Manual de Sutura.pdf

Sutura Os fios de sutura cirúrgica foram conceituados como materiais utilizados para selar vasos sangüíneos e aproximar tecidos, em ações de ligar e suturar. Surgiram e foram desenvolvidos ao longo dos séculos em função da necessidade de controlar hemorragias e também de favorecer a cicatrização de ferimentos ou incisões por primeira intenção. Desde a antigüidade, um grande número de materiais de sutura foi testado e utilizado, tais como fibras vegetais, tendões, intestinos de vários animais, crina de cavalo, filamentos de ouro, dentre outros. Uma das menções mais antigas ao ato de suturar está registrada no papiro egípcio de Edwin Smith, que data de 3.500 a.C. O conceito de ligadura e sutura está também registrado nos escritos de Hipócrates e Galeno. Atribui-se ao médico árabe Rhazes a introdução da palavra kitgut, em 900 d.C., para designar fios confeccionados com tiras do intestino de animais herbívoros, utilizados como cordas de instrumentos musicais (kit) e largamente aplicados como sutura.  Acredita-se que essa seja a origem da palavra Catgut, que denomina o fio de sutura cirúrgica mais conhecido em todos os tempos Muitos séculos se passaram e persistiu a idéia de que toda ferida deveria ser estimulada a formar pus, para que ocorresse a cicatrização. Ambroise Paré, no século XVI, foi um dos primeiros cirurgiões a acreditar na capacidade de regeneração dos tecidos vivos. Introduziu fitas adesivas para coaptar bordas, além de difundir a ligadura, em substituição à cauterização com azeite fervente. No século XIX, o médico americano Philipe S. Physick, através de seus experimentos com suturas, admitiu a possibilidade de um fio que cumprisse sua função e depois desaparecesse, sendo absorvido pelos tecidos circundantes.  Ao final do mesmo século, Joseph J. Lister introduziu métodos para redução da infecção cirúrgica, inclusive a desinfecção dos fios em solução de ácido carbólico ou fenol. Ele foi também pioneiro na utilização de Ácido Crômico para aumentar a resistência do Catgut à absorção. Com o advento da industrialização, materiais como a Seda e o Algodão tiveram seu uso difundido e passaram a ser anexados em agulha. Em 1900, já se dispunha de Catgut em tubo de vidro mergulhado em solução esterilizante. A partir da Primeira Guerra Mundial foram sendo desenvolvidos métodos de esterilização mais seguros, como o Cobalto 60, além de materiais sintéticos para a confecção dos fios de sutura cirúrgica. Por volta de 1940 começou a utilização da Poliamida e Poliéster, em 1962 do Polipropileno e a partir de 1970 os primeiros fios absorvíveis de origem sintética começaram a ser comercializados. Assim começou a tendência de se utilizar uma variedade de fios para sutura cirúrgica esterilizados, com agulhas pré-instaladas e fornecidos para pronto uso. Os fios utilizados para sutura e ligadura cirúrgica estão divididos em 2 grandes grupos: absorvíveis e inabsorvíveis . Os fios absorvíveis perdem gradualmente sua resistência à tração até serem fagocitados ou hidrolisados. Eles podem ser de origem animal (Catgut Simples e Cromado) ou sintéticos multi ou monofilamentares (Poliglactina, Poliglecaprone e Polidioxanona). Os fios inabsorvíveis se mantêm no tecido onde foram implantados e podem ser de origem animal (Seda), mineral (Aço), vegetal (Algodão ou Linho) ou sintéticos (Poliamida, Poliéster, Polipropileno). Suas características e propriedades são definidas por órgãos oficiais e associações normatizadoras. No Brasil temos a Farmacopéia Brasileira e a norma brasileira NBR13904 da Associação Brasileira 1

de Normas Técnicas, dentre outras que se referem aos processos industriais. Em cada sutura realizada, de acordo com o tipo de tecido ou a estrutura onde o material está sendo implantado e as particularidades do paciente, o cirurgião busca encontrar o Fio Ideal . Características:

• Alta resistência à ruptura permitindo o uso de diâmetros menores; • Boa segurança do nó; • Baixa reação tecidual; • Não favorecimento da instalação ou continuidade de um processo infeccioso; • Manutenção das bordas da incisão aproximadas até a fase proliferativa da cicatrização; • Boa visualização no campo operatório; • Desaparecer do tecido onde foi implantado quando não for mais necessário.  As suturas são realizadas para dois propósitos: manter coaptação das bordas da ferida e resistir às forças de tensão extrínsecas até que a cicatriz adquira a sua própria força de tensão. Normalmente nos primeiros 4 dias, esta força intrínseca é praticamente zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias a mesma já ultrapassa 20%. A complicação mais relacionada com a falha técnica é a deiscência, e são numeradas quatro causas básicas: uso de sutura absorvível que se enfraquece muito rápido, quando o fio de sutura se rompe, quando os nós da sutura de desatam ou quando os fios cortam os tecidos que os apóiam. Quanto aos materiais utilizados para sutura (fios), existem 4 propriedades de importância comuns a todos eles: a intensidade da resposta inflamatória nos tecidos, o comportamento do material na presença de infecção, sua durabilidade e sua facilidade de manuseio. Os materiais de sutura inabsorvíveis são a Poliamida, o Polipropileno, seda, algodão, poliéster, e outros. As suturas absorvíveis incluem o catgut (feito da submucosa do intestino de ovinos ou a serosa do intestino de bovinos), o catgut cromado (catgut banhado em sais de cromo), além de polímeros sintéticos como o  Ácido Poliglicólico e Poliglactina 910 (multifilamentares) ou a Polidioxanona e o Poliglecaprone (monofilamentares). Os fios sintéticos são absorvidos por hidrólise e, os diferentes tipos de categute por digestão enzimática ou fagocitose. Todas as suturas causam variável grau de reação inflamatória nos tecidos em que são implantadas, parte pelo trauma de inserção e parte pelas suas propriedades físico-químicas. A resposta inflamatória crescente verificada nos fios multifilamentares tanto absorvíveis quanto inabsorvíveis pode ser atribuída aos vários filamentos que se entrelaçam, que num meio potencialmente contaminado pode favorecer a persistência de bactérias. Os fios monofilamentares comprovadamente levam à menor reação inflamatória.  As suturas dos diferentes planos devem ser feitas de modo que não sobrem espaços entre as partes a serem unidas, assim como o tecido não deve ser tensionado pelos pontos dados.

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Instrumentos Os bisturis   podem ser totalmente descartáveis (cabo e lâmina são eliminados após o uso) ou somente as lâminas são removíveis e descartáveis. Estas se apresentam com formas e tamanhos variados, sendo as mais utilizadas as de número 10, 11, 12 13 e 15, que se adaptam ao cabo número 3.  No caso de cabo 4, utiliza-se

lâminas 21, 22, 23, 24 e 25.

MANEIRAS DE EMPUNHAR O BISTURI

Tesouras  de íris, curvas e retas, têm a ponta aguda e cortante e são úteis tanto

para excisões simples quanto para procedimentos maiores. Descolamentos e dissecções devem ser realizados com tesouras de ponta romba. Tesouras de Metzenbaum são ideais para este propósito.

Para cortar fios deve-se usar as retas de Mayo.  A manipulação delicada dos tecidos melhora o alinhamento da ferida cirúrgica e cicatrização pós-operatória.

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 As  pinças  podem ser com ou sem dentes, com cada tipo tendo o seu lugar. Para muitas manipulações do tecido, a pinça de Adson com dentes pode prover um controle preciso, mas delicado. Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os dentes da pinça. Porta-agulha

Para a maioria dos propósitos um pequeno porta-agulha é o ideal. Isto é particularmente verdade quando se trabalha com material de sutura fino em agulhas delicadas. A extremidade distal pode ser de aço na maioria das vezes, ou de qualidade superior revestida com material mais resistente e durável (vídia). Para cirurgias em couro cabeludo ou grandes no tronco, um instrumento maior pode ser usado. Deve-se ainda tomar cuidado, evitando segurar agulhas pesadas com portaagulhas delicados, danificando-os. Os mais usados são: Mayo-Hegar, Derf, CrilleWood, Mathieu, Castroviejo. Segurança

Tenha sempre em mente a sua segurança em primeiro lugar, seguida pela do paciente. Muitos acidentes poderiam ser evitados pelo planejamento cuidadoso e pela correta realização dos procedimentos. Hepatite e Síndrome da Imunodeficiência  Adquirida (AIDS) são as maiores preocupações, mas não se deve negligenciar os cuidados contra os acidentes comuns. Um bom entrosamento com os departamentos de doenças infecciosas e infecção hospitalar do hospital que o aluno está estagiando pode ajudar a localizar com precisão as áreas potenciais de risco. Você deve desenvolver um sistema de manuseio com os "cortantes" - as agulhas e as lâminas. A enfermeira ou o operador não terão que procurar na bandeja por eles no final do procedimento, correndo risco de acidente.  Após o uso, materiais como agulhas e lâminas devem ser desprezados em caixa coletora de material perfurocortante. Evite reencapar agulhas. Para todos os procedimentos use

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óculos de proteção, luvas esterilizadas e máscara para proteger-se dos fluidos corporais do paciente. Quando fizer a anti-sepsia da pele, acautele-se com possíveis reações alérgicas ao anti-séptico usado; o uso do anti-séptico escolhido ( PVPI ou Clorexidina ) deve ser na pele íntegra e não na ferida aberta. A ferida sempre deverá ser limpa com solução salina ou água destilada. É essencial lembrar que álcool e eletrocoagulação não se misturam. Seja cuidadoso ao informar aos pacientes das razoáveis expectativas da sutura e as possíveis complicações, incluindo sangramento, infecções e deiscência da ferida cirúrgica. Diga-lhes que eles poderão apresentar uma cicatriz.  Anestesia

 A utilização de todo medicamento requer o conhecimento técnico-científico para que o efeito desejado seja alcançado.  ANESTÉSICOS LOCAIS Fármaco que bloqueia reversivelmente a geração e a condução do impulso ao longo da fibra nervosa, abolindo a sensibilidade e até a atividade motora.  A ação resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos aferentes da pele, superfície de mucosas e músculos que se dirigem ao SNC.  A escolha de um anestésico local deve levar em conta o tempo cirúrgico, a técnica anestésica a ser usada, as necessidades da operação, o potencial de reações tóxicas locais ou sistêmicas e os problemas relacionados ao metabolismo.  A duração do efeito anestésico deve englobar o período necessário à realização do procedimento e está condicionado à ligação do fármaco as proteínas plasmáticas e teciduais, rapidez de inativação e associação com vasoconstritores. Os vasoconstritores diminuem a velocidade de absorção e prolongam a ação anestésica. Os anestésicos locais podem ser classificados em compostos de ação curta, intermediária (Ex.: lidocaína, prilocaína e mepivacaína) e longa (bupivacaína), contudo, há uma discordância entre os pesquisadores, pois a duração da anestesia depende de fatores como aumento da dose e associação com vasoconstritores  A lidocaína, anestésico local do tipo amida, que estabiliza a membrana neuronal e inibe reversivelmente o início e a condução dos impulsos nervosos, produzindo assim a ação anestésica, tem início rápido (1-5 minutos), duração mediana, potência e toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos de anestesia regional. A lidocaína é o anestésico local mais comumente usado. Em adultos saudáveis, a dose máxima individual recomendada de lidocaína com epinefrina é de 7mg/kg e em geral a máxima dose total não deve exceder 500 mg . A dose máxima da lidocaína sem vasocontritor não deve exceder 4,5 mg/kg e, em geral, é recomendado que a dose máxima total não exceda a 300 mg.

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Pode ser combinado com epinefrina para induzir vasoconstrição, o que ajuda na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade sistêmica. Após a injeção intradérmica a indução da anestesia é bastante rápida. Entretanto, a epinefrina leva cerca de 5 minutos para atingir seu efeito máximo. A duração da ação é de aproximadamente 45 a 90 minutos. Dose excessiva pode estar associada a vertigem, sonolência, dificuldade para focar a visão, fala arrastada, contrações musculares, calafrios, convulsões, depressão cardíaca, respiratória e morte. O efeito adverso mais comum é um distúrbio vasovagal.  A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma circular, como se empregam nos dedos ou no pênis, especialmente nos pacientes com insuficiência vascular. Reações tóxicas com a epinefrina incluem taquicardia, hipertensão arterial, palpitação, disritmia e hemorragia cerebral. Quando a anestesia prolongada é necessária deve ser considerado o emprego de anestésicos locais de longa duração como a bupivacaína. Embora o início de ação seja mais lento, sua duração é maior. Ela pode ser especialmente importante quando a epinefrina está contra-indicada. Ser cuidadoso com a injeção do anestésico poderá reduzir drasticamente o desconforto proveniente. Use uma agulha de calibre 30, penetre lentamente sob a pele e, gradualmente, avance a agulha de forma gentil, mas mantendo uma pressão constante no êmbolo quando injetar, sempre alerta para a punção e injeção intravascular inadvertida da droga. A bupivacaína tem início lento, duração longa, potência e toxicidade altas. O bloqueio sensório é mais intenso e prolongado do que o bloqueio motor. É cerca de quatro vezes mais potente e mais tóxica do que a mepivacaína e lidocaína. Promove anestesia mais longa e mais profunda, quando utilizada a técnica regional em comparação com a infiltrativa. O efeito pode prolongar-se por até 12 horas. Doses totais em adultos saudáveis não devem exceder 2,0 mg/Kg, não devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a 1:200.000 e 175 mg sem vasoconstritor. Estas doses totais podem ser repetidas até cada três horas e não exceder 400 mg em 24 horas.  Anestésicos locais: Classificação clínica:

Curta duração Procaína Clorprocaína Média duração Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Longa duração Tetracaína Bupivacaína Ropivacaína •

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Evite usar seringas de maior volume e agulhas calibrosas. A infiltração de anestésico deve ser suave para se evitar aumentar a dor, o que pode ocorrer com a injeção sob maior pressão.

Os efeitos adversos dos anestésicos locais são incomuns e, geralmente, ocorrem por superdosagem ou injeção acidental do anestésico num vaso sangüíneo. Estes acidentes não são relatados com freqüência, talvez por serem subestimados na sua gravidade ou porque os mecanismos que os produzem não são devidamente 6

diagnosticados. Os anestésicos locais podem desencadear efeitos sistêmicos tóxicos que vão desde disartria, lassidão da língua e da boca, tontura, até efeitos sistêmicos mais graves que incluem convulsão e depressão cardiorespiratória. No entanto, algumas reações alérgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada, como urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque anafilático (que ocorre principalmente pelo uso de prilocaína). As reações sistêmicas mais freqüentes na literatura são o efeito tóxico sobre o sistema nervoso central e a depressão cardiovascular.  ANESTÉSICOS TÓPICOS  Anestésicos tópicos devem ser considerados em algumas circunstâncias. Lidocaína em spray, partindo de uma solução de lidocaína a 10% e utilizando a válvula spray que tenha a vazão máxima de 0,15ml por jato. Em cada jato spray será administrada a quantidade de 15mg de lidocaína. O uso do produto não é recomendado em crianças menores de 5 anos ou com menos de 20 kg de peso, em vista da concentração elevada (10%) e de sua rápida absorção. É destinada ao uso em mucosas e promove anestesia de superfície eficiente, que dura por aproximadamente 10-15 minutos. A anestesia geralmente ocorre dentro de 1-3 minutos dependendo da área de aplicação.

EMLA, uma combinação de lidocaína e prilocaína, tem sido usada como anestésico tópico na pele íntegra, demorando cerca de 40-60 minutos para ter um efeito desejado. Aplica-se o produto na pele, e pode-se cobrir a área com curativo adesivo (Tegaderm®) até o momento desejado para iniciar o procedimento invasivo. Técnica de infiltração

 Após a anti-sepsia faça a infiltração nas bordas da ferida, incluindo os planos teciduais envolvidos no trauma.

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BLOQUEIO DE CAMPO O bloqueio de campo é uma técnica de injeção de anestésico em volta da lesão. Cercando a área com o anestésico, os nervos proximais ao sítio de injeção são anestesiados, mas o tecido a ser manipulado não é infiltrado. É útil em situações comuns no pronto-socorro como as drenagens de abscessos. O bloqueio típico é a injeção da droga envolvendo as quatro direções em volta da lesão. Os abscessos requerem anestesia e drenagem, e representam um desafio à anestesia adequada. A droga deverá ser injetada em volta do abscesso, e quando possível na fina camada de pele que recobre a lesão (topo). O ambiente ácido da lesão também pode inibir a ação da droga. A pele sadia em volta do abscesso deve ser infiltrada (injeção intradérmica) com agulha fina (27 ou 30) em um ângulo oblíquo justo abaixo da epiderme e infundindo uma pequena quantidade de anestésico, tendo cuidado para não penetrar no abscesso. Observa-se que a pele em torno do sítio de injeção fica mais pálida.

 Anti-sepsia e início do bloqueio de campo.

O anestésico é injetado no entorno da lesão, nota-se a palidez da pele onde é aplicada a droga.

 Após o último quadrante, se possível, pode-se complementar injetando na pele sobre o abscesso, sem perfurá-lo.

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BLOQUEIOS TRONCULARES Um determinado nervo é bloqueado através da deposição de anestésico local sobre ele. Muito útil em trauma e em drenagem de abscessos dos dedos. A droga é injetada sobre o trajeto do nervo correspondente.

Usando uma agulha 25 penetre na pele nos espaços interdigitais correspondentes e avance a agulha perpendicularmente ao plano horizontal da mão e dedos, aspirando para evitar a punção inadvertida de um vaso. Injete cerca de 3ml de lidocaína a 1%, sem adrenalina, em cada espaço interdigital. Os nervos digitais estão localizados na direção da superfície volar da mão. No polegar complemente com outra infiltração na articulação metacarpofalangeana para bloquear os ramos dorsais do nervo radial digital. Evite fazer um bloqueio circunferencial.

 A injeção do anestésico também pode ser feita no sentido perpendicular

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Hemostasia

 A pressão mecânica pode ser empregada e, com paciência, também é segura e usualmente eficiente. Vasos maiores devem ser pinçados com pinça hemostática (Kelly, Halstead) e ligados (amarrados) em geral com fio absorvível. Hemostasia minuciosa pode ser obtida pela eletrocoagulação. Deve-se resistir à tentação de eletrofulgurar cegamente, mesmo quando a fonte do sangramento não é imediatamente aparente. Obtém-se uma coagulação ideal ao se aplicar, através de uma pinça, uma corrente de coagulação diretamente sobre o vaso sangrante Pacientes devem ser orientados para manter um curativo compressivo sobre suas feridas, que na maior parte dos casos pode ser mantido no local por 36 a 48 horas. Além disso, o uso regular de um saco de gelo no local pode prevenir a exsudação, equimose e edema tecidual, mas pode causar vasoconstrição e produzir isquemia.

Fios e Agulhas para Sutura

O fio de sutura ideal deve manter uma alta resistência pela duração desejada, atravessar gradualmente os tecidos com um mínimo de fricção, induzir a mínima reação tecidual, ser fácil de usar e apresentar segurança no nó. A memória de um fio refere-se à capacidade que tem o fio de retomar à sua configuração dominante, que é geralmente a forma adotada enquanto ele está em seu invólucro. A facilidade de manipulação de um fio é, portanto, inversa ao seu grau de memória. Os fios têm diâmetros ou calibres variados expressos em zeros. Os mais utilizados nas unidades de pronto socorro são: 0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0, 6.0... (o número de zeros corresponde a um diâmetro capaz de determinar a resistência tênsil). Quanto maior o número de zeros, mais fino é o fio. Podem, ainda, ser agulhados (sertix) ou não (sutupak: 15 fios pré-cortados de 45 cm cada, ou o fio inteiro individual de 70 cm em geral, ou o fio catgut enrolado em tubos) utilizados para nós manuais. FIOS ABSORVÍVEIS O fio absorvível tradicional é confeccionado a partir de colágeno animal, conhecido como "categute ou catgut®". 10

  Embora sua popularidade tenha declinado, ele ainda pode ser usado em algumas circunstâncias. O categute simples é absorvido rapidamente perdendo sua força tensil após 4 ou 5 dias. O categute cromado é absorvido menos rapidamente. Seu tempo de resistência tensil é pelo menos duas vezes maior. Rapidamente absorvível, o categute simples 5-0 e 6-0 é empregado para o fechamento da pele em feridas nas pálpebras, enxertos de pele e outras lesões na face. Quanto mais espesso é o tecido maior é o calibre dos fios. Em geral confecciona-se a sutura usando um nó de cada vez, e 4 nós usualmente é o suficiente com este fio. Fios sintéticos absorvíveis têm substituído o categute. Eles induzem menor reação tecidual, apresentam maior tempo de resistência tênsil, e têm uma excelente segurança de nó. O material mais popular é o Vicryl® (polyglactina-910). Eles mantêm 50 % de sua força tênsil por 25 a 30 dias e são totalmente absorvidos dentro de 90 a 100 dias. Este processo de degradação inicia-se com a difusão da água dentro do material. Em seguida ocorre hidrólise com fragmentação do material. O processo de hidrólise se intensifica, ocorrendo então fagocitose, difusão e metabolismo das partículas dispersas. O peso molecular e a densidade de materiais absorvíveis sintéticos decrescem drasticamente com a duração da hidrólise. O resultado é um declínio da resistência à tensão. Os fios absorvíveis sintéticos apresentam-se como uma grande evolução em suturas cirúrgicas e o futuro em termos de absorvíveis.  Ambos são constituídos por materiais trançados, são bons de manusear e têm boa segurança no nó. O Vicryl® é disponível em uma apresentação lisa, revestida, que facilita sua passagem através dos tecidos. Materiais trançados não revestidos tendem a apresentar maior atrito, enquanto atravessam o tecido. Evite o uso de Vicryl® tingido de violeta no subcutâneo, pois isso pode tatuar a pele. Um material alternativo é o PDS® (Polidioxanone). O PDS® tem pouca resistência tecidual e induz mínima reação. Como a maioria dos fios monofilamentares, apresenta um alto grau de memória o que dificulta o seu manuseio e lhe dá pouca segurança de nó. Sua principal vantagem é ser altamente resistente à tensão, que dura entre 60 e 90 dias. É freqüentemente empregado em áreas onde um suporte adicional é necessário por períodos prolongados. FIOS NÃO ABSORVÍVEIS

 A escolha dos fios é pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua prática, empregue-o sempre. Os dois produtos mais comumente usados em suturas

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cutâneas são a poliamida (Mononylon®) e polipropileno (Prolene®). Estes fios monofilamentares têm baixa fricção, baixa reatividade tecidual, alta resistência tensional e pouca segurança do nó. É necessário dar dois seminós inicialmente (nó duplo) e complementar com mais 4 seminós simples para prevenir que a sutura se desamarre. O Prolene® pode deslizar através dos tecidos mais facilmente do que o Mononylon®, o que é preferível quando se realiza uma sutura contínua intradérmica. Em geral o Mononylon® é o de primeira escolha na pele, de 3.0 até 6.0, dependendo da localização da ferida.  Agulhas

 As agulhas têm por função promover a passagem do fio pelo tecido com o menor trauma possível. Se dividem em fundo (região em contato com o fio), corpo e ponta. São classificadas quanto ao trauma que produzem (traumáticas e atraumáticas), quanto ao seu formato (circulares ou retas).

cilíndrica

cortante

Quanto ao trauma a classificação é vaga. Aceita-se como agulha atraumática aquela que possui sua ponta cilíndrica, e traumática a de ponta cortante ou triangular.

Cada fabricante possui sua própria nomenclatura de agulhas. As dimensões da agulha escolhida para qualquer procedimento devem ser proporcionais à espessura da pele, sendo a agulha cortante  a indicada. Obviamente o couro cabeludo ou dorso requerem agulhas muito mais fortes do que aquelas para pálpebras ou orelhas. A maioria das agulhas tem três oitavos de curvatura de um círculo. Entretanto uma agulha de meio círculo pode ser mais fácil de manusear em ângulos apertados, como no fechamento da gálea do couro cabeludo. A imagem do corte, em perfil, deve ser triangular, apresentando três ângulos cortantes, um em cada bordo lateral e o terceiro no lado côncavo (cortante) ou no lado convexo (cortante reverso). A vantagem teórica de uma agulha cortante reversa é que ela corta para fora do traçado da 12

sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prática, as suturas na superfície da pele devem ser realizadas com a menor tensão possível, de modo que a probabilidade dos fios em promoverem injúria na pele seja praticamente nula.

Lesões em mucosas devem ser suturadas com agulhas cilíndricas e fios absorvíveis, pois agulhas cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas. Também indica-se o uso de agulhas cilíndricas com fios de Catgut® na região perineal pelo menor incômodo em remover os pontos depois, pois em geral eles caem espontaneamente. Curativos

 A cicatrização é beneficiada mantendo-se um curativo semioclusivo úmido. Isto se aplica tanto as lesões que fecham por primeira intenção quanto as deixadas cicatrizar por segunda intenção. Uma rotina simples é aplicar um curativo com gaze (preferencialmente não aderente) na ferida, coberto com fita adesiva microporosa (Micropore®) ou filme adesivo (Tegaderm®) e aplicar alguma pressão. Este curativo compressivo é geralmente reavaliado em 36 a 48 horas, sendo trocado ou não dependendo do caso. Em casos de ferida não exsudativa pode-se manter a ferida ocluída apenas com filme adesivo semipermeável Tegaderm®. As feridas em geral a partir do terceiro dia estão com as bordas fisiologicamente seladas. Em alguns casos permite-se que a ferida seja molhada durante o banho, e a seguir realiza-se o curativo, podendo-se também optar pela manutenção do curativo não oclusivo até que a sutura seja removida. Existe atualmente uma variedade de novos curativos de hidrocoloide, como o Duoderm®, particularmente úteis para feridas exsudativas ou nos casos de cicatrização por segunda intenção. É importante fornecer orientações e cuidados com o curativo. Elas devem ser escritas com palavras que o paciente possa entender. Deve incluir informações sobre problemas potenciais, principalmente dor, equimose, exsudação, infecção, analgésico e a data da próxima visita. Complicações Pós-Operatórias

Ninguém está imune a complicações cirúrgicas. No aprendizado do acadêmico de medicina nas unidades de emergência, frequentemente e em grande volume e variedade de complexidade, os traumas de tecidos mole compreenderão expressiva parte do trabalho destes estudantes. Em relação diretamente proporcional ao conhecimento científico e à habilidade dos alunos, serão os resultados obtidos na realização destes procedimentos invasivos. Sangramento persistente e formação de hematoma podem estar relacionados a uma hemostasia ineficiente no momento da cirurgia ou possivelmente a um distúrbio da coagulação, inerente ao indivíduo ou induzido por drogas (aspirina, anticoagulantes etc.). Todas as feridas exsudarão minimamente. Com um pequeno sangramento, mas incômodo, respondendo usualmente bem a simples compressão constante. Quando o sangramento é mais acentuado e persistente, deve-se reabrir a ferida e encontrar a fonte. Hematomas são tensos, intumescidos e dolorosos. Durante sua evolução, passam por diferentes fases. Inicialmente são gelatinosos e 13

podem ser facilmente drenados através da ferida. Eventualmente tendem a ser reabsorvidos espontaneamente, mas, em alguns casos, eles podem se infectar e/ou calcificar. A drenagem aberta ou por punção deverão ser consideradas.  A permanência de corpos estranhos na ferida á outra causa freqüente de complicações. Deve-se estar atento à etiologia do trauma para realizar uma exploração e limpeza eficientes da lesão, buscando materiais como vidro, madeira, dentre outros que possam permanecer na ferida, sem a percepção do operador.  Atenção também para a retirada atraumática e meticulosa no que concerne a substâncias intencionalmente colocadas por leigos sobre a ferida na tentativa de atenuar o sangramento ou combater a infecção (pó de café, querosene, etc...) Nos casos de infecção estabelecida, o tratamento deve ser instituído sempre que possível após a realização de estudos bacteriológicos. A introdução precoce do antibiótico apropriado, repouso e elevação da área afetada costumam resolver a maioria das infecções. Analgésicos e compressas mornas podem ajudar sintomaticamente. Se a ferida posteriormente fica tensa e com áreas de flutuação deve haver exsudato provavelmente purulento que precisa ser drenado. A antibioticoprofilaxia deve ser discutida em cada caso, de acordo com a orientação do preceptor do serviço de emergência onde se está atuando. Feridas complicadas tendem à deiscência e infecção. Muitas cicatrizarão por segunda intenção podendo ser tratadas com curativos interativos (Aquacel®, Duoderm®). Alternativamente, a ferida poderá ser reconstruída em um estágio posterior.

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Exemplos de Suturas

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USANDO O PORTA-AGULHA  A preferência pessoal determinará como as pessoas seguram o porta-agulha. Em geral há duas escolhas: pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anéis do cabo

ou segurar o instrumento na palma da mão, entre as eminências tenar e hipotenar.

Embora esta última técnica possa parecer deselegante, ela pode prover um controle adicional e um movimento de rotação maior sobre o punho. Em ambos os métodos, o dedo indicador é usado para estabilizar o cabo do instrumento. Evite entortar a agulha. A parte proximal da agulha é de metal macio, onde se embute o fio de sutura.

Segure a agulha na sua porção entre o terço proximal e o medial. Empregue um porta-agulha de tamanho apropriado.

PORTA AGULHA DE TITÂNIO

PORTA AGULHA COM PONTA DE VÍDIA

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ORIENTAÇÃO DA AGULHA E EVERSÃO DA FERIDA  As bordas da ferida são melhores para trabalhar quando discretamente evertidas. Isto pode ser conseguido pelo posicionamento da agulha, colocando-a na extremidade distal do instrumento, na junção do terço medial com o distal, mergulhando no tecido em um ângulo de 90 graus em relação ao plano da pele em seu ponto de entrada. Um ângulo similar de saída deve completar a passagem da agulha. A eversão exagerada da ferida pode proporcionar uma cicatriz pouco estética ou favorecer a separação das bordas das feridas após a retirada dos pontos. Entretanto, a eversão discreta e adequada auxiliará a cicatrização e reduzirá a distensão da ferida e a inversão de suas bordas.

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Entrar na pele em uma borda de cada vez, com distâncias equivalentes, e distante o bastante da incisão para posicionar adequadamente os nós na pele, sempre do mesmo lado, nunca sobre a incisão.

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Geralmente a distância entre o orifício de entrada da agulha até a incisão é de cerca de 4 a 5mm, e a distância entre os pontos é de 57mm

SUTURA E SEGURANÇA DO NÓ Os nós devem ser firmes para ser de alguma eficácia. Isto está em oposição a uma sutura em que o nó muito apertado pode estrangular o suprimento sangüíneo dos bordos da ferida. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser considerados em conjunto. A tensão da sutura deve ser suficiente para aproximar delicadamente as margens da ferida. Quando necessário, o emprego de suturas internas reduzirão a tensão da ferida, facilitando a aproximação suave das bordas da ferida auxiliando a boa cicatrização e otimização do aspecto estético.

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1.  Alinhe o porta-agulha com a

ferida e penetre no tecido com a agulha em 90° com a pele (A); 2.  Fazer inicialmente o nó duplo corrediço no fio para prevenir o deslizamento. Este procedimento é importante quando usamos fios monofilamentares; geralmente não é necessário quando usamos fios multifilamentados como catgut, seda, algodão, linho, sempre fazendo um nó de cada vez. O vycril desliza adequadamente bem com segurança, e pode ser usado inicilamete o nó duplo. Segure a extremidade longa do fio de sutura e faça duas voltas ao redor da ponta do porta-agulha (B); 3.  Prenda a extremidade curta do fio com a ponta do porta-agulha, puxando-o para o lado oposto da ferida (C); 4.  Tracione as duas pontas do fio de sutura em paralelo com a ferida; aplique tensão suficiente para  juntar as margens da pele delicadamente (D); 5. O próximo nó requer uma laçada única do fio de sutura , enrolada ao redor do porta-agulha no sentido oposto à etapa 1. Este nó assenta-se confortavelmente e impede que o nó ceda à tração. Assim, alinha o porta-agulha como na etapa 1, acima. Segure a extremidade do fio e faça uma única laçada no sentido oposto ao primeiro laço (E); 6. Prenda a extremidade curta do fio e passe-o através desta laçada única para seu lado original da ferida, firmando-a como na etapa 4 (F); 7. Fios de mononylon e polipropileno precisam de um total de seis nós para prevenir que o ponto se desamarre e retome ao seu estado original. Na prática, é necessário colocar uma ou duas laçadas adicionais em todos os nós, fazendo cada laçada no sentido oposto (G). O ponto com volta frouxa foi desenvolvido com alguma folga projetada, para acomodar o edema tecidual e prevenir seu estrangulamento (H). A segunda laçada do nó é deixada deliberadamente frouxa, mas é assegurada pela quarta laçada em diante , que são firmemente colocadas. Esta técnica é mais útil em tecidos delicados. Quando as feridas se tornam mais edemaciadas, a folga da volta frouxa é apertada. Com o uso de fios de catgut em planos internos podemos apertar com firmeza a partir do primeiro nó, e em geral confecciona-se o ponto com 4 nós, pois este fio costuma travar o nó devido ao grande atrito do material.

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SUTURA SIMPLES INTERROMPIDA

 A sutura simples interrompida de pele é a mais comumente empregada nas unidades de emergência. Sua colocação deve aproximar as bordas da ferida com idêntica altura, evertendo-as discretamente com a mínima tensão. 1. A agulha penetra na pele em um ângulo de 90 graus ou maior. Entra verticalmente na derme e começa sua curva, após ter alcançado o subcutâneo (A); 2. Deve completar a passagem alcançado o subcutâneo (A); 3. A passagem da agulha pelo outro lado da ferida deve ser uma imagem em espelho da etapa 1. Freqüentemente, é mais rápido realizar a passagem inteira em apenas uma etapa, mas no início do aprendizado devemos passar uma borda de cada vez (B); 4. Alternativamente, você pode sair após a etapa 1, prender novamente a agulha e completar a passagem, começando profundamente no subcutâneo (C).

PENETRAR UMA BORDA DE CADA VEZ, SEGURANDO O TECIDO COM DELICADEZA, USANDO UMA PINÇA ANATÔMICA OU COM DENTE;

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PUXAR E/OU EMPURRAR A AGULHA PELO CORPO EVITANDO SEGURAR PELA PONTA;

PENETRAR NA OURA BORDA NA MESMA DISTÂNCIA E DIREÇÃO;

 APROXIMAR AS BORDAS E PREPARAR PARA FAZER O NÓ;

USANDO FIO MONOFILAMENTADO, INICIAR COM NÓ DUPLO;

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ENVOLVER O INSTRUMENTO COM O FIO, COM MAIS 4 NÓS SIMPLES SUBSEQUENTES, EVITANDO  APERTAR O TECIDO. A PRESSÃO DEVE SER EXERCIDA A PARTIR DO QUARTO NÓ QUANDO O FIO NÃO DEVERÁ MAIS DESLIZAR CONTRA A PELE, EVITANDO A COMPRESSÃO DESNECESSÁRIA E DELETÉRIA;

POSICIONAR OS NÓS NA LATERAL DA FERIDA, SEMPRE DO MESMO LADO, COM DISTÂNCIA EQUIVALENTE ENTRE CADA UM. É SUGERIDO QUE SE INICIE A S UTURA PELO MEIO DA FERIDA, DEPOIS NAS EXTREMIDADES E FINALMENTE ADICIONANDO PONTOS EM CADA INTERVALO NECESSÁRIO. O OBJETIVO É A OTIMIZAÇÃO DOS ASPECTOS ESTÉTICO E FUNCIONAL.

PONTO DE COLCHOEIRO VERTICAL O ponto de colchoeiro vertical proporciona mais suporte ao processo de cicatrização, pela oposição precisa e segura dos bordos da ferida e redução da tensão e do espaço morto. Excelente para obter a eversão adequada das bordas da ferida, esta sutura é também conhecida como o ponto longelonge perto-perto. O componente longe-longe reduz a tensão da ferida e oclui o espaço morto subjacente, enquanto o componente perto-perto produz a aposição delicada das bordas da ferida. Alternativa técnica para o acadêmico ao perceber a dificuldade em aproximar sem tensão as bordas da ferida. 1. A primeira passada é idêntica a da sutura simples interrompida, exceto quando é posta

afastada de 5 a 10 mm da margem da ferida;

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2. A agulha é invertida, em seu sentido, no porta-agulha e a segunda passada é feita na

direção oposta a da etapa 1. Esta passada é posicionada muito mais próxima do bordo da ferida (2 mm) e o curso da agulha é muito mais alto, na ferida, no nível da derme média ou superior. PONTO DE SMEAD JONES

Um ponto simples realizado duas vezes (também chamado de ponto duplo) no mesmo sentido -- longe-perto, perto-longe -- técnica alternativa ao ponto simples e o de colchoeiro, com bom resultado estético. Inicia-se com um ponto simples (longe) e se atravessa a borda oposta próxima à incisão (perto). Retorna-se com a agulha na posição inicial e penetra-se na pele novamente próxima à incisão (perto) e atravessase a borda oposta emergindo longe da incisão (longe) sempre na mesma linha. Pode ser usado na pele e nos planos internos. SUTURA CONTÍNUA SIMPLES

Técnica usada para um fechamento mais hermético de um plano, frequentemente usada em planos internos e anastomoses. Não recomendada para uso na pele. Uma sutura contínua (ou corrida) atravessa toda a extensão da ferida e é fixada em cada extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas não complicadas, isto é, com pouca tensão.

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 A sutura contínua simples é uma técnica útil para feridas lineares, com baixa tensão. 1. Começando em um extremo da ferida, um ponto interrompido simples é feito e amarrado com um nó direito firme (A). A ponta final mais curta do fio é aparada, enquanto a outra permanece conectada ao primeiro ponto. 2.  Outras passadas idênticas sucessivas são feitas, dispostas simetricamente e sempre começando do mesmo lado da ferida (B). 3.  A sutura deve ser feita com tensão limitada, apenas o suficiente para aproximar os bordos da ferida. Depressões e estiramentos devem ser evitados, pois podem produzir o estrangulamento da ferida e uma cicatrização insatisfatória. Deve ser mantida a eversão das bordas e evitar toda a formação de degraus. 4. O fechamento é completado, amarrando-se a extremidade distal do fio com a laçada feita previamente (C). SUTURA CONTÍNUA ENTRELAÇADA

1. A sutura contínua entrelaçada é quase idêntica à sutura

contínua simples. A diferença é que cada passada do fio, é feita através da volta prévia, o que tende a isolar cada passada e reduz o deslizamento, à medida que o cirurgião trabalha ferida abaixo (A); 2. Esta sutura contínua é completada amarrando-se atrás, nela mesma, com um nó firme (B e C).  A sutura contínua entrelaçada pode ser útil para o fechamento de feridas com maior tensão, mas pode comprometer-se esteticamente, devido à tendência de deixar marcas da sutura. Considere o uso de uma sutura entrelaçada em associação com uma sutura contínua simples nos casos de feridas anguladas com mudança de direção. Também é frequentemente usada em planos internos.

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FERIDAS COM ALTURAS DESIGUAIS  Ambos os lados de uma ferida devem ser postos no mesmo nível. Mesmo leves variações são facilmente notadas. Feridas com desnivelamento de uma das bordas apresentam um degrau, deixando sempre uma aparência ruim. Desde o início, procure evitar a formação de degraus, mantendo cuidadosa atenção às posições relativas das margens da ferida durante seu fechamento. Problemas ocorrem, freqüentemente, quando se fecham feridas de diferentes espessuras. As suturas devem ser dispostas em igual profundidade, de ambos os lados da ferida. Use um gancho de pele ou uma pinça com dentes para auxiliar a disposição exata das suturas. •

•

1.  Para nivelar as margens de uma ferida, o lado elevado deve descer e o lado

deprimido deve subir. Isto é conseguido com uma sutura interrompida simples passada superficialmente no lado mais alto e profundamente no lado baixo (A e B). 2. Você pode ter de supercompensar com um ponto exagerado, para obter o efeito desejado. A prática determinará a disposição exata. Nunca se satisfaça com um ponto mal posicionado. Retire-o e tente aperfeiçoá-los. SUTURA CONTÍNUA HORIZONTAL

 A sutura contínua horizontal é empregada raramente para fechamentos, quando existem preocupações estéticas. Baseia-se no ponto de colchoeiro horizontal, descrito anteriormente. 1. A sutura é fixada em uma extremidade da ferida por um ponto interrompido simples (A); 2. A ponta curta livre é aparada, enquanto a outra ponta condutora permanece conectada com o nó;

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3. As passadas de colchoeiro horizontal adjacentes são feitas sem outros nós até que

a extremidade distal da ferida seja alcançada. Cada componente horizontal deve ser idêntico em altura e distância das margens da ferida (B e C). SUTURA SUBCUTÂNEA INTERROMPIDA  A sutura subcutânea interrompida é usada em feridas profundas. O fechamento de espaço morto melhora o nível da ferida e reduz as chances de infecção e formação de hematoma. A gordura subcutânea pode ser aproximada com poucos pontos interrompidos, no sentido vertical com fio absorvível. Uma sutura subcutânea contínua não ajudará muito a reduzir a tensão das bordas da ferida. PONTO INTERNO INVERTIDO OU SEPULTADO O ponto interno sepultado é planejado com o seu nó disposto em sua base, sepultado no subcutâneo. Um nó colocado superiormente será palpável na superfície da pele, e pode ser eliminad o através desta, na fase de cicatrização. 1. Everta cuidadosamente a margem da ferida com um gancho de pele ou uma pinça com dentes. Para sepultar o nó, penetre abaixo da derme na gordura subcutânea alta e saia na derme média (A); 2.  Entre no lado oposto da ferida, no mesmo nível da derme média e saia na hipoderme alta (1). Puxe as duas pontas do fio de sutura em paralelo com a ferida e amarre-as com um nó direito, aparando-o curto (B e C). Com esta técnica, o nó torna-se sepultado (2). Para memorizar: dentro-fora e fora-dentro, ou seja, entrar com a a gulha de dentro para fora do subcutâneo e voltar de fora para dentro com a agulha.

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PONTO INTRADÉRMICO SUPEREVERTENTE SEPARADO SEPULTADO O ponto intradérmico superevertente sepultado produzirá uma magnífica eversão da ferida. 1. O ponto começa mais distante, sob as bordas da ferida; 2.  Cada passada intradérmica entra e sai pela gordura subcutânea. As duas superfícies das margens oponentes da ferida não são transpassadas pelo fio de sutura (A); 3.  O ponto é amarrado com tensão suficiente para aproximar as bordas da ferida. Observe que os nós ficam sepultados (B). O ponto intradérmico superevertente pode reduzir reações teciduais traumáticas e inflamatórias secundárias. Outras vantagens teóricas incluem a melhor perfusão de oxigênio dos bordos da ferida e a menor possibilidade de extrusão do material de sutura pela ferida. SUTURA SUBCUTICULAR CONTÍNUA

 A disposição do material de sutura inteiramente dentro da derme subcuticular possibilita uma cicatriz altamente estética, livre de marcas de sutura. Esta sutura pode ser deixada no lugar por semanas, fornecendo suporte extra para a ferida, sem o desenvolvimento de marcas feias de sutura. A sutura subcuticular contínua não deverá ser usada em feridas com tensão alta. A escolha do fio de sutura é importante: fio monofilamentar com mínima resistência tecidual, tais como o Prolene® e/ou o Mononylon®, são ideais. 1. Comece por um extremo, penetrando na pele a cerca de 5 mm do bordo da ferida e saindo na derme média do seu vértice (A); 2.  Observe como o corpo do portaagulha pode ser empunhado para facilitar a manipulação. Em cada passada alternada, a agulha é invertida no portaagulha, avançando sempre na mesma direção até o ponto de fechamento (B);

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3.  A primeira passada começa próximo ao vértice da ferida. A agulha é passada

horizontalmente entre a derme média e a alta, e o mesmo nível é mantido por todo o fechamento. Note como um gancho de pele, ou uma pinça com dentes, pode everter a margem da ferida e estabilizá-la, sem produzir maceração (C); 4. A segunda passada não começa diretamente em frente à primeira. Em vez disso, a agulha é recuada cerca de um terço da distância avançada. Em todos os outros aspectos, ela é idêntica à primeira passada (D);

5.  A ferida é fechada gradualmente com uma terceira e subseqüentes passadas,

mantendo sempre a mesma altura intradérmica horizontal e sempre recuando em relação à passada prévia; 6. Saia da ferida do mesmo modo que entrou, através da derme média, no vértice; 7. Em qualquer ferida maior que 3 cm, a sutura é trazida à superfície (externalizada) como uma só passada de sutura contínua simples. Isto permite que a sutura seja removida mais facilmente depois do fechamento da ferida; 8.  Amarre ambas as pontas da sutura, ou faça os nós independentes para cada extremidade e pode-se aplicar Micropore® ou fitas adesivas Steristrip® para estabilizar a superfície da ferida.

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 Alternativas para Sutura

GRAMPEADORES SIMPLES

São aqueles em que os grampos são aplicados um a um de forma a aproximar superfícies ou fixar estruturas. Neste grupo temos os grampeadores cutâneos usados para o fechamento da pele. Estes possuem configuração completamente diferente daqueles que são usados em vísceras. Após a cicatrização os grampos devem ser retirados no pós-operatório. São apresentados em diversos tipos e tamanho e podem ser usados inclusive para fixação de retalhos de pele. É um método rápido, mas nem sempre o aspecto estético é satisfatório.

 ADESIVOS O adesivo tópico para pele Dermabond® é um adesivo líquido, estéril, que contém uma formulação monomérica (2-octil cianoacrilato) e corante violeta. Apresenta-se em um aplicador de uso único, que consiste em uma ampola de vidro quebrável, ou contido em uma embalagem plástica com um bico aplicador. O adesivo líquido polimeriza-se, formando um filme bacteriostático que possui força tênsil equivalente do tecido cicatrizado após 7 dias. É sugerido seu uso em situações de trauma de partes moles quando estamos diante de feridas superficiais e de pequena extensão, em áreas de pouca tensão e sem sangramento ativo. Dispensa o uso de anestesia. O adesivo é aplicado sobre as bordas da pele bem coaptadas e mantém-se a aproximação central com instrumento, durante 60 a 90 segundos, até ocorrer a polimerização. Com o passar dos dias, o adesivo vai descamando espontaneamente da pele.

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FITAS ADESIVAS O Steri-Strip® é um curativo estéril de Micropore® com filamentos de poliéster, que promove o fechamento de pele de maneira fácil e rápida.  Apresenta boa adesão inicial, proporcionando economia de tempo em relação às suturas convencionais.

Indicações: •  Aproximação de bordas de pequenas feridas superficiais e sem sangramento ativo , em áreas com pouca tensão; • Complemento do fechamento de incisões cirúrgicas e suporte para suturas convencionais.

USO DO MATERIAL DE SUTURA NAS SITUAÇÕES MAIS COMUNS Pele - O fio de escolha é a poli amida (Mmononylon®) e o calibre terá variação de acordo com o sítio da lesão. Usar agulha cortante; Escalpo - 2.0 ou 3.0; Face - 5.0 ou 6.0; Tronco - 4.0 e 5.0; Membros superiores - 4.0 e 5.0; Membro inferiores - 3.0 e 4.0; Região genital - Deve-se dar preferência ao uso de fio absorvível como o catgut simples, com agulha cilindrica, de 3.0 a 5.0; Mucosas - Fio absorvível de longa ou curta absorção, com agulha cilíndrica. Preferencialmente em mucosa oral usa-se o catgut simples, assim como na mucosa vaginal, de calibre 3.0 a 4.0. No lábio podemos  usar também este fio, assim como nas feridas na língua (3.0 ou 2.0) Tecido subcutâneo, fáscia e plano muscular preferencialmente com fio absorvível sintético de longa duração (Vicryl) e o calibre dependerá da tensão dos tecidos onde ocorreu o trauma. Quanto maior a resistência e espessura do tecido, maior será o calibre do fio. Na face podemos usar 5.0 e 6.0, com os nós invertidos. No tronco e membros superiores de 3.0 a 4.0, em membros inferiores de 2.0 a 4.0. Os fios devem ser cortados deixand o o mínimo possível para não desfazer os nós e evitar a presença de muito material q ue possa levar à uma reação indesejada a este “corpo estranho” durante o processo de absorção do fio. Na indisponibilidade do Vicryl optaremos pelo catgut cromado. 30

REMOÇÃO DAS SUTURAS  A escolha do momento oportuno é crucial. O retardo na remoção das suturas está associado a marcas de sutura pouco estéticas. Isto se relaciona à cicatrização sob o material de sutura e à epitelização intradérmica ao redor da sutura propriamente dita. A remoção prematura da sutura, entretanto, pode levar à deiscência da ferida. Suturas faciais devem ser removidas em cerca de 5 a 7 dias;  As localizadas no pescoço, genitália, mãos e pés, de 10 a 12 dias; No couro cabeludo, tronco, braços e pernas, 14 dias. Suturas subcuticulares contínuas podem ser deixadas por períodos maiores, mas geralmente são removidas em tomo de 2 semanas. • • • •

Cada caso deve ser avaliado individualmente. O consenso é de que os pontos devem ser retirados após cumprirem sua função. Em alguns casos pode-se fazer a retirada intercalada dos pontos, deixando-se os restantes para remover dias depois.  A técnica para remoção das suturas é simples, mas precisa ser realizada cuidadosamente. 1. Remova crostas e resíduos orgânicos de tecido morto pela aplicação delicada de solução salina ou água destilada; 2.  Cuidadosamente, deslize a lâmina de uma tesoura de íris (ponta fina), ou lâmina 13, sob o ponto e corte o fio próximo a um lado da ferida (A); 3. Prenda o nó com uma pinça (anatômica ou hemostática) e puxe para o mesmo lado em que ele foi cortado (B e C). Este procedimento evitará a tendência de a tração no fio separar com violência as bordas de uma ferida ainda cicatrizando-se.

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Mordeduras

Há consenso na literatura em relação à importância da limpeza franca do ferimento no serviço de emergência em pacientes vítimas de mordedura por cão. Porém, o próximo passo terapêutico a ser tomado é controverso. Muitos autores defendem que a sutura primária só pode ser realizada em feridas limpas, sem grandes lacerações, decorrentes de mordeduras não humanas e com evolução menor de 5 horas. Entretanto, vários outros trabalhos relatam sucesso no fechamento primário das mordeduras, independentemente de seu tipo ou tempo de evolução. O motivo para benefício do tratamento primário é a diminuição de procedimentos cirúrgicos posteriores e da morbidade.  Alguns fatores são determinantes no resultado do tratamento como limpeza prévia, antibioticoterapia, curativos diários e relacionados à higidez do paciente. O fechamento imediato das mordeduras humanas ou animais na face é seguro, até em casos após várias horas da lesão, diminuindo os procedimentos cirúrgicos posteriores e melhorando a morbidez. Os ferimentos puntiformes apresentam maior chance de infecção que as avulsões ou lacerações porque nas feridas puntiformes ocorre uma grande inoculação de bactérias e porque a limpeza profunda desses ferimentos é difícil  A profilaxia antitetânica é essencial, existindo relatos que sugerem a aquisição de tétano e hepatite B após mordedura humana. Nas agressões caninas, é obrigatória a profilaxia do tétano e da raiva, pois estas são responsáveis pela transmissão de 85% dos casos de raiva humana no Brasil. O uso de antibiótico de cinco a sete dias após mordeduras na face é amplamente aceito na literatura, e o antibiótico de escolha é a Amoxicilina, Cefalexina, ou Sulfametoxazol associado a Trimetoprim O uso da cultura para escolher o antibiótico só é feita em casos em que a infecção está estabelecida, e os germes mais freqüentes são os estreptococos e os estafilococos .As mordeduras por gato e humanos apresentam uma maior probabilidade de infecção que as caninas. A mordedura humana tem maior chance de infecção devido ao fato de a saliva humana conter 108 bactérias por milímetro cúbico, apresentando 42 espécies diferentes de bactérias, destacando-se a Eikenella corrodens que é uma espécie normalmente resistente aos antibióticos usuais. As agressões por gato também se destacam pelo seu potencial infeccioso devido ao fato de serem arranhaduras e feridas puntiformes com grande inoculação bacteriana, distinguindo-se a inoculação da Pasteurella multocida.

LOCALIZAÇÃO DA FERIDA  As mordeduras na face têm uma menor chance de infecção que em outros locais do corpo devido à rica vascularização da face e drenagem postura l desse segmento do corpo. As que ocorrem na mão e lesam a cápsula articular ou o tendão têm grande potencial de infecção. RESUMO DE CONDUTA FRENTE À MORDEDURA 

Limpeza do local com água e sabão e aplicação de anti-séptico, imediatamente após a agressão. 32

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Embora possa aumentar o risco de infiltração do vírus nas terminações nervosas, a sutura das lesões deve ser realizada se houver ris co de comprometimento funcional, estético ou de infecções. O soro anti-rábico, quando indicado, deve ser infiltrado no local ferido uma hora antes da sutura. É necessário avaliar a necessidade de profilaxia do tétano, de acordo com a norma vigente, e de antimicrobianos para a prevenção de infecções secundárias. Quando o animal agressor for cão ou gato deve ser observado durante 10 dias para identificar qualquer sintoma sugestivo de raiva; se o animal suspeito for sacrificado, sua cabeça ou seu cérebro deve ser enviado para o Laboratório especializado, em gelo, para o exame laboratorial.

Profilaxia do Tétano http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=23562 PROFILAXIA DO TÉTANO EM CASO DE FERIMENTOS História de Imunização Contra o Tétano (DTP, DT, dT ou TT)

Incerta ou menos de 3 doses

3 ou mais doses

Tipo de ferimento

Esquema

Esquema

Ferimento Leve Não Contaminado

. Se menor de 7 anos, aplicar DTP completando 3 doses, com intervalos de 2 mese s (mínimo 30 dias). . Só aplicar a vacina (dT) se tiverem decorridos mais de 10 anos da última dose. . Se 7 anos ou mais, aplicar dupla (dT), completando 3 doses, com intervalo de 2 meses (mínimo 30 dias). Não Aplicar o Soro Antitetânico (homólogo ou heterólogo)

Não Aplicar o Soro  Antitetânico (homólogo ou heterólogo)

- Se menor de 7 anos, aplicar DTP completando 3 doses, com intervalos de 2 meses (mínimo 30 dias). Só aplicar a vacina (dT) se tiverem decorridos mais de 10 anos da última dose. . Se 7 anos ou mais, aplicar dupla (dT), completando 3 doses, com intervalo de 2 meses (mínimo 30 dias) Todos os Outros Ferimentos Inclusive Punctóricos

 Aplicar o Soro Antitetâncio

Soro heterólogo  - administrar 5.000 unidades, por via intramuscular, após tratamento preventivo de anafilaxia.

Não Aplicar o Soro  Antitetânico (homólogo ou heterólogo)

Soro homólogo  - administrar via intramuscular, 250 unidades com título de 1:400, ou dosagem equivalente com outro título.

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