Manual de Terapia de Grupo, Jose Guimon

JOSÉ GUIMÓN

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

JOSÉ GUIMÓN

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA

Título original: Introduction aux thérapies de groupe. Théories, techniques et prograrnmes, París, Masson, 2001

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN, por José Guimón ......................................................

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CAPITULO PRIMERO DEL DIVÁN AL CÍRCULO

O París, Masson, 2001, 2003 O José Guimón, 2003 © Editorial Biblioteca Nueva, S. L., Madrid, 2003 Almagro, 38 28010 Madrid ISBN: 84-9742-113-2 Depósito Legal: M-12.206-2003 Impreso en Rógar, S. A. Impreso en España - Printed in Spain Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualqUier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados pue(de ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sigs., Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos (www.cedro.org) vela por el respeto delos citados derechos.

1. El contexto grupa] en el desarrollo de las psicoterapias ....... 1.1. Un largo recorrido ........................................................ L2. ¿Psicoterapia analítica o dinámica? ............................. 1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones ....................................................................... 2. Del diván al círculo ................................................................. 3. • Del círculo a la institución .................................................... 3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial ............................................................... 3.2. Wilfred R. Bion ......................................... 3.3. S. H. Foulkes .............................................. 4. Los enfoques psicosociales .................................... 4.1. La influencia de la psicología de la Gestalt 4.2. El psicodrama y las terapias «activas» ...... Bibliografía ..........................................................................

23 23 24 26 27 29 29 30 32 34 34 35 37

CAPITULO SEGUNDO DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 1. La experiencia británica .......................................................... 42 2. La psicoterapia institucional francesa ..........46

INDICE

8 3. Otras experiencias ...................................................................... 4. El rol del hospital psiquiátrico en el futuro ........................... 5. El futuro de la terapia de medio ............................................. Bibliografía ...............................................................................................

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CAPITULO TERCERO

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 1. Tipología de las actividades grupales ..................................... 1.1. Parámetros teóricos ........................................................ 1.1.1. Extensión de los diferentes modelos teóricos entre los psicoterapeutas de grupo ................ 1.1.2. Grupos conducidos con una orientación teórica única ........................................................... 1.1.3. Grupos con orientaciones teóricas múltiples 1.2. Parámetros técnicos ....................................................... 2. Encuestas sobre las actividades de grupo ................................ 2.1. La situación en los Estados Unidos ............................ 2.2. La práctica grupal de los psiquiatras en Suiza ........... 2.3. La práctica grupal de los psiquiatras en España ........ 3. Hacia una tipología de las actividades grupales .................... 3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal .......................... Bibliografía ...............................................................................................

59 59 60 61 62 62 64 65 66 69 70 70 73

CAPÍTULO QUINTO

LOS MODELOS TEÓRICOS 1. El modeló analítico .................................................................... 1.1. El group analysis .............................................................. 1.2. Kleinianos ........................................................................ 1.3. La escuela francesa .......................................................... 1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas .............. 1.5. Los terapeutas «experiencialistas» ................................. 1.6. La orientación interpersonal ......................................... 1.7. La crisis de las orientaciones analíticas ........................ 2. La orientación cognitivo-conductista ...................................... 2.1. Los enfoques conductistas ............................................ 2.2. El enfoque cognitivo ..................................................... 3. El modelo sistémico ................................................................... 4. Las perspectivas actuales de integración ................................. Bibliografla ...............................................................................................

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 75 76 76 77 78 79 80 82 82 83 84 84 86 87 87 89

93 93 94 95 • 96 97 98 99 101 101 102 105 106 110

CAPITULO SEXTO

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 1. 2. 3.

CAPÍTULO CUARTO

1. Los grupos en la prevención .................................................... 2. Grupos en la asistencia primaria de salud ............................. 2.1. Actividades grupales en los centros de salud .............. 2.2'. «Contención» y relación ............................................... 3. Los programas de detección precoz ........................................ 4. Los programas de urgencias psiquiátricas .............................. 5. La intervención en crisis ........................................................... 6. Alternativas al hospital psiquiátrico ....................................... 6.1. Unidades en los hospitales generales ........................... 6.2. Alternativas residenciales .............................................. 6.3. Hospitalización Parcial .................................................. . 7. Subpoblaciones, específicas 8. Los programas de rehabilitación ............................................. 8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria ................... - ....................................................................................... 8.2. El apoyo comunitario Bibliografía ...............................................................................................

ÍNDICE

Encuadre ...................................................................................... Fases de evolución de los grupos ............................................ Los fenómenos grupales ............................................................ 3.1. Factores terapéuticos ..................................................... 3.2. Procesos grupales defensivos ......................................... 3.3. La transferencia en el grupo ......................................... 3.4. Importancia de los diferentes mecanismos ................. Bibliografía ...............................................................................................

113 115 117 117 120 121 122 124

CAPÍTULO SÉPTIMO

MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 1.

De la coerción a la validación: el tratamiento moral ........... 1.1. Los primeros mecanismos detectados ......................... 1.2. Los ingredientes de las comunidades terapéuticas ..... 2. La atmósfera de las salas ........................................................... Bibliografía ...............................................................................................

127 127 129 131 137

INDICE

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ÍNDICE

II

CAPITULO OCTAVO

CAPITULO DÉCIMO

INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN

EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS

1. Indicaciones ................................................................................ 1.1. Indicaciones clásicas ...................................................... 1.2. Indicaciones actuales ..................................................... 1.3. Contraindicaciones ........................................................ 1.3.1 Contraindicaciones por el diagnóstico ......... 1.3.2. Criterios de exclusión basados en la probabilidad de abandono precoz .............................. 1.3.3. Predictores de buena adecuación .................. 1.3.3.1. Entrevistas 1.3.3.2. Los test 1.3.3.3. Grupos exploratorios 1.3.3.4. Criterio personal Bibliografía ...............................................................................................

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CAPITULO NOVENO

I. Variables asociadas al tamaño ........ 176 2. El grupo pequeño ........ 176 2.1. Psicoterapia dinámica larga para trastornos no psicóticos ........ 176 2.2. Psicoterapia dinámica breve para pacientes no psicóticos ........ 178 2.3. Psicoterapia dinámica breve para pacientes psicóticos ........179 2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicóticos ........180 3. El grupo de tamaño mediano ........ 181 3.1. El grupo mediano de sensibilización ........ 182 3.2. El grupo de «pacientes y personal» (o de «buenos días») ................................................................................ 182 4. El grupo grande ......................................................................... 185 4.1. El grupo grande didáctico ............................................ 185 4.2. El grupo multifamiliar ................................................... 186 Bibliografía 188

LA DURACIÓN Duración de la terapia .............................................................. Tiempo y psicoterapia .............................................................. 2.1. Psicoterapia y ritmos biológicos ................................... 2.2. El crecimiento del interés hacia las psicoterapias breves 2.3. Cuestiones técnicas en el manejo del tiempo ............ 3 Grupos de duración limitada ................................................... 3.1. Grupos y temporalidad ................................................. 3.2. Psicoterapia grupal dinámica breve ............................. 3.2.1. Terapias grupales breves y focales ................. 3.2.2. Cuestiones técnicas ......................................... 3.2.3. La terminación en los grupos breves ............ 3.3. Los grupos secuenciales ................................................ 3.3.1. To block or not to block ................................... 3.3.2. Bloques con pacientes ..................................... 3.3.3. Opiniones Sobre la formación en bloques .... 4. Nuestras experiencias personales ............................................. 4.1. Programa de análisis de grupo en Unidades psiquiátricas ................................................................................. 4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal ..................... 4.3. Consideraciones técnicas .............................................. Bibliografía ............................................................................................... 1. 2.

153 156 156 156 158 160 160 161 161 163 164 165 165 166 167 168 168 169 170 171

CAPITULO UNDÉCIMO

COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA. DE GRUPO CON OTROS MÉTODOS TERAPÉUTICOS 1. 2.

Extensión de la práctica ............................................................ Ventajas y dificultades de los tratamientos combinados ...... 2.1. Ventajas de las terapias combinadas ........................... 2.2. Dificultades de los tratamientos combinados ........... 2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal ............. 3. Dificultades de la, combinación de la psicoterapia de grupo con la farmacoterapia ................................................................ 4. Las diferentes combinacioneS posibles de la farmacoteragia y de Ia psicoterapia de grupo ................................................... 5. Caso particular: Las técnicas de grupo paxa mejorar d cumplimiento .................................................................................... Bibliografía ...............................................................................................

192 195 195 195 197 198 199 201 203

ÍNDICE

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ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 207 207 207 209 209 211 212 212 212 213 214 214 215 216 216 217 220 221 224 228 229 231 232

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CAPITULO DECIMOCUARTO

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 1.

Grupos, organizaciones e instituciones ...................................... 1.1. Grupos ..................................................................................... " 1.2. Organización .......................................................................... 1.3. Institución ............................................................................... 2. La dinámica institucional ................................................................ 2.1. El método socioanalítico en el estudio de las instituciones ........................................................................................ 2.2. Las referencias psicoanalíticas ........................................... 3. El diagnóstico institucional ............................................................ 4. Patología institucional ..................................................................... 4.1. La hipertrofia de la memoria ............................................ 4.2. El seudoigualitarismo .......................................................... 4.3. Los rituales de grupo ........................................................... 4.4. El «ataque contra los pensamientos» y la inmovilización 4.5. La exclusión de algunos profesionales ............................ 4.6. La utilización de los pacientes por parte de los profesionales ..................................................................................... 5. Balance .................................................................................................. Bibliografía .........................................................................................................

CAPITULO DECIMOTERCERO

263 263 264 265 266 267 268 269 271 272 274 274 275 276 276 277 277

CAPITULO DECIMOQUINTO

LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 1. Diferencias entre los equipos ........................................................ 2. Las personas del equipo como agentes terapéuticos .............. 2.1. Las angustias en los equipos ............................................. 2.2. La importancia del autoconocimiento ........................... 2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego 3. La regresión en los equipos ................................. 4. El síndrome de burn-out ..................................................... 4.1. La insatisfacción en el trabajo .......................... 4.2. Etiología ................................................................................... 4.3. Expectativas inadecuadas ................................................... 4.4. Proposiciones terapéuticas ................................................. 5. Estrategias para el cambio de una orientación a otra ............ 6. La supervisión de los equipos .......................................................

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6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo) ....................... 6.2. Pequeño grupo del personal (posgrupo) ....................... 6.3. El grupo de supervisión («grupo de proceso») ............ Bibliografía .........................................................................................................

CAPITULO DUODÉCIMO

1. Trastornos de ansiedad .................................................................... 1.1. Larga duración ...................................................................... 1.2. Corta duración ...................................................................... 2. Trastorno borderline de la personalidad ..................................... 2.1. Larga duración ...................................................................... 2.2. r Duración corta ...................................................................... 3. Grupos para los trastornos de la alimentación ........................ 3.1. Duración corta ...................................................................... 3.1.1. Anorexia 3.1.2. Bulimia 4. Alcoholismo y toxicomanías .......................................................... 4.1. Larga duración ...................................................................... 4.2. Duración corta ...................................................................... 5. Grupos para enfermos depresivos ................................................ 5.1. Larga duración ...................................................................... 5.2. Duración corta ...................................................................... 6. Grupos para pacientes esquizofrénicos ....................................... 6.1. Larga duración ...................................................................... 6.2. Duración corta ...................................................................... 7. Psiquiatría geriátrica ......................................................................... 7.1. Larga duración ...................................................................... 7.2. Duración corta ...................................................................... Bibliografía ..........................................................................................................

ÍNDICE

241 243 243 244 245 247 251 251 252 253 255 255 258

LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 1.

Situación actual de las comunidades terapéuticas .................. 1.1. Estudios sobre eficacia ......................................................... 1.2. Comunidades terapéuticas para toxicómanos .............. 1.2.1. Las comunidades norteamericanas «basadas en el concepto» ...................................................... 1.2.2. Las comunidades basadas en el «modelo democrático» ..................................................................... 1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en día ....................................................................... 2. Las comunidades terapéuticas en el futuro .............................. Bibliografía .........................................................................................................

280 280 282 282 284 284 286 287

ÍNDICE

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CAPÍTULO DECIMOSEXTO

CAPÍTULO DECIMOCTAVO

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

1. Grupos en trastornos de ansiedad (neuróticos) .................... 2. Trastornos de la personalidad ................................................. 2.1. Larga duración ............................................................... 2.2. Corta duración ............................................................... 3. Trastornos afectivos .................................................................. 4. Trastornos esquizofrénicos ....................................................... 5. Adolescentes ............................................................................... 6. Psiquiatría geriátrica ................................................................. 7. Grupos «focales» ........................................................................ Bibliografía ...............................................................................................

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CAPITULO DECIMOSÉPTIMO

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO Tratamiento ambulatorio intensivo (Centros de terapias breves) ......................................................................................... 2. Programas de psicoterapia de grupo para pacientes borderline en centros de día ........................................................................ 2.1. Tipos de programas ....................................................... 2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes borderline ......................................................................... 3. Centros y hospitales de día para enfermos esquizofrénicos ... 3.1. Un modelo de centro de día ....................................... 3.2. Hospitales de día para pacientes esquizofrénicos ...... 3.3: El programa de grupo del hospital de día .................. 4. Programas grupales en unidades de crisis para adolescentes y jóvenes adultos ........................................................................ 4.1. Las Unidades .................................................................. 4.2. Programas de grupo ...................................................... 5. Hospital de día en psiquiatría geriátrica ................................ 6. Hospital de día para discapacitados mentales con trastornos psiquiátricos ................................................................. 6.1. Las Unidades .................................................................. Bibliografía ............................................................................................... 1.

ÍNDICE

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1. Variables asociadas a los grupos hospitalarios ....................... 2. Programas en unidades de corta estancia .............................. 2.1. Las Unidades ................................................................... 2.2. Los programas ................................................................ 2.2.1. Grupo del personal .......................................... 2.2.2. Grupo de pacientes con el personal .............. 2.2.3. Posgrupo del personal .................................... 2.2.4. Grupo estructurante (o focal) ........................ 2.2.5. Grupo verbal .................................................... 2.2.6. Grupo de terapia por el arte .......................... 2.2.7. Grupo de supervisión del personal ............... 2.3. Los resultados ................................................................. 3. Programas en unidades de estancia de duración media para la rehabilitación de pacientes psicóticos ................................. 3.1. Las Unidades .................................................................. 3.2. El Programa .................................................................... 4. Programas hospitalarios para pacientes con trastornos borderline ................................................................................................ 5. Programas en unidades para pacientes con trastornos depresivos .............................................................................................. 5.1. Las Unidades .................................................................. 5.2. Los programas ................................................................ 6. Programas en unidades de crisis para jóvenes adultos ......... 6.1. Las Unidades .................................................................. 6.2. El programa grupa] ......................................................... 7. Programas en unidades de enfermos con trastornos de abuso de sustancias ............................................................................... 7.1. Las Unidades .................................................................. 7.2. El Programa .................................................................... 8. Programas en las unidades para enfermos discapacitados mentales con trastornos psiquiátricos ............................................. 8.1. Las Unidades .................................................................. 8.2. Los programas ................................................................ Bibliografía ...............................................................................................

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ÍNDICE

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CAPITULO DECIMONOVENO

LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA GRUPAL Exigencias personales y preparación teórica del psicoterapeuta de grupo ...................................................................................... 1.1. Títulos profesionales ...................................................... 1.2. Cualides personales del terapeuta de grupo ............... 1.3. El programa de formación teórica ............................... 1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en formación ............................................................................. 1.4.1. La formación en psicoterapia individual ...... 1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la formación de psicoterapia de grupo ........................ 1.4.3. La experiencia de la observación de las psicoterapias de grupo ............................................. 1.4.4. La coterapia como medio de formación en psicoterapia de grupo ...................................... 2. Comunidades didácticas ........................................................... 3. La supervisión de los grupos .................................................... 3.1. Seminarios de supervisión ............................................ 3.2. Supervisión de las experiencias didácticas: la «intervisión» y la persona frontera ............................................ 3.3. La supervisión del equipo terapéutico ........................ Bibliografía ............................................................................................... 1.

338 338 338 339 339 339 340 341 342 343 344 345 347 348 349

CAPITULO VIGÉSIMO

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 1. 2.

3.

........354 Trátamientos basados en pruebas empíricas Resultados sobre la eficacia de la psicoterapia grupal en las distintas indicaciones ........356 ........356 2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos ........358 2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual 2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves ........359 2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas ........360 ........360 2.4.1. La psicoterapia de grupo dinámica 2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista ........ 361 ........362 2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativt ........363 Factores metodológicos .................................. , ........363 3.1. El grado de objetividad de los estudios ........364 3.2. La evaluación dinámica

ÍNDICE

3.3. Evaluación del terapeuta ............................................... 3.4. Evaluación de los procesos de grupo .......................... 4. La batería Bel-A ir de evaluación de la psicoterapia grupal 4.1. Experiencia en Bilbao .................................................... 4.2. Experiencia en Ginebra ................................................. 4.2.1. Breve descripción de la batería ...................... 4.2.1.1. La lista corta de síntomas ............ 4.2.1.2. La escala de funcionamiento global .................................................... 4.2.1.3. El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás ............... 4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales ................................................ 4.2.1.5. El cuestionario de estrategias de afrontamiento ................................. 4.2.1.6. El cuestionario del clima grupal 5. Eficacia de la terapia del medio ............................................... 5.1. Trastornos borderline ..................................................... 5.2. Trastornos psicóticos ..................................................... Bibliografía ............................................................................................... INDICE TEMÁTICO ........................................................................................................................

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INTRODUCCIÓN

Los lugares de la terapia de grupo Durante los últimos años se han impuesto en el campo de la salud mental unos enfoques eclécticos o «genéricos» y de duración' frecuentemente limitada. Aquí describiremos los tipos, modelos y programas de «psicoterapia de grupo genérica» más frecuentemente utilizados. No pretendemos, sin embargo, que esta obra sea una descripción detallada de los procedimientos, un verdadero «Manual», semejante a los que han sido elaborados para diferentes tipos de psicoterapias individuales cognitivo-comportamentales (Beck, 1979), interpersonales (Klermann, 1984) o psicodinámicas (Raikin y Winston, 1988) o (aunque parcialmente) grupales (Pipper, 1992; Dies, 1994). Nos limitaremos a ofrecer aquí una «guía» cuya finalidad sea la de reunir, de una manera más o menos sistemática, esas actividades en apariencia dispersas. Nos ha parecido en efecto necesario intentar integrar los diferentes movimientos que se han desarrollado sobre todo durante la segunda mitad del siglo xx, desde las primeras experiencias psicoanalíticas hasta los grupos focales de hoy en día, pasando por los «grupos de encuentro» de los años 70 en Estados Unidos. El autor ha sido testigo apasionado de la floreciente expansión de las terapias grupales durante los últimos veinticincos años. Su participación activa en estos enfoques innovadores, así como sus experiencias personales en calidad de terapeuta y de promotor de esas técnicas, le han servido de base para redactar estas páginas. En 1974 (véase Capítulo decimonoveno), una formación de psicoterapia de grupo orientada hacia el análisis del individuo en el grupo empezó en el Departamento de Psiquiatría de la Facul-

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tad de Medicina de Bilbao (España). En 1980, este programa de formación se modificó incluyendo algunos seminarios intensivos de cuatro o cinco días, inspirados en las experiencias de formación en psicoterapia de grupo organizadas por el Postgraduate Center for Mental Health y la American Group Psychotherapy Association. Seguidamente, fueron incorporadas en los grupos de pacientes constituidos en el Instituto de Psicoterapia de Bilbao, cierto número de técnicas de realización del Yo y de desarrollo personal, que pudimos experimentar en los «grupos de encuentro» en Estados Unidos. A finales de los años 70, con motivo de la reorganización de la psiquiatría del País Vasco, se puso rápidamente en evidencia la necesidad de un esfuerzo de formación de los profesionales de la salud mental en las técnicas de la psiquiatría comunitaria (entre otras los grupos). En 1982, empezamos un «Curso Introductorio al Trabajo Grupal», con la colaboración del Institute of Group Analysis de Londres. Desde entonces, este curso tiene lugar cada año, sea de forma semanal, sea bajo la forma de «bloques». El programa de formación en grupo se ha desarrollado bajo el impulso del doctor Ayerra y de otros muchos colegas en Barcelona (desde 1989) y en Ginebra (desde 1994) a lo largo de seminarios secuenciales. Estas actividades de formación han permitido difundir la práctica de grupos por varias instituciones públicas españolas. De igual manera, desarrollamos ampliamente las actividades grupales que ya existían en el Departamento de Psiquiatría de los Hospitales Universitarios de Ginebra y realizamos un`programa original de seminarios de evaluación y de supervisión entre 1997 y 2000. Las páginas que siguen se basan en esas experiencias que, por supuesto, sólo han podido desarrollarse gracias al esfuerzo grupal de diferentes equipos. El autor quisiera agradecer aquí a las instituciones y a los numerosos profesionales que han colaborado en dicha empresa y que no están todos citados en esta obra. Está también particularmente agradecido a los más de 1.500 profesionales que han participado como alumnos en éstas formaciones y a los más de 30.000 pacientes que han tomado parte en los grupos terapéuticos organizados en las instituciones directamente afectadas por estas experiencias.

INTRODUCCIÓN

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El agradecimiento del autor se extiende a la psicóloga Elisabeth Basaguren y a la doctora Alejandra León que han realizado una meticulosa traducción de la obra en francés sobre la que se basa esta versión corregida y aumentada. Este libro no hubiera sido posible sin al ayuda de Becas de la Fundación Brocher y de los Hospitales Universitarios de Ginebra. JOSÉ GUIMÓN

CAPÍTULO PRIMERO

DEL DIVÁN AL CÍRCULO

Las técnicas de grupo han tenido como efecto el modificar la relación dual tradicional del tratamiento psiquiátrico. A lo largo de las últimas décadas, los psiquíatras hemos debido interesarnos no sólo por los fenómenos intrapsíquicos, sino también por los fenómenos de interacción de los individuos en los grupos. Ha surgido así cierto número de enfoques, cuyos orígenes diversos no van en contra de la unidad de los mecanismos de acción subyacentes. 1. EL CONTEXTO GRUPAL EN EL DESARROLLO DE LAS PSICOTERAPIAS 1.1. Un largo recorrido Aunque el término de «psicoterapia» fue utilizado por primera vez en 1.803 por J. E. Reil (Reil, 1803), la historia nos ofrece múltiples ejemplos de intentos de 'modificar la experiencia y el comportamientó del ser humano mediante métodos psíquicos. En la antigua Grecia, por ejemplo, Jo's enfermos mentales tenían que dormir en el laberinto de Asclepio para que esta divinidad hiciera acto de presencia y les sanara de sus sufrimientos. Esos rituales, revestidos de una alta carga emocional, tenían siempre lugar en situación de grupo. Por otra parte, la meditación, individual o en grupos, ha sido preconizada por numerosas religiones. La historia de la educación y de las prácticas penales nos aporta igualmente una indicación de las tentativas hechas por el hombre con el fin de

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

modificar los impulsos del niño o el comportamiento asocia' de los adultos. Las brujas, la mayoría de las cuales eran personas que padecían trastornos mentales, fueron torturadas durante siglos. En todas esas prácticas, jefes y reeducadores carismáticos jugaron un papel , central, reforzado por la sugestión forzosamente generada por un ambiente comunitario. Hipnotizadores y magnetizadores (Campos, 1971) han utilizado la influencia que ciertas personas pueden tener sobre otras. En todas estas técnicas, el público o el grupo han jugado un ro/primordial. Freud estableció la técnica psicoanalítica como un proceso verbal para resolver conflictos inconscientes a través de la transferencia entre dos personas y recomendó tomar sumo cuidado en permanecer al margen de los métodos sugestivos y, en principio, de los tratamientos grupales. Sin embargo, en 1918, en Budapest (Freud, 1918), ya había reconocido que, en el futuro, para hacer que el psicoanálisis fuera accesible a una parte más importante de la población, sería necesario «mezclar quizá al oro puro del análisis el cobre de la sugestión directa». En los años posteriores, los discípulos de Freud siguieron, sin embargo, oponiendo psicoanálisis y sugestión, otorgando además a esta última una connotación peyorativa. Varias experiencias realizadas entre las dos Guerras Mundiales han demostrado, sin embargo, que ciertas técnicas hasta entonces consideradas heterodoxas, que incluían en especial el trabajo psicoterapéutico en grupo, así como intervenciones más globales llevadas a cabo en ciertas instituciones, podían ser muy eficaces. Por otra parte, a partir de los años 50, los psicoanalistas fueron forzados a reconocer que otras técnicas específicas, tales como las derivadas del conductismo, tenían un lugar en psiquiatría. 1.2.

¿Psicoterapia analítica o dinámica?

Se puede considerar el psicoanálisis (Blum, 1953) como un proceso basado en la asociación libre y en lainterpretación de todos los datos verbales y no verbales, utilizando la transferencia y la contratransferencia, y relacionando las pulliones infantiles y los conflictos inconscientes con el pasado.

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El psicoanálisis ha permitido el desarrollo de numerosas categorías de psicoterapias psicoanalíticas, individuales y de grupo, incluyendo las técnicas basadas en la teoría de las relaciones objetales, la psicología psicoanalítica del desarrollo (psicología del Yo), la psicología del self, la fenomenología psicoanalítica y el modelo pulsional-relacional. Por otra parte, y en parte a causa de li mitaciones económicas sobrevenidas a lo largo de estos últimos años, se han desarrollado notablemente las psicoterapias dinámicas breves. Resulta evidente que un grupo de terapia no ofrece el encuadre ideal para un análisis, en razón de las transferencias múltiples que puedan tener lugar, de la imposibilidad de practicar la asociación libre, etc. La psicoterapia analítica grupal, sin embargo, permite un enfoque basado en diferentes enfoques teóricos (las relaciones objetales, la psicología del Yo, la psicología del self) y técnicos («grupos Tavistock», group analysis, etc.). Estos procedimientos son ampliamente empleados en las experiencias de psicoterapia institucional y pueden incluirse dentro de lo que se ha llamado, en Estados Unidos, la «psiquiatría dinámica>>. Para que una psiquiatría sea considerada «dinámica», se acepta que debe, en todo caso, reconocer la importancia del inconsciente y de la transferencia. Además, la psiquiatría dinámica ha estado tradicionalmente ligada al concepto de los «conflictos» que surgen entre los deseos y las defensas, entre diferentes partes de la personalidad y entre los impulsos y la realidad externa. Considera igualmente conceptos tales como «determinismo psíquico», «déficit en las estructuras intrapsíquicas» o «relaciones de objetos internos». La psiquiatría dinámica se centra más en los fantasmas, los sueños, los miedos, las esperanzas, las pulsiones, los deseos y la imagen de sí mismo qué en la descripción meticulosa de la conducta observable. Incorpora, con todo, concepciones y procedimientos provenientes de modelos diferentes como el conductismo, el cognitivismo y la Teoría General de Sistemas. Aunque la orientación teórica de los psiquiatras se haya modificado a lo largo de los últimos veinte años con motivo del avance impresionante del modelo biológico, la mayoría de los psiquiatras siguen interesándose por la psiquiatría dinámica (Guimón, Fischer, Zbinden y Goerg, 1998; Guimón, Fischer,

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Zbinden y Goerg, 1998). Suscriben los parámetros arriba mencionados en el plano teórico y tienen tendencia a trabajar en el «aquí y ahora» y a aceptar, como lo hemos indicado y a riesgo de cierta confusión, la inclusión de ciertas técnicas derivadas de modelos psicoterapéuticos no-analíticos, que han resultado ser eficaces en el tratamiento de ciertos trastornos. Los procedimientos que empleamos en las experiencias que serán descritas en esta obra pueden, por lo tanto, ser incluidos en lo que acabamos de describir como «psiquiatría dinámica» y serán caracterizados como psicoterapias «dinámicas» más que «analíticas». 1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones Tal y como se ha evocado repetidamente, aunque haya sido Freud el primero en hacer una aproximación psicoanalítica a la psicología de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ejército, no realizó sugerencias en cuanto a la eventualidad de una terapia de grupo. Hay que señalar, sin embargo, que en las famosas reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discípulos, y en los grupos de profesionales que constituyeron el equipo directivo «en la sombra» de la Asociación Internacional de Psicoanálisis, tuvo experiencias de primer orden sobre los fenómenos grupales y debió intentar manejarlos, a veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos en el seno de la Asociación Psicoanalítica. Freud expresó sus concepciones sobre los grupos, sobre todo, en sus obras Tótem y Tabú (Freud, 1913) y Psicología colectiva y análisis del Yo (Freud, 1922). Las ideas que en ellas presenta se emparentan claramente con las de varios de sus coetáneos. Así le Bon (Le Bon, 1896) hablaba de ciertos fenómenos precisos que surgían en las masas: disminución de los aspectos conscientes y paso a primer plano de fenómenos inconscientes y contagio masivo de afectos en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall, 1920) hablaba de masas «desorganizadas» y «organizadas», caracterizándose estas últimas por la existencia de una finalidad común y por afectos convergentes. Crocter (1921) señalaba la exis-

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tencia, en el individuo, de un «instinto gregario» que él definía como una tendencia natural a reunirse en rebaños. Son nociones que, varios decenios después, fueron retomadas por autores como Foulkes, en concepciones tales como la de «hambre social». Freud reunió todas estas concepciones en sus trabajos sobre las masas. En el plano psicológico, comparó las masas a los niños: para él los dos tendrían una tendencia a pasar fácilmente de la pulsión a la realización a consecuencia de un relajo del Superyó, que permitiría al Ello (después de cierta dispersión del Yo en las masas) dominar" el comportamiento aparente. Los jefes de la masa representarían el Ideal del Yo; los miembros constitutivos de masa se someterían al jefe, dando así la apariencia de una mayor cohesión y, como no podrían satisfacer las pulsiones de la libido, las sublimarían hacia fines sociales. 2. DEL DIVÁN AL CÍRCULO Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psicoanálisis. J. H. Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Bostoh, después dé inaugurar su clínica destinada a tratar enfermos tuberculosos, utilizó formalmente con ellos, por primera vez, un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos físicos. Numerosos médicos no psiquiatras se interesaron más tarde por estas técnicas a las que se llamó procedimientos «psicoeducativos». Por otra parte, en psiquiatría, el método de Pratt (Pratt, 1922) sirvió de precursor a las concepciones de Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1952) quien, con sus trabajos sobre las «comunidades terapéuticas», sentó las bases de la «terapia del medio» actual, cuyo ingrediente "terapéutico esencial lo constituye la psicotérapia de grupo. Tan sólo al final de los años 20 se interesó Trigant Burrow (Burrow, 1927) por la aplicación del psicoanálisis individual a grupos reducidos. El método que él llamó Group Analysis, consistía en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en términos de interacciones inmediatas más que en relación con su historia personal. Tan sólo unos años más tarde, a principios de los años 30, el psiquiatra catalán Mira y Lópeí (citado por Cam-

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pos [Campos, 19981) empezó a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los 1.300 pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestión, lo que hizo de él un precursor de las comunidades terapéuticas. Pero fue Slavson (Slavson, 1943), considerado el «padre de la psicoterapia de grupo», quien tuvo la mayor influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanalítico a grupos de niños. Ejemplo 1: (Slavson, 1943) Samuel Slavson describió varios procesos de grupo (catarsis, insight, transferencia, etc.) y se interesó por los problemas familiares de los niños. Su técnica consistía en poner en marcha en consulta ambulatoria grupos reducidos de niños, que constituían «familias modelo». Estos grupos eran llevados con un enfoque psicoanalítico, pero evitando las interpretaciones Verbales que consideraba inadaptadas para niños cuyos síntomas aún estaban latentes. Se orientaba más hacia lo que podía facilitar la actividad de los niños, aceptando a la vez sus comportamientos hostiles y agresivos. En todos estos aspectos, fue el precursor de todas las técnicas grupales «activas» de hoy en día. La eficacia de su procedimiento se demostró en varias ocasiones y muy rápidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann (Ackermann, 1946), una personalidad cuya influencia sobre la psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. Durante la misma 'época, la psicoterapia de grupo empezó a beneficiarse del apoyo de eminentes personajes del mundo psiquiátrico, tales como Paul Schilder (Schilder, 1936, 1939). Ejemplo 2: (Schilder, 1936) P. Schilder, estimulado por los efectos que la discusión libre de sus conflictos producía en pacientes graves ingresados en el hospital Bellevue de Nueva York, se decidió a llevar a cabo la misma experiencia, en su consulta ambula¿oria, con grupos reducidos de pacientes que padecían trastornos neuróticol. Favorecía la interacción entre los miembros de los grupos a los que consideraba como componentes de-un solo «cuerpo», concepción similar a la que debía desarrollar Foulkes, bajó la infuencia, como Schilder, de la visión «holística» de Goldstein (Goldstein, 1939)

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sobre el funcionamiento del cerebro. Mantenía una estricta actitud de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo la forma psicoanalítica clásica, en tratamientos de larga duración. En cuanto a Wender (Wender, 1940), se dio cuenta de que, durante sus visitas al hospital, los pacientes respondían adecuadamente cuando participaban en una discusión abierta y sincera sobre sus problemas psicodinámicos. Animado por esta observación, empezó a organizar grupos de terapia. Por su lado, Adler subrayó -la atmósfera social de igualdad y de apoyo mutuo que imperaba en los grupos de pacientes e insistió sobre la importancia fundamental de estos aspectos en el proceso terapéutico. En los Estados Unidos, a finales de los arios 30, un gran número de psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales quisieron aplicar lOs descubrimientos de la psicoterapia analítica de grupo a otros campos de la salud mental. Así, H. Durkin (Durkin, 1969), en 1939, empezó a llevar a cabo una terapia con grupos de madres. En California, Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz, 1953)aplicó una lectura analítica a grupos de terapia ocupacional y de terapia por la música. En el plano de estas técnicas, tan en boga hoy en día, fue considerada una precursora. 3. DEL CÍRCULO A LA INSTITUCIÓN 3.1.

La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial

Como es sabido, durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiquiátricas debidas al estrés, condujo a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no médico, permitiendo al principio una importante economía en tiempo y dinero. Igualmente había que tratar en grupos, en medio extrahospitalario, a los excombatientes que padecían con frecuencia trastornos mentales, lo que condujo a la creación de hogares abiertos, clubes, etc. lo que favoreció su readaptación a la sociedad. En Gran Bretaña tuvieron lugar dos experiencias de utilización de la psicoterapia de grupo, en el

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Northfield Military Hospital, a menudo citadas hoy en día (Roberts, 1995). La primera, que duró sólo cinco semanas, fue dirigida por Wilfred L. Bion (Bion, 1959) y Rickman. (Rickman, 1957; Rickrnan, 1935). La segunda experiencia fue más el resultado de un esfuerzo de equipo y duró hasta el final de la guerra. El informe sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the Menninger Clinic ( Menninger, 1942) y los trabajos de Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b) y otros de sus protagonistas (Main, 1946; Mare de, 1983) son de gran importancia para ayudar a comprender la génesis de las comunidades terapéuticas. Foulkes era el único psicoanalista en Northfield y aportó su experiencia de grupos «pequeños» (de tamaño reducido) de terapia, que había desarrollado en un servicio psiquiátrico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944). Después de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosión de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos psiquiatras ingleses (Rees y Glatt, 1955) y de los Estados Unidos ( Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al público, adaptando las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su práctica de guerra a las necesidades de su trabajo cotidiano. En los Estadas Unidos, Alexander Wolf (Wolf y Schwartz, 1962) empezó a aplicar su experiencia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplicó a su procedimiento el nombre de «psicoanálisis de grupo», dando preferencia a la comprensión de conflictos individuales en comparación con los (procesos de grupo». La creación de la AGPA (American Group Psychotherapy Association) confirmó este tipo de enfoque'en los terapeutas de América del. Norte, si bien, desde finales de los años 60, se ha podido observar una diversificación de tendencias al comenzar a utilizarse ciertos enfoques no analíticos. 3.2.

Wilfred R. Bion

En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de Melania Klein en la teoría de los grupos. Wilfred R. Bion, que se analizó con ella, había propuesto ideas muy originales a partir de sus experiencias en el hospital militar de' Northfield durante la Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos

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en la Clínica Tavistock de Londres, ideas que más tarde publicaría en su libro ya clásico Experiences in Groups (Bion, 1959). Ejemplo 3: Bion estableció una analogía entre la relación del niño con la madre y la del «grupo como un todo» con el líder. Consideraba que la situación emocional del grupo era /similar a la del bebé en las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba así concepciones tales como «reactivación de ansiedad psicótica», «posiciones esquizoparanoide y depresiva», además de otras descripciones de mecanismos de defensa primitivos, característicos 'del desarrollo infantil según las concepciones de Melania Klein. Distinguía lo que llamaba la «mentalidad de grupo» (unidad funcional de los miembros del grupo a través de funciones conscientes e inconscientes para llegar a un objetivo determinado) de la «cultura de grupo» (la suma de la mentalidad degrupo y de los sentimientos individuales de cada uno de sus componentes). Bion distinguía dos tipos de fases en la evolución de los grupos. Durante un primer estadio (el de «grupo de base»), en la mentalidad del grupo predominan los «supuestos básicos», es decir, las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular respecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla todo lo bueno; tendencias paranoides de «ataque-fuga» contra enemigos exteriores e interiores; una tendencia al «emparejamiento», dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del grupo. En la fantasía, del fruto de la unión con el terapeuta puede nacer un «héroe» que resuelva todas las dificultades. En un segundo estadio (el del «grupo de trabajo»), lo que domina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finalidad o un objetivo lo que, en el caso de los grupos terapéuticos, se trata de «la curación». La «cooperación» consciente entre los miembros del grupo favorece su crecimiento conjunto (su realización) y la «valencia», proceso instintivo que se opone al crecimiento.

Para Bion, la interpretación lleva el nombre de «idea nueva». Consideraba que la interpretación puede conducir al grupo de base hacia «un grupo de trabajo». Ante la idea nueva, el grupo reacciona con movimientos particulares (cambio de líder, cambio de posición de base, reacciones «aberrantes» y «catastróficas»). Llamó «genio» o «místico» a aquel que trae la idea nueva (o «mesiánica»).

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Respecto a la técnica de grupo en sí, hay que señalar que Bion sólo trató grupos de 1947 a 1949. No escribió de forma sistemática sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido, incluso en la Tavistock Clinic, tan sólo después de modificaciones importantes. Fue Henry Ezriel (Ezriel, 1966), en la Tavistock Clinic, quien más contribuyó al desarrollo del método del «psicoanálisis de grupo». Sin embargo, Malan y cols. (Malan, 1976) obtuvieron resultados clínicos pobres con tales grupos y aun cuando estos métodos se utilizan todavía en la Tavistock Clinic y en el Scottish Institúte of Human Relations, es sobre todo de cara a la formación de administradores de organizaciones que han de enfrentarse con frecuencia a procesos grupales primitivos. En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker y Morton Lieberman propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una colección de fenómenos previsibles que podría permitir el desarrollo de un método terapéutico riguroso (Stock-Whitaker y Lieberman, 1965). Los fenómenos de grupo descritos y la técnica propuesta presentan un gran parecido con los que fueron desarrollados por Ezriel (Ezriel, 1966). Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1975) en los Estados Unidos, desarrolló un método pragmático de terapia dé grupo que hoy se denomina «Terapia grupal interpersonal», ligado a los procesos de grupo y que se parece a menudo al grupo-análisis de Foulkes. 3.3. S.. H. Foulkes Es Foulkes (Foulkes, 1946b, 1948, 1964 y Foulkes y Lewis, 1944) quien ha tenido en Europa una mayor influencia en la aplicación de las psicoterapias de grupo a las instituciones y ha sido en este campo uno de los autores más originales, gracias a su técnica a la que llamó, igual que en su día hizo Burrow (1927), Group Analysis. Ejemplo 4: (Foulkes, 1975) Foulkes describe el «grupoanálisis» como «el análisis del grupo por el grupo, incluyendo al conductor». Los fundamentos teóricos (basados en la neurofisiología, el psicoanálisis, la medicina, la neurología, la psiquiatría, la psicología de la Gestalt, la sociología) no están aún muy desarrollados (Roberts, 1995), aun

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cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales como Malcolm Pines (Pines, 1976), Brown y Zimnkins (1994). Su concepto teórico más original es el de la «matrix grupal»: supone que no existe un «espíritu individual» que no supone más que una especie de ilusión o una conseCuencia derivada del diálogo entre dos o más miembros del grupo. Incluso en el caso de un individuo aislado, emitiría un diálogo cuyos participantes habrían sido interiorizados. Para Foulkes, la enfermedad psíquica proviene de una perturbación en la comunicación y de un apego excesivo a la familia. Estas dificultades se ven reforzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a lo largo de la vida («Teoría reticular de la neurosis»). Por ello, la terapia del adulto se haría mejor en un grupo. Para la interpretación de los fenómenos de grupo, toda expresión verbal o gestual es una comunicación y la comunicación de un individuo representa, en cierta forma, la comunicación de todo el grupo (véase ejemplo 21, Capítulo quinto). Después de su muerte, la GAS (Group Analytic Society) y de forma más reciente, EGATIN (European Group Analytic Training Institutions Network) han hecho del análisis de grupo la técnica más influyente en Europa. Las ideas de Bion y de Foulkes inspiraron los trabajos de Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1972 y Jones, 1952) y de otros autores en varios países (Rees y Glatt, 1956); (Sivadon, Davies y Baker, 1963 y Sivadon, Follin y Tournaud, 1952), que demostraron la utilidad de disponer, en los hospitales psiquiátricos, de salas abiertas y de vías de comunicación más libres entre los enfermos y los responsables de su tratamiento. Estas concepciones abrieron también el camino a otros desarrollos importantes en relación, por ejemplo, con la consultoría de instituciones (véase.Capítulo decimocuarto). Así se han extendido las nociones de los fenómenos regresivos en los grupos pequeños al estudio de los procesos grupales, del ro/del líder, de la autoridad y de la estructura en las grandes organizaciones sociales (Miller y Rice, 1967 y Rice, 1963). Se desarrolló, asimismo, un enfoque «sistémico» para la comprensión de las organizaciones. Por su parte, Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) aplicó estas contribuciones integrando la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales y la teoría de los grupos pequeños con una teoría de la administración hospitalaria.

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Paralelamente, a principios de los arios 50, en Francia, Diatkine (Diatkine, 1958 y Diatkine, Socarras y Kestemberg, 1959), Lebovici. (Lebovici, 1953) y Kestemberg (Kestemberg y Decobert, 1964) hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el psicodrama infantil. En Suiza, durante esos años, Schneider (Schneider, 1965, 1968) (en Lausana) y Battegay (Battegay, 1976) (en Basilea) pusieron en pie terapias analíticas de grupo ambulatorias y hospitalarias respectivamente. A partir de los años 60, Schneider organizó en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias de grupo, yen 1970 Anzieu (Anzieu, 1972, 1984, 1985 y Anzieu y Martin, 1969), Kaés (Kaés, 1976, 1993) y sus colaboradores empezaron a ofrecer en París seminarios de formación psicoanalítica de grupo en su Institución de formación (el CEFFRAP). 4. Los ENFOQUES PSICOSOCIALES 4.1. La influencia de la psicología de la Gestalt Kurt Lewin- (Lewin, 1935) figuraba entre los psicólogos de la Gestalt que habían trabajado (como Foulkes) con Wertheimer, Kóhler y Koffka en Berlín. Al igual que otros psicólogos de esta corriente, se fue a los Estados Unidos pero, si bien la mayoría de ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden técnico, él se dirigió hacia los de la percepción, el aprendizaje y el pensamiento. Ejemplo 5: (Lewin, 1951) Lewin estudió, en lo que vino a llamar «teoría de campo» (field theory), la influencia de la motivación y de la personalidad en la interacción humana. En 1946, junto con otros colegas, fundó en Bethel (Maine), un «laboratorio» esencialmente con la finalidad de estudiar las modificaciones qué se podían provocar en Las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos. A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bet'hel unos «grupos T» (training o «entrenamiento»), destinados a sensibilizar a la dinámica de grupo a educadores, hombres, de negocios y personas que ejercen en diversos centros comunitarios. Intentaron obtener efectos terapéuticos evolucionando hacia técnicas concretas como

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los «maratones», dos «encuentros», los «grupos de sensibilización» y los «laboratorios». Desde un punto de vista técnico, las diferencias principales entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional provienen de los participantes, de los objetivos, y de la técnica utilizada. En general, los participantes son sujetos normales, poseen un Yo fuerte y, a menudo, se conocen ya de antemano. Se busca ante todo incrementar el contacto interpersonal, mejorar la percepción _interpersonal y aumentar el nivel de autoconciencia así como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en este caso lleva el nombre de «facilitador») insiste sobre el estudio de los sentimientos, enfocando más el «aquí y ahora» que el en ese preciso momento, no 'posee sino un estatus fantasmático. Kaés supone que es fa estimulación del núcleo histérico de cada uno lo que produce ese efecto de «comunidad de fantasmas inconscientes» constatado por Freud. En los grupos, los sujetos están expuestos a tres tipos de

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temporalidad: a) el ,tiempo del inconsciente: aunque no hay tiempo en el inconsciente, sí existe ritmo, pulsión, repetición, representación; b) un tiempo propio al individuo, sentido a través de su propia experiencia singular de la ausencia, de la separación y de la represión; c) una temporalidad relacionada con sus grupos de pertenencia (intergeneracionales y contemporáneos). Con todo lo anterior, no es, pues, de extrañar que la limitación del tiempo, tal y como se produce durante las experiencias breves pero sobre todo en las secuenciales, que discutiremos más adelante-, condicione todo el proceso terapéutico, incluso su finalización (MacKenzie, 1997). 3.2. 3.2.1.

Psicoterapia grupal dinámica breve Terapias grupales breves y focales

Como la psicoterapia individual, la psicoterapia de grupo se ha considerado, hasta hace poco, como un tratamiento de larga duración limitado al modelo psicoanalítico. Esta orientación se ha ampliado estos últimos años, como hemos visto en el Capítulo quinto, en la dirección de una tendencia dinámica y ecléctica que ha incorporado ideas de la teoría del aprendizaje, de la dinámica grupal y de la Teoría General de los Sistemas. Por otro lado, debido a la contención de costes, han aumentado estos últimos años las necesidades de psicoterapias de grupo de corta duración. Se han organizado en general con objetivos específicos que condicionan, entre otros parámetros, la selección de los pacientes, porque los grupos breves suelen estar constituidos de forma homogénea. En cambio, los grupos a largo plazo están constituidos habitualmente de manera heterogénea a fin de poder hacer frente a un gran abanico dé caracteres, mecanismos de defensa, tipos de problemas y entidades diagnósticas. El hecho de que todos los miembros del grupo se centren sobre un problema común hace que la psicoterapia breve con grupos homogéneos les permita compartir más fácilmente sus experiencias, reduciendo al mismo tiempo los conflictos entre ellos y facilitando, en cambio, el apoyo mutuo.

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Varios estudios han descrito intervenciones grupales breves para personas que presentaban una enfermedad física específica: herpes genital (Brob, 1986), cáncer (Rawzy y cols., 1990; Rorester y cols., 1993), sida (Kelly y cols., 1993). Se han utilizado también en problemas sociales como maltrato en el seno de la pareja (Palmer, 1992) e incesto (Alexander y cols., 1989). Se han hecho igualmente estudios en grupos homogéneos para problemas psiquiátricos específicos: psicosis, duelo (Piper, 1992), ansiedad, depresión (Budman y cols., 1988), agorafobia (Ebann y cols., 1991) o personalidad evitatíva (Alben, 1989). La duración del tratamiento de este tipo de grupos es de entre dos días a quince semanas con un número de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de una o dos veces por semana y una duración que oscila entre ochenta minutos y un día completo (generalmente noventa minutos). Budman y colaboradores (Budman, DembY, Redondo y cols., 1988) consideran que algunos grupos que trabajan durante un máximo de setenta sesiones pueden también ser considerados breves si tienen como finalidad ofrecer un tratamiento eficaz a personas qué presentan trastornos importantes de la relación interpersonal, con tal de que exista ún límite temporal predeterminado y que el grupo tenga una focalización bien definida. Aunque sea difícil considerar breve un grupo que dura un año o más, este tiempo resulta mucho más corto que el que se ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline. Aunque la diferencia entre la duración breve y larga se basa en general en el tiempo. existe además otra diferencia fundamental: la naturaleza del objetivo terapéutico. Los objetivos de la terapia breve deben ser claros y limitados.. Los resultados son mejores (McCallum, Piper y Morin, 1993) cuando: la cohesión se logra con rapidez; la focalización es clara; se explicitan claramente los límites temporales; el terapeuta se muestra activo; la focalización se establece en torno a las relaciones y a la modificación de la conducta. De hecho, la mayoría de los grupos "utilizan lo que Dies (Dies, 1992) llama un «enfoque orientado hacia la acción», con técnicas cognitivo-conductistas. En la psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de

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forma gradual, accesibles sin tener que modificar demasiado el ambiente y, sobre todo, reconocidos por los pacientes como significativos. La focalización terapéutica es diferente según los tipos de terapia. Los conductistas focalizan en conductas específicas destinadas a ser modificadas, tales como: excesos de conducta (accesos de rabia, por ejemplo); déficit de conducta (aislamiento social, por ejemplo); control inadecuado de los estímulos (ataques de pánico, fobias, etc.). Los cognitivistas ' se centran en las distorsiones del pensamiento (sobre el self; sobre el mundo, sobre el porvenir). Los interpersonales, en los módulos inadecuados en las relaciones y en la manera en la que el paciente intenta establecer su relación con el terapeuta. En los tratamientos psicodinámicos se focálizan las reacciones intrapsíquicas ante determinados sucesos, las relaciones interpersonales y la autoestima. 3.2.2.

Cuestiones técnicas

A. pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utilizados ni siquiera en los programas de managed tare porque existen varios obstáculos para su utilización: la falta de formación de muchos terapeutas en estas técnicas, las reticencias de algunos pacientes y las complicaciones logísticas para su puesta en marcha. Desde un punto de vista técnico, el inicio y el mantenimiento de estos grupos es más difícil de obtener que cuando se trata de tratamientos largos porque, cuando un paciente abandona uno de estos grupos, debe ser sustituido por otro paciente que tenga características análogas. Debido a esta dificultad, los grupos breves sólo pueden organizarse de manera realista en las instituciones que tienen, muchos pacientes en lista de espera Ezriel (Ezriel, 1966) había adaptado a las terapias de grupo psicoanalíticas las ideas de French (French, 1956) quien, siguiendo las concepciones de Bion, describía las tensiones que surgían en los grupos. Como hemos comentado en el apartado 2.3. Adaptaba así a la situación de grupo el concepto de «conflicto nuclear» propuesto por French. Sin embargo, sólo a partir de los años 80 se reconsideraron los trabajos publicados sobre este tema

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Los trabajos posteriores se refieren sobre todo a experiencias realizadas en grupos de «encuentro» (Lieberman, Yalom y Miles, 1972), en el marco de unidades de hospitalizaciones psiquiátricas breves (Maxmen, 1984; Yalom, 1983; Rafaelsen, 1989 y Guimón, 1989) y en el de programas específicos, por ejemplo, los destinados a ayudar a pacientes que han padecido un infarto o a pacientes bulímicos (McCallum y Piper, 1988). Se han hecho intentos de acortar la duración de las terapias grupales analíticas en el trabajo ambulatorio. Por ejemplo, McCallum (McCallum y cols., 1993) han desarrollado grupos de terapia grupal a corto plazo psicoanalíticamente orientados. MacKenzie (1994) confirma también que las técnicas de grupo psicodinámicas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para una utilización limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de base y con una eficacia Suficiente. Si embargo, Tuttman (Tuttman, 1997) subraya que la eficacia del tratamiento de grupo está en relación con la calidad y la solidez de la «alianza terapéutica» y que ésta se ve amenazada por ciertas prácticas administrativas inadecuadas. Por ello, los terapeutas deben prepararse para un proceso de transición difícil y negociar con los administradores fórmulas para llevar a cabo dignamente un tratamiento eficaz para sus pacientes. 3.2.3.

La terminación en los grupos breves

MacKenzie (MacKenzie, 1996) hace recomendaciones para hacer frente a los problemas de la terminación en los grupos breves: utilizar un formato de grupo cerrado; clarificar las fronteras temporales desde el principio; reforzar los parámetros temporales durante la última fase del grupo; hacer interpretaciones focalizadas; y reforzar la discusión de temas sobre la terminación tales como el abandono, el resentimiento, la agresividad, el re: chato, el duelo y las pérdidas: Subraya que estos consejos permiten que se aborden de forma sistemática témas importantes de la terminación. Por su lado, Joyce y cols. (joyce, Duncan, Duncan, Kipnes y Piper, 1988), quienes tuvieron que terminar antes de lo previsto tres grupos previstos para una duración in-

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definida, señalan que aunque algunos pacientes encontraron la experiencia desagradable, la mayoría de ellos se beneficiaron del aumento de la intensidad del trabajo producido por la muerte prematura del grupo. Desde el punto de vista contratransferencial, percibieron una presión por parte de ciertos pacientes para que se gratificaran demandas transferenciales. Por otra parte, la terminación fue una experiencia importante para los terapeutas en relación con sus propios temas de separaciones y de pérdidas. 3.3. Los GRUPOS S ECUENCIALES 3.3,1. To block or not to block A medida que se desarrolló en Europa la enseñanza del análisis grupal (Reik, 1989, 1993), algunas organizaciones de formación de varios países europeos se dirigieron al Institute of Group Analysis de Londres para pedir conductores para esas experiencias. Como el conductor no podía, por supuesto, desplazarse cada semana a un determinado país, había que considerar otros formatos. Se hizo necesario efectuar cambios drásticos en las estructuras temporales del grupo. Ejemplo 36: Formación favorecida por el Institute of Group Analysis Las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones «en bloques», en general cuatro al día durante cuatro o cinco días, repetidas a intervalos de hasta seis meses. Los grupos en bloques presentan más cohesión, un proceso grupal más vivo y una mayor capacidad para ponerse en contacto y expresar las emociones. Por otra parte, este tipo de formato engendra cierta estimulación psíquica y una mayor idealización del conductor. También se ha señalado que los cambios de roles, propios a estas experiencias, facilitan el ego training in action, lo que a su vez favorece un efecto terapéutico más intenso. La experiencia más sorprendente en este modelo fue la facilidad con la cual los grandes intervalos fueron tolerados por los miembros del grupo, lo que parecía depender de que los miembros del grupo eran

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personas en formación y no pacientes. Además, la mayoría había realizado ya algún tipo de terapia y se hallaba muy bien motivado para la nueva experiencia. Algunos estaban simultáneamente en psicoterapia individual.

3.3.2.

Bloques con pacientes

Herta Reik (Reik, 1989) acabó sintiéndose frustrada por la diferencia existente entre los grupos convencionales que llevaba en Londres y los que llevaba en Europa y pensó que el factor terapéutico más poderoso del formato en bloques se hallaba en la combinación de la intensidad de las sesiones y la continuidad a través de la repetición de las experiencias. Ejemplo 37: (Herta Reik, 1989) La autora introdujo el formato en diez sesiones en bloques de un fin de semana cada uno con intervalos de diez semanas para sus enfermos privados y constató que la experiencia fue positiva. En efecto, observó una amplificación de los sentimientos de transferencia y el hecho de que, en el intervalo entre los bloques, los participantes seguían realizando un trabajo (consciente e inconsciente) significativo. Además, las nuevos miembros eran acogidos con menos hostilidad. Llegó a la conclusión de que era un formato adecuado para enfermos con problemas de horarios o que vivían demasiado lejos, aun cuando algunos tenían el sentimiento de no haber recibido suficiente ayuda para aguantar hasta el siguiente bloque. En efecto, encontró que, de forma paradójica, la interrupción no resultaba excesiva en los formatos en bloques porque las vacaciones y otros compromisos se podían distribuir en los intervalos. Por consiguiente, casi todos los miembros del grupo estaban presentes en todas las sesiones, lo que no era posible asegurar en las experiencias convencionales. Esta continuidad, concluye la autora, permite el desarrollo de una rnatrix y la intensidad de las sesiones favorece una disminución de las resistencias y de las defensas.

LA DURACIÓN

3.3.3.

167

Opiniones sobre la formación en bloques

Después de más de veinte años de experiencia, los conductores de estos grupos están de acuerdo en considerar que este formato es muy eficaz (R. Balmer, H. Reik, L. Hearst, M. Marrone, J. Guimón, etc.). Además, como se obtiene una transferencia más rápida (debido al insular effect o «efecto de isla»), los grandes intervalos son mejor tolerados por los, miembros del grupo y los conflictos preedípicos se reactivan más fácilmente. A la crítica hecha por ciertos autores de que este formato no asegura una «contención» suficiente, los autores favorables a las experiencias secuenciales contestan que cada grupo en un seminario secuencia) está contenido en un bloque y el bloque en un curso; que las instituciones que organizan los programas tienen una larga historia y que las fronteras están representadas por los organizadores, lo que facilita una identificación simbólica con la institución. En efecto, el hecho es que en este tipo de experiencias los conductores del grupo, por lo general, han trabajado juntos durante mucho tiempo, lo que genera una sensación de seguridad que permite una regresión temporal. Por otra parte, se subraya que la duración de las experiencias no es tan corta ya que se produce el antes comentado fenómeno de per-elaboración (Kaés, 1993). Se han subrayado, con todo, ciertos peligros potenciales para el enfermo en el formato en bloques. En efecto, la regla de abstinencia no puede ser cumplida; puede haber incidentes de fronteras; la regresión es discutible; y la transferencia negativa resulta difícil de expresar porque la ausencia prolongada del conductor aumenta los temores a perderle y hace que los participantes renuncien a expresar su hostilidad por un "deseo de conservarle indemne. Se han propUesto ciertas precauciones para evitar estos peligros: ver individualmente a los nuevos miembros antes del inicio de los grupos durante algunas semanas; facilitar el desarrollo de una vivencia de «grupo como una totalidad» y proponer, en ciertos casos, una terapia individual simultánea. Otras opiniones desfavorables subrayan dificultades tales como la tendencia excesiva a la idealización y a la dependencia,

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favorecidas en ese contexto (Tsegos, 1993). Tsegos piensa que los grupos experienciales son grupos «sin pasado ni futuro» y que su valor para la formación se ve limitado por el hecho de que no participan en ellos pacientes. La formación en bloques, señala, comporta; además, problemas importantes de poder. André Messenard e Yvonne Gutiérrez (Messenard, 1993) se preguntan, por su parte, si en períodos tan cortos como cuatro días pueda desarrollarse un verdadero trabajo analítico. Señalan que, aunque la duración sea corta, la institución en la que colaboran (la CEFFRAP) tiene una larga historia y que los conductores de los grupos tienen también muchas experiencias previas en común. Gutiérrez se pregunta si tal vez la ausencia de términos preestablecidos no es una condición necesaria para que se inicie un proceso analítico verdadero. Piensa que el hecho de que no haya limite de tiempo fijado con antelación, facilita, tanto para el analista como para el analizado, esta inmersión en la atemporalidad del inconsciente que implica el proceso analítico. En ese sentido, los grupos secuenciales no serian ideales para fomentar la regresión, pero ésta se hace posible hasta cierto grado debido a la solidez del marco en el que tiene lugar la experiencia 4. NUESTRAS EXPERIENCIAS PERSONALES 4.1.

Programa de análisis de grupo en Unidades psiquiátricas

Ejemplo 38: (Guimón, 1983) A lo largo de los últimos veinticinco arios, hemos desarrollado un cierto número de programas de grupo en diferentes unidades psiquiátricas en España y en Suiza. Se trata de dos unidades de corta estancia en el hospital civil de Basurto (Bilbao); dos unidades de corta estancia y una unidad de rehabilitación de media estancia en la Clínica Psiquiátrica de Belle-Idée de Ginebra; cuatro hospitales de día (Bilbao, Uribe Costa, Mondragaií y Ginebra) y una unidad de toxicomanías en el Hospital de Sati Pablo de Barcelona. Las actividades de grupa, descritas en losI Capítulos decimoséptimo y decimoctavo se inspiraban en 'un programa propuesto por Yalom (Yalom, 1983) y constaban, en principio

LA DURACIÓN

169

(Guimón, Trojatgla, Luna y Grijalbo, 1989) de un grupo de encuadre del personal, un grupo de pacientes, un grupo focal, un grupo verbal y un grupo de terapia por el arte. Dos veces por semana, el personal enfermero realizaba un grupo de reflexión acerca de sus actividades.

Desde un punto de vista clínico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo «pacientes/personal» es el elemento clave por su contribución a la creación de un «continente» en la sala y por la información que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos también aportan al paciente una orientación y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir las dosis de fármacos empleados, ha creado una atmósfera agradable en la sala y ha hecho .bajar el número de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido. Los diferentes grupos, añadidos a los ya realizados en el marco del hospital de día (Guimón, Luna, Totorika, Díez y Puertas, 1983) y de las consultas ambulatorias (Díez), constituyen una red de análisis de grupo favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del sistema asistencial. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente y más rápido los problemas y los conflictos en el interior de esas instituciones. 4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal Ejemplo 39: (Guimón y cols., 1983) Con el fin de entrenar a los profesionales que colaboran en esas unidades, pusimos en marcha varios programas de formación en trabajo grupal bajo el formato de bloques secuenciales en Bilbao (desde 1982), Barcelona (desde 1988) y Ginebra (desde 1994). Un 15% de los profesionales que participaron en estas experiencias, siguieron después una formación en psicoterapia de grupo que se hizo con dos tipos de programas diferentes (en bloques o con sesiones semanales) que describimos en el Capítulo decimonoveno.

En el campo de los procesos de grupo, ha sido muy interesante observar, en los pequeños grupos, el desarrollo de fenó.me-

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

nos grupales, que han perdurado a lo largo de las experiencias, a pesar de las características discontinuas de éstas. En realidad, los seminarios en bloques, en conjunto, se revelaron comparables a la formación grupal con sesiones semanales. Creemos, por lo tanto, que la formación en bloques es una alternativa válida para los candidatos que se hallan en la imposibilidad de asistir a la formación semanal. 4.3. Consideraciones técnicas Ni en los programas clínicos ni en los de enseñanza mencionados anteriormente, pueden los conductores centrar la tarea terapéutica en la elaboración de los «conflictos focales del grupo». En nuestros programas, lás intervenciones del conductor. tienen ante todo como finalidad el facilitar la interacción y el velar por el mantenimiento de las fronteras del grupo y de sus miembros, sin descuidar el trabajar ciertos temas que aparecen invariablemente. En los pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se relacionan sobre todo con: la ansiedad sentida al ingresar; el duelo a causa de la marcha de otros miembros del grupo; los efectos indeseables de la medicación; y los temores ante la perspectiva de ser dados de alta. En el marco de los programas de enseñanza, surgen sistemáticamente cuestiones tales como: el saber si la experiencia tiene un carácter didáctico o terapéutico; la frustración resultante del desfase entre lo que el participante obtiene y sus excesivas expectativas anteriores; la idealización del conductor; y la ansiedad causada por la separación. La focalización se realiza, por lo tanto, más en función de los diferentes estadios de evolución del desarrollo del grupo que en función de los conflictos nucleares. En ese sentido, los conceptos y las precisiones de MacKenzie (MacKenzie, 1994) se han mostrado muy útiles. Describe, en efecto, seis estadios de evolución del grupo: compromiso, diferenciación, individualizaCión, intimidad, mutlialidad y fin. En cada estadio, se produce unainterrelación particular entre los diferentes subsistemas del grupo, lo que permite precisar y determinar las fases sucesivas en relación con los diferentes grados de permeabilidad de las membranas de estos subsistemas.

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171

En lolititpos hospitalarios, los conductores se esfuerzan en mantener a los pacientes en los dos primeros estadios de la evolución, sin permitirles progresar hacia otras fases. Se intenta provocar la «universalización» de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. Se evitan las confrontaciones excesivas y la puesta en cuestión de los mecanismos de defensa. Por el contrario, en los programas didácticos la aproximación del final de cada bloque acelera la aparición y la sucesión ordenada -de las diferentes fases. El conductor debe favorecer la estructuración apropiada de las membranas del grupo en cada una de ellas. A lo largo del desarrollo de las sesiones de grupo, surgen «incidentes críticos» sobre temas comunes, cargados de un tono emocional determinado; tocan a varios participantes y desapare cen al cabo de algunos minutos. La manera de elaborarlos es diferente en las dos experiencias presentadas. En los grupos experienciales, pueden ser útiles las intervenciones «focales» del conductor, que intenta poner en relación los conflictos surgidos entre los miembros en la sesión con situaciones similares atravesadas por las familias de origen respectivas y con la relación con el conductor («triángulo de la persona»). En este triángulo habrá que estudiar entonces la «pulsión relacional», las «consecuencias negativas anticipadas» y la solución. encontrada. En los grupos hospitalarios, no se debe interpretar la transferencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a las situaciones que se produjeron en la familia de origen. Normalmente, los comentarios del conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren un tono netamente psicopedagógico.

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CAPÍTULO DÉCIMO

EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS

Se puede proponer la siguiente tipología de grupos, basada gn su tamaño. Una «masa» está constituida por un gran número de personas, reunidas en un mismo sitio, que no satisfacen inmediatamente los deseos individuales, con muy pocos contactos sociales y con una tendencia al contagio de las emociones. Una «banda» está constituida por un conjunto de personas, que se diferencia de la masa por su tamaño más pequeño y por tener contactos más frecuentes que permiten establecer relaciones más duraderas. Se habla de «agrupación» (como una asociación) para indicar la reunión de personas para satisfacer un interés común. Tienen pocos contactos entre ellas, a no ser a través de los representantes que eligen. En los grupos con objetivos terapéuticos y didácticos, si se tiene en cuenta la tipología esbozada en el Capitulo tercero (apartado 1), se puede hacer una diferenciación, en lo concerniente al tamaño, entre los grupos que reúnen a un número reducido de participantes («grupos pequeños» o grupos «reducidos») y aquellos de tamaño intermedio («grupos medianos») o grande («grupos grandes»). El tamaño del grupo condiciona características de funcionamiento muy diferentes que requieren una descripción separada. Tan sólo daremos aquí algunos ejemplos.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

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1. VARIABLES ASOCIADAS AL TAMAÑO

Ejemplo 40: La situación en Suiza (Ehrensperger, 2002) Como la gran mayoría de los grupos (92%) es de tamaño pequeño (30 personas) por el otro, lleva a pocas diferencias significativas. A lo más, se puede señalar que los grupos medianos (12-30 clientes, 7,4% de los grupos) o grandes (>30 clientes, 0,4% de los grupos) no suelen incluir a niños. Tienen lugar menos a menudo en los servicios ambulatorios (2,8/26,5%*, p < 0,01) y rara vez en consultorios privados (19,4/29,6%), pero, aunque las diferencias no sean estadísticamente significativas, tienen mayor tendencia a realizarse en los hospitales psiquiátricos (30,6/16,8), en los hospitales de día (25,0/12, 1%) o en otros lugares, es decir, en contextos educativos, sociales, etc. (25,0/12,1%). 2.

EL GRUPO PEQUEÑO

2.1.

Psicoterapia dinámica larga para trastornos no psicóticos

El grupo reducido («grupo pequeño») permite numerosos intercambios entre los individuos. Este tipo de grupos se desarrolla, por ejemplo, en el seno de algunas consultas ambulatorias públicas pero, con mayor frecuencia, en las privadas y ha sido considerado corno el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la mayoría de los autores. Por esta razón no le concederemos aquí más que una atención somera y remitimos al lector para su estudio a los textos clásicos. Los procesos grupales resumidos en el Capítulo octavo aparecen en este tipo de grupo con una mayor claridad. Ejemplo 41: (D. Luna, E Puertas y J. Guimó,n) El tamaño ideal de estos grupos es de siete miembros, más o menos dos ya que, con un número más bajo qug cinco, los intercambios disminuyen y con más de nueve es dificil que los miembros establezcan una comunicación fluida. Se reúnen entre una o

EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS

177

cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos analíticos, pero lo más frecuente es una sesión semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los mismos. Estos grupos son «lentamente abiertos», es decir, que aceptan la entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de algunos que estaban antes. Son de composición heterogénea, duración indeterminada y orientación dinámica. El líder adopta una actitud analítica, más bien pasiva, desvelándose poco y favoreciendo la interacción entre los miembros. En general, no interpreta las transferencias que se dirigen hacia él sino más bien las que se desarrollan entré los miembros. Intenta crear una cohesión, hacer frente a las resistencias y a los fenómenos grupales defensivos (véase Capítulo sexto) e interviene basándose más en el «aquí y ahora» (here and , now) que en el «allí y entonces» (there and then). En el hospital civil de Bilbao, por ejemplo, pusimos en marcha, en 1978, un grupo de diez pacientes de ambos sexos, con sesiones semanales de hora y media, en un marco de grupo lentamente abierto. Desde aquella época, cuatro, terapeutas, del servicio dirigen de manera más o menos permanente varios grupos. Si comparamos estos pacientes con la muestra de enfermos tratados en grupos de la consulta privada del autor de este libro, observamos que tenían más edad (31, 27 y 28, 6 años de media), que más a menudo eran mujeres (64, 58 y 52) y que económicamente eran menos pudientes. Los pacientes de los grupos privados tenían un nivel cultural y profesional más alto y eran más a menudo solteros. Entre los pacientes provenientes del hospital, un número significativamente más importante recibía un tratamiento farmacológico asociado. La duración media del tratamiento era de dos años, duración inferior de manera significativa a la duración media de los tratamientos de los pacientes de la mencionada consulta privada. El diagnóstico más frecuente era el de trastorno de ansiedad, seguido del de, trastorno de la personalidad. La evolución de este tipo de grupo se desarrolla a partir de una fase inicial en la cual los miembros intentan integrarse, en la que surgen entre ellos ciertas rivalidades para encontrar un lugar en la jerarquía. Durante una segunda fase, de «estado», aparecen fenómenos terapéuticos y de resistencia, a lo largo de un lento proceso de elaboración. En una tercera fase, se prepara el final del grupo, elaborando el duelo que se produce.

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2.2.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Psicoterapia dinámica breve para pacientes no psicóticos

Los grupos dinámicos también pueden ser de corta duración y en estos casos están más bien orientados hacia el apoyo de los pacientes. Ejemplo 42: (MacKenzie, 1997) Se trata de grupos para pacientes que han experimentado problemas repetitivos en las relaciones íntimas, que padecen ansiedades y depresiones profundas pero no demasiado incapacitantes. Los pacientes presentan frecuentemente problemas de estrés pero se excluyen aquellos que se encuentran en fases muy agudas. Los pacientes con trastornos de personalidad del cluster A tienen dificultades en este tipo de grupo. Los pacientes con problemas del cluster B son apropiados pero pueden plantear problemas si han vivido recientemente una situación de auto-agresividad impulsiva y si tienen tendencia a la utilización repetida de unidades de urgencias Los pacientes del cluster C son adecuados si el nivel de descompensación no es demasiado elevado. Se excluyen a las psicosis agudas y a los pacientes hipomaníacos. Se trata de grupos orientados hacia las dificultades actuales con un enfoque de apoyo. Se reúnen durante noventa minutos cada semana. Los pacientes permanecen durante tres meses, con lo que pueden asistir a unas diez o doce sesiones. Se les pide que asistan de' forma asidua durante las tres o cuatro primeras sesiones y luego pueden espaciar su presencia, con lo que hay una gran rotación de pacientes. Este tipo de grupo utiliza dos coterapeutas, de preferencia de ambos sexos, de los cuales uno debe conocer bien los recursos comunitarios con el fin de poder orientar a los pacientes en sus problemas sociales. Las sesiones son muy estructuradas. Al principio, los pacientes se presentan entre sí y luego cada uno cuenta los sucesos de la última semana. Después cada uno dice qué es lo que le ha llevado al grupo y qué desearía cambiar. Entonces se produce una discusión grupá y en los últimos veinte minutos, se hace de nuevo un turno para qué cada uno fije el objetivo para la siguiente semana.

EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS

2.3.

179

Psicoterapia dinámica breve para pacientes psicóticos

En las unidades de hospitalización breve se pueden organizar grupos verbales pequeños, cuyo objetivo es mejorar la comunicación entre los pacientes que presentan descompensaciones psicóticas. Ejemplo 43: (Guimón y cols., 1983) . Los pacientes que mantienen una buena capacidad verbal y que no se muestran demasiado regresivos o muy agitados integran un grupo de este tipo, que se reúne cinco veces por semana, durante una hora y que hemos llamado «verbal». Los conductores se muestran activos y algunos utilizan técnicas lúdicas o de goaround. Otros (como los de Bilbao), aunque hayan empezado con este tipo de enfoque, han evolucionado hacia reuniones más abiertas, suscitando conversaciones más o menos focalizadas sobre temas recurrentes en estos grupos (circunstancias que han llevado a la descompensación, problemas planteados por la hospitalización, efectos de los medicamentos, etc.).

El conductor anima a los enfermos a utilizar este espacio para expresar en él sus preocupaciones, sus frustraciones y sus quejas y estimula constantemente la comunicación verbal. El tipo de intervención está en relación con algunas características clínicas que, la mayoría de las veces, dominan en este tipo de pacientes: la oralidad (a menudo devastadora y destructora); la hostilidad (bien sea pasiva ,o auto y/o hetero-destructiva); los déficit de las defensas del Yo y los problemas de adaptación, de rechazo y/o de huida ante la realidad. Se aporta a los pacientes una comprensión psicopedagógica del sentido de los síntomas y de sus relaciones con situaciones de su vida real. Uno de los objetivos principales es el de sensibilizar al enfermo a seguir un tratamientos psicoterapéutico a la salida del hospital. Siguiendo a Yalom (1983), hemos intentado concebir cada sesión como una unidad. independiente. No obstante, llegamos a la conclusión de que esa tendencia a la discontinuidad puede cons-

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EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS

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Se permite a los pacientes que participan en estos grupos que los abandonen cuando lo deseen ya que el ambiente de la sesión debe ser tranquilizador y lleno de comprensión. El terapeuta debe centrar sus actividades en el apoyo a los pacientes; ayudarles a identificar sus problemas; favorecer la relación entre ellos; disminuir el grado de ansiedad, etc., centrando toda su actividad en el «aquí y ahora».

tituir por parte de los terapeutas una defensa contra la aparición espontánea en los grupos de contenidos dinámicos más o menos profundos que podrían seguirse de una sesión a otra. Esto les obliga a guardar cierta actitud analítica aunque tienen que estar, a la vez, atentos a evitar la aparición de una transferencia (frecuentemente de carácter psicótico) sobre la cual no se podría trabajar.

Los pacientes que participan en este grupo perciben a veces de

2.4.

Trabajo grupal breve para pacientes psicóticos

Ejemplo 44: (Guimón y cols., 1983) En las unidades de hospitalización breve se organiza este tipo de grupo, informal por su ambiente, destinado a mantener las actividades psicomotoras dé los pacientes, su posibilidad de orientarse y la interacción entre los diferentes miembros. Los pacientes con desorganización psíquica importante, incapaces de mantener una atención suficiente, para quienes los grupos «verbales» descritos anteriormente no son adaptados, participan cinco veces por semana, durante una hora, en este grupo que Yalom llama low group y que nosotros hemos llamado «focal» o «estructurante». Se reúnen en ese grupo, por lo tanto, pacientes que no colaboran; psicóticos que padecen alucinaciones diversas; enfermos con delirios o en estado de regresión grave; personas que, aun no siendo psicóticas están demasiado ansiosas o fóbicas como para participar en grupos de un nivel más alto. Siguiendo a Yalom, la sesión se organiza en diferentes etapas: a) La fase de orientación, que dura de dos a cinco minutos. Los terapeutas se presentan, se explica qué es el grupo, su utilidad para los pacientes, etc. b) El precalentamiento, que dura de cinco a diez minutos. Se realizan algunos ejercicios estructurados; sean juegos simples, sean comentarios de los participantes (estado físico y psíquico, sentimientos) en función de la situación del grupo en cada sesión.. Las actividades estructuradas duran de veinte a treinta minutos. Las hay de diferentes tipos y se escogen una o dos en función de las necesidades cotidianas del grupo: frases para ,Completár, listas de valores, ejercicios destinados a elevar el nivel 'de empatía, etc. c) Conclusión rápida sobre las actividades llevadas a cabo..

forma negativa las diferencias entre este grupo y el «verbal». En nuestra unidad, preferimos introducir a los pacientes en los dife rentes grupos, no en función del diagnóstico que tienen, sino en función de su capacidad para comunicar en el momento de su llegada. Esto explica la existencia de grupos heterogéneos a nivel de diagnóstico, pero relativamente homogéneos a nivel de las posibilidades de establecer relaciones con los demás. Tal y como lo hemos mencionado anteriormente, las intervenciones no se hacen, por supuesto, en función de los conflictos inconscientes, sino en función de los problemas de la vida cotidiana. 3.

EL GRUPO DE TAMAÑO MEDIANO

En el grupo «de tamaño mediano», el número de miembros se sitúa entre doce y treinta participantes, lo cual crea una situación en la que las actitudes y las ideologías adquieren un papel central. Esta colisión entre lo individual y lo social engendra ansiedades y frustraciones intensas que requieren nuevos niveles de integración psicosocial. Más allá del hecho de que es una situación inquietante y poco familiar, el grupo de tamaño mediano posee la capácidad de acercar la sociedad al individuo y Brinda la ocasión de aclararla naturaleza de las relaciones entre el mundo interno y el mundo externo.

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

3.1. El grupo mediano de sensibilización Los grupos de tamaño mediano se realizan más bien en las experiencias didácticas que en la práctica clínica. Ejemplo 45: (Lyndon, 1995) Los veinte o treinta miembros que forman parte de los grupos analíticos medianos se reúnen de manera regular a intervalos de una o dos semanas durante una hora y media. Se sientan en círculo, lo que les permite un contacto cara a cara entre todos, de manera que todos los aspectos de la comunicación sean accesibles a toda persona presente. No existe ni un objetivo, ni un plan impuesto. El rol del conductor es no-directivo. En este tipo de grupo se trata más bien de socioterapia que de psicoterapia personal. Cuando veinte o treinta personas se resúmen en un grupo de ese tipo, se encuentran enfrentadas a un contexto que contraría sus necesidades de intimidad, de familiaridad y de seguridad. De esta situación deriva frustración e ira hacia el conductor y el grupo. Una variedad muy interesante de grupos medianos son los grupos de Social dreaming («Sueños sociales»). Iniciados en Londres, han sido utilizados en la formación de terapeutas por Claudio Neri (2002), en Roma. 3.2. El,grupo de «pacientes y personal» (o de «buenos días») El prototipo de la utilización de los grupos medianos con fin terapéutico está representado por el grupo que reúne al personal y a los pacientes en unidades que tienen una orientación de comunidad terapéutica y que se describen en los Capítulos segundo, séptimo y decimocuarto. Ejemplo 46: (Guimón y Trojaola, 1989) El grupo de «buenos días» de las dos unidades de corta estancia del hospital civil de Bilbao tiene como finalidades: facilitar la integración de los nuevos pacientes; darles todas las informacio-

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nes necesarias concernientes al funcionamiento de la unidad y de sus reglas; analizar los incidentes ocurridos en la sala; favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto terapéutico. Se lleva a cabo entre cinco y siete días por semana (según las unidades) por períodos de cuarenta y cinco minutos. El grupo es abierto. Entre quince a veinticinco personas, es decir, la mayoría de los pacientes y el personal disponible, se colocan en sillas dispuestas en círculo. Los miembros del personal se sientan cerca de aquellos pacientes que necesitan más ayuda. _ Las sesiones son dirigidas por un .conductor de grupo bien entrenado (médico, psicólogo o enfermero) que se sienta siempre en el mismo lugar. Si bien es cierto que, al reunirse después del grupo, el personal puede hacer una lectura psicoanalítica de la comunicación, las intervenciones durante la sesión grupal se realizan con un estilo psicopedagógico. El conductor alienta a los pacientes a participar en la sesión, a hablar de las tensiones propias a su enfermedad, del motivo de su ingreso y de los conflictos que surgen en el servicio entre ellos y el personal. Se les invita a hablar de su situación, de sus impresiones objetivas y subjetivas sobre los síntomas, comparando sus opiniones con las de otros pacientes. Algunos temas son recurrentes: rechazo a tomar los medicamentos; efectos secundarios; ausencia de conciencia de su propia enfermedad; temor al alta, etcétera. Se intenta también mostrarles cómo deforman esas experiencias debido a su propia patología. Una vez por semana, la reunión reviste un carácter administrativo. Se escoge entre los pacientes algunos representantes internos y se puntualiza un proyecto de actividades. Todo esto contribuye a desarrollar en los pacientes lados positivos y creativos que no se manifestarían de otra manera. Con la áyuda del grupo, intentamos hacer que el Paciente vuelva de la abstracción a la actualidad y del delirio a la realidad. Promovemos la comunicación y la relación interpersonal. Intentamos integrar al enfermo en un ambiente que brinde una información sobre numerosos aspectos de su vida, de su familia, de sus amigos. La presencia de los miembros del equipo tratante permite una relación más próxima con los pacientes, disipando al mismo tiempo los sentimientos de persecución y resolviendo algunos conflictos que, de otra manera, persistirían. Resistencias

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como los temores a ser criticado por los demás, etc., tienden a desaparecer rápidamente. Una participación irregular de los médicos o una rotación demasiado frecuente del personal de enfermería pueden provocar un debilitamiento del sentimiento de pertenencia al grupo. Durante una reunión ulterior, el personal que participó en el grupo se reúne para discutir sobre sucesos que se hayan producido. Diversos autores han insistido particularmente sobre los efectos beneficiosos del grupo comunitario al inicio de la jornada. Recientemente, Winer y colaboradores (Winer y Klamen, 1997) presentaron un modelo de reuniones comunitarias de pacientes hospitalizados, llevadas a cabo como una psicoterapia interpretativa de grupo grande. Describen once «configuraciones relacionales inconscientes» (Winer y Ornstein, 1994) que reflejan la manera en la que los pacientes viven su relación con el personal, lo que permite descubrir actitudes antiterapéuticas del personal, mejora la adhesión de los pacientes al tratamiento y reduce las tensiones en el seno de la unidad. Algunos autores (Winer y Klamen, 1997; Griñón, 1983) afirman que este abordaje analítico puede ser útil en las unidades de pacientes de corta estancia. Sin embargo, es legítimo compartir las reservas de Johnson (Johnson, 1997), quien señala que el ambiente en esas unidades exige que la comunidad se dirija directamente a las tareas primarias de estabilización, como la planificación del alta 'y la adherencia al tratamiento y que se eviten los efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas condiciones, un modelo interpretativo de la reunión comunitaria, que se dirige a las proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal, parece problemático. Por el contrario, algunos autores encuentran ventajas en este tipo de abordaje dentro de unidades con estancias más prolongadas, como ciertas unidades médico-legales. En una de esas unidades (Clarke, 1996) el ambiente se deterioró debido a los conflictos entre algunos profesionales que consideraban su rol como terapéutico y otros que creían que, ejercían sobie todo una función de control. En otra unidad (Caplan, 1993), en cambio, el personal de enfermería había sido capaz de mantener en la »sala

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una atmósfera terapéutica, a pesar del potencial de violencia siempre presente que exigía una insistencia en las medidas de seguridad. 4. EL GRUPO GRANDE Las experiencias de grupo grande (más de cuarenta miembros e incluso hasta varios cientos), aunque difícilmente realizables y rara vez deseadas (Roberts, 1995), pueden constituir un potente motor para el cambio personal y social. 4.1.

El grupo grande didáctico

Si bien es cierto que, en un momento dado de la evolución de algunas comunidades terapéuticas, se realizaron grandes reuniones de equipos y pacientes de varias unidades e incluso de la totalidad de la institución, el grupo grande se desarrolla actualmente casi siempre en un contexto didáctico. El iriétodo del Instituto Británico de Relaciones Humanas busca promover el insight, a través del análisis de la regresión. El método de la Sociedad de Análisis Grupal de Londres busca la progresión, la expansión y la síntesis, a través de la estimulación del outsight acerca del medio circundante. Ejemplo 47: Grupos grandes en seminarios secuenciales de formación (Ayerra, 1995) En la situación del grupo grande, al inicio, la atmósfera puede estar muy cargada emocionalmente. En efecto, abandonado a su suerte, sin una organización o una estructura adicional, el individuo puede experimentar niveles de tensión que pueden llegar incluso a proporciones «psicóticas». En respuesta a esos grados de ansiedad primitivos, los miembros del grupo pueden disociar su experiencia; proyectar los unos sobre los otros atributos extremadamente negativos; volverse acusadores o chivos expiatorios; quedar paralizados o enmudecer. Las diferencias pueden ser tratadas como identidades y las identidades consideradas como diferentes. La pérdida de la «capacidad de pensar» y una cierta desorienta-

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ción en el sentido del tiempo y del espacio; así como una tendencia a la «anarquía moral», se combinan para presentar un cuadro que se asemeja mucho a la idea que nos hacemos del inconsciente profundo tal como lo describió Freud.

El grupo grande, según las descripciones de Patrick de Mare ( De Marc, 1978), Lionel Kreeger (Kreeger, 1975) y Ayerra (Ayerra, 1997) proporciona lo que inicialmente parece ser una experiencia desagradable permitiendo a los participantes experimentar síntomas «psicóticos», mecanismos de defensa primitivos e insights en la dinámica de los fenómenos políticos (Roberts, 1995), a través de la creación de un verdadero microcosmo de la vida fuera de la familia. Desde hace más de veinte años, incluimos grupos de este tipo en nuestros seminarios de formación grupal en bloques y Ayerra organiza periódicamente con la Fundación OMIE seminarios específicos de grupos grandes. 4.2. El grupo multifamiliar El objetivo del grupo multifamiliar es el propOrcionar apoyo a los padres de los pacientes, ofreciendo una «contención» y una comprensión diferente de los fenómenos vividos en el contexto familiar. En la experiencia de García Badaracco, estos grupos se iniciaron con un carácter psicopedagógico (García Badaracco, 1964) y se transformaron poco a poco en grupos «evolutivos de libre discusión» (García Badaracco, 1990). El grupo multifamiliar trata de vencer las resistencias surgidas, no solamente en el paciente, sino en las familias, que logran de esta manera compartir un espacio común con otras familias que atraviesan por las mismas pruebas e implicarse en todo lo que suceda en ese espacio. La experiencia más creativa es la constatación de que, poco a poco, los grupos superan un contexto hostil, difícil, generador de locura y acceden a medios íntimos, creativos, portadores de sentido (Ayerra y López Atienza, 1993). Por otro /lado, el hecho de abrir la institución a otros «testigos» de la tarea terapéutica evita los procesos de esclerosis y decadencia institucionales. Se rompe

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la intimidad propia del trabajo individualizado, exigiendo a los profesionales una gran coherencia y evitando los efectos iatrogénicos presentes en toda institución que funciona de manera aislada. En ese sentido, el grupo multifamiliar es un instrumento con un gran potencial terapéutico a través de los efectos de socialización, universalización de los conflictos, aceptación de los demás y coparticipación en los problemas y en su solución. Funciona como un elemento liberador de la represión de los sucesos traumatizantes que han dejado huella en las familias y que las han convertido en cuerpos extraños para la sociedad, a causa del prejuicio, de la vergüenza y de las heridas narcisistas que han vivido (suicidios, muerte, locura de los padres, abandonos, etc.). García Badaracco desarrolló esos grupos cómo un instrumento con una utilidad excepcional para el tratamiento de los pacientes graves en el contexto de su comunidad terapéutica psicoanalítica multifamiliar (García Badaracco, 1993). Por otro lado, ha grabado en vídeo múltiples sesiones de terapia de este tipo, que son de gran valor no solamente para la enseñanza sino también para la investigación. Ejemplo 48: (García Badaracco y cols., 1970) Las familias participan con los pacientes y los profesionales en grupos de entre treinta y cincuenta personas. La duración es de noventa minutos y la frecuencia semanal. El grupo es coordinado en coterapia y el responsable del servicio está siempre presente. La actitud terapéutica se basa en la idea de contención, lo cual explica la presencia de varios miembros del equipo que se sitúan en un lugar estratégico, al lado de los pacientes o de las familias que atraviesan un período delicado. De la misma manera, habitualmente, los pacientes escogen ubicarse en lugares protegidos, en función de su si• tuación, frecuentemente cerca de los terapeutas del grupo. En ese grupo no se trabaja con la interpretación de los fantasmas inconscientes ni de la transferencia; sin embargo, se señalan las angustias, las defensas y los deseos inconscientes presentes. Se analizan los comportamientos y las relaciones interpersonales tratando de hacer surgir los aspectos positivos, las demandas afectivas y las necesidades profundas que se esconden detrás de cada interrelación conflictiva. Se trata de ayudar a los pacientes a buscar la vía existente entre lo racional y lo interrelacional para pasar desde allí a lo emocional. Frente a las ansiedades más primitivas,

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la respuesta se manifiesta por una presencia más intensa y un mayor control. Los silencios prolongados están contraindicados. Una de las características del equipo terapéutico del grupo familiar es la espontaneidad de sus intervenciones, su renuncia a la omnipotencia y al saber absoluto, prefiriendo aparecer como personas y proporcionar ejemplos cotidianos destinados a facilitar una relación de confianza. Los miembros del grupo se convierten en coterapeutas para algunos problemas de los demás que ellos mismos han podido ir resolviendo poco a poco. La presencia de las familias que han seguido un proceso favorable tiene un valor inestimable: sirven de guía para las otras y alimentan su esperanza. El grupo multifamiliar es igualmente útil cuando se debe tomar decisiones importantes (hospitalizaciones, elecciones prematuras de pacientes en sus vidas, altas, cambios de proyecto terapéutico) y permite a menudo evitar problemas con la justicia. Poco a poco, el grupo se vuelve más homogéneo y se aparta progresivamente del grupo pedagógico disociado (padres-pacientes, enfermos-personas sanas, sabios-ignorantes). Se comienza entonces a reconocer que se pueden observar los mismos problemas en los hijos que en los padres. Las situaciones conflictivas comienzan a manifestarse también en las parejas. El hecho de comprender que todos los miembros de una familia están «navegando en el mismo barco», con experiencias muy similares y que ninguno puede salvarse solo, permite aceptar que un principio similar se impone también en el plano institucional y social.

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GARCÍA BA.DARACCO, J. E., «El grupo familiar múltiple», Informe presentado en el Congreso de Psicología, Mar del Plata, 1964. GARCÍA BADARACCO, J. E., Comunidad Terapéutica Psicoanalitica de Estructura Multifiimi liar, Madrid, Tecnipublicaciones, 1990. GIIIMóN, J.; LUNA, D.; TOTORIKA, K.; DÍEZ, L. y PUERTAS, P., «Group Psychotherapy as a basic therapeutic resource in psychiatric community care from the General Hospital», en J. J. L. Ibor y J. M. L. Ibor (eds.), General Hospital Psychiatry, Amsterdam, Excerpta Medica, 1983. JOHNSON, D. R., «Toward parsimony in the inpatient community meeting on a short-term unir», Psychiatric Services, 48 (1), 1997, págs. 93-94. KREEGER, L. (ed.), The large group. Dynamics and therapy, Londres, Constable and Company Limited, 1975. MACKENZIE, R., Time-Managed Group psychotherapy: effective clinical applications, Washington, American Psychiatric Press, 1997. ROBERTS, J. E, «Group psychotherapy», British Journal of Psychiatry, 166 (1), 1995, págs. 124-129. WINER, J. A. y KLAMEN, D. L., «Interpretive psychotherapy in the inpatient community meeting on a short-term unit», Psychiatric Services, 48 (1), 1997, págs. 91-92. WINER, J. A. y ORNSTEIN, E., «Relational themes in the inpatient community meeting», International Journal Of Group Psychotherapy, 44 (3), 1994, págs. 313-332. YALOM, I. D., Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books Publishers, 1983.

CAPÍTULO UNDÉCIMO

COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS MÉTODOS TERAPEUTICOS

Durante muchos años, la combinación de la psicoterapia y de la farmacoterapia había sido considerada como un procedimiento difícil de llevar a cabo, e incluso una contraindicación. Efectivamente, se pensaba que la psicoterapia en sí era un tratamiento suficiente. Se consideraba que la medicación facilitaba la resistencia al tratamiento por el hecho de que la ansiedad y los síntomas disminuían y la motivación hacia la psicoterapia se volvía menos evidente. Sin embargo, debido al importante desarrollo de la psicofarmacología en los últimos decenios, se hizo evidente el hecho de que la farmacoterapia era un tratamiento útil en muchos trastornos psiquiátricos, que la psicoterapia podía ser efectuada conjuntamente con el tratamiento psicofarmacológico en muchos casos y que esta utilización combinada de la farmacología y la psicoterapia tenía frecuentemente mejores resultados que la utilización exclusiva de uno de los dos procedimientos. La utilizáción combinada de la farmacoterapia y de ra psicoterapia se ha convertido en una práctica muy común en el mundo, pero los esfuerzos realizados para incluir la enseñanza de este procedimiento en los programas de formación no han sido desarrollados paralelamente. En este capítulo, discutiremos inicialmente sobre la extensión y las condiciones en las cuales se utiliza el tratamiento combinado en la práctica clínica. A continuación, haremos algunos comentarios sobre las diferentes combinaciones posibles de la farmaco-

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terapia y la psicoterapia, las ventajas e inconvenientes de la psicoterapia combinada y los problemas que surgen en la psicoterapia conjunta. Finalmente, concluiremos discutiendo sobre la utilización de los grupos para mejorar el cumplimiento del tratamiento medicamentoso.

1. EXTENSIÓN DE LA PRÁCTICA Ejemplo 49: Algunos datos de los Estados Unidos La tendencia a utilizar terapias combinadas había sido ya señalada en los años 60 por Redlich y colaboradores quienes mostraron que, en Connecticut, aproximadamente el 40% de los pacientes tratados en psicoterapia recibían también medicamentos, una combinación que era más eficaz y que, según ellos, debía ser propuesta como un modelo suplementario en la formación psiquiátrica (Redlich y Freedman, 1966). El trabajo de Beitman y Maxim acerca de los psiquiatras del Estado de Washington mostró que el 38% de los pacientes tratados por los psiquiatras entrevistados recibían terapias combinadas, principalmente psicoterapia con medicación (Beitman y Maxim, 1984). ' La prescripción de medicamentos parece no ser diferente entre los psiquiatras no-psicoanalistas y los psicoanalistas en los Estados Unidos. Post insistió sobre las ventajas de la asociación de medicamentos y psicoterapia, principalmente en los trastornos del afecto (American Psychological Association, 1990) y, asimismo, Kane y colaboradores, señalaron que dos tercios de los psicoanalistas los prescribían en casos de trastornos de pánico, tres cuartos en episodios de depresión mayor y un tercio en trastornos obsesivo-compulsivos cuando estos trastornos surgían durante el curso del psicoanálisis (Kane y Harper, 1992). De acuerdo con Donovan y Roose, el 18% de los pacientes en psicoanálisis, con los analistas formadores y supervisores del Columbia Center for Psychoanalytic Training and Research, recibieron una prescripción de psicotrópicos (Donovan y Roose, 1995). La mayoría de ellos, eran depresiones mayores y distimias gegún el DSM-III-R y el 91% recibían un tratamiento antidepresivo. Los analistas consideraban que no solamente se había aportado una respuesta terapéutica adecuada al tratamiento psicofarmacológico, sino que además este último había ejercido un efecto posi-

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tivo sobre el proceso psicoanalítico en sí. Así pues, parece que, en la práctica, la farmacoterapia ya no es juzgada como incompatible con los principios del psicoanálisis. Ejemplo 50: La situación en Suiza (Guimón y cols., 1998a) Hemos constatado que los psiquiatras de orientacion psicoanalítica, en Suiza, utilizan medicamentos conjuntamente con el psicoanálisis en algunos de sus pacientes. Heim señala igualmente el interés que existe por las terapias combinadas y las considera como un desafío importante en el contexto de la confrontación de los diferentes modelos teóricos y sobre todo en su integración dentro de un abordaje más sintético (Heim, 1992). En el estudio que hemos comentado en el capítulo 3, apartado 2.2., entre los psiquiatras suizos, les preguntámos acerca de sus actividades profesionales y orientaciones teóricas (Guimón y cols.: 1997; 1998a; 1998b). El 94% de los mil psiquiatras que respondieron, practicaban el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico combinado, lo cual constituía la práctica más frecuente por encima de las psicoterapias de inspiración psicoanalítica (84%), la psicoterapia breve (72%) y la farmacoterapia sola (70%). Este abordaje se llevaba a cabo principalmente en la práctica institucional y, en efecto, los utilizadores frecuentes trabajaban generalmente en el sector público en comparación con los no-utilizadores. Una tipología de los perfiles de práctica terapéutica según los criterios de «frecuencia» y «predominancia» mostraba que los psiquiatras con un perfil de práctica biologista tenían una mayor tendencia a utilizar el tratamiento combinado que los que tenían un perfil psicoanalítico. Lo mismo se observaba con respecto a las orientaciones teóricas: los psiquiatras que pertenecían al modelo de tratamiento «ecléctico» utilizaban con mayor frecuencia el. tratamiento mixto que aquellos que suscribían el modelo psicológico. Las mujeres psiquiatras en práctica privada que trabajaban con un perfil de práctica psicoanalítica y que se identificaban con el modelo de la psiquiatría psicológica parecían poco entusiastas frente a la idea de utilizar el tratamiento combinado. En el otro estudio que hemos comentado en el capítulo 3 (apartado 2.2.) entre los psiquiatras miembros de la Sociedad suiza de psiquiatría y los psicólogos miembros de la Federación suiza de psicólogos. Es a través de las 278 respuestas de los psi-

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quiatras y las 666 de los psicólogos que pudimos evaluar la importancia de las diferentes formas de tratamientos combinados. La proporción de psiquiatras que indicaron que practicaban diferentes tipos de tratamientos combinados (independientemente del porcentaje de su clientela y con respuestas no exclusivas) es la siguiente: en 94,6% de los casos, el tratamiento picofarmacológico y el tratamiento psicoterapéutico eran llevados a cabo por el mismo psiquiatra. En casi la mitad de los casos (46%), uno de los tratamientos era llevado a cabo por el psiquiatra mismo y el otro por un terapeuta diferente: psicoterapia por el psiquiatra mismo y farmacoterapia por otro psiquiatra en el 14,7% de los casos; tratamiento farmacológico por el psiquiatra mismo y psicoterapia por otro terapeuta en 39, 6% de los casos (por otro psiquiatra: 10,8%, por un psicoterapeuta nomédico: 35,3%) En total, podemos considerar que 51,8% de los psiquiatras llevan a cabo por sí mismos tratamientos combinados, sin interconsulta; 42,8% hacen a la vez tratamientos combinados por sí mismos y tratamientos combinados con otro terapeuta; 3,3% practican únicamente tratamientos combinados con otro terapeuta; 2,2% no practican ninguna forma de tratamiento combinado. El hecho de practicar diferentes formas de tratamientos combinados está en relación con variables tales como la orientación teórica y el tipo de profesional. El sexo, la edad y el número de años de experiencia profesional no fueron significativos en este aspecto. Entre los 587 psicólogos, cerca de 4 sobre 10 tienen mas de un 25% de pacientes que se benefician de un tratamiento combinado y cerca de nueve sobre diez atienden a pacientes que tienen un seguimiento en el plano farmacológico por parte de un psiquiatra u otro médico. Los psicólogos que tienen más del 25% de sus pacientes en tratamiento combinado se distinguen de aquellos que tienen menos por el hecho de que son más jóvenes, por tener menos arios de experiencia profesional y por una orientación' teórica cognirivo-conductista.

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2. VENTAJAS Y DIFICULTADES DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS

2.1.

Ventajas de las terapias combinadas

Cada vez existe un mayor reconocimiento de la necesidad de psicoterapia combinada a partir del estudio de la NIMH sobre la depresión (Klermann y cols., 1984; Weissman y Bothwell, 1976). Una -experiencia que apoyó la necesidad de tratamiento combinado es el proceso de Osheroff contra Chestnut Lodge, en el que un hombre que sufría de una depresión grave a causa de un trastorno bipolar fue tratado' con un diagnóstico ck trastorno de personalidad narcisista sin recibir el medicamento apropiado además de la psicoterapia, lo cual agravó su situación por lo que obtuvo una indemnización millonaria. Loeb ha aceptado que la utilización combinada del psicoanálisis y de los medicamentos puede llevar a una mejor comprensión. psicoanalítica de los síntomas de los pacientes con un trastorno bipolar bajo tratamiento con litio, puesto que antes de desarrollar un episodio maníaco los pacientes mostraban un aumento de la tensión sexual. Posteriormente, eran capaces de evitar las crisis maníacas estando atentos al aumento del deseo sexual como síntoma prodrómico. Según nuestro estudio, la psicoterapia combinada es llevada a cabo muy frecuentemente por el mismo médico, en particular por los psiquiatras que trabajan en servicios públicos y por aquellos que tienen una orientación biologista. Este tipo de práctica tiene evidentemente la ventaja de ahorro de tiempo y la concentración en un mismo médico de la información de los resultados provenientes de ambos tratamientos. 2.2.

Dificultades de los tratamientos combinados

Sin embargo, la transferencia que surge durante el tratamiento psicoterapéutico puede también producir un efecto negativo sobre el tratamiento farmacológico, pudiendo llevar a una falta de cumplimiento o a efectos placebo negativos. Además,

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cuando el tratamiento se aplica a pacientes psicóticos, pacientes borderline, pacientes con abuso de sustancias u otros pacientes con trastornos graves, las maniobras defensivas primitivas y los acting-out «queman» frecuentemente al terapeuta. En consecuencia, una estrategia alternativa consistiría en un tratamiento conjunto entre dos o tres terapeutas (Beitman y cols., 1984). Entre las ventajas de este abordaje, encontramos un sentimiento de alivio por parte del terapeuta, basado en el poder compartir la carga que representan los pacientes difíciles. De hecho, el triángulo es una situación bien conocida en la negociación del conflicto y la ansiedad, como bien lo han mostrado los terapeutas de pareja y de familia. Los pacientes, por su lado, perciben un sentimiento de mayor contención y toleran mejor las ausencias ocasionales de uno de los médicos. Sin embargo, es bien conocido el hecho de que la transferencia y la contratransferencia pueden deteriorar seriamente el tratamiento conjunto (Busch y Gould, 1993). Se ponen en pie un gran número de coaliciones entre los tres lados del triángulo, con creación de bandos, rivalidad, envidia, celos (Kahn, 1991). Los problemas surgen principalmente cuando la comunicación entre los terapeutas fracasa y cada uno quiere ser el «padre favorito», lo que lleva a luchas de poder, destructoras en el plano terapéutico. Algunos psiquiatras, por ejemplo, están acostumbrados a ser el terapeuta principal y se sienten heridos, desde un punto de vista narcisista, por tener que compartir el poder, creyendo que su forma de abordaje es superior a las otras. Además de las diferencias de profesión, las diferencias intergeneracionales pueden aumentar las dificultades. En esas circunstancias, los pacientes pueden ser transformados en objetos narcisistas de los terapeutas. Un riesgo particular para el terapeuta radica en la tentación de entrar en connivencia con la transferencia negativa del paciente, a causa de las identificaciones proyectivas y del splitting. Debido a este último mecanismo, una polarización de sentimientos buenos y malos hace que algunos de los integrantes del tratamiento sean percibidos. como «completamente buenos»:(el padre deseado, idealizado) y otros como «completamente malós» (el padre autoritario, intruso en una relación antes armoniosa).

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2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal Astiguieta (1983) recalca, por una parte, la utilidad de los medicamentos para aliviar los síntomas y facilitar la interacción de los pacientes y, por otra parte, la utilidad de la terapia de grupo para informar a los pacientes sobre la eficacia y los efectos colaterales de los medicamentos y sobre las consecuencias del no cumplimiento. Rodenhauser estudió en su práctica personal así como en un workshop de profesionales de la salud mental los efectos psicodinámicos de la farmacoterapia sobre los miembros del grupo (Rodenhauser, 1989). Señaló que los pacientes consideraban que los medicamentos aumentaban: el autocontrol; el sentido de la responsabilidad; la confianza; la capacidad de juzgar la realidad y de comprometerse; la energía y el funcionamiento independiente. El aumento de la cohesión emocional permitía la validación del self: la alianza contra la enfermedad, la instalación de la esperanza, la impresión de los miembros de «hacer algo». Las ventajas técnicas estaban en relación con la posibilidad de discutir acerca de la enfermedad y el tratamiento y la oferta de un objeto transicional en forma de medicamento. Rodenhauser señala que, durante las primeras fases del tratamiento o al inicio de una sesión en particular, es a menudo más fácil para el paciente hablar de los medicamentos que hablar directamente sobre la desesperanza o la agresividad, la frustración, los fenómenos de escisión, etc. (Rodenhauser y Stone, 1993). Se puede obtener informaciones importantes sobre las expectativas y los miedos con respecto al tratamiento, su eficacia, las actitudes sobre el control y la autoridad y sobre las dificultades interpersonales, etcétera. A medida que va progresando la terapia, las referencias al medicamento disminuyen, pero reaparecen en caso de regresión (Volkmar y cols., 1981). El medicamento en el escenario del grupo puede jugar un rol simbólico (Yalom, 1985) representando el control, el veneno, el amor, los cuidados. Pone en evidencia las actitudes de los miembros con respecto al tratamiento en general y con respecto al terapeuta en particular (Rodenhauser).

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3. DIFICULTADES DE LA COMBINACIÓN DE IA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON LA FARMACOTERAPIA

Én general, se observa una tendencia a desvalorizar a los medicamentos en el contexto del grupo. Los terapeutas de grupos psicodinámicos tradicionales evitan, en principio, la utilización conjunta de medicamentos. En este tipo de grupo, las discusiones concernientes a los medicamentos se sitúan a un nivel equivalente al de las discusiones relacionadas con el dinero. Rodenhauser estudia los mecanismos que se dan en los miembros de un grupo que reciben medicamentos, en aquellos que no los reciben, en el grupo en su totalidad y en los líderes del grupo. Algunos conflictos, como los que se derivan de la dependencia, la ansiedad y el control, que provienen del significado colectivo de los medicamentos, pueden estar en el origen de una negación o de una regresión del grupo. Rodenhauser señala la importancia que tiene la percepción del líder del grupo en el impacto potencial de la farmacoterapia sobre la dinámica grupa] y evoca estudios anteriores sobre el significado de la medicación. Señala algunos efectos negativos mencionados por los pacientes, como la reducción del control personal; el asumir el rol de enfermo; dificultades cognitivas o psicomotrices; adormecimiento; estigmatización comunitaria; aumento de la distancia interpersonal; pérdida de la esperanza y de la motivación; aumento de la contratransferencia negativa; dependencia; etc. En los pacientes que no recibían medicamento, en cambio, la «instilación de la esperanza» se veía facilitada. Por otra parte, se podía ver a veces una disminución de los prejuicios contra el medicamento y un aumento del altruismo. El hecho de que sean los psiquiatras quienes den los medicamentos y dirijan el grupo o que lo-hagan con un coconductor que sea de otra disciplina de la salud mental, es un faCtor importante, principalmente en lo que se refiere a los fenónienos de transferencia y de contratransferencia (Rodenhauser, 089). El hecho de recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo, mientras que el no darlo puede ser interpretado como un?. falta

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de confianza. Los grupos dirigidos por un psiquiatra que da medicamentos y un miembro de otra disciplina de la salud mental pueden producir fenómentos de escisión. Los líderes de los grupos que recetan fármacos tienen frecuentemente dificultades para evitar las discusiones sobre el régimen medicamentoso, lo cual excluye a los miembros que no reciben medicamentos y refuerza demasiado la figura poderosa y paternal del terapeuta. Por otra parte, se establece frecuentemente una falsa dicotomía entre tratamientos medicamentosos con relación a las psicoterapias, con una tendencia a desvalorizar la eficacia de la farmacoterapia.

4. LAS DIFERENTES COMBINACIONES POSIBLES DE LA FARMACOTERAPIA Y DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO El tratamiento combinado no es ni un método de tratamiento simple, ni un procedimiento único. La farmacoterapia y la psicoterapia individual o de grupo pueden ser llevadas a cabo por un solo psiquiatra, procedimiento que es frecuentemente llamado «tratamiento psicoterapéutico y farmacológico combinado». Pero el término «combinado» es igualmente utilizado para los tratamientos hechos «en colaboración», aunque ambos términos serán utilizados aquí de manera intercambiable. La psicoterapia de grupo y la farmacoterapia pueden ser aplicadas por diferentes terapeutas y, en ese caso, la farmacoterapia puede ser garantizada por un . psiquiatra o un médico no-psiquiatra y la•psicoterapia puede ser dirigida por un psiquiatra o un psicoterapeuta que no sea médico. La farmacoterapia puede, de esta forma, ser combinada con la psicoterapia individual o de grupo, siendo el tratamiento global efectuado por dos o tres terapeutas ya sean médicos psiquiatras, médicos no-psiquiatras, o psicoterapeutas no-médicos. Finalmente, en condiciones de hospitalización o de centros «a medio camino», la regla es un «escenario de tratamiento múltiple», con la participación de una gran variedad de profesionales en diferentes actividades. Como se

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puede comprender fácilmente, esas combinaciones múltiples dan origen a diferentes problemas técnicos que deberían ser abordados mediante estrategias particulares. Si las relaciones triangulares son generalmente difíciles, el tratamiento farmacológico y de psicoterapia de grupo en colaboración crea problemas adicionales, puesto que tienden a provocar la rivalidad entre ciertos miembros, la estigmatización de otros y fenómenos de resistencia grupal. Los «escenarios de tratamientos múltiples» (en los hospitales o en los centros de día) tienen numerosas ventajas puesto que la relación entre el personal y los pacientes con patología grave favorece un ambiente potencialmente muy positivo, en el que pueden ser interpretadas las representaciones de las relaciones de objeto. El equipo terapéutico se presenta como una «familia alternativa» capaz de otorgar una experiencia emocional correctora que puede ayudar al paciente, como lo conceptualiza Adshead en términos de la «teoría del apego» (Adshead, 1998). Sin embargo, los equipos terapéuticos no se comportan siempre como una familia ideal. Algunas actitudes de los profesionales indican reacciones de contratransferencia negativa, como restricciones inopoítunas aplicadas a los pacientes, ciertos términos peyorativos dirigidos a éstos, etc. Por otra parte, la presión de las compañías aseguradoras, el liderazgo deficiente, las violaciones de los límites, etc., pueden deteriorar el medio terapéutico (véase capítulo decimoquinto). Se puede evitar el splitting, más común en pacientes borderline y en pacientes psicóticos, si la comunicación entre todas las partes es franca y si los terapeutas comparten un sistema de creencias de base que incluye un acuerdo sobre el tipo de tratamiento que resulta útil para aspectos específicos de la psicopatología del paciente. Sin embargo, la comunicación es a menudo difícil, especialmente cuando los terapeutas no trabajan en el mismo sitio. Para los médicos privados, la comunicación ,se ve frecuentemen te entorpecida por el 'hecho de que el tiempo 'de comunicación con otros profesionales fuera dl la terapia no es reembolsado por las aseguradoras. Algunos problemas de confidencialidad pueden igualmente deteriorar la comunicación, pero, sea como sea, el paciente debe saber que existe una co-

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municación entre lós diferentes terapeutas, y que algunas informaciones delicadas deben ser compartidas cuando existe un riesgo para sí mismo o para los demás (por ejemplo, deseos suicidas u homicidas). 5. CASO PARTICULAR: LAS TÉCNICAS DE GRUPO PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO Aunque pensemos que es possible modificar algunos aspectos cognitivos de las actitudes con relación a los psicofármacos. somos más pesimistas en cuanto a la posibilidad de tener una influencia sobre todos los otros aspectos que se basan en elementos afectivos, a menudo inconscientes y muy difíciles de modificar. Efectivamente, el rechazo hacia los medicamentos puede aparecer como una consecuencia de factores psicológicos profundos en la relación del enfermo con su psiquiatra. Un ejemplo consiste en el «efecto placebo negativo», que se traduce por síntomas colaterales que no pueden ser explicados desde un punto de vista farmacológico (Gutheil, 1982). Esos efectos provienen frecuentemente de las resistencias caracterológicas de los pacientes. Van Putten y colaboradores mostraron, por ejemplo, que un sentido egosintónico de grandiosidad psicótica es el factor más fuerte para distinguir al enfermo esquizofrénico que presenta un mal cumplimiento con relación a aquellos que se medican adecuadamente (Van Putten y cols., 1976). En el mismo sentido, una tendencia excesiva a negar la enfermedad es la causa de una fuerte resistencia a la farmacoterapia por parte de muchos enfermos: Otros pacientes no son cumplidores debido' a la existencia de «beneficios secundarios» que hacen que prefieran la enfermedad a la salud. Esos enfermos pueden incluso «aferrarse a los síntomas» cuando son tratados, lo que hace ineficaz la medicación. Otros incluso rechazan los medicamentos para no reconocer que están realmente enfermos desde un punto de vista psiquiátrico. La prescripción de la medicación por un psiquiatra puede, por otra parte, activar transferencias parentales inconscientes que pueden conducir al enfermo a un cumplimiento deficiente. Esto

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es particularmente cierto en el caso de los llamados manipulatif help rejecrors. Los psiquiatras insisten ante ellos con un tono autoritario, no logrando más que aumentar la oposición del enfermo. Algunos pueden llegar a amenazar con deshacerse de los enfermos si no son cumplidores o incluso a inducir sentimientos de culpabilidad, de manera que los enfermos obedecen únicamente para no ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras pueden también aceptar que los enfermos interrumpan la medicación para mostrarles lo mal que se sentirían sin ella (Book, 1987). Por el contrario, algunos psicoterapeutas pueden no prescribir un medicamento, aun siendo muy necesario, porque temen, de manera narcisista, que se ponga en tela de juicio la eficacia de su técnica. La información no es, pues, suficiente para mejorar el cumplimiento del tratamiento medicamentoso, si bien se ha realizado un gran número de intervenciones de ese tipo. Ciancetta comparó los resultados de un programa psicoterapéutico en el cual el enfermo era visto individualmente por un psiquiatra durante una sesión de media hora una vez al mes, con un formato grupal en el cual siete enfermos eran vistos durante setenta rcinco minutos una vez al mes (Ciancetta, 1983). El programa grupal era significativamente más eficaz. Pakes obtuvo, por su parte, buenos resultados con un programa de «orientación no directiva». En el mismo sentido, examinamos con Eguiluz (Eguiluz, 1987), en el contexto de un estudio controlado, la evolución de pacientes esquizofrénicos que participaban en un programa de grupo psicoeducativo sobre la medicación neuroléptica en un hospital de día. Los pacientes siguieron sesiones semanales psicoeducativas semiestructuradas durante ocho semanas, siendo sus familias igualmente integradas en un programa similar. Su actitud con relación a los psicotropos, su cumplimiento medicamentoso y su evolución clínica fueron medidos a intervalos de tres meses durante un año y comparados con los del grupo control que no precisó de ninguna intervención. El cumplimiento medicamentoso, así como las puntuaciones del BP1S mejoraron significativamente más en el grupo_ experimental que en el grupo control. Las actitudes frente a los neurolépticos cambiaron de manera comparable durante el año de observación, pero el grupo

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experimental presentó cambios más rapidos durante los dos primeros meses. Cambios de actitud fueron igualmente constatados en las familias de los pacientes, tanto en el grupo experimental como en el grupo control. A lo largo de un estudio ulterior con González Torres y Eguiluz (González Torres y cols., 1997), pudimos demostrar con una técnica parecida que los enfermos que participaron en un grupo psico-educativo presentaban un número menos elevado de reingresos que los del grupo control. Eféctivamente, el formato del grupo es ideal para enfrentarse los problemas de transferencia psicótica puesto que en los grupos la transferencia se distribuye horizontalmente. Las actitudes masoquistas son también mejor interpretadas pór los otros miembros del grupo, evitando así la resistencia a aceptar las intervenciones (parentales) de los terapeutas. Para concluir, insistiremos en que la combinación de la farmacoterapia y de la psicoterapia es una estrategia de tratamiento frecuente. Se puede predecir que, teniendo en cuenta los progresos de la investigación biológica y de la investigación psicológica, el tratamiento combinado se generalizará. Se debería hacer un esfuerzo para preparar a los psiquiatras, a los médicos generalistas y a los psicoterapeutas no-médicos para enfrentarse a las dificultades que implica este tipo de abordaje.

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CAPÍTULO DUODÉCIMO

ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACION CON EL DIAGNOSTICO

En este capítulo, describiremos los diferentes enfoques teóricos que se hallan en la base de las diferentes técnicas de duración larga o corta propuestas para el tratamiento de los problemas (o diagnósticos) que presentan los pacientes. 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD 1.1. Larga duración En este tipo de grupo, descrito en el Capítulo décimo (ejemplo 41), la orientación dinámica es la más extendida. En un contexto similar (unidad de pacientes ambulatorios en el Hospital Cassel de Londres), Coombe (Coombe, 1995) describió un grupo analítico semanal de larga duración. 1.2. Corta duración Es posible formar grupos de psicoterapia dinámica breve para pacientes neuróticos o que presentan trastornos de la personalidad poco graves, como lo propone MacKenzie (MacKenzie, 1997) en lo que él llama «grupos de problemas interpersonales». Ejemplo 51: (MacKenzie, 1997) El grupo de problemas interpersonales está indicado para adultos por encima de los dieciocho años. Se centra en la discu-

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

sión de los modos de relaciones actuales y pasados y de la forma en la que han afectado a la autoestima. El grupo se reúne durante noventa minutos cada semana y a lo largo de veinticinco sesiones. La orientación teórica es interpersonal psicodinámica y el funcionamiento es el de un grupo tradicional a largo plazo con' modificaciones que provienen de la psicoterapia dinámica breve. Se intenta crear una cohesión y prestar apoyo y la interpretación se hace focalizando en los problemas específicos detectados en cada paciente. Desde un punto de vista técnico, estos grupos son evidentemente muy diferentes de los grupos analíticos de larga duración. La necesidad de ser activos, de evaluar con frecuencia la evolución de los pacientes y de tener objetivos muy específicos, así como el conocimiento de la limitación del tiempo diponible, colocan a los terapeutas de orientación analítica en una situación que les bloquea si no dan pruebas de una.gran agilidad. En general, los grupos breves se dirigen a pacientes que presentan diagnósticos homogéneos y son de orientación más bien cognitivo-conductista o psicoeducativa. Ejemplo 52: Grupo de control de la ansiedad, (Galletero y cols., 2000). Son grupos pequeños que tienen un enfoque cognitivo-conductista para enfermos por encima de los dieciocho años, .que utilizan técnicas de relajación, de entrenamiento de la respiración diafragmática, estrategias de cognición destinadas a modificar los modos de pensamiento negativos, así como técnicas de exposición. El grupo se reúne durante noventa minutos y a lo largo de dieciséis sesiones. Se fomenta la práctica en la vida en el exterior de las técnicas aprendidas durante las sesiones. A lo largo de cada sesión, se procede a la evaluación de cada paciente y es por esto por lo que el número de pacientes no debe exceder de ocho. Las mismas estrategias pueden ser adaptadas a pacientes que presentan trastornos depresivos mayores, con síntomas de ansiedad y fobias simples.

Este tipo de terapia de grupo cognitivo-conductista breve se há utilizado con pacientes que sufren ataques de pánico (Penava, 1998), agorafobia (Teich, 1993) y depresión (Bowen, 1994 y Penava, 1998), con resultados duraderos e incluSo mejores que los de la terapia individual (Martinsen, 1998). Se há asociado esta técnica a la expcisición in vivo (Belfer, 1995) en la agorafobia aislada.

ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO

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Del mismo modo, pacientes que sufrían de fobia social mejoraron con un programa grupal cognitivo-conductista de dieciséis sesiones repartidas en dos bloques de tratamiento de cuatro semanas cada uno, separados por una fase de ausencia de tratamiento de una duración de cuatro semanas (Scholing, 1993). Existen pocos estudios controlados sobre la terapia cognitivo-conductista de grupo en el trastorno obsesivo-compulsivo. Se ha constatado que la terapia conductista de grupo, que utiliza la exposición a los estímulos que provocan la ansiedad y respuestas anómalas, procura beneficios durables para la mayoría de los pacientes obsesivo-compulsivos (Fals-Steward, 1994 y James, 1995). Se han tratado también pacientes que presentan trastornos obsesivo-compulsivos con grupos . de apoyo, creados por los pacientes mismos, según un modelo que pone el acento en lá educación y en el apoyo emocional. Se ha descrito también un grupo similar para los miembros de sus familias (Black, 1992). Un grupo psicoeducativo y de apoyo, de una duración de diez semanas, con una participación media de veintiún miembros se mostró útil para pacientes que presentaban trastornos obsesivo-compulsivos y para las principales personas de su entorno. 2. TRASTORNO 2.1.

BORDELINE DE LA PERSONALIDAD

Larga duración

Los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad son difíciles de manejar en psicoterapia analítica individual, a causa de su inestabilidad, que se halla con frecuencia en relación con una disminución de la autoestima y una confusión de la identidad. El curso de la terapia tiende a verse alterado por la aparición de transferencias intensas y de actuaciones, como tentativas de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968 y Kernberg, 1980) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa, mientras que otros autores (Bufe, 1982) recomiendan a los terapeutas que actúen como un entorno conti-

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nente para el enfermo y que eviten interpretaciones. Una gran proporción de pacientes abandona el tratamiento: un trabajo (Waldinger, 1984) muestra que los dos tercios de los pacientes abandonaron el tratamiento (50% durante los primeros seis meses) y que sólo el.10% experimentó un resultado positivo. Las terapias de grupo, que tradicionalmente se realizaban con estos pacientes en unidades de hospitalización, se efectúan hoy preferentemente en régimen ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia. Se obtiene frecuentemente una mejoría del funcionamiento del Yo (Kretsch, 1987) y del funcionamiento interpersonal (Schreter, 1978), así como una disminución de las tendencias regresivas (Horwitz, 1987). Por otra parte, estos pacientes son más propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta porque tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel de igualdad. La terapia de grupo con pacientes borderline debe ser una parte de un programa multidimensional (véase Capítulo undécimo) y el grupo debe, en principio, ser homogéneo. La orientación suele ser ecléctica y aunque los grupos psicodinámicos sean los más frecuentes, otros se centran (Klein y cols., 1991) en aspectos específicos, tales como los acting out, el splitting, la contratransferencia, el encuadre y la erotización de las relaciones. A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca más contención para este tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que habrá que evitar en lo posible para no iniciar una relación perversa prolongada con la institución), o bien una unidad de día. (Véase Capítulo decimoséptimo, apartado 2). Otro estudio controlado comparó la psicoterapia individual con la terapia de grupo (Clarkin, 1991) basada en un enfoque llamado «gestión de relaciones» (Dawson, 1993)." La terapia de grupo resultó tan eficaz como la individual y los pacjentes que participaron en los grupos presentaron además Mejor adhesión al tratamiento.

ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO

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Ejemplo 53: (Dawson y Mac/v1illan, 1993) La gestión de las relaciones subraya el hecho de que los pacientes borderline son muy vulnerables y tienen la impresión de que el terapeuta adopta un rol dominante y de control, lo que les hace inhibirse en las psicoterapias. El terapeuta, en el modelo que proponen estos autores, intenta ser neutro y no directivo. Este tipo de grupos se desarrolla a largo plazo y los pacientes pueden asistir las veces que quieran. Los acting out están prohibidos. Aunque sólo el 30% de los pacientes se tornan miembros regulares, cierta proporción los siguen durante más de uno o dos años. Un 150/6 asiste de manera intermitente. Springer y Silk (Springer, 1996) discuten sobre las ventajas, y los inconvenientes de la Linehan's Dialectical Behavior Therapy que hasta el momento es la que ha mostrado mejores resultados en estudios con grupo de control (Linchan, 1993). La psicoterapia de grupo dinámica incluida en un programa de día, se mostró también útil con estos pacientes (Bateman, 1999). 2.2. Duración corta Se han puesto también en marcha programas ambulatorios breves de orientación cognitivo-conductista para pacientes borderline. Ejemplo 54: (MacKenzie, 1997) El grupo, de tamaño reducido, se reúne durante tres horas cada semana. Durante la primera hora, se discute sobre los modos inadecuados de comportamiento, el manejo de sí mismo y las técnicas cognitivo-conductistas.• Después de media hora de,interrupción, se realiza un grupo de noventa minutos, basado en la interacción y foe.alizado en el self El grupo se reúne a lo largo del curso académico, durante, aproximadamente, treinta y cinco sesiones y se ofrece la posibilidad de seguir un segundo año. No se admiten pacientes nuevos después de la tercera sesión y no se acepta la realización simultánea de ninguna otra psicoterapia formal. Los fármacos han de ser manejados por un psiquiatra exterior. Los ingredientes del grupo son las técnicas de autogestión y la gestión de las relaciones interpersonales. La mayoría de los en-

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fermos son del cluster B con un elevado nivel de reactividad emocional y unas relaciones interpersonales pobres. Budman y colaboradores (Budman, 1996), con la misma óptica, describen una terapia de grupo limitada en el tiempo (dieciocho meses) que realizaron con cuarenta y nueve pacientes. Aunque varios pacientes no acabaron el tratamiento, se pudieron constatar importantes cambios en la autoestima y en la sintomatología para los que sí lo hicieron. Gunderson y colaboradores (Gunderson, 1999) subrayan igualmente la eficacia de programas grupales con orientación predominantemente psicoeducativa en este tipo de pacientes. 3. GRUPOS PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN 3.1. Duración corta 3.1.1.

Anorexia

Aunque no se pueden esperar obtener resultadós significativos con tratamientos de grupo de duración corta con pacientes anoréxicos, algunos grupos psicoeducativos breves pueden producir en estos enfermos cierta sensibilización hacia sus dificultades y eventualmente pueden facilitar una terapia ulterior. Ejemplo 55: Grupos breves informativos para pacientes con trastornos de la alimentación (MacKenzie, 1997) Se ofrece información acerca de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa para modificar las actitudes y las conductas alimentarias. El grupo se reúne cada semana durante noventa minutos y a lo largo de dos meses. Se da una pequeña clase y luego tiene lugar una discusión con la ayuda de un material escrito que se distribuye.

ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO

3.1.2.

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Bulimia

A la vez que la incidencia del diagnóstico de bulimia aumenta, estos dos últimos decenios han visto un aumento y una mejoría de los medios para controlar este trastorno que afecta aproximadamente al 4% de la población femenina joven. Frente a la demanda cada vez mayor de prestaciones cada vez menos caras y más eficaces, los clínicos intentan, establecer estrategias terapéuticas diferentes (grupos de ayuda mutua; self-72elp con ayuda informática; medicamentos; grupos terapéuticos;' tratamientos individuales, etc.), basados en orientaciones teóricas diversas, recurriendo a la asociación de varias de estas técnicas, o a programas multidisciplinarios. La mayoría de centros especializados proponen, entre otros tratamientos, un abordaje grupal de la buli mia y de la hiperfagia bulímica (Halmi K. A.; Agras W. S. y Fairburn C. G.). El contenido y el número de las sesiones (entre 8 y 26) son variables. Varios autores dan cuenta de trabajos realizados en grupo con una orientación cognitivo-conductista. Blouin y colaboradores (Blouin, 1995) realizaron un programa de diez semanas con muy buenos resultados y con un índice de abandono del 28,7%. Crosby y colaboradores (Crosby, 1993) hicieron, por su parte, otro de doce sesiones. Wilfley y colaboradores (Wilfley, 1993) lo realizaron con una duración de diecisiete sesiones y lo compararon con la psicoterapia de grupo interpersonal. Un estudio demostró, por otra parte, que añadir siete sesiones de psicoterapia de grupo clásica no ofrece mayor beneficio terapéutico que el ya obtenido a través de un programa psicoeducativo grupal breve (Davis, 1997). Son varias las ventajas del tratamiento de grupo para estos pacientes. El tratamiento en grupo permite a los pacientes salir del aislamiento compartiendo con personas que viven la misma situación conductas y emociones difíciles de confesar (efecto catártico). El grupo favorece la emulación (controlada por los terapeutas, y no competitiva) entre los participantes.

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El número de sesiones es limitado, lo que define claramente un inicio y un fin, e incita al paciente a esforzarse por su deseo de cambio a lo largo del tratamiento. Finalmente, el costo de cada sesión así como del conjunto del tratamiento es menor que en el caso de un abordaje individual. 4. ALCOHOLISMO Y TOXICOMANÍAS 4.1. Larga duración En el tratamiento de los alcohólicos, se ha utilizado frecuentemente y con éxito la psicoterapia de grupo (Arroyave, 1983), en programas dirigidos a pacientes hospitalizados o en régimen ambulatorio; son dirigidos por profesionales siguiendo una orientación dinámica, o funcionan según modalidades de apoyo mutuo. Aunque los primeros estudios respecto a la eficacia de la psicoterapia con pacientes toxicómanos (sobre todo heroinómanos) fueron pesimistas, dos estudios de nivel V mostraron resultados bastante favorables con una psicoterapia cognitiva o expresiva de apbyo, asociada a un tratamiento con metadona, sobre todo en .pacientes que mostraban una mayor patología psiquiátrica asociada (Woody, 1983, 1986). Al contrario, los pacientes que tenían una personalidad antisocial sin otro diagnóstico secundario obtuvieron resultados poco favorables pero, no obstante, mejores para los pacientes que presentaban una depresión además de una personalidad antisocial. En estos pacientes, los, efectos fueron muy variables, en función de la personalidad del terapeuta. La psicoterapia de grupo se ha convertido en un elemento básico en cualquier programa destinado a pacientes toxicómanos. Resulta, sin embargo, difícil evaluar estos resultados separadamente de los de los demás procedimientos terapéuticos que suelen ofrecerse simultáneamente en estos programas. Todos los autores están de acuerdo en decir que los grupos aportad a estos pacientes unos elementos de apoyo y de confrontación qtie han demostrado ser de interés. A pesar de todo:a causa de la fragilidad de los adictos, resulta difícil preservar la cohesión en grupos ambulatorios y

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ésta es la razón 'por la cual, en general, son puestos en marcha cuando los pacientes están hospitalizados. 4.2. Duración corta Algunos programas de grupo breves pueden ser de cierta utilidad para mejorar las relaciones interpersonales de pacientes toxicómanos ya estabilizados. Ejemplo 56: Grupo para toxicómanos abstinentes (MacKenzie, 1997) Se trata de un grupo de tamaño reducido para pacientes que ya han finalizado programas de desintoxicación y de estabiliza'ción y que han estado abstinentes durante al menos seis o incluso doce meses. Es un grupo orientado hacia la mejora de las relaciones interpersonales y de la autoestima. El grupo se reúne cada semana cuarenta minutos a lo largo del calendario escolar y no se acepta ningún miembro nuevo después de la tercera sesión. Este programa es adecuado para la última fase de recuperación después de un tratamiento de hospitalización o de Alcohólicos Anónimos o de Adictos Anónimos. Otros grupos de duración breve con orientación cognitivoconductista están indicados para pacientes que presentan un trastorno mixto de abuso de sustancias y otro trastorno mental. Fisher (Fisher Sr., 1996) ha desarrollado un programa con pacientes hospitalizados con doble diagnóstico de trastorno de la personalidad y de abuso de sustancias. Demostraron que la utilización de un modelo específico de terapia de grupo (por ejemplo, el modelo enfermedad-y-recuperación o el modelo específico cognitivo-conductista) es más eficaz cuando se trata de reducir la gravedad de los problenias que el no utilizar modelo específico alguno. Ejemplo 57: (Fisher, 1996) En el modelo de tratamiento cognitivo-conductista, los objetivos inmediatos apuntaban a: una mayor eficacia en la autogestión de los trastornos; crear expectativas más realistas y más adecuadas en cuanto a los efectos de las sustancias de las que se abusaba sobre los síntomas; un aumento de las habilidades para

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enfrentarse a los síntomas; y una mayor capacidad de prevenir las recaídas. Se buscaba la aceptación por parte de los pacientes de su responsabilidad cognitiva, conductual y afectiva en la utilización y el abuso de las sustancias. Además, este enfoque de tratamiento propone que el abuso de sustancias provoca una serie de conductas inadaptadas aprendidas que han llevado a falsas creencias acerca del poder de la sustancia de la cual se abusa y a una confianza excesiva en la idea de que se puede salir de la dependencia. Cada grupo se reunía tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Desde el principio del tratamiento, el número de pacientes se fijó en siete u ocho miembros. Los grupos se llevaban en coterapia.

5. GRUPOS PARA ENFERMOS DEPRESIVOS 5.1. Larga duración Numerosos estudios han versado sobre la comparación entre la eficacia de la farmacoterapia, la de la psicoterapia cognitiva y la de la psicoterapia de orientación psicoanalítica en los casos de trastornos depresivos. Tanto la psicoterapia analítica como la psicoterapia cognitiva, que pueden, por- supuesto, ser llevadas individualmente o en grupo, se revelan tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos en pacientes con trastornos depresivos mayores (Elkin y cols., 1989). Cuando la intensidad de la depresión es mayor, los antidepresivos son más eficaces y más rápidos que las psicoterapias y, entre ellas, la psicoterapia interpersonal de Klermann (IPT) se revela más eficaz que la psicoterapia cognitiva (Rousaville y cols., 1984). Los tratamientos psicoterapéuticos individuales o de grupo tienen más efecto sobre la adaptación social y el riesgo de recaídas que los productos farmacológicos. Así la IPT se ha mostrado muy eficaz para evitar recaídas en los casos de depresiones unipolares (Frank y cols., 1989). Los resultados son más evidentes con la farmacoterapia que con las psicoterapias, y con estas últimas hay que tener en cuenta que la personalidad del terapeuta juega un papel relativamente importante. En el caso de pacientes con trastornos mixtos de an-

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siedad y depresión, la psicoterapia produce efectos tan beneficio-

sos como la farmacoterapia. 5.2. Duración corta

En un ensayo clínico controlado, Piper (Piper, 1994) estudió la capacidad de siete características de los pacientes para predecir su éxito en un programa de grupo psicodinámico intensivo destinado_ a pacientes que padecían trastornos afectivos y de la personalidad (véase Capítulo decimosexto, ejemplo 78). Entre ellas, dos características de personalidad (una sensibilidad psicológica y la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de éxito más fiables. Recientemente, se han desarrollado también grupos específicos intensivos destinados a ayudar a la elaboración de duelos, obteniendo buenos resultados. Ejemplo 58: (McCallurn y cols., 1993) Los autores compararon los resultados de una terapia de grupo a corto plazo y otra de larga duración, ambas de orientación dinámica. Los grupos eran llevados por terapeutas experimentados para pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar pérdidas personales derivadas de muertes, separaciones o de ambas. Las evaluaciones de la evolución del afecto positivo y negativo en cada miembro fueron realizadas por los terapeutas y por los otros pacientes. El trabajo psicodinámico se evaluó de forma independiente utilizando un sistema de análisis de contenido. Los pacientes que habían padecido una separación reciente se mostraban más inhibidos en su expresión afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los resultados favorables.

En esta misma línea, Lieberman y Yalom (Lieberman, 1972) crearon un formato de grupo breve —ocho sesiones de ochenta minutos— en el cual los líderes eran particularmente conscientes de la necesidad de discutir con las personas en duelo, de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad, los remordimientos y la responsabilidad esencial de las elecciones de cada uno.

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Otros autores han desarrollado programas de psicoterapia grupal analítica para pacientes depresivos (Piper, 1994 y Rosie, 1995) con trastornos de la personalidad o sin ellos. De todas maneras, hay que señalar que la mayoría de los trabajos que revisan los resultados de las psicoterapias de grupo breves con enfermos depresivos subrayan que los resultados obtenidos son más favorables con las técnicas cognitivas o la terapia interpersonal que con técnicas de orientación dinámica. El enfoque interpersonal se suele emplear en grupos destinados a pacientes que han presentado episodios de depresión mayor o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una depresión psicótica, o que presentan riesgo de suicidio. Ejemplo 59: (MacKenzie, 1997) En primer lugar se explora el tipo de depresión y su im-

pacto en la vida de los pacientes y las alteraciones en las relaciones interpersonales. No se propone un vínculo causal, pero se las considera como complicaciones de la depresión. Se focaliza sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las experiencias pasadas. No se utilizan fármacos. El grupo dura noventa minutos. durante dieciséis sesiones semanales. No se aceptan pacientes después de la tercera sesión. Este formato está adaptado del de Klermann y Weissman que se ha mostrado tan eficaz en la depresión moderada como la terapia cognitiva conductista y quizás con efectos más duraderos. La terapia interpersonal ha mostrado efectos similares a la medicación antidepresiva aun en cuadros graves y con síntomas endógenos marcados. La terapia de grupo interpersonal es útil en todos los pacientes, incluso en aquellos que presentan un doble diagnóstico (depresión mayor/distimia). Las estrategias de la 'terapia interpersonal están a medio camino entre las terapias psicodinámicas y cognitivo-conductistas y se centran en las relaciones y su alteración con intervenciones semejantes a las cognitivoconductistas. Se focaliza sobre las diferentes categorías de estrés (pérdida, duelo, disputas interpersonales, transición de rol, soledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja dando apoyo más que interpretando y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilización de los recursos. Este 'modelo también puede ser utilizado con una población más amplia que presente trastornos ansiosos y síndromes depresivos.

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En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, Stravynski y cols. (Stravynski, 1994) describieron un estudio en el que los pacientes ambulatorios que padecían depresión mayor fueron asignados a una terapia cognitivo-conductista de grupo de quince sesiones semanales. En los casos de los enfermos bipolares, al contrario de los resultados pesimistas anteriores de los que da cuenta la literatura, Graves (Graves, 1993) describió un estudio hecho con pacientes ambulatorios bipolares y demostró que la terapia de grupo dinámica con estos pacientes es beneficiosa, gracias a la mejoría del cumplimiento de los fármacos, la confrontación dé los mecanismos de negación y el hecho de que facilita una mayor consciencia de los factores estresantes internos y externos (véase Capítulo decimoxesto, ejemplo 79). Tal vez es para este tipo de enfermos donde las técnicas psicoeducativas simples se han revelado más eficaces. Ejemplo 60: (Honig y cols., 1997) Los autores describen un estudio con control de lista de espera en una intervención psicoeducativa multifamiliar en pacientes con trastorno bipolar. Los padres, que resultaron muy importantes en el grupo de tratamiento, mostraron un cambio significativo de alto a bajo nivel de «emoción expresada» en comparación con el grupo de control. Además, los pacientes que tenían padres con bajo nivel de «emoción expresada» eran hospitalizados con menor frecuencia que los pacientes que vivían con padres con alto nivel de «emoción expresada». Los grupos multifamiliares fueron bien recibidos por los participantes y sólo hubo algunos pocos abandonos. Kanas (Kanas, 1993) hizo una revisión de la literatura y sugirió que los pacientes bipolares pueden ser tratados en grupos de terapia homogéneos conjuntamente con el tratamiento con litio. Utilizan intervenciones interpersonales y psicodinámicas, que han recibido un soporte empírico y han aumentado la comprensión de estos pacientes. Los objetivos de los grupos bipolares incluyen la educación de los pacientes en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, así como una ayuda para enseñarles maneras de manejar los síntomas y animarles a discutir cuestiones inter-

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personales y psicodinámicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizan técnicas que incluyen la educación y el apoyo y facilitan las discusiones de grupo. 6. GRUPOS PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS En esta categoría, incluimos tanto pacientes esquizofrénicos y esquizofreniformes como pacientes que presentan trastornos esquizo-afectivos, reacciones psicóticas breves, personalidades esquizoides y esquizotípicas graves. En el caso de pacientes esquizofrénicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronóstico de ciertos cuadros paranoides en relación con otros «no paranoides», así como un mejor pronóstico y una mejor respuesta a las medicaciones en pacientes que presentan síntomas «positivos» .respecto a los pacientes que presentan síntomas sobre todo «negativos», en los cuales se ha supuesto la existencia de una alteración cortical y un mayor deterioro cognitivo. Por otra parte, en estudios ya.antiguos, se hallan referencias a cuadros psicóticos espectaculares que empiezan de forma brusca y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psicoterapéutico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los términos de «psicosis histérica» (Schainder y Pankow, 1969; Mascarell y F. Blanco, etc.). Con este último grupo de pacientes, no es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en psicoterapia de grupo que con otros pacientes. A pesar de todo, el deterioro esquizofrénico no se resume únicamente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de interés y de energía que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de «ausencia de competencia social» una serie de características que tornan al esquizofrénico crónico menos apto para vivir en comunidad, por lo menos en las sociedades occidentales. Pero, además, es bien conocido que, entre; los factores que agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos años el rol jugado por la hospitalización: En efeto, la institución psiquiátrica tradicional representa una fuente de cronicidad y, por lo tanto, de patología iatrogénica que produce un «sín-

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drome institucional» (Barton, 1966; Goffmann, 1961; Gruenberg, 1967; Hansell y Benson, 1971), caracterizado por la apatía, la pérdida de la iniciativa, la desaparición de los intereses, la incapacidad para planificar el porvenir y la desaparición del sentimiento de individualidad. Por esta razón, varios autores tienden a diferenciar los conceptos de «remisión clínica» y de «remisión social» (Myers, 1968; Hamilton, 1993; Brown y Wing, 1974, 1966 y 1972; Seva Díaz, 1979). 6.1. Larga duración Incluso en ciertos países desarrollados (Sultenfuss, 1996) los esquizofrénicos permanecen en las unidades de larga estancia de hospitales psiquiátricos en las que reciben casi exclusivamente un tratamiento farmacológico. El tratamiento mediante psicoterapia de grupo analítica de enfermos mentales que padecen psicosis crónicas ha sido en el pasado, a menudo, una experiencia exasperante y estéril (Frankel, 1993) que crea respuestas emocionales intensas en los terapeutas, lo cual, de forma simultánea, refuerza una espiral de fracasos repetitivos. Hoy en día, en lo que respecta al prototipo de este tipo de enfermos crónicos, es decir, los enfermos esquizofrénicos, han sido propuestos diferentes modelos de grupos con mejores resultados. Discutiremos aquí el formato que hemos desarrollado y suplantado durante más de veinte años en el servicio de psiquiatría del hospital de Basurto y en el Instituto de psicoterapia de Bilbao ( D. Luna, I. Eguiluz, J. M. Galletero y M. Sunyer). Aunque se trata de grupos llevados con una lectura dinámica, no son conducidos como 'psicoterapias analíticas estrictas, como es el ¿aso, por ejemplo, en la cohorte tratada en el centro de Uribe Costa en Bilbao (J. M. Ayerra y J. L. López Atienza) o en el departamento de psiquiatría de Ginebra (F. Quartier). Los objetivos de este tipo de grupo dinámico son los siguientes: favorecer los mecanismos que contribuirán a estructurar de manera progresiva el Yo del esquizofrénico, permitiendo a la vez abordar los errores de percepción del paciente y favoreciendo el paso del grupo de pacientes al nivel del mundo objetivo y real; y

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facilitar los procesos de comunicación, tanto intrapsíquicos como interpersonales . Ejemplo..61: (Luna y Guimón) Nuestra técnica se centra sobre todo en la comprensión de las relaciones actuales. La utilización de la asociación libre permanece en un segundo plano, siendo reemplazada por técnicas de conversación y de discusión. Sin renunciar a la interpretación, el terapeuta relativiza su utilización y no la construye alrededor de la transferencia con el psicoterapeuta sino que la dirige al desarrollo de relaciones de apoyo con los otros miembros, con la finalidad de provocar la progresión de los pacientes. En cuanto a las reacciones de transferencia, se intenta reconducirlas de forma útil socialmente, desaconsejando toda actitud que apunte a provocar las tendencias regresivas y de dependencia de los miembros del grupo. Ocurre a menudo, que el paciente, sobre todo en sus crisis agudas, esté verbalmente inhibido y tenga actitudes negativistas. Hay que tener en cuenta el conjunto de estas conductas como un material analítico más profundo de lo que se hace durante el análisis de neuróticos (Rosenfeld). Sabemos que el mundo del esquizofrénico deja emerger comportamientos significativos que se instauran como defensas compensatorias de un Yo insuficientemente formado y abrumado por la ansiedad y las presiones de un Superyó arcaico y portador de censuras (Searles, 1977). Nuestros grupos favorecen los mecanismos que contribuyen a estructurar de manera progresiva el Yo del esquizofrénico y facilitan los procesos de comunicación. Esto no quiere decir que el psicoterapeuta debería apelar a intervenciones completamente superficiales sino que ciertos materiales deberán ser comprendidos de forma psicodinárnica, para luego poner de manifiesto otras tendencias que podrían estar implicadas: por ejemplo, las tendencias manipuladoras que emanan de una necesidad de protección. El acercamiento inmediato y directo a los contenidos genitales y edípicos provoca (Rosenfeld), en este tipo de paciente, fantasmas que aumentan aún más sus tensiones psicóticas. No compartimos el pesimismo de May y Simpson (May, 1990) respecto de la escasa utilidad de lás interpretaciones psicodinámicas en los pacientes esquizofrénicos. No podemos, sin embargo,

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aportar pruebas de nuestras impresiones favorables ya que, como todo el mundo sabe, los beneficios de las terapias de orientación analítica no se miden sólo en porcentajes de reintegración o en escalas de resocialización. Sus beneficios son, a veces, sentidos por el mismo paciente bajo la forma de modificaciones emocionales difícilmente medibles de forma objetiva. Varias técnicas más o menos activas han sido propuestas para mejorar la respuesta de este tipo de pacientes a grupos dinámicos. Correale y Celli (Correale, 1998) describen una técnica basada en la idea, sostenida en particular por los psicólogos del Yo, de que el grupo puede representar un objeto del Yo (Kohut, 1977) que tiene un valor y un poder particulares. Esta teoría puede representar una perspectiva útil para estudiar los factores terapéuticos ofrecidos por la psicoterapia de grupo con pacientes psicóticos crónicos (Klein, Bernard y Singer, 1992). Está basada en la creación por el paciente y el terapeuta de «escenas imaginadas», que recuerdan el contenido emocional de un tipo de relación que el paciente ha tenido de forma repetitiva con un profesional de la salud mental («escenas-modelos», Lichtenberg, Lachman y Fosshage, 1992). Esto permite' evitar los frecuentes mecanismos de clivaje, o de proyección y la auto-mutilación emocional para poder integrar los .elementos mentales dispersos y fragmentados. Ejemplo 62: (Correale, 1998) Los autores describen el grupo, formado por siete pacientes ambulatorios que fueron igualmente seguidos desde un punto de vista farmacológico. Todos habían padecido graves trastornos psicóticos anteriores que dafiaron su imagen de sí mismos y su capacidad de vivir relaciones afectivas de forma armoniosa y satisfactoria. Entre otros objetivos, el líder intentó crear una atmósfera' capaz de contener y de permitir una estimulación de las emociones y, de activar progresivamente la confianza y el afecto en el grupo. En otros términos, cada miembro pudo experimentar el grupo como objeto del Yo y como campo de identificación con un todo colectivo; por consiguiente, se evitaron las interpretaciones dirigidas de forma individual y las referencias personales. Se favoreció un enfoque centrado en el grupo con intervenciones que implicaban la atmósfera global. Al utilizar el modelo-escena como marco teórico, planteaban

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como hipótesis que numerosas intervenciones no son consideradas como completas en sí, sino que pueden ser consideradas como partes de una trama o de un escenario formado por varios elementos. La configuración de la escena puede así ser el resultado de diferentes trozos de relato integrados a lo largo del tiempo, o la escena puede ser casi integral desde el comienzo del trabajo en grupo. Su valor explicativo tan sólo se hace evidente al terapeuta después de un largo período de tiempo. Otros autores dicen haber obtenido buenos resultados con técnicas psicodramáticas. En efecto, nosotros hemos introducido ocasionalmente también con varios resultados un cierto número de técnicas de activación de este tipo basadas en modelos analíticos (P. O'Donnell y Rodrigué) o sistémicos (O. Silberstein). Pero, al lado de estas técnicas basadas en el psicoanálisis, a lo largo de los años, nos ha parecido necesario introducir actividades de grupo que siguen una orientación teórica diferente, apuntando a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptación a la comunidad. 6.2. Duración aorta Los importantes cambios efectuados en los reembolsos de los tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como consecuencia la exigencia de tratamientos breves de eficacia probada. Pero esta forma de tratamiento, que sólo es factible con enfermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de corta estancia, como lo describimos en el Capítulo cuarto, no es en general aplicable a las enfermedades mentales crónicas, que, a menudo, necesitan de un tratamiento para toda la vida. Se han utilizado técnicas basadas en enfoques analíticos. Stone (Stone, 1998) describe un modelo de tratamiento de grupo dinámico para pacientes crónicos, qíie les permite manejar la irregularidad en la asistencia. En este contexto, las ausencias son interpretadas más en calidad de actos de autoprotección y de autoestabilización que como resistencias. Se han probado igualmente técnicas mixtas. Daniels (Daniels, 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo para

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personas que padecen enfermedades mentales crónicas. Los resultados de esta técnica (el Aprendizaje del Comportamiento Interactivo) —un modelo de psicoterapia de grupo que combina activamente técnicas cognitivo-conductistas y técnicas de «proceso» de grupo— pueden aportar, según el autor, importantes beneficios para las personas que padecen incompetencia social crónica y síntomas negativos. May y Simpson (May, 1990), después de comparar cinco estudios destinados a la terapia de grupo aplicada a pacientes ambulatdrios, precisaron que da buenos resultados si está centrada en los problemas de la vida cotidiana, en las dificultades a nivel de las relaciones sociales y de la interacción y en el grado de cooperación en la toma de los medicamentos, en el examen de sus efectos adyacentes y en fomentar actividades profesionales y lúdicas. En cambio, se mostraron muy escépticos en cuanto al valor de las interpretaciones dinámicas y del insight para el enfermo esquizofrénico crónico. Aun siendo muy prudentes en sus conclusiones, dieron a entender que la terapia de grupo, acompañada de medicación, es válida para pacientes esquizofrénicos no hospitalizados ya que al estudiar todos los trabajos realizados hasta entonces, hallaron tres estudios favorables, uno no concluyente, pero ninguno negativo. Aunque no espectaculares, los resultados eran pues favorables. Los trabajos sobre los enfoques cognitivo-conductistas y psicoeducativos son bastante numerosos. Los procedimientos para el entretenimiento en habilidades sociales fueron desarrollados, como hemos dicho antes, por Liberman y colaboradores en la Universidad de California, Los Ángeles, en el Clinical Research Center for Schizophrenia and Psychiatric Rehabilitation. Ejemplo 63: (Liberman, 1982) Los sujetos participan en una serie de módulos de formación en habilidades sociales y en la autogestión de los medicamentos y de los síntomas. Como su nombre indica, estos módulos incluyen objetivos educativos que permiten reconocer los síntomas y los efectos secundarios, la autoadministración y la vigilancia de los medicamentos, la negociación de los problemas con los médicos debidos a los medicamentos, la evitación de drogas y de alcohol en la calle y la identificación de las señales

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de alerta de recaída. Se realiza luego un módulo para la resolución de problemas sociales con el fin de aumentar la habilidad para reconocer las barreras sociales en vistas a obtener objetivos de vida comunitarios y para generar, seleccionar, e introducir ,soluciones apropiadas. Finalmente, se realiza un módulo de habilidades recreativas. Estos módulos permiten a los pacientes identificar y perseguir objetivos personales e individualizados utilizando el modelo de base de la fo-mación en habilidades sociales. Los procedimientos de formación en habilidades sociales son planificados para compensar los síntomas y los déficit cognitivos que están asociados a la esquizofrenia. El líder del grupo utiliza principios de reestructuración cognitivas, la repetición conductual reiterada, el modeling por vídeo y refuerzos sociales positivos para con los síntomas, la distracción y la falta de motivación que ciertos pacientes mostraban. Cada módulo tiene una estructura similar: se empieza por una introducción a la autogestión (que pone de relieve las bases teóricas de la formación, sus objetivos y sus beneficios y aumenta la motivación para participar); se pasa luego a un período de formación (en el que se imparten habilidades y conocimientos); más tarde vienen fases en las que se enseñan habilidades de resolución de problemas en los campos de gestión de recursos; se acaba con ejercicios in vivo y asignaciones de deberes para poner en práctica las habilidades adquiridas en contextos naturales. La formación de cada paciente se prolonga hasta que se logran los criterios de dominio del conocimiento y de las habilidades. Primero en Vitoria y luego en Bilbao, hemos colaborado con Liberman en la organización de grupos similares, en cooperación con Carmen Varela, obteniendo buenos resultados (Varela y cols.) y, posteriormente, hemos integrado algunas de las técnicas en el programa arriba descrito. En Ginebra, este tipo de enfoque se halla ampliamente extendido tanto en las unidades hospitalarias como en las extrahospitalarias.. Durante estos últimos años, se ha probado que sólo la rehabilitación de las habilidades sociales no es suficiente para la mayoría de los pacientes esquizofrénicos. En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los síntómas deficitarios, se ha visto que incluso algunas actividades simples eran difíciles de aprender a

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causa de los déficit cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto, se ha decidido mejorar estos déficit de base. Ejemplo 64: (Eckman T. A. y cols., 1992) Los autores describen una técnica de enseñanza de habilidades de autogestión de la enfermedad, utilizando los métodos cognitivos, técnica que se ha mostrado útil para compensar los déficit de tratamiento de la información y los déficit cognitivos que se hallan con frecuencia en la esquizofrenia. Los pacientes que recibieron una formación en habilidades tuvieron importantes logros en cada uno de los campos enseñados, si bien no fue éste el caso .para aquellos que participaron en una terapia de apoyo. Las habilidades adquiridas durante la formación fueron mantenidas durante un período de seguimiento de un año. La eficacia del aprendizaje modular de habilidades de autogestión de la enfermedad en pacientes esquizofrénicos parece ser ampliamente independiente de la mejoría de los síntomas de base. Brenner, Zannello y Eiselé han desarrollado también dicho enfoque en Berna y en el departamento de psiquiatría de Ginebra, respectivamente. Mader y colaboradores (Mader, 1996) demuestran que el aprendizaje de habilidades sociales produce una mejoría mayor en ciertas medidas de adaptación social que la terapia grupal de apoyo, aunque los progresos fueran modestos en términos absolutos y limitados a ciertos subgrupos de pacientes. Weiner (Weiner, 1992) estudia el impacto de una terapia de grupo en pacientes ambulatorios y muestra que aquellos que estuvieron presentes en al menos doce sesiones de grupo a lo largo de un año fueron hospitalizados menos días y menos a menudo, mostrando una mejor adhesión a los medicamentos. North y colaboradores (North, 1998) 'describen un programa psicoeducativo multifamiliar que permite hacer frente a las preocupaciones de las familiás, que se centraba más en los síntomas «negativos» que en los «positivos». Nightingale y McQueeney (Nightingale y cols., 1996) describen un programa de psicoterapia de apoyo y una psicoterapia psicoeducativa. Elmore y Young (Elmore, 1996) han puesto en marcha un programa de terapia de grupo psicoeducativa y modular que incluye ocho sesiones, en un centro de salud mental comunitario.

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Otros trabajos muestran los buenos resultados obtenidos con técnicas de gestión del estrés. Así, Starkey (Starkey y cols., 1995) describe un protocolo de gestión del estrés incluyendo sesiones de grupo breves, ejercicios de relajación y de modificación de la respiración y del control del flujo sanguíneo capilar. Borelli y DeLuca (Borelli y cols., 1993) describen un programa de gestión de la salud y del estrés en el programa de hospitalización parcial de un importante centro médico urbano. En conjunto, los relativamente escasos ensayos controlados de psicoterapias de grupo muestran serios problemas metodológicos que limitan su capacidad de generalización. Scott y Dixon (Scott y cols., 1995) al examinar la literatura sobre las psicoterapias de apoyo, dinámicas (tanto de grupo como individuales) y de aprendizaje en habilidades psicosociales, encuentran que los enfoques orientados hacia la realidad parecen más útiles que las psicoterapias dinámicas, orientadas hacia el insight. 7. PSiQUIATRIA GERIÁTRICA En 1904, Fréud afirmó que el psicoanálisis después de una cierta edad no era eficaz, ya que el Yo se vuelve demasiado rígido tras el importante número de experiencias vividas por el anciano. Desde entonces, los psicoterapeutas han mostrado en general un «pesimismo psicoterapéutico» excesivo en el campo psicogeriátrico. La'ersistencia injustificada de ciertos mitos sobre la senescencia (Linden, 1983) ha alimentado este pesimismo: la edad cronológica equivale a la edad psicológica; el anciano atraviesa una segunda infancia y, por lo tanto, al igual que el niño, no puede establecer transferencias analizables; los ancianos deberían renunciar a interesarse por el mundo exterior y prepararse para la muerte; incluso en ausencia de todo daño cerebral la senilidad es inevitable y la personalidad de toda persona mayor se rigidifica progresivamente; la presencia :de un daño cerebral-orgánico excluye la aparición de una transferencia. Oponiéndose a estos prejuicios, Linden subraya que la senilidad psicológica (al contrario que la senilidad' biológica) viene de la discordancia entre los valores supremos de la cultura occiden-

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tal (flexibilidad, productividad, posibilidades sexuales, etc.) y los valores propios de la vejez (reflexión, productividad cualitativa, modestia y lealtad). También indica que, demasiado a menudo, el anciano busca un apoyo narcisista pero se ve frustrado por el entorno en el que se mueve. El trabajo de grupo con personas mayores, con buena salud o enfermas, puede servir para combatir los mitos de los que hablábamos y para romper el círculo vicioso al que hacíamos referencia, a condición de adaptarlo a las posibilidades (limitadas pero específicas) propias de esta edad. 7.1. Larga duración Existen grupos llevados con un enfoque psicoterapéutico dinámico. Silver (Silver, 1950), uno de los primeros autores que publicó sus experiencias en grupos basados en discusiones libres, mostró que los temas principales que aparecían durante las sesiones concernían las quejas físicas, la idealización del pasado, los problemas de orden económico, la soledad, los deseos eróticos y los problemas de rechazo y de ausencia de reconocimiento social. Berland (Berland, 1979), en grupos de orientación dinámica, con interpretación de la transferencia, con pacientes jubilados observó un continuo enriquecimiento de la personalidad mediante la elaboración de las experiencias de muerte y de pérdida. Johnson (Johnson, 1985) por su parte, formó grupos con análisis de la transferencia, utilizando la puesta en escena de temas que aparecían a menudo durante las sesiones, como la proximidad de la muerte o las quejas somáticas. Austad (Austad, 1992) describió grupos para pacientes psiquiátricos hospitalizados con, diagnósticos de organicidad y depresión, cuya finalidad era provocar una mayor interaccióh con los demás y con el líder del grupo. A lo largo de estos últimos años, se ha impuesto una táctica particularmente útil: proponer al paciente una «revisión de vida». Wood y Seymour (Wood, 1994) hablaron más bien de «experiencias de vida» y trabajaron sobre las «reminiscencias» del pasado. Parece que fue Benaim (1957) el primero en señalar en el enfoque terapéutico de los ancianos la importancia de una elaboración adecuada de las reminiscencias de su existencia pasada.

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Pero otros autores (Butler, 1975; Poulton y Strassberg, 1986; Fry, 1983) han jugado un papel muy activo desarrollando otras técnicas parecidas. Ejemplo 65: (Leszcz) El autor hizo grupos utilizando técnicas dinámicas activas para mejorar, mediante la revisión de vida, la autoestima de los ancianos en buen estado intelectual. Esta revisión favorece la acción de los factores clásicos de cura descritos por Yalom, ayudando a elaborar reminiscencias dolorosas y conflictivas. Introdujo enfoques de la psicología del Yo y enfoques cognitivos, buscando mejorar en los ancianos la expresión de los sentimientos, en particular de las dudas acerca de su competencia personal, lo que atenúa la depresión y la desvalorización de los pacientes. Afirmó (1990) que los modelos de psicoterapia de grupo eficaces deben, apoyándose en la presencia de un terapeuta disponible y empático, centrarse 'en la mejoría de la autoeficacia, de la competencia y del control de sí mismo; ofrecer una posibilidad de integración y permitir alcanzar un sentimiento de autovalorización. En el tratamiento de los ancianos, a los mecanismos tradicionales de defensa vienen a añadirse ciertas variantes de defensas muy particulares. En efecto, la tendencia a la negación se acentúa, en especial en lo referente a la proximidad de la muerte. A veces, toma la forma de una pérdida de memoria selectiva respecto de los sufrimientos presentes o pasados. Otras, les lleva a intentar evitar oír cosas que podrían suscitar inquietud. La negación puede igualmente empujarles a comportamientos antifóbicos, exponiéndoles a veces a peligros excesivos. Buena parte de la rigidez en la personalidad de las personas mayores debe también interpretarse más como una defensa frente a las amenazas que como resultado del envejecimiento biológico. Muy a menudo, la idealización de personas, de condiciones sociales, de objetos pasados, lleva a los ancianos a adoptar actitudes regresivas, a fin de intentar aprovechar de nuevo ventajas supueitas'pero perdidas. Una tendencia defensiva, presente en todas lás etapas de la vida, que se manifiesta de manera-particularmente frecuente en el anciano, reside en recurrir a ciertos «beneficios secundarios» (cuidados particulares, duración excesiva de las hospitalizaciones, etc.).

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En cambio, ciertos «fenómenos de grupo», defensivos y perjudiciales en la gente joven y en los adultos, se pueden considerar como positivos en el anciano. Así, Lothstein (1988) estudia la formación de parejas de personas mayores en los grupos geriátricos y concluye que no es ni defensivo ni destructor, sino más bien beneficioso para estos pacientes. Por último, se ha mostrado que ciertos fenómenos de transferencia se manifiestan más a menudo en los ancianos: la búsqueda de logros en la vida de cada día para' agradar al terapeuta; la satisfacción de triunfar en la competición con él; mostrar su independencia; la autosatisfacción debida al sentimiento de dominar a los compañeros del mismo grupo, etc. 7.2. Duración corta Benaim (1957) formó grupos de una duración de tres a cinco meses, no directivos, de orientación analítica en el sentido de Foulkes y descubrió que los temas que surgían eran muy semejantes a los que citó Silver y que el estado de los ancianos mejoraba sensiblemente. En lo concerniente al «trabajo en grupo» orientado hacia la realización de diversas actividades, existen diferentes posibilidades (Burnside, 1984) tales como la biblioterapia, la musicoterapia, el teatro o la danza que refuerzan la socialización y la autoestima. También se han utilizado grupos psicoeducativos (Swarz y Goodman, 1952) con el fin de controlar la obesidad y la diabetes en pacientes seniles. Radley y cols. (Radley, 1997) examinaron la viabilidad y la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductista grupal de la ansiedad en personas mayores en un equipo de salud mental comunitario. El impacto del tratamiento fue menor en pacientes con mala salud fisica y en aquellos que padecían de ansiedad crónica. Ejemplo 66: (Saul y Saul, 1990) En los grupos que funcionan en las instituciones y en general en la mayoría de los grupos educativos y basados en actividades diversas, el terapeuta juega un papel activo. Debe confortar,

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explicar, confrontar, desensibilizar, enseñar, negociar, gestionar, decidir, etc. El conductor busca una mejoría de las relaciones sociales y una desdramatización de los miedos y de los peligros. Intenta, en la medida de lo posible, «instilar alegría» en los grupos. Las numerosas conductas de un anciano que aparentemente no presentan sentido alguno, pueden entenderse si se considera a éste más como una persona asustada y furiosa que como un demente y si se mira sus reacciones más como tentativas de resolución de problemas que como una prueba de su deseo de crearse más problemas. Se considera al conductor del grupo como un sustituto del padre, aunque sea más joven que los pacientes. Los ancianos tienen mayor tendencia a depender de él que los pacientes más jóvenes. Por su parte, Clark (Clark y cols., 1994) describe un grupo para tratar con éxito patientes geriátricos crónicamente deprimidos. Wolk y Goldfarb han obtenido buenos resultados con un grupo de pacientes que sufrían de trastornos no orgánicos y que habían pasado gran parte de su vida en el hospital. Con pacientes en los que se diagnosticaron psicosis funcionales, los grupos se revelaron más eficaces (Stein, Linden, Atkinson) cuando el terapeuta actuaba de manera activa e intervencionista y cuando las discusiones de grupo trataban más de problemas de la vida cotidiana que de psicopatología.

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CAPÍTULO DECIMOTERCERO

LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS

1. DIFERENCIAS ENTRE LOS EQUIPOS

Una de las particularidades esenciales de la psiquiatría moderna, es su forma particular de trabajo en equipo. Este tipo de trabajo, lejos de representar una simple fraternidad interprofesional, plantea, en la práctica, numerosas dificultades de carácter técnico, pero sobre todo de carácter interpersonal, que lo vuelve penoso, a pesar del aspecto enriquecedor que presenta para aquellos que lo ejercen. En efecto, se acompaña de una carga emocional de orden interpersonal muy fuerte, lo cual explica las numerosas críticas de las cuales ha sido objeto. La composición de los equipos que ejercen en las instituciones psiquiátricas se ha modificado radicalmente. Hace una generación se componían sobre todo de un pequeño número de médicos encargados de organizar de manera autoritaria la tarea de un conjunto importante de enfermeros/as. Desde hace unas décadas, los enfermeros asumen más res: ponsabilidades. Nuevas profesiones están representadas, por ejemplo, la asistencia social, la psicología clínica y la terapia del trabajo..Simultáneamente, la importancia de los médicos ha disminuido a pesar de un aumento de su número en las instituciones psiquiátricas. Sus responsabilidades administrativas han sido mermadas y han debido compartir aquellas que les quedaban con otros especialistas de la salud mental, en particular, los enfermeros.

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Por otra parte, el sistema de «psiquiatría gestionada» incita a los psiquiatras a desarrollar sus actividades en equipos multidisciplinarios incluso en la práctica privada (Moran, 1993 y Brown, 1993). En efecto, aumenta entre los psiquiatras la tendencia a desarrollar redes asistenciales que comprenden no sólo psiquiatras sino psicólogos, asistentes sociales y otros terapeutas para hacerse cargo de forma global de sectores de población concertados con las compañías de seguros. En un servicio psiquiátrico tradicional, toda la organización parte de la hipótesis más o menos explícita de que el paciente psiquiátrico no tiene muchas esperanzas de recuperación y que necesita de un equipo fuerte y sólido, que sepa tomar cierta distancia emocional respecto de él y de su familia. Los roles y las actitudes que parten de esas hipótesis provocan reacciones malsanas de dependencia en los pacientes y actúan como una barrera que impide las buenas relaciones entre los enfermos y el equipo, que podrían facilitar un proceso psicoterapéutico. Como reacciones de este tipo son antiterapéuticas, si se quiere crear servicios psiquiátricos de comunidad que pongan el acento sobre la psicoterapia, se deben modificar los roles y las actitudes psiquiátricas tradicionales, lo que representa una tarea enorme. Los programas de los servicios orientados según la filosofía de las comunidades terapéuticas están destinados, ante todo, a mejorar los comportamientos sociales de los pacientes. Esto supone una modificación de los roles asumidos por los pacientes a lo largo de los años y originados, en gran parte, a partir de su contacto con los abordajes terapéuticos más tradicionales. Se busca aumentár el grado de autonomía de los pacientes y su capacidad de afrontar el estrés. Este tipo de acción exige actuar sobre los pacientes, su familia y su sistema comunitario. La influencia del equipo terapéútico concebida como una alter familia es entonces fundamental. Los sistemas de asistencia psiquiátrica comunitaria intentan brindar al paciente una serie de «experiencias emocionales correctoras» y el equipo terapéutico es consiOrado como el agente principal del cambio terapéutico («abordaje ecológico», Auerswald, 1985). Así, el elemento terapéutico de base será la comunicación sana establecida entre los diversos miembros del

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equipo que puede" ser obtenida a través de un programa grupa! adecuado. A lo largo del tratamiento en equipo de pacientes graves, la transferencia psicótica, por el juego de identificaciones y «contraidentificaciones proyectivas», va a crear en los terapeutas una contratransferencia que produce proyecciones múltiples que pueden conducir a que se altere el proceso de constitución del equipo comunitario. Por otra parte, los terapeutas depositan frecuentemente sobre los pacientes algunas partes enfermas que rechazan de su propia persona. Es, por todo ello, frecuentemente útil, hasta necesario, establecer una supervisión de lós equipos si se quiere que sus miembros adquieran la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes. 2. LAS PERSONAS DEL EQUIPO COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 2.1. Las angustias en los equipos Una de las características básicas de las intervenciones en psiquiatría comunitaria es el trabajo en equipo. Un equipo es «un pequeño número de personas con habilidades complementarias, comprometidas con un propósito común de cuyo logro se consideran mutuamente responsables, bajo el liderazgo de una de ellas» (Leturia y cols.). El líder utiliza su poder para obtener conformidad, proponiendo incentivos para moderar las resistencias y favoreciendo la negociación para alcanzar los objetivos previamente consensuados con el resto de los miembros del equipó. El equipo así constituido incorpora todo el potencial que encierran las relaciones informales y la fuerza de la cohesión del grupo y hace posible la realización de numerosas tareas que los miembros aislados no podrían realizar individualmente. El trabajo en equipo proporciona una oportunidad para el desarrollo personal y profesional porque cada miembro aporta su competencia a la vez que aumenta sus propios conocimientos y habilidades. Las discrepancias que aparecen en su seno pueden ser aprovechadas para continuar explorando y profundizando en las cuestiones.

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Las relaciones entre los miembros de los equipos terapéuticos son complejas y pueden movilizar angustias que originan a veces disfunciones importantes. Fornari (Fornari, 2000) trae a cuento a ese respecto la parábola de los erizos que Freud toma de Schopenhauer: «Para defenderse del frío invernal, los erizos deCidieron juntarse los unos a los otros para calentarse con su propio calor animal pero, al acercarse, se picaron y entonces se alejaron nuevamente; al alejarse, tuvieron de nuevo frío y se volvieron a acercar para calentarse, pero se picaron nuevamente y, una vez más, se alejaron, buscando alternativas para protegerse del frío y de las picaduras. Todo esto hasta que después de varios intentos, los erizos encontraron la distancia adecuada que les permitía no picarse pero calentarse, es decir, protegerse al mismo tiempo del frío y de la picadura.» Esta ambivalencia con la que se relacionan los miembros del equipo deriva de las angustias primarias persecutorias y depresivas que se producen en su seno. 2.2.

La importancia del autoconocimiento

Existen aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la relación (juicios de valor, estado de ánimo, etc.) que pueden influir en la relación con el paciente y que es indispensable que el profesional controle. La relación con los pacientes psiquiátricos produce cierta ansiedad y pone en marcha en el profesional diversos mecanismos para neutralizarla que pueden dar lugar a actuaciones no encaminadas a resolver los problemas del paciente, sino a defenderse él mismo. El profesional, por inexperiencia o por temor a no saber responder adecuadamente, puede poner en marcha entonces actitudes rígidas o estereotipadas o proyectar sus propios problemas en el paciente, con lo que la relación adquiere, a veces, carácter antiterapéutico. Es por ello fundamental ofrecer supervisión a los equipos y/o a sus componentes individuales. Frecuentemente, la supervisión conduce a la deManda de una psicoterapia personal por parte del profesional. ; Los profesionales pueden, además, adquirir conocimientos de aconsejamiento individual y de trabajo grupal y familiar que les

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pueden permitir, si el contexto lo permite, funcionar como terapeutas. Este tipo de formación es particularmente importante cuando el profesional actúa en unidades que funcionan con los principios de la comunidades terapéuticas en las que existe una cierta descentralización de la toma de decisiones y se trabaja en equipo. El profesional debe acercarse en esos contextos al entorno del enfermo mental, tanto social, familiar como laboral, formando parte de los equipos multidisciplinarios que se creen al respecto. De hecho, con frecuencia creciente, en este tipo de unidades los/as psicólogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales conducen diferentes grupos de carácter recreativo, ocupacional o más específicamente psicoterapéuticos. Hay que diferenciar bien las actividades genuinamente psicoterapéuticas de las demás. En efecto, la psicoterapia requiere una formación específica en la que un profesional de nivel universitario, especializado en el campo clínico, realiza un programa específico de aprendizaje de la psicoterapia que incluye algún tipo de experiencia personal psicoterápica y supervisión. Sin estos requisitos no es ético someter a los pacientes a intervenciones delicadas y no exentas de algunos riesgos. Por otra parte, es importante recordar que, aunque las funciones de los distintos miembros del equipo se van difuminando, no debe ponerse en cuestión la jerarquización del trabajo y que cada profesión tiene además funciones específicas que no debe descuidar. 2.3.

Los componentes del equipo como figuras de apego

La enfermedad psiquiátrica amenaza la seguridad del individuo y los profesionales pueden ser figuras temporales de «apego» que proporcionan un continente afectivo semejante a la función materna descrita por Bion (Bion, 1962). A través de una escucha empática ayudan al paciente a desarrollar la «capacidad de pensar» y de tolerar la ansiedad utilizando su propio proceso mental para contener y digerir las proyecciones de aquél.

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En niños (Ainsworth, 1978) se han visto distintas actitudes de «apego inseguro» (evitador, ambivalente y desorganizado) que, cuando interactúan con otros factores de vulnerabilidad (Rutter, 1995), predisponen a trastornos psiquiátricos. Muchos adáltos buscan ayudar a los demás porque ellos mismos en la infancia tuvieron un apego inadecuado, lo que les lleva a la necesidad compulsiva de cuidar que se ve en ciertos profesionales. El problema es que algunos son reticentes a aceptar que tienen dificultades o a buscar ayuda, lo que les lleva a abusar de sustancias o a «quemarse» profesionalmente. Normalmente, al descubrir repetidas veces que la madre y más tarde, otros personajes significativos sobreviven a sus ataques, el niño llega a confiar en que su amor predomina sobre su odio y que sus actividades reparadoras son exitosas. Esto reduce sus miedos de persecución y de retaliación por parte 'de la madre mala a la que ha atacado. Pero cuando la realidad externa fracasa a la hora de refutar las ansiedades del niño, por ejemplo, si la madre muere, o se aleja, o retalía, entonces las ansiedades depresivas pueden ser demasiado importantes para soportarlas. El individuo abandona sus actividades reparadoras que no tuvieron éxito y recurre en su lugar a defensas más primitivas paranoides, maníacas y obsesivas. Los que trabajan en profesiones «de ayuda» (asistenciales) fracasan inevitablemente y repetidas veces en su trabajo con pacientes dañados y carendados. Si este fracaso despierta culpa y ansiedad intolerables, los profesionales pueden (al igual que los bebés) retroceder a esas defensas primitivas con el fin de mantener la precaria autoestima y defenderse de la retaliación que temen por sus fracasos. En adultos se manifiestan tres estilos de apego inadecuado: «renunciador» (dismissing), «preocupado» e «irresoluto», que se pueden evaluar con entrevistas semiestructuradas (Main, 1989). Cuando entran en contacto con los servicios de salud mental, las personas «renunciadoras» pueden encontrar dificil involucrarse en el tratamiento; las personas «preocupadas» puede'f sentirse bloqueadas o ambivalentes hacia la ayuda que se les ofrece; las «irresolutas» pueden tener dificultad para gestionar los sentimientos dolorosos que produce el tratamiento. En cambio, las personas con antecedentes infantiles de «apego seguro» (Dozir, 1990) se

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muestran más abiertas a hablar de sus síntomas y suelen cumplir mejor las prescripciones medicamentosas. En las unidades psiquiátricas existen algunas situaciones que desencadenan en los pacientes conductas de apego. El paciente puede, por ejemplo, sentir un miedo excesivo a marcharse del hospital y sus síntomas pueden acentuarse cuando llega el momento de hacerlo. La marcha de la unidad de uno de los profesionales puede producir también reacciones adversas en pacientes que estaban «apegados» a ellos/as, que se manifiestan a veces en forma de agresividad, explosiones de violencia y otras manifestaciones, como intentos inadecuados de retenerle. Los propios profesionales pueden tener historias de apego inadecuado que afecten a sus relaciones con los pacientes. Muchos pacientes con historia de abuso provocan en los profesionales conductas de exceso de vinculación. Por otra parte, ante reacciones hostiles de los pacientes pueden experimentar contratransferencias intensas y utilizar, por ejemplo, medidas de contención inadecuadas o (si ellos mismos sufrieron abusos por sus padres) abusar de sus pacientes física o sexualmente de forma más o menos encubierta (Gabbard, 1989). Las instituciones psiquiátricas en sí mismas pueden ser figuras de apego para los pacientes que no experimentaron un apego seguro en la infancia. El apego a los profesionales y a las instituciones puede, en ocasiones, persistir mucho tiempo después de que el paciente las abandone. Los profesionales deben proporcionar a los pacientes una base de seguridad, un continente afectivo que module sus ansiedades. Se trata de «estar con» los pacientes más que de «hacer cosas sobre» los pacientes. 3. LA REGRESIÓN EN LOS EQUIPOS En el proceso del tratamiento psicoanalítico de los pacientes graves en especial de los psicóticos, se pretende inducir una regresión que permita un mejor cuidado del paciente (Guimón, 1985) para actuar luego, a través de la interacción, permitiendo la reestructuración de su personalidad. Pero es sabido que, en esa inter-

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acción, la transferencia psicótica, por el interjuego de identificaciones proyectivas, produce en el terapeuta una contratransferencia bastante independiente de su propia personalidad. Ocurre lo contrario en los neuróticos, en cuyo tratamiento una parte importante de la contratransferencia depende de los conflictos no resueltos del propio analista. Sucede así que terapeutas de psicóticos con muy distintas personalidades actúan de forma notablemente semejante. Como hemos dicho antes, algunas situaciones creadas por ciertos pacientes psicóticos parecen estar dominadas por lo que se ha dado en llamar «contraidentificaciones proyectivas» (Grinberg, 1962) . En efecto, el papel del terapeuta sería el de recibir las proyecciones de los pacientes, elaborarlas y permitir que las introyecten ya transformadas. Pero, con los psicóticos, es frecuente que el terapeuta se vea compelido a actuar contratransferencialmente, como movido por esos núcleos depositados por las identificaciones proyectivas del paciente y que adquieren dentro del terapeuta una vida propia, si no es capaz de percibirlas, elaborarlas y transformarlas. Consideremos estos mismos fenómenos en el.contexto del trabajo en equipo con pacientes psicóticos. Se supone que el equipo terapéutico debe representar para el paciente una alter familia que le permita una «experiencia emocional correctiva» de aquellas otras experiencias que pudieron tener una responsabilidad en el origen de su padecimiento. Sin embargo, en el equipo terapéutico existen dificultades diversas, derivadas unas de elementos de realidad (estrés del trabajo, rivalidades profesionales, etc.) y provenientes otras de las identificaciones proyectivas que los pacientes han depositado en los terapeutas. Por un fenómeno de splittáng, los terapeutas depositan en los enfermos todas las partes enfermas que rechazan en sí mismos. En esa situación de negación, rara vez el equipo tiene la flexibilidad suficiente para adaptarse a las variables necesidades de los pacientes. Como dice Racamier (Racamier, 1983), el equipo terapéutico puede llegar a sentirse disociado por esas proyecbiones. La tensión en los equipos de trabajo aumenta y sus miembros pretenden a toda costa aparentar un perfecto entendimiento entre ellos, para presentarse como una «familia ideal», continente en el que pu-

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dieran crecer los pacientes. Esa necesidad de los componentes del equipo terapéutico de simular que funcionan como una familia feliz, les lleva a mantener con firmeza un ideal igualitario antiautoritario en el que todos los componentes del equipo son iguales, negando las obvias diferencias de formación profesional y de personalidad. En tales situaciones, no es infrecuente que tal seudoigualitarismo tienda a expandirse también a los pacientes, a quienes teóricamente se les considera capaces de asumir sus responsabilidades, aunque, en la práctica y en forma encubierta, el equipo terapéutico actúe como si los enfermos no fueran capaces de asumirlas. Se produce entonces lo que Sacks y Carpenter (Sacks y cols., 1974) han denominado «comunidad seudoterapéutica», que tiene mucho que ver con el concepto de Winnicbtt de «falso self). Winnicott redefinía en su libro Playing and Reality (Winnicon, 1971) el concepto de «madre suficientemente buena» que, previamente, había propuesto en 1970: «La madre suficientemente buena es aquella que realiza una adaptación activa a las necesidades del niño, adaptación que disminuye gradualmente, de acuerdo a la capacidad creciente del niño de asumir sus fracasos de adaptación y de tolerar los resultados de la frustración.» W. Ralph Layland (Layland, 1981) subraya que «una de las cualidades de la madre suficientemente buena es su capacidad de aceptar que el niño tiene derecho a transmitirle todas sus necesidades, deseos, fantasías y sentimientos que experimenta como buenos o malos, placenteros o displacenteros; pero también la de no esperar que su niño acarree con las necesidades, deseos o senti mientos más o menos inconscientes de la propia madre, que son inapropiados para la relación madre-niño y para los cuales ella debe buscar satisfacción en otro lugar». Por ejemplo (continúa este autor), es un derecho del niño el comunicar a su madre sus propios sentimientos depresivos y el esperar que ella le ayude con ellos. No es, en cambio, tarea del niño el soportar a una madre deprimida. Es a esta cualidad de la «madre suficientemente buena» a la que Layland llama «madre amorosa». En ese mismo sentido, se podría hablar de un «equipo terapéuticamente amoroso» cuando es capaz de asumir las necesidades de los pacientes y de evitar hacerles acarrear las dificultades

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propias de los componentes del equipo. Pero, al igual que la función de la madre amorosa no es, según Winnicott, la única función de la «madre suficientemente buena», habría otras funciones exigibles a un «equipo suficientemente bueno»: enseñanza del manejo adecuado de la realidad, del cuidado de sí mismo y de los demás, etc., alguna de las cuales podrían ser adscritas a las funciones de un «padre suficientemente bueno», aún por describir. El equipo terapéutico debe, por otra parte, desde el punto de vista tópico, perseguir la instauración del preconsciente, de un espacio imaginario, de una «ilusión» en el sentido de Winnicott que es, en realidad, el espacio de la creatividad y del psicoanálisis. Sin embargo, salta a la vista que todo lo anterior no es precisamente sencillo. Recuerdo una ocasión en que con mis hijos de corta edad fui, en Los Ángeles, a visitar una exposición sobre «la historia de las máquinas ferroviarias», al aire libre. Se recorría la exposición en un pequeño trenecito conducido por un hombre de unos treinta años, que servía, a su vez, de conductor y cicerone de la exposición. Estábamos sentados en nuestro minivagón esperando la salida del trenecito, mientras el futuro conductor discutía agriamente y con aire entre hostil y depresivo con otro empleado algún problema personal laboral. Llegó la hora de la partida, el conductor puso el tren en marcha y, con voz estereotipada de «sana alegría», comenzó a explicar, con la típica tonalidad de las voces de películas de Walt Disney, la historia de la locomotora a los mayoritariamente infantiles pasajeros. A ratos se volvía al público y las muecas de su cara pretendían dar un aire festivo al\«ingenioso» relato. Ni mis hijos ni el resto de los niños parecieron, quedar cautivados por aquella farsa. En 1963, John E Kennedy ofertó cuantiosos medios económicos a los centros psiquiátricos que se adaptaran a la creación de las nuevas unidades asistenciales inspiradas por la ideología de la psiquiatría de comunidad. Centenares de centros de tal tipo se crearon como hongos a lo largo .y ancho de. Estad'os Unidos, pata adaptarse a las nuevas medidas, con el fin de poder recibir las'ayudas económicas. Desde los años 70 estoy visitahdo decenas de tales centros en distintos países. La imagen típi0.2 de una sesión de actividades de uno de esos programas podría ser la de un trabajador en salud mental, joven, intentando con «sana alegría» y claro

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tedio interior que unos cuantos pacientes crónicos, formen una orquesta, manipulando dócilmente algunos instrumentos musicales. Mi sensación, en tales situaciones, creo que debe ser parecida a la de los niños del trenecito de Los Ángeles. Entre un montaje costoso y de eficacia sólo custodial y un medio terapéutico excepcionalmente valioso, dista la existencia de un espacio de ilusión y la presencia de un equipo terapéutico «suficientemente bueno». 4. EL SÍNDROME DE BURLA-OUT 4.1.

La insatisfacción en el trabajo

Durante estos últimos años y partiendo de esas observaciones, varias investigaciones han sido puestas en marcha para estudiar el nivel de satisfacción de los profesionales de la Salud mental con sus actividades profesionales. Se ha podido constatar la- existencia de un nivel global de satisfacción más bien bajo y de niveles elevados de fatiga emocional y de despersonalización, constituyendo lo que se llama el síndrome de burra-out (síndrome de agotamiento). Todo esto se ha relacionado con la intención, frecuentemente expresada por los psiquiatras de cambiar de trabajo. Con ese mismo razonamiento, en relación con la insatisfacción, se citaban factores puramente materiales como las dificultades de promoción, el trabajo excesivo, el salario demasiado bajo o las condiciones desfavorables del medio y otros factores más complejos como la ambigüedad del rol y los conflictos de valores que acabamos de mencionar. La psiquiatría ha estado siempre rodeada de un halo de curiosidad y muchas mentes inquietas se han interesado por ella. Sin embargo, se ha convertido en un tema común hablar más o menos seriamente de la salud mental dudosa de los Profesionales de la salud mental y, en especial, de los psiquiatras. Se ha discutido sobre si esta opinión extrema correspondía a la realidad; pero las numerosas investigaciones hechas no son nada concluyentes: Así, por ejemplo, estudios recientes ponen en duda, por razones de metodología, el valor de otros anteriores que mostraban la existencia de un mayor número de suicidios entre los psiquiatras que entre los otros profesionales.

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4.2. Etiología Para explicar esta pretendida «mala» salud psíquica, se han esgrimido dos teorías opuestas. La primera supone que serían los profesionales de la salud con un mal estado psíquico previo quienes escogerían esta especialidad. La segunda defiende que las enfermedades psiquiátricas podrían ser contagiosas, por fenómenos en los cuales la identificación proyectiva jugaría un papel importante. Ninguna de estas dos teorías es suficiente para explicar un fenómeno cuya existencia, de hecho, no ha sido comprobada. En cambio, la existencia de un nivel elevado de fatiga emocional y de desilusión entre los profesionales ha podido ser realmente comprobada. Roberts (Roberts, 1980) estudió, utilizando una escala en la que figuraban los síntomas del síndrome de agotamiento, una muestra de psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales. Descubrió que los mecanismos destinados a afrontar el estrés permiten controlar esos síntomas y que no poseemos todavía ninguna medida del estrés, con relación a las actividades profesionales, que brinde la posibilidad de predecir convenientemente su aparición probable. Cass (Cass., 1982) relaciona el síndrome de agotamiento entre los sujetos que ejercen en el medio de la salud mental con perturbaciones del «concepto de sí mismo» (self-concept) previo de los trabajadores. Otros autores han evocado también la existencia de diversas patologías anteriores. Sin embargo, la mayoría de ellos, relaciona el síndrome de agotamiento con la insatisfacción que se puede llegar a sentir en la realización de las actividades. De esta manera, Jayaratne y Chess (1984) estudiaron a trabajadores sociales que ejercían en centros comunitarios de salud mental, servicios familiares y servicios de salud infantil, con el fin de determinar sus reacciones respecto a su satisfacción profesional, su sentimiento de agotamiento y ciertas variantes eri la organización que podrían tener una relación con el estrés. Los tres grupos presentaron un índice de satisfacción alto y no se observaron diferencias entre la frecuencia de aparición del síndrome de agotamiento entre los grupos. Los medios de trabajo eran diferentes. Los autores sugieren, en conclusión, que las intervenciones desti-

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nadas a disminuir el estrés debido a las condiciones de trabajo deberían tener en cuenta las características específicas de cada uno de estos medios. 4.3. Expectativas inadecuadas Gran parte de las elecciones conscientes que toman los profesionales de la Salud mental están basadas en idealizaciones. Sin embargo, los ideales también tienen determinantes inconscientes que pueden contribuir a generar procesos institucionales defensivos. Zagier Roberts narra ejemplos extraídos de su experiencia como supervisora de instituciones de orientación dinámica en: los que observó dificultades serias de relación entre algunos grupos profesionales, por ejemplo, entre enfermeros y psicoterapeutas. Zagier Ejemplo 67: La «imposible tarea autoasignada» Roberts) Uno de los centros (Fairlea Manor) era uno de los pocos hospitales donde todavía existía un programa terapéutico basado en el psicoanálisis y algunos terapeutas habían ido a trabajar allí porque creían apasionadamente en esa orientación. Querían ignorar que el ambiente había cambiado drásticamente desde los años 40, en que los pacientes podían permanecer en el centro indefinidamente si era necesario, mientras que, en la actualidad, las compañías de seguros exigen que se reduzca la duración de la estancia a un mínimo. Muchos profesionales estaban aún en tratamiento analítico como parte de su formación y profundamente necesitados de creer en su eficacia. Sentían que la supervivencia de su especialidad estaba amenazada por el declive de la psicoterapia psicoanalítica en las instituciones psiquiátricas y se habían autoasignado la imposible parea de probar que podían curar cualquier enfermedad mental, por muy grave que fuera, con esa técnica. Escindieron las dudas que tenían y las proyectaron sobre el resto del personal del centro. También escindieron su rabia hacia los pacientes que «se negaban a mejorar» y acusaron al hospital de no proporcionar los recursos —en especial tiempo ilimitado— que les permitiera llevar a cabo su «imposible tarea autoasignada». Acabaron por basar la búsqueda de su autoestima en mostrar desdén hacia los demás profesionales que buscaban una «mejoría superficial de los pacientes».

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Este desprecio, incluso odio, hacia la realidad externa es típico del modo de funcionamiento grupal de «supuesto básico» (Bion) en el que la tarea que el grupo persigue es más colmar las necesidades internas de los miembros que el trabajo para el que fue creado. Está asociado con una ausencia de curiosidad científica acerca de la eficacia del grupo y en una incapacidad para pensar, para aprender de la experiencia, o para adaptarse al cambio (Bion, 1961).

Otro de los ejemplos que da Zagier Roberts es el de una unidad residencial para niños separados de sus familias por su propia seguridad, cuya finalidad era la de preparar el regreso de los niños a la vida familiar, bien con sus padres originales o con padres adoptivos. Ejemplo 68: Los «padres ideales» (V. Zagier Roberts) Para el personal ningún padre era lo suficientemente bueno para ocuparse del niño, con lo que casi todas las altas resultaban traumáticas. • La «tarea imposible autoasignada» en este caso parecía ser el proporcionar a los niños todo aquello que nunca tuvieron. Los problemas no resueltos de los miembros del personal (varios habían estado• en centros de acogida, o provenían de hogares rotos) hacían que el personal se identificara en exceso con los niños y considerara que todo lo bueno y útil estaba dentro de la organización y todo lo dañino y peligroso estaba en el mundo exterior. Muchos equipos y organizaciones se crean como alternativas a otros, más tradicionales, a menudo por alguien descontento de previas experiencias personales o profesionales en otros contextos. Sin embargo, una identidad basada en ser una alternativa mejor, según criterios éticos o humanitarios, tiende a ahogar el debate interno. Cualquier cuestionamiento dentro del grupo es considerado como una traición a la nueva propuesta. Inevitablemente, los problemas surgen cuando el enfoque alternativo se revela limitado. Trabajar con esquizofrénicos crónicos o con niños que han sufrido abusos o con heroinómanos resulta intrínsecamente dificil y el éxito nunca es todo lo grande que uno esperaba. El enfoque de estos profesionales se basaba en la hipótesis improbable según la cual sólo con cambiar ciertas condiciones, se logrará un éxito extraordinario.

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4.4.

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Proposiciones terapéuticas

Las propuestas destinadas a detectar precozmente, prevenir y tratar el síndrome de agotamiento, son muy numerosas. Schkolnik (Schkolnick, 1985) estudió la relación entre la insatisfacción personal, el síndrome de agotamiento y unas técnicas de prevención llamadas «comportamientos que buscan proteger las carreras profesionales», entre 61 trabajadores que ejercían en -centros de salud mental en Ohio y demostró su utilidad. Barley (Barley, 1982) estudió, en personas 4ue estaban atravesando dificultades en sus actividades profesionales, cier-. tos aspectos psicoanalíticos de la ansiedad en relación con alteraciones del comportamiento. Roy (Roy, 1982) realizó un abordaje individual de manejo del estrés, al que dio el nombre de «estrategia holística», destinada a combatir el síndrome de agotamiento de los trabajadores que ejercen en el contexto de la salud mental. Por su parte, González de Rivera (González de. Rivera, 2002) ha realizado un completo estudio de la contribución del acoso psicológico en la aparición de problemas emocionales en los trabajadores y propone técnicas preventivas y tratamientos para combatirlos. 5. ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO DE UNA ORIENTACIÓN A OTRA En el proceso de constitución del equipo comunitario o en el del intento de'modificación de un equipo que funciona segun un esquema clásico a un nuevo modelo de funcionamiento, es necesario modificar las 'posiciones y actitudes antiterapéuticas aprendidas a través de roles previos y, por otra parte, desrigidificar la noción que se tiene sobre el rol respectivo. Una labor fundamental es la de unificar las actitudes en la comprensión del enfermo psiquiátrico, lo que le permitiría al trabajador asumir nuevos roles y formar relaciones más significativas en el marco del tratamiento. Para ello, es aconsejable que los

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miembros del equipo interactúen con los pacientes, incluyéndoles en algunas actividades del equipo y potenciando actividades sociales dentro del centro o en viajes y excursiones patrocinadas por el programa. Se desaconsejan, en cambio, las relaciones personales con ellos fuera del centro. La modificación de los roles profesionales tradicionales para disminuir la rigidificación suele encontrar resistencias, especialmente entre los profesionales más entrenados que prefieren trabajar en un encuadre donde su autoridad sea reconocida y alabada. Aunque el sueldo del psiquiatra, por ejemplo, suela ser más alto, muchos se resisten a incorporarse a equipos interdisciplinados al darse cuenta de que es especialmente la calidad de su trabajo y de sus relaciones con sus pacientes y con los otros miembros del equipo y no tanto su grado académico o su formación lo que les granjea el respeto de sus colegas., Cuando el equipo trabaja en condiciones ideales, aunque el psiquiatra es el responsable último del diagnóstico y de la prescripción de medicación, no tiene más autoridad en cuanto al tratamiento que otros profesionales ya que esas decisiones se realizan entre el equipo y el paciente. Sin embargo, es frecuente que problemas de poder se diriman en discusiones sobre algunos aspectos teóricos: utilización o no de los psicofármacos; orientación conductista, dinámica o sistémica; psicoterapia individual o de grupo, etcétera. En la práctica de la psicoterapia es donde con más frecuencia se suscitan problemas de poder entre los miembros del equipo., Es frecuente la objeción de los psicólogos y psiquiatras en contra de compartir alguna de sus funciones psicoterapéuticas con los auxiliares o enfermeros, a los que no consideran preparados adecuadamente para esas funciones. Por su parte, los no profesionales se resisten, en ocasiones, a participar en programas teóricos o de supervisión, especialmente si son dirigidos por los profesionales del equipo. Con frecuencia, ciertos profesionales creativos son objeto de los ataques envidiosos de otros miembros del equipo terapéutico. En realidad, las actividades que desarrollan:y por las que generan críticas son casi siempre el resultado de ideas, sentimientos, o procedimientos gestados históricamente por otros miembros anteriores de la institución, pero los demás toleran mal que algunos

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compañeros tengan.la creatividad suficiente como para hacerlas emerger. Los profesionales creativos acaban ocultando sus prácticas y «viviendo una vida fantasmática autónoma y constituyendo una envoltura a la vez protectora y angustiante, que soslaya algunas órdenes que son imposibles de desobedecer» (Enríquez, 2000). Acaban pensando que esa actividades creativas que propugnan no pueden ser realizadas porque la institución tiene predeterminados otros proyectos, sin darse cuenta de que, en realidad, son ellos los actores reales y que la institución no es más que lo que ellos y los demás profesionales efectúan. «Consecuentemente, dice Enríquez, los individuos sienten culpabilidad cada vez que son creativos, puesto que tienen el sentimiento de transgredir los valores sagrados a los cuales se adhieren.» Ocasionalmente pasarán por encima de las reglas y se comportarán de otra forma a la prevista, pero sin atreverse a decirlo, por miedo de ser evaluados negativamente: «se instalará entonces un secreto pesado, siempre en riesgo de ser descubierto. Igualmente, cuando hablen de lo que hacen, no sólo no dirán la verdad, sino que tendrán tendencia a sobrepujar sobre los valores de la institución para que no se sospeche su desviación (...). Los discursos serán entonces discursos disfrazados cuyos efectos serán el poner al conjunto de facultativos en una situación de desconfianza los unos con relación a los otros (cada uno temiendo que la verdad de sus acciones salga a la luz del día y que los otros se conviertan en persecutores)». Lamentablemente, continúa Enríquez, los profesionales ponen frecuentemente a los pacientes en situaciones insoportables, porque éstos «perciben las contradicciones entre los propósitos y los actos y se sienten inmersos en un engaño generalizado del que los terapeutas les convierten siempre en cómplices». Los profesionales pueden llegar a olvidarse de los pacientes y dedicarse a discutir sobre teorías analíticas, prácticas educativas, problemas legales, etc., sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento específico y la relación que el equipo terapéutico debía establecer con ellos. «Si, por azar, los mencionan, es para suplantarles, presentándose como los portavoces de sus peticiones, sin que éstas, con su cortejo de angustias y violencia puedan ser expresarlas directamente en un lugar colectivo en donde su palabra sería esperada y escuchada.» Utilizan de esa forma a los pacientes para solucionar sus problemas.

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En efecto, en un centro de salud mental, todos los profesionales, desde el psicoanalista hasta el educador, desempeñan un rol terapéutico. Todos pueden, lo sepan o no, poseer la capacidad de funcionar como «máquinas de influencia» (Tausk y Crespo) que tratarán de modificar los comportamientos de los pacientes, quienes son tomados como testigos de las divergencias y se convierten «en los árbitros (manipulados, manipuladores) de la situación. (...) Se ven ubicados en una situación que les enloquece (...) convertidos en objeto de la violencia de la fragmentación de la institución, encarnada por la rivalidad y la afirmación narcisista de sus miembros» (Enríquez, 2000). 6. LA SUPERVISIÓN DE LOS EQUIPOS La reflexión que el equipo hace sobre su funcionamiento puede tomar la forma de una «intervisión» o de una supervisión con un experto externo a la institución. 6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo) Ejemplo 69: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) Este grupo tiene como objetivos: obtener una visión más global del paciente; percibir mejor la atmósfera de la unidad; y mejorar las relaciones entre los miembros del equipo. Se lleva a cabo temprano por la mañana, de lunes a viernes; dura aproximadamente media hora; participa en él todo el personal de la unidad que pueda participar. Se comparte la información concerniente a la evolución de los pacientes y a los problemas surgidos desde la última reunión. A veces, se examinan también problemas interpersonales (competencias, etc.) ocultos a veces bajo el disfraz de desacuerdos teóricos y que se manifiestan por ausencias, atrasos y racionalizaciones.

Aunque el nivel de funcionamiento dominante es la discusión sobre problemas reales de la institución, se 4espiertan también los

fantasmas de cada uno de los miembros del equipo. No conviene romper el encuadre mencionado porque, si se sale de la discusión

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de los problemas reales y se entra en la consideración de conflictos inconscientes, se puede incurrir en riesgos innecesarios. 6.2.

Pequeño grupo del personal (postgrupo)

Ejemplo 70: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) , Dentro de una unidad hospitalaria o un centro de día, a lo largo de una reunión ulterior al grupo de personal y pacientes, el personal que ha participado : en el grupo se reúne nuevamente. Los aportes de todos permiten una mejor comprensión de la dinámica de la sesión, discutiendo todos los sucesos, que adquieren un sentido a través de la integración de diferentes objetos parciales masivamente depositados por parte de los pacientes en los diversos miembros del personal y en los otros pacientes. Se examinan las tensiones detectadas a lo largo de la sesión, tanto entre los pacientes como en el seno del equipo mismo. El personal no presenta, en general, reticencias a participar, puesto que todos lo viven como una necesidad.

6.3.

El grupo de supervisión («grupo de proceso»)

El grupo de supervisión para el personal en el contexto institucional se ha vuelto cada vez menos popular como recurso, si bien, de manera paradójica, la necesidad de ese tipo de grupos haya aumentado (Cohn, 1994). De hecho, el ambiente actual de las unidades, en las que los períodos de estancia han sido extremadamente acortados, exige que la comunidad se oriente directamente a las tareas primarias, es decir, la estabilización de los síntomas, la planificación del alta, la cumplimentación del tratamiento y el control de los efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas condiciones, parece problemático un modelo interpretativo de la reunión comunitaria, que se dirija a las proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal (Johnson, 1997). Cohn (Cohn, 1994) piensa, sin embargo, que el «grupo de proceso» no es utilizado más a menudo debido a una falta general de comprensión de la naturaleza de esos grupos y de las diferencias que presentan con los grupos de psicote-

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rapia tradicionales. El autor da a continuación una definición clara de la tarea y de los límites de un grupo de proceso y, utilizando los conocimientos sobre el pensamiento sistémico, discute las técnicas especiales que se pueden utilizar para conducirlos, con ejemplos ilustrativos (véase capítulo decimonoveno, ejemplo 107). Los grupos de supervisión son útiles cuando son dirigidos por un líder ajeno al programa y bien formado, pero pueden ser contraproducentes si no hay un contrato bien establecido que incluya el acuerdo de los responsables de la institución o si los supervis¿res son inadecuados. En cualquier caso, tal vez y del mismo modo que para ser madre de un bebé existe para la mujer una edad idónea, los equipos terapéuticos tienen también sus límites temporales. Es de todos sabido que los psicoanalistas de psicóticos tienen estrechas relaciones teóricas y prácticas con los psicoanalistas infantiles. Es experiencia extendida que los psicoanalistas infantiles trabajan con gran entusiasmo con niños unos cuantos años y tienden pronto a abandonar el trato directo con éstos y a retirarse a una posición más cómoda de supervisión del trabajo que hacen otros terapeutas. Algo parecido ocurre con las terapeutas de psicóticos. El equipo terápéutico tiene también una capacidad de ilusión limitada temporalmente. Es por ello que, a nuestro modo de ver, las plantillas de tales unidades no deben ser nunca fijas, sino ágilmente renovables, predominantemente por nuevos terapeutas jóvenes y entusiastas. Una madre joven e inculta cuida muchas veces mejor' a su bebé deseado que una profesora de psicología a su último niño nacido por sorpresa. Se dirá que la inestabilidad de los cambios antes propuestos en los equipos los hace vulnerables. Pero la vulnerabilidad de los mecanismos asistenciales comunitarios es precisamente, a mi modo de ver, un lamentable prerrequisito para su éxito. Algo así como la tolerancia a la ambiyalencia y a la frustración y la aceptación de las resistencias son requisitos indispensables en la personalidad y en la educación del terapeuta.

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CAPÍTULO DECIMOCUARTO

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIATRICAS

1. GRUPOS, ORGANIZACIONES E INSTITUCIONES Él punto común de los dispositivos asistenciales involucrados en la Salud Mental, como en todas las entidades psicosociales (Petit y Dubois, 1998), es el estar constituidos por grupos, compuestos por individuos que se descubren a lo largo de los días, que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran en un estado de interdependencia no sólo funcional —por el trabajo— sino también psicológica. Siguiendo a Lapassade (1970, citado por Petit [Petit y Dubois, 1998]), se podrían distinguir tres niveles en tales dispositivos asistenciales: a) grupos (por ejemplo, un equipo de salud mental o un conjunto de pacientes); b) organizaciones (por ejemplo, un hospital psiquiátrico); c) instituciones (por ejemplo, una sección ministerial que define las normas de acción a través de una ley de salud mental que brinda a la institución su fuerza legal). 1.1. Grupos Kaés (Kaés, 2000c) define al grupo como «un conjunto de individuos que interaccionan (con roles, estatutos, etc.) y comparten ciertas normas en la realización de una tarea». Considera que en todo grupo existe un tipo de relación que «paradójicamente, es una no-relación, es decir, una no-individualización», que se impone como matrix de base de todo grupo y persiste de manera

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variable durante toda la vida. Llama a este tipo de relación «de sociabilidad sincrética», para diferenciarla de la «sociabilidad por interacción». La interacción sería como «la figura de una Gestalt sobre el fondo de la sociabilidad sincrética». Dentro de un grupo existente en una entidad de asistencia (de pacientes, de profesionales de la salud, de administrativos, etc.), el individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que adopte opiniones y conductas de acuerdo con las normas del grupo (conformismo). Pero el conformismo no tiene siempre un carácter tan coercitivo: el individuo puede valorizar su pertenencia al grupo y conformarse a sus normas con el fin de conseguir un objetivo personal, por ejemplo, satisfacer su necesidad de relaciones afectivas. Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que permite al individuo defenderse de manera más eficaz contra las presiones de la organización. Los individuos pueden utilizar los sistemas de roles y de normas institucionalizadas dentro de la organización, para reforzar sus mecanismos de defensa contra la ansiedad (Jacques). La afiliación al grupo aporta al individuo, además, una cierta seguridad que se robustece por el hecho de que sus miembros «viven juntos y simultáneamente el mismo proceso de acceso a la identidad» (Sainsaulieu, 1977; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998). 1.2. Organización La corriente de la «Organización Científica del Trabajo» consideraba que las organizaciones funcionan como una maquinaria cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ignorando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre sus miembros. En cambio, la llamada «Teoría de las Relaciones humanas» enriquecida por la corriente de las «hipo-Relaciones humanas» (Mc Gregor, 1974; Maslow, 1943; Herzberg, 1971, citados por Petit, Petit y Dubois, 1998) muestra que las organizaciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los seres humanos que en ellas participan. Propone esta teoría que,

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en una organización, los individuos, grupos, locales y servicios que la componen se articulan en una interdependencia necesaria para la realización del objetivo común de producir un bien o un servicio. Toda modificación de un elemento conlleva la modificación de todos los demás Según estas teorías, el trabajo puede ser una fuente de expansión y de realización personal cuando la organización funciona conforme a un ideal de «familia feliz». 1.3.

Institución

Una institución (que puede ser tanto un grupo como una organización) se define como (Mendras, 1979; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998) «un conjunto de normas que se aplican en un sistema social y que definen lo que es legítimo y lo que no lo es en ese sistema». Para resumir la distinción entre o:ganización e institución, Petit y Dubois (Petit y Dubois, 1998) toman como ejemplo la educación que «es, por excelencia, una institución, es decir, un conjunto de ideas, de creencias y de normas de conducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de una sociedad determinada. Pero un grupo escolar primario, una escuela secundaria, una universidad, un ministerio de educación o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institución "educación" brindándole, al mismo tiempo, una base concreta de existencia». Kaés (Kaés, 2000c) señala que, en el ámbito de la salud mental, el concepto de institución ha sido utilizado con significados muy diversos y él lo emplea para referirse «al conjunto de las normas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de las funciones sociales». Aunque la institución podría también definirse como una organización (en el sentido de una disposición jerárquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en el interior de un edificio, de un área o de un espacio delimitado), él utiliza, para esta segunda acepción exclusivamente, la palabra organización. Para Kaés toda organización tiene tendencia a mantener la misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para

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el cual ha sido creada: «Así, un hospital (psiquiátrico) termina teniendo, como organización, las mismas características que los enfermos (aislamiento, deprivación sensorial, déficit de comunicaciones, etc.). Nuestras organizaciones psiquiátricas, nuestras terapias, nuestras teorías y nuestras técnicas tienen también_las mismas estructuras que el fenómeno que tratamos de afrontar. Se han convertido y no son más que organizaciones; ellas llevan a cabo por este motivo la misma función de mantenimiento y control del clivaje: una tendencia a la burocratización. (...). El staff técnico o el equipo administrativo de un hospital tienen también tendencia a estructurarse como organizaciones (...). Jacques ha afirmado que las instituciones sirven como defensa contra las angustias psicóticas. Esta afirmación es limitada y es más preciso decir que las instituciones y las organizaciones son depositarias de la sociabilidad sincrética o de la parte psicótica y que eso explica bien la tendencia a la burocracia y la resistencia al cambio». 2. LA DINÁMICA INSTITUCIONAL En una institución de salud mental se pueden observar los sistemas organizacionales en su conjunto y los subsistemas que lo componen (Petit y Duboís, 1998): «los grupos reales de trabajo, los departamentos o servicios, un nivel jerárquico particular, el equipo de dirección y los ejecutivos de nivel medio, etc. Se puede realizar un verdadero diagnóstico de la institución cuestionándose acerca de determinados aspectos del funcionamiento de la organización: ¿cómo se toman las decisiones?; ¿cómo se elaboran los objetivos y los planes?; ¿cómo se comunican los individuos y los grupos?; ¿cuál es el estado de las relaciones entre los grupos?; ¿cómo solucionan sus conflictos?»

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2.1. El método socioanalítico en el estudio de las instituciones En el método socioanalítico el consultor vive durante un tiempo con la organización, considerada en su totalidad, una relación «profesional» que excluye todo vínculo privado o privilegiado con unos y otros miembros o grupos de la organización y le impone la confidencialidad con relación al exterior, a menos que exista un acuerdo explícito del sistema organizativo para la publicación de ciertos resultados. El procedimiento socioanalítico utiliza nociones psicoanalíticas para escalarecer ciertos fenómenos: la ambivalencia de los profesionales, a la vez atraídos por el cambio y desalentados por el hecho de tener que cambiar ciertas conductas; la transferencia positiva, por la que los profesionales proyectan sobre el consultor su deseo de cambio; la transferencia negativa, por la que proyectan sobre el consultor sentimientos de hostilidad que esconden, de hecho, la resistencia al cambio. Dubois propone que esas resistencias constituyen mecanismos de defensa contra las ansiedades, que pueden analizarse y vencerse mediante un método llamado «perlaboración» o «elaboración interpretativa» (equivalente al working through psicoanalítico). Así, un consultor con una formación en métodos de grupo, atrae la atención grupal hacia interpretaciones que conciernen hechos conocidos por todos y sobre la naturaleza de las resistencias que obstaculizan su progreso. El consultor, dice KaEs (Kabs, 2000b), «debe aprovechar todas las oportunidades que se le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar "aquí y ahora" el significado de los sentimientos (miedo, culpabilidad; desconfianza) que provocan cambios que son percibidos por el grupo a la vez como necesarios y como amenazantes». Las referencias psicosociológicas (Petit y Dubois, 1998) surgieron a partir de los trabajos de Jacques que, a su vez, se inspiró en Bion (Bion, 1965) y Lewin (Lewin, 1935; Lewin, 1939) quienes, en la frontera entre el psicoanálisis y la psicosociología, estudiaron el desarrollo de los procesos inconscientes dentro de los pequeños grupos. Por su parte, Rappaport, en el Instituto Tavis-

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tock, con su técnica de «investigación-acción», intentó aplicar esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones problemáticas dentro de una organización (Rappaport, 1973; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998). 2.2. Las referencias psicoanalíticas Comenta Kaés (Kaés, 2000a) que «aún no disponemos de los medios necesarios para el establecimiento de una teoría psicoanalítica de la institución, comenzando por la definición de su objeto». Las primeras reflexiones de Jacques al respecto surgieron en el contexto de un proyecto de investigaciones del gobierno británico en d que participó como consultor en el campo de los conflictos en el trabajo, inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial. Definiendo a las instituciones desde un punto de vista socioanalítico, Jacques distinguió dos conceptos: a) el de «estructuras sociales», que son el conjunto de roles ocupados por las personas, y la manera en la cual los roles son distribuidos en el interior de la jerarquía ejecutiva; b) el de «mecanismos culturales», que son las 'normas, tabúes y hábitos que estructuran una institución determinada (Fomari, 2000). Ejemplo 71: Las instituciones según la escuela kleiniana (Kaés, 2000) 'El modelo de la escuela kleiniana considera a las instituciones como .mecanismos de defensa contra la angustia primaria persecutoria y depresiva. Las nociones de «continente-contenido» (Bion) y de «función de contención» (Kaés) han promovido la reflexión acerca de la necesidad de encontrar un lugar (de «intervisión» o de supervisión) en el que las angustias y los conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos presentes en la institución puedan ser actualizados, escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. Anzieu sobre el «Yo-piel» y las «envolturas psíquicas» han fomentado investigaciones sobre las fronteras grupales e institucioriales. La visión psicoanalítica tiene también en cuenta el «clima» característico de cada institución: «la historia yfla estructura de la institución, la naturaleza y las dificultades de su tarea primaria, la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en

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búsqueda de satisfacciones» (Kaes, 20006). En ese sentido, la «familia» surge como referencia constante, ejemplo privilegiado e incluso justificación y legitimación del recurso a los conceptos analíticos (Vidal, 2000). Kaés señala que las instituciones infligen a sus miembros varias heridas narcisistas: por una parte, el darse cuenta de que la institución no «está hecha para cada uno de nosotros personalmente, como la Providencia»; por otra parte, el tener que admitir que «la vida psíquica no está exclusivamente centrada en ún inconsciente personal (...); su inconsciente no le pertenece a sí mismo sino a las instituciones sobre las cuales se apuntala y que depaiden de este apuntalamiento». Sin embargo, dice «las instituciones no son inmortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que proclaman son contradictorios y niegan lo que las fundamenta». 3. EL DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL El traspaso de los conocimientos de la organización institucional al estudio de los ambientes terapéuticos en los que el paciente se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la comprensión del hábitat en que la enfermedad mental se desarrolla (Guimón, 1989). Algunos autores, como Gruenberg (1968), afirman: «las necesidades de la epidemiología psiquiátrica no se satisfacen únicamente con la clasificación de los trastornos mentales. Se deben clasificar también los datos del ambiente ("condiciones") en las que los trastornos se manifiestan o no se manifiestan». Sin embargo, en opinión de Hermann (Hermann, 1984) existe entonces el peligro de incluir en las clasificaciones diagnósticas datos que no caracterizan al enfermo sino a su ambiente. Tales datos «periféricos» tienen interés y nos ayudan a comprender el trastorno, pero no caracterizan al paciente como tal. Sería, probablemente, mejor registrarlos separadamente y cruzarlos con los diagnósticos cuando se quiera. Algunas clasificaciones multiaxiales son una tentativa de solución de ese problema. Lo cierto es que los psiquiatras desarrollan con frecuencia su labor en el contexto de las instituciones como hospitales psiquiá-

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tricos, hospitales generales, centros penitenciarios, acuartelamientos militares, etc. No es excepcional, por lo tanto, que tengan que desarrollar labores administrativas, lo que les ha llevado a interesarse por la evaluación y el diagnóstico de las organizaciones.. Aunque un conocimiento de la psicología individual y, en ocasiones, grupal les ha favorecido la comprensión de la dinámica institucional, es, desgraciadamente, frecuente que hayan intentado transpolar adjetivos y etiquetas provenientes de la nosología psiquiátrica a la calificación de las organizaciones o de sus líderes. Calificar a una organización de «paranoide», a un administrador de «narcisista» o a un empleado de «obsesivo» puede ser una metáfora aproximada pero, en ningún caso, un diagnóstico adecuado. El aplicar tal «diagnóstico» a la organización en sí, puede resultar simplemente ineficaz o pretencioso. Sin embargo, el aplicarlo a los individuos, resulta, sin duda, abusivo y de dudosa eticidad (Guimón, Mezzich y Berrios, 1989). Hay que ser extremadamente cauteloso a la hora de plantearse in mente el diagnóstico de la patología o de los rasgos de carácter de una persona con la que se trabaja y mucho más cauteloso al verbalizarlo. Un psiquiatra sólo está capacitado para diagnosticar cuando realiza la toma de datos en circunstancias bien precisas y sólo está habilitado para emitir un diagnóstico cuando es requerido para ello. Cuando existe la duda sobre la patología mental de un miembro de la organización en la que el psiquiatra trabaja, lo adecuado es intentar que consulte con un psiquiatra externo y no emitir diagnósticos como armas arrojadizas (Guimón, 1998). En caso contrario, al igual que se ha hablado de interpretaciones salvajes, sería adecuado tener presente el peligro de emitir diagnósticos salvajes o silvestres. Es curioso observar cómo psiquiatras que se muestran opuestos a la utilización de diagnósticos los emiten sobre organizaciones o sobre las personas que trabajan en ellas, sin datos suficientes y sin un contrato específico para que los realicen. No quiere esto decir que el recurrir, en ocasiones, a consultores externos que conozcan bien la teoría psicodinámica y que tengan una experiencia organizativa no tengo utilidad. Existen, en efecto, autores que han aportado datos que se han demostrado útiles para el diagnóstico institucional. Otros autores han trasla-

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dado sus conocimientos de la evaluación de los grupos al diagnóstico de las organizaciones. Así Kaplan (Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolución de una organización, basándose en su experiencia en grupos terapéuticos y en la recolección de datos sistemáticos sobre instituciones por él creadas. Otto Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) propone, cuando describe el diagnóstico del síndrome que él llama «regresión organizacional», establecer un diagnóstico diferencial entre los efectos que la desorganización institucional puede- producir sobre un líder y los pioblemas creados por la regresión del propio líder. H. Foulkes (Foulkes, 1965 y Foulkes y Anthony, 1957) propone, para el diagnóstico en las instituciones, la utilización de la técnica grupoanalítica por él creada, de acuerdo con ciertos principios generales. Ún abordaje interesante al respecto es el propuesto por Bleger. Ejemplo 72: Diagnóstico institucional (Bleger, 2000) En el «diagnóstico» de la situación de la organización es,necesario estudiar la dinámica intragrupal y la intergrupal, prestando una atención particular al organigrama. Se evalúa el grado de burocratización o el grado de fisura que hay entre los niveles de integración y los niveles de sociabilidad sincrética. Una vez establecida una estrategia general de intervención, para enfrentarse a los problemas organizacionales se utilizan técnicas de dinámica grupal. Muchos terapeutas en las instituciones psiquiátricas tendrían las habilidades de base para, tras una formación específica, colaborar en la comprensión de la organización en sí misma. Sin embago, como advierte Bleger (Bleger, 2000), los profesionales de la salud mental deben tener mucho cuidado de no transferir «con técnicas grupales, el hospital psiquiátrico al hospital general y estos dos a las organizaciones (industrias, escuelas, etc.)». 4. PATOLOGÍA INSTITUCIONAL Kaés (Kaés, 1996) dice que el aparato psíquico grupal debe poseer idealmente la capacidad de articular la fuerza y el sentido de las interacciones entre sus miembros, de asegurar la existencia de «un espacio de simbolización que acoja, administre y transforme

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los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las formaciones psíquicas comunes». Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) propone que los fenómenos de alteración (deliaison o «desenlace») de los lazos institucionales son puestos en evidencia por una falta de esa regulación económica grupal, tanto por un exceso como por una falta de investimiento y son el resultado de una carencia de esa capacidad mencionada por Kaés para el aparato psíquico grupal. Para comprender los movimientos de «des-enlace y re-enlace» en las instituciones se ha propuesto recurrir a la teoría de las catástrofes de R. Thom (1989) que ofrece una interpretación de las disociaciones, en términos de «accidentes morfológicos y de la reconstrucción de dinámicas catastróficas subyacentes». Kaés (Kaés, 2000b) habla de la existencia en las instituciones de «ansiedades paranoides», del miedo a lo desconocido o a la situación nueva: «el miedo se produce frente a lo desconocido que cada persona lleva dentro de sí bajo la forma de no-persona o de no-identidad (o de Yo sincrético) (...). No es solamente la novedad lo que provoca miedo, sino' también lo desconocido que existe en el interior de lo conocido». En las instituciones asistenciáles se pueden observar distintos mecanismos de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y síntomas disfuncionales (ataque contra los pensamientos; exclusión de algunos profesionales; inmovilización) que comentamos a continuación. 4.1. La hipertrofia de la memoria Correale (Correale, 1996) describe un fenómeno que otros autores (Kaés y cols., 1988; Bion, 1970 y Douglas, 1986) han analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el seno de las instituciones, notablemente cuanddéstas están atravesando fases en las que los procesos de institucionalización son particularmente marcados: «Consiste en que harciertos hechos que tienen tendencia a fijarse y casi a petrificárse en el patrimonio colectivo de los recuerdos, siguiendo modalidades rígidas y difícilmente modificables (...). Se trata de recuerdos colectivos,

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casi siempre de acontecimientos relacionales que se han producido en un pasadó lejano y que son contados siempre de una manera igual y repetitiva, como para demostrar una hipótesis o una afirmación de la cual pretenden ser la prueba». Correale afirma que son verdaderas «alucinaciones retrospectivas» puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por otro, parecen no ser suceptibles a una evolución y a una interpretación distinta a las ya incorporadas al recuerdo en sí. El objetivo fundamental de estos recuerdos sería la «evacuación» (Bion, 1965 y 1967) de algún contenido para liberar al grupo, aunque sea de manera parcial o incompleta, de sus efectos nocivos. En ese contexto puede considerarse también el fantasma de «los primeros fundadores», que Eugéne Enríquez (Enríquez, 2000) describe gráficamente: «En tales conjuntos ronda el fantasma de los primeros fundadores y de la envoltura mítica que han forjado permitiendo así la fundación de la institución.» Las funciones del fantasma son: a) expresar que en el tiempo «primordial» (el del origen), existía un equipo cohesionado, sin problemas internos puesto que estaba movido por un proyecto coherente: de ahí la aparición de un sentimiento. dé: «culpabilidad» entre los miembros nuevos que no logran mostrarse dignos de tales ancestros; b) mantener el poder de los fundadores, que están todavía presentes en la institución; c) no cuestionar el proyecto inicial que, sí fuera examinado cuidadosamente, mostraría las fallas e inconsistencias que presentaba «desde la génesis» y que son el origen de las dificultades actuales; d) fomentar las historias, las leyendas, las contraverdades, los rumores más locos, que atestiguan, por una parte, la presencia subterránea de una escena primitiva insoportable reproducida con añadiduras de carácter dramático y, por otra parte, la perpetuación de una serie de «crímenes» diversos que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como irrisorios, como acontecimientos pero que han servido para dar un aire trágico al conjunto de la vida institucional.

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4.2. El seudoigualitarismo Las instituciones asistenciales (y más las psiquiátricas) viven bajo la utopía de una ideología «igualitaria». Cada uno de los trabajadores se considera como terapeuta. La idea de una «cooperación entre iguales» se plantea, dice Enríquez (Enríquez, 2000), como una necesidad que, sin embargo, es en seguida desmentida: «cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los progresos del paciente son debidos únicamente a la técnica específica que él/ella utiliza y que la acción de los otros no es sino una traba. Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a las técnicas y a averiguar quién es el "propietario" del enfermo». 4.3. Los rituales de grupo Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las instituciones a preservar los momentos rituales y los hábitos de grupo en general, consagrados por el uso hasta ccovertirse en verdaderas ceremonias. Se trata de hábitos y formas de comportamiento que se han estratificado a lo largo del tiempo y que frecuentemente han perdido las raíces de su origen en un pasado lejano y que deben ser interpretados como «una forma de patología obsesiva de la institución, en relación con necesidades estrictas de conservación y de autoconservación». «Las instituciones intentan (Enríquez, 2000), por ejemplo, resolver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de trabajo en común sobre los casos clínicos y sesiones de regulación del equipo. Sin embargo, las intervenciones de algunos (por ejemplo, los psicoanalistas) suelen tener más peso institucional que las de otros (por ejemplo, de los educadores); las de los más antiguos (de los fundadores) más que las de los nuevos. Finalmente, las reunioj. nes en las que se debería "hablar de los problemas" se convierten en un ritual vacío. Los profesionales hablan, pero las cuestiones verdaderamente importantes rara vez son abordadas porque, si lo fueran, podrían originar conflictos que podrían poner en riesgo la seguridad y la identidad de cada uno» (Correale, 1996).

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Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) señala: «las múltiples reuniones organizadas en las instituciones para solucionar temas o conflictos no hacen más que reforzar las vivencias paranoides o de vaciado psíquico. Esas reuniones, repetitivas y estériles, se limitan a la organización de nuevas reuniones de análisis o de regulación, que no hacen más que reforzar el proceso de entropía. La única "ventaja" que obtienen los profesionales de tanta reunión es evitar la relación con los pacientes». 4.4.

El «ataque contra los pensamientos» y la inmovilización

El profesional mantiene con la institución relaciones ambivalentes porque se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del conjunto. La relación con la institución moviliza afectos negativos como el odio y, sobre todo, la envidia. El profesional puede verse afectado por una auténtica «parálisis psíquica del pensamiento» (Pinel, 1996) por la que los pensamientos personales que se salen del discurso común son atacados y destruidos. Para Pinel (Pinel, 1996) las instituciones de salud mental ponen en evidencia su fragilidad por la recurrencia de episodios disfuncionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir de un exceso o de una falta de investismiento (usura institucional) que hace que la institución ya no pueda ejercer «sus funciones esenciales de sistema de defensa contra las angustias primitivas. La angustia, sorda o masiva, se difunde al conjunto de instancias institucionales» (Jacques, 1955). Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad para los profesionales, que temen las posibles agresiones de la institución contra su seguridad y supervivencia. Deroche denomina «el mito del paraguas» a la tendencia a evocar algún acontecimiento fortuito, como la omisión de una formalidad por inadvertencia o ignorancia con consecuencias catastróficas, infladas por la imaginación, y que habría ocurrido en la historia de la institución. Aunque se sabe que, salvo en caso de gravedad excepcional, el profesional no está arriesgando su em-

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pleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo un conjunto de precauciones y de ritos de protección: multiplicación de los formularios, de los duplicados, de los visados y firmas de los superiores jerárquicos, de las referencias a la reglamentación, etc. 4.5. La exclusión de algunos profesionales En cualquiera de los casos se produce un sufrimiento de los profesionales (Pinel, 1996), que se manifiesta en la aparición de chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algún profesional. Este autor señala: «el sacrificio puede tomar la forma de una exclusión manifiesta, de maniobras perversas que conduzcan a que un profesional renuncie (o a que un paciente interrumpa su tratamiento), pero más frecuentemente aparece en forma de síntomas psíquicos o somáticos en ciertas personas que se convierten en los porta-síntomas del conjunto». Con frecuencia se observan ataques envidiosos contra la institución idealizada o contra alguno de sus miembros, que pueden provenir de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes. Se forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones perversas «destructoras de los enlaces más elaborados y de la creatividad» (Klein, 1968). 3.6. La utilización de los pacientes por parte de los profesionales Señala Eugéne Enríquez (Enríquez, 2000) que la relación que los profesionales mantienen con sus clientes está moldeada de acuerdo con la relación que mantienen con su institución: «Como pueden encontrarse atrapados por la repetición, el secreto opaco, la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentación de utilizar a sus pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para solidificar una identidad continuamente amenazada..

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5. BALANCE Los intentos pioneros respecto a la dinámica y la psicopatología de las instituciones se relizaron en Europa en el Instituto Tavistock de Londres, a partir de los trabajos de Jacques que se basó en las concepciones de Bion sobré la dinámica de los grupos y en última instancia en las de Melanie Klein sobre el desarrollo del psiquismo del bebé. Los trabajos de Kurt Lewin tuvieron más influencia sobre los autores norteamericanos. En Francia han tenido una importancia decisiva los trabajos de la escuela de Kaés que añaden propuestas e interés a las de los anteriores autores. Evaluando las aproximaciones de algunos autores de orientación psico-socio-analítica se ve que están basadas en concepciones muy interesantes pero poco precisas. En realidad, los intentos de -psicoterapia institucional no han sido todo lo exitosos que se podría esperar teniendo en cuenta esas ricas disquisiciones teóricas. Todo hace pensar que, aunque en el futuro será de utilidad contar con una taxonomía de la patología organizacional, resultará muy distante de las tipologías que aporta el diagnóstico psicoanalítico si éste no alcanza a realizar proposiciones mensurables empíricamente.

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CAPÍTULO DECIMOQUINTO

LA PSICOTERAPIA DJ GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS

A principios de los años 30, el psiquiatra catalán Mira y López (Campos, 1998) empezó a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los 1.300 pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestión, lo que hizo de él el precursor de las comunidades terapéuticas. Éstas surgieron unos años más tarde, durante la Segunda Guerra Mundial, cuando el repentino aumento de las enfermedades psiquiátricas debidas al estrés condujo a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no médico, permitiendo al principio una importante economía en tiempo y dinero. Dos experiencias de utilización de la psicoterapia de grupo, comentadas en los Capítulos primero y segundo, tuvieron lugar en el Northfield Military Hospital. En el Henderson Hospital, creado por Maxwell Jones en 1947 (Jones, 1952, 1972), en Sutton (Surrey, en el sur de Londres), se trató, asimismo, sin psicofármacos ni tratamientos convulsionantes, a casi setenta enfermos de ambos sexos, en su mayoría jóvenes con personálidades psicopáticas. Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa y los Estados Unidos y, en menor proporción en Sudamérica, servicios psiquiátricos con actividades grupales que adquirían la forma de comunidades terapéuticas. Las actividades terapéuticas incluían reuniones de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres, participación en las responsabilidades de la comunidad a través

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del «comité de enfermos», etc. Este tipo de dispositivos terapéuticos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquiátricos tradicionales A partir de los años 60 y en parte por la crítica antipsiquiátrica de los hospitales psiquiátricos, se inició en la mayoría de los países occidentales un proceso de desinstitucionalización favorecido por la aparición de los modernos psicofármacos en los años 50. Con ello, la duración de la estancia media disminuyó dramáticamente y las comunidades terapéuticas, basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones, cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comunidades de toxicómanos. Sin embargo, al final de los años 70, pero sobre todo durante los 80, surgieron, principalmente en los Estados Unidos, unidades de corta estancia en hospitales generales que utilizaban las técnicas de las comunidades terapéuticas (véase Capítulo séptimo). En el presente capítulo discutiremos primero las indicaciones actuales de esos abordajes. Resumiremos, luego, el futuro que, a nuestro parecer, les espera. 1. SITUACIÓN ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 1.1.

Estudios sobre su funcionamiento

Las pocas investigaciones que han tratado de evaluar el funcionamiento de las comunidades terapéuticas no han conducido a resultados concluyentes, debido a las diferencias entre los pacientes, la duración de las hospitalizaciones y las técnicas utilizadas. Los investigadores que han estudiado las comunidades terapéuticas se han mostrado reticentes a abordajes cuantitativos y han preferido realizar descripciones cualitativas. El mejor estudio a este respecto, que se remonta a hace algunos decenios, es el de Rappaport (Rappaport, 1960), quien describía la idelogía y la práctica prevalentes en el Heñderson Hospital de Belmont e identificaba las contradicciones existentes entre cuatro temas de los programas que allí se desarrollaban: democratización, ausencia de prohibiciones, comunalismo y confrontación con la realidad.

LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 281

Recientemente, se han realizado algunos estudios ya sea de «bajo nivel de resolución» (por ejemplo, sobre las comunidades terapéuticas a nivel nacional) o de «alto nivel de resolución» (por ejemplo, sobre un grupo terapéutico específico en una comunidad). La metodología utilizada para cada una de estas investigaciones ha sido, como es lógico, diferente: a) descriptiva, cualitativa, sociológica, de «procesos», «ideográfica» y con resultados «débiles» para las primeras; b) evaluativa, cuantitativa, psicológica, «nomotética», con resultados «duros» para las otras. Un estudio-experimental controlado sobre un centro (la casa de Kingswood), resultó un fracaso y los autores concluyeron que era casi imposible asociar un efecto a una causa cuando se habla de tratamientos multidimensionales como los que son ofrecidos en una comunidad terapéutica. Seligman (Seligman, 1995) y Evans y colabdradores (Evans, 1996) llegan a conclusiones parecidas y recomiendan la realización preferente de estudios naturalísticos. Por todo lo anterior, se observa recientemente una tendencia a realizar estudios que combinan varias de esas técnicas. Un método alternativo al diseño experimental es el «diseño transinstitucional» (design cross-institutional), que utiliza métodos «naturalistas» que pueden ser completados con algunas técnicas cuantitativas. Un ejemplo de esta metodología es la propuesta por Moos (1997), cuya escala Ward Atrnospbere Scale ha sido utilizada en las comunidades terapéuticas y que ha sido adaptada al castellano por el autor de este libro, con Sunyer y Sánchez de Vega ( Guimón, Sunyer y cols., 1992). Otro instumento de Moos (Moos, 1997), el Multiphasic Environmental Assessment Procedure, evalúa los ambientes sociales y físicos de las unidades de tratamiento. Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad terapéutica, como las de Richmond Fellowship Halfway House, Paddington Day Hospital, Grendon Underwood Prisono y Fraser House. Otros utilizan medidas simples como la frecuencia de la rehospitalización o el número de recaídas en problemas legales (Whiteley, 1980). Finalmente, algunos autores han realizado estudios de eficiencia y, así, Dauwalder y Ciompi (1995), tras revisar algunos estudios internacionales, indican que las unidades con orientación de comunidad terapéutica son, por término me-

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284

1.2.2.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Las comunidades basadas en el «modelo democrático»

Ejemplo 74: El llamado «modelo democrático» Cuando hablamos de comunidad terapeútica democrática nos referimos, por lo general, a un modelo desarrollado a partir de las comunidades británicas, por psiquiatras frecuentemente de orientación psicoanalítica. El funcionamiento de aquellas comunidades permitía un nivel muy elevado de participación de todos los miembros en el proceso de la toma de decisiones, un alto grado de intercambio de información y una buena escucha de los demás. Naturalmente, el modo de funcionamiento no era del todo democrático porque los roles eran adjudicados por el director del programa, los pacientes no podían formar parte del personal aunque estuvieran curados, etc. 1.2.3.

Las diferencias entre los dos modelos hoy en día

A lo largo de los años, diferentes países han adoptado los dos modelos de comunidad terapéutica alterándolos para que se adapten a sus necesidades y a su cultura particular. Así, por ejemplo, en Italia, la comunidad terapéutica democrática está particularmente implicada en el tratamiento de la psicosis, mientras que en Inglaterra está principalmente implicada en el tratamiento del trastorno de personalidad. El programa, llamado Progetto Uomo, bajo el liderazgo de Mario Pichi y Juan Corelli en Roma, ayudó a establecer comunidades terapéuticas en muchos lugares de Italia y también de España. Al principio del programa, en Roma se fundó un instituto de formación donde se prepararon muchos trabajadores de comunidades terapéuticas en Italia y en otros países. Miembros del staff de Daytop Village (Richard Falzone, Anthony Gelormino y Ottenberg) han trabajado como directores de este instituto de fornia.ción. En este instituto han recibido su formación básica el staffde más de cincuenta comunidades terapéuticas eri Italia, de más de cuarenta comunidades terapéuticas en Españá y de más de cuarenta comunidades terapéuticas en países sudamericanos (Van der Straten, 1996). El programa de Roma enviaba personal a paí-

LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 285

ses sudamericanos torno Argentina y Colombia para asistir en la creación de programas terapéuticos. En España, independientemente del «Proyecto Hombre», numerosas comunidades terapéuticas fueron creadas por profesionales que no eligieron utilizar ex toxicómanos como miembros del staff En Italia, también se crearon algunas comunidades terapéuticas independientes de los programas de «Proyecto Hombre». Muchas comunidades terapéuticas exitosas se vieron obligadas a cerrar. La razón más común solía ser la falta de recursos económicos, pero en algunos casos la misma filosofía terapéutica se consideró controvertida e incluso peligrosa. Mientras la mayoría de las comunidades terapéuticas para toxicómanos fuera de Europa están altamente estructuradas con personal muy jerarquizado, muchas comunidades terapéuticas europeas utilizan un modelo más igualitario. Se parecen más a las comunidades terapéuticas en el campo psiquiátrico, con una estructura democrática. Sin embargo, las comunidades terapéuticas de más de veinticinco residentes, normalmente, han adoptado la estructura jerárquica de los programas americanos. Las comunidades terapéuticas europeas están ahora, a su vez, influyendo sobre las comunidades terapéuticas de América del Norte, subrayando, por ejemplo, la importancia de introducir la terapia por el arte en el programa. Además, han mostrado que los residentes pueden aprender habilidades tales como jardinería, agricultura e i mpresión durante su estancia en el programa. Las comunidades terapéuticas en Europa también han empezado a ampliar su intervención a campos de las conductas autodestructivas diferentes de la toxicomanía (Wexler, 1986; Ottenberg, 1990). Los conceptos de las comunidades terapéuticas jerárquicas sé han utilizado con éxito en el tratamiento de alcohólicos. La comunidad terapéutica Hoog Hullen, originariamente diseñada según el modelo de Jones, fue transformada en 1974 en una exitosa comunidad terapéutica para alcohólicos, estructurada jerárquicamente (Schaap, 1978). Los profesionales de las comunidades terapéuticas han introducido el psicodrama, el análisis transaccional, los primal scream groups, la terapia psicomotora, los grupos de bioenergética y grupos de terapia verbal en sus programas (Martens, 1999). Otros

286

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

desarrollos han incluido la introducción de la terapia familiar y de la psicoterapia individual para los residentes en la fase de poscura. Se han creado comunidades terapéuticas con estructuras variables, permitiendo que diferentes poblaciones pudieran beneficiarse de un programa de comunidad terapéutica con mayor flexibilidad en la provisión del tratamiento. Aunque la investigación ha mostrado que el tiempo que se está en el programa es el principal predictor de éxito, los programas han tenido casi siempre que reducir el tiempo de estancia por razones económicas.

1

LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 287

péutica al mismo tiempo que atenúan la regresión comportamental antiterapéutica, lo que puede ser particularmente útil para los pacientes que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios. A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la necesidad de «calidad». Como lo demuestran ciertos estudios, la ausencia de participación o la inercia de algunos pacientes se debe a ciertos defectos de algunos programas, tales como la mala calidad del ambiente de las salas y se ha podido constatar que, cuando el programa es bueno, la participación y el empeño son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los programas terapéuticos y las competencias de los profesionales.

2. LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS EN EL FUTURO Bibliografía

Las comunidades terapéuticas han tenido dificultades para

continuar dentro del ambiente medicalizado y de contención de los costos que prevalece en la mayoría de los países occidentales. Sin embargo, este tipo de relación debería ser un antídoto a estas tendencias del managed care. En cualquier caso, los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) y que sufren de un sentimiento de profunda inseguridad continuarán teniendo necesidad de una terapia intensiva a largo plazo y los profesionales debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de reducir o hacer desaparecer los programas de comunidad terapéutica que hoy existen. Un proceso de formación, de acuerdo con los principios de la comunidad terapéutica, debe hacer hincapié en fomentar el crecimiento y la diferenciación de los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicos de la formación médica pero también, a veces, del psicoanálisis clásico. La comunidad terapéutica de hospitalización continuará presentando cierto interés, ya que combina el tratamiento socioterapéutico, el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas de la hospitalización. Como veremos, estos programas se han mostrado útiles, además de con drogadictos, en el tratamiento de trastornos de la personalidad borderline, en psicóticos y a la rehabilitación de ciertos delincuentes. Se debe avanzar en la "investigación para evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnósticos. En efecto, estos procedimientos intensivos permiten la regresión tera-

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CAPÍTULO DECIMOSEXTO

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

Los programas de grupo pueden ser particularmente beneficiosos en las consultas psiquiátricas ambulatorias de las unidades extrahospitalarias, públicas o privadas. Para desarrollar un programa de grupo en las unidades ambulatorias, hay que evaluar, en primer lugar, cuál es la demanda de psicoterapias, por lo menos durante los últimos meses, haciendo una clasificación por grupos de edad, sexo, estatus sociocultural y diagnóstico. Hay que designar luego un coordinador experimentado en programas de grupo y evaluar los recursos humanos en psicoterapeutas, supervisores y colaboradores. Es necesario establecer un estudio del mercado para detectar las fuentes de referencia de pacientes e informarles periódicamente de nuestra oferta, describiendo los grupos existentes. El coordinador debe estudiar las demandas y adaptarlas al programa, seleccionando los pacientes que necesitan una psicoterapia de crisis (ocho sesiones), los que necesitan una psicoterapia breve (doce a veinticinco sesiones) o larga y decidiendo qué•ripo de programa parece el más indicado. Ciertas clínicas ofrecen la posibilidad de participar a grupos llamados de «lista de espera», abiertos, en los que los pacientes son acogidos durante ocho a doce sesiones para evaluar su motivación y su capacidad de utilizar los formatos de grupo y para saber si necesitan tratamientos más largos, lo que no es el caso para la mayoría. Por otro lado, existen grupos de duración limitada que utilizan un formato cerrado y que son particularmente eficaces, cuando la fi-

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

nalidad es muy específica, es decir, que se centra en el problema ' principal que ha sido diagnosticado. Ejemplo 75: La situación en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001) Variables asociadas con los grupos ambulatorios. En el estudio realizado sobre la extensión de las psicoterapias de grupo en Suiza, constatamos que el 25,2% de los grupos se hacían en servicios ambulatorios públicos y el 30,6% en consultas privadas. Comparando los servicios públicos con los privados se veía que los grupos que se realizaban en los servicios ambulatorios públicos eran exclusivamente de tamaño pequeño (99,1/89,9% **) y estaban destinados a niños (33,6113,1%***) y a adultos (63,7/84,6% ***). Con frecuencia eran conducidos según una única referencia teórica (68,4/56,8%*). Los grupos que tenían lugar en la consulta privada eran más bien de larga duración (50,8/35,6%**), destinados a adultos (91,2/74,9%***) y pocos a personas mayores (3,619,9%*). Los pacientes presentaban a menudo un diagnóstico de trastorno ansioso (48,6/29,8%***) y rara vez el de abuso de sustancias (14,5/25,4%*). A veces se utilizaba una referencia teórica «humanista» (18,8/11,3%) mientras que el enfoque cognitivo-conductista estaba menos representado que en otros lugares (15,9/43,4%***). En las consultas privadas los terapeutas eran más frecuentemente los psiquiatras que en otros marcos (31,2/19,7%**).

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

291

Los grupos de psicoterapia analítica de larga duración pueden ser eficaces y «rentables» en el contexto de servicios ambulatorios públicos (como ya lo hemos descrito) pero, debido a su coste elevado, se recomienda pasar por un proceso de selección muy exigente. También se han hecho intentos de acortar la duración de las terapias analíticas en este tipo de encuadre. MacKenzie (1994) afirma que las técnicas tradicionales de grupo psicodinátnicas e interpersonales pueden ser modificadas para una utilización limitada en el tiempo, sin sacrificar los valores de base y con una eficacia notable (véase el Capítulo duodécimo, ejemplo 51). Reik (1993) hizo, tal y como lo hemos descrito en el Capítulo noveno, ejemplo 37, grupos dinámicos «en bloques» durante los fines,de semana con intervalos de diez semanas para sus enfermos privados y constató que la experiencia era positiva. En efecto, observó que los sentimientos de transferencia eran facilitados y que entre los bloques se producía mucho trabajo consciente e inconsciente a propósito del grupo. Además, los nuevos miembros eran recibidos con menos hostilidad y también se observaban celos menores por tener que compartir el tiempo y el conductor. Concluyó que esta fórmula era adecuada para enfermos con problemas de horario o de distancia. 2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

1. GRUPOS EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD (NEURÓTICOS) En este tipo de grupo la orientación dinámica es la más extendida. Sin embargo, resulta cada vez más difícil que los administradores de la salud acepten esta categoría de tratamiento a largo plazo y actualmente se están erigiendo obstáculos importantes frente a estas experiencias. Al margen de las limitaciones, la interferencia de los administradores-proveedores, cuando se trata de determinar quién tiene derecho al tratamiento, puede deteriorar «la alianza terapéutica», indispensable para que una terapia sea eficaz y efectiva (Tuttman, 1997).

Las terapias de grupo, que tradicionalmente constituían un tratamiento de elección para estos pacientes en las unidades de hospitalización, también presentan un interés cuando el paciente está en régimen. ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo ofrece frente a la terapia individual la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia,, produciendo así mejorías en el funcionamiento del Yo (Kretsch y cols., 1987) y en las relaciones interpersonales (Schreter, 1978), así como una disminución de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987). Por otra parte, los enfermos son más propensos a recibir consejos y enfrentarse a otros pacientes que al terapeuta porque tienen la posibilidad de ponerse en contacto con ellos a un nivel de ieualdad.

292

2.1.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Larga duración

En principio, el grupo debe ser heterogéneo. La orientación de los grupos es a menudo ecléctica, aunque los grupos psicodinámicos son los más frecuentes (Klein, 1993). Un estudio controlado comparó la psicoterapia individual y la terapia de grupo (Clarkin y cols., 1991) basada en un enfoque (véase Capítulo duodécimo, ejemplo 53) llamado «gestión de las relaciones» (Dawson y cols., 1993). Ejemplo 76: (Dawson y MacMillan, 1993) Los grupos funcionan como una componente de un programa clínico más amplio y el 40 por 100 de los participantes siguen a la vez una psicoterapia individual. Induso los pacientes que, abandonan el grupo de forma prematura son hospitalizados con menor frecuencia y aquellos que son asiduos realizan progresos importantes. La terapia de grupo fue tan eficaz como la terapia individual. Los pacientes que participaban en los grupos eran, además, más complacientes con el tratamiento (véase Capítulo duodécimo, ejemplo 53). Como ya hemos dicho, debido al riesgo de los pasos al acto, se aconseja vivamente contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca más contención para este tipo de pacientes (unidad de crisis hospitalaria o unidad de día).

2.2.

Corta duración

Ciertos autores han propuesto intervenciones grupales de duración limitada, como las que hemos comentado en el Capítulo duodécimo, apartado 2.2., ejemplo 54.

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

3.

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TRASTORNOS AFECTIVOS

McCallum y cols. (McCallum y cols., 1993) llevaron grupos ambulatorios de terapia grupa' a corto plazo y orientados psicoanalíticamente para pacientes en duelo (véase Capítulo duodécimo, ejemplo 58). Piper (1994), en esta misma línea, ofrece un programa más completo. " Ejemplo 77: (Piper, 1994) Piper propone un programa de treinta sesiones de terapia grupal de orientación analítica que tiene como objetivos disminuir la intensidad de los síntomas asociados a las pérdidas; aumentar la tolerancia de los sentimientos ambivalentes hacia la persona perdida; comprender los conflictos que contribuyeron a relaciones insatisfactorias y facilitar el paso hacia relaciones gratificantes. Estos grupos van acompañados de la asistencia .a un seminario donde se discuten los vídeos que ponen en evidencia ciertos conflictos comunes en las psicoterapias de pacientes en duelo: intimidad-aislamiento, independencia-dependencia, ambivalencia amor-odio, etc. Los autores obtuvieron resultados satisfactorios. También se han realizado grupos destinados a pacientes ambulatorios que padecían trastornos bipolares, con una finalidad educativa y de apoyo y con el fin de reducir la frecuencia de sus hospitalizaciones. Ejemplo 78: (Graves y cols., 1970) Se trataba de grupos que se reunían de forma continua, de una hora a hora y media al mes durante un período dé nueve años. Un total de catorce pacientes utilizaron el grupo durante todo el período', aunque la asistencia media fue a lo largo de estos años de cinco pacientes por reunión. Los criterios de inclusión en el grupo fueron los siguientes: tener más de veintiún años, un diagnóstico DSM-III-R claro, tomar medicación adecuada y no presentar ninguna evidencia de alcoholismo grave o de dependencia a sustancias. Se informaba a los pacientes de que su única obligación era el asistir a tres reuniones de grupo consecutivas. Los pa-

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tientes podían proseguir su terapia individual. Se pidió a cada paciente que hablara en detalle de su enfermedad: del mes y año de su aparición; de la secuencia específica de la progresión de los síntomas; del momento del último episodio; de las dosis de medicamentos y de los agentes de estrés internos y externos. Un paciente ayudaba a desarrollar una carta de identificación para todos los miembros. Se distribuían libros y artículos acerca del trastorno bipolar y sobre los medicamentos y se pasaba luego a la discusión en detalle. Se abordaban también cuestiones relativas a las indicaciones de los medicamentos, los efectos secundarios, los efectos a largo plazo y la genética de la enfermedad bipolar. Los pacientes tomaban con frecuencia la iniciativa de aportar material educativo. Se pedía a los nuevos miembros que entraban en el grupo que se presentaran y que hicieran una descripción detallada del último episodio de hospitalización, lo que a menudo suscitaba una discusión sobre episodios semejantes vividos por los veteranos del grupo y les ayudaba, gracias al apoyo del grupo, a vivir con su enfermedad. A lo largo de los años, surgía con regularidad un cierto número de temas: el miedo a perder el control durante los episodios repetidos; las perturbaciones engendradas en las relaciones familiares y sociales; los cambios perceptivos y cognitivos en relación con los' episodios y los medicamentos; el placer moderado de la hipomanía, atemperado por la depresión y la ansiedad; los prejuicios sociales, médicos y familiares en relación con su enfermedad; la aparición ocasional de delirios durante los episodios; la ambivalencia resentida hacia el médico y hacia la medicación. Los mecanismos defensivos más frecuentes eran: la ocultación de los cambios de humor para evitar los miedos a la repetición de la manía; lá negación del afecto por el temor a la aparición de pulsiones sexuales y agresivas embarazosas; el recelo hacia sentimientos positivos considerados precursores de una excitación hipomaníaca; el perfeccionismo para evitar miedos a la humillación y a situaciones de chivo expiatorio; la grandiosidad para hacer frente a una depresión subyacente o a pérdidas; y la necesidad de controlar y elaborar traumatismos pasados.

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

295

4. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS En Ginebra tiene lugar un amplio programa de terapia grupal con pacientes esquizofrénicos en una consulta ambulatoria en la que se trata de manera continua a una cohorte de ciento setenta pacientes. El hospital psiquiátrico de Belle-Idée proporciona, si es necesario, tratamientos breves ó más prolongados; existe además un hogar y un taller que aportan, a medio plazo, un espacio y un tiempo terapéuticos más amplios a los pacientes que tienen dificultades en la vida cotidiana. Los cuarenta y cinco pacientes que aceptaron la propuesta de participar en este programa presentaban los factores de riesgo esperados: la mayoría_ eran solteros; más de la mitad sin formación profesional; y los dos tercios vivían del segar() de invalidez. Desde un punto de vista clínico, el 15% estaba en tratamiento desde al menos dos años y más de la mitad desde más de diez años. El funcionamiento social de las tres cuartas partes era malo o muy malo. Ejemplo 79: (Zannello y Eiselé, según Brenner, 1998) El tratamiento incluye el control de la medicación, un apoyo individual, una orientación social y un programa terapéutico «cognoscitivo». Éste está adaptado individualmente y comprende cinco subprogramas (módulos) destinados a mejorar los mecanismos cognoscitivos disfuncionales y las deficiencias sociales y conductuales. Los grupos de cinco a ocho pacientes se reúnen durante treinta a cuarenta minutos, dos a tres veces por semana con uno o dos terapeutas. Los módulos están ordenados de forma jerárquica y comportan tareas circunscritas de una complejidad creciente. Las intervenciones iniciales están dirigidas a una mejora de la atención, de la concentración, de la percepción social y de las Competencias del paciente en este campo. Luego las intervenciones se centran en las respuestas verbales y sociales y, finalmente, se propone a los pacientes unas actividades que les llevan a resolver problemas interpersonales más complejos. En los dos primeros módulos se aborda el primer «círculo vicioso» en el que se observan los disfiincionamientos de los componentes cognoscitivos elementales. La mejoría de las competencias cognoscitivas aumenta la capacidad de adquirir habilidades

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

sociales y de adaptación. Con los módulos siguientes (desde la comunicación verbal hasta la resolución de problemas interpersonales) el repertorio conductual del paciente aumenta y éste se hace menos vulnerable a los estreses sociales, lo que reduce el impacto de los disfuncionamientos cognoscitivos sobre las capacidades adaptativas interpersonales.

Después del primer módulo, las habilidades cognoscitivas mejoraron de forma significativa en un tercio de los pacientes. La mejoría de las respuestas adaptativas a los estreses de la vida cotidiana contribuyó a evitar nuevas hospitalizaciones y a disminuir el riesgo de un aislamiento psicosocial, sinónimo de empobrecimiento crónico. Finalmente, la dinámica introducida por estos módulos dio a la mayoría de los pacientes la impresión de haber adquirido un autocontrol de su enfermedad. Los pacientes valoraron positivamente la limitación del programa, en lo relativo a los objetivos y a la duración de las sesiones. Aquellos que estaban menos motivados pudieron, al menos, recibir una información objetiva sobre sus trastornos, mejorar la alianza terapéutica, progresar en la adopción de estrategias de ayuda a sí mismos y aceptar mejor los programas terapéuticos. 5. ADOLESCENTES Existe en Ginebra, además de las unidades ambulatorias para adolescentes y adultos jóvenes, una «unidad de crisis» que ofrece una hospitalización a jóvenes de dieciséis a veintidós años con riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio; una unidad de estudio y de prevención del suicidio; y una unidad hospitalaria (en Belle-Idée) que ofrece cuidados especializados a los adolescentes y adultos jóvenes que presentan trastornos importantes del humor y/o trastornos de la personalidad. Estas unidades ofrecen cuidados específicos a los adolescentes y adultos jóvenes y juegan un rol activo en la prevención, la investigación y la enseñanza.

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Ejemplo 80: (Ladam, 1997) La unidad para el estudio y la prevención del suicidio intenta ser un interldcutor privilegiado en toda situación en la que se sospecha o se confirma un riesgo de suicidio. Ofrece consultas puntuales que permiten a la persona que lo solicita seguir manejando la situación de riesgo. Además esta unidad organiza formaciones, en marco grupal, que apuntan a un mejor conocimiento del suicidio de los jóvenes y a una mejor prevención.

El resto de las unidades serán desci:itas en los capítulos que siguen. 6. PslizulATRíA GERIÁTRICA . En pacientes con trastornos neuróticos y de la personalidad, se han podido observar buenos resultados gracias a los grupos de inspiración dinámica, como lo hemos dicho en el Capítulo duodécimo, ejemplo 65. Ejemplo 81: (Leszcz y cols., 1985) Su finalidad es obtener una mejor adaptación de la persona mayor a su entorno. Los pacientes se benefician de un componente de apoyo importante, mediante diversas actividades de consejo, información y educación (Schwarz y Goodman, 1952). Utilizan a veces técnicas que permiten una abreacción de las emociones (Linden, 1983; Berger y Berger 1973; Butler, 1968) y, en ocasiones (Buder, 1963), ofrecen una psicoterapia dinámica (Benaim, 1957; Berland y cols., 1979; Leszcz y cols., 1985). Los grupos ayudan a los pacientes a quejarse menos, a mantener relaciones amistosas y sexuales, a disminuir las tensiones culturales y a seguir siendo los suministradores de sus propias gratificaciones.

Las personas mayores afectadas de trastornos psicóticos crónicos se benefician más de grupos psicoeducativos, centrados en las actividades de la vida cotidiana y la socialización.

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7. GRUPOS «FOCALES»

Se puede llevar a cabo un cierto número de grupos «focales» con fines de investigación o psicoeducativos. Por ejemplo, en Ginebra, con la finalidad de luchar contra la estigmatización de los pacientes esquizofrénicos, hemos llevado a cabo grupos focales para estudiar las experiencias de discriminación vividas por los pacientes y su familia, seguidos de programas de desestigmatización dirigidos a poblaciones «diana». El objetivo de estos grupos de investigación es detectar entre las personas esquizofrénicas y su entorno las experiencias que han tenido en relación con la enfermedad mental. Nuestro interés se centra en particular en las experiencias de estigmatización y de discriminación, su diversidad, los campos en los que han tenido lugar y las consecuencias que han producido en los diferentes planos de la vida personal, familiar y social. Intentamos también, más allá de las reacciones sociales inmediatas, extraer los efectos de la estigmatización en campos más escondidos tales como cambio de identidad social en identidad de estigmatizado, atribución de características negativas suplementarias, estatus de excluido o de dominado, etc. Ejemplo 82: (Zbinden, según Schulze, 2001) La fase inicial comprende unas entrevistas con grupos focales que reúnen cada uno de ocho a doce sujetos esquizofrénicos, o bien un número equivalente de personas ligadas a estos últimos por parentesco. Cada grupo es el objeto de dos reuniones, permitiendo lá segunda completar o profundizar los aspectos de la estigmatización abordados en el primer encuentro. Las reuniones duran un máximo de dos horas. En la medida de lo posible, estas sesiones tienen lugar en el exterior de las instituciones de pertenencia de los miembros del grupo. Se desarrollan bajo la conducción de dos' personas: un/a clínico y un/a sociólogo/a-antropólogo/a, uno de los'cuales juega el papel de animador de la discusión en grupo y el otro el de observador interviniendo en segunda línea. El/laiclínico no intenta ejercer funciones terapéuticas en relación con los miembros del grupo focal. La entrevista en grupo se hace sobre la base de una guía de entrevista centrada en los temas de las estigmatizaciones

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recogidas por nuestras encuestas precedentes. Las sesiones se graban enteramente en vídeo y audio y se transcriben íntegramente. Una vez recogida la información, los animadores realizan sesiones de grupo con ciertas poblaciones «diana», que se piensa que tienen una importancia particular para la estigmatización de los pacientes: profesionales de la salud mental, profesionales de los servicios de urgencia o de los cuidados a domicilio, etc.

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CAPÍTULO DECIMOSÉPTIMO

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

1.

TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO

(CENTROS DE TERAPIAS BREVES)

Durante estos últimos años se han desarrollado unidades de tratamiento ambulatorio intensivo para pacientes no psicóticos en situación de crisis. En Seattle, por ejemplo, se ha creado un hospital de día basado en la terapia de grupo intensiva breve para pacientes no psicóticos graves. Ejemplo 83: (Melson) El autor describe un programa que incluye de seis a ocho pacientes que se presentan en crisis con síntomas de depresión o de ansiedad, de apariencia somática. La duración máxima es de tres semanas. Los objetivos apuntan a la restauración de la esperanza y de un sentimiento de autoestima y a una comprensión de los conflictos o de los traumatismos. El programa consiste en una combinación de grupos de terapias artísticas, de terapias psicodramáticas, de confrontaciones con los vídeos grabados de pacientes, de control de la ansiedad, de medicamentos, de familias. El coste del tratamiento resultó inferior que el de otros programas. El departamento de psiquiatría y de psicología de la Mayo Clinic de Rochester cuenta con un centro de terapia intensiva (1PC), que desarrolla una serie de programas clínicos.

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Ejemplo 84: (Peterson) El centro ofrece un programa «básico» de tres semanas, en ambulatorio, a razón de siete horas por día, cinco días por semana durante tres semanas, llevado por un psiquiatra, residentes en psiquiatría y enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos. El programa empieza por un grupo del personal de una hora y luego continúa con un grupo de psicoterapia de una hora seguido de un vídeo o de una psicoterapia individual, un psicodrama de una hora, la comida, un grupo de psicoterapia de una hora y un grupo informal de otra hora. Se anima a la familia a que asista durante una semana al programa. Éste es muy eficaz para atenuar síntomas (frecuentemente somatizados) y también para aumentar el conocimiento de sí mismo y desarrollar competencias de enfrentamiento. Los autores tienen la impresión de que el hecho de ofrecer un centenar de horas de terapia activa durante tres o cuatro semanas permite romper las resistencias y constatan una mejoría que se mantiene al menos durante seis meses.

Se han creado en diferentes países occidentales unos centros de terapia breve (CTB) de estructura más compleja, pero de contenido bastante original. En Ginebra (Andreoli y cols., 1989), desde hace unos quince años, existe uno para cada sector de la población del cantón, es decir, cuatro en la actualidad, para 420.000 habitantes. Cada centro ofrece ocho camas de crisis (con un máximo de cinco días de estancia). Las unidades están abiertas las veinticuatro horas y un equipo enfermero de guardia está presente durante la noche y los fines de semana. Se hacen numerosas consultas por teléfono y ciertos casos llegan a la consulta para pedir una entrevista, al final de la cual, si es necesario, el paciente es incluido en el programa, en el que puede quedarse durante tres semanas. Se le pide que se presente en el CTB cada día, al menos durante la primera semana y luego a intervalos variables. Se excluyen los pacientes psicóticos y los que tienen problemas serios de abuso de drogas. El paciente asiste a un cierto número de actividades de grupo programadas en relación con sus necesidades bajo la forma de «menú chino». En efecto, el paciente participa en los grupos «a la carta» en función de su problemática personal. Su programa es individua-

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lizado. Las indicaciones las hace un médico, después de discutirlas con el equipo. El grupo verbal se complementa con los grupos de medicación y con los de actividades. Estos últimos permiten a los pacientes salir de su aislamiento y reanudar relaciones. El grupo verbal está centrado en la crisis que ha llevado al paciente a pedir ayuda. Los aspectos sociales son igualmente tratados en otros grupos así como los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y grupo de relajación). En esta unidad existen también grupos cognitivos que pueden articularse con los de la consulta ambulatoria. Varios grupos de actividad completan el programa: grupo de «cocina», grupo de «expresión pictórica», grupo de «psicomótricidad», grupo «social», grupo de «relajación», grupo de «escucha de' música», etc. Ejemplo 85: Centro de terapia breve en Rue de Latzsanne, Ginebra Se trata de un programa para pacientes deprimidos, ansiosos o con trastornos de personalidad. La jornada empieza con un «grupo de acogida», de orientación psicodinámica, que dura treinta minutos y tiene lugar cinco días por semana, coordinado por dos enfermeros. Luego, se distribuye a los pacientes en dos «grupos de crisis», psicodinámicos, abiertos, que tienen lugar dos días por semana durante una hora, coordinados por un psicólogo y un enfermero. Una vez por semana los pacientes asisten a un «grupo de medicación», que es un grupo pequeño de orientación psicoeducativa, de una hora de duración, coordinado por un jefe de clínica y un enfermero. Los pacientes deprimidos y ansiosos tienen la posibilidad de participar en un «grupo, cognitivo» de orientación cognitivo-conductual, de una hora semanal.

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2. PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA DE GRUPO PARA PACIENTES BORDERLINE EN CENTROS DE DÍA 2.1.

Tipos de programas

Tal y como lo hemos descrito (Capítulo duodécimo, ejemplo 53) en el programa de «gestión de las relaciones» de Dawson (Dawson, 1988) el terapeuta se muestra poco directivo aunque prohíba los acting out. No se exige la frecuentación puntual de las sesiones, de forma que sólo hay un 30% de asiduos que forman un nucleus de pacientes más o menos constante, mientras existe además una «nube» de pacientes mucho mayor que llegan de vez en cuando al grupo, en busca de una ayuda puntual. , El enfoque cognitivo-comportamental de Linehan fue iniciado para mujeres jóvenes parasuicidas y luego se amplió para personas con conductas inadaptadas para la resolución de problemas debidos a fracasos llamados «dialécticos». Observemos en efecto que desde un punto de vista teórico, hace referencia a ese razonamiento «dialéctico» que opone polos tales como la vulnerabilidad emocional versus la invalidación, la pasividad activa versus la competencia, las crisis demostrativas versus la inhibición de las emociones. Ejemplo 86: (Linchan, 1987) Estos programas combinan los enfoques individuales y grupales en la resolución de los problemas y en el entrenamiento de las competencias. En grupos psicoeducativos, se enseña a los pacientes un cierto número de competencias en la regulación de la emoción, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia al estrés. Los pacientes frecuentan estos grupos durante al menos un año, junto a grupos de apoyo para reforzar la aplicación de las competencias. En una. terapia individual y concomitante de, al menos, un año de duración, se le enseña al plciente a integrar estas competencias en la vida cotidiaria. El tratamiento está centrado en la resolución de los problemas y el entrenamiento en ciertas habilidades. Se subraya la importancia de la enseñanza de la tolerancia al estrés. Se proponen consignas para

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generalizar el aprendizaje al exterior y se establece un seguimiento, aunque sea telefónico. El grupo es cerrado o, a lo sumo, lentamente abierto. Los enfoques psicoanalíticos se han basado sobre todo en la teoría de las relaciones objetales. La mayoría de los enfoques se han desarrollado en medios hospitalarios o en centros a medio camino. En este campo hay que citar particularmente la aproximación de Kernberg. Ejemplo 87: (Kernberg, 1968) En el modelo psicoanalítico de las relaciones objetales (Kernberg, Kibel, Russakoff) se pone el acento en el aumen to de la fortaleza del Yo, la mejoría de la prueba de realidad y la reConstitución interna. Desde un punto de vista técnico, el mecanismo de splitting es más bien reforzado que combatido y se propone la exteriorización abierta de la agresividad. Se realizan las interpretaciones grupales basadas en el «aquí y ahora» que favorece la cohesión.

Ciertos autores que han comparado estos dos últimos tipos de enfoque (Swenson, 1976), han señalado que, en los dos casos, el terapeuta se compromete a fondo, aunque la actitud de Kernberg es neutra mientras que la de Linchan es más bien activa, con actitudes de refuerzo.. La expresión de la agresividad es fomentada por Kernberg mientras que Linchan no la fomenta. Linehan no se interesa en el «aquí y ahora» del grupo ni en los fenómenos grupales. Finalmente, con una perspectiva también dinámica, un trabajo reciente de Bateman y Fonagy (1999) señala buen9s resultados en un programa desarrollado en un hospital de día británico. Ejemplo 88: (Bateman y Fonagy, 1999) Estos autores han comparado la evolución de diecinueve pacientes tratados mediante hospitalización parcial orientada desde un punto de vista psicoanalítico comparada con el mismo número de pacientes que recibieron un tratamiento psiquiátrico general. Las conductas automutiladoras y las tentativas de suicidio de los miembros del grupos disminuyen durante los dieciocho

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meses del programa, Además la media de la duración de la hospitalización era más corta que para los que seguían el tratamiento general. 2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes borderline Se han discutido varios problemas técnicos que surgen en el enfoque dinámico que combina la terapia de grupo y la individual en los pacientes borderline. La terapia combinada es considerada como idónea en pacientes borderline porque se dirige a sus necesidades de constancia de objeto, y del self de apego a los demás, de aceptación de las pérdidas y de la mejoría de las relaciones con los otros seres humanos. En efecto, los pacientes llegan a comprender que incluso los individuos más trastornados (ellos incluidos) pueden participar de manera positiva en el proceso de la cura. Los grupos favorecen además la capacidad de compartir y el funcionamiento democrático. Finalmente, los grupos ofrecen un continente muy particular, que ha sido comparado a una madre pre-edípica. La psicoterapia grupal e individual pueden realizarse por el mismo terapeuta, lo que le exige ser muy flexible para pasar de un enfoque terapéutico al otro con el riesgo de «quemarse» (burra out), debido a las manipulaciones y a las demandas de los pacientes. Existe un riesgo importante de desarrollar una contratransferencia inadecuada, pero puede que el propio terapeuta no lo reconozca, con lo que en estos casos es necesario recurrir a los colegas para supervisar. Aunque un único terapeuta maneja mejor la información, el riesgo de splitting no puede evitarse completamente porque el paciente puede «dividir» al terapeuta en objetos parciales y las dos formas de terapia en transferencias diferenciadas. En general, es, por lo tanto, preferible recurrir a dos terapeutas diferentes en individual y en grupo pero pueden surgir dificultades en el seno de este triángulo terapéutic6 (Busch y Gould, 1993). En efecto, es muy frecuente que, cuando la comunicación entre los dos terapeutas no es suficientemente abierta y frecuente, se establezcan luchas de poder para ser «el padre preferido». Esta

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dificultad es mayor cuando uno de los terapeutas es psiquiatra y el otro no, porque el psiquiatra está acostumbrado a ser el terapeuta fundamental. Las transferencias negativas de los pacientes hacen entonces colusión con las dificultades antes mencionadas y puede aparecer un enfoque competitivo acerca de la terapia más eficaz y se pueden experimentar dificultades narcisistas en compartir el poder. Debido a esto, el paciente se halla frecuentemente reducido a un objeto narcisista. Además, las diferencias de edad con las consiguientes luchas intergeneracionales pueden crear tensiones adicionales. El triángulo terapéutico es una réplica de la tríada madrepadre-hijo. No es de extrañar que se produzca un fenómeno de splitting bajo la forma de una polarización de buenos y malos 'sentimientos —amor y odio, apego y rechazo— de forma que el paciente contempla a algunos profesionales como totalmente buenos y a otros como totalmente malos. Esto lleva a una polarización entre los miembros de los equipos y entre el personal del centro en general. El paciente puede considerar a un terapeuta como «el padre autoritario» o como «el buen padre deseado que nunca ha tenido» o como un intruso en una relación antes privilegiada, o bien simplemente como la persona que realmente es. Por parte del terapeuta, se produce entonces una respuesta emocional proporcional a sus sentimientos y otras contratransferencias particulares debido a las introyecciones proyectivas que los enfermos le envían («objetos enloquecedores» de García Badaracco). Kahn (Kahn, 1991) propone un cierto número de estrategias que permiten lograr una buena alianza terapéutica triádica: los diferentes terapeutas deben conocerse y respetarse y, para ello, es esencial una comunicación frecuente y abierta aunque no sea reembolsada económicamente. Cada terapeuta debe saber lo que el otro piensa a nivel de modelo teórico y lo que hace desde un punto de vista técnico. Debe sentirse a gusto con estos procedimientos. Por parte del paciente, necesita saber que existe una comunicación entre los terapeutas y debe dar su acuerdo. No es sencillo ser un terapeuta grupal para pacientes borderline. Por un lado, hay que tener una experiencia de conductor de psicoterapia de grupo general. Por otro lado, hay que ser capaz de someterse a supervisiones y comprometerse a hacerlas con frecuen-

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cia. Tanto por sus condiciones personales como por su formación

y supervisión, el terapeuta debe ser particularmente capaz de contener la agresividad y los conflictos explosivos. Debe tener un conocimiento especial y profundo del enfoque psicoanalítico de las relaciones objetales para poder manejar bien los mecanismos primitivos tales como el splitting, la proyección y la identificación proyectiva, tan frecuentes en estos pacientes. Finalmente, debe ser lo suficientemente modesto como para reconocer la dificultad de trabajar con este tipo de pacientes. 3. CENTROS Y HOSPITALES DE DIA PARA ENFERMOS ESQUIZOFRÉNICOS Ahora que ha disminuido el optimismo de la población general acerca de la eficacia de los productos farmacológicos que vieron el día hace unos treinta años, muchos críticos consideran el movimiento de la desinstitucionalización como un peligro para la seguridad y el bienestar de la población, lo que aumenta más la oposición a dar de alta a los pacientes. Sin embargo, varios estudios serios muestran que los costes engendrados, en los planos clínico, social y económico, por los esfuerzos de desinstitucionalización son rentables, si es que existe una estructura de cuidados extrahospitalaria adecuada. El hospital de día y otros lugares intermedios son dispositivos indispensables para mantener a los esquizofrénicos en la comunidad. En uri hospital de día, la psicoterapia de grupo representa el instrumento terapéutico de base.. 3.1. Un modelo de centro de día A lo largo de estos últimos veinte años, hemos tenido la ocasión de crear o de colaborar en la puesta en marcha de varios centros de día (Bilbao, Mondragón, etc.) basados en programas de grupos.

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Ejemplo 89: (Sierra, 1980). Centro de día del Hospital Civil de Bilbao Esta unidad es un centro de prevención secundaria y terciaria ya que ciertos pacientes son tratados desde las primeras manifestaciones de sus trastornos hasta su remisión completa, mientras otros reciben un tratamiento de rehabilitación, después de haber seguido un tratamiento en un centro de hospitalización completa. Los criterios de selección están centrados en pacientes esquizofrénicos y, en menor medida, incluyen a pacientes maníaco-depresivos. Es necesario que los pacientes sean capaces de acudir por sí mismos al centro y que su familia o los cuidadores de las instituciones en las que viven estén dispuestos a colaborar en el tratamiento. Se tienen en cuenta dos contraindicaciones: la' ausencia de vivienda y las tendencias suicidas graves. En el equipo terapéutico figuran, en proporción variada, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, ergoterapeutas, profesionales de la psicomotricidad y estudiantes en prácticas. En general, los profesionales han seguido una formación en psicoanálisis individual y de grupo y poseen ciertos conocimientos en terapia familiar y en redes sociales. La comunicación entre los terapeutas se hace bajo la forma de reuniones de grupos de trabajo.

3.2.

Hospitales de día para pacientes esquizofrénicos

Los hospitales de día constituyen estructuras intermedias más complejas que el centro de día. La primera función terapéutica de un hospital de día es ofrecer al paciente un ambiente contenedor que le permitirá reforzar sus controles internos y recibir una atención en el plano psiquiátrico. Una segunda función consiste en aportar un apoyo emocional al paciente con el fin de que se refuerce su autoestima. Se dispone para ello de todo un conjunto de posibilidades centradas en los grupos donde se pondrán en evidencia «vínculos patógenos y patogénicos» con la posibilidad de abordarlos y modificarlos. Ejemplo 90: (Ayerra y López Atienza, 1993) Las sesiones de psicoterapia analítica grupal se desarrollan en el centro de Uribe Costa (Vizcaya) de dos a cinco veces por semana y duran entre una hora y una hora y media cada una. La te-

3!0

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rapia de grupo de asertividad y de entrenamiento para las habilidades sociales se desarrolla también dos días por semana con otro terapeuta. Las entrevistas con el grupo familiar se realizan a intervalos irregulares y tienden ante todo a obtener la colaboración de la familia en el desarrollo del proceso terapéutico y, a veces, pero más raramente, a provocar modificaciones en su estructura, gracias a intervenciones basadas en conceptos sistémicos. Actividades como, por ejemplo, la ergoterapia, la psicopintura, la psicomotricidad, los grupos de información social y los grupos culturales son coordinadas por los terapeutas especializados en terapia por el trabajo. Un grupo de acogida permite a los pacientes disponer del tiempo necesario para familiarizarse con las actividades de grupo. Por otro lado, un grupo de postura facilita al paciente el proceso de separación del programa y le permite empezar a trabajar sobre los conflictos resultantes de sus relaciones sociales, familiares e incluso a veces profesionales. El grupo multifamiliar, en el que participan los padres de los pacientes tratados en el marco del programa del hospital de día, aporta un espacio en el cual aparece una mejor comprensión de la patología, de las dificultades cotidianas, de los efectos de los tratamientos aplicados al paciente y de las dificultades relacionales. 3.3.

El programa de grupo del hospital de día

El programa grupal al que asisten los pacientes psicóticos incluye un grupo de pabellón cinco veces por semana, un grupo verbal dos veces por semana, un grupo de arte una vez por semana y varias actividades de trabajo grupal. Además, un grupo multifamiliar tiene lugar varias veces por semana. Ejemplo 91: (Fredenrich-Mühlebach, 1998) El programa de hospital de día en Ginebra está previsto para un máximo de veinte pacientes, cinco días por semana, siete horas por día. Acoge a una media de quince pacientes a la vez, de una edad media de 26,5 (+ 7, 8 años) y por una estancia de 9, 9 meses (± 7) de duración. El diagnóstico es sobre todo el de trastorno esquizofrénico. Esta unidad ofrece un abanico dé experiencias grupales correctoras que permitirán modificar la sintomatología clínica del paciente, su adaptación social y su estructura relacional.

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El programa comprende la prescripción y el control de la medicación, la organización de las actividades psicoterapéuticas centradas en la comprensión de los factores dinámicos del paciente, que han podido intervenir en el desencadenamiento del episodio y unas técnicas tendentes a combatir los síntomas característicos del deterioro esquizofrénico: dificultades de orden intelectual, apatía y desinvestimiento libidinal objetal, repliegue sobre el mundo interno, etc. Las jornadas empiezan por una reunión de café y siguen con tres pequeños grupos por día, que incluyen la psicoterapia verbal (dinámica y cognitiva) dos veces por semana, así como actividades de trabajo grupal bajo la forma de discusión libre (sobre los medicamentos, sobre informaciones sociales, sobre la vida cotidiana) y actividades diversas (expresión artística, vídeo-teatro, movilización corporal, cocina, juegos). Existen además dos grupos de tamaño medio: la asamblea general (que reúne a todos los cuidadores y a los pacientes una vez por semana) y el grupo multifamiliar (que reúne a todos los pacientes, sus familias y los cuidadores) una vez al mes. 4. PROGRAMAS GRUPALES EN UNIDADES DE CRISIS PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES ADULTOS 4.1. Las Unidades Este tipo de dispositivo ha sido creado en los Estados Unido y en Europa (en Burdeos, por ejemplo) con una finalidad pre ventiva y en el contexto de programas globales. En Ginebra, se h: creado un centro en el departamento de psiquiatría en 1997. Ejemplo 92: (Ladame, 1997). La unidad de crisis ofrece una hospitalización a jóvenés de dieciséis a veintidós años con riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio, en el contexto del programa que se ha descrito en el Capítulo precedente. Los pacientes son admitidos, provenientes del exterior o de servicios de urgencia, para una consulta de evaluación previa. La hospitalización se hace sobre una base voluntaria y el trabajo sobre la crisis suicida lo realiza un equipo médico-psicosocial mediante entrevistas individuales regulares y grupos terapéuticos. También se ofrece de forma sistemática una ayuda a las familias de los pacientes.

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4.2.

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Programas de grupo

Entre los diversos grupos que se realizan, el más importante es el de psicoterapia verbal. Ejemplo 93: (Pascual y Seguin) El grupo pequeño de psicoterapia verbal se reúne dos veces por semana por la mañana durante cuarenta y cinco minutos. La participación es obligatoria. Está coordinado por dos coterapeutas que intentan garantizar el marco y los objetivos, estimulando los intercambios entre participantes y conteniendo la ansiedad del grupo mediante la discusión libre. Los objetivos terapéuticos apuntan a facilitar el intercambio de experiencias comunitarias: favorecer la escucha y el intercambio con el otro; puesta en juego de las problemáticas comunes; transformar la demanda de cuidados psiquiát‘ricos en una demanda de cuidados psicoterapéuticos; analizar la crisis como la oportunidad de un cambio y desarrollar la idea de ser el actor y el artesano de su historia de vida más bien que su propio espectador. 5. HOSPITAL DE DÍA EN PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA Como hemos precisado anteriormente, las actividades de grupo en pacientes ancianos son más eficaces cuando se inscriben dentro de la terapia del medio (Krassoievitch, 1993). En lo concerniente, a programas de «trabajo grupal» orientados a la realización de diversas actividades, se ofrecen varias posibilidades mediante actividades como la biblioterapia, la musicoterapia, el teatro o el baile (Burnside, 1984), que refuerzan la socialización y la autoestima. Estas actividades han sido combinadas en un programa concreto con sesiones de grupo, del tipo «desarrollo del potencial humano» a lo largo de sesiones de tres horas tres veces por semana: la primera bajo la forma de un grupo de psicoterapia no analítica y las otras dos bajo la forma de grupos de actividades. Otros progrmas son más cortos y consisten, por ejemplo (Levine y Postom, 1981), en una «reunión alrededor de un café» durante una media hora en la que se escucha a los pacientes de forma individual y luego en

una reunión de grupo de una hora durante la cual los pacientes hablan de temas generales. En ciertos programas comunitarios, se dudó de la recesidad de que las actividades de grupo fueran llevadas por profesionales y se propuso que tan sólo se realizaran «grupos de ayuda mutua». Se constató, sin embargo, que el hecho de renunciar a confiar la conducción de estos grupos a profesionales lleva a menudo a intentos de manipulación por parte de líderes que aparecen espontáneamente. Por otro lado, un trabajo de Lieberman (Lieberman y Bininski, 1985), comparando los resultados de los grupos de «ayuda mutua» con los de los grupos conducidos por profesionales y los de los pacientes en una lista de espera, mostró que, después de nueve meses, en los grupos dirigidos por profesionales la sintomatología de los pacientes mejoró más que en los otros dos grupos. Kubie y Landau (1953) cuentan su experiencia respecto a la creación de un centro de día el cual, después de haber funcionado de forma no satisfactoria durante un cierto tiempo, experimentó una mejoría espectacular cuando fue incorporado un programa de grupo. Ejemplo 94: (Kubie y Landau, 1953) Bajo la conducción de una asistente social, crearon una especie de «club» autogestionado de forma democrática, lo que elevó el nivel de cohesión de sus miembros. El programa de grupo comprendía actividades tales como la elaboración de un periódico, escultura, pintura, visitas a museos, lectura de poemas, celebración de cumpleaños, teatro, etc. Se organizó también un grupo de discusión sobre temas de actualidad, lo que condujo a los pacientes a escribir cartas a diferentes servicios administrativos, etc. Aunque este centro tuviera un ambiente de grupo, ofrecía también un servicio de consejo individual destinado a resolver los problemas de orden financiero, de salud (gafas, problemas de dentadura, regímenes alimentarios, zapatos ortopédicos, aparatos de audición, problemas con los hijos o con la Seguridad Social, etc.). A veces los pacientes recurrían a la ayuda individual más para atraer la atención que para resolver un problema en particular. Los grupos de discusión se revelaron útiles para ayudar a algunos a decidirse a abandonar el domicilio y a instalarse en una residencia.

Kubie señala que, en el marco del centro de día, se constataron menos deterioros seniles graves que lo previsto, tal vez por-

314

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

que el entorno social estimulaba y fomentaba una buena adaptación social ; incluso en el caso en el que el estudio de las facultades mentales revelara la existencia de una afección cerebral. Entre los más de mil enfermos que siguieron el programa a lo largo de los años, muy pocos tuvieron que ingresar en hospitales psiquiátricos. Cuando había una defunción, los ancianos que venían al centro se mostraban más realistas y reaccionaron mucho mejor que los profesionales que les cuidaban. La existencia de grupos ayuda al personal a considerar que realizan una labor útil en un ambiente muy a menudo impregnado de pesimismo en el plano terapéutico. Incluso las maniobras «manipuladoras» de algunos ancianos «difíciles» son entonces consideradas como mecanismos que pueden serles útiles, lo que permite al personal superar su irritación debido a la contratransferencia e, indirectamente, mejora el estado de los pacientes. Nunca se subrayará bastante lo útil que es prestar una atención muy particular a las personas que se ocupan de ancianos y especialmente de los dementes, incluidas las familias a cargo de las cuales están. Un estudio (Coyne, 1993) subraya el riesgo de abusos físicos (en el sentido de malos tratos) que corren los pacientes afectados de la enfermedad de Alzheirner por parte de los que los cuidan. Pero, a menudo, los mismos pacientes hacen también padecer malos tratos a sus cuidadores. Todo esto instaura un círculo vicioso sórdido que puede deteriorar gravemente los cuidados ofertados. Por esta razón se ha recomendado supervisar (tarea que se hace a veces en grupo) a las personas que trabajan con este tipo de pacientes, con el fin de ayudarles a elaborar sus reacciones agresivas, a menudo debidas a la contratransferencia. 6. HOSPITAL DE DÍA PARA DISCAPACITADOS MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 6.1. Las Unidades En ciertos países occidentales existen hospitales y centros de día para pacientes discapacitados con trastornos psiquiátricos pero es cierto que la especificidad de estos enfermos no es siem-

PROGRAMAS CRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

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pre tenida en cuenta' cuando se planifican programas globales de cuidados psiquiátricos. En realidad, están totalmente justificados si están estructurados para apoyar a los pacientes en los campos precisos en los que tienen las mayores dificultades, como es el caso en el hospital de día de la unidad de desarrollo mental del departamento de psiquiatría de Ginebra, creada en 1998. En Ginebra, por regla general, el programa consiste en enfoques de grupo, paralelos a los cuidados individuales, orientados hacia el mantenimiento de lo adquirido. En este sentido, las intervenciones terapéuticas tienen por finalidad mantener a los pacientes en pensiones o mantener actividades en «talleres protegidos». Algunos pacientes que aún están hospitalizados pueden beneficiarse de este tipo de cuidado en un sentido general de apertura hacia el exterior a medio plazo si todavía no es posible el alta, o a corto plazo si se supone que el paciente tiene que prepararse para su integración en el hospital de día en calidad de futuro cliente ambulatorio. Las orientaciones principales son, a corto plazo, el apoyo terapéutico en pre- y poscrisis y, a más largo plazo, la ayuda para mantenerse en el exterior. Las finalidades terapéuticas (comunicación, socialización y sexualidad, gestión de los afectos, bienestar físico) están presentes en casi todos los grupos pero con un objetivo principal diferente para cada uno. Además, durante las comidas, igualmente con finalidad terapéutica, los cuidadores forman pequeños grupos de socialización y comunicación (grupos «comida») que pueden tener lugar en el centro, en la cafetería o en restaurantes de la ciudad. La duración de los grupos varía de cuarenta y cinco minutos a dos horas, con un posgrupo de unos quince minutos. Ejemplo 95: (Galli-Carminati y Méndez, 2000) Los grupos que reciben a los pacientes para quienes la intervención tiene un carácter de urgencia son abiertos y permiten una entrada inmediata de los pacientes y un primer período de observación y de evaluación, que podría calificarse de «puesta a flote». Otros grupos pueden acoger pacientes con un programa más focalizado y pueden ser «lentamente abiertos». Cada tres meses y para todos los grupos, tiene lugar una pausa de reevaluación del grupo de una o dos semanas. Para los grupos con orientación te-

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

rapéutica localizada, esta pausa es también la ocasión para una evaluación de las nuevas candidaturas y para preparar su acogida en los diferentes grupos. Los grupos de tipo más bien verbal o muy orientados hacia la gestión de los afectos y la sexualidad o muy técnicos (por ejemplo, grupo de psicomotricidad y logopedia) necesitan de una matriz más estable y son «muy lentamente abiertos» o cerrados. El número de los animadores y co-animadores es, en principio, de tres con una relación cuidadores/pacientes de 1: 2 a 1: 3. Una relación inferior, teniendo en cuenta también las ausencias eventuales de los profesionales, puede desestabilizar al grupo porque la presencia contenedora de los cuidadores es indispensable para asegurar un marco distendido y eficaz. Todos los terapeutas, a razón de cuatro veces por semana (del martes al viernes), se reúnen un grupo de profesionales (cuarenta y cinco minutos) con la finalidad de «vaciar» las dificultlides del día. Los lunes se realiza una reunión en el hospital de día que permite un intercambio y una discusión entre los profesionales.

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PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

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CAPITULO DECIMOCTAVO

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

Se pueden organizar numerosos programas dé grupo (más o menos complejos, con una u otra orientación teórica) en diferentes unidades hospitalarias. En ese contexto, los grupos funcionan bien, en general, en la medida en que se tengan en cuenta ciertas características: deben estar bien adaptados al horario general de la unidad; el personal debe animar a los pacientes a participar en los grupos; los grupos no deben durar demasiado tiempo; deben permitir a los pacientes llegar y marcharse cuando lo deseen; deben permitir a los pacientes comportarse más o menos, como lo hacían en su vida cotidiana.

1. VARIABLES ASOCIADAS A LOS GRUPOS HOSPITALARIOS

Ejemplo 96: La situación en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001) En nuestro estudio sobre las actividades grupales en Suiza hemos comparado los grupos hospitalarios con el conjunto de los grupos que estaban establecidos en otros lugares. En los datos que siguen a continuación, el primer número entre paréntesis indica para cada rasgo típico el porcentaje para los grupos hospitálarios; el segundo, el porcentaje para el conjunto de los grupos no hospitalarios. Se ha utilizado el test del x2. La significancia está indicada así: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. Los grupos que tienen lugar en los hospitales psiquiátricos suizos (19%) tienen algunas características diferenciales respecto del resto: están compuestos por un porcentaje un poco mayor de pacientes mayores (17,915,9***) y muy rara vez por niños (4,8/20,9%***); cuentan más frecuentemente con personas con

320

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

diagnósticos de abuso de sustancias (39,5/18,6%***) o de psicosis (22,1/12,6%*). Los grupos hospitalarios que incluyen personas mayores funcionan más a menudo según una referencia cognitivo-conductual (52,6/33./%*) y para pacientes deprimidos (55,3/37%). Existe una gran variedad de programas en las diversas unidades hospitalarias de algunos sistemas psiquiátricos avanzados. Por nuestra parte hemos desarrollado, a lo largo de los últimos veinte años, un cierto número de programas en once unidades diferentes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitación, hospitales de día) en España y en Suiza, por las cuales han pasado más de 30.000 pacientes (Guimón, 1998). Los programas incluyen, idealmente (porque en la mayoría de los casos los programas no son: tan completos), un grupo diario de discusión para los profesionales; un grupo cotidiano de Itamaño medio» de todos los pacientes con el personal; un «pequeño grupo» de pacientes cinco días a la semana; un grupo multifamiliar semanal; grupos de actividades con frecuencia variada. Los grupos son llevados según una orientación dinámica, pero con enfoques cognitivo-conductuales ocasionales. Describiremos aquí algunas unidades que hemos organizado en los servicios que hemos frecuentado, así como otras unidades que están descritas en la literatura.

2. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CORTA ESTANCIA 2.1. Las Unidades Las tres unidades de Bilbao (dos de veinte camas en el hospital civil de Bilbao y una de diecinueve camas en la clínica AMSA) reciben cada una entre cuatrocientos y seiscientos pacientes por año. Las tres del hospital psiquiátrico de Belle-Idée de Ginebra y la del hospital cantonal de Ginebra tienen diecisiete camas. Las estancias tienen una duración media de quince días y los diagnósticos más frecuentes de los pacientes son trastornos esquizofrénicos

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

321

y esquizofreniformes, trastornos neuróticos y de la personalidad, trastornos afectivos y psicosis. Las unidades españolas son cerradas y las de Ginebra (siguiendo la legislación del cantón) abiertas, aunque las situadas en el hospital psiquiátrico de Belle-Idée aceptan también ingresos no voluntarios e incluso pacientes internados por orden judicial, lo que crea problemas de vigilancia en las unidades. Describiremos aquí una de estas unidades que funciona desde hace veinte años en el hospital civil de Bilbao. 2.2.

Los programas.

Se admite, en general, que las unidades de corta estancia constituyen un marco totalmente inadecuado para realizar psicoterapias y para organizar sistemas de cuidados orientados según el modelo de las comunidades terapéuticas. En efecto, la gravedad de la sintomatología de los pacientes, la heterogeneidad de los diagnósticos y la brevedad de las estancias determinan la existencia de un marco extremadamente fluctuante y variable que imposibilita los enfoques psicoterapéuticos habituales. Además, los cuidados 'a los pacientes ingresados por decisión judicial, peligrosos para sí mismos o para los demás, obligan a establecer un sistema cerrado y fuerzan al personal a actuar a veces de manera activa y autoritaria. Dichas condiciones son poco favorables, en principio, para el establecimiento de un ambiente terapéutico adecuado. A pesar de todo lo que precede, en el marco de diversas unidades de corta estancia para enfermos graves, ha sido posible mostrar la eficacia de la psicoterapia y el valor de la introducción en su organización de ciertos elementos característicos de la filosofía de la comunidad terapéutica. Se ha logrado crear un ambiente terapéutico, de una importancia primordial para ofrecer condiciones de estancia satisfactorias y para permitir a los pacientes evolucionar positivamente. En nuestras unidades hemos adaptado una «psicoterapia dinámica intensiva breve» (PDIB) apoyándonos en otras experiencias (Yalom, 1983). El estado de los pacientes en estas unidades se caracteriza por un «mal funcionamiento» a nivel de la realidad,

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

322

presentando grados variados de regresión psíquica, predominancia del proceso primario en el pensamiento y abundancia de mecanismos de defensa primitivos. El entorno deviene, en estas circunstancias, un apoyo esencial para sus procesos psíquicos y la «terapia por el medio» (milieu therapy) adquiere un importante potencial terapéutico. Hemos introducido, por ejemplo, desde 1982 en Bilbao varios programas de terapia de grupo en unidades de corta estancia. Los programas empezaron por un grupo cotidiano de encuadre y se ampliaron progresivamente a varios grupos, que resumiremos posteriormente ya que se trata del mismo tipo de grupos que realizamos en los otros programas que describiremos aquí. Ejemplo 97: Hospital civil de Bilbao El programa incluye la participación en un grupo de, tamaño medio de todos los pacientes de la unidad con el personal (grupo de personal-pacientes), precedido y seguido de dos reuniones breves del personal. Siguiendo las sugerencias de Yalom, se organizan grupos pequeños de dos tipos en función del nivel de desorganización psíquica de los pacientes presentes: si son capaces de guardar la concentración y la atención necesarias, participan en un grupo pequeño («grupo verbal») en el que el acento se pone en la comunicación verbal. Este grupo está compuesto por pacientes cuyo estado y sintomatología no afectan a la escucha o al intercambio en la comunicación. Si están desorganizados, regresivos o abiertamente psicóticos, participan en otro pequeño grupo («grupo estructurante») en el que el acento se pone en la reorienración. Una a dos veces por semana se organiza un grupo de terapia por• el arte con participación voluntaria. Se forman varias veces por semana grupos de terapia ocupacional.

2.2.1.

Grupo del personal

Tiene lugar pronto por la mañana, de lunes a viernes y dura una media hora, en presencia de todo el personal de la unidad que tiene la posibilidad de participar. Tiene como objetivo poner en común la información concerniente a la evolución de los pacientes y los problemas encontrados desde la última reunión.

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

323

A veces, se examinan también problemas interpersonales (rivalidades, etc.) a menudo disfrazados de desacuerdos teóricos y que se manifiestan por ausencias, retrasos y racionalizaciones. 2.2.2.

Grupo de pacientes con el personal

Este grupo se desarrolla de cinco a siete días por semana (según las diferentes unidades) durante cuarenta y cinco minutos y participan en él la mayoría de lós pacientes y de los miembros del personal disponibles. Tiene como objetivo facilitar la integración de los pacientes nuevos, analizar los incidentes que han surgido en la sala y favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto terapéutico. `Una vez por semana, en dos de estas unidades, la sesión se transforma en reunión administrativa: se elige un presidente y un secretario que tienen la responsabilidad de organizar ciertas actividades (recreativas, culturales, etc.). 2.2.3.

Posgrupo del personal

En una reunión ulterior, el personal examina las tensiones detectadas durante la sesión, tanto en los pacientes como en el seno del propio equipo. 2.2.4.

Grupo estructurante

Los pacientes con desorganización psíquica importahte, incapaces de mantener una atención suficiente, participan cinco veces por semana, durante una hora, en un grupo, de ambiente informal: se realizan juegos destinados a mantener las actividades psicomotoras de los pacientes, su capacidad de orientarse y la interacción entre los diferentes miembros.

324

2.2.5.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Grupo verbal

Los pacientes que se encuentran en mejor estado psíquico integran otro grupo que se reúne también cinco veces por semana, durante una hora; se busca sobre todo mejorar la comunicación verbal. Los animadores se muestran activos; al principio, utilizaban técnicas lúdicas o de go-around, pero actualmente tienden a suscitar conversaciones más o menos focalizadas sobre los temas habituales recurrentes en estos grupos. 2.2.6.

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

En un estudio, (Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega y Trojaola, 1992), se pudo constatar que los grupos realizados en la unidad de hospitalización junto a los que se llevaban a cabo en el hospital de día y en las consultas ambulatorias de un hospital, constituyen una red grupa' favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del departamento de psiquiatría y el resto del hospital. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente los problemas y los conflictos en el interior de la institución. Todos estos elementos aportan el input que alimenta la «sana paranoia anticipatoria» (Kernberg, 1979), tan necesaria para gestionar estas organizaciones.

Grupo de terapia por el arte

Dos veces por semana, se reúnen grupos de terapia por el arte siguiendo una orientación de análisis de grupo.

3.

2.2.7.

3.1.

Grupo de supervisión del personal

Durante varios años, en varios de estos programas, el personal enfermero realizó un grupo de reflexión sobre sus actividades, con un supervisor ajeno al servicio. Actualmente, la práctica más habitual es la de realizar grupos de «intervisión» sin animador asignado, con todo el personal que desea participar. 2.3.

325

Los resultados

Desde un punto de vista clínico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo «personal-pacientes» es el elemento clave, por su contribución a la creación de un «continente» eh las salas y por la información que aporta sobre los pacientes. Los otros grupos también aportan al paciente una orientación y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir las dosis de medicamentos prescritos, ha creado uña atmósfera agradable en las salas y ha hecho bajar el número de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido.

PROGRAMAS EN UNIDADES DE ESTANCIA DE DURACIÓN MEDIA PARA LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES PSICÓTICOS Las Unidades

Un cierto número de enfermos con trastornos psicóticos, la mayoría esquizofrénicos, necesita hospitalizaciones de duración prolongada para hacer frente a las descompensaciones de su cuadro clínico, bien sea porque los síntomas no responden en un plazo breve a los tratamientos, bien sea porque circunstancias sociales o incluso legales impiden su reinserción inmediata en la sociedad. La terapia del medio, lograda con actividades terapéuticas grupales basadas en los principios de las comunidades terapéuticas, es esencial para el buen desarrollo del plan de rehabilitación. Para estos trastornos, se organizó en Ginebra en 1994 una unidad de estancia media para pacientes psicóticos crónicos que incluían algunos en régimen de hospitalización forzada por razones legales (según el artículo 43 de la legislación suiza). El equipo multidisciplinar incluía psiquiatras, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales y reeducadores de la psicomotricidad. El programa duró hasta el año 2000 en que fue modificado a causa de la reorganización de los servicios psiquiátricos.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

326

3.2. El Programa Esta unidad de rehabilitación (situada en el pabellón de Les Tilleuls) para doce pacientes psicóticos funcionaba en el hospital psiquiátrico de Belle-Idée del departamento de psiquiatría de Ginebra. La estancia media era de 51, 61 días, la mediana de 20 días. La edad media era de treinta y ocho arios; la mediana de treinta y cinco. El tratamiento de los pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y cada categoría profesional participaba en los dos aspectos de los tratamientos. La indicación fundamental era la necesidad de una participación en un programa de rehabilitación y/o de hospitalización más prolongada. En general, se trataba de pacientes con funcionamiento psicosocial deteriorado, con una disníinución de la capacidad de trabajo, problemas en las relaciones sociales o familiares y una resistencia a los cuidados en medio ambulatorio. Para los pacientes más jóvenes y con una historia de enfermedad más reciente, el trabajo se centraba en la integración y en la aceptación de la propia enfermedad, en el sentido que los síntomas podían tener para cada uno y en el mantenimiento- y la mejora de las competencia's psicosociales. Las aproximaciones individuales consistían en entrevistas con los médicos y los enfermeros, sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y seguimiento social. A la llegada de cada paciente, se le entregaba un folleto de «acogida», que precisaba las reglas del pabellón, los horarios, los médicos y enfermeros que se les designaba corno referentes y las actividades de la unidad. Ejemplo 98: (Les Tilleuls, 1995) Se desarrolló un programa grupa' completo durante más de seis años. El grupo de pacientes con el personal (grupo de pabellón) reunía a todo el equipo y era dirigido por un médico jefe de clínica, todos los días excepto los fines de semana, durante treinta minutos. Un ergoterapeuta y un enfermero llevaban un grupo de rehabilitación de los déficit cognitivos de acuerdo con la metodología de Brenner, cuatro días por semana, con una duración de veinte minutos. Un médico residente y dos enfermeros realizaban un grupo psicoeducativo de medicamentos una vez por semana con una duración de treinta minutos. Dos enfermeros coordina-

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

327

ban un grupo de rehabilitación de las habilidades sociales (Liberman, 1972, Liberman, 1982) una vez por semana durante cuarenta y cinco minutos. Un médico dirigía, con la participación de otros profesionales, una vez al mes, durante una hora y treinta minutos un grupo multifamiliar. Varios enfermeros coordinaban una vez por semana durante una hora tres grupos recreativo-ocupacionales. 4. PROGRAMAS HOSPITALARIOS PARA,PACIENTES CON TRASTORNOS BOIWERLINE En el ambiente hospitalario (y también en las instituciones a medio camino), el tratamiento de los pacientes afectados por un trastorno borderline se realiza en encuadres en los que entran en juego varios profesionales. Adshead (Adshead, 1998) a la luz de la teoría del apego (attachment), señala que el ambiente hospitalario sólo es tranquilizador si los profesionales son capaces de tolerar tanto las demandas externas del sistema como las exigencias internas del paciente. Recuerda que las relaciones terapéuticas entre el persónal y los pacientes son repeticiones y recreaciones de los objetos internos y que las respuestas del equipo al splittingy a la identificación proyectiva pueden a veces ser negativas. Señala que cierto número de reacciones negativas pueden ser puestas en evidencia a través de los términos peyorativos y despectivos con los que a veces se dirigen los profesionales a los pacientes; que ciertas actividades de contención que se realizan en los servicios, por ejemplo, la utilización inadecuada de la restricción de movimientos, pueden ser el resultado de contraactitudes del personal. También señala cómo al conflicto entre el terapeuta y el paciente, viene a añadirte, sobre todo en el sistema de managed care, la interferencia de las compañías de seguros. 'Finalmente, recuerda que ciertos problemas en la organización de la estructura de la unidad, tales como la inadecuación del organigrama, la contabilidad inadecuada, la falta de liderazgo, las dificultades de comunicación y la violación de las fronteras entre el personal y los pacientes, pueden agravar considerablemente la situación de los pacientes.

328

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Ejemplo 99: (Campling, 1999) Los pacientes del Francis Dixon Lodge son hospitalizados generalmente a causa de la forma destructiva que tienen de expresar el dolor psíquico. Después de tres semanas de hospitalización, se realiza una evaluación psicodinámica que incluye predicciones sobre las reacciones transferenciales que se pueden esperar y que intentan comprender las conductas autoagresivas (sentimientos de abandono, situación desencadenante, etc.). Se intenta crear una relación terapéutica en la que el paciente se sienta suficientemente seguro, para poder explorar las nuevas vías de relación y acceder a los traumatismos del pasado que podrían, sin esa situación tranquilizadora, despertar tantas emociones negativas que podrían poner en peligro la relación. Además, se considera que los acting-out tienen una función expresiva y defensiva y que incluso la conducta más autodestructiva puede ser un intento de evitar otra situación grave (psicosis, heteroagresión, etc.) que podría ser vivida como más destructiva para sil propia integridad. Estos pacientes, a causa de su baja autoestima, no saben pedir ayuda de forma adecuada y lo hacen provocando crisis, lo que hace contrarreaccionar al equipo terapéutico. Se explica a los pacientes que han de hablar de sus ruminaciones suicidas o de sus ideas de automutilación. Se les aclara que el equipo es muy tolerante, pero que espera también modificaciones de su conducta. Se intenta evitar la sensación de omnipotencia de los pacientes cuando presentan actividades de autoagresión. Se presta especial atención a los fenómenos de dependencia hostil de envidia, intentando evitar las reacciones terapeúticas negativas. Se ha señalado la utilidad de la Terapia Dialéctica de Linehan utilizándola a corto plazo para pacientes hospitalizados. Por su parte, Dolan y colaboradores (1992) evalúan el impacto del tratamiento psicoterapéutico de ciento treinta y siete pacientes hospitalizados principalmente a causa de trastornos de la, personalidad. Constataron una mejoría mayor en los pacientes tratados que en el grupo de pacientes «no ingresados» y vieron una correlación positiva con la duración del tratamiento. Asimismo Hafner y Holme (Hafner y Holme, 1996) hicieron un estudio prospectivo con cuarenta y ocho residentes de una co-

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

329

munidad terapéutica, que presentaban, en general, trastornos de la personalidad borderline, para saber qué elementos del programa eran los más útiles. Después de una estancia media de sesenta y cuatro días, se observó una reducción significativa de los síntomas en el Brief Symptoms Inventory y las tasas de reingresos en el hospital cayeron de forma significativa durante el año que siguió a la salida. Los pacientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento más útil del programa. Un estudio de Sabo y colaboradores (Sabo, Gunderson, Navajavits, Chauncey y Kisiel, 1995) siguió de forma prospectiva a treinta y siete pacientes hospitalizados que padecían`trastornos de la personalidad borderline durante cinco años y observó mejorías en la autodestructividad. Finalmente, un trabajo de Schimmel (Schimmel, 1997) apoya también la eficacia del tratamiento comunitario terapéutico para pacientes que padecen trastorno de la personalidad borderline. 5. PROGRAMAS EN UNIDADES PARA PACIENTES CON TRASTORNOS DEPRESIVOS 5.1. Las Unidades En un pabellón (Les Tilleuls) del hospital de Belle-Idée en Ginebra funcionó entre los años 1994 y 2000 una unidad de diez camas para diez pacientes que padecían una depresión resistente y/o recurrente. La duración de la hospitalización fue de 28, 78 días de media y de quince días de mediana. La edad era de cuarenta y cuatro años de media y cuarenta y dos años de mediana. 5.2.

Los programas

Se trataba, en general, de pacientes que habían ingresado varias veces en los últimos años y en los que era necesaria una evaluación del tratamiento farmacológico. En ese contexto no

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era suficiente una intervención en crisis y era necesaria una evaluación más profunda de la incidencia de la depresión sobre las competencias cognitivas y relacionales. El cuidado de los pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y cada categoría profesional participaba en los dos aspectos. Las actividades individuales se caracterizaban por entrevistas con los médicos y los enfermero, las sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y el seguimiento social. A la llegada de cada paciente se distribuía un folleto que le indicaba las reglas del pabellón. Ejemplo 100: (Les Tilleuls, 1994-2000) El «grupo para el personal» reunía a todo el personal todos los días excepto el fin de semana, durante quince minutos. El grupo de habilidades sociales, llevado por un enfermero y un psicólogo, tenía lugar durante dos horas por semana. Un grupo verbal, llevado por dos médicos, tenía lugar una hora por semana y un grupo de medicación, llevado por un médico asistente y dos enfermeros, una vez por semana durante treinta minutos. Un grupo de familias, llevado por un médico, con la participación de cada categoría profesional tenía lugar una vez al mes durante una hora y media. Tres grupos recreativo-ocupacionales (juegos y deporte) eran llevados por ergoterapeutas y enfermeros varias horas por semana. 6. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CRISIS PARA JÓVENES ADULTOS 6.1.

Las Unidades

Las tres unidades de la división para la adolescencia (de crisis, de prevención del suicidio y hospitalaria) ofrecen cuidados específicos a los adolescentes y a los jóvenes adultos y juegan un rol activo en materia de prevención, investigación y enseñanza. Ejemplo 101: (Ladarne, 1997) El hospital de Belle-Idée de Ginebra ofrece cuidados especializados a los adolescentes y a los adultos jóvenes que presen-

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

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tan trastornos importantes del humor ylo trastornos de la personalidad, mediante una hospitalización voluntaria o no voluntaria. Ello permite un alejamiento del paciente de las fuentes de estrés del entorno y favorece el control de las conductas destructoras en los planos físico y psíquico, así como el desarrollo y la experimentación de recursos y de capacidades relacionales nuevas. Los cuidados incluyen entrevistas regulares, individuales y de grupo, actividades de ergoterapia y de psicomotricidad, así como la prescripción de medicamentos si fuera necesario. 6.2.

El programa grupal

Ejemplo 102: (Cañellas y Seguin, 1997) La base del programa grupal consiste en un pequeño grupo verbal, de asistencia obligatoria, que tiene lugar tres veces por semana, animado por dos coterapeutas que garantizan el estímulo de los intercambios entre participantes y contienen la ansiedad del grupo a través de la discusión libre. Los objetivos terapéuticos son: permitir el intercambio de las experiencias comunitarias; favorecer el intercambio y la escucha del otro; favorecer la expresión emocional, como un medio integrado en el modelo de comunicación del grupo; intentar lograr una puesta en juego de las problemáticas comunes; disininuir en el adolescente los sentimientos de soledad y de desamparo psicológico compartiéndolos con los demás; llevar al adolescente a percibir con realismo y optimismo sus éxitos y sus competencias; desarrollar la autoestima; hacer reconocer al 'adolescente, por la experiencia que vive, que tiene importancia para él mismo y para los demás; desarrollar posibilidades de socialización; ayu,dar al adolescente a adquirir aptitudes de comunicación, ser sensible a los movimientos psíquicos, facilitar las demostraciones mutuas; facilitar el aprendizaje personal; permitir al adolescente comprender su mundo interpersonal y darle la posibilidad de trabajar para modificarlo.

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7. PROGRAMAS EN UNIDADES DE ENFERMOS CON TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS

Los grupos se utilizan ampliamente en el mundo entero para enfermos que hacen un uso abusivo de sustancias, en programas ambulatorios, a medio camino, u hospitalarios, de duración corta o media. Existen además programas de larga duración más o menos estructurados, suficientemente específicos para pacientes toxicómanos. Ofrecen un enfoque que va de la restricción severa-4e la libertad a una autonomía progresiva que lleva a la libertad total, adquirida a lo largo de etapas sucesivas cuya duración varía de algunos meses a varios años. Una parte de estos programas se realiza, en centros gestionados de acuerdo con los principios de las comunidades terapéuticas que hemos comentado en el Capítulo decimoquinto. Se trata, como hemos visto, en general, de programas que se realizan en centros alejados de los lugares en que tienen lugar los cuidados psiquiátricos globales. Existen otras ,unidades más integradas en los hospitales psiquiátricos. 7.1. Las Unidades Fisher (Fisher Sr. y Bentley, 1996) describió, como hemos comentado antes, dos modelos de terapia grupal para pacientes que presentaban un doble diagnóstico de abuso de sustancias y de trastorno de la personalidad. Llevó a cabo un estudio casi experimental en un centro público de tratamiento de abuso de sustancias, a la vez ambulatorio y hospitalario con tres muestras de pacientes: dos que siguieron cada uno uno de los tratamientos experimentales y una de control (o más bien de contraste) con un tratamiento habitual.

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

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7.2. El Programa Ejemplo 103: (Fisher y cols., 1996) Uno de los grupos experimentales se realizó según el enfoque «enfermedad y cura». Su finalidad era que los pacientes aceptaran considerar el abuso de sustancias como una enfermedad crónica, progresiva y eventualmente fatal. De forma similar, aunque la enfermedad mental existente (un trastorno de personalidad, por ejemplo) no fuera necesariamente fatal, su evolución se consideraba típicamente como crónica. Cada grupo se reunía tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Después del principio del tratamiento, el número de pacientes se fijó en siete u ocho. Los grupos eran llevados en coterapia por el investigador principal y otro clínico. Los objetivos inmediatos en el modelo de tratamiento «enfermedad y cura» comprendían: el desarrollo de una identidad «alcohólica» o «toxicómana»; el reconocimiento de la existencia de una pérdida de control sobre el uso de sustancias y de los efectos del trastorno de la personalidad; la aceptación de la abstinencia como objetivo del tratamiento; y la participación en actividades de grupo de apoyo tales cómo Alcohólicos Anónimos (AA). Los autores realizaron un segundo grupo experimental en cada lugar, conforme al enfoque cognitivo-conductista descrito en el Capítulo duodécimo, ejemplo 57 y con el cual comparan el que hemos descrito anteriormente. 8. PROGRAMAS EN LAS UNIDADES PARA ENFERMOS DISCAPACITADOS MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 8.1. Las Unidades Se trata de tres unidades de ocho camas para pacientes caracterizados por el doble diagnóstico de retraso mental y trastornos psíquicos quienes, además, tienen con frecuencia una comorbilidad somática importante. Uno de los aspectos más típicos de esta población consiste en la dificultad de integrar la imagen de su propio cuerpo y de simbolizar. De ahí surge una dificultad para

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utilizar un lenguaje verbal elaborado ya que gra:n parte de los pacientes con retraso mental utilizan un vocabulario muy reducido. Por su parte, los pacientes con trastornos autistas presentan las dificultades típicas que conciernen a la comunicación. El otro rasgo acerca de esta población es la necesidad de transmitirles una referencia temporal muy clara, véase incluso ritualizada. La mayoría de estos pacientes presentan también dificultades para establecer vínculos sociales (y sexuales) adecuados, o simplemente para mantener un comportamiento social aceptable, debido a su bajo umbral de resistencia al estrés y a una gestión de los afectos muy pobre y limitada. 8.2.

Los programas

Ejemplo 104: (Galli-Carminati, 2000) Los grupos de las unidades hospitalarias en Ginebra son esencialmente, hasta hoy, grupos de mediano tamaño realizados los lunes y los viernes. Su duración es de cuarenta y cinco minutos con posgrupo. El grupo está compuesto por un cierto número de profesionales (enfermeros y educadores, psicólogos, profesionales de psicomotricidad, psicoterapeutas) ligeramente inferior al de los pacientes. Los grupos están animados por la psicóloga y coanimados por el médico asistente y el médico jefe de clínica. Las reglas del grupo se enuncian al principio de la sesión y la presentación de los participantes se hace cada vez que un paciente nuevo se une al grupo. Las reglas pueden recordarse cuando surge algún desbordamiento, por ejemplo, cuando el aspecto personal de las intervenciones de los pacientes se torna predominante respecto al aspecto de la puesta en común. Al principio de cada grupo, se recuerda el día de la semana, la fecha y, a veces, el lugar de la reunión, con el fin de orientar a los pacientes. El «tema» del grupo es la puesta en común de los sucesos, de los problemas pero también de los éxitos de la vida de la unidad y. el compartir los proyectos del fin de semana. Además, en caso de conflictos o de situaciones de tensión en las unidades, es posible hablar de ello con bastante rapidez y «desinflar», de alguna manera, la situación remitiendo a los pacientes a la discusión durante el grupo. Además, los pacientes hospitalizados que se encuentran en preparación para salir, participan en el programa grupa! del hos-

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PROGRAMAS HOSPITALARIOS

pital de día que incluye varias actividades grupales cada día, orientadas hacia dificultades específicas (comunicación, socialización y sexualidad, gestión de los afectos, bienestar físico). Finalmente, desde aproximadamente cuatro años, tiene lugar un «grupo de padres» una vez cada dos meses y que acoge a las familias de los pacientes hospitalizados y del hospital de día.

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CAPÍTULO DECIMONOVENO

LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA GRUPAL

Los riesgos evidentes que presenta la utilización de la psicoterapia por parte de personas poco preparadas, exige, a nivel de la formación de los futuros terapeutas, un cierto número de imperativos, teóricos y prácticos, mínimos. La variedad y la cantidad de las técnicas propuestas desde hace algunos años complican la elaboración de programas de formación que puedan englobarlas a todas. No obstante, cualesquiera que sean los abordajes, la mayoría de los procesos de grupo se presentan de manera idéntica. La orientación psicoanalítica no es absolutamente indispensable para técnicas como la psicoterapia de grupo conductista o la psicoterapia centrada en el grupo, basada en la obra de Rogers, por ejemplo. Sin embargo, consideramos que, aún para los terapeutas seguidores de tales orientaciones, los programas con orientación analítica son los más válidos para adquirir una formación de base. Propondremos, en primer lugar, las exigencias individuales y los conocimientos teóricos que nos parecen indispensables en la preparación de un psicoterapeuta de grupo. A continuación, veremos qué experiencias personales pueden ser aconsejadas. Luego, abordaremos el asunto de la necesidad de supervisar la tarea del nuevo terapeuta.

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1. EXIGENCIAS PERSONALES Y PREPARACIÓN TEÓRICA DEL PSICOTERAPEUTA DE GRUPO

1.1. Títulos profesionales De acuerdo con nuestro punto de vista, no se debería admitir como candidatos a la formación de psicoterapeuta de grupo más que a los miembros de las profesiones tradicionales del campo de la salud mental: psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales y enfermeros en psiquiatría. En cambio, también hemos enseñado ciertas técnicas que hemos llamado «de trabajo grupal» a paraprofesionales de la salud y a profesionales de otros campos (profesores de escuelas y colegios, diplomados en ciencias sociales, clérigos, etc). Pero nos parece contraindicado e incluso peligroso, formar en psicoterapia a personas que no hayan seguido una formación sistemática en el campo de la salud mental. 1.2. Cualidades personales del terapeuta de grupo Grotjahn (1971) propone que hay ciertas cualidades necesarias para un profesional que desee trabajar con grupos: la espontaneidad, que con los años se aprende a utilizar como un medio técnico; la confianza en sí mismo y en los otros; la fortaleza del Yo, que le permita, sin embargo, cambiar de rolen función del tipo de paciente; el sentido del humor, con el fin de evitar una infantilización del grupo y que permite a los pacientes percibir al terapeuta como una persona real opuesta a la imagen transferencial idealizada del «padre omnipotente»; la capacidad de utilizar la contratransferencia de manera apropiada permitiéndose de vez en cuando reaccionar espontáneamente bajo su efecto; la capacidad de aceptar sus errores técnicos; la capacidad de actuar no solamente como intérprete sino como observador y participante de la psicoterapia. Como veremos más adelante, es necesario para el futuro psicoterapeuta de grupo seguir una experiencia personal en psicoterapia de grupo puesto que esto le permite comprender ciertos aspectos

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de su personalidad «exentos de conflicto» (actividad-pasividad, masculinidad-feminidad, entusiasmo-retención, masoquismosadismo, tolerancia-intolerancia, paciencia-impaciencia, etc.) que pueden no aparecer durante un psicoanálisis individual. Para la práctica de una psicoterapia individual, esas características pueden no tener importancia pero, en un trabajo grupal, se revelan a veces como absolutamente determinantes. El psicoterapeuta didáctico que tiene en un grupo a un futuro psicoterapeuta de grupo, podrá intentar ayudarle a modificar sus actitudes o, en ciertos casos, desaconsejarle la continuación de su formación. 1.3.

El programa de formación teórica

Los candidatos deberían seguir un programa de formación teórica que comprenda, no solamente cursos específicos sobre las técnicas concretas de la psicoterapia de grupo, sino también cursos sobre las ciencias del comportamiento normal y patológico. Esos cursos teóricos son dictados de diferentes maneras en varios centros de formación. En ciertos centros, se imparten en forma de cursos intensivos antes del inicio de la experiencia de grupo; en otros programas, en forma de cursos repartidos a lo largo de los años que dura la formación. 1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en formación 1.4.1.

La formación en psicoterapia individual

Todos los candidatos deben tener necesariamente una buena experiencia clínica antes de comenzar una formación en psicoterapia de grupo. Por otra parte, sería indispensable una cierta experiencia personal en psicoterapia individual (Stein, 1975). Por el contrario, un cierto número de formadores de psicoterapia grupal —entre ellos los que tienen una orientación grupal analítica— consideran que una experiencia individual puede ser negativa para la formación de un psicoterapeuta de grupo porque

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podría favorecer las resistencias. Efectivamente, es a estos profesionales a quienes ha sido más difícil inculcarles la noción de que el grupo posee potencialidades terapéuticas que la psicoterapia individual no tiene. La mayoría de los terapeutas con una gran experiencia de análisis individual tienen tendencia a realizar una psicoterapia del individuo .en el grupo, dejando de lado el análisis de ciertos aspectos terapéuticos idiosincrási¿os. Se trata de un 'fenómeno conocido en psicoterapia: un mismo terapeuta no puede trabajar según un número excesivo de modelos diferentes y el hecho de aprender una técnica que exige una transformación del modelo conceptual demanda un cambio de coordenadas muy difícil de efectuar. De todas maneras, en la mayoría de los centros de formación de psicoterapia de grupo se exige que el candidato siga una formación en psicoterapia individual (Postgraduate Center de Nueva York, etc.). La AGPA, en sus Guidelines for the Training of Group Psychotherapists, exige, para aquellos que poseen los diplomas universitarios de médico, psicólogo o asistente social, que tengan una experiencia de dos años mínimo dentro de su profesión. Este organismo plantea también como condición el haber realizado un mínimo de doscientas horas de psicoterapia individual supervisada antes de comenzar el programa de formación y un total de cuatrocientas antes de terminarlo. También se recomienda fuertemente el haber pasado por una experiencia personal de psicoterapia individual, pero sin que la duración sea precisada. 1.4.2.

La experiencia de grupo, parte de la formación de psicoterapia de grupo

En 1960, durante una encuesta llevada a cabo en Estados Unidos, se vio que sólo una parte de los psicoterapeutas consideraba que le era necesario pasar por un grupo terapéutico; diez años más tarde, en una encuesta similar, la totalidad de los psicoterapeutas interrogados, en relación con con las exigencias requeridas por la AGPA, lo consideraban como muy oportuno y

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en nuestros días nadie dudaría de su necesidad. La mayoría de autores (Berger, 1969; Grotjahn, 1971; Sherman e Hildreth, 1970; Lakin, 1970; Sadock y Kaplan, 1969 y Horwitz, 1967) no creen que existieran eventuales dificulta/1s relacionadas con estas experiencias y consideraban que los grupos de ninguna manera precipitaron o agravaron los problemas emocionales de los candidatos. En cambio, otros autores han señalado ciertos riesgos que puede suponer la realización de una psicoterapia de grupo con candidatos que trabajan juntos en la vida de todos los días, indicando la presencia, en ciertos participantes, de manifestaciones de ansiedad, de defensas frente a exponerse sí mismo y un riesgo de acting out en relaciones fuera del grupo. Redlich y Astrachan 0969) detectaron, a veces, en ciertos miembros del grupo,' la aparición «de descompensaciones tan importantes que su comportamiento podría ser catalogado como psicótico». Ciertos autores proponen diferentes medios para evitar estas dificultades. Así, para Battegay (1976), es muy importante que los candidatos sigan primeramente una experiencia psicoanalítica individual. Varios autores (Kaplan, 1967, Astrachan y Redlich, 1968; Berger, 1969; Horwitz, 1967; Lakin,.1970; Sherman e Hildreth, 1970) indican que una experiencia de grupo clarifica ciertas áreas como las de las relaciones en pareja, en familia o las relaciones con la autoridad y brinda una buena experiencia de los procesos de grupo. En ese mismo sentido, por ejemplo, durante los años 70, existieron grupos de sensibilización en el departamento de psiquiatría de Ginebra, así como en otros centros suizos, en uno de los cuales el autor de este libro participó como miembro. Sin embargo, estos grupos, además de sus dificultades intrínsecas, suscitan problemas,similares a los citados antes (Hurley y Rosenthal, 1978). 1.4.3.

La experiencia de la observación de las psicoterapias de grupo

La observación de una psicoterapia de grupo puede hacerse de formas diferentes: ya sea por la participación en un grupo como observador-transcriptor ya sea por el estudio de sesiones grabadas en

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vídeo. Se considera a la observación, en sus diversas modalidades, como una de las técnicas más eficaces para la enseñanza de la psicoterapia de grupo y forma parte de la mayoría de programas (Aronson, 1976; Stein, 1975 y Yalom, 1985). Ciertos autores (Rosenbaum, 1952) advierten del peligro relacionado con el hecho de permitir asistir a observadores, durante lapsos de tiempo bastante cortos, a reuniones de grupo, perturbando de esta manera su funcionamiento habitual. Según Rosenbaum este peligro desaparece si la presencia de los observadores u observadores-transcriptores se prolonga un cierto tiempo. Las dificultades introducidas en un grupo cuando es sujeto de observación a través de un espejo o con la ayuda de una grabación de vídeo son importantes (Berger, 1969 y Stoller, 1970). Si no se tratase más que de una experiencia didáctica, sin duda habría que examinar el aspecto ético del procedimiento, puesto que, a primera vista, con seguridad existen interferencias con el proceso terapéutid. Sin embargo, numerosos autores recalcan los potenciales efectos benéficos obtenidos de la observación y del estudio técnico de estas grabaciones (Berger, 1970; Goldfield y Levy, 1968). En nuestra experiencia, la participación de candidatos en formación, como observadores, en el seno de un grupo, se ha demostrado muy útil.

a la sesión, observando una grabación de vídeo o escuchando el resumen de la sesión. Rosenbaum alerta sobre los peligros posibles de la coterapia. «A medida que la psicoterapia de grupo se difunde en la asistencia psiquiátrica», escribe, «los administradores, cada vez más favorables a una formación rápida del terapeuta de grupo, utilizan muy a menudo la coterapia como el método más eficaz». En esos casos, los administradores deben precisar claramente los roles de los coterapeutas puesto que, si no lo hacen, surgen «terribles probleMas de rivalidad». Muy a menudo, según el mismo autor, el terapeuta más experimentado dirige el grupo y el novato se contenta con «sentarse a los pies del maestro. O —, lo que es incluso peor, al cabo de un cierto tiempo— el alumno se considera bien formado y comienza a enseñar a nuevos terapeutas, sin haber tenido jamás la posibilidad de afrontar por sí solo un grupo.» Para Rosenbaum, en el ejercicio de la coterapia, ambos terapeutas deben tener una experiencia clínica similar, puesto que, en ese caso, los terapeutas ejercen el uno con el otro, más que el uno por el otro. Si ése no es el caso, dice, la calidad del tratamiento disminuye y, por lo tanto, por respeto al paciente, se debería evitar esta modalidad técnica particular. Otros autores se plantean los mismos problemas éticos (Gans, 1962).

1.4.4.

2. COMUNIDADES DIDÁCTICAS

La coterapia como medio de formación 'en psicoterapia de grupo

Conocemos los problemas técnicos planteados por la práctica de la coterapia. Junto a sus ventajas y dificulatades, universalmente reconocidas, esta modalidad terapéutica posee un valor particular en la formación de los psicoterapeutas. Se obtienen mejores resultados cuando un psicoterapeuta experimentado juega el rol de coteiapeuta de un terapeuta novato: puede recibir una experiencia personal sin intermediarios y ver su tarea supervisada directamente. Ciertos autores utilizan otra modalidad (Sadock y Kaplan, 1969): la coterapia es realizada por dos residentes que han tenido una preparación similar. Es entonces un terapeuta más experimentado quien supervisa la tarea, asistiendo

Como hemos comentado en el Capítulo noveno (apartado 2.3.), a medida que se desarrolló en Europa la enseñanza del análisis grupal (Reik, 1993), las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones én bloques, en general cuatro al día duraríte cuatro o cinco días, repetidas a intervalos de hasta seis meses. La opinión de los conductores de estos grupos es que este formato es muy eficaz. La experiencia más sorprendente en este modelo es la facilidad con la cual los grandes intervalos han sido tolerados por los miembros del grupo. Este hecho parece basarse en que los miembros del grupo eran personas en formación y no enfermos Un gran número de experiencias en bloques han sido realizadas en el Institute of Group Analysis de Londres. Diversos cursos

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de entrenamiento por bloques han sido organizados con la ayuda más o menos directa del Institute of Group Analysis: en Manchester, Heidelberg, Zúrich, Milán, Copenhague, Bilbao, etc. Varios trabajos han versado sobre las diferentes experiencias hechas (Balrner, 1993) como el Diploma Course de Zurich, con participantes que tienen una formación psicoanalítica. Behr (Behr, 1990) ha estudiado los efectos de la modificación del encuadre; Hearst L. (Hearst, 1990) la transferencia, la contratransferencia y las proyecciones; Knauss y Ruchnitzki (Knauss, 1990) han evaluado la formación en bloques en Heildelberg; Marrone (Marrone, 1993) ha hablado de su experiencia en Milán; Reik (Reik, 1989) ha expuesto sus reflexiones sobre el Manchester Diploma Course y sus experiencias en el tratamiento de pacientes en bloques. Igualmente en Francia, Kaés (Kaés, 1985) y Villier (Villier, 1995) han discutido sobre el tiempo grupal en las experiencias de seminarios: Messenard y Gutiérrez (Messenard, 1995) han descrito sus experiencias con grupos de breve duración; Muller (Muller, 1995) ha hablado de su experiencia del tiempo en una institución y Gillieron (Gillieron, 1995) de la experiencia del tiempo en las terapias de familia. Surgieron a esté respecto fuertes discusiones en el Institute of Group Analysis, que empujaron a Malcom Pines a dar el título «To block or not to block, that is the question» a una conferencia que dio en Wetzinkon (Pines, 1976). 3. LA SUPERVISIÓN DE LOS GRUPOS Otra modalidad esencial de la enseñanza consiste en supervisar un grupo de psicoterapia. Esto puede hacerse de manera individual o en grupo; aquel que supervisa recibe la información concerniente a la sesión ya sea verbalmente gracias a los informes de los terapeutas ya sea observando a través de un espejo, o mirando una reunión grabada en vídeo. Foulkes ha utilizado los «grupos de grupos» con excelentes resultados y muchos los consideran como una de las mejores formas de aprendizaje (Geller, 1954 y Mintz, 1978).

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3.1. Seminarios de supervisión Durante tres años, hemos realizado en Ginebra seminarios de supervisión de estas actividades grupales. Las sesiones se desarrollaron en cuatro partes. En la primera parte, de una hora, los responsables de diferentes unidades se reunían con el jefe de servicio y con el coordinador de las actividades grupales. Tratamos de «manualizar» las diferentes actividades, para asegurar que se realizaran de manera homogénea en el cúrso del tiempo, a pesar de los cambios de conductores en los diferentes grupos. Se realizaba luego una sesión teórica en setenta y cinco minutos en el curso de la cual se efectuaba una revisión bibliográfica de los diferentes modelos grupales descritos en la literatura; seguida de una discusión sobre las ventajas, sus límites y la posibilidad de realización en nuestro servicio. A continuación se realizaba una supervisión bajo la forma de «grupos de grupos». Ejemplo 105: Q. Guimón y S. Tissot, 2000) Los conductores de los grupos tenían la posibilidad de realizar supervisiones de su trabajo, con frecuencia semanal o una vez cada dos semanas, durante una hora y media. La supervisión de los grupos dirigidos en las diferentes unidades por diferentes terapeutas o conductores se hacía bajo la forma de «grupo de grupos» que reunían entre cinco y ocho conductores bajo la coordinación de un supervisor y de un cosupervisor. Durante una hora y media se comentaban los diferentes grupos con los miembros. La descripción de grupos tomaba algunas veces la forma de una presentación de cada uno de los grupos en forma sucesiva por parte de cada terapeuta. Otros conductores dejaban funcionar el grupo según un procedimiento de «discusión flotante» a partir de la descripción de un caso. Al final de los grupos de grupos, los supervisores de cada grupo se reunían durante una hora en un grupo llamado «de intervisión» en el cual discutían algunos de los contenidos de los grupos que habían supervisado, respetando tanto como era posible el anonimato de los miembros.

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Las supervisiones de los equipos, que fueron propuestas como partes integrantes de los seminarios de supervisión no provocaron suficientes demandas che inscripción el primer año. Por ello, el segundo año (1999), se decidió realizar algunas supervisiones in situ, y los supervisores se desplazaron a las unidades respectivas, en los servicios donde trabajaban los profesionales, a la hora en que se producía el cambio de turno (a las 14 horas). En cualquier caso, nuestra experiencia es relativamente decepcionante respecto a estas supervisiones de equipos, que a veces se han llamado «grupos de proceso». Estas experiencias fueron concebidas con el objetivo de que los equipos tuvieran una experiencia de primera mano sobre la dinámica de grupo y acerca de conceptos tales como normas, roles y autoridad. Sin embargo, cuando f.stos grupos son introducidos en las instituciones, tienen generalmente como objetivo principal el modificar el funcionamiento del personal. Los autores que escriben sobre los grupos de proceso son partidarios de la utilización de la teoría de grupo tradicional así como de la teoría psicoanalítica o la teoría bioniano para comprender la dinámica grupal (Alonso y Swiller, 1993). Ejemplo 106: (Frankei, 1993) El autor describe su experiencia en el liderazgo de un grupo de formación de profesionales en salud mental que conducen grupos de pacientes crónicos. Discute, particularmente, la metodología de las relaciones de objeto y los efectos de la identificación proyectiva en diferentes entornos. El comprender y utilizar las respuestas de contratransferencia del líder de la formación pone en evidencia el deseo inconsciente de los pacientes crónicos de proyectar su vida interna sobre los líderes de los grupos que trabajan con ellos. Esta comprensión puede conducir a intervenciones que pueden tener consecuencias constructivas.

Es en todo caso cierto que, en el contexto institucional actual, el grupo de proceso destinado al personal y a los pacientes se ha vuelto cada vez más impopular como recurso. Según Cohn (1994) el grupo de proceso no es utilizado más a menudo debido a una falta general de comprensión de la naturaleza de esos grupos así

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como por una dificultad en distinguir los grupos de proceso de los grupos de psicoterapia tradicionales. Ejemplo 107: (Cohn, 1994) El autor define al grupo de proceso dentro de un contexto institucional como «un grupo que está construido para utilizar su propio proceso con el fin de estudiar y desarrollar a una persona en su rol profesional dentro de un contexto institucional o clínico». En esta definición, la «persona» y el «ro/profesional» son comprendidos como diferentes, pero como experiencias y aspectos de identidad igualmente auténticos. Esta idea está en contraposición con un punto de visita más tradicional, según el cual el profesional guarda sus pensamientos y sentimientos más auténticos lejos de su actividad dinámica (de preferencia en casa). Cohn propone que, si bien los aspectos de identidad personales y profesionales son un poco diferentes, el rol profesional de cada uno es una parte auténtica de la identidad que debe ser tomada en cuenta en el trabajo. Además, la definición planteada por él de un grupo de proceso se centra en la utilización que hace el individuo del proceso grupa! para mejorar el funcionamiento profesional más que en una puesta en relieve del proceso grupal colectivo como centro de interés principal. El grupo de proceso es un vehículo importante para estudiar la experiencia interior, que resulta a la vez del contacto con el paciente y del impacto del sistema de tratamiento sobre el individuo.

Los líderes de programas de formación de estudiantes de psiquiatría y de psicología señalan, en general, que tienen poco interés en desarrollar grupos de proceso debido a una falta de líderes cualificados. 3.2. Supervisión de las experiencias didácticas: la «intervisión» y la persona frontera Una «intervisión» entre los diferentes conductores de los grupos es indispensable para el buen funcionamiento de un programa. Introducimos esta actividad de manera sistemática en

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nuestros programas de formación en bloques y en los seminarios integrados de supervisión grupal. Pero otra forma de supervisión de las experiencias ha aparecido particularmente útil en nuestros programas de formación. Ejemplo 108: La «persona en la frontera» (Guimón y cols., 1977) Se trata de la introducción de un observador cualificado, diferente en cada seminario, que participa de manera sucesiva en las diferentes actividades de cada bloque y en las reuniones de «intervisión». Esta persóna frontera es un/a senior, externo/a al equipo de los formadores, quien, al final del bloque, redacta un informe sobre su visión de la experiencia. 3.3. La supervisión del equipo terapéutico Como hemos comentado, los sistemas de asistencia psiquiátrica que son administrados con una orientación «comunitaria» intentan brindar al paciente una serie «de experiencias emocionales correctivas». El equipo terapéutico, concebido como la alter familia del paciente, es considerado como el age,nte principal de cambio terapéutico. Sin embargo, como ya hemos comentado antes, a lo largo del tratamiento en equipo de los pacientes gravemente afectados, la transferencia psicótica, por el juego de identificaciones y «contraidentificaciones proyectivas», crea entre los terapeutas una contratransferencia generadora de actitudes negativas. A lo largo del proceso de supervisión del equipo comunitario, hay que modificar esas actitudes antiterapéuticas para llegar a formar equipos «suficientemente buenos» (Guimón y cols., 1983), capaces de asumir (como la «madre suficientemente buena» de Winnicott) las necesidades de los pacientes y evitar hacerles cargar con sus propias dificultades.

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CAPÍTULO VIGÉSIMO

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

La psicoterapia de grupo se ha convertido en un recurso dave en la asistencia psiquiátrica. La evaluación de los distintos programas que se utilizan es necesaria tanto para justificar ante los administradores su eficiencia como para que los psicoterapeutas nos marquemos objetivos precisos, indicaciones adecuadas y técnicas dé probada utilidad. En el presente capítulo realizaremos una revisión de la efica cia de los distintos tipos de grupos actualmente realizados en la asistencia psiquiátrica pública en el mundo occidental, lo que puede facilitar la elección por parte de terapeutas y administradores clínicos de determinados procedimientos en diferentes encuadres. Describiremos después los distintos instrumentos que han sido empleados en esos trabajos para evaluarla, aportando al final la experiencia de nuestro equipo de investigación. Nos referiremos, en primer lugar, a los resultados de la psico terapia de grupo, comparándolos con los de las individuales; los de las duraderas con los de las breves; y los de las diferentes orientaciones teóricas (dinámica, cognitivo-conductista y psicoeducativa) entre sí, y en pacientes con distintos diagnósticos. Después nos referiremos al grado de objetividad de las investigaciones y a los instrumentos que se han utilizado con más frecuencia. Finalizaremos describiendo la Batería «Bel-Air» de evaluación que utilizamos en el departamento de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra.

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1. TRATAMIENTOS BASADOS EN PRUEBAS EMPÍRICAS

La «medicina basada en la evidencia» (MBE) requiere el análisis de la eficacia y la eficiencia de los tratamientos a través de procedimientos tales como los ensayos controlados randomizados (ECR) y el metaanálisis, con el fin de ofrecer «tratamientos comprobados empíricamente» (TSE) (Henningsen y cols., 2000). Distintos equipos han propuesto gulas de tratamiento defendibles empíricamente para diversos trastornos específicos (Sanderson, 1998; Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, existe una gran distancia entre el contexto altamente artificial de los ensayos controlados randomizados (ECR) en psicoterapia y los procedimientos «naturalistas» de psicoterapia (Mundt y Backenstrass, 2001). Las intervenciones psicosociales en salud mental han sido puestas en entredicho por la dificultad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de la psicoterapia basada en las pruebas (o «empíricamente justificada») ha realizado importantes progresos mediante el establecimento de task forces y guías terapéuticas (Sanderson, 1998; Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, se enfrenta a problemas específicos que limitan su alcance (Henningsen y cols., 2000), como las dudas acerca de la validez externa, la fiabilidad y la transparencia de las revisiones sobre eficacia que' se realizan (Chambless y 011endick, 2001). De hecho, la determinación de la eficacia de la psicoterapia se enfrenta a problemas como la dificultad de realizar estudios randomizados controlados (Buchicremer y Klingberg, 2001). Para evitar posturas rígidas, Beutler (Beutler, 2000) da algunos consejos para elegir procedimientos clínica y científicamente razonables. De acuerdo con la Task Force de la American Psychological Association, para hablar de tratamientos «bien establecidos», tienen que haberse mostrado eficaces en al menos dos estudios «randornizados», es decir, en los que la adjudicación (Margison y Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento o a otro sea realizada al azar. Mundt y colaboradores (Mundt y Backenstrass, 2001) señalan los sesgos de los ensayos controlados en prácticas como la psi-

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

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coterapia, que se bagan más en la personalidad del paciente y del terapeuta que en la técnica y que utilizan frecuentemente procedimentos eclécticos lo que dificulta adscribir los resultados a un aspecto o a otro del tratamiento. En este capítulo mencionaremos los estudios empíricos realizados sobre la eficacia en la psicoterapia de grupo y, en concreto, las escasas «revisiones Cochrane» realizadas en los últimos años sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales. En cualquier caso, queremos señalar que estos análisis estrictos deben ser tenidos más como un aliento para que se realicen intervenciones cada vez más empíricas que como un juicio definitivo sobre el valor de muchas técnicas que aún no han logrado demostrar de manera «científica» su eficacia. De hecho, la «Colaboración Cochrane» hace hincapié en los obstáculos psicológicos y prácticos que deben ser superados antes de que los sistemas de asistencia de salud pública puedan utilizar los nuevos resultados científicos. En efecto (Barlow, Levitt y Bufka, 1999) los tratamientos psicológicos basados en las pruebas no son fácilmente accesibles para el público que los requiere, porque en general no han sido difundidos eficazmente entre los profesionales de la salud mental que los practican debido a la existencia de un, cierto número de barreras. Algunos autores (Amenson y Liberman, 2001) describen cómo superar estas barreras, insistiendo en incorporar la psicoeducación de las familias dentro de las actividades de rutina de los centros comunitarios de salud mental. En consecuencia, algunos autores solicitan que se realicen más estudios «naturalistas» en este campo y que se utilicen algunas medidas de resultados globales para ofrecer pruebas basadas en la práctica de la eficacia de las terapias psicológicas, con el fin de complementar el paradigma práctico basado en la evidencia (Barkham y cols., 2001). Se intenta así superar los problemas de los manuales rígidos y evitar obligar a los clínicos a adherirse a teorías y prácticas que están fuera de su interés y experiencia (Beutler, 2000).

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2. RESULTADOS SOBRE LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL EN LAS DISTINTAS INDICACIONES

La pregunta que nos planteamos a la hora de evaluar la eficacia de la psicoterapia de grupo es, como para cualquier tipo de tratamiento en psiquiatría, ¿qué tipo de psicoterapia es más eficaz, para qué paciente, con qué trastornos, a qué dosis y aplicada por qué terapeuta? Las dificultades con que nos confrontamos al intentar responder a estas cuestiones derivan, por una parte, de la relativa ausencia de información, dado que, aunque las investigaciones con estudios controlados sobre el tema son hoy numerosas, no cubren todos los campos. Por otra parte, los psicoterapeutas no hemos homogeneizado en la misma medida que los psiquiatras,de orientación biológica el lenguaje diagnóstico y solemos, por ello, con excesiva frecuencia, nombrar un mismo trastorno de varias maneras diferentes. Estos sesgos afectan sobre todo a la psicoterapia analítica, tal vez por las dificultades intrínsecas en evaluar las terapias de esa orientación o quizás por una cierta reticencia (o timidez incluso) con que nos enfrentamos al campo, debido a las críticas de las que hemos sido objeto desde los clásicos (y hoy trasnochados) trabajos de Eysenck. En cualquier caso, en cuanto a la eficacia global de la psicoterapia grupal, algunos estudios como el .de McRoberts y colaboradores (McRoberts, Bulingame y Hoag, 1998) muestran que la psicoterapia grupal es más eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. Pero es más discutida la eficacia en las distintas indicaciones y con grupos diferentes. 2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos En lós trastornos afectivos, un abordaje de terapia interpersonal de grupo demostró su eficacia tanto a corto como a largo plazo en la reducción de la sintomatología depresiva en el tratamiento de la depresión puerperal (Klier, Muzik, Rosenblum y Lenz, 2001). Otra investigación demostró que la terapia grupal

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cognitivo-conductista fue menos efectiva que la medicación en la disminución de los síntomas clínicos, aumentó los efectos de la sertralina con respecto a algunos cambios funcionales y en un subgrupo de pacientes alivió los impedimentos funcionales característicos de la distimia (Ravindram y cols., 1999). La eficacia relativa de terapeutas profesionales y paraprofesionales al realizar terapia cognitivo-conductista de grupo (TCC) y terapia grupa' de apoyo mutuo (GAM) en pacientes ambulatorios depresivos fue examinada por Bright (Bright, Baker y Neimeyer, 1999). Se demostró una mejoría clínicamente significativa con ambos procedimientos. Sin embargo, después del tratamiento, más pacientes de los grupos de TCC dirigidos por profesionales fueron clasificados como no depresivos o como mejorados que en los grupos de TCC dirigidos por paraprofesionales. Un estudio (Miklowitz y cols., 2000) mostró la eficacia en el trastorno bipolar de la combinación del tratamiento psicoeducativo centrado en la familia con farmacoterapia y de otras intervenciones (terapia cognitivo-conductista, terapia interpersonal) que se han utilizado como coadyuvantes de la medicación. En el campo de la ansiedad y el estrés, un estudio (Lubin, Loris, Burt y Johnson, 1998) muestra la eficacia de la terapia de grupo psicoeducativa en la reducción de síntomas en trastornos de estrés postraumático entre mujeres politraumatizadas. El uso de técnicas cognitivo-conductista estructuradas en formato de grupo puede permitir un. tratamiento dirigido a los síntomas centrales del trastorno. Los grupos 'de entrenamiento de habilidades sociales o la terapia cognitivo-conductista grupal (van Dam-Baggen y Kraaimaat, 2000) han sido propuestos como tratamiento clínico de elección para la fobia social generalizada. En el campa de los trastornos alimentarios, son actualmente reconocidos la eficacia y el costo relativamente bajo de la terapia cognitivo-conductista grupal. En 1995, Fairburn y colaboradores compararon los resultados obtenidos, después de un seguimiento de seis años en promedio, por diferentes tipos de psicoterapia y mostraron que los obtenidos con la terapia cognitivo-conductista eran iguales o mejores que los obtenidos con una psicoterapia clásica breve o con una

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psicoterapia interpersonal; el abordaje conductista aislado tenía resultados menos favorables. En el Cochrane Review del mes de julio de 2000, Hay y Bacltchuk concluyen en la eficacia de la TCC para lograr la disminución de crisis alimentarias. En el área de la esquizofrenia, han surgido cuatro abordajes cognitivo-conductuales como coadyuvantes de la farmacoterapia: el entrenamiento de las habilidades sociales; programas de entrenamiento cognitivo para mejorar los déficit neurocognitivos; intervenciones psicoeducativas centradas en las habilidades de «afrontamiento» (coping) con pacientes y familiares; y terapia cognitivo-conductísta de síntomas residuales (Brenner y Pfammatter, 2000). Andres y colaboradores (Andres, Pfammatter, Garst, Teschner y Brenner, 2000) demostraron que un abordaje de terapia grupal psicoeducativa tiene mejor resultado que una terapia grupal de apoyo. Otro estudio comparó los efectos diferenciales terapéuticos de la psicoterapia psicoeducativa para pacientes con esquizofrenia durante un seguimiento de dos años (Klingberg, Buchkremer, Holle, Schultze, Monking y Hornung, 1999). Demostraron que pacientes con un pronóstico favorable y un funcionamiento social aceptable tenían un curso mejor bajo el tratamiento,específico, que un grupo control tratado no específicamente. En cambio los pacientes más vulnerables no fueron suficientemente capaces de aprender y utilizar las estrategias de afrontamiento en la prevención de recaídas. La revisión detallada dé Dixon y colaboradores (Dixon, Adams y Lucksted, 2000) de quince nuevos estudios de intervenciones familiares encuentran que los datos apoyan la eficacia de la psicoeducación familiar cuando existe alto interés por parte de la familia y de los pacientes y cuando los objetivos son claramente establecidos. 2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual Al comparar la eficacia de la psicoterapia de grupo respectó a la individual, McRoberts encuentra que, entre treintayún trabajos consultados, existen tres que muestran que el grupo es más eficaz para ciertos trastornos (por ejemplo, dependencia a sustancias y estrés) pero que la psicoterapia individual es, en otras oca-

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siones, más útil (como en el caso de las técnicas cognitivoconductuales para los depresivos). Según otros estudios aislados, el grupo es más eficaz para algunos pacientes esquizofrénicos (O'Brien y cols., 1972), obsesivos compulsivos (Fals-Steward y Lucente, 1994) y adolescentes. Se ha afirmado también que, en algunos pacientes, el efecto beneficioso se produce más rápido (Sheehan y Fitzgerald, 1994) y que, en téminos clínicos y de costo, el grupo es más eficiente (Toseland y Siporin, 1986). Pcir el contrario, otros estudios encuentran una eficacia comparable (Orlinsky y Howard, 1986), en concreto a través de técnicas cognitivo-conductistas en pacientes ansiosos o deprimidos (Bubna y cols., 1988), con trastornos de pánico (Martinsen, Olssen, Tonset, Nyland y Aarre, 1998) o con fobia social (Scholing y Emmelkamp, 1993). Son pocos los estudios que favorecen la psicoterapia individual frente a la grupal, aunque hay algún trabajo que lo prefiere en algunas indicaciones, como por ejemplo para los niños y para los pacientes deprimidos cuando se utilizan técnicas cognitivoconductistas. Las comparaciones entre el tratamiento individual y el tratamiento en grupo en la bulimia son aún escasas. Freeman y colaboradores (1988) mostraron que no existía ninguna diferencia entre estos dos tipos de abordaje. 2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves Al comparar la eficacia de las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves (o más bien «limitadas en el tiempo», Guirnón, 1998) hay que reconocer, en primer lugar, que los grupos breves pueden ser eficaces (Rosenberg y Zimet, 1995; Zimet, 1997). Esto se ha comprobado en pacientes ambulatorios, ansiosos o deprimidos (Kanas, 1993) y en situaciones de duelo (McCallum, Piper y Morin, 1993), pero también en pacientes crónicos hospitalizados (Kanas, 1991). Los grupos breves estudiados correspondían a diferentes orientaciones, incluida la dinámica como señala MacKenzie (MacKenzie, 1995), aunque un estudio (Mone, 1994) se opone a ciertas conclusiones de este autor.

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Algunos trabajos muestran, sin embargo, que los grupos breves resultan menos eficaces que los largos en pacientes en duelo. Asimismo, solamente cinco de los estudios realizados en pacientes hospitalizados graves resultan favorables a los grupos cortos. 2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas A la.hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orientaciones teóricas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja evidente relacionada con una u otra orientación. (McKisack y Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas. Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra. 2.4.1.

La,psicoterapia de grupo dinámica

La psicoterapia de grupo dinámica se ha demostrado más eficaz que los grupos de autoayuda pero menos que los grupos cognitivo-conductistas para los trastornos, de, ansiedad. Se ha demostrado útil también en trastornos de la personalidad (Gunderson, Berkowitz y Ruiz-Sancho, 1997; Piper, Joyce, Azim y Rosie, 1994); en trastornos alimentarios (Wilfley y cols., 1993); en el alcoholismo y las toxicomanías (Arroyave .y Berrios, 1983); en los trastornos afectivos (McCallum y cols., 1993; Piper y cols., 1994; Rosie; Azim, Piper y Joyce, 1995); en pacientes bipolares (Kanas, 1993); y . en enfermos psicogeriátricos (Berland y. Poggi, 1979; Austad, 1992; Rosenberg y Zimet, 1995). Por el contrario, numerosos trabajos encontraron que la psicoterapia de grupo dinámica larga daba resultados mediocres en la sintomatología de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados (Pattison y Pattison, 1981) y que no disminuía la proporción de rehospitalización cuando eran dados de. alta (O'Brien y cols., 1972); (Herz, Endicott y Spiner, 1977). En cambio, otros trabajos pusieron en evidencia un cierto efecto positivo en la sociabilizadón de estos enfermos (O'Brien y cols., 1972; Mosher y Gunderson, 1980) y, en general, un efecto positivo global cuando se definían bien los objetivos perseguidos (Corder, Corder y Hendricks, 1971).

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También se han publicado algunos resultados exitosos al aplicar la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia (May y Simpson, 1990), en programas focalizados sobre las actividades diarias, recreativas y sociales y sobre la cumplimentación de las prescripciones medicamentosas. Recientemente se han publicado algunas modificaciones de la psicoterapia dinámica breve con este tipo de pacientes. Así se han propuesto el « reaprendizaj e del comportamiento interactivo» (Stone, 1998), la movilización de los pacientes a través de la creación de «escenas inmaginadas» (Correale y Celli, 1998) o el modificar el encuadre, reformulando, por ejemplo, las ausencias de los pacientes (Daniels, 1998) como mecanismos adaptativos en vez de como resistencias. En cualquer caso, la mayoría de los autores están de acuerdo en que las psicoterapias de grupo de orientación psicodinámica aplicadas a los pacientes esquizofrénicos dan resultados inferiores a las psicoterapias «orientadas á la realidad» (Kanas, 1991; Scott y Dixon, 1995). 2.4.2.

La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista

La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista se ha demostrado de utilidad en diferentes problemas, como la bulimia (Crosby y cols., 1993; Blouin y cols., 1995); el alcoholismo (DeRubeis y Crits-Christoph, 1998); las toxicomanías; el duelo (Schut, de Keijser, van den Bout y Stroebe, 1996); los depresivos hospitalizados (Clark y Vorst, 1994) y ambulatorios (Stravynski y cols., 1994). Las experiencias de psicoterapia de grupo cognitivo-conductista en pacientes esquizofrénicos comenzaron con los trabajos de Robert Liberma.n sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales que mejora la competencia social y disminuye el número de hospitalizaciones (Liberman, Wallace, Falloon y Vaughn, 1981; Libermann, Lakin y Whitaker, 1968). Sin embargo, en los últimos años, algunos autores argumentan, como hemos comentado en otro capítulo, que los pacientes así tratados no tienen mejor evolución que los asignados a un grupo control con tratamiento habitual (Ha-

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yes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados positivos se limitan a ciertos subgrupos de pacientes (Mader y cols., 1996). En efecto, se ha visto que los grupos de orientación cognitivoconductista son eficaces en pacientes con pocos trastornos cognoscitivos y que, en cambio, mejora notablemente la evolución de las cogniciones cuando son aplicadas ciertas técnicas específicas (Brenner, Hodel, Roder y Corrigan, 1992; Guimón, Eiselé y Zanello, 1998). Por otra parte, los grupos de familiares han mostrado su eficacia en los pacientes esquizofrénicos, especialmente cuando son orientados a disminuir la expresión de la emociones (Leff, 1994). Algunos grupos de esta orientación se realizan, también, para la «gestión de la salud» y del estrés (Borelli y DeLuca, 1993). 2.4.3.

La psicoterapia de grupo psicoeducativa

La psicoterapia de grupo psicoeducativa se ha demostrado de utilidad en los trastornos bipolares (Dallan► y Manderino, 1997), en especial en la «autogestión» de la evolución de estos pacientes (Pollack y Slan; 1995). Estos tratamientos se han realizado en ocasiones en grupos multifamiliares (Honig, Hofman, Rozendaal y Dingemans, 1997). Se han realizado también en pacientes deprimidos internados de edad avanzada (Clark y Vorst, 1994). La psicoterapia de grupo psicoeducativa ha sido frecuentemente evaluada en trastornos esquizofrénicos, sea en forma multifamiliar (North y cols., 1998) o dirigida al paciente con técnicas de apoyo y psicoeducativas (Nightingale y McQueeney, 1996). Otras variedades de estas técnicas, como la gestion de estrés (Starkey, Deleone y Flannery Jr., 1995), la autogestión de la enfermedad (Eckman y cols., 1992) o el disminuir la «emoción expresada», han demostrado también ser eficaces.

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3. FACTORES METODOLÓGICOS

A la hora de realizar una evaluación crítica de los estudios qiie hemos mencionado sobre la evaluación de la eficacia en una psicoterapia de grupo, vemos que se han interesado por una gran multitud de parámetros susceptibles de tener una influencia, como el estado mental del paciente, las características del terapeuta (nivel de conocimientos técnicos, fines que persigue con el tratamiento, etc.); la compatibilidad entre el terapeuta y los pacientes y entre éstos entre sí. Por otra parte, las medidas que emplean para las diversas variables son en exceso variadas y los diseños experimentales que utilizan son también muy diferentes. • Se han utilizado instrumentos de medida que intentan evaluar el resultado de la terapia tanto a nivel de las causas de la disfunción causante del trastorno, como de la sintomatología, y de las alteraciones sociales del paciente (Schulte, 1995). 3.1. Él grado de objetividad de los estudios Las investigaciones que hemos revisado sobre la eficacia de la psicoterapia de grupo varían según su grado de objetividad. Hay estudios de un grupo seleccionado (que se consideran como estudios de «nivel 1»); estudios que examinan varios grupos con criterios subjetivos («nivel II»); otros que examinan los resultados con criterios más objetivos («nivel III»); finalmente, otros que realizan experiencias en condiciones «casi experimentales» y «experimentales», con un grupo control («niveles IV y V»). Los estudios de nivel V son poco numerosos, en psicoterapia de grupo porque la obtención de un grupo control suscita numerosos problemas. En efecto, a las dificultades encontradas en la psicoterapia individual, se añaden eiti este caso las derivadas de formar un conjunto comparable con la presencia de características personales y patolo, gías muy diversas. , En algunos artículos de revisión los programas han sido agrupados en referencia a su grado de eficacia en «eficaces y específicas», «eficaces» sin más y «eventualmente eficaces».

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Por otra parte, se han realizado algunos estudios metaanalíticos sobre la eficacia de las psicoterapia (Shapiro y cols., 1986; Smith, Glass y Miller, 1980). McRoberts (McRoberts y cols., 1998) encontró un «efecto talla» (effect size) similar al que se puede obtener en los estudios de eficacia de los psicofármacos. 3.2. La evaluación dinámica La evaluación dinámica se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medición de otras características de la evolución de los grupos. , Existen algunos instrumentos de evaluación psicodinámica global, como el cuestionario de Bellak (EFA: Evaluación de las funciones del Yo), adaptado en España por González de Rivera y el de Weinryb y colaboradores (Weinryb, Róssel y Asberg, 1991), del Instituto Karolinska (KAPP), que se adaptó en el departamento de psiquiatría de la UPV (Pastor, De la Sierra, Basaguren y Guimón, 2002). Ambos han sido utilizados aunque escasamente en la evalución de las psicoterapias individuales. Sin embargo, según la revisión arriba realizada, no han sido utilizados para evaluar grupbs, salvo en un estudio en el departamento de psiquiatría de:la Facultad de Medicina de la UPV en el que el KAPP mostró buena fiabilidad «test-retest» pero poca sensibilidad al cambio, al menos con grupos de pacientes esquizofrénicos. Por otra parte, se ,han utilizado, aunque poco frecuentemente, ciertos cuestionarios que permiten medir algunos aspectos 'dinámicos específicos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales, las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa. Finalmente, en diversos estudios se han empleado instrumentos para medir variables sintomáticas de modificación en psicoterapia,-a veces agrupados en forma de «baterías». Así, MacKenzie (MacKenzie, 1997) construyó una Core Batery que se adaptó en Bilbao (Guimón, González-Pinto, Sanz y GonzálezCeinos, 1988), pero que resultaba poco sensible para patologías poco intensas. Recientemente, hemos elaborado una batería a la que nos referiremos más adelante.

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3.3. Evaluación del terapeuta A la hora de proceder a la evaluación de los psicoterapeutas en general, es sabido que se ha tenido en cuenta su personalidad y su estilo de intervención (Marziali y Munroe-Blum, 1994; Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988). En nuestra revisión hemos hallado que han sido también utilizados en grupos, aunque con poca frecuencia (Garfield, 1986; Garfield y Kurz, 1986; MacKenzie, 1997; Rutan y Stone, 1993). 3.4. Evaluación de los procesos de grupo DiVersos trabajos que hemos revisado han intentado la evaluación de los «procesos» de grupo, tales como la atmósfera y la interacción grupales (MacKenzie, Dies, Coché y Rutan, 1987; Moos, 1987). Otros instrumentos como el «análisis estructural del comportamiento social» (SASB de Benjamin, 1974), el análisis de los «temas relacionales cOnflictuales» (CCRT de Luborsky, 1984 y 1988), el análisis del «contenido de temas interpersonales» (Klermann, Weissman, Rounsaville y cols., 1984), muy utilizados en la investigación en psicoterapia individual, no han sido, que sepamos, usados en la psicoterapia grupal. Finalmente, hay que recordar que varios autores han realizado interesantes estudios de evaluación gracias a registros auditivos y, sobre todo, visuales. 4. LA BATERÍA BEL-AIR DE EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL Para la evaluación de los resultados terapéuticos de los grupos realizados en instituciones, se necesita una serie de instrumentos de medida comunes, que pueda aplicarse al mayor número de diagnósticos y. problemas posibles y en diferentes contextos terapéuticos. En las últimas décadas, se han hecho intentos reiterados para construir un inventario estandarizado para la evaluación

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grupal. Así, MacKenzie construyó una Core Battely que se utilizó en varias investigaciones. La batería desarrollada por la American Group Psychotherapy Association a partir de la anterior (Dies y MacKenzie, 1983) consta de una lista de síntomas (SCL-90), escalas para la evaluación global de la evolución (Social Adjustment Scale, Global Assessment Scale y General Improvement Rating) y una tasación de los problemas individuales de los pacientes durante el proceso de terapia. Sin embargó, esta batería no halló muy amplia aceptación ya que los intereses de los grupos de investigación individuales eran demasiado diversos. 4.1. Experiencia en Bilbao En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se adaptó la mencionada Core Batery de MacKenzie que se utilizó en la evaluación de algunos programas terapéuticos organizados en la asistencia psiquiátrica de la provincia y en los programas de formación en psicoterapia de grupo realizados en la Universidad del País Vasco (González-Pinto, Castillo, Ylla y Guimón, 1993; Guimón' y cols., 1988). Realizamos también la adaptación del KAPP para evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes psicóticos tratados con ténicas grupales. El SCL 90 y el SAS que adaptamos dieron resultados modestos y se mostraron poco sensibles al cambio en poblaciones con sintomatología ligera. El KAPP mostró buena fiabilidad test-retest pero se mostró poco sensible al cambio en pacientes tan graves. 4.2. Experiencia en Ginebra Desde el año 1993 se instauró en un servicio' del departamento de psiquiatría de los hospitales universitarios de Ginebra (HUG) un programa de psicoterapia de grupos en todas sus unidades: tres de corta estancia, dos de estancia media y larga (una para pacientes psicóticos y otra para depresivos); un centro de terapia breve

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(con treinta pacientes ambulatorios durante una media de un mes); un hospital de día (con veinte pacientes simultáneamente durante una media de doce meses), y una consulta ambulatoria (con programas para pacientes ansiosos, deprimidos y esquizofrénicos). En total, se realizaban treinta grupos diarios a cargo de psiquiatras, psicólogos y enfermeros. Asimismo, se han realizado ocho cursos de un año de formación en psicoterapia grupal, consistentes en cuatro seminarios intensivos de cuatro días cada uno totalizando anualmente cincuenta horas de experiencia en un grupo pequeño de sensibilización, venticuatro horas de grupo grande, quince horas de supervisión rveinte de formación teórica. Cuatrocientos profesionales del cantón y de lugares cercanos han participado en esa experiencia. Ante la necesidad de evaluar esos programas, elaboramos una serie de instrumentos de evaluación (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE) que se resumen a continuación. 4.2.1.

Breve descripción de la batería

Seguidamente, se resumen los elementos centrales de la ‹