Manual de Urgencias Psiquiatricas

Manual de urgencias psiquiátricas

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd i

19/10/09 12:17:13

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd ii

19/10/09 12:17:13

NUEVAS GENERACIONES EN NEUROCIENCIAS Formación continuada en psiquiatría 

Manual de urgencias psiquiátricas 2.a  edición Coordinador

 Alfonso Chinchilla   Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid; Profesor Asociado de Psiquiatría, Universidad de Alcalá de Henares, Madrid 

 Javier Correas Psiquiatra, Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital del Henares, Madrid 

Francisco Javier Quintero Psiquiatra, Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital Infanta Leonor, Madrid 

Miguel Vega  Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid 

ELSEVIER  MASSON

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd iii

19/10/09 12:17:13

ELSEVIER  MASSON

Ilustración de cubierta: © Hirlesteanu Constantin-Ciprian/istockphoto © 2010 Elsevier España, S.L. Es una publicación MASSON  Travessera de Gràcia, 17-21 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.

Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información.

ISBN: 978-84-458-2024-7 Depósito legal: NA 2.886-2009 Producción editorial: Impreso en GraphyCems

 Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd iv

21/10/09 12:56:17

Índice de capítulos

 Autores ix  Prefacio a la segunda edición xi Prefacio a la primera edición xiii Introducción xvii

Parte I Conceptos básicos 1 CAPÍTULO 1

Conceptos y peculiaridades de las urgencias psiquiátricas 3  A. Chinchilla Moreno CAPÍTULO 2

Aproximaciones nosológicas, criterios de ingreso  y derivación y variables clinicoepidemiólógicas que conviene tener en cuenta 17  A. Chinchilla Moreno, E. Barbudo del Cura y M. Navío Acosta  CAPÍTULO 3

Historia clínica psiquiátrica en urgencias 39  E. Barbudo del Cura y A. Chinchilla Moreno

Parte II Los grandes síndromes 149 CAPÍTULO 4

El paciente agitado o violento 151  J. Correas Lauffer y L. Villoria Borrego CAPÍTULO 5

El paciente suicida 165  E. García Resa y D. Barquehais Conesa  CAPÍTULO 6

Síndrome alucinatorio 197  E. Barbudo del Cura y J. Correas Lauffer  CAPÍTULO 7

El paciente psicótico en urgencias 217  M. Huerta González, M. Leira San Martín, J. Correas Lauffer  y A. Chinchilla Moreno

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd v

19/10/09 12:17:17

Índice de capítulos

 vi

CAPÍTULO 8

El paciente afectivo 229  A. Cebollada Gracia y H. Blasco Fontecilla  CAPÍTULO 9

Urgencias y trastornos de la personalidad 247 F. J. Quintero Gutiérrez del Álamo, M. Navío Acosta y B. Jiménez Gómez CAPÍTULO 10

El paciente alcohólico 263  J. Correas Lauffer y A. Ramírez García  CAPÍTULO 11

El paciente drogodependiente 279 L. Jiménez Treviño y J. Correas Lauffer  CAPÍTULO 12

El cuadro confusional agudo 299 F. J. Quintero Gutiérrez del Álamo, A. Chinchilla Moreno y E. Chapela Herrero CAPÍTULO 13

Síndrome demencial 311  A. Chinchilla Moreno y L. Villoria Borrego CAPÍTULO 14

Trastornos de la conducta alimentaria 339  A. Chinchilla Moreno, L. Villoria Borrego, C. Riaza Bermudo-Soriano  y R. Puente García  CAPÍTULO 15

Cuadros psiquiátricos debidos a la patología orgánica 359  M. Leira San Martín y H. Blasco Fontecilla  CAPÍTULO 16

Trastornos somatomorfos 375 D. Braquehais Conesa, E. García Resa y R. Largo Gómez CAPÍTULO 17

Estados crepusculares 387 D. Braquehais Conesa, E. García Resa y R. Largo Gómez CAPÍTULO 18

Trastornos de ansiedad  M. Vega Piñero y L. Jiménez Treviño

393

CAPÍTULO 19

Urgencias psicogeriátricas 409  A. Ramírez García y E. Barbudo del Cura  CAPÍTULO 20

Urgencias en psiquiatría infantojuvenil 437 F. J. Quintero Gutiérrez del Álamo, J. San Sebastián Cabasés y M. Coro López CAPÍTULO 21

Urgencias psiquiátricas en situaciones especiales 449  A. Embarazo, parto y lactancia 449  A. Chinchilla Moreno, B. Rodríguez Salgado, L. Pina Camacho  y A. Pérez Escudero

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd vi

19/10/09 12:17:17

Índice de capítulos

 vii

B. Paciente con patología médica

470

H. Blasco Fontecilla y L. Jiménez Treviño C. Paciente frecuentador de los servicios de urgencias

504

L. Jiménez Treviño D.  Paciente en crisis

512  M. Navío Acosta, M. Leira San Martín y F. J. Quintero Gutiérrez del Álamo E. El duelo

516  M. Navío Acosta, M. Leira San Martín y F. J. Quintero Gutiérrez del Álamo F. Otros cuadros o situaciones

523

F.1. Pacientes extranjeros. Terminales y moribundos.

Problemática social 523  A. Ramírez García  F.2. Urgencias psiquiátricas en el paciente culturalmente

diferente 529 F. Mora Mínguez y F. J. Quintero Gutiérrez del Álamo G. Intervención psiquiátrica en catástrofes

545

 I. Gobernado Fernández y M. F. Pando Velasco CAPÍTULO 22

Efectos secundarios de los tratamientos psiquiátricos 555  A. Efectos secundarios y utilización de los psicofármacos en situaciones especiales 555  M. Vega Piñero B. Efectos adversos de los antipsicóticos

581 B. Rodríguez Salgado, H. Dolengevich Segal, R. Puente García  y C. Riaza Bermudo-Soriano C. Efectos adversos de los antidepresivos, antiepilépticos

 y nuevos eutimizantes 591 C. Riaza Bermudo-Soriano, B. Rodríguez Salgado y R. Puente García  D. Efectos adversos del tratamiento con benzodiacepinas y litio

609

R. Puente García, C. Riaza Bermudo-Soriano y B. Rodríguez Salgado CAPÍTULO 23

Alteraciones psicopatológicas provocadas por fármacos no psicotropos 623  M. Vega Piñero CAPÍTULO 24

Uso y abuso de la urgencia psiquiátrica 639  E. Barbudo del Cura y A. Chinchilla Moreno

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd vii

19/10/09 12:17:17

 viii

Índice de capítulos

Parte III Aspectos terapéuticos 653 CAPÍTULO 25

Farmacopea esencial para urgencias y manejo práctico de psicofármacos 655 C. Riaza Bermudo-Soriano, A. Conejo García y M. D. Picouto González CAPÍTULO 26

Psicoterapia en el servicio de urgencias 689  M. Leira San Martín y M. Navío Acosta 

Parte IV  Aspectos medicolegales 705 CAPÍTULO 27

Urgencias en psiquiatría. Aspectos eticolegales 707  J. J. Arechederra Aranzadi, J. Correas Lauffer y M. Navío Acosta   APÉNDICE

Protocolo de asistencia en urgencias psiquiátricas 735 C. Riaza Bermudo-Soriano, A. Chinchilla Moreno, J. Correas Lauffer, F. J. Quintero Gutiérrez del Álamo, A. Conejo García y M. D. Picouto González

Índice alfabético 743

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd viii

19/10/09 12:17:17

 Autores

 Juan José Arechederra Aranzadi

 Alfonso Chinchilla Moreno

Psiquiatra Adjunto, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid 

 Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal,  Madrid; Profesor Asociado de Psiquiatría, Universidad de Alcalá de Henares, Madrid 

Hilario Blasco Fontecilla  Psiquiatra, FEA, Fundación Jiménez Díaz, Madrid 

Eduardo Barbudo del Cura  Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Infanta Leonor,  Madrid 

Dolores Braquehais Conesa  Psiquiatra, FEA, CSM, Barcelona 

 Alberto Cebollada Gracia  Psiquiatra Adjunto, Hospital Universitario Ramón y Cajal,  Madrid 

 Ana Conejo García 

Hellen Dolengevich Segal Psiquiatra Adjunto, Hospital del Henares, Madrid 

Eloy García Resa  Psiquiatra, Clínica Mediterránea de Neurociencias, Elche (Alicante)

Isabel Gobernado Fernández   MIR de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal,  Madrid 

Marcos Huerta González 

Psiquiatra, FEA, CSM, Madrid 

Psiquiatra, Área de Salud Mental,  Asturias 

Mercedes Coro López 

Belén Jiménez Gómez 

Psiquiatra, FEA, Hospital Provincial de Guadalajara 

 Javier Correas Lauffer  Psiquiatra, Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital del Henares,  Madrid 

Esther Chapela Herrero Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Infanta Leonor,  Madrid 

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd ix

Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Infanta Leonor,  Madrid 

Luis Jiménez Treviño Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo

Raquel Largo Gómez  Psiquiatra, FEA, Guadalajara 

19/10/09 12:17:17

 Autores

 x 

Mónica Leira San Martín

Rodrigo Puente García 

Psiquiatría, FEA, CSM,  Madrid 

Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital del Henares, Madrid 

Fernando Mora Mínguez 

 Javier Quintero Gutiérrez 

Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Infanta Leonor,  Madrid 

Psiquiatra Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital Infanta Leonor,  Madrid 

Mercedes Navío Acosta 

 Antonio Ramírez García 

Psiquiatra Adjunto, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid 

Psiquiatra, FEA, CSM, Ciudad Real 

María Fuencisla Pando Velasco

Psiquiatra, FEA, CSM, Madrid 

Carlos Riaza Bermudo-Soriano

 MIR de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal,  Madrid 

Beatriz Rodríguez Salgado

 Adela Pérez Escudero

 Javier San Sebastián Cabasés

Psiquiatra, FEA, CSM, Madrid 

 MIR de Psiquiatría, Hospital Universitario Gregorio Marañón,  Madrid 

Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid 

María Dolores Picouto González 

Miguel Vega Piñero

Research Associated, Psychiatry,  Imperial College, London

Laura Pina Camacho  MIR de Psiquiatría, Hospital Universitario Gregorio Marañón,  Madrid 

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd x

Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid 

Lucía Villoria Borrego Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Ciudad Real 

19/10/09 12:17:18

Prefacio a la segunda edición

Preparar la segunda edición de  Manual de urgencias psiquiátricas  ha supuesto para todos los autores un atractivo especial por la gran demanda y acogida que tuvo la primera edición, lo que demuestra el interés para todos los profesionales a los que iba dirigida. En esta segunda edición hemos retocado algunos capítulos respecto a la primera. Seguimos pensando que, en la actualidad, el tema es de gran  vigencia y necesidad, tanto para psiquiatras como para todos aquellos que estén interesados en la salud mental El contenido del libro no es nada fácil, porque está orientado hacia lo urgente, con las características y peculiaridades que esto conlleva. Son básicos los conocimientos clinicopsicopatológicos, así como la metodología de trabajo y el manejo de las urgencias psiquiátricas que, aunque de entrada no sea lo más importante, sí es lo más urgente a resolver. En todos los capítulos de este manual ofrecemos criterios orientati vos, de forma integrada, sencilla y didáctica, así como pedagógica y de utilidad para todos, siempre muy cercanos al gran avance de las neurociencias. Los autores, diseminados por diferentes centros de trabajo, tuvieron su formación en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal. Su denominador común era y continúa siendo su amor por la buena clínica; tanto esto como su experiencia continuada es lo que han aportado a esta obra. Para todos mi agradecimiento y gratitud por el interés, tesón y entusiasmo que han demostrado. Esperamos que tenga la misma acogida que recibió la primera edición. Sin intentar predicar, nos interesaría que fuese un libro abierto, inacabado, atractivo y, a su vez, criticable.

 Madrid, 2009  ALFONSO CHINCHILLA MORENO

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xi

19/10/09 12:17:18

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xii

19/10/09 12:17:18

Prefacio a la primera edición

Cabe considerar las urgencias psiquiátricas como un servicio de suma importancia dentro del engranaje asistencial, tanto en el ámbito de las urgencias generales hospitalarias como extrahospitalarias (centros de atención primaria, de salud mental e incluso en las zonas rurales). Es un servicio importante por algunas de sus peculiaridades diferenciadas, como suelen ser la gravedad, el dramatismo y la necesidad de resolución lo más inmediatamente posible de la consulta del paciente. Se trata de un área que ha ido creciendo en los últimos años con tipos de demandas variadas y que, sin embargo, no ha conseguido que en todos los centros existan las coberturas necesarias para el abordaje y manejo adecuados, o con los medios suficientes, ni tampoco la formación suficiente, al menos en lo elemental, de los médicos no psiquiatras, aun a pesar de la alta confluencia entre lo psicopatológico y lo somático. En este Manual de urgencias psiquiátricas hemos querido plasmar y dar respuesta a las necesidades asistenciales psiquiátricas de esa área tan importante, como es la de las urgencias, y los múltiples problemas que conlleva, desde las dificultades diagnósticas hasta las orientaciones terapéuticas o derivaciones, a veces con implicaciones medicolegales importantes y generadoras de tensiones. La obra es la traducción de nuestra experiencia clínica, que intentamos sea útil para todos, psiquiatras y no psiquiatras, en medios hospitalarios o extrahospitalarios. Nos interesa que este proyecto, inconcluso, sea una guía orientativa de lo que el profesional puede encontrar en las urgencias psiquiátricas con más frecuencia, desde lo típico a lo atípico. La realidad cotidiana nos dice que cada vez son más frecuentes las demandas de urgencias psiquiátricas, tanto hospitalarias como extrahospitalarias, y que debemos saber afrontarlas desde una formación adecuada y continuada. De una u otra manera, las urgencias han ido creciendo, así como también ha ido creciendo el perfil de los pacientes más frecuentes: con intoxicaciones, intentos de suicidio, agitaciones, psicoticismos, patología psicosomática, trastornos de personalidad y del control de impulsos, «crisis» en general, hasta las dificultades de inmigrantes, sin techo, etc. Cada vez acuden más jóvenes (drogas, intento de suicidio, trastornos de

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xiii

19/10/09 12:17:18

 xiv 

Prefacio a la primera edición

personalidad, inicio de psicosis, etc.) y también más adultos (depresiones, ansiedad, trastornos delirantes, cuadros crónicos con problemática social, defectuados, demencias, etc.). En muchos de estos casos el diagnóstico suele ser el resultado de una mala o inadecuada red asistencial y educación sanitaria. Nos movemos en terrenos complicados, resbaladizos a veces, difíciles por la falta de especificidad de muchos síntomas o conductas psicopatológicas, con frecuentes máscaras de atipicidades, solapamientos de lo somático en lo psíquico, y viceversa, cuadros fronterizos (más de colorido social que médico), sobrecarga social habitual, difíciles lindes de algunos cuadros con la normalidad, etc., y por lo poco acostumbrada que está el resto de la medicina a atender las urgencias, quizá por la persistencia de miedo, pre juicios o desconocimiento formativo. Gravedad, dramatismo, crisis agudas, desconocimiento, soluciones rápidas para enfermos de todo tipo, desde el psicótico agudo al enfermo agitado, a los intentos suicidas, a las consecuencias graves de las adicciones, etc., todos cuadros del día a día, y otros muchos ante los que hay que actuar. Esto es lo habitual en la praxis de las urgencias psiquiátricas cotidianas, y en otras ocasiones cuando no lo son. Sumemos, además, la actitud de los pacientes con urgencias psiquiátricas, quienes en ocasiones no tienen conciencia de enfermedad, se tornan resistentes o evitativos, o constituyen un riesgo para ellos y los demás, con todas las implicaciones medicolegales que ello conlleva y que debemos saber, teniendo especial precaución con los casos de «altas voluntarias». La sociedad actual y la medicina moderna exigen cada vez más a los médicos una atención más completa y holística a todo tipo de demandas asistenciales y, sobre todo, en las urgencias. Dentro de estas tienen particular interés las urgencias psiquiátricas que, como dijimos anteriormente y más adelante repetiremos, tienen unas características diferenciadas del resto de las urgencias médicas, tanto en lo clínico como en lo terapéutico, así como en el interés epidemiológico; además, según se aborden y solucionen, pueden influir en la posible evolución de los cuadros y en los organigramas de las redes asistenciales. No obstante, con viene recordar también el uso/abuso frecuente no sólo de las urgencias en sí, sino también de la excesiva «psicologización»/«psiquiatrización» de los problemas inherentes a la condición humana, que no son problemas médicos pero sí demandan asistencia, aunque en algunos casos sólo el contacto con el médico pueda solucionar «la crisis» en cuestión. También es verdad que con cierta frecuencia existe excesiva medicina defensiva en la urgencia, y que incluso a veces podemos generar iatrogenia

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xiv

19/10/09 12:17:18

Prefacio a la primera edición

 xv 

cuando nuestro nivel de comunicación con el paciente y/o con la familia no es claro y desenvuelto. Enfermos problema, hipocondríacos, psicosomáticos, supuestas somatizaciones de la angustia, etc., son grupos con los que hay que tener gran habilidad clínica y terapéutica. Hasta hace muy pocas décadas no existía una cultura de lo psiquiátrico integrado en el hospital general en enlace interactivo permanente, como sucede en la urgencia psiquiátrica, donde hay que verlo todo y bien… Sí, es verdad que las cosas están mejor en la actualidad y que desde luego la formación psiquiátrica de los médicos de familia, y en general de todos los médicos residentes, es mucho mejor, lo que facilita las cosas. En este volumen hemos querido abarcar los temas más sobresalientes o frecuentes de las urgencias psiquiátricas, desde la perspectiva de la urgencia de un hospital general, pensando que todos los planteamientos que exponemos, así como las orientaciones que damos, pueden servir también para las urgencias extrahospitalarias, allá donde se presenten o se demanden. Faltarán temas, y algunos serán criticables o vistos desde diferentes puntos de vista, pero al menos ofrecemos guías generales para actuaciones rápidas diagnosticoterapéuticas. Si bien yo he coordinado este Manual de urgencias psiquiátricas, la verdad es que en él han trabajado con entusiasmo antiguos y actuales compañeros del servicio de psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal. De ellos es realmente el mérito con que se han dedicado generosamente a este proyecto. Mi mayor agradecimiento para todos. Nuestro interés, en definitiva, es que este manual pueda ser útil y estar abierto a la crítica.

 Madrid, enero de 2003  ALFONSO CHINCHILLA MORENO

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xv

19/10/09 12:17:18

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xvi

19/10/09 12:17:18

Introducción

La asistencia psiquiátrica urgente está sufriendo un aumento en los últimos años con una mayor prevalencia de patología menor en estos servicios. Probablemente en esto esté influyendo, entre otras, el aumento de la «psicologización» o «psiquiatrización» de los problemas cotidianos de la vida, el aumento de la utilización de psicofármacos, el incremento de la oferta asistencial con mayor accesibilidad a tratamientos psiquiátricos dentro del contexto de la sanidad pública. Actualmente, los psicofármacos se encuentran entre los tratamientos más prescritos dentro de los fármacos utilizados por los médicos de Atención Primaria, lo que demuestra la gran prevalencia de síntomas psiquiátricos sin que en la gran mayoría de los casos lleguen a cumplir criterios de ninguna entidad diagnóstica. Es verdad que cada vez hay una mayor presión de urgencias de atención tanto primaria como especializada, extrahospitalaria o intrahospitalaria. Hemos pasado de tener pacientes a usuarios frecuentes, a que gran porcentaje de aspectos triviales o la tendencia a la «psiquiatrización» o «psicologización» de problemas «tensionales» de la vida cotidiana, la intolerancia mínima ante el estrés por parte de los jóvenes y el uso/ abuso de tóxicos por parte de estos puedan, si no colapsar, sí generar una gran presión en las urgencias, por su uso o abuso, su inadecuada organización asistencial extrahospitalaria, sus listas de espera, etc. También porque muchas patologías aparentemente orgánicas tienen un trasunto psicopatológico y se trata de pacientes que suelen estar hartos de peregrinar por otras consultas; o porque algunas patologías auténticamente orgánicas tienen también un componente psiquiátrico, tributario de «enlace» psiquiátrico. Desde lo psiquiátrico urgente, la desinstitucionalización de los hospitales psiquiátricos a veces ha contribuido a un aumento de la demanda,  ya que muchos pacientes al estar «fuera» se pueden haber sentido más desprotegidos o más vulnerables ante la realidad cotidiana y necesitan más atención frecuente y urgente; a esto se suma la desdramatización de la enfermedad mental y la menor estigmatización, lo que facilita la ayuda y la demanda asistencial. Ante el aumento de las urgencias psiquiátricas y en su resolución, la mayor y creciente formación psiquiátrica del

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xvii

19/10/09 12:17:18

 xviii

Introducción

resto de los médicos en general cobra una singular importancia. La comorbilidad médica en general y las patologías duales son también factores patogenéticos a tener en cuenta a la hora de evaluar las urgencias psiquiátricas. Asimismo, cómo no, el uso/abuso o el mal uso de los sistemas asistenciales psiquiátricos ambulatorios y el de los consumidores/frecuentadores de los servicios de urgencias influyen en el creciente aumento de las demandas de urgencias. De una u otra manera, dado que un alto porcentaje de urgencias psiquiátricas ingresan, estas no han de ser tan banales como muchos creen; es algo más que «nervios» o «problemas cotidianos inespecíficos». La atención en los servicios de urgencias constituye una parte muy importante de la asistencia psiquiátrica en nuestro medio, tanto por el  volumen de pacientes atendidos como por las frecuentes situaciones críticas que se presentan; esta modalidad de atención constituye, además, la principal fuente de ingresos psiquiátricos (60-70%). Desde un punto de vista teórico, lo ideal sería que un paciente psiquiátrico acudiese al servicio de urgencias sólo en situaciones muy especiales, pues ello indicaría que las necesidades estarían cubiertas en su mayor parte por los servicios de Atención Primaria o por los especialistas de los Centros de Salud Mental. Sin embargo, en la práctica las cosas no ocurren así, a lo que sin duda contribuyen tanto la escasa formación/educación sanitaria de la población como la falta de formación continuada o la existencia de listas de espera, que propician que el paciente acuda directamente al servicio de urgencias, lo que con suma frecuencia provoca una duplicidad en la asistencia que repercute negativamente en la atención recibida. Esto implica que se hace necesaria una mejor coordinación con los centros de Atención Primaria o los Centros de Salud Mental para conseguir una mejor derivación de estos pacientes, ya que muchos de ellos acuden directamente al servicio de urgencias sin haber pasado previamente por tales centros. Asimismo, los criterios de derivación se deberían adecuar al psiquiatra de guardia, como patología que no precisa tratamiento en un servicio de urgencias, incluyendo a pacientes que busquen «una segunda opinión», para evitar así el consiguiente mal seguimiento terapéutico y la confusión que podríamos causar (incluso con la mejor intención) en los pacientes que atendamos. Resulta necesario, por tanto, considerar la formación en salud mental de los médicos en general, especialistas o no, ya que al psiquiatra se derivan pacientes que no precisan tratamiento psiquiátrico (o al menos no de forma urgente) debido en parte al desconocimiento del manejo de psicofármacos y en parte al «miedo» al enfermo mental.

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xviii

19/10/09 12:17:18

Introducción

 xix 

En numerosas ocasiones, ante cuadros psiquiátricos, el médico generalista actúa como si fueran urgencias por lo aparatoso y difícil de mane jar que resultan, por la demanda apremiante o por no estar acostumbrado al análisis de ciertas conductas. Por ello, para conseguir una disminución de la derivación al psiquiatra o a la urgencia, el médico generalista debe solicitar a los psiquiatras información sobre somatizaciones, máscaras atípicas psíquicas, pacientes difíciles, abordajes del estrés, manejo de psicofármacos, pacientes crónicos, problemas de drogodependencias (especialmente de alcoholismo), ansiedad y depresión, pacientes agitados, trastornos de alimentación (sobre todo anorexia y bulimia nerviosas), etc.; en definitiva, unos conocimientos mínimos para dirigir la praxis ante cuadros delirantes o psicóticos, y sobre criterios de diagnóstico precoz y derivación. De ahí que una formación continuada sea necesaria. Por esta razón el propósito de este volumen es orientar hacia los hechos psiquiátricos, especialmente hacia las urgencias psiquiátricas, tanto las que se ven y cómo se ven en los hospitales generales, como las que se tratan ambulatoriamente y, de manera especial, en los medios rurales. En este sentido, queremos dejar plasmadas nuestras orientaciones de manejo desde las situaciones más habituales hasta las más atípicas, teniendo en cuenta que no siempre se dispone de los suficientes medios de diagnóstico, terapéuticos o de derivación. Las preguntas que debemos plantearnos ante una urgencia psiquiátrica son: ¿cómo es la presión de la misma?; ¿cómo manejarla?; ¿cuál es la exploración mínima que debe realizarse?; ¿es un caso problema?; ¿de qué orientaciones y posibilidades terapéuticas dispongo o cuáles he de usar?; ¿el paciente cumple criterios de ingreso y/o de derivación?; desde el inicial empirismo con lo que me encuentro, ¿se puede considerar nuevo?; ¿cómo se tipifica dimensional o categorialmente desde el punto de vista patogenético para producir los síntomas o la posible enfermedad psíquica subyacente?; y ¿por qué se produce y cómo se valora etiopatogénicamente toda esta relación para hacer un diagnóstico? Se debe valorar la forma de presentación del paciente; determinar cuáles son las quejas principales y el problema actual, con explicaciones libres, no dirigidas de entrada ni apresuradas; observar la conducta y la apariencia personal; hacer preguntas exploratorias y un examen psicopatológico; pedir pruebas si se consideran necesarias; y realizar una valoración final diagnosticoterapéutica. Por tanto, en toda urgencia psiquiátrica hay que considerar unas exploraciones psicopatológicas necesarias, un despistaje de organici-

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xix

19/10/09 12:17:18

 xx 

Introducción

dad, una orientación clinicodiagnóstica y un manejo terapéutico, así como elaborar un informe de todo ello.  A través del análisis de las características de la demanda, podemos obtener unas orientaciones útiles con vistas a conseguir una mejor planificación de todas las urgencias, plantear unos objetivos epidemiológicos, centrar la demanda y la oferta según cuadros concretos, y conocer la orientación asistencial y la repercusión zonal.  ALFONSO CHINCHILLA MORENO

CHINCHILLA 00 PRELS (i-xx).indd xx

19/10/09 12:17:18