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MANUAL DE SEMIOLOGÍA MÉDICA VOL I
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HISTORIA CLINA
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LA ENTREVISTA MÉDICA La manera cómo cómo debemos interactuar interactuar con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea sea clemente, clemente, conviene tener en cuenta cuenta los siguientes siguientes aspectos:
EN EL EXAMEN FISICO
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LA HISTORIA CLINICA
SÍNTOMAS SÍNTOM AS FRECUENTES DE ENCONTRAR EN LA PRÁCTI PRÁCTICA CA CLÍNIC CLÍNICA. A.
Identificación de los síntomas Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar: Qué es lo que siente.
siente la molest molestia ia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido En qué parte del cuerpo siente
cuando se trata de un dolor). Cuándo comenzó el síntoma. Cómo ha evolucionado el síntoma. Con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter). Con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.
Es convenieente nte establecer uuna na prioridad en el análisi análisiss de los distint distintos os síntomas, ya que algunos tienen más importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia). dónde duele. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
qué intensidad alcanza y cómo varía. hacia dónde se irradia. con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cómo evoluciona en el tiempo. con qué otras manifestaciones se asocia.
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CARACTERISTICAS DEL DOLOR Es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar llegar a un máximo máx imo y luego disminuy disminuye; e; es caracterí caract erístico stico de vísceras huecas que poseen una pared p ared muscular (ejemplo: intestino, vesícula vesícula bilia biliar, r, colédoco, uréter, conductos de glándu glándulas las ssalivales alivales e incluso como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster).el z óster).el útero). útero).
Tiende a ser m mantenido, antenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar llegar a ser bast bastante ante incómodo.
De tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina ddee pecho).
Asociado al pulso arterial arter ial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un un golpe de martill marti llo). o). Asociado al pul pulso so arteri arterial al (ejemplo: dolor de un ded dedoo al recibir un golpe de martillo).
INTENSIDAD INTENSI DAD DEL DOLOR Según la intensidad, el dolor puede interferir de distinntas tas formas: limi limitar tar los mo movimient vimientos, os, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre.
El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.
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SINDROMES SINDROM ES MÁS FRECUENTES FRECU ENTES SISTEMA CARDIOVASCU CA RDIOVASCULAR LAR
Síndrome anginoso : se caracteriza por un dolor
retroesternal, de carácter opresivo, que se irradia hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío, y que se alivia con el reposo. Insuficiencia cardíaca : se caracteriza por disnea en
relación a esfuerzos físicos, disnea paroxística nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades in erioores res..
SISTEMA RESPIRATORIO
Insu ficienci ficienciaa re respirator spiratoria ia : Entre los síntomas destacan
disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exámenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.
SISTEMA ENDOCRINO SINDROME HIPERTIROIDEO En el examen físico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilación auricular), piel caliente, suave, húmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retracción del párpadoo superior que ffacilita párpad acilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinación de la tiroxina plasmática está elevada.
SINDROME HIPOTIROIDEO
@DOCMED 8 los síntomas que qu e lo sugieren son sensibili biliddad ad al ffrío, río, fatiga, disminución del apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía, constipación, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen físico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasga rasgados; dos; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y áspera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uñas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos presentan una fase de relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exámenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tiroídea, tiroídea, hipercolesterolemi hipercolesterolemia, a, hiponatremia hiponatremia y anemia.
SISTEMA DIGESTIVO SINDROME ULCEROSO Se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente, que se alivia con los alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una úlcera péptica (gástrica o duodenal). Es más frecuente que se reactive en la primavera.
SINDROME DISENTERICO DISENTERICO
Se cara caracteriza cteriza porque el paciente ttiene iene diarrea acompaña acompañada da de mucosidades y sangre. También se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.
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EXAMEN FISICO F ISICO
Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato. A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan agrega n mediciones mediciones como el peso, la talla, la pre presión sión arterial y la temperatura. Aunque en forma forma complementaria es posible efectuar distintos distinto s exámenes (de sangre, endoscopías, radiografías, biopsias, etc.), el examen físico aporta un información valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
INSPECCION Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al a l paciente por pprimera rimera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. comunica. Todo esto ocurre mientra mientrass se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos..
PALPACION Usando nuestras manos, haciendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibiliddad ad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda superficie, se desencadena la presión ser que una ejercen nuestrossi dedos, si se palpadolor algo con que se puede delimitar.
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PERCUSION Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contieenen nen aire o so sonn más sólidos. La penetración qque ue se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmentee no se logran distinnguir. habitualment guir. Si el panícu panículo lo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.
Es el que q ue se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.
Es como el sonoro, pero de tono más más alto. Por Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe existe un neumotórax. neumotórax.
Es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa. Ruido opaco que se genera al percutir estructuras estructuras macizas. Por Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un elpulmón una pierna. neumonía, al percutir sobre muslo con de una Una ovariante del ruido mate es la matidez matidez hídrica, híd rica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
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AUSCULTACIÓN
Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ar terias, ruidos que provienen del in intesti testino, no, y una gama de soniddos os que se iddentifican entifican en la auscultación pulmonar. Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado). Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.
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EXAMEN FISICO GENERAL POSICIÓN Y DECÚBITO p ie o acostada. La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie Decúbito dice relación con la posición acostada.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.
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MARCHAS O DEAMBULACI DEAMBU LACIÓN ÓN Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, movimi entos, en los que se nota coordinación y aarmonía. rmonía.
Al evaluar la marcha se le solicita solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos
La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación separa ción de los pies, equilibrio, fuerzas, etc
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.
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Es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se pu puede ede ap apreciar reciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.
Las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas a
la extremidad extremidad inferio inferiorr del lado pléjico se en encuentra cuentra eextendi xtendida da y espásti espástica; ca; el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá.espasticidad.
Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante, movimientos movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacient pacientes es ccon on enfermedad de Parkinso Par kinson. n. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.
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FASCIES Se refiere al aspecto o expresión de la cara. A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:
Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante, movimientos movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacient pacientes es con enfermedad de Parkinson Pa rkinson.. La postura hacia dela delante nte les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.
La cara se ve más redonda ( cara de luna llena ), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. “
”
Se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria notoria la esclera del ojo ent entre re el borde superior del iris y el borde del párpado superior.
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Destaca la poca expresividad expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazón ), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea. “
”
Puede encontrarse en enfermedades graves g raves como una peritonit peritonitis is agu aguda da o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia..
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.
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PRESION ARTERIAL
Reposo 5 a 10 min antes que se inicie el procedimiento. ya sea sentado , no haber consumido cafeína , ni fumado (durante 30 minutos previos a la toma de presión ) El paciente paciente debe estar sent sentado ado cómoda cómodamente, mente, con la espalda apoyada y la parte superior del brazo desnuda, sin ropa que la oprima. No cruzar las piernas. BRAZO apoyado a la altura del corazón, y la bolsa del manguito debe rodear al menos el 80% del perímetro del brazo.
METODOS PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL ARTERIAL
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Brazo apoyado de manera que el antebrazo este a nivel del corazón. Remangar la manga de camisa para que el brazo este desnudo Ubicar la arteria braquial (canal bicipital interno ) Colocar el esfigmomanómetro de tamaño adecuado adecu ado 2/3 de la longi longitud tud del brazo (2 dedo dedoss sobre la lexura del codo ) Posteriormente ubicar la arteria radial Posteriormente (entre el palmar mayor y supinador largo Insuflar el manguito hasta donde desaparezca el pulso
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Insuflar 20 – 30 MmHg. Para obtener obtener el nivel máximo de inflado Al desinflar lentamente el maguito , se llega a un punto donde reaparece el pulso radial . esta vendría a ser la presión sistólica por palpación
1
3
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Insuflar el manguito rápidamente 30 – 40 MmHg por encima del niv nivel el que qu e desaparece el pulso radial
Colocar la membrana del estetoscopio en en la cara interna del pliegue del codo sobre la arteria braquial
4
2
Cerras la válvula del esfigmomanómetro en dirección de las agujas del reloj
Abrir la válvula lentamente a un ritmo de descenso de la aguja entre 2-3 MmHg/ seg
5
Anotar el primer sonido claro (presión sistólica). Al momento que desaparece (PD)
EXAMEN FISIO DE GANGLIOS LINFATICOS
Sujete el antebrazo del paciente con su brazo contralateral y ponga la palma plana de la mano de exploración en la axila del
Sujete el codo del paciente pac iente con una mano mientras explora con la otra.
El paciente debe permanecer en decúbito supino, con la rodilla ligeramente flexionada..
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OIDO, NARIZ Y SENOS PARANASALES
1.-pabellón auricular: tamaño, forma, simetría, color, 2.-posición, dolor, nódulos 3.-Palpar trago: dolor sugiere otitis externa. 4.-Palpar región mastoidea: dolor, otitis interna
1. Coger suavemente, pero con firmeza el pabellón auricular, tirando de él hacia arriba, atrás y un poco afuera. 2. Intro Introduzca duzca lentamente el especulo: inspeccione el conducto auditivo externo por derrame, rubor, lesiones, cuerpos extraños y cerumen. 3.
Observar membrana de tímpano:
color blanco grisáceo, concavidad, perforaciones. Observar puntos anatómicos: martillo, triángulo de Politzer, etc. 4.-Gran parte del oído medio e interno no son accesibles a exploración directa es posible inferir sus condiciones por pruebas de función auditiva
Evaluar oído por separado. @DOCMED 8 Prueba de susurro: Colóquese al lado de paciente, a distancia de 30 – 60 cm, exhale casi por completo y exhalando diga números al oído no ocluido. Ir aumentando de int intensidad. ensidad. Observe el movimiento movimiento de la membrana Pídale al sujeto que puje (maniobra de Valsalva). Si dispone de un otoscopio neumático, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Movimientos de la membrana timpániccaa Movimientos permeabilidad de la trompa de Eustaquio
indican
Repita la secuencia para el examen del otro oído.
Colocar el diapasón en el vértex del paciente. Pedirle que diga en que lado escucha mejor. Normalmente es igual; La lateralización es anormal.
Coloque el diapasón sobre la apófisis mastoidea, explorar conducción ósea. Una vez que se deja de escuchar colocar el diapasón delante de conducto auditivo. Tomar el tiempo. Conducción aérea > que ósea: 2.
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Inspeccione nariz: forma, tamaño, color, narinas y secreciones ( acuosa, mucoide, purulenta, etc. ) Palpe el puente: dolor a palpación, desplazamiento de hueso. Permeabilidad de las narinas 2.
Inspeccione con espéculo: mucosa nasal y tabique; color, alineación, derrame, hinchazón de cornetes, perforaciones. Palpar y percutir senos paranasales: Senos frontales, con pulgares sobre arcos
Color de la mucosa nasal es rosa intenso. En infección es rojo intenso.
Cornetes del mismo color. Aspecto azulgrisáceo, alergia.
Tabique nasal en línea medio. No perforaciones, hemorragias ni costras.
Al percutir senos paranasales, no dolor. Si existe, sospecha de infección u obstrucción
Los senos frontales y maxilares: palpación, para detectar dolor relacionado con inflamación. Se palpa senos frontales presionando con los pulgares encima de la porción interna de las cejas. Evite presionar erróneamente las órbitas oculares. Se palpa los senos maxilares presionando con la punta de los dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz. Si presenta dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas.
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EXPLORACIÓN DE TIROIDES A. INSPECCION:
visualizar . los planos del cuello anterior, lateral , región submandibular ( nódulos correspondiente a restos embrionarios del conducto tirogloso ) Observar si hay Ingurgitación yugular (provocado por bocios cervicotoraxicos ) La que se agr agrava ava después de la elevación de ambos miembros superiores ( signo de pemberton )
PALPACION
Deslizar el pulpejo de los dedos sobre la superficie cutánea , descartando anormalidad o sobreelevación , sensibilidad FORMAS DE PALPACION 1.Situarse por detrás del paciente y abrazar el cuello por delante . 2.Reconocer la topografía laríngea de arriba hacia abajo (cartílago tiroides, cartílago cricoides , istmo tiroideo ) 3. Con los dedos índices y mayores de ambas manos reconocer la superficie del itsmo y de ambos lóbulo , consistencia , movilidad , sensibilidad y la existencia de frémitos (maniobra de QUERVAIN )
4.-
situarse
emplear
los
identificando
delante dedos los
del de
paciente ambas
mismos
y
manos
elementos
semiológicos , hacer una ligera presión y desplazamiento de la tráquea sobre el lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objetivo de poner de relieve una formación (nódulo ) en el lóbulo opuesto ( MANIOB RA MANIOB
DE
LAHEY )
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. Presionar sobre el cartílago tiroides . Desplazar hacia la izquierda del paciente para aumentar el contacto entre el bronquio izquierdo y arteria de la aorta. . Las pulsaciones de la aorta se perciben en superficie en presencia de aneurisma.
Sujetar con suavidad el cartílago cricoides y aplicar presión ascendente. . El paciente debe mantener el mentón extendido hacia arriba .Debido a la posición anatómica del cayado aórtico que pasa por el bronquio principal izquierdo , puede percibirse un tirón hacia la parte pa rte inferior inferior de la tráquea en presencia de un aneurisma ,
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ABDOMENN ABDOME
Percusión
Maniobras
MANIOBRA DE GALAMBOS
La maniobra, con los dedos en garra , presiona y atrae desde aproximadamente 10 cm la pared abdominal . Esta maniobra universal es muy útil para relajar la pared en cualquier sector del abdomen
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MANIOBRA DE OBRATZOW
La eminencia eminencia tenar y el pulgar de la mano abajo iizquierda zquierda (talón) deprimen la pared , inmediatamente y hacia la izquierda del ombligo , para relajar la pared del FID
MANIOBRA DEL D EL CHAPOTE CHAPOTEO O
Movimientos rápidos con la punta Movimientos pu nta de looss dedos desde el pubis hasta el epigastrio Sirve para identificar ruidos hidroaereos , indica contenido gástrico anormalmente retenido por síndrome pilórico en fase atónica gástrica
PALPACION MONOMANUAL
PALPACION MONOMANUAL SIMPLE O MANO EN CUCHARA
Flexionar las falanges como una cuchara Desde la fosa iliaca derecha va ascendiendo hasta debajo del reborde costal y se le pide al paciente inspirar profundamente para que los pulpejos perciban el borde hepático
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PALPACION BIMANUAl MANIOBRA DE CHAUFFARD 1° Se coloca los dedos índice y medio de la mano izquierda en el angulo costomuscular derecho , formado por las dos últimas costillas y el borde externo de los músculos lumbares 2° efectuar una serie de impulsos hacia arriba por flexión de las articulaciones metacarpofalang metacarpofalangicas icas inmediatamentee después inmediatament dela inspiración 3.- con los pulpejos de la mano derecha tratar de palpar el borde hepático Flexionar las falanges como una cuchara Desde la fosa iliaca derecha va ascendiendo hasta debajo del reborde costal y se le pide al paciente inspirar profundamente para que los pulpejos perciban el borde hepático
MANIOBRA DE GILBERT 1° EL MEDICO, a la derecha del paciente mirando hacia sus pies 2° colocar las manos unidas por los pulpejos de los dedos índice medio. y los talones hacia afuera formando un Angulo yrecto 3° La mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal 4° Se haciende desde la fosa iliaca derecha en busca del borde hepático con movimientos de flexión metacarpofalangicas 5° al acercarse al reborde costal se solicita al paciente que respire profundamente 6° percibir el borde hepático con los pulpejos de los dedos de la mano izquierda Maniobra Manio bra para hígado
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MANIOBRA DE ENGANCHE O DE MATHIEN 1° Se colocan las manos dos los dedos unidos por los Medios y levemente curcos , con los índices superpuestos de manera que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal . 2° empezar a palpar desde la fosa iliaca derecha m con movimientos de enganche 3° solicitar una inspiración profunda al paciente y palpar el borde hepático Hígado normalmente no palpable, si se palpa el borde hepático tiene que ser firme, su suave, ave, liso , no ddoloros olorosoo .
VESICULA BILLAR 1.- abrazar con ambas manos los dos hipocondrios hipocondrios y presionar suavemente con los pulpgares debajo de las costillas en un unión con el borde externo del musculo recto anterior 2.Se indicaYelLA paciente que realice una inspiración PROFUNDA MANIOBRA ES POSITIVA CUANDO REFIERE DOLOR O IN NTERRUMPE TERRUMPE LA INSPI INSPIRACION RACION
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BAZO Maniobra bimanual a la derecha del paciente
1° examinador ubicado a la derecha del paciente 2° palpar desde la fosa iliaca derecha hacia arriba e izquierda , con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas . 3° la mano izquierda en la región lateroinferi lateroinferior or izquierda del torax , levantando y llevando un poco hacia adetro y arriba la parrilla costal
Maniobra bimanual a la
MANIOBRA DE NAEGUELI
derecha del paciente
1.- Cuando no se palpa el bazo o existe dudas . 2.- paciente en decúbito lateral 3.- examinador a la izquierda 4.- miembro superior izquierdo flexionado y derecho extendi extendido do 5.- mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo 6.- mano izquierda colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal , buscar el borde en inspiración profunda
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RIÑON METODO MET ODO BIMANUAL DE GUYON GUYON 1. Paciente acostado decubito dorsal 2. El médico sentado del mismo lado del riñón que explorará. 3. Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, con los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede so sobre bre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y constante 4. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el límite externo del d el recto anterior de ese lado. 5. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los mismos, con la debe punta,irir yprofundizándose los mantiene se los erectos, la mano no derecha profundizándo hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en la inspiración hasta llegar a palpar el riñón de ese lado, cuando está descendido o aumentado.
METODO DE GOELET
El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho ac echo inspiratorio del riñón
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PUÑO PERCUSION La percusión percu sión o puño percusión, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen en la capsula renal
EXPLORACIÓN
LOS URÉTER URÉTERES ES URETERAL PIELICA
SUPERIOR OR
O
UNION URETERO
A la altura de la línea umbilical, en intersección con el borde externo del músculo recto anterior URETERAL ILIACOS
MEDIO CRUCE
URETER
VASOS
En la unión de la línea biiliaca con el borde externo del músculo recto anterior URETERAL INFERIOR UNION URETER VESICAL Se explora explora mediante tacto rectal o vaginal y corresponde a la entrada del uréter en la vejiga.
DOLOR RENAL Y URETERAL
RENAL
Tipo sordo y constante, moderado. Ubicación: regiones lumbares Por distens distensión ión cápsula renal Sin irradiación. DOLOR URETERAL
Tipo
cólico, intermitente, intenso
Ubicación: ángulo costovertebral Irradiado a hemiabdomen inferior Irradiado a genitales o muslo
súbit súbitaa de
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SIGNOS SIGNO DE AARON
Dolor o molestia en el área del corazón o en esto estomago mago en ppaciente aciente a la palpación del punto de McBuerney Causa : Apendicitis
SIGNO DE BALLANCE Matidez fija a la percusión en flanco izquierdo, y matidez en el flanco derecho que desaparece a la palpación Causa : irritación peritoneal
SIGNO DE BLUMBERG Sensibillidad idad de rebo rebote te pasa pasajera jera en la pared abdominal Inflamación peritoneal
SIGNO DE CULLEN Equimosis periumbilical Causa : hemoperito hemoperitoneo neo , pancreatitis , gestación ectópica .
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SIGNO DE DANCE
Ausencia de ruidos inntesti testinnales ales en el cuadr cuadrante ante inferio inferiorr derecho invaginación . causa : invaginación
SIGNO DE DANCE
Equimosis en flancos causa : pancreatitis , hemoperitone0
SINGO DE KEHR Dolor abdominal irradiado al hombro izquierdo Causa : rotura esplénica , litiasis renal , gestación ectópica
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SIGNO DE MURPHY
Dolor abdominal irradiado al hombro izquierdo Causa : rotura esplénica , litiasis renal , gestación ectópica
PRUEBA DE OBTURADOR
.Realizar esta prueba en sospecha de una rotura de apéndice o absceso pélvico , con irritación del musculo obturador 1. en decúbito supino pedir al paciente que flexio flexione ne la cadera y la rodilla derecha a 90° 2. sujetar el tobilllo lo y hacer una rotación lateral y medial de la pierna El dolor en la zona del hipogastrio derecho es un signo positivo
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SISTEMA MUSCU MUSCULOESQUELETICO LOESQUELETICO Inspeccione el cuello del paciente, desde la posición anterior y posterior. Alineación,simetría de pliegues. Palpe las apófisi apó fisiss espinosas y el ttono ono de múscu músculos los paravertebrales. Evalúe rango de movimientos: Flexión 45°, hiperextensión 45°, flexión lateral 40°, rotación 70
COLUMNA DORSAL DOR SAL Y LUMBAR
Notar las curvaturas dorsal convexa y lumbar cóncava. Apófisis espinosa en línea media. Con el paciente de pie palpe las apófisis vertebrales y músculos ppara ara vertebrales. Pedir que realice los movimi movimientos: entos:
flexión,
hiperextensión, flexión lateral y rotación. Pedir a paciente que flexione columna tratando de tocar tocar el ppiso iso con dedo medi medio. o. Medir distancia
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MANIOBRA DE SCHOBER Hacer una marca en la columna vertebral a ni nivel vel de la espina iliaca posterosuperior ( L4) Hacer una nueva marca 10 cm por arriba. Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla. Debe
observarse un incremento de 5 5cm. cm.
VALORACIÓN DE LA MANO Y DE LA MUÑECA
Pida al paciente que indique la localizacióny del específica del dolor, del entumecimiento hormigueo en el diagrama de la mano de Katz (. Ciertos patrones de dolor, entumecimiento y hormigueo se asocian a síndrome de túnel carpiano.
PRUEBA DE ABDUCCIÓN DEL PULGAR
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Valora de forma aislada la fuerza del músculo abductor corto del pulgar, inervado sólo por el nervio mediano.
EL SIGNO DE TINEL
1.- Pida al paciente que coloque la mano con la palma hacia hacia aarriba rriba y que eleve el pulgar perpendicularmente a esta. 2.-Aplique presión hacia abajo sobre el pulgar para valorar la fuerza muscular Es de esperar una resistencia completa a la presión. La debilidad se asocia a síndrome de túnel carpiano. car piano.
se valora dando unos golpecitos en la muñeca del paciente con el dedo índice en el punto en el que el nervio mediano pasa por debajo del retináculo flexor y del ligamento palmar del carpo Una sensación de d e hormi hormigueo gueo qque ue se irradia desde la muñeca hacia la mano siguiendo la distribució distribuciónn del nervio mediano se considdera era un signo positivo de Tinel y sugiere síndrome de túnel carpiano
PRUEBA DE PHALEN 1.- pida al paciente que mantenga ambas muñecas en una Posición de flexión palma Posición palmarr completa, presionando ambas superficies dorsales entre sí durante e1 min El entumecimieento nto y la parestesia en la distribución del nervio mediano sugieren síndrome de túnel carpiano
VALORACIÓN DEL HOMBRO
PRUEBA DE NEER
@DOCMED 8 se lleva a cabo pidiendo al paciente que eleve el brazo; a contin continuación, uación, el examin examinador ador flexiona el brazo hacia delante 150°, al tiempo que ejerce presión sobre la escápula. Esta acción presiona el tubérculo mayor y el músculo supraespinoso contra eldeacromion Un dolor creciente hombro anteroinferior. se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador
PRUEBA DE NEER se lleva a cabo con una abducción de 90° del hombro, una flexión del codo de hasta 90° y una rotación rotación hacia dentro del brazo hasta el límite. Un dolor creciente en el hombro se asocia a inflamación o desgar desgarro ro del manguito rotador
VALORAR EL MÚSCULO SUPRAESPINOSO
Para valorar el músculo supraespinoso del manguito rotador, pida al paciente que coloque el brazo en 90° de abducción, en 30° de flexió n hacia delante y rotado internamente (con los pulgares apuntando hacia abajo). Aplique presión hacia abajo sobre el brazo, en contra de la resistencia del paciente
VALORAR EL MÚSCULO SUbescapular
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Evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada a el abdomen mientras se coloca el codo en posición anterior al plano de la escápula (rotación interna máxima). Se puede realizar en sedestación o bipedestación. Si la fuerza del subescapular se deteriora, la rotación interna máxima no se puede mantener, el paciente siente debilidad, y el codo cae de nuevo o sólo puede ejercer presión abdominal por un retropulsión del brazo y por la flexión de la muñeca Un dolor creciente en el hombro se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador El dolor y la debilidad al ejercer fuerza contraria es un hallazgo inesperado y puede asociarse a inflamación o desgarro
VALORACIÓN DE LA CADERA Prueba de Thomas
se utiliza para detectar contracturas de la cadera en flexión, que pueden quedar enmascaradas por una excesiva lordosis lumbar. Indique al paciente que se tienda en decúbito supino, extienda extienda completamente uuna na pierna ssobre obre la camilla de exploración y flexione la otra llevando la rodilla al pecho. Observe la capacidad capac idad del paciente para mantener plana. la extremidad extendida sobre la camilla. La elevación de la pierna extendida por encima de la camilla indica una contractura en flexión de la cadera correspondiente a la pierna extendida.
PRUEBA DE TRENDELENBURG
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Es una maniobra para detectar debilidad de músculos abductores de la cadera. Pida al paciente que se ponga de pie y que mantenga el equilibrio sobre un pie y después sobre el otro. Observando desde atrás, valore cualquier cualqu ier asimetría o variación a la altura de las crestas ilíacas. Cuando estas caen del lado de la pierna que se eleva, significa que los músculos abductores de la cadera del lado que soporta el peso están débiles.
TEST DE LASÉGUE Elevar el m. inferior lentamente hasta 70°, expresa dolor (30° -70°)radicular del N. ciático, Los falsos + aumentan con la edad. Para comprobar comprometida.
si
es
la
estructura
TEST DE LASÉGUE
Bajar lentamente la pierna y realizar dorsifleexión xió n del pie, si no Hay dolor, se debió a la elongación de los músculos múscu los isquiotibiaales les
EXPLORACION DE RODILLA
SIGNO DE PELOTE P ELOTEO O
@DOCMED 8 Se utilizzaa ppara ara determinar la presencia de líquido en exceso o derrame en la rodilla Con la rodilla extendida, aplique presión hacia abajo sobre la bolsa rotuliana con el pulgar y el índice de una mano, y después empuje con decisión la rótula de su otra mano. contra el fémur con un dedo Si existe derrame, se percibirá un golpe o chasquido al empujar la rótula contra el fémur. Suelte la presión contra la rótula, ró tula, pero mantenga el dedo suavemente posado. Si existe derrame, la rótula flotará flotará hacia fuera como si la empujara una ola.
SIGNO DE ABULTAMIENTO Se utiliza también para determinar la presencia de líquido en exceso en la rodilla Manteniendo el paciente la rodilla extendida, realice un masaje en la cara medial de la rodilla hacia arriba dos o tres veces, y después de un golpecito en la cara lateral de la rótula. Observe Observe si existe abultamiento producido por p or el líquido de retorno a la oquedad medial a la rótula
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PRUEBA DE MC MURRAY se utiliza para detectar rotura de menisco lateral o medial. 1. Pida al paciente que se tienda en decúbito supino y que flexione una rodilla 2. Coloque el pulgar y los demás dedos a cada lado del espacio articular. 3. Sosten Sostenga ga el talón con su otra mano, flexionando completamente la rodilla, y rote el pie y la rodilllaa hacia fuer fueraa (estrés en valgo) hasta una posición lateral. Extienda y después flexione la rodilla del paciente. Cualquier chasquido chasqu ido o chi chirrido rrido palpa palpable ble o audible, dolor o extensión limitada de la rodilla es un signo positivo de menisco medial roto.
se utiliza para identificar la inestabilidad de los ligamentos cruzados anterior y posterior. 1. Pida al paciente que se tienda en decúbito supino y que qu e flexioone ne la rodilla de 45 a 90°, colocando el pie plano sobre la camilla. 2. Sitú Sitúee ambas manos sobre la pierna, con los pulga pulgares res sobre la espinilla, la, inmediatamente por debajo de la tuberosidad tibiaall 3.
Tire de la tibia hacia delante, forzándo forzándola la
a deslizarse hacia el fémur. Después empuje la tibia hacia Atrás Un movimiento anterior o posterior de la rodilla mayor de 5 mm en una u otra dirección es un hallazgo inesperado.
PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR Y POSTERIOR
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SIGNOS MENÍNGEOS MENÍNGE OS
Signo de trauseau Paciente sentado , el examinador toma una muñeca en puño . Con un objeto romo o el dedo deslizamos sobre la cara dorsal. Alteración; Raya meningitica: meningitica: (Troussea (Trousseau). u). Sinóni Sinónimo: mo: raya de Trousseau. Línea roja persistente que se obtiene trazando sobre la piel una raya con la uña. Este trastorno vasomoto vasomotor, r, señalado en primer lugar en las meninngitis gitis y consi considerado derado como un signo patognomónico de estas afecciones, ha sido comprobado después despu és en gran número de estados mórbidos. No tiene valor para el diagnóstico de meningitis más que cuando tarda en aparecer y en desaparecer.
Signo de lewinson Paciente en decúbito supino el examinador to toma ma la cabeza y el paciente trata de pegar su mentón contra su esternón ALTERACION: Si el paciente abre la boca para tocar el esternón o refiere molestias
Signo de kerning 1
@DOCMED 8 Paciente en decúbito supino . El examinador debe colocar la mano por detrás en la espalda del paciente ayudando a que se siente . Alteración: Si el paciente dobla las rodillas o muestra dolor el signo es positivo .
Signo de kerning 2 Paciente en decúbito supino, El examinador pide al paciente y lo ayuda a elevar la pierna Alteración: si el paciente intenta intenta con la otra ppierna ierna o refiere molestia molestia , el signo es positivo vo
Signo contralateral de brudzinski Paciente en decúbito decúbito supino , el examinador dobla la pierna del paciente . Alteración: si el paciente dobla la pierna contralateral o refiere molestia, el signo es positivo
postura de decorticarían o en flexión los brazos se mantienen firmemente pegados a los lados del cuerpo , los codos y muñecas y dedos están flexionados flexionados , y los pies se encuentran en flexion plantar m, las piernas están extendidas y en rotación interna , puede verse rigidez r igidez o temblo temblores res fino finoss
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postura en descerebración o extensión Los brazos están completamente estirados , con los antebrazos en pronación , los dedos y muñecas flexionados , la mandíbula esta fuertemente cerrada , cuello en extensión y la pies en flexión plantar
REFLEJOS REFLEJO PLANTAR
Con un objeto puntiagudo, recorra el lateral del pie desde el talón hasta la parte carnosa de la planta y crúcela en curva hasta el lado medial. INESPERADOS:Apertura en abanico de los dedos o flexión dorsal del dedo gordo con o sin apertura en abanico de los demás dedos (signo de Babinski positivo) en pacientes mayores de 2 años.
REFLEJO TENDINOSO PROFUNDO- BICEPS Flexione el brazo 45° por el codo y después pa Flexione palpe lpe el tendón del bíceps en la fosa antecubital. Coloque el pulgar sobre el tendón y los demás dedos bajo el codo. De golpecitos sobre su pulgar pulg ar con el martillo de reflejos ESPERADOS: Flexión del codo visible palpable,contracción del músculo bíceps.
BRAQUIORRADIAL
o
Flexione el brazo usted sostiene el antebrazo, con la pronación. Percuta
del paciente 45° mientras antebrazo sobre su propio mano del paciente en ligera el tendón braquiorradial.
ESPERADOS: Pronación del antebrazo y flexión del codo
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TRÍCEPS
Flexione el brazo del paciente por el codo hasta los 90° y deje que el antebrazo del paciente cuelgue libremente, o apoye el antebrazo del paciente sobre sobre su pr propio opio brazo. Palpe el tendón tendón del tríceps y percuta directamente con el martillo de reflejos, justo por encima del codo. ESPERADOS: Extensión visible o palpable del codo, contracción del músculo tríceps
AQUÍLEO Pida al paciente que se siente. siente. F Flexio lexione ne la rodilla del paciente y coloque el tobillo en flexión dorsal en un ángulo de 90°, sujetando el pie por el talón. Percuta el tendón de Aquiles a la altura de los maléol ma léolos os del tobi tobillo. llo. ESPERADOS: Flexión plantar, contracción del músculo gastrocnemio.
CLONO
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Sujete la rodilla del paciente en posición parcialmente flexionada y, con la otra mano, flexione dorsalmente el pie con energía, manteniendo la flexión. ESPERADOS: Ausencia de movimientos oscilatorios rítmicos. INESPERADOS: Clono mantenido, palpación de movimientos oscilatorios rítmicos entre flexión dorsal y flexión plantar.
PARES CRANEALES NERVIO OLFATORIO (I) Olores Olo res agradables
y desagradables
ANOSMIA: PERDIAD DEL SENTIDO DEL OLFATO O INCAPACIODAD PARA INDENTIDICAR OLORES Coloque al paciente a 20 pies (6 m) de la escala de la cartilla de SNELLEN. Compruebe que la escala está bien en iluminada. Como alternativa, existen también escalas especiales para usarlas a 10 pies (3 m) del paciente. Explore cada ojo por separado cubriendo uno de ellos con una cartulina cartulina opaca o una gasa y asegurándose de no presionar sobre él. Pida al paciente que identifique NERVIO OPTICO (II) todas las letras empezando por cualqu cualquier ier línea. Determine la línea más pequeña en la que el paciente AGUDEZA VISUAL: VISIÓN puede identificar todas las letras y anote la agudeza LEJANA Y CERCANA visual correspondiente a dicha línea. Cuando explore eell segundo ojo, puede pedir al paciente que lea la línea de derecha a izquierda para disminuir la probabilidad de que recuerde las respuestas. La prueba debe hacerse con la suficiente rapidez para que el paciente no
memorice la escala
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FUNCION: Elevación Elevac ión de lo loss párp párpados, ados, la mayoría de los movimientos extraoculares INERVACIÓN: Músculos recto innterno, INERVACIÓN: terno, rrecto ecto superior y oblicuo inferior, inervación del esfínter pupilar, el elevador del parpado y el musculo del cuerpo ciliar. LESIÓN: Ptosis palpebral, desviación del ojo abajoafuera, midriasis pupilar
FONDO DE OJO
Utiliizando zando un oftalmo oftalmoscopio, scopio, Pupilas se hallen dilatadas. Color, tamaño y forma del disco óptico (papila) sitio de emergencia de la arteria y venas centrales de la retina, punto sin sensibilidad luminosa. Por esta misma área emerge el nervio óptico. Es de forma circular y coloración rosada, de bordes nítidos. Evaluar el tamaño, forma y configuración de los vasos. Presencia de hemorragias, exudado o pigmentos.
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MOTOR OCULAR COMUN (III FUNCION: Elevación Elevac ión de looss párpa párpados, dos, la mayoría de los movimientos extraoculares INERVACIÓN: INERVAC IÓN: Músculos rrecto ecto innterno, terno, rrecto ecto superior y oblicuo inferior, inervación del esfínter pupilar, el elevador del parpado y el musculo del cuerpo ciliar. LESIÓN: Ptosis palpebral, desviación del ojo abajoafuera, midriasis pupilar
NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR (IV
Motor: movimiento del ojo hacia abajo y hacia dentro Inervación: Musculo oblicuo superior. La lesión de este nervio produce: La denominada mirada patética , imposibilidad de llevar el ojo hacia abajo y adentro. “
”
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NERVIO TRIGEMINO (V)
FUNCIÓN: Motora y sensit sensitiva iva INERVACIÓN: Músculos de la masticación RAMAS: Oftálmica, Maxilar superior Mandibular FUNCION MOTORA Haga que el paciente apriete los dientes fuertemente, y entonces palpe los músculos sobre la mandíbula para apreciar el tono tono.. FUNCION SENSITIVA Toque cada lado de la cara en el área del cuero cabelludo, la mejilla y el mentón alternativamente sin utilizar un patrón predecible con la punta y el borde redondeado de un clip de papel o un depresor lingual partido y con un pincel o un trozo de algodón. Pida al paciente que discrimine entre las sensaciones
NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO EX TERNO O ABDUCENS ABD UCENS (VI)
Motor: movimiento ocular lateral Inervación: Musculo Recto Externo La lesión de este nervio produce: Desviación del ojo hacia adentro e imposibilidad de •
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NERVIO AUDITIVO
(VIII)
PRUEBA
RELOJ:
DEL
Paciente sentado con los ojos cerrad cerrados. os.
PRUEBA DE WEBBER: Paciente sentado, diapasón vibrando en la frente o vertex. PRUEBA DE RINNER: Colocar un diapasón vibrando primero en la apófisis mastoides y después junto al conducto auditivo externo a examinar. GLOSOFARÍNGEO (IX) El nervio glosofaríngeo glosofaríngeo se explora sim multáneamente ultáneamente durante la evaluac evaluación ión del nervio vag vagoo para la sensibillida id a d nasofaríngea (reflejo nauseoso) y la función motora de la deglución. VAGO (X) Para evaluar la sensibilidad sensibilidad nasofaríngea nasofaríngea,, diga al pacient pacientee qu quee va a explo explorar rar el reflejo nauseoso. Toque la pared posterior de la faringe del paciente pac iente con con un aaplicador, plicador, y observe el movim miento iento hacia arriba del paladarr y la con palada contracción tracción ddee looss músculos fa faríngeos. ríngeos. La úvula debería permanecer en la línea media, media, y no debe apreciarse caída ni la ausenci ausenciaa de un arco a cada lado del paladar bland blandoo
NERVIO ESPINAL(XI) ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS Examinar movimi movimientos entos laterales dela cabeza pidiendo al paciente que dirija el mentón hacia el hombro de cada lado. Luego evaluar la fuerza que ejerce el pacient pacientee al tratar de enderezar la cabeza contra resistencia. TRAPECIO OSS pedir al pacient pacientee qque ue eleve looss hombros contra la resistencia, resistencia, ejercida por las manos del examinador colocadas sobre los hombros del paciente.
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NERVIO HIPOGLOSO(XII) EXPLORACION: indicar al paciente que saque la lengua, observar su posición, que debe ser central, su forma y volumen que qu e deben ser sim métricos. étricos. Si existe desviación hacia un lado indicaría lesión nerviosa del mismo lado. Pruebe la fuerza muscular de la lengua pidiendo al paciente que empuje la lengua contra la mejilla mientras aplica resistencia con un dedo índice
