Manual+de+Psiquiatria Chile
April 23, 2017 | Author: javeriana | Category: N/A
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INDICE CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRIA
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA
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CLASIFICACIONES ACTUALES
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DIMENSION DE LA PROBLEMÁTICA RELACIONADA CON LA SALUD/ENFERMEDAD MENTAL
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EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA: ESTUDIOS E INSTRUMENTOS
21
ENTREVISTA E HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
30
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
37
TRASTORNOS SOMATOMORFOS, FACTICIOS Y DISOCIATIVOS
62
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
74
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
75
DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
98
TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA
106
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS
115
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
120
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
130
TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL
178
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
195
TRASTORNOS DEL SUEÑO
205
RETARDO MENTAL
211
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
219
PSICOFARMACOTERAPIA GENERAL
225
ELEMENTOS BASICOS DE PSIQUIATRIA FORENSE
246
ELEMENTOS DE PSIQUIATRIA INFANTO JUVENIL
251
PSIQUIATRIA SOCIAL Y PSIQUIATRIA COMUNITARIA
256
LA PSICOLOGÍA , LOS TEST Y EVALUACIÓN PSICOLOGICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
260
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CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRIA Dr. Mario Muñoz Rebolledo La Psiquiatría es una rama de la Medicina que se caracteriza por tres peculiaridades que la hacen independiente: 1) Ocuparse del hombre enfermo en su totalidad, abarcando especialmente sus aspectos psíquicos. 2) Utilizar, como método de estudio ( diagnóstico) fundamental, la fenomenología psiquiátrica. Este método, derivado de la fenomenología filosófica, consiste, “grosso modo”, en la observación sin interpretación inicial de todos los fenómenos que se relacionan directa o indirectamente con una conducta, para luego, en un segundo momento, interpretarlos en conjunto, considerando sus interacciones, para llegar así a un diagnóstico "comprensivo", que no considere solamente una relación causal directa (explicación) de determinada conducta sino una visión global del fenómeno observable con todos sus factores involucrados y sus interacciones (comprensión). 3) Utilizar, además de las terapeúticas biológicas utilizadas por otras ramas de la Medicina, una terapéutica propia: la psicoterapia. Se le considera como la rama antropológica o humanista de la Medicina. Si se considera la Psiquiatría como ciencia, (lo que es discutible según del concepto de ciencia que se utilice), la psiquiatría es una ciencia mixta, ya que la naturaleza de su objeto ( hacia donde está dirigido su quehacer) (clasificación material de las ciencias) es mixto, compartiendo características de las ciencias de objetos ideales y de las ciencias empíricas ( de objetos reales, naturales o culturales). Es también mixta por el criterio de verdad que utiliza (clasificación formal de las ciencias), ya que usa tanto el juicio de realidad de las ciencias naturales como el juicio de sentido de las ciencias culturales. Tambien es mixta en cuanto a su método ( clasificación metodológica de las ciencias), ya que utiliza el método explicativo, o científico natural, que trata de captar las causas de los fenómenos, propio de las ciencias naturales, como el método comprensivo, que intenta captar las conexiones de sentido o significado de los fenómenos, propio de las ciencias histórico culturales. La Psiquiatría, cada vez mas, se relaciona con otras ramas de la Medicina y con otras disciplinas. Se relaciona con la Medicina Interna en el campo de los trastornos mentales debidos a enfermedad médica y los trastornos mentales por uso de sustancias, el amplio sector de la patología psicosomática, la interacción farmacológica y especialmente, por la Psiquiatría de Enlace o Psiquiatría de Hospital General, en que el psiquiatra se integra como un miembro más de un equipo, cuyo objeto es el completo bienestar del enfermo y del propio equipo de salud en el Hospital General La zona fronteriza de la Psiquiatría y la Neurología es cada vez más amplia y ya no se remite sólo a las demencias, los retardos mentales y las epilepsias, sino que abarcan otras enfermedes, como la E. de Parkinson, y especialmente, comparten una base neurofisiológica cada vez más amplia. La Psiquiatría se relaciona tambien con la Psicología. Aunque la psicología se ocupa de la psiquis o de la conducta normal y no comprende en su formación profesional básica los elementos biológicos suficientes ni elementos patológicos y farmacológicos fundamentales para la terapeútica humana, y se divide en múltiples campos (tales como psicología educacional, laboral, etc.), confluyen con la Psiquiatría en la Psicología Médica, o Psicología de la Salud que se preocupa de los aspectos psíquicos de la interacción paciente-medicina y en la Psicología Clínica ( Test psicométricos y psicoterapia). En este punto, merece especial mención la psicoterapia (especialmente aquellas consideradas "estructurales" o "profundas" ), técnica reservada, a nuestro juicio, a Psiquiatras y Psicológos Clínicos entrenados y experimentados, ya que su aplicación inexperta no está exenta de riesgos. La Psiquiatría se relaciona con la Sociología, en tanto las estructuras sociales contienen elementos psicopatógenos como psicohigiénicos. Factores ambientales muchas veces provocan enfermedad psíquica y,
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ por otra parte, la curación de un enfermedad muchas veces depende del adecuado manejo de estos factores ambientales. La Psiquiatría se relaciona claramente con la Sociología en la Salud Mental. Hoy en día, la Psiquiatría se entiende como una rama de la Medicina, que se ocupa de un campo del enfermar humano de muy alta prevalencia. Esta alta prevalencia, epecialmente en el nivel primario de atención, hace que la Psiquiatría no sólo deba ser practicada por Psiquiatras, sino que el Médico General, otros profesionales del área de la salud, el Psicólogo y otros miembros de los equipos de salud que se desempeñan en este nivel de atención, deben tener una adecuada formación en el enfrentamiento global de los problemas más frecuentes en el área. Por su magnitud, no es posible resolver los problemas que se presentan sólo con especialistas en Psiquiatría. Por otra parte la también alta prevalencia de trastornos mentales en pacientes hospitalizados en hospitales generales, hace cada vez más necesaria la inserción en estos hospitales de equipos de salud mental o de "Psiquiatría de Enlace".
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA Dr. Mario Muñoz Rebolledo La historia permite conocer el pasado en el presente, como también permite conocer el presente por el pasado. En la historia se encuentran las razones íntimas de muchos fenómenos que nos afectan hoy. La Medicina actual es una mezcla compleja de nociones antiguas y adquisiciones recientes. La Psiquiatría no escapa de esta afirmación. La peculiaridad histórica más importante de la Psiquiatría es el ser una de las ramas más jóvenes de la Medicina. Debido a las concepciones médicas griegas, especialmente a causa de las concepciones de GALENO, que en sus estudios prescindió de las enfermedades psiquiátricas, el establecimiento de la Psiquiatría como ciencia (en el sentido moderno) ocurrió DOS SIGLOS después del inicio científico de las otras disciplinas médicas. LAIN ENTRALGO ha elaborado una historiografía de la Medicina que utilizaremos de base en estos apuntes. HISTORIOGRAFIA DE LA PSIQUIATRIA ERA PRE-TECNICA: ANTIGUAS CULTURALES (Concepción mágico-animista) ERA TECNICA: - CONCEPCION ANTIGUA DE LA TECNICA (Psiquiatría Precientífica) - Edad greco-romana - Edad Medieval - Renacimiento (1453-1600) - Barroco (1600-1740) - CONCEPCION MODERNA DE LA TECNICA (Psiquiatría Científica) - Ilustración (1740-1800) - Romanticismo (1800-1848) - Positivismo Naturalista (1848-1914) - Actual (1914 ....... )
PSIQUIATRIA EN LAS ANTIGUAS CULTURAS Las antiguas civilizaciones (India, China, Mesopotamia, Egipto) tenían una concepción mágicoanimista o demonológica. Para ellas, la enfermedad y la muerte no eran hechos normales, sino debidos a la intervención de fuerzas ocultas, demonios o hechicerías, que había que expulsar con rituales o palabras mágicas y de las que había que protegerse con amuletos. Esto fue especialmente válido para las enfermedades psiquiátricas. La TERAPEUTICA en estas culturas también tenía un franco carácter mágico-religioso, utilizándose rituales, invocaciones de espíritus, cantos, danzas, fórmulas mágicas, etc. pero, además de esta terapeútica, que podría considerarse "etiológica", ya que trataba de neutralizar las causas demonológicas de la
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ enfermedad, estos "pueblos primitivos" usaban también TERAPIA FISICA (especialmente masaje), y TERAPIA QUIMICA (Drogas naturales) y, más raramente, INTERVENCIONES QUIRURGICAS. La MEDICINA EGIPCIA era ejercida, al principio, por los sacerdotes. Los egipcios disponían de múltiples recursos terapeúticos, utilizaban metales, plantas e incluso órganos animales o humanos. La lista de "medicamentos" que usaban los egipcios (según el papiro de Ebers) es bastante extravagante: pata de asno, intestino de antílope, lágrimas de cinocéfalo, la bilis de un médico. El origen de muchos conceptos médicos griegos es, probablemente, egipcio. Por ejemplo: el concepto patogénico de la HISTERIA (Palabra derivada del griego " Hysteron", que significa útero).( En este capítulo utilizaremos la HISTERIA como un hilo conductor, revisando, a modo de ejemplo, las variaciones de su concepto a través de los diferentes periódos). En el papiro egipcio de Kahun (siglo XX antes de Cristo) se encuentran descripciones de cuadros patológicos de características histéricas, que se atribuyen allí a los movimientos del útero que actuaría comprimiendo otros órganos. Los Egipcios pensaban que el útero era un organismo viviente autónomo que podía desplazarse por el interior del cuerpo. Para "asentarlo" en su primitiva posición, tanto en el papiro de Kahun como en el de Ebers (siglo XVI antes de Cristo), se recomendaban fumigaciones vaginales con plantas aromáticas que por su agradable olor, atraían el útero hacia abajo; o la ingestión o inhalación de sustancias poco agradables que lo rechazaban desde arriba, volviéndolo, en ambos casos a su posición original. Resulta curioso que el uso de estos medios terapeúticos en la Histeria hayan subsistido 40 siglos, en algunos tratados de Farmacología editados en 1910 se incluye, para el tratamiento en la Histeria, fumigaciones vaginales con Valeriana o Asafétida.
PSIQUIATRIA EN LA EDAD GRECO-ROMANA Es en GRECIA donde nacen las bases de la Medicina actual, fundada en la observación, el razonamiento, el análisis y la síntesis. Surgen allí los esquemas de examen y nace también un vocabulario médico que persiste hasta la actualidad. El Siglo V antes de Cristo (llamado "el siglo de oro de Pericles") marca la cúspide de la civilización griega. El genio griego brilla aquí en todos los ámbitos de la cultura: en el TEATRO EURIPIDES, SOFOCLES Y ARISTOFANES crean sus obras inmortales: HERODOTO Y TUCIDIDES crean LA HISTORIA; FIDIAS lega a la humanidad sus maravillosas obras en mármol; SOCRATES Y PLATON alcanzan la cima de la FILOSOFIA. En este siglo dorado de la historia de la humanidad nace HIPOCRATES, llamado "el padre de la Medicina" HIPOCRATES escribió una gran obra médica, el CORPUS HIPOCRATICUM, que alcanzó a 72 libros. Plantea allí una Medicina en que se asocia el RAZONAMIENTO con una CUIDADOSA OBSERVACION DEL ENFERMO. Afirma, por ejemplo: "Un taciturno que habla, un locuaz que se calla, he aquí el anuncio de un delirio". sentencia perfectamente válida hoy en día HIPOCRATES hizo una descripción detallada de muchas enfermedades que nos permite, aún hoy, reconocerlas. De hecho, muchas de ellas llevan aún el nombre que él les asignó. Sin embargo, probablemente su aporte mas crucial fue el reconocer que TODAS LAS ENFERMEDADES TIENEN CAUSAS NATURALES. Dijo, por ejemplo, a propósito de la Epilepsia, que era considerada "enfermedad sagrada": "Ninguna enfermedad es más sagrada ni más humana que otra, todas tienen una causa natural sin la cual no pueden producirse". La TERAPEUTICA de la época consiste en dietas, baños calientes, vómitos, purgantes y sangrías. La mayor contribución de los griegos a la PSIQUIATRIA fue el haber atribuído un ORIGEN NATURAL a la enfermedad psíquica, concepto que perduraría hasta el siglo XVIII. HIPOCRATES y otros griegos persisten en la idea de que la HISTERIA se producía por desplazamientos uterinos, los que serían provocados por falta de relaciones sexuales, por lo cual el útero se resecaría y perdería peso, pudiendo así ascender al hipocondrio o al corazón desatando los síntomas. Como
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ métodos terapeúticos recomendaban el matrimonio para las jóvenes y las viudas, ya entonces se sugiere, por primera vez, un vínculo entre sexualidad e histeria que aún persiste en algunos países. La MEDICINA ROMANA tiene a su gran exponente en GALENO. El reconoce los CUATRO HUMORES descritos por HIPOCRATES, y afirma que el predominio de cada uno de ellos explica los CUATRO TEMPERAMENTOS, SANGUINEO, FLEMATICO, BIBLIOSO Y MELANCOLICO, originados, respectivamente, en la SANGRE, que viene desde el corazón, la FLEMA, que viene desde el cerebro, la BILIS AMARILLA que se origina en el hígado, y la BILIS NEGRA, que proviene del bazo. Afirma también que hay TRES FORMAS DE ESPIRITUS: El animal, que recibe las sensaciones, el VITAL, ubicado en el corazón y que crea el calor, y el NATURAL, que se encuentra en el hígado y que asegura la nutrición. Por otra parte, según GALENO, los diferentes órganos del cuerpo poseen CUATRO FACULTADES NATURALES: ATRACTIVA, para atraer los jugos necesarios, ALTERANTE, para modificarlos, RETENTORA, para retenerlos y transformarlos y EXPULSORA para rechazar los residuos.
ARETEO
Los principales escritos de esa época que se refieren a la PSIQUIATRIA pertenecen a CELSO, DE CAPADOCIA, SORANO DE EFESO Y GALENO.
Para ARETEO, CELSO Y SORANO había tres tipos de enfermedad mental: MANIA, MELANCOLIA Y FRENITIS, y las tres tendrían causas corporales: la FRENITIS sería una inflamación del diafragma y equivaldría a lo que hoy se conoce como DELIRIUM, la MANIA sería una enfermedad de la cabeza y corresponde a las actuales ESQUIZOFRENIAS, especialmente aquellas que cursan con agitación psicomotora, la MELANCOLIA sería una enfermedad digestiva y corresponde a nuestras actuales DEPRESIONES. La TERAPEUTICA consistía en baños termales, masajes, dietas, sangrías y tratamientos locales (especialmente fricciones con aceite tibio) en la cabeza o el abdómen. Para GALENO, la tésis de la migración del útero como determinante de la HISTERIA era ridícula. Para él, sería la continencia sexual que originaba retención del "líquido seminal femenino" lo que provocaría "corrupción de la sangre" y consiguientemente, "irritación de los nervios" que, finalmente, producirían convulsiones. En el varón el proceso sería el mismo, pero la causa original sería la retención de esperma. Esta concepción galénica de la histeria tiene la particularidad de incluir la histeria masculina.
PSIQUIATRIA MEDIEVAL Después de la caída de Roma la civilización y la cultura romana desaparecen casi por completo. Sólo en los conventos se mantienen los últimos centros de cultura médica. Allí se conservan y leen los manuscritos científicos, especialmente latinos, ya que muy pocos comprenden el griego. Cerca de los monasterios aparecen enfermerías y hospitales. Desde entonces, y durante siglos, la Medicina es ejercida por religiosos. La EDAD MEDIA es la época de las GRANDES EPIDEMIAS, con consecuencias tan nefastas que, luego de ellas, algunas ciudades quedan reducidas a simples pueblos. La PESTE BUBONICA, en el año 540 causa estragos, y la PESTE NEGRA en 1348 causa la muerte de 50.000 personas en París y 100.000 en Florencia. Es también la época de la CRUZADAS, que trajeron dos enfermedades muy extendidas en Oriente: la VIRUELA y la LEPRA, que sembraron el terror en Europa. En el clima marcadamente MORAL Y RELIGIOSO de la edad Media aparecen los fenómenos de HISTERIA COLECTIVA y de POSESION DEMONIACA. La Medicina de la Edad Media se hace IMPERMEABLE A LA EXPERIENCIA, abandona la observación y pone la AUTORIDAD DE LOS ANTIGUOS como una verdad indiscutible y por encima de la realidad de los hechos, alejándose absolutamente de la CIENCIA. El médico ya no sabe OBSERVAR Y REFLEXIONAR, sino que ve los hechos a través de dogmas erróneos.
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ Bajo la influencia de los Arabes, la Medicina se mezcla con las ciencia ocultas. La Astrología, la interpretación de los sueños, la Alquimia y la fórmulas mágicas invaden la medicina. La Edad Media, no tiene una doctrina médica definida, no hay en ella ningún sistema ni ninguna clasificación de las enfermedades. Poco se conoce de lo que pasa con la PSIQUIATRIA en la Edad Media, y lo poco que se sabe es muy negativo. Su ejercicio pasa otra vez a manos de magos, exorcistas y perseguidores de brujas, perdiéndose así los avances de la tradición griega. Para la Psiquiatría, al igual que para otras disciplinas y ciencias, es una auténtica "Edad de las tinieblas".
PSIQUIATRIA DEL RENACIMIENTO EL RENACIMIENTO, con su entusiasmo colectivo, su amor por la investigación, su culto al saber y su importante florecimiento artístico deja, sin embargo, de lado a la Medicina, que se limita a asimilar el pasado, prefiriendo la erudición a la investigación. La ANATOMIA es el área de las ciencias médicas que hace aquí los progresos más rápidos e importantes. Influye en esto la reaparición de los desnudos en el arte (que motiva a pintores y escultores a conocer la estructura del cuerpo) y el término de la prohibición de la Iglesia a la disección. Grandes hombres, como LEONARDO DA VINCI se preocupan de la ANATOMIA, y aparece VESALIO, quien por primera vez, se atreve a describir el cuerpo humano tal como es, censurando y ridiculizando la Anatomía de GALENO (la única aceptada hasta entonces) repleta de inexactitudes ya que se basaba en observaciones hechas sólo en cerdos y monos. Si bien la Anatomía hizo grandes progresos, no pasó lo mismo con el resto de la MEDICINA. Se produce principalmente una tendencia a conocer mejor la obra de los antiguos (HIPOCRATES y GALENO), los que son retraducidos desde los originales, despojándolos de todas las modificaciones sufridas por sus repetidas traducciones de traducciones previas. La IMPRENTA, introducida por GUTEMBERG en 1440, se encargó de extenderla por toda Europa. La medicina practicamente no cambia desde la Edad Media. La TERAPEUTICA utiliza algunos nuevos medicamentos. como el Arsénico y el Té, pero continúan empleándose recetas absurdas, como por ejemplo: cerebro de gorrión, grasa de perros cachorros y Almizcle. Pero el gran "remedio universal" era la SANGRIA. Dice Jean Fauvet: "Se puede afirmar, sin temor a la refutación, que la Medicina derramó más sangre durante el siglo XVI que todas las guerras y las luchas religiosas". Para la PSIQUIATRIA, el Renacimiento fue escenario de una PERSECUSION DE ENFERMOS PSIQUIATRICOS mucho más cruenta que la de la Edad Media. El exorcismo medieval fue reemplazado por las condenas a morir en la hoguera. En esta época, los Domínicos alemanes KRAMER y SPRENGER publican el tristemente célebre "MALLEUS MALEFICARUM" ("Martillo de los hechiceros"), una verdadera Biblia de cazadores de brujas dirigida contra HEREJES, ENFERMOS MENTALES Y MUJERES ("Instrumentos del Demonio para tentar a los hombres"), que desató una persecución, con lo que muchos enfermos mentales terminaron sus días en la hoguera. Pero ocurre también un hecho de extrema significación positiva para la Psiquiatría, la PRIMERA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA, que consiste en la FUNDACION DEL PRIMER HOSPITAL PSIQUIATRICO DEL MUNDO, en VALENCIA, el año 1409, por el sacerdote mercedario Fray JUAN GILBERT JOFRE. "Un establecimiento u Hospital donde locos e inocentes puedan ser recogidos y atendidos cristianamente y no anduviesen por las calles haciendo y recibiendo daño": Así hablaba FRAY JOFRE desde el púlpito de la Catedral de Valencia, el 24 de Febrero de 1409, aún bajo la impresión de haber presenciado, momentos antes, como un enfermo mental era insultado, golpeado y apedreado por un grupo de jóvenes. A raíz de esto se crea, el mismo año, el "Hospital de locos e inocentes", con una intención humanitaria y asistencial.
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ PSIQUIATRIA BARROCA Durante esta época la MEDICINA fue objeto de gran admiración. Los intelectuales encontraban "distinguido" interesarse en ella, era de "buen gusto" que los "notables del pueblo" asistieran a lecciones de Anatomía (lo que fue inmortalizado por pintores holandeses). Fue una época de IMPORTANTES DESCUBRIMIENTOS y DE APARICION DE CIENCIAS NUEVAS, como la HISTOLOGIA y la FISIOLOGIA, y de GRANDES AVANCES en la ANATOMIA y la PATOLOGIA. HARVEY hace el descubrimiento más importante del siglo al descubrir la CIRCULACION DE LA SANGRE y demostrarlo con experiencias irrefutables. BARTHOLIN descubre los vasos linfáticos, VALSALVA estudia la estructura y funcionamiento del corazón, WIRSUNG descubre los canales excretores del páncreas, aparece el MICROSCOPIO perfeccionado por LEUWENHOEK, MALPIGHI crea la HISTOLOGIA describiendo las estructuras del pulmón y del hígado, DE GRAAF estudia la estructura del ovario, SILVIO y WILLIS estudian la anatomía de los centros nerviosos, SYDENHAM ("El Hipócrates inglés") vuelve a rendir culto a la observación directa y a la naturaleza como curadora (al igual que Hipócrates) publicando trabajos clásicos respecto de la VIRUELA, la GOTA, y el COREA. Sin embargo, ni la Medicina, ni la Cirugía, ni la Terapeútica logran asimilar lo que se ha creado. Se continúa diagnosticando a través de la observación visual de la orina y de la sangre, la TERAPEUTICA se sigue basando en la SANGRIA y en la PURGA, utilizando, además, "medicamentos" tales como estiercol de cigueña, extracto de orina y piedras preciosas. La CIRUGIA tampoco progresa y se continúa usando más la lanceta que el bisturí. La PSIQUIATRIA tampoco presenta grandes cambios. En el plano asistencial, los psicóticos permanecen recluídos en ASILOS casi sin recibir atención, puesto que se les considera ALIENADOS, seres extraños a la sociedad, por lo que se les imponía la SEGREGACION SOCIAL en establecimientos casi carcelarios. Las contribuciones más importantes nacen en los CONSULTORIOS de los médicos ingleses WILLIS y SYDENHAM, quienes plantean que la HISTERIA no sería una enfermedad del útero, sino que del cerebro; que sería una enfermedad muy frecuente y muy proteiforme (capaz de imitar a casi cualquier otra enfermedad); que se presentaría tanto en varones como en mujeres y que se caracterizaría por un comportamiento caprichoso y cambiante. Estos conceptos clínicos se acercan bastante a los actuales, sin embargo, atribuyen su etiología final a "espíritus animales" que se "descargan explosivamente" en algunas zonas del cerebro y, para tratarla, renuncian a las sangrías y a las purgas y recomiendan "sobrealimentación a base de leche y preparaciones de hierro".
PSIQUIATRIA ILUSTRADA La TRADICION y la FE son desplazadas en el siglo XVIII por la CONFIANZA EN LA RAZON Y EN LA CIENCIA. La MEDICINA continúa avanzando, y el CONCEPTO DE ENFERMEDAD CAMBIA, desde atribuírla a "Alteraciones humorales" (concepción Hipocrática), a admitirse que es debida a ALTERACIONES ORGANICAS. Se reconocen los síntomas de la INSUFICIENCIA CARDIACA, se DESCUBREN el PURPURA y el BOCIO EXOFTALMICO y se reconoce un aumento del azúcar en la orina de los diabéticos. Continúan los progresos en la ANATOMIA y la FISIOLOGIA (Secreción gástrica, Presión Arterial, Respiración). JENNER descubre la vacuna (observando que vaqueros y lecheras que habían sufrido una enfermedad de las vacas similar a la viruela humana se hacían inmunes a esta última). MORGAGNI realiza un trabajo capital al intentar precisar las lesiones que provocan las enfermedades observando cadáveres, lo que marca el nacimiento de la MEDICINA ANATOMOPATOLOGICA. (Hasta entonces las enfermedades eran entidades vagas, sin un sustrato corporal claramente establecido). La Medicina se libera de la autoridad indiscutida de los antiguos y la ENSEÑANZA CLINICA reemplaza a la ENSEÑANZA DOGMATICA. La PSIQUIATRIA CIENTIFICA comienza, en FRANCIA, a fines de esta época (1800), con la obra de FELIPE PINEL, quien plantea la necesidad de no seguir construyendo nuevas hipótesis "en el aire", sino limitarse a la observación y descripción de los hechos. Con la obra de PINEL y de su discípulo ESQUIROL, LA
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ PSIQUIATRIA se libera, casi definitivamente, de las interpretaciones demonológicas y se sustituye la ESPECULACION por la OBSERVACION EMPIRICA, enfatizándose en las CAUSAS SOMATICAS, con lo que la Psiquiatría se acerca, finalmente, a la Medicina.
PSIQUIATRIA ROMANTICA El ROMANTICISMO CIENTIFICO abarca el período comprendido entre 1800 y 1848. En la MEDICINA, esta época está marcada por LAENEC, quien une la Clínica (Semiología) con la Patología, creando el METODO ANATOMOCLINICO, además de inventar la AUSCULTACION, lo que le permite definir la mayoría de la PATOLOGIA PULMONAR, tanto desde el punto de vista clínico como anatomopatológico. La TERAPEUTICA se enriquece con la aparición de NUEVOS MEDICAMENTOS, y ya no se utilizan plantas sino sus extractos (Los ALCALOIDES), disponiéndose así, por ejemplo, de: MORFINA, CAFEINA, ESTRICNINA, QUININA, CLORAL y ATROPINA. Por otra parte, se empiezan a estudiar rigurosamente el efecto de los medicamentos sobre los animales, con lo que surge la MEDICINA EXPERIMENTAL (MULLER). La Psiquiatría sigue bajo la égida de PINEL que pasa a la Historia de la Psiquiatría por: Liberar a los enfermos mentales de las cadenas y de los tratamientos inhumanos a que eran sometidos (como, por ejemplo, largas sumersiones en agua fría, sillas que giraban hasta provocar vómitos) lo que se reconoce hoy como la SEGUNDA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA; por haber iniciado la actividad PSICOTERAPEUTICA; y por haber introducido en la Psiquiatría el método experimental, con la observación repetida y el análisis racional de los hechos psiquiátricos. PINEL distribuye las ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS en cuatro tipos: la MANIA O DELIRIO GENERAL que incluye a las actuales Esquizofrenias, Manías e Hipomanías, la MELANCOLIA O DELIRIO EXCLUSIVO, nuestra actual Depresión; la DEMENCIA O DESTRUCCION DEL PENSAMIENTO en que se incluyen lo que hoy conocemos como Parálisis General Progresiva y las Esquizofrenias crónicas; y la IDIOCIA O AUSENCIA DE TODAS LAS FACULTADES MENTALES, que en la actualidad se denomina Retardo Mental. Bajo la influencia de PINEL y de sus discípulos (FERRUS y ESQUIROL) se crea una gran Escuela Psiquiátrica, de la que surgen grandes maestros de la Psiquiatría (BAILLARGER, FALRET, MOREAU DE TOURS), y se construyen numerosos establecimientos psiquiátricos, con tratamientos racionales y humanitarios.
PSIQUIATRIA POSITIVISTA La MEDICINA continúa avanzando rápidamente. Mejoran los métodos de examen (que, hasta entonces, se reducían a la percusión y la auscultación) con la aparición de la TOMA DE TEMPERATURA, TOMA DE REFLEJOS, PUNCION LUMBAR, TOMA DE PRESION ARTERIAL, RECUENTO DE GLOBULOS SANGUINEOS y la introducción del OFTALMOSCOPIO, CISTOSCOPIO y LARINGOSCOPIO. Aparecen NUEVAS CIENCIAS, como EMBRIOLOGIA, BIOQUIMICA y GENETICA (MENDEL, 1869). El microscopio perfeccionado permite a VIRCHOW descubrir las lesiones a nivel de la célula (con lo que nace la PATOLOGIA CELULAR), descubriendo la TROMBOSIS, la EMBOLIA, la DEGENERACION AMILOIDE y la LEUCEMIA. La FISIOLOGIA progresa rápidamente con la obra de CLAUDE BERNARD (quien describe la función glicogénica del Hígado, los fermentos digestivos y la función vasomotora del Símpatico). Nace la ENDOCRINOLOGIA con el descubrimiento de la INSUFICIENCIA SUPRARENAL, el MIXEDEMA y la ACROMEGALIA. Nace la BACTERIOLOGIA con la obra de PASTEUR y, año a año, se van descubriendo agentes patógenos: TUBERCULOSIS, LEPRA, TIFOIDEA, TETANOS, COLIBACILO, NEUMOCOCO, etc. Se desarrolla rápidamente la PATOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, con las contribuciones de DUCHENNE, LANDRY, WESTPHAL, BABINSKY, WERNICKE, PIERRE-MARIE, KERNING y CHARCOT, se descubren el RADIUM (Esposos CURIE) y los RAYOS X (ROENTGEN), que no serían utilizados sino hasta el siglo XX. Es una época que aporta a la Medicina transformaciones tan profundas que no es superada por ninguna otra.
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La CIRUGIA se transforma completamente con dos grandes descubrimientos: la ANESTESIA y la ASEPSIA (MORTON y LISTER, respectivamente). En PSIQUIATRIA empieza la DECADENCIA DE LA PSIQUIATRIA FRANCESA con la "Teoría de la degeneración" de MOREL, que establecía que la Enfermedad Mental era producto de la degeneración de las familias que se regía por la "ley de la progresividad", según la cual, en la primera generación aparece el "temperamento nervioso", en la segunda la "neurosis" en la tercer la "psicosis" y en la cuarta la "oligofrenia" tras lo cual concluye la descendencia. El redescubrimiento de las LEYES DE MEDEL pone fin a esta teoría basada en la mera especulación. En 1857 ESMARCH y JESSEN, en Alemania, formulan la conexión causal entre SIFILIS Y PARALISIS GENERAL PROGRESIVA, hecho muy trascendente si se considera, por una parte, que se establece una relación causal entre una enfermedad orgánica y su manifestación psiquiátrica y, por otra parte, porque en ese entonces un tercio de los pacientes hospitalizados en Psiquiatría eran portadores de Parálisis General Progresiva.(Demencia de causa sifilítica). Aparece en esta época la obra de GRIESINGER (1817-1869), el verdadero "Pinel alemán", que establece en ALEMANIA el imperio de la CONCEPCION CIENTIFICO NATURAL EN PSIQUIATRIA. La "Psiquiatría de asilo" se transforma en "Psiquiatría de Universidad", al abrirse numerosas cátedras en los países de habla germana. La "antorcha de la Psiquiatría" pasa de Francia a Alemania. A mediados del siglo XIX ocurre la TERCERA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA, con las concepciones de KRAEPELIN (1856-1926) y de FREUD (1856-1939). Mientras KRAEPELIN enseña que "Hay que acercarse al enfermo y mirar", FREUD enseña que "Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo". KRAEPELIN fue el "gran hombre" de la PSIQUIATRIA PESADA (Psicosis y Asilos), FREUD fue el "gran hombre" de la PSIQUIATRIA LIVIANA (Neurosis y Consultorios). Curiosamente, y casi hasta nuestros días ambas "Psiquiatrías" se desarrollan aisladamente. KRAEPELIN valoró especialmente la INVESTIGACION CLINICA, por sobre la especulación teórica y la Anatomía Patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad y no solamente al estudio de episodios aislados. Sus observaciones clínicas le permiten crear su NOSOGRAFIA que, con transformaciones, predomina hasta la actualidad. KRAEPELIN trabajó personalmente en el análisis de miles de fichas clínicas del HOSPITAL PSIQUIATRICO DE MUNICH, agrupándolas según la sintomatología y según la evolución. De esta manera llega a establecer un sistema de clasificación objeto de las enfermedades mentales (Que en parte perdura hasta hoy) y a definir con claridad cuadros clínicos tales como: la ESQUIZOFRENIA (que denominó "Demencia precoz")en sus formas Hebefrénica, Catatónica y Paranoide; la DEMENCIA SENIL Y PRE-SENIL, la PARANOIA y la ENFERMEDAD AFECTIVA BIPOLAR (a la que llamó "Psicosis Maníaco Depresiva"). En 1910 BONHOEFFER agregó a esta nosología los "Tipos de reacción exógena". FREUD, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo más que la mente consciente, describiendo los procesos psíquicos INCONSCIENTES y desarrolla métodos para su exploración como las ASOCIACIONES LIBRES y la INTERPRETACION DE LOS SUEÑOS. Crea también una TEORIA DE LA PERSONALIDAD basada en la TRIPARTICION DE LA PERSONALIDAD (describiendo la existencia del SUPER YO, YO y el ELLO), además de describir los MECANISMOS MENTALES DE DEFENSA DEL YO, que el YO utiliza cuando fracasa en sus intentos de mantener el equilibrio entre las tres partes de la Personalidad.
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ PSIQUIATRIA ACTUAL ENTRE LA PRIMERA Y LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL La PSIQUIATRIA CLINICA continúa su desarrollo en la línea de KRAEPELIN, mediante los aportes de BUMKE, KRESTSCHMER, BLEULER y SCHNEIDER. El PSICOANALISIS comienza a desgranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de FREUD: ANA FREUD, JUNG y MELANIE KLEIN; extendiéndose el movimiento psicoanalista por todo el mundo. En plena expansión del Psicoanálisis, PAVLOV elabora con sus discípulos un cuerpo doctrinal completamente diferente para interpretar el comportamiento humano. Se constituyen así, paralelamente, dos sistemas que serían hondamente antagónicos (lo siguen siendo en la actualidad). Los estudios de PAVLOV se basan en los REFLEJOS CONDICIONADOS y dan origen al CONDUCTISMO o PSICOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO que se basa en la correlación "estímulo-respuesta" y en la "teoría del aprendizaje". Después de PAVLOV, destacan en esta corriente WATSON Y SKINNER. DESDE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTROS DÍAS En ESTADOS UNIDOS el Psicoanálisis, que hasta entonces en EUROPA se había mantenido sólo en INSTITUTOS PSICOANALITICOS, entra en las Universidades, se incorpora a las Facultades de Medicina y se extiende así profusamente por todo ese país, dominado la Psiquiatría, la Psicología e introduciéndose incluso en terrenos muy alejados de la Medicina (Política, relaciones internacionales, Educación, Justicia, etc.) Este MODELO ESTADOUNIDENSE llevaría a la opinión pública a confundir PSIQUIATRIA con PSICOANALISIS, convirtiendo en un estereotipo la figura caricaturesca del Psiquíatra sentado detrás del paciente tendido en un diván. Por otra parte, al concederle mayor importancia a los "mecanismos psíquicos" que a los "síntomas", el diagnóstico, en el sentido médico, se deteriora profundamente en ese país. Aparece también en esta época, en EUROPA, la PSIQUIATRIA SOCIAL con lo que disminuye la importancia de los HOSPITALES PSIQUIATRICOS y se empiezan a crear unidades especializadas en Hospitales Generales, Centros de tratamiento ambulatorio cercanos a los domicilios de los pacientes y "Estructuras intermedias" (tales como los "hospitales de día" y los "hospitales de noche", por ejemplo), a lo que se agrega la definición de zonas geográficas dentro de los países y ciudades, cuyos habitantes disponen para su atención de un EQUIPO DE SALUD MENTAL, en lo que se ha llamado PSIQUIATRIA DE SECTOR. Este movimiento de PSIQUIATRIA COMUNITARIA surge frente al optimista resultado de la TERAPEUTICA PSIQUIATRICA (ya que se habían descubierto los Psicofármacos) por un lado, y la SEGREGACION de los pacientes con escasos recursos, que eran INSTITUCIONALIZADOS y no tenían acceso a los avances terapéuticos que si llegaban a quienes podían pagar por ellos. Comienza también a desarrollarse la PSIQUIATRIA BIOLOGICA con los aportes de la GENETICA, NEUROFISIOLOGIA y de la PSICOFARMACOLOGIA. A partir de 1949, y en menos de diez años se descubren una serie fármacos activos sobre las Psicosis, Neurosis y Enfermedades Afectivas. Nace así la PSICOFARMACOLOGIA. 1952 en que aparece la CLORPROMAZINA se considera el año en que se produce esta CUARTA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA. En esos diez años se descubren: CLORPROMAZINA, HALOPERIDOL, IMIPRAMINA, LITIO y CLORDIAZEPOXIDO. Estos descubrimientos, en muy pocos años, transforman completamente la TERAPEUTICA PSIQUIATRICA. El estudio posterior (su uso inicial fue empírico) del mecanismo de acción de estos fármacos (años 1965 en adelante), pone de manifiesto la importancia de las CATECOLAMINAS CEREBRALES en el origen de los cuadros Psicóticos y Afectivos, línea en la que aún se investiga y que, junto a la NEUROENDOCRINOLOGIA Y GENETICA, han dado gran auge a la PSIQUIATRIA BIOLOGICA. En 1972 se publicó un estudio entre ESTADOS UNIDOS e INGLATERRA: a dos grupos de enfermos, hospitalizados en LONDRES y en NUEVA YORK respectivamente, los examinó sucesivamente un grupo de Psiquiatras Ingleses y un grupo de Psiquiatras Norteamericanos. Resultó que las posibilidades de que un paciente fuera diagnosticado como ESQUIZOFRENICO eran el doble con un Psiquiatra Norteamericano que con un Inglés, sucediendo exactamente lo contrario respecto de la DEPRESION. Esto motivado por las
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ diferentes prácticas diagnósticas y por la excesiva extensión, en Estados Unidos, del concepto de Esquizofrenia. En 1974 la OMS, con fines epidemiológicos, pone en marcha un estudio internacional sobre DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA, utilizando una escala internacional de apreciación diagnóstica (PSE) y un sistema diagnóstico por computadora (CATEGO). Este estudio también evidenció diferencias importantes en el diagnóstico psiquiátrico en distintos países. La conciencia acerca de estas discrepancias provocó un REMEDICALIZACION DE LA PSIQUIATRIA CLINICA, y comenzaron a aparecer sistemas para registrar sintomatología a través de encuestas o entrevistas psiquiátricas estandarizadas (tales como el PSE o el DIS) y se COMENZARON A DELIMINAR LAS CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN BASE A CRITERIOS CLINICOS UNIFORMES, tales como el RDC y los CRITERIOS DE FEIGHNER, los que fueron evaluados por numerosos trabajos empíricos, llegando, finalmente a incorporarse este conjunto de conocimientos en el DSM (actualmente en su cuarta versión) de la ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA, que se ha convertido en un verdadero tratado de diagnóstico y de semiología psiquiátrica con amplia aceptación mundial. Estos avances en la EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA y en la uniformización de criterios diagnósticos y de lenguaje en Psiquiatría, tal vez serán vistos en el futuro como la QUINTA REVOLUCION
EN PSIQUIATRA. Una revolución actualmente en marcha.
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CLASIFICACIONES ACTUALES Dr. Mario Muñoz Rebolledo
GENERALIDADES Se entiende por CLASIFICACIÓN cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categorías y asignar entidades ( en este caso trastornos mentales o conductas anormales) a dichas categorías en base a atributos comunes. En Medicina el proceso de asignación de determinados atributos clínicos ( síntomas y signos; y en psicopatología se agregan los rasgos) a una categoría del sistema de clasificación se conoce como DIAGNOSTICO. La clasificación es necesaria para lograr una visión coherente del mundo. Se requiere de una categorización ( categorización natural) como una función adaptativa para facilitar el funcionamiento cotidiano y la interacción de las personas entre sí y con el resto del mundo externo, limitando, a través de este proceso de ordenamiento, la complejidad de los estímulos de la realidad. La categorización tiene las ventajas de facilitar la codificación, memorización y evocación de la información; ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones y permitir el desarrollo de un lenguaje común. Sin una categorización sería imposible interactuar de manera provechosa, dada la infinita cantidad de objetos o sucesos apreciables. A través de la Historia de la Psiquiatría han existido numerosas clasificaciones que han respondido al momento histórico en que ellas se formularon ( ver capítulo de historia de la psiquiatría). Las clasificaciones actuales en psiquiatría son eminentemente pragmáticas y renuncian, en general, a profundizar sobre fenómenos como la anormalidad o causalidad (salvo excepciones). Se prefiere hoy en día, la formulación de categorías preferentemente descriptivas. La clasificaciones actuales pretenden entregar al clínico las siguientes ventajas: - Facilitar la comunicación y su fiabilidad. - Sustentar una base acumulativa de información sobre cada categoría clínica. - Permitir hacer predicciones ( pronósticos). - Aportar elementos básicos para formulaciones teóricas.
CLASIFICACIONES ACTUALES: D.S.M-IV y C.I.E. 10 Las clasificaciones actuales formulan sus categorías en base a la organización de tres elementos básicos: SIGNOS ( cambios observables y registrables objetivamente), SÍNTOMAS ( informaciones subjetivas aportadas por el paciente) y RASGOS ( Hábitos psicológicos y disposiciones estables). Las clasificaciones actuales mas utilizadas son la D.S.M. ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la Asociación Americana de Psiquiatría , actualmente en su versión IV ( D.S.M. - IV); y la C.I.E. ( I.C.D. en Inglés), de la Organización Mundial de la Salud, actualmente en su versión 10 ( C.I.E. 10). Mientras la primera sólo se refiere a los trastornos mentales, la segunda abarca todas las enfermedades, destinando un capítulo ( F) a los trastornos mentales. Hoy en día, por su universalidad y uso cotidiano, resulta indispensable conocer ambas clasificaciones. En nuestro texto los códigos de ambas clasificaciones aparecen al lado de cada diagnóstico precedida de una “F” y sin paréntesis la codificación C.I.E.- 10 y entre paréntesis la D.S.M.-IV. El sistema C.I.E. , iniciado oficialmente en 1929, solo comienza a incluir los trastornos mentales como capitulo específico en su versión 6° de 1948, actualmente las categorías de este capítulo están precedidas de la letra “F” ( Sección “F” del C.I.E.-10). La tercera edición de la clasificación oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana (D.S.M.-III ), la primera que alcanza difusión mundial aparece en 1980, como resumen de los criterios diagnósticos mas utilizados hasta entonces en psiquiatría (Criterios de Feighner, RDC). En la
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ actualidad, ambos sistemas presentan una notable confluencia, producto de un largo trabajo conjunto de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) y de la Administración para la Salud Mental y Abuso de Drogas de Estados Unidos de Norteamérica (ADAMHA). Estas clasificaciones han dado origen a manuales, pautas de diagnóstico, manuales de entrevista, manuales de diagnóstico diferencial, manuales para utilización en atención primaria, sistemas de entrevistas estadarizadas con programas computacionales de conversión de entrevistas a diagnósticos, últimos dos elementos que han contribuido a un notorio progreso de la epidemiología psiquiátrica. La clasificación C.I.E. puede ser considerada fundamentalmente descriptiva, con un mayor énfasis sobre una probable etiología y, por otra parte, conserva aún parte de la nomenclatura “Clásica“ de la psiquiatría. La clasificación D.S.M. es una clasificación “multiaxial”, ya que implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planteamiento del diagnóstico, tratamiento y predicción de resultados. Estos ejes son: Eje I : Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Eje II : Trastornos de la personalidad, retraso mental. Eje III : Enfermedades médicas. Eje IV : Problemas psicosociales y ambientales. Eje V : Evaluación de la actividad global. El D.S.M. - IV incluye las siguientes categorías: 1.- Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niñez y la adolescencia. 2.- Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos. 3.- Trastornos mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en otros apartados. 4.- Trastornos relacionados con sustancias. 5.- Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 6.- Trastornos del estado de ánimo. 7.- Trastornos de ansiedad. 8.- Trastornos somatoformes. 9.- Trastornos facticios. 10.- Trastornos disociativos. 11.- Trastornos sexuales y de la identidad de género. 12.- Trastornos alimentarios. 13.- Trastornos del sueño. 14.- Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados. 15.- Trastornos adaptativos. 16.- Trastornos de Personalidad. 17.- Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica. El C.I.E.-10 incluye las siguientes categorías:
F0 : Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. F1 : Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas. F2: Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos de ideas delirantes. F3 : Trastornos del humor (Afectivos).
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F4: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F5: Trastornos mentales y del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos. F6 : Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento del adulto. F7: Retraso Mental. F8: Trastornos del desarrollo psicológico. F9: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (y trastorno mental sin especificación ).
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DIMENSION DE LA PROBLEMATICA RELACIONADA CON LA SALUD/ENFERMEDAD MENTAL Dr. Benjamín Vicente
Las cuatro décadas transcurridas desde la Segunda Guerra Mundial han sido testigo de grandes cambios en los campos económico, político y social. En este lapso se ha producido un descenso global sin precedentes en la mortalidad infantil y un aumento sorprendente en la esperanza de vida. En una sola generación, la esperanza de vida promedio en países de baja renta como la India, Egipto y Zaire ha aumentado en más del cincuenta por ciento, pasando de los cuarenta años a los sesenta y seis. En el mismo período, la mortalidad infantil en muchas naciones pobres se ha reducido en más del cincuenta por ciento, descendiendo de una muerte por cuatro nacimientos vivos a una por cada diez. Los aumentos en la esperanza de vida, tan largamente esperados, no son por eso menos asombrosos, habiéndose acompañado en los mismos países por progresos igualmente alentadores en los campos de la higiene y la salud física: la viruela, que causaba anualmente millones de muertes, ha sido erradicada; los programas de inmunización salvan aproximadamente tres millones de vidas al año, el número de familias con acceso al agua potable se ha sextuplicado; millones de mujeres, niños y hombres tienen ahora acceso a la atención primaria de la salud. El panorama general de la salud mundial es ahora mucho más halagüeño que en el decenio de 1940. De tal suerte que muchos expertos internacionales comienzan a hablar en términos que sugieren que las batallas más arduas quedaron atrás y que estamos en un período de transición, en camino hacia una era de mejor salud en todo el mundo. Desafortunadamente, nada está más lejos de la verdad. A medida que la esperanza de vida ha ido aumentando en los países de bajos ingresos y éstos se han urbanizado y "modernizado" progresivamente, se ha producido en algunos de ellos un marcado descenso en el crecimiento económico, la distribución del ingreso sigue siendo desigual en prácticamente todos y han ocurrido cambios masivos en la sociedad. En tanto la salud física ha mejorado en todo el mundo, la salud mental ha permanecido estancada o se ha deteriorado. El incremento de la duración de la vida, entre cuyas consecuencias está que muchas personas alcanzan la edad de riesgo para diferentes enfermedades, se ha acompañado de un aumento en la incidencia de la depresión clínica, la esquizofrenia, la demencia y otras enfermedades crónicas. Así, parte del aumento en la morbilidad se debe precisamente a las ganancias en longevidad de la que expertos de salud y funcionarios oficiales están justificadamente orgullosos. Parte del aumento es consecuencia de las abrumadoras cargas psicológicas y sociales impuestas a las culturas rurales o menos desarrolladas por la urbanización y la "modernización". Los cambios sociales, políticos y económicos se han acompañado de aumentos en las tasas de alcoholismo, abuso de drogas y suicidio. En muchas áreas se ha hecho endémica la violencia contra mujeres, niños y ancianos, fenómeno, que podría a la larga llegar a contrarrestar la disminución alcanzada en las tasas de mortalidad y las ganancias en la esperanza de vida. Paralelamente,la violencia étnica y el desplazamiento de masas humanas ha alcanzado niveles sin precedentes en los tiempos modernos, siendo causa de estrés desmedido en menoscabo de la salud mental de los sobreviviente. Los países pobres de Asia, Africa y América Latina están sujetos a la influencia de fuerzas económicas, políticas y ambientales que condicionan la aparición de problemas más graves que los que enfrentan los países más prósperos, desde desastres hasta conflictos de baja intensidad y desplazamiento de masas humanas. Esos problemas son a menudo exacerbados por la falta de medios económicos y políticos para proveer atención en salud y ayuda humanitaria. La pobreza y el estancamiento económico tienen un impacto directo e indirecto sobre el bienestar social y mental. La pobreza se traduce en hambre y desnutrición, condiciones de vida inadecuadas, mayores riesgos para la salud y, frecuentemente, servicios de salud insuficientes. La aglomeración urbana y las malas condiciones de trabajo pueden ser causa de ansiedad, depresión o estrés crónico y al mismo tiempo pueden tener un efecto perjudicial sobre la calidad de la vida de familias y comunidades.
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ Simplemente, estamos en el medio de una crisis, en buena parte inesperada, de la salud mental mundial. Tanto los países ricos como los pobres han tenido que elegir entre reducir el déficit o invertir recursos para enfrenar los problemas de salud mental; unos y otros han optado por la reducción del déficit. Muchos problemas de salud mental, como el abuso de substancias, la violencia, el suicidio, la demencia se presentan igualmente en los países de altos y bajos ingresos, cabiendo esperar que las soluciones que se encuentren en unos puedan ser igualmente eficaces en otros. Contrariamente a las creencias preponderantes, existen tratamientos costo-efectivos para algunas enfermedades (por ejemplo, depresión, epilepsia y esquizofrenia) y algunas pueden ser prevenidas (por ejemplo, algunas formas de retraso mental). A este respecto conviene señalar la existencia de numerosas experiencias locales y proyectos de demostración. Es mucho lo que en estos campos los países industrializados pueden aprender de los que tienen pocos ingresos, sólo si comparten información. Aun para enfermedades para las que actualmente no hay tratamiento y prevención efectivos, ya se dispone de suficientes conocimientos que pueden servir de base para la elaboración de políticas y programas y para generar investigaciones cruciales para el futuro. A pesar de lo dicho, hay una renuencia en el mundo a darle la debida prioridad a los problemas de salud mental, a reconocer que se conglomeran por obra de círculos viciosos y a asignar recursos -humanos y materiales- para el desarrollo de políticas y programas. La salud mental constituye una de las últimas fronteras que hay que franquear para mejorar la condición humana. Frente al extendido estigma y descuido respecto de la salud mental, se hace imperativo que ésa sea proritariamente incluida en la agenda politica local, nacional e internacional.
Un llamado para la acción Es sencillamente inaceptable que en los últimos días del siglo veinte los enfermos mentales crónicos permanezcan abandonados en tantos países, en medio de la inmundicia, víctimas de la brutalidad, sin tratamiento ni medidas de rehabilitación, en condiciones que traicionan a su condición humana. Es inaceptable que decenas de millones de pacientes con trastornos depresivos, una enfermedad altamente tratable, sufran el tormento de su dolencia, pierdan oportunidades, incurran en altos gastos y corran el riesgo de suicidarse porque los médicos y enfermeras no están capacitados para diagnosticar el trastorno ni son estimulados a asignarle prioridad al tratamiento. Es inaceptable que las madres en numerosas naciones y culturas sean golpeadas cotidianamente por sus esposos alcohólicos que roban el dinero de la familia al mismo tiempo que privan a sus cónyuges de su seguridad y dignidad. Que esas madres no tengan a donde acudir en la comunidad es una situación que no debe continuar. También es intolerable que niñas de siete y ocho años de edad sufran el horror de ser vendidas como esclavas sexuales en un sistema mundial de abuso sexual comercializado que fomenta la criminalidad y disemina el SIDA.
Principales hallazgos La lista que sigue enumera los hallazgos más importantes encontrados en los dos años que duró el trabajo de especialistas de más de treinta naciones. Representa el primer intento sistematizado para evaluar el sufrimiento impuesto por los problemas de la salud mental y el comportamiento en las sociedades de bajos ingresos de Asia, Africa, América Latina y Oriente Medio (DESJARLAIS Y COLS. 1995). - Los problemas mentales por sí solos constituyen el 8.1% de la Carga Mundial de Enfermedad (CME), medida que comprende todas las pérdidas causadas en el mundo por las enfermedades. La presente estimación fue hecha por el Banco Mundial en el Informe del Desarrollo Mundial 1993. (Ver Figura Nº 1). Los pacientes neuropsiquiátricos de 15 a 44 años de edad de los países de bajos ingresos, contribuyen con 12% de la CME. Cuando a lo anterior se agrega las "lesiones intencionales autoinfligidas" -como en efecto deben ser agregadas en un trabajo sobre salud mental- la proporción de la CME correspondiente a los trastornos mentales es 15,1% para las mujeres y 16.1% para los hombres.
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http://medicina-librosuv.blogspot.com/ FIG. 1: DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DE LAS CARGAS EN SALUD (1990). Porcentaje de AVPAD* Pr obl emas de sal ud mental
Porcentaje de AVPAD*
Enf er mer dades r el aci onadas con el campo
Ot r as enf er medades no tr ansmi t i bl es
8.11%
9.51%
Ot r as enf er medades t r ansmi t i bl es
9.01%
M al ar i as
5.81% 34.03% 4.40%
Cer ebr o-vascul ar es
Car díacas
3.20% Cáncer
2.60%
18.02%
Respi r at or i as
5.31% M at er nal per i nat al
Adaptado del Banco Mundial 1993
* Años de vida perdidos ajustados por discapacidad
- Entre las enfermedades consideradas en las estimaciones del Banco Mundial, los trastornos depresivos, las lesiones autoinfligidas, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la dependencia del alcohol, causan la mayor carga, seguidos por al epilepsia, las psicosis, la farmacodependencia y el trastorno de estrés posttraumático (Ver Figura 2).
FIG. 2: DISCAPACIDAD POR PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Porcentaje de AVPAD*
Porcentaje de AVPAD*
Trastornos depresivos 15.90%
17.30%
Otras T.E.P.T Fármaco-dependencia
12.70% 16.40%
Psicosis Epilepsia
4.70%
12.10% 9.30%
4.80% 6.80%
Dependencia al alcohol Enf. Alzheimer-Demencia Lesiones autoinfligidas
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Adaptado del Banco Mundial 1993
La cifra representa 8,1% del total del AVPAD (años de vida ajustados por discapacidad)
- Debido a los cambios demográficos, el número total de casos de esquizofrenia en las sociedades de bajos ingresos pasará de 16,7 millones en 1985 a 24,4 millones en el año 2000, lo que representa un aumento de 45%. - Las tasas de prevalencia del retraso mental y la epilepsia son de tres a cinco veces más altas en los países de bajos ingresos que en los industrializados. - En el mundo, entre un cuarto y un tercio del total de consultas hechas en el nivel primario de atención tienen como causas los trastornos depresivos y de ansiedad. En nuestro medio estas alcanzan al 51,9% (URIBE Y COLS., 1992). Estudios comunitarios realizados en Chile muestran que la prevalencia de vida de los trastornos psiquiátricos más relevantes oscila entre un 34 y un 35% de la población mayor de 15 años (RIOSECO Y COLS., 1994). Cuando estas enfermedades son diagnosticadas y tratadas apropiadamente, se mitiga el sufrimiento que ocasionan, se previene la discapacidad y se restituye el funcionamiento de las personas afectadas. - Para el año 2025, tres cuartas partes de los ancianos con demencia, aproximadamente 80 millones, residirán en sociedad de bajos ingresos. - Se estima que en la actualidad, entre 5 y 10% de los habitantes de la tierra están afectados por enfermedades relacionadas con el alcohol. - La venta de estupefacientes y otras drogas ilícitas es uno de los negocios más grandes del mundo. La información disponible señala claramente que el abuso de drogas es, tanto en las sociedades ricas como en las pobres, fuente de morbilidad de magnitud creciente, contribuyendo a exacerbar la violencia, a elevar las tasas de SIDA y a aumentar la comorbilidad médica y psiquiátrica. - El suicidio se encuentra habitualmente entre las diez principales causas de muerte en las sociedades que proveen información al respecto. En la población joven se encuentra entre las dos o tres principales causas de muerte. Las estadísticas oficiales pueden subestimar las tasas reales de suicidio hasta en 200%. Entre los que abusan del alcohol, el riesgo de suicidio puede ser cincuenta a cien veces mayor que en la población general. La depresión también es una frecuente causa de suicidio; el riesgo de suicidio en el curso de la vida de quienes padecen de depresión mayor es 15%. El suicidio es un fenómeno en constante crecimiento, especialmente entre los jóvenes y en los ambientes en que predomina la violencia política. - Se estima que 34% de la Carga Mundial de Enfermedad (CME) se debe a problemas relacionados con el comportamiento, como la violencia, las enfermedades diarreicas, el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual, los accidentes con vehículos de motor y otras lesiones no intencionales. El tabaquismo es otra causa importante de AVPAD (años de vida perdidos ajustados por discapacidad) debido a su papel en las enfermedades del corazón, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades respiratorias. Lo expuesto significa que más de un tercio de la carga mundial de enfermedad puede ser fácilmente prevenida por cambios en el comportamiento, incluyendo en ellos los relacionados con el saneamiento ambiental, la alimentación, las inmunizaciones, la prevención de enfermedades transmitidas sexualmente, la reducción de la violencia y la prevención de accidentes viales. - El hambre, diversas clases de privaciones, la depresión y la violencia afectan a las mujeres de manera desproporcionada. Dentro de las familias, las mujeres sufren con más intensidad los efectos negativos de la reestructuración económica. El aborto provocado, el infanticidio femenino, el trato diferencial de las niñas enfermas de familias pobres y la mortalidad materna son todos factores que influyen adversamente sobre la salud mental de las mujeres.
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- Las tasas de violencia doméstica contra las madres de familia varían entre 20 y 75 por ciento. Las tasas particularmente altas están asociadas con el abuso del alcohol en la población masculina. - Las deficiencias de micronutrientes en la niñez permanecen elevadas en muchos países, debidas a alimentación deficiente, pobreza, desplazamientos humanos y escasez de elementos esenciales en la tierra. - Las deficiencias pueden causar déficit neurológicos, disfunción cerebral y trastornos del comportamiento. - Millones de niños son víctimas de desdicha y degradación al ser sometidos a abuso y explotación en sitios de trabajo, en la industria del comercio sexual, cuando pasan la mayor parte de su vida fuera del hogar ("niños de la calle"), en ambientes donde prevalecen los conflictos étnicos y políticos y en el seno de familias en condiciones estresantes. La mayoría de los problemas descritos pueden, de manera individual, precipitar una crisis en la comunidad y algunos de ellos pueden determinar una crisis nacional; pero muchos, si no todos, están interrelacionados. El abuso de substancias, la violencia contra mujeres y niños, el desplazamiento forzado, las secuelas psiquiátricas de la depresión y los riesgos para la salud de quienes han sido víctimas de maltratos cuando niños, son factores tan íntimamente correlacionados que desafían las soluciones individuales. Sus causas forman círculos viciosos de amplitud cada vez mayor en los que las enfermedades mentales y la patología social se autoperpetúan al tiempo que fomentan la pobreza. Entre los principales factores determinantes de problemas mentales están las prácticas represivas basadas en el género, los conflictos étnicos, la pobreza y algunas condiciones locales que colocan a ciertas personas en situación de alto riesgo. Al analizar las diferentes facetas de la salud mental hay que considerar un espectro de fuerzas interrelacionadas que, a primera vista no parecen constituir problemas "psiquiátricos". En general, los problemas mentales, sociales y del comportamiento se agrupan en conjuntos parcialmente superpuestos que, interactuando con los recientes cambios mundiales, se intensifican mutuamente en sus efectos sobre la conducta y el bienestar. Los comportamientos son raramente el producto de la elección individual; en efecto, están fuertemente influidos por las realidades locales, financieras y socioestructurales. Por lo tanto, para encarar los problemas mencionados, las políticas y programas de salud deben considerar tanto los procesos sociales como las conductas personales. Pese a la creencia generalizada de que estamos inermes frente a esos problemas, mucho es lo que se puede hacer. Las oportunidades para realizar intervenciones en los campos de la salud mental y salud social son mucho más numerosas que lo que la gente supone. A este respecto cabe mencionar los recientes avances en las terapias psicosociales y farmacológicas de las enfermedades mentales y los prometedores programas de prevención. Por otra parte, los nuevos enfoques de los servicios de salud mental son ejemplos de los progresos que se pueden hacer a costo relativamente bajo. Mucho es lo que ya se ha hecho en las comunidades para mejorar la atención en salud mental, combatir la violencia, tratar a los dependientes de las drogas y hacer más llevadera la vida de los ancianos. Muy frecuentemente el compromiso de individuos, comunidades y gobierno, aunado a aportes financieros mínimos pueden significar un gran empuje para la salud mental El entusiasmo que puedan despertar estas consideraciones debe ser moderado, no obstante, por las observaciones siguientes. En primer lugar, debe tenerse en cuenta que si bien algunos proyectos conocidos han demostrado su bondad y factibilidad, pocos han sido generalizados, desarrollados sistemáticamente y expandidos para cubrir sectores cada vez más amplios de la población de manera sostenible. Con gran frecuencia los proyectos permanecen dependiendo de la ayuda externa, del carisma de un solo individuo o de un pequeño grupo de servidores o del entusiasmo local. Por lo tanto, además de desarrollar y evaluar programas innovadores, se debe prestar especial atención a su difusión y al desarrollo de programas duraderos de atención. Los gobiernos deben ser estimulados a invertir en salud mental y a reconocer que los servicios correspondientes son esenciales para el bienestar social y económico de las sociedades. Para que estos sistemas de atención cobren vida es necesario establecer el compromiso de invertir en la atención en salud mental.
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Para el futuro inmediato, la escasez de personal capacitado y de profesionales de salud y servicios sociales es un hecho con la que la mayor parte del mundo va a tener que vivir. En consecuencia, las iniciativas para crear sistemas de atención deberán tener en cuenta la importancia de las prácticas curativas vernáculas y, además, adiestrar profesionales y paraprofesionales dotándolos de conocimientos culturales y competencias específicas. En general, la mejor solución que se adopte tendrá que incorporar elementos comunes de ambos enfoques. - Los programas deberán reconocer, en la medida de lo posible, la diversidad cultural, étnica y de género de la población servida, debiendo ser administrados y controlados localmente. - Harán uso de las fortalezas y recursos autóctonos, base de su sostenibilidad, al mismo tiempo que tratarán de corregir las debilidades locales. - Tratarán de mitigar los peores efectos de las inequidades económicas y estructurales y promoverán los derechos humanos. - Tomarán seriamente en consideración la conexión fundamental existente entre el bienestar de los individuos y el de las comunidades. - Finalmente, analizarán con espíritu crítico los propios obstáculos institucionales que se oponen a la ejecución de prácticas de atención efectivas.
En conclusión: Ahora es el tiempo para actuar. La comunidad humana no puede permitir que ninguno de sus miembros pierda los beneficios de los sorprendentes progresos realizados en las cuatro últimas décadas. Si no nos decidimos a tratar la salud mental y los aspectos conductuales de la salud con la misma seriedad con que tratamos las necesidades más obvias de la salud física, se perderán las ganancias obtenidas. Deberá ser evidente para estudiantes y profesionales que las enfermedades y condiciones comúnmente desechadas como meros "problemas psicológicos" o problemas no médicos del comportamiento, tienen un impacto directo en la salud física y el bienestar. Nos preguntamos dónde está, en último término, la ventaja de haber aumentado la esperanza de vida en el hemisferio sur en cincuenta por ciento, si la calidad de la vida permanece baja o mediocre. También cuestionamos los beneficios que en última instancia se derivarán de la reducción en las tasas de mortalidad materna si las madres que salvamos van a morir luego a manos de sus maridos. Y nos interrogamos qué beneficios se derivarán para la humanidad si los niños que sobreviven la mortalidad infantil y los que se libran de morir de viruela o sarampión, serán más tarde vendidos como esclavos sexuales o forzados a vivir en las calles para transformarse en consumidores de substancias adictivas y víctimas (o perpetradores) de violencia.
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EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA: ESTUDIOS E INSTRUMENTOS Dr. Benjamín Vicente, Dr. Pedro Rioseco, Dra. Mabel Vielma Ps. Sandra Saldivia
Introducción Goldberg y Huxley en la introducción a su libro “Mental Illnes in the Community” (1980), sostienen acertadamente: “hasta no hace mucho tiempo los psiquiatras no han definido la enfermedad mental sino la han descrito. Las descripciones que han realizado con sus esfuerzos son sistemáticas e inteligentes, pero están basadas sobre el estudio de una pequeña parte de pacientes que se presentan o son acompañados a los servicios psiquiátricos”. En otras palabras, durante muchos años los conocimientos sobre la enfermedad mental y sobre los factores sociales, psicológicos y biológicos asociados con ella fueron derivados principalmente del estudio de aquellos pacientes que concurrían a los hospitales psiquiátricos y/o a los servicios especializados. Esto puede ser razonable para los trastornos más graves, por ejemplo, las esquizofrenias y algunos cuadros afectivos, que son relativamente raros y tienen una alta probabilidad de llegar al tratamiento de los especialistas, pero no lo es tanto cuando se trata de aquellas alteraciones consideradas como menores que a menudo no llegan a la observación de los psiquiatras. De ello se desprende la importancia de conocer lo que se encuentra más allá de los servicios psiquiátricos. Importante para un correcto planteamiento de los estudios nosográficos y de las clasificaciones, que amplíen su mirada a la clase completa de los síntomas y problemas que se observan en la población general, esencial para la actividad de planificación y evaluación de servicios, e imprescindible para todos los estudios que intentan esclarecer las asociaciones entre trastornos psíquicos y variables sociales, psicológicas y biológicas susceptibles de ser factores de riesgo. “No es imaginable --afirmamos con Tansella-- continuar estudiando tales asociaciones solamente entre grupos seleccionados de pacientes (los que acuden a los servicios), olvidando que los factores que determinan la selección, en parte desconocidos o no controlados, introducen en nuestra observación elementos de distorsión y confusión” (TANSELLA Y ZIMMERMANNTANSELLA, 1988). A lo largo de los años, y en base a la determinación de la población objeto de estudio, se han ido diferenciando tres grandes categorías de estudios epidemiológicos: - Estudios de poblaciones bajo control psiquiátrico, encargados de investigar los niveles cuatro y cinco del modelo de Goldberg y Huxley. - Estudio de poblaciones en contacto con los consultorios generales (adosados o periféricos), niveles segundo y tercero del modelo de Goldberg y Huxley, y - Estudios comunitarios, primer nivel del modelo ya mencionado. Los dos primeros constituyen lo que en la literatura anglosajona se denominan “Estudios de poblaciones en tratamiento” o de prevalencia tratada, mientras que los terceros se denominan “Estudios reales de morbilidad” o prevalencia comunitaria. A continuación analizaremos con algún detalle las características metodológicas de los estudios comunitarios, haciendo previamente una breve referencia a los otros dos grupos.
Estudios de Población bajo Control Psiquiátrico Se trata de estudios en los que la población objeto de investigación queda definida por el hecho de encontrarse bajo tratamiento en los servicios psiquiátricos especializados. En la medida que en su diseño más simple pueden incorporar el trabajo asistencial previo, son frecuentemente utilizados para la obtención de datos administrativos referidos a la población bajo tratamiento. Conviene, sin embargo, tener en cuenta que los datos
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que aportan escasamente expresan la morbilidad existente en la comunidad; lo que hacen es reflejar la manera como diversos factores inciden sobre el proceso a través del cual el individuo enfermo establece contacto con los servicios psiquiátricos especializados (VASQUEZ-BARQUERO, 1980). Estos estudios permiten también aplicar, con muy buenos resultados, diseños metodológicos de tipo longitudinal, que han sido especialmente relevantes en el nuevo desafío epidemiológico planteado por la creciente disminución en la duración de las hospitalizaciones y el desarrollo de una variada red de servicios alternativos.
Estudios de Población en Contacto con los Consultorios Generales Se engloba aquí una amplia serie de diseños metodológicos en los que la población a investigar queda definida por el hecho de estar asignada a un consultorio general, y en los que el criterio de inclusión está determinado por el mero hecho de efectuar una consulta espontánea. Aún cuando las características de los diseños de estos estudios dependen de sus objetivos, en general se reproducen los de morbilidad. Es así como en ellos pueden aplicarse diseños longitudinales o transversales y dentro de estos últimos seleccionar estrategias metodológicas de una o dos fases. Es también frecuente que los instrumentos a utilizar sean los mismos que los usados en los estudios comunitarios. En consecuencia, puede afirmarse que estos diseños en la mayoría de los casos sólo se diferencian de los comunitarios en relación a las características de la población objeto de estudio y a la naturaleza de los objetivos o hipótesis que con ellos se pueden investigar. Estos estudios aventajan a los realizados sobre poblaciones bajo control psiquiátrico, en la medida que permiten un conocimiento más real de la morbilidad psiquiátrica; en sistemas de salud altamente desarrollados puede acercarse al obtenido a partir de los estudios comunitarios. Las ventajas de estos diseños no se derivan exclusivamente de su mayor representatividad sino también del hecho de abrir nuevas vías de investigación en salud mental. Podemos así, gracias a ellos, analizar, por ejemplo, aspectos relevantes de la conducta enferma como también la importantísima área de la interacción entre patología física y psíquica. Un factor a tener en cuenta a la hora de evaluar el nivel de confiabilidad de estos diseños es el de su estrecha dependencia del grado de desarrollo del nivel primario de atención. La puesta en marcha de estos diseños exige no sólo que la mayoría de la población esté registrada o asignada a un determinado consultorio o grupo de consultas privadas o de médicos de familia, sino que cuando enferme acuda en primer lugar a consultar a su médico de cabecera o al consultorio que le corresponde. Es por ello fácil de comprobar como estos estudios han tenido éxito y han fructificado en países que, como es el caso de Inglaterra, no sólo poseen un avanzado y muy bien estructurado nivel primario de atención sino que la atención primaria es una realidad desde hace ya muchos años.
Estudios Comunitarios Si bien los estudios basados en el análisis de poblaciones que han establecido "contacto" con los servicios de salud posibilitan investigar con todo rigor determinados aspectos de la enfermedad mental, son los estudios comunitarios los que permiten una aproximación más fidedigna al análisis de dicha patología tal y como se presenta en la población general. Esto es así porque sólo a través de ellos es posible evitar los sesgos derivados de los procesos de filtraje que operan entre el primero quinto nivel de modelo de Goldberg y Huxley. Estos procesos de filtraje, que se inician con el reconocimiento del "estar enfermo" y la posterior decisión de demandar ayuda médica, y que culminan en los casos más extremos con el ingreso a una unidad psiquiátrica, dependen no sólo de variables ligadas a la propia enfermedad sino también de otras de tipo sociológico y asistencial. Los distintos diseños de investigación epidemiológica que es posible aplicar en la comunidad pueden clasificarse en base a dos tipos de parámetros. Uno se refiere a la naturaleza de las "fuentes de información" y
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otro a la manera como la recolección de datos se localiza en el tiempo. En relación con el primer parámetro, tenemos a su vez dos grupos de estudios, basados en fuentes primarias y secundarias de información; respecto al segundo parámetro pueden clasificarse en estudios longitudinales y estudios transversales.
Fuentes Secundarias Los diseños basados en fuentes secundarias de información se han denominado tradicionalmente "Estudios de Informantes Claves". En ellos la información relativa a la población es obtenida a través de personas significativas de la comunidad (profesor, sacerdote, ministro, machi, médico, etc.). Aún cuando la información puede ser recogida directamente por los investigadores, procede de fuentes secundarias, razón por la que está sesgada en función de la visión que dichas figuras claves tienen de los conceptos “.normalidadanormalidad" y "salud-enfermedad", así como de sus actitudes hacia la patología mental; esta subjetividad hace que la información recogida posea un valor relativo. Su utilidad, sin embargo, es mucho mayor para el análisis de la patología psiquiátrica más grave o, en la investigación de determinados aspectos de la comunidad, como por ejemplo sus actitudes hacia la enfermedad mental o el tratamiento psiquiátrico. Dado que esta metodología exige un conocimiento completo de la población por parte de los informantes claves, lo habitual es que sólo pueda ser utilizada en áreas muy reducidas y estables, como las rurales; por el mismo motivo su uso está limitado a aquellos tipos de patologías que presentan síntomas fácilmente identificables, como es el caso de la subnormalidad franca y la psicosis. A pesar de estos inconvenientes, estos diseños poseen la ventaja de permitir el acceso a datos no susceptibles de ser obtenidos por otros métodos, siendo por esto a menudo utilizados como complemento de otros diseños. Con frecuencia se recurre a ellos en la fase preparatoria de estudios comunitarios, para adaptar el diseño a la realidad de la comunidad, o también durante dichos estudios para completar la información obtenida a partir de las fuentes primarias.
Fuentes Primarias Los diseños basados en fuentes primarias de información, por su parte, permiten la obtención de datos directamente por los investigadores, los cuales mantienen en todo momento el control de la recolección de la información. Los datos así obtenidos son, por lo tanto, los que alcanzan mayores niveles de confiabilidad y objetividad. Dependiendo del diseño escogido, la recolección de información puede realizarse a través de distintas modalidades de instrumentos (entrevistas psiquiátricas estructuradas y no estructuradas, cuestionarios de salud mental, cuestionarios de tamizaje, etc.). Si analizamos ahora la recolección de la información desde el punto de vista de su localización en el tiempo, podemos diferenciar dos grandes tipos de estudios comunitarios. Los transversales, en los que la información se refiere al presente aunque abarcando períodos variables del pasado, y los longitudinales, en los que la recolección de la información, partiendo del momento actual, se extiende prospectivamente en el futuro.
Estudios Transversales Se trata de un conjunto de estudios en los que, mediante un corte transversal, se investiga la extensión y características de la patología mental existente en ese momento en la comunidad. Aún cuando dicho análisis puede abarcar amplios períodos de tiempo, la visión que ofrecen de la morbilidad es siempre puntual y, por consiguiente, estática; por ello estos estudios permiten principalmente la obtención de índices de prevalencia, no siendo los más adecuados para medir aspectos evolutivos de la enfermedad. Como se puede obtener con ellos un conocimiento exacto de la morbilidad actual unido a las reducidas exigencias que plantean a la población y a las instituciones, sin considerar su costo y complejidad metodológica, son más utilizados para valorar las necesidades asistenciales de la comunidad. Dependiendo de que la investigación se efectúe sobre la totalidad de la población de una comunidad o sobre sectores limitados de la misma, podemos diferenciar dos grandes grupos de estudios comunitarios transversales, los estudios censales y los estudios muestrales. El estudio de muestras, que es el predominante en la actualidad, ofrece claras ventajas sobre los censales no sólo porque permite conocer con bastante
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precisión y a un costo razonable determinadas características de una población de gran tamaño, sino porque con los diseños actuales se puede conseguir una mayor exactitud en los resultados. Esto es debido, aunque parezca paradójico, a que a través de él los factores artificiales de variación debidos al método, al sujeto observado o al observador pueden controlarse mejor. Los estudios comunitarios son realmente útiles cuando superan, por una parte, la problemática de tener que abarcar amplios núcleos de población que hagan posible la generalización de los resultados y, por otra, la de realizar análisis intensivos que permitan la formulación y verificación de hipótesis. Estos dos factores, que condicionan la extensión de la muestra y la profundidad del análisis, plantean problemáticas metodológicas difíciles de resolver. Tanto la profundidad necesaria del análisis y lo reducido de la morbilidad psiquiátrica obliga a invertir una proporción importante de los recursos en el estudio de individuos sanos, elevando considerablemente el costo de los proyectos y generando además un alto número de rechazos y fallas técnicas. Este hecho ha motivado el desarrollo de diseños de investigación en dos fases en los que con anterioridad a la entrevista psiquiátrica propiamente tal, se introduce una fase de tamizaje o screening de patología.
Estudios Longitudinales Son aquellos estudios en los que se lleva a cabo un análisis prospectivo de la población. A partir de una primera valoración, la muestra es seguida en el tiempo, siendo evaluados nuevamente por lo menos en una segunda ocasión. Gracias a esta estrategia es posible calcular índices de morbilidad tales como la incidencia y la vida media. Otra ventaja de estos diseños es la de permitir realizar análisis "casi experimentales". Esto se consigue mediante la introducción entre las dos evaluaciones de intervenciones planificadas cuyos efectos son posteriormente medidos. De la misma manera también es posible utilizar en ellos el tiempo como período en el que se da un cambio espontáneo, permitiendo conocer así la evolución natural de la enfermedad. Por todo ello se considera hoy en día que estos estudios son los más adecuados para llevar a cabo análisis de los aspectos etiopatogénicos y evolutivos de la patología mental. Junto con los aspectos positivos recién mencionados se dan también una serie de limitaciones que son sin duda responsables de su escasa proliferación en la epidemiología psiquiátrica. En primer lugar está el hecho de su elevado costo y en segundo término el de su dependencia de una prolongada e intensa colaboración por parte de la población. Es precisamente esta última característica la que hace que los individuos, por el hecho de participar en el seguimiento, desarrollen hábitos de conducta y actitudes específicas que les convierten en poco representativos; además, los porcentajes excesivamente altos de pérdidas y rechazos dejan sin representación a núcleos significativos de la población.
Un Programa de Epidemiología Psiquiátrica para Chile A fines de la década pasada y ante la evidencia de que no existían en nuestro país estudios epidemiológicos recientes en psiquiatría con una metodología adecuada y de una magnitud significativa, que permitieran su utilización en la planificación de las políticas de salud mental y que sirvieran por tanto para diseñar e implementar de una manera mas rigurosa intervenciones tendientes a su control y prevención, con la excepción de algunos estudios realizados sobre alcoholismo, se empiezan a gestar en Concepción un conjunto de proyectos que progresivamente conformaron lo que hoy denominamos "un programa de epidemiología psiquiátrica para Chile", que contempla cinco grandes líneas de trabajo actualmente en distintos niveles de desarrollo. Primera: estudios comunitarios transversales de población general, cuyas prevalencias sean representativas de la comunidad nacional (VICENTE, RIOSECO Y COLS. 1992; VICENTE, SALDIVIA Y COLS. 1994; RIOSECO Y COLS. 1994). Segunda: estudios de utilización de servicios y niveles de satisfacción con la asistencia entregada a personas con problemas emocionales o mentales (VICENTE Y COLS. 1990; VICENTE Y COLS. 1993; VIELMA VICENTE Y COLS. 1994).
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Tercera: estudios comunitarios transversales de poblaciones específicas (minorías étnicas, grupos marginales, extrema pobreza, víctimas de represión etc.), incluyendo problemáticas psicosociales no consideradas en las nomenclaturas diagnósticos actuales como violencia intrafamiliar, deserción escolar etc. (PEREZ Y COLS. 1991; VICENTE, VIELMA Y COLS. 1992; RIOSECO Y COLS. 1993; MEDINA Y COLS. 1993; ESCOBAR Y COLS. 1994) Cuarta: estudios de poblaciones bajo control psiquiátrico y en contacto con consultorios generales (BARRA Y VICENTE, 1990; URIBE Y COLS. 1992) y Quinta: estudios comunitarios longitudinales o de monitoreo epidemiológico que permitan evaluar las eventuales acciones implementadas (VIELMA Y COLS. 1996). El desarrollo de un programa de esta magnitud debe resolver o enfrentar tres tipos de problemas. Uno, la disponibilidad de criterios diagnósticos objetivables, utilizables y comparables transculturalmente; dos, el uso de métodos de diagnóstico estandarizados capaces de identificar correctamente los casos, identificación que ha de ser objetiva e independiente del juicio clínico subjetivo del especialista, ya sea psiquiatra o psicólogo clínico; y tres, la utilización de técnicas de muestreo de grandes poblaciones que sean adecuadas, confiables y representativas. Los tres problemas recién mencionados han obstaculizado la realización de estudios comunitarios de prevalencia de enfermedades mentales desde hace ya muchos años.
Antecedentes Históricos STROMGREN (1950) presenta una acabada revisión de aproximadamente 60 estudios epidemiológicos de enfermedades mentales realizados y publicados antes de 1950, la mayoría de Europa Central y Escandinavia, destacando deficiencias metodológicas tales como mala técnica de muestreo, muestras pequeñas y el uso de registros hospitalarios. Curiosamente, estos estudios muestran tasas de concordancia relativamente altas, las que no han sido replicadas en trabajos posteriores. DOHRENWEND y cols (1980), por su parte, revisaron 27 estudios de prevalencia de desórdenes psiquiátricos hechos entre 1950 y 1978. La mayoría fueron realizados en Estados Unidos (1l) y Escandinavia (9), incluyendo también algunos de Canadá, Inglaterra, Polonia y Australia. Unos correspondían a muestras de grandes áreas urbanas, otros a población general de pequeños grupos aislados y, algunos, a estudios de poblaciones o grupos específicos. En ninguno se utilizó métodos de diagnóstico estandarizado ni muestras representativas de la población general. Estos trabajos han sido considerados como la primera generación de estudio epidemiológicos comunitarios en psiquiatría. Algunos de los estudios más importantes realizados en la década del 60 y comienzos de la pasada (PASAMANIK, 1962; SROLE Y COLS. 1962; MURPHY, 1980) han sido considerados como perteneciendo a la segunda generación de estudios epidemiológicos ya que introdujeron las últimas y más adecuadas técnicas de muestreo de grandes poblaciones. El estudio realizado por WEISSMANN y cols. en 1980 es quizás el primero de una tercera generación de estudios epidemiológicos, ya que emplea además métodos de diagnóstico estandarizados. Los trabajos más recientes, norteamericanos como el Epidemiological Catchtment Area Program (EATON y KESSLER, 1985), canadienses (BLAND, 1988), y puerto riqueño (CANINO cols. 1987), siguen este patrón, utilizando todos criterios diagnósticos internacionalmente aceptados, entrevistas diagnósticos estandarizadas para ser aplicadas por individuos sin formación clínica y técnicas sofisticadas de muestreo de grandes poblaciones. En nuestro país existe una rica y relativamente larga tradición en investigación epidemiológica sobre el beber problema y el alcoholismo, tanto en poblaciones específicas como en población general. Sin embargo, los estudios comunitarios de morbilidad psiquiátrica general son.
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De acuerdo a lo ya planteado, el tradicional trabajo de Horwitz y colaboradores 1958 podría clasificarse entre los estudios epidemiológicos de primera generación, ya que no utilizó muestras estratificadas representativas de la población general de acuerdo a los criterios actuales, ni instrumentos diagnósticos estandarizados. Los estudios más recientes, aún cuando utilizan métodos estandarizados de diagnóstico y muestreos adecuados, fueron realizados en poblaciones específicas y abarcaron especialmente el abuso y dependencia al alcohol y las drogas. Como ya se ha dicho, el problema metodológico más importante que han tenido los estudios comunitarios ha sido el del diagnóstico. La ausencia de un método confiable para hacer diagnóstico psiquiátrico estandarizado de acuerdo con criterios conocidos y objetivables obstaculizó por muchos años el progreso en el área.
Criterios e Instrumentos Diagnósticos Los importantes problemas de diferencias diagnósticos entre dos realidades aparentemente semejantes, como son Estados Unidos e Inglaterra, fueron ya destacados por COOPER y cols. en 1972. Posteriormente se han hecho numerosos y serios esfuerzos por desarrollar criterios de diagnóstico estándar, concretándose, por ejemplo, en el Criterio de Diagnóstico de Feighner o St. Louis (FEIGHNER Y COLS. 1972), el Research Diagnostic Criterie (RDC), (SPITZER Y COLS. 1972), el Manual de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA,1980-1987-1994) y las sucesivas versiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades(OMS, 1978,1992). Para cada uno de estos métodos diagnósticos fue diseñada una entrevista estándar: la entrevista diagnóstico Renard (HELZER Y COLS. 1981), el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia SADS (SPITZER Y ENDICOTT, 1978), el Diagnostic Interview Schedule DIS (ROBINS Y COLS. 1981a, 1981b) y el Composite International Diagnostic Interview CIDI (ROBINS Y COL, 1988), respectivamente. En Inglaterra WING y colaboradores en 1974, desarrollaron el Present State Examination (PSE), correspondiendo a los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades vigente entonces. Este ha sido ampliamente utilizado en el mundo, por ejemplo en el estudio multinacional sobre la esquizofrenia conducido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en investigaciones de prevalencia de desórdenes psiquiátricos en Australia, Inglaterra y España. El PSE no es un instrumento especialmente diseñado para estudios epidemiológicos directos en población general ya que requiere para su aplicación la formación clínica del entrevistador, lo que implica costos elevadísimos. De todas las entrevistas mencionadas, el DIS fue la primera específicamente desarrollada para ser usada por encuestadores sin formación clínica, permite hacer diagnósticos específicos siguiendo la nomenclatura del DSM-III-R a través de un programa de computación que asegura la consistencia de la información recogida en grandes poblaciones de entrevistados. Su confiabilidad y validez, ampliamente comunicada en los últimos años, aunque satisfactoria, no es comparable con la entrevista clínica. En 1983, un equipo de la Universidad de California tradujo al español la versión original del DIS, la calibró y probó en una pequeña muestra de hispano-parlantes de la ciudad de Los Angeles (BURNA Y COLS. 1983). En 1987, un equipo de psiquiatras peruanos realizó un estudio semejante en un barrio de Lima (HAYASHI Y COLS. 1987). También en 1987, un grupo de investigadores de la Universidad de Puerto Rico utilizó el DIS, debidamente adaptado a su realidad sociocultural, para un estudio epidemiológico en San Juan (CANINO Y COLS. 1987). Por otro lado, la OMS, consciente de los problemas por los que atravesaba la epidemiología psiquiátrica, especialmente en su vertiente transcultural, dio su respaldo a la creación y perfeccionamiento del Composite Internacional Diagnostic lnterview, CIDI (ROBINS Y COLS. 1988), que es precisamente el resultado de reunir en un solo instrumento las mejores características tanto del PSE como del DIS, permitiendo la formulación computarizada de diagnósticos de acuerdo con las nomenclaturas DSM y CIE.
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En 1990 el CIDI concluyó satisfactoriamente sus estudios de campo en 19 países (WITTCHEN Y COLS. 1991) y fue formalmente presentado a la comunidad internacional. Los resultados indicaron que la aceptación y adecuación mejoró en la versión final y el tiempo de aplicación se acortó significativamente cuando se le compara con el DIS. La confiabilidad del test/retest es alta para todas las secciones, alcanzando kapas entre 0.4 y 0.85 y la confiabilidad entrevistador/observador alcanza valores sobre 0.9 para casi todas las secciones. Aún cuando el CIDI es un avance significativo en la producción de un instrumento diagnóstico estandarizado ideal, mantiene algunos inconvenientes menores en su aplicación, por un lado, derivados de su longitud y del nivel de conceptualización de las preguntas, y, por otro, el que la versión acortada no cubre todo el espectro de la patología psiquiátrica.
Proyectos Iniciales A comienzos de 1989 y luego de realizado el entrenamiento de rigor en los centros que crearon los instrumentos y obtenida la licencia respectiva, nuestro equipo de investigación procedió a la traducción y adaptación a nuestra realidad de las entrevistas DIS y CIDI y sus respectivos manuales, utilizando como base las versiones en español disponibles, ya mencionadas. Diez secciones del DIS (RIOSECO Y COLS. 1992) y 12 del CIDI (VIELMA Y COLS. 1992) fueron validadas con un procedimiento bastante similar. Aproximadamente 15 entrevistadores legos participaron en un entrenamiento de entre 60 y 80 horas, quienes luego de realizar una práctica intensiva con sujetos normales y pacientes fueron evaluados exigiendo un rendimiento mínimo de un 90%. Posteriormente se seleccionaron 110 sujetos para el DIS y 130 sujetos para el CIDI, 10 por cada uno de los diagnósticos a estudiar, más 10 normales. La identificación de los pacientes fue hecha por psiquiatras con experiencia clínica, utilizando los checklist del DSM-III-R y del CIE-10. Las entrevistas de los pacientes y controles fueron grabadas y luego editadas por alguno de los investigadores que no hubiera incluido al paciente en el estudio. Los resultados indican que la aceptación y adecuación del CIDI es algo mejor comparada con el DIS, debido a la menor complejidad de algunas preguntas y a que el tiempo de administración se acortó significativamente. La sensibilidad y especificidad para el caso del DIS está sobre 60 para todas las secciones, si no consideramos la sección de somatización, y los kappas varían entre 49 y 93 si no consideramos está vez las secciones de somatización y fobias. En el caso del CIDI los resultados fueron algo más estables, la sensibilidad está sobre 60 para todas las secciones y la especificidad sobre 80 y los índices kappas varían entre .52 y .94, sin que apareciera ninguna sección con valores no satisfactorios. Con estos resultados y teniendo en cuenta los objetivos centrales de nuestro programa, nos pareció que el instrumento ideal para ser utilizado en Chile, en los estudios comunitarios propuestos, era una combinación del CIDI y el DIS. Es así como decidimos retirar del CIDI las secciones de desorden del apetito, trastorno obsesivo compulsivo y fobia simple, considerando la baja prevalencia esperada en las dos primeras y la alta pero no significativa en la última, y agregar dos secciones del DIS, el estrés post traumático y la personalidad antisocial. Este arreglo es posible gracias a que la estructura de ambas entrevistas permite que muchas secciones puedan ser utilizadas independientemente unas de otras, y que el formato de cada sección es parecido, lo que no crea problemas de receptividad por parte del entrevistado y requiere un entrenamiento adicional relativamente pequeño.
Estudios de Campo Coincidiendo con los estudios de validación de los instrumentos que recién mencionamos, se realizaron una serie de estudios de poblaciones bajo control psiquiátrico y en contacto con consultorios generales (BARRA Y VICENTE, 1990; URIBE Y COLS. 1992), de utilización de servicios y niveles de satisfacción (VICENTE Y COLS. 1990) y de minorías étnicas (pehuenches del Alto Bio-Bio) y poblaciones específicas (VICENTE, VIELMA Y COLS. 1992; RIOSECO Y COLS. 1993; MEDINA Y COLS. 1993). Aún cuando nos parece que sus resultados son relevantes, las metodologías no son estrictamente comparables por lo que ahora no nos referiremos a ellos. Los estudios comunitarios se iniciaron en 1990, gracias a que un proyecto FONDECYT (229-90) permitió financiar el estudio realizado en la provincia de Concepción. En 1992, con el proyecto FONDECYT 233-92 y el financiamiento complementario de una subvención de la OPS, cubrimos la provincia de Santiago, en 1997 con el Proyecto FONDECYT Nº 1971315 se completó la tercera etapa en la provincia de Iquique,
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quedando por estudiar la provincia de Cautín, para lo cual esperamos contar con nuevos financiamientos OPS Y FONDECYT que permita cubrir los cuatro sitios originalmente propuestos para levantar prevalencias comunitarias de desórdenes mentales que sean extrapolables a toda la comunidad nacional. A continuación, daremos una visión general sobre el diseño de los estudios comunitarios ya concluídos en su fase de campo y cuyos resultados preliminares están disponibles (VICENTE, RIOSECO Y COLS. 1992; RIOSECO Y COLS. 1994; VICENTE, SALDIVIA Y COLS. 1994; VIELMA Y COLS. 1994). Considerando, uno, que los instrumento de screening o tamizaje disponibles, tales como el General Health Questionnaire GHQ (GOLDBERG, 1972) o el Self Report Questionnaire SRQ (CLIMENT Y DE ARANGO, 1983), no habían sido validados en Chile para población general; y dos, que los puntos de corte utilizados en, por ejemplo, el estudio comunitario de Cantabria, España (VASQUEZ-BARQUERO Y COLS. 1987), habían sido extraordinariamente bajos, con el fin de garantizar una adecuada sensibilidad y capacidad predictiva positiva, implicando con ello la incorporación en la segunda fase de un importante contingente de falsos positivos, se optó por un diseño en una fase. Es decir, no se utilizó instrumento de tamizaje y se aplicó la entrevista diagnóstica a toda la muestra, con el consecuente aumento de costo pero sin duda mejorando la confiabilidad de las prevalencias obtenidas. En el segundo estudio, el de la provincia de Santiago, se aplicó además a una muestra de 1032 personas una versión modificada del SRQ obteniéndose índices aceptables de validación (VIELMA, VICENTE Y COLS. 1994a), que permitirá en estudios posteriores la utilización de diseños en dos fases y por consiguiente cubrir sectores aún más amplios de la población. En Iquique se mantuvo la metodología para facilitar la compración de los resultados.
Diseño y Características de la Muestra La población a estudiar fue definida como aquellas personas de 15 años y más que vivan en una vivienda en las provincias de Concepción, Santiago e Iquique, en el caso de los estudios ya concluídos, y de Cautín en el aún pendiente. No se consideran viviendas todas aquellas construcciones que no cobijen a un grupo familiar (instituciones, iglesias, cárceles, hospitales etc.). Como es ampliamente conocido, desde el punto de vista político-administrativo, las provincias están divididas en comunas, las que a su vez están subdivididos en distritos censales, numerados y con fronteras delimitadas . En estos distritos censales se encuentran las viviendas agrupadas en bloques denominados manzanas. Para el diseño de la muestra se utiliza esta división y la información que proporciona el Instituto Nacional de Estadísticas de Chile (INE) acerca del tamaño de la población y su distribución por sexo y edad en cada comuna y mapas con los distritos censales y el número de viviendas según datos del Censo de Población y Vivienda de 1982, ajustados y proyectados para 1990, en el caso de Concepción y Santiago, y de acuerdo con el Censo de 1992 para Iquique y también para Cautín. De cada provincia se sortean las comunas de acuerdo con la distribución poblacional urbano/rural. Mediante la utilización de mapas existentes y visitas a terreno se sortean posteriormente los distritos censales de acuerdo con la distribución socio-económica de lapoblación y de éstos se elige por selección sistemática o al azar simple, las manzanas y luego por medio de un procedimiento denominado precenso, las viviendas en las cuales se elegirá, también al azar, utilizando el método de Kish (HOINVILLE Y JOWELL, 1983) un entrevistado perteneciente a la población a estudiar. La tasa de completación de entrevistas fue estimada en un 85%, considerando una muestra total de 2.300 y una prevalencia estimada de 28%, es decir un p= 0.28, y un 95% de seguridad; el error máximo probable para la muestra total es de 0.018 (1.8%).
Instrumento, Entrevista y Análisis Como ya se señaló, el instrumento utilizado para recoger la información es un híbrido que reune secciones tanto del DIS como del CIDI, a lo que se agregó una sección especialmente diseñada para estudiar las características más relevantes de la utilización que la población hace de los servicios de salud que se le ofrecen y los niveles de satisfacción con la atención recibida. Previo al inicio de la recolección de información se seleccionó a un grupo importante de potenciales entrevistadores altamente calificados (estudiantes de últimos cursos o egresados de las distintas Universidades), 30 en Concepción, 100 en Santiago y 15 en Iquique, quienes participaron en un entrenamiento
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intensivo, idéntico al realizado en la fase de validación de los instrumentos. La rigurosidad de las exigencias y el nivel de aprobación exigido determinó que aproximadamente el 60% de ellos aprobara y pudiera finalmente participar en el estudio. La información fue recogida en Concepción entre Octubre de 1990 y Marzo de 1991, en Santiago se extendió de Mayo 1992 a Marzo de 1993 y en Iquique de agosto a diciembre de 1997. Cada entrevista fue grabada y posteriormente editada por los supervisores de campo o los mismos investigadores. Posteriormente, se utilizó junto al programa de ingreso de datos uno de limpieza de información que permite pesquisar cualquier inconsistencia en la codificación de ella. Más aún y como una forma de intensificar la rigurosidad metodológica, se realizaron sistemáticamente mediciones de confiabilidad entrevistador/observador. Un 10% de las entrevistas editadas y auditadas, seleccionadas al azar fueron recodificadas por supervisores e investigadores usando las respectivas grabaciones y luego se determinó el grado de acuerdo usando el coeficiente Kappa de Cohen (HOINVILLE Y JOWELL, 1983); los índices de concordancia medios o bajos fueron escasos y en todos ellos se mandó a completar o rehacer parte de la entrevista. En contadas ocasiones todo esto implicó la eliminación del entrevistador. La tasa de aceptación de la entrevista alcanzó a un 86.5% en Concepción, a un 90.86% en Santiago y a un 87.7 % en Iquique. El 13.5% de rechazo en Concepción fue reemplazado siguiendo el mismo procedimiento de inclusión de la muestra original, alcazándose una muestra final de 800 sujetos. En el caso de Santiago e Iquique los rechazos no fueron reemplazados lo que determinó que la muestra observada llegó a 1.363 adultos en Santiago y 307 en Iquique. Finalmente, los datos fueron analizados computacionalmente con programas especialmente diseñados para tal fin y proporcionados por la Organización Mundial de la Salud para el caso de la información recogida con el CIDI y por la Universidad de Washington para las dos secciones del DIS que fueron incorporadas. El análisis se complementa con los paquetes estadísticos SAS y SSPSx.
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ENTREVISTA E HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Dra. Marianela Oberreuter Lavín
I.- ENTREVISTA PSIQUIATRICA Para tratar efectivamente a un paciente psiquiátrico se debe realizar un diagnóstico acucioso. Para ello, quien confecciona la historia debe aprender tanto como sea posible acerca de quién es el paciente, esto, en términos de su temperamento, su desarrollo, sus datos genéticos, biológicos, sociales y de las influencias psicológicas que ha tenido. Debe además ser capaz de crear una relación empática que permita al paciente confiarse honesta e íntimamente, adaptándose en el modo de entrevista adecuado para cada paciente, siendo ésta variable, dependiendo de los cambios que presente el entrevistado. El tiempo adecuado para una entrevista inicial pareciera ser entre 30 y 60 minutos. Cuando el paciente está físicamente enfermo o psicótico la entrevista suele ser mas breve ya que éste se agota. Si el paciente es potencialmente dañino puede ser necesaria una tercera persona en la puerta de la habitación o dentro de ella. Respecto del lugar físico debe procurarse que sea cómodo y privado. Los familiares u otros pueden aportar datos, por ejemplo sobre su actividad social, pero no debe olvidarse que sólo el paciente nos puede decir qué está pensando o sintiendo. El Clínico debe evitar maneras no éticas de obtener información. Debe mostrar consideración social; el paciente merece ser respetado. También debe procurar mantener la privacidad de la información dada por el paciente, incluso con su familia, ya que al no mantener la confidencia puede perder toda posibilidad de tratamiento. Sin embargo, el paciente puede habitualmente comprender que su ideación homicida o suicida puede permanecer no enteramente confidencial con el fin de protegerlo a él o a otros.
II.- OBTENCION DE INFORMACION CLINICA: A:
Tipos de información disponible para el clínico: 1. Obtención de la historia desde el paciente, la familia del paciente y otros que le conocen 2. Hallazgos del examen a) examen físico b) examen del estado mental c) interacción médico paciente
B: Obtención de datos en forma inductiva ( depende del conocimiento de los diagnósticos psiquiátricos. El clínico deduce el diagnóstico correcto basándose en el conocimiento de qué información es necesario obtener) y deductiva (depende de la información que las preguntas claves y observaciones amplias van a proporcionar).
III.- COMPONENTES DE UNA ENTREVISTA DIAGNOSTICA Hay tres componentes principales: A:
Historia desde el paciente, familiares y otros 1. La información puede ser obtenida inductiva y deductivamente 2. La obtención de la historia requiere preguntas abiertas y cerradas
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B:
Examen del estado mental 1. Comienza inmediatamente durante la entrevista, aun antes de tomar la historia 2. Consiste en la cuidadosa observación de las maneras y conductas del paciente en relación con su historia y la interacción con el médico 3. Preguntas específicas del estado mental y test pueden ser usados para obtener información mas precisa o para cuantificar los hallazgos 4. Los test para examinar el estado mental deberían se realizados correctamente y sólo si sus resultados significan algo para quien los interpreta.
C: Observaciones de "procesos". La manera como el paciente relata conversación, pueden tener importante significado diagnóstico.
al clínico,
y
los
temas
de
su
IV.- HISTORIA PSIQUIATRICA La Historia es el recorrido de la vida del paciente que sigue el clínico para detectar quién es, de donde viene y para dónde le gustaría ir en el futuro. Es la historia de la vida del paciente dicha al médico con las propias palabras del paciente y desde su propio punto de vista. Incluye la obtención de información de otras fuentes. La técnica mas importante en la obtención de la Historia es dejar al paciente decir su propia historia con sus propias palabras y en el orden que él piense que es mas importante. Cualquier estructura de historia que se proponga no tiene la intención de rigidizar un plan de entrevista, sino la de ser una guía para organizar la Historia del paciente cuando ésta se escribe. Proponemos en este texto la siguiente estructura: 1. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre; edad; estado civil; sexo; escolaridad; ocupación; religión; condiciones actuales de vida.
nacionalidad; idioma(s); domicilio;
2. MOTIVO DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES Consignarlo con las palabras del paciente. 3. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD Esta es probablemente la parte de la historia que mas ayudará al diagnóstico. Nos provee de un cuadro comprensivo y cronológico acerca de los sucesos que se estaban desarrollando en la vida del paciente. 4. ENFERMEDADES PREVIAS Esta sección de la Historia es una transición entre la enfermedad actual y la historia personal del paciente (anamnesis). Se describen aquí enfermedades médicas y psíquicas pasadas. Idealmente en este punto detallar los sustratos biológicos y psicológicos preexistentes en el paciente. Los síntomas, el grado de incapacidad, los tipos de tratamientos recibidos, nombres de los hospitales, duración de cada enfermedad, efectos de los tratamientos, grado de cumplimiento. Especial cuidado al primer episodio de enfermedad, con posibles eventos desencadenantes. Episodios de traumatismos craneales, tumores, enfermedades neurológicas y crisis convulsivas son de especialmente relevantes para la Historia Psiquiátrica, como también un test positivo para virus humano de
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inmunodeficiencia HIV o tener el Síndrome de inmunodeficiencia (SIDA). También deben registrarse las enfermedades psicosomáticas, incluyendo en esta categoría la fiebre, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, asma hipertiroidismo, problemas gastrointestinales y enfermedades de la piel. Todo paciente debe ser interrogado sobre consumo de alcohol y otras drogas, incluyendo detalles de cantidad y frecuencia de uso. En cuanto al beber se recomienda partir asumiendo que el paciente bebe alcohol para interrogar diciendo por ejemplo ¿"qué cantidad de alcohol bebe Ud. en el día?" y no "¿bebe Ud.?" ya que así sería mas fácil para el paciente admitir inmediatamente el uso. 5. HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS) Podemos dividirla en: - periodo pre y perinatal: investigar todo lo relativo a su nacimiento, problemas del embarazo, estado físico y emocional de su madre en la época del nacimiento abuso de sustancias por parte de la madre durante su gestación. - niñez temprana (hasta los 3 años): desarrollo psicomotor, calidad de la interacción con la madre durante su entrenamiento por ejemplo para controlar esfínteres, disturbios del sueño, problemas de ansiedad de separación, nivel de actividad a esa edad, síntomas de problemas conductuales. - niñez media (entre los 3 y los 11 años): primeras experiencias en el colegio, relaciones con amigos, roles por ejemplo de líder, participación en grupos, capacidad de respetar reglas, impulsividad, agresividad, ansiedad. - niñez tardía (púber y adolescente): desarrollo de independencia, figuras idealizadas, imagen de sí mismo, historia escolar, relaciones con profesores, uso de alcohol y otras sustancias y durante cuánto tiempo, fue o no sexualmente activo, inicio de vida sexual, calidad de esas relaciones sexuales, cómo usaba su tiempo libre, sentimientos acerca del desarrollo de sus características sexuales secundarias, respuesta a la menarquía. - adulto: historia ocupacional, historia de relaciones de pareja y de matrimonio, Servicio Militar, historia educacional, antecedentes religiosos, actividad social, situación de vivienda (dónde y con quién vive, condiciones de la casa, privacidad, etc.), historia legal. Historia psicosexual: muchos pacientes recuerdan juegos sexuales, la curiosidades que tenían, las actitudes de sus padres acerca de su desarrollo sexual, abusos sexuales sufridos en la niñez, masturbaciones, naturaleza de sus fantasías, presencia de sentimientos ansiosos en relación a su conducta sexual, promiscuidad, orientación sexual. También aquí se deben describir los síntomas de disfunción sexual: anorgasmia, eyaculación precoz, etc.
6. HISTORIA FAMILIAR Describir aquí las enfermedades psiquiátricas, hospitalizaciones, tratamientos de familiares cercanos, abuso de sustancias, descripción de rasgos de personalidad y nivel de inteligencia observado en las personas que viven con el paciente, rol del enfermo en la familia. 7. SUEÑOS, FANTASIAS Y VALORES Describir en lo posible estos aspectos del paciente antes y durante la enfermedad.
V.- EXAMEN DEL ESTADO MENTAL En esta sección de la Historia el clínico describe sus observaciones y sus impresiones del paciente durante la entrevista.
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El examen del estado mental es la descripción de la apariencia del paciente, del lenguaje, acciones y pensamientos durante la entrevista. Aún cuando el paciente sea mudo, incoherente o se niegue a contestar, se puede obtener gran información a través de la observación. Descripción General Apariencia: Postura, ropas, arreglo personal, aspecto (si es por ej. bizarro se puede preguntar al paciente acerca de su aspecto), cabello, uñas, apariencia o no de enfermedad, signos de ansiedad o no. Actividad psicomotora y conducta: Se refiere a los aspectos cuantitativos y cualitativos de la conducta motora del paciente. Incluye manierismos, tics, gestos, conducta estereotipada, ecopraxia, hiperactividad, agitación, flexibilidad, rigidez, agilidad, retardo psicomotor, enlentecimiento generalizado o aumento de la velocidad de los movimientos corporales. Actitud hacia el examinador: Cooperador, amistoso, atento, interesado, franco, seductor, defendido, perplejo, apático, hostil, evasivo, etc. Animo y afectos: Animo es definido como la emoción sostenida que colorea las percepciones de la persona acerca del mundo. El paciente voluntariamente puede referir este aspecto, o si es necesario el clínico debe preguntar al paciente cómo se ha sentido. La descripción debe incluir intensidad, duración y fluctuaciones del ánimo. Las descripciones incluyen adjetivos tales como, depresivo, ansioso, irritable, expansivo, eufórico. Puede además ser lábil. Afecto puede definirse como la respuesta emocional que presenta la persona, como la modulación momento a momento de la actividad psicomotora, revelándose por las expresiones faciales, la entonación de la voz y la actividad motora fina. Debe describirse la intensidad, la calidad del afecto del paciente y el rango del afecto del paciente, como también si es apropiado y congruente con lo que dice: ¿Es apropiado o inapropiado?, ¿Congruente o no con lo que dice?, El afecto del paciente es plano ¿no modula, normal o lábil y sobre modulado?. ¿Irradia? ¿Sintoniza?. En el ánimo normal hay variación en la expresión facial, tono de la voz, uso de las manos y movimientos del cuerpo. Lenguaje Se describe aquí las características físicas del hablar. Cantidad, tasa de producción y calidad pueden ser descritas: locuaz, parlanchín, con facilidad de palabras, poco espontáneo o con respuestas normales. El lenguaje puede ser rápido, lento, dramático, monótono, ruidoso, suave, hablar descuidado, disgregado, incoherente, farfullante. Tartamudeo o disartria deben ser descritos aquí. Ritmos inusuales o acentos extraños también, así como si el paciente habla espontáneamente o no y la riqueza o pobreza de su vocabulario. Sensopercepción El paciente puede experimentar disturbios tales como alucinaciones (impresiones sensoriales en ausencia de estímulos) o ilusiones (deformación de la percepción) en relación a sí mismo o al medio ambiente.
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Se debe describir el (o los ) sistemas sensoriales involucrados y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusiones, así como las circunstancias que pueden determinar la importancia de la alteración (por ej. alucinaciones hipnagógicas = ocurren cuando la persona se está quedando dormida y son consideradas menos serias que otro tipo de alucinaciones). alucinaciones: describir presencia, tipo y calidad. Puede el clínico preguntarse: ¿Parece estar respondiendo a alucinaciones? O preguntar al paciente: ¿Ha oído voces en su cabeza o visto cosas que no estaban realmente presentes? ¿ Ha escuchado voces u otros sonidos que nadie mas oía o cuando no había nadie alrededor? ¿Ha tenido alguna visión o visto cosas que otras personas no eran capaces de ver? También ha de establecerse si las alteraciones están en relación con el estado afectivo (catatímicas). Pensamiento: Forma o curso del pensar: Debe establecerse el tipo de alteración que presenta, las cuales pueden ser: - sobreabundancia o pobreza de ideas. - rapidez que en extremo puede llegar a la fuga de ideas. - lentitud - ideación vaga - pérdida de las asociaciones - disgregación, incoherencia - bloqueos del pensamiento - pensamiento circunstancial - perseverancia en las ideas - ensalada de palabras - neologismos - juegos de vocablos Puede preguntarse el clínico para evaluar el procesamiento de ideas: ¿ Es capaz de abstraer e interpretar correctamente? Contenido de los pensamientos: - Delirios: son ideas falsas que se creen firmemente, irrebatibles a la argumentación lógica, aunque se muestren evidencias de su falsedad. Observar por ejemplo si hay apariencia de suspicaz, grandioso, culpable. Describir presencia, tipo y calidad del o de los delirios. -
Ideación paranoide: observar si presenta delirios de persecución, de referencia. Preocupaciones Obsesiones y compulsiones Ideas fóbicas Ideas suicidas u homicidas Ideas de influencia o referencia Pobreza de contenidos
Test posibles: Interpretación de proverbios Semejanzas y diferencias
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Puede el clínico preguntarse para evaluar los contenidos del pensamiento ¿Sobre qué habló durante la entrevista? ¿Hay temas específicos presentes? ( obsesiones, ideas sexuales, ideas depresivas) O hacer preguntas específicas: ¿Ha pensado en suicidarse? ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Ha pensado matar a alguien? ¿Cómo? ¿A quién? Actividad psicomotriz a) b)
cantidad: aumento, normal o disminución de su actividad física durante la entrevista calidad: ¿Es apropiada o inapropiada? Si hay patología motora: ¿Hay evidencias de déficit focales, descoordinación o movimientos anormales? ¿Cómo habla el paciente?
Conciencia y atención: Se debe registrar el nivel de conciencia y la capacidad para mantenerse atento: ¿Está hiperalerta, alerta, letárgico, estuporoso o en coma? ¿Puede enfocar y mantener la atención en las preguntas y respuestas? Se puede someter a test de series, diciéndole por ejemplo "quiero hacerle una pregunta un poco mas precisa para ver su habilidad para concentrarse ¿ Podría comenzar desde 100 e ir hacia abajo restándole siete?"
Sensorio y funciones cognitivas: Se debe examinar funciones orgánicas cerebrales, la inteligencia del paciente, su capacidad para abstraer ideas, y su capacidad de insight y juicio. Las funciones cognitivas se examinan a través de la : - capacidad de orientación: en el tiempo, en el espacio y acerca de sí mismo. - memoria: la habilidad del paciente para relatar su propia historia es el mejor indicador de memoria intacta. Las funciones de memoria son usualmente descritas como memoria reciente o inmediata, y memoria de largo tiempo o larga data. - Memoria inmediata: a) se le presentan 6 dígitos y enseguida se le pide que los repita. b) Los números de teléfono son útiles para este test - Memoria remota: a) información demográfica: su nombre, su fecha de nacimiento, nombre de sus padres, de su esposa, de sus hijos, su dirección. La información que el paciente guardó a mas temprana edad es mas resistente a la pérdida. Se puede detectar agnosia preguntando si reconoce gente familiar u objetos comunes - ejecución de cálculos, - capacidad de lectura y escritura,
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- habilidad visuoespacial - pensamiento abstracto se puede apreciar en la habilidad del paciente para conceptualizar o tomar las ideas Puede detectarse afasia pidiendo al paciente que identifique objetos comunes, o verificando la comprensión del paciente de instrucciones habladas o escritas. ¿Es capaz de realizar conductas motoras complejas?. Se puede detectar apraxia pidiendo al paciente que demuestre por ejemplo cómo preparar un alimento o que se amarre los zapatos. Se puede detectar agnosia preguntando si reconoce gente familiar u objetos comunes - Control de impulsos: ¿es capaz de controlar sus impulsos agresivos, sexuales u otros? - Juicio: Durante la conversación debe registrarse la capacidad del paciente para establecer juicios sociales, la capacidad para predecir qué sucedería en situaciones imaginarias. - Capacidad de insight en el sentido de la capacidad de darse cuenta y comprender que está enfermo: conciencia de enfermedad noción de enfermedad Confiabilidad: Se debe evaluar cuan confiable nos impresiona el paciente.
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TRASTORNOS DE ANSIEDAD Dr. Rolando Pihan Vyhmeister
I.- GENERALIDADES Y CLASIFICACION En los siguientes dos capítulos ( "Trastornos de Ansiedad" y "Trastornos Disociativos, Trastornos Somatoformes y Trastornos Facticios") se encuentran los cuadros clínicos que en nomenclaturas anteriores se conocían como "NEUROSIS". En los cuadros 1 y 2 se muestra la equivalencia entre síndromes clínicos, neurosis, trastornos y grupos según D.S.M. IV. Esta última cla-sificación es la que hemos adoptado en este texto. A pesar de que las manifestaciones clínicas de los cuadros que, en algún momento, fueron llamados "Neurosis" habían sido descritas desde muy antiguo, no se habían sistematizado hasta bien avanzado el siglo XVIII. En el último cuarto de ese siglo, el Escocés William Cullen (1710-1790) se transformó en el más influyente Nosólogo de Europa. El año 1777 aparece, por primera vez, el término "Neurosis" en la obra de Cullen “First Lines of The Practice of Physick”. Allí este concepto designa a los "trastornos nerviosos" una de las cuatro clase de trastornos incluídos en su clasificación (las otras tres eran: los trastornos febriles, caquexias, y trastornos locales). Las "Neurosis" se caracterizaban fundamentalmente por "lesión de los sentidos y del movimiento, sin pirexia idiopática ni trastorno local". las "Neurosis" se dividían a su vez en cuatro tipos: comatosa (carente de movimientos voluntarios); adinamia (privación de movimientos involuntarios, sean vitales o naturales); espasmos (movimientos irregulares de los músculos) y vesania (trastornos de las funciones intelectuales). Es claro que lo que este Autor planteaba en su clasificación era una definición negativa, la presencia de síntomas sin fenómenos subyacentes que los explicaran (en este caso la pirexia o el trastorno local). En ese contexto, las epilepsias eran consideradas "neurosis", así como muchos otros cuadros clínicos que, posteriormente y en la medida que el conocimiento avanzaba y se conocían los trastornos subyacentes y las etiologías orgánicas, fueron abandonando su calidad de "Neurosis". Aunque hubo varios otros autores que algo más tarde en esa época abordaron el tema, por su relevancia es Freud el próximo hito importante en el concepto. Aquí, en este autor, aparece la vertiente positiva en la definición del cuadro. Las neurosis aparecen como la manifestación externa de un conflicto psicológico inconsciente, no resuelto, de la experiencia individual y del uso de mecanismos psicológicos defensivos que, paradógicamente, perpetúan el desajuste personal y ambiental y favorecen la repetición de conductas mal adaptativas. La génesis de estos conflictos se situaría en la infancia y, fundamentalmente, en la relación del niño con sus progenitores. Freud plantea el desarrollo psicológico del ser humano a través de distintas etapas, cada una con características y procesos bien definidos y con posibilidades de conflictos también específicos. Esto constituye parte de la Teoría Psicoanalítica que pretende explicar el sano funcionar del psiquismo humano y su enfermar y propone las vías y los procesos de curación. Posteriormente, lo que ha ocurrido en las clasificaciones contemporáneas de las enfermedades mentales, es el progresivo abandono del concepto de Neurosis. Actualmente, en las clasificaciones más usadas, el grupo de las neurosis se ha dividido en varios grupos de enfermedades y el término mismo ha dejado de usarse como hasta hace años.
El rasgo que presta unidad a los Trastornos de Ansiedad y que justifica su reunión en un solo grupo es la presencia de ansiedad como síntoma básico y nuclear, alrededor de este se estructuran todos los demás síntomas y el cuadro en su totalidad. La ansiedad se caracteriza por ser una sensación subjetiva de anticipación, temor o aprensión o una sensación de desastre inminente, asociada con grados variables de activación y reactividad autonómica. Como el dolor físico, la ansiedad produce cambios en la conducta y juega un rol importante en el aprendizaje y la adaptación. Sin embargo, la ansiedad severa se puede transformar en el iniciador primario de funcionamientos
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mal adaptativos y trastornos psicológicos. Su rol en el desarrollo de la personalidad y en el de la conducta ha sido ampliamente estudiado a través de constructos teóricos y filosóficos. Se puede describir la ansiedad como conformada por dos componentes: uno psicológico y otro somático. Los componentes psicológicos varían de individuo en individuo y están fuertemente influenciados por la personalidad y los mecanismos psicológicos de adaptación. Las manifestaciones somáticas corresponden a los síntomas de activación del sistema nervioso autónomo y pueden variar en severidad. Otros factores que se deben ser considerados son: la edad, el sexo, el estatus socioeconómico y los precipitantes culturales. Se deben descartar algunas enfermedades físicas ( Eje: Hipertiroidismo) que se pueden presentar con síntomas similares, antes de diagnosticar un estado funcional de ansiedad. La clasificación actual (DSM-IV) de los trastornos de ansiedad incluye a los siguientes cuadros: * Crisis de Angustia (ataque de pánico) * Agorafobia * Trastorno de angustia (trastorno de pánico) * Trastorno de angustia sin agorafobia * Trastorno de angustia con agorafobia
F41.0
F40.01 [300.21 ]
* Agorafobia sin historia de trastorno de angustia * Fobia específica (fobia simple) * Fobia Social
F40.1
[300.1]
F40.2
F40.00
[300.22]
[300.29]
[300.23]
* Transtorno Obsesivo - compulsivo * Transtorno por estrés postraumático * Trastorno por estrés agudo
F43.0
* Trastorno por ansiedad generalizada
F42.8 F43.1
[300.3] [309.81
[308.3] F41.1
[300.02]
* Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
F06.4
[293.89]
* Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
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CUADRO 1 SINDROMES
NEUROSIS
D.S.M.-IV TRASTORNOS
GRUPO
N. DE ANGUSTIA N. DE ANGUSTIA GENERALIZADA
T. DE ANSIEDAD GENERALIZADA
N. DE ANGUSTIA CON CRISIS DE ANGUSTIA
CRISIS DE ANGUSTIA
SINDROME ANSIOSO
T. DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA SIN AGORAFOBIA
T. DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD MEDICA T. DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS
N. FOBICA
N. POSTRAUMATICA
TRASTORNOS POR ANSIEDAD
AGORAFOBIA FOBIA SOCIAL FOBIA ESPECIFICA
T. POR ESTRES POST -TRAUMATICO T. POR ESTRES AGUDO
SINDROME OBSESIVO COMPULSIVO
N. OBSESIVO COMPULSIVO
T. OBSESIVO COMPULSIVO
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40
CUADRO 2 SINDROMES
NEUROSIS
D.S.M.-IV TRASTORNOS
SINDROME DE DESPERZONALIZACION.
N. DE DESPERSONALIZACION
GRUPO
T. DE DESPERSONALIZACION
T. DE IDENTIDAD DISOCIATIVO N. HISTERICA DISOCIATIVA SINDROME HISTERICO
FUGA DISOCIATIVA
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
AMNESIA DISOCIATIVA
N. HISTERICA CONVERSIVA
T. DE CONVERSION
HIPOCONDRIA T. DE SOMATIZACION T. DISMORFICO CORPORAL SINDROME HIPOCONDRIACO
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
N. HIPOCONDRIACA T. POR DOLOR T. SOMATOMORFO INDIFERENCIADO.
T. FACTICIO
TRASTORNOS FACTICIOS
II.- ETIOLOGIA A.
Conceptos psicoanalíticos. Según la teoría Freudiana, existiría una "situación traumática", esta sería la experiencia de haber estado totalmente desprotegido y abrumado, y su prototipo lo constituiría la experiencia del nacimiento (el trauma del nacimiento). Posteriormente, durante la vida, el individuo se vería expuesto a lo que denomina "situación de peligro", estas evocarían la primera situación y harían que este se anticipe a la recurrencia de la "situación traumática", se desencadenaría entonces una respuesta del yo llamada "ansiedad señal", la que, a su vez, pone en funcionamiento a los variados mecanismos de defensa psicológicos del yo. Las "situaciones traumáticas" ocurren durante el periodo de estructura rudimentaria del yo, desde el nacimiento y durante la infancia, y son integradas al desarrollo temprano. Más tarde en la vida, las "situaciones traumáticas" son
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infrecuentes, ocurren sólo en respuestas a estrés severo, cuando el yo es abrumado, sin que pueda elaborar adecuadamente la situación y la ansiedad se descarga directamente sin transformación o represión. Esta secuencia "situación de peligro - ansiedad señal" expresa la experiencia inconsciente de un conflicto psiquico y el sub-secuente despliegue de los mecanismos de defensa disponibles. Cuando estos mecanismos son inadecuados, la expe-riencia inconsciente se hace consciente manifiestandose como síntomas de ansie-dad. B.
Teoría del aprendizaje, Las fuerzas motivadoras son llamadas impulsos. Los impulsos primarios son los instintos biológicos, por ej.: hambre, deseo sexual y evitación del dolor. Los impulsos secundarios se adquieren a través del aprendizaje y su evolución es modulada por un sistema de recompensas y castigos, un proceso llamado reforzamiento. La ansiedad se conceptualiza como un potente impulso secundario. La ansiedad, como un proceso aprendido, puede desarrollarse por ejemplo, de novo hacia los automóviles después de un accidente automovilístico. Además, después de iniciarse por un estímulo particular, la reacción de ansiedad se puede extender hacia otros estímulos, a través de dos mecanismos: generalización y difusión. Mediante el mecanismo de generalización, el sujeto , se puede tornar ansioso frente a cualquier tipo de transporte por su similitud con el estímulo original. Mediante el mecanismo de difusión, objetos relacionados con el accidente (luces de tráfico, autos de policías y ambulancias) pueden a la larga inducir ansiedad. La generalización y la difusión de estímulos son mecanismos adaptativos formales que subyacen al proceso de aprendizaje experiencial y son rutinariamente utilizados por la habilidad mental de discriminar entre estímulos. La ansiedad intensa interfiere esta habilidad para discriminar y conduce a generalizaciones y difusiones excesivas y mala adaptativas. Un aspecto crítico en la definición del trastorno de ansiedad generalizada es la ausencia de un estímulo específico. Sin embargo, Wolpe ha sugerido que los estÌmulos ambientales menos definidos y complejos (luz, ruidos indefinidos o incluso el paso del tiempo) pueden proveer el estímulo.
C.
Conceptos biológicos de la ansiedad 1.
Sistema nervioso autónomo. Los primeros conceptos acerca de factores biológicos en la ansiedad se relacionaban con la experiencia subjetiva de las funciones viscerales. De acuerdo con una teoría, la toma de conciencia de las funciones autonómicas tales como el latido cardíaco, la sequedad bucal o la disnea eran, en si mismas, equivalentes a la ansiedad. Esta explicación es usada, en parte, para explicar el efecto ansiolítico de beta bloqueadores de acción periférica, como el propanolol.
2.
Sistema límbico y eje hipotálamo-hipófisis. El funcionamiento intacto de la amígdala parece necesario para la experiencia de la ansiedad, como se evidencia en el síndrome de Kluver-Bucy, en el que la ausencia de ansiedad es secundaria a la ablación bilateral del lóbulo temporal. El tratamiento neuroquirúrgico de la ansiedad incapacitante se ha dirigido a otras estructuras del sistema límbico, tales como el gyrus cingulado anterior. El sistema límbico tiene feedback con el hipotálamo, el que a su vez actúa como el órgano efector central del sistema nervioso autónomo. El hipotálamo posterior regula la activación simpática, el aumento del nivel de vigilancia y media la reacción de "ataque o huída". El hipotálamo anterior media la relajación del tono muscular, la conservación de la energía y la disminución del nivel de vigilancia. La ansiedad se ha conceptualizado como un desbalance entre la actividad del hipotálamo anterior y posterior, con dominancia del posterior. Las técnicas de relajación, de diversos tipos, se pueden interpretar como un intento para aumentar la actividad trofotrópfica y restablecer la homeostasis.
3.
Locus ceruleus. Este núcleo de células en el puente es la fuente principal de neuronas noradrenérgicas, las que se proyectan en el resto del sistema nervioso central. Los cambios en la actividad noradrenérgica central se han correlacionado con cambios en los niveles de ansiedad. Las benzodiazepinas y los antidepresivos tricíclicos han demostrado disminuir la tasa de descargas neuronales en el locus ceruleus de animales. La yohimbina, un agente potenciador noradrenérgico puede inducir ansiedad en sujetos normales. Experiencias con agentes
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farmacológicos tales como Clonidina, un agonista alfa adrenérgico, dan apoyo al rol noradrenérgico en la génesis de la ansiedad. 4.
Receptores benzodiapínicos. El descubrimiento en el cerebro de mamíferos de receptores naturales, específicos para la molécula de benzodiazepina, ha estimulado mucho interés en la posibilidad de un ligando endógeno que pudiese tener propiedades ansiolíticas. Esto es análogo a la asociación de receptores opiáceos con las endorfinas. Es interesante, además, que se haya aislado un péptido "evocador de ansiedad".
III.- CLINICA Y TERAPEUTICA Se discutirán primero los trastornos, por ansiedad generalizada y el obsesivo compulsivo y, más adelante, los restantes.
TRASTORNO
DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
Este trastorno se caracteriza por la presencia permanente de ansiedad y preocupación excesiva o no realista acerca de algunas circunstancias vitales, tales como: el estado de salud de algún familiar y la situación social o económica. En los niños y adolescentes: el rendimiento académico, social o deportivo. Sin que exista un motivo real que sustente tal preocupación. La ansiedad generaliza se manifiesta en síntomas que pueden ser clasificados en cuatro grupos. 1.
EXPECTACIÓN ANSIOSA. Corresponde a un estado de aprensión mantenida, con presentimiento de peligro indefinido para sí mismo o para otras personas significativas. Esto conduce a reacciones de sobresalto ante hechos triviales (ruidos repentinos, ser tocado, etc.)
2. TENSIÓN MOTORA. Son los síntomas secundarios al aumento mantenido del tono muscular. - estremecimiento, espasmos, temblores o sensación de temblor, tics palpebrales. - tensión muscular, mialgias, molestias musculares, dolor lumbar, ceño fruncido, rostro constreñido. - inquietud motora - cansancio fácil 3. HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA. Son los síntomas secundarios a la exitación autonómica. - sudoración - palpitaciones o taquicardia - sensación de manos sudorosas y frías - boca seca - sensación de "nudo en la garganta" - sensación de peso o "nudo" en el estomágo - sensación nauseosa, náuseas y vómitos - diarrea - crisis de calor o frío - micción frecuente - palidez o enrojecimiento de la piel - aumento de la frecuencia del pulso y respiratoria en reposo. 4. HIPERVIGILANCIA. Son los síntomas secundarios a un aumento del nivel de activación global del psiquismo - impaciencia e irritabilidad - falta de concentración - distraibilidad
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- insomnio de conciliación y/o despertar intermedio - fatiga al despertar - trastornos de las funciones biológicas "automáticas"
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Este trastorno se caracteriza por la presencia de obsesiones y de compulsiones recurrentes. Las obsesiones son pensamientos, representaciones o impulsos que se imponen a la conciencia del individuo, quien las reconoce como propias, pero que no puede apartar voluntariamente. A menudo tienen connotaciones sexuales, violentas o reñidas con las normales morales. Obsesiones frecuentes son las de contaminación (contaminarse a través de objetos o personas) y de duda (preguntarse si se ha efectuado o no determinado acto). La presencia de las obsesiones provoca ansiedad severa. Las compulsiones son actos que tienen las mismas características de las obsesiones. Dentro de las compulsiones más frecuentes están las de tocar, limpiar o vigilar algún objeto. Los actos rituales son conductas finalísticas, repetitivas e intencionales, que se ejecutan de forma estereotipada en base a determinadas reglas como reacción frente a una obsesión. El acto ritual se diseña para impedir la ocurrencia de algo temido o para neutralizar la ansiedad que provocan las obsesiones. Sin embargo la relación existente entre el acto ritual y su finalidad es escasa o no existe. La ejecución del acto ritual generalmente va aumentando en número o en complejidad, dado que su efectividad en lograr la finalidad para la que esta diseñado va decreciendo. Si el individuo intenta no ejecutarlo aumenta la tensión y finalmente, debe ceder para que así disminuya la ansiedad. Los actos rituales tiene características que los asemejan a los rituales mágicos, por ejemplo, tocar los espejos a fin de prevenir la ocurrencia de una enfermedad, rezar determinada oración para evitar una tragedia a algún familiar. El acto es realizado con plena conciencia de su inutilidad real y a menudo con deseo de resistirse. Es frecuente que coexistan las obsesiones junto a las compulsiones. La presencia de una obsesión o una compulsión es suficiente para establecer el diagnóstico, siempre que el síntoma sea lo suficientemente grave como para alterar el funcionamiento normal del paciente. El trastorno en general tiende a ser crónico y se inicia entre la niñez y la edad adulta temprana. La disfunción que provoca es variable, entre leve e incapacitante. La prevalencia es la misma en ambos sexos. Casi las tres cuartas partes de los pacientes que han estado internados por este trastorno muestran una mejoría significativa después de 5 años, el resto muestra un curso más crónico.
IV.- EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de los trastornos por ansiedad en la población general ha sido estimada entre un 2 a un 4%. Los mismos estudios dan como prevalencia a través de la vida un 10 a un 25%. Los desórdenes de ansiedad generalmente se dan con el doble de frecuencia entre las mujeres que entre los hombres. Estudios en familias sugieren una relación estrecha entre el trastorno depresivo mayor (antiguamente llamada depresión endógena) y los trastornos de ansiedad.
A. POBLACIÓN EN LA CONSULTA MEDICA. La prevalencia de sÌndromes ansiosos bien definidos entre los pacientes médicos varía entre un 17 y un 27%, dependiendo de los criterios diagnósticos que se usen. Sin embargo, la ansiedad es claramente el síntoma clínico importante más frecuente en el manejo del paciente somático y es un factor significativo en la repetición de las consultas. La tendencia de los pacientes ansiosos a presentar síntomas somáticos puede dificultar el diagnóstico de un trastorno por ansiedad. B. POBLACIÓN PSIQUIÁTRICA Un diagnóstico primario de trastorno de ansiedad se puede estimar, conservadoramente, en un 5 a un 15% de los pacientes psiquiátricos. El trastorno obsesivo compulsivo es relativamente infrecuente
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y afecta aproximadamente al 0,5% de los pacientes ambulatorios no psicóticos y al 2% de los internados no psicóticos. C. POBLACIÓN GENERAL La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la población general, aunque estimada entre un 2 a un 4%, está probablemente subestimada por el escaso reconocimiento de los síntomas de ansiedad. El consumo de ansiolíticos por la población general parece reflejar un problema mucho más importante. En 1989 el Diazepan fué la cuarta droga más prescrita de la farmacopea en E.U.A. y las bezodiazepinas, como grupo, siguen siendo las drogas más prescritas.
TRASTORNO
Por estres agudo por ansiedad generalizada Pánico Agorafobia Fobia social Fobia simple Obsesivo compulsivo
RANGO HOMBRES
MUJERES
0,3-0,8% 0,9-3,4% 0,9-1,7% 2,3-7,3 0,9-1,9
0,9-1,2% 4,2-7,8% 1,5-2,6% 6,0-15,7% 1,7-2,2%
V.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La consideración más importante a tener en cuenta son aquellos cuadros orgánicos que se presentan como trastornos de ansiedad. El hipertiroidismo, la angina inestable, el abuso de sustancias (cafeinismo) están entre las más frecuentes. Muchos preparados magistrales contienen psicoestimulantes (fenilpro-panolamina, fenilefrina y pseudo-efedrina) que pueden causar considerable ansiedad. Algunas condiciones médicas asociadas a la ansiedad se muestran en la tabla siguiente: CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS CON LA ANSIEDAD
ENDOCRINAS Enfermedad de Cushing Hipertiroidismo Sindrome carcinoide Feocromocitoma Hiponatremia NEUROLOGICAS Epilepsia de lóbulo temporal
METABOLICAS Hipercalcemia Hiperkalemia Hipocalcemia Hipoglicemia Hiponatremia Porfiria
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INGESTION DE DROGAS Estimulantes (anfetaminas, cocaina) Xantina (cafeina) (alcohol, Benzodiazepinas) Abstinencia de opiáceos Simpaticomiméticos
CARDIOVASCULARES Angina pectoris Síndrome del prolapso Abstinencia de depresores del S.N.C. de la válvula mitral Hipertensión
VI.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (ver capítulo Psicofarmacología) A. Benzodiazepinas. Las benzodiazepinas son el tratamiento farmacológico de elección para el trastorno por ansiedad generalizada. El grado notable de seguridad y probada eficacia representan un logro notorio en esta particularmente difícil área de la terapeútica. (ver Capítulo Psicofarmacoterapia) 2. ELECCIÓN DE LA DROGA ESPECÍFICA. Dado que los miembros individuales de esta clase de fármacos no difieren sustancialmente en sus propiedades ansiolíticas, el factor clave en la elección es su vida media (ver tabla en capítulo de Psicofarmacoterapia). La concentración estable (steady-state) la determina la vida media del fármaco, y ocurre cuando la cantidad de fármaco activo excretado iguala a la cantidad ingerida. Si la excreción de la droga activa se prolonga debido a una vida media larga o a un metabolismo alterado, el logro del estado estable se retarda y se prolonga la fase de acumulación de la droga. Esto puede causar aumento de los efectos secundarios y sedación indeseada, especialmente en pacientes ancianos. La vida media determina también la frecuencia necesaria de la administración. Un esquema de una toma al día es posible para aquellos fármacos de vida media larga. Además, estas drogas tienen la propiedad de disminuir paulatinamente sus efectos cuando se suspende su administración y una menor incidencia de síntomas de abstinencia. 3. REACCIONES ADVERSAS. La seguridad clínica de las benzodiazepinas no tiene paralelo en la moderna farmacología. Sobredosis fatales con sólo benzodiazepinas son raras. La somnolencia que conduce a problemas cognitivos y ataxia es quizás el efecto secundario más desagradable y se correlaciona con altas concentraciones sanguineas. Un aumento de la hostilidad, rabia y mayor ansiedad se dan ocasionalmente y corresponden a reacciones idiosiscráticas que probablemente representan una forma de desinhibición. A los pacientes con tales reacciones se les puede cambiar a oxazepam, del que se ha reportado una baja incidencia de tales efectos. La combinación de benzodiazepinas y alcohol u otros depresores del SNC. puede causar depresión severa del SNC e incluso la muerte. 4. TOLERANCIA Y ADICCIÓN. Se desarrolla tolerancia hacia los efectos sedativos de las benzodiazepinas, pero no hacia sus propiedades ansiolíticas. Estos fármacos tienen potencial adictivo, puede ocurrir tolerancia y reacciones de abstinencia, aunque no con la magnitud observada con los opiáceos o barbitúricos. Las benzodiazepinas cuyos efectos se perciben subjetivamente como de poca duración o con rápida aparición y desaparición, tienden a ser los que tienen un alto potencial para abuso o dependencia. El rápido inicio de la acción puede causar euforia; la brusca disminución de los efectos debidos a la eliminación de la droga, tolerancia transitoria del SNC o la solubilidad en lípidos del compuesto puede inducir síntomas de abstinencia moderados y reforzar la conducta "buscadora de droga". La adicción física usualmente sólo ocurre después de un uso prolongado y con altas dosis (60 a 120 mg. de diazepam por al menos 40 días). La adicción psicológica, por otro lado, puede ser más que un problema. El diazepam es la bezodiazepina preferida por quienes abusan de estas drogas. Las reacciones de abstinencia moderada, que se caracterizan por ansiedad, insomnio, cefaleas y agitación, pueden presentarse a veces después de la discontinuación, aún de dosis estandar, de bezodiazepinas. Los pacientes pueden percibir estos síntomas como un recrudecimiento de la ansiedad y pedir la continuación del tratamiento. Realmente puede ser difícil diferenciar entre los síntomas de
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abstinencia y la ansiedad. Aunque las benzodiazepinas con vidas medias largas no causan este problema la disminución paulatina de las dosis es siempre recomendable al discontinuar el tratamiento 5. PRINCIPIOS PARA LA PRESCRIPCIÓN a. Cuando se evalúe la convivencia de una terapia farmacológica, la situación psicosocial y conductual debe ser cuidadosamente explorada. Considere los siguientes puntos: (1) Considere si una aproximación terapéutica no farmacológica (psicoterapia o terapia conductual) pudiese ser suficiente; muchos pacientes con trastornos de ansiedad no requieren tratamiento farmacológico. (2)
Defina, tan claramente como sea posible, los conflictos subyacentes.
(3) Evalúe los mecanismos de defensa y los sistemas de soporte que el paciente ha usado exitosamente en el pasado. (4) Considere si los factores provocadores o la personalidad del paciente lo ponen en riesgo de abuso o dependencia. b. La terapia ansiolítica debe ser individualizada. Los pacientes con ansiedad crónica que no remite durante todo el día pueden beneficiarse con una droga de larga acción. Los pacientes con episodios agudos, ligados a situaciones, pueden responder bien a compuestos de corta acción tomados sólo cuando lo requieran. Cuando se usan benzodiazepinas de acción larga, un esquema de dosificación de una vez al día, al acostarse, es generalmente adecuado. c. La estrategia de tratamiento debe ser claramente definida en colaboración con el paciente. Las espectativas, síntomas claves y el plan de suspensión del tratamiento se deben aclarar. Debe enfatizarse la necesidad de evitar un tratamiento a largo plazo. d. El manejo farmacológico del paciente anciano puede ser difícil. El metabolismo enlentecido produce una mayor acumulación del fármaco. Considere las siguientes recomendaciones: (1) Comienze el esquema con la mitad de la dosis (2) Evite los frecuentes ajustes de dosis (3) Esté alerta ante signos de confusión, sedación y ataxia. e. Los pacientes que pidan un aumento de la dosis deben ser exhaustivamente evaluados, tanto respecto de la clínica, como de la posibilidad de abuso de la droga. La gran mayoría de los pacientes estabilizados con el tratamiento, no requieren aumento de la dosificación, a veces por años. Si es necesario discontinuar el fármaco, esto debe hacerse después de que se haya establecido una alternativa de soporte y mecanismos de enfrentamiento con la realidad a través de la psicoterapia. f. Durante la fase aguda (1 a 2 meses) están indicadas evaluaciones clínicas frecuentes Cuando ésta fase ha cedido, se debe reevaluar la necesidad de continuar la administración de benzodiazepinas. Si no se aprecia mejoría en ese momento, es probable que exista una depresión subyacente, y otras medidas, como, terapia antidepresiva o psicoterapia, se deberán considerar. g. Los tratamientos con benzodiazepinas por largo tiempo son de eficacia incierta. No hay evidencia de que estos fármacos (o cualquier otro ansiolítico) sean más efectivos que el no tratamiento cuando se prescriben durante períodos prolongados o indifinidamente. Numerosos estudios han demostrado que con el transcurso del tiempo disminuye la diferencia entre droga y placebo. Esto puede deberse a una disminución de la efectividad de la droga, a mejorías espontáneas en el grupo placebo o a la naturaleza
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inherentemente cíclica de la ansiedad. En cualquier caso, los ansiolíticos son más efectivos en la fase aguda. B. PROPANOLOL. Los síntomas autonómicos asociados a la ansiedad son claramente un resultado de la actividad simpática beta adrenérgica. La vivencia subjetiva de esos síntomas (palpitaciones, disnea) se relaciona con la inducción y evocación de la ansiedad. En este contexto, el uso de propanolol, un agente betabloqueador periférico que reduce los síntomas autonómicos tienen un fundamento adecuado. 1. Selección de los pacientes. Aquellos pacientes en quienes predominan los síntomas somáticos sobre los psíquicos se beneficiaran más con el propanolol. Síntomas periféricos tales como temblor, palpitaciones, disnea y tensión motora pueden predecir una buena respuesta a este tratamiento. El propanolol puede actuar también a nivel central atenuando los síntomas psicológicos de la ansiedad. El fármaco se debe considerar en situaciones específicas, como aquellas en las que los efectos secundarios sedativos de las benzodiazepinas son indeseables, como en la ansiedad relacionada con el desempeño en público. 2. Dosificación. El propanolol tienen una vida media corta, de 3 a 4 horas, por lo tanto, son necesarias dosis fraccionadas, las que pueden ser administradas cuando las circunstancias lo requieran. Las dosis iniciales son flexibles y pueden ser de 10 a 20 mg. 3 o 4 veces al día, usando la frecuencia del pulso como monitor de la acción farmacológica usar dosis sobre 160 mg. por día no son recomendables para la ansiedad. 3. Efectos secundarios. Los efectos secundarios deben ser cuidadosamente monitorizados, especialmente en pacientes susceptibles. Se han visto insuficiencia cardíaca y fallas en la conducción, exacerbación de asmas, depresión, delirium, psicosis y aumentos de la glicemia en pacientes insulinodependientes en pacientes tratados con propanolol. C. ANTIDEPRESIVOS. En general, la ansiedad asociada a la depresión debe ser tratada con antidepresivos. Estos agentes son, los droga de elección en el tratamiento de formas especiales de ansiedad, como el trastorno de pánico. Hay mucho interés en investigaciones en curso acerca del rol de la clomipramina, una antidepresivo potenciador serotoninérgico, como una droga específica para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Aunque aún es controvertido, las evidencias sugieren que la clomipramina es efectiva en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo asociado a una depresión moderada. También han demostrado su efectividad los antidepresivos bloqueadores de la recaptación de la serotonina. D. PREDICTORES DEL EFECTO DE LOS ANSIOLÍTICOS. En el tratamiento de la ansiedad, la que puede a veces remitir espontáneamente, se debe considerar el efecto placebo no específico, causado por la administración de un fármaco, algunos autores han demostrado que los pacientes ansiosos que responden mejor al placebo son aquellos con cuadros agudos y que no han sido medicados previamente. Los pacientes con historia de uso de medicamentos para la ansiedad pueden ser más resistentes a los agentes ansiolíticos. Los mismos autores identificaron ciertos predictores no específicos de la respuesta a las drogas: la empatía del médico, una actitud positiva hacia la terapia farmacológica y habilidad para desarrollar una alianza terapéutica aparecieron como relevantes. Atributos del paciente, tales como, inteligencia verbal, metas reales en cuanto al tratamiento, preeminencia de síntomas somáticos con pocos elementos depresivos y pocas dificultades interpersonales pueden predecir también una buena respuesta a los ansiolíticos. Algunos de estos predictores están claramente relacionados. Por ejemplo, un paciente perspicaz, motivado y amable, con un pronóstico inherentemente bueno, puede apreciar y hacerse apreciar por el médico, el que entonces trabaja con una mejor alianza terapéutica con él. Una mejor alianza se traduce en un mejor cumplimiento y respuesta al tratamiento. La influencia de los factores no específicos en la farmacoterapia ansiolítica, aunque no extremadamente importantes en el promedio de los pacientes, pueden dar alguna orientación en los pacientes difíciles que no cumplen y no responden al tratamiento.
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VII.- TRATAMIENTO PSICOSOCIAL A. TERAPIA CONDUCTUAL. El tratamiento de la ansiedad no debe limitarse a eliminar los síntomas. En la terapia conductual, como en la psicoterapia, la evaluación del paciente debe incluir la comprensión de los siguientes factores: la significación de los síntomas para el paciente; la obtención o no de ganancia secundaria desde los otros significativos y el grado en que la vida del paciente se ha organizado alrededor de sus síntomas. Muchas veces puede prevenirse una recaída precoz cuando se han definido y manejado adecuadamente estos factores. 1. TRASTORNO POR ANSIEDAD SITUACIONAL. El tratamiento se basa en establecer una relación de confianza y de apoyo al paciente, que le permita elaborar el conflicto. El uso de benzodiazepinas a dosis suficientes para controlar la ansiedad puede ser necesario, pero deben usarse por el menor tiempo posible. 2. TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA. La mayor barrera para desarrollar modelos conceptuales y conductuales para la ansiedad generalizada es la carencia de estresores ambientales o psiquícos fácilmente definibles. Así, las terapias ambientales comunmente usadas (desensibilización sistemática o flooding) son inefectivas por que dependen del desarrollo de una jerarquía de situaciones provocadoras de ansiedad, necesaria para un efectivo contracondicionamiento o extinción. Numerosos autores han postulado que la ansiedad crónica permanente no existe como una entidad, sino que los pacientes están respondiendo a muchos estímulos condicionados, muchos de ellos amorfos, pobremente definidos y mezclados unos con otros, de lo que la ansiedad aparece como continua. Para soslayar este problema, se han desarrollado modificaciones a las técnicas en uso: a. Desensibilización sistemática modificada. Se entrena a los pacientes en reconocer la tensión subjetiva o las claves propioceptivas que señalan la ansiedad y a responder a ellas de preferencia a las claves psicológicas o ambientales específicas, las que pueden ser muy complejas. Los pacientes responden con técnicas contracondicionantes aprendidas, como por ejemplo, procedimientos de relajación. b. Técnicas de relajación. El entrenamiento en la relajación muscular profunda como contracondicionador ante la ansiedad, ha sido la estrategia conductual más frecuentemente aplicada. Las técnicas de biofeedback se pueden usar para facilitar el aprendizaje y el logro de la relajación (hipotéticamente, dos fenómenos antagónicos, como la relajación muscular y la ansiedad no pueden ocurrir juntos). La meta es neutralizar la ansiedad en presencia del estímulo provocador de ansiedad y la ansiedad misma, facilitando la extinción del estímulo. c. Estrategias "paquete" El uso combinado de discusiones, sesiones didácticas, explicando los variados mecanismos de la ansiedad y el entrenamiento acertivo, se han usado como conjunto en procesos contra condicionantes. d. Misceláneas. La meditación yoga, como tipo de relajación, el uso de inhibidores verbales de la ansiedad, el ejercicio físico, e incluso el entrenamiento en artes marciales, son algunas de las técnicas que se han intentado. 3. DESORDEN OBSESIVO COMPULSIVO. Las técnicas conductuales se basan en el supuesto de que las actividades evitatorias caracterizadas por obsesiones y conductas rituales pueden ser descondicionadas y, por ende, gradualmente reducidas y extingidas. Estas técnicas incluyen: desensibilización sistemática, exposición, modelaje y prevención de la respuesta. Desensibilización sistemática, consiste en la asociación de un estado de relajación muscular profunda con la presencia imaginada del estímulo jerarquicamente pautada, de menor a mayor. Exposición implica el contacto real con el estímulo (p. ej.: suciedad), sin embargo, esto debe ser efectuado de manera jerárquica. Modelaje es la observación de otro individuo contactando con el estímulo ansiógeno. Prevención de la respuesta se usa a veces junto al modelaje o la exposición, cuando
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al paciente, expuesto al estímulo amenazador, se impide iniciar las conductas compulsivas ritualísticas y se le estimula a aprender alternativas conductuales adaptativas. Otra aproximación conductual ha sido el tratar de mejorar el control voluntario del paciente sobre sus obsesiones. Paro del pensamiento (bloqueo forzado de los pensamientos indeseables por un comando emitido subvocalmente) y desviación del pensamiento (combinación del paro del pensamiento con un ejercicio distractor) son técnicas de control voluntario.
B.
PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES
1. Psicoterapias de orientación psicoanalítica a. Psicoanálisis y psicoterapias prolongadas. Estas terapias tienen una orientación común y se dirigen al descubrimiento de conflictos psíquicos inconscientes, los que se supone, subyacen a los síntomas que se manifiestan. Lo que se intenta es iluminar los procesos psíquicos inconscientes usando las técnicas de la asociación libre y el análisis de los sueños. Se identifican así los mecanismos de defensa del ego ineficaces y se modifican a través de interpretaciones que se fundamentan en la teoría psicoanalítica. Se estimula la transferencia sobre el terapeuta y se la trabaja interpretándola, en el proceso terapeútico . La meta última es eliminar la tensión incrementando la conciencia del paciente acerca de sus propios conflictos. Las defensas del yo mal adaptativas se reestructuran para un manejo más eficiente de los impulsos inconscientes. b. Psicoterapia breve. Son modificaciones recientes, sobre todo de las técnicas psicoanalíticas, y se orientan hacia una terapia más focalizada, con resultados rápidos en un corto período de tiempo. Se ha acumulado evidencia de que los principios psicoanalíticos pueden ser usados con efectividad cuando se aplican, breve y rigurosamente, a una subpoblación de pacientes con síntomas ansiosos cuidadosamente seleccionada. Los pacientes que se consideran ideales para la terapia breve son aquellos en quienes se puede identificar un conflicto relativamente discreto, o foco, en la interacción. Deben tener además buenas habilidades verbales, la habilidad de desarrollar buenas relaciones objetales y la capacidad de efectuar insight. La duración de la terapia se mide en semanas más que en meses o años y usualmente incluye 10 a 15 sesiones. c. Terapia de crisis. Frente a la ansiedad avasalladora (crisis), el yo sufre una regresión y el paciente experimenta una disminución del juicio de realidad y de su capacidad de juzgar. Durante estas crisis, sin embargo, se da una especial flexibilidad del yo, la que puede ser usada para lograr significativas ganancias terapéuticas. Con un soporte fuerte y seguro, los principios psicoanalíticos pueden ser usados para influenciar la estructura del ego y los insight. El paciente puede entonces emerger de la crisis mejor organizado, más adaptado y con más experiencia que antes de ella. 2. Terapia cognitiva. Los pacientes ansiosos y deprimidos, normalmente tienen ideas negativas y poco realistas acerca de ellos mismos y de su medio. Se ha descrito este esquema mental como una tríada que consiste en autopercepción negativa, experiencia del medio como negativo y castigador y expectativas negativas del futuro. La terapia cognitiva es un proceso corto, altamente estructurado, en el que el terapeuta juega un rol didáctico, programa actividades y da trabajo para la casa. La meta es identificar las suposiciones maladaptativas, analizar su validez y promover el rechazo de las ideas exageradas o erróneas.
TRASTORNO DE PÁNICO I. Ansiedad versus crisis de ansiedad (crisis de pánico). La crisis de ansiedad (ataque o crisis de ansiedad, ataque o crisis pánico) es una experiencia que está más allá de lo normal, se instala bruscamente, sin un claro factor desencadenante y se asocia con síntomas físicos intensos. Tiene una cualidad catastrófica que no tiene la ansiedad. Es por ello que a esta forma de la ansiedad se la ha denominado pánico y a estas crisis, crisis o ataques de pánico. El proceso del pensamiento durante un
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ataque de pánico (una crisis de ansiedad) es distinto del que se da en la ansiedad. Típicamente, las personas que experimentan pánico creen que van a morir, "volverse locas" o a perder el control. La desorientación, la despersonalización y la desrealización son frecuentes en el pánico, pero no en la ansiedad. Los síntomas pueden durar de pocos minutos a varias horas. A. Estadios. El trastorno de pánico, una vez establecido, a menudo progresa hacia un cuadro compuesto por ataques de pánico combinados con agorafobia. Los siguientes estadios se han usado para describir la progresión natural de los síntomas en el tiempo. Estadio 1: síntomas de ataques de subpánico Estadio 2: ataques de pánico Estadio 3: hipocondría Estadio 4: fobias limitadas Estadio 5: fobias sociales Estadio 6: agorafobias (evitación fóbica extensiva) Estadio 7: depresión II. Epidemiología historia natural. Los ataques de pánico pueden comenzar a manifestarse entre la adolescencia avanzada y los 30 a 40 años. La edad promedio se sitúa al final de la tercera década de la vida. Un factor predisponente común es la presencia de un trastorno ansioso por separación en la niñez, asociado con la ruptura repentina (o con la amenaza de ruptura) de una relación interpersonal íntima. El trastorno de pánico sin agorafobia muestra una incidencia aproximadamente igual en ambos sexos. El trastorno con agorafobia es dos veces más frecuente en las mujeres y es mucho más común en contextos clínicos. Algunos pacientes ubican la instalación de sus ataques de pánico en la niñez o en la adolescencia y pueden relacionarlos con estados de ansiedad por separación. Otros refieren períodos prodrómicos tempranos, con rubor habitual, desvanecimiento, sensación de calor y frío o palpitaciones en ausencia de ataques de pánico francos. La progresión de los síntomas, incluyendo los ataques de pánico recurrentes, es relativamente típica y pueden existir complicaciones biológicas psicológicas y sociales. Los ataques de pánico espontáneos pueden asociarse a una situación particular, la que al repetirse puede precipitar otro ataque. Esto puede determinar el desarrollo de ansiedad anticipatoria. El Médico deberá determinar si los ataques de pánico del paciente son espontáneos, situacionales o anticipatorios. Los ataques espontáneos pueden responder a la medicación aislada, mientras que los ataques situacionales pueden mejorar con una combinación de medicación y psicoterapia o terapia conductual. III. Clínica La sintomatología básica de este trastorno consiste en la presentación de ataques de pánico recurrentes (crisis de angustia). Las crisis de pánico por lo general duran minutos, más raramente horas. En el inicio del cuadro las crisis son inesperadas, o sea, no se presentan en el momento o inmediatamente después de la exposición a una situación específica. Este carácter inesperado de las crisis de angustia es el rasgo esencial de este trastorno aunque más tarde, en la evolución del cuadro, determinadas situaciones pueden asociarse a crisis de angustia, estas situaciones están relacionadas con las crisis pasadas y aumentan la posibilidad de que las crisis se presenten, pero no las causan directamente, la persona en la situación no está segura de que se le producirá la crisis. Las crisis de angustia por lo general se inician con la aparición repentina de aprensión, miedo o terror intenso. A menudo existe la sensación de peligro o catástrofe inminente. Los sÌntomas que se experimentan durante una crisis de angustia son falta de aliento (disnea) o sensaciones de ahogo, mareo o sensación de inestabilidad o de pérdida de conciencia, sofocación, palpitaciones o taquicardia, temblores o sacudidas, sudoración, náuseas o molestias abdominales, despersonalización o desrealización, sensaciones de adormecimiento o cosquilleos en distintas partes del cuerpo (parestesias), escalofríos, dolor o molestias precordiales, miedo a morir, miedo a volverse loco o hacer algo fuera de control durante la crisis.
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IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A. Trastornos somáticos. Dado que existen muchos trastornos somáticos acompañados de síntomas similares a los trastornos de pánico es necesario considerar, en todos los casos, posibles trastornos somáticos, los cuales deberán ser descartados. Los síntomas de pánico pueden aparecer en los siguientes trastornos somáticos: 1. Insuficiencia coronaria 2. Arritmias cardíacas 3. Embolia pulmonar 4. Hipertiroidismo/hipotiroidismo 5. Hipoglicemia 6. Hiperparatiroidismo 7. Feocromocitoma 8. Vértigo verdadero 9. Abstinencia de drogas/alcohol 10. Intoxicación con droga B. Otros trastornos psiquiátricos. Los ataques de pánico pueden superponerse a otros trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, depresión, trastornos de la personalidad y alteraciones mentales orgánicas inducidas por substancias psicoactivas). Sin embargo, el diagnóstico será facilitado por la presencia de otros signos y síntomas. No debe diagnosticarse un trastorno de pánico en presencia de trastornos orgánicos conocidos, tales como una intoxicación con anfetaminas o con cafeÌna o otro problema funcional como una depresión mayor, una somatización o una esquizofrenia. Los pacientes con un trastorno de pánico también pueden presentar síntomas concurrentes de ansiedad generalizada, despersonalización, somatizaciones e hipocondría.
V. PRUEBAS DE LABORATORIO Las siguientes pruebas pueden usarse para facilitar el diagnóstico del trastorno de pánico. A. Pruebas de provocación. La infusión de lactato o de isoproterenol, la inhalación de CO2 al 5% o la administración de dosis elevadas de cafeina con frecuencia inducen un ataque pánico. B. Ecocardiografía. Los hallazgos ecocardiográficos demuestran un prolapso de la valvula mitral en aproximadamente un 40% de los sujetos que padecen un trastorno de pánico, pero algunos registros sugieren que una incidencia entre el 8 y el 20% puede estar más cerca de la cifra exacta. C. Tomografía con emisión de positrones (PET). Los hallazgos tomográficos con emisión de positrones muestran una asimetría del flujo sanguineo en la circunvolución parahipocámpica.
VI. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (VER CAPÍTULO DE PSICOFARMACOLOGÍA ) El tratamiento farmacológico de los trastornos de pánico se basa en la evaluación de la frecuencia y de la severidad de los ataques de pánico y en el grado de disfunción psicológica que causan. Los pacientes fóbicos con antecedentes de ataques de pánico, aquellos que experimentan una disfunción psicosocial progresiva y los pacientes con síntomas depresivos acentuados deben recibir medicación. Después de 6 a 12 meses las dosis pueden ser disminuidas en forma gradual, en la medida en que las complicaciones psicosociales de los ataques de pánico se traten con psicoterapia. Los pacientes fóbicos con síntomas depresivos importantes y aquellos con antecedentes de alcoholismo o con marcados rasgos de personalidad dependiente, previos a la instalación de los ataques
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de pánico pueden ser tratados con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) o con un antidepresivo tricíclico. A. ANTIDEPRESIVOS. 1. La fenelzina es el IMAO más estudiado para el tratamiento de los trastornos de pánico y la agorafobia. Debido a los efectos energizantes y de autoconfianza que posee este medicamento, puede ser más eficaz, en muchos casos, que la imipramina. Sin embargo, los IMAO son fármacos cuyo uso queda restringido a los especialistas, por poseer interacciones que pueden ser mortales. Actualmente existe disponible en Chile la Moclobemida, un IMAO que bloquea la MAO en forma reversible y por ello carece de las peligrosas interacciones con una amplia gama de alimentos que contiene tiramina, que era el gran peligro de los IMAO clásicos. La imipramina es el antidepresivo heterocíclico más frecuentemente utilizado en los ataques de pánico, pero la clomipramina, la desipramina, la amitriptilina, la nortriptilina y el trazodone son efectivos también. A causa de la hipersensibilidad de algunos pacientes a los efectos secundarios de la imipramina y debido a que un 15% de ellos presenta reacciones paradojales de nerviosismo e inquietud, la imipramina debe ser administrada en dosis de 10 a 25 mg. antes de acostarse. La dosis se incrementa en 25 a 50mg. cada 2 a 5 días hasta llegar a 50 mg. por día y luego en 50 mg. por semana hasta llegar a una dosis bloqueante (generalmente 150-300). Cerca de un 20% de los pacientes responderá a una dosis reducida de imipramina, un 25% manifestará malestar debido a los efectos es-timulantes o anticolinérgicos del fármaco y deberá interrumpir el tratamiento. B. BENZODIAZEPINAS 1. Indicaciones. El alprazolam es la benzodiazepina de mayor utilidad en los pacientes con una grave ansiedad anticipatoria. Este fármaco es particularmente adecuado en el caso de pacientes hipocondríacos, debido a su bajo índice de efectos colaterales. Su acción rápida es útil cuando el deterioro de la función psicosocial requiere una intervención urgente (cuando el paciente está a punto de perder su empleo). Muchos pacientes deben ser tratados inicialmente con alprazolam y a las pocas semanas reemplazárselos por un antidepresivo o iniciar el tratamiento con una asociación de ambos fármacos. Actualmente existen pruebas de que el Clonazepam es tambien muy efectivo en este cuadro. 2. Dosis. La dosis típica de ataque con alprazolam es de 0,5 mg, tres veces al día, esta dosis puede aumentarse 0,5mg día por medio. La dosis efectiva usual es de 2 a 6 mg; sin embargo a veces se requieren dosis mayores, 6 a 9mg. Es relativamente difícil disminuir las dosis de este medicamento, debe retirarse a razón de 0,5 mg por semana y no más rápidamente. La dosis de Clonazepam es de 0,75 a 1,5 mg. al día (en dos tomas). 3. Efectos Colaterales. El efecto colateral más frecuente es la sedación (con lentitud en los reflejos y somnolencia) que por lo general desaparece espontáneamente o disminuye si el fármaco es tomado con las comidas o antes de acostarse por la noche C. BETA BLOQUEADOR El uso de propanolol está indicando también en este cuadro. Su efecto predominante se da sobre los síntomas somáticos de la ansiedad, aunque después de algunas semanas también pueden mejorar los síntomas psíquicos de ésta. Se asocia con bajos efectos colaterales y poco potencial para causar dependencia. Los pacientes que han respondido parcialmente al alprazolam pueden mejorar con agregar propanolol al regimen terapéutico.
día.
Las dosis de ataque es de 10 mg y 4 veces al día, la dosis afectiva usual es de 40 a 160 mg al acientes asmáticos puede utilizar el atendolol.
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FOBIAS Una fobia se define como el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación. Esto genera un deseo compulsivo a evitar el objeto, actividad o situación temida, generándose una conducta evitatoria. La sola posibilidad de no poder evitar el enfrentar el objeto o situación fóbica genera angustia (espectación ansiosa). Actualmente las fobias se clasifican en tres tipos: - Agorafobia - Fobia social - Fobia específica
AGORAFOBIA I. CLÍNICA La agorafobia se caracteriza por el miedo a encontrarse en lugares o en situaciones de las cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en las cuales es posible no contar con ayuda en el caso de que ésta se requiera, generalmente se teme que aparezcan síntomas como: mareos, caídas, despersonalización, pérdida de la noción de realidad, descontrol vesical o rectal, vómitos o trastornos cardíacos. Como resultado de este miedo la persona limita sus viajes, necesita compañía para poder alejarse de su hogar o soportar las situaciones agorafóbicas por la intensa ansiedad que le generan. Algunas situaciones agorafóbicas comunes incluyen el alejarse del hogar sin compañía, encontrarse en una multitud o en una fila de personas, estar sobre un puente, viajar en avión, bus, tren o automóvil. Usualmente los sujetos agorafóbicos temen experimentar los síntomas descritos cuando se alejan de sus hogares. A veces estos síntomas se han producido con anterioridad y el paciente teme su repetición si abandona su hogar. Los síntomas típicamente aparecen entre los 20 y los 40 años de edad. Este trastorno es mucho más frecuente en las mujeres. Algunos factores predisponentes se relacionan con el rechazo de la escuela o la sobreprotección parental.
II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tanto en la depresión mayor con características psicóticas, como la esquizofrenia paranoide, pueden desarrollarse delirios relacionados con peligros fuera del hogar, lo que determina el que estos pacientes permanezcan encerrados en sus casas. Es posible que el sujeto haya experimentado episodios previos de pánico, pero los haya olvidado o reprimido, lo que implica que en realidad padece un trastorno de pánico con agorafobia. Las personas con una fobia social severa también pueden evitar salir de sus hogares.
III. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Si se producen ataques de pánico en el paciente agorafóbico se debe considerar un tratamiento farmacológico para ellos, este tratamiento ya se discutió.
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IV. TRATAMIENTO PSICOSOCIAL 1. TERAPIA CONDUCTUAL. La terapia conductual es útil para sujetos que padecen agorafobia en ausencia de ataques de pánico. Además de disminuir el grado de evitación puede prevenir la recurrencia de los síntomas e incrementar la confianza del paciente en sí mismo. a) La respuesta de relajación se puede enseñar usando técnicas de relajación muscular progresiva, hipnosis, meditación, biorretroalimentación u otros métodos. 1)
LA RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA tiene por finalidad ayudar al paciente a que reaprenda la sensación de relajación muscular profunda. Los pacientes aprenden a tomar conciencia de las sensaciones a medida que tensan y relajan diversos grupos musculares en forma secuencial. Con la práctica los pacientes pueden liberar la tensión muscular y aprenden a tranquilizar el cuerpo volun-tariamente.
2)
LA MEDITACIÓN en sus diversas formas puede ser utilizada por el paciente a fin de que sus pensamientos sigan una vía no analítica, sin caer en pensamiento discursivo o repetitivo.
3)
LA HIPNOSIS o la autohipnosis puede enseñarse al paciente por un terapéuta experimentado.
4)
LA BIORRETROALIMENTACIÓN se basa en un dispositivo de medición que entrega al paciente, momento a momento, información acerca de su respuesta de relajación midiendo alguna función corporal relacionada con ésta; temperatura cutánea, actividad cerebral, frecuencia del pulso, movimientos oculares, resistencia electrica de la piel, etc.
b) Tratamiento por exposición. Una vez que el paciente ha aprendido a relajarse es posible exponerlo al estímulo fóbico para lograr la decensibilización. 1). DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Gradualmente, partiendo con la situación que provoca menos ansiedad y progresando hacia las situaciones más amenazantes, se va exponiendo el paciente a la, o las situaciones, ya sea en fantasía o en la realidad. Al paciente se le instruye para que, cuando enfrente cada situación, use la respuesta de relajación antes aprendida. 2.) INUNDACIÓN (FLOODING). Este método consiste en exponer al paciente a la situación temida de golpe y durante un período prolongado, hasta que el pánico disminuya. Esto puede ser hecho en la fantasía o en la realidad. Frecuentemente, este método requiere que el terapeuta o el grupo de terapia acompañe al paciente. Este método debe ser utilizado con cautela y sólo por un terapeuta experimentado. 2. TERAPIA COGNOCITIVA: Esta técnica permite identificar deformaciones del pensamiento originados en percepciones falsas, enseñar al paciente a reconocer esos deformaciones y reemplazarlos por pensamientos más realialistas y positivos. Puede ser especialmente util para tratar la ansiedad anticipatoria, la desmoralización la pérdida de la autoestima. 3. TRATAMIENTO PSICODINÁMICO a) Modelo de conflicto. Mediante este enfoque la ansiedad se considera como un indicador de un conflicto psicológico parcialmente inconsciente. A través de la asociación libre por parte del paciente y de la empatía del terapeuta se interpretan las defensas. Esto permite que emerjan elementos previamente inconscientes, y la toma de consciencia ulterior permite la resolución del conflicto y, por lo tanto, el alivio de los síntomas. b) Modelo de defensa. En este enfoque la agorafobia se considera como un mecanismo de compensación utilizado por personas incapaces de calmarse a si mismas. Estas personas son susceptibles de una sobreestimulación en numerosas situaciones. Este problema puede estar
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relacionado con la experiencia de la incapacidad de una figura parental para calmar al paciente durante la infancia. El tratamiento se basa en la figura del terapeuta como una fuente idealizada de calma. Los pacientes introyectan gradualmente esta sensación y desarrollan la capacidad de tranquilizarse a sí mismos. 4. GRUPOS DE APOYO. Algunos pacientes encuentran ayuda en los grupos de apoyo. Estos grupos pueden contribuir a aliviar el aislamiento experimentado por una persona que "se siente diferente". Un grupo de apoyo puede incrementar los contactos sociales del paciente y representar una fuente de información, comprensión y estímulo. 5. TERAPIA FAMILIAR. El compromiso terapéutico del cónyuge o de otro miembro de la familia del paciente puede aumentar la eficiencia del tratamiento. La terapia familiar permite que el terapeuta observe directamente las respuestas de personas significativas ante los síntomas del paciente y tratar las actitudes interpersonales y sociales que puedan dificultar la recuperación. El terapeuta puede señalar las conductas útiles de los familiares y enseñarles los medios de ayudar al paciente a que ponga en práctica las técnicas conductuales previamente aprendidas.
FOBIA SOCIAL I. CLÍNICA La fobia social consiste en la fobia a una o varias situaciones sociales en las que el paciente se encuentra expuesto a la mirada de los otros y teme actuar en forma humillante o embarazosa. Ejemplos comunes son el miedo a hablar en público, a atragantarse con los alimentos al comer en público, a la imposibilidad de orinar en un urinario público, al temblor de la mano al escribir en público y a decir tonterías o a no poder responder preguntas en situaciones sociales. La ansiedad aumenta a medida que el sujeto se aproxima al momento de presentarse ante otras personas, lo que determina que la situación sea finalmente evitadas o soportada con un grado extremo de ansiedad. A menudo este trastorno comienza en la infancia o en la adolescencia temprana. El miedo a hablar en público o el miedo generalizado a las situaciones sociales es la forma de presentación más común. La consulta por este tipo de problemas es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres.
II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El miedo a hablar en público o a las situaciones sociales no es infrecuente y no representa una fobia social a menos que se acompañe de un alto grado de ansiedad o de evitación. Este trastorno puede darse sobre un trastorno de personalidad por evitación, aunque en este último, no existe usualmente un estímulo fóbico específico.
III. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. El propanolol es efectivo en el tratamiento de los síntomas somáticos prominentes de la fobia social. Puede ser eficaz la administración de 20 a 40 mg. poco tiempo antes de enfrentar la situación fóbica. 2. En algunos casos una dosis reducida y ocasional de alguna benzodiazepina (diazepam 5-10 mg/día) puede ayudar a disminuir la ansiedad anticipatoria. 3. Con el uso de betabloqueadores asociados a IMAOS se han resgistrado resultados preliminares positivos en tratamientos a largo plazo.
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IV. TRATAMIENTO PSICOSOCIAL La desensibilisación a través de la exposición gradual y la práctica es el tratamiento de elección para la fobia social. Si el paciente no tolera el tratamiento de exposición a pesar del apoyo del terapeuta deberá intentarse la psicoterapia o la farmacoterapia. La psicoterapia tiene por finalidad clarificar los conflictos emocionales y las resistencias.
FOBIA ESPECÍFICA I. CLÍNICA La fobia específica consiste en la fobia a un estímulo específico (objeto o situación) que no son los de la agorafobia o los de la fobia social. Las fobias simples más comunes son las fobias a los animales (perros, serpientes, ratones, arañas) Otras fobias frecuentes son la fobia a la sangre, a los espacios cerrados, a las alturas, a viajar en avión. El problema, en general, tiende e aumentar con la frecuencia del contacto con el estímulo fóbico en la vida del paciente. Las fobias generalmente comienzan en la niñez, pero pueden agravarse en la edad adulta. Las fobias que generalmente se instalan en la edad adulta son la fobia a los espacios cerrados (claustrofobia), a las alturas (acrofobia) y la fobia a viajar en avión. Si no se tratan pueden ser considerablemente persistentes. Sin embargo, muchas fobias tienen un curso limitado con mínimas limitaciones. Las fobias simples se diagnostican con más frecuencia en las mujeres que en los hombres.
II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La esquizofrenia o la depresión mayor pueden asociarse con una variedad de síntomas fóbicos. En el trastorno obsesivo compulsivo es frecuente la evitación fóbica de la suciedad y la contaminación. En el trastorno por estrés postraumático, el individuo puede tener una reacción fóbica frente a situaciones que evoquen el trauma original.
III. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La imipramina y la fenelzina generalmente no son efectivas a menos que también existan ataques de pánico. La administración de dosis bajas de benzodiazepinas (diapezam 5-10 mg/día) puede ser útil.
IV. TRATAMIENTO PSICOSOCIAL Las fobias que generan perturbaciones significativas o problemas de trabajo (un ejecutivo con fobia a viajar en avión) deben ser tratadas. La desensibilización progresiva a través de una terapia de exposición frecuentemente es exitosa. Los pacientes que tienen interés en tomar consciencia del problema psicológico responsable de sus miedos pueden recurrir a la psicoterapia, pero la exposición regular al estímulo fóbico siguie siendo vital y puede proporcionar importante información psicológica.
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TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO El trastorno por estrés postraumático se define por la relación temporal existente entre un acontecimiento traumático identificable y el desarrollo de síntomas que determinan disfunción psicológica, social o física. Las situaciones de estrés que generan este sindrome por lo general se encuentran fuera del límite de las experiencias comunes (combate, violación, tortura, accidentes del tránsito, desastres naturales). En presencia de un trauma suficientemente importante, cualquier persona puede desarrollar este trastorno, pero no existe ningún agente estresante que induzca el trastorno en todas las personas expuestas a él.
I. RESPUESTAS NORMALES VERSUS RESPUESTAS PATOLÓGICAS A UN TRAUMA. Los eventos traumáticos y las catástofres evocan respuestas emocionales y conductas destinadas a disminuir el estrés y a restaurar el equilibrio. Las respuestas normales a un evento traumático incluyen un grado severo y transitorio de ansiedad, depresión y reacciones psicosomáticas. En una respuesta normal, el procesamiento de los temas relacionados con el hecho puede tener lugar durante los sueños o durante la vigilia y, a veces, puede asociarse con estados mentales perturbadores y con labilidad emocional; pero generalmente los síntomas disminuyen en el curso de las semanas posteriores al trauma. Tanto en el caso de respuestas normales como anormales ante una situación de desastre, el sujeto puede tratar de resolver conflictos y preocupaciones que existían antes del evento traumático intentando descifrar simultáneamente su significado; por ejemplo, el desastre puede ser utilizado para conferir un significado a otros aspectos de la vida del sujeto. Los pensamientos fantásticos acerca de la significación del evento traumático son frecuentes, al igual que el sentimiento de culpa. En un proceso de elaboración normal existe una oscilación entre la contemplación y la supresión de temas rela-cionados con el suceso traumático que eventualmente conducen a una nueva comprensión del trauma y a una sensación de dominio de las emociones y de los recuerdos relacionados. Según la severidad del trauma, el proceso de elaboración puede tardar hasta dos años. a. Fases usuales de la respuesta a un trauma. Horowitz ha descrito cinco fases características de respuesta a través de las cuales pasa el sujeto mientras experimenta un proceso de dolor, desarrolla de nuevas modalidades de adaptación y elabora planes futuros que incluyen la preparación para una posible recurrencia del evento traumático. Estas etapas corresponden a un proceso de elaboración normal del evento traumático. 1. Fase de "dolor". La respuesta inmediata a un suceso traumático puede oscilar entre un estado de alarma aguda y una incapacidad de registrar el significado de la experiencia. 2. Fase de "negación". Después del shock inicial algunas personas pueden experimentar un estado de negación que dura semanas o meses antes de que se manifiesten las respuestas emocionales al trauma. Los síntomas incluyen amnesia, insensibilidad, trastornos del sueño, síntomas somáticos, franca hiperactividad y retraimiento. 3. Fase "intrusora" Algunas personas no atraviesan la fase de negación y experimentan un periodo de rememoración no deseada del evento traumático. Cuando la fase de negación ha sido prolongada, la aparición repentina de síntomas de la fase intrusora (sobresalto, pensamientos invasores, preocupación, labilidad afectiva, estado de nerviosismo crónico, trastornos del sueño, pesadillas) puede generar un grado considerable de ansiedad y de temor a "volverse loco". La mayoría de las personas se tranquilizan al saber que estas experiencias son normales y transitorias. 4. Fase de "elaboración". Durante esta fase el sujeto examina el significado de la experiencia traumática y de otros eventos asociados, elabora el duelo de las pérdidas y las heridas recibidas y reconsidera nuevos planes para enfrentar el futuro.
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5. Fase de "consumación". Esta fase se alcanza cuando la persona reconoce los efectos del trauma sobre su estructura psíquica, cuenta con planes optimistas para el futuro y ha reiniciado las actividades laborales y de esparcimiento. b. Reacciones patológicas ante un evento traumático. La reacción es patológica, cuando aparece uno o más de los siguientes elementos: 1. Síntomas que no se resuelven en algunas semanas 2. Síntomas graves 3. Respuestas de adaptación inadecuadas, incluyendo el abuso de drogas, retraimiento, estados disociativos, psicosis y reacciones depresivas. 4. Dificultades moderadas a graves en la esfera laboral y social.
II. ETIOLOGÍA A. Naturaleza del trauma. Los tipos y las secuencias de los sucesos traumáticos determinan de algún modo la forma y la intensidad de los síntomas. El error humano y más aún la intención relacionada con el evento traumático puede aumentar la probabilidad de desarrollar un trastorno por estrés postraumático. B. Enfermedad psiquiátrica preexistente. La presencia de una enfermedad psiquiátrica preexistente desprovee al sujeto de recursos para enfrentar la situación y es un factor predisponente en el desarrollo de este trastorno. C. Edad. Los niños, los adultos jóvenes y los ancianos son más vulnerables a los fatores estresantes y son menos capaces de manejar las secuelas. D. Soporte social. El apoyo social adecuado puede atenuar las secuelas a largo plazo y su carencia agravarlas. E. Función premórbida y factores de la personalidad. El desarrollo de un trastorno mental después de un desastre o de un evento traumático no se relaciona necesariamente con la función del sujeto antes del hecho; sin embargo, los rasgos de la personalidad preexistente pueden desempeñar un papel en la rapidez de recuperación después del trauma. Los sujetos con una capacidad general elevada, un mayor grado de confianza en sí mismos y un buen margen de capacidad de adaptación retornan con mayor rapidez a los niveles de funcionamiento previos al evento traumático. F. Cansancio y reacciones somáticas. La fatiga como resultado de situaciones de estrés, agudas y crónicas, puede evocar reacciones somáticas previas, las que convierten en un motivo adicional de malestar que disminuirá la capacidad de enfrentar positivamente la realidad.
III. CLÍNICA La sintomatología básica de este trastorno consiste en la aparición de síntomas característicos después de experimentar un evento traumático. Este trauma es una experiencia que sería perturbadora para cualquier persona, que se encuentra fuera del marco normal y habitual de la experiencia y que se experimenta con intenso miedo, terror, angustia o con sensación de desesperanza. LOS SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS SON:
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a) Reexperimentación del evento de distintas maneras, ya sea como pensamientos recurrentes e invasores acerca del hecho o como sueños angustiantes durante los que se reexperimenta el traumatismo. Puede darse, aunque es poco frecuente, la aparición de estados disociativos que pueden durar horas o días, durante los que se reviven los componentes del acontecimiento y el individuo se comporta como si lo estuviera experimentando en ese momento. Puede darse también un intenso malestar psicológico frente a hechos que se asemejan o simbolizan algún aspecto del evento traumático (aniversarios, etc). Dependiendo del evento traumático pueden haber sentimientos de culpa. b) Evitación de los estímulos asociados al traumatismo, lo que puede o no estar asociado a la indiferencia generalizada. Por lo general la persona hace esfuerzos para apartar de su mente toda emoción, pensamiento o recuerdo asociado con el hecho, lo que incluso puede aparecer como una amnesia psicógena, con incapacidad real para recordar partes importantes del evento. La dis-minución de la respuesta al mundo externo (anestesia psiquica o anestesia emocional) empieza por lo general poco después del evento traumático. El paciente puede vivirlo como una sensación de extrañeza respecto de los demás, de pérdida del interés por las cosas que antes le interesaban o como una dificultad notoria para sentir emociones, especialmente las relacionadas con la intimidad, la ternura y la sexualidad. c) Síntomas persistentes de exitación aumentada, la que aparece como dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo, hipervigilancia (como la que se ve en los estados de ansiedad generalizada) con irritabilidad que en algunos casos puede llegar a actos violentos.
IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. En relación con víctimas de eventos traumáticos el médico debe tener especialmente presente el hecho de que los síntomas de un sujeto pueden variar a medida de que trascurre el tiempo desde el suceso. Los síntomas del trastorno por estrés postraumático se superponen a los de muchos otros cuadros psiquiátricos y la presencia de otra perturbación no descarta la posibilidad de este trastorno. Los pacientes con esta alteración deben ser sometidos a un examen físico y neurológico completo. A. Trastornos psicóticos. A diferencia de lo observado en otros cuadros psicóticos, las deficiencias en la percepción de la realidad están ligadas a una rememoración intensa del evento traumático. B. Trastornos orgánicos. Las alteraciones de la capacidad de concentración y de la memoria y la indiferencia que caracteriza al trastorno por estrés postraumático se asemejan a los síntomas observados en ciertas enfermedades orgánicas y pueden ser el resultado de traumatismos físicos. C. Trastornos de la personalidad. Las conductas impulsivas, irritables o agresivas pueden ser diferenciadas de los trastornos de personalidad de larga data o de otros trastornos mediante un interrogatorio cuidadoso. D. Abuso o dependencia de drogas. Entre las víctimas de situaciones traumáticas es frecuente la automedicación y se debe considerar el abuso de drogas como un posible diagnóstico secundario. E. Síntomas ansiosos y depresivos. generalmente se desarrollan después de un evento traumático; si existen manifestaciones de estos trastornos deberán ser incluidos en el diagnóstico. F. Trastornos de la adaptación. Los factores estresantes en los trastornos de la adaptación son menos graves. No se observan síntomas típicos del trastorno por estrés postraumáutico (la vivencia repetida del evento).
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V. CURSO CLÍNICO La intervención temprana puede atenuar el desarrollo de un trastorno por estrés postraumático. Muchos sujetos con esta alteración solamente padecen síntomas sutiles y parecen funcionar de forma adecuada. A. Forma aguda. Corresponde a la que se inicia antes de los seis meses de producido el evento traumático. Se asocia a un pronóstico favorable y con ausencia de secuelas. B. Forma crónica y tardía. Se asocia con un pronóstico menos favorable y los sujetos a menudo experimentan una exacerbación de los síntomas en situaciones de estrés y no mejoran en el transcurso del tiempo.
VI. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO El reconocimiento creciente las formas crónicas y tardías de este trastorno ha determinado la movilización preventiva de los profesionales del área de la salud mental a fin de ayudar a las víctimas de desastres y otros eventos traumáticos, así como también a sus familiares, personal de rescate y a otras personas. Los profesionales de la salud mental pueden trabajar basándose en los siguientes principios a fin de prevenir el desarrollo de un trastorno por estrés postraumático: A. Asistencia inmediata después de la catástrofe. Debe proporcionarse asistencia a las víctimas y a sus familiares, a los espectadores y al personal de rescate, dado que todos ellos pueden experimentar diversos grados de perturbación en respuesta al trauma. Los datos obtenidos por Leopold y Dillon muestran que los problemas emocionales relacionados con una catástrofe aumentan con el transcurso del tiempo si no se interviene en una fase temprana. Las personas que sufren psicosis reactivas, estados disociativos o de fuga o que presentan un grado severo de reactividad emocional deben recibir una atención rápida (contensión inmediata). Debe tenerse presente que la intensidad de los síntomas inmediatos y superficiales no se correlacionan con el pronóstico. La asistencia debe basarse en explicar a los damnificados que sus reacciones son normales y en proporcionar a las víctimas ayuda específica, tal como la obtención de un techo o localización de sus familiares. En esta fase también puede ser apropiado administrar una medicación transitoria a fin de atenuar la intensidad de la respuesta. B. Asistencia después de la contensión. Es posible contribuir a la reorganización de las vidas de las víctimas colaborando en la obtención de las viviendas, transporte, empleo, servicio legales, etc. y ayudando al sujeto para que reconozca y maneje las reacciones emocionales intensas y no expresadas que pueden interferir con su recuperación. C. Los grupos de apoyo. Pueden ser útiles para prevenir y atenuar los trastornos por estrés postraumático. Estos grupos permiten a las víctimas expresar sus sentimientos acerca de lo ocurrido y para que sean tranquilizadas por parte del personal profesional y otros miembros del grupo en lo que respecta a la nor-malidad de sus reacciones y al carácter transitorio de dichas respuestas. D. La presencia de síntomas persistentes o graves indica la necesidad de determinar el nivel de funcionamiento del paciente antes del hecho traumático. En la planificación de espectativas terapeúticas realistas, objetivos y métodos es útil determinar si el paciente está respondiendo a la catástrofe reciente o a un trastorno preexistente. E. Los esfuerzos terapeuticos destinados a ayudar a las víctimas a reconocer los nexos entre la situación traumática y otros conflictos en sus vidas, generalmente son exitosos. La conexión entre un trastorno dado y un evento específico relativamente reciente puede significar una psicoterapia breve. Es fundamental que se establezca una relación firme entre el terapeuta y su paciente en la que aquél adopte una actitud comprensiva e informal.
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F. Tratamiento farmacológico. Esta modalidad debe ser considerada siempre que los síntomas sean graves o no remitan. En la actualidad no se cuenta con un tratamiento farmacológico específico para este trastorno. 1. Los antidepresivos heterocíclicos se encuentran bien indicados para el tratamiento de una depresión mayor o un estado de pánico coexistente. Sin embargo las reacciones de sobresalto, la vivencia repetida del evento y otros síntomas no relacionados con la depresión, no responden a los agentes heterocíclicos. 2. Los IMAO en dosis estandar también contribuyen al tratamiento de la depresión mayor y los ataques de pánico. Estos fármacos han mostrado algunos resultados positivos en el tratamiento de las reacciones de sobresalto, la agresión, la rememoración y las pesadillas en ensayos no controlados. Sin embargo, durante las primeras semanas de tratamiento pueden tener un cierto grado de desinhibición de la cólera seguida de depresión. 3. Las benzodiazepinas están indicadas en el tratamiento a corto plazo de la ansiedad asociada con exacerbaciones del trastorno. El tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas debe ser cuidadosamente controlado. El propanolol en dosis gradualmente incrementadas hasta llegar a 60-160 mg/día ha demostrado ser beneficioso en pacientes que no respondían a otros fármacos.
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Se trata de un trastorno que aparece durante el mes siguiente a la experimentación de un evento traumático, del tipo de los descritos para el trastorno por estrés postraumático. Los síntomas son ansiedad, síntomas disociativos consistentes en una sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reacciones emocionales; reducción del reconocimiento del entorno; desrealización; despersonalización y amnesia disociativa. Generalmente cohexisten tres o más de estos síntomas. A esto se agrega la reexperimentación del evento, la evitación de los etímulos relacionados con el y el aumento de la activación autonómica (como en el por estrés postraumático). La terapéutica es similar a la del trastorno por estrés postraumático.
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TRASTORNOS SOMATOMORFOS, FACTICIOS Y DISOCIATIVOS Dr. Rolando Pihan Vyhmeister
TRASTORNOS SOMATOMORFOS Lo que presta unidad a los trastornos que se agrupan en esta categoría es la presencia de síntomas físicos que sugieren una alteración somática (por eso se les denomina somatomorfos) para los que no existen alteraciones orgánicas demostrables o mecanismos fisiopatológicos conocidos y en los que hay pruebas positivas o presunciones firmes de que los síntomas se hallan ligados a factores o conflictos psicológicos. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulación, en los trastornos somatomorfos la producción de síntomas no se encuentra bajo control voluntario; es decir, el individuo no tiene la sensación de controlar los síntomas. Aunque los síntomas de estos trastornos son "físicos" su aparición se explica mejor a través de constructos psicológicos que somáticos y por ello se clasifican como trastornos mentales.
LOS TRASTORNOS QUE REUNE ESTA CATEGORÍA SON: - Trastorno de conversión F44.x [300.11] - Hipocondria F45.2 [300.7] - Trastorno de somatización F45.0 [300.81] - Trastorno Somatomorfo indiferenciado F45.1 [300.81] - Trastorno dismórfico corporal F45.2 [300.7] - Trastorno por dolor F45.4 - Trastorno somatomorfo no especificado F45.9 [300.81] TRASTORNO DE CONVERSION El síntoma básico de este trastorno consiste en la aparición de una alteración o una disfunción somática, sugerente de un trastorno físico, que parece ser la expresión de un conflicto o de una necesidad psicológica (síntoma de conversión). Los síntomas no son producidos de manera voluntaria y no es posible encontrar para ellos una causa somática.
I. CLÍNICA El trastorno típicamente comienza en forma brusca, a menudo luego de una tensión ambiental importante con la aparición del síntoma o, más raramente, los síntomas de conversión. Típicamente, los pacientes no se muestran alterados por el síntoma, mostrando la así llamada belle indiférence. Del síntoma deriva tanto un beneficio primario como uno secundario. La ganancia primaria consistiría en la resolución de la ansiedad asociada con un conflicto psicológico no resuelto adecuadamente manteniendolo fuera de la conciencia; por ejemplo, una "parálisis de las piernas" protege al paciente del conflicto que le significa no haberse independizado del hogar (dependencia-independencia), una "afonia" o una "parálisis del brazo" protege de la expresión (temida) de la agresividad. La ganancia secundaria se produce al evitar tareas no deseadas o al adquirir apoyo o protección por la presencia del síntoma. Los síntomas de conversión más frecuentes y "típicos" son los que sugieren una afección neurológica. Más raramente los síntomas de conversión pueden darse en el sistema vegetativo o endocrino. El vómito como síntoma de conversión puede expresar repulsión o disgusto. La pseudociesis (embarazo fantasma) puede representar tanto el deseo como el miedo al embarazo.
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Las anomalías neurológicas sensoriomotoras toman muchas formas, las más frecuentes son: 1. La ataxia histérica: se caracteriza por un trastorno pseudoatáxico dramático del movimiento del tronco, que produce pasos tambaleantes como de borracho; sin embargo, estos pacientes rara vez se caen o lesionan. 2. La parálisis o paresia histérica de las extremidades: habitualmente afecta la porción proximal de un miembro más que su porción distal, como ocurre en el trastorno neurológico. 3. La afonía histérica: se presenta como dificultad en la vocalización, aunque la capacidad para murmurar así como la de movilizar todos los músculos involucrados en el habla se mantiene intacta. 4. La pérdida de la sensación cutánea: se diferencia de un trastorno neurológico genuino porque no sigue una distribución neurológica real. 5. La ceguera histérica: a veces puede diferenciarse de la ceguera genuina por una respuesta normal a una rueda de colores que gira o si el paciente responde a otros estímulos visuales, por ejemplo, evita los objetos amenazantes. 6. Las crisis de conversión: habitualmente son atipicas y extrañas y ráramente se asocian con incontinencia o pérdida del control muscular. Estas crisis con frecuencia se detienen o se modifican cuando el paciente es asistido u obligado a sentarse derecho. Estas crisis por lo general ocurren en presencia de otra persona. La conciencia se modifica, aunque es raro que se llegue a la inconsciencia. Los reflejos corneano, pupilar osteotendinosos y plantar son normales. En general estas crisis simulan crisis epilepticas y se pueden diferenciar tres tipos: a) Gran crisis histérica, esta crisis es poco frecuente actualmente, aunque fué la crisis histérica por excelencia a finales del siglo pasado. Dura desde varios minutos a varias horas y tiene cinco etapas. La fase prodrómica que comienza como una crisis de angustia y termina en la pérdida de la conciencia; la fase epileptoide que tiene un período tónico clónico seguido de movimientos amplios y desordenados y se resuelve en una calma completa; la fase de contorsiones, en la que el paciente grita, se mueve y dice palabras entrecortadas; la fase de trance, en la que el paciente actúa escenas violentas o eróticas, con un tema que se repite en las distintas crisis y, finalmente, la fase terminal en la que vuelve al estado previo a la crisis. b) Crisis convulsivas, son crisis que corresponden a formas incompletas de la gran crisis histérica. Son breves, con conciencia crepuscular y generalmente tienen una fase clónica y de contorsiones. c) Crisis sincopales, son las crisis actualmente más frecuentes dentro de la crisis de conversión. Se inician por angustia, la que va seguida por pérdida parcial de conciencia y caída amortiguada al suelo. Hay una intensa estimulación vagal con bradicardia, pulso débil e hipotensión arterial. En general dura pocos minutos y es seguida de fatiga. No hay amnesia del episodio aunque puede haber dificultad en recordarlo. Generalmente se producen en público.
II. EPIDEMIOLOGÍA Se cuenta con poca información definitiva respecto de este trastorno. La edad de inicio habitualmente es la adolescencia o de la adultez temprana, pero también puede aparecer después. Este trastorno es aparentemente menos prevalente ahora que lo que era en la primera parte del siglo. No es clara la diferencia de incidencia entre hombres y mujeres. aunque parece ser más frecuente entre esta última.
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III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es esencial una investigación neurológica minuciosa para asegurar que el trastorno no se debe a una perturbación neurológica verdadera. El uso de test psicométricos, como el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) puede ser util. 1. La esquizofrenia debe diferenciarse por la posibilidad de las alucinaciones histéricas. Cuando éstas se presentan se dan como escenas visuales complejas y con contenidos vivenciales, en cambio las alucinaciones esquizofrénicas son auditivas y se asocian con evidencias de un trastorno del pensamiento. 2. La simulación habitualmente se confunde con la histeria debido a la ganancia secundaria obvia asociada con los síntomas y al asumir a menudo, en forma equivocada, que los síntomas no son inconscientes. La falta de la belle indifférence y de una personalidad histérica o dependiente asociada son indicios para el diagnóstico de simulación. 3. Los trastornos afectivos, en particular la depresión mayor, pueden darse con síntomas que se asemejan a los trastornos de conversión.
IV. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la estructura de personalidad subyacente y de la susceptibilidad a la psicoterapia. 1. La psicoterapia puede ser de insight o de apoyo. Es crucial formar una relación de apoyo con un clínico con el que el paciente pueda ventilar preocupaciones y hablar sobre los factores que lo tensionan. El confrontar al paciente con el conflicto inconsciente directamente, rara vez funciona. 2. Las benzodiazepinas no hacen nada por los síntomas histéricos, pero pueden ayudar a aliviar la ansiedad concomitante. 3. Las técnicas de terapia conductual pueden ser necesarias para reducir la ansiedad e inducir relajación. 4. Las intervenciones familiares pueden ser útiles para aclarar la necesidad del paciente por el síntoma y cambiar su patrón de comunicación.
HIPOCONDRIA El síntoma básico de este trastorno es la preocupación o el miedo ante la creencia o el convencimiento de tener una enfermedad grave que se estructura a partir de la interpretación errónea de síntomas y sensaciones normales, las que son enjuiciadas como anormales. El examen físico no apoya el diagnóstico de ninguna enfermedad somática que puede explicar los signos o sensaciones o las interpretaciones personales del sujeto, aunque pueden coexistir alteraciones físicas. El miedo o la creencia injustificada de padecer una enfermedad persiste a pesar de las explicaciones médicas, pero no es de naturaleza delirante puesto que el individuo puede reconocer la posibilidad de que exagera la magnitud de sus molestias o incluso puede aceptar que no existe ninguna enfermedad. I. CLÍNICA Típicamente el hipocondríaco esta excesivamente preocupado por síntomas somáticos, en oposición al histérico que manifiesta la belle indifférence. Los síntomas a menudo son vagos y dramáticos y aumentan o disminuyen de acuerdo con las dificultades en la vida del paciente. Motivos de preocupación hipocrondriaca habituales son los latidos cardiacos, la sudoración, los movimientos
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peristálticos o síntomas físicos de tipo menor como tos, cefalea, gastralgias, etc. La preocupación puede centrarse en un sistema o en un órgano específico y puede variar de sistema u órgano en el tiempo.
II. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de la hipocondriasis es difícil de evaluar, pero el trastorno es común en la práctica médica. Se hace un diagnóstico de hipondria en alrededor del 1% de los pacientes psiquiátricos. El trastorno afecta a ambos sexos por igual y puede aparecer a cualquier edad, pero la incidencia máxima es en la cuarta y quinta década para las mujeres.
III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. La primera pregunta del médico debe ser: ¿podría tener el paciente un trastorno médico indentificable?. El clínico debe considerar los beneficios y costos (emocionales y financieros) de extender la investigación orgánica luego de que se han excluido las principales enfermedades de este tipo. 2. La depresión es el principal diagnóstico diferencial. Si está presente un episodio depresivo mayor, el tratamiento se dirige hacia él. Los pacientes de edad deprimidos, en particular, pueden presentarse con múltiples síntomas somáticos y (comprensiblemente) pueden estar demasiado preocupados por enfermedades físicas cuando están deprimidos. Los puntajes elevados en la escala de hipocondriasis del MMPI pueden ayudar a diferenciar la hipocrondriasis de las enfermedades somáticas, pero no de la depresión. Un estudio de sueño puede ayudar a diferenciarla de la depresión mayor. 3. Los estados de ansiedad y el trastorno de pánico pueden presentarse con intensos síntomas somáticos; el tratamiento debe ser el específico para estos trastornos. 4. La pena patológica o las reacciones de duelo prolongadas pueden presentarse como hipocondriasis. 5. En los trastornos de la personalidad, en particular el trastorno narcista de la personalidad, el pa-ciente puede preocuparse por problemas somáticos para evitar la fragmentación luego de una pérdida narcisista. 6. Ocasionalmente los pacientes con esquizofrenia con múltiples delirios somáticos pueden asemejarse a los pacientes hipocondríacos; las ideas en la hipocondriasis habitualmente no son tan fijas como los delirios verdaderos en la esquizofrenia o el trastorno paranoide.
IV. TRATAMIENTO Se recomienda los métodos psicoterapeuticos generales como mostrar empatía genuina, reconocer que el paciente en efecto está sufriendo y alentarlo a contar su historia además de las medidas adicionales.
TRASTORNO DE SOMATIZACION La sintomatología básica de este trastorno consiste en la presencia de síntomas somáticos recurrentes y múltiples, a veces durante años. El paciente ha buscado ayuda para sus síntomas consultando múltiples médicos sin que se haya podido encontrar causa orgánica para ellos. Por lo general las personas afectadas reciben cuidados médicos de un gran número de profesionales a veces incluso simultáneamente.
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I. CLÍNICA El trastorno generalmente se inicia antes de los treinta años y tiene un curso crónico y fluctuante. Los síntomas se presentan a menudo de forma dramática, vaga o exagerada, o bien son parte de una historia médica muy complicada. Los síntomas son de varios tipos y afectan invariablemente a los siguientes sistemas orgánicos: síntomas neurológicos (amnesia, dificultad para deglutir); gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal); aparato reproductor (menstruación dolorosa, ardor genital); sexualidad (indiferencia sexual, dolor coital); dolor (dolor en las extremidades, dorsalgias) y síntomas cardiopulmonares (ahogos, palpitaciones). A menudo se asociacian a este trastorno una serie de patrones conductuales que incluyen los siguientes elementos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Preocupación dramática por los síntomas y la historia vital. Actitud narcisista consigo mismo y necesidad de admiración por los otros. Aspectos exhibicionista y amaneramientos. Gestos, comentarios y relación seductora con el médico. Tendencias dependientes, particularmente evidentes en la relación con el médico. Conducta manipuladora para obtener lo que desea de los otros.
II. EPIDEMIOLOGÍA El trastorno de somatización ocurre predominantemente en mujeres, puede hallarse hasta en el 1% de la población femenina. Se da en familias y ocurre en el 10 al 20% de los parientes femeninos de primer grado de mujeres con el trastorno. Los familiares varones tienen una prevalencia mayor de trastorno antisocial de la personalidad y alcoholismo. Habitualmente comienza en la adolescencia con dificultades menstruales, cefaleas o dolor abdominal.
III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. El paciente con depresión mayor puede presentarse con múltiples síntomas y quejas físicas como la característica predominante, cuadro que a veces se denomina "depresión enmascarada". La historia clínica exhaustiva y el seguimiento del paciente revelará la presencia de más síntomas que corresponden a un cuadro afectivo. 2. El paciente con esquizofrenia ocasionalmente presenta delirios somáticos múltiples; sin embargo corrientemente se observan otros síntomas de esquizofrenia. 3. Las enfermedades médicas que afectan múltiples sistemas orgánicos, por ejemplo, colagenopatías, enfermedades virales y esclerosis múltiple, pueden confundirse con un trastorno por somatización. Por esta razón es esencial una evaluación médica cuidadosa de los pacientes en los que se sospecha este tipo de trastorno.
IV. TRATAMIENTO El elemento escencial es un médico paciente y empático, con alta tolerancia para escuchar las múltiples y variadas quejas somáticas y manejar la evitación del insigh del paciente. El médico que procede con honestidad puede hacer mucho para evitar que se realicen innecesariamente evaluaciones y exámenes médicos de alto costo.
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TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL El síntoma básico de este trastorno es la preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico de un individuo aparentemente normal. El algunos casos puede objetivarse alguna pequeña anomalía física, pero la preocupación del individuo es claramente excesiva.
I. CLÍNICA Los efectos imaginados más comunmente, o las áreas de sobrepreocupación incluyen imperfecciones faciales (arrugas, vello facial, forma de la nariz o mandibula). Menos comunes son quejas sobre los pies, manos, mamas u otras partes del cuerpo. Este trastorno habitualmente comienza en la adolescencia o adultez jóven y sigue un curso crónico. Con demasiada frecuencia estos pacientes hacen visitas repetidas a los médicos y a menudo reciben múltiples diagnósticos y tratamientos.
II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la depresión mayor, las ilusiones y preocupaciones somáticas obsesivas ocurren junto con humor deprimido. En el trastorno delirante, tipo somático, la preocupación va más alla de una preocupación excesiva y claramente no está asentada en la realidad.
III. TRATAMIENTO Actualmente existe poco consenso acerca del tratamiento adecuado. Se puede intentar el uso de las terapias orientadas al insight para ayudar al paciente a comprender el trastorno o explorando el desarrollo de sus conceptos acerca de su yo y de su cuerpo; el tratamiento se basa en empatizar con el paciente el dolor emocional provocado por este trastorno. Puede intentarse también la terapia cognitiva dirigida a la preocupación principal, así como a otras creencias comunes subyacentes (la gente no gusta de mí; la gente piensa que me veo rídicula).}
TRASTORNO POR DOLOR El síntoma básico de este trastorno consiste en la presencia de dolor sin hallazgos físicos que expliquen su presencia o intensidad.
I. CLÍNICA El trastorno por dolor se asocia con frecuencia a tensionantes psicosociales o aporta beneficios secundarios. Los pacientes habitualmente van de un médico a otro o solicitan repetidas evaluaciones en la búsqueda de una causa orgánica para sus síntomas. Los pacientes pueden habituarse a los analgésicos, frecuentemente después de recibir tratamiento médico y quirúrgico estandar. Típicamente rechazan las explicaciones psicológicas y evitan la psiquiatría y psicoterapia. Rechazan el rol de sanos y adoptan el de inválidos, a veces en respuesta al "premio" de la familia, amigos o del médico.
II. EPIDEMIOLOGÍA Se conoce poco acerca de la prevalencia del desorden de dolor somatomorfo, en parte por que los pacientes rehusan la atención psiquiátrica y son vistos por internistas. Seguimientos de pacientes con dolor crónico revelan que un tercio de ellos tiene trastornos psiquiátricos, más comunmente un trastorno
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afectivo. Muchos pacientes desarrollan síntomas depresivos en respuesta a la severidad del tratorno doloroso. El trastorno de dolor somatomorfo puede ocurrir a cualquier edad.
III. TRATAMIENTO El tratamiento más práctico se centra en el educar al médico tratante para establecer una alianza de trabajo con el paciente con miras a reducir la medicación, evitar la consulta a uno y otro médico y los exámenes o procedimientos innecesarios. Las clínicas especializadas en dolor recomiendan un enfoque multidisciplinario que ofrezca al paciente el siguiente tratamiento: 1. Detoxificación de los analgésicos narcóticos y desarrollo de un empleo racional de analgásicos. 2. Empleo de bajas dosis de antidepresivos (amitriptilina 50 a 100 mg.) 3. Técnicas de terapia cognitivo conductual, como técnicas de distracción que enfatizan las experiencias e imágenes placenteras. 4. Hipnosis, que incluye autohipnosis. 5. Rehabilitación para aumentar las capacidades funcionales y ocupacionales del paciente.
TRASTORNOS FACTICIOS La Característica que da unidad a este grupo de Trastornos, es la producción intencional o fingida de síntomas físicos o psicológicos con el fin de asumir el papel de enfermo (ej. ingerir sustancias que simulen síntomas). El paciente asume totalmente el papel de enfermo negando incluso su participación. Estos los distingue de la simulación, en que el objetivo de simular síntomas no es el papel de enfermo, sino otro, por lo general fácilmente identificable (ej. evitar una sanción). Este grupo reune los siguientes trastornos: - Trastorno facticio F68.1 [300.xx ] - Trastorno facticio no especificado F68.1 [300.19 ] El trastorno facticio se caracteriza por la producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. Esta sintomatología puede ser : inventada, autoinfringida, la exageración o exacerbación de un trastorno preexistente o la combinación de lo anterior. Para considerarlo como tal, el paciente debe asumir por completo su rol de enfermo y no hay incentivos externos (ganacias) que justifiquen los síntomas. En general, estas personas explican contradictorias cuando se les preguntan detalles.
su historia en forma dramática pero son vagas y
No debe olvidarse nunca que este cuadro puede coexistir con enfermedades somáticas o psíquicas “verdaderas”. Se distinguen tres subtipos : - T. facticio con predominio de síntomas y signos psicológicos. - T. facticio con predominio de síntomas y signos físicos. - T. facticio con combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos.
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TRASTORNOS DISOCIATIVOS La característica que da unidad a este grupo de trastornos es el hecho que en todos ellos, la sintomatología básica está dada por una alteración de las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia. Este grupo reune los siguientes trastornos: - Amnesia disociativa F44.0 [300.12] - Fuga disociativa F44.1 [300.13] - Trastorno de identidad disociativo F44.81 [300.14] - Trastorno de despersonalización F48.1 [300.6 ] - Trastorno disociativo no especificado F44.9 [300.15 ]
AMNESIA DISOCIATIVA La amnesia disociativa (antes amnesia psicógena) es la incapacidad repentina para recordar información personal importante; la pérdida de memoria es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido común y no se debe a un trastorno mental orgánico.
I. CLÍNICA La forma de presentación más frecuente del trastorno es la amnesia localizada (lacunar), en la que el paciente no puede recordar los hechos acaecidos en un período circunscrito de tiempo. Por lo general se inicia a las pocas horas de un acontecimiento profundamente perturbador. Algo menos frecuente es la amnesia selectiva, que corresponde a la incapacidad para recordar algunos de los hechos sucedidos durante un cierto período de tiempo. Menos comunes son la amnesia generalizada en la que la imposibilidad de recordar abarca toda la vida y la amnesia continua, en la que no se pueden recordar los hechos posteriores a un momento específico y hasta el presente, incluyéndolo. Puede presentarse indiferencia a la pérdida de memoria. Tanto el inicio como la conclusión de la amnesia son bruscos y la recuperación completa es la regla. La amnesia psicógena implica la disociación, la que puede definirse como una alteración temporal de la función integradora de la memoria. La disociación puede ser secundaria a un trauma psicosocial severo o a conflictos intrapsíquicos. Aunque la disociación puede ocurrir en forma concomitante con trastornos físicos que afectan al sistema nervioso central, no se ha comprobado ninguna relación neurofisiológica adecuada, las teorías psicológicas actuales no explican tampoco todos los casos, La causa de la amnesia en un paciente dado debe ser evaluada sobre la base de la historia psicosocial, la dinámica individual, personalidad, síntomas y examen físico cuidadoso y estudios de laboratorio.
II. EPIDEMIOLOGÍA Este trastorno es más común en mujeres adolescentes o adultas jóvenes y en hombres jóvenes durante la guerra. Es raro en personas mayores. El índice de prevalencia es desconocido.
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III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. Trastorno mental orgánico b. Intoxicación inducida por substancias psicoactivas c. Trastorno amnésico alcohólico d. Amnesia postconmoción e. Epilepsia f. Estupor catatónico g. Simulación
IV. EVALUACIÓN a. Debe realizarse una evaluación psicológica completa, prestando especial atención a los agentes tensionales psicosociales, historia de abuso de drogas, traumatismo, conflictos intrapsíquicos y relaciones interpersonales. b. Debe realizarse el examen físico y los estudios de laboratorio para descartar cuidadosamente traumatismo físico, trastorno neurológico y causas metabólicas inducidas por drogas como factores primarios o contribuyentes. Estos estudios puden incluir un EEG., TAC. del encéfalo y una determinación de glicemia. c. La entrevista bajo amobarbital sódico (amital) puede ayudar a aclarar el diagnóstico, pero sólo debe ser realizada por médicos entrenados y con experiencia en el procedimiento y bajo estricto control ético. d. La hipnosis también puede ayudar al diagnóstico
VI. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es recuperar la memoria perdida e integrar a la conciencia del paciente el evento traumático. El tratamiento de elección dependerá en cierto grado de la orientación teórica del clínico y de sus habilidades o preferencias. A. Eliminar cualquier tensionante conocido que puede haber contribuido al trastorno del paciente. B. Tomar la historia mostrando apoyo al paciente y escuchando empáticamente. Un medio que preste sostén y un médico que espere pacientemente la resolución espontánea puede ser todo lo que se requiera para la resolución en algunos casos. C. Se han intentado con éxito esfuerzos más activos para recuperar la memoria bajo hipnosis, entrevistas bajo amobarbital sódico, asociación libre y sugestión.
FUGA DISOCIATIVA La sintomatología básica de este trastorno (antes llamado “Fuga Psicógena) consiste en viajes repentinos e inesperados, no planificados, lejos del hogar o del puesto de trabajo, junto con el asumir una nueva identidad con incapacidad para recordar la identidad previa. El trastorno no se debe a una alteración mental orgánica.
I. CLÍNICA El trastorno puede iniciarse a cualquier edad. Bruscamente el paciente viaja asumiendo una identidad completamente nueva durante su fuga, la que en general muestra rasgos más gregarios y desinhibidos que la personalidad anterior, la que habitualmente es tranquila y normal. El paciente puede
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darse un nuevo nombre, tomar una nueva residencia o involucrarse en actividades sociales complejas y bien integradas, sin sugerir la presencia de un trastorno mental. En muchos casos, la fuga es menos elaborada y breve, aparentemente sin propósito, con escasos contactos sociales y una incompleta nueva identidad. Las causas de la fuga psicógena son similares a las de la amnesia psicógena. Se debe prestar especial atención al abuso de sustancias y a la historia de tensionantes psicosociales severos. Con frecuencia coexisten abuso de alcohol y conflictos en relación al sexo, la agresión y el dinero. La recuperación rápida es la regla; las recurrencias son raras. La fuga habitualmente dura horas o días y, mucho más raramente, meses e incluso años.
II. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia y prevalencia de este trastorno es desconocida. Es en todo caso, muy baja.
III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. Trastornos mentales orgánicos b. Epilepsia del lóbulo temporal c. Amnesia psicógena d. Simulación
IV. EVALUACIÓN Debe efectuarse del mismo modo que para la amnesia psicógena.
V. TRATAMIENTO Es similar al descrito para la amnesia psicógena
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA El trastorno de identidad (llamado anteriormente “Personalidad Múltiple”) se caracteriza por la existencia de dos o más personalidades distintas en el mismo individuo. Cada una es dominante en un momento particular. I. CLÍNICA En un momento determinado una personalidad es dominante y determina la conducta del individuo, además, cada personalidad individual es compleja y está integrada con sus propios patrones de conducta y relaciones sociales únicas, que son diferentes y con frecuencia opuestas a los de la otra personalidad. Las personalidades también pueden mostrar diferentes respuestas a mediciones psicológicas y fisiológicas y pueden declarar ser de una raza, edad o sexo distintos que el huésped. Una personalidad puede estar conciente de otra personalidad o puede carecer de esta conciencia. Las subpersonalidades pueden llevar un diálogo interno o escuchar lo que dice la personalidad dominante. Una personalidad puede comunicar oir voces de las otras o participar en actividades con ellas. Algunas subpersonalidades pueden tener nombres y otras no.
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Habitualmente comienza en la niñez temprana luego de un traumatismo psicosocial serio. La evolución tiende a ser más crónica que en otros trastornos disociativos, pero puede responder bastante a la terapia.
II. EPIDEMIOLOGÍA Este trastorno es más común en mujeres. El índice de prevalencia actual es desconocido, pero investigaciones recientes indican que no es tan raro como se pensaba, especialmente en pacientes internados.
III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. Fuga disociativa b. Amnesia disociativa c. Se puede atribuir erróneamente a este paciente trastornos psicóticos como la esquizofrenia porque dicen escuchar voces o hablar con otras voces. El paciente con trastorno de personalidad múltiple, a diferencia del paciente esquizofrénico, situara el inicio de las voces a temprana edad. Estos pacientes no muestran laxitud en la asociación del pensamiento, autismo o ambivalencia como los esquizofrénicos. d. Debe considerarse también la simulación y los trastornos ficticios, especialmente en casos en que estén involucradas cuestiones legales o compensación por discapacidad o responsabilidad financiera.
IV. EVALUACIÓN a. Historia 1. Amnesia durante períodos definidos de tiempo o cambios de nombre en la historia de un paciente deben alertar al médico a buscar un posible diagnóstico de trastorno de personalidad múltiple. 2. Es común una historia de cefaleas y síntomas de conversión. b.
La evaluación psicosocial debe ser lo más completa posible, prestando atención a los tensionantes psicosociales y a la conducta de las subpersonalidades. Pueden requerirse entrevistas con familiares o compañeros de trabajo para recoger información.
c. El examen físico y los exámenes de laboratorio son los mismos que para la amnesia psicógena.
V. TRATAMIENTO La medicación no es útil en este trastorno, excepto en el tratamiento de las perturbaciones asociadas, la psicoterapia es el tratamiento de elección, con el objetivo inicial de establecer una relación terapéutica de confianza. los tratamientos han incluido psicoanálisis, hipnoterapia, terapia de grupo con video y hospitalización para la conducta potencialmente peligrosa. Se han comunicado éxitos en el tratamiento, pero éste no se asocia con ningún tratamiento particular. El terapeuta que emprende la psicoterapia debe tener un conocimiento minucioso del trastorno incluyendo temas de transferencia y contratransferencia, complicaciones potenciales y crisis.
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TRASTORNO DE DESPERSONALIZACION La sintomatología básica de este trastorno consiste en la presencia de múltiples episodios de despersonalización lo suficientemente importantes como para causar molestias.
I. CLÍNICA El trastorno se manifiesta como una alteración de la experiencia del propio yo, en la que cambia o se modifica la experiencia habitual del sí mismo. Esto se manifiesta por una sensación de distanciamiento o de ser una especie de observador exterior del propio cuerpo y de los propios procesos mentales, también puede darse una sensación parecida a la de ser un autómata o a la de estar soñando. Frecuentemente se acompaña de anestesia sensorial y la sensación de no tener un control completo sobre las propias funciones y acciones, incluido el lenguaje. Todos los síntomas son adecuadamente enjuiciados y no hay alteración del juicio de realidad. En ocasiones se asocia des-realización durante el episodio.
II. EPIDEMIOLOGÍA No se dispone de datos epidemiológicos para el trastorno. Aunque los episodios leves y aislados de despersonalización son muy frecuentes en el adulto jóven. El trastorno es poco frecuente.
III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1.
En la esquizofrenia aparecen frecuentemente síntomas de despersonalización y desrealización.
2. La depresión mayor con síntomas psicóticos 3. Trastornos orgánicos, especialmente intoxicaciones y abstinencia de sustancias psicoactivas. 4. En los trastornos por ansiedad durante los episodios de ansiedad intensa es frecuente la despersonalización. 5. En la epilepsia de lóbulo temporal.
IV. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la psicoterapia, a través de la que se busca disminuir la ansiedad del paciente frente a sus síntomas y eventualmente la resolución de la conflictiva psicológica que se supone subyacente. El uso de ansiolíticos a dosis bajas y por corto período de tiempo puede estar indicado en los casos en que hay ansiedad severa.
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TRASTORNOS ADAPTATIVOS Dr. Mario Muñoz Rebolledo
DEFINICIÓN El fenómeno que otorga unidad a este trastorno es la aparición de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial identificable. La respuesta al estresante se expresa por un malestar marcado, superior al esperable, o por deterioro significativo de la actividad del individuo (social, profesional o académica) . Los síntoma deben presentarse durante los tres meses siguientes al inicio del estresante. Por definición, un trastorno adaptativo debe resolverse dentro de los seis meses siguientes a la desaparición del estresante; sin embargo, un trastorno adaptativo puede durar por un período más prolongado si el estresante es crónico. El estresante puede ser un acontecimiento simple ( único) o pueden ser múltiples factores. El estresante puede ser en ocasiones recurrente o continuo. Esta categoría no debe utilizarse si el trastorno cumple con los criterios para otro trastorno específico (por ejemplo: trastorno por ansiedad o trastorno del estado de ánimo) Los síntomas no deben corresponden a una reacción de duelo.
CLASIFICACION Se clasifican ( y codifican), según el subtipo que mejor caracteriza los síntomas predominantes: • • • •
Con estado de ánimo depresivo. F43.20 [ 309,0 ] Con ansiedad. F43.28 [ 309.24] Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo. F43.22 [309.20] Con trastorno del Comportamiento (violación de los derechos de los demás o de las normas y reglas sociales apropiadas para la edad). F43.24 [309.3] • Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento . F43.25 [309.4] • No especificado . F43.9 [ 309,9] Puede, además especificarse si se trata de un cuadro: • AGUDO: duración menor de seis meses • CRÓNICO: duración de seis meses o más
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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO Dr. Mario Muñoz Rebolledo Los trastornos del estado de ánimo tienen como característica principal la alteración del humor, y se dividen en: * Trastornos Depresivos, que se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no tener historia previa de algún episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Entre ellos se cuentan: el trastorno depresivo mayor, el trastorno distímico y el trastorno depresivo no especificado. * Trastornos Bipolares, que se caracterizan por la presencia o historia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos, normalmente acompañados por episodios depresivos mayores. Entre ellos se cuentan: el trastorno bipolar tipo I, el trastorno bipolar tipo II, el trastorno ciclotímico y el trastorno bipolar no especificado. * Trastornos basados en la etiología, que incluyen a los siguientes: trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
EPISODIOS AFECTIVOS Los episodios afectivos son entidades que no constituyen categorías diagnósticas independientes, sino que sirven como fundamento para el diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo.(sindromes).
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR La característica principal de este episodio es la presencia de un estado de ánimo deprimido y/o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades durante la mayor parte del día de al menos dos semanas. Además, el sujeto debe experimentar por lo menos otros cuatro síntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueño y de la actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones; y pensamientos recurrentes de muerte, o ideación, planes o intentos suicidas. Estos episodios se acompañan de un malestar clínico significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Este estado de ánimo no siempre es expresado abiertamente por el enfermo, en algunas ocasiones es negado, o manifestado a través de ansiedad, irritabilidad o una serie de quejas somáticas. Además, se asocia a pérdida de interés en actividades que normalmente causaban placer, lleva a un abandono de actividades habituales y aislamiento social. Habitualmente, disminuye o aumenta el apetito, lo cual en casos severos lleva a una significativa pérdida o aumento de peso. La alteración del sueño más frecuente es el insomnio medio y tardío, siendo menos habitual el insomnio de conciliación y la hipersomnia, en forma de sueño diurno o sueño nocturno prolongado. Los cambios psicomotores incluyen: agitación; que se observa como incapacidad para permanecer sentado, paseos, frotarse las manos y pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algún otro objeto; y enlentecimiento; que se observa como lenguaje, movimientos y pensamiento enlentecidos; aumento de la latencia de respuesta; bajo volumen de la voz; menos inflexiones al hablar; menor cantidad y variedad de contenido en el lenguaje; y/o mutismo. La agitación o enlentecimiento psicomotor deben ser lo suficientemente intensos como para ser observables por los demás.
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Es habitual la falta de energía, cansancio o fatiga para realizar cualquier esfuerzo físico, aún para las tareas habituales. El sentimiento de inutilidad o de culpa asociado a un episodio depresivo mayor puede implicar evaluaciones negativas no realistas de distinta intensidad, que pueden llegar a tener proporciones delirantes. La queja por no haber cumplido con las responsabilidades producto de la depresión no debe ser considerada en este criterio, a menos que alcance proporciones delirantes. Muchos sujetos aparecen como con una disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones que debe ser diferenciada de los cuadros de tipo orgánico en individuos mayores. Los pensamientos de muerte, la ideación o tentativas suicidas varían en intensidad desde la creencia consistente en que los demás estarían mejor si uno muriese, hasta los planes específicos sobre como donde y cuando cometer suicidio o la tentativa suicida propiamente tal. El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo mayor es variable, pero aún en los casos más leves hay un malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del individuo. Es esencial una buena entrevista clínica para descubrir los síntomas de un episodio depresivo mayor. El enfermo puede omitir algunos síntomas o tratar de restarles valor o justificarlos, por lo que la información de otras fuentes puede ser una valiosa arma terapeútica. Por definición, un episodio depresivo mayor no es debido a efectos fisiológicos o secundarios de ninguna droga o tóxico ni a ningún efecto fisiológico directo de alguna enfermedad médica. Además, si los síntomas comienzan antes de transcurrir dos meses de un duelo y no persisten más allá de estos dos meses, se consideran como productos de éste último, a menos que estén asociados a un deterioro funcional importante o incluyan síntomas severos. SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS: Los sujetos que presentan un episodio depresivo mayor frecuentemente presentan llanto, irritabilidad ansiedad, fobias y quejas hipocondríacas. También puede desarrollar una alteración de las relaciones personales, de pareja, sociales y laborales, así como de la actividad sexual. Es frecuente la asociación de un episodio depresivo mayor con el alcoholismo y el abuso de otras sustancias. El mayor riesgo de estos pacientes es el suicidio, siendo especialmente alto en pacientes que tienen antecedentes de tentativas suicidas, personales o familiares, consumo concomitante de sustancias y síntomas psicóticos. No es raro que un episodio depresivo mayor vaya precedido de algún estrés psicosocial o que se inicie en el periodo de posparto. CURSO: Antes de iniciar un episodio depresivo mayor puede haber un pródromos de síntomas ansiosos y depresivos leves que pueden durar semanas o meses. La duración del episodio depresivo mayor es variable, pero lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más. En la mayoría de los casos hay una remisión completa de los síntomas, pero en una proporción cercana al 25% persisten, por meses e incluso años, algunos síntomas que son insuficientes para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor. La remisión parcial parece ser predictora de un patrón similar en episodios posteriores. En el caso de que se sigan cumpliendo los criterios para un episodio depresivo mayor durante dos o más años se debe consignar la especificación crónico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Debe diferenciarse de un Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, de un Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. En individuos mayores se presenta con sintomas cagnoiscitivos, lo que hace difícil diferenciarlo de la Demencia (Pseudodemencia Depresiva). Cuando se presenta en respuesta aun estrés psicosocila debe distinguirse de un Trastorno adaptativo con ánimo depresivo. También es necesario diferenciarlo de un Duelo no complicado y con periodos normales de tristeza.
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EPISODIO MANÍACO Un episodio maníaco se define por un período de al menos una semana en el que hay un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable; asociado a la presencia de al menos tres de los siguientes síntomas: • • • • • • • •
aumento de la autoestima o grandiosidad disminución de la necesidad de dormir lenguaje verborreico fuga de ideas distrabilidad aumento de las actividades intencionadas agitación psicomotora implicación excesiva en actividades placenteras de alto riesgo.
Los síntomas no cumplen con los criterios para un episodio mixto, ni serán producto de una enfermedad médica o de los efectos de una sustancia. La alteración debe ser lo suficientemente grave como para producir un deterioro social y/o laboral. En algunos casos puede requerir hospitalización o presentar síntomas psicóticos. El estado de ánimo elevado puede describirse como eufórico, anormalmente bueno, alegre o alto. En un principio este es contagioso, sin embargo es reconocido como excesivo. Hay un marcado e indiscriminado entusiasmo en las interacciones personales, sexuales y laborales. Existe labilidad del estado de ánimo, de hecho, cuando se les contradice cambian rápidamente desde la euforia a la irritabilidad. Los pacientes presentan una autoestima elevada, carente de autocrítica que puede alcanzar proporciones delirantes. Además, casi invariablemente, tienen un descenso de la necesidad de dormir, habitualmente se despiertan muy temprano sintiéndose llenos de energía y, cuando el trastorno es grave, pueden llegar a pasar varios días sin dormir. Los pensamientos en un paciente maníaco pueden ser muy rápidos, siendo difícil su verbalización. Lo anterior se expresa a través de un lenguaje rápido, verborreico, fuerte y difícil de interrumpir. El relato puede estar cargado de chistes, impertinencias divertidas y manerismos. Si el estado de ánimo es irritable, se observan con mayor frecuencia quejas y comentarios hostiles. El discurso presenta cambios bruscos de un tema a otro, que puede llegar a la fuga de ideas. La distraibilidad aumentada se pone de manifiesto por la capacidad de apartar los estímulos externos irrelevantes. Hay un aumento de la actividad intencionada, que implica una excesiva participación en múltiples actividades. Hay un aumento de la sociabilidad, y especialmente las relaciones con una connotación sexual. También se observa una tendencia a tomar decisiones irreflexivas y a involucrarse imprudentemente en actividades placenteras que pueden tener consecuencias graves. Todos estos síntomas causan un deterioro importante de la actividad, que puede requerir de hospitalización. Por definición, los síntomas psicóticos indican un deterioro importante de la funcionalidad del individuo. Los episodios maníacos en adolescentes presentan con mayor frecuencia síntomas psicóticos y se asocian a mal comportamiento escolar, consumo de sustancias y otras conductas antisociales.
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Los síntomas anteriormente descritos pueden ser ocasionados por los efectos directos de un antidepresivo, terapia electroconvulsiva, terapia lumínica, o algún otro fármaco; sin embargo en ese caso no constituyen un episodio maníaco. SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS: Es frecuente que los pacientes maníacos no tengan conciencia de enfermedad y que resistan intentos de tratamiento. No es raro que viajen, cambien su manera de vestir por otra más llamativa y sugerente, o que presenten conductas antisociales. Cuando cede el cuadro, los pacientes se sienten avergonzados por su comportamiento. El episodio puede asociarse con la presencia de juego patológico, síntomas catatónicos o consumo de alcohol y de otras sustancias. CURSO : La edad media de inicio del cuadro se sitúa en los primeros años de la tercera década de la vida, sin embargo puede presentarse en forma precoz o tardía. Generalmente se inician en forma brusca, con aumento de sintomatología en pocos días, en relación con un estrés psicosocial. Los episodios duran algunas semanas o meses, y tienden a ser más breves y con final más brusco que los episodios depresivos. No es raro que al término de un episodio maníaco se inicie, sin un período de eutimia un episodio depresivo mayor. Los síntomas maníacos pueden variar bruscamente a la depresión o presentarse en forma simultánea, sin embargo es necesario que se cumplan los criterios para un episodio maníaco y un episodio depresivo mayor en forma simultánea por lo menos durante una semana para diagnosticar un episodio mixto. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Un episodio maníaco debe ser diferenciado de un trastorno de estado de ánimo debido a enfermedad médica o de un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias especialmente en individuos de edad avanzada o muy jóvenes. Para esto es necesario un buen examen clínico y de laboratorio. Para diferenciar un episodio maníaco de un episodio hipomaníaco, hay que tomar en cuenta si existe o no un deterioro del funcionamiento social o laboral importante o si requiere o no de hospitalización. Para diferenciarlo de un episodio depresivo mayor con predominio del humor irritable, es necesaria la presencia de síntomas maníacos francos, de presentarse en forma simultánea los criterios para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor y de un episodio maníaco se hace el diagnóstico de un episodio mixto. El episodio maníaco y el trastorno por déficit atención con hiperactividad presentan síntomas como actividad excesiva, comportamiento impulsivo, empobrecimiento del juicio y negación de los problemas, sin embargo este último se inicia a edad más temprana, su curso es crónico sin un principio ni fin claramente definido.
EPISODIO HIPOMANÍACO El episodio hipomaníaco se define como un período de al menos cuatro días durante el cual hay un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, alegre, expansivo o irritable, asociado a lo menos tres de los siguientes síntomas: aumento de la autoestima carente de autocrítica o grandiosidad no delirante; disminución de la necesidad de dormir que lleva al enfermo a despertar más temprano de lo habitual; lenguaje verborreico, rápido, pero no difícil de interrumpir; fuga de ideas, que se ve ocasionalmente por períodos muy breves; distrabilidad; aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora; e implicación excesiva en actividades riesgosas, pero no extrañas, ni mal organizadas. Si el estado de ánimo es irritable, deben haber a lo menos cuatro de los síntomas anteriores. La lista es igual a la lista de síntomas del episodio maníaco, sólo se diferencia en que aquí no pueden haber síntomas psicóticos. Los síntomas producen un cambio en el modo de comportarse del individuo que lleva a una variación de su actividad habitual observable por otros, sin comprometer de forma importante el funcionamiento social o laboral o para necesitar hospitalización. En algunos sujetos, la hipomanía puede significar un aumento de la eficiencia, los logros y la creatividad, mientras en otros un
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cierto deterioro social y laboral, que en los adolescentes se expresa como ausencias escolares, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias. En el inicio el cuadro tiene un carácter contagioso, sin embargo para los que conocen al enfermo resulta anormal. Hay entusiasmo de participar en actividades sociales, interpersonales y laborales. Además, hay un aumento de la actividad sexual La alteración del estado de ánimo no es debida a los efectos de una sustancia, tratamiento somático de la depresión o enfermedad médica. Los sujetos que en el curso del tratamiento de un trastorno depresivo mayor presentan un episodio hipomaníaco inducido por sustancias tienen mayor posibilidad de presentar en el futuro un trastorno bipolar tipo II. Estos episodios comienzan en forma brusca, con aumento rápido de los síntomas en uno a dos días. Tienden a durar menos y a presentar un término mas abrupto que los episodios depresivos mayores. Un episodio hipomaníaco puede ir precedido o seguido por un episodio depresivo mayor y un 15 % luego se transforma en un episodio maníaco.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial debe hacerse también con una enfermedad médica, con los efectos de sustancias y , especialmente, con los efectos del tratamiento antidepresivo. También debe diferenciarse de la eutimia, del episodio maníaco y del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
EPISODIO MIXTO Un episodio mixto se caracteriza por la presencia de un período de al menos una semana en el que se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor y un episodio maníaco en forma simultánea. El paciente presenta ambos estados de ánimo que se alternan con rapidez. Los síntomas suelen incluir agitación, insomnio, alteración del apetito, síntomas psicóticos e ideación suicida. La alteración debe ser lo suficientemente intensa como para provocar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalización. Puesto que los pacientes con un episodio mixto presentan mayor disforia, son más proclives a buscar ayuda médica. Los episodios mixtos parecen ser más frecuentes en individuos de sexo masculino, jóvenes o mayores de 60 años con un trastorno bipolar. El episodio mixto puede surgir de un episodio depresivo mayor , de un episodio maníaco, o en un sujeto previamente sano. Pueden durar semanas a varios meses y evolucionar hacia un episodio depresivo mayor o con muy poca frecuencia hacia un episodio maníaco. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: La alteración no es debida a los efectos fisiológicos de una sustancia ni de una enfermedad médica. Son habituales los síntomas mixtos que surgen en relación con el tratamiento con antidepresivos, terapia lumínica o electroconvulsiva, en cuyo caso se debe consignar como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias con síntomas mixtos. También es necesario hacer la diferenciación con un episodio depresivo mayor, con predominio de humor irritable, con un episodio maníaco, con predominio de humor irritable y con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. La edad media de inicio del cuadro se sitúa en los primeros años de la tercera década de la vida, sin embargo puede presentarse en forma precoz o tardía. Generalmente se inician en forma brusca, con aumento de sintomatología en pocos días, en relación con un estrés psicosocial. Los episodios duran algunas semanas o meses, y tienden a ser más breves y con final más brusco que los
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episodios depresivos. No es raro que al término de un episodio maníaco se inicie, sin un período de eutimia un episodio depresivo mayor.
TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR F3 [296]
La característica principal de un trastorno depresivo mayor es un curso clínico caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores sin historia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos. Entre los episodios depresivos no se cuentan los causados por consumo de sustancias ni los debidos a enfermedad médica. Los episodios tampoco se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Este cuadro se puede presentar como un episodio único o en forma recidivante. Se considera como finalizado a un episodio cuando no se cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor, al menos durante dos meses seguidos. Cuando persisten algunos síntomas, aún sin cumplir los criterios completos, se habla de un cuadro en remisión parcial. Un trastorno depresivo mayor puede presentarse bajo distintos estados, puede ser leve, moderado o grave, con o sin síntomas psicóticos y si no se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, el trastorno depresivo mayor puede estar en remisión parcial o total. Cuando en el curso de un trastorno depresivo mayor aparece un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto, debe cambiarse el diagnóstico por el de trastorno bipolar, siempre y cuando estos últimos no sean producto de una enfermedad médica o el efecto de alguna sustancia. SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS :El trastorno depresivo mayor se asocia a una alta mortalidad, pues los individuos con trastorno depresivo mayor que mueren por suicidio llegan al 15 %, siendo más altas las cifras en individuos mayores de 55 años. El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distímico en un 10% de los casos según los estudios epidemiológicos y en un 15 a 25 % según estudios de población clínica. Se estima que cada año un 10 % de los individuos con trastorno distímico desarrollarán un primer episodio depresivo mayor. Existen otros trastornos que se asocian con frecuencia al trastorno depresivo mayor: Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y el trastorno límite de la personalidad. El trastorno depresivo mayor se asocia a algunas enfermedades médicas crónicas como la Diabetes Mellitus los Accidentes Vasculares Encefálicos, los Cánceres, el Infarto Agudo al Miocardio, etc., y de presentarse en forma simultánea, el pronóstico de la enfermedad médica se hace menos favorable. EPIDEMIOLOGÍA: Este trastorno es dos veces más frecuencia en el sexo femenino a todas las edades, las tasas más altas se dan en el grupo de edades comprendidas entre los 25 y los 44 años, y las más bajas en los individuos mayores de 65 años. El riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida ha variado entre un 10 y un 25 % para el sexo femenino y entre un 5 y 12 % para el sexo masculino. La prevalencia de este cuadro en población general ha variado entre un 5 y un 9 % para las mujeres y entre un 2 y 3 % para los hombres. La prevalencia parece no estar influenciada por la raza, el nivel socioeconómico, ni por el estado civil.
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El trastorno depresivo mayor es 1,5 a 3 veces más frecuente en familiares biológicos de las personas con este trastorno que la población general. También hay un mayor riesgo para el alcoholismo y el trastorno por déficit de atención en los familiares de paciente con trastorno depresivo mayor. CURSO: El trastorno depresivo mayor puede comenzar a cualquier edad, teniendo como promedio de inicio a la mitad de la tercera década de la vida. Sin embargo, en la actualidad se está observando una disminución de la edad de inicio de este trastorno. Su curso es variable, pero algunos datos sugieren que los periodos de remisión duran más en las fases tempranas del curso del trastorno. A medida que aumenta el numero de episodios, mayor es el riesgo de presentar otro, así los sujetos que han tenido un sólo episodio tienen un riesgo de 50 % de presentar otro y los que han presentado tres episodios tienen un riesgo de 90% de presentar otro episodio. Entre el 5 y el 10% de los individuos con trastorno depresivo mayor con episodio único presentarán más tarde un episodio maníaco. Parecen ser predictores para esta última condición el inicio a edad temprana de cuadros severos con síntomas psicóticos y los antecedentes familiares de trastorno bipolar. Los estresores psicosociales jugarían un rol desencadenante para el primer o segundo episodio del trastorno depresivo mayor, pero luego juegan un papel menor. Las enfermedades médicas crónicas y la dependencia de sustancias pueden contribuir al inicio o exacerbación del trastorno. • • • • • •
Codificar el estado del episodio depresivo mayor actual o más reciente como: Leve Moderado Grave sin síntomas psicóticos Grave con síntomas psicóticos En remisión parcial / En remisión total No especificado Especificar para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente como:
• • • • •
Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto Especificar:
• Especificaciones de curso, con y sin recuperación interepisódica • Con patrón estacional DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Una historia de episodios maníaco, hipomaníaco, o mixto imposibilita el diagnóstico de trastorno depresivo mayor. En el caso de aparecer un episodio de estos últimos, debe hacerse el diagnóstico de un trastorno bipolar. Un trastorno depresivo mayor debe diferenciarse de un demencia, de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias y de las demencias del mismo modo que el episodio depresivo mayor. El trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor se diferencian en la gravedad, la cronicidad y la persistencia. A diferencia del trastorno depresivo mayor, el trastorno distímico se caracteriza por la presencia de síntomas menos graves y crónico que se mantienen presentes la mayoría de los días durante un período mínimo de dos años.
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La diferencia entre el trastorno depresivo mayor, con síntomas psicóticos y el trastorno esquizoafectivo es que este último presenta al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de síntomas afectivos acusados. Pueden existir síntomas afectivos en el curso de una esquizofrenia, un trastorno delirante o de un trastorno psicótico no especificado, que pueden formar parte del cuadro o constituirse en un trastorno depresivo no especificado. En la clínica, es particularmente difícil de distinguir una esquizofrenia de tipo catatónico de un trastorno depresivo mayor con síntomas catatónicos, en este caso es de utilidad considerar los antecedentes familiares de enfermedades afectivas.
TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO F32.9 [ 311 ] La categoría de trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos que no cumplen con los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con ánimo deprimido o mixto ansioso y depresivo. Los ejemplos incluyen: Trastorno disfórico premenstrual, que se caracteriza por la existencia de síntomas con regularidad durante la última semana de la fase luteínica en la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Los síntomas tienen la suficiente gravedad como para interferir en las actividades habituales y estar ausentes por a lo menos una semana luego de la menstruación. Trastorno depresivo menor, que consisten en episodios de al menos 2 semanas de síntomas depresivos, pero con menos de los 5 ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor. Trastorno depresivo breve recidivante, que se presenta como episodios depresivos con una duración de 2 días a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses. Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia, que consiste en un episodio depresivo mayor que se presenta en la fase residual en la esquizofrenia. Episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psicótico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.
TRASTORNO DISTÍMICO F34.1 [ 300.4 ] Este trastorno se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo crónicamente deprimido, triste o desanimado, que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos dos años. A lo largo de este período pueden haber intervalos libres de síntomas, pero estos no son mayores de dos meses. Para hacer el diagnóstico en niños o adolescentes, el estado de ánimo puede ser triste, irritable o inestable y debe estar presente a lo menos un año. Durante los períodos con alteración del estado de ánimo hay a lo menos dos de los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; falta de energía o fatiga; baja autoestima; dificultades para concentrarse y tomar decisiones; y sentimientos de desesperanza. El hecho de que los síntomas se conviertan en parte de la experiencia cotidiana hace que no sean referidos a no ser que sean preguntados directamente por el entrevistador. Parar hacer el diagnóstico de trastorno distímico es necesario que no haya existido previo al inicio de los síntomas un episodio depresivo mayor, pues de lo contrario hay que hacer el diagnóstico de trastorno depresivo mayor crónico, si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, o trastorno depresivo mayor con remisión parcial, si ya no se cumplen los criterios. En algunos casos, cuando luego de dos años de distimia, se desarrolla un episodio depresivo mayor se puede diagnosticar una “depresión doble”.
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No se puede hacer el diagnóstico de trastorno distímico si el individuo presenta el antecedente de un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto, o si alguna vez se han cumplido los criterios para trastorno ciclotímico. Tampoco es posible hacer el diagnóstico cuando los síntomas sólo se presentan en el curso de una esquizofrenia o de un trastorno delirante, o si son efecto directo de una enfermedad médica o de alguna sustancia. Los síntomas deben ser suficientemente severos como para producir un malestar clínicamente significativo o un deterioro social y laboral. En los niños y adolescentes esta alteración se manifiesta a través de un bajo rendimiento escolar y una baja interacción social. SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS: Los síntomas más frecuentes son los sentimientos de incompetencia; la pérdida generalizada de interés o de placer; el aislamiento social; los sentimientos de culpa o tristeza referentes al pasado, sentimientos subjetivos de irritabilidad o de ira excesiva, y el descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad. En los sujetos con trastorno distímico los síntomas vegetativos parecen ser menos frecuentes que en los sujetos con episodio depresivo mayor. Cuando hay un trastorno distímico sin antecedente de trastorno depresivo mayor, existe un mayor riesgo de presentar un episodio depresivo mayor en el futuro (10% de los individuos con trastorno distímico presentarán un episodio depresivo mayor en el siguiente año). También pueden coexistir con trastornos de personalidad límite, histriónico, por evitación, narcisista y por dependencia, sin embargo es difícil su diagnóstico por a sobreposición de síntomas y la cronicidad de ambos cuadros. También se asocia a la dependencia a sustancias, estrés psicosocial crónico, trastornos del comportamiento, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y retardo mental. Un 25 a 50 % de los pacientes con trastorno distímico presentan las mismas alteraciones polisomnográficas de los trastornos depresivos mayores y presentan a su vez mayor frecuencia de antecedentes familiares depresivos. No está claro si las alteraciones polisomnográficas se encuentran en los trastornos distímicos “puros”. EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia de vida del trastorno distímico es aproximadamente del 6 % incluidos los trastornos depresivos mayores, y de un 3 % considerándolo sólo. En adultos, las mujeres son dos o tres veces más propensas a que los varones a presentar un trastorno distímico. El trastorno distímico es más frecuencia en familiares biológicos de las personas con trastorno depresivo mayor que en la población general. CURSO: Generalmente este trastorno tiene un inicio insidioso y temprano y luego un curso crónico. Habitualmente el motivo de consulta para estos cuadros es la sobreposición de un episodio depresivo mayor. Si existe un episodio distímico previo, es menos probable que se produzca una recuperación espontanea del episodio depresivo mayor, y existe una mayor probabilidad de presentar más episodios posteriores. Especificar si: * Inicio temprano, cuando es a edad menor de 21 años. Estos sujetos tienen más posibilidades de desarrollar episodios depresivos mayores. * Inicio tardío, cuando es a edad igual o mayor a 21 años. * Especificar (para los últimos dos años del trastorno distímico): * Con síntomas atípicos, cuando cumple con los criterios de síntomas atípicos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial con un trastorno depresivo mayor es especialmente difícil por lo parecido de sus síntomas, y por que es difícil hacer diferenciaciones retrospectivas acerca del inicio, duración, persistencia y gravedad. Es difícil distinguir si los síntomas se
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diferencian del funcionamiento normal del individuo. Solo se puede establecer el diagnóstico de trastorno distímico con posterioridad a un episodio depresivo mayor si el trastorno distímico se ha presentado antes del episodio depresivo mayor o luego de dos meses de la remisión total del episodio depresivo mayor. No es posible hacer el diagnóstico de trastorno distímico si los síntomas se producen exclusivamente durante el curso de trastornos psicóticos (incluidas las fases residuales). El trastorno distímico debe ser diferenciado del trastorno del estado de ánimo inducido por enfermedad médica, del trastorno del estado de ánimo producido por sustancias y de una alteración coexistente de la personalidad.
OTRAS CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN DEPRESION Existen otras categorías diagnosticas, no incluídas en el DSM -IV, que sin embargo, por su importancia clínica o por aparecer en muchos textos hemos decidido incluír Dado el amplio estudio de los cuadros depresivos en el último tiempo, es habitual encontrar múltiples clasificaciones que pueden llevar a no especialista a cierta confusión.
DEPRESIÓN ENMASCARADA Clásicamente, las depresiones han sido descritas como una serie de síntomas psicopatológicos, sin embargo existen otras depresiones que presentan un predomino de los síntomas somáticos, estas son las llamadas depresiones enmascaradas o larvadas que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de numerosos cuadros clínicos que ve el médico internista, así como otros especialistas. Estas formas menores de depresión se caracterizan una escasa consulta y por su mayor duración y una evolución que no es claramente fásica, típico de los trastornos afectivos. Cuando se presenta en fases, estas son más largas y de menor intensidad. Cuando consultan, estos pacientes traen una carga ansiosa producto del peregrinar por numerosos médicos sin un tratamiento exitoso, y son derivados por constituir un paciente problema, más que por su patología afectiva. Para hacer diagnóstico en estas depresiones, el médico deberá indagar buscando un cambio anímico reciente; una evolución fásica de la sintomatología; una personalidad premórbida predisponente; la presencia de síntomas típicamente depresivos, aún en formas leves; el antecedente de episodios depresivos previos y de enfermedades afectivas en la familia. Los síntomas que enmascaran a estos cuadros afectan distintos terrenos tanto psicológicos, como somáticos. Los síntomas psicológicos incluyen conductas obsesivas, fóbicas o autodestructivas; adicciones; alcoholismo; juego compulsivo y delincuencia. Las máscaras somáticas presentan formas predilectas: • Dolores, donde predominan las cefaleas y los lumbagos. • Parestesias, generalmente de extremidades y región bucofaringea. • Síntomas sensoriales, entre los que se cuentan mareos poco claros, molestias visuales, molestias auditivas, molestias gustativas, etc. • Trastornos digestivos, como alteraciones del apetito, aerofagia, meteorismo, constipación, diarrea, vómitos, etc. • Trastornos cardiorespiratorios, con síntomas como parestesias precordiales, palpitaciones, disnea, H.T.A., rinitis, asma, etc. • Trastornos genitourinarios, como molestias hipogástricas relacionadas con período menstrual, dificultades urinarias, impotencia y frigidez.
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DEPRESIÓN RESISTENTE Aproximadamente el 15 % de los pacientes con depresión son resistentes a las intervenciones farmacológicas habituales. Se considerarán resistentes a aquellos pacientes que no responden a dos curas con antidepresivos a dosis máxima, con buena compliance y por un tiempo adecuado, habitualmente 4-6 semanas. Existen otro cuadros que no deben ser incluidos entre las depresiones resistentes a tratamiento, entre ellas se cuenta un grupo que corresponde al 5 % del total de depresiones, el es el grupo de las depresiones psicóticas, que no responden a antidepresivos solos, sino que requieren la adición de neurolépticos o electroshock para una buena respuesta. Tampoco deben incluirse en este grupo a las depresiones crónicas, pues esto es desde una perspectiva de la historia natural de la enfermedad y no de los resultados terapéuticos. El manejo de este tipo de depresiones en general se ha visto favorecido por la especialización en enfermedades del ánimo que se ha dado en el último tiempo, pues un grupo de profesionales ha acumulado el conocimiento y la experiencia en estos cuadros al dedicarse incluso exclusivamente a estos cuadros. Deben ser tratadas por especialistas. Hoy se ha logrado un mejor manejo de estos cuadros a través de nuevas maniobras y alternativas terapéuticas
TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL Trastorno afectivo que se caracteriza por presentarse en una determinada estacion del año (de preferencia en primavera)
CLASIFICACIÓN CLÁSICA: Divide a las depresiones en 4 categorías: a)
Depresiones endógenas, que se relacionan con el propio psiquismo del paciente, y supuestamente ligadas a factores biológicos.
b)
Depresiones somatógenas, originadas por causas orgánicas demostrables.
c)
Depresiones psicógenas, originadas por causas psíquicas, ambientales, estresantes, etc. Esta sería una clasificación "etiológica", que tiene el problema de separar cuadros que en la práctica no se darían en forma tan aislada, sino más bien mezclado
d)
Psicosis maníaco-depresiva: Se refiere al actual trastorno afecivo bipolar. Se usaba esta denominación aún cuando no presentara sintomatología psicótica.
OTRAS CATEGORÍAS CLÍNICAS: Frecuentemente se utilizan otros términos aplicados a las depresiones que pretenden diferenciar las depresiones según criterios situacionales, biométricos, de inadecuación a la realidad y cronológico. En ocasiones es posible ocupar estos términos para adjetivar a las categorías antes descritas: a)
Depresión reactiva: es aquella en la que es posible detectar variables ambientales, personales o psicológicas que podrían haber desencadenado el cuadro clínico. Un episodio depresivo reactivo
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puede ser de distinta severidad, y si cumple con los criterios diagnósticos de un episodio depresivo mayor debe tratarse como cualquier otra que los cumpla. b)
Depresión psicótica: Se refiere a aquella depresión en la que se observan ideas delirantes de culpa, de ruina o hipocondríacas, y/o alucinaciones. Requieren para su tratamiento asociarlas a neurolépticos.
c)
Depresión endógena: Se refiere a una depresión con la siguiente estructura semiológica: vivencia de un ánimo deprimido que va más allá de los sentimientos de abatimiento habituales y distinto al que viviría en un duelo, que se empeora en la mañana, que se asocia a insomnio tipo III, que presenta una alteración de la psicomotricidad, falta de apetito y sentimientos de culpa inapropiados. La denominación de una depresión como endógena no se opone a su catalogación como reactiva, pues una depresión reactiva puede presentarse con síntomas endógenos. El DSM ha empleado el término “depresión mayor con melancolía” para denominar a este tipo de depresiones.
d)
Depresión involutiva o melancolía involutiva: es la depresión que aparece en la involución de los individuos, sin antecedentes de patología afectiva, que presenta rasgos hipocondríacos y que es más refractaria a tratamiento. No ha sido posible comprobar estas supuestas diferencias con respecto al resto de las depresiones, por lo que hoy esta categoría sólo tiene un carácter puramente cronológico, y puede ser incluida en las ordenaciones ya existentes. Depresiones primarias: son aquellas que no están relacionadas con otra patología médica, psicológica o que tienen antecedentes de trastornos afectivos.
e)
f)
Depresiones secundarias son aquellas que están relacionadas con otra psicopatología evidente o a una patología médica, o uso de sustancias.
g)
Depresiones unipolares (o monopolares) y bipolares, se han diferenciado dentro de las depresiones primarias, aquellas que cursan con alternancia de estados afectivos opuestos, llamadas bipolares, de las que sólo cursan con síntomas depresivos, denominadas unipolares o monopolares
h)
Depresiones mayores y menores: las depresiones mayores son los actuales episodios depresivos mayores, mientras que las menores, por tener una mayor duración y un patrón semiológico menos definido, han sido llamadas “depresiones neuróticas” o “Neurosis depresiva”. Hoy las depresiones menores han sido denominadas Distimias en el D.S.M. -IV..
i)
Enfermedad bipolar mixta y trastornos bipolares caracteriales, el primero corresponde a la clásica “enfermedad maníaco-depresiva” o al actual trastorno bipolar. Los trastornos bipolares caracteriales o carácter ciclotímico se refiere a lo que hoy se denomina “Trastorno Ciclotímico”.
DEPRESIÓN Y SUICIDIO El suicidio esta a la cabeza en las causas de muerte de los individuos depresivos endógenos, por lo que es necesario que el clínico no olvide esta posibilidad frente a ningún paciente depresivo. Cerca del 80% de los pacientes que presentan intentos suicidas serios o se suicidan podrían haber presentados una depresión. El riesgo suicida aumenta paradojalmente cuando la depresión comienza a remitir, pues en pacientes inhibidos que no tienen posibilidades psicomotoras de cometer suicidio, al iniciar el tratamiento se mejora primero la motricidad que el ánimo. Es importante evaluar la posibilidad de la hospitalización en aquellos pacientes que acumulan muchos factores de riesgo.
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DEPRESIÓN Y ALCOHOLISMO Estos dos fenómenos se encuentran frecuentemente relacionados, y puede ser difícil detectar cual de los dos está actuando como fenómeno primario en cada caso. Los pacientes depresivos buscan frecuentemente el efecto euforisante y ansiolítico del alcohol, y a través de esto pueden iniciar un alcoholismo. Es importante recordar que el consumo de alcohol por pacientes depresivos es un factor de riesgo suicida. Por otro lado, el alcohólico es biológica y psicosocialmente más vulnerable a presentar un episodio depresivo mayor, especialmente en las semanas sucesivas a la suspención de la ingesta alcohólica. Aparentemente el alcohol actuaría disminuyendo la disponibilidad de la serotonina en la sinápsis.
TRASTORNOS BIPOLARES Este apartado incluye el trastorno bipolar tipo I, el trastorno bipolar tipo II, la ciclotimia y el trastorno bipolar no especificado. (El CIE-10 no hace la diferenciación entre trastorno bipolar tipo I y II). TRASTORNO BIPOLAR TIPO I Se caracteriza por un curso clínico en el que se presenta a lo menos un episodio maníaco o mixto, pudiendo haber presentado además uno o más episodios depresivos mayores. Estos episodios no son debidos a una enfermedad médica o al efecto de sustancias. Además los síntomas no son mejor explicados por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, ni están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno delirante, un trastorno esquizofreniforme o un trastorno psicótico no especificado. Este cuadro puede diferenciarse según se trate de un primer episodio o el trastorno sea recidivante. La recidiva está marcada por un cambio en la polaridad del episodio o por un intervalo entre los episodios de al menos dos meses sin síntomas maníacos. Se habla de cambio de polaridad cuando se produce un cambio desde un episodio depresivo mayor a un episodio maníaco o mixto o viseversa, mientras que cuando se produce un cambio desde un episodio maníaco a un episodio mixto o un episodio hipomaníaco, se habla de un episodio único. Los síntomas producen malestar clínicamente significativo o deterioro social y/o laboral importante.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS El suicidio consumado se produce en el 10 a 15 % de los sujetos con trastorno bipolar tipo I, durante los episodios maníacos graves o con síntomas psicóticos, son frecuentes las agresiones a terceros. También es frecuente la alteración de la funcionalidad familiar, social y laboral. No hay alteraciones de laboratorio que permitan hacer diferenciaciones entre el trastorno bipolar tipo I y otros trastornos del estado de ánimo. Hay indicios que señalan que las alteración tiroídeas empeoran el pronóstico del trastorno bipolar 1.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de este trastorno en población general es entre un 0,4 y un 1,6 %. Aproximadamente el 10 a 15 % de los jóvenes con un trastorno depresivo mayor recidivante presentarán un trastorno bipolar tipo I en el curso de su vida. Se ha visto que este trastorno presenta una frecuencia similar en ambos sexos, sin embargo en hombres es más frecuente que el primer episodio sea maníaco,
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mientras que en mujeres el primer episodio es con mayor frecuencia depresivo. En general el episodio menstrual se relaciona con un empeoramiento de los síntomas afectivos, cualquiera que ellos sean. No se han observado diferencias raciales. Los familiares biológicos de primer grado de personas con un trastorno bipolar tipo I presentan tasa aumentadas de trastorno bipolar tipo I ( 4-24 % ), trastorno bipolar tipo II ( 1-5 % ) y trastorno depresivo mayor (4-24 % ).
CURSO El trastorno bipolar tipo I es un cuadro recidivante, más del 90% de los individuos con un episodio maníaco único presentarán luego otros episodios afectivos. Un 60 a 70 % de los episodios maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor. La cantidad de episodios parece ser mayor en el trastorno bipolar tipo I que en trastorno depresivo mayor recidivante, el promedio para el primero es cercano a 4 por cada 10 años sin tratamiento. Se dice que con la edad los ciclos tienden a acortarse. Aquellos sujetos que presentan 4 o más episodios afectivos durante un año se denominan cicladores rápidos y presentan un mal pronóstico Aproximadamente un 20 a 30 % de los individuos siguen mostrando síntomas afectivos entre los episodios.
CLASIFICACION: TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MANÍACO ÚNICO. F30. [296.0] TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MÁS RECIENTE HIPOMANÍACO. F31.x [296.4x ] TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MÁS RECIENTE MANÍACO. F31.x
[296.4x]
TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MÁS RECIENTE MIXTO. F31.6 [ 296.6] TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MÁS RECIENTE DEPRESIVO. F31.x [ 296.5x ]
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los episodios afectivos de este trastorno deben ser diferenciados de los producidos por una enfermedad médica o por sustancias. También puede ser diferenciado de los trastornos depresivos mayores, de los trastornos distímicos y del trastorno bipolar tipo II porque estos últimos nunca han presentado un episodio maníaco o mixto. En un episodio ciclotímico se dan numerosos síntomas maníacos que no cumplen con los criterios para un episodio maníaco y numerosos síntomas depresivos que no cumplen con los criterios para un episodio depresivo mayor. La diferenciación de estos cuadros con cuadros psicóticos en la adolescencia es a veces difícil, los síntomas no deben darse solamente en relación con los síntomas psicóticos, también es importante considerar el curso previo, la historia familiar y otros síntomas asociados. Cuando se cumplen los criterios diagnósticos para un trastorno psicótico y además los criterios para un trastorno bipolar, se debe hacer el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado, al igual que si los síntomas no se han presentado el tiempo suficiente.
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TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
F31.8
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Se caracteriza por un curso clínico en el que se presenta a lo menos un episodio depresivo mayor, acompañado por a lo menos un episodio hipomaníaco, que no debe ser confundido con la eutimia, y porque ambos no son debidos a una enfermedad médica o al efecto de sustancias. La presencia de un episodio maníaco o mixto invalida el diagnóstico. Además los síntomas no son mejor explicados por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, ni están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno delirante, un trastorno esquizofreniforme o un trastorno psicótico no especificado. Los síntomas deben causar un malestar clínico significativo o una alteración laboral o social importante. Cuando los episodios hipomaníacos no causan alteración importante, el episodio depresivo mayor debe causarla. Muchas veces los pacientes no reconocen como patológicos o no recuerdan los episodios hipomaníacos, en este caso es crucial la información que puedan entregar los familiares. SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS El suicidio consumado se produce en el 10 a 15 % de los sujetos con trastorno bipolar tipo II, especialmente durante los episodios depresivos mayores. También es frecuente la alteración de la funcionalidad familiar, social y laboral. No hay alteraciones de laboratorio que permitan hacer diferenciaciones entre el trastorno bipolar tipo II y otros trastornos del estado de ánimo. I.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de este trastorno en población general es aproximadamente un 0,5 %. Se ha visto que este trastorno presenta una frecuencia mayor en mujeres que en varones, y que tienen mayor riesgo de recurrencia en el período posparto inmediato. Los familiares biológicos de primer grado de personas con un trastorno bipolar tipo II presentan tasas aumentadas de trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar tipo II y trastorno depresivo mayor que la población general.
CURSO Aproximadamente un 60 a 70 % de los episodios hipomaníacos de un trastorno bipolar tipo II se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor. La cantidad de episodios parece ser mayor en el trastorno bipolar tipo II que en trastorno depresivo mayor recidivante. Se dice que con la edad los ciclos tienden a acortarse. Un 5 a 15 % de los sujetos afectados presenta 4 o más episodios afectivos durante un año, en este caso se denominan cicladores rápidos y tienen un mal pronóstico. Aproximadamente un 15 % de los individuos siguen mostrando síntomas afectivos entre los episodios. Los síntomas psicóticos parecen ser menos frecuentes que en el trastorno bipolar tipo I. A lo largo de 5 años, entre el 5 y el 15 % de los sujetos con un trastorno bipolar tipo II presentarán un episodio maníaco.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los episodios afectivos de este trastorno deben ser diferenciados de los producidos por una enfermedad médica o por sustancias. También puede ser diferenciado de los trastornos depresivos
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mayores y de los trastornos porque estos últimos nunca han presentado un episodio hipomaníaco. Se diferencia del trastorno bipolar tipo I porque este presente a lo menos un episodio maníaco o mixto. En un episodio ciclotímico se dan numerosos síntomas hipomaníacos y numerosos síntomas depresivos que no cumplen con los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar tipo II se diferencia del trastorno ciclotímico en que este último nunca ha tenido un episodio depresivo mayor. La diferenciación de estos cuadros con cuadros psicóticos, es importante considerar el curso previo, la historia familiar y otros síntomas asociados.
TRASTORNO CICLOTÍMICO F34.0
[ 301.13 ]
La característica principal de este trastorno es la presencia de una alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones que comprende numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos. Los síntomas son insuficientes en número, intensidad, importancia o duración como para cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor o de un episodio maníaco . Durante un periodo de dos años, o un año en niños y adolescentes, todos los intervalos libres de síntomas tiene una duración inferior a dos meses. El diagnóstico inicial de trastorno ciclotímico se realiza si durante los dos años no existe ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto, de aparecer se hará el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I o II según corresponda. Además los síntomas no son mejor explicados por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, ni están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno delirante, un trastorno esquizofreniforme o un trastorno psicótico no especificado. Los síntomas deben causar un malestar clínico significativo o una alteración laboral o social importante. Cuando los episodios hipomaníacos no causan alteración importante, ésta debe ser causada por períodos prologados de cambios cíclicos. Pueden estar asociados con trastornos relacionados con el abuso de sustancias y trastornos del sueño.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de este trastorno en población general es aproximadamente un 0,4 a 1%. Mientras que en clínicas de trastornos afectivos representa el 3 a 5 %. Se ha visto que este trastorno presenta una frecuencia similar en ambos sexos, sin embargo las mujeres tienden a consultar más que los varones. Los familiares biológicos de primer grado de personas con un trastorno ciclotímico presentan tasa aumentadas de trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar tipo II y trastorno depresivo mayor que la población general. También puede existir un mayor riesgo para los trastornos relacionados con el uso de sustancias. CURSO El trastorno ciclotímico tiende a iniciarse en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Generalmente presenta un inicio insidioso y un curso crónico. Los individuos afectados por este cuadro presentan un riesgo de 15 a 50 % de desarrollar posteriormente un trastorno bipolar tipo I o II.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los episodios afectivos de este trastorno deben ser diferenciados de los producidos por una enfermedad médica o por sustancias. También puede ser diferenciado de los trastornos depresivos
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mayores y de los trastornos porque estos últimos nunca han presentado un episodio hipomaníaco. Se diferencia del trastorno bipolar tipo I porque este presente a lo menos un episodio maníaco o mixto. En un episodio ciclotímico se dan numerosos síntomas hipomaníacos y numerosos síntomas depresivos que no cumplen con los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar tipo II se diferencia del trastorno ciclotímico en que este último nunca ha tenido un episodio depresivo mayor. La diferenciación de estos cuadros con cuadros psicóticos, es importante considerar el curso previo, la historia familiar y otros síntomas asociados.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO TRATAMIENTO DE LA DEPRESION Todas las medidas terapéuticas empleadas en la depresión intentan controlar la situación clínica mediante la modificación de los factores que la determinan. Dado que en todas las depresiones existen componentes biológicos y psicológicos, no hay subgrupos que sean susceptibles de ser tratados exclusivamente con psicoterapia, electroschok o fármacos antidepresivos. Ninguna alternativa terapéutica excluye a la otra, sino que son complementarias. Elkin y cols. demostraron que la farmacoterapia era el tratamiento más efectivo para la depresión moderada a severa. En la depresión leve tanto la farmacoterapia como la psicoterapia eran efectivas, sin embargo la recuperación era más rápida con la primera.
FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN (ver capítulo de Psicofarmacología) La historia de la terapéutica farmacológica de la depresión se inició a fines de los años 50, cuando se descubrió que un análogo estructural de la Isoniazida, la Iproniazida, tenía efectos activadores y antidepresivos en los pacientes tuberculosos que se trataban con ella. Luego se comprobó que este fármaco era un potente inhibidor de la M.A.O., y a partir de ese momento se comenzaron a buscar otros compuestos análogos para ser usados en el tratamiento de la depresión. Simultáneamente, se descubrió que una sustancia que se ensayaba como antipsicótico, la Imipramina, tenía efecto antidepresivo superior al observado con el tratamiento con I.M.A.O.s y un perfil de efectos secundarios mucho menor.
NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS Una vez establecida la decisión de tratar en forma farmacológica a un paciente depresivo deben seguirse algunos principios que favorecen el buen resultado del tratamiento. Entre estas normas se cuenta: Elección del fármaco, no existen normas exactas acerca de cual es el fármaco que debe ocuparse en cada situación clínica, sin embargo se recomienda considerar variables como * Los antecedentes de buena respuesta con algún fármaco o grupo de fármacos en el mismo paciente o algún familiar directo * Limitaciones debidas a efectos secundarios.
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Los I.M.A.O. son especialmente útiles en depresiones con síntomas atípicos, como fobias, hipocondrías, y ansiedad. También pueden indicarse en el caso de existir resistencia a otras familias de antidepresivos. Los antidepresivos no I.M.A.O. son recomendados en las depresiones mayores endogenomorfas. Son más potentes como antidepresivos y con más efectos colaterales las llamadas aminas terciarias, como Imipramina o Amitriptilina, frente a las aminas secundarias, como la Desimipramina y la Nortriptilina. La Cloimipramina y la Amitriptilina serían preferibles en pacientes ansiosos o agitados. 2. Inicio del tratamiento y mantenimiento del mismo, los I.M.A.O. requieren de aumento de dosis progresivo en unos 3 a 4 días, en forma similar que los tricíclicos que requieren iniciar con dosis bajas y luego aumentar progresivamente las dosis en el curso de una semana. Los fármacos de segunda generación no requieren de aumento de dosis progresivo. 3. Disminución de la dosificación y retirada del fármaco, una vez que se ha logrado el control de la sintomatología, se deben mantener los antidepresivos por a lo menos unos 8 a 10 meses, incluso llegando a un año en el caso de un primer episodio con las dosis de mantención. Cuando se trata de depresiones resistentes es conveniente hacer un tratamiento más prolongado. La suspención de los medicamentos debe ser lenta con el fin de evitar la aparición de síntomas de rebote. Se recomienda disminuir de 25 a 50 mgs/ semana. Cuando existe el antecedente de episodios maníacos se recomienda el uso de fármacos estabilizadores del ánimo. 4. Vigilancia del cumplimiento de las indicaciones médicas, un alto porcentaje de pacientes no siguen correctamente las indicaciones, se autodosifican o simplemente abandonan el tratamiento. Se ha visto que mejora el cumplimiento de las indicaciones cuando los pacientes reciben una información escrita con los horarios detallados y con los posibles efectos colaterales. • Es importante aclarar que el inicio de la mejoría del ánimo se demorará a lo menos 2 o 3 semanas en la mayoría de los fármacos. Son muy pocos los ejemplos donde estos plazos pueden ser acortados. (I.M.A.O. y Amineptino). Sin embargo, antes se produce mejoría de la ansiedad o el insomnio. Es importante aclarar que una vez que se ha producido la mejoría del ánimo se debe continuar con el tratamiento por tiempo largo. • La creencia de que lo importante en la curación del paciente es la fuerza de voluntad, hará que los pacientes muchas veces rechacen los medicamentos, disminuyan las dosis, o el tiempo de tratamiento. Tampoco cambiar las dosis cuando hay se asocia el tratamiento a algún otro medicamento a menos que haya una interacción predecible. No es conveniente beber alcohol durante el tratamiento. • La creencia de que a estas patologías no se les puede ayudar por la vía farmacológica, o incluso, por ninguna cuando el paciente tiene ideas delirantes de negación, culpa o ruina. • La impaciencia y falta de conciencia que los efectos farmacológicos no llegarán antes de 2 a 3 semanas. • La presencia de efectos colaterales de tipo anticolinérgico reducen significativamente la adhesividad al tratamiento. Es importante advertir al paciente acerca de que pueden aparecer, pero que generalmente se disminuyen luego de unas semanas de uso. Se recomienda pasar los primeros días bajo el cuidado de alguien. 5. Control y manejo de los efectos secundarios, Esta es una de las causas de abandono de tratamiento más frecuente. Estos efectos colaterales son de variada índole y severidad. Luego serán tratados en forma individual para cada tipo de fármacos.
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MONOAMINAS EN LA DEPRESIÓN La teoría de la participación de las monoaminas se originó a partir del conocimiento de la efectividad de algunos fármacos en el tratamiento de la depresión y por la acción depresivogena de algunos fármacos que disminuyen el contenido de noradrenalina y serotonina. en el S.N.C. Los fármacos que aumentan la concentración de noradrenalina y/o serotonina en el espacio sináptico, como los antidepresivos tricíclicos y los I.M.A.O., resultan efectivos en el control de las depresiones. Las concentraciones de los productos de la degradación de la noradrenalina y la serotonina se encuentran disminuidos en el L.C.R. de pacientes depresivos. Cabe señalar que la hipótesis de las monoaminas se basa en los efectos agudos de los fármacos sobre los neurotransmisores. Sin embargo, en la práctica, la acción efectiva sobre los cuadros depresivos se alcanza luego de un mínimo de dos semanas de tratamiento continuo y existen otros fármacos con efecto antidepresivo que no afectan las concentraciones de noradrenalina ni serotonina. Este último hecho ha sido explicado a través de estudios realizados en animales, que muestran una disminución de los receptores adrenérgicos β1 en el S.N.C. y una concomitante disminución de la sensibilidad de la adenilciclasa sensible a noradrenalina, en relación con el uso de I.M.A.O., antidepresivos tricíclicos, antidepresivos atípicos y electroshock.
TEORÍA UNITARIA DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS Se postula el siguiente mecanismo para explicar la patogenia de la depresión: • • • • •
inicialmente, existe un aumento de la sensibilidad de los receptores presinápticos α2. lo anterior causa una disminución de la liberación de noradrenalina. secundariamente, aparece un aumento del número de receptores adrenérgicos β1 postsinápticos. que produce un aumento exagerado de la neurotransmisión noradrenérgica. lo cual motivaría todos los síntomas clínicos del cuadro depresivo.
El tratamiento prolongado con diversos fármacos antidepresivos, que pueden tener distintos mecanismos de acción, restablecería la sensibilidad de los receptores presinápticos, que causaría un aumento de la liberación de noradrenalina, que a su vez iría reduciendo lentamente el número de receptores β, lentitud que explicaría el período de latencia del efecto antidepresivo. Algunos antidepresivos, frente al mayor número de receptores β, producirían un aumento de los síntomas depresivos en los primeros días de administración, producto del aumento de la liberación del neurotransmisor. Los receptores de serotonina también parecen estar aumentados en pacientes depresivos, y acciones sobre este sistema cambiarían efectos de los antidepresivos adrenérgicos. El tratamiento prolongado con antidepresivos parece tener un efecto sobre el sistema gabaérgico, causaría un aumento del número de receptores GABA B.
FARMACOTERAPIA DE LA DEPRESION (VER CAPITULO DE PSICOFARMACOLOGIA) A) Antidepresivos tricíclicos como estrategia de primera línea Elección del antidepresivo: Se sugiere iniciar el tratamiento con antidepresivo predominantemente serotoni-nérgico. Ej.: Clomipramina en dosis de hasta 150 mg/día por 30 días, que se instalan en forma progresiva con un
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aumento de 25 mg/día o cada dos días. Si en este plazo no hay mejoría se plantea la posibilidad de cambiar a un antidepresivo noradrenérgico (desimipramina) en dosis de 75-150 mg/día. Otra posibilidad es usar inicialmente los antidepresivos clásicos (amitriptilina - imipramina), en dosis entre 75-200 mg/día. Al remitir la sintomatología se sugiere disminuir las dosis a un 50% en forma paulatina y prolongar el tratamiento por un período de 6 meses. B) Antidepresivos de segunda generación: Tienen la ventaja de un perfil más selectivo de acción y menor cantidad de efectos secundarios: ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒
Fluoxetina = 20-80 mg/día (serotoninérgico) Sertralina = 25-50 mg/día (serotoninérgico) Paroxetina = 20 mg/día (serotoninérgico) Trazodona = 150-450 mg/día (serotoninérgico, especialmente indicando en depresiones ansiosas por su efecto sedativo). Maprotilina = 75 - 150 mg/día (noradrenérgico, una sola dosis nocturna, produce taquicardia sinusal en E.E.G. y puede desencadenar crisis epilépticas) Mianserina = 30 - 90 mg/día (noradrenérgico, leve efecto sedante, sin efecto anticolinérgico) Moboclomida = 150-300 mg./día ( Inhibidor reversible de la Monoámino oxidasa). Amineptino = 100 mg./día. (Dopaminérgico). Mirtazapina= 15-30 mg./día. (Noeradrenérgico-serotoninérgico)
Pautas de suspensión similares que para los tricíclicos.
MEDICACION COAVUVANTE Ansiolíticos e inductores de sueño en las etapas iniciales, sobre todo en depresiones ansiosas o cuando la alteración del ritmo sueño-vigilia es muy severa.
PSICOTERAPIA EN LA DEPRESIÓN Las medidas psicoterapéuticas presentan sinergía en su efecto con las medidas farmacológicas. No existe una psicoterapia estructurada especial para la depresión, sin embargo han demostrado su efectividad medidas como la psicoterapia de apoyo, educación del paciente respecto a su enfermedad, mejoramiento de la autoimagen y autoestima, reforzamiento de actitudes positivas y optimistas, establecimiento de un nivel de logros mínimos y progresivos, etc. Para la elección de las estrategia psicoterapéutica es muy importante considerar la duración, la profundidad, la estructura de personalidad del individuo, la preparación del tratante,etc.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Desde los años 30 años se introdujo en psiquiatría el tratamiento electroconvulsivo y su uso se fue generalizando progresivamente. Partiendo del supuesto erróneo de la incompatibilidad entre la epilepsia y esquizofrenia, se extendió su empleo en el tratamiento de esta última enfermedad. Como ha ocurrido con otras terapéuticas en la historia de la medicina, el carácter empírico del electroschok, ha hecho que se haya usado en forma indiscriminada en distintas patologías con condiciones precarias, lo
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que ha llevado a su desprestigio. Por encima de las concepciones ideológicas acerca de este tipo de terapia, es necesario reconocer sus precisas y cada vez más restringidas indicaciones. Su mecanismo de acción no es conocido, sólo se sabe acerca de lo poco relevante de la convulsión y de la importancia de la crisis cerebral (paso de corriente eléctrica) en los resultados terapéuticos. Deben considerarse las siguientes indicaciones para la terapia electroconvulsiva: • Depresiones psicóticas delirantes, se dice que podría ser de primera elección en estos últimos, sin embargo existen otras alternativas como la asociación de antidepresivos con neurolépticos o la sola utilización de los primeros en altas dosis para el tratamiento de estos cuadros. • Depresiones con alto riesgo suicida • Fracaso de la terapéutica farmacológica antidepresiva • Necesidad de interrumpir los fármacos antidepresivos por efectos secundarios severos. • Antecedentes de buena respuesta a la electroconvulsivoterapia. Existen pocas contraindicaciones para este tratamiento, sólo debe evitarse su uso en pacientes con aumento de la presión intracraneana, pues puede producirse hipertensión cerebral y vascular; y en pacientes con antecedente de un I.A.M. reciente o arritmias cardíacas. La asociación de un síndrome demencial a una depresión sería una contraindicación relativa, pues podría incrementarse la confusión mental y producirse una psicosis orgánica. Los únicos efectos secundarios significativos de la terapia electroconvulsiva .correctamente indicada y utilizada, son los trastornos amnésicos que aparecen en algunas individuos en forma transitoria, con mayor afectación de la memoria reciente. Su intensidad es máxima al terminar las sesiones y disminuye en unas 3 a 4 semanas. Las psicometrías muestran restitución al nivel previo cuando han pasado 6 meses luego del tratamiento. El efecto sobre la memoria puede reducirse a mínimo con el uso de electroconvulsivoterapia de tipo unilateral ( poniendo el electrodo en el hemisferio no dominante). En la actualidad este tratamiento se realiza bajo anestesia y relajación muscular. En pacientes con glaucoma, hepatopatías severas o porfiria debe preferirse el tratamiento sin anestesia.
TRATAMIENTO DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR, CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los pacientes con trastorno depresivo mayor , con síntomas psicóticos tienden a ser más resistentes a la monoterapia, con antidepresivos tricíclicos, con I.M.A.O. o con I.R.S., que los sin síntomas psicóticos. A menudo resulta más eficaz el tratamiento combinado con antidepresivos y neurolépticos. TRATAMIENTO CON ELECTROCONVULSIVOTERAPIA Una de las indicaciones para este procedimiento es la Depresión Mayor con síntomas psicóticos.
TRATAMIENTO DE DEPRESIONES RESISTENTES Es de tratamiento por psiquiatras. En estos casos parece indicada la asociación de distintos antidepresivos.
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Entre otras alternativas que han aparecido en los últimos años se cuenta la administración endovenosa de fármacos antidepresivos. Aunque no existe demostración de la superioridad de la aplicación de antidepresivos por vía parenteral sobre la vía oral a través de estudios controlados, existe suficiente literatura que avala el uso de antidepresivos en infusión. El tratamiento en infusión E.V. presenta una serie de ventajas y desventajas. Entre las ventajas que deben ser evaluadas por el especialista.
CRITERIO DE HOSPITALIZACION Depende de intensidad de los síntomas, presencia de ideación suicida, exis-tencia de red de apoyo familiar, presencia de ideas delirantes o alucinaciones, lugar de residencia del paciente y estado general del paciente. La decisión es personalizada según estos parámetros y debe ser discutida con los familiares y el paciente.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DISTÍMICO Existe poca información acerca de tratamientos específicos para el trastorno distímico. Estos cuadros motivan poca consulta cuando se presentan en forma aislada y la información que existe se refiere principalmente a estudios realizados en pacientes con otras patologías asociadas. El trastorno distímico responde bien a los antidepresivos administrados por períodos prolongados de tiempo, y recaen cuando se suspenden antes de terminar el tratamiento. Se ha ensayado con varios de estos fármacos, entre ellos: -la Imipramina, -la Cloimipramina y -la Moclobemida. Los I.M.A.O., especialmente la Moclobemida, representan algunas ventajas para los pacientes con distimia, pues son bien tolerados, tienen menos riesgos en tratamientos crónicos, presentan escasos efectos colaterales y mayor porcentaje de mejoría que los tricíclicos. Además por su mecanismo de acción los I.M.A.O. tienen un efecto en varios sistemas neurotransmisores: el noradrenérgico, el serotoninérgico y el dopaminérgico. Debido a los efectos sobre este último es su acción sobre la inercia y la letargia psicomotora. En el trastorno distímico las dosis de Moclobemida fluctúan entre 300 y 750 mg/día, y las de Imipramina entre 100 y 250 mg/día. Parece importante realizar tratamientos prolongados, pues estos han presentado mejores resultados en los estudios clínicos. Para lograr una adecuada adhesión al tratamiento es necesario buscar un fármaco que tenga vida media larga y que presente escasos efectos colaterales.
PROFILAXIS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS: Debe realizarse cuando los pacientes han presentado por lo menos 3 episodios depresivos mayores o bien cuando han presentado 2 episodios en años consecutivos que hayan provocado grave deterioro de la vida laboral y familiar, es de manejo de especialistas y los estudios demuestran que tanto el uso de antidepresivos tricíclicos como de litio son efectivos, teniendo cada uno de ellos ventajas relativas en determinados grupos de pacientes.
TRATAMIENTO DE TRASTORNO MANIACO: FARMACOLOGICO: HALOPERIDOL = 10-30 mg/día, en dosis ascendentes hasta alcanzar afecto terapéutico. Tioridazina = 100-800 mg/día en similares condiciones. En general se espera lograr un control conductual en 3 a 7 días y luego de la remisión total de los síntomas, reducir las dosis a 200 mg/día Tioridazina y a 3 mg/día Haloperidol y mantener 2-3 meses para evitar recaídas.
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Litio = Por especialista, en manías resistentes al tratamiento con neurolépticos. CRITERIO DE HOSPITALIZACION Según nivel de desajuste conductual, riesgo, potencial para el paciente o su familia, conciencia de enfermedad del paciente y nivel de control que pueda establecer el grupo familiar de apoyo.
FÁRMACOS USADOS EN LA MANÍA Y EN LA DEPRESIÓN BIPOLAR ( ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO ) Existen numerosas alternativas terapéuticas para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar y episodios maníacos. Han demostrado utilidad en el tratamiento de estos cuadros el Litio, la Carbamazepina y el Ácido Valproico, sin embargo son los dos primeros los más usados. El Lorazepam y el Clonazepam han sido utilizados en el control de la manía, sin embargo estos fármacos no son útiles en el tratamiento y prevención de trastornos bipolares. PROFILAXIS DEL TRASTORNO BIPOLAR Debe realizarse por especialista, en pacientes que hayan presentado 3 episodios afectivos o en los que presenten dos episodios afectivos en años consecutivos. Las sales de litio son, por el momento, la alternativa de elección, provocando remisión completa de los episodios en 50% de los pacientes y parcial en un 70% - 80%. Sólo un 29% no responde al tratamiento profiláctico con litio. Una segunda alternativa está por el uso de Carbamazepina y al Valproato ya sea como monoterapia o asociada al litio en los pacientes resistentes a este tratamiento.
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DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Dr. Mario Muñoz Rebolledo Los trastornos antes llamados TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS en el DSM- III-R, se agrupan en el DSM-IV en tres secciones: 1) delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos 2) trastornos mentales debidos a enfermedad médica y 3) trastornos por consumo de sustancias. Los trastornos que se incluyen en esta sección se caracterizan por tener como alteración predominante un déficit clínicamente significativo de las funciones cognoscitivas o la memoria, que representan un cambio del nivel previo de actividad. Estos trastornos son debidos a una enfermedad médica ( auque no haya sido identificada de modo específico) , al consumo de una sustancia o a una combinación de estos factores.
DELIRIUM Definición y cuadro clínico Consiste en una alteracion de conciencia que se acompaña de un cambio en las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteración dura un breve período ( habitualmente horas o días) y tiende a fluctuar durante el día. La alteración de conciencia se caracteriza por disminución de la capacidad de atención en forma global, o dificultad para centrarla (concentración), mantenerla o dirigirla. Esto obliga a repetir la preguntas , o provoca que el sujeto entregue respuestas vagas, y hace que estímulos irrelevantes lo distraigan con facilidad. Todo esto dificulta o imposibilita mantener una conversación. Se producen otros cambios en las funciones cognoscitivas, como fallas en la memoria (generalmente reciente), desorientación (generalmente Temporal y/o Espacial) o alteración del lenguaje. (Disnomia, o incapacidad para nombrar objetos o Disgrafia, o deterioro de la capacidad de escribir) Se poducen alteraciones de la percepción que pueden incluir interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones. Las alucinaciones e ilusiones son generalmente visuales pero pueden pertenecer también a otras esferas sensoriales. Generalmente hay convicción delirante de la realidad de las alucinaciones y una respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos. Como síntomas y trastornos asociados puede encontrarse: alteración del ciclo sueño-vigilia (somnolencia diurna, insomnio y /o agitación nocturna), alteraciones psicomotoras ( hiperactividad, inquietud, agitación o inactividad y letargia) que pueden oscilar de un extremo a otro durante el día) alteraciones emocionales ( ansiedad, miedo depresión, irritación, ira , euforia, apatía). En general, estos comportamientos predominan en la noche. Pueden observarse también: S. Paranoide-alucinatorio, S. Catatónico y S. Esquizomorfos.
Clasificacion y etiología La historia clínica, el exámen físico o los exámenes de laboratorio demuestran que el Delirium se debe a las causas que se mencionan a continuación y que, además, dan origen a la clasificación que se indica:
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• Efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. (DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA, F05.0 ,[293.0] ( INDICAR ENFERMEDAD MEDICA) ). • Intoxicación por alguna sustancia. ( DELIRIUM POR INTOXICACION POR SUSTANCIAS) El diagnóstico y los códigos correspondientes incluyen el nombre de la sustancia que se estima a ocasionado el delirium. Por ejemplo F10.03 [ 291.0] : "Delirum por intoxicación por alcohol" • Abstinencia de alguna sustancia.( DELIRIUM POR ABTINENCIA DE SUSTANCIAS) El diagnóstico y los códigos correspondientes incluyen el nombre de la sustancia que se estima a ocasionado el delirium. Por ejemplo F10.04 [ 291.0] : "Delirum por abstinencia de alcohol". Este diagnóstico sólo se hace cuando los síntomas cognoscitivos exceden los propios del síndrome de abstinencia. En caso contrario se debe diagnosticar ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS. • Consumo de medicamentos. En este caso ( DELIRIUM INDUCIDO POR MEDICAMENTOS) El diagnóstico y los códigos correspondientes incluyen el nombre de la sustancia que se estima a ocasionado el delirium. Por ejemplo F19.03, [ 292.81] : "Delirum inducido por digital" • Exposición a tóxicos. (DELIRIUM POR INDUCIDO POR LA EXPOSICION A TOXICOS) El diagnóstico y los códigos correspondientes incluyen el nombre del tóxico que se estima a ocasionado el delirium. • Combinacion de estos factores (DELIRIUM DEBIDO A MULTIPLES ETIOLOGÍAS) El diagnóstico y los códigos correspondientes incluyen el nombre de la sustancia que se estima a ocasionado el delirium. Por ejemplo F10.03 [ 291.0] : "Delirum por intoxicación por alcohol" y "Delirium por encefalitis vírica" F05.0, [293.0] Finalmente, existe una última categoría que es el "DELIRIUM NO ESPECIFICADO"
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS Clásicamente se considera como "SINTOMA OBLIGADO" del DELIRIUM a la alteración de conciencia. En terminos generales, esto continúa siendo válido, de tal modo que, cuando nos encontramos frente a un enfermo que presenta una psicosis aguda con claro compromiso de conciencia, en la mayoría de los casos estaremos frente a una psicosis con fundamento somático. De aquí que resulta de fundamental importancia explorar en forma sistemática el estado de conciencia de nuestros enfermos. Puede suceder que el cuadro tenga toda la fisonomía de una DEPRESION, de una MANIA o de una ESQUIZOFRENIA, pero que se acompaña de franca alteración de conciencia. En ese caso, el síntoma ALTERACION DE CONCIENCIA, adquiere un valor dominante para efectos diagnósticos y debe sospecharse la posibilidad de una DELIRIUM, hasta que se demuestre la inexistencia de una enfermedad somática de base. Mucho más complejos, desde el punto de vista diagnóstico, son aquellos cuadros indudablemente vinculados a una etiología somática, y que cursan con escaso o nulo compromiso de conciencia. En tales casos, la sintomatología puede ser muy similar a cuadros endógenos o psicógenos. En esta situación, para llegar a un diagnóstico correcto debe recurrirse a los antecedentes y al cuadro clínico COMPLETO. Así, la anamnesis nos puede mostrar episodios "endógenos" previos de características similares o fuerte carga familiar endógena (que hablarían en favor de esta última etiología). por otra parte, la COEXISTENCIA TEMPORAL de una enfermedad física con una psíquica habla en favor de un DELIRIUM (en este sentido, K. Schneider destaca tres elementos semiológicos: presencia de importantes hallazgos somáticos, relación cronológica evidente entre estos hallazgos y la psicosis, y paralelismo en el curso de ambos cuadros).
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Finalmente, hay que tener en cuenta que la alteración de conciencia NO ES PRIVATIVA DE LOS DELIRIUM : también, se puede presentar en otros cuadros como psicosis reactivas y menos frecuentemente, en Esquizofrenia de comienzo agudo o manías agitadas.
TRATAMIENTO El tratamiento de estos cuadros tiene dos vertientes fundamentales: Tratamiento etiológico y tratamiento sintomático. 1)
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
Debe considerarse que SIEMPRE DETRAS DE UN DELIRIUM EXISTE ALGUNA ENFERMEDAD SOMATICA (Sistémica o Cerebral) QUE ESTA PROVOCANDO UNA DISFUNCION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL QUE POTENCIALMENTE PUEDE TERMINAR EN LESION IRREVERSIBLE O EN LA MUERTE, por lo tanto, deben realizarse una historia clínica y un examen físico ACUSIOSO, y solicitar los exámenes de laboratorio pertinentes para un rápido diagnóstico. La actitud debe ser activa en buscar y tratar precozmente la causa SOMATICA del cuadro. 2)
TRATAMIENTO SINTOMATICO a) Medidas generales: -
Mantención del equilibrio hidroelectrolítico y nutricional Adecuado nivel de estimulación sensorial (idealmente mantener iluminación tenue y alguien permanentemente al lado del paciente, para orientarlo, tranquilizarlo o contestar sus preguntas). - En lo posible estos enfermos deben ser manejados tanto por Psiquiatra como por Internista trabajando en equipo b) Psicofármacos La tendencia es evitar el uso de psicofármacos (se supone que el cerebro en estas condiciones tendría una menor tolerancia hacia estos fármacos y además, su uso podría provocar una profundización del estado de conciencia que enmascararía el estado real del paciente). Sólo deben usarse cuando las medidas etiológicas o generales no son suficientes para controlar la agitación o el delirio que pongan en peligro la vida o la integridad del paciente o de quienes lo rodean. En este caso, se recomienda utilizar HALOPERIDOL (Antipsicótico potente que no agrava el estado de conciencia). En los casos MODERADOS o GRAVES puede utilizarse por vía PARENTERAL en dosis 2 a 5 mg. cada hora, hasta que ceda la agitación o se produzcan complicaciones distónicas (las que se tratan con Diazepan E. V. o antiparkinsonianos como el Biperideno, por vía parenteral). Una vez controlada la emergencia, se debe cambiar a medicación oral y eventualmente reducir la dosis de acuerdo a la evolución y tolerancia. No es necesario más de dos dosis diarias. En agitaciones LEVES se puede utilizar HALOPERIDOL oral, en dosis de 2 a 5 mg. al día en dos tomas. En las encefalopatías hepáticas se prefiere no utilizar neurolépticos, especialmente, no utilizar Clorpromazina, recomendándose, en esos casos el uso de Benzodiazepinas.
DEMENCIAS Definición y cuadro clínico
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Se caracterizan por el desarrollo de múltiples déficits cognoscitivos (incluyendo memoria) que se deben a los efectos directos de una enfermedad médica, a los efectos persistentes de una sustancia o múltiples etiologías combinadas. Estos trastornos se caracterizan por un cuadro clínico con síntomas comunes pero que se diferencian por sus distintas etiologías. La característica escencial de la Demencia es el desarrollo de múltiples déficits cognitivos, que incluyen deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognocitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución. La alteración es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales y puede representar un déficit respecto al nivel previo de actividad del sujeto. Si los déficits cognitivos se presentan exclusivamente durante un Delirium no debe realizarse el diagnóstico de Demencia. Sin embargo el diagnóstico de Demencia y Delirium puede establecerse si se logra evidenciar Demencia sin Delirum. Para establecer el diagnóstico de Demencia se requiere que el deterioro de la memoria sea el síntoma más precoz y prominente. Los sujetos con Demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender información nueva y olvidan el material aprendido previamente. Se puede examinar la memoria evaluando la capacidad del sujeto para registrar, retener, recordar y reconocer una información. La capacidad de aprender información nueva puede evaluarse dándole al sujeto una lista de palabras para que se las aprenda, luego se le pide que la repita (capacidad de registro). Se le solicita lo mismo despues de unos minutos (capacidad de retención y recuerdo) y que reconzaca las palabras de una larga lista (capacidad de reconocimiento). La memoria a largo plazo se examina pidiendo al sujeto que recuerde información personal o otra de su interés (deportes, politica, etc.). Es necesario determinar (a través del sujeto o su familia) el impacto que las fallas de memoria tiene sobre la actividad del sujeto. Como síntomas y trastornos asociados puede encontrarse: desorientación, pobreza de juicio crítico e introspección, valoración poco realista de su capacidad, planificar sin tomar en cuenta sus déficits o sin considera los riesgos, en ocasiones pueden tornarse violentos, pueden sufrir caídas, pueden tener comportamiento desinhibido, descuido del aspecto personal, desprecio por las normas de convivencia social etc. suele encontrarse ansiedad, depresión y trastornos del sueño. Con frecuencia presentan ideas delirantes, especialmente de tipo persecutorio, pueden presentar alucinaciones (especialmente visuales). Con frecuencia el delirium se añade a la Demencia. Los sujetos con demencia son particularmente vulnerables a factores estresantes tanto físicos como psicosociales, los que pueden agravar sus déficit intelectuales y el resto de sus problemas asociados.
CLASIFICACION Y ETIOLOGIA - Demencia tipo alzheimer (se codifica por subtipo) - De inicio temprano : - con ideas delirantes F00.01 [290.12] - con estado de ánimo deprimido F00.03 [290.13] - no complicado F00.00 [290.10]
- De inicio tardío : - con ideas delirantes F00.11 [290.20] - con estado de ánimo deprimido F00.13 [290.21] - no complicado F00.10 [290.00] - Demencia vascular (antes denominada demencia multiinfarto) F01.xx [290.4x) - con ideas delirantes
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- con estado de ánimo deprimido - no complicado - Demencia debida a otras enfermedades médicas - Demencia debida a enfermedad por VIH F02.4 [294.9] - Demencia debida a traumatismo craneal F02.8 [294.1] - Demencia debida e enfermedad de parkinson F02.3 [294.1] - Demencia debida a enfermedad de Huntington F02.2 [294.1] - Demencia debida a enfermedad de Pick F02.0 [290.10] - Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob F02.1 [290.10] - Demencia debida a otras enfermedades médicas F02.8 [294.1] ( lesiones primarias o secundarias a tumores cerebrales, hidrocefalia normotensiva , enfermedades metabólicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglicemia), enfermedades nutricionales (deficiencia de tiamina, niacina, vitamina B12), enfermedades infecciosas (neurosífilis), trastornos de la función hepática o renal, esclerosis múltiple, etc. - Demencia persistente inducida por sustancias: - Alcohol F10.73 , [291,2] - Inhalantes F18.73 , [292.82] - Sedantes , hipnóticos o ansiolíticos F13.73, [292.82] - Otras sustancias ( o desconocidas) F19.73 , [292.82] - Demencia debida a múltiples etiologías F02.8 - Demencia no especificada F03 , [294,8]
EFECTOS CLINICOS DE LA LESION CEREBRAL FOCAL SEGUN SU LOCALIZACION A pesar de que actualmente aparece como claro el que el cerebro funciona como un todo, y a pesar de que los conocimientos acerca de su estructura y función siguen siendo muy insuficientes, es también cierto que lesiones localizadas en determinadas zonas cerebrales producen efectos diferentes a aquellas localizadas en otras zonas. Este hecho reviste importancia, en tanto permite, desde la clínica, iluminar una posible localización e, indirectamente, una probable etiología. Las lesiones del LOBULO FRONTAL (especialmente de la región PREFRONTAL) producen, fundamentalmente, un CAMBIO EN LA CONDUCTA (que suele llamarse MORIA FRONTAL), que se caracteriza por una conducta licenciosa e indiscreta, un humor vano que se expresa en bromas infantiles e inoportunas, actitudes descorteses, tendencia expansiva (que se expresa en fanfarronería, conducta ostentosa e ideas megalómanas). No se produce necesariamente deterioro de la memoria o del intelecto, pero tienden a desaparecer la imaginación y la originalidad, junto a la espontaneidad y la iniciativa; los pacientes se vuelven distraídos e indolentes, realizando su trabajo en forma cada vez más ineficaz y apresurada (lo que suele ser la primera manifestación del cuadro). EN las LESIONES PROGRESIVAS aparecen, también en forma progresiva, somnolencia, letargo y retardo psicomotor, que se acompañan de una expresión facial vacía. Las lesiones del LOBULO TEMPORAL, tornan a los enfermos emocionalmente inestables, irritables, y agresivos. Suelen aparecer preocupaciones hipocondríacas y la AFASIA (que puede considerarse como característica de las lesiones de este lóbulo) suele ser muy frecuente (aparece en aproximadamente el 50% de los casos). Los principales trastornos asociados a lesión del LOBULO PARIETAL son las APRAXIAS y AGNOSIAS.
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En las lesiones del LOBULO OCCIPITAL se encuentran ALTERACIONES VISUALES, tales como: hemianopsias, pérdidas de la percepción de algunos colores o alteraciones visuales "simples" (fotopsias).
TRASTORNOS AFASO-APRAXO-AGNOSICOS Por su relevancia en el diagnóstico de un grupo importante de cuadros orgánicos (demencias degenerativas), haremos aquí una rápida revisión de la CLINICA DE ESTOS TRASTORNOS. La AFASIA se define como un trastorno del lenguaje de origen central. Generalmente comienza como una AMNESIA DE EVOCACION VERBAL, que se expresa en dificultad para recordar las palabras adecuadas (nombres por ejemplo) aunque suele recordarse el USO del objeto. Se va produciendo, en forma insidiosa un EMPOBRECIMIENTO DEL VOCABULARIO. Luego aparecen PARAFASIAS (palabras "al lado" es decir, que de alguna forma se aproximan a la adecuada). Estas parafasias pueden ser: SEMANTICAS (utilización de un término similar por ligazón cenceptual). MORFOLOGICAS (término próximo por consonancia) o FONEMICAS (concatenación errónea de los fonemas de una palabra). Finalmente, el lenguaje puede hacerse difícilmente inteligible y tomar la forma de jerga (fenómeno que se conoce con el nombre de JARGONOFASIA) ("Ensalada de palabras"). Pueden encontrarse también ECOLALIA (repetición de la pregunta) (repetición iterativa de una sílaba).
y LOGOCLONIAS
La APRAXIA consiste en la dificultad para realizar actos. Las APRAXIAS IDEOMOTORAS se caracterizan POR UNA PERTURBACIÓN DEL LENGUAJE GESTUAL. Se examina pidiendo al enfermo efectuar bajo una orden VERBAL, la imitación de gestos convencionales (Señal de la cruz, saludo militar), o la imitación de la utilización de un objeto (tocar el violín, clavar un clavo) o expresar afectos a través de la mímica (cólera, risa). Las APRAXIAS IDEATORIAS se refieren a la dificultad para realizar acciones complejas, que requieren una concatenación lógica de actos elementales, se explora solicitando al paciente que encienda un cigarrillo con un fósforo o que pliegue un papel y lo introduzca en un sobre. Estas acciones no se pueden realizar correctamente si no se anticipa mentalmente la acción. Se observa en estos casos: pausas entre los actos parciales, olvido de uno de los actos intermedios o dificultad en la utilización de los objetos puestos a su disposición (por ejemplo, intentar encender un fósforo por el extremo opuesto). EL VESTIRSE requiere una secuencia lógica de acciones, tanto en el tiempo como en el espacio. La APRAXIA DEL VESTIRSE se caracteriza por dificultad o incapacidad para realizar este acto complejo. Se explora pidiendo al enfermo que se saque o se ponga la ropa. La APRAXIA CONSTRUCTIVA consiste en la dificultad para reproducir formas, ya sea dibujándolas o mediante cubos. Se explora pidiendo al enfermo que copie dibujos en perspectiva (casa, cubos) o dibujos planos con articulaciones complejas (bicicleta). Se observa: pérdida de la perspectiva, luego olvido de algunos elementos y, en los casos más avanzados, la imposibilidad de reproducir imágenes planas complejas. Las AGNOSIAS pueden manifestarse como dificultad para identificar objetos mezclados (AGNOSIA VISUAL), dificultad para la denominación de partes del cuerpo (dedos, por ejemplo) (ASOMATOGNOSIA) o dificultad en la individualización de estas partes mediante estímulos táctiles con los ojos cerrados (ATOPOGNOSIA).
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DIAGNOSTICO DE LAS DEMENCIAS No basta con diagnosticar la presencia de una Demencia, sino que es necesario DEFINIR UNA ETIOLOGIA, ya que existen CUADROS TRATABLES, cuyo diagnóstico precoz es fundamental para evitar el aumento del daño cerebral (por ejemplo: Neurolúes). En la HISTORIA CLINICA resultan ser importantes la FORMA DE COMIENZO y CURSO, que puede ser AGUDO (AVC, TEC grave, Meningoencefalitis) o LENTO Y PROGRESIVO (cuadros degenerativos, hidrocefalias), Pueden ser cuadros PROGRESIVOS CON AGRAVACION BRUSCA Y APARICION DE SIGNOS FOCALES (D. Vascular). Los antecedentes familiares de Diabetes, Arterioesclerosis o hipertensión pueden ser de importancia. EL EXAMEN FISICO, especialmente NEUROLOGICO suele ser decisivo, aquí hay que poner especial atención a la presencia de síntomas FOCALES (que pueden corresponder a una D. Vascular, pero que obligan a descartar la presencia de tumores), la AFASIA hablará en favor de una Enfermedad de Alzheimer, las MIOCLONIAS de una Enfermedad de Jacob-Kreutzfeld, el SIGNO DE ARGYLL ROBERTSON de una Neurolúes. El estudio del LCR puede ser fundamental en el diagnóstico de una neurolúes, así como el aumento de proteínas nos puede indicar la presencia de un proceso expansivo. La NEUROIMAGEN RADIOLOGICA nos puede mostrar calcificaciones (Neurocisticercosis) o signos de hipertensión endocraneana. EL ELECTROENCEFALOGRAMA, nos podrá mostrar alteraciones generalizadas inespecíficas en los cuadros degenerativos, alteraciones focales en los procesos ex-pansivos y, en la Enfermedad de Jacob-Kreutzfeld alteraciones electroencefalo-gráficas específicas de la enfermedad. La TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA, nos podrá hacer evidente la presencia de atrofias cerebrales, hidrocefalia o procesos cerebrales circunscritos. Por último, existen TEST PSICOLOGICOS que nos permiten diagnosticar Deterioro Intelectual u Organicidad, tales como , por ejemplo, el TEST DE WESCHLER (WAIS) con cálculo de índice de deterioro, o el TEST DE BENDER, respectivamente. (Ver capítulo “Psicología y Psiquiatría)
TRASTORNOS AMNESICOS Definición y cuadro clínico Estos trastornos se caracterizan por una alteración de la memoria que puede se debida a los efectos de una enfermedad médica como a la acción persistente de sustancias. El cuadro clínico es común y se diferencian por su etiología. Los sujetos con este trastorno tienen deteriorada la capacidad para aprender información nueva y para recordar acontecimientos pasados o información previamente aprendida. La alteración tiene que ser lo suficientemente importante como para provocar un marcado deterioro de la actividad laboral o social y puede significar una disminución importante del nivel previo de actividad. La alteración de memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de una demencia o de un delirium. Como síntomas y trastornos asociados a menudo el trastorno amnésico es precedido por un cuadro de confusión y desorientación y fallas de atención que sugieren un Delirium. Inicialmente es frecuente la CONFABULACION (narración de acontecimientos imaginarios cuya finalidad es llenar laguna de memoria) pero tiende a desaparecer con el tiempo. La amnesia profunda puede dar lugar a desorientación temporó-espacial. La desorientación autopsíquica es rara (y frecuente en las Demencias). A la mayoría de los sujetos les falta juicio para reconocer sus limitaciones de memoria, lo que los puede
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llevar a acusaciones a los demás y en algunos casos a la agitación. Pueden presentar apatía, falta de iniciativa y labilidad emocional. Con frecuencia su expresividad afectiva es pobre. Muchas veces presentan un aspecto de perplejidad y aturdimiento. La edad de comienzo y su curso es muy variable y tiene estrecha relación con el proceso patologico que ha provocado el trastorno. El TRATAMIENTO corresponde al de la enfermedad de base
CLASIFICACION Y ETIOLOGIA • Trastorno amnésico debido a enfermedad médica F04, [294.0]. Debe demostrarse y especificarse la enfermedad médica (Incluyendo traumatismo). • Trastorno anmésico persistente inducido por sustancias: • Alcohol F10.6, [291.1] • Sedantes, hinóticos, ansiolíticos F13.6 , [292.83] • Otras sustancias desconocidas F19.6 , [292.83] • Trastorno amnésico no especificado F06.9 , [294.9]
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TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA Dr. Mario Muñoz Rebolledo
Se define a estos trastornos como aquellos caracterizados por la presencia de síntomas mentales que se consideran una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica. En versiones anteriores de la clasificación D.S.M. ( D.S.M.-III-R) se denominaban "trastornos órganicos" y la CIE los incluye en los "trastornos mentales y del comportamiento". Para ser considerados como tales, estos trastornos deben cumplir los siguientes requisitos: * Demostración, a través de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica. * La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. * La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. Dado que la caraterística diferencial básica es el ser consecuencia de una enfermedad médica, los cuadros que se incluyen tienen similares característica clínicas de aquellos descritos en otros apartados, a las que se agregan las del cuadro médico de base. La descripción pormenorizada de estos trastornos se describe en otros apartados de este manual ( o del D.S.M. IV que le sirve de base). La denominación es también la misma, a la que se le agrega " debido a enfermedad médica". Es necesario que el clínico siempre considere esta posibilidad etiológica cuando se presentan estos cuadros clínicos. Se incluyen en este capítulo: • TRASTORNO AMNESICO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F04 [ 294.0 ] • DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F05.0 [ 293.0 ] • DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD MEDICA • TRASTORNO CATATONICO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F06.1
[ 293.89 ]
• TRASTORNO PSICOTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F06.x [ 293.83 ] • TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F06.3x [ 293.83 ] • TRASTORNOS DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F06.4 [ 293.89 ] • TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MEDICA • CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F07.0 [ 310.1 ] • TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA F09 [ 293.9] • TRASTORNOS DEL SUEÑO DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA G47.x [ 780.5x ] La existencia de estos cuadros, como dijimos, debe siempre estar presente en el repertorio diagnóstico del clínico, especialmente porque con demasiada frecuencia por la sola aparición de trastornos conductuales, erróneamente, se clasifica al enfermo de "caso psiquiátrico" y se omite la historia clínica y el examen físico acusioso. El diagnóstico de estos cuadros es de vital importancia ya que, por una parte, el tratamiento fundamental suele ser el de la enfermedad médica de base y, por otra, porque muchas veces es esta enfermedad de base, y no el trastorno conductual o manifestación psicopatológica, el que pone en riesgo la vida del paciente.
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MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS DE LA EPILEPSIA Dr. Mario MuÒoz Rebolledo
Se define la epilepsia como una "Enfermedad crónica caracterizada por episodios de alteración transitoria y recurrente del Sistema Nervioso Central, debido a una descarga brusca, excesiva y desordenada de las neuronas" De esta definición se desprenden las características clínicas fundamentales de los fenómenos epilépticos: 1) Son TRANSITORIOS, es decir, limitados en cuanto a su duración. En general, son fenómenos de comienzo brusco, corta duración y término brusco. Son CRISIS (o ICTUS). 2) Son RECURRENTES, es decir, se repiten. Deben haberse presentado varias crisis para poder hacer el diagnóstico (no basta una crisis única para diagnosticar Epilepsia). CLASICAMENTE, y basándose fundamentalmente en las MANIFESTACIONES CLINICAS, la Psiquiatría clasificaba los fenómenos epilépticos en: 1) 2) 3) 4) 5)
Crisis Estados crepusculares Distimias Psicosis Asociados a otra patología
Por otra parte, la Neurología, fue modificando su clasificación de la Epilepsia, desde una clasificación puramente clínica a una clasificación moderna fundamentalmente ClínicoElectroencefalográfica, logrando, finalmente, establecer una "Clasificación internacional de crisis epiléptica" ampliamente aceptada y usada en todo el mundo. Este divorcio en la clasificación y nomenclatura usadas en Neurología y Psiquiatría ha contribuido a crear confusión, al punto que, para quienes no están al tanto del origen de esta discordia, pareciera haber una "Epilepsia Psiquiátrica" diferente de la "Epilepsia Neurológica". La verdad es que se trata de una misma enfermedad, con iguales manifestaciones y que la diferencia sólo es de nomenclatura, y que se trata siempre de crísis, sólo que el llamativo aspecto conductual hace que a alguna de ellas, por este solo motivo, se le asimile arbitraria y superficialmente a ese amplio, vago y elástico compartamiento de la Nosología Médica que se suele denominar "Problema Psiquiátrico" Uno de los principales objetivos de este capítulo va a ser, justamente, unir estas clasificaciones. Para ello partiremos de la clasificación internacional y agregaremos, estableciendo un paralelismo, la clasificación clásica de la Psiquiatría.
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CLASIFICACION INTERNACIONAL DE CRISIS EPILEPTICAS (Clínico Electroencefalográfica) 1) CRISIS PARCIALES (Crisis cuyas manifestaciones clínicas no son tan extensas como en las generalizadas, con manifestaciones electroencefalográficas localizadas, lo que indicaría la ac-tivación de una parte de un hemisferio). 1.1. Crisis parciales con sintomatología elemental (cursan generalmente sin compromiso de conciencia). 1.1.1. Con síntomas motores - Focal motor - Jacksonianas - Versivos - Posturales (postura desusada) - Inhibitorios (parálisis o paresias) - Afásicos - Fonatorios (interrupción del lenguaje, repetición involuntaria e irreprimible de una palabra o frase). 1.1.2. Con síntomas sensoriales o somato-sensoriales. - Somatosensitivos (parestesias) - Visuales (paropsias) (escotomas, hemianopsias, destellos) - Auditivos (paracusias) Ensordecimiento, acúfenos) - Olfativos (parosmias) - Gustativos (Paragueusias) (gustos básicos: amargo, ácido, raramente salado o dulce) - Vertiginosos 1.1.3
Con síntomas vegetativos (autonómicas) (salivación, masticación, enuresis).
1.1.4
Formas mixtas
1.2. Crisis parciales con sintomatología compleja ("Epilepsia de lóbulo temporal", "Psicomotora", "Psíquica") (generalmente cursan con compromiso parcial de conciencia). 1.2.1 Simple trastorno de conciencia (se diferencia de las ausencias por EEG). 1.2.2. Con sintomatología cognitiva - Con trastornos disemnesicos: - Ecmenesia (revive con detalle episodios vividos anteriormente) - Amnésica conciente - Ya vivido, visto u oído - Nunca visto, vivido u oído - Con trastorno ideatorios - Pensamiento forzado - Visión panorámica - Estado de ensueño 1.2.3
Con sintomatología afectiva - Miedo - Angustia - Risa - Furia ("Furor epiléptico")
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1.2.4
Con sintomatología psicosensorial ("Epilepsia psicosensorial") - Ilusiones: - Somatosensoriales (sensación de deformación del cuerpo, de levitación, etc.) - Visual - Auditivas - Gustativas - Olfativas (todas estas últimas son ilusiones complejas)
1.2.5
Con sintomatología psicomotora. Automatismos (generalmente se acompañan de obnubilación post crítica duradera. Pueden ser: alimentarios, mímicos, gestuales, deambulatorios o verbales). 1.2.6
Formas mixtas Crisis parciales secundariamente generalizadas
2) CRISIS GENERALIZADAS (Crisis que clínicamente se caracterizan por alteración de la conciencia y, cuando hay compromiso motor o vegetativo compromete todo el cuerpo. Electroencefalográficamente hay descarga bilateral, sincrónica y simétrica). 2.1 Ausencias 2.1.1
Ausencias simples, con solo trastorno de conciencia
2.1.2
Ausencias complejas - Con compromiso clónico - Con aumento del tono postural - Con disminución y/o abolición del tono - Con automatismos - Con fenómenos vegetativos - Formas mixtas
2.2 Mioclonías epilépticas masivas bilaterales 2.3 Espasmos infantiles 2.4 Crisis clónicas 2.5 Crísis tónicas 2.6 Crisis tónico clónicas 2.7 Crisis atónicas 2.8 Crisis acinéticas 3) CRISIS UNILATERALES (Clínicamente tienen una sintomatología similar a las generalizadas pero a un lado del cuerpo. Electroencefalográficamente compromete todo el hemisferio contralateral). 4) CRISIS NO CLASIFICADAS
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CLASIFICACION CLASICA DE LA PSIQUIATRIA 1) CRISIS: Corresponden a las mismas crisis de la Clasificación Internacional, sólo que se basaba exclusivamente en la descripción clínica de ellas. 2) ESTADOS CREPUSCULARES: En rigor, los estados crepusculares son "Trastornos Cualitativos" de la conciencia, en que se ve afectado el "campo de la conciencia". Se define como un "estrechamiento del campo de la conciencia". En estos casos, la conciencia se circunscribe solamente a algunos aspectos de la vida psíquica, concentrándose, generalmente en un afecto exaltado, el paciente al concentrarse sólo en lo que se relaciona con este afecto no capta la totalidad del entorno ni de si mismo. Son generalmente de corta duración y con amnesia parcial o completa del episodio. La clasificación clásica psiquiátrica, solía incluir dentro de los "estados crepusculares" A diferentes alteraciones de conciencia, las que, a su vez, clasificara según su relación temporal con las crisis generalizadas. De este modo, los clasificaba en tres grandes grupos: a) PRE-ICTALES: Aquellos episodios de alteración de la conciencia que se producían inmediatamente antes de una crisis generalizada. Estos "Estados crepusculares preictales" corresponden, en la clasificación internacional a Crisis Parciales Secundariamente Generalizadas. b) INTER-ICTALES: Episodios de alteración de conciencia que no se relacionan con crisis generalizadas. Corresponden en la clasificación internacional a crisis parciales que no se generalizan (especialmente "psicomotoras"). c) POST-ICTALES: Aquellas alteraciones de la conciencia que se presentan inmediatamente después de la crisis de gran mal. Corresponde a la alteración de conciencia (Estado crepuscular u obnubilación) que suele producirse después de la crisis generalizada, entre la pérdida completa y la recuperación completa de la lucidez de conciencia. 3) DISTIMIAS: En el sentido más amplio, entendemos por "Distimia" a cualquier alteración del estado de ánimo (El DSM, prefiere, en este caso, utilizar el término "Disforia"). La Psiquiatría incluye aquí a dos grupos: a) "Distimias epilépticas clásicas" que consisten en cambios de humor: depresión, euforia, irritabilidad, con características "Críticas", es decir, de comienzo brusco, corta duración y término brusco, y que, además, no son motivadas por situaciones vivenciales. En la Clasificación Internacional corresponden a "crisis parciales complejas con sintomatología afectiva". b) "Distimias Depresivas Prolongadas": Su existencia fue descubierta casualmente por Landolt en 1954. Observó que un paciente epiléptico, al ser sometido a una situación frustrante, cayó en una profunda alteración del ánimo (distimia) y al hacerle, en ese momento, un Electroencefalograma (que previamente estaba alterado) encontró que estaba normal. A este fenómeno, Landolt lo denominó "Normalización forzada del electroencefalograma". Posteriormente se ha observado que también la medicación antiepiléptica puede provocar "Normalización forzada" y "Distimias". Clínicamente, el cuadro se caracteriza por presentarse en personas que tienen el EEG alterado antes y después del episodio (Aunque no todos los pacientes presentan el fenómeno de "Normalización Forzada"). Se presenta con insomnio, tristeza, falta de fuerzas, inhibición psíquica y motora, sensación importante de incapacidad (los pacientes se sienten como "frenados" desde afuera, describen esta sensación como de sentires "aprisionados" o "con camisa de fuerza"), abandonan sus estudios o trabajos y suelen presentar ideas hipocondríacas. Se diferencian de las distimias clásicas en que son de inicio progresivo, de mayor duración y no cursan, como las clásicas, con irritabilidad y explosividad.
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Se parece a la "Depresión Endógena" en que es de inicio progresivo, de duración prolongada (meses) y que hay recuperación completa después del episodio. Sin embargo, se diferencia de ella en que es rebelde a tratamiento antidepresivo farmacológico, es EGODISTONICA, es decir, el paciente no la vivencia como propia, sino como algo externo a él con lo que lucha, No se percibe el mundo opaco o lento, sino que vivencia a la enfermedad como una barrera que lo separa de un mundo que se percibe normal y deseable. Tiene conciencia de enfermedad y piden ayuda para superar el cuadro. Su aspecto se caracteriza por una mirada viva, piel húmeda, expresión crispada del rostro y se les percibe como "frenados". La sintomatología no tiene ritmo horario y no cursa con alteraciones digestivas. (El paciente con "Depresión endógena" percibe el mundo como gris, hundido, lento y opaco, vivencia su sintomatología como propia (Egosintónica), no tiene conciencia de enfermedad, tiene la mirada opaca, la piel marchita, tendencia a la inmovilidad corporal, no comunican a los otros su dolor (Incluso pueden llegar a la incapacidad de sentir), la sintomatología cursa con ritmo horario y suele acompañarse de alteraciones digestivas). EL TRATAMIENTO del cuadro consiste en el uso de NEUROLEPTICOS o ELECTROSCHOCK. 4) PSICOSIS: La historia de la relación entre Psicosis y Epilepsia es antigua y controvertida. MOREL, en 1860 asocia Epilepsia y Psicosis Afectiva, basándose, fundamentalmente, en las características de ambas de ser transitorias y recurrentes. KRAEPELIN, posteriormente, define e identifica con mayor precisión la "Psicosis Maníaco-Depresiva" (Enf. Afectiva Bipolar), descartando lo propuesto por Morel, pero, a su vez, observa que un porcentaje significativo de "Demencia Precoz" (Esquizofrenia) se asocia a Epilepsia. Más tarde, muchos autores rechazan esta asociación propuesta por Kraepelin y surge la "Teoría de la exclusión" que establecía la imposibilidad de la coexistencia de Epilepsia y Psicosis; de hecho, esta teoría fue una de las razones que tuvo MEDUNA en 1935 para establecer la terapia electroconvulsivante, ya que, suponiendo que psicosis y convulsiones eran contrapuestas, pensó que al provocar convulsiones "artificiales" a los pacientes con psicosis estos mejorarían. Posteriormente, después de años de estudio de diferentes autores, se ha demostrado: 1) Que existe la asociación psicosis y epilepsia 2) Que estas psicosis tienen cierta especificidad clínico-psicopatológica que las diferencia de otras psicosis. Desde el punto de vista psicopatológico, y tomando como eje del diagnóstico diferencial el estado de conciencia, hoy en día se distinguen dos tipos de "Psicosis Epilépticas": las "Psicosis epilépticas confusas", que cursan con alteración de conciencia y las "Psicosis epilépticas lúcidas" que se manifiestan con claridad de conciencia. A) PSICOSIS EPILÉPTICAS CONFUSAS: Son de comienzo más bien brusco, de corta duración (horas o días), cursan con alteración de conciencia (estado confusional), presentan alucinaciones predominantemente visuales, que son dinámicas, vívidas y generalmente coloreadas. En ocasiones también se presentan alucinaciones auditivas, pareadas a las visuales en el mismo acto perceptivo. Generalmente las alucinaciones se refieren a objetos o personas de la vida cotidiana, que el paciente ha conocido previamente y que percibe ahora sin modificaciones (Alucinaciones Biográficas). Cuando alucinan objetos religiosos lo hacen tal como los han conocido (imágenes o figuras ya conocidas). El entorno de la alucinación permanece igual al real pero menos nítido (la atención está dirigida a la alucinación), suelen tener una gran repercusión afectiva en el paciente y su conducta frente a ellas es concordante. Todo el cuadro corresponde a un "Estado delirioso oniroide" (Delirium) durante el cual el paciente mantiene un "contacto oniroide" con la realidad, es decir, tienen un contacto fluctuante con el medio, al que el paciente logra conectarse cuando el estímulo es intenso.
Terminado el cuadro, el paciente guarda un recuerdo parcial o tiene amnesia total del episodio y éste no tiene repercusión biográfica posterior.
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El tipo GENERALIZADA.
de
alteración
electroencefalográfica
más
frecuentemente
encontrada
es
La relación entre psicosis y crisis es de CONSECUENCIA o de CONCOMITANCIA (Son "Estatus psicosensoriales" o "Estados confusionales post ictales). B) PSICOSIS EPILÉPTICAS LÚCIDAS: Se les conoce también como "Psicosis epilépticas esquizomorfas" o "Psicosis alternantes" o "Psicosis por normalización forzada".
Se observan especialmente en pacientes portadores de Epilepsia del Lóbulo Temporal. Aparecen generalmente 14 ó 15 años después del comienzo de las crisis. Descriptivamente son "Psicosis alucinatorio delirantes paranoides místicas lúcidas" Cursan sin alteración de la conciencia. Su comienzo es progresivo, generalmente con una primera etapa de "Emparedamiento" (Tellenbach) similar a la distimia depresiva prolongada, pero de corta duración (horas o días) seguida de una etapa psicótica paranoide. El cuadro dura semanas o meses y suele cursar con "Normalización forzada" del Electroencefalograma. El período psicótico se caracteriza por el predominio de alucinaciones auditivas frecuentemente de carácter religioso (Dios, diablo, santos, virgen), que suelen dialogar con el paciente pero que no dialogan entre sí. Suelen discutir con el paciente aspectos del delirio o de su biografía. Suelen establecerse un "Doble sistema alucinatorio" entre "voces buenas" y "voces malas" que son diferentes, se escuchan en forma alternante, no dialogan entre sí y se escuchan unas fuera del paciente y las otras dentro de él o bien unas por su izquierda y las otras por su derecha. Se forman así dos sistemas alucinatorios diferentes. La conducta del paciente es concordante con las alucinaciones (su estado de ánimo y sus actos están de acuerdo al contenido alucinado). Aparecen también ideas delirantes, principalmente místicas, megalómanas (Ser destinados o cumplir una misión divina, por ejemplo), a veces también persecutorias y de daño (de envenenamiento principalmente). Cuando existen ideas delirantes persecutorias o de daño, los personajes involucrados pertenecen al entorno del paciente (padres, hermanos, vecinos, etc.), lo que se ha llamado "Personificación del delirio", a diferencia de la "anonimación" del delirio esquizofrénico en que los personajes, con frecuencia no son claramente identificados ("gente", "seres", "alguien", "algo"). El delirio y las alucinaciones tienen una repercusión biográfica, después del episodio el paciente suele quedar con una nueva concepción de la vida y una nueva relación con el mundo y consigo mismo, que se caracteriza fundamentalmente por una mayor tendencia al misticismo y religiosidad. Otra característica del cuadro es la conservación del "Sí mismo" que tercia entre los polos alucinatorio-delirantes estableciendo, generalmente una relación de alianza con las voces "buenas" y de rivalidad con las "malas". Se crea así un sistema alucinatorio-delirante concordante y coherente. La "conservación del sí mismo" implica también la conservación del contacto afectivo y la falta de autismo. La relación del cuadro con las crisis epilépticas es de ALTERNANCIA (cuando hay crisis no hay psicosis y cuando hay psicosis no hay crisis).
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SI MISMO
Relación de Alianza
Relación de Rivalidad
AFUERA Bueno Omnipotente
ADENTRO Malo Persecutorio
Sistema Alucinatorio-Delirante en las psicosis epilépticas lúcidas.
El TRATAMIENTO se basa en la utilización de NEUROLEPTICOS y, ocasionalmente puede ser necesario utilizar terapia electroconvulsiva. Tanto la "Distimia Depresiva Prolongada" como la "Psicosis Epiléptica Lúcida" no corresponden a crisis epilépticas y no pueden ser consideradas como fenómenos epilépticos propiamente tales, sino más bien como cuadros que se asocian. 5) ASOCIACION A OTRA PATOLOGIA: En teoría, la Epilepsia podría asociarse a cualquier otra patología psiquiátrica. Una asociación frecuente y que suele provocar problemas de diagnóstico es la asociación entre Histeria y Epilepsia. En el cuadro que presentamos a continuación mostraremos los principales elementos para el diagnóstico diferencial entre "Gran crisis histérica" y "Crisis epiléptica generalizada tónico clónica" (crisis de "Gran Mal"):
CUADRO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PSICOSIS EPILEPTICA LUCIDA Y ESQUIZOFRENIA
ESQUIZOFRENIA
PSICOSIS EPILEPTICA LUCIDA
Un sistema delirante alucinatorio
Dos sistemas delirantes alucinatorio
Contacto perdido
Contacto conservado
Autismo
Sin autismo
Discordancia
Concordancia
Autorreferencia centrípeta
Autorreferencia centrífuga
Lenguaje disgregado
Lenguaje adecuado
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Despersonalización Progresiva
Personalidad conservada
Anonimación
Personificación
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE GRAN CRISIS HISTERICA Y CRISIS EPILEPTICA DE GRAN MAL
GRAN CRISIS HISTERICA Grito inicial Presencia de otros en la Cercanía Daño físico Sucesión tónico-clónica Situación emocional desencadenante Movimientos desordenados Modedura de la lengua Pérdida de conciencia Amnesia posterior Cansancio posterior Ganancia Midriasis
CRISIS EPILEPTICA DE GRAN MAL
No
Si
Si No No
No o casual Si Si
Si
Ocasional
Si Punta Parcial Parcial No Si No
No Lateral Total Total Si No Si
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ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS Dra. Marianela Oberreuter LavÌn
ESQUIZOFRENIA El concepto de Esquizofrenia incluye una mezcla de signos y síntomas peculiares (positivos y negativos) que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un período de 1 mes (o menos si ha habido tratamiento con éxito) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. Todo esto asociado a una disfunción social o laboral (DSM - IV). En algún momento de la enfermedad se encuentran siempre ideas delirantes, alucinaciones y alteraciones específicas del curso y contenido del pensamiento. El criterio utilizado para el diagnóstico es clínico, incluye una duración mínima de los síntomas, una serie de síntomas característicos, tendencia a aparecer en los inicios de la vida adulta, a presentar recurrencia y deterioro de la vida laboral y social. Para hacer el diagnóstico es necesario que no se demuestre una causa orgánica que origine o mantenga las alteraciones, y que los síntomas no se deban a una alteración del ánimo ni a un Trastorno Esquizoafectivo. En las distintas estadísticas se considera que la población general tiene un riesgo que va entre 0.3 y 2 % de presentar la enfermedad. Este riesgo aumenta, según el grado de consanguinidad, desde los familiares de segundo grado (tíos y primos) a un 3%, hasta un máximo en gemelos monocigotos, 60%. Esto sugiere la existencia de un factor genético involucrado, sin descartar la influencia del ambiente, entre los que se ha visto, aumentando el riesgo de enfermar, el nivel socioeconómico bajo y el vivir solo. Lo del nivel socioeconómico es altamente discutido, pues se piensa que es mas bien una consecuencia de la enfermedad. Los estudios de prevalencia por sexo no muestran mayores diferencias. La mortalidad se estima en el doble que para la población general, esto se debería a suicidio (10 veces mas que en la población general), muerte violenta y patología cardiovascular, en la que influirían factores tales como el uso de neurolépticos, la vida sedentaria, o algún factor genético. En los esquizofrénicos hay una menor tasa de matrimonios que en la población general (30 a 40% menos), por ello, los índices de reproducción son más bajos. Los síntomas característicos pueden conceptualizarse como pertenecientes a 2 categorías: Positivos : parecen reflejar un exceso o distorción de las funciones normales. Incluyen ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. Negativos : parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Incluyen aplanamiento afectivo, restricción de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje y abulia.
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K. Schneider describió 2 tipos de síntomas: a) los de primer orden: voces dialogadas sonoridad del pensamiento voces comentadoras de la actividad propia vivencia de influencia corporal robo del pensamiento, pensamiento impuesto divulgación del pensamiento percepción delirante vivencias impuestas desde el exterior b) los de segundo orden: ideas delirantes secundarias alucinaciones cenestésicas, otro tipo de alucinaciones auditivas, y visuales trastorno de la afectividad: aplanamiento afectivo, discordancia y disociación ideo-afectiva, inversión de los afectos, embotamiento afectivo, alteración de la irradiación y sintonización afectivas. perplejidad A pesar de que hoy en día se discute la utilidad de estos signos y síntomas para hacer diagnóstico ya que ellos se pueden presentar en otras enfermedades, son prácticos para explicar la clínica de Esquizofrenia. Se presenta con frecuencia en personas que son retraídas, introvertidas, poco sociables, con escasa capacidad afectiva y con tendencia a una vida interior fantasiosa. Generalmente la enfermedad comienza en la adolescencia o en los primeros años de la adultez. Lo habitual es un comienzo lento e insidioso, consistiendo a veces en una acentuación de los rasgos de personalidad, que puede durar meses o incluso años, lo cual dificulta y retarda el diagnóstico. El curso es crónico y en brotes que tienden a recidivar aparentemente en forma autónoma. Los síntomas psicóticos se dan con lucidez de conciencia. La duración de los brotes es variable, se exige que tengan una duración de 6 meses mínimo para considerarlos como tales. Previo a la fase activa se describe una fase prodrómica con retraimiento social, disminución de las actividades habituales, conducta extraña, descuido de la higiene, alteración de la comunicación interpersonal, ideación extraña, falta de iniciativa y pérdida de intereses. La familia dice que el paciente ya no es el mismo de antes. Una vez en la fase activa o brote aparecen los síntomas psicóticos. Después de cada brote se evidencia un deterioro en relación a la personalidad previa. El curso puede llevar, después de uno o varios brotes, a la cronicidad, con mantención de síntomas activos (trastornos formales del pensamiento, ideas delirantes y alucinaciones), o, hacia el llamado defecto esquizofrénico o fase residual. Formas Clínicas (subtipos) : se basan en las manifestaciones clínicas predominantes y tienen muchas veces cursos y pronósticos muy diferentes. Los pacientes tienden a mantener un tipo clínico a lo largo de
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la enfermedad, pero es posible que presenten distintas formas clínicas en distintos brotes. (se codifican los subtipos) 1. Tipo catatónico. F20.2X [295.20] 2. Tipo desorganizado (hebefrénico). F20.1x 3. Tipo Paranoide. F20.0x [295.30] 4. Tipo indiferenciado. F20.3x [295.90] 5. Tipo Residual. F20.5x [295.60]
[295.10 ]
Etiología: se mantiene aún como problema sin resolver. Se conocen diversos factores que influyen en su génesis, pero el rol que cumplen, el mecanismo de acción y su importancia relativa no han sido esclarecidos. Terapéutica: los neurolépticos han demostrado su eficacia consistentemente, y constituyen el tratamiento de elección en la fase activa de la enfermedad. En general se recomienda el uso de aquel que ha demostrado ser efectivo en un episodio anterior. Las reacciones adversas son otro factor a considerar en la elección. Los medicamentos mas usados en nuestro medio son Clorpromazina, Tioridazina (los mas sedativos) y Haloperidol (el mas incisivo). La respuesta clínica es muy individual y siempre existe el riesgo de aparición de complicaciones severas como las Disquinesias Tardías. La efectividad no se relaciona con la aparición de síntomas secundarios. Su eficacia o ineficacia no debe establecerse antes de 4 semanas de uso, la respuesta positiva se puede producir aún después de 6 semanas de tratamiento con igual dosis. Se recomienda un tratamiento de mantención, cosa que generalmente se plantea después de 6 meses de tratamiento de la fase aguda, ya que numerosos estudios indican que la mantención de un tratamiento disminuye el riesgo de recaídas y rehospitalizaciones. Usando Neurolépticos de Depósito el rango de recaída en estudios de seguimiento de hasta 2 años es de 0 a 40%, comparado con 30 a 86% de recaídas en tratados con placebo. El tratamiento integral de los esquizofrénicos hace imprescindible un apoyo psicoterapéutico permanente tanto para el paciente como para su grupo familiar, como también la educación para el mismo grupo, así como el apoyo de Terapeutas Ocupacionales que planifiquen y desarrollen con el paciente su rehabilitación y reinserción sociolaboral y familiar.
PSICOSIS REACTIVA O PSICOSIS PSICOGENA. Psicosis: alteración grave del juicio de realidad y creación de una realidad nueva. Una persona psicótica establece juicios erróneos de sus percepciones y pensamientos, deduce conclusiones incorrectas de la realidad,aunque existan evidencias contrarias. Reacción: respuesta provocada por un estímulo. En este caso se refieren a respuestas psicológicas o psíquicas a una vivencia que sería entonces la precipitante. Para catalogar a una vivencia como precipitante * debe haber una relación temporal entre la vivencia y el inicio de la psicosis (previa y cercana al origen del cuadro) * debe ser adecuada, es decir, claramente estresante para cualquier persona del mismo medio cultural * la reacción desencadenada debe tener un significado (ej. escape)
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* el contenido de la psicosis debe reflejar la vivencia Como factores predisponentes a la aparición de Psicosis Reactivas pueden estar: uso de alcohol u otras drogas, cambios fisiológicos (embarazo, menarquia, climaterio), diagnósticos de base como Trastornos de Personalidad. La prevalencia es de 1% (en población (europea). Formas Clínicas: Todas se inician bruscamente como un cuadro psicótico asociado a una vivencia desencadenante, de corta duración, de buen pronóstico, con recuperación completa. Paranoide Confusional (la de mayor frecuencia en Chile) Afectiva o emocional (depresiva o excitada) Mixta Deben diferenciarse de las Psicosis Exógenas (riesgo vital), Psicosis Epilépticas y Esquizofrenia. El tratamiento es farmacológico (con neurolépticos) y psicoterapéutico.
TRASTORNO DELIRANTE PARANOIDE Síntomas: ideas delirantes de contenido paranoide (erotomaníacas, de grandeza, de celos, de persecución o daño, de funciones somáticas), persistentes, no absurdas ni imposibles, en relación a situaciones o hechos que se podrían dar en la vida normal. alucinaciones auditivas o visuales conducta psicótica en relación al contenido de las ideas delirantes, pero sin ser manifiestamente extraña o incongruente. no tienen síntomas de esquizofrenia ni de trastorno afectivo, tampoco procesos orgánicos que hayan iniciado o mantengan la alteración. Generalmente la alteración aparece en adulto medio o avanzado (40 a 55 años). La aparición de los síntomas es en forma larvada y pueden ser mantenidos ocultos por el paciente por mucho tiempo. Su curso es oscilante y bastante variado. Factores predisponentes son la inmigración, las limitaciones sensoriales (ej. sordera), estres severo, bajo nivel socioeconómico, hechos vivenciales traumáticos que hayan significado daño o injusticia severa y/o el tener un Trastorno Paranoide o Esquizoide de la Personalidad. La prevalencia es de 0.03% de la población general. Es mas frecuente en mujeres. Diagnóstico Diferencial debe hacerse con: • Síndromes Paranoides que aparecen en los inicios de cuadros orgánicos. • Esquizofrenia Paranoide
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• Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos • Trastorno de Personalidad Paranoide • Psicosis Psicógena Paranoide El tratamiento es complicado de iniciar, pues el paciente no tiene conciencia de enfermedad y está reticente a consultar. Es farmacológico en base a neurolépticos.
BIBLIOGRAFIA 1. DSM - IV Manual diagnóstico y estadística de los trastornos mentales. Masson, 1995 2. “Psychiatry” Shaner, Roderick., Williams and Wilkins, The Science of Review, 1996, 1ª edición. 3. “Psiquiatría General”, Howard H. Goldman, 4ª Ed. Edit. manual Moderno, 1996.
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Dr. Rolando Pihan Vyhmeister
Los trastornos de personalidad corresponden a aquellas perturbaciones de la conducta que son el resultado de una alteración de los rasgos de personalidad. Para este efecto se define a los rasgos de personalidad como: "patrones constantes de percibir, relacionarse con el ambiente y con uno mismo, que se hacen patentes en una amplia gama de contextos personales y sociales" y se consideran alterados o anormales cuando " son inflexibles y desadaptivos y por ello causan incapacidad funcional significativa o perturbación subjetiva". El diagnóstico de un trastorno de personalidad implica una alteración mantenida en el tiempo, que se inicia al comienzo de la edad adulta y persiste hasta el momento de la evaluación. Los trastornos de la personalidad han sido reunidos en tres grupos: El primero, o grupo A, reúne a los trastornos que se manifiestan por conductas extrañas o excéntricas, incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Las personas que padecen estos trastornos a menudo son calificados como "raras, distintas o extravagantes". El grupo B reúne a los trastornos que se manifiestan por síntomas dramáticos, emocionales o erráticos, incluye a los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Las personas con estos trastornos a menudo parecen teatrales, emotivas y volubles. En el grupo C se reúnen los trastornos que se manifiestan por ansiedad o temor, incluyéndose a los trastornos por evitación o por dependencia y los trastornos obsesivo-compulsivo y de la personalidad. Las personas con estos trastornos a menudo parecen miedosas, inseguras, angustiadas o tímidas.
GRUPO A TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
F60.0 [301.0]
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los demás como deliberadamente agresivas o amenazantes. Por lo general esta tendencia se hace patente desde el inicio de la edad adulta y se da en diversos contextos. A. CLÍNICA Casi invariablemente existe la creencia de ser explotado o perjudicado de alguna manera por los demás. Frecuentemente, estos individuos dudan gratuitamente de la lealtad o la confianza de amigos o personas próximas, y suelen ser patológicamente celosos, cuestionando sin razón la fidelidad de su pareja o su compañero sexual. Cuando el individuo se ve enfrentando a una nueva situación puede encontrar significados amenazadores o agresivos en comentarios o acontecimientos totalmente inocentes. Estas personas se sienten fácilmente insultados y son rápidos para reaccionar con ira o agresividad. Tienden a recordar los "agravios" por largo tiempo y a no perdonarlos. Temen confiar en los demás por miedo a que la "información" que entreguen pueda ser usada en su contra. Tienen una marcada tendencia a evitar las críticas, incluso cuando son justificadas. Los demás los consideran reservados, cautos, secretos, inaccesibles e intrigantes.
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Como cuando están en una situación nueva no ven el contexto en su totalidad, sino que la interpretan desde su actitud de base, la conclusión final es la confirmación de sus presuposiciones. Es frecuente que presenten ideas de referencia en forma transitoria; como que los demás se fijan en ellos o que hablan mal a sus espaldas. Los individuos con este trastorno por lo general son además discutidores y tiene tendencia a exagerar los problemas "haciendo montañas de todo". Parecen habitualmente tensos y tienden a contraatacar cuando creen percibir cualquier amenaza. Aunque son muy críticos de los demás tiene una muy mala tolerancia a la crítica. Tienen una afectividad por lo general restringida, y pueden parecer "fríos" a los demás. Pueden enorgullecerse de ser racionales, objetivos y sin emociones. Por lo general carecen de sentimientos afectuosos y tiernos. Los demás tienden a verlos como hostiles, pertinaces y reticentes, aunque a veces son vistos como buenos observadores, enérgicos, ambiciosos y capaces. Tienden a ser muy rígidos y es difícil llegar a acuerdo con ellos. Por lo general evitan la intimidad, excepto con las pocas personas con quienes tienen una absoluta confianza. Pueden ser autosuficientes hasta llegar al egocentrismo, se creen exageradamente importantes y evitan participar en grupos a menos que tengan una posición dominante. En general son personas que se interesan por la técnica y no por el arte o la estética. Son sensibles al poder y al rango y les importa quién es superior a quién y tienden a envidiar a quienes tiene posiciones de poder. Es frecuente que desprecien a las personas que consideran débiles, blandos, enfermos y que tienen algún defecto. B. EPIDEMIOLOGÍA Por ser personas que casi nunca buscan ayuda para sus problemas, dado que no consideran tenerlos, y por no requerir casi nunca de hospitalización, rara vez son atendidos por un médico. Por las características del trastorno es posible que estas personas se encuentren frecuentemente entre los líderes de grupos religiosos y otras asociaciones más o menos marginales. C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse al diagnóstico diferencial con la esquizofrenia paranoide y con el trastorno delirante en los que hay síntomas psicóticos persistentes, como alucinaciones o ideas delirantes.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD F60.1 [301.20 ] La sintomatología esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales con una escasa capacidad de experimentar y expresar emociones, lo que se hace patente desde el inicio de la edad adulta y se expresar en diversos contextos. A. CLÍNICA Los sujetos con este trastorno ni desean ni disfrutan de las relaciones íntimas, incluso del formar parte de una familia. Prefieren ser "solitarios", no tienen amigos íntimos ni confidentes (o solamente tienen uno) aparte de sus parientes más cercanos. Casi siempre escogen actividades solitarias y apenas muestran interés en querer tener relaciones sexuales con alguien. Son indiferentes a la albanza o a la crítica de los demás, rara vez experimentan emociones fuertes, como ira o alegría y, de hecho tienen una afectividad muy limitada. Parecen fríos y distantes. Asociado con lo anterior se da a menudo incapacidad de expresar agresividad u hostilidad. estos individuos parecen ambiguos respecto a sus objetivos, indecisos en sus acciones, ensimismados y ausentes. Debido a su falta de habilidades sociales o de deseo de relaciones sexuales, los hombres con
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este trastorno son por lo general incapaces de salir con mujeres y rara vez se casan. Por el contrario, las mujeres pueden aceptar pasivamente el cortejo y llegar a casarse. Este trastorno produce un deterioro en las relaciones sociales las que están, por definición, gravemente restringidas. La actividad profesional puede estar alterada, sobre todo cuando es necesaria la relación interpersonal. Por otro lado, las personas con esta alteración en algunos casos pueden ser capaces de obtener un alto rendimiento laboral en situaciones en las que se trabaja bajo condiciones de aislamiento social. B. PREVALENCIA. La prevalencia en la consulta médica es baja. Sin embargo, una proporción significativa de los individuos que trabajan aislados de los demás o que viven en lugares solitarios pueden padecer este trastorno. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial de éste trastorno de personalidad es con otros trastornos de personalidad, en este caso con el esquizotípico, con el por evitación y con el paranoide.
TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD
F21 [301.22]
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de ideas, apariencia y conductas peculiares y de un déficit en las relaciones interpersonales, que se hacen evidentes desde el inicio de la vida adulta y que se dan en diversos contextos. La sintomatología no es tan grave como para catalogarla de esquizofrenia. (según los criterios del D.S.M.) A. CLÍNICA Estos individuos presentan alteraciones en el curso del pensamiento que pueden incluir: ideación paranoide, suspicacia, creencias extrañas y pensamiento mágico discrepante con las normas subculturales en que el individuo está inmerso. Estas alteraciones influyen en su conducta. Entre los ejemplos se incluyen supersticiones, creencias en clarividencia, telepatía o "sexto sentido" (cuando no forman parte del sistema de creencias culturales). En los niños y en los adolescentes estos pensamientos pueden incluir fantasías y preocupaciones extravagantes. Entre las experiencias perceptivas extrañas hay ilusiones y sensaciones de la presencia de una persona o de una fuerza que no está físicamente presente. A menudo el lenguaje muestra propiedades particulares pero nunca hasta el punto de llegar a la pérdida de asociaciones o a la incoherencia. Asimismo, el lenguaje puede estar empobrecido, ser desorganizado, vago, extravagante o exageradamente abstracto. Los conceptos pueden expresarse de forma poco clara o extraña y las palabras usarse de forma inusual. Las personas con este trastorno parecen extraños y excéntricos en su conducta y su apariencia. Por ejemplo a menudo se presentan desaliñados, con manierismos inusuales e incluso pueden hablar solos. Las relaciones interpersonales de estos sujetos siempre están alteradas pues tienen una afectividad inapropiada o limitada, se muestran fríos y distantes y son inexpresivos e insensibles a las expresiones de otros (como sonreír o hacer gestos). Carecen de amigos íntimos o confidentes (o sólo tienen uno) y se tornan extremadamente ansiosos en las situaciones sociales que supogan contactos con gente desconocida. En este trastorno se asocian frecuentemente síntomas variados de ansiedad y depresión y otros estados de ánimo disfóricos. A menudo hay rasgos de trastorno límite de la personalidad y en algunos casos deberían efectuarse ambos diagnósticos.
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B. PREVALENCIA Los estudios recientes que han usado el criterio diagnóstico DSM-III indican que este trastorno está presente en alrededor del 3% de la población. C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con la esquizofrenia de tipo residual, en cuyo caso habrá una historia de episodio psicótico con síntomas activos, como alucinaciones o ideas delirantes, con el trastorno esquizoide, con el trastorno límite y con el trastorno paranoide de la personalidad.
GRUPO B TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
F60.2
[301.7]
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en una pauta de conducta irresponsable y antisocial, que empieza en la infancia o en la primera etapa de la adolescencia y continúa en la edad adulta. Para poder establecer este diagnóstico el individuo debe tener más de 18 años y presentar una historia de trastornos de conducta antes de los 15 años. A. CLÍNICA Entre los signos infantiles típicos se encuentran las mentiras, los robos, la holgazanería, el vandalismo, las peleas, las huidas del hogar y la crueldad física. En la edad adulta sigue la pauta antisocial, lo que puede conducir al fracaso en hacer frente a las obligaciones, en actuar como padre responsable, o para planificar, así como a una incapacidad para mantener una actividad laboral sostenida. Estos individuos no consiguen incorporar las normas sociales y llevan a cabo, repetidamente, actos antisociales, como destrucción de la propiedad, agresiones a terceros, robos y conductas ilegales, lo que les puede conducir a la detención. Las personas con este trastorno tienden a ser irritables y agresivas y se encuentran continuamente envueltas en peleas físicas, incluyendo al cónyuge y a los hijos. Son frecuentes también las conductas temerarias, sin preocupación por la seguridad personal, como se pone de manifiesto al conducir bajo los efectos del alcohol u otras drogas, o al realizar apuestas de velocidad. Es típica en ellos la promiscuidad sexual definida por el hecho de no mantener nunca una relación monogámica durante más de un año. Carecen además de remordimientos acerca de los efectos de sus conductas sobre los demás, e incluso llegan a justificarlos. Después de los treinta años, la conducta antisocial más flagrante puede disminuir, sobre todo la promiscuidad sexual, las peleas y la delincuencia. En la primera adolescencia este trastorno se asocia de un modo característico al consumo de tabaco, alcohol y otro tipo de drogas y practica de relaciones sexuales voluntarias inusuales, si se tiene en cuenta la edad de sus compañeros. Con frecuencia se asocia con el trastorno por uso de sustancias psicoactivas y con menos frecuencia con el trastorno por somatización. A pesar de que típicamente se supone que estos sujetos no sufren, lo cierto es que si presentan síntomas de malestar personal, entre los que se incluyen síntomas de tensión, incapacidad para tolerar el aburrimiento, depresión y la convicción (a menudo correcta) de que los demás son hostiles. Las dificultades interpersonales y las disforias tienden a persistir hasta la última etapa de la vida adulta, incluso cuando la conducta antisocial más flagrante ha disminuido. Casi invariablemente existe un marcado deterioro de la capacidad para mantener relaciones duraderas, íntimas, cálidas y responsables con la familia, amigos y compañeros sexuales.
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B. PREVALENCIA Las estimaciones de la prevalencia de este trastorno es de un 3% entre los hombres y menos de un 1% entre las mujeres. C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con la conducta antisocial adulta que consiste en un comportamiento antisocial agresivo o delictivo pero que no corresponde a un trastorno de la personalidad.
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
F60.31
[301.83]
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de ánimo, que se hace patente desde el inicio de la edad adulta y que se da en diversos contextos. A. CLÍNICA Casi siempre hay una notable y persistente alteración de la identidad. Esta alteración es a menudo generalizada y se manifiesta por incertidumbre respecto a diversos temas vitales como: la autoimagen, la orientación sexual, los objetivos a largo plazo, la elección de carrera, el tipo de amigos o de amantes, o a los otros valores a adoptar. Los individuos a menudo experimentan esta inestabilidad con sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento. Las relaciones interpersonales son por lo general inestables e intensas y pueden caracterizarse por alternativas extremistas de superidealización y de desvalorización. Estas personas tiene dificultad para tolerar la soledad y realizar esfuerzos titánicos para evitar el abandono real o imaginario. Es muy común en este trastorno la existencia de una inestabilidad afectiva. Este puede evidenciarse por notables cambios en el estado de ánimo, los que pueden llevar a la depresión, la irritabilidad o la ansiedad, y generalmente duran pocas horas o, más raramente, pocos días. Hay también estados de ira intensa e inapropiada o falta de control de la agresividad con frecuentes manifestaciones del malhumor o de peleas físicas seguidas. Tienden a ser impulsivos en actividades que pueden ser peligrosas. En formas más graves del trastorno son frecuentes las amenazas o las conductas suicidas, así como otras conductas automutilantes. Estas conductas pueden servir para manipular a los demás, ser el resultado de una ira intensa o buscar alivio a los sentimientos de "vaciedad" y despersonalización que surgen durante los períodos de mayor estrés. Este trastorno suele acompañarse por muchos rasgos de otros trastornos de personalidad, como el esquizotípico, el histriónico, el narcisista y el antisocial.
B. EPIDEMIOLOGÍA El trastorno se diagnóstica con más frecuencia en las mujeres. Aparentemente es común. No se dispone de cifras. C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con el trastorno de la identidad sexual y con la ciclotimia.
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TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD F60.4 [301.50] La sintomatología esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de emocionalidad y de búsqueda de atención exagerada, que se hace patente desde el inicio de la vida adulta y que se da en diversos contextos, se conoce también con el nombre de personalidad histérica. A. CLÍNICA Los individuos con este trastorno buscan o demandan de manera consciente apoyo, aprobación o alabanza de parte de los demás y se sienten incómodos en situaciones en las que no son el centro de la atención. Son típicos los cambios rápidos de humor y la expresión peculiar de sus emociones. Su conducta es abiertamente reactiva y se expresa de una manera intensa, de modo que estímulos menores pueden dar lugar a una gran excitación emocional. Las emociones a menudo se expresan en forma exagerada, por ejemplo el individuo puede parecer mucho más triste, y colérico, o feliz que lo que la situación real permitiría suponer. Las personas con este trastorno tienden a centrarse en si mismas con poca capacidad para demorar sus gratificaciones y escasa o nula tolerancia a la frustración. Sus acciones van dirigidas a obtener satisfacción inmediata. Los individuos con este trastorno son típicamente atractivos y seductores, a menudo hasta el punto de parecer exuberantes y conducirse en forma inadecuada. Es típica la excesiva preocupación por el aspecto físico. Además su estilo de lenguaje tiende a ser expresionista y poco detallista. Las personas con este trastorno son frecuentemente vitales y teatrales y siempre intentan atraer la atención de los demás. Tienen tendencia a la exageración en sus relaciones interpersonales y a menudo interpretan el papel de "víctima" o de "princesa" sin ser del todo conscientes de ello. Tiene verdadera ansia por la novedad, la estimulación y la excitación, por lo que fácilmente se aburren con la rutina diaria. Los otros les perciben frecuentemente como encantadores y superficialmente atractivos, pero con falta de sinceridad. Tiene facilidad para hacer amigos, pero una vez que se ha establecido esta relación se transforma en egocéntrica y desconsiderada. Demandan apoyo constantemente debido a sus sentimientos de desesperanza y dependencia. Sus actos son a menudo inconsistentes y pueden ser malinterpretados por los demás. En las relaciones interpersonales tienden a controlar al sexo contrario o a establecer una relación de dependencia. Es frecuente la tendencia a fantasías románticas. La cualidad real de sus relaciones sexuales es muy variable, algunos son promiscuos, otros ingenuos y con falta de respuesta sexual y otros parecen estar sexualmente bien adaptados. Por lo general, estos individuos muestran escaso interés en los logros intelectuales y en el pensamiento cuidadoso y analítico, pero a menudo son creativos e imaginativos. Los individuos con este trastorno tienden a ser impresionables y fácilmente influenciables por personas y creencias. Suelen confiar abiertamente en los demás, son sugestionables y muestran una respuesta inicial positiva frente a cualquier figura enérgica de autoridad que ellos piensen pueda solucionar mágicamente sus problemas. Aunque adopten convicciones con firmeza y rapidez, su juicio no suele estar sólidamente enraizado y a menudo se dejan llevar por corazonadas. Pueden haber síntomas de fragilidad, como debilidad, o jaquecas o sentimientos subjetivos de despersonalización. Entre las complicaciones se encuentran la psicosis reactiva breve, el trastorno de conversión y el trastorno por somatización. B. EPIDEMIOLOGÍA Este trastorno es aparentemente común y se diagnóstica mucho más frecuentemente en las mujeres que en los hombres.
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C. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Debe hacerse diagnóstico diferencial con: trastorno por somatización, trastorno límite de la personalidad, trastorno de la personalidad por dependencia y trastorno narcisista de la personalidad.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
F60.8
[301.81]
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de grandiosidad (en la fantasía o en la conducta), hipersensibilidad a la valoración de los demás y falta de empatía, que se hace presente desde el inicio de la vida adulta y que se da en diferentes contextos. A. CLÍNICA Los individuos con este trastorno sobrevaloran su propia importancia. Tienden a exagerar sus logros y talentos y esperan ser valorados como algo "especial" incluso antes que consigan el éxito. A menudo, piensan que debido a sus "características especiales" sus problemas son únicos y sólo pueden ser entendidos por gente también especial. Frecuentemente esta sensación de autoimportancia se alterna con sentimientos de especial sensación de indignidad. Por ejemplo, un estudiante que ordinariamente espera una nota excelente y obtiene una buena, puede adoptar la convicción de que los demás lo consideran un fracaso. Por el contrario, después de obtener una nota excelente, puede sentir que su éxito ha sido un fraude y puede ser incapaz de disfrutar con sus éxitos reales. Estas personas están obsesionadas con por fantasías de éxito, poder, brillantez y belleza ilimitadas, por amores ideales y sentimientos crónicos de envidia respecto a los que, según su propio criterio, han tenido más éxito en la vida. Aunque normalmente estas fantasías sustituyen a una actividad realista, cuando alguna vez intentan conseguir sus objetivos, a menudo lo hacen lamentando su cualidad obligada y displacentera y están animados por una ambición que no puede ser satisfecha de ningún modo. La autoestima es frecuentemente muy frágil y el individuo puede estar preocupado respecto a lo bien o mal que hace las cosas o a lo bien o mal que lo consideran los demás. A menudo, esto toma forma de una necesidad casi exhibicionista de atención y admiración constantes. La persona puede pasarse la vida buscando cumplidos, a menudo con gran encanto. En respuestas a las críticas puede reaccionar con rabia, vergüenza o humillación, pero tiende a enmascarar estos sentimientos con un aura de fría indiferencia. Las relaciones interpersonales están siempre alteradas. Es habitual la falta de empatía (incapacidad para reconocer y experimentar lo que sienten los demás). Existen también una serie de espectativas de trato especial. Por ejemplo estos individuos creen que no deberían hacer colas y esperar como los demás. También es frecuente lo que podríamos llamar explotación interpersonal, en la que se utiliza a los otros para obtener fines propios. Con frecuencia las amistades se hacen según el provecho que se pueda obtener de ellas. En las relaciones sentimentales, la pareja es tratada a menudo como un objeto para fortalecer la propia autoestima. Es muy común que este trastorno se asocie con el estado de ánimo deprimido. A menudo el individuo se encuentra dolorosamente consciente de su edad y se preocupa por parecer y por mantenerse joven. Los déficit, fracasos o conductas irresponsables pueden justificarse a través de racionalizaciones o mentiras. De la misma forma los sentimientos pueden simularse para impresionar a los demás. B. EPIDEMIOLOGÍA El trastorno parece ser más común ahora que en el pasado, pero esto puede ser debido a que existe mayor interés profesional.
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C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse diagnóstico diferencial con el trastorno límite, el histriónico y el antisocial de la personalidad aunque estos pueden coexistir.
GRUPO C TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACION
F60.6
[301.82]
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de malestar en el contexto social, miedo a la evaluación negativa y temor, que se hace evidente desde el inicio de la edad adulta y que se da en diversos contextos. A.
CLÍNICA
La mayor parte de las personas se preocupa de cómo le juzgan los demás pero estos individuos tienden a sentirse fácilmente heridos por las críticas y se sienten desbastados por la más ligera nota de desaprobación. Por lo general, tienen poca tendencia a establecer relaciones con los demás a menos que se les de una garantía exagerada de aceptación sin críticas; en consecuencia, suelen carecer de amigos o confidentes íntimos (o sólo tienen uno), al margen de sus parientes más cercanos. Asimismo tienden a evitar las actividades sociales o profesionales que supongan una relación interpersonal significativa. En las situaciones sociales estas personas se encuentran tensas debido al miedo de decir algo tonto o inapropiado o a ser incapaces de contestar a cualquier pregunta. Temen quedar en ridículo ante los demás por el hecho de sonrojarse, llorar o manifestar signos de ansiedad. El temor generalizado genera una resistencia a hacer cualquier cosa que desvíe al individuo de su rutina normal. A menudo se exageran las dificultades potenciales, los peligros físicos o los riegos implícitos en cualquier actividad que escape a su rutina. Estas personas desean tener relaciones sociales y conseguir afecto y aceptación y por lo tanto sufren por su incapacidad para relacionarse con los demás. B.
EPIDEMIOLOGÍA El trastorno es frecuente, pero no existen cifras estadísticas.
C.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con el trastorno esquizoide de la personalidad, con la fobia social y la agorafobia, trastornos estos dos últimos con los que puede coexistir.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
F60.7
[301.6]
La sintomatología esencial de este trastorno es un patrón generalizado de conducta sumisa y dependiente, que se hace patente al inicio de la vida adulta y se expresa en una variedad de contextos.
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A. CLÍNICA Las personas que padecen este trastorno son incapaces de tomar las decisiones de la vida cotidiana sin pedir una cantidad excesiva de consejos y recomendaciones. Permiten incluso que los demás tomen por ello decisiones importantes. Un adulto puede preferir que su pareja tome todas las decisiones y un adolescente que sus padres decidan como ha de vertirse y con quienes debe relacionarse. Esta dependencia excesiva de los demás conduce a una severa dificultad para iniciar proyectos o dirigir la propia vida. Estas personas suelen sentirse incómodos y perdidos cuando están solos y evitan esta situación. Toleran muy mal el término de las relaciones íntimas y tienden a sentir miedo al abandono. Suelen a sentirse heridos fácilmente por las críticas y la desaprobación y por ello se subordinan a los demás estando de acuerdo con ellos incluso cuando los saben equivocados, por miedo a sentirse rechazados. Aceptarán incluso hacer cosas desagradables para ellos con el fin de agradar a los otros. Es frecuente que se asocie este trastorno con el histriónico, el esquizotípico, el narcisista o con el por evitación. Son frecuentes también la ansiedad y la depresión. B.
PREVALENCIA
Este trastorno se diagnóstica con mayor frecuencia en las mujeres. No existen datos estadísticos. C.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las conductas de dependencia son frecuentes en la agorafobia, pero el individuo tiene más probabilidades de insistir activamente en que los otros asuman la responsabilidad mientras que en el trastorno de personalidad por evitación el individuo mantiene pasivamente una relación dependiente.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
F60.5
[301.4]
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en un patrón generalizado de perfeccionamiento e inflexibilidad, que se hace patente al comienzo de la edad adulta y se expresa en diversos contextos.
A. CLÍNICA Estas personas luchan constantemente para conseguir la perfección pero su rigidez en cuanto a sus objetivos, con frecuencia estrictos e incluso inalcanzables, interfiere con la realización de sus tareas y proyectos. Independientemente de lo bueno que sea cualquier logro a estas personas no les parece "suficientemente bueno". La preocupación por las normas, la eficacia, los detalles triviales, los procedimientos y las formas interfieren con la capacidad para tener un punto de vista amplio sobre las cosas. Por ejemplo, una persona de este tipo que haya perdido la lista de cosas que ha de hacer va a emplear una cantidad extraordinaria de tiempo buscándola, en lugar de hacerla de nuevo con ayuda de la memoria y empezar inmediatamente a ejecutarla. El tiempo está mal calculado y, en general las tareas más importantes tienden a dejarse para último momento. Los individuos con este trastorno se encuentran siempre preocupados por su papel en las relaciones de dominancia sumisión. Aunque tienden a resistir la autoridad de los demás, insisten de forma tozuda e irrazonable en que los otros acepten su manera de hacer las cosas.
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En este trastorno se valoran y se alaban el trabajo y la productividad excluyendo el placer y las relaciones interpersonales. A menudo existe una preocupación por la lógica y por la capacidad intelectual y una intolerancia hacia la conducta afectiva de los demás. Cuando se considera el placer, se trata de algo que debe ser planeado y elaborado. Sin embargo el individuo tiene tendencia a posponer las actividades placenteras como las vacaciones, de tal forma que casi nunca las disfruta. Estas personas evitan también la toma de decisiones, las posponen o las traspasan quizá debido a su extraordinario miedo a equivocarse. Así por ejemplo las tareas no se hacen a tiempo porque el sujeto ha estado rumiando mentalmente el posible orden de prioridades. Esta indecisión puede hacer que el individuo guarde objetos inútiles, aunque no tengan ningún valor sentimental. Las personas con este trastorno tienden a ser excesivamente conscientes, moralistas, escrupulosos y juiciosos consigo mismo y con los demás: por ejemplo considerando "pecaminoso" que un vecino deje pasear a su hijo en bicicleta bajo la lluvia. Estos sujetos son muy avaros de sus emociones y sus posesiones materiales. Tienden a no expresar sus sentimientos y casi nunca son generosos. Las relaciones cotidianas tienden a ser convencionales, formales y serias. A menudo los demás los perciben como rígidos y "tiesos". Este trastorno se asocia con dificultad para expresar sentimientos tiernos. Pueden experimentar un considerable malestar por su indecisión y su ineficacia general. Su lenguaje tiende a ser formalista. Es frecuente que tengan un estado de ánimo deprimido. Por lo general necesitan controlar las cosas. Cuando no pueden controlar a los demás, la situación o el ambiente median mucho acerca de ello y se enfadan aunque no expresen su contrariedad de forma directa. Por ejemplo un individuo puede sentirse realmente enfadado cuando el servicio de un restaurante es deficiente, pero en lugar de quejarse a la dirección empieza a pensar y repensar cuanto va a dejar de propina. Es frecuente una extrema sensibilidad a la crítica sobre todo si proviene de alguien cuyo estatus o autoridad sean reconocidos. B.
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse diagnóstico diferencial con el trastorno obsesivo-compulsivo o neurosis obsesivocompulsiva en las que hay verdaderas obsesiones y compulsiones que no están presentes en el trastorno de personalidad, sin embargo ambas pueden coexistir.
PRINCIPIOS BASICOS DEL DIAGNOSTICO 1. El diagnóstico deberá basarse en la presencia de una pauta duradera y permanente de relación con la realidad, por ello deberá investigarse la biografía del paciente, incluso desde su niñez. 2. Los datos aportados por los otros próximos pueden ser de fundamental importancia en el diagnóstico. 3. El uso de test psicológicos puede ser de ayuda, especialmente el MMPI. (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) y el Rorschanch. El WAIS (Wechler Adult Intelligency Scale) y el Bender-Gestalt pueden servir para descartar patología de la inteligencia y organicidad.
TRATAMIENTO Hasta el presente no existe consenso en el modo adecuado de tratar los trastornos de personalidad. Aparentemente todos los enfoques empleados han sido infructuosos. El uso de farmacoterapia y de psicoterapia podría estar indicado en aquellos casos en que aparece ansiedad importante u otros síntomas que respondan a estas indicaciones.
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TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Dr. Benjamín Vicente Parada
I. GENERALIDADES Desde tiempo inmemorial se tiene conocimiento de la utilización de sustancias que alteran la mente por parte de un número reducido de personas que hacían uso de diversos productos con propósitos ceremoniales y ocasionalmente terapéuticos. Sin embargo, la utilización de tales sustancias con fines hedonísticos es de origen relativamente reciente, habiendo alcanzado en los últimos tiempos un carácter epidémico en la mayoría de los países, particularmente en los centros urbanos. El término "abuso de sustancias" presupone que puede haber un uso normal o sancionado por la sociedad. Efectivamente, algunas sustancias tienen una utilización aceptada por las comunidades siempre y cuando se realice dentro de ciertos límites y en ocasiones determinadas, constituyendo abuso su utilización fuera de estas circunstancias; tal es el caso del alcohol. Otras sustancias son empleadas terapéuticamente, hablándose de abuso cuando se utilizan con fines no médicos o por tiempo y/o dosis superiores a las indicadas, como ocurre con los benzodiazepínicos, barbitúricos, opiáceos y ciertos estimulantes del sistema nervioso central. Pero hay otro tipo de sustancias sin indicación terapéutica o sanción social, cuya utilización constituye siempre un abuso, como es el caso de la cocaína, los solventes orgánicos y la fenilciclidina (P.C.P.) El término dependencia se refiere a la situación especial en la que las personas que utilizan las sustancias se ven obligadas a continuar consumiéndolas con el fin de obtener gratificación psicológica y/o evitar los efectos desagradables de su ausencia o disminución. Este término sustituye a otros de carácter más restringido propuestos anteriormente, tales como adicción y hábito. La dependencia puede ser simplemente psicológica, cuando el uso habitual de la sustancia responde a imperativos puramente psíquicos, o puede ser una dependencia biológica o física, cuando el metabolismo del usuario ha sido modificado de tal forma que su organismo necesita su presencia constante y su ausencia o disminución produce síntomas orgánicamente determinados. Los síntomas de abstinencia son las manifestaciones fisiológicas que aparecen cuando el usuario se ve privado de su sustancia de abuso y son siempre indicadores de dependencia física. Se habla también de dependencia socio-cultural, cuando la subordinación a la sustancia se debe a influencias sociales, pero este fenómeno siempre se acompaña de dependencia psíquica o incluso biológica. En el caso de algunas sustancias los efectos sobre el organismo disminuyen con el pasar del tiempo, de tal manera que para lograr los mismos resultados la dosis ha de ser aumentada periódicamente. Este fenómeno se denomina tolerancia. Todas las sustancias que producen dependencia afectan las funciones nerviosas superiores. Algunas de ellas tienen un efecto depresor (benzodiazepinas, barbitúricos, alcohol, opiáceos), otras son estimulantes del sistema nervioso central (anfetaminas, cocaína), y otras alteran preferentemente la conciencia de realidad, las funciones perceptivas y el juicio crítico (alucinógenos). La naturaleza de las sustancias que producen dependencia es muy variada; algunas son productos naturales que se utilizan directamente como es el caso de las hojas y flores del cañamo indio (marihuana), los hongos alucinógenos y las hojas de coca. Otros son productos naturales que han sufrido un proceso más o menos simple de elaboración. Así ocurre con el hashish, el opio y la pasta de cocaína. Otras sustancias son alcaloides extraídos por purificación de esas materias; morfina, cocaína y psilocibina. Finalmente existen los productos sintéticos como los barbitúricos y ciertos estimulantes y depresores del sistema nervioso central. Algunos productos industriales cuya administración puede afectar la mente también pueden ser objeto de abuso, como acontece con los solventes orgánicos, los vapores de gasolina y los pegamentos (neoprén).
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II. DEFINICION Trastornos relacionados con sustancias De acuerdo con el DSM IV los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastornos amnésico inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastornos del estado de ánimo inducido por sus sustancias y trastorno del sueño inducido por sustancias).
Trastornos por consumo de sustancias •
Dependencia de sustancias
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clinicamente significativo, expresado por 3 (o más) de los items siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses: 1)
Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items: a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b) El efecto de las mismas cantidades de sustancias disminuye claramente con su consumo continuado.
2)
Abstinencia definida por cualquiera de lo siguientes items: a) El sindrome de abstinencia caracteristico para las sustancias (v. Criterios A y B de los criterios diagnóticos para la abstinencia de sustancias especificas). b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sintomas de abstinencia
3)
La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendia.
4)
Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interumpir el consumo de la sustancia.
5)
Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de sustancias (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
6)
Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
7)
Se continua tomanda la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicologicos o fisicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaina a pesar de saber que provoca depresión o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).
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Codificación del curso de la dependencia en el quinto digito: 0 0 0 2 1 4
Remisión total temprana Remisión parcial temprana Remisión total sostenida En terapeutica con agonistas En entorno controlado Leve/moderado/grave
Especificar si: Con dependencia fisiológica: Signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 ó 2) . Sin dependencia fisiológica: No hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2 ) . Especificaciones del curso: Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias. Las cuatros especificaciones de remisión son aplicables unicamente cuando no se cumplen ninguno de los criterios para la dependencia de sustancias o el abuso de sustancias durante un mes como minimo . La definición de estos cuatro tipos de remisión se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde el fin de la dependencia ( remisión temprana versus remisión sostenida ) y en función de la continuada presencia o no de uno o más de los síntomas incluidos en los criterios establecidos para la dependencia y el abuso de sustancias ( remisión parcial versus remision total ) . Debido a que los primeros 12 meses siguentes a la dependencia son de total riesgo para la recaída, este periodo se designa remisión temprana. Pasados 12 meses de remisión temprana sin recaer en la dependencia, se habla de remisión sostenida. Tanto para la remisión temprana como para la sostenida se emplea la designación adicional de remisión completa si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante el periodo de remisión. Se especifica como remisión parcial cuando durante el periodo de remisión se observa al menos uno de los criterios para la dependencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente. La diferenciación entre remisión sostenida total y recuperación (sin ningún trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tempo transcurrido desde la última alteración, la duración total de esta alteración y la necesidad de evaluación continuada. Si, después de un períoldo de remisón o recuperación, el sujeto vuelve a la dependencia, la aplicación de la especificación "remisión temprana" requiere otra vez un mes de tiempo sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Existen dos especificaciones adicionales: en terapéutica con agonistas y en entorno controlado. Para clasificar un individuo con la especificación "remisión temprana" después del cese de una terapéutica con agonistas o de la liberación de un entorno controlado debe pasar un período de tempo de un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Las siguientes especificaciones de remisión son aplicables únicametne tras un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Obsérvese que estas especificaciones no son aplicables si el sujeto se halla bajo terapéutica con agonistas o en un entorno controlado (v. después). Remisión total temprana. Esta especificación se usa si no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses. Remisión parcial temprana. Esta especificación se usa si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o más criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia).
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Remisión total sostenida. Esta especificación se usa si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningún momento durante un período de 12 meses o más. Remisión parcial sostenida. Esta especificación se usa si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un período de 12 meses o más; se cumplen, sin embargo, uno o más criterios de dependencia o abuso. Se utiliza las siguientes especificacciones si el sujeto se halla bajo terapéutica con agonistas o en un entorno controlado: En terapéutica con agonistas. Esta especificación se utiliza cuando el individuo está bajo medicación con agonistas prescrita, sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o abuso de ese medicamento durante 1 mes (exceptuando la tolerancia o la abstinencia al agonista). Esta categoría tambén es apllicable a los sujetos tratados de su dependencia con un agonista parcial o un agonista/antagonista. En un entorno controlado. Esta especificación se utiliza si el sujeto se encuentra en un entorno donde el acceso al alcohol y a las sustancias controladas es restringido y no se obseva ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes. Ejemplos de estos ambientes son las cárceles estrechamente vigiladas y libres de sustancias, las comunidades terapéuticas o las unidades hospitalarias cerradas.
Abuso de sustancias A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses: consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligacines de la casa) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p.ej., arrestos por comportamiento escadaloso debido a la sustancia) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física) B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de susttancias de esta clase de sustancias.
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Trastornos induccidos por sustancias • Intoxicación por sustancias A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nerviosos central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. • Abstinencia de sustancias A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
BEBER PROBLEMA Y ALCOHOLISMO I. NOTA HISTORICA El origen de las relaciones entre el alcohol, el ser humano y la sociedad se pierden en el tiempo. Probablemente en la prehistoria, y por casualidad, se descubrió que la fermentación de frutas o de granos de cereales producía una bebida capaz de transformar sensaciones y emociones creando un estado tal, que sólo podía ser entendido como relacionado con lo divino. Con el correr del tiempo aquella bebida pasó a ser empleada no sólo en actividades religiosas ionado con lo divino. Con el correr del tiempo aquella bebida pasó a ser empleada no sólo en actividades religiosas y rituales sino también como medicamento para aliviar ciertos sufrimientos del cuerpo y del espíritu, además de desempeñar un importante papel nutricional. El descubrimiento del proceso de destilación por alquimistas árabes en el siglo XV ofreció a la humanidad bebidas con concentraciones alcohólicas hasta entonces inexistentes, llegando incluso al alcohol absoluto, considerando como un "espíritu especial". En la actualidad son escasísimas las sociedades conocidas que no disponen de bebidas alcohólicas fermentadas o destiladas, de forma contínua o periódica. El término "alcoholismo" tiene data más reciente. Creado por el médico sueco Magnus Huss en 1849, desde el principio designó una enfermedad unitaria, cuya conceptualización ha variado en estos 150 años, en términos de su existencia y de su etiología e incluso de su ideología. En la bibliografía europea, la noción de una enfermedad llamada alcoholismo, nunca dejó de presentarse. En América, en cambio, la situación tuvo una evolución diferente. En América del Norte, por la fuerte influencia prostestante, el alcoholismo fué visto como vicio o flaqueza moral o del carácter desde fines del siglo XVIII. Esta situación perduró hasta 1950 y empieza a modificarse con la publicación de "The Disease Concept of Alcoholism" de E. Jellinek, un médico europeo que había emigrado a Estados Unidos, de allí
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en adelante el concepto de enfermedad pasó a tener una repercusión cada vez mayor en las bibliografías especializadas y legas de aquellos países. En América Latina la situación varió, y todavía varía, según el país y su fuente mayor de influencia cultural. Las regiones, ó los profesionales, cuya formación se encuentra más ligada a fuentes europeas, tiene un sus tradiciones el concepto de alcoholismo como la enfermedad derivada del contacto del ser humano con el alcohol, mientras que entre los profesionales, cuya formación se haya más asociada a América del Norte, existe la tendencia a considerar el alcoholismo como una deficiencia básica individual, reflejándose en su manera de ingestión de bebidas alcohólicas.
II. DEFINICION Pero finalmente, ¿que es el alcoholismo?. Después de más de un siglo de uso, es obvio que el término se desgastó, se tornó demasiado amplio, ambiguo y, aún, inútil, y debe exigirse una sustitución. Alcoholismo se refiere a cualquier tipo de daño, pérdida o perjuicio causado a un individuo en su salud física o mental, en su adaptación familiar, social o ocupacional por la ingestión de alcohol. Tanto el daño como la ingestión pueden ser agudas o crónicas. Este concepto, amplio como ya se dijo, incluye, desde el punto de vista clínico, dos situaciones bien distintas que son el uso con dependencia y el uso sin dependencia. Actualmente existe consenso acerca de las desventajas que se derivan de continuar aplicando la definición operacional de enfermo alcohólico, vigente en Chile desde los años 50, que entiende como tal a la persona que, independiente de la cantidad de etanol que ingiere, ha desarrollado dependencia física (modificación metabólica que determina la necesidad de la presencia constante del alcohol en el organismo), con incapacidad de abstenerse y/o detenerse, síndrome de privación, con o sin crisis patológica de ingestión. El concepto de beber problema, en cambio, es más amplio que el de alcohólico, al cual incluye, además de abarcar al bebedor excesivo y un porcentaje de los bebedores moderados (bebedores excesivo = 10%, alcohólicos = 5%, bebedores problema = 25%). El límite tradicional entre bebedor moderado y bebedor excesivo utilizado en Chile por muchos años, de 100cc de alcohol/día y/o 12 embriagueces en el año, si bien ha sido muy útil como definición operacional compartida por investigadores y clínicos, no permite proteger los bebedores de las consecuencias adversas del etanol. Tanto la experiencia nacional como internacional muestra que muchas personas que beben menos de 100cc de alcohol al día y/o se embriagan menos de 12 veces en el año, tienen también riesgo de desarrollar complicaciones orgánicas y/o dependencia física. Por otro lado, también habría consenso en considerar bebedor normal a aquella persona que: 1.2.3.4.5.6.-
Tiene 16 años de edad o más Si es mujer, no está embarazada ni en lactancia. Consume una dieta balanceada y normocalórica, y tiene un estado nutritivo normal. Ingiere bebidas alcohólicas aprobadas por las autoridades sanitarias. No presenta embriaguez patológica o idiosincrática Ingiere alcohol sin consecuencias contingentes negativas para sí mismo, ni para otros, y sin presentar problemas con la justicia. 7.- Consume bebidas alcohólicas sin perturbar la relación de pareja, ni la vida familiar, ni el rendimiento laboral. 8.- No depende del alcohol para alegrarse, deshinibirse o comunicarse. 9.- No presenta patologías que se agravan o descompensan con el alcohol. 10.- Si bebe no se embriaga.
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Por contraposición, se considera bebedor problema a la persona que trasgrede cualquiera de estos diez puntos, poniéndose en situación de riesgo de presentar consecuencias negativas de tipo biológico, psicológico, familiar o social. Tradicionalmente, en nuestro país, se han clasificado los bebedores de acuerdo a los siguientes criterios:
TABLA 1 TIPO BEBEDOR
CANTIDAD
Abstemio
FREC.EMBRIAGUEZ
CONDUCTA
No consume ó hásta 5 veces al año
rechaza el alcohol sin embriaguez
Moderado
hasta 100 ml/día
hasta 1 al mes ó 12 al año
Ingiere por infl. del grupo
Excesivo
Más de 100 ml/día
más de 1 al mes ó más de 12 al año
Busca activamente la ingestión
Alcohólico
Variable, parecida al excesivo
Variable
No puede evitar consumirlo
100 ml de etanol = 1 lt. vino ó 2 lts. cerveza ó 1/4 licor
En relación al factor inductor, se considera que la motivación del bebedor moderado es sociocultural; en el caso del excesivo, es sociocultural y/o psicológica y, en el caso del alcohólico, se agrega como factor inductor la dependencia física. Según el patrón de ingestión de los enfermos alcohólicos se les puede clasificar como intermitente o inveterados. Llamándose intermitentes a aquellos que presentan una incapacidad de detenerse, las crisis de ingestión duran varios días con embriagueces sucesivas y que cesan por circunstancias ajenas a la voluntad del enfermo. Los inveterados, en cambio, tienen una incapacidad de abstenerse (no hay crisis de ingestión), beben periódicamente alguna cantidad de alcohol.
III. EPIDEMIOLOGIA En Chile existen estudios epidemiologicos recientes de población general que permiten establecer con certeza las tasas de prevalencias nacionales del abuso y dependencia al alcohol y las drogas. A modo de ilustracion revisaremos el estudio que se llevó a cabo en Concepción entre los meses de octubre de 1990 y marzo de 1991 (VICENTE Y COLS., 1992). Se trabajo con una muestra representativa de la provincia de Concepción compuesta por 800 individuos, distribuidos en cuatro submestras, 3 urbanas (Comunas de Concepción, Talcahuano y Tomé) y 1 rural (Comuna de Hualqui). La distribución por sexo y edad se hizo de acuerdo con las cifras del Censo de 1982, corregido para 1990.
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La prevalencia de vida, entendida como el riesgo de presentar un determinado trastorno a lo largo de la vida, para los trastornos CIDI/DIS estudiados en Concepción, alcanza al 36.5%. La prevalencia combinada de Abuso y Dependencia de alcohol y drogas es de 11.63%. El 5,88% de dependencia al alcohol resulta cercano a la cifra tradicionalmente estimada en nuestro país para el "alcoholismo", que podría asimilarse al concepto DSM-IV de dependencia (Tabla 1). Aún cuando los estudios comunitarios realizados en Estados Unidos, Puerto Rico, Nueva Zelanda y más recientemente en Israel, utilizaron metodologías distintas, especialmente nomenclaturas diferentes, podemos también homologar el concepto de dependencia y afirmar que nuestra prevalencia de dependencia al alcohol es claramente mayor. A modo de ejemplo consideremos la prevalencia de vida de un 1.2% encontrada en Puerto Rico. Sin embargo, no puede decirse lo mismo del abuso del alcohol donde la aplicabilidad de los criterios de DSM a nuestra cultura es francamente cuestionable. Un 3.75% de abuso, no refleja lo esperado en una población que tiene casi un 6% de dependencia y es muy inferior a la tasa encontrada en Estados Unidos y Nueva Zelandia, sólo comparable a la encontrada en Israel donde la prevalencia para la dependencia al alcohol alcanza a un 0,5%. TABLA 2 Prevalencia de vida y de seis meses de abuso y dependencia al alcohol y drogas según criterios DSM-III-R en Concepción
TRASTORNOS
PREVALENCIA DE VIDA
PREVALENCIA SEIS MESES
Algún trastorno CIDI/DIS
n 285
% 35.60
EE (1.69)
n 183
% 22.87
EE (1.48)
Alcohol y Drogras Abuso/Dependencia
93
11.63
(1.13)
64
8.00
(0.96)
Dependencia del Alcohol Abuso del Alcohol Dependencia Marihuana Abuso de Marihuana Dependencia Sedantes Dependencia Anfetaminas Dependencia Nicotina
47 30 5 2 6 1 20
5.88 3.75 0.63 0.25 0.75 0.13 2.50
(0.83) (0.67) (0.35) (0.18) (0.35) (0.13) (0.55)
33 19 2 1 3 13
4.12 2.38 0.25 0.12 0.37 1.62
(0.70) (0.53) (0.18) (0.12) (0.21) (0.45)
La prevalencia de seis meses, que reflejan aquellos desórdenes que estaban activos en los seis meses previos a la entrevista se muestran también en la Tabla 1. La tasa combinada para los trastornos estudiados bordea el 23% y la prevalencia de la dependencia al alcohol alcanza al 4,12%. La estabilidad de la cifra obtenida para la dependencia al alcohol en la prevalencia de seis meses, comparada con la prevalencia de vida, es claramente mayor que la de otros estudios y confirmaría la importancia de este desorden como uno de los mayores problemas de la salud pública de nuestro país. Las tasas de prevalencia para el abuso y dependencia de otras drogas son en general bajas y algunas de ellas, como la cocaína, ni siquiera alcanzan a aparecer, situación que podría explicarse por el tamaño relativamente pequeño de la muestra. En términos generales y de acuerdo a los resultados obtenidos en la provincia de Concepción, puede afirmarse que la dependencia y el abuso al alcohol y drogas a excepción de los sedantes y el tabaco es un problema preferentemente de los hombres (Tabla Nº 2).
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TABLA 3 Prevalencia de vida y de seis meses de abuso y dependencia al alcohol y drogas distribuidos por género según criterios DSM-III-R en Concepción P R E V A L E N C I A V I D A TRASTORNOS
Dependencia Alcohol Abuso Alcohol Dependencia Marihuana Abuso Marihuana Dependencia Sedantes Dependencia Anfetaminas Dependencia Nicotina
Masculino (n=380)
SEIS
Femenino (n=420)
%
EE
10.55 7.11 1.05 0.53 0.53 0.26 2.89
(1.57) (1.31) (0.52) (0.37) (0.37) (0.26) (0.86)
% 1.90 0.70 0.24 --0.95 --2.14
MESES
Masculino (n=380) %
EE
%
7.10 4.21 0.52 0.26 ----2.10
(1.31) (1.03) (0.37) (0.26) ----(0.73)
1.42 0.71 ----0.71 --1.19
EE (0.67) (0.41) (0.24) --(0.47) --(0.71)
Femenino (n=420) EE (0.57) (0.40) ----(0.40) --(0.52)
En relación con la edad, los más afectados por la dependencia al alcohol son, sin duda alguna, los sujetos entre 40 y 59 años. Los fumadores, en cambio, tienden a concentrarse entre los 25 y 39 años, aún cuando en una proporción importante lo siguen haciendo en el resto de sus vidas. La dependencia a la marihuana es un problema de los más jóvenes y desaparece luego de los 40 años (TABLA Nº 3).
TABLA 4 Prevalencia de vida de abuso y dependencia al alcohol y drogas distribuido por grupo etario según criterios DSM-III-R en Concepción P R E V A L E N C I A TRASTORNOS
Dependencia Alcohol Abuso Alcohol Dependencia Marihuana Abuso Marihuana Dependencia a Sedantes Dependencia Anfetamina Dependencia Nicotina
15 - 24 (n=226) % EE
25 - 39 (n=284) %
1.77 3.54 1.33 ----0.44 1.77
3.87 4.93 0.70 0.70 0.35 --3.17
(0.88) (1.23) (0.66) ----(0.44) (0.88)
D E
V I D A
EE
40 - 59 (n=195) %
(1.14) (1.28) (0.49) (0.49) (0.11) --(1.04)
12.87 2.05 ----2.05 --2.56
EE (2.40) (1.01) ----(1.01) --(1.13)
60 - + (n=95) %
EE
7.37 4.21 ----1.05 --2.11
(2.68) (2.06) ----(1.04) --(1.47)
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Por último, también parece de algún interés comentar los elementos más relevantes asociados a la comorbilidad del abuso y dependencia de sustancias psicoactivas. La comorbilidad de la dependencia al alcohol ha sido largamente estudiada y se le ha encontrado frecuentemente asociada con trastornos fóbicos ansiosos, abuso y dependencia de otras sustancias psicotrópicas y, especialmente en la mujer, con la depresión. El 18% de los sujetos diagnosticados como dependientes al alcohol, calificó, según el DSM-III-R, para algún desorden depresivo mayor o bipolar, el 23% cumplió con los criterios para Distimia, el 26% par algún trastorno ansioso y el 28% abusaba o dependía de otra sustancia psicoactiva. Como era esperable, el 100% de los abusadores o dependientes de sedantes presentaban concomitantemente algún trastorno ansioso o depresivo. Por otro lado, el 70% de los sujetos con dependencia a la marihuana son abusadores o dependientes al alcohol. El menor índice de comorbilidad lo tiene el grupo de abusadores de marihuana, en cambio la asociación entre dependencia al tabaco y trastornos ansiosos o depresivos llega al 60% de los casos. En conclusión podría afirmarse que la co-morbilidad de los trastornos a los que nos hemos referido es alta y los problemas que presentan es de 8 a 10% de la población adulta de las dos ciudades más importantes de Chile implican bastante más que enfrentar un grupo de personas con conductas socialmente más o menos aceptables. En conjunto representan casi un tercio de la prevalencia general de trastornos psiquiátricos, sin embargo su impacto en los servicios de salud es bastante menor. Si miramos por ejemplo estudios de morbilidad psiquiátrica en el nivel primario de atención, la cifra de dependencia al alcohol y drogas llega a un 8.3% en un estudio realizado en Santiago por Florenzano y colaboradores (1992). En otro estudio realizado por nosotros en dos consultorios urbanos de Talcahuano, el síndrome de dependencia al alcohol representaba el 12.7% de las consultas y no se encontraron consultas relacionadas con abuso o dependencia a otras drogas (URIBE Y COLS., 1992). De estos datos puede desprenderse que el beber anormal compromete más del 20% de la población adulta y que se manifiesta preponderantemente en el sexo masculino. De algunos otros estudios, es posible afirmar que la mayoría de la población adolescente bebe y que un proporción apreciable lo hace en froma excesiva, con un claro aumento entre los adolescentes de estratos acomodados ya que el beber anormal ha estado siempre inversamente relacionado con el nivel socio-económico. Otra vertiente o perspectiva de la epidemiología del alcoholismo es el estudio de las consecuencias sociales del beber inmoderado, donde los resultados muestran la enorme magnitud del primer problema de la salud pública chilena. TABLA 5 I NDICADORES DE SALUD Egresos hospitalarios:
% debido al alcohol Morbilidad principal 4,5% Morbilidad asociada 38,0%
Mortalidad:
Causa principal Causa asociada
7% 25,0%
Alcoholemia positiva en:
Homicidios Suicidios Accidentes de tránsito
48,6% 38,6% 50,0%
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La mortalidad por cirrosis hepática (27,4 por 100.000 habitantes) es una de las más altas del mundo. En relación a la repercusión laboral basta decir que el 30% de los accidentes de trabajo y el 70% del ausentismo laboral reconocen como causa el alcohol. El costo económico del uso inmoderado de alcohol se ilustra con la siguiente tabla: (el gasto social total de 1981 fué de 1,573,6)
TABLA 6 COSTO ECONOMICO DEL ALCOHOLISMO, AÑO 1981 (Millones de dólares de 1981)
CAUSA
COSTO ESTIMADO
Menor productividad Muerte prematura Gastos de salud Accidentes y violencias Servicios policiales
1.489,0 196,9 116,5 13,3 5,1
TOTAL
1,820,8
El 30% de todas las detenciones realizadas por los servicios policiales son por embriaguez. Las consecuencias familiares del consumo del alcohol en Chile no han sido cuantificadas, pero la impresión subjetiva es que constituyen una parte significativa del impacto social: -
Violencia doméstica Menor rendimiento escolar Pobreza Malnutrición Embarazo precoz Sindrome alcolhólico fetal Abuso de drogas Etc..
IV. FACTORES DE RIESGO Genéticos: Los hijos de alcohólicos tendrían una incidencia aumentada de alcoholismo, incluso cuando son criados por padres adoptivos sin problemas alcohólicos. Sin embargo, la mitad de los pacientes que deben ser hospitalizados por el alcohol no tienen una historia familiar de alcoholismo. En consecuencia hay algunos autores que proponen dos tipos de alcoholismo: familiar y no familiar. El familiar se caracterizaría por el inicio de los síntomas a una edad menor, una forma más severa de dependencia y, con frecuencia, la ausencia de otros síntomas psiquiátricos. La evidencia al respecto aún no parece concluyente.
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De la personalidad: Estudios prospectivos no han podido encontrar evidencia que respalde la "personalidad adictiva". Los estudios retrospectivos, por su parte, no pueden separar los patrones de conducta actuales provocados por la enfermedad de los factores de personalidad presentes antes del inicio de la adicción. Los rasgos de personalidad y tensionantes psicosociales pueden explicar casos específicos de dependencia, pero no explican la vulnerabilidad global de un individuo para el desarrollo del alcoholismo. Con frecuencia la dependencia alcohólica se asocia a la depresión, pero esta habitualmente es una consecuencia más que una causa del beber. En los trastornos bipolares, el consumo del alcohol aumenta con mayor frecuencia durante los episodios maníacos que durante la depresión. Los trastornos ansiosos, que se dan en muchas personas con dependencia alcohólica, habitualmente preceden al beber excesivo. Sociales: Los factores sociales tienen influencia sobre el desarrollo del alcoholismo. En las clases altas vemos una gran tolerancia a la ingestión y franca desaprobación de la embriaguez y de comportamientos agresivos, verbales o físicos. En las clases medias, habría una menor tolerancia a la ingestión, y desaprobación de la embriaguéz y sus consecuencias. En las clases bajas, no hay restricción a la ingestión, a la embriaguéz, ni a la agresividad asociada. Menos tolerado el beber de mujer, no es mal visto el beber del niño.
V. CLINICA La descripción clínica del alcoholismo debe considerar los siguientes hechos: a) sus manifestaciones se dan no sólo en la esfera psíquica sino también en la física y social, y b) las alteraciones de salud física predominan, desde el punto de vista de la frecuencia, sobre las alteraciones psíquicas o comportamentales.
VI. EXAMEN Buscar causas de confusión u obnubilación distintas (p. ej. hipoglicemia, drogas, estados postictales, traumatismo) en todos los pacientes en que se sospeche ingesta alcohólica. Debido a que la historia obtenida del paciente con frecuencia no es confiable, también debe entrevistarse a cualquiera que los acompañe. A. Antecedentes del beber: Precisar el tiempo y cantidad del consumo más reciente, el uso de otras drogas, el patrón de empleo (contínuo versus episódico) y la cantidad de consumo diario. Interrogar sobre síntomas como inconciencias, temblores, convulsiones por abstinencia o delirio por abstinencia. Anotar esfuerzos anteriores para controlar la bebida (ej. hospitalización, Clubes de Rehabilitados, Alcohólicos Anónimos, etc.). B. Historia clínica y psiquiátrica: Indagar sobre síntomas de trastornos asociados con abuso de alcohol, que incluyen trastornos gastrointestinales (ictericia, vómitos, diarrea, melena, dolor abdominal, pancreatitis); respiratorios (neumonia, tuberculosis); neurológicos (neuro-patías periféricas, déficit de memoria, traumatismo de cráneo) y psicológicos (depresión, labilidad emocional). C. Examen físico: Buscar signos de traumatismo, enfermedad hepática, desnutrición, neuropatía periférica, ataxia, nistagmus, oftalmoplejia y confusión. D. Exámenes de laboratorio: De acuerdo a las posibilidades se intentará descartar daño orgánico (pruebas de función hepática, hemograma, glicemia, etc.) E. Hospitalización: Un paciente que está severamente intoxicado o presentando un síndrome de abstinencia grave debe ser hospitalizado para tratamiento, si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
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Historia de síntomas de abstinencia graves. Traumatismo de cráneo reciente Complicación médicas graves (ej. pancreatitis, sangrado gastrointestinal, hepatitis, cirrosis o neumonia). Delirio y alucinaciones Fiebre mayor de 38º C Desnutrición o deshidratación importantes Síntomas de Wernicke-Korsakoff
VII. INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA: A. Fisiopatología El alcohol es similar a otros anestésicos generales en que deprime el sistema nervioso central. Clínicamente, puede parecer un estimulante por la deshinibición temprana debida a supresión de los mecanismos de control inhibitorios. El 95% de todo el alcohol se metaboliza en el higado, el 5% restante se elimina por el riñon y los pulmones. La tasa del metabolismo aumenta con el ayuno y luego de periódos prolongados de ingesta alcohólica. B. Signos y síntomas clínicos. En general, el efecto del alcohol sobre el sistema nervioso central es proporcional a la concentración sanguínea, pero los efectos son más pronunciado cuando la concentración se está elevando.
Tabla 7 Signos y síntomas de Intoxicación Aguda NIVEL SANGUINEO DE ALCOHOL
MANIFESTACIONES DE CONDUCTA Y OTRAS
100 mg/ml
Actividad motora y discurso comprometida conducta alterada. Interfiere con el funcionamiento social u ocupacional; juicio comprometido, palabra arrastrada, marcha inestable; efectividad lábil; locuacidad.
200 mg/ml
Efecto producido sobre el área motora del encéfalo (reflejos muy afectados). Hipoglicemia grave.
300 mg/ml
Falta de respuesta a estímulos (estupor) con percepción sensorial severamente alterada.
400 mg/ml
Nula respuesta a estímulos (coma) percepción obliterada.
500 mg/ml
Parálisis del centro respiratorio, acidosis metabólica y muerte
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C.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGUN DSM IV
Intoxicación por alcohol F10.00 [303.00] a)
Ingestión reciente de alcohol.
b)
Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.
c)
Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol: (1) (2) (3) (4) (5) (6)
d)
lenguaje farfullante incoordinación marcha inestable nistagmo deterioro de la atención o de la memoria estupor o coma
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
D. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Traumatismo de cráneo (ej. hematoma subdural) Encefalopatía hepática Infección (meningitis o encefalitis), Estado postictales Intoxicación por drogas Hipoglicemia grave
E. TRATAMIENTO 1. Paciente intoxicado alerta: El manejo del paciente intoxicado alerta es principalmente de sostén y protector. Dar tiamina 100 mg por vía intramuscular inicialmente: repetir la misma dosis por vía oral durante los siguientes 3 días. Dar un preparado multivitaminico, 1 cápsula por vía oral diaria. Si el paciente está inquieto, dar una bezodiazepina de acción larga como el clorodiazepóxido 10 - 20 mg por vía oral. Puede repetirse cada 4-6 horas según necesidad. Si el paciente se pone violento, utilizar más sedación o sujeción. Neurolépticos del tipo de la clorpromazina se pueden usar en dosis de hasta 400 mg diarios. Tratar los problemas clínicos relacionados con el alcohol ej. infección deshidratación según lo dicte la situación. 2. Paciente intoxicado comatoso: El coma debido al alcohol debe manejarse de la misma forma que cualquier coma relacionado con drogas.
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Proteger la vía aérea y descartar otras causas de estupor o coma. Luego de obtener muestras de sangre, dar a todos los pacientes que no responden tiamina 100 mg por vía intramuscular o endovenosa para proteger contra la encefalopatía de Wernicke y luego glucosa (50 ml de dextrosa al 50% en agua) por vía endovenosa para corregir la hipoglicemia inducida por el alcohol.
DELIRIUM POR INTOXICACION POR SUSTANCIAS (valido para todas las sustancias) A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presenica de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fuctuar a lo largo del día. D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio, de (1) o (2). (1) los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicación por la sustanicia. (2) el consumo de medicamentos se estima relacionado etiológicamente con la alteración*
IX. SINDROME DE PRIVACION O ABSTINENCIA ALCOHOLICA El síndrome de abstinencia alcohólica surge de un período de abstinencia relativa o absoluta del alcohol. La duración de la ingesta y la cantidad de alcohol requeridos para producir los síntomas de abstinencia varían mucho. El espectro completo del síndrome, que va desde un síndrome de abstinencia leve o temprano hasta el delirio por abstinencia (delirium tremens), se observan rara vez. A.
Fisiopatología: La causa del síndrome de abstinencia es desconocida, las hipótesis incluyen desarreglos en el sistema hormonal, desquilibrios electrolíticos y estados de deficiencia nutricional. La abstinencia puede ser resultado de enfermedad intercurrente, hospitalización por una enfermedad no relacionada, falta de dinero para comprar alcohol o consumo reducido que conduce a la abstinencia relativa.
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Tabla 8 SINDROME DE PRIVACION O ABSTINENCIA ALCOHOLICA
SINDROME LEVE Signos de síntomas del sistema nervioso autónomo Cambios de conducta
B.
Taquicardia, hipertensión, diaforesis, fiebre, temblor
Inquietud, irritabilidad, hostilidad, agitación respuesta exagerada de sobresalto (habitualmente paronoides)
SINDROME GRAVE Empeoramiento de síntoma y signos de síndrome leve Alucinaciones ideas delirantes
Compromiso de la función cognoscitiva
Distraibilidad o falta de concentración, memoria y juicio pobre
Desorientación en tiempo y espacio sensorio alterado evolución fluctuante.
Signos y síntomas del tracto gastrointestinal
Anorexia, náuseas y vómitos diarreas
Empeoramiento de síntomas y signos del síndrome leve
Secuelas Neurológicas
Debilidad, calambres, temblores
Empeoramiento de síntomas y signos del síndrome leve crisis motoras generalizadas.
Cambios del sueño
Insomnio, pesadillas
Empeoramiento síntomas y signos del síndrome leve
Signos y síntomas clínicos: El Síndrome de abstinencia leve o temprano comienza el primer día alrrededor de las 24 horas luego del cese de la ingesta o abstinencia relativa. Rara vez, el síndrome puede emerger varios días luego del último empleo de alcohol. Los síntomas pueden desaparecer en tan poco tiempo como algunas horas o pueden durar hasta 2 semanas. Pueden presentarse todos o algunos de los síntomas mencionados en el cuadro 6. El temblor: Es el signo más precoz y más común. Los temblores son generalizados, groseros e irregulares. Náuseas, vómitos, tensión e insomnio pueden complicar el cuadro y durar hasta 10-14 días. Las alucinaciones: Son habitualmente auditivas pero pueden ser visuales. Se dan en plena lucidez cuando surgen dentro de los primeros días; pueden persistir después de que todos los síntomas de abstinencia se han resuelto. Las convulsiones: Son crisis motoras generalizadas que habitualmente aparecen sin trastorno comicial subyacente y aparecen entre 12-48 horas después del cese del consumo de alcohol. Un tercio de los pacientes tendrá sólo una crisis; dos tercios tendrán varias crisis y menos del 2% tendrá un estado de mal epiléptico y habitualmente tienen un trastorno comicial subyacente. Las crisis parciales sugieren una lesión focal y requieren evaluación cuidadosa.
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C. Criterios diagnósticos según DSM IV Abstinencia de alcohol F10.3 [291.8] A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el Criterio A: (1) hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones) (2) temblor distal de las manos (3) insomnio (4) náuseas o vómitos (5) alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones (6) agitación psicomotora (7) ansiedad (8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas) C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
D. Tratamiento: El tratamiento del paciente que está sufriendo de un síndrome de abstinencia alcohólica incorpora medidas generales de sostén y manejo de síntomas específicos. Es importante tratar el síndrome en forma vigorosa y si es posible, prevenirlo utilizando dosis suficientes de benzodiazepinas.
1.
MEDIDAS DE SOSTÉN a) Abstinencia del alcohol, reposo, nutrición general adecuada b) Orientación de realidad, es decir, recordar al paciente la hora del día, fecha y alrrededores. c) Espacio tranquilo y bien iluminado y visitas familiares
2.
MEDIDAS ESPECÍFICAS: a) Hidratación. Los pacientes con abstinencia alcohólica no siempre están deshidratados; de hecho existe peligro de sobrehidratación especialmente en presencia de compromiso hepático. 1) Si el paciente no está gravemente enfermo y puede tolerar los líquidos se dará hidratación oral y dieta normal. 2) Si el paciente no está gravemente enfermo, pero temporalmente no puede tolerar los líquidos y alimentos orales, se hará hidratación parenteral. 3) Si existen pérdidas importantes de líquidos y electrolítos debido a fiebre, vómitos, diarrea o sangrado, los déficit deben corregirse como esté indicado. b) Suplemento vitamínico: Las deficiencias vitamínicas, sean o no clínicas ocurren en casi todos los alcohólicos crónicos. Debido a que el suplemento vitamínico inmediato acarrea riesgo mínimo, todos los pacientes deben recibirlo.
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1) Debe administrarse inicialmente tiamina, 100 mg por vía intramuscular. Luego la misma dosis por vía oral o intramuscular diaria como mínimo durante los siguientes tres días para prevenir la encefalopatía de Wernicke. 2) También debe administrarse ácido fólico, 1 mg diario por vía oral. 3) Debe admnistrarse diariamente suplemento multivitamínico en formas endovenosas, instramuscular y oral. 4) Debe darse un preparado de complejo vitamínico B, 2 tabletas diarias por vía oral. 5) Puede requerirse vitamina K, 5-10 mg por vía endovenosa, si el tiempo de protombina es mayor de 3 segundos sobre el tiempo control. c) Sedación: Deben utilizarse benzodiazepinas según necesidad para tratar los signos objetivos de abstinencia como temblor, taquicardia, o hipertensión. Se prefieren las benzodiazepinas sobre otros sedantes porque no disminuyen el umbral convulsivo y producen menos depresión respiratoria. Si es posible, evitar las drogas antipsicóticas que pueden disminuir el umbral convulsivo y producir síntomas extrapiramidales e hipotensión. Las benzodiazepinas de acción prolongadas tienen la ventaja de la dosificación menos frecuente pero el riesgo de acumulación de la droga, especialmente pacientes cuyo compromiso no es severo. Los agentes de acción más corta como el alprazolan es menos probable que se acumulen pero es necesario administrarlos con mayor frecuencia para prevenir el resurgimiento de signos y síntomas. Un régimen terapéutico característico sería: 1) Clorodiazepóxido 10 mg por vía oral cada 2 horas según se requiera durante el tiempo que sea necesario. Suspender disminuyendo en un período de 1 a 2 semanas. Rara vez se requieren dosis diarias totales de más de 100 mg. Un régimen de dosis fija puede no funcionar debido a la variabilidad de duración y severidad de los síntomas. 2) En pacientes severamente agitados puede administrarse diazepan por vía endovenosa, 510 mg en varios minutos. Como regla general, no debe administrarse diazepan por vía intramuscular debido a la posible absorción errática. 3) Se han intentado bloqueadores beta-adrenérgico como el propanolol como un auxiliar de las benzodiazepinas para tratar la hiperactividad autonómica. Se administra 30-60 mg de propanolol por vía oral diarios, si el pulso es más 80 por minuto. 4) La alucinosis habitualmente es bien tolerada y puede manejarse manteniendo al paciente en espacios bien iluminados, entregando información orientadora de la realidad y dando benzodiazepinas, (ej. clorodiazepóxido 30-60 por vía oral o alprazolam, 2-6 mg por vía oral. Ocasionalmente, puede requerirse haloperidol, 2-10 mg por vía oral). e) El tratamiento de las crisis de abstinencia depende de que exista una historia previa de convulsiones: 1) Algunas crisis por abstinencia pueden prevenirse restableciendo los niveles séricos de magnesio con sulfato de magnesio, 2 ml de una solución al 50% (hasta 3 dosis), administrando en suero en un período de 8 horas. 2) Si no existe ninguna historia previa de crisis, los anticonvulsivantes profilácticos probablemente no ayudarán. Las benzodiazepinas utilizadas para la sedación tienen actividad anticonvulsivante propia y en consecuencia el tratamiento adecuado del síndrome de abstinencia debe minimizar el riesgo de crisis. 3) Los pacientes con una historia de crisis convulsivas por abstinencia u otros trastornos comiciales tienen mayor riesgo de desarrollar crisis y deben tratarse con fenitoína. Si el paciente actualmente está recibiendo una dosis de mantenimiento, continuar la fenitoína en dosis de 300-400 mg/ al día por vía oral. Si el paciente no está recibiendo medicación o si se suspendió 5 o más días antes, dar una dosis de ataque de fenitoína: 15 mg/kg por vía endovenosa en solución fisiológica a un ritmo que no exceda 50mg/min. Comenzar las dosis de mantenimiento de fenitoína 24 horas después.
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1.- DELIRIO POR ABSTINENCIA (DELIRIUM TREMENS) El delirio por abstinencia (delirium tremens) habitualmente aparece 1-4 días después de la abstinencia y alcanza su máxima intensidad alrrededor de las 72-96 horas. Se ha encontrado un índice de mortalidad de hasta 15% (incluyendo los pacientes no tratados). Los signos y síntomas clínicos incluyen confusión profunda, ilusiones, ideas delirantes, alucinaciones vividas, insomnio, agitación e hiperactividad autonómica. La muerte es el resultado de infección, arritmias cardíacas, anomalías hidroelectrolíticas o suicidio (en respuesta a las alucinaciones, ilusiones o ideas delirantes). 2.-
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN DSM IV (VALIDO PARA TODAS LAS SUSTANCIAS)
Delirium por abstinencia de sustancias A.
Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
B.
Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
C.
La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D.
Demostración a traves de la historia, de la exploración fisica y de las pruebas de laboratorio, de que los síntomas de los criterios A y B se presentan durante o poco despues de un sindrome de abstinencia.
Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de abstinencia de sustancias sólo cuando los síntomas cognoscitivos excedan de los propios del síndrome de abstinencia y cuando los síntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.
3. TRATAMIENTO Reducir estimulación ambiental colocando al paciente en una habitación bien iluminada; tranquilizarlo y explicarle todos los procedimientos. Sujetar a los pacientes agresivos o agitados Monitorear el equilibrio de líquidos, electrólitos y signos vitales con frecuencia ya que estos pacientes son susceptibles a la hipomagnesemia e hipoglicemia. Puede requerirse la colocación en una unidad de cuidados intensivos para lograr el monitoreo adecuado. Corregir el balance de líquidos y electrólitos y mantener la presión arterial con solución fisiológica y glucosa endovenosas. Administrar tiamina, 100 mg por vía intramuscular inicialmente, luego 100 mg por vía oral diarios. Volver a llenar los depósitos vitamínicos con ácido fólico, complejo B y suplementos multivitamínicos. Administrar Clorodiazepoxido 10 mg por vía oral cada 1-2 horas según necesidad para la sedación, con un máximo de 80-100 mg diarios. Si el paciente está muy agitado, dar diazepam 5-10 mg por vía endovenosa lentamente cada 20 minutos, hasta que el paciente esté sedado. Una vez que los
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síntomas de abstinencia han disminuído, reducir la dosis gradualmente en un período de 1-2 semanas. Puede requerirse un antipsicótico de alta potencia en bajas dosis como haloperidol 5-10 mg por vía intramuscular cada 2-4 horas, además del diazapm en los pacientes severamente agitados. Buscar y tratar las enfermedades intercurrentes como neumonia, sangrado gastrointestinal, descompensación hepática, pancreatitis, hematoma subdural y fracturas. Modificación de la terapia cuando coexisten enfermedades relacionadas más importantes. Varias enfermedades importantes se asocian comúnmente con el alcoholismo y puede ser necesario modificar el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos inducidos por el alcohol cuando se presenta una de estas enfermedades.
1. CIRROSIS: El alcohol tienen un efecto tóxico directo sobre el hígado; sin embargo, sólo 10-20% de los bebedores excesivos desarrollan daño hepático. a)
Deben utilizarse las benzodiazepinas con precaución porque son metabolizadas por el hígado. Si existe evidencia de enfermedad hepática, el lorazepam es la benzodiazepina de elección para la sedación debido a su corta acción. Se requiere una determinación cuidadosa de la dosis y la dosis diaria total normal de 2-4 mg debe reducirse hasta 1-2 mg. Cuando no pueden utilizarse drogas orales, se prefiere el lorazepam intramuscular 4-8 diarios.
b)
La terapia hidroelectrólitica debe tener en cuenta el desarrollo de ascitis. El tratamiento de la ascitis debe efectuarse con precaución y gradualmente. La restricción de sal a 500 mg/día y el reposo en cama son los tratamientos conservadores iniciales.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. El tabaquismo se asocia en forma importante con la dependencia alcohólica y puede conducir a la función pulmonar comprometida. a)
Debe utilizarse benzodiazepinas con precaución para reducir el riesgo de sobresedación y depresión respiratoria. La hipoxia puede provocar agitación y es exacerbada por el tratamiento con drogas sedantes.
b)
La terapia hidroelectrolítica debe tener en cuenta la posibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva.
c)
Infección: Los alcohólicos tienen un riesgo aumentado de aspiración de contenido gástrico o material orofaríngeo infectado lo que puede llevar a neumonías por aspiración.
3. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL: La gastritis erosiva debida a ingestión excesiva reciente de alcohol es la causa más común de hemorragia gastrointestinal pero habitualmente cede con la suspensión de la ingesta y la administración de antiácidos. Si el paciente tiene cirrosis deben sospecharse várices esofágicas ante una hemorragia.
XII. SINDROME ALCOHOLICO FETAL Se caracteriza por defectos en las funciones del sistema nervioso central ej. retardo mental, pobre coordinación, irritabilidad en la lactancia e hiperactividad en la niñez, deficiencias de cre-cimiento y algunas anomalías faciales (ej. hendidura palpebrales cortas). La cantidad de alcohol que debe consumirse durante el embarazo para producir este trastorno es desconocida pero las estimaciones están entre el límite del equivalente de 60 a 120 ml de alcohol al 100%. El riesgo con dosis más bajas o uso menos frecuente de alcohol es desconocido, pero la ingestión durante el embarazo debe prohibirse.
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XIII. PESQUISA, TRATAMIENTO Y REHABILITACION Con el fin de facilitar la pezquiza y dignóstico, especialmente del bebedor problema, se recomienda utilizar en forma rutinaria, particularmente en el Nivel primario, la Escala Breve para la Detección del Beber Anormal (EBBA), cuestionario de siete preguntas, con respuesta SI y NO, que exploran la apreciación subjetiva del sujeto respecto de su forma de beber: 1.- Ha habido problemas entre Ud. y su pareja a causa del trago? 2.- Ha perdido amigos(as) o pololos(as) por el trago? 3.- Ha tenido ganas de disminuir lo que toma? 4.- Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando más de lo que piensa? 5.- Ha tenido que tomar alcohol en las mañanas? 6.- Le ha ocurrido que el despertar, después de haber bebido la noche anterior, no se acuerde de parte de lo que pasó? 7.- Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma? Ha sido construída y validada en la población masculina chilena, mostrando alta especificidad y sensibilidad como instrumento de screening o tamizaje. Un puntaje de 2 o más respuestas afirmativas indica una alta probabilidad de beber problema. A partir de los resultados del EBBA, se puede aplicar el siguiente árbol de decisión:
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PUNTAJE EBBA NEGATIVO (0-1)
(0)
SIN INTERVENCION
POSITIVO (2 o MAS)
(1)
INTERVENCION OPTATIVA
SI
BUSCAR DEPENDENCIA FISICA
SI
INTERVENCION NIVEL 3
BUSCAR SIGNOS DE DAÑO ORGANICO
NO
NIVEL DE INTERVENCION 1
NO
INTERVENCION NIVEL 2
Intervención optativa: según recursos y antecedentes clínicos, Intervención nivel 1: EBBA de 2 ó más puntos, sin evidencia de daño orgánico ni dependencia física. Intervención nivel 2: EBBA de 2 ó más puntos, con signos de daño orgánico pero sin dependencia física. Intervención nivel 3: EBBA de 2 ó más puntos, con signos de daño orgánico y con dependencia física. En las intervenciones de nivel 1 y 2, la meta es que el paciente se transforme en un bebedor normal, y en la nivel 3, la meta es la abstinencia total y definitiva (por la irreversibilidad de la dependencia física).
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A. Intervención nivel I Se centrará fundamentalmente en la educación, realizada por cualquier miembro del equipo de salud, además del módulo educativo al que se le pedirá asistir en compañía de un familiar. Educación Individual Según las respuestas al EBBA se pueden distinguir por lo menos 3 temas predominantes: - Relaciones interpersonales (preguntas 1,2 y 7) - Capacidad de controlar la ingestión (preguntas 3 y 4) - Consecuencias físicas adversas (preguntas 5 y 6) Se sugieren las siguientes estrategias de intervención en cada uno de estos temas: a)
Relaciones Interpersonales: * Preguntar que piensan de su forma de beber personas significativas en su vida (hijos, parejas, padres etc.) * Mostrar riesgos posibles de deterioro de su vida familiar y social si no modifica su ingesta alcohólica. * Motivar actividades alternativas en las que el paciente disfrute con otras personas sin beber alcohol o bebiendo en forma moderada.
b)
Capacidad de controlar la ingestión: * Introducir un elemento de duda en el paciente. ¿Qué está pasando que desea disminuir lo que toma, y/o termina tomando más de lo que piensa? * Aumentar el temor a una pérdida progresiva del control sobre el alcohol. Hablar de casos conocidos por el paciente que hayan llegado a presentar incapacidad de detenerse y/o abstenerse. * Identificar áreas en la vida del paciente en las que éste haya demostrado capacidad de control, para usarlas como modelo factible de control sobre el alcohol.
c)
Consecuencias físicas adversas: * Efectuar un examen físico más detallado, y si es posible solicitar algún examen de laboratorio, mostrando preocupación por el daño incipiente que está provocando el alcohol. * Explicar el "tomar en las mañanas" como posible síntoma de privación, y la amnesia postembriaguez como posible síntoma precoz de dependencia física y/o daño cerebral. * Informar sobre el rol del alcohol en el daño cerebral, daño hepático, complicaciones cardiovasculares, etc. * Reforzar actividades físicas que faciliten la conciencia de sensaciones corporales placenteras (deporte, sexualidad, etc.)
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El número y frecuencia de sesiones estará determinado por las necesidades individuales y terminaran cuando se haya logrado reeducar el hábito del paciente convirtiendole en un bebedor normal.
Módulo Educativo Objetivo: -
Al finalizar el módulo, los participantes serán capaces de dimensionar adecuadamente el beber problema, y considerar el alcoholismo como una enfermedad crónica que tiene repercusiones biológicas, psicológicas y sociales, tanto en pacientes como en familiares.
Metodología: -
Role Playing
B.- Intervención Nivel 2 Este nivel incluye las intervenciones del Nivel 1 agregándose sesiones grupales donde la participación de un familiar significativo es esencial para que refuerce los contenidos educativos y las intervenciones psicosociales. Módulo de terapia grupal: Objetivos: -
Desarrollar conductas de comunicación a través de la experiencia en el grupo y fuera de éste en relación consigo mismo y con los demás. Reconocer que sus problemas no son únicos, que no están solos en sus sentimientos y problemas. Recibir información respecto a su problema desde el resto del grupo. Desarrollar un espacio para explorar y expresar sentimientos y pensamientos. Aprender a formular y defender necesidades propias y del grupo. Desarrollar confianza en si mismo y en los demás en un ambiente de respeto y calidez. Ampliar la percepción de si mismo y de otros Crear o reforzar conciencia de su problema y/o enfermedad, complicaciones y tratamiento. Desarrollar conductas alternativas al beber Promover la capacidad de funcionamiento independiente y autónomo Aceptar su propia realidad Mejorar la autoimagen Aliviar síntomas depresivos y angustiosos
Metodología: Participación activa, intercambio de experiencias y opiniones, sacar contenidos del grupo, sintetizar y agregar lo que falta, apoyo audiovisual, role-playing, dinámicas grupales. C.- Intervención Nivel 3 Este nivel incluye todas las intervenciones de los niveles precedentes agregándoles ademas el uso del Disulfiram. El objetivo será la abstinencia total y definitiva.
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El referir al paciente a un Club de rehabilitaciones Alcohólicos o de Alcohólicos Anónimos se considera prioritario en este nivel. 1. Esquema de medicamentoso para el Alcoholismo Simple, es decir aquellos pacientes que continuan el tratamiento en el Nivel Primario. 1.1. Ansiolíticos: Cloriodiazepóxido por un período de 1 a 3 semanas, en dosis de 40 a 80 mg, diarios. Si no es posible usar la vía oral, se administra Diazepam en dosis de 10 mg.ev. lento (1 cc. por minuto en vena de calibre grueso, cuidando riesgo de depresión cardiorespiratoria) cada 12 Hrs. hasta que cesen los síntomas gastrointestinales, luego continuar por via oral. Estas dosis pueden aumentarse según respuestas del paciente. 1.2 Vitaminas: Tiamina 100 mg (B1) B6 100 Gamas B12 100 Gamas Una dosis de cada una día por medio por tres días. Polivitamínicos 1 Gragea al día, por 7 días. 1.3 Régimen: Completo hiperproteico (excepto en pacientes con patología hepática y diabetes). Blando sin residuos o hídricos en casos de síntomas gastrointestinales. 1.4 Hidratación: Por lo menos 2 litros de líquido en 24 Hrs. 2. Esquema para el Alcoholismo Complicado en pacientes con sintomatología psiquiátrica. 2.1 Ansiolíticos: Clorodiazepóxido: hasta 180 mg. por día. Dosis que se usan en las primeras 24 hrs., para continuar con esquema habitual. En casos de molestias gastrointestinales usar 10 mg. de Diazepam cada 8 hrs. por vía e.v. lenta. Este tratamiento se complementa con vitaminas, régimen, hidratación y reposo. Se puede agregar una Benzodiazepina de efecto inductor de sueño. 2.2 Tranquilizantes mayores: En caso necesario se utilizará Tioridazina o Clorpromazina hasta 400 mg. por día. 3.- Disulfiram: Al final de la primera semana el médico o psiquiatra re-evalúa al paciente, formula un pronóstico e indica el tratamiento con Disulfiram en caso de haberse establecido la abstinencia por siete días. Se le explica al paciente el efecto del medicamento y la necesidad de usarlo por un tiempo prolongado. Dosis: Tableta de 500 mg. diarios durante un año, continuar con media tableta diaria durante otro año. Eventualmente podrá utilizarse en Disulfiram en implante subcutáneo. Suspender Disulfiram a los dos años de abstinencia, o antes según la calidad del paciente. El disulfiram (Antabus) es una droga disuasiva y debe ser prescrita con sumo cuidado especialmente en pacientes con trastornos físicos graves (ej. enfermedad cardiovascular). Las personas que beban mientras toman disulfiram pueden experimentar rubor facial, sudoración, cefaleas, náuseas, vómitos, dolor toráxico, disnea, debilidad, mareos, visión borrosa y confusión a los pocos minutos de la
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ingesta. La depresión respiratoria, el shock, las arritmia, las convulsiones y la muerte son raros. El disulfiram puede interferir con las acciones de drogas como los anticoagulantes, la fenitoína e isoniazida. Con el esquema de tratamiento recién planteado se debe poder pesquisar y tratar en el nivel primario entre el 70 y 80% de los bebedores problema.
ABUSO DE OTRAS SUSTANCIAS El abuso de sustancias ocurre en ambos sexo y en todos los grupos raciales, socioeconómicos, étnicos y geográficos. Las sustancias psicoactivas pueden producir casi todos los tipos de cambios posibles en conducta, percepción y humor. El diagnóstico diferencial de la mayoría de los trastornos psiquiátricos debe considerar la posibilidad de intoxicación, sobredosis o abstinencia de drogas de las que comunmente se abusa. Las principales drogas de las que se abusa son los opiáceos, los depresores y estimulantes del sistema nervioso central (incluyendo cocaína), los alucinógenos, la marihuana y los solventes orgánicos. Desde fines de los años 70, el uso de alucinógenos y marihuana ha disminuido. El uso no médico de depresores del sistema nervioso central ha sido estable. El de cocaína aumentó rápidamente a comienzos de los 80, se estabilizó y luego aumentó recientemente como resultado del experimento de fumar cocaína. El uso de heroína ha sido estable pero se ha desplazado, en los países desarrollados, desde los residentes predominantemente pobres de la ciudad a los más ricos. Es probable que las mujeres abusen más de drogas que en el pasado. El costo directo para la industria Norteaméricana del abuso de droga y alcohol se estima en 85 mil millones de dólares por año. El alcohol, marihuana y la cocaína son las sustancias utilizadas con mayor frecuencia por los trabajadores en sus tareas. La intoxicación conduce a accidentes, bajo rendimiento, equipos deteriorados y productos defectuosos. El uso crónico lleva a mayor ausentismo, abandono del trabajo, desmoralización de la fuerza laboral y robo. I. Los criterios diagnósticos para la dependencia y abuso de sustancias psicoaactivas, se establecieron al inicio del capítulo. II. Etiología: Varios factores se asocian comúnmente con el abuso de sustancias. Curiosidad, presión de los compañeros para sentirse "elevado" o "volado", deseo de reducir sentimiento disfóricos y aumentar el funcionamiento personal. Bajo nivel socioeconómico y falta de alternativas sociales y vocacionales realistas y realizadoras. Inestabilidad familiar, rechazo de los padres y separación o divorcio. Factores psicológicos; existe una alta incidencia de trastornos psicopatológicos asociados y un amplio espectro de diagnósticos psiquiátricos. El condicionamiento aprendido (ej. el uso inicial de la droga produce humor mejorado o productividad aumentada) mantiene los patrones de abuso de droga y apura la recaída. III.Examen: Buscar causas de confusión, obnubilación o agitación distintas (ej. trastorno funcionales, uso de alcohol, estados postictales, traumatismo y trastornos metabólicos) en todos los pacientes. Como la historia obtenida del paciente con frecuencia no es confiable, también se debe entrevistar a cualquier persona que lo acompañe.
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Historia de la droga: Identificar la droga o drogas utilizadas. Determinar el momento y cantidad de la ingestión más reciente, el uso de alcohol y otras sustancias, el modo de administración (ej. intranasal, oral o endovenoso), el patrón de uso (continuo, episódico), las situaciones sociales en las que se utiliza la droga y la cantidad de ingestión diaria. Observar el tipo de efectos psicoactivos y pesquizar episodios pasados de sobredosis o abstinencia. Indagar sobre efectos psicológicos y físicos adversos y esfuerzos pasados por controlar la drogadicción (grupos, hospitalización etc.) Preguntar como se obtiene y paga la droga. Historia psiquiátrica y clínica: Preguntar sobre síntomas de trastornos asociados con drogadicción, incluyendo endocarditis, hepatitis, celulitis, sinusitis crónica, labilidad emocional y depresión.
El examen físico debe buscar evidencia de inyecciones subcutáneas o endovenosas repetidas, tabique nasal perforado, enfermedad hepática, nivel de conciencia y el tipo de respiración. Exámenes de laboratorio: Los exámenes de selección toxicológica de sangre y orina son útiles. Si se utilizan exámenes de orina, se requiere un procedimiento de 2 etapas para detectar y luego confirmar la presencia de una sustancia psicoactiva en la orina. 1.
Método de las dos etapas:
a) El examen de selección tiene gran sensibilidad, es decir pocos falsos negativos (ej. cromatografía en capa delgada e inmunoensayos). Los servicios de urgencia deben tener una lista de todas las drogas que pueden detectarse por varios exámenes de selección. b) Los exámenes que confirman resultados positivos son menos sensibles que los de selección pero muchos más específicos para las sustancias detectadas por el procedimiento de selección. Estos exámenes también son más costosos. Los procedimientos incluyen cromotografía gaseosa y cromatografía líquida de alto rendimiento. 2. Determinar que sustancia psicoactiva está provocando la intoxicación activa, ya que síntomas y signos clínicos similares son resultados del uso de sustancias muy diferentes. También, con frecuencia se utilizan varias sustancias diferentes en forma concomitante; más aún, el contenido específico de las drogas de la calle puede ser desconocido por sustitución o contaminación. 3. Determinar si la persona ha sido veraz o no: La mayor parte de las sustancias psicoactivas pueden detectarse en la orina hasta 48 horas o más después de su uso. 4. Descartar el uso de sustancia en el diagnóstico diferencial de psicosis y depresión. La mayoría de las sustancias psicoactivas producen efectos que pueden imitar muchos trastornos mentales funcionales. Cuando se detecta una sustancia que explica los síntomas y signos actuales, se requiere mayor investigación para determinar si es en efecto la causa de los síntomas. Los exámenes de orina pueden ser útiles para diferenciar un síndrome de abstinencia de droga de otros trastornos mentales. 5. Determinar el nivel de tolerancia de la persona: Existe un nivel de tolerancia elevado si el paciente muestra pocos signos y síntomas de intoxicación a pesar de un nivel sanguíneo elevado. E. Hospitalización: La hospitalización para el tratamiento de la intoxicación, sobredosis o sindrome de abstinencia de droga se hace necesaria si se presenta cualquiera de los siguientes signos y síntomas: Incapacidad para detener el uso de la droga a pesar del tratamiento ambulatorio repetido. Pobre motivación o negación de uso aumentada. Ausencia de apoyo psicosocial ambulatorio adecuado para suspender el uso de la droga o presencia de aquellos que refuerzan el uso continuado de la misma.
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Posibilidad de síndrome fatal si se intenta la abstinencia. Signos y síntomas clínicos o psiquiátricos que requieren observación estrecha, ej. psicosis, delirio, depresión grave o debilitamiento extremo.
OPIACEOS I. INTRODUCCIÓN: El término opiáceos comprende a los derivados del opio así como drogas sintéticas de acción similar. La mayoría de los opiáceos asociados con abuso y dependencia tienen acciones farmacológicas similares a las de la morfina pero difieren en términos de metabolismo, potencia y duración de acción. Los opiáceos de los que comúnmente se abusa son la heroína, la hidromorfina (Dialudid) y exicodoma (ej. percocet, percodan). Los abusadores buscan atención médica por sobredosis, abstinencia o complicaciones relacionadas con el uso de drogas, como hepatitis y endocarditis. II. EPIDEMIOLOGÍA Y PATRONES DE USO : A.
Epidemiología: El uso ilícito de los opiáceos en Estados Unidos ha sido relativamente estable en los años 80. En 1980, existían 500.000 adictos. En 1982, el 1,2% de las personas de 18 a 25 años había utilizado heroína, pero menos de 0,5% la había utilizado en el mes precedente. El uso no médico de opiáceos distintos de la heroína es más común en este mismo grupo etario: 15% de los hombres y 9% de las mujeres. Los individuos que se vuelven dependientes de opiáceos como resultado de tratamiento médico pueden experimentar poca interferencia con el funcionamiento normal a menos que se inyecten opiáceos y su dolor no se controle con las dosis provistas por prescripción legítima. Algunos pacientes que han recibido opiáceos por razones médicas se vuelven abusadores compulsivos y pueden asemejarse a los toxicómanos de la calle. (Ver epidemiología general, al inicio del capítulo)
B.
Métodos de uso: Los individuos que abusan de opiáceos por vía endovenosa generalmente utilizan heroína pero también morfina y meperidina. La heroína también puede ser inhalada intranasalmente. Otros opiáceos se ingieren por vía oral.
C.
Tipos de Consumidores: ESTABLES: Estos adictos a opiáceos adoptan los valores convencionales, mantienen trabajos legítimos, en general son respetuosos de las leyes y no se asocian con otros adictos. TOXICOMANOS: Estos adictos se hallan muy identificados con una subcultura de la adicción, no están empleados legítimamente y subsisten gracias a actividades criminales. DE DOS MUNDOS: Estos adictos participan en algunas actividades criminales y se asocian con otros adictos pero también están empleados en forma legítima. SOLITARIOS: Estos adictos no están comprometidos en la subcultura de la adicción y viven de los beneficios del bienestar social más que a expensas de actividades criminales. Estos adictos no comprometidos pueden tener graves trastornos psicológicos.
D.
Patrón de uso: El consumidor de opiáceos ilicitos comúnmente sufre períodos de abstinencia voluntaria o forzada que duran semanas a meses, seguidos por otros de recaída. Dos tercios de los pacientes reanudan el uso de drogas dentro de los 6 meses de la desintoxicación, aúnque la recaída recidivante no es inevitable.
III. EFECTOS FARMACOLÓGICOS: Los opiáceos se absorven bien, sin tener en cuenta la vía de administración; los efectos que aparecen luego de la inyección parenteral son mayores que los que siguen a la ingestión oral, los opiáceos actúan principalmente sobre el sistema nervioso central y el intestino. La tolerancia y la dependencia física son específicas de cada uno de los 5 subtipos de receptores opiáceos. Los efectos depresores de algunos opiáceos son exagerados y prolongados por la fenotiazinas,
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inhibidores de la monoaminoaxidasa y antidepresivos tricíclicos. Las fenotiazinas empeoran a la hipotensión ortostática y la depresión respiratoria causada por los opiáceos. Las enfetaminas aumentan el afecto euforizante de los opiáceos endovenosos.
IV.
Criterios Diagnósticos (DSM IV)
A.
Intoxicación por opiáceos F11.00 [292.89]
a) Consumo reciente de un opiáceo. b) Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos. c) Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave) y uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después de consumo de opiáceos: 1) somnolencia o coma 2) lenguaje farfullante 3) deterioro de la atención o de la memoria d) Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. B.
Abstinencia de opiáceos F11.3 [292.0]
a) Alguna de las siguientes posibilidades: 1) interrupción (o dismunución) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más) de opiáceos 2) administración de un antagonista opiáceos después de un período de consumo de opiáceos b) Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos minutos a varios días después del Criterio A: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
humor disfórico náuseas o vómitos dolores musculares lagrimeo o rinorrea dilatación pupilar, piloerección o sudoración diarrea bostezos fiebre insomnio
c) Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. d) Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
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V.
Intoxicación
A.
Efectos Físicos: Los opiáceos producen analgesia dosis dependiente, depresión respiratoria, motilidad gastrointestinal disminuida, constipación, náuseas y vómitos, constricción pupilar e hipotensión ortostática.
B.
Efectos psicológicos: Los efectos psicológicos incluyen cambios de humor (habitualmente euforia, a veces disforia), sopor, compromiso en la atención o la memoria y una sensación de tranquilidad.
C.
El tratamiento de la intoxicación habitualmente es de apoyo excepto en el caso de la sobredosis, en la cual el paro respiratorio peligroso. El principal objeto del tratamiento es la suspensión apropiada de los opiáceos.
VI.
Sobredosis
A.
Factores de riesgo: La sobredosis de opiáceos comprende con mayor frecuencia a la heroína y habitualmente es accidental; sin embargo, debe explorarse la posibilidad de intento de suicidio. Entre los factores de riesgo para la sobredosis de heroína se incluyen los siguientes: 1. Consumidor inexperto que tiene poca tolerancia y calcula mal la dosis. 2. Consumidor experimentado luego de incluso abstinencias cortas, porque, la tolerancia se debilita rápidamente, en especial la de la depresión respiratoria. 3. Uso mixto de opiáceos y depresores del sistema nervioso central; que tiene un efecto sinérgico. 4. Fluctuación en la pureza de la heroína
B.
Signos y síntomas: La triada de coma, pupilas puntiformes y respiración deprimida sugiere fuertemente la sobredosis de opiáceos. La frecuencia respiratoria puede ser de tan sólo 2-4/min. Con frecuencia se presenta edema pulmonar. La hipoxia puede producir dilatación pupilar y una caída en la presión arterial. La temperatura está disminuida y la piel está fría y húmeda a menos que exista una infección concomitante. la piel está cianótica y puede revelar marcas de huellas y sitios de inyección. los músculos esqueléticos estan flácidos y el volumen urinario está disminuido. Los efectos del empleo concomitante de alcohol o barbitúricos pueden contribuir a la presentación del cuadro.
C.
Tratamiento: El coma debido a la intoxicación por opiáceos debe manejarse en la misma forma que todos los comas relacionados con drogas. El primer paso es establecer una vía aérea permeable y dar ventilación asistida. Las medidas para los aspectos específicos de la sobredosis de opiáceos son como sigue: 1. Hipoxia: Ayudar la ventilación con resucitación boca a boca o un Ambú con oxígeno al 100%. La hipoxia también se resolverá luego de la reversión de la depresión respiratoria con naxolona (ver a continuación). 2. Hipotensión: La hipotensión habitualmente responde a la corrección de la hipoxia. 3. Edema de pulmón: El edema de pulmón asociado con toxicidad por opiáceos se debe a escape de los capilares pulmonares y no sobrecarga de líquidos. No utilizar diuréticos. Tratar con intubación, ventilación con presión positiva.
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4. Coma y depresión respiratoria: Utilizar naloxona, antagonista de los opiáceos, en todos los casos de sospecha de sobredosis de opiáceos. La naloxona también es útil cuando se utilizan los opiáceos junto con el alcohol y depresores del sistema nervioso central. Contener al paciente antes de dar la naxolona en caso de que el paciente se trastorne luego de una suspensión brusca. a. Dar naloxona en dosis de 0,8 mg por vía endovenosa. Si no produce ninguna respuesta luego de 15 minutos, dar 1,6 mg adicionales por vía endovenosa. Si aún no se produce respuesta luego de 15 minutos más, dar 3,2 mg adicionales por vía endovenosa. Observar para detectar aumento de frecuencia respiratoria, pupilas que se ensanchan y mejoría del estado mental. Si no hay ninguna respuesta después de la tercera dosis el diagnóstico de sobredosis de opiáceos probablemente sea erróneo. b. La duración de acción de la naloxona es más corta que la mayoría de los opiáceos, incluyendo la heroína y metadona; por eso, un paciente puede responder inicialmente pero luego puede volver a caer en coma. La heroína puede producir depresión respiratoria durante 6 horas; la metadona, durante 24-72 horas. Observar al paciente cada 15 minutos durante 4-8 horas después de una sobredosis de heroína. c. Se sugiere, la infusión endovenosa de naloxona luego de los bolos endovenosos iniciales. Agregar naloxona 4 mg. (10 ampollas), a 1 litro de dextrosa al 5% y dar a un ritmo de 100 ml/h. Aún se requiere la observación frecuente del paciente. d. La abstinencia de opiáceos precipitada por naloxona se trata tranquilizando al paciente acerca de que los síntomas mejorarán cuando la naloxona desaparezca. 5. Fiebre: Buscar infección, incluyendo neumonía aspirativa, endocarditis, celulitis y meningitis y tratar con antibióticos apropiados. Considerar la posibilidad de hepatitis e infección por HIV (SIDA), que requieren manejo cuidadoso de las muestras de sangre. 6. Crisis: La convulsiones debidas a sobredosis de meperidina responderán a la naloxona.
VII. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia no se desarrolla en forma uniforme a todas las acciones de los opiáceos; se desarrolla a la acción analgésica, depresora respiratoria y sedante pero no al efecto miótico y constipante. A.
Abstinencia: La intensidad de la abstinencia depende de la droga específica, la dosis y el ritmo en el cual la droga se elimina. El síndrome de abstinencia es más intenso cuando los agonista opiáceos son desplazados rápidamente por antagonistas como naloxona. Si el opiáceo es excretado lentamente (ej. metadona), el fenómeno de abstinencia será cualitativamente similar a los de abstinencia de heroína pero serán de inicio más lento, menos intenso y más prolongados (hasta varias semanas). Los síntomas de abstinencia ocurren aproximadamente 8-10 horas después de suspender el uso crónico de opiáceos de acción corta como la heroína, morfina e hidromorfina.
1. Los síntomas tempranos: incluyen ansiedad, sudoración, lagrimeo, rinorrea, bostezos y deseos ardiente de la droga. 2. Síntomas y signos intermedios: En las horas siguientes, los síntomas se intensifican y aparecen nuevos signos y síntomas, incluyendo insomnio, bochornos y escalofríos, dolores de huesos y músculos, calambres abdominales, pupilas dilatadas, carne de gallina y temblores. 3. Síntomas y signos tardíos: Luego de 36 horas el paciente desarrollará inquietud extrema, náuseas, vómitos, diarreas y presión arterial aumentada, al igual que la temperatura, pulso y frecuencia
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respiratoria. Los síntomas alcanzan su máximo 48-72 horas después de la última dosis. La fase aguda cede en 7-10 días pero el sueño y el humor pueden estar alterados durante meses. B. Tratamiento: El objetivo en el tratamiento de la dependencia a opiáceos puede ser la desintoxicación (tratamiento agudo de la abstinencia) o la sustitución y la mantención con metadona. En la elección de un enfoque de tratamiento se debe considerar los deseo del paciente, experiencias de tratamientos anteriores y cualquier trastorno psicológico asociado. Aunque un trastorno psiquiátrico requiere atención especial, una vez establecida, la dependencia de opiáceos requiere un tratamiento específico por sí sola. 1. TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIÓN: El objetivo en la desintoxicación de un paciente es suprimir los síntomas graves de abstinencia. Sin embargo la mayoría de los pacientes experimentarán cierto malestar, incluso con reducción gradual en la dosis de opiáceos. Puede ser posible continuar la misma droga y reducir gradualmente la dosis. Sin embargo, la sustitución del opiáceo por metadona y su posterior suspensión tiene la ventaja de la administración oral y la disminución de los efectos subjetivos de la droga. Muchos no opiáceos se han utilizado para el tratamiento de desintoxicación. Los resultados obtenidos con clonidina sola o combinada con naltrexona son prometedores. La desintoxicación es más segura y más rápida en un paciente hospitalizado. 1) Aproximadamente se debe sustituir 1 mg de metadona, por 4 mg de morfina, 2 mg de heroína o 20 mg de meperidina. 2) Enfocar el tratamiento en los cuatro signos clínicos objetivos de la abstinencia. a) b) c) d)
Pupilas dilatadas Sudoración, piel de gallina, lagrimeo o rinorrea Aumento de pulso de 10 latidos por minutos Aumento de la presión arterial sistólica de 10mm Hg.
5) Supervisar directamente el consumo de metadona en forma molida o líquida para prevenir su utilización ilegal. 6) Observar al paciente y dar metadona, 10 mg por vía oral, siempre que sean evidente 2 de los 4 signos centrales. Repetir la evaluación cada 4 hora y dar metadona con tanta frecuencia como sea necesario durante 24 horas. La dosis total de metadona dada en las primeras 24 horas constituye la dosis de estabilización, que rara vez excede 40 mg. El segundo día, dar la dosis de estabilización dividida en dos y luego reducir la dosis 5 mg por día, comenzando con la dosis de la mañana. 7) Para la dependencia mixta de opiáceos y depresores del sistema nervioso central, mantener al paciente temporalmente con las dosis de estabilización de fenobarbital y suspender primero la metadona luego el fenobarbital. 2.
TRATAMIENTO DE MANTENCIÓN:
a) El tratamiento de mantención con metadona sigue siendo uno de los tratamiento principales de dependencia de opiáceos. Los consumidores de opiáceos habitualmente pueden mantenerse con dosis de 20-60 mg/día de metadona. Los programas actuales consideran el mantenimiento con metadona como una etapa de transición que conduce a la desintoxicación completa. Los programas efectivos combinan la administración supervisada de metadona con terapia grupal de apoyo y rehabilitación.
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SEDANTES HIPNOTICOS Y ANSIOLITICOS I. INTRODUCCIÓN: Los depresores del sistema nervioso central se utilizan como sedantes, hipóticos, tranquilizantes y anticonvulsivantes e incluyen muchas clases diferentes de drogas que comparten propiedades similares. Los depresores del sistema nervioso central de los que abusa con más frecuencia son las benzodiazepinas y barbitúricos. Los abusadores de depresores del sistema nervioso central buscan ayuda debido a sobredosis o abstinencia o en un intento de obtener prescripciones adicionales de la droga. II. EPIDEMIOLOGÍA Y PATRONES DE USO: La incidencia y prevalencia del abuso de depresores del sistema nervioso central es mayor que la de los opiáceos. En Estados Unidos, en 1982, el 19% de los adultos jóvenes reconoció el uso no médico de sedantes ej. barbitúricos, y el 15% aceptó el uso no médico de tranquilizantes ej. benzodiazepinas. La incidencia fue estable desde 1980 a 1985. (Ver epidemiología general al inicio del capítulo) Se diagnóstica abuso de depresores del sistema nervioso central cuando se presenta 1 de 3 patrones principales: A. Intoxicación crónica: La intoxicación crónica habitualmente se observa en pacientes de clase media y mediana edad que están tomando depresores del sistema nervioso central para el insomnio, la ansiedad crónica o los trastornos psicosomáticos. El paciente comienza tomando la droga para la ansiedad o el insomnio ocasional pero progresa hasta el uso nocturno regular y luego el uso diurno regular. El paciente visitará muchos médicos y farmacias diferentes para obtener múltiples recetas. B. Intoxicación Aguda: La intoxicación episódica habitualmente se observa entre los adolescentes y adultos jóvenes que abusan de estas drogas en "voladas" de recreación ocasionales o para obtener una sensación de bienestar. Las expectativas del consumidor y el marco determinan si el efecto se percibe como sedante o euforizante. C. Mezcla con opiáceos o sustitución por opiáceos: La mezcla de depresores del sistema nervioso central con heroína, alcohol o anfetaminas y el uso de barbitúrico endovenosos ocurre principalmente entre adultos jóvenes que forman parte de la cultura ilícita de la droga. Utilizando depresores del sistema nervioso central para aumentar los efectos de la heroína débil o para disminuir el costo del mantenimiento de un hábito de heroína. Los abusadores de barbitúricos con frecuencia utilizan otros depresores del sistema nervioso central como alcohol, meprobamato, metacualona y benzodiazepinas. Los barbitúricos también se toman con frecuencia en combinación con anfetaminas para aumentar el efecto euforizante. III. EFECTOS FARMACOLÓGICOS Los barbitúricos y otros hipnosedante, ej. flunitrazepam, deprimen el tronco encefálico y los centros respiratorios y en altas dosis pueden pro-ducir estupor, coma, apnea y muerte. Su potencial para disminuir la ansiedad y promover el sueño está relacionado con la dosis; además las benzodiazepinas tienen propiedades musculorrelajantes. Los agentes de acción más corta e intermedia es más probable que produzcan dependencia y signos de abstinencia. La tolerancia a barbitúricos tiende a producir tolerancia cruzada con el alcohol y otros tipos de sedantes. Aparece dependencia física con dosis crecientes y los síndromes de abstinencia varian ampliamente desde ansiedad leve a convulsiones y psicosis. Con algunas excepciones, la intoxicación crónica con cualquiera de los depresores del sis-tema nervioso central produce un cuadro clinicamente similar.
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IV. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-IV) A.
INTOXICACIÓN POR SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS F13.00 [292.89]
a) Consumo reciente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. b) Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad del estado de ánimo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. c) Uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos: (1) (2) (3) (4) (5) (6)
lenguaje farfullante incoordinación marcha inestable nistagmo deterioro de la atención de la memoria estupor o coma
d) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. B.
ABSTINENCIA DE SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS F13.3 [292.0]
a) Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado de sedantes, hipnóticos ansiolíticos. b) Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o días después del Criterio A: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones) aumento del temblor de manos insomnio náuseas o vómitos alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones agitación psicomotora ansiedad crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)
c) Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. d) Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
V. Intoxicación :La intoxicación con depresores del sistema nervioso central por sí sola no conduce a buscar atención médica excepto en el caso de sobredosis. A. Efectos físicos: Los hallazgos físicos incluyen nistagmus, diplopia, estrabismo, tono muscular y coordinación motora disminuidos, ataxia, vértigo y signos de Romberg positivo. Los reflejos osteotendinosos y el tamaño y la respuesta pupilar no se afectan. B. Efectos psicológicos: La intoxicación leve a moderada es similar a la intoxicación alcohólica, con dificultad en el pensamiento, memoria pobre, palabra arrastrada y lenta, somnolencia, juicio defectuoso, capacidad de atención y comprensión disminuidas, labilidad emocional, deshinibición de los
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rasgos subyacentes de la personalidad, hostilidad, malhumor, agresividad o ocasionalmente violencia, paranoia y tendencia al suicidio. C. El tratamiento de la intoxicación habitualmente es de apoyo excepto en el caso de sobredosis, en la cual el paro respiratorio es el peligro principal. El punto crucial es reconocer la intoxicación para evitar involutariamente dar más sedantes.
VI. Abstinencia :La abstinencia de los depresores del sistema nervioso central es una emergencia médica que puede producir delirio, convulsiones y en caso extremos, muerte. Los signos y síntomas más severos de abstinencia ocurrirán luego de suspender el uso máximo o importante de un depresor del sistema nervioso central o que se ha mantenido durante 1-2 meses, aunque suspender la droga luego de un uso incluso breve provocará insomnio de rebote. El inicio de los síntomas de abstinencia depende de la duración de la acción de la droga específica. Los sintomas pueden sugerir 12-16 horas después de la última dosis de barbitúricos de acción corta, 2-3 días después de los barbitúricos de acción prolongada y hasta 7-10 días después de la última dosis de benzodiazepinas. Los hijos nacidos de madres fisicamente dependientes de depresores del sistema nervioso central manifestarán signos y síntomas de abstinencia. A.
Signos y síntomas
1. Signos y síntomas tempranos: Las manifestaciones tempranas incluyen ansiedad, inquietud, temblores, anorexia, náuseas y vómitos. 2. Signos y síntomas intermedios: aparecen dentro del día para los depresores de acción corta; estos síntomas se intensifican y aparecen nuevos signos y síntomas, incluyendo insomnio, pesadillas, temblor grosero de las manos en reposo, calambres abdominales, taquicardia, hiperreflexia, hipotensión ortostática y diaforesis. Signos y síntomas tardíos: Los síntomas alcanzan su máximo 2-3 días después de la última dosis de un depresor del sistema nervioso central de acción corta. Es durante este período cuando aparecen crisis tonicoclónicas generalizadas. 3. Es menos probable que las crisis ocurran cuando la abstinencia es por benzodiazepinas o barbitúricos de acción prolongada. Alrededor de la mitad de los pacientes que presentan convulsiones desarrollan un delirio 3-8 días después de la última dosis. El delirio se caracteriza por agitación, ilusiones, desorientación y alucinaciones visuales y pueden asociarse con hipertemia y colapso cardiovascular. Una vez que el delirio comienza, incluso la administración de una dosis grande de barbitúricos puede no suprimirlo inmediatamente.
B.
Tratamiento Terapia de reemplazo: Como en el caso de la abstinencia de opioides, la droga de abuso es reemplazada por una droga de acción más prolongada a la cual el paciente tienen tolerancia cruzada y esta droga luego se suspende gradualmente. La droga de elección para la mayoría de los depresores del sistema nervioso central es el fenobarbital. Si la droga de abuso es una benzodiazepina el paciente puede suspender gruadualmente la droga original sin terapia de sustitución o utilizar una benzodiazepina de acción larga como el clorodiazepóxido. Dependencia mixta de opioides y depresores del sistema nervioso central. Muchos drogadictos son físicamente dependientes tanto de opiáceos como de depresores del sistema nervioso central. El régimen de tratamiento combina los procedimientos para la supresión de opiáceos y depresores del sistema nervioso central, pero no se aconseja la supresión simultánea de ambas drogas.
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ESTIMULANTES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL I. INTRODUCCIÓN Los estimulantes del sistema nervioso central son potentes simpaticomiméticos periféricos con grados variados de efectos estimulantes psicomotores. Los estimulantes de los que se abusa más comúnmente son la cocaína y las anfetaminas. Aunque estas drogas tienen ciertos efectos terapéuticos limitados (anfetaminas para la narcolepsia, trastorno deficitarios de la atención; cocaína para anestesia tópica), el potencial para abuso se reconoce crecientemente. El uso importante de anfetamina y cocaína puede producir dificultades médicas, psicológicas, legales y financieras graves. II. EPIDEMIOLOGÍA Y PATRONES DE USO A. Epidemiología: La popularidad de la anfetaminas comenzó en los años 40, cuando los médicos consideraron la droga como un remedio versátil. Hacia 1971, se consumía 10.000.000.000 de dosis legales en Estados Unidos cada año. Desde mediados de los 60 existió una síntesis ilicita creciente y una desviación al mercado negro de las anfetaminas legalmente elaboradas. Desde 1970 el abuso de anfetaminas ha caído, en parte debido a las restricciones legales sobre su uso. El abuso de cocaína en cambio, se ha elevado bruscamente desde los años 70. En Estados Unidos en 1982, el 28% de las personas de 18 a 25 años había usado cocaína y el 7% la había usado en el mes previo. El 18% de los adultos jóvenes habían utilizado anfetaminas. (Ver epidemiología general al inicio del capítulo). B. Patrones de uso: Los patrones de uso de las anfetaminas y la cocaína han cambiado mucho en años recientes. Las anfetaminas se ingieren por vía oral y el uso endovenoso ahora es raro. Los efectos de la cocaína ingerida por vía oral son muy reducidos, de modo que se prefieren otras vías de administración y la inhalación intranasal del polvo de hidrocloruro de cocaína es actualmente la más común. Inicialmente, el alto precio de la droga restringía el consumo al uso ocasional social recreativo entre traficantes de drogas y grupos socioeconómicos superiores. Desde fines de los años 70, la dosis diarias de cocaína aumentaron cuatro veces y los consumidores experimentaron fumar cocaína de base libre, que se extrae del polvo de cocaína. A mediados de los años 80, la ingesta masiva se ha vuelto más común y los consumidores están experimentando fumar pasta de coca (extracto crudo de la hoja de la coca "crack" o "rock") y se están inyectando soluciones de cocaína. En algunos individuos, los efectos poderosamente reforzados de la cocaína conducen a una frecuencia creciente de uso, aumento de las dosis y desarrollo de dependencia física y psicológica. Cualquier experiencia de síndrome de abstinencia de cocaína aumenta más la tendencia al uso repetitivo. Con frecuencia, los abusadores de estimulantes del sistema nervioso central toman otras drogas como hipnosedantes y alcohol en un intento por contrarrestar algunos de los efectos desagradables de las anfetaminas y la cocaína. III.
EFECTO FARMACOLÓGICO
Los efectos de la cocaína se inician más rápido y tienen una duración más corta que los de las anfetaminas, pero sus efectos farmacológicos son similares. Tanto las anfetaminas como la cocaína aumentan la acción de la dopamina y la noradrenalina en el sistema nervioso central y actúan como simpaticomiméticos periféricos. IV.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-IV)
A.
F15.00 Intoxicación por anfetamina [292.89]
a)
Consumo reciente de anfetamina o sustancias afines (p. ej., metilfenidato).
b)
Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia o embotamiento afectivo; cambios de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad, tensión o cólera; coportamiento estereotipado; deterioro de la capacidad de juicio o de la
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actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de anfetamina o sustancias afines. c)
Dos (o más) de lossiguientes signos y síntomas, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de anfetaminas o sustancias afines: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
taquicardia o bradicardia dilatación pupilar tensión arterial aumentada o disminuida sudoración o escalofríos náuseas o vómitos pérdida de peso demostrable agitación o retraso psicomotores depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma
d) Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
ABSTINENCIA DE ANFETAMINA F15.3 [292.0] a) Interrupción (o disminución) del consumo de anfetamina (o sustancias afines) después de su consumo prolongado y en grandes cantidades. b) Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos, que aparecen horas o dáis después del Criterio A: (1) (2) (3) (4) (5)
fatiga sueños vívidos, desagradables insomnio o hipersomnia aumento del apetito retraso o agitación psicomotores
c) Los síntomas del Criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. d) Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. B. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA F14.00 [292.89] a) Consumo reciente de cocaína. b) Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la socialbilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensión o cólera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo después, del consumo de cocaína. c) Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína:
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(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
taquicardia o bradicardia dilatación pupilar aumento o disminución de la tensión arterial sudoración o escalofríos náuseas o vómitos pérdida de peso demostrable agitación o retraso psicomotores debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma
d) Los síntomas no se deben a enfermedad médica si se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. C.
ABSTINENCIA DE COCAÍNA F14.3 [292.0]
a) Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocaína. b) Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después del Criterio A: (1) (2) (3) (4) (5)
fatiga sueños vívidos y desagradables insomnio o hipersomnia aumento del apetito retraso o agitación psicomotores
c) Los síntomas del Criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. d) Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. V.
INTOXICACIÓN
A. Efectos físicos: Las complicaciones médicas del uso de anfetaminas y cocaína son más probable que ocurran en individuos con trastornos comiciales preexistentes, hipertensión, función inmune comprometida o enfermedad cardíaca o respiratoria. 1. Las dosis bajas y moderadas producen estimulación adrenérgica, es decir, vasoconstricción y presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y tamaño pupilar aumentados. 2. Las dosis elevadas conducen a aumentos mayores en la presión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura; rubor, cianosis, dolor toraxico, mareos, náuseas y vómitos. 3. La intoxicación grave, especialmente como resultado de fumar cocaína o de su inyección, puede producir arritmia cardíaca, crisis tonicoclónicas, hemorragias vasculares, hipertemia e insuficiencia respiratoria. Es más probable que las convulsiones ocurran con intoxicación por cocaína que con intoxicación por anfetaminas. La muerte es más probable cuando se toma la cocaína en combinación con opiáceos endovenosos. 4. Complicaciones: La inhalación de cocaína puede producir una nariz obstructiva o rinorrea y un tabique nasal inflamado, tumefacto, o perforado. El uso endovenoso puede producir las mismas
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complicaciones asociadas con el uso endovenoso de opiáceos que incluyen abcesos cutáneos, septicemia, tétanos, tromboflebitis y hepatitis. El fumar cocaína "base libre o crack" puede producir complicaciones pulmonares. B. Efectos psicológicos: 1. Las dosis bajas y moderadas producen euforia, sensacion de mayor fuerza física y aumento de la capacidad mental, sensación reducida de fatiga y disminución de apetito. Luego del uso endovenoso o el fumar, los consumidores describen una "precipitación" de sensaciones intensas y placenteras. 2. Las dosis elevadas pueden producir una conducta esterotipada repetitiva peculiar, bruxismo, alucinaciones táctiles, hormigueo, concentración disminuida, insomnio, pérdida de peso, inquietud, temblor, irritabilidad y paranoia. 3. Psicosis paranoide: Los estimulantes del sistema nervioso central pueden inducir una psicosis paranoide que es clínicamente indistinguible de la esquizofrenia. Esta psicosis puede ocurrir en individuos psicologicamente sanos y estables incluso luego de usar la droga por corto tiempo. Se manifiesta por delirios persecutorios, ideas de referencia, labilidad emocional y alucinaciones auditivas, visuales y táctiles extrañas. El paciente se mantiene plenamente orientado y alerta. La agresividad física puede ser el resultado de irritabilidad y paranoia. Los síntomas desaparecen rápidamente en días o a lo sumo semanas, pero la suspicacia y las ideas de referencia pueden subsistir durante meses después de que cede la psicosis manifiesta. Se sospecha un diagnóstico de psicosis inducida por drogas cuando se detecta la droga en la orina, cuando se comunica el uso de la droga, cuando se presenta las complicaciones físicas del uso de la droga o cuando los síntomas desaparecen rápidamente. C. Tratamiento: El manejo general del paciente se basa en el apoyo de las funciones vitales; reducir la irritabilidad del sistema nervioso central, la hiperactividad del sistema nervioso simpático y los síntomas psicóticos y apurar la eliminación de la droga. 1. Proteger la vía aérea, insertar una sonda nasogástrica y tener cerca el equipo de resucitación en caso de depresión respiratoria. 2. Examinar para otras causas de agitación, psicosis e hiperactividad autonómica. 3. Hipertemia: Utilizar baños de hielo y clorpromazina, 10 mg por vía intramuscular cada 6 horas. 4. Convulsiones: Dar diazepam 5-20 mg por vía endovenosa, a un ritmo no mayor de 5 mg/min. 5. Hipertensión y taquicardia: Administrar propanolol por vía endovenosa, aumentado de 1 mg, hasta un total de 0.1 mg/kg según necesidad. 6. Eliminación de la droga: La eliminación de las anfetaminas puede aumentarse por acidificación de la orina, pero no se recomienda cuando existe insuficiencia hepática o renal o cuando se sospecha el uso concomitante de barbitúricos, ya que se demora la excreción de estos. Un régimen sugerido es cloruro de amonio, 2.75 mEQ/kg en 60 ml de solución fisiológica cada 6 horas a través 7. De una sonda nasogástrica. Al mismo tiempo, administrar ácido ascórbico endovenoso, 2mg en 50ml de líquido endovenoso cada 6 horas. Titular para lograr un pH urinario de 5. 8. Psicosis: Es efectivo el haloperidol o la clorpromazina. Un régimen sugerido es haloperidol, 2-5 mg por vía oral 4 veces al día hasta que se produzca una mejoría, que habitualmente ocurre en 2 días.
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VI.
TOLERANCIA Y ABSTINENCIA
La cocaína y la anfetamina no producen un síndrome de abstinencia fatal al igual que los opioceos o barbitúricos. Sin embargo, los consumidores de estimulantes relatan diversos síntomas cuando suspenden bruscamente el uso crónico de altas dosis o cuando los efectos de la droga desaparecen. Además, el deseo de la droga a menudo conduce a recaída y hace dificil mantener la abstinencia sin tratamiento. Choque o decepción: Luego de días o semanas de uso masivo, "corrida", el consumidor se detienen por agotamiento físico o depleción del aporte de la droga. Los efectos euforizantes de la droga dejan paso a somnolencia, hambre, disforia y deseo de más droga. El consumidor puede comenzar otra corrida y repetir el ciclo de corrida y choque. Tolerancia: Se desarrolla tolerancia a los efectos euforizantes, supresores del apetito, hipertémicos y cardiovasculares de los estimulantes. No parece desarrollarse tolerancia a los efectos psicotomiméticos y antifatiga de las anfetaminas. Abstinencia: Los síntomas de abstinencia incluyen deseo intenso de la droga, depresión y pensamientos suicidas, irritabilidad, fatiga extrema, laxitud, retardo psicomotor, náuseas, temblores, apetito voraz y patrones irregulares del sueño. Los síntomas alcanzan su máximo 48-72 horas de la última dosis y pueden durar varias semanas. Tratamiento: Observar al paciente detenidamente para detectar ideación suicida y depresión. Tranquilizarlo acerca de que la depresión es un efecto limitado en el tiempo y producto de la abstinencia de estimulantes. Si la depresión persiste durante varias semanas, considerar la posibilidad de un trastorno subyacente del humor y considerar el tratamiento con medicación antidepresiva. Se han propuesto distintos enfoques farmacológicos para reducir la euforia inducida por droga y el deseo de ellas. Un régimen sugerido es imipramina en dosis de hasta 200 mg diarios durante 2-3 semanas para disminuir el deseo de cocaína, ya sea que esté presente o no un trastorno del humor. El litio (300 mg 3 veces al día para un nivel sanguineo entre 0,5 y 1 mg dl) se ha estado utilizando experimentalmente con el mismo propósito.
ALUCINOGENOS: I. INTRODUCCION: Los alucinógenos regularmente inducen cambios en la percepciones, pensamientos y sentimientos que de otro modo no se experimentan excepto en sueños y extasis. La dietilamina del ácido lisérgico (LSD) es el alucinógeno del que se abusa más comúnmente. También es común el abuso de mescalina y psilocibina que tienen efectos similares pero menos potentes que el LSD. II. EPIDEMIOLOGIA Y PATRONES DE USO: En los años 60 el LSD alcanzó el máximo de su popularidad cuando se utilizó para autoexploración. El uso extenso de alucinógeno y sus graves reacciones psicológicas condujeron a la regulación de los alucinógenos en los años 70. En 1982 en Estados Unidos, el 21% de los adultos jóvenes habían utilizado alucinógenos y 1-2% los habían utilizado dentro de los 30 días previos. Los alucinógenos se utilizan esporádicamente más que en forma rutinaria, porque la tolerancia al efecto alucinógeno se desarrolla rápidamente. En general, los alucinógenos se reservan para uso de fin de semana y un consumidor crónico sólo puede utilizar un alucinógeno 1-2 veces por semana. La mayor parte de los alucinógenos se ingieren por vía oral como parte de una pildora o se disuelven en papel que luego se succiona en la boca. III. EFECTOS FARMACOLOGICO: Los alucinógenos habitualmente actúan como simpaticomiméticos, pero el mecanismo preciso por el cual estos agentes producen sus efectos subjetivos es incierto. La calidad y duración de la acción difiere, pero todos los alucinógenos producen una intoxicación similar a la lograda con LSD. La intoxicación con LSD puede ocurrir con dosis de tan sólo 50 mg. Los efectos
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comienzan dentro de la hora de la ingestión, alcanzan el máximo a la 2-3 horas y disminuyen 4-6 horas después de la ingestión. La mayoría de los síntomas han desaparecido hacia las 8-12 horas después de la ingestión.
IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV) INTOXICACIÓN POR ALUCINÓGENOS F16.00 [292.89] A.
Consumo reciente de un alucinógeno.
B.
Cambios psicológicos y comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., ansiedad o depresión marcadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del comsumo del alucinógeno.
C.
Cambios preceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia totales (p. ej., intensificación subjetiva de las precepciones, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que se aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos.
D.
Dos (o más) de los siguientes signos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
E.
dilatación pupilar taquicardia sudoración palpitaciones visión borrosa temblores incoordinación
Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
TRASTORNO PERCEPTIVO PERSISTENTE POR ALUCINÓGENOS
F16.70 [292.89] (FLASHBACKS)
A.
Reexperimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de uno o más síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación por el alucinógenos (p. ej., alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales periféricos, flashes de color , intensificaicón de los colores, estelas en las imágenes de objetos en movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia).
B.
Los síntomas del Criterio A provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.
C.
Los síntomas no son debidos a enfermedad médica (p. ej., lesiones anatómicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia, esquizofrenia) o por alucinacines hipnopómpicas.
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V. INTOXICACION: A.
Efectos Físicos: Los pacientes desarrollan efectos simpaticomiméticos, que incluyen taquicardia, hipertensión, temperatura elevada y pupilas dilatadas.
B.
Efectos psicológicos: Las alucinaciones verdaderas son raras. Los principales efectos son ilusiones, cambios perceptivos transitorios, pensamiento alterado y labilidad emocional. Las emociones son más intensas y cambian con frecuencia y en forma brusca. Las percepciones sensoriales están mezcladas de modo que los colores pueden oirse y los ruidos pueden verse. Las percepciones de tiempo y espacio pueden estar distorsionadas. Las percepciones se vuelven extraordinariamente intensas. Los colores y texturas parecen más ricos, los contornos son agudos y los olores y gustos son mas fuertes, las cosas comunes se observan con sorpresa como si fuera la primera vez. El paciente es más sugestionable y sensible a las señas no verbales y desarrolla empatías exageradas por los otros. Los límites que diferencian un objeto de otro a la persona del mundo externo están borrosos. El paciente describe una unión con el cosmos o la humanidad o un temor de desintegración del yo. Los recuerdos perdidos parecen recuperarse. El paciente experimenta un éxtasis místico y adquiere una visión religiosa y filosófica.
VI.
REACCIONES ADVERSAS:
A.
Mal viaje o reacción de pánico: Un mal viaje o reacción de pánico es la reacción adversas más común a los alucinógenos.
1.
Factores de riesgo: Un mal viaje puede ocurrir incluso en consumidores experimentados, pero es más probable que suceda cuando el consumidor es inexperto y está ansioso en un marco no familiar y sostiene expectativas imprecisas de los efectos de la droga. También suele producirse en consumidores que no pueden tolerar los efectos desorganizadores de la droga o la pérdida de control producida por ella. La probabilidad de un mal viaje se reduce si las drogas se utilizan en un marco familiar con compañeros de confianza que están informados sobre los efectos. Los síntomas de un mal viaje son pánico extremo agudo y temor a volverse loco.
2.
Tratamiento:
a)
Tranquilizar al paciente es la medida de tratamiento más importante. Consiste en tranquilizarlo en forma continua diciendole que no se está volviendo loco y que su mente volverá a la normalidad cuando desaparezcan los efectos de la droga.
b)
No dejar al paciente solo: Los amigos cálidos y comprensivos pueden ser útiles.
c)
Diazepam: 10-30 mg por vía oral, si el paciente está extremadamente ansioso e inquieto. Habitualmente no se requiere medicación antipsicótica a menos que prevalezcan síntomas psicótico graves. Evitar la medicación que tiene propiedades anticolinérgicas, porque los alucinógenos con frecuencia están contaminados con drogas anticolinérgicas de uso en la calle. La mayor parte de los malos viajes terminan dentro de las 24 horas de la ingestión.
B.
Delirio
1.
Signos y síntomas: El delirio debido a alucinógenos se manifiesta por agitación, desorientación, paranoia, pensamiento delirante y alucina-ciones. Los pacientes están en riesgo de asaltar a otros o intentar suicidarse en forma inadvertida; ej. pueden intentar actos peligrosos como saltar de las ventanas con la idea de que pueden volar. Si no se trata, el delirio inducido por alucinógenos desaparece dentro de las 24 horas.
2.
Tratamiento
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a)
Tranquilizar al paciente sigue siendo la medida de tratamiento más importante, insistiendo en que los efectos adversos desaparecerán.
b)
Proteger al paciente de que actúe con poco juicio permaneciendo con él en todo momento hasta que los efectos de la droga desaparezcan.
c)
Evitar dar medicación psicotrópica que podría confundir el cuadro clínico.
d)
Dar haloperidol 2-10 mg por vía oral o intramuscular, para la agitación extrema, paranoia o desorientación. Se prefiere el haloperidol a otros antipsicóticos debido a sus bajos efectos anticolinérgicos.
e)
Utilizar sujeción física, si es necesario para proteger al paciente del autodaño e impedir que lesione a otros.
C.
Psicosis:
Los alucinógenos ocasionalmente precipitan síntomas psicóticos que no se resuelven, aun cuando la droga ha sido eliminada hace tiempo del cuerpo. Los pacientes con esquizofrenia o trastornos del humor subyacentes tienen riesgo aumentado de psicosis precipitada por drogas. Los alucinógenos también pueden magnificar o descubrir cualquier conflicto psicológico. Muchos síntomas afectivos, psicóticos y neuróticos pueden surgir según la vulnerabilidad del consumidor. Tratamiento: Tratar el trastorno psicológico con medicación psicotrópica apropiada, psicoterapia o ambas. D.
Escenas retrospectivas o experiencias recurrentes de la droga:
Un cuarto de los pacientes que utilizan alucinógenos experimentarán espontáneamente efectos recurrentes transitorios de la droga durante meses después de la última ingesta. Los factores precipitantes pueden incluir embriaguez, fatiga, tensión y el uso de otras drogas como estimulantes del sistema nervioso central y marihuana. La escena retrospectiva que dura segundos a horas se manifiesta por labilidad emocional, despersonalización y distorciones perceptivas como ilusiones visuales y expansión del tiempo. Tratamiento: Tranquilizar al paciente en cuanto a que la escena retrospectiva pasará. Aconsejar contra el uso futuro de drogas, incluyendo marihuana. Con el tiempo las escenas retrospectivas disminuyen en intensidad y frecuencia. Puede ser necesaria una pequeña dosis diaria de un antipsicótico, ej. haloperidol 2-5 mg o clorpromazina, 50 mg cada noche, durante los primeros meses.
VI.
TOLERANCIA Y ABSTINENCIA:
Los alucinógenos no producen dependencia física o síntomas de abstinencia. Tampoco se desarrolla dependencia psicológica, porque cada viaje es diferente y regularmente no provocan euforia. La tolerancia a los efectos perceptivos se desarrolla rápidamente pero desaparece luego de 2-3 días de abstinencia. El consumidor desarrolla menos tolerancia a los efectos simpaticomiméticos, como taquicardia e hipertensión. Existe tolerancia cruzada entre LSD, mescalina y psilocibina pero no entre alucinógenos, estimulantes del sistema nervioso central o marihuana.
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MARIHUANA - CANNABIS I. INTRODUCCIÓN: La marihuana deriva del cáñamo común, Cannabis Sativa, que crece fácilmente en climas templados. La sustancia psicoactiva primaria es el tetrahidrocannabinol THC. La potencia de la marihuana depende de la concentración de THC, que varía considerablemente con la planta utilizada para preparar la droga y la región geográfica en la que se cultive. El hashish, o hash, es un concentrado de la resina de parte superiores florescentes de la planta, donde el THC es más abundante. Los nombres vulgares con frecuencia reflejan la región de cultivo y en consecuencia la calidad de la marihuana. La marihuana puede inducir una amplia variedad de síntomas psicológicos y de conducta que son indistinguibles de los trastornos psiquiá-tricos funcionales pero su empleo y efectos posibles, con frecuencia se pasan por alto, como los de la nicotina, cafeína y el alcohol. Rara vez produce emergencia psiquiátrica o médica agudas. Es más probable que ocurran problemas cuando existe uso crónico de marihuana, cuando se ingieren dosis elevadas de THC, cuando se combina con otras sustancias psicoactivas o cuando exacerba un trastorno psiquiátrico preexistente. La marihuana puede precipitar psicosis en un individuo vulnerable psicológicamente pero no en una persona estable y normal. II. EPIDEMIOLOGÍA Y PATRONES DE USO: Es una droga ampliamente abusada debido a su bajo precio, fácil disponibilidad y a la potencia mucho mayor de la droga disponible en años recientes. Su uso aumentó agudamente desde los años 60 hasta mediados de los años 70. Mas de 40 millones de estadounidenses la han utilizado. En 1982 el 60% de los americanos entre 18-25 años de edad habían utilizado marihuana. El uso de marihuana es común en todos los grupos socioeconómicos y étnicos y en todas las áreas, rurales suburbanas y urbanas. La marihuana con mayor frecuencia se fuma en una pipa o cigarrillo pero también puede ingerirse por vía oral en alimentos o bebidas. (Ver epidemiología general al inicio del capítulo). III. EFECTOS FARMACOLÓGICOS: Los efectos de la droga comienzan segundos a minutos después que un consumidor fuma marihuana, alcanza su máximo en 30 minutos y desaparecen en 2-4 horas. Luego de la ingestión oral, el inicio de acción es más lento. Los efectos duran 3-12 horas, la relación de dosis letal a efectiva es 20.000-40.000:1.
IV.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-IV)
A.
INTOXICACIÓN POR CANNABIS
F12.00
[292.89]
a) Consumo reciente de Cannabis. b) Cambios psicológicos o comportamentales desadaptaivos clínicamente significativos (p. ej., deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis. c) Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de Cannabis: (1) (2) (3) (4)
inyección conjuntival aumento de apetito sequedad de boca taquicardia
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d) Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
V
INTOXICACIÓN:
A.
Efectos físicos: La marihuana produce taquicardia relacionada con la dosis, conjuntivas enrojecidas, boca seca y apetito aumentado. No existe ningún efecto típico sobre el tamaño o la reacción pupilar, la presión arterial, reflejos ostendinosos o temperatura corporal. El uso prolongado puede producir bronquitis, asma y posiblemente fertilidad masculina disminuida. Los efectos combinados de fumar tabaco y marihuana pueden aumentar el riesgo de cancer.
B.
Efectos psicológicos y conductuales: La marihuana puede inducir los siguientes síntomas: ansiedad inicial que da paso a relajación, euforia, mayor sensibilidad a los estímulos externos (ej. luces y colores son más brillantes y los sonidos más fuertes) apreciación aumentada del arte y la música y una percepción de que el paso del tiempo se ha enlentecido. Los consumidores comunican experimentar simultaneamente la "volada" y ser observadores objetivos de su propia intoxicación. El consumidor de mari-huana que experimenta una "volada" está sedado en contraste con el consumidor de LSD que está inquieto y más despierto. La marihuana puede producir apatía y disminución de la memoria reciente que conduce a un rendimiento más pobre en las tareas con múltiples pasos mentales.
VI.
REACCIONES ADVERSAS
A. Mal viaje o reacción de pánico: Una reacción aguda de pánico es la reacción adversa más común en el uso moderado de marihuana. Es más probable que ocurra cuando los consumidores inexpertos se encuentran en un marco no familiar, están utilizando altas dosis y sienten temor por la pérdida de control sobre su pensamiento. La reacción de pánico es de vida corta y se manifiesta por paranoia, asociaciones flojas o tangenciales y temor de que la "volada" sea permanente y una indicación de insania. La conciencia de realidad permanece intacta. Tratamiento: Tranquilizar al paciente acerca de que no está loco, que los síntomas son provocados por la marihuana y los efectos desaparecerán en algunas horas. No se requiere medicación psicotrópica. B. Delirio: Puede ocurrir delirio luego de grandes dosis de marihuana ingerida por vía oral pero rara vez luego de fumar marihuana. Los síntomas de delirio incluyen desrealización, des-personalización, enturbiamiento de la conciencia, desorientación, paranoia, ilusiones y alucinaciones visuales y auditivas. Tratamiento: El tratamiento del delirio es el mismo que el de mal viaje tranquilizar al paciente y observarlo rigurosamente para impedir la autolesión o lesión de otros. C. Escenas retrospectiva o experiencia recurrente con la droga: La escenas retrospectivas son mucho más comunes para el consumidor de alucinógenos que para el consumidor de marihuana. Las escenas retrospectivas reminiscentes de experiencias previas con marihuana pueden ocurrir durante varios meses luego del último uso. La ingestión de marihuana comúnmente precipitada escenas retrospectivas en consumidores del LSD. Tratamiento: tranquilizar al paciente acerca de que las escenas retrospectivas se detendrán si se abstiene de las drogas.
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VI. Dependencia y abstinencia: Puede existir una dependencia física leve después de la ingestión crónica de dosis elevadas de marihuana. Algunos pacientes refieren irritabilidad, insomnio, sudoración náuseas y vómitos luego de suspender la marihuana. No se requiere ningún tratamiento.
SOLVENTES O INHALANTES Uno de los problemas más serios en los países en vías de desarrollo como el nuestro, dentro del capítulo de las dependencias, es la utilización creciente por jóvenes y niños de inhalantes como la bencina, pegamentos (neoprén) y otras sustancias volátiles como el éter y la acetona. En nuestro medio es el neopren el de mayor abuso, por su actividad intensa, bajo costo y fácil obtención. La dependencia a solventes se observa con más frecuencia en niños de 8 a 15 años, de condiciones culturales y socioeconómicas paupérrimas, en las áreas marginales de las zonas urbanas. Los efectos clínicos incluyen alucinaciones muy vividas, y un estado de deshinibición y euforia. Las muertes ocasionadas por los inhalantes son generalmente de característicasa accidentales condicionadas por la forma de utilización (asfixia por la bolsa de polietileno). La sintomatología en casos de adicción crónica es la de una lesión cerebral difusa, al tiempo que existen alteraciones evidentes en los nervios periféricos, principalmente en los grandes plexos, con parestesias, paraplejias y otras. Muchos de los usuarios presentan cataratas de posible etiología tóxica. Se han reportado también casos de anemia aplástica. El pronóstico de esta dependencia es sumamente reservado por la presencia de lesiones irreversibles tanto del sistema nervioso central como del periférico. El tratamiento por lo tanto es muy limitado y sólo da resultado cuando los consumidores han hecho uso muy esporádico y el tiempo de utilización no excede de 3 meses.
Criterios Diagnosticos (DSM-IV) Intoxicación por inhalantes F18.00 [292.89] A.
Consumo reciente intencionado o breve exposición a dosis altas de inalantes volátiles (excluyendo los gases anestésicos y los vasodiltadores de acción corta).
B.
Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (beligerancia, violencia, apatía, deterioro del juicio, deterioro de las actividades social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo o exposición a inhalantes: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
mareo nistagmo incoordinación lenguaje farfullante marcha inestable letargia disminución de los reflejos retraso psicomotor temblores debilidad muscular generalizada
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(11) visión borrosa o diplopía (12) estupor o coma (13) euforia C.
Estos síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
TABACO I. Epidemiologia Ver epidemiología general al inicio del capítulo II. Criterios Diagnosticos (DSM-IV) ABSTINENCIA DE NICOTINA F17.3 [292.0] A.
Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.
B.
Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
estado de ánimo disfórico odepresivo insomnio irritabilidad, frustración o ira ansiedad dificultades de concentración inquietrud disminución de la frecuencia cardíaca aumento del apetito o del peso
C.
Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D.
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
INTOXICACIÓN POR CAFEÍNA
F15.00 [305.90]
A.
Consumo reciente de cafeína, normalmente más de 250 mg (p. ej., más de 2-3 tazas de café).
B.
Cinco (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cafeína: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
inquietud nerviosismo excitación insomnio rubefacción faciak diuresis alteraciones digestivas
(8) (9)
contracciones musculares logorrea y pensamiento
acelerado (10) taquicardia o arritmia cardíaca (11) sensación de infatigabilidad (12) agitación psicomotora
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C.
Los síntomas de criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D.
Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno de ansiedad)
BIBLIOGRAFIA
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5)
“Prevalencias de vida de algunos trastornos psiquiátricos en la provincia de Concepción”, VICENTE, B., RIOSECO, P., VIELMA, M., URIBE, M., BOGGIATO, G., TORRES, S., 1992, Revista de Psiquiatría, IX: 1050- 1060
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TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL Dra. Ana María Navarrete G.
Entenderemos como trastornos sexuales a las disfunciones sexuales y a las parafilias. Además revisaremos en forma suscinta los trastornos de la identidad sexual. Existen pocos datos epidemiológicos sistemáticos referentes a la prevalencia de los diversos trastornos sexuales. Los que existen muestran gran variabilidad. Debemos considerar también que las caracteríaticas de la población en donde se realizan estos estudios son variadas y distintas según las diferentes culturas y por ende no adecuadas para realizar generalizaciones. Haremos una comparación entre la clasificación formulada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales DSM IV y la clasificación clásica (aún más utilizada ) de los trastornos mentales.
I.-
CLASIFICACION MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM -IV
1.-
TRASTORNOS SEXUALES
Se caracterizan por una alteración del deseo sexual, por cambios psicofisiológicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocación de malestar y problemas interpersonales. 1.1.- TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL 1.1.1. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (lo incluye la disfunción sexual general) F52.0 1.1.2 . TRASTORNO POR AVERSIÓN AL SEXO
F52.10
[302.71]
[302.79]
1.2.- TRASTORNO DE LA EXCITACION SEXUAL 1.2.1. TRASTORNO DE LA EXCITACION SEXUAL EN LA MUJER (lo incluye la disfunción sexual general ). F52.2 [302.72] 1.2.2. TRASTORNO DE LA ERECCION EN EL VARON (corresponde a la impotencia sexual) F52.2 [302.72] 1.3.- TRASTORNOS DEL ORGASMO 1.3.1. TRASTORNO ORGASMICO FEMENINA (corresponde a la disfunción orgásmica) F52.3 [302.73] 1.3.2. TRASTORNO ORGASMICO MASCULINO (corresponde a la eyaculacion retardada) F52.3 [302.74] 1.3.3. EYACULACION PRECOZ (corresponde a la eyaculación precoz) 1.4.- TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR
F52.4
[302.75]
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1.4.1. DISPAREUNIA F52.6 [302.76] Dolor genital durante el coito 1.4.2. VAGINISMO
F52.5
[306.51]
Contracción involuntaria, de manera recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introducción del pene, los dedos, los tampones o los espéculos. 1.5.- TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA 1.6.- DISFUNCION SEXUAL INDUCIDA POR SUSTANCIAS 1.7.- DISFUNCION SEXUAL NO ESPECIFICADA. 2.- PARAFILIAS Se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos producen molestias clinicamente significativas o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Incluye: 2.1. EXHIBICIONISMO (exposición de los genitales) 2.2. FETICHISMO (empleo de objetos inanimados)
[302.4]
F65.2 F65.0
[302.81]
2.3. FROTTEURISMO (contactos o roces con una persona en contra de su voluntad) 2.4. PEDOFILIA (interés por niños en edad prepuberal)
2.5. MASOQUISMO SEXUAL (recibir humillaciones o sufrimientos)
F65.5
F65.5
2.8. VOYEURISMO (observación de la actividad sexual de otras personas) F65.9
3.- TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL
[302.83]
[302.84]
2.7. FETICHISMO TRANSVESTISTA (vestirse con ropas del sexo contrario)
2.9. PARAFILIA NO ESPECIFICADA
[302.89]
[302.2]
F65.4
2.6. SADISMO SEXUAL (inflingir humillaciones o sufrimientos)
F65.8
F65.1 F65.3
[302.3] [302.82]
[302.9] F64.x
[302.xx]
Se caracteriza por una identificación intensa y persistente con el otro sexo (implica el deseo de ser, o la insistencia en que se es, del otro sexo), acompañado de malestar persistente por el propio sexo o un sentido de inadecuación en el papel de su sexo. 4.- TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO
F52.9 [302.9]
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II.- CLASIFICACION CLASICA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES : TRASTORNOS SEXUALES EN LA MUJER: a) Disfuncion Sexual General o Frigidez b) Disfuncion Orgásmica (Anorgasmia) - Total - Parcial TRASTORNOS SEXUALES EN EL VARON: a) Disfunción Erectil o Impotencia Sexual - Primaria - Secundaria b) Eyaculación Precoz - Primaria - Secundaria c) Eyaculación Retardada o Incompetencia eyaculatoria total d) Incompetencia Eyaculatoria Parcial Revisaremos a continuación las disfunciones sexuales más frecuentes siguiendo la clasificación clásica:
DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER A. DISFUNCION SEXUAL GENERAL O FRIGIDEZ: Es lo que antiguamente se denominaba Frigidez absoluta, total u obligatoria. Se caracteriza por una tríada sintomática: ANAFRODISIA (falta de deseo sexual), ANHEDONIA (falta de excitación con las caricias eróticas) y ANORGASMIA (ausencia de orgasmo, incapacidad para lograrlo). En esta disfunción sexual existe una profunda alteración del instinto como necesidad (aspecto interior, impulso, deseo o apetito sexual) y como conducta instintiva satisfactoria (aspecto exterior, capacidad de realización del acto sexual, potencia sexual). Desde el punto de vista fisiológico de la respuesta sexual existe una falla tanto del componente Parasimpático como Simpático. Desde el punto de vista antropológico se interpreta esta alteración (como la mayoría de las patologías sexuales) como una patología de la capacidad de entrega, de la capacidad de darse a otro. B. DISFUNCIÓN ORGÁSMICA TOTAL (ANORGASMIA): Aquí el instinto como necesidad está intacto, pues existe deseo sexual y a veces muy intenso, la mujer se excita con las caricias sexuales llegando a la etapa meseta, pero no puede conseguir el orgasmo. Se da por lo tanto una disociación, entre el instinto como necesidad y la conducta instintiva que debería darle satisfacción. Desde el punto de vista fisiológico se produce una falla de la etapa Simpática de la respuesta sexual. Es la disfunción sexual que más sufrimiento y frustración ocasiona a la mujer y que le hace sentirse más menoscabada hasta llegar a los extremos que evite los encuentros sexuales para no exponerse a su fracaso. C. DISFUNCIÓN ORGÁSMICA PARCIAL. En este cuadro existe deseo sexual, pero la mayoría de las veces no es intenso, y el orgasmo se logra sólo ocasionalmente. Debemos aclarar el concepto de lo que a veces se denomina "Frigidez circunstancial", que no es una disfunción sexual propiamente tal, ya que en este caso la mujer posee deseo sexual y capacidad orgástica normales, pero por hechos transitorios de connotación negativa en relación con
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su pareja la mujer presenta una disfunción sexual total u orgástica pasajera. Si estas situaciones tienden a repetirse pueden pasar a una verdadera disfunción sexual general u orgástica.
CAUSAS ORGANICAS O SOMATICAS DE DISFUNCION SEXUAL EN LA MUJER Son poco frecuentes pero hay que descartarlas de la partida. Muchas de ellas actúan mediante el mecanismo de la dispareunia (dolor a la penetración). Vulvitis, vaginitis (gonocócica, por tricomoniasis, post-radioterapia, por alergia a sprays o desodorantes vaginales), cervicitis crónica hipertrófica, fibromas uterinos, prolapso uterino, tumores pelvianos, anexitis de diversa etiología, varicocele pelviano, hemorroides, adherencias cerradas del prepucio del clítoris, laxitud o fibrosis de los músculos pubococcígeos. Enfermedades generales: hipotiroidismo, diabetes, alcoholismo crónico, Enf. de Addison, Enf. Cushing. Adicciones a drogas: morfinomanía, adicción a barbitúricos, heroinomanía. Uso prolongado de ciertos medicamentos: (Aquí la disfunción sexual es transitoria, mientras se ingiere el medicamento): neurolépticos o tranquilizantes mayores, ansiolíticos, anticolinérgicos, progestágenos (éstos producen hasta un 30% de disfunción sexual total o parcial).
CAUSAS PSICOLOGICAS DE DISFUNCION SEXUAL EN LA MUJER No hay que olvidar que una buena respuesta sexual depende tanto de una buena estimulación sexual como de la libertad para responder a ella, el ser capaz de abandonarse a la experiencia erótica abandonando el control temporalmente y también abandonando transitoriamente el contacto con el medio ambiente. Todo aquello que impida estos requisitos bloqueará en más o en menos la capacidad de respuesta sexual. a) TEMORES: - a embarazarse , a no embarazarse cuando se lo desea intensamente y no se logra , a transmitir enfermedades hereditarias al hijo si se embaraza (hemofilia, epilepsia, diabetes precoces, etc.), a fracasar (a no alcanzar el orgasmo, actitud de auto observadora) cuando se siente presionada a tener relaciones sexuales, al rechazo por parte de su pareja. b) PRESENCIA DE SINTOMAS PSICOLOGICOS O CUADROS CLINICOS PRIQUIATRICOS PRODUCTO DE PRESENTAR: - esterilidad comprobada (se siente fracasada como mujer y madre) y también por esterilidad comprobada de su cónyuge, por muerte súbita de un hijo menor de 1 año (sentimiento de culpabilidad), por nacimiento de un hijo anormal física o psíquicamente (ciego, sordo-mudo, mongólico, labio leporino, displasia de cadera, albino, etc.) c) HECHOS TRAUMATICOS DE TIPO SEXUAL EN LA INFANCIA O ADOLESCENCIA: Si ha sido objeto de abusos deshonestos, violaciones. d) PROMISCUIDAD ADOLESCENTE O JUVENIL: Puede observarse en grupos de muchachos mendigos de ambos sexos o viviendas hacinadas en que padres e hijos duermen en la misma pieza y varios en una cama. Se observan o viven encuentros
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sexuales que hacen subvalorar la relación sexual en todo su real significado, lo que lleva a una alteración de la capacidad de entrega y a “malas asociaciones con lo sexual". e) RAZONES DE OBTENCION O CONSERVACION DE EMPLEOS: (En boites, establecimientos nocturnos, bailarinas de cabaret, streaptease, etc) en que los jefes o patrones pueden exigir "retribución" (acceder a sus demandas sexuales). Empleadas domésticas que deben tolerar el asedio sexual del patrón o del hijo de la casa. En aquellas mujeres que utilizan su cuerpo en exhibición o son " s’mbolos sexuales" se produce el fenómeno de que se acostumbran a ser admiradas multitudinariamente por su físico y poco a poco dejan de tener la capacidad de depender del amor y admiración de un sólo hombre: se pierde la capacidad de entrega singularizada. f) MALA TECNICA AMOROSA DEL VARON. g) EYACULACION PRECOZ DEL COMPAÑERO SEXUAL. h) FALTA DE FANTASIAS O IMAGINARIAS EROTICAS. i) LA MUJER QUE TIENE IDEAS O ASOCIACIONES INAPROPIADAS RESPECTO DEL SEXO. j) MALA IMAGEN DEL VARON EN GENERAL. k) MALA IMAGEN DE LA PROPIA CORPORALIDAD l) CRISIS EXISTENCIALES - Enterarse de una infidelidad de su pareja, celos, con o sin motivo real, cuando la misma mujer ha cometido infidelidad. m) MALAS CONDICIONES AMBIENTALES DONDE SE REALIZA EL ACTO SEXUAL: Lo que engendra temor a ser sorprendidas, interrumpidas, observadas o escuchadas. Lo más frecuente es que ésto sucede en aquellas situaciones donde la privacidad no está asegurada por vivir de allegados en casa de los padres u otros familiares, en las ocasiones en que se mantienen relaciones sexuales dentro de los automóviles en los caminos o en los parques o en las playas. También aquí entra la mala educación de los hijos que acostumbran a entrar sorpresivamente al dormitorio de los padres sin pedir permiso o tocar la puerta (falta de privacidad), o bien que insisten en irse a dormir con los padres porque tienen miedo o frío o sencillamente deseos de ser mimados. Hay mujeres que incluso inconscientemente, si mantienen relaciones sexuales en un hotel o edificios de aquellos que arriendan habitaciones para la ocasión, pueden realizar la asociación de esta circunstancia con las prostitutas a quienes se les lleva a moteles o habitaciones "por horas": se sienten tratadas como tal y presentan una anorgasmia. La mujer necesita de mucha tranquilidad, concentración y no distraerse para poder entregarse plenamente en la relación sexual. n) PRACTICAS SEXUALES COMO EL COITUS INTERRUPTUS O EL COITO RECTAL En caso de no ser aceptado por la mujer. ñ) DEPRESION
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TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION SEXUAL FEMENINA Generalidades: Las emociones negativas (ansiedad, temor, resentimiento, rabia) repercuten en la musculatura lisa regida por el Sistema Nervioso Autónomo. Esta musculatura la encontramos en los vasos sanguíneos, aparato digestivo, aparato respiratorio, y en los 2/3 superiores de la vagina. Las funciones vegetativas son vulnerables a las emociones y el Sistema Nervioso Autónomo se pone al servicio de las emociones negativas en detrimento de la regulación armónica de esos procesos fisiológicos: hay espasmos y la sangre se aleja de las zonas que debe irrigar. En la mujer ansiosa se interrumpe el flujo sanguíneo visceral y no se produce la vasodilatación genital necesaria para obtener las etapas de excitación sexual y de meseta que son las dos primeras de la respuesta sexual humana. La terapia sexual propuesta por Helen Singer-Kaplan es diferente del psicoanálisis y de la terapia conyugal que se realizaban anteriormente en las difunciones sexuales de ambos sexos. Esta terapia persigue eliminar las causas inmediatas de la disfunción sexual y eliminar las defensas contra la sexualidad. No intenta, por lo tanto, modificar la estructura de la personalidad ni la dinámica fundamental de la relación de pareja. Otra diferencia importante es que la terapia sexual no se desenvuelve en la consulta del médico, sino en la vida íntima de la pareja. Además el tratamiento no tiene límite de tiempo.
TRATAMIENTO Antes de indicar tratamiento debemos realizar una "buena" historia clínica (completa y con información confiable). Si bien en el diagnóstico de todas las patologías esta es necesaria, en ésta cobra mucha importancia el "como" obtenemos la información. Se recomienda , en caso de acudir una pareja, hacer una entrevista superficial a ambos y luego interrogar separadamente. El estilo de comunicación que utilicemos debe ser franco, directo. En este caso cobra mayor interés desarrollar empatía con los pacientes y asegurarles que lo dicho en la entrevista personal es estrictamente confidencial. Además debemos intentar determinar la real motivación que el o la paciente tienen al consultar puesto que no es infrecuente que uno de los miembros de la pareja sea "llevado a consultar", o que uno de los miembros de la pareja presente una disfunción sexual con esta pareja, no así con otra. La conducta a seguir posteriormente es muy variable, sin embargo suele ser apropiado dar información básica acerca de la sexualidad humana (muchas veces partimos del supuesto que esta información es conocida por la población). Puede suceder en el transcurso de la terapia que debamos trabajar con uno de los miembros de la pareja en forma más intensiva o bien puede suceder que en ocasiones se cite a uno de los miembros en forma separada. Considerando lo anterior, el tratamiento en general persigue: a)
Crear un ambiente no exigente, relajado y sensual, que permita el despliegue de la respuesta sexual en el coito.
b)
La pareja debe comunicarse libremente sus sentimientos y deseos sexuales
c)
Tareas sexuales.
I.
I.- Tareas de focalización sensorial o donación de placer sin exigencias II.- Estimulación genital III.- Acto sexual sin exigencias Focalización Sensorial (sesiones de caricias)
Se da la indicación de ducharse, desnudarse e intentar mantenerse relajados. Se pide a la mujer que sea quien acaricie primero (para contrarrestar el habitual sentimiento de culpabilidad por recibir algo para si misma) y después inviertan los papeles.
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Comienza la mujer. El varón se tiende boca abajo y la mujer le acaricia la espalda; las manos de la mujer se mueven lentamente desde la nuca del varón, orejas, cuello, espalda, nalgas, piernas, pies. La mujer usa las manos y/o los labios. Debe concentrarse en lo que ella siente al tocar a su pareja; al varón se le pide que se concentre en lo que él siente al ser acariciado. No dejar que la mente vague: focalizar la atención en lo que se está haciendo y sintiendo. No preocuparse si uno de los dos se va a cansar o si está disfrutando, o cualquier otra cosa. Ser "egoista" y concentrarse en las propias sensaciones. Permitirse sentir todo. Deben hablar sólo lo necesario para comunicarse cosas; el varón debe decir cómo desea ser tocado, etc., si es agradable alguna caricia, lo mismo si la experiencia total o una caricia en especial es desagradable, decirlo. Cuando se hayan cansado del ejercicio, el varón se da vuelta boca arriba y la mujer le acaricia por delante, cara, cuello, hasta la punta de los pies. Pero no se acarician los genitales en esta "tarea". (Cuando le corresponda a la mujer ser acariciada no se le acarician los senos, el clítoris ni la entrada a la vagina). Cuando se fatiguen se detiene el ejercicio. Por lo general los efectos son espectaculares, ya que el estar liberada de la obligación de tener orgasmo se goza sensualmente por primera vez. Como el varón posterga todo deseo de gratificación orgásmica para él, eso conmueve a la mujer y le facilita concentrarse en sus propias sensaciones. Dadas estas instrucciones a la pareja se le pregunta si tienen dudas respecto a las indicaciones, ya que éste es generalmente el momento en que pueden aparecer las resistencias. II. Si la primera tarea o ejercicio tiene éxito, se puede pasar a la segunda tarea igual a la primera pero ahora incluyendo caricias en los genitales. Las caricias deben ser con ternura y SIN EXIGENCIAS. No se permiten las caricias rítmicas, porque no se trata de llegar al orgasmo. El varón no debe estimular directamente el clítoris. Si aparecieron resistencias en la primera tarea (de focalización), como por ejemplo la mujer se queja de que se sintió "cosquillosa" o rabiosa porque el varón se demostró impaciente o lo sintió torpe para acariciarla, se le comunica ésto al terapeuta y se repite el ejercicio hasta que se tenga una respuesta positiva. Si el juego de focalización resulta a la vez excitante y frustrante para el varón, la mujer debe darle el orgasmo a él manualmente u oralmente (no vaginalmente), pero sólo después de haber experimentado ella un juego genital tranquilizante y no apresurado. Cuando esta segunda tarea ha producido buenos resultados, se puede pasar a la tercera etapa. III.
Acto sexual sin exigencias
Se practica cuando la mujer después de los ejercicios anteriores ha alcanzado un alto nivel de excitación. La mujer debe iniciar el acto sexual y llevar la dirección según sus sensaciones y respuestas. Debe excluirse cualquier presión por conseguir el orgasmo. Se puede adoptar la posición superior (la mujer sobre el varón) o la la lateral frente a frente para permitir al varón estimular al clítoris con sus dedos al mismo tiempo de la penetración. La mujer debe centrar su atención en sus sensaciones vaginales y clitorídeas. Ella es quien controla los movimientos de ambos y eso hace aumentar su placer. Se le enseña también a controlar los músculos pubo-coccígeos mientras realiza los movimientos. Si el varón siente urgencia de eyacular, deben separarse, y él acaricia mientras él se relaja y descansa. Si después de repetir la secuencia varias veces la mujer está preparada para el orgasmo, se lo dice al varón. Si no, después de un rato razonable se realizará el acto sexual para darle el orgasmo al varón. Esta forma relajada e informal de hacer el amor es muy excitante para la mujer. Como no hay obligación de tener que responder orgásmicamente desaparecen las defensas y resistencias (siempre que no obedezcan a conflictos psíquicos muy complejos, porque en esos casos debe recurrirse ya a la psicoterapia).
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DISFUNCIONES SEXUALES DEL VARON: 1. EYACULACION PRECOZ Diferentes escuelas han definido de manera distinta la Eyaculación Precoz: hay quienes aún sostienen que es asunto de tiempo: si un varón no puede controlar su eyaculación por 30 segundos después de penetrado en la vagina, es un eyaculador precoz. Algunos han aumentado este tiempo a 60 segundos. Otros enfoques que pretenden ser más realistas sostienen que un varón es eyaculador precoz cuando por lo menos en el 50% de todas sus relaciones sexuales no es capaz de controlar su eyaculación hasta que la mujer llegue al orgasmo (se entiende que una mujer orgásticamente normal). No hay duda que un varón que pretende ser un amante eficaz tiene que estar en condiciones de prolongar el juego sexual estando en un estado de excitación, a fin de conseguir que la mujer (que es más lenta, sobre todo si es jovén) alcance un alto nivel de excitación y el orgasmo. Pero entonces, en el eyaculador precoz no es asunto de tiempo, sino de que existe ausencia del CONTROL VOLUNTARIO del reflejo eyaculador, independiente de si se produce después de 2 a 5 movimientos de "émbolo" y de si la mujer alcanzó o no el orgasmo. La Eyaculación Precoz consiste en que la eyaculación y orgasmo se da de una manera refleja, fuera del control de la voluntad del varón, cuando éste ha alcanzado un nivel alto de excitación. Hay en estos enfermos una disminución o ausencia de las percepciones eróticas en los genitales una vez que se hallan muy excitados y a medida que se acerca el orgasmo experimentan una verdadera anestesia genital, de la cual no son conscientes y la eyaculación se dispara. Hay varias hipótesis para explicar esta disfunción sexual: Se trataría de una inmadurez emocional, de una personalidad alterada, de una represión de la agresividad en general, la cual "explotaría" en esa rapidez de eyaculación, agrediendo de esa forma a la mujer, sería la expresión de la creencia de que la rapidez de toda actividad humana es signo de superioridad y eficiencia.
CAUSAS ORGANICAS DE EYACULACION PRECOZ Muy raras a) Uretritis de diferentes etiologías b) Prostatitis c) Esclerosis en placas CAUSAS PSICOLOGICAS DE EYACULACION PRECOZ Las más importantes : a) Iniciación de la vida sexual con prostitutas que exigen rapidez. Dos a tres veces repetida esta experiencia puede iniciar el hábito o pauta sexual de la eyaculación precoz. b) Prácticas repetidas de los adolescentes de acariciarse con profusión, vestidos, haciendo "simulacros" de actos sexuales, con frotamientos a través de las ropas para evitar el embarazo. El varón en estas condiciones no se preocupa de contenerse o retardar su orgasmo porque no ve peligros y así si se repiten estas prácticas se inicia la pauta de la eyaculación precoz. El varón en estas situaciones sólo se preocupa o interesa por excitarse al máximo y lograr orgasmo, no de controlar su orgasmo o de preocuparse del estado de excitación de la mujer. c) Todas las prácticas repetidas de actos sexuales apurados, por temor a ser sorprendidos o porque se dispone de poco tiempo y "hay que aprovechar la ocasión".
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d) La práctica del Coitus Interruptus repetida, en que el varón debe retirar el pene de la vagina cuando siente que en forma inevitable viene la eyaculación. Con esto se cultiva la irresponsabilidad de tener que colaborar al placer y relajación de la mujer, ya que todo se centra en evitar solamente que el varón eyacule dentro de la vagina, y por lo tanto él no intenta siquiera retardar o controlar su eyaculación; sólo se interesa "retirarse a tiempo". e) La presencia de mucha ansiedad durante la excitación sexual puede llevar a una eyaculación involuntaria. Esto genera temor pues se podría repetir la experiencia. La severidad de la eyaculación precoz es variable: hay eyaculadores precoces que no pueden siquiera ser tocados en su área genital porque eyaculan en cuestión de segundos. Otros con el sólo hecho de mirar una mujer desnuda o leer o mirar material pornográfico. Otros eyaculan durante las caricias preliminares del acto sexual o jugueteo amoroso. Pero la mayoría lo hace durante la penetración o inmediatamente después. Esto produce sentimientos de culpabilidad, de inferioridad, angustia ante el fracaso, con miedo a no ser capaz de asumir al rol masculino (se cuestionan su virilidad y rendimiento sexual). El eyaculador precoz está tan concentrado y angustiado por lo que le va a pasar y tratando de poder controlarse, que se despreocupa de su pareja y ésta cree que él se muestra frío con ella y desinteresado o que le rechaza porque en el fondo no la desea. La pareja cae así en el desentendimiento. La mujer que tiene como pareja a un eyaculador precoz, habitualmente, primero por amor tiene paciencia, después pasa al ruego de que se controle, después ya exige y al final siente rabia y evita las relaciones sexuales.
POSIBILIDADES DE EVOLUCION DE LA EYACULACION PRECOZ I. II. III.
Quedar sólo como eyaculador precoz Pasar a una impotencia sexual secundaria (impotencia erectiva) por la ansiedad de anticipar el fracaso. Quedar como eyaculador precoz y además con erección mínima o sin erección.
TRATAMIENTO DE LA EYACULACION PRECOZ Fundamentos: 1)
Evaluación psiquiátrica de la pareja y evaluación del funcionamiento sexual de ambos.
2)
Evaluación de la relación conyugal o de pareja.
3)
Se establece un especie de "contrato terapéutico" con las responsabilidades que ambos tendrán en el tratamiento, el que dura entre 6 a 12 sesiones (1-2 sesiones por semana).
4)
Aclararles que las propias experiencias de ambos son los "ingredientes curativos" del tratamiento. Con ello asumen responsabilidades. Para prever resistencias de la esposa, se aclara que el peso del tratamiento recaerá en el varón y que la gratificación que éste obtendrá en las primeras experiencias van a ser escasas.
5)
6)
Lo esencial es que el varón enfoque su atención repetidamente alrededor de las sensaciones que rodean al orgasmo mientras realiza el acto sexual. Sobre todo debe poner atención a las sensaciones pre-orgásmicas.
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TRATAMIENTO DE TAREAS SEXUALES Se usa el Método de Semans (con o sin modificaciones) de "parada-arranque": La pareja realiza juegos amorosos limitados, sólo hasta que el varón alcance la erección. Luego el hombre se tiende boca arriba y la mujer le estimula manualmente el pene (u oralmente si prefiere). El varón debe centrar su atención exclusivamente en sus sensaciones eróticas que parten del pene. Se le pide que no preste atención a su pareja, para no distraerse ni caer en la ansiedad. Cuando experimente las sensaciones premonitorias del orgasmo debe avisar a la mujer para que ésta deje de estimularlo. Bajan las sensaciones o desaparecen. Antes de que pierda por completo la erección vuelve a reanudarse la estimulación, la que se suspende de nuevo justo antes de que venga el orgasmo. La maniobra se repite unas 3 veces. A la 4a vez, se continúa la estimulación hasta que el varón eyacula. El varón no debe en ningún momento tratar de controlar su orgasmo conscientemente. Es la detención de la estimulación la que debe detenerlo. (Tratar de controlar al orgasmo conscientemente, en este caso, sería negar sus sensaciones eróticas y se persigue todo lo contrario en esta terapia). Si las dos primeras sesiones tienen éxito (y el varón aprende a reconocer las sensaciones intensas pre-orgásmicas), en la 3a sesión se lubrica el pene con glicerina lo que hace la estimulación más excitante porque son semejantes a las del acto sexual en una vagina lubricada. Después de 3-6 sesiones extravaginales de este tipo (en que el varón eyacula a la 4a vez de la técnica "parada-arranque") ya hay cierta mejoría, y se autoriza el acto sexual, en el cual la mujer toma la posición superior; el varón está de espaldas y permanece quieto, con sus manos en las caderas de la mujer para guiar y controlar los movimientos pélvicos de la mujer. Se usa el mismo principio "parada-arranque"; cuando el varón alcanza excitación pre-orgásmica avisa a la mujer y ésta detiene sus movimientos hasta que desaparece la sensación. Se repite la maniobra y a la 4a vez (en esa sesión) se permite el orgasmo del varón. Controlada esta práctica, se hacen sesiones en la misma posición, pero se permite al varón hacer también movimientos pélvicos y con el sistema "parada-arranque". Después se adopta la posición lateral-anterior (de costado frente a frente) y sólo al final sesiones con la postura del varón sobre la mujer, pues es la más difícil para que el hombre controle su orgasmo. La mujer, por su parte, puede tener su orgasmo manualmente (estimulación clitorídea por el varón) u oralmente (cunnillingus). Se llega a un acuerdo con el varón y éste le dará el orgasmo antes o después de eyacular él. Pero lo básico se insiste es que el varón centre su atención en sus sensaciones eróticas y se despreocupe de su esposa. Si la mujer es anorgásmica, se hará tratamiento a ella después de superado el problema del varón.
2.- EYACULACION RETARDADA (INCOMPETENCIA EYACULATORIA TOTAL) Muestra claramente la naturaleza bifásica de la respuesta sexual humana, ya que la eyaculación se encuentra bloqueada en forma selectiva, mientras que la erección está intacta. Hay deseo sexual, buena excitación y erección; se llega a la etapa de meseta sin problemas, pero el varón es incapaz de eyacular aunque los estímulos eróticos sean intensos. La gravedad varía mucho: desde inhibiciones involuntarias ocasionales (que se pueden superar con mayores fantasías eróticas, distracción y mayor estimulación), hasta el otro extremo, en que el varón no ha experimentado nunca un orgasmo en su vida. La forma más leve se da en situaciones de ansiedad bien específicas: la inhibición del mecanismo eyaculador frente a determinada mujer, o bien en situaciones que evocan claramente sentimientos de culpabilidad o conflicto. Cambiando las situaciones o la pareja, desaparece la patología. Lo más frecuente, sin embargo, es la incapacidad de alcanzar el orgasmo en el acto sexual pese a todos los esfuerzos que se hagan: prolongar el acto, beber alcohol, entregarse a toda clase de fantasías sexuales, etc. Como pueden prolongar mucho el acto sexual dejan habitualmente satisfechas a sus compañeras mientras la mujer no se percata de la falla eyaculatoria.
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Existen distintas variedades de estos enfermos: a)
los que logran el orgasmo por estimulación manual u oral del pene por su compañera (pero no con penetración vaginal).
b)
los que deben masturbarse delante de la mujer, como espectadora
c)
los que deben masturbarse a solas e irse al baño u otra habitación
d)
algunas que pese a todas estas prácticas no logran nunca eyacular y tener un orgasmo (no son muy frecuentes).
Eyaculación retardada primaria: La falla eyaculatoria se presenta desde el primer acto sexual. Por lo general logran orgasmo extravaginales. Pero en esta categoría de primarios entran también los "incompetentes eyaculatorios absolutos", que jamás logran experimentar un orgasmo. Eyaculación retardada secundaria: Son enfermos que no presentan fallas eyaculatorias durante un tiempo bastante variable. Generalmente son de comienzo muy agudo en relación a un trauma específico, como por ejemplo el haber sido descubierto en una práctica sexual prohibida o censurable o haber sido castigados severamente por una actividad sexual.
3.- INCOMPETENCIA EYACULATORIA PARCIAL Aquí la respuesta eyaculatoria está inhibida sólo parcialmente: la emisión está conservada, mientras que la eyaculación propiamente tal está ausente. Estos pacientes sólo "emiten" semen por goteo, no tienen las contracciones rítmicas de la uretra peneana que permite expeler con fuerza el semen. Ellos tienen la sensación de inevitabilidad del orgasmo, pero sólo logran un orgasmo parcial, no auténtico; la erección remite después poco a poco. Esto nos demuestra que dentro del orgasmo masculino también pueden bloquearse independientemente los dos componentes de la eyaculación; la emisión y la eyaculación propiamente tal; la primera a cargo de los músculos lisos comandados por el Simpático y la segunda por los músculos estriados comandados por el Simpático y el Sistema Nervioso Voluntario. Las fases iniciales de la respuesta sexual hasta la fase de meseta están habitualmente normales (decimos habitualmente porque en un eyaculador retardado total o parcial, a la larga aparece angustia, sensación de fracaso, cuestionamiento de su virilidad y pueden también afectarse entonces las primeras etapas de la respuesta sexual). Es cuando se acerca el clímax que aparece la patología, respondiendo sólo por goteo, esencialmente no placentero, de fluído seminal. Hay que dejar constancia que algunos varones normales, a veces cuando se sienten fatigados o en estado de conflicto, tienen también un "drenaje de líquido seminal" sin sensaciones orgásmicas verdaderas. Y lo mismo suele sucederle a los eyaculadores precoces durante el tratamiento para que logren un control voluntario sobre su eyaculación.
REACCIONES FRENTE A LA EYACULACIÓN RETARDADA De la mujer: es un mito el que la mujer que tiene por pareja estable a un eyaculador retardado, quedará más satisfecha. Se piensa que como la mujer es más lenta, por lo general, en excitarse y lograr el orgasmo, un varón con eyaculación retardada le permitirá lograr el orgasmo tranquilamente y la mujer no se quejará de lo que le sucede a su pareja. Esto es falso: la mujer se siente muy afectada, interpretando la patología de su pareja como un agravio personal: que el varón la rechaza o de que ella
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no es lo suficientemente deseable o atractiva. No todas las mujeres son capaces de percatarse de una eyaculación intravaginal, pero muchas sí pueden hacerlo. A veces sucede que el eyaculador retardado, para evitar la humillación por su incapacidad simula un orgasmo, al igual que muchas mujeres con disfunción orgásmica. Cuando ésto sucede, por lo general se exponen a ser sorprendidos porque la mujer no se embaraza y si terminan por hacerse exámenes los dos, termina poniéndose en evidencia su patología. Otra cosa que hay que tener presente es que un eyaculador retardado parcial o total puede tratar de disimular su incompetencia eyaculatoria usando un condón, so pretexto de no embarazar a la mujer. A la larga, este método es difícil de mantener. La eyaculación retardada total o parcial lleva a la larga a una inpotencia sexual secundaria. (falla la erección). CAUSAS DE EYACULACION RETARDADA A.- Orgánicas a) Diabetes b) Enfs. prostáticas c) Cicatrización de la uretra después de una gonorrea d) Drogas: El uso prolongado de tioridazina ("Meleril") que es capaz de producir lo que se llama una "eyaculación seca" (orgasmo sin eyaculación). Falla transitoria mientras se ingiere el medicamento. Metil-Dopa. B.- Psíquicas Hostilidad y agresión mal manejadas La asociación de la respuesta eyaculatoria con un episodio doloroso como si se anticipara el castigo cada vez que se sientan los impulsos a eyacular. El temor anticipativo a ser rechazado por la mujer, o el temor a embarazarla.
TRATAMIENTO DE LA EYACULACION RETARDADA Objetivos: Descondicionar o extinguir esa respuesta indeseada de bloqueo, rompiendo su asociación con las contingencias negativas. Identificar los factores específicos que inhiben al paciente y luego irlos modificando gradual y sistemáticamente. Averiguar qué tipo de actividad sexual o fantasía erótica es la predilecta (si es que hay alguna) para emplearlas en el proceso de desensibilización. Ver las circunstancias en las cuales es actualmente capaz de eyacular el paciente o lo fue en el pasado. Tareas sexuales: Los primeros días el paciente se entrega a la actividad sexual que quiera con su pareja, pero sin penetrar. El hecho de prohibir el acto sexual mismo actúa como potente estimulante sexual. Al aumentar la excitación sexual por ésto, se pide a la pareja que los repita, pero ahora se le pide al paciente que eyacule, pero sólo si está seguro que va a suceder, por ejemplo si sólo puede eyacular a solas, que cuando está muy excitado se levante y vaya a masturbarse a la pieza
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vecina de inmediato. El objetivo de ello es que vaya asociando "acto sexual con su mujer, y eyaculación". Que use las fantasías eróticas. Si hay éxito, se hace el paso siguiente. Que eyacule siendo estimulado por su pareja, manual u oralmente. Es muy importante que él pueda eyacular como consecuencia de una acción de la mujer. Luego, perseguir que la estimulación del pene se haga lo más cerca posible de la vagina y cuando el varón esté muy excitado y sólo cuando siente la inevitabilidad del orgasmo que realice la penetración; si no puede eyacular dentro, que se retire y se continúe la estimulación manual u oral, y se vuelve a probar. Después se hace la combinación coital-manual (el varón penetra) y la mujer con la mano por debajo de su muslo toma la base del pene y lo estimula). Después ya cada vez el varón puede ser capaz de penetrar con grados cada vez más bajos de excitación y más alejados de la eyaculación y conseguir el orgasmo intravaginal.
4.- IMPOTENCIA SEXUAL PRIMARIA Se habla de un impotente sexual primario cuando el varón es incapaz de lograr y/o mantener una erección suficiente como para realizar la cópula, desde su primera relación sexual, sea ésta hétero u homosexual. Cuando logran una erección no pueden mantenerla por el tiempo suficiente para lograr la penetración y la erección desaparece sin eyaculación. Esta falta de erección se mantiene en todas las siguientes relaciones sexuales. Ningún varón es considerado impotente sexual primario si ha tenido éxito en la penetración en por lo menos una relación sexual hétero u homosexual.
FACTORES ETIOLOGICOS Son siempre múltiples, actúan varios a la vez, aunque unos predominen sobre otros. El común denominador es que provocan un grado intolerable de ansiedad, la que sí existe ya de antes de la primera relación sexual o aparece durante los primeros intentos de llevar a la práctica su primera relación sexual. Algunos de los factores pueden ser : influencias maternales negativas, madres excesivamente dominantes, que dejan en un lugar secundario al padre y crean un estado de dependencia de parte del hijo varón, madres que insisten el lavar o asear los genitales del hijo varón en edades en que el niño ya puede hacerlo solo ---> placer ----> represión subconciente del instinto sexual y culpabilidad ---> impotencia, lo mismo sucede con las madres que insisten en dormir con los hijos varones hasta llegada la pubertad ---> situación de curiosidad y estimulación por la cercanía de un cuerpo de mujer (su madre) ----> culpabilidad y represión del instinto ----> impotencia, educación y restricciones religiosas muy severas en lo que se refiere a lo sexual. Creación de tabúes y temores sexuales, por mala asociación de lo sexual con imágenes o ideas negativas, tendencias o inclinaciones homosexuales latentes y cuando llegan a la primera relación héterosexual pueden fracasar, fracaso ante el intento de una primera relación sexual, generalmente con una prostituta: por repulsión, asco o ser objeto de burla previa por parte de ella.
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5) IMPOTENCIA SEXUAL SECUNDARIA Para ser catalogado de impotente secundario un varón debe tener el antecedente de una penetración exitosa en su primer acto sexual o en alguno posterior. Un rasgo común en el impotente secundario consiste en que comienzan su vida sexual en forma normal y continúa siendo efectivo durante unas 50-100 o más relaciones sexuales y con posterioridad se registra un episodio de fracaso en una cópula. Cuando la proporción de fallas en la erección es ya de un 25% más o menos de sus relaciones sexuales, se acepta que hay patología de Impotencia Secundaria. Hay, sí, que recordar que algunos varones cuando están fatigados, muy preocupados o distraídos por algo que acapara su pensamiento, pueden tener fallas erectivas, pero ésto es ocasional y se considera normal.
CAUSAS DE IMPOTENCIA SEXUAL SECUNDARIA A.- ORGANICAS (8-12% del total) Cuando los mecanismos reflejos medulares fracasan (por bloqueo de mecanismo de vasodilatación) y no penetra sangre suficiente en los cuerpos cavernosos del pene para alcanzar la erección adecuada del mismo. Todas las enfermedades o factores que actúen sobre estos mecanismos parasimpáticos reflejos, causarán impotencia. a)
Alcoholismo: por polineuritis periférica, y por disminución de la testosterona plasmática por compromiso hepatico.
b)
Diabetes Mellitus, sobre todo las de aparición precoz insulinodependientes. Actuaría por polineuritisdiabética y también psicológicamente por el factor cronicidad de una enfermedad que se debe sobrellevar toda la vida y que produce limitaciones. (50% de impotencia).
c)
Toxicomanías: anfetaminas, cocaína, heroína.
d)
Medicamentos usados por períodos prolongados: Neurolépticos fenotiazínicos, sobre todo la Tioridazina (Meleril), el que también puede producir un transtorno selectivo de la eyaculación ("eyaculación seca": orgasmo sin eyaculación) También los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina, nortriptilina, clorimipramina) por su intensa acción anticolinérgica (deprimen el parasimpático). Antihipertensivos, como la AlfaMetil Dopa Ansiolíticos del tipo benzodiazépinicos . e)
Exposición a desinfectantes de la agricultura: fungicidas que se usan masivamente en los campos para desinfectar los sembrados o los árboles. Son neurotóxicos por lo cual hay que tomar todas las precauciones de protección antes de usarlos.
f)
Enfermedades de tipo general: hipotiroidismo, acromegalia, enf. de Addison, esclerosis en placas, tabes dorsal (lúes medular), TBC genital (del epidídimo).
El diagnóstico del origen orgánico de una impotencia sexual secundaria puede hacerse observando la tumescencia (erección) nocturna del pene junto a un control electroencefalográfico: esa erección aparece en relación al Sueño REM en los impotentes psicógenos (como en el individuo normal); en los casos de origen orgánicos no se produce.
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B.- CAUSAS PSICOGENAS (88-92% del total ) Hay teorías que tratan de explicar el mecanismo de producción de la impotencia sexual secundaria. I.- Los conductistas sostienen que existiendo un estado de ansiedad previo, la falta de erección actuaría como un castigo y ésto disminuiría momentáneamente la ansiedad; pero así también a largo plazo se establece un círculo vicioso: ansiedad ----> impotencia ----> mayor ansiedad ----> impotencia. II.- Los psicoanalistas sostienen que se trataría de una fijación en etapas infantiles del desarrollo psicosexual (no superación del complejo de Edipo), en que el "objeto" incestuoso es la madre. Al no superar el niño esta fase evolutiva quedaría con este mecanismo neurótico de falta de erección. El ejemplo más típico sería el del impotente sólo con la mujer amada (símbolo de la madre) y no con otras mujeres (impotencia selectiva). CAUSAS PSICOLOGICAS a) Como evolución de la Eyaculación Precoz previa. Se eyacula sin erección, con el pene fláccido. b) Ausencia de hijos por esterilidad comprobada del varón. c) Agresividad mal dirigida. d) Relaciones sexuales extra-matrimoniales. e) Conflictos serios y abiertos con la pareja o esposa en la cual se empieza a percibir hostilidad, rechazo, amenaza, desprecio o hastío. f) La publicidad de revistas pseudo-científicas de sexología, que crean "modelos" falsos de actividad sexual que aparecen como criterios de rendimiento indispensables. Crean falsamente un "modelo ideal normal" y el individuo se compara con este modelo y se sienten incapaces de imitarlos o de cumplir con tales requisitos. g) La presencia de una madre muy dominante que se opone al pololeo o matrimonio de su hijo varón. Si éste es de personalidad insegura y sometido a la madre, la influencia materna sigue actuando como un "fantasma" y a medida que pasa el tiempo puede aparecer la falla de la erección frente a la esposa, más aún si ésta es exigente y parecida en su personalidad a la madre del paciente. h) Tendencias homosexuales, en que habiéndose iniciado en su vida sexual con relaciones de tipo homosexual, fracasan después en la relación héterosexual, por sentimientos de culpabilidad o por falta absoluta atracción hacia la mujer. Pueden posteriormente fracasar también en las relaciones homosexuales. i) La depresión puede provocar como un síntoma más una impotencia transitoria mientras dura el cuadro depresivo. j) La fobia, en que exista un temor irracional al contagio venéreo.
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TRATAMIENTO DE LA IMPOTENCIA SEXUAL Fundamentos: Disminuír o impedir la aparición de ansiedad que es la que interfiere con la respuesta erectiva del paciente. Junto a la terapia sexual propiamente tal es necesario muchas veces sesiones psico-terapéuticas ya sea de corte psicoanalítico, conductual o transaccional. También a veces, ayuda medicamentosa. De todos modos hay que partir insistiendo enfáticamente al paciente, que su patología es "funcional", que su aparato sexual está intacto, pero que es vulnerable al stress que lo bloquea temporalmente.
TRATAMIENTO A.- TAREAS SEXUALES : Efectiva en impotencia sexual de causa psicológica. I. Por 4-7 días se prohibe el acto sexual y la eyaculación. Durante este período se pide a la pareja que realice las sesiones de focalización sensorial (sesiones de caricias, ya descritas en el tratamiento de la disfunción femenina) alternándose la pareja. Se insiste en que no hay que preocuparse de la erección, si se logra o nó, si se logra y luego se pierde, etc. Insistir en que se prohibe el acto sexual. Estas sesiones sin exigencias son altamente estimulantes para el impotente. Aparecen erecciones espontáneas, lo que demuestra que la relación clara que existe entre situación psicológica (clima psicológico) y situación sexual. II. Hay pacientes que cuando logran una erección espontánea entran en una ansiedad obsesiva de que "la van a perder" y pierden la erección sólo por eso. Se incluye entonces una de las siguientes dos técnicas: a) La de Masters y Johnson, "de la compresión": cuando la erección alcanza el máximo, la mujer comprime el pene con sus dedos hasta que la erección desaparece. Luego la estimulación vuelve a recuperarla y así el paciente recupera también su confianza en su capacidad eréctil. b) Otra técnica que puede usarse: la mujer acaricia el pene hasta que alcance erección y entonces detiene las caricias hasta que vuelve la flaccidez. Después de un rato, reanuda la estimulación hasta que vuelva la erección. Se repite varias veces este procedimiento en cada sesión. Se combaten los temores obsesivos acerca de la erección del varón obligándolo a focalizar la atención en sus sensaciones eróticas y/ o en sus fantasías eróticas. Insistirle que debe detener cualquier pensamiento distractivo. También se aclara al paciente que mientras duren estas sesiones "hay permiso para ser egoísta", olvidándose de las necesidades de su pareja y que debe fijarse exclusivamente en su propia satisfacción sexual. Y se le insiste a la pareja que en esta etapa del tratamiento cada uno busque su propia satisfacción erótica. Esto produce un gran alivio al varón. Después de realizar estas tareas por 4-10 días (depende del paciente), se autoriza intentar el acto sexual: III. Coito Es un hito importante en el tratamiento. El acto sexual debe hacerse lo más excitante y libre de ansiedad posible.
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a) Puede recomendarse la postura con el varón de espaldas y la mujer sobre él. La mujer dirige los movimientos, suavemente y se separa del varón antes que él eyacule. Se repite la experiencia y se permite ahora el orgasmo del varón. El objetivo es que la penetración vaginal no se vaya asociando con una actitud de exigencia para el varón, ni tampoco de "rendimiento". b) Otra posibilidad: que la mujer estimule el pene manualmente (u oralmente) hasta casi el orgasmo y entonces en ese momento el varón penetra en la vagina y eyacula tan rápido como quiera, antes de que tenga tiempo de sentirse ansioso o angustiado. c) También se puede sugerir que aproveche las erecciones matinales y haga el amor de inmediato sin preparara a la mujer (se necesita la colaboración mayor de parte de ésta para este procedimiento). B.- En el caso de haber una causa orgánica en que exista un daño neurológico irreversible el tratamiento de elección es la prótesis peniana.
BIBLIOGRAFIA 4. López Ibor, Juan José y col.: "El libro de la vida sexual" Ed. Danae, Barcelona, 1968 3. López Ibor, Aliño, J.J. y Barcia Salorio "Psiquiatría" Tomo II Ed. Toray, Barcelona 1982. 2. Giese, Hans y Von Gebsattel: "Psicopatología de la Sexualidad" Ed. Morata, Madrid, 1964. 1. Bleuler, Manfred: "Psiquiatría endocrinológica" Manuel Finchelman Editores, Bs.. Aires, 1956 5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM IV. Masson S.A. 1995 6. Singer Kaplan, Helen: "La nueva terapia Sexual" Alianza Editorial, Madird 1986
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Dr. Pedro Rioseco Stevenson
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Si bien es cierto, que podrían considerarse como trastornos de la conducta alimentaria, una serie de cuadros como la obesidad por ansiedad, sólo la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa, se describen en las clasificaciones actualmente aceptadas de los trastornos psíquicos. La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales y la bulimia nerviosa por episodios recurrentes de voracidad seguidos por conductas compensatorias inapropiadas como el vómito provocado, el abuso de fármacos laxantes y diuréticos u otros medicamentos, el ayuno y/o el ejercicio excesivo. Una característica esencial de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa es la alteración de la percepción de la forma y el peso corporales.
ANOREXIA NERVIOSA
F50.0
[307.1]
INTRODUCCION. La Anorexia Nerviosa está considerado como un trastorno de la alimentación y todo médico, aunque no sea especialista debe conocer el cuadro para pesquisar y derivar precozmente al enfermo. La primera descripción de casos de anorexia nerviosa se debe a Richard Morton (1689), pero sólo se individualizó como entidad clínica cuando aparecieron los trabajos de Gull (1868) y de Lasegue (1873), que fueron muy distintos, pues Gull se limitó a describir el estado patológico, mientras que Lasegue analizó los problemas psicológicos de estos pacientes. Aunque se reconoce el origen psíquico de esta afección, no existe acuerdo general, sobre si se trata de un síndrome o bien de una entidad clínica individualizada. Sin embargo en las actuales clasificaciones, está considerada como una entidad clínica independiente. (CIE-10 y DSM-IV)
EPIDEMIOLOGIA No existen datos confiables de incidencia ni prevalencia de este trastorno en nuestro país, pero todos están de acuerdo, que en las últimas décadas ha aumentado considerablemente. En Estados Unidos pareciera que también ha aumentado la incidencia, aunque las comparaciones son difíciles, debido a que los criterios diagnósticos con que se han efectuado las mediciones epidemiológicas han sido diferentes. Las estimaciones de la incidencia varían entre 7% (en personas controles al azar) y el 0,5-3% entre niñas de colegios privados. Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jóvenes adultas han revelado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa. Es más frecuente encontrar a individuos que no presentan el trastomo completo, es decir que no cumplen con todos los criterios para efectuar el diagnóstico, lo que se llama Conducta
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Anoréctica (p. ej., trastorno de la conducta alimentarla no especificado). Existen pocos datos referentes a la prevalencia de este trastorno en individuos varones. Respecto del sexo hay acuerdo que es un trastorno que se presenta de preferencia en mujeres (95% según algunos autores, 90% según otros). Existiría un mayor riesgo si una persona tiene una hermana con el trastorno. Respecto de la edad de comienzo hay acuerdo en que es un trastorno que se presenta en la adolescencia. Existirían dos momentos en que la incidencia sería mayor: a los 14 años y medio y a los 18 años. El 85% de los casos se presenta entre los 13 y 20 años. Históricamente la Anorexia Nerviosa ha sido un trastorno más común en las clases altas o medias, pero es un índice que al parecer está disminuyendo. Es además un cuadro observado casi exclusivamente en la raza blanca, al parecer no existirían en la raza negra. Curso La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es 17 años, aunque algunos datos sugieren la existencia de picos bimodales a los 14 y 18 años, como ya dijimos. Es muy rara la aparición de este trastorno en mujeres mayores de 40 años. El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento estresante como, por ejemplo, el abandono del hogar para ir a estudiar, la separación de los padres, etc. El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaída y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años. La muerte se produce principalmente por inanición, suicidio o desequilibrio electrolítico. Patrón familiar Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado. Se ha observado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del estado de ánimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo. Los estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor índice de concordancia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos. Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo La anorexia nerviosa parece ser mucho más prevalente en las sociedades industriales, en las que abunda la comida y en las que estar delgado se relaciona estrechamente con el atractivo (especialmente en las mujeres). Este trastorno es más frecuente en Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica. La anorexia nerviosa raras veces se inicia antes de la pubertad; sin embargo, algunos datos sugieren que la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor en los casos prepuberales. En cambio, otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y 18 años) el pronóstico es mucho más favorable. Más del 90 % de los casos de anorexia nerviosa se observa en mujeres.
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Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Cuando los individuos con este trastorno sufren una considerable pérdida de peso, pueden presentar síntomas del tipo de estado de ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida de interés por el sexo. Se han observado en estos enfermos características propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en relación con la comida o no. En comparación con los individuos con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, los del tipo compulsivo/purgativo tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos sexualmente. Hallazgos de laboratorio. Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de laboratorio anormales, la semiinanición característica de este trastorno puede afectar la mayoría de los órganos y producir una gran variedad de alteraciones. Asimismo, la provocación del vómito, la ingesta excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de enemas pueden provocar trastomos que conducen a resultados de laboratorio anormales. Hemograma: trombocitopenia.
Es frecuente la aparición de leucopenia y de anemia leve; rara vez se observa
Bioquímica: La deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe muy a menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la función hepática están aumentadas. Ocasionalmente se ha detectado hipomagnesemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. Los vómitos autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato sérico aumentado), hipocloremia e hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metabólica. Los niveles séricos de tiroxina (T,) suelen estar en el límite normal-bajo y los de triyodotironina (T,), disminuidos. Habitualmente se observan también hiperadrenocortisolismo y respuestas anormales a diferentes pruebas endocrinas. Las mujeres presentan niveles séricos bajos de estrógenos y los varones niveles asimismo bajos de testosterona. Se produce una regresión del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en ambos sexos (el patrón de secreción circadiana de la hormona luteinizante [LH] es similar al de los individuos prepuberales o puberales). Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias. Electroencefalograma: Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopatía metabólica) como consecuencia de alteraciones significativas de líquidos y electrólitos. Estudio cerebral por técnicas de imagen: Frecuentemente se observa un aumento del cociente ventrículo/cerebro relacionado con la desnutrición. Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Muchos de los signos y síntomas físicos de la anorexia nerviosa son atribuibles a la inanición. Además de amenorrea, puede haber estreñimiento, dolor abdominal, intolerancia al frío, letargia y vitalidad excesiva. El hallazgo más evidente de la exploración física es la emaciación; también puede haber hipotensión, hipotermia y sequedad de la piel. Algunos individuos presentan lanugo, un vello fino, en el tronco. La mayoría de los individuos tienen bradicardia. Algunos muestran edemas periféricos (especialmente al recuperar el peso o al dejar de tomar laxantes y diuréticos). En algunas personas el color de la piel es amarillento (asociado a hipercarotinemia) y puede haber hipertrofia de las glándulas salivales, especialmente las glándulas parótidas. Las personas que se
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provocan el vómito muestran a veces erosiones dentales, y algunas presentan cicatrices o callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los dientes al inducirse el vómito. El estado de semiinanición propio de este trastorno y las purgas a las que normalmente se asocia pueden dar lugar a enfermedades médicas asociadas, como son anemia normocítica normocroma, función renal alterada (asociada con deshidratación crónica e hipopotasemia), trastornos cardiovasculares (por disminución de la ingesta y absorción de calcio, secreción reducida de estrógenos y secreción aumentada de cortisol).
ETIOLOGIA No existe ninguna causa conocida para este trastorno. Las hipótesis han incluído: 1. Evitación fóbica del alimento como resultado de la incapacidad para tolerar las tensiones sexuales y sociales de la pubertad. 2. Disfunción hipotalámica. 3. Defecto en el control negativo de la retroalimentación en los receptores dopaminérgicos centrales. 4. Presentación atípica de un trastorno afectivo. El aumento reciente de la prevalencia de la Anorexia Nerviosa sugiere que, el sobreénfasis en la delgadez en nuestra sociedad, es un factor importante en la patogenia de este trastorno. Esto ha hecho pensar a algunos autores y con justa razón que, los factores que lo desencadenan parecen estar en relación con tensiones y conflictos típicos de la pubertad y adolescencia, tales como las que derivan de las relaciones intrafamiliares, de los cambios corporales que acontecen a esa edad o de las incertidumbres que se originan en la búsqueda de la identidad personal y que las alteraciones somáticas que aparecen secundariamente contribuirían a la perpetuación de la enfermedad.
CARACTERISTICAS CLINICAS. Subtipos Existen dos subtipos de anorexia basándose en los métodos utilizados para controlar el peso: Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas. Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Parece ser que la mayoría de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente.
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SINTOMAS: 1.- El síntoma predominante es un temor extremo a ganar peso, hasta el punto de ser fóbico al alimento. Esta fobia se acopla con una imagen corporal distorcionada. Muchos pacientes se ven como gordos incluso cuando están delgados. 2.- Muchos anoréxicos tienen conducta obsesivo-compulsiva (lavado frecuente de manos) y rasgos perfeccionistas llamativos que conducen a un diagnóstico de trastorno de la personalidad. (Fronteriza, narcicista o histriónica). 3.- Es frecuente el pobre ajuste sexual y social concomitante con focos aislados de logros sobresalientes, en áreas académicas o deportivas. Estos logros son posibles debido al perfeccionismo y el exceso de energía observados habitualmente en estos pacientes. 4.- Los anoréxicos comunmente muestran conductas alimentarias peculiares (esconder alimentos, llevar alimentos con ellos o planificarlos y prepararlos obsesivamente) 5.- Son comunes los trastornos del sueño y otros síntomas depresivos. 6.- Se observa emesis forzada como mínimo en 20% de los anoréxicos restrictivos y 70% del subtipo bulímico. 7.- Es común la hiperactividad en la conducta diaria y en los programas extremos de ejercicios. (Ejercicio extenuante por más de 3 horas por día)
SIGNOS: 1.- Es típico un aspecto físico emaciado, al igual que los esfuerzos para disfrazarlo a través de la ropa y el maquillaje. Uso de ropa amplia y maquillaje exagerado. 2.- No es rara la piel seca y amarillenta, cabello fino y suave y alopecía leve. 3.- Los subtipos purgativos pueden tener una dentición con problemas, e incluso cicatrices sobre el dorso de la mano por emesis forzadas. 4.- Puede asociarse hipopotasemia y cambios electroencefalográficos asociados. 5.- Pueden observarse anomalías neurológicas (crisis, neuropatías) y anemias asociadas por pobre nutrición y ayuno.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Anorexia Nerviosa A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
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D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.) Especificar Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1.- Delgadez común: Las personas excesivamente delgadas pero normales en otros aspectos y que no cumplen con el criterio de pérdida del 15% del peso u otros criterios necesarios para el diagnóstico de anorexia nerviosa. Actualmente se piensa que la anorexia nerviosa es un trastorno específico y no refleja el extremo inferior de una escala continua. 2.-Trastornos orgánicos: Como los tumores encefálicos que afectan el eje hipotalamohipofisiario, la enfermedad de Addison, la diabetes mellitus y algunos trastornos gastrointestinales. Estos se excluyen por los datos de laboratorio y porque no aparecen trastornos fóbicos referidos al peso. 3.- Trastornos psiquiátricos: Como los trastornos de conversión, en el cual no existe ningún deseo consciente de perder peso; la depresión mayor, que tiene otras características afectivas y vegetativas; los trastornos esquizofrénicos y paranoides, en los cuales pueden existir delirios sobre los alimentos y otras características psicóticas. La diferencia está en el trastorno fóbico hacia los alimentos propio de la anorexia nerviosa.
TRATAMIENTO: Por definición estos pacientes rehusan mantener el peso corporal y en consecuencia hacen difícil la cooperación con los planes de tratamiento. Habitualmente son llevados al médico por los padres preocupados; el impulso para el tratamiento también puede provenir de autoridades o compañeros de colegio. El tratamiento generalmente debe ser efectuado por especialistas endocrinólogos), en especial cuando el episodio es grave y requiere de hospitalización.
(psiquiatras
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Debe hospitalizarse y derivar con rapidez si se presenta uno de los siguientes signos: • Pérdida de peso rápida, mayor de 30% en 6 meses • Pérdida grave de energía • Hipopotasemia (menor de 3 mEq./l.) o cambios electrocardiográficos a pesar de suplementos de potasio. • Un ciclo de ingesta excesiva, vómitos y restricción en la ingesta que no puede romperse. En el hospital se debe efectuar un examen cuidadoso y completo que permita un buen manejo de los problemas médicos que tenga la paciente, mantenerla en reposo en cama, con alimentación fraccionada y frecuente que debe ser vigilada y que debe ir aumentando progresivamente la cantidad de
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calorías. Puede permitirsele a la paciente cierta selección de los alimentos, siempre y cuando se esté alimentando bien y subiendo de peso. El aumento de peso es el mejor índice de mejoría, por tanto la paciente debe ser pesada todas las mañanas en ayunas y con la vegija vacía. Pueden emplearse algunos medicamentos como el hidrocloruro de ciproheptadina, antihistamínico y antagonista de la serotonina, como un estimulante del apetito (8mgrs. a 32 mgrs. diario), o la amitriptilina especialmente en equellos que tienen depresión (50mgrs. a 150 mgrs. diarios) o alprazolam cuando existe mucha angustia antes de las comidas (0.25 mgrs. l hora antes de las comidas). La psicoterapia tanto individual como familiar es la indicada, y debe estar orientada a enfrentar los problemas de interacción familiar como los problemas propios del paciente.
PRONOSTICO: El tratamiento es largo. En un seguimiento de 6 años, se observa una recuperación de los 2/3 de las pacientes y un 20% permanece sintomático. Los índices de mortalidad varían entre un 5 a 20 %. Algunos pacientes recaen años después y algunos desarrollan un trastorno afectivo o fóbico.
Bulimia Nerviosa
F50.2
[307.51]
INTRODUCCION Muchos autores consideran la bulimia como parte o una forma de Anorexia Nerviosa y no la describen como un cuadro diferente. Sin embargo en las clasificaciones actuales DSM-IV y CIE-10, están descritos los criterios específicos para esta entidad. En esta clasificación se excluye especificamente a los individuos con síntomas bulímicos que cumplen criterios diagnóstico para Anorexia Nerviosa, pues son considerados Anorexia Nerviosa Purgativa y los que sólo comen en forma exagerada. EPIDEMIOLOGIA: La edad de comienzo normalmente es en la adolescencia o al principio de la vida adulta (edad más frecuente entre 15 y 30 años). Se presenta más frecuentemente en el sexo femenino en una relación de 10 es a 1, según algunos autores y de 5 es a 1 según otros. La prevalencia sería de 4,5 % en mujeres y sólo un 0,4% en varones. Existe una mayor incidencia de alcoholismo y trastornos afectivos en parientes de primer grado de los bulímicos. ETIOLOGIA: No existe ninguna causa inicial para la bulimia. Una historia familiar de trastornos afectivos sugiere una presentación atípica de un trastorno afectivo. CARACTERISTICAS CLINICAS: l.- La característica central son la aparición de episodios intermitentes e incontrolables de ingestión rápida de grandes cantidades de alimento en poco tiempo. 2.- Los alimentos utilizados con mayor frecuencia son ricos en hidratos de carbono y grasas y fácilmente disponibles e ingeridos (sin cocción), por ejemplo: helados, dulces, galletas, pan, etc. 3.- El ingreso calórico puede exceder 5.000 calorías y hasta se ha comunicado el consumo de 20.000 calorías en un episodio único.
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4.- La compra e ingestión de alimentos generalmente se efectœan en secreto. La ingestión real lleva habitualmente menos de 2 horas. Algunos pacientes comunican estar en un estado similar al trance en este período. 5.- Los episodios de ingesta excesiva pueden ocurrir en cualquier momento del día, aunque los bulímicos tienden a comer en forma excesiva cuando llegan al hogar por la noche. Para algunos, la ingesta excesiva ocurre siempre que comienzan a comer y sólo pueden ser controlados evitando todos los alimentos. La mayoría de los bulímicos no comen normalmente, cuando no están en una comilona y alternan entre la ingesta excesiva y el ayuno. 6.- La mayor parte de los bulímicos terminan cada episodio de ingesta excesiva con vómitos forzados y con el tiempo sus vómitos se convierten en un reflejo. En promedio los bulímicos tendrán un episodio de ingesta excesiva por día, seguido por vómitos. 7.- Los bulímicos tienen dificultades emocionales. El MMPI (Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota) perfila puntajes elevados en las escalas de depresión, impulsividad, enojo, ansiedad y separación social. Sienten extrema culpa y autoaborrecimiento después de cada episodio, lo que es diferente del anoréxico nervioso, que sostiene que nada anda mal. Los síntomas depresivas son comunes entre los que buscan tratamiento. Problemas de impulsividad y abuso de drogas tienen una prevalencia mayor en los bulímicos. 8.- Las complicaciones médicas pueden ser muchas: * * * * * *
Hipopotasemia, Hipocloremia y acidosis metabólica Uremia aumentada Ruptura gástrica y desgarro esofágico Cambios dentales: pérdida de esmalte, redondeamiento de los contornos de los dientes y descalcificación. Tumefacción dolorosa de las glandulas salivales. Alteraciones en la función tiroídeas y del cortisol.
Carasterísticas diagnósticas Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Además, la autoevaluación de los individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales. Para poder realizar el diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos un promedio de dos veces a la semana durante un período de 3 meses Se define atracón como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida - muy superior a la que la mayoría de los individuos comería. Se trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados o pasteles). Se realizan por lo normal a escondidas o lo más disimuladamente posible. Los atracones se acompañan también de sensación de falta de control. Otra característica esencial de este trastomo la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Muchos individuos usan diversos métodos para intentar compensar los atracones; el más habitual es la provocación del vómito. Otras conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diuréticos. Los individuos con este trastomo pueden estar sin comer uno o más días, o realizar ejercicio físico intenso, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones.
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Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado énfasis en el peso y la silueta corporales al autovalorarse, y estos factores son los más importantes a la hora de determinar su autoestima. Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfacción respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa . Subtipos Tipo purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vómito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio. Tipo no purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio. Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos con bulimia nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, a pesar de que algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. Entre atracón y atracón reducen la ingesta calórica y escogen alimentos de bajo contenido calórico (“dietéticos”), a la vez que evitan los alimentos que engordan o que pueden desencadenar un atracón. La frecuencia de síntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (p. ej., baja autoestima). Hay asimismo una incidencia elevada de síntomas de ansiedad (p. ej., miedo a las situaciones sociales) o de trastornos de ansiedad. El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un intento por controlar el apetito y el peso. Probablemente entre un tercio y la mitad de los individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de la personalidad que cumplen los criterios diagnósticos para uno o más trastornos de la personalidad (la mayoría de las veces trastorno límite de la personalidad). Hallazgos de laboratorio. Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio hidroclectrolítico (hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia). La pérdida de ácido clorhídrico producida por el vómito puede determinar una alcalosis metabólica (bicarbonato sérico elevado), y las diarreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metabólica.
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Pérdida significativa y permanente del esmalte dental. Callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano Irregularidades menstruales y amenorrea Desequilibraos electrolíticos
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Prevalencia La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jóvenes adultas es aproximadamente del 1-3 %. Entre los varones la prevalencia es diez veces menor. Curso La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de remisión que se alteman con atracones. Se desconoce la evolución a largo plazo. Patrón familiar Varios estudios han sugerido una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo y de dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado. Diagnóstico diferencial Anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo Enfermedades neurológicas y médicas
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracon se caracteriza por: • Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. • Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. C Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E.
La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso
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TRASTORNOS DEL SUEÑO Dr. Mario Muñoz Rebolledo
Los trastornos del sueño se diferencian en 4 grandes grupos según su etiología : •
Trastornos Primarios del Sueño: se relacionan con alteraciones endógenas en los mecanismos del sueño-vigilia. A su vez, estos trastornos se dividen en: • Disomnias, caracterizadas por trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño. • Parasomnias, caracterizadas por fenómenos o conductas anormales asociadas al sueño, sus fases específicas o a los momentos de transición sueño-vigilia.
• • •
Trastornos del Sueño relacionados con otro Trastornos Mental: son alteraciones del sueño producidas por un trastorno mental lo suficientemente graves como para requerir una atención clínica independiente. Trastornos del Sueño debidos a Enfermedad Médica: son consecuencia de los efectos fisiológicos de una enfermedad médica sobre el sistema sueño-vigilia. Trastornos del Sueño inducidos por Sustancias: son producidos como consecuencia del uso o del abandono de una sustancia en particular.
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO DISOMNIAS Insomnio Se distinguen diferentes formas de insomnio, desde un insomnio transitorio, que ocurre durante unos pocos días y que se relaciona con precipitantes agudos como un estrés emocional, el temor o la inseguridad ante un hecho, el exceso de alegría y el malestar físico; hasta un insomnio recurrente, que se repite en el tiempo o un insomnio crónico, que ocurre durante al menos un mes en forma continua y que se relaciona con factores precipitantes como factores crónicos autoreforzados, la somatización, la ansiedad o asociaciones condicionadas. Insomnio Primario
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[307.42]
Se define el insomnio primario como la dificultad de iniciar y/o mantener el sueño o por la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al menos un mes, que produce malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral, social o familiar. Esta alteración (o la fatiga diurna asociada) no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental y no es debida a los efectos de una sustancias u otra enfermedad médica. Este cuadro se asocia a un aumento del nivel de alerta fisiológica y psicológica durante la noche, junto a un condicionamiento negativo para dormir, sobre todo en el medio donde ha presentado insomnio tantas veces. Este insomnio puede condicionar una disminución de la sensación de bienestar diurna, aún cuando no es posible detectar a la polisomnografía signos de somnolencia.
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TRATAMIENTO El tratamiento del insomnio ocasional o de inicio reciente no debe sobrepasar un máximo de 3 semanas y se basa principalmente en medidas generales como la solución o eliminación de los precipitantes a través de ejercicios físicos suaves durante el día, ejercicios de relajación y la ingestión de una pequeña porción de alimentos antes de dormir. Sólo en algunos casos puede ser necesario agregar algún sedante natural como los que existen en el mercado o un hipnótico a dosis bajas, durante períodos cortos y evitando, si es posible, el uso diario. También puede ser de utilidad la Paroxetina antes de acostarse. Para el insomnio crónico se ha desarrollado un tratamiento conductual llamado HIGIENE DEL SUEÑO que comprende una serie de estrategias flexibles que pretenden optimizar las condiciones ambientales y del individuo para desarrollar un sueño reparador. Las medidas recomendadas son las siguientes : * Dormir en un lugar confortable, con oscuridad, sin ruidos ni cambios de temperatura. * Se recomienda alejar del lugar del sueño los relojes, especialmente si estos tienen luces o ruidos que atraigan la atención del insomne. * Ocupar el dormitorio exclusivamente para dormir, no trabajar, no ver TV ni conversar acostado. * Acostarse cuando se va a dormir y pasar el menor tiempo posible en la cama tratando de hacerlo, si no se logra conciliar el sueño o se despierta, se recomienda volver a levantarse y realizar alguna actividad hasta que se presente somnolencia manifiesta. * Evitar continuar el sueño durante la mañana. * Evitar dormir siesta, pues en un 80% de los casos empeora el sueño nocturno, sin ambargo se recomienda preguntar al paciente si las siestas favorecen en su caso el sueño nocturno. * Evitar un ejercicio demasiado intenso antes de dormir, pues este acumula ácido láctico, que causa dolor y aumenta la temperatura corporal, y sólo después de 6 horas se produce la baja de la temperatura que favorece el sueño. * Evitar el uso de bebidas estimulantes como el café, el té, las bebidas cola y algunos alimentos ricos en xantina para controlar la somnolencia diurna. * Evitar el alcohol, pues a pesar de ser un buen inductor del sueño, determina una mayor cantidad de despertares nocturnos. * Evitar la nicotina, pues produce una fragmentación del sueño nocturno. * Favorecer la ingestión de pequeñas cantidades de alimentos, ya que ellos favorecen el sueño al satisfacer el hambre que puede interferir con la conciliación de este. Además de las medidas generales existen alternativas farmacológicas para tratar el insomnio crónico. A la hora de indicar un sedante o hipnótico, es importante tener claro el tipo de insomnio que se va a tratar, el estilo de vida del paciente, su edad y las características farmacocinéticas y los efectos colaterales del medicamento. Los fármacos utilizados para el insomnio no deberían presentar efectos colaterales si fueran correctamente indicados y utilizados. Los fármacos sólo deben ser prescritos ante una clara evidencia de alteración patológica del sueño: * Para el insomnio de conciliación se recomienda un hipnótico de acción rápida y eliminación ultrarápida (vida media de 2 a 3 horas), entre los que destacan el Midazolam, el Triazolam y el Zolpidem. Estos fármacos no presentan efectos residuales al día siguiente ni acumulación, siempre y cuando sean administrados en las dosis adecuadas. * Para el insomnio de conciliación y mantención se recomienda un hipnótico de acción y eliminación rápida (vida media de 5 horas), entre los que destacan el Flurazepam, el Nitrazepam, el Brotizolam, la Zopiclona. Estos 2 últimos fármacos no presentan efectos residuales al día siguiente ni acumulación como los dos primeros. * Para el insomnio asociado a ansiedad, se necesita una droga con efectos hipnóticos iniciales y acción ansiolítica sostenida. Tal es el caso de algunas drogas como el Flurazepam, el Clorazepam, el
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Diazepam, el Oxazepam, el Fenazepam, la Amitriptilina, la Difenhidramina, la Doxilamina y la Tioridazina que presentan acumulación al ser ingeridas en una dosis nocturna única. En los casos de insomnio resistente se recomienda el uso de antidepresivos sedantes, pues estos pueden ser determinados por alteraciones del sistema noradrenérgico HIPERSOMNIA PRIMARIA
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La hipersomnia primaria se define según el DSM-IV por la presencia de somnolencia excesiva, episodios prolongados de sueño diurno y/o nocturno que tienen lugar casi cada día como mínimo durante un mes o menos si se trata de la forma recurrente; que provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, familiar o laboral. Estos síntomas no son mejor explicados por la presencia de un insomnio o de una cantidad inadecuada de sueño, ni ocurre en el transcurso de otro trastorno mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicoactiva o de una enfermedad médica. Se debe realizar la especificación de recidivante cuando los episodios de somnolencia excesiva duren al menos 3 días y tengan lugar varias veces al año durante un período de por lo menos 2 años. TRATAMIENTO La hipersomnia primaria puede ser tratada con drogas estimulantes como el Metilfenidato, la Pemolina y la Fluoxetina. NARCOLEPSIA
G47.4
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La Narcolepsia se carcateriza por la aparición recurrente e irresistible de ataques de sueño reparador de unos 10 a 20 minutos de duración, que aparecen 2 a 6 veces en el día durante al menos 3 meses. Los ataques suelen aparecer aún en situaciones altamente inadecuadas y son favorecidos por las actividades poco estimulantes. La somnolencia baja notablemente después del ataque y reaparece tras varias horas. Los ataques de sueño se asocian en un 70 % a episodios breves y súbitos de pérdida bilateral del tono muscular desencadenados por emociones intensas conocidos como cataplejia y en un 20 a 40 % a intrusiones recurrentes de elementos característicos de la fase REM en el período de transición entre el sueño y la vigilia, como las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas y las parálisis del sueño que se observan al inicio o el final del sueño. Estas alteraciones no se deben a los efectos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. TRATAMIENTO En el tratamiento de la narcolepsia se han diferenciado 2 tipos de enfrentamientos que pueden ser complementarios. El tratamiento no farmacológico consiste en establecer la programación de un horario de sueño nocturno y de siestas diurnas que se traduce en una mayor capacidad de vigilia, mayor rendimiento y a veces una disminución de los ciclos REM en los MSL. Los fármacos han sido utilizados como segunda alternativa. Han demostrado cierta efectividad los psicoestimulantes administrados durante el día con resultados variables dependiendo de la dosis, aumento de la tolerancia y eventual efecto placebo. Los antidepresivos como la Amitriptilina tendrían efecto en el control de la cataplejia sin modificación de la somnolencia diurna. Las anfetaminas producen una mejor incorporación de la glucosa al cerebro. Se usa el Metilfenidato, la Pemolina. TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADO CON LA RESPIRACION
G47.3 [780.59]
El DMS-IV define este cuadro como una desestructuración del sueño que produce somnolencia excesiva o insomnio y que se considera como secundaria a una patología respiratoria relacionada con el sueño. Este cuadro no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a los efectos de una sustancia o de una enfermedad médica distinta de un trastorno de la respiración
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relacionado con el sueño como : - el síndrome de apnea obstructiva del sueño, - el síndrome de apnea central del sueño o - el síndrome de hipoventilación alveolar central. El motivo de consulta más frecuente de estos pacientes es la somnolencia excesiva producida por los frecuentes aumentos de activación determinados por los intenos por respirar en forma normal. Esta somnolencia aumenta en situaciones de relajación o de baja estimulación. Las siestas diurnas no son reparadoras y suelen asociarse a cefalea al despertar. Algunos pacientes se quejan de dificultad para respirar en posición supina o al dormir. Los episodios de alteraciones más frecuentes son la apnea, la hipoapnea y la hipoventilación. Se han descrito 3 formas principales de trastornos del sueño relacionados con la respiración: El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, es la forma más frecuente, se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de las vías aéreas superiores durante el sueño, que se expresan a través de ronquidos intensos o inspiraciones bruscas breves que se alternan con episodios de silencio respiratorio de unos 20 a 30 seg. Hay indemnidad de las vías de inervación muscular de la pared. Este cuadro aparece en individuos con sobrepeso y conduce a un estado de somnolencia excesiva. La mayoría de los pacientes no son conscientes de sus ronquidos ni de su dificultad respiratoria ni de su aumento de activación durante el sueño. El Síndrome de Apnea Central del Sueño, se caracteriza por interrupciones episódicas de la ventilación durante el sueño en ausencia de obstrucción de las vías aéreas. No se asocian a movimientos normales de la pared torácica y son más frecuentes en personas de edad. El principal motivo de consulta es el insomnio por repetidos despertares. El Síndrome de Hipoventilación Alveolar-Central, que se caracteriza por un deterioro del control de la ventilación que determina niveles arteriales de oxígeno anormalmente bajos, agravados durante el sueño. Se presenta en conservación de la función ventilatoria mecánica y es más frecuente en hombres obesos. Al levantarse estos individuos no tienen la sensación de un sueño reparador. Estos individuos frecuentemenmte se quejan de boca seca y requieren levantarse varias veces a beber agua en la noche, esto puede desencadenar una nicturia y jaquecas sordas que duran 1 ó 2 horas en la mañana. Presentan con frecuencia síntomas como fallas de memoria y atención, irritabilidad, falta de ánimo, ansiedad, deterioro cognitivo, disminución de la líbido e impotencia. TRATAMIENTO Existen medidas generales como bajar de peso; eliminar el tabaco, el alcohol, los sedantes y los antihistamínicos; el uso de dispositivos orales para la lengua; y el uso de presión positiva al final de espiración (C-PAP) durante el sueño y otras medidas menos efectivas como el uso de oxígeno y medicamentos. Cuando se detecta una causa anatómica clara se recomienda el tratamiento quirúrgico corrector.
TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO
F51.2
[307.45]
El DSM-IV define este cuadro por la presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno del individuo y las exigencias externas de espaciamiento y duración del sueño, que provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o personal. Las alteraciones del sueño no aparecen en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental y no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o de una enfermedad médica. Se diferencian 4 subtipos :
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* Tipo sueño retrasado, donde el patrón es acostarse y levantarse tarde, con imposibilidad de conciliar el sueño o levantarse más temprano. * Tipo jet lag, donde hay somnolencia y estados de alerta presentes en momentos del día inadecuados y que aparece después de repetidos viajes transmeridionales a zonas de distinto husos horarios. * Tipo cambio de turno de trabajo, donde el insomnio aparece durante horas que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva durante las horas que el individuo debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido de turno de trabajo. * Tipo no especificado PARASOMNIAS El DSM-IV define este cuadro por la presencia de despertares repetidos, generalmente durante la segunda mitad del período de sueño mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vividos y cuyos recuerdos suelen centrarse en amenazas para la propia supervivenci, seguridad o autoestima. Al despertarse, los individuos que sufren este trastorno recuperan rápidamente el estado orientado y vigil. Las pesadillas provocan malestar clínicamente significativos o deterioro social, laboral o familiar y no aparecen exclusivamente en el curso de otro trastorno mental y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia. PESADILLAS
F51.15
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Despertares repetidos provocados por sueños extremadamente terroríficos; al despertar se recupera rápidamente el estado vigil y orientado; provocan malestar clínicamente significativo y no aparecen en el curso de otro trastorno mental, ni se debe al efecto de sustancias o de una enfermedad médica. TERRORES NOCTURNOS
F51.4
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El DSM-IV los define como episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen durante el primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia, que se asocian a la aparición de miedo, signos de activación vegetativa de carácter intenso, a falta de respuesta a esfuerzos de los demás por tranquilizarle y a amnesia del episodio. Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o familiar y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. SONAMBULISMO
F51.3
[307.46]
El DSM-IV lo define como episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, que tiene lugar en el primer tercio del período de sueño mayor, donde el individuo muestra una mirada fija y perdida, es hiporeactivo a los estímulos externos, necesitando grandes estímulos para ser despertado y no recuerda nada de los sucedido al despertar. A los pocos minutos de despertarse del episodio, el individuo recobra sus facultades y no demuestra afectación del comportamiento o de las actividades mentales. Estos episodios producen malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o familiar, que no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o de una enfermedad médica. TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA
G47.x
[780.xx]
El DSM-IV define este cuadro por la presencia de una alteración promienete del sueño de suficiente gravedad como para requerir una atención médica independiente, con pruebas clínicas o de
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laboratorio que demuestran que son consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica. Estas alteraciones no son mejor explicadas por la presencia de otro trastorno mental, ni aparecen exclusivamente en el curso de un delirium, ni cumplen los criterios para la narcolepsia o el trastorno del sueño relacionado con la respiración y producen un malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o familiar. especificar si la alteración predominante es el Insomnio, la Hipersomnia o la Parasomnia. TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS El DSM-IV define este cuadro por la presencia de una alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para requerir una atención médica independiente con pruebas clínicas o de laboratorio que demuestran que los síntomas aparecen durante la intoxicación o la abstinencia de una sustancia psicoactiva y que esta está etiológicamente relacionada con el cuadro. Estas alteraciones no son mejor explicadas por la presencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias, ni aparecen exclusivamente en el curso de un delirium y producen un malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o familiar. Se recomienda consignar el diagnóstico si la alteración predominante es el Insomnio, la Hipersomnia o la Parasomnia, si fue de inicio durante la intoxicación o la abstinencia y la sustancia productora específica. TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADO CON OTRO TRASTORNO MENTAL El DSM-IV define estos cuadros como aquellos donde la principal molestia es un problema del sueño, que produce un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral y familiar, que se encuentra relacionado con otro trastorno del Eje I o del Eje II, pero que reviste la gravedad suficiente como para requerir de una atención médica independiente, que noes mejor explicado por la presencia de otro trastorno del sueño y que no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad médica. Los pacientes psicóticos pueden presentar trastornos del sueño asociados, ya sea un insomnio o ina somnolencia excesiva. Al diseñar el tratamiento se recomienda utilizar un neuroléptico con propiedades sedantes como la Tioridazina. En los trastornos de ánimo se pueden diferenciar distintos patrones. En la depresión son comunes los problemas de conciliación, alteraciones de la mantención del sueño y el despertar precoz. El uso de un antidepresivo con propiedades sedantes puede aliviar el insomnio de estos pacientes. En la manía es típico el insomnio de conciliación y una menor duración del sueño, generalmente sin quejas del sujeto. En los trastornos de ansiedad se observa típicamente un insomnio de conciliación y dificultad para mantener el sueño. El tratamiento debe asociar medidas psicoterapeúticas y farmacológicas como las Benzodiazepinas de vida media larga. El consumo de alcohol produce una disminuación del número de despertares durante las 3 ó 4 primeras horas de sueño, pero aumenta la probabilidad de despertar durante las 2 ó 3 últimas horas de sueño. El alcohol también puede aumentar la actividad onírica y el contenido ansioso de los sueños, así como también los episodios apneicos, la enuresis nocturna, los terrores nocturnos y el sonambulismo. En las demencias se observa numerosos trastornos del sueño. El tratamiento está limitado al uso de pequeñas dosis de neurolépticos sedantes y a evitar las siestas diurnas y cualquier tipo de estimulación nocturna.
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RETARDO MENTAL Dr. Mario Muñoz Rebolledo
Se define el RETARDO MENTAL como: "Funcionamiento intelectual general bajo el promedio, que se origina durante el período de desarrollo y que se asocia a una conducta adaptativa inadecuada". Esta es la definición aportada por la Asociación Americana de Retardo Mental, y que ha sido ampliamente aceptada en todo el mundo, es también la definición que acepta el "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales" (D.S.M. III-R) de la Asociación Psiquiátrica Americana. Esta definición tiene tres grandes aspectos que nos detendremos a analizar. Se afirma aquí, que para diagnosticar Retardo Mental, deben cumplirse tres condiciones: 1) Funcionamiento intelectual GENERAL bajo el promedio 2) Se origina durante el desarrollo 3) Se asocia a una conducta adaptativa inadecuada. Por "funcionamiento intelectual general bajo el promedio" se entiende un Coeficiente Intelectual (C.I.), obteniendo mediante un test de Inteligencia administrado individualmente, que se encuentre significativamente por debajo del promedio. Esto se define, a su vez, como un C.I. bajo 70, en la escala de Inteligencia de Wechler, que es la generalmente utilizada. (recordemos que esta escala tiene un promedio de 100 y una desviación Stándar de 15, por lo que se considera como "rendimiento significativamente bajo el promedio" a aquél que se sitúa a dos desviaciones stándar bajo el valor que obtiene la mayor parte de la población). La palabra "General" en esta parte de la definición, tiene por objeto establecer con claridad que no se consideran aquí los rendimientos en alguno de los subtest de la prueba en forma aislada (ya sea inferiores o superiores al promedio) sino que se considera siempre el C.I. TOTAL. Esto tiene el sentido de no considerar como "Retardo Mental" a aquellas personas que tienen déficits específicos de rendimiento (Como, por ejemplo, los "trastornos del desarrollo en el cálculo aritmético") con un nivel intelectual general (C.I. total) normal, ni que se consideren como "No Retardo Mental" a aquellas personas que, teniendo un C.I. Total significativamente bajo el promedio, posean un desarrollo acentuado en un área específica (ejemplo de esto son los enfermos con Retardo Mental y que, sin embargo, son "Calculadores aritméticos prodigiosos"). El sentido de la segunda parte de la definición: "que se origina durante el desarrollo" es establecer que se trata aquí de una potencialidad intelectual que nunca se logra, a diferencia de las DEMENCIAS donde se pierde un desarrollo intelectual ya adquirido. Se acepta que el límite superior del período de desarrollo se encuentra en los 18 años de edad. En la tercera parte de la definición se afirma que, a las dos condiciones anteriores debe asociarse un deterioro o déficit de la conducta adaptativa. Se entiende por "CONDUCTA ADAPTATIVA" la "Efectividad del individuo para adaptarse a las demandas naturales y sociales de su medio ambiente". Este deterioro de la conducta adaptativa se manifiesta de forma diferente en las distintas edades, y son, justamente estas alteraciones de la conducta adaptativa las que, a diferentes edades, permiten SOSPECHAR EL DIAGNOSTICO. En los períodos de recién Nacido, Lactante y Preescolar, la conducta adaptativa ADECUADA es el desarrollo secuencial de distintas destrezas, tales como: sentarse sin apoyo, controlar esfínteres, caminar, etc. es decir, el DESARROLLO PSICOMOTOR o MADURACION. De tal manera que el retraso en la adquisición de estas destrezas (Retraso Psicomotor), sería una conducta adaptativa inadecuada
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para la edad, y nos debe hacer sospechar la posibilidad de un Retardo Mental, para un diagnóstico precóz que resulta casi siempre ser de gran importancia en el resultado final del cuadro. En el período escolar la conducta adaptativa ADECUADA es la adquisición de conocimientos en función de la experiencia: el APRENDIZAJE. A esta edad, la dificultad en el aprendizaje es la conducta INADECUADA que se constituye en el elemento más importante para la sospecha clínica de Retardo Mental. Muchas veces, cuando los Retardos Mentales son LEVES se manifiestan por primera vez como dificultad del aprendizaje en la edad escolar. En el adulto la capacidad adaptativa se manifiesta en el grado de ajuste o adaptación social, que se evalúa, especialmente, considerando el grado en que el individuo es capáz de valerse por sí mismo en forma independiente dentro de su comunidad (por ejemplo capacidad para protegerse de los peligros naturales, capacidad para obtener un trabajo remunerado) y también por el grado en que el individuo se ajuste o someta a las normas de comportamiento culturalmente impuestas por su comunidad. Se han diseñado distintas escalas para cuantificar la capacidad Adaptativa (por ejemplo, la Escala para conducta adaptativa de la Sociedad Americana de Retardo Mental). Así, nuestra difinición queda completa, y entenderemos por Retardo Mental cuando encontramos un paciente con un C.I. bajo 70, que se produce antes de los 18 años de edad y que se asocia a una conducta adaptativa inadecuada para la edad. Debemos hacer hincapié en que, para considerar a una persona como portadora de Retardo Mental, deben darse juntas estas tres condiciones en el individuo.
CLASIFICACION Existen múltiples clasificaciones de Retardo Mental. Una de ellas es la CLASIFICACION ETIOLOGICA. Existen aproximadamente 200 causas conocidas de Retardo Mental, veremos aquí sólo los principales grupos y mencionaremos algón prototipo de cada uno de ellos a modo de ejemplo. A. HEREDITARIOS 1) DEBIDAS A FACTORES GENÉTICOS INESPECÍFICOS Esta es una categoría vaga donde se incluyen a los pacientes provenientes de familias que presentan C.I. bajo el promedio, sin que se encuentre un factor específico. Se supone que sería la expresión sumatoria de pequeñas alteraciones que no se manifiestan en forma aislada. 2) DEBIDAS A FACTORES GENÉTICOS ESPECÍFICOS a) Por gen dominante (Esclerosis Tuberosa) b) Por gen recesivo (Galactosemia, Fenilcetonuria) 3) CROMOSÓMICAS (No son propiamente hereditarias) (Mongolismo). B. ADQUIRIDOS 1) PRENATALES - Infecciosas (Toxoplasmosis, Rubeóla, Lóes) - Exotóxicas (Alcohol, Monóxido de Carbono) - Endotóxicas (Incompatibilidad sanguínea, uremia materna) - Traumatismos intrauterinos - Agentes físicos (radiación)
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2) PERINATALES - Traumatismo de parto - Hipoxia 3) POSTNATALES - Infecciosas (Meningitis, Encefalitis) - Traumáticas (T.E.C.) - Intoxicaciones - Alt. Endocrinas (Hipotiroidismo) - Ambientales (Deprivación sensorial y afectiva) Según la CLASIFICACIÓN POR C.I. podemos dividir los Retardos Mentales en tres grupos: 1) Retardo mental LEVE: C.I. entre 70 y 50 2) Retardo Mental MODERADO: C.I. entre 50 y 30 3) Retardo Mental GRAVE: C.I. menor de 30 Esta es una clasificación por C.I. que hemos escogido por considerarla más práctica, DSM-IV y CI.E 10 utilizan otra. Clasificación del Retardo Mental del DSM - IV - Retraso Mental Leve F70.9 [317] (CI entre 50 -55 a 70) - Retraso mental Moderado F71.9 (CI entre 35 - 40 y 50 - 55) - Retrado Mental Grave F72.9 (CI entre 20 - 25 y 35 - 40) - Retrado mental Profundo (CI inferior a 20 - 25)
F73.9
[318.0]
[318.1]
[318.2]
- Retrado Mental de Gravedad no especificada
F79.9
[319]
Desde el punto de vista PEDAGOGICO se clasifican los Retardos Mentales en: 1) EDUCABLES: Pacientes capaces de adquirir conocimientos a través del aprendizaje. 2) ENTRENABLES: Pacientes capaces de desarrollar destrezas (especialmente manuales) mediante el entrenamiento. 3) CUSTODIABLES: No son suceptibles de educación ni de entrenamiento y deben permanecer bajo el cuidado de personas o instituciones. Por último, podemos dividir los Retardos Mentales en: 1) PRIMARIOS: Cuando no es posibles demostrar una causa específica 2) SECUNDARIOS: Cuando se demuestra una causa específica como determinante. (A esta categoría suele llamársele también "BIOLOGICOS").
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Estas distintas clasificaciones NO SON EXCLUYENTES y de hecho, en la práctica, lo más conveniente en utilizarlas en forma simultánea. Finalmente, aunque no constituye una clasificación propiamente tal, es conveniente considerar (por su importancia crucial en el pronóstico) que existe un grupo de RETARDOS MENTALES TRATABLES (cuando son diagnósticados PRECOZMENTE) encontramos en este grupo: Fenilcetonuria, Galactosemia, Craneoestenosis, Hidrocefalia, Toxoplasmosis congénita, Lúes congénita, kernicterus, Hipotiroidismo, e Infecciones del Sistema Nervioso Central, etc.
EPIDEMIOLOGIA Según la O.M.S., El Retardo Mental tiene una prevalencia de aproximadamente el 3% de la Población General. Sin embargo, esto no es más que una estimación, ya que el nómero de investigaciones al respecto de escaso, las metodologías utilizadas diferentes y las definiciones empleadas no son siempre las mismas. Se estima que el 25% padecen de retardo mental LEVE, el 20% MODERADO y el 5% GRAVE. Según la O.M.S., en el 50 a 90% de los Retardos Mentales no se puede determinar su etiología. En general, a mayor severidad del Retardo mental es mayor la correlación con un origen BIOLOGICO. La mayor frecuencia de diagnóstico se realiza en la edad escolar (La escuela es un verdadero test de inteligencia colectivo, ya que los test de inteligencia miden rendimientos altamente valorados en el sistema escolar). La prevalencia de Retardo Mental aumenta en los Niveles socio-económicos bajos (10 veces más alto que en la población general). La prevalencia de Retardo Mental en escuelas públicas es mayor al 20% en tanto que, en los colegios particulares es sólo del 2-3%. La mortalidad, así como la morbilidad por cuadros infecciosos, aumenta a medida que aumenta el grado de Retardo mental.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS DIFERENTES GRADOS DE RETARDO MENTAL 1) RETARDO MENTAL GRAVE (C.I.-menor de 30, CUSTODIABLE) NO HABLAN o su lenguaje es muy rudimentario. Muchas veces expresan sus emociones con gritos inarticulados o con gestos (Se requiere capacidad de abstracción para permitir el pensamiento simbólico, esencial para el lenguaje). NO PUEDEN CUIDAR DE SI MISMOS, ni guardarse de los peligros naturales más comunes (fuego, vehículos, etc.), por lo que requieren vigilancia y asistencia permanente. En general, suelen presentar IMPORTANTES ANOMALIAS MORFOLOGICAS, que permiten el diagnóstico ya en la inspección. Estas malformaciones afectan principalmente a tejidos derivados del ECTODERNO (Piel, Sistema Nervioso, Organos de los sentidos) y ESQUELETO. A menudo son de talla pequeña, cráneo deformado (Microcefalia, etc.) Presentan anomalías en ojos, orejas y dientes. El tronco puede estar deformado por desviaciones de la columna vertebral, tórax o pelvis. En los miembros puede observarse Sindactília, Pie deformado, etc.
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Su PSICOMOTILIDAD ES RUDIMENTARIA, aunque la mayoría son capaces de andar, muchos no pueden dejar sus asientos. A menudo realizan movimientos repetitivos de balanceo de tronco o de la cabeza, a veces realizan muecas con la cara. Comen suciamente y generalmente se les debe ayudar. Frecuentemente presentan incontinencia urinaria y fecal. A partir de la pubertad de su actitividad sexual se manifiesta frecuentemente por masturbación realizada sin pudor. Desde el punto de vista NEUROLOGICO con frecuencia presentan problemas tales como Hemipléjias, Dipléjias, Movimientos anormales y Epilepsia. Generalmente existe una ANATOMIA PATOLOGICA CEREBRAL (Agenesias, Atrófias, Malformaciones encefálicas, Hidrocefalia, Lesiones cicatriciales).
2) RETARDO MENTAL MODERADO (C.I.30-50, ENTRENABLES) Son capaces de PROTEGERSE contra los peligros más comunes (fuego, Agua, dificultades de la calle). Siempre presentan DIFICULTADES EN EL LENGUAJE ORAL, Su vocabulario es restringido, con sintaxis simplificada. Son INCAPACES DE ADQUIRIR LENGUAJE ESCRITO y de GANARSE LA VIDA, no pueden ser empleados más que en labores manuales simples. Presentan con menos frecuencia MALFORMACIONES que los GRAVES pero más que en los LEVES. Con cierta frecuencia (menos que en los graves) presentan TRASTORNOS MOTORES. Se encuentran en ellos trastornos NEUROLOGICOS pero menos frecuentes y menos severos que en los graves (Hemiparesias, Epilepsia). Tienen ESCASA CAPACIDAD DE ABSTRACCION, son incapaces de concebir conjuntos (si por ejemplo, se les pide describir una escena, suelen enumerar sus elementos pero no en el conjunto). En general, no logran GENERALIZAR. Son muy SUGESTIONABLES. Pueden ser indiferentes, apáticos, como también cariñosos con quienes les rodean. Algunas veces son exitables y antisociales. Suelen tener dificultades en los procesos normales de inhibición de la afectividad, por lo que lloran o ríen espontáneamente en forma explosiva. 3) RETARDO MENTAL LEVE (C.I. 50 -70, EDUCABLES). Sus características clínicas más importantes son: dificultad para el pensamiento abstracto, labilidad de la atención, pobreza en sus juicios, tendencia a la reiteración, círculo de intereses restringido, labilidad afectiva, sugestionabilidad, conocimiento imperfecto de sí mismo y de los demás.
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Adquieren LENGUAJE HABLADO Y ESCRITO. Presentan LEVES DEFECTOS PSICO-MOTORES que se manifiestan especialmente por retraso del desarrollo psicomotor y discreta TORPEZA MOTORA. Desde el punto de vista NEUROLOGICO se puede encontrar exaltación de reflejos osteotendinosos, Babinski positivo, así como trastornos de TONO MUSCULAR (Hiper o Hipotonías) Las MALFORMACIONES, cuando existen, son poco importantes. Suelen presentar cierto grado de INADAPTACION SOCIAL Y DIFICULTADES EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES, principalmente por su falta de sentido crítico que provoca DESATINOS. Con frecuencia presentan TENDENCIA A ACTOS ANTISO-CIALES (robos, Prostitución, incendios) ya sea en forma espontánea o inducidos por terceros. RETARDO MENTAL SOCIOCULTURAL
Veremos en forma aislada a este tipo de Retardo Mental por su frecuencia y por las posibilidades que ofrece de acciones preventivas. Siempre es un Retardo mental LEVE. La apariencia de los pacientes es NORMAL, los exámenes de laboratorio son NORMALES, el Examen Físico es NORMAL, la MORTALIDAD Y MORBILIDAD es similar a la de la Población General. Existe controversia respecto a su etiologia, en general, existen dos posturas al respecto: 1) Sería la consecuencia acumulativa de una serie de injurias o noxas de diverso tipo que afectarían BIOLOGICAMENTE el Sistema Nervioso Central (madre desnutrida, embarazo precóz, alta frecuencia de embarazos, mal cuidado prenatal, mala atención del parto y del Recién Nacido, mayor exposición a infecciones, intoxicaciones o traumatismos). 2) Productos de embarazos no deseados, madres solteras, hogares sin imagen paterna, poca estimulación afectiva y social. Este tipo de Retardo Mental se produce en los estratos socioeconómicos bajos, se encuentra fuertemente asociado a la pobreza.
ALTERACIONES PSIQUICAS EN EL RETARDO MENTAL 1) DISTIMIAS: Con frecuencia se encuentran en estos pacientes cambios en el estado de ánimo, ya sea de tipo depresivo, eufórico o irritable. 2) ESTADOS CREPUSCULARES: Estos pacientes pueden presentar alteraciones de la conciencia del tipo "estrechamiento". 3) PSICOSIS: Pueden presentar "psicosis confusionales" en los que se encuentran fenómenos "productivos" (Delirios, alucinaciones) junto con una alteración de la conciencia del tipo de la "obnubilación". Pueden presentar también cuadros de tipo catatónico. Puede presentar cuadros de agitación psicomotora inespecífica.
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4) ESQUIZOFRENIA "INJERTADA": Cuando en un paciente portador de Retardo Mental se produce una Esquizofrenia, se le llama "Esquizofrenia injertada". En estos casos, el nivel intelectual previo bajo, hace que, en general, los contenidos de los delirios del paciente sean pobres.
ACCIONES DEL MEDICO FRENTE AL RETARDO MENTAL EL MEDICO PUEDE REALIZAR ACCIONES DE PREVENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA. 1) PREVENCIÓN PRIMARIA La idea tradicional es que no se puede hacer nada respecto del Retardo Mental, sin embargo, hoy en día, al menos teóricamente sería posible EVITAR casi todas las enfermedades que provocan Retardo Mental. La prevención primaria se realiza a través de PROGRAMAS EDUCATIVOS Y ACCIONES DE SALUD dirigidas tanto a escolares como público general, que debieran contemplar los siguientes aspectos: * Control de embarazo y Asistencia Profesional del parto * Nutrición adecuada * Evitar el acohol, tabaco y otras drogas durante el embarazo * Destacar las edades óptimas de embarazo (17 a 35 años) * Determinar inmunidad frente a la Rubéola en toda mujer en edad fértil y antes de exponerse al riesgo de embarazo. En caso de no existir inmunidad debiera vacunarse. * Detectar y controlar las Enfermedades crónicas de la embarazada (Nefropatías, Diabetes, Cardiopatías, etc.) * Destacar la importancia de la Lactancia Materna. * Dar a conocer la importancia de la estimulación psicosocial temprana en Lactantes, Preescolares y Escolares. * Buscar consejo genético ante dudas acerca de la existencia de anomalías genéticas en la familia. * Control de Enfermedades Venéreas 2) PREVENCIÓN SECUNDARIA Se ha establecido que a mayor precocidad en el diagnóstico y tratamiento es mayor la recuperación del Retardo Mental. El objetivo de la Prevención Secundaria es el DIAGNOSTICO PRECOZ. Para ello, se deben efectuar las siguientes acciones: * Evaluar en forma rutinaria el Desarrollo Psicomotor en Lactantes y Preescolares mediante escalas estandarizadas (en todos los centros de atención se cuenta con estas escalas, elaboradas a través del Programa Infantil del Ministerio de Salud). * Detección y tratamiento precoz de enfermedades congénitas que pueden producir Retardo Mental (tales como: Hipotiroidismo, Galactosemia, Fenilcetonuria, etc.). * Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico oportuno de otras enfermedades del Sistema Nervioso Central (Infecciones, Hematomas, Craneoestenosis, Hidrocefalia, etc.)
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* Reconocimiento y tratamiento de re-habilitación de trastornos específicos del desarrollo (Motores por ejemplo) o de limitaciones sensoriales (Hipoacusia, disminución de la agudeza visual) que si no se trata a tiempo, terminan por producir un nivel intelectual bajo. 3)
PREVENCIÓN TERCIARIA. * Tratamiento de los Trastornos conductuales. Se pueden modificar las conductas anormales mediante tratamientos conductuales (Refuerzos positivos o negativos). * Uso de Psicofármacos. Muy im-portante en el manejo conductual del Retardo Mental, especialmente para controlar la IMPULSIVIDAD O LA HIPERACTIVIDAD. Se recomienda el uso de FENOTIAZINAS en dosis bajas (Clorpromazina, 25 a 75 mg/día). * Educación Especial. Es fundamental para la rehabilitación del Retardo Mental. Se trata de educación diferencial segón las limitaciones del paciente. Una importante organización preocupada de este aspecto es el CENTRO DE DIAGNOSTICO DEL MINISTERIO DE EDUCACION; organismo que cuenta con profesionales especializados en el diagnóstico de estos pacientes y desde donde son enviados a los centros de tratamiento más adecuados para cada paciente. * Rehabilitación Específica. Se refiere a la rehabilitación específica de las limitaciones más severas (Motoras, fonéticas, déficit sensoriales específicos) con lo que se logra obtener un mayor nivel de adaptación. * Internación. En lo posible debe evitarse, pero cuando la conducta se torna inmanejable en el hogar, deteriorando la dinámica familiar o arriesgando la integridad física del paciente se recomienda la internación en instituciones especializadas. * Beneficios Sociales. Muchos de estos pacientes son tributarios de beneficios sociales, tales como pensión de invalidéz o pensión asistencial. Con frecuencia éstos serán los únicos recursos económicos con los que cuenta el paciente, por lo que deben recibirlos.
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URGENCIAS PSIQUIATRICAS Dr. Mario Muñoz Rebolledo
Entenderemos como “Urgencia Psiquiátrica” a cualquier situación en la que síntomas psicopatológicos ( alteración del pensamiento, de la afectividad, de la sensopercepción) y/ o alteraciones de la conducta, sean percibidos por el paciente, su familia, los miembros del equipo de salud u otros elementos sociales, como riesgosos para la integridad física, psíquica o social tanto del propio paciente como de otras personas y en las que se estime la necesidad de una intervención terapeútica inmediata con el fin de evitar el daño. Los objetivos inmediatos de la intervención de urgencia son evitar el riesgo de muerte y el riesgo de violencia; otorgar seguridad al paciente, su familia, el personal de salud y otras personas. En segundo término debe darse una orientación adecuada al paciente y la familia con el fin de tratar la problemática de base y evitar la repetición del evento. La intervención en urgencia psiquiátrica se debe realizar en etapas: En la primera etapa deben identificarse y tratar rápidamente los problemas que puedan amenazar la vida del paciente; en la segunda etapa se realiza una evaluación más detenida, que debe contemplar una exploración psiquiátrica, somática y del entorno psicosocial; en la tercera debe establecerse y ejecutar un plan de tratamiento (de conducta ante los riesgos), farmacológico, físico ( contención), psicoterapeútico y de apoyo al paciente y su familia y en la última etapa establecer con claridad el destino más adecuado para el paciente después de la intervención inicial ( domicilio solo o al cuidado de la familia, derivación a servicio de atención primaria abierta, ingreso en hospital general o ingreso a atención psiquiátrica cerrada). En este capítulo trataremos los siguientes aspectos de la atención psiquiátrica de urgencia: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
AMBIENTE DE TRATAMIENTO EVALUACION DEL PACIENTE EL PACIENTE SUICIDA EL PACIENTE VIOLENTO EL PACIENTE AGITADO TECNICA DE CONTENCION
AMBIENTE DE TRATAMIENTO En lo posible debe contarse con dependencias preparadas especialmente para la urgencia psiquiátrica, ya sea en servicios de urgencia general o en servicios psiquiátricos, que cuenten con la medicación adecuada, medios de sujeción (contención) mecánica seguros y que proporcionen un ambiente de seguridad tanto para el paciente como para el equipo de salud. En todo caso, se requiere de la presencia constante de un número suficiente de personal, que incluya psiquiatras, enfermeras y personal paramédico. Debe contarse además, con personal entrenado para enfrentar momentos de sobrecarga excepcional. Las responsabilidades específicas deberán estar previa y claramente definidas y ser periódicamente practicadas por el personal de urgencia. Son fundamentales la comunicación eficiente , las pautas de conducta prestablecidas y las líneas de autoridad claras.
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EVALUACION DEL PACIENTE La evaluación del paciente debe ser eminentemente pragmática. Debe realizarse una entrevista estandarizada en que se considere la historia clínica, la exploración psicopatológica, el exámen físico y neurológico y en caso de ser necesario, exámenes complementarios. La ESTRATEGIA GENERAL de evaluación del paciente debe considerar: I. AUTOPROTECCIÓN a) b) c) d) e) f) g)
Conocer todo lo posible del paciente antes de entrevistarlo. Dejar los procedimientos de contención a quienes estén preparados. Estar alerta frente a los riesgos de violencia inmediata. Cuidar la seguridad física del entorno, puertas de acceso, objetos que puedan ser utilizados como armas, etc. Contar con la presencia de otros durante la evaluación. Contar con la presencia de otros en la cercanía Procurar establecer una alianza con el paciente (p.e.: no enfrentarse ni amenazar a paranoides).
II. PREVENIR LESIONES a) b)
Prevenir autolesiones y suicidio. Utilizar cualquier método necesario para evitarlo. Prevenir violencia hacia los otros. Si se considera que ese riesgo es significativo, considera las siguientes opciones: * Informar al paciente que la violencia no es aceptable. * Acercarse la paciente en forma no amenazadora * Tranquilizar la paciente mediante la palabra o ayudarlo a mantenerse en contacto con la realidad. * Ofrecer medicación. * Informarle que se utilizara el aislamiento o la contención si es necesario. * Contar con equipo preparado para contener al paciente.
III. DESCARTAR TRATORNOS ORGANICO-CEREBRALES Y TRASTORNOS SECUNDARIOS A ENFEMEDADES MEDICAS. EVALUACION PSICOPATOLOGICA I.
Descripción general a. Apariencia b. Actividad psicomotora y conducta c. Actitud hacia el examinador
II.
Humor y Afecto a. Humor b. Afecto. c. Adecuación
III.
Lenguaje
IV. Alteraciones de la sensopercepción
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V.
Pensamiento a. Curso del pensamiento b. Contenido
VI. Conciencia e inteligencia a. Nivel de conciencia o de vigilia. b. Orientación c. Memoria d. Concentración e. Pensamiento abstracto f. Información e inteligencia. VII. Control de impulsos VIII. Juicio, raciocinio, capacidad de introspección IX. Fiabilidad
EL PACIENTE SUICIDA A)
TIPO DE PACIENTES: 1) 2) 3) 4)
B)
Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida. Pacientes que se presentan relatando ideas o impulsos suicidas. Paciente que vienen con otros problemas pero admiten el potencial suicida en el curso de la evaluación. Pacientes que niegan el potencial suicida pero que se comportan de tal modo que lo muestran.
RECOMENDACIONES GENERALES: Tomar en serio todas las amenazas suicidas. Interrogar sobre el suicidio a cualquier paciente que de la impresión de desesperanza. Interrogar sobre suicidio a pacientes con historia de accidentes frecuentes. Interrogar sobre suicidio a pacientes que han estado deprimidos y mejoran súbitamente Si un paciente se niega a hablar sobre suicidio preguntar a sus parientes y amigos acerca de la conducta del paciente. Si un paciente potencialmente autodestructivo desea abandonar la sala de urgencia antes de la evaluación hay que retenerlo hasta realizar la evaluación.
C)
METAS DE LA EVALUACION:
a) Debe evaluarse al paciente sobre: Pensamiento suicida ( ideas, deseos, motivos ) Intención suicida ( grado en que el paciente desea llevar a cabo sus planes suicidas) Planes suicidas (¿tiene un plan detallado?, ¿Tienen los medios planeados para suicidarse? ¿Son potencialmente letales estos medios? ¿ Sabe utilizarlos? ¿ Ha previsto algo para ser salvado? ).
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Orientación futura: Si hay planes a futuro ¿son realistas? ¿ ha puesto recientemente en orden sus asuntos?. Estado mental relevante: ¿ Está el paciente deprimido, desmoralizado, desesperado, psicótico o intoxicado? b) Establecer una relación comunicativa suficiente, con el fin de que no retenga información y no se resista a la eventual intervención del médico. c) Determinar los FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO PERSONALES Y DEMOGRAFICOS.
D) FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)
Depresión. Alcoholismo Historia de intentos o amenazas de suicidio Sexo masculino. Edad avanzada. Soltero o viudo. Desempleo. Enfermedad o dolor crónico Enfermedad terminal Armas en la casa
EL PACIENTE VIOLENTO VALORACION Y PREDICCION DE LA CONDUCTA VIOLENTA A)
SIGNOS DE VIOLENCIA INMEDIATA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)
Actos recientes de violencia. Amenazas verbales o físicas. Portar armas u objetos que puedan ser usados como tales. Agitacion psicomotora progresiva. Intoxicación por alcohol o drogas. Rasgos paranoides en un posicótico. Voces imperativas. Trastornos orgánico-cerebrales. Algunos maniacos. Trastornos de personalidad proclives a la rabia, violencia y descontrol de impulsos.
B) VALORACION DEL RIESGO DE VIOLENCIA: 1) Considerar ideación violenta: deseo, intención, plan, posible víctima, disponibilidad de medios, deseo de ayuda. 2) Considerar datos demográficos: varón, edad ( 15-25), status socioeconómico bajo, recursos sociales escasos.
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3) Considerar su historia: violencia, actos antisociales no violentos, descontrol de impulsos ( juego de apuestas, drogadicción, intento de suicidio, autolesión, psicosis) 4) Considerar factores estresantes manifiestos ( p.e.: conflicto matrimonial, pérdida real o simbólica)
C) MANEJO: 1) Conducta durante la evaluación: Mostrar interés, desarrollar una relación comunicativa, asegurar al paciente que se hará todo lo que se pueda por ayudarlo, no adoptar una actitud de enfrentamiento. 2) Medidas farmacológicas: Benzodiazepinas via I.M. ( de preferencia Lorazepam o Clonazepam) , Neurolépticos I.M. ( Haloperidol). 3) Contención.
EL PACIENTE AGITADO Es una situación frecuente en urgencia. Se carateriza por hiperactividad motora con o sin alteración de conciencia, acompañada frecuentemente de activación neurovegetativa, ansiedad y conducta alterada. Puede ser consecuencia de una enfermedad médica, miedo, efecto secundario de fármacos, intoxicaciones, enfermedades psiquiátricas ( delirium, psicosis, manía). La agitación puede ser tan grave que altere la racionalidad, arriesgado su vida, la de otras personas o la integridad física del lugar. A) APROXIMACION AL PACIENTE: 1) 2) 3) 4)
Aproximarse en forma educada, tranquila y no valorativa. Dejar en claro que se quiere conocer al paciente y ayudarle. Imponer en forma clara y firme los límites determinados por razones médicas o de riesgo. Explicar brevemente las razones de estos límites ( incluyendo la contención) en forma no punitiva.
B) EVALUACION DEL PACIENTE: 1) Determinar los signos vitales y detectar toda anomalía sugerente de una causa orgánica: es muy importante decidir rapidamente si el problema constituye una urgencia médica. 2) La primera prioridad debe ser la seguridad del paciente y del personal. 3) Realizar un examen del estado mental actual. Es especialmente importante determinar si el paciente está paranoide, potencialmente violento o suicida.
C) MANEJO: 1) Medidas farmacológicas: Benzodiazepinas via I.M. ( de preferencia Lorazepam o Clonazepam) , Neurolépticos I.M. ( Haloperidol : pueden utilizarze 5 mg. I.M. cada 30 minutos hasta que ceda la agitación o aparezcan síntomas secundarios como las distonías agudas).
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2) Contención.
METODO DE CONTENCIÓN FISICA 1) Debe aplicarse por un gran número de personas, a lo menos 5 si es posible ( Una muestra de fuerza puede propiciar una cooperación espontánea). 2) Debe haber un plan específico: por ejemplo: una persona sujeta cada miembro del paciente y otra la cabeza. 3) Debe realizarse preferentemente cuando el paciente está distraído. 4) Deben tenerse a mano medicamentos parenterales para una pronta sedación. 5) Las ataduras de cuero son las más seguras. La ataduras deben ser comprobadas periódicamente por el personal para garantizar comodidad y seguridad. Es importante que no aprieten los miembros de manera que puedan provocar lesiones. 6) Hay que explicar al paciente, de manera tranquila, las razones de la contención. 7) Nunca deben retirarse las ataduras si no hay suficiente número de auxiliares a mano. 8) Los pacientes intoxicados deben ser mantenidos en decúbito lateral izquierdo y mantener observación permanente para prevenir la aspiración.
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PSICOFARMACOTERAPIA GENERAL Dr. Mario Muñoz Rebolledo
GENERALIDADES El objetivo de estos apuntes es entregar pautas generales de uso de fármacos en el ámbito de los padecimientos psiquiátricos en la práctica clínica general. El uso de fármacos eficaces en el tratamiento de trastornos psiquiátricos se ha generalizado a partir de la década de los 50. Actualmente los psicofármacos, en todo el mundo, son uno de los grupos de fármacos más utilizados (20% de las prescripciones en Estados Unidos de Norte América). En general, podemos afirmar que la práctica de la Psicofarmacoterapia es sencilla, sin embargo, en la realidad clínica se observan frecuentes dificultades, motivadas, principalmente, por desconocimiento de principios básicos de tratamiento, lo que termina por provocar malos resultados terapéuticos y temor e inseguridad ante nuevos intentos. Uno de los factores que hacen que la Práctica Psicofarmacológica sea simple es que, en general, EXISTEN SOLO TRES CATEGORIAS PRINCIPALES DE PSICO-FARMACOS, por lo que, el conocimiento adecuado del uso de los principales representantes de cada grupo (que, por lo demás, se encuentran ampliamente disponibles) permite solucionar con eficacia la MAYORIA DE LOS REQUERIMIENTOS CORRIENTES. Estas tres categorías principales de psicofármacos son las siguientes: 1)
ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS
2)
ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL ANIMO
3)
ANSIOLITICOS
En estos apuntes vamos a revisar las características y uso de los fármacos más comunes de cada uno de estos grupos. Sin embargo, conviene señalar que existen muchos otros en cada grupo, pero su uso suele ser más específico y su disponibilidad más restringida, por lo que suelen ser de manejo por especialista.
ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS Son FARMACOS EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS Uno de los primeros neurolépticos utilizados fue la CLORPROMAZINA a partir de 1952. En 1958 se introduce el HALOPERIDOL. Existen varios grupos químicos de Neurolépticos (10 aproximadamente), de los cuales, los más utilizados son: 1) FENOTIAZINAS - ALIFATICAS (por ej.: Clorpromazina)
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- PIPERIDINICAS (por ej.: Tioridazina) - PIPERAZINICAS (por ej.: Flufenazina) 2) BUTIROFENONAS (por ej.: Haloperidol) MECANISMO DE ACCIÓN: Disminuyen la neurotrasmisión Dopaminérgica. ACCIONES FARMACOLÓGICAS: Al conjunto de acciones farmacológicas escenciales y comunes a todo este grupo de fármacos se le conoce como "Síndrome Neuroléptico" y se caracteriza por: Disminución de la iniciativa e interés por el medio, inicialmente producen lentitud en las respuestas a estímulos externos y somnolemcia, dismuyen la inquietud, la agitación, la agresividad y la impulsividad, gradualmente (después de varios días de uso) hacen desaparecer los síntomas psicóticos productivos (alucinaciones, delirio, pensamiento desorganizado). Otras acciones de estos fármacos son: Tendencia a normalizar al sueño en algunas psicosis, disminución del nivel de vigilancia, disminución del umbral convulsivo (Pueden desencadenar crisis convulsivas en pacientes epilépticos), efectos neurológicos extrapiramidales (los revisaremos en "efectos secundarios"), cambios hormonales (especialmente aumento de la secreción de Prolactina, que se puede traducir en galactorrea y ginecomastia, que desaparecen con la suspensión del fármaco), disminución de la presión arterial (que puede provocar hipotensión ortostática), aón en dosis pequeñas actóan como antieméticos (no tiene este efecto la Tioridazina), tiene efecto anticolinérgico débil (visión borrosa, constipación, rara vez provocan retención urinaria), inhiben la eyaculación (Especialmente Tioridazina), producen aumento de peso y apetito, pueden producir taquicardia refleja por hipotensión (Especialmente Clorpromazina usada endovenosa), rara vez pueden producir ictericia colostásica. REACCIONES TÓXICAS Y EFECTOS SECUNDARIOS: En general, los neurolépticos son fármacos bastante SEGUROS. Muy rara vez se produce muerte por sobredosis (han sobrevivido pacientes que han ingerido hasta 10.000 mg. de clorpromazina). El efecto secundario MAS MOLESTO es la HIPOTENSION. Los efectos secundarios MAS IMPORTANTES son la NEUROLOGICOS, los que se presentan especialmente con Haloperidol y Flufenazina. Se trata de SIN-DROMES EXTRAPIRAMIDALES. Con neurolépticos se pueden producir 5 síndromes extrapiramidales, 3 de ellos aparecen simultáneamente al uso de fármaco (S. parkinsoniano, Acaticia y Distonias agudas) y 2 aparecen en los tratamientos prolongados (diskinesias tardías y temblor perioral): - S. PARKINSONIANO = Se manifiesta por: lentitud (bradikinesia), fascie de máscara, disminución de los movimientos de los brazos, rigidez, hipertonía y temblor de reposo. La aparición de síntomas parkinsonianos suele considerarse como índice indirecto de niveles plasmáticos en rango terapéutico, pero se ha demostrado que existe independencia entre efectividad y efectos secundarios. Se trata con disminución de la dosis del neuroléptico o con la adición de antiparkinsonianos (por ej.: Trihexifenidilo (c/tab=2 mg,) 1 a 3 tab. por día). - ACATICIA = Consiste en la necesidad imperiosa de estar en constante movimiento (especialmente en las piernas). No responde bien a los antiparkinsonianos, debe disminuirse la dosis. - DISTONIAS AGUDAS = Este fenómeno suele no ser diagnosticado (y, por lo tanto, tratado) en forma adecuada. En muchas ocasiones se cataloga como un síntoma psicótico más y se le trata con neurolépticos, lo que, evidentemente, LO AGRAVA.
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Suele presentarse al inicio del tratamiento y consiste en la aparición de movimientos anormales, tales como muecas, protrusión de la lengua, torsión del cuello, crisis oculógiras. Se acompaña de gran angustia, ya que el paciente es con-ciente del fenómeno, Se trata con DIAZEPAN ENDOVENOSO, 1 amp. (10 mg). diluido en 5 a 10 cc de suero o agua destilada, administrando en forma lenta. Si se cuenta con ellos, puede utilizarse antiparkinsonianos por vía parenteral (Biperideno) o vía oral. Es conveniente, luego de tratado el episodio agudo y para evitar que vuelva a repetirse, disminuir la dosis o bien agregar antiparkinsonianos por vía oral (Trihexifenidilo o Biperideno). - DISKINESIAS TARDIAS = Se trata de una complicación grave, incidencia no bien establecida (las estadísticas varían entre 0.0 a 50%, principalmente por diferencia en los instrumentos de diagnóstico). Pueden producirse con CUALQUIER NEUROLEPTICO, especialmente cuando se utilizan en FORMA PROLONGADA. Es una COMPLICACION GRAVE por ser POTENCIALMENTE IRREVERSIBLE. Se caracteriza por MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ESTEREOTIPADOS, tales como, succión, roce de la lengua contra los labios, movimientos mandibulares laterales o movimientos coreicos rápidos de extremidades. Todos estos movimientos DESPARECEN DURANTE EL SUEÑO Y AUMENTAN CON LOS ANTIPARKINSONIANOS. NO SE CONOCE TRATAMIENTO ADECUADO GENERALMENTE EFECTIVO, en muchos casos permanencen indefinidamente y en algunos (especialmente en jóvenes) desaparecen en forma espontánea. Este cuadro debe ser considerado antes de iniciar un tratamiento prolongado con neurolépticos (especialmente neurolépticos de depósito), haciendo una cuidadosa evaluación de la relación costo beneficioso en cada paciente en forma individual. - TEMBLOR PERIORAL ("SINDROME DEL CONEJO"), se trata de movimientos anormales de protrusión labial, que semejan a los movimientos bucales del conejo. Aparece también en los tratamientos prolongados y disminuye con el uso de antiparkinsonianos. Por último, es conveniente recordar que otros fármacos, tales como METOCLOPRAMIDA y FLUNARIZINA pueden producir los mismos síntomas neurológicos que los neurolépticos. OTROS EFECTOS HIPERSENSIBILIDAD son:
SECUNDARIOS,
determinados
fundamentalmente
por
- ICTERICIA COLOSTASICA = aparece a las 2 a 4 semanas de tratamiento, es obstructiva centrolobular, sin daño parenquimatoso y se manifiesta por ictericia, aumento de bilirrubinuria, aumento de Fosfatasas Alcalinas, aumento de Bilirrubina Plasmática (especialmente directa). Revierte completamente con la suspensión del fármaco. -
DISCRASIA SANGUINEA = Es RARA, puede haber leucocitosis, leucopenia o eosinofilia.
- REACCIONES CUTANEAS = Son COMUNES, especialmente con CLORPROMAZINA. Son de tres tipos: 1) HIPERSENSIBILIDAD que se manifiesta por lesiones urticariales, maculopaulares, petequiales o edematosas, que desaparecen al suspender el fármaco. 2) DERMATITIS DE CONTACTO (en manipiladores del fármaco) 3) FOTOSENSIBILIDAD CUTANEA. - RETINITIS PIGMENTARIA = Complicación RARA aunque GRAVE. Aparece con el uso de TIORIDAZINA en dosis superiores a los 800 mg/día. NO DEBEN USARSE DOSIS SUPERIORES.
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USO: Están indicados en el tratamiento de las PSICOSIS Pueden utilizarse también como tratamiento de los episodios MANIACOS, o en los TRASTORNOS CONDUCTUALES en el RETARDO MENTAL.
CARACTERÍSTICAS UTILIZADOS
INDIVIDUALES
DE
LOS
NEUROLEPTICOS
MÁS
FRECUENTENENTE
Es importante considerar estas características, tanto para la ELECCION DEL NEUROLEPTICO MAS ADECUADO, como para una DOSIFICACION SUFICIENTE. 1)
CLORPROMAZINA (Tbs. de 25 y 100 mg., amp. de 25 y 150 mg).
Tiene importantes EFECTOS SEDANTES, moderados EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES, es EL MAS HIPOTENSOR de los neurolépticos (especialmente en su uso E.V., en menor grado I.M.), es el que MAS DISMINUYE EL UMBRAL CONVULSIVO. La DOSIS HABITUAL varía entre 300 y 800 mg., las DOSIS EXTREMAS entre 25 y 2.000 mg. 2) TIORIDAZINA (Comp. de 10, 25, 50 y 100 mg., comp. de liberación sostenida de 30 y 200 mg. Jarabe 10 mg/5 cc.) Tiene una POTENCIA Y EFECTO SEDANTE similar a Clorpromazina, un EFECTO HIPOTENSOR moderado, es el que produce MENOS EFECTOS EXTRAPIRAMIDADES y el de MENOR DISMINUCION DEL UMBRAL CONVULSIVO. Tendría cierto EFECTO ANTIDEPRESIVO. La DOSIS HABITUAL varía entre 200 y 600 mg/día y las DOSIS EXTREMAS 25 a 800 mg/día. 3) HALOPERIDOL (Comp. 0.5, 1, 2, 5 y 10 mg. Amp. de 5 mg, Gotas 2 mg/ml) (También en formulación de depósito = Haloperidol decanoato 50 mg). Es el de MENOR EFECTO SEDANTE (el que menos interfiere con la lucidez de conciencia), es el de MENOR EFECTO HIPOTENSOR, es el MAS POTENTE, es el que produce MAS EFECTOS EXTRAPIRAMIDADES (especialmente agudos). Dosis HABITUAL varía de 6 a 20 mg. y la Dosis EXTREMA = entre 2 a 100 mg. 4)
FLUFENAZINA (25 mg/cc, amp de 1 y 10 cc).
En su forma DECANOATO (Modecate, Fludecate) es el más usado de los NEUROLEPTICOS DE DEPOSITO (neurolépticos unidos a un portador lipofílico que permite que se libere lentamente desde el sitio de inyección). Se utiliza por vía I.M. Tiene una POTENCIA discretamente menor que Clorpromazina, produce frecuentes EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES. Se utiliza para evitar reacaídas en pacientes esquizofrénicos crónicos que NO CUMPLEN CON EL TRATAMIENTO ORAL. Eventualmente es el neuroléptico que tiene mayor riesgo de producir DISKINESIAS TARDIAS (Probablemente porque es el que más se utiliza en forma prolongada). Dosis HABITUAL = 1 a 2 cc IM cada 3 - 4 SEMANAS
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CLINICAS DE NEUROLEPTICOS DE DEPOSITO La constatación de que muchos pacientes psicóticos crónicos, fundamentalmente por falta de cumpliento y/o control inadecuado del tratamiento, presentaban el llamado "Síndrome de la puerta giratoria", es decir, presentaban frecuentes reacaídas y rehospitalizaciones, con el consiguiente efecto dañino sobre el paciente, su familia y la sociedad, y el costo elevado que significan las hospitalizaciones; se crearon las "Clínicas de neurolepticos de depósito" en las que un equipo de salud, conformado habitualmente por médico, enfermera, asistente social y técnico paramédico, administra controladamente el tratamiento, establece un sistema de seguimiento de los pacientes y un sistema de evaluación de evolución clínica y efectos secundarios mediante instrumentos estandarizados de facil aplicación. Estas clínicas permiten también realizar programas de psicoeducación a enfermos y familiares. No es necesario que en el equipo participe psiquiatra ( excepto en la fase de entrenamiento), y deben estar ubicados lo más cerca posible del lugar de origen de los pacientes. El rendimiento de estas clinicas, tanto económico, como médico y en calidad de vida, ha demostrado ser muy alto, por lo que, en la actualidad tienden a proliferar. NUEVOS NEUROLEPTICOS En los ultimos años, han aparecido nuevos neurolepticos, cuyas principales caracteristicas son, en general, mayor eficacia, utilidad en cuadros psicoticos refractarios a los neurolepticos clásicos y menores efectos secundarios. Entre ellos destacan Clozapina, Risperidona, Flupentixol Olanzapina y Zuclopentixol. Estos medicamentos deben ser utilizados por Psiquiatras, especialmente Clozapina, que puede presentar graves efectos colaterales.
ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL ANIMO ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: Los antidepresivos más clásicos y más ampliamente utilizados son los ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS , de ellos, los más comunes son IMIPRAMINA , AMITRIPTILINA y CLOMIPRAMINA. Estos fármacos sólo modifican el estado de ánimo en pacientes depresivos, pero no causan modificaciones en pacientes normales, pues no producen euforia. Excepcionalmente, y con menor frecuencia que con los I.M.A.O., se puede observar la aparición de elación o estados hipomaníacos.
MECANISMO DE ACCIÓN: Actuarían aumentando la disponibilidad de Noradreanalina y Dopamina (y tambien Serotonina, en el caso de clomipramina) en el espacio intersináptico, fundamentalmente inhibiendo su recaptación.
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Existen diferencias en la intensidad de los efectos de cada uno de estos neurotransmisores.
Actúan principalmente en la recaptación de la noradrenalina:
Actúan principalmente en la recaptación de la serotonina:
Nortriptilina
Cloimipramina
Trimipramina ( sin acción en la recaptación de la serotonina ) Desipramina Protriptilina
Existen numerosos antidepresivos tricíclicos, los cuales no tienen mayor diferencia en su efectividad frente al prototipo, la Imipramina. Sus diferencias residen principalmente en la intensidad de los efectos laterales. ACCIONES FARMACOLÓGICAS: Elevar el humor en pacientes deprimidos, después de 2 ó 3 semanas de uso continuado (no deben usarse dosis aisladas en forma ocasional). No tienen efecto estimulante del ánimo en personas normales (no deprimidas). Poseen un EFECTO SEDANTE que es variable de un compuesto a otro y que se manifiesta desde el inicio del tratamiento. Tienen efecto DESINHIBIDOR DE LA PSICOMOTILIDAD. Pueden producir ALTERACIONES ELECTROENCEFALOGRAFICAS (asincronías) y EN DOSIS ALTAS PUEDEN DESENCADENAR CRISIS CONVULSIVAS. Tienen un FUERTE EFECTO ANTICOLINERGICO (a diferencia de las Fenotiazinas que tienen un efecto débil). Frecuentemente producen HIPOTENSION ORTOSTATICA. Pueden producir TAQUICARDIA y facilitan la aparición de ARRITMIAS CARDIACAS en pacientes predispuestos.
OTRAS ACCIONES TERAPÉUTICAS Los antidepresivos tricíclico presentan un efecto en el control del dolor aón en pacientes que no tienen ningón componente depresivo. Este efecto se logra con dosis bajas y sin un largo período de latencia. Se supone que la acción es debida a una potenciación de las vías de noradrenalina y de serotonina descendentes, que llegan a las astas laterales de la médula o a la potenciación de los sistemas opiopeptidérgicos. Presentan una acción ansiolítica que estaría relacionada con el bloqueo de receptores adrenérgicos α1. La sedación asociada a los tricíclicos puede dar alivio inmediato a la ansiedad, los síntomas vegetativos y el insomnio, sin embargo también causan somnolencia durante el día y deterioran el rendimiento psicomotor. Pueden ser ótiles en algunos procesos con un componente ansioso marcado
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como son los trastornos de pánico con o sin agorafobia, la bulimia nerviosa, los trastornos de ansiedad y los trastornos obsesivo-compulsivo EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los antidepresivos tricíclicos, como consecuencia de sus acciones en receptores muscarínicos, histaminérgicos y α1 adrenérgicos, se asocian a un gran número de efectos colaterales. Sus efectos secundarios más importantes son los ANTICOLINERGICOS, CARDIACOS y sobre el SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Los EFECTOS ANTICOLINERGICOS (antimuscarínicos) son FRECUENTES y consisten en: sequedad de boca, sabor agrio o metálico, malestar epigástrico, constipación, taquicardia, palpitaciones, visión borrosa y retención urinaria (deben usarse con precaución en pacientes con hipertrofia prostática). Los EFECTOS CARDIOVASCULARES consisten en: Contracciones ventriculares ectópicas (en pacientes con riesgo previo de arritmias ventriculares). En dosis altas puede aparecer taquicardia supraventricular, extrasístoles y taquicardia o fibrilación ventricular. El riesgo de intoxicación es mayor en aquellos pacientes con antecedentes de alteraciones de conducción y de insuficiencia cardíaca. Las perturbaciones del ritmo cardíaco pueden ser controladas con la administración de Lidocaína o Fenitoína Se sospecha que podrían provocar miocardiopatías o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. Con frecuencia producen HIPOTENSION y con ello podrían aumentar el riesgo de daño isquémico en pacientes vulnerables (esta hipotensión se puede tratar con Dihidroergotamina en dosis de 10 mg al día). A nivel del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, con frecuencia provocan TEMBLOR (10% de los pacientes) que responde a dosis pequeñas de Propanolol. El bloqueo colinérgico muscarínico también es el causante del síndrome anticolinérgico central, caracterizado por la presencia de delirio, alucinaciones, compromiso de conciencia y amnesia. Este síndrome puede ser controlado con la administración de Fisostigmina ( anticolinoesterásico ). OTROS EFECTOS SECUNDARIOS: Sudoración excesiva (no se conoce el mecanismo de producción), sensación de debilidad y fatigabilidad, en algunos pacientes BIPOLARES pueden provocar la transición de la depresión a la manía, en pacientes ancianos pueden provocar la aparición de delirio y pueden producir retardo o inhibición completa del orgasmo. Sin embargo, todos estos efectos tienen una gran variación personal, tanto en su presencia como en su intensidad. TOXICIDAD: La SOBREDOSIS AGUDA PUEDE SER MORTAL (Se suele producir la muerte con dosis de 2.000 mg de Imipramina, intoxicación grave con 1.000 mg.). El cuadro se caracteriza por exitación, midriasis, mioclonías, crisis convulsivas, depresión respiratoria, hipotermia, hipotensión, taquicardia, arritmias. DEBE TRATARSE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Se utiliza Fisostigmina, 0.5 - 2 mg. IM. cada 30 a 90 min., FENITOINA para en tratamiento de las arritmias, no utilizar Quinidina ni Glucosidos cardíacos). FARMACOCINÉTICA Se absorben bien por vía oral y se distribuyen rápidamente. Son metabolizados en el hígado, y sus metabolitos conservan acción antidepresiva. Presentan vidas medias que oscilan entre 8 hrs. la Imipramina y 35 hrs. la Amitriptilina. Los niveles plasmáticos no son constantes y varían según edad, sexo, peso, dieta, pH urinario, consumo de cigarrillos, etc., y su relación con la respuesta clínica no está suficientemente aclarada.
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INTERACCIONES Los tricíclicos disminuyen el efecto de la Clonidina, la Guanetidina y la L-Dopa; y aumentan la toxicidad de la Fenitoina y el efecto de los anticoagulantes y anticolinérgicos. Los barbitóricos disminuyen el efecto antidepresivo de los tricíclicos. INDICACIONES: Depresiones, Enuresis, Trastorno obsesivo-compulsivo, Trastorno de Pánico.
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS DEL GRUPO: AMITRIPTILINA (tab 25 mg.) Es MAS SEDANTE (de elección en pacientes deprimidos con gran angustia) y tiene MAYORES EFECTOS ANTICOLINERGICOS. IMIPRAMINA (comp. 10 y 25 mg.) es menos SEDANTE, tiene MAYOR EFECTO DESHINIBIDOR DE LA PSICOMOTROCIDAD (de elección en pacientes deprimidos inhibidos) y MENOS EFECTO ANTICOLINERGICO, CLOMIPRAMINA (comp. 10,25 y 75 mg., Amp 25 para infusión EV) Su efecto es equivalente al observado con Amitriptilina, Imipramina y Citalopram, y levemente superior al observado con Maprotilina, Fluoxetina y Paroxetina. En un grupo de depresiones resistentes la administración de Cloimipramina ha sido especialmente efectiva. De hecho la posibilidad de administrarla en forma parenteral ha hecho que sea usada en depresiones graves o resistentes a tratamiento. Ha sido usada en trastornos depresivos infantiles con buenos resultados, en dosis de 3 mgs/kg. de peso. Pacientes geriátricos presentan efectos clínicos con dosis de 30 a 50 mgs/día . En estos últimos su administración debe ser vigilada por el riesgo de toxicidad propio de los tricíclicos. Se deben considerar los efectos sobre la conducción y contractibilidad cardíaca, el estado de la próstata, la sequedad de boca, el glaucoma, aparición de temblor o constipación y la asociación a la sedación excesiva. En población femenina tiene especial importancia la inhibición del deseo sexual, de la excitación sexual y orgásmica. En hombres produce un retardo en la eyaculación. Las interacciones son comunes a los otros tricíclicos, no debe ser usada en pacientes con antecedentes de I.A.M. ni cuando ha sido administrado antes un I.M.A.O., pues se puede producir el síndrome serotoninérgico. USO DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: 1)
Elección del antidepresivo: - Antecedentes de buena respuesta anterior con ese antidepresivo. - Predominio de la angustia: usar sedativos (AMITRIPTILINA) - Predominio de la Inhibición Psicomotriz: Usar deshibinidores (IMIPRAMINA).
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Inicio y mantención del tratamiento:
EL ERROR más común en el tratamiento antidepresivo es usar una DOSIS INSUFICIENTE o mantener el TRATAMIENTO POR UN TIEMPO MUY CORTO. Se INICIA el tratamiento en forma PROGRESIVA con dosis 25 a 50 mg. al día, para llegar a la SEMANA DE TRATAMIENTO a la DOSIS DE MANTENCION que es de 75 a 150 mg. al día. En este período se debe observar la TOLERANCIA A EFECTOS SECUNDARIOS, para ajustar las dosis en forma individual. Esta dosificación se mantienen por 2 a 3 semanas (que es el tiempo que se demora en manifestarse el efecto antidepresivo). Si transcurrido ese tiempo hay MALA RESPUESTA, se debe aumentar las dosis hasta 300 mg./día (dosis máxima) y si al completar seis semanas de tratamiento en
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estas condiciones no hay respuesta adecuada, debe considerarse como FRACASO DEL TRATAMIENTO ( Depresión Refractaria), derivar a Psiquiatra quien podrá utilizar otras alternativas terapeúticas (otros antidepresivos, terapia electroconvulsivante). Cuando el tratamiento es efectivo y se ha logrado el control de los síntomas, debe mantenerse la terapeútica por aproximadamente 6 a 8 meses para disminuir el riesgo de recaídas (En Depresión Mayor). El término de tratamiento con estos fármacos se debe realizar en forma gradual, pues la discontinuación brusca puede causar inquietud, ansiedad, insomnio y respuestas vegetativas como diaforesis, diarrea, piloerección y reacciones de calor o frío de variada duración. Se previene estos efectos a través de la disminución de ¼ de la dosis cada 7 o 14 días. Para la suspención del fármaco, se recomienda hacerlo en forma gradual.
INHIBIDORES DE LA MONO AMINO OXIDASA (IMAO) Antidepresivos cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la enzima Monoaminooxidasa, con lo que se logra una mayor disponibilidad de los neurotransmisores metabolizados por ella. Pueden dividirse en dos grupos. clásicos., no selectivos o irreversibles y selectivos o reversibles (R.I.M.A.) Los clásicos son antidepresivos (que actualmente no se encuentran en el mercado nacional) de uso restringido a especialistas, cuando han fracasado otras terapeúticas, El representante más clásico es la ISOCARBOXACIDA (MARPLAN). Son, en general, MENOS EFICACES que los tricíclicos y tienen MUCHOS MAYORES RIESGOS, especialmente porque tienen COMPLEJAS INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS Y AUN CON MUCHOS ALIMENTOS COMUNES que pueden determinar SEVERAS CRISIS HIPERTENSIVAS QUE PUEDEN RESULTAR MORTALES. El representante de los selectivos o reversibles es la MOBOCLOMIDA ( AURORIX). Entre los fármacos inhibidores de la M.A.O. que están en uso clínico se cuentan:
FÁRMACO
ECANÍSMO DE ACCIÓN
Fenelzina Tranilcipromina Isocarboxazida
acción irreversible y no selectiva
Moclobemida
acción reversible y selectiva
La M.A.O. es una enzima que se encuentra en las membranas mitocondriales de las terminaciones nerviosas de fibras noradrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas. Se diferencian dos tipos de M.A.O.: tipo A y tipo B, la primera es el tipo que predomina en las terminaciones noradrenérgicas y serotoninérgicas cerebrales. Los fármacos no selectivos para la M.A.O. actóan inhibiendo la metabolización de la tiramina que, al acumularse, actúa liberando noradrenalina, lo que causa una hipertensión arterial. Los I.M.A.O. actóan en distintos sitios, entre los que se cuentan: los órganos donde existe una importante actividad de catecolaminas y serotonina; y las enzimas hepáticas responsables de la metabolización de fármacos. Su efecto antidepresivo se alcanza luego de dos semanas de administración continuada, aunque la inhibición enzimática total se alcanza luego de unos pocos días de
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uso. Se ha visto que con la inhibición de un 85% de la actividad de la M.A.O. plaquetaria se manifiesta el efecto terapeútico. FARMACOCINÉTICA Son bien absorbidos por vía oral. La acetilación es su principal mecanismo metabolizador, y presenta grandes diferencias individuales, por lo que en pacientes “acetiladores lentos” existe el riesgo de toxicidad farmacológica. Se eliminan a través del riñón en forma de metabolitos. EFECTOS ADVERSOS El efecto deseado con la administración de I.M.A.O. es la normalización del estado de ánimo y la normalización de los trastornos de sueño, pero, en dosis excesivas, este efecto va asociado a una activación nerviosa que se manifiesta a través de insomnio, agitación, conducta hipomaníaca, hiperhidrosis y convulsiones. Los I.M.A.O., en general, pueden producir H.T.A. , a pesar de su efecto inhibidor de la metabolización de la noradrenalina; y otros efectos indeseables similares a los causados por un bloqueo ganglionar, como son: -la sequedad de bucal; -la visión borrosa, por alteración de la acomodación del cristalino; -la constipación; -la dificultad para el inicio de la micción; y -el retardo o inhibición de la eyaculación. INTERACCIÓN CON ALIMENTOS En el tratamiento con I.M.A.O. no selectivos, debe restringirse la ingesta de alimentos ricos en tirosina, que es aminoácido precursor de la tiramina, pues a causa de la acumulación de un producto de la metabolización de la tiramina, llamado octopamina, se puede producir hipotensión ortostática. Este hecho se debe a que la octopamina tiene un bajo efecto vasoconstrictor y desplaza a la noradrenalina de los gránulos. El cuadro se manifiesta bruscamente observándose palidez, dolor intenso en zona occipital, H.T.A. marcada, sudoración profusa, palpitaciones y, ocasionalmente, la muerte. La intensidad del cuadro es directamente proporcional a la cantidad de alimentos ricos en tirosina que han sido ingeridos. Entre estos alimentos se cuentan quesos añejos, yogur, extractos concentrados de levadura, pescados en salmuera, hígado de pollo, grandes cantidades de café, habas, frutas cítricas, higos envasados, cerveza, chocolate, crema y sus derivados. INTERACCIÓN CON FÁRMACOS Los I.M.A.O. pueden potenciar los efectos de varios fármacos producto de la inhibición de su oxidación. Entre estos fármacos se cuentan anestésicos generales, hipnóticos, etanol, hipoglicemiantes, antihistamínicos, meperidina, cafeína y estimulantes como la anfetamina y sus derivados. La asociación con tricíclicos puede determinar la aparición de hipertensión, hipertermia o crisis convulsivas. Ésta se puede realizar siempre que se inicie el tratamiento con un tricíclico y luego se incorpore el I.M.A.O. Para el cambio del I.M.A.O. a un compuesto tricíclico se deben considerar una o dos semanas sin el fármaco. El cambio de tricíclico a I.M.A.O. no requiere de un periodo sin medicamentos.
MOCLOBEMIDA Se ha visto que la Moclobemida puede ser un fármaco que recata los beneficios de los I.M.A.O., pero sin los efectos secundarios ni con las interacciones habituales. Lo anterior podría deberse a que la Moclobemida es un I.M.A.O. de tipo selectivo y reversible (R.I.M.A.), lo cual tiene la ventaja de actuar sólo sobre la M.A.O.-A que sería el tipo que estaría involucrada en los mecanismos de la depresión. La reversibilidad tiene la ventaja de que los substratos muy afines a la M.A.O.-A, como la tiramina, pueden
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desplazar la unión entre la Moclobemida y la enzima, por lo que los usuarios de Moclobemida no requieren restricciones dietéticas tan estrictas, sin embargo se recomienda administrarla luego de las comidas, con el fin de evitar que alguna absorción masiva de tiramina encuentre al individuo con la M.A.O. inhibida. Se ha visto que la inhibición del 80% de la M.A.O.-A se alcanza 2 horas después de la administración de 200 mgs del fármaco, y que a biodisponibilidad aumenta luego de dosis repetidas. La recuperación de la actividad de la M.A.O. se recupera luego de 24 hrs sin la administración del fármaco. Todo este perfil hace que los efectos bioquímicos sean evidenciables desde la primera dosis, y que los efectos secundarios tengan una duración más corta. Su metabolización es rápida y ocurre principalmente a nivel hepático y es eliminada por la orina luego de ella. A diferencia de la mayoría de los antidepresivos, la Moclobemida no actóa sobre los patrones de sueño, y por lo que no tiene efecto sedante y modifica levemente el equilibrio sueño-vigilia. Por la reversibilidad de su acción, la Moclobemida no tiene efectos acumulativos sobre el sueño. Este fármaco además de aliviar el ánimo produce un alivio sobre algunos síntomas de deterioro cognitivo cuando es usado en pacientes mayores como resultado de su acción a nivel del sistema colinérgico. La Moclobemida tiende a reducir los efectos del alcohol. La eficacia de su efecto antidepresivo es similar a la de los tricíclicos a las 6 semanas de tratamiento, pero su eficacia es significativamente mayor a la de los tricíclicos en pacientes con 12 semanas de tratamiento, y con una mejor tolerancia que estos últimos. Las dosis terapeúticas para la depresión fluctúan entre 300 y 600 mgs/día y pueden administrarse en forma completa desde el inicio del tratamiento, se recomiendan dosis de menos de 450 mgs/día en pacientes ambulatorios. Las dosis deben fraccionarse en dos o tres tomas luego de las comidas. En pacientes con H.T.A. se recomienda evitar la ingestión de evitar el consumo de grandes cantidades de alimentos ricos en tiramina. En pacientes con insuficiencia renal, las dosis pueden mantenerse, pero en pacientes con insuficiencia hepática deben ser reducidas a la mitad o un tercio de las habituales. Este fármaco puede ser utilizado en depresiones resistentes asociado a fármacos como el Litio y los tricíclicos, teniendo la precaución de disminuir un poco las dosis y evitar los alimentos ricos en tiramina. Tambien se utiliza en el tratamiento de la fobia social.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA ( I.R.S.) FLUOXETINA (caps. y comp. 20 mg) Fármaco introducido en 1988 fue el primer inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Este fármaco carece de acción bloqueadora sobre la captación de otros neurotransmisores. La actividad antidepresiva de la Fluoxetina es tanto o más eficaz que la de los tricíclicos. Se ha comprobado su efectividad en todos los subtipos de depresión, incluyendo la depresión leve, moderada y severa; la depresión con síntomas ansiosos, psicóticos o atípicos; la depresión con retardo o agitación psicomotora; e incluso las depresiones resistentes a antidepresivos clásicos. Existen estudios que dicen que los inhibidores de la recaptación de la serotonina serían más eficaces que los tricíclicos en la prevención del suicidio. Estudios actuales hablan también de tratamientos prolongados, pues ellos han demostrado prevenir recurrencias. Se ha visto que lo ideal es mantener al menos un año el antidepresivo en dosis completa, pues la depresión es un trastorno recurrente, e incluso permanente, para la mayor parte de los pacientes.
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Como consecuencia de su especificidad, los efectos colaterales de la Fluoxetina son, en general, leves y transitorios, y rara vez causan la suspención prematura del tratamiento. A diferencia de los tricíclicos, no produce efectos anticolinérgicos, sedantes o tóxicos cardíacos. La Fluoxetina se absorbe bien por vía oral, no requiere de una titulación de dosis inicial y puede ser administrada en una sola dosis diaria, pues tiene una vida media larga que alcanza a 4 días. Por lo anterior, rara vez presenta síntomas de abstinencia en caso que se omita una dosis o se descontinúe su administración. La dosis óptima para la mayoría de los pacientes es de 20 mgs por día, sin embargo el rango terapeútico varía entre 10 y 80 mgs al día. Estudios han mostrado que las diferencias de efectividad entre 20 y 60 mg/día no son estadísticamente significativas y que dosis superiores a 20 mgs/día se asocian a un mayor nómero de efectos indeseables. En caso de falta de respuesta con dosis habituales, se recomienda esperar 6 semanas de tratamiento antes de aumentar estas dosis. No existen diferencias en eficacia antidepresiva ni en el perfil de efectos secundarios dependientes del horario de administración o del fraccionamiento de las dosis. La Fluoxetina presenta un amplio margen de seguridad en caso de sobredosis, a diferencia de los tricíclicos, cuya sobredosis es a menudo fatal. La farmacocinética no se altera en pacientes ancianos. La dosis debe ser reducida o espaciada en pacientes con enfermedad hepática o renal. El efecto antidepresivo parte generalmente entre las 2 y 4 semanas de tratamiento continuado, siendo necesario un mayor tiempo de espera en algunos casos. Sin embargo, los últimos estudios dicen que los pacientes que responden finalmente a la terapia, responden al tratamiento dentro de las primeras semanas de administración. Es posible que muchos pacientes necesiten de 6 a 8 semanas o más terapia antidepresiva para lograr una resolución completa de los síntomas. Sus reacciones indeseables más frecuentes son: -nauseas, -ansiedad, -insomnio, -anorexia, -diarrea, -cefalea, y -marcada acatisia. El exantema por hipersensibilidad es un efecto poco frecuente, sin embargo cuando aparece es recomendable descontinuar el tratamiento. La anorexia puede determinar una reducción de peso de 1 a 2 kgs. en un mes de tratamiento. En pacientes obesos la pérdida es mayor. No existe información respecto a la mantención de este efecto. La Fluoxetina solo debe ser ocupada en el embarazo en caso de que los beneficios esperados para la madre superen la posibilidad de un daño para el feto. También es necesaria precaución para su uso durante la lactancia. Tiene riesgo de presentar crisis convulsivas en el 0,48 % de los pacientes tratados. La Fluoxetina inhibe el metabolismo de varios medicamentos. Al administrarla junto con tricíclicos puede aumentar la concentración de estos en un 100%. La combinación con I.M.A.O. puede producir un síndrome serotoninérgico, que se explica como una hiperactivación serotoninérgica, que configura el siguiente cuadro: hipomanía, confusión mental, H.T.A., mioclonus, temblor muscular fino, diarrea e incluso la muerte. Las interacciones pueden aparecer hasta 5 semanas después de su suspensión. SERTRALINA (caps. y comp. 50 y 100 mg) Presenta acción bloqueadora de la recaptación de la serotonina y un perfil de bloqueo de receptores similar al de la Fluoxetina, su acción es altamente selectiva, y no tiene acción sobre la M.A.O. Su efectividad es similar a la de los tricíclicos, incluso algunos estudios la muestran como más efectiva que la Imipramina y sus efectos colaterales también son escasos. No causa sedación ni activación y produce una recuperación de los trastornos del sueño producidos por la depresión, sus efectos cardiovasculares son similares a los del placebo. No parece tener acción sobre el apetito ni el peso. Sin embargo, la Sertralina puede producir eyaculación retardada, acatisia y mayor incidencia de nauseas, diarrea y otros efectos gastrointestinales indeseables que la Fluoxetina. Además, la Sertralina parece
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favorecer el paso de una depresión a un episodio hipomaníaco, por lo que no es recomendada en el tratamiento de pacientes cicladores rápidos. Su absorción es buena por vía oral y los alimentos producen elevación de sus niveles plasmáticos, la vida media es de unas 26 hrs para dosis entre 50 y 200 mg/día y su metabolito activo dura 2 a 4 días. El inicio de tratamiento puede requerir de titulación de las dosis. Se recomienda iniciar con dosis de 50 mgs/día ( una tableta ), que se aumentan semanalmente hasta llegar a un máximo de 200 mgs/día, al disminuir las dosis se recomienda hacerlo en forma gradual. En pacientes ancianos requieren de una dosis más baja al inicio del tratamiento (10 mg/día) con una titulación ascendente gradual. No existen datos acerca de la necesidad de ajustar dosis en pacientes con patología renal o hepática. Su toxicidad es mínima, por lo tanto es segura en pacientes con ideación suicida; en este caso se recomienda hacer lavado gástrico hasta 12 horas después de la ingestión, pues su absorción es lenta. Se recomienda administrar en dosis única junto con el desayuno, el tiempo requerido para una buena respuesta es de 2 a 4 semanas de tratamiento. No se ha informado de un síndrome de abstinencia frente a su suspensión. La combinación con I.M.A.O. también puede producir un síndrome serotoninérgico. Las interacciones pueden aparecer hasta 5 semanas después de su suspensión. La administración conjunta con Litio produce una mayor incidencia de temblor fino de extremidades que puede ser moderado o leve. No presenta otras interacciones notables, no aumenta los niveles de tricíclicos. Este fármaco estaría indicada en depresiones de distinta severidad y como profilaxis en cuadros recurrentes con buena tolerancia. Al ser asociada con Nortriptilina ha sido recomendada en el tratamiento de depresiones resistentes. Es especialmente segura en pacientes epilépticos frente a la Fluoxetina. PAROXETINA
(comp. 20 mg)
Presenta un perfil de bloqueo similar al de la Fluoxetina, pero bloquea la captación de serotonina de una forma más potente que esta última. Es posible que esta mayor potencia se relacione con una mayor incidencia de efectos colaterales, como por ejemplo los gastrointestinales. La Paroxetina muestra cierta afinidad por los receptores muscarínicos que explicaría efectos colinérgicos como la sequedad de boca. Existen numerosos estudios que muestran como la Paroxetina muestra un número significativamente menor de efectos colaterales que los antidepresivos tricíclicos. La efectividad de la Paroxetina en todos los subtipos de la depresión, al igual que la de los otros miembros de este grupo, es similar a la de los tricíclicos. Su vida media es de unas 21 hrs. Su dosis es de 20 mgs/día, y en caso de no haber respuesta se debe aumentar en 10 mgs/día cada semana hasta un máximo de 50 mgs/día. En pacientes ancianos requieren de una dosis más baja al inicio del tratamiento (10 mg/día) con una titulación ascendente gradual. Del mismo modo que para la Fluoxetina, es necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática, pues la metabolización se hace más lenta en estos casos. La combinación con I.M.A.O. también puede producir un síndrome serotoninérgico. interacciones pueden aparecer hasta 5 semanas después de su suspensión.
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OTROS ANTIDEPRESIVOS COMPUESTOS HETEROCÍCLICOS MAPROTILINA Presenta reacciones desfavorables similares a las descritas por los tricíclicos. Presenta mayor riesgo de inducir convulsiones y reacciones de delirio, pero sus respuestas tóxicas cardíacas son de menor cuantía. TRAZODONA Es el primero que presenta reales ventajas sobre los tricíclicos. Su efectividad es similar, pero su potencia es menor. Muchos de sus fracasos son causados por la dosis insuficientes. Para evitar la excesiva sedación diurna, se recomienda la administración de una dosis ónica a la hora de acostarse. Puede inducir hipotensión ortostática, pero no afecta la conducción cardíaca, no induce arritmias ni tiene efectos anticolinérgicos. Un riesgo no presente en otros es la producción de priapismo que puede terminar en impotencia permanente. Es considerada una urgencia y requiere de tratamiento precoz. AMINEPTINO Es un antidepresivo que inhibe selectivamente la recaptación del sistema dopaminérgico con acción directa sobre las vías mesocorticales. Presenta una acción antidepresiva al menos equivalente a la de otros antidepresivos. Se caracteriza por una estimulación marcada sobre la actividad y la iniciativa psicomotriz. No presenta sedación, lo que favorece la rápida reinserción en su medio laboral. No presenta actividad noradrenérgica o serotoninérgica Su acción se inicia en forma precoz, principalmente sobre el enlentecimiento psicomotor, la ansiedad, el insomnio. Se ha visto un efecto antidepresivo incluso al 4º día de tratamiento. Se ha demostrado una mayor efectividad antidepresiva en el anciano. Este fármaco presenta buena tolerancia clínica. No hay problema para su uso en pacientes con enfermedades cardiológicas u oftalmológicas. No puede ser administrado en pacientes en tratamiento con I.M.A.O. no selectivo, portadores de Corea de Hungtinton, por su acción en sistema dopaminérgico, o en nodrizas, por su efecto inhibidor de la prolactina.
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ANTIDEPRESIVO
PERFIL FARMACOLÓGICO
RANGO DE DOSIS TERAPÉUTICA
VIDA MEDIA ( hrs )
IMIPRAMINA
tricíclico prototípico, amina terciaria
( mg/ día ) 50-300
11-25
DESIPRAMINA
tricíclico, metabolito de la Imipramina
50-250
17-27
TRIPMIPRAMINA
tricíclico, sin acción serotoninérgica
50-300
AMITRIPTILINA
tricíclico, amina terciaria, perfil sedativo importante
50-300
16-26
NORTRIPTILINA
tricíclico, metabolito de la Amitriptilina
30-250
18-44
PROTIPTILINA
tricíclico
15-60
CLOMIPRAMINA
tricíclico, con acción principalmente serotoninérgica tricíclico, perfil dopaminérgico, fármaco activador
50-300
17-28
100-300
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50-300
11-23
AMINEPTINO DOXEPINA MIANSERINA
tetracíclico, escasa acción anticolinérgica, fundamentalmente sedativo
30-90
MAPROTILINA
tetraciclico de perfil similar a los tricíclicos en cuanto a efectos colaterales
50-300
150-225
TRAZODONA
Inhibidor serotoninérgico, menos efectos colaterales que tricíclicos
200-600
6-10
VILOXAZINA
bicíclico, poco sedativo, precipita migrañas 100-400
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FLUOXETINA
inhibidor de recaptación de serotonina
10-80
12-72
CITALOPRAM
inhibidor de recaptación de serotonina
10-40
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ESTABILIZADORES DEL ANIMO Utilizados para estabilizar el ánimo en pacientes bipolares. Previenen la aparición de episodios maniacos y depresivos. SALES DE LITIO (Carbonato de litio) (Tab. 300 mg) Su uso está restringido sólo a especialistas, ya que existe un escaso margen entre dosis terapeúticas y tóxicas, requiere control estricto ya que fácilmente pueden producir intoxicaciones graves. Además tienen variadas interacciones peligrosas con otros fármacos. NO DEBEN UTILIZARSE DIURETICOS NI ANTIINFLAMATORIOS en pacientes que estén recibiendo sales de LITIO.
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CARBAMAZEPINA La Carbamazepina presenta diversos mecanismos de acción, pues posee una multiplicidad de acciones sobre los neurotransmisores clásicos, las sustancias neuromoduladoras y en los sistemas endocrino y peptídico. Se supone que presenta una acción moduladora a nivel del sistema límbico que explicaría su actividad sobre los trastornos de estado de ánimo. Además, ejerce un efecto inhibidor de la recaptación de noradrenalina, mucho menor al producido por la Imipramina, y un efecto reductor del turnover de dopamina, que también presenta efectos extrapiramidales tipo pseudoparkinsonismo, pero, a diferencia de los neurolépticos, no producido por bloqueo de receptores. En 1970 se comenzó a utilizar como tratamiento para pacientes bipolares. Este medicamento ha demostrado efectividad en el tratamiento de la manía aguda en dosis entre 600 y 1600 mg/día ( se sugiere alcanzar un nivel plasmático entre 8 y 12 mEq/lt ), la mejoría clínica es durante la primera semana y similar a la que presenta el tratamiento con litio o neurolépticos. La terapia combinada entre Litio y Carbamazepina tiene efecto superior que la monoterapia con cualquiera de ellos. Comparada con los neurolépticos, la Carbamazepina presenta menor frecuencia de efectos colaterales, especialmente de tipo extrapiramidal. Como se sabe, los pacientes con trastornos del estado de ánimo exhiben mayor predisposición a presentar diskinesias tardías y distonías agudas, por lo que el uso de neurolépticos se debe restringir a manías graves. Además, a diferencia de los neurolépticos, la Carbamazepina no induce fases depresivas que se observan en pacientes bipolares La Carbamazepina también ha demostrado efectividad en el tratamiento del trastorno bipolar. En la terapia combinada de Carbamazepina con Litio se observa mayor efectividad que en cualquiera de ellas en forma separada. Esta efectividad es marcada sobretodo en la prevención de recidivas de fases maníacas y depresivas, y en la reducción de hospitalizaciones durante las crisis. El tratamiento asociado permite utilizar el litio en dosis más bajas que las requeridas para el tratamiento con una sola droga. La dosis utilizada para el tratamiento de pacientes bipolares va entre 600 y 1200 mg/día. Se recomienda, para reducir el número de efectos colaterales, iniciar el tratamiento con dosis de 100 mg/día que se van subiendo progresivamente cada 4 a 5 días hasta alcanzar el nivel plasmático requerido. Se dice que la Carbamazepina es el fármaco de elección en aquellos pacientes que tienen predominio del ánimo disfórico, cuando la intensidad de la manía es grave, en pacientes con síntomas mixtos depresivos y ansiosos, en pacientes con síntomas esquizoafectivos, en cicladores rápidos, y en aquellos que presentan antecedentes de familiares de trastornos del estado de ánimo. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES En pacientes tratados con Carbamazepina se ha encontrado con frecuencia una baja de 3000 a 4000 células en el recuento de glóbulos blancos, hiponatremia o aumento de enzimas hepáticas. Se recomienda repetir los exámenes usados al inicio del tratamiento, luego de las primeras semanas de uso de la Carbamazepina, para pesquisar una posible leucopenia. En el curso del tratamiento se debe realizar un hemograma completo cada 2 a 3 semanas al comienzo y luego cada 4 meses. También se recomienda realizar pruebas hepáticas seriadas para la detección precoz de un daño. El nivel plasmático de Carbamazepina debe ser medido al menos 2 veces a año, puesto que con tratamientos prolongados se acelera el proceso de metabolización del fármaco. EFECTOS ADVERSOS Aproximadamente el 25 % de los pacientes presentan efectos adversos que, en su mayoría, desaparecen o disminuyen al cabo de una semana de uso o de la reducción de dosis. Para prevenir la aparición de estos síntomas se recomienda iniciar el uso de este medicamento en dosis bajas. Por otro lado, cuando ya se han presentado efectos adversos, se recomienda disminuir la dosis del medicamento en unos 50 a 150 mg/día Los efectos adversos más frecuentes son:
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* Neurológicos, son debidos a un aumento brusco del nivel sérico. Se presentan en un 36 % de los pacientes, siendo los síntomas más frecuentes mareos ( 35 % ), ataxia y diplopia. * Psíquicos, también serían debidos a un aumento brusco de los niveles séricos. Se observan en un 31 % de los pacientes, siendo la somnolencia ( 29% ) y la astenia ( 11% ) los síntomas más frecuentes. * Gastrointestinales, se ven en el 15 % de los pacientes, siendo la nausea ( 13 % ) y los vómitos los síntomas más frecuentes. Con menor frecuencia se ve insuficiencia hepática grave, siendo más frecuente la elevación transitoria de transaminasas. * Dermatológicos, se presentan entre los 10 a 15 días de tratamiento, en una frecuencia que varía entre un 7 y un 15 % de los pacientes. Son producto hipersensibilidad al fármaco, y frente a su aparición se recomienda la suspención inmediata del tratamiento. * Hematológicos, son debidos a la acción tóxica de la Carbamazepina sobre la médula o sea, son dosis dependiente. Se observan en un 5,5 % de los pacientes. Son más frecuentes la leucopenia, la anemia macrocítica y la trombocitopenia transitoria, siendo infrecuente la anemia aplástica. * Endocrinológicos, son menos frecuentes, son debidos al efecto agonista de vasopresina que condiciona una retención de agua que puede ocasionar hiponatremia. También pueden disminuir las T3 y T4, pero sin llegar a causar un hipotiroidismo. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Son numerosos los fármacos que interactóan con la Carbamazepina causando cambios de las concentraciones plasmáticas. Entre los fármacos que inducen aumento de los niveles plasmáticos de Carbamazepina se cuentan: la Eritromicina, el Diltiazem, la Isoniazida, el Verapamilo y otros. El Fenobarbital, la Fenitoina, la Primidona y la Teofilina producen disminución del nivel plasmático de Carbamazepina. Por otro lado, este último fármaco disminuye los niveles plasmáticos de Haloperidol, Clonazepam, Alprazolam, Fenitoina, Valproato, Etosuximida, Teofilina, Dexametasona, Dicumarol, Warfarina y pruebas hormonales del embarazo. ACIDO VALPROICO Este farmaco está siendo utilizado con éxito como estabilizador del ánimo, presentando como ventajas una eficacia comparable con Litio y un mayor margen de seguridad. ANSIOLITICOS Son fármacos UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Los más comunes con las BENZODIAZEPINAS Son los medicamentos recetados más frecuentemente en todo el mundo (CLORDIAZEPOXIDO Y DIAZEPAN son los MAS USADOS DE TODOS LOS FARMACOS) El primero en ser descubierto fue el CLORDIAPOXIDO a fines de la década del 50. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS : Disminuyen la ansiedad, poseen un efecto hipnótico, tienen un efecto anticonvulsivante y son relajantes musculares. Estas acciones están presentes en todos estos compuestos, pero generalmente predomina una de ellas sobre las restantes. La velocidad de absorción es variable de una Benzodiazepina a otra. El DIAZEPAN es uno de los más rápidos y, ya a la hora de haberse ingerido se encuentran niveles plasmáticos adecuados.
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La absorción es favorecida por la existencia de un tracto digestivo vacío y es retardada por el uso de antiácidos. Para uso en forma parenteral se encuentran varias Benzodiazepinas, tales como Lorazepam y Diazepam. El uso de Diazepan por vía intramuscular produce concentraciones sanguíneas menores que dosis similares administradas por vía oral. Por el contrario, Lorazepam por vía Intramuscular se absorve rápida y completamente. Una diferencia fundamental respecto de las acciones de las Benzodiazepinas es la determinada por la presencia o ausencia de metabolitos activos (uno de los más frecuentes es el DESMETILDIAZEPAN), ya que las acciones farmacológicas son ejercidas tanto por el compuesto ingerido como por sus metabolitos activos. Las Benzodiazepinas se pueden clasificar segón la duración de su acción. Las de ACCION CORTA son las que no producen metabolitos activos, sino que se conjugan directamente con ácido glucurónico. Estas Benzodiazepinas deben administrarse en varias dosis diarias y no producen efectos de acumulación, ya que son eliminadas rápidamente una vez suspendidas. Su acción no es interferida en caso de daño hepático, por lo que se recomienda su uso en pacientes con antecedentes de alteración de función hepática. Por no acumularse, se recomiendan también para ser usadas en pacientes geriátricos, en los que la función hepática suele encontrarse alterada (La vida media del Diazepan, por ejemplo, aumenta con el curso de los años: a los 20 años es de 20 hrs. y a los 80 años es de 90 hrs.) Las de vida media corta no alteran su degradación con la edad. Las benzodiazepinas que producen metabolitos activos, y que por lo tanto, poseen una vida media larga (de ACCION LARGA), deben ser administradas en dosis ónica o con poca frecuencia, para evitar la acumulación progresiva con la consiguiente aparición de efectos secundarios. Su uso habitual está indicado en sujetos con ansiedad constante, en los que se requiere la presencia mantenida de algón compuesto ansiolítico. Los pacientes con daño hepático eliminan estos compuestos de acción larga en forma muy lenta. Entre ambos grupos se encuentran las benzodiazepinas de ACCION INTERMEDIA, cuya acción farmacológica es equidistante entre los dos grupos anteriores.
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CLASIFICACION DE LAS BENZODIAZEPINAS ACCION LARGA
Vida Media (Hrs)
Vida Media Metabolitos Activos (hrs)
Clodiazepóxido
5-30
36-200
Diazepam
20-60
36-200
Clorozepato
30-60
36-200
Flurazepam
30-60
40-200
Prazepam
30-60
36-200
Flunitrazepam
30-60
36-200
ACCION INTERMEDIA
Vida Media (Hrs)
Temazepam
10-20
ACCION CORTA
Vida Media (Hrs)
Lorazepam
10-20
Oxazepam
5-15
Alprazolam
6-20
Triazolam
1-4
Vida Media Metabolitos Activos (hrs)
Vida Media Metabolitos Activos (hrs) Sin metabolitos activos
INTERACCIONES: Tienen una acción sinérgica con otros depresores del Sistema Nervioso Central. Los niveles de Benzodiazepinas aumentan con la ingesta del Alcohol, el que permite mayor permeabilidad de la mucosa intestinal a las Benzodiazepínas. Los barbitóricos pueden, por acción enzimática aumentar la velocidad de metabolismo de las Benzodiazepinas. EFECTOS SECUNDARIOS: Los más frecuentes son: aumento de la latencia en la respuesta a estímulos, alteración de la coordinación, mareo, visión borrosa, sudoración y taquicardia. Los efectos secundarios son más frecuentes en personas de edad (por los cambios en la función hepática), y se manifiestan por incoordinación motora, letargia y pérdida del interés (Esto se produce por efecto de acumulación. por lo que se recomienda utilizar Benzodiazepinas de acción corta o bien distanciar las dosis de las de acción larga). A nivel muscular producen hipotonía y miorrelajación, por lo que están contraindicados en Miastenia Gravis. Son ótiles en el tratamiento de las Distonías Agudas. Pueden disminuir la frecuencia respiratoria por su efecto relajante muscular, este efecto es mínimo en personas sin alteraciones respiratorias, pero deben ser utilizados con precaución en personas con Limitación Crónica al Flujo Aéreo. Pueden tener un efecto hipotensor en hipertensos, por acción sobre el componente tensional en estos pacientes. Pueden disminuir la potencia de la erección.
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En todo caso, estos fármacos tienen un margen terapéutico muy amplio; el coma y la muerte son muy raros, y si esto ocurre, es generalmente porque se han ingerido simultáneamente con otras drogas, como por ejemplo: Barbitúricos. En caso de intoxicación aguda se recomienda mantención de la ventilación. El lavado gástrico sólo es útil en pacientes sin alteración de conciencia y en el momento próximo a la ingestión. El riesgo de dependencia es bajo, siendo más marcado cuando se utiliza Benzodiazepinas de acción corta. El sindrome de abstinencia en general no es grave y se caracteriza por insomnio, ansiedad, temblor, irritabilidad y cefalea. En los casos más graves pueden presentarse ataques de pánico, vómitos, crisis convulsivas e incluso cuadros psicóticos de caracteristicas exógenas. El tratamiento de la dependencia consiste en la reducción gradual de las dosis en un plazo de 4 a 12 semanas. Para el tratamiento de los síntomas de abstinencia se recomienda el uso de Propanolol. USO CLÍNICO: Están indicadas en el tratamiento de los estados ansiosos de diversa etiología. También son de utilidad en el tratamiento de los cuadros de privación alcohólicos y como coayudante en el tratamiento de las depresiones y cuadros psicóticos que cursan con angustia. Las Benzodiazepinas de vida media corta deben administrarse en varias tomas diarias, las de vida media larga en dosis ónica. El estado de equilibrio se alcanza en 1 - 2 semanas en las de vida media larga y a los pocos días en las de vida media corta. Por esta razón, al cambiar de dosis o de fármaco Benzodiazepínico, debe esperarse 1 a 2 semanas para evaluar los efectos clínicos. Se recomienda no utilizar las Benzodiazepinas más allá de cuatro meses. Lo habitual es usarlas por un período de 2 a 3 semanas y luego reducir las dosis en forma progresiva. HIPNOTICOS BENZODIAZEPINICOS Las benzodiazepinas son los hipnóticos más utilizados. Aunque todas las Benzodiazepinas tienen un efecto hipnótico; además de sus propiedades ansiolíticas, miorrelajantes y anticonsulsivantes; sólo algunas de ellas son utilizadas en clínica por su especial acción hipnótica. Se les clasifica también segón la duración de su acción: DE ACCION CORTA:
Triazolam Terazepam
DE ACCION INTERMEDIA: Flunitrazepam DE ACCION LARGA:
Nitrazepam Flurazepam
Las de acción corta son más ótiles para la inducción del sueño, mientras que las de vida media larga son especialmente mantenedoras del sueño.
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Revisaremos las propiedades de algunas de las Benzodiazepinas hipnóticas más usadas: FLURAZEPAM: Es de vida media larga por lo que presenta riesgo de acumulación progresiva. Es ótil en aquellos pacientes en los que se desea mantener el sueño. Su efecto máximo se logra entre el 2º y 3er día y, luego de ser suspendida sus efectos persisten por 48 a 72 hrs. Por su acción larga, sus efectos secundarios se aprecian en el área psicomotora con letargia, enlentecimiento y falta de reacción a estímulos. FLUNITRAZEPAM: Es inductor y mantenedor del sueño. Tiene una vida media intermedia a larga, tarda más de una hora en conciliar al sueño y puede tener los mismos efectos indeseables que el FLURAZEPAM. TRIAZOLAM: Posee una vida media corta, se debe ingerir 1 a 2 horas antes de producir su efecto. Está indicada en alteraciones leves a moderadas del dormir. Produce rápida tolerancia a partir de la semana de uso. En ancianos puede producir episodios de agitación psicomotora paradojal y en algunos casos confusión mental. Por su vida media corta no tienen mayores efectos colaterales al despertar. TEMAZEPAM: Es de vida media corta, con pocos efectos secundarios al día siguiente. Su absorción es lenta, por lo que no es ótil en pacientes con dificultades para conciliar el sueño. Se utiliza en casos de insomnio moderado y se recomienda usar unas dos horas antes de querer iniciar el dormir. EFECTOS SECUNDARIOS: Las com-plicaciones habituales son somnolencia, despertar cansado, alteraciones de memoria anterógrada, cefalea, disminución de la líbido, incoordinación motora con aumento de la latencia en la respuesta a estímulos. En los ancianos existe riesgo de acumulación del fármaco con aparición de síntomas secundarios. Además pueden observarse episodios de depresión o euforia acompañados de obnubilación. Puede presentarse insomnio de rebote al suspender el fármaco. Aparece en el corto plazo en los de vida media corta y al tercer o cuarto día después de la suspensión en los de vida media larga.
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ELEMENTOS BASICOS DE PSIQUIATRIA FORENSE Dra. Mabel Vielma Cid
El término "Psiquiatría Forense" se aplica en un sentido amplio a todos los aspectos legales de la psiquiatría que incluyen la ley civil y las leyes que regulan la práctica psiquiátrica, así como también, la subespecialidad relacionada con los delincuentes enfermos mentales. En consecuencia, en la práctica médica, se necesita un conocimiento operacional de las dos clases de leyes, aquellas relacionadas con los pacientes examinados en la práctica clínica ordinaria y aquellas relacionadas con delincuentes enfermos mentales. El primer grupo comprende las leyes que regulan la práctica clínica, en especial la detención obligatoria de pacientes en hospitales y la aplicación de tratamiento sin el consentimiento del paciente; incluye también las leyes civiles que abordan temas, tales como, la capacidad del paciente para hacer un testamento o para velar por sus pertenencias. La segunda clase de leyes trata sobre los delincuentes enfermos mentales, es decir, delincuentes criminales que padecen algón trastorno mental o un retardo mental. Estos problemas incluyen temas tales como, si un delincuente necesita tratamiento psiquiátrico y si este debiera proporcionarse en la comunidad, en un Hospital Psiquiátrico especializado, o en prisión.
LA CONFIDENCIALIDAD En psiquiatría ésta es particularmente importante debido a la información que se reóne acerca de materias privadas y sumamente sensibles. En general, el psiquiatra no debiera reunir información de otras fuentes sin el consentimiento del paciente. Si el paciente está perturbado mentalmente para dar información a cerca de él, el psiquiatra debería ser muy discreto para obtener información de alguien más. A veces, tal información es de vital importancia para el diagnóstico y manejo del tratamiento lo cual debe ser siempre el criterio que lleve a buscar y utilizar otras fuentes alternativas de información. Se aplican los mismos principios cuando el psiquiatra necesita dar alguna información u opinión a los parientes o a otras personas.
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO El paciente debería tener un conocimiento claro y amplio de la naturaleza del procedimiento, del tratamiento y sus posibles efectos colaterales, y debería consentir libremente para recibirlo. Si existe alguna duda acerca de la capacidad espontánea del paciente para dar el consentimiento informado para recibir cualquier tratamiento, se debería consultar a un pariente cercano para que lo dé.
Existen diferencias significativas entre países y legislaciones acerca del grado de la explicación requerida. Por ejemplo, el concepto de consentimiento informado involucra en E.E.U.U. un informe detallado de los efectos colaterales del tratamiento que se ha de prescribir.
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LA ADMISION Y EL TRATAMIENTO OBLIGATORIO En todos los países desarrollados existen leyes para proteger a una persona enferma mental y para proteger a la sociedad de las consecuencias de su trastorno mental. En una sociedad en particular las leyes varían con el sistema político y las actitudes póblicas con que se tratan a los abogados y a los médicos. Generalmente, la necesidad de un tratamiento psiquiátrico obligatorio es mucho menor en aquellas sociedades que ofrecen tratamientos psiquiátricos de buena calidad y que son generalmente aceptados por la comunidad. Se necesita una normativa legal especial para aquellas personas que representan un peligro para sí mismos y para los demás debido a su trastorno mental y que se niegan a aceptar el tratamiento que necesitan. Generalmente tales personas no tienen el suficiente conocimiento acerca de su condición psiquiátrica. Cualquiera sea el caso, presentan un dilema ético profundo, por un lado estas personas tienen derecho a estar libres, pero por otro lado necesitan de cuidados y tratamiento y la sociedad también tiene el derecho a ser protegida. En nuestro país las disposiciones de la Internación y del tratamiento obligatorio están incluidas en el Código Sanitario. Un experimentado psiquiatra, a menudo, puede evitar recurrir a la hospitalización forzada al persuadir al paciente para que acepte el cuidado "voluntariamente". Si la persuación no resulta y si el tratamiento obligatorio es inevitable, frecuentemente se les pide a los miembros de la familia que apoyen el ingreso del paciente al hospital. En Chile sólo existe al respecto, lo que norma el código Sanitario que dice: DE LA OBSERVACION Y RECLUSION DE LOS ENFERMOS MENTALES, DE LOS ALCOHOLICOS Y DE LOS QUE PRESENTEN ESTADOS DE DEPENDENCIA DE OTRAS DROGAS Y SUBSTANCIAS. ART. 130.
El Director General de Salud, resolverá sobre la observación de los enfermos mentales, de los que presentan dependencias de drogas u otras substancias, de los alcohólicos y de las personas presuntivamente afectadas por estas alteraciones, así como sobre su internación, permanencia y salida de los establecimientos póblicos o particulares destinados a ese objeto. Estos establecimientos cumplirán con los requisitos que señala el reglamento.
ART. 131.
La internación de las personas a que se refiere el artículo anterior, puede ser Voluntaria, Administrativa, Judicial o de Urgencia. El reglamento establecerá las condiciones de estos tipos de internación.
ART. 132.
En los casos de ingreso voluntario la salida del establecimiento se efectuará por indicación médica o a pedido del enfermo, siempre que la autoridad sanitaria estime que éste puede vivir fuera del establecimiento sin constituir un peligro para él o para los demás.
La salida de las personas internadas por resolución administrativa será decretada por el Director General de Salud, aún cuando se trate de un enfermo hospitalizado en un establecimiento particular. El Director General podrá autorizar su salida a solicitud escrita de los familiares o de los representantes legales y bajo la responsabilidad de éstos, para su atención domiciliaria, previa autorización médica y siempre que se garantice el control y vigilancia del enfermo en términos que no constituya peligro para sí ni para terceros. Los enfermos mentales, los que dependen de drogas y otras substancias y los alcohólicos ingresados por orden judicial saldrán cuando lo decrete el juez respectivo. En relación a las normas que rigen los hospitales psiquiátricos manifiesta que: "Sus recintos y dependencias deberán disponer de las instalaciones y sistema de control necesarios para prevenir los riesgos de fuga, autoagresiones y agresiones a otras personas por parte de los pacientes". (Art. 48).
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PELIGROSIDAD Puede que el psiquiatra necesite evaluar la peligrosidad del demandado o de cualquier paciente, ya sea en la práctica psiquiátrica diaria como en la práctica forense. En la práctica psiquiátrica diaria, tanto los pacientes ambulatorios como los internos pueden parecer peligrosos y se podría necesitar una cuidadosa evaluación, de modo que se puedan tomar las medidas más apropiadas en favor del paciente y de las otras personas. La peligrosidad es un criterio importante para recomendar la detención hospitalaria obligatoria. En la práctica forense, el juez o el juzgado puede pedir el consejo de un psiquiatra acerca de la peligrosidad del paciente. En los dos tipos de circunstancias existe un dilema ético entre la necesidad de proteger a la comunidad de alguien que pudiera presentar un comportamiento violento y la obligación de respetar los derechos humanos del delincuente. No existen normas fijas para evaluar la peligrosidad del sujeto. Los psiquiatras han tratado de identificar los factores que están asociados a la peligrosidad, pero no se han establecido predictores de violencia confiable. Se sugiere, sin embargo, que un sujeto varón, joven y con un trastorno esquizofrénico paranoide tendría más posibilidad de emitir en el futuro conductas violentas comparado con un persona normal.
EL CRIMEN Y EL TRASTORNO PSIQUIATRICO IMPUTABILIDAD: Es condición requerida por la ley penal para considerar a un sujeto responsable. Se considera imputable aquel individuo que posee un nivel de salud mental y una madurez psíquica en un grado suficiente, o que en el momento de cometer el hecho que se le imputa, estaba en plena posesión de sus facultades mentales. Es aquel individuo que goza de salud física y mental suficiente para poder conocer y IMPUTABLE: querer plenamente una acción. CAPACIDAD CIVIL: Bajo este epígrafe se reóne una serie de condiciones prescritas por el Código Civil para realizar acciones de compromisos como matrimonio, compraventa, administración de bienes, testamentos, etc. En todos ellos se exige plena posesión de facultades mentales. La capacidad civil representa un pronunciamiento similar a imputabilidad, ésta óltima para aplicación en la legislación penal, aquella se utiliza -como indica su nombre- en los juicios civiles. Desde el punto de vista psiquiátrico forense la responsabilidad penal está relacionada con la capacidad del individuo para comprender el carácter de sus actos y controlar sus impulsos. Si esta capacidad está conservada, hay imputabilidad; si está atenuada, hay imputabilidad disminuida; y si está abolida, se trata de un caso de inimputabilidad. Al respecto el Código Penal Chileno libro 1, describe las circunstancias que eximen o atenóan la responsabilidad criminal.
ART. 10. Están exentos de responsabilidad criminal: 1º El loco o demente, a no ser que haya obrado en un intervalo lócido, y el que, por cualquier causa independiente de su voluntad, se haya privado totalmente de razón. En este punto debemos decir que el Psiquiatra debe homologar los diagnósticos a lo que pueda ser considerado como Locura o Demencia, términos que ya no se usan en Clínica Psiquiátrica.
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RT. 11. Son circunstancias atenuantes: 1º
Las expresadas en el artículo anterior, cuando no concurren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.
3º
La de haber precedido inmediatamente de parte del ofendido, provocación o amenza proporcionada al delito.
4º
La de haberse ejecutado el hecho en vindicación próxima de una ofensa grave causada al autor, a su cónyuge, a sus parientes legítimos por consanguinidad o afinidad en toda la línea recta y en la colateral hasta el segundo grado inclusive, a sus padres o hijos naturales o ilegítimos reconocidos.
5º
La de obrar por estímulos tan poderosos que naturalmente hayan producido arrebato y obsecación.
INTERDICCION: Es caso frecuente el requerimiento legal sobre una persona para determinar su capacidad en la administración y posesión de bienes. La solicitud se plantea a un tribunal en casos de riesgo de pérdida patrimonial por sucesores o herederos potenciales de un dueño. Se configura un juicio llamado de interdicción que permite suprimir los derechos del interdicto, traspasándolos a uno o más curadores nominados por el juez. La capacidad civil es requerida eventualmente cuando concurren situaciones permanentes o transitorias que pongan en peligro la observancia de derechos civiles, por ejemplo en que se presente un compromiso físico o psíquico que altere las facultades mentales.
RESPONSABILIDAD Y CRIMEN En relación al área penal el Psiquiatra es solicitado para informar en relación a las siguientes materias: IEstado mental al momento de la comisión del delito.
II Posibles atenuantes. III Formas de tratamiento. IV Peligrosidad (para él o para otros). Al respecto el Código Penal prescribe lo siguiente: ART. 682
Cuando el acusado absuelto o sobreseído definitivamente por estar exento de responsabilidad criminal en virtud de la causal de nómeros 1º del artículo 10 del Código Penal, sea un enajenado mental cuya libertad constituya un peligro, en los términos señalados en el artículo 688, el tribunal dispondrá en la sentencia que se le aplique, como medida de seguridad y protección, la de internación en un establecimiento destinado a enfermos mentales.
En caso contrario, ordenará que sea entregado bajo fianza de custodia y tratamiento en la forma señalada en el artículo 692. Y si la enfermedad ha desaparecido o no requiere tratamiento especial, será puesto en libertad sin condiciones.
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ART. 688
Para los fines previstos en este Título, se entenderá por enajenado mental cuya libertad constituye peligro, aquel que como consecuencia de su enfermedad pueda atentar contra sí mismo o contra otras personas, segón prognosis médico legal.
ART. 689
Todo informe psiquiátrico decretado en la causa, además de contener las conclusiones referentes a la salud mental del reo, deberá indicar concretamente si éste debe o no ser considerado un enajenado mental, si la enfermedad es o no curable, si su libertad representa un peligro según lo dicho en el artículo precedente y, en general, las modalidades del tratamiento a que deba ser sometido.
OTROS ASPECTOS RELEVANTES La psiquiatría médico-legal-social se refiere a todo lo atingente a las leyes sociales y laborales que tengan relación con algón aspecto psiquiátrico. En este campo se requieren pericias en cuanto a accidentes laborales, demandas de seguros, daño a la salud mental, etc. Esta rama de la psiquiatría tiene, además acciones en el aspecto administrativo en relación a otorgamiento de licencias por enfermedad mental o en caso de jubilación por incapacidad o por enfermedad psiquiátrica. La psiquiatría médico-legal-profesional tiene su campo de acción en dictámenes en relación con algunas conductas médicas que podrían encuadrarse dentro de una tipología psicopatológica, como es el caso de diagnósticos o tratamientos no típicos. En los casos de malpraxis psiquiátrica, la pericia psiquiátrica también tendrá su campo de acción, por ejemplo, en el uso indebido de fármacos, de electroshock, o en psicoterapias no éticas. Es también, en ocasiones, solicitado un informe judicial sobre el estado de la salud mental de personas involucradas en otras situaciones con implicancias legales como en consumo de sustancias psicoactivas y violencia intrafamiliar.
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ELEMENTOS DE PSIQUIATRIA INFANTO JUVENIL Dr. Mario Valdivia Peralta
1.- INTRODUCCION Este Capítulo es discretamente diferente de los demás capítulos del presente texto. En éste haremos una apretada síntesis de los campos que cubre la Psiquiatría Infanto-Juvenil, las patologías que trata y las herramientas que usa. Por lo tanto, siendo este un capítulo de introducción al tema, será imposible profundizar ninguna patología o tratamiento. La Psiquiatría Infantil como especialidad autónoma de la Medicina tiene existencia breve, surge en la segunda mitad de este siglo aproximadamente. Pero la preocupación por los elementos de la Salud Mental y la psicopatología del niño y el adolescente antecede con largueza a este período. Freud, a fines del siglo pasado describe las fases evolutivas del desarrollo psicosexual en la niñez. Freud nos aporta además una de las primeras descripciones de un tratamiento a un niño, el caso del “pequeño Hans” en 1909. En la década de los 20 y los 30 se inicia en forma generalizada el tratamiento de los niños, estimulado poderosamente por los intereses y también rivalidades de Anna Freud y Melanie Klein. En los Estados Unidos, señeros son la fundación de Instituto de Psicopatía Juvenil en Chicago en 1909 y los trabajos de William Healy con delincuentes juveniles. La década de los 50 marca un período de consolidación de la especialidad con la fundación en 1952 de la Academia Americana de Psiquiatría del Niño. Este período también es un período de fuerte crecimiento y expansión donde adquieren importancia los trabajos de Spitz acerca del Hospitalismo. Por otra parte es la década de los 50 la que marca un inicio en la diversificación desde la teoría psicoanalítica que había sido hegemónica como base teórica de la psiquiatría infantil hasta esa fecha. Es en esta época en que surgen los trabajos de Virginia Axline con elementos del humanismo Rogeriano; así como los elementos de las terapias conductuales (Watson, Thorndike, Wolpe). Es por óltimo, en esta década, en 1957 que Leo Kanner póblica el primer texto Americano de Psiquiatría Infantil. Posteriormente la Psiquiatría Infantil se ha ido enriqueciendo de los aportes de la Gestalt, la Teoría de Sistemas y Terapia de Familia, y en este óltimo tiempo, en forma muy poderosa de la Psiquiatría Biológica y la Psicofarmacología. En Chile, la especialidad de Psiquiatría Infanto Juvenil es reconocida en la década del 70. Sin embargo, con bastante anterioridad se realizaban acciones asistenciales en diversos Servicios de Neuropsiquiatría Infantil ubicados en los hospitales pediátricos de Santiago. En los óltimos 15 años comienzan a separarse los Servicios de Psiquiatría y Neurología, y en la actualidad en Santiago se cuenta con Servicios de Psiquiatría Infantil. En Provincia, en general, hay horas de Psiquiatría Infantil adscritas a Servicios de Neurología, Pediatría o Psiquiatría General. En el país, la formación de especialista la dicta la Universidad de Chile, a través de los Departamentos de Psiquiatría Sur y Norte, con practica clínica en los Hospitales Exequiel González Cortes y Roberto del Río-Clínica Psiquiátrica. Además Conacem ha iniciado un proceso de acreditación en el año 1994.
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2.- CAMPO DE ACCION La Psiquiatría Infanto Juvenil, como otras actividades de Salud, tiene funciones de Prevención, Tratamiento y Rehabilitación. El campo de la prevención incluye una basta gama de acciones destinadas al fomento de la Salud Mental Infanto Juvenil. El tema del conocimiento de factores de riesgo y factores protectores así como de los grupos de riesgo, esto es, la Epidemología Psiquiátrica, se torna fundamental para el desarrollo de políticas de salud. En el terreno de la prevención adquiere relevancia las participaciones en áreas multisectoriales como lo son la interacción con Justicia y Educación. Por óltimo los aspectos de Investigación y Educación contribuyen a generar el marco de conocimientos y de profesionales preparados, vitales ambos para la consecución de metas en prevención. El terreno del tratamiento engloba el quehacer clínico, eje central de la práctica de la psiquiatría infantil. Los síndromes, patologías, enfermedades y problemas clínicos que ocupan el quehacer psiquiátrico infantil son móltiples, y en más de alguna oportunidad constituyen un terreno compartido con otras especialidades como Neurología, Pediatría y Nefrología. Con fines didácticos en el presente capítulo, reproducimos el listado de trastornos que ocupan al Psiquiatra Infantil segón el DSM-IV. Cabe destacar que en este listado se incluye no sólo los “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia” sino además otra serie de patologías que son diagnosticables en niños, pero cuyo inicio también es frecuente en otra edades. I.- Trastornos de inicio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia. Retraso Mental. Trastornos de Aprendizaje (lectura, expresión escrita, etc). Trastorno de las Habilidades Motoras. Trastornos de la Comunicación (lenguaje expresivo, mixto, fonológico, tartamudeo). Trastornos Generalizados del Desarrollo (Autista, Rett, Asperger, etc). Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador (Trast. por déficit atencional con hiperactividad, Trast. disocial, etc. Trastornos de la Ingestión y de la Conducta Alimentaria de la Infancia o la Niñez. Trastorno de TICS. (Tourette, etc). Trastornos de la Eliminación (Enuresis, Encopresis). Otros Trastornos de la Niñez (Mutismo, etc). II.- Trastornos Diagnosticables en Niños y Adolescentes pero que también se inician en otras edades. Delirium (por enfermedad médica, sustancias, etc). Ezquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Trastornos del Estado de Animo (Depresión, etc). Trastornos de Ansiedad (Fobias, Obsesivos compulsivos). Trastornos Somatomorfos (Tras. Conversión). Trastornos Sexuales y de la Identidad Sexual (Trastornos de la Identidad Sexual en la Niñez). Trastornos de la Conducta Alimentaria (Anorexia, Bulimia). Trastornos del Sueño (Pesadillas, Terrores Nocturnos). Trastornos del Control de los Impulsos (Cleptomania, Tricotilomania, T-Explosivo intermitente). Trastornos Adaptativos.
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Trastorno de Personalidad (límite, histrionico, esquizotipico, etc). III.- Otros problemas que pueden ser objeto de Atención Clínica (Abuso físico, Abuso sexual, Negligencias, Duelo, Comportamiento Antisocial, Problemas Paterno Filiales). 3.- PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO a) Entrevista Clínica: Es el elemento central del proceso de evaluación diagnóstica para niños y adolescentes. Permite reunir la información para determinar el diagnóstico y diseño terapéutico. En general se subdivide en: a.1. Entrevista a los padres: Habitualmente primero que al niño y sin éste presente. Permite que los padres den la historia del desarrollo y el motivo de consulta, junto con evitar que el niño reciba descalificaciones, comentarios agresivos o información no adecuada. Esta entrevista debe reunir tanto la mayor cantidad de datos acerca del motivo de consulta así como antecedentes personales y familiares relevantes: Embarazo, parto, desarrollo psicomotor, escolaridad, estructura familiar, patologías familiares, etc. La entrevista a los Padres o tutores del niño persigue varios objetivos: obtener información sobre el motivo de consulta, tratamientos intentados y desarrollo del niño. Un segundo objetivo es conocer a los padres como individuos, parejas y padres y su actitud e intervención frente a la problemática del niño. Esto es básico para establecer una alianza terapéutica. a.2. Entrevista al niño: Habitualmente sucede a la entrevista de los padres, salvo en el caso de los adolescentes en que muchas veces es aconsejables entrevistar al paciente primero. Hay muchos formatos distintos que dependerán de la edad del niño, pero en general se debe procurar crear un clima de calidez emocional, es aconsejable partir con un tema neutral para disminuir la ansiedad del niño. La utilización de ótiles escolares como papel y lápices para hacer dibujar al niño, así como el contar con juguetes a fin de observar el juego del niño son elementos valiosos durante la entrevista. Mientras se interactua con el niño (jugando, dibujando o conversando) se debe efectuar un examen mental del niño, que incluya los aspectos generales del niño, interacciones, contacto, lenguaje, concentración, inteligencia y contenidos del pensamiento (afectos, miedos, etc). Muchas veces es de utilidad un somero examen Neurológico (hacerle correr, saltar y pruebas simples). b) Evaluación Familiar: En algunos casos es aconsejable una evaluación conjunta a todo el sistema familiar. Esto nos permite observar las dinámicas, roles e interacciones de los miembros de la familia. c) Evaluación Grupal: Existen niños con algunas patologías como trastornos conductuales o déficit atencional hiperactivo en que la entrevista individual puede aportar muy poco y los grupos de observación nos permiten develar aspectos ocultos de la conducta del niño. d) Evaluación de habilidades de aprendizaje: Efectuada por Psicopedágogo o Psicólogos educacionales son cruciales en el diagnóstico de los trastornos específicos de aprendizaje. e) Evaluación Psicología: incluye el uso de test proyectivos y psicometrías. f) Evaluación Fono audiología. g) Otros métodos: En muchos trastornos el uso del laboratorio (aminoacidemia, aninoaciduria hormonas tiroideas, amonio), del EEG y de las imágenes TAC, RNM, SPECT pueden ayudar a dilucidar diagnóstico, su uso siempre debe estar, eso si, comandado por la clínica.
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4.- ELEMENTOS DE TRATAMIENTO Una vez efectuado el proceso diagnóstico se debe efectuar una propuesta terapéutica. Para cada niño habrá un plan diferente que, además de considerar el diagnóstico psicopatológico, deberá tener en consideración las características del niño como su edad, nivel de desarrollo, estado cognitivo y de sus redes de apoyo (familia, escuela). Es imposible describir todos los tipos de tratamientos posibles para cada patología, por lo que, en honor al espacio, solo enumeraremos los rubros mayores de opciones terapéuticas disponibles al Psiquiatra Infanto Juvenil y algunas indicaciones para su uso. Los métodos aquí enumerados no son excluyentes, sino muchas veces necesariamente complementarios. No debemos olvidar nunca que, cualquier método (s) terapéutico que elijamos para una patología dada, este siempre debe fundarse en una adecuada relación médico paciente y en una clara alianza terapéutica. A.
Consejería a los padres y/o escuela. Es un método ampliamente utilizado, en especial en el TDAH (Déficit Atención Hiperactivo), T.C. (Trast. de conducta) y TEA (Trast. Específico de Aprendizaje). Incluye muchas veces técnicas de manejo conductual; la educación a los padres en la expresión de afectos positivos es muy ótil en algunos trastornos afectivos.
También se incluye la orientación en torno a los aspectos escolares e integración a grupos. B.
Terapias Individuales: Incluye una vasta gama de opciones que van desde técnicas conductistas de sensibilización sistemática para fobias, a terapias de juego de inspiración psicoanalítica con mucho análisis e interpretación. El uso de técnicas de Gestalt, terapias de corte humanista y cognitivas son frecuentes en los adolescentes.
C.
Tratamientos Grupales: Muy usados en niños con problemas en la habilidades sociales, niños con dificultades en el control de los impulsos, niños con conductas inhibidas. También se utilizan en tratamientos de niños o adolescentes con patologías afines.
D.
Tratamientos Familiares: Va desde la consejería familiar, la intervención en crisis hasta complejas técnicas de terapia de familia derivadas de la teoría de sistemas.
E.
Hospitalizaciones, interacciones en centros de rehabilitación conductual: No son frecuentes, pueden estar determinadas por las características de la patología a tratar (Anorexia, Depresión Severa, Esquizofrenia) o por condiciones ambientales que motivan riesgos para el menor o imposibilidad de la red de apoyo de brindar el sostén adecuado.
F.
Psicofarmacoterapia: Si bien aun persiste en algunos casos una actitud conservadora hacia el uso de los fármacos en la psiquiatría de niños, cada vez es mayor la cantidad de estudios que va demostrando la eficacia y seguridad de los fármacos en algunos trastornos determinados. Cierto es que aón se requiere mucho más estudio y la eficacia en algunas patologías es controvertida.
El uso de fármacos en niños, entonces, debe ser cuidadosamente indicado y constantemente evaluado teniendo en claro cuales son los síntomas blanco y los efectos esperados. He aquí un listado de los fármacos de uso más frecuente en niños y su uso más ampliamente aceptado. * Psicoestimulantes (Metilfendato, Pemolina, Anfetamina): Déficit Atencional. * Antidepresivos (Triciclicos, SHT, Moclobemida): Depresión, T. Obsesivo Compulsivo, Déficit Atencional. * Neurolépticos: Psicosis, Tics, (Haloperidol), Autismo (Haloperidol), Trast. Conducta Severo.
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* Ansiolíticos (Benzodiacepinas) Trast. Ansiosos por tiempo breve. Trast. del Sueño. Existe una variedad cada vez más creciente de nuevos fármacos que se van incorporando al arsenal terapéutico infantil, algunos con indicaciones claras y otros más controvertidos. Campo de interés está en el uso de Naltrexona y Buspirona en Autismo, Carbamazepina, Litio y Valproico en agresividad, Moclobemida en Déficit Atencional, Flupentixol en Trastorno Limítrofe de Personalidad. 5.- COMENTARIO La creciente magnitud de la problemática de la Salud Mental Infantil ha motivado un mayor interés en la adecuada integración de elementos prácticos de psiquiatría infantil en la formación de médicos generales y pediatras. De un diagnóstico precoz y un manejo inicial adecuado dependeran en gran medida el curso final de una patología, de ahí la importancia de mejorar la capacitación del Médico General. Por otro parte el constante aumento del caudal de conocimiento y del arsenal terapéutico farmacológico y psicterapéutico obligan al profesional a un constante mantenerse al día. El presente capítulo sólo ha sido una invitación a la profundización del conocimiento del mundo de la psiquiatría infantil, y no agota en lo absoluto el tema.
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PSIQUIATRIA SOCIAL Y PSIQUIATRIA COMUNITARIA Dr. Benjamin Vicente Parada Ps. Sandra Saldivia Borquez
A. CONCEPTOS GENERALES La psiquiatría social se desarrolla en respuesta a la necesidad de técnicos y científicos de ampliar el conocimiento sobre el impacto de los factores sociales en la etiología y la evolución de las enfermedades mentales, creando primero facilidades hospitalarias, mejorándolas después y luego, cuando las demandas sobrepasan a la oferta, buscando otras alternativas. La psiquiatría social podría definirse, entonces, como aquella rama de la psiquiatría que estudia las etiologías, el curso y la historia natural de las enfermedades mentales y las alteraciones de la conducta humana así como su prevención, control y tratamiento dentro del marco cultural y social en que se desarrollan. La psiquiatría comunitaria por otro lado se desarrolla como una respuesta a la necesidad de ofrecer mejores servicios en cantidad y calidad a los enfermos mentales. Aunque las bases teóricas no estén totalmente desarrolladas se ejecutan las acciones prácticas que son evaluadas y analizadas a posterioridad. La participación activa de los miembros de la comunidad y la definición política de los gobiernos constituyen la fuerza impulsora, que da soporte a los grupos técnicos ejecutores de los cambios. La psiquiatría comunitaria es la utilización de las técnicas, métodos y teorías de la psiquiatría social y otras ciencias sociales para investigar y satisfacer las necesidades de salud mental de una comunidad definida. O como señala Caplan, “el proceso de satisfacer las necesidades de salud mental en una comunidad funcional y geográfica definida”.
B. LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA Visualizamos la psiquiatría comunitaria y sus programas como un sistema que utiliza todos sus elementos para proporcionar los mejores niveles de salud mental a la población a la que sirve. Los principios fundamentales y características del sistema son la participación real y efectiva de la comunidad, la continuidad del tratamiento y el desarrollo de acciones de prevención. 1. La participación de la comunidad Los problemas de salud mental han sido siempre parte de la comunidad, y sus soluciones están condicionadas por el concepto que se tiene de la enfermedad y la posibilidades técnicas para enfrentarla. Históricamente, las respuestas iniciales de la comunidad fueron defensivas, optando po la expulsión de los enfermos; luego el trato se humanizó y las soluciones fueron custodiales; y con el avance científico las posibilidades se ampliaron e hicieron su aparición los tratamientos y la prevención. La importancia de este hecho sólo puede visualizarse en su real magnitud si observamos que la psiquiatría comunitaria ha logrado su mejor desarrollo en aquellos países en los que el interés de la comunidad ha alcanzado un nivel tal que los gobernantes han traducido esa motivación en leyes. La ciencia y los técnicos dieron forma a los distintos elementos; la comunidad, su esfuerzo y las leyes crearon el sistema global, y lo estructuraron como tal.
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Sin el apoyo real y efectivo de la población, los intentos por desarrollar programas o elementos del sistema de salud mental no ha pasado de ser proyectos piloto que decaen y desaparecen con los que lo promovieron. El sentido de pertenencia de la población favoreció el desarrollo del concepto de atención para un área geográficamente definida, un sector, y el tratamiento del paciente lo más cerca posible de su residencia. La participación de la comunidad en el desarrollo de los programas de psiquiatría comunitaria modifica las actitudes hacia los enfermos mentales, facilita la toma de conciencia en relación con la importancia de las relaciones familiares y comunitarias en la prevención y el tratamiento; y previene el aislamiento y la institucionalización de los enfermos. Desde el punto de vista de la comunidad en general se mejoran las posibilidades para los estudios epidemiológicos y el conocimiento de los problemas, la planificación de los servicios y la bósqueda de fuentes de financiamiento. 2. La continuidad del tratamiento El concepto de continuidad del tratamiento constituye el aporte técnico más importante y el reto más difícil, aón no superado, para los trabajadores de la salud mental. El nuevo concepto revolucionó los métodos de atención, hizo ver las amplias lagunas existentes y demandó el desarrollo de nuevas técnicas o la renovación de las existentes. El primer nivel del proceso de la enfermedad mental tiene que ver con el grupo primario del individuo. El énfasis en los tratamientos de familia se desarrolla tardíamente y no se ha valorado en su justa medida el impacto que la psiquiatría comunitaria ha ejercido sobre estas técnicas y su teoría. El segundo nivel es el de la detección de los casos por aquellas personas a quienes su trabajo o función en la sociedad los ha colocado en la posición de “radares” para detectar la patología cuando ésta se hace visible, como los sacerdotes, maestros, policías, médicos generales, enfermeras, empleadores, abogados y jueces, entre otros. El tercer nivel siguiente de servicios está constituido por los de hospitalización total, ya sea en hospitales generales o especializados. Dentro del sistema de servicios de la psiquiatría comunitaria estos dos elementos han sido tal vez los más beneficiados. La tendencia hacia la desistitucionalización y al manejo de los enfermos en la comunidad, redujo las cifras de pacientes hospitalizados a cantidades controlables, permitiendo el desarrollo de técnicas más efectivas de tratamiento y rehabilitación. Las investigaciones evaluativas, aunque pocas en cantidad, han demostrado el aumento en la eficiencia de su funcionamiento. La creación de salas de psiquiatría en los hospitales generales en proporciones nunca antes alcanzadas constituye uno de los aportes más significativos del sistema, en relación con los enfermos y con el desarrollo de la teoría y las técnicas de la psiquiatría en general. La etapa siguiente de servicios es la de los que constituyen un nivel intermedio entre la hospitalización total y los cuidados ambulatorios, como la hospitalización parcial, los hostales, las viviendas y talleres protegidos. A pesar de las expectativas y los logros que, en teoría es posible obtener de estas instituciones, ellas no han alcanzado el desarrollo esperado. La etapa final en el ciclo terapéutico es la de rehabilitación y del retorno del enfermo a la comunidad. Las expectativas y presunciones sobre lo que era posible alcanzar eran grandes y los logros son relativamente escasos. Las críticas que con mayor validez se han hecho al sistema son las fallas observadas en este nivel se reintegraron los enfermos a la comunidad sin que existieran ni las técnicas ni el personal adecuado para apoyarlos; no se habían establecido los contactos con otras agencias de la comunidad dentro y fuera del sistema de salud para atenderlos; no se programaron ni las actividades laborales ni el empleo del tiempo libre; y sobre todo no se preparó ni se apoyó a los grupos primarios, a las familias que
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recibirían a estos pacientes. Sin embargo, un grupo significativo de pacientes ha logrado readaptarse al medio social. 3. La prevención. “Cuando el público y sus líderes reconocen una necesidad y recurren a los profesionales lo hacen con la esperanza, a menudo asociada con la fantasía irracional de que éstos en forma omnipotente ofrecerán una solución rápida y completa a sus problemas... Estas circunstancias fácilmente llevan a una situación de estimulación mutua que alcanza niveles más altos y lleva a los profesionales a hacer promesas cada vez más grandes sin estar seguros de realizarlas, pero con la esperanza de obtener los recursos necesarios para desarrollar un programa lo suficientemente efectivo para aplacar las quejas”. Los párrafos anteriores (debido a Gerald Caplan) sinterizan uno de los conflictos de la psiquiatría comunitaria con relación a las actividades de prevención que representaban la esperanza del póblico, cuando los conocimientos y las técnicas adecuadas a las expectativas no existían. La inclusión de técnicas preventivas en las actividades de la psiquiatría comunitaria ha dejado sus frutos. En primer lugar, se estableció sobre las bases racionales la posibilidad de prevención primaria, se facilitó la posibilidad de investigar y desarrollar modelos en esta área y se logró su aplicación, evaluación y mejoramiento.
C. PLANIFICACION DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL La realización de un plan de salud mental presupone que existe una política de salud mental que respalda el programa y garantiza los recursos para su ejecución. Frecuentemente sólo hay una posición sobreentendida, que es menester expresar en términos explícitos. Todo plan o programa de salud mental debe señalar concretamente cuáles son las metas que persigue. El objetivo final, la obtención de altos niveles de salud mental para todos los pobladores, es muy general y difícil de medir. En la práctica, los programas definen objetivos más concretos, con indicadores más precisos, que permiten desarrollar líneas de acción o aperturas programáticas bien definidas. Estos objetivos se pueden agrupar en tres categorías: la restauración de la salud mental, es decir, el tratamiento y rehabilitación de los pacientes mentales; la prevención de las enfermedades mentales y trastornos del desarrollo, y la promoción de conductas y la realización de intervenciones en el medio, favorecedoras del bienestar y la salud individual y colectiva. Al iniciar el diseño de un plan o programa de salud es necesario tener una visión adecuada de las condiciones en que se encuentra la población que va a recibir los servicios, especialmente en relación con las necesidades prevalentes y los recursos con que se cuenta para hecerles frente. Las características socioeconómicas y demográficas de la población, así como el perfil epidemiológico correspondiente a su estado de salud general, son datos casi siempre disponibles a nivel nacional y, en ocasiones, a nivel provincial o municipal. La identificación de los recursos humanos y materiales disponibles completa el diagnóstico de la situación. Además de la distribución geográfica de estos recursos hay que determinar qué uso hacen de ellos las comunidades, cuán accesibles son, tanto física como culturalmente, cuál es su grado de eficiencia y efectividad y cuál es su costo.
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Las necesidades de una población en el campo de la salud mental casi siempre se expresan en términos de servicios asistenciales, olvidándose los aspectos preventivos y promocionales. Esto se debe en parte a la existencia de una alta demanda, no satisfecha por los servicios existentes. Pero, sin pasar por alto la asistencia, es preciso incluir como parte importante del programa las labores de prevención promoción. La escasez de recursos humanos y materiales y su mala distribución obliga a establecer prioridades. Existen grupos dentro de la población que están en situación de alta vulnerabilidad de padecer desajustes mentales, siendo justificado proporcionarles servicios especiales con preferencia a la población general. El examen periódico del programa permitirá constatar cómo se está ejecutando y hasta qué punto se están alcanzando los objetivos. Un aspecto de este análisis corresponde a la evaluación administrativa y demuestra el grado de eficiencia alcanzada. Este tipo de evaluación puede emplear técnicas especiales, tales como el análisis de insumo-producto, la teoría de los conjuntos, el análisis de costo-beneficio y otros procedimientos. Pero la evaluación de más interesa, y la más difícil de realizar, es la del impacto, que mide los efectos del programa sobre el estado de salud mental de la población. Este, por necesidad, es un ejercicio a largo plazo, en el que hay que acudir al método experimental para ponderar con instrumentos confiables cuánto del cambio que se observe, si es que hubo alguno, se debió a las acciones del programa, y cuánto a otros factores.
BIBLIOGRAFIA 1) “Principios de Psiquiatría Preventiva” CAPLAN, G.; Buenos Aires, Editorial Paidos 1978. 2) “Psiquiatría Comprensiva” VICENTE, B.; Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, 1989. 3) “La Reforma Psiquiátrica Italiana” VICENTE, B.; Revista de Psiquiatría, 1991, Vol. II (4) 936-939 4)
“Evaluación y Perspectiva de la Psiquiatría Comunitaria” VICENTE, B.; Revista de Psiquiatría, 1994, Vol. XI (1) 22-29
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LA PSICOLOGÍA , LOS TEST Y EVALUACIÓN PSICOLOGICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA PS. RODOLFO ALVAREZ JARA
La psicología clínica es una ciencia que en la práctica se interesa en el análisis, tratamiento y prevención de los problemas psicológicos humanos, buscando mejorar la adaptación y efectividad personal. Este objetivo de la psicología clínica también es compartido por otras ciencias humanas, diferenciándose sí en el origen de los problemas a enfrentar, en su forma de abordar los problemas y las técnicas utilizadas para provocar los cambios. Comparte con las otras ramas de la psicología el énfasis en la investigación sistemática como base empírica de los procedimientos clínicos que utiliza. La Psicología Clínica concuerda con las demás áreas de la psicología en su interés por la medición de las funciones conductuales y psicológicas, el diseño sistemático de la investigación, la comprobación empírica de las implicaciones de los modelos e hipótesis clínicas, y la evaluación y valoración de la efectividad de sus predicciones. El contenido empírico de este campo abarca aquellos aspectos de la Ciencia Psicológica relevantes para el diagnóstico y tratamiento de los problemas de Salud Mental. Los Psicólogos clínicos constituyen el grueso de los profesionales de las ciencias psicológicas. Otras áreas son el asesoramiento o consejería, psicología educacional, psicología industrial, psicología comunitaria, psicología del marketing, neuropsicología médica, psicología pediátrica, etc.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Los antecedentes de la psicología clínica son esencialmente los mismo de la psicología, que, una vez abandonada sus raíces en la filosofía y los aspectos fisiológicos de la biología, se constituyo a finales del siglo XIX en una disciplina científica diferenciada. La preocupación por la medición de las funciones psicológicas condujo al estudio sistemático mediante la aplicación de la inferencia estadísticas con test estandarizados de las diferencias individuales en una gran diversidad de funciones psicológicas y en relación a normas grupales.
En términos generales, el papel clásico del psicólogo clínico es el de investigador responsable de la indagación sistemática de aquellos aspectos de la variabilidad conductual y psicológica relacionados con la comprensión y la mejora de la efectividad personal. El papel de la investigación no puede considerarse independiente de otros roles de valoración de la persona, del diagnóstico y tratamiento, de la condición clínica y evaluación de resultados. La medición objetiva y cuantitativa por el psicólogo de las variables de personalidad, del funcionamiento normal y psicopatológico se ha considerado desde antiguo un complemento de la utilización, por parte del psiquiatra, de los juicios cualitativos subjetivos y en muchos casos sin formación psicoterapeutica. Estas diferencias proporcionan presumiblemente la base para la diferenciación de papeles. La investigación en evaluación psicológica ha determinado un más sofisticado uso de los tests psicológicos en el diagnóstico y evaluación de los resultados de las terapias. La exploración de las formas de modificación de la conducta mediante diferentes técnicas psicológicas, algunas de las cuales eran aplicaciones de desarrollos de laboratorios de psicología experimental, condujo a la necesidad de evaluación de las diversas terapias. A su vez, las cuestiones de investigación de psicólogos
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experimentales y generales han conducido al uso de nuevas formas de intervención terapéutica en una amplia gama de condiciones médicas. Por otro lado la psicología ha tomado de la psiquiatría algunos aspectos de la técnica clínica de diagnóstico y terapéutica como parte de su metodología de investigación. Este préstamo explica gran parte del solapamiento entre ambos campos, pero las amplias diferencias de orientación resultantes de la formación en disciplinas diferenciadas con distintas expectativas de rol, a menudo determinan diferencias en su enfoque de diagnóstico, la terapia y la evaluación de la efectividad de la intervención clínica. Estos aspectos especializados de la psicología clínica pueden ilustrarse resumiendo brevemente algunos de los atributos actuales que caracterizan a este ámbito en varias áreas funcionales nucleares.
DIAGNOSTICO Y VALORACIÓN Los tests psicológicos fueron desarrollados como medio para valorar la variabilidad individual en aspectos particulares del funcionamiento psicológico, que podían ser medidos con suficiente estabilidad para permitir una comparación entre personas o entre condiciones de una misma persona. Algunos de estos tests estandarizados resultaron muy ótiles como auxiliares de los juicios cualitativos del clínico en el proceso de diagnóstico de identificación de los atributos del problema clínico. El uso efectivo de estos tests exige un conocimiento especializado de la validez y confiabilidad de los tests, la adecuación de las condiciones en las que fueron estandarizados y las restricciones que hay que imponer a las inferencias realizadas a partir de las puntuaciones. En conjunción con otras informaciones y cuando son utilizadas adecuadamente, pueden ser instrumentos ótiles en la toma de decisiones clínicas. La variedad de test psicológicos es muy amplia y va desde los diseñados para valorar aspectos del funcionamiento intelectual general y pautas generales de interés, aptitudes y capacidades de las variables de la personalidad, así como disfunciones particulares patognomónicas de síndromes clínicos específicos. El criterio actual es considerar los tests psicológicos en la práctica clínica como sólo un aspecto de la evaluación conductual y psicológica, y como tal puede ser ótil en diversos contextos distintos al del psicodiagnóstico. Estos contextos pueden cubrir áreas como él análisis y cuantificación de la entrevista, la valoración de la ansiedad y de la depresión, el control y la evaluación de la eficacia de los procedimientos de modificación conductual y psicoterapias, la observación conductual natural y la evaluación del medio físico y social.
TERAPIA Y MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA Dentro del campo del psicólogo se encuentra también el asesoramiento psicológico, la psicoterapia y la modificación de la conducta como áreas propias de la investigación y la práctica. Antes de la Segunda Guerra Mundial, la mayor parte de la formación de psicólogos como terapeutas tuvo lugar en contextos de campo o en la formación psicoanalítica. Hasta entonces eran escasas las innovaciones de la terapia, como por ejemplo: los métodos de condicionamiento y modificación de la conducta derivados de la aplicación de la investigación del aprendizaje, y los métodos de asesoramiento más adaptados para los ámbitos educativos o para suprimir las barreras a la realización del tratamiento en una psicopatología disfuncional.
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En el período de postguerra los psicólogos se han identificado con una amplia gama de métodos terapéuticos, que han provocado un mejor abordaje de la problemática individual y de apoyo a los pacientes psiquiátricos. Cualquier singularidad del psicólogo profesional como terapeuta que vaya más allá de la de otros profesionales de la salud mental está probablemente en la contribución realizada por una formación genérica en diversas áreas de la psicología que guardan relación para la comprensión de mecanismos implicados en el proceso terapéutico. Los hallazgos de la investigación en los procesos de aprendizaje y cognitivos, la psicología social y de la personalidad e incluso de la neuropsicología han tenido un gran impacto en la mejora de la complejidad de la investigación sobre los procesos terapéuticos y la evaluación de su efectividad. El conflicto surgido en tiempos pasados entre psiquiatras y psicólogos por la aceptación de éstos como terapeutas fuera del marco del equipo clínico, ha dado paso a una interacción mutua, en el que ambos se aprovechan de la singular formación especializada de cada uno. En las áreas solapadas en las que comparten facultades comparables, puede surgir una división del trabajo óptima en términos de costo-beneficios.
MÉTODO DE LOS TESTS "¿Puede mandarme una copia del test de inteligencia de Stanford-Binet?. Me gustaría saber el CI de mi hermanita. La familia cree que es demasiado inteligente" "Anoche contesté a las preguntas de un test de inteligencia publicado en nuestro periódico y conseguí un CI de 80. Me parece que los test psicológicos son puras leseras" "Me gustaría que me prestaran el test de ceguera para el color de Ishihara, para enseñárselo a mi hermano. Va a solicitar un ascenso y desearía practicar para poder aprobar el test". "Mi compañera de habitación está estudiando psicología. Me ha hecho un test de personalidad y ha resultado que soy muy neurótica. Desde entonces estoy tan trastornada que no puedo ir a clases". "Represento al periódico de mi colegio. Nos gustaría tener una lista de los CI de los nuevos alumnos para publicarla en el primer nómero del año que empieza".
Estas observaciones son imaginarias. Cada una se basa en un incidente real. Representan ejemplos de la posibilidad que existe de hacer uso de los test psicológicos tan equivocadamente que pueden volverlos inótiles e incluso dañinos para el individuo. Los test psicológicos, como cualquier instrumento científico de precisión, deben utilizarse adecuadamente para ser efectivos. Si caen en manos de personas sin escrópulos o de personas bien intencionadas pero sin la preparación necesaria, pueden causar un serio daño. La psicología experimental introduce el experimento y , con ello, todo el aparato de laboratorio para el estudio de los fenómenos psicológicos con el propósito de establecer leyes que permitan una comprensión e interpretación científica de la conducta humana. No tarda sin embargo, en interesarse por las diferencias individuales en relación con los fenómenos psicológicos, pero siempre del punto de vista experimental La psicología contemporánea integra ya, abiertamente, el cuadro general de las ciencias. En consecuencia, se halla sometida a las exigencias de la metodología científica y de la elaboración de los conceptos teóricos inherentes a una interpretación exacta de la realidad psicológica.
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La investigación científica y experimental en el campo de las disciplinas psicológicas promovió el desarrollo de una variedad de técnicas, muchas de ellas de la rama de la psicofísica, que se conoce hoy con el nombre general de métodos psicométricos. Los métodos psicométricos introducen la apreciación cuantitatva de los fenómenos psicológicos y con ello la manipulación estadística de los datos obtenidos. Surge así el problema de las mediciones en el campo de la psicología. El método de los test procura ofrecer una apreciación objetiva, por lo general de tipo cuantitativo y comparable, de uno o más aspectos de la conducta o de la personalidad, o de ambas, mediante recursos más o menos simples y de aplicación relativamente sencilla. En términos generales, y como resumen de sus cualidades más significativas, puede decirse que el método de los tests: Delimita una o varias de las funciones psicológicas vinculadas con distintos aspectos de la conducta o la personalidad, o sea, lo que se desea apreciar objetivamente. Organiza un conjunto articulado de problemas, situaciones o tareas que pongan de manifiesto o en actividad las funciones psicológicas que se quieren apreciar objetivamente. Establece una unidad de medida (sistema de puntajes) adecuada a la naturaleza de las funciones psicológicas que constituyen el contenido del test o escala psicológica. Proporciona un conjunto de índices acerca de sus medidas (puntajes) para la mejor interpretación de los resultados obtenidos mediante la aplicación de un test o escala. Estos indices son:
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d1)
coeficiente de Validez, o sea, el grado con que aprecia la función o funciones que se propone medir;
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coeficiente de Seguridad o Confiabilidad, o sea, la consistencia de puntajes en sucesivas oportunidades o con diversas muestras similares de población; y
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la magnitud de sus errores de medición.
Ofrece los puntajes o valores promedio (baremos-parámetros)que, con respecto a las funciones psicológicas medidas, correponden a la población normal, las desviaciones medias de las mismas y las que indican extremos fuera de la zona de normalidad.
Los tests, como los descendientes de un tronco comón, conservan cierto aire de familia con algunas técnicas de la psicología experimental. A semejanza de lo que ocurre en un experimento, tratan de establecer cierto control sobre algunas variables convirtiéndolas en constantes. Por ese motivo el test puede ser considerado como una situación controlada, siempre que se entienda claramente que la fiscalización es menos rigurosa que la requerida por el experimento psicológico. El test mental o psicológico es un instrumento para apreciar objetiva y cuantitativamente (medir) funciones psicológicas o aspectos de la conducta y la personalidad en una situación controlada.
ALCANCES Y LIMITACIONES DEL MÉTODO DE LOS TESTS El usuario experimentado e inteligente siempre desea conocer las ventajas que reporta el uso de una nueva herramienta de trabajo; simultáneamente, examina sus limitaciones, con el fin de saber para cuales operaciones sirve y se adapta. Pero esto no es suficiente; la herramienta puede presentar características de estructura que, aparentemente, la hagan apta para trabajos que superan sus
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posibilidades. El operario analizará esas características para no someter la herramienta a exigencias superiores a sus posibilidades aparentes. La complejidad de las operaciones que puede o pretende realizar con una herramienta más complicada demanda del operario que ha de manejarla, una información mayor y más sistemática acerca de ella. A veces incluso es indispensable una preparación especial previa para el mejor rendimiento de la máquina-herramienta. Todo lo dicho es tan evidente que siempre se estará de acuerdo en aceptarlo sin la menor reserva. Desgraciadamente, no ha ocurrido lo mismo, en el empleo del método de los tests. Esta circunstancia determinó en algunos casos el uso indiscriminado de ellos y de las escalas psicológicas, otorgando una excesiva confianza en sus alcances y negando obstinadamente sus limitaciones. El método de los tests está superando esa crisis evolutiva. A pesar de su aparente sencillez, cada prueba psicológica constituye un instrumento complejo y delicado. Quienes se deciden a emplearlo deben estudiarlo cuidadosamente y conformarse con las probabilidades limitadas que ofrece. Las consideraciones expuestas a continuación resumen los alcances y limitaciones inherentes al método de los tests : Un test debe emplearse solamente para apreciar las funciones psicológicas para las cuales se ha elaborado. Las normas que acompañan a un test para la interpretación de sus resultados son válidas si los individuos examinados por medio de él poseen características similares a las de los individuos que formaron la muestra que sirvió para obtener dichas normas. Las normas de un test no tienen validez universal. El carácter local o regional de las normas (baremos) de un a prueba psicológica está determinado por la naturaleza del psiquismo humano. En efecto, las funciones psicológicas son muy sensibles a la influencia de las relaciones socioculturales del ambiente en que se envuelven los individuos y participan en la determinación de las diferencias personales. Cuando se decide emplear un test conviene, primero, obtener las normas correspondientes a los grupos en los cuales se utilizará, si esos grupos difieren de los utilizados por el autor. Dos tests pueden apreciar la misma función mental, pero utilizando diferentes contenidos. Las Matrices Progresivas de Raven, aprecian el nivel de inteligencia y la Escala Stanford-Binet, Formas L y M (1937), de Terman y Merril también ha sido concebida para medir la inteligencia. No obstante ello, las primeras aprecian el nivel de inteligencia sobre la base de aptitudes no verbales, en tanto que la segunda opera preferentemente con aptitudes verbales. La comparación directa de los puntajes de ambas pruebas de inteligencia puede conducirnos a errores estimativos muy groseros. Algunas pruebas psicológicas establecen categorías descriptivas respecto de la función que aprecian y señalan los puntajes obtenidos que limitan dichas categorías. El uso de esas categorías debe limitarse a la interpretación de los resultados del test para los cuales fueron formuladas. El pretender interpretar los resultados de otro test con esas mismas categorías, conduce a estimaciones completamente falsas. En general, las categorías descriptivas correspondientes a los resultados de un test se establecen sobre la base de la media aritmética y la desviación standard. Las categorías descriptivas están limitadas por valores aparentemente exactos. Los resultados de un test o escala psicológicos no deben emplearse para diagnosticar estados patológicos que afectan la inteligencia o personalidad de los individuos examinados. El psicólogo debe limitarse a interpretar los resultados teniendo en cuenta las desviaciones respecto de los
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valores medios. Las causas y la naturaleza de esas desviaciones exceden los alcances del método de los tests y entran en el terreno del cuadro clínico psiquiátrico. Las escalas y tests psicológicos aprecian las funciones medidas tales como se dan en el individuo en el momento de aplicación de la prueba. Si las condiciones generales que influyen sobre el individuo se modifican en sentido positivo o negativo, existe gran posibilidad de que estos cambios influyan en los puntajes resultantes de la segunda aplicación en esas nuevas condiciones. Esa particularidad de los resultados de los tests psicológicos ha sido demostrada experimental y estadísticamente. Los alcances y limitaciones del método de los tests que han sido comentados no disminuyen su innegable utilidad. Las críticas formuladas con insistencia al método de los tests son justas en los que se refiere a su empleo inadecuado; pero muchas de ellas son superficiales y denotan un total desconocimiento de los objetivos y fundamentación psicológico-estadística del método. Los resultados obtenidos con los tests están subordinados a las leyes de la probabilidad y puede asegurarse que, siempre que ellas se tengan en cuenta, constituyen instrumentos eficaces y ótiles, habiendo ganado un lugar definitivo entre los recursos que han contribuido a la objetividad de las apreciaciones en el campo de la psicología y la educación.
TÉCNICAS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Clasificación de los Test Como sucede conotras profesiones, los test psicológicos tienen su propio vocabulario, que se refiere fundamentalmente a los tipos o métodos de clasificación de estos. Un método de clasificación es la dicotomía estandarizada contra no estandarizada. Un test estandarizado tiene instrucciones fijas para la aplicación y la calificación, está diseñada por creadores de test (expertos en el campo) y se aplica a un grupo representativo de la población, para quienes está dirigido el test. Existen otros que se clasifican en individuales o de grupo. Un instrumento individual se aplica a una persona a la vez, uno de grupo puede aplicarse simultáneamente a varías personas. Esta dicotomía se relaciona con la eficiencia de la aplicación,la velocidad contra poder, se refiere a los límites de tiempo de un test. Un test de velocidad puro consiste en varios conceptos sencillos, pero los límites de tiempo son muy estrictos y casi nadie los termina en el tiempo permitido. Una tercera dicotomía, es la objetiva contra la no objetiva. Un instrumento objetivo tiene estándares de calificación fijos y precisos y puede calificarlo cualquier persona. La calificación de los test de ensayo y ciertos tipos de test de personalidad es bastante subjetiva y los distintos calificadores pueden obtener resultados diferentes. A continuación se revisaran algunas de las técnicas y pruebas psicométricas más utilizadas en nuestro país, para colaborar en el diagnóstico y tratamiento de pacientes. I.-
OBSERVACIÓN:
Cuando queremos describir y comparar algón fenómeno la observación nos permite contribuir a nuestro entendimiento, tomando formas como la observación directa, los dispositivos de evaluación y los estudios de caso. Cada vez que sea posible, se debe preferir las observaciones directas ya que es muy probable que proporcionen datos más precisos y confiables que otras técnicas descriptivas.
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a) OBSERVACIÓN NATURAL Una estrategia de observación es la observación natural, y consiste en observar la conducta directamente en el ambiente natural en el que se presenta, donde es más probable que sea realista. Un problema con el que los observadores se enfrentan al inicio es ocultar o disfrazar su presencia para que afecte lo menos posible lo que están observando; pueden camuflarse. Un psicólogo puede observar a los niños en una guardería simulando ayudar; del mismo modo, los observadores pueden usar medios mecánicos como la cinta de video o cámaras de cine. La observación participativa es otra táctica que a veces se utiliza para efectuar observaciones naturalistas; los investigadores participan de las actividades que están observando. Si son aceptados por los sujetos como miembros del grupo, es poco probable que su presencia genere incomodidad y que deforme la conducta. Por ejemplo, los jóvenes psicólogos que investigan la agresión entre adolescentes podrían de hecho integrarse a una banda juvenil. ¿Le ves algón problema a estas observaciones de campo? Es un reto diseñar formas para indicar los datos con precisión, especialmente si no hay un registro fílmico que pueda observarse; además, conforme los observadores participan, pueden implicarse y perder su habilidad para ser objetivos. También es difícil obtener comparaciones precisas en el campo; por ejemplo, en un estudio naturalista de la agresión de niños y niñas, podríamos observar a los niños jugando fótbol y las niñas saltando la cuerda. Es obvio que los jugadores de fótbol estarán implicados en muchos más contactos agresivos que las niñas que brincan la cuerda, pero los motivos para que esto suceda pueden deberse más a la oportunidades que se presentan que a las diferencias entre los sexos. II.-ENTREVISTA Las entrevistas y los cuestionarios se parecen bastante; pero, al entrevistar, los investigadores recopilan los autoinformes directamente, cara a cara con el sujeto. Algunas entrevistas están estructuradas; presentan preguntas definidas a las que se espera que todos respondan e incluso pueden ofrecer opciones de respuesta precisas. Otras entrevistas son abiertas; el examinador construye cualesquiera preguntas que sean necesarias para explorar los temas que se investigan. Quienes responden tienen la libertad de decir lo que quieran. Los entrevistadores necesitan habilidades sociales especiales, deben ser capaces de generar la calidez y comprensión que aliente a la gente a expresarse libremente, aun acerca de tabóes o asuntos controvertidos. Los entrevistadores también deben saber cuándo ofrecen más explicaciones, cuándo reconocer un callejón sin salida y qué tanto deben explorar. En última instancia, los estudios por medio de entrevista presentan los mismos problemas que los de cuestionario porque los dos se basan en autoinformes. Por otra parte, las investigaciones mediante entrevista son relativamente costosas porque requiere más tiempo y personal conducir entrevistas que distribuir cuestionarios. En ocasiones el costo adicional de las entrevistas se justifica con base en algunas ventajas considerables: 1.- Pueden individualizarse las preguntas para que las respondan muchos tipos de gente, por ejemplo, las sorprendidas y las aburridas. 2.- las personas que no tengan la paciencia o la motivación para contestar extensamente por escrito quizás respondan de manera oral en una entrevista.
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3.- Después de entablar una buena relación, los entrevistadores hábiles con frecuencia pueden obtener información acerca de tema complejos y con carga emotiva (como la violencia familiar) y sondear los sentimientos que subyacen a las opiniones y actitudes. 4.- Ya que relativamente poca gente rehusa ser entrevistada (un gran nómero rehusarán contestar un cuestionario), los estudios por medio de entrevistas logran mejores muestras (más representativas).
III.- CUESTIONARIOS Los cuestionarios permiten a los científicos sociales recopilar información sobre la manera de pensar y la conducta de una cantidad considerable de individuos de manera rápida y económica. Un cuestionario característico requiere información accesible rápidamente y las respuestas no requieren pensarse mucho. Para responder, los participantes simplemente señalan la respuesta adecuada. Supongamos que quisiéramos investigar qué tan difundida está la violencia marital; elaboramos cientos de preguntas, incluyendo las siguientes: 1.- ¿No siente usted que los padres violentos ponen un mal ejemplo a sus hijos? -----------SI
--------------NO
2.- ¿Se ha presentado agresión entre usted y su cónyuge en los óltimos seis meses?. -----------SI
---------------NO
3.- Si respondió sí a la pregunta nómero 2 hágase una marca junto a cada acto agresivo en que incurrió durante los óltimos seis meses. -----empujó. -----arrebató. -----abofeteó. -----pateó -----pegó con el puño. -----pegó con un objeto. -----maltrató. -----amenazó con un arma. -----abusó con un arma. El éxito de los cuestionarios depende de una serie de factores: La forma en que se redactan las preguntas debe ser simple y específica para que el significado sea claro. Una pregunta que pueda interpretarse de diferentes maneras será leída de distintos modos por diferentes personas, de forma que respuestas idénticas no tendrán los mismos significados; en consecuencia, los resultados no tendrán sentido alguno. Nuestra segunda pregunta es mala porque no se definió el término “agresión”. Las opciones para cada pregunta deben reflejar adecuadamente la amplitud de las posibles respuestas; las opciones “si” y “no”, probablemente frustrarán a muchos sujetos. Hubiera sido conveniente, en el caso de la pregunta 2, incluir opciones como “nunca”, “una ocasión” y “dos o tres veces”. Las preguntas no deben implicar preferencias hacia o en contra de opciones de respuesta específicas. La pregunta 1 claramente infringe esta regla porque comunica la creencia del autor de que la violencia entre adultos lesiona a los niños.
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Las preguntas deben redactarse de manera que eviten responderlas sin poner atención; alguna personas se muestran de acuerdo sólo por ser ótiles, otras están en desacuerdo por el simple hecho de hacerlo o porque se sienten hostiles. Este problema se presenta cuando sólo se le pide a la gente que marque “de acuerdo” o “si”, “en desacuerdo” o “no”. Aun cuando las preguntas estén diseñadas cuidadosamente es difícil interpretar los resultados de un estudio de cuestionario ya que los autoinformes pueden ser poco precisos, algunas personas falsifican con toda intención. A otros no les importa el tema y responden si pensar; algunos intentan presentar una imagen que les agrada o que piensan que se espera que representen. Quedan otros que no entienden o no recuerdan sus propios pensamientos, sentimientos o conducta, aunque piensen que sí. Hace algunos años, Marian Yarrow y sus colaboradores (1970), realizaron un estudio que confirmaba este punto; los investigadores compararon los recuerdos que las madres tenían de la conducta de sus hijos en la guardería con dos criterios: el material en los álbumes de los niños y mediante puntajes hechos en la escuela y observaciones conductuales sistémicas realizadas tres o más años antes. Encontraron que las madres veían el pasado color de rosa; por ejemplo, uno de los niños cuyo nombre era Jaime fue descrito como “tímido” por un maestro y “tenso e introvertido” por un psicólogo. Años más tarde, la mamá de Jaime lo recordaba como alguien “extrovertido, efervescente, feliz y contento”. Una serie de estudios revelan que al paso del tiempo los recuerdos tienden hacia el aspecto positivo. Existe aún otro problema con los estudios que usan cuestionarios, por lo general es imposible determinar qué tanto representan los participantes a la población que interesa al investigador. En la mayor parte de los estudios, un buen porcentaje de personas no devuelve los cuestionarios. Por consiguiente, siempre surge la pregunta: ¿hubieran respondido los que no lo hicieron de la misma manera como lo hicieron los que sí contestaron el cuestionario? Desafortunadamente, muy pocas veces conocemos la respuesta a esa interrogante.
IV.- EVALUACIÓN DE LA INTELIGENCIA IV.I.- TESTS DE INTELIGENCIA WECHSLER Ps. David Wechsler David Wechsler, psicólogo del Bellevue Psychiatric Hospital, de Nueva York, elaboró un test para medir la inteligencia de adultos. Sin embargo en la actualidad el test de Wechsler cuenta con versiones distintas para Pre-escolares o WISPS (hasta 5 años), Escolares o WISC (de 6 a 15 años) y para Adultos o WAIS (mayores de 16 años). Este test se reviste de una especial importancia, pues es el primer intento de incorporar a la investigación la performance (realizaciones prácticas o ejecuciones manuales) como parte integral de la inteligencia, concediéndole también, numéricamente, la misma importancia que a las pruebas verbales. El test de Wechsler consta de dos partes: una “VERBAL” y otra “MANUAL”. Para cada parte, Wechsler elaboró tablas de Coeficiente Intelectual (CI) separadas; quiere decir que las dos partes pueden ser utilizadas separadamente. A parte de estas dos tablas el autor elaboró una para el CI global. Las Escalas Wechsler de Inteligencia son las más utilizadas en las Áreas Clínica y Educacional en nuestro país. La parte Verbal se compone genéricamente de 6 pruebas o subtest : Información, Comprensión, Aritmética, Retención de Dígitos, Semejanzas y Vocabulario. La parte de ejecución o manual consta de 5 pruebas: Símbolos Cifrados, Completación, Cubos, Historietas y Ensamblaje.
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Accesoriamente al cálculo del CI de los sujetos adultos, el test WAIS permite calcular el índice de deterioro de las funciones cognitivas, que es de gran utilidad para el trabajo clínico con personas con posible daño orgánico, pues permite cuantificar el mal funcionamiento del sujeto a nivel intelectual.
EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD LA PERSONALIDAD ES EL PATRÓN DE PENSAMIENTOS, SENTIMIENTOS Y CONDUCTA DISTINTIVOS DE UN INDIVIDUO, QUE PERSISTE A LO LARGO DEL TIEMPO Y EN DIVERSAS SITUACIONES.
V.I.- EVALUACIÓN OBJETIVA DE LA PERSONALIDAD CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD MMPI S.R. Hathaway, J.C. McKinley
El propósito del MMPI es proporcionar una evaluación objetiva de algunas de las más importantes dimensiones de la personalidad relacionadas con la adaptación personal y social del sujeto. El punto de referencia que determina la importancia de un rasgo es el del profesional que desea investigar (en su labor clínica, de orientación o selección) aquellos rasgos que son comónmente característicos de una incapacidad psicológica anormal. Las escalas permiten diagnosticar ciertos aspectos de la personalidad de los adolescentes y adultos no analfabetos. Permiten, asimismo, estimar el grado de validez y precisión de los resultados obtenidos. El MMPI estás basado en la hipótesis de que sus elementos formas numerosas escalas en potencia. Las que se seleccionaron en un principio fueron simplemente las escalas que se derivaron más fácilmente. El uso del MMPI permite la construcción de nuevas escalas, sin más material adicional que una nueva plantilla de corrección y unos baremos interpretativos. Originalmente se construyeron nueve escalas para el uso clínico del Cuestionario, y fueron denominadas segón las categorías de anormalidad que sirvieron de base para su construcción. No se pretendía que midieran rasgos puros ni representaran distintas entidades etiológicas o de pronóstico. Posteriormente, se ha comprobado que estas escalas son aplicables también a casos normales, y se ha convenido en designarlas por medio de sus abreviaturas : Hs D Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma
Hipocondriasis Depresión Histeria Desviación psicopática Masculinidad-feminidad Paranoia Psicastenia Esquizofrenia Hipomanía
Además, se incluyen cuatro escalas de validación de las respuestas : ? (Interrogantes), L (Sinceridad), F (Validez) y K (Factor corrector). Se han desarrollado otras escalas : Introversión social, Dominancia, Responsabilidad, Neuroticismo, Control, Dependencia, etc.
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El cuestionario consta de 550 frases que cubren un amplio campo de materias : salud, sistema nervioso, sensibilidad, familia, hábitos, ocupaciones, educación, actitudes, afectos, fobias, estados de ánimo, etc. del sujeto examinado. A éste se le pide que clasifique estas frases en tres grupos : verdadero, falso y no sé o no sabría decir.
Aplicaciones Puede aplicarse a todos los sujetos de 16 o más años de edad, siempre que tengan al menos una cultura equivalente a seis años de escolaridad. Los resultados se presentan en forma de perfil, y la interpretación se basa en las puntuaciones típicas obtenidas en cada una de las escalas, y en la configuración general del perfil. La prueba ha mostrado validez y utilidad es los campos siguientes : * psicopatología (diagnóstico, pronóstico y tratamiento), * psicología normal (se trata teóricamente de un campo menos favorable para su aplicación, sin embargo, ha tenido numerosos usos : consejo psicológico, orientación, selección, etc.). Especial atención, al momento de aplicar la prueba a que como en la corrección y puntuación, cualquier elemento no clasificado como V o F va a ser eliminado, el examinador debe esforzarse para que el nómero de estos elementos sea mínimo. Normalmente el nómero de elementos sin contestar se reduce a 10 o menos, y es posible, con mucha cautela, solicitarle que reconsidere sus respuestas.
VI.- EVALUACIÓN SUBJETIVA DE LA PERSONALIDAD VI.I.- TEST PROYECTIVOS TEST DE APERCEPCIÓN TEMÁTICA T.A.T. El estudio de la personalidad, sobre todo cuando procura investigar la motivación profunda de la conducta, encuentra su camino adecuado en la aplicación de los métodos proyectivos. Dentro de ese campo se incluye el test de apercepción temática de Murray, destinado a examinar los contenidos mentales, represiones, complejos, intereses y problemas emocionales. El TAT. utiliza la técnica de "inventar historias" en base a la interpretación de láminas con escenas de variado tipo, algunas de ellas configuradas vagamente, con el fin de que el sujeto proyecte sus tendencias, conflictos y temática predominante. Esta prueba psicológica se ha difundido rápidamente, despertando el interés de numerosos investigadores. Sin embargo, a pesar de su notable utilidad, el TAT. carece de una técnica de estricta valoración objetiva ya que, por estar orientado hacia la exploración individual y profunda, rechaza todo intento de estandarización. Por esa causa el propio Murray señala que, de no tener especial cuidado, el examinador podría proyectar en la corrección de las historias sus propios problemas y complejos.
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Para evitar esta posible transferencia, tanto sus autores como otros estudiosos (Tomkins, Bellak, Rosenzweig, etc.) han tratado de establecer algunas normas de tipo estadístico para comparar las reacciones individuales con las de los grupos representativos. Aón así, el aporte más valioso de esta prueba sigue siendo aprehensible sólo en su carácter individualizado.
FUNDAMENTOS DEL TAT Entre los principios que fundamentan el test de apercepción temática, Murray destaca dos tendencias, ambas de carácter proyectivo : 1) ante situaciones ambiguas o inestructuradas cada sujeto tiende a interpretarlas segón sus propias experiencias, deseos e inclinaciones; 2) al inventar historias, los contenidos mentales predominantes se exteriorizan, en forma consciente o inconsciente. La aplicación completa de las dos series de láminas ofrece suficientes y variados estímulos como para permitir que el sujeto proyecte los temas reprimidos o los que motivan su problemática, reflejándolos en la conducta, pensamientos y sentimientos de los personajes de las historias que relata, sobre todo al identificarse con el protagonista o "héroe" de cada una de ellas. Murray distingue tres capas de la personalidad : interior, media y exterior. La primera, inconsciente y profunda corresponde al plano de las represiones; la segunda, en forma encubierta se manifiesta a través de los pensamientos y la conducta íntima; la óltima, superficial y abierta, se exterioriza a través del comportamiento, los conceptos, actitudes, etc. El material del TAT se dirige, sobre todo, a poner de manifiesto los contenidos predominantes en las capas media y profunda, mientras que el plano superficial facilita la observación de otros aspectos que permiten comparar la personalidad larvada con su faz manifiesta. Sin embargo, el examinador debe juzgar con prudencia los resultados que obtenga con el TAT, porque, como advierte su autor, sería optimismo excesivo creer que en todos los casos se traducen realmente los contenidos latentes o potenciales del yo profundo. La relación entre los relatos y los temas correspondientes al material-estímulo presenta también una serie de variantes ya que depende, por un lado, del grado de estructuración de las láminas y, por otro, del grado de profundidad subjetiva de las respuestas.
TEST DE PSICODIAGNÓSTICO DE RORSCHACH HERMAN RORSCHACH
"Representa un examen de la inteligencia, completamente independiente del saber , memoria y cultura. Permite también conclusiones sobre situaciones afectivas determinadas. Tiene la ventaja de un empleo casi ilimitado; de poder ser utilizado o realizado por o con las personas más diversas , lo que no impide la posibilidad de comparación de los diversos protocolos, pues permite diagnósticos de la personalidad absolutamente diferentes." HERMANN RORSCHACH Cuando en 1920, un joven psiquiatra de Suiza, Hermann Rorschach, publicó su libro Psicodiagnóstico - método y resultados de un experimento, basado en la percepción diagnóstica (Interpretar por configuraciones), su método fue considerado por los psiquiatras como uno de los muchos intentos para establecer un sistema psicotécnico en la psiquiatría. La idea en que se basó el experimento diagnóstico psicológico de Rorschach, entregar al enfermo dibujos, más o menos simétricos, producidos caprichosamente al doblar por la mitad un papel en que se han colocado unas gotas de tinta, no era nuevo. Ya en 1857, el psiquiatra alemán Justinos Kerner editó en Turingia un libro titulado
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Kleksographien, sobre sus investigaciones en esta índole. Binet utilizó también láminas de manchas (1895), y en Estados Unidos, en 1910, Whipple publicó una serie estandarizada de láminas, con configuraciones de manchas. Sin embargo, podemos considerar a Rorschach como el fundador genial de un nuevo método de investigaciones psicológicas. ¿A qué se debe el éxito del método de Rorschach? En primer lugar, a que fue el primero que pudo, con un procedimiento exacto, captar la vida psíquica y mental del hombre en su aspecto dinámico. Es exacto en cuanto nos da una medida científicamente calibrada, para la medición de este dinamismo. Precisamente es la medición su rasgo principal pues se ha establecido un sistema de medida que cumple con las exigencias de la psicotecnia, es decir, que puede expresarse en fórmulas matemáticas. Otra gran ventaja es que a diferencia de otros métodos, provee un cuadro exacto e integral del conjunto psíquico-mental del hombre. El método Rorschach brinda la posibilidad de explorar tanto la estructura mental como la vida afectiva del hombre, en su totalidad, determinando, a través de ellas, la posición del sujeto frente al medio ambiente. Con posterioridad a la aparición de su libro, que continóa siendo el fundamento básico del método, se han efectuado numerosos aportes, variaciones y desarrollos técnicos que amplían las posibilidades de tabulación y de interpretación del test, enriqueciendo su utilización diagnóstica. El Rorschach se ha convertido, en la actualidad, en el principal instrumento de exploración psicométrica y en un test irremplazable para la ayuda en el diagnóstico psiquiátrico. El Test de Rorschach explóra las siguientes áreas: la inteligencia, carácter y vida afectiva: La inteligencia no significa tratar de medirla sino tener un concepto general sobre la capacidad mental del sujeto e investigar cómo la utiliza. Interesa la inteligencia como acción no como aparato. En cuanto al carácter, según los conceptos generales de la psicología, es la forma o método establecido, según el cual el sujeto reacciona ante la realidad; la forma de relación entre el sujeto y la vida exterior. Se habla de vida exterior porque las funciones anímicas podemos establecerlas solamente por las acciones de la psiquis, al cual no conocemos en sí mismo. Según la caracterología de Rorschach, no se trata de la fijación de algo permanente y establecido, sino de la dirección del carácter, es decir, la tendencia en la cual el sujeto experimenta la realidad. El factor determinante es, en todo momento, la vida afectiva, que es también algo móvil, es decir, cambiante. Rorschach nos da la posibilidad de encontrar los elementos más estables de esta vida afectiva, buscando siempre lo negativo, es decir, los elementos que trastornan o desvían del camino "normal" la afectividad del sujeto. En pocas palabras la labor interpretativa intenta encontrar los elementos negativos, y relacionarlos con la acción intelectual y las tendencias caracterológicas. Para formular un diagnóstico, aparte de los conocimientos psicológicos, se necesitan muchos años de trabajos clínicos y un permanente contralor y comprobación por el estudio y la investigación clínica. El Psicodiagnóstico de Rorschach para uso clínico nunca puede servir para otra cosa que no sea dar indicaciones al psicoterapeuta para ampliar y profundizar sus investigaciones clínicas y facilitarle un método de contralor durante el tratamiento o reeducación, respectivamente. Cualquier otra forma de interpretación no significa más que desvirtuar este método, tan ótil en manos de un experto y consciente clínico, y tan peligroso en las de un profano.
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