Manual Del Celador de Instituciones San It Arias

MANUAL DEL CELADO R DE INSTITUCIONE S SANITARIAS

Temario

Editorial

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índice Bloque temático I. Normativa Jurídica Básica Unidad didáctica 1. Constitución Española... Unidad didáctica 2. Ley General de Sanidad.... Unidad didáctica 3. Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud

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Bloque temático II. Documentación Clínica Unidad didáctica 4. Manejo y traslado de documentación sanitaria Unidad didáctica 5. Confidencialidad y derecho a la información

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Bloque temático III. Actuación del celador en los Servicios Generales... Unidad didáctica 6. El servicio de admisión y vigilancia Unidad didáctica 7. Habitaciones de los enfermos y estancias comunes . Unidad didáctica 8. El traslado y la movilidad de los enfermos Unidad didáctica 9. El aseo del paciente Unidad didáctica 10. Atención al enfermo y a los familiares

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Bloque temático IV. Actuación del celador en los Servicios Especiales... Unidad didáctica 11. Actuación del celador en quirófano Unidad didáctica 12. Actuación en las unidades de psiquiatría Unidad didáctica 13. Actuación en salas de autopsias y tanatorios Unidad didáctica 14. Actuación en farmacia y almacén Unidad didáctica 15. Actuación del celador en el animalario

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Bloque temático V. Actuación del celador en Urgencias Unidad didáctica 16. Actuación del celador en unidades de urgencias y ambulancias Unidad didáctica 17. Reanimación cardiopulmonar básica Unidad didáctica 18. Urgencias respiratorias Unidad didáctica 19. Traumatismos, heridas y quemaduras

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Bloque temático VI. Higiene y Seguridad en los Centros Sanitarios Unidad didáctica 20. Prevención de Riesgos Laborales Unidad didáctica 21. Actuación del celador en el Plan de Emergencia de una Institución Sanitaria

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Unidad didáctic a 1 . Constitución Español a 1. L a Constitución Española de mil novecientos setenta y ocho. Estructur a y principios generale s 2. Lo s derechos fundamentale s en l a Constitució n Español a 3. E l Model o Económico de la Constitución Español a

Unidad didáctic a 2 . Ley General de Sanidd

1. L a Le y General d e Sanidad : fundamento s y características 2. L a estructura del Sistema Sanitario Público. E l Sistema Naciona l de Salud. Lo s Servicios de Salu d d e la s Comunidade s Autónomas 3. Competencia s de la s Administraciones Pública s 4. Actividade s Sanitaria s Privada s 5. Producto s farmacéutico s 6. Docenci a e investigació n 7. E l Instituto Carlos III

Unidad didáctic a 3 . Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud

1. E l Personal al servicio de la s Instituciones Sanitarias de la Segurida d Social. El Personal estatutario y su relación jurídica 2. Estructur a retributiv a 3. Situacione s Administrativas del Persona l Estatutari o 4. Adquisició n y pérdida de la condición de Personal Estatutari o Fijo 5. Sistema s d e Selecció n d e Persona l de l Persona l Estatutari o 6. Derechos , Debere s e Incompatibilidade s del Persona l de lo s Servicios de Salud 7. Régime n Disciplinari o

OBJETIVOS DEL BLOQUE 1 • Estudiar los derechos fundamentales plasmados e n l a Constitu ción Española de mil novecientos setenta y ocho. • Identificar los derechos y deberes de los ciudadanos en relación con la Salud recogidos en la Ley General de Sanidad. • Conocer l a estructura del Sistema Naciona l d e Salud constituida por los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. •

Aprender las clases d e personal estatutario existentes e n e l Siste ma Naciona l d e Salud.

Unidad Didáctica 1 Constitución Español a 1. La Constitución Española de mil novecientos setenta y ocho. Estructura y principios generales 1.1. Introducción Proclamado Rey de España JUAN CARLOS I DE BORBÓN, tras la muerte de FRANCO, el sistema de Leyes Fundamentales que regía el anterior régimen político, se mostró inapropiado para la efectiva implantación de un Estado de Derecho y, consiguientemente, de un régimen democrático, en la forma en que éste se entiende en los países occidentales y en la teoría constitucional. Por ello, utilizando el resorte del referéndum, se aprobó, como nueva Ley Fundamental, la Ley para la Reforma Política (Ley 1/1977, de 4 de enero), que modificó sustancialmente los esquemas de las anteriores Leyes Fundamentales, abriendo la vía para la instauración de un sistema político pluralista, con claro protagonismo de los partidos políticos. Acto seguido, el 15 de junio de 1977, se celebraron elecciones generales para Cortes, sin que en momento alguno se planteara, al menos formalmente, su carácter de constituyentes. No obstante, a la vista de la citada inadecuación de las Leyes Fundamentales, las nuevas Cortes elegidas democráticamente y representativas del pluripartidismo existente, asumieron como misión fundamental la elaboración de una Constitución. Para ello, en el seno de la Comisión de Asuntos Constitucionales del Congreso de los Diputados, se designó una Ponencia Constitucional encargada de redactar el Proyecto de Constitución. Tras la pertinente tramitación parlamentaria, ambas Cámaras (Congreso de los Diputados y Senado), por separado, aprobaron el texto de la Constitución el 31 de octubre de 1978. Posteriormente, el 6 de diciembre siguiente, se aprobó en referéndum, sancionándolo y promulgándolo el Rey el 27 del mismo mes y año, y publicándose en el Boletín Oficial del Estado el 29 de diciembre de 1978, entrando en vigor ese mismo día, a tenor de lo dispuesto en su Disposición Final. 12

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1.2. Caracteres La Constitución (CE, en adelante) se caracteriza por: a) Su codificación en un solo texto, es decir, es una Constitución cerrada, a diferencia de las Leyes Fundamentales que vino a sustituir. b) Su extensión, fruto de su propio pragmatismo, a diferencia de otras Constituciones occidentales, de breve contenido y, por lo mismo, más flexibles a los cambios y evolución política de los regímenes a que se aplican. La extensión se debe, además, al laborioso consenso entre las distintas fuerzas políticas al elaborarla, lo que ha quedado reflejado en numerosos artículos del texto constitucional, señaladamente en el 2, como se expondrá. La contrapartida a esta extensión y a su carácter consensuado es la dificultad en su interpretación y aplicación, resultando fundamental, a estos efectos, la intervención del Tribunal Constitucional, intérprete supremo de la Constitución, según el art. 1 de su Ley reguladora (la Ley Orgánica 2/1979, de 3 de octubre), que ha venido depurando, con la doctrina contenida en sus pronunciamientos, su alcance y significado. c) Su rigidez, es decir, la imposibilidad de modificarla a través de procedimientos legislativos ordinarios, regulando su Título X los mecanismos de reforma en la forma que después se estudiará. d) El establecimiento, como forma política del Estado, de la monarquía parlamentaria. e) La configuración del Estado como unitario regionalizado y no federal. Finalmente, la CE, aunque no exenta de originalidad, se ha basado en otras Constituciones históricas, como la Española de 9 de diciembre de 1931, y de nuestro entorno, como la Ley Fundamental de Bonn de 1949, la Constitución Italiana de 1947, etc., sin olvidar textos internacionales como la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, adoptado en Roma el 4 de noviembre de 1950, entre otros.

1.3. Estructura Nuestra Constitución, como las Constituciones de la mayor parte de los países europeos y americanos, consta de un preámbulo, una parte dogmática, una parte orgánica, una regulación de las garantías de su mantenimiento y de los procedimientos para, excepcionalmente, proceder a su reforma o revisión, y de un sector dedicado a la estructura socioeconómica del Estado (que podría llamarse Derecho Constitucional Socioeconómico). Su estructuración concreta se lleva a cabo a través de: 1. El Preámbulo. 2. Ciento sesenta y nueve artículos, repartidos en un Título Preliminar y otros diez Títulos más.

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UNIDAD DIDÁCTICA 1

3.

Cuatro Disposiciones Adicionales.

4.

Nueve Disposiciones Transitorias.

5.

Una Disposición Derogatoria.

6.

Una Disposición Final.

Remitiéndonos a los siguientes epígrafes de esta unidad, en cuanto su desarrollo, exponemos, a continuación, una somera idea del contenido de la CE, con especial referencia a los principios generales recogidos en el Título Preliminar.

1.4. Preámbulo Es muy breve, pero constituye una declaración solemne y de gran fuerza política. Deja traslucir, como ha señalado el Profesor Alzaga Villaamil, una filosofía de la libertad y un horizonte de una sociedad democrática más progresiva. Resume o incorpora ideas que están plasmadas en forma dispositiva en numerosos artículos de la Constitución. Se trata, en definitiva, de un texto sin fuerza jurídica de obligar, aunque con gran valor declaratorio-político, constituyendo, en cuanto declaración solemne de tenciones que formula colectivamente el poder constituyente, un factor decisivo o la mayor importancia a la hora de interpretar rectamente el contenido normativo nuestra Ley política fundamental.

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En el mismo se manifiesta que «la Nación española, deseando establecer la justicia, la libertad y la seguridad y promover el bien de cuantos la integran, en uso de su soberanía, proclama su voluntad de:

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Garantizar la convivencia democrática dentro de la Constitución y de las leyes, conforme a un orden económico y social justo.

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Consolidar un Estado de Derecho que asegure el imperio de la Ley como expresión de la voluntad popular.

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Proteger a todos los españoles y pueblos de España en el ejercicio de los derechos humanos, sus culturas y tradiciones, lenguas e instituciones.

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Promover el progreso de la cultura y de la economía para asegurar a todos una digna calidad de vida.

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Establecer una sociedad democrática avanzada.

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Colaborar en el fortalecimiento de unas relaciones pacíficas y de eficaz cooperación entre todos los pueblos de la Tierra».

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1.5. Título preliminar Podría calificarse como la «antesala» de la Constitución, en la que se han recogido preceptos de importancia capital, como los arts. 1, 2 y 9, junto a otros preceptos que no han encontrado una incardinación a lo largo del texto constitucional, y que, por su generalidad, se han agrupado bajo esta rúbrica. En efecto: 1. El art. 1 define el tipo de Estado de Derecho por el que se opta (Estado social y democrático de Derecho, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político), enuncia el titular de la soberanía (el pueblo español) y consagra la llamada forma política del Estado (la Monarquía Parlamentaria). En este contexto, como manifestaciones del Estado de Derecho recogidas en la CE, deben señalarse: a) El imperio de la Ley, al que se refiere, además del Preámbulo en la forma expuesta, el art. 9,3° cuando dice que la Constitución garantiza el principio de legalidad; el art. 97, al señalar que el Gobierno ejerce sus funciones de acuerdo con la Constitución y las Leyes, y el art. 103,1° al establecer que la Administración actúa con sometimiento pleno a la Ley y al Derecho. b) La división de poderes, prefigurada por Charles Louis de Secondat, Barón de la Brede Et De Montesquieu, en 1748, en su obra «De l'Esprit des Lois» y recogida por la CE en sus arts. 66,2°, que dispone que «las Cortes Generales ejercen la potestad legislativa» y «controlan la acción del Gobierno»; 97, al prescribir que «el Gobierno dirige la política interior y exterior, la Administración civil y militar y la defensa del Estado. Ejerce la función ejecutiva y la potestad reglamentaria de acuerdo con la Constitución y las Leyes», y 117,1°, cuando señala que «la justicia emana del pueblo y se administra en nombre del Rey por Jueces y Magistrados integrantes del Poder Judicial, independientes, inamovibles, responsables y sometidos únicamente al imperio de la Ley». c) El principio de legalidad en la actuación administrativa, al que se ha hecho referencia. d) El reconocimiento formal de los derechos y libertades, a lo que se dedicará un epígrafe concreto de este Tema. Por su parte, como manifestaciones del Estado Social de Derecho, deben citarse, además del principio de igualdad recogido en los arts. 9,2° y 14, los llamados derechos económicos y sociales, a los que se refiere el Capítulo Tercero del Título I de la CE, y la denominada Constitución económica, plasmada en el Título Vll a la que aludiremos más adelante. Finalmente, como expresión del Estado Democrático de Derecho, debe hacerse mención al reconocimiento de la soberanía popular, manifestado en el art. 1,2°: «la soberanía nacional reside en el pueblo español, del que

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DIDÁCTICA 1

emanan los poderes del Estado», en el art. 66,1°: «las Cortes representan al pueblo español» y en el art. 117: «la justicia emana del pueblo». Asimismo, debe citarse la aceptación del pluralismo político y social, de la que son claros exponentes los arts. 6 y 7 CE, la participación de los ciudadanos en los asuntos públicos, reflejada esencialmente en el art. 23,1°, así como en los arts. 29 (derecho de petición), 87,3° (iniciativa legislativa popular), 105 (participación en los procedimientos administrativos), 125 (participación en la administración de la justicia) y 92, 167 y 168 (que recogen la figura del referéndum). En cuanto a los valores superiores del ordenamiento jurídico, como ha indicado Peces-Barba, constituyen la meta del Estado y del Derecho que pretende el Constituyente de 1978, siendo el punto de partida de todo el resto del ordenamiento jurídico, en el sentido de que suponen el marco, el límite y el objetivo a alcanzar por el ordenamiento, al que tienen que acoplarse todas las demás normas y al que tienen que ajustar su actuación todos los operadores jurídicos. Estos valores enunciados en el art. 1 se han plasmado a lo largo del texto constitucional en la forma que sigue: a) El valor libertad, en el Título I, que regula los derechos y deberes fundamentales, fundamento del orden político y de la paz social (art. 10,1° CE). b) El valor justicia se concreta constitucionalmente en los Títulos VI, relativo al Poder Judicial, y IX, sobre el Tribunal Constitucional. c) El valor igualdad se positiviza en los arts. 9,2° y 14 CE. d) El valor pluralismo político es recogido en los arts. 6 y 7 CE. El art. 2 encierra la transacción más discutida de cuantas han sido acogidas en el articulado de la CE, estableciendo que «la Constitución se fundamenta en la indisoluble unidad de la Nación española, patria común e indivisible de todos los españoles, y reconoce y garantiza el derecho a la autonomía de las nacionalidades y regiones que la integran y la solidaridad entre todas ellas». La concreción de este artículo se efectúa en el Título VIII CE: «De la Organización Territorial del Estado». El art. 9, que, tras señalar la sujeción de los ciudadanos y de los poderes públicos a la Constitución y al resto del ordenamiento jurídico, e impeler a los segundos a velar por la libertad e igualdad del individuo y de los grupos en que se integra, así como a facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social, declara solemnemente los principios de nuestro ordenamiento jurídico, estableciendo como tales los de: a) Legalidad. b) Jerarquía normativa. c) Publicidad de las normas.

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d) Irretroactividad de las disposiciones sancionadoras no favorables o restrictivas de derechos individuales. e) Seguridad jurídica. f)

Responsabilidad e interdicción de la arbitrariedad de los poderes públicos.

Los restantes artículos de este Título Preliminar tratan de: 1. El castellano como lengua española oficial del Estado, que todos los españoles tienen el deber de conocer y el derecho de usar, así como las restantes lenguas españolas, que serán también oficiales en las respectivas Comunidades Autónomas (art. 3). En relación con esta previsión constitucional, debe tenerse en cuenta la Carta Europea de las Lenguas Regionales o Minoritarias, de 5 de noviembre de 1992, ratificada por España por Instrumento de ratificación de 2 de febrero de 2001. 2. La bandera de España (formada por tres franjas horizontales, roja, amarilla y roja) y las banderas y enseñas propias de las Comunidades Autónomas (que éstas utilizarán junto a la española en sus edificios públicos y actos oficiales) (art. 4). 3. Madrid como capital del Estado (art. 5). 4. Los partidos políticos, que expresan el pluralismo político, concurren a la formación y manifestación de la voluntad popular y son instrumento fundamental para la participación política. Su creación y el ejercicio de su actividad son libres dentro del respeto a la Constitución y a la Ley, y su estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos (art. 6). Sobre los mismos, habrá que estar a lo dispuesto por la Ley Orgánica 6/2002, de 27 de junio, de Partidos Políticos. 5. Los Sindicatos de trabajadores y las Asociaciones empresariales, que contribuyen a la defensa y promoción de los intereses económicos y sociales que les son propios, con igual pronunciamiento que el de los partidos políticos en cuanto a su creación, ejercicio, estructura interna y funcionamiento (art. 7). 6. Las Fuerzas Armadas, que tienen como misión garantizar la soberanía e independencia de España, defender su integridad territorial y el ordenamiento constitucional (art. 8).

1.6. Título primero Trata de los derechos y deberes fundamentales, comenzando por la declaración general del art. 10, conforme al cual «la dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la Ley y a los derechos de los demás son el fundamento del orden político y de la paz social. Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitución reconoce se interpretarán de conformidad con la Declaración Universal de Derechos

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Humanos y los Tratados y Acuerdos Internacionales sobre las mismas materias ratificados por España». Los restantes artículos se agrupan en los siguientes cinco capítulos: a) El Capítulo Primero, dedicado a los españoles y extranjeros, con tres artículos que tratan, respectivamente, de: 1. La nacionalidad española, que se adquiere, se conserva y se pierde de acuerdo con lo establecido en la Ley, sin que ningún español de origen pueda ser privado de la misma. (art. 11) 2. La mayoría de edad de los españoles a los dieciocho años (art. 12). 3. Los derechos y libertades de los extranjeros en España (regulados por la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, profundamente modificada por la Ley Orgánica 8/2000, de 22 de diciembre, así como por la Ley Orgánica 11/2003, de 29 de septiembre, de medidas concretas en materia de seguridad ciudadana, violencia doméstica e integración social de los extranjeros, y, también sustancialmente, por la Ley Orgánica 14/2003, de 20 de noviembre, de Reforma de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, modificada por la Ley Orgánica 8/2000, de 22 de diciembre; de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local; de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y de la Ley 3/1991, de 10 de enero, de Competencia Desleal, y cuyo Reglamento de ejecución se ha aprobado por el Real Decreto 864/2001, de 20 de julio, parcialmente modificado por el Real Decreto 1325/2003, de 24 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento sobre régimen de protección temporal en caso de afluencia masiva de personas desplazadas), incorporándose el sufragio pasivo (o posibilidad de ser elegido) en las elecciones municipales, como consecuencia de la reforma parcial de la Constitución, de 27 de agosto de 1992, llevada a efecto para posibilitar la adhesión al Tratado de Maastricht; la extradición (regulada -la extradición pasiva- por Ley 4/1985, de 21 de marzo) y el derecho de asilo en España (regulado por la Ley 5/1984, de 26 de marzo, sustancialmente modificada por la Ley 9/1994, de 19 de mayo, y cuyo Reglamento de aplicación se aprobó a través del Real Decreto 203/ 1995, de 10 de febrero, modificado por el Real Decreto 865/2001, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de reconocimiento del estatuto de apátrida) (art. 13). b) El Capítulo Segundo, que se dedica a los derechos y libertades, de los que, junto a los restantes Capítulos de este Título Primero, trataremos más adelante en este Tema. c) El Capítulo Tercero, que trata de los principios rectores de la política social y económica, consagrando los llamados derechos sociales.

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d) El Capítulo Cuarto, que versa sobre las garantías de las libertades y derechos fundamentales, regulando la figura del Defensor del Pueblo. e) El Capítulo Quinto, finalmente, que se dedica a la suspensión de los derechos y libertades en los estados de excepción y sitio, así como en la actuación contra bandas armadas o elementos terroristas.

1.7. Título segundo Trata «de la Corona», regulándose la figura del Rey, la sucesión a la Corona, la Regencia, las funciones del Rey, etc.

1.8. Título tercero Trata «de las Cortes Generales», constando de tres Capítulos relativos a las Cámaras (Congreso de los Diputados y Senado), la elaboración de las Leyes y los Tratados Internacionales.

1.9. Título cuarto Trata «del Gobierno y de la Administración» y regula la composición y funciones del Gobierno, su nombramiento, cese, responsabilidad, etc.

1.10. Título quinto Trata «de las relaciones entre el Gobierno y las Cortes Generales», regulando la responsabilidad política del Gobierno, las mociones, interpelaciones y preguntas al mismo, así como los estados de alarma, excepción y sitio.

1.11. Título sexto Trata «del Poder Judicial», regulando sus funciones y las de su órgano de gobierno: el Consejo General del Poder Judicial.

1.12. Título séptimo Trata «de la Economía y Hacienda», regulando lo que se ha venido a llamar el Derecho Constitucional Socioeconómico.

1.13. Título octavo Trata «de la Organización Territorial del Estado», con tres Capítulos, relativos a los Principios Generales, la Administración Local y las Comunidades Autónomas. Este último es el más amplio de todos, regulándose con mucho detalle las competencias exclusivas y delegables de las Comunidades Autónomas y del Estado, así como el contenido y aprobación de los Estatutos de Autonomía.

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1.14. Título noveno Trata «del Tribunal Constitucional», como órgano supremo del Estado en materia de garantías constitucionales e interpretación de la Constitución.

1.15. Título décimo Trata «de la reforma constitucional», garantizando al texto constitucional frente a intentos simples de revisión.

1.16. Disposiciones adicionales y transitorias Entre otras materias, regulan algunos procedimientos especiales de acceso a la autonomía, como el caso de Navarra, Ceuta y Melilla, etc.; asimismo, tratan de los Derechos Históricos Forales, su posible actualización, etc.

1.17. Disposición derogatoria Deja sin vigor a la Ley para la Reforma Política, de 4 de enero de 1977, así como, en tanto no estuvieran ya derogadas por ésta, a las anteriores Leyes Fundamentales. Contiene, también, una cláusula derogatoria general respecto de cuantas disposiciones se opongan a lo establecido en la Constitución.

1.18. Disposición final Establece que «esta Constitución entrará en vigor el mismo día de la publicación de su texto oficial en el Boletín Oficial del Estado. Se publicará, también, en las demás lenguas de España».

2. Los derechos fundamentales en la Constitución Española 2.1. Introducción La CE trata de los derechos y deberes fundamentales de los españoles en su Título I: «De los derechos y deberes fundamentales» y, señaladamente, en los Capítulos: a) Segundo: «De los derechos y libertades». b) Tercero: «De los principios rectores de la política social y económica»; Capítulo, éste, donde se recogen los denominados «derechos sociales». 20

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c) Cuarto: «De las garantías de las libertades y derechos fundamentales». d) Quinto: «De la suspensión de los derechos y libertades».

2.2. Derechos El art. 10 CE sienta, como declaración general, que «la dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la Ley y a los derechos de los demás son fundamento del orden político y de la paz social. Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitución reconoce se interpretarán de conformidad con la Declaración Universal de Derechos Humanos y los Tratados y Acuerdos Internacionales sobre las mismas materias ratificados por España». Por su parte, el art. 14 trata del principio de igualdad, al establecer que «los españoles son iguales ante la Ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social». En cuanto a los demás derechos que se reconocen en este Título I, son los siguientes: Derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, pueda ser sometido alguien a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes, quedando abolida la pena de muerte, salvo lo que dispongan las leyes penales militares para tiempos de guerra (art. 15) (habrá que estar a lo dispuesto en el nuevo Código Penal Militar, aprobado por la Ley Orgánica 13/1985, de 9 de diciembre, modificada por la Ley Orgánica 11/1995, de 27 de diciembre, de abolición de la pena de muerte en tiempo de guerra, por lo que ha quedado erradicada esta pena en nuestra legislación). Libertad ideológica, religiosa y de culto (art. 16), sin más limitación en sus manifestaciones que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la Ley, y sin que nadie pueda ser obligado a declarar sobre su ideología, religión y creencias, consagrándose la aconfesionalidad del Estado. La libertad religiosa ha sido regulada por la Ley Orgánica 7/1980, de 5 de julio, de Libertad Religiosa, desarrollada por el Real Decreto 1159/2001, de 26 de octubre, por el que se regula la Comisión Asesora de Libertad Religiosa, y a cuyo amparo se han promulgado las Leyes 24/1992, de 10 de noviembre, por la que se aprueba el Acuerdo de Cooperación del Estado con la Federación de Entidades Religiosas Evangélicas de España; 25/1992, de 10 de noviembre, por la que se aprueba el Acuerdo de Cooperación del Estado con la Federación de Comunidades Israelitas de España, y 26/1992, de 10 de noviembre, por la que se aprueba el Acuerdo de Cooperación del Estado con la Comisión Islámica de España. Derecho a la libertad y a la seguridad personal, por lo que nadie podrá ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo dispuesto en el art. 17 y en los casos y en la forma prevista en la Ley. Asimismo, la detención preventiva no podrá durar más del tiempo estrictamente necesario para la realización de las averiguaciones tendentes al esclarecimiento de los

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hechos, y, en todo caso, en el plazo máximo de setenta y dos horas, el detenido deberá ser puesto en libertad o a disposición de la autoridad judicial. Por otro lado, toda persona detenida debe ser informada de forma inmediata, y de modo que le sea comprensible, de sus derechos y de las razones de su detención, no pudiendo ser obligada a declarar. Se garantiza la asistencia de Abogado al detenido en las diligencias policiales y judiciales, en los términos que la Ley establezca (ésta es la Ley 14/1983, de 12 de diciembre, junto a la que debe tenerse en cuenta la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurídica Gratuita). Finalmente, la Ley regulará un procedimiento de «habeas corpus» para producir la inmediata puesta a disposición judicial de toda persona detenida ilegalmente (es la Ley Orgánica 6/1984, de 24 de mayo). Asimismo, por Ley se determinará el plazo máximo de duración de la prisión provisional (art. 17). En relación con estos derechos, ha de hacerse mención a la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la Seguridad Ciudadana, declarada parcialmente inconstitucional por la Sentencia 341/1993, de 18 de noviembre, del Tribunal Constitucional, y modificada por la Ley Orgánica 4/1997, de 4 de agosto, por la que se regula la utilización de videocámaras por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en lugares públicos (desarrollada por el Real Decreto 596/1999, de 16 de abril, por el que se aprueba su Reglamento de desarrollo y ejecución), así como por la Ley 10/1999, de 21 de abril, de modificación de la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la Seguridad Ciudadana. Derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, reconocido en el art. 18 y regulado por la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, derogada parcialmente por la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. Por lo demás, este art. 18 establece que: a) El domicilio es inviolable, sin que pueda hacerse entrada o registro en él sin consentimiento del titular o resolución judicial, salvo en caso de flagrante delito, debiendo tenerse en cuenta, al efecto, la Ley 22/1995, de 17 de agosto, mediante la que se garantiza la presencia Judicial en los registros domiciliarios. Al respecto, también debe significarse la declaración de inconstitucionalidad del número 2 del art. 21 de la citada Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la Seguridad Ciudadana, que establecía como «causa legítima para la entrada y registro en domicilio por delito flagrante el conocimiento fundado por parte de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad que les lleve a la constancia de que se está cometiendo o se acaba de cometer alguno de los delitos que, en materia de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, castiga el Código Penal, siempre que la urgente intervención de los agentes sea necesaria para impedir la consumación del delito, la huida del delincuente o la desaparición de los efectos o instrumentos del delito». b) Se garantiza el secreto de las comunicaciones, y, en especial, de las postales, telegráficas y telefónicas, salvo resolución judicial (el secreto de las comunicaciones telefónicas ha sido regulado por la Ley Orgánica 7/1984, de 15 de

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octubre, debiendo tenerse en cuenta, también, las previsiones al efecto de la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal). c) La Ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos (al efecto, habrá que estar a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, parcialmente declarada inconstitucional por la Sentencia 292/2000, de 30 de noviembre, del Tribunal Constitucional). Derecho a la libre elección de residencia y a la libre circulación por el territorio nacional, recogido en el art. 19, así como el derecho a entrar y salir libremente de España en los términos que la Ley establezca; derecho que no podrá ser limitado por motivos políticos o ideológicos. Derecho de expresión, que engloba los siguientes, enunciados por el art. 20: a) A expresar y difundir libremente los pensamientos, ideas y opiniones mediante la palabra, el escrito o cualquier otro medio de reproducción. b) A la producción y creación literaria, artística, científica y técnica. c) A la libertad de cátedra. d) A comunicar o recibir libremente información veraz por cualquier medio de difusión. La Ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia (en concreto, habrá que estar a lo dispuesto en la Ley Orgánica 2/1997, de 19 de junio, reguladora de la cláusula de conciencia de los profesionales de la información) y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades. El ejercicio de estos derechos no puede restringirse mediante ningún tipo de censura previa. Y estos derechos tienen su límite en el respeto a los derechos reconocidos en este Título I, en los preceptos de las Leyes que lo desarrollen y, especialmente, en el derecho al honor, a la intimidad, a la propia imagen, y a la protección de la juventud y de la infancia. Finalmente, se establece que sólo podrá acordarse el secuestro de publicaciones, grabaciones y otros medios de información en virtud de resolución judicial. Derecho de reunión pacífica y sin armas, sin necesidad de autorización previa, y con comunicación previa a la Autoridad, que sólo podrá prohibirlas cuando existan razones fundadas de alteración del orden público, con peligro para personas o bienes, en los casos de reuniones en lugares de tránsito público y manifestaciones, según el art. 21 (el derecho de reunión se ha regulado por Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, también modificada parcialmente por la citada Ley Orgánica 4/1997, de 4 de agosto, así como por la Ley Orgánica 9/1999, de 21 de abril). Derecho de asociación, debiendo inscribirse en un Registro a los solos efectos de publicidad, y sin que las asociaciones que se creen se disuelvan o suspendan en sus actividades sino en virtud de resolución judicial.

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Declara, además, el art. 22, como ilegales, las asociaciones que persigan fines o utilicen medios tipificados como delito. Y prohibe las asociaciones secretas y las de carácter paramilitar. El derecho de asociación se ha regulado por la Ley Orgánica 1/2002, de 22 de marzo, modificada puntualmente por la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, y desarrollada por el Real Decreto 1497/2003, de 28 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento del Registro Nacional de Asociaciones y de sus relaciones con los restantes registros de asociaciones, así como por el Real Decreto 1740/2003, de 19 de diciembre, sobre procedimientos relativos a asociaciones de utilidad pública. Derecho de participación en los asuntos públicos, directamente o por medio de representantes, libremente elegidos en elecciones periódicas por sufragio universal. Asimismo, los ciudadanos tienen derecho a acceder en condiciones de igualdad a las funciones y cargos públicos, con los requisitos que señalen las Leyes (art. 23). Derecho de todas las personas a obtener la tutela efectiva de los Jueces y Tribunales en el ejercicio de sus derechos e intereses legítimos, sin que, en ningún caso, pueda producirse indefensión. Asimismo, todos tienen derecho al Juez ordinario predeterminado por la Ley, a la defensa y a la asistencia de Letrado (sobre lo que debe tenerse en cuenta la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurídica Gratuita), a ser informados de la acusación formulada contra ellos, a un proceso público sin dilaciones indebidas y con todas las garantías, a utilizar los medios de prueba pertinentes para su defensa, a no declarar contra sí mismos, a no confesarse culpables y a la presunción de inocencia. La Ley regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos (art. 24). Principio de legalidad penal, que recoge el art. 25, conforme al cual nadie puede ser condenado o sancionado por acciones u omisiones que en el momento de producirse no constituyan delito, falta o infracción administrativa, según la legislación vigente en aquel momento. Prohibición de los Tribunales de Honor en el ámbito de la Administración Civil y de las Organizaciones Profesionales (art. 26). Derecho a la Educación, reconociéndose la libertad de enseñanza. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana en el respeto a los principios democráticos de convivencia y a los derechos y libertades fundamentales. Se garantiza, además, el derecho de los padres a que sus hijos reciban la formación religiosa y moral que esté de acuerdo con sus propias convicciones. Asimismo, se establece la obligatoriedad y gratuidad de la Enseñanza General Básica, reconociéndose a las personas físicas y jurídicas la libertad de creación de centros docentes, dentro del respeto a los principios constitucionales, así como la intervención en el control y gestión de los centros sostenidos por la Administración con fondos públicos respecto a los padres, profesores y, en su caso, los alumnos.

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Reconoce, finalmente, este art. 27 la autonomía de las Universidades en los términos que la Ley establezca. El derecho de educación ha sido regulado por la Ley Orgánica 8/1985, de 3 de julio, Reguladora del Derecho a la Educación (modificada parcialmente por la Ley Orgánica 10/1999, de 21 de abril, y por la Ley Orgánica 10/ 2002, de 23 de diciembre, de Calidad de la Educación, que también la ha derogado parcialmente), por la Ley Orgánica 1/1990, de 3 de octubre, de Ordenación General del Sistema Educativo (también derogada parcialmente y modificada por la Ley Orgánica 10/2002, antes citada), por la Ley Orgánica 5/2002, de 19 de junio, de las Cualificaciones y de la Formación Profesional (desarrollada por el Real Decreto 1128/2003, de 5 de septiembre, por el que se regula el Catálogo Nacional de Cualificaciones Profesionales), y por la reiterada Ley Orgánica 10/2002, de 23 de diciembre, de Calidad de la Educación. Por su parte, las Universidades se han regulado por la Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades. Finalmente, por la Ley Orgánica 9/1995, de 20 de noviembre, que modifica parcialmente a las dos primeras, se ha regulado la participación, la evaluación y el gobierno de los centros docentes. Derecho de libre sindicación, reconocido en el art. 28 y regulado por la Ley Orgánica 11/1985, de 2 de agosto, de Libertad Sindical (modificada parcialmente, por la Ley Orgánica 14/1994, de 19 de mayo), pudiéndose limitar o exceptuar, por Ley, a las Fuerzas o Institutos armados o a los demás Cuerpos sometidos a disciplina militar y debiéndose regular las peculiaridades de su ejercicio para los Funcionarios Públicos, lo que se hizo a través de la Ley 9/1987, de 12 de junio, de Órganos de Representación, Determinación de las Condiciones de Trabajo y Participación del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas, reformada parcialmente por la Ley 7/1990, de 19 de julio, sobre Negociación Colectiva y Participación en la Determinación de las Condiciones de Trabajo de los Empleados Públicos, por la Ley 18/1994, de 30 de junio, por la que se modifica la normativa de elecciones a los órganos de representación del personal al servicio de las Administraciones públicas de las Leyes anteriores, y por la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, y desarrollada por el Real Decreto 1.846/1994, de 9 de septiembre por el que se aprueba el Reglamento de elecciones a los órganos de representación del personal al servicio de la Administración General del Estado, junto al que se ha promulgado el Real Decreto 1.844/1994, de 9 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de elecciones a órganos de representación de los trabajadores en la empresa), así como por el Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores. Esta libertad sindical comprende el derecho a fundar Sindicatos y a afiliarse al de su elección, así como el derecho de los Sindicatos a formar Confederaciones y a fundar Organizaciones Sindicales Internacionales o a afiliarse a las mismas, sin que pueda ser obligado nadie a afiliarse a un Sindicato. Se reconoce, también, el derecho de huelga de los trabajadores para la defensa de sus intereses, debiendo garantizarse, en todo caso, por Ley, el mantenimiento de los servicios esenciales de la comunidad durante la huelga. Derecho de petición individual y colectiva, por escrito, en la forma y con los efectos que determine la Ley (se trata de la Ley Orgánica 4/2001, de 12 de noviembre, Reguladora del Derecho de Petición).

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En cuanto a los miembros de las Fuerzas o Institutos armados o de los Cuerpos sometidos a disciplina militar, podrá ejercerse este derecho sólo individualmente y con arreglo a lo dispuesto en su legislación específica (art. 29). Derecho-deber de defender a España, recogido en el art. 30 y regulado por la Ley Orgánica 13/1991, de 20 de diciembre (cuyos arts. 11,1° y 18,1°, considerados por ella misma como Ley ordinaria, han sido modificados por el Real Decreto-Ley 17/1997, de 10 de octubre), desarrollada por el Real Decreto 1.410/1994, de 25 de junio, por el que se aprueba el Reglamento del Servicio Militar y derecho a la objeción de conciencia, regulado por la Ley 22/1998, de 6 de julio, reguladora de la Objeción de Conciencia y de la Prestación Social Sustitutoria, desarrollada por el Real Decreto 700/1999, de 30 de abril, por el que se aprueba el Reglamento de la objeción de conciencia y de la prestación social sustitutoria. Sobre este derecho-deber ha de hacerse notar que la Disposición Adicional Decimotercera de la Ley 17/1999, de 18 de mayo, de Régimen del Personal de las Fuerzas Armadas, establece que, a partir del 31 de diciembre de 2002, queda suspendida la prestación del servicio militar. Esta fecha se ha adelantado -en virtud de la habilitación al efecto de la Disposición Transitoria Decimoctava de dicha Ley 17/1999- por el Gobierno de la Nación, a través del Real Decreto 247/2001, de 9 de marzo, al 31 de diciembre de 2001, habiéndose suspendido asimismo la prestación social sustitutoria del servicio militar, a partir del 31 de diciembre de 2001, por el Real Decreto 342/2001, de 4 de abril. Derecho del hombre y de la mujer a contraer matrimonio con plena igualdad jurídica. La Ley -dice el artículo 32- regulará las formas de matrimonio, la edad y capacidad para contraerlo, los derechos y deberes de los cónyuges, las causas de separación y disolución y sus efectos (contempladas en la Ley 30/1981, de 7 de julio de 1981, por la que se modifica la regulación del matrimonio en el Código Civil y se determina el procedimiento a seguir en las causas de nulidad, separación y divorcio). Derecho a la propiedad privada y a la herencia, delimitándose el contenido de estos derechos por la función social que han de cumplir. Asimismo, se establece por este art. 33 que nadie podrá ser privado de sus bienes y derechos sino por causa justificada de utilidad pública o interés social, mediante la correspondiente indemnización y de conformidad con lo dispuesto por las Leyes (actualmente, la Ley de Expropiación Forzosa, de 16 de diciembre de 1954). Derecho de Fundación, para fines de interés general, con arreglo a la Ley, rigiendo para las Fundaciones lo expuesto respecto de las asociaciones (art. 34). Este derecho se ha desarrollado por la Ley 50/2002, de 26 de diciembre, de Fundaciones, así como por la Ley 30/1994, de 24 de noviembre, de Fundaciones y de Incentivos Fiscales a la Participación Privada en Actividades de Interés General (afectada por la Ley 43/1995, de 27 de diciembre, del Impuesto sobre Sociedades, así como por la Ley 55/1999, de 29 de diciembre, de Medidas fiscales, administrativas y del orden social, y parcialmente derogada por la citada Ley 50/2002, así como por la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de régimen fiscal de las entidades sin fines lucrativos y de los incentivos fiscales al mecenazgo), desarrollada parcialmente por el Real Decreto 765/1995, de 5 de mayo, por el que se regulan determinadas cuestiones del régimen de incentivos fiscales a la 26

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participación privada en actividades de interés general, así como por el Real Decreto 316/1996, de 23 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Fundaciones de Competencia Estatal, y el Real Decreto 384/1996, de 1 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento del Registro de Fundaciones de competencia estatal. Derecho-deber al trabajo, al que se refiere el art. 35 y junto al que se reconocen los siguientes derechos: a) Derecho a la libre elección de profesión u oficio. b) Derecho a la promoción a través del trabajo. c) Derecho a una remuneración suficiente para satisfacer sus necesidades y las de la familia, sin que, en ningún caso, pueda hacerse discriminación por razón de sexo. El art. 36 señala que la Ley regulará las peculiaridades propias del régimen jurídico de los Colegios Profesionales y el ejercicio de las profesiones tituladas, debiendo ser democráticos la estructura interna y el funcionamiento de los Colegios. Los Colegios Profesionales se regularon por la Ley 2/1974, de 13 de febrero, debiéndose destacar la modificación parcial de la misma llevada a cabo a través del Real Decreto-Ley 5/1996, de 7 de junio, luego tramitado como Ley 7/1997, de 14 de abril, de medidas liberalizadoras en materia de suelo y de Colegios Profesionales. Junto a ella, ha de hacerse mención a la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Derecho a la negociación colectiva, al que se refiere el art. 37, al establecer que «la Ley garantizará el derecho a la negociación colectiva laboral entre los representantes de los trabajadores y empresarios, así como la fuerza vinculante de los convenios». Esta materia se ha regulado por el Título III del citado Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo. Asimismo, se reconoce el derecho de los trabajadores y empresarios a adoptar medidas de conflicto colectivo, debiendo garantizarse el funcionamiento de los servicios esenciales para la comunidad. Libertad de empresa en el marco de la economía de mercado, garantizando los poderes públicos y protegiendo su ejercicio y la defensa de la productividad, de acuerdo con las exigencias de la economía general y, en su caso, de la planificación (art. 38). Junto a los derechos enunciados, el Capítulo III de este Título I reconoce una serie de derechos denominados sociales, como se dijo, como: El art. 39 trata del derecho de la familia a ser protegida social, económica y jurídicamente por los poderes públicos (sobre lo que debe tenerse en cuenta la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras, promulgada en desarrollo, también, de los arts. 9,2° y 14 CE, así como la Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Protección a las Familias Numerosas), así como del derecho de los hijos, ¡guales ante la Ley con independencia de su

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filiación (sobre lo que debe tenerse en cuenta la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil), y de las madres, cualquiera que sea su estado civil, a una protección integral, reconociéndose, también, el deber de los padres de prestar asistencia de todo orden a los hijos habidos dentro y fuera del matrimonio, durante su minoría de edad y en los demás casos en que legalmente proceda. Dentro de este contexto, ha de tenerse en cuenta la Ley 42/2003, de 21 de noviembre, de modificación del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil en materia de relaciones familiares de los nietos con los abuelos. El art. 40, por su parte, recoge los siguientes derechos: a) Derecho a una distribución más equitativa de la renta y a una política orientada al pleno empleo, sobre lo que puede mencionarse la Ley 56/2003, de 16 de diciembre, de Empleo. b) Derecho a la formación y readaptación profesionales, al que se refiere el Real Decreto 631/1993, de 3 de mayo, por el que se regula el Plan Nacional de Formación e Inserción Profesional. Asimismo, hay que estar al Convenio 159 de la OIT, de 20 de junio de 1983, sobre la readaptación profesional y el empleo de personal inválido, ratificado por España el 17 de julio de 1990 y con entrada en vigor el 2 de agosto de 1991, así como lo dispuesto en la ya citada Ley Orgánica 5/2002, de 19 de junio, de las Cualificaciones y de la Formación Profesional. c) Derecho a la seguridad e higiene en el trabajo, sobre el que deben tenerse en cuenta las previsiones de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, parcialmente modificada por la Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales, y desarrollada por el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención (modificado parcialmente por el Real Decreto 780/1998, de 30 de abril); por el Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo; por el Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo; por el Real Decreto 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la manipulación manual de cargas que entrañe riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores; por el Real Decreto 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualización; por el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo; por el Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo (parcialmente modificado por el Real Decreto 1.124/2000, de 16 de junio); por el Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual; por el Real Decreto 1.215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por 28

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los trabajadores de los equipos de trabajo; por el Real Decreto 1.216/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo a bordo de los buques de pesca; por el Real Decreto 1.389/ 1997, de 5 de septiembre, por el que se aprueban las disposiciones mínimas destinadas a proteger la seguridad y la salud de los trabajadores en las actividades mineras; por el Real Decreto 1.627/1997, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y de salud en las obras en construcción; por el Real Decreto 1.488/1998, de 10 de julio, de adaptación de la legislación de prevención de riesgos laborales a la Administración General del Estado; por el Real Decreto 216/1999, de 5 de febrero, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo en el ámbito de las empresas de trabajo temporal; por el Real Decreto 258/1999, de 12 de febrero, por el que se establecen condiciones mínimas sobre la protección de la salud y la asistencia médica de los trabajadores del mar; por el Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo; por el Real Decreto 614/2001, de 8 de junio, sobre disposiciones mínimas para la protección de la salud y seguridad de los trabajadores frente al riesgo eléctrico, y por el Real Decreto 681/2003, de 12 de junio, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores expuestos a los riesgos derivados de atmósferas explosivas en el lugar de trabajo. d) Derecho al descanso necesario, mediante la limitación de la jornada laboral, las vacaciones periódicas retribuidas y la promoción de centros adecuados. El art. 41 reconoce el derecho a la Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. Al respecto, puede citarse el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (sustancialmente modificado por la Ley 24/1997, de 15 de julio, de Consolidación y Racionalización del Sistema de Seguridad Social, y por la Ley 52/2003, de 10 de diciembre, de disposiciones específicas en materia de Seguridad Social), así como la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, y la Ley 28/2003, de 29 de septiembre, reguladora del Fondo de Reserva de la Seguridad Social. El art. 42 impele al Estado a salvaguardar los derechos económicos y sociales de los trabajadores españoles en el extranjero y a orientar su política hacia el retorno. El art. 43 reconoce el derecho a la protección de la salud, a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, debiendo los poderes públicos fomentar la educación sanitaria, la educación física y el deporte, facilitando, además, la adecuada utilización del ocio. En relación con este derecho, deben tenerse en cuenta, además de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (que ha derogado parcialmente a la anterior), la Ley 11/ 2001, de 5 de julio, por la que se crea la Agencia Española de Seguridad Alimentaria,

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la citada Ley 16/2003, de 28 de mayo, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, y la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, así como el Reglamento que establece condiciones de protección del dominio público radioeléctrico, restricciones a las emisiones radioeléctricas y medidas de protección sanitaria frente a emisiones radioeléctricas, aprobado por el Real Decreto 1066/2001, de 28 de septiembre. El art. 44 regula el derecho de acceso a la cultura por parte de todos, impeliéndose a los poderes públicos a promover la ciencia y la investigación científica y técnica en beneficio del interés general. El art. 45 sanciona el derecho a disfrutar de un medio ambiente adecuado para el desarrollo de la persona, debiendo los poderes públicos velar por la utilización racional de todos los recursos naturales, con el fin de proteger y mejorar la calidad de vida y defender y restaurar el medio ambiente, apoyándose en la indispensable solidaridad colectiva. Este derecho se ha desarrollado por la Ley 38/1972, de 22 de diciembre, de Protección del Ambiente Atmosférico, parcialmente modificada por la Ley 16/2002, de 1 de julio, de prevención y control integrados de la contaminación; por la Ley 4/1989, de 27 de marzo, de Conservación de los Espacios Naturales y de la Flora y Fauna Silvestres (declarada parcialmente inconstitucional por Sentencia del Tribunal Constitucional 102/1995, de 26 de junio, y parcialmente modificada por las Leyes 40 y 41/1997, de 5 de noviembre, y por la Ley 15/2002, de 2 de julio, por la que se declara el Parque Nacional Marítimo-Terrestre de las Islas Atlánticas de Galicia). Junto a ella, debe tenerse en cuenta la Ley 38/1995, de 12 de diciembre, sobre derecho de acceso de información en materia de medio ambiente; la Ley 11/1997, de 24 de abril, de Envases y Residuos de Envases (modificada parcialmente por la Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, así como por la Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos, y desarrollada por el Real Decreto 782/1998, de 30 de abril, por el que se aprueba su Reglamento de desarrollo y ejecución); la Ley 4/1998, de 3 de marzo, por la que se establece el régimen sancionador previsto en el Reglamento (CE) 3093/1994, del Consejo, de 15 de diciembre, relativo a las sustancias que agotan la capa de ozono; la Ley 10/1998, de 21 de abril, antes citada (modificada por la citada Ley 16/2002, de 1 de julio, y desarrollada por el Real Decreto 1481/2001, de 27 de diciembre, por el que se regula la eliminación de residuos mediante depósito en vertedero, así como por el Real Decreto 653/2003, de 30 de mayo, sobre incineración de residuos); la Ley 10/2001, de 5 de julio, del Plan Hidrológico Nacional, la reiterada Ley 16/2002, de 1 de julio; la Ley 37/2003, de 17 de noviembre, del Ruido, y, finalmente, la Ley 43/2003, de 21 de noviembre, de Montes. El art. 46 señala que los poderes públicos garantizarán la conservación y promoverán el enriquecimiento del patrimonio histórico, cultural y artístico de los pueblos de España y de los bienes que lo integran, cualquiera que sea su régimen jurídico y su titularidad (este artículo ha sido desarrollado por la Ley 16/1985, de 25 de junio, del Patrimonio Histórico Español). Conforme al art. 47, todos los españoles tienen derecho a disfrutar de una vivienda digna y adecuada, debiendo los poderes públicos regular la utilización del suelo de acuerdo con el interés general para impedir la especulación, y participando la comunidad en las plusvalías que genere la acción urbanística de los Entes Públicos. 30

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En relación con esta materia, habrá que estar a la legislación sobre Régimen del Suelo y Ordenación Urbana tanto estatal -constituida, básicamente, por la Ley 6/1998, de 13 de abril, sobre régimen del suelo y valoraciones, parcialmente declarada inconstitucional por la Sentencia 164/2001, de 11 de julio, del Tribunal Constitucional- como autonómica (en los términos de la Sentencia 61/1997, de 20 de marzo, del Tribunal Constitucional que declaró inconstitucional la mayor parte del Texto Refundido de la Ley sobre el Régimen del Suelo y Ordenación Urbana, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1992, de 26 de junio), así como la Ley 29/1994, de 24 de noviembre, de Arrendamientos Urbanos. El art. 48 trata del derecho de la juventud a una participación libre y eficaz en el desarrollo político, social, económico y cultural. El art. 49 impone a los poderes públicos la realización de una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que el Título I otorga a todos los ciudadanos (este artículo se ha desarrollado por Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de los Minusválidos, junto a lo que habrán de tenerse en cuenta la Ley 15/1995, de 30 de mayo, sobre límites del dominio sobre inmuebles para eliminar barreras arquitectónicas a las personas con discapacidad, la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad, y la Ley 53/2003, de 10 de diciembre, sobre empleo público de discapacitados). El art. 50 se ocupa de la Tercera Edad, estableciendo su derecho a pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas y a la utilización de un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio. El art. 51 impone a los poderes públicos la obligación de garantizar la defensa de los consumidores y usuarios, protegiendo, mediante procedimientos eficaces, la seguridad, la salud y los legítimos intereses económicos de los mismos. Asimismo, se promoverá la información y la educación de los consumidores y usuarios, fomentándose sus organizaciones, a las que se oirá en las cuestiones que les puedan afectar. Este artículo se ha desarrollado por la Ley 26/1984, de 19 de julio, de Defensa de los Consumidores y Usuarios -sustancialmente modificada por la Ley 7/1998, de 13 de abril, sobre condiciones generales de la contratación, por la Ley 39/2002, de 28 de octubre, de transposición al ordenamiento jurídico español de diversas directivas comunitarias en materia de protección de los intereses de los consumidores y usuarios, que también ha afectado a esta Ley 7/1998, por la Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursal, y por la Ley 23/2003, de 10 de julio, de Garantías en la Venta de Bienes de Consumo, así como por el Real Decreto 825/1990, de 22 de junio, sobre el derecho de representación, consulta y participación de los consumidores y usuarios a través de sus Asociaciones -modificado parcialmente por el Real Decreto 2211/1995, de 28 de diciembre, y por el Real Decreto 1203/2002, de 20 de noviembre, y el Real Decreto 636/1993, de 3 de mayo, por el que se regula el sistema arbitral de consumo, de desarrollo de la anterior Ley. Junto a estas normas deben tenerse en cuenta, también, la Ley 26/1991, de 21 de noviembre, sobre contratos celebrados fuera de los establecimientos mercantiles (tam-

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bién afectada por la Ley 39/2002), la Ley 22/1994, de 6 de julio, de responsabilidad civil por los daños causados por productos defectuosos, la Ley 21/1995, de 6 de julio, reguladora de los Viajes Combinados (también afectada por la Ley 39/2002), la Ley 7/1996, de 15 de enero, de Ordenación del Comercio Minorista (parcialmente modificada por la Ley 55/1999, de 29 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, y por la Ley 47/2002, de 19 de diciembre, para la transposición al ordenamiento jurídico español de la Directiva 97/7/CE en materia de contratos a distancia, y para la adaptación de la Ley a diversas Directivas Comunitarias), la Ley Orgánica 2/1996, de 15 de enero, complementaria de la de Ordenación del Comercio Minorista, la Ley 42/1998 de 15 de diciembre, sobre derechos de aprovechamiento por turno de bienes inmuebles de uso turístico y normas tributarias (también afectada por la Ley 39/2002), la Ley 38/1999, de 5 de noviembre, de Ordenación de la Edificación (promulgada en desarrollo, también, del art. 47 CE), la citada Ley 11/2001, de 5 de julio, por la que se crea la Agencia Española de Seguridad Alimentaria, la reiterada Ley 39/2002, de 28 de octubre, la ya citada Ley 23/2003, de 10 de julio, el Real Decreto 1801/2003, de 26 de diciembre, sobre seguridad general de los productos. El art. 52 prescribe, finalmente, que la Ley regulará las Organizaciones Profesionales que contribuyan a la defensa de sus intereses, cuya estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos.

2.3. Deberes de los españoles Fundamentalmente son: 1. Deber (que es también un derecho) de defender a España, regulándose en el art. 30, además, la prestación obligatoria del servicio militar, remitiéndose a una regulación por Ley (ya citada) de lo relativo a la objeción de conciencia, así como las causas de exención del servicio militar obligatorio, pudiendo imponer, en su caso, una prestación social sustitutoria. Asimismo, este artículo dispone que podrá establecerse un servicio civil para el cumplimiento de fines de interés general. Y que mediante Ley podrán regularse los deberes de los ciudadanos en los casos de grave riesgo, catástrofe o calamidad pública (a esta materia se refieren la Ley Orgánica 4/1981, de 1 de junio, de estados de Alarma, Excepción y Sitio, y la Ley 2/1985, de 21 de enero, de Protección Civil). 2. Deberes tributarios, recogidos en el art. 31,1° conforme al cual «todos contribuirán al sostenimiento de los gastos públicos de acuerdo con su capacidad económica mediante un sistema tributario justo inspirado en los principios de igualdad y progresividad que, en ningún caso, tendrá alcance confiscatorio». A este respecto, el número 3 de este artículo dispone que «sólo podrán establecerse prestaciones personales o patrimoniales de carácter público con arreglo a la Ley».

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Por su parte, el número 2 prescribe que «el gasto público realizará una asignación equitativa de los recursos públicos, y su programación y ejecución responderán a los criterios de eficiencia y economía». Finalmente, en relación con esta materia, debe hacerse mención a la Ley 58/ 2003, de 17 de diciembre, General Tributaria. 3. Deber (que, a la vez, es derecho) de trabajar, sin discriminación por razón de sexo (art. 35). 4. Deber de los padres a prestar asistencia de todo orden a sus hijos habidos dentro y fuera del matrimonio, durante su minoría de edad y en los demás casos en que legalmente proceda (art. 39). 5. Deber de conservación del medio ambiente, conforme al art. 45, estableciéndose, en los términos que la Ley fije (Ley 4/1989, de 27 de marzo citada), sanciones penales (sobre lo que habrá que estar a la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal) o, en su caso, administrativas (como las recogidas en las citadas Leyes 4 y 10/1998), así como la obligación de reparar el daño causado. 6. Deber de conservación del patrimonio histórico, cultural y artístico (art. 46).

2.4. Garantías de los derechos y libertades Vienen recogidas en los arts. 53 y 54 CE. El art. 53 dispone que: 1. Los derechos y libertades reconocidos en los arts. 14 a 38 vinculan a todos los poderes públicos, debiendo regularse su ejercicio sólo por Ley y tutelándose a través del recurso de inconstitucionalidad ante el Tribunal Constitucional (de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 2/1979, de 3 de octubre, del Tribunal Constitucional). 2. En cuanto a los derechos reconocidos en los arts. 14 a 29, cualquier ciudadano podrá recabar su tutela ante los Tribunales ordinarios por un procedimiento basado en los principios de preferencia y sumariedad (recogido en los arts. 114 a 122 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa) y, en su caso, a través del recurso de amparo ante el Tribunal Constitucional. Este último recurso será aplicable a la objeción de conciencia reconocida en el art. 30. 3. Los derechos reconocidos en ios arts. 39 a 52 informarán la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos. Sólo podrán ser alegados ante la Jurisdicción ordinaria, de acuerdo con lo que dispongan las Leyes que los desarrollen. El art. 54, por su parte, trata del Defensor del Pueblo, estableciendo que «una Ley Orgánica regulará la institución del Defensor del Pueblo, como Alto Comisionado de las Cortes Generales, designado por éstas para la defensa de los derechos comprendidos en este Título, a cuyo efecto podrá supervisar la actividad de la Administración, dando cuenta a las Cortes Generales».

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Esta Ley Orgánica es la 3/1981, de 6 de abril (modificada parcialmente por la Ley Orgánica 2/1992, de 5 de marzo y por la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal), junto a la que debe tenerse en cuenta la Ley 36/1985, de 6 de noviembre, por la que se regulan las relaciones entre la Institución del Defensor del Pueblo y las figuras similares de las distintas Comunidades Autónomas. Finalmente, dentro de estos mecanismos de garantías, hemos de señalar que, una vez agotadas las instancias internas, y en virtud de una Declaración de nuestro Ministerio de Asuntos Exteriores, de 11 de junio de 1981 (renovada el 18 de octubre de 1985, por cinco años, prorrogables tácitamente), se pueden plantear demandas ante el Secretario General del Consejo de Europa, conociendo de las mismas la Comisión Europea de Derechos Humanos, por la violación de los derechos reconocidos en el Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, de Roma, de 4 de noviembre de 1950.

2.5. Suspensión de los derechos y libertades Viene regulada en el art. 55 de la Constitución, sobre la base del cual se puede hacer la siguiente distinción: 1. Los derechos a la libertad y seguridad personal, la inviolabilidad del domicilio y secreto de las comunicaciones, libertad de residencia y circulación, libertad de expresión e información, de reunión y manifestación, a la huelga y a la adopción de medidas de conflicto colectivo, podrán ser suspendidos cuando se acuerde la declaración del estado de excepción o el de sitio en los términos previstos en la Constitución. Se exceptúa de lo establecido anteriormente el derecho de información del detenido de sus derechos, razones de su detención y asistencia de Letrado en las diligencias policiales y judiciales para el supuesto de declaración del estado de excepción (a estos estados de excepción y sitio se refiere el art. 116 de la Constitución). 2. Los derechos de plazo de setenta y dos horas para ser puesto el detenido a disposición de la Autoridad Judicial o en libertad, a la inviolabilidad del domicilio y al secreto de las comunicaciones pueden ser suspendidos para personas determinadas, en relación con las investigaciones correspondientes a la actuación de bandas armadas o elementos terroristas, regulándose esta suspensión por la Ley Orgánica 4/1988, de 25 de mayo, que reformó la Ley de Enjuiciamiento Criminal en materia de delitos relacionados con la actividad de estas bandas armadas y elementos terroristas o rebeldes.

3. El Modelo Económico de la Constitución Española Bajo la denominación de Constitución Económica o Derecho Constitucional Económico, acuñada por Beckerath en 1932, se ha designado a una serie de preceptos de las Constituciones posteriores a 1917 donde se tratan cuestiones económicas. No ya el derecho de propiedad y las libertades de comercio e industria, que es lo que habían

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hecho las Constituciones del siglo XIX, sino, como ha señalado HERRERO RODRÍGUEZ DE MIÑÓN, la intervención del Estado en la economía, para posibilitarla, para orientarla y para limitarla. La Constitución española no es ajena a esta tendencia, consagrando a la Economía y Hacienda su Título Vll, sin que pueda omitirse, al respecto, también, el estudiado Capítulo III del Título I («de los principios rectores de la política social y económica»), así como algunos preceptos de la Sección Segunda del Capítulo Segundo de este Título I, como los arts. 31, 32, 35, 37 y 38. En concreto, la regulación de la Constitución española se contiene en los siguientes preceptos: 1. El art. 128 subordina al interés general toda la riqueza del país en sus distintas formas y sea cual fuere su titularidad, lo que debe relacionarse con el derecho a la propiedad privada y a la herencia que, como se ha expuesto, está delimitado en su contenido por la función social que debe cumplir, permitiéndose a la Administración la privación a los particulares de sus bienes y derechos por causa justificada de utilidad pública e interés social, mediante la correspondiente indemnización, y de conformidad con lo dispuesto en las Leyes (art. 33). Asimismo, reconoce este art. 128 la iniciativa pública en la actividad económica, pudiéndose reservar mediante Ley al sector público recursos o servicios esenciales, especialmente en caso de monopolio y acordar la intervención de empresas cuando así lo exigiere el interés general. Este artículo está íntimamente relacionado con el art. 38, que reconoce la libertad de empresa en el marco de la economía de mercado, correspondiendo a los poderes públicos garantizar y proteger su ejercicio y la defensa de la productividad, de acuerdo con las exigencias de la economía general y, en su caso, de la planificación. 2. El art. 129, tras indicar que la Ley establecerá las formas de participación de los interesados en la Seguridad Social y en la actividad de los organismos públicos cuya función afecte directamente a la calidad de la vida o al bienestar social, dispone que «los poderes públicos promoverán eficazmente las diversas formas de participación en la empresa y fomentarán, mediante una legislación adecuada, las sociedades cooperativas. También establecerán los medios que faciliten el acceso de los trabajadores a la propiedad de los medios de producción». 3. El art. 130 obliga a los poderes públicos a atender a la modernización y desarrollo de todos los sectores económicos y, en particular, de la agricultura, de la ganadería, de la pesca y de la artesanía, a fin de equiparar el nivel de vida de todos los españoles. Con el mismo fin, se dispensará un tratamiento especial a las zonas de montaña. En desarrollo de este artículo se ha promulgado la Ley 38/1994, de 30 de diciembre, reguladora de las organizaciones interprofesionales agroalimentarias, así como la Ley 19/1995, de 4 de julio, de Modernización de las Explotaciones Agrarias, y la Ley 3/2001, de 26 de marzo, de Pesca Marítima del Estado.

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4. El art. 131 trata de la planificación de la actividad económica, que podrá hacer el Estado, mediante Ley, con el fin de atender a las necesidades colectivas, equilibrar y armonizar el desarrollo regional y sectorial y estimular el crecimiento de la renta y de la riqueza y su más justa distribución. El Gobierno elaborará los proyectos de planificación, de acuerdo con las previsiones que le sean suministradas por las Comunidades Autónomas y el asesoramiento y colaboración de los sindicatos y otras organizaciones profesionales, empresariales y económicas, a cuyos efectos se constituirá un Consejo, cuya composición y funciones se desarrollarán por Ley. 5. El art. 132 versa sobre los bienes de dominio público y comunales, cuya regulación legal se inspirará en los principios de inalienabilidad, imprescriptibilidad e inembargabilidad, así como su desafectación. Se consideran bienes de dominio público estatal los que determine la Ley y, en todo caso, la zona marítimo-terrestre, las playas, el mar territorial y los recursos naturales de la zona económica y la plataforma continental. Por Ley se regularán el Patrimonio del Estado (sobre lo que habrá que estar a la Ley 33/2003, de 3 de noviembre, del Patrimonio de las Administraciones Públicas) y el Patrimonio Nacional (regulado por la Ley 23/1982, de 16 de junio, modificada por la Ley 44/1995, de 27 de diciembre, así como por la Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social), su administración, defensa y conservación. 6. El art. 133, íntimamente relacionado con el art. 31, se refiere a la potestad tributaria, reservando en exclusiva al Estado y mediante Ley de Cortes Generales la potestad originaria para establecer los tributos. En este contexto, las Comunidades Autónomas y las Corporaciones Locales sólo podrán establecer y exigir los tributos que previamente haya creado el Estado, de acuerdo con la Constitución y las Leyes. Por otra parte, todo beneficio fiscal que afecte a los tributos del Estado deberá establecerse en virtud de Ley. Y las Administraciones Públicas sólo podrán contraer obligaciones financieras y realizar gastos de acuerdo con las Leyes. 7. El art. 134 trata de los Presupuestos Generales del Estado, como instrumento de la política económica, cuyo examen, enmienda y aprobación corresponde a las Cortes Generales, siendo competencia del Gobierno la aprobación del Proyecto de Ley de Presupuestos, así como la ejecución de los mismos. 8. El art. 135 habilita al Gobierno para emitir Deuda Pública o contraer crédito, previa autorización de una Ley al efecto, incluyéndose los créditos para satisfacer el pago de los intereses y capital de la Deuda Pública en el estado de gastos de los Presupuestos Generales del Estado. 9. El art. 136, finalmente, regula el Tribunal de Cuentas, como supremo órgano fiscalizador de las cuentas y de la gestión económica del Estado, así como del sector público. A él nos referiremos específicamente en el siguiente Tema del programa, al tratar de las Cortes Generales. 36

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Unidad Didáctica Ley Genera l d e Sanida d (Advertencia: El Real Decreto 840/2002 de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo establece la desaparición del Instituto Nacional de la Salud y su adaptación en una entidad de menor dimensión, conservando la misma personalidad jurídica, económica, presupuestaria y patrimonial, la naturaleza de entidad gestora de la Seguridad Social y las funciones de gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, que pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. El desarrollo del tema incluye un examen del contenido de la Ley General de Sanidad, así como algunos aspectos regulados en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, que han derogado parcialmente algunos preceptos de la citada Ley General de Sanidad).

1. La Ley General de Sanidad: fundamentos y características 1.1. Consideraciones previas La reforma de la Sanidad, quizás constituya uno de los objetivos de la Administración, más reiterado y frustrado en nuestra Historia, como señala el Preámbulo de la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril (LGS). No arranca ciertamente de ayer, señala Guaita, la legislación sanitaria española, pero sí son recientes las disposiciones fundamentales sobre la materia, desarrolladas por un verdadero alud de normas de menor rango, que hacen de este tema uno de los más profusos del Derecho español. Las manifestaciones más sobresalientes en el desarrollo legislativo en materia sanitaria son: a) El proyecto de Código Sanitario de 1822, que constituye el primer ensayo frustrado de poner al día las técnicas de intervención pública en los problemas MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

de salud de la colectividad; dicho texto ilustra perfectamente la concepción policial de la Sanidad en España. b) La Ley General de Sanidad de 28 de noviembre de 1855, que consagra la Dirección General de Sanidad, creada muy pocos años antes, como órgano ejecutivo bien dotado y flexible para la Administración Sanitaria. Esta normativa es reflejo de la concepción policial del Estado. c) La siguiente manifestación nos viene dada por el Real Decreto de 12 de enero de 1904, que aprueba la Instrucción General de Sanidad, norma que apenas si alteró el dispositivo de la organización pública al servicio de la Sanidad, pues se mantiene el esquema organizativo de 1855, con el solo cambio por épocas del nombre de la Dirección General de Sanidad por el de Inspección General de Sanidad. En dicha Instrucción, las técnicas policiales aparecen diluidas entre otras muchas; recoge los planteamientos higienistas. d) La Ley de Bases de Sanidad Nacional de 25 de noviembre de 1944, actualmente en vigor, en lo que no se oponga o contradiga a la legislación posterior. Esta Ley, aunque innovadora en algunos extremos, asumió la planta estructural recibida que basaba su esquema organizativo en una Dirección General de Sanidad como órgano supremo. Este estancamiento de la organización pública al servicio de la Sanidad no significará una desatención de todos los problemas nuevos, sino la ruptura del carácter unitario de esa organización, que se fragmenta en diversos subsistemas que se ordenan separadamente. Así, a las funciones preventivas tradicionales se sumarán otras nuevas relativas al medio ambiente, la alimentación, el saneamiento, los riesgos laborales, etc. que harán nacer estructuras públicas nuevas dependientes de diversos Departamentos Ministeriales. Asimismo las referidas atenciones asistenciales tradicionales se asumen por diferentes Administraciones Públicas (Estado, Diputaciones, Ayuntamientos, etc.), que funcionan sin ningún nexo de unión en la formulación de las respectivas políticas sanitarias. Ante la imposibilidad o la falta de convicción en la necesidad de organizar un sistema sanitario que integrase los servicios de las distintas Administraciones Públicas, se asentó la idea de que, manteniendo separadas las diversas estructuras sanitarias públicas, la coordinación podría ser la respuesta a las necesidades de racionalización del sistema. A este respecto cabe señalar las siguientes manifestaciones:

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Se dicta el Reglamento de Sanidad Municipal de 1925, regulador de las competencias sanitarias de Ayuntamientos y Diputaciones.

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Se intenta implantar primero en el ámbito de las Administraciones Locales el referido principio con la Ley de Coordinación Sanitaria de 11 de junio de 1934.

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Paralelamente, en el año 1942, mediante Ley de 14 de diciembre, se constituye el Seguro Obligatorio de Enfermedad, bajo la dependencia del Instituto Nacional de Previsión. Se trata de un sistema de cobertura de los riesgos sanitarios, mediante el pago de una cuota vinculada al trabajo.

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Supone una quiebra del dogma decimonónico de la autosuficiencia del individuo para atender sus problemas de salud que había pervivido hasta entonces. -

Más tarde, con carácter general y también en el ámbito de los servicios centrales con la Ley de Hospitales de 21 de julio de 1962 con un afán coordinador mediante la organización de una red hospitalaria nacional; se trata de un nuevo título de intervención pública en materia hospitalaria.

El citado Seguro Obligatorio de Enfermedad desde su creación y su posterior reestructuración mediante el Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en el que se cristaliza el actual sistema de Seguridad Social, ha ido asumiendo mayor número de contingencias dentro de su cuadro de prestaciones y, al mismo tiempo, ha sido un sistema que ha ¡do progresivamente incluyendo mayor número de personas y colectivos dentro de su esquema de seguro sanitario. En la actualidad este sistema sanitario de Seguridad Social constituye la red sanitaria más importante de nuestro país. e) El II Plan de Desarrollo Económico y Social, texto refundido de la Ley aprobado por Decreto de 9 de mayo de 1969, en cuyo artículo 24 establece los objetivos básicos que la acción del Estado en materia sanitaria deberá alcanzar. f) Hay que destacar, que a partir de 1977, la organización administrativa de la Sanidad siempre estará estructurada a nivel de Ministerio dentro de la Administración del Estado si bien sufre diversas variaciones hasta la fecha, pasando a ser denominado Ministerio de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social por Real Decreto 325/81 de 6 de marzo, hasta que por Real Decreto 2823/1981, de 27 de noviembre se crea con su denominación actual de Ministerio de Sanidad y Consumo, desgajándose definitivamente hasta la fecha, del Área de Trabajo y Seguridad Social que integra un Ministerio aparte, junto con el Área de Asuntos Sociales. Durante este periodo se dictan diversas disposiciones, a través de las cuales se observa un cambio del planteamiento tradicional en nuestra Administración Sanitaria, sobre la base del cual se distinguían: -

La Sanidad pública (dedicada a la protección de la salud colectiva y en la lucha contra determinadas enfermedades socialmente relevantes.

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La asistencia sanitaria del Estado y de las Corporaciones Locales.

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La asistencia sanitaria de la Seguridad Social (dirigida a ofrecer prestaciones sanitarias a los trabajadores protegidos por la Seguridad Social controlando a la vez la incidencia de la enfermedad en su situación laboral).

Pues bien, con el conjunto de disposiciones aludidas se apunta ya a una visión global de la organización sanitaria; la creación de un sistema sanitario, todavía carente de una regulación general, en el que la protección de la salud individual de los ciudadanos, en cuanto tales, no es ajena a la Administración.

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

g) La Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en materia de Salud Pública. Esta disposición legal prevé, cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad, adoptar una serie de medidas dirigidas al control de las enfermedades transmisibles, garantizar los abastecimientos de medicamentos o productos así como adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control debido a la situación sanitaria de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad. h) La Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad (en adelante LGS), que va a ser objeto de estudio en los siguientes apartados y cuyo objetivo básico es la creación de un Sistema Nacional de Salud. i)

La Ley 15/1997, de 25 de abril. Esta Ley sustituye el Real Decreto Ley 10/1996, de 17 de junio, estableciendo las siguientes previsiones: -

La gestión de los centros y servicios sanitarios y sociosanitarios puede llevarse a cabo directamente o indirectamente a través de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho; entre otras formas jurídicas, la disposición ampara la gestión a través de entes interpuestos dotados de personalidad jurídica, tales como empresas públicas, consorcios o fundaciones -en los mismos términos a las ya creadas- u otras entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en nuestro ordenamiento jurídico.

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De acuerdo con lo establecido, para cada caso, en las leyes, habilita expresamente al Gobierno y a los órganos de gobierno de las Comunidades Autónomas -en los ámbitos de sus respectivas competenciaspara determinar reglamentariamente, las normas jurídicas, los órganos de dirección y control, el régimen de la garantía de la prestación, la financiación y las peculiaridades en materia de personal de las entidades que se pudieran crear para la gestión de los servicios.

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Recoge las distintas formas previstas en la legislación vigente, de gestión de los servicios a través de medios ajenos, haciendo hincapié en la posibilidad de establecer -cualesquiera que sean sus modalidades, acuerdos convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, adecuándose a las garantías establecidas en la Ley General de Sanidad.

Sobre la base de lo establecido en la citada Ley 15/1997, por el art. 111 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de Medidas, se han regulado las Fundaciones Públicas Sanitarias adscritas al Insalud desarrollado por Real Decreto 29/ 2000,de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestión del Instituto Nacional de la Salud. j)

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos

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LA LEY GENERAL DE SANIDAD

y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. k) Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. El objeto de esta Ley es establecer el marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias, en el ejercicio de sus respectivas competencias, de modo que se garantice la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, así como la colaboración activa de éste en la reducción de las desigualdades en salud. I) Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Esta Ley regula los aspectos básicos de las profesiones sanitarias tituladas en lo que se refiere a su ejercicio por cuenta propia o ajena, a la estructura general de la formación de los profesionales, al desarrollo profesional de éstos y a su participación en la planificación y ordenación de las profesiones sanitarias. Asimismo, establece los registros de profesionales que permitan hacer efectivo los derechos de los ciudadanos respecto a las prestaciones sanitarias y la adecuada planificación de los recursos humanos del sistema de salud. m) Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Esta Ley tiene por objeto establecer las bases reguladoras de la relación funcionarial especial del personal estatutario de los servicios de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, a través del Estatuto Marco de dicho personal.

1.2. Estructura Consta de 113 artículos distribuidos en siete Títulos del siguiente modo: - Título preliminar (artículos 1 y 2). -Y Título I. Del sistema de salud (artículos 3 a 37):

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Capítulo I. De los principios generales.

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Capítulo II. De las actuaciones sanitarias del sistema de salud.

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Capítulo III. De la salud mental.

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Capítulo IV. De la salud laboral.

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Capítulo V. De la intervención pública en relación con la salud individual y colectiva.

*

Capítulo VI. De las infracciones y sanciones.

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

X Título II. De las competencias de las Administraciones Públicas (artículos 38 a 43): *

Capítulo I. De las competencias del Estado.

*

Capítulo II. De las competencias de las Comunidades Autónomas.

X Capítulo III. De las competencias de las Corporaciones Locales. * -

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Capítulo IV. De la Alta Inspección.

Título III. De la estructura del sistema sanitario público (artículos 44 a 87). *

Capítulo I. De la organización general del sistema sanitario.

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Capítulo II. De los servicios de salud de las Comunidades Autónomas.

*

Capítulo III. De las Áreas de Salud.

*

Capítulo IV. De la coordinación general sanitaria.

*

Capítulo V. De la financiación.

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Capítulo VI. Del personal.

Título IV. De las actividades sanitarias privadas (artículos 88 a 94). *

Capítulo I. Del ejercicio libre de las profesiones sanitarias.

*

Capítulo II. De las entidades sanitarias.

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Título V. De los productos farmacéuticos. Incluye un Capítulo único (artículos 95 a 103).

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Título VI. De la docencia y la investigación. (Artículos 104 a 110). *

Capítulo I. De la docencia en el Sistema Nacional de Salud.

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Capítulo II. Del fomento de la investigación.

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Título Vll. Del Instituto de Salud «Carlos III». Con un Capítulo único (artículos 111 a 113).

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10 Disposiciones Adicionales.

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5 Disposiciones Transitorias.

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2 Disposiciones Derogatorias.

-

15 Disposiciones Finales.

Esta Ley ha sido modificada y/o derogada parcialmente por las siguientes leyes: -

Por la Ley 25/1990, de 20 de diciembre (modifica art. 47.5).

-

Por Ley 55/1999, de 29 de diciembre (añade párrafo nuevo al art. 100.1.).

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Por Ley 21/2001, de 27 de diciembre (modifica los arts 79 y 82). Por Ley orgánica 6/2001, de 28 de diciembre (da nueva redacción al art. 105).

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Por Ley 41/2002, de 14 de noviembre (deroga apartados 5, 6, 8, 9, y 11 del art. 10;apdo. 4 del art. 11 y art. 61). Por Ley 16/2003, de 28 de mayo (deroga arts. 43 y 47) Por Ley 55/2003, de 16 de diciembre (deroga el art. 84.1.) Por Ley 62/2003, de 30 de diciembre (da nueva redacción al párrafo final del art. 82)

1.3. Normas de desarrollo Sin ánimo de agotar la reseña de disposiciones dictadas en desarrollo y ejecución de las previsiones establecidas en la Ley General de Sanidad, citamos la normativa más significativa de ámbito estatal: A) En materia de organización y atribución de competencias: -

Las Zonas Básicas de Salud habían sido reguladas, anticipando la reforma sanitaria en Atención Primaria, por el Real Decreto 137/1984, de 11 de enero.

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Real Decreto 1418/1986, de 13 de junio, sobre funciones del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre Sanidad Exterior.

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Real Decreto 1558/1986, de 28 de junio, por el que se establecen las bases generales del régimen de concierto entra las Universidades y las Instituciones Sanitarias, modificado parcialmente por el Real Decreto 644/1988, de 3 de junio.

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Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento gestionados por el Insalud. Sus artículos 8, 14.1 y 2, 18, 19.1 y 20 fueron derogados por el Real Decreto 571/1990, de 27 de abril.

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Real Decreto 1450/2000, de 28 de julio, por el que se determina la estructura, organización y régimen de funcionamiento del Instituto Carlos III.

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Real Decreto 1515/1992, de 11 de diciembre, por el que se regulan la composición y funciones del Consejo Consultivo del Sistema Nacional de Salud.

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Real Decreto 938/1989, de 21 de junio, por el que se establecen el procedimiento y los plazos para la formación de los Planes Integrados de Salud.

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Real Decreto 29/2000,de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestión del Instituto Nacional de la Salud.

B) En materia de asistencia sanitaria y farmacéutica: -

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Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, y Orden de 13 de noviembre de 1989, de desarrollo sobre derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos.

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

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Real Decreto 1575/1993, de 10 de septiembre, por el que se establece en el ámbito del Insalud la libre elección por el usuario del médico general y pediatra.

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Real Decreto 83/1993, de 22 de enero, de selección de medicamentos a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud.

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Orden de 16 de febrero de 1994, del Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre programas de actuación a favor de los emigrantes españoles.

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Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

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Real Decreto 8/1997, de 15 de enero, sobre libre elección de médico en los servicios de atención especializada en el Insalud.

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Ley 25/1990, de 20 diciembre del Medicamento. *

Real Decreto 711/2002, de 19 julio, por que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano.

*

Real Decreto 725/2003, de 13 de junio, por el que se desarrollan determinados aspectos del artículo 100 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento.

-

Ley 41/2002, de 14 noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

-

Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

-

Real Decreto 605/2003, de 23 mayo, por el que se establece las medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud

-

Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia

-

Real Decreto-Ley 5/2000 de Medidas urgentes de contención del gasto farmacéutico público de racionalización del uso de los medicamentos.

C) En materia de régimen de personal: -

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Ley 16/2001,de 21 de noviembre, por la que se establece un proceso extraordinario de consolidación y provisión de plazas de personal estatutario en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social de los Servicios de Salud del sistema Nacional de Salud. Se caracteriza porque sus normas se declaran como bases del marco estatutario regulador del personal, excepto sus disposiciones adicionales segunda, undécima, decimoquinta y final tercera; así como por su vigencia temporal(se aplicará hasta la culminación del procedimiento excepcional regulado). Según la Ley 62/2003,de 30 de diciembre, el plazo previsto para el desarrollo, y ejecución de los procesos extraordinarios de consolidación y provisión de plazas de personal estatutario convocadas al amparo de la Ley 16/2001, de 21 de noviembre, queda prorrogado hasta el 31 de diciembre de 2004.

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-

Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Esta Ley tiene por objeto establecer las bases reguladoras de la relación funcionarial especial del personal estatutario de los servicios de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, a través del Estatuto Marco de dicho personal. Es aplicable al personal estatutario que desempeña su función en los centros e instituciones sanitarias de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas o en los centros y servicios sanitarios de la Administración General del Estado.

D) En otras materias sustantivas de carácter sectorial reseñamos las siguientes: -

Ley 39/1979, de 7 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos.

-

Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco, y Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo que lo complementa.

-

Real Decreto 1712/1991, de 29 de noviembre, por el que se regula el Registro General de Alimentos.

-

Real Decreto 50/1993, de 15 de enero, por el que se regula el control oficial de productos alimentarios.

-

Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan con carácter general los requisitos y condiciones técnicas de la hemodonación y bancos de sangre.

-

Real Decreto 2002/1993, de 19 de noviembre, por el que se establecen los controles veterinarios a los productos procedentes de países no pertenecientes a la Unión Europea.

-

Orden del Ministerio de Presidencia de 25 de febrero de 2000,de creación y regulación del índice Nacional de Defunciones.

-

Ley 9/2003, de 25 abril, por el que se establece el régimen jurídico de la utilización confinada, liberación voluntaria y comercialización de organismos modificados genéticamente

-

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

-

Ley 45/2003, de 21 de noviembre, por la que se modifica la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida.

1.4. Principios inspiradores. Fundamentos Los principios inspiradores de la formulación de la Ley General de Sanidad cabe concretarlos en dos: a) El primero, relativo al reconocimiento en el artículo 43 y en el artículo 49 de la Constitución del derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud,

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

derecho que para ser efectivo, requiere de los poderes públicos la adopción de las medidas idóneas para satisfacerlo. A estos efectos la Ley establece que son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. El resto de las personas con derecho a la atención sanitaria se adecuará a lo establecido en las Leyes y Convenios internacionales. La aplicación de la asistencia sanitaria pública a toda la población española se efectuará de modo progresivo adaptándose a las disponibilidades presupuestarias. b) Otro, referido al plano de lo organizativo como es la institucionalización, a partir de las previsiones del Título VIII de nuestra Constitución, de Comunidades Autónomas en todo el territorio del Estado, a las cuales han reconocido sus Estatutos amplias competencias en materia de sanidad. A este respecto resaltar que de conformidad con el artículo 149.1.16 de la Constitución, el Estado tiene competencia exclusiva sobre la sanidad exterior y bases y coordinación general de la sanidad así como sobre la legislación sobre productos farmacéuticos. Estas competencias le atribuyen el derecho a establecer los principios y criterios sustantivos que permitan conferir al nuevo sistema sanitario unas características generales que sean fundamento de los servicios sanitarios en todo el territorio del Estado.

X 1.5. Principios generales o características Del análisis de la repetida Ley General de Sanidad se desprenden los siguientes principios generales del Sistema de Salud: a) Establece los principios generales básicos de la organización sanitaria, de conformidad con el artículo 149.1.16 de nuestra Constitución. b) Constituye norma básica en el sentido previsto en el referido precepto constitucional, siendo de aplicación a todo el territorio del Estado excepto los artículos 31 apartado 1, letras b) y c), (funciones de alta inspección) y 57 a 69 (organización de las Áreas de Salud), que constituirán derecho supletorio en aquellas Comunidades Autónomas que hayan dictado normas aplicables a la materia que en dichos preceptos se regula. Las Comunidades Autónomas podrán dictar normas de desarrollo y complementarias de la Ley General de Sanidad en el ejercicio de las competencias que les atribuyan los correspondientes Estatutos de Autonomía. Asimismo, se trata de una Ley que deroga muchas disposiciones legales y reglamentarias dispersas existentes en la materia, y por otro lado, autoriza al Gobierno para que refunda, armonice, regularice, y aclare diversas normas en la materia (Disposiciones Finales 1 .a, 5.a y 6.a).

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c) La directriz sobre la que descansa toda la reforma que la Ley propone es la creación de un Sistema Nacional de Salud que extienda la asistencia sanitaria a toda la población española y que el acceso a la sanidad y a las prestaciones sanitarias se realicen en condiciones de igualdad efectiva. La generalización del nuevo modelo organizativo, mediante una integración efectiva de los diversos servicios sanitarios viene impuesta por el reconocimiento a los ciudadanos del derecho a la salud, siendo necesario para su aplicación: -

Asegurar una igualación de las condiciones de vida.

-

Superar los desequilibrios territoriales y sociales.

-

Imponer la coordinación de las actuaciones públicas.

-

Mantener el funcionamiento de los servicios públicos sobre mínimos uniformes.

En definitiva, lograr una efectiva planificación sanitaria que mejore tanto los servicios como sus prestaciones. d) La Ley establece una concentración de los servicios sanitarios bajo la responsabilidad de las Comunidades Autónomas y sin perjuicio de los poderes de dirección en lo básico y la coordinación del Estado. A este respecto las Comunidades Autónomas crearán sus Servicios de Salud de modo paulatino, en función de los procesos de transferencias en materia de sanidad. e) Los servicios públicos de salud se organizarán de modo que se articule una participación comunitaria en la formulación de la política sanitaria en el control de su ejecución, a través de: -

Las Corporaciones territoriales.

-

Las Organizaciones empresariales.

-

Las Organizaciones sindicales.

f) Las actuaciones de las Administraciones Públicas en esta materia, estarán orientadas con carácter general a: -

Promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades.

-

Promover el interés individual, familiar y social.

-

Garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud. Promover acciones sanitarias para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente.

-

Informar a los usuarios de los servicios del sistema sanitario público, así como de sus derechos y deberes.

g) Reconoce como principios rectores para el funcionamiento de los servicios sanitarios y cualesquiera otros que sean precisos para el funcionamiento del

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sistema de salud, los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad en cuanto a su organización y funcionamiento. h) Considera como actividades básicas y fundamentales del sistema sanitario: -

La realización de los estudios epidemiológicos necesarios para orientar con mayor eficacia la prevención de los riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria, debiendo tener como base un sistema organizado de información sanitaria, vigilancia y acción epidemiológica.

-

Las referidas al ámbito propio de la Veterinaria de Salud Pública en relación con el control de higiene, la tecnología y la investigación alimentarias, así como la prevención y lucha contra la zoonosis y las técnicas necesarias para la evitación de riesgos en el hombre debidos a la vida animal o sus enfermedades.

i)

Determina que los poderes públicos deberán informar de sus derechos y deberes a los usuarios de los servicios del sistema sanitario público o vinculados a él.

j)

Establece los derechos y obligaciones de los ciudadanos respecto a las distintas Administraciones Públicas Sanitarias.

k) Proclama una centralización de servicios y su integración en el nivel político y administrativo de las Comunidades Autónomas, que sustituyen a las Corporaciones Locales en algunas de sus responsabilidades tradicionales. No obstante lo anterior, para paliar esta centralización de servicios articula dos tipos de previsiones: En cuanto a la estructura, establece que serán las Áreas de Salud las piezas básicas de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas; organizadas conforme a la concepción integral de la Sanidad, en demarcaciones territoriales delimitadas y respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios y de gestión descentralizada y participativa. La organización de los servicios de salud será bajo la exclusiva responsabilidad de las Comunidades Autónomas, otorgándose a las Corporaciones Locales un efectivo derecho a participar en el control y en la gestión de las Áreas de Salud, que se concretan en la incorporación de representantes de las mismas en los principales órganos colegiados del Área. I)

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La financiación de las necesidades sanitarias de todos los Organismos e Instituciones dependientes de las Administraciones Públicas se efectuará: -

A través de las consignaciones efectuadas en las partidas presupuestarias del Estado, Comunidades Autónomas, Corporaciones Locales y Seguridad Social.

-

Con cargo a transferencias estatales, si se trata de personas sin recursos económicos.

-

Los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias. MAD

LA LEY GENERAL DE SANIDAD

m) Por lo que se refiere a la materia de personal cabe efectuar las siguientes consideraciones generales: -

Prevé la aprobación de un Estatuto-Marco por el Gobierno en desarrollo de esta Ley que contendrá la normativa básica aplicable en materia de clasificación, selección, provisión de puestos de trabajo y situaciones, derechos, deberes, régimen disciplinario, incompatibilidades y sistema retributivo, garantizando la estabilidad en el empleo y su categoría profesional. Las normas de las Comunidades Autónomas se ajustarán a lo previsto en dicho Estatuto-Marco. (Se ha aprobado por Ley 55/2003,de 16 de diciembre).

-

Respecto al personal funcionario se regirá por la Ley 30/84, de 2 de agosto y el resto de la legislación vigente en materia de funcionarios, sin perjuicio de las normas de desarrollo que dicten las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias.

-

Proclama que el personal podrá ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organización sanitaria, con respeto de todas las condiciones laborales y económicas, dentro del Área de Salud.

-

Posibilita la movilidad del personal estatutario o funcionario a los efectos de ocupar indistintamente puestos de trabajo en las Administraciones Sanitarias del Estado o de las Comunidades Autónomas, sin perjuicio de los requisitos de titulación y otros que se exijan en las relaciones de puestos de trabajo correspondientes; todo ello al objeto de obtener una mejor utilización de los recursos humanos.

n) Reconoce el derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias de acuerdo con lo establecido en los artículos 35 y 36 de la Constitución así como la libertad de empresa en el sector sanitario conforme al artículo 38 de la Constitución. Asimismo el Gobierno aprobará las normas precisas para evitar el intrusismo profesional y la mala práctica. A este respecto significar la regulación contenida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. ñ) Corresponde a la Administración Sanitaria del Estado valorar la idoneidad sanitaria de los medicamentos y demás productos y artículos sanitarios tanto para autorizar su circulación y uso como para controlar su calidad. o) Establece la obligación de que toda la estructura asistencial del sistema sanitario deberá estar en disposición de ser utilizada para la docencia pregraduada, postgraduada y continuada de los profesionales. Igualmente las actividades de investigación habrán de ser fomentadas en todo el sistema sanitario como elemento fundamental para el progreso del mismo. p) Los poderes públicos procederán, mediante el correspondiente desarrollo normativo a la aplicación de la facultad de elección de médicos en la atención primaria del Área de Salud. En los núcleos de población de más de 250.000 habitantes se podrá elegir en el conjunto de la ciudad.

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

q) Una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria, los usuarios del Sistema Nacional de Salud tienen derecho, en el marco de su Área de Salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios. Asimismo el Ministerio de Sanidad y Consumo acreditará servicios de referencia para los usuarios que hayan superado las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de los servicios especializados de la Comunidad Autónoma donde residan. r)

Las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos, por lo que los usuarios sin derecho a la asistencia de los Servicios de Salud podrán acceder a los mismos con la consideración de pacientes privados.

s) Las Administraciones Públicas, obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos, no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan. En conclusión, cabe significar que la aplicación de la reforma que la Ley establece tendrá que ser paulatina y progresiva, armonizándose con la sucesiva asunción de responsabilidades por las Comunidades Autónomas a través de las transferencias de competencias en la materia, y su adecuación a las disponibilidades presupuestarias en lo que concierne al otorgamiento de las prestaciones del sistema de salud a todos los ciudadanos. En los próximos apartados estudiaremos con más detalle estos principios que caracterizan a la Ley General de Sanidad.

X 1.6. Derechos y deberes de los ciudadanos 1.6.1. Consideraciones previas Los destinatarios del derecho a la salud son los españoles y extranjeros residentes, y más concretamente todos aquellos que utilizan o pueden utilizar los servicios sanitarios. Si su posición o estatus se mide en términos clínicos, el título jurídico será el de enfermo o el de paciente; si es en términos económicos, de rendimiento y coste, será el de usuario o el de consumidor; si es en términos de un servicio público, universal y gratuito, el título será el de ciudadano o el de contribuyente; si se mide desde la posición de integrado en un sistema de previsión social, será de asegurado o el de beneficiario. La Ley General de Sanidad (LGS) desde la perspectiva de universalidad, igualdad y gratuidad, coloca al ciudadano en el status de contribuyente; ya que la financiación del servicio tiene como única fuente los Presupuestos de la Administraciones Públicas y de la Seguridad Social, como lo dice el artículo 78. Hay que decir, pues, que hasta cierto nivel de la prestación sanitaria (la considerada como básica por gozar todos del mismo derecho a exigir un mínimo de calidad en la prestación del servicio), se produce una absoluta coincidencia de los cuatro títulos citados. Todos los usuarios de un servicio público son consumidores, pero respecto de la salud, es difícil distinguir el status de ciudadano del status de consumidor. 50

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LA LEY GENERAL DE SANIDAD

La Constitución de 1978, artículo 43, encomendó al legislador la organización y tutela de la salud pública y el establecimiento de los derechos y deberes de *todos" al respecto. Ambas tareas se resumen en un único mandato, estructurar el Sistema Nacional de Salud (SNS) estableciendo los derechos y deberes de los ciudadanos en sus relaciones con él. El artículo 43 de la Constitución supone el punto de partida para la protección del derecho a la salud, debiendo regularse por Ley los derechos y deberes. Esta Ley es la Ley General de Sanidad cuya materia reguladora estudiamos a continuación, y en la que se basa la Carta de Derechos y Deberes de los pacientes que examinamos al final de este apartado. La efectividad de su contenido va a depender, sin duda, de la dimensión y capacidad del servicio público que se organice. Su núcleo estará en fijar el tope de las prestaciones sin dejar vacío el contenido básico del derecho establecido como presupuesto. Ese límite ha de estar en la dotación de lo necesario para que el ciudadano goce del más alto nivel de salud física y mental, como establece el artículo 12 del Pacto Internacional de derechos económicos, sociales y culturales de 19 de diciembre de 1966, ratificado por España el 13 de abril de 1977. Tal y como veremos a continuación en la relación de derechos y deberes con respecto de las Administraciones Públicas sanitarias, el usuario tiene derecho a que se ejerciten en él todas las actuaciones orientadas a la promoción de la salud, la prevención y curación de las enfermedades, la asistencia sanitaria, la educación sanitaria, la rehabilitación y la reinserción social. Por último efectuar las siguientes precisiones sobre estos: -

No constituyen, exclusivamente, un desarrollo del artículo 43 CE sino que, algunos de ellos, son una plasmación de derechos fundamentales recogidos en la Constitución

-

No son un elenco cerrado en la LGS, sino que existen otros derechos reconocidos en distintos preceptos de la misma norma y en otras disposiciones normativas, tales como, la Ley 26/1984, de 19 de julio, para la Defensa de Consumidores y Usuarios, la Ley 39/1979, de 7 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos, en Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, entre otras.

-

Su número es superior, y por tanto, se produce un desequilibrio, con el número de deberes que el artículo 11 del mismo texto legal impone a los mismos sujetos.

Por último significar que, dada la importancia que tienen los derechos de los pacientes en las relaciones clínico-asistenciales, se han aprobado las leyes recientes antes citadas sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y a la documentación clínica, para profundizar en la concreción práctica de estos derechos, sin perjuicio de su desarrollo reglamentario.

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• 51

UNIDAD DIDÁCTICA 2

— • —

La Ley General de Sanidad(LGS) determina en su artículo 9 que «los poderes públicos deberán informar a los usuarios de los servicios del sistema sanitario público, o vinculados a él, de sus derechos y deberes».

X 1.6.2. Derechos Como derechos reconocidos a los ciudadanos, se establecen en su artículo 10 los siguientes: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, de carácter moral, económico, ideológico, político o sindical. Constituyen una plasmación de determinados derechos fundamentales recogidos en los artículos 10, 14 y 18 de la Constitución 2. A \a información sobre ios servicios sanitarios a que pueda acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. La trascendencia del derecho a la información en el marco sanitario es mayor que la que circunscribe el hecho de estar informado para aceptar o no una determinada intervención. Afecta no sólo al enfermo sino a cualquier ciudadano aunque no sea ni potencial paciente. Expresa, en sí, el derecho a saber de toda persona, tanto en su proyección personal (conducta que ha de seguir para mantener una vida saludable, factores y causas de riesgo), como en sus relaciones con la comunidad en la que vive (servicios sanitarios a los que puede acceder, formas de uso, tramitación de procedimientos, formulación de quejas, iniciativas y sugerencias, etc.). Esta información, como señala el artículo 20.1 d) de la Constitución, ha de ser veraz, pero además ha de ser objetiva, completa, comprensible, adecuada y eficaz. El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, entre las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud y financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales, establece como una modalidad de prestación sanitaria la información al paciente y a sus familiares y allegados para la adecuada utilización del Sistema Sanitario en beneficio de la salud y del bienestar social y personal. Concretamente determina que constituyen servicios en materia de información y documentación sanitaria y asistencial. 1.° La información al paciente y a sus familiares o allegados, de sus derechos y deberes, en particular, para la adecuada prestación del consentimiento informado y la utilización del sistema sanitario, así como, en su caso, de los demás servicios asistenciales, en beneficio de su salud, asistencia, atención y bienestar.

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LA LEY GENERAL DE SANIDAD

2.° La información y, en su caso tramitación de los procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso asistencial. 3.° La expedición de los partes de baja, confirmación, alta y demás informes o documentos clínicos para la valoración de la incapacidad u otros efectos. 4.° El informe de alta, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria o el informe de consulta externa de atención especializada. 5.° La documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil. 6.° La comunicación o entrega, a petición del interesado de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario. 7.° La expedición de los demás informes o certificados sobre el estado de salud que deriven de las demás prestaciones sanitarias de este anexo o sean exigibles por disposición legal o reglamentaria. 3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público. Declaración también aplicable a los médicos privados en sus historias clínicas informatizadas. Más claramente aún, el Real Decreto 1.910/1984, de 26 de septiembre, de receta médica, especificaba en su artículo 9, que en los trámites a que sean sometidas las recetas médicas, y específicamente su tratamiento informático, deberá quedar garantizada la confidencialidad de la asistencia médica y farmacéutica y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos, que quedaría a cargo del centro, sin mengua del reconocido derecho de acceso para el paciente y sus familiares. Por tanto, la historia clínica estará igualmente a disposición de la institución sanitaria en la que se integran los facultativos que atienden al paciente, para los estudios de datos que la política sanitaria requiera y de la autoridad judicial, en su caso. En relación con la información y documentación que se tiene en los archivos y demás bases de datos de los usuarios y familiares de los enfermos, la citada Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección del Tratamiento de Datos de Carácter Personal (LORTAD), establece limitaciones a la gran mayoría de ficheros, cuyo uso afectaría al derecho fundamental a la intimidad personal y familiar reconocido en el art. 18 de la Constitución. 4, A ser advertidos si los procedimientos sanitarios que se le apliquen pueden ser utilizados en un proyecto docente o de investigación que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. Será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección del correspondiente Centro Sanitario.

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

También en el art.16 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica establece en cuanto al uso de la historia clínica, por los pacientes, profesionales asistenciales, previendo que *EI acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y

demás normas de aplicación en cada caso." A que se le asigne un médico que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. Se trata de un derecho establecido como garantía del cumplimiento de derecho reconocido a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma. Tiene especial trascendencia en el ámbito de la atención hospitalaria donde la comunicación paciente-médico no funciona con la misma fluidez que en la atención primaria. El interlocutor médico ha de asumir la tarea de mantener informado al paciente, en cada momento del proceso asistencial, manteniendo el grado confianza exigible respecto de la propia institución hospitalaria. A participar a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias. La Constitución española, en su artículo 9.2, reconoce que «corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivos; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social». Abre así la posibilidad legal de la participación de todos los ciudadanos a todos los niveles de la sociedad, y por tanto también en el sistema sanitario; asimismo, el artículo 41 les impone la obligación de mantener un régimen de Seguridad Social que garantice, entre otras cosas, la asistencia; y, finalmente, el artículo 129.1 señala que la Ley establecerá la forma de participación de los interesados en la Seguridad Social y en la actividad de los organismos públicos cuya función afecte directamente a la calidad de vida. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad prevé la participación comunitaria en la gestión de los Servicios Públicos de Salud, Como un elemento sustancial de cambio de los mismos. A este respecto se establecen las siguientes normas básicas: -

-

Los Servicios Públicos de Salud se organizarán de manera que sea posible articular la participación comunitaria a través de las Corporaciones Territoriales correspondientes en la formulación de la política sanitaria y en el control de su ejecución.

A los efectos de dicha participación se entenderán comprendidas las organizaciones empresariales y sindicales, cuya representación se fijará aten54 MAD

LA LEY GENERAL DE SANIDAD

diendo a criterios de proporcionalidad, según lo dispuesto en el Título III de la Ley Orgánica de Libertad Sindical. -

Al objeto de articular dicha participación se prevé en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, el Consejo de Participación Social del Sistema Nacional de Salud. Estableciéndose que la participación social en el Sistema Nacional de Salud se ejercerá a través de: a) El Comité Consultivo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Vinculado al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, integrado por representantes de la Administración General del Estado, de las Comunidades Autónomas, de la Administración local, de las organizaciones empresariales y de las organizaciones sindicales más representativas en el ámbito estatal. b) El Foro Abierto de Salud. c) El Foro Virtual.

-

Como instrumento de garantía, se atribuye en la citada Ley 16/2003, a la Alta Inspección supervisar que el ejercicio de las competencias en materia de sanidad se ajusta a criterios de participación democrática de todos los interesados" (art. 76.2).

-

En cuanto a los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas prescribe: *

Las Comunidades Autónomas ajustarán el ejercicio de sus competencias en materia sanitaria a criterios de participación democrática de todos los interesados, así como de los representantes sindicales y de las organizaciones empresariales.

*

Con el fin de articular la participación en el ámbito de las Comunidades Autónomas, se creará el Consejo de Salud de la Comunidad Autónoma.

*

En cada Área, la Comunidad Autónoma, deberá constituir, también órganos de participación en los servicios sanitarios.

*

En ámbitos territoriales diferentes de los referidos anteriormente, la Comunidad Autónoma deberá garantizar una efectiva participación.

*

Con carácter supletorio, para las Comunidades Autónomas con competencia en materia de asistencia sanitaria, se regulan los órganos que, como mínimo, contarán las Áreas de Salud, entre los que se crean los Consejos de Salud de Área.

Asimismo significar que a nivel de los hospitales gestionados por el INSALUD, en el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales, aprobado por Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, se regula la Comisión de Participación Hospitalaria, como órgano de participación comunitaria en la planificación, control y evaluación de la gestión y de la calidad de la asistencia sanitaria.

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DIDÁCTICA 2

A utilizar las vías de reclamación y de propuestas de sugerencias en los plazos previstos. En uno y otro caso deberá recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan. En el Real Decreto 208/1996, de 9 de febrero, se regulan los servicios de información administrativa y atención ciudadana. Este Real Decreto, también, dedica el capítulo III al Libro de Quejas y Sugerencias, al que configura como el instrumento más adecuado para recoger y tramitar las que los ciudadanos deseen formular sobre el funcionamiento, forma de prestación o calidad de los servicios públicos gestionados por la Administración General del Estado cuando consideren que han sido objeto de cualquier tipo de desatención o de irregularidad o cuando piensen que se pueden mejorar cualesquiera de dichos aspectos. Concretamente establece las funciones de: -

De recepción de las iniciativas o sugerencias formuladas por los ciudadanos, o por los propios empleados públicos para mejorar la calidad de los servicios, incrementar el rendimiento o el ahorro del gasto público, simplificar trámites o suprimir los que sean innecesarios, o cualquier otra medida que suponga un mayor grado de satisfacción de la sociedad en sus relaciones con la Administración General del Estado y con las entidades de derecho público vinculadas o dependientes de la misma. De recepción de las quejas y reclamaciones de los ciudadanos por las tardanzas, desatenciones o por cualquier otro tipo de actuación irregular que observen en el funcionamiento de las dependencias administrativas. Aquellas que se presenten en las oficinas y centros de Información Administrativa se tramitarán mediante las hojas del Libro de Quejas y Sugerencias con arreglo a las prescripciones contenidas en el Capítulo III del repetido Real Decreto. Hay que significar que en la disposición adicional única del citado Real Decreto 208/1996,se efectúan dos previsiones respecto a la atención ciudadana en el ámbito sanitario:

-

Declara la aplicación del mismo a las unidades administrativas del extinto INSALUD, con las exigencias derivadas de la legislación sanitaria aplicable.

-

Determina que por el Ministerio de Sanidad y Consumo se aprobarán las disposiciones que se precisen para regular la información y atención a los ciudadanos en los hospitales e instituciones sanitarias dependientes de dicho Instituto. Por Resolución de 10 de junio de 1992, del Secretario General para el Sistema Nacional de Salud, se regulan las reclamaciones y sugerencias en materia de asistencia sanitaria que establece las siguientes prescripciones: *

Se iniciarán a instancia del interesado, pudiéndose presentar por diversos medios incluido el correo electrónico.

*

Se resolverán por los Directores Provinciales del INSALUD o por los Gerentes de Atención Especializada, en plazo máximo de tres meses.

* Transcurridos tres meses sin resolución expresa se entenderán estimadas. 56 MAD

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Asimismo significar que las unidades de gestión de usuarios, tanto a nivel de Centros de Salud, como de los hospitales asumen, la función de canalización de reclamaciones que se desarrollará a través de las siguientes actividades: asesorar en la realización de las reclamaciones de los usuarios, recibir las reclamaciones que efectuarán por escrito ajustadas al modelo oficial y cursarlas a la Dirección del Centro, que será la responsable de tramitarlas mediante comunicación escrita al reclamante así como las sugerencias correspondientes para mantener y mejorar la calidad asistencial. 8. A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en la Ley, en las disposiciones de desarrollo y en las que regule el trabajo sanitario en los Centros de Salud. El artículo 14 de la Ley General de Sanidad limita su ejercicio a las Áreas de Salud (prestación de atención primaria), y lo amplía al conjunto de la ciudad en las poblaciones de más de 250.000 habitantes. A este respecto significar el Real Decreto 1.175/1993, de 10 de septiembre, por el que se estableció en el ámbito del INSALUD la libre elección por el usuario del médico general y pediatra, y el Real Decreto 8/1996, de 15 de enero, sobre libre elección de médico de atención especializada. En el Real Decreto 1.175/1993, de 10 de septiembre, se regula la libre elección de médico en los servicios de atención primaria, tanto territorial como materialmente. El territorio viene delimitado, de una parte, por el propio del Área de Salud y, de otra, por el conjunto de la localidad en las poblaciones de más de 250.000 habitantes. Y en su contenido se extiende a la medicina general y a la pediatría. Se fija, además, un número óptimo de personas por facultativo, comprendido entre 1.250 y 2.000 para el médico general y entre 1.250 y 1.500 para el pediatra, a criterio del INSALUD que dará el número correspondiente a cada zona básica de salud, en función de los criterios establecidos. El número de personas asignadas podrá superarse en un 20 por 100, previa decisión del INSALUD, siempre que se mantenga la calidad de los servicios. En definitiva, la elección "libre" está condicionada, entre otras circunstancias, al número de médicos existentes en la zona, al número óptimo establecido. Al número asignado a cada médico, al cupo que anteriormente tenía el facultativo y a los criterios de la Institución. Por su parte el Real Decreto 8/1996, de 15 de enero, establece la libre elección de médico en los servicios de atención especializada, en condiciones más restrictivas que las anteriormente señaladas. En primer lugar hay que decir que el derecho se reconoce a favor de las personas con derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y no a todos los usuarios del Servicio Nacional de Salud. La utilización de las doce especialidades que se citan en el Real Decreto (las que se consideran de mayor utilización, sin perjuicio de su ampliación), surge al prescribirlo el médico general o el pediatra, no en cualquier momento y sin justificación. MAD

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La elección se podrá hacer entre el médico especialista asignado al equipo de atención primaria o entre los facultativos especialistas que realicen su actividad en las consultas externas tanto en el hospital de referencia del Área de Salud del usuario como en los Centros de especialidades dependientes de mismo. De cuyos nombres y circunstancias de lugar y horario, lista de espera de cada uno, número óptimo de personas asignadas y cualesquiera otras de interés para el usuario, deberá tener conocimiento éste a través de la información facilitada por el INSALUD. 9. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar y restablecer su salud. En el ejercicio de este derecho no sólo intervienen factores de política sanitaria sino también de política económica que sin duda influyen, como no podía ser de otro modo, en la primera. En el artículo 18.4. la LGS impone como actuación del Sistema de salud la prestación de los productos terapéuticos *precisos"; sin embargo, su Disposición Adicional 5.a matiza mucho tal obligación señalando que los productos disponibles por el Sistema podrán excluirse o someterse a condiciones especiales *siempre que haya para ellos una alternativa terapéutica mejor o igual y menos costosa" y que esos nuevos (mejores y menos costosos productos) serán también financiados si cumplen ese requisito. Sin embargo, la Ley del Medicamento, artículo 94.1, establece que al momento de registrar o autorizar una especialidad farmacéutica, para decidir sobre la financiación pública, se tendrá en cuenta además del criterio señalado por la citada DA 5.a LGS, otros criterios, cuales son: la utilidad terapéutica y social del medicamento, la gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías, las necesidades de ciertos colectivos y la limitación del gasto público destinado a prestaciones farmacéuticas. Por tanto, que si se dispone técnicamente de los medicamentos adecuados para atender la patología diagnosticada, no cabría dentro de los derechos reconocidos en la LGS las exclusiones al tratamiento por razones económicas. 10. A ejercer los derechos contemplados en los números 1, 3, 4, y 7 anteriormente reseñados cuando se le preste asistencia en centros privados, respetando el régimen económico de cada servicio sanitario. Determina la LGS el ejercicio de estos derechos básicos de los ciudadanos también se podrá efectuar en los centros sanitarios privados.

1.6.3. Deberes Como obligaciones de los ciudadanos, con las instituciones y organismos del sistema sanitario, se determinan las siguientes: 1. Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población.

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2. Cuidar las instalaciones y c o l a b o r a r en el m a n t e n i m i e n t o de la h a b i t a b i l i d a d de las Instituciones Sanitarias. 3. Responsabilizarse siempre del uso a d e c u a d o de las prestaciones ofrecidas p o r el sistema sanitario.

2. La estructura del Sistema Sanitario Público. El Sistema Nacional de Salud. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas Todas las estructuras y servicios p ú b l i c o s al servicio de la salud i n t e g r a r á n el Sistema Nacional de Salud que está c o n s t i t u i d o p o r el c o n j u n t o de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las C o m u n i d a d e s A u t ó nomas.

2.1. El Sistema Nacional de Salud 2.1.1. Definición La Ley General de Sanidad lo c o n c i b e en un s e n t i d o o r g a n i z a t i v o o a d m i n i s t r a t i v o como conjunto de estructuras orgánicas i n t e r c o n e c t a d a s e n t r e sí p o r vinculaciones administrativas internas y dirigidas p o r un c o m ú n p r i n c i p i o o r g a n i z a d o r a gestionar: la protección de la salud. El Sistema Nacional de Salud es el c o n j u n t o de los Servicios de Salud de la A d m i n i s tración del Estado y de los Servicios de Salud de las C o m u n i d a d e s A u t ó n o m a s a las q u e se ha transferido la gestión sanitaria ( a n t e r i o r m e n t e C a t a l u ñ a , A n d a l u c í a , País Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias; y desde el 1 de enero de 2 0 0 2 se ha transferido al resto de C o m u n i d a d e s A u t ó n o m a s ) c o n v e n i e n t e m e n t e c o o r d i n a d o s , e integra todas las funciones así c o m o la e s t r u c t u r a , servicios p ú b l i c o s y prestaciones sanitarias que de acuerdo con lo previsto en la Ley son r e s p o n s a b i l i d a d de los poderes públicos para el debido c u m p l i m i e n t o del d e r e c h o a la p r o t e c c i ó n de la salud r e c o n o cido en el artículo 43 de la C o n s t i t u c i ó n . Se trata de una definición finalista del Sistema N a c i o n a l de Salud.

2.1.2. Características del Sistema de Salud Son características f u n d a m e n t a l e s del Sistema N a c i o n a l de Salud, s e g ú n el art. 46 de la Ley General de Sanidad: a) La extensión de sus servicios a t o d a la p o b l a c i ó n . b) La organización adecuada para prestar u n a a t e n c i ó n i n t e g r a l a la s a l u d , c o m prensiva tanto de la p r o m o c i ó n de la salud y p r e v e n c i ó n de la e n f e r m e d a d como de la curación y rehabilitación.

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c) La coordinación y, en su caso, la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único. d) La financiación de las obligaciones derivadas de esta Ley se realizará mediante recursos de las Administraciones públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios. e) La prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. Además podemos señalar las siguientes: a) Sistema sanitario integral. Configurando una visión global de la materia sanitaria, que se expresa en el art. 4.1 de la LGS, y tiene múltiples proyecciones a lo largo del articulado. El Estado asume competencias para asegurar una homogeneidad mínima y una unidad al sistema sanitario mediante la integración de los sistemas de salud de las Comunidades Autónomas en un sistema único. b) Descentralización de la Sanidad. Se trata de una opción prevista en la Constitución y Estatuto de Autonomía, que la LGS se encarga de articular, con dos medidas básicas: -

Definiendo pormenorizadamente las competencias estatales.

-

Concentrando las competencias sanitarias en el ámbito autonómico con importante reducción del ámbito competencial local.

c) Aplicación del Principio de Igualdad. En la LGS se encuentran numerosas manifestaciones de este principio, al objeto de que la organización sanitaria conforme al ámbito autonómico, se traduzca en inexistencia de desequilibrios, en la protección de la salud de los ciudadanos según las regiones. d) Participación ciudadana en la Administración Sanitaria. Su formulación general se encuentra en el art. 5 de la LGS, y se concreta en la existencia de diversos órganos colegiados cuya finalidad es la de articular la participación en los diversos niveles administrativos del sistema sanitario. Como características del principio participativo señalamos: -

Se trata de una participación orgánica, a través de órganos colegiados (Comité Consultivo, Consejo de Salud...).

-

Se da preferencia a una participación a través de las Corporaciones Locales, organizaciones empresariales y sindicales, esto es, una participación de segundo grado.

-

Se trata de una participación en la formulación de la política sanitaria y en el control de su ejecución y no propiamente en la gestión como tal.

En esta materia en el capítulo IX de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se regula la participación de los ciudadanos y de los profesionales en el Sistema Nacional de Salud, que se articula principalmente a través del Consejo de Participación Social del Sistema

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Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo. Este órgano, que pretende ofrecer un cauce de comunicación permanente entre las Administraciones públicas sanitarias, los profesionales y las sociedades científicas, las organizaciones sindicales y empresariales y los consumidores y usuarios, tendrá tres formas de organización, pudiendo actuar como Comité Consultivo, como Foro Abierto o como Foro Virtual. e) Gestión pública directa y gestión privada de los servicios sanitarios. Los servicios se organizan sobre la base de la gestión pública directa de centros públicos, pero también contempla la LGS la posibilidad de utilizar formas de «gestión privada» de los servicios sanitarios (a través de las fórmulas del concierto con centros privados y la vinculación de hospitales al sistema sanitario público). Con la aprobación del Real Decreto-Ley 10/1996, de 17 de junio, se establecieron nuevas posibilidades organizativas al objeto de reforzar el Sistema Nacional de Salud, que tiene su fundamento último en la universalización de la asistencia a través de la financiación pública y en la equidad en el acceso de todos los españoles; igualmente la Ley 15/1997, de 25 de abril, que sustituye al Real Decreto Ley 10/1996, de 17 de junio, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, indirectamente mediante entidades públicas o privadas y fórmulas de gestión integrada o compartida (empresas públicas, consorcios, fundaciones u otros entes). De acuerdo con lo establecido en la citada Ley 15/1997 se han regulado las Fundaciones Públicas Sanitarias en el art.111 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de Medidas, desarrollado por Real Decreto 29/2000,de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestión del Instituto Nacional de la Salud.

2.1.3. Actuaciones sanitarias generales Según la Ley General de Sanidad, los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. Las Administraciones Públicas, a través de sus Servicios de Salud y de los órganos competentes en cada caso, desarrollarán las siguientes actuaciones: 1. Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria. 2. La atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad. 3. La asistencia sanitaria especializada, que incluye la asistencia domiciliaria, la hospitalización y la rehabilitación. 4. La prestación de los productos terapéuticos precisos.

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5. Los programas de atención a grupos de población de mayor riesgo, y programas específicos de protección frente a factores de riesgo, así como los programas de prevención de las deficiencias, tanto congénitas como adquiridas. 6. La promoción y la mejora de los sistemas de saneamiento, abastecimiento de aguas, eliminación y tratamiento de residuos líquidos y sólidos; la promoción y mejora de los sistemas de saneamiento y control del aire, con especial atención a la contaminación atmosférica; la vigilancia sanitaria y adecuación a la salud del medio ambiente en todos los ámbitos de la vida, incluyendo la vivienda. 7. Los programas de orientación en el campo de la planificación familiar y la prestación de los servicios correspondientes. 8. La promoción y mejora de la salud mental. 9. La protección, promoción y mejora de la salud laboral. 10. El control sanitario y la prevención de los riesgos para la salud derivados de los productos alimentarios incluyendo la mejora de sus cualidades nutritivas. 11. El control sanitario de los productos farmacéuticos, otros productos y elementos de utilización terapéutica, diagnóstica y auxiliar y de aquellos otros que, afectando al organismo humano, puedan suponer un riesgo para la salud de las personas. 12. Promoción y mejora de las actividades de Veterinaria de Salud Pública, sobre todo en las áreas de la higiene alimentaria, en mataderos e industrias de su competencia, y en la armonización funcional que exige la prevención y lucha contra la zoonosis. 13. La difusión de la información epidemiológica general y específica para fomentar el conocimiento detallado de los problemas de salud. 14. La mejora y adecuación de las necesidades de \a formación del personal al servicio de la organización sanitaria. 15. El fomento de la investigación científica en el campo específico de los problemas de salud. 16. El control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles.

2.1.4. Actuaciones sanitarias sectoriales La Ley General de Sanidad establece unas previsiones específicas para la actuación en determinados sectores de atención sanitaria, que estudiamos a continuación.

2.1.4.1. Sanidad ambiental En esta materia los poderes públicos prestarán especial atención a la sanidad ambiental, que deberá tener la correspondiente consideración en los programas de salud. 62

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A este respecto las a u t o r i d a d e s sanitarias p r o p o n d r á n o p a r t i c i p a r á n c o n o t r o s Departamentos en la elaboración y ejecución de la legislación sobre: a) Calidad del aire. b) Aguas. c) Alimentos e industrias a l i m e n t a r i a s . d) Residuos orgánicos, sólidos y l í q u i d o s . e) El suelo y subsuelo. f) Las distintas formas de energía. g) Transporte colectivo. h) Sustancias tóxicas y peligrosas. i) La vivienda y el u r b a n i s m o . j) El medio escolar y d e p o r t i v o . k) El medio laboral. I)

Lugares, locales e instalaciones de e s p a r c i m i e n t o p ú b l i c o .

m) Cualquier otro aspecto del m e d i o a m b i e n t e r e l a c i o n a d o c o n la s a l u d .

2.1.4.2. Salud mental En este sector se establece c o m o p r i n c i p i o básico la plena i n t e g r a c i ó n de las a c t u a ciones relativas a la salud m e n t a l en el sistema sanitario general y la t o t a l e q u i p a r a c i ó n del enfermo mental a las demás personas usuarias del Sistema Nacional de Salud. Se determinan las siguientes n o r m a s generales: 1. La atención a los p r o b l e m a s de salud m e n t a l de la p o b l a c i ó n se realizará en el ámbito comunitario, p o t e n c i a n d o los recursos asistenciales a nivel a m b u l a t o r i o y los sistemas de hospitalización parcial y a t e n c i ó n a d o m i c i l i o , de m o d o que reduzca al m á x i m o posible la necesidad de h o s p i t a l i z a c i ó n . 2. Se considerarán de m o d o especial aquellos p r o b l e m a s referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría. 3. La hospitalización de los pacientes p o r procesos q u e así lo r e q u i e r a n se realizará en las unidades psiquiátricas de los Hospitales Generales. 4. Se desarrollarán los servicios de r e h a b i l i t a c i ó n y reinserción social necesarios para una adecuada a t e n c i ó n i n t e g r a l de los p r o b l e m a s del e n f e r m o m e n t a l , buscando la necesaria c o o r d i n a c i ó n c o n los servicios sociales. 5. Los servicios de salud m e n t a l y de a t e n c i ó n psiquiátrica del Sistema Sanitario General cubrirán, asimismo, en c o o r d i n a c i ó n c o n los servicios sociales los aspectos de prevención primaria y la a t e n c i ó n a los p r o b l e m a s psicosociales q u e acompañan a la pérdida de salud en g e n e r a l .

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2.1.4.3. Salud laboral La actuación sanitaria en el ámbito de la salud laboral comprenderá los siguientes aspectos: a) Promover, con carácter general, la salud integral del trabajador. b) Actuar en los aspectos sanitarios de la prevención de los riesgos profesionales. c) Asimismo, se vigilarán las condiciones de trabajo y ambientales que puedan resultar nocivas o insalubres durante los periodos de embarazo y lactancia de la mujer trabajadora, acomodando su actividad laboral, si fuese necesario a un trabajo compatible, durante los periodos referidos. d) Determinar y prevenir los factores de microclima laboral en cuanto puedan ser causantes de efectos nocivos para la salud de los trabajadores. e) Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos. f)

Elaborar, junto con las autoridades laborales competentes, un mapa de riesgos laborales para la salud de los trabajadores. A estos efectos, las Empresas tienen obligación de comunicar a las autoridades sanitarias pertinentes las sustancias utilizadas en el ciclo productivo. Asimismo, se establece un sistema de información sanitaria que permita el control epidemiológico y el registro de morbilidad y mortalidad por patología profesional.

g) Promover la información, formación y participación de los trabajadores y empresarios en cuanto a los planes, programas y actuaciones sanitarias en el campo de la salud laboral. A este respecto, los empresarios y trabajadores a través de sus organizaciones representativas, participarán en la planificación, programación, organización y control de la gestión relacionada con la salud laboral, en los distintos niveles territoriales. Las acciones enumeradas anteriormente se desarrollarán desde las Áreas de Salud, y el ejercicio de las mismas se llevará a cabo bajo la dirección de las autoridades sanitarias, que actuarán en estrecha coordinación con las autoridades laborales y con los órganos de participación, inspección y control de las condiciones de trabajo, seguridad e higiene en las Empresas.

2.1.5. Consejo Interterritorial Exponemos esta materia conforme a lo previsto en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

2.1.5.1. Composición El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud está constituido por el Ministro de Sanidad y Consumo, que ostentará su presidencia, y por los Consejeros competentes en materia de sanidad de las Comunidades Autónomas. 64

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La vicepresidencia de este órgano la desempeñará uno de los Consejeros competentes en materia de sanidad de las Comunidades Autónomas, elegido por todos los Consejeros que lo integran. Asimismo, contará con una Secretaría, órgano de soporte permanente del Consejo, cuyo titular será propuesto por el Ministro de Sanidad y Consumo y ratificado por el mismo Consejo, y asistirá a las sesiones con voz y sin voto. Cuando la materia de los asuntos a tratar así lo requiera podrán incorporarse al Consejo otros representantes de la Administración General del Estado o de las Comunidades Autónomas.

2.1.5.2. Naturaleza y funciones El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud es el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre ellos y con la Administración del Estado, que tiene como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado. Elevará anualmente una memoria de las actividades desarrolladas al Senado. Es el principal instrumento de configuración del Sistema Nacional de Salud. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud conocerá, debatirá y, en su caso, emitirá recomendaciones sobre las siguientes materias: 1, En relación con funciones esenciales en la configuración del Sistema Nacional de Salud: a) El desarrollo de la cartera de servicios correspondiente al Catálogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, así como su actualización. b) El establecimiento de prestaciones sanitarias complementarias a las prestaciones básicas del Sistema Nacional de Salud por parte de las Comunidades Autónomas. c) El uso tutelado de determinadas técnicas, tecnologías o procedimientos al que se refiere el artículo 22 de la citada Ley. d) Los criterios marco que permitan garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. e) Las garantías mínimas de seguridad y calidad para la autorización de la apertura y puesta en funcionamiento de los centros, servicios y establecimientos sanitarios. f) Los servidos de referencia del Sistema Nacional de Salud. g) Los criterios generales y comunes para el desarrollo de la colaboración de las oficinas de farmacia, por medio de conciertos que garanticen a los ciudadanos la dispensación en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio nacional, independientemente de su Comunidad Autónoma de residencia.

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h)

Los criterios básicos y condiciones de las convocatorias de profesionales que aseguren su movilidad en todo el territorio del Estado.

i)

La iniciativa sectorial de investigación en salud.

j)

Los criterios, sistemas y medios de relación que permitan la información recíproca en el Sistema Nacional de Salud, así como los criterios de seguridad y accesibilidad del sistema de información.

k)

Los criterios para la elaboración y evaluación de las políticas de calidad elaboradas para el conjunto del Sistema Nacional de Salud.

I)

La declaración de la necesidad de realizar las actuaciones coordinadas en materia de salud pública a las que se refiere la citada Ley.

m) La aprobación de los planes integrales a los que se refiere la citada Ley. n)

Los criterios generales sobre financiación pública de medicamentos y productos sanitarios y sus variables.

ñ)

El establecimiento de criterios y mecanismos en orden a garantizar en todo momento la suficiencia financiera del sistema y el carácter equitativo y de superación de las desigualdades que lo definen, sin perjuicio de las competencias del Consejo de Política Fiscal y Financiera de las Comunidades Autónomas.

o)

La definición de objetivos y estrategias de funcionamiento de los organismos y restantes estructuras de apoyo dependientes del Consejo Interterritoríal del Sistema Nacional de Salud.

p)

Cualquier otra función que le atribuya ésta u otras disposiciones de carácter esencial para la configuración del Sistema Nacional de Salud.

Las anteriores funciones se ejercerán sin menoscabo de las competencias legislativas de las Cortes Generales y, en su caso, normativas de la Administración General del Estado, así como de las competencias de desarrollo normativo, ejecutivas y organizativas de las Comunidades Autónomas. 2.

En relación con funciones de asesoramiento, planificación y evaluación en el Sistema Nacional de Salud: a)

La evolución de los planes autonómicos de salud y la formulación de los planes conjuntos y del Plan integral de salud a que se refieren los artículos 71 y 74 siguientes de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

b) La evaluación de las actividades y la formación de propuestas que permitan una planificación estratégica del sector farmacéutico -industria, distribución y oficinas de farmacia- con el fin de que dichas actividades se adecúen a las necesidades del Sistema Nacional de Salud y de los ciudadanos en materia de medicamentos y prestación farmacéutica. c)

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Los planes y programas sanitarios, especialmente los que se refieren a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, que impliquen a todas o a una parte de las Comunidades Autónomas. MAD

LA LEY GENERAL DE SANIDAD

d) Las líneas genéricas del p r o g r a m a f o r m a t i v o de los profesionales del Sistema Nacional de Salud, así c o m o los criterios básicos de acreditación de centros y servicios para la docencia de p o s t g r a d o y para la evaluación de la competencia. e) La evaluación de las políticas de calidad i m p l e m e n t a d a s en el seno del Sistema Nacional de Salud y la evaluación de la eficacia, eficiencia y s e g u n d a d de las nuevas técnicas, tecnologías y p r o c e d i m i e n t o s q u e resulten relevantes para la salud y la a t e n c i ó n sanitaria. f) La memoria anual sobre el f u n c i o n a m i e n t o del Sistema Nacional de Salud. g) El plan de actuaciones y los resultados q u e arroje la gestión de los organismos o estructuras d e p e n d i e n t e s del Consejo Interterrítorial del Sistema Nacional de Salud. h) En materia de asesoramiento, planificación y evaluación en el Sistema Nacional de Salud, cualquiera o t r a f u n c i ó n q u e le atribuya esta u otras disposiciones. 3. En relación con funciones de c o o r d i n a c i ó n del Sistema Nacional de Salud: a) El seguimiento de las acciones de c o o r d i n a c i ó n a las q u e se refiere el a r t í culo 5 de la c i t a d a Ley. b) Los asuntos en materia de s a n i d a d , asistencia sanitaria, p r o d u c t o s f a r m a céuticos y c o n s u m o para c o n f o r m a r , de manera c o o r d i n a d a , la v o l u n t a d del Estado en el seno de las C o m u n i d a d e s Europeas en estas materias, así como coordinar la i m p l a n t a c i ó n en el Sistema Nacional de Salud de las medidas, decisiones y orientaciones a d o p t a d a s en las C o m u n i d a d e s Europeas. c) Los criterios para c o o r d i n a r los p r o g r a m a s de c o n t r o l de calidad y seguridad de los m e d i c a m e n t o s establecidos p o r el Ministerio de Sanidad y Consumo y las C o m u n i d a d e s A u t ó n o m a s . d) Los principios generales de c o o r d i n a c i ó n respecto a los requisitos c o m u n e s y las condiciones para la financiación y desarrollo de los ensayos clínicos en el Sistema Nacional de Salud. e) Los criterios para la c o o r d i n a c i ó n de la política general de recursos h u m a nos del Sistema Nacional de Salud. f) Los acuerdos sanitarios internacionales p o r los q u e se colabore con otros países y organismos internacionales en las materias a las q u e se refiere el artículo 39 de la Ley General de S a n i d a d . g) En general, coordinar aquellos aspectos relacionados c o n acciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud q u e d i s p o n g a n las leyes o q u e , de acuerdo con su naturaleza, precisen de una actuación c o o r d i n a d a de las Administraciones sanitarias públicas.

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4. En relación con funciones de cooperación entre el Estado y las Comunidades Autónomas: a) Los acuerdos entre las distintas Administraciones sanitarias para conseguir objetivos de común interés de todos los servicios de salud. b) Los criterios generales para el desarrollo de programas que integren acciones de cooperación al desarrollo sanitario. c) En general, todos aquellos asuntos que los miembros del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud consideren de interés general para el conocimiento y la colaboración en el seno del Consejo.

2.1.5.3. Funcionamiento Para su adecuado funcionamiento, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobará su reglamento interno. En cumplimiento de este mandato, el Pleno del mismo aprobó el Reglamento de Funcionamiento en su sesión de 23 de julio de 2003. Los acuerdos del Consejo se plasmarán a través de recomendaciones que se aprobarán, en su caso, por consenso. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordará la creación de cuantas comisiones y grupos de trabajo considere necesarios para la preparación, el estudio y desarrollo de las cuestiones sometidas a su conocimiento. La Comisión Delegada, integrada por el Secretario General de Sanidad, que lo presidirá, un representante de cada Comunidad Autónoma con rango de viceconsejero o equivalente y un representante del Ministerio de Sanidad y Consumo, que actuará de secretario. La vicepresidencia la ostentará uno de los representantes de las Comunidades Autónomas, elegido por todos los representantes de este nivel de gobierno que la integran. La Comisión Delegada ejercerá las funciones y adoptará las decisiones que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud le delegue y, en todo caso, actuará como órgano de apoyo y discusión previa de cuantos asuntos hayan de ser sometidos al Consejo y como órgano de coordinación técnica y administrativa en aquellas cuestiones que sean de su competencia. Esta Comisión podrá establecer las subcomisiones y grupos de trabajo que resulten necesarios para el adecuado ejercicio de sus funciones. Actualmente, se encuentra en fase de constitución para su adaptación a lo dispuesto en la Ley de Cohesión y Calidad.

2.1.5.4. Adscripción de organismos y estructuras de apoyo y cooperación al Consejo En el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud podrán formularse las propuestas de actuación de la Agencia de Calidad, el Observatorio y el Instituto de Información Sanitaria, con el objeto de definir estrategias y objetivos para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. 68

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LA LEY GENERAL DE SANIDAD

2.1.5.5. Acciones sanitarias conjuntas Las Administraciones sanitarias, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, podrán establecer acuerdos de cooperación para llevar a cabo actuaciones sanitarias conjuntas en materia de protección de la salud, atención sanitaria, farmacia y productos sanitarios, recursos humanos y relaciones internacionales, entre otras. Su formalización se efectuará mediante convenios del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Asimismo, y a los efectos anteriores, según la Ley General de Sanidad el Estado y las Comunidades Autónomas podrán constituir comisiones y comités técnicos, celebrar convenios y elaborar programas en común que resulten necesarios para la mayor eficacia y rentabilidad de los Servicios Sanitarios.

2.1.6. Intervención pública Tratamos a continuación las normas generales que rigen la intervención administrativa sobre las actividades públicas y privadas, mediante la adopción de medidas organizativas (creación de Registros -valoración de información obtenida-), de medidas de autorizaciones sanitarias para centros sanitarios u otras sobre prohibiciones de ejercer actividades y exigir requisitos mínimos para el uso y tráfico de los bienes cuando supongan riesgo o daño para la salud. En caso de que la actividad desarrollada tenga una repercusión excepcional y negativa en la salud de los ciudadanos, las Administraciones Públicas, a través de sus órganos competentes podrán decretar la intervención administrativa pertinente, con el objeto de eliminar aquélla. La intervención sanitaria no tendrá más objetivo que la eliminación de los riesgos para la salud colectiva y cesará tan pronto como aquéllos queden excluidos. Más concretamente la intervención administrativa se dirigirá a la adopción de las siguientes medidas: • Cuando exista o se sospeche razonablemente la existencia de un riesgo inminente y extraordinario para la salud, las autoridades sanitarias adoptarán las medidas preventivas que estimen pertinentes, tales como la incautación o inmovilización de productos, suspensión del ejercicio de actividades, cierres de empresas o sus instalaciones, intervención de medios materiales y personales y cuantas otras se consideren sanitariamente justificadas. Más concretamente se determina que las autoridades sanitarias competentes podrán ordenar la suspensión provisional, prohibición de las actividades y clausura definitiva de los centros y establecimientos, por requerirlo la salud colectiva o por incumplimiento de los requisitos exigidos para su instalación y funcionamiento. - Un control de la publicidad y propaganda comerciales para que se ajusten a criterios de veracidad en lo que atañe a la salud y para limitar todo aquello que pueda constituir un perjuicio para la misma. Asimismo, todos los Centros y establecimientos sanitarios, así como las actividades de promoción y publicidad,

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estarán sometidos a la inspección y control por las Administraciones Sanitarias competentes. -

La previa autorización administrativa se referirá también a las operaciones de calificación, acreditación y registro del establecimiento. Las bases generales sobre calificación, registro y autorización serán establecidas por Real Decreto.

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Se podrán establecer regímenes temporales y excepcionales de funcionamiento de los establecimientos sanitarios.

Con carácter especial, la ley se refiere a la adopción de limitaciones preventivas de carácter administrativo sobre las actividades públicas y privadas que puedan afectar negativamente a la salud, pero con sujeción a los siguientes principios: a) Preferencia de la colaboración voluntaria con las autoridades sanitarias. b) No se podrán ordenar medidas obligatorias que conlleven riesgo para la vida. c) Las limitaciones sanitarias deberán ser proporcionadas a los fines que en cada caso se persigan. d) Se deberán utilizar las medidas que menos perjudiquen al principio de libre circulación de las personas y de los bienes, la libertad de empresa y cualesquiera otros derechos afectados. Finalmente, la LGS se refiere a las funciones de inspección del personal que desarrolle las mismas, indicando que estará autorizado para: a) Entrar libremente y sin previa notificación, en cualquier momento, en todo centro o establecimiento. b) Proceder a las pruebas, investigaciones o exámenes necesarios para comprobar el cumplimiento de las normas. c) Tomar o sacar muestras, en orden a la comprobación del cumplimiento de la normativa. d) Realizar cuantas actuaciones sean precisas, en orden al cumplimiento de las funciones de inspección que desarrollen.

2.1.7. Infracciones y sanciones Existe un sistema sancionador establecido como garantía de satisfacción de los derechos y objetivos relacionados con el derecho a la asistencia sanitaria. La LGS dedica el Capítulo VI del Título I a configurar un esquema sancionador con el objetivo de hacer frente a las infracciones en materia sanitaria. Se establecen las siguientes normas: -

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En los supuestos en que las infracciones pudieran ser constitutivas de delito, la Administración pasará el tanto de culpa a la jurisdicción competente y se abstendrá de seguir el procedimiento sancionador mientras la autoridad judicial no dicte sentencia firme. MAD

LA LEY GENERAL DE SANIDAD

En ningún caso se impondrá una doble sanción por los mismos hechos y en función de los mismos intereses públicos protegidos, si bien deberán exigirse las demás responsabilidades que se deduzcan de otros hechos o infracciones concurrentes. No tendrán carácter de sanción, la clausura o cierre de establecimientos, instalaciones o servicios que no cuenten con las previas autorizaciones o registros sanitarios preceptivos, o la suspensión de su funcionamiento hasta tanto se subsanen los defectos o se cumplan los requisitos exigidos por razones de sanidad, higiene o seguridad.

21.7.1. Infracciones Las infracciones se califican como leves, graves y muy graves, atendiendo a los criterios de riesgo para la salud, cuantía del eventual beneficio obtenido, grado de intencionalidad, gravedad de la alteración sanitaria y social producida, generalización de la infracción y reincidencia. a) Leves

1. Las simples irregularidades en la observación de la normativa sanitaria vigente, sin trascendencia directa para la Salud Pública. 2. Las cometidas por simple negligencia, siempre que la alteración o riesgo sanitarios producidos fueren de escasa entidad. 3. Las que, en razón de los criterios contemplados en este artículo, merezcan la calificación de leves o no proceda su calificación como faltas graves o muy graves. b) Graves

1. Las que reciban expresamente dicha calificación en la normativa especial aplicable en cada caso. 2. Las que se produzcan por falta de controles y precauciones exigibles en la actividad, servicio o instalación de que se trate. 3. Las que sean concurrentes con otras infracciones sanitarias leves, o hayan servido para facilitarlas o encubrirlas. 4. El incumplimiento de los requerimientos específicos que formulen las Autoridades Sanitarias, siempre que se produzcan por primera vez. 5. La resistencia a suministrar datos, facilitar información o prestar colaboración a las Autoridades Sanitarias o a sus agentes. 6. Las que, en razón de los elementos contemplados en este apartado merezcan la calificación de graves o proceda su calificación como faltas leves o muy graves. 7. La reincidencia en la comisión de infracciones leves, en los últimos tres meses.

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c) Muy Graves 1. Las que reciban expresamente dicha calificación en la normativa especial aplicable en cada caso. 2. Las que se realicen de forma consciente y deliberada, siempre que se produzca un daño grave. 3. Las que sean concurrentes con otras infracciones sanitarias graves, o hayan servido para facilitar o encubrir su comisión. 4. El incumplimiento reiterado de los requerimientos específicos que formulen las autoridades sanitarias. 5. La negativa absoluta a facilitar información o prestar colaboración a los servicios de control e inspección. 6. La resistencia, coacción, amenaza, represalia, desacato o cualquier otra forma de presión ejercida sobre las Autoridades Sanitarias o sus agentes. 7. Las que, en razón de los elementos contemplados en este artículo, y de su grado de concurrencia, merezcan la calificación de muy graves o no proceda su calificación como faltas leves o graves. 8. La reincidencia en la comisión de faltas graves en los últimos cinco años.

2.1.7.2. Sanciones Las infracciones en materia de sanidad serán sancionadas con multas de acuerdo con la siguiente graduación: a) Infracciones leves, hasta 3.005,06 euros. b) Infracciones graves, desde 3.005,07 a 15.025,30 euros pudiendo rebasar dicha cantidad hasta alcanzar el quíntuplo del valor de los productos o servicios objeto de la infracción. c) Infracciones muy graves desde 15.025,31 a 601.012,10 euros, pudiendo rebasar dicha cantidad hasta alcanzar el quíntuplo del valor de los productos o servicios objetos de la infracción. En los supuestos de infracciones muy graves, podrá acordarse además, por el Consejo de Ministros o por los Consejos de Gobierno de las Comunidades Autónomas que tuvieren competencia para ello, el cierre temporal del establecimiento, instalación o servicio por un plazo máximo de cinco años.

2.2. El Servicio de Salud de la Administración del Estado Está integrado por todos los Centros, Servicios y establecimientos dependientes o gestionados por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, así como aquellos otros cuya integración, participación o colaboración se disponga por el Gobierno. Su estructura, organización y funcionamiento se estudian en otros apartados de este Tema a los que nos remitimos. 72

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LA LEY GENERAL DE SANIDAD

2.3. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas 2.3.1. Creación La disposición transitoria tercera de la Ley General de Sanidad establece las siguientes previsiones en cuanto a la creación de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas: • El Instituto Nacional de la Salud continuará subsistiendo y ejerciendo las funciones que tiene atribuidas, en tanto no se haya culminado el proceso de transferencia a las Comunidades Autónomas con competencia en la materia. A este respecto significar que por Real Decreto 840/2002 de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo establece la desaparición del Instituto Nacional de la Salud y su adaptación en una entidad de menor dimensión, conservando la misma personalidad jurídica, económica, presupuestaria y patrimonial, la naturaleza de entidad gestora de la Seguridad Social y las funciones de gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, que pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Habiendo culminado el proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas, a este nuevo Instituto le corresponderá la gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, así como las prestaciones sanitarias en el ámbito de las ciudades de Ceuta y Melilla y realizar cuantas otras actividades sean necesarias para el normal funcionamiento de sus servicios, en el marco de lo dispuesto por la disposición transitoria tercera de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. • Las Comunidades Autónomas deberán acordar la creación, organización y puesta en funcionamiento de sus Servicios de Salud en el plazo máximo de doce meses, a partir del momento en que quede culminado el proceso de transferencias de servicios que corresponda a sus competencias estatutarias. Esta organización, de obligatoria implantación, se efectuará siguiendo unos criterios mínimos. • En las Comunidades Autónomas que no cuenten con competencias suficientes en materia de Sanidad, para adaptar plenamente el funcionamiento de sus servicios de salud a lo establecido en la Ley General de Sanidad, el Estado celebrará con aquéllas, acuerdos y convenios para la implantación paulatina de lo establecido en la misma y para conseguir un funcionamiento integrado de los servicios sanitarios.

2.3.2. Características Como características generales de los mismos cabe reseñar los siguientes: Se organizarán los Servicios de Salud de modo desconcentrado. • Cada Administración Territorial podrá mantener la t i t u l a r i d a d de los Centros y establecimientos dependientes de la misma, aunque en todo caso, con adscripción funcional al Servicio de Salud de cada Comunidad Autónoma.

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Su planificación se efectuará con criterios de racionalización de los recursos. A estos efectos cada Comunidad Autónoma elaborará un Plan de Salud que comprenderá todas las acciones sanitarias necesarias para cumplir los objetivos de su Servicio de Salud. El Plan de Salud de cada Comunidad Autónoma deberá englobar el conjunto de planes de las diferentes Áreas de Salud. Asimismo las Administraciones Territoriales intracomunitarias no podrán crear o establecer nuevos centros o servicios sanitarios si no es de acuerdo con los Planes de Salud de cada Comunidad Autónoma.

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Las Comunidades Autónomas ajustarán el ejercicio de sus competencias en materia sanitaria a criterios de participación democrática de todos los interesados así como de los representantes sindicales y de las organizaciones empresariales. A estos efectos se creará el Consejo de Salud de la Comunidad Autónoma, y en cada Área de Salud, la Comunidad Autónoma deberá constituir, asimismo, órganos de participación en los servicios sanitarios.

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En ámbitos territoriales diferentes a los anteriores, la Comunidad Autónoma deberá garantizar una efectiva participación.

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Las Corporaciones Locales que vinieran desarrollando servicios hospitalarios participarán en la gestión de los mismos, elevando propuesta de definición de objetivos y fines así como de los Presupuestos anuales y contribuirán a su financiación. (Esto último, en todo caso hasta tanto entre en vigor el régimen definitivo de financiación de las Comunidades Autónomas).

Asimismo elevarán a la Comunidad Autónoma propuesta en terna para el nombramiento del Director del Centro Hospitalario.

2.3.3. Coordinación general sanitaria La coordinación de las actividades sanitarias se articulará básicamente a través de la aprobación de Planes de Salud (Plan Integrado de Salud, Planes de Salud de las Comunidades Autónomas y Planes de Salud Conjuntos), en los que se preverán las inversiones y acciones sanitarias a desarrollar, anual o plurianualmente. A) Según la Ley General de Sanidad, la Coordinación General Sanitaria incluirá las siguientes medidas: a) Elaboración de los criterios generales de coordinación sanitaria (se efectuará por el Ministerio de Sanidad y Consumo) de acuerdo con las previsiones que le sean suministradas por las Comunidades Autónomas, y el asesoramiento y colaboración de los Sindicatos y Organizaciones empresariales, Estos criterios generales se remitirán a las Comunidades Autónomas para que los tengan en cuenta en la formulación de sus planes de salud y de sus presupuestos anuales. b) El establecimiento con carácter general de índices o criterios mínimos básicos y comunes para evaluar las necesidades de personal, centros o servicios sanitarios.

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c) La determinación de fines u o b j e t i v o s m í n i m o s c o m u n e s en m a t e r i a de prevención, p r o t e c c i ó n , p r o m o c i ó n y asistencia s a n i t a r i a . d) El marco de actuaciones y p r i o r i d a d e s p a r a a l c a n z a r un Sistema S a n i t a r i o coherente, a r m ó n i c o y s o l i d a r i o . e) El establecimiento c o n c a r á c t e r g e n e r a l de criterios m í n i m o s básicos y comunes de evaluación de la eficacia, y rendimiento de los programas, centros o servicios sanitarios. En definitiva esta Coordinación General Sanitaria se ejercerá por el Estado fijando los medios y sistemas de relación para facilitar la información recíproca y la homogeneidad técnica en los diversos aspectos de las Administraciones Públicas Sanitarias, de tal modo que se logre la integración de todas las actuaciones parciales en la globalidad del Sistema Nacional de Salud. Los criterios generales de coordinación aprobados por el Estado se remitirán a las Comunidades Autónomas para que sean tenidos en cuenta por éstas en la formulación de sus planes de salud y de sus presupuestos anuales. Asimismo, el Estado comunicará a las Comunidades Autónomas los avances y previsiones de su nuevo presupuesto que puedan utilizarse para la financiación de los planes de salud de aquéllos. B) En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones en cuanto a los Planes Integrales de Salud: Sin perjuicio de las competencias autonómicas de planificación sanitaria y de organización de los servicios, el Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las Comunidades Autónomas, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en colaboración con las sociedades científicas, elaborarán planes integrales de salud sobre las patologías más prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar, garantizando una atención sanitaria integral, que comprenda su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. • Los Planes Integrales de Salud: a) Establecerán criterios sobre la forma de organizar los servicios para atender las patologías de manera integral y semejante en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. b) Determinarán los estándares mínimos y los modelos básicos de atención para la prevención, detección precoz, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de grupos de enfermedades. c) Especificarán actuaciones de efectividad reconocida, identificarán modelos de atención de estas intervenciones, desarrollarán herramientas de evaluación e indicadores de actividad, indicarán metas y objetivos para evaluar el progreso e identificarán insuficiencias en el conocimiento para orientar las prioridades de investigación.

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Las Comunidades Autónomas, una vez establecidos los estándares generales, bases y criterios, organizarán sus servicios de acuerdo con el modelo que más se adapte a sus peculiaridades y necesidades.

C) En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones en cuanto a actuaciones coordinadas en salud pública y en seguridad alimentaria: -

La declaración de actuaciones coordinadas en salud pública corresponderá al Ministerio de Sanidad y Consumo, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, con audiencia de las comunidades directamente afectadas, salvo en situaciones de urgente necesidad, en cuyo caso se tomarán las medidas que sean estrictamente necesarias y se le informará de manera inmediata de las medidas adoptadas.

-

La declaración de actuaciones coordinadas obliga a todas las partes incluidas en ella y deberán encuadrarse en alguno de los supuestos siguientes:

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*

Responder a situaciones de especial riesgo o alarma para la salud pública.

*

Dar cumplimiento a acuerdos internacionales, así como a programas derivados de las exigencias de la normativa emanada de la Unión Europea, cuando su cumplimiento y desarrollo deba ser homogéneo en todo el Estado.

Para la realización de las actuaciones coordinadas podrá acudirse, entre otros, a los siguientes mecanismos: a) Utilización común de instrumentos técnicos. b) Configuración de una Red de Laboratorios de Salud Pública. c) Definición de estándares mínimos en el análisis e intervención sobre problemas de salud. d) Coordinación de sistemas de información epidemiológica y de programas de promoción, protección de la salud, prevención y control de las enfermedades más prevalentes, cuando sus efectos trasciendan el ámbito autonómico.

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La declaración de actuaciones coordinadas en materia de seguridad alimentaria corresponderá a la Agencia Española de Seguridad Alimentaria, de acuerdo con lo establecido en la Ley 11/2001, de 5 de julio.

D) En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones en cuanto la cooperación en Salud Pública: El Estado y las Comunidades Autónomas, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, establecerán un plan de cooperación y armonización de actuaciones en el ámbito de la salud pública, dirigido a promover

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actividades que complementen las realizadas por las Administraciones a u t o n ó micas y locales. Dicho plan: a) Establecerá las funciones básicas en materia de salud pública a desarrollar en todo el Estado, fundamentadas en el análisis de la situación de salud y en las estrategias y compromisos adquiridos en el á m b i t o internacional, de acuerdo con la evidencia científica disponible. b) Definirá la cartera de servicios y garantías correspondientes a dichos servicios. c) Establecerá los medios y sistemas de relación entre las Administraciones públicas para facilitar la información recíproca y el seguimiento del plan. d) Facilitará la promulgación de legislación sanitaria y la aplicación de las directivas y reglamentos de la Unión Europea que afectan a la salud pública. e) Promoverá el desarrollo de hábitos de colaboración y participación en los que se sustente la práctica profesional.

2.4. El Área de Salud 2.4.1. Consideraciones generales y concepto 2.4.1.1. Consideraciones generales La regulación fundamental en materia de Áreas de Salud se contiene en el Titulo III (Capítulo III) de la Ley General de Sanidad (artículos 56 a 69). De estos preceptos sólo el artículo 56 tiene la consideración de precepto básico, y por t a n t o , aplicable a todas las Administraciones Públicas. El resto de los artículos serán de aplicación supletoria a las Comunidades Autónomas en defecto de normativa propia. Igualmente hay que citar el Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud. La Ley General de Sanidad establece que las Comunidades A u t ó n o m a s delimitarán y constituirán en su territorio demarcaciones d e n o m i n a d a s Áreas de Salud, para organizar un sistema sanitario coordinado e integral. Las Áreas de Salud serán dirigidas por ó r g a n o propio d ó n d e deberán participar las Corporaciones Locales en ellas situadas, con una representación no inferior al 40 por 100, dentro de las directrices y programas generales unitarios establecidos por la Comunidad Autónoma. La delimitación de estas Áreas de Salud se efectuará t e n i e n d o en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación, así c o m o las instalaciones sanitarias del Área, y extenderá su acción a una población no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000, salvo en casos puntuales a t e n d i e n d o a los factores

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indicados (excepto para las Comunidades Autónomas de Baleares y Canarias y las ciudades de Ceuta y Melilla que se acomodarán a sus específicas peculiaridades). En todo caso, cada Provincia tendrá, como mínimo, un Área.

2.4.1.2. Concepto Son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos.

2.4.2. Funciones En cualquier caso, las Áreas de Salud deberán desarrollar las siguientes actividades: -

En el ámbito de la Atención Primaria de la Salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, a la familia y la comunidad, a través del desarrollo de programas, funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, tanto con sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la atención primaria.

-

En el nivel de Atención Especializada mediante la realización en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquéllas, se prestará la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales.

2.4.3. Órganos 2.4.3.1. Enumeración Contarán, como mínimo, con los siguientes órganos: a) El Consejo de Salud del Área. b) El Consejo de Dirección del Área. c) El Gerente del Área.

2.4.3.2. Órganos (Advertencia: las normas que indicamos a continuación tienen carácter de Derecho supletorio en caso de que alguna Comunidad Autónoma haya dictado normas en la materia).

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A) El Consejo de Salud del Área Constituye el Órgano colegiado de p a r t i c i p a c i ó n c o m u n i t a r i a para la consulta y el seguimiento de la gestión. Estará constituido por: • La representación de los c i u d a d a n o s a través de las Corporaciones Locales c o m prendidas en su demarcación q u e s u p o n d r á el 50 % de sus m i e m b r o s . • Las organizaciones sindicales más representativas, en u n a p r o p o r c i ó n no i n f e rior al 25%, a través de los profesionales sanitarios t i t u l a d o s . • La Administración Sanitaria del Área de Salud. Sus funciones son: • Verificar la adecuación de las actuaciones en el Área de Salud a las n o r m a s y directrices de la política sanitaria y e c o n ó m i c a . • Orientar las directrices sanitarias del Área, a c u y o e f e c t o p o d r á n elevar m o c i o nes e informes a los órganos de dirección. • Proponer medidas a desarrollar en el Área de Salud para estudiar los p r o b l e m a s sanitarios específicos de la m i s m a , así c o m o sus prioridades. • Promover la participación c o m u n i t a r i a en el seno del Área de Salud. - Conocer e informar el a n t e p r o y e c t o del Plan de Salud del Área y de sus a d a p taciones anuales. • Conocer e informar la M e m o r i a a n u a l del Área de Salud. Asimismo significar que para su mejor f u n c i o n a m i e n t o p o d r á n crearse ó r g a n o s de participación de carácter sectorial. B) El Consejo de Dirección del Área de Salud Corresponde a este órgano f o r m u l a r las directrices en política de salud y c o n t r o l a r la gestión del Área dentro de las n o r m a s y p r o g r a m a s generales establecidos p o r la Administración Autonómica. Estará formado por los representantes de la C o m u n i d a d A u t ó n o m a , q u e s u p o n d r á el 60% de los miembros de aquél, y los representantes de las Corporaciones Locales, elegidos por quienes ostenten tal c o n d i c i ó n en el Consejo de Salud. En cuanto a sus funciones serán: • La propuesta de n o m b r a m i e n t o y cese del Gerente del Área de Salud. • La aprobación del proyecto del Plan de Salud del Área d e n t r o de las n o r m a s , directrices y programas generales establecidos p o r la C o m u n i d a d A u t ó n o m a . - La aprobación de la M e m o r i a anual del Área de Salud. - El establecimiento de los criterios generales de c o o r d i n a c i ó n en el Área de Salud.

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- La aprobación de las actividades específicas del Área de Salud. - La aprobación del anteproyecto y de los ajustes anuales del Plan de Salud del Área. -

La elaboración del Reglamento del Consejo de Dirección y el Consejo de Salud del Área, dentro de las directrices generales que establezca la Comunidad Autónoma.

C) El Gerente del Área de Salud Es el órgano de gestión de la misma. Será nombrado y cesado por la Dirección del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma, a propuesta del Consejo de Dirección del Área. Podrá, previa convocatoria, asistir con voz, pero sin voto a las reuniones del Consejo de Dirección. En cuanto a sus funciones serán las relativas a la ejecución de las directrices establecidas por el Consejo de Dirección, de las propias del Plan de Salud del Área y de las normas correspondientes a la Administración Autonómica y del Estado, y asimismo presentará los anteproyectos del Plan de Salud y de sus adaptaciones anuales y el proyecto de Memoria anual del Área de Salud.

2.4.4. Las Zonas Básicas de Salud Al objeto de conseguir la máxima operatividad y eficacia en el funcionamiento de los servicios a nivel primario, las Áreas de Salud se dividirán en Zonas Básicas de Salud, que constituyen el marco territorial de la acción primaria de salud donde desarrollan las actividades sanitarias los Centros de Salud, centros integrales de atención primaria. En la delimitación de las Zonas Básicas deberán tenerse en cuenta: a) Las distancias máximas de las agrupaciones de población más alejadas de los servicios y el tiempo normal a invertir en su recorrido usando los medios ordinarios. b) El grado de concentración o dispersión de la población. c) Las características epidemiológicas de la zona. d) Las instalaciones y recursos sanitarios de la zona.

2.4.4.1. Los Centros de Salud Los Centros de Salud desarrollarán de forma integrada y mediante el trabajo en equipo, todas las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la Zona Básica; a cuyo efecto, serán dotados de los medios personales y materiales que

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sean precisos para el cumplimiento de dicha función. Como medio de apoyo técnico para desarrollar la actividad preventiva existirá un Laboratorio de Salud encargado de realizar las determinaciones de los análisis higiénico-sanitarios del medio ambiente, higiene alimentaria y zoonosis. El Centro de Salud tendrá las siguientes funciones: a) Albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales personales correspondientes a la población en que se ubica. b) Albergar los recursos materiales precisos para la realización de las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en la zona. c) Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios. d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona. e) Mejorar la organización administrativa de la atención de salud en sus zonas de influencia.

2.4.4.2. Los Hospitales Los Hospitales constituyen, j u n t o a los Centros de Salud, las Instituciones Sanitarias fundamentales del Sistema Nacional de Salud. En esta materia la Ley General de Sanidad establece las siguientes previsiones: -

Cada Área de Salud estará vinculada o dispondrá, al menos, de un Hospital General, con los servicios que aconseje la población a asistir, la estructura de ésta y los problemas de salud. Cuando deban prestar asistencia especializada a más de un Área de Salud los servicios jerarquizados de especialidades se denominarán "servicios de referencia". El Hospital es el establecimiento encargado tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia. En t o d o caso, se establecerán medidas adecuadas para garantizar la interrelación entre los diferentes niveles asistenciales.

-

Formará parte de la política sanitaria de todas las Administraciones Públicas la creación de una red integrada de Hospitales del sector público.

-

Los Hospitales Generales del sector privado que lo soliciten serán vinculados al Sistema Nacional de Salud de acuerdo con un protocolo definido (estos protocolos serán objeto de revisión periódica), siempre que por sus características técnicas sean homologables y, cuando las necesidades asistenciales lo justifiquen y si las disponibilidades económicas del sector público lo permiten.

-

El sector privado vinculado mantendrá la titularidad de centros y establecimientos dependientes del mismo, así como la titularidad de las relaciones laborales del personal que en ellos preste sus servicios.

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Los Hospitales privados vinculados con el Sistema Nacional de la Salud estarán sometidos a las mismas inspecciones y controles sanitarios, administrativos y económicos que los Hospitales públicos, aplicando criterios homogéneos y previamente reglados.

-

Los Centros Hospitalarios desarrollarán, además de las tareas estrictamente asistenciales, funciones de promoción de salud, prevención de las enfermedades e investigación y docencia, de acuerdo con los programas de cada Área de Salud, con objeto de complementar sus actividades con las desarrolladas por la Red de Atención Primaria.

-

En los Servicios Sanitarios Públicos se tenderá hacia la autonomía y control democrático de su gestión, implantando una dirección participativa por objetivos.

La evaluación de la calidad de la asistencia prestada deberá ser un proceso continuado que informará todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. La Administración sanitaria, a estos efectos, establecerá sistemas de evaluación de calidad asistencial oídas las Sociedades Científico-Sanitarias. Los Médicos y demás profesionales titulados del Centro deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la calidad asistencial del mismo. Finalmente, y en relación con lo anterior, todos los Hospitales deberán posibilitar o facilitar a las Unidades de Control de Calidad externo el cumplimiento de sus cometidos y establecerán los mecanismos adecuados para ofrecer un alto nivel de calidad asistencial.

2.5. Financiación El Sistema de la Seguridad Social centra la corriente de gastos que supone su acción protectora (prestaciones económicas, asistencias sanitarias, gastos de gestión, etc.), alegando para ello los oportunos recursos o ingresos. De un modo muy simplificado, cabe decir que los dos grandes modelos históricos de Seguridad Social -el de Bismarck, y el de Beveridge-, se inclinan respectivamente por la financiación con cargo a cuotas o contribuciones de los interesados y por la financiación con cargo al impuesto; bien entendido que tales modelos no excluyen, y menos aún su aplicación práctica, la combinación de ambas técnicas financieras. Desde luego, nuestro actual Sistema de Seguridad Social se ha nutrido de ambas fuentes (las cuotas y las transferencias públicas), con notable predominio de las primeras hasta hace bien poco. No obstante ese predominio de la financiación a través de cuotas (cuya carga asumen en su mayor parte los empresarios del Régimen General) sobre la aportación pública, en los últimos años, se viene produciendo en nuestro país un importante esfuerzo de participación estatal en la financiación de la Seguridad Social, que ha acortado notablemente la enorme distancia que mediaba entre el volumen económico de las cuotas y el de las aportaciones estatales.

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2.5.1. Principios generales Según lo dispuesto en la Ley General de Sanidad, cabe establecer los siguientes principios generales en la materia: -

Los poderes públicos orientarán su política de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los Servicios Sanitarios Públicos en todo el territorio español, según lo dispuesto en los artículos 9.2 y 58.1 de la Constitución.

-

Los Presupuestos del Estado, Comunidades Autónomas, Corporaciones Locales y Seguridad Social consignarán las partidas precisas para atender las necesidades sanitarias de todos los organismos e instituciones dependientes de las Administraciones Públicas y para el desarrollo de sus competencias.

-

La generalización del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria se efectuará mediante una asignación de recursos financieros que tengan en cuenta tanto la población a atender en cada Comunidad Autónoma como las inversiones sanitarias a realizar para corregir las desigualdades territoriales sanitarias.

-

El Gobierno regulará el sistema de financiación de la cobertura de la asistencia sanitaria del Sistema de la Seguridad Social para las personas no incluidas en la misma, que de tratarse de personas sin recursos económicos será, en t o d o caso, con cargo a transferencias estatales.

-

Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago se aplicarán las siguientes reglas: *

Tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente.

*

Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social.

*

En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.

*

Las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

2.5.2. Medios de financiación La financiación de la asistencia sanitaria prestada se realizará con cargo a: a) Cotizaciones sociales. b) Transferencias del Estado, que abarcarán: *

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La participación en la contribución de aquél al sostenimiento de la Seguridad Social.

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*

La compensación por la extensión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a aquellas personas sin recursos económicos.

*

La compensación por la integración, en su caso, de los Hospitales de las Corporaciones Locales en el Sistema Nacional de Salud.

c) Tasas por la prestación de determinados servicios. d) Por aportaciones de las Comunidades Autónomas. e) Por aportaciones de las Corporaciones Locales. La participación en la financiación de los servicios de las Corporaciones Locales que deban ser asumidos por las Comunidades Autónomas se llevará a efecto, por un lado, por las propias Corporaciones Locales y, por otro, con cargo al Fondo Nacional de Cooperación con las Corporaciones Locales. A tales efectos, las Corporaciones Locales deberán establecer, además, en sus presupuestos, las consignaciones precisas para atender a las responsabilidades sanitarias que les están atribuidas. f)

Tributos estatales cedidos.

2.5.3. Normas específicas sobre financiación de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas La financiación de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social transferidos a las Comunidades Autónomas se efectuará según el Sistema de financiación autonómica vigente en cada momento. Las Comunidades Autónomas que tengan asumida la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, elaborarán anualmente el presupuesto de gastos para dicha función, que deberá contener como mínimo la financiación establecida en el Sistema de Financiación Autonómica. El presupuesto, una vez aprobado, será remitido a los órganos competentes de la Administración del Estado, a efectos de conocer el importe de la financiación total que se destina a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del servicio de salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes. A estos efectos, las Administraciones públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

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2.6. Personal En el Capítulo VI (artículos 84 a 87) del Título III, de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad se contiene una serie de preceptos de carácter básico, y que por tanto serán de aplicación a todo el territorio del Estado. Todo ello sin perjuicio de las normas de desarrollo y complementarias de la citada Ley que las Comunidades Autónomas puedan dictar en el ejercicio de las competencias que les atribuyen los correspondientes Estatutos de Autonomía. El personal que preste servicios tanto en el Servicio de Salud del Estado como en los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas estará integrado por: -

El personal estatutario, regulado en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.

-

El personal funcionario sanitario de las Entidades Gestoras de la Seguridad Social, regulado estatutariamente. A estos efectos se consideran los que se incluyen en las Escalas de Médicos Inspectores y de Farmacéuticos Inspectores del Cuerpo Sanitario, así como los incluidos en los Cuerpos y Escalas Sanitarias del Estatuto de Personal del extinguido Instituto Nacional de Previsión, de Asesores, Médicos del extinguido Mutualismo Laboral y de la Escala de Inspectores, Médicos del Instituto Social de la Marina (Disposición Final Décima de la Ley General de Sanidad), a los que se aplica directamente la Ley 30/84, de 2 de agosto (Disposición Adicional 16a).

-

El personal funcionario de los cuerpos sanitarios locales (Médicos titulares, Veterinarios titulares, ATS...). Este personal se integrará en los Equipos de Atención Primaria.

-

El personal funcionario de las Administraciones Públicas en el desempeño de sus funciones sanitarias, que se rige directamente por la Ley 30/84 citada, desarrollable por normativa de las Comunidades Autónomas. Así la Ley 30/84, ha creado el Cuerpo de Médicos de la Sanidad Nacional (en el que se integran los funcionarios de este Cuerpo con los de Médicos de la Beneficencia General); y el Cuerpo de Médicos Asistenciales de la Sanidad Nacional (en el que se integran los anteriores Cuerpos de Médicos Especialistas, Médicos Puericultores y Maternólogos, Médicos de la Lucha Antivenérea Nacional y de la Inspección Médico Escolar). La misma Ley prevé en su artículo 1.2., que se puedan dictar normas específicas para adecuarla a las peculiaridades del personal sanitario.

-

El personal laboral que desempeña puestos en los Servicios de Salud conforme a las determinaciones de las relaciones de puestos de trabajo.

En la Ley General de Sanidad se previó lo siguiente: -

La regulación básica del personal estatutario se contendrá en un Estatuto-Marco que aprobará el Gobierno por Real Decreto, en desarrollo de la Ley General de Sanidad (artículo 84).

-

Este Estatuto-Marco contendrá la normativa básica aplicable en materia de clasificación, selección, provisión de puestos de trabajo y situaciones, derechos,

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deberes, régimen disciplinario, incompatibilidades y sistema retributivo, garantizando la estabilidad en el empleo y su categoría profesional. Las normas de las Comunidades Autónomas en materia de personal estatutario se ajustarán a lo previsto en dicho Estatuto-Marco. A este respecto, significar que la selección de personal y su gestión y administración se hará por las Administraciones responsables de los servicios a que estén adscritos los diferentes efectivos de personal. Por último cabe señalar las siguientes consideraciones contenidas en la Ley General de Sanidad: -

El ejercicio de la labor del personal sanitario deberá organizarse de forma que se estimulen en los mismos la valoración del estado de salud de la población y se disminuyan las necesidades de atenciones reparadoras de la enfermedad.

-

Los recursos humanos pertenecientes a los Servicios del Área se considerarán adscritos a dicha unidad, garantizando la formación y perfeccionamiento continuados del personal sanitario adscrito al Área.

-

El personal podrá ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organización sanitaria, con respeto de todas las condiciones laborales y económicas dentro del Área de Salud.

-

Para una mejor utilización de los recursos humanos el personal estatutario o funcionario, podrá ocupar indistintamente puestos de trabajo en las Administraciones Sanitarias del Estado o de las Comunidades Autónomas, sin perjuicio de los requisitos de titulación y otros que se exijan en las relaciones de puestos de trabajos de las distintas Administraciones.

3. Competencias de las Administraciones Públicas Su regulación se contiene fundamentalmente en el Título II de la Ley General de Sanidad (LGS). La repetida Ley delimita las competencias que ejercerán las tres instancias territoriales previstas en el artículo 137 de la Constitución (Administración del Estado, Comunidades Autónomas y Entidades Locales) y regula la función de Alta Inspección del Estado.

3.1. Administración del Estado La LGS establece que la gestión de las competencias y funciones en materia de asistencia sanitaria se efectuará, básicamente, en las Comunidades Autónomas que no hayan culminado el proceso de transferencias de servicios por el extinto Instituto Nacional de la Salud como Organismo Autónomo adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo. (Dicho proceso de transferencias se ha efectuado a todas las Comunidades 86

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LA LEY GENERAL DE SANIDAD

Autónomas; s o l a m e n t e se m a n t i e n e la g e s t i ó n de asistencia sanitaria en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla). A) Competencias exclusivas

La LGS atribuye competencia exclusiva al Estado (según establece el artículo 149.1.16 de la Constitución) en materia de sanidad exterior (a estos efectos el Gobierno mediante Real Decreto adoptará las medidas necesarias para la actuación conjunta de las distintas Administraciones Públicas en la materia), las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales; legislación sobre productos farmacéuticos; el n.° 17 del citado precepto asigna al Estado la legislación básica y el régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas. Constituyen actividades de sanidad exterior, todas aquellas que se realicen en materia de vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías del tráfico internacional de viajeros. Constituirán actividades de las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales: -

Las referidas al control epidemiológico.

-

La lucha c o n t r a las e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s .

-

La conservación de un m e d i o a m b i e n t e s a l u d a b l e .

-

La elaboración y puesta en práctica de normativas internacionales.

-

La investigación b i o m é d i c a .

-

En general, todas aquellas acciones que se estimen beneficiosas para las partes en el campo de la salud. A estos efectos se prestará especial atención a la cooperación con las naciones con las que se tienen mayores lazos por razones históricas, culturales, geográficas y de relaciones en otras áreas.

B) Competencias de a c t u a c i ó n , sin m e n o s c a b o de las c o m p e t e n c i a s de las Comunidades A u t ó n o m a s La Ley establece, c o m o a c t u a c i o n e s a desarrollar p o r la A d m i n i s t r a c i ó n d e l Estado las siguientes:

1. La determinación de los métodos y requisitos técnicos y condiciones mínimas en materia de control sanitario del medio ambiente. 2. La determinación de los requisitos sanitarios, de las reglamentaciones técnicosanitarias de los alimentos, servicios o productos. 3. El registro general sanitario de alimentos y de las industrias para establecimiento o instalaciones. 4. La autorización mediante reglamentaciones de aditivos, desnaturalizadores y demás material utilizado en la industria alimentaria. 5. La reglamentación, autorización y registro u homologación de los medicamentos de usos humano y veterinario y de demás productos y artículos sanitarios.

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6. La reglamentación y autorización de las actividades de las personas físicas o jurídicas dedicadas a la preparación, elaboración y fabricación de los productos y artículos sanitarios. 7. La determinación con carácter general de las condiciones y requisitos técnicos mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios. 8. La reglamentación sobre acreditación, homologación, autorización y registro de centros o servicios sobre extracción y transplante de órganos. 9. El catálogo del Registro General de Centros de servicios y establecimientos sanitarios. 10. La homologación de programas de formación postgraduada, perfeccionamiento y especialización del personal sanitario, a efectos de la regulación de las condiciones de obtención de títulos académicos. 11. La homologación general de los puestos de trabajo de los Servicios Sanitarios a fin de garantizar la igualdad de oportunidades y la libre circulación de los profesionales y trabajadores sanitarios. 12. Los servicios de vigilancia y análisis epidemiológicos y de la zoonosis así como la coordinación de los servicios competentes de las distintas Administraciones Públicas Sanitarias. 13. El establecimiento de sistemas de información sanitaria y realización de estadísticas de interés general supracomunitario. 14. La coordinación de las actuaciones dirigidas a impedir o perseguir todas las formas de fraude, abuso, corrupción o desviación de las prestaciones al Servicio Sanitario. 15. La elaboración de informes generales sobre la salud pública y la asistencia sanitaria. 16. El establecimiento de medios y de sistemas de relación que garanticen la información y comunicación recíprocas entre la Administración Sanitaria del Estado y la de las Comunidades Autónomas. C) Alta Inspección En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones en esta materia. C1) Funciones y actividades de la Alta Inspección. El Estado ejercerá la Alta Inspección como función de garantía y verificación del cumplimiento de las competencias estatales y de las Comunidades Autónomas en materia de sanidad y de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con lo establecido en la Constitución, en los Estatutos de Autonomía y en las leyes.

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Corresponde a la Alta Inspección: a) Supervisar la adecuación entre los planes y programas sanitarios de las Comunidades Autónomas y los objetivos de carácter general establecidos por el Estado. b) Evaluar el cumplimiento de fines y objetivos comunes y determinar las dificultades o deficiencias genéricas o estructurales que impidan alcanzar o distorsionen el funcionamiento de un sistema sanitario coherente, armónico y solidario. c) Supervisar el destino y utilización de los fondos y subvenciones propios del Estado asignados a las Comunidades Autónomas que tengan un destino o finalidad determinada. d) Comprobar que los fondos correspondientes a los servicios de salud de las Comunidades Autónomas son utilizados de acuerdo con los principios generales de esta Ley. e) Supervisar la adscripción a fines sanitarios de centros, servicios o establecimientos del Estado transferidos con dicha finalidad, sin perjuicio de las reordenaciones que puedan acordar las correspondientes Comunidades Autónomas y, en su caso, las demás Administraciones Públicas. f) Verificar la inexistencia de cualquier tipo de discriminación en los sistemas de administración y regímenes de prestación de los servicios sanitarios, así como de los sistemas o procedimientos de selección y provisión de sus puestos de trabajo. g) Supervisar que el ejercicio de las competencias en materia de sanidad se ajusta a criterios de participación democrática de todos los interesados, conforme a lo previsto en el artículo 5.2 de la Ley General de Sanidad. Las funciones de Alta Inspección se ejercerán por los órganos del Estado competentes en materia de sanidad. Los funcionarios de la Administración del Estado que ejerzan la Alta Inspección gozarán de las consideraciones de autoridad pública a todos los efectos, y en sus actuaciones podrán recabar de las autoridades del Estado y de los órganos de las Comunidades Autónomas y demás Administraciones públicas la colaboración necesaria para el cumplimiento de las funciones que les estén legalmente encomendadas. Cuando, como consecuencia del ejercicio de las funciones de Alta Inspección, se comprueben incumplimientos por parte de la Comunidad Autónoma, las autoridades sanitarias del Estado le advertirán de esta circunstancia a través del Delegado del Gobierno. Si una vez efectuada dicha advertencia se comprobase que persiste la situación de incumplimiento, el Gobierno, de acuerdo con lo establecido en la Constitución, requerirá formalmente al órgano competente de la Comunidad Autónoma para que adopte las medidas precisas.

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Las decisiones que adopte la Administración del Estado en ejercicio de sus competencias de Alta Inspección se comunicarán siempre al máximo órgano responsable del servicio de salud de cada Comunidad Autónoma. C2) Plan de inspección sanitaria El Ministerio de Sanidad y Consumo presentará en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el plan anual de actividades de la Alta Inspección, que incluirá programas reglados de inspección, aplicando técnicas de auditoria eficaces y colaborando con los servicios de inspección de las Comunidades Autónomas. C3) Memoria La Alta Inspección del Sistema Nacional de Salud elaborará una memoria anual sobre el funcionamiento del sistema que deberá presentarse al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para su debate. C4) Coordinación y cooperación de la inspección en el Sistema Nacional de Salud La Alta Inspección del Estado establecerá mecanismos de coordinación y cooperación con los servicios de inspección de las Comunidades Autónomas, en especial en lo referente a la coordinación de las actuaciones dirigidas a impedir o perseguir todas las formas de fraude, abuso, corrupción o desviación de las prestaciones o servicios sanitarios con cargo al sector público, cuando razones de interés general así lo aconsejen. Para ello, la Alta Inspección desarrollará las siguientes actividades: a) La creación y mantenimiento de una base de datos compartida con los servicios de inspección del Sistema Nacional de Salud. b) El desarrollo de la colaboración entre los diferentes servicios de inspección en el Sistema Nacional de Salud en programas de actuación conjunta en materia de control de evaluación de servicios y prestaciones. c) El seguimiento, desde los ámbitos sanitarios, de la lucha contra el fraude en el Sistema Nacional de Salud, tanto en materia de la incapacidad temporal, como de los programas que se puedan promover en relación con áreas identificadas como susceptibles de generar bolsas de fraude en prestaciones o supongan desviaciones de marcada incidencia económica.

3.2. Comunidades Autónomas Las Comunidades Autónomas ejercerán las competencias asumidas en sus Estatutos y las que el Estado les transfiera o, en su caso, les delegue. Hay que reseñar que actualmente las únicas Comunidades Autónomas que tienen transferidas competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social (anteriormente Cataluña, Andalucía, País Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias; y desde el 1 de enero de 2002 se ha transferido al resto de Comunidades Autónomas. Solamente no se incluyen en las transferencias las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla).

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Las Comunidades Autónomas, a partir del momento en que quede culminado el proceso de transferencia de Servicios Sanitarios, deberán poner en funcionamiento sus Servicios de Salud en el plazo máximo de 12 meses según prevé la Ley General de Sanidad. En este supuesto los Centros Sanitarios de la Seguridad Social quedarán integrados en el Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma. En caso de que la Comunidad Autónoma no haya asumido competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, la red sanitaria de la Seguridad Social se coordinará con el Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma, mediante una Comisión integrada por representantes de la Administración del Estado y de la Comunidad Autónoma, cuyo Presidente será designado por el Estado. Se establece el principio de subsidiariedad en la atribución de competencias a las Comunidades Autónomas, de aquellas materias que no se haya reservado expresamente el Estado, es decir, que se entenderán atribuidas a las Comunidades Autónomas.

33. Corporaciones Locales En concordancia con lo dispuesto en la Ley 7/85, de 2 de abril, de Bases de Régimen Local (LBRL), la Ley General de Sanidad: a) Prevé una transferencia o delegación de competencias en materia sanitaria de las Corporaciones Locales a las Comunidades Autónomas. b) Proclama unos principios rectores en la aplicación de las competencias de las Corporaciones Locales que se resumen en los siguientes: -

Las Corporaciones Locales participarán en los órganos de dirección de las Áreas de Salud, pues se trata de intervenir en asuntos que afecten directamente al círculo de sus intereses (art. 2 LBRL).

-

Los Ayuntamientos tendrán las siguientes responsabilidades mínimas en relación al obligado cumplimiento de las normas y planes sanitarios:

-

Control sanitario del medio ambiente. Contaminación atmosférica, abastecimiento de aguas, saneamientos de aguas residuales, residuos urbanos e industriales.

-

Control sanitario de industrias, actividades y servicios, transportes, ruidos y vibraciones.

-

Control sanitario de edificios y lugares de viviendas y convivencia humana.

-

Control sanitario de la distribución y suministro de alimentos, bebidas y demás productos relacionados con el uso o consumo humano así como de los medios de su transporte.

-

Control sanitario de los cementerios, y policía sanitaria mortuoria.

Para el desarrollo de las funciones anteriormente reseñadas, los Ayuntamientos recabarán el apoyo técnico del personal y medios de las Áreas de Salud en cuya demarcación estén comprendidos. El personal sanitario que preste apoyo a los Ayuntamientos MAD

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se considerará como personal al servicio del mismo, con sus obligadas consecuencias en cuanto a recursos y responsabilidades. Los artículos 25 y 28 de la citada Ley 7/85 asignan competencias a los municipios en materia de salubridad pública, participación en la gestión de la asistencia primaria de la salud y actividades complementarias de las propias atribuidas en materia sanitaria a otras Administraciones Públicas. No obstante, el peso competencial del Sistema recae sobre las Comunidades Autónomas, y las Corporaciones Locales ceden competencias en la materia.

4. Actividades sanitarias privadas Se regulan en el Título IV de la LGS. En el Capítulo I, en su único artículo 88, se reconoce el derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias, de acuerdo con lo establecido en los artículos 35 y 36 de la Constitución. En el Capítulo II se reconoce la libertad de empleo en el sector sanitario, conforme al artículo 38 de la Constitución. Las previsiones que contiene respecto a las entidades sanitarias son, en síntesis: 1. Las Administraciones Públicas Sanitarias pueden establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios, con medios ajenos a ellas, con sujeción a los criterios siguientes: -

Tendrán en cuenta, con carácter previo, la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios.

-

Darán prioridad, cuando existan análogas condiciones de eficacia, calidad y costes, a los establecimientos, centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan carácter no lucrativo.

-

No podrán concertar con terceros la prestación de atenciones sanitarias, cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios, sociales y económicos establecidos en los correspondientes planes de salud.

-

Fijarán los requisitos y las condiciones mínimas, básicas y comunes aplicables a los conciertos.

-

Los centros sanitarios susceptibles de ser concertados por las Administraciones Públicas Sanitarias deberán ser previamente homologados por aquéllas.

-

Será la misma para todos sin otras diferencias que las sanitarias inherentes a la naturaleza propia de los distintos procesos sanitarios, y no se establecerán servicios complementarios.

2. Los centros y establecimientos sanitarios, sean o no propiedad de las distintas Administraciones Públicas, podrán percibir, con carácter no periódico, subven-

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ciones económicas u otros beneficios o ayudas, con cargo a fondos públicos, para la realización de actividades sanitarias calificadas de alto interés social. 3. La Administración Sanitaria facilitará la libre actividad de las asociaciones de usuarios de la sanidad, de las Entidades sin ánimo de lucro y Cooperativas de tipo sanitario, de acuerdo con la legislación aplicable, propiciando su actuación coordinada con el sistema sanitario público. 4. No podrán ser vinculados los hospitales y establecimientos del sector privado en el Sistema Nacional de Salud, ni se podrán establecer conciertos con centros privados, cuando alguno de sus propietarios o de sus trabajadores incurran en incompatibilidades. 5. Los hospitales privados vinculados en la oferta pública estarán sometidos a las mismas inspecciones y controles sanitarios, administrativos y económicos que los hospitales públicos.

5. Productos farmacéuticos Se regula esta materia en el título V de la LGS. Un principio general es el de que corresponde a la Administración Sanitaria del Estado valorar la idoneidad sanitaria de los medicamentos y demás productos y artículos sanitarios, tanto para autorizar su circulación y uso, como para controlar su calidad. A este respecto, se establece que no podrán prescribirse y se reputará clandestina la circulación de medicamentos o productos sanitarios no autorizados u homologados, con las responsabilidades administrativas y penales a que hubiere lugar. La autorización de los medicamentos y demás productos sanitarios será temporal y, agotada su vigencia, deberá revalidarse. El titular deberá notificar anualmente su intención de mantenerlos en el mercado para que no se extinga la autorización. No obstante, la autoridad sanitaria podrá suspenderla o revocarla por causa grave de salud pública. Asimismo se determinan varias normas sobre los medicamentos: La Administración Sanitaria del Estado, de acuerdo con los Tratados Internacionales de los que España sea parte, otorgará a los medicamentos una denominación oficial española adaptada a las denominaciones comunes internacionales de la Organización Mundial de la Salud que será de dominio público. - El Formulario Nacional contendrá las directrices según las cuales se prepararán, siempre con sustancias de acción e indicación reconocidas, las fórmulas magistrales por los farmacéuticos en sus oficinas de farmacia. - Los importadores, fabricantes y profesionales sanitarios tienen la obligación de comunicar los efectos adversos causados por medicamentos y otros produc-

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tos sanitarios, cuando de ellos pueda derivarse un peligro para la vida o salud de los pacientes. -

La Administración del Estado exigirá la licencia previa (habrá de revalidarse periódicamente) a las personas físicas o jurídicas que se dediquen a la importación, elaboración, fabricación, distribución o exportación de medicamentos y otros productos sanitarios y a sus laboratorios y establecimientos.

-

La publicidad de medicamentos y otros productos sanitarios dirigida a los profesionales se ajustará a las condiciones de su licencia y podrá ser sometida a un régimen de autorización previa por la Administración.

Finalmente significar que la custodia, conservación y dispensación de medicamentos corresponderá: a) A las oficinas de farmacia legalmente autorizadas. b) A los servicios de farmacia de los hospitales, de los Centros de Salud, y de las estructuras de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud. Asimismo establece tres previsiones al respecto: -

Las oficinas de farmacia abiertas al público se consideran establecimientos sanitarios.

-

Las oficinas de farmacia estarán sujetas a la planificación sanitaria.

-

Sólo los farmacéuticos podrán ser propietarios y titulares de las oficinas de farmacia abiertas al público.

6. Docencia e investigación 6.1. La docencia en el Sistema Nacional de Salud Toda la estructura asistencial del sistema sanitario debe estar en posición de ser utilizada para la docencia pregraduada, postgraduada y continuada de los profesionales. Las Administraciones Públicas competentes en educación y en sanidad establecerán el régimen de conciertos entre las Universidades y las Instituciones Sanitarias en las que se debe impartir enseñanzas que así lo exigieran. Las bases generales del Régimen de Concierto preverán lo preceptuado en el artículo 149.1.30 de la Constitución. Las Universidades deberán contar, al menos, con un Hospital y tres Centros de Atención Primaria universitaria o con función universitaria para el ejercicio de la docencia y de la investigación, concertados. En cuanto a los conciertos se establecen las siguientes determinaciones: a) En el marco de la planificación asistencial y docente de las Administraciones Públicas, el régimen de concierto entre las Universidades y las Instituciones

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LA LEY GENERAL DE SANIDAD

Sanitarias podrá establecer la vinculación de determinadas plazas asistenciales de la Institución sanitaria con plazas docentes de los Cuerpos de profesores de Universidad. b) Las plazas así vinculadas se proveerán por concurso entre quienes hayan sido seleccionados en los concursos de acceso a los correspondientes cuerpos de funcionarios docentes universitarios, conforme a las normas que les son propias. c) Los conciertos podrán establecer, asimismo, un número de plazas de Profesores Asociados que deberá cubrirse por personal asistencial que esté prestando servicios en la Institución sanitaria concertada. d) Los conciertos establecerán, asimismo, el número de plazas de ayudante y profesor ayudante doctor, en las relaciones de puestos de trabajo de las Universidades públicas, que deberán cubrirse mediante concursos públicos entre profesionales sanitarios que hubieran obtenido el título de especialista en los tres años anteriores a la convocatoria del concurso.

6.2. Fomento de la investigación Como principio general se establece que las actividades de investigación habrán de ser fomentadas en todo el sistema sanitario como elemento fundamental para el progreso del mismo. La investigación en ciencias de la salud ha de contribuir a la promoción de la salud de la población. Deberán coordinarse los programas de investigación y de asignación a los mismos de recursos públicos de cualquier procedencia, a efectos de conseguir la máxima productividad de las inversiones. En la financiación de la investigación se tendrán en cuenta los siguientes criterios: a) Establecimiento de un presupuesto anual mínimo de investigación consistente en un 1 por 100 de los presupuestos globales de salud, que se alcanzará progresivamente a partir de la promulgación de la Ley. b) Evaluación sanitaria y económica de las inversiones en investigación. Finalmente reseñar que corresponde a la Administración Sanitaria del Estado valorar la seguridad, eficacia y eficiencia de las tecnologías relevantes para la salud y la asistencia sanitaria.

7. El Instituto Carlos III Se constituye, como órgano de apoyo científico-técnico del Departamento de Sanidad de la Administración del Estado y de los distintos Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, el Instituto de Salud «Carlos III». MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

Tiene la naturaleza de Organismo autónomo de la Administración del Estado, adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Secretaría General de Sanidad. La estructura, organización y régimen de funcionamiento del Instituto de Salud «Carlos III» se regulará por Real Decreto RD 840/2002, de 2 de agosto y por su Estatuto aprobado por Real decreto 378/2001, de 6 de abril).Los órganos de dirección son un Consejo Rector y un Director. El Instituto de Salud «Carlos III» desarrollará sus funciones en coordinación con el Consejo Interterritorial de Salud y en colaboración con otras Administraciones Públicas. Tales funciones serán: a) Formación especializada del personal al servicio de la salud y gestión sanitaria b) Microbiología, virología e inmunología. c) Alimentación, metabolismo y nutrición. d) Control de medicamentos y productos sanitarios. e) Sanidad ambiental. f)

Control de productos biológicos.

g) Control sanitario de alimentos. h) Control sanitario de productos químicos potencialmente peligrosos. i)

Epidemiología y sistemas de información.

j)

Control de las enfermedades infecciosas e inmunológicas.

k) Control de las enfermedades crónicas. I)

Investigación clínica.

m) Investigaciones sobre genética y reproducción humana. n) Ciencias sociales y económicas aplicadas a la salud. ñ) Fomento y coordinación de las actividades de investigación biomédica y sanitaria, en el marco de la Ley de Fomento y Coordinación general de la Investigación Científica y Técnica. o) Educación sanitaria de la población. p) Cualesquiera otras de interés para el Sistema Nacional de Salud que le sean asignadas. En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones respecto al Instituto de Salud Carlos III. A) Funciones -

El Instituto de Salud Carlos III fomentará la investigación en salud: a) En los aspectos organizativos de la investigación, por medio de: 1. La planificación y priorización de la investigación con la finalidad de adecuar sus planes de trabajo anuales a los objetivos de la iniciativa sectorial de investigación en salud.

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2. La vertebración de los recursos dedicados a la investigación del Sistema Nacional de Salud, mediante la asociación de centros de investigación del Sistema Nacional de Salud y la acreditación de institutos y redes. 3. La potenciación de la investigación, con asesoramiento, difusión de resultados, apoyo a investigadores y registros en la materia. b) En el desarrollo de programas de investigación propios. Las Comunidades Autónomas participarán en los órganos de gobierno del Instituto de Salud Carlos III y de las fundaciones vinculadas a éste. Para contribuir a la vertebración de la investigación en el Sistema Nacional de Salud, el Instituto de Salud Carlos III: a) Se asociará a los centros de investigación del Sistema Nacional de Salud. b) Acreditará institutos y redes de investigación cooperativa para concentrar la investigación en los objetivos previstos del plan y fomentar la investigación de excelencia. c) Facilitará sus propios recursos de investigación. B) Centros de investigación del Sistema Nacional de Salud A los efectos de la Ley, tendrán la consideración de centros de investigación del Sistema Nacional de Salud aquellos que designe el Ministerio de Sanidad y Consumo, a propuesta del Instituto de Salud Carlos III o de las Comunidades Autónomas, de acuerdo con las prioridades de la iniciativa sectorial de investigación en salud, entre los centros propios y asociados del Instituto de Salud Carlos III, así como entre los institutos acreditados. Estos últimos se asociarán al Instituto de Salud Carlos III. C) Institutos de investigación El Sistema Nacional de Salud colaborará con otras instituciones y organizaciones implicadas en la investigación para la utilización conjunta de infraestructuras científicas. A tal efecto, se promoverá la configuración de institutos de investigación sanitaria mediante la asociación de centros de investigación que serán acreditados por el Ministerio de Sanidad y Consumo a propuesta del Instituto de Salud Carlos III o de las Comunidades Autónomas, por el procedimiento que se establezca reglamentariamente. D) Redes de i n v e s t i g a c i ó n c o o p e r a t i v a

El Instituto de Salud Carlos III fomentará el establecimiento de redes de investigación cooperativa, multidisciplinares e interinstitucionales, formadas por los centros o grupos de investigación acreditados. Estas redes actuarán como estructuras de investigación y consulta científica y como tales podrán presentar proyectos conjuntos, acceder a financiación específica y participar en programas de investigación europeos. Se promoverá la integración de las redes con centros nacionales e institutos para facilitar la transferencia de la investigación a la práctica clínica, así como para una mejor y más rápida implantación de los avances científicos en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.

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E) Apoyo a la investigación El Instituto de Salud Carlos III apoyará la investigación a través de las siguientes líneas de actuación, que se desarrollarán sin perjuicio de las competencias de las Comunidades Autónomas, y en colaboración con las Administraciones sanitarias: a) Apoyo metodológico, que comprenderá: 1. Asesoramiento en el diseño, conducción, control de calidad y análisis de datos, asesoramiento en aspectos éticos y legales de proyectos y en tecnologías de la información. 2. Información y el apoyo de gestión necesario para la participación en los programas de la Unión Europea. 3. Infraestructuras de apoyo a la investigación sanitaria, tales como bancos de tejidos, serotecas, bases de datos bioinformáticos y grandes instalaciones científicas, entre otras. b) Difusión de los recursos y resultados para su utilización conjunta en red informática, que comprenderá: 1. Cartografía de centros de investigación públicos y privados al servicio de la investigación sanitaria. 2. Registro de investigadores del Sistema Nacional de Salud. 3. Recursos documentales propios y de los centros y otras organizaciones sanitarias existentes en las Comunidades Autónomas. 4. Resultados de la investigación propios y de los centros y otras organizaciones sanitarias existentes en las Comunidades Autónomas.

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Unidad Didáctica 3 Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud (Advertencia: El Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo, establece la desaparición del Instituto Nacional de la Salud y su adaptación en una entidad de menor dimensión, conservando la misma personalidad jurídica, económica, presupuestaria y patrimonial, la naturaleza de entidad gestora de la Seguridad Social y las funciones de gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, que pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGS). En consecuencia, cualquier referencia al INSALUD que figure en el tema debe entenderse hecha al INGS).

1. El Personal al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. El personal estatutario y su relación jurídica 1.1. El personal estatutario y su relación jurídica 1.1.1. Consideraciones generales El personal propio del extinto Insalud (sustituido por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria) que presta servicios en las Instituciones Sanitarias de la Segundad Social, y el transferido a los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, es el denominado «Personal Estatutario». A este personal, según el artículo 1-2 de la Ley 30/84, de 2 de agosto, de medidas para la reforma de la Función Pública, le será aplicable la legislación en materia de funcionarios con carácter supletorio, y sin perjuicio de las peculiaridades propiamente dichas que se refieren a muy diversos extremos, y que cabe concretar en los siguientes aspectos: - Los derechos y deberes están determinados por leyes y reglamentos promulgados por el Estado; por tanto, son normas de Derecho Público. - Estos derechos y deberes subsistirán en tanto no se modifiquen dichas normas. 99 MAD

UNIDAD DIDACTICA 3

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La normativa, por la que se rigen se hallaba dispersa en un cúmulo de normas reglamentarias hasta tanto no se promulgara el Estatuto Marco previsto en la Ley General de Sanidad. Esta normativa era: *

Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social, aprobado por Decreto 3160/1966, de 23 de diciembre.

*

Estatuto de Personal Sanitario no facultativo, aprobado por Orden Ministerial del Ministerio del Trabajo, de 26 de abril de 1973.

*

Estatuto de Personal no Sanitario al servicio en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, aprobado por Orden Ministerial del Ministerio del Trabajo, de 5 de julio de 1971.

(Todos ellos habían sido modificados en parte por disposiciones posteriores). Se ha cumplido lo anterior con la aprobación de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. De acuerdo con las previsiones del artículo 149.1.18.a de la Constitución Española, las normas del Estatuto Marco constituyen las bases del régimen estatutario de este personal de los Servicios de Salud. Así, el Estatuto Marco deroga el régimen estatutario configurado por los tres citados Estatutos de Personal -todos ellos preconstitucionales- y por las disposiciones que los modificaron, complementaron o desarrollaron, sustituyéndolo por el marco básico que compone el propio estatuto y por las disposiciones que, en el ámbito de cada Administración pública, desarrollen tal marco básico y general. -

Al personal estatutario no se le aplica el Estatuto de los trabajadores ni la Ley Articulada de Funcionarios Civiles del Estado; en cuanto a la Ley 30/84, de 2 de agosto, se le aplica supletoriamente.

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Resultará de aplicación al personal estatutario el régimen de incompatibilidades establecido con carácter general para los funcionarios públicos(Ley 53/84, de 26 de diciembre), con las normas específicas que se determinen.

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Tipos de personal diferente a los Cuerpos, Escalas o clases de Funcionarios de la Administración del Estado.

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Singularidades en su régimen retributivo derivadas de las diferentes clases de personal y forma de prestación de los servicios.

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Singularidades en cuanto a la forma de cumplimiento del trabajo, según puesto de trabajo y/o especialidades.

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Sistema de previsión: Régimen General de la Seguridad Social.

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Diversos procedimientos especiales de provisión de vacantes.

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Diferentes horarios, y distintos a los de los Funcionarios de la Administración del Estado, etc.

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La Jurisdicción competente para conocer los conflictos que puedan plantearse entre este personal y el INSALUD será la Jurisdicción de lo Social, previa recla-

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

mación administrativa ante el Presidente ejecutivo del INSALUD (se entenderá desestimada por el transcurso de un mes sin haberse notificado resolución alguna). • Es competente el orden contencioso-administrativo en las cuestiones preestatutarias, incompatibilidades, sistemas selectivos y régimen disciplinario del personal facultativo, sanitario no facultativo (para el personal no sanitario es competente el orden social). • La ubicación de sus puestos de trabajo estará en las Instituciones Sanitarias. • Las retribuciones del personal estarán a cargo de los Presupuestos de los Servicios de Salud correspondientes. • Las competencias, en cuanto a la tutela y dirección en materia de este personal, corresponden al Ministerio de Sanidad y Consumo y Comunidades Autónomas correspondientes.

1.1.2. La Relación JurÍdico-Estatutaria Por relación estatutaria podemos entender aquella relación jurídica administrativa que liga al personal de la Seguridad Social con ésta. Dicha relación está exceptuada de aquellas otras que nacen en el marco del Derecho Laboral, ya que en este caso que nos ocupa, no es el acuerdo de voluntades de lo que hace surgir la relación jurídica con la serie de derechos y deberes, sino de las leyes y reglamentos promulgados por el Estado. Tiene, pues, esta relación, un carácter y naturaleza legal y reglamentaria, también denominada Estatutaria. Las relaciones estatutarias puede considerarse como relaciones híbridas, entre funcionariales y laborales: las primeras, como relaciones administrativas regidas por normas estatutarias y las segundas, en cuanto relaciones cuyos conflictos corresponden a la jurisdicción laboral. En cuanto a la naturaleza de la relación de empleo de esta clase de personal al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social ya hemos señalado anteriormente que es de carácter «estatutario», pues el mismo sigue rigiéndose con sus normas específicas (Estatuto Marco), en lo no opuesto a la Ley 30/84 ya repetida; es una relación híbrida que tiene características laborales y funcionariales. La naturaleza jurídica de la relación de empleo de este personal, como algo diferenciado de la del personal funcionario viene corroborada por el tenor literal del artículo 1.3 del Estatuto de los Trabajadores, al señalar que «se excluyen del ámbito regulado por dicha ley: a) La relación de los funcionarios públicos, que se regulará por el Estatuto de la Función Pública, así como la del personal al servicio del Estado, las Corporaciones Locales, y las Entidades Públicas Autónomas, cuando al amparo de una ley, dicha relación se regule por normas administrativas o estatutarias». Este supuesto es el que se ha dado para el personal de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, pues se rige por sus normas estatutarias, dictadas al amparo del Texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, de 30 de mayo de 1974 (artículos 45 y 116).

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UNIDAD DIDÁCTICA 3

La Jurisprudencia ha declarado que es una relación estatutaria pero con una naturaleza esencialmente laboral. Finalmente significar que la normativa «estatutaria» anteriormente reseñada es la que regirá el régimen jurídico de esta clase de personal, hasta tanto no se promulgara el Estatuto Marco previsto en el art. 84 de la Ley General de Sanidad -que contendría la normativa básica aplicable al personal estatutario en todos los Servicios de Salud, normas básicas específicas y diferenciadas de las generales de los funcionarios públicos-, y sin perjuicio del desarrollo posterior que tanto por la Administración del Estado como por las Comunidades Autónomas que tengan transferidas competencias en la materia, se efectúe (anteriormente Cataluña, Andalucía, País Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias; desde el 1 de enero de 2002 se ha transferido al resto de Comunidades Autónomas). Pues bien, esta previsión se ha cumplido con la aprobación de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. Como principales motivaciones de su existencia cabe señalar las siguientes: -

Los profesionales sanitarios y demás colectivos de personal que prestan sus servicios en los centros e instituciones sanitarias de la Seguridad Social han tenido históricamente en España una regulación específica. Esa regulación propia se ha identificado con la expresión personal estatutario que deriva directamente de la denominación de los tres estatutos de personal -el Estatuto de Personal Médico, el Estatuto de Personal Sanitario no Facultativo y el Estatuto de Personal no Sanitario- de tales centros e instituciones.

-

La necesidad de mantener una regulación especial para el personal de los servicios sanitarios ha sido apreciada, y reiteradamente declarada, por las normas reguladoras del personal de los servicios públicos. Así, la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Pública, mantuvo vigente en su totalidad el régimen estatutario de este personal, determinando, en su disposición transitoria cuarta, que sería objeto de una legislación especial.

-

La conveniencia de una normativa propia para este personal deriva de la necesidad de que su régimen jurídico se adapte a las específicas características del ejercicio de las profesiones sanitarias y del servicio sanitario-asistencial, así como a las peculiaridades organizativas del Sistema Nacional de Salud.

Este último aspecto, la adecuación del Estatuto Marco a los peculiares principios organizativos del Sistema Nacional de Salud, merece ser resaltado por cuanto constituye una de las piezas angulares de la nueva regulación del personal.

1.2. La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud A) Objeto y ámbito de aplicación La citada Ley tiene por objeto establecer las bases reguladoras de la relación funcionarial especial del personal estatutario de los Servicios de Salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, a través del Estatuto Marco de dicho personal.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La Ley es aplicable al personal estatutario que desempeña su función en los centros e instituciones sanitarias de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas o en los centros y servicios sanitarios de la Administración General del Estado. En lo no previsto en la Ley, en las normas a que se refiere el artículo 3, o en los pactos o acuerdos regulados en el Capítulo XIV, serán aplicables al personal estatutario las disposiciones y principios generales sobre función pública de la Administración corespondiente. Lo previsto en la Ley será de aplicación al personal sanitario funcionario y al personal sanitario laboral que preste servicios en los centros del Sistema Nacional de Salud gestionados directamente por entidades creadas por las distintas Comunidades Autónomas para acoger los medios y recursos humanos y materiales procedentes de los procesos de transferencias del Insalud, en todo aquello que no se oponga a su normativa específica de aplicación y si así lo prevén las disposiciones aplicables al personal funcionario o los convenios colectivos aplicables al personal laboral de cada Comunidad Autónoma. Según la disposición adicional undécima, las disposiciones de la Ley serán aplicafes al personal estatutario del Instituto Social de la Marina. Igualmente, establece la disposición adicional decimotercera, que el personal militar que preste sus servicios en los centros, establecimientos y servicios sanitarios integrados en la Red sanitaria militar se regirá por su normativa específica, sin que le han de aplicación las disposiciones de la Ley. B) Estructura interna Se estructura del modo siguiente: - CAPÍTULO I. NORMAS GENERALES. *

Artículo 1. Objeto.

*

Artículo 2. Ámbito de aplicación.

*

Artículo 3. Normas sobre personal estatutario.

*

Artículo 4. Principios y criterios de ordenación del régimen estatutario.

CAPÍTULO II. CLASIFICACIÓN DEL PERSONAL ESTATUTARIO. *

Artículo 5. Criterios de clasificación del personal estatutario.

* Artículo 6. Personal estatutario sanitario. * Artículo 7. Personal estatutario de gestión y servicios. *

Artículo 8. Personal estatutario fijo.

*

Artículo 9. Personal estatutario temporal.

CAPÍTULO III. PLANIFICACIÓN Y ORDENACIÓN DEL PERSONAL. * Artículo 10. Principios generales. * Artículo 11. Foro Marco para el Diálogo Social. * Artículo 12. Planificación de recursos humanos.

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*

Artículo 13. Planes de ordenación de recursos humanos.

*

Artículo 14. Ordenación del personal estatutario.

*

Artículo 15. Creación, modificación y supresión de categorías.

*

Artículo 16. Registros de personal.

CAPÍTULO IV. DERECHOS Y DEBERES. *

Artículo 17. Derechos individuales.

*

Artículo 18. Derechos colectivos.

*

Artículo 19. Deberes.

CAPÍTULO V. ADQUISICIÓN Y PÉRDIDA DE LA CONDICIÓN DE PERSONAL ESTATUTARIO FIJO. *

Artículo 20. Adquisición de la condición de personal estatutario fijo.

*

Artículo 21. Pérdida de la condición de personal estatutario fijo.

*

Artículo 22. Renuncia.

*

Artículo 23. Pérdida de la nacionalidad.

*

Artículo 24. Sanción de separación del servicio.

*

Artículo 25. Penas de inhabilitación absoluta o especial.

*

Artículo 26. Jubilación.

*

Artículo 27. Incapacidad permanente.

*

Artículo 28. Recuperación de la condición de personal estatutario fijo.

CAPÍTULO VI. PROVISIÓN DE PLAZAS, SELECCIÓN Y PROMOCIÓN INTERNA. *

Artículo 29. Criterios generales de provisión.

*

Artículo 30. Convocatorias de selección y requisitos de participación.

*

Artículo 31. Sistemas de selección.

*

Artículo 32. Nombramientos de personal estatutario fijo.

*

Artículo 33. Selección de personal temporal.

*

Artículo 34. Promoción interna.

*

Artículo 35. Promoción interna temporal.

CAPÍTULO Vll. MOVILIDAD DEL PERSONAL. *

Artículo 36. Movilidad por razón del servicio.

*

Artículo 37. Movilidad voluntaria.

*

Artículo 38. Coordinación y colaboración en las convocatorias.

*

Artículo 39. Comisiones de servicio.

CAPÍTULO VIII. CARRERA PROFESIONAL. *

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Artículo 40. Criterios generales de la carrera profesional.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

CAPÍTULO IX. RETRIBUCIONES. *

Artículo 4 1 . Criterios generales.

*

Artículo 42. Retribuciones básicas.

*

Artículo 43. Retribuciones complementarias.

*

Artículo 44. Retribuciones del personal temporal.

*

Artículo 45. Retribuciones de los aspirantes en prácticas.

CAPÍTULO X. JORNADA DE TRABAJO, PERMISOS Y LICENCIAS. *

*

SECCIÓN I. TIEMPO DE TRABAJO Y RÉGIMEN DE DESCANSOS. •

Artículo 46. Objeto y definiciones.

•

Artículo 47. Jornada ordinaria de trabajo.

•

Artículo 48. Jornada complementaria.

•

Artículo 49. Régimen de jornada especial.

•

Artículo 50. Pausa en el trabajo.

•

Artículo 5 1 . Jornada y descanso diarios.

•

Artículo 52. Descanso semanal.

•

Artículo 53. Vacaciones anuales.

•

Artículo 54. Régimen de descansos alternativos.

•

Artículo 55. Personal nocturno.

•

Artículo 56. Personal a turnos.

•

Artículo 57. Determinación de los períodos de referencia.

•

Artículo 58. Carácter de los períodos de descanso.

•

Artículo 59. Medidas especiales en materia de salud pública.

SECCIÓN II. JORNADAS PARCIALES, FIESTAS Y PERMISOS. •

Artículo 60. Jornada de trabajo a tiempo parcial.

•

Artículo 6 1 . Régimen de fiestas y permisos.

CAPÍTULO XI. SITUACIONES DEL PERSONAL ESTATUTARIO.

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*

Artículo 62. Situaciones.

*

Artículo 63. Servicio activo.

*

Artículo 64. Servicios especiales.

*

Artículo 65. Servicios bajo otro régimen jurídico.

*

Artículo 66. Excedencia por prestar servicios en el sector público.

*

Artículo 67. Excedencia voluntaria. 105

UNIDAD DIDÁCTICA 3

-

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-

*

Artículo 68. Suspensión de funciones.

*

Artículo 69. Reingreso al servicio activo.

CAPÍTULO XII. RÉGIMEN DISCIPLINARIO. *

Artículo 70. Responsabilidad disciplinaria.

*

Artículo 71. Principios de la potestad disciplinaria.

*

Artículo 72. Clases y prescripción de las faltas.

*

Artículo 73. Clases, anotación, prescripción y cancelación de las sanciones.

*

Artículo 74. Procedimiento disciplinario.

*

Artículo 75. Medidas provisionales.

CAPÍTULO XIII. INCOMPATIBILIDADES. *

Artículo 76. Régimen general.

*

Artículo 77. Normas específicas.

CAPÍTULO XIV. REPRESENTACIÓN, PARTICIPACIÓN Y NEGOCIACIÓN COLECTIVA. *

Artículo 78. Criterios generales.

*

Artículo 79. Mesas sectoriales de negociación.

*

Artículo 80. Pactos y acuerdos.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA. Aplicación de las normas básicas de la Ley en la Comunidad Foral de Navarra.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL SEGUNDA. Jornada y descansos de los centros del Sistema Nacional de Salud.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL TERCERA. Acceso a puestos de las Administraciones públicas.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL CUARTA. Nombramientos eméritos.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL QUINTA. Integraciones de personal.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL SEXTA. Relaciones del régimen estatutario con otros regímenes de personal de las Administraciones públicas.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL SÉPTIMA. Habilitaciones para el ejercicio profesional.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL OCTAVA. Servicios de Salud.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL NOVENA. Plazas vinculadas.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL DÉCIMA. Aplicación de la Ley en los servicios administrativos.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL UNDÉCIMA. Instituto Social de la Marina.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

DISPOSICIÓN A D I C I O N A L D U O D É C I M A . C o n v e n i o s d e c o l a b o r a c i ó n e n m a t e ria de m o v i l i d a d . DISPOSICIÓN A D I C I O N A L DECIMOTERCERA. Red s a n i t a r i a militar. DISPOSICIÓN A D I C I O N A L D E C I M O C U A R T A . S e g u r i d a d Social del p e r s o n a l estatutario c o n n o m b r a m i e n t o a t i e m p o p a r c i a l . DISPOSICIÓN TRANSITORIA PRIMERA. A p l i c a c i ó n p a u l a t i n a de la j o r n a d a de trabajo a l personal e n f o r m a c i ó n m e d i a n t e residencia. DISPOSICIÓN TRANSITORIA S E G U N D A . E q u i p a r a c i ó n a los g r u p o s de clasificación de los f u n c i o n a r i o s p ú b l i c o s . DISPOSICIÓN TRANSITORIA TERCERA. Personal de c u p o y z o n a . DISPOSICIÓN TRANSITORIA CUARTA. A d a p t a c i ó n al n u e v o sistema de situaciones. DISPOSICIÓN TRANSITORIA Q U I N T A . C o n v o c a t o r i a s en t r a m i t a c i ó n . DISPOSICIÓN TRANSITORIA SEXTA. A p l i c a c i ó n p a u l a t i n a de la Ley. DISPOSICIÓN TRANSITORIA SÉPTIMA. R é g i m e n t r a n s i t o r i o de j u b i l a c i ó n . DISPOSICIÓN DEROGATORIA ÚNICA. D e r o g a c i ó n de n o r m a s . •

DISPOSICIÓN FINAL PRIMERA. H a b i l i t a c i ó n c o m p e t e n c i a l . DISPOSICIÓN FINAL S E G U N D A . I n f o r m e s s o b r e f i n a n c i a c i ó n .

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DISPOSICIÓN FINAL TERCERA. E n t r a d a en vigor.

C) Descripción de su c o n t e n i d o El contenido de la Ley se e s t r u c t u r a en 14 C a p í t u l o s , a través de los cuales se regulan los aspectos generales y básicos de las d i f e r e n t e s m a t e r i a s q u e c o m p o n e n el régimen jurídico del personal e s t a t u t a r i o . En el Capítulo I se establece c o n n i t i d e z el c a r á c t e r f u n c i o n a r i a l de la r e l a c i ó n estatutaria, sin perjuicio de sus p e c u l i a r i d a d e s especiales, q u e se señalan en la p r o p i a ley y que deberán ser desarrolladas en cada u n a de las C o m u n i d a d e s A u t ó n o m a s respecto de su propio personal. Los criterios para la clasificación del p e r s o n a l e s t a t u t a r i o , basados en las f u n c i o n e s a desarrollar y en los niveles de t i t u l a c i ó n , f i g u r a n en su C a p í t u l o II, q u e t a m b i é n r e g u la la figura del personal t e m p o r a l , cuya i m p o r t a n c i a y n e c e s i d a d en el sector s a n i t a r i o deriva de la exigencia de m a n t e n e r p e r m a n e n t e y c o n s t a n t e m e n t e en f u n c i o n a m i e n t o los distintos centros e i n s t i t u c i o n e s . El Capítulo III e n u m e r a los m e c a n i s m o s de o r d e n a c i ó n y p l a n i f i c a c i ó n del personal de cada uno de los Servicios de S a l u d , e n t r e los q u e cabe destacar la existencia de [registros de personal q u e se i n t e g r a r á n en el Sistema de I n f o r m a c i ó n Sanitaria q u e establece la Ley de C o h e s i ó n y C a l i d a d d e l S i s t e m a N a c i o n a l de S a l u d . En el Capítulo IV se e n u m e r a n los d e r e c h o s y d e b e r e s de este p e r s o n a l , d e t e r m i nados desde la perspectiva de la esencial f u n c i ó n de p r o t e c c i ó n de la s a l u d q u e desempeñan.

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Los requisitos y condiciones para la adquisición de la condición de personal estatutario, los supuestos de su pérdida, la provisión de plazas, la selección de personal y la promoción interna se regulan en los Capítulos V y VI. El principio de libre circulación y la posibilidad de movilidad del personal en todo el Sistema Nacional de Salud, se consagra en el Capítulo Vll. Esta movilidad general, básica para dotar al Sistema Nacional de Salud de cohesión y coordinación, es también un mecanismo para el desarrollo del personal, que se complementa con la regulación de la carrera que se contiene en el Capítulo VIII y con el régimen retributivo que se fija en el Capítulo IX. Consideración especial merece la sección I del Capítulo X, pues en ella se lleva a cabo la transposición al sector sanitario de dos directivas de la Comunidad Europea relativas a la protección de la seguridad y salud de los trabajadores a través de la regulación de los tiempos de trabajo y del régimen de descansos, las Directivas 93/104/CE del Consejo, de 23 de noviembre de 1993, y 2000/34/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 22 de junio de 2000. La Ley se completa con la regulación de las situaciones del personal, el régimen disciplinario, las incompatibilidades y los sistemas de representación del personal, de participación y de negociación colectiva en sus Capítulos XI a XIV, respectivamente, con previsiones específicas en relación con situaciones determinadas en sus disposiciones adicionales, con las necesarias determinaciones para su progresiva aplicación en las disposiciones transitorias, con la derogación de las normas afectadas por su entrada en vigor y con las disposiciones finales. D) Normas, principios y criterios sobre personal estatutario. En desarrollo de la normativa básica contenida en la Ley, el Estado y las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus respectivas competencias, aprobarán los estatutos y las demás normas aplicables al personal estatutario de cada Servicio de Salud. Para la elaboración de dichas normas, cuyas propuestas serán objeto de negociación en las mesas correspondientes en los términos establecidos en el Capítulo III de la Ley 9/1987, de 12 de junio, de órganos de representación, determinación de las condiciones de trabajo y participación del personal al servicio de las Administraciones públicas, los órganos en cada caso competentes tomarán en consideración los principios generales establecidos, las peculiaridades propias del ejercicio de las profesiones sanitarias, y las características organizativas de cada Servicio de Salud y de sus diferentes centros e instituciones. La ordenación del régimen del personal estatutario de los Servicios de Salud se rige por los siguientes principios y criterios: a) Sometimiento pleno a la Ley y el derecho. b) Igualdad, mérito, capacidad y publicidad en el acceso a la condición de personal estatutario. c) Estabilidad en el empleo y en el mantenimiento de la condición de personal estatutario fijo.

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d) Libre circulación del personal e s t a t u t a r i o en el c o n j u n t o del Sistema Nacional de Salud. e) Responsabilidad en el ejercicio p r o f e s i o n a l y o b j e t i v i d a d c o m o garantías de la competencia e i m p a r c i a l i d a d en el d e s e m p e ñ o de las f u n c i o n e s . f) Planificación eficiente de las necesidades de recursos y p r o g r a m a c i ó n periódica de las convocatorias. g) Integración en el r é g i m e n o r g a n i z a t i v o y f u n c i o n a l del Servicio de Salud y de sus centros e instituciones. h) Incorporación de los valores de i n t e g r i d a d , n e u t r a l i d a d , t r a n s p a r e n c i a en la gestión, deontología y servicio al interés p ú b l i c o y a los c i u d a d a n o s , t a n t o en la actuación profesional c o m o en las relaciones c o n los usuarios. i)

Dedicación prioritaria al servicio p ú b l i c o y t r a n s p a r e n c i a de los intereses y actividades privadas c o m o g a r a n t í a de dicha preferencia.

j)

Coordinación, c o o p e r a c i ó n y m u t u a i n f o r m a c i ó n e n t r e las A d m i n i s t r a c i o n e s sanitarias públicas.

k) Participación de las o r g a n i z a c i o n e s sindicales en la d e t e r m i n a c i ó n de las c o n d i ciones de trabajo, a través de la n e g o c i a c i ó n en las mesas c o r r e s p o n d i e n t e s .

1.3. Clasificación del personal estatutario Exponemos esta materia c o n f o r m e a lo establecido en la Ley 5 5 / 2 0 0 3 , de 16 de diciembre, del Estatuto M a r c o del personal e s t a t u t a r i o de los Servicios de Salud.

1.3.1. Criterios de clasificación del personal estatutario El personal estatutario de los Servicios de Salud se clasifica atendiendo a la función desarrollada, al nivel del título exigido para el ingreso y al tipo de su nombramiento. A) Personal estatutario sanitario Es personal estatutario sanitario el que ostenta esta condición en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de una profesión o especialidad sanitaria. Atendiendo al nivel académico del título exigido para el ingreso, el personal estatutario sanitario se clasifica de la siguiente forma: a) Personal de formación universitaria: quienes ostentan la condición de personal estatutario en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de una profesión sanitaria que exija una concreta titulación de carácter universitario, o un título de tal carácter acompañado de un título de especialista. Este personal se divide en: 1. Licenciados c o n t í t u l o de especialista en Ciencias de la Salud. 2. Licenciados sanitarios.

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3. Diplomados con título de Especialista en Ciencias de la Salud. 4. Diplomados sanitarios. b) Personal de formación profesional: quienes ostenten la condición de personal estatutario en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de profesiones o actividades profesionales sanitarias, cuando se exija una concreta titulación de formación profesional. Este personal se divide en: 1. Técnicos superiores. 2. Técnicos. B) Personal estatutario de gestión y servicios Es personal estatutario de gestión y servicios quien ostenta tal condición en virtud de nombramiento expedido para el desempeño de funciones de gestión o para el desarrollo de profesiones u oficios que no tengan carácter sanitario. La clasificación del personal estatutario de gestión y servicios se efectúa, en función del título exigido para el ingreso, de la siguiente forma: a) Personal de formación universitaria. Atendiendo al nivel del título requerido, este personal se divide en: 1. Licenciados universitarios o personal con título equivalente. 2. Diplomados universitarios o personal con título equivalente. b) Personal de formación profesional. Atendiendo al nivel del título requerido, este personal se divide en: 1. Técnicos superiores o personal con título equivalente. 2. Técnicos o personal con título equivalente. c) Otro personal: categorías en las que se exige certificación acreditativa de los años cursados y de las calificaciones obtenidas en la Educación Secundaria Obligatoria, o título o certificado equivalente.

1.3.2. Clases de personal Según el tipo de su nombramiento cabe distinguir entre: A) Personal estatutario fijo Es personal estatutario fijo el que, una vez superado el correspondiente proceso selectivo, obtiene un nombramiento para el desempeño con carácter permanente de las funciones que de tal nombramiento se deriven. B) Personal estatutario temporal Por razones de necesidad, de urgencia o para el desarrollo de programas de carácter temporal, coyuntural o extraordinario, los Servicios de Salud podrán nombrar personal estatutario temporal.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Los nombramientos de personal e s t a t u t a r i o t e m p o r a l p o d r á n ser de i n t e r i n i d a d , de carácter eventual o de s u s t i t u c i ó n : a) El nombramiento de carácter interino se expedirá para el d e s e m p e ñ o de una plaza vacante de los centros o Servicios de Salud, c u a n d o sea necesario a t e n d e r las correspondientes f u n c i o n e s . Se acordará el cese del personal e s t a t u t a r i o i n t e r i n o c u a n d o se i n c o r p o r e personal fijo, por el procedimiento legal o reglamentariamente establecido, a la plaza que desempeñe, así como cuando dicha plaza resulte amortizada.

b) El nombramiento de carácter eventual se expedirá en los siguientes supuestos: a) Cuando se trate de la prestación de servicios determinados de naturaleza temporal, coyuntural o extraordinaria. b) Cuando sea necesario para garantizar el funcionamiento permanente y continuado de los centros sanitarios. c) Para la prestación de servicios complementarios de una reducción de jornada ordinaria. Se acordará el cese del personal estatutario eventual cuando se produzca la causa o venza el plazo que expresamente se determine en su nombramiento, así como cuando se supriman las funciones que en su día lo motivaron. Si se realizaran más de dos nombramientos para la prestación de los mismos servicios por un período acumulado de 12 o más meses en un período de dos años, procederá el estudio de las causas que lo motivaron, para valorar, en su caso, si procede la creación de una plaza estructural en la plantilla del centro.

c) El nombramiento de sustitución se expedirá c u a n d o resulte necesario a t e n d e r las funciones de personal fijo o t e m p o r a l , d u r a n t e los períodos de vacaciones, permisos y demás ausencias de carácter t e m p o r a l q u e c o m p o r t e n la reserva de la plaza. Se acordará el cese del personal e s t a t u t a r i o s u s t i t u t o c u a n d o se r e i n c o r p o r e la persona a la que sustituya, así c o m o c u a n d o ésta pierda su d e r e c h o a la r e i n c o r p o r a c i ó n a la misma plaza o f u n c i ó n . Al personal estatutario t e m p o r a l le será aplicable, en c u a n t o sea a d e c u a d o a la naturaleza de su condición, el r é g i m e n general del personal e s t a t u t a r i o f i j o . C) Nombramientos

eméritos

Según la disposición adicional c u a r t a , los Servicios de Salud p o d r á n n o m b r a r , c o n carácter excepcional, personal e m é r i t o e n t r e licenciados sanitarios j u b i l a d o s c u a n d o los méritos relevantes de su currículo p r o f e s i o n a l así lo aconsejen. El personal emérito d e s e m p e ñ a r á actividades de c o n s u l t o r í a , i n f o r m e y d o c e n c i a . D) Habilitaciones para el ejercicio profesional La disposición adicional s é p t i m a del E s t a t u t o M a r c o , prevé q u e lo establecido en cuanto a la titulación y en los d e m á s preceptos de la Ley no afectará a los derechos de quienes, sin ostentar el c o r r e s p o n d i e n t e t í t u l o a c a d é m i c o , se e n c u e n t r e n legal o MAD

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reglamentariamente autorizados o habilitados para el ejercicio de una determinada profesión, que podrán acceder a los nombramientos correspondientes y se integrarán en el grupo de clasificación que a tal nombramiento corresponda.

1.4. Planificación y ordenación del personal Esta materia se regula en el Capitulo III de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud.

1.4.1. Planificación de recursos humanos A) Consideraciones generales La planificación de los recursos humanos en los Servicios de Salud estará orientada a su adecuado dimensionamiento, distribución, estabilidad, desarrollo, formación y capacitación, en orden a mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de los servicios. En el ámbito de cada Servicio de Salud, y previa negociación en las mesas correspondientes, se adoptarán las medidas necesarias para la planificación eficiente de las necesidades de personal y situaciones administrativas derivadas de la reasignación de efectivos, y para la programación periódica de las convocatorias de selección, promoción interna y movilidad. Los cambios en la distribución o necesidades de personal que se deriven de reordenaciones funcionales, organizativas o asistenciales se articularán de conformidad con las normas aplicables en cada Servicio de Salud. En todo caso, el personal podrá ser adscrito a los centros o unidades ubicados dentro del ámbito que en su nombramiento se precise. B) Planes de ordenación de recursos humanos Los planes de ordenación de recursos humanos constituyen el instrumento básico de planificación global de los mismos dentro del Servicio de Salud o en el ámbito que en los mismos se precise. Especificarán los objetivos a conseguir en materia de personal y los efectivos y la estructura de recursos humanos que se consideren adecuados para cumplir tales objetivos. Asimismo, podrán establecer las medidas necesarias para conseguir dicha estructura, especialmente en materia de cuantificación de recursos, programación del acceso, movilidad geográfica y funcional y promoción y reclasificación profesional. Los planes de ordenación de recursos humanos se aprobarán y publicarán o, en su caso, se notificarán, en la forma en que en cada Servicio de Salud se determine. Serán previamente objeto de negociación en las mesas correspondientes.

1.4.2. Ordenación del personal estatutario De acuerdo con el criterio de agrupación unitaria de las funciones, competencias y aptitudes profesionales, de las titulaciones y de los contenidos específicos de la fun112

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ción a desarrollar, los Servicios de Salud establecerán las diferentes categorías o grupos profesionales existentes en su ámbito. La integración del personal estatutario en las distintas instituciones o centros se realizará mediante su incorporación a una plaza, puesto de trabajo o función. En el ámbito de cada Servicio de Salud, atendiendo a las características de su organización sanitaria y previa negociación en las mesas correspondientes, se establecerán los sistemas de agrupamiento y enumeración de dichos puestos o plazas. La Disposición adicional quinta del Estatuto Marco, respecto a las integraciones de personal, lo siguiente: • Al objeto de homogeneizar las relaciones de empleo del personal de cada uno de los centros, instituciones o Servicios de Salud, y con el fin de mejorar la eficacia en la gestión, las Administraciones sanitarias públicas podrán establecer procedimientos para la integración directa, con carácter voluntario, en la condición de personal estatutario, en la categoría y titulación equivalente, de quienes presten servicio en tales centros, instituciones o servicios con la condición de funcionario de carrera o en virtud de contrato laboral fijo. • Asimismo, se podrán establecer procedimientos para la integración directa del personal laboral temporal y funcionario interino en la condición de personal estatutario temporal, en la categoría, titulación y modalidad que corresponda.

1.4.3. Creación, modificación y supresión de categorías En el ámbito de cada Servicio de Salud se establecerán, modificarán o suprimirán las categorías de personal estatutario de acuerdo con las previsiones del Capítulo XIV (Representación, participación y negociación colectiva) y, en su caso, del artículo 13 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. Los Servicios de Salud comunicarán al Ministerio de Sanidad y Consumo las categorías de personal estatutario existentes en el mismo, así como su modificación o supresó i n y la creación de nuevas categorías, a fin de proceder, en su caso, a su homologación conforme a lo previsto en el artículo 37.1. de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud.

2. Estructura retributiva 2.1. Consideraciones generales Como antecedentes en esta materia significar que el régimen retributivo del personal estatutario se contendrá definitivamente en el Estatuto-Marco previsto en el artículo 84 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Las normas de las Comunidades Autónomas en materia de personal se ajustarán a lo previsto en dicho Estatuto-Marco. MAD

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No obstante lo anterior resultaba necesario aprobar, aunque fuera provisionalmente, el nuevo sistema retributivo, lo cual se efectuó con el Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre, que supuso una anticipación del nuevo régimen retributivo del personal de los Servicios de Salud contenido en el Estatuto Marco. Su objetivo principal no era otro que hacer frente, en tanto no se aprobara el Estatuto-Marco previsto en el art. 84 LGS, a la necesidad de dar una nueva regulación a la estructura retributiva del personal estatutario. Podría calificarse como «norma-puente», sin descartar la influencia de la Ley 30/1984; en buena medida tiene su origen en acuerdos previos entre la Administración sanitaria y las organizaciones sindicales del sector. Pretendió regularizar las retribuciones del personal que presta servicios en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, acentuando la tendencia hacia su homogeneidad con las que rigen para los funcionarios públicos. Pues bien, la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud, deroga el citado Real Decreto Ley, regulando en el Capítulo IX esta materia estableciendo los siguientes criterios generales: 1. El sistema retributivo del personal estatutario se estructura en retribuciones básicas y retribuciones complementarias, responde a los principios de cualificación técnica y profesional y asegura el mantenimiento de un modelo común en relación con las retribuciones básicas. 2. Las retribuciones complementarias se orientan prioritariamente a la motivación del personal, a la incentivación de la actividad y la calidad del servicio, a la dedicación y a la consecución de los objetivos planificados. 3. La cuantía de las retribuciones se adecuará a lo que dispongan las correspondientes Leyes de Presupuestos. 4. El personal estatutario no podrá percibir participación en los ingresos normativamente atribuidos a los Servicios de Salud como contraprestación de cualquier servicio. 5. Sin perjuicio de la sanción disciplinaria que, en su caso, pueda corresponder, la parte de jornada no realizada por causas imputables al interesado dará lugar a la deducción proporcional de haberes, que no tendrá carácter sancionador. 6. Quienes ejerciten el derecho de huelga no devengarán ni percibirán las retribuciones correspondientes al tiempo en que hayan permanecido en esa situación, sin que la deducción de haberes que se efectúe tenga carácter de sanción disciplinaria ni afecte al régimen de sus prestaciones sociales.

2.2. Conceptos retributivos 2.2.1. Retribuciones básicas Las retribuciones básicas son: a) El sueldo asignado a cada categoría en función del título exigido para su desempeño conforme a lo previsto en los artículos 6.2 y 7.2 de la Ley (recogidos en el apartado 1.3.1.). 114

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b) Los trienios, que consisten en una cantidad determinada para cada categoría en función de lo previsto en el párrafo anterior, por cada tres años de servicios. La cuantía de cada trienio será la establecida para la categoría a la que pertenezca el interesado el día en que se perfeccionó. c) Las pagas extraordinarias serán d o s al a ñ o y se d e v e n g a r á n p r e f e r e n t e m e n t e en los meses de j u n i o y d i c i e m b r e . El i m p o r t e de cada u n a de ellas será, c o m o mínimo, de una m e n s u a l i d a d del s u e l d o y t r i e n i o s , al q u e se a ñ a d i r á la catorceava parte del importe anual del complemento de destino. Las retribuciones básicas y las cuantías del sueldo y los trienios a que se refiere el apartado anterior serán iguales en todos los Servicios de Salud y se determinarán, cada año, en las correspondientes Leyes de Presupuestos. Dichas cuantías de sueldo y trienios coincidirán igualmente con las establecidas cada año en las correspondientes Leyes de Presupuestos Generales del Estado para los funcionarios públicos. La disposición transitoria segunda establece la equiparación a los grupos de clasificación de los funcionarios públicos. En tanto se mantenga la clasificación general de los funcionarios públicos y los criterios de equivalencia de las titulaciones establecidos en el artículo 25 de la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Pública, el personal estatutario, a efectos retributivos y funcionales, del modo siguiente: a) El personal a q u e se refiere el a r t í c u l o 6.2.a). 1.° y 2 . ° , al g r u p o A . ( Personal de formación universitaria c o n Título de Licenciatura). b) El personal a q u e se refiere el a r t í c u l o 6.2.a). 3.° y 4 . ° , al g r u p o B. (Personal de formación universitaria c o n T í t u l o de D i p l o m a t u r a ) . c) El personal a q u e se refiere el a r t í c u l o 6.2.b). 1.°, al g r u p o C.( Personal c o n titulación de Técnico Superior de f o r m a c i ó n p r o f e s i o n a l ) . d) El personal a q u e se refiere el a r t í c u l o 6.2.b). 2 . ° , al g r u p o D. (Personal c o n titulación de Técnico de f o r m a c i ó n p r o f e s i o n a l ) . e) El personal con Título de Licenciatura o título equivalente; Título de Diplomatura o título equivalente; titulación de Técnico Superior de formación profesional o título equivalente; titulación de Técnico de formación profesional o título equivalente; o categorías en las que se exige certificación acreditativa de los años cursados y de las calificaciones obtenidas en la Educación Secundaria Obligatoria, o título o certificado equivalente , a los grupos A, B, C, D y E, respectivamente.

2.2.2. Retribuciones complementarias Las retribuciones c o m p l e m e n t a r i a s son fijas o variables, y van d i r i g i d a s a r e t r i b u i r la función desempeñada, la c a t e g o r í a , la d e d i c a c i ó n , la a c t i v i d a d , la p r o d u c t i v i d a d y cumplimiento de objetivos y la e v a l u a c i ó n del r e n d i m i e n t o y de los resultados, d e t e r minándose sus conceptos, cuantías y los criterios para su a t r i b u c i ó n en el á m b i t o de cada Servicio de Salud.

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Las retribuciones complementarias podrán ser: a) Complemento de destino correspondiente al nivel del puesto que se desempeña. El importe anual del complemento de destino se abonará en 14 pagas. b) Complemento específico, destinado a retribuir las condiciones particulares de algunos puestos en atención a su especial dificultad técnica, dedicación, responsabilidad, incompatibilidad, peligrosidad o penosidad. En ningún caso podrá asignarse más de un complemento específico a cada puesto por una misma circunstancia. c) Complemento de productividad, destinado a retribuir el especial rendimiento, el interés o la iniciativa del titular del puesto, así como su participación en programas o actuaciones concretas y la contribución del personal a la consecución de los objetivos programados, previa evaluación de los resultados conseguidos. d) Complemento de atención continuada, destinado a remunerar al personal para atender a los usuarios de los servicios sanitarios de manera permanente y continuada. e) Complemento de carrera, destinado a retribuir el grado alcanzado en la carrera profesional cuando tal sistema de desarrollo profesional se haya implantado en la correspondiente categoría.

2.2.3. Otros conceptos retributivos a) Indemnizaciones por razón del servicio. Están constituidas por las siguientes: dietas; gastos de viaje; indemnización por asistencia a órganos o Consejos de Administración de Empresas con capital o control público, o participación en tribunales de pruebas selectivas; indemnización por traslado de residencia; indemnización de residencia eventual. b) Indemnización por residencia. Tiene como finalidad compensar al personal que por razón del destino tenga que residir en determinadas zonas del territorio nacional, y que son actualmente: Islas Canarias, Ceuta, Melilla, Islas Baleares y Valle de Arán. Este concepto no se percibe en las pagas extraordinarias. c) Prestaciones familiares que se regulará por sus Disposiciones específicas.

2.3. Retribuciones del personal temporal El personal estatutario temporal percibirá la totalidad de las retribuciones básicas y complementarias que, en el correspondiente Servicio de Salud, correspondan a su nombramiento, con excepción de los trienios.

2.4. Retribuciones de los aspirantes en prácticas En el ámbito de cada Servicio de Salud se fijarán las retribuciones de los aspirantes en prácticas que, como mínimo, corresponderán a las retribuciones básicas, exduidos trienios, del grupo al que aspiren ingresar. 116

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3. Situaciones administrativas del personal estatutario 3.1. Consideraciones previas Esta materia se c o n t i e n e en el C a p í t u l o X del E s t a t u t o M a r c o . El régimen general de situaciones del personal e s t a t u t a r i o fijo c o m p r e n d e las siguientes: a) Servicio activo. b) Servicios especiales. c) Servidos bajo otro régimen jurídico. d) Excedencia por servicios en el sector p ú b l i c o . e) Excedencia v o l u n t a r i a . f) Suspensión de funciones. Las Comunidades A u t ó n o m a s podrán establecer los supuestos de concesión y el régimen relativo a las situaciones de expectativa de destino, excedencia forzosa y excedencia voluntaria incentivada, así c o m o los de otras situaciones administrativas aplicables a su personal estatutario dirigidas a optimizar la planificación de sus recursos humanos, sin perjuicio de lo establecido en materia de planificación de los recursos humanos en los Servicios de Salud que estará orientada a su adecuado dimensionamiento, distribución, estabilidad, desarrollo, formación y capacitación, en orden a mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de los servicios. Será aplicable al personal estatutario la situación de excedencia para el cuidado de familiares establecida para los funcionarios públicos por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, de conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras. En la disposición transitoria cuarta, se determina una adaptación al nuevo sistema de situaciones, estableciendo las siguientes normas: - El personal estatutario fijo que a la entrada en vigor del Estatuto Marco no se encuentre en situación de servicio activo, podrá permanecer en la misma situación en que se encuentra con los efectos, derechos y deberes que de ella se deriven y en t a n t o permanezcan las causas que, en su m o m e n t o , motivaron su concesión. • El reingreso al servicio activo se producirá, en t o d o caso, de acuerdo con las normas reguladoras del mismo en el m o m e n t o en el que el reingreso se produzca.

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3.2. Situaciones administrativas 3.2.1. Servicio activo El personal estatutario se hallará en servicio activo cuando preste los servicios correspondientes a su nombramiento como tal, cualquiera que sea el Servicio de Salud, institución o centro en el que se encuentre destinado, así como cuando desempeñe puesto de trabajo de las relaciones de puestos de las Administraciones públicas abierto al personal estatutario. El personal que se encuentre en situación de servicio activo goza de todos los derechos y queda sometido a todos los deberes inherentes a su condición, y se regirá por el Estatuto Marco y las normas correspondientes al personal estatutario del Servicio de Salud en que preste servicios. Se mantendrán en la situación de servicio activo, con los derechos que en cada caso correspondan, quienes estén en comisión de servicios, disfruten de vacaciones o permisos o se encuentren en situación de incapacidad temporal, así como quienes reciban el encargo temporal de desempeñar funciones correspondientes a otro nombramiento. Se mantendrán en servicio activo, con las limitaciones de derechos que se establecen como medidas provisionales y las demás que legalmente correspondan, quienes sean declarados en suspensión provisional de funciones.

3.2.2. Servicios especiales El personal estatutario será declarado en situación de servicios especiales en los supuestos establecidos con carácter general para los funcionarios públicos, así como cuando acceda a plaza de formación sanitaria especializada mediante residencia o a puesto directivo de las organizaciones internacionales, de las Administraciones públicas, de los Servicios de Salud o de instituciones o centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Quien se encuentre en la situación de servicios especiales prevista en este apartado tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad y carrera, en su caso, al percibo de trienios y a la reserva de la plaza de origen. También será declarado en situación de servicios especiales el personal estatutario que sea autorizado por la Administración pública competente, por periodos superiores a seis meses, para prestar servicios o colaborar con organizaciones no gubernamentales que desarrollen programas de cooperación, o para cumplir misiones en programas de cooperación nacional o internacional. Quien se encuentre en la situación de servicios especiales prevista en este apartado tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad y a la reserva de la plaza de origen.

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Pasarán a la situación de servicios bajo otro régimen jurídico quienes acepten la oferta de cambio de su relación de empleo que efectúen los Servicios de Salud al personal estatutario fijo, para prestar servicios en un centro cuya gestión sea asumida bien por una entidad creada o participada en un mínimo de la mitad de su capital por el propio Servicio de Salud o Comunidad Autónoma, bien por otras entidades surgidas alampara de nuevas fórmulas de gestión promovidas por el Servicio de Salud o Comunidad Autónoma y creadas al amparo de la normativa que las regule. El personal en situación de servicios bajo otro régimen jurídico tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad. Durante los tres primeros años se ostentará derecho para la reincorporación al servicio activo en la misma categoría y área de salud de origen o, si ello no fuera posible, en áreas limítrofes con aquélla.

3.2.4. Excedencia por prestar servicios en el sector público Procederá declarar al personal estatutario en excedencia p o r prestación de servidos en el sector público: a) Cuando presten servicios en otra categoría de personal e s t a t u t a r i o , c o m o f u n cionario o como personal laboral, en cualquiera de las A d m i n i s t r a c i o n e s p ú b l i cas, salvo que hubiera o b t e n i d o la o p o r t u n a a u t o r i z a c i ó n de c o m p a t i b i l i d a d . b) Cuando presten servicios en o r g a n i s m o s públicos y no les corresponda q u e d a r en otra situación. A los efectos de lo previsto en el a p a r t a d o anterior, d e b e n considerarse incluidas en el sector público aquellas entidades en las q u e la participación directa o indirecta de las Administraciones públicas sea igual o superior al 50 % o, en t o d o caso, c u a n d o las mismas posean una situación de c o n t r o l efectivo. El personal estatutario excedente p o r prestación de servicios en el sector p ú b l i c o no devengará retribuciones, y el t i e m p o de permanencia en esta situación les será reconocido a efectos de trienios y carrera profesional, en su caso, c u a n d o reingresen al servicio activo.

3.2.5. Excedencia voluntaria La situación de excedencia voluntaria se declarará de oficio o a solicitud del interesado, según las reglas siguientes: a) Podrá concederse la excedencia v o l u n t a r i a al personal estatutario c u a n d o lo solicite por interés particular. Para obtener el pase a esta situación será preciso haber prestado servicios efectivos en cualquiera de las A d m i n i s t r a c i o n e s públicas d u r a n t e los cinco años inmediatamente anteriores.

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La concesión de la excedencia voluntaria por interés particular quedará subordinada a las necesidades del servicio, debiendo motivarse, en su caso, su denegación. No podrá concederse la excedencia voluntaria por interés particular a quien esté sometido a un expediente disciplinario. b) Se concederá la excedencia voluntaria por agrupación familiar al personal estatutario que así lo solicite y cuyo cónyuge resida en otra localidad fuera del ámbito del nombramiento del interesado, por haber obtenido y estar desempeñando plaza con carácter fijo como personal del Sistema Nacional de Salud, como funcionario de carrera o personal laboral de cualquier Administración pública. c) Procederá declarar de oficio en excedencia voluntaria al personal estatutario cuando, finalizada la causa que determinó el pase a una situación distinta a la de activo, incumplan la obligación de solicitar el reingreso al servicio activo en el plazo que se determine en cada Servicio de Salud. En los supuestos previstos en los párrafos a y c del apartado anterior, el tiempo mínimo de permanencia en la situación de excedencia voluntaria será de dos años. El personal estatutario en situación de excedencia voluntaria no devengará retribuciones, ni le será computable el tiempo que permanezca en tal situación a efectos de carrera profesional o trienios.

3.2.6. Excedencia por cuidado de familiares El personal estatutario tendrá derecho a un periodo de excedencia no superior a tres años para atender al cuidado de cada hijo, tanto cuando lo sea por naturaleza como por adopción o acogimiento permanente o preadoptivo, a contar desde la fecha de nacimiento o, en su caso, de la resolución judicial o administrativa. También tendrán derecho a un periodo de excedencia, de duración no superior a un año, el personal estatutario para atender al cuidado de un familiar que se encuentre a su cargo, hasta el segundo grado inclusive de consanguinidad o afinidad que, por razones de edad, accidente, enfermedad o discapacidad, no pueda valerse por sí mismo, y no desempeñe actividad retribuida. El periodo de excedencia será único por cada sujeto causante. Cuando un nuevo sujeto causante diera origen a una nueva excedencia, el inicio del periodo de la misma pondrá fin al que se viniera disfrutando. El periodo de excedencia constituye un derecho individual del personal estatutario. En caso de que dos personal estatutario generasen el derecho a disfrutarlo por el mismo sujeto causante, la Administración podrá limitar su ejercicio simultáneo por razones justificadas relacionadas con el funcionamiento de los servicios. El personal estatutario en esta situación durante el primer año tendrán derecho a la reserva del puesto de trabajo que desempeñaban y transcurrido este periodo, la reserva lo será a puesto en la misma localidad y de igual nivel y retribución, así como a su cómputo a efectos de trienios, consolidación de grado personal y derechos pasivos,

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de acuerdo con lo dispuesto en la Ley que regula esta figura (Ley 39/1999, de 5 de noviembre), que establece: Durante el 1 e r año tendrán derecho a reserva del puesto de trabajo que desempeñaban. Transcurrido el 1 e r año, dicha reserva lo será a puesto en la misma localidad y de igual nivel y retribución. En el caso de la excedencia prevista, el derecho a la reserva del puesto de trabajo durante el primer año a que se refiere el párrafo anterior se extenderá hasta un máximo de 15 meses, cuando se trate de miembros de unidades familiares que tengan reconocida la condición de familia numerosa de categoría general, y hasta un máximo de 18 meses, si tienen la condición de familia numerosa de categoría especial. Si antes de la finalización del periodo de excedencia por cuidado de familiares no solicita el reingreso al servicio activo, el personal estatutario será declarado de oficio en la situación de excedencia voluntaria por interés particular.

13.2.7. Suspensión de funciones El personal declarado en la situación de suspensión firme quedará privado durante el tiempo de permanencia en la misma del ejercicio de sus funciones y de todos los derechos inherentes a su condición. La suspensión firme determinará la pérdida del puesto de trabajo cuando exceda de seis meses. La suspensión firme se impondrá en virtud de sentencia dictada en causa criminal o en virtud de sanción disciplinaria. La suspensión por condena criminal se impondrá como pena, en los términos acordados en la sentencia. La suspensión firme por sanción disciplinaria no podrá exceder de seis años. El personal declarado en la situación de suspensión firme de funciones no podrá [prestar servicios en ninguna Administración pública, ni en los organismos públicos o en las entidades de derecho público dependientes o vinculadas a ellas, ni en las entidades públicas sujetas a derecho privado o fundaciones sanitarias, durante el tiempo Me cumplimiento de la pena o sanción.

3.3. Reingreso a\ servicio activo Con carácter general, el reingreso al servicio activo será posible en cualquier Servido de Salud a través de los procedimientos de movilidad voluntaria a que se refiere el artículo 37 del Estatuto M a r c o . El reingreso al servicio activo también procederá en el Servicio de Salud de procedencia del interesado, con ocasión de vacante y carácter provisional, en el ámbito territorial y en las condiciones que en cada Servicio de Salud se determinen. La plaza desempeñada con carácter provisional será incluida en la primera convocatoria para la movilidad voluntaria que se efectúe. MAD

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Sin perjuicio de la obligación establecida en el artículo 19.c de la Ley cuando las circunstancias que concurran así lo aconsejen, a criterio de cada Servicio de Salud, institución o centro de destino se podrá facilitar al profesional reincorporado al servicio activo la realización de un programa específico de formación complementaria o de actualización de los conocimientos, técnicas, habilidades y aptitudes necesarias para ejercer adecuadamente su profesión o desarrollar las actividades y funciones derivadas de su nombramiento. El seguimiento de este programa no afectará a la situación ni a los derechos económicos del interesado. Por último significar una novedad importante en materia de situaciones administrativas se estableció en la Ley 16/2001, de 21 de noviembre, por la se regula un proceso extraordinario de consolidación y provisión de plazas de personal estatutario en las instituciones sanitarias de los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud, con la creación para todo el personal estatutario de la situación de expectativa de destino, que será aquella en que encuentren los aspirantes que han superado el concursooposición, hasta que obtengan, en su caso, un destino definitivo como consecuencia de su participación en la fase de provisión prevista en la citada Ley. Esta situación no otorgará derechos económicos ni derecho al desempeño de una plaza como personal estatutario en las instituciones sanitarias de los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud hasta que no se hubiere obtenido plaza definitiva como estatutario fijo mediante la participación y obtención de la misma en la citada fase de provisión.

4. Adquisición y pérdida de la condición de personal estatutario fijo 4.1. Adquisición La condición de personal estatutario fijo se adquiere por el cumplimiento sucesivo de los siguientes requisitos: a)

Superación de las pruebas de selección.

b)

Nombramiento conferido por el órgano competente.

c)

Incorporación, previo cumplimiento de los requisitos formales en cada caso establecidos, a una plaza del servicio, institución o centro que corresponda en el plazo determinado en la convocatoria.

A efectos de lo dispuesto en el párrafo b del apartado anterior, no podrán ser nombrados, y quedarán sin efecto sus actuaciones, quienes no acrediten, una vez superado el proceso selectivo, que reúnen los requisitos y condiciones exigidos en la convocatoria. La falta de incorporación al servicio, institución o centro dentro del plazo, cuando sea imputable al interesado y no obedezca a causas justificadas, producirá el decaimiento de su derecho a obtener la condición de personal estatutario fijo como consecuencia de ese concreto proceso selectivo.

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4.2. Pérdida de la condición de personal estatutario fijo Son causas de extinción de la condición de personal estatutario fijo: a) La renuncia. b) La pérdida de la nacionalidad tomada en consideración para el nombramiento. c) La sanción disciplinaria firme de separación del servicio. d) La pena principal o accesoria de inhabilitación absoluta y, en su caso, la especial para empleo o cargo público o para el ejercicio de la correspondiente profesión. e) La jubilación. f) La incapacidad permanente, en los términos previstos en el Estatuto Marco.

4.2.1. Renuncia La renuncia a la condición de personal estatutario tiene el carácter de acto voluntario y deberá ser solicitada por el interesado con una antelación mínima de 15 días a la fecha en que se desee hacer efectiva. La renuncia será aceptada en dicho plazo, salvo que el interesado esté sujeto a expediente disciplinario o haya sido dictado contra él auto de procesamiento o de apertura de juicio oral por la presunta comisión de un delito en el ejercicio de sus funciones. La renuncia a la condición de personal estatutario no inhabilita para obtener nuevamente dicha condición a través de los procedimientos de selección establecidos.

4.2.2. Pérdida de la nacionalidad La pérdida de la nacionalidad española, o de la de otro Estado tomada en consideración para el nombramiento, determina la pérdida de la condición de personal estatutario, salvo que simultáneamente se adquiera la nacionalidad de otro Estado que otorgue el derecho a acceder a tal condición.

4.2.3. Sanción de separación del servicio La sanción disciplinaria de separación del servicio, cuando adquiera carácter firme, supone la pérdida de la condición de personal estatutario.

4.2.4. Penas de inhabilitación absoluta o especial La pena de inhabilitación absoluta, cuando hubiera adquirido firmeza, produce la pérdida de la condición de personal estatutario. Igual efecto tendrá la pena de inhabilitación especial para empleo o cargo público si afecta al correspondiente nombramiento. MAD

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Supondrá la pérdida de la condición de personal estatutario la pena de inhabilitación especial para la correspondiente profesión, siempre que ésta exceda de seis años.

4.2.5. Jubilación La jubilación puede ser forzosa o voluntaria. A) La jubilación forzosa se declarará al cumplir el interesado la edad de 65 años. No obstante, el interesado podrá solicitar voluntariamente prolongar su permanencia en servicio activo hasta cumplir, como máximo, los 70 años de edad, siempre que quede acreditado que reúne la capacidad funcional necesaria para ejercer la profesión o desarrollar las actividades correspondientes a su nombramiento. Esta prolongación deberá ser autorizada por el Servicio de Salud correspondiente, en función de las necesidades de la organización articuladas en el marco de los planes de ordenación de recursos humanos. Procederá la prórroga en el servicio activo, a instancia del interesado, cuando, en el momento de cumplir la edad de jubilación forzosa, le resten seis años o menos de cotización para causar pensión de jubilación. Esta prórroga no podrá prolongarse más allá del día en el que el interesado complete el tiempo de cotización necesario para causar pensión de jubilación, sea cual sea el importe de la misma, y su concesión estará supeditada a que quede acreditado que reúne la capacidad funcional necesaria para ejercer la profesión o desarrollar las actividades correspondientes a su nombramiento. B) Podrá optar a la jubilación voluntaria, total o parcial, el personal estatutario que reúna los requisitos establecidos en la legislación de Seguridad Social. Los órganos competentes de las Comunidades Autónomas podrán establecer mecanismos para el personal estatutario que se acoja a esta jubilación como consecuencia de un plan de ordenación de recursos humanos. Asimismo significar que se prevé en la disposición transitoria séptima del Estatuto Marco, un régimen transitorio de jubilación, estableciendo lo siguiente: El personal estatutario fijo, que a la entrada en vigor de la Ley hubiera cumplido 60 años de edad, podrá, voluntariamente, prolongar su edad de jubilación hasta alcanzar los 35 años de cotización a la Seguridad Social, con el límite de un máximo de cinco años sobre la edad de 65 años y siempre que quede acreditado que reúne la capacidad funcional necesaria para ejercer la profesión o desarrollar las funciones correspondientes a su nombramiento.

4.2.6. Incapacid ad permanente La incapacidad permanente, cuando sea declarada en sus grados de incapacidad permanente total para la profesión habitual, absoluta para todo trabajo o gran invalidez conforme a las normas reguladoras del Régimen General de la Seguridad Social, produce la pérdida de la condición de personal estatutario. 124

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4.3. Recuperación de la condición de personal estatutario fijo En el caso de pérdida de la condición de personal estatutario como consecuencia de pérdida de la nacionalidad, el interesado podrá recuperar dicha condición si acredítala desaparición de la causa que la motivó. Procederá también la recuperación de la condición de personal estatutario cuando se hubiera perdido como consecuencia de incapacidad, si ésta es revisada conforme a las normas reguladoras del Régimen General de la Seguridad Social. Si la revisión se produce dentro de los dos años siguientes a la fecha de la declaración de incapacidad, el interesado tendrá derecho a incorporarse a plaza de la misma categoría y área de salud en que prestaba sus servicios. La recuperación de la condición de personal estatutario, salvo en el caso previsto en el último párrafo del apartado anterior, supondrá la simultánea declaración del interesado en la situación de excedencia voluntaria. El interesado podrá reincorporarse al servicio activo a través de los procedimientos previstos en el artículo 69, sin que sea exigible tiempo mínimo de permanencia en la situación de excedencia voluntaria.

5. Sistemas de Selección de Personal del Personal Estatutario 5.!. Regulación jurídica y consideraciones previas A) Regulación Jurídica

La normativa aplicable a las pruebas selectivas con carácter general, está determn i ada en el Capítulo VI de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud, referidos tanto al personal sanitario como no sanitario del Sistema Nacional de Salud. En lo no previsto por la normativa anteriormente reseñada se aplicará supletoriamente el Reglamento General de Ingreso del Personal al Servicio de la Administración del Estado, aprobado por el Real Decreto 364/1995, de 10 de marzo. • Sus normas son básicas (esto es, de aplicación obligatoria a todo el personal de los Servicios de Salud, con independencia del modelo de gestión de cada centro o institución sanitaria), de acuerdo con lo previsto en el artículo 149.1, 16a y 18a, de la Constitución, en aplicación de lo establecido en el artículo 84.2 de la Ley General de Sanidad. B) Principios y criterios generales • La provisión de plazas del personal estatutario se regirá por los siguientes principios básicos: a) Igualdad, mérito, capacidad y publicidad en la selección, promoción y movilidad del personal de los Servicios de Salud. MAD

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b) Planificación eficiente de las necesidades de recursos y programación periódica de las convocatorias. c) Integración en el régimen organizativo y funcional del Servicio de Salud y de sus instituciones y centros. d) Movilidad del personal en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. e) Coordinación, cooperación y mutua información entre las Administraciones sanitarias públicas. f)

Participación, a través de la negociación en las correspondientes mesas, de las organizaciones sindicales especialmente en la determinación de las condiciones y procedimientos de selección, promoción interna y movilidad, del número de las plazas convocadas y de la periodicidad de las convocatorias.

-

La provisión de plazas del personal estatutario se realizará por los sistemas de selección de personal, de promoción interna y de movilidad, así como por reingreso al servicio activo en los supuestos y mediante el procedimiento que en cada Servicio de Salud se establezcan.

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En cada Servicio de Salud se determinarán los puestos que puedan ser provistos mediante libre designación.

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Los supuestos y procedimientos para la provisión de plazas que estén motivados o se deriven de reordenaciones funcionales, organizativas o asistenciales se establecerán en cada Servicio de Salud conforme a lo previsto en el artículo 12.3. del Estatuto Marco.

-

En las distintas convocatorias de provisión, selección y movilidad, cuando tales convocatorias afecten a más de un Servicio de Salud, deberá primar el principio de colaboración entre todos los Servicios de Salud, para lo cual la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud establecerá los criterios y principios que resulten procedentes en orden a la periodicidad y coordinación de tales convocatorias.

C) Convocatorias de selección La selección del personal estatutario fijo se efectuará, con carácter periódico, en el ámbito que en cada Servicio de Salud se determine, a través de convocatoria pública y mediante procedimientos que garanticen los principios constitucionales de igualdad, mérito y capacidad, así como el de competencia. Las convocatorias se anunciarán en el boletín o diario oficial de la correspondiente Administración pública. Los procedimientos de selección, sus contenidos y pruebas se adecuarán a las funciones a desarrollar en las correspondientes plazas incluyendo, en su caso, la acreditación del conocimiento de la lengua oficial de la respectiva comunidad autónoma en la forma que establezcan las normas autonómicas de aplicación. Las convocatorias y sus bases vinculan a la Administración, a los tribunales encargados de juzgar las pruebas y a quienes participen en las mismas.

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Las convocatorias y sus bases, una vez publicadas, solamente podrán ser modificadas con sujeción estricta a las normas de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Las convocatorias deberán identificar las plazas convocadas indicando, al menos, su número y características, y especificarán las condiciones y requisitos que deben reunir los aspirantes, el plazo de presentación de solicitudes, el contenido de las pruebas de selección, los baremos y programas aplicables a las mismas y el sistema de calificación. En las convocatorias para la selección de personal estatutario se reservará un cupo no inferior al cinco por ciento, o al porcentaje que se encuentre vigente con carácter general para la función pública, de las plazas convocadas para ser cubiertas entre personas con discapacidad de grado igual o superior al 33 %, de modo que progresivamente se alcance el 2 % de los efectivos totales de cada Servicio de Salud, siempre que superen las pruebas selectivas y que, en su momento, acrediten el indicado grado de discapacidad y la compatibilidad con el desempeño de las tareas y funciones correspondientes. El acceso a la condición de personal estatutario de las personas con discapacidad se inspirará en los principios de igualdad de oportunidades, no discriminación y compensación de desventajas, procediéndose, en su caso, a la adaptación de las pruebas de selección a las necesidades específicas y singularidades de estas personas. 0) Requisitos de participación Para poder participar en los procesos de selección de personal estatutario fijo será necesario reunir los siguientes requisitos: a) Poseer la nacionalidad española o la de un Estado miembro de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo, u ostentar el derecho a la libre circulación de trabajadores conforme al Tratado de la Unión Europea o a otros tratados ratificados por España, o tener reconocido tal derecho por norma legal. b) Estar en posesión de la titulación exigida en la convocatoria o en condiciones de obtenerla dentro del plazo de presentación de solicitudes. c) Poseer la capacidad funcional necesaria para el desempeño de las funciones que se deriven del correspondiente nombramiento. d) Tener cumplidos 18 años y no exceder de la edad de jubilación forzosa. e) No haber sido separado del servicio, mediante expediente disciplinario, de cualquier Servicio de Salud o Administración pública en los seis años anteriores a la convocatoria, ni hallarse inhabilitado con carácter firme para el ejercicio de funciones públicas ni, en su caso, para la correspondiente profesión. f) En el caso de los nacionales de otros Estados mencionados en el párrafo a, no encontrarse inhabilitado, por sanción o pena, para el ejercicio profesional o para el acceso a funciones o servicios públicos en un Estado miembro, ni haber sido separado, por sanción disciplinaria, de alguna de sus Administraciones o servicios públicos en los seis años anteriores a la convocatoria.

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5.2. Sistemas de selección A) Procedimientos La selección del personal estatutario fijo se efectuará con carácter general a través del sistema de concurso-oposición. La selección podrá realizarse a través del sistema de oposición cuando así resulte más adecuado en función de las características socio-profesionales del colectivo que pueda acceder a las pruebas o de las funciones a desarrollar. Cuando las peculiaridades de las tareas específicas a desarrollar o el nivel de cualificación requerida así lo aconsejen, la selección podrá realizarse por el sistema de concurso. a) La oposición consiste en la celebración de una o más pruebas dirigidas a evaluar la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeño de las correspondientes funciones, así como a establecer su orden de prelación. La convocatoria podrá establecer criterios o puntuaciones para superar la oposición o cada uno de sus ejercicios. b) El concurso consiste en la evaluación de la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeño de las correspondientes funciones a través de la valoración con arreglo a baremo de los aspectos más significativos de los correspondientes currículos, así como a establecer su orden de prelación. La convocatoria podrá establecer criterios o puntuaciones para superar el concurso o alguna de sus fases. Los baremos de méritos en las pruebas selectivas para el acceso a nombramientos de personal sanitario se dirigirán a evaluar las competencias profesionales de los aspirantes a través de la valoración, entre otros aspectos, de su currículo profesional y formativo, de los más significativos de su formación pregraduada, especializada y continuada acreditada, de la experiencia profesional en centros sanitarios y de las actividades científicas, docentes y de investigación y de cooperación al desarrollo o ayuda humanitaria en el ámbito de la salud. c) El concurso-oposición consistirá en la realización sucesiva, y en el orden que la convocatoria determine, de los dos sistemas anteriores. Los Servicios de Salud determinarán los supuestos en los que será posible, con carácter extraordinario y excepcional, la selección del personal a través de un concurso, o un concurso-oposición, consistente en la evaluación no baremada de la competencia profesional de los aspirantes, evaluación que realizará un tribunal, tras la exposición y defensa pública por los interesados de su currículo profesional, docente, discente e investigador, de acuerdo con los criterios señalados anteriormente para los baremos. d) Si así se establece en la convocatoria, y como parte del proceso selectivo, aspirantes seleccionados en la oposición, concurso o concurso-oposición deberán 128

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superar un período formativo, o de prácticas, antes de obtener nombramiento como personal estatutario fijo. Durante dicho período, que no será aplicable a las categorías o grupos profesionales para los que se exija título académico o profesional específico, los interesados ostentarán la condición de aspirantes en prácticas. e) En el ámbito de cada Servicio de Salud se regulará la composición y funcionamiento de los órganos de selección, que serán de naturaleza colegiada y actuarán de acuerdo con criterios de objetividad, imparcialidad, agilidad y eficacia. Sus miembros deberán ostentar la condición de personal funcionario de carrera o estatutario fijo de las Administraciones públicas o de los Servicios de Salud, o de personal laboral de los centros vinculados al Sistema Nacional de Salud, en plaza o categoría para la que se exija poseer titulación del nivel académico igual o superior a la exigida para el ingreso. Les será de aplicación lo dispuesto en la normativa reguladora de los órganos colegiados y de la abstención y recusación de sus miembros.

5.3. Nombramientos de personal estatutario fijo Los nombramientos como personal estatutario fijo serán expedidos a favor de los ¡aspirantes que obtengan mayor puntuación en el conjunto de las pruebas y evaluaciones. Los nombramientos serán publicados en la forma que se determine en cada Servicio de Salud. En el nombramiento se indicará expresamente el ámbito al que corresponde, conforme a lo previsto en la convocatoria y en las disposiciones aplicables en cada Servicio de Salud.

5.4. Selección de personal temporal La selección del personal estatutario temporal se efectuará a través de procedimientos que permitan la máxima agilidad en la selección, procedimientos que se basarán en los principios de igualdad, mérito, capacidad, competencia y publicidad y que serán establecidos previa negociación en las mesas correspondientes. En todo caso, el personal estatutario temporal deberá reunir los requisitos establecidos en el artículo 30.5 de la Ley anteriormente reseñados. El personal estatutario temporal podrá estar sujeto a un período de prueba, durante el que será posible la resolución de la relación estatutaria a instancia de cualquiera de las partes. El período de prueba no podrá superar los tres meses de trabajo efectivo en el caso de personal de formación universitaria y profesional, y los dos meses para el resto del personal. En ningún caso el período de prueba podrá exceder de la mitad de la duración del nombramiento, si ésta está precisada en el mismo. Estará exento del período de MAD

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prueba quien ya lo hubiera superado con ocasión de un anterior nombramiento temporal para la realización de funciones de las mismas características en el mismo Servicio de Salud en los dos años anteriores a la expedición del nuevo nombramiento.

5.5. Promoción interna Los Servicios de Salud facilitarán la promoción interna del personal estatutario fijo a través de las convocatorias previstas en la Ley y en las normas correspondientes del Servicio de Salud. El personal estatutario fijo podrá acceder, mediante promoción interna y dentro de su Servicio de Salud de destino, a nombramientos correspondientes a otra categoría, siempre que el título exigido para el ingreso sea de igual o superior nivel académico que el de la categoría de procedencia, y sin perjuicio del número de niveles existentes entre ambos títulos. Los procedimientos para la promoción interna se desarrollarán de acuerdo con los principios de igualdad, mérito y capacidad y por los sistemas de oposición, concurso o concurso-oposición. Podrán realizarse a través de convocatorias específicas si asi lo aconsejan razones de planificación o de eficacia en la gestión. Para participar en los procesos selectivos para la promoción interna será requisito ostentar la titulación requerida y estar en servicio activo, y con nombramiento como personal estatutario fijo durante, al menos, dos años en la categoría de procedencia. No se exigirá el requisito de titulación para el acceso a las categorías incluidas como personal estatutario de gestión y servicios de formación profesional, salvo que sea necesaria una titulación, acreditación o habilitación profesional específica para el desempeño de las nuevas funciones, siempre que el interesado haya prestado servicios durante cinco años en la categoría de origen y ostente la titulación exigida en el grupo inmediatamente inferior al de la categoría a la que aspira a ingresar. El personal seleccionado por el sistema de promoción interna tendrá preferencia para la elección de plaza respecto del personal seleccionado por el sistema de acceso libre.

5.6. Promoción interna temporal Por necesidades del servicio y en los supuestos y bajo los requisitos que al efecto se establezcan en cada Servicio de Salud, se podrá ofrecer al personal estatutario fijo el desempeño temporal, y con carácter voluntario, de funciones correspondientes a nombramientos de una categoría del mismo nivel de titulación o de nivel superior, siempre que ostente la titulación correspondiente. Estos procedimientos serán objeto de negociación en las mesas correspondientes. Durante el tiempo en que realice funciones en promoción interna temporal, el interesado se mantendrá en servicio activo en su categoría de origen, y percibirá las 130

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retribuciones correspondientes a las funciones efectivamente desempeñadas, con excepción de los trienios, que serán los correspondientes a su nombramiento original. El ejercicio de funciones en promoción interna temporal no supondrá la consolidación de derecho alguno de carácter retributivo o en relación con la obtención de nuevo nombramiento, sin perjuicio de su posible consideración como mérito en los sistemas de promoción interna previstos.

57. Provisión de Plazas vinculadas Según la disposición adicional novena las plazas vinculadas a que se refiere el artículo 105 de la Ley General de Sanidad se proveerán por los sistemas establecidos en las normas específicas que resulten aplicables, sin perjuicio de que sus titulares queden incluidos en el ámbito de aplicación de la Ley en lo relativo a su prestación de servicios en los centros sanitarios.

5.8. Convocatorias en tramitación Según la disposición transitoria quinta, los procedimientos de selección de personal estatutario y de provisión de plazas amparados en la Ley 16/2001, de 21 de noviembre, por la que se establece un proceso extraordinario de consolidación y provisión de plazas de personal estatutario en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social de los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud, y en las normas equivafentes de las Comunidades Autónomas, se tramitarán de conformidad con lo establecido en dichas normas. En relación con lo anterior en la disposición adicional novena, respecto a los plazos dedesarrollo de los procesos establecidos, se habilita a los Servicios de Salud para celebrar, por una sola vez, las convocatorias extraordinarias de consolidación de empleo, que comprenderán las fases de selección y provisión. Los órganos competentes de los Servidos de Salud determinarán, en su respectivo ámbito, aquellas categorías y especialidades de personal, de las existentes en el momento inmediatamente anterior a la •fecha de publicación de la correspondiente convocatoria, en las cuales se realizará el proceso de consolidación de empleo. Se establece, como plazo límite para la realización de los procesos que se deriven de la presente Ley, el de dieciocho meses a partir de la publicación de la correspondiente convocatoria en el Boletín Oficial del Estado. Según la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, el plazo previsto para el desarrollo, y ejecución de los procesos extraordinarios de consolidación y provisión de plazas de personal estatutario convocadas al amparo de la Ley 16/2001, de 21 de noviembre, queda prorrogado hasta el 31 de diciembre de 2004.

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5.9. Movilidad del personal 5.9.1. Movilidad por razón del servicio El personal estatutario, previa resolución motivada y con las garantías que en cada caso se dispongan, podrá ser destinado a centros o unidades ubicadas fuera del ámbito previsto en su nombramiento de conformidad con lo que establezcan las normas o los planes de ordenación de recursos humanos de su Servicio de Salud, negociadas en las mesas correspondientes.

5.9.2. Movilidad voluntaria En el Estatuto se establecen las siguientes normas: -

Con el fin de garantizar la movilidad en términos de igualdad efectiva del personal estatutario en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad y Consumo, con el informe de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, procederá, con carácter previo, a la homologación de las distintas clases o categorías funcionales de personal estatutario, en cuanto resulte necesario para articular dicha movilidad entre los diferentes Servicios de Salud.

-

Los procedimientos de movilidad voluntaria, que se efectuarán con carácter periódico, preferentemente cada dos años, en cada Servicio de Salud, estarán abiertos a la participación del personal estatutario fijo de la misma categoría y especialidad, así como, en su caso, de la misma modalidad, del resto de los Servicios de Salud, que participarán en tales procedimientos con las mismas condiciones y requisitos que el personal estatutario del Servicio de Salud que realice la convocatoria.

-

Se resolverán mediante el sistema de concurso, previa convocatoria pública y de acuerdo con los principios de igualdad, mérito y capacidad.

-

Cuando de un procedimiento de movilidad se derive cambio en el Servicio de Salud de destino, el plazo de toma de posesión será de un mes a contar desde el día del cese en el destino anterior, que deberá tener lugar en los tres días siguientes a la notificación o publicación del nuevo destino adjudicado.

-

Los destinos obtenidos mediante sistemas de movilidad voluntaria son irrenunciables, salvo que dicha renuncia esté motivada por la obtención de plaza en virtud de la resolución de un procedimiento de movilidad voluntaria convocado por otra Administración pública.

Se entenderá que solicita la excedencia voluntaria por interés particular como personal estatutario, y será declarado en dicha situación por el Servicio de Salud en que prestaba servicios, quien no se incorpore al destino obtenido en un procedimiento de movilidad voluntaria dentro de los plazos establecidos o de las prórrogas de los mismos que legal o reglamentariamente procedan.

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No obstante, si existen causas suficientemente justificadas, así apreciadas, previa audiencia del interesado, por el Servicio de Salud que efectuó la convocatoria, podrá dejarse sin efecto dicha situación. En tal caso, el interesado deberá incorporarse a su nuevo destino tan pronto desaparezcan las causas que en su momento lo impidieron.

5.9.3. Comisiones de servicio Se prevén dos supuestos: • Por necesidades del servicio, y cuando una plaza o puesto de trabajo se encuentre vacante o temporalmente desatendido, podrá ser cubierto en comisión de servicios, con carácter temporal, por personal estatutario de la correspondiente categoría y especialidad. En este supuesto, el interesado percibirá las retribuciones correspondientes a la plaza o puesto efectivamente desempeñado, salvo que sean inferiores a las que correspondan por la plaza de origen, en cuyo caso se percibirán éstas. • El personal estatutario podrá ser destinado en comisión de servicios, con carácter temporal, al desempeño de funciones especiales no adscritas a una determinada plaza o puesto de trabajo. En este supuesto, el interesado percibirá las retribuciones de su plaza o puesto de origen. En ambos supuestos quien se encuentre en comisión de servicios tendrá derecho a la reserva de su plaza o puesto de trabajo de origen.

5.10. Acceso a puestos de las Administraciones Públicas La Disposición adicional tercera del Estatuto Marco establece las siguientes previsiones: • El personal estatutario de los Servicios de Salud podrá acceder a puestos correspondientes a personal funcionario dentro de los servicios de las Administraciones públicas, en la forma y con los requisitos que se prevean en las normas sobre función pública aplicables. • El personal estatutario que desempeñe estos puestos tendrá derecho a percibir las retribuciones correspondientes a los mismos, en la forma en que lo establezcan las normas de la correspondiente Administración pública. Por último significar que la disposición adicional duodécima prevé que las Administraciones sanitarias podrán formalizar convenios de colaboración para posibilitar que el personal funcionario de carrera y estatutario fijo de los Servicios de Salud pueda acceder, indistintamente, a los procedimientos de movilidad voluntaria establecidos para ambos tipos de personal.

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6. Derechos, Deberes e Incompatibilidades del Personal de los Servicios de Salud Exponemos esta materia conforme a lo regulado en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud.

6.1. Derechos 6.1.1. Retribuciones Las estudiamos en el apartado 2.

6.1.2. Derechos individuales El personal estatutario de los Servicios de Salud ostenta los siguientes derechos: a) A la estabilidad en el empleo y al ejercicio o desempeño efectivo de la profesión o funciones que correspondan a su nombramiento. b) A la percepción puntual de las retribuciones e indemnizaciones por razón del servicio en cada caso establecidas. c) A la formación continuada adecuada a la función desempeñada y al reconocimiento de su cualificación profesional con relación a dichas funciones. d) A recibir protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo, así como sobre riesgos generales en el centro sanitario o derivados del trabajo habitual, y a la información y formación específica en esta materia conforme a lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. e) A la movilidad voluntaria, promoción interna y desarrollo profesional, en la forma en que prevean las disposiciones en cada caso aplicables. f)

A que sea respetada su dignidad e intimidad personal en el trabajo y a ser tratado con corrección, consideración y respeto por sus jefes y superiores, sus compañeros y sus subordinados.

g) Al descanso necesario, mediante la limitación de la jornada, las vacaciones periódicas retribuidas y permisos en los términos que se establezcan. h) A recibir asistencia y protección de las Administraciones públicas y Servicios de Salud en el ejercicio de su profesión o en el desempeño de sus funciones. i)

Al encuadramiento en el Régimen General de la Seguridad Social, con los derechos y obligaciones que de ello se derivan.

j)

A ser informado de las funciones, tareas, cometidos, programación funcional y objetivos asignados a su unidad, centro o institución, y de los sistemas establecidos para la evaluación del cumplimiento de los mismos.

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k) A la no discriminación p o r razón de n a c i m i e n t o , raza, sexo, r e l i g i ó n , o p i n i ó n , orientación sexual o c u a l q u i e r o t r a c o n d i c i ó n o circunstancia personal o social. I)

A la jubilación en los t é r m i n o s y c o n d i c i o n e s establecidas en las n o r m a s en cada caso aplicables.

m) A la acción social en los t é r m i n o s y á m b i t o s subjetivos q u e se d e t e r m i n e n en las normas, acuerdos o c o n v e n i o s aplicables. El régimen de derechos a n t e r i o r m e n t e reseñados será a p l i c a b l e al personal t e m p o ral, en la medida en q u e la naturaleza del d e r e c h o lo p e r m i t a .

6.1.3. Derechos colectivos El personal estatutario o s t e n t a , en los t é r m i n o s establecidos en la C o n s t i t u c i ó n y en la legislación específicamente aplicable, los siguientes d e r e c h o s colectivos: a) A la libre sindicación. b) A la actividad sindical. c) A la huelga, g a r a n t i z á n d o s e en t o d o caso el m a n t e n i m i e n t o de los servicios que resulten esenciales para la a t e n c i ó n sanitaria a la p o b l a c i ó n . d) A la negociación colectiva, representación y participación en la determinación de las condiciones de trabajo. e) A la reunión. f)

A disponer de servicios de p r e v e n c i ó n y de ó r g a n o s r e p r e s e n t a t i v o s en m a t e r i a de seguridad l a b o r a l .

6.1.4. Vacaciones anuales Anualmente, el personal t e n d r á d e r e c h o a u n a vacación r e t r i b u i d a cuya d u r a c i ó n no será inferior a 30 días naturales, o al t i e m p o q u e p r o p o r c i o n a l m e n t e c o r r e s p o n d a en función del t i e m p o de servicios. El período o períodos de d i s f r u t e de la vacación a n u a l se fijará c o n f o r m e a lo q u e prevea al respecto la p r o g r a m a c i ó n f u n c i o n a l del c o r r e s p o n d i e n t e c e n t r o . i El período de vacación a n u a l sólo p o d r á ser s u s t i t u i d o p o r u n a c o m p e n s a c i ó n económica en el caso de f i n a l i z a c i ó n de la p r e s t a c i ó n de servicios.

6.1.5. Régimen de fiestas y permisos En esta materia el E s t a t u t o M a r c o d e t e r m i n a q u e el p e r s o n a l e s t a t u t a r i o t e n d r á derecho a disfrutar del r é g i m e n de fiestas y p e r m i s o s q u e se establezca en el á m b i t o

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de cada una de las Comunidades Autónomas, Concretamente establece las siguientes prescripciones: A) El personal estatutario tendrá derecho a disfrutar del régimen de permisos establecido para los funcionarios públicos por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, sobre conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras. Estos permisos son los siguientes: -

Por parto. En el supuesto de parto, la duración del permiso será de dieciséis semanas ininterrumpidas, ampliables en el caso de parto múltiple en dos semanas más por cada hijo a partir del segundo. El permiso se distribuirá a opción de la funcionaria siempre que seis semanas sean inmediatamente posteriores al parto. En caso de fallecimiento de la madre, el padre podrá hacer uso de la totalidad o, en su caso, de la parte que reste del permiso. No obstante lo anterior, y sin perjuicio de las seis semanas inmediatas posteriores al parto de descanso obligatorio para la madre, en el caso de que la madre y el padre trabajen, ésta, al iniciarse el período de descanso por maternidad, podrá optar por que el padre disfrute de una parte determinada e ininterrumpida del período de descanso posterior al parto, bien de forma simultánea o sucesiva con el de la madre, salvo que en el momento de su efectividad la incorporación al trabajo de la madre suponga un riesgo para su salud. En los casos de parto prematuro y en aquellos en que, por cualquier otra causa, el neonato deba permanecer hospitalizado a continuación del parto, el permiso, podrá computarse, a instancia de la madre o, en su defecto, del padre a partir de la fecha del alta hospitalaria. Se excluyen de dicho cómputo las primeras 6 semanas posteriores al parto, de suspensión obligatoria, del contrato de la madre. En los supuestos de adopción o acogimiento, tanto preadoptivo como permanente, de menores de hasta seis años, el permiso tendrá una duración de dieciséis semanas ininterrumpidas, ampliables en el supuesto de adopción o acogimiento múltiple en dos semanas más por cada hijo a partir del segundo, contadas a la elección del funcionario, bien a partir de la decisión administrativa o judicial de acogimiento, bien a partir de la resolución judicial por la que se constituya la adopción. La duración del permiso será, asimismo, de dieciséis semanas en los supuestos de adopción o acogimiento de menores, mayores de seis años de edad, cuando se trate de menores discapacitados o minusválidos o que por sus circunstancias y experiencias personales o que, por provenir del extranjero, tengan especiales dificultades de inserción social y familiar, debidamente acreditadas por los servicios sociales competentes. En caso de que la madre y el padre trabajen, el permiso se distribuirá a opción de los interesados, que podrán disfrutarlo de forma simultánea o sucesiva, siempre con períodos ininterrumpidos. En los casos de disfrute simultáneo de períodos de descanso, la suma de los mismos no podrá exceder de las dieciséis semanas previstas en los apartados anteriores o de las que correspondan en caso de parto múltiple.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Estos permisos podrán disfrutarse en régimen de jornada completa o a tiempo parcial, a solicitud de los funcionarios y si lo permiten las necesidades del servicio, en los términos que reglamentariamente se determinen. En los supuestos de adopción internacional, cuando sea necesario el desplazamiento previo de los padres al país de origen del adoptado, el permiso previsto para cada caso en el presente artículo, podrá iniciarse hasta cuatro semanas antes de la resolución por la que se constituye la adopción. -

Las funcionarías embarazadas tendrán derecho a ausentarse del trabajo para la realización de exámenes prenatales y técnicas de preparación al parto, por el tiempo necesario para su práctica y previa justificación de la necesidad de su realización dentro de la jornada de trabajo (Ya se recogía en el art. 26.4.° de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales).

-

En los casos de nacimientos de hijos prematuros o que, por cualquier causa, deban permanecer hospitalizados a continuación del parto, la funcionaría o el funcionario tendrán derecho a ausentarse del trabajo durante una hora. Asimismo, tendrán derecho a reducir su jornada de trabajo hasta un máximo de 2 horas, con la disminución proporcional de sus retribuciones.

-

La funcionaría, por lactancia de un hijo menor de nueve meses, tendrá derecho a una hora diaria de ausencia del trabajo, que podrá dividir en dos fracciones. Este derecho podrá sustituirse por una reducción de la jornada normal en media hora al inicio y al final de la jornada, o en una hora al inicio o al final de la jornada, con la misma finalidad. Este derecho podrá ser ejercido indistintamente por el padre o la madre, en el caso de que ambos trabajen.

-

Quien por razones de guarda legal tenga a su cuidado directo algún menor de 6 años, anciano que requiera especial dedicación, o a un disminuido físico, psíquico o sensorial que no desempeñe actividades retribuidas, tendrá derecho a una disminución de la jornada de trabajo de hasta un medio, con la reducción proporcional de sus retribuciones. Según el Real Decreto 2670/ 1998, de 11 de diciembre, cuando lo permita la organización del trabajo de la unidad, se concederá al funcionario la parte de la jornada que convenga a sus intereses personales. Para el cálculo del valor hora aplicable a dicha reducción se tomará como base la totalidad de las retribuciones íntegras mensuales que perciba el funcionario dividida entre el número de días naturales del correspondiente mes y, a su vez, este resultado por el número de horas que el funcionario tenga obligación de cumplir, de media, cada día.

B) Las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán conceder permisos retribuidos o con retribución parcial, con motivo de la realización de estudios o para la asistencia a cursos de formación o especialización que tengan relación directa con las funciones de los servicios sanitarios e interés relevante para el Servicio de Salud. Podrá exigirse como requisito previo para su concesión el compromiso del interesado de continuar prestando servicios en la misma institución, centro, área o Servicio de Salud, durante los plazos que se establezcan, a contar desde la finalización del permiso. El incumMÁD

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plimiento de dicho compromiso implicará la devolución por el interesado de la parte proporcional que resulte procedente de las retribuciones percibidas durante el permiso. C) Las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán conceder permisos no retribuidos o con retribución parcial, para la asistencia a cursos o seminarios de formación o para participar en programas acreditados de cooperación internacional o en actividades y tareas docentes o de investigación sobre materias relacionadas con la actividad de los Servicios de Salud.

6.1.6. Derechos de representación, participación y negociación colectiva A) Criterios generales Resultarán de aplicación al personal estatutario, en materia de representación, participación y negociación colectiva para la determinación de sus condiciones de trabajo, las normas generales contenidas en la Ley 9/1987, de 12 de junio, de órganos de representación, determinación de las condiciones de trabajo y de participación del personal al servicio de las Administraciones públicas, y disposiciones de desarrollo, con las peculiaridades que se establecen en el Estatuto Marco. B) Mesas sectoriales de negociación La negociación colectiva de las condiciones de trabajo del personal estatutario de los Servicios de Salud se efectuará mediante la capacidad representativa reconocida a las organizaciones sindicales en la Constitución y en la Ley Orgánica 11/1985, de 2 de agosto, de Libertad Sindical. En el ámbito de cada Servicio de Salud se constituirá una mesa sectorial de negociación, en la que estarán presentes los representantes de la correspondiente Administración pública o Servicio de Salud y las organizaciones sindicales más representativas en el nivel estatal y de la Comunidad Autónoma, así como las que hayan obtenido el 10 % o más de los representantes en la elecciones para delegados y juntas de personal en el Servicio de Salud. C) Pactos y acuerdos En el seno de las mesas de negociación, los representantes de la Administración o Servicio de Salud y los representantes de las organizaciones sindicales podrán concertar pactos y acuerdos, en los siguientes términos: -

Los pactos, que serán de aplicación directa al personal afectado, versarán sobre materias que correspondan al ámbito competencial del órgano que los suscriba.

-

Los acuerdos se referirán a materias cuya competencia corresponda al órgano de gobierno de la correspondiente Administración pública y, para su eficacia, precisarán la previa, expresa y formal aprobación del citado órgano de gobierno.

Deberán ser objeto de negociación, en los términos previstos en el Capítulo III de la Ley 9/1987, de 12 de junio, las siguientes materias:

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MAD

ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

a) La determinación y aplicación de las retribuciones del personal estatutario. b) Los planes y fondos de formación. c) Los planes de acción social. d) Las materias relativas a la selección de personal estatutario y a la provisión de plazas, incluyendo la oferta global de empleo del Servicio de Salud. e) La regulación de la jornada laboral, tiempo de trabajo y régimen de descansos. f) El régimen de permisos y licencias. g) Los planes de ordenación de recursos humanos, h) Los sistemas de carrera profesional. i)

Las materias relativas a la prevención de riesgos laborales.

j)

Las propuestas sobre la aplicación de los derechos sindicales y de participación.

k) En general, cuantas materias afecten a las condiciones de trabajo y al ámbito de relaciones del personal estatutario y sus organizaciones sindicales con la Administración pública o el Servicio de Salud. Asimismo se determinan las siguientes criterios: -

La negociación colectiva estará presidida por los principios de buena fe y de voluntad negociadora, debiendo facilitarse las partes la información que resulte necesaria para la eficacia de la negociación.

-

Quedan excluidas de la obligatoriedad de negociación las decisiones de la Administración pública o del Servicio de Salud que afecten a sus potestades de organización, al ejercicio de derechos por los ciudadanos y al procedimiento de formación de los actos y disposiciones administrativas.

f -

Cuando las decisiones de la Administración o Servicio de Salud que afecten a sus potestades de organización puedan tener repercusión sobre las condiciones de trabajo del personal estatutario, procederá la consulta a las organizaciones sindicales presentes en la correspondiente mesa sectorial de negociación.

-

Corresponderá al Gobierno, o a los Consejos de Gobierno de las Comunidades Autónomas, en sus respectivos ámbitos, establecer las condiciones de trabajo del personal estatutario cuando no se produzca acuerdo en la negociación o no se alcance la aprobación expresa y formal del órgano de gobierno competente.

6.1.7. Criterios generales sobre el derecho a la carrera profesional La carrera profesional supondrá el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto

MAD

139

UNIDAD DIDÁCTICA 3

a conocimientos, experiencia y cumplimiento de los objetivos de la organización a la cual prestan sus servicios. El Estatuto Marco prevé lo siguiente: -

Las Comunidades Autónomas, previa negociación en las mesas correspondientes, establecerán, para el personal estatutario de sus Servicios de Salud, mecanismos de carrera profesional de acuerdo con lo establecido con carácter general en las normas aplicables al personal del resto de sus servicios públicos, de forma tal que se posibilite el derecho a la promoción de este personal conjuntamente con la mejor gestión de las instituciones sanitarias.

-

La Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud establecerá los principios y criterios generales de homologación de los sistemas de carrera profesional de los diferentes Servicios de Salud, a fin de garantizar el reconocimiento mutuo de los grados de la carrera, sus efectos profesionales y la libre circulación de dichos profesionales en el conjunto del Sistema Nacional de Salud.

-

Los criterios generales del sistema de desarrollo profesional recogidos en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias se acomodarán y adaptarán a las condiciones y características organizativas, sanitarias y asistenciales del servicio de salud o de cada uno de sus centros, sin detrimento de los derechos ya establecidos.

-

Su repercusión en la carrera profesional se negociará en las mesas correspondientes.

6.2. Deberes generales El personal estatutario de los Servicios de Salud viene obligado a: a) Respetar la Constitución, el Estatuto de Autonomía correspondiente y el resto del ordenamiento jurídico. b) Ejercer la profesión o desarrollar el conjunto de las funciones que correspondan a su nombramiento, plaza o puesto de trabajo con lealtad, eficacia y con observancia de los principios técnicos, científicos, éticos y deontológicos que sean aplicables. c) Mantener debidamente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios para el correcto ejercicio de la profesión o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento, a cuyo fin los centros sanitarios facilitarán el desarrollo de actividades de formación continuada. d) Cumplir con diligencia las instrucciones recibidas de sus superiores jerárquicos en relación con las funciones propias de su nombramiento, y colaborar leal y activamente en el trabajo en equipo. e) Participar y colaborar eficazmente, en el nivel que corresponda en función de su categoría profesional, en la fijación y consecución de los objetivos cuantitativos y cualitativos asignados a la institución, centro o unidad en la que preste servicios. 140

MAD

ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

f) Prestar colaboración profesional cuando así sea requerido por las autoridades como consecuencia de la adopción de medidas especiales por razones de urgencia o necesidad. g) Cumplir el régimen de horarios y jornada, atendiendo a la cobertura de las jornadas complementarias que se hayan establecido para garantizar de forma permanente el funcionamiento de las instituciones, centros y servicios. En el Estatuto se establecen especificaciones sobre la jornada ordinaria de trabajo, jornada complementaria y jornada especial; asimismo se refiere expresamente al personal nocturno y al personal a turnos. h) Informar debidamente, de acuerdo con las normas y procedimientos aplicables en cada caso y dentro del ámbito de sus competencias, a los usuarios y pacientes sobre su proceso asistencial y sobre los servicios disponibles. i)

Respetar la dignidad e intimidad personal de los usuarios de los Servicios de Salud, su libre disposición en las decisiones que le conciernen y el resto de los derechos que les reconocen las disposiciones aplicables, así como a no realizar discriminación alguna por motivos de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra circunstancia personal o social, incluyendo la condición en virtud de la cual los usuarios de los centros e instituciones sanitarias accedan a los mismos.

j)

Mantener la debida reserva y confidencialidad de la información y documentación relativa a los centros sanitarios y a los usuarios obtenida, o a la que tenga acceso, en el ejercicio de sus funciones.

k) Utilizar los medios, instrumental e instalaciones de los Servicios de Salud en beneficio del paciente, con criterios de eficiencia, y evitar su uso ilegítimo en beneficio propio o de terceras personas. I)

Cumplimentar los registros, informes y demás documentación clínica o administrativa establecidos en la correspondiente institución, centro o Servicio de Salud.

m) Cumplir las normas relativas a la seguridad y salud en el trabajo, así como las disposiciones adoptadas en el centro sanitario en relación con esta materia. n) Cumplir el régimen sobre incompatibilidades. ñ) Ser identificados por su nombre y categoría profesional por los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

6.3. Incompatibilidades 6.3.1. Régimen general Resultará de aplicación al personal estatutario el régimen de incompatibilidades establecido con carácter general para los funcionarios públicos, con las normas específicas que se determinan en el Estatuto Marco. Con relación al régimen de comMAD

141

UNIDAD DIDÁCTICA 3

patibilidad entre las funciones sanitarias y docentes, se estará a lo que establezca la legislación vigente.

6.3.2. Normas específicas Se establecen las siguientes: -

Será compatible el disfrute de becas y ayudas de ampliación de estudios concedidas en régimen de concurrencia competitiva al amparo de programas oficiales de formación y perfeccionamiento del personal, siempre que para participar en tales acciones se requiera la previa propuesta favorable del Servicio de Salud en el que se esté destinado y que las bases de la convocatoria no establezcan lo contrario.

-

En el ámbito de cada Servicio de Salud se establecerán las disposiciones oportunas para posibilitar la renuncia al complemento específico por parte del personal licenciado sanitario.

A estos efectos, los Servicios de Salud regularán los supuestos, requisitos, efectos y procedimientos para dicha solicitud. -

La percepción de pensión de jubilación por un régimen público de Seguridad Social será compatible con la situación del personal emérito a que se refiere la disposición adicional cuarta del Estatuto Marco. Las retribuciones del personal emérito, sumadas a su pensión de jubilación, no podrán superar las retribuciones que el interesado percibía antes de su jubilación, consideradas, todas ellas, en cómputo anual.

-

La percepción de pensión de jubilación parcial será compatible con las retribuciones derivadas de una actividad a tiempo parcial.

7. Régimen disciplinario 7.1. Responsabilidad y Principios de la potestad disciplinaria El personal estatutario incurrirá en responsabilidad disciplinaria por las faltas que cometa. Se determinan los siguientes principios:

142

-

El régimen disciplinario responderá a los principios de tipicidad, eficacia y proporcionalidad en todo el Sistema Nacional de Salud, y su procedimiento, a los de inmediatez, economía procesal y pleno respeto de los derechos y garantías correspondientes.

-

Los órganos competentes de cada Servicio de Salud ejercerán la potestad disciplinaria por las infracciones que cometa su personal estatutario, sin perjuicio

MAD

I

ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

de la responsabilidad patrimonial, civil o penal que pueda derivarse de tales infracciones. -

La potestad disciplinaria corresponde al Servicio de Salud en el que el interesado se encuentre prestando servicios en el momento de comisión de la falta, con independencia del Servicio de Salud en el que inicialmente obtuvo su nombramiento. Las sanciones que, en su caso, se impongan tendrán validez y eficacia en todos los Servicios de Salud.

-

Cuando de la instrucción de un expediente disciplinario resulte la existencia de indicios fundados de criminalidad, se suspenderá su tramitación poniéndolo en conocimiento del Ministerio Fiscal.

-

Los hechos declarados probados por resoluciones judiciales firmes vinculan a los Servicios de Salud.

-

Sólo podrán sancionarse las acciones u omisiones que, en el momento de producirse, constituyan infracción disciplinaria. Las normas definidoras de infracciones y sanciones no serán susceptibles de aplicación analógica.

-

Entre la infracción cometida y la sanción impuesta deberá existir la adecuada proporcionalidad.

-

La cancelación de las sanciones disciplinarias impedirá la apreciación de reincidencia.

7.2. Gases las faltas Las faltas disciplinarias pueden ser muy graves, graves o leves.

7.2.1. Son faltas muy graves a) El incumplimiento del deber de respeto a la Constitución o al respectivo Estatuto de Autonomía en el ejercicio de sus funciones. b) Toda actuación que suponga discriminación por razones ideológicas, morales, políticas, sindicales, de raza, lengua, género, religión o circunstancias económicas, personales o sociales, tanto del personal como de los usuarios, o por la condición en virtud de la cual éstos accedan a los servicios de las instituciones o centros sanitarios. c) El quebranto de la debida reserva respecto a datos relativos al centro o institución o a la intimidad personal de los usuarios y a la información relacionada con su proceso y estancia en las instituciones o centros sanitarios. d) El abandono del servicio. e) La falta de asistencia durante más de cinco días continuados o la acumulación de siete faltas en dos meses sin autorización ni causa justificada. f) El notorio incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios.

MAD

143

UNIDAD DIDÁCTICA 3

g) La desobediencia notoria y manifiesta a las órdenes o instrucciones de un superior directo, mediato o inmediato, emitidas por éste en el ejercicio de sus funciones, salvo que constituyan una infracción manifiesta y clara y terminante de un precepto de una ley o de otra disposición de carácter general. h) La notoria falta de rendimiento que comporte inhibición en el cumplimiento de sus funciones. i)

La negativa a participar activamente en las medidas especiales adoptadas por las Administraciones públicas o Servicios de Salud cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad.

j)

El incumplimiento de la obligación de atender los servicios esenciales establecidos en caso de huelga.

k) La realización de actuaciones manifiestamente ilegales en el desempeño de sus funciones, cuando causen perjuicio grave a la Administración, a las instituciones y centros sanitarios o a los ciudadanos. I)

El incumplimiento de las normas sobre incompatibilidades, cuando suponga el mantenimiento de una situación de incompatibilidad.

m) La prevalencia de la condición de personal estatutario para obtener un beneficio indebido para sí o para terceros, y especialmente la exigencia o aceptación de compensación por quienes provean de servicios o materiales a los centros o instituciones. n) Los actos dirigidos a impedir o coartar el libre ejercicio de los derechos fundamentales, las libertades públicas y los derechos sindicales. ñ) La realización de actos encaminados a coartar el libre ejercicio del derecho de huelga o a impedir el adecuado funcionamiento de los servicios esenciales durante la misma. o) La grave agresión a cualquier persona con la que se relacionen en el ejercicio de sus funciones. p) El acoso sexual, cuando suponga agresión o chantaje. q) La exigencia de cualquier tipo de compensación por los servicios prestados a los usuarios de los Servicios de Salud. r)

La utilización de los locales, instalaciones o equipamiento de las instituciones, centros o Servicios de Salud para la realización de actividades o funciones ajenas a dichos servicios.

s) La inducción directa, a otro u otros, a la comisión de una falta muy grave, así como la cooperación con un acto sin el cual una falta muy grave no se habría cometido. t)

144

El exceso arbitrario en el uso de autoridad que cause perjuicio grave al personal subordinado o al servicio.

MAD

ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

u) La negativa expresa a hacer uso de los medios de protección disponibles y seguir las recomendaciones establecidas para la prevención de riesgos laborales, así como la negligencia en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien tuviera la responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados de protección.

7.2.2. Tendrán consideración de faltas graves a) La falta de obediencia debida a los superiores. b) El abuso de autoridad en el ejercicio de sus funciones. c) El incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios cuando no constituya falta muy grave. d) La grave desconsideración con los superiores, compañeros, subordinados o usuarios. e) El acoso sexual, cuando el sujeto activo del acoso cree con su conducta un entorno laboral intimidatorio, hostil o humillante para la persona que es objeto del mismo. f) Los daños o el deterioro en las instalaciones, equipamiento, instrumental o documentación, cuando se produzcan por negligencia inexcusable. g) La falta de rendimiento que afecte al normal funcionamiento de los servicios y no constituya falta muy grave. h) El incumplimiento de los plazos u otras disposiciones de procedimiento en materia de incompatibilidades, cuando no suponga el mantenimiento de una situación de incompatibilidad. \)

El incumplimiento injustificado de la jornada de trabajo que, acumulado, suponga más de 20 horas al mes.

j)

Las acciones u omisiones dirigidas a evadir los sistemas de control de horarios o a impedir que sean detectados los incumplimientos injustificados de la jornada de trabajo.

k) La falta injustificada de asistencia durante más de tres días continuados, o la acumulación de cinco faltas en dos meses, computados desde la primera falta, cuando no constituyan falta muy grave. I)

La aceptación de cualquier tipo de contraprestación por los servicios prestados a los usuarios de los Servicios de Salud.

m) La negligencia en la utilización de los medios disponibles y en el seguimiento de las normas para la prevención de riesgos laborales, cuando haya información y formación adecuadas y los medios técnicos indicados, así como el descuido en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien no tuviera la responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados de protección.

MAD

145

UNIDAD DIDÁCTICA 3

n) El encubrimiento, consentimiento o cooperación con cualquier acto a la comisión de faltas muy graves, así como la inducción directa, a otro u otros, a la comisión de una falta grave y la cooperación con un acto sin el cual una falta grave no se habría cometido.

7.2.3. Tendrán consideración de faltas leves a) El incumplimiento injustificado del horario o jornada de trabajo, cuando no constituya falta grave. b) La falta de asistencia injustificada cuando no constituya falta grave o muy grave. c) La incorrección con los superiores, compañeros, subordinados o usuarios. d) El descuido o negligencia en el cumplimiento de sus funciones cuando no afecte a los Servicios de Salud, Administración o usuarios. e) El descuido en el cumplimiento de las disposiciones expresas sobre seguridad y salud. f)

El incumplimiento de sus deberes u obligaciones, cuando no constituya falta grave o muy grave.

g) El encubrimiento, consentimiento o cooperación con cualquier acto a la comisión de faltas graves. No obstante la anterior tipificación de faltas, las Comunidades Autónomas podrán, por norma con rango de Ley, establecer otras faltas además de las tipificadas en los apartados anteriores.

7.3. Prescripción de las faltas Las faltas muy graves prescribirán a los cuatro años, las graves a los dos años y las leves a los seis meses. El plazo de prescripción comenzará a contarse desde que la falta se hubiera cometido y se interrumpirá desde la notificación del acuerdo de iniciación del procedimiento disciplinario, volviendo a correr de nuevo si éste estuviera paralizado más de tres meses por causa no imputable al interesado.

7.4. Clases de sanciones Las faltas serán corregidas con las siguientes sanciones: a) Separación del servicio. Esta sanción comportará la pérdida de la condición de personal estatutario y sólo se impondrá por la comisión de faltas muy graves. Durante los seis años siguientes a su ejecución, el interesado no podrá concurrir a las pruebas de selección para la obtención de la condición de personal estatutario fijo, ni prestar servicios como personal estatuario temporal. Asimismo, durante dicho período, no podrá prestar servicios en ninguna Administración pública ni en los organismos públicos o en las entidades de derecho público

146

MAD

ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

dependientes o vinculadas a ellas ni en las entidades públicas sujetas a derecho privado y fundaciones sanitarias. b) Traslado forzoso con cambio de localidad, sin derecho a indemnización y con prohibición temporal de participar en procedimientos de movilidad para reincorporarse a la localidad de procedencia hasta un máximo de cuatro años. Esta sanción sólo podrá imponerse como consecuencia de faltas muy graves. c) Suspensión de funciones. Cuando esta sanción se imponga por faltas muy graves, no podrá superar los seis años ni será inferior a los dos años. Si se impusiera por faltas graves, no superará los dos años. Si la suspensión no supera los seis meses, el interesado no perderá su destino. d) Traslado forzoso a otra institución o centro sin cambio de localidad, con prohibición temporal, hasta un máximo de dos años, de participar en procedimientos de movilidad para reincorporarse al centro de procedencia. Esta sanción sólo podrá imponerse como consecuencia de faltas graves. e) Apercibimiento, que será siempre por escrito, y sólo se impondrá por faltas leves. Las Comunidades Autónomas, por la norma que en cada caso proceda, podrán establecer otras sanciones o sustituir las anteriormente indicadas. La determinación concreta de la sanción, dentro de la graduación establecida, se efectuará tomando en consideración el grado de intencionalidad, descuido o negligencia que se revele en la conducta, el daño al interés público, cuantificándolo en términos económicos cuando sea posible, y la reiteración o reincidencia.

7.5. Anotación, prescripción y cancelación de ¡as sanciones Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirán a los cuatro años, las impuestas por faltas graves a los dos años y a los seis meses las que correspondan a faltas leves. El plazo de prescripción comenzará a contarse desde la firmeza de la resolución sancionadora o desde que se quebrante el cumplimiento de la sanción cuando su ejecución ya hubiera comenzado. Se interrumpirá cuando se inicie, con conocimiento del interesado, el procedimiento de ejecución de la sanción impuesta y volverá a correr de nuevo si el procedimiento se paraliza durante más de seis meses por causa no imputable al interesado. Las sanciones disciplinarias firmes que se impongan al personal estatutario se anotarán en su expediente personal. Las anotaciones se cancelaran de oficio conforme a los siguientes periodos, computados desde el cumplimiento de la sanción: a) Seis meses para las sanciones impuestas por faltas leves. b) Dos años para las sanciones impuestas por faltas graves. c) Cuatro años para las sanciones impuestas por faltas muy graves. En ningún caso se computarán a efectos de reincidencia las anotaciones canceladas.

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147

UNIDAD DIDÁCTICA 3

7.6. Procedimiento disciplinario 7.6.1. Consideraciones previas No podrá imponerse sanción por la comisión de faltas muy graves o graves, sino mediante el procedimiento establecido en la correspondiente Administración pública. Para la imposición de sanciones por faltas leves no será preceptiva la previa instrucción del procedimiento a que se refiere el párrafo anterior, salvo el trámite de audiencia al inculpado, que deberá evacuarse en todo caso.

7.6.2. Principios procedimentales El procedimiento disciplinario se ajustará, en todos los Servicios de Salud, a los principios de celeridad, inmediatez y economía procesal, y deberá garantizar al interesado, además de los reconocidos en el artículo 35 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los siguientes derechos: a) A la presunción de inocencia. b) A ser notificado del nombramiento de instructor y, en su caso, secretario, así como a recusar a los mismos. c) A ser notificado de los hechos imputados, de la infracción que constituyan y de las sanciones que, en su caso, puedan imponerse, así como de la resolución sancionadora. d) A formular alegaciones en cualquier fase del procedimiento. e) A proponer cuantas pruebas sean adecuadas para la determinación de los hechos. f)

A ser asesorado y asistido por los representantes sindicales.

g) A actuar asistido de letrado.

7.6.3. Medidas provisionales Se regulan las siguientes: -

Como medida cautelar, y durante la tramitación de un expediente disciplinario por falta grave o muy grave o de un expediente judicial, podrá acordarse mediante resolución motivada la suspensión provisional de funciones del interesado.

-

Cuando la suspensión provisional se produzca como consecuencia de expediente disciplinario, no podrá exceder de seis meses, salvo paralización del procedimiento imputable al interesado. Durante la suspensión provisional, el interesado percibirá las retribuciones básicas. No se le acreditará haber alguno en caso de incomparecencia en el procedimiento.

148

ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Si el expediente finaliza con la sanción de separación del servicio o con la de suspensión de funciones, sus efectos se retrotraerán a la fecha de inicio de la suspensión provisional. Si el expediente no finaliza con la suspensión de funciones ni se produce la separación del servicio, el interesado se reincorporará al servicio activo en la forma en que se establezca en la correspondiente resolución y tendrá derecho a la percepción de las retribuciones dejadas de percibir, tanto básicas como complementarias, incluidas las de carácter variable que hubieran podido corresponder. -

Se podrá acordar la suspensión provisional, como medida cautelar, cuando se hubiera dictado auto de procesamiento o de apertura de juicio oral conforme a las normas procesales penales, cualquiera que sea la causa del mismo. En este caso, la duración de la suspensión provisional se extenderá, como máximo, hasta la resolución del procedimiento y el interesado tendrá derecho a la percepción de las retribuciones básicas en las condiciones previstas en el apartado anterior.

-

Procederá la declaración de la suspensión provisional, sin derecho a la percepción de retribuciones, con motivo de la tramitación de un procedimiento judicial y durante el tiempo que se extienda la prisión provisional u otras medidas decretadas por el juez, siempre que determinen la imposibilidad de desempeñar las funciones derivadas del nombramiento durante más de cinco días consecutivos.

Finalmente establece que las Comunidades Autónomas, mediante la norma que resulte procedente, podrán establecer otras medidas provisionales para los supuestos previstos anteriormente.

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Bloque temático II

Unidad didáctic a 4. Manejo y traslado d e documentació n sanitari a 1. Histori a Clínic a e n Atención Primari a 2. Histori a clínic a e n Atención Hospitalari a 3. Tipo s de documento s clínicos 4. Archiv o 5. Pape l de l celado r en e l traslad o de documentos y objetos

Unidad didáctic a 5. Confidencialidad y derecho a l a informació n 1. E l secret o profesional 2. E l consentimient o informad o 3. L a Le y de Autonomía del Pacient e

OBJETIVOS DEL BLOQUE II

□ Estudiar cuáles son los documentos que s e incluyen e n una His toria Clínica de Atención Primaria y Atención Especializada. □ Aprender los tipos de archivos donde la información clínica de un paciente queda almacenada. □ Conocer la importancia y las repercusiones morales y legales que lleva consigo la revelación de un secreto profesional. □ Identificar las características que presenta la información previa al consentimiento.

Unidad Didáctica 4 Manejo y traslad o d e documentació n sanitaria 1. Historia Clínica en Atención Primaria ¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA? -

Información necesaria para cumplir el objetivo asistencial. Incluye: *

Área Social. Datos familiares, laborales, educacionales, etc.

*

Área preventiva. Perfil de las actividades preventivas, de vacunaciones previas.

*

Área médica. Problemas atendidos y su seguimiento. ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA?

-

Asistencial (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, trabajador social, facilitando la atención sanitaria del paciente individual, estableciendo un seguimiento y detectando problemas).

-

Información sanitaria (cuantificar la incidencia y prevalencia de las enfermedades, haciendo posible formular y contrastar hipótesis sobre factores que las condicionen).

-

Evaluación (básicamente del proceso, pero también de la estructura y del resultado. Aporta los elementos necesarios para programar acciones de salud, orientar la asignación de recursos humanos y materiales así como planificar problemas de salud).

-

Investigación epidemiológica.

-

Docencia.

-

Médico-legal.

152

MAD

MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA

PREMISAS DE TRABAJO CON LA HISTORIA CLÍNICA • Registro de datos que se integran en un formato organizado. • Los datos se refieren sólo a un paciente en concreto, pueden obtenerse directa o indirectamente. • Registro de datos exactos, completos y particulares. • Características variables de los datos según el Centro de Salud y el aspecto a considerar. • Dependencia de los sistemas de información en la calidad de los registros. INFORMACIÓN DEL ÁREA SOCIAL - Datos de identificación: * Nombre y apellidos * Dirección postal y teléfono * Sexo * Lugar y fecha de nacimiento * Número de S.S. DNI * Médico y enfermera asignados * Fecha en la que se realizó la historia - Otros datos: * Situación familiar * Situación social *

Estudios

*

Otros DATOS PREVENTIVOS

- Datos de comienzo: *

Actividades preventivas y vacunaciones

Datos de seguimiento: *

Prevención de infecciones

*

Prevención del cáncer

*

Hábitos de vida inconvenientes

*

Enfermedades crónicas

*

Complicaciones del embarazo y parto

MAD

153

UNIDAD DIDÁCTICA 4

DOCUMENTACIÓN BÁSICA DE UNA HISTORIA CLÍNICA - Adulto *

Hoja de Historia Clínica

*

Hoja de seguimiento

*

Carpeta con datos administrativos

- Niño *

Hoja de Historia Clínica

*

Gráficas de desarrollo

*

Hoja de seguimiento

- Documentación complementaria *

Hojas de protocolo de programas

*

Informes de interconsulta

*

Informes hospitalarios, etc.

ELEMENTOS DE DOCUMENTACIÓN BÁSICA DE LA H.C. Es una carpeta de cartulina que tiene dos funciones: • Servir de continente al resto de la Historia Clínica • Registrar la información de identificación del usuario La información que se recoge en esta carpeta es la siguiente: -

154

En el anverso: *

Número de Historia Familiar.

*

Fecha de apertura de Historia.

*

Apellido y nombre del cabeza de familia.

*

Apellido y nombre del cónyuge.

*

Domicilio.

*

Teléfono.

*

Tiempo de asentamiento en la localidad.

*

Nombre del médico, de la enfermera y del trabajador social.

*

Nombre del Centro de Salud.

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•

MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA

- En el reverso: *

Composición del grupo familiar.

*

Características de la vivienda.

*

Datos ambientales.

*

Observaciones.

1.1. Elementos de la Historia Clínica Díptico de \a Historia individual 1. Código de la historia individual: Compuesto por ocho dígitos: -

Dos últimas cifras del año de nacimiento.

-

Mes del nacimiento.

-

Día del nacimiento.

-

Iniciales de los dos apellidos.

2. Datos de la historia sociolaboral: Actual: -

Nombre de la empresa.

-

Profesión.

-

Mutuas de accidentes.

Anteriores: -

Trabajos previos en ambientes nocivos.

-

Si es estudiante o ama de casa.

3. Antecedentes familiares: Referidos a padres, hermanos, etc., sobre todo los referidos a IAM, ACV, HTA, diabetes, dislipemia. Cáncer, E. Renal. 4. Alergias medicamentosas: En (+) o en (-) subrayar con rotuladores fluorescentes y ponerlo también en la hoja de seguimiento. 5. Antecedentes personales: Deben figurar en (+) o en (-) para que conste si se le ha preguntado al paciente como mínimo los referidos a HTA, diabetes, intervenciones quirúrgicas. En caso de mujer se añade:

MAD

-

Menarquía.

-

Tipo de regla.

-

H. Obstétrica, Abortos, embarazos, partos prematuros.

155

UNIDAD DIDÁCTICA 4

-

Menopausia.

-

Cirugía ginecológica (Legrados, histerectomías).

-

Anticonceptivos (especificar métodos).

6. Hábitos tóxicos: -

Tabaco en (+) o en (-).

-

Edad de inicio expresando el número de paquetes/año.

-

Alcohol en (+) o en (-).

-

Calculada la cantidad en gramos de etanol.

-

Otras drogas.

-

Tipo y forma de consumo.

-

Años de consumo.

7. Ejercicio físico tipo. 8. Resumen de problemas: anotar si proceden los problemas de salud más importantes, sobre todo los que se contemplan en el listado de patologías crónicas. Recordar: -

Fecha de anotación.

-

Codificar en el listado de crónicos sino existiese en la ficha epidemiológica.

9. Otros datos de interés. 10. Tablas accesorias. 11. Monitorización de actividades preventivas. 12. Hoja de seguimiento. En el encabezamiento: -

Nombre y apellidos.

-

Número de historia individual y familiar.

-

Alergias medicamentosas si existen.

En el margen izquierdo: -

Toma de constantes vitales.

En el margen derecho: -

156

Medicación crónica que toma, con nombre y dosis.

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MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA

1.2. Archivo de la Historia Clínica Puede ser: -

Por orden alfabético *

Ventajas: •

-

Por orden de apertura *

Ventajas: •

*

Necesita un fichero accesorio por orden alfabético que dé seguridad al archivo.

Por orden numérico (según la clave de la fecha de nacimiento) *

*

-

Rápida manipulación del archivo.

Inconvenientes: •

-

Sólo es útil en el medio rural con poca densidad de población.

Ventajas: •

Rápida manipulación del archivo

•

Facilidad de recuerdo del número para el paciente

Inconvenientes: •

Necesita un fichero adicional

•

Alteraciones de las fechas de nacimiento de algunos pacientes

Por orden correlativo (según el número de Historia Clínica). Con la entrada de los sistemas informáticos uno de los mejores métodos es esta clasificación secuencial de las Historias Clínicas. Permite una rápida recuperación de las mismas y además facilita su manipulación.

La utilización de la Historia Clínica se debe restringir al Centro pudiendo ser utilizada por todos los profesionales pero con la máxima garantía de confidencialidad.

2. Historia clínica en Atención Hospitalaria La Atención Hospitalaria es muy distinta a la Atención Primaria; en el Hospital el paciente pierde sus conexiones, se le aisla y se le estudia intensamente, la historia se reconstruye hasta el tiempo presente y se expande de forma horizontal y transversal solamente hasta el alta por curación, mejoría, voluntad personal o muerte. En Atención Primaria el paciente es estudiado longitudinalmente y la historia se expande a lo largo del tiempo; a veces, desde su conocimiento hasta la muerte, el paciente no pierde sus conexiones familiares, sociales y laborales. Incluso el personal sanitario se convierte en un huésped del paciente y su familia en la atención domiciliaria.

MÁD

157

UNIDAD

A. Primaria

A. Hospitalaria

-

Atención intermitente al paciente/ sano.

Comienza desde el ingreso hasta el alta al paciente no/sano.

-

Dificultad de definición del principio y fin de las enfermedades y los episodios. Se trabaja con problemas y no con diagnósticos. Los pacientes/sanos conservan grandes parcelas de libertad.

Se delimitan con mayor exactitud ambas fases y episodios.

-

Dilema continuo cura/cuidados.

Pluralidad de ambientes, necesidad de adaptarse a los mismos.

-

Se trabaja con enfermedades que casi siempre se diagnostican. Registros uniformes. Los pacientes se ven desvinculados de su medio y carecen de libertad. Dilema muy evidente. Ambiente único.

La Historia Clínica Hospitalaria es la reunión en un documento único, a nombre de cada enfermo, de todas las informaciones necesarias para desarrollar un proyecto de cuidados individualizados. En la Historia Clínica Hospitalaria el dossier de cuidados de enfermería reagrupa todos los datos necesarios para: -

Conocimiento del enfermo.

-

Vigilancia del tratamiento.

-

Transmisión entre los diferentes miembros del equipo de salud.

-

La organización, planificación y evolución permanente de los cuidados.

2.1. Composición del dossier de cuidados 1. Recogida de datos. Valoración del paciente Objetivo. Informarnos de la situación integral del paciente en el momento de su ingreso en el Hospital, utilizándole para detectar problemas reales o potenciales. 2. Hoja de Problemas Objetivo. Registrar y de esta manera comunicar al equipo multidisciplinar las respuestas del paciente a las acciones realizadas para resolver problemas detectados. 3. Gráfica Objetivo. Es el registro gráfico de los signos vitales del paciente durante el tiempo que permanece hospitalizado, realizado por personal de enfermería.

158

MAD

MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA

4. Observaciones de Enfermería Objetivo. Recoger día a día las incidencias que le ocurren al paciente durante el tiempo de Hospitalización, así como los cuidados que se le dispensan. 5. Informe de alta de enfermería Objetivo: -

Poner en conocimiento del paciente, familia y C. de Salud: *

Motivo de ingreso.

*

Cuidados realizados.

*

Situación integral del paciente en el momento del alta.

*

Problemas no resueltos al alta.

*

Unidad de donde procede.

*

Responsable del paciente.

*

Teléfono de contacto.

2.2. Elementos de documentación básica de la Historia Clínica Hospitalaria 1. Carpeta con datos administrativos Es una carpeta que tiene dos funciones: -

Servir al resto de la H. Clínica.

-

Registrar la información de identificación del usuario.

La información que se recoge en esta carpeta es la siguiente: En la cara exterior: -

N.° de Historia.

-

N.° de cama.

-

Nombre y apellidos.

-

Servicio al que está adscrito.

-

Edad.

-

Fecha de ingreso.

En el interior:

MAD

-

Orden de las hojas de la H. Clínica en el momento del alta.

-

N.° de estudios radiológicos que se entregan para archivo.

-

Claves de cada servicio. 159

UNIDAD DIDÁCTICA 4

2. Documentación de una Historia Clínica -

Órdenes terapéuticas.

-

Gráfica diaria.

-

Observaciones de Enfermería.

-

Valoración del paciente al ingreso.

-

Historia Clínica y Exploración Física.

-

Curso Clínico.

-

Listado de problemas.

-

Informe de analítica.

-

Petición de estudios complementarios.

-

Hoja Clínico-Estadística.

Al alta del paciente: -

Informe de enfermería. Informe médico.

3. Tipos de documentos clínicos Como hemos comentado varias veces en el desarrollo de la unidad, la documentación sanitaria que se utiliza en Atención Primaria y Especializada difiere en cuanto a contenido. A continuación se expondrán los documentos más característicos de ambos niveles asistenciales.

3.1. Documentos clínicos de uso en Atención Primaria Son los siguientes: -

Historia Clínica.

-

Historia Médica. Es parecida a las hojas médicas y de enfermería que se verán en el caso hospitalario.

-

Historia de Enfermería. La consulta directa que los diplomados de enfermería ofrecen a los pacientes en los Centros de Salud precisa de una Historia de Enfermería. Esta historia se centra en los cuidados de enfermería que hay que dispensar a la población relacionados, por ejemplo, con los programas especí-

160

MAD

MAD

M A N E J O Y TRASLADO DE D O C U M E N T A C I Ó N SANITARIA

ficos para crónicos, hipertensos, diabéticos, vacunaciones y educación sanitaria a los enfermos y a la población en general. Impreso de citación. Se refiere a la cita para la próxima consulta. Recoge datos de filiación del paciente, día, hora, lugar y servicio al que se cita al enfermo, así como instrucciones al enfermo de lo que tiene que hacer en caso de que se requiera algún tipo de preparación previa para acudir a la consulta. Impreso de solicitud de pruebas complementarias. Para dirigir a otros Servicios o a otros centros sanitarios: *

Laboratorios.

*

Radiodiagnóstico.

*

Anatomía Patológica.

*

Medicina Nuclear.

MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA

3.2. Documentos clínicos de uso hospitalario Son los siguientes: -

-

-

Historia Clínica. Hoja de ingreso. Es cumplimentada por el personal administrativo. Incluye datos de filiación del paciente, teléfono de contacto con familiares directos, servicio en el que ingresa, habitación y motivo de ingreso (diagnóstico probable). Informe médico de urgencias. Recoge los resultados del interrogatorio, exploraciones y pruebas complementarias realizados en el Servicio de Urgencias a la llegada al hospital, así como la impresión diagnóstica. Hoja de Enfermería de urgencias. Recoge las atenciones de enfermería que se prestaron al paciente en el Servicio de Urgencias, así como la evolución en los cuidados de enfermería en el caso de que estuviera varias horas en este servicio.

-

Hoja de evolución médica. En ella cada médico anota, durante la estancia del paciente en el hospital, sus reflexiones sobre la evolución del paciente, pruebas a realizar, alternativas de tratamiento, etc. - Orden de tratamiento. Se actualiza a diario. Incluye los tratamientos prescritos por los médicos, dosis, frecuencia de administración y tiempo de duración. Según sea la evolución del paciente será necesario cambiar los tratamientos o no, de ahí que este documento tenga que actualizarse a diario. - Hoja de observaciones tanto para los diplomados en enfermería como para los auxiliares. Se constata la evolución experimentada por el paciente sobre la base de los cuidados de enfermería realizados. Además, esta hoja describe las atenciones de enfermería realizadas. - Gráficas de constantes vitales. - Impresos de consentimiento informado. Ante la necesidad de realizar una prueba complementaria o un tratamiento que entrañe cualquier tipo de riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a él, o a los responsables familiares en caso de menores, estados de coma, etc., mediante documento escrito que debe firmar a modo de autorización, en el caso de que esté de acuerdo. -

MAD

Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias: * La hoja de intervención quirúrgica. La utiliza el cirujano responsable de la intervención y registra en ella el diagnóstico, tipo de cirugía a realizar, técnica operatoria, duración de la intervención, toma de muestras para anatomía patológica, colocación de prótesis y tipo, etc. * La hoja de anestesia. Es rellenada por el médico anestesista. En ella se anotan los anestésicos utilizados, dosis y tiempo de administración, gráfica de constantes vitales, balance hídrico y cuantos problemas surjan con relación a la anestesia. * La hoja de Enfermería. Es cumplimentada por la enfermera encargada de quirófano y en ella se hacen constar las peticiones al banco de sangre, radiodiagnóstico, los envíos a anatomía patológica, etc.

163

UNIDAD DIDÁCTICA 4

Informe clínico de alta. Lo redacta y firma el médico del Servicio encargado del paciente. Es una especie de resumen de su historia clínica en el que se recogen los antecedentes personales y familiares, motivo de ingreso, diagnóstico, tratamientos médicos y quirúrgicos aplicados, y recomendaciones terapéuticas para el médico de familia. Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo rellena el médico encargado del paciente. Se hace a petición del propio paciente y debe ser firmado por él o quien lo represente.

164

MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA

Documento de consentimiento informado

4. Archivo El archivo es el lugar donde quedan almacenadas y ordenadas todas las historias clínicas de los pacientes que son atendidos por un centro sanitario. Las historias se ordenan según el número que se les asignó cuando se abrieron. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 4

La información clínica de un paciente puede quedar almacenada de la siguiente manera: -

En un fichero. En él van a quedar archivados únicamente los datos esenciales del enfermo. Este fichero podemos encontrarlo en todas las consultas y salas de un centro sanitario.

-

En el archivo de consulta o de planta. En él permanece guardada la historia clínica del enfermo mientras está siendo tratado de su enfermedad. En el caso de que el paciente fuera ingresado dicha ficha pasaría a planta.

-

Archivo central. En él quedan almacenadas todas las historias del centro una vez que se han cerrado, es decir, cuando el enfermo ha sido dado de alta o ha fallecido. En este archivo permanecen almacenadas durante años.

-

Libro de urgencias. En él van a quedar registrados los datos más esenciales de todo paciente que requiere de una atención urgente. Dichos datos serán: los datos de identificación del paciente, la hora a la que acude al servicio de urgencia, si es traslado a otra unidad y a cuál, el juicio clínico y la hora en la que es dado de alta o, en último caso, la hora a la que ha fallecido.

Archivo Central de un Hospital

Archivo de Historias Clínicas de una planta de Hospital

5. Papel del celador en el traslado de documentos y objetos Las funciones de los celadores relacionadas con la documentación clínica se traducen en la tramitación o traslado de las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia u objetos que les sean confiados por sus superiores, así como el traslado de aparatos o mobiliario de unos servicios a otros. Estas funciones se desarrollan de la siguiente forma: 166

MAD

MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA

a) Tramitación de comunicaciones verbales Los celadores han de transmitir a sus compañeros, superiores, subordinados o público las comunicaciones verbales (instrucciones, mensajes, información, etc.) que les indiquen sus superiores o profesionales autorizados, por delegación de éstos. b) Traslado de documentos Tradicionalmente el documento ha sido el «escrito con que se prueba, acredita o se hace constar una cosa». Modernamente es «todo soporte de información que trata de enseñar algo a alguien» o «todo elemento de información fijado sobre un soporte material o toda expresión de pensamiento fijada materialmente y susceptible de ser utilizada para consulta, estudio o prueba». El concepto de documento abarca, pues, mucho más que el documento escrito. Así, distinguimos los siguientes tipos de documentos: 1. Según su forma, hay documentos: -

Gráficos: manuscritos, Historias Clínicas.

-

Tipográficos: libros, impresos, fotocopias.

-

Iconográficos: retratos, grabados, fotografías, microfichas, planos, ilustraciones, radiografías.

-

Plásticos: sellos, monedas, medallas.

-

Fónicos: discos, compactos de música.

-

Audiovisuales: diapositivas, películas, vídeos.

-

Informáticos: cintas magnéticas, CD ROM, disquetes.

2. Según su origen, hay documentos: -

Primarios: libros, folletos, informes catálogos, historias clínicas.

-

Secundarios: revistas de sumarios, de resúmenes o citas.

-

Terciarios: perfiles bibliográficos.

Son documentos de traslado ordinario por los celadores: -

Hojas de interconsulta.

-

Pedidos a Almacén General, Almacén de Fungibles, Farmacia, Lencería.

-

Partes de Mantenimiento.

-

Historias Clínicas.

-

Peticiones y resultados de analíticas y pruebas diagnósticas (radiografías, ecografías, urografías, arteriografías, etc.).

-

Peticiones de ambulancia.

-

Partes de quirófano.

-

Petición de exploración en otros Centros e Instituciones.

-

Peticiones de citas.

-

Órdenes de hospitalización. 167

UNIDAD DIDÁCTICA 4

c) Traslado de correspondencia Cartas, impresos, revistas y correo externo o interno, en general. d) Traslado de objetos Todos los de uso común en las Instituciones sanitarias: cajas, carros, envases, medicamentos, tubos y muestras y enseres en general. e) Traslado de aparatos y mobiliario Aparatos electromédicos, muebles, proyectores, fotocopiadoras. En caso de haber peones en la plantilla del Hospital (categoría creada por el Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre), habrá que delimitar las funciones entre éstos y los celadores en este función de traslado de aparatos y mobiliario. El modo en que los superiores «confían» a los celadores el traslado de documentos, correspondencia, objetos, aparatos y mobiliario no ha de ser siempre mediante una orden verbal directa. Lo habitual es asignar por escrito los deberes que corresponden a los celadores de cada Unidad y su ejecución puede realizarse por iniciativa del propio celador o a petición de otros profesionales, aunque no sean sus superiores, y, por supuesto, por orden de aquéllos.

Otras tareas Aparte de lo ya indicado, se recogen a continuación algunas de las tareas más frecuentes de los celadores de las Instituciones Sanitarias relativas a esta función de traslado de documentos y objetos:

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-

Reparto de correspondencia dentro del Centro.

-

Entrega de avisos verbales y escritos a los compañeros, superiores o público.

-

Tramitar los pedidos al almacén, recogiendo el material cuando esté dispuesto, y traslado del mismo a la Unidad correspondiente.

-

Traslado de historias clínicas entre el Archivo y las Unidades del Hospital: consultas, servicios diagnósticos, plantas de hospitalización.

-

Traslado de portafirmas desde las Unidades administrativas a asistenciales hasta las Direcciones o Jefaturas correspondientes para que los escritos sean firmados y/o registrados, en su caso, y posterior devolución a las Unidades.

-

Reposición de colchones, trasladando los viejos al Almacén y recogiendo de allí mismo los nuevos.

-

Reposición de determinado material de Lencería, haciendo lo mismo que con los colchones (almohadas, fundas de colchón).

-

Los celadores adscritos a Servicios de Almacén se encargarán del traslado del material dentro del mismo.

-

El celador de quirófano transportará los aparatos del área quirúrgica que le requiera el personal sanitario. MAD

Unidad Didáctica 5 Confidencialidad y derecho a la información 1. El secreto profesional 1.1. Concepto En sentido objetivo, se entiende por secreto aquello que debe permanecer oculto a los demás y sobre lo que hay que guardar sigilo. Subjetivamente, es la obligación de no revelar lo conocido que contrae quien ha llegado a saberlo de forma justa o injusta. El secreto profesional del sanitario es «la obligación permanente de silencio que contrae el sanitario respecto a todo lo sabido o intuido sobre una o más personas en el transcurso de su relación profesional». En esta definición se incluyen los tres elementos básicos del secreto profesional, que son: -

El contenido de la información captada.

-

La permanencia de la obligación.

-

La intrascendencia del tipo de actuación profesional. 1. Respecto del contenido de la información, aunque se pueda creer que lo único secreto son los aspectos que reflejan datos de salud, se debe considerar secreto todo lo percibido, presentido o adivinado que tenga su origen en la relación profesional, por lo que incluye el conocimiento sobre costumbres y hábitos domésticos, relaciones interpersonales, ideas políticas y cualesquiera otros aspectos no sanitarios. 2. Respecto del tiempo de vigencia del secreto, se debe tener presente que ni la muerte del enfermo descarga al profesional de la obligación contraída. 3. Respecto del tipo de actuación profesional comprende cualquier acto profesional por el que se accede a la información que se ha de guardar en secreto; por lo que resultan afectados los actos no asistenciales tales como las actuaciones periciales, de inspección, de investigación, docencia, etc.

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UNIDAD DIDÁCTICA 5

1.2. Naturaleza Se trata de un secreto confiado mediante el cual el profesional se obliga a mantener ocultas todas aquellas confidencias que reciba en el ejercicio de su profesión. El secreto profesional, tiene una condición moral y otra jurídica. -

Desde el punto de vista moral, existe el deber de guardar el hecho conocido cuando éste pueda producir resultados nocivos o injustos sobre el paciente si se viola el secreto.

-

En el ámbito legal existen diversas normas que imponen al profesional tanto el deber legal de guardar secreto como el de revelarlo en determinados casos.

1.3. Sujetos obligados Están sometidas al secreto profesional todas aquellas personas que por razón de su profesión prestan unos servicios en virtud de los cuales acceden a determinada información, o son confidentes necesarios. El secreto profesional es un deber de los profesionales de la salud que es compartido en los equipos de trabajo y que, por tanto, obliga a todos sus componentes.

1.4. Objeto Son objeto de secreto profesional todas las circunstancias y situaciones conocidas por el profesional en el ejercicio de sus funciones: todo aquello que el paciente le haya confiado, lo que haya visto, haya deducido y toda la documentación producida en su ejercicio profesional, y procurará ser tan discreto que ni directa ni indirectamente nada pueda ser descubierto. En el caso de los celadores están comprendidas en el secreto profesional las enfermedades y demás circunstancias conocidas durante el traslado o archivado de la Historia Clínica ó por manifestación espontánea o provocada del paciente y cuya divulgación pueda ocasionar perjuicio al paciente o a su familia. Se incluyen además de los datos sobre salud y enfermedad del paciente todos los datos que se conocen por causa del trabajo realizado con o sin autorización y consentimiento del paciente, todas las confidencias que proceden o deriven del entorno del paciente y cualquier otra circunstancia sobre la que éste desee guardar el secreto, aunque su conocimiento no parezca que pueda acarrear daños objetivos.

1.5. Aspectos éticos El deber de secreto es una norma ética de los profesionales de la Salud. Todo profesional debe valorar, desde el punto de vista meramente ético, las consecuencias que se derivan de su decisión de mantener o revelar el secreto que conoce. 170

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CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIÓN

Estas consecuencias pueden afectar al paciente, a las personas que se relacionen con él o, finalmente, al propio profesional. La evaluación debe realizarse en función de los derechos humanos y fundamentales que puedan verse conculcados en cada caso: 1. Efectos sobre el paciente: debe valorar si con el mantenimiento del silencio como expresión del respeto al derecho a la intimidad puede ponerse en peligro el derecho a la integridad personal o a la vida del propietario del secreto. Ésta es quizá la situación más conflictiva, puesto que entran en conflicto los principios bioéticos de beneficencia y autonomía. 2. Efectos sobre otras personas relacionadas con el enfermo o sobre un grupo social: ha de considerar que el derecho a la intimidad de un paciente nunca debe poner en peligro el derecho a la integridad personal o la vida de otros. Evidentemente, aquí no cabe el anterior conflicto bioético, ya que los principios señalados son de aplicación a cada persona y su respeto nunca debe afectar a los derechos fundamentales de otros. 3. Efectos sobre el profesional sanitario. En este punto cabe poca discusión, dado que existen disposiciones legales que obligan al profesional, sea a la denuncia de determinados hechos que pudieran ser constitutivos de delito, sea a la comparecencia como testigo. Sin embargo, aun en estos casos, no puede olvidarse que pueden quedar aspectos reservados de la información, en cuanto no afecten a lo sustancial de los hechos denunciados o declarados. Fuera de estos casos la actitud del profesional sanitario debe ser siempre de absoluto respeto al secreto profesional y cualquier postura contraria deja supone menosprecio a los principios éticos, deontológicos y legales de la práctica sanitaria.

1.6. Régimen legal Existen distintas disposiciones legales y reglamentarias que, de una forma u otra, regulan y protegen el derecho a la intimidad de las personas e imponen la obligación de guardar sobre ella el sigilo, la reserva o el secreto profesional.

A) Constitución El art. 20.1 .d) establece que la ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades. Este apartado parece referirse sólo al secreto profesional de la profesión periodística en su ejercicio del derecho a la libertad de expresión y de información. El artículo 24.2 de la Constitución, en su inciso final, precisa que la ley regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos. Actualmente no existe una ley que específicamente desarrolle el secreto profesional.

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UNIDAD DIDÁCTICA 5

B) Normas sanitarias El deber de sigilo se proyecta a lo largo de toda la actividad asistencial en el Sistema Nacional de Salud y se reconoce como un derecho de los pacientes y usuarios. Como recuerda la sentencia del Tribunal Constitucional de 20 de junio de 1.993, toda la información que las Administraciones Públicas recogen y archivan ha de ser necesaria para el ejercicio de las potestades que les atribuye la ley, y ha de ser adecuada para las legítimas finalidades previstas por ella. En el ámbito de la salud, la finalidad esencial para la que se recoge, documenta y conserva la información es para la atención del paciente.

Ley de Autonomía del Paciente El artículo 7 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece que «toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que «nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley». El art. 16.6, al regular los usos de la Historia Clínica, establece que «el personal que accede a los datos de la Historia Clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto». El mismo artículo establece que el acceso a la información contenida en las historias clínicas, en buena medida recogida hoy día en soportes informáticos, sólo está permitido a las personas autorizadas y para los fines legítimos que el precepto determina. Entre los principios básicos de la Ley, el artículo 2.7 proclama el de que «la persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida».

Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública Mención especial merecen, por la incidencia que pueden tener sobre la intimidad de los ciudadanos, las potestades excepcionales de la Ley 3/86, cuando existan razones sanitarias de urgencia y necesidad que así lo aconsejen. Estas medidas, por razón de su excepcionalidad, pueden afectar a la confidencialidad de los datos relativos a la salud, dada la amplitud con que son contempladas por la Ley.

Ley 25/1990, del Medicamento Este derecho a la intimidad y la reserva del paciente se manifiesta también en la Ley 25/1.990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Allí se prescribe que el tratamiento informático de las recetas respetará el derecho de la confidencialidad de los ciudadanos frente a las Administraciones Públicas. El artículo 98 precisa que la información agregada resultante del procesamiento de recetas del Sistema Nacional de Salud es de dominio público, salvando siempre la confidencialidad de la asistencia sanitaria así como el secreto estadístico. 172

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CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIÓN

Orden ministerial del 6 de junio de 1994 Desde la vigencia de esta Orden quedó sin efecto la obligación de inscribir en el Registro Civil la causa de la muerte, previéndose además el tachado de oficio de las causas de muerte registradas con anterioridad, de modo que queden ilegibles en lo sucesivo.

C) Régimen del personal de enfermería estatutario El artículo 55 del Estatuto de Personal Sanitario No Facultativo de Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social (OM de 26-04-73) establece de forma muy clara que «todo el personal está obligado inexcusablemente a guardar el secreto profesional de modo absoluto y a todos los niveles». El art. 124-5 del Estatuto califica como falta muy grave «el quebranto del secreto profesional» y el art. 125-4 califica como falta muy grave «el quebranto del secreto profesional si se ocasionasen graves perjuicios a la Seguridad Social o a terceros».

D) Otras normas Código Penal de 1995 El Código Penal castiga la conducta del profesional que incumple su deber de sigilo y viola el secreto profesional: el art. 199.2 del CP señala: «El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años».

Ley 3Í/95, de Prevención de Riesgos Laborales, de 8 de noviembre Esta Ley garantiza el derecho a la intimidad de los trabajadores. Por ello, cuando son sometidos a los preceptivos exámenes de salud, la información que puede facilitarse al empleador debe expresarse únicamente en términos de aptitud para el trabajo, sin desvelar, en ningún caso, las características de la enfermedad ni otros aspectos conexos.

1.7. Violación del secreto profesional El incumplimiento del deber de secreto está castigado como delito. En efecto existen varios preceptos en el Código Penal que castigan las conductas de violabilidad del secreto, como los referidos al descubrimiento o divulgación de secretos de otros. El simple acceso a la historia clínica sin autorización es un delito grave, castigado con no menos de dos años de prisión.

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UNIDAD DIDÁCTICA 5

Artículo 197 (...) 2. Las mismas penas [prisión de uno a cuatro años y multa de doce a veinticuatro meses] se impondrán al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modifique, en perjuicio de tercero, datos reservados de carácter personal o familiar de otro que se hallen registrados en ficheros o soportes informáticos, electrónicos o telemáticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro público o privado. Iguales penas se impondrán a quien, sin estar autorizado, acceda por cualquier medio a los mismos y a quien los altere o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero. (...) 5. Igualmente, cuando los hechos descritos en los apartados anteriores afecten a datos de carácter personal que revelen la ideología, religión, creencias, salud, origen racial o vida sexual, o la víctima fuere un menor de edad o un incapaz, se impondrán las penas previstas en su mitad superior. Artículo 199 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses. 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años. También es posible quebrar el secreto debido a la empresa. Artículo 200 Lo dispuesto en este capítulo será aplicable al que descubriere, revelare o cediere datos reservados de personas jurídicas sin el consentimiento de sus representantes, salvo lo dispuesto en otros preceptos de este Código.

1.8. La revelación del secreto No obstante, existen determinados supuestos tanto éticos como legales en los que queda exceptuada la obligación del sanitario de guardar el secreto pues el derecho a la intimidad de una persona no es ilimitado y cede cuando con él se conculca el derecho a la vida, la integridad psicofísica o la libertad de otra u otras personas y también cuando se compromete el bienestar social. Así, el sanitario se verá obligado a romper el secreto profesional: -

Cuando haya peligro para la salud pública o esté en juego la vida de terceras personas.

-

Cuando declaren como testigos en un juicio.

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CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIÓN

Y está obligado a denunciar a la autoridad competente si tiene conocimiento de algún hecho delictivo al que haya tenido acceso por la actuación profesional (art. 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal). A título de ejemplo: -

Aquellos casos en los que atienden a personas que hayan podido ser víctimas de un delito, por ejemplo un lesionado.

-

Cuando reconozca a un cadáver que se sospeche que ha podido morir como consecuencia de algún acto delictivo.

-

Los casos de mala praxis, aunque esta denuncia es inusual dado el corporativismo existente en ciertas profesiones.

2. El consentimiento informado 2.1. Introducción En su acepción general consentir consiste en permitir una cosa y condescender en que se haga. Desde un punto de vista jurídico, el Código Civil determina que el consentimiento es uno de los requisitos esenciales para la validez de los contratos (art. 1.261 y siguientes). Los otros dos requisitos necesarios son el objeto y la causa del contrato. En este sentido el consentimiento es la conformidad de voluntades entre los contrarios, o sea, entre la oferta y su aceptación. Es nulo el consentimiento prestado por error, violencia intimidación o dolo. No pueden prestar consentimiento los menores de dieciocho años ni los sometidos a algún otro tipo de incapacidad legal.

2.2. Antecedentes -

Aunque en la literatura científica médica el concepto "Informed Consent" es citado en nueve ocasiones entre 1930 y 1956, fue utilizado como tal por vez primera en la legislación en 1957 en un recurso judicial en California. Varias sentencias posteriores en Estados Unidos hicieron que el Consentimiento Informado se convirtiera en un derecho de los pacientes y un deber de los médicos.

-

En España, ya en 1972, el Reglamento General de Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social establecía que los enfermos tenían derecho a autorizar -directamente o a través de sus allegados- las intervenciones quirúrgicas y actuaciones terapéuticas que implicaran riesgo notorio previsible, así como a ser advertidos de su gravedad.

-

En 1976, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobó un documento en el que se hacía un llamamiento a los Estados miembros para que tomaran medidas de forma que los pacientes estuvieran completamente infor-

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UNIDAD DIDÁCTICA 5

mados, y recomendaba la armonización de los derechos de los pacientes, entre ellos el derecho básico del Consentimiento Informado. -

Pero es con la Constitución de 1978, cuando en España el concepto de consentimiento informado comienza a tener auténtico sentido e importancia, a partir de la defensa que en ella se hace del libre desarrollo de la personalidad sobre la base de la libertad, y del reconocimiento, en su artículo 43, del derecho a la protección de la salud.

-

En 1986, el Instituto Nacional de la Salud puso en marcha un plan de humanización de la atención sanitaria, con la implantación de una Carta de Derechos de los Pacientes.

-

Basándose en los principios recogidos en la Carta Magna, la Ley 14/1986 General de Sanidad, reconoce para todos el derecho al consentimiento y a la información en los apartados 5 y 6 del artículo 10.

-

Recientemente, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, trata específicamente el consentimiento informado.

En el mismo sentido y dirección inciden también: -

El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

-

El Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina de 4 de abril de 1997

-

El Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial de 1999(art. 10).

-

El Código Deontológico de la Enfermería española de 1989 (Capítulo II).

2.3. Concepto A lo largo de su corta historia el Consentimiento Informado ha sido definido de múltiples formas: 1. El "Manual de Ética" de 1984 de la Asociación Médica Americana dice que el Consentimiento Informado consiste en "la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente". En nuestra

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CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIÓN

opinión, todo lo referido en la definición anterior debe aplicarse también a los procedimientos diagnósticos. 2. Hoy es comúnmente aceptado que el consentimiento informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, así como sus posibles alternativas. El formulario escrito de consentimiento representa el soporte documental que verifica que el paciente ha recibido y entendido la información facilitada por el médico. 3. La Ley de Galicia 3/2001, de 28 de mayo, define el consentimiento informado como la conformidad expresa del paciente, manifestada por escrito, previa obtención de la información adecuada, para la realización de un procedimiento diagnóstico o terapéutico que afecte a su persona y que comporte riesgos importantes, notorios o considerables. El que se exija una manifestación escrita es un requisito sólo a efectos de esta Ley. 4. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del paciente, define el consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (art. 3). 5. En consecuencia, se entiende por consentimiento informado el que presta el paciente para que se lleven a cabo en su persona determinadas terapias o intervenciones no exentas de ciertos riesgos para su vida, una vez que se le ha suministrado la información adecuada y la necesidad y el riesgo de aquéllas.

2.4. Características de la información previa al consentimiento 1. La información será habitualmente verbal y constará además por escrito en aquellos actos diagnósticos y terapéuticos que entrañen un riesgo considerable para el paciente. 2. La información será comprensible, continuada, razonable y suficiente. 3. La información se facilitará con la antelación suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir libremente. 4. La información será objetiva, específica y adecuada al procedimiento, evitando los aspectos alarmistas que puedan incidir negativamente en el paciente. 5. La información deberá incluir:

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-

Identificación y descripción del procedimiento.

-

Objetivo del mismo.

-

Beneficios que se esperan alcanzar.

177

UNIDAD DIDÁCTICA 5

-

Alternativas razonables a dicho procedimiento.

-

Consecuencias previsibles de su realización.

-

Consecuencias de la no realización del procedimiento.

-

Riesgos frecuentes.

-

Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento de acuerdo con el estado de la ciencia.

-

Riesgos personalizados de acuerdo con la situación clínica del paciente.

2.5. La manifestación por escrito del consentimiento El consentimiento puede manifestarse en forma expresa, tácita o implícita. Asimismo en forma verbal o escrita. La Ley 41/02, de Autonomía del paciente, exige siempre un consentimiento previo del afectado antes de someterse a cualquier actuación en el ámbito de la salud. Pero la regla general es que el consentimiento sea verbal por lo que sólo exige un consentimiento manifestado por escrito en determinados casos (art. 8.2.): -

Intervención quirúrgica;

-

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores; y,

-

En general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

Se permite la posibilidad incorporar al consentimiento escrito anejos y otros datos de carácter general. El art. 10 regula las condiciones de la información y consentimiento por escrito obligando al facultativo a que proporcione al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos y, en concreto, la siguiente información básica: -

Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

-

Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

-

Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

-

Las contraindicaciones.

El médico responsable debe ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. 178

MAD

CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIÓN

No obstante, se admite la conveniencia de recoger el consentimiento del paciente por escrito, aunque no sea una exigencia legal, en los procesos que superan el riesgo mínimo, que es aquél que en el común del conocimiento de la gente se hace sin mayor cautela. A título de ejemplo, el acto sanitario de extracción de sangre no supera este índice mínimo de riesgo y, por tanto, no requiere consentimiento escrito. La forma escrita es una de las formas de manifestación del consentimiento. En ella el usuario expresa su conformidad en acogerse a determinado tratamiento, técnica o terapia, plasmando su firma en un documento formulario que le presentan, denominado «Documento de Consentimiento Informado» o simplemente «Consentimiento Informado». Éste es el motivo por el cual en ocasiones se confunde el consentimiento informado con la forma escrita del consentimiento, identificándolos a ambos. Como ya se ha dicho anteriormente, el consentimiento informado puede manifestarse en forma expresa, tácita, implícita, verbal o escrita. A pesar de ser obligatoria sólo en determinados supuestos, cada vez es más utilizada la forma escrita del consentimiento informado en intervenciones y procedimientos para las que la Ley no la exige, pues con ello queda plasmado en forma fehaciente que se han cumplido los requisitos de información y consentimiento, teniendo en cuenta, sobre todo, que cuando hay que delimitar responsabilidades por resultados indeseados o errores médicos es fundamental probar si ha habido o no consentimiento informado del paciente, y la forma escrita se convierte en un documento probatorio, de que sí lo ha habido. La mera firma del usuario en el documento de consentimiento informado no significa que éste ha sido prestado válidamente. La firma es uno más de los requisitos. No habrá un verdadero consentimiento si el usuario no ha recibido antes la información adecuada, o no se le han planteado opciones. Son los propios Servicios Sanitarios, Sociedades Científicas, Centros hospitalarios, etc., los que fijan sus propios modelos de Documento de Consentimiento Informado. En todo caso dicho Documento debe contener estas tres partes: 1. PREÁMBULO En esta parte figuran el nombre o nombres de las personas que son informadas y deben consentir, así como el del facultativo responsable, los testigos y representantes, en su caso. 2. CUERPO Recoge la información que suministra al usuario. Ésta variará según el acto médico, la intervención el procedimiento, etc., de que se trate. En todo caso la información debe ser «adecuada» (art. 2.2. Ley 41/02) y comprender «como mínimo la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias» (art. 4.1.).

MAD

179

UNIDAD DIDÁCTICA 5

A título de ejemplo se expone el contenido de la información a transmitir en el caso de una intervención quirúrgica o técnica exploratoria: -

Técnica quirúrgica a seguir o procedimiento exploratorio que va llevarse a efecto.

-

Riesgos o peligros que conlleva la intervención quirúrgica o exploratoria, enumerando los más frecuentes y los más importantes: si la muerte estuviera entre ellos, sería preciso indicar su incidencia.

-

Existencia de procedimientos alternativos para llevar a la curación o al diagnóstico.

-

Previsión del curso de la enfermedad de no practicarse dicha intervención, o estado en el que quedaría el diagnóstico de no practicarse dicha prueba exploratoria.

-

Sufrimiento o incomodidades derivados de la intervención o exploración.

3. ACEPTACIÓN Recoge la manifestación de conformidad del usuario de acogerse a la intervención o el procedimiento, debiendo suscribirla con su firma o la de su representante. En esta parte el usuario manifiesta que ha sido informado por el facultativo, que ha entendido lo que ha dicho y que consiente en acogerse a la actuación médica propuesta. También firmarán el facultativo y los testigos o representantes que, en su caso, proceda. La antes mencionada Ley 3/2001 establece que el documento formulario de consentimiento informado debe contener, además de la información del procedimiento diagnóstico o terapéutico, los siguientes datos mínimos: -

Identificación del centro.

-

Identificación del procedimiento.

-

Identificación del paciente, representante legal, familiar o allegado que presta el consentimiento.

-

Identificación del médico que informa.

-

Consentimiento del paciente o del familiar, allegado o representante legal que autoriza.

-

Declaración del paciente de que conoce que el consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresión de la causa de la revocación. Lugar y fecha.

-

Firmas del médico, paciente, familiar, representante legal o persona a él allegada.

En el documento de consentimiento informado quedará constancia de que el paciente o la persona destinataria de la información recibe una copia de dicho documento y de que comprendió adecuadamente la información.

180

MAD

CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIÓN

2.6. La negativa al tratamiento La Ley de Autonomía del Paciente reconoce al paciente o usuario no sólo el derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles, una vez que ha recibido la información adecuada, sino también el derecho a no elegir ninguna. En efecto, el art. 2.4. recoge el derecho del paciente o usuario «a negarse al tratamiento, salvo en los casos determinados en la Ley». La negativa al tratamiento debe constar por escrito. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito se propondrá al paciente o usuario que firme el alta voluntaria, y si no la firma la Dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, puede disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. En caso de que el paciente no acepte el alta, la Dirección del centro oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. La negativa al tratamiento no puede ejercerse en los supuestos del art. 9.2. de la Ley en los que no es necesario contar con el consentimiento del paciente o usuario (ver epígrafe 2.4.1) Este derecho es una manifestación del derecho constitucional a la libertad (art. 17 CE) pero encuentra su límite en otros derechos fundamentales como el derecho a la vida y a la integridad física y otros sociales como el derecho a la protección de la salud. El ámbito de cada uno de estos derechos se halla limitado por el ámbito de los otros. Y esta cuestión no es intrascendente en el mundo sanitario en el que se dan con relativa frecuencia situaciones conflictivas sobre las que se ha tenido que pronunciar con su doctrina el Tribunal Constitucional. Como ejemplo el caso de los testigos de Jehová que se niegan a recibir sangre transfundida o el de los presos en huelga de hambre que se negaron a recibir alimentación para dejarse morir. ¿Qué es prioritario, el derecho a la propia salud o el derecho a la libertad? ¿Se puede elegir no tener salud? ¿Y si se pone en peligro la propia vida? El Código Deontológico Médico en su art. 31 establece: «El médico en ningún caso dejará de prestar asistencia al paciente que la necesitara por intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo al tratamiento. Respetará la libertad de los pacientes y tratará de persuadirlos a que depongan su actitud, aplicando, en las situaciones límites, previo requerimiento de la autorización judicial, la imprescindible asistencia médica». Se han de respetar las decisiones del usuario aun cuando, incluso, la ciencia médica considere que perjudique a su propia salud. No obstante, cuando lo que se pone en juego es ya el derecho a la vida, el Tribunal Constitucional ha declarado en Sentencia 121/1990, que la preservación de la vida prevalece sobre el respeto de la autonomía de la persona. En consecuencia, el derecho a la vida prevalece sobre el derecho a la libertad.

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181

UNIDAD DIDÁCTICA 5

3. La Ley de Autonomía del Paciente La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, es una ley que regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios, de los profesionales, y de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. Tiene el carácter de normativa básica por lo que es de aplicación obligatoria en el ámbito del Estado.

3.1. Estructura La Ley tiene 23 artículos ordenados en 6 Capítulos, 6 Disposiciones Adicionales, 1 Disposición Transitoria y una Disposición Derogatoria: -

Capítulo I. Principios generales

-

Capítulo II. El derecho de información sanitaria.

-

Capítulo III. Derecho a la intimidad.

-

Capítulo IV. El respeto de la autonomía del paciente.

-

Capítulo V. La Historia Clínica.

-

Capítulo VI. Informe de alta y otra documentación Clínica.

3.2. Características Esta ley presenta las siguientes características: 1. Declara a la organización sanitaria del Sistema Nacional de Salud como garante del derecho a la protección de la salud de la población en condiciones de respeto a la dignidad e intimidad personal y a la libertad individual. 2. Garantiza la confidencialidad de la información relacionada con los servicios sanitarios que se prestan y sin ningún tipo de discriminación. 3. Aclara la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. 4. Da un trato especial al derecho a la autonomía del paciente. En particular, merece mención especial la regulación sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo de 4 de abril de 1997, los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro del ámbito del consentimiento informado. 5. Concreta los derechos de los usuarios en todo lo referente a la documentación clínica generada en los centros asistenciales. 182

MAD

CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIÓN

3.3. Principios básicos La Ley 41/02 declara los siguientes principios básicos: 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. 2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida. Estos principios se desarrollan en el texto legal como derechos y deberes.

3 .4. Derechos y deberes 3.4.1. Derechos La Ley reconoce los siguientes derechos de los pacientes y usuarios: -

Respecto del derecho a la intimidad (art. 7): *

-

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Derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.

En materia de información sanitaria asistencial (art. 4): *

Derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.

*

Derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.

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UNIDAD DIDÁCTICA 5

En materia de información sanitaria epidemiológica (art. 6): *

Derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual,

*

Derecho a que la información epidemiológica se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud.

En materia de información al alta (art. 20): *

Derecho a recibir (el paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso) del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con el siguiente contenido mínimo: los datos del proceso asistencial, un resumen del historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.

En materia de información de los servicios del Sistema Nacional de Salud (art. 12): *

Derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos.

*

Derecho a la información previa a la elección de médico y centro en los términos y condiciones establecidos por los Servicios de Salud.

En materia de autonomía y consentimiento informado: *

Derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.

*

Derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

*

Derecho a que se respeten los deseos expresados anteriormente en el documento de instrucciones previas.

*

Derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley.

En materia de Historias Clínicas: *

Derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales.

*

Derecho de acceso, a la documentación de la Historia Clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.

*

Derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las Historias Clínicas.

En materia de certificados médicos: *

184

Derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Estos serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria.

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CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIÓN

3.4.2. Deberes La Ley establece obligaciones para los pacientes o usuarios, los profesionales y los centros y servicios sanitarios: -

Los pacientes y usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.

-

Los profesionales sanitarios han de cumplir los siguientes deberes de información y documentación clínica:

-

*

Prestar correctamente sus técnicas.

*

Respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

*

Cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.

*

Guardar la reserva debida quien elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica

*

Cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica.

Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica y custodiar las historias clínicas bajo la responsabilidad de la dirección del centro.

3.5. La Historia Clínica La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia sanitaria adecuada al paciente. Debe incorporar aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. En el Capítulo V de la Ley se regulan los siguientes aspectos de las historias clínicas: el archivo, el contenido, los usos, la conservación y custodia y el derecho de acceso El acceso a la Historia Clínica que se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley General de Sanidad, está permitido para fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia y obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos ídentificativos con los clínicoasistenciales. El acceso a los datos y documentos de la Historia Clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. MAD

185

Bloque temático III

OBJETIVOS DEL BLOQUE III • Conocer e l funcionamiento d e los diferentes servicios d e Admi sión de los hospitales para desarrollar correctamente su labor en los traslados de los usuarios. • Valorar la importancia de desarrollar correctamente la labor de vigilancia dentro de las Instituciones Sanitarias. • Identificar las condiciones óptimas que debe tener una ción dedicada al alojamiento de pacientes.

habita -

• Conocer las diversas técnicas y los procedimientos que s e requie ren para movilizar y trasladar a pacientes. • Estudiar l a forma e n l a que s e realiza e l aseo a u n paciente ingre sado en una Institución Sanitaria.

Unidad Didáctic a

6

El servici o d e admisió n y vigilancia 1. La Unidad de Admisión Aunque la cumplimentación administrativa viene desarrollada por auxiliares administrativos, siempre se encontrarán, en las distintas unidades de Admisión, Auxiliares de enfermería o celadores, los cuales conducirán a los usuarios hacia las distintas dependencias que les vienen asignadas.

1.1. Admisión de Ingresos La Unidad de Admisión de Ingresos se ubicará próxima a la puerta principal del Hospital, en lugar fácilmente accesible y convenientemente señalizado.

A) Funciones Las funciones en Admisión de Ingresos son: 1. La gestión de las camas de hospitalización, según la ordenación estableada por la Dirección del Hospital: -

Asignación de cama: Cuando sea precisa una cama, tanto solicitada de Urgencias, Consultas Externas o Lista de Espera, Admisión se encarga de localizar y adjudicar dicha cama. Control y autorización de los ingresos: (ningún ingreso podrá realizarse sin el conocimiento y autorización de Admisión).

-

Organización de la Lista de Espera: Si no hay disponibilidad de camas, el paciente será incluido en la Lista de Espera, con indicación médica. La Gestoría de Usuarios desarrollará en Admisión la gestión de la Lista de Espera de los pacientes cuyo ingreso no es urgente sino ordinario, pasando, por tanto, a ser un ingreso programado, con distintos grados de prioridad, a la espera de cama disponible. La Lista de Espera se actualizará constantemente.

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Aviso a los pacientes del día y hora del ingreso.

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EL SERVICIO DE ADMISIÓN Y VIGILANCIA

-

Recepción y registro de los pacientes. Admisión cumplimentará todos los registros de ingreso y alta, en sistema manual o Informatizado, y mantendrá los archivos y Libros de Registro según las disposiciones reglamentarias vigentes. Se registrarán los siguientes datos: *

Nombre y apellidos del paciente.

*

Sexo y Fecha de nacimiento.

*

Domicilio y localidad de residencia.

*

Profesión o Actividad.

*

Números de DNI y de Documento de la Seguridad Social.

*

Personas allegadas. Teléfono de contacto.

*

Número de ingreso y de HC.

*

Fecha y hora del ingreso.

*

Facultativo o Autoridad que ha dispuesto el ingreso.

*

Especialidad Médica a la que se ha adscrito.

*

Constancia de si el ingreso es como: beneficiario de la Seguridad Social, como privado, con cargo a Mutuas de Accidentes de Trabajo, Compañías de Seguros, etc.

*

Diagnósticos de entrada y de salida.

*

Fecha del alta.

*

Causa del alta: curación, alta voluntaria, traslado a otro Centro, defunción, otras causas.

*

Otros.

2. Identificación de los pacientes. Admisión procederá a garantizar la identificación del paciente y conocerá en todo momento la exacta localización del mismo dentro del Hospital, para lo cual es imprescindible la colaboración de los Enfermeros de las Plantas de hospitalización. Se podrá utilizar el sistema de la pulsera donde consten nombre y dos apellidos del paciente y la cama asignada. Igualmente, se proveerá a los recién nacidos en el Hospital del mismo sistema de identificación. 3. Control y autorización de traslados. Cualquier Servicio del Hospital, en el momento de traslado de un paciente a otro Servicio, y previo a producirse, solicitará del Servicio de Admisión la autorización de dicho traslado, el cual no se producirá hasta que el Servicio de Admisión lo conceda. Sólo en el caso de un traslado urgente se realizará el trámite a posteriori. En caso de traslado a otro Hospital se interpretará como un alta del Hospital.

189

UNIDAD DIDÁCTICA 6

4. Control y autorización de altas. Cualquier Servicio de hospitalización del Hospital, en el momento de producirse el alta del paciente, notificará en la Unidad de Admisión tal alta, la cual se producirá formalmente cuando Admisión la anote en sus registros. Admisión llevará un registro diario de camas ocupadas y camas libres, con lo cual conocerá de forma permanente la relación de camas disponibles y elaborará diariamente el censo de ocupación de camas. 5. Establecimiento del régimen económico provisional de la prestación asistencial. El régimen definitivo lo determinará la Unidad de Cargos con la que Admisión estará adecuadamente coordinada. 6. Custodia de pertenencias. Cualquier paciente puede utilizar la Unidad de Admisión como depósito de pertenencias. Admisión garantizará su custodia y registrará debidamente los bienes u objetos en depósito. En la práctica sólo se custodian provisionalmente los bienes de los pacientes ingresados por Urgencias.

B) Actividades Las actividades más relevantes en Admisión de Ingresos son: -

Registro de datos administrativos, tanto en soporte manual como informático: Libro de Ingresos—Altas, Historia Clínica, Ficha u Hoja de Ingreso-Alta, Libro de ambulancias, etc.

-

Localización en Archivo de Historia Clínica de ingreso anterior, en los reingresos.

-

Confección diaria y actualización constante de la «Planilla» (o «Planning») de situación de enfermos. El censo diario de pacientes ingresados se referirá a una única hora censal, normalmente a las OO'OO horas de cada día, independientemente de la hora real a la que se realice.

-

Recuento diario de movimientos para proceder al «cuadre» de datos sobre camas disponibles, ocupadas, libres, en relación con los ingresos, altas y traslados.

-

Impresión de listados diarios de ingresos y altas (gestión por ordenador).

-

Confección y entrega de pases de visita. Entrega de documentación o folletos informativos sobre los servicios del Hospital e información de la existencia del servicio de Información al Usuario.

1.2. Admisión de Urgencias La Unidad de Admisión dispondrá de un dispositivo orgánico en la Puerta de Urgencias del Hospital a fin de recibir al paciente, registrar su entrada y salida, y distribuirlo a la consulta o Servicio que corresponda.

190

MAD

EL SERVICIO DE ADMISIÓN Y VIGILANCIA

Admisión de Urgencias puede actuar de dos maneras: -

Como oficina delegada durante el día.

-

Como Unidad Central de Admisión en festivos, noches, etc.

A) Funciones Son funciones específicas de Admisión de Urgencias: 1. Recepción y registro de los pacientes: Se registrarán los siguientes datos, tanto en los soportes manuales como mecanizados de que disponga la Unidad (Libro de Urgencias, HC de urgencias, etc.): -

Número de orden.

-

Nombre y apellidos del paciente.

-

Sexo y Fecha de nacimiento.

-

Números de DNI y de Documento de Seguridad Social.

-

Teléfono.

-

Persona que lo remite a urgencias: Médico de cabecera, Especialista, Autoridad, propia iniciativa.

-

Motivo de la urgencia.

-

Medio de acceso.

-

Fecha y hora de ingreso.

-

Servicio que lo atiende.

-

Si ingresa cadáver.

-

Diagnóstico provisional.

-

Destino: Ingreso en Observación, en Planta, traslado a otro Hospital, remisión a las Consultas Externas del Hospital, a su Médico de cabecera o al Especialista del CPE.

2. Remisión del paciente al Servicio que corresponda. 3. Determinación del régimen económico provisional. 4. Custodia de pertenencias del paciente, si es necesario.

B) Actividades Las principales actividades en Admisión de Urgencias son: - Registro de datos administrativos, tanto en soporte manual como informático: Libro de Urgencias, HC de urgencias, Libro de ambulancias, etc.

MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 6

-

Avisos al servicio de ambulancias.

-

Cumplimentación de Partes por lesiones al Juzgado de Guardia o Partes de defunción.

-

Cumplimentación de modelos estadísticos básicos.

-

Todas las derivadas de las funciones de Admisión de Hospitalización en los horarios en que Urgencias funcione como Unidad Central de Admisión en noches y festivos.

1.3. Servicio de Atención al Usuario El servicio de Atención al Usuario es el responsable de informar al mismo, así como de atender y garantizar la tramitación de las reclamaciones que se puedan producir.

A) Funciones 1. Orientación al usuario durante su estancia en el centro sanitario, referida al propio Centro: -

Ubicación de los Servicios y Unidades del Centro.

-

Horarios de los distintos Servicios.

-

Información a los pacientes sobre las horas de visita y consulta para la información médica.

-

Referida a servicios ciudadanos ajenos al Centro:

-

Medios de transporte.

-

Hospedería para familiares.

2. Procurar una mayor colaboración entre los usuarios y el personal que trabaja a su servicio. 3. Atención personalizada a familiares: -

Disminuir la preocupación de los familiares.

-

Información a los familiares sobre la Planta o Servicio en el que se encuentran los pacientes, incidencias, tiempos de espera, traslados, etc.

-

Localización de familiares por el servicio de megafonía para traslado de avisos, información o llamadas telefónicas del exterior.

4. Proponer a la Dirección las normas de estancia en el Centro:

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-

Normas de régimen interno.

-

Recomendaciones de estancia.

-

Organizar el sistema de visitas. MAD

EL SERVICIO DE ADMISIÓN Y VIGILANCIA

-

Acredita a los visitantes en horarios especiales.

-

Confeccionar y entregar a los usuarios protocolos conteniendo documentación relativa a los Servicios de Admisión, Plantas, Urgencias, Servicios Generales, etc. y toda la información y servicios que puede ofrecer; se incluye la Carta de derechos y deberes de los usuarios de los Servicios de Salud.

5. Canalizar las quejas, reclamaciones y sugerencias: -

Existe un Libro de Reclamaciones oficial a disposición de los usuarios. Toda reclamación es atendida puntualmente y contestada por el Director Gerente o persona en quien delegue del Centro. La tramitación que se deriva de la reclamación es confidencial.

-

Existen Buzones de Sugerencias, dispuestos para recoger felicitaciones y propuestas para la mejora de la atención sanitaria, así como los impresos cumplimentados de la encuesta de opinión.

-

La Encuesta de Posthospitalización es un impreso que se entrega a todo paciente hospitalizado, durante su estancia o en el momento del alta para que conteste a las cuestiones que se le plantean, con la finalidad de conocer el estado del Centro desde el punto de vista del usuario para corregir posibles deficiencias y mejorar los servicios. Los impresos pueden ser cumplimentados en forma anónima o nominativa si así lo desea el apaciente.

-

Los Servicios de Información al Usuario (SIU) complementan su función informativa con medios técnicos que, además, aportan entretenimiento a los usuarios: •

Puntos de información interactiva.

•

Información en pantallas de televisión.

•

Videos de entretenimiento.

•

Paneles de «cinta sin fin».

B) Actividades Las principales actividades que se desarrollan en el SIU son: -

La recepción y atención a los usuarios.

-

Transmisión inmediata de la información solicitada.

-

Recepción y aviso de llamadas telefónicas.

-

Investigación de las quejas y reclamaciones.

-

Elaboración de informes referidos a las reclamaciones.

-

Coordinación con otros Servicios y Unidades del Centro.

-

Elaboración de estadísticas:

MAD

193

UNIDAD DIDÁCTICA 6

-

*

Nivel de satisfacción de los usuarios.

*

Motivos de queja o reclamación.

*

Tipo de información solicitada.

Mantenimiento y actualización de la cartelería de Información.

1.4. Traslado de enfermos El traslado de un paciente puede realizarse dentro del mismo centro Asistencial u Hospital de un servicio a otro, o bien de un Centro Asistencial a otro diferente. Por lo general las causas que motivan el traslado de un paciente suelen deberse a: -

Un cambio en la evolución de su enfermedad.

-

A petición del propio enfermo o sus familiares en algunos casos.

-

La necesidad de aplicar un tratamiento médico o quirúrgico que no puede suministrarse en el primero de los casos.

Cualquier traslado implica seguir el protocolo ya señalado en el Servicio de la Admisión. Además, es necesario que para el traslado del paciente de una Unidad Asistencial a otra se tenga en cuenta y a punto, lo siguiente: -

Vestir al paciente para ser trasladado, aunque algunos enfermos abandonan el servicio en pijama o bata. Si el paciente puede hacerlo por sí mismo hay que facilitarle un ambiente de privacidad para que se cambie el pijama y se ponga ropa de calle. Si presenta limitaciones en la movilidad y no puede hacerlo por sí mismo hay que ayudarle a cambiarse de ropa.

el servicio a donde va destinado y solicitar la autorización tal y como X Verificar se ha señalado. Disponer el medio en el que va a ser trasladado y transportado: manta, cama, camilla, silla de ruedas, ambulancia, etc. -

Es necesario explicarle al paciente y/o sus familiares lo que se va a hacer y por qué se va a trasladar.

-

Disponer todas las pertenencias personales del paciente para ser trasladadas o bien entregarlas a sus familiares cuando proceda.

-

Hay que ayudarle a sentarse, acostarse, etc., en el dispositivo en que va a ser trasladado. Realizar el transporte con la mayor comodidad posible para el paciente y realizarlo en el menor tiempo.

-

194

Informar al Servicio receptor sobre la incidencia del traslado para el paciente.

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EL SERVICIO DE ADMISIÓN Y VIGILANCIA

- Informar al Servicio de donde fue trasladado sobre la hora, lugar y Servicio que se ha hecho cargo del mismo. Sólo en casos urgentes, de extrema gravedad, que no permiten espera de trámites administrativos, se puede realizar el traslado y hacer a posteriori la solicitud del cambio. El enfermo será dado de baja en el hospital desde el que es trasladado y posteriormente se le dará de alta en el que es acogido. Los traslados dentro del mismo hospital, de un Servicio a otro, exige también que el Servicio de Admisiones lo autorice siguiendo el protocolo de solicitar la autorización de un Servicio y la conformidad del Servicio receptivo.

2. Vigilancia 2.1. Consideraciones generales Una de las funciones de los celadores es la vigilancia tanto de las entradas de la Institución, como el acceso y estancias de los familiares y visitas de los enfermos así como el comportamiento de los enfermos y visitantes dentro de la Institución. El celador encargado del control recibirá con prontitud y cortesía a los visitantes que accedan a la Institución dispuesto a atender y contestar las preguntas que puedan formularle y estén dentro de su competencia. Informará de las consultas externas, indicando lugar, día y hora de las mismas. Controlará así mismo la entrada de toda persona prohibiendo el paso a toda aquella que no vaya provista del correspondiente justificante. El celador podrá también desempeñar la misión de vigilancia nocturna interior y exterior del edificio, cuidando que las puertas de los servicios complementarios queden bien cerradas, el control de las luces, tanto interiores como exteriores y dar parte a sus superiores de cualquier anomalía que observe. En cuanto a las funciones sobre control de entrada y salida de personas ajenas a las dependencias, tales como trabajadores de reparto de objetos adquiridos, mensajeros, etc., o de usuarios o administrados que vengan a efectuar gestiones administrativas, procederá a controlar la identificación de dichas personas. La labor de vigilancia conlleva también el control sobre la apertura y cierre de los accesos a la misma, su iluminación, etc. Tomarán también las medidas necesarias en aras a la seguridad de los edificios, locales o espacios confiados, anotando y dando cuenta a sus superiores de las anomalías e incidencias que observen. El celador, con la necesaria prudencia y buen criterio, deberá comprobar si las personas que están en el interior de los locales han sido debidamente autorizadas para ello, no permitiendo la presencia de quienes no lo estén. Así mismo prohibirá la entrada a toda persona que presente muestras de suciedad, promueva alborotos o vaya embriagada. Tampoco permitirá la entrada de personas que lleven comida o MAD

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bebida, obligándoles a dejar ésta en la portería para su posterior entrega a la salida de la Institución. El celador vigilará la salida de los enfermos, quienes deberán acreditar el alta o autorización para abandonar la Institución. Como se deduce de lo anteriormente expuesto, es esta un función extremadamente delicada en donde se ponen en juego los «valores humanos» de la persona del celador, ya que debe informar, permitir o prohibir accesos, vigilar, inspeccionar, impedir comportamientos o acciones, etc., y a veces pueden parecer contradictorios con los derechos de los usuarios de los servicios de salud.

2.2. Funciones de control Las labores de acogida y asistencia a los usuarios pueden llevar aparejada la función de control de su entrada y salida. El ejercicio de esta función supone una filtración de los contactos a mantener, orientando y registrando los mismos y sus posteriores salidas, con objeto de controlar y regular adecuadamente el acceso a los locales de las personas externas al Centro. El personal encargado del control recibirá con prontitud y cortesía a los visitantes que acceden a los locales de recepción del Centro, utilizando, cuando fuere necesario (y su puesto de trabajo exija un perfil lingüístico del otro idioma oficial) el idioma requerido. En cuanto a las funciones anteriormente descritas sobre control de entrada y salida de personas ajenas a la dependencia, tales como trabajadores de reparto de objetos adquiridos, mensajeros..., o de usuarios o administrados que vengan a efectuar gestiones administrativas, se seguirán los siguientes trámites: -

Requerirán la identificación de la persona mediante la exhibición del DNI, cuya numeración se apuntará en un libro de registro habilitado al efecto con sus hojas debidamente foliadas y selladas. En dicho libro se consignarán los datos personales (nombre y apellidos) y dependencia a la que se dirige entregándole una tarjeta identificativa.

-

Solicitarán la identificación, procedencia o destino de los objetos o muebles (máquinas de escribir, ordenadores, etc.), que pretendan introducirse o sacarse de la dependencia.

-

En caso de que existiera aparato de detección (Escáner) se utilizará para cerciorarse sobre la ausencia de objetos o armas peligrosas.

Significar que dichas tareas de vigilancia se extienden a las dependencias situadas en otras plantas superiores a la de acceso al edificio, efectuándose rondas de comprobación conforme a instrucciones del servicio para determinar la normalidad de las oficinas o instalaciones.

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EL SERVICIO DE ADMISIÓN Y VIGILANCIA

Estas funciones se podrán efectuar en varios turnos de mañana, tarde y noche, y una vez terminados se elaborará una parte de incidencias que se remite al superior, a los efectos oportunos. Cuando proceda, el personal controlador emitirá el correspondiente pase de visita que facilitará al visitante. Por último, hay que añadir que este personal controlará visualmente la salida de las visitas, procediendo cortésmente a su despedida y, en su caso, recogiendo los correspondientes pases de visita emitidos.

2.3. Tarjeta de control e identificación A los efectos de identificación en el exterior del espacio donde desarrolla su labor, estando el empleado público en el desempeño de su función, bastará la tarjeta de control de Departamento u Organismo, siempre que incluya fotografía y las denominaciones del Departamento u Organismo, nombre, apellidos, número del documento nacional de identidad y el puesto de trabajo. Todo ello sin perjuicio de otras medidas de seguridad que en el proceso de identificación y circulación tengan establecidas desde la Dirección. El personal deberá llevar en sitio bien visible la tarjeta de identificación mientras esté de servicio. Las Tarjetas de Identificación son personales e intransferibles.

2.4. Control de bultos o paquetes sospechosos Los celadores encargados del control de entrada y salida podrán comprobar, cuando así se les encomiende, el contenido de los bultos o paquetes sospechosos que el personal o los usuarios del Servicio entren o saquen de los locales. Deben declararse a la entrada los objetos que a la salida pudieran dar lugar a dudas sobre la licitud de su tenencia. Todo el personal ha de colaborar con estos vigilantes facilitándoles estas comprobaciones, de acuerdo con el art. 18 del Estatuto de los Trabajadores, el cual declara lo siguiente: «Sólo podrán realizarse registros sobre la persona del trabajador, en sus taquillas y efectos particulares, cuando sean necesarios para la protección del patrimonio empresarial y del de los demás trabajadores de la empresa, dentro del centro de trabajo y en horas de trabajo. En su realización se respetará al máximo la dignidad e intimidad del trabajador y se contará con la asistencia de un representante legal de los trabajadores o, en su ausencia del centro de trabajo, de otro trabajador de la empresa, siempre que ello fuera posible». No se deberá permitir la salida sin autorización de ningún objeto o material de servicio que no hubiese sido declarado a la entrada. Cuando por obras u otra causa, alguna dependencia precise dar salida a un considerable volumen de objetos o material, deberá participarlo al personal de control de entrada y salida para su debido control. MAD

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Si la persona afecta por estas comprobaciones se negase a facilitarlas, se le identificará y retendrá dando cuenta al responsable de Seguridad en la Unidad respectiva, quien se personará inmediatamente en el lugar de los hechos resolviendo lo procedente. Si se tratase de un individuo al servicio del propio organismo, el mismo podrá solicitar la presencia de su Jefe inmediato para que informe o esté presente en las comprobaciones necesarias y en tanto se produce la presencia de dicho Jefe y del de Seguridad, el interesado podrá ausentarse dejando en depósito los objetos o paquetes sospechosos, de los que se le dará recibo.

2.5. Estancia de los usuarios de los servicios del centro El personal vigilante se compone de los trabajadores que tienen a su cargo la seguridad y vigilancia de locales o dependencias abiertas o cerradas, zonas, instalaciones o fincas que se les asignen y con sujeción a las instrucciones generales o específicas que se les imparta. Sus trabajos podrán realizarlos bien en turnos de día o de noche, según se especifique en su contrato de trabajo y/o puesto de trabajo que ocupe en la relación de puestos de trabajo. Los vigilantes (que pueden ser los celadores) realizarán labores de información sobre la dependencia; apertura y cierre puntual de los accesos a ella; control de la iluminación, etcétera. Tendrán y tomarán aquellas medidas necesarias en aras a la seguridad de los edificios, locales o espacios confiados. También tomarán nota y darán cuenta de cuantas anomalías e incidencias observen y les ocurra. Denunciarán a sus superiores, para traslado, en su caso, a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado o Policía Local, todas las infracciones que se produzcan en las zonas y actividades que estén sometidas a su vigilancia y custodia. Centrándonos en la estancia de los usuarios de los Servicios del Centro, los vigilantes podrán, durante su misión de vigilancia en el interior de los edificios, exigir la identificación de cuantas personas no lleven la tarjeta y le ofrezcan dudas en cuanto a la misión que ejerzan. En las zonas «reservadas», de máxima seguridad, sólo permitirán la estancia o circulación de quienes lleven la tarjeta especial que autoriza su presencia en ellas. Los autorizados a entrar, no adscritos a la dependencia, deberán firmar en un libro de control la entrada y la salida de la misma. Los vigilantes, no permitirán que nadie permanezca, sin autorización, en los distintas Unidades en las horas que no se presta servicio en ellas. Los vigilantes ejercerán la vigilancia debida en los espacios muertos de los locales, evitando manipulaciones ilícitas, circulación indebida de personas u ocultación de objetos en ellos. 198

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EL SERVICIO DE ADMISIÓN Y VIGILANCIA

Si alguna persona estimase que un Vigilante se excede en su cometido o trata de ejercitar acciones injustificadas lo pondrá en conocimiento de sus Jefes y éstos en el de la Inspección General.

2.6. Medidas ante situaciones de atentado o altercado público Entre las medidas previstas antes riesgos de atentado o altercado público, la Ley Orgánica de Protección de la Seguridad Ciudadana señala las siguientes: a) Desalojo de locales y disolución de reuniones o manifestaciones. Las autoridades competentes adoptarán las medidas necesarias para proteger la celebración de reuniones o manifestaciones procurando que no se perturbe la seguridad ciudadana. Sin embargo, podrán disponer el desalojo de los locales y el cierre provisional de los establecimientos públicos mientras no existan otros medios para evitar las alteraciones graves de la seguridad que se estuviesen produciendo. Dichas autoridades, por medio de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, podrán disolver, en la forma que menos perjudique, las reuniones en lugares de tránsito público y las manifestaciones, en los supuestos prevenidos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunión. También podrán disolver las concentraciones de vehículos en las vías públicas y retirar aquéllos o cualesquiera otra clase de obstáculos cuando impidieran, pusieran en peligro o dificultaran la circulación por dichas vías. Antes de llevar a efecto dichas medidas, las unidades actuantes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad deberán avisar de tales medidas a las personas afectadas. En el caso de que se produzcan alteraciones de la seguridad ciudadana con armas o con otros medios de acción violenta, las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrán disolver la reunión o manifestación o retirar los vehículos y obstáculos, sin necesidad de previo aviso. b) Registro de armas. Los agentes de la autoridad podrán realizar, en todo caso, las comprobaciones necesarias para impedir que en las vías, lugares y establecimientos públicos se porten o utilicen ilegalmente armas, procediendo a su ocupación. Podrán proceder a la ocupación temporal, incluso de las que se llevan con licencia o permiso y de cualesquiera otros medios de agresión, si se estima necesario, con objeto de prevenir la comisión de cualquier delito, o cuando exista peligro para la seguridad de las personas o de las cosas. c) Limitación de permanencia en lugares públicos. Los agentes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrán limitar o restringir, por el tiempo imprescindible, la circulación o permanencia en vías o lugares públicos en supuestos de alteración del orden, la seguridad ciudadana o la pacífica convivencia, cuando fuere necesario para su restablecimiento. Asimismo, podrán ocupar preventivamente

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los efectos o instrumentos susceptibles de ser utilizados para acciones ilegales, dándoles el destino que legalmente proceda. Para el descubrimiento y detención de los partícipes en un hecho delictivo causante de grave alarma social y para la recogida de los instrumentos, efectos o pruebas del mismo, se podrán establecer controles en las vías, lugares o establecimientos públicos, en la medida indispensable a los fines de este apartado, al objeto de proceder a la identificación de las personas que transiten o se encuentren en ellos, al registro de los vehículos y al control superficial de los efectos personales con el fin de comprobar que no se portan sustancias o instrumentos prohibidos o peligrosos. El resultado de la diligencia se pondrá de inmediato en conocimiento del Ministerio Fiscal. d) Identificación de personas. Los agentes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrán requerir, en el ejercicio de sus funciones de indagación o prevención, la identificación de las personas y realizar las comprobaciones pertinentes en la vía pública o en el lugar donde se hubiere hecho el requerimiento, siempre que el conocimiento de la identidad de las personas requeridas fuera necesario para el ejercicio de las funciones de protección de la seguridad que a los agentes encomiendan la Ley de Protección de la Seguridad Ciudadana y la Ley Orgánica de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. De no lograrse la identificación por cualquier medio, y cuando resulte necesario a los mismos fines del párrafo anterior, los agentes, para impedir la comisión de un delito o falta, o al objeto de sancionar una infracción, podrán requerir a quienes no pudieran ser identificados a que les acompañen a dependencias próximas y que cuenten con medios adecuados para realizar las diligencias de identificación, a estos solos efectos y por el tiempo imprescindible.

Los celadores velaran por el buen funcionamiento de la Institución

Unidad Didáctic a

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Habitaciones d e lo s enfermo s y estancias comunes 1. Unidad del paciente 1.1. Estructura general y composición La unidad de paciente es el área formada por el espacio de la habitación, el mobiliario que en ella hay y los materiales que utiliza el enfermo durante el tiempo que esté hospitalizado. En una habitación de hospital habrá tantas unidades de pacientes como número de camas. Una unidad tipo está formada por: -

Cama hospitalaria.

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Accesorios para la cama: colchón, almohada, barandillas, etc.

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Lencería de cama.

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Ropa para el paciente: pijama, camisón, bata, etc.

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Mesita individual.

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Silla o sillón para la persona enferma.

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Silla o sillón para el acompañante.

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Vaso.

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Caja para guardar las prótesis.

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Bandeja de comida.

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Palangana.

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Cuñas o botellas.

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Lámpara de luz indirecta.

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UNIDAD DIDÁCTICA 7

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Luz de emergencia.

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Timbre de alarma.

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Toma de oxígeno.

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Toma de vacío.

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Pie para suero.

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Escabel.

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Armario ropero.

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Biombo o cortinillas para asegurar la intimidad del residente.

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Útiles para el aseo personal (jabón, peine, esponja, etc.). Material para movilizaciones: silla de ruedas, muletas, andador, etc.

La habitación debe ser lo suficientemente amplia como para que quepa todo el mobiliario con holgura, y estar ordenada de manera que la limpieza sea fácil. El mobiliario debe ser blanco o de color claro para poder ver fácilmente la suciedad. El material del que esté hecho debe ser lavable.

Habitación y entorno del paciente

La silla o sillón para el enfermo debe estar al lado contrario de la mesita de noche, cerca de la cabecera de la cama, de manera que al paciente le resulte fácil sentarse sin tener que desplazarse.

1.2. Características El celador debe conocer las características mínimas que debe reunir la habitación del enfermo, cuidando de manera especial de que las condiciones sean las mejores posibles. Estas son: -

Espacio suficiente.

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Debe recibir luz directa del sol, a ser posible.

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De fácil ventilación.

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Tranquila y a poder ser sin ruidos.

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Pintada en tonos claros, sin manchas ni deterioros importantes en las paredes.

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Temperatura adecuada.

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

-

A poder ser con baño incorporado o posibilidad de acceder a un baño próximo.

-

Con mobiliario adecuado.

1.2.1. Espacio La habitación debe tener el espacio suficiente para que los cuidados al paciente puedan hacerse de la mejor manera posible. Además, si es amplia, permite al paciente sentirse más cómodo y confortable. En las habitaciones de dos o más camas debe existir el espacio suficiente entre cada dos, siendo el mínimo espacio aconsejado de 1,20 m. Entre la cama y la pared lateral también debe existir un mínimo de 1,10 m. La altura de los techos mínima debe ser de 2,50 m. La puerta de entrada a la habitación debe tener el ancho suficiente que permita el paso de carros, camillas, camas, aparatos para exploraciones, etc.

1.2.2. Iluminación La luz natural es un elemento indispensable en las habitaciones de los enfermos. La luz del sol influye positivamente en el estado de ánimo de los pacientes y favorece su recuperación. La entrada del sol directamente en las habitaciones es también un agente desinfectante importante (agente antituberculoso). No siempre es posible en la habitación conseguir una iluminación natural de intensidad suficiente para favorecer el estado de ánimo. Cuando ello no sea así debe complementarse con la iluminación artificial, cuya intensidad debe estar bien calculada.

1.2.3. Ventilación Cuando el hospital no disponga de aire acondicionado habrá que ventilar abriendo la ventana de la habitación (10-15 minutos día). En otras bibliografías consultadas indican que se debe abrir las ventanas en espacios cortos de tiempo y alternativamente. En definitiva, para que el aire no esté viciado, debe renovarse todos los días, ya sea por aire natural o de aparato acondicionado. Hay que procurar que, cuando se abra la ventana, el aire que entre no incida directamente sobre el enfermo, evitando así cambios bruscos de temperatura en el aire que respira, sobre todo en invierno. En los hospitales modernos, con circuito cerrado de aire acondicionado, no deben abrirse las ventanas para ventilar. El aire se renueva constantemente y, además, si se abre, el circuito se descompensa.

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1.2.4. Color de las paredes Debe estar pintada con colores claros y sin brillo, que no absorban la luz ni produzcan reflejos molestos. El blanco mate parece el color más adecuado para las habitaciones. El estado de la pintura debe estar intacto, sin manchas ni deterioros importantes. Periódicamente deben adecentarse las habitaciones realizando una limpieza con desinfección en profundidad, y volviendo a pintarlas. De esta manera se garantiza un estado de conservación e higiene de las instalaciones que influye en la calidad asistencial prestada.

1.2.5. Sonorización Las habitaciones deben ser tranquilas y sin ruidos, ya que un excesivo ruido ambiental puede provocar trastornos nerviosos a los pacientes. Los modernos hospitales son construidos teniendo en cuenta la necesidad de un aislamiento acústico de las habitaciones. El personal sanitario utilizará calzado con suela de goma, para que no haga ruido. Los aparatos de radio y TV en las habitaciones deben tener el volumen muy bajo. La conversación con los enfermos debe hacerse también en tonos bajos. A las horas del descanso, el celador/a debe bajar las persianas para evitar una gran intensidad de luz, o apagar las luces y velar porque no se produzcan ruidos.

1.2.6. Temperatura de la habitación Los hospitales con circuito cerrado de ventilación disponen de sistemas automáticos de control de la temperatura adecuando ésta a las necesidades programadas. La temperatura de las habitaciones debe oscilar entre los 20-22° C, según las épocas del año. Temperaturas inferiores pueden hacer al paciente sentir frío. Temperaturas superiores hacen que se sienta molesto por el calor.

1.2.7. Humedad Definimos la humedad como la cantidad de agua que permanece en el ambiente. Los límites que se consideran aceptables oscilan entre 40-60%, si bien, existen patologías que requieren una disminución del grado de humedad. Como norma general entendemos que el calor se hace más insoportable con un grado de humedad alto, ya que se ralentiza la evaporación a través de la piel.

1.2.8. Mobiliario Es imprescindible que en toda habitación exista: cama, mesita de noche, armario, silla y/o sillón, baño incorporado si es posible y si no fuera así un lavamanos, toma de oxígeno, toma de aspiración e interfono.

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

La cama y el mobiliario en general debe estar adaptado a las características de los pacientes. Así, por ejemplo, en Traumatología debe disponer de camas ortopédicas, entre otros.

Mesita de noche

Sillón de un hospital

.2.9. Baño El baño está incorporado a las habitaciones y consta de todas las piezas de un baño completo. Además presenta barras de seguridad en sanitario, ducha, bañera para evitar accidentes.

2. La cama hospitalaria Las camas de hospital tienen unas características adaptadas particularmente a las personas que están continuamente o durante mucho tiempo en ellas.

Características de \a cama hospitalaria -

Están equipadas para que el enfermo ahorre energía. Muchas de ellas están mecanizadas.

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Están constituidas de forma que el personal que atiende a los enfermos llegue fácilmente a ellas.

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Los colchones son generalmente duros para facilitar un buen soporte al cuerpo.

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Se mueven fácilmente, para ello están provistas de un sistema de ruedas y frenado de las mismas.

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UNIDAD DIDÁCTICA 7

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Las dimensiones de una cama estándar son: •

Ancho: 80-90 cm.

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Largo: 180-190 cm.

•

Altura: va a depender de si lleva o no colchón; sin colchón unos 70 cm.

Una vez instalada en la habitación, la cama debe de reunir una serie de requisitos: •

Debe de ser accesible desde tres lados.

•

Frente a ella no habrá ninguna fuente de luz.

•

Su ubicación nunca será debajo de una ventana ni muy cerca de una puerta.

2.1. Tipos de camas hospitalarias La más utilizada en los hospitales es la denominada cama mecánica articulada. Aparte de este tipo de cama existen otros modelos diferentes, cada uno de los cuales está diseñado para cumplir una determinada función. Entre ellos destacamos:

2.1.1. Cama articulada El somier se divide en tres segmentos móviles, encargados cada uno de ellos de alojar diferentes zonas corporales. El superior es para la cabeza y espalda, el central para la pelvis y el inferior para las extremidades inferiores. Los distintos segmentos de somier se mueven mediante la utilización de una manivela. Otro de los dispositivos con los que está equipada esta cama es de ruedas para su transporte, además de un sistema de frenado.

2.1.2. Cama ortopédica de Judet Está indicada para pacientes que sufren fracturas o parálisis de las extremidades. Posee un marco, marco de JBalkan. cuya finalidad es la de sujetar las poleas y el resto del equipo de tracción, que cuelga de él. El equipo de tracción mencionado anteriormente tiene por finalidad el facilitar la reeducación y movilización de las extremidades.

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Cama ortopédica o de Judet

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

2.1.3. Cama o mesa de exploración, potro ginecológico Es utilizada par la exploración ginecológica así como para el momento del parto. Se compone de un colchón duro que se cubre con una sábana. Hay un modelo articulado y otro no articulado.

2.1.4. Incubadora Se emplea para mantener al recién nacido prematuro en un ambiente propicio de temperatura y humedad. En la incubadora se consiguen una serie de objetivos que sin ella serían imposible de alcanzar; estos son: -

Conservar el calor corporal.

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Mantener la humedad.

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Proporciona 0 2 .

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Previene las infecciones al estar aislado.

2.1.5. Armazón para el volteo (Foster) Su misión es la facilitar el cambio postural en aquellos pacientes que únicamente pueden hacerlo con gran dificultad y bajo control. El cambio se realiza de manera manual. Está compuesta por dos armazones sobre uno de los cuales se encuentra siempre descansando el paciente, mientras que el otro se encuentra recogido en un soporte situado en la parte inferior de la cama cuando no se usa El dispositivo para voltear al paciente está situado a la altura normal de la cama y permite conservar la tracción que se ejerce sobre cabeza y/o pies (o ambas cosas) mientras dura dicho volteo. Debido a la aparición de la cama electrocircular está en desuso.

2.1.6. Cama electrocircular o de Striker Consta también de un doble dispositivo para el volteo pero, a diferencia del anterior, el viraje se realiza por medio un motor eléctrico. Está indicada para pacientes en los que la inmovilización corporal debe de ser absoluta pero respetando siempre Cama electrocircular

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UNIDAD DIDÁCTICA 7

una posición normal, como es el caso de lesionados medulares, politraumatizados y quemados.

2.1.7. Cama libro Es una variedad de la cama articulada con la particularidad de que permite la angulación lateral. En cuanto a su utilidad se reserva a personas que deben permanecer largos periodos de tiempo inmovilizadas.

2.1.8. Cama de levitación Utiliza un flujo continuo e intenso de aire que permite que el paciente permanezca en suspensión, de esta forma se evita el contacto con cualquier accesorio de la cama. Se emplea en unidades de grandes quemados.

2.1.9. Cama roto-test Es una cama que mantiene en un giro continuo al paciente, por lo que es considerada un magnífico mecanismo para la prevención de úlceras por presión (UPP), ya que produce una disminución de los puntos de roce en el cuerpo del enfermo.

2.1.10. Camillas Son camas ampliamente utilizadas en los ámbitos sanitarios, principalmente para traslados de pacientes o bien en consultas para exploración. Las hay rígidas y articuladas.

2.2. Accesorios de la cama hospitalaria 2.2.1. Barra de Tracción Pende del denominado marco de Balkan y su misión es la de facilitar la incorporación del enfermo. Está indicada para enfermos que presentan fracturas de miembros inferiores.

2.2.2. Rejas de seguridad o barandillas Se sujetan en los laterales de la cama y su principal misión es la de evitar caídas de niños y enfermos que presentan alteración del nivel de conciencia o se encuentran en estado de agitación. Generalmente, dichas barandillas poseen un me-

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Colocación de una barandilla de seguridad

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

canísmo que permite bajarlas para que se pueda acceder cómodamente al enfermo sin necesidad de que sean quitadas.

2.2.3. Soporte o pie de suero Generalmente se adapta a la cabecera de la cama. De él penden los botes de suero. Hoy en día suelen ser dispositivos autónomos de la cama y regulables en altura, también los hay que cuelgan del techo.

2.2.4. Centinelas de cama Son almohadillas de polietileno hinchadas con aire y ubicadas a los lados de la cama con la finalidad de prevenir lesiones y caídas.

2.2.5. Arco de cama o férula de acero Se trata de un dispositivo que se coloca sobre el paciente para que la ropa de la cama descanse sobre él y evitar al paciente el peso de la misma.

2.2.6. Pupitre Se trata de un respaldo regulable, compuesto por un marco metálico colocado a 45 °C, que ayuda al paciente a adoptar la posición de Fowler.

2.2.7. Almohada Facilita el que el paciente pueda adoptar diferentes posiciones sin resbalarse. Siempre se utilizan varias para cada paciente, ya que se facilitan los cambios posturales.

2.2.8. Colchón Hoy día podemos encontrar en el mercado una amplia variedad de colchones, de entre los que destacamos:

Colchón de muelles Es el tipo de colchón que podemos ver en el hospital con más asiduidad. Dependiendo de su demanda, podrá constar de una o varias piezas.

Colchón antiescaras o alternating Está compuesto por dos motores que accionan un compresor-descompresor, que permiten el llenado y vaciado sucesivo de una especie de bolas MAD

Traslado de una paciente a un colchón antiescaras

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UNIDAD DIDÁCTICA 7

neumáticas. Generalmente, cada cuatro minutos se invierte el ciclo. Su finalidad no es otra que la de evitar la aparición de úlceras por presión sobre una misma zona del cuerpo facilitando la circulación sanguínea. Es muy utilizado.

Colchón de agua Es otro dispositivo utilizado en la prevención de escaras, puesto que reparte las presiones sobre una gran superficie, reduciendo de esta manera los puntos de apoyos locales. Necesita de 100 litros para llenarse. No es muy utilizado hoy en día.

Colchón de agua y bolas de poliuretano Tampoco son muy utilizados hoy en día. Están compuestos por bolas de poliuretano y por agua (de 10 a 12 litros). Se coloca encima de un colchón normal y a continuación se cubre con una sábana. La temperatura adecuada tiene que ser de unos 30 °C, aproximadamente. Las bolas actúan como aislante y así evita la sensación de frío que se produciría al enfriarse el agua.

2.3. Ropa de cama o lencería 2.3.1. Piezas de lencería La cama hospitalaria debe tener los siguientes elementos de lencería:

Cubierta de colchón Se trata de una funda impermeable utilizada para cubrir el colchón, protegiéndolo así de la humedad. Actualmente existen colchones con ella ya incorporada.

Sábanas

Ropa de lencería

Bajera y encimera. Que deberán ser sustituidas por otras cada vez que se ensucien o mojen y su tacto no será rugoso (suelen ser de algodón). La sábana que ejerce la función de entremetida se sitúa entre la pelvis del enfermo y el hule. Es de tamaño inferior a la bajera. Su misión fundamental es la de proteger. También la podemos utilizar para desplazar al enfermo (es necesario dos personas) hacia la cabecera de la cama cuando éste se ha ido resbalando y se encuentra muy cerca de los pies de la cama.

Hule impermeable Su ubicación es entre la sábana bajera y la entremetida. Su finalidad es la de proteger. Son de material de plástico por lo que aumenta la incomodidad del pacientes, se puede sustituir por pañales de celulosa desechables. 210

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

Mantas Su composición es lana ya que este material es más caliente y ligero. Generalmente son de color claro y nunca deben estar en contacto con la piel del enfermo.

Colcha Se coloca cubriendo la manta. Generalmente es blanca.

Funda de almohadas Se les coloca una funda de tela que debe ser cambiada al menos diariamente, además de cada vez que sea necesario.

2.3.2. Orden de la lencería en la cama 1. Colchón y su funda. 2. Bajera. 3. Hule. 4. Entremetida. 5. Encimera. 6. Manta. 7. Colcha. 8. Almohada y su funda.

El material de lencería es preparado por las auxiliares de enfermería

2.3.3. ¿Cómo se dobla la lencería? -

La sábana bajera se dobla a lo largo y con el derecho hacia adentro.

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La sábana encimera se dobla a lo ancho y con el revés hacia adentro.

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La sábana entremetida y el hule se doblan a lo ancho con el derecho hacia adentro.

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La manta y la colcha se doblan a lo ancho y con el derecho hacia adentro.

2.3.4. Técnica para hacer la cama desocupada Colocación de la sábana bajera 1. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo.

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UNIDAD DIDÁCTICA 7

Utilizando ambas manos, coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. A continuación proceder a retirarla. En caso de que no se vaya a volver a colocar se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. La manta y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha. Para quitar la entremetida, se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior. Para quitar la sábana bajera hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la entremetida.

Mitra o inglete

6. Una vez que se haya retirado toda la ropa sucia hay que lavarse las manos. 7. A continuación se extiende la sábana bajera sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por presión y a que el enfermo se sienta incómodo. Las esquinas se doblan en forma de mitra, inglete o pico. Seguidamente se procede a remeter los lados. El procedimiento a seguir para realizar la esquina de mitra o inglete es el que a continuación se detalla: 1. Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. 2. Levantar la sábana para formar un triángulo. 3. Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. 4. Remeter la parte que queda debajo del colchón.

Colocación de las demás piezas Una vez tengamos ya colocada la sábana bajera, se continuará de la siguiente forma:

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Lo primero que haremos será extender de forma transversal el hule en el centro de la cama (el borde superior debe de quedar de 30 a 37 cm de la cabecera de la cama) y con los lados remetidos.

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Encima del hule colocaremos la entremetida, de forma que lo cubra completamente (la finalidad de ambos es evitar que el enfermo moje la sábana inferior).

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El siguiente paso consistirá en desdoblar la sábana encimera, empezando desde la cabecera hacia los pies de la cama. Si lo que vamos a hacer es una cama cerrada doblaremos entonces las esquinas en forma de mitra y remeteremos los laterales, Por contra, si lo que vamos a realizar es una cama abierta, sólo doblaremos la esquina en forma de mitra.

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

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Es conveniente la realización de un pliegue a los pies de la cama o bien aflojar la sábana, con la finalidad de que el enfermo pueda mover sus pies.

-

A continuación colocaremos la manta sobre la sábana encimera, realizando también las esquinas de mitra y el pliegue. El borde superior de la manta debe quedar a unos 15 cm del cabecero de la cama.

-

Colocar la colcha de forma que el pliegue superior de la colcha se extienda aproximadamente 2,5 cm más allá de la manta. Remeter el borde superior por debajo de la manta.

-

Realizar el mismo procedimiento del paso 4 para la colcha.

-

Doblar la parte superior de la sábana de arriba sobre la colcha formando un embozo de unos 15 cm aproximadamente.

-

Colocar la funda de almohada.

-

Si la cama está asignada a un paciente, doblar hacia detrás la ropa de arriba hacia un lado o bien hacia el centro de la cama.

-

Eliminar la bolsa de la ropa sucia según la política del centro.

-

Por último, lo que tenemos que hacer es lavarnos las manos o cambiarnos de guantes, para evitar la transmisión de microorganismos.

2.3.5. Técnica para hacer la cama ocupada Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse, se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda. La cama ocupada se debe de realizar entre dos auxiliares que se colocarán cada uno a un lado de la cama, de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo.

Técnica 1. Lavarse las manos. 2. Preparar la ropa de lencería. 3. Retirar la ropa superior, a excepción de la sábana, doblando el borde superior hacia el inferior y luego en cuartos. 4. Colocar la ropa sucia en la bolsa destinada para ello. 5. Colocar al enfermo en un decúbito lateral y retirar por el lado libre de la cama la bajera, el hule y la entremetida, enrollándolo todo hacia el centro de la cama procurando que no entren en contacto con el enfermo. 6. A continuación se procederá a extender la sábana bajera limpia y sobre ella el hule y la entremetida.

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UNIDAD DIDÁCTICA 7

7. Posteriormente se colocará al paciente en la otra posición de decúbito lateral, para entonces retirar, por el lado de la cama que queda ahora libre, la ropa sucia y colocar luego correctamente la limpia. 8. Una vez realizado el paso anterior, proceder a la colocación de la ropa superior como se describió en la técnica anterior, procurando extender la sábana encimera desde la cabecera hacia los pies. 9. Eliminar la bolsa de la ropa sucia según la política del centro. 10. Por último proceder al lavado manos o al cambio de guantes, para evitar la transmisión de microorganismos.

2.3.6. Técnica para hacer la cama quirúrgica El procedimiento es el mismo que para la cama desocupada, pero añadiendo un hule y una entremetida más, que se colocarán en la cabecera de la cama o en la parte alta de la bajera, para, de esta forma, facilitar la limpieza ante un posible vómito. En este tipo de cama queda tajantemente prohibido la colocación de la almohada y las medidas de asepsia deben cuidarse al máximo.

2.3.7. Formas de abrir la cama para la recepción del enfermo 2.3.7.1. Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a) En pico. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente al lado por donde va a entrar el paciente. b) En abanico o fuelle. Para abrirla de esta forma, tenemos que coger los dos extremos del embozo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. c) La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies, hasta que quede descubierta la mitad de la cama, y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama.

2.3.7.2. Cama quirúrgica Antes de proceder a abrirla hay que realizar una especie de embozo o dobladillo a los pies de la cama. A partir de aquí la cama quirúrgica se puede abrir de dos maneras diferentes: a) En triángulo o pico. Para conseguir este tipo de apertura tenemos que coger los extremos de cada embozo y unirlos de tal forma que a la altura de la mitad de la cama obtengamos el pico del triángulo que se ha formado. A continua214

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

ción se coge el pico del triángulo y se comienza a plegar en abanico hasta el lado opuesto de la cama. b) En abanico lateral. Para ello tenemos que tirar de los extremos de los dos embozos y plegarlos en abanico hacia el lateral de la cama.

3. Actuaciones del celador en las habitaciones de los enfermos Las funciones a realizar por los celadores en las habitaciones de los enfermos y zonas comunes de las Instituciones son muy variadas, pudiéndose destacar, entre ellas: -

Cuidarán, al igual que el resto del personal, de que los enfermos no hagan uso indebido de los enseres y ropas de la Institución, evitando su deterioro o instruyéndoles en el uso y manejo de las persianas, cortinas y útiles de servicio en general.

-

Servirán de ascensoristas cuando se les asigne especialmente ese cometido o las necesidades del servicio lo requieran.

-

Realizar excepcionalmente aquellas labores de limpieza que se les encomiende cuando la realización por el personal femenino no sea idónea o decorosa en orden a la situación, emplazamiento, dificultad de manejo, peso de los objetos o locales a limpiar.

-

Velarán continuamente por conseguir el mayor orden y silencio posible en todas las dependencias de la Institución.

-

Darán cuenta a sus inmediatos superiores de los desperfectos o anomalías que encontraren en la limpieza y conservación del edificio y material.

-

Vigilarán el acceso y estancias de los familiares y visitantes en las habitaciones de los enfermos, no permitiendo la entrada más que a las personas autorizadas, cuidando que no introduzcan más que aquellos paquetes expresamente autorizados por la Dirección.

-

Vigilarán el comportamiento de los enfermos y visitantes, evitando que estos últimos fumen en las habitaciones, traigan alimentos o se sienten en las camas y, en general, toda aquella acción que perjudique al propio enfermo o al orden de la Institución.

-

Cuidarán que los visitantes no deambulen por los pasillos y dependencias más que lo necesario para llegar al lugar donde concretamente se dirijan.

-

Tendrán a su cargo el traslado de los enfermos.

-

Excepcionalmente, lavarán o bañarán y asearán a los enfermos masculinos encamados o que no puedan realizarlo por sí mismos, atendiendo a las indi-

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UNIDAD DIDÁCTICA 7

caciones de los Supervisores de planta o servicio o personas que los sustituyan legalmente en sus ausencias.

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-

Cuando por circunstancias especiales concurrentes en el enfermo no pueda éste ser movido sólo por el enfermero o el auxiliar de enfermería, ayudarán en la colocación y retirada de las cuñas para la recogida de excretas de esos pacientes.

-

Ayudarán al personal Sanitario o personas encargadas a amortajar a los enfermos fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de los cadáveres al mortuorio.

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Unidad Didáctic a

8

El traslado y la movilidad de los enfermos 1. Conceptos fundamentales Una de las funciones del celador es el traslado de los enfermos, en camilla o en silla de ruedas, a las consultas o dependencias de la institución. Para llevar a cabo este cometido el celador debe conocer una serie de conceptos, que ayudarán a realizar su labor correctamente.

1.1. Ejes y planos en el espacio Para conocer mejor las estructuras anatómicas, el cuerpo humano puede ser dividido en planos y ejes. Los principales son: -

Eje longitudinal. Es aquel que recorre el cuerpo en toda su longitud.

-

Eje transversal. Va de derecha a izquierda y es perpendicular al anterior.

-

Eje sagital. Posee una orientación de adelante hacia atrás.

Existe una correspondencia entre cada uno de estos ejes básicos y una serie de planos principales, que se utilizan como referencia para situar y orientar las diferentes posiciones del paciente en el espacio. Estos planos son los siguientes:

Planos corporales

-

Plano sagital o plano medio. Es el que está situado en la línea media del cuerpo. Lo divide en dos mitades especulares, derecha e izquierda.

-

Plano transversal u horizontal. Se trata de un plano que divide el cuerpo en una zona superior y una zona inferior. Es perpendicular al plano sagital.

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

-

Plano coronal medio o frontal. Es el plano que, situado a la altura de la sutura coronal, divide el cuerpo en una parte anterior y una parte posterior. Es paralelo a la frente.

-

Plano oblicuo. Presenta una angulación de 45° respecto al plano sagital y al plano frontal.

1.2. Regiones y cavidades del cuerpo humano Clásicamente, en el cuerpo humano se han descrito dos cavidades situadas en el tronco, que se hallan separadas por el diafragma: la cavidad torácica y la cavidad abdominal. -

Cavidad torácica: en ella se encuentran la cavidad pleural, la cavidad pericárdica y el mediastino, de situación central, y que se sitúa entre ambos pulmones, la columna vertebral y el diafragma.

-

Cavidad abdominal: contiene la cavidad peritoneal y la cavidad pélvica.

Además de las cavidades antes referidas existen otras regiones anatómicas, como son: extremidades superiores, inferiores, cabeza, tórax y abdomen. El abdomen se ha dividido clásicamente en nueve cuadrantes: -

Cuadrantes superiores: hipocondrio izquierdo, hipocondrio derecho y epigastrio.

-

Cuadrantes medios: vacío renal derecho, vacío renal izquierdo y zona periumbilical.

-

Cuadrantes inferiores: fosa ilíaca izquierda, fosa ilíaca derecha e hipograstrio. en el centro.

HD: hipocondrio derecho. EP: epigastrio. Hl: hipocondrio izquierdo. VRD: vacío renal derecho. ZP: zona periumbilical. VRI: vacío renal izquierdo. FID: fosa ilíaca derecha. H: hipogastrio. FU: fosa ilíaca izquierda.

Divisiones

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anatómicas

del

abdomen

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

1.3. Direcciones de los movimientos Describen los movimientos y cambios de posición que efectúen los miembros en las distintas situaciones. -

Flexión: movimiento que implica plegar o doblar una extremidad sobre una articulación.

-

Extensión: movimiento que implica extender o estirar una extremidad sobre una articulación.

-

Abducción: movimiento de alejamiento del plano medio.

-

Adducción: movimiento de acercamiento al plano medio.

-

Eversión: cambio de dirección hacia fuera.

-

Inversión: cambio de dirección hacia dentro.

a. Abducción

b. Adducción

Movimientos de abducción y adducción

-

Rotación: movimiento de giro sobre un eje.

-

Circunducción: movimiento circular alrededor del eje del cuerpo.

-

Pronación: giro del antebrazo que coloca la palma de la mano hacia atrás o hacia abajo.

-

Supinación: giro del antebrazo que coloca la palma de la mano hacia delante o hacia arriba.

a. Pronación

b. Supinación

Movimientos de pronación y supinación

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

1.4. Posiciones anatómicas básicas 1.4.1. Concepto Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado, todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de interés para el manejo del enfermo por el personal sanitario y no sanitario y, de manera especial, por el celador.

1.4.2. Tipos de posiciones anatómicas Son las siguientes: a) Posiciones de decúbito: -

Decúbito supino o dorsal o posición anatómica.

-

Decúbito lateral izquierdo o derecho.

-

Decúbito prono.

b)

Posición de Fowler.

c)

Posición de Sims o semiprono.

d) Posición ginecológica o de litotomía. e)

Posición mahometana o genupectoral.

Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: -

Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión, debido a la acción de la gravedad y al propio peso.

-

Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones.

-

Prevenir la aparición de úlceras por presión.

-

Proporcionar comodidad al paciente.

Para ello el celador debe prestar atención a: Las sábanas estén limpias, secas y bien estiradas. -

Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas.

-

Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama.

Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: -

Almohadas y cojines.

-

Férulas.

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EL TRASUDO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

-

Ropa limpia para cambiar la cama.

-

Protectores de protuberancias si fueran necesarios.

1.4.3. Posiciones no quirúrgicas del paciente encamado 1.4.3.1. Posiciones de decúbito Posición de decúbito dorsal, supino o anatómica El paciente está acostado sobre su espalda. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Es una posición utilizada para la exploración del abdomen, piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres.

Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El brazo inferior, es decir, el que queda del lado sobre el que se apoya, está ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. El eje del cuerpo es paralelo al suelo. Es una posición que se emplea para dar cambios posturales, administración de enema, realización de higiene y aseo de los pacientes.

Posición de decúbito prono También llamado decúbito ventral. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo. Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados, ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas, generalmente se realiza cada dos horas ya que más de tres horas en la misma posición produce isquemia del tejido con la consiguiente aparición de úlceras por presión) evitan la aparición de úlceras por decúbito, al evitar una presión excesiva, mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal.

1.4.3.2. Posición de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión dorsal. La posición de SemiFowler es igual pero se forma un ángulo de 30°, se utiliza para las mismas patologías pero solo cuando el estado del paciente lo permita.

Los enfermos con patologías respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crónicas) tales como el asma, enfisema, bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.

1.4.3.3. Posición de Sims También llamada posición de semiprono o posición lateral de seguridad que se emplea en las maniobras de RCP. Es similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones. Es una posición frecuente para la exploración del recto. También se utiliza para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal.

1.4.4. Posiciones quirúrgicas Son las siguientes: -

Posición de litotomía o ginecológica.

-

Posición de Trendelenburg.

-

Posición genupectoral.

-

Posición de Morestin.

1.4.4.1. Posición ginecológica También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción.

Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.

1.4.4.2. Posición de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock.

• 1.4.4.3. Posición de Morestin o Antitrendelenburg Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado •45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.

UNIDAD DIDÁCTICA 8

Mesa de quirófano en posición de Morestin o Antitrendelenburg

Mesa de quirófano en posición de Trendelenburg

1.4.4.4. Posición genupectoral También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adquieren los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

2. Técnicas de movilización de pacientes con importantes limitaciones de movilidad 2.1. Principios de mecánica corporal para \a correcta manipulación de personas inmovilizadas Las reglas básicas para los celadores que realizan cambios posturales y transporte de personas son las siguientes: 1. Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y un centro de gravedad bajo. 2. Hacer el máximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo. 3. Proteger la espalda: -

No doblarla incorrectamente.

-

Hacer uso de los músculos de las piernas para moverse y levantarse. De este modo el levantamiento estará a cargo de los músculos más grandes y fuertes que no se fatigan tan rápidamente como los pequeños.

-

Considerando exclusivamente la fuerza, el ángulo de tracción óptimo para cualquier músculo es de 90 grados.

4. Contraer los músculos abdominales y glúteos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos y articulaciones contra la tensión y las lesiones. Espirar en el momento de la fuerza. 5. Reducir al mínimo el roce entre el objeto en movimiento y la superficie en que está siendo movida. Esto requerirá menos energía. Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella.

La realización de trabajos forzados de una manera correcta evita la aparición de patologías musculares en los profesionales de la salud

6. Hacer que alguien le ayude o usar un medio mecánico, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesada o difícil. 7. Colocar correctamente el pie en dirección hacia donde debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna.

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

8. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza aplicada al movimiento. 9. Ayudarse con puntos de apoyo exteriores. 10. Siempre es mejor empujar que tirar. 11. Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto: hipertensión lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada. 12. Antes de mover a un enfermo es necesario saber qué enfermedad o lesión tiene, si se le puede mover y por dónde se le puede coger. 13. Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboración.

2.2. Movilización del paciente imposibilitado en la cama

La celadora de la fotografía está elevando el cabecero de la cama de forma Inadecuada, ya que no se protege la espalda, doblándola incorrectamente

Una de las funciones más importantes del personal sanitario es la de mover y acomodar al paciente en la cama, de forma que se sienta confortable y cómodo. Con una sistemática de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las úlceras por presión. Además, al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular, la respiración y la circulación.

La realización de los cambios posturales hace que disminuya la aparición de úlceras por presión en pacientes encamados

EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Para ello es necesario colocar al paciente en unas posiciones o posturas especiales. A la hora de movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no y si es posible su ayuda para cambiarlo de postura.

A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural, hay que hacerlo entre dos celadores. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un celador al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama, frente al enfermo/a. b) Los pies del celador deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. c) Se retira la almohada al paciente. d) Cada celador introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. Otra forma de hacerlo es colocándose los dos celadores al mismo lado de la cama. a) Un celador coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. b) El otro desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada.

B) Cuando el paciente colabora Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural, puede hacerlo una sola persona. a) Debe colocarse al lado de la cama del enfermo, frente a él y a la altura de su cadera. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama.

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

c) El celador debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. En ese momento los brazos del celador deben ayudarle a subir hacia la cabecera. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil.

2.3. Movilización del paciente con ayuda de una sábana Se realiza entre dos celadores o bien entre un celador y un auxiliar de enfermería, uno a cada lado de la cama. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad.

Utilización de una sábana para movilizar a un paciente

c) Colocarla al paciente por debajo, de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada persona fuertemente, pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama.

2.4. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. Los pasos a seguir son: 1. El celador se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. 2. Quitar la ropa de la cama, a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

3. Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. 4. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas; de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento. 5. Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente, de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente.

Movilización de un paciente hacia de la cama

el borde Tensar los músculos glúteos y abdominales, para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones.

Tirar de la cabeza, hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover, balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al píe trasero. Para mover la zona de los glúteos del paciente, poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos. Para mover los miembros inferiores del paciente, situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas.

2.5. Procedimiento para colocar al enfermo en decúbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior, para proporcionar comodidad, para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo, para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente, etc. Los pasos a desarrollar son: 1. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Si lo está, hay que moverle hacia el centro. 2. Desnudar la cama, dejando únicamente cubierto al enfermo con la encimera. 3. Situarse en el lado de la cama hacia el que se quiere girar al enfermo. 4. Colocar un pie delante del otro. 5. Situar el brazo del paciente que se encuentre más cerca lo más próximo a ti que puedas y fuera de su cuerpo. Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

6. A continuación flexiona el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. 7. Tensa tus músculos glúteos y abdominales y flexiona tus rodillas. 8. Coloca una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada. 9. A continuación gira al paciente hacia ti balanceándote hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexionas tu rodilla y bajas la pelvis. 10. Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama.

La posición de decúbito lateral nos brinda la posibilidad de realizar frecuentes cambios posturales, evitando así una presión continuada

2.6. Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales.

Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan, lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos celadores. Los diferentes pasos a seguir son: 1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Quitar la almohada. 3. Cada uno debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama, con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. 4. A continuación cada celador colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente. 5. Finalmente, proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores.

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EL TRASUDO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Segundo Procedimiento Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. Para su ejecución es necesaria también la presencia de dos celadores. 1. Desnudar la cama, dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. 2. Cada uno se situará a un lado de la cama. 3. Para la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el celador que ahora queda libre terminará de colocar la sábana. 4. Coger la sábana entre los dos celadores y, a la vez que se levanta al enfermo, moverlo hacia arriba.

Movilización de un enfermo hacia arriba de la cama

5. Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla.

Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Se requiere sólo una persona. 1. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. 2. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. 3. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste, mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. 4. Una vez que se esté preparado, se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera, a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. 5. Por ultimo, se le coloca la almohada y se le arregla la cama.

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

2.7. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie 2.7.1. Cuando el enfermo está acostado en su cama Se pueden emplear dos procedimientos:

Primer Procedimiento 1. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. 2. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros, dejándolas caer por el borde de la cama. 3. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama, debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. 4. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. Para facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que, mientras nosotros realicemos el movimiento, se apoye en nuestro hombro.

Segundo Procedimiento 1. Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). 2. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45° y 60°. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil. 3. A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. 4. El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos, mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. 232

celador ayudando a un paciente a ponerse de pie cuando este último está sentado en un sillón

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

5. Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás. 6. Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama, proceder como en el primer procedimiento.

2.7.2. Cuando el enfermo está sentado en un sillón -

Introducir nuestros brazos por debajo de los suyos.

-

Pedirle que sitúe uno de sus brazos alrededor de nuestra cintura.

-

A continuación flexionamos las rodillas manteniendo la espalda lo más recta posible y levantamos al paciente de forma suave y firme.

-

Mientras dura el proceso se debe proteger el cuerpo del enfermo con el nuestro.

2.8. Movilización en pacientes con afecciones graves en ¡a movilidad Básicamente la movilización de pacientes con graves afecciones sigue el mismo procedimiento que la de pacientes inconscientes o no colaboradores, pero hay que tener en cuenta varios aspectos que, si no se realizan bien, pueden incluso agravar la patología del paciente; por ello es fundamental que el celador se informe sobre los pacientes que debe movilizar y los identifique correctamente. Algunas situaciones de las que hay que tener en cuenta son: -

Existen patologías en las que el movimiento está contraindicado; algunas de éstas son aquellas en las que el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal con un aumento de la presión intracraneal.

-

Las personas con hemiplejía (parálisis de la mitad del cuerpo) y las que presentan tetraplejías (parálisis de las extremidades superiores e inferiores) necesitan constantemente del apoyo de los celadores para cubrir sus necesidades básicas. Cuando se cambia de posición a un paciente con hemiplejía, el celador debe colocarse del lado del que conserva su movilidad, de esta manera el paciente puede colaborar para realizar los cambios. Los celadores, al igual que el resto de profesionales sanitarios, deben fomentar la autonomía del paciente y, cuando ésta no sea del todo posible, al menos propiciar al máximo posible su independencia.

-

Cuando la gravedad lo exija el movimiento del paciente politraumatizado o con traumatismos craneoencefálicos se hará con tres celadores y bajo la supervisión del personal sanitario diplomado, de esta manera se aumenta la seguridad.

-

Cuando el paciente presenta fracturas y se encuentra encamado con aparatos de tracción por medio de pesas en los miembros inferiores, hay que realizar su higiene evitando que se pierda la alineación de las fracturas.

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

Para ello, una persona debe presionar los miembros inferiores con la misma fuerza que realizan las pesas, mientras otra realiza la higiene de los genitales, glúteos y miembros inferiores. En caso de pacientes tetrapléjicos, para realizar su higiene no se les debe girar hacia la posición de decúbito lateral, sino levantarlos en bloque para llevar a cabo la higiene posterior. Para proceder a la movilización de un paciente asistido por ventilación artificial debe estar presente un DUE/ATS que vigile los sistemas y conexiones del respirador, así como los tubos y cánulas, de manera que en ningún momento se altere o interrumpa la ventilación.

Palanca de la bomba hidráulica para el ascenso de la grúa Brazos de sujeción y traslado de la grúa Percha de sujeción del paciente a través de los complementos adecuados (silla, etcétera

Palanca para la apertura de las patas

Grúa para elevación, movilización y acomodación de pacientes incapacitados

3. Traslados En las instituciones sanitarias los traslados constituyen una práctica diaria; son muy comunes los desplazamientos de pacientes de unas áreas a otras (generalmente a servicios como: radiología, quirófanos, etc.). Cuando el celador es requerido para trasladar un paciente a un determinado lugar del hospital, debe hacerlo con profesionalidad, proporcionando a la persona seguridad y bienestar. El traslado es la movilización del paciente de una zona a otra dentro del Hospital, debiendo realizarse con el máximo de comodidad y seguridad. 234

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Hay dos medios habituales para el traslado de los enfermos: la silla de ruedas y la camilla. Se realiza el transporte en un medio u otro según sea el estado físico del paciente.

3.1. Traslados de la cama a la silla de ruedas Hay dos situaciones: a) Cuando el enfermo colabora. b) Cuando no colabora porque está imposibilitado. Traslado de la camilla a la silla de

3.1.1. Cuando el enfermo colabora

ruedas

Si el enfermo puede colaborar es suficiente con la ayuda de un solo celador. Forma de hacerlo: -

Se coloca la silla frenada, en el lado de la cama que se considere más conveniente para el paciente. Se extiende una manta sobre la silla.

-

Se ayuda al paciente a sentarse en la cama de la forma indicada y las piernas colgando hacia ese lado.

-

Se le pone la bata y las zapatillas.

-

Se le pide al paciente que coloque su brazo por encima de los hombros del celador y éste, a su vez, debe pasar sus brazos por debajo de las axilas del paciente tratando de rodear su cintura.

-

Se le sujeta y se le ayuda a incorporarse de pie.

-

Ahora hay que indicarle que se gire hasta colocarse de espaldas a la silla. Indicarle a continuación que apoye sus manos sobre los apoyabrazos de la silla.

-

Está en disposición de sentarse, asegurándose de que queda bien sentado.

-

Se le cubre con la manta. Está en disposición de ser trasladado.

3.1.2. Cuando no colabora porque está imposibilitado Si el enfermo no puede colaborar no es suficiente con la ayuda de un solo celador; es preciso la colaboración de dos.

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

Forma de hacerlo: -

Hasta sentar al paciente se hace de forma similar al caso anterior.

-

Los dos celadores se colocan al mismo lado de la cama, uno a cada lado del paciente.

-

Cada celador pasará un brazo por debajo de la axila del enfermo y el otro por debajo del muslo. Los celadores se cogerán de las manos, y, poniéndose de acuerdo, levantarán al paciente al mismo tiempo hasta colocarlo en la silla.

-

Cubrirlo con la manta y asegurarse de que quede sentado cómodamente. Ya se puede trasladar.

3.2. Traslado de la silla de ruedas a la cama En ambos casos se hace siguiendo los pasos anteriores pero a la inversa.

3.3. Forma de transportar al paciente en una silla de ruedas Siempre se empuja por detrás, excepto cuando se sale o entra en el ascensor. En este caso se vuelve la silla y el celador entra o sale primero que el paciente, caminando hacia atrás. De igual forma se hace cuando se baja una rampa. El celador camina hacia atrás.

3.4. Traslado de la cama a la camilla La camilla se puede colocar al lado de la cama con la cabecera hacia los pies del enfermo. Debe retirarse la sábana y el cubre hacia atrás para poder colocar al paciente. Según la constitución del paciente se necesitan dos o tres celadores. Forma de hacerlo: -

Uno de los celadores coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del paciente y el otro brazo por debajo de la espalda.

-

El otro celador debe colocar uno de sus brazos bajo la región sacra del paciente (nalgas) y el otro debajo de las rodillas. Si fuera necesario una tercera persona se encargaría de cogerle a la altura de los pies. Los tres al unísono deben levantar al paciente y colocarlo en la camilla.

-

Si la camilla estuviese colocada con su cabecera perpendicular a los pies de la cama, hay que coger al paciente de igual forma que en el caso anterior pero además hay que hacer un giro de 90° para quedar enfrente de la camilla y poder colocarlo sobre ella.

-

Se cubre el cuerpo del paciente con la ropa de la camilla.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

-

Si el paciente llevase una sonda colocada o un gotero de perfusión, la tercera persona se encargará de atenderlo, mientras que los dos celadores restantes harían el traslado.

En este caso el primer celador colocaría uno de sus brazos bajo los hombros del paciente y el otro brazo bajo la cintura. El segundo celador colocaría uno de sus brazos debajo de la región sacra y el otro debajo de los muslos.

3.5. Forma de transportar a un paciente en camilla El celador siempre va detrás de la cabecera del paciente. Los pies del paciente van por delante. Al entrar en el ascensor, primero pasa la cabecera de la camilla y, al salir del mismo, primero salen los pies del paciente. El celador camina hacia atrás al entrar en el ascensor.

4. Deambulación del paciente 4.1. Técnica para caminar correctamente En la deambulación el paciente debe empezar adoptando la llamada posición de pie correcta. Para ello debe adelantar una pierna a una distancia que le resulte cómoda inclinando a la vez la pelvis ligeramente hacia delante y abajo. Al posar el pie, debe apoyarse en el suelo en primer lugar el talón seguido de la protuberancia situada en la base de los dedos y finalmente los dedos. A la vez que se hacen los movimientos anteriores se adelanta la otra pierna y el brazo para que se mantenga el equilibrio y la estabilidad. Para evitar accidentes es muy importante que el celador esté continuamente atento a los movimientos del paciente.

4.2. Técnica para el uso de bastones en la deambulación

celador ayudando a realizar ejercicios a un paciente

El uso de bastones en la deambulación proporciona apoyo y seguridad al caminar y disminuye el esfuerzo que tiene que realizar el paciente para desplazarse.

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

El uso de bastón está indicado en pacientes que presentan algún tipo de lesión unilateral, pérdida del equilibrio o problemas inflamatorios de una articulación que causa dolor al apoyarse y precisa de descarga. Por el contrario, el uso de bastón está contraindicado cuando la afectación es bilateral, en cuyo caso es preferible la utilización de muletas o las andaderas. La longitud del bastón debe adaptarse a la talla del paciente y debe extenderse desde el trocánter mayor hasta el suelo. El extremo del mismo para su apoyo debe tener un regatón de goma que evite que éste resbale en determinado tipo de suelos.

Poner el bastón a unos 10 cm de la pierna no afectada. Distribuir el peso entre los pies y el bastón

Desplazar el peso a la pierna no afectada y al bastón. Mover la pierna no afectada por delante del bastón. Si se ha dado correctamente este paso, el talón quedará ligeramente más allá del extremo del bastón

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A continuación se desplazará el peso a la pierna no afectada y se moverá el bastón unos 10 cm por delante del cuerpo

Mover el pie o pierna afectada hacia adelante, de forma que quede paralelo con el bastón

Adelantar la pierna afectada, de forma que quede paralela a la otra pierna

Movimientos a seguir para una deambulación correcta con bastón

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

4.3. Técnica para el uso de muletas en la deambulación Hay tres tipos fundamentales de muletas: -

De aluminio o madera, que son las muletas de uso habitual: es frecuente su uso en casos de enyesado de miembro inferior o esguinces. Su utilización exige fuerza de la mitad superior del cuerpo y de las extremidades superiores.

-

Muletas de Lofstrand o muletas para antebrazo: tienen un anillo que se adapta al antebrazo y una asidera para apoyarse. Se utilizan para personas que no tienen fuerza en la parte inferior del cuerpo. Se suelen utilizar en pacientes parapléjicos.

-

Muletas de plataforma: presentan superficies forradas o acolchadas. Son utilizadas en pacientes que no pueden soportar la descarga del peso corporal sobre sus muñecas.

Está indicado el uso de muletas en el caso de lesión o debilidad de los miembros inferiores en los que no es recomendable descargar el peso del cuerpo sobre ninguno de los miembros. Para el uso de muletas es necesario: 1. Seleccionar el tipo de muleta que se debe utilizar. 2. Graduarla en altura estando el paciente de pie, ajusfándolas a la talla del mismo. Los artefactos deben quedar situados 4-5 cm por debajo de la axila. Al apoyarse sobre ellas los codos del paciente deben quedar ligeramente flexionados formando un ángulo de 15 grados. 3. Hay que indicarle al paciente el tipo de marcha que debe realizar con las muletas en función de la lesión que presenta. 4. Enseñarle la marcha utilizando la secuencia de apoyo para caminar de cuatro puntos, tres puntos o dos puntos, según que pueda soportar peso en ambas piernas, pueda soportar algo de peso sobre una pierna, o no pueda soportar ningún peso sobre ellas. Para la secuencia de apoyo sobre cuatro puntos debe indicársele que apoye muleta derecha, pie izquierdo, muleta izquierda, pie derecho. Para la marcha sobre tres puntos debe avanzar primero ambas muletas y la pierna afectada y luego que adelante la pierna sana soportando el peso sobre ambas muletas. Para realizar la marcha sobre dos puntos hay que ejecutar un tipo de marcha oscilante que consiste en la alternancia de brazos y pies. Debe avanzar simultáneamente muleta derecha y pie izquierdo, seguida de muleta izquierda y pie derecho.

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

Con las muletas en su sitio, se pondrá de pie erguido, con los hombros relajados y los brazos ligeramente doblados. Utilizar las manos para apoyar el peso

Adelantar la pierna lesionada al mismo tiempo que mueve las muletas hacia adelante. Mantener el equilibrio, cargando algo de peso en la pierna no lesionada

Avanzar la pierna sana hasta la posición que se muestra aquí. Apoyar el peso en esta pierna mientras mueve las muletas hacia adelante

Equilibrar el peso en ambas muletas mientras hace avanzar la pierna lesionada

Adelantar la pierna lesionada a la primera posición y comenzar de nuevo desde el primer punto

Secuencias a seguir para realizar una marcha con muletas cuando no se debe de apoyar en absoluto la pierna afectada

5. Precauciones durante el traslado del paciente: oxigenoterapia 5.1. Conceptos generales El oxígeno (0 ) es un gas incoloro, inodoro, explosivo y altamente inflamable, por lo que su manejo en oxigenoterapia requiere importantes medidas de seguridad. La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno gaseoso (mezcla de aire enriquecida con oxígeno) a un paciente, con la finalidad de establecer la tasa normal de oxígeno en sangre. 240

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

La administración de oxígeno se realiza en situaciones de hipoxia. La administración de oxígeno puro mantenida por periodos prolongados, es peligrosa puesto que produce lesiones en el pulmón y cerebro además de ser un irritante de las mucosas. Su uso en estado puro está desaconsejado y muy restringido. Lo que se utiliza habitualmente es una mezcla gaseosa de aire enriquecido con oxígeno, es decir con una concentración de 02 superior a la normal. La riqueza de 02 en la mezcla dependerá de la técnica de oxigenoterapia empleada (catéter, mascarilla, gafas nasales, etc.) La oxigenoterapia está indicada en todas aquellas personas que sufren hipoxia, acompañada o no de hipercapnia: - Asfixia. - Elevaciones a grandes alturas donde desciende la presión parcial de 02 . - Intoxicaciones por gases que bloquean la hematosis normal. - Insuficiencia respiratoria (bronquitis crónica, asma bronquial, neumonía, etc.). - Lesiones del Sistema Nervioso Central que afectan al centro regulador de la respiración (tumores, encefalitis, etc.). -

Alteraciones del transporte de oxígeno en sangre (grandes hemorragias, intoxicaciones por monóxido de carbono, etc.).

5.2. Métodos de administración de oxígeno 5.2.1. Equipos de oxigenoterapia La administración de oxígeno en el Hospital procede de: -

La central de oxígeno.

-

Balas, bombonas o tanques de oxígeno.

Cerrar

Bala de oxígeno

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

En la mayoría de Hospitales existe central de oxígeno. El oxígeno se encuentra almacenado en la central, situada fuera del edificio general del hospital, y llega a las habitaciones de los enfermos/as a través de tuberías. Cuando existe central de oxígeno, todas las habitaciones tienen una toma de oxígeno, con una llave de paso, a la cabecera de cada cama. Las balas de oxígeno son cilindros de acero que contienen oxígeno a una Presión superior a la atmosférica y a temperatura de 21° C. Hay diferentes tamaños de balas. Las mayores contienen 6.000 I., mientras que las pequeñas son de 350, 175 y 150 I. Este sistema se usa con más frecuencia en el transporte de enfermos a los que hay que administrarles oxígeno y en pacientes a los que se suministra oxígeno a domicilio. Las unidades en que se expresa la capacidad de una bala puede ser: Litros (I), Atmósferas de P, mm. de Hg o Kg/cm3. Todo tanque está provisto de un Manómetro que mide la P. de oxígeno en el interior de la bala. El manómetro consta de un reloj con una circunferencia graduada expresada en I, mm de Hg, atmósferas, etc. y una aguja que expresa en cada momento la P. existente en la bala. La P. interna de la bala va disminuyendo a medida que el oxígeno es consumido por el paciente y llega un momento en que se iguala a la P. atmosférica. En ese momento deja de salir oxígeno de la bala.

En cualquiera de los casos, tanto si el oxígeno se toma de la llave de paso existente en la habitación como si se toma de una bala, es necesario para poder aplicarlo al paciente un Caudalímetro o Flujómetro.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Permite controlar la cantidad de oxígeno que sale de la toma por minuto. Se expresa en l/minuto. Consta de una válvula para regular el flujo de salida de oxígeno. Para administrar el oxígeno a los pacientes hay que proveerlo del grado de humedad adecuado. Para ello se hace pasar el gas por un frasco humidíficador que contiene agua destilada. Se llena de agua destilada hasta el nivel indicado. Debe vigilarse que el frasco siempre contenga agua a 37° C. La tapa del frasco está perforada por dos tubos. Uno de ellos se introduce por uno de sus extremos en el agua, unos 7-10 cm aproximadamente y por el otro extremo se conecta con la toma de oxígeno. El otro tubo, se introduce por uno de sus extremos en el frasco humidíficador quedando 2-3 cm por encima del agua y se conecta al dispositivo del paciente (cánula, mascarilla, etc.). Es necesario administrar el oxígeno con cierta humedad para que las mucosas del enfermo no se sequen y mantengan la humedad adecuada tratando de evitar su irritación.

5.2.2. Otros métodos para la administración de oxígeno En la actualidad existen varios métodos para la administración de oxígeno, con características propias y distintas aplicaciones. Se pueden clasificar en dos grupos: -

-

Sistemas de circuito abierto *

Mascarillas: Gafas nasales, mascarillas oronasales.

*

Sonda o catéter nasal.

Sistemas de circuito cerrado *

Tienda de oxígeno.

*

Campana de oxígeno.

Cuando el paciente está en coma o inconsciente y tiene dificultades para respirar por sí solo, debe hacerse una intubación endotraqueal que facilita la administración de oxígeno. Si está lúcido y colabora deben utilizarse los otros métodos (sonda o catéter nasal, gafas nasales, etc.).

5.2.2.1. Sistema de circuito abierto a) Sonda o catéter nasal Es un tubo de grosor variable y 25 cm de longitud aproximadamente, de goma o plástico flexible y transparente. Su extremo o punta es roma y presenta uno o varios orificios en los 3 últimos cm del tubo. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

Se introduce por la fosa nasal hasta la orofaringe. Se fija exteriormente con esparadrapo hipoalérgico. Para la oxigenoterapia hay que conectarlo a continuación a un tubo de conexión que a su vez lo conecta con la toma de oxígeno, interponiendo humidificador, flujómetro y manómetro. Hay que vigilar su correcta posición y debe cambiarse cada 48 h. En cada cambio se alterna la fosa en que se coloca el catéter. Puede irritar la mucosa nasal y de la orofaringe. b) Mascarillas Las mascarillas pueden ser nasales o gafas nasales y oronasales. 1. Gafas nasales Son tubos similares a las sondas, pero se adaptan a las dos fosas nasales simultáneamente. El oxígeno se administra al interior de las dos fosas nasales y no a una sola.

Gafas nasales

Tienen el inconveniente de que no llevan dispositivo para regular la concentración de oxígeno y resecan mucho las mucosas. Su ventaja es que el enfermo puede hablar, comer, beber, etc. 2. Mascarillas oronasales Son dispositivos de plástico transparente que cubren nariz y boca. Pueden tener varios orificios laterales con la finalidad de que el oxígeno que fluye se mezcle con el aire ambiental que respira el paciente. Hay mascarillas de distintos tamaños adaptadas para niños y adultos. Cada mascarilla está preparada para administrar una concentración de oxígeno determinada que puede oscilar entre el 24% y 40%. Las más usadas son las que permiten administrar una concentración del 24% y 28%.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Mascarilla

oronasal pediátrica

También permite regular el flujo de oxígeno por minuto. Se expresa mediante un número (2, 4, 6, etc.), e indica los litros por minuto que hay que administrar. Cada mascarilla presenta una numeración: Ej: 24/2. Esto significa que para conseguir una concentración de oxígeno del 24% hay que administrar un flujo de 2 litros por minuto.

Ambú con mascarilla de diferentes tamaños

Las concentraciones de oxígeno que se alcanzan son superiores a las conseguidas con la sonda nasal pero, al igual que la anterior, se usan cuando se requiere administrar concentraciones bajas de oxígeno. Plantean dificultades al paciente para hablar, comer, beber, etc. Hay varios modelos en el mercado. Desde las mascarillas desechables de plástico, pasando por la mascarilla apretada del ambú, hasta la mascarilla de Venturi o Ventimask.

5.2.2.2. Sistema de circuito cerrado a) Tienda de oxígeno Se usa especialmente en niños/as, a los que resulta incómodo y difícil colocarles una mascarilla de oxígeno y cuando se requiere administrar concentraciones de oxígeno elevadas. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 8

Son tiendas de plástico transparente tendido de un soporte metálico. El paciente respira dentro de un ambiente aislado. Para mantener las condiciones óptimas de temperatura, la tienda está provista de un dispositivo refrigerador con ventilador incorporado que regula la temperatura. También existe sistema de control de la humedad y concentración de oxígeno. b) Campana de oxígeno Es parecida a la tienda de oxígeno. Se pone a la cabecera de la cama y se limita a la cabeza y cuello, dejando libre el resto del cuerpo. Procedimiento de aplicación b. 1) Sonda o catéter nasal Material necesario: -

Sonda de calibre adecuado.

-

Esparadrapo hipoalérgico. Lubricante.

-

Gas y cremas para el cuidado de la nariz.

-

Sistema completo de administración de oxígeno.

-

Guantes estériles. Material para la higiene bucal.

Técnica para instalarlo: -

Hay que calcular los cm. de sonda que hay que introducir. Para ello se mide la distancia nariz-oreja-cuello.

-

Colocarse guantes estériles.

-

Lubricar la sonda en su extremo distal.

-

Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensión.

-

Introducir la sonda despacio, sin forzar, hasta que llegue a la altura de la úvula.

-

Fijar la sonda con el esparadrapo, a un lado de la cara, procurando que quede fijada a la altura de la oreja.

-

Conectar la sonda al sistema de administración de oxígeno.

-

Calibrar el flujo de salida de oxígeno.

-

Cambiar la sonda de fosa nasal cada 48 h aproximadamente. A veces es necesario hacerlo antes.

-

Hacer la higiene bucal.

-

Cuidados de las fosas nasales (limpieza y aplicación de cremas).

-

Vigilar su funcionamiento.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

b.2) Mascarillas Material: -

Mascarilla nasal u oronasal, del calibre adecuado, y con la concentración y flujo de oxígeno adecuado (24/2, 28/4, 35/6, etc.).

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Gasas.

-

Sistema de administración de oxígeno.

-

Material para la higiene de la boca y nariz.

Técnica para instalarla: -

Colocar la mascarilla sujetándola con la goma por detrás de las orejas.

-

Hay que tener la precaución de que al instalarla el oxígeno no llegue a los ojos para evitar irritaciones.

-

Regular el flujo de oxígeno que hay que administrar.

-

Conectar la mascarilla con el sistema de administración.

-

Abrir la llave de paso.

-

Vigilar su funcionamiento.

5.2.3. Limpieza e higiene del material En la actualidad las mascarillas y sondas son desechables es decir de un solo uso por lo que no requieren de limpieza.

5.3. Precauciones en ¡a oxígenoterapia Es necesario un comportamiento técnico correcto para evitar los accidentes. -

Con el fin de evitar toda clase de errores es necesario lo siguiente:

-

Prohibir fumar, así como el manejo de llamas, cerca de la instalación y del paciente.

-

Las botellas se colocan verticalmente y siempre sobre un portabotellas.

-

Comprobar la presión de oxígeno en las balas y tomas de la habitación, etc.

-

Comprobar que el frasco humidificador contiene agua destilada hasta la señal indicada.

-

Comprobar que no existan fugas en las tomas de las habitaciones.

-

Controlar la temperatura de la habitación. Las temperaturas elevadas pueden aumentar la presión.

-

Al instalarlo verificar que la concentración de oxígeno, humedad y flujo son adecuados a lo prescrito.

-

Vigilar la instalación a menudo.

Especial vigilancia a los RN y prematuros. Comprobar frecuentemente el estado de las tiendas y campanas de oxígeno.

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Unidad Didáctic a

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El ase o de l pacient e 1. Normas de higiene 1.1. Desinfección Consiste en suprimir los microorganismos patógenos existentes en la habitación del enfermo, ropa, manos, piel, etc. No elimina todos los microorganismos ni sus formas de resistencia (esporas). Es un procedimiento de antisepsia. Para conseguir la desinfección hay que: -

Hacer un cepillado y lavado con agua y jabón del objeto que se quiere desinfectar.

-

Utilizar sustancias químicas con acción desinfectante o antiséptica.

Se denominan desinfectantes a los productos químicos usados para la desinfección de objetos y materiales clínicos. Son de uso frecuente la lejía (hipoclorito sódico), jabón, formol, etc. Se dice que un buen desinfectante es aquel que no es tóxico ni corrosivo, es de bajo costo, olor agradable y se puede usar diluido en agua o alcohol. Los desinfectantes son bactericidas, es decir, capaces de matar los microorganismos. Se denominan antisépticos aquellos productos químicos utilizados para la desinfección de piel, heridas y cavidades del organismo. Son de uso frecuente la tintura de yodo, agua oxigenada, alcohol yodado, mercurocromo, etc. Su característica principal es que impiden o retardan el crecimiento de los microorganismos. Pueden ser bactericidas (matar) o bacteriostáticos (inhibir el crecimiento) de las bacterias. Un material desinfectado no está esterilizado; la desinfección no elimina a todos los microorganismos y sus formas de resistencia (esporas). Pero un material que ha sido sometido a la esterilización está por ende desinfectado, puesto que se ha eliminado cualquier forma de vida o resistencia de las bacterias, virus, etc.

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EL ASEO DEL PACIENTE

Carro de curas con povidona yodada como antiséptico

Consideraciones generales: -

Cualquier microorganismo que contacte con tejidos humanos que son normalmente estériles puede producir infección; por esta causa es imprescindible que todos los objetos que puedan contactar con los tejidos estériles sean a su vez previamente esterilizados.

-

Existen tejidos humanos que no requieren que los objetos que entren en contacto con ellos estén esterilizados, pero sí que hayan pasado por una desinfección de alto nivel; un ejemplo de este tipo de tejidos son las membranas mucosas.

-

Una de las barreras más efectivas para evitar el contacto de los microorganismos con tejidos estériles es la piel intacta; de este modo no es necesario que los objetos que entren en contacto con la piel sean esterilizados o desinfectados a alto nivel.

Una vez que es dado de alta se aplica una desinfección final a toda la unidad del paciente

-

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Antes de proceder a la esterilización o a la desinfección de un objeto hay que limpiarlo, para evitar que tenga acumulada sangre seca, pus, etc., y dificulte el paso del calor, el gas, etc., impidiendo así una total desinfección o esterilización.

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UNIDAD DIDÁCTICA 9

1.2. Asepsia Es un método cuyo objetivo es eliminar los microorganismos o gérmenes, tanto en superficie como en profundidad. Es un método preventivo que emplea agentes físicos para conseguir que los medios operatorios no presenten gérmenes. El procedimiento utilizado para ello se denomina esterilización. La esterilización de los guantes, los instrumentos quirúrgicos y los campos operatorios garantiza que los medios quirúrgicos se encuentren sin gérmenes. Con la esterilización se busca destruir las bacterias, los virus y sus esporas a través del calor seco, el calor húmedo, las radiaciones ionizantes y por agentes químicos. La esterilización por calor húmedo, requiere de un autoclave, que es un aparato a través del cual, durante un tiempo determinado, el material es sometido a vapor de agua a presión y elevadas temperaturas. Los materiales que se esterilizan según este método son: gomas, cintas, gasas, ropa, vendas y acero inoxidable. Por calor seco, se esteriliza utilizando una estufa Poupinel, en ella el material es expuesto por un largo periodo de tiempo al aire caliente. A través de este método, se esterilizan objetos de vidrio, acero, substancias, oleosas, etc. La esterilización por procedimientos químicos requiere la utilización de óxido de etileno, que es un gas incoloro, tóxico e inflamable cuando entra en contacto con el aire. Aquí, los materiales introducidos en una cámara, son sometidos a una determinada concentración de este gas, a una temperatura de 60 °C, con una humedad entre el 30 y el 50% y por un tiempo que oscila entre las 3 y las 6 horas. Por este sistema se esterilizan plásticos, teflón y material de precisión. La esterilización por radiaciones ionizantes requiere la utilización de rayos cargados de energía que destruyen o lesionan a los microorganismos. Su utilización no está muy extendida ya que resulta costosa, el personal que maneja estos aparatos requiere de una alta capacitación y deben estar protegidos especialmente y, en algunos casos, como en el de los rayos ultravioleta, no llegan a toda la superficie de manera uniforme.

Dependiendo de las necesidades de higiene de la ropa ésta irá en diferentes bolsas

Por último, el procedimiento denominado limpieza, paso previo a la desinfección y a la esterilización, busca la destrucción de todo resto de materia orgánica y de los gérmenes patógenos que pueda contener utilizando medios físicos. En general se requiere: enjuagar con agua fría, sumergir el material en agua con desinfectante, los instrumentos se frotarán con cepillo y detergente, desmontando aquellas piezas que puedan serlo, secando todo con cuidado y finalmente empaquetarlo de manera adecuada. Siempre ha de realizarse utilizando guantes de goma. 250

MAD

El

A S E O DEL P A C I E N T E

Hay dos tipos de material a limpiar: el utilizado por el paciente y el clínico. -

Dentro del utilizado por el paciente se encuentra la ropa de cama y la ope ratoria; esta ropa sucia se clasificará según la posibilidad de contagio o el grado de suciedad, colocándola en bolsas de distintos colores, que indicarán la urgencia del lavado, la necesidad de desinfección, de esterilización o de un lavado normal.

-

En el material clínico se encuentran útiles de vidrio, de caucho y el instrumental clínico. Este último es cuidado y limpiado por el auxiliar de clínica, aunque el celador debe ayudar en esta labor cuando le sea solicitado.

1.3. Antisepsia Consiste en utilizar productos químicos para intentar destruir los microorganismos contaminantes. En la práctica la antisepsia consiste en el uso de desinfectantes. No se consigue la esterilización. Es sinónimo de desinfección.

2. Generalidades de la piel 2.1. El sistema tegumentario El sistema tegumentario está formado por la piel y sus anexos (faneras). La piel es el órgano de mayor extensión en el cuerpo humano. Representa una superficie de más de 2 m2. Es una envoltura o cubierta resistente y flexible. Pesa entre 4-5 kg. Tiene un grosor variable según las partes del cuerpo oscilando entre 0,5-4 mm. Las faneras contribuyen o ayudan a la piel en sus funciones. Son: pelo, uñas, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas. Las principales funciones de este sistema son: -

Protección: la piel evita la entrada de microorganismos al medio interno, al comportarse como una estructura semipermeable.

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Regulación térmica: ayuda a mantener la temperatura corporal dentro de un valor constante.

-

Excreción: eliminación del sudor.

-

Síntesis: en la piel se sintetizan carotenos, vitamina D y la melanina.

-

Discriminación sensorial: en la piel se alojan receptores para el tacto, presión, calor, frío y dolor.

-

Secreción de sebo con propiedades antimicrobianas.

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UNIDAD DIDÁCTICA 9

2.2. Piel La piel está formada por dos capas que tienen diferente estructura y origen: -

Epidermis.

-

Dermis.

La dermis es la capa más interna de la piel y se apoya sobre una capa de tejido conjuntivo, que puede variar entre tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo. Esta capa se denomina hipodermis o tejido celular subcutáneo, y no forma parte de la piel. Mediante estos tejidos la piel se fija a los órganos subyacentes. La epidermis es la capa más superficial o externa de la piel y se apoya sobre la dermis.

Tallo del pelo Epidermis

Dermis

Folículo piloso Hipodermis

Glándula sudorípara

2.2.1. Epidermis Es la parte más superficial y externa de la piel. Está formada por células epiteliales y no posee vasos sanguíneos ni terminaciones nerviosas. Presenta variaciones de grosor importantes según la localización, así la piel de la palma de las manos y de la planta de los pies es más gruesa que la de la cara. Está formada por un epitelio estratificado plano queratinizado con varias capas o estratos de células epiteliales, de ahí el nombre de estratificado. La capa más superficial está formada por células de morfología plana, que presentan queratina, de manera que la morfología de las células de esta capa le da el calificativo de plano. La queratina es una proteína impermeable al agua que protege la capa superficial de la piel de las abrasiones.

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MAD

EL ASEO DEL PACIENTE

Desde el punto de vista histológico podemos diferenciar en la epidermis varios [ estratos, que de la superficie a la parte profunda son: -

Estrato córneo: es el más superficial. Está en un proceso continuo de renovación y descamación. Corresponde a la capa de células planas o escamosas queratinizadas. Esta capa está formada por 25-30 filas de células muertas aplanadas, llenas de queratina. Son células que se desprenden en forma de escamas permanentemente.

-

Estrato granuloso: es una capa de 3-5 filas de células planas que contienen unos gránulos oscuros, que son un compuesto precursor de la queratina.

-

Estrato espinoso: está formado por 8-10 filas de células poliédricas. También hay melanocitos en esta capa.

-

Estrato basal o estrato germinativo: tiene capacidad regenerativa, ya que se producen divisiones celulares que van desplazando las células más viejas hacia la superficie hasta que llegan a la capa superficial, donde se descaman. Las células germinales están en permanente proceso de división celular.

Además, en la epidermis existe un 10% de células denominadas melanocitos. Son células productoras de melanina. La melanina es el pigmento que se forma a partir de la tirosina, cuyo color varía desde el amarillo pardo al marrón oscuro o negro. Este pigmento es responsable del color característico de la piel, estableciendo diferencias de pigmentación en función de la raza y también individuales y corporales. En el estrato basal hay también otros tipos celulares, que migran hacia la dermis y dan lugar a las glándulas sudoríparas, a las glándulas sebáceas y a los folículos pilosos.

[ 2.2.2. Dermis Es la capa de la piel sobre la cual descansa la epidermis. Está formada por tejido conjuntivo rico en fibras de colágeno, fibras elásticas y vasos sanguíneos. También contiene las terminaciones nerviosas para el calor, frío, dolor y presión. En la dermis se alojan también las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. El grosor de esta capa es variable, siendo mayor en la palma de las manos y la planta de los pies y muy fino en el escroto y en los párpados.

.3. Faneras 2.3.1. Glándulas sudoríparas Distribuidas por toda las regiones de la piel excepto en los labios y en el tímpano. Son de dos tipos: apocrinas y ecrinas. MAD

253

UNIDAD DIDÁCTICA 9

Glándulas sudoríparas

-

Las glándulas apocrinas están restringidas a las axilas, la región anogenital, la aureola mamaria, el conducto auditivo externo y los párpados. Son estimuladas por las glándulas sexuales y entran en funcionamiento con la pubertad. Son grandes, de aspecto tubular ramificado, y se abren en la porción superior del canal folicular. Son glándulas que responden a estímulos como el miedo y el dolor. Su secreción es inodora, pero se vuelve olorosa cuando actúan las bacterias de la superficie cutánea.

-

Las glándulas ecrinas desembocan directamente en la piel y se distribuyen por toda la superficie corporal, excepto en los labios, glande, la superficie interna del prepucio y los labios menores.

2.3.2. Glándulas sebáceas No existen en la palma de las manos ni en la planta de los pies y son muy abundantes en la cara y cuero cabelludo. Hay gran cantidad en las regiones genitales femenina y masculina. Forman parte del folículo pilosebáceo, y vacían su contenido en el canal folicular. Hay glándulas sebáceas que no se asocian a un pelo y vierten su contenido a través de un conductillo directamente a la superficie de la piel. Son glándulas andrógeno-dependientes. Producen una mezcla de grasas, colesterol, proteínas y sales que le confiere a la piel cierta impermeabilidad y flexibilidad.

2.3.3. Pelo El pelo, propiamente dicho, está formado por un tallo visible al exterior y una raíz situada en el espesor de la dermis. Su naturaleza está constituida por células epiteliales queratinizadas (queratina) y muertas fuertemente unidas unas a otras, formando un tallo que crece en longitud. Se halla en permanente recambio. 254

MAD

EL ASEO DEL PACIENTE

En la especie humana existen dos variedades de pelo: vello y pelo. El pelo tiene una función protectora. Así, el pelo de la cabeza protege la calota craneal de los rayos del sol y disminuye la pérdida de calor. El pelo está constituido por tres capas: 1. Médula: está formada por dos o tres capas de células cúbicas separadas por espacios de aire o líquido. Estas capas poseen queratina blanda. 2. Corteza: es gruesa. Posee queratina dura. Sus células contienen gránulos finos de pigmento que le dan color al pelo. 3. Cutícula: está formada por células aplanadas escamosas de queratina dura. La raíz del pelo es la porción que se inserta en la piel. Su región inferior se ensancha y forma el bulbo piloso, que se introduce en el folículo piloso. El folículo piloso es una estructura en forma de saco que consta de una capa epiteinterna y una capa conjuntiva externa. Cada folículo piloso se asocia a una glándula sebácea que desagua en él. A partir del folículo se produce el crecimiento hacia afuera del pelo.

2.3.4. Uñas Son placas córneas rectangulares unidas al lecho ungueal (espacio que queda delimitado entre piel y uña). Son semitransparentes. Recubren la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de manos y pies.

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255

UNIDAD DIDÁCTICA 9

Cerca del pliegue proximal se observa una zona blanquecina semicircular denominada lúnula, que es el lugar o matriz desde donde la uña crece. La matriz se separa de la dermis por una membrana basal. Las células de la matriz son similares a las células germinativas de la epidermis. Estas células son responsables de que la uña crezca de forma continua. Las células van aumentando en queratina, que en el caso de la uña es rica en azufre. La queratina es responsable de la dureza característica de la uña.

3. Higiene del enfermo Para la realización de este cometido es necesario que el Celador conozca los tipos de aseo y la forma de realizarlo.

Cuarto de baño con sistemas de agarre para aumentar la seguridad

Los aseos de los enfermos pueden realizarse en ducha, bañera o en la cama.

3.1. Baño en ducha Se realiza a los pacientes que pueden levantarse o aquellos que tienen alguna indicación específica. Normalmente este paciente sólo necesita una ayuda mínima, para ello se dispondrá del equipo necesario (dos toallas, pijama o camisón, bata, zapatillas, jabón o gel, peine, pasta de dientes y bolsa para la ropa sucia) y se procederá de la siguiente forma: -

Se explicará al paciente lo que va a realizar.

-

Se preparará el equipo necesario para realizarlo, poniéndolo todo a su alcance.

-

Se le acompañará, si fuera necesario, hasta el cuarto de aseo para comenzar la ducha.

-

Procederá a recoger todo lo utilizado y acompañará al paciente a la cama, una vez hubiera concluido.

3.2. Aseo en Baño Se realizará con aquellos pacientes que pueden levantarse, pero que, por determinadas circunstancias no pudieran ducharse. Se prepara el equipo necesario para poder realizarlo y se procederá de la siguiente forma: -

256

Se llenará la bañera con agua caliente, comprobando su temperatura con un termómetro de baño para que tenga la adecuada. MAD

EL ASEO DEL PACIENTE

Se explicará al paciente lo que se va a realizar. Colaborará con el paciente en el aseo, en mayor o menor medida, según la independencia del mismo para poder realizarlo por sí solo, ayudándole a desnudarse, a entrar en la bañera, etc. Atenderá al paciente mientras se baña y le ayudará a secarse, vestirse e instalarse de nuevo en su cama. Procederá a recoger el material que se ha utilizado en el baño.

33. Baño en la cama completo Se realiza en aquellos pacientes que, conservando o no la movilidad, deben permanecer en la cama. Es conveniente que lo lleven a cabo dos personas, para aumentar la seguridad del paciente y disminuir el tiempo empleado. Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero, como mínimo, una vez al día, por la mañana, coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama.

3.3.1. Normas generales para el aseo -

Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. La temperatura ambiental adecuada es de 24 °C aproximadamente.

-

Temperatura del agua para el baño entre 37-40 °C.

-

Preparar el material necesario y tenerlo a mano.

-

Lavar cada zona del cuerpo una vez.

-

Colocar al paciente en la posición más cómoda posible.

-

Procurar preservar la intimidad del paciente, manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible.

Material necesario para realizar la higiene del paciente

3.3.2. Material necesario para el aseo del paciente -

Material de protección: Hule, entremetida, manta de baño y biombo si fuese preciso.

-

Material para el lavado: Toallas (2), esponja, palangana con agua caliente (45 °C).

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UNIDAD DIDÁCTICA 9

-

Jabón desinfectante.

-

Jarra con agua.

-

Alcohol.

-

Gasas y pinzas de Kocher y de Duval.

-

Cuña.

-

Tijeras de punta roma para uñas.

-

Pasta de dientes, cepillo y seda dental para la boca.

-

Champú, peine, cepillo y secador para el pelo.

3.3.3. Procedimiento Para hacer el baño en cama, completo, se procede de la siguiente manera: -

El celador debe lavarse las manos previamente.

-

Retirar la colcha y la manta de la cama. Tapar al enfermo con una manta de baño.

El aseo se realiza por partes, haciendo enjabonado, enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: -

En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama.

-

El orden de lavado es el siguiente:

Cara, cuello y orejas Se moja una torunda en el agua, cogiéndola con las pinzas para limpiar los párpados (una para cada ojo); seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello, secándolos con otra toalla.

Brazos y manos Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente, para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. Se lavan las axilas.

Tórax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre.

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MAD

- EL ASEO DEL PACIENTE

Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas.

Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales.

Espalda y nalgas Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. El lavado se hace también de arriba hacia abajo.

Es importante incidir en el secado de la espalda y de las nalgas para evitar la aparición de alteraciones

Genitales externos Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales, sobre todo en las mujeres. Se hace con agua y un antiséptico no irritante, en lugar de jabón. Después del baño se le cambia el pijama o camisón y a continuación se cambia la cama.

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Unidad Didáctic a

10

Atención a l enferm o y a los familiares 1. Atención al público en las Administraciones Públicas 1.1. La imagen de la Administración En todos los grupos sociales la desconfianza, la incertidumbre y el desconocimiento lleva la mayoría de las veces a la crítica de unos ciudadanos hacia otros. Con el sector de la Administración y de los funcionarios públicos sucede lo mismo: se percibe una desconfianza casi generalizada acerca de toda actividad laboral pública, pero ello sobreviene como consecuencia del desconocimiento de esa actividad, que, por otra parte, es muy sencilla; sin embargo, su funcionamiento resulta muy desconocido para la sociedad, incluso para aquellos ciudadanos que frecuentan, de una u otra forma, oficinas y despachos en los que tiene relaciones con los informadores públicos. Toda empresa cuida sobremanera la imagen que el público pueda tener sobre ella. En la actualidad, cualquier institución (privada o pública) tiene que justificar su existencia a través de los servicios que presta y, además, ha de dar de sí misma una imagen lo suficientemente clara como para ganarse la simpatía y confianza del público. El apoyo de la opinión pública y la confianza de los segmentos sociales con que la Administración se relaciona y a quienes sirve, es una de las metas propuesta por todas las empresas. Influye mucho en esa opinión la imagen que exteriorice el servicio y la atención al ciudadano. La empresa pública, la Administración, se exterioriza a través de sus representantes, entre los que se encuentran, con carácter de prioridad, los informadores públicos (función que en gran parte recae en la persona de los celadores), cuyo buen hacer y profesionalidad dará a conocer una buena imagen de la Administración en la que trabajan, del servicio de atención al ciudadano y de su función social, en la búsqueda de que, tras la opinión favorable, los ciudadanos reciban no sólo la respuesta idónea a sus necesidades de información y a la ayuda para la tramitación de trámites burocráticos, 260

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

sino también un trato humano aceptable y adecuado a su calidad de ciudadano. De la calidad de esa información y de la calidad del mensaje que se envíe a los ciudadanos va a depender, repetimos, la imagen que la sociedad tenga del servicio y atención públicos al ciudadano. El trabajo de celador implica, muchas veces, una relación humana de confianza. Pero la verdad es que la actividad de atención al ciudadano no goza siempre de la mejor imagen. Tal vez la raíz del problema esté en la falta de información del público al respecto o la no puesta en práctica de los rasgos característicos personales que todo informador público ha de tener presentes en la realización de su trabajo. En efecto, el perfil del informador público en su trabajo de atención al ciudadano está conformado por cualidades susceptibles de aprender y de mejorar con la realización del propio trabajo. Se trata, más que de unos dones naturales, de una técnica de trato con los clientes. Y esa técnica se puede aprender y mejorar con la práctica. En este punto parece oportuno recordar que, a diferencia de los productos primarios y secundarios vendidos por empresas del sector privado, para los que el consumidor paga un precio a cambio de algo que lo puede apreciar a través de los sentidos y que puede usar y poseer de inmediato (el consumidor adquiere, antes, el objeto real y, luego, paga), un informador público «vende» productos del sector terciario, es decir, productos intangibles con una doble vertiente: a) De inmediatez: el sentimiento de seguridad en la información que necesita ante situaciones que como ciudadano vive. b) De promesa a corto plazo (el momento en el que se produzca el problema que necesita solucionar). Paga sus impuestos a cambio de la promesa de un servicio. Porque a veces, la atención al ciudadano es, en principio, la promesa de un servicio que, como promesa, no se ve. Cuando una persona se acerca a un informador público lo hace porque siente necesidad de información y de solución a su problema personal. Cuando se soluciona éste es cuando llega la hora de la verdad para ambas partes: el cliente porque puede comprobar que ha acertado en la decisión de asesorarse, el informador público porque ha demostrado su capacidad para resolver con profesionalidad situaciones propias de su quehacer laboral. NOTA: En una encuesta publicada por «Forum Corporation» acerca de las causas por las que los clientes de las compañías aseguradoras abandonan éstas cancelando las pólizas suscritas, se llega a la conclusión de que el 70% de los asegurados abandonan sus compañías porque han recibido poca atención individual y porque la poca atención recibida era de mala calidad: descortesía y escasa actitud de servicio. NOTA: Un cliente poco satisfecho con el servicio recibido puede resultar muy perjudicial para la institución pública, pues la imagen negativa que puede propagar en su círculo de relaciones ni la mejor campaña publicitaria conseguirá mejorarla. De poco sirve tener empleados y funcionarios bien entrenados en el trato con el público, muy amables y respetuosos, pero que a la hora de la verdad (satisfacer al ciudadano) no sepan decirle, con los mejores resultados, a dónde o a quién debe dirigirse.

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

La atención al cliente y la calidad en el servicio son un reto en todos los aspectos de la vida social, pues de lo que se trata es de que, cuando los ciudadanos necesitemos un servicio o una información, nos sea facilitado por una persona amable en el trato y en las formas y, a ser posible, en el momento en que lo pedimos y como lo pedimos. La atención al ciudadano cliente de la Administración no termina nunca, ni siquiera cuando un cliente deja de necesitar atención e información de los informadores públicos.

1.1.1. ¿Quién es el cliente de la Administración? En cualquier empresa podemos encontrar dos tipos de clientes muy diferenciados. El cliente interno, que es el empleado público que recibe servicios de otro empleado de la propia Administración. En este sentido, todos somos clientes internos, puesto que constantemente estamos recibiendo servicios de nuestra Administración. Cliente externo, que es el «consumidor» de las informaciones y atenciones al ciudadano procedentes de los informadores públicos. Es el cliente más valioso, pues sin él no tiene sentido la actividad laboral de los funcionarios. Todos somos clientes externos desde el momento en que necesitamos asesoramiento o tengamos necesidad de cualquier servicio de la Administración. Existe una variedad de clientes en continua interrelación. La imagen de la empresa pública depende de todos ellos. Por ello hay consideraciones que debemos tener presentes en relación con los clientes: EL CIUDADANO CLIENTE -

Es la persona más importante para la empresa pública.

-

Hace un favor a los informadores públicos cuando acude a ellos.

-

Espera que se le resuelvan sus problemas de atención e información al ciudadano.

-

Puede influir sobre cuestiones vitales del servicio público.

-

No puede ser ni quedar defraudado porque quien le atiende se vaya por las ramas.

-

Hay que escucharle para identificar sus problemas. Para escuchar, preguntar.

-

Hay que atender con rapidez y reflexión sus reclamaciones.

-

Hay que motivarlo proporcionándole datos prácticos.

-

Toda la empresa pública es responsable de las relaciones con los ciudadanos clientes.

-

Deben sentir interés por parte del informador público para con sus problemas.

-

Han de percibir disposición permanente de ayuda y servicio.

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

1.1.2. El ciudadano es, ante todo, una persona Y, como tal, tiene sus prejuicios acerca de los informadores públicos y de la Administración en general. La mayor parte de las veces, estos prejuicios están cargados de negatividades. El ciudadano se siente (muchas veces sin saber por qué) enfrentado al trabajo de los funcionarios públicos. Estos prejuicios hacen que muchas veces el ciudadano no entienda nuestras explicaciones, pese a la claridad de las mismas. Por ello, en el proceso de atención al cliente no podemos dejar de lado unas consideraciones sobre el comportamiento de los ciudadanos como personas y en situación de ciudadanos clientes que, en actitud negativa, se acercan a nosotros en demanda de información. Estas consideraciones pueden sernos de utilidad a la hora de desplegar nuestra habilidad en el trato con algunos de los clientes más conflictivos.

1.1.2.1. Las actitudes del ciudadano hacia la Administración Las personas somos diferentes unas de otras debido a las circunstancias y ambientes donde nos movemos, a la educación recibida, a la influencia familiar... Nuestras percepciones, actitudes y comportamientos varían unos de otros en función de nuestra personalidad, factor determinante que nos hace adaptarnos a situaciones y a personas con quienes tengamos que comunicarnos. a) Las actitudes tienen como rasgo característico el hecho de que se pueden dar de modo inconsciente, sin que la persona advierta que está actuando de un modo concreto y no de otro movido precisamente por una predisposición que está por encima de nuestra intención. Se trata de un comportamiento o estado de ánimo (positivo o negativo) que tiene sus repercusiones externas. b) Por otra parte, las actitudes de las personas suelen ser fruto de la experiencia: la repetición de situaciones y experiencias concretas en nuestras vidas hacen que reaccionemos y nos comportemos de una determinada manera y no de otra. c) Además, la actitud puede ser objeto de aprendizaje: actuamos a veces de acuerdo con los hábitos del grupo social en el que nos movemos o al que pertenecemos, pudiendo llegar a actuar de una u otra manera sin haber tenido previamente la experiencia pertinente. Las actitudes (sobre todo las negativas) vienen a convertirse en un obstáculo (unido a la creencia social generalizada de que poca ayuda y menos servicio se puede recibir de los funcionarios públicos) para el trabajo del informador público, el cual se verá en la necesidad de ser lo suficientemente fecundo en recursos como para superar ese inconveniente y salir exitoso en la realización de su trabajo.

1.1.2.2. Los tipos de personalidad de los ciudadanos La personalidad está formada por un conjunto de rasgos que modelan nuestro comportamiento ante circunstancias concretas. Aunque cada uno de nosotros tiene su propia personalidad, lo cierto es que muchos compartimos características comunes y formamos los denominados tipos de personalidad. Son tipos distintos de personas con las que alguna que otra vez hemos tratado y hemos podido comprobar que reaccionan de modo distinto ante las mismas motivaciones.

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

Pero las actitudes son modíficables, sobre todo si los ciudadanos reciben de los informadores públicos experiencias de tipo contrario a las predisposiciones negativas con las que aquéllos se acercan a éstos. Hemos anotado anteriormente que recuperar la buena imagen de una persona física o jurídica necesita tiempo. Nuevas experiencias positivas de buenos informadores públicos son imprescindibles para que se vaya quedando en el pasado la mala imagen de los trabajadores de la Administración. Si el ciudadano se acerca a los informadores públicos con una actitud positiva y sin el prejuicio del que estamos hablando, se sentirá personalmente satisfecho y eficazmente cumplida la necesidad de información y de servicio que le trajeron a la Administración. TIPOLOGÍA DE CIUDADANOS CLIENTES

TRATO

CARACTERÍSTICAS Hablan mucho Se salen del tema

Habladores

Ser amable y abierto Encauzarles en el tema

Muy impulsivos

Brevedad, cortesía

Abiertos y comunicativos

Excitables

Tímidos

Avasallan, insultan

Autocontrol

Exigentes

Calmarle y escucharle

Muy susceptibles

Argumentos objetivos

Reservados

Prestarles confianza

Asustados e inseguros

Prestarles ayuda

Prefieren escuchar

Tratarles en reservado Calma

Irrazonables

Negativistas Poco objetivos Creen tener la verdad absoluta

Permanecer impasibles Conseguir cortos acuerdos Presentar argumentos Mantenerse firmes

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Inquisitivos

Críticos Meticulosos Preguntar mucho Inseguros

Conocimientos técnicos Dar detalles Paciencia No contradecirse Confiarles

Presuntuosos

Orgullosos Engreídos Altivos Creen saberlo todo

Humildad No competir con él Amabilidad Adulación

Silenciosos

Hablan poco Van directamente al asunto Poco diplomáticos Desorientados, fríos

Llevar nosotros la iniciativa Ir al grano Brevedad y cortesía

.../...

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

.../... Escépticos

Desconfiados Agudos y críticos Ponen todo en entredicho

Entendidos

«Listillos» Creen saber mucho

Paciencia y perseverancia Sinceridad «Pasarse a su bando» Dar garantías Prudencia, escucharles No enfrentarse

1.1.2.3. ¿Cuándo empieza y termina la atención al ciudadano? Todo contacto implica alguna manera de comunicación. El contacto con el público es un encuentro entre dos personas con diferentes intereses, sentimientos, expectativas y formas de comportamiento. La atención al cliente es una labor personal de relaciones humanas. Se trata de una actividad permanente, aunque para su estudio la descompongamos en fases o etapas: acercamiento y emisión de la información. a) Acercamiento. Como el cliente desconoce cómo resolver su problema, hemos de acercarnos a él como cliente potencial con la máxima profesionalidad: conocimiento del problema, capacidad de resolución, honestidad, cortesía y buen trato. Es un momento crucial de la «venta de imagen» en el que el ciudadano ha de percibir que deposita su confianza en una persona con solvencia. b) Emisión de la información. El ciudadano ya es cliente nuestro pero puede desconfiar de la eficacia de nuestro servicio. Es el momento en el que el informador público puede demostrar que, efectivamente, es merecedor de la confianza depositada por el cliente y anunciada por el informador público. La emisión de la información ha de ser lo más breve posible: cuando queremos algo lo queremos cuanto antes, dentro de un tiempo razonable. Tardar más de lo razonable es darle pie para que desconfíe de nuestra profesionalidad y de nuestra solvencia. Previamente el informador público ha debido tener sumo cuidado en enterarse y comprender debidamente y sin error el problema del ciudadano, y ayudarle, si procede, a rellenar datos de los impresos de modo tal que, al ser éstos informatizados, no se multiplique un posible error y con ello se provoque una mala imagen de la institución. Si el cliente no recibe un servicio como el que desea y espera, puede marcharse con actitud negativa y contribuir a crear una mala imagen de la actividad laboral de los informadores públicos y, por ende, de la Administración en general. Cuando las personas atravesamos momentos desfavorables nuestro estado de ánimo se afecta de tal forma que llegamos a cambiar nuestra conducta habitual. La vivencia de un problema y la necesidad de información es uno de esos momentos desfavorables y cobra especial importancia la relación entre las personas. El ciudadano necesita «calor humano» y le viene bien que se le eviten tantos cuantos formularios sean posibles. Necesita de una persona que se haga cargo de su desfavorable situación. Le hace falta ser tratado como ciudadano, no como un número de identificación personal o fiscal o como un caso problemático más. La atención personal en la información es el servicio final buscado por el cliente. Cualquier error o exceso de burocracia en el trato de situación problemática, puede hacer pensar al cliente que la Administración pública pondrá todos los reparos posibles a la hora de dar la solución pertinente. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

1.1.2.4. Percepción y expectación del servicio por el ciudadano No todos los clientes son iguales y no todos reciben los servicios de la misma forma. Para el ciudadano un buen servicio es el que tiene que ver con las expectativas que él tiene de ser atendido y no con nuestro modo de atenderlo. Percepción y expectación son dos conceptos diferentes. Percepción es el proceso mental consistente en seleccionar, organizar e interpretar información con la finalidad de darle un significado. La percepción es la visión de la realidad que una persona se hace. Esa visión varía en función de las circunstancias de esa persona-cliente. Desde la perspectiva de atención al ciudadano es más importante lo que se percibe que lo que se ve. De nada le sirve al ciudadano que le atiendan mal en unas bonitas, modernas y confortables oficinas. Expectación es lo que una persona cree que puede o debe ocurrir. La expectación está condicionada por referencias externas o por experiencias anteriores. Una percepción puede ser cambiada por una expectación y viceversa. La calidad de atención al cliente no se mide por la impresión, sino por lo que se ajusta a las expectativas del cliente, es decir, por lo que se percibe frente a lo que se esperaba. No siempre coincide lo que los clientes necesitan con lo que la Administración pública cree que necesitan los clientes. La percepción del servicio genera nuevas expectativas o confirma las actuales. La percepción global del cliente es la valoración promedio que éste hace de su Administración, comparada con otras. Esta percepción global queda formada a partir de las actuaciones de la Administración a la que pertenece, que son percibidas por el cliente. Lo que el ciudadano cliente percibe son: a) Elementos tangibles: lo que se percibe de la entidad a través de las instalaciones, edificio, equipos, apariencia del personal que le atiende, documentos, impresos... b) Fiabilidad: capacidad de la entidad para ejecutar el servicio en las condiciones de derecho anunciadas y prometidas.

1.1.3. Los comportamientos del ciudadano 1.1.3.1. Comportamiento pasivo Se da cuando una persona no trata de influenciar a otra. Es propio de personas que no suelen tener alta autoestima, sienten temor de actuar de forma agresiva y generalmente no manifiestan su opinión sobre los hechos y las cosas. Los clientes de comportamiento pasivo dudan incluso en decir lo que ellos mismos desean. Es tarea del funcionario adivinarlo y nos vemos en la necesidad de animarlos a que expresen sus necesidades. Ciudadanos con estos «síntomas» necesitan que se les facilite su expresión, hacerles hablar a través de las preguntas (en principio preguntas abiertas), para ir concretando mediante preguntas cerradas y obtener la información deseada. 266

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

1.1.3.2. Comportamiento agresivo Este tipo de comportamiento se caracteriza por ser emocional, tender a realizar juicios, a buscar defectos, a obligar, a exigir... Físicamente se refleja por el movimiento continuo de las manos y brazos, levantar la voz, mal humor generalizado... El agresivo se enfadará con el representante de la Administración, aun sabiendo que no es el culpable de sus problemas. Son casos en los que el funcionario no debe perder las buenas maneras y no dar respuestas que puedan ser interpretadas como una provocación. Estrategia a seguir en el trato con los comportamientos agresivos es frenar la parte irracional de su comportamiento y negociar, haciéndoles sentir que su problema nos preocupa, que deseamos ayudarle. Conviene aplicar la escucha activa.

1.1.3.3. Comportamiento pasivo-agresivo Es una manera de comportarse de la gente cuando está hostil, pero no lo sacan a relucir. Nuestro primer contacto en el trato con estos clientes ha de intentar que éstos expresen sus emociones. Cuando aparezca la parte agresiva, actuaremos como anteriormente hemos anotado.

1.1.3.4. Comportamiento asertivo Este comportamiento se da en las personas que afirman claramente, se expresan con franqueza y de manera constructiva. Es el comportamiento ideal que todos deberíamos tener siempre.

1.1.3.5. Test para conocer los patrones de comportamiento Para conocer los patrones de comportamiento se puede hacer el test que sigue. Te permitirá conocerte un poco mejor y aprender algo más sobre los comportamientos vistos. Veinte son las situaciones en las que debes situarte y cinco las alternativas con las que puedes responder, en función del acuerdo o desacuerdo con lo que se afirma en cada situación: Columna de la izquierda

Columna de la derecha

1 = Nada de acuerdo

1 = Nunca lo hago

2 = Poco de acuerdo

2 = Raramente lo hago

3 = De acuerdo

3 = A veces sí, a veces no

4 = Muy de acuerdo

4 = Generalmente lo hago

5 = Totalmente de acuerdo

5 = Siempre lo hago

En el gráfico siguiente, tapa las puntuaciones de la izquierda y contesta en la columna de la derecha con la puntuación que corresponda a tu comportamiento en cada situación. Suma las respuestas en cada columna.

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

20-39 tendencias pasivas. 40-59 mezcla de pasiva y asertiva, tendiendo hacia pasiva. 60-79 mezcla de pasiva y asertiva, tendiendo hacia asertiva. 80-89 tendencias asertivas. 90-100 tendencias agresivas. Recuerde que la escala de «grado de conformidad» mide actitudes, mientras que la escala de «similitud de comportamiento» mide comportamientos. Si la puntuación en cada columna varía entre 8 o más puntos es que existe una clara discrepancia entre lo que se piensa y cómo se actúa. Grado de conformidad (Cómo pensamos)

Similitud de comportamiento (Cómo actuamos)

1. Si tenemos prisa y alguien nos estorba, le pedimos que se quite. 2. Decimos a nuestro jefe que no estamos de acuerdo en algo, que nos parece ¡lógico. 3. Decimos a un amigo/a próximo/a que estamos enfadados/as, que no nos parece ilógico. 4. Pedimos un gran favor a un amigo. 5. Pedimos disculpas a un amigo por decir algo que le ha ofendido. 6. Elevamos una objeción a nuestro jefe hasta un punto que le presiona. 7. En una reunión, vamos hacia un famoso popular que admiramos y nos presentamos. 8. Expresamos nuestras opiniones en una reunión, implicando a nuestros jefes. 9. En una reunión participamos activamente. 10. Pedimos al jefe, si nos interrumpe mientras hablamos, que nos deje terminar. 11. Discutimos abiertamente con un compañero que critica nuestro comportamiento. 12. Por un problema en el departamento, solicitamos una reunión con nuestro jefe. 13. Pedimos a alguien, que no cesa de preguntarnos, que nos deje en paz. 14. Admitimos a nuestro jefe que estamos confusos sobre nuestro próximo proyecto. 15. Pedimos a alguien que hace ruido en una reunión que se esté quieto o se vaya. 16. Agradecemos a nuestro jefe cuando nos felicita por algo que hemos hecho bien. 17. Decimos a un camarero que no estamos satisfechos con el filete demasiado hecho. 18. Decimos a un amigo lo mucho que apreciamos el favor que nos ha hecho. 19. En una fiesta, nos presentamos a una persona atractiva de sexo contrario. 20. Insistimos al pintor de casa que vuelva a repasar algo que no nos ha satisfecho.

1.1.3.6. La atención a la persona Debemos conocer a los ciudadanos para darles un trato adecuado, pero también debemos atenderlos para intentar solucionar su problema. Primero será la persona y luego su problema. Está claro que pueden existir tantos problemas como ciudadanos. No podemos enumerar todas las situaciones diferentes que se pueden presentar en la realidad, pero no debemos olvidar que hay un común denominador en toda persona:

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

el hecho de sentirnos importantes genera la expectativa de ser tratado como alguien importante. En lo más profundo todos nos sentimos bien cuando recibimos buen trato. Si queremos satisfacer al ciudadano, hemos de tratarle como a una persona importante y transmitirle este sentimiento. El respeto y la atención a las personas no cuesta dinero y, sin embargo, agrada más que un regalo. Respeto y atención que serán recibidos si hay una respuesta afirmativa a lo que el ciudadano espera: a) En relación con los materiales: -

Horarios fáciles y accesibles.

-

Evitar burocracia y papeleo.

-

Resolver temas por teléfono o por correo.

-

Interior de las oficinas acogedor.

b) En relación con la atención personal: -

Cortesía.

-

Educación.

-

Empatia.

-

Profesionalidad y resolutividad.

En general los ciudadanos clientes esperan de la Administración que nos preocupemos por sus problemas y los resolvamos con eficacia y solvencia.

1.2. La comunicación como atención al ciudadano La comunicación tiene un papel fundamental en las relaciones entre las personas en su vida habitual. Adquiere especial relevancia en el trato entre el ciudadano y la Administración. Cuando un ciudadano contacta con ésta por cualquier motivo y con cualquier medio (en persona, por teléfono o por escrito), el hecho de que se encuentre con una persona desconocida para él le ocasiona cierta inseguridad (puede pensar que le atenderán de forma incorrecta, que no se explicará lo suficientemente claro, que no lo entenderán bien del todo...). Todo ello refuerza la necesidad por parte de la Administración de conseguir una comunicación lo más perfecta posible con el ciudadano. Para el logro de lo cual hay ciertas técnicas. Ya sabemos que en toda comunicación intervienen seis elementos básicos: -

Emisor: la persona que habla.

-

Receptor: la persona que escucha.

-

Mensaje: la información que se transmite.

-

Canal: el medio por el que transmitimos la información: lenguaje oral (aire), lenguaje escrito (papel), lenguaje gestual (vista).

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

-

Código: el lenguaje en el que emitimos el mensaje (técnico, sencillo...).

-

Ruido: ruido es todo elemento perturbador, ajeno al emisor y al receptor pero que es capaz de entorpecer el proceso de comunicación o incluso anularlo.

Un proceso tan sencillo como éste puede complicarse cuanto queramos si añadimos nuevos elementos. La comunicación ha de organizarse. Para ello, el emisor ha de haber recorrido previamente los siguientes pasos: a) Planificar la comunicación b) Definir los objetivos de su mensaje c) Prever el comportamiento del receptor d) Eliminar los prejuicios personales e) Elaborar un mensaje claro y sencillo En cualquier acto de comunicación hemos de preguntarnos si nuestro receptor: a) Ha recibido el mensaje b) Lo ha interpretado correctamente c) Lo acepta d) Actúa en consecuencia Para conseguir el sí a las preguntas anteriores, el mensaje emitido ha de tener las siguientes características: a) Que sea útil y llamativo. b) Inteligible para el receptor. c) Con contenido conveniente y convincente para el receptor. d) Que produzca el máximo efecto posible...

1.2.1. Ayudas a la comunicación La comunicación es bidireccional. Para conseguir la participación de nuestro interlocutor deberemos: a) Adoptar una escucha activa. b) Comprender al emisor y su mensaje asegurándonos que hemos entendido y se nos comprende.

1.2.1.1. Escucha activa Es el conjunto de acciones verbales y no verbales destinadas a la consecución de una escucha óptima. No hemos de confundir escuchar con oír. La escucha implica que 270

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

el informador público se sitúe en la atmósfera que rodea al ciudadano cliente. Algunas normas para una escucha activa: -

Establecer un clima agradable.

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Estar dispuestos a oír a la otra persona en sus propios términos.

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Estar preparado sobre el tema de que se trata.

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Ser comprensivo con las circunstancias del interlocutor.

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Evitar las distracciones.

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Escuchar y resumir las ideas básicas.

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Repetir en esencia lo que ha dicho el interlocutor.

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Comprender la estructura interna del discurso del interlocutor.

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Escuchar como si se fuera a redactar un informe.

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Preguntar.

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Tomar notas, si fuera necesario.

1.2.1.2. Feed back (retroalimentación) Consiste en facilitar a nuestro interlocutor información sobre cómo hemos percibido o entendido lo que nos está comunicando. Mediante esta información le damos oportunidad de aclarar su mensaje confirmando, precisando o reorientando. La eficacia del feed back queda determinada por la confianza entre emisor y receptor. Pero aunque no haya mutuo conocimiento ni confianza, el feed back hay que practicarlo, pues estamos demostrando mediante nuestras preguntas o gestos nuestro deseo de entender mejor el mensaje. La retroalimentación la podemos emplear preguntando o confirmando: -

Preguntas: «¿Qué quiere decir?, ¿Me lo podría repetir?, ¿Cuál es su opinión? ¿Qué le parece?»

-

Ratificaciones: «Lo que ha querido decir es...»; «Si he entendido bien...».

El feed back puede referirse no sólo a la recepción del mensaje sino a expresar de forma verbal el impacto emocional del mismo: cómo nos afecta y qué sentimos. Efectos positivos del feed back: a) Apoya y estimula modos de comportamiento positivos, cuando éstos son reconocidos («Si no le he entendido mal, Vd. está interesado en...»). b) Corrige modos de comportamiento: «Nos hubiera ayudado más si hubiera traído esta carta nada más recibirla». c) Aclara las relaciones entre personas y ayuda a comprender mejor al otro: «Sinceramente, señor, pensaba que tardaríamos más en resolver su problema pero, gracias a su ayuda, se nos ha hecho muy fácil. Haremos lo siguiente...». MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

CLAVES DEL FEED BACK A) Normas para el que lo aplica: - Nos referiremos a situaciones concretas. - Daremos la información de forma que ayude lo máximo posible. - Lo haremos lo más rápido posible. - Evitaremos valores e interpretaciones morales. - Ofreceremos nuestra información, no la impondremos. - Seremos abiertos y sinceros. - Admitiremos siempre que también podemos equivocarnos. B) Normas para el que lo recibe: - No argumentar ni defender. - Sólo escuchar, pedir información y aclarar. - La eficacia de la ayuda depende también de la sinceridad del receptor.

1.2.1.3. Reformulación (fenómeno eco) Consiste en reformular o parafrasear lo que dice el cliente. Repetimos (de forma igual o diferente) las palabras o frases emitidas por el hablante. Sus efectos son similares a los del feed back, aunque se centran más específicamente en el mensaje mismo. Los efectos de la reformulación: -

Animamos a seguir hablando.

-

Sabremos más y con más precisión sobre las necesidades de nuestro interlocutor.

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Demostraremos que hemos comprendido bien.

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Conoceremos sus motivaciones.

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Podremos reflexionar sobre lo que vamos a decir.

1.2.2. Fallos en la comunicación A veces le surgen barreras a la comunicación debido a que hay falta de entendimiento entre las dos partes, que emplean distintos códigos. Si el emisor y el receptor son sujetos diferentes que viven en mundos diferentes el mensaje emitido no queda suficientemente bien descodificado.

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-ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

CAUSAS DE LOS FALLOS EN LA COMUNICACIÓN a) Psicológicas: - Entendemos lo que queremos entender. - Nuestro estado emocional condiciona lo que queremos decir. - No sabemos escuchar. - Estamos a la defensiva. b) Mecánicas: - Utilizamos un lenguaje excesivamente técnico. - No vocalizamos adecuadamente. - Enviamos mensajes mal elaborados.

AYUDAS PARA MEJORAR NUESTRA COMUNICACIÓN a) Cuando hablemos: - Organizar nuestro pensamiento. - Expresarnos con precisión. - Emplear lenguaje sencillo y directo, sin términos técnicos y de difícil comprensión. - No encerrar demasiadas ideas en un enunciado: usar frases simples. - No hablar por hablar, sin seguridad y sin apreciar la comprensión del interlocutor. - No pasar por alto parte de las respuesta del interlocutor. - No emplear «muletillas» («por consiguiente», «y tal y tal»...). - Hablar con naturalidad: con educación, seriedad y respeto. b) Cuando escuchemos: - Prestar la debida atención. - Que el interlocutor advierta que se pone voluntad e interés en entenderlo. - Utilizar el feed back (retroalimentación). - No pensar en nuestras respuestas mientras escuchamos. - No repetir más de lo que el interlocutor ha dicho (no interpretar). - No evaluar ni prejuzgar. Dejar terminar la expresión.

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

1.2.3. Reglas básicas en el trato con el ciudadano A) Acogida Es importante ofrecer una cálida acogida al ciudadano que llega a veces «perdido». La acogida la realizará la persona que esté más cerca de él, independientemente del estatus o categoría. Se le preguntará qué desea y a quién quiere ver. Si no es para nosotros, le preguntaremos si puede esperar unos segundos mientras comunicamos a la persona en cuestión que tiene una visita. Esta deferencia le hará sentirse cómodo y facilitará la solución del problema que trae. La acogida tiene cuatro partes: recepción (iremos al encuentro del cliente esbozando una sonrisa -deducirá de ello que nos agrada su visita; si venía con «ánimos hostiles», éstos quedan frenados-), saludo, presentación, ponernos a su disposición: «Buenos días, soy Luisa Sánchez, ¿En qué puedo servirle?» Para establecer un tono positivo con los clientes hemos de evitar decirles que no llevan razón, que están equivocados. No debemos hacerles sentir culpables. La misma idea puede ser transmitida de forma diferente. Por eso hemos de esforzarnos en ser positivos en nuestras respuestas. Parafrasear es una forma de asegurar nuestra comprensión del mensaje diciéndole al cliente lo que pensamos o lo que hemos comprendido, tomando en consideración la totalidad de su mensaje tanto verbal como gestual: Evitando añadir información no incluida por el cliente. Asegurándonos que nuestro tono no incluye juicio, superioridad, sarcasmo o evaluación. Dando a entender al cliente que queremos saber si entendemos adecuadamente su mensaje.

B) Respuesta al ciudadano Una vez que hemos escuchado al cliente, el segundo paso es responderle prestándole el servicio requerido: explicando, convenciendo o negociando. Explicar. A menudo nos encontramos con la tarea de tener que explicar un asunto a un servicio. Cuando un cliente se acerca a la Administración espera, entre otras cosas, recibir información precisa sobre su problema o necesidad. Una explicación es una descripción de cómo, cuándo o por qué ocurre algo. En la explicación: -

Nos aseguraremos de dar la información correcta. Si no estamos seguros de alguna información lo comunicaremos y, si es posible, diremos también cuándo dispondremos de la información precisa.

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Evitaremos los tecnicismos, utilizando un lenguaje simple y coloquial, y educado. Si la explicación es compleja nos ayudaremos de la escritura o de gráficos. No siempre la explicación oral es la mejor.

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

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No utilizaremos explicaciones «de carrerilla». No conviene automatizar la respuesta hasta el punto de no acordarnos del cliente en el momento de responderle. No olvidemos que cada cliente es un individuo único con unas necesidades específicas.

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No asumiremos que el cliente sabe de temas de la Administración. Tendremos que estar preparados incluso para explicar los conceptos más básicos.

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Tampoco asumiremos que el cliente conoce el proceder la de Administración y sus trámites administrativos. Facilitaremos los detalles imprescindibles, pero sin aburrirles contándoles los procedimientos que sólo nos interesan a nosotros.

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No trataremos al cliente como si fuera menos que nosotros. El cliente puede desconocer el proceso a seguir para solucionar su problema, lo cual no significa que sea poco espabilado. Necesita ayuda y confía en nosotros para que se la proporcionemos. Lo haremos de forma sencilla, gustosa, amistosa, objetiva y sin manifestar ningún tipo de superioridad.

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No explicaremos nuestros problemas al cliente, especialmente cuando pueden parecerles triviales.

Convencer. Es la acción verbal intencionada para influenciar la actitud o comportamiento del ciudadano cliente. Convencer no es coaccionar al cliente para que éste realice algo que no desea. No tenemos que persuadir a nadie; hemos de suministrar ayuda o información. A la hora de convencer hemos de tener en cuenta que: Los ciudadanos quieren creer lo que les decimos. Al ciudadano le gusta tratar con alguien en quien confía. Es tarea nuestra ganarnos la confianza que quieran depositar en nosotros. La credibilidad y la confianza de los ciudadanos la podemos conseguir a través de nuestra competencia, nuestra intención y nuestro atractivo. Persuasión, no negociación. La negociación es el proceso de alcanzar un mutuo acuerdo cuando existe una disparidad de intereses. Generalmente se asocia a convencer, pero va un paso más allá. Con la persuasión intentamos convencer a alguien para que acepte una cierta posición o conclusión, mientras que con la negociación buscamos una solución válida para ambas partes. En una negociación formal hay cinco etapas: 1. Preparación 2. Discusión 3. Oferta/contra oferta 4. Acuerdo/desacuerdo 5. Si hay acuerdo, concretarlo

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

1.2.4. La insatisfacción de los ciudadanos Toda empresa desea proporcionar un servicio tal que todos los clientes queden satisfechos del mismo. Pero esto es una utopía. Siempre hay ciudadanos insatisfechos. El reto de toda empresa está en ofrecer al cliente un servicio sin problemas. Pero es la empresa y, en nuestro caso, el personal de administración y servicios que representan ante los ciudadanos a la Administración pública los que tienen que tratar con ellos, de forma que, cuando las cosas vayan mal, somos nosotros lo que tenemos que reconducir la situación para recobrar la buena imagen de la función pública, haciendo todo lo posible para satisfacerles. Una de las mayores gratificaciones que podemos obtener de nuestro trabajo de atender a los ciudadanos es la sensación de haber ayudado positivamente a satisfacer sus necesidades o resolver su problema, obteniendo una solución satisfactoria tanto para el cliente como para la Administración. ALGUNAS CAUSAS DE INSATISFACCIÓN DE LOS CUENTES -

La atención ha sido descuidada o incorrecta.

-

El servicio ha sido lento. La persona que prestó el servicio lo ha llevado a cabo con indiferencia.

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La persona que prestó el servicio no sabía de qué estaba hablando.

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Se le ha dado información contradictoria por más de un empleado.

-

El empleado público le ha dicho al ciudadano que no tenía razón al estar insatisfecho.

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El ciudadano ha sido transferido por teléfono a otro empleado sin previo aviso.

-

Al ciudadano no le gusta la apariencia del empleado público.

Podemos reconducir las anteriores situaciones para recomponer la imagen de la entidad y lograr de nuevo la satisfacción de los ciudadanos. -

Prestándoles atención y asistencia inmediata.

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Tomándoles en serio y tratándoles con respeto.

-

Aplicando las técnicas de escucha activa, feed back, asertividad...

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Comunicándoles nuestro compromiso de hacer todo lo posible para que la situación se arregle.

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Dándoles la seguridad de que la persona responsable del error no lo volverá a repetir y será entrenada para hacerlo bien.

-

Compensándoles de alguna forma por las molestias ocasionadas.

-

Asegurándonos de que el error no volverá a repetirse.

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

1.2.4.1. Cómo tratar al ciudadano enfadado: \a escucha física Una persona en situaciones tensas o desagradables puede llegar a cambiar su estado de ánimo, incluso llegar a perder los nervios. Ante una situación así conviene realizar el «doble juego», que consiste en no dejarnos afectar en nuestro trabajo por el estado de nerviosismo del cliente y a la vez conseguir que éste perciba por nuestra actitud que estamos a su servicio, pendientes de él y de su problema. Esto se puede conseguir aplicando la técnica de la escucha física: Miremos al ciudadano directamente: hacer esto implica que prestamos toda nuestra atención a la conversación con el cliente. No permitimos que nada nos distraiga. Acerquémonos a él, pero sin invadir su espacio íntimo. Esto refuerza la impresión de que le prestamos toda nuestra atención. Abramos nuestra postura: no crucemos los brazos o las piernas. Esto puede hacer pensar instintivamente al cliente que ocultamos algo. Mirémosle a los ojos (entre tres y siete segundos cada vez). No conviene que le miremos fijamente a los ojos durante más tiempo porque puede intimidarle. Centrémonos en la escucha: no mantengamos una postura rígida; hagamos saber al cliente que le estamos prestando atención mediante la sonrisa, con movimientos de cabeza, utilizando respuestas simples («sí», «claro», «eso es», «ya»... Esto ayuda a que el cliente sepa que le estamos escuchando y continuará hablando). Relajémonos durante la escucha: evitemos cualquier muestra de tensión; adoptemos, si procede, una postura informal. Sonriamos cuando sea apropiado ya que así ayudaremos al cliente a sentirse relajado y se abrirá más a nosotros, dejando de lado otros problemas que no nos incumben, pero que pueden dificultar la solución. La escucha física es una técnica que nos va a permitir, mediante un lenguaje no verbal, tranquilizar y relajar el ánimo de nuestro cliente. Pero no olvidemos que: X

Primero la persona, después el problema. Primero los sentimientos, después los hechos.

1.2.4.2. Cómo tratar las reclamaciones En la base de toda reclamación hay una frustración: el cliente siente el hecho por el que reclama como una injusticia, como una humillación o como un sentimiento de falta. Esta frustración va a tomar la forma de una protesta que se exteriorizará en una agresividad más o menos fuerte, según el temperamento del interlocutor. Cualquiera que sea el origen de una reclamación, el objetivo a alcanzar por nuestra parte es la satisfacción del cliente. Satisfacción que nacerá tanto por la forma en que hemos recibido y tratado la reclamación como por la solución inmediata que aportemos. A veces no se puede responder afirmativamente a las reclamaciones de los clientes, pero siempre se les debe recibir correctamente. Al final recordará la forma en que le hemos atendido y agradecerá los esfuerzos realizados para satisfacerle.

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

No olvidemos que la agresividad que trae el cliente se va a focalizar sobre la primera persona de la entidad con la que trate (telefonista, secretaria, conserje...). Las reglas a seguir en esta situación son: Disminuir la tensión a) Recoger siempre con calma y consideración la reclamación. Poner al cliente en condiciones psicológicas, físicas y materiales, favorables al diálogo. b) Permanecer calmado. No sentirse personalmente afectado, pero no evitar la responsabilidad. Objetivar y despersonalizar los hechos. c) Dejar hablar y escuchar. Hace falta que el reclamante vacíe su cólera. A menudo una reclamación se atenúa dejándole que se exprese; puede debilitarse por sí misma al ser expresada en voz alta. La escucha nos irá proporcionando los elementos de la respuesta. Quien se siente escuchado está su vez en mejores condiciones de escuchar. d) No entrar en discusión. Respondiendo violentamente no haremos más que excitar la imaginación del cliente y entraremos en proceso de conflicto. Pero no demos la impresión de no estar afectados o de que no nos concierne. Escuchar objetivamente la situación a) Ponernos del lado del cliente. Hacerle saber que comprendemos sus dificultades y preocupaciones. Tomar notas, cuando sea necesario: esta actitud calma al cliente, que siente que le escuchamos. También le invita a ser más prudente en sus afirmaciones. b) Establecer hechos. Hay que hacer hablar a nuestro interlocutor. Transformaremos la reclamación en pregunta, en reformulación y conseguiremos hacer la historia de la reclamación: causas, responsabilidades... Así llevaremos al cliente a elementos concretos y precisos (hechos, no opiniones). Proponer una solución En este punto habrá que hacer un diagnóstico de responsabilidad, con mucha prudencia si el cliente está equivocado, y con las excusas apropiadas si tiene razón. Hay que: estudiar objetivamente la solución y proponer una solución. Al cliente, en general, no le gusta la responsabilidad anónima. Será preciso indicarle dónde y cómo nos hemos equivocado y qué área es la responsable, pero sin escurrir el bulto. En cualquier caso, reconocer el error, pero proponiendo una solución que sea satisfactoria, si la hubiere. No prometamos lo que no estamos seguros de poder cumplir. El tratamiento constructivo de una reclamación es una fuente de progreso para nuestra entidad y de satisfacción para nosotros mismos. EL CLIENTE CON SU RECLAMACIÓN... Nos suministra información. Nos hace tomar conciencia de ciertas dificultades y debilidades de funcionamiento. Si queda satisfecho de la manera en que ha sido tratado, recordará siempre favorablemente nuestra actitud y nuestro comportamiento.

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

.../... - Si está descontento y no reclama corremos el peligro de que la mala fama vuele; por eso es positivo que reclame, para ofrecernos la oportunidad de mejorar nuestro servicio y de mantener a nuestros clientes satisfechos. Nunca hay que negarse a recibir cualquier tipo de reclamación. Recordemos que cuando un ciudadano reclama no está enfadado con nosotros, sino con el problema que padece, por lo que no tomaremos la reclamación como algo personal.

2. Concepto de usuario de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social El art. 43.1 de la Constitución reconoce el derecho de protección de la salud. En desarrollo del precepto constitucional la Ley General de Sanidad establece que el derecho de protección de la salud y a la atención sanitaria corresponde a todos los españoles y a los ciudadanos extranjeros residentes en España. El derecho de protección de la salud es un derecho social reconocido a los españoles como ciudadanos. Ya no es un derecho de mera asistencia sanitaria en caso de enfermedad reconocido a los trabajadores que han cotizado a un Régimen de Previsión Social. Ya no es sólo un derecho que se ejercita en una relación de aseguramiento cuando ha sobrevenido el riesgo protegido. El usuario del Servicio de Salud es pues el ciudadano que ejercita su derecho a la protección de la salud ante la Administración Sanitaria correspondiente. El uso de ese derecho puede ser ejercido a título de individuo sano, de miembro de órganos de participación, de consumidor, de colaborador en proyectos de investigación, de paciente, de enfermo, etc. A través de distintas vías: como particular, mediante pago, como asegurado de un régimen de Previsión Social o de Seguros Privados. Como titular, como beneficiario, como familiar, como acompañante, etcétera. El concepto legal de usuario o beneficiario hay que buscarlo en las distintas normas que regulan el régimen y funcionamiento de las instituciones y servicios sanitarios. Así para la Ley 37/1962, de 21 de julio, de Hospitales, serán usuarios de éstos todos los enfermos, cualquiera que sea su condición social y económica. El Reglamento de Régimen, Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social aprobado por Orden Ministerial de 7 de julio de 1972, establece que esta desarrollará sus funciones asistenciales sobre los beneficiarios de la Seguridad Social, quienes quedan sometidos a las normas y procedimiento de admisión establecido por el INSALUD y por los Reglamentos de las respectivas Instituciones. Las personas no protegidas pueden igualmente utilizar las Instituciones de la Seuridad Social, aun no existiendo ineludible urgencia, cuando los medios asistenciales ajenos a la Seguridad Social, existentes en el ámbito de la demarcación asistencial de a Institución, no permitiesen la posibilidad de llevar a cabo su tratamiento.

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UNIDAD DIDÁCTICA 10

En general, son las distintas normas reguladoras de las Instituciones Sanitarias las que determinan el concepto de usuarios y los requisitos necesarios para beneficiarse o utilizar los distintos servicios. El artículo 43 de la Constitución supone el punto de partida para la protección del derecho a la salud, debiendo regularse por Ley los derechos y deberes. Esta Ley es la Ley General de Sanidad cuya materia reguladora estudiamos en la unidad 2 del Bloque I.

3. Atención e información al enfermo y familiares No hay dos personas iguales en este mundo. No podemos predecir las reacciones de una persona por lo que haríamos nosotros en su caso ya que, como dijimos antes, existen grandes diferencias entre una persona y otra. Todo individuo debe ser tratado con arreglo a su personalidad, no piensa ni actúa igual una persona joven que otro mayor, ni un hombre como una mujer en determinadas circunstancias, etc. El celador debe tener esto siempre muy presente e intentar comprender a quién está tratado. Esta actitud del empleado hacia las personas es de suma importancia, pues para el público ese empleado representa a la Institución misma y el concepto que tenga de él es el que tendrá de la propia Institución. Por la peculiaridad del trabajo del celador, debe tener en cuenta que en determinados momentos llega a ser alguien vital para quien le consulta o necesita, por lo tanto la experiencia le enseñará que debe tener muy en cuenta el efecto de sus actos hacia dichas personas. En las Instituciones Sanitarias, nuestro trato directo con el asegurado, con el beneficiario que tiene necesidad de su uso, tiene que extremarse al máximo, procurando por todos los medios humanizar esas relaciones entre el empleado y el público. Que las personas no sean un número, sino individuos que necesitan comprensión, deferencia, amabilidad, corrección y atención. El celador ha de tener muy presente que va a tratar en muchos casos a personas que sufren y que por lo tanto su comportamiento delante de ellos o sus familiares ha de ser siempre muy humano y delicado. El enfermo, casi siempre, se encuentra deprimido por los problemas que la enfermedad acarrea a su familia y para ésta es un momento muy difícil, la preocupación por su estado de salud, por saber cuándo recibirá los primeros cuidados, quién va a ocuparse de él, etc.; en estas circunstancias, enfermo y familiares se hacen más susceptibles y detectan con mayor facilidad los pequeños detalles; una desatención por parte del Celador al entrar en el Hospital es suficiente para crear un estado de desánimo. El enfermo ha de ser tratado con amabilidad y corrección, prestándole la máxima atención de tal manera que crea que sólo nos interesan sus problemas, por tanto hay que ser pacientes, saber escuchar, tener cuidado de no herir su susceptibilidad ni sus sentimientos. No nos creamos superiores y les demostremos esa especie de despotismo que a veces se nota a través de nuestras conversaciones poco amables, y tengamos siempre presente que la Seguridad Social fue creada para los trabajadores y sus familiares, que a ellos nos debemos y que hay que tratarlos en todo momento con la máxima corrección y deferencia. Dentro de las relaciones con el público está la faceta de la información, que entraña una máxima atención por parte del personal informador ya que de ella se puede derivar la pérdida de un derecho o la demora en una asistencia sanitaria. 280

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ATENCIÓN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

La información al público debe ser siempre clara, completa, amable, sencilla para poder ser entendida por cualquier persona. Los trámites administrativos, la burocracia, el papeleo y las colas son los problemas inherentes a cualquier gestión con la administración que más detestan los usuarios; por ello debemos poner nuestra mejor voluntad en aquellas cosas más difíciles de entender para evitar roces y suspicacias con los mismos. Por otra parte, el celador, dada su movilidad en las Instituciones, puede llegar a enterarse del estado de un paciente, del diagnóstico, de una posible intervención, etc. Por ello está obligado a guardar silencio acerca de todo lo que conozca a causa del ejercicio de su profesión, ante los enfermos, familiares, visitantes, compañeros e incluso personas ajenas a su trabajo. Callará incluso las cosas que crea que no tienen importancia. Si es interrogado por la familia no deberá dar ninguna información sobre el estado del enfermo, sino dirigirla amablemente hacia el personal facultativo que es el único autorizado para dar explicaciones en estos casos. En resumen, la atención al enfermo y a los familiares se concreta en las siguientes funciones: a) Orientación al usuario durante su estancia en el Centro Sanitario, referida tanto al propio Centro: -

Ubicación de los Servicios y Unidades del Centro.

-

Horario de los distintos servicios.

-

Información a los pacientes sobre las horas de visita y consulta para la información médica. Como referida a los servicios ajenos al Centro: *

Medios de transporte.

*

Hospedería para familiares.

b) Procurar una mayor colaboración entre los usuarios y el personal que trabaja a su servicio. c) Atención personalizada a familiares: -

Disminuir la preocupación de los familiares.

-

Información a los familiares sobre la planta o Servicio en el que se encuentra el paciente, incidencias, tiempos de espera, traslados, etc.

-

Localización de familiares por el servicio de megafonía para traslado de avisos, información o llamadas telefónicas del exterior.

d) Canalizar las quejas, reclamaciones y sugerencias de los usuarios.

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Cuando un usuario ingresa en una institución sanitaria se encuentra completamente desorientado, por lo que la información dada por el celador es muy importante para que éste consiga orientarse

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Bloque temático IV

OBJETIVOS DEL BLOQUE ¡V * Estudiar el funcionamiento interno de cada uno de los servicios especiales donde el celador puede desarrollar su labor. * Conocer la estructura y las características que definen el servicio de quirófano, las unidades de psiquiatría, farmacia, almacenamiento y el animalario. * Identificar las actuaciones y funciones de los uno de éstos servicios especiales.

celadores en cada

Unidad Didáctic a Actuación de l Celado r e n quirófano s 1. Introducción El quirófano es otra de las áreas, dentro de la Institución Sanitaria, en la que los celadores desempeñan funciones propias. La zona quirúrgica es bastante compleja en cuanto al material y equipo que se utilizan, por lo que se requiere que los celadores guarden una serie de normas en el desarrollo de su actividad. El trabajo que va a realizar en este servicio difiere del que lleva a cabo en el resto del hospital. Los grandes progresos en medicina y cirugía han permitido un desarrollo importante en esta área, aumentando el número de intervenciones, la cantidad de aparatos y materiales quirúrgicos, así como la formación del personal que desarrolla su labor en el área quirúrgica. Por todo ello, hablaremos en esta unidad de las características generales de los quirófanos, del papel del celador en este servicio y de las peculiaridades en cuanto a vestimenta y distribución de espacios y zonas.

2. Concepto de quirófano El quirófano es el área de la Institución Sanitaria donde se realizan las operaciones quirúrgicas. La cirugía se puede definir como la parte de la medicina que tiene como fin curar, paliar o diagnosticar enfermedades así como reparar o mejorar sus posibles secuelas por medio de intervenciones manuales. Existen muchos tipos de intervenciones quirúrgicas, con mayor o menor complejidad y riesgo, pero todas requieren de unas condiciones específicas de higiene y esterilización para poder realizarlas con seguridad. Una intervención quirúrgica puede ser clasificada atendiendo a diversos parámetros. Uno de ellos puede ser el objetivo que se persigue con su realización. En función de este parámetro, la intervención se clasifica en: 1. Diagnóstica: para determinar la causa de los síntomas (Ej.: extracción de un fragmento de tejido para biopsia). 2. Curativa: resección de la parte enferma (Ej.: extirpación de una masa tumoral). 3. Reparadora o reconstructiva: fortalecer zonas debilitadas, volver a unir zonas que se encuentran separadas, corregir deformidades, etc. 284

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN QUIRÓFANOS

4. Estética: mejorar el aspecto. 5. Paliativa: aliviar los síntomas (ej. dolor) sin curar la enfermedad. La cirugía también se puede clasificar en menor o mayor, según su complejidad y el riesgo que conlleve, por lo que pasaría a denominarse cirugía de alto riesgo o cirugía de bajo riesgo. Al período de tiempo que transcurre desde que un paciente va a ser intervenido, se prepara la intervención, se realiza la misma y hasta que es dado de alta en el hospital, se le conoce con el nombre de perioperatorio. Dentro de él podemos distinguir tres fases claramente identificadas. Dichas fases son: -

Preoperatoria: es la fase que antecede a la intervención. Comienza con la preparación del paciente y finaliza cuando éste es colocado en la mesa de operaciones.

-

Transoperatoria: es la que transcurre desde que el paciente es colocado en la mesa de operaciones hasta que abandona el quirófano.

-

Postoperatoria: es la fase que precede a la intervención. Comienza con el traslado del paciente a la sala de reanimación, más comúnmente conocida como sala de despertar, y finaliza cuando el paciente es dado de alta.

Mesa de quirófano. La mesa se encuentra inclinada para facilitar el paso del enfermo a la cama tras la intervención

El diseño del quirófano debe ajustarse a las necesidades del servicio y, sobre todo, a la prevención de posibles infecciones quirúrgicas. Este diseño se basa en separar las zonas asépticas de las sépticas, teniendo muy en cuenta que hay que facilitar los procedimientos de desinfección y esterilización. Dentro del diseño del quirófano hay que tener en cuenta la planificación de espacios anexos, como son: -

Sala de Anestesia o recuperación.

-

Baños. Sala de esterilización. Sala de instrumental y materiales. Vestuarios.

Las paredes del quirófano deben ser lisas, de ángulos redondeados y sin ventanas, para facilitar la limpieza; de esta manera es más fácil destruir los microorganismos responsables de las infecciones. Por el mismo motivo, las tomas para gases, vacíos y electricidad no deben estar situadas en el suelo.

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UNIDAD DIDÁCTICA 11

Se recomienda que las puertas de acceso sean correderas, evitando las corrientes de aire. Los equipos de filtración y renovación de aire del interior deben funcionar perfectamente, por lo que se someterán a revisiones frecuentes. La temperatura y la humedad son dos factores muy importantes a tener en cuenta a la hora de planificar el diseño de un quirófano. Por lo general, se recomienda una temperatura baja, entre 16°-19°C de mínima y 20-24°C de máxima para disminuir el crecimiento bacteriano. La humedad, por el contrario, se recomienda que sea alta (50-55%), para que la corriente estática que se genera en el quirófano descargue su intensidad a tierra, empleando para ello el aumento de la conducción eléctrica en situaciones de humedad alta (también con ello se dificulta la deshidratación del paciente). El tercer parámetro para conseguir un ambiente óptimo es la renovación del aire de quirófano, siendo el idóneo unas 16 renovaciones a la hora. Todos los sistemas de aire acondicionado y climatización deben poseer filtros de alta eficacia. El área quirúrgica se encuentra dividida, según el tipo de personas que pueden acceder al interior y su atuendo, en las siguientes zonas: -

Sin limitaciones de acceso: justo a la entrada y separada por una puerta del pasillo de acceso.

-

De intercambio: donde se encuentran los vestuarios y salas de descanso.

-

Semilimitadas: en ellas se requiere el uso de pijama de trabajo de dos piezas, el calzado específico para quirófano (en su defecto cubrir el normal con calzas de plástico), y gorro para cubrir el cabello.

-

Limitadas: en estas zonas se requiere el uso obligatorio de la mascarilla. En ella se encuentran: el antequirófano, el quirófano y los cuartos de lavado prequirúrgico de brazos y manos.

Otra clasificación muy usual es la de estructurar el área de quirófano en zonas sépticas y zonas asépticas. La zona séptica presenta los siguientes espacios: -

Zona de limpieza de material.

-

Almacén general.

-

Central de esterilización.

-

Área de personal de quirófano.

La zona aséptica comprende: Sala de quirófano. Zona de lavado quirúrgico. Área intermedia de quirófano. Farmacia. 286

Etc.

Área de lavado de manos quirúrgico

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN QUIRÓFANOS

3. Equipo quirúrgico Existe un conjunto de profesionales que desempeñan su labor en el quirófano. Este personal se puede clasificar en: -

Personal estéril (llevan ropa estéril y se han lavado también de forma estéril).

-

Personal no estéril.

Dentro del equipo estéril se encuentra el cirujano que va a desempeñar la función de dirigir la operación, ayudante/es del cirujano y la enfermera (DUE) que van a desempeñar funciones de instrumentación. El personal perteneciente al área quirúrgica como equipo no estéril lo componen el anestesista (Médico especialista en Anestesia), ayudante de anestesista (generalmente un DUE), enfermera circulante, auxiliar de enfermería, celador, etc.

Aparato utilizado para administrar anestesia mediante gases volátiles

4. Vestimenta de quirófano En el área de quirófano se utiliza una vestimenta diferente a la que lleva el resto del personal del hospital. La ropa debe ser de algodón, con tejido o malla fuerte para dificultar el paso de los gérmenes, aunque, actualmente, cada vez se tiende más a utilizar materiales desechables de papel impermeable y que son un filtro efectivo que impide el paso de las bacterias. Los colores de la ropa de quirófano y, especialmente, las batas, deben ser sólidos, relajantes y que absorban la luz, de manera que no reflejen la luz emitida por las lámparas, ni enmascaren el color rojo de la sangre. Los colores más usados son el verde quirófano, azul verdoso y verde aceituna.

Equipo quirúrgico estéril

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287

UNIDAD DIDÁCTICA 11

Este tipo de ropa se utiliza para evitar que el personal entre con la ropa de la calle o desde otras dependencias del hospital a la zona quirúrgica. Además, en la boca y en el pelo existen gran cantidad de microorganismos que podrían llegar al paciente produciéndole una infección. El uniforme incluye: guantes, mascarillas, batas, calzas y gorro. La desinfección de las manos, aun en el caso de realizar el lavado correcto, no garantiza la eliminación de los microorganismos, por lo que es necesario utilizar guantes estériles (equipo estéril). El equipo no estéril basta con que utilice guantes no estériles. Los gorros están hechos de papel o tela, de muy distintos modelos, que se utilizan en el quirófano para cubrir el cabello. Hay que colocárselo de manera que lo cubra totalmente, incluyendo las patillas y el vello facial. Las calzas son una especie de fundas, que se usan en quirófano y áreas estériles (aislamientos) para cubrir el calzado y evitar la propagación de la contaminación en esas zonas. Deben colocarse sin tocar el calzado y es lo primero que hay que ponerse para acceder a una área estéril. También se utilizan las calzas para aislar los pies del paciente, sobre todo en cirugía rectal, vaginal, de extremidades inferiores, etc. La bata rusa es usada en el quirófano por cirujanos e instrumentistas. Es una bata amplia, de manga larga y puños elásticos que, en su parte posterior, lleva una especie de pinza triangular que al atarla cubre completamente la espalda. Las mascarillas son piezas de un solo uso, desechables, que, al colocarlas sobre la boca y la nariz actúan de filtro para el aire exhalado. El aire que se expele está repleto de microorganismos, que se quedan en la cara interna de la mascarilla. Para colocarse correctamente la mascarilla hay que tener presentes una serie de consideraciones: -

Al colocarla debe adaptarse perfectamente a la fisionomía de la boca y la nariz, de manera que no queden huecos para que se escape el aire exhalado.

-

En el caso del personal que lleve barba, la mascarilla debe cubrirla completamente.

-

Una mascarilla sólo sirve para una intervención. Cada vez que se inicia un nuevo acto quirúrgico hay que utilizar una nueva.

5. Actuación de los celadores en el quirófano Además de las funciones propias de un celador, entre ellas está la de transportar del almacén los aparatajes y utensilios necesarios en los quirófanos para el normal desarrollo de las intervenciones; sus dos principales tareas en esta área son: -

Trasladar a los pacientes desde sus respectivas habitaciones a las zonas de quirófano para la realización de las intervenciones programadas, para lo que, a la

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN QUIRÓFANOS

vista del parte diario de quirófanos y en coordinación con quienes realizan las intervenciones, va llevando a los enfermos en el orden y con la premura que le sean solicitados. Además colocarán a los pacientes en la mesa de operaciones según la posición anatómica que dictamine el cirujano. Posteriormente, después de la intervención, los trasladará a la sala de reanimación o donde proceda (UCI, etc.).

Mesa de quirófano en posición Mesa de quirófano en posición de Morestin o Antitrendelenburg de Trendelenburg

-

Dentro del quirófano ayudará al personal de enfermería en la colocación y retirada del paciente en la mesa de operaciones.

En el caso de intervenciones urgentes, en las que el paciente no se encuentre debidamente aseado y rasurado, ayudará al personal auxiliar a su adecentamiento, rasurando al enfermo en aquellas partes que lo necesitase.

Sala de reanimación: es la sala a la que pasan los enfermos tras la intervención mientras se recuperan de la anestesia

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UNIDAD DIDÁCTICA 11

Debe permanecer en la zona de los antequirófanos atento a aquello para lo que se le pudiera requerir y, en caso de tener que acceder al interior del quirófano, deberá cuidar al máximo la asepsia, utilizando bata, gorro, mascarilla y calzas. Ejemplos de las tareas que se le pueden pedir en una intervención son: -

Transporte de muestras al servicio de Anatomía Patológica (biopsias intraoperatorias).

-

Transporte de concentrados de hematíes, plaquetas, etc. desde el banco de sangre.

-

Transporte de aparatos diagnósticos (Rx, ecógrafo, etc.).

Un punto importante a tener en cuenta es que en ningún momento hará comentarios sobre las intervenciones realizadas, remitiendo para ello al facultativo correspondiente. Para sintetizar podemos llegar a las conclusiones siguientes:

290

-

Es necesario a la hora de trabajar en un quirófano conocer la delimitación de las zonas del área quirúrgica.

-

La propia higiene del personal es sumamente importante para evitar la contaminación. Es necesario conocer la vestimenta y la manera correcta de colocársela y utilizarla.

-

Los celadores de quirófano auxiliarán en todas aquellas labores que les sean propias al ser destinados en estos servicios, así como las que les sean ordenadas por los médicos, supervisores o enfermeras.

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Unidad Didáctic a Actuación e n la s unidade s d e Psiquiatría 1. Introducción Con la Ley General de Sanidad se produjo la plena equiparación del enfermo mental con los demás pacientes y usuarios que requieren servicios sanitarios y sociales, sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la Salud Mental en el sistema sanitario general (art. 20 LGS). Como consecuencia, en el ámbito de la Salud Mental, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los siguientes objetivos: -

La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización.

-

Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría.

-

La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.

-

Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales.

-

Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general

En aplicación de estos objetivos: 1. Se han creado múltiples dispositivos tanto en la Atención Primaria como en la Atención Especializada que asisten al enfermo mental en el ámbito extrahospitalario. 2. Han ido desapareciendo los Hospitales Psiquiátricos o Manicomios que aislaban al «loco» de la sociedad y del resto del sistema sanitario.

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UNIDAD DIDÁCTICA 12

En efecto la red de Hospitales Psiquiátricos constituía un subsistema sanitario propio y excluido del Sistema de la Seguridad Social hasta la Ley General de Sanidad. El propósito de la LGS es integrar al enfermo mental en el sistema general de asistencia sanitaria. 3. Se han creado, en los Hospitales Generales, Unidades de Psiquiatría de agudos como una unidad asistencial especializada más del Centro para ingresar a los enfermos mentales que, finalmente, requieren hospitalización.

2. Concepto de psiquiatría Entendemos por psiquiatría aquella rama de la medicina que tiene por objeto el estudio, diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades mentales, así como de ciertos trastornos de la personalidad y la conducta. También trata de evitar y poner remedio a ciertas variantes psíquicas anormales. Entendemos como anormal a lo que se desvía de la normalidad. Se considera como normal lo que coincide con el término medio y como anormal lo que se desvía apreciablemente de éste hacia arriba o hacia abajo (en términos estadísticos). Hasta hace poco tiempo, toda la atención sanitaria estaba centrada en la enfermedad; actualmente, el énfasis se sitúa cada vez más en la promoción y prevención de la salud. La definición de la OMS sobre la salud deja claro que el estado mental forma parte de la idea de salud de las personas y de las sociedades. Según la OMS, se define la salud como el estado completo de bienestar físico, psíquico y mental, y no solamente la ausencia de enfermedades. ¿Es posible tener un adecuado nivel de salud sin salud mental?, la respuesta es claramente negativa. A pesar de ello, la sociedad sigue marcando unas líneas de comportamiento y de pensamiento, unos elementos culturales que sistemáticamente excluyen esta parte del ser humano relegándola a lo marginal. La asistencia psiquiátrica ha estado segregada del resto de la atención sanitaria, hasta que la Ley General de Sanidad lo recuperó en la red asistencial general. En los últimos años la asistencia psiquiátrica ha cambiado en muchos aspectos. Se han creado centros de salud mental, hospital de día, pisos protegidos, comunidades terapéuticas... estando en vías de desaparecer el llamado manicomio, donde se intentaba encerrar y alejar al enfermo mental de la población sana. Actualmente los manicomios están dando paso a las unidades de agudos de los hospitales, donde se tratan casos de carácter temporal.

3. Recursos asistenciales en Salud Mental Nos referimos a todos los dispositivos integrados en el área de Salud, encaminados a la prevención, asistencia y rehabilitación de las personas.

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ACTUACIÓN DE LAS UNIDADES DE PSIQUIATRÍA

La distribución de estos recursos se atiene a determinaciones de tipo epidemiológico, existiendo un reparto proporcional al censo demográfico. La red psiquiátrica en nuestro país está conformada por: 1. Centros de Salud Mental. 2. Unidades de Hospitalización Psiquiátrica. 3. Estructuras intermedias.

3.1. Centro de salud mental La estructura asistencial está sectorizada y dividida en áreas sanitarias que dependen o de las respectivas Comunidades Autónomas. También existen conciertos entre el Servicio Sanitario Público y otras instituciones de carácter privado. El objetivo de la red asistencial es la atención psiquiátrica especializada a pacientes remitidos desde la Atención Primaria o de otros niveles sanitarios, con seguimiento continuado. Para ello se realizarán consultas de acogida, consultas de revisión, psicoterapias individuales, de grupo, de pareja, administración de medicación y otros tratamientos, seguimiento de enfermería, asistencias domiciliarias, etc. Se constituye con un equipo multidisciplinar en el que se incluyen psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de psiquiatría y celadores principalmente. El Centro de Salud mental es la vía de acceso al resto de dispositivos sociosanitarios en este campo de la salud.

3.2. Unidad de hospitalización psiquiátrica (unidades de corta estancia) Son unidades adecuadas a la hospitalización de pacientes con enfermedades mentales, localizadas la mayor parte en Hospitales Generales.

Dependiendo de las necesidades de higiene de la ropa ésta irá en diferentes bolsas

Están sectorizadas, y se coordinan con el resto de los recursos de salud mental y asistencia psiquiátrica. Se encuentran atendidas por un equipo multidisciplinar. Trabajan las 24 horas del día, y se dedican a la atención de los siguientes casos: -

Cuando la patología presentada pueda ser una amenaza para el propio paciente o para los demás.

-

Fracaso de tratamientos ambulatorios en otras instituciones.

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293

UNIDAD DIDÁCTICA 12

-

Separación del entorno sociofamiliar, por ser negativo para el paciente o viceversa, cuando la enfermedad del paciente no puede ser atendida en condiciones por la familia.

-

Evaluación y proceso diagnóstico.

-

Desintoxicación.

-

Enfermedad física que se agrava con patología psíquica

3.3. Estructuras intermedias 3.3.1. Hospital de día Es una alternativa al ingreso total; se puede definir como una hospitalización parcial. Se debe realizar una programación individual que comprenda: tratamientos, psicoterapia, terapia ocupacional, socioterapia y reeducación. El horario generalmente es de mañana y media tarde (9 h a 17 h), y se permanece en el propio domicilio el resto del tiempo. El tratamiento tiene una duración de uno a seis meses.

3.3.2. Centro de día Trabajan con pacientes crónicos en situación de dependencia o con medio sociolaboral desestructurado. Su finalidad es la recuperación de habilidades o destrezas para integrarse en la sociedad. Se debe llegar a la autonomía e independencia. Se utilizan técnicas de psicoterapia individuales, grupales, terapias ocupacionales, etc.

3.3.3. Centro de media estancia Pertenecen al nivel terciario y su objetivo es la rehabilitación del paciente después de haber pasado un ingreso de 6 a 12 meses. Utiliza terapias de grupo, individuales, terapia ocupacional y formación en actividades y oficio.

3.3.4. Centros de larga estancia Son centros para pacientes sin autonomía, que carecen de recursos socio-familiares; son pacientes que no pueden seguir ningún tratamiento rehabilitador.

3.3.5. Talleres ocupacionales Estos centros proporcionan a los pacientes derivados de otros recursos asistenciales, una formación, orientación y adiestramiento en el trabajo de manera considerada «protegida».

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ACTUACIÓN DE LAS UNIDADES DE PSIQUIATRÍA

Posteriormente estos pacientes pasan a talleres protegidos, donde se les acercará al mundo laboral.

3.3.6. Pisos protegidos Se les considera de carácter terciario, y la mayoría de sus pacientes derivan de otros recursos rehabilitadores. Su finalidad es que consigan llevar una vida completamente autónoma, en régimen de convivencia de grupo y bajo supervisión de un trabajador social. Tiene carácter transitorio; sin embargo en algunos casos en los que no se dispone de recursos laborales, sociales o familiares, puede llegar a ser permanente. Estos pisos varían en número de ocupantes, grado de autonomía, movilidad de los integrantes, autonomía económica, sexo, etc.

4. Régimen legal

La terapia ocupacional consiste en la utilización terapéutica de las actividades de autocuidado, trabajo y ocio, con el fin de incrementar la independencia funcional de la persona

Antes de abordar las funciones de los celadores en las Unidades de Salud Mental, hay que indicar que el antiguo Estatuto de Personal no Sanitario no hacía referencia alguna a tareas relacionadas con los enfermos psiquiátricos y Unidades de Salud Mental. Y ello por una sencilla razón: cuando el Estatuto se promulgó en 1971, la asistencia psiquiátrica de la población no se prestaba en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, sino en un dispositivo propio que era competencia de las Diputaciones Provinciales. La integración de la salud mental en la Seguridad Social se ha producido sólo después de la publicación en 1986 de la Ley General de Sanidad. Sin embargo, desde entonces no se ha producido ninguna adecuación normativa (a la espera de posteriores desarrollos en el nuevo Estatuto Marco que no especifica ninguna de las funciones de los celadores) de las funciones que corresponden al personal sanitario y no sanitario respecto a los enfermos mentales, que ahora ya son asistidos en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, funciones que estaban bien determinadas para el personal que prestaba sus servicios en la red de Hospitales psiquiátricos. Así, pues, las funciones a desarrollar en las Unidades de Psiquiatría se recogen en los Protocolos de actuación y Normas de Régimen Interior que, basándose en las necesidades asistenciales de este tipo de enfermos, han de tener en cuenta también las previsiones de los Estatutos de Personal de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social.

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UNIDAD DIDÁCTICA 12

En los antiguos Hospitales Psiquiátricos, había una categoría profesional no prevista en el régimen de la Seguridad Social que eran los Mozos, categoría resultante de lo que en la Seguridad Social realizan los celadores y los auxiliares de enfermería.

5. Funciones del celador en la Unidad de Psiquiatría En una Unidad de Psiquiatría el celador realiza las siguientes funciones: -

Cuida del entorno ambiental de los pacientes, levantando persianas por la mañana y bajándolas por la noche.

-

Ayuda al aseo personal de los pacientes que lo precisen.

-

Vigila a los pacientes que no quieren asearse para que lo hagan.

-

Controla el acceso y la circulación de las personas por la Unidad.

-

Recoge medicación y otros productos de la Farmacia.

-

Acompaña a los pacientes y resto de personal sanitario a pasear por las zonas ajardinadas contiguas del Centro sanitario. .....

-

,

Forma

de proceder en

una

sujeción mecánica

Vigila a los pacientes en sus paseos o cuando salen al exterior en recintos acotados. Vigila el orden y la armonía entre los pacientes.

-

Ayuda al personal sanitario en la administración de inyectables y tratamiento de pacientes incapaces que se niegan a colaborar.

-

Colabora con otros profesionales de la Unidad en la reducción de pacientes agitados. Por ejemplo sujetando a los pacientes alterados a los que hay que aplicar sujeción mecánica.

-

Vigila la puerta de acceso a la Unidad. Control de entradas y salidas.

-

Controla el suministro de tabaco a los pacientes que lo tienen permitido en su tratamiento.

-

Traslada pacientes a las Unidades y Consultas del Centro que sea preciso.

-

Recoge pedidos de los Almacenes.

-

Realiza las funciones de traslado de documentación y objetos reseñadas en una Unidad anterior.

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Unidad Didáctic a Actuación en salas de autopsias y tanatoríos

I

1. Conceptos generales El trabajo a realizar en el área del tanatorio por parte del celador conlleva una serie de situaciones que precisan del conocimiento de algunos conceptos: - Exitus: palabra que proviene del latín y que significa muerte. Se utilizan también como sinónimo defunción, deceso u óbito. -

Tanatorio, mortuorio: el tanatorio es una institución situada en un edificio separado del hospital que presta servicios funerarios.

-

Mortaja: la mortaja se emplea como vestimenta que envuelve al cadáver para enterrarlo.

-

Tanatopraxia: es toda práctica mortuoria que permite la conservación y exposición del cadáver con las debidas garantías sanitarias.

-

Tanatopsia, autopsia y necropsias post morten: consiste en \a disección y examen del cuerpo de una persona fallecida, para determinar la causa de la defunción o la presencia de un proceso patológico. Se distinguen dos tipos de autopsias: *

Autopsia clínica: es el examen realizado sobre el cadáver de una persona fallecida a causa de enfermedad y que tiene como objetivo final la confirmación de las causas de la muerte.

* Autopsia médico-forense: es el estudio de un cadáver o restos humanos con el fin de informar a la autoridad judicial de las causas y circunstancias de su muerte. Tanatología: se entiende por tal la suma de conocimientos relativos a la muerte, desde el punto de vista médico-legal especialmente. Cámara frigorífica del tanatorío

UNIDAD DIDÁCTICA 13

-

Rigor Mortis o rigidez cadavérica: es el endurecimiento del cuerpo que se produce de dos a cuatro horas después de la muerte.

-

Livideces cadavéricas (livor mortis): como consecuencia del cese de la circulación sanguínea, los hematíes comienzan a romperse liberando hemoglobina y decolorando los tejidos. A esta decoloración se la conoce con el nombre de livor mortis.

-

Putrefacción: es la descomposición de la materia orgánica muerta por la acción de las bacterias.

2. Actuación del celador en relación con los pacientes fallecidos 2.1. Introducción La muerte es el cese total y definitivo de todas las funciones vitales del organismo humano. En los documentos oficiales y partes de defunción es frecuente el término EXITUS para referirse al momento del fallecimiento, no obstante también recibe el nombre de defunción, deceso u óbito. La valoración y certificación de la muerte es competencia del personal sanitario, no obstante señalaremos algunos de los signos que manifiestan que el paciente ha fallecido: -

Signos precoces: ausencia de movimientos respiratorios en la auscultación, no hay movimiento del tórax ni del abdomen, no se ausculta el latido cardíaco, desaparece el pulso, pérdida de sensibilidad cutánea y ausencia de tono muscular.

-

Signos tardíos: enfriamiento del cadáver, rigidez cadavérica, aparición de livideces y putrefacción cadavérica.

La actuación de los celadores en relación con los pacientes fallecidos se centrará en ayudar a las enfermeras o personas encargadas de amortajar a los enfermos fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de los cadáveres al mortuorio. La situación que se produce entre los familiares cuando el paciente agoniza y especialmente en el momento del óbito es muy particular, por lo tanto es necesario prestar especial atención a dichas personas. En dicho momento se debe tranquilizar a la familia, pedirles serenidad y silencio y, con cierta amabilidad, que se retiren a otras dependencias.

2.2. Amortajamiento y traslado del cadáver al tanatorio El amortajamiento del cadáver consiste en la preparación del mismo para que pueda ser velado por los familiares antes de proceder a su entierro.

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ACTUACIÓN EN SALAS DE AUTOPSIAS Y MORTUORIOS

El amortajamiento deberá realizarse en la mayor intimidad posible y en el menor plazo, para evitar que aparezca el rigor cadavérico y, posteriormente, el cadáver pueda ser trasladado al tanatorio. El amortajamiento consiste básicamente en: -

Desconectar y retirar los dispositivos, sondas y catéteres que tuviera el cadáver.

-

Retirar los objetos personales del cuerpo.

-

Asear el cadáver.

-

Taponar los orificios naturales, por donde es frecuente que el cadáver pierda sangre o secreciones, mediante algodones o gasas.

-

Cerrar los ojos y la boca del cadáver y, si no fuera posible, anudar una venda desde el mentón a la cabeza.

-

Sujetar los tobillos con una venda.

-

Colocar el cadáver encima de una sábana grande y disponer sus brazos alrededor del cuerpo.

-

Doblar la sábana de forma que cubra todo el cadáver e identificarlo con una etiqueta colocada en un lugar bien visible.

-

Cubrir el cuerpo totalmente con otra sábana y pasarlo a una camilla para su traslado al mortuorio.

El traslado al mortuorio deberá realizarse, una vez recibido el parte de traslado correspondiente, por lugares poco frecuentados y de una forma discreta frente al resto de los enfermos o familiares que los visitan. Si al cadáver debiera realizársele previamente una autopsia, deberá ser conducido por el celador hasta la sala correspondiente, donde será depositado en una cámara frigorífica.

Una vez amortajado se procede al traslado del cadáver necesitando para ello la colaboración de varios profesionales

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UNIDAD DIDÁCTICA 13

3. Actuaciones en las salas de autopsias y tanatorios La autopsia o necropsia es la intervención que se realiza en un cadáver para examinar sus órganos con el objetivo de averiguar las causas de la muerte.

Mesa de autopsias

La autopsia la realizara el personal medico especializado y consiste en la apertura del cráneo, tórax, abdomen y raquis del cadáver. La actuación del celador en las autopsias consistirá en: -

Conducir el cadáver desde las cámaras frigoríficas hasta la mesa de autopsia, desamortajándolo si fuera necesario.

-

Colocar el cadáver en la mesa donde se haya de practicar la autopsia.

-

Colaborar con el personal sanitario en todo aquello que no requiera la utilización de instrumental sobre el cadáver.

-

Asear el cadáver.

-

Amortajar y colocar el cadáver en el mortuorio, cuidando del aspecto externo del difunto.

-

Limpiar la mesa y la sala de autopsia.

-

Limpiar el instrumental empleado en la autopsia.

-

Entregar las muestras orgánicas o de otro material en los servicios correspondientes.

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ACTUACIÓN EN SALAS DE AUTOPSIAS Y MORTUORIOS

3.1. Equipos, instrumental y material de autopsias Una sala de autopsias estará equipada con los siguientes medios: -

Mesa de tallado o tabla de cortar, diseñada para que los fluidos viertan directamente al sumidero.

-

Equipo de dictado accionado por pedal.

-

Equipo fotográfico.

-

Equipo de rayos X.

-

Campana extractora para eliminación de olores desagradables.

-

Congelador.

-

Sierra.

-

Balanza.

-

Microscopio de disección.

-

Depósito de formol.

-

Caja de instrumental.

-

Pila con agua.

-

Estantes.

Material e instrumental indispensable en una sala de autopsia El material requerido para llevar a cabo una autopsia completa es muy variado. Nos limitaremos a una enumeración del material básico. Dentro del material inicial de una autopsia común, debemos disponer de: 1. Instrumentos para seccionar partes blandas y cartílagos: -

Cuchillos: grandes y pequeños, condrótomos, cerebrótomos, mielótomos, escalpelos, etc.

-

Tijeras: grandes y pequeñas, para bronquios, vasos y conductos, abotonados, especiales para corazón, intestinos, etc.

2. Instrumentos necesarios para la sección de huesos: costótomo, legras, sierras (de arco, de hilo, de cadena, eléctrica), escoplos (recto, en T, en bayoneta), martillos, pinzas de huesos, etc. 3. Instrumentos de prensa: pinzas de disección, de dientes de ratón, de forcipresión, clamps o enteróstatos, erinas, etc. 4. Instrumentos de medición: regla graduada, doble decímetro, compás de espesor, cono para la medición de los orificios valvulares cardíacos, cucharones, copas graduadas, balanza. MAD

301

UNIDAD DIDÁCTICA 13

5.

Medios de sutura: agujas rectas y curvas, hilo.

6.

Instrumentos accesorios: navaja barbera, sonda acanalada, estilete, lente de aumentos, zócalos de madera, bocales y frascos para recoger visceras, portaobjetos, asas de platino, tubos de ensayo estériles, medios de cultivo.

7.

Medios de reproducción gráfica: equipo fotográfico y de vídeo.

8.

Bisturí o un cuchillo corto; utilizado para la incisión de la piel y apertura de cavidades.

9.

Pinzas largas con dientes.

10. Pinzas cortas con dientes. 1 1 . Pinzas cortas sin dientes. 12. Tijeras de disección: -

Con las dos puntas romas que permitirán hacer disecciones sin dañar ningún órgano.

-

Con una punta roma y una aguda.

13. Enterótomo; se utiliza para apertura de intestinos, estómago o tráquea. Para cortar con el enterótomo, se mete por el orificio por el que salga luz la punta redondeada y con el filo de la punta aguda corta. Este instrumento se utiliza para no dañar las paredes de los órganos. 14. Sonda metálica; su diámetro oscila entre 1 y 4 mm de diámetro. Sirve para explorar el conducto de la uretra, el conducto cístico, las arterias coronarias y el útero. 15. Costótomo; es una especie de tijera muy grande que corta los cartílagos costales. Sus dos puntas son agudas. 16. Sistema de aumento (lupas estáticas, lentes de dentista, microscopio de disección, etc.).

Instrumental empleado en la autopsias. El celador de salas de autopsias tiene entre otras funciones la limpieza del instrumental

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ACTUACIÓN EN SALAS DE AUTOPSIAS Y MORTUORIOS

A todos estos materiales imprescindibles deben añadirse utensilios de limpieza (gasas, esponjas, etc.), jeringas y agujas estériles para extracción de líquidos para cultivo, material portaagujas de sutura, recipientes de distintos tamaño para depositar los órganos y diferentes líquidos de fijación según las necesidades.

4. Medidas de prevención en la sala de autopsias y tanatorios El trabajo del Celador en la sala de autopsias conlleva una serie de actuaciones y trabajos con diferente instrumentación cortante, lo que hace que sea necesario el conocimiento preciso de las medidas profilácticas a llevar a cabo.

Guantes -

Se recomienda el uso de guantes de látex y desechables.

-

Éstos son la protección de barrera más importante en este servicio.

La mesa de autopsias requiere, dado los procedimientos que allí se llevan a cabo, una limpieza exhaustiva. La utilización de guantes durante la limpieza aumenta la protección del personal frente a accidentes de riesgo biológico o físico (cortes, pinchazos, etc.)

Los guantes se deben usar siempre que:

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*

Se vaya a tocar directamente sangre y fluidos corporales así como en el manejo o limpieza de los instrumentos.

*

Se retiren del cuerpo catéteres, sondas, etc., es decir, cualquier objeto utilizado en procedimientos invasivos.

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UNIDAD DIDÁCTICA 13

*

Cuando el celador tenga heridas o cortes en las manos, ya que constituirían una puerta de entrada de gérmenes.

Si durante el trabajo los guantes se deterioran o se rompen el celador se lavará inmediatamente las manos y se colocará un par nuevo.

2. Batas Las batas que se suelen usar son desechables, es decir, de un solo uso. Con la correcta colocación de las batas se impide que existan salpicaduras de sangre que alcancen al tronco o a las extremidades. Las batas actuales son perfectamente impermeables por lo que la seguridad es mucho mayor.

3. Mascarillas y gafas Las mascarillas y las gafas, al igual que las batas, se utilizan para prevenir las salpicaduras de los fluidos corporales. Asimismo existen enfermedades que se transmiten por las vías respiratorias (tuberculosis, etc.). Ante estas situaciones se recomienda el uso de mascarillas de alta resolución La utilización de utensilios cortantes para evitar el contagio.

para

estructuras duras hacen necesarias las batas, mascarillas y gafas para evitar las salpicaduras

4. Lavado de manos El procedimiento del lavado ordinario de manos es uno de los pilares básicos para evitar la contaminación a través de microorganismos.

5. Pasos a seguir ante una exposición accidental con fluidos corporales Aunque se utilicen perfectamente los medios de protección pueden existir situaciones en las cuales exista una exposición accidental con sangre u otros líquidos corporales. En estos casos la manera de proceder es: -

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En caso de pinchazo o cortes: *

Retirar el objeto punzante.

*

Limpiar la herida con abundante agua y dejar que la sangre fluya durante 2 o 3 minutos.

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ACTUACIÓN EN SALAS DE AUTOPSIAS Y MORTUORIOS

-

*

Utilizar algún antiséptico y cubrir con un apósito.

*

Comunicación del incidente.

Si la piel no ha sufrido ninguna lesión o herida en la solución de continuidad, se procederá al lavado de manos con agua y jabón. Si la sangre entra en contacto con las mucosas se lavará inmediatamente con agua.

6. Actuación sobre las instalaciones y limpieza de grandes superficies Entre los desinfectantes más comúnmente utilizados se encuentran: -

Agua oxigenada o peróxido de hidrógeno. Se trata de un antiséptico catalogado como débil. Su mecanismo de acción consiste en aportar oxígeno a los tejidos. Es empleada para la limpieza de heridas y para facilitar la retirada de apósitos.

-

Yodo. Este sí está catalogado como un desinfectante potente (el que más sobre piel no lesionada) y de acción rápida, pero presenta el inconveniente de que es muy neutralizable. Esta última característica es la responsable de que sea muy poco empleado como antiséptico cuando hay una herida.

-

Fenoles. El fenol puro no se usa ya como antiséptico, lo que se emplean son sus derivados. El más utilizado de todos ellos es el hexaclorofeno. Se emplea sobre todo en el lavado quirúrgico.

-

Biguanidas. La forma de utilización más conocida es la Clorhexidina (Hibitane). Esta última se puede emplear en solución acuosa o en solución alcohólica al 0,5-1-2%. Se usa para el lavado quirúrgico y para la desinfección de objetos pequeños, sobre todo de caucho y polietileno.

-

Compuestos clorados. Dichos compuestos presentan la propiedad de que, cuando son disueltos en agua, ejercen sobre el lugar donde han sido empleados una triple acción: desinfectante, decolorante y desodorante. En la actualidad son empleados para conseguir que el agua sea potable y para la desinfección de suelos y superficies. Un referente claro de este grupo lo componen las lejías.

-

Detergentes. Son utilizados para la limpieza de superficies y de instrumental quirúrgico, pero como desinfectantes son unas sustancias débiles, por lo que generalmente van asociados a otro tipo de sustancia para así poseer una mayor capacidad como desinfectante. Además de desinfectar ejercen también un efecto desodorante sobre la piel.

-

Formol. Empleado en la desinfección de instrumentos y excretas. También puede utilizarse para la desinfección del aire de locales. Presenta un gran inconveniente: es cancerígeno.

-

Alcoholes. Están catalogados dentro del grupo de los desinfectantes de bajo poder. Están en desuso, aunque todavía se siguen empleando para la desinfec-

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305

UNIDAD DIDÁCTICA 13

ción de pequeñas zonas cutáneas, como ocurre cuando se va administrar una inyección por vía intramuscular o endovenosa, cuando se va a extraer sangre, etc. Es también utilizado en el laboratorio por su capacidad de fijación. A su vez es muy importante la utilización de correctos sistemas de iluminación, ventilación y tomas de agua corriente. La mesa de autopsia debe ser de acero inoxidable para poder llevar a cabo una buena desinfección.

7. Instrumental El instrumental, siempre que se pueda, será desechable y, en caso de que no lo sea, se procederá de la siguiente forma: -

Utilizar guantes para su limpieza.

-

El material se lavará previamente antes de enviarlo al departamento de esterilización.

-

Aclarar con abundante agua corriente.

-

Envío al departamento de esterilización.

8. Levantamiento de carga Las lumbalgias suelen ser problemas habituales en personas que levantan cargas. El trabajo en los servicios de tanatorios y autopsia se desarrolla en parte manipulando cadáveres, por lo que las técnicas correctas de manipulación deben ser conocidas.

306

MAD

Unidad Didáctic a

Actuación e n farmaci a y almacé n 1. Actuación del celador en el departamento de Farmacia 1. 1. Introducción En todos los Hospitales existirá, dependiendo de la Dirección Médica, un Servicio de Farmacia, cuyo responsable será un Facultativo Especialista en Farmacia. La función primordial de la Farmacia del Hospital es tener disponible para su dispensación a las Unidades de hospitalización (las Plantas) y otros Servicios, los medicamentos y demás productos galénicos prescritos por los médicos del Centro para ser administrados como tratamiento a los pacientes asistidos en el Hospital, los ingresados y los ambulatorios. Además en la Farmacia se realizan las siguientes actividades: -

-

Preparación y dispensación de: *

Fórmulas magistrales.

*

Soluciones desinfectantes.

*

Nutriciones parenterales.

*

Medicamentos citostáticos.

*

Material estéril para curas.

*

Los compuestos consignados en la farmacopea y formularios oficiales del Hospital.

La dispensación de los medicamentos y demás productos de la Farmacia se hará: *

Por stocks, a las Unidades de hospitalización y demás Servicios.

*

Por unidosis.

-

Control y dispensación de estupefacientes y psicotropos.

-

Control y dispensación de medicamentos extranjeros.

-

Control de los botiquines existentes en las Unidades de hospitalización y demás Servicios del Hospital.

UNIDAD DIDÁCTICA 14

308

-

Propuesta de adquisición de determinados medicamentos, material de curas o productos.

-

Envasados y reenvasados en dosis individuales de los medicamentos sólidos y líquidos orales.

-

Establecimiento de sistemas de información para control de consumos, gastos y costos.

-

Farmacovigilancia (control sobre los efectos de los medicamentos).

-

En general, adquisición, clasificación, conservación, control y dispensación de medicamentos y demás productos de uso farmacológico.

MAD

ACTUACIÓN EN FARMACIA Y ALMACÉN

1.2. La unidosis Hoy día se ha extendido en los Hospitales el suministro de productos farmacéuticos desde la Farmacia en unidosis, es decir, en envases individualizados por paciente. Los medicamentos que han de ser administrados a los pacientes son solicitados desde las unidades de hospitalización (las plantas) por los enfermeros supervisores a la Farmacia, mediante el correspondiente documento, especificando la medicación diaria por paciente que se ha de suministrar. En la Farmacia se prepara la medicación individual de cada paciente en su correspondiente bolsa y envase. Se evita así la existencia de pequeños almacenes de medicamentos en todas las unidades de hospitalización, se controla mejor el gasto farmacéutico y se garantiza mejor el cumplimiento de la prescripción medicamentosa de cada paciente. Los envases de las unidosis se identifican con los datos de cada paciente y se transportan desde Farmacia hasta cada planta en un «carro de unidosis» por un celador. Se transporta el carro una vez que la Farmacia a terminado de reponerlo coincidiendo generalmente con el turno de tarde. Cada carro contiene los fármacos necesarios para la tarde, noche y mañana del día siguiente, separados mediante unos compartimentos. El celador dejará el carro a cargo del Diplomado en Enfermería que tenga asignados esos pacientes.

Carro de unidosis

MAD

Con

la

aparición de la unidosis se evita la existencia de pequeños almacenes de medicamentos en las plantas de hospitalización

309

UNIDAD DIDÁCTICA 14

1.3. Funciones del celador

310

-

Recepción de material: el celador es el encargado de recepcionar los paquetes, bultos y envases que los proveedores suministran a la Farmacia. Para ello debe comprobar mediante cotejo que el material servido coincide con el que figura en los «albaranes de entrega». En caso de error o no coincidencia no debe recepcionar el material o, en su caso, lo pondrá en conocimiento del responsable de la Farmacia.

-

Acondicionamiento del material: una vez recepcionado el material el celador lo entregará al personal sanitario, junto con la copia de albarán para que los servicios administrativos contabilicen la entrada del mismo, al objeto de que lo clasifiquen, ordenen y coloquen en estantes.

-

Determinados productos, distintos de los medicamentos, son acondicionados directamente por el celador. Por ejemplo, las garrafas de alcohol, los botes de suero fisiológico, etc.

-

Transporte de material dentro de la Farmacia: aparte de entregar los bultos, paquetes y envases de medicamentos y otros productos farmacológicos hasta la zona de clasificación del personal sanitario y de transportar el material que él mismo clasifica y acondiciona, el celador se encarga del movimiento de los bultos y cajas de gran volumen o peso dentro de la Farmacia, cuando así se le requiera.

-

Distribución de medicación y demás productos galénicos a las unidades del Hospital: esta tarea de llevar los pedidos a las unidades destinatarias corresponde en unos Hospitales al celador de la Farmacia y en otros a los celadores de las distintas unidades (las plantas de hospitalización, las Consultas) que solicitan los medicamentos y otros productos a la Farmacia. En todo caso la tarea del celador consiste en transportar carros con medicamentos o con otros productos (sueros, nutriciones) o carritos de unidosis de medicación, desde la Farmacia hasta los puestos de Enfermería de las Plantas o de otras unidades, entregando a y recogiendo del personal autorizado (enfermeros supervisores) los documentos de comprobación de suministro y entrega de los pedidos. Ala vuelta deberá entregar al servicio administrativo de la Farmacia dichos documentos debidamente firmados para su control y tramitación.

-

Transporte de productos desde otras unidades del hospital hasta la Farmacia: determinados productos que puedan recepcionarse en el Almacén General del Hospital, deberán ser transportados hasta la Farmacia por el celador. Igualmente, en el caso de haber más de una Farmacia (en los complejos hospitalarios compuestos por varios Hospitales) se desplazará y se encargará del traslado de material entre las mismas.

-

Dispensación de determinado material: aunque la labor de dispensación corresponde a otro personal, el celador de la Farmacia se encarga, normalmente, de dispensar determinado material que él mismo ha ordenado o acondicionado (botes de suero, alcohol) o no (determinadas fórmulas magistrales o nutriciones

MÍO

ACTUACIÓN EN FARMACIA Y ALMACÉN

parenterales). En caso de que alguien con competencia (por ejemplo un médico de Urgencias)se dirija al celador solicitándole la entrega de algún medicamento, el celador se limitará a pasar la comunicación al farmacéutico responsable.

Almacén de farmacia

Preparación de alcohol: el alcohol que se utiliza en las unidades del Hospital está «rebajado» porque se mezcla con agua destilada, por ser más conveniente en el uso terapéutico, suministrándose a 70 grados. La tarea de mezclar el alcohol con el agua destilada se le suele encomendar al celador y consiste en verter en un depósito de gran contenido un recipiente de alcohol y otro de agua destilada, siempre del mismo contenido y volumen para que se mantenga la correcta proporción. Ese depósito cuenta con un grifo por el que mana el alcohol rebajado, siendo el mismo celador de la Farmacia quien se encarga de reponer los recipientes vacíos (garrafas) que llegan desde las unidades del hospital para que se las llenen de alcohol. Igualmente le corresponden las tareas de traslado interno de las garrafas, así como llevar hasta la Farmacia (habitualmente desde el Laboratorio) los recipientes con agua destilada. Controles e inventarios: el celador de Farmacia debe realizar los recuentos periódicos del material del que sea responsable al objeto de comprobar las existencias reales de los productos almacenados en la Farmacia. Igualmente colaborará en el recuento que se lleve a cabo con ocasión del Inventario general que anualmente o con otra periodicidad se realice en la Farmacia con el mismo objeto de conocer la existencia real del material almacenado.

MAD

Celador transportando una caja de suero desde el servicio de Farmacia a una planta de hospitalización

311

UNIDAD DIDÁCTICA 14

2 . Actuación d e l celador e n e l almacén 2.1. Los suministros 2.1.1. Concepto de suministro La actividad de suministro hace referencia al conjunto de tareas que tienen como finalidad aprovisionar de materiales al almacén y servicios sanitarios.

2.1.2. Suministros internos y externos Se conoce como suministro interno aquella tarea encaminada a proveer desde el Almacén, a los diversos Servicios o Unidades, del material necesario para poder llevar a cabo la actividad asistencial encomendada. Y el suministro externo tiene como finalidad la de abastecer al Almacén, desde los distintos proveedores, de la mercancía destinada al suministro interno y que previamente ha sido solicitada.

2.1.3. El celador encargado de almacén Su figura viene contemplada en el Acuerdo del Consejo de Ministros de 26/6/90, que modifica el Real Decreto-Ley 3/87, sobre régimen retributivo del personal estatutario. Las tareas a él asignadas vendrán expuestas a lo largo de este tema.

2.2. Recepción y almacenamiento de mercancías. Organización del almacén 2.2.1. Concepto de almacén El almacén es el lugar físico donde se efectúa la función de almacenaje; este lugar debe ser suficiente y tener sus correspondientes zonas de recepción y control de entradas, de maniobra, de preparación y de salida de artículos. La finalidad del almacén es garantizar el aprovisionamiento de las distintas Unidades y Servicios en todo momento y a un coste razonable. El objetivo principal del almacenaje es convertir en hábito la organización, el orden y la limpieza en el puesto de trabajo y para conseguir una mayor eficacia. Para que ello sea posible ha de contar con una adecuada estructura y responsabilizar a una persona de garantizar el control y organización de dicho almacén, ésta ha de tener en cuenta el volumen máximo a ocupar por el stock para obtener el módulo de almacenaje adecuado a cada producto, las características de éstos y el movimiento de entradas y salidas para evitar que los artículos queden obsoletos. 312

MAD

ACTUACIÓN EN FARMACIA Y ALMACÉN

2.2.2. Importancia del control de almacenes Uno de los elementos principales para el óptimo funcionamiento de un almacén es el establecimiento de un buen sistema de control. El almacén es un elemento vivo e influyente en la actividad de un centro sanitario, por ello, el lograr un control preciso del mismo, se hace una tarea importantísima para el desarrollo de toda actividad. Para poder controlar las existencias de un almacén, de una forma precisa, se necesita conocer no sólo el número de entradas y salidas de las mercancías, sino también y muy importante, desde el punto de vista logístico, de la ubicación de las mercancías en el interior del almacén y de la disponibilidad de espacios en el mismo.

2.2.3. Criterios de ordenación Los criterios de ordenación del material serán los más convenientes a los flujos de entradas y salidas, tamaño de los productos, accesibilidad, caducidad, uso clínico, etc. La clasificación de Pareto ordena los artículos en clases "A", "B" y "C". Los artículos del tipo "A" serían aquellos que más se utilizan y, por tanto, se guardarán en los lugares más próximos y de fácil acceso, los de clase "B" tendrían un consumo intermedio y los de clase "C" serían aquellos que se consumen menos y, como es lógico, tendrían una sustitución o rotación más lenta y se almacenarían en los lugares menos accesibles del almacén. El control de las existencias en el almacén se realiza a través de inventarios. Por inventario se entiende el conjunto de operaciones que se llevan a cabo para conocer las cantidades existentes en el almacén de cada producto en un momento determinado. En su elaboración se tendrán en cuenta únicamente los artículos en stock. Podemos distinguir varios tipos de inventarios: -

El inventario tradicional consiste en el recuento de los artículos del almacén, para lo cual éste debe estar cerrado y todas las operaciones de entrada y salida de artículos debidamente interrumpidas.

-

El inventario rotativo requiere un recuento sistemático de las existencias durante todo el ejercicio con el fin de determinar el número de veces que se consume y se repone la mercancía a lo largo del año. Es de utilidad en este tipo de inventario la clasificación "A", "B", "C", pues el recuento sistemático se puede hacer por grupos.

Las diferencias de inventario son las que se producen entre los stocks teórico y real. El control de las entradas y salidas permite determinar el stock teórico de un artículo, cuando éste no coincide con el recuento de dichos artículos se produce la diferencia. Estas diferencias reflejan las pérdidas que se producen a consecuencia de errores administrativos, roturas o robos. Tiene gran importancia para medir la eficacia en el control del almacén.

MAD

313

UNIDAD DIDÁCTICA 14

Una vez realizado el recuento físico de existencias es necesario proceder a su valoración económica, para ello se utilizan distintos criterios de valoración. El criterio de valoración de mercancías FIFO (first in, first out) considera que las unidades que salen del almacén son las más antiguas, según el criterio de renovación de artículos "primero en entrar, primero en salir".

2.2.4. Fases en la tarea de suministro La tarea de suministro consta, a nivel general, de las siguientes fases: -

Previsión de aprovisionamientos.

-

Planificación de adquisiciones.

-

Procedimiento administrativo de contratación.

-

Petición de material.

-

Recepción/revisión de mercancías.

-

Guardado de la mercancía.

-

Mapa de almacén.

-

Gestión de stock.

-

Reaprovisionamiento.

-

Control económico.

2.2.4.1. Previsión de aprovisionamientos Como su nombre indica, consiste en prever las necesidades de materiales de todo tipo que tenga la institución sanitaria. Es el necesario primer paso en el proceso de adquisición de los suministros. Esta actividad, al igual que las demás, está directamente relacionada con las prestaciones de la institución de que se trate y está encaminada a que éstas sean posibles mediante el estudio de los medios necesarios para ello.

2.2.4.2. Planificación de adquisiciones Como tarea intermedia, entre la previsión de aprovisionamientos y el procedimiento administrativo de contratación, está la planificación de adquisiciones, la cual hace referencia a una necesaria adecuación, de los medios con que es posible contar, a los servicios que han de prestar las Instituciones.

2.2.4.3. Procedimiento administrativo de contratación Es el procedimiento mediante el cual se adquieren determinados productos o servicios. Dicho procedimiento ha de respetar las normas de contratación administrativa

314

MAD

ACTUACIÓN EN FARMACIA Y ALMACÉN

establecidas en el RD Legislativo de 2/2000, de 16 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.

2.2.4.4. Petición de Material Una vez gestionada la compra, se procede a la petición del material por la Sección Administrativa de Suministros.

2.2.4.5. Recepción/revisión de mercancías La primera tarea de la Unidad de Suministros, nada más recibir un pedido, es registrarlo. La recepción de las mercancías se divide en tres apartados básicos: 1.° Recepción simple de la mercancía. 2.° Revisión de la mercancía. 3.° Control de calidad. Cada una de estas fases ha de estar debidamente controlada, incluyendo la posibilidad de toma de los siguientes datos: 1.° A la recepción de la mercancía: -

Control de pedidos: número de pedido, nombre y/o código del proveedor, pedidos pendientes, cantidades entregadas, precio unitario de la mercancía, número de albarán, importe total del albarán, etc.

-

Control de bultos: datos relativos al número de bultos, cantidad de bultos, número de unidades por bulto, peso del mismo, etc.

-

Transportista: indicación del nombre del transportista, matrícula del camión en el caso de cargas completas, nombre del conductor si fuera preciso, etc.

2.° Para la revisión de la mercancía: -

Control por unidades: cuenteo de unidades.

-

Control de lotes: recuento del número de lotes, número de unidades por lote.

-

Devolución al proveedor: incluyendo la confección del albarán de los productos rechazados.

-

Etiquetado de mercancía: incluyendo referencia, precio unitario, si es el caso, etc.

3.° Para el control de calidad -

MAD

Dictamen: informe emitido por el recepcionista sobre el estado de la mercancía a su recepción. 315

UNIDAD DIDÁCTICA 14

-

Devolución al proveedor; Entrada del dato referente a la cantidad y referencia de los materiales devueltos por defectuosos y/o no correspondientes.

-

Entrada a rotos: dato referente a aquellos artículos que se admiten temporal o definitivamente bajo la indicación de rotos y que serán repuestos o reparados por el proveedor.

Finalmente, el celador almacenero notificará la recepción a la unidad administrativa correspondiente.

2.2.4.6. Guardado de la mercancía Con posterioridad a la recepción ha de procederse al almacenamiento de la mercancía. Éste ha de llevarse a cabo siguiendo criterios de clasificación que faciliten la localización cuando los productos sean solicitados, los flujos de entradas y salidas, que vengan ordenados por el tamaño de los productos, accesibilidad, caducidad, uso clínico, etc. Normalmente a todos los productos se les asigna un código que servirá para facilitar esta labor. Dicha disposición debe evitar la acumulación innecesaria de éstos, para una mejor racionalización del gasto. Dependiendo de las dimensiones del almacén y del volumen y peso de las mercancías, el guardado de las mismas deberá reunir una serie de características propias, tales como:

316

-

Posibilidad de formar palets de manera automática o manual.

-

Debe permitir el uso de diferentes tecnologías.

-

Debe permitir la posibilidad de mezclar la mercancía procedente de distintos albaranes en un mismo palet.

-

Control de artículos de peso variable.

-

Posibilidad de guardado parcial.

-

Control de palets creados en el almacén o procedentes del exterior.

-

Búsqueda de huecos en distintos momentos y de manera automática y/o manual.

-

Búsqueda de huecos por referencia o por palet.

-

Posibilidad de mezcla de artículos en un hueco.

-

Asignación de distintas técnicas de guardado, por zonas, por grupos, por palet, por proximidad a un pasillo, etc.

-

Información en tiempo real de palets pendientes de guardar y estado de la mercancía disponible.

Vista general de un almacén de gran capacidad

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ACTUACIÓN EN FARMACIA Y ALMACÉN

2.2.4.7. Mapa de almacén La definición del mapa del almacén pasa por una necesaria clasificación de zonas, a saber: -

Recepción/revisión.

-

Pulmón de entrada.

-

Zona de estanterías de almacenaje/preparación.

-

Zona de apilado en bloque.

-

Zona de preparación exclusiva.

-

Zona de «drive-in».

-

Zona de rotos.

-

Zona de expediciones.

-

Pulmón de salida.

2.2.4.8. Gestión de stock La gestión de stock, es, quizás, la labor más importante de todo el sistema, ya que el buen o mal funcionamiento del mismo significará o no la disponibilidad de un stock físico fiable y de los controles que lo garanticen. Deberá garantizar la plena integridad referencial, es decir, la posibilidad de comunicación de cualquier actualización del stock en tiempo real. Al mismo tiempo, deberá disponer de la posibilidad de efectuar un cierre de inventario a voluntad del usuario y de obtener históricos de movimiento del stock. Es básico este control de las existencias de cada artículo para evitar situaciones de desabastecimiento que darían lugar al incumplimiento de la labor asistencial encomendada a la Institución. Para evitar esto se debe tener siempre un determinado stock de cada artículo que variará en función del uso de éstos. Así, las existencias de jeringuilas desechables, por ejemplo, será siempre mayor que la de sondas nasogástricas. Asimismo se debe llevar un control de los artículos que consume cada Servicio o Unidad para evitar consumos indebidos.

2.2.4.9. Reaprovisionamiento y movimientos internos El control del almacén debe de incluir, lógicamente, no solamente el control de los movimientos de entrada y/o salida, («movimientos externos»), sino también el de los movimientos de reaprovisionamiento y/o colocación/descolocación («movimientos internos»).

MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 14

2.2.4.10. Control económico Esta función corresponde a la Unidad de Intervención, que puede existir en cada hospital, y su objetivo es cuidar de que se cumplen las previsiones establecidas en los Presupuestos y las normas de contratación establecidas en la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.

2.3. Tipos de almacenes Según el tipo de Institución de que se trate, pueden existir Almacenes Generales para todos los centros integrantes de un Hospital, Área Hospitalaria o Zona Básica de Salud, o un Almacén por cada edificio. También puede haber Almacenes según el tipo de material de que se trate. Según este último criterio se originarían tres tipos de Almacenes: -

-

-

Almacenes de materiales de uso relacionado directamente con los enfermos: *

Almacén de farmacia.

*

Almacén de material clínico fungible.

*

Almacén de material quirúrgico y aparataje.

Almacenes de materiales para el funcionamiento del Centro Sanitario: *

Almacén de papelería.

*

Almacén de mantenimiento

Almacén de Lencería: *

En este se dan conjuntamente los dos usos anteriores, pues su finalidad es tanto la provisión de ropa personal y de cama a los enfermos, como el dotar del vestuario reglamentario al personal.

Almacén de lencería

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ACTUACIÓN EN FARMACIA Y ALMACÉN

2.4. Distribución de Pedidos La finalidad, razón de ser y objetivo último de los almacenes es la distribución de pedidos. Para ello, los distintos Servicios o Unidades de la Institución presentan sus pedidos en un impreso normalizado que recibe distintas denominaciones (Vale de Almacén, Hoja de Pedido, etc.), para que los Celadores Almaceneros preparen los mismos. Una vez preparado, según la periodicidad previamente determinada (diaria, semanal, etc.), el personal auxiliar de cada Servicio o Unidad retirará el material. Como casos excepcionales se pueden dar situaciones imprevistas de desabastecimiento, situaciones de urgencia, o los Servicios que requieren del Almacén materiales de entrega inmediata, como es el caso de los Servicios de Mantenimiento. En estos supuestos, como es lógico, no hay días fijados para entrega del material. La petición del material debe hacerse, como dijimos anteriormente, en impreso normalizado, debiendo ir firmada por la persona responsable del Servicio (Supervisores de Planta, Jefe de Unidad, etc.) indicando: -

Denominación del material.

-

Código.

-

Cantidad solicitada.

-

Identificación del Servicio, fecha y firma.

La mercancía será retirada junto con una copia de la hoja de pedido, en la cual el personal del almacén habrá consignado previamente la cantidad realmente servida, junto a la que se solicitó.

2.5. El Código de barras Un código de barras es sencillamente una etiqueta con un número determinado de barras negras inscritas en ella. Cada barra tiene la posibilidad de representar un dígito particular de acuerdo con su posición en el código total. Si el dígito está representado la barra es ancha; si el dígito no está presente la barra es fina. Los códigos de barras representan datos en una forma legible por las máquinas, y son uno de los medios más eficientes para la captación automática de datos. Además, pueden contener una gran cantidad de información para un operador adecuadamente equipado y ofrecen el beneficio adicional de suministrar la misma muy rápidamente. La primera patente para un código de barras, que tenía forma circular, fue solicitada en 1949 en Estados Unidos por N.J. Woodland; los códigos de barras se emplearon por primera vez a principios de la década de 1960 para identificar material rodante ferroviario. En las distintas industrias y aplicaciones se emplean varias «simbologías» (convendones de codificación) diferentes para los códigos de barras. Una de las más utilizadas

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UNIDAD DIDÁCTICA 14

es el símbolo internacional de número de artículo, llamado símbolo EAN por las siglas en inglés de la Asociación Europea para la Numeración de Artículos. Este símbolo se emplea en el comercio abierto para identificar los productos al pasar del fabricante a los mayoristas, distribuidores minoristas, y de ahí al cliente final. La principal razón para la introducción de códigos de barras en un sistema de almacenamiento, es el adelanto que supone para la identificación de los productos en stock. La disponibilidad del equipo necesitado para operar con ellos, puede justificar también el uso de estos códigos de barras para una buena identificación de las ubicaciones. Los códigos de barras utilizados como identificadores para las operaciones de almacenaje tienen que ser frecuentemente leídos por aparatos manuales. Estos aparatos iluminan la etiqueta por medio de una luz emitida por diodos y leen la luz reflejada mediante un receptor comparador electro-óptico. Aparte del equipo de lectura, se requerirá, además, un decodificador para interpretar las lecturas en caracteres alfabéticos y números decimales y también para realizar los chequeos.

ISBN:84-8311-269-8

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Unidad Didáctic a I Actuació

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n de l celado r e n e l anímalario

1. Introducción Una de las funciones principales de las Instituciones Sanitarias es la investigación. Una parte esencial de la investigación es la experimentación con animales. Por ello, dedicaremos esta Unidad al trabajo de los celadores en este departamento. La experimentación con animales sólo puede realizarse dentro del marco legal, regulado por el Real Decreto 223/1988, de 14 de marzo, que tiene como finalidad proteger a dichos animales y evitarles en la medida de lo posible el sufrimiento. Otras normas legales relacionadas con la experimentación con animales son la Orden 13-10-1989, que desarrolla el Real Decreto anterior y la Resolución europea 86/609/CEE de los representantes de los Gobiernos de los Estados miembros de la Unión Europea, relativa a la protección de los animales utilizados para experimentación y otros fines científicos. Antes de comenzar a desarrollar el tema es conveniente conocer algunos conceptos, a efectos del Real Decreto 223/1988 se entenderá por -

«Animal», sin otro calificativo: cualquier ser vivo vertebrado no humano, incluidas las formas larvarias autónomas capaces de reproducirse, con exclusión de formas fetales o embrionarias.

-

Animal de experimentación: los animales utilizados o destinados a ser utilizados en experimentos.

-

Animales de cría: los animales especialmente criados para su utilización en experimentos en establecimientos registrados por la autoridad competente.

-

Experimentos: toda utilización de un animal con fines experimentales y otros fines científicos que pueda causarle dolor, sufrimiento, estrés o lesión prolongada incluida toda actuación que de manera intencionada o causal pueda dar lugar al nacimiento de un animal en las condiciones anteriormente mencionadas. Quedan excluidos los métodos admitidos en la práctica moderna (métodos humanitarios) para el sacrificio e identificación de los animales.

MAD

Los experimentos de manipulación genética se realizan en laboratorios especializados, como indica el ejemplo de la oveja Dolly. Su muerte prematura ha abierto en la sociedad un amplio debate sobre la clonación

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UNIDAD DIDÁCTICA 15

Se entiende que un experimento comienza en el momento en que se inicia la preparación de un animal para su utilización y termina cuando ya no se va a hacer ninguna observación anterior a dicho experimento. Se considera, asimismo, experimento la utilización de los animales, aun cuando se eliminen el dolor, sufrimiento, lesión o estrés prolongados, mediante el empleo de anestesia, analgesia u otros métodos. Quedan excluidas las prácticas agrícolas no experimentales y las de clínica veterinaria. -

Persona competente: cualquier persona que en función de sus conocimientos se encuentre capacitada, al amparo del presente Real Decreto para realizar las funciones contempladas en el mismo: *

Cuidador: persona con formación acreditada para el adecuado manejo de animales en establecimientos de cría, suministro y usuarios.

*

Experimentador: titulado de grado medio o superior que posea una formación específica en protección y experimentación animal.

*

Responsable o especialista: titulado superior en ciencias experimentales que, además, posea una formación específica de postgrado en protección y experimentación animal.

-

Autoridad: los órganos competentes de las Administraciones Públicas responsables, en cada caso, del cumplimiento de las normas que dicta el presente Real Decreto.

-

Establecimiento: cualquier instalación, edificio o grupo de edificios y otros locales, incluidos excepcionalmente lugares que no estén totalmente cercados o cubiertos, así como instalaciones móviles.

-

Establecimiento de cría: cualquier instalación donde se críen animales para utilizarlos en experimentación.

-

Establecimiento suministrador: cualquier establecimiento que, no siendo de cría, suministre animales para su utilización en experimentación.

-

Animales de experimentación adecuadamente anestesiados: los animales privados de sensaciones mediante el empleo de anestesia, local o general.

-

Sacrificio por métodos humanitarios: el sacrificio de un animal con el menor sufrimiento físico y psíquico, de acuerdo con su especie.

Esta norma establece en su artículo 2 que la experimentación de animales solo puede tener lugar para los siguientes fines: -

La prevención de enfermedades y alteraciones de la salud y otras anomalías o sus efectos, así como el diagnóstico y el tratamiento de las mismas en el hombre, los animales vertebrados o invertebrados las plantas.

-

El desarrollo y fabricación de productos farmacéuticos y alimenticios.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL ANIMALARIO

-

La valoración, detección y normalización de las condiciones fisiológicas del hombre, animales o plantas.

-

La protección del medio ambiente natural.

-

La investigación científica.

-

La educación y la formación.

-

La investigación médico-legal.

La dependencia del Hospital en donde se realizan experimentos con animales se denomina Animalario. Los animales que más frecuentemente se utilizan para experimentación en los Animalarios de los Hospitales son: ratones, ratas de laboratorio (ratas albinas manipuladas genéticamente), cobayas, hámsters, conejos (sobre todo para cirugía general) e incluso ovejas.

Las cobayas son animales que se utilizan frecuentemente en los estudios de investigación

2. Estructura El Animalario debe contar con las siguientes zonas diferenciadas: -

Laboratorio, dotado del aparataje e instrumental necesario para la determinación básica de análisis clínicos, entendiendo por tal los estudios sobre composición y características cuantitativas y cualitativas de los fluidos del organismo de los animales.

-

Zona de experimentación propiamente dicha, con mesa, instrumental quirúrgico, estéril, etc.

-

Zona de ubicación de los animales en sus respectivas jaulas.

-

Zona limpia, de preparación de alimentos.

-

Zona sucia, destinada a la limpieza de jaulas, depósito de residuos, etc.

-

Incinerador de residuos, cadáveres y material contaminado.

-

Oficinas de administración.

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UNIDAD DIDÁCTICA 15

3. Elementos de construcción a) Materiales: deben ser impermeables, pintados y barnizados con productos muy resistentes a los disolventes químicos y con propiedades antimoho. b) Paredes: igualmente estarán tratadas con productos impermeabilizantes, evitando los ángulos difíciles de limpiar. c) Pisos: deben ser lisos, antideslizantes, y no absorbentes, resistentes al agua y productos de limpieza abrasivos. d) Techos: a ser posible de estructura lisa, resistentes y fácilmente lavables. e) Puertas: abrirán generalmente hacia los corredores (o pasillos). Habrá dos, de los cuales una tendrá mirilla para observar a los animales. Sus dimensiones más aconsejables son de 1 m de ancho por 2 m de alto. f)

Ventanas: es mejor que estas no existan en las habitaciones que contienen animales para evitar cambios de temperatura.

4. Funciones de los celadores Los celadores tendrán a su cargo los animales utilizados en los quirófanos experimentales y laboratorios, a los que cuidarán, alimentándolos, manteniendo limpias las jaulas y aseándolos. De ello se deducen las siguientes funciones:

4.1. Cuidados Como cuidadores se encargarán del adecuado manejo de cada uno de los animales, según sus características.

4.2. Alimentación -

Los celadores suministrarán al animal los alimentos que precise, en las cantidades adecuadas a sus características y necesidades. La ración suministrada ha de ser sabrosa, económica y bien equilibrada. Una vez mezclado el alimento, éste será administrado al animal por varios sistemas: cilindros, comprimidos (pellet), granulos, galletas, etc.

-

En algunos casos se utilizarán preparados industriales que aunque suponen un mayor costo tienen una mayor calidad nutritiva y sanitaria.

-

Se encargarán de que los bebederos estén siempre suficientemente abastecidos de agua.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL ANIMALARIO

Animales utilizados en investigación

4.3. Limpieza -

Los celadores deberán lavar las cubetas y jaulas de los animales con la periodicidad necesaria según las características sanitarias de cada animal.

-

También renovarán y limpiarán los lechos, comederos y bebederos de las jaulas según la periodicidad indicada.

-

Retirarán en todo momento los elementos que provoquen malos olores o contaminación: excrementos, cadáveres.

-

Las bandejas destinadas a recoger excrementos se limpiarán y esterilizarán al menos varias veces a la semana (unas tres veces).

-

Asearán a los anímales antes y después de ser sometidos a las pruebas.

Los celadores adscritos al Animalario tienen reconocido a efectos retributivos un complemento específico diferenciado respecto de los demás celadores.

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Bloque temático V Unidad didáctic a 16 . Actuación de l celador en unidade s de urgencia s y ambulancias 1. L a organizació n d e la s urgencias 2. L a actuación del celador en l a entrada de Urgencia s 3. E l transport e d e enfermos en ambulancias

Unidad didáctica 17. Reanimación Cardiopulmonar básica 1. Concepto s y desarrollo d e l a Reanimació n Cardiopulmona r básica 2. Soport e Vital Básic o en Pediatrí a

Unidad didáctic a 18 . Urgencias respiratoria s 1. Introducció n 2. Insuficienci a respiratori a agud a 3. Asm a agud o 4. Enfermeda d pulmona r obstructiv a crónic a

Unidad didáctic a 19 . Traumatismos, herida s y quemaduras 1. Traumatismos : introducció n 2. fase s de l decálog o prehospitalari o 3. Hemorragia s 4. Herida s 5. Fractura s 6. Gra n quemad o

OBJETIVOS DEL BLOQUE V • Estudiar cómo se organiza y se estructura un Servicio de Urgencias y cómo desarrolla su labor un celador en él. • Identificar las posibles situaciones de urgencia que pueden surgir y los cuidados que hay que administrar en cada una de ellas. • Conocer los diferentes procedimientos y técnicas que el celador debe realizar en una situación de parada cardiorrespiratoria. • Identificar los diferentes síntomas y signos que presentan los pacientes en una urgencia respiratoria.

Unidad Didáctic a

16

Actuación del celador en unidades de urgencias y ambulancias 1. La organización de las urgencias 1.1. Concepto Los dispositivos de urgencias sanitarias tienen como finalidad garantizar a los usuarios del Sistema sanitario público una atención sanitaria durante las 24 horas del día, para tratar los procesos que no admiten demora y que, por tanto, no son susceptibles de someterse a los tiempos de espera de la asistencia ambulatoria y de internamiento ordinarios o programados. Urgencia médica es toda situación que lleva al paciente, testigo o familiares, a solicitar asistencia médica inmediata. Emergencia médica es un tipo agravado de urgencia en la que existe «un peligro inmediato, real o potencial, para la vida del paciente, o riesgo de secuelas graves permanentes, si no recibe atención sanitaria cualificada sin demora».

1.2. Dispositivos de urgencias a) Como antecedentes tenemos: -

El Servicio Nocturno de Urgencias, creado en 1948 por el Instituto Nacional de Previsión.

-

Los Servicios de Urgencia de la Seguridad Social, creados en 1964.

-

Los Equipos de Cirugía de Urgencia.

-

Las Casas de Socorro municipales.

b) Actualmente distinguimos: -

328

Unidades de Urgencias hospitalarias.

MAD

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

-

Unidades de Urgencias extra-hospitalarias: •

Servicios Normales de Urgencias.

•

Servicios Especiales de Urgencias.

•

Servicios de Urgencias de los Centros de Salud.

•

Servicios de Urgencias y Emergencias Sanitarias «061» «112», SAMU, SOS emergencias.

1.2.1. Unidades de Urgencias hospitalarias Son los Servicios de Urgencias de los Hospitales generales y de especialidades. Orgánicamente pertenecen al Servicio especializado de Cuidados Críticos y Medicina Intensiva del Hospital en el que se ubican. Prestan asistencia sanitaria especializada las 24 horas. Ello quiere decir que el paciente será atendido en Urgencias, en su caso, por el médico especialista en la patología que presenta.

A) Descripción Todo Hospital debe garantizar la asistencia en todo momento a cualquier tipo de urgencia médica, tanto interna como externa, bien de forma completa o bien parcial, para, una vez asistida, poder remitirla a otro Centro de nivel superior.

Entrada a los servicios de urgencias de un Hospital General

Según los servicios que sea capaz de ofertar el Servicio de Urgencias de un Hospital, podemos distinguir Hospitales de: -

Nivel 1.

-

Nivel 2.

-

Nivel 3, en los que se atienden urgencias de todas las especialidades médicas.

MAD

329

UNIDAD DIDÁCTICA 16

B) Plan de Urgencias Los fines y objetivos de la Unidad de Urgencias se plasmarán en el Plan de Urgencias, en el que se tendrán en cuenta los fines y objetivos generales del Hospital, según el nivel que éste ocupe en la estructura sanitaria de la Comunidad Autónoma. El Plan de Urgencias del Hospital se integrará en el Plan General Hospitalario, e incorporará las propuestas del Servicio de Medicina Intensiva y de Urgencias, al que se adscribe el Área de Urgencias, y de las demás Unidades Médicas y de Enfermería. En cuanto a la organización, el Plan de Urgencias deberá incluir una descripción detallada de la Unidad. Contemplará, al menos, los siguientes apartados: -

Organigrama, personal de la Unidad y recursos materiales.

-

Funciones, competencias y responsabilidades del personal.

-

Programas sobre procedimientos y cuidados a realizar, así como sus responsabilidades y limitaciones.

-

Protocolo de asistencia sanitaria de urgencias.

-

Circuito administrativo.

-

Circuito asistencial.

-

Historia Clínica.

-

Programa de formación continuada del personal.

-

Sistemas de control y evaluación de resultados.

C) Zonas diferenciadas En la Unidad de Urgencias se distinguen las siguientes zonas y áreas de trabajo: -

Área de Admisión de Enfermos.

-

Área de espera de pacientes y acompañantes.

-

Área de boxes: son cuartos o habitaciones de reconocimiento de pacientes, dotados con el instrumental suficiente para la práctica de la medicina de urgencias.

-

Área de Observación: es la zona en que los enfermos quedan encamados para observación clínica de su proceso, antes de decidirse su ingreso en Planta de Hospitalización o el alta.

-

Área de RCP (resucitación cardiopulmonar).

-

Área de emergencias.

-

Área de asistencia específica de algunas especialidades.

-

Despachos de responsables médicos y de enfermería.

330

MAD

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

D) Equipamiento Los medios técnicos asistenciales con que se cuenta en Urgencias son: -

Oxígeno y medios para su administración.

-

Equipo de ventilación mecánica asistida.

-

Desfibrilizador cardíaco con sincronizador.

-

Equipo de monitorización cardio-respiratoria.

-

Laringoscopio y tubos endotraqueales.

-

Equipos de aspiración gástrica y traqueobronquial.

Desfíbrilador cardiaco con sincronizador

-

Equipos de traqueotomía y toracocentesis.

-

Equipos para drenaje pleural y pericardiaco.

-

Equipos para cateterización uretral.

-

Torniquetes y material para clampajes vasculares.

-

Instrumental de cirugía menor.

-

Equipos de atención obstétrica urgente.

-

Medicamentos.

-

Equipos para infusión parenteral y administración de sangre y hemoderivados.

MAD

331

UNIDAD DIDÁCTICA 16

Bolsas de sangre para transfusión

E) Asistencia Todas las especialidades médicas con que cuente el Hospital son susceptibles de ser atendidas por el Servicio de Urgencias, al menos integradas en otras especialidades más generales (por ejemplo, el médico internista de Urgencias atenderá las urgencias de Reumatología, Dermatología, Endocrinología, etc.). La asistencia sanitaria prestada por la Unidad de Urgencias del Hospital comprende: -

Régimen ambulatorio: asistencia en Urgencias y alta al domicilio.

-

Régimen de Observación: permanencia en cama en Sala de Observación durante un máximo de 24 horas, para ser dado de alta a domicilio o pasar a ingresar en Planta de hospitalización.

-

Régimen de internamiento: el paciente es encamado en Unidad de hospitalización.

No se incluye, por tanto, la asistencia urgente domiciliaria.

F) Dependencia La Unidad de Urgencias hospitalaria depende del Servicio de Cuidados Críticos y Medicina Intensiva del Hospital.

G) Personal a) Responsable: -

332

Un Coordinador Médico de Urgencias.

MAD

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

b) Personal facultativo: -

Facultativos no especialistas: *

Médicos de Urgencias Hospitalarias.

*

Médicos Generales/de Familia de Hospital.

Son los llamados «Médicos de Puerta». Prestan sus servicios exclusivamente en el Servicio de Urgencias del Hospital. Su tarea fundamental es prestar a los pacientes la primera asistencia médica y derivarlos, en su caso, al médico especialista que corresponda. Tratan y resuelven la mayoría de las urgencias. -

Facultativos en Formación: Son los llamados MIR (médicos internos y residentes) que están recibiendo formación de especialistas en el Hospital durante varios años. Entre los distintos Servicios en que se han de formar se encuentra Urgencias.

-

Facultativos Especialistas del Hospital: Son ios Faculativos Especialistas de Área y Médicos Adjuntos que realizan guardias médicas (de presencia física o localizadas) en la Unidad de Urgencias del Hospital y en otras Unidades hospitalarias. Atienden las urgencias que les remiten los Médicos de puerta.

c) Personal sanitario no facultativo: -

Enfermeros (ATS/DUE).

-

Técnicos Especialistas.

-

Auxiliares de Enfermería.

-

Como Responsable de Enfermería habrá un Enfermero Supervisor de Urgencias.

d) Personal administrativo: En Admisión de Urgencias. e) Otro personal no sanitario: Celadores de Urgencias. f)

Personal del Servicio de Atención al Paciente. El personal facultativo presta servicios en Urgencias en régimen de guardias médicas, por módulos de 17 ó 24 horas, en tanto que el resto del personal sanitario y no sanitario prestas sus servicios en Urgencias del Hospital en turnos rotatorios de mañanas, tardes o noches.

MAD

333

UNIDAD DIDÁCTICA 16

1.2.2. Unidades de Urgencias extra hospitalarias 1.2.2.1. Servicios Normales de Urgencias y Servicios Especiales de Urgencias A) Descripción Son los Dispositivos que prestan asistencia sanitaria de urgencias no especializada entre las 17 h y las 9 h del día siguiente, así como 24 horas los domingos y festivos, hasta las 9 h. del día siguiente. Se ubican en instalaciones propias o en los Centros de Salud y Centros de Especialidades (Ambulatorios) a partir de las 17 horas. 1. Los servicios Especiales de Urgencia cubren la asistencia de las poblaciones más importantes (capitales de provincia y grandes núcleos de población) contando con mayores recursos humanos y materiales. 2. Los Servicios Normales de Urgencias cubren la asistencia de las poblaciones que cuentan con ambulatorios y otras que, con un alto volumen de población, cuentan sólo con Consultorios. Con la integración de los servicios sanitarios de las Corporaciones Locales en el Sistema Nacional de Salud, operada por la Ley General de Sanidad a partir de 1986, muchas de las «Casas de Socorro» de los Ayuntamientos se convirtieron en Servicios Normales de Urgencias. En las poblaciones de ámbito rural sin cobertura de urgencias por los SNU/SEU (ni por los nuevos Centros de Salud) son los propios Médicos Generales de los consultorios los que se encargan también de la asistencia sanitaria urgente, ambulatoria y domiciliaria, entre las 17 y las 9 h, mediante rotación por turnos. En su momento llegó a haber en España 13 SEU y 227 SNU. No obstante hoy se pueden considerar como un dispositivo sanitario a extinguir al incluirse la asistencia sanitaria de urgencias en los Centros de Salud, y ante la creación de nuevos dispositivos de urgencias como los Servicios de Urgencias y Emergencias del 061. B) Asistencia La asistencia de los SNU y de los SEU comprende: -

Asistencia ambulatoria, en el propio Centro sanitario.

-

Asistencia domiciliaria, en el domicilio del paciente.

No incluye, pues, asistencia en régimen de internamiento, que sólo se presta en los Hospitales. Para la asistencia a domicilio los SNU/SEU cuentan con su propia flota de transporte: ambulancias de distintas características o vehículos no ambulancias conducidos por celadores-conductores. C) Personal Aparte de la estructura directiva y administrativa, el personal de los SNU y los SEU lo conforman:

334

MAD

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

-

Médicos Generales/de Familia.

-

Enfermeros (ATS/DUE).

-

Celadores, Conductores o Celadores-Conductores.

El personal de los SNU/SEU pertenece a un dispositivo sanitario propio y no al Ambulatorio o Consultorio en donde pueden desarrollar su labor. De este modo, la población protegida por dichos Centros sanitarios es atendida tanto en la asistencia ambulatoria ordinaria como en la domiciliaria y la urgente por el médico general y resto del personal de dicho Centro, hasta las 17 horas. Pero a partir de las 17 horas, y hasta las 9 del día siguiente se garantiza la asistencia sanitaria permanente por el personal del SNU/SEU que llega a dicho Ambulatorio o Consultorio, aunque no es personal del Ambulatorio-Consultorio, sino del SNU/SEU. El régimen horario es muy peculiar: realizan una jornada de 16 horas (de 17 a 9 h.) cada cuatro días.

1.2.2.2. Servicios de Urgencias en tos Centros de Salud A) Descripción Los Centros de Salud estarán abiertos al público como mínimo de 9 a 17 horas. Prestarán además atención continuada o de urgencias en coordinación con otros Centros o Servicios de la Zona de Salud o Sectorial correspondiente. La asistencia continuada de urgencias se prestará por el personal de los Equipos de Atención Primaria de la Zona de Salud, del Centro de Salud, en turnos rotativos. B) Asistencia La asistencia de urgencias comprende tanto la que se presta en el propio Centro como la domiciliaria. Como Centros de Atención Primaria que son, las Urgencias de los Centros de Salud no incluyen régimen de internamiento, sino sólo ambulatorio y domiciliario. C) Personal El personal que presta servicios en Urgencias de los Centros de Salud es el propio personal del Equipo de Atención Primaria de la Zona de Salud: -

Médicos Generales/de Familia.

-

Enfermeros y otro personal de enfermería.

-

Personal no sanitario (celadores, entre ellos).

Los servicios prestados fuera de la jornada establecida para la atención de las urgencias en los Centros de Salud, se retribuyen como Complemento de Atención Continuada. Como se observa, la organización de las urgencias de los Centros de Salud es análoga a la de los SNU/SEU.

MAD

335

UNIDAD DIDÁCTICA 16

La progresiva implantación de Centros de Atención Primaria y la cobertura por éstos de las urgencias, implica la desaparición de los SNU/SEU, por lo que ya hoy se consideran un dispositivo a extinguir que permanece como dispositivo sanitario no reconvertido (en la nueva organización de la Atención Primaria).

1.2.3. Servicios de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 El Plan Director de Urgencias Sanitarias publicado en noviembre de 1988 por el Ministerio de Sanidad y Consumo se propuso como objetivo la coordinación de todos los dispositivos de Urgencias de todos los niveles asistenciales del extinto INSALUD, para obtener la optimización de los recursos existentes. Un instrumento de dicho Plan ha sido la creación del Servicio de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061, que garantiza la asistencia sanitaria de emergencia en cualquier punto del territorio cubierto por el mismo, disponiendo, para ello, de Unidades Móviles de Cuidados Intensivos, terrestres y aéreas (helicópteros) que prestan atención médica intensiva desde el momento mismo en que se recoge al paciente. En concreto, el Servicio 061 «presta asistencia sanitaria a las personas con urgencias médicas cuyo diagnóstico o tratamiento requieren asistencia inmediata y de alta complejidad, a la vez que comportan un riesgo grave para la vida o pueden producir secuelas graves y permanentes al individuo». El envío de unidades móviles lo determina un Coordinador Médico según un test de valoración que cumplimenta mientras atiende la llamada telefónica de la persona que ha comunicado. Los pacientes son trasladados a las Unidades de Urgencias hospitalarias. El personal del Servicio 061 lo conforman: Médicos, ATS/DUE y Auxiliares Técnicos de transporte en ambulancia.

2. La actuación del celador en la entrada . de Urgencias Nos vamos a referir a las funciones que corresponde realizar al celador de una Unidad de Urgencias de Hospital, ya que es aquí donde existen más dispositivos sanitarios y por tanto donde mejor se puede observar la totalidad de tareas que puede desempeñar un celador. Un celador en la Puerta de Urgencias debe tener flexibilidad y adaptabilidad en las situaciones potencialmente cambiantes. Sus funciones son: -

j

336

Recibir a los pacientes que lleguen a la puerta de Urgencias, saliendo a su encuentro, acompañándolos cuando puedan deambular por su propio pie o acomodándolos en una silla de ruedas o camilla, según requiera su estado. Por ejemplo a un paciente que llega con una fractura en la rodilla le colocará en una silla de ruedas con soporte adecuado para inmovilizar la pierna afectada.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

-

Trasladar al paciente al mostrador de Admisión de Urgencias para que el personal administrativo le tome sus datos personales y de derecho a la asistencia sanitaria. En caso de que su estado de salud no le permita esperar y cumplimentar este trámite administrativo, lo pasará directamente a la zona de triaje o consulta que proceda.

-

Mantener la entrada de Urgencias convenientemente surtida de carros y camillas, así como cubrir éstas con una sábana, retirándola una vez que ha sido usada.

-

Cuidar de que el paciente acuda a la zona de boxes o consulta de Urgencias acompañado sólo por el número de personas que esté permitido (normalmente un familiar o ninguno).

-

Permitir el acceso sólo a las personas autorizadas para ello.

-

Controlar que los acompañantes autorizados a permanecer dentro de la zona de boxes o consultas con el familiar asistido, no accedan a otras zonas no autorizadas.

-

Cuidar de que los pasillos y zonas de circulación permanezcan despejados de público.

-

Indicar a los acompañantes que pasen a la Sala de Espera en donde serán informados por megafonía o directamente de las vicisitudes de la asistencia que recibe el paciente.

-

Traslado de los pacientes a: *

Sala de Espera de pacientes.

*

Sala de Yesos.

*

Sala de Observación.

*

Radiología.

*

Consultas Externas.

*

Servicios Diagnósticos.

*

Cualquier Unidad del Hospital a la que haya que remitir al enfermo para la realización de pruebas.

Los pacientes serán trasladados a pie, en camilla o en carro, según su estado lo requiera. -

Traslado de parturientas a Paritorio o zona de Urgencias de Tocoginecología.

-

Traslado de pacientes encamados para ingreso en Planta de hospitalización llevando la documentación del ingreso que realiza Admisión.

-

En caso de no haber cama para un paciente que deba ingresar, el celador deberá traer una desde la Unidad del Hospital en que se localice.

-

Avisar a los allegados de los pacientes que ingresan en Planta para que los acompañen.

-

Traslado de documentos: *

MAD

Hojas de interconsulta.

337

UNIDAD DIDÁCTICA 16

*

Petición de analítica.

*

Pedidos de Almacén, Fungibles,Lencería, Farmacia, etcétera.

*

Partes de mantenimiento.

-

Trasladar a Urgencias determinado material desde Lencería (almohadas, mantas).

-

Trasladar al Servicio de Mantenimiento Electromédico la instrumentación médica averiada, y traslado a Urgencia de la instrumentación médica ya reparada.

-

Colaborar en la inmovilización y sujeción mecánica, en su caso (atándolo con correas especiales) de los enfermos mentales agitados.

-

Sujeción de pacientes a los que se les realiza lavado gástrico o cosido de suturas.

-

Ayudar al personal sanitario en la colocación de férulas de yeso y yesos en general a los pacientes, cuando por alguna circunstancia se les requiera.

-

Ayudar al personal sanitario en el lavado de pacientes (en Sala de Observación) y en la realización de determinadas pruebas (por ejemplo las punciones lumbares que se realizan a los pacientes encamados en Observación).

-

Ayudar al personal sanitario en la realización de placas radiográficas, bien portátiles en Sala de Observación, bien normales en el Servicio de Radiología.

-

Ayudar al personal sanitario de Observación a la preparación de los cadáveres.

-

Traslado de fallecidos (exitus) desde Urgencia hasta el Tanatorio del Hospital, y colocación de los cadáveres en las cámaras frigoríficas.

3. El transporte de enfermos en ambulancias 3.1. El transporte sanitario El transporte sanitario es una de las prestaciones complementarias del Sistema Nacional de Salud expresamente reconocido en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero. Transporte sanitario es el que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razón sanitaria en vehículos especialmente adaptados para esta función. Los servicios de transporte sanitario pueden prestarse: a) Con vehículos ambulancias acondicionados para el traslado individual de enfermos en camilla. b) Con vehículos ambulancias adaptados para el transporte colectivo de pacientes no aquejados de enfermedades transmisibles. 338

MAD

- ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

3.2. Clases de ambulancias Se distinguen los siguientes tipos de ambulancias: a) Ambulancias asistidas Son dispositivos asistenciales móviles destinados a transportar pacientes con procesos patológicos que, durante su traslado, requieren asistencia sanitaria, en especial técnicas de reanimación, mantenimiento y control de funciones vitales. Su dotación, tripulación, medios de telecomunicación y decoración externa y rotulación se han de adecuar a las características técnicas exigidas para este tipo de vehículos que constituyen la Red de Transporte Sanitario de Alto Riesgo. Son las llamadas «UVI-Móviles» o ambulancias medica/izadas. Estas ambulancias prevén la actuación en ruta de personal sanitario cualificado en emergencias y cuidados críticos. b) Ambulancias asistibles Son unidades móviles destinadas a transportar pacientes en los que, a juicio de un facultativo, concurre una situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para su salud. Sus medios de telecomunicación, decoración externa y rotulación se han de adecuar a las características técnicas exigidas para este tipo de vehículos, que constituyen la Red de Transporte Sanitario Urgente. Son las llamadas ambulancias de Urgencias o medicalizables. Están equipadas para la asistencia en ruta de personal sanitario auxiliar. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 16

c) Ambulancias no asistidas Son las destinadas a trasladar pacientes afectos de procesos que presentan imposibilidad física que, a juicio del facultativo, le impiden o incapacitan para desplazarse con sus medios al centro sanitario o a su domicilio, tras recibir la atención sanitaria correspondiente, por lo que no hay riesgos de desestabilización que hagan prever la necesidad sanitaria en ruta. Constituyen la Red de Transporte Sanitario Programado. Son las llamadas ambulancias de traslado o no asistenciales. Dentro de esta Red de Transporte Programado hay ambulancias de Transporte colectivo. En la actualidad casi todo el transporte sanitario de las ambulancias asistibles (de urgencias) y no asistidas (programadas) es concertado; es decir, es realizado por empresas privadas que suscriben el correspondiente contrato con el Servicio de Salud. Por lo que la tripulación (conductores, celadores), no es personal del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma.

3.3. Funciones del celador en ambulancias En el antiguo Estatuto de Personal no Sanitario se establecía que los celadores «tendrán a su cargo el traslado de los enfermos, tanto dentro de la Institución como en el servicio de ambulancias». Las concretas tareas que debe realizar el celador en relación con las ambulancias son:

340

-

Trasladar a los pacientes en camilla o carro desde el Centro sanitario hasta la puerta de acceso de la ambulancia y viceversa.

-

Pasar al paciente desde la camilla del Hospital hasta la camilla de la ambulancia. Esta es una maniobra que se ha de realizar simultáneamente entre varios profesionales: se colocan ambas camillas juntas, se sujeta la sábana sobre la que descansa el paciente por varios puntos alrededor del mismo y todos a la vez alzan la sábana con el paciente, pasándolo en un instante a la otra camilla.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

-

En sentido inverso, pasar al paciente desde la camilla de la ambulancia hasta la camilla del hospital.

-

Ayudar al paciente a introducirse en la ambulancia, en caso de que éste no vaya en camilla, sino en carro o por sus propios medios.

-

Ayudar al conductor o conductor-celador de la ambulancia, en caso de dificultad de la maniobra de introducción o salida de la camilla en la ambulancia. Hoy día las ambulancias tienen incorporados sistemas automáticos de entrada-salida de las camillas con patas plegables y desplegables automáticas.

-

Acompañar al paciente durante el traslado en la ambulancia si es requerido. El Celador irá sentado en el asiento existente al efecto junto al enfermo. Al llegar al destino preparará todo lo necesario para bajarlo. Como ya se ha dicho, la mayoría de las ambulancias son concertadas, con su propia tripulación, por lo que esta función rara vez se ejerce. Dentro de la ambulancia ayudará al personal sanitario en las mismas tareas que le corresponde respecto de los pacientes encamados del Hospital; por ejemplo, mover a los que lo necesiten: Ayudando en el movimiento y traslado de los enfermos encamados que requieran un trato especial.

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Unidad Didáctic a

17

Reanimación Cardíopulmona r básic a 1. Conceptos y desarrollo de la Reanimación Cardíopulmonar Básica 1.1. Introducción A pesar del evidente desarrollo que han tenido en los últimos años los sistemas de atención sanitaria prehospitalaria, no sólo en número, sino también en la calidad de los servicios que prestan, parece claro la imposibilidad de que estos equipos puedan prestar una asistencia "inmediata" allí donde se presente la situación de emergencia vital. Por otra parte, en todos los estudios realizados ha quedado demostrado, que el porcentaje de supervivencia tras una parada cardiorrespiratoria, está directamente relacionado con la precocidad con que la víctima reciba asistencia adecuada. Desde todas las entidades y sociedades científicas dedicadas al estudio de las emergencias sanitarias, se insiste en que la mejor garantía para disminuir la mortalidad en los accidentes que cursen con interrupción brusca del pulso o la ventilación espontánea, es la aplicación inmediata de adecuadas técnicas de resucitación cardíopulmonar básica, para lo cual es imprescindible, la difusión de estos conocimientos al mayor porcentaje posible de la población. Solo durante el año 2000 se produjeron en España, según el Centro Nacional de Epidemiología, 38.688 muertes por isquemia cardiaca y 5.815 por accidente de tráfico. Para comprender la trascendencia real de una atención adecuada y precoz a este tipo de víctimas, hay que tener en cuenta que más del 50% de estas muertes se produjeron antes de su llegada a un centro sanitario. Probablemente, si hubiésemos contado con la presencia de alguna persona adiestrada en técnicas de reanimación cardíopulmonar básica, muchas de estas muertes se podrían haber evitado. Los primeros intentos por protocolizar unas recomendaciones para la actuación en caso de parada cardiorrespiratoria datan de 1966, de la American Heart Association (AHA). En España, la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC) puso en marcha en 1985 el Plan Nacional de Reanimación Cardíopulmonar (RCP), con el que se llevaron a cabo las primeras recomendaciones y guías a nivel estatal, inspiradas en las de la AHA. 342

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

En 1990, e impulsada entre otras organizaciones por el Plan Nacional de RCP español, se constituyó el Comité Europeo de Resucitación Cardiopulmonar (European Resuscitation Council, ERC), como una estructura de ámbito Europeo con el objetivo de salvar vidas, elaborando protocolos asistenciales y programas docentes en el campo de la resucitación cardiopulmonar. Entre sus objetivos se encuentra coordinar a las organizaciones de los diferentes estados europeos con actividades en los ámbitos de la resucitación cardiopulmonar en particular, y de las emergencias sanitarias en general. En 1992 se acordaron por primera vez unas recomendaciones de ámbito europeo de Resucitación Cardiopulmonar. Estas Recomendaciones fueron hechas públicas coincidiendo con el I Congreso del European Resuscitation Council celebrado en Brighton (Inglaterra), siendo rápidamente adaptadas a nuestro país por el Consejo Español de RCP, que edita por primera vez en 1996 un Manual de Soporte Vital Avanzado que es desde entonces, manual de referencia para todos los sanitarios españoles dedicados al campo de las emergencias. En junio de 1998 el Comité Europeo de Resucitación Cardiopulmonar (ERC), da a conocer en Copenhague, sus segundas recomendaciones, que a la par que simplifica los procedimientos anteriores, modifica varias de las recomendaciones dadas en 1992. Estas nuevas recomendaciones son incluidas en la ultima edición del Manual de Soporte Vital Avanzado del Consejo Español de RCP (1999-2000). Las ultimas recomendaciones fueron publicadas en el año 2001 y son conocidas como "Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para el soporte vital básico en adultos". Son las recomendaciones vigentes en la actualidad, en nuestro país y en todos los que pertenecen al ERC. El Grupo de Trabajo que elaboró estas recomendaciones, sigue la dirección marcada por las anteriores, en el sentido de sintetizar en lo posible los protocolos de actuación y reducir el número de las técnicas a enseñar, para facilitar de este modo la extensión de estos conocimientos a un porcentaje cada vez mayor de la población. En la actualidad existe un organismo internacional denominado ILCOR (International Liasion Committee on Resuscitation), integrado por la AHA, el ERC, el Australian Resuscitation Council, la Heart and Stroke Foundation of Canadá, el Resuscitation Council of Southern África y el Consejo Latino Americano de Resucitación que "proporciona un mecanismo de consenso mediante el cual la ciencia y el conocimiento relevante internacional en emergencias cardiacas puedan ser identificados y revisados". Las primeras recomendaciones del ILCOR fueron elaboradas a modo de declaración de consejos, en el año 1997 y partiendo de ellas cada una de las organizaciones ya existentes ha ido adaptando sus guías de actuación. La enseñanza de RCP básica, tiende a convertirse en muchos países en una prioridad de salud pública, por el número de fallecimientos y lesiones irreversibles que podía evitar su conocimiento generalizado. El ERC ha dado las siguientes recomendaciones para la enseñanza de la RCP Básica: -

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La enseñanza del SVB debería ser obligatoria en todas las escuelas de Odontodología y de Enfermería.

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UNIDAD DIDÁCTICA 17

-

Los hospitales europeos han de asegurar un programa de formación continuada en RCP para todo el personal médico.

-

Los hospitales europeos han de tener programas para asegurar que todo el personal en contacto directo con la atención al paciente recibe enseñanza y reciclaje en RCP

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Todo el personal de los servicios de emergencia debería recibir enseñanza y reciclaje en SVB.

-

Todos los conductores de los servicios públicos habrían de estar entrenados en SVB

-

Todas las escuelas europeas habrían de incluir en sus currículos docentes la enseñanza de SVB

1.2. Definicione s La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. A consecuencia de ello se produce un cese brusco del transporte de oxígeno a la periferia y a los órganos vitales. Esta situación significa sin duda la muerte clínica y de no ser rápidamente revertida, llevará en pocos minutos a la muerte biológica irreversible por anoxia cerebral. La Reanimación Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar después, la respiración y circulación espontáneas. Debe llevarse a cabo de forma que existan posibilidades razonables de que se recuperen las funciones cerebrales superiores. Dependiendo del tipo de actuaciones que realicemos y del material empleado podemos hablar de: Reanimación Cardiopulmonar Básica (RCP-B), Reanimación Cardiopulmonar Intermedia y Reanimación Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A) La Reanimación Cardiopulmonar Básica (RCP-B) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, que se lleva a cabo sin material alguno. Se considera dentro de la RCP-B la utilización de dispositivos de barrera destinados a prevenir el contacto directo durante la respiración "boca-boca". Las recomendaciones en RCP básica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a: a) Identificar a las víctimas con paradas cardiacas y/o respiratorias. b) Valorar a los afectados de forma rápida y simple. c) Activar rápidamente el sistema de emergencias en aquellas circunstancias que lo precisen. d) Sustituir temporalmente la respiración y circulación espontáneas.

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, que se lleva a cabo por personal especializado y empleando todos los medios materiales y humanos que se consideren necesarios: drogas, desfibriladores, ventiladores mecánicos, canalizaciones venosas... La Reanimación Cardiopulmonar Intermedia. El desarrollo de dispositivos de ventilación distintos de la intubación y la puesta en marcha de sistemas de atención de emergencia con diferentes categorías profesionales, han hecho que las líneas entre RCP-B y RCP-A no estén hoy claramente diferenciadas. Algunos autores sugieren la necesidad de definir un escalón intermedio entre ambas fases, en la que el personal sanitario, no especialista en soporte vital avanzado, se movería habitualmente. Se caracterizaría por el uso de técnicas y equipos no especialmente complejos (cánula orofaríngea, balón de reanimación...) que consiguen una optimización de las técnicas tradicionales de RCP Básica. El Soporte Vital es un concepto más amplio que el de RCP, al integrar junto a las maniobras clásicas, contenidos referidos a la prevención de las PCR y la difusión a toda la población de estos conocimientos. El reconocimiento de la situación, la alerta a los servicios de emergencia, la intervención precoz o los programas de difusión de estos conocimientos, son contenidos propios del Soporte Vital. Se habla además de SV básico o SV Avanzado dependiendo del material que empleemos y de los conocimientos de los que lo ejecuten.

1.3. La cadena de supervivencia El concepto de "Cadena de Supervivencia" propuesto por la AHA, hace referencia a cada una de las acciones que de manera correcta y secuencial se deben de realizar desde el momento en que se produce una PCR y que han demostrado su eficacia para aumentar significativamente la supervivencia de los afectados. Se compone de cuatro "eslabones" enlazados secuencialmente. El éxito de la intervención dependerá directamente del tiempo en que tarde en activarse la cadena y de lo correctamente que se realicen cada uno de sus eslabones.

1. Activación precoz de los servicios de emergencia sanitaria Una vez identificada la situación de parada cardiorrespiratoria la primera medida a realizar es la activación de los servicios de emergencias sanitarios. Para que este eslabón funcione adecuadamente son necesarios dos requisitos: por un lado la adecuada formación de amplios sectores de la población, para que cualquier ciudadano pueda identificar el estado de PCR y por otro, la unificación y difusión masiva de los números de teléfono de las emergencias sanitarias para que la cadena pueda ser activada de inmediato.

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Llamada al sistema

RCP básica

Desfibrilación precoz

RCP avanzada

2. La RCP básica La iniciación de medidas de RCP debe comenzar lo antes posible tras la parada cardiorrespiratoria. La probabilidad de que una víctima sobreviva tras una PCR está en relación directa con la precocidad con la que comiencen las maniobras de RCP. La RCP básica sustituye, de forma precaria, las funciones vitales, por lo que si se realiza adecuadamente nos permite ganar algunos minutos, hasta que lleguen los equipos de emergencia con personal y material especializados. Hay que tener presente que el cerebro humano comienza a deteriorarse aproximadamente a partir de los 4 minutos de no recibir oxígeno, por lo que únicamente la precocidad de las maniobras nos podrá asegurar que el individuo recupere sus funciones cerebrales satisfactoriamente. Peter Safan, uno de los pioneros en las enseñanzas de RCP dice al respecto "la enseñanza de algo de RCP a todas las personas, probablemente salve más vidas que la perfección obtenida por unos pocos"; en este sentido los esfuerzos del Plan Nacional de RCP y de otras asociaciones de profesionales dedicados a las emergencias, están puestos en la difusión masiva de las técnicas de RCP básica.

3. La desfibrilación precoz La causa más frecuente de PCR son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), alteraciones ambas que tienen una buena respuesta a la desfibrilación precoz, por lo que se prioriza su aplicación, por delante de la administración de fármacos. El buen pronostico de la desfibrilación precoz decrecen según el tiempo que se tarde en desfibrilar. Así, por cada minuto las posibilidades de supervivencia del enfermo caen un 10 por ciento, y a los diez minutos estas posibilidades llegan a cero. Se estima que hasta un 30 por ciento de las muertes por infarto podrían evitarse si el enfermo fuese tratado con un desfibrilador durante los primeros minutos, cruciales para la supervivencia. Es tan clara la evidencia que en algunas comunidades autónomas (como en otros países de Europa), se ha regulado la instalación de desfibriladores externos automáticos (DEA) en lugares públicos (aeropuertos, campos deportivos...), y se está formando a personal no sanitario (bomberos, policías, profesores, azafatas...) para que puedan hacer uso de estos dispositivos.

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4. El soporte vital avanzado El último eslabón de la cadena indica la necesidad de completar la estabilización de las funciones vitales y la actuación sobre la causa desencadenante. En el SVA se asegurara la vía aérea, se establecerá ventilación mecánica si fuese necesaria y se administraran los líquidos y drogas que requiera cada caso. Los resultados logrados con carácter inmediato con la desfibrilación precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el conjunto de técnicas de soporte vital avanzado (SVA). Únicamente cuando se han estabilizado las funciones vitales del enfermo, se procederá a su traslado hacia el centro sanitario de elección según cada caso.

1.4. Secuencia del soporte vital básico Entendemos por RCP básica el intento de mantener y restaurar una circulación eficiente usando compresiones torácicas externas ("masaje cardiaco") y ventilación de los pulmones con aire espirado. Además se identificarán otras situaciones que pueden desembocar en una PCR si no se actúa rápidamente. No requiere ningún tipo de equipos o instrumentos, si bien se pueden utilizar los denominados dispositivos de barrera: protectores faciales, mascarillas o dispositivos simples para la vía aérea que no sobrepasen la faringe y sean de fácil uso. El principal objetivo que persiguen todas estas maniobras, es mantener la oxigenación cerebral y cardiaca del paciente hasta la llegada de equipos especializados. Estas maniobras están dirigidas a la población general, personal de servicios públicos que intervienen en situaciones de emergencia y personal sanitario que en el momento de su actuación no cuenten con material específico. La estrategia para que cualquier ciudadano pueda identificar y valorar a una víctima con una aparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, únicamente tres aspectos clínicos: conciencia, respiración y circulación.

1.4.1. Recuerdo anatomo-fisiológico Más allá de la memorización de las técnicas y protocolos, en la práctica de la RCP, es importante entender el porqué de lo que se hace. En este sentido, hay que recordar algunos conocimientos básicos, sobre la anatomía y funcionamiento de los sistemas respiratorios y circulatorio.

Tórax El tórax es una estructura semirrígida. Posteriormente se sitúa la columna vertebral y anteriormente el esternón. Las doce costillas de cada lado, se unen por detrás a la columna y por delante mediante cartílagos al esternón. Toda esta caja está cerrada en su base por el diafragma, que lo separa del contenido abdominal.

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cuerpo del esternón

primera vértebra dorsal

manubrio esternal primera costilla segunda costilla cartílago costal apéndice xifoides disco intervertebral reborde costal

duodécima costilla

Es una estructura con cierta elasticidad y gracias a esta característica podremos realizar con eficacia el masaje cardiaco externo. En su interior aloja básicamente a la tráquea, los bronquios, los pulmones, el corazón, los grandes vasos y el diafragma. El corazón se sitúa inmediatamente detrás y algo desplazado hacia la izquierda del esternón. Es fácil entender porqué, como explicaremos más tarde, el masaje cardiaco externo se realiza presionando sobre el tercio inferior del esternón, unos 3 o 5 cm por encima del apéndice xifoides.

Vías respiratorias altas Por la situación anatómica de la traquea, si un individuo perdiese la conciencia y quedase en posición de decúbito supino, correría el riesgo de que la lengua y los anejos linguales obstruyesen su entrada, al caer sobre ella por efecto de la gravedad. Como veremos más adelante, en todo individuo inconsciente deberemos despejar la vía aérea, especialmente si tenemos que realizar la respiración "boca a boca".

Sistemas respiratorio y circulatorio

Lengua

Tráquea Esófago

Vías aéreas superiores

La función principal del sistema respiratorio es obtener oxigeno que, a través de los alveolos pulmonares pasará a la sangre. Los pulmones están permanentemente introduciendo aire del medio ambiente cargado de oxigeno, hasta los alveolos (inspiración). Allí, pasará a la sangre y recogerá anhídrido carbónico del metabolismo celular, que eliminara mediante la espiración. 348

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La función principal del sistema circulatorio, es transportar mediante la sangre, el oxígeno que le han proporcionado los pulmones por todo el organismo, gracias a la acción del músculo cardiaco, que consigue que la sangre esté en permanente movimiento. Todas las células de nuestro organismo necesitan oxigeno, si por cualquier motivo no podemos obtenerlo (respiración) o transportarlo (circulación) se producirán severas lesiones. El cerebro humano es particularmente sensible a la falta de oxigeno y sufre lesiones irreversibles si este le falta durante 4 minutos. Por lo tanto una parada cardiaca o respiratoria debe ser resuelta en un máximo de 4 minutos, para que el individuo tenga posibilidades razonables de recuperar sus funciones cerebrales.

1.4.2. Secuencia de acciones en RCP básica

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1.4.3. Valoración de la conciencia Lo primero que debemos hacer ante una posible PCR es comprobar el estado de conciencia del individuo. Examinar a la víctima estimulándole auditiva y sensitivamente. Se debe sacudir al paciente suavemente por los hombros, gritándole con voz alta: "Oiga, ¿Qué le pasa?". En caso de sospecha de traumatismo cervical evitaremos mover el cuello.

La aparición de una PCR lleva implícita la perdida de conciencia y aunque la perdida de conciencia no tiene porque ir siempre acompañada de una PCR, esta será para nosotros un signo de alerta, dado que un paciente inconsciente por otras causas, puede presentar una parada respiratoria o una PCR, como consecuencia de una obstrucción de la vía aérea o por la inhibición de los centros respiratorios cerebrales.

1.4.4. Actuación según el estado de conciencia Si la víctima contesta a nuestro estimulo (habla, se mueve...) tendremos la seguridad de que se mantienen las funciones cardiorrespiratorias (respira y tiene pulso), pero esto de ninguna manera nos asegura que estas no puedan estar amenazadas. Déjelo como está (si la posición no supone peligro), pida ayuda y vuelva junto a él. Deberemos permanecer junto al sujeto y evaluarlo periódicamente, hasta la llegada de los equipos especializados. Al permanecer junto a la víctima podremos observar otras alteraciones como hemorragias u obstrucciones, que quizás requieran de nuestra intervención inmediata por el problema potencial que suponen. En los siguientes apartados explicaremos las maniobras de SVB a realizar en cada uno de estos casos. Si la víctima está inconsciente, no responderá a estímulos auditivos ni sensitivos, por lo que deberemos gritar pidiendo ayuda y comprobar de forma inmediata la ventilación y la circulación para descartar que se encuentre en PCR. En cualquier caso en toda persona inconsciente deberemos despejar la vía aérea mediante "la maniobra frente mentón" o la elevación mandibular. Al perderse la conciencia la lengua pierde su tono, cayendo hacia atrás y obstruyendo la faringe, lo que puede provocar la asfixia 350

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del accidentado. La forma de evitar que esto suceda es mediante la denominada maniobra frente-mentón, que consiste en, con la víctima en decúbito supino, colocar una mano en la frente y la punta de los dedos de la otra en el vértice de la barbilla, empujando hacia arriba, de esta manera conseguimos despejar la vía aérea. La posible presencia de lesiones en la columna cervical en los traumatizados, desaconseja esta maniobra por lo que en estos casos se emplea la denominada tracción mandibular, que consiste en traccionar de la mandíbula introduciendo en ella el dedo pulgar en forma de gancho. De esta forma evitamos movilizar el cuello por las consecuencias fatales que pudieran derivarse de esta acción, en unas estructuras óseas dañadas por el traumatismo.

Maniobra frente-mentón

1.4.5. Valoración de la ventilación Para analizar de forma inmediata la ventilación del paciente, se debe colocar a la víctima en decúbito supino y realizar la apertura de la vía aérea (maniobra frente mentón), acercando a continuación la mejilla a la boca-nariz de la víctima, para de esta forma oír y sentir la respiración del paciente, así como ver los movimientos ventilatorios de la caja torácica. Ver, oír y sentir durante 10 segundos es la manera de comprobar si el paciente está respirando con normalidad.

.4.6. Actuación según el estado la ventilación Si la víctima inconsciente carece de ventilación espontánea, realizaremos dos "insuflaciones de rescate" (soplaremos dos veces) y pasaremos a buscar signos de que hay circulación. MAD

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Despejaremos la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón (o la tracción mandibular si se sospecha traumatismo cervical) y comprobaremos que no hay ningún cuerpo extraño que pueda obstruir la vía aérea (alimentos, prótesis dentales...). Con la vía aérea despejada, taponaremos los orificios nasales, mientras sellamos nuestra boca sobre la de la víctima e insuflamos aire. Durante aproximadamente 2 segundos insuflaremos entre 700 y 1000 cc. Al retirarnos para que el accidentado pueda espirar comprobaremos con nuestra mirada el movimiento de descenso de la caja torácica. Entre cada insuflación se dejan unos 3-4 segundos, hasta que ha descendido totalmente el tórax (tiempo normalmente suficiente para permitir una espiración pasiva completa). El ciclo completo son 10 insuflaciones en las que se deben tardar entre 40 y 60 segundos. En caso necesario se puede insuflar el aire a través de la nariz o el estoma de traqueostomía, tapando siempre el orificio por el que no se insufla. Debe evitarse insuflar muy rápidamente o con mucha cantidad de aire, para evitar que el aire se desvíe hacia la cavidad gástrica, lo que por una parte no tendría ninguna utilidad, y por otra facilitaría la aparición de vómitos, aumentando el riesgo de bronco aspiración.

Método de insuflación

El aire ambiente tiene una concentración de oxigeno de aproximadamente el 21%, mientras que el aire que expiramos no sobrepasa el 16%, pero aún así, es suficiente para conseguir una concentración de oxigeno en la sangre del paciente, lo suficien-

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temente alta como para no dañar las células cerebrales, en espera de los equipos de emergencia. Si el paciente está inconsciente, pero respira normalmente, lo colocaremos en la denominada posición "lateral de seguridad" y buscaremos ayuda. Si se trata de un traumatismo, como norma no movilizaremos al paciente, a menos que sea absolutamente necesario para el mantenimiento de sus funciones vitales. La posición lateral de seguridad (PLS) o posición de recuperación, se emplea para prevenir que la vía aérea se obstruya por la caída de la lengua hacia la faringe, o que si se produce un vómito, éste pueda ser aspirado por al árbol bronquial. Para colocar al paciente en PLS, lo haremos rodar hacia el reanimador siguiendo los siguientes pasos: -

Retirar gafas y objetos voluminosos de los bolsillos de la víctima.

-

Arrodillarse a su lado y mantener sus piernas estiradas.

-

Colocar el brazo más cercano del paciente en ángulo recto con el cuerpo, con el codo doblado y la palma de la mano hacia arriba.

-

Traer el brazo más alejado, cruzando el pecho y colocar la mano con la palma hacia abajo sobre el hombro contrario.

-

Coger la pierna más lejana por encima de la rodilla y elevarla, manteniendo el pie en el suelo.

-

Con la otra mano en el hombro más lejano, tirar con fuerza para girar a la víctima sobre su costado hacia el reanimador.

-

Colocar la pierna que ha quedado encima de forma que la cadera y la rodilla estén dobladas en ángulo recto.

-

Inclinar la cabeza asegurándose que la vía aérea permanezca abierta.

-

Ajustar la mano bajo la mejilla para mantener la cabeza inclinada.

Posición lateral de seguridad

Una vez el paciente se encuentra en PLS, se debe pedir ayuda y regresar a su lado para comprobar periódicamente que mantiene sus funciones vitales.

1.4.7. Valoración de la circulación Para comprobar la existencia o ausencia de circulación espontánea, palparemos la arteria carótida (a ambos lados del cuello en la hendidura entre la faringe y el músculo esternocleidomastoideo) por un periodo de aproximadamente 10 segundos.

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En realidad podría palparse cualquier arteria (radial, femoral...) buscando el pulso, pero la de elección es la carótida por su rápido y fácil acceso. La comprobación del pulso solo debe realizarla personal adiestrado. A los no profesionales les bastará con buscar signos de que hay circulación (apertura de ojos, movimiento, tos...)

1.4.8. Actuación según el estado de la circulación Al valorar el estado de la circulación podemos encontrarnos dos situaciones: -

No hay ventilación pero se mantiene el pulso. Desde que se detiene la ventilación hasta que a consecuencia de la apnea se produce la parada cardiaca, pasan unos minutos, por lo que es habitual encontrarnos enfermos que aún sin ventilación espontánea, siguen manteniendo un latido cardiaco efectivo. Es un cuadro típico de las sobredosis de drogas depresoras del SNC. En estos casos sustituiremos la ventilación con nuestras insuflaciones. Ciclos de 10 ventilaciones comprobando periódicamente el pulso.

-

No hay ni ventilación ni pulso. Si hemos confirmado el diagnóstico de PCR deberemos de inmediato suplir las funciones cardiorrespiratorias mediante insuflaciones y masaje cardiaco externo. Realizaremos 15 compresiones torácicas a una velocidad aproximada de 100 compresiones al minuto, seguidas de 2 insuflaciones.

Compresión

Ventilación

El masaje cardiaco externo debe realizarse con el paciente en decúbito supino, las extremidades alineadas a lo largo del cuerpo y sobre una superficie dura. Se aplica en línea media esternal, en su parte inferior, a unos 3-5 cm por encima del apéndice xifoides. El reanimador se sitúa a un lado de la víctima, sigue con los dedos el reborde costal más cercano a él hasta llegar a la línea media del tórax y coloca dos dedos (índice y medio) sobre dicha apófisis y el talón de la otra mano justo por encima de estos. Una vez localizado el sitio, el talón de la otra mano se posiciona encima entrelazando los dedos para evitar que se apoyen fuera del esternón y puedan provocar lesiones torácicas o abdominales.

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Los brazos se colocan extendidos y perpendiculares al esternón, y con el cuerpo erguido se carga el peso sobre aquellos para conseguir, con el menor esfuerzo físico, la mayor eficacia posible. Para evitar el excesivo cansancio del reanimador será importante la altura desde la que realicemos el masaje, siendo en ocasiones conveniente ayudarnos de un taburete o similar. La depresión esternal óptima es de 4-5 cm y la frecuencia de compresión entorno a las 100 por minuto.

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La sincronización Ventilación-Masaje es obligada cuando no se dispone de aislamiento de la vía aérea, mediante intubación endotraqueal. Se seguirá la secuencia de 15 compresiones / 2 ventilaciones, independientemente del número de reanimadores. Puede ser de utilidad en el caso de que existan dos reanimadores, que uno de ellos se encargue de las compresiones y el otro de la ventilación. ADULTOS 15 compresiones torácicas/ 2 ventilaciones Con el masaje cardiaco externo se consigue un suficiente soporte circulatorio, tanto por la presión ejercida directamente sobre el corazón (Bomba Cardiaca), como por la realizada sobre el tórax (Bomba Torácica). A modo de esponja, durante las compresiones se expulsa sangre del corazón y los pulmones hacia los diferentes órganos, que volverá en el momento de la descompresión.

] .5. Técnicas de soporte vital básico 1.5.1. Desobstrucción de la vía aérea La obstrucción brusca de la vía aérea por cuerpos extraños provoca un cuadro repentino de asfixia que, en el peor de los casos, si no se resuelve, desemboca en hipoxia, inconsciencia, apnea, paro cardiaco y muerte. La obstrucción puede ser parcial o completa. Si la obstrucción es parcial, el paciente mostrara una gran agitación, con una ventilación más o menos dificultosa, con tos y/o estridor. El gesto de llevarse las manos a la garganta es reflejo y prácticamente universal. El estado de consciencia no suele estar alterado y, en esta situación, el reanimador no debe interferir con los intentos de expulsar el cuerpo extraño mediante la tos, sino que debe animarle a toser. Si la dificultad respiratoria o el nivel de conciencia empeora, se debe abordar la situación como si fuera una obstrucción completa. Lo primero que debemos hacer es retirar cualquier cuerpo extraño de la boca (alimentos, dentadura postiza...) y estimular al paciente a que tosa para, seguidamente, dar 5 golpes Palmadas interescapulares interescapulares con el sujeto ligeramente inclinado hacia adelante, para que, si conseguimos movilizar el cuerpo extraño, salga hacia el exterior. Cuando la obstrucción es completa, el paciente no puede hablar ni toser y en poco tiempo puede sobrevenir la inconsciencia. Hay que actuar rápidamente, debiendo realizar las denominadas maniobras de Heimlich cuyo objetivo es producir un aumento de la presión intratorácica que genere un flujo aéreo espiratorio capaz de expulsar el motivo de la obstrucción.

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Maniobra de Heimlich en paciente consciente Se realiza con el paciente de pie o sentado. El reanimador se sitúa por detrás de la víctima, rodeando con sus brazos el abdomen de ésta, de tal manera que coloca un puño con la parte del pulgar hacia dentro en el epigastrio, alejado de la apófisis xifoides y del reborde costal, agarrándolo con la otra mano. Se realizan compresiones enérgicas del abdomen hacia arriba y hacia adentro. En embarazadas y en pacientes muy obesos se puede realizar la maniobra de modo similar, pero abrazando el tórax del paciente (tercio inferior torácico, alejado de la apófisis xifoides, coincidiendo con el área de masaje cardiaco) en lugar del abdomen.

Maniobra de Heimlich

Estas maniobras se repetirán hasta la expulsión del cuerpo extraño o hasta la inconsciencia del paciente, alternando 5 palmadas interescapulares y 5 compresiones abdominales. ALTERNAR 5 palmadas interescapulares / 5 compresiones torácicas Un caso especial de esta maniobra se produce cuando el atragantamiento lo sufre un individuo estando a solas. Es este caso se realiza el denominado auto-Heimlich que consiste en que el propio sujeto presiona sobre su epigastrio con el puño cerrado y sujeto con la otra mano. Como alternativa se puede presionar el epigastrio con movimientos fuertes y rápidos sobre una superficie dura como el respaldo de una silla.

Maniobras con el paciente inconsciente Si la obstrucción no se resuelve en poco tiempo, el paciente perderá la consciencia. En este caso y con el paciente en posición de decúbito supino, realice la siguiente secuencia de acciones: -

Retire cualquier cuerpo extraño de la boca, realizando un barrido digital (introduciendo el dedo índice en posición de gancho la por la pared lateral de la boca hasta la faringe, intentando desimpactar el cuerpo extraño y desplazarlo hacia la boca, donde pueda ser retirado).

-

Despeje la vía aérea con la maniobra frente mentón.

-

Compruebe la respiración.

-

Intente ventilar dos veces.

Si consigue ventilar al enfermo, compruebe la circulación (pulso o signos de circulación) y actúe según corresponda (con compresiones torácicas si no hay pulso o bien si lo hay, continuando con la ventilación).

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Si no consigue ventilar al enfermo comience a realizar directamente compresiones torácicas, sin comprobar signos de circulación. Realice 15 compresiones e intente ventilar dos veces. Continuar con compresiones y ventilaciones según la necesidad.

Asfixia por obstrucción

Víctima consciente

Víctima inconsciente

- Anímele a toser.

Abrir vía aérea.

- Examinar la boca.

Examinar la boca.

- 5 palmadas interescapulares.

Mirar, oír y sentir la respiración.

No se resuelve. Respiración boca-boca

Maniobra de Heimlich

Se puede

No se puede

- 5 compresiones abdominales

Comprobar pulso o signos de circulación No hay pulso

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15 compresiones torácicas.

Hay pulso

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1.5.2. Control de las hemorragias El control de las posibles hemorragias forma parte del SVB. Las hemorragias se detienen comprimiendo con un paño limpio (pañuelo, gasa...) sobre el lugar del sangrado y, en el caso de que se produzcan en las extremidades, elevando estas por encima del resto del cuerpo. El uso de torniquetes está contraindicado y solo se usarán en caso de producirse una amputación traumática de un miembro, en cuyo caso no podríamos detener la hemorragia de otra manera. En estos casos, el miembro amputado se introduce dentro de una bolsa de plástico y esta, una vez sellada, se trasladara junto al enfermo rodeada de hielo o nieve, hasta el hospital.

Técnica de elevación y presión sobre la arteria

1.6. ¿Cuándo debe suspenderse la RCP Básica? Las maniobras de RCP deben mantenerse en principio hasta la llegada de los equipos especializados, excepto en las siguientes situaciones: -

Cuando el paciente recupere circulación espontánea. Nos mantendremos alerta junto al accidentado comprobando sus funciones vitales periódicamente.

-

Cuando habiéndose iniciado la RCP, se comprueba fehacientemente la voluntad previa del afectado de no recibir las maniobras de RCP.

-

Cuando se confirma documentalmente de forma inequívoca, que la parada cardíaca se ha producido como consecuencia de la evolución terminal e irreversible de una enfermedad incurable.

-

Cuando, habiéndose iniciado sin éxito la RCP, se confirma de forma indiscutible, que estas maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a la iniciación de la parada cardíaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermia accidental o la intoxicación con barbitúricos).

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-

Cuando, después de un tiempo prudencial nunca inferior a 30 minutos, continúa la ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardíaca (excepto en situaciones de hipotermia o ahogamiento) evidenciándose signos de hipoxia generalizada (livideces, midriasis...).

-

Cuando el reanimador está exhausto, lo cual puede producirse si un único reanimador realiza una RCP prolongada.

2. Soporte Vital Básico en Pediatría 2.1. Introducción En el niño, a diferencia del adulto, la PCR de origen cardiaco es poco frecuente, siendo el principal motivo las disfunciones respiratorias (obstrucciones agudas, neumonías, depresión respiratoria...) seguido del fallo circulatorio por sepsis o hemorragias. La PCR también puede afectar a niños sanos por los accidentes (sobre todo domésticos) o por muerte súbita. Cuando el pronóstico de la PCR del niño se compara con el adulto, suele ser peor, debido a que en la mayoría de los casos el niño lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, con la consecuente lesión de diversos órganos, antes de producirse la PCR en tanto que en el adulto la causa más frecuente es en primer lugar cardiaca y brusca sin hipoxia previa.

2.2. Comprobación del nivel de conciencia Para determinar el nivel de conciencia del niño, se le debe gritar mientras se le sacude suavemente por los hombros. Si existe sospecha de que pueda tener alguna lesión en la cabeza o en el cuello por las alteraciones que presenta o por el mecanismo de la lesión no se debe agitar, moviéndolo lo menos posible. Si el niño está inconsciente y respira, se le coloca en posición lateral de segundad y se telefonea solicitando ayuda. Si el niño tiene dificultad respiratoria suele adoptar unas posturas determinadas que le facilitan la respiración y no se deben modificar, limitándose el reanimador a pedir ayuda. Si está inconsciente y tiene parada respiratoria o cardiorrespiratoria y sólo hay un reanimador, éste debe pedir ayuda tras un minuto de RCP básica. Si hay dos reanimadores, uno de ellos será quien pida ayuda inmediatamente tras confirmar la PCR, mientras el otro comienza la resucitación.

2.3. Posición de RCP Al niño se le debe colocar en decúbito supino sobre una superficie dura y lisa. En los lactantes también puede utilizarse la palma de la mano o el antebrazo del reanimador en caso de reanimarle en brazos. 360

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En los niños pequeños, al apoyar su espalda sobre la palma de la mano del reanimador, los hombros se elevan, permitiendo que la cabeza se extienda ligeramente hacia atrás abriendo la vía aérea de forma adecuada.

2.4. Vía aérea El objetivo de las maniobras de apertura de vía aérea es conseguir que ésta sea permeable. Las maniobras para abrir la vía aérea son iguales que en el adulto (la maniobra frente-mentón y la maniobra de tracción mandibular). Después de abierta la vía aérea se debe comprobar si el niño respira, observando si existen movimientos respiratorios, escuchando su ventilación y, con la mejilla del reanimador junto a la boca del niño, sintiendo la salida del aire (ver, oír, sentir) durante un mínimo de 5 segundos. Si el niño no respira hay que iniciar la ventilación manteniendo abierta la vía aérea. Si es un lactante, la boca del reanimador se debe aplicar abarcando la boca y la nariz del niño. Si se trata de un niño mayor de un año se puede utilizar la técnica boca a boca de forma similar a como se hace en los adultos. Se realizan dos insuflaciones lentas de 1 a 1,5 segundos por ventilación, tomando aire el reanimador entre una ventilación y otra. El volumen correcto de aire en cada ventilación será aquel que haga que el tórax se eleve. Es importante insuflar aire solamente hasta que empiece a subir el pecho para evitar una dilatación gástrica que podría provocar regurgitación del contenido del estómago. Si el aire no entra, la vía aérea podría estar obstruida por lo que, después de corregir la maniobra de apertura de la vía aérea se le debe ventilar de nuevo. Si sigue sin entrar aire habrá que sospechar \a presencia de un cuerpo extraño.

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2.5. Circulación Una vez abierta la vía aérea y realizadas dos insuflaciones, el reanimador debe comprobar el pulso para valorar la necesidad de iniciar las compresiones cardiacas. En los lactantes se recomienda palpar el pulso de la arteria braquial, localizándolo en el tercio medio de la cara interna del brazo. En el niño mayor de un año se toma el pulso carotídeo. En ambas localizaciones se debe investigar la existencia de pulso durante un mínimo de 5 segundos. Si hay pulso, el niño estará en situación de parada respiratoria, por lo que el reanimador deberá continuar únicamente con las insuflaciones a un ritmo de 20 por minuto. Se debe telefonear solicitando ayuda después del primer minuto de reanimación. Cada 40 insuflaciones (2 minutos) se debe comprobar de nuevo la existencia de pulso, ya que si éste desaparece, habrá que realizar también compresiones torácicas.

A) Pulso branquial en lactantes B) Pulso carotideo en niños C) Compresiones torácicas en lactantes D) Compresiones torácicas en niños menores de 8 años.

Comprobación de la circulación espontánea

Si el niño no tiene pulso, se deben iniciar las compresiones cardiacas externas colocando al paciente en posición de RCP. El área de compresión para los lactantes se localiza en el tercio inferior del esternón. Para trazar el lugar exacto, se traza una línea imaginaria que una los dos pezones y justo por debajo de esa línea se coloca el dedo índice de la mano más alejada de la cabeza del niño. Se apoyan a continuación los dedos medios y anular flexionados

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sobre el esternón y se levanta el índice. El lugar donde quedan apoyados estos últimos dedos es donde se deben realizar las compresiones. Estas se harán siguiendo un eje perpendicular y con la fuerza suficiente para comprimir el tórax de un tercio a la mitad de su tamaño (1-2,5 cm) y a una frecuencia no inferior a 100 compresiones por minuto. El área de masaje en los niños de 1 a 8 años se localiza como en el adulto aunque se hacen las compresiones con una sola mano. El reanimador debe colocarse con ambas rodillas en el suelo a la altura del pecho de niño, con el brazo estirado y el codo extendido y los hombros directamente encima de la zona donde se tiene apoyada la mano siguiendo un eje perpendicular. Las compresiones se realizarán descargando el peso del cuerpo sobre el esternón del niño. El tórax debe comprimirse de un tercio a la mitad de su tamaño, lo que supone 2.5-3.5 cm. En los niños, al igual que en los adultos, las compresiones deben durar el 50% del ciclo, permitiendo en la segunda parte de éste, la relajación del tórax. La frecuencia de las compresiones debe ser de 100 por minuto.

2.6. Sincronización masaje-ventilación La RCP en la edad pediátrica suele ser realizada por un sólo reanimador. La relación compresión/ventilación será de 5/1. Al final de cada 5 compresiones se realizará una insuflación de 1 a 1,5 segundos de duración. Se debe volver a valorar al niño después de cada 20 ciclos de 5/1 (aproximadamente 1 minuto) comprobando el pulso y cada pocos minutos buscando algún signo de restablecimiento de la ventilación espontánea y de la circulación. NIÑOS 5 compresiones torácicas / 1 ventilación

2.7. Obstrucción de cuerpo extraño en ¡a vía aérea Si al intentar ventilar a un lactante observáramos que no entra aire y que no se eleva el tórax, debemos proceder con las maniobras de desobstrucción de la vía aérea para conseguir el flujo respiratorio necesario realizando golpes dorsales y compresiones torácicas. Los golpes dorsales consisten en administrar golpes en la espalda (región interescapular) con el talón de la mano mientras se sostiene al lactante en decúbito prono (boca abajo) sobre el antebrazo del reanimador. Las compresiones torácicas se administran en posición de decúbito supino, en el mismo lugar que el masaje cardiaco, sosteniéndolo también sobre el antebrazo con la cabeza más baja que el tronco. Si se visualiza el cuerpo extraño, se debe intentar su extracción manual. En caso contrario intentar ventilar nuevamente dos veces. Se recomienda realizar series de 5 golpes y 5 compresiones torácicas entre los intentos de ventilar, mirar dentro de la boca intentando ver el cuerpo extraño. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 17

En niños y lactantes no se debe hacer el barrido digital a ciegas ya que el cuerpo extraño puede ser empujado involuntariamente hacia la vía aérea agravando aún más la obstrucción.

Desobstrucción de la vía aérea en lactante. Golpes en la espalda

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Desobstrucción de la vía aérea en lactante. Compresiones torácicas

MAD

Unidad Didáctic a Urgencias respiratoria s 1. Introducción Los trastornos respiratorios constituyen un conjunto de emergencias muy habituales especialmente durante determinadas épocas del año. Es imprescindible que nos familiaricemos con determinadas patologías, técnicas y procedimientos que vamos a necesitar a la hora de enfrentarnos a una urgencia respiratoria. Aunque todos estos trastornos suelen ir acompañados de una importante carga de ansiedad, la actitud de calma que con nuestro comportamiento podamos trasmitir al enfermo es probablemente, en estos casos, más importante que en ningún otro.

2. Insuficiencia respiratoria aguda La principal función del sistema respiratorio es asegurar su intercambio adecuado de oxígeno y anhídrido carbónico. En condiciones normales se transfiere suficiente oxígeno y se elimina una cantidad adecuada de anhídrido carbónico. Cuando uno o más componentes del sistema respiratorio fracasa en el logro de estos objetivos del intercambio se produce la insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria (IR) se define como todo cuadro pulmonar que da lugar a una disminución de la P02 (hipoxemia) en sangre arterial, con o sin aumento de la PC02 (hipercapnia). Más que una enfermedad en sí misma, es la consecuencia final común de gran variedad de procesos específicos, respiratorios en su mayoría, pero también cardiológicos, neurológicos, tóxicos, traumáticos, etc. Existen diferentes tipos de IR según el mecanismo por el que se produzca: -

Anomalías que causan hipoventilación alveolar

-

Alteración en la relación ventilación/perfusión

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UNIDAD DIDÁCTICA 18

-

Shunt

-

Anomalías de la difusión

2.1. Valoración inicial La clínica de la insuficiencia respiratoria es bastante inespecífica dependiendo de la hipoxemia, hipercapnia, acidosis y de la enfermedad de base que la provoque. La disnea (sensación de falta de aire) es el síntoma más frecuente aunque en los casos más graves pueden aparecer síntomas neurológicos como incoordinación motora e incluso alteración del nivel de conciencia. Normalmente predominan los síntomas de la enfermedad causal: fiebre, sibilancias, tos y expectoración, hemoptisis, dolor torácico, etc.

2.2. Estabilización y transporte El diagnóstico de IR es sencillo ya que se deriva del análisis directo de la gasometría arterial, pero como ocurre que en el ámbito prehospitalario raramente dispondremos de medios para realizar esta prueba, será la intensidad de la clínica (disnea, taquicardia, taquipnea, sudoración...) y la saturación de 0 2 , junto con los antecedentes personales del enfermo, los indicadores que tendremos que utilizar para decidir en qué momento podemos trasladar al enfermo. En cualquier caso, a la hora del transporte deberemos mantener la calma tratando de disminuir la ansiedad del paciente, lo que probablemente le ayude a ventilar mejor. El traslado se realizará en posición de Fowler con oxigenoterapia desde el primer momento y con monitorización permanente de la saturación de 0 2 , la frecuencia y ritmo cardiaco y la tensión arterial. Se deben favorecer la eliminación de secreciones mediante fisioterapia respiratoria, aerosolterapia e hidratación adecuadas. Los enfermeros canalizarán una vía venosa periférica para, según cada caso, administrar antibióticos, broncodilatadores, diurético...

3. Asma agudo El asma es un síndrome de hiperactividad bronquial desencadenado por múltiples causas, que produce estrechamiento de la vía aérea de severidad variable, que puede mejorar de forma espontánea o con tratamiento y que desde el punto de vista clínico se caracteriza generalmente por disnea, tos y sibilancias de curso paroxístico. Los ataques pueden durar de minutos a horas, y en un pequeño grupo de pacientes pueden ser de mucha gravedad.

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URGENCIAS RESPIRATORIAS

3.1. Valoración inicial El asma agudo puede presentarse como una crisis de broncoespasmo que por su severidad requiere el inicio inmediato de una terapéutica enérgica. La broncoconstricción y la acumulación de secreciones provocan una clínica de: Disnea paroxística, tos, sibilancias (sonidos continuos de tonalidad alta, como pitidos o chirridos provocados por el paso del aire en vías estenosadas) y secreciones bronquiales.

3.2. Estabilización y transporte El paciente debe ser trasladado en posición de Fowler, con oxigenoterapia de forma permanente a concentraciones elevadas. Nuestra actitud debe procurar disminuir la ansiedad del enfermo. Monitorización permanente de la saturación de 0 2 , la frecuencia y ritmo cardiaco y la tensión arterial. En casos extremos en los que el cuadro se descompense, podría ser necesario realizar la intubación orotraqueal del enfermo por lo que debemos ayudar al facultativo a tener preparado el material para intubación (laringoscopio, tubos, vendas, respirador automático...).

4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una alteración respiratoria crónica que cursa con la obstrucción del aire que entra y sale de los pulmones. Se debe tener en cuenta que en la reagudización de un cuadro pulmonar crónico siempre hay un aumento de acumulación de secreciones, congestión y edema de mucosa con lesiones inflamatorias de la pared bronquial por irritación física (frío, resecamiento, polvo), química (tabaco, gases, etc.) o biológicas (virus, bacterias) y finalmente disminución de la luz bronquial por contracción de la musculatura lisa.

4.1. Valoración inicial Un EPOC reagudizado se caracteriza por el empeoramiento de la disnea, con aumento de la tos, y habitualmente también de las expectoraciones. Encontraremos un enfermo con un alto grado de ansiedad y un nivel de conciencia disminuido que puede llegar hasta el estupor, sudoración profusa y mala perfusión. Es muy frecuente que el cuadro debute con fiebre y secreciones espesas de aspecto purulento.

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UNIDAD DIDÁCTICA 18

En la exploración se evidenciará el aumento del trabajo respiratorio, serán audibles los roncus (sonidos crepitantes fuertes, al final de la inspiración y durante la espiración producidos por paso del aire a través de líquido en bronquiolos, bronquios y tráquea) y sibilantes (sonidos continuos de tonalidad alta, como pitidos o chirridos producidos por el paso del aire en vías estenosadas). El diagnóstico, a falta de las pruebas complementarias que se realizarán a la llegada al centro de atención especializada, se hará basándose en la historia previa del enfermo. El agravamiento de los síntomas se produce por factores fisicoquímicos: frío, polvo, tabaco... o factores biológicos: virus, bacterias, que ocurre principalmente en los meses fríos del año.

4.2. Estabilización y transporte Lo trasladaremos con urgencia a un centro de atención especializada en posición de Fowler, evitando los cambios bruscos de temperatura y con la administración de oxígeno humidificado a moderada concentración. Nuestra actitud debe procurar en todo momento disminuir la ansiedad del enfermo. Monitorización permanente de la saturación de 0 2 , la frecuencia y ritmo cardiaco y la tensión arterial.

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Unidad Didáctic a Traumatismos, herida s y quemadura s 1. Traumatismos: introducción Se ha estimado que entre el 15 y el 20% de las muertes en politraumatizados devienen como consecuencia de un rescate defectuoso y un inadecuado transporte, por lo que es necesario contar con personal cualificado que acuda al lugar del siniestro y que emprenda inmediatamente la evaluación, estabilización y transporte de las posibles víctimas. La complejidad de las situaciones que se presentan y su diversidad justifican que seamos meticulosos en cada uno de los pasos a dar, de manera que cada uno lleve al siguiente. La intervención prehospitalaria debe establecerse mediante una serie de pautas estandarizadas, basadas en experiencias amplias y contrastadas, que minimicen la necesidad de decidir ante los problemas que se presenten y permitan dar una respuesta óptima. Con fines prácticos se ha desarrollado un decálogo de acciones, que contiene la estructura táctica de intervención ante cualquier situación crítica y da las claves para la asistencia prehospitalaria en todo tipo de emergencia, tanto individual como colectiva, consiguiendo así los criterios de seguridad y eficiencia que exige nuestra intervención.

2. Fases del decálogo prehospitalario 2.1. Primera fase: Alerta La alerta es una actitud de "espera y listos" que permite una participación positivamente activa y adaptada ante un problema, de modo que pueda resolverse la situación determinada. La fase de alerta incluye: -

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Posibilidad de acceso al sistema por parte del usuario mediante una línea telefónica directa de fácil memorización (3 cifras).

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UNIDAD DIDÁCTICA 19

-

Recepción asegurada del mensaje, activado las 24 horas del día.

-

Análisis de la demanda por el operador, seleccionando, confirmando y desglosando el máximo de datos sobre la situación, para adaptar la respuesta.

-

Disponibilidad del material (sanitario y no sanitario) necesario para el desarrollo de una misión determinada con todas las garantías de seguridad y eficiencia.

-

Disponibilidad de profesionales con los conocimientos y habilidades adecuados.

-

Protocolización de procedimientos operativos.

-

Existencia de planes preestablecidos ante diferentes situaciones de emergencia.

-

Adiestramiento continuado y periódico.

2.2. Segunda fase: Alarma Es el paso, sin solución de continuidad, de la fase de espera a la acción propiamente dicha. Esta fase implica la puesta en marcha del Sistema de Emergencias. Recibida una información valorable, los dispositivos se activan de forma automática. La fase de alarma incluye dos aspectos: -

Análisis y tratamiento de la llamada, mediante un interrogatorio dirigido a determinar el lugar y el motivo del siniestro, número y condiciones de los accidentados, así como localización y distribución de los recursos más próximos y orden de intervención.

-

Salida inmediata del equipo de intervención y activación de los servicios de apoyo necesarios.

2.3. Tercera fase: Aproximación Esta fase consiste en el acceso al lugar del siniestro por el camino más seguro, rápido y más corto (por este orden).

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TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

La llegada al punto de asistencia debe cumplir unas normas básicas de seguridad para prevenir la aparición de nuevos riesgos y en las mejores condiciones de protección del personal, equipos y lesionados. La protección en estos casos incluye medidas pasivas (alarmas acústicas y visuales, elementos reflectantes en la uniformidad, cascos...) y activas (mantener la distancia de seguridad, desconexión de equipos eléctricos, prevención de incendios, explosiones o derrumbes...). Es importante realizar una primera evaluación de riesgos sobreañadidos y la determinación de las rutas y accesos preferentes para posteriores apoyos.

2.4. Cuarta fase: Aislamiento y Control Para prevenir nuevos accidentes sobreañadidos al siniestro, impedir el acceso de curiosos y espectadores y evitar la difusión, se acotará el lugar del evento, procediendo a balizar la zona. Incluimos igualmente el obtener una valoración global de la situación así como la evaluación de nuestras posibilidades asistenciales. Una segunda inspección se hace precisa para dimensionar el alcance real del siniestro y hacer una estimación de las necesidades de apoyo sanitario o de otro tipo. Una vez obtenida toda la información será transmitida al Centro Coordinador.

2.5. Quinta fase: Triaje El triaje es la clasificación de los pacientes en el lugar del siniestro. Su objetivo es adecuar las posibilidades asistenciales surgidas, priorizar la actuación, determinar las técnicas de transporte necesarias así como el momento y el medio más idóneo de transporte de cada víctima. Esta clasificación se realiza en función del número de lesionados, edad, gravedad, distancia y nivel de los hospitales, recursos sanitarios de la zona y medios de transporte disponibles. Tras realizar el triaje, todas y cada de las víctimas tendrán asignada una categoría en función de su criterio diagnóstico y riesgo terapéutico, del mismo modo, se le habrá colocado una etiqueta identificativa.

2.6. Sexta fase: Soporte Vital (básico y avanzado) Calificamos como Soporte Vital al conjunto de maniobras de reanimación indispensables que hacen posible la supervivencia de un paciente, evitando añadir nuevas lesiones. Las medidas inminentes irán encaminadas al control de una respiración y circulación efectivas.

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UNIDAD DIDÁCTICA 19

El Soporte Vital puede escalonarse en tres niveles: a) Soporte Vital Básico (SVB): Maniobras que pretenden mantener una respiración y circulación eficaz o evitar su empeoramiento. No requieren equipamiento alguno, sólo personal entrenado. b) Soporte Vital Avanzado (SVA): Estas maniobras persiguen el restablecimiento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilización. Necesitan equipamiento y personal específicamente formados para ellas. c) Soporte Vital Avanzado Traumatológico (SVAT): Este eslabón del soporte vital completa la atención a las víctimas con las siguientes medidas: -

Inmovilización y fijación de la columna: inmovilizadores cervicales, collarines, tablas espinales, colchón de vacío...

-

Tratamiento de lesiones que amenazan la vida: neumotórax abiertos, hemoneumotórax, drenajes pleurales...

-

Prevenir la hipotermia, sábanas isotérmicas.

-

Tracción y alineamiento de las fracturas: férulas neumáticas.

2.7. Séptima fase: Estabilización Al conjunto protocolizado de actuaciones dirigidas a conseguir que las funciones ventilatorias y hemodinámicas de un individuo críticamente lesionado están aseguradas durante el tiempo de su traslado a un Centro Útil, lo denominamos estabilización. Concluida la fase de Soporte Vital Avanzado, la víctima puede encontrarse estabilizada o requerir medidas adicionales (monitorización, tratamiento de posibles arritmias, drogas vasoactivas, sondaje gástrico y/o vesical...) antes o durante el transporte sanitario. En determinadas ocasiones la estabilización prehospitalaria es imposible dadas las características de las lesiones, por lo que se efectuará el transporte inmediatamente al Centro Útil más próximo tras las maniobras de Soporte Vital.

2.8. Octava fase: Transporte El traslado del paciente lo efectuaremos en el medio más adecuado, con personal cualificado y manteniendo ininterrumpidamente los cuidados que el paciente requiere.

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TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

No se debe iniciar un traslado sin haber contestado correcta y racionalmente las siguientes preguntas: -

¿A dónde? El centro de destino será el Centro Útil para esa víctima según su patrón lesional, es decir, aquel que garantice su asistencia completa.

-

¿Por dónde? Por la ruta más accesible, segura y confortable, que no siempre es la más corta.

-

¿Cómo? Con las mejores garantías y soporte asistencial posible.

-

¿Cuándo? Una vez resueltas racionalmente las anteriores cuestiones.

Iniciaremos el transporte cuando el paciente se encuentre estabilizado, siempre que sea posible. El medio de transporte seleccionado entre los disponibles será aquel que asegure la continuidad de los cuidados para el nivel de gravedad de la víctima.

2.9. Novena fase: Transferencia Una vez llegados al Centro Útil, se hace necesaria e indispensable la entrega física, oral y documentada del paciente al médico receptor. La transferencia del paciente supone el solapamiento de la asistencia prehospitalaria y hospitalaria sin fisuras ni interrupciones. La transferencia debe quedar registrada en una ficha básica de Emergencia que contenga: filiación del paciente, historia y patología que presenta, asistencia realizada, controles, incidencias, centro y facultativo receptor, equipo asistencial, fecha y hora. La trasferencia puede verse facilitada por la alerta efectuada con anterioridad a la llegada del paciente al centro receptor por el centro coordinador.

2.10. Décima fase: Reactivación del sistema Tras dejar al paciente bajo cuidados asistenciales hospitalarios, se deben reintegrar al sistema todos los medios empleados en la intervención, revisando los equipos y reponiendo el material gastado para quedarnos nuevamente en situación de alerta.

3. Hemorragias Se define como hemorragia a la pérdida de sangre del sistema vascular como consecuencia de la rotura de los vasos sanguíneos. Para cohibir una hemorragia, la mejor opción es comprimir directamente con una gasa estéril sobre la zona de sangrado, elevar le miembro afectado y, como tercera opción, comprimir en un trayecto de una arteria principal; en el caso de hemorragias en

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UNIDAD DIDÁCTICA 19

miembros superiores, sobre la arteria humeral (en cara interna del brazo) y en el caso de hemorragia en los miembros inferiores, en la arteria femoral, sobre la ingle.

Ante una hemorragia externa se debe comprimir la zona afectada con una gasa estéril

4. Heridas Se definen a las heridas como a las lesiones locales del organismo determinadas por agentes que afectan a los tejidos, con pérdida de continuidad de la piel. La actuación en las heridas se centra en controlar la hemorragia, en limpiar la zona con agua a chorro para la eliminación de cuerpos extraños, la limpieza con una solución aséptica, como la povidona yodada y en cubrir la zona con un apósito estéril. Herida parietal profunda

Herida parietal superficial

I Aponeurosis

II Aponeurosis

Estrato muscular

Herida penetrante

Tejido conectivo subcutáneo

Peritoneo parietal

Herida penetrante con protusión de una viscera

Herida penetrante con perforación de una viscera

Grasa preperitoneal

Clasificación de las heridas

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TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

5. Fracturas Se define a la fractura como a la pérdida de continuidad de un hueso y las lesiones de las partes blandas que lo circundan. Las fracturas se clasifican en abiertas (originan la rotura de la piel) y cerradas (cuando la piel permanece intacta, sin heridas) Los síntomas más habituales de las fracturas son: -

Chasquido en el momento de producirse.

-

Crepitación, por el roce de los fragmentos óseos.

-

Dolor.

-

Deformidad.

-

Tumefacción local.

-

Amoratamiento.

-

Hinchazón en la extremidad.

-

Imposibilidad de efectuar movimientos.

Tipos de fracturas

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UNIDAD DIDÁCTICA 19

6. Gran quemado 6.1 Concepto. Generalidades La quemadura es definida como la destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radioactivo. El traumatismo producido no sólo destruye la capa protectora cutánea, sino que, además, causa alteraciones fisiopatológicas en otros órganos y sistemas, las cuales vendrán relacionadas con el grado y extensión de las quemaduras. Como consecuencia de ello, se producen grandes pérdidas de líquidos (fluidos) y electrolitos originados por la masiva destrucción de los tejidos, que determinan la utilización de medidas urgentes y agresivas de tratamiento. Las infecciones, las complicaciones gastrointestinales, la desnutrición y la pérdida de masa muscular son las causas tardías determinantes de la supervivencia y calidad final del gran quemado. Es de suma importancia el estudio de la atención prehospitalaria al gran quemado, puesto que después de los accidentes de tráfico son los segundos causantes de mayor mortalidad en los grupos jóvenes de la población. Con el nombre genérico de quemado encuadramos cuatro etiologías: -

El quemado térmico.

-

El quemado eléctrico.

-

El quemado químico.

-

El quemado por radiaciones.

Consideramos al gran quemado como un poliagredido y se presentan en el medio prehospitalario como quemados politraumatizados o quemado intoxicado por humo. La tríada quemado-politraumatizado-intoxicado por humo, presente en un 10% de los casos, supone un riesgo pronóstico en estos sujetos. Clásicamente se distinguen tres grados en las quemaduras: -

Primer grado. Se afecta exclusivamente la epidermis y viene caracterizada clínicamente por eritema y dolor.

-

Segundo grado:

-

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*

Superficiales: Se afecta toda la epidermis y parte de la dermis. Aparece enrojecimiento y flictenas o ampollas muy dolorosas. Bajo las ampollas podemos observar una piel sonrosada e hiperémica.

*

Profundas: Se lesiona la dermis y clínicamente es igual a la anterior, pero manteniendo un tono más pálido. Su signo patognomónico es que si conserva algún folículo piloso, la mínima tracción lo despega con facilidad.

Tercer grado. Se produce una destrucción total de la piel y de los elementos dérmicos, incluidas las terminaciones noriceptivas, por lo que el dolor es escaso. Su aspecto es de un nacarado variable que puede llegar al negro. MAD

• TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

El cálculo de la extensión de las quemaduras se realiza exclusivamente en las quemaduras de segundo y tercer grado, siendo el sistema más empleado el denominado "Regla de los 9".

Cabeza: 7%

Cuello: 2%

Brazo: 4%

Antebrazo: 3%

Mano: 2%

Pierna: 6,5

Pie: 2,5 %

Las quemaduras inferiores al 10-15% las consideramos benignas desde el punto de vista vital, entre el 15 y el 30 % serán entendidas y tratadas como graves, mientras que en el momento que superan el 30% de extensión corporal quemada se califican como muy graves. Cálculo extensión de las quemaduras Localización

Extensión

Cabeza y cuello

9%

Tronco anterior

18%

Tronco posterior

18%

Extremidad superior

9%

Extremidad inferior

18%

Genitales

1%

Regla de los 9 para el cálculo de extensión de las quemaduras

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UNIDAD DIDÁCTICA 19

6.2. Valoración clínica Atendiendo al pronóstico vital podemos valorar tres cuadros clínicos genéricos y un caso especial, el de las quemaduras inhalatorias.

6.2.1. Cuadro clínico con pronóstico vital La gravedad viene dada por alteración pulmonar, por shock hipovolémico o por ambos, correspondiéndose este cuadro con quemados en más del 50% de la superficie corporal. La primera fase postquemadura se caracteriza por un aumento de las resistencias sistémicas y más aún, de las resistencias pulmonares. Las alteraciones fisiopatológicas conducen a trastornos de la ventilación por asfixia (obstrucción debida a edema) o broncoespasmo.

6.2.2. Cuadro clínico sin pronóstico vital inmediato En estos casos en los que no existe un compromiso vital es preciso contemplar la aparición de complicaciones a causa de: -

Dolor y agresión neuroendocrina.

-

Hipovolemia progresiva.

-

Riesgo de hipotermia e infección.

Las principales causas de muerte en el gran quemado son la infección y el fallo pulmonar.

6.2.3. Cuadro clínico sin gravedad Se trata de aquellos individuos que sufren quemaduras de segundo grado con una extensión menor al quince por ciento de superficie corporal quemada y sin lesiones asociadas.

6.2.4. Consideraciones específicas de las quemaduras inhalatorias La quemadura inhalatoria representa un daño severo y significativo para el paciente que la sufre. Su presencia incrementa la mortalidad de quien la sufre en un 20-35%. Sospecharemos la presencia de quemadura inhalatoria cuando el quemado ha estado confinado en un espacio cerrado, tenga pérdida de vello nasal, quemaduras faciales, faringe eritematosa, disfagia, esputos carbonáceos y signos de obstrucción de la vía aérea superior.

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TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

Pero muchos de estos signos indirectos no son necesariamente diagnósticos, de todos ellos, el signo de más alta sospecha es que el paciente haya sido encontrado en un espacio o ambiente cerrado y que se encuentre inconsciente o estuporoso.

6.3. Cuidados al paciente Tras la valoración inicial en la que se someterá al sujeto afecto de una quemadura a todas aquellas medidas terapéuticas que sean necesarias para mantener la vida (permeabilidad de vía aérea, intubación orotraqueal si fuese necesario; asegurar una correcta ventilación/oxigenación y canalizar al menos una vía venosa de grueso calibre), procederemos a valorar la gravedad de la quemadura atendiendo a los siguientes criterios:

-

Criterios de gravedad Extensión. Edad. Profundidad. Patología previa. Lesiones asociadas. Localización.

Criterios de gravedad en las quemaduras

Las medidas de cuidados generales que se aplicarán serán las siguientes: 1. Continuar manteniendo permanentemente la vía aérea permeable, favoreciendo con oxígeno adicional una buena ventilación. 2. Controlar las constantes vitales, instaurando sondas nasogástrica y vesical para medir la diuresis. 3. Las medidas locales a aplicar consisten en :

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-

Retirar ropas y cubrir con sábana estéril o limpia.

-

Baño/lavado aséptico con agua a chorro.

-

No aplicar pomadas sobre la zona quemada.

-

Colocar un apósito estéril con un tul graso y un vendaje funcional si fuese preciso.

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Bloque temático VI

Unidad didáctica 20. Prevención d e Riesgo s Laborale s 1. Introducció n 2. L a Le y 31/1995. d e 8 de noviembre, de Prevenció n de Riesgo s Laborales: objeto y ámbito d e aplicación 3. Nocione s Básica s de Segurida d e Higien e en el Trabaj o

Unidad didáctica 21. Actuación del celador en el Plan de Emergencia de una

Institución Sanitaria 1. Condicione s de higien e y seguridad 2. Higien e y seguridad e n lo s centros sanitarios 3. Pla n d e catástrofe s de u n centro sanitari o 4. Señalizació n d e segurida d

OBJETIVOS DEL BLOQUE VI D Estudiar los antecedentes y la evolución de la normativa sobre seguridad e higiene. D Conocer las actuaciones de las administraciones públicas competentes en materia laboral, así como las funciones del Instituto Nacional d e Seguridad e Higiene e n e l trabajo. D Identificar los objetivos generales y específicos de un catástrofes en un centro sanitario.

plan de

D Conocer y saber manejar los medios de extinción de incendios que se disponen en un hospital.

Unidad Didáctic a

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Prevención d e riesgo s laborale s 1. Introducción Las condiciones de seguridad e higiene en la empresa pueden calificarse como un deber objetivo y que, más que la correlación con ninguna prestación del trabajador, se constituyen como un conjunto de condiciones necesarias para el ejercicio de una industria (Bayón-Pérez Botija). De otra parte, y como ha escrito Alonso García, tales condiciones son exigidas al empresario con independencia de la celebración de contratos de trabajo, de modo que para comenzar el trabajo en los locales destinados a la prestación de servicios, éstos han de reunir las condiciones de higiene y seguridad legalmente prescritas, aun cuando el contrato laboral no haya comenzado, en general o en concreto, para un trabajador determinado, a producir efectos. Así configuradas, las normas sobre seguridad e higiene en el trabajo son una de las manifestaciones más antiguas de la intervención estatal limitativa de la autonomía de la voluntad de las partes en la relación de trabajo. El fundamento de esta regulación es que el empresario controla el lugar donde el trabajo se presta, así como las instalaciones, motores, herramientas, y máquinas que para la prestación del trabajo pone a disposición del trabajador. La obligación del empresario consiste en reducir al mínimo compatible con el trabajo tanto la insalubridad como la peligrosidad del medio, reduciendo los riesgos a los "aceptables" (Alonso Olea). La labor de velar "por la seguridad e higiene en el trabajo", confiada a los poderes públicos, es un principio rector de la política social y económica, que establece la Constitución española en su artículo 40.2. Por ello, al empresario y estos poderes públicos corresponde así procurar la obtención de una mejora del bienestar, de unas cada vez más sanas, idóneas y humanas condiciones de ejecución del trabajo. El propio trabajador, aparte de su derecho a su integridad física y a una adecuada política de seguridad e higiene (artículo 4.2,d del Estatuto de los Trabajadores), tiene el deber de observar las medidas de seguridad e higiene que se adopten (artículo 5,b del Estatuto de los Trabajadores). Se puede definir, por todo ello, la seguridad e higiene en el trabajo como el conjunto de normas técnicas y medidas sanitarias de tutela o de cualquier otra índole, que 382

MAD

PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

tengan por objeto eliminar o reducir los riesgos de los distintos centros y puestos de trabajo para prevención de los accidentes y enfermedades que pueden derivarse del trabajo, y conseguir de éste, individual y colectivamente, un óptimo sanitario. Se debe reparar, sin embargo (y así lo tiene expresado la Organización Internacional para el Trabajo), en que la salud del trabajador, e incluso su capacidad de reacción ante el ambiente y los riesgos del trabajo, dependen, en amplia medida, de la calidad y de las condiciones y hábitos de vida (vivienda, higiene, instrucción, alimentación, etc.), factores todos ellos extralaborales que influyen de forma determinante sobre la seguridad e higiene en el medio laboral. Por ello, la formación del trabajador (incluso desde la educación escolar) constituye un pilar de obligada observancia para lograr que la prevención de los riesgos laborales alcance resultados satisfactorios.

2. La ley 3 1 / 1 9 9 5 , de 8 de noviembre, de prevención de riesgos laborales: objeto y ámbito de aplicación 2.1. Antecedentes y evolución de la normativa sobre seguridad e higiene en el trabajo El hombre siempre ha intentado realizar sus trabajos de forma óptima para sus pretensiones y con el menor riesgo para su persona. Sin embargo, no siempre las relaciones laborales han tenido el respaldo de una normativa que intentara dotarlas de un sistema de prevención para conseguir una mayor seguridad e higiene en el trabajo. Como en otras muchas facetas del mundo laboral, es con la Revolución Industrial cuando aumenta la sensibilidad en cuanto a la protección y prevención de los riesgos que el trabajador asume por su condición de tal. Son muchas las normas que durante este siglo se han ido sucediendo en nuestro país con el afán de regular la seguridad e higiene en el trabajo. Haremos mención únicamente de aquellas consideradas más relevantes en el avance de la prevención de los riesgos laborales. Las medidas de seguridad e higiene son, precisamente, una de las más antiguas manifestaciones de la intervención estatal en el trabajo. Así, en España, una Real Orden de 2 de agosto de 1900 (Gaceta de 4 de agosto), publicó un catálogo de los mecanismos preventivos de los accidentes de trabajo. Con posterioridad, el Reglamento de 31 de enero de 1940 trata de establecer la normativa necesaria para regular la seguridad en el trabajo. Hay autores que han tratado de diversificar dentro de las normas de seguridad e higiene en el trabajo, las que se han denominado "normas de ordenación industrial" y "las normas de ordenación laboral". Las primeras se suelen estudiar en el ámbito del Derecho Administrativo, dentro de las normas generales de policía, entre las que MÁD

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UNIDAD DIDÁCTICA 20

destacan las contenidas en el Decreto 2.414/1961, de 30 de noviembre, aprobando el Reglamento de actividades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas. Existen, en estos años, multitud de normas y disposiciones especiales para el trabajo en la minería, en la industria de alimentación, instalaciones de energía eléctrica o nuclear, frigoríficos, ascensores, etc. La competencia se reparte, así, entre autoridades industriales y municipales, revistiendo una enorme complejidad. Con la Ordenanza General de Seguridad e Higiene en el Trabajo de 9 de marzo de 1971 (BOE de 16 de marzo), que deroga el antiguo Reglamento general de 1940, se cubren de forma exhaustiva todas las necesidades reglamentarias que incidían en el mundo laboral de entonces. Esta Ordenanza contempla dos partes claramente diferenciadas: por un lado, una parte sustantiva (muy extensa, en la que se contienen las normas de seguridad e higiene en sentido propio) y, por otro, una parte sancionadora (breve, que regula las infracciones de las normas sustantivas). Expondremos, ahora, las notas características de esta norma que aún sigue vigente parcialmente en la actualidad (los títulos I y III han sido derogados por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales; el título II ha sido derogado en sus capítulos I, II, III, IV, y Vll, por el Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo, manteniéndose vigente únicamente el capítulo VI del título II):

a) Normas sustantivas 1. Sobre las condiciones generales de los edificios y locales de trabajo. 2. Los denominados servicios permanentes con reglas higiénicas básicas, sobre dormitorios, viviendas, comedores y cocinas. 3. Servicios de higiene, sobre abastecimiento de agua potable, vestuario y aseos, etc. 4. Instalaciones sanitarias de urgencia. 5. Locales provisionales e instalaciones como albergues, barracones, etc., para los trabajos al aire libre. 6. Minuciosas reglas sobre electricidad, máquinas, motores, instalaciones que la utilizan, transformadores, condensadores, etc. 7. Prevención y extinción de incendios. 8. Herramientas, instrucciones de manejo, conservación y entretenimiento. 9. Aparatos de elevación y transporte. 10. Aparatos que generan calor y frío y recipientes a presión. 11. Reglas especiales para trabajos con riesgos especiales (manejo de explosivos, radiaciones peligrosas, etc.). 12. Reglas sobre protección personal del trabajador. 384

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b) Normas sancionadoras -

Sobre el empresario: el incumplimiento de las obligaciones en materia de seguridad e higiene puede dar lugar a: 1. Sanciones administrativas (multas, o requerimientos al empresario para que adopte las necesarias medidas de seguridad). 2. Acciones de responsabilidad civil: estas acciones pueden intentarse considerando al empresario como deudor de la seguridad debida en virtud del contrato, y, por tanto, sujeto a indemnizar los daños y perjuicios que para el trabajador deriven de su dolo o negligencia, o bien pueden fundarse como extracontractuales, haciendo responsable de los daños a quien por acción u omisión los causa, el empresario. 3. Sanciones estrictamente penales: *

Delito de lesiones laborales.

*

Delito contra la seguridad en el trabajo.

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Delito o falta genérico de imprudencia.

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Sobre personal directivo, técnico y mandos intermedios del empresario, recaen obligaciones similares, aunque es claro que las responsabilidades administrativas por su incumplimiento se imputan al empresario. También a este personal alcanza la responsabilidad penal (de la que responde personalmente, como es obvio), y la civil (de la que también es responsable directo o subsidiario el empresario).

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Sobre el trabajador, que tiene la obligación de observar las medidas de seguridad e higiene y del uso correcto de los medios y mecanismos de protección. La infracción de las obligaciones mencionadas se sanciona en la forma ordinaria por el empresario, autorizando incluso a la imposición de multas.

Con posterioridad, otras normas se ocupan también del tema de la seguridad e higiene en el trabajo, entre las que destacan: 1. La Ley de Seguridad Social, Decreto 2.065/1974. 2. El Real Decreto 36/1978, que crea el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo, como organismo autónomo de carácter administrativo, dependiente del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y al que se asignan específicamente las tareas de analizar e investigar las causas y factores determinantes de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, proponiendo las medidas correctoras que procedieren. 3. En 1978, nuestra Constitución Española, en su artículo 40.2, en el ámbito del Capítulo III sobre los principios rectores de la política social y económica, señala que los poderes públicos "...velarán por la seguridad e higiene en el trabajo...".

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4. La Ley 8/1980, de 10 de marzo, del Estatuto de los Trabajadores, derogada por el nuevo Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores: establece en sus artículos 4.° y 5.° la seguridad e higiene en el trabajo como un derecho y un deber de los trabajadores. Asimismo, en su artículo 19 regula con más detenimiento la actuación obligatoria del empresario y de los representantes legales de los trabajadores.

2.2. Caracteres y objetivos fundamentales de la regulación actual. Referencia a la normativa en el marco de la Unión Europea El mandato constitucional establecido en el artículo 40.2 conlleva la necesidad de desarrollar una política de protección de la salud de los trabajadores mediante la prevención de los riesgos derivados de su trabajo. El pilar fundamental de este desarrollo legislativo se encuentra, en la actualidad, en la Ley 3111995, de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales. En dicha ley se configura el marco general en el que habrán de desarrollarse las distintas acciones preventivas, en coherencia con las decisiones de la Unión Europea, en su afán de mejorar progresivamente las condiciones de trabajo y de conseguir este objetivo de progreso con una armonización paulatina de estas condiciones en los diferentes países europeos. Señala la Exposición de Motivos de esta Ley que, de la presencia de España en la Unión Europea, se deriva la necesidad de armonizar nuestra política con la naciente política comunitaria en esta materia, preocupada, cada vez en mayor medida, por el estudio y tratamiento de la prevención de los riesgos derivados del trabajo. Buena prueba de ello fue la modificación del Tratado constitutivo de la Comunidad Económica Europea por la llamada Acta Única, a tenor de la cual los Estados miembros vienen promoviendo la mejora del medio de trabajo para conseguir el objetivo de armonización en el progreso de las condiciones de seguridad y salud de los trabajadores. Este objetivo se ha visto reforzado en el Tratado de la Unión Europea mediante el procedimiento que en el mismo se contempla para la adopción, a través de Directivas, de disposiciones mínimas que habrán de aplicarse progresivamente. Consecuencia de todo ello, ha sido la creación de un acervo jurídico europeo sobre protección de la salud de los trabajadores en el trabajo. De las Directivas que lo configuran, la más significativa es la 89/391/CEE, relativa a la aplicación de las medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud de los trabajadores en el trabajo, que contiene el marco jurídico general en el que opera la política de prevención comunitaria. Mediante la Ley 31/1995 se adapta al derecho español la citada Directiva, al tiempo que incorpora al que será nuestro cuerpo básico en esta materia disposiciones de otras Directivas cuya materia exige o aconseja la transposición de una norma de rango legal, como son las Directivas 92/85/CEE, 94/33/CEE y 91/383/CEE, relativas a la protección de 386

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la maternidad y de los jóvenes y al tratamiento de las relaciones de trabajo temporales, de duración determinada y en empresas de trabajo temporal. Así, pues, el mandato constitucional contenido en el artículo 40.2 de nuestra Ley Fundamental, y ¡a comunidad jurídica establecida por la Unión Europea en esta materia, configuran el soporte básico en que se asienta la vigente Ley de Prevención de Riesgos Laborales. Junto a ello, nuestros propios compromisos contraídos con la Organización Internacional del Trabajo (OIT), a partir de la ratificación del Convenio 155, sobre seguridad y salud de los trabajadores y medio ambiente de trabajo, enriquecen el contenido de la regulación española actual, al incorporar sus prescripciones y darles el rango legal adecuado dentro de nuestro sistema jurídico. La propia Exposición de Motivos de la Ley señala que no es sólo del mandato constitucional y de los compromisos internacionales del Estado español de donde deriva la exigencia de un nuevo enfoque normativo, sino que en el orden interno viene impuesto también por una doble necesidad: a) La de poner término a la falta de una visión unitaria en la política de prevención de los riesgos laborales propia de la dispersión de la normativa vigente, fruto de la acumulación en el tiempo de normas de muy diverso rango, muchas de ellas anteriores a la propia Constitución española. b) La de actualizar regulaciones ya desfasadas y regular situaciones nuevas no contempladas con anterioridad. La Ley 31/1995, por tanto, se configura como una referencia legal mínima en un doble sentido: como Ley que establece un marco legal a partir del cual las normas reglamentarias irán fijando y concretando los aspectos más técnicos de las medidas preventivas, y como soporte básico a partir del cual la negociación colectiva podrá desarrollar su función específica. Al mismo tiempo, esta norma será de aplicación también en el ámbito de las Administraciones Públicas, razón por la cual no solamente posee el carácter de legislación laboral sino que constituye norma básica del régimen estatutario de los funcionarios públicos (vocación de universalidad de la Ley). La política de protección de la salud y seguridad de los trabajadores se articula en la Ley sobre la base de los principios de eficacia, coordinación y participación, ordenando tanto la actuación de las diversas Administraciones Públicas con competencias en materia preventiva, como la necesaria participación en dicha actuación de empresarios y trabajadores a través de sus organizaciones representativas. Al tratarse de una Ley cuyo objetivo fundamental es la prevención, se promueve el fomento de una auténtica cultura preventiva, mediante la promoción de la mejora de la educación en dicha materia en todos los niveles educativos. Exige también una decidida actuación en la empresa, mediante la prevención desde el momento mismo del diseño del proyecto empresarial, a través de la evaluación inicial de los riesgos inherentes al trabajo y su actualización periódica a medida que se alteren las circunstancias, con la necesaria participación de los trabajadores, otorgando la Ley a la negociación colectiva la labor de articular de manera diferente a la que la propia Ley

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prevé (constitución de Servicios de prevención) los instrumentos de participación de los trabajadores. La Ley 31/1995 ha venido, por tanto, a dar un nuevo enfoque a la prevención de los riesgos laborales. No se limita a contemplar un conjunto de deberes a cumplir por el empresario, o a rectificar acciones de riesgo ya producidas, sino que se pone de manifiesto dentro del conjunto de actividades y decisiones de la empresa, de las que forma parte desde el inicio del proyecto empresarial. Esta nueva óptica de la prevención se articula así en torno a la planificación de la misma a partir de la evaluación inicial de los riesgos inherentes al trabajo, y la consiguiente adopción de las medidas adecuadas a la naturaleza de los riesgos detectados. Finalmente debe hacerse constar que, como consecuencia del Acuerdo de diciembre de 2002 de la Mesa de Diálogo Social sobre Prevención de Riesgos Laborales, entre el Gobierno, la Confederación Española de Organizaciones Empresariales, la Confederación Española de la Pequeña y Mediana Empresa, Comisiones Obreras y la Unión General de Trabajadores, se adoptaron diferentes conclusiones concretadas en un conjunto de medidas para la reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales, encaminadas a superar los problemas e insuficiencias, fundamentalmente en lo relativo a la preocupación compartida por la evolución de los datos de la siniestralidad laboral. Dichas medidas fueron refrendadas posteriormente por el Pleno de la Comisión Nacional de Seguridad y Salud en enero de 2003. Dichas medidas abarcan diferentes ámbitos: a) Medidas para la reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales. b) Medidas en materia de Seguridad Social, para el reforzamiento de la función de vigilancia y control del sistema de Inspección de Trabajo y Seguridad Social. c) Medidas para el establecimiento de un nuevo sistema de información en materia de siniestralidad laboral. Para la ejecución de las medidas que aquí más nos interesan (las de reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales), y que requerían para su puesta en funcionamiento una norma con rango de ley formal, nace la Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de Reforma del Marco Normativo de la Prevención de Riesgos Laborales que, abarcando en su contenido la modificación de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, y la modificación del Real Decreto Legislativo 5/ 2000, de 4 de agosto, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social, tiene como objetivos:

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Combatir de manera activa la siniestralidad laboral.

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Fomentar una auténtica cultura de la prevención de los riesgos en el trabajo, que asegure el cumplimiento efectivo y real de las obligaciones preventivas y proscriba el cumplimiento meramente formal o documental de tales obligaciones.

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Reforzar la necesidad de integrar la prevención de los riesgos laborales en los sistemas de gestión de la empresa. MAD

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Mejorar el control del cumplimiento de la normativa de prevención de riesgos laborales, mediante la adecuación de la norma sancionadora a la norma sustantiva y el reforzamiento de la función de vigilancia y control, en el marco de las comisiones territoriales de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.

2.3. Objeto y ámbito de aplicación La regulación actual tiene por objeto promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicación de las medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevención de los riesgos derivados del trabajo. La Ley establece los principios generales relativos a la prevención de los riesgos profesionales, la información, la consulta, la participación y formación de los trabajadores en materia preventiva, etc. Estas disposiciones contenidas en esta Ley y en sus normas reglamentarias tendrán el carácter de Derecho necesario mínimo indisponible, pudiendo ser mejoradas y desarrolladas en los convenios colectivos. Así lo establece, por otra parte, el artículo 3 del Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores, al estudiar las fuentes de la relación laboral (tanto en lo que a las fuentes propiamente dichas se refiere -disposiciones legales y reglamentarias, convenios colectivos, contrato de trabajo y usos y costumbres profesionales-, como a la indisponibilidad por parte de los trabajadores de los derechos reconocidos legalmente). La regulación actual tendrá un ámbito de aplicación referido no sólo a las relaciones laborales reguladas por el Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores, sino que su vigencia se extiende también a las relaciones de carácter administrativo o estatutario del personal civil al servicio de las Administraciones Públicas, y en otras actividades que a continuación se exponen: La normativa de riesgos laborales será de aplicación: 1. A las relaciones laborales reguladas en el texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores (que son las previstas en sus artículos 1 y 2). 2. A las relaciones de carácter administrativo o estatutario del personal civil al servicio de las Administraciones Públicas (así lo prevé el artículo 2.1 de la Directiva del Consejo 89/391/CEE: será de aplicación a todos los sectores de actividades públicas o privadas). 3. A los fabricantes, importadores y suministradores, y trabajadores autónomos, sin perjuicio de sus obligaciones específicas. 4. A las sociedades cooperativas, en las que existan socios con prestación de su trabajo personal, con las peculiaridades derivadas de su normativa específica. 5. A los centros y establecimientos militares, con las particularidades previstas en su normativa específica. 6. A los establecimientos penitenciarios.

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Sin embargo, no será de aplicación: 1. A aquellas actividades cuyas particularidades lo impidan en el ámbito de las funciones públicas de policía, seguridad y resguardo aduanero. 2. A los servicios operativos de protección civil y peritaje forense en los casos de grave riesgo, catástrofe y calamidad pública (aunque la presente Ley servirá de inspiración para la regulación específica de dichos servicios). 3. A la relación laboral de carácter especial del servicio del hogar familiar (así lo impone el artículo 3.a) de la Directiva 89/391/CEE).

3. Nociones básicas de seguridad e higiene en el trabajo 3.1. Conceptos básicos en la prevención de riesgos laborales La Ley de Prevención de Riesgos Laborales expone, en su artículo 4, diferentes definiciones relacionadas con el tema que tratamos. Todas ellas deberán ser tenidas en cuenta para la comprensión de la regulación que la propia Ley determina, así como para las normas que la desarrollen. Entre ellas destacamos las siguientes:

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Prevención: conjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas en todas las fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo.

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Riesgo laboral: posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado del trabajo.

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Daños derivados del trabajo: enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo. Los artículos 115 y 116 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio (Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social), establece los conceptos de accidente de trabajo y enfermedad profesional: *

Accidente de trabajo: toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena (entre ellos enumera los que sufra al ir o al volver del lugar de trabajo -in itinere-; por desempeño de cargos electivos sindicales; tareas desarrolladas en cumplimiento de órdenes del empresario; los acaecidos por actos de salvamento o similares, etc.).

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Enfermedad profesional: la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional.

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Riesgo laboral grave e inminente: aquel que resulte probable racionalmente que se materialice en un futuro inmediato y pueda suponer un daño grave para la salud de los trabajadores.

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Procesos, actividades, operaciones, equipos o productos potencia/mente peligrosos: aquellos que, en ausencia de medidas preventivas específicas, originen riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores que los desarrollan o utilizan.

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Equipo de trabajo: cualquier máquina, aparato, instrumento o instalación utilizada en el trabajo.

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Condición de trabajo: cualquier característica del mismo que pueda tener una influencia significativa en la generación de riesgos para la seguridad y la salud del trabajador (características de locales, agentes presentes en el ambiente de trabajo y los procedimientos para su utilización, características del trabajo, etc.).

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Equipo de protección individual: cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud en el trabajo, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin.

3.2. La política en materia de prevención de riesgos para proteger la seguridad y la salud en el trabajo 3.2.1. Objetivos y reglamentación El objeto de la política en materia de prevención será la promoción de la mejora de las condiciones de trabajo dirigida a elevar el nivel de protección de la seguridad y la salud de los trabajadores en la realización de su labor. Dicha política se llevará a cabo mediante la normativa y actuaciones administrativas correspondientes, que serán orientadas por la coordinación de las distintas Administraciones Públicas competentes. A tal fin, el artículo 5 de la Ley 31/1995 establece diferentes pautas tendentes a la consecución de los distintos objetivos: a) Cooperación y asistencia entre la Administración General del Estado, Comunidades Autónomas, y Corporaciones Locales. b) Participación de empresarios y trabajadores (a través de sus respectivas organizaciones) en la elaboración de la política preventiva. La Ley también prevé como medios para el logro de los fines previstos: a) La promoción por parte de las Administraciones Públicas de la mejora de la educación en materia preventiva en los diferentes niveles de enseñanza. b) Colaboración permanente entre el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y los Ministerios que correspondan, en particular los de Educación y Ciencia y MAD

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Sanidad y Consumo, al objeto de establecer los niveles formativos y especializaciones idóneas, así como la revisión permanente de estas enseñanzas. c) Potenciar por parte de las Administraciones Públicas la investigación y fomento de nuevas formas de protección y promoción de estructuras eficaces de prevención. Para llevar a buen término la utilización de los diferentes medios expuestos en orden a alcanzar los objetivos propuestos, el Gobierno, a través de las correspondientes normas reglamentarias y previa consulta a las Organizaciones Sindicales y Empresariales más representativas, deberá proceder a la regulación las diferentes materias, que a continuación se relacionan: a) Requisitos mínimos de las condiciones de trabajo para la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores. Así lo regula también la Directiva 89/654/ CEE, relativa a las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. b) Limitaciones o prohibiciones en operaciones, procesos y exposiciones laborales a agentes que entrañen riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores (mediante procesos de control administrativo o prohibición de su empleo). c) Condiciones o requisitos especiales, tales como exigencia de adiestramiento o formación previa, o la elaboración de un plan que contenga las medidas preventivas a adoptar. d) Procedimientos de evaluación de los riesgos para la salud de los trabajadores, normalización de metodologías y guías de actuación preventiva. e) Modalidades de organización, funcionamiento y control de los Servicios de Prevención. f)

Condiciones de trabajo o medidas preventivas específicas en trabajos especialmente peligrosos.

g) Procedimiento de calificación de las enfermedades profesionales, así como requisitos y procedimientos para la comunicación e información a la autoridad competente de los daños derivados del trabajo. Todas estas normas reglamentarias han de ajustarse a los principios de política preventiva establecidos en la Ley, y mantendrán la debida coordinación con la normativa sanitaria y de seguridad industrial. Serán objeto de evaluación y revisión periódicas, de acuerdo con la experiencia en su aplicación y el progreso de la técnica. Este mandato legal de desarrollo reglamentario, encomendado al Gobierno, se ha llevado a la práctica, recientemente, en algunas de las materias contempladas en el artículo 6 de la Ley 31/1995, que se ha venido exponiendo en este epígrafe. Entre ellas:

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El Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención.

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El Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas en materia de la señalización de seguridad y salud en el trabajo. MAD

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El Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo.

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El Real Decreto 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la manipulación manual de cargas que entrañe riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores.

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El Real Decreto 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualización.

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El Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo.

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El Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo.

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Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual.

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Orden de 27 de junio de 1997, por la que se desarrolla el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, en relación con las condiciones de acreditación de las entidades especializadas como servicios de prevención ajenos a las empresas, de autorización de las personas o entidades especializadas que pretendan desarrollar la actividad de auditoría del sistema de prevención de las empresas y de autorización de las entidades públicas o privadas para desarrollar y certificar actividades formativas en materia de prevención de riesgos laborales.

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Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo.

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Real Decreto 1216/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo a bordo de los buques de pesca.

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Real Decreto 1389/1997, de 5 de septiembre, por el que se aprueban las disposiciones mínimas destinadas a proteger la seguridad y la salud de los trabajadores en las actividades mineras.

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Real Decreto 1627/1997, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y de salud en las obras de construcción.

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Real Decreto 1488/1998, de 10 de julio, de adaptación de la legislación de prevención de riesgos laborales a la administración general del estado.

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Real Decreto 216/1999, de 5 de febrero, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo en el ámbito de las empresas de trabajo temporal.

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Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo.

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Real Decreto 614/2001, de 8 de junio, sobre disposiciones mínimas para la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores frente al riesgo eléctrico.

3.2.2. Actuaciones de las administraciones públicas competentes en materia laboral El artículo 7 de la ley 31/1995, establece que para el cumplimiento de los objetivos que la propia Ley prevé, las Administraciones Públicas competentes en materia laboral desarrollarán funciones de promoción de la prevención, asesoramiento técnico, vigilancia y control del cumplimiento de la normativa, sobre la base de los siguientes presupuestos: a) Promover la prevención y el asesoramiento, incluidas la asistencia y cooperación técnica, información, divulgación, formación e investigación en materia preventiva, así como el seguimiento de las actuaciones preventivas que se realicen en las empresas. b) Velar por el cumplimiento de la normativa sobre prevención de riesgos laborales mediante las actuaciones de vigilancia y control. c) Sancionar el incumplimiento de la normativa de prevención de riesgos laborales por los sujetos responsables de su aplicación.

3.2.3. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo se encuentra regulado por el Decreto 577/1982, de 17 de marzo, que aborda su estructura y competencias, así como por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales.

A) Concepto Este Instituto se define, por el artículo 8 de la Ley 31/1995, como el órgano científico-técnico especializado de la Administración General del Estado que tiene como misión el análisis y estudio de las condiciones de seguridad y salud en el trabajo, así como la promoción y apoyo a la mejora de las mismas. Para ello, establecerá la cooperación necesaria con los órganos de las Comunidades Autónomas con competencias en esta materia.

B) Funciones Se señalan en la Ley las siguientes: a) Asesoramiento técnico en la elaboración de la normativa y en su desarrollo, tanto en el ámbito nacional como internacional.

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b) Promoción y realización de actividades de formación, información, investigación, estudio y divulgación en materia de prevención de riesgos laborales, en coordinación con los órganos técnicos en materia preventiva de las Comunidades Autónomas. c) Apoyo técnico y colaboración con la Inspección de Trabajo y Seguridad Social en el cumplimiento de su función de vigilancia y control. d) Colaboración con organismos internacionales y desarrollo de programas de cooperación internacional, facilitando la participación de las Comunidades Autónomas. e) Cualesquiera otras que sean necesarias para el cumplimiento de sus fines y le sean encomendadas en el ámbito de sus competencias. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, por otra parte, velará por la coordinación, apoyará el intercambio de información y experiencias entre las distintas Administraciones Públicas y, especialmente, fomentará y prestará apoyo a la realización de actividades de promoción de la seguridad y de la salud por las Comunidades Autónomas. En relación con las Instituciones de la Unión Europea, el Instituto actuará como centro de referencia nacional, garantizando la coordinación y transmisión de la información que deberá facilitar a escala nacional, en particular respecto a la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo y su Red. Por otro lado, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo ejercerá la Secretaría General de la Comisión Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, prestándole la asistencia técnica y científica necesaria para el desarrollo de sus competencias.

3.2.4. La Inspección de Trabajo y Seguridad Social En virtud del Convenio n.° 81 de la Organización Internacional para el Trabajo (OIT), de 11 de julio de 1947, sobre inspección de trabajo en la industria y el comercio, ratificado por España el 14 de enero de 1960, nuestro país se compromete a mantener un servicio de inspección en el trabajo que, con posterioridad, mediante la Ley 39/1962, de 21 de julio, sobre Ordenación de la Inspección de Trabajo, se le atribuye la función inspectora, comprendiendo el asesoramiento general, vigilancia e informe a la autoridad competente sobre el cumplimiento de las normas laborales y convenios colectivos, con propuesta de adopción de medidas correctoras y de sanción adecuada, en su caso, especialmente en lo que se refiere a una serie de medidas entre las que destaca la seguridad e higiene en el trabajo. La Ley 31/1995, en su artículo 9, establece que corresponderá a la Inspección de Trabajo la función de vigilancia y control de la normativa sobre prevención de riesgos laborales. Para el cumplimiento de este objetivo se le atribuyen las siguientes funciones: a) Vigilar el cumplimiento de la normativa sobre prevención de riesgos laborales, así como las normas jurídico-técnicas que incidan en las condiciones de trabajo MAD

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en materia de prevención, proponiendo a la autoridad laboral competente la sanción correspondiente en caso de infracción a la normativa. b) Asesorar e informar a las empresas y a los trabajadores sobre la manera más efectiva de cumplir las disposiciones cuya vigilancia tiene encomendada. c) Elaborar los informes solicitados por los Juzgados de lo Social en las demandas relativas a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. d) Informar a la Autoridad Laboral sobre los accidentes de trabajo mortales, muy graves o graves, y sobre aquellos en que se considere necesario por sus características o por los sujetos afectados, así como sobre las enfermedades profesionales en las que concurran dichas calificaciones. e) Comprobar y favorecer el cumplimiento de las obligaciones asumidas por los Servicios de Prevención. f)

Ordenar la paralización inmediata de trabajos cuando, a juicio del Inspector, se advierta la existencia de riesgo grave e inminente para la seguridad o salud de los trabajadores.

Según la modificación del artículo 9.2 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, introducida por la Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales, las Administraciones General del Estado y Autonómicas adoptarán, en sus respectivos ámbitos de competencia, las medidas precisas para garantizar la colaboración pericial y el asesoramiento técnico necesarios a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social que, en el ámbito de la Administración General del Estado, serán prestados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Estas Administraciones Públicas elaborarán y coordinarán planes de actuación, en sus respectivos ámbitos competenciales y territoriales, para contribuir al desarrollo de las actuaciones preventivas en las empresas, especialmente las de mediano y pequeño tamaño y las de sectores de actividad con mayor nivel de riesgo o de siniestralidad, a través de acciones de asesoramiento, de información, de formación y de asistencia técnica. En el ejercicio de tales cometidos, los funcionarios públicos de las citadas Administraciones que ejerzan labores técnicas en materia de prevención de riesgos laborales podrán desempeñar funciones de asesoramiento, información y comprobatorias de las condiciones de seguridad y salud en las empresas y centros de trabajo. Cuando de tales actuaciones de comprobación se deduzca la existencia de infracción, y siempre que haya mediado incumplimiento de previo requerimiento, el funcionario actuante remitirá informe a la Inspección de Trabajo y Seguridad social, en el que se recogerán los hechos comprobados, a efectos de que se levante la correspondiente acta de infracción, si así procediera. Los hechos relativos a las actuaciones de comprobación gozan de presunción de certeza.

3.2.5. La Comisión Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo Se crea este órgano colegiado como asesor de las Administraciones Públicas en la formulación de las políticas de prevención y participación institucional en materia de seguridad y salud en el trabajo.

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La Comisión está integrada por un representante de cada una de las Comunidades Autónomas y por igual número de miembros de la Administración General del Estado y, paritariamente con todos los anteriores, por representantes de las organizaciones empresariales y sindicales más representativas. Conocerá de las actuaciones que desarrollen las Administraciones Públicas competentes en materia de promoción de la prevención de riesgos laborales, de asesoramiento técnico y de vigilancia y control, pudiendo informar y formular propuestas en relación con dichas actuaciones y, más concretamente, en lo referente a: -

Criterios y programas generales de actuación.

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Proyectos de disposiciones de carácter general.

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Coordinación de las actuaciones desarrolladas por las Administraciones Públicas competentes en materia laboral.

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Coordinación entre las Administraciones Públicas competentes en materia laboral, sanitaria y de industria.

La Comisión adoptará sus acuerdos por mayoría, a cuyo fin los representantes de las Administraciones Públicas tendrán cada uno un voto y dos los de las organizaciones empresariales y sindicales.

Composición -

Un Presidente (será el Secretario General de Empleo y Relaciones Laborales).

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Cuatro Vicepresidentes, uno por cada uno de los grupos que la integran (segundo párrafo de este epígrafe).

-

Secretaría de la Comisión, como órgano de apoyo técnico y administrativo (recaerá en la Dirección del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).

Funcionamiento La Comisión Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo funcionará en Pleno, en Comisión Permanente o en Grupos de Trabajo, conforme a la normativa que establezca el Reglamento interno que elaborará la propia Comisión.

3.2.6. Participación de empresarios y trabajadores El artículo 12 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales señala como principio básico de la política de prevención de riesgos laborales, a desarrollar por las Administraciones Públicas competentes en los distintos niveles territoriales, la participación de empresarios y trabajadores, a través de las organizaciones empresariales y sindicales más representativas, en la planificación, programación, organización y control de la gestión relacionada con la mejora de las condiciones de trabajo y la protección de la seguridad y salud de los trabajadores en el trabajo. MAD

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Unidad Didáctic a

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Actuación del celador en el Plan de Emergencias de una Institución Sanitaria 1. Condiciones de higiene y seguridad Las normas de seguridad e higiene en los centros sanitarios son aquéllas a través de las cuales se regulan las condiciones mínimas en las que debe realizarse el trabajo, abarcando los siguientes aspectos:

a) Condiciones de trabajo Regulan los sistemas de organización de la prevención de los riesgos laborales y definen las responsabilidades, derechos y obligaciones que en relación con esta materia corresponden a las personas, organizaciones e instituciones que intervienen o forman parte del mundo laboral.

b) Condiciones de medio ambiente Determinan los niveles máximos o mínimos según el caso de: -

Concentración de contaminantes tóxicos en el aire.

-

Nivel de ruidos.

-

Temperatura y humedad.

-

Iluminación.

-

Radiaciones.

-

Etc.

c) Condiciones sobre los locales de trabajo Referidos a las dimensiones, escaleras, pasillos, vestuarios, comedores, servicios higiénicos, medios contra incendios, mantenimiento, limpieza, etc.

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MAD

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

d) Condiciones de \a maquinaria e instalaciones Referidas a los medios técnicos de protección de maquinaria y procesos industriales, sistemas de elevación, transportes, instalaciones de energía, cocinas, etc. La normativa general se contiene en la Ordenanza General de Higiene y Seguridad en el trabajo, aprobada mediante Orden del Ministerio de Trabajo de 9 de marzo de 1971 (solamente el Título II), y en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales y en el Reglamento de los Servicios de Prevención (Real Decreto 39/97, de 17 de enero, modificado por Real Decreto 780/1998, de 30 de abril). La importancia de esta materia ha hecho que se incluya en la actuación sanitaria el ámbito de la salud laboral a que se refiere el artículo 21 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que se desarrollará desde las áreas de salud, y en estrecha coordinación con los órganos de participación, inspección y control de las condiciones de trabajo y seguridad e higiene en las empresas. A este respecto, en el citado Real Decreto 39/97 se establece lo siguiente: -

El servicio de prevención colaborará con los servicios de atención primaria de salud y de asistencia sanitaria especializada para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades relacionadas con el trabajo, y con las Administraciones sanitarias competentes en la actividad de salud laboral que se planifique, siendo las unidades responsables de salud pública del Área de Salud, que define la Ley General de Sanidad, las competentes para la coordinación entre los servicios de prevención que actúen en esa Área y el sistema sanitario.

-

El servicio de prevención colaborará en las campañas sanitarias y epidemiológicas organizadas por las Administraciones públicas competentes en materia sanitaria.

-

La prevención de riesgos laborales en los hospitales y centros sanitarios públicos seguirá gestionándose con arreglo a los criterios y procedimientos hasta ahora vigentes, de modo que queden garantizadas las funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores y las demás actividades de prevención.

La citada Ley 31/1995, articula la política de prevención de riesgos laborales, sobre la base de los principios de eficacia, coordinación y participación, ordenando tanto la actuación de las Administraciones con competencias en materia preventiva como la necesaria participación en dicha actuación de empresarios y trabajadores, a través de sus organizaciones representativas.

2. Higiene y seguridad en los centros sanitarios 2.1. Condiciones de higiene Podemos definir la higiene como el conjunto de acciones encaminadas para conseguir y conservar la salud. Podemos ver en ella dos vertientes: la higiene individual y la higiene social. MAD

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UNIDAD DIDÁCTICA 21

La higiene individual se refiere al individuo como ser independiente y aislado, mientras que la higiene social trata de la salud pública o colectiva. Realmente es muy difícil la separación entre la higiene individual y la social pues no puede concebirse una sociedad higiénica si no lo son los individuos que la integran. En una Institución Hospitalaria o Ambulatoria, donde el contacto con los enfermos es constante, directa o indirectamente, la higiene es el punto clave que hay que cuidar hasta el más mínimo detalle. Recordemos que los microbios son productores de muchas y graves enfermedades, y se multiplican con increíble rapidez en cuanto las condiciones ambientales lo permiten. Los microbios malignos o patógenos, por contagio (directo o indirecto) pueden llegar a instalarse en nuestro organismo en número suficiente para producir una infección. Las toxinas (sustancias venenosas producidas por los microbios patógenos) se extienden con la sangre, atacan y destruyen las células del organismo. Es conocido que el organismo reacciona contra la invasión de microbios patógenos (los glóbulos blancos son las defensas naturales que atacan a los microbios patógenos y elaboran además antitoxinas, pero en muchas ocasiones esa reacción no es suficiente para vencer la enfermedad y es necesario recurrir a las defensas artificiales: sueros, antibióticos, etc.). El aseo personal y la limpieza en los trabajadores sanitarios es de tal importancia que su descuido puede conllevar la transmisión de gérmenes patógenos. Los trabajadores en Instituciones Sanitarias, transportan papeles, materiales, objetos, camas, enfermos, que tal vez sean portadores de microbios que, a su vez, pueden transmitir a otros pacientes o a su misma familia, por lo que la higiene y la desinfección debe presidir todos sus actos. A la entrada al trabajo debe quitarse la ropa de calle y vestirse con el uniforme reglamentario, cuidando lavarse bien las manos con agua y jabón, empleando cepillo de uñas para comenzar su labor. Las prendas de uniforme deben conservarlas siempre limpias cambiándose las mismas en caso de ensuciarlas por alguna circunstancia fortuita. Siempre que tenga que manipular cualquier objeto o material que haya estado en contacto con un enfermo, se lavará o desinfectará en su casa, a fin de evitar contagio. Cuidará en extremo su aseo personal, pues, aparte de la mala impresión que causa una persona desarreglada o sucia, es un descrédito para la Institución, que está tipificado como falta en el Estatuto de Personal no Sanitario al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. Por último, al concluir su trabajo es deseable y aconsejable la ducha previa a vestirse con el traje de calle para eliminar cualquier posible contaminación.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

2.2. Seguridad En los establecimientos sanitarios existen numerosas instalaciones y se desarrollan distintas actividades que pueden ocasionar un incendio o una explosión. A dichos riesgos debe sumarse, como una posibilidad, el que en vecindad, o en el propio edificio ¡ estén ubicadas industrias o actividades que pudieran sufrir uno de tales riesgos, y que los mismos pudieran propagarse causando daños al establecimiento sanitario. Los planes de emergencia pretenden con su implantación optimizar la utilidad de los recursos técnicos y humanos disponibles, con el objetivo de controlar con rapidez la evolución de la emergencia y minimizar sus consecuencias. En un plan de autoprotección se pretenden los mismos objetivos pero además se incluye el de implantación de medidas de prevención que reduzcan la probabilidad de inicio de emergencias. Los conceptos de accidente y emergencia están muy ligados entre sí, pudiendo definirse como sucesos inesperados y no deseados que interrumpen el desarrollo normal de una actividad. En algunos casos sólo entrañan consecuencias económicas pero en otros pueden ocasionar daños a personas. Algunos son de evolución rápida, como puede ser la muerte de alguien por electrocución o explosión. Otros pueden ser de evolución más lenta como un incendio o sequía. El desarrollo de actividades lleva implícito una serie de riesgos que con el paso del tiempo pueden dar lugar a accidentes que ocasionarán situaciones de emergencia. Las medidas contra los accidentes-emergencias son: la prevención, la protección y la reparación. Podemos definir la prevención como el conjunto de medidas tendentes a que no se produzcan situaciones no deseadas, la protección como el conjunto de medidas que intentan neutralizar la emergencia producida y la reparación como el conjunto de medidas tendentes a reparar los daños ocasionados por un accidente. En un establecimiento sanitario las emergencias pueden ser muy variadas pudiendo ir desde una situación de catástrofe externa que pueda ocasionar la llegada de numerosos enfermos o heridos, pasando por situaciones potenciales de emergencia interna como una alarma de bomba o también los posibles accidentes que puedan originarse por las instalaciones o actividades que se desarrollan en el propio establecimiento.

3. Plan de catástrofes de un centro sanitario 3.1. Consideraciones Generales La Dirección de cada Hospital será responsable de la redacción e implantación del Plan de Catástrofes Internas para su Centro, de acuerdo con la normativa en vigor, debiendo instar y apoyar a la Comisión de Catástrofes hasta su consecución, implantación, divulgación y demás acciones formativas a que haya lugar. Hay que tener en cuenta que un Plan de estas características debe de actualizarse con una periodicidad anual. Para la redacción de este apartado hemos seguido la metodología propuesta en el «Manual de Autoprotección - Guía para el Desarrollo del Plan de Emergencia contra MAD

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incendios y de evacuación en locales y edificios» de la Dirección General de Protección Civil, aprobado por Orden de 29-11-84, y que constituye uno de los instrumentos de base sobre los que cada entidad debe encajar las particularidades de su riesgo específico. Dicho Manual de Autoprotección de la Dirección General de Protección Civil contiene cuatro bloques de acciones: -

Evaluación del riesgo: enunciado y valoración de las condiciones de riesgo de los edificios en general y de las Áreas y Unidades integrantes de los Centros Sanitarios.

-

Medios de protección: determinación de los medios materiales y humanos disponibles y precisos. Se definirán los equipos y sus funciones, y otros datos de interés para garantizar la prevención de riesgos y el control inicial de las emergencias que ocurran. Con objeto de establecer dichas medidas cautelares, los Directores Gerentes de los Centros Hospitalarios tendrán competencias en materia de régimen disciplinario.

-

Plan de emergencia, propiamente dicho: contemplación de las diferentes hipótesis de emergencia, la respuesta adecuada para cada una de ellas, y la sistemática de evaluación del edificio.

-

Implantación: realización de las acciones pertinentes para la divulgación general del Plan, a trabajadores y usuarios. Formación específica del personal, evaluación y verificación del Plan, así como a su revisión y actualización periódica.

A lo largo de estas líneas pondremos de relieve los aspectos más sobresalientes de dicho Plan, con la particularidad de que éste debe ser adaptado, naturalmente, a las peculiaridades de cada Centro sanitario.

3.2. Objetivo s generales Los objetivos de cualquier Plan de Catástrofes de un Centro Sanitario son la organización de medios humanos y materiales para:

402

-

Prevenir y/o actuar ante un riesgo de incendio o de cualquier otro incidente que ponga en peligro a personas, actividad y bienes.

-

Garantizar la intervención inmediata.

-

Garantizar la continuidad de la asistencia.

-

Prever la posible evacuación del Centro.

-

Promover la resolución con el menor coste.

-

Preparar la posible intervención de ayudas exteriores.

MAD

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

3.3. Objetivos específicos Podemos considerar como tales los siguientes: -

Conocer el Centro, es decir, como es su edificación, su construcción, cuáles son las instalaciones que pueden comportar riesgos, cuál es el destino de las mismas, y su utilización, con qué medios de protección cuenta e igualmente sus carencias y los medios alternativos para mitigarlas.

-

Verificar la fiabilidad y respuesta de los medios de protección, de forma activa y permanente.

-

Detectar y evitar las causas que pudieran originar las situaciones de catástrofe.

-

Facilitar y promover el adiestramiento de todo el personal, para fomentar actitudes de prevención de riesgos y obtener una adecuada respuesta en caso de tener que activar el plan.

-

Mantener permanentemente informados a los trabajadores y usuarios, sobre las normas de prevención y actuación ante situaciones de catástrofe.

-

Cumplir la normativa de seguridad y posibilitar la intervención de medios exteriores.

3.4. Metodología de trabajo de la Comisión de Catástrofes 3.4.1. Clasificación del centro La primera acción de la elaboración del Plan de Emergencias consistirá en la definición o clasificación del propio Centro Sanitario. Ello conducirá, sin duda, a tener una aproximación de las características generales que más adelante habrá que detallar. Para la clasificación del Centro ha de seguirse el criterio de la Orden Ministerial de 29-12-84, por lo que se deberá comenzar por incluir a los diversos edificios que compongan el Centro, con arreglo a dimensionamiento, altura y actividad de cada edificio, en uno de los siguientes cuatro grupos: -

Grupo 0: edificios que dispongan de una sola planta, siempre que su superficie no exceda de 1500 metros cuadrados en caso de que no contengan hospitalización, o de 750 metros cuadrados si la contienen o están destinados a rehabilitación, y otros análogos como Hemodiálísis. Igualmente, para ser clasificado en este grupo, en este Centro no habrá enfermos en situación de difícil o reducida movilidad.

-

Grupo I: edificios cuya altura no sea superior a 28 metros. Locales de una planta y situados en planta baja de edificios destinados a otros usuarios cuando su superficie exceda de 1500 metros cuadrados, en caso de que no contengan hospitalización, o de 750 metros cuadrados si la contienen o están destinados

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UNIDAD DIDÁCTICA 21

a rehabilitación, hemodiálisis, etc. Igualmente se tendrá en cuenta que no pueda estar dedicado a la atención de enfermos de difícil movilidad. -

Grupo II: edificios cuya altura sea superior a 28 metros y no superior a 50 metros.

-

Grupo III: edificios cuya altura sea superior a 50 metros.

La calificación de los Grupos por el Nivel de Riesgo (alto, medio o bajo) del edificio es la siguiente (siguiendo lo dispuesto en la citada OM): -

Grupo 0 - nivel de riesgo Bajo

-

Grupo I - nivel de riesgo Medio

-

Grupo II - nivel de riesgo Alto

-

Grupo III - nivel de riesgo Alto

Por todo ello, en general, puede considerarse que: -

Los diversos edificios que componen un Hospital suelen estar incluidos en los Grupos II o III y su nivel de riesgo es Alto.

-

Los Centros de Especialidades están incluidos en los Grupos I o II, y su nivel de riesgo es Medio o Alto.

-

Los Centros de Atención Primaria están incluidos en los Grupos 0 o I, y su nivel de riesgo es Bajo o Medio.

3.4.2. División del trabajo El trabajo a realizar por la Comisión de Catástrofes se dividirá por áreas, conforme al perfil de sus integrantes, y se fijará un esquema de trabajo conforme a la constitución otorgada, con un cronograma de elaboración de tareas. La división del trabajo vendrá determinada sobre la base de los apartados más significativos del Plan de Emergencias.

3.4.3. Participación de organismos ajenos al hospital Es muy conveniente que en la elaboración del Plan de Emergencias participen otras Entidades, Organismos o Instituciones locales o provinciales con especial responsabilidad en la resolución de siniestros. De este modo, es de particular importancia contar con los Bomberos de la localidad, Protección civil y Policía local, haciéndoles partícipes de la redacción del Plan, recogiendo sus sugerencias y estableciendo vías fluidas de comunicación. Además, hay que tener en cuenta la capacidad de asesoramiento que tienen los Gabinetes Provinciales de Seguridad e Higiene en el Trabajo del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (hoy de Trabajo y Asuntos Sociales), en relación con la elaboración de Planes de Catástrofes en Centros de pública concurrencia. 404

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

3.5. Evaluación de riesgos en centros sanitarios 3.5.1. Determinación y clasificación del riesgo Tanto desde el punto de vista preventivo como paliativo, es fundamental conocer los factores y los elementos determinantes de los siniestros. Sólo el conocimiento detallado y minucioso de cómo es el Centro y qué contiene, podrá conducir, primero, a que se eviten causas de riesgo y, segundo, a que se mitiguen los efectos, en caso de producirse. Las acciones, por tanto, estarán encaminadas a valorar qué instalaciones están o pueden estar comprometiendo la seguridad de un Centro. Teniendo en cuenta que, sobre la base de experiencias previas, los incendios representan el mayor número de siniestros, siendo, además, los de mayor gravedad y los de mayor necesidad de rapidez en la adopción de medidas, la elaboración del Mapa de Riesgos, y su evaluación, estarán prácticamente enfocadas hacia el comportamiento de las instalaciones ante este tipo de siniestros. Esto no supone que el Hospital no deba valorar igualmente otros factores de riesgo, como pueden ser inundaciones, cortes de energía, hundimientos, etc.

3.5.2. Mapa de riesgos Se deberán incluir en este apartado aquellos riesgos que pueden ocasionar un siniestro difícil e imprevisible, para cuyo control será normalmente necesario el desarrollo de unas acciones extraordinarias. Por tanto, aquí no se incluyen los riesgos denominados «laborales», derivados de la actividad ordinaria de los trabajadores.

A) Emplazamiento del hospital En primer lugar, la Comisión de Catástrofes analizará el emplazamiento del Hospital respecto a su entorno, debiendo tenerse en cuenta su situación concreta, los límites con otros edificios, las comunicaciones, los accesos... Se describirá dónde está construido físicamente, y las características más destacadas del edificio y de la zona, como puede ser el número de edificios y sus conexiones, las dimensiones del recinto, el año de edificación, los metros cuadrados que ocupa, la altura y las dimensiones de los sótanos, las características de la estructura, el tipo de materiales con que está construido, la fachada, los techos, los suelos, la tabiquería, las conducciones eléctricas, etcétera. En cuanto a los límites con otros edificios, debemos destacar el emplazamiento frente al entorno, si existen industrias o establecimientos dedicados a actividades que pueden suponer riesgo, las calles o carreteras que lo circundan, el tamaño y las dimensiones de las vías circundantes, etc.

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UNIDAD DIDÁCTICA 21

Deben recogerse, igualmente, las comunicaciones exteriores del Hospital, el trazado de las calles perimetrales, la existencia de helipuertos, la distancia a aeropuertos, etc. Este apartado deberá especificar una cuestión fundamental, que es si la anchura de las calles permite la llegada de la ayuda exterior. El aspecto de los accesos reviste particular importancia, tanto por lo que respecta a la seguridad interior del Centro, como a la llegada de medios desde el exterior. Dada la importancia que supone el mantener expeditos los accesos de los Hospitales, se recomienda que la Dirección Gerencia proceda a la adopción de las medidas pertinentes para lograr que, en las puertas y recorridos dentro del recinto hospitalario, no se permita el aparcamiento de vehículos, a excepción del estacionamiento provisional de ambulancias. Si los accesos inmediatos del Hospital están en la vía pública, se solicitará del Ayuntamiento la limitación del aparcamiento en la zona. El aparcamiento de vehículos, tanto del personal del Centro como de los usuarios, debe ser objeto de un planteamiento general y de alternativas y soluciones a medio y largo plazo.

Escalera de incendios

B) Causas El riesgo de que se produzca un incendio en un Hospital está considerado por los expertos como elevado, si bien las posibilidades de controlarlo son igualmente múltiples, por lo que es fundamental conocer de antemano dónde están los riesgos, cómo prevenirlos y cómo actuar si se produce el siniestro. 406

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• ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

Causas más frecuentes de incendios en hospitales

Existencia de multiplicidad de instalaciones y equipamientos eléctricos y posible deficiente estado de mantenimiento de alguno de ellos. Instalaciones eléctricas de uso privado, no controladas (cafeteras, electrodomésticos, etcétera). Almacenamiento de sustancias líquidas y gases inflamables sin las debidas medidas de seguridad. Restos de cigarrillos en lugares inadecuados. Acúmulo de basuras en zonas inapropiadas. Utilización de gases anestésicos, oxígenos, etc., sin las debidas precauciones. Realización imprudente de labores de reparación y mantenimiento. Accidentes o imprudencias en las cocinas. Utilización inadecuada de los conductos de las instalaciones.

C) Localización física dentro del edificio Hay determinadas Áreas o Unidades del Hospital que, por su localización o por su actividad, tienen más riesgo de incendio, y está comprobado que las causas que originan los incendios se producen con mayor frecuencia en ciertas zonas. La tabla siguiente recoge la graduación de mayor a menor riesgo de incendio de las diversas zonas del Hospital: Debe tenerse en cuenta que la experiencia demuestra también que los incendios se producen preferentemente en lugares que suspenden su actividad durante determinadas horas o en días festivos, o en lugares deshabitados y con equipos en funcionamiento, como laboratorios, talleres, etc., por lo que estos lugares merecen especial atención.

3.5.3. Evaluación del riesgo Una vez descrito el riesgo de incendio o de otra contingencia, dependiendo de la situación del Hospital (terremoto, inundación, avalancha, etc.), se procederá a la evaluación del mismo en cada Área, atribuyéndole los niveles de bajo, medio o alto, en función de la actividad, la situación, la ocupación, etcétera.

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UNIDAD DIDÁCTICA 21

Graduación de Zonas del Hospital según el riesgo de incendio (de mayor a menor) -

Locales técnicos: *

-

-

Almacenes: *

Almacenes de productos inflamables.

*

Almacenes generales.

*

Almacenes de Farmacia.

*

Archivos.

Centrales de Instalaciones: *

Central Térmica.

*

Incinerador.

*

Central de Esterilización.

*

Central de Transformación y Grupo Electrógeno.

*

Central de Gases.

-

Conductos de instalaciones.

-

Cocinas y lavandería. *

Depósitos de combustible.

-

Depósito de residuos.

-

Salas de estar de Enfermería y Visitas.

-

Quirófanos y paritorios.

-

Unidades de Cuidados Intensivos o de Reanimación.

-

Hospitalización (con preferencia en Salas de Aislamiento): *

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Talleres.

Unidades de Salud Mental, Traumatología.

-

Salas de ordenadores.

-

Central telefónica.

-

Salón de Actos y aulas.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

A) Metodología d e l a evaluación del riesgo Por la Comisión de Catástrofes se evaluará cada una de las Áreas del Hospital, especialmente las consideradas de riesgo. Es recomendable realizar una labor descriptiva, planta por planta, referenciando los Servicios y Unidades que la ocupan y el contenido de las instalaciones. El número de ocupantes del Centro debe ser igualmente calculado por planta y/o por Áreas, considerándose el número en función de que sea turno de mañana, tarde o noche, y que el día sea laborable o festivo. Igualmente, la referencia sobre el número de personal debe de hacerse conforme a los mismos turnos. El índice de ocupación será también tenido en cuenta para este cálculo. Además de la descripción general por plantas, se procederá a otra más minuciosa de las Áreas, Unidades o Instalaciones señaladas como de más riesgo, como almacenes, laboratorio, radiodiagnóstico u hospitalización.

B) Fines de la evaluación del riesgo Es necesario precisar las Áreas de riesgo específico dentro del Hospital, con el objetivo de que tengan unas medidas que deberán situarse en dos niveles: 1. Para dotarles de unos medios de protección adecuados a corto plazo. 2. Para que se valore la posibilidad de su traslado a otras zonas, a medio y largo plazo. De este modo cuando el Hospital realice una gran reforma deberá tener en cuenta la posibilidad de sacar fuera del propio Centro, al recinto hospitalario, las instalaciones de mayor riesgo de incendios como Talleres, Almacenes, Central Térmica, Horno Incinerador, etcétera.

C) Planos de situación y emplazamiento Una vez recopilada la información y evaluado el riesgo se grafiará en los planos del edificio, utilizándose los símbolos gráficos correspondientes a las Normas UNE (23032). Los planos actualizados pueden ser muy útiles para otros cometidos como la evaluación permanente de la disposición y el empleo del espacio, y para el Servicio de Mantenimiento. Los planos contendrán las siguientes indicaciones: -

Hidratantes y bocas de incendios en la vía pública, dentro de un radio de 200 metros respecto del edificio.

-

Edificios y riesgos especiales dentro de un radio de 100 metros, y otros que por sus especiales características se consideren mencionables.

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UNIDAD DIDÁCTICA 21

-

Emplazamiento de la finca con respecto a las vías públicas o particulares que delimiten la manzana en que se sitúa, anotando la distancia de los edificios a ejes de vía pública y anchura de éstas.

-

Altura máxima de las edificaciones, con expresión del número de plantas.

-

Orientación Norte-Sur.

-

Ubicación de almacenes de productos peligrosos.

Se prepararán los siguientes ejemplares: -

N.° 1. Para el Cuerpo de Bomberos.

-

N.° 2. Para la Dirección del Centro.

-

N.° 3. Para el Servicio de Mantenimiento.

-

N.° 4. Para colocar a la entrada principal del edificio, en armario o similar, con la leyenda «uso exclusivo de Bomberos».

3.6. Medios de protección Se entiende como tales aquellos elementos o instalaciones que podrán combatir o mitigar los efectos de un siniestro, sin olvidar la repercusión que dichos medios tienen en la prevención de los mismos. Dentro del ámbito de un Hospital es de particular importancia la señalización para la evacuación y la correcta instalación de extintores, sobre todo en Centros en funcionamiento donde la introducción de medios de protección puede ser complicada o de imposible aplicación. En los Hospitales a construir o a remodelar, el mayor énfasis de los medios de protección debe situarse en las condiciones de diseño, en la configuración de sectores de incendio, en los materiales de construcción y en el dimensionamiento de las vías de evacuación, pero teniendo en cuenta que, conforme a la norma en vigor NBE-CPI-91, los medios de protección incluidos en ella son obligados cuando el Centro es de nueva construcción o se produce una remodelación del mismo.

3.6.1. Realización del inventario de medios de protección La Comisión de Catástrofes realizará un inventario de los medios de protección con que cuenta el Centro. Es preciso que se conozca cuáles y cuántos son estos medios de protección, así como su situación espacial.

A) Tipos de medios técnicos Los medios de protección pueden dividirse en medios de Protección Pasiva y medios de Protección Activa.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

a) Medios de protección pasiva: Se incluyen en este grupo: -

Señalización.

-

Compartimentación.

-

Instalaciones de detección.

-

Instalaciones de alarma.

-

Alumbrado de emergencia.

-

Generadores, baterías.

-

Interruptores generales de corriente.

b) Medios de protección activa: Se incluyen en este grupo: -

Extintores portátiles.

-

Extintores fijos.

-

Sistemas de extinción automáticos.

-

Bocas de riego.

-

Columna seca.

B) Confección de planos El registro de los medios de protección se efectuará sobre planos. Se llevará un juego de planos de todas las áreas y plantas. Éstos llevarán las siguientes indicaciones: -

Compartimentación, resistencia al fuego y señalización.

-

Vías de evacuación.

-

Medios de extinción (extintores, bocas de incendio).

-

Si existen en el área locales de especial riesgo.

-

Interruptores generales de electricidad.

-

Número de ocupantes.

Respecto a este último concepto se especificará según el turno, esto es, mañana, tarde y noche. Como se dijo anteriormente, el cálculo se hará en virtud del índice de ocupación, la frecuentación, la existencia de pacientes ambulantes, las visitas, etc. Es decir, tiene que estar claro cuántos son los ocupantes del centro en cada momento, por lo que se contarán los pacientes hospitalizados, los pacientes en consulta externa y las visitas.

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UNIDAD DIDÁCTICA 21

C) Ejemplares de planos a preparar Deberán prepararse dos tipos de planos, uno con las zonas de riesgo evaluadas (ya mencionado) y otro con el emplazamiento de los medios de protección, debiendo también en éste prepararse cuatro documentos: -

N.° 1. Para el Cuerpo de Bomberos.

-

N.° 2. Para la Dirección del Centro.

-

N.° 3. Para el Servicio de Mantenimiento.

-

N.° 4. Para colocar en la entrada principal del edificio, en armario cerrado, con la leyenda «uso exclusivo de Bomberos».

3.6.2. Detectores de fuego A) Concept o de Detecto r de fuego Un detector de fuego es un aparato cuyo objeto es localizar y dar aviso de la aparición de un incendio, en un lugar determinado. Este aviso viene comunicado inmediatamente a un sistema de extinción de incendios, que se encargará de neutralizarlo. Estos sistemas de detección de fuego deben, antes que nada, descubrir el incendio, pero además indicar con precisión el lugar exacto donde se encuentra y hacer que la comunicación con el sistema de extinción resulte efectiva e inmediata.

B) Funciones Como regla general, sus funciones deben ser: -

Detectar la presencia de un incendio de modo preciso y con rapidez.

-

Activar la alarma con señalización óptica y acústica.

-

Localizar y señalar el lugar exacto del incendio.

-

Poner en marcha el plan de alarma para la evacuación y neutralización (conexión con otros sistemas, comunicación con la Central Receptora de Alarmas, cierre automático de puertas, disparo de sistemas de extinción, etc.).

C) Clases La mejor y más funcional clasificación de los detectores atiende a qué fenómeno producto del fuego queremos detectar: si la combustión previa a la emisión de humos, el mismo humo, los gases, las llamas e incluso el calor. Aunque la realidad es que estos

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

aparatos deben detectar las primeras manifestaciones del incendio para que permitan la actuación de las siguientes fases en el plan de actuación. Hay diferentes tipos de detectores que actúan o se disparan durante las distintas etapas del fuego.

Fenómenos que acompañan al fuego

Antes de decidir acerca de la instalación de uno u otro detector de fuego es aconsejable el análisis de las características del edificio que se pretende proteger. Así tenemos: -

-

-

Detectores de humo: *

Iónicos.

*

Ópticos.

*

Barreras de infrarrojos activos.

Detectores de temperatura: *

Térmicos.

*

Termovelocimétrico.

Detectores de llama.

Pasamos a analizar algunos de ellos. Detector Iónico Está dentro de la categoría de detector de humos y específicamente es sensible a los humos no visibles. Este tipo de detector se dispara aunque la combustión se produzca de un modo aparentemente invisible, sin humos y de modo lento.

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UNIDAD DIDÁCTICA 21

También es llamado «nariz electrónica», ya que actúa de forma parecida a la nariz humana: huele los humos y aerosoles de combustión. El principio de funcionamiento de estos detectores se basa en que las partículas de la combustión que ascienden hacia el techo de la sala protegida penetran en la cámara de aire del detector, variando la conductividad del aire ionizado por efecto de un pequeño material radiactivo, produciendo así un cambio en el estado del detector. El detector, consecuentemente, dará aviso a la central. Son muy eficaces y, por lo tanto, los más utilizados, ya que detectan el incendio en su primera fase. El inconveniente que presentan es que no se pueden instalar en lugares donde existan humos habitualmente. Detector Óptico A diferencia del anterior que era a los no visibles, éste es un detector sensible a los humos visibles. Detectan el incendio en la segunda fase, cuando aparece el humo, usándose con frecuencia en lugares donde se encuentran aparatos o instalaciones eléctricas. El principio de funcionamiento de este tipo de detectores es la utilización de una cápsula que contiene un diodo semiconductor que emite luz, y un fototransistor que la recibe constantemente. Cuando por efectos de un incendio se interpone entre ambos el humo, deja de recibir luz y hace disparar al detector. Al igual que el iónico, no se puede instalar en lugares donde habitualmente existan humos.

Barrera de infrarrojos Es también un detector de humo visible. Basa su funcionamiento en la emisión y recepción de infrarrojos. Cuando se interrumpe la barrera por la presencia de humo, hace activar la central. Es de gran sensibilidad, siendo su alcance de unos 120 metros como máximo y una cobertura de unos 1.200 metros cuadrados.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

Por ello, se hace aconsejable su uso en grandes superficies, donde los detectores normales resultan inefectivos. Por ejemplo, en almacenes, garajes, iglesias, museos, etc.

Detector Térmico Como su nombre indica, detecta el incremento de la temperatura, mandando orden a la central de alarma cuando sobrepasa un valor determinado (normalmente fijo, por ejemplo 50 °C). Detecta, por lo tanto, el fuego, en sus últimas etapas. Este detector posee un bimetal, que se dilata con el aumento de temperatura y ello hace activar un contacto eléctrico que manda una señal a la central de alarma. También pueden estar compuestos por un elemento llamado resistencia «PTC» (coeficiente de temperatura positivo), que es un elemento resistivo (óhmico), que varía su valor en función de la temperatura. Al detectar esta variación, el circuito electrónico hace disparar la señal de alarma. Este tipo de detector se utiliza en lugares donde el uso de los anteriores es desaconsejable ya que en dichos locales, habitualmente, se producen emisiones de humo debido a la actividad allí realizada. Hablamos de cocinas, talleres, aparcamientos, etc.

Detector Termovelocimétrico Con características similares al anterior. Es también un detector sensible a los cambios de temperatura. El principio fundamental de este detector es una cavidad que contiene una membrana, una cámara de aire y una válvula de ventilación. Al aumentar la temperatura

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del local el aire se dilata y éste oprime a la membrana conectada eléctricamente con la señal de alarma. Como el anterior, puede ser instalado en locales donde se emiten humos normalmente, consecuencia de la actividad en ellos desarrollada, ya que sólo esta circunstancia no activa el detector. No deben instalarse a más de 7 u 8 metros de altura y su alcance es de unos 40 metros cuadrados.

Detector de llamas Es un detector sensible a las llamas y a las radiaciones ultravioletas. Hacen saltar la alarma tanto ante la aparición de humos visibles como ante partículas no visibles al ojo humano. Son rápidos en su actuación, de una gran sensibilidad y un amplio campo de acción. Se utilizan para la protección de zonas de alto riesgo como gasolineras, almacenes de combustible, industrias con materiales peligrosos, etc., y además en zonas de gran altura, donde el humo llegará demasiado tarde.

D) Mantenimiento Es obligatorio el mantenimiento periódico de los detectores de fuego de modo que se garantice su correcto funcionamiento. La suciedad y el polvo que se puede ir acumulando pueden dificultar su correcto funcionamiento e incluso anular su función.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

De hecho es una norma básica de edificación el limpiar anualmente los detectores de fuego y activarlos una vez cada seis meses con el fin de comprobar que se encuentran en perfecto estado para un funcionamiento eficaz.

E) Normativa sobre instalación A título informativo, exponemos el contenido de la Norma NBE-CPI/96 «Condiciones de protección contra incendios en los edificios» en lo referente a las dotaciones mínimas de instalaciones de detección de incendios en centros hospitalarios, edificios de uso administrativo y comercial, y centros docentes. Centro hospitalario La instalación cumplirá las condiciones siguientes: a) Se dispondrán pulsadores manuales de alarma de incendio en los pasillos, en las zonas de circulación, en el interior de los locales destinados a tratamiento intensivo y en los locales de riesgo alto y medio. b) Se dispondrán detectores de humo en las zonas de hospitalización. c) Se dispondrán detectores adecuados a la clase de fuego previsible, en el interior de todos los locales de riesgo especial. d) Los equipos de control y señalización contarán con un dispositivo que permita la activación manual y automática de los sistemas de alarma y estarán situados en un local vigilado permanentemente. La activación automática de los sistemas de alarma podrá graduarse de forma tal que tenga lugar, como máximo, cinco minutos después de la activación de un detector o de un pulsador. f)

El sistema de alarma permitirá la transmisión de alarmas locales, de alarma general y de instrucciones verbales.

g) Cuando el edificio disponga de más de 100 camas, deberá contar con comunicación telefónica directa con el servicio de bomberos.

Administrativo y Comercial, si la superficie total construida es mayor que 2.000 m2 -

Uso Administrativo: Se dispondrán detectores en el interior de los locales y de las zonas de riesgo alto y pulsadores manuales en todo el edificio. Los detectores serán térmicos o de humo, según la clase de fuego previsible.

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-

Uso Comercial: La instalación cumplirá las condiciones siguientes: *

En los edificios y establecimientos en los que deban disponerse estas instalaciones, se dispondrán pulsadores manuales y detectores automáticos adecuados a la clase de fuego previsible, de tal forma que todo el edificio o establecimiento esté protegido por esta instalación.

*

Los equipos de control y señalización dispondrán de un dispositivo que permita la activación tanto manual como automática de los sistemas de alarma, situado en un local permanentemente vigilado mientras el establecimiento permanezca abierto al público. La activación automática de los sistemas de alarma debe poder graduarse de forma tal que tenga lugar, como máximo, 3 minutos después de la activación de un detector o de un pulsador.

*

El sistema de alarma permitirá la transmisión de alarmas locales y de la alarma general. En general, los detectores automáticos térmicos pueden sustituirse, cuando sean exigibles, por una instalación de rociadores automáticos de agua.

Docente, si la superficie total construida es mayor que 5.000 m2 La instalación cumplirá las condiciones siguientes: -

Se dispondrán pulsadores manuales en el interior de los locales de riesgo alto y medio.

-

Se dispondrán detectores automáticos adecuados a la clase de fuego previsible en el interior de todos los locales de riesgo alto.

-

Los equipos de control y señalización tendrán un dispositivo que permita la activación manual y automática de los sistemas de alarma.

3.6.3. Medios de extinción A) Definiciones Vamos a enumerar en primer lugar el vocabulario que se empleará en el tema a fin de unificar conceptos. Todas las frases que se pongan entre comillas, en este punto o en otros posteriores del tema, son copia literal de la ITC-MIE-AP-5 (Instrucción Técnica Complementaria MIE-AP-5 del Reglamento de Aparatos a Presión sobre Extintores de Incendios). Extintor: «Es un aparato autónomo que contiene un agente extintor, el cual puede ser proyectado y dirigido sobre un fuego por la acción de una presión interna». Continúa la definición aclarando la forma de obtención de la presión, pero se ha preferido hablar de esta presión cuando mencionemos la clasificación de los extintores según el sistema de presurización.

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Extintor portátil: «Es un extintor concebido para ser llevado y utilizado a mano y que en condiciones de funcionamiento tiene una masa igual o inferior a 23 kg.» Agente extintor: «Es el producto o conjunto de productos contenidos en el extintor y cuya acción provoca la extinción». Carga: Es la masa o volumen de agente extintor contenido en el extintor. Habitualmente, cuando el agente extintor es el agua, la carga se expresa en litros, y en los demás casos, la carga se expresa en kg. Tiempo de funcionamiento: Se define como el periodo de tiempo durante el cual tiene lugar la proyección del agente extintor, sin que haya habido interrupción alguna y con la válvula abierta totalmente. Alcance medio: Es una característica orientativa que sirve al fabricante para mejorar las prestaciones del extintor. Suele medirse la distancia existente entre la proyección ortogonal de la boquilla y el centro del recipiente que recoge la mayor parte de agente extintor. Eficacia: Definimos como eficacia de un extintor a la aptitud del mismo para extinguir un tipo de fuego (A, B, C, D) de un hogar tipo. Los hogares tipo vienen determinados en las correspondientes normas UNE. La eficacia se determinará por el máximo hogar que sea capaz de dominar, controlar y extinguir totalmente.

B) Clasificación La clasificación de cualquier cosa se puede hacer atendiendo a diferentes criterios de clasificación, según nos interese resaltar un aspecto u otro de lo que queremos clasificar. En este caso hemos considerado cuatro criterios de clasificación: la carga, el agente extintor, el sistema de presurización y la eficacia. B.1) Clasificación según carga Hemos definido anteriormente lo que es la carga y, evidentemente, influirá en el tamaño del extintor. En función de la misma tenemos la siguiente clasificación: - Extintores portátiles Los hemos definido anteriormente y decíamos que su peso máximo debe ser igual o inferior a 23 kg. Esta definición corresponde a los extintores portátiles manuales. También se ha utilizado un tipo de extintor portátil con peso inferior a 30 kg. con atalaje para llevar suspendido a la espalda. Son los extintores portátiles dorsales. - Extintores sobre ruedas Son aquellos extintores que, por su peso, están dotados de ruedas para poder desplazarlos sobre el suelo, bien por una o varias personas, bien remolcados. Queremos hacer notar la diferencia existente entre extintores sobre ruedas y vehículos extintores, que no son objeto de este tema por no estar regulados por la ITCMIE-AP-5.

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B.2) Clasificación según el agente extintor Los podemos clasificar como extintores de: -

Agua: podrá llevar o no aditivos y su sistema de proyección puede ser a chorro o pulverizada.

-

Espuma: podrá ser física o química. Polvo: puede ser a su vez de: *

Polvo convencional (BC).

*

Polvo polivalente (ABC).

*

Polvo especial para metales (D).

-

Anhídrido carbónico (C0 2 ).

-

Hidrocarburos halogenados (halón 1211).

B.3) Clasificación según el sistema de presurización Hay que comentar primero que el sistema de presurización es la forma de impulsar el agente extintor hacia el exterior para que pueda cumplir su función extintora. Se insiste en que lo que apaga el fuego es el agente extintor que está dentro del recipiente y que, lógicamente, hay que hacerlo salir hacia el exterior. No es una vez la que hemos oído la frase «tiré el extintor y el fuego no se apagó». Lo que se hizo en esas ocasiones fue arrojar el recipiente al fuego. Cuando un profesional, o quien sabe usar un extintor dice: «tiré un extintor», se refiere a que disparó el extintor y arrojó fuera del recipiente el agente extintor. Anécdotas aparte, según el sistema de presurización, los extintores se clasifican en: a)

Presurizados permanentemente.

b) Sin presión permanente o presurizados en el momento de su utilización. - Extintores

presurizados

permanentemente

Por considerarlo suficientemente claro, copiamos de la norma citada la siguiente clasificación: a) «Aquellos en que el agente extintor proporciona su propia presión de impulsión, tal como los de anhídrido carbónico». b) «Aquellos en que el agente extintor se encuentra en fase líquida y gaseosa, tal como los hidrocarburos halogenados, y cuya presión de impulsión se consigue mediante su propia tensión de vapor con ayuda de otro gas propelente, tal como nitrógeno añadido en el recipiente durante la fabricación o recarga del extintor». c)

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«Aquellos en que el agente extintor es líquido o sólido pulverulento, cuya presión de impulsión se consigue con ayuda de un gas propelente, inerte, tal como el nitrógeno o el anhídrido carbónico, añadido en el recipiente durante la fabricación o recarga del extintor».

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También añade la norma que cuando el agente extintor sea el agua, con o sin aditivos, puede utilizarse el aire como gas impulsor o propelente. Es el único caso admitido, - Extintores sin presión permanente Igual que en el apartado anterior, copiamos la siguiente clasificación de la norma: a) «Aquellos en que el agente extintor es líquido o sólido pulverulento, cuya presión de impulsión se consigue mediante un gas propelente, inerte, tal como el nitrógeno o anhídrido carbónico, contenido en una botella o cartucho, que aporta la presión de presurización en el momento de la utilización del extintor». Vista la definición anterior, no debemos pensar que aquellos extintores que tienen botellín exterior son los únicos que se presurizan en el momento de su utilización. La definición está clara y sólo hay que añadir que el botellín de gas impulsor puede estar situado adosado en el exterior o dentro del propio recipiente del extintor. b) «Aquellos en que el agente extintor es líquido y cuya presión de impulsión se consigue por un gas producido por una reacción química que tiene lugar en el interior del recipiente en el momento de su utilización». B.4) Clasificación según la eficacia Es quizás la característica más interesante para el usuario y para el proyectista. De un tiempo a esta parte, y se puede decir que afortunadamente, ya no se habla de extintores de tantos kilos, sino de extintores de tal o cual eficacia. La eficacia se determina por un número y una letra. Ambos conjuntamente definen el hogar tipo que es capaz de extinguir un determinado extintor. El número indica la cantidad de combustible utilizado en el hogar tipo y la letra es el tipo de combustible empleado en el hogar tipo.

C) Ubicación Evidentemente hay muchas formas de distribuir los extintores en un edificio administrativo, local, etc. Todas ellas se resumen en dos formas, a saber, bien repartidas y mal repartidas. ¿Cuál está bien y cuál está mal? La verdad es que sólo el tiempo nos lo dirá. La práctica, la experiencia, el ver siniestros e intentar analizarlos es lo que enseña a nuestro sentido común la correcta distribución de cualquier tipo de protección que queramos implantar. Por tanto, recomiendo a cualquier proyectista el siguiente método que, quizá, no sea muy ortodoxo: -

Evaluar el riesgo de una forma veraz y realista.

-

Elegir el agente extintor adecuado a cada tipo de riesgo.

-

Definir el tipo de protección que vamos a implantar.

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-

Hacer una distribución del tipo de protección elegido cubriendo todos los riesgos que habíamos evaluado en el primer paso.

-

Comprobar que la protección elegida y diseñada cumple las normas establecidas para cada tipo de uso o local.

Generalmente, las medidas de protección que se diseñan o proyectan utilizando el sentido común y evaluando la realidad de los riesgos superan en bastante medida la normativa que le sea de aplicación. Por eso se insiste una vez más que no hay que ser cicatero con la seguridad. Un bien, un edificio, una instalación, etc., pueden tener precio y pueden asegurarse en consonancia con ese valor. Una vida humana no tiene precio y por mucho que se asegure nunca se pagará bastante por ella. Invirtamos en seguridad porque a la larga es rentable esa inversión. No debemos conformarnos con los mínimos que nos marque la normativa vigente, debemos aspirar a los niveles de seguridad que toda vida humana merece. Sigamos pues el método expuesto ya que lo considero suficientemente racional como para adoptarlo en cualquier estudio o proyecto. C.1) Evaluación del riesgo Debemos inspeccionar, si está construido el local, o debemos imaginar, todas las situaciones de riesgo que se pueden dar, tales como combustibles, cuadros eléctricos, usuarios, etcétera. En esta fase deberemos pensar ya no sólo en las medidas de protección que podemos poner y luego definiremos, sino en otras medidas alternativas de uso que podamos emplear para minimizar el riesgo. Un ejemplo de esto que digo sería poner más líneas de tendido eléctrico con mayor número de puntos de toma de corriente (enchufes) para no sobrecargar una línea eléctrica. Otro ejemplo sería dotar a las instalaciones eléctricas de las medidas mínimas de protección como diferenciales, magnetotérmicos y fusibles calibrados. Como digo, la evaluación del riesgo es un paso importante y fundamental para obtener un resultado serio y profesional. C.2) Elección de agente extintor Dependiendo del combustible que tengamos, así tendremos que pensar en el tipo de agente extintor que vamos a utilizar. Mencionaremos las principales utilizaciones de cada agente extintor.

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-

Agua. Fuegos tipos A (sólidos) sin presencia de corriente eléctrica.

-

Espuma. Fuegos tipo B (líquidos) también sin presencia de corriente eléctrica; inundaciones de locales, pistas de aterrizaje de aeronaves, etcétera.

-

Polvo Convencional. Para fuegos tipos B y C y el mal denominado E que son los anteriores en presencia de corriente eléctrica.

-

Polivalente. Igual que el anterior y además los fuegos tipo A.

-

Especial. Para fuegos tipo D, teniendo en cuenta que para cada combustible hay un determinado tipo de polvo.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

-

C02. Fuegos superficiales en presencia de corriente eléctrica.

-

Halones. Igual que el anterior con las ventajas e inconvenientes que se estudiaron en el apartado de agentes extintores.

C.3) Tipo de protección Aquí es donde entrará el tema económico y tendremos que valorar la idoneidad de un sistema fijo de extinción conjugando lo que invertimos y lo que queremos proteger, o bien la protección con extintores móviles (portátiles o sobre ruedas). Mi criterio personal es que, aun habiendo instalaciones fijas de extinción deben instalarse extintores ya que si se descubre por una persona un conato de incendio es más económico actuar con un extintor portátil antes que con una instalación fija y que las instalaciones también puedan fallar aunque se revisen periódicamente. C.4) Distribución de extintores Los extintores móviles deben colocarse en las cercanías de los puntos donde puede originarse un incendio. Los manuales dicen que deben situarse en los sitios donde hay más riesgo y se habrá observado que yo indico en las cercanías. Veo evidente mi indicación. Vamos a poner un ejemplo muy claro. Si en una sala de máquinas que funcionan automáticamente se produce un incendio y lo detecta un sistema de detección, cuando el equipo de intervención acceda a sofocar ese conato debe coger los extintores antes de entrar en la sala y no cogerlos de dicha sala porque posiblemente con el humo y el calor ni los encontrará. Deberán estar ubicados, por puro sentido común, en la antesala de esa instalación ¿o no?. El sentido común nos dicta, pues, las normas de ubicación de extintores: -

Próximos a los lugares de riesgo.

-

En las entradas o salidas de los recintos de riesgo.

-

Con fácil visibilidad.

-

Con fácil acceso (la norma también decía que no debía estar a más de 1'70 m. del suelo su parte superior).

-

Protegidos de los ambientes agresivos.

Como no nacemos sabiendo y como debemos formarnos un criterio con la experiencia, debemos utilizar alguna herramienta para poder distribuir los extintores. El autor de este tema recomienda seguir las directrices que se exponen en la RT2-EXT (Regla Técnica para Instalaciones de Extintores Móviles de CEPREVEN). C.5) Comprobación de normas Una vez redactado nuestro proyecto, deberemos comprobar que con las medidas que hemos tomado se cumple toda la normativa que le sea de aplicación. En el caso de habernos quedado cortos, casi seguro que no, aumentaremos las medidas de protección hasta los mínimos indicados en la norma. MAD

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3.6.4. Descripción de los tipos de instalaciones de protección contra incendios A continuación describiremos sucintamente las instalaciones de protección contra incendios más usuales. Nos basaremos en el Documento «La Seguridad Contra Incendios en los Hospitales (Protección Civil-CEPREVEN)».

A) Instalaciones de pulsadores manuales de incendios Estas instalaciones tienen por finalidad el permitir la transmisión rápida y eficaz de una señal a un puesto de control. La señal se produce al ser activado uno cualquiera de los pulsadores por la persona que descubre un incendio, y en el puesto de control es posible discernir en qué zona se encuentra el pulsador activado. Las condiciones más importantes que debe satisfacer una instalación de este tipo son las siguientes: a) Diseño -

Los pulsadores habrán de ir protegidos por un cristal cuya rotura será precisa para la activación.

-

Los pulsadores serán fácilmente visibles y se distribuirán de forma tal que no sea preciso recorrer una distancia superior a 25 metros para alcanzar el más próximo.

-

Existirá una alimentación eléctrica auxiliar que garantice el funcionamiento en caso de fallo de la principal.

-

Si existe instalación de detección automática de incendios, la instalación de pulsadores puede incorporarse a ella.

b) Mantenimiento -

Se realizarán revisiones periódicas y frecuentes de la instalación.

-

Si es preciso dejar fuera de servicio la instalación para proceder a reparaciones, parcial o totalmente, se extremará la vigilancia mientras duren éstas.

B) Instalaciones de detección automática de incendios Estas instalaciones tienen por misión detectar automáticamente un incendio en su fase inicial y transmitir la alarma consiguiente. Las instalaciones de detección están formadas, fundamentalmente, por los siguientes elementos: -

Central de señalización y control, que tiene por misión: *

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Recibir la señal enviada por los detectores conectados a ella, indicando la alarma de forma óptica y acústica y localizando el lugar en que se encuentra el detector activado.

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*

Transmitir la señal de alarma o avería a un panel repetidor principal, o bien activar los dispositivos.

*

Vigilar la instalación e indicar los defectos mediante señales ópticas y acústicas de avería.

-

Detector, que es la parte de la instalación que observa una magnitud física apropiada (temperatura, producción de humos, radiación emitida por las llamas), a fin de descubrir un incendio en la zona de vigilancia que tiene encomendada. Según cual sea la magnitud física observada, diremos que el detector es de uno u otro tipo.

-

Fuente de alimentación, que está constituida por la red eléctrica convencional y por una batería de acumuladores. En caso de avería de la red, la batería asegura la alimentación eléctrica durante un cierto tiempo.

Las condiciones más importantes que deberían cumplir estas instalaciones son: a) Diseño -

La central de señalización y control estará en un lugar fácilmente accesible y permanentemente vigilado. Si es necesario se instalarán equipos repetidores en otras zonas del edificio.

-

La instalación de detectores se hará por zonas coincidentes con cada sector de incendio.

-

Los detectores serán del tipo adecuado a las características del fuego que se puede producir en el sector y la actividad que en él se desarrolla.

b) Mantenimiento -

Revisar periódica y frecuentemente las instalaciones.

-

Reparar de inmediato cualquier anomalía.

-

Cuando sea necesario, proceder a la desconexión de un sector de detectores para su reparación, comprobación o reparación de otras instalaciones, se notificará al puesto de control el comienzo y fin de los trabajos, a fin de que se extreme la vigilancia.

C) Instalaciones de alarma Las instalaciones de alarma tienen por finalidad el poner en conocimiento de determinadas personas (alarma restringida), de los ocupantes de ciertas áreas (alarma sectorial) o de los ocupantes de todo el edificio (alarma general), que se ha producido un incendio y ha de procederse de acuerdo con las instrucciones establecidas en el Plan de Emergencias. Estas instalaciones se activan por la persona que tiene encomendada esta misión, según el citado Plan de Emergencia, una vez que se ha recibido aviso de incendio procedente de la instalación de pulsadores, de la de la de detección, o por cualquier

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otro medio (teléfono, intercomunicador, etc.), y se ha evaluado su evolución y posibles consecuencias. Las instalaciones de alarma podrán ser de diversos tipos, desde la red telefónica interior, intercomunicadores o buscapersonas hasta instalaciones más complejas basándose en campanas, sirenas complementadas, y, si es preciso, con señales ópticas así como instalaciones de megafonía. En cualquier caso es fundamental que el método elegido esté claramente descrito en el Plan de Emergencias y sea conocido por el personal del establecimiento.

D) Instalaciones de extinción Pueden ser de los siguientes tipos: -

Instalaciones de extintores móviles.

-

Instalaciones de bocas de incendio equipadas (BIE).

-

Instalaciones de hidratantes de incendio.

-

Instalaciones de columna seca.

-

Instalaciones de sistemas fijos de extinción automática.

Vamos a definir algunas recomendaciones de diseño de estas instalaciones, ya que las de mantenimiento son comunes a todas ellas, resumiéndose en una inspección y verificación periódica y frecuente. La manipulación de estas instalaciones, en unos casos está encomendada, normalmente, a personal entrenado o profesional, como en el caso de hidrantes, columnas secas y sistemas fijos de extinción, y en otro, como en el de las bocas de incendio y extintores móviles, debe poder hacerse por cualquier persona. Por tanto, estas últimas no serán realmente eficaces si su implantación no se ve complementada por una formación y entrenamiento, periódicamente actualizados, del personal hospitalario que ha de conocer perfectamente su manejo. a) Instalaciones de extintores móviles: -

Los extintores se situarán donde exista más posibilidad de desarrollarse un incendio, próximos a las salidas de locales o sectores, fijados sobre los parámetros, de forma que su parte más alta no esté a más de 1,70 metros sobre el nivel del suelo.

-

Deberán ser bien visibles y estar convenientemente señalizada su situación.

-

Es recomendable disponer de extintores de poco peso, facilitando su uso con independencia de las condiciones físicas personales, aunque se consideran extintores móviles los de peso inferior a 20 kg o los que, superando éste, dispongan de un medio adecuado de transporte.

-

Su distribución se hará de acuerdo con el tipo de fuego y funciones que desarrollan en el local o sector a proteger.

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Clases de Fuegos A) Fuego de materiales sólidos, generalmente de naturaleza orgánica, donde la combustión se realiza normalmente con formación de brasas. B) Fuego de líquidos o de sólidos licuables. C) Fuego de gases. D) Fuego de metales. Adaptación del agente exterior a la clase de fuego Tipo de extintor

Clase de fuego

De agua pulverizada

A ***

De agua chorro

**

De espuma física

**

**

De polvo polivalente

**

**

**

***

**

De polvo seco

B *

De anhídrido carbónico

*

*

De hidrocarburos halogenados

*

*

Específico para fuego de metales

C

D

*

b) Instalaciones de bombas de incendio equipadas (BIE): -

Deben situarse en zonas libres de obstáculos a las que se tenga fácil acceso y de forma que queden claramente visibles.

-

Su distribución en el edificio se hará de forma que, al menos, haya una BIE por sector, y de manera que toda la superficie del mismo quede cubierta por su radio de acción, no excediendo la distancia entre dos BIE de 50 metros y de 25 metros desde cualquier punto a una BIE.

-

Se instalarán, preferentemente, tipos cuya presión en boca sea tal que permita su manejo a una sola persona y las boquillas de salida posibiliten la salida de agua en chorro o pulverizada.

c) Instalaciones de hidratantes de incendios: Se situarán en el exterior del edificio, preferentemente junto a sus accesos, en número tal que protejan todas sus fachadas. Tanto para la instalación del BIE como para la de Hidratantes debe estar garantizado el suministro de agua, bien de la red municipal o por dotación propia del edificio (esto es siempre preferible). En este último caso será preciso disponer de depósitos

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elevados o de equipos de presión alojados en locales fácilmente accesibles, protegidos contra el fuego y con alimentación eléctrica de emergencia. d) Instalaciones de sistemas fijos de extinción automática: Estas instalaciones tienen como misión la extinción en un área determinada de un incendio, mediante la descarga automática de un agente extintor, y son, básicamente, de tres tipos: De rociadores automáticos (agente extintor el agua). De extinción por polvo. De extinción por agentes gaseosos. Estas instalaciones se dispondrán en zonas de alto riesgo de incendio o cuyo contenido sea de alto valor. El agente extintor será adecuado al tipo de fuego que pueda producirse y al contenido o funciones que se desarrollen en el área a proteger. Todas ellas incorporarán un mecanismo de detección que active la descarga automática del agente extintor. Cuando el agente extintor sea agua, se garantizará su suministro y, si precisan energía para la descarga del agente extintor, serán conectados a la red de emergencia.

E) Instalaciones de evacuación o de ayuda a la evacuación Existe una serie de instalaciones cuya misión es la evacuación de las personas o facilitar que ésta se pueda realizar. La evacuación, lógicamente, debe hacerse por las vías de evacuación horizontales o verticales. No obstante, en los casos en que estas vías resulten insuficientes (hospitales ya construidos), se pueden complementar mediante la instalación de medios auxiliares de evacuación vertical. Este tipo de instalaciones necesita que el personal que por ellas se evacue esté entrenado, pues, de lo contrario, sólo podrían ser útiles en situaciones desesperadas. Entre las instalaciones que contribuyen a facilitar la evacuación, las más importantes son la señalización y el alumbrado de emergencia. Las primeras deberían cumplir las siguientes condiciones: a) Señalización:

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-

Las señales deben disponer de forma que resulten claramente visibles. La simbología empleada responderá a la establecida en las normas vigentes, a fin de lograr la adecuada uniformidad y facilitar su interpretación.

-

Es muy importante que la señalización se integre en la decoración del edificio, pintando o rotulando zonas de los paramentos, suelos, puertas o elementos de las distintas instalaciones de detección, alarma y extinción.

-

En los centros que alberguen pacientes con sus facultades sensoriales disminuidas, deben disponerse otros medios de aviso complementarios.

-

Una señalización completa debe proporcionar, en todo momento, información sobre la zona del edificio en que se esté, salidas y direcciones de evacuación, lugares donde se disponen los sistemas de alarma y extinción, dispositivos destinados a MAD

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cortar la propagación del fuego, zonas que presentan un especial riesgo de incendio, así como informaciones tendentes a evitar su inicio, que proporcionen datos sobre comportamiento, y prohiban o prevengan acciones peligrosas. b) Alumbrado de emergencia: -

La instalación de alumbrado de emergencia tiene por objeto garantizar un nivel mínimo de iluminación, no sólo en caso de corte de suministro de energía, sino en presencia de humo.

-

Debe dotarse de iluminación de emergencia a todas las vías de evacuación y salidas del sector o del edificio. Esta iluminación se alimentará de una fuente autónoma de energía, pudiendo hacerlo, además, de la red Alumbrado de emergencia en las general. paredes

3.7. Plan de Emergencia En este bloque destaca fundamentalmente la organización preestablecida para que el margen de improvisación sea el menor posible, debiendo huirse de planteamientos exclusivamente teóricos y asegurarse que tal organización pueda ser potencialmente desarrollada.

3.7.1. Definición Un Plan de Emergencia es un conjunto de acciones ordenadas a realizar por el personal del Centro, en el supuesto de que se produzca un siniestro. El objetivo final debe de ser minimizar en lo posible los daños a los pacientes, al personal y a las instalaciones.

3.7.2. Características Para que un Plan de Emergencia sea eficaz debe haber sido previamente diseñado de forma pormenorizada para cada puesto de trabajo, de tal forma que cada trabajador sepa de antemano lo que debe hacer ante una determinada situación, evitando en lo posible la improvisación. Es fundamental el papel que el personal del Centro sanitario ha de jugar ante este tipo de situaciones, ya que, además de actuar coordinadamente y ejecutar una misión determinada con arreglo a lo que indique el Plan de Emergencia de su Centro, ha de transmitir seguridad y tranquilidad a los usuarios.

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En consecuencia cada Plan de Emergencia contemplará la actuación específica de cada uno de los trabajadores, y cada actuación específica debe quedar ensamblada en el conjunto de acciones coordinadas por una serie de equipos y de responsables que han de quedar igualmente claros. A este respecto conviene recordar que, según la legislación vigente, todos los trabajadores están obligados a participar en los Planes de Catástrofes de su centro de trabajo, obligación que es innata a todos los ciudadanos (Ley 2/85, de 21 de enero, sobre Protección Civil). La organización de los primeros equipos de actuación no tiene por objeto sustituir a los Servicios Públicos (Bomberos, Policía, etc.), sino solamente tomar las medidas más inmediatas hasta que lleguen los mismos.

3.7.3. Clasificación de las emergencias La clasificación de las Emergencias puede ser una cuestión de difícil realización en la práctica, debiendo tener en cuenta distintos factores, entre otros: -

Lugar donde se ha producido, teniéndose en cuenta si es uno de los de más riesgo. Número de personal disponible en el Centro.

-

Número de pacientes en el área.

-

Turno de trabajo en el que se desarrolle.

Es difícil definir rigurosamente las emergencias antes señaladas, en primer lugar por la subjetividad de las personas al catalogarlas, y en segundo lugar porque un accidente que en origen es sólo una emergencia parcial o controlada, por múltiples e imprevisibles factores puede pasar a ser general. En todo caso, parece oportuno dar una definición, por cuanto ello determina una serie de acciones a tomar.

A) Conato de emergencia Es el accidente o posibilidad de riesgo que pueda ser valorado, controlado y dominado de forma sencilla y rápida por el personal y medios del propio Centro.

B) Emergencia parcial Es el accidente que para ser dominado requiere la actuación de los equipos especiales del Centro y medios de los Servicios Públicos. Para ser tal, los efectos de la emergencia parcial quedarán limitados a una área o zona fácilmente controlable y que, previsiblemente, no afectarán a otras colindantes. Supuestamente habrá que trasladar pacientes del sector de riesgo a otra zona protegida, por posible efecto de humo o llamas.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

C) Emergencia general Es el accidente que precisa de la actuación de todos los equipos y medios de protección del Centro sanitario y de la ayuda exterior. La emergencia general podrá comportar la evacuación o aislamiento de determinadas áreas del Hospital y el traslado de pacientes.

3.7.4. Equipos de emergencia Los Equipos de Emergencia constituyen el conjunto de personas especialmente entrenadas y organizadas para la prevención y actuación en caso de siniestros dentro de un Hospital. Para ello, las personas que integran estos equipos deberán: 1. Estar informados del riesgo particular y general del lugar donde desarrollen su actividad. 2. Estar formados convenientemente según el papel a desarrollar. La formación irá desde el conocimiento por todo el personal del manejo de un extintor, a la instrucción más concreta de un número reducido de trabajadores (según las dimensiones del Centro) para resolver determinados siniestros, grupo en el que podría recaer el detectar las anomalías provocadoras de siniestros. 3. Conocer los medios materiales de protección a su alcance, así como su utilización y manejo. 4. Conocer la secuencia de acciones que debe realizar, que será primero dar la alarma y posteriormente luchar contra el siniestro (fuego, derrumbamiento, etc.). La pauta de actuación para el personal que es testigo de un incendio, o cualquier otro siniestro, y salvo que un paciente esté en riesgo inmediato, es dar la alarma, bien sea con pulsador, teléfono, etc., y posteriormente realizar las acciones más adecuadas, activar extintor, trasladar enfermos, cerrar ventanas, etcétera. Los Equipos de Emergencia considerados necesarios para un Hospital son: -

Equipos de primera intervención.

-

Brigada general.

-

Otros equipos.

A) Equipos de Primera Intervención (EPI) En principio todos los trabajadores deben estar formados para realizar las misiones encomendadas a los EPI, ya que éstos, como su nombre indica, son los encargados, por su proximidad al siniestro, de realizar las primeras acciones. En líneas generales se recomienda que haya un EPI por planta o por área, y por cada turno de trabajo. MAD

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Las misiones encomendadas a los EPI son muy sencillas y elementales, como dar la alarma, utilizar un extintor, tranquilizar a los pacientes, trasladar pacientes, preparara los enfermos según instrucciones para la evacuación, etcétera. El número de integrantes de los EPI estará en consonancia con el área encomendada y la estructura del mismo. Los EPI estarán integrados normalmente por personal de cada área. De este modo lo integrarán: personal de enfermería en las áreas de Hospitalización, personal de oficio en los Talleres, personal administrativo en las áreas de Administración, etcétera.

B) Brigada General (BG) En todos los Centros existirá una Brigada General (BG) o Brigada de Incendios. Su composición estará en consonancia con el tamaño del Hospital, con la previsión de que haya una por cada turno de trabajo. El personal que integra la BG no es específico para esta labor, sino que desarrolla cometidos normalmente ligados al Servicio de Mantenimiento. Se recomienda que la BG esté compuesta por personal de mantenimiento, celadores, seguridad (si lo hubiere) y vigilantes jurados (se deberá negociar en este último caso con la Empresa adjudicataria de este Servicio, el que este personal integre la Brigada General). En cada turno estará definido el responsable de la BG. En todo caso este personal deberá recibir formación o instrucción adecuada para combatir situaciones de Catástrofe, así como tener conocimiento de las áreas de riesgo y de los medios de protección del Centro. Las misiones asignadas a la BG incluirán: -

Valoración del nivel de catástrofes para activar el Plan de Emergencia y la llamada al Comité de Catástrofes.

-

Llamada a la Ayuda Exterior (Bomberos, Policía).

-

Realizar acciones técnicas para reforzar la labor de los EPI (detener sistemas de ventilación, etcétera).

-

Utilizar otros medios de protección (mangueras, etcétera). Mantener despejadas vías de acceso.

-

Esperar y conducir a los Servicios Públicos.

La Brigada General llevará un Registro de todas las actuaciones, con informe técnico de las circunstancias. En dicho Registro se anotarán todas las acciones relacionadas con posibles emergencias, incluso los Conatos de Emergencia, aunque la BG no tenga intervención directa.

C) Otros equipos En este sentido podría establecerse la existencia de Equipos de Segunda Intervención (ESI), a los que puede encomendarse labores de refuerzo de los EPI. El personal más idóneo para integrar los ESI son los Celadores. 432

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

3.7.5. Comité de catástrofes En caso de siniestro, si tras ser valorado su nivel por la Brigada General es clasificado, al menos, como Emergencia Parcial, deberá ser inmediatamente convocado el Comité de Catástrofes.

A) Composición Está compuesto, al menos, por cinco miembros: -

El Director Gerente o, en su ausencia, el Director Médico.

-

El Coordinador de Urgencias o, en su ausencia, el Jefe de la Guardia, y de no existir ninguna de estas figuras en el centro, el facultativo que ostente la responsabilidad del Área de Urgencias en el momento de producirse el siniestro.

-

El Director de Enfermería o, en su ausencia, el Supervisor de Enfermería de turno.

-

El Jefe de Celadores o, en su ausencia, el encargado de turno.

-

El Jefe del Servicio Técnico o, en su ausencia, el responsable de mantenimiento de turno.

El máximo responsable del Comité de Catástrofes será el Director Gerente o, en su ausencia, el Director Médico; en caso de ausencia de ambos será el Coordinador de Urgencias o su equivalente (Jefe de la Guardia, Facultativo responsable, etc.) el encargado de asumir dicha responsabilidad hasta su llegada.

B) Misiones Una vez recibida la comunicación de un siniestro, el responsable del Comité de Catástrofes reunirá al resto de los componentes en un lugar predeterminado en cada Hospital (Centro o puesto de mando). Su principal misión será garantizar que se ejecuten las instrucciones de los bomberos, en el caso de que sean éstos quienes intervengan, y la coordinación con otras ayudas exteriores como Policía, Protección Civil, etcétera. En todo caso, el Comité de Catástrofes canalizará las instrucciones de los Servicios Públicos y, dependiendo del nivel y lugar donde se haya producido la Catástrofe, indicará las acciones que más adelante se describen. Mientras los equipos de extinción realizan su tarea, el Comité de Catástrofes deberá mantener las siguientes actividades: -

Control, conocimiento y grado de funcionamiento del Hospital.

-

Conocimiento de la dimensión y evolución de la Catástrofe.

-

Conocimiento de los Recursos Humanos existentes.

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UNIDAD DIDÁCTICA 21

-

Dirección y control de los traslados interiores de pacientes.

-

Información al personal de la situación del siniestro.

-

Dirección y control de la posible evacuación.

-

Relación con las Autoridades.

-

Organización de la información a familiares y relación con los medios de comunicación.

3.7.6. Acciones a desarrollar en caso de emergencia Los distintos tipos de emergencia antes señalados requerirán la intervención de personas, medios y actuaciones para garantizar en todo momento el control de la situación. Se ha señalado que el siniestro puede quedar clasificado en Conato de Emergencia, Emergencia Parcial o Emergencia General. Según el nivel asignado, el Comité de Catástrofes deberá actuar de forma previamente planificada.

A) Conato de Emergencia Se ha destacado que la característica fundamental del Conato de Emergencia es que su resolución se hace con los medios disponibles en el lugar donde se produce. Siempre deberá informarse de la situación y de su resolución al Responsable del Comité de Catástrofes. Asimismo, se comunicará al Servicio de Mantenimiento que llevará un Registro de todos los conatos de Emergencia sucedidos en el Centro.

B) Emergencia Parcial En caso de Emergencia Parcial, el Comité de Catástrofes, además de las acciones generales enunciadas anteriormente, realizará las siguientes: 1. Apertura del Plan de Emergencia del Centro. 2. Control de llamadas por centralita telefónica. 3. Asegurar el mantenimiento de las vías de acceso al Hospital expeditas. 4. Cese de determinadas actividades: urgencias, bloques quirúrgicos, suspensión de consultas, o aceleración de actividades como intervenciones iniciadas, etcétera. 5. Preparar la posible evacuación, según normas que se detallan más adelante. 6. Activación del Equipo del Información; para ello el Servicio de Admisión facilitará listado de los enfermos ingresados en la zona afectada. 7. Preparación del Área de Información a familiares.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

8.

Preparación de la Oficina de Información a la Prensa.

9. Alerta a los Servicios Centrales y Generales del Hospital: -

Banco de Sangre.

-

Radiología.

-

Laboratorios.

-

Quirófanos.

-

Reanimación.

-

Cuidados Intensivos.

-

Centralita.

-

Radioterapia.

-

Medicina Nuclear.

10. Redistribución interna de los Recursos Humanos existentes en el Centro. 11. Habilitación de espacios libres y zonas de seguridad. Necesariamente el Plan de Catástrofes Internas de cada Centro contemplará la existencia de zonas de seguridad en cada Área y la alternativa en caso de que sea ella la afectada. 12. Dar instrucciones para efectuar el cordón de seguridad en tono al Hospital e impedir la entrada de personas ajenas al Hospital. 13. Vigilar que se han tomado las medidas habituales para controlar el siniestro. 14. Suspender el funcionamiento de ascensores (salvo el declarado para el uso de bomberos). 15. Cortar suministros de gases y fluidos, por el Servicio de Mantenimiento, previa consulta y valoración de las zonas afectadas.

C) Emergencia General El Comité de Catástrofes desarrollará las acciones enunciadas en la Emergencia Parcial y además las siguientes: 1. A propuesta de los Bomberos, pondrá en marcha la Evacuación parcial o total del Hospital. 2.

Dará las instrucciones oportunas para la Localización y Movilización del Personal que, en virtud de su horario, no se encuentren físicamente en el Centro. La movilización del Personal Facultativo se hará de forma selectiva, en virtud de las dimensiones del siniestro y el área afectada. El Comité de Catástrofes decidirá su número para la atención de enfermos evacuados y la posibilidad de dar altas. La Dirección Médica deberá tener previsto su propio sistema de localización del Personal Facultativo.

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Los criterios para la movilización del Personal de Enfermería están en función de su adscripción al área afectada, sobre todo por el conocimiento de los enfermos y la continuación de cuidados en el área donde han sido evacuados. Cada Unidad de Enfermería tendrá establecido su propio sistema de localización de personal fuera de servicio. Es recomendable que inicialmente sea movilizado el turno siguiente de trabajo a aquel en que se produce la catástrofe. Asimismo se organizará un sistema de relevo para garantizar el necesario descanso. La Jefatura de Personal Subalterno tendrá establecida la movilización de Celadores, con criterios generales similares a los descritos para el Personal de Enfermería. El Servicio de Mantenimiento igualmente tendrá que prever la movilización del Personal de Mantenimiento, de tal forma que se garanticen las necesidades adicionales de oxígeno, puntos de luz, etcétera. La Dirección de Gestión tendrá su propio sistema preestablecido de movilización de Personal Auxiliar Administrativo. El sistema de localización será telefónico, siendo por ello necesario que el primer lugar a reforzar sea la centralita telefónica. Es recomendable que todos los teléfonos del personal estén en lugar accesible a cualquier hora del día. El lugar más adecuado será la centralita telefónica o el Centro de Mando que designe el Hospital. En todo caso se dispondrá del adecuado sistema de custodia, para garantizar que el acceso a dichos datos quede restringido al Responsable del Comité de Catástrofes y sólo en circunstancias especiales justificadas. Es recomendable, igualmente, que en los Hospitales exista una posible alternativa a la Central Telefónica, por si el siniestro le afectase directamente. 3. Aunque el Hospital deberá continuar atendiendo a las Urgencias vitales, el Comité de Catástrofes dará la orden de desviar a aquellos pacientes que lleguen a Urgencias y que estén en condiciones clínicas que permitan su derivación, a otro Centro sanitario previamente designado. 4. Evaluar la necesidad de Expansión del Hospital. Para ello el Hospital deberá contar previamente con determinadas zonas de seguridad que puedan ser utilizada para su posible expansión. Igualmente se contemplará la utilización de zonas adyacentes a éstas. Es recomendable que la Comisión de Catástrofes del Centro, en su Plan, incluya una Guía de Zonas Contiguas de Seguridad y Expansión. Es un hecho constante en los centros, la carencia de espacios, y la utilización máxima que se hace de éstos, tanto para la colocación de despachos como de instalaciones, pero se ha de ser muy consciente de que su ocupación no limite o excluya los mínimos niveles de seguridad a los que todos los profesionales y usuarios del Centro tienen derecho. Por ello es recomendable que, ante la utilización de un lugar aparentemente sin función, se analicen las consecuencias, desde el punto de vista de la seguridad, por si ello pudiera representar un obstáculo en el traslado o evacuación de pacientes.

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Igualmente la elaboración de esta Guía de Zonas Contiguas de Seguridad y Expansión, contribuirá a valorar si existen elementos en la actualidad que por razones estéticas o funcionales limitan o impiden una rápida y eficaz evacuación. En todo caso, el Comité de Catástrofes se supeditará a la decisión de los Bomberos para la evacuación de pacientes, cuya metodología deberá estar adecuadamente sistematizada.

3.7.7. Metodología básica de actuación frente al fuego La Comisión de Catástrofes, necesariamente, establecerá o determinará la secuencia que más se adapta a las peculiaridades del Centro, teniendo siempre presente la simplicidad y el mensaje directo y escueto, huyendo de secuencias teóricas, muy habituales en los Planes de Emergencia, pero de difícil realización en la práctica. En el establecimiento de secuencias, es fundamental tener en cuenta los posibles sectores de incendio y los medios de protección del Centro; en especial: -

Los sistemas de detección de incendios.

-

Las instalaciones de alarma.

-

El sistema de comunicaciones interiores.

La pauta de actuación que se define en toda la bibliografía, de cualquier persona que es testigo de un incendio o de cualquier otro siniestro, es dar la alarma, salvo que un paciente esté en riesgo inmediato, en cuyo caso la primera acción será rescatar al paciente. La secuencia sugerida puede abreviarse simbólicamente con las siglas RACE: R: Rescatar. A: Dar la alarma. C: Controlar. E: Extinguir. A continuación se expone un esquema secuencia que por su simplicidad se acomoda a cualquier Centro. Naturalmente es a título de ejemplo y puede ser variado o sustituido por otro que la Comisión de Catástrofes elabore. Como se señalaba anteriormente, la secuencia debe de ser elaborada con los medios de Protección del Centro. De este modo, cuando se menciona «dar la alarma», deberá tenerse en cuenta el cómo, y por tanto los medios, si es a través de pulsadores, teléfono interior, interfono, etc. Igualmente hay que tener en cuenta quién recibe la alarma y cómo la cursa; si la alarma se sitúa en la centralita telefónica el personal de ésta tendrá instrucciones claras y concisas de dónde y a quién trasladar la misma. Hay que tener igualmente en cuenta, que debe de difundirse la alarma a la zona afectada directamente, sin olvidar dar la información adecuada a todas las demás áreas del Centro, que ante la falta de información pueden tomar iniciativas que no sean las adecuadas al no estar prevenidos. MAD

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3.7.8. Evacuación de enfermos En la literatura especializada suele señalarse que un hospital no es evacuable y, aunque esto es defendido por la mayoría de los expertos, lo cierto es que puede llegar a necesitarse, aunque sea como última medida. Precisamente por la dificultad que comporta, es por lo que se hace más necesario tener preestablecida una posible evacuación. La razón argumentada a veces de la no posibilidad de evacuación de un Hospital no debe ser utilizada para no planificar la misma, por cuanto, pese a su dificultad y a sus consecuencias, puede evitarse que la catástrofe sea mayor. La evacuación total de un Hospital es, además de difícil, improbable, pero no las evacuaciones parciales o traslados a otras zonas no afectadas, por lo que cada área del Hospital deberá contar con su propia sistemática de evacuación. Naturalmente dicha sistemática será diferente en algunas áreas del Hospital, como las Unidades de Cuidados Intensivos, Neonatología, Hospitalización de Traumatología, etc. Al menos las Unidades de pacientes críticos y los bloques quirúrgicos deberán disponer de sus sistemáticas especiales de evacuación. Si se desea que la evacuación sea verdaderamente eficaz, hay que partir de dos premisas fundamentales: que sea ordenada y que se sigan vías preestablecidas. Ello viene determinado, en principio, por el escaso o limitado tiempo con el que se cuenta, y por la necesidad de solventar las reacciones de pánico que suelen provocar los siniestros. Como norma general de actuación debe recordarse, una vez más, el principio básico de la Medicina de Catástrofes, en el sentido de primar el interés colectivo frente al individual. 438

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

En toda sistemática de evacuación han de constar, al menos: -

Unas normas generales para el personal.

-

Una definición de prioridades igualmente en función del área a evacuar, tipo de enfermos y disponibilidad de personal.

-

Una metodología del traslado de enfermos, en virtud del tipo de Unidad a evacuar.

A) Normas generales de evacuación Las personas responsables de la evacuación serán el personal de cada Unidad y el de otras áreas que designe el Comité de Catástrofes. Este personal estará perfectamente identificado mediante tarjeta. El personal permanecerá en su puesto de trabajo hasta recibir órdenes de la persona que dirija la evacuación y sólo de ésta. Para realizar una adecuada evacuación deberán seguirse las siguientes recomendaciones: -

Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas.

-

Eliminar obstáculos en puertas y rutas de evacuación.

-

Emprender la evacuación con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones.

-

No intentar llevar consigo los objetos personales.

-

No intentar recuperar ningún objeto que se caiga.

-

Promover la ayuda mutua (controlar reacciones nerviosas).

-

No volver a entrar en el área después de evacuada.

-

Mantener el orden y la tranquilidad en las áreas de seguridad.

-

Cerrar puertas y ventanas.

-

Desconectar enchufes.

-

Mantener libre la línea telefónica o interfono.

B) Prioridades en la evacuación Se evacuarán siempre primero los enfermos, y luego los bienes materiales, comenzando por la documentación y siguiendo por los que puedan contribuir a agravar el siniestro y por los que puedan ser necesarios para la asistencia a los afectados. Como criterio general en la evacuación de los enfermos se define el siguiente orden: 1. Enfermos que puedan desplazarse por sí mismos. 2. Enfermos encamados que no pueden moverse por sí mismos, que estén más alejados de la zona de salida. 3. Enfermos impedidos más próximos a la zona de salida.

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C) Metodología de evacuación Dependiendo del lugar en que se produzca el siniestro se establecerá la preparación de los enfermos, el personal interviniente, la forma de traslado de los enfermos, la ruta de evacuación, la recepción de los evacuados y el control del proceso de evacuación. a) Preparación de los pacientes para la evacuación Hay que partir del hecho de que el paciente evacuado debe de poder ser identificado posteriormente para proseguir cuidados y atención médica en la zona de seguridad o en otro Hospital. Conviene tener en cuenta, igualmente, que el paciente puede no estar en condiciones de ofrecer su filiación, por lo que ha de procederse a otorgar a los pacientes algún dato para su identificación. La identificación de los pacientes dependerá fundamentalmente del tiempo de que se disponga para la evacuación. No obstante debe de estar prevista de antemano, sin que pueda dejarse a la improvisación. Como recomendación, se aconseja disponer de una pegatina, brazalete o pulsera en la que se identifique, al menos: -

Número de cama que ocupe.

-

Unidad de origen y, si es posible, sector al que va dirigido.

-

Filiación.

-

Diagnóstico y tratamiento.

La consignación de estos datos será realizada por el Personal de Enfermería y, por supuesto, dependerá del tiempo de que se disponga, por lo que puede ir desde consignar simplemente el número de cama a preparar toda la historia clínica completa. b) Personal que participará en la evacuación El personal obligado a participar en la evacuación es en principio el de la propia Unidad que se evacue. Además, todo el personal del centro podrá ser designado por el Comité de Catástrofes, aunque no dependa de la Unidad que se evacue. Es recomendable que el personal que participe en la evacuación esté identificado; para ello se sugiere el portar un brazalete con distintivos. Sus funciones serán trasladar enfermos hasta la zona de seguridad señalada. c) Técnicas de traslado La elección del método de traslado de enfermos estará en función del estado y patología del paciente, edad, etc. Los traslados de enfermos pueden realizarse en horizontal o en vertical. Toda evacuación supone, en principio, un traslado en horizontal, y puede ser realizada en la propia cama del enfermo. Si se trata de una evacuación mediante traslado en vertical, la utilización de camas o sillas queda descartada. La elección del método de traslado será realizada por el Facultativo responsable de la Unidad y en su ausencia por el/la Supervisor/a de la misma.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

La evacuación de los pacientes que no pueden desplazarse por sí mismos se hará en su cama (horizontal) hacia la zona de seguridad previamente marcada, o se utilizará cualquiera de los medios de traslado vertical que se describen a continuación (ver figuras): -

Método de levantamiento. Consiste en transportar al enfermo sin ningún medio auxiliar. Es realizado por una o dos personas. Este método es el más rápido y el de menos esfuerzo, pero naturalmente sólo puede ser empleado para áreas pediátricas o para enfermos de poco peso.

-

Método de arrastre directo. Consiste en trasladar al enfermo utilizando un medio auxiliar, como una manta, sábana, etc. Este método es el recomendado por los expertos, cuando hay gran cantidad de humo. Requiere más esfuerzo físico y un previo entrenamiento del personal. Con preparación previa, puede ser utilizado incluso para trasladar varios niños a la vez.

En todo caso, cada Unidad de Hospitalización debe definir de antemano el método a utilizar, teniendo en cuenta los siguientes factores: -

Tipo de paciente a evacuar y dificultades específicas.

-

Especial dificultad en Traumatología, Psiquiatría y Unidades de Críticos.

-

Trazado de la vía de evacuación a seguir.

-

Zona de seguridad y distancia a la misma.

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Modalidades del método de levantamiento para el traslado de los pacientes

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Dos manos (con pañuelo para evitar traumatismos con las uñas) Tres manos

Cuatro manos

Tipos de agarre

Otros métodos de traslado

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Otros métodos de traslado

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d) Recepción de enfermos evacuados El Comité de Catástrofes, en virtud de la dimensión y afectación del Hospital, determinará las zonas de seguridad y el posible envío de pacientes a otros Centros Sanitarios. En todo caso la zona de seguridad dispondrá de un equipo médico, compuesto por Facultativos de la especialidad correspondiente a los enfermos evacuados y del personal de Enfermería y Auxiliar Sanitarios de la misma área de hospitalización. El equipo médico determinará qué pacientes pueden volver a su domicilio en virtud de su estado, y qué enfermos deben de ser enviados a otros Centros. De cada zona de seguridad se contará previamente con información adecuada sobre capacidad, dispositivo, número, tipo de enfermos y tiempo que pueden permanecer en ellas. Naturalmente las zonas de seguridad tendrán un mínimo soporte que permita la asistencia. El Comité de Catástrofes tendrá igualmente disponible el listado de Hospitales o Centros de acogida donde poder evacuar, tanto de dentro de su provincia como de fuera. Para ello es fundamental la comunicación permanente con el Centro Coordinador de Urgencias provincial, allí donde se disponga de éste. e) Control de la evacuación El Comité de Catástrofes dispondrá en todo momento de la relación de áreas afectadas y evacuadas, número y nombre de los pacientes evacuados y su destino, tanto para el propio control en cuanto a que todos han sido evacuados, como para información a los familiares y a la prensa. El Comité de Catástrofes tendrá también registro de todas las zonas de seguridad y su capacidad en cada momento. (Ver esquema en la página siguiente)

3.7.9. Planes de emergencia específicos En el Hospital hay determinados Servicios, Unidades o Instalaciones que, por sus peculiaridades, es aconsejable que dispongan de un Plan de Emergencia específico. Entre ellos se incluyen: Banco de Sangre. Radiología. Laboratorios. Bloque Quirúrgico. -

Anestesia Reanimación. Cuidados Intensivos o Coronarios. Radioterapia. Medicina Nuclear. Centralita Telefónica.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

En la elaboración de sus Planes de Emergencia específicos se incluirán acciones predeterminadas, que deberán prever: -

Que el siniestro esté dentro de su propia área.

-

Que el siniestro esté en otra área del Hospital.

-

La forma de reanudar su actividad en caso de evacuación.

La diferente estructura y composición de los Servicios, Unidades e Instalaciones citados hace aconsejable no sugerir unas acciones estándar, considerando más oportuno que cada uno de ellos protocolice sus actuaciones. En el caso de las Instalaciones Radiactivas de segunda categoría, como Radioterapia y Medicina Nuclear, existe, además, una normativa específica que obliga a la existencia de Planes de Emergencia específicos en estas áreas. En la página anterior se ¡lustró un esquema-resumen de las acciones a realizar en el Plan de Emergencia.

4. Señalización de seguridad 4.1. Consideraciones generales Para el desarrollo de este tema seguiremos lo expuesto en el Real Decreto 485/ 1997, de 14 de abril, por el que se aprueban las disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo. A efectos de este Real Decreto se entenderá por: a) Señalización de seguridad y salud en el trabajo: una señalización que, referida a un objeto, actividad o situación determinadas, proporcione una indicación o una obligación relativa a la seguridad o la salud en el trabajo mediante una señal en forma de panel, un color, una señal luminosa o acústica, una comunicación verbal o una señal gestual, según proceda. b) Señal de prohibición: una señal que prohibe un comportamiento susceptible de provocar un peligro. c) Señal de advertencia: una señal que advierte de un riesgo o peligro. d) Señal de obligación: una señal que obliga a un comportamiento determinado. e) Señal de salvamento o de socorro: una señal que proporciona indicaciones relativas a las salidas de socorro, a los primeros auxilios o a los dispositivos de salvamento. f)

Señal indicativa: una señal que proporciona otras informaciones distintas de las previstas en los párrafos b) a e).

g) Señal en forma de panel: una señal que, por la combinación de una forma geométrica, de colores y de un símbolo o pictograma, proporciona una deterMÁD

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minada información, cuya visibilidad está asegurada por una iluminación de suficiente intensidad. h) Señal adicional: una señal utilizada junto a otra señal de las contempladas en el párrafo g) y que facilita informaciones complementarias. i)

Color de seguridad: un color al que se atribuye una significación determinada en relación con la seguridad y salud en el trabajo.

j)

Símbolo o pictograma: una imagen que describe una situación u obliga a un comportamiento determinado, utilizada sobre una señal en forma de panel o sobre una superficie luminosa.

k) Señal luminosa: una señal emitida por medio de un dispositivo formado por materiales transparentes o translúcidos, iluminados desde atrás o desde el interior, de tal manera que aparezca por sí misma como una superficie luminosa. I)

Señal acústica: una señal sonora codificada, emitida y difundida por medio de un dispositivo apropiado, sin intervención de voz humana o sintética.

m) Comunicación verbal: un mensaje verbal predeterminado, en el que se utiliza voz humana o sintética. n) Señal gestual: un movimiento o disposición de los brazos o de las manos en forma codificada para guiar a las personas que estén realizando maniobras que constituyan un riesgo o peligro para los trabajadores. Sin perjuicio de lo dispuesto específicamente en otras normativas particulares, la señalización de seguridad y salud en el trabajo deberá utilizarse siempre que el análisis de los riesgos existentes, de las situaciones de emergencia previsibles y de las medidas preventivas adoptadas, ponga de manifiesto la necesidad de: a) Llamar la atención de los trabajadores sobre la existencia de determinados riesgos, prohibiciones u obligaciones. b) Alertar a los trabajadores cuando se produzca una determinada situación de emergencia que requiera medidas urgentes de protección o evacuación. c) Facilitar a los trabajadores la localización e identificación de determinados medios o instalaciones de protección, evacuación, emergencia o primeros auxilios. d) Orientar o guiar a los trabajadores que realicen determinadas maniobras peligrosas. La señalización no deberá considerarse una medida sustitutoria de las medidas técnicas y organizativas de protección colectiva y deberá utilizarse cuando mediante estas últimas no haya sido posible eliminar los riesgos o reducirlos suficientemente. Tampoco deberá considerarse una medida sustitutoria de la formación e información de los trabajadores en materia de seguridad y salud en el trabajo.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

4.2. Disposiciones mínimas de carácter general relativas a la señalización de seguridad y salud en el lugar de trabajo La elección del tipo de señal y del número y emplazamiento de las señales o dispositivos de señalización a utilizar en cada caso se realizará de la forma que resulte lo más eficaz posible, teniendo en cuenta: a) Las características de la señal. b) Los riesgos, elementos o circunstancias que hayan de señalizarse. c) La extensión de la zona a cubrir. d) El número de trabajadores afectados. La eficacia de la señalización no deberá resultar disminuida por la concurrencia de señales o por otras circunstancias que dificulten su percepción o comprensión. La señalización de seguridad y salud en el trabajo no deberá utilizarse para transmitir informaciones o mensajes distintos o adicionales a los que constituyen su objetivo propio. Cuando los trabajadores a los que se dirige la señalización tengan la capacidad o la facultad visual o auditiva limitadas, incluidos los casos en que ello sea debido al uso de equipos de protección individual, deberán tomarse las medidas suplementarias o de sustitución necesarias. La señalización deberá permanecer en tanto persista la situación que la motiva. Los medios y dispositivos de señalización deberán ser, según los casos, limpiados, mantenidos y verificados regularmente, y reparados o sustituidos cuando sea necesario, de forma que conserven en todo momento sus cualidades intrínsecas y de funcionamiento. Las señalizaciones que necesiten de una fuente de energía dispondrán de alimentación de emergencia que garantice su funcionamiento en caso de interrupción de aquélla, salvo que el riesgo desaparezca con el corte del suministro.

4.3. Colores de seguridad Los colores de seguridad podrán formar parte de una señalización de seguridad o constituirla por sí mismos. En el siguiente cuadro se muestran los colores de seguridad, su significado y otras indicaciones sobre su uso: Color Rojo

Significado

Indicaciones y precisiones

Señal de prohibición

Comportamientos peligrosos

Peligro-alarma

Alto, parada, dispositivos de desconexión de emergencia Evacuación

Material y equipos de lucha contra incendios

Identificación y localización .../...

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.../... Amarillo o amarillo Señal de advertencia anaranjado

Atención, precaución Verificación

Azul

Señal de obligación

Comportamiento o acción específica Obligación de utilizar un equipo de protección individual

Verde

Señal de salvamento o de auxilio

Puertas, salidas, pasajes, material, puestos de salvamento o de socorro, locales

Situación de seguridad

Vuelta a la normalidad

Cuando el color de fondo sobre el que tenga que aplicarse el color de seguridad pueda dificultar la percepción de este último, se utilizará un color de contraste que enmarque o se alterne con el de seguridad, de acuerdo con la siguiente tabla: Color de seguridad

Color de contraste

Rojo

Blanco

Amarillo o amarillo anaranjado

Negro

Azul

Blanco

Verde

Blanco

Cuando la señalización de un elemento se realice mediante un color de seguridad, las dimensiones de la superficie coloreada deberán guardar proporción con las del elemento y permitir su fácil identificación.

4.4. Señales en forma de panel 4.4.1. Características intrínsecas Los pictogramas serán lo más sencillos posible, evitándose detalles inútiles para su comprensión. Podrán variar ligeramente o ser más detallados que los indicados en el apartado 4.3., siempre que su significado sea equivalente y no existan diferencias o adaptaciones que impidan percibir claramente su significado. Las señales serán de un material que resista lo mejor posible los golpes, las inclemencias del tiempo y las agresiones medioambientales. Las dimensiones de las señales, así como sus características colorimétricas y fotométricas, garantizarán su buena visibilidad y comprensión.

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ACTUACIÓN DEL CELADOR EN EL PLAN DE EMERGENCIAS DE UNA INSTITUCIÓN SANITARIA

4.4.2. Requisitos de utilización Las señales se instalarán preferentemente a una altura y en una posición apropiadas con relación al ángulo visual, teniendo en cuenta posibles obstáculos, en la proximidad inmediata del riesgo u objeto que deba señalizarse o, cuando se trate de un riesgo general, en el acceso a la zona de riesgo. El lugar de emplazamiento de la señal deberá estar bien iluminado, ser accesible y fácilmente visible. Si la iluminación general es insuficiente, se empleará una iluminación adicional o se utilizarán colores fosforescentes o materiales fluorescentes. A fin de evitar la disminución de la eficacia de la señalización no se utilizarán demasiadas señales próximas entre sí. Las señales deberán retirarse cuando deje de existir la situación que las justificaba.

4.4.3. Tipos de señales 4.4.3.1. Señales de advertencia Forma triangular. Pictograma negro sobre fondo amarillo (el amarillo deberá cubrir como mínimo el 50 por 100 de la superficie de la señal), y bordes negros.

Como excepción, el fondo de la señal sobre «materias nocivas o irritantes» será de color naranja, en lugar de amarillo, para evitar confusiones con otras señales similares utilizadas para la regulación del tráfico por carretera.

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4.4.3.2. Señales de prohibición Forma redonda. Pictograma negro sobre fondo blanco, bordes y banda (transversal descendente de izquierda a derecha atravesando el pictograma a 45° respecto a la horizontal) rojos (el rojo deberá cubrir como mínimo el 35 por 100 de la superficie de la señal).

4.4.3.3. Señales de obligación Forma redonda. Pictograma blanco sobre fondo azul (el azul deberá cubrir como mínimo el 50 por 100 de la superficie de la señal).

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4.4.3.4. Señales relativas a los equipos de lucha contra incendios Forma rectangular o cuadrada. Pictograma blanco sobre fondo rojo (el rojo deberá cubrir como mínimo el 50 por 100 de la superficie de la señal).

Dirección que debe seguirse (señal indicativa adicional a las anteriores)

4.4.3.5. Señales de salvamento o socorro Forma rectangular o cuadrada. Pictograma blanco sobre fondo verde (el verde deberá cubrir como mínimo el 50 por 100 de la superficie de la señal).

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4.5. Señales luminosas y acústicas 4.5.1. Características y requisitos de las señales luminosas La luz emitida por la señal deberá provocar un contraste luminoso apropiado respecto a su entorno, en función de las condiciones de uso previstas. Su intensidad deberá asegurar su percepción, sin llegar a producir deslumbramientos. La superficie luminosa que emita una señal podrá ser de color uniforme, o llevar un pictograma sobre un fondo determinado. En el primer caso, el color deberá ajustarse a lo dispuesto en el apartado sobre colores; en el segundo caso, el pictograma deberá respetar las reglas aplicables a las señales en forma de panel. Si un dispositivo puede emitir una señal tanto continua como intermitente, la señal intermitente se utilizará para indicar, con respecto a la señal continua, un mayor grado de peligro o una mayor urgencia de la acción requerida. No se utilizarán al mismo tiempo dos señales luminosas que puedan dar lugar a confusión, ni una señal luminosa cerca de otra emisión luminosa apenas diferente. Cuando se utilice una señal luminosa intermitente, la duración y frecuencia de los destellos deberán permitir la correcta identificación del mensaje, evitando que pueda ser percibida como continua o confundida con otras señales luminosas. Los dispositivos de emisión de señales luminosas para uso en caso de peligro grave deberán ser objeto de revisiones especiales o ir provistos de una bombilla auxiliar.

4.5.2. Características y requisitos de uso de las señales acústicas La señal acústica deberá tener un nivel sonoro superior al nivel de ruido ambiental, de forma que sea claramente audible, sin llegar a ser excesivamente molesto. No deberá utilizarse una señal acústica cuando el ruido ambiental sea demasiado intenso. El tono de la señal acústica o, cuando se trate de señales intermitentes, la duración, intervalo y agrupación de los impulsos, deberá permitir su correcta identificación y clara distinción frente a otras señales acústicas o ruidos ambientales. No deberán utilizarse dos señales acústicas simultáneamente. Si un dispositivo puede emitir señales acústicas con un tono o intensidad variables o intermitentes, o con un tono o intensidad continuos, se utilizarán las primeras para indicar, por contraste con las segundas, un mayor grado de peligro o una mayor urgencia de la acción requerida. El sonido de una señal de evacuación deberá ser continuo.

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4.5.3. Disposiciones comunes Una señal luminosa o acústica indicará, al ponerse en marcha, la necesidad de realizar una determinada acción, y se mantendrá mientras persista tal necesidad. Al finalizar la emisión de una señal luminosa o acústica se adoptarán de inmediato las medidas que permitan volver a utilizarlas en caso de necesidad. La eficacia y buen funcionamiento de las señales luminosas y acústicas se comprobarán antes de su entrada en servicio, y posteriormente mediante las pruebas periódicas necesarias. Las señales luminosas y acústicas intermitentes previstas para su utilización alterna o complementaria deberán emplear idéntico código.

4.6. Comunicaciones verbales 4.6.1. Características intrínsecas La comunicación verbal se establece entre un locutor o emisor y uno o varios oyentes, en un lenguaje formado por textos cortos, frases, grupos de palabras o palabras aisladas, eventualmente codificados. Los mensajes verbales serán tan cortos, simples y claros como sea posible; la aptitud verbal del locutor y las facultades auditivas del o de los oyentes deberán bastar para garantizar una comunicación verbal segura. La comunicación verbal será directa (utilización de la voz humana) o indirecta (voz humana o sintética, difundida por un medio apropiado).

4.6.2. Reglas particulares de utilización Las personas afectadas deberán conocer bien el lenguaje utilizado, a fin de poder pronunciar y comprender correctamente el mensaje verbal y adoptar, en función de éste, el comportamiento apropiado en el ámbito de la seguridad y la salud. Si la comunicación verbal se utiliza en lugar o como complemento de señales gestuales, habrá que utilizar palabras tales como, por ejemplo: a) Comienzo: para indicar la toma de mando. b) Alto: para interrumpir o finalizar un movimiento. c) Fin: para finalizar las operaciones. d) Izar: para izar una carga. e) Bajar: para bajar una carga.

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f)

Avanzar, retroceder, a la derecha, a la izquierda: para indicar el sentido de un movimiento (el sentido de estos movimientos debe, en su caso, coordinarse con los correspondientes códigos gestuales).

g) Peligro: para efectuar una parada de emergencia. h) Rápido: para acelerar un movimiento por razones de seguridad.

4.7. Señales gestuales 4.7.1. Características Una señal gestual deberá ser precisa, simple, amplia, fácil de realizar y comprender y claramente distinguible de cualquier otra señal gestual. La utilización de los dos brazos al mismo tiempo se hará de forma simétrica y para una sola señal gestual. Los gestos utilizados, por lo que respecta a las características indicadas anteriormente, podrán variar o ser más detallados que las representaciones recogidas en gráficos posteriores, a condición de que su significado y comprensión sean, por lo menos, equivalentes.

4.7.2. Reglas particulares de utilización La persona que emite las señales, denominada «encargado de las señales», dará las instrucciones de maniobra mediante señales gestuales al destinatario de las mismas, denominado «operador». El encargado de las señales deberá poder seguir visualmente el desarrollo de las maniobras sin estar amenazado por ellas. El encargado de las señales deberá dedicarse exclusivamente a dirigir las maniobras y a la seguridad de los trabajadores situados en las proximidades. Si no se dan las condiciones previstas anteriormente se recurrirá a uno o varios encargados de las señales suplementarias. El operador deberá suspender la maniobra que esté realizando para solicitar nuevas instrucciones cuando no pueda ejecutar las órdenes recibidas con las garantías de seguridad necesarias. El encargado de las señales deberá ser fácilmente reconocido por el operador. El encargado de las señales llevará uno o varios elementos de identificación apropiados tales como chaqueta, manguitos, brazal o casco y, cuando sea necesario, raquetas. Los elementos de identificación indicados serán de colores vivos, a ser posible iguales para todos los elementos, y serán utilizados exclusivamente por el encargado de las señales. 456

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4.7.3. Gestos codificados El conjunto de gestos codificados que se incluye no impide que puedan emplearse otros códigos, en particular en determinados sectores de actividad, aplicables a nivel comunitario e indicadores de idénticas maniobras. A) Gestos generales

Significado

Descripción

Comienzo: Atención Toma de mando

Los dos brazos extendidos de forma horizontal, las palmas de las manos hacia adelante

Alto: Interrupción Fin del movimiento

El brazo derecho extendido hacia arriba, la palma de la mano derecha hacia adelante

Fin de las operaciones

Las dos manos juntas a la altura del pecho

B) Movimientos verticales

Significado

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Descripción

Izar

Brazo derecho extendido hacia arriba, la palma de la mano derecha hacia adelante, describiendo lentamente un círculo

Bajar

Brazo derecho extendido hacia abajo, palma de la mano derecha hacia el interior, describiendo lentamente un círculo

Distancia vertical

Las manos indican la distancia

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C) Movimientos horizontales Significado

Descripción

Avanzar

Los dos brazos doblados, las palmas de las manos hacia el interior, los antebrazos se mueven lentamente hacia el cuerpo

Retroceder

Los dos brazos doblados, las palmas de las manos hacia el exterior, los antebrazos se mueven lentamente, alejándose del cuerpo

Hacia la derecha: con respecto al encargado de las señales

El brazo derecho extendido más o menos en horizontal, la palma de la mano derecha hacia abajo, hace pequeños movimientos lentos indicando la dirección

Hacia la izquierda: con respecto al encargado de las señales

El brazo izquierdo extendido más o menos en horizontal, la palma de la mano derecha hacia abajo, hace pequeños movimientos lentos indicando la dirección

Distancia horizontal

Las manos indican la distancia

4.8. Disposiciones mínimas relativas a diversas señalizaciones 4.8.1. Riesgos, prohibiciones y obligaciones La señalización dirigida a advertir a los trabajadores de la presencia de un riesgo, o a recordarles la existencia de una prohibición u obligación, se realizará mediante señales en forma de panel que se ajusten a lo dispuesto, para cada caso, en apartados anteriores.

4.8.2. Riesgo de caídas, choques y golpes Para la señalización de desniveles, obstáculos u otros elementos que originen riesgos de caída de personas, choques o golpes podrá optarse, a igualdad de eficacia, por 458

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el panel que corresponda según lo dispuesto en el apartado anterior o por un color de seguridad, o bien podrán utilizarse ambos complementariamente. La delimitación de aquellas zonas de los locales de trabajo a las que el trabajador tenga acceso con ocasión de éste, en las que se presenten riesgos de caída de personas, caída de objetos, choques o golpes, se realizará mediante un color de seguridad. La señalización por color referida en los dos apartados anteriores se efectuará mediante franjas alternas amarillas y negras. Las franjas deberán tener una inclinación aproximada de 45° y ser de dimensiones similares de acuerdo con el siguiente modelo:

4.8.3. Vías de circulación Cuando sea necesario para la protección de los trabajadores, las vías de circulación de vehículos deberán estar delimitadas con claridad mediante franjas continuas de un color bien visible, preferentemente blanco o amarillo, teniendo en cuenta el color del suelo. La delimitación deberá respetar las necesarias distancias de seguridad entre vehículos y objetos próximos, y entre peatones y vehículos. Las vías exteriores permanentes que se encuentren en los alrededores inmediatos de zonas edificadas deberán estar delimitadas cuando resulte necesario, salvo que dispongan de barreras o que el propio tipo de pavimento sirva como delimitación.

4.8.4. Tuberías, recipientes y áreas de almacenamiento de sustancias y preparados peligrosos Los recipientes y tuberías visibles que contengan o puedan contener productos a los que sea de aplicación la normativa sobre comercialización de sustancias o preparados peligrosos deberán ser etiquetados según lo dispuesto en la misma. Se podrán exceptuar los recipientes utilizados durante corto tiempo y aquellos cuyo contenido cambie a menudo, siempre que se tomen medidas alternativas adecuadas, fundamentalmente de formación e información, que garanticen un nivel de protección equivalente. Las etiquetas se pegarán, fijarán o pintarán en sitios visibles de los recipientes o tuberías. En el caso de éstas, las etiquetas se colocarán a lo largo de la tubería en número suficiente, y siempre que existan puntos de especial riesgo, como válvulas o conexiones, en su proximidad. Las características intrínsecas y condiciones de utilización de las etiquetas deberán ajustarse, cuando proceda, a lo dispuesto para los paneles. La información de la etiqueta podrá complementarse con otros datos, tales como el nombre o fórmula de la sustancia o preparado peligroso o detalles adicionales sobre el riesgo. MAD

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El etiquetado podrá ser sustituido por las señales de advertencia contempladas en el apartado 4, con el mismo pictograma o símbolo; en el caso del transporte de recipientes dentro del lugar de trabajo, podrá sustituirse o complementarse por señales en forma de panel de uso reconocido, en el ámbito comunitario, para el transporte de sustancias o preparados peligrosos. Las zonas, locales o recintos utilizados para almacenar cantidades importantes de sustancias o preparados peligrosos deberán identificarse mediante la señal de advertencia apropiada, de entre las indicadas en el apartado 4, o mediante la etiqueta que corresponda, de acuerdo con su normativa o, colocadas, según el caso, cerca del lugar de almacenamiento o en la puerta de acceso al mismo. Ello no será necesario cuando las etiquetas de los distintos embalajes y recipientes, habida cuenta de su tamaño, hagan posible por sí mismas dicha identificación. El almacenamiento de diversas sustancias o preparados peligrosos puede indicarse mediante la señal de advertencia «peligro en general».

4.8.5. Equipos de protección contra incendios Los equipos de protección contra incendios deberán ser de color rojo o predominantemente rojo, de forma que se puedan identificar fácilmente por su color propio. El emplazamiento de los equipos de protección contra incendios se señalizará mediante el color rojo o por una señal en forma de panel de las indicadas en el apartado 3.4. Cuando sea necesario, las vías de acceso a los equipos se mostrarán mediante las señales indicativas adicionales especificadas en dicho apartado.

4.8.6. Medios y equipos de salvamento y socorro La señalización para la localización e identificación de las vías de evacuación y de los equipos de salvamento o socorro se realizará mediante señales en forma de panel de las indicadas en apartados anteriores.

4.8.7. Situaciones de emergencia La señalización dirigida a alertar a los trabajadores o a terceros de la aparición de una situación de peligro y de la consiguiente y urgente necesidad de actuar de una forma determinada o de evacuar la zona de peligro, se realizará mediante una señal luminosa, una señal acústica o una comunicación verbal. A igualdad de eficacia podrá optarse por una cualquiera de las tres; también podrá emplearse una combinación de una señal luminosa con una señal acústica o con una comunicación verbal.

4.8.8. Maniobras peligrosas La señalización que tenga por objeto orientar o guiar a los trabajadores durante la realización de maniobras peligrosas que supongan un riesgo para ellos mismos o para 460

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terceros se realizará mediante señales gestuales o comunicaciones verbales. A igualdad de eficacia podrá optarse por cualquiera de ellas, o podrán emplearse de forma combinada.

4.9. Señalización de radiación Es una señalización específica en los Centros de Salud que dispongan de áreas sometidas a radiaciones. El riesgo de irradiación vendrá señalizado utilizando un símbolo internacional -un trébol- enmarcado por una orla rectangular del mismo color del símbolo y de la misma anchura que el diámetro de la circunferencia interior del mismo. a) Zona controlada: es aquella en la que «no es improbable» recibir dosis superiores a 3/10 de los límites anuales de dosis. En estas zonas el trébol es de color verde con el fondo blanco. b) Zona de permanencia limitada: es aquella en la que existe el riesgo de recibir una dosis superior a los límites anuales de la dosis. Trébol amarillo sobre fondo blanco. c) Zona de acceso prohibido: existe el riesgo de recibir en una exposición única dosis superiores a los límites anuales de dosis. Trébol rojo sobre fondo blanco. d) Zona vigilada: es aquella en la que «no es improbable recibir dosis superiores a 1/10» de los límites de dosis anuales. Trébol gris sobre fondo blanco. Para todo tipo de zonas: -

Las anteriores señalizaciones se complementan en la parte superior con una leyenda indicativa al tipo de zona, y en la parte inferior el tipo de riesgo.

-

Cuando exista solamente riesgo de irradiación externa se utilizará el trébol bordeado de puntas radiales.

-

Si existe riesgo de contaminación y el riesgo de irradiación externa fuera despreciable, se utilizará el trébol en campo punteado.

-

Cuando existe conjuntamente riesgo de contaminación y de irradiación se empleará el trébol bordeado de puntas radiales en campo punteado.

-

Estas señales se situarán de forma bien visible en la entrada y en los lugares significativos de dichas zonas.

-

Aparte de la clasificación hecha anteriormente, que es la reglamentaria, podríamos hablar de dos grandes bloques: zonas controladas y zonas vigiladas, y enumerar las normas más generales de las mismas:

La vigilancia de las zonas de trabajo, porque así hablamos de zonas vigiladas, tiene por objeto determinar los niveles de radiación ambiental existentes y detectar cualquier anomalía que pueda dar lugar a un aumento injustificado de los mismos. Todo ello se lleva a cabo en un control de calidad de la instalación de que se trate.

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Las condiciones de seguridad de las instalaciones existentes se evaluarán periódicamente (si no existen motivos especiales, la revisión de áreas en radiodiagnóstico puede realizarse anualmente). Las zonas controladas y vigiladas estarán delimitadas y señalizadas, de forma que quede de manifiesto el riesgo de exposición existente en las mismas. El acceso a zonas controladas y vigiladas estará limitado a las personas autorizadas al efecto. En las zonas controladas será obligatorio el uso de dosímetros individuales. En las zonas vigiladas debe efectuarse, mediante dosimetría de áreas, una estimación de la dosis que pueden recibirse. En radiodiagnóstico, serán zonas controladas las salas en las que están instalados los equipos, durante el funcionamiento de los mismos, y zonas vigiladas las correspondientes a los puestos de mandos (si están protegidos), pasillos, etc. Ver en la página siguiente, la señalización específica de la que disponen las áreas sometidas a radiaciones en los Centros de Salud.

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