Manual de Practica de Anatomia - Torax Final

Manual de Prácticas de Anatomía Humana

Miembro Superior

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Dr. Javier Huamán Abregú

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Tórax

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MANUAL DE PRÁCTICAS DE ANATOMÍA HUMANA

Tórax Lima – Perú, 2014

© Copyright. Javier Huamán Abregú © Copyright. Universidad de San Martín de Porres Universidad de San Martín de Porres Facultad de Medicina Humana Primera Edición

Facultad de Medicina Humana Av. Alameda del Corregidor, Cuadra 15 Las Viñas – La Molina. Lima – Perú Página Web: http//usmp.edu.pe Diseño de carátula: Amer Martinez Milla Foto de portada: Cuerpo Humano disecado. Anfiteatro de Anatomía - USMP

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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES Ing. José Chang Escobedo Rector Universidad de San Martín de Porres Dr. Frank Lizaraso Caparó Decano Facultad de Medicina Humana Dr. Mauro Rivera Ramírez Director Departamento de Ciencias Básicas Dr. Javier Huamán Abregú Profesor Responsable Asignatura de Anatomía Humana

REVISIÓN Y EDICIÓN Dr. Javier Huamán Abregú Profesor Responsable Asignatura de Anatomía Humana Edición y Revisión General Dr. Armando Huingo Correa Docente del Curso Asignatura de Anatomía Humana Disección Anatómica - Fotografías Dr. Amer Martínez Milla Docente del Curso Asignatura de Anatomía Humana Edición Fotográfica y Revisión de texto

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AGRADECIMIENTO

El Manual de Prácticas de Anatomía Humana es portador de nuestra más profunda gratitud al Doctor Frank Lizaraso Caparó, Decano de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres, por la confianza depositada y por el respaldo y colaboración en el desarrollo de la presente obra. Mención aparte merecen los docentes de la Cátedra de Anatomía Humana, de nuestra prestigiosa casa de estudios, así como el personal técnico del Anfiteatro Anatómico. .

DEDICATORIA ESPECIAL

De manera especial la presente obra está dedicada a la memoria del preciado y distinguido maestro universitario Dr. Enrique E. Espinoza Granda, que fuera Responsable de la Asignatura de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina Humana, de la Universidad de San Martín de Porres, hasta el Semestre 2013-I, fecha en que partió al más allá, dejando grabada en nuestra memoria sus enseñanzas, anécdotas, su espíritu soñador y, sobre todo, su amor entrañable y dedicación a la Anatomía Humana.

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INTRODUCCIÓN El aprendizaje de la Anatomía Humana es más sólido cuando los conocimientos teóricos son integrados y complementados con la práctica, en cuyo proceso el cadáver humano bien conservado, disecado y estudiado será nuestro mejor libro; por eso, la Cátedra de Anatomía Humana ha elaborado el “Manual de Prácticas de Anatomía Humana”, dirigido a los alumnos del Segundo Año de la Facultad de Medicina Humana de la USMP, dividido en 08 volúmenes, abarcando el estudio de todo el cuerpo humano, según las unidades temáticas del curso: ANATOMÍA HUMANA I Unidad temática I: Volumen I – Miembro Superior Unidad temática II: Volumen II – Tórax Volumen III – Abdomen Unidad temática III: Volumen IV – Pelvis Volumen V – Miembro Inferior ANATOMÍA HUMANA II Unidad temática I: Volumen VI – Cuello y Región Dorsal Volumen VII – Cabeza Unidad temática II: Volumen VIII – Neuroanatomía Cada volumen del Manual es abordado según regiones, respetando los sistemas de referencia anatómica: Posición anatómica, dirección anatómica, planos de orientación, de movimientos y de disección, cavidades corporales y unidades estructurales. Durante la práctica se incide en la identificación las principales características de las estructuras (situación, relaciones, estructuración, inervación, vascularización, función y aplicaciones). En el Volumen II del Manual de Prácticas de Anatomía Humana, se estudia la anatomía del tórax. Este tópico se desarrolla sobre los aspectos generales del sistema de referencia anatómica, estudiándose de manera descriptiva los componentes óseos del tórax y, finalmente, las regiones de la pared torácica y el tórax cavitario, considerando básicamente los límites, características y relaciones de sus elementos. El Autor.

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ÍNDICE

1.

Generalidades

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2.

Osteología regional y anatomía y superficie

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3.

Topografía anatomoclínica

12

4.

Topografía toracopleural

13

5.

Topografía pericárdica

15

6.

Disección del tórax parietal y mama

16

7.

Disección del mediastino

19

8.

Disección del corazón y pericardio

20

9.

Disección de la pleura y pulmones

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10. Disección del mediastino posterior

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TÓRAX I. GENERALIDADES: La anatomía del tórax comprende al estudio del tórax parietal y cavitario. El tórax parietal tiene forma cónica de base inferior y está formado por el esternón, vértebras, costillas, músculos y fascias. El armazón óseo del tórax parietal está conformado por 12 vértebras articuladas entre sí, los arcos costales y el esternón. El tórax cavitario comprende al mediastino, tráquea y pulmones, corazón y grandes vasos, etc. Según lo referido, el estudio práctico de la anatomía del tórax comprende los siguientes momentos: 1. Osteología regional, anatomía de superficie y topografía anatomoclínica. 2. Disección de tórax parietal y mama. 3. Disección de tórax cavitario: 3.1. Mediastino. 3.2. Pericardio y corazón. 3.3. Pleuras y pulmones. 3.4. Otros elementos mediastinales.

II. OSTEOLOGÍA REGIONAL Y ANATOMÍA DE SUPERFICIE: A. OSTEOLOGÍA REGIONAL: 

Estudiaremos las características óseas de los siguientes huesos: Esternón, costillas y arcos costales, vértebras y columna vertebral torácica. 1. Esternón: El esternón es un hueso plano, mide 15 a18cm, formado por dos capas de tejido óseo compacto y entre ellas, una capa de tejido óseo esponjoso. Estructuralmente está conformado por tres partes: Manubrio o mango, cuerpo y apéndice xifoides, articulados entre sí. La articulación manubrioesternal forma una angulación prominente denominada ángulo esternal (de Louis). Además, el manubrio se articula con el primer cartílago costal y con parte del segundo. El cuerpo se articula con parte del segundo cartílago costal y con el tercero a séptimo cartílago costales. El segundo cartílago costal se articula a nivel de la articulación manubrioesternal. El octavo, noveno y décimo cartílagos costales se articulan indirectamente con el esternón, a través del cartílago de la séptima. El decimoprimer y decimosegundo cartílagos costales no se articulan con el esternón.

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2. Costillas: Las costillas son huesos planos, formados por dos capas de tejido óseo compacto y entre ellas, una capa de tejido óseo esponjoso. Son doce a cada lado, divididos en verdaderas (1º - 7º), falsas (8º - 10º) y flotantes (11º y 12º). Recordar que una costilla típica tiene dos caras (lateral y medial), dos bordes (superior e inferior), dos extremos (anterior o condral y posterior o vertebral). El borde inferior presenta, a expensas de la cara interna, el canal subcostal donde se sitúan la vena, arteria y nervio intercostales (en ese orden de arriba abajo). El extremo posterior contiene a la cabeza costal (que presenta 2 carillas separadas por una cresta) que se articulan con las vértebras, adyacente a ellas tenemos al cuello costal y tuberosidades costales. Asimismo, reconocer las características de las costillas atípicas: - Primera: Tiene cara superior e inferior. Cabeza, 1 sola carilla. - Décima, decimoprimera y decimosegunda: Cabeza presenta 1 sola carilla. 3. Arco costal: Se denomina así al conjunto formado por una costilla y cartílago costal. El cartílago costal se extiende desde la extremidad anterior de las costillas al esternón, tienen como función contribuir a dar movilidad y elasticidad al tórax. 4. Vértebras: Las vértebras son huesos irregulares que presentan un cuerpo y un arco vertebral o neural, conformado por pedículos, apófisis transversas, láminas y apófisis transversas. En una vértebra típica, cada cuerpo vertebral presenta 4 hemicarillas para articularse con la cabeza costal (dos hemicarillas de vertebras adyacentes se articulan con una cabeza costal a cada lado). El estudio de las vértebras se profundizará en el estudio del cuello región dorsal. 5. Jaula torácica: Es el tórax articulado, conformado por las doce vértebras torácicas articuladas entres sí, y, con los arcos costales costilla y cartílago costal) y el esternón. Es de forma cónica, presenta las siguientes medidas: - Orificio superior: Diámetro anteroposterior 5 a 8cm, diámetro transverso 10 a 12cm. - Orificio inferior: Diámetro anteroposterior 12 a 15 cm, diámetro transverso 28 a 30 cm.

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Figura Nº 1. Pared torácica ósea

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Figura Nº 2. Pared torácica ósea

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Figura Nº 3. Pared torácica ósea

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B. ANATOMÍA DE SUPERFICIE: Identificar en el cadáver los siguientes relieves:  Ángulo esternal.  Apéndice xifoides, reborde condrocostal décimo, el ángulo que dichos rebordes forman entre sí, su importancia y los tipos constitucionales de tórax.  Arcos costales: Bordes superiores e inferior de los mismos su importancia, canal subcostal, anatomía aplicada.  Apófisis espinosas torácicas, T1 a T3, T4 a T7 y T8 a T12.  Borde espinal del omóplato. C.

TOPOGRAFÍA ANATOMOCLÍNICA: 

Realizar el trazado de las siguientes líneas:

a) Líneas verticales: Todos son paralelas entre sí. • Medioesternal: Desciende por el centro del esternón, longitudinalmente. • Lateroesternal: Desciende por el borde del esternón. • Medioclavicular: Desciende desde el centro de la clavícula, termina en el centro del ligamento inguinal. • Paraesternal: Es equidistante a las líneas Lateroesternal y Medioclavicular. • Axilar anterior: Desciende perpendicular al pliegue anterior de la axila ( intersección del borde inferior del pectoral mayor con el tórax • Axilar media: Desciende desde el vértice de la axila. • Axilar posterior: Desciende perpendicular al pliegue posterior de la axila (intersección del borde lateral del dorsal ancho con el tórax. • Escapular: Desciende por el borde espinal del omóplato. • Mediovertebral: Desciende por las apófisis espinosas vertebrales. b) Líneas Horizontales: También son paralelas entre sí.  Línea clavicular: Sigue el relieve clavicular.  Línea y plano de T4: Pasa por el ángulo esternal y por detrás llega a la cuarta vértebra torácica (T4). A nivel de este plano: -

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Se encuentra el 2° arco y espacio intercostales. Se divide al mediastino en superior e inferior. Termina la tráquea e inician los bronquios primarios. Dr. Javier Huamán Abregú

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-

    



Termina la aorta ascendente, el inicio y término del arco aórtico, y el inicio de la aorta torácica descendente. - Los fondos de sacos pleurales anteriores se unen en la línea Medioesternal. Línea 2° costal: Pasa por éstos arcos. Línea 6° costal: Pasa por éstos arcos. Línea subcondral o 10° costal: Pasa por los bordes inferiores de 10° arcos costales. Línea y plano espinoomoplático: Pasa por la raíz de la espina del omóplato y por T3. Línea y plano anguloomoplático: Pasan por dicho ángulo, el que señala el 7° espacio intercostal posterior, facilita la cuenta de los espacios intercostales posteriores. Las líneas trazadas facilitan la topografía torácica siguiente:

 Región esternal: Delimitada por las líneas lateroesternales.  Región subclavicular: Entre las líneas horizontales claviculares y 2° costales y, líneas verticales lateroesternal y axilares anteriores.  Región pectoral: Entre clavicular (por arriba) y 6° costal por abajo) y entre lateroesternal y axilar anterior.  Región mamaria: Entre 2° y 6° costal, entre latero o medioesternal y axilar anterior o axilar media, a cada lado.  Región escapular: Delimitadas por los 3 bordes del omóplato.  Región del epigastrio: Entre 6° y 10° costal y entre medioclaviculares, la línea media lo divide en izquierdo y derecho.  Región del hipocondrio derecho e izquierdo: Entre 6° y 10° costal, por fuera de la línea medioclavicular de dicho lado.  Región dorsal del tórax: Entre las líneas escapulares.  Región anterolateral del tórax: Comprende las regiones esternal, subclavicular, pectorales y mamarias.  Otros: Región costal, diafragmática, etc. D. TOPOGRAFÍA TÓRACOPLEURAL: Proyecciones de la pleura derecha e izquierda: 

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Proyección de la pleura derecha:  Esta proyección forma los fondos de sacos pleurales derechos: Anterior, inferior y posterior.  El trazado se inicia en la base del cuello, a 2 – 3cm por encima de la Dr. Javier Huamán Abregú

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clavícula, luego continua por la articulación Esternoclavicular derecha, desciende hasta la altura del ángulo esternal (donde tiene la mayor cercanía con la pleura izquierda). Continua por la línea media hasta la articulación xifoesternal, desde donde se dirige oblicuamente hacia la derecha pasando por la VII costilla (a nivel de la línea medioclavicular), VIII costilla (a nivel de la línea axilar anterior), IX costilla (a nivel de la línea axilar media), X costilla (a nivel de la línea axilar posterior) y XI costilla (a nivel de la línea escapular). Finalmente la proyección de la pleura cruza por la articulación costotransversa duodécima y apófisis transversa de la duodécima vértebra torácica y de ahí se proyecta hacia arriba por las apófisis transversas de las vértebras torácicas (duodécima hasta la primera), llegando hasta el punto de partida. 

Proyección de la pleura izquierda:  Similarmente, esta proyección forma los fondos de sacos pleurales izquierdos: Anterior, inferior y posterior.  El trazado se inicia en la base del cuello, a 2 – 3cm por encima de la clavícula, luego continua por la articulación Esternoclavicular izquierda, desciende hasta la altura del ángulo esternal (donde tiene la mayor cercanía con la pleura derecha). Continua por la línea media hasta el cuarto cartílago costal, desde donde se desvía lateralmente hasta la quinta articulación costocondral (desviación generada por la escotadura cardiaca). Luego, la pleura se dirige oblicuamente hacia la izquierda pasando por la VII costilla (a nivel de la línea medioclavicular), VIII costilla (a nivel de la línea axilar anterior), IX costilla (a nivel de la línea axilar media), X costilla (a nivel de la línea axilar posterior) y XI costilla (a nivel de la línea escapular). Finalmente la proyección de la pleura cruza por la articulación costotransversa duodécima y apófisis transversa de la duodécima vértebra torácica y de ahí se proyecta hacia arriba por las apófisis transversas de las vértebras torácicas (duodécima hasta la primera), llegando hasta el punto de partida.



Proyección de los fondos de saco pleurales: 

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Proyección de saco pleural anterior derecho e izquierdo: La proyección se inicia a nivel de articulación esternocostoclavicular de su lado; desciende hasta el ángulo esternal, donde se unen ambos fondos de saco, en línea medio esternal. En el lado derecho, el fondo de saco desciende por detrás del esternón hasta llegar a la articulación esternoxifoidea y termina a nivel del VII arco costal, a nivel de la línea medioclavicular. En el lado izquierdo, desciende hasta la cuarta articulación condroesternal y de ahí se separa a la izquierda, terminando a la altura de la VII Dr. Javier Huamán Abregú

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articulación condrocostal, a nivel de la línea medioclavicular. Los bordes pulmonares, en inspiración profunda, ocupan estos fondos de saco, mientras que en espiración profunda distan aprox. 1,5cm de dicho fondo. 

Proyección de Fondos de sacos inferiores: Se inicia en su lado, en 7° arco costal, línea medioclavicular, descienden y atraviesan la VIII costilla a nivel de la línea axilar anterior, la IX y X° costilla, a nivel de las líneas axilar media y posterior, respectivamente; la XI costilla a nivel de línea escapular correspondiente. En el lado derecho, termina a nivel de T11 y en el lado izquierdo, a nivel de T12. En inspiración profunda, el borde inferior del pulmón, dista de su fondo de saco 5cm y en espiración profunda 9 cm de su fondo de saco, en ambos casos en línea media axilar.



Proyección de los fondos de sacos pleurales posteriores: El derecho se inicia en T11 y el izquierdo en T12, ambos fondos ascienden hasta terminar en T1 de su lado. En inspiración, el borde pulmonar respectivo, ocupa el fondo de saco, mientras que en espiración dista 1 cm aproximadamente.



Proyección de los fondos de saco apicales: Se inician, en su lado, a nivel de T1 y terminan a nivel de articulación esternocostoclavicular correspondiente, sobrepasan la clavícula (vértice del pulmón) por unos 2-3 cm.



Fondo de saco costodiafragmático: Entre el octavo y décimo espacio intercostal, distan 9cm del borde inferior del pulmón en espiración y 4 – 5cm en inspiración profunda.



Proyección de las cisuras pulmonares: Las cisuras oblicuas, se inician a nivel de T4, siguen el eje de VI costilla, en su lado; terminan a la altura de su articulación condrocostal, algo por dentro de línea medioclavicular. La Cisura horizontal, se inicia en cisura oblicua a nivel de VI costilla derecha, y termina a nivel de IV cartílago costal en borde esternal.

E. TOPOGRAFÍA PERICÁRDICA:  Trazar en parrilla costal los siguientes puntos:

  

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Punto “a”: A nivel de la 2° articulación condroesternal derecha. Punto “b”: A nivel de la 6° articulación condroesternal derecha, a 1cm por fuera. Punto “c”: A nivel del 4°-5° espacio intercostal izquierdo, cruce con la línea medioclavicular o a 8 – 10 cm de la línea media esternal. Dr. Javier Huamán Abregú

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 



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Punto “d”: A nivel de la articulación condroesternal izquierda. Luego, unir el punto “a” con “b” mediante una línea curva, convexa hacia la derecha, y unir el punto “c” con “d” mediante una línea curva convexa hacia la izquierda. Finalmente, unir mediante líneas oblícuas, los puntos “a” con “d” y “b” con “c”. El área comprendida entre dichos puntos y línea, corresponde a la proyección del pericardio hacia la parrilla costal. También puede hacerse una proyección del pericardio a 3 puntos, estando el punto “a” en línea media, a nivel del ángulo esternal, y los puntos “c” y “d” en el mismo sitio.

F. PROYECCIÓN DEL CORAZÓN:  Corresponde a la proyección de la pared anterior del corazón a la parrilla costal, se

trazan los siguientes puntos:  Punto “a”: En borde superior de 3° cartílago a 1 cm del esternón.  Punto “b”: En 6° espacio intercostal derecho a 1 cm del esternón.  Punto “c”: En 4° o 5° espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular, a 8-10cm de línea medio esternal.  Punto “d”: En el centro del 2° espacio intercostal izquierdo, a 1.5 cm del esternón. Al unir los 4 puntos en forma similar a los pericárdicos, se tiene la proyección cardíaca a la parrilla costal.

III.

DISECCIÓN DEL TÓRAX PARIETAL Y MAMA:

A.

ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES: 

Trazar y ejecutar las siguientes incisiones:     



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Una línea longitudinal medial anterior, que se inicia en la parte media de la horquilla esternal y termina en el apéndice xifoides. Una línea longitudinal externa o lateral que se inicia en la axila y desciende por la línea axilar media, para terminar en el reborde costal décimo. Una línea transversal superior ya efectuada, que siguió el relieve clavicular hasta la articulación acromioclavicular. Finalmente otra línea transversal inferior que sigue el reborde condrocostal décimo y termina en la línea axilar media, donde se intersectan entre sí. Trazar una incisión circular alrededor de la areola del pezón.

Levantar la piel de la línea media, hacia afuera y observar o identificar los siguientes elementos: Dr. Javier Huamán Abregú

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 El tejido celular subcutáneo regional.  Los filetes nerviosos perforantes (anteriores y laterales) procedentes de los nervios intercostales, en cada uno de los espacios intercostales.  El nervio del serrato mayor.  Los vasos torácicos laterales o mamarios externos.  Levantar el tejido celular subcutáneo para identificar la fascia de cubierta del músculo pectoral mayor. 

Disección de la mama:  Practicar una inspección de la glándula mamaria.  Identificar la areola y pezón mamarios.  Delimitar la glándula mamaria entre las líneas transversales 2° y 6° costal y

 

 



 



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entre la línea vertical lateroesternal (o medioesternal) y la línea axilar media (o axilar anterior). Asimismo, observar que la glándula mamaria está situada por delante de la fascia del pectoral mayor, en el tejido celular subcutáneo o panículo adiposo. Disecar la glándula mamaria, en el desdoblamiento del panículo adiposo mamario, observar como éste se dispone por delante de la glándula (panículo premamario) y por detrás de la misma (panículo retromamario). Identificar la cara posterior del tejido retromamario que al condensarse forma el ligamento supensorio de la mama (de Cooper) que la fija al tórax. Recordar el drenaje linfático de la mama: Hacia los grupos torácicos laterales axilares y torácicos mediales: Superiores, inferiores y transmamarios. La piel, areola y pezón de los cuadrantes superior e inferior externos del parénquima glandular drenan en los ganglios axilares, el cuadrante superior externo del parénquima glandular también drena en el grupo ganglionar, apical o subclavicular de la axila, aunque primeramente hace escala en el ganglio interpectoral (de Rotter) y luego El cuadrante inferointerno del parénquima glandular drenan en los ganglios linfáticos subperitoneales y periumbilicales. Por último, cuando se bloquea el drenaje linfático en los grupos antes mencionados, el drenaje se hace en los ganglios cervicales profundos o bien en los ganglios de la mama contralateral o transmamarios. Recordar la irrigación de la mama, mediante las ramas perforantes de las arterias intercostales anteriores y laterales, ramas de la torácica medial y de la torácica lateral

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B.

ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS:  

 

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



  



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Con cuidado conserve la vaina de los rectos del abdomen. No llevar la disección sobre la pared anterior del abdomen. Identificar las digitaciones del oblicuo mayor o externo de abdomen y las inserciones superiores de los rectos abdominales sobre el xifoides y los cartílagos costales; con cuidado, separar las inserciones de estos músculos en la pared torácica y reflejarlos hacia abajo hasta exponer el 7° espacio intercostal. Separar el serrato mayor a través de su mitad, en ángulo recto a la dirección de sus fibras. Reflejar el musculo. Desinsertar de la parrilla costal los músculos pectoral mayor y menor, para exhibir los espacios y músculos intercostales, los que se nominan y cuentan valiéndose del ángulo esternal que señala el 2° espacio. De los espacios intercostales 4º y 5º lateralmente, exponga e identifique los músculos intercostales externos, observar la dirección de sus fibras y sus inserciones, observará, que no llegan al esternón, se detienen a nivel de las articulaciones condrocostales, el resto del espacio hasta el esternón es completado por la membrana intercostal anterior externa, la que se aprecia mejor en los espacios intercostales superiores. Por detrás se extiende hasta las vértebras. Cortar algunos intercostales externos en su parte media, entre las costillas y replegarlos, para exponer los intercostales internos, observar sus inserciones y la dirección de sus fibras, ver que se extienden desde el esternón hasta el ángulo costal o hasta la articulación costotransversa, siendo completado en resto en el espacio por la membrana intercostal posterior o interna. Cortar y retirar los músculos intercostales de uno o dos espacios, desde el esternón hasta la línea axilar media e identificar en el borde inferior de las costillas, el canal subcostal conteniendo el paquete neurovascular intercostal. Insistir en la posición de este paquete para realizar las toracocentesis y las toracotomías (diferenciar una de otra). Luego de haber retirado los músculos intercostales observar la pleura costal; entre ella y los músculos intercostales, la fascia endotorácica. Paralelo al borde esternal, 1 a 2 cm. por fuera, exponer los vasos torácicos mediales. Cortar los arcos costales a dos niveles, 1° a nivel de articulaciones condrocostales del 1º a 7° arco, en el corte comprenden los músculos intercostales, respetar en lo posible el paquete intercostal, y 2º nivel a lo largo de la línea axilar posterior, respetar los músculos intercostales, tener cuidado con el paquete intercostal. Cuando la pleura ha sido liberada de la superficie interna de los cartílagos y del esternón, levantar el peto esternocostal y doblarlo hacia abajo, sobre el abdomen. Con esta maniobra han sido liberados los ligamentos esternopericárdico y xifopericárdico, los que pueden ser identificados. Dr. Javier Huamán Abregú

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Detrás del peto esternocostal identificar al músculo triangular del esternón o transverso del tórax, así como a los vasos torácicos mediales.  Identificar la pleura, pericardio y el cuerpo grasos o tímico (restos del timo).  Reflejar hacia afuera y atrás, los arcos costales, en la línea axilar posterior, a manera de bisagra. 

IV.

DISECCIÓN DEL TÓRAX CAVITARIO: A.

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DISECCIÓN DEL MEDIASTINO:



Mediastino es el espacio situado entre los pulmones, el peto esternocostal (por delante), la columna vertebral (por atrás), diafragma tóracoabdominal (por abajo) y el diafragma cérvicotorácico (por arriba).



División: Un plano horizontal que pasa por el ángulo esternal y la cuarta vertebra torácica, lo divide al mediastino en superior e inferior. El mediastino inferior, al trazar los planos verticofrontal (por delante) y verticodorsal (por detrás) del pericardio, a su vez subdividen al mediastino inferior en mediastino anterior (o precardiaco), medio (cardíaco) y posterior (o retrocardiaco).



Identificar los fondos de saco pleurales anteriores, izquierdo y derecho, observar la diferencia entre uno y otro. Separar con cuidado la pleura mediastínica del pericardio; identificar entre ambas, al nervio frénico.



Explorar la cavidad pleural y la superficie de los pulmones. Recordar que la cavidad pleural forma un saco cerrado que separa cada pulmón de la pared torácica que lo rodea (cavidad virtual). La pleura se divide en pleura parietal y visceral. La pleura visceral está íntimamente unida o adherida al pulmón, introduciéndose en las cisuras. La pleura parietal se adhiere a las paredes del tórax, al diafragma y al mediastino, denominándose, según la zona, pleura costal, diafragmática o mediastínica, respectivamente. Asimismo, se le denomina pleura apical, a la que se relaciona con los vértices pulmonares. Recordar también que la pleura parietal tiene inervación somática (S. N. Periférico: intercostales y frénico) y la pleura visceral tiene inervación vegetativa (S.N. Autonómico).



Con cuidado, seguir separando la pleura y el pericardio, hasta el hilio pulmonar, llevando la separación de la pleura parietal hacia abajo, hasta el músculo diafragma, diséquela posteriormente hasta donde sea posible.



Identificar la pleura parietal sobre el vértice de los pulmones (pleura del domo).



Identificar las cisuras pulmonares, su posición y proyección a las paredes del tórax. Dr. Javier Huamán Abregú

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

Identificar los senos costodiafragmáticos.

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Identificar el contenido del mediastino superior, los troncos venosos: Braquiocefálico e innominado, la vena cava superior, la desembocadura de la vena ácigos mayor, el cayado de la aorta, el tronco arterial braquiocefálico, la carótida común izquierda, la subclavia izquierda, vasos torácicas mediales, restos del timo, la tráquea, el esófago, los nervios neumogástricos, los recurrentes y los nervios frénicos, los ganglios simpáticos torácicos, los linfonodos mediastinales superiores y el conducto torácico.



Identificar en el mediastino anterior, si hay restos del timo y los vasos torácicos mediales, linfonodos y tejido conectivo de relleno. B.

DISECCIÓN DEL PERICARDIO Y CORAZÓN: 

SITUACIÓN:  El pericardio, el corazón y las partes proximales de los grandes vasos ocupan el mediastino medio.  Pericardio: Membrana que recubre al corazón y la raíz de los grandes vasos. Presenta una capa externa o pericardio fibroso y una interna o pericardio seroso, que a su vez presenta una hoja parietal y visceral.  Hacer una incisión oblicua, en al pericardio, paralela a su borde izquierdo; extendida desde la punta del corazón hasta los grandes vasos, o del centro de la incisión anterior, hacer un corte en ángulo recto extendido oblicuamente a su borde derecho inferior.  Observar las características del pericardio fibroso, el mismo que está unido a la hoja parietal del pericardio seroso, comparar el grosor con el de la pleura.  Identificar y disecar el nervio frénico a cada lado de la pared lateral del saco pericárdico. Reflejar los colgajos e identificar la hoja visceral del pericardio seroso o epicardio, sobre la superficie del corazón.  Observar que el pericardio visceral se extiende a una distancia variable a lo largo de los grandes vasos antes de reflejarse, y pasar a pericardio parietal, formando fondos de saco relacionados con el borde del corazón; con cuidado identifique estos fondos de saco a nivel de los grandes vasos: aorta, pulmonar y vena cava superior.

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Figura Nº 4. Mediastino superior

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 Identifique que el origen de la aorta y de la arteria pulmonar, están incluidos en una vaina común de pericardio; también que la porción inferior de la vena cava superior tiene un revestimiento propio, que luego se separa para cubrir las venas pulmonares derechas hasta llegar a revestir la vena cava inferior, terminando de revestir al pedículo venoso derecho; luego se repliega para revestir el pedículo venoso izquierdo y terminar en la rama izquierda de la arteria pulmonar, completando el revestimiento de los 3 pedículos cardíacos.  Introducir el índice de la mano izquierda, por el orificio ubicado entre la cava superior, la orejuela derecha y la aorta, enganchando con el pulpejo de dedo la aorta y la pulmonar, el dorso del dedo y la uña, chocan por detrás con las caras anteriores de las aurículas, saliendo la punta del dedo por el orificio izquierdo del fondo de saco transverso de Theile, el orificio en mención está ubicado entre la orejuela izquierda y la arteria pulmonar.  Levantar la punta del corazón e introducir el dedo índice hacia arriba desde el lado izquierdo, para encontrar, en forma de bolsita y situado por detrás de la aurícula izquierda y por delante del esófago, al fondo de saco oblicuo, retrocardíaco o de Haller.  Examinar la cara posterior del pericardio y sus relaciones.  Identificar los ligamentos y estructuras de fijación del pericardio fibroso: - Ligamento pericardiovertebral - Ligamento pericardiofrénico. - Ligamento pericardioesternal.  Localizar el ligamento arterial, entre la curvatura del arco aórtico y la arteria pulmonar izquierda; identificar y disecar al nervio neumogástrico y recurrente izquierdo a ese nivel, observar como el recurrente izquierdo le forma un asa al arco aórtico, para luego ascender entre la cara anterior del esófago y el borde izquierdo de la tráquea. 

CORAZÓN:  Cortar con tijeras el pericardio en la línea media, desde el diafragma hacia arriba, donde se refleja sobre el inicio de la aorta. Separar los bordes para identificar: -

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Aorta y arteria pulmonar. Aurícula derecha e izquierda y sus respectivas orejuelas. Dr. Javier Huamán Abregú

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-

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Ventrículo derecho e izquierdo. Surco coronario. Base del corazón. Punta del corazón, formado por el ventrículo izquierdo. Incisura de la punta. Cara diafragmática o inferior. Cara esternocostal o anterior. Cara pulmonar o izquierda. Surco interventricular anterior. Surco interventricular posterior. Arteria coronaria derecha e izquierda.

 Dentro del saco pericárdico cortar directamente a través de cada uno de los grandes vasos, cerca de su salida a través del pericardio, de ésta manera libere el corazón y sáquelo.  Estudiar la extensión de la cavidad pericárdica entre el pericardio y sus reflexiones sobre el corazón y bajo la forma de epicardio.  Disecar la arteria coronaria derecha y sus ramas: Atrial anterior, marginal y la interventricular posterior, ver su terminación.  Disecar la arteria coronaria izquierda y sus ramas: Interventricular anterior, auriculares ascendentes, ventriculares derechas, ventriculares izquierdas, ramas septales (10-12) y la circunfleja (auriculares y ventriculares descendentes).  Estudio de las válvulas cardíacas: Hacerlo usando la siguiente nomenclatura: - Válvula atrioventricular o auriculoventricular derecho (tricúspide): Comprende a las valvas ventral (la más grande), dorsal y medial. - Válvula atrioventricular o auriculoventricular izquierdo (bicúspide o mitral): Comprende a las valvas ventral y dorsal. - Válvula aórtica: Comprende a las valvas semilunar o sigmoidea anterior derecha, anterior izquierda y posterior. - Válvula pulmonar: Comprende a las valvas semilunares o sigmoideas anterior, posterior derecha y posterior izquierda.

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 Apertura de las cavidades cardíacas: - De las cavidades derechas: Con tijeras hacer un corte a través de la pared del atrio derecho, que se extiende de la vena cava superior a la inferior, continuar el corte oblicuamente a través de la pared del atrio derecho, desde la primera incisión, a la válvula atrioventricular derecha, entre la valva ventral y dorsal; abrir los colgajos del atrio y continuar el corte hacia abajo, dentro de la pared ventricular derecha, a lo largo de su borde derecho, hasta el ápex o punta del corazón, no lesionar el pilar anterior a nivel del ápex, cambiar la dirección del corte continuando hacia arriba, cerca y paralelo del septum interventricular. Extender entre las valvas semilunares anterior izquierda y posterior de la válvula de la arteria pulmonar y llevar el corte hasta el fin de dicha arteria. - De las cavidades izquierdas: Con tijeras hacer un corte a través de la pared del atrio izquierdo, que se extienda de una vena pulmonar superior a la otra superior, desde el punto medio de esta incisión, cortar en la dirección de la punta del corazón hasta la válvula atrioventricular izquierda, pasando entre las dos valvas, seccionar la pared ventricular siguiendo el borde izquierdo del mismo, hasta llegar a la punta o ápex (el pilar posterior ha sido cortado en esta incisión), cambiar la dirección del corte, continuarlo hacia arriba, cerca y paralelo al septum interventricular, continuar la incisión a través de la válvula aórtica, entre la valva semilunar izquierda y anterior, llevar el corte por la aorta. - Proyectar las incisiones auriculares hasta las orejuelas respectivas. - Lavar el corazón y limpiarlo de los coágulos.  Estudio de las cavidades cardíacas: Identificar en: -

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Aurícula o atrio derecho:  Fosa oval.  Desembocadura de la vena cava superior.  Desembocadura de la vena cava inferior y su válvula de Eustaquio.  Tubérculo venoso de Lower, equidistante entre la vena cava inferior y superior.  Cresta terminal.  Desembocadura del seno venoso coronario y su válvula de Tebesio. Dr. Javier Huamán Abregú

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   

-

    

 

Repliegue semilunar del agujero o foramen oval (residual). Músculos pectíneos. Orificios de las venas pulmonares (2 derechas y 2 izquierdas).

Ventrículo izquierdo:

    

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Válvula atrioventricular derecha (Tricúspide). Valva ventral, dorsal y medial. Válvula de la arteria pulmonar (Valva anterior, valva posterior izquierda y valva posterior derecha), en cuyo borde libre encontramos a los nódulos de Morgagni. Músculos papilares o pilares de primer orden: anteriorposterior y medial. Trabécula septomarginal (fascículo arqueado o banda moderadora), que se extiende del pilar anterior al pilar de Lancisi. Cuerdas tendinosas 1°, 2° y 3º orden. Pilares de 1°, 2° y 3° orden. Pared medial o septal con el pilar de Luschka (medial superior) presentando cuerdas tendinosas para la valva medial y ventral. Y pilar de Lancisi (medial inferior), con cuerdas tendinosas para la valva medial. Cresta supraventricular de His o espolón del Wolf. Cono de la arteria pulmonar.

Aurícula o atrio izquierdo:

   -

Limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens). Músculos Pectíneos (en mayor cantidad a nivel de la orejuela). Seno venoso. Nódulo sinusal (sinoatrial o de Keith-Flack) y el nodo auriculoventricular (atrioventricular o de Aschoff-Tawara).

Ventrículo derecho:

  

-

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Válvula atrioventricular izquierda (mitral o bicúspide). Valvas ventral y dorsal. Orificio y válvula semilunar aórtica. Valvas anterior derecha, anterior izquierda y posterior, que en su borde libre presentan a los nódulos de Arancio. Observar el grosor de las paredes ventriculares: 3-4mm el derecho y 12mm el izquierdo. Dr. Javier Huamán Abregú

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Figura Nº 5. Corazón (vista anterior)

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Figura Nº 6. Corazón (vista posterior)

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Figura Nº 7. Corazón y grandes vasos

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Figura Nº 8. Ventrículo derecho (vista interna)

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C.

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DISECCIÓN DE LA PLEURA Y PULMONES: 

GENERALIDADES:  Revisar las características generales de la tráquea y bronquios, situación, dimensiones, forma y estructura.  Volver a revisar nuevamente la pleura parietal y visceral, establecer sus diferencias, (dimensiones, inervación e irrigación, ligamento triangular del pulmón).  Identificar nuevamente los fondos de saco pleurales, el espacio pleural.  Dentro del espacio o cavidad pleural, cortar el pedículo pulmonar izquierdo, a nivel del hilio, saque el pulmón para estudiarlo. Cortar también en el lado derecho.  Estudiar los pulmones, su forma (pirámide triangular), caras (lateral o costal, basal o diafragmática y medial o mediastínica), impresiones, dimensiones, relaciones, fisuras o cisuras (oblicua y transversa en el pulmón derecho y solo oblicua en el pulmón izquierdo), bronquios primarios y secundarios, lóbulos y segmentos.  Estudiar y disecar los pedículos e hilios pulmonares, su forma, sus elementos contenidos en ellos, a derecha e izquierda (bronquio principal, arteria pulmonar, venas pulmonares, arterias bronquiales, vasos y linfonodos y nervios).  Identificar los elementos pediculares en cada uno de los hilios, se puede seguir en línea tres elementos en cada lado. - Pedículo pulmonar derecho: Teniendo como elemento central al bronquio primario derecho, tenemos por delante, la arteria pulmonar y vena pulmonar superior (los tres elementos en forma oblicua); por debajo, la vena pulmonar inferior; por detrás la arteria, vena y nervio bronquiales y por debajo, los linfonodos y plexo pulmonar. Verificar que la vena ácigos cabalga al bronquio. - Hilio izquierdo: Considerando al centro al bronquio primario izquierdo, por encima, la arteria pulmonar; por delante, la vena pulmonar superior; por debajo, la vena pulmonar inferior; por detrás, la arteria, vena y nervio bronquiales, y por debajo, además, los linfáticos y plexo pulmonar.  Recordar que los plexos pulmonares son dependientes principalmente del nervio Neumogástrico y de la cadena Simpática torácica.

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

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SEGMENTACIÓN BRONCOPULMONAR:  Mediante cánulas, aplicadas en los bronquios segmentarios, insuflar aire para estudiar los segmentos broncopulmonares.  Recordar que los segmentos broncopulmonares forman unidades anatomofuncionales independientes, separados entre sí por delgados tabiques de tejido conectivo por los que discurren ramas de las arterias bronquiales, pulmonar y de los segmentos broncopulmonares. Hacia el segmento correspondiente en forma intrasegmentaria.  Las venas pulmonares discurren entre segmentos broncopulmonares, la que dificulta los segmentotomías quirúrgicas por generar cirugías muy sangrantes, por lo que en la práctica se siguen haciendo solo las lobectomías clásicas.  Disecar e identificar los segmentos broncopulmonares a partir del inicio de los mismos en los bronquiotroncos correspondientes, cuya numeración y nomenclatura es la siguiente: (Chevalier Jackson y Huber1942) -

Pulmón Derecho:

Lóbulo superior: 1. Apical. 2. Posterior. 3. Anterior. Lóbulo medio: 4. Lateral. 5. Medial.

Lóbulo Inferior: 6. Apical, dorsal o superior del Lóbulo inferior. 7. Basal Medial. 8. Basal Anterior. 9. Basal Lateral. 10. Basal Posterior. -

Pulmón Izquierdo:

Lóbulo Superior.

1- 2. Apicoposterior. 3. Anterior. 4. Lingular superior. 5. Lingular inferior.

Lóbulo inferior

6. Apical, dorsal o superior del lóbulo inferior. 7-8. Basal Medial-Anterior. 9. Basal Lateral. 10. Basal Posterior.

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Figura Nº 9. Pulmones (vista anterior)

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Figura Nº 10. Pulmones (vista lateral derecha)

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Figura Nº 11. Pulmones (vista lateral izquierda)

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Figura Nº 12. Bronquios secundarios (pulmón derecho)

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Figura Nº 13. Bronquios secundarios (pulmón izquierdo)

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Figura Nº 14. Pedículo pulmonar derecho

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Figura Nº 15. Pedículo pulmonar izquierdo

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Figura Nº 16. Segmentos broncopulmonares derechos

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Figura Nº 17. Segmentos broncopulmonares izquierdos

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D.

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DISECCIÓN DEL MEDIASTINO POSTERIOR: 

Espacio situado por detrás del corazón y de los grandes vasos.



Limpiar el Tejido conectivo que hay alrededor de la tráquea, con cuidado crinarla hacia arriba, identificar los linfonodos traqueobronquiales, la porción posterior del plexopulmonar.



Debajo de la bifurcación de la tráquea limpiar o identificar la superficie anterior del esófago e identificar el trayecto del Neumogástrico izquierdo por dicha cara, formando el plexo esofágico, observar que cerca del diafragma este plexo converge nuevamente para formar el tronco vagal anterior, otro tanto sucede con el vago derecho que desciende por la cara posterior del esófago, identificarlo; disecar estos troncos nerviosos, atravesando el hiato esofágico del diafragma a nivel de T10.



Observar también la cara anterior de la aorta descendente.



Traccione el esófago hacia adelante para localizar al conducto torácico, de paredes delgadas (parecido a una vena de mediano calibre), está situado entre la aorta torácica, la vena ácigos mayor y el esófago. Disecarlo hacia arriba, observar su curso oblícuo ascendente, hacia la izquierda de la columna vertebral, para ir a terminar en el ángulo yugulosubclavio (de Pirogoff) izquierdo. Verificar que el conducto torácico a nivel de T7 está a la derecha del esófago, a nivel de T6 detrás, y a nivel de T5 a la izquierda del esófago.



Estudiar el curso y relaciones del esófago, sus estructuras o estrecheces, inervación e irrigación, verificar sus sectores: supraácigos aórtico (mediastino superior), intraácigos aórtico e infraácigos aórtico.



Levantar la aorta descendente torácica, para identificar los orígenes de las arterias intercostales posteriores.



Disecar y remover la pleura parietal de la pared posterior del tórax, para identificar nuevamente los paquetes vasculares nerviosos intercostales.



Identificar la porción torácica del tronco simpático, y sus ganglios que corren paralelamente a cada lado de los cuerpos vertebrales, cruzan los paquetes intercostales; identificar los orígenes esplácnicos: El Esplácnico mayor se origina del 5° al 9° ganglio simpático torácico; el Esplácnico menor del 10° y 11° ganglio simpático torácico y el Esplácnico inferior del 12° ganglio simpático torácico. Dr. Javier Huamán Abregú

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

Tratar de identificar las fibras que desde los cinco primeros ganglios simpáticos torácicos van al plexo pulmonar, esofágico y aórtico.



Identificar, disecar y seguir las conexiones que hay entre los nervios intercostales y los ganglios simpáticos (ramicomunicantes blancos) y entre los ganglios simpáticos y los nervios intercostales (ramicomunicantes grises).



Identificar, disecar y estudiar las venas ácigos, su origen, trayecto y terminación. 

Lado derecho: - Observar las venas intercostales posteriores drenando en la vena ácigos mayor (8 últimos) de la 4º a la 11º. - Ver las 3 primeras venas intercostales formando el tronco venoso intercostal superior derecho, desemboca en ácigos mayor, a nivel de su cayado. - Ver como la ácigos mayor hace un cayado que cabalga al bronquio derecho, para desembocar en la cava superior (T4).



Lado izquierdo: - Ver como las 5 últimas venas intercostales posteriores, de 11º a 7º, drenan en la ácigos menor o hemiácigos inferior; ésta vena, a nivel de la sexta vertebra torácica, desemboca en la ácigos mayor. - Ver como las 6 primeras venas intercostales posteriores drenan en un tronco, denominado tronco venoso intercostal superior izquierdo o hemiácigos superior, el que desemboca en la ácigos menor o separadamente en la ácigos mayor a nivel de T6.

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

Seguir el curso de la aorta torácica descendente, identificar sus ramas, estudiar sus relaciones con otras vísceras y con la pared del tórax.



Identificar, limpiar, exponer y estudiar la superficie torácica del músculo diafragma. Observar las estructuras que pasan por el diafragma a la cavidad abdominal.



Disecar los nódulos linfáticos del mediastino posterior. Dr. Javier Huamán Abregú

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Figura Nº 18. VAN intercostal posterior

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Figura Nº 19. Aorta torácica

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Figura Nº 20. Segmentos broncopulmonares izquierdos

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