Manual de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias (6)

E."dem"olo%2a de la "n&ecc"n "ntra1os."talar"a

5os +ospitales de América 5atina enrentan un sinnmero de problemas' tantos >ue en ocasiones parecen insolubles# 5as deiciencias presupuestales y la creciente demanda de ser"icios nos abruma y nos  preguntamosL )>ué podemos +acer para me?orar esta situaciónR 5a respuesta no es sencilla' pero imaginemos un programa de traba?o >ue con poca in"ersión económica disminuya los riesgos de complicaciones de los pacientes# ,n programa >ue tenga como ob?eti"o cuantiicar y caliicar las complicaciones y proponer medidas simples  para e"itarlas# !e eso se trata en este manual' de reconocer riesgos y proponer  alternati"as para disminuirlos' de medir los resultados y continuamente "igilar el cumplimiento de las políticas# %o se  pretende modiicar los +ospitales' sino crear  una organi4ación interna >ue permita una me?or atención y' eso es' un programa de control de inecciones# .ara poder lle"ar a cabo esta ormidable tarea re>uerimos de algunos conceptos  bue son los >ue a continuación se describen# 5a epidemiología es el estudio de las cosas >ue le ocurren a la gente# Históricamente est< estrec+amente ligada al estudio de las epidemias' por>ue precisamente' estas ocurren de orma e&traordinaria en grupos de personas# Cuando +ablamos de epidemiología de inecciones intra+ospitalarias o nosocomiales nos reerimos al estudio acti"o y dinue la tendencia es +acia organi4ar departamentos de epidemiología +ospitalaria responsables del control de inecciones como tales y también de la "igilancia y control de complicaciones no inecciosas Dcontrol de la calidad de la atención médica# !e la misma orma en >ue se +an estudiado las inecciones de "ías urinarias o las  bacteremias' se estudian actualmente racturas' paros cardíacos' reacciones a drogas y las otras muc+as posibles complicaciones >ue ocurren en los pacientes +ospitali4ados#

$*todos e."dem"ol%"cos 5a epidemiología puede ser di"idida es>uemue +a sido denominada aguda' de una enermedad y >ue es la característica de las epidemias# ,n brote de casos de neumonía por  $seudo%onas aeruginosa en una unidad de terapia intensi"a se caliicar< como una presentación temporal aguda#

 Lugar 

.or lugar entendemos el sitio en donde el  paciente estaba al momento de diagnosticarse con una inección nosocomial' pero también +abr< >ue in>uirir  sobre dónde ocurrió el contacto con el agente causal y también' si la transmisión ocurrió por algn "e+ículo o uente' se deber< determinar el sitio en donde ocurrió la contaminación# !e esta manera' en un  brote de diarrea por Sal%onella enteritidis en traba?adores del +ospital' el sitio es  precisamente el +ospital# !espués se determinara dónde ocurrió la inección' >ue  puede ser el comedor del +ospital' y inalmente' dónde se contaminó el +ue"o >ue puede +aberse demostrado como el alimento contaminado' y >ue puede +aber  sido en la propia cocina Dmanipulador de alimentos portador asintomuirir la inección se conocen como actores de riesgo# ,n e?emplo comn son las bacteremias  primarias >ue pueden presentarse en orma

epidémica y con recuencia en nuestro medio son consecuencia de líneas intra"asculares cuidadas inapropiadamente el actor de riesgo es recibir soluciones intra"enosas por un catéter# 0tro e?emplo son las dierentes tasas de inección en dierentes edades y así' neonatos pretérmino y ancianos tienen' en general' un mayor  riesgo de inección >ue otros grupos de edad#

la capacidad para ocasionar enermedad Da mayor "irulencia la enermedad ser< mas gra"e' y la in"asi"idad se reiere a la capacidad para in"adir los te?idos# ,n actor  importante relacionado al agente' es la cantidad del inóculo o dosis del agente inectante' >ue se reiere al nmero de organismos re>ueridos para ocasionar  enermedad +ay organismos >ue re>uieren de un gran inóculo' mientras >ue para otros'  basta con unos pocos para causarla#

Transm"s"n

*ransmisión

5as inecciones resultan de la interacción del +ospedero Dpaciente anitrión y el agente ineccioso# 5a orma en >ue agente y +ospedero se relacionan se denomina transmisión# En con?unto' agente' mecanismos de transmisión y +ospedero' representan los eslabones de la cadena de la inección# Modiicaciones en algunos de estos eslabones podrue el agente y el +ospedero entran en contacto y puede ocurrir por cuatro dierentes caminosL por  contacto' por un "e+ículo comn' por "ía aérea y por "ectores# En el caso de inecciones nosocomiales la transmisión por  contacto es desde luego la muedar claro >ue un mismo agente  puede ser transmitido por mue son las bacterias las responsables de la gran mayoría de inecciones# Con"iene destacar  la creciente importancia de los +ongos como agentes etiológicos cada "e4 mas recuentes y la participación de los "irus' >ue tendr< un  papel muy importante en los aNos por "enir# 5a capacidad de los organismos para  producir enermedad se denomina  patogenicidad y tiene dos componentesL la "irulencia y la in"asi"idad# 5a "irulencia es e#ículo com&n

El contacto puede ser directo' indirecto' o  por gotas# Es directo como en el caso de contaminación de las cone&iones de líneas intra"enosas' al manipularlas o la contaminación ecal de las manos al cambiar   paNales en el cunero y transmitir  enteropatógenos de un niNo a otro# .uede también ser indirecto' cuando participan ob?etos inanimados' como es el caso de endoscopios >ue se contaminan y pueden entonces transmitir la inección al siguiente  paciente si no son desinectados apropiadamente# 0tro tipo de transmisión  por contacto es por gotas' como es el caso del sarampión o la aringitis por  estreptococo# 5as gotas son e&pelidas al toser o +ablar# En el caso de transmisión por un "e+ículo comn' un "e+ículo unciona como el "ector 

 para la transmisión del agente ineccioso a di"ersos indi"iduos# El "ector puede ser  acti"o o pasi"o# En el primer caso los organismos pueden multiplicarse en el "e+ículo es el caso de +ue"os u otros tipos de alimentos contaminados con Sal%onella o la contaminación de medicamentos o soluciones' como sería el caso del propool' un popular agente anestésico >ue permite el crecimiento de bacilos gramnegati"os# Si el "ector es pasi"o' nicamente implica el acarreo del organismo' como por e?emplo  puede ocurrir con los termómetros rectales# ía aérea

Este tipo de transmisión se reiere a a>uella >ue ocurre a una distancia de algunos metros entre la uente Dpaciente inectado y el nue"o +ospedero# .e>ueNísimas gotas o  partículas de pol"o >ue contienen en su interior microrganismos permanecen por  largo tiempo en el aire y se despla4an incluso a grandes distancias# Este es el caso de la tuberculosis' en donde el paciente >ue tose e&pulsa grandes cantidades de pe>ueNas gotas con algunas microbacterias en su interior y >ue permanecen lotando por  largos períodos# El actual repunte de la tuberculosis nos +a obligado a mantener un especial cuidado en los +ospitales para detener este tipo de transmisión' colocando a los pacientes en cuartos con un sistema de "entilación adecuado y en aislamiento respiratorio# ectores

Con lo anterior no se >uiere decir >ue no es importante mantener una adecuada +igiene en el +ospital' o la reali4ación de umigaciones para impedir la presencia de moscas y otros insectos >ue e"itar< la transmisión de inecciones por estos# 0' >ue como en el caso de la tuberculosis'

5a transmisión por "ectores' >ue pueden ser  moscas' mos>uitos o cucarac+as' entre otros'  puede en 5atinoamérica tener una gran importancia dadas las características ambientales de grandes ue resultar< o no en un episodio de inección# 5a importancia de reconocer lo anterior  estriba en la posibilidad de romper con la cadena de inección en su sitio mue el sitio mue corresponde precisamente a la transmisión# .oco podemos +acer para modiicar las debilidades del paciente y' de +ec+o' esperaremos para el uturo inmediato >ue las inter"enciones de diagnóstico y tratamiento sean toda"ía mas agresi"as# 2ambién es poco lo >ue puede +acerse con el ambiente Dlugar puesto >ue rebasa con muc+o nuestra capacidad de decisión' aun>ue nunca esta demue impli>uen menos riesgos# actualmente es de undamental importancia reconocer al momento del ingreso a los  pacientes con sospec+a de esta enermedad y colocarKlos en el ambiente y las  precauciones adecuados# 5o mismo  podemos decir de los medicamentos y alimentos contaminados y la importancia del

la"ado de manos# El punto undamental es enati4ar >ue nuestra me?or alternati"a es e"itar la transmisión#  -edir el problema

5a epidemiología nos permite' ademue las epidemias son e"entos muy recuentes en el ue las epidemias ocurren# Mui4uier caso' la detección de un brote implica enrentar una multitud de problemas >ue +an de ser resueltos sobre la marc+a y >ue se detallan en un capítulo aparte' pero con"iene seNalar >ue toda la inormación debe ser mane?ada con tacto y sua"idad para no presionar en e&ceso al personal

características comunes el personal alerta la  posibilidad y se a"isa a los responsables también el laboratorio de microbiología  puede alertar inicialmente al detectar  aislamientos poco +abituales# 5as uipo de control de inecciones en acti"idades de "igilancia y control de complicaciones no inecciosas#

E&iste actualmente una prounda  preocupación por la calidad de la atención médica' tema prue maniestaruímicos como posibles coordinadores del  programa y el mensa?e es >ue deben conocer  y estar amiliari4ados con el uncionamiento del +ospital# Este seNalamiento obedece a >ue no es raro >ue se nombre a algn epidemiólogo sin conocimiento de +ospitales como responsable o coordinador del programa y los resultados son pobres si no e&iste la comprensión cabal de las unciones del +ospital y de los ob?eti"os del programa de control de inecciones# 5as responsabilidades sonL organi4ar un  programa de control >ue debe incluir un sistema de "igilancia continua' un sistema de inormes periódicos' y coordinar las acti"idades del comité de control de inecciones' >uien ser< la autoridad +ospitalaria mue determine

las políticas encaminadas a disminuir los riesgos de inección# Ademue un +ospital' por pe>ueNo >ue sea' uncione sin un programa de control de inecciones' pero e&isten y es nuestra tarea cambiar esta abrumadora realidad#

Or%an"6ac"n - res.onsa3"l"dades .ara la .re0enc"n control de "n&ecc"ones "ntra1os."talar"as

0rgani4ar un programa de control de inecciones es siempre una tarea delicada >ue re>uiere de tacto y muc+o empeNo# 5os +ospitales' grandes o pe>ueNos' son organi4aciones e&traordinariamente comple?as y la incorporación de cual>uier  sistema re>uiere de un amplio apoyo político y administrati"o y de una muy clara e&posición de los ob?eti"os# 5os traba?adores médicos' administrati"os y  paramédicos deberuipos esenciales# En un principio es importante identiicar y reunir indi"iduos cla"e dentro del +ospital' traba?adores de dierentes ue e"entualmente continuaruier decisión siempre deber< estudiarse cuidadosamente su actibilidad y todas las recomendaciones del programa deberue no puedan ser  instrumentadas es altamente riesgoso' dado >ue ponen en duda la credibilidad completa Es responsabilidad del grupo de control de inecciones y en particular del epidemiólogo +ospitalario >ue esto no ocurra así' estableciendo comunicación con los grupos  para de?ar en claro >ue no se buscan culpables sino solucionar los problemas y  pre"enir su recurrencia' con la colaboración del grupo# En el caso contrario' si se tiene una actitud agresi"a +acia el personal de las ue ocurre# la oportunidad de resol"er e incluso reconocer mltiples problemas la desconian4a undada en el miedo lle"ar< a los trabaK?adores a esconder situaciones >ue en otras circunstancias comunicarían con acilidad e interés# ,na de las metas del grupo de control de inecciones y de su coordinador es con"encer y ganarse la conian4a del personal del +ospital#

 +spectos financieros

5a organi4ación de un programa necesita apoyo económico >ue debe ser    proporcionado por la administración del  propio +ospital# El +ospital tiene >ue ser  responKsable de todos los gastos deri"ados del departamento de control de inecciones y de la in"ersión >ue se re>uiera para implementar las modiicaciones propuestas  por el comité de control de inecciones# Sin embargo' para lograr este apoyo se debe con"encer a los administradores de los  beneicios del programa y demostrarles >ue el programa de control de inecciones es uno de los mue no es con"eniente comprometerse a cambios inmediatos y dramue le permita discutir y conrontar opiniones en ocasiones opuestas o por lo menos di"ergentes# >ue no sean muy atareados' como son los  ?ees de ser"icio de cirugía' transplantes' etc#' por>ue de otra orma su ausencia ser< recuente' obstruyendo el desarrollo regular 

de acuerdos e incluso la reali4ación de las sesiones#  Integración del programa de control  de infecciones

Cuando se organi4a un programa de control de inecciones' una de las tareas mas diíci

les es integrar las dierentes acti"idades' de una manera >ue permita establecer un sistema de retroalimentación continuo# En la igura 1' se muestran es>uemue traba?a en los ser"icios clínicos# El solo establecimiento del sistema de "igilancia ocasionar< modiicaciones en el comportamiento del personal Deecto HaPt+orne' pero esto no >uiere decir >ue los cambios de +ue el programa se e"ala a sí mismo de manera continua# 5a acti"idad se inicia con la "igilancia' se e"alan y se aplican las modiicaciones' se "igila el cumplimiento de las regulaciones y se obtienen resultados en la "igilancia' cerrue la in"estigación >ue se realice en este sentido ser< de gran utilidad para la región#  !ducación

5as acti"idades de educación continua deberue cubra todos los ser"icios de +ospitali4ación' +aciendo énasis en los sitios de mayor  riesgo Dcomo son la unidad de cuidados intensi"os' el ser"icio de +emodiuiere de un  programa de salud de los traba?adores >ue limite los riesgos de inección implícitos en el desarrollo de acti"idades +ospitalarias#

Com"t* de Control In&ecc"ones Intra1os."talar"as

de

Es e"idente >ue para lograr la con?unción de todos los elementos seNalados se re>uiere de un grupo de traba?adores' >ue co+esionados  por un interés comn' traba?en coordinadamente para lograr el ob?eti"o mas general del programa# Se necesita crear un Comité de Control de $necciones $ntra+ospitalarias' en el cual participarue puedan dedicar al programa# %o es raro en nuestro medio encontrar personas >ue pudieran caliicar muy bien y con gran interés' pero >ue por sus mismas cualidades son re>ueridas en mltiples sitios y en consecuencia no podrue permita una discusión enri>uecedora#

Comités demasiado grandes o demasiado  pe>ueNos se autolimitan en sus capacidades# A continuación se sugiere una propuesta de miembros undamentales para el ComitéL

$  presidente o coordinadorL ?ee de departamento de inectología o epidemiólogo del +ospital o responsable asignado $ enermera epidemióloga $ representante de cirugía $ representante de medicina $ representante de ginecoKobstetricia $ representante de pediatría $ representante de microbiología $ representante de enermería $ representante de la administración $ representante de la dirección general# !estaca en la propuesta anterior >ue se designen representantes de la administración y de la dirección y no directamente al director y al administrador# En nuestra e&periencia' en la mayoría de los +ospitales de 5atinoamérica el director y el administrador son autoridades con las >ue no se discute y >uienes' por su parte' estue las sesiones se con"iertan en e?ercicios "acuos en donde nunca pasa nada# .or esto' es con"eniente tener representantes con >uienes sí se discutirue optar por in"itarlos cuando su presencia sea necesaria es una  buena alternati"a#

Es "m.ortante reconocer #ue dentro del Com"t* e9"ste un n:cleo &undamental com.uesto .or el .res"dente o coord"nador5 la en&ermera e."dem"lo%a - el re.resentante de m"cro3"olo%2a5 #u"enes conducen la "n&ormac"n - la or"entac"n de la ses"n!

El coordinador o presidente debe dedicar  tiempo a la presentación periódica de los resultados' a establecer las prioridades de los  problemas y las alternati"as de solución# !ebe destacarse >ue la reunión del Comité es la acti"idad programada mue se decida sesionar y >ue dependiendo del esuer4o >ue se dedi>ue a su organi4ación se tendrue lle"en un registro de las discusiones# ,na "e4 concluido un punto' deberue el coordinador sea en realidad la persona con mayor conocimiento del punto en cuestión# Siendo la mayoría de los problemas de tipo ineccioso' es esta una ra4ón para >ue él mismo tenga entrenamiento en enermedades inecciosas# !e cual>uier orma' el coordinador deber<  preparar inormación sobre el tema >ue  ?ustii>ue sus propuestas# En el caso >ue el tema sea de ue resuma los acontecimientos ante el propio Comité y también ante la sesión general del +ospital# Esta ltima acti"idad es una e&celente oportunidad para escuc+ar las opiniones >ue el personal del +ospital tiene sobre el  programa#

V"%"lanc"a - not"&"cac"n de "n&ecc"ones "ntra1os."talar"as

5a "igilancia de inecciones intra+ospitalarias puede deinirse como la obser"ación sistemue debe incluir los siguientes elementosL

$ deiniciones concretas y prue identiicarlas de esta manera implica un retraso importante de una o dos semanas y >ui4uier tipo# 5os moti"os para esta practica son di"ersos# .or  un lado' las inecciones intra+ospitalarias endémicas y los brotes epidémicos son mas recuentes en estas ue se disponga de una enermera por cada B camas de +ospital como mínimo#

(uentes de "n&ormac"n 5a identiicación de los casos de inección intra+ospitalaria deber< reali4arse idealmente buscando en dierentes uentes# El ob?eti"o es tener un sistema >ue permita detectar el mayor nmero de casos reales Dalta sensibilidad y especiicidad# 5a inormación se obtiene de dos dierentes orígenesL la deri"ada del paciente y la obtenida del laboratorio# 5as uentes >ue son  basadas en el paciente sonL "isitas a los ser"icios clínicos' re"isión de e&pedientes' comunicaciones del personal' inormes de armacia y radiología' del departamento de admisión' de arc+i"o y de >uiróanos# 5a inormación del laboratorio se reiere a inormes de microbiología' serología y "irología# E&iste discusión sobre la me?or orma de reali4ar una "igilancia eica4# En nuestra Q $ntegración de los resultados en un inorme mensual' >ue se presentar< al Comité de Control de $necciones# El

e&periencia' una combinación de inormación obtenida del paciente y del laboratorio es lo mue permitir< al mé

dico tratante undamentar me?ores decisiones diagnósticas y terapéuticas en cada paciente#  efiniciones "igilancia

con

propósitos

de

,n re>uisito para eectuar la "igilancia es contar con deiniciones operati"as adecuadas al sitio de traba?o# Con"iene enati4ar >ue las deiniciones propuestas solamente son una recomendación til' pero cada +ospital deber< adecuarlas a sus características y limitaciones# .ara identiicar las inecciones es necesario deinir los criterios >ue se usarue el  período de @*K7 +oras >ue se utili4a para dierenciar una inección intra+ospitalaria de la >ue se ad>uiere en la comunidad' es solamente un parue considerar los diagnósticos especíicos# 5os criterios para el establecimiento de la e&istencia de dierentes tipos de inecciones se seNalan en la 2abla 1# Estas deiniciones tienen también e&cepciones# .or e?emplo' no todos los iniltrados nue"os en una placa de tóra&' son necesariamente neumonías' y el diagnóstico puede ser moti"o de contro"ersia importante# El +alla4go de otros datos tales como iebre' tos' o una respuesta a"orable a la administración de antibióticos pueden

ayudar a esclarecer la duda' aun>ue no ormen parte de la deinición misma# 5o anterior muestra >ue se debe estudiar  integralmente la inección y no sencillamente como una entidad >ue conorma a una deinición# Se presentan otro tipo de diicultades cuando un +ospital carece de laboratorio de microbiología# .rimeramente' esta circunstancia impedir< determinar si la enermedad estaba en período de incubación al momento del ingreso# 2omemos los e?emplos de una con?unti"itis por  C.la%!dia' o una diarrea por &ersinia enterocolitica >ue se presentan al >uinto día de internamiento# A pesar de presentarse después de 7 +oras' estas inecciones son comunitarias ya >ue sus períodos de incubación son mayores a este lapso# Sin embargo' al no contar con la identiicación del germen resulta imposible +acer esta dierenciación# .or otro lado' estos +ospitales estue se considere un nmero menor de episodios de lo >ue en realidad ocurre# Como solución  parcial al problema' +emos propuesto detectar estas inecciones en base a criterios clínicos y registrarlas como ;sospec+a de  bacteremiaKsepticemia; y ;sospec+a de urosepsis; D2abla # 5a elaboración de deiniciones muiere de in"estigación mue debe ser    proporcionado por la administración del  propio +ospital# El +ospital tiene >ue ser  responKsable de todos los gastos deri"ados del departamento de control de inecciones y de la in"ersión >ue se re>uiera para implementar las modiicaciones propuestas  por el comité de control de inecciones# Sin embargo' para lograr este apoyo se debe con"encer a los administradores de los  beneicios del programa y demostrarles >ue el programa de control de inecciones es uno de los mue no es con"eniente comprometerse a cambios inmediatos y dramue le permita discutir y conrontar opiniones en ocasiones opuestas o por lo menos di"ergentes# >ue no sean muy atareados' como son los  ?ees de ser"icio de cirugía' transplantes' etc#' por>ue de otra orma su ausencia ser< recuente' obstruyendo el desarrollo regular 

Ta3la 8! De&"n"c"ones .ara esta3lecer la sos.ec1a de "n&ecc"ones nosocom"ales Neonato Sospec+a de  bacteremiaKsepticemia

Hiporreacti"idad' rec+a4o al alimento' distermias' ontanela abombada' apnea' con"ulsiones' ictericia' o +epatoKesplenomegalia# .uede o no +aber inecciones ocales# T Antecedente de procedimiento in"asi"o o oco nosocomial a otro ni"el#

N"4os ma-ores - adultos Sospec+a de  bacteremiaKsepticemia

iebre' caloríos' nuipnea' ó  ó mue traba?a en los ser"icios clínicos# El solo establecimiento del sistema de "igilancia ocasionar< modiicaciones en el comportamiento del personal Deecto HaPt+orne' pero esto no >uiere decir >ue los cambios de +ue el programa se e"ala a sí mismo de manera continua# 5a acti"idad se inicia con la "igilancia' se e"alan y se aplican las modiicaciones' se "igila el cumplimiento de las regulaciones y se obtienen resultados en la "igilancia' cerruido céaloKra>uídeo# Q Cateteri4ación "esical# Q Alimentación parenteral# Q Asistencia respiratoria# Q Heridas especiales o lceras de decbito#

!e esta orma' la enermera responsable de la "igilancia acudir< a los ser"icios clínicos y al laboratorio de microbiología y documentar< los episodios de inección nosocomial# 5os casos acumulados pueden ser discutidos semanalmente en busca de  problemas particulares Depidemias o aislamientos con multiresistencia a antimicrobianos# Mensualmente se elaborara un inorme >ue e&ponga de manera clara las tendencias seculares' las tasas por ser"icio' los aislamientos en  bacteremias primarias y otros problemas signiicati"os#

S"stemas de a"slam"ento de .ac"entes !esde épocas remotas los médicos +an tratado de e"itar la diseminación de enermedades separando a los enermos de los susceptibles# En la actualidad los  procedimientos de aislamiento deberían ser  una practica rutinaria en los +ospitales'  puesto >ue no e&iste me?or alternati"a para limitar la transmisión de agentes inecciosos en el medio +ospitalario# .re"iamente se +a seNalado >ue de los actores participantes'  para >ue ocurra una inección el mas accesible para ser modiicado es  precisamente la transmisión# 5os sistemas de aislamiento buscan especíicamente e"itar la transmisión con medidas ra4onables y eecti"as# 5os procedimientos de aislamiento +an surido mltiples modiicaciones en las ultimas décadas' moti"adas por un me?or  conocimiento sobre las características de los agentes' por cambios en los riesgos  propiamente' por la demostración de la eecti"idad de algunas medidas y por un esuer4o continuo de acilitar la aplicación de las recomendaciones#

Antecedentes El Centro de Control de Enermedades en Atlanta' E,A DC!C' publicó en 197B un manual de técnicas de aislamiento en +ospitales' en donde se proponían "arias categorías de aislamiento Destricto' respiratorio' protección' etc#' >ue aun>ue tu"o una buena acogida en los E,A' pasó  prue contienen microorganismos y permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de

Local"6ac"n de los .ac"entes

El la"ado de manos es la muitarse los guantes# El otro punto importante es >ue los guantes Dcomo los la"ados de manos +an de cambiarse entre cada paciente# %o respetar  estas simples recomendaciones podría agra"ar las posibilidades de transmisión en lugar de e"itarla#

!esaortunadamente' en muc+os +ospitales de 5atinoamérica y el Caribe las  posibilidades de contar con cuartos pri"ados son muy limitadas o ine&istentes# A pesar de lo anterior' deber< tratarse de mantener una racionalidad en la locali4ación de pacientes con enermedades transmisibles' mue sea posible' los pacientes con microorganismos de alto riesgo epidemio epidemiológic lógicoo deberue >ue los los dispositi"os pun4oKcortantes Dagu?as' +o?as de bisturí' sean desec+ados en contenedores de plue no se e&ce e&ceda da su capa capaci ciKd Kdad ad para para limi limita tarr los los ries riesgo goss de accidentes#

Precauciones aislamiento 5as precauciones de comprenden dos seccionesL

de aislamiento

Q 5a primera y undamental corresponde a las las .rec .recau auci cion ones es Est< Estu >uee se +an +an dise diseNa Nado do para para el cuid cuidad adoo de todo todoss los los  pacientes' independientemente independientemente de su diagnó diagnósti stico co## 5a implem implement entaci ación ón de estas estas .rec .recau auci cion ones es Est< Estuie ierr lui luido do o secr secrec eció iónn corp corpor oral al'' independientemente de >ue utilice guantes# 5ue a los pacientes >ue cont contam amin inen en el ambi ambien ente te o a >uie >uiene ness no  pueden colaborar en un adecuado control de su +igiene' y las medidas de control' en un cuarto pri"ado# Si no es posible' consulte al ser"icio de enermedades inecciosas D$/#

Precauciones transmisión

por

Estas comprenden tres dierentes tipos de  precauciones >ue se utili4aran en adición a las .recauciones EstueNos ncleos de gotas gotas DUmc DUmc con microorga microorganism nismos' os' >ue >ue  permanecen suspendidos en el aire y se  pueden dispersar ampliamente ampliamente D$/#

Local"6ac"n del .ac"ente $dealmente' el paciente se instalar< en un cuarto pri"ado conL monitori4ada $  presión negati"a monitori4ada $ con un mínimo de seis cambios de aire  por +ora $ salida del aire al e&terior adecuada y' en caso caso de reci recirc rcul ular ar'' debe deber< r< el aire aire ser  ser  iltrado con iltros de alta eiciencia y monitori4ado# si el riesgo de otra inección no e&iste# Si esto no es posible' consulte al ser"icio de

enermedades inecciosas antes de asignarle cuarto D$/#

$;scara ue una mue pudiera contener  concentraciones ele"adas de microorgaK nismos Dmateria ecal' drena?e de +eridas# Vuítese los guantes antes de salir del cuarto y la"e sus manos inmediatamente con ?abón desinectante# Asegrese >ue después de >uitarse los guantes y la"arse las manos no se to>ue ninguna supericie o artículo  potencialmente contaminado' para e"itar el transporte del microorganismo uera del cuarto +acia otras uipo o supericies D$/#

Control am3"ental Asegrese >ue los artículos del cuidado del  paciente y las supericies de contacto sean limpiadas diariamente#

Instrumentos m*d"cos En la medida de lo posible' procure >ue el e>uipo de traba?o rutinario y otros ob?etos como son estetoscopio' esigmomanómetro' termómetro y cómodo sean para uso e&clusi"o del paciente# Si esto no es posible' asegrese >ue el e>uipo sea limpiado y desinectado adecuadamente' antes de ser  usado por otros pacientes D$/#

Precauc"ones ad"c"onales .ara .re0en"r la d"sem"nac"n de res"stenc"a a Vancom"c"na Consulte las recomendaciones especíicas del C!C al respecto#

 #pego a las precauciones E"alué periódicamente el apego a las recoK mendaciones descritas y use sus resultados  para me?orarlo#

Resumen de los tipos de precauciones y de los pacientes que las requieren Precauciones $stándar 

$ diteria Daringea $ neumonía por Mycoplasma $ toserina $  plaga neumónica $ inección por estreptococo' incluyendo aringitis' neumonía o escarlatina en inantes#

,se .recauciones Estem.lo de caso en un 1os."tal dado 5a !i"isión de Epidemiología Hospitalaria depende de la Subdirección Médica' y tiene  ba?o su coordinación los siguientes  programasL

Q 8igilancia y Control de $necciones  %osocomiales# Q Control de Calidad de la Atención Médica# Q Educación Continua Daspectos relacionaK dos con control de inecciones' y "igilancia de accidentes para el personal de nue"o ingreso#

Q Emitir inormación mensual sobre los resultados de la "igilancia de complicaciones inecciosas y no inecciosas# Q !esarrollar semestralmente programas de educación continua para el personal médico y  paramédico# Q .romo"er el tratamiento intra"enoso ambulatorio de a>uellos pacientes >ue lo re>uieran por tiempo prolongado' disminuyendo así tiempos de estancia +ospitalaria prolongada# Q .roporcionar medidas de seguridad a los traba?adores en riesgo de ad>uirir inecciones en el desempeNo de su traba?o# Q Establecer un programa de control de calidad de la atención médica

'rea $ísica 5a !i"isión de Epidemiología Hospitalaria se ubica en el segundo piso del +ospital' cerca de las ue ingresa al +ospital en riesgo de ad>uirir cual>uier tipo de complicaciones coordinación de la terapia intra"enosa ambulatoria "igilancia a la salud de los traba?adores y docencia a todo el personal#

*areas típicas %igilancia y infecciones nosocomiales

control

de

Q =eali4ar la "igilancia de todo paciente +ospitali4ado con riesgo de ad>uirir  inecciones relacionadas con las inter"enciones >ue se reali4an durante su estancia' por medio del recorrido diario de los ser"icios de +ospitali4ación' Dprimer' segundo' tercer y cuarto piso' unidad de terapia intensi"a' urgencias y' con menor  recuencia' otras ue es un documento >ue apoya la detección de complicaciones no inecciosas y así se puede consignarlas# Q =e"isar +o?as de enermería' indicaciones médicas y tar?etas de medicamentos para la detección de omisiones en tratamientos# Q .resentar la inormación obtenida de la "igilancia de complicaciones no inecciosas#

Programa continua

de

educación

Q $mpartir el programa de educación continua dos o tres "eces al aNo con un  promedio de B +oras' al personal de base y de nue"o ingreso' entre ellos enermería' au&iliares de enermería' intendencia' aanadores' médicos internos y residentes de medicina interna# Q Elaborar el programa en base a temas de interés para la pre"ención y control de inecciones nosocomiales# Q =eunir el e>uipo técnico y +umano para desarrollar el programa#

Programa de &epatitis B

vacunación

Q .roporcionar protección a los traba?aK dores del +ospital' >ue se encuentran en riesgo potencial de ad>uirir inección por  "irus de +epatitis /' mediante la aplicación de "acuna recombinante contra "irus H/# 5a "acuna se aplica los días ?ue"es de cada semana durante todo el aNo' de * a B +oras

con un es>uema de 3 dosis BK1K6 meKses con re"acunación cada  aNos#

Q Elaborar olletos de inormación sobre el  programa de "acunación# Q Solicitar las "acunas necesarias a la armacia# Q 5le"ar un control del personal "acunado y de nue"o ingreso >ue la re>uiera#

Programa de prevención detección de la tuberculosis

y 

Q !etección de pacientes con probable tuberculosis para indicar oportunamente el aislamiento respiratorio' >ue consistir< en ubicar al paciente en cuarto aislado con presión negati"a' bolsa para desec+os' y cubrebocas de alta eiciencia# Q 8eriicación del aislamiento completo# Q Aplicación de la prueba de Mantou& los días lunes'martes y "iernes de todo el aNo al  personal en riesgo de ad>uirir esta inección# Q 5ectura de la reacción a la prueba' los días lunes' ?ue"es y "iernes#

%igilancia y control de accidentes en los traba'adores de la salud del  &ospital  Q Super"isar procedimientos >ue pongan en riesgo la salud del traba?ador' Dtoma de muestras sanguíneas' mane?o de pun4ocorK tantes# Q 8eriicar el buen uso de contenedores para ob?etos pun4ocortantes#

5a necesidad de considerar a todos los  pacientes como potencialmente inectantes es muy clara' pero la utilidad de las .recauK ciones ,ni"ersales es limitada a patógenos transmitidos por sangre# Con esto en mente' se decidió reali4ar una combinación del aislamiento para substancias corporales y  precauciones uni"ersales# El resultado son las  $recauciones Est0ndar ' diseNadas para reducir el riesgo de transmisión de  patógenos transmitidos por sangre y también  por otros patógenos# Este tipo de recomendaciones deberue el personal aectado notii>ue espontuipo necesario#

Q 2omar muestra sanguínea basal para H/' HC' 8$H' y mantener seguimiento serolóK gico trimestralmente durante un aNo#

Q !esarrollar un taller para el paciente yIo amiliar sobre los cuidados >ue deber< tener   para el catéter#

Q Aplicar "acunación contra H/ en caso de >ue la persona no la +aya recibido an#

Q 0bser"ar el desarrollo del procedimiento por  el paciente yIo amiliar e"aluando su capacidad y así dar citas posteriores#

(l!nica de cat"teres

Q Mantener ba?o super"isión al paciente +asta el retiro de su catéter#

Q Captura de pacientes >ue re>uieran de tratamiento intra"enoso ambulatorio por  tiempo prolongado' pre"ia "aloración socioK económica#

Des"n&ecc"n - ester"l"6ac"n

Antis+pticos desin$ectantes

y

5a necesidad de desinección depende del riesgo de inección in"olucrado con el uso de los di"ersos instrumentos utili4ados en el cuidado del paciente# Spaulding describió tres categorías de instrumentos de acuerdo al riesgo de inección y al ni"el de descontaminación >ue necesitan# 5as categorías sonL criticas' semicríticas y no críticas# 5os instrumentos llamados críticos' o de alto riesgo' son a>uellos >ue entraruímicos es muy importante >ue los instruK mentos estén perectamente limpios' >ue se sometan a estas substancias por tiempo suficiente' y en las condiciones ideales para cada compuesto DpH' temperatura# 5os instrumentos llamados semicríticos son a>uellos >ue estarue incluyenL endoscopios' termómetros' y e>uipo utili4ado  para anestesia o terapia respiratoria# inalmente' el e>uipo no crítico es a>uel >ue estar< en contacto con la piel intacta pero no con membranas mucosas' comoL la ropa de cama' batas' cómodos' cubiertos' muebles' supericies ambientales# .ara este ltimo grupo de instrumentos la limpie4a con detergente  podr< ser suiciente# 5a mayoría de los organismos patógenos  pueden clasiicarse en cinco gruposL

Q /acterias ormadoras de esporas' como  Bacillus antracis ' Clostridiu% botulinu% y Clostridiu% tetani # Q /acterias "egetati"as' como Sal%onella'  $seudo%onas' Sta'.!lococcus'  M!co3 bacteriu% tuberculosis#

Q 8irus lipoílicos' como +erpes simple&' citomegalo"irus' +epatitis /' "irus de inmunodeiciencia +umana# Q 8irus sin lípidos o +idroílicos' como co&sacQie' polio"irus' rino"irus# Q Hongos' como  1lternaria' Candida' Coccidoides#

 1s'ergillus '

tos con dosis mltiples' estetoscopios' endoscopios' y las supericies e&ternas de algunos e>uipos#

 #minas cuaternarias 5os compuestos muieren concentraciones al menos de 1#BB a #B ppm después de 1 minutos de e&posición concentraciones de +asta 1B#BBB ppm son necesarias para destruir esporas# Entre sus "enta?as se encuentran el no producir  substancias tó&icas y el no de?ar residuos# Es altamente corrosi"o Desta des"enta?a puede disminuirse modiicando su pH e inestable cuando se diluye DdisminuKyendo rue todos los ob?eKtos pun4oKcortantes en cont conten ened edor ores es apro aproKp Kpia iado doss para para su desec+ desec+o# o# Colo>u Colo>uee las agu agu?as ?as reusab reusables les en contenedores adecuados para en"iarlas a su limpie4a y esterili4ación D$/#

Q ,tilice pie4as de boca' bolsas de resu resuci cita taci ción ón u otro otross disp dispos osit iti" i"os os para para "ent "entil ilac ació iónn como como un unaa alte altern rnat ati" i"aa para para respiración bocaKaKboca' particularmente en Si no se dispone de cuarto pri"ado' procure instalar al paciente en un cuarto doble ?unto con otro paciente con el mismo diagnóstico'

uirrgico# En la 2abla @ se muestran los desinectantes m81.

@a:

+

+

Ai"  #era0'i

.18.-

A&'

+

C&reue ninguna supericie o artículo  potencialmente contaminado' para e"itar el transporte del microorganismo uera del cuarto +acia otras uipo o supericies D$/#

Control am3"ental Asegrese >ue los artículos del cuidado del  paciente y las supericies de contacto sean limpiadas diariamente#

Instrumentos m*d"cos En la medida de lo posible' procure >ue el e>uipo de traba?o rutinario y otros ob?etos como son estetoscopio' esigmomanómetro' termómetro y cómodo sean para uso e&clusi"o del paciente# Si esto no es posible' asegrese >ue el e>uipo sea limpiado y desinectado adecuadamente' antes de ser  usado por otros pacientes D$/#

Precauc"ones ad"c"onales .ara .re0en"r la d"sem"nac"n de res"stenc"a a Vancom"c"na Consulte las recomendaciones especíicas del C!C al respecto#

 #pego a las precauciones E"alué periódicamente el apego a las recoK mendaciones descritas y use sus resultados  para me?orarlo#

Ta3la ! Recomendac"ones .ara des"n&ecc"n de d"st"ntos "nstrumentos #nstrumento

Semicrítico

*iemp o

,rítico

*iemp o

O%:e' &i "e !#er6ie "!ra

a&& e'(&i3i#r#(&i 8 J) =r4a&"ei" ) 3a&& ) 5"=r 5" a G ##4) =e& &!i/ a!a 7) i#&ri' "e "i 1 ##4) =r4a&ia a!a =r4a&"ei" >) &!'ara&"ei" -

∃7

=r4a&"ei" ) 3a&& ) /ue pudieran alterar la correcta desinección# ,no de los errores mue las diluciones de los desinectantes producen incrementos iguales en el tiempo necesario para producir la desinección' sin embargo' es importante tener  en cuenta el e&ponente de concentración' el cual es una medida del

eecto de la concentración del desinectante en la producción de muerte celular# Así' por e?emplo' el e&ponente de concentración del cloruro de ben4alconio es 1 y el del enol es 6' por lo >ue si se diluyen al BG estos compuestos' se produciría un incremento del doble en el tiempo necesario  para producir desinección con el cloruro de  ben4alconio' pero en el caso del enol aumentaría el tiempo neceKsario de desinección 6 D3 "eces# ,na e&cepción a esta regla son los compuestos del iodo' los cuales es necesario diluir para obtener la cantidad de iodo mue soluciones concentradas de estos productos son en general menos eicaces >ue a>uellas diluidas Ddentro de ciertos límites# 0tro error comn es suponer >ue el desinKectante es capa4 de reali4ar su eecto independientemente de la cantidad de materia orgue en ocasiones una muestra de esputo con pocos leucocitos podría ser importante en un paciente neutropénico# 5a identiicación de microorganismos deber< ser por lo menos al ni"el de especies' sin embargo' en algunas ocasiones' especialKmente si se desea resol"er el origen de un

 brote o epidemia' se deberue permitan la dierenciación intraespecie D"er muier  caso' es importante desarrollar manuales de  procediKmientos para la correcta interpretación y uso de las di"ersas pruebas  bio>uímicas' así como el de e"aluar   periódicamente la calidad de los reacti"os  probue en ocasiones permite identiicar la aparición de un brote o epidemia' como cuando apareK cen simultuiera disminuirse' o no inormar antibióKticos cuya sensibilidad sea de interés nicamente para el  programa de control de inecciones# 5a continua comunicación con el clínico  permitir< escoger los antibióticos muipo técnico y +umano para desarrollar el programa#

Programa de &epatitis B

vacunación

Q .roporcionar protección a los traba?aK dores del +ospital' >ue se encuentran en riesgo potencial de ad>uirir inección por  "irus de +epatitis /' mediante la aplicación de "acuna recombinante contra "irus H/# 5a "acuna se aplica los días ?ue"es de cada semana durante todo el aNo' de * a B +oras

con un es>uema de 3 dosis BK1K6 meKses con re"acunación cada  aNos#

Q Elaborar olletos de inormación sobre el  programa de "acunación# Q Solicitar las "acunas necesarias a la armacia# Q 5le"ar un control del personal "acunado y de nue"o ingreso >ue la re>uiera#

Programa de prevención detección de la tuberculosis

y 

Q !etección de pacientes con probable tuberculosis para indicar oportunamente el aislamiento respiratorio' >ue consistir< en ubicar al paciente en cuarto aislado con presión negati"a' bolsa para desec+os' y cubrebocas de alta eiciencia# Q 8eriicación del aislamiento completo# Q Aplicación de la prueba de Mantou& los días lunes'martes y "iernes de todo el aNo al  personal en riesgo de ad>uirir esta inección# Q 5ectura de la reacción a la prueba' los días lunes' ?ue"es y "iernes#

%igilancia y control de accidentes en los traba'adores de la salud del  &ospital  Q Super"isar procedimientos >ue pongan en riesgo la salud del traba?ador' Dtoma de muestras sanguíneas' mane?o de pun4ocorK tantes# Q 8eriicar el buen uso de contenedores para ob?etos pun4ocortantes#

Este método' al igual >ue el anterior' depende de la susceptibilidad a di"ersas to&inas producidas por otros organismos' esta susceptibilidad es "ariable y +a sido utili4ada para identiicar subgrupos de microorganismos dentro de una misma especie# Al igual >ue la identiicación con agos este método es muy laborioso' carece también de estandari4ación' y no es ue cepas de una misma clona poseerue al ser corrido en un gel de agarosa producen también patrones nicos  para dic+a cepa#

5as des"enta?as de este método consisten en la  posibilidad de pérdida de plue no re>uiere de un e>uipo soisticado# (eneralKmente los protocolos de e&tracción re>uieren un nmero limitado de reacti"os >ue  pueden ser aplicados a di"ersos microorganismos#

 #nálisis de )/# cromosómico Al igual >ue el anue  produce una intermitente "ariación de la  polaridad' y por lo tanto de la corriente' se logra una me?or separación de ragmentos de !%A' inclusi"e a>uellos de alto peso molecular  Digura #

0ibridación de )/# En ocasiones la digestión en4imue +acen diícil dierenciar entre di"ersas cepas# El uso de sondas >ue poseen un nmero limitado de nucleótidos especíicas para determinados genes' permiten la identiicación de cepas >ue  poseen genes >ue codiican para la producción resistencia a antimicrobianos' o

Des"n&ecc"n - ester"l"6ac"n

Antis+pticos desin$ectantes

y

5a necesidad de desinección depende del riesgo de inección in"olucrado con el uso de los di"ersos instrumentos utili4ados en el cuidado del paciente# Spaulding describió tres categorías de instrumentos de acuerdo al riesgo de inección y al ni"el de descontaminación >ue necesitan# 5as categorías sonL criticas' semicríticas y no críticas# 5os instrumentos llamados críticos' o de alto riesgo' son a>uellos >ue entraruímicos es muy importante >ue los instruK mentos estén perectamente limpios' >ue se sometan a estas substancias por tiempo suficiente' y en las condiciones ideales para cada compuesto DpH' temperatura# 5os instrumentos llamados semicríticos son a>uellos >ue estarue incluyenL endoscopios' termómetros' y e>uipo utili4ado  para anestesia o terapia respiratoria# inalmente' el e>uipo no crítico es a>uel >ue estar< en contacto con la piel intacta pero no con membranas mucosas' comoL la ropa de cama' batas' cómodos' cubiertos' muebles' supericies ambientales# .ara este ltimo grupo de instrumentos la limpie4a con detergente  podr< ser suiciente# 5a mayoría de los organismos patógenos  pueden clasiicarse en cinco gruposL

Q /acterias ormadoras de esporas' como  Bacillus antracis ' Clostridiu% botulinu% y Clostridiu% tetani # Q /acterias "egetati"as' como Sal%onella'  $seudo%onas' Sta'.!lococcus'  M!co3 bacteriu% tuberculosis#

Q 8irus lipoílicos' como +erpes simple&' citomegalo"irus' +epatitis /' "irus de inmunodeiciencia +umana# Q 8irus sin lípidos o +idroílicos' como co&sacQie' polio"irus' rino"irus# Q Hongos' como  1lternaria' Candida' Coccidoides#

 1s'ergillus '

4igu igura 56 En esta $otogra$ía se muestran aislam lamient iento os pro-enientes de 78 di$erentes pacientes9 75 de ellos tenían el mismo mismo patrón patrón plasmí plasmídic dico o de S1 aureus  aureus  despu+s de la digestión enimática con con EcoR#6 0os otros otros dos :7;97919 19 y #= despu+ despu+s s de la aplic aplicaci ación ón de enimas de restricción :S% #=6 0os patrones "," :? a @= corresponden a aislamientos de un brote de neumonía nosoco nosocomia mial9 l9 los otros otros patron patrones es corres correspo ponde nden n a aislam aislamien ientos tos pro-enientes de otros pacientes con neumonía adquirida en la comunidad o de organismos aislados pre-iamente :E949>919#=6 :E949>919#=6 0as cepas 97B y 77 :patrón ","= son aislamientos pro-enientes de agua obtenida de las mismas !abitaciones de los pacientes con neumonía6 0as cepas con patrón "D" son muestras ambientales pro-enientes de !abitaciones no relacionadas con el brote6 Esto permitió identi%car el origen de dic!o brote6

 #mpli*cación mediante P(R

de

)/#

Este método tiene la "enta?a de ser sumaK mente mente sensib sensible# le# .uede .uede detect detectar ar una sola sola

molécula molécula de !%A o secuencia secuencia de =%A en una muestra >ue contenga 1B  células# Su uso muipo de inusión y el lí>uido administrado# Si se sospec+a como uente del brote el e>uipo respiratorio' se recomienda culti"arlo en?uagando los tubos y cone&iones con caldo de culti"o o con isopo inoculando en agar en orma semicuantitati"a# 5as supericies ambientales representan un  problema importante de interpretación' espeK

cialmente por>ue no e&iste e"idencia de >ue un ni"el en particular de contaminación correlacione con el desarrollo de transmisión o la aparición de inecciones# .ara estandaKri4ar  la supericie culti"ada se recomienda cortar un cuadrado en una +o?a de papel o cartón grueso >ue tenga una supericie de  cm ' el cual se esterili4arue contienen HCl y tiosulato para in+ibir tanto el crecimiento de otras bacterias como el cloro  presente en el agua# En el caso de culti"o del personal' es importante e&plicar cuue in+iban el crecimiento de otros microorganismos >ue no interesen# .or e?emplo' si se trata de un brote  producido por Candida' es recomendable usar  caldo Sabouraud adicionado con gentamicina y "ancomicina' posteriormente se reali4an diluciones de dic+o caldo y se siembra en agar  en orma semicuantitati"a#

Ta3la ! $*todos .ara el cult"0o del .ersonal de salud S"t"o

$*todo

 %ari4

Hisopo estérilL culti"ar tercio e&terno de ambas narinas

aringe

Hisopo estérilL sembrar en agar sólido y después en caldo

8agina

Hisopo estérilL sembrar en agar sólido y después en caldo

=ectoIHeces

Hisopo estérilL sembrar en agar sólido y después en caldo# HecesL culti"o rutinario

Manos

/olsa de polietileno con caldo de culti"o D25S0 o Sabouraud Hisópos estériles .lacas de agar 

Recomendac"ones .ara el 3anco de san%re !onadores prospecti"os de sangre o sus proK ductos deberuirida se&ualmente $ +aber estado en la cuiue signiica >ue casi uno de cada dos pacientes internos recibe uno o muirrgicas' usamos poderosos inmuKnosupresores e in"adimos a los pacientes con endoscopios y líneas intra"asculares' apoyaKmos su "entilación' se regula la recuencia cardíaca y se disuel"en oclusiones coroKnarias# 2odos estos a"ances también impliKcan nue"os riesgos y así' entre otras' tenemos a+ora inecciones por agentes antes no

reconocidos como capaces de causar  enermedad signiicati"a#

En este capítulo describiremos bre"emente los principios de un uso y control ra4onado de los antibióticos y algunos agentes de interés particular causantes de inección nosocomial#

Ant"3"ot"cotera."a 5a cantidad y "ariedad de los antibióticos de >ue se dispone actualmente era diícil de imaginar +ace pocos aNos# !ependiendo de su utili4ación en el +ospital' tendremos muirir inecciones por   bacterias multirresistentes# 5os antibióticos se usan para tratar inecciones' pero deben usarse cuando +ay certitud de >ué tipo de agente es el causante e idealmente de su  patrón de susceptibilidad# !esaortunadaK mente' es recuente >ue se usen sin el conocimiento del organismo causante de la inección' en ocasiones ?ustiicadamente y no en otras# El laboratorio de microbiología es el sitio en donde se genera la inormación imprescinK dible >ue permitir< >ue se usen estos compuestos ra4onablemente# El conocimienK to de la bacteria' su especie y su patrón de suceptibilidad garanti4an una mayor   posibiliKdad de é&ito y menor riesgo de un uso inadecuado y peligroso como se +a comenKtado en un capítulo pre"io# El cuerpo tiene una lora bacteriana normal >ue "aria de acuerdo a las di"ersas ue cada laboratorio selecciona para estudiar la sensibilidad' de acuerdo al origen de la muestra y >ue puede ser insuiciente o inapropiada' o los inormes nos +ablan de sensibilidades intermedias# Este tipo de problemas acilita la aparición de resistencia durante el tratamiento' al conundir al médico tratante# ,na recomendación undamental es mantener una estrec+a comunicación con el laboratorio de microbiología' >ue se permita el libre acceso al laboratorio y a sus resultados y >ue en las reuniones del Comite de Control de $necciones' se con"enga en una orma sencilla y clara de proporcionar la inormación de patógenos y sensibilidades a los usuarios# !e manera es>uemue el ambiente inanimado' paredes' pisos' lla"es de agua' cortinas' etcétera' sal"o situaciones de e&cepción' no participan de ninguna manera#

(actores .red"s.onentes !entro de los mltiples actores predisK  ponentes para ad>uirir una inección por   bacterias multirresistentes destaca el uso  pre"io de antibióticos' particularmente por  largo tiempo y cuando se usan combinacioK nes de dos o muier otro dispositi"o >ue in"ada los te?idos Dmarcapasos' líneas intra"asculares'  prótesis articulares' "ue correlaciona con su patogeK nicidad' particularmente en inecciones asociadas a cuerpos e&traNos# 5a sensibilidad a antibióticos de los estailoK cocos coagulasaKnegati"a es diícil de predeK cir' aun>ue con muc+o son mue S# aureus# 5as cepas ad>uiridas intraK +ospitalariamente son con recuencia multiK rresistentes# 5a resistencia est< asociada a  plue pueden ser trasmitidos a otras cepas# 5os aislamientos resistentes a meticiK lina tampoco responden a cealosporinas' como en el caso de S# aureus#  !e particular  gra"edad es la resistencia a "ancomicina' reconocida desde +ace "arios aNos y crecienK te# Esta resistencia se teme pudiera ser  transmitida a S# aureus' lo >ue representaría una "erdadera catue le permite desarrollarse incluso en agua destilada# Estas capacidades le permiten coloni4ar ?abones y soluciones desinecta desinectantes ntes'' representa representando ndo un peligro' peligro'  particularmente en in+aloterapia# Es una de las mue implica el >ue+acer médico tanto para los pacientes como para los traba?adores de la salud es un ue en los ltimos aNos +a cobrado un e&traordinario interés' aun>ue el reconociK mien miento to de esto estoss ries riesgo goss data data de muc+ muc+oo tiempo atrue e&iste una "acuna segura y eica4 poco se +a reali4ado uera de E,A para su pre"ención en los traba?adores de la salud# 5a tuberculosis es también conocida como un riesgo proesioK nal para médicos y enermeras' a pesar de lo cual no e&isten en 5atinoamérica y el Caribe  programas para su pre"ención en los trabaK  ?adores de los ser"icios de salud# El reconoK cimiento de tuberculosis multirresistente en E,A en pacientes con S$!A +a ocasionado una intensa campaNa publicitaria' ademue se reiere a los riesgo riesgos' s' tanto tanto de los pacien pacientes tes como como del  personal médico para ad>uirir la inección  por 8$H# Este creciente interés tiene dos aceta acetas' s' una positi positi"a' "a' >ue >ue impli implica ca mayor  mayor  seguridad para los traba?adores y pacientes' una mayor diusión de conocimientos sobre riesgos proesionales y una me?or aceptación de los programas de control de inecciones en general y de salud de traba?adores en  particular en las instituciones de salud' y otra negati"a' >ue se reiere a todas a>uellas acti actitu tude dess >ue >ue disc discri rim minan inan a paci pacien ente tess inect inectado adoss por por el "irus "irus en base base predom predomiK iK nantemente a miedo irracional# Es urgente >ue en 5atinoamérica y el Caribe se estable4can programas de pre"ención de inecciones en los traba?adores de la salud# 5a organ organi4a i4ació ciónn y manten mantenimi imient entoo serue seguramente aumenta de manera continua' en proporción al crecimiento de la epidemia# Con una tasa de serocon"ersión de 1 en B' apro&imadamente 6@ traba?adores se podrían estar inectando cada aNo la mayoría de estos por accidentes e"itables# Hasta septiembre de 1993 se +an reconocido 39

casos bien documentados de inección accidental en traba?adores de la salud en E,A y otros *9 casos se +an considerado como posible inección accidental pero no documentada# En Mé&ico' se nos +an inormado tres casos de traba?adores inectados accidentalmente' uno un técnico de una planta de proceso de sangre y deri"ados' un residente de urología y una mu?er residente de ginecología' todos ellos sin actores de riesgo' e&cepto por sus acti"idades proesionales# En el $nstituto  %acional de %utrición' se inicio +ace tres aNos un programa de seguimiento de acciK dentes' y +asta la ec+a' se +an registrado 36 accidentes en  traba?adores con  traba?adores >ue +an serocon"ertido a H/ y HC respecti"amente# %o +a ocurrido ninguna inección por 8$H# Es sobresaliente >ue los inormes de acciK dentes asociados a inección en el personal de salud se limiten en su inmensa mayoría a los inormados por países desarrollados' siendo esporue todos los pacientes +abrían de considerarse potencialmente inectantes' por  esto el título de .recauciones ,ni"ersales# El undamento implícito a estas  precauciones es establecer una barrera entre el traba?ador y la sangre o lí>uidos  potencialmente contaminados' sean guantes'  batas' lentes' etc# Mue toda la sangre y ciertos lí>uidos corporales deberuiridos por "ía sanguínea# Q El concepto de precauciones uni"ersales debe ser adoptado por todos los gobiernos' autoridades de salud e instituciones' aun>ue los detalles de asuntos especíicos puedan modiicarse de un sitio a otro# Q 5os traba?adores de la salud necesitan entender los modos de transmisión de

H/I8$H en su sitio de traba?o y aprender los  procedimientos de precauciones uni"erKsales >ue deben ser respetados para minimi4ar el riesgo de transmisión# Es esencial entrenar  al personal para asegurar >ue los conceptos son entendidos y >ue son practicados en cual>uier sitio donde se proporcione atención médica#

Q 5as pruebas de rutina u obligatorias' sean para el personal o para los pacientes' no son una estrategia eecti"a para controlar la transmisión de 8$HIH/ en ser"icios de atención médica y no son recomendadas# Consideración aparte se +ace para el  personal >ue "oluntariamente desee en orma anónima practicarse estudios de escrutinio y deberue re>uieran# Q 5os componentes de las precauciones uni"ersales sonL la"ado de manos cuidadosa manipulación de ob?etos cortantes esterili4ación' desinección' o disposición del instrumental de la manera correcta apego a los procedimientos de desinección y esteriliK4ación y el uso apropiado de e>uipo protecKtor D"#g# guantes' muieren de in"ersión mayor' reciban énasis especial# Q 5a "acuna para H/ deber< ser  administrada para los traba?adores con riesgo de inección' "#g# a>uellos con contacto con sangre y lí>uidos corporales# Se +a descrito en el capítulo sobre aislaK miento las denominadas .recauciones Estue' en caso de ser adoptadas' +ace

innecesario el programa de .recauciones ,ni"ersales' pero si no es así' serue se estable4can#

su pare?a se&ual Dusar condon' mientras se conocen los resultados del seguimiento a los tres meses iniciales#

5os elementos mínimos para organi4ar un  programa de .recauciones ,ni"ersales sonL

*uberculosis en el personal de salud 

 educación del personal  disponibilidad del e>uipo y material  "igilancia del apego a las recomendaK ciones# )onse(o, seguimiento y profila4is en caso de accidentes

Si un traba?ador sure un accidente  pun4ocortante con sangre de un paciente deber< inormarlo al ser"icio responsable D$nectología' Epidemiología' Salud de Empleados en donde se tomarue no es 1BBG eecti"a' pero no descarta alguna utilidad# .or lo anterior' una  pruirir la inección de acuerdo a las características de su accidente y los posibles eectos colaterales de tomar  4ido"udina proilue' ademueNísimas gotas' >ue serue compartan la +abitación del enermo# En América 5atina' la tuberculosis es un  problema endémico cuya recuencia no conocemos con e&actitud# En los Estados ,nidos' de 19*@ a la ec+a +an ocurrido 39#BBB casos por arriba de lo esperado' +aciendo e"idente el crecimiento en términos alarmantes' undamentalmente en minorías étnicas como +ispanos y negros# Simultuellas >ue traba?an' como las >ue reciben atención en instituK ciones de salud y +asta a>uellos "oluntarios o "isitantes#

Q Conocer la pre"alencia de respuesta  positi"a a u de ..! y la incidencia de inección en los traba?adores de la salud#

R"es%os de transm"s"n ad#u"s"c"n de tu3erculos"s

$niciar un programa de "igilancia de tuberK culosis es en este momento una necesidad urgente para disminuir los riesgos de los traba?adores de la salud y simultue no se les apli>ue aislamiento respiratorio' >ue no reciban tratamiento eecti"o Del tratamiento eecti"o reduce la tos' la cantidad de esputo y la presencia de organismos en el esputo' o >ue este tratamiento recién se +aya iniciado# 5a probabilidad de >ue cual>uier persona susceptible se inecte depende  principalmente de la concentración de las gotitas inecciosas en el aire y el tiempo de e&posición' por lo >ue el principal actor  ambiental >ue aumenta la transmisión' es el contacto entre personas susceptibles y  pacientes bacilíeros en espacios pe>ueNos y cerrados' con "entilación inadecuada' >ue resulta en insuiciente dilución o remoción de las gotitas inecciosas e&pelidas# .eor an cuando el aire recircula dentro del cuarto# En el estudio de un brote de tuberculosis nosocomial se encontró >ue el tener  inección por 8$H incrementa 1B "eces el riesgo de contraer tuberculosis resistente y' si se e&cluyera esta condición' el principal actor resultó +aber sido +ospitali4ados o atendidos el mismo día >ue un paciente con tuberculosis resistente#  Para el personal 

Aun>ue la tuberculosis es reconocida como un enermedad ocupacional para los médicos y el personal de salud y de >ue se +an establecido medidas precisas y obligatorias para su "igilancia y control' la realidad es >ue los mismos médicos rara "e4 lle"an a cabo las precauciones para  pre"enirla' de +ec+o' es probable >ue el cumplimiento de las enermeras y otro  personal de salud sea superior al de los médicos#

Se +a inormado >ue' en los E,A' los médicos en cual>uier época tienen un riesgo de surir tuberculosis dos "eces mue la población general de edad comparable D13' "s @K6G' presumiblemente por  transmisión intra+ospitalaria' y se +abla de >ue mue estimulan la tos del paciente como ser"icios  para pruebas de unción respiratoria'  broncoscopías' ser"icios de in+aloterapia' ,2$' anestesiología' etc# y en laboratorios donde se procesan muestras inecciosas como laboratorios de microbiología'  patología y salas de autopsia#

$ed"das %enerales de .re0enc"n 5as acciones especíicas >ue pueden reducir  el riesgo de transmisión de tuberculosis deben incluir los siguientes puntosL

Q E"aluación de pacientes con inección o tuberculosis acti"a# Q !isponer de ser"icios de diagnóstico rue colocar< en una bolsa de papel situada a su alcance y >ue después de llena se cerrar<  para en"iar a incineración# Q 5os "isitantes deberuiales' sali"a o esputo deberue el paciente no tiene tubercuK losis' o en caso contrario' +asta demostrar  >ue su e&pectoración no tiene /AA= Dbacilo ue pueden ser considerados de alto riesgo como unidades de cuidados intensi"os' ser"icios de endoscopía y  broncoscopía' in+aloterapia' anestesiología' microbiología y pruebas respiratorias' deberuierdo por enermeras de epidemiología +ospitalaria' pre"io curso de estandari4ación de aplicación y lectura de ..!# Se leer< en 7 +oras después de la aplicación midiendo con regla' en milíK metros' el mayor diue podrían de alguna manera proteger al  personal en riesgo#

5o >ue sí es bien conocido es la seguridad y alta de eectos ad"ersos de la aplicación del /C(' contraindicue el riesgo de ad>uirir la inección nosocomial tuberculosa oscila entre el 1'* y el 3'@G por aNo' lo >ue es e"identemente mayor >ue el riesgo de la  población general' >ue en con?unto es menor  del 1G# Este +ec+o es particularmente cierto  para el personal de las unidades de in+aloK terapia y endoscopías' sobre todo los médicos ba?o entrenamiento de postgrado#

.or ltimo' aun>ue rara' la to&icidad asociada a la isonia4ida es un actor >ue  puede tener una repercusión negati"a en su utili4ación# En 1991 se notiicó un anue en el me?or de los casos' solamente el 11G del personal +ospitalario reali4aría todos los pasos del plan de controlL aplicación del ..!' estudios diagnósticos complementarios en los casos sugesti"os' utili4ación adecuada de la  proila&is con isonia4ida# En contraste' utili4ando los datos de los estudios pre"ios sobre la eecti"idad de la /C(' +asta un @3G de la población obtendría el beneicio

de la protección' cantidad no igualada con el muestreo generali4ado# 0tro punto a a"or de la utili4ación de la /C( lo aportan los escandina"os' >ue +an encontrado una muy ba?a pre"alencia en la inección por mycobacterias atípicas en su  población de pacientes con S$!A D1BG' en comparación con lo encontrado en los .aíses /a?os y en los E,A D*BG y este +alla4K go lo relacionan con la utili4ación de la /C( a gran escala en su población inantil' ya >ue racial y culturalmente son poblacioK nes muy parecidas# En Zrica también se +a detectado >ue los niNos de madres con inección por 8$H y >ue reciben la inmuni4ación con /C( tienen una me?or sobre"ida >ue a>uellos >ue no la reciben' sugiriéndose >ue en todos a>uellos sin inección sintomue' por lo >ue se "e' ir< en aumento en los pró&imos aNos' paralelamente con el incremento en el nmero de pacientes inectados por 8$H#

Como puede "erse' no +ay un consenso sobre la indicación de la "acunación generali4ada con /C( al personal de salud' y en 5atinoamérica no podemos' como en otras ocasiones' utili4ar la e&periencia norteamericana ya >ue ellos contraindican  por completo su uso en estos casos#

+e.at"t"s .or 0"rus

.ara responder a la incógnita deben de  ponerse sobre la mesa los pros y contras de establecer un escrutinio inicial' los costos del tratamiento y de la "acuna' la diicultad diagnóstica de la inección en la población "acunada' y el riesgo' aun>ue ba?o' de la aplicación de /C( en una población también en riesgo para inección por 8$H#

5a +epatitis por "irusKC ue descrita mas recientemente y actualmente se intenta dilucidar su comportamiento epidemiológico' eiciencia de su transmisión  por dierentes "ías y las alternati"as de  pre"ención# Hasta el momento no e&isten medidas especíicas aun>ue algunos autores recomiendan el uso de gammaglobulina inespecíica' a pesar de >ue no se +an demostrado anticuerpos neutrali4antes contra este "irus# 5os otros "irus causantes de +epatitis como el A' ! y E' aun>ue  pueden ser transmitidos no representan un  problema serio para los traba?adores en términos de magnitud#

En estos momentos se encuentran en desarrollo "arias "acunas potenciales >ue tratan de apro"ec+ar los conocimientos actuales sobre la patogenia de la tuberculosis

 5epatitis /

5as +epatitis "irales son causa de un gran numero de inecciones en el personal de salud# En los estados ,nidos se calcula >ue anualmente allecen por consecuencia de inección por "irusK/' 3BB traba?adores#

5a +epatitis /' por sus consecuencias D+epatitis ulminante' +epatitis crónica' cirrosis y cue este es un  punto su?eto a in"estigación# !eber< lle"arse un registro de los empleados "acunados Dec+a' numero de dosis# En caso de accidente con pun4ocortantes al momento de la e"aluación serológica se  puede "eriicar la presencia de anticuerpos en los "acunados pre"iamente# Si el traba?ador no +a sido "acunado deber< iniciarse de inmediato el es>uema de "acunación' >ue en este caso puede ser de BK 1K meses' y simultue se disponga de esta' en las dosis +abituales repitiendo la dosis en un mes#  Influena

5as inecciones por inluen4a son recuentes en personal de salud no inmuni4ado'  particularmente en los períodos de epidemia de este "irus# 5os brotes intra+ospitalarios son precedidos por brotes en la comunidad y el personal deber< ser inmuni4ado anualmente#  Infecciones por meningococo

En caso de e&posición a meningococo deber< administrarse proila&is a todos los contactos cercanos con riampicina en dosis de 6BB mgs# dos "eces al día por dos días# DSe entiende por contacto cercano e&posición a mucosas de secreciones#

Otras "n&ecc"ones E&isten otras mltiples inecciones >ue  pueden ser ad>uiridas por el traba?ador en el entorno +ospitalario# 5as mas importantes +an sido descritas' pero sarampión' "aricela' +erpes simple&' par"o"irus b19' rabia' rota"irus' rubeola y patógenos intestinales'

 pueden también ser un problema en circunsK tancias particulares# 5as precauciones de aislamiento' sean las +abituales o las recientemente propuestas y descritas en este manual como .recauciones Estuema de "acunación de los niNos# Q El traba?ador deber< inmuni4arse contra  polio' sarampión y +epatitis /# Q !e?ar la ropa de traba?o en la oicina y la"arse las manos#

 La traba(adora embaraada

El embara4o no es una condición >ue en la actualidad deba obstaculi4ar el desempeNo de las acti"idades laborales# !e +ec+o' en circunstancias >ue permitan un adecuado cumplimiento de las recomendaciones de aislamiento y las .recauciones ,ni"ersales o las .recauciones Estue pueden representar   problemas importantes durante el embara4o' como los siguientesL

$ $ $ $ $ $ $ $ $

citomegalo"irus inluen4a sarampión  paperas rubeola "aricela tuberculosis +epatitis E  par"o"irus /19#

5as medidas pre"enti"as pueden resumirse de la siguiente maneraL

Q =e"isar y actuali4ar las inmuni4aciones de la mu?er >ue desea embara4arse# Q Apego estricto a las .recauciones Estuemados $ antes y después de manipular +eridas'  particularmente a>uellas con pus $  posterior al contacto con sangre' lí>uidos corporales' e&cretas Dorina' +eces y sali"a' u ob?etos inanimados contamiK nados con estas substancias $  posterior al contacto con un paciente de >uien se +a aislado un germen multiK resistente $ al >uitarse los guantes# 5a técnica y el tipo de compuesto utili4ado  para el la"ado de manos "an a depender del ue generalmente permanecen pocas +oras# 5a lora residente +abita en las capas supericiaK

les principalmente' pero un 1BKBG se locaK li4a en las capas proundas' y puede ser  aislada en orma repetida# Muc+os de los microorganismos residentes de la piel no son altamente "irulentos' pero pueden causar  inecciones en pacientes susceptibles# El eecto primordial de los ?abones neutros y detergentes es sobre la lora transitoria de la  piel actan suspendiendo a los microK organismos y eliminue an cuando el la"ado de manos es un procedimiento indispensable  para la pre"ención y control de inecciones nosocomiales' es importante no +acerlo en orma e&cesi"a' ya >ue esto conlle"a al desarrollo de dermatitis de contacto y desalienta al personal +ospitalario para reali4ar el la"ado cuando "erdaderamente se re>uiere# Ademue el personal se colonice transitoriamente con gérmenes >ue  puedan aectar a otros pacientes# Esto es  particularmente importante en ue los ltimos#

Es menester' también' encontrar un e>uiliK  brio entre la reducción en el nmero de microorganismos y la descarga de sustancias tó&icas a las aguas residuales del +ospital# Cual>uier sustancia >uímica es tó&ica para el medio ambiente' y por lo tanto' es aconse?able >ue se seleccionen compuestos  biodegradables' y >ue pre"io a su compra y utili4ación se "erii>ue >ue la concentración del ingrediente acti"o sea la adecuada para el procedimiento de limpie4a a reali4ar# 5os desinectantes deben ser usados nicamente por personal capacitado >ue cono4ca las propiedades del agente >uímico así como sus riesgos tó&icos# 2odos los compuestos deben estar claraK mente membretados con las diluciones especiicadas# El personal debe tener acceso a una guía escrita sobre los eectos ad"ersos de las sustancias con instrucciones sobre cómo proceder en caso de una into&icación# Asimismo' debe colocarse un boti>uín con antídotos en el ue el agua y ?abón# 5a yodopo"idona' el +ipoclorito de sodio' el enol' y los compuestos de amonio cuaternario son desinectantes eecti"os comnmente usados  para este propósito# Cabe seNalar' sin embargo' >ue aun>ue estos agentes logran una reducción adecuada de microorgaK nismos' son tó&icas para el medio ambiente# Cuando sea posible' se deben seleccionar  deri"ados mue re>uieren ingreso por   períodos prolongados deben ser transeridos  periódicamente a una incubadora la"ada y desinectada#

.ese a >ue la transmisión de inecciones nosocomiales mediante ropa +ospitalaria es e&tremadamente rara' la importancia de su mane?o radica en el riesgo potencial de >ue esta sea una uente de microorganismos >ue el personal de salud puede portar en las manos' y en algunos casos' la transmisión de inecciones por la aerosoli4ación de los  patógenos encontrados en ropa +ospitalaria# Xa >ue su participación en la transmisión de inecciones es ba?a' se deben e"itar tiempos de la"ado innecesariamente alargados' o agregar desinectantes en orma e&cesi"a' ya >ue esto ele"a los costos de energía' libera sustancias tó&icas a las aguas residuales y causa un mayor desgaste de la ropa# 2omando estos actores en consideración' cada +ospital debe diseNar un sistema seguro y eica4 de recolección' transporte y  procesamiento de la ropa#

5a limpie4a de ob?etos inanimados altamente contaminados como cómodos' orinales y riNones deben limpiarse con un detergente seguido de una desinección con cloro a B'G D+ipoclorito de sodio a una dilución de 1L1B# ,na e&celente alternati"a son los e>uipos automueK rire! 5a cuenta y separación de ropa no debe reali4arse en el ue especii>uen los ni"eles mue en e"idencia sólida de transmisión de enermedad# ,na condición necesaria para el mane?o óptiKmo de la basura generada en los +ospitales

 Sobre este tema "ea Manual %o# 11 de esta misma Serie# es la segregación adecuada del mismo# Se debe promo"er el recicla?e del desec+o' ya >ue se reducen los costos al disminuir el "olumen de basura# ,n sistema racional de

segregación contempla "arias categorías de desec+o +ospitalario cuyas deiniciones se dan a continuaciónL

Q /iológicoKinecciosoL Esta categoría incluye desec+o de los laboratorios de microbiología' sangre y sus deri"ados' desec+o patológico Dte?idos y órganos' y ob?etos pun4ocortantes# .ueden incluirse de manera opcional los desec+os de pacientes con una enermedad inecciosa >ue re>uiera de técnica de aislamiento' los desec+os de e>uipo contaminado' de e>uipo de diue su

deinición puede ser tan amplia como se deK see' es recomendable >ue las normas para el mane?o de desec+o +ospitalario se basen en e"idencia cientíica y no en consideracioKnes estéticas# 5a clasiicación racional de basura  biológicaKinecciosa es indispensable para e"itar un desperdicio de +orasKtraba?o del  personal +ospitalario y costos innecesarios# El nico desec+o +ospitalario >ue se +a asociado con la transmisión de enermedades inecciosas es el  pun4ocortante y todos los accidentes se +an registrado dentro de un +ospital# 0tro punto >ue re>uiere énasis es >ue ningn miembro de la comunidad o traba?ador de mane?o de desec+os +a ad>uirido una enermedad por  contacto con desec+o médico# Esto se e&plica por la serie de e"entos >ue son necesarios para transKmitir una inección por  desec+o +ospitalario# .or e?emplo' para el material no pun4oK cortante' esta secuencia incluiría lo siguienteL el desec+o debe contener un  patógeno +umano "iable un indi"iduo debe entrar en contacto con el desec+o posterior  a este contacto debe ocurrir alguna lesión >ue sir"a como puerta de entrada' o debe e&istir ya una puerta de entrada y por  ltimo' el inóculo de patógenos debe ser  suiciente para producir enermedad# Es e"idente >ue la probabilidad de >ue suceda este con?unto de e"entos es muy ba?a# Asimismo' di"ersos estudios cientíicos +an demostrado >ue los patógenos como "irus entéricos y bacterias se absorben y se inacti"an dentro del desec+o sólido en un relleno sanitario' y >ue los microorganismos sobre"i"ientes tienen pocas probabilidades de percolar a tra"és del subsuelo al manto reue los desec+os microbiológicos' pun4ocortantes' y  patológicos son los nicos >ue re>uieren ser 

ser procesados antes de salir del +ospital# 5os restantes pueden ser embolsados o

empacados para colocación en un relleno sanitario#

En 3ase a la e0"denc"a e."dem"ol%"ca - m"cro3"ol%"ca d"s.on"3le :n"camente los desec1os .un6ocortantes - m"cro3"ol%"cos re.resentan un r"es%o real! El mane?o del desec+o ineccioso debe realiK 4arse por personal capacitado# 2odo el deseK c+o ineccioso debe ser almacenado en  bolsas impermeables claramente eti>uetadas o de un color especíico# 5os ob?etos  pun4ocortantes deben ser puestos en conteK nedores resistentes# %o se deben retapar  las agu?as' ya >ue este procedimiento se asocia con un mayor nmero de accidentes# El desec+o debe ser transportado en carros a un sitio de almacena?e donde debe  permanecer el menor tiempo posible a temperatura ambiente# %o se deben utili4ar  los ductos neumue en la planta de tratamiento se reduce la concentración de patógenos mediante dilución y se inacti"an con la adición de cloro al agua eluente# Como traba?adores de la salud tenemos una responsabilidad tanto +acia nuestro +ospitalcomo a nuestro ambiente# Cuidar  nuestra +iKgiene personal y la del ambiente +ospitalario es importante para impedir la diseminación de microorganismos  patógenos

>ue pueden producir inecciones en los  pacientes y el personal# Concomitantemente' es imperati"o reducir la cantidad de sustancias biológicas y >uímicas >ue se desec+aran al agua' aire y ambiente de la comunidad y tienen el potencial de daNar la salud de la población# 2odas las normas +ospitalarias elaboradas  para procedimientos de limpie4a y mane?o de desec+os deben tener estos dos ob?eti"os en mente# Asimismo' los procedimientos seleccionados no deben e&ceder lo realmente necesario para proteger a  pacientes' personal y miembros de la comunidad' para lograr una administración inteligente de recursos limitados#

In&ecc"ones "ntra1os."talar"as m;s &recuentes

In&ecc"ones en ;reas de alto r"es%o 7nidad de cuidados intensi"os

En los ltimos  aNos se desarrollaron unidades especiali4adas' en las >ue se +an concentrado los enermos mue ponen en  peligro la "ida y >ue son mane?ados por   personal especiali4ado y con e>uipo técnico soisticado' >ue permite la monitori4ación continua de dic+as constantes isiológicas' con la e&pectati"a de recuperación de una o mue se incluye a médicos' enermeras' terapistas respiratorios' especialistas en nutrición' +emodinamistas e imagenólogos se +an integrado para el mane?o de estas unidades en los grandes centros +ospitaK larios# 5a medicina del paciente en estado crítico se +a "uelto sinónimo de medicina de alta tecnología con monitori4ación +emodiK nuidos y electrólitos' nutrición parenteral o enteral' +emodiuemaduras e&tensas o las catue la de los enermos internados en otras ueales y catéteres intra"asK culares' sondas intracraneales' drena?es de +eridas >uirrgicas y sonda "esical pueden considerarse como espadas de doble ilo' ya >ue estos implementos ampliican el potenK cial de coloni4ación por bacterias intra+ospiK talarias e incrementan signiicati"amente la "ulnerabilidad para la inección# Asimismo' las ,C$ se +an con"ertido en el lugar ideal  para la aparición de brotes epidémicos de inecciones nosocomiales' especialmente inecciones causadas por patógenos resisK tentes a antibióticos# 5a utili4ación ;intensi"a; de antibióticos distorsiona gra"emente la microlora endógena del paciente y a"orece la coloni4ación y inalmente la inección con gérmenes como estailococo resistente a meticilina' enterococos' enterobacterias y  $seudo%onas spp# multirresistentes' y le"aduras como Cuipo de terapia respiratoria' los domos o transductores >ue se emplean para el monitoreo +emodinuirrgicas' inecciones relacionadas con "ías de acceso "ascular y meningitis relacionada con "entriculostomías# Algunos conceptos generados como conclusiones de estudios prospecti"os sonL

Q Aun>ue los pacientes >uirrgicos tienen menos probabilidades de surir  enermedades subyacentes crónicas' tienen el doble de riesgo de inecciones nosocomiales >ue los pacientes no >uirrgicos por su mayor e&posición a implementos in"asi"os y por>ue se les somete a un mayor nmero de  procedimientos# Q El peril bacteriológico de las inecciones nosocomiales diiere entre los pacientes médicos y >uirrgicos# 5os ltimos tienen mayor incidencia de inecciones por gérmeK nes resistentes' casi siempre seleccionados  ba?o la presión de la administración de antibióticos y ocurriendo como superinecK ciones con una alta mortalidad# Q El nmero de implementos in"asi"os utili4ados en los pacientes ad>uiere tanta importancia como la gra"edad de la enermedad subyacente moti"o de ingreso a la ,C$' en el incremento de la susceptiK  bilidad a la inección nosocomial# Q 5a gra"edad de la enermedad subyacente es el me?or actor predicti"o de la mortalidad en ,C$# Q 5os pacientes de las ,C$ consumen una cantidad desproporcionadamente grande de

los recursos de los +ospitales' sobre todo a>uellos pacientes con un peor pronóstico#  Pre"ención nosocomiales en las 7)I 

de

infecciones

5a medida inicial mue e?erK cerue se implementen a lo largo del tiempo# Un"dad de 1emod";l"s"s

5a mayoría de las unidades de +emodiue consisten enL

$ inecciones bacterianas generali4adas $ inecciones "irales#

locales

y

Entre las inecciones bacterianas muieren del uso recuente de cuellas personas >ue son positi"as al antígeno del 8H/' condición en la >ue puede resultar inectado +asta al G de las personas e&puestas# 5a pre"ención de la inección por 8H/ en las unidades de +emodiue ingresan al programa de +emodiuidos corporales mediante técnicas de  barrera' especialmente el empleo de guantes' mascarillas y anteo?os' así como la  pre"ención de accidentes relacionados con ob?etos pun4ocortantes a tra"és de la disposición adecuada de agu?as y ob?etos cortantes# Q 5a limpie4a ambiental cuidadosa y la ad+erencia rigurosa al la"ado de las manos# Es importante enati4ar >ue antes de iniciar  a algn paciente en +emodiue ocurren en ocaK siones durante la +emodiue  permite la prolieración de bacilos gramneK gati"os# 0tras uentes de contaminación  pueden ser la uente de apro"isionamiento

 pero deben distinguirse de la sepsis por  gramnegati"os#

 esinfección de los sistemas de diálisis

El ob?eti"o de la desinección es eliminar o reducir al mue deben en?uagarse a los 3B a @ minutos de e&posición# El ormalde+ido acuoso es menos corrosi"o y  puede de?arse por períodos prolongados en contacto con el sistema de diue se +a demostrado >ue las bacteriurias de ba?a magnitud'  progresan en mue se culti"an en días subsecuentes y >ue no reciben terapia con antibióticos# Ademue los especímenes de orina con aislamiento de mue los términos bacteriuria e inección de "ías urinarias D$8, en ocasiones se emplean indistintamente' no son sinónimos# /acteriuria se reiere a la coloni4ación del tracto urinario con bacterias' sin in"asión tisular y por deinición' los pacientes con  bacteriuria no presentan síntomas# 5a aparición de síntomas >ue rele?a la  participación inamatoria de las "e?iga o riNones deine la condición de $8,# El uroculti"o es un procedimiento cuantitati"o y por "arias décadas +a >uedado establecida como cuenta signiicati"a de  bacterias en la orina la presencia de 1BB#BBB unidades ormadoras de colonias D,C de un solo germen por mililitro de orina en pacientes sin sonda "esical# .ara pacientes con sonda "esical instalada cuentas bacterianas menores pueden tener el es aun mayor en ciertos subgrupos de  pacientes' como los ancianos internados en

5a presencia de una sonda "esical +ace diícil y su?eto a interpretación el diagnóstico de $8,# 5os síntomas clue representa un cuerpo e&traNo uretral e intra"esical# Simultue a>uellos pacientes del se&o masculino' de menor edad' con enermedad no gra"e o >ue reciben antibióticos# .ara todos los grupos de pacientes un culti"o  positi"o de la región periuretral es el actor  independiente muisición de bacteriuria o $8,# En mu?eres' cerca del 7BG de los episodios de bacteriuria relacionada con sonda "esical' ocurren cuando las bacterias migran +acia la "e?iga a tra"és de la capa de moco  periuretral >ue rodea a la sonda y la mayoría de estas inecciones son causadas por   bacterias entéricas gramnegati"as' >ue coloni4an el perineo y la región periuretral# En los +ombres' una parte importante de las inecciones se ad>uieren por contaminación 5os mecanismos de deensa >ue permiten >ue no toda bacteriuria se con"ierta en inección sintomue acilitan la ad+erencia a las células uroepiteliales yIo a la supericie del material de la sonda# 5as células uretrales y "esicales poseen receptores manosaKespecíicos y' algunas cepas de  Esc.eric.ia coli poseen ligados manosaKespecíicos en sus imbrias o pili' >ue permiten la unión a los receptores# 0currida la unión' la capacidad para  producir inección "esical o renal depende de actores de "irulencia como ad+esinas' +emaglutininas' +emolisinas' ureasas' etc# Estos actores son críticos para producir  $8, en pacientes sin sonda "esical' mientras >ue en los pacientes sondeados los daNos anatomoisiológicos producidos por la  presencia de la sonda' tienen mayor  importancia >ue la "irulencia del germen# 5a sonda "esical es un sitio de ad+erencia y  persistencia bacterianas# En los pacientes sondeados la unión de las bacterias al material de la sonda y su crecimiento en orma de bioilm depende de la especie  bacteriana' la presencia de proteínas y sales en la orina' el pH urinario y la composición del material de la sonda# El crecimiento  bacteriano como bioilm se produce en el interior de la sonda' la acumulación de  bacterias y sus productos e&tracelulares'  proteínas' cristales' sales y detritus celulares llega e"entualmente a producir incrustacioK nes >ue pueden obstruir el lu?o de la orina y ser"ir como nido persistente de inección# "aciamiento "esical completo# 5a sonda destruye la capa de mucopolisacue recubre la "e?iga' daNa el re"estimiento epitelial de la pared "esical e induce una reacción inamatoria' ademue seme?an a una inección en espacio cerrado >ue permite la in"asión de la pared "esical y el relu?o de orina inectada a los ureteres o riNones#  +gentes etiológicos

!e las enterobacterias  Esc.eric.ia coli y  $roteus %irabilis' son los agentes mue re>uieren cuidados agudos# 5os pacientes >ue estuier indicación tienen riesgo de ad>uirir bacterias resistentes como Enterococo'  $seudo%onas aeruginosa ' Serratia %arscencens y  Enterobacter s''# inalmente' en pacientes debilitados y con sonda urinaria de larga permanencia se agregan organismos como Estailococo coagulasa negati"o'  Morganella %organii y C0ndida albicans#

 Recomendaciones para la pre"ención de infecciones de "ías urinarias por  cateteriación "esical 

Q Solo deben mane?ar las sondas urinarias las personas Dpersonal sanitario' los mismos  pacientes o sus amiliares >ue cono4can las

técnicas correctas de inserción aséptica y mantenimiento de la sonda#

Q El personal del +ospital debe ser educado  periódicamente sobre las técnicas correctas  para la inserción de sondas "esicales y sus cuidados de mantenimiento# Q $nstalar sondas solamente cuando sea estrictamente necesario# Q Hacer énasis en el la"ado de manos inmediatamente antes y después de cual>uier manipulación de la sonda o los componentes del sistema de drena?e# Q $nstalar las sondas empleando técnica aséptica y e>uipo estéril# Q i?ación adecuada de la sonda# Q Emplear sistemas de drena?e estéril y constantemente cerrado# Q Cuando sea necesario' eectuar  irrigaciones# Estas deberue ocur ocurre renn en el +o +osp spit ital al## 5a dete detecc cció iónn de  bacteremia depende entre otros actores de la inte intennsid sidad con con >u >uee se bu bussca' ca' de la metodoloKgía >ue se emplea para identiicarla y de las circunstancias clínicas  por las cuales se emprende emprende su bs>ueda# 5as bacteremias nosocomiales se clasiican en dos grandes gruposL

Q /acteremias ;primarias;' en las >ue no e&is e&iste te clín clínic icam amen ente te un oco oco prima rimari rioo responsable del episodio de bacteremia# /acteremi emias as ;secun ;secundar darias ias;' ;' en las >u >uee Q /acter e&iste e&iste una asocia asociació ciónn clíni clínica' ca' tempor temporal al y  bacteriológica con un sitio de inección reconocido en el paciente# 5os sitios de inección primaria >ue generan la bacteremia sonL "ías urinarias' inección endo"ascul endo" ascular' ar' pulmón' pulmón' inección inección intraabK intraabK dominal' +eridas >uirrgicas e inecciones de piel y te?idos blandos# 5as bacteremias primarias >ue se presentan dura durant ntee +o +osp spit ital ali4 i4ac ació iónn se cons consid ider eran an nosocomiales# 5as bacteremias secundarias a inec inecci ción ón ad>u ad>uir irid idaa en el +o +osp spit ital al se consideran también nosocomiales' y reciben la misma designación cuando el episodio de  bacteremia se presenta después de @* +oras de estancia +ospitalaria#

 iagnóstico  iagnóstico

.ara diagnosticar bacteremia se re>uiere de elementos clínicos Dcuadro clínico y recuK  perar el agente etiológico en +emoculti"os Dculti"o positi"o# )uadro clínico

El inicio de los síntomas con recuencia es sbito' con calosrío' ta>uicardia' ta>uipnea' seguido de la aparición de iebre de entre 3*' y @BoC# Algun lgunos os ene enerm rmos os tien tienen en nausea' nausea' "ómito' "ómito' e"acuacion e"acuaciones es diarreica diarreicass o  broncoespasmo durante el episodio  bacterémico# En los ancianos pueden domina dominarr las manie maniesta stacio ciones nes ence< enceue séptico con +ipotensi +ipotensión' ón' oliguria' oliguria' coagulopa coagulopatía tía y alla orgue tenga una relación de 1L a 1L1B con la cantidad total de caldo de cult culti" i"o# o# Se debe debenn tom tomar do doss muest uestra rass cuando el patógeno anticipado no pertenece a la lora cutuiere mayor solide4 cuando +ay +ay conc concor orda danc ncia ia con con el aisl aislam amie ient ntoo  bacteriológico en otro sitio corporal clínicamente aectado#  !pidemiología  !pidemiología

5as bacteremias nosocomiales son' cuando menos enos en part parte' e' una una cons consec ecue uenc ncia ia del del  progreso médico ya >ue los a"ances en cirugía' cirugía' anestes anestesia' ia' >uimiotera >uimioterapia pia antineo antineoKK  pluié >uiéne ness son son los los enermos con mayor riesgo para desarrollar   bacteremia nosocomialL nosocomialL todas las bacteremi bacteremias as nosocomi nosocomiales ales $ de todas del del 3B al @G @G se pres presen enta tar< ruier  tipo de inección es mayor en las ,2$s >ue en otras uipos de personal especiali4ado para el mane?o de la terapia intra"enosa#

Q 5a re"isión de los es>uemas de proila&is con antibióticos en cirugía y de la utili4ación de antibióticos en general ?unto con el anue orman parte de la lora cutuiridas en el +ospital pueden tener acceso al interior de la "ena o arteria#

Q inalmente' el reconocimiento y tratamiento adecuado de las inecciones locali4adas y e"itar o minimi4ar los  procedimientos in"asi"os >ue pueden originar bacteremia son medidas lógicas  para pre"enir bacteremia nosocomial#

Q 5a capacidad de algunas bacterias para ad+erirse al material de la cue e"adan la acción de células agocíticas' actores bactericidas del suero o la acción de antibióticos y esto les  permite diseminarse en el interior del torrente sanguíneo#

In&ecc"ones endo0asculares

Q El couetario >ue se orma en la "ena o arteria sobre la supericie e&terna de la cue los catéteres introduK cidos por "enodisección tienen un riesgo apro&imado del 7G y se asocian a septiceK mia con una recuencia de  a 3 "eces mue los catéteres instalados por "ía  percutue puede ser  til para distinguir entre contaminación e inección# Consiste en reali4ar una desinecK ción cuidadosa de la piel del sitio de entrada de la cue puede llegar en ocasiones +asta el BG# .or estas ra4ones' la %% es un  problema de importancia central para cual>uier programa de control de inecciones intra+ospitalarias#  iagnóstico

 bles para patógenos bacterianos' sin embarK go' son de poca especiicidad en pacientes con asistencia mecueal  para culti"o cuantitati"o' pero el papel de este procedimiento aun no est< bien deinido en el diagnóstico de %%#

5os criterios diagnósticos de %% de uso mueal' lí>uido pleural o sangre D+emoculKti"os#

 !pidemiología

5os criterios clínicos ?unto con los culti"os de esputo o aspirados tra>ueales son sensiK 5a %% se +a reconocido recuentemente como una inección postoperatoria# En la década de los setenta' +asta el 7G de las  %% ocurrieron en pacientes sometidos a inter"enciones >uirrgicas y el riesgo ue 3* "eces muirrK gicos toracoabdominales >ue para cirugías de otros sitios corporales# En los ltimos aNos' "arios estudios +an identiicado a subgrupos de pacientes con alto riesgo para desarrollar %% bacteriana y sonL pacientes

con intubación endotra>ueal yIo asistencia mecue no la re>uieren y otros actores como la enermedad subyacente y la  presencia de allas orguipo semicrítico reutili4able# Q  %o se debe reprocesar el e>uipo >ue es manuacturado para utili4arse una sola "e4' a menos >ue se tenga la seguridad de >ue no representa una amena4a para el paciente y >ue su integridad o unción no se modiican al reprocesarse#

)ircuitos de "entiladores y #umidificadores

Q 5os circuitos respiratorios' "uienes padecen disunción pulmonar  imporK

tante como enermedad pulmonar  obstructi"a crónica' anormalidades musculoes>ueléticas del tóra& o >uienes tengan pruebas anormaKles de unción  pulmonar' deben recibir terapia pre y  postoperatoria e instrucciones para pre"enir  las complicaciones postoperaKtorias como la neumonía#

6#BBB' debido a una estancia +ospitalaria  prolongada' administración de antibióticos' utili4ación de material de curación en grandes cantidades' costo del tiempo de médicos y enermeras a su cuidado y a >ue el paciente con +erida inectada es muirir otras inecciones nosocomiales#

5a terapia preoperatoria debe incluir el tratamiento y resolución de las inecciones  pulmonares y esuer4os para acilitar la eliminación de las secreciones respiratorias Dmediante el uso de broncodilatadores y  percusión y drena?e postural' así como la suspensión del +uirido mediante la reali4ación de estudios epidemiológicos tanto retrospecti"os como prospecti"os' a tra"és de los cuales se +a demostrado >ue es  posible disminuir la recuencia de inecciones de +erida >uirrgica +asta en un 3G# Esta dismiKnución representa un a+orro de millones de dólares' >ue ob"iamente e&cede todos los costos operacionales de un sistema o programa de "igilancia en el >ue el costoKeecti"idad es muy e"idente' an ignorue conlle"a la reducción de la inección de +erida >uirrgica# 5os eectos benéicos de un sistema de "igilancia de +erida solo pueden ser ineridos a tra"és del tiempo' al identiicar los problemas >ue no se +ubieran detectado sin una recopilación prospecti"a de datos' >ue  brinden apoyo racional para las correcciones >ue se +agan necesarias#

In&ecc"ones de 1er"das #u"r:r%"cas A pesar del gran a"ance en la cirugía contemporuirrgica es la mas recuente' representando en la mayoría de las series publicadas el segundo lugar de inecciones ad>uiridas intra+ospitalariamente# 5as consecuencias de una +erida inectada "an desde molestias mínimas +asta la muerte# En los casos complicados' los resultados de esa inección' anulan los beneicios de la cirugía reali4ada encontrue antes del procedimiento >uirrgico# 5a inección de la +erida >uirrgica es una de las tres inecciones nosocomiales muirrgica# 5as inecciones de +erida >uirrgica se di"iden en incisionales y  proundas y solo se consideran ad>uiridas intra+ospitalariamente a>uellas >ue no se

encontraban presentes o en incubación al tiempo del ingreso +ospitalario#

Caracter2st"cas de una 1er"da #u"r:r%"ca .ro&unda

Se deine como $nección de Herida Vuirrgica $ncisional a>uella >ue ocurre en el sitio >uirrgico dentro de los primeros 3B días después de la cirugía' >ue in"olucra  piel' te?ido subcutuella >ue ocurre en el uirrgica especíica dentro de los  primeros 3B días después de la cirugía' si no se colocó ningn implante' o dentro del  primer aNo si se colocó implante# Se deine como implante a a>uel cuerpo e&traNo de material sintético colocado  permanentemente en el paciente durante la cirugía' por e?emplo prótesis articulares' "asculares' etc# Estas inecciones in"olucran los espacios y te?idos del uirrgica real y se encuentran por deba?o de las aponeurosis presentando las siguientes característicasL

Q 5a +erida espontuier  e"idencia de inección obser"ada durante los  procedimientos diagnósticos# Q El ciru?ano diagnostica inección# Cerca del BG de las inecciones de +erida >uirrgica se presentan durante la primera semana del postoperatorio y casi el 9BG se diagnostican dentro de las dos semanas siguientes a la cirugía' por lo >ue' un  porcenta?e no despreciable de inecciones de +erida >uirrgica se maniiestan cuando el  paciente +a de?ado el +ospital# Esta maniestación tardía de la inección +ace >ue a>uellos ciru?anos >ue no lle"an un seguimiento de sus pacientes de por lo menos 3B días postoperatorios' tengan la impresión de una recuencia de inección menor a la real y entonces la posibilidad de aprendi4a?e de las circunstancias >ue se relacionaron con las inecciones de +erida >ue no se diagnosticaron' impide >ue no se cuente con actores de retroalimentación  para el control y pre"ención de las mismas# Altemeier' en 196@' estableció una clasiiK cación basada en la estimación clínica de la densidad y contaminación bacteriana para

 predecir el riesgo subsecuente de inección' tipiica a las +eridas en cuatro gruposL +eridas limpias' +eridas limpiasK contaminadas' +eridas contaminadas y +eridas sucias' de acuerdo al incremento  progresi"o de la contaminación bacteriana y'  por lo tanto' del riesgo de inección' ya >ue la recuencia de inecciones "aría desde menos del G en +eridas limpias' +asta el 3BG en +eridas sucias#

gastrointestinal del tracto digesti"o incidido# $ncisión de los tractos biliar' genitourinario' respiratorio u oroaríngeo con inección  presente en su contenido#

)lasificación de las #eridas $uir&rgicas de acuerdo al grado de contaminación bacteriana

+er"da suc"a o t".o IV

+er"da l"m."a o t".o I

Q Cirugía electi"a no traumueNas rupturas de la técnica aséptica# Q Se colocan drena?es mecue es me?or  determinar el porcenta?e de inección de acuerdo al procedimiento >uirrgico especíico' con lo cual es mas uirrgicos por un período de 3B días# El seguimiento puede eectuarse ba?o cual>uier  método >ue brinde eica4mente los datos >ue se buscan# El porcenta?e de é&ito en el seguimiento debe de registrarse# 5a inspección deber< ser  reali4ada por una enermera entrenada en los  principios generales de control de inecciones y en epidemiología' >ue debe de tener entrenaKmiento adicional y e&periencia en el diagnóstico de inecciones de +erida >uirrgica y en la clasiicación de los riesgos de ad>uirirla# En algunas instituciones' un médico puede eectuar la unción de "igilante# El inspector  o "igilante deber< ser el responsable de determinar la recuencia de inección de +eridas >uirrgicas' por ciru?ano y por  ser"icio o especialidad' anali4ando dic+a recuencia de acuerdo a los índices de riesgo de inección y a la clasiicación tradicional de +eridas e inormar< conidencialmente de sus resultados al Jee o !irector de Cirugía y al Comité de $necciones $ntra+ospitaKlarias' siendo opcional la identiicación de los ciru?anos in"olucrados' y se +ar< responsable al Comité o ante el Comité para las unciones generales de control de inección#

Q Es recomendable >ue los datos sean adeK cuadamente codiicados' en orden de manteK ner la coniabilidad# Cada +ospital deber< de determinar cuue categoricen a los pacienK tes en ni"eles similares de riesgo' como por  e?emplo' es el [ndice de Haley' >ue incluye dentro de los actores de riesgo las enermeK dades asociadas del paciente y' el tipo y tiempo del acto >uirrgico' categori4ando así a los pacientes en ba?o' mediano y alto riesgo de ad>uirir una inección de +erida >uirrgica en cada uno de los grupos de la clasiicación tradicional de las +eridas >uirrgicas' o bien el [ndice de =iesgo de Cul"er' >ue caliica a los pacientes de acuerdo al riesgo determinado por la Sociedad %orteamericana de Anestesiología# 5a recuencia calculada a inormada dentro de estas categorías permitir< al ciru?ano comparar su recuencia de inección con la de sus colegas y con la de él mismo a tra"és del tiempo' y permitir< a los +ospitales compararse con los índices de otros +ospitales' independientemente de la categoría de las instituciones# Ademuirrgicas en orma endémica acilitan el reconocimiento de epidemias de inección de +erida debidas a Sta'.!lococcus aureus '  $seudo%ona u otros gérmenes y permite un aborda?e rue muirrgica es muy importante tanto  para seleccionar el tipo de antibiótico a administrar' ya sea de uso proiluirrgica' mientras >ue cuando se reali4an cirugías limpiasKcontaminadas' contaminadas o sucias' las bacterias in"olucradas son grampositi"as y gramnegati"as' tanto aeróbicas como anaeróbicas# Con mayor recuencia se estue los otros actores permane4can constantes durante el  período de estudio# Sin embargo' su conocimiento y las posibles interrelaciones >ue guardan entre sí deberuirrgico adecuado' traducido en una recuencia' ba?a de inecciones >uirrgicas' enati4ue la  pre"ención de la inección >uirrgica es responsabilidad primaria del ciru?ano# En las +eridas limpias la contaminación  bacteriana es mínima y entonces la inluenK cia de otros actores de riesgo para la ad>uisición de una inección en la +erida  puede ser anali4ada y modiicada # Ademe de "n&ecc"n de 1er"das l"m."as a menos del 7! (actores relac"onados al 1u*s.ed Se +a demostrado >ue el riesgo de +erida inectada aumenta en orma proporcional a la edad del paciente' de tal suerte >ue  pacientes mayores de 6B aNos tienen un riesgo mayor# E&iste una asociación in"ersa

entre el estado socioeconómico y el riesgo de inección de +erida >uirrgica# Esto se debe >ui4< a un estado nutricional precario' +igiene personal y ambiental deicientes' dierencia en la lora bacteriana' menor  cultura médica y menores acilidades de asistencia médica' todo lo cual resulta en

>ue cuando acuden al +ospital los pacientes lo +acen en estados de enermedad muirrgica# Haley determinó >ue si e&isten tres o muirrgica# 5os pacientes con inección diagnosticada no deben de ser sometidos a cirugía electi"a +asta >ue no se +aya tratado y resuelto el sitio de la inección# 5a importancia de este +ec+o se puede ilustrar en la gran recuencia de endocarditis después de cirugía de cora4ón abierto en pacientes con enermedad periodontal crónica' urosepsis o  prostatitis crónica# !ada la estrec+a relación >ue e&iste entre las enermedades coe&istentes y el desarrollo de inección de +erida >uirrgica' un aborda?e terapéutico adecuado es' a la medida de lo posible'  programar la cirugía electi"a cuando las enermedades coe&isKtentes se encuentren tratadas o ba?o control# 5a cirugía de urgencia y la reoperación se consideran actores de riesgo para la ad>uiK

sición de una inección de +erida >uirrgica# Esto es debido a >ue la mayoría' si no es >ue la totalidad de este tipo de cirugías son  procedimientos contaminados o sucios# 5a cirugía gastrointestinal' especialmente' la >ue in"olucra colon' conlle"a un riesgo mayor por la contaminación bacteriana endógena# 5a estancia preoperatoria intra+ospitalaria aumenta la posibilidad de inección >uirrgica debido a >ue los pacientes se e&ponen y coloni4an con los organismos  pre"alentes en el +ospital# Estas cepas de  bacterias son mue la +ospitali4ación preoperatoria  prolongada se deba a condiciones médicas' muirrgicas >ue en

los +ospitales asistenciales y por lo tanto de enseNan4a# En estos ltimos' a>uellos mayoK res de BB camas tienen porcenta?es mas ele"ados de inección >ue en los menores de

BB camas# Aun>ue se desconoce la causa e&acta de esta dierencia' es posible >ue a>uellos pacientes >ue se encuentran mue re>uieren cirugía muiróano aseguran >ue cuando el >uiróano esta "acío' el aire se encuentre "irtualmente libre de bacterias o partículas' mayores de B'mm#' por lo >ue no esta  ?ustiicado el gasto para aire laminar# 2odo el instrumental a utili4ar en el acto >uirrgico debe de estar estéril# 5os instrumentos >ue no son destruidos por el calor deben de esterili4arse en autocla"e# .ara los >ue sí se daNan con calor las opciones sonL irradiación gamma Dpara instrumental desec+able' e&posición a gas Dó&ido de etileno o inmersión en glutaralde+ido acti"ado#  Recomendaciones para el  comportamiento médico y paramédico en el $uirófano

Q  %o admitir en el >uiróano a personas cuya presencia no sea esencial# Q =educir al mue cubra la nari4 y la boca' y recomendar el uso de lentes# Q !ebe de la"arse la piel de las manos del  personal >uirrgico y de la 4ona >uirrgica del paciente durante dos minutos con soluciones antisépticas adecuadas como +e&acloroeno' isodine' o cloro+e&idine# Claramente se +a demostrado >ue la tricoK tomía preoperatoria inmediata reduce la recuencia de inección de +erida# Seropian \ =eynolds demostraron una recuencia de inección de la +erida >uirrgica de '6G en a>uellos pacientes a >uienes se les rasuraba @ +oras antes del procedimiento' compaK rada con menos del 1G en a>uellos no rasurados o en >uienes se utili4ó crema depilatoria# El mecanismo implicado para la mayor  recuencia de inección por la tricotomía temprana es la lesión y coloni4ación de la dermis# El ciru?ano debe "alorar en cada +erida por reali4ar la necesidad de practicar  tricotomía' y si se necesita' eectuarla tan cerca del sitio a incidir como sea posible esta tricotomía se debe de eectuar dentro del >uiróano# 5os antibióticos proiluirrgicos comple?os al demostrarse >ue es menor el costo de pre"enir una inección >ue tratarla#  particular es undamental para la eicacia  proilue la proiK la&is para ines prueNa sea' tenga posibilidades de "ol"erse sistéK mica y por lo tanto atal# !e tal manera >ue los antibióticos proiluellas cirugías limpias en las cuales se reali4a implante de cuerpo e&traNo# !e +ec+o' e&isten datos recientes >ue sugieren >ue los antibióticos proilue el costo de la proila&is incluye no solo el costo de la droga en sí sino los costos para tratar las inecciones relacionadas a allas de la proila&is# Q Eliminar el uso proiluellos antibióticos >ue son de primera elección en el tratamiento de las inecciones  postoperatorias mas recuentes# 5a eecti"idad del uso de los antibióticos  proilue el antibiótico parenteral debe administrarse en

dosis terapéutica' dentro de los treinta minutos anteriores a la incisión >uirrgica' esto se puede acilitar al pedirle al

anestesiólogo >ue lo administre antes de la inducción anestésica' lo >ue asegura ni"eles terapéuticos de la droga en la +erida y

te?idos "ecinos durante la operación# 2ambién se debe tomar en consideración la "ida media del antibiótico para repetir su administración transoperatoria en a>uellos  procedimientos >uirrgicos prolongados# $niciar el antibiótico en el postoperatorio no tiene ninguna utilidad# ,na de las contro"ersias mue cuanKdo se administran ciclos de @ y @* +oras postoperatorias# Esta eicacia es e"idente an en pacientes inmunocomprometidos# 5a administración intra"enosa del antibiótico es la de elección en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía cuando se administra dentro de los treinta minutos antes de comen4ar la cirugía se alcan4an ni"eles séricos y tisulares adecuadas durante el transoperatorio# 5a administración oral de antibióticos solo tiene indicación en a>uellos  pacientes >ue serue los drena?es abiertos incrementan la  posibilidad de inección# Cuando e&iste la necesidad de reali4ar ostomías intestinales' estas deben de colocarse le?os de la +erida  para e"itar >ue el gasto intestinal >ue se obtenga a tra"és de la ostomía contamine la +erida#

Se de3e de en&at"6ar #ue los ant"3"t"cos .ro&"l;ct"cos nunca .ueden sust"tu"r la e9celenc"a en la t*cn"ca #u"r:r%"ca5 en la selecc"n del .ac"ente - del .roced"m"ento #u"r:r%"co a real"6ar - en el mane>o m*d"co .osto.erator"o! Muy contro"ertido es el mane?o de las +eriK das contaminadas y sucias# Algunos autores consideran >ue un actor determinante de inección en este tipo de +eridas es el cierre

 primario de las mismas' por lo >ue recoK miendan de?arlas abiertas para cerrarlas por  segunda intención Dal comprobar >ue no se inectaron o bien de?arlas >ue cicatricen

 por granulación' con lo >ue se obtiene una disminución importante en la recuencia de

inección de este tipo de +eridas# Se necesitan mue recuentemente se  presenta en brotes epidémicos# Esto se e&plica' en gran medida' por la ausencia de  programas eecti"os de control en presencia de un alto porcenta?e de pacientes +ospitali4ados por diarrea comunitaria# .ara lograr un control eecti"o de las diarreas nosocomiales D!% es undamental conocer la incidencia de las mismas' y determinar si se presentan en orma endémica o epidémica# .ara ines de "igilancia' se re>uiere de una deinición operacional >ue rinda inormación til al clínico# 5a deinición de !% debe incluir  a>uellos episodios >ue iniciaron durante la +ospitali4ación o poco después de su egreso' y >ue no estu"ieron presentes o en período de incubación al momento de ingreso al +ospital# Es necesario considerar el nmero de e"acuaciones por día y la duración del cuadro clínico también se deben descartar  las causas no inecciosas de diarrea# 5a deinición puede "ariar desde una estricta +asta una la&a de acuerdo al tipo de inormación >ue se desea obtener# ,n e?emplo de una deinición estricta es ;un mínimo de tres e"acuaciones lí>uidas o cuatro semilí>uidas en @ +oras por dos o mas días; y el de una la&a' ;un aumento en el nmero de las e"acuaciones y una dismiK deinición estricta ya >ue se +a demostrado >ue las complicaciones y deunciones por  !%s generalmente se presentan en a>uellos

episodios con una duración mayor de dos días# .or otro lado' si los episodios diarreicos se presentan en orma epidémica o en pacientes inmunosuprimidos y recién nacidos' es recomendable usar una deiniK ción la&a' ya >ue interesa conocer el nmero total de aectados durante un brote' y en el segundo caso' por>ue a>uellos pacientes  pueden desarrollar bacteremias secundarias an cuando la diarrea se +aya maniestado con muy poca sintomatología#  +borda(e al paciente con diarrea nosocomial 

El epidemiólogo +ospitalario debe obtener  inormación epidemiológica y clínica sobre los casos de !%# !e los datos clínicos' inteK resa conocer el período de incubación' y la  presencia de iebre ele"ada' sangre en las e"acuaciones' o maniestaciones e&traintesK tinales' los cuales nos pueden orientar al agente etiológico# 5os antecedentes epideK miológicos como el contacto con un caso índice de diarrea' con un médico o enerK mera especíico' y la e&posición de "arios casos a un alimento o "e+ículo comn  pueden ayudar a esclarecer el reser"orio del agente etiológico# Asimismo' puede ser de utilidad determinar los actores de riesgo como la edad' el uso de antibióticos' la inmunosupresión' el uso de antiacidos' enemas' sonda nasogue cada caso necesitar< ser  e"aluado en orma indi"idual# Cuando los  pacientes aectados tienen desnutrición se"era' inmunosupresión' premature4' o una enermedad crónica debilitante puede estar   ?ustiicada la administración empírica de antibióticos en ausencia de estos criterios# 2abla 1B incluye una lista de antibióticos indicados para el tratamiento de diarrea segn el agente etiológico#

Ta3la 7K! Tratam"ento ant"m"cro3"ano .ara .ac"entes con d"arrea nosocom"al A%ente et"ol%"co

Ind"cac"n .ara tratam"ento

Ant"3"t"cos "nd"cados @

 Bacillus cereus Clostridiu% 'erfringens Sta'.!lococcus aureus

 %inguna

 1ero%onas .!dro'.ila

R $nmunosuprimidos Complicaciones e&traintestinales

2M.ISMO' Ciprolo&acina' &  d#

Ca%'!lobacter !e!uni

R .acientes gra"es

Eritromicina' 2etraciclina' & 7K1Bd#

Candida s''#

R $nmunosuprimidos

%istatina' Yetocona4ol' & 7 d#

Clostridiu% difficile

Colitis pseudomenbranosa o  diarrea se"era

Metronida4ol' 8ancomicina'  & 7K1B d#

Cri'tos'oridiu%

$nmunosuprimidos

R Espiramicina' & 3K@ sem#

 Enta%oeba .istol!tica

2odos los casos

Metronida4ol' & 1B d#

 %inguna R Cuadros se"eros R epidemias  %inguna

2M.ISMO' amo&icilina' ampicilina' & K7 d# Colistina' neomicina' & 3K d#

;iardia La%bia

2odos los casos

ura4olidona' metronida4ol'  & 7K1B d#

 sos'ora belli

$nmunosuprimidos

2M.ISMO' .irimetamina'  K@ sem#

Sal%onella s''#

U 3 meses $nmunosuprimidos Complicaciones e&traintestinales

Ampicilina' 2M.ISMO'  cloranenicol' & 7 d#

S.igella s''#

2odos los casos

2M.ISMO' Ciprolo&acina o  %orlo&acina' & K7 d#

uieren una ba?a dosis de inoculación  para producir enermedad# .or lo tanto' el control eecti"o de las !%s depende de medidas >ue e"iten la diseminaK ción de enteropatógenos mediante el  personal +ospitalario# Estas medidas deben ser aplicadas a todos los pacientes con diarrea inecciosa' independientemente del agente etiológico# undamentalmente' consisten en un buen la"ado de manos y el mane?o cuidadoso de la materia ecal de los  pacientes# Es indispensable >ue todos los  pacientes con diarrea inecciosa Dya sea comunitaria o nosocomial sean puestos en aislamiento intestinal' con una tar?eta de ;.recauciones intestinales; claramente "isible en la cabecera de su cama# El aislamiento intestinal incluyeL

$ un la"ado de manos antes y después de tocar al paciente $ el uso de guantes para el contacto directo con pacientes o artículos contaminados como paNales' cómodos' etc#

$ la colocación de ropa contaminada o  paNales desec+ables en bolsas de plue muy ele"adas' puede utili4arse alco+ol al 7BG después del la"ado de manos con ?abón# El personal >ue se dedica a la pre"ención de inecciones nosocomiales debe recordar >ue la orma de transmisión mue la mayoría de las "eces se trata de brotes de bacteremiasIsepticemias y se presentan recuentemente en enermos internados en unidades de terapia intensi"a# Alrededor del @G de los pacientes >ue ad>uieren una inección +ospitalaria lo +acen en circunstancias de una epidemia intra+osK  pitalaria' y cerca del *G de los >ue ad>uieren una inección +ospitalaria del torrente sanguíneo estue un comité de control de inecciones  pueda detectar >ue est< ocurriendo una epidemia de inección intra+ospitalaria e&isten tres posibles uentes de inormación >ue sonL

$ inormes "erbales de médicos o enerK meras $ datos del sistema de "igilancia epidemioK lógica y $ el laboratorio de microbiología# El es>uema de la igura 6 demuestra los  pasos para la identiicación de una epidemia Cual>uiera >ue sea la uente de inormación >ue +aga del conocimiento del comité de control de inecciones la probabilidad de una epidemia' obliga a >ue esta inormación sea "alorada ampliamente# El primer paso es la deinición e&acta de lo >ue se trata y' en seguida' es necesario comparar las tasas de la inección +ospitalaria en cuestión Dobedeciendo la deinición establecida entre los períodos endémico DpreKepidémico y epidémico# 5a deinición de la inección debe ser la misma para los dos períodos# 5os in"estigadores deben estar alerta para identiicar las "ariaciones >ue pueden inluir  en la tasa de inección en estudio y lle"ar a interpretar erróneamente >ue se trata de una epidemia# 5os actores mue conducen a este error son cambios en las técnicas de laboratorio para la identiicación de los agentes in"olucrados o modiicaciones en la técnica de recolección de datos sobre inección +ospitalaria#

("%ura ! Es#uema #ue "lustra los .asos "m.ortantes .ara la "dent"&"cac"n de una e."dem"a "ntra1os."talar"a ┌────────────────┐ ┌────────────────┐ ┌────────────────┐ │  M0"i │ │  Vii&aia │ │  La%ra'ri │ │  E=er4era │ │ e#i"e4i&/ia │ │  e#i"e4i&(a │ └────────┬───────┘ └───────┬────────┘ └────────┬───────┘ │ │ │ │ │ ? │ ┌────────────────┐ │ │ │  Pi%&e │ │ └───────────< │  e#i"e4ia │ =───────────┘ └───────┬────────┘ │ ?

┌────────────────┐ │  De6ir │ │ ! a │ └───────┬────────┘ │ ?

┌─────────────────────────────┐ │ │ De6ir #er(" │ e#i"04i 5 #re8e#i"04i │ └─────────────┬───────────────┘ │ ?

┌────────────────────────┐ ┌─────────┤ )La "e6ii/ "e& ├─────────┐ │ a e &a 4i4a │ ? ? ┌────┐ │ #ara & " #er(" │ ┌────┐ │ S( │ └────────────────────────┘ │ N │ └──┬─┘ └─┬──┘ ?

┌──────────────────────────────┐ │ )E& &a%ra'ri !/ e& 4i4 │ │ 40'" "e i"e'i6ai/ │ │ e & " #er(" │ └───────────────┬──────────────┘ │ S(

?

┌───────────────────┐ │  ALTO │ │ Re9a&Be a'e │ │ "e 'i!ar │ └───────────────────┘

?

┌──────────────────────────────┐ ┌───────────────────┐ │ )La '0ia "e 9ii&aia │ │  │ N ALTO │ e#i"e4i&/ia =!e &a 4i4a ├────────────────< │ Re9a&Be a'e │ │ e & " #er(" │ │ "e 'i!ar │ └───────────────┬──────────────┘ └───────────────────┘ │ S( ?

┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ │ C4#are &a 'aa │ N │  │ ALTO │ #ara & " #er(" ├─────────────< │ DE CUALQUIER FORMA SE │ │ │ │ TRATA DE ALO IMPORTANTE │ ) #  .G  └──────────────┬──────────────┘ └────────────────────────────┘ │ S( ?

┌─────────────────────────────┐ │ UNA EPIDEMIA EST DEFINIDA. │ │ │ PROSIA LA │  │ INVESTIACIÓN └─────────────────────────────┘

Habiendo considerando esas precauciones se deben comparar las tasas encontradas para dic+a inección en los dos períodos# Si el nmero de inecciones +ospitalarias en estudio por el nmero de pacientes con riesgo en el período epidémico uera signiicati"amente mayor DpUB'B >ue el del período endémico' est< identiicada una epidemia y merece una in"estigación detaK llada# (eneralmente' la probabilidad e&acta de is+er o la & ' son las pruebas mue llene la deinición establecida# El establecimiento del período endémico es arbitrario y puede comprender +asta un total de 1 meses anteriores a la aparición del caso índice# Es importante subrayar >ue la deinición de un caso puede "ariar durante el transcurso de la in"estigación# Al inicio  puede reerirse a un sitio y a un agente y  posteriormente la deinición puede ser  ampliada#

Q Mantenga anotaciones sobre ideas e inormaciones dadas por entre"istas# Q !iseNe una cur"a epidémica# Q =e"ise los e&pedientes de los pacientes aectados y elabore una lista para cada uno de ellos incluyendo los actores de riesgo  potenciales# Q ormule las +ipótesis sobre la probable uente de inección y el modo de transmisión# Q =ealice un estudio tipo ;casoKcontrol;'  para anali4ar e"idencias epidemiológicas  para conirmar las +ipótesis# Q Actualice las medidas de control# Q !ocumente microbiológicamente la uente de inección y el modo de transmisión# Q !ocumente la eicacia de las medidas de control instituidas a tra"és de "igilancia epidemiológica continua#

 In"estigación

5os pasos necesarios en la in"estigación estue se cono4ca el modo de transmisión' uente de inección Dreser"orio' "irulencia y actores predisK  ponentes del agente in"olucrado# Aparte de esta inormación' la re"isión de la literatura  puede dar datos sobre epidemias seme?antes ocurridas en otros +ospitales# Esa inormación podr< a+orrar muc+o tiempo de in"estigación y propiciar el instituir medidas precoces de control en el +ospital aectado' >ue pueden pre"enir la aparición de nue"os casos#

BB camas# Aun>ue se desconoce la causa e&acta de esta dierencia' es posible >ue a>uellos pacientes >ue se encuentran mue re>uieren cirugía muiróano aseguran >ue cuando el >uiróano esta "acío' el aire se encuentre "irtualmente libre de bacterias o partículas' mayores de B'mm#' por lo >ue no esta  ?ustiicado el gasto para aire laminar# 2odo el instrumental a utili4ar en el acto >uirrgico debe de estar estéril# 5os instrumentos >ue no son destruidos por el calor deben de esterili4arse en autocla"e# .ara los >ue sí se daNan con calor las opciones sonL irradiación gamma Dpara instrumental desec+able' e&posición a gas Dó&ido de etileno o inmersión en glutaralde+ido acti"ado#  Recomendaciones para el  comportamiento médico y paramédico en el $uirófano

Q  %o admitir en el >uiróano a personas cuya presencia no sea esencial# Q =educir al mue cubra la nari4 y la boca' y recomendar el uso de lentes# Q !ebe de la"arse la piel de las manos del  personal >uirrgico y de la 4ona >uirrgica del paciente durante dos minutos con soluciones antisépticas adecuadas como +e&acloroeno' isodine' o cloro+e&idine# Claramente se +a demostrado >ue la tricoK tomía preoperatoria inmediata reduce la recuencia de inección de +erida# Seropian \ =eynolds demostraron una recuencia de inección de la +erida >uirrgica de '6G en a>uellos pacientes a >uienes se les rasuraba @ +oras antes del procedimiento' compaK rada con menos del 1G en a>uellos no rasurados o en >uienes se utili4ó crema depilatoria# El mecanismo implicado para la mayor  recuencia de inección por la tricotomía temprana es la lesión y coloni4ación de la dermis# El ciru?ano debe "alorar en cada +erida por reali4ar la necesidad de practicar  tricotomía' y si se necesita' eectuarla tan cerca del sitio a incidir como sea posible esta tricotomía se debe de eectuar dentro del >uiróano# 5os antibióticos proiluirrgicos comple?os al demostrarse >ue es menor el costo de pre"enir una inección >ue tratarla#  particular es undamental para la eicacia  proilue la proiK la&is para ines pruipo semicrítico reutili4able# Q  %o se debe reprocesar el e>uipo >ue es manuacturado para utili4arse una sola "e4' a menos >ue se tenga la seguridad de >ue no representa una amena4a para el paciente y >ue su integridad o unción no se modiican al reprocesarse#

)ircuitos de "entiladores y #umidificadores

Q 5os circuitos respiratorios' "uienes padecen disunción pulmonar  imporK

tante como enermedad pulmonar  obstructi"a crónica' anormalidades musculoes>ueléticas del tóra& o >uienes tengan pruebas anormaKles de unción  pulmonar' deben recibir terapia pre y  postoperatoria e instrucciones para pre"enir  las complicaciones postoperaKtorias como la neumonía#

6#BBB' debido a una estancia +ospitalaria  prolongada' administración de antibióticos' utili4ación de material de curación en grandes cantidades' costo del tiempo de médicos y enermeras a su cuidado y a >ue el paciente con +erida inectada es muirir otras inecciones nosocomiales#

5a terapia preoperatoria debe incluir el tratamiento y resolución de las inecciones  pulmonares y esuer4os para acilitar la eliminación de las secreciones respiratorias Dmediante el uso de broncodilatadores y  percusión y drena?e postural' así como la suspensión del +uirido mediante la reali4ación de estudios epidemiológicos tanto retrospecti"os como prospecti"os' a tra"és de los cuales se +a demostrado >ue es  posible disminuir la recuencia de inecciones de +erida >uirrgica +asta en un 3G# Esta dismiKnución representa un a+orro de millones de dólares' >ue ob"iamente e&cede todos los costos operacionales de un sistema o programa de "igilancia en el >ue el costoKeecti"idad es muy e"idente' an ignorue conlle"a la reducción de la inección de +erida >uirrgica# 5os eectos benéicos de un sistema de "igilancia de +erida solo pueden ser ineridos a tra"és del tiempo' al identiicar los problemas >ue no se +ubieran detectado sin una recopilación prospecti"a de datos' >ue  brinden apoyo racional para las correcciones >ue se +agan necesarias#

In&ecc"ones de 1er"das #u"r:r%"cas A pesar del gran a"ance en la cirugía contemporuirrgica es la mas recuente' representando en la mayoría de las series publicadas el segundo lugar de inecciones ad>uiridas intra+ospitalariamente# 5as consecuencias de una +erida inectada "an desde molestias mínimas +asta la muerte# En los casos complicados' los resultados de esa inección' anulan los beneicios de la cirugía reali4ada encontrue antes del procedimiento >uirrgico# 5a inección de la +erida >uirrgica es una de las tres inecciones nosocomiales muirrgica# 5as inecciones de +erida >uirrgica se di"iden en incisionales y  proundas y solo se consideran ad>uiridas intra+ospitalariamente a>uellas >ue no se

encontraban presentes o en incubación al tiempo del ingreso +ospitalario#

Caracter2st"cas de una 1er"da #u"r:r%"ca .ro&unda

Se deine como $nección de Herida Vuirrgica $ncisional a>uella >ue ocurre en el sitio >uirrgico dentro de los primeros 3B días después de la cirugía' >ue in"olucra  piel' te?ido subcutuella >ue ocurre en el uirrgica especíica dentro de los  primeros 3B días después de la cirugía' si no se colocó ningn implante' o dentro del  primer aNo si se colocó implante# Se deine como implante a a>uel cuerpo e&traNo de material sintético colocado  permanentemente en el paciente durante la cirugía' por e?emplo prótesis articulares' "asculares' etc# Estas inecciones in"olucran los espacios y te?idos del uirrgica real y se encuentran por deba?o de las aponeurosis presentando las siguientes característicasL

Q 5a +erida espontuier  e"idencia de inección obser"ada durante los  procedimientos diagnósticos# Q El ciru?ano diagnostica inección# Cerca del BG de las inecciones de +erida >uirrgica se presentan durante la primera semana del postoperatorio y casi el 9BG se diagnostican dentro de las dos semanas siguientes a la cirugía' por lo >ue' un  porcenta?e no despreciable de inecciones de +erida >uirrgica se maniiestan cuando el  paciente +a de?ado el +ospital# Esta maniestación tardía de la inección +ace >ue a>uellos ciru?anos >ue no lle"an un seguimiento de sus pacientes de por lo menos 3B días postoperatorios' tengan la impresión de una recuencia de inección menor a la real y entonces la posibilidad de aprendi4a?e de las circunstancias >ue se relacionaron con las inecciones de +erida >ue no se diagnosticaron' impide >ue no se cuente con actores de retroalimentación  para el control y pre"ención de las mismas# Altemeier' en 196@' estableció una clasiiK cación basada en la estimación clínica de la densidad y contaminación bacteriana para

 predecir el riesgo subsecuente de inección' tipiica a las +eridas en cuatro gruposL +eridas limpias' +eridas limpiasK contaminadas' +eridas contaminadas y +eridas sucias' de acuerdo al incremento  progresi"o de la contaminación bacteriana y'  por lo tanto' del riesgo de inección' ya >ue la recuencia de inecciones "aría desde menos del G en +eridas limpias' +asta el 3BG en +eridas sucias#

gastrointestinal del tracto digesti"o incidido# $ncisión de los tractos biliar' genitourinario' respiratorio u oroaríngeo con inección  presente en su contenido#

)lasificación de las #eridas $uir&rgicas de acuerdo al grado de contaminación bacteriana

+er"da suc"a o t".o IV

+er"da l"m."a o t".o I

Q Cirugía electi"a no traumueNas rupturas de la técnica aséptica# Q Se colocan drena?es mecue es me?or  determinar el porcenta?e de inección de acuerdo al procedimiento >uirrgico especíico' con lo cual es mas uirrgicos por un período de 3B días# El seguimiento puede eectuarse ba?o cual>uier  método >ue brinde eica4mente los datos >ue se buscan# El porcenta?e de é&ito en el seguimiento debe de registrarse# 5a inspección deber< ser  reali4ada por una enermera entrenada en los  principios generales de control de inecciones y en epidemiología' >ue debe de tener entrenaKmiento adicional y e&periencia en el diagnóstico de inecciones de +erida >uirrgica y en la clasiicación de los riesgos de ad>uirirla# En algunas instituciones' un médico puede eectuar la unción de "igilante# El inspector  o "igilante deber< ser el responsable de determinar la recuencia de inección de +eridas >uirrgicas' por ciru?ano y por  ser"icio o especialidad' anali4ando dic+a recuencia de acuerdo a los índices de riesgo de inección y a la clasiicación tradicional de +eridas e inormar< conidencialmente de sus resultados al Jee o !irector de Cirugía y al Comité de $necciones $ntra+ospitaKlarias' siendo opcional la identiicación de los ciru?anos in"olucrados' y se +ar< responsable al Comité o ante el Comité para las unciones generales de control de inección#

Q Es recomendable >ue los datos sean adeK cuadamente codiicados' en orden de manteK ner la coniabilidad# Cada +ospital deber< de determinar cuue categoricen a los pacienK tes en ni"eles similares de riesgo' como por  e?emplo' es el [ndice de Haley' >ue incluye dentro de los actores de riesgo las enermeK dades asociadas del paciente y' el tipo y tiempo del acto >uirrgico' categori4ando así a los pacientes en ba?o' mediano y alto riesgo de ad>uirir una inección de +erida >uirrgica en cada uno de los grupos de la clasiicación tradicional de las +eridas >uirrgicas' o bien el [ndice de =iesgo de Cul"er' >ue caliica a los pacientes de acuerdo al riesgo determinado por la Sociedad %orteamericana de Anestesiología# 5a recuencia calculada a inormada dentro de estas categorías permitir< al ciru?ano comparar su recuencia de inección con la de sus colegas y con la de él mismo a tra"és del tiempo' y permitir< a los +ospitales compararse con los índices de otros +ospitales' independientemente de la categoría de las instituciones# Ademuirrgicas en orma endémica acilitan el reconocimiento de epidemias de inección de +erida debidas a Sta'.!lococcus aureus '  $seudo%ona u otros gérmenes y permite un aborda?e rue muirrgica es muy importante tanto  para seleccionar el tipo de antibiótico a administrar' ya sea de uso proiluirrgica' mientras >ue cuando se reali4an cirugías limpiasKcontaminadas' contaminadas o sucias' las bacterias in"olucradas son grampositi"as y gramnegati"as' tanto aeróbicas como anaeróbicas# Con mayor recuencia se estue los otros actores permane4can constantes durante el  período de estudio# Sin embargo' su conocimiento y las posibles interrelaciones >ue guardan entre sí deberuirrgico adecuado' traducido en una recuencia' ba?a de inecciones >uirrgicas' enati4ue la  pre"ención de la inección >uirrgica es responsabilidad primaria del ciru?ano# En las +eridas limpias la contaminación  bacteriana es mínima y entonces la inluenK cia de otros actores de riesgo para la ad>uisición de una inección en la +erida  puede ser anali4ada y modiicada # Ademe de "n&ecc"n de 1er"das l"m."as a menos del 7! (actores relac"onados al 1u*s.ed Se +a demostrado >ue el riesgo de +erida inectada aumenta en orma proporcional a la edad del paciente' de tal suerte >ue  pacientes mayores de 6B aNos tienen un riesgo mayor# E&iste una asociación in"ersa

entre el estado socioeconómico y el riesgo de inección de +erida >uirrgica# Esto se debe >ui4< a un estado nutricional precario' +igiene personal y ambiental deicientes' dierencia en la lora bacteriana' menor  cultura médica y menores acilidades de asistencia médica' todo lo cual resulta en

>ue cuando acuden al +ospital los pacientes lo +acen en estados de enermedad muirrgica# Haley determinó >ue si e&isten tres o muirrgica# 5os pacientes con inección diagnosticada no deben de ser sometidos a cirugía electi"a +asta >ue no se +aya tratado y resuelto el sitio de la inección# 5a importancia de este +ec+o se puede ilustrar en la gran recuencia de endocarditis después de cirugía de cora4ón abierto en pacientes con enermedad periodontal crónica' urosepsis o  prostatitis crónica# !ada la estrec+a relación >ue e&iste entre las enermedades coe&istentes y el desarrollo de inección de +erida >uirrgica' un aborda?e terapéutico adecuado es' a la medida de lo posible'  programar la cirugía electi"a cuando las enermedades coe&isKtentes se encuentren tratadas o ba?o control# 5a cirugía de urgencia y la reoperación se consideran actores de riesgo para la ad>uiK

sición de una inección de +erida >uirrgica# Esto es debido a >ue la mayoría' si no es >ue la totalidad de este tipo de cirugías son  procedimientos contaminados o sucios# 5a cirugía gastrointestinal' especialmente' la >ue in"olucra colon' conlle"a un riesgo mayor por la contaminación bacteriana endógena# 5a estancia preoperatoria intra+ospitalaria aumenta la posibilidad de inección >uirrgica debido a >ue los pacientes se e&ponen y coloni4an con los organismos  pre"alentes en el +ospital# Estas cepas de  bacterias son mue la +ospitali4ación preoperatoria  prolongada se deba a condiciones médicas' muirrgicas >ue en

los +ospitales asistenciales y por lo tanto de enseNan4a# En estos ltimos' a>uellos mayoK res de BB camas tienen porcenta?es mas ele"ados de inección >ue en los menores de

>ue se utili4an para proila&is claramente son menores en su totalidad >ue las utiliK 4adas con ines terapéuticos#  Indicaciones de profila4is con antibióticos

5os antibióticos proilue rara "e4 ponga en  peligro la "ida del paciente# Q El paciente tenga tal alteración en su sistema de respuesta inmunitaria >ue cualK >uier inección' no importa cuan pe>ueNa sea' tenga posibilidades de "ol"erse sistéK mica y por lo tanto atal# !e tal manera >ue los antibióticos proiluellas cirugías limpias en las cuales se reali4a implante de cuerpo e&traNo# !e +ec+o' e&isten datos recientes >ue sugieren >ue los antibióticos proilue el costo de la proila&is incluye no solo el costo de la droga en sí sino los costos para tratar las inecciones relacionadas a allas de la proila&is# Q Eliminar el uso proiluellos antibióticos >ue son de primera elección en el tratamiento de las inecciones  postoperatorias mas recuentes# 5a eecti"idad del uso de los antibióticos  proilue el antibiótico parenteral debe administrarse en

dosis terapéutica' dentro de los treinta minutos anteriores a la incisión >uirrgica' esto se puede acilitar al pedirle al

anestesiólogo >ue lo administre antes de la inducción anestésica' lo >ue asegura ni"eles terapéuticos de la droga en la +erida y

te?idos "ecinos durante la operación# 2ambién se debe tomar en consideración la "ida media del antibiótico para repetir su administración transoperatoria en a>uellos  procedimientos >uirrgicos prolongados# $niciar el antibiótico en el postoperatorio no tiene ninguna utilidad# ,na de las contro"ersias mue cuanKdo se administran ciclos de @ y @* +oras postoperatorias# Esta eicacia es e"idente an en pacientes inmunocomprometidos# 5a administración intra"enosa del antibiótico es la de elección en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía cuando se administra dentro de los treinta minutos antes de comen4ar la cirugía se alcan4an ni"eles séricos y tisulares adecuadas durante el transoperatorio# 5a administración oral de antibióticos solo tiene indicación en a>uellos  pacientes >ue serue los drena?es abiertos incrementan la  posibilidad de inección# Cuando e&iste la necesidad de reali4ar ostomías intestinales' estas deben de colocarse le?os de la +erida  para e"itar >ue el gasto intestinal >ue se obtenga a tra"és de la ostomía contamine la +erida#

Se de3e de en&at"6ar #ue los ant"3"t"cos .ro&"l;ct"cos nunca .ueden sust"tu"r la e9celenc"a en la t*cn"ca #u"r:r%"ca5 en la selecc"n del .ac"ente - del .roced"m"ento #u"r:r%"co a real"6ar - en el mane>o m*d"co .osto.erator"o! Muy contro"ertido es el mane?o de las +eriK das contaminadas y sucias# Algunos autores consideran >ue un actor determinante de inección en este tipo de +eridas es el cierre

 primario de las mismas' por lo >ue recoK miendan de?arlas abiertas para cerrarlas por  segunda intención Dal comprobar >ue no se inectaron o bien de?arlas >ue cicatricen

 por granulación' con lo >ue se obtiene una disminución importante en la recuencia de

inección de este tipo de +eridas# Se necesitan mue recuentemente se  presenta en brotes epidémicos# Esto se e&plica' en gran medida' por la ausencia de  programas eecti"os de control en presencia de un alto porcenta?e de pacientes +ospitali4ados por diarrea comunitaria# .ara lograr un control eecti"o de las diarreas nosocomiales D!% es undamental conocer la incidencia de las mismas' y determinar si se presentan en orma endémica o epidémica# .ara ines de "igilancia' se re>uiere de una deinición operacional >ue rinda inormación til al clínico# 5a deinición de !% debe incluir  a>uellos episodios >ue iniciaron durante la +ospitali4ación o poco después de su egreso' y >ue no estu"ieron presentes o en período de incubación al momento de ingreso al +ospital# Es necesario considerar el nmero de e"acuaciones por día y la duración del cuadro clínico también se deben descartar  las causas no inecciosas de diarrea# 5a deinición puede "ariar desde una estricta +asta una la&a de acuerdo al tipo de inormación >ue se desea obtener# ,n e?emplo de una deinición estricta es ;un mínimo de tres e"acuaciones lí>uidas o cuatro semilí>uidas en @ +oras por dos o mas días; y el de una la&a' ;un aumento en el nmero de las e"acuaciones y una dismiK deinición estricta ya >ue se +a demostrado >ue las complicaciones y deunciones por  !%s generalmente se presentan en a>uellos

episodios con una duración mayor de dos días# .or otro lado' si los episodios diarreicos se presentan en orma epidémica o en pacientes inmunosuprimidos y recién nacidos' es recomendable usar una deiniK ción la&a' ya >ue interesa conocer el nmero total de aectados durante un brote' y en el segundo caso' por>ue a>uellos pacientes  pueden desarrollar bacteremias secundarias an cuando la diarrea se +aya maniestado con muy poca sintomatología#  +borda(e al paciente con diarrea nosocomial 

El epidemiólogo +ospitalario debe obtener  inormación epidemiológica y clínica sobre los casos de !%# !e los datos clínicos' inteK resa conocer el período de incubación' y la  presencia de iebre ele"ada' sangre en las e"acuaciones' o maniestaciones e&traintesK tinales' los cuales nos pueden orientar al agente etiológico# 5os antecedentes epideK miológicos como el contacto con un caso índice de diarrea' con un médico o enerK mera especíico' y la e&posición de "arios casos a un alimento o "e+ículo comn  pueden ayudar a esclarecer el reser"orio del agente etiológico# Asimismo' puede ser de utilidad determinar los actores de riesgo como la edad' el uso de antibióticos' la inmunosupresión' el uso de antiacidos' enemas' sonda nasogue cada caso necesitar< ser  e"aluado en orma indi"idual# Cuando los  pacientes aectados tienen desnutrición se"era' inmunosupresión' premature4' o una enermedad crónica debilitante puede estar   ?ustiicada la administración empírica de antibióticos en ausencia de estos criterios# 2abla 1B incluye una lista de antibióticos indicados para el tratamiento de diarrea segn el agente etiológico#