Manual de Obstetricia y Procedimientos Medicoquirúrgicos
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Copyright Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2015 respecto a la primera edición por, McGRAWHILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. ISBN: 9786071512178
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Nota La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
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Colaboradores Gerardo Andrés Alba Jasso Ginecología y Obstetricia, Hospital Juárez de México Especialista en Biología de la Reproducción Humana, INPer Jaime Alcocer Urueta Ginecología y Obstetricia; Endoscopia Ginecológica, INPer Cirugía de Mínima Invasión, IRCAD, Francia JFPACOG, Hospital Ángeles, Querétaro Moisés Auron FAAP, FACP, SFHM Médico Hospitalista en Medicina Interna y Pediátrica Diplomado por el American Board of Internal Medicine. Diplomado por el American Board of Pediatrics Profesor Titular de Residencia de Medicina Interna, Cleveland Clinic Assistant Professor of Medicine and Pediatrics, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Staff del Departamento de Medicina Hospitalaria, Cleveland Clinic Cleveland, Ohio, EUA Jesús Jorge Beltrán Montoya Especialista en Ginecología y Obstetricia; Subespecialista en Perinatología, INPer Maestría en Educación Miembro Titular del Colegio de Ginecología y Obstetricia Profesor Examinador del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia Profesor Adjunto del curso de Ginecología y Obstetricia con sede en el INPer, por la Universidad Nacional Autónoma de México Profesor Titular del Internado de Pregrado con sede en el INPer, por la Universidad Anáhuac Profesor Titular de la materia de Ginecología y Obstetricia para alumnos de cuarto año de la Universidad Anáhuac Jefe de Quirófano del INPer Marcela Bonilla Mares Médico por la Universidad Anáhuac Maestría en Ciencias Jorge Alberto Campos Cañas Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Biología de la Reproducción, INPer Raymundo Canales de la Fuente Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer
Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal de la Secretaría de Salud Miembro del Colegio de Bioética María Paz Carrillo Badillo Especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, España Armando Cepeda Silva Médico Especialista en Cirugía General Maestría en Ciencias Médicas Maestría en Educación Diplomado en Violencia familiar y derechos humanos; Diplomado en Bioética Cirujano adscrito al Departamento de Tococirugía, INPer Jaime Ignacio Cevallos Bustillos Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Uroginecología, INPer Susana Patricia Collado Peña Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Mónica Cruz Lemini Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Médico Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Maestría en Investigación en Ciencias Clínicas, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Miembro del Grupo de Investigación en Medicina Fetal y Perinatal, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Maricela Díaz Sotomayor Médico Especialista en Pediatría, Hospital Infantil de México Médico Especialista en Neonatología. Médico Especialista en Endoscopia Neonatal, INPer Fellow in Neonatal Nutrition. Baylor College of Medicine Omar Felipe Dueñas García Médico Ginecólogo egresado del INPer Médico Ginecólogo egresado del Hospital Bronx Lebanon/Albert Einstein College of Medicine Fellow en Medicina Pélvica de la Mujer y Cirugía Reconstructiva, University of Massachusetts Cirugía Robótica, University of Massachusetts Junior Fellow Chair del Distrito II del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Instructor Clínico del Departamento de Ginecología y Obstetricia, University of Massachusetts Candidato a Maestro en Ciencias por la University of Massachusetts Marina Y. Durán Castillo Médico Especialista en Medicina Interna y Pediátrica Subespecialidad en Neumología y Medicina del Enfermo en Estado Crítico Diplomado por el American Board of Internal Medicine. Diplomado por el American Board of Pediatrics. Diplomado por el American Board of Internal Medicine. Diplomado por el American Board of Internal Medicine: Pulmonary Medicine Staff del Departamento de Neumología y Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Metrohealth Medical Center. Case Western Reserve University Salvador Espino y Sosa Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Maestría en Ciencias Médicas. Maestría en Educación Médica Candidato a Doctor en Ciencias, Universidad Nacional Autónoma de México José Antonio Hernández Pacheco Médico Internista Médico Especialista en Terapia Intensiva y Medicina del Paciente en Estado Crítico Maestro en Ciencias
Adscrito al área de Terapia Intensiva del INPer Octavio Herrera Osorio Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Especialista en Alta Cirugía Laparoscópica, INPer Tomás Herrerías Canedo Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Subdirector General de Ginecología y Obstetricia, INPer Alejandro Kava Braverman Residente de Biología de la Reproducción. Médico Ginecoobstetra, INPer Past Chair JR Fellows, ACOG México Chair JF WATOG May Milena Fierros Adame Especialista en Ginecología y Obstetricia, IMSS. San Alejandro, Puebla Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Adscrito al Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa, Tabasco Profesor Investigador, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco José Manuel Grosso Espinoza Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Ex Coordinador de la Clínica de Adolescentes. Responsable de Ginecología y Obstetricia en Pacientes VIH. Ex Jefe del Departamento de Educación Médica, INPer Certificado por el Consejo de Ginecología y Obstetricia Profesor Examinador y Miembro del Comité de Bioética del Consejo de Ginecología y Obstetricia Eduardo Guzmán González Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Biología de la Reproducción Humana, INPer Departamento de Biología de la Reproducción, Unidad Médica de Alta Especialidad. IMSS Mérida, Yucatán Director de Mater, Centro de Fertilidad Heriberto Lizaola Díaz de León Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Uroginecología, INPer Hospital Ángeles Centro Médico del Potosí Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Autónoma de San Luis Potosí Guillermo Alfredo Marroquín Gálvez Especialista en Ginecología y Obstetricia Bronx Lebanon Center Hospital, Albert Einstein College of Medicine JFChair Section 8 District II, ACOG Mirna Marga Melchor Alonso Médico Pediatra DFMSA en Neonatología (Diplome en Formation Médicale Spécialise Approfondie), Universidad París Descartes Neonatología, Hospital Armand Trousseau Antonio Méndez González Especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro Médico ABC (American British Cowdray). México, D. F. Especialista en Medicina Materno Fetal, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Miembro de Medicina Fetal México. Querétaro, Querétaro Miembro del Grupo de Investigación en Medicina Fetal, Instituto de Neurobiología. UNAM campus Juriquilla Francisco Montoya Ventoso Especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, España Bernardett Orizaba Chávez
Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Juárez de México Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Paola Christine Pavón Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Especialista en Medicina Crítica Obstétrica Miembro de Médicos Sin Fronteras Alberto Puertas Prieto Especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, España Alejandro RauhHain Fernández Especialista en Ginecología y Obstetricia, Brigham/Massachusetts General Hospital Diplomado por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Especialista en GinecoOncología, Massachusetts General Hospital Yesenia Recio López Médico residente de tercer año de la especialidad en Ginecología y Obstetricia, INPer Hugo Rico Olvera Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Especialista en GinecoOncología, Instituto Nacional de Oncología Especialista en Laparoscopia, INPer Margarita Concepción Ruiz Huerta Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Miembro Titular del Colegio de Ginecología y Obstetricia de México Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia Profesor Asociado del curso de Ginecología y Obstetricia con sede en el INPer Profesor Adjunto de la materia de Ginecología y Obstetricia para alumnos de cuarto año de la Universidad Anáhuac Médico adscrito al Departamento de Tococirugía, INPer Francisco Sánchez Cruz Especialista en Ginecología y Obstetricia egresado del Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM) Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Médico adscrito al Servicio de Medicina Materno Fetal del Hospital General de Atizapán de Zaragoza Álvaro Santibáñez Moreno Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Español. México, D. F. Especialista en Biología de la Reproducción, INPer Profesor Adjunto de la especialidad de Ginecología y Obstetricia, UNAM/INPer José Soto Martínez Ginecoobstetra egresado del INPer Armando A. Valle Gay Especialista en Ginecología y Obstetricia Ex Presidente de la Federación Mexicana de Colposcopia y Patología del Tracto Inferior Brenda Valenzuela Alcaraz Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital de la Mujer. México, D. F. Médico Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Maestría en Investigación en Ciencias Clínicas, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Miembro del Grupo de Investigación en Medicina Fetal y Perinatal, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, España Francisco Zea Prado Especialista en Ginecología y Obstetricia
Profesor Adjunto del curso de Ginecología y Obstetricia, INPer Médico adscrito al Servicio de Obstetricia, INPer
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Agradecimientos y dedicatorias
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Prólogo
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Prólogo “Vive como si fueras a morir mañana.
Aprende como si fueras a vivir siempre” Mahatma Gandhi Tengo el enorme agrado de presentar esta obra, cuyos autores son colegas y amigos de toda la vida. Considero importante resaltar que este trabajo se caracteriza por la exhaustiva investigación llevada a cabo y cuyos resultados son expuestos con una notable claridad, con la que se explican acontecimientos muy complejos que permiten a los lectores interesados comprender sin problema cada uno de los temas elegidos. El esfuerzo realizado por el grupo de médicos participantes ha permitido la culminación de esta obra para compartir con los profesionales de la salud, quienes encontrarán una actualización de información en procedimientos de medicina maternofetal, así como una guía para los médicos interesados en los temas abordados, además de una rica bibliografía para beneficio del investigador. Agradezco el espacio para compartir con los lectores el interés que me generó esta obra y felicitar a los autores por el excelente trabajo realizado. Tomás Herrerías Canedo Subdirector de GinecoObstetricia, INPer
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Introducción
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Introducción La ginecoobstetricia moderna requiere de la constante capacitación del médico, ya que la medicina continúa evolucionando día con día. El aumento del índice de cesáreas, así como la disminución en la aplicación del fórceps en México, nos obliga a seguir preparándonos para hacer diagnósticos oportunos orientados a disminuir la morbimortalidad perinatal. La práctica de la obstetricia implica entonces una continua capacitación, toda vez que el avance de la medicina y la mejora de los métodos auxiliares de diagnóstico nos ayudan a cumplir ese fin. Hay un hecho muy importante que sin lugar a duda nos afecta: al parecer, está “pasando de moda” un conocimiento esencial adquirido en la escuela de medicina, como lo es hacer una buena historia clínica, con un interrogatorio por aparatos y sistemas, llevando a cabo una semiología apropiada para tener un diagnóstico de presunción y, posteriormente, solicitar exámenes de laboratorio y gabinete que permitan confirmar el diagnóstico y así poder brindar una mejor atención a nuestros pacientes. Ante esa tendencia, no olvidemos que la clínica nunca debe quedar en segundo plano, de manera que los médicos actuales no deben abusar del uso de internet y de la cibernética, pues ello conduce a que la relación médicopaciente empobrezca. Por el contrario, tomemos en cuenta que hoy en día las aportaciones de los estudios ultrasonográficos realizados en el primer trimestre del embarazo nos permiten hacer un diagnóstico a muy temprana edad gestacional. A partir de este sencillo ejemplo, podemos decir que en los últimos años ha habido una importante reducción de la morbimortalidad perinatal gracias a los avances de la medicina. Asimismo, nunca debemos olvidar uno de los principios fundamentales aprendidos desde que somos estudiantes: la relevancia de la medicina preventiva en todas las patologías, ya que “más vale prevenir que lamentar”. Y la base del éxito para un buen nacimiento radica en el inicio del control prenatal ante la sospecha de un embarazo; la toma de exámenes de laboratorio y ultrasonido; la cita mensual con un médico, de preferencia un especialista, para que en caso de que haya complicación, se refiera a la paciente a un hospital de tercer nivel que reúna toda la tecnología e infraestructura que permita resolver cualquier contingencia de la mejor manera posible. Esta obra consta de 42 capítulos y está diseñada para actualizarnos en el diagnóstico y tratamiento de algunos de los problemas frecuentes de la ginecoobstetricia. Recordemos que una de las dos principales causas de muerte materna es la hemorragia obstétrica, por lo que uno de los objetivos del presente texto es capacitar a los médicos en formación para detectar esta complicación y actuar de forma oportuna para resolverla. Durante mi práctica profesional, que supera ya 25 años, de los cuales más de 15 los he pasado dentro de la Unidad Tocoquirúrgica del Instituto Nacional de Perinatología (INPer), he visto casi todas las patologías de la especialidad; también han pasado por el INPer muchas generaciones de médicos residentes que actualmente desempeñan su labor ya sea en otras entidades o fuera de la República Mexicana, poniendo en alto a la ginecoobstetricia de nuestro país. Ellos son muestra fiel de que “la práctica hace al maestro”, y en la presente obra se reúne el resultado de la investigación realizada por especialistas que, de esta forma, ponen en las manos del lector una guía que sin duda contribuirá al objetivo de salvaguardar la salud de la población. Jorge Beltrán Montoya
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Concepto Concepto MBE El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue acuñado y desarrollado por Gordon Guyatt en la Universidad de McMaster, en Canadá. Debido al incremento en el número de diversos medicamentos, tratamientos y métodos diagnósticos, el concepto de MBE surgió como un aliado para los clínicos y epidemiólogos en la toma de decisiones.
A pesar de lo complicado que, en resumen, pueda parecer, la práctica de MBE consiste en realizar o no algún determinado método diagnóstico o, incluso, varios de ellos, así como establecer el o los tratamientos con base en estudios científicos. El fin de la MBE es evitar practicar medicina de forma anecdótica (experiencias personales o recomendaciones de otras personas) sin un fundamento científico. Existen diversos grados de evidencia, mismos que dependen de las diversas organizaciones. En este libro utilizaremos la clasificación del Oxford Centre for Evidence Based Medicine, también conocido como OCEBM. Esta clasificación se basa en los niveles de evidencia (calidad del estudio), es decir: metaanálisis, estudios clínicos aleatorizados (bien diseñados) y por último las opiniones de expertos o experiencias clínicas. De ellos, los primeros niveles de evidencia son los que pueden generar mayor “peso” para la toma de decisiones.
Cuadro favorito | Descargar (.pdf) | Imprimir Clasificación de los niveles de evidencia de Oxford (OCEBM) Ia
La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.
Ib
La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
IIa
La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
IIb
La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.
III
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.
IV
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
Fuente: Oxford Centre for EvidenceBased Medicine (CEBM). Centre for Evidence Based Medicine Levels of Evidence (marzo de 2009). Disponible en: http://www.cebm.net/index.aspx? o=1025.
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Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos Omar Felipe Dueñas García, Jesús Jorge Beltrán Montoya
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Capítulo 1: Bioética aplicada en ginecología y obstetricia Capítulo 2: Principios básicos de cirugía Capítulo 3: Suturas y cierre de heridas Capítulo 4: Maduración cervical y preinducción Capítulo 5: Oxitocina Capítulo 6: Monitoreo cardiotocográfico fetal intraparto Capítulo 7: Curvas de trabajo de parto y uso del partograma Capítulo 8: Manejo del primer periodo del trabajo de parto normal Capítulo 9: Amnioinfusión transcervical intraparto Capítulo 10: Manejo del segundo periodo del trabajo de parto en la presentación de vértice Capítulo 11: Operaciones ampliadoras del canal blando Capítulo 12: Manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto Capítulo 13: Revisión del canal del parto Capítulo 14: Trabajo de parto anormal Capítulo 15: Nacimiento por cesárea después de un parto Capítulo 16: Manejo de la muerte fetal intrauterina Capítulo 17: Fórceps Capítulo 18: Uso del sistema vacuum Capítulo 19: Versión cefálica externa Capítulo 20: Parto en presentación pélvica Capítulo 21: Distocia de hombros Capítulo 22: Manejo médico de la hemorragia posparto y el choque hipovolémico en obstetricia Capítulo 23: Métodos quirúrgicos para controlar la hemorragia posparto Capítulo 24: Operación cesárea Capítulo 25: Cesárea mίnimamente cortante para pacientes con enfermedad transmisible por vίa parenteral
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Capítulo 26: Endometritis posparto Capítulo 27: Procedimientos para la evacuación del contenido uterino Capítulo 28: Insuficiencia cervical y cerclaje Capítulo 29: Circuncisiόn Capítulo 30: Embarazo ectόpico Capítulo 31: Manejo del dolor en el posoperatorio Capítulo 32: Agentes hemostáticos Capítulo 33: Empleo profiláctico de antibióticos en obstetricia Capítulo 34: Complicaciones quirúrgicas en ginecología y obstetricia Capítulo 35: Manejo perioperatorio de la paciente obstétrica Capítulo 36: Prevención de adherencias en cirugía pélvica Capítulo 37: Determinación de la madurez pulmonar fetal Capítulo 38: Parto acuático e hidroterapia Capítulo 39: Pelvimetría Capítulo 40: Reparaciόn de laceraciones obstétricas Capítulo 41: Cirugía fetal Capítulo 42: Determinación e importancia de la gasometría del cordón umbilical
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Capítulo 1: Bioética aplicada en ginecología y obstetricia Eduardo Guzmán González; Raymundo Canales de la Fuente
Introducción El presente capítulo, referido a principios de bioética aplicada, se escribió tomando en cuenta la realidad que enfrenta el médico ginecoobstetra de hoy en su práctica diaria, en un intento por definir los principios básicos de la bioética así como los valores, deberes y derechos en la atención de la salud de las mujeres, con el fin de aplicarlos como método y estrategia de trabajo y para reforzar la conducta moral médica. La bioética nace con pretensiones de globalidad y es uno de los intentos para establecer puentes entre ciencia experimental y humanidades. Se propone ayudar a resolver el conflicto que existe dentro de cualquier cultura moderna: el que nace entre las posibilidades que ofrece el desarrollo tecnológico y las exigencias de una vida auténticamente humana. Por ello, se requiere que los protagonistas de la bioética se hallen abiertos al diálogo con el fin de fijar valores y principios de actuación de validez universal. Recuérdese que la ética médica no es otra cosa que preguntarse (como médico) frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo de ser yo el paciente?” La importancia de la ética aplicada en la práctica de la medicina se manifiesta por primera vez hace por lo menos 2 500 años, en la tradición hipocrática, que remarcó las virtudes que se esperaban para caracterizar y guiar el comportamiento de los practicantes. Hacia principios del siglo xxi, la tecnología médica se ha expandido de manera exponencial, lo que sitúa a ginecólogos y obstetras frente a una nueva y compleja realidad de cuestiones éticas con controversias insospechadas. Entre éstas cabe mencionar las que se relacionan con la reproducción asistida, el diagnóstico prenatal, el aborto selectivo, los cuidados al inicio y final de la vida y el uso de la información genética. La resolución de estos problemas excede por mucho el área exclusiva del conocimiento médico. Las decisiones responsables dependen de una consideración premeditada de los valores, intereses, derechos y obligaciones que implican.
Historia de la bioética Desde los babilonios con Hammurabi, los egipcios, los griegos con Esculapio, pasando por los romanos con Galeno, los hindúes y los chinos, hasta Vesalio y Avicena; desde el Real Colegio de Médicos de Londres en 1520 y 1543, la Asociación Médica Norteamericana (1847) y la Británica (1858) hasta nuestros días, se han elaborado diversos códigos de conducta, de contenidos estrictamente morales o éticos, para orientar y regular el desempeño de los médicos y “proteger” al enfermo de sus acciones. Al término de la Segunda Guerra Mundial, en 1948, el Código de Nüremberg trató por primera vez el tema de la experimentación en humanos para prevenir los abusos
que quedaron en evidencia. El Congreso de Estados Unidos estableció la “Comisión Nacional para la Protección de los Seres Humanos en el Campo de las Ciencias Biomédicas y el Comportamiento”. De ésta surgieron directrices sobre la reanimación neonatal y el empleo o no de tratamientos costosos para mantener con vida a recién nacidos con graves anomalías. A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazón, se planteó el problema de definir la muerte clínica. En 1968, la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard publicó un artículo donde planteó el nuevo criterio basado en la muerte cerebral. Más tarde, el Tribunal Supremo de Estados Unidos determinó que los hospitales creasen “comités de ética” capaces de enfrentarse a este tipo de conflictos. La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter en el que englobaba la “disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos”; sin embargo, acuñó el término para referirse a un concepto más amplio que el de la medicina, ya que se refirió al de la ética aplicada a las ciencias de la vida. En 1972, André Hellegers creó el Instituto Kennedy de Bioética, en la Universidad Georgetown, y en 1978 se publicó el llamado “Informe Belmont”, con directrices para la protección de los individuos que participen como sujetos de experimentación en biomedicina basadas en los principios de autonomía, beneficencia y justicia. En 1979 se publicó el libro Principios de ética biomédica, y desde entonces se representa y pretende abarcar el todo cuando se trata del lenguaje de los valores. En años recientes, los avances en genética y el desarrollo del proyecto Genoma humano, en conjunción con las tecnologías reproductivas, están ampliando aún más el campo de la bioética, obligando a buscar respuestas a retos nuevos como lo son las cuestiones sobre reproducción humana asistida y el estatuto ético del embrión y el feto.
Definición La Encyclopedia of Bioethics define la bioética como “el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto a que tal conducta se examina a la luz de los valores y los principios morales”. Se refiere a todas las cuestiones que tienen que ver con las llamadas ciencias de la vida y de la salud, aunque se identifica más con la ética de la ciencia, definida como el conjunto de leyes que regulan el uso de la razón para discernir un proceso racional científico de uno no científico. Cabe señalar aquí que no se trata de identificar a la bioética con ningún código moral rígido sino, por el contrario, como ocurre en el pensamiento científico, someter sus conclusiones a deliberación con el objetivo de llegar a las mejores conclusiones posibles que protejan a las personas, hablando de la medicina. También se ha definido como el proceso de contraste entre los hechos biológicos con los valores humanos para globalizar los juicios sobre las diversas situaciones y mejorar así la toma de decisiones. Es importante diferenciar aquí a la ética médica que, como dice el doctor Pérez Tamayo, es la disciplina que estudia el acto médico y lo califica como bueno o malo, a condición de que sea voluntario y consciente, y presenta problemas específicos propios.
División y fundamentaciones de la bioética Es posible dividir la bioética en una parte general o fundamental y una parte especial o aplicada. La bioética general se ocupa de los fundamentos éticos, de los valores y principios que deben dirigir el juicio ético y de las fuentes documentales de la bioética (códigos médicos, derecho nacional e internacional, normas deontológicas y otras fuentes que enriquecen e iluminan la discusión, como las biográficas, literarias o religiosas), para someterlos al ejercicio deliberativo. La bioética aplicada se ocupa de dilemas específicos, tanto del terreno médico y biomédico como referentes al ámbito político y social: modelos de asistencia sanitaria y distribución de recursos, la
relación entre el profesional de la salud y el enfermo, prácticas de medicina prenatal, el aborto, la ingeniería genética, eugenesia, eutanasia, trasplantes, experimentos con seres humanos, entre otros. Es claro que el enfoque que se dé a la fundamentación (bioética general) condicionará las posibles soluciones que se ofrezcan a los dilemas (bioética aplicada). En ocasiones se habla de bioética clínica o toma de decisiones. En ella se examinan dilemas nacidos en el ejercicio asistencial de la medicina, y se analizan los valores éticos en juego y los medios concretos disponibles para resolver el conflicto de la mejor manera. Los principios en los que se sostiene la bioética, denominados por Beauchamp y Childress, son: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Principio de no maleficencia Es la obligación de no lesionar la integridad (física y/o moral) del ser humano. “Primum non nocere”, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente. Es un concepto relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología porque muchas técnicas pueden acarrear daños o riesgos. En el equilibrio entre dañosbeneficios se puede cometer la falacia de creer que ambas magnitudes son equivalentes o reducibles para análisis cuantitativos. Principio de beneficencia Es la obligación de procurar el bien de la persona, respetando sus propios valores y proyectos de vida. No se puede buscar hacer un bien a costa de originar daños: por ejemplo, el “bien” de la experimentación en humanos no se puede hacer sin contar con el consentimiento de los sujetos, y menos si se los ha de exponer a riesgos o daños. Principio de autonomía o de libertad de decisión Es la concreción de la libertad que tiene cada individuo humano para elegir sus propios principios y valores, y para desarrollar el proyecto de vida que ha elaborado en función de los mismos. Implica también la libertad en cuanto a su propio cuerpo e integridad, lo que exige a la sociedad que asuma como legítimas sus elecciones en cuanto a salud, e incluso en relación con su propia muerte, siempre y cuando sean decisiones totalmente libres, informadas y por tanto sin vicios de ninguna índole. Incluso, supone el derecho a “equivocarse” a la hora de que cada uno haga su propia elección. Principio de justicia Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital, lo que implica evitar la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone un solo límite al de autonomía, que es el de no afectar a terceros. El principio de beneficencia va unido al de autonomía, matizado por el principio de justicia, para compensar las desigualdades introducidas por los dos anteriores. Según Diego García, estos cuatro principios se pueden ordenar en dos niveles: Nivel 1: no maleficencia y justicia
Es el nivel que puede denominarse de “ética de mínimos”, en el que se nos puede obligar desde fuera porque regula el bien común. Se refiere a las obligaciones “perfectas”, que generan deberes
negativos transitivos (lo que no se debe hacer a otros). En el terreno social, estaría regulado por el Derecho. Nivel 2: autonomía y beneficencia
Es el nivel de “ética de máximos”, relacionado con el proyecto vital que cada persona escoge en libertad en la búsqueda de su felicidad y de la plasmación de sus propios valores. Se refiere a las llamadas obligaciones “imperfectas”, las que cada uno se puede exigir a sí mismo pero no puede imponer a los demás. Este nivel sería el correspondiente al estudio de la Moral.
Valores, deberes y derechos Los valores sirven a los principios de la ética. Según el diccionario de la Real Academia, un “valor” es una cualidad que poseen algunas realidades, consideradas bienes, por lo cual son estimables. Los valores tienen polaridad, es decir son positivos (bondad, belleza, justicia, verdad, salud) o negativos (maldad, falsedad, injusticia, fealdad, mentira). Los deberes (cuadro 11) del médico se derivan de su obligación profesional. Por ello, el cumplimiento de los deberes lleva al cumplimiento de la obligación profesional del médico. El médico espera que la respuesta del paciente a la solución de su problema de salud sea el cumplimiento de estos deberes. Sin embargo, es importante tener presente que para algunos pacientes no siempre les resulta posible actuar en consecuencia con la atención y el cuidado de su persona y/o de su salud (cuadro 12). Los derechos del médico (cuadro 13) se encuentran directamente relacionados con las condiciones de trabajo y de su ejercicio profesional. Conviene recordar que los derechos de los pacientes (cuadro 14) guardan una relación directa con la obligación final del médico y que además se traducen en los deberes del médico.
Cuadro 11. Deberes del médico. Conocimientos actualizados y destrezas perfeccionadas Historia clínica completa Conducta con utilidad terapéutica Ponderar adecuadamente el riesgo beneficio Métodos de uso en la práctica profesional Diagnóstico diferencial terapéutico o sintomático Utilizar recursos de diagnóstico y tratamiento Procurar la seguridad para el paciente y terceros No limitar ni abusar de estudios Orientar y en su caso prescribir métodos de regulación de la fertilidad
Tratamiento que cumpla los requisitos dictados por la ciencia Plan terapéutico de acuerdo Derivar a otro médico en caso de “objeción de conciencia” Interconsultas necesarias Certificación legal Informar sobre el estado de salud del paciente Mantener el secreto profesional y la confidencialidad Informar las repercusiones económicas de un tratamiento Brindar elementos para la libre elección del paciente en todo lo relativo a la reproducción Conocer las causas de mortalidad materna
Cuadro 12. Deberes del paciente. Informar al médico la verdad de su problema Permitir la exploración y procedimientos requeridos Cumplir el plan elaborado por el médico
Pagar los honorarios acordados Informar al médico si desea suspender la atención o la relación con él
Cuadro 13. Derechos del médico. Condiciones adecuadas de trabajo Recibir honorarios por su trabajo Acceso a educación continua
Calidad, cantidad y eficiencia del personal auxiliar
Acceso a prestaciones sociales
Estado adecuado del instrumental y el equipo
Libertad de prescripción
Beneficios y cobertura de riesgos de trabajo
Libertad de elección de las técnicas quirúrgicas Cuadro 14. Derechos del paciente. Reconocimiento de su dignidad como persona Libre elección del médico Que el profesional goce de libertad de ejercer Conocer el nombre de quien lo atiende Recibir tratamiento de un profesional Elegir, aceptar o rechazar entre los tratamientos indicados o posibles Conocer su estado de salud Conocer otras alternativas de manejo Confidencialidad Ser respetado en sus convicciones Recibir toda la información independientemente de las convicciones del médico Ser referido a un médico “que no tenga objeciones de conciencia”
Recibir respeto y consideración en la atención Recibir una respuesta a su petición de servicios Confiar en los medios requeridos para su atención Continuidad razonable de su atención Ser derivado a un especialista en caso requerido Recibir explicación de su factura de gastos Conocer las normas del establecimiento Aceptar o declinar participar en proyectos de investigación Morir con dignidad de acuerdo con su “voluntad anticipada”
El razonamiento ético en la clínica
El médico utiliza el razonamiento en su quehacer clínico de rutina y para ello requiere conocimiento y experiencia en el área médica (conocimientos, habilidades, destrezas, aptitudes y actitudes). De hecho, el médico manifiesta el primer comportamiento ético cuando valora si cuenta o no con los conocimientos y experiencia que requiere la atención de cada paciente.
Responsabilidad del médico en su decisión ética El médico tiene la responsabilidad ética y legal de tomar decisiones con respecto a cada uno de sus pacientes; estas decisiones se reflejan en cada uno de los pasos que sigue para el estudio y atención de su paciente. La responsabilidad ética del médico en la toma de sus decisiones médicas consiste en respaldar sus consejos con los fundamentos aplicables.
Esquema en la toma de decisiones Cualquier curso de acción debe respaldarse en un razonamiento ético, como se ha comentado. Es importante para el médico discernir un esquema para la toma de decisiones que pueda aplicarse en forma permanente cuando se enfrente a tales dilemas éticos. Han sido propuestos diversos esquemas útiles: Identificar los marcadores de decisión El primer paso para dirigirse al problema es contestarse la pregunta ¿de quién debe ser la decisión? Por lo general, el paciente debe tener la autoridad y la capacidad para escoger entre las alternativas médicas aceptables o desechar el tratamiento, para lo cual debe contar con información cabal acerca de ventajas, desventajas, riesgos y/o beneficios de cada opción. Si un paciente es incapaz de tomar decisiones o ha sido declarado legalmente incapacitado, se debe subrogar la toma de decisiones de los asuntos de su interés. Para ello, en primer lugar se debe recurrir a un representante legal o a miembros de la familia. En algunas situaciones, la ley puede asignar a un responsable. El responsable debe tomar la decisión que le haya comunicado el paciente o en su defecto la que promueva los mejores intereses para el mismo. En el campo obstétrico, una mujer embarazada suele considerarse la persona indicada para tomar las decisiones respecto al embrión, el feto o el embarazo. Recolectar información y establecer hechos Es imprescindible mantener la objetividad cuando se recaba información para la toma de una decisión. Puede ser de ayuda recurrir a otras opiniones para asegurarse que se obtuvo toda la información necesaria disponible acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Identificar todas las opciones médicas adecuadas y evaluarlas de acuerdo con los valores y principios involucrados
Se debe orientar al paciente para que utilice otras opiniones tantas como sea necesario y a que identifique todas las opciones posibles y adecuadas para su escala de valores. Hay que tratar de obtener un sentido de la perspectiva y valores que se pongan a discusión. El paciente debe decidir si alguna de las opciones viola sus principios éticos o valores, y si puede acudir con libertad a los comités de bioética hospitalarios en caso de que sus dudas persistan. Identificar conflictos éticos y tratar de ordenar prioridades
Se debe tratar de definir el problema en términos de los principios éticos comprometidos (p. ej., beneficencia o autonomía) y valorar estos principios de acuerdo con los argumentos establecidos, en
un acto deliberativo que le brinde al paciente la mayor cantidad de elementos para la toma de decisiones.
Problemas comunes en las decisiones éticas Aunque casi lo que todo ginecoobstetra hace en su vida profesional afecta uno o más de los principios éticos, existen diversas áreas específicas que ameritan atención especial: el papel del ginecoobstetra en la sociedad en general, el proceso del consentimiento informado, la confidencialidad y el conflicto de intereses. Como elemento rector para obtener claridad en este ámbito, debe entenderse a la sociedad como plural en todos los sentidos, lo que significa que existen personas de todas las ideologías, de múltiples religiones y de varios esquemas de creencias, y por supuesto que todas deben ser respetadas por el profesional, independientemente de sus convicciones personales.
El rol del ginecoobstetra en la sociedad en general El ginecoobstetra es un especialista de “primer contacto”, es decir, que a él las mujeres acuden en forma espontánea, sin necesidad de ser enviadas por otros médicos, y este hecho le confiere una responsabilidad muy especial. Se convierte en el primer consejero en todo lo concerniente a la reproducción, que por cierto al día de hoy está en manos de las mujeres y las parejas regularla. Este hecho ha contribuido en muchas sociedades a una elevación de la calidad de vida, en el sentido de que, si la descendencia se planea, hay mejores oportunidades para el desarrollo personal de todos y todas. Así, se tienen al alcance de la mano todas las técnicas de regulación de la fertilidad, con el deber del médico de conocerlas y prescribírselas a quien se las solicite con toda la orientación necesaria, y asimismo brindar la orientación y en su caso los tratamientos de reproducción asistida. Otro aspecto de gran relevancia social en manos del ginecoobstetra es el relativo al abatimiento de la mortalidad materna; el profesional debe estar consciente de las principales causas que provocan este cuestionable fenómeno, así como el deber ético de contribuir a su disminución utilizando todos los métodos a su alcance para la consecución de este noble objetivo. La preservación de la vida y la integridad de las mujeres es, en el caso del ginecoobstetra, una meta fundamental rectora de su actividad cotidiana.
El consentimiento informado El consentimiento informado es “el acuerdo y la aceptación de una intervención médica por parte de un paciente después de una adecuada explicación de la naturaleza de la intervención, sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas a tales riesgos y beneficios”. El propósito principal del consentimiento es la protección de la autonomía del paciente. Al promover una comunicación libre y sin límites de la información relevante, el médico establece con el paciente las condiciones de libertad para que exprese su consentimiento. La libertad para aceptar o rechazar el tratamiento tiene soporte tanto legal como ético. La capacidad del paciente para entender la información proporcionada depende de su edad y madurez, estado mental y de conciencia, educación, estado cultural, lenguaje, la oportunidad y el deseo de hacer preguntas, y la forma en que la información es presentada. Un elemento importante para el consentimiento informado es el concepto de libertad voluntaria del paciente para escoger entre las alternativas planteadas. El consentimiento informado debe realizarse libre de presión, coacción o influencia de cualquier índole. Debe destacarse aquí que el desarrollo vertiginoso de los tratamientos médicos y quirúrgicos conduce a una situación en la que existen más de dos o tres tratamientos para cada entidad patológica (sobre todo en el caso de las enfermedades benignas), que hace más patente y necesario el hecho de que la paciente elija, entre todas las opciones, la más adecuada para su situación, su manera de pensar, su proyecto de vida y sus expectativas. En este sentido, se recalca el papel del médico como educador y orientador. No debe ser justificación para imponer algún tratamiento u ocultar otra opción terapéutica el hecho de la
escasa preparación educativa de la paciente; más bien ese hecho plantea un nuevo reto al ginecólogo para, en palabras que ella entienda, transmitirle todo lo relativo a los tratamientos posibles y que al final ella pueda elegir.
Confidencialidad La confidencialidad aplica cuando se expone información a un individuo, quien adquiere la obligación de no divulgar esta información a terceros. La confidencialidad se basa en el principio de la autonomía del paciente, que incluye el derecho a la privacidad y a la fidelidad hacia el médico basada en la responsabilidad respecto a la privacidad del paciente. Asegurarle la confidencialidad permite al paciente presentar la información que puede ser esencial para efectuar un diagnóstico correcto y planear un tratamiento adecuado. La necesidad de almacenar y transmitir información médica acerca de los pacientes es un verdadero reto a la confidencialidad. El creciente aumento en el uso de pruebas genéticas y el tamizaje genético también recalcan la necesidad de la privacidad y la confidencialidad hacia el paciente, porque la información genética puede tener implicaciones de por vida para los pacientes y su familia. Los ginecoobstetras se confrontan con temas de confidencialidad cuando tratan con adolescentes, en especial cuando se refieren al diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, consejería anticonceptiva y embarazo.
Conflicto ético y conflicto de intereses Los conflictos éticos surgen de la contraposición entre los valores, los derechos de los individuos involucrados, las obligaciones profesionales y los deberes del paciente y del médico en el marco jurídico que circunscribe a cada caso y situación. Los conflictos éticos se resuelven por medio de la reflexión que lleva a tomar una decisión ética. El conflicto de intereses se presenta en la práctica diaria del ginecoobstetra. Un conflicto de intereses sucede cuando el interés principal (de manera usual, el bienestar del paciente) entra en conflicto con un interés secundario (como el interés económico del médico). Los protocolos de manejo, diagnóstico y tratamiento pueden limitar la habilidad del practicante para proveer lo que considera adecuado para el manejo de los pacientes. En la actualidad, el financiamiento del acto médico (p. ej., los honorarios, las políticas de los terceros pagadores, las políticas institucionales) repercute con fuerza en los cuatro ámbitos de aplicación de la ética médica. Otro de los conflictos que aparece de manera cotidiana, dada la indisoluble relación del ginecoobstetra con la reproducción, es el conflicto de derechos del feto con los de la madre. En situaciones extremas donde está en peligro inminente la vida de la madre, tiende a aparecer una solución rápida y expedita que es protegerla a ella, pero cuando no se trata de un riesgo tan inmediato aparecen los claroscuros, las dudas y los puntos de vista divergentes, y es aquí donde el ejercicio de la deliberación tiene lugar para apoyar con todos los elementos científicos, técnicos y bioéticos a la mujer que va a tomar una decisión. Es ella el factor más importante, y por tanto se la debe considerar en todas sus dimensiones y con toda la carga cultural, emocional, marital, social, familiar y en ocasiones religiosa para que cuente con todos los elementos indispensables al momento de decidir.
Sensibilidad ética con las malas noticias Saber dar malas noticias a un paciente o a sus familiares es una necesidad que exige la propia actividad clínica y que en gran parte está definida por la sensibilidad ética del médico.
El error médico El error médico se presenta cuando se indica o realiza algo contrario o diferente a lo que corresponde hacer. Se puede relacionar con la negligencia (el médico no hace lo que debe hacer estando en
condiciones de hacerlo y por ello resulta en daño no intencional al paciente), la impericia (falta de conocimientos actualizados, falta de habilidad e ineptitud en la ejecución del acto profesional; incapacidad técnica para ejercer la profesión) o con la incompetencia (falta de capacidad y disposición para ejercer la medicina), y desde luego este tipo de deficiencias constituye un delito, pero hay “errores” que no se deben a falta de pericia ni de conocimientos, sino a que en última instancia la medicina no es una ciencia exacta; es más, se puede afirmar que en muchos sentidos ni siquiera es una ciencia (carece del método experimental) y por tanto está sujeta siempre a imponderables. Es aquí donde una actitud ética incluye ser honesto frente a la paciente y sus familiares. Pocas cosas agradecen tanto las personas como la verdad, la sinceridad y la transparencia, que si bien es cierto son valores de ética general es imprescindible que formen parte del acto médico.
Conclusiones Los ginecoobstetras familiarizados con los conceptos bioéticos tienen un mejor desempeño para atender situaciones éticas complejas de una manera lógica y organizada. Son capaces de entender las metas del paciente y los valores que afectan sus elecciones y que influyen en sus decisiones. Al consultar las bases éticas basadas en los principios, valores, cuidado y la perspectiva de las mujeres (las pacientes), incrementarán su habilidad para tomar decisiones clínicas que respeten los valores y promuevan los mejores intereses para ellas. El reconocimiento de todas las limitaciones llevará a los ginecoobstetras a perfilar nuevas reglas de convivencia y nuevas obligaciones éticas que tomen en consideración los derechos humanos básicos y que impliquen cambios más acordes con una aspiración común: la reducción del sufrimiento humano. De eso también trata el debate bioético.
Lecturas recomendadas Abel F., Cañon C. “La mediación de la filosofía en el debate bioético”. Madrid: Universidad P Comillas, 1993. ACOG. Ethics in obstetrics and gynecology, 2a. ed. 2004:3–8. Beauchamp T. L., Childress J. F. “Principios de ética biomédica”. Barcelona: Masson, 1999. Callahan D. “Why America accepted Bioethics”. Hastings Center Report, 1993;23;S8–S9. CrossRef Dausset J. “Bioética y responsabilidad científica”. Rev Med y Soc, 1997. Fajardo Ortiz G. “El legado, el saldo y los modelos de la ética de la atención médica”. Rev Méd IMSS, 1991:29–55. García Díaz C. J. “La ética culmina en la ética social”. Edit Sud, 1990. GarcíaHerreros L. G. “Reflexiones sobre moral, principios, ética y valores en la práctica clínica”, 1995. García Tinajero R. “Reproducción asistida: elementos para el debate México legislativo”. México: Cámara de Diputados, 2004. Gracia D. “Fundamentos de bioética”. Madrid: Eudema, 1989. Gracia D. “Planteamiento de la bioética”. Conceptos fundamentales de ética teológica. Madrid: Trotta, 1992;421–438. Graus A., Cabral A. R. La bioética, 2a. ed. Tercer Milenio, Consejo Nacional para la Cultura y las Artes, 1999:4. Luján J. L., Moreno L. “Biotecnología y sociedad”. Rev Arbor, 1994;585:9–47. Moreno M. “El debate sobre las implicaciones científicas, éticas, sociales y legales del proyecto genoma humano, aspectos epistemológicos”. Tesis de doctorado, Universidad de Granada, 1996. Pérez Tamayo R. La construcción de la bioética. México: Fondo de Cultura Económica, 2007. Pérez Tamayo R. Ética médica laica. México: Fondo de Cultura Económica, 2002. Potter V. R. “Bridge to the Future”. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall Pub, 1971. Reich W. T. Encyclopedia of Bioethics. Nueva York, 1978.
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Capítulo 2: Principios básicos de cirugía Omar Felipe Dueñas García
Introducción La palabra cirugía deriva del latín chirurgia y del griego χηειρουργια, de χηειρουγειν, que significa trabajar con la mano. Es así que se define como la rama de la medicina que se dedica a los traumatismos y enfermedades que requieren un procedimiento operatorio, incluida la manipulación, con o sin uso de fármacos. Esta rama de la medicina se subdivide según la naturaleza del procedimiento en cirugía general, de la cual se derivan las ramas más especializadas, como la que motiva el presente capítulo: la cirugía obstétrica. Sin embargo, pese a tal proceso de subespecialización, no se deben pasar por alto los principios básicos de la cirugía general, que han de aplicarse en cada acto quirúrgico que se realice. Es por ello que el presente capítulo trata de las generalidades y los aspectos particulares que todo obstetra, como cirujano, debe dominar.
Conceptos generales empleados en cirugía Antisepsia: sustancia o método que disminuye la población de microorganismos en las superficies orgánicas. Antiséptico: sustancia química que inhibe el desarrollo bacteriano, la cual puede aplicarse en superficies orgánicas. Asepsia: métodos o procedimientos para conservar la esterilidad. Coeficiente de inhibición: porcentaje más bajo de la concentración de un desinfectante que inhiba por completo el desarrollo bacteriano o micótico en un medio nutriente. Coeficiente letal inferior: concentración de un desinfectante y tiempo de exposición al mismo, necesarios para matar microorganismos no esporulados. Coeficiente superletal: concentración de un desinfectante y el tiempo de exposición necesarios para matar microorganismos esporulados. Contaminación: traspaso de microorganismos de un sitio no estéril a uno estéril. Contaminación penetrante: contaminación de una superficie estéril por medio de la penetración a través de una cubierta protectora del material estéril. Suele deberse a la humedad. Contaminación por caída: contaminación de una superficie estéril por partículas procedentes de una fuente ubicada por encima de ella.
Contaminado: que contiene microorganismos o contaminantes no estériles. Desinfectar: eliminación de la mayor parte de los microorganismos de una superficie inanimada. Enguantado abierto: método para colocarse los guantes quirúrgicos estériles cuando no se está usando la vestimenta quirúrgica. Enguantado cerrado: método para ponerse los guantes estériles cuando se está usando la vestimenta quirúrgica y éstos cubren tanto la mano como la bata quirúrgica. Estéril: estado libre de microorganismos. Esterilización: proceso para eliminar todos los microorganismos de un material. Lavado quirúrgico: método y técnica por el cual los miembros del equipo quirúrgico disminuyen la población de microorganismos de sus extremidades superiores antes de realizar un acto quirúrgico. Séptico: que contiene microorganismos. Técnica aséptica: métodos y prácticas que evitan la contaminación cruzada en cirugía.
Zonas o áreas del quirófano La finalidad del diseño específico de un área quirúrgica o tocoquirúrgica es la de seguir los principios fundamentales de establecer un filtro a los factores de contaminación que pudieran introducirse en el área quirúrgica a través de personas, materiales, objetos e incluso el aire. La separación de las áreas sépticas de las asépticas dentro de la sala de operaciones facilita la práctica de una buena técnica que evite la contaminación. El área de quirófanos se divide en tres zonas o áreas principales de restricción progresiva para eliminar las fuentes de contaminación. 1. Zona negra. 2. Zona gris. 3. Zona blanca. Zona negra Funciona como primera zona de contención. Es donde se inician las restricciones, ya que sólo se permite el acceso al personal indispensable y sin alimentos. En ella se revisan las condiciones de preparación y presentación de los pacientes, se hace todo el trabajo administrativo y se cuenta con el área de vestidores para cambiarse de atuendo, así como para bañarse. Por lo general, aquí se encuentran la sala de espera, escritorio, baños, vestidores, etcétera. Zona gris o zona limpia Su división con el área negra es mediante un “paso” que no es más que un pequeño muro, saliente del piso e incluso sólo una línea que delimita el área. Esta zona se caracteriza por contar con áreas de circulación amplias por las que se lleva todo el material de uso corriente en la sala de operaciones. En el caso específico del área tocoquirúrgica, es en esta zona donde se encuentran las pacientes durante el trabajo de parto. Esta área tiene señalizadas en algunas partes flechas para deambular en ella, las cuales están diseñadas para evitar introducir partículas contaminantes al área
blanca. Existen requisitos para deambular en esta área, entre los que están el empleo permanente de la pijama quirúrgica completa, gorro (cubrepelo), cubrebocas (todo el tiempo) y botas. Entre los anexos al área gris se encuentra la central de equipos y esterilización (CEYE), central de anestesia, sala de inducción anestésica, sala de recuperación y la zona de lavabos. Zona blanca Es la zona de mayores restricciones para deambular y donde existe mayor control de contaminantes. Esta zona comprende la sala de operaciones o quirófano y en algunos modelos la sala de expulsión. Dentro del quirófano existe una subdivisión, la cual se encuentra situada entre la mesa de riñón, la mesa de operaciones y delimitándola el arco del anestesiólogo (arco metálico que se coloca sobre la mesa de operaciones a la altura de los hombros de la paciente), lo que conforma una “U” que se designa como “U quirúrgica”. Esta área se considera estéril, ya que en ella sólo puede encontrarse el equipo humano que cuenta con bata y guantes quirúrgicos previamente esterilizados. El mobiliario debe ser mínimo dentro de la sala de operaciones, a fin de evitar la acumulación de material que puede ser fuente de contaminación. De preferencia se fabrica de acero inoxidable, con superficies lisas para que pueda limpiarse con facilidad. Es deseable que el resto de los materiales sea desechable o de superficies plásticas que resistan el uso de desinfectantes y que se recambien con relativa frecuencia. El mobiliario básico está constituido por una mesa auxiliar o de riñón, mesa de Pasteur, mesa de Mayo, lebrillo o cubeta de patada, tripié, mesa de operaciones y banco de altura. La iluminación dentro del quirófano es crucial ya que debe permitir el trabajo cómodo y seguro del equipo quirúrgico. Este implemento recibió un notable impulso por parte del doctor William Beck y la Illuminating Engineering Society de Estados Unidos, quienes estudiaron las cantidades de energía necesarias para ver con nitidez sin deslumbrar al cirujano, así como evitar la desecación de los tejidos por la exposición a la fuente de luz. Las medidas usuales son una intensidad de 100 bujías por metro cuadrado, y un valor máximo de energía luminosa de 25 000 microvatios por centímetro cuadrado. La ventilación siempre debe efectuarse a través de equipos de ultrafiltrado que empleen el flujo laminar, con un promedio de 20 a 25 recambios por hora. Ha de procurarse una temperatura estable entre 18 y 20 °C. Vestimenta dentro del quirófano Todo el personal que ingresa a las áreas gris y blanca debe vestir la pijama quirúrgica, que consiste en dos piezas de un material ligero, preferentemente de algodón. Es necesario emplear un gorro para evitar la caída de cabello o sudor, así como cubrebotas para evitar el paso de contaminantes de otras áreas anexos al calzado y parte inferior del cuerpo, y al mismo tiempo proteger el calzado de líquidos corporales. Los cubrebocas deben satisfacer determinados requisitos, como ser impermeables a los líquidos, filtrar partículas de 0.1 μm o equivalentes al tamaño de un Staphylococcus aureus y ser resistentes a la flama. Es importante tener en cuenta que las máscaras faciales o cubrebocas se deben renovar con cada procedimiento quirúrgico. Se recomienda que la bata quirúrgica sea de material impermeable. En algunos hospitales aún se utilizan las batas de algodón de 140 o 280 puntos por pulgada lineal; sin embargo, debido a la gran cantidad de líquidos a los que el ginecoobstetra se encuentra expuesto, en este caso se prefiere un material repelente al agua. El uso de batas desechables es de suma utilidad; no obstante, el procesamiento para desecharlas es muy contaminante, así como su costo. En caso de que se utilicen batas no desechables, se recomienda que sean de algodón trenzado, y de preferencia que no se empleen más de 75 veces.
Fases del acto quirúrgico Las fases del acto quirúrgico se definen como el conjunto de pasos sistematizados que se siguen durante un procedimiento quirúrgico. En general, estos pasos se siguen de manera ordenada, aunque pueden existir variaciones de orden durante la operación. Estas fases son: 1. Corte, diéresis o incisión. 2. Hemostasia. 3. Exposición. 4. Disección. 5. Síntesis o sutura. Corte El corte o diéresis se define como la sección de los planos anatómicos suprayacentes a la estructura que se pretende exponer. La incisión puede practicarse mediante diversos instrumentos, como es el caso del bisturí, electrocauterio o el uso de tijeras curvas como las de Mayo o de Metzenbaum (véase la figura 21). Figura 21.
Colocación de instrumental quirúrgico de acuerdo con las fases del acto quirúrgico para la atención de un parto. Image not available. Hemostasia Es el proceso mediante el cual se controla una hemorragia. Puede ser temporal o definitiva, y también puede dividirse en manual, instrumental o por energía. La primera puede lograrse mediante la aplicación de presión sobre el vaso hasta que se active la coagulación y el trombo sea lo suficientemente resistente como para cohibir el sangrado. Puede ser digital, digitodigital, por compresión directa, por presión indirecta, pinzamiento y forcipresión para no lesionar el endotelio con pinzas especiales como la de Satinsky (véase la figura 21). Exposición Es el proceso por el cual se presenta el área sobre la que se va a operar por medio de separadores (véase la figura 21). Los separadores pueden ser manuales o automáticos de tracción continua, esto permite una óptima visualización de las estructuras más profundas a la incisión que se efectuó. Coadyuvan al mismo fin el empleo de aspiradores y el uso de gasas o compresas. Disección Es el proceso mediante el cual, por diversos medios, se liberan las estructuras anatómicas del tejido conjuntivo que las rodea y fija o bien se realiza un tratamiento reconstructivo o resectivo.
Etimológicamente significa cortar o dividir en dos. Síntesis Es el proceso de aproximación de los bordes de la herida (afrontamiento más aseguramiento de estos bordes). Existen diversos medios por los cuales se puede llevar a cabo este paso, como suturas, grapas, pegamento, entre los más usuales (véase la figura 21). Cabe mencionar que estos pasos no se excluyen entre sí y que existen múltiples procedimientos o situaciones en los cuales estos pasos se conjuntan o bien en que algunas fases pueden obviarse.
Esterilización del material, antisépticos y desinfectantes Los métodos de esterilización tienen como propósito promover la destrucción y desaparición total de los microorganismos. Se dividen de acuerdo con el método empleado para obtener estos fines y son físicos y químicos. Los métodos físicos se subdividen en: 1. Calor húmedo. 2. Calor seco. 3. Filtración. 4. Radiación. Los métodos químicos a su vez incluyen: 1. Esterilización por gas. 2. Agentes químicos orgánicos e inorgánicos. Métodos físicos Calor húmedo
El alemán Ernest von Bergman, en 1876, introdujo el uso del autoclave basado en el principio de que el calor húmedo es más efectivo que el calor seco, lo que se explica por el hecho de que la conversión del agua en vapor requiere mayor energía. Los autoclaves utilizan una temperatura que oscila entre 108 y 147 °C, y emplean alrededor de 1.5 kg de presión/cm2 durante 15 minutos. El control de la esterilidad de estos aparatos se lleva a cabo con Bacillus stearothermophilus, o bien mediante una cinta “testigo” también llamada cinta de Dowie y Dick, que cambia de color si se aplica la cantidad de calor correcta en el tiempo adecuado. Calor seco
Se emplea fuego directo, como en el caso de la incineración, o bien aire caliente a 160 y 180 °C durante una hora. En general, este recurso sirve para esterilizar vidrio, metal o piezas anatómicas. Filtración
Este método se reserva para las soluciones químicas, antibióticos, suero y otros productos solubles que se deseen libres de contaminantes. Existen distintos tipos de filtros, como los de bujía, hechos
de celulosa, con diámetros de 5 a 10 µm y con los cuales se emplea presión de 200 a 400 mmHg, o los históricos filtros de tierras de diatomáceas (fósiles con estructura de carbonato de calcio). Radiación ionizante
Este método requiere el empleo de rayos infrarrojos, ultravioleta o radiación gamma, que promueven la formación de radicales libres en los microorganismos o bien causan la destrucción directa debido a la gran cantidad de energía liberada. De manera habitual, este método se emplea en instrumentos que no se pueden someter a otro tipo de esterilización. Métodos químicos Mediante diversos agentes que funcionan como esterilizantes, desinfectantes, bactericidas o antisépticos, se exponen los instrumentos o superficies que se deseen libres de microorganismos. Al igual que con el uso de radiación, este método se reserva para instrumentos que no pueden esterilizarse de otra forma. Entre los agentes más comunes están el óxido de etileno, el formaldehído y la betapropiolactona, por mencionar algunos. Los agentes químicos más empleados como antisépticos se pueden dividir en dos grandes grupos. A su vez se mencionan los más empleados en cirugía obstétrica. Orgánicos Alcoholes. Se emplean como antisépticos de la piel, actúan por deshidratación y desnaturalización de proteínas. Son eficaces, aunque su acción y permanencia es efímera puesto que se volatilizan con rapidez a una dilución a 70%. No se recomienda su uso directo en heridas. Fenoles. El ácido fenólico o carbólico fue el primer antiséptico empleado en cirugía (por Lister). Su mecanismo de acción consiste en coagular proteínas. En la actualidad se encuentra en desuso debido a que la clorhexidina, uno de sus derivados, es ampliamente empleada como bactericida aunada al alcohol. Detergentes aniónicos. Considerados como jabones, tienen moderada actividad contra las bacterias, sobre todo contra las grampositivas. Su mecanismo de acción consiste en disminuir la tensión superficial de la membrana celular. Detergentes catiónicos. Compuestos de amonio cuaternario intensamente bactericidas contra los grampositivos, ya que exhiben poca actividad contra los gramnegativos, así como nula actividad contra esporas, micobacterias o virus. Inorgánicos Compuestos halogenados. Los más empleados son los compuestos yodados conocidos como yodóforos, de los de uso más difundido es la yodopovidona. Compuestos oxidantes. Su mecanismo de acción radica en la liberación de oxígeno y formación de radicales libres, lo que afecta sobre todo a microorganismos anaerobios. El de empleo más común es el peróxido de hidrógeno, el cual se usa para desbridar tejido desvitalizado y heridas infectadas. Metales pesados. En una época, las sales de mercurio, cobre y plata fueron de empleo extenso en cirugía y para curar heridas menores. Su mecanismo de acción se basa en la desnaturalización de las proteínas y su combinación con los grupos sulfhidrilo libres de las mismas. El nitrato de plata es bacteriostático al 0.5% y en el pasado se empleaba para prevenir la oftalmitis purulenta (método de
Credé). El timerosal (tintura de Merthiolate) en tintura al 1:1 000, aunque tiene efecto bacteriostático y levemente bactericida, carece de actividad esporicida. Debido a su alta toxicidad, es de uso limitado y no se recomienda.
Antisepsia de las manos de los miembros del equipo quirúrgico (lavado quirúrgico de las manos) El lavado quirúrgico de las extremidades superiores se considera una técnica de antisepsia. Cabe aclarar que la finalidad es la de disminuir el número de bacterias residentes en la piel del cirujano, pero no la de eliminar o esterilizar la piel, ya que la flora cutánea residente se incrementará de nueva cuenta durante el procedimiento quirúrgico. A pesar de haberse instituido desde la época de Semmelweiss y de Lister, este procedimiento ha sufrido pocas variaciones y en la actualidad algunos textos mencionan que basta con el uso de un agente antimicrobiano como la hexacloridina, la yodopovidona y el triclosán más fricción durante dos minutos. Hoy en día existen sustancias solubles con alcohol que se utilizan sin necesidad de “lavarse con rigor las manos”, y que parecen ser igual de seguras que un lavado quirúrgico. Técnica Antes de iniciar todo procedimiento de lavado de las manos: 1. Se debe considerar el empleo de 3 a 5 ml de un agente antiséptico por mano lavada. En la actualidad, la mayor parte de las esponjascepillo vienen impregnadas con un agente antiséptico. 2. Evítese el uso de uñas artificiales (acrílico, pasta, etcétera). 3. Antes de iniciar el lavado, deben retirarse todos los anillos, pulseras, reloj, y cualquier adorno o accesorio de las manos. 4. Para que exista un efecto antiséptico, se debe garantizar un contacto directo del jabón con la piel con al menos 20 pases por todas las superficies desde el codo a la extremidad de los dedos, comenzando por éstos, durante 10 minutos de tallado (esto es lo que dicta la técnica original, hoy en día se asume que de dos a cinco minutos son suficientes). 5. Cuando se laven las manos, debe prestarse especial atención y dedicación al cepillado del lecho subungueal. La mayoría de las bacterias de las manos se encuentra en esta área. Por esta razón, las uñas de un integrante del equipo quirúrgico siempre deben estar cortas (véase después). 6. La piel subyacente a los anillos puede albergar peligrosas cantidades y clases de bacterias, y el anillo puede provocar accidentes en el caso de utilizar energía monopolar. 7. Los trabajadores del área de la salud que se lavan o se cepillan sus manos con frecuencia son propensos a tener la piel reseca o quebradiza, así que deben cuidarla empleando un humectante después de concluir el procedimiento quirúrgico. 8. El cepillado puede realizarse con base en frotes, ya sea que se cuenten o se recurra al uso de un cronómetro, que mida un cepillado mínimo de dos a cinco minutos (de acuerdo con el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos). 9. El cepillado se divide por tiempos, y depende del número de veces que se realice el lavado hasta un determinado punto. Por ejemplo, si se lava tres veces desde la punta de los dedos
hasta tres dedos por arriba de la fosa antecubital será un lavado de tres tiempos, mientras que si estos tres pasos se dividen en partes (tres dedos arriba de la fosa antecubital, tres dedos debajo de la fosa antecubital y tres dedos por debajo de la muñeca) será un lavado de un tiempo (veáse la figura 22). Figura 22.
Lavado quirúrgico de manos. Image not available. Cepillado en un tiempo
a. Localice los cepillos o cepilloesponjas, el jabón antiséptico, de ser necesario, y los limpiadores de uñas. b. Remueva los artículos de joyería. c. Impregne con agua el cepilloesponja o el cepillo y enjabónelo. d. Limpie la región subungueal con una lima de uñas (se recomienda que si se va a realizar más de una intervención quirúrgica ese mismo día y en ese mismo quirófano, solamente se debe realizar este paso la primera ocasión). e. Comience con los bordes libres de las uñas y los pulpejos. f. Proceda a cepillarse la cara palmar hasta tres dedos por debajo de la muñeca. g. Se cepillan los bordes radial y cubital por la cara anterior de la mano hasta el mismo punto antes citado. h. A continuación se cepillan los espacios interdigitales por su cara palmar. i. De nuevo, el borde libre de las uñas. j. Luego se cepilla el dorso de la mano hasta tres dedos por debajo de la muñeca. k. Siguen los bordes radial y cubital desde el lado dorsal hasta el mismo punto. Enseguida los espacios interdigitales por su cara dorsal. l. Se continúa con la cara anterior del antebrazo desde la muñeca hasta la unión imaginaria del tercio inferior con el medio. m. Después toca el turno a los bordes radial y cubital hasta el punto antes citado. n. Luego la cara dorsal hasta el mismo punto. o. Siguen los bordes radial y cubital por su cara dorsal hasta el mismo punto. p. Por último, se lava el codo, primero por su cara anterior, luego con las laterales y al final el codo propiamente dicho con un movimiento circular. q. Se cambia de mano el cepillo y se procede a enjuagar desde la punta de los dedos hacia abajo. r. Se hace lo mismo con la otra mano.
s. Se procede a repetir de la misma manera hasta el punto p. t. Se cambia de mano. u. Se procede a repetir el lavado hasta el punto l. v. Se cambia de mano. w. Se desecha el cepillo y se procede al enjuague final.
Antisepsia y preparación regional de la paciente Está ya bien establecido que la mayor fuente de infección en un procedimiento quirúrgico obstétrico es la misma paciente, de la misma flora bacteriana que coloniza su piel, su tracto genital, etcétera. Si bien el conjunto de medidas generales como la antisepsia, los cuidados generales, los laxantes, etc., son benéficos, el recurso más adecuado y eficaz del cual se dispone para disminuir el riesgo de infección de la herida quirúrgica en obstetricia es limitar el número de revisiones pélvicas (especuloscopias, tactos vaginales, etcétera). Se recomienda que por higiene la paciente tome una ducha de todo el cuerpo un día antes o el mismo día de la operación y evite remover el vello del área a operar en su casa. Técnicas de antisepsia para las regiones quirúrgicas obstétricas La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos menciona que el alcohol (mezcla de etilalcohol de 60 a 95% en una solución acuosa o bien alcohol isopropílico de 50 a 91.3%) es uno de los agentes antisépticos modelo por su rapidez de antisepsia, así como barato y de fácil adquisición. La mayor parte de los nuevos agentes antisépticos se comparan con él. Su mayor desventaja radica con las esporas, que son muy inflamables, y también por ser potencialmente irritantes para la piel. La clorhexidina y los yodóforos tienen un amplio espectro, pero la hexacloridina tiene un efecto que perdura más tiempo, así como su resistencia a la inactivación por sangre o proteínas plasmáticas. Lineamientos generales al ejecutar antisepsia Siempre realizarla de lo menos a lo más contaminado. La excepción al anterior punto es la cicatriz umbilical. Se debe evitar la presencia de soluciones antisépticas en el tejido celular subcutáneo porque retardan la cicatrización y pueden dañar el tejido. En ese sitio sólo se emplea solución salina estéril isotónica a presión en abundante cantidad (disminuye hasta 10 veces la población bacteriana). El antiséptico y la parte de la pinza con la que se realiza la técnica de antisepsia se consideran contaminados y nunca deben tocar el guante del cirujano o partes consideradas estériles. Déjese actuar el antiséptico por lo menos dos a cinco minutos antes de iniciar el procedimiento. Al practicar la antisepsia, evítese frotar dos veces el mismo sitio. Realizar la preparación de una superficie de la piel generosa a fin de tener disponible un área de exposición adecuada por si llegase a ser necesario el uso de drenajes o extender la incisión, entre otras situaciones.
Existen diferentes técnicas o modificaciones a los esquemas tradicionales de antisepsia, pero hasta el momento no existen estudios que demuestren su menor o mayor beneficio al realizarlas. Entre las principales modificaciones están: Remover el antiséptico o “retirar el exceso”. Usar un campo adhesivo con solución antiséptica. Solamente “pintar” sin antes lavar. Antisepsia en una laparotomía Se coloca a la paciente en posición de decúbito dorsal después de haberse proporcionado la anestesia. Se realiza aseo con agua y jabón estériles de perineo y de abdomen en el siguiente orden: 1. Cicatriz umbilical con movimientos circulares (se recomienda el uso de hisopos estériles para remover detritos profundos del interior de la cicatriz umbilical). 2. Con una gasa o esponja estéril en movimiento circular de la cicatriz umbilical (sin tocarla) a la periferia. 3. Piernas de abajo hacia la vulva sin tocarla y sin tocar la parte húmeda del abdomen previamente aseada. 4. Las regiones inguinales de afuera hacia la vulva. 5. La vulva se asea de arriba hacia abajo, primero el monte de Venus y luego los labios mayores. 6. Los labios menores de arriba hacia abajo al igual que el meato uretral (terminando este punto, se puede colocar la sonda vesical). 7. Se realiza el aseo de la vagina. Con yodopovidona o con hexacloridina se realizan los mismos pasos hasta el punto 5. A este paso se le conoce coloquialmente como “pintar”. Se remueve el excedente. Antisepsia en procedimientos vaginales (litotomía) Se puede emplear una preparación de clorhexidina o yodopovidona. Una vez que la paciente se encuentre en posición de litotomía (después de administrada la anestesia), se realiza aseo con agua y jabón estériles de perineo y de abdomen en el siguiente orden: 1. Piernas desde dos dedos debajo de la rodilla, de arriba hacia abajo, en dirección a la vulva, pero sin tocarla. 2. Las regiones inguinales de afuera hacia la vulva sin tocarla. 3. Monte de Venus de arriba hacia abajo en forma de zigzag. 4. Los labios menores de arriba hacia abajo al igual que el meato uretral (terminando este punto se puede colocar la sonda vesical).
5. Se realiza aseo de la vagina. 6. Se realiza aseo de la región anal y pliegue interglúteo. 7. Se repite el procedimiento desde el punto 1.
Asepsia Para preservar la asepsia durante cualquier procedimiento de tipo obstétrico se colocan campos estériles. Siempre se debe seguir un orden preciso en la colocación de los mismos para evitar la contaminación (veánse las figuras 23 y 24). Figura 23.
Antisepsia para una cesárea. Image not available. Figura 24.
Colocación de campos estériles para atención de un parto. Image not available. Colocación de los campos en posición de litotomía 1. Colocar el campo inferior, tratando siempre con un doblez del mismo proteger los guantes del operador para evitar su contaminación. 2. Colocación de campos en las piernas. 3. Colocación del campo abdominopélvico. Colocación de campos de laparotomía A excepción de la laparotomía por embarazo ectópico abdominal y en otras contadas excepciones, la mayor parte de las laparotomías realizadas en la práctica del obstetra es para operación cesárea, y en la actualidad ya existen campos hendidos especiales con adherentes específicos para el procedimiento. Si éstos llegaran a faltar o bien se desean colocar los campos en la forma clásica para una laparotomía, el orden es el siguiente: 1. Campo podálico, abarcando desde la sínfisis del pubis y cubriendo las piernas. 2. Campo cefálico, protegiendo siempre las manos del cirujano y apoyándolo en el arco del anestesiólogo. 3. Campos pequeños laterales. 4. Campos pequeños cefálico y podálico. 5. Campo hendido.
Medicina basada en evidencias Antisepsia En un metaanálisis con nivel de evidencia IIa en el que se valoraron seis estudios clínicos aleatorizados controlados (10 000 pacientes), se cuestionó si el baño preoperatorio (baño una noche antes del procedimiento quirúrgico, baño al ingreso y antes de la operación) con una solución antiséptica (hexacloridina, yodopovidona, placebo y jabón) tenía algún efecto protector contra infecciones del sitio quirúrgico. Se concluyó que no existe beneficio de realizar un baño preoperatorio ya que ninguno de los agentes estudiados mostró reducir la tasa de infecciones de la herida quirúrgica.1 En cuanto a diferencias entre distintos agentes antisépticos, un metaanálisis con nivel de evidencia Ia valoró seis ensayos clínicos aleatorizados (1 458 pacientes), de los cuales sólo un estudio mostró diferencias significativas entre dos antisépticos (a favor de la clorhexidina sobre los compuestos yodados). Se concluye que hasta el momento no hay evidencia de que algún compuesto sea mejor que otro.2 Sin embargo, en un estudio clínico aleatorizado donde se comparó la yodopovidona con la clorhexidina como preparación preoperatoria, con el foco puesto en su utilidad para prevenir infecciones del lecho quirúrgico, se encontró que esta última fue superior para prevenir este tipo de infecciones (RR 0.59, con un IC al 95% 0.40.85), tanto para infecciones superficiales (4.2 contra 8.6%, p = 0.008) como profundas (1 contra 3%, p = 0.05).3 En un estudio de nivel de evidencia IIb se encontró que utilizar soluciones con una base de alcohol soluble comparadas con un lavado quirúrgico empleando soluciones de yodopovidona o clorhexidina no produce diferencias en cuanto a infecciones del lecho quirúrgico (2.44% para el uso de alcohol soluble contra 2.48% para el lavado de manos tradicional, con un valor p = 0.008).4 Con un nivel de evidencia III, las recomendaciones actuales del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) son de evitar remover el vello del área quirúrgica, a menos de que dificulte el procedimiento quirúrgico. De ser necesario, se recomienda hacerlo en el quirófano con una maquinilla eléctrica, prescindiendo de las hojas de rasurar.5
Lecturas recomendadas Archundia G. A. Educación quirúrgica. Méndez Cervantes, 1983:113–119. Association of operating room nurses: recommended practices for traffic patterns in the surgical suite. Denver, 1988. Diccionario enciclopédico de las ciencias médicas, 4a. ed. Vols. 1, 2, 3, 4. McGrawHill. Fuller R. Instrumentación quirúrgica y práctica, 3a. ed. Editorial Panamericana, 56–69. Groah. Operating room nursing perioperative practice, 2a. ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1990. Haxton H. Técnicas quirúrgicas. Editorial Toray, 32–42. Korniewicz D. M., Laughon B., Butz A., Larson E. Integrity of vinyl and latex procedure gloves. Nurs Res, 1989;38(3)144–146. [PubMed: 2654892] Mangram A., Horan T., Pearson M., Silver L., Jarvis W. Guideline for prevention of surgical site infection. Inf Control & Hosp Epidemiol, 1999;20(4):247–278. Martínez Dubois S. Cirugía, bases del conocimiento científico, 3a. ed. México: McGrawHill Interamericana Editores, 23–171. Reichman D. E., Greenberg J. A.Reducing surgical site infections: a review.Rev Obstet Gynecol, 2009 Fall;2(4):212–221. Sánchez Silva. Introducción a la técnica quirúrgica. Editorial IMSS. Schwartz. Principios de cirugía, 6a. ed. México: McGrawHill Interamericana Editores, 149–150.
Spivack L. Técnica quirúrgica en operaciones abdominales. Edit Hispano Americana, 1–33. Stillman M., Sawyer N. Manual del residente en cirugía. México: El Manual Moderno, 15–38 y 61– 66.
Referencias de Medicina basada en evidencias 1. Webster J., Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD004985. DOI: 10.1002/14651858.CD004985.pub3. 2. Edwards P. S., Lipp A., Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art No: CD003949. DOI: 10.1002/14651858.CD003949.pub2. 3. Darouiche R. O., Wall M. J. Jr., Itani K. M., Otterson M. F., Webb A. L., Carrick M. M. et al. Chlorhexidinealcohol versus povidoneiodine for surgicalsite antisepsis. N Engl J. Med, 2010;362(1):18. [PubMed: 20054046] 4. Parienti J. J., Thibon P., Heller R., Le Roux Y., Von Theobald P., Bensadoun H., et al. Antisepsie chirurgicale des mains study group. Handrubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical handscrubbing and 30day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA, 2002;288(6):722–727. [PubMed: 12169076] [JAMA and JAMA Network Journals Full Text] 5. Mangram A. J., Horan T. C., Pearson M. L., Silver L. C., Jarvis W. R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J. Infect Control, 1999 Apr;27(2):97–132; quiz 133134; discussion 96. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.
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Capítulo 3: Suturas y cierre de heridas Omar Felipe Dueñas García; Tomás Herrerías Canedo
Introducción La ginecoobstetricia es quizá la especialidad médica que más procedimientos quirúrgicos realiza en promedio, debido al elevado número de nacimientos por vía cesárea. A pesar de ello, esta especialidad recibe muchas críticas de los cirujanos generales debido a la poca atención y escaso conocimiento sobre las técnicas quirúrgicas básicas. El propósito de este capítulo no sólo es descriptivo, sino que pretende aportar algunas de las bases y recomendaciones encontradas hasta el momento en la medicina basada en evidencias para su práctica adecuada.
Suturas Consideraciones Las metas de la sutura son la obliteración de espacios abiertos o muertos, así como la distribución adecuada de las fuerzas a lo largo de la línea de tensión de la herida, mantener la fuerza tensil de la herida hasta que el tejido sea capaz de realizarlo por sí solo, así como reaproximar y evertir la porción epitelial de la superficie de la herida. La sutura siempre debe considerarse como un cuerpo extraño implantado en el tejido que provoca una respuesta, que no siempre es favorable o bien tolerada, en cuyo caso deja complicaciones como defectos en la cicatrización, cicatrices hipertróficas y hasta favorece la dehiscencia de la herida. Características de la sutura ideal Estéril. Que pueda emplearse en todos los tejidos. Que cause reacción tisular mínima. Fácil de manipular. Que el nudo sea seguro cuando se ate y no se deslice. Que mantenga una fuerza tensil constante. Que tenga un perfil de reabsorción favorable. Que sea resistente a la infección.
Hasta el momento no existe un material que cumpla con todos estos requisitos. Características mínimas deseables del material de sutura Estéril. Diámetro constante a lo largo de la sutura. Flexibilidad (fácil de manipular y que los nudos no se deslicen). Libre de irritantes o impurezas. Fuerza tensil estable. Características de todas las suturas 1. Absorción. Pérdida progresiva de la masa o volumen del material de sutura, sin correlación con la fuerza tensil. 2. Fuerza de rotura. Límite tensil al estiramiento en el que una sutura pierde su continuidad. 3. Capilaridad. Capacidad de absorción de líquido de la sutura. 4. Elasticidad. Capacidad de la sutura de recuperar su diámetro y forma después de haber sido estirada. 5. Memoria. Capacidad de la sutura de retornar a su forma original después de ser manipulada (relacionada con elasticidad, plasticidad y diámetro). 6. Fuerza del nudo. Cantidad de fuerza necesaria para causar deslizamiento del nudo (relacionado con el coeficiente de fricción estático o plasticidad de un material). 7. Fuerza tensil del nudo. Fuerza necesaria para romper un nudo del material de sutura (10 a 40% menor que la del mismo material de sutura). 8. Plasticidad. Capacidad de un material para deformarse sin romperse y tolerar la nueva forma adquirida. 9. Flexibilidad. Cualidad de un material para permitir su manejo. 10. Fuerza de empuje. La aplicación de fuerza a un asa de sutura localizada donde se encuentra la falla del tejido. La medida de esta fuerza depende del sitio anatómico e histológico y de su composición (grasa 0.2 kg, músculo 1.27 kg, piel 1.82 kg, fascia 3.77 kg, aproximadamente). 11. Fuerza tensil lineal. Fuerza necesaria para romper la sutura cuando se aplica una fuerza lineal. 12. Fuerza de rotura de la herida. Límite de fuerza tensil de una herida en cicatrización cuando existe separación de los bordes. Medidas del material de sutura La clasificación de la United States Pharmacopeia (USP) se llevó a cabo en 1937 para estandarizar todos los materiales de sutura y tiene correspondencia con medidas métricas. La estandarización con
el uso de fracciones representa una medida exponencial de cada diámetro. Tipos de suturas Existen diferentes clasificaciones de las suturas, ya sea de acuerdo con su naturaleza, tiempo de absorción y la composición y número de fibras. Suturas de acuerdo con su naturaleza Naturales y artificiales
Las suturas naturales suelen fabricarse de colágena de intestinos de mamífero o bien de polímeros de colágena. La reacción tisular es elevada, en especial en las de tipos absorbibles naturales. Existen también los derivados de fibras naturales como el algodón, ixtle y seda. Monofilamento y multifilamento
Las suturas de monofilamento están compuestas por una sola hebra. Su estructura le otorga menor capilaridad, menos espacio para reservorio de microorganismos, pero menor resistencia al pasar por los tejidos; además, de manera usual tiene menos plasticidad, flexibilidad y mayor riesgo de que se rompa el nudo (véase la figura 31). Figura 31.
Detalle de una sutura de multifilamento, poliglactina 910 bajo el microscopio de luz a 10x. Image not available. Las suturas de multifilamento están compuestas por múltiples hebras enrolladas unas con otras. Este material es menos grueso pero tiene un mayor coeficiente de fricción, mayor fuerza tensil, mejor flexibilidad y elasticidad que las de monofilamento. Sin embargo, presentan una alta capilaridad, por lo cual pueden servir de reservorio a los microorganismos (véase la figura 32). Figura 32.
Detalle de una sutura de monofilamento, poliglecaprona 25 bajo microscopio de luz a 10x. Image not available. Absorbibles y no absorbibles
Las suturas absorbibles se definen así cuando su fuerza tensil es menor de seis semanas. En general, su degradación es por vía enzimática o por hidrólisis. El proceso de absorción no necesariamente correlaciona con la fuerza tensil y la absorción se incrementa con la fiebre, inflamación, desnutrición, y también por la presencia de líquidos que humedezcan el material de sutura antes de su aplicación. Por lo regular, los materiales no absorbibles no interactúan con el tejido, aunque se puede observar encapsulación del material de sutura por fibroblastos.
Las suturas no absorbibles se emplean en tejidos donde se requiera mantener una fuerza tensil constante. Clasificación de la USP
Clase I. Seda o fibras sintéticas, ya sea de monofilamento o multifilamento. Clase II. Algodón u otras fibras, ya sea naturales o sintéticas recubiertas, con la condición de que el recubrimiento contribuya a agregar fuerza tensil. Clase III. Metal de monofilamento o multifilamento. Suturas especiales*
En la actualidad se han desarrollado suturas (p. ej., poliglecaprona 25) con antimicrobianos tópicos como el triclosán, que ha demostrado ser útil para reducir el número de colonias de Staphyloccocus aureus y E. coli en animales. Este tipo de sutura promete ser muy útil en heridas limpias contaminadas y no contaminadas, pero todavía faltan más estudios en humanos para valorar el costobeneficio y los efectos a largo plazo de este tipo de suturas. En el cuadro 31 se presentan los materiales de sutura de uso más extendido en obstetricia.
Cuadro 31. Suturas de uso común en obstetricia.
Sutura
Composición
Suturas absorbibles Fuerza Absorción tensil
Submucosa de intestino de Catgut simple* 710 días 70 días borrego o serosa de vaca Catgut de absorción rápida* Catgut crómico* Poliglactina 910 Poliglactina 910
Misma que el catgut simple 57 días Catgut simple recubierto de 1014 sales de cromo días Copolímero de láctido y 14 días glucólido Copolímero de láctido y glucólido de absorción 5 días rápida
Uso epidérmico, no para uso interno
90 días
Sutura de útero, trompas, episiorrafias, etc.
5670 días
Ligadura de vasos, aponeurosis
42 días
Episiorrafias, tejido celular subcutáneo
91119 días
Polidioxanona pDioxanona
14 días
6 meses
14 días
6 meses
Poliéster Polipropileno Nylon Seda
Carbonato de politrimetileno Tereftalato de polietileno (poliéster) Esteroisoómero isotéctico cristalino de polipropileno Polímero de cadena larga de nylon
Ligadura de vasos superficiales, sutura de tejido celular subcutáneo. Mínimo soporte
3040 días
Poliglecaprona Copolímero de glucólido y 7 días 25 Ecarpolactona
Politrimetileno
Uso
Tejido celular o subcuticular. Ligadura de vasos en tejido celular subcutáneo Poca afinidad con microorganismos, aproximación de tejidos blandos en general Similar a la polidioxanona
Indefinible Indefinible Colocación de cerclaje cervical Indefinible Indefinible Aponeurosis, piel 34 meses
Proteína orgánica fibroína 6 meses
Indefinido Piel Años
Ligadura de vasos, oclusión tubaria, piel
* En el año 2001, en Reino Unido, estas suturas se descontinuaron por el riesgo teórico de transmitir
encefalitis espongiforme y no proveer mayor beneficio que las sintéticas. * En 2001, en Reino Unido, se descontinuaron estas suturas por el riesgo teórico de transmitir
encefalitis espongiforme y no proveer mayor beneficio que las sintéticas. Consideraciones generales en la elección y permanencia de la sutura En contra o a favor de las líneas de tensión de la piel. Estética. Movilidad del área.
Retirar la sutura cuando la herida adquiera fuerza tensil apropiada. Suturas no absorbibles en piel, fascia y tendones (lenta regeneración). Contaminación de la herida o no. Tensión de la herida (si la herida encierra gran tensión, no se empleen calibres delgados por el riesgo de cortar el tejido).
Aguja quirúrgica Al ser aproximada, toda herida quirúrgica sufre una agresión inicial por la penetración de la aguja y el paso subsiguiente del material de sutura. La elección de la aguja es una decisión crucial y depende del tejido y el sitio a operar. Características ideales de la aguja quirúrgica Gran calidad. Menor diámetro posible. Estable al tomarla con el instrumental o la mano. Capaz de introducir la sutura con el mínimo traumatismo posible. Estéril y resistente a la corrosión. Con el necesario filo cortante para penetrar el tejido con poca resistencia. Partes de la aguja 1. Punto. Se extiende desde la punta de la aguja hasta el sitio de mayor diámetro alcanzado por ésta. 2. Cuerpo. Parte de la aguja que incorpora su mayor longitud. 3. Oja. Punto en el cual la sutura se une a la aguja. El tipo de unión entre la sutura y la aguja permite dividirlas en dos tipos: traumáticas y atraumáticas. Las traumáticas tienen un ojo abierto que permite su enhebrado automático o clásico, en tanto que las atraumáticas carecen de tal ojo y a cambio la sutura se incorpora al cuerpo de la aguja y forma una sola estructura. Tipos de aguja (véase la figura 33; ver el atlas a color) Figura 33.
Diferentes tipos de agujas usadas en cirugía obstétrica. De arriba abajo: aguja TP1 para polidioxanona, aguja CTXB para poliglecaprona 25, aguja CTXB para polipropileno, aguja CT1 para poliglecaprona 25, aguja SH para poliglactina 910 y aguja KS o de Keith para nylon. Image not available. Traumática (con base en el ojo de la aguja).
Atraumática (con base en el ojo de la aguja). Cortante. Corte convencional (trifacetada con el corte hacia la concavidad). Corte inverso (trifacetada con el corte hacia la convexidad), se emplean en cirugía cosmética u oftálmica. Corte lateral o en espátula, también se emplean en cirugía cosmética u oftálmica. No cortante. También se conocen como de punta redonda. El filo de la aguja deriva de la relación puntacuerpo, así como de la forma de la punta, que a veces es triangular (por lo general son redondas, como ya se mencionó), y del ángulo de la punta. Mientras la relación puntacuerpo y el ángulo sean menores, más afilada es la aguja. Punta roma. Se emplea en tejidos friables (hígado o riñón). Curva. Esta clasificación es por tener un cuerpo y trayectoria curvos, que le permiten una mayor maniobrabilidad en los tejidos. Se puede dividir con base en las fracciones de la circunferencia en: ¼ de circunferencia. ⅜ de circunferencia. ½ circunferencia. ⅝ de circunferencia. Aguja tipo Bunnell para tenorrafias o reparación gastrointestinal. Semicurva. Es raro encontrarla en la actualidad. Se empleaba para suturar piel. Recta. Es la aguja por excelencia y por sus características sólo puede manipularse con la mano. Los ejemplos clásicos incluyen: Aguja tipo Keith recta con bordes cortantes, se emplea para el cierre de la piel en laparotomías. Consideraciones con el uso del portaagujas
Sujetar la aguja con la punta del portaagujas en un punto situado aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta. Evítese tomar la aguja en un punto cercano a su unión con el material de sutura. Cuando se empleen agujas de punta cortante, evítese tomarlas de las aristas para no dañarlas. Evítese una toma demasiado apretada de la aguja puesto que la puede deformar. Verifíquese la alineación de la aguja con las quijadas del portaagujas para evitar su oscilación. Al pinzar la aguja, siempre se ha de tensar el material de sutura para evitar su fricción.
Después de emplear la aguja con sutura, ésta se esconde apretando la punta en las quijadas del portaagujas. Los textos modernos mencionan que la no introducción de los dedos en el portaagujas facilita y ayuda a aumentar la velocidad del procedimiento; sin embargo, esto se reserva para médicos experimentados y no en formación. Los textos clásicos de cirugía abogan por introducir los dedos pulgar y anular en los respectivos arillos del portaagujas. Criterios de selección No existen estandarizaciones para un tipo de aguja determinado; sin embargo, el uso de agujas cortantes se reserva para planos como la piel u otros muy resistentes. El uso de agujas no cortantes se puede reservar para el resto de los tejidos. La longitud y curvatura deben seleccionarse con base en la experiencia y habilidad del cirujano. Las agujas de tipo traumático son raras en la actualidad y ello se debe al mayor traumatismo que significa el paso de una doble hebra de sutura por el mismo orificio del punto quirúrgico. Técnicas de sutura Existen diversas formas de emplear la sutura, ya sea como ligadura o bien para unir dos planos de tejido. Ligadura libre o a mano libre
Se emplea la sutura suelta sin aguja alguna, y el cirujano la hace con sus manos o empleando instrumental. Ligadura de transfixión
Se emplea hilo de sutura unido a una aguja para fijar o incluir la sutura en el tejido aledaño al vaso.
Conceptos de afrontamiento Consiste en unir dos planos de tejidos, sea que previamente estuvieran unidos o no. Línea primaria de sutura Es la línea de sutura que mantiene los bordes de la herida aproximados durante la cicatrización por primera intención. Puede consistir en una hebra continua o en una serie interrumpida de puntos de sutura. Línea secundaria de sutura Es el tipo de sutura empleada como refuerzo y soporte de la línea primaria de sutura y ayuda a eliminar espacios muertos. Se emplea como soporte de heridas para cicatrización por segunda intención o bien en suturas de retención. Tipos de sutura Suturas continuas
Conocidas como puntos continuos, se caracterizan por anudarse solamente en los extremos de la línea de sutura. La particularidad que tienen es que distribuyen la fuerza de tensión a lo largo de la línea de sutura y no sólo en un punto. Se colocan con mayor rapidez que los puntos separados y proporcionan hemostasia. Como puntos en contra pueden proporcionar un sello y favorecer la acumulación de secreciones, mayor reacción de rechazo por emplearse mayor cantidad de sutura, y si el tejido se desgarra o la sutura se rompe, se afecta todo el espesor de la herida. Suturas separadas
Cada hebra se anuda y corta después de cada punto. Son más tardados, la tensión se concentra en los puntos de anclaje solamente. Provocan menos isquemia, proporcionan mayor seguridad teórica en caso de infección o tejidos friables. Suturas en masa
Se emplean puntos de tipo separado, incluyentes de todo el espesor de la pared abdominal, es decir, que atraviesan piel, fascia y peritoneo. En algunas ocasiones pueden abarcar sólo el peritoneo (opcional), la fascia transversal, la fascia anterior y la posterior. El principio de este tipo de suturas es disminuir al máximo la línea de sutura de la herida para minimizar la isquemia y que estas suturas de espesor total soporten la fuerza mayor. Se emplean en casos de mala cicatrización, pacientes oncológicos, obesidad mórbida o bien en pacientes en los que es imperioso volver a realizar una laparotomía a corto plazo. El tipo de material de sutura que se emplea es el de monofilamento no absorbible (polipropileno) del número 1 o 2, de preferencia. Se colocan desde la capa deseada (piel si son de contención) y luego se penetran todas las capas de la pared abdominal, incluido el peritoneo (opcional), ya sea con puntos simples, en forma de 8 o bien empleando los puntos tipo SmeadJones (éstos pueden ejecutarse sólo en la aponeurosis aunque no sea cierre en masa). Se colocan antes del cierre de peritoneo y se emplean como línea secundaria de sutura o bien sólo se aplican algunos puntos sin cerrar el resto de la herida cuando se programan intervenciones repetitivas. Recomendaciones para el cierre de la aponeurosis
El proceso inflamatorio en los bordes de la herida promueve la secreción de colagenasa, la cual digiere el tejido necrótico y tejido extraño de la herida, pero también promueve la degradación de la fascia. Esta actividad colagenolítica tiene su pico en el quinto día y se extiende hasta 1 cm de los bordes de la herida. En estos días es muy importante notar que ocurren complicaciones como las dehiscencias o eventraciones, ya que la fuerza tensil del material de sutura tiende a declinar y coincide con este pico de actividad colagenolítica. La fuerza de la herida tiene un patrón no lineal y depende tanto de la síntesis de nueva colágena y tejido como de la actividad colagenolítica; factores como la isquemia, daño a los vasos o fármacos que alteren la migración de los fibroblastos (esteroides), o que alteren la división mitótica (antineoplásicos) tienen un efecto devastador en la cicatrización. En su primer semana, las heridas tienen sólo 5% de la fuerza tensil original, pero debe recordarse que basta 15 a 20% de la fuerza total de la fascia intacta para las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, el reposo durante estos días es necesario, y se requieren hasta 70 días posoperatorios para que los pacientes puedan regresar a la actividad normal en una operación sin complicaciones. La técnica de cierre recomendada es contraria al mito de que “la sutura de la fascia debe de ir siempre muy ajustada o si no se provocará una hernia”. Este mito es del todo contrario al principio de “reaproximación bajo poca tensión y poca isquemia”, que ha demostrado tener resultados óptimos. El uso de suturas simples se asocia a mayor isquemia, menor tiempo quirúrgico, mejor perfusión tisular,
menor uso de nudos (menor cantidad de cuerpos extraños). La sutura debe colocarse con 1 cm de separación entre punto y punto y a 1 cm de cada borde. La regla de 4:1 es muy útil para estos casos; representa que la longitud de la hebra de sutura debe ser cuatro veces la longitud de la herida a suturar. Se han realizado estudios para valorar el uso de polidioxanona, poliamida, polipropileno y poliglactina 910 para saber cuál es el mejor material de sutura. En estos casos se ha observado que no existen diferencias cuando se aplica una técnica quirúrgica adecuada. En pacientes con alto riesgo quirúrgico como obesidad mórbida, dehiscencia previa, operaciones previas, uso de esteroides, etc., se recomienda el uso de un material de sutura no absorbible o bien de un material de sutura de absorción lenta. Consideraciones para la colocación de los puntos Suturar siempre de izquierda a derecha. Suturar de distal a proximal. Tomar porciones idénticas de tejido. Tomar de 1 hasta 1.5 cm de cada borde del tejido (de acuerdo con el tipo de tejido). El espacio entre punto y punto debe ser de 1 cm. Mantener los bordes afrontados en casi todos los tejidos. Bordes evertidos en mucosas, piel o serosas. Evitar manipular en exceso o pinzar el material de sutura puesto que se debilita. En tejidos fibrosos donde la aguja no penetre con facilidad, se puede emplear una aguja cortante o bien una sutura de menor diámetro. Seguir siempre la curvatura o trayecto de la aguja sobre el tejido. Traccionar el material de sutura en la herida siguiendo la dirección de ésta.
Nudos La palabra nudo deriva del latín nudus por nodoso o nodular. Se define como una figura compuesta por uno o dos cabos de sutura, la cual se forma con la finalidad de sujetar, unir o acortar un objeto. También se define como lazo que estrecha y cierra de modo que con dificultad se pueda soltar por sí solo y que cuanto más se tira de sus extremos más se aprieta. Partes del nudo El nudo es el componente de un punto que está compuesto por los extremos atados de una puntada (pasaje de la hebra de sutura por los planos que se desea afrontar). El nudo está compuesto por los dos cabos o puntas del lazo. Cada ondulación o deflexión de un nudo se llama arco y lazada cuando se pasa la cuerda a través de un arco o del plano a afrontar. Las maniobras son el conjunto de movimientos que se realizan para llevar a cabo un paso del nudo, y es así que un nudo se puede dividir en maniobras, las cuales son como mínimo tres. Para estar completo, un nudo debe estar compuesto por seminudos, los cuales se consiguen mediante las ya citadas maniobras. Así, en la primera maniobra se elabora un seminudo, que se puede deshacer si se pierde la tracción y tensión
de los cabos. A este primer seminudo obtenido por la primera maniobra se le llama de afrontamiento, mientras que el segundo seminudo superpuesto es el de tensión y los siguientes son los de aseguramiento. Tipos de nudos Por la forma como se realizan, los nudos se dividen en tres categorías: Nudos instrumentales, cuando se realizan mediante el uso del portaagujas u otro instrumental. Nudos manuales, cuando se construyen con la mano como único recurso. Nudos mixtos, son los que se elaboran en parte con las manos y en parte con instrumentos. Física y mecánica de los nudos En un nudo se deben considerar tres fuerzas: resistencia, potencia y fricción. 1. La fuerza de resistencia es la que los tejidos oponen al afrontamiento y a la que el nudo debe contraponerse para permitir que las dos superficies hagan contacto. 2. La potencia es la fuerza con la que se debe tirar de los cabos para contrarrestar la fuerza de resistencia, ceñir las superficies separadas y adosarlas. 3. La fuerza de fricción depende de la sutura y de la superficie de la misma, y representa la fuerza que el nudo opone para permitir que se lo ciña. Características comunes de los nudos Los nudos comparten características comunes que son: Apriete: entre más se traccionen sus extremos más se aprieta (sin sobrepasar la capacidad del material). Estabilidad: cualidad de un nudo de no deshacerse por sí mismo o por movimientos aleatorios. Reversibilidad: cualidad de ser deshechos. Debilitamiento: al realizarse, todo nudo debilita la cuerda o material de sutura con el que se hace, reduciendo su resistencia a la tensión de acuerdo con el tipo particular de nudo. Eficiencia del nudo: se expresa como porcentaje y su función es la de expresar la relación entre una parte atada y una no atada de una sutura. Varía de 3 a 99% según el tipo de nudo y de sutura, y la influencia escasa del diámetro de la misma. La parte más débil de toda sutura es el nudo, ya que con prescindencia de la calidad del material de sutura el nudo tiene 90% de la fuerza tensil del resto de la sutura. Es así que esta parte se considera crítica para un adecuado cierre de la herida quirúrgica. La principal división de los nudos los clasifica en nudos de tipo deslizable, cuadrado y de cirujano. El nudo de cirujano es todo nudo cuadrado en el que la primera lazada es doble y es seguida por dos o más lazadas sencillas (2/1/1). Los cuadrados son aquellos en los que, al descender al nudo, los cabos van siempre perpendiculares a la lazada previa, mientras que en los deslizables no van perpendiculares. El beneficio de un nudo cuadrado, sea con nudo de cirujano o no, es que siempre
se aprieta cuando los cabos se traccionan. La primera lazada no recibe nombre, la segunda se llama de transfixión, ya que es la que aprieta el nudo, y las siguientes se denominan de aseguramiento. El número de lazadas varía de acuerdo con las recomendaciones de cada fabricante ya que el tipo de material provoca variabilidad y existen pocos estudios que reporten el número óptimo de lazadas. En el caso del catgut crómico, se recomienda dar tres lazadas sencillas (1/1/1) dado que las lazadas adicionales no proveen fuerza extra. En el caso del monofilamento, sobre todo el nylon y el polipropileno, se recomienda dar tres lazadas dobles (2/2/2). Se menciona que si se desconoce el número de lazadas recomendado por el fabricante lo más conveniente consiste en optar por la configuración 2/2/2 o bien por cinco lazadas sencillas. Lo anterior es independientemente de si se realizan con las manos o con instrumental. Los materiales que proveen una excelente seguridad al realizar nudos son el ácido poliglicólico, el catgut, la seda, el poliéster y el polipropileno. Los materiales que proveen menos seguridad son la polidioxanona, el poligluconato y la poliamida. Algunos autores extranjeros mencionan que el catgut no provee adecuada seguridad en los nudos, situación en la cual la literatura latinoamericana discrepa ya que no existen estudios donde se haya demostrado este hecho.
Comentario Los ginecoobstetras y cirujanos mexicanos tienen la costumbre y la escuela para emplear casi solamente nudos de tipo instrumental, mientras que en Estados Unidos y Reino Unido los nudos de tipo apodactílico son los más empleados.
Medicina basada en evidencias Principio de cierre por planos El principio de realizar un cierre por planos es el de afrontar los planos seccionados de la forma más anatómica posible y por tanto evitar efectos indeseables como adherencias o dehiscencia de la herida. Para cada plano se indica el manejo y las características de cicatrización del tejido así como una recomendación del tipo de sutura. Peritoneo
Se recomienda lavar solamente en situaciones de contaminación grave (materia fecal, material purulento, etc.) ya que, cuando no está indicado, agregar soluciones o lavar la cavidad peritoneal alteran la migración de los macrófagos y otras células de defensa al sitio de cicatrización. Se considera que no es necesario afrontarlo puesto que epiteliza en 48 a 72 horas, según lo dan a conocer estudios con nivel de evidencia IIa y IIb.13 Tejido celular subcutáneo
Estudios con nivel de evidencia Ia respaldan el cierre de este tejido cuando tiene más de 2 cm de espesor (RR, 0.66; IC a 95%, 0.480.91). Estudios con nivel de evidencia Ia indican que es mejor dejar drenajes que no dejarlos (OR, 0.44; IC a 95%, 0.260.74) y no suturar en panículos de menos de 2 cm, pero no existe ventaja entre drenaje y sutura (OR, 0.67; IC a 95%, 0.391.20). El tipo de sutura recomendado es el de monofilamento de calibre 20 o 30. El autor ha diseñado sus propios puntos para espesores mayores de 4 cm: son en forma de ocho e invertidos en la parte superficial; proveen un buen afrontamiento. Sin embargo, se aclara que esta es una observación con nivel de evidencia IV y aún queda pendiente su valoración en un estudio posterior.4,5
Fascia o aponeurosis
Es el plano más crítico del cierre de una herida quirúrgica abdominal ya que provee la mayor fuerza tensil durante el proceso de cicatrización. Es así que muchos cirujanos deciden utilizar material no absorbible o suturas de absorción lenta en situaciones donde existe un alto riesgo de dehiscencia (eventración). El proceso de cicatrización de la fascia requiere reabsorción y remodelación de la colágena del sitio de la herida quirúrgica y el pico máximo de colagenólisis aparece al quinto día posoperatorio y se extiende hasta 1 cm del borde de la herida quirúrgica. Cuando esto acontece, se inicia una disminución importante de la fuerza tensil de la herida (alrededor de 50%), aunque más adelante esta fuerza se vuelve a incrementar. Sólo es necesario de 15 a 20% de la fuerza normal de la fascia para realizar las actividades rutinarias, fuerza que depende de manera exclusiva de la sutura, la cual al menos debe permanecer 70 días para proveer un cierre adecuado (de allí que muchos cirujanos prefieran suturas no absorbibles o de absorción retardada). Los principios del cierre de la fascia indican que debe realizarse evitando la isquemia y sobretensión de la misma. La hoja posterior de la fascia, cuando se reconoce, siempre debe suturarse para proporcionar mayor rigidez a la pared abdominal. Los puntos separados proveen mayor seguridad por si algún punto se rompe o falla; sin embargo, provocan más isquemia. El surgete simple distribuye la tensión a lo largo de la incisión, asegura una mejor perfusión tisular, ahorra tiempo y requiere menos nudos. Un metaanálisis (nivel de evidencia Ia) concluyó que el uso de suturas de absorción retardada con surgete simple es el mejor método para cerrar la fascia si se deja 1 cm de separación entre punto y punto, distancia que garantiza una relación entre la longitud de la sutura y la herida de 4:1. La mayor parte de la literatura sajona refiere el uso de suturas número 10 y hasta 20, pero los autores de este trabajo prefieren usar la número 1 independientemente del material (poliglactina 910, poliglecaprona 25 o PDS).6 En cuanto al cierre en masa, el nivel de evidencia de los estudios que se han realizado para este tipo de suturas es de tipo IIb y concluyen que cuando se ejecuten éstos se emplee material de absorción retardada o bien no absorbible (polipropileno o nylon) y que se tome 1.5 cm de borde quirúrgico por lado con 1 cm de separación entre puntos y se evite la tensión al máximo.7 Piel
En un metaanálisis (nivel de evidencia Ia) se encontró que en incisiones transversas no existieron diferencias entre suturas intradérmicas con poliglactina 910 40 y grapas de acero en cuanto a resultados cosméticos a las seis semanas, pero sí en tiempo y dolor, debido a que los puntos intradérmicos fueron más tardados, pero las grapas causaron mayor dolor. Se concluye que hasta el momento no hay evidencia que indique cuál es la mejor forma de cerrar la piel en las incisiones transversas. En las incisiones medias los resultados son semejantes, aunque corresponde mencionar que las grapas son más costosas pero encierran la ventaja teórica de que permiten drenar sólo una parte de la herida si es necesario hacerlo, sin tener que separar toda la herida.8 En un estudio clínico aleatorizado con nivel de evidencia I en operación cesárea se demostró que el uso de sutura absorbible subcuticular se asocia a menor morbilidad (infección de la herida y separación de la misma) comparado con el uso de grapas.9 No existen estudios clínicos aleatorizados con nivel de evidencia I que comparen grapas con suturas subcuticulares y con puntos simples separados. Músculo
No se han realizado estudios que valoren la reaproximación de los músculos. Debido a la fisiología del miocito, desde el punto de vista teórico no es necesario reaproximarlos y al momento del cierre de la aponeurosis se aproximan por fuerza. Si es que se decide aproximarlos, se recomienda usar sutura absorbible (poliglactina 910 o poliglecaprona 25 número 20) y evitar la isquemia.
Drenajes La función del drenaje es la de permitir la salida de sangre, detritos y otros materiales de una cavidad hacia el medio externo, con la finalidad de evacuarlos o como medio de vigilancia para descartar la hemorragia de un sitio. Los drenajes pueden dividirse en pasivos o activos, así como abiertos y cerrados. En el caso de los sistemas pasivos, funcionan por capilaridad o gravedad y por lo regular son abiertos (Saratoga, Penrose, Malencot, Word). Los sistemas cerrados emplean aspiración continua (JacksonPratt). La desventaja de los sistemas abiertos es la potencial contaminación bacteriana, pero tienen un costo relativamente bajo. Consideraciones para colocar un drenaje Todos los drenajes siempre deben exteriorizarse por contraabertura. Sirven para prevenir la colección de líquidos indeseables y la infección. Cuando se emplean para drenar la cavidad abdominal, deben ser > 5 mm pero
Capítulo 4: Maduración cervical y preinducción Jaime Alcocer Urueta; Marcela Bonilla Mares; Omar Felipe Dueñas García
Introducción La inducción del trabajo de parto se indica cuando los beneficios para la madre, el feto o ambos superan los beneficios de continuar el embarazo. Otra indicación la representan los casos de rotura prematura de membranas (RPM), donde el cérvix no se encuentra favorable para la inducción o conducción del trabajo de parto debido a que el tiempo de rotura es directamente proporcional al riesgo de corioamnionitis y sepsis neonatal. Cuando las condiciones del cérvix no son favorables, el procedimiento que se lleva a cabo se conoce como preinducción o maduración cervical. La maduración cervical es un proceso activo en el cual el cérvix cambia de forma y consistencia, esto es, se dilata y reblandece. Las tasas de inducción del trabajo de parto en Estados Unidos se duplicaron y pasaron de ser de 9% en 1989 a 18% en 1997. El índice de cesáreas fue menor para las pacientes inducidas entre las semanas 37 y 40 de gestación que para aquéllas sin este procedimiento. Se ha observado que se reduce de forma importante la mortalidad perinatal cuando existe la inducción del parto no después de las 41 semanas de gestación, así como disminución de macrosomía fetal, distocia de hombros y síndrome de aspiración por meconio. En 1964, Bishop y Edward describieron un sistema de puntaje (cuadro 41). Un puntaje de Bishop de más de 8 predice un parto vaginal, tanto si el trabajo de parto es inducido como si es espontáneo. Se dice que el cérvix es desfavorable cuando tiene un puntaje en la escala de Bishop menor de 4 a 6. La inducción del trabajo de parto con puntajes cervicales más bajos se relaciona con un riesgo más elevado de inducción fallida, trabajo de parto prolongado y cesárea. Se han hecho estudios en los que se demuestra la utilidad de la fibronectina fetal cervicovaginal como predictor del éxito de la preinducción con cualquier método que se utilice. Cuadro 41. Escala de Bishop. Puntuación Dilatación Borramiento 0 1 2 3
Cerrado 1 a 2 cm 3 a 4 cm Más de 5 cm
0 a 30% 40 a 50% 60 a 70% Más de 80%
Estación o altura de la presentación −3 −2 −1, 0
Consistencia cervical Firme Intermedio Blando
Posición del cérvix Posterior Central Anterior
+1, +2
–
–
El agente ideal debe madurar el cérvix sin contracciones, es decir, de una manera fisiológica.
Fisiología de la maduración cervical El cérvix es un órgano complejo y heterogéneo que sufre grandes cambios durante la gestación y el trabajo de parto. “Es la puerta encargada de mantener al feto dentro del útero hasta el final de la gestación.” Su composición principal es de tejido conectivo, al mismo tiempo el constituyente principal de la matriz extracelular donde predominan la colágena, la elastina y los proteoglucanos, junto a un constituyente celular de músculo liso, fibroblastos, epitelio y vasos. En el primer trimestre, 50% del peso en seco del cérvix está formado por colágena, 20% por músculo liso y el resto por matriz extracelular. Después del parto se inicia una remodelación muy compleja donde existen cascadas bioquímicas, interacciones celulares y del compartimiento extracelular, así como un infiltrado de neutrófilos y macrófagos. Una especie de “destrucción cervical” permite al cérvix dilatarse y facilitar el parto; la alteración en el tiempo de este proceso puede resultar en parto pretérmino o postérmino. Estructura cervical Matriz extracelular
La colágena es el componente principal, 70% es de tipo I y 30% de tipo III. En su estado helicoidal nativo, estas proteínas son rígidas y se organizan en hélices triples gracias a la enzima oxidasa de peptidillisina, lo que las provee de mayor fuerza. Las fibras miden por lo menos 20 micras. El cobre y la vitamina C son cofactores de la enzima y su deficiencia disminuye la resistencia del tejido conectivo. El tabaco inhibe esta enzima. Otra molécula importante es la decorina, un proteoglucano de sulfato de dermatán que cubre las fibrillas de colágena. Al final del embarazo los niveles de decorina aumentan, lo que probablemente disperse las fibrillas de colágena y las lleve a una desorganización. Al finalizar el embarazo, la concentración de colágena disminuye, en tanto que la concentración de agua, ácido hialurónico y glucosaminoglucanos aumenta. Los fibroblastos secretan el ácido hialurónico, que muestra una gran afinidad por el agua. Al final del embarazo, también se ven colagenasas aumentadas e infiltrados de neutrófilos y macrófagos productores de proteasas, colagenasas y elastasas. Aunque en el presente sigue sin entenderse, este proceso, junto con las interleucinas (IL) 1 y 8, permite la dilatación. Componente elástico Las fibras de elastina son otro componente importante que se dispone en forma paralela y entre las fibras de colágena, que tiene la propiedad de ser elástica y distenderse el doble de su longitud, lo que permite la dilatación del cérvix. Componente celular Está formado por músculo liso y fibroblastos. Al inicio de la gestación hay hiperplasia, pero conforme avanza el embarazo hay muerte celular. La decorina suprime la proliferación celular, y además de dispersar las fibras de colágena el cérvix se hidrata y tiende a distenderse. En la muerte celular intervienen hormonas y citocinas, así como infiltrados de macrófagos y neutrófilos. La maduración cervical está aún poco clara, no obstante que se sabe que hay varios elementos implicados como la decorina, el ácido hialurónico, hormonas, citocinas y proteasas. Todos estos factores determinan la hidratación del cérvix, la disminución de la colágena y su reestructura. Un primer mecanismo sería entonces el aumento de decorina que disminuye la colágena; además se ha visto que las prostaglandinas incrementan su concentración. Un segundo mecanismo sería la degradación enzimática de la matriz extracelular. Las metaloproteinasas (MMP) y elastasas participan
en la reestructuración. La MMP 1 y 8 del cérvix y de los neutrófilos, respectivamente, son las principales implicadas, las cuales son inhibidas por la macroglobulina alfa2 y los inhibidores tisulares presentes durante la gestación. Se ha visto que los procesos inflamatorios y citocinas como la IL1 e IL8 aumentan la expresión de las MMP y disminuyen la expresión de los inhibidores, lo que acaba por inducir la dilatación cervical. Las células musculares también pueden liberar proteasas. La IL8 parece ser un quimiotáctico de los neutrófilos que causaría su extravasación y desgranulación. Los metabolitos bacterianos son una posible fuente de estimulación exógena de IL1 cervical y ésta a su vez de IL8. El ácido hialurónico también estimula las enzimas proteolíticas y es un componente que aumenta en la maduración cervical, para disminuir de inmediato después del parto. Es estimulado por la IL1 y las prostaglandinas y juega un papel importante en la hidratación y neovascularización, así como en el aumento de la respuesta quimiotáctica de los neutrófilos. Se ha observado que los estrógenos estimulan la producción de colagenasas en el cérvix y que la progesterona mantiene niveles altos de enzimas degradadoras del ácido hialurónico y puede suprimir la maduración cervical al inhibir la liberación de citocinas, disminuir la expresión de la sintasa inducible de óxido nítrico (iNOS) y COXII y suprimir directamente algunas metaloproteinasas. También inhibe la producción de IL8 por los tejidos cervicales. La inyección IM de caproato de 17 alfahidroxiprogesterona atenúa el acortamiento cervical más de 4 mm (OR de 0.18; IC a 95% de 0.040.66) y disminuye el parto pretérmino (OR de 0.15; IC a 95% de 0.040.58). Los cuellos tratados con antiprogestinas muestran un aumento en los niveles de ácido hialurónico y decorinas.
Indicaciones para realizar maduración cervical Corioamnionitis, muerte fetal, hipertensión inducida por el embarazo, rotura prematura de membranas, embarazo postérmino, afecciones maternas (DM; enfermedad renal, pulmonar; hipertensión; etc.), compromiso fetal (RCIU, isoinmunización, etc.), electivas (riesgo de parto precipitado, domicilio distante a la clínica, indicaciones psicosociales).
Contraindicaciones para realizar maduración cervical Absolutas Vasa previa. Placenta previa total. Situación transversa. Prolapso de cordón. Incisión uterina clásica. Antecedente de rotura uterina. Lesiones herpéticas activas. Cáncer cervical. Antecedente de cirugía uterina mayor (miomectomía, metroplastia, etcétera). Menos de 39 semanas de gestación (en inducciones electivas).
Relativas Incisiones uterinas transversales. Presentación pélvica. Cardiopatía. Polihidramnios. Embarazo múltiple. Presentación libre. Hipertensión grave.
Requisitos Individualizar los casos, consentimiento informado, examen cervical, pélvico y abdominal, monitoreo fetal y de actividad uterina, posibilidad de efectuar cesárea de urgencia.
Métodos de maduración cervical Farmacológicos Oxitocina
Fármaco con configuración de octapéptido más utilizado. Cumple una función inicial en el trabajo de parto, en particular en presencia de un cérvix favorable. En mujeres que no están en trabajo de parto, los niveles plasmáticos de oxitocina equivalen a una infusión de 2 a 3 mU/min, en tanto que los niveles en una paciente en trabajo de parto son comparables a una infusión de 4 a 6 mU/min. Se han documentado esquemas que incluyen el uso de una prostaglandina seguida de una dosis baja de oxitocina. La respuesta uterina se ve después de tres a cinco minutos de infusión, y un nivel estable se obtiene a los 40 minutos. La aparición de receptores de oxitocina se produce en la semana 13 de gestación y aumentan considerablemente de la semana 20 a la 30, para llegar a una meseta a las 34 semanas de gestación. Para mayores detalles, véase el capítulo correspondiente. Prostaglandinas
Las prostaglandinas son compuestos derivados del ácido araquidónico de las membranas celulares obtenidas mediante la vía de la ciclooxigenasa. Las prostaglandinas se usan para la preinducción desde 1960. Las variantes PGE2 y PGI2 son las principales prostaglandinas sintetizadas por la mucosa gástrica; inhiben la producción de ácido al unirse al receptor EP3 de las células parietales. La unión de la prostaglandina a su receptor origina la inhibición de la ciclasa de adenililo y reduce los valores del cAMP intracelular. También pueden prevenir una lesión gástrica mediante sus denominados efectos citoprotectores, que incluyen estimulación de la secreción de mucina y bicarbonato, y mejoría del flujo sanguíneo en la mucosa; sin embargo, la supresión de ácido parece ser su efecto más crítico. Las prostaglandinas se unen a los receptores EP 2 y 3 en el útero.
Se encuentra bien descrito que las prostaglandinas producen aumento de los glucosaminoglucanos y de la actividad de los fibroblastos y las MMP 8 y 9 reproduciendo los cambios que se producen en los embarazos a término, como la disolución de la colágena y el reblandecimiento del cérvix. Estos efectos químicos se suman a la propiedad de las prostaglandinas de aumentar la sensibilidad del miometrio a la oxitocina por la formación acelerada de uniones GAP. Es por eso que la dilatación y borramiento cervical que siguen al empleo de prostaglandinas responde a efectos locales en el cérvix, el cual responde, asimismo, en forma mecánica a la contracción uterina. En cuanto a su farmacocinética, la concentración máxima de las prostaglandinas por vía oral se comprueba en un tiempo de 10 a 30 minutos, mientras que por vía vaginal sucede en 60 a 80 minutos. Se pueden administrar por vía intravaginal, intracervical, extraovular, intraamniótica, intravenosa, intramuscular, oral, sublingual. Por vía vaginal tienen un efecto más prolongado porque evitan el primer paso hepático y además pueden tener efectos locales. Sus efectos adversos más frecuentes son la diarrea con dolor y cólicos abdominales, que puede ocurrir hasta 30% de las veces. La diarrea depende de la dosis. Con las dosis que se utilizan en obstetricia, los efectos adversos suelen ser menores de 1%. Se sugiere precaución en pacientes con glaucoma, alteración hepática, renal y asma, aunque con las PGE el asma no es una contraindicación ya que tienen propiedades broncodilatadoras. Prostaglandina PGF2A o carboprost
No está disponible como agente para la maduración cervical, ya que requiere 10 veces más dosis que la PGE2 para lograr el mismo efecto y genera más efectos adversos sistémicos. Está aprobada por la FDA como abortivo del segundo trimestre; la dosis recomendada es de 250 mg IM cada 90 a 200 min; también se puede administrar de forma intraamniótica. Prostaglandina PGE2 o dinoprostona
Se presenta en un óvulo vaginal de 10 mg de dinoprostona, que se libera a razón de 0.3 mg por hora durante 12 horas. El riesgo de hiperestimulación es de 5 a 10%. Tiene una cinta que permite su extracción cuando se requiera. La tasa de cesárea por fracaso de la preinducción es muy baja (3.3 a 3.5%) y la tasa de parto es similar o superior a la que se obtiene con placebo o gel. Se puede aplicar por vía intracervical o vaginal, y si se aplica por la última vía el intervalo hasta la resolución es más corto (16.2 contra 11.7 h). El laboratorio sugiere no iniciar la oxitocina antes que transcurran seis a 12 horas de la aplicación, aunque en Estados Unidos 30 minutos después de haberse removido son más que suficientes. Hay disponible también una presentación en gel de 2.5 ml que contiene 0.5 mg de dinoprostona que se coloca en el canal cervical o fondo del saco posterior. Sus efectos estimulantes comienzan a los 10 minutos de aplicado, con un efecto máximo a las 17 horas (12 a 24 h). Deben transcurrir al menos seis horas antes de repetir la dosis o iniciar la oxitocina. Se recomienda un máximo de tres dosis en 24 horas. Se reporta un riesgo de hiperestimulación inferior a 1%. Estimula las contracciones uterinas y la secreción de colagenasas. Produce broncodilatación, vasodilatación, fiebre, náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. La paciente debe permanecer 30 minutos en decúbito luego de la aplicación. Se ha reportado que su acción es más efectiva con un pH vaginal mayor de 4.5. Otra presentación de la dinoprostona son los supositorios de 20 mg. Se colocan en la vagina superior cada tres a cinco horas, hasta la expulsión de los productos de la concepción, después de las 12 semanas de gestación, en abortos incompletos, molas y fetos muertos de hasta 28 semanas de gestación. Hasta en 85% de los casos se logra la expulsión en 24 horas.
Prostaglandina E1
El misoprostol (15,desoxi16,hidroxi16,metilPGE1) es un análogo sintético de la prostaglandina E1 con un grupo éster de metilo adicional en C1 (lo cual da por resultado aumento en la potencia y en la duración) y un cambio del grupo hidroxilo junto con un grupo metilo adicional en el carbono 16 (lo cual mejora la actividad, duración y perfil de seguridad cuando se administra por vía oral). Se utiliza para la maduración cervical sin contar con la autorización de la FDA o del laboratorio que la comercializa. Los comprimidos de 100 o 200 mg son termoestables, fáciles de obtener y administrar. Se pueden usar dosis de 25 a 100 µg por vía oral, sublingual o vaginal en intervalos de tres a seis horas, según el estudio que se revise. Múltiples estudios han demostrado la seguridad y efectividad del misoprostol frente a otros fármacos como la oxitocina y la PGE2 para madurar el cérvix e inducir el trabajo de parto, con la consiguiente disminución de los requerimientos de oxitocina y mayor eficacia para lograr nacimientos vaginales en 24 horas. No se debe administrar oxitocina antes de que transcurran cuatro horas de la última dosis de misoprostol. En 1999, el Colegio Americano de Ginecoobstetricia (ACOG) estableció una dosis ideal de 25 µg cada tres horas, con lo cual se disminuye la taquisistolia, hiperestimulación uterina y liberación de meconio. El uso de 50 µg cada seis horas puede ser apropiado en algunas situaciones. En algunos ensayos controlados aleatorizados se ha visto que dosis de 50 y 100 µg VO pueden ser igual de efectivos que 25 µg por vía vaginal, con menor incidencia de hiperestimulación, sin más efectos adversos y mejor aceptación por parte de la paciente. La taquisistolia se ve en 36.8 y 17.4% y la hiperestimulación en 7.3 y 5.8%, con las dosis de 50 y 25 µg, respectivamente. El misoprostol no se recomienda en pacientes con una incisión uterina previa debido al riesgo elevado de rotura. Se recomienda que las pacientes que reciben este fármaco permanezcan en vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y contracciones uterinas. En un estudio con 84 pacientes, se administraron 25 µg de misoprostol la noche antes de la inducción con oxitocina, después se monitorizó al feto por tres horas y, si el trazo era tranquilizante, se daba de alta. En este estudio se vio que era seguro y que en comparación con la dinoprostona disminuía la necesidad de oxitocina. Aunque no hubo complicaciones, faltan estudios sobre la seguridad de las PG como agentes extrahospitalarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 25 µg vaginales cada seis horas. En agosto 23 del año 2000, Searle expidió una carta contraindicando el uso de misoprostol en pacientes embarazadas, mientras que la FDA hasta ese momento no aprobaba el uso de este fármaco en obstetricia. En abril del año 2002, la FDA aprobó el misoprostol para la inducción de aborto médico antes de los 49 días en conjunto con mifepristona. El misoprostol está clasificado como medicamento X, puesto que es teratógeno. Se ha relacionado con agenesia de pies y manos, sindactilia, anillos de constricción y secuencia Moebius (pérdida de la función de los pares craneales, en particular el VI, VII y XII), lo que sucedió en menos de 1% de los fetos expuestos en el primer trimestre. La patente del misoprostol ha caducado en algunos países como Brasil, Francia y Egipto, donde se pueden encontrar medicamentos genéricos que lo contienen. Se prefiere que el uso de oxitocina después del misoprostol sea después de cuatro horas de la última dosis recibida de éste. Complicaciones del uso de misoprostol
Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos por 20 minutos. El misoprostol la produce con un OR de 2.7 (1.84.04), sin alteraciones en el pronóstico fetal. Hipertonía: contracciones con duración mayor de dos minutos. Hiperestimulación uterina: más de cinco contracciones en 10 minutos con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Ocurre en 3 a 5% de los casos. En el supuesto caso de que esto
ocurriese, el tratamiento consiste en retirar el fármaco, dar medidas de reanimación intrauterina y puede requerir hasta un tocolítico como un adrenérgico beta o sulfato de magnesio. Es esperable la resolución rápida de este fenómeno hasta en 98% de los casos. Rotura uterina: en un estudio retrospectivo se encontró que la rotura uterina en pacientes en que se usa misoprostol con cesárea previa fue de 5.6 contra 0.2% en pacientes sin cesárea, con la dinoprostona el porcentaje fue de 2.9%, en pacientes que se inducen con oxitocina fue de 0.74 y de 0.45% en las que entran en trabajo de parto espontáneo. Cabe destacar que en Estados Unidos el uso de dinoprostona es de 100 a 300 veces más costoso que el de misoprostol, además de que la dinoprostona tiene que mantenerse en refrigeración por su termolabilidad y es más difícil de conseguir. La dinoprostona es comercializada y está aprobada por la FDA para la maduración cervical, mientras que el misoprostol es usado para los mismos fines pero sin la aprobación de esta organización. Se ha comprobado en diversos estudios que el uso de prostaglandinas disminuye la necesidad de usar oxitocina en el trabajo de parto. Mifepristona
La mifepristona o RU486 es un esteroide antagonista de la progesterona, derivado sintético de noretinedrona, que compite a nivel del receptor de la progesterona e inhibe a su receptor endometrial en forma competitiva para causar necrosis decidual y descamación del endometrio. Se absorbe rápidamente vía oral y tienen una vida media de 25 a 30 horas. Estimula la secreción de prostaglandinas en el miometrio, aumenta la sensibilidad de este músculo a las prostaglandinas y aumenta el número de uniones GAP. Madura y dilata el cérvix de manera efectiva mientras aumenta la actividad uterina. Tiene varias indicaciones obstétricas, como la evacuación uterina en cualquier momento de la gestación, acorta el trabajo de parto espontáneo y el tiempo hasta el nacimiento, lo que reduce la necesidad de oxitocina. La FDA la aprobó en septiembre de 2000, pero no para preinducción a término. Se utiliza en dosis de 400 mg. Aún no está disponible en México. Uso de nitratos o agentes donadores de óxido nítrico
El óxido nítrico es un radical libre con vida media corta. Se ha visto que el sistema generador de óxido nítrico (ON) juega un papel importante en la maduración cervical. Se produce ON en la placenta y el útero durante todo el embarazo y esto ayuda a mantener el músculo liso en estado quiescente, pero a término o en partos pretérmino su producción cervical aumenta. Actúa como mediador proinflamatorio, con las consecuencias ya descritas, además de que es un potente inductor de la COXII que aumenta las PG locales. En resumen, aumenta la permeabilidad vascular, citotoxicidad, daño tisular, modificaciones en los glucosaminoglucanos y la apoptosis; también interviene en el control de las MMP. La administración local de donadores de ON induce la maduración cervical sin contracciones. Los efectos adversos que se pueden encontrar con estos fármacos son cefalea e hipotensión, que ceden fácilmente con paracetamol y cargas de cristaloides. Hialuronidasa
La inyección intracervical de 20 000 UI de hialuronidasa liofilizada aumenta la concentración de ácido hialurónico y por tanto la hidratación cervical, lo que la convierte en un regulador de su maduración. Su utilización aún se halla en fase de investigación, y aunque se ha comprobado que disminuye el índice de cesáreas, la necesidad de oxitocina y su efectividad en la maduración cervical, sin efectos adversos para la madre o el feto, es un método invasivo, por lo que se prefiere usar otros hasta que se disponga de más estudios.
Estrógenos
Se mencionan por su utilidad teórica, aunque no práctica. Se ha observado el aumento de éstos en ovejas en trabajo de parto y disminución de la progesterona, pero lo anterior no se ha reproducido en humanos. No hay evidencia de que sea mejor que el placebo u otros métodos.
Dilatadores mecánicos Dilatadores higrosmóticos Tallos de algas
Estos dispositivos se utilizan desde hace mucho tiempo. Su mecanismo de acción consiste en la dilatación mecánica del cérvix por hidratación y estimulación de la producción de prostaglandinas y quizá por la rotura de uniones débiles entre las fibras de colágena. Las laminarias naturales como las de algas de la especie Laminaria japonicum y digitata aumentan hasta cuatro veces su tamaño (véase la figura 41). También existen dilatadores osmóticos sintéticos. Figura 41.
Dilatadores osmóticos de Laminaria japonica. Image not available. La FDA aprobó el uso de estos dilatadores. El tratamiento es más económico que el uso de prostaglandinas, pero tienen el inconveniente de la aplicación y riesgo de infección. Suelen insertarse una noche antes del trabajo de parto, pero pueden requerirse hasta ocho ejemplares. El éxito es comparable al del uso de prostaglandinas e inclusive mejor para evacuaciones del segundo trimestre (en especial después de la semana 16). Las desventajas son la destreza para la colocación, la necesidad de otra cita para la misma y la demora del efecto final. Tallos de alcohol polivinílico
Están formados por polímeros de alcohol polivinílico más sulfato de magnesio y vienen en tamaños de 3 y 5 mm. Absorben la humedad del medio y se dilatan hasta un diámetro de 12 a 20 mm. Producen desecación tisular y, a diferencia de la laminaria, dilatan el cérvix en forma pasiva a través de reblandecimiento del tejido y no tanto por fuerza mecánica. Dilatador de poliacrilnitrilo
En un lapso de dos a cuatro horas, puede dilatar el canal cervical el doble o el triple, lo que equivale a un diámetro de 8 a 15 cm. Es por tanto más rápido que la laminaria, con tiempos más breves entre la inducción y el trabajo de parto. También se puede usar en combinación con prostaglandinas o urea intraamniótica. Sondas Se ha descrito el uso de sondas 18 a 24 Fr con balones de 30 ml o el dispositivo israelí de dos balones Atad Ripener Device, con o sin infusión de solución fisiológica. Es probable que ejerzan su efecto mediante el estiramiento del cérvix y del segmento, y la secreción local de mediadores inflamatorios endógenos. Para nulíparas con cérvix cerrado, se puede usar una sonda 18 Fr.
La teoría del mecanismo de acción de la infusión extraamniótica de solución fisiológica consiste tanto en la compresión mecánica como en la separación de la interfaz coriodecidual, lo que estimula la secreción de prostaglandinas. Las ventajas de las sondas con o sin infusión son el bajo costo, facilidad de aplicación, reversibilidad y los escasos efectos adversos. El médico israelí Jack Atad diseñó una sonda de dos balones de 100 ml para uso específico de maduración cervical. Los balones se sitúan justo al nivel del orificio cervical interno y externo, respectivamente, y se inflan de manera progresiva hasta su capacidad total. Este dispositivo tiene como objetivo producir maduración cervical sin actividad uterina, lo que resulta útil en casos con insuficiencia placentaria, RCIU, oligohidramnios y cesáreas previas, ya que se trata de un método seguro y efectivo. No existe contraindicación para el uso de oxitocina y sonda con balón de Foley en forma simultánea (véase la figura 42). Figura 42.
Sonda de Foley número 22 con un balón de 30 cc con 100 cc de aire, y balón de la marca COOK® basado en la invención del doctor Atad con balones inflados con 60 y 80 cc de aire. Image not available. Maniobra de Hamilton (despegamiento de membranas) Descrito por Hamilton desde 1810; consiste en despegar las membranas del segmento uterino para liberar prostaglandinas endógenas, además de facilitar la dilatación mecánica del cérvix. Este es un procedimiento económico, seguro y eficaz, en ausencia de placenta previa, que disminuye de manera efectiva los embarazos postérmino de 41 semanas de gestación. Sus complicaciones son el sangrado de placentas previas no diagnosticadas y la amniotomía accidental. Estimulación del pezón Estimula la secreción de oxitocina por la hipófisis posterior. Un estudio controlado demostró que la estimulación regular de tres horas por día durante tres días modificó el puntaje de Bishop y aumentó la tasa de trabajo de parto espontáneo. Amniotomía Descrita por primera vez hace más de 200 años por Thomas Dennan, del Hospital Middlesex de Reino Unido, la rotura de las membranas ovulares en cuanto sea posible, en general cuando se produjeron más de 3 cm de dilatación, es otro método no farmacológico, no requiere anestesia y suele ser molesta. Resulta muy efectiva en combinación con la infusión de oxitocina, pero se debe tener mucho cuidado de evitar un prolapso del cordón cuando éste se sitúa por delante de la presentación. Otras complicaciones son corioamnionitis, compresión del cordón, rotura de vasa previa. Está contraindicada en pacientes VIH positivas. La Norma Oficial Mexicana establece que no se debe realizar amniotomía de manera sistemática por los bajos riesgos y beneficios que arroja. Medicina alternativa
Algunas sustancias homeopáticas como el Caulophyllum thalictroides tienen efectos comprobados para mejorar la actividad uterina. A su vez, en estudios controlados, la acupuntura ha demostrado buena tolerancia y beneficios generales, aunque sin alcanzar la significancia estadística.
Maduración cervical en el primero y segundo trimestres La maduración cervical suele ser útil cuando se van a realizar procedimientos que requieran una dilatación mayor de 10 mm o cuando el cérvix se encuentre cerrado y resistente con el fin de prevenir una lesión cervical o uterina. La dilatación que se logra en el primer trimestre es directamente proporcional a la dosis aplicada y al tiempo de evolución. En la literatura se informa un éxito de hasta 85%, y también se especifica que se producen más fallas en embarazos menores de 32 semanas de gestación. Se ha comparado el uso de 400 µg de misoprostol cuatro horas antes del procedimiento o de laminarias la noche anterior para la evacuación de embarazos hasta de 16 semanas de gestación, debido a que producen mayor dilatación y, en consecuencia, facilitan el procedimiento. En el caso de pérdidas en el segundo trimestre, la dosis recomendada es de 200 a 400 µg vaginales cada seis horas hasta las 28 semanas de gestación. Después de esa edad gestacional es recomendable utilizar dosis de 25 µg. Técnica de “sándwich” de misoprostol y gel De forma observacional, al notar que al aplicar misoprostol vaginal las tabletas muestran cierta dificultad para disolverse, lo cual supone un obstáculo en su farmacocinética, un autor (Omar Dueñas) disuelve el misoprostol en un par de gotas de agua y luego las coloca en una jeringa con gel lubricante en su base y por encima para soportar el misoprostol disuelto. Al estar disuelto el misoprostol, mejora su farmacocinética. En estos momentos, esta técnica se encuentra bajo un protocolo de estudio en gestaciones de 13 a 28 semanas (véase la figura 43). Figura 43.
Técnica del “sándwich de misoprostol”. Image not available. En casos de cesárea previa con gestaciones de menos de 28 semanas parece no existir una diferencia. En gestaciones mayores de 28 semanas, está indicado el uso de oxitocina sola o junto con dilatación mecánica. En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes se demostró que el uso de donadores de ON también es efectivo y comparable con las prostaglandinas. Procedimiento de instilación intraamniótica La instilación de solución salina a 20% se emplea desde la década de 1940. Se instilan de 150 a 250 cc por guía ultrasonográfica. El mecanismo consiste en producir un desvío osmótico hacia la cavidad que cause rotura de las membranas y producción de prostaglandinas. El resultado es la expulsión de un producto de la concepción de segundo trimestre en un lapso de entre 22 a 25 horas. El uso concomitante de oxitócicos reduce el intervalo de expulsión, la inducción fallida y la retención de la placenta. Una desventaja de esta combinación de métodos es que aumenta el riesgo de intoxicación hídrica y CID; la hipofibrinogenemia se observa en 0.3% de los casos.
Urea hiperosmolar de 30 a 40% Al igual que la solución fisiológica, es útil en la inducción de segundo trimestre, además de ser feticida. Esta solución es más segura que la solución fisiológica, pero con un tiempo de respuesta más prolongado (36 a 48 horas).
Medicina basada en evidencias Inducción en pacientes de más de 40 semanas En una revisión sistemática que incluyó 22 estudios y 9 832 pacientes, en un grupo de pacientes que se manejó de forma expectante, con embarazos mayores de 42 semanas de gestación, se encontró un riesgo incrementado de sufrir una muerte intrauterina comparado con la inducción antes de las 41 semanas (RR 0.31, con un IC a 95% de 0.120.88). Se calculó que el número necesario de inducciones para prevenir una muerte perinatal fue de 410. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a tasas de admisión a la terapia intensiva neonatal. También se encontró que la tasa de cesáreas en el grupo de inducción electiva fue más baja comparada con el grupo de manejo expectante (RR 0.89, con un IC a 95% de 0.810.97).1 Uso de prostaglandina E2 vaginal En una revisión sistemática en la que se evaluaron más de 10 441 pacientes que utilizaron prostaglandina E2 o placebo, se encontró que la prostaglandina disminuye en forma notable el riesgo de tener que usar oxitocina (35.1 contra 43.8%), sin afectar la tasa de cesáreas, pero aumentando el riesgo de taquisistolia con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (RR 4.14, con un IC a 95% de 1.938.9). El uso de la preparación de PGE2 en tableta vaginal demostró ser superior a la preparación en gel, lo que se evidenció en una reducción de partos instrumentados (9.9 contra 19.5%, con un RR de 0.51 y un IC a 95% de 0.350.76).2 Inducción del parto con oxitocina sola En una revisión sistemática donde se incluyeron 66 estudios y 12 819 pacientes en los que se empleó oxitocina o manejo expectante para la inducción del trabajo de parto, se encontró un mayor número de pacientes que requirió analgesia epidural en el grupo que utilizó la oxitocina (RR 1.1, con un IC a 95% de 1.041.17). La oxitocina comparada con las prostaglandinas fue inferior para generar nacimientos vaginales en las primeras 24 horas (70 o 21%). La conclusión de esta revisión es que la oxitocina para la inducción del parto es más “lenta” que las prostaglandinas y más dolorosa.3 Inducción del parto con métodos mecánicos En una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane donde se incluyeron 71 estudios clínicos aleatorizados con un total de 9 722 pacientes, se encontró que no existieron diferencias con el uso de métodos mecánicos o de prostaglandina E2 vaginal en cuanto a nacimientos vaginales en las primeras 24 horas (RR 0.9, con un IC a 95% de 0.641.26). Los métodos mecánicos presentaron menor riesgo de hiperestimulación (taquisistolia, pero los autores usaron el término hiperestimulación) que las prostaglandinas (PGE2, RR 0.16, con IC a 95% de 0.060.39; misoprostol [3 contra 9%]). No hubo diferencias entre ambos métodos para la cesárea.4
Inducción con cesárea previa En una revisión sistemática del boletín práctico del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia con nivel de evidencia Ia, se encontró que en pacientes con cesárea en el primer embarazo se reportó un riesgo de rotura de 0.16% en caso de cesárea repetida, 0.52% para trabajo de parto espontáneo, 0.77% para trabajo de parto inducido sin prostaglandinas y 2.4% para trabajo de parto inducido con prostaglandinas. Comparado con mujeres con cesárea repetida, el riesgo relativo de rotura uterina fue mayor en mujeres con trabajo de parto espontáneo (RR de 3.3, con IC a 95% de 1.86), inducción de trabajo de parto sin prostaglandinas (RR de 4.9, con IC a 95% de 2.49.7) y con prostaglandinas (RR de 15.6, con IC a 95% de 8.130). En otro estudio prospectivo se comprobó un porcentaje de rotura de 1.4% cuando se usaban prostaglandinas sin oxitocina, y que el uso concomitante de esta última aumenta el riesgo de rotura (OR de 4.5, con un IC a 95% de 1.6612.42). Esto fue mayor cuando fallaba la inducción (2.3%) que cuando tenía éxito (0.1%).5 Sonda de Foley o misoprostol En un estudio aleatorizado con nivel de evidencia Ib se comparó el uso de una sonda de Foley con el misoprostol y se encontraron los siguientes resultados: anormalidades de contracción 0 contra 20.4%; los cambios en la puntuación de Bishop así como el modo de resolución o pronóstico fetal no demostraron diferencias significativas. La conclusión fue que los resultados son semejantes, sin el problema de la hiperestimulación uterina en el caso de la sonda.6 Sonda de Atad, dinoprostona y oxitocina Un estudio aleatorizado con nivel de evidencia Ib comparó la dinoprostona, la sonda de Atad y la oxitocina. Los resultados en este estudio, respecto a la dilatación y el Bishop, fueron mejores para la sonda, seguida por la dinoprostona y por último la oxitocina. Además, la sonda tuvo menores fallas de inducción y menor tiempo de resolución, con un parto vaginal exitoso en 77% de los casos.7 Donadores de óxido nítrico e inducción del parto En un estudio aleatorizado con nivel de evidencia Ib en el cual se comparó el trinitrato de glicerina más dinoprostona contra dinoprostona más placebo, se encontró un menor tiempo necesario para alcanzar la fase de trabajo de parto activo y la resolución vaginal en el grupo de pacientes con nitrato. El número de pacientes con taquisistolia fue de 4% en este grupo, mientras que para el grupo del placebo fue de 15%. Con este estudio se puede concluir que, debido a sus distintos mecanismos de acción, estos dos fármacos se sinergizan en la maduración cervical, pero al mismo tiempo son antagónicos en el miometrio por lo que resultan menos episodios de taquisistolia. Otro estudio similar también concluyó que el uso de nitratos es más seguro pero menos efectivo que las prostaglandinas en la maduración cervical, aunque debido a sus propiedades pudieran ser medicamentos seguros en la preinducción de pacientes con cesárea o en las que se prefiera que no haya actividad uterina intensa. La administración de 40 mg de isosorbide parece efectivo, seguro y bien tolerado.8 Misoprostol y rotura de membranas Se efectuó un metaanálisis con nivel de evidencia Ia en el que se estudió el uso de misoprostol en pacientes con RPM. Se comparó el misoprostol con un placebo para una resolución por vía vaginal en menos de 12 horas (RR de 2.71, con un IC a 95% de 1.873.92). También se comparó el misoprostol con la oxitocina para una resolución por vía vaginal en menos de 12 horas (RR de 0.98, con un IC a 95% de 0.711.35) y en menos de 24 horas (RR de 1.07, con un IC a 95% de 0.881.31),
estos dos no significativos. Con base en estos datos, se concluyó que el misoprostol es un agente efectivo y seguro comparable a la oxitocina en cuanto a efectividad y complicaciones.9 Misoprostol o dinoprostona En una revisión sistemática se encontró que, comparado con placebo, el misoprostol redujo la falla de resolución vaginal en 24 horas (RR de 0.36%, con un IC a 95% de 0.190.68) y aumentó la taquisistolia sin repercusión fetal (RR de 11.66, con un IC a 95% de 2.7849). Comparado con la dinoprostona, hubo menor necesidad de analgesia epidural, menor falla de resolución vaginal en 24 horas, mayor hiperestimulación uterina, menor necesidad de oxitocina y aumento de la presencia de meconio en el líquido amniótico. Dosis mayores de 25 µg son más efectivas, pero con mayor riesgo de hiperestimulación uterina.10 Misoprostol o placebo y vías de administración En una revisión sistemática se encontró que el misoprostol oral comparado con un placebo disminuye los trabajos de parto extensos (RR de 0.16, con un IC a 95% de 0.050.49), reduce la necesidad de oxitocina (RR de 0.32, con un IC a 95% de 0.240.43) y hay necesidad de recurrir a menos cesáreas (RR de 0.62, con un IC a 95% de 0.40.96). Cuando se compara con dinoprostona, disminuye las cesáreas (RR de 0.78, con un IC a 95% de 0.660.94) y aumenta la taquisistolia (RR de 1.63, con un IC a 95% de 1.092.44). Comparado con la oxitocina, aumenta la presencia de meconio (RR de 1.72, con un IC a 95% de 1.082.74). La administración oral comparada con la vaginal disminuye la hiperestimulación (RR de 0.37, con un IC a 95% de 0.230.59), aumenta la necesidad de oxitocina (RR de 1.28, con un IC a 95% de 1.111.48) y aumenta el meconio (RR de 1.27, con un IC a 95% de 1.011.26). La dosis oral no debe exceder los 50 µg.11 Mifepristona En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ia se comparó mifepristona contra placebo y se encontró una disminución de cérvix desfavorable en 48 horas (RR de 0.36, con un IC a 95% de 0.2 0.63), una mayor resolución a las 48 horas (RR de 2.82, con un IC a 95% de 1.824.36) y una disminución de cesáreas (RR de 0.71, con un IC a 95% de 0.530.95).12
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Lecturas recomendadas Abel M. H., Baird D. T. The effect of 17 betaestradiol and progesterone on prostaglandin production by human endometrium maintained in organ culture. Endocrinology, 1980;106:1599–1606. [PubMed: 7363865] ACOG. Induction of labour. Practice Bulletin. Nov., 1999. Chwalisz K., Garfield R. E. New molecular challenges in the induction of cervical ripening. Hum Reprod, 1998;13:245–252. [PubMed: 9557812] Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S., et al. Williams Obstetrics, 22a. ed. McGrawHill, 2005. Gillstrap III, Cunningham F. G., et al. Urgencias en sala de partos y obstetricia quirúrgica, 2a. ed. Panamericana, 2004. Ludmir J., Harrish S. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol, 2000;43:433–439. [PubMed: 10949747] Nuutila M., Halmesmaki E., Hiilesmaa V., Ylikorkala O. Women’s anticipations of and experiences with induction of labour. Acta Obstet Gynecol Scand, 1999;78:704–709. [PubMed: 10468063] Poma P. A. Cervical ripening: a review and recommendations for clinical practice. J. Reprod Med, 1999;44:657–668. [PubMed: 10483534] SánchezRamos L., Gaudier F. L., Kaunitz A. M. Cervical ripening and labour induction after previous cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol, 2000;43:513–523. [PubMed: 10949755] Wieland D., Friedman F. Comparing two dinoprostone agents for preinduction cervical ripening at term: a randomized trial. J. Reprod Med, 1999;44:724–728. [PubMed: 10483544] Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.
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Capítulo 5: Oxitocina Omar Felipe Dueñas García
Introducción La oxitocina es uno de los medicamentos de más amplio uso en obstetricia. Pese a ello, su manejo requiere amplio conocimiento sobre su farmacodinamia y farmacocinética, ya que si bien este medicamento es de suma utilidad en manos inexpertas, puede convertirse en un arma en contra.
Antecedentes históricos En 1906, sir Henry Dale descubrió que se provocaban contracciones uterinas en gatas preñadas con la inyección intravenosa de un extracto de la parte posterior de la hipófisis. William BlairBell la usó durante una cesárea para demostrar su efecto uterotónico e inclusive la propuso para prevenir la atonía y hemorragia posparto. En 1928, Du Vigneaud aisló esta hormona de la neurohipófisis y en 1953 describió la secuencia de aminoácidos que la componen, lo que le valió para que le asignaran un Premio Nobel en 1955.
Composición, receptores, farmacocinética y farmacodinamia Esta hormona consiste en una secuencia de nueve aminoácidos, de los cuales dos son mitades de cisteínas unidos por uniones disulfuro entre las posiciones 1 y 6 (por eso, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia la considera como un octapéptido y no un nonapéptido). Comparte una estructura semejante a la de la hormona antidiurética y sólo difiere de ella por un intercambio de los aminoácidos isoleucina por fenilalanina en la posición 3 y de la leucina por una arginina en la posición 8 (figuras 51 y 52). La oxitocina tiene un peso molecular de 1 007 daltons; su genoma se encuentra localizado en el cromosoma 20, mientras que el genoma de sus receptores se encuentra en el cromosoma 3. Es producida en los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos en forma de precursores moleculares grandes, que más tarde se degradan con prontitud a la forma activa, la cual se “empaca” con su neurofisina para ser transportada por flujo axoplásmico anterógrado hasta la neurohipófisis a una velocidad de 1 a 3 mm por hora. La oxitocina se libera por el mecanismo de exocitosis y de forma simultánea se encuentran en sangre la hormona y su neurofisina. Su vida media es de 3 a 10 minutos (cuando la neurohipófisis la secreta en forma de pulsos) y es menor cuando se infunde de forma periférica (3 a 5 min). La oxitocina tiene un volumen de distribución de 105 ± 46 ml/kg. La inactivación de la oxitocina se lleva a cabo en el riñón y el hígado, para ser excretada sobre todo por la orina en forma de metabolitos inactivos. En el riñón existen dos peptidasas específicas para su degradación y durante el embarazo la placenta tiene una oxitocinasa que ayuda a su catabolismo. Algunos estudios han demostrado cierto patrón circadiano con mayor secreción nocturna. Los diferentes estímulos que promueven su liberación son hormonales (estrógeno y progesterona), así como la estimulación del pezón y la misma dilatación cervical (reflejo de Ferguson).
Figura 51.
Estructura de la hormona antidiurética. Image not available. Figura 52.
Estructura de la oxitocina. Image not available. Los receptores de oxitocina del miometrio humano tienen un peso de 43 kd, están compuestos por un polipéptido de 388 aminoácidos con siete dominios transmembrana y se encuentran vinculados a la proteína G como segundo mensajero intracelular. Los receptores de oxitocina se encuentran en la decidua, el miometrio y el tejido mamario. La sensibilidad del útero a la oxitocina está relacionada con el número de receptores de oxitocina, los cuales se ha observado que aumentan en la decidua unas semanas antes del inicio del trabajo de parto. Sin embargo, desde la semana 20 de gestación existe un aumento significativo del número de receptores de oxitocina y de la semana 30 en adelante se produce un aumento marcado (hasta de 200 veces). Se calcula que el número de receptores de oxitocina en el miometrio de una paciente durante el trabajo de parto aumenta 300 veces comparado con el de una mujer libre de embarazo. Una vez administrada, la oxitocina tiene una biodisponibilidad para interactuar con su receptor de forma casi inmediata, aunque se reconoce una respuesta uterina estable hasta los 30 a 60 minutos (casi de cuatro a cinco vidas medias) de haber sido administrada la primera dosis, punto a partir del cual se pueden modificar las dosis subsecuentes cada 15 a 40 minutos. La degradación de la oxitocina cuando se prepara para infundirse (con solución salina a 0.9% o dextrosa a 5%) sucede a las cuatro horas según algunos autores, motivo por el cual se debe cambiar de preparación. Otros autores postulan que esta preparación puede mantenerse estable hasta por 18 a 24 horas. Al interactuar con sus receptores específicos en el miometrio, la oxitocina promueve una respuesta mediada por segundos mensajeros celulares ligados a la proteína G, que se caracteriza por la abertura de los canales dependientes del calcio de la membrana celular. La oxitocina entonces incrementa la hidrólisis de fosfoinositoles que produce la liberación de inositol 1,4,5trifosfato. El inositol trifosfato moviliza las reservas de calcio del retículo sarcoplásmico. La oxitocina también favorece la abertura de ciertos canales de cationes dependientes del voltaje, todo lo cual favorece la despolarización celular y la contracción muscular. Efectos secundarios La oxitocina produce un efecto semejante al de la hormona antidiurética de alrededor de 1%, el cual de manera habitual se comienza a apreciar con infusiones de altas concentraciones, por lo regular de 40 a 50 UI administradas en total. Cuando se emplea en forma de bolo, puede llevar a hipotensión y taquicardia resultantes de una relajación paradójica del músculo liso (ligero efecto sobre los receptores de vasopresina). Es por ello que se debe erradicar el uso de grandes cantidades con soluciones hipotónicas (dextrosa a 5 y 10%) y los estudios de laboratorio muestran que su uso con solución salina a 0.9% (isotónica) a 333 mUI/min no produce alteraciones en los electrólitos séricos ni en la osmolaridad. Otro de los efectos secundarios indeseables de la oxitocina es el de aumentar considerablemente el inotropismo uterino (fuerza de contracción), así como el cronotropismo (rapidez con la que ocurren
las contracciones) y el batmotropismo (excitabilidad), todo lo cual puede llevar al desprendimiento de la placenta normoinserta, hiperestimulación uterina, rotura uterina, etc. De estas situaciones se desprende el término de hiperestimulación uterina, la cual es un patrón de cinco o más contracciones en 10 minutos cuya duración es de dos minutos o más, o bien contracciones de duración normal que ocurren con un minuto de diferencia entre ellas con afectación de la frecuencia cardiaca fetal. Por su parte, taquisistolia se define como una hiperestimulación uterina que no modifica los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de oxitocina La oxitocina se encuentra indicada para: Inducción del trabajo de parto. Aumento y regularización de las contracciones uterinas (conducción del trabajo de parto y falta de progreso del trabajo de parto). Profilaxis de la hemorragia obstétrica. Las contraindicaciones de la oxitocina son todas aquellas que se oponen a que la paciente tenga un trabajo de parto o bien que padezca una hipersensibilidad a la hormona. Esquemas para la administración de la oxitocina Existen diversos esquemas descritos para la posología de la oxitocina. Los esquemas establecidos tienen una dosis considerada como base y una progresión de tipo aritmético o bien de tipo geométrico que no está bien definida. En la literatura actual, muchos autores proponen un esquema diferente e incluso recomiendan emplear una combinación de ambos esquemas, es decir el fisiológico y el farmacológico, e inician de forma fisiológica y farmacológica. Los regímenes fisiológicos requieren dosis menores y los incrementos se basan en dosis fijas de oxitocina, por lo general 1 a 2 mU cada 30 a 40 minutos, lo que los diferencia de los farmacológicos, donde las dosis son mayores y a veces exponenciales (es decir, incrementos logarítmicos). Sin embargo, se debe aclarar que tales aumentos exponenciales sólo se prescriben para dosis menores de 16 mU, y que por encima de éstas se incrementa de forma fija como en los fisiológicos. Los regímenes farmacológicos abogan por incrementos de la oxitocina más cortos (cada 20 min) y debido a lo ya explicado de que las dosis exponenciales subsecuentes serían demasiado altas, se prefiere sólo usar mayores dosis pero que sean fijas. Debido a la dosis de oxitocina infundida, estos regímenes se pueden dividir en esquemas de dosis altas o esquemas de dosis bajas. En el Instituto Nacional de Perinatología de México se prefieren los regímenes de dosisrespuesta, que de manera usual se inician con una dosis de 2 a 4 mU/min, tras lo cual la oxitocina se regula cada 15 a 30 minutos con base en la respuesta a la dosis. Administración pulsátil Esta técnica se lleva a cabo en sustitución de la forma de administración continua. Este modo de administración tiene su fundamento en tratar de imitar de forma más fisiológica la liberación de oxitocina, que es en pulsos, y los investigadores la han proclamado como el método con las dosis totales más bajas de oxitocina hasta la fecha. Los esquemas propuestos son de bolos de 10 segundos cada ocho minutos, que se inician con 1 mU de oxitocina, dosis que se duplica cada 24 minutos hasta obtener la respuesta uterina. Se ha identificado que las dosis usuales para conseguir el efecto adecuado van de 0.67 mU a 20 mU por
pulso. Sin embargo este método, a pesar de ser más fisiológico, tiene el inconveniente de una administración demasiado complicada (cuadros 51 y 52). Cuadro 51. Esquemas usuales de infusión de oxitocina. Tipo de esquema Fisiológico
Nombres alternativos Dosis bajas
Farmacológico Dosis altas Dosis respuesta Pulsátil
Por pulsos
Inicio 0.51 mU 12 mU 6 mU 12 o 4 mU
Incrementos 1 a 2 mU c/3040 min
Dosis tope 8 a 20 mU
6 mU c/1520 min 42 mU Usualmente, 2 mU c/20 min, pero depende de No hay la respuesta a la dosis
1 mU en 10 s 1 mU c/24 min c/8 min
20 mU
Cuadro 52. Protocolos usados por diferentes colegios o sociedades ginecoobstétricos. Sociedad Real Colegio de Ginecología y Obstetricia de Australia y Nueva Zelanda Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
Preparación 10 UI de oxitocina en un litro de solución salina a 0.9% o de Hartman 30 UI en 500 cc de solución de Ringer lactato
Inicio
Incrementos
2 2 mUI/min (12 mUI/min ml/h) c/30 min (12 ml/h) 1 a 2 mUI/min 1 a 2 mUI/min (12 c/3060 min ml/min) 1 a 2 mUI/min c/3060 min con membranas íntegras.
Dosis tope 36 mUI o 192 ml/h
20 mUI (20 ml/h)
Con membranas rotas: 0 minutos 1 mUI/min 30 minutos 2 mUI/min 60 minutos 4 mUI/min Real Colegio de Ginecología y Obstetricia (Reino Unido)
30 UI en 500 cc de solución salina a 0.9%
1 a 2 90 minutos 8 mUI/min mUI/min (12 ml/min) 120 minutos 12 mUI/min 150 minutos 16 mUI/min 180 minutos 20 mUI/min 210 minutos 24 mUI/min 240 minutos 28 mUI/min 270 minutos 32 mUI/min
20 mUI/min (dosis máxima de licencia) 32 mUI/min en estudios clínicos experimental
Sociedad Norma Oficial Mexicana para la atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, y del recién nacido. NOM007SSA22010
Preparación Inicio Incrementos Dosis tope 5.4.5 La inducción y conducción del trabajo de parto, así como la rotura artificial de las membranas, se realizarán según el criterio médico, previa información y autorización de la paciente, debiéndose aplicar el respectivo protocolo institucional, justificado por escrito, realizado por personal capacitado y bajo vigilancia.
Esquema de oxitocina para el segundo trimestre del embarazo La interrupción del embarazo en el segundo trimestre suele ser secundaria a situaciones incompatibles con la continuidad del embarazo, como óbito fetal, rotura prematura de membranas, anomalías genéticas u otras situaciones. Debido a la situación psicológica a la que la paciente se enfrenta en ese momento, se prefieren esquemas que impliquen una corta duración de administración, con elevada efectividad y pocos efectos secundarios. Se pueden emplear prostaglandinas solas o bien, de preferencia, aunadas a oxitocina. El siguiente esquema está recomendado para embarazos de menos de 24 semanas de gestación, y en caso de desconocerse la edad gestacional precisa, también se puede usar como indicador indirecto una altura del fondo uterino igual o menor de 24 cm. Para estos regímenes se debe emplear una solución mixta o bien salina y limitar los ingresos del paciente a menos de 3 000 ml o bien calcular un esquema con base en 40 ml/kg de peso ideal en 24 horas. El régimen estudiado comprende lo siguiente: 1. 50 UI de oxitocina en 500 ml de solución salina para tres horas (278 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 2. 100 UI de oxitocina en 500 ml de solución salina en tres horas (556 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 3. 150 UI de oxitocina en 500 ml de solución salina en tres horas (833 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 4. 200 UI en 500 ml de solución salina en tres horas (1 111 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 5. 250 UI en 500 ml de solución salina en tres horas (1 389 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 6. 300 UI en 500 ml de solución salina en tres horas (1 667 mU/min); si el parto no es inminente, cambiar a otro medicamento. Si la paciente tiene 4 cm de dilatación o más, se puede repetir este último paso. Se prefiere evitar en pacientes con cesárea clásica o corporal previa, así como tener cuidado con pacientes con cesáreas previas, por lo cual se debe proveer una vigilancia estrecha de la paciente.
Medicina basada en evidencias Manejo activo del trabajo de parto A pesar de que la literatura mundial refiere este manejo exclusivamente para mujeres primigestas, en México tiene amplia difusión y empleo. En estudios con nivel de evidencia Ia, IIa y IIb, el manejo activo del trabajo de parto no se ha relacionado con un incremento en la morbilidad o mortalidad maternas.13 El manejo activo del trabajo de parto ha probado disminuir la duración del mismo en pacientes primigestas, pero no disminuye el número de cesáreas en un metaanálisis con nivel de evidencia Ia (RR, 0.93; IC a 95% de 0.81.08).3 En un metaanálisis (nivel de evidencia Ia), la amniorrexis se asoció a reducción del trabajo de parto y disminución del uso de oxitocina (OR, 0.79; IC a 95% de 0.670.92).4 En un estudio con nivel de evidencia Ia se observó que en el grupo de pacientes en que se practicó la amniorrexis se presentó fiebre durante el trabajo de parto y corioamnionitis, a diferencia del grupo donde no se realizó esta maniobra.4,5 Se concluye que la amniotomía disminuye la duración del trabajo de parto y la cantidad de oxitocina necesaria para conducir el trabajo de parto, pero puede aumentar el riesgo de infección intraamniótica. Monitorización del trabajo de parto con uso de oxitocina En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ia, se encontró que el grupo de neonatos bajo monitorización con registro cardiotocográfico presentó menos crisis convulsivas (RR, 0.51; IC a 95% de 0.320.82), pero ninguna diferencia en la calificación de Apgar, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, muertes neonatales o parálisis cerebral infantil. Sin embargo, también se encontró que existió un incremento de cesáreas (RR, 1.41; IC a 95% de 1.231.61) y de parto instrumentado (RR, 1.2; IC a 95% de 1.111.3).6 En estudios con nivel de evidencia Ia se comprobó que no existen diferencias entre la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal intermitente con registro cardiotocográfico efectuada por una persona extra en tiempos específicos y que el médico o enfermera se encarguen solamente de la paciente.6 10 No hay estudios que indiquen cada cuánto tiempo se deben efectuar los intervalos para auscultar la frecuencia cardiaca fetal en ausencia de factores de riesgo. La norma del INPerIER marca que se debe auscultar cada 30 minutos en el primer periodo del trabajo de parto y cada 15 minutos en el segundo periodo en pacientes de bajo riesgo, así como cada 15 y 5 minutos, respectivamente en cada periodo, para las de alto riesgo (nivel de evidencia IV).11 Régimen de dosis baja o régimen de dosis alta de oxitocina En un metaanálisis con diversos artículos con nivel de evidencia IIa se encontró que los regímenes de dosis alta (que empiezan con 4 mU/min y efectúan incrementos de 4 mU/min) acortaron el primer periodo del trabajo de parto sin necesidad de aumentar la tasa de cesáreas o afectar los resultados perinatales.12 En un segundo metaanálisis se encontró que los regímenes de dosis alta de oxitocina van seguidos de una menor tasa de cesáreas y que acortan el trabajo de parto.13
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Lecturas recomendadas
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Capítulo 6: Monitoreo cardiotocográfico fetal intraparto May Milena Fierros Adame; Omar Felipe Dueñas García; Salvador Espino y Sosa
Introducción El propósito de este capítulo no es el de estudiar la amplia fisiología que explica los patrones de frecuencia cardiaca del feto, ni tampoco el de explicar la física de los mecanismos que participan en la maquinaria para estudiarla e interpretarla, sino el de proporcionar una orientación básica sobre esta útil herramienta y sobre la nomenclatura actual.
Antecedentes históricos Uno de los más grandes avances de la medicina en el tema de la monitorización fetal fue sin duda la invención del registro cardiotocográfico (cardio, corazón; toco, parto), y los parteaguas de la monitorización intraparto fueron el doctor Roberto Caldeyro Barcia y el doctor Hermógenes Álvarez, quienes muchas veces son excluidos de los textos de medicina sajona, pero cuyo legado persiste en el nombre de las unidades “Montevideo”, al que pocos médicos saben explicar. En 1947, ellos establecieron el primer sistema de monitorización de la presión amniótica intrauterina durante el trabajo de parto (es aquí donde crean las unidades Montevideo). En 1958 crearon las bases de los cardiotocógrafos modernos, que integran el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal intraparto y la actividad uterina, y describieron las bases de la respuesta fetal a las contracciones uterinas enfocados en la prevención del daño neurológico intraparto. El monitoreo fetal invasivo fue creado por los médicos Orvan Hess y Edgard Hon, y después el doctor, Honrad Hammacher desarrolló una versión mejorada para el monitoreo antenatal de latido a latido para la empresa Hewlett Packard. A pesar de los grandes avances que han tenido la tecnología y la medicina, hasta este momento no se ha inventado otro método validado para el monitoreo fetal intraparto. Sin embargo, aunque el ginecoobstetra esté muy familiarizado y sea experto en la interpretación de los trazos, no debe olvidar su base fisiológica más elemental, que supone establecer el bienestar fetal con sólo auscultar el latido del feto. Sin embargo, es la herramienta más accesible y está fuera de discusión que cualquier ginecoobstetra debe contar con el entrenamiento adecuado para su interpretación.
Fisiología de la integración de la frecuencia cardiaca fetal El corazón fetal se forma de la fusión de dos tubos de mesodermo primitivo alrededor del día 22 posfecundación. Al principio, la fuente de excitación miocárdica es la despolarización de las fibras miocárdicas individuales; para el día 40 posfecundación, el nodo auriculoventricular controla la Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js frecuencia cardiaca fetal y para el día 55 el nodo sinusal asume el comando. Conforme continúa el desarrollo del sistema de conducción, el corazón es inervado por fibras de nervios autónomos,
simpáticos al inicio y más adelante parasimpáticos. La frecuencia cardiaca fetal se integra en el sistema nervioso central y recibe estímulos de diferentes sitios que se esquematizan en la figura 61. Figura 61.
Integración de la frecuencia cardiaca fetal. Image not available.
Diferencias de interpretación A lo largo de la historia y de acuerdo con diferentes escuelas (latinas, sajonas, europeas) se han propuesto los patrones de interpretación de los trazos, con algunas modificaciones de unos a otros, que sin embargo para efectos prácticos son muy semejantes. No obstante, debido a que la clasificación más moderna y validada por diversos estudios modernos y clásicos es la empleada por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (INS), es la que se emplea en este capítulo (figura 62). En abril de 2008, los INS y la Sociedad de Medicina Maternofetal de Estados Unidos propusieron una revisión de las definiciones empleadas para examinar y unificar las interpretaciones de los registros y realizar recomendaciones para las futuras investigaciones sobre esta materia. Resulta fundamental establecer una diferencia en cuanto a la interpretación de los registros cardiotocográficos como pruebas intraparto con los registros anteparto ya que los criterios de valoración son semejantes pero no idénticos. Figura 62.
Diferentes clasificaciones de la frecuencia cardiaca fetal. Image not available.
Técnica de monitorización fetal intraparto Se prefiere que la paciente se encuentre en posición de decúbito lateral izquierdo o en semiFowler, luego se realizan las maniobras de Leopold para localizar el sitio de auscultación de la FCF, donde se coloca y se fija el transductor de ultrasonido (previa aplicación de gel ultrasonográfico en la superficie de contacto con el abdomen materno), mientras que en el fondo uterino se coloca y fija el dinamómetro (sin gel) (véase la figura 63). El papel tococardiográfico consta de dos partes, una superior en la que se registra la FCF y viene graduada en latidos por minuto, y una inferior en la que se registran los cambios de tono uterino. En caso de registrarse los movimientos que siente la madre, éstos se dibujan como flechas verticales entre ambos segmentos del papel. Es posible regular la velocidad a la que corre el papel a 1 cm por minuto (lo más común) o bien a 3 cm por minuto. Figura 63.
Paciente en posición de semiFowler mientras se le realiza un monitoreo cardiotocográfico. Image not available.
Nomenclatura e interpretación Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js
Criterios de interpretación
Una descripción completa de un registro cardiotocográfico requiere una valoración cualitativa y cuantitativa de las contracciones uterinas, línea de base de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), variabilidad, presencia de aceleraciones o desaceleraciones, así como cambios en los patrones del registro sobre unidades de tiempo (segundos, minutos). Terminología empleada por los Institutos Nacionales de Salud Contracciones uterinas. La forma de cuán número de contracciones uterinas se considera sobre 10 minutos y se promedia por 30 minutos. El número de contracciones debe ser de cinco o menos durante 10 minutos promediados en una ventana de 30 minutos. Se usa el término taquisistolia cuando existen más de cinco contracciones durante 10 minutos en una ventana de 30 minutos. El término hiperestimulación uterina o hipercontractilidad debe ser eliminado. Definición de los patrones de frecuencia cardiaca fetal Los términos básicos para la interpretación de un registro cardiotocográfico son definir la línea de base, la variabilidad, aceleración y desaceleración. La frecuencia cardiaca del feto depende directamente de la temperatura materna, oxemia, uso de medicamentos (como simpatomiméticos), entre tantos más, y todos ellos deben tenerse en cuenta durante la interpretación de los trazos. Línea de base. Es el promedio de la FCF redondeada en incrementos de cinco minutos por minuto, en un segmento de al menos 10 minutos, con exclusión de aceleraciones y desaceleraciones y periodos de variabilidad marcada (25 lat/min). La duración de la línea de base debe durar al menos dos minutos, no por fuerza contiguos; sin embargo, en algunos casos la variabilidad puede considerarse como indeterminada. La FCF “normal” va de 110 a 160 latidos por minuto. Toda aquella frecuencia menor de 110/min se considera bradicardia y si es de más de 160/min se considera taquicardia. Patrón sinusoidal. Es definido como un zigzagueo suave y ondulante, como lo dice su nombre, con una frecuencia de ciclo de tres a cinco por minuto y que persiste por 20 minutos o más. Variabilidad. Es definida como las fluctuaciones de la FCF con una amplitud irregular e inconstante. Estas fluctuaciones se cuantifican en forma visual como la amplitud del pico a través de una cuantificación de latidos por minuto (cuadro 61 y figura 64). Cuadro 61. Definición de variabilidad de la FCF. Tipo de patrón Frecuencia cardiaca Variabilidad nula (silente) Indetectable Variabilidad mínima
25 lat/min
FCF, frecuencia cardiaca fetal. Figura 64.
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La línea superior muestra el acmé o pico de la variabilidad, mientras que la inferior muestra el nadir de la misma. El espacio entre ambas representa el tipo de variabilidad de la FCF. Image not available. Aceleración. Se define como una elevación de la FCF aparente y abrupta por arriba de la línea de base, con un tiempo que va desde el inicio de la aceleración hasta el acmé de la misma en menos de 30 segundos. Los incrementos se cuantifican desde la línea de base más reciente y determinada. Los incrementos mínimos considerados para una aceleración van de 15 segundos por 15 latidos por minuto en fetos de más de 32 semanas a 10 segundos por 10 latidos por minuto en fetos con menos de esta edad gestacional (figura 65). Figura 65.
Se ilustra el aumento de la FCF de 15 segundos y al menos de 15 latidos por minuto sobre la línea de base. Image not available. Una aceleración prolongada. Es cuando existe una aceleración (elevación de la frecuencia cardiaca fetal sobre una línea de base que cumpla con los criterios) que dure más de dos minutos pero menos de 10. Si se prolonga más de 10 minutos se considera como un cambio de la línea de base. Aceleración prolongada. Se define como un aumento súbito de la FCF sobre la línea de base de al menos 15 latidos por minuto y de una duración mayor de dos minutos pero menor de 10. Desaceleraciones con patrones episódicos. Desaceleraciones que no se asocian con la contracción uterina. Desaceleraciones con patrones periódicos. Desaceleraciones asociadas con contracciones uterinas. Desaceleraciones. Son disminuciones de la frecuencia cardiaca fetal sobre la línea de base. Se clasifican como desaceleraciones tardías, tempranas y variables. Desaceleraciones recurrentes. Cuando más de 50% de las contracciones se acompañan de una desaceleración (figura 66). Figura 66.
Desaceleraciones recurrentes, donde más de 50% de las contracciones se acompaña de una desaceleración. Image not available. Desaceleraciones intermitentes. Cuando menos de 50% de las contracciones se acompañan de una desaceleración. Desaceleraciones tardías. Se definen como una disminución gradual y aparente de la FCF relacionada con la contracción uterina. La disminución de la FCF debe extenderse desde el inicio hasta el nadir de 30 segundos o más, así como ocurrir después de la contracción uterina (figura 67). Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Figura 67.
Desaceleración tardía donde la desaceleración se inicia al final de la contracción, dura más de 30 segundos y menos de dos minutos desde su inicio hasta alcanzar el nadir. Image not available. Desaceleración temprana. Disminución de la línea de base de la FCF con una duración de 30 segundos o más desde el inicio de la desaceleración hasta su nadir. La disminución de la frecuencia cardiaca se asocia con el inicio de la contracción uterina y el nadir de la desaceleración concuerda con el acmé de la contracción (figura 68). Figura 68.
Se muestra una desaceleración temprana con una imagen “en espejo” en la que el acmé coincide con el nadir de la contracción y desaceleración, respectivamente. Entre el inicio de la desaceleración y su nadir existen al menos más de 30 segundos pero menos de dos minutos. Image not available. Desaceleración variable. Se define como una disminución abrupta de la FCF desde la línea de base de menos de 30 segundos de duración desde el inicio de la desaceleración hasta el nadir de la misma. Estas alteraciones de la FCF pueden estar o no vinculadas a contracciones uterinas (figura 6 9). Figura 69.
Desaceleración variable, donde la relación con la contracción es variable y entre el inicio de la desaceleración y su nadir existen menos de 15 segundos. Cabe mencionar que tanto al principio como al final de la desaceleración se observan los hombros o pequeñas elevaciones de la FCF sobre la basal. Image not available. Desaceleraciones prolongadas. Se definen como una disminución de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la línea de base de al menos 15 latidos por minuto y una duración de al menos dos minutos pero no más de 10 minutos.
Sistema de interpretación de los patrones de frecuencia cardiaca fetal La FCF es una respuesta dinámica que requiere una vigilancia sostenida ya que los patrones de la misma pueden cambiar con rapidez de una categoría a otra. Los patrones de FCF proveen información sobre el estado acidobásico fetal y el desarrollo de parálisis cerebral. Dos son los hallazgos fidedignos de ausencia de acidemia: 1. Presencia de aceleraciones espontáneas o estimuladas (estimulación del cuero cabelludo). 2. Variabilidad moderada de la FCF. Cabe mencionar que, a pesar de la ausencia de aceleraciones, la presencia de variabilidad mínima o ausente no predice de manera satisfactoria la existencia de hipoxemia o de acidosis metabólica fetal. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js La presencia de variabilidad marcada, antes denominada saltatoria, aún carece de un significado
claro. Es así que, en el año 2008, los INS de Estados Unidos trataron de simplificar la clasificación para la interpretación de los trazos en un sistema de tres categorías, que se describe a continuación. Categoría I Trazos normales (tranquilizadores), los cuales predicen con fuerza un estado acidobásico normal al momento de observarlos y pueden seguirse de forma rutinaria sin ninguna acción específica. Los criterios para esta categoría son: Línea de base de 110 a 160 latidos por minuto. Variabilidad moderada. Ausencia de desaceleraciones tardías o variables. Las desaceleraciones tempranas pueden o no estar presentes. Categoría II Trazos intermedios, que si bien no son predictivos de un estado acidobásico anormal, no pueden clasificarse como de categoría I o III y requieren valoración, vigilancia y revaloración continuas. No es infrecuente encontrar estos trazos e incluyen los siguientes criterios: Línea de base. Taquicardia. Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad en la línea de base. Variabilidad de la frecuencia cardiaca en la línea de base. Variabilidad mínima. Ausencia de variabilidad sin desaceleraciones recurrentes. Variabilidad marcada. Ausencia de aceleraciones inducidas después de una estimulación fetal (estimulación del cuero cabelludo, estimulación vibroacústica, toma directa de sangre de cuero cabelludo fetal o estimulación con luz halógena transabdominal). Desaceleraciones periódicas o episódicas. Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o moderada en la línea de base. Desaceleración prolongada (> 2 min y
Capítulo 8: Manejo del primer periodo del trabajo de parto normal Omar Felipe Dueñas García
Introducción La Norma Oficial Mexicana (NOM) 007SSA21993 define el parto como: “Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal”. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. A pesar de la tecnología disponible y de los avances de la ciencia, en la actualidad es difícil definir el momento preciso del inicio del trabajo de parto. Sin embargo, por consenso de distintas autoridades, se ha establecido que el trabajo de parto inicia cuando existen contracciones uterinas que resulten en modificaciones cervicales (borramiento y dilatación). La expulsión del tapón mucoso predice el inicio del trabajo de parto hasta por 72 horas, aunque algunos autores establecen que el trabajo de parto inicia con este hecho. El presente capítulo trata sobre el manejo que recibe la paciente cuando arriba en periodo de trabajo de parto en fase latente, donde como ya se comentó y desafortunadamente el manejo del trabajo de parto aún es un paradigma debido a que los múltiples aspectos en los que se puede intervenir todavía no cuentan con el respaldo de ensayos clínicos con nivel de evidencia adecuada, ni con la sumatoria de tales intervenciones.
Aspectos psicosociales Debido a la gran cantidad de pacientes, en la medicina institucional pocas veces existe el tiempo para poder profundizar en los aspectos psicosociales, los que sin duda son de una gran importancia. Tan es así que en algunos estudios se ha comprobado que las pacientes, al estar mejor informadas sobre los datos de alarma y cambios propios del embarazo, acuden menos al servicio de urgencias, lo cual se traduce en una mejoría de los recursos económicos y humanos de tales hospitales. Preparación Es labor del médico informar a la paciente sobre los cambios propios del embarazo, datos de alarma, así como calendarizar en agenda los distintos exámenes paraclínicos que se realizarán durante el control del embarazo. En el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER), debido a la gran demanda de pacientes, éstas se envían al curso de educación para la reproducción donde se les informan todos estos detalles. También se las instruye sobre las medidas que el personal médico realizará al llegar al servicio de urgencias a reconocer los datos de inicio del trabajo de parto y las medidas para su atención.
Comunicación Es importante mantener una adecuada comunicación con la paciente y sus familiares, extender el consentimiento informado y explicar con detalle los procedimientos y sus potenciales complicaciones, con la intención de individualizar lo más posible esta información. Así, durante el trabajo de parto, las exploraciones y la expulsión, tendrá lugar una comunicación adecuada no sólo con el personal médico, sino también con el de enfermería. Del mismo modo, es imperioso tener presente el método de planificación posparto que las pacientes deseen emplear. Soporte En los casos en que algún familiar o el padre del niño por nacer se encuentren con la paciente durante el trabajo de parto, se los debe tratar de mantener informados, así como del movimiento dentro del quirófano y si existiera alguna emergencia. En este caso, el médico obstetra y el personal que lo acompaña deben actuar con toda la serenidad posible, pero siempre siendo específicos en el modo de actuar y si es preciso solicitarle al familiar que se retire de la escena. Algunas pacientes tienen elaborados “planes de parto”, en los cuales especifican algunos datos que desean por parte del personal de enfermería y del personal médico.
Valoración inicial en el trabajo de parto Lo habitual es que la paciente arribe al servicio de urgencias, donde se deben tener claros los lineamientos en cuanto a estudios paraclínicos, diagnóstico y terapéutica tanto médica como quirúrgica. Exploración Signos vitales. Determinar el número de fetos, así como situación, variedad de posición y presentación fetal. Frecuencia cardiaca fetal. Actividad uterina (determinar la frecuencia, duración e intensidad). Altura del fondo uterino. Determinar si ha existido rotura de membranas o no (si existe salida de líquido amniótico, se debe prescindir del tacto vaginal y proceder con la especuloscopia para confirmar la salida del líquido). Determinar si ha existido sangrado (es obligatoria la especuloscopia antes del tacto vaginal en toda hemorragia referida por la paciente). Exploración pélvica (borramiento, dilatación cervical, altura de la presentación, consistencia del cérvix, posición cervical, presentación fetal y pelvimetría indirecta). Pruebas de laboratorio Prueba para determinar VIH y VDRL (VDRL de acuerdo con la NOM007SSA1993 en la primera consulta y VIH en mujeres de alto riesgo, también especificado en dicha norma). En Estados Unidos, de forma rutinaria se realiza VIH en el primer y tercer trimestres, así como VDRL/RPR y determinación del antígeno de superficie de la hepatitis B.
Citometría hemática y pruebas de coagulación (pueden obtenerse desde la semana 26 a 28 siempre y cuando no hayan existido hemorragias subsecuentes). Grupo y Rh sanguíneos (pueden obtenerse en la primera consulta). En pacientes con cifras tensionales altas se solicita una química sanguínea completa, pruebas de función hepática y examen general de orina. Se debe verificar que a la paciente se le soliciten cultivos de estreptococos del grupo B para iniciar tratamiento en cuanto se confirmen. Medidas Vía venosa periférica permeable (catéter núm. 16 o 18, de preferencia). El rasurado perineal y el uso de enemas evacuantes no se consideran benéficos y la Norma Oficial Mexicana menciona que deben practicarse solamente bajo indicación médica e informarle a la paciente los motivos por los cuales se realizarán. Apertura de expediente y de partograma. Es indispensable que todas las pacientes tengan una historia clínica obstétrica detallada, así como llevar de forma estricta el partograma ya que este instrumento es fundamental para la vigilancia del trabajo de parto y por su importante papel en la medicina legal. Indicaciones para ingresar a la paciente al trabajo de parto Rotura de membranas en un embarazo a término (ingreso para manejo expectante o bien para valorar la inducción con oxitocina o prostaglandinas). Embarazo a término con una valoración de la escala de Bishop ≥ 6, sin contraindicación para trabajo de parto. Trabajo de parto en fase latente en paciente con elevado riesgo de asfixia (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, diabetes mellitus, preeclampsia, etcétera).
Intervenciones para el manejo en la sala de labor durante el primer periodo del trabajo de parto Posición de la paciente La NOM menciona que “durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo en posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre, respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación médica”. En el caso de existir rotura de membranas, se debe evitar la deambulación. En la figura 81 (consultar el atlas a color) se ilustra una paciente en el INPerIER, la cual se encuentra en decúbito lateral izquierdo y bajo monitorización fetal continua electrónica. El lado del decúbito no importa y la teórica compresión de la vena cava no está comprobada. Figura 81.
Paciente bajo monitorización cardiotocográfica electrónica continua en la sala de labor del INPerIER.
Image not available. Ayuno y manejo de líquidos La literatura sajona menciona que no hay consenso que contraindique la vía oral en una paciente en trabajo de parto. Sin embargo, la literatura latina prefiere mantener en ayuno a las pacientes y recurre al uso de líquidos parenterales. El mantener en ayuno a la paciente permite que se la someta a una cesárea de urgencia y que se limite el riesgo de una neumonitis por aspiración. Algunos autores recomiendan el uso de antiácidos luminales para disminuir este riesgo (30 ml de citrato de sodio). Se prefiere el citrato o el bicitrato de sodio y no el hidróxido de aluminio u otro antiácido por la particulación del mismo. El volumen infundido de líquidos debe ser cercano a 125 ml por hora, ya que cuando las pacientes se encuentran en ayuno se prefiere que reciban un aporte calórico de al menos 50 calorías por hora, lo cual se consigue con 250 cc de una solución de dextrosa a 5 por ciento. Manejo de soluciones en trabajo de parto en pacientes con diabetes mellitus Se debe suspender la dieta y la insulina de la paciente y se ha de mantener una glucemia de alrededor de 60 a 110 mg/dl durante el trabajo de parto, así como realizar determinaciones de la glucemia capilar cada cuatro horas. Cuando la glucosa capilar se encuentre entre 100 y 140 mg/dl, se iniciará la glucosa a 5% a razón de 37.5 mg/min (15 gotas/min con microgotero) y se regulará de acuerdo con las determinaciones que se realicen. Si el caso lo amerita, se puede iniciar con insulina rápida por esquema (de 140 a 200 mg/dl, 2 U; de 201 a 249 mg/dl, 4 U, y > 250 mg/dl, 6 U), y siempre se habrá de avisar al servicio de endocrinología del hospital. Se prefiere que el manejo de estas pacientes sea en hospital de tercer nivel. Profilaxis antimicrobiana En pacientes que tuvieron cultivos positivos de estreptococos del grupo B, se inicia tratamiento con 5 millones de penicilina sódica IV como dosis de impregnación y 2.5 millones cada cuatro horas hasta el nacimiento del neonato. A pesar de que el trabajo de parto y el nacimiento vaginal tienen un riesgo muy bajo de bacteriemia e inclusive la Sociedad Americana del Corazón menciona que el tratamiento puede ser opcional, para disminuir el riesgo de endocarditis bacteriana en las pacientes con alguna cardiopatía (específicamente valvulopatías), la norma institucional del INPerIER recomienda la profilaxis a pacientes con cardiopatía valvular, dilatación cavitaria o antecedente de endocarditis bacteriana. Los antibióticos sugeridos son ampicilina en dosis única de 2 g intravenosos más gentamicina en dosis única de 1.5 mg/kg o bien, en caso de alergia a la penicilina, 300 mg de clindamicina intravenosos cada ocho horas por 48 horas. Monitorización durante el trabajo de parto Todas las pacientes requieren monitorización tanto materna como fetal. Esta determinación está fundamentada en el hecho de que de 20 a 25% de todas las pacientes que presentan morbilidad o mortalidad durante el trabajo de parto son pacientes con factores de riesgo muy bajos. Revisiones pélvicas No existe hasta el momento un lineamiento que especifique el número de revisiones pélvicas a las que una paciente en trabajo de parto debe someterse. La NOM menciona que las exploraciones
deben ser racionales y de acuerdo con la evolución del trabajo de parto y el criterio médico. La mayor parte de los partogramas en la República Mexicana tiene casillas para un tacto vaginal cada hora. Sin embargo, conviene considerar que mientras más revisiones pélvicas (seis o más) se hagan más se incrementa el riesgo de infección intraamniótica, sobre todo si hay rotura de membranas. El número mínimo de revisiones que se aceptan durante el trabajo de parto es: Al llegar a la sala de urgencias. En el primer periodo del trabajo de parto de una a cuatro horas, aunque en función de las circunstancias (figura 82). En el segundo periodo del trabajo de parto, cada hora (figura 83). En el momento de la rotura de membranas (para descartar prolapso, procúbito o procidencia de cordón). Antes de colocar el bloqueo peridural. Cuando la paciente siente un deseo imperioso de pujar que no desaparece con la contracción. Ante alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal como descensos súbitos o taquicardia fetal (descartar compresión del cordón umbilical). Figura 82.
Valoración de la dilatación y borramiento cervicales durante la revisión pélvica digital. Image not available. Figura 83.
Altura de la presentación de acuerdo con las espinas ciáticas, en centímetros. Image not available. Signos vitales maternos Deben vigilarse cada dos horas (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial). En casos de preeclampsia grave, la presión puede medirse cada 15 minutos en trabajo de parto y después de la rotura de membranas la temperatura se debe medir cada hora. En el caso de una paciente diabética, la glucemia capilar también es necesaria. Micción y evacuación intestinal Se prefiere que estas funciones sean espontáneas y la colocación de sondas o catéteres se reserva para situaciones en que la paciente no puede orinar de manera espontánea. Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal Debido a lo complejo de este tema, se comentan los aspectos más generales del mismo, ya que las cuestiones más específicas se describen en el capítulo 6, Monitoreo cardiotocográfico fetal intraparto.
Auscultar la frecuencia cardiaca fetal para determinar el bienestar fetal es tan burdo como querer realizar un diagnóstico en un adulto sin verlo ni tocarlo y con sólo auscultarlo con un estetoscopio. Sin embargo, es la única herramienta disponible en cualquier sitio para poder vigilar el trabajo de parto. En la NOM se menciona que los medios electrónicos y el ultrasonido se deben usar en forma racional. El servicio de salud preventiva de Estados Unidos y también el de Canadá recomiendan lo siguiente sobre la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal: El uso de un sistema electrónico para auscultar la frecuencia cardiaca fetal no es obligatorio en una mujer de bajo riesgo. No hay suficiente evidencia para recomendar o prohibir la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en mujeres de alto riesgo. En general, auscultar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) con un estetoscopio o un aparato electrónico se considera aceptable. Sin embargo, cabe mencionar que la ley en Estados Unidos indica que sólo debe disponerse de una enfermera por cada dos pacientes que se encuentren en el primer periodo del trabajo de parto y que debe ser una por paciente cuando ésta se encuentre en el periodo expulsivo. Por cuestiones de practicidad y seguridad legal, el uso de los medios electrónicos ha sido más conveniente. También se menciona que se debe auscultar la FCF cada 30 minutos, al menos, antes, durante y después de la contracción. Las normas del INPerIER y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomiendan la auscultación cada 30 minutos en el primer periodo del trabajo de parto y cada 15 minutos en el periodo expulsivo en pacientes de bajo riesgo para asfixia. En las pacientes con riesgo elevado, se recomienda cada 15 minutos para aquellas que están en el primer periodo y cada cinco minutos en el periodo expulsivo. Actividad uterina Se puede medir ya sea de forma cuantitativa por simple observación o bien palpación del fondo uterino o mediante un tocodinamómetro externo (los de tipo interno no se recomiendan por ser muy invasivos y no proveer mayor información que los externos). Se considera que para que el trabajo de parto sea efectivo en el primer periodo del trabajo de parto, la paciente debe tener tres contracciones en 10 minutos de al menos 25 mmHg de intensidad y una duración de 45 segundos (esperado de 60 a 80 segundos). El término hiperestimulación uterina se emplea cuando existen seis o más contracciones en 10 minutos que duren dos minutos o más, o bien que sean de duración normal pero se produzcan cada minuto siempre y cuando exista un registro concomitante de la FCF, la cual puede o no tener datos ominosos o de registro intraparto positivo. Se refiere taquisistolia cuando existe hiperestimulación uterina pero se carece de datos de la FCF. Amniotomía–amniorrexis La NOM contempla que no se practique la amniorrexis con la finalidad de acortar el trabajo de parto y cuando se realice debe justificarse por escrito en el expediente y bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan la fisiología obstétrica. Los riesgos que conlleva la amniorrexis son el prolapso de cordón y el desprendimiento de placenta, así como también se la ha asociado con una mayor tasa de nacimientos por cesárea y de trazos de FCF no reactivos o con desaceleraciones variables. La justificación para realizarla es que acorta el trabajo de parto y permite valorar la calidad del líquido amniótico, sobre todo para descartar la presencia de meconio. Es así que puede considerarse que no hay evidencia clínica demostrativa de que la amniorrexis temprana genere alguna ventaja. Como es una intervención invasiva que puede alterar el curso del trabajo de parto normal, su realización sólo debe reservarse para casos específicos en los que se presente un progreso anormal del trabajo de parto. Analgesia en el trabajo de parto
En el capítulo 31, Manejo del dolor en el posoperatorio, se profundiza más en el tema. Por ahora bastará con mencionar que la NOM comenta que no debe llevarse a cabo la administración rutinaria de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal y que su indicación será bajo criterio médico, así como con información y autorización de la paciente. Actividad física y actitud durante el trabajo de parto La NOM contempla que la paciente camine o elija una posición libre, con la condición de que el médico no la haya contraindicado. No obstante, una vez que se produzca la rotura de membranas, la paciente debe permanecer acostada para evitar el riesgo del prolapso del cordón. Realizar actividades como caminar, subir o bajar escalones puede mejorar la molestia del trabajo de parto en las pacientes, pero no tiene efectos en la duración del trabajo de parto. En el INPerIER, una vez ingresadas al servicio de tococirugía, las pacientes se encuentran en cama en la posición que elijan y no se les permite deambular. Uso de uterotónicos La oxitocina es el único fármaco aprobado por la FDA de Estados Unidos como medicamento para promover y aumentar la duración e intensidad de las contracciones uterinas. La NOM menciona que no se debe emplear ningún medicamento de forma rutinaria para la inductoconducción del trabajo de parto, a menos que se cuente con una justificación por escrito y que, como en el caso de la amniorrexis, el personal médico capacitado en obstetricia lo supervise. Hasta el momento se carece de evidencia demostrativa de que la utilización liberal de oxitocina durante el trabajo de parto sea benéfica para la paciente o el feto y, por tanto, este medicamento sólo debe emplearse bajo estricta indicación médica (p. ej., falta de progreso del trabajo de parto) y por personal médico capacitado. Manejo activo del trabajo de parto En 1973, O’Discroll inició y difundió, en Irlanda, una técnica denominada “manejo activo del trabajo de parto”, el cual fue creado con la finalidad de evitar el aumento del número de cesáreas en pacientes primigestas —una situación que se encontraba en aumento en otros países, como Estados Unidos—, mas nunca con la finalidad de disminuir el número de cesáreas por necesidad (en el National Maternity Hospital de Irlanda, donde se inició el protocolo, en esa época la tasa de cesáreas correspondía a 5% de los nacimientos). Esta propuesta consiste en ingresar a las pacientes con los siguientes criterios y requisitos: Paciente primigesta. Embarazo a término. Feto único. Presentación cefálica, situación longitudinal. Sin factores o pocos factores de riesgo para asfixia. Paciente en trabajo de parto. Personal de enfermería y médico en relación de uno a uno con respecto a cada paciente. Criterio estricto para valorar la falta de progreso del trabajo de parto. Las pacientes se ingresan a la sala de labor cuando presentan actividad uterina regular y ha ocurrido la expulsión del tapón mucoso. Una vez que las pacientes son admitidas a la sala de labor, se les
realiza una exploración pélvica cada hora durante las primeras tres horas y las exploraciones subsecuentes se realizan cada dos horas. Cuando la dilatación no aumenta al menos 1 cm después de la admisión se practica la amniotomía. Dos horas después de la amniotomía se procede a valorar la dilatación cervical de nueva cuenta y se inicia la oxitocina intravenosa a dosisrespuesta con 30 a 40 mU/min como máximo (dilución de 10 UI de oxitocina en un litro de solución de dextrosa a 5% y se infunden como máximo de 15 a 20 gotas por minuto), salvo que la paciente presente una dilatación constante y significativa (1 cm por hora al menos). En el protocolo original, la oxitocina no se administra por bomba de infusión sino por gravedad, y no se practica monitoreo electrónico continuo. Para corroborar la pérdida del bienestar fetal se utiliza la determinación del pH del cuero cabelludo. Si la paciente ya ha presentado rotura de membranas antes del ingreso al hospital, se la vigila por una hora, y si no presenta dilatación en ese lapso (al menos 1 cm) se inicia la oxitocina. En la actualidad, en Estados Unidos muchas pólizas intrahospitalarias prohíben el uso rutinario de oxitocina (sólo lo autorizan cuando esté indicado, como en un trabajo de parto prolongado, rotura de membranas sin trabajo de parto, etc.). También estas pólizas han documentado que la dosis máxima de oxitocina no debe ser mayor de 20 mU/min. Maniobras de reanimación intrauterina Existen algunas situaciones en las cuales la perfusión uteroplacentaria y placentariofetal se encuentran comprometidas y por tanto se deben aplicar las maniobras pertinentes para mejorar esta situación y normalizar el compromiso maternofetal. Estas maniobras se pueden utilizar tanto en el primero como en el segundo periodos del trabajo de parto y se puede aplicar más de una a la vez. 1. Incrementar la perfusión uteroplacentaria
La presencia de desaceleraciones tardías suele relacionarse con disminución de la perfusión en el espacio intervelloso y por tanto las maniobras empleadas para la reanimación intrauterina son las siguientes: a. Posición materna: el decúbito lateral izquierdo o la posición de semiFowler a 30 grados de inclinación con lateralización izquierda mejoran notablemente el retorno venoso al evitar la compresión de la vena cava inferior. b. Hidratación: infundir 500 a 1 000 ml de solución cristaloide (Hartmann o salina a 0.9%) en 20 minutos no sólo expande el volumen circulante, con lo cual mejora la perfusión uteroplacentaria, sino que también diluye la presencia de oxitocina circulante. 2. Mejorar el flujo sanguíneo umbilical
En caso de presencia de desaceleraciones variables: a. Posición de Trendelemburg o genupectoral para disminuir la presión sobre el cordón umbilical. b. Amnioinfusión: la infusión directa a la cavidad uterina de solución salina a 0.9% evita la compresión del cordón (véase capítulo correspondiente). Se puede realizar a través de un cérvix con suficiente dilatación. Esta medida es poco útil aunque varios autores la han descrito. 3. Aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
a. Aumento de la FiO2 materna mediante una mascarilla con reservorio y oxígeno suplementario. Si esto no está disponible, hay que recurrir a un medio que al menos permita elevar la FiO2 a 40% como mínimo.
Medicina basada en evidencias Educación prenatal En una revisión sistemática con nivel de evidencia IIb se encontró que la educación prenatal disminuye el número de visitas al servicio de urgencias por falso trabajo de parto (OR de 0.29, con un IC a 95% de 0.470.11).1 Sin embargo, los autores concluyeron que aún no existe evidencia que muestre criterios específicos de fase activa de trabajo de parto. Deambulación en el primer periodo del trabajo de parto En una revisión sistemática que incluyó 21 estudios con un total de 3 706 pacientes se encontró que el primer periodo del trabajo de parto en pacientes que deambularon o se encontraron en posiciones sentadas comparadas con las que permanecieron en posición de decúbito dorsal o lateral fue en promedio una hora más corto (RR de 0.99, con un IC a 95% de 1.60.39), pero no llegó a ser significativo, aunque no tuvo efectos perinatales adversos. Los autores concluyeron que la deambulación durante el trabajo de parto no parece relacionarse con efectos negativos perinatales y que las madres deben ser alentadas a adoptar la posición que deseen durante el trabajo de parto.2
Uso del partograma En una revisión sistemática que incluyó 7 706 pacientes procedentes de dos estudios se valoró el uso del partograma contra el no partograma. Se encontró que existieron diferencias en cuanto a la tasa de cesáreas (RR de 0.64, con un IC a 95% de 0.241.7), no hubo cambios en el parto instrumental (RR de 1, con un IC a 95% de 0.851.17), ni puntuaciones de Apgar menores de 7 al minuto tres (RR de 0.77, con un IC a 95% de 0.292.06). En el partograma modificado (sin fase latente) contra el partograma compuesto (incluye la fase latente) se encontró una menor tasa de cesáreas en el grupo del partograma modificado (RR de 2.45, con un IC a 95% de 1.723.5).3 Amniorrexis temprana y uso de oxitocina En una revisión sistemática que incluyó 8 033 pacientes y 14 estudios, la amniorrexis y la oxitocina se acompañaron de una modesta reducción del riesgo de cesárea (RR de 0.89, con un IC a 95% de 0.791.01). La política de amniotomía temprana y uso de oxitocina se asoció a un acortamiento del trabajo de parto en un promedio de 1.28 horas.4 Amniorrexis para acortar el primer periodo del trabajo de parto En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ib que incluyó 15 estudios con 5 583 pacientes se comparó la amniorrexis sola con la no amniorrexis para el trabajo de parto espontáneo, y se encontró que la amniorrexis produjo una disminución significativa en el acortamiento de la primera etapa del trabajo de parto de 20.43 minutos, pero también se asoció a un mayor número de cesáreas (RR de 1.27, con un IC a 95% de 0.991.63) y a una menor satisfacción con la experiencia del trabajo de parto (RR de 22, con un IC a 95% de 2.7441.26).5 En otra revisión sistemática de estudios con nivel de evidencia IIb, la amniorrexis en el primer periodo del trabajo de parto disminuyó de una a dos horas la duración del trabajo de parto y redujo en 20% el uso de oxitocina para conducir el trabajo de parto. Uno de los ensayos clínicos reportó más desaceleraciones variables leves y moderadas en el grupo de la amniorrexis, pero esto no modificó un aumento en el número de partos instrumentados.6 Bloqueo epidural y trabajo de parto
En una revisión sistemática donde se valoraron 38 estudios clínicos aleatorizados (9 658 pacientes), y en cinco de ellos se comparó el uso de opioides con la analgesia epidural, se encontró que ésta proporciona mejor analgesia (RR de 3.36, con un IC a 95% de 5.411.31) y menor necesidad de recurrir a otro método analgésico. Sin embargo, se asoció a un mayor número de partos operatorios asistidos (RR de 1.42, con un IC a 95% de 1.81.57), hipotensión materna (RR de 18.23, con un IC a 95% de 5.0965.35), fiebre materna (RR de 3.34, con un IC a 95% de 2.634.23). No existieron diferencias para requerir una cesárea (RR de 1.1, con un IC a 95% de 0.971.25) o de dolor crónico en la espalda (RR de 0.96, con un IC a 95% de 0.861.07).7 Monitorización fetal intraparto El uso de la monitorización fetal intraparto fue valorado en una revisión sistemática con nivel de evidencia Ia en la que se encontró que su uso no se vincula con muerte perinatal (RR de 0.86, con un IC a 95% de 0.591.23) ni con parálisis cerebral infantil (RR de 1.75, con un IC a 95% de 0.843.63), pero sí que esta tecnología redujo a la mitad las convulsiones neonatales (RR de 0.5, con un IC a 95% de 0.310.80). Sin embargo, sí fue seguida de aumento del parto instrumentado (RR de 1.15, con un IC a 95% de 1.011.33) y de cesáreas (RR de 1.63, con un IC a 95% de 1.292.07).8 Manejo activo del trabajo de parto El manejo activo del trabajo de parto ha sido valorado en estudios con nivel de evidencia Ia, en los que se comprobó su seguridad puesto que no se observó un incremento en la morbilidad o mortalidad materna o fetal, siempre y cuando exista una relación de uno a uno entre enfermera, médico y paciente.9,10 En un metaanálisis con nivel de evidencia Ib donde se valoraron siete estudios con 5 390 pacientes con calidad de estudios mixta, la tasa de cesáreas fue ligeramente menor en el grupo del manejo activo del trabajo de parto (RR de 0.88, con un IC a 95% de 0.771.01). Sin embargo, con exclusión de un estudio en el que hubo varias posaleatorizaciones, se encontró que la tasa de cesáreas disminuyó drásticamente comparado con el grupo de cuidado del trabajo de parto rutinario (RR de 0.77, con un IC a 95% de 0.630.94).11 Los autores concluyeron que el manejo activo del trabajo de parto disminuye la tasa de cesáreas, pero debido al gran número de diversas intervenciones es necesario identificar aquellas que tienen un impacto real en este rubro. Uso de enemas En una revisión sistemática donde se valoraron cuatro estudios clínicos aleatorizados, y en el que sólo dos de éstos carecieron de criterios de sesgo, se encontró que no existieron diferencias en las tasas de endometritis (RR de 0.66, con un IC a 95% de 0.421.04), ni diferencias en funelitis del neonato (RR de 3.16, con un IC a 95% de 0.519.82), así como tampoco diferencias significativas en cuanto a la duración del trabajo de parto o laceraciones obstétricas. Sin embargo, se encontró un alto grado de insatisfacción por parte de las pacientes, motivo por el cual los autores de la revisión recomiendan que no se realice esta práctica.12
Referencias 1. Lauzon L., Hodnett M. Antenatal education for selfdiagnosis of the onset of active labour at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002. 2. Lawrence A., Lewis L., Hofmeyr G. J., Dowswell T., Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, Issue 2. Art No CD003934. DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub2.
3. Lavender T., Hart A., Smyth R. M. D. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, Issue 8. Art No CD005461. DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub3. 4. Wei S., Wo B. L., Qi H. P., Xu H., Luo Z. C., Roy C., et al. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, Issue 9. Art No CD006794. DOI: 10.1002/14651858.CD006794.pub3. 5. Smyth R. M. D., Markham C., Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, Issue 6. Art No CD006167. DOI: 10.1002/14651858.CD006167.pub4. 6. Garite T. J., Porto M., Carlson N. J., et al. The influence of elective amniotomy on fetal heart rate patterns and the course of labor in term patients: a randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1993;168:1827. 7. AnimSomuah M., Smyth R. M. D., Jones L. Epidural versus nonepidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, Issue 12. Art No CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331.pub3. 8. Alfirevic Z., Devane D., Gyte G. M. L. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, Issue 5. Art. No CD006066. DOI: 10.1002/14651858.CD006066.pub2. 9. LópezZeno J. A., Peaceman A. M., Adashek Ja., Scol M. L. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med, 1992;326:450–454. 10. Rogers R., Gilson G. J., Miller A. C., Izquierdo L. E., Curet L. B., Qualls C. R. Active management of labor: does it make a difference? Am J Obstet Gynecol, 1997;177:599–605. 11. Brown H. C., Paranjothy S., Dowswell T., Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in lowrisk women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 4. Art No CD004907. DOI: 10.1002/14651858.CD004907.pub2. 12. Reveiz L., Gaitán H. G., Cuervo L. G. Enemas during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art No CD000330. DOI: 10.1002/14651858.CD000330.pub3.
Lecturas recomendadas ACOG committee opinion No 304, Nov 2004. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. Obstet Gynecol, 2004;104:1119. ACOG Practice Bulletin #70: intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol, 2005;106:1453. Canadian Task Force on Preventive Care. www.ctfphc.org/ (Acceso 3 oct 2007). Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol, 1997;177:1385. Garite T. J., Weeks J., PetersPhair K., et al. A randomized controlled trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol, 2000;183:1544.
Greenwood C., Lalchandani S., MacQuillan K., et al. Meconium passed in labor: how reassuring is clear amniotic fluid? Obstet Gynecol, 2003;102:89. Gyte G., Richens Y. Routine prophylactic drugs in normal labour for reducing gastric aspiration and its effects. Cochrane Database Syst Rev, 2006;3:CD005298. Pacifici G. M. Placental transfer of antibiotics administered to the mother: a review. Int J Clin Pharmacol Ther, 2006;44:57. Ransom S. B., Fundaro G., Dombrowski M. P. The costeffectiveness of routine type and screen admission testing for expected vaginal delivery. Obstet Gynecol, 1998;92:493. Roberts C. L., Algert C. S., Olive E. Impact of firststage ambulation on mode of delivery among women with epidural analgesia. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2004;44:489. Stamp G., Kruzins G., Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. BMJ, 2001;322:1277. US Preventive Services Task Force. Screening: intrapartum electronic fetal monitoring, 1996. www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspsiefm.htm (Acceso 3 oct 2007). Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.
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Capítulo 9: Amnioinfusión transcervical intraparto Alberto Puertas Prieto; María Paz Carrillo Badillo; Francisco Montoya Ventoso
Introducción Desde la primera descripción hecha por el grupo de trabajo de Miyazaki en 1983 de la introducción de una solución salina en la cavidad uterina para el tratamiento de las deceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal, la amnioinfusión (AI) transcervical intraparto ha experimentado un importante desarrollo y es de empleo corriente en la actualidad en la práctica clínica diaria de numerosos hospitales. Se trata de una técnica de fácil aprendizaje y realización, con pocas contraindicaciones y que presenta un bajo número de complicaciones. Básicamente presenta dos indicaciones, una terapéutica, ampliamente aceptada, en las gestaciones con alteraciones del registro cardiotocográfico como las deceleraciones variables, y otra profiláctica, con la intención de disminuir la incidencia del síndrome de aspiración meconial en partos complicados por líquido amniótico (LA) meconial o bien en las gestaciones que presentan oligoamnios con membranas rotas o íntegras para evitar la aparición de alteraciones en la frecuencia cardiaca por la compresión del cordón umbilical. A continuación se expone la técnica de realización de la amnioinfusión, sus indicaciones y los resultados obtenidos, así como las contraindicaciones y complicaciones de esta técnica.
Metodología de la amnioinfusión transcervical intraparto Una vez indicada la realización de una amnioinfusión, en primer lugar se ha de informar a la paciente y obtener su consentimiento. En el medio de los autores, la aceptación de dicha técnica por la gestante es excelente. Más tarde se realiza un tacto vaginal para descartar la existencia de un prolapso de cordón y para comprobar la existencia de condiciones cervicales adecuadas para la inserción del catéter de presión intrauterina, a través del cual se realiza la infusión del líquido. Se prepara el sistema de infusión, que varía en función de las distintas opciones existentes en el mercado, y se inicia la administración del líquido. Catéter de infusión y control de la presión intrauterina Para realizar la amnioinfusión se necesita un catéter de localización intrauterina a través del cual sea posible introducir el líquido y un sistema de control de la presión uterina. Aunque desde el inicio del empleo de esta técnica se han descrito diversas formas de llevar a cabo ambos objetivos (catéter de infusión único, doble o de doble vía y transductor de presión interno o externo), en el centro de trabajo de los autores se emplea de manera habitual un catéter de doble vía con el transductor de Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js
presión en el extremo intrauterino; éste permite realizar un control preciso de la presión uterina y, a la vez, la infusión del líquido. Este dispositivo presenta una serie de ventajas en referencia a los empleados previamente, puesto que está dotado de calibración inicial automática, y de no requerir nuevas calibraciones una vez instaurada la amnioinfusión. Además, en su medición no influye la altura del transductor de presión con respecto a la gestante. A todo ello se suma el hecho de que su utilización es más fácil y a la comodidad que representa para la gestante al poder prescindir del transductor externo de presión (véanse las figuras 91, 92 y 93). Figura 91.
Catéter de presión intrauterina. Image not available. Figura 92.
Se muestra la punta del catéter de presión intrauterina con agujeros que permiten el paso de líquido. Image not available. Figura 93.
Detalle de la parte inicial del catéter que corresponde a las conexiones para el monitor de presión intrauterina y el de la infusión de líquidos. Image not available. Procedimiento de infusión La introducción de líquidos puede llevarse a cabo mediante la gravedad o bien con una bomba de infusión. En el centro de trabajo donde se desempeñan los autores, con una amplia experiencia con esta técnica, emplean habitualmente una bomba volumétrica, puesto que así no hay que elevar el líquido para vencer la resistencia intrauterina, se consigue una velocidad de infusión constante y se conoce con facilidad en cada momento la cantidad de líquido que se está administrando e incluso el volumen total administrado. Por otro lado, las bombas de infusión presentan el inconveniente de que pueden generar presiones elevadas, por lo que, aunque se produjera un aumento de la presión intrauterina, continuaría la introducción de líquido en el interior del útero. De todas formas, este inconveniente es fácil de controlar siempre que se utilicen vías distintas para el control de la presión uterina y para la infusión del líquido, así como realizando un control estricto y continuo de la presión intraamniótica basal y durante la contracción. Tipo de líquido Se han empleado diversos tipos de líquidos para la amnioinfusión, como el suero salino a 0.9%, el Ringer con lactato, el suero salino a 0.45% o sustancias de diseño específico para este fin como “Amniolyte” o “Isolyte”, en un intento por encontrar el mayor parecido a la composición del líquido amniótico. El de uso más difundido, incluido el grupo de trabajo de los autores, es el suero salino a Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js 0.9%, con el que se tiene mayor experiencia y de cuyo uso no se conocen efectos secundarios.
Temperatura del líquido En un comienzo se pensó que la infusión debería realizarse tras el calentamiento del líquido para que alcanzara la cavidad amniótica a una temperatura más parecida a la corporal. Para ello se tendría que recurrir a un calentador de sangre, un equipo no siempre disponible, ya que con un ebullidor o un equipo para calentar material quirúrgico se consiguen temperaturas dispares, que además disminuyen durante el procedimiento de infusión. Al comprobarse que la placenta y el importante flujo sanguíneo que presentan los espacios materno y fetal consiguen un equilibrio térmico rápido en el interior del útero, se decidió prescindir del calentamiento previo, y así no se han descrito efectos adversos cuando la infusión se realiza a una temperatura de 20 a 25 °C, ni aun a las velocidades de infusión habituales. Por ello, en la actualidad se emplea líquido a temperatura ambiente. Velocidad de infusión y volumen inicial Se han propuesto diversos protocolos de administración del líquido y de igual modo existen pautas muy diversas en cuanto al volumen inicial a infundir o a la velocidad de administración. La pauta de infusión está determinada por dos factores: por un lado, la urgencia del registro cardiotocográfico, y por otro lado, por la necesidad de conseguir un volumen de líquido intrauterino suficiente para resolver el cuadro clínico sin producir hipertonía uterina. En el caso de una amnioinfusión profiláctica, la pauta de administración más utilizada se inicia con un ritmo de 10 ml/min durante la primera hora y luego se continúa a 3 ml/min. Para la amnioinfusión terapéutica en presencia de deceleraciones variables repetitivas se suele utilizar la pauta del grupo de trabajo de Miyazaki, consistente en la administración de 10 a 15 ml/min hasta la desaparición de las deceleraciones seguido de 250 ml adicionales. Volumen total de líquido, finalización y control El volumen total de líquido que se puede introducir en la cavidad uterina durante una amnioinfusión no ha sido determinado. Además, no se conoce que la infusión de grandes volúmenes de líquido pueda tener repercusiones maternas o fetales siempre que no alteren el tono uterino. Por tanto, el volumen total a infundir depende no sólo de la indicación sino también de la pauta de administración empleada, de las pérdidas vaginales de líquido y del momento en que se indica la finalización de la amnioinfusión. Se puede finalizar al conseguir la dilatación cervical completa o en el momento del periodo expulsivo. Los autores opinan que, una vez que se alcanza la dilatación completa y comienza el descenso de la presentación, existen muchas posibilidades de que se produzca una hermetización del espacio intraamniótico, situación en la que el drenaje del líquido a través de la vagina resulta imposible. Por esta razón, y con la intención de conseguir una mayor seguridad, se suspende la administración de líquido cuando se produce la dilatación cervical completa.
Indicaciones y resultados A. Amnioinfusión terapéutica en desaceleraciones variables repetitivas de la frecuencia cardiaca fetal Cuando la compresión del cordón se vuelve repetitiva o mantenida, suele afectarse la frecuencia cardiaca fetal en forma de desaceleraciones variables que pueden producir cambios hemodinámicos Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js y metabólicos. Sobre esta base, Miyazaki y Nevarez publicaron el primer trabajo prospectivo y
aleatorizado comunicando que el empleo de la amnioinfusión intraparto producía una disminución significativa de las desaceleraciones variables (51%, frente a 4.2% en el grupo control), y que la diferencia era más pronunciada en las gestantes nulíparas, en cuyo caso la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal descendía. Más tarde, en el año 2000, Hofmeyr realizó una revisión para la base Cochrane en la que incluyó 12 estudios que habían recurrido a la amnioinfusión ante la posibilidad o sospecha de compresión del cordón umbilical, y su conclusión fue que dicho procedimiento conseguía una disminución de las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, más acusada en el caso de las desaceleraciones variables, lo que se traduce en una menor tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal. Desde ese momento la amnioinfusión transcervical intraparto para el tratamiento de las desaceleraciones variables repetitivas es una técnica de amplia aceptación y ha sido incluida en múltiples guías de la práctica clínica sobre el control fetal intraparto. B. Amnioinfusión profiláctica en el oligoamnios Independientemente de la etiología, la disminución de líquido amniótico durante el trabajo de parto se relaciona con un riesgo aumentado de cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal y con un peor estado metabólico del recién nacido, tal vez por la presencia de un cordón umbilical más vulnerable a las contracciones uterinas y a los movimientos fetales. Por ello, parece razonable la realización de una amnioinfusión cuando se identifique un volumen de líquido amniótico disminuido y antes de que se produzcan las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Hasta 1997 existían siete artículos publicados con series prospectivas y aleatorizadas sobre la utilidad de la amnioinfusión transcervical profiláctica en el parto complicado con oligoamnios. El análisis conjunto de ellos, a pesar de las diferencias metodológicas y aunque, en general, las series fueron pequeñas para obtener conclusiones, muestra cómo la amnioinfusión mejora el estado metabólico al nacer y los trabajos con mayor tamaño muestral concluyen que la amnioinfusión disminuye la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal. En 1997 se publicaron los datos del presente grupo de trabajo, los cuales ponen de manifiesto que la amnioinfusión profiláctica, en gestaciones con un índice de líquido amniótico menor de 10, tras la rotura prematura de membranas, consigue obtener mejores trazados del registro cardiotocográfico, junto con una disminución de la tasa de cesáreas. Asimismo se apreció una mejora en el pH arterial y venoso al nacimiento. En el cuadro 91 se resumen los datos de los estudios mencionados.
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Cuadro 91. Ensayos clínicos publicados sobre amnioinfusión profiláctica en partos con líquido amniótico disminuido. Autores
n*
Nageotte y cols.
50/26
Chauhan y cols.
21/23
Etiología Bolsa íntegra
Pauta S. salino 0.9%
ILA
Capítulo 21: Distocia de hombros Omar Felipe Dueñas García
Introducción Historia Existen reportes históricos sobre esta entidad, en los cuales se narran casos en forma de historias y de sucesos que más que médicos tenían una connotación épica. Breech de Seville, el 15 de enero de 1879, en Ohio, Estados Unidos, describió la atención de un parto de tres días de duración, con un polihidramnios de 24 litros, el cual se acompañó de un parto instrumentado. Sin embargo, el mayor problema se suscitó al momento de la extracción del diámetro biacromial, cuando literalmente los hombros quedaron atrapados, motivo por el cual otro obstetra, el doctor Robinson de Wooster, aplicó tracción con una cinta sobre el cuello, aunada a tracción descendente bilateral, para al final lograr un varón de 10.8 kg y 76 cm. Antes, William Smellie, en 1730, relató en uno de sus escritos que varias comadronas asistían a los obstetras cuando “la cabeza del niño se encontraba mucho tiempo afuera, pero incluso con tracción intensa por parte de la comadrona, los hombros notoriamente grandes evitaban el parto”. Pese a estos antecedentes, el concepto parece haber sido empleado por primera vez por Fieux, en 1902, durante la explicación de esta entidad a Chamberelent en un comunicado, para que después éste mismo lo divulgara. Definición La distocia de hombros representa el fracaso del nacimiento de la cintura escapular, trátese del hombro anterior, el posterior o ambos. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) define a la distocia de hombros como el nacimiento que requiere maniobras obstétricas adicionales, que siguen a una falla de la tracción delicada hacia abajo de la cabeza fetal para que ocurra el nacimiento de los hombros. En la actualidad se aboga por contar con una medida menos objetiva en este aspecto, por lo que se propone considerar como distocia de hombros al hecho de que transcurra un tiempo igual o mayor de 60 segundos desde el nacimiento de la cabeza sin que los hombros se logren liberar. Se estima que la recurrencia de la distocia de hombros es de 10 a 15%, pero esto no indica que el nacimiento sea por cesárea en los embarazos subsecuentes.
Epidemiología En el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER), la incidencia reportada en el anuario estadístico en los últimos cinco años oscila de 0.6 a 2.8%. A su vez, en Estados Unidos se reporta una incidencia de 0.2 a 3% de los partos vaginales. Esta variación tan amplia se atribuye a la subjetividad inherente a la definición de la distocia de hombros por el clínico, el tipo de informe y las diferencias en la definición del grupo de estudio. Por tanto, la incidencia real suele ser hasta de 10%, pero esto sucede cuando se aplican parámetros como un tiempo de
intervalo entre la salida de la cabeza y la salida de los hombros mayor de 60 segundos. Cabe mencionar que el peso del feto juega un papel importante, al igual que otros factores de riesgo como los antecedentes de una distocia de hombros previa, así como diabetes mellitus y macrosomía.
Fisiopatología La distocia de hombros es el producto de una discrepancia entre el tamaño de la cintura escapular del feto y el plano de salida de la pelvis. De acuerdo con el mecanismo del trabajo de parto normal, se tiene que una vez que nace la cabeza en una variedad de posición anterior directa o posterior, el diámetro biparietal tiende a alojarse en forma transversal, con el diámetro biacromial en ángulo oblicuo. La extensión y restitución determinan que el occipucio retorne al plano anteroposterior. El arco púbico funciona como fulcro para el nacimiento del hombro posterior. Ocurre persistencia de los hombros fetales en la localización anteroposterior en el plano de entrada de la pelvis cuando hay mayor resistencia entre la piel fetal y las paredes vaginales, cuando el tórax fetal es más grande que el diámetro biparietal, por impactación del hombro posterior en el promontorio y cuando no hay rotación del tronco, como sucede en el trabajo de parto precipitado. En diversas publicaciones se menciona que la falta de encajamiento de los hombros fetales puede subdividirse en una forma alta (sin encajamiento alguno) y una baja (sólo uno de los dos hombros no se encaja, por lo general el anterior). La conformación corporal fetal puede ser más importante que la macrosomía en sí debido a una mayor circunferencia del diámetro biacromial que el torácico o que el diámetro biparietal. Estos factores no permiten que los hombros fetales roten de la posición anteroposterior a una oblicua, que es la más deseable.
Clasificación Algunos autores de la Universidad John Hopkins han propuesto una clasificación para la gravedad de la distocia de hombros con la finalidad de valorar el pronóstico materno y el fetal. Dicha clasificación considera la distocia de hombros como grave si durante la extracción fetal se encuentra cualquiera de los siguientes tres factores: Tiempo para liberar el diámetro biacromial después de la cabeza fetal > 90 segundos. Uso de proctoepisiotomía o cualquier tipo de maniobra fetal para distocia de hombros (Rubín, Woods, extracción de una extremidad). Calificación de Apgar a los 5 min 4.5 kg Diabetes mellitus Obesidad materna Inducción del trabajo de parto Embarazo postérmino Sexo masculino Raza negra (en estadounidenses)
Factores de riesgo para distocia de hombros durante el trabajo de parto Primera fase del trabajo de parto prolongada Segunda fase del trabajo de parto prolongada Uso de oxitocina Parto instrumentado (fórceps o vacuum) hasta 21%
Cabe mencionar que casi todos los factores de riesgo preconcepcionales y prenatales tienen valores predictivos positivos malos en extremo y no permiten al obstetra predecir de forma confiable o precisa la aparición de una distocia de hombros.
Diagnóstico Debido a la naturaleza de esta entidad, el diagnóstico es de tipo dinámico. Existen datos sugestivos como lo es el que una vez que nace la cabeza hay poco espacio entre los dedos del operador y el perineo, y también, al momento de traccionar la cabeza fetal, se presenta un ligero elongamiento del cuello fetal (signo de la tortuga), así como al momento de retirar la tracción la cabeza fetal regresa hacia el perineo. No obstante, el diagnóstico final se hace cuando pasan 60 segundos desde el nacimiento de la cabeza fetal sin que el diámetro biacromial se libere.
Atención de la distocia de hombros Requisitos para la atención de una distocia de hombros: Ámpula rectal vacía. Vejiga urinaria vacía. Analgesia adecuada (de preferencia, bloqueo peridural). Episiotomía amplia o proctoepisiotomía. Personal médico entrenado para resolver la emergencia. Disponer de una vía de acceso intravenosa. Maniobras especializadas para la atención de una distocia de hombros Las maniobras que se emplean para resolver la distocia de hombros van encaminadas a liberar el diámetro biacromial de la pelvis materna. Estas maniobras pueden dividirse en maniobras maternas, maniobras fetales, maniobras ampliadoras del canal del parto y maniobras de rescate.
Maniobras maternas Maniobra de McRoberts
Es la maniobra más difundida y empleada en caso de presentarse una distocia de hombros. Por lo mismo, es la más estudiada y desde su descripción hasta hoy apenas se han obtenido resultados de cómo actúa en este tipo de emergencias. Descrita de manera inicial por Gonik y colaboradores, en 1899, donde atribuyen el crédito a William A. McRoberts Jr., consiste en colocar a la paciente en posición ginecológica y que dos ayudantes retiren las piernas de la paciente ya sea de los cadalsos o bien de los estribos (figura 211) y se las disponga en flexión (articulación coxofemoral) en ángulo agudo, con ligera rotación externa. Para lograrlo, los ayudantes deben tomar las extremidades inferiores por el tríceps sural y el pie y ejecutar el movimiento, mientras el obstetra continúa la atención del parto (figura 212). Figura 211.
Posición de litotomía para atención de una eutocia. Image not available. Figura 212.
Posición de McRoberts. Image not available. Fundamento y función. En su informe inicial, Gonik y colaboradores describieron sólo una proyección radiográfica, en cambio, Gherman y colaboradores tomaron proyecciones anteroposteriores y laterales, en las que no encontraron cambios en los diámetros anteroposterior o transverso de ingreso, medio o salida de la pelvis, así como en el diámetro conjugado obstétrico, conjugado verdadero y diagonal. Por este motivo, ellos concluyeron que no modifica las dimensiones reales de la pelvis materna. Más tarde se encontró que esta maniobra promueve la rectificación del sacro y por tanto disminuye el ángulo creado por la línea que divide la mitad de los ejes longitudinales de la quinta vértebra lumbar y la porción superior del sacro (figuras 213 y 214). Además, promueve la rotación cefálica de la sínfisis púbica, lo que se demuestra por el incremento en el ángulo de inclinación entre la parte alta de dicha sínfisis y el promontorio (38.1° ± 1.96° contra 51.5° ± 2.3°), así como por la disminución del ángulo de inclinación pélvica (140.1° ± 2.12 contra 133.7° ± 2.25). Por la mecánica realizada, también se demostró que aumenta la presión intrauterina durante el segundo periodo del trabajo de parto, y así la amplitud de las contracciones se incrementa de 103 a 129 mm/Hg, aproximadamente, y también la fuerza de pujo en alrededor de 31 Newtons adicionales. Figura 213.
Diámetros y angulación en una paciente en litotomía. Image not available. Figura 214.
Aumento de la angulación entre el promontorio y la sínfisis púbica, así como disminución del ángulo de inclinación pélvica. Image not available. Tasa de éxito. Se ha estimado que aumenta de 39.5 a 58%. También se ha documentado que la necesidad de aplicar maniobras adicionales a la de McRoberts se vincula con mayores pesos al nacimiento (4 024 ± 458 g contra 4 194 ± 495 g, p = 0.008). Asimismo se observó que la tasa de éxito de la maniobra de McRoberts no fue mayor en las diabéticas que presentaron distocia de hombros (33/90 contra 65/146, p = 0.13). Maniobra de Gaskin o de los cuatro
Descrita en 1976 por May Gaskin, esta maniobra se encuentra fundamentada en que el cambio de posición materna puede favorecer una disminución del diámetro biacromial o la desimpactación de los hombros cuando se realiza. Consiste en que la paciente se coloque sobre sus rodillas y apoye las manos con la cara palmar, lo que favorece la rotación pélvica y también promueve un teórico aumento de los diámetros pélvicos (figura 215). Figura 215.
Maniobra de Gaskin. Image not available. Maniobra de Mazzanti
Descrita en 1959por G. A. Mazzanti, consiste en realizar presión suprapúbica sobre el hombro anterior del feto a través de la pared abdominal materna, en sentido posterior, con la finalidad de desplazarlo de la sínfisis púbica y también disminuir el diámetro biacromial. Maniobra del tornillo de Woods
Descrita por Woods y Westburg en 1943, esta maniobra consiste en realizar la rotación progresiva del feto dentro del canal del parto con la finalidad de desplazar el hombro anterior a posterior (rotación de 180°) en forma de tornillo y así favorecer la reducción del diámetro biacromial, que se produciría durante la rotación. Se realiza mediante la colocación de los dedos índice y medio del operador en la cara anterior o posterior del hombro anterior y posterior (si el feto tiene el dorso a la derecha de la madre, se colocan los dedos de la mano derecha en la cara posterior del hombro posterior y la mano izquierda en la cara anterior del hombro anterior y viceversa) con la finalidad de favorecer la rotación del feto en sentido ventral, mientras un ayudante sujeta la cabeza fetal, y trata a toda costa de evitar la abducción de los hombros, lo que conllevaría un aumento del diámetro biacromial y complicaría aún más la salida de este diámetro. Maniobra de Hibbard
Descrita en 1969, se fundamenta en el hecho de que al orientar de forma oblicua el diámetro biacromial se favorece su liberación del canal del parto. Consiste en realizar presión sobre el maxilar inferior del feto junto con el cuello, en dirección al recto de la madre, mientras un ayudante ejerce presión en el fondo uterino, de manera que el hombro anterior realice una rotación interna y descienda debajo de la sínfisis púbica. Muchos autores afirman que esta maniobra produce una sobredistensión ineludible del plexo braquial.
Maniobra de Rubin
Descrita por este autor en 1964, su fundamento consiste en disminuir el diámetro biacromial con base en la aducción de los hombros fetales, para lo cual se realiza presión suprapúbica sobre los hombros fetales, de un lado hacia otro, a través de la pared abdominal materna. Se han descrito variantes de la misma, como lo es realizar presión sobre el hombro anterior mediante la introducción de los dedos en el canal del parto para favorecer la aducción, mientras un ayudante también ejerce presión suprapúbica y el operador tracciona la cabeza fetal hacia abajo con la otra mano (figura 21 6). Figura 216.
Maniobra de Rubin. Image not available. Maniobra de Chavis
Esta maniobra fue descrita en 1978, y consiste en emplear un instrumento de hoja cóncava o bien una rama de fórceps, de preferencia no fenestrado, o una espátula con hoja cóncava para situarla entre la sínfisis púbica y el hombro anterior, tras lo cual se hace un movimiento de palanca que promueve la liberación del hombro anterior. Maniobra de Jacquemier
Siguiendo la curvatura del canal del parto, esta maniobra consiste en introducir la mano sobre el sacro hasta llegar al hombro posterior, que se rechaza levemente, y luego se trata de sujetar la mano o bien la articulación del codo para traccionarla mientras se ejerce presión en la fosa antecubital para hacerla descender por la cara ventral del feto hasta exteriorizarla. Con esto se busca también disminuir el diámetro biacromial o favorecer que se desimpacte el hombro posterior. Esta maniobra se reserva para cuando las maniobras de rotación fetal no son efectivas puesto que produce mayor morbilidad materna (laceraciones y laceraciones del canal del parto) y fetal (fractura de algún elemento óseo del brazo o bien luxación de alguna articulación). Maniobra de Barnum
Descrita para exteriorizar el hombro posterior, de forma semejante a la descrita por Jacquemier, se diferencia de ésta en que la mano se introduce por el dorso fetal para producir presión con el dedo pulgar en la fosa antecubital del brazo que se supone tiene el hombro posterior, mientras que los dedos medio y anular ejercen la fuerza contraria, lo que favorece la flexión, hasta que se extrae el brazo deslizándolo por la cara ventral y rostro del feto. Maniobra de Couder
Consiste en tomar con los dedos índice y medio el brazo que se supone tiene el hombro anterior del feto para dirigirlo en sentido posterior con la finalidad de desimpactarlo de la cavidad pélvica y facilitar que el hombro posterior descienda más por el canal del parto; si se logra, la extracción fetal resulta más sencilla. Maniobra de Zavanelli
Descrita en 1978 por W. Zavanelli como una maniobra de rescate ante la falla de otras medidas, consiste en retornar la cabeza fetal que ya se desprendió a la cavidad uterina, para en un segundo paso intentar un rescate abdominal. Como primer paso, se practica la restitución de la cabeza fetal a una variedad de posición directa, sea occipitopúbica u occipitosacra, se flexiona la cabeza y luego se empuja lentamente hacia la vagina en un solo movimiento constante y firme. Hay que tener cuidado de no presionar el cordón umbilical durante este movimiento, así como mantener la presión sobre la cabeza para evitar a toda costa que se exteriorice otra vez. Algunos autores como O’Leary promueven el uso de algún relajante del miometrio, entre otros la terbutalina, a una dosis de 0.25 mg IV o SC, para facilitar la maniobra. Fractura de la clavícula
Esta maniobra se encuentra dentro del grupo de las que se usan como último recurso. Su fundamento es que la solución de continuidad clavicular disminuye el diámetro biacromial de manera sustancial y con ello facilita la expulsión del feto. Esta maniobra se debe realizar en el tercio medio y siempre en sentido cefálico con respecto al feto, puesto que el parénquima pulmonar y el paquete vascular subclavio se encuentran muy próximos y si la fractura se realiza en sentido caudal puede dañarlos. Se usa el dedo pulgar, que presiona contra los dedos índice y medio, aunque también puede realizarse sólo con el dedo índice, aunque es más difícil. En caso de que no se pueda realizar con la mano, se emplea una pinza de RochesterPean o Köcher con una compresa en medio de las ramas o una gasa a forma de protección. Operaciones ampliadoras del canal del parto
Este tipo de procedimientos se encuentran encaminados a aumentar el espacio disponible para realizar otras maniobras o bien para facilitar la expulsión del feto. Este tipo de maniobras dependiendo la naturaleza del elemento a seccionar se pueden dividir en operaciones ampliadoras del canal del parto de partes óseas y blandas. Operaciones ampliadoras del canal del parto de partes óseas o pelvitomía
El concepto de pelvitomía deriva del principio de seccionar en algún punto el cinturón óseo pélvico con la finalidad de aumentar la longitud de todos los diámetros de esta cavidad (alrededor de 25%). Historia El primer procedimiento informado de este tipo con feto vivo tuvo lugar en 1777 y lo realizó Sigault. Esta técnica se denominó más tarde sinfisiotomía total a cielo abierto. Por encontrarse en la era preantiséptica, la morbimortalidad materna de esta técnica era demasiado elevada, motivo por el cual Baudelocque y madame La Chapelle se opusieron a estos métodos. Pese a ello, Gigli, Pinard y Farabeuf retomaron de nueva cuenta estas técnicas, que en el presente se encuentran casi en desuso. Los métodos de pelvitomías se dividen a su vez en pubotomía y sinfisiotomía. Pubotomía Consiste en la sección de la rama transversa del pubis o bien de la sínfisis púbica. Esto se logra mediante la realización de un ojal en el borde superior de la sínfisis púbica por donde se introduce un dedo, que mediante disección roma llega a los labios mayores; por la brecha abierta se introduce luego una aguja guía (aguja de Gigli) u otra vez el dedo y tras éste una sierra (sierra de Gigli o de otro tipo) para seccionar el cinturón pélvico. Esta técnica de pelvitotomía es la menos empleada. Sinfisiotomía
La guía el principio de seccionar la articulación de la sínfisis púbica y con ello aumentar todos los diámetros del cinturón pélvico. En 1955, cuando publicó su técnica, Zárate comentó que esta operación permite una separación de 3.5 cm entre ambos cabos púbicos, en tanto que el diámetro anterosuperior se alarga de 7 a 8 mm. De este procedimiento se encuentran descritas cuatro técnicas: Sinfisiotomía total a cielo abierto. Introducida por Farabeuf en 1892, la sección incluía la totalidad de los ligamentos de la articulación. Sinfisiotomía total subcutánea. Practicada de manera inicial por Zweifel, en 1906, se caracteriza por seccionar todos los elementos articulares de la sínfisis púbica, pero a través de un corte nítido en la piel, sin disecar el tejido celular laxo de la cara anterior de la sínfisis púbica. Sinfisiotomía parcial subcutánea. Propuesta por Zárate en 1920,se secciona el fibrocartílago y parte del ligamento arqueado, pero se conservan los frenos superior (tendón conjunto) e inferior (ligamento arqueado) de la articulación. Sinfisiotomía complementaria. Se conserva íntegro el ligamento arqueado. Operaciones ampliadoras del canal del parto de partes blandas
Episiotomía con sus variantes ya citada en el capítulo correspondiente. Episioproctotomía o episiorrectotomía Procedimiento que no se emplea de rutina, consiste en realizar una incisión media sobre el perineo que seccione vagina, cuerpo perineal, cápsula con esfínter externo del ano y mucosa rectal. La finalidad de practicar esta operación es la de ampliar de manera sustancial las dimensiones del perineo para facilitar las maniobras que requiera la atención de la distocia. Estudios actuales demuestran que esta práctica no mejora los resultados perinatales, y en cambio tiene una franca repercusión sobre el perineo. Su reparación se explica en el capítulo de laceraciones, pues es semejante a un desgarro de cuarto grado o tercer grado completo. Resultados perinatales
La lesión principal que se presenta en el feto es la parálisis del plexo braquial. Se produce por una tracción lateral excesiva de la cabeza fetal que promueve la elongación lateral del hombro. Lo anterior condiciona la lesión de las raíces nerviosas situadas entre la quinta y sexta vértebras cervicales, con producción de la parálisis de ErbDuchenne, que se expresa como una mano péndula, con paresia de los músculos de la cintura escapular. La lesión también puede darse en niveles más inferiores, como entre la séptima vértebra cervical y la primera torácica, que provoca la parálisis de Klumpke, donde los músculos que resultan afectados pertenecen a la mano y parte del antebrazo. En las lesiones del plexo braquial, el brazo derecho se afecta más que el izquierdo (64.6%) porque en las presentaciones occipitoanteriores izquierdas el hombro derecho se impacta contra la sínfisis púbica. El siguiente cuadro expresa las principales complicaciones maternas y neonatales, así como un porcentaje aproximado de su aparición (cuadro 212).
Cuadro 212. Principales complicaciones maternas y neonatales de la distocia de hombros.* Complicaciones maternas Complicaciones fetales Lesiones a las articulaciones (cadera, rodilla) Lesión al plexo braquial 16.5% Hemorragia posparto 11% Fractura clavicular 9.5% Laceraciones del canal del parto 3.8% Encefalopatía hipóxicoisquémica 0.3% Inestabilidad pélvica de por vida (en caso de sinfisiotomía) Muerte fetal intrauterina 0.35% Fractura del húmero 4.2% * La división entre grave y leve es con base en los criterios mencionados en el texto. * Modificado de Quintero V. H., Gregory K. D., Hatjis C. G., Ramirez M. M., Reddy U. M., Troendle J., Zhang J., Consortium on Safe Labor. Obstet Gynecol, 2011;117(6):1272; y Gherman R. B., Chauhan S., Ouzounian J. G., Lerner H., Gonik B., Goodwin T. M. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol, 2006;195(3):657. Fuerza teórica empleada en una distocia de hombrosy su relación con la parálisis del plexo braquial
Se han realizado estudios en simuladores que semejan casos de distocia de hombros. De estos simuladores, el trabajo de Allen presentado en la región IV de la ACOG en 1993, pero que ya antes había descrito, se trató de un estudio dinámico en el que se ejercía una fuerza en la cintura escapular de 163 newtons en promedio, para compararla con la de 84 newtons de un parto normal, para liberar hombro anterior y posterior. Buhimschi y colaboradores mencionaron que, en un parto normal, las contracciones ejercidas producían una fuerza cercana a 82 newtons y si se les aunaba una maniobra de Valsalva se agregaban 47 newtons más y que si se recurre a la maniobra de McRoberts se sobreagregan 31 newtons. Debido a la naturaleza del tipo de estudios que se practican para conocer la fuerza necesaria que provoca una lesión en el plexo braquial, se recomienda traccionar con cautela para tratar de disminuir el riesgo de lesión braquial cuando se aúna cualquier maniobra que aumente la presión intraabdominal. Distocia de hombros y alteraciones acidobásicas fetales
De manera experimental se sabe que el pH fetal declina a una tasa de 0.04 U/min entre el nacimiento de la cabeza y el tronco. También se ha demostrado que no existen variaciones considerables en el pH fetal cuando se aplican de una a tres maniobras para distocia de hombros. Sin embargo, a pesar de que la mayor parte de las distocias de hombros se resuelve en cuestión de minutos, esta emergencia obstétrica puede causar la muerte fetal, la cual se calcula en alrededor de 0.025/1 000 partos en el Reino Unido. Los mecanismos que se supone intervienen en las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal e hipoxia fetal son los de una obstrucción venosa cerebral por compresión en el cuello, aunada a compresión funicular y en consecuencia hipoxia. Es por ello que una vez que se presenta una distocia de hombros se cuenta con cinco minutos para realizar la extracción del neonato, antes de una disminución considerable (0.20 U/min) del pH fetal. Manejo integral de la distocia de hombros
Cada hospital debe establecer su política sobre cuál es el protocolo a seguir en caso de presentarse una distocia de hombros. Esto incluye las maniobras a seguir, así como la documentación adecuada y el personal requerido. La siguiente información no pretende sustituir a ningún protocolo institucional, sino sólo servir como base de conocimiento general al obstetra.
Preparación ante la probable presentación: 1. Anticipar su posible presentación (fondo uterino grande, peso estimado por ultrasonido cercano a 4 kg, así como otros factores de riesgo ya descritos). 2. Anticipar a la paciente sobre la probable presentación de esta distocia. 3. Asegurarse de contar con una adecuada analgesia para la paciente. 4. Disponer del equipo y personal médico para atender la emergencia. 5. Episiotomía para contar con más espacio para realizar las maniobras necesarias. Se prefiere la de tipo mediolateral por la mayor exposición que ofrece y el menor riesgo de laceración del esfínter anal. Algunos autores destacan que si existe espacio suficiente para realizar las maniobras obstétricas necesarias, este paso es prescindible. Si llegara a presentarse: 1. Conservar la calma. 2. Pedir a la paciente que deje de pujar. 3. Solicitar ayuda a otro ginecoobstetra, personal de enfermería extra, así como la presencia del anestesiólogo en la sala de parto. 4. Comenzar a contar el tiempo desde la expulsión de la cabeza fetal. 5. Establecer cuál es el hombro anterior con fines de documentación medicolegal. 6. Evitar una tracción excesiva en el intento de liberar el hombro anterior. 7. Evitar la presión fúndica o maniobra de Kristeller ya que puede favorecer más la impactación del hombro fetal. 8. Iniciar la maniobra de McRoberts. 9. Maniobra de Rubin de presión suprapúbica. Esta maniobra se puede realizar en forma conjunta con la maniobra de McRoberts. 10. El obstetra puede elegir entre maniobras rotacionales como la de Woods o Rubin o bien tratar de extraer el hombro posterior. En el caso de las maniobras rotacionales, su finalidad es abocar el diámetro biacromial de forma oblicua en la pelvis y así obtener mayor espacio para que pueda nacer el hombro anterior. Si la maniobra de Woods no funciona, se puede realizar de forma inversa o proceder al nacimiento del hombro posterior. El obstetra debe tratar de tomar la muñeca del brazo posterior y deslizar la mano sobre el vientre y cara fetal en línea recta para sacar la extremidad. Esta maniobra causa 2 a 7% de fracturas humerales, pero arroja hasta 84.4% de éxito para desimpactar la distocia de hombros contra 72% de la maniobra de Woods, 66% de la maniobra de Rubin y 62% de la presión suprapúbica. El autor prefiere realizar la extracción del hombro posterior a practicar maniobras rotacionales, si es que la presión suprapúbica sumada a la maniobra de McRoberts falla. Si ninguna de las maniobras previas logra la desimpactación, se recomienda la maniobra de Gaskin o ponerse en “4”, donde la paciente se coloca boca abajo sobre las rodillas y se apoya en sus manos. Esta maniobra puede utilizarse antes que las maniobras rotacionales o el nacimiento del hombro posterior en mujeres delgadas sin anestesia regional o como una alternativa a las previas cuando fallan.
11. Las maniobras denominadas de tercera línea se reservan para cuando fracasan todas las medidas previas (e incluso se pueden repetir las acciones previas). La maniobra de Zavanelli consiste en reposicionar la cabeza fetal a la inversa de los movimientos cardinales, es decir, con rotación externa, flexión, rotación interna e intentar el nacimiento vía cesárea. La fractura de la clavícula puede emplearse, pero como pone en peligro la vida del feto ante la posibilidad de lesionar los vasos subclavios no se recomienda. La sinfisiotomía es una alternativa con alta morbilidad materna y con consecuencias permanentes en algunos casos.
Medicina basada en evidencias Maniobra de McRoberts En un estudio retrospectivo (con nivel de evidencia IIb), el uso de la maniobra de McRoberts por sí sola resolvió la distocia de hombros en 42% de los casos. El porcentaje restante se resolvió con el uso de una combinación de la maniobra de McRoberts con presión suprapúbica, una episioproctotomía o ambas.1 Episiotomía y distocia de hombros Con un nivel de evidencia III y IV, la distocia de hombros se debe considerar como una distocia de partes óseas y por tanto el uso de la episiotomía por sí sola no tiene impacto para liberar el diámetro biacromial. Por esta razón, el uso de un procedimiento ampliador de partes blandas del canal del parto sólo está indicado en una paciente primigesta con introito estrecho que no permite realizar de manera adecuada las maniobras para liberar el diámetro biacromial. El uso de estas operaciones se asocia a un aumento del traumatismo perineal de siete veces, sin beneficio en resultados perinatales como la depresión neonatal o la lesión del plexo braquial.2,3 Factores asociados a la distocia de hombros En un estudio con nivel de evidencia III, se encontró de forma retrospectiva que los casos de lesión del plexo braquial transitorios tuvieron una mayor incidencia en madres con diabetes mellitus que aquéllos con lesiones permanentes (34.7% contra 10.2%, OR de 4.68, IC al 95% de 1.4216.32). Sin embargo, las lesiones del plexo braquial permanentes se dieron en neonatos que tuvieron un peso promedio al nacimiento mayor (4 519 g) que los que presentaron una lesión transitoria (4 143.6 g), con una p
Capítulo 22: Manejo médico de la hemorragia posparto y el choque hipovolémico en obstetricia Bernardett Orizaba Chávez; Gerardo Andrés Alba Jasso; José Antonio Hernández Pacheco; Omar Felipe Dueñas García
INTRODUCCIÓN A pesar de que el presente libro consiste esencialmente de técnicas quirúrgicas, todo cirujano debe conocer ampliamente la fisiología de la hemodinamia y de las complicaciones potenciales que pueden derivar de todo acto quirúrgico, así como del manejo médico que debe establecerse en conjunto con un especialista en el área de la terapia intensiva. En este capítulo se aborda el manejo médico para controlar la hemorragia posparto, así como las medidas de soporte hemodinámico en la paciente obstétrica. Definiciones Estado de choque hemorrágico. Se define como el síndrome que resulta de una perfusión celular inadecuada, para mantener el metabolismo celular y ocurre secundaria a una caída brusca en el volumen sanguíneo circulante. Este concepto actualmente ha sido ampliado y el síndrome no se limita a la respuesta inmediata al déficit del volumen intravascular; se extiende a la respuesta sistémica que ocurre en los tejidos periféricos en respuesta a la isquemia y reperfusión que se caracteriza por una respuesta inflamatoria que se mantiene posterior incluso de la restauración del volumen circulante. Hemorragia obstétrica. Se define como una pérdida excesiva hemática en el posparto. Dependiendo la vía de resolución, existen cantidades establecidas de pérdida hemática para catalogarse como hemorragia, a saber, en parto vaginal > 500 cc y en cesárea > 1 000 cc de sangre, en otras ocasiones se puede utilizar la disminución del hematócrito de más 10% como indicador de hemorragia. La hemorragia se divide en primaria y secundaria. La hemorragia primaria se presenta dentro de las primeras 24 horas del evento obstétrico, ocurre en 4 a 6% de los embarazos y la causa más común en por atonía uterina en 80%, y retención placentaria, alteraciones de la coagulación e inversión uterina, entre otras. La hemorragia secundaria se presenta posterior a las primeras 24 horas posparto, y hasta 12 semanas después, con múltiples causas como subinvolución del sitio placentario, retención de productos de la concepción, infecciones y alteraciones de la coagulación, entre otras. La hemorragia obstétrica puede poner en peligro la vida de la paciente, y ocurre en aproximadamente uno de cada 1 000 nacimientos, constituyendo un evento de difícil manejo, ya que sólo en algunos casos puede ser previsto de acuerdo con factores de riesgo específicos. El manejo de esta complicación obstétrica requiere manejo multidisciplinario con tratamiento médico, farmacológico y quirúrgico.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO Y CONSIDERACIONES SOBRE EL ESTADO DE CHOQUE EN EL EMBARAZO En el capítulo sobre manejo perioperatorio de la paciente obstétrica se tratan a fondo los cambios hemodinámicos observados durante el embarazo. Aquí haremos breves reseñas de los cambios más importantes. Cambios hemodinámicos en la paciente gestante Las pérdidas hemáticas en el embarazo normal son en general bien toleradas, a diferencia de lo que ocurre en la no gestante; esta tolerancia ocurre como consecuencia de los cambios hemodinámicos que se desarrollan a lo largo de la gestación, el cual es un proceso lento que se caracteriza por la retención de líquidos y vasodilatación. El cuadro 221 resume los cambios hemodinámicos más importantes durante el embarazo. Cuadro 221. Cambios hemodinámicos representativos durante el embarazo. Variable hemodinámica 1. Presión de cuña o enclavamiento pulmonar
Sin embarazo 6 a 12 mmHg
7.5 ± 1.8 mmHg
IC = 2.6 a 3.4 L/min/m2 GC = 6.2 ± 1 lat/min
2. Gasto cardiaco
1 600 a 2 400 din 3. Resistencias vasculares sistémicas seg/m2/cm5 4 Volumen plasmático
Durante el embarazo
1 100 a 1 200 din seg/m2/cm5 Aumento de 50% al término del embarazo
Conforme avanza el embarazo mejor es la tolerancia que las mujeres tienen a las pérdidas hemáticas, y por el contrario, entre menor sea el embarazo menores son las adaptaciones cardiovasculares y la respuesta clínica es diferente. En el tercer trimestre las pacientes pueden presentar una pérdida sanguínea de 1 000 cc sin presentar hipoperfusión tisular y con un cuadro clínico apenas perceptible; sin embargo, una mujer en el primer trimestre del embarazo con ese mismo volumen perdido puede presentar un estadio crítico de choque hipovolémico que requiere de tratamiento inmediato. Uno de los principales factores fisiológicos protectores para la pérdida hemática durante la resolución del embarazo es la elevación del volumen circulante; sin embargo, existen otros factores como el marcado incremento de los factores de la coagulación como el fibrinógeno y los factores VII, VIII y X, los cuales proveen también una protección antihemorrágica. Dinámica de la respuesta del estado de choque El estado de choque es un proceso dinámico que ocurre como un continuo desde el inicio de la pérdida sanguínea, la respuesta sistémica y la reanimación hídrica; de manera simultánea se acompaña de una respuesta inflamatoria que ocurre durante todo el proceso y continúa hasta la resolución del síndrome, como se observa en la figura 221. El choque hemorrágico se asocia a una modificación de los patrones normales de flujo sistémico; ésta es una respuesta sistémica que trata de compensar el déficit de perfusión mediante la redistribución del flujo sanguíneo en los diferentes órganos y sistemas, haciéndose preferencial a los órganos vitales como cerebro y corazón y disminuyendo la perfusión al aparato gastrointestinal, riñones, piel y músculos. La figura 221
muestra las diferentes etapas por las que cursa la lesión por una reducción del volumen circulante; cuando éste ocurre representa una etapa del proceso que tiene mayor duración, incluso cuando se ha normalizado el volumen circulante y que termina en lesión de tejidos por isquemiareperfusión. Figura 221.
Eventos durante el choque hipovolémico. Image not available. La respuesta inflamatoria tisular generada por el estímulo inicial de hipoperfusión es dependiente de tiempo, se dispara inmediatamente posterior a la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y progresa con el paso de los minutos, cuando ya se encuentran activados estos sistemas y se realiza la restitución tardía del volumen circulante, el flujo sanguíneo se convierte en el vehículo que lleva todos los mediadores inflamatorios al resto de la economía corporal incluyendo a los tejidos con circulación preferencial, provocando una reacción sistémica (este mecanismo es la base de la lesión por isquemiareperfusión). De esta manera, el daño endotelial iniciado por hipoperfusión e isquemia finalmente activa la inflamación en todos los órganos y tejidos de la economía corporal, siendo el punto final y vía común para el complejo fisiopatológico de la falla multiorgánica que provoca la muerte.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN EL EMBARAZO Consideraciones sobre la hipovolemia en el embarazo El común denominador del choque hipovolémico es la disminución del volumen circulante, ya sea por causa hemorrágica o distributiva con evidencia de hipoperfusión tisular. En pacientes obstétricas con pérdidas hemáticas importantes sometidas a una reanimación oportuna y que evita la progresión a un estado de choque, se prefiere utilizar el término “hemorragia obstétrica masiva” para referirse al sangrado anormal durante la resolución del embarazo pero que no genera hipoperfusión tisular, la cual es una característica del estado de choque. Para poder definir este término se han tomado varias referencias; una de ellas se refiere a cuando una paciente presenta pérdidas hemáticas que requiere hemotransfusión de al menos 10 concentrados eritrocitarios en un periodo de 24 horas o hemotransfundir una cantidad de sangre semejante al volumen circulante de la paciente. Otros autores han definido que esta condición ocurre cuando las pacientes presentan una pérdida hemática de 50% o más del volumen circulante en un periodo de tres horas o menos; sin embargo, una forma más práctica se refiere a cuando existe una hemorragia anormal en cualquier procedimiento obstétrico; en general, cuando hay pérdidas de más de 1 000 ml en una operación cesárea o más de 500 ml en un parto vaginal. Las nuevas definiciones de la hemorragia posparto incluyen la pérdida hemática que provoca un cambio de 10% en el hematocrito o aquella pérdida sanguínea que requiere hemotransfusión. En ausencia de embarazo, el sistema de clasificación publicado por el comité de trauma avanzado (ATLS) es útil para definir y clasificar el estado de choque de acuerdo al volumen perdido o al porcentaje del volumen circulante que se ha estimado como pérdida. En efecto, una medida adecuada para evaluar el impacto sistémico de la pérdida sanguínea suele ser más adecuada cuando se usa una clasificación que tome en cuenta el porcentaje del volumen circulante que representa la hemorragia de la paciente; bajo este criterio se ha demostrado una buena correlación entre el estado clínico de los pacientes y las pérdidas hemáticas. Esta clasificación se muestra en el cuadro 222. La norma del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER) basa la clasificación del estado de choque en la pérdida del volumen circulante, de acuerdo al cuadro 223. Algunos otros autores han modificado estos valores hasta llegar a una
clasificación que toma en cuenta volúmenes aproximados de pérdidas hemáticas para cada clase, como se observa en el cuadro 224. Cuadro 222. Clasificación del estado de choque de acuerdo al porcentaje de pérdidas del volumen circulante. Clase I Pérdida hemática 40% del volumen circulante Cuadro 223. Clasificación del choque hemorrágico de acuerdo a la norma del INPerIER, que considera las características clínicas de cada clase. Porcentaje del volumen Afección sistémica circulante perdido 1520% del Perfusión disminuida de órganos volumen que toleran la isquemia (músculo, sanguíneo piel), redistribución del flujo a los órganos críticos. Leve o clase I Déficit de 2040% Disminución de perfusión de del volumen órganos que toleran mal la sanguíneo isquemia (riñones, páncreas y Moderado o clase bazo). II Déficit >40% del volumen Disminución de perfusión cerebral sanguíneo y cardiaca. Grave o clase III
Caracerísticas clínicas Orina concentrada, cambios posturales de presión arterial, piel fría y viscosa, palidez de mucosa y tegumentos, hipotermia y sensación subjetiva de sed. Oliguria, hiperazoemia prerrenal, sensación subjetiva de sed, hipotensión sostenida.
Alteración del estado de alerta, pulso débil, taquicardia grave, polipnea que puede evolucionar a asistolia.
Cuadro 224. Choque hemorrágico y pérdida de sangre en el embarazo. Volumen sanguíneo (ml) Presión sanguínea Signos y síntomas Grado de choque 1015% (500–1 000) Normal Palpitaciones, mareo, taquicardia Compensado 1525% (1 0001 500)
ligeramente baja
Debilidad, sudoración taquicardia Medio
2535% (1 5002 000)
70 a 80 mmHg
Palidez, oliguria, cansancio
Moderado
3545% (2 0003 000)
50 a 70 mmHg
Colapso, disnea, anuria
Grave
Factores de riesgo para presentar hemorragia posparto
Se estima que la hemorragia obstétrica es una condición que ocurre en uno de cada 1 000 nacimientos en países en desarrollo y en 13 de cada 1 000 en países desarrollados. En el INPerIER, haciendo un análisis de casos de las pacientes que presentaron episodio de choque hemorrágico secundario a hemorragia posparto, se encontraron 117 casos de hemorragia posparto que condujeron a choque hipovolémico, lo cual representa 6.8% de todos los casos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCIA). Sin embargo, por considerar que dicho hospital es de tercer nivel de atención y de concentración, las estadísticas no son comparables con el grueso de una población mundial o nacional. Se estima a su vez que 33% de la mortalidad materna en Estados Unidos es por hemorragia del tercer trimestre. Dentro de los factores de riesgo para hemorragia obstétrica que marca la norma institucional INPerIER, aunado a otros organismos internacionales, se encuentran los siguientes: Embarazo ectópico. Atonía e hipotonía uterina. Placenta previa. Desprendimiento de placenta. Ruptura e inversión uterina. Embolismo de líquido amniótico. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Placenta previa. Embarazo múltiple. Mujeres jóvenes. Episodio previo de hemorragia posparto (recurrencia de 8 a 10%).
CONSECUENCIAS DEL ESTADO DE CHOQUE SOBRE EL BIENESTAR FETAL Se menciona que la principal consecuencia del estado de choque sobre el feto es la asfixia con marcadores bioquímicos específicos de acidosis metabólica, hipoxemia y déficit de base. La asfixia antes, durante y después del nacimiento es una de las causas más importantes de morbilidad neurológica y mortalidad perinatal. La respuesta fetal a la isquemia, hipoxemia y acidosis del estado de choque es la manifestación clínica de las alteraciones renales, hepáticas y coagulopatía secundaria. Algunos de los efectos causados por la asfixia se ilustran en el cuadro 225.
Cuadro 225. Daño a órgano terminal debido a asfixia. Órgano – Sistema Cerebro Pulmón Riñón Cardiovascular Hematológico
Efecto Encefalopatía hipóxicoisquémica Edema cerebral Hipertensión arterial pulmonar Deficiencia del factor surfactante Insuficiencia renal aguda Estado de choque Coagulación intravascular diseminada
La asfixia perinatal como consecuencia del choque hipovolémico puede definirse con parámetros bioquímicos y clínicos para evaluar el estado fetal y el equilibrio acidobásico ya próximo al parto. La asfixia fetal ocurre principalmente como resultado de la alteración en el flujo sanguíneo uterino o insuficiencia placentaria que interfiere con el transporte de sustratos hacia el feto. El daño agudo se presenta cuando la gravedad de la asfixia supera los sistemas del feto para mantener el metabolismo celular en las regiones vulnerables en condiciones graves donde el contenido sanguíneo de oxígeno cae por debajo de 1 mm/L y la capacidad de los mecanismos protectores llega a su límite. Al igual que para la madre, la presión sanguínea disminuye; pero a diferencia del adulto que responde con taquicardia a la hipoxia, el feto la manifiesta por acción de quimiorreceptores altamente sensibles a la hipoxia que causan inmediatamente la caída de la frecuencia cardiaca. In utero, la eliminación total del intercambio gaseoso como consecuencia de choque hipovolémico obliga al feto a utilizar vías anaeróbicas de la glucólisis para afrontar sus necesidades metabólicas y energéticas; así, la formación de ácido láctico y piruvato resultante disminuye el pH fetal, desarrollando acidosis. En un estudio de Draycott y colaboradores (de 2006) sobre el efecto del entrenamiento en urgencias obstétricas, los resultados perinatales demostraron, con base en la escala de Apgar a los cinco minutos y la incidencia de encefalopatía hipericoisquémica, que la capacitación del personal en emergencias obstétricas mejora estos parámetros, y con ello los resultados perinatales.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE El tratamiento del estado de choque hipovolémico debe incluir la identificación de pacientes que presenten factores de riesgo para desarrollarlo; es conveniente que en estas pacientes se haga una preparación inicial al procedimiento que incluya el cruce de concentrados eritrocitarios, avisar al equipo de reanimación de la presencia de una paciente que potencialmente puede presentar hemorragia, y mantener vigilancia estrecha del procedimiento, las pérdidas hemáticas y el cuadro clínico. Las medidas mínimas que debe incluir, su identificación y tratamiento se describen a continuación. Identificación temprana del estado de choque Es importante recordar que las muertes maternas por hemorragia son prevenibles y en 60 a 80% de ellas se considera que no recibieron la atención adecuada. En una revisión de Rath y colaboradores se describen los principales riesgos ante el tratamiento de una paciente con hemorragia masiva o choque hipovolémico, como son: retraso en el diagnóstico y tratamiento así como subestimación del sangrado, falta de protocolos locales sencillos, falta de adiestramiento y actualización, comunicación deficiente y mala organización.
1. Establecer el ABC básico de cuidados iniciales en pacientes en estado crítico. 2. Evaluación del bienestar fetal y la condición obstétrica. 3. Avisar al resto del equipo multidisciplinario posterior a la evaluación completa para decidir la vía de hospitalización; esto incluye al obstetra de la unidad tocoquirúrgica y anestesiólogo, en caso de urgencia obstétrica, o a la unidad de cuidados intensivos para continuar la reanimación. 4. Confirmar el diagnóstico del estado de choque. El diagnóstico se confirma por la presencia de una presión arterial sistólica menor a 90 mmHg y una frecuencia cardiaca de más de 110 latidos por minuto; sin embargo, éstos son datos muy precisos que no todas las pacientes tienen y dependerá de la respuesta clínica y de la reserva corporal de cada una. Un buen indicador de hipoperfusión es mediante la determinación del exceso de base en una gasometría arterial; cuando éste es mayor a 6 meq es indicativo de estado de choque en una etapa temprana. En estadios más avanzados existe el patrón completo de acidosis metabólica con hiperlactacidemia. Aproximación a la paciente con estado de choque Los objetivos terapéuticos inmediatos y mediatos en el tratamiento de una paciente con choque hipovolémico o hemorragia obstétrica masiva son los siguientes: 1. Instalar el principio ABC aceptado para todo paciente en estado crítico. 2. Restaurar y mantener una adecuada perfusión tisular. 3. Corregir el estado acidobásico y los trastornos de la coagulación. 4. Detener la hemorragia. 5. Evaluación de la respuesta al tratamiento. 6. Evitar la progresión al daño sistémico. Independientemente del tipo de situación en la cual se encuentre la paciente, siempre se deberá seguir el algoritmo denominado ABC. Instalar el principio de ABC. El algoritmo de reanimación cardiopulmonar básico (RCP) de la publicación periódica del Advanced Cardiac Life Support (ACLS) es una guía universal para estandarizar el manejo inmediato en pacientes que presentan un estado crítico diferente al paro cardiorrespiratorio. Estas guías iniciales deberán ser llevadas de manera inmediata en la paciente en estado de choque hipovolémico. La nemotecnia incluye: A (Airway), se refiere a asegurar una vía aérea permeable y funcional con la finalidad de B (Breathing), mantener una ventilación alveolar adecuada, administrando una fracción de oxígeno que mantenga los requerimientos sistémicos; en este apartado también se incluye el monitoreo con gasometría arterial o pulsooximetría para lograr el objetivo final de la oxigenación suplementaria. C (Circulation) incluye la identificación del ritmo cardiaco presente y monitoreo cardiaco continuo y el acceso vascular, el cual no es más que asegurar una vía aérea permeable, la respiración, que incluye asegurar una ventilación alveolar adecuada y administrar fracciones de oxígeno altas, monitorizando la ventilación y una saturación arterial de oxígeno mayor a 90%. Estas metas deben ser prioritarias y para lograrlo debe considerarse desde la aplicación de puntas de oxígeno, mascarilla o incluso intubación orotraqueal y ventilación mecánica; la evaluación de la circulación debe incluir la identificación del ritmo cardiaco y la instalación de un acceso vascular.
Manejo de la vía aérea. De inicio, es preciso seguir el algoritmo establecido por el sistema ATLS donde se debe establecer como prioridad una vía aérea adecuada, ventilación y oxigenación. El oxígeno suplementario se proporciona para mantener una saturación por arriba de 95% de forma preferente. Una vez logrados estos pasos iniciales, las metas para el tratamiento del choque hemorrágico son la restauración de la perfusión de oxígeno hacia los tejidos, además de identificar y reparar la fuente hemorrágica, usualmente a través de una intervención quirúrgica, y la reposición del volumen perdido. Acceso vascular. De forma inicial se debe tener un acceso vascular adecuado, el cual se consigue con la inserción de dos catéteres núm. 16 como mínimo, antes de considerar una vía central. Se prefieren catéteres periféricos endovenosos. Terapia inicial de líquidos. Se deben emplear soluciones electrolíticas como la solución Hartman o solución salina al 0.9% como segunda opción, las cuales deben calentarse previamente. Se administra un bolo inicial de 1 000 a 2 000 cc. La respuesta del paciente se observa en las constantes vitales y gasto urinario el cual debe oscilar de 0.5 a 1 ml/kg/hora. De forma empírica se ha mencionado el uso de 3 ml de cristaloide por cada ml de sangre perdida. Sin embargo, se debe tener en consideración la perfusión periférica, el gasto urinario y el estado de conciencia, que son los mejores indicadores. Consideraciones sobre la restitución de líquidos y el control de la hemorragia El modelo actual de hemorragia depende de la respuesta fisiológica por la hipovolemia. Las investigaciones han reportado que la mortalidad es elevada cuando el tratamiento agresivo con cristaloides no se acompaña de un rápido control de la fuente de hemorragia, y que inclusive puede resultar deletéreo el uso de estos expansores plasmáticos, debido a que se aumenta el gasto cardiaco y por ende aumenta la pérdida sanguínea. Por ello, la literatura actual sugiere que una reanimación agresiva con fluidos intravenosos antes del manejo quirúrgico definitivo puede no ser benéfica para el paciente. Restaurar el equilibrio acidobásico y los trastornos de la coagulación
Los trastornos del equilibrio acidobásico es la presentación inmediata primaria que ocurre en el estado de choque y la hipovolemia. Característicamente se genera acidosis metabólica (pH 10 meq/L, bicarbonato bajo) o acidemia (siempre pH
Capítulo 25: Cesárea mίnimamente cortante para pacientes con enfermedad transmisible por vίa parenteral Omar Felipe Dueñas García; José Manuel Grosso Espinoza; Blanca Luz Tecuatl Herrada
Introducción El nacimiento por medio de una cesárea es uno de los métodos más difundidos hoy en día en el mundo entero. A pesar de que se han descrito en la literatura múltiples variantes de técnicas y procedimientos para realizarla, pocos son los que se aplican para situaciones especiales como lo es el caso de la presencia de una paciente con una enfermedad transmisible de forma parenteral como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B, C, D, E, por mencionar sólo algunas de las más importantes. La literatura mundial ha encontrado que en algunas situaciones específicas los neonatos se pueden beneficiar de una cirugía “limpia” y no del nacimiento por parto. Desafortunadamente, esto expone a los trabajadores de la salud a una situación estresante de estar interviniendo a una paciente con alto riesgo infectocontagioso. A pesar de que por seguridad todas las pacientes, independientemente de que se conozcan o no como portadoras de una enfermedad de este tipo, se deben intervenir con mucho cuidado y con mínimo riesgo tanto para ellas como para el equipo quirúrgico, era necesario desarrollar una técnica específica para estas situaciones.
Antecedentes de la técnica El capítulo de la historia de la operación cesárea abarca por completo este rubro, no obstante conviene mencionar que las aportaciones más importantes a este método han sido la histerorrafia, la incisión transversal segmentaria, el uso de antibióticos y por último el método de Misgav Ladach. Fue con respecto a este método que Michael Stara y colaboradores reunieron la información que hasta ese momento se encontraba disponible en cuanto a evidencias en cesárea con la finalidad de simplificarla, para reducir costos, tiempo de estancia hospitalaria y morbimortalidad.1 De la misma manera, en la institución de los autores se reunió la información necesaria para desarrollar un método a aplicar a pacientes con enfermedades infectocontagiosas por vía hematógena. El doctor José Manuel Grosso Espinoza inició este tipo de procedimiento quirúrgico en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes que posteriormente modificó Omar Felipe Dueñas García con fundamento en la medicina basada en evidencias.
Objetivo de crear un método específico
Consiste en disponer de una técnica de cesárea que se aplique en aquellas pacientes portadoras de una enfermedad infectocontagiosa parenteral donde el recién nacido se beneficie del menor riesgo de transmisión vertical, en la que no exista alteración en la morbimortalidad maternoinfantil y que permita al personal quirúrgico contar con mayor seguridad como consecuencia de la menor exposición al material infectocontagioso, menor cantidad de objetos punzocortantes durante el procedimiento quirúrgico, que además debe practicarse en un tiempo quirúrgico breve para de ese modo disminuir el riesgo de exposición. Todas las características citadas deben apoyarse en la medicina basada en evidencias.2 Cabe mencionar que la descripción de este método es para pacientes primigestas o que previamente fueron operadas bajo esta técnica o una incisión tipo JoelCohen. En las pacientes con una incisión abdominal media o de Pfannenstiel, se recomienda realizar una cesárea media infraumbilical que siga los mismos lineamientos de esta técnica, salvo la incisión de acceso.
Precauciones universales en pacientes con enfermedades infectocontagiosas parenterales Antecedentes Mc Kinne y Young estimaron que, en promedio, un cirujano en un periodo de 30 años de ejercicio profesional con una población con una prevalencia del VIH de 0.01% tiene un riesgo acumulativo de contagiarse con dicho virus de 1%.3 También se ha estimado que el riesgo por punción con aguja sólida contaminada de una paciente con VIH es de 1/300 y de una con hepatitis C, de 1/64 (esto es de acuerdo con algunos estudios, pero varía dependiendo del tipo de tejido donde estuvo la aguja, como sangre, piel, etc., pero también depende de la carga viral y del estado inmunológico de la persona puncionada).4 Algunas medidas como utilizar guantes más gruesos o guantes dobles disminuyen el riesgo de punción pero no lo eliminan, y al mismo tiempo reducen la sensibilidad táctil del cirujano y en consecuencia dificultan más la operación. Otro punto adverso es que la cesárea es un procedimiento con mucha exposición a sangre, y diversos estudios demuestran que la cara del cirujano está expuesta a salpicaduras de sangre hasta en 50% de las circunstancias.3,4 El autor prefiere utilizar doble enguantado con una combinación de guantes de poliisopreno y látex, así como una máscara facial (o en su defecto lentes quirúrgicos) incluida al cubreboca. Los cubrebocas de “tela azul” no se recomiendan debido a su espesor y baja resistencia a los líquidos.
Epidemiología La población con VIH, hepatitis y otras enfermedades infectocontagiosas de este tipo ha aumentado considerablemente y la estadística varía en México desde 0.01% hasta 0.09% pero sigue en aumento. Es por eso que se necesita tener información sobre esta área, para que tanto la paciente como su neonato y el personal quirúrgico resulten beneficiados.2 El Real Colegio de Ginecología y Obstetricia del Reino Unido, así como el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, recomiendan el escrutinio universal de VIH a las pacientes embarazadas en el primer trimestre y, si existe alto riesgo, repetir la prueba en el tercer trimestre.5,6
Medidas específicas durante la intervención
Estas medidas ayudan a disminuir el riesgo de punción del equipo quirúrgico, y se pueden emplear en todo tipo de pacientes independientemente de saberse o no si la paciente porta una enfermedad infectocontagiosa. Las medidas son: El cirujano y el equipo médico deben emplear la menor cantidad de objetos punzocortantes (emplear más el electrocauterio “Bovie” o tijeras sobre el bisturí, utilizar más la disección roma, etcétera). La transferencia del instrumental se debe realizar en charolas en vez de darse en la mano del cirujano o de la instrumentista. La punta de la aguja debe darse siempre “guardada” por la punta del portaagujas. Para reposicionarla, se puede emplear una pinza o un dedal metálico especial y nunca directamente los dedos. Antes de realizar nudos con una sutura, la aguja puede ser cortada y así evitar la punción.
Desarrollo de la técnica Esta técnica lleva realizándose desde 2004, y se ha perfeccionado en la medicina con base en evidencias.
Estudios en consideración Se realizó una búsqueda con restricción de idioma al inglés y castellano en las bases MEDLINE, PUBMED, OVID, COCHRANE, ARTEMISA e IMBIOMED, de enero de 1965 a enero de 2013, con las palabras: Cesarean/caesarean section, cesarean/caesarean delivery, cesarean/caesarean pregnancy, randomized trials, HIV during pregnancy. Se valoró lo adecuado de cada estudio localizado y sólo se incluyeron los de relevancia.
Descripción de la técnica En pacientes VIH positivos, administración de cidovudina Cidovudina, 2 mg/kg en una hora como dosis de impregnación y 1 mg/kg/h en infusión de tres horas antes de la cesárea. Esta medida se basa en el protocolo “Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) 076 Zidovudine (ZDV) Regimen”.7 Antibiótico profiláctico Como antibiótico profiláctico (véase el capítulo correspondiente para mayor información), 1 a 2 g de cefazolina en un plazo no mayor de una hora antes de iniciar la intervención quirúrgica. Incisión Piel y tejido celular subcutáneo
Se emplea el electrocauterio para realizar una incisión transversa baja, 3 cm arriba de la sínfisis púbica y con los bordes cefalizados más acentuados que en una incisión de Pfannenstiel (mínimo 15 cm). El tejido celular subcutáneo se diseca con el electrocauterio en su parte media exclusivamente
hasta encontrar la fascia, con una inclinación cefálica de 45° para alcanzar un nivel semejante al de una incisión tipo JoelCohen. La cefalización de los bordes y la altura de la incisión evitan lesionar los vasos superficiales (menor hemorragia) y la disección inclinada del celular subcutáneo ofrece una exposición mejor que la incisión de Pfannenstiel, semejante a la de JoelCohen (figuras 251 y 252). Esta modificación se realizó con base en estudios de los dos tipos de incisiones.8,9 Figura 251.
Representación de incisiones abdominales. Image not available. Figura 252.
Angulación cefálica para obtener mayor exposición. Image not available. Incisión de la fascia
Con electrocauterio se realiza una incisión transversa medio centímetro arriba del sitio de inserción del músculo piramidal, cortando 0.5 cm de cada lado los músculos rectos con el mismo electrocauterio y profundizando hasta apreciar grasa preperitoneal. En este momento se introducen los dedos índice y medio de cirujano y ayudante en cada comisura y se procede a traccionar hacia arriba y abajo al mismo tiempo (figura 253). Este movimiento rechaza el tejido celular subcutáneo, fascia y músculo, como en una incisión de JoelCohen. Esta vía de acceso ha sido estudiada y muestra que la mayor ventaja es el tiempo quirúrgico para la tipo JoelCohen comparada con la incisión tipo Pfannenstiel; sin embargo, los autores prefieren esta técnica porque minimiza el uso de material cortante.8,9 Figura 253.
Abertura por avulsión de la fascia y el tejido celular subcutáneo. Image not available. Fascia transversal, peritoneo y tejido preperitoneal
El peritoneo y resto de las estructuras son incididos y rechazados por disección roma, lateral al uraco (figura 254). La entrada debe ser alta para evitar algún daño a la vejiga; luego, la expansión se realiza por los lados. El autor prefiere el uso de un retractor elástico abdominal como el de tipo Alexis© o, si no está disponible, se colocan campos para aislar sangre y líquido amniótico. El uso del retractor elástico mejora el tiempo quirúrgico, se acompaña de un menor número de infecciones del sitio quirúrgico y cuenta con un nivel de evidencia IIb.10 Figura 254.
Abertura hacia la cavidad peritoneal.
Image not available. Histerotomía
Con uso de tijera de Metzenbaum, se diseca sobre el borde superior del repliegue vesicouterino y no se realiza disección vesical (estudios con nivel de evidencia IIb han encontrado que este paso no es necesario y se asocia más a infección de vías urinarias y hematuria posoperatoria).11 Se realiza una incisión de 2 cm sobre el miometrio del segmento uterino y se amplía digitalmente (estudios con nivel de evidencia Ia muestran que efectuar este paso por avulsión y no por corte con tijera se asocia a menor pérdida hemática, y también evita el riesgo de cortar el guante del cirujano aunque se emplee tijera de botón), siempre tratando de no romper las membranas corioamnióticas. Una vez expuestas, se seca toda la sangre aledaña al útero y se procede a puncionar las membranas con la punta y borde posterior de un bisturí y se realiza la extracción del feto.12 Existe un estudio con nivel de evidencia IIb en el que se muestra que la presión fúndica durante el nacimiento vía cesárea no incrementa la microtransfusión transplacentaria, por lo cual no está contraindicado aplicar presión fúndica moderada como se realiza de rutina.13 Alumbramiento
En cuanto el cordón umbilical se pinza, se procede a infundir oxitocina por vía IV a razón de 1 333 mU/min, 500 ml en total, se pinzan los bordes del útero con pinzas de AllisAdair y se espera hasta el alumbramiento espontáneo. En estudios con nivel de evidencia Ia, se ha observado que el alumbramiento dirigido (manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto en caso de cesárea) evoluciona con menor hemorragia y menor infección que el alumbramiento manual.14 Limpieza de cavidad uterina
Una vez que la placenta es alumbrada, se revisa con rigurosidad que no hayan quedado restos de cotiledones o de membranas con un dedo. El empleo de una gasa o una compresa para la limpieza del útero puede provocar que salpique sangre a todos los integrantes del equipo quirúrgico. Hasta el momento, no hay estudios clínicos que apoyen que la limpieza o revisión del útero durante la cesárea mejore las tasas de endometritis, por lo cual los autores evitan este paso.15 Histerorrafia
Se realiza en un solo plano con poliglecaprona del 0 o poliglactina 910, con sutura tipo surgete anclado, tomando una buena cantidad de los bordes para realizar hemostasia. Si se requiere más hemostasia, se practican puntos hemostáticos adicionales simples o en X. Hasta el momento, en un metaanálisis, no se observó beneficio a favor de ninguna de las dos técnicas con el cierre en uno o dos planos de la histerorrafia, pero por opiniones de otros autores con nivel de evidencia IV en primigestas, se recomienda el cierre en dos planos.16 Debido a que hasta el momento no hay evidencia firme que sustente que dos planos mejoran los resultados del acto quirúrgico y considerando el riesgo que supone al personal manipular la aguja para efectuar otra línea de sutura, el cierre se realiza en un plano sin cerrar el peritoneo vesical. Cierre abdominal
En estudios con nivel de evidencia IIb se ha observado que no es necesario el cierre del peritoneo, y que con esta manera de proceder no hay mayor formación de adherencias (se ha observado que se producen mayores adherencias cuando se lo cierra). No cerrar el peritoneo ahorra tiempo, reduce la cantidad de sutura y expone por menor tiempo al equipo quirúrgico al material punzocortante.17
Los músculos no se suturan, basta con realizar hemostasia (el uso de un retractor plástico abdominal provee adecuada presión durante el acto quirúrgico y suele ser innecesario realizar hemostasia). En revisiones sistemáticas se encontró que no se ha realizado ningún estudio clínico aleatorizado sobre este tema. La reaproximación de los músculos se acompaña de más dolor posoperatorio.15 Para el cierre de la fascia, se emplea poliglactina 910 con aguja 0 y se construye un surgete simple.15 El tejido celular subcutáneo, sólo si mide más de 2 cm, se reaproxima con puntos simples con poliglecaprona 25 20. En estudios con nivel de evidencia Ia, se ha encontrado mayor tasa de dehiscencia e infección de la herida quirúrgica si esta capa no se sutura en los casos en que mide más de 2 cm; lo anterior significa que, si mide menos, no es necesario afrontarla. No existen estudios de irrigación sistemática con solución salina o con antibiótico, y sólo se recomienda hacerlo en caso de una operación contaminada (no limpia contaminada como es la cesárea). Debido al riesgo de salpicar al equipo quirúrgico, de manera habitual no se realiza este paso.15 No se han de emplear los drenajes si se sutura esta capa puesto que no se ha demostrado que el uso de drenajes más sutura mejore los resultados. El cirujano debe decidir si sutura o afronta el tejido celular subcutáneo.15,18 El cierre de la piel se hace con sutura subcuticular (nylon o poliglecaprona 25). En un estudio clínico aleatorizado con nivel de evidencia I se demostró que este tipo de sutura es mejor que usar grapas.19 No existen estudios aleatorizados de puntos simples separados comparados con grapas o con sutura subcuticular.
Conclusiones A pesar de aplicar el conocimiento médico en estudios con adecuado nivel de evidencia para realizar esta técnica, el cirujano siempre debe individualizar su práctica y técnica para cada paciente; no existen técnicas que se ajusten a todas las pacientes ni a todas las situaciones. Este capítulo con la descripción de esta técnica sólo pretende orientar al cirujano para que obtenga un adecuado resultado perinatal, así como proteger al personal quirúrgico.
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Capítulo 26: Endometritis posparto Omar Felipe Dueñas García
Introducción Una de las causas más comunes de fiebre en el posparto es la endometritis, la cual desde hace siglos era bien conocida como fiebre puerperal, y no fue sino hasta las intervenciones de Semmelweis que se pudo disminuir en forma drástica su frecuencia con la simple introducción del lavado de manos. Siglos más tarde, en la época actual, la endometritis aumentó, pero esta vez en relación con la gran cantidad de nacimientos vía cesárea.
Antecedentes históricos La fiebre puerperal es una entidad que ha sido descrita por varias culturas de la Antigüedad, como en el cuento japonés Kojiki, donde se relata que la deidad Izanami no Mikoto, una de las creadoras del Japón, fue quemada por su último hijo, Kagutsuchi, una deidad de fuego que le quemó a la madre el “canal del parto”. Pero no fue sino hasta que el médico húngaro Ignacio Felipe Semmelweis realizó un descubrimiento básico y fundamental, en una era donde los microorganismos aún no eran conocidos, y quien con base en estudios de epidemiología básica logró dilucidar que existe una materia “putrefacta”, que es transportada de los médicos hacia la paciente, la causa de la fiebre puerperal. Esta aseveración la formuló a partir de la comparación entre los dos pabellones de maternidad donde él trabajaba y donde el pabellón de las comadronas mostraba una menor tasa de fiebre puerperal en comparación con el pabellón donde los estudiantes de medicina atendían los partos, y sobre todo a que antes de su clase de obstetricia asistían a clase de anatomía patológica donde disecaban cadáveres. Fue así que Semmelweis instituyó el lavado (desodorización de las manos en ese entonces) de las manos con cloruro cálcico antes y después de revisar a los pacientes, con lo que logró una disminución drástica de dicha enfermedad. Sin embargo, sus estudios no fueron bien aceptados y fue ampliamente criticado por sus colegas, quienes a pesar de los rotundos resultados se negaron a seguir esta práctica, que más tarde Pasteur y Lister tomarían para establecer sus teorías de la etiología microbiana de las enfermedades y de la antisepsia quirúrgica, respectivamente.
Definición La clasificación internacional de enfermedades (IDC10, en inglés) define a la fiebre puerperal como una temperatura igual o superior a 38 °C (100.4 °F) sostenida por 24 horas o bien, fiebre recurrente durante el final del primer día y el final del décimo día después del nacimiento o aborto. La Organización Mundial de la Salud define la infección puerperal como aquella infección del tracto genital que ocurre desde el momento de la rotura de las membranas o inicio del trabajo de parto hasta 42 días después de haber dado a luz.
Fisiopatogenia
Durante el trabajo de parto, las bacterias del tracto genital inferior migran durante las revisiones pélvicas o rotura de membranas hasta llegar a la cavidad uterina o bien si existe una infección intraamniótica de forma previa éstas ya se encuentran en este lugar. En el caso de la cesárea, la necrosis del miometrio en la línea de sutura, la presencia de un cuerpo extraño como la sutura, y la presencia de hematomas o de membranas y otro tejido necrótico dentro del útero favorece el desarrollo de esta entidad; no es raro encontrar cuerpos extraños como gasas u otro material alojados en la cavidad uterina.
Microbiología La endometritis es una infección polimicrobiana en la que de manera habitual se encuentran agentes aerobios y anaerobios del tracto genital. En algunos estudios en los que se trató de aislar a los microorganismos más frecuentes, se encontró que 60% fueron grampositivos y gramnegativos facultativos, 40% anaerobios y 30% micoplasmas. Las conclusiones de los autores con respecto al papel de los micoplasmas es que su papel patógeno aún se desconoce. Otros agentes como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se vinculan con la endometritis fuera del embarazo. Algunas bacterias como Clostridium perfringens pueden causar gangrena en casos aislados y la infección por estreptococos se caracteriza por fiebre elevada.
Factores de riesgo Sin duda alguna, la cesárea es la causa principal de endometritis en la actualidad. Las tasas de endometritis después de una cesárea electiva son de 7%, y de 30% luego de una cesárea no electiva, comparadas con 3% del parto vaginal (cuando no se emplea un antibiótico profiláctico en los casos de nacimiento por cesárea). Otros factores de riesgo importante son el trabajo de parto prolongado, rotura de membranas de más de 12 horas de evolución, más de seis exámenes pélvicos durante el trabajo de parto, presencia de meconio en el líquido amniótico (el meconio altera la migración de los neutrófilos y otras células de defensa), embarazo postérmino, parto pretérmino, infección intraamniótica, vaginosis bacteriana, inmunosupresión y colonización por el estreptococo grupo B.
Histopatología La definición estricta de endometritis establece que es la presencia de cinco o más neutrófilos por campo a 400x en la superficie del endometrio o bien una célula plasmática a 120x en la capa basal del endometrio. Debido a que el diagnóstico usual de esta entidad se hace en forma clínica, en general no se necesita contar con una muestra de tejido para diagnosticarla.
Manifestaciones clínicas La presencia de esta entidad clínica suele manifestarse durante la primera semana del posparto, aunque hasta 15% puede presentarse seis semanas después en casos de endometritis tardía. Por lo regular, la primera manifestación es el surgimiento de fiebre, junto con dolor a la movilización uterina, útero subinvolucionado y por ende hemorragia. En casos con estafilococos, puede presentarse el síndrome de choque tóxico debido a la presencia de toxinas, sin haber presentado uno solo de los anteriores signos o síntomas. El diagnóstico diferencial es con todas aquellas entidades que provoquen fiebre en el posparto (atelectasias, infección de vías urinarias, trombosis venosa profunda, tromboflebitis pélvica).
Métodos de diagnóstico y estudio de la entidad
En general, el diagnóstico es clínico, pero debido a que 15 a 20% de las veces se acompaña de bacteriemia, es imprescindible establecer un diagnóstico y método de estudio específico. Toda paciente con fiebre en sus primeras 24 horas posparto y sin factores de riesgo como infección intraamniótica, por lo general sólo suele vigilarse, ya que la fiebre puede deberse a la liberación de interleucinas y otros agentes pirógenos durante el parto o cesárea. La fiebre que se presenta en las siguientes 24 horas debe estudiarse mediante protocolo. La fiebre debe ser mayor de 38 °C tomada al azar, aunque algunos textos mencionan dos determinaciones de esta temperatura al azar o bien fiebre de 39 °C o mayor.
Protocolo de estudio Algunos de los estudios paraclínicos y de laboratorio que se requiere realizar durante un episodio de fiebre posparto son: Biometría hemática, para descartar neutrofilia y leucocitosis. Urocultivo y examen general de orina, para descartar infección de vías urinarias. Telerradiografía de tórax, para descartar atelectasias o neumonía. Hemocultivos, por lo general para descartar bacteriemia en los casos graves. Cultivos de secreciones, hay quienes recomiendan realizar cultivos para descartar Chlamydia o gonorrea, aunque no se realizan de forma rutinaria. Ultrasonografía pélvica, para descartar una retención de restos placentarios. Tomografía axil computarizada o angiografía, en casos específicos, para descartar tromboflebitis pélvica o abscesos pélvicos.
Tratamiento El tratamiento que ha demostrado mayor efectividad es el de 900 mg de clindamicina por vía intravenosa cada 8 horas aunado a 1.5 mg/kg de peso de gentamicina cada 8 horas. El uso de otros medicamentos como ampicilina más sulbactam, ticarcilina, tazobactam, cefoxitina, cefotetán o ampicilina más gentamicina no ha demostrado mayor beneficio. En el caso que exista persistencia de la fiebre, el esquema recomendado es agregar ampicilina a la clindamicina y la gentamicina puesto que la primera cubre enterococos que los otros dos medicamentos no cubren. El uso de vancomicina para cubrir enterococos también es válido. El Real Colegio de Ginecología y Obstetricia recomienda el uso de gentamicina combinada con metronidazol y cefotaxima como primera opción y clindamicina con gentamicina y ciprofloxacina como segunda opción. Si a pesar del esquema de antibióticos la fiebre persiste, deben realizarse estudios de imagen como tomografía o sonografía. La tromboflebitis pélvica puede tratarse agregando heparina a los regímenes antimicrobianos (enoxaparina, 1 mg/kg día o bien heparina no fraccionada, 5 000 UI c/8 h). El tratamiento se extiende hasta que la paciente se encuentre 24 a 48 horas afebril. Se ha establecido que no existe mayor beneficio en continuar con el tratamiento más allá de ese tiempo. En los casos de presencia de restos placentarios, se debe realizar un legrado o bien aspiración de los mismos mediante legrado por aspiración. Si se llegase a demostrar la presencia de algún absceso pélvico, se recomienda su drenaje guiado por ultrasonografía o por tomografía computarizada cuando son mayores de 5 cm o bien si no existe respuesta a los antimicrobianos y la heparina. En casos de infecciones graves por clostridios (Clostridium sordellii, Clostridium perfringens), así como estreptococos del grupo A, donde se encuentra endomiometritis grave, es necesario remover el foco infeccioso y proceder a una histerectomía. El cuadro clínico por estreptococos del grupo A es de forma clásica una infección
rápida y muy seria que ocurre en las primeras 24 a 72 horas, acompañada de fiebre e hipotensión junto con mionecrosis. En caso de infecciones por clostridios como Clostridium sordellii, no llega a existir fiebre pero sí una marcada hipotensión, reacción leucemoide y mionecrosis. El médico debe tener un alto sentido de alerta a cualquiera de estos gérmenes ante cualquier endometritis que se presente de forma súbita.
Medicina basada en evidencias En un estudio con nivel de evidencia IIa se encontró que la extracción manual de la placenta aumenta el riesgo de endometritis (RR de 0.6, con un IC al 95% de 0.40.9, y una p = 0.01).1 En un metaanálisis con nivel de evidencia I en el que se evaluaron 86 estudios que involucraban 13 000 pacientes, se encontró que el uso de antibióticos profilácticos disminuyó la incidencia de fiebre de forma considerable (RR de 0.45, con un IC al 95% de 0.320.48), así como el riesgo de endometritis (RR de 0.38, con un IC al 95% de 0.390.51).2 El uso de clorhexidina durante las revisiones pélvicas o al momento del nacimiento en pacientes no colonizadas por estreptococos del grupo B ni infectadas por el VIH, no ha demostrado disminuir la tasa de endometritis (RR de 0.83, con un IC al 95% de 0.611.13).3 El uso de yodopovidona para la preparación vaginal fue evaluado en una revisión sistemática en la que se incluyeron 1 766 pacientes, y se encontró que esta práctica disminuye la incidencia de endometritis postcesárea (RR de 0.39, con un IC al 95% de 0.160.97). Esta reducción se observó sobre todo en mujeres que presentaron rotura de membranas (1.4% en el grupo de yodopovidona contra 15.4% del control).4
Referencias 1. Atkinson M. W., Owen J., Wren A., Hauth J. C. The effect of manual removal of the placenta on postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996;87:99. 2. Smaill F. M., Gyte G. M. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2010 Jan 20;(1):CD007482. Doi. 3. Lumbiganon P., Thinkhamrop J., Thinkhamrop B., Tolosa J. E. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections (excluding Group B Streptococcal and HIV). Cochrane Database Syst Rev, 2004: CD004070. 4. Haas D. M., Morgan S., Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev, 2013 Jan 31;1:CD007892. Doi.
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Capítulo 27: Procedimientos para la evacuación del contenido uterino Brenda Valenzuela Alcaraz; Mónica Cruz Lemini; Omar Felipe Dueñas García; Susana Patricia Collado Peña; Armando A. Valle Gay
Introducción Existen diferentes circunstancias que hacen necesaria la evacuación del contenido uterino. La evacuación uterina es un procedimiento rutinario tanto en la práctica obstétrica como ginecológica, el cual se subestima por la “facilidad” en realizar los procedimientos conducentes. De manera habitual, en México, consiste en procedimientos que se realizan sin guía ecográfica pese a las complicaciones potenciales. Si bien los contextos legales, regulatorios, políticos y de prestación de servicios pueden variar de un país a otro, el objetivo de las recomendaciones y prácticas descritas en este capítulo es permitir que se tomen decisiones relacionadas con la atención de una evacuación uterina con la menor cantidad de riesgos y basados en la evidencia publicada más actual.
Indicaciones La indicación de la evacuación del contenido uterino puede deberse a diversos procesos relacionados con la pérdida gestacional, y se aplica a todas las definiciones del síndrome de aborto en general (aborto voluntario, aborto médico, aborto diferido, aborto inevitable, embarazo molar) o con la finalidad de hacer un diagnóstico ginecológico. Tomando en cuenta las leyes que rigen cada estado, el uso de las recomendaciones clínicas debe adaptarse a cada mujer y se debe destacar su condición clínica y el método de aborto específico que se utilizará, a la vez que se consideran las preferencias de cada mujer respecto de la atención. Síndrome de aborto. La evacuación del contenido uterino está indicada en las diferentes variantes clínicas del síndrome de aborto hasta antes de las 12 semanas de gestación: aborto incompleto (con o sin proceso séptico), aborto diferido, aborto en evolución, aborto inevitable, así como en el embarazo anembriónico. Enfermedad trofoblástica gestacional. La evacuación del contenido uterino está indicada como procedimiento diagnóstico y terapéutico en casos de enfermedad trofoblástica gestacional. Interrupción legal de embarazo. La evacuación del contenido uterino está indicada sola o en combinación con fármacos como el misoprostol, hasta las 12 semanas de gestación. Diagnóstico de patología endometrial. La evacuación del contenido uterino suele considerarse en pacientes con sospecha de hiperplasia o procesos neoplásicos endometriales, o en pacientes en las que existe imposibilidad de realizar una biopsia de endometrio de consultorio.
Información sobre el procedimiento Debido a que se dispone de distintos métodos de evacuación uterina, se debe informar a la mujer cuáles son apropiados sobre la base de la duración del embarazo, la condición médica de la mujer, los potenciales factores de riesgo y las ventajas/desventajas de cada método disponible. La información mínima que debe referirse a la paciente es: ¿Qué se hará durante el procedimiento y después de éste? ¿Cuál será la sintomatología durante y después del procedimiento (espasmos tipo dolor menstrual, dolor y sangrado) así como qué tipo de tratamiento del dolor (analgesia) se le ofrecerá? ¿Cuánto puede durar el procedimiento? Los riesgos y complicaciones propios del método elegido. ¿Cuándo podrá retomar su actividad normal y cuál será la atención de seguimiento? Es importante brindar información y servicios sobre anticoncepción ya que la ovulación puede retornar dos semanas después del aborto, lo que la pone en riesgo de embarazo.
Métodos quirúrgicos de evacuación uterina Consideraciones previas al procedimiento Con prescindencia del tipo de procedimiento a realizar, existen lineamientos generales que deben aplicarse como la firma del consentimiento informado. De manera universal, se debe tratar de inmediato toda afección presente que ponga en riesgo la vida de la paciente, como el síndrome anémico o el choque (hipovolémico, séptico o mixto), antes de realizar cualquier procedimiento. Deben solicitarse pruebas de laboratorio preoperatorias, como la biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y Rh, sin descartar que, ante un procedimiento de urgencia, la falta de éstos no debe retrasar la intervención. Si está disponible, el ultrasonido pélvico previo al procedimiento puede caracterizar la forma y tamaño del útero, presencia de irregularidades (miomatosis uterina), localizar el saco gestacional o la zona a legrar y valorar la posibilidad de diagnósticos diferenciales (embarazo molar o ectópico). Sin embargo, no constituye un requisito de la Organización Mundial de la Salud para realizar un procedimiento de evacuación uterina. Si cuenta con indicación clínica, habrá de considerarse la toma de cultivos para descartar la infección por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o vaginosis bacteriana, por el alto riesgo de que sobrevenga una enfermedad inflamatoria pélvica tras la evacuación uterina. El uso de antibióticos profilácticos luego de un aborto quirúrgico disminuye a la mitad el riesgo de infección. Después del aborto médico, el riesgo de infección es muy bajo, por lo que no se recomienda la profilaxis antibiótica.
Colocación de la paciente
La paciente debe colocarse en posición de litotomía, evitando siempre la hiperflexión de las rodillas y caderas para prevenir un daño neurológico por compresión en la fosa poplítea. También se debe evitar que la parte lateral de las piernas tenga soporte para prevenir el daño del nervio peroneo lateral.
Anestesia/analgesia Sedación o bloqueo peridural. Son procedimientos que lleva a cabo el anestesiólogo; son los más utilizados en México. No se recomienda la anestesia general como parte de la rutina de los procedimientos de evacuación uterina ya que incrementa los riesgos clínicos. Sin embargo, es una práctica común en Estados Unidos realizar estos procedimientos con sedación en el primer trimestre y con anestesia general en el segundo trimestre. Bloqueo paracervical. En casos seleccionados, el procedimiento se puede realizar bajo un bloqueo paracervical. A la par del manejo conductual del dolor, puede administrarse un analgésico de tipo no esteroideo (paracetamol, ketorolaco, metamizol) y un ansiolítico del tipo de las benzodiacepinas (diacepam, 5 mg por vía intramuscular, dosis única) media hora antes del procedimiento con la finalidad de elevar el umbral al dolor y disminuir la ansiedad. La dosis total de lidocaína no debe exceder de 200 mg. Así, puede cargarse una jeringa con 10 a 20 cc de lidocaína al 1%, que se inyecta mediante una aguja de anestesia subdural (espinal) número 18, la cual se introduce en el tejido paracervical sin retirar la camisa plástica, de tal forma que no se profundice la inserción más allá de los 3 a 5 mm. Antes de pinzar el sitio elegido del cérvix, se le puede infiltrar 1 cc de lidocaína para disminuir cualquier dolor y poder así traccionarlo mejor, ya que tanto la movilización como la dilatación pueden causar una reacción vagal. Para disminuir la percepción del dolor, antes de realizar cualquier manipulación cervical, puede solicitarse a la paciente que tosa ya que esto distrae su atención. Una vez fijado el cérvix con pinzas de Pozzi, tras la exploración bimanual y antisepsia de la región, debe traccionarse hacia arriba para poder visualizar la unión del fondo de saco vaginal con el cérvix. Los sitios de infiltración ideales se encuentran en el radio de las 4 a 5 y 7 a 8 horas (considerando los radios de la circunferencia del reloj). La aguja se debe dirigir en un ángulo de 15 grados con respecto al eje del cérvix e introducirla a una profundidad de entre 3 y 5 mm, en dirección a la inserción de los ligamentos uterosacros. En cada sitio de inyección, se ha de infiltrar (siempre con aspiración previa) lentamente de 4 a 5 cc sin exceder un máximo de 10 cc, que equivalen a 100 mg de lidocaína al 1%. Debe permitirse un periodo de latencia de entre 5 y 10 minutos antes de comenzar la dilatación cervical o la inserción de las cánulas (la concentración máxima de lidocaína se alcanza entre los 5 y los 25 minutos de su administración, y tiene una duración de entre 45 y 60 minutos). Se debe tener en cuenta que en pacientes con antecedentes de arritmias no es recomendable emplear este método de analgesia por el riesgo de una inyección intravascular. En todo momento se deben identificar posibles efectos adversos como reacciones alérgicas o vagales, así como síntomas que indiquen la absorción del medicamento: zumbido de oídos, sabor metálico, adormecimiento de la boca o la lengua, hipotensión, alucinaciones, estupor y coma.
Antisepsia Se prefiere el uso de yodopovidona en vagina, cérvix y partes aledañas a los genitales externos, ya que se considera un procedimiento limpiocontaminado. Existen médicos que estiman innecesario colocar campos estériles, pero para los autores son convenientes y los incorporan en su práctica habitual. Una vez concluida la antisepsia, hay que realizar un examen pélvico bajo la anestesia enfocándose en los siguientes puntos: 1. Forma, tamaño y posición del útero. 2. Dilatación del orificio cervical interno.
3. Presencia de alguna masa anexial. 4. Sondeo vesical.
Exposición Existen numerosos retractores vaginales, espéculos y valvas que se emplean para este fin. El espéculo de Graves es por lo general un buen instrumento aun cuando no se dispone de ayudante. Se toma el borde anterior del cérvix mediante una pinza de Allis, de Jacobs o bien un tenáculo simple de forma transversal que evite traumatizar el tejido y el desgarro consecuente. Es necesario corregir o rectificar el eje del útero antes de iniciar cualquier procedimiento tomando el labio cervical anterior o posterior, según sea el caso. Se puede emplear un histerómetro para medir el tamaño de la cavidad uterina (histerometría), aunque un buen examen pélvico puede arrojar datos semejantes dependiendo de la pericia del médico. En Estados Unidos la regla es que un útero grávido nunca se debe sondear por el riesgo de perforación y el uso de este instrumento se reserva de manera exclusiva para el legrado ginecológico.
Dilatación cervical Pese a existir una gran cantidad de dilatadores, los más comunes son los de Pratt y Hegar. Los de Hegar van desde el número 1 al 23 y varían de 1 a 26 mm de diámetro, mientras que los de Pratt están graduados del número 13 al 43 French (recordar que la unidad del French equivale a 0.33 cm). La dilatación siempre ha de iniciarse con el dilatador más pequeño y lo usual es que resulte fácil efectuarla hasta los 9 mm o 19 F. Se recomienda que la dilatación sea hasta 17 o 19 F para evacuaciones del primer trimestre por legrado. La forma adecuada de usar el dilatador es tomarlo con el dedo índice y el pulgar, mientras se deja descansar el resto sobre el dorso de la mano, y se apoyan los tres dedos restantes sobre el perineo a fin de no ejercer más presión de la necesaria y de ese modo prevenir la perforación del útero. El uso de otros dilatadores, como los dilatadores osmóticos (laminaria), requiere por lo menos cuatro horas para ser eficaz. La administración de misoprostol (400 µg) vaginal tres o cuatro horas antes o sublingual dos o tres horas antes del procedimiento está descrita como útil y en algunos casos sustitutiva de la dilatación instrumental. En caso de contar con mifepristona, la administración de 200 mg vía oral 36 horas antes del procedimiento también es eficaz.
Técnicas quirúrgicas Aspiración manual endouterina (AMEU) Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la aspiración manual endouterina (AMEU) es uno de los métodos preferidos para la evacuación del contenido intrauterino, así que autoridades nacionales e internacionales consideran que es un servicio esencial. En México, la Secretaría de Salud, a través del lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica, establece el uso de la AMEU como método de primera elección en el tratamiento del síndrome de aborto menor de 12 semanas de gestación, así como en el caso de la enfermedad trofoblástica gestacional, debido a que ha demostrado ser una técnica segura y eficaz. Por estas características, una AMEU puede practicarse en un consultorio o en un servicio de cirugía ambulatoria, además de que ofrece la ventaja de requerir menos recursos, disminuir el costo del tratamiento, favorecer el incremento en la disponibilidad local de la atención médica y la posibilidad
de disminuir el tiempo de espera para proporcionar la atención requerida; puede utilizarse en zonas rurales descentralizadas donde el suministro de electricidad no está garantizado. Contraindicaciones 1. Tamaño uterino igual o mayor al esperado para las 12 semanas de gestación según la fecha de la última menstruación (FUM), excepto en el caso de embarazo molar. 2. Desconocer la técnica. 3. Dilatación cervical mayor de 2 cm; se considera una contraindicación relativa ya que la dilatación permite la pérdida del vacío en una aspiración manual, aunque no en una eléctrica. Técnica Se siguen los mismos lineamientos mencionados en los procedimientos previos al tratamiento. El instrumental de la AMEU consta de dos componentes: 1) una fuente de vacío manual (aspirador) que produce aspiración y retiene el contenido de la cavidad uterina; se compone de una jeringa plástica y de un cuerpo de válvula; 2) cánulas plásticas, cuyos diámetros van de los 3 hasta los 12 mm, y que se conectan al aspirador para atraer el contenido uterino. El aspirador proporciona un vacío de 600 mmHg. Está compuesto de una válvula con bisagras con una tapa, un revestimiento desmontable, un par de botones que controlan el vacío (puede ser uno solo si se trata de un equipo específico para biopsia de endometrio), un émbolo con mango, un aro de seguridad con un clip de sujeción, un anillo O y un cilindro de 60 cc. El aspirador puede conectarse a cánulas Karman flexibles o a las cánulas EasyGripTM. La base de estas últimas, en forma de alas, proporciona un apalancamiento que facilita conectar la cánula al aspirador y desconectarla con rapidez. Estas cánulas permiten llevar a cabo un legrado no cortante debido a que, según el tamaño, tienen una o dos fenestraciones en su extremo distal. Asimismo, permiten realizar una histerometría directa gracias a que tienen impresos seis puntos, el primero de los cuales se encuentra a 6 cm del extremo distal y los demás a una distancia de 1 cm entre sí. Es importante que el tamaño de la cánula corresponda a la altura del útero y a la dilatación cervical, ya que si es demasiado pequeña podría condicionar la retención de restos o pérdida de la presión de aspiración. Si la altura uterina corresponde a la esperada para un embarazo de cuatro a seis semanas desde la FUM, la cánula debe ser de entre 4 y 7 mm; si se ubica entre siete y nueve semanas, la cánula recomendada se encuentra entre los 5 y los 10 mm, y si se trata de un útero entre nueve y 12 semanas, la cánula indicada es de 8 a 12 mm de diámetro. La forma de realizar la AMEU consiste en la inserción de la cánula de plástico en el orificio cervical siguiendo el eje del útero. Una vez que la cánula toca el fondo, se aplica el dispositivo de aspiración y se realiza un movimiento circular a manera de que se aspiren todas las facetas del útero. La aspiración se debe suspender o abrir al momento de llegar al canal endocervical ya que puede causar sangrado si se aplica en esta zona. Es importante crear vacío y verificar que el aspirador lo conserve antes de iniciar el procedimiento, para lo cual el émbolo debe desplazarse por completo dentro del cilindro, con los botones de la válvula abiertos, el aro de seguridad en su lugar y sus trabas introducidas dentro de las aberturas del cilindro. A continuación, se oprimen los botones de la válvula hacia abajo y hacia adelante hasta que se cierren. Para crear el vacío debe traccionarse el émbolo hacia atrás hasta que los brazos del mismo produzcan un chasquido y se aseguren en la base del cilindro. Ambos brazos deben estar totalmente extendidos y asegurados sobre los lados amplios del cilindro. La posición incorrecta de los brazos del émbolo podría permitirles deslizarse dentro del cilindro y de esta manera inyectar de nuevo el contenido del aspirador dentro del útero. De igual forma, el aspirador cargado nunca debe tomarse por los brazos del émbolo para evitar esta situación.
Varias organizaciones distinguen entre la aspiración manual endouterina y la eléctrica; la diferencia radica en la conexión de la cánula al proceso de aspiración manual (jeringa) o a un aspirador externo. Cualquiera de las dos opciones es viable, y sólo se ha de vigilar que la presión negativa ejercida por el aspirador sea de 600 mmHg de manera constante. Ventajas En comparación con el legrado uterino instrumentado, la AMEU tiene las ventajas de su bajo riesgo de infección o lesión, poca o ninguna dilatación del cuello uterino, se puede realizar como procedimiento ambulatorio (consultorio), requiere menos anestesia, la recuperación es temprana y es su bajo costo. Legrado uterino instrumentado (LUI) Este procedimiento implica la dilatación cervical y el uso de curetas o legras para raspar las paredes del útero; se considera menos seguro que la aspiración por vacío y con el doble o triple del índice de complicaciones importantes que la AMEU. Técnica Existen diversos tipos de curetas o legras y varios autores han creado las suyas con sus respectivos epónimos a lo largo de la historia. Las más comunes son las de Sim. Las legras se dividen en legras cortantes y romas de acuerdo con su naturaleza. Los tamaños oscilan desde el núm. 1 hasta el núm. 6. Las legras romas se prefieren ya que remueven el tejido sin dañar la capa basal del endometrio o decidua. Se opta por las legras cortantes en procedimientos diagnósticos (biopsias) o cuando es necesario remover una gran cantidad de tejido y no se tuvo éxito con la roma. La forma de realizar la evacuación es iniciar el legrado en el fondo del útero y luego aplicar tracción gentil con la legra sujetada sólo por los dedos índice y pulgar hasta el orificio cervical, operación que se efectúa por cuadrantes, hasta la evacuación completa de la cavidad uterina. El denominado llanto uterino o presencia de burbujas en la sangre al momento de evacuar la cavidad es un dato indirecto de que la cavidad está libre. Complicaciones de los métodos quirúrgicos Hemorragia. Existen diversas causas por las cuales se puede presentar una hemorragia considerable durante el procedimiento, sea por lesión cervical, perforación durante la evacuación del tejido per se o presencia de un diagnóstico inesperado (enfermedad trofoblástica o embarazo ectópico cervical). La hemorragia puede presentarse con más frecuencia cuando se usó misoprostol o se realizan legrados posteriores a abortos del segundo trimestre. El uso de oxitocina a grandes dosis (50 UI en 30 min), carbetocina o misoprostol (1 000 µg rectales) más el masaje uterino pueden ser útiles. A pesar de la poca eficacia de la ergotamina (0.2 mg IM) y de sus múltiples efectos secundarios, se emplea como recurso habitual cuando cualesquiera de los otros métodos no surten efecto. En casos de hemorragia refractaria al uso de uterotónicos, se puede emplear una sonda de Foley con un globo de 30 cc inflado hasta 60 u 80 cc con solución salina por 12 a 24 horas. Si es necesario, el globo se puede impregnar con trombina en polvo, aunque esta medida no es recomendable debido a que puede provocar adherencias a futuro. Lesión cervical. Usualmente, al momento de la dilatación o bien por el pinzado del cérvix, se pueden provocar lesiones o laceraciones que pueden controlarse con el uso de nitrato de plata tópico o puede ser necesario suturarlas (Vycril 20). Se pueden causar lesiones en el cérvix
debido a las dilataciones repetitivas (múltiples legrados), las que conducen a estenosis, fibrosis e incrementan el riesgo de perforación o formación de un conducto falso. Perforación uterina. Es una de las complicaciones más frecuentes, estimada en 1 en 600 casos, aunque varía según la edad gestacional y el tipo de procedimiento (la lesión ocurre con mayor frecuencia en legrados ginecológicos posmenopáusicos, con 2.6% de todos los casos). Las lesiones se producen en 50 a 60% en el fondo, 5% en las partes laterales y el resto en el cérvix. El útero es un tejido noble que por lo general no sangra de forma importante con la perforación, y en realidad el mayor riesgo lo representa la lesión a órganos aledaños como recto, intestino, vejiga, etc. Ante una sospecha diagnóstica, se puede realizar seguimiento con biometría hemática para descartar hemorragias ocultas, y también una radiografía simple de abdomen para descartar la presencia de aire libre subdiafragmático en el caso de una lesión a víscera hueca o para verificar si existió una perforación lo suficientemente profunda como para traspasar todo el miometrio. El uso de la laparoscopia es una solución diagnóstica eficaz, pero no deja de ser un método invasivo, por lo cual es recomendable usarla cuando existe la duda firme o la certeza de perforación y probable lesión a órganos aledaños. Durante el procedimiento incluso es posible reparar algunas de las lesiones o bien usarlo como paso previo a una laparotomía. Infección. La presencia de tejido retenido puede conducir a infección, pero ésta constituye una eventualidad excepcional. Cuando se presenta, se relaciona con más frecuencia con una mala técnica o evacuación mediante material no estéril. Existen algunos autores que mencionan riesgo teórico en casos con presencia de clamidia o gonorrea no diagnosticada, por lo cual están indicados los cultivos en pacientes de riesgo. El uso de antibióticos profilácticos como la doxiciclina o metronidazol es útil. Formación de sinequias. El denominado síndrome de Asherman es una de las complicaciones relacionadas con procedimientos repetidos, donde existen adherencias o fibrosis endometriales que causan amenorrea u oligomenorrea. Existen estudios clásicos donde se menciona que 65% de las pacientes con tres LUI consecutivos tiene algún grado de sinequias uterinas. El uso de la aspiración ha disminuido esta situación. Embolización de tejido trofoblástico. Es una de las complicaciones más raras, pero fatales, que puede seguir a la evacuación uterina de un embarazo molar. Debido a su rareza, no existen estudios que demuestren una mayor o menor embolización por el uso de aspiración o legrado. La aspiración parecería tener un menor riesgo teórico al crear presión negativa y acompañarse de menor sangrado. Aborto séptico. Existen situaciones en las cuales el manejo de la evacuación uterina exige un manejo especial como es el caso del aborto séptico, en el que se prefiere realizar la evacuación posterior a la impregnación con antibióticos de al menos seis horas antes (por lo regular, 900 mg de clindamicina IV cada 8 h + 1.5 mg/kg de gentamicina cada 8 h) y donde se prefiere el uso de aspiración debido al enorme riesgo de perforar el útero con la legra. Cuidados posoperatorios Cuando se disponga de ultrasonido, se deberá determinar si la evacuación fue completa realizando una medición del grosor endometrial posterior al procedimiento ( 2 en la escala de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), y una condición física deficiente con dependencia funcional. Obesidad y
asma en sí no contribuyen a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias, aunque está bien demostrado que el asma descontrolada pone a la paciente en riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares posoperatorias. Los factores de riesgo inherentes al procedimiento quirúrgico son en primer lugar los que se derivan de intervenciones en la proximidad del diafragma (abdomen superior, tórax), uso de anestesia general y pancuronio como relajante neuromuscular, operación mayor de tres horas y la cirugía de urgencia. No existen lineamientos propiamente dichos de evaluación preoperatoria pulmonar en la paciente embarazada, pese a lo cual se recomienda el uso de oxígeno suplementario en cuanto la paciente está en decúbito supino, así como medidas para prevenir el desarrollo de atelectasias (inspirometría incentiva, deambulación precoz). En la paciente fumadora (lo cual no debiera ocurrir en el embarazo), se aconseja suspender el uso de tabaco inhalado en cualquier momento previo a la cirugía electiva. La paciente con asma debe recibir su tratamiento habitual y no existe evidencia que apoye el uso de la espirometría (pruebas de función respiratoria) en pacientes bien controladas. La paciente obstétrica en riesgo de padecer o diagnosticada con SAOS necesita vigilancia especial durante el periodo perioperatorio, con oximetría de pulso continua; además, se recomienda la anestesia regional y el uso de opioides neuroaxiles. Se debe evitar el uso de sedación y el uso de opioides debe ser juicioso. Estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios Muchas de las prácticas comunes en medicina tienen un pobre sustento de evidencias. En realidad en una paciente sana, sin comorbilidad, no existe indicación alguna de estudios preoperatorios extensos. Los estudios de laboratorio que se recomiendan son el hematócrito y el examen general de orina, exclusivamente. El resto de los estudios se indican con base en factores de riesgo y afecciones predisponentes. Los principales estudios son: Hematócrito: en todos los casos, pues hay riesgo inherente de hemorragia. Examen general de orina: no es un examen rutinario en la paciente no obstétrica asintomática, pero en el caso de la paciente obstétrica permite la detección oportuna de infecciones que incrementan el riesgo de parto pretérmino. Asimismo, funciona como una prueba de escrutinio o catastro para detección de proteinuria. Plaquetas: en la paciente con antecedentes de sangrado, preeclampsia o síndrome HELLP, o uso de anticoagulantes. Tiempos de coagulación: en la paciente con preeclampsia, hepatopatía (cirrosis, hepatitis) o bajo tratamiento con anticoagulantes. Grupo sanguíneo y Rh: en la paciente primigesta en que se desconoce el mismo y con el padre del feto Rh+, o bien cuando se anticipa una hemorragia importante con fines de cruzar productos hemáticos alogénicos. Electrólitos y cuerpos azoados (BUN/creatinina): en la paciente con hipertensión, diabetes o insuficiencia renal. Transaminasas: en la paciente con antecedente de hepatopatía (cirrosis, hepatitis), o con factores de riesgo para hepatitis viral (tatuajes, uso de estupefacientes intravenosos, enfermedades de transmisión sexual), hepatitis alcohólica, o bien con antecedentes de uso de medicamentos hepatotóxicos. Albúmina: en pacientes con desnutrición, hepatopatía, síndrome nefrótico, síndrome HELLP.
Radiografía de tórax: no existe indicación para su uso rutinario en pacientes asintomáticas. Otros estudios: en general, si la paciente requiere estudios de imagen con implicaciones terapéuticas importantes no deben posponerse. En el cuadro 353 se listan los procedimientos de imagen más comunes y en general la mayor parte implica un riesgo de radiación fetal menor a los niveles aceptables de 3 a 5 rads durante el embarazo.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS ¿Cuál es el mejor momento para operar a la paciente embarazada? En general, debe intentarse evitar la cirugía durante el embarazo. En el caso de la cirugía electiva, el momento ideal para la misma es el segundo trimestre del embarazo, ya que el riesgo de pérdida fetal es mayor en el primer trimestre, o en su defecto hay un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas, en primer lugar defectos del tubo neural e hidrocefalia. Durante el tercer trimestre el tamaño del útero genera dificultades técnicas, además del riesgo inherente de parto pretérmino. Es muy importante tener criterio para no retrasar procedimientos quirúrgicos como una colecistectomía en pacientes con colecistitis refractaria con el fin de minimizar la comorbilidad. Del mismo modo, hay que recurrir a la cirugía de urgencia cuando se trata de evitar complicaciones serias a la madre, por ejemplo una apendicectomía en caso de apendicitis aguda. Sin embargo, si ésta se practica en el primer trimestre, existe un elevado riesgo inherente de pérdida fetal. ¿Cuál es el mejor acceso quirúrgico abdominal en la paciente obstétrica? De preferencia, el acceso quirúrgico abdominal debe ser laparoscópico para minimizar la pérdida de sangre así como el uso de analgésicos posoperatorios. Debe procurar mantenerse el neumoperitoneo en un mínimo de 12 a 15 mmHg para minimizar los efectos de restricción pulmonar y sobre la precarga. Puede establecerse una vigilancia ecográfica transvaginal durante la cirugía laparoscópica. ¿Cuál es la causa principal de morbimortalidad anestésica en la paciente obstétrica? Como se destacó en la sección de fisiología pulmonar, la mayor morbimortalidad anestésica se relaciona con la pérdida de la vía respiratoria debido a edema de la misma, así como a condiciones inherentes a la paciente embarazada tal como la restricción pulmonar, así como al mayor riesgo de broncoaspiración. La pérdida de la vía respiratoria sucede en casi uno de cada 200 casos, lo cual es 10 veces mayor que en la paciente no obstétrica. La mortalidad secundaria a la anestesia general es 17 veces más alta que la que acontece como consecuencia de la anestesia regional. En una serie de más de 800 000 pacientes, la mortalidad por anestesia ocurrió en 5.2% de los casos. Otras causas incluyeron preeclampsia/eclampsia, hemorragia/choque posparto, complicaciones pulmonares y embolismo pulmonar. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más adelante.) Por lo anterior, en la medida de lo posible, debe considerarse evitar la intubación endotraqueal y utilizar de preferencia anestesia regional (espinal y epidural). Un caso especial que amerita mención es el uso de anestesia regional en la paciente anticoagulada. Las recomendaciones actuales son las de efectuar la anestesia regional 12 horas después de la última dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. En el caso de anticoagulación total, la última dosis de heparina de bajo peso molecular debe administrarse 24 horas antes. En el caso de heparina no fraccionada, se suspende la infusión seis horas antes y se debe documentar un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) normal previo a la punción.
En la paciente embarazada que usa aspirina en dosis bajas, como las pacientes con pérdida fetal recurrente, no es necesario retrasar la intervención. En el estudio CLASP no se encontró mayor riesgo de sangrado con el uso de anestesia espinal, aunque hubo un incremento mínimo en el uso de transfusión de sangre alogénica posoperatoria. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más adelante.) ¿Qué es el síndrome de hipotensión supina y cómo debe manejarse? Como ya se mencionó, el útero grávido mayor de 20 semanas, en la posición supina, comprime los grandes vasos con disminución concomitante del retorno venoso y del gasto cardiaco; esto, aunado a la vasodilatación que existe secundaria al uso de anestesia regional, genera hipotensión arterial con manifestación de síntomas autónomos reflejos, como mareo, intranquilidad, náusea, vómito, cefalea, palidez, cianosis, trastornos visuales, etc. El signo más temprano es el desarrollo de taquicardia y disminución de la presión del pulso, la cual correlaciona con una disminución del gasto cardiaco. Todo este complejo sintomático se previene desplazando el útero hacia la izquierda; puede colocarse un cojín en forma de cuña bajo la cadera derecha de la paciente para inclinarla a 15°, o bien puede inclinarse la mesa de operaciones 30° a la izquierda. La consecuencia más temida del síndrome de hipotensión supina es la disminución de la irrigación uteroplacentaria, lo cual se previene con las medidas antes mencionadas. Es de importancia señalar que en la paciente que desarrolla hipotensión grave refractaria y que requiere medicamentos vasopresores, los que causan una vasoconstricción uterina menor son la efedrina, en primer lugar, y la fenilefrina, en segundo lugar. Vigilancia fetal Todo feto viable (mayor de 23 a 24 semanas de gestación) debe vigilarse en forma continua durante la operación. El anestesiólogo debe proveer las máximas condiciones para prevenir cualquier disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario con el decúbito lateral izquierdo, manteniendo una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) normal, corrigiendo la hipovolemia y conservando una saturación de oxígeno mayor de 95 por ciento. Uso de tocolíticos Deben evitarse en la medida de lo posible. La paciente debe ser monitorizada para detectar taquiarritmias como fibrilación auricular, ectopias ventriculares y edema pulmonar cuando se utilizan como tocolíticos los agonistas beta o el sulfato de magnesio. Si es posible, la nifedipina es una alternativa que ofrece un perfil farmacológico con menor cantidad de efectos adversos. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más adelante.) Recomendaciones generales de manejo perioperatorio Adecuada suplementación de oxígeno (cánula nasal para administrar 2 a 3 L/min). Evitar el riesgo de broncoaspiración (ayuno de 8 h y uso de antiácidos; evítese el decúbito supino). Adecuada hidratación intravenosa en la paciente en ayuno. En el tratamiento de la hipovolemia se recomienda el uso de solución salina al 0.9% o bien de Ringer con lactato (Hartmann). Una vez que la paciente está euvolémica, se inician las soluciones de mantenimiento. Se hace hincapié en evitar el uso de solución glucosada simple ya que es agua libre y encierra el riesgo inherente de causar hiponatremia. Se debe utilizar una solución mixta al 5% (glucosada al 5% + salina al 0.9%) a una velocidad de infusión de 100 a 125 ml/h (provee 1 L c/8 h). En la paciente en ayuno prolongado, es adecuada la determinación de la glucosa y los electrólitos. Es
importante medir los electrólitos séricos a diario, incluidos los niveles de potasio y magnesio, en la paciente en ayunas que recibe exclusivamente hidratación intravenosa para poder suplementarla como corresponda. Decúbito lateral izquierdo. Anestesia neuroaxil. En la paciente que usa aspirina a bajas dosis, ésta no es una contraindicación para la misma. Evitar en la medida de lo posible el uso de sondas urinarias (p. ej., sonda de Foley), y en su defecto removerlas cuanto antes. Administración de antibióticos intravenosos para evitar el riesgo de infección de la herida quirúrgica. Suele administrarse 1 g de cefazolina intravenosa 30 a 60 minutos antes de la operación para maximizar su concentración tisular en el área de la incisión; se administran dos dosis adicionales posoperatorias con un lapso de ocho horas entre cada una durante las 24 horas posoperatorias. En el posoperatorio se recomienda el empleo inmediato de medidas de expansión pulmonar, como la inspirometría incentiva. Asimismo, debe estimularse la deambulación precoz. El uso de profilaxis contra la trombosis venosa profunda es inaplazable. Se recomienda el uso de medidas físicas como las medias compresivas (20 a 30 mmHg) o medias de compresión neumática, aunado a medidas farmacológicas: heparina no fraccionada, 5 000 unidades subcutáneas tres veces al día, o bien 7 500 unidades subcutáneas dos veces al día en el segundo trimestre y 10 000 unidades subcutáneas dos veces al día en el tercer trimestre y el posparto. De manera alternativa, se puede usar heparina de bajo peso molecular (40 mg SC de enoxaparina una vez al día). De nueva cuenta, la deambulación precoz debe ser estimulada. En el manejo de la hipertensión posoperatoria, en primer lugar debe proveerse una buena analgesia. Los medicamentos que pueden utilizarse incluyen labetalol, metoprolol, hidralacina, alfametildopa y antagonistas del calcio como la nifedipina o el diltiacem (estos últimos sólo en la paciente que no está recibiendo magnesio intravenoso con fines terapéuticos). Debe evitarse el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina, clonidina y nitroprusiato de sodio.
RESUMEN El manejo preoperatorio y perioperatorio de la paciente obstétrica no difiere del de la paciente no obstétrica, pero deben tenerse muy presentes los cambios fisiológicos propios del embarazo. Debe hacerse hincapié en que la madre tiene prioridad sobre el feto y no deben ejercerse restricciones tajantes en la terapéutica farmacológica o en los estudios diagnósticos de gabinete, en particular cuando el pronóstico de la madre pueda estar comprometido por omisiones diagnósticas o terapéuticas con el objetivo de proteger al feto. En el caso de la cirugía electiva en la paciente obstétrica, se prefiere la realización de la misma en el segundo trimestre del embarazo; sin embargo, en el caso de la cirugía de urgencia, la madre tiene prioridad sobre el feto. La cirugía abdominal de elección es por laparoscopia, y el procedimiento anestésico de preferencia es la anestesia espinal. Una buena comunicación entre el perinatólogo, el obstetra y el anestesiólogo es esencial para el buen pronóstico de la paciente quirúrgica obstétrica.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
Se seleccionaron aquellos tópicos que apoyan posibles datos controversiales del texto. Cambios en la vía respiratoria durante el trabajo de parto En un estudio muy original en que se tomaron fotografías comparativas de la vía respiratoria de pacientes obstétricas (n = 61) antes y después del parto, se demostró un incremento significativo en la clasificación de la vía respiratoria (p 3%
95100%
2353%
No
No
No
> 55 mg/g de albúmina
96100%
4761%
Sí
Sí
Sí
ND
ND
Sí
Sí
No
Prueba de estabilidad de la Etanol ≥ 47.5% espuma Pruebas bioquímicas
Cuenta de cuerpos lamelares (LB)
Esta prueba fue descrita por Greenspoon y colaboradores en 1993, basándose en los estudios de DuckChong en 1979. El fundamento de la prueba es que el agente surfactante se encuentra dentro del citoplasma de los neumocitos tipo II en forma de cuerpos lamelares; éstos se secretan en forma activa al espacio alveolar, desde donde pasan al líquido amniótico. Por tanto, la cuenta de cuerpos lamelares es una medida directa de la producción de surfactante por los neumocitos tipo II. La cuenta de los cuerpos lamelares se puede realizar mediante hemocímetros automáticos por la similitud de tamaño entre los cuerpos lamelares y las plaquetas. Greenspoon fue el responsable de obtener el punto de cohorte de 46 000 cuerpos lamelares por microlitro (LB/µl). En la actualidad se considera que un conteo menor de 15 000 LB/µl es representativo de inmadurez pulmonar, mientras que un conteo por encima de 50 000 LB/µl es indicativo de madurez. Para los valores intermedios, hay estudios que sugieren la utilización de un segundo método (relación lecitina/esfingomielina) para confirmar MPF, pero no cuenta con consenso general. Se comenta que el meconio altera los resultados aumentándolos aproximadamente en 5 000 LB/µl, mientras que la sangre puede elevar (por la presencia de plaquetas) o disminuir (presencia de coágulos) el conteo. Está a debate si la presencia de moco vaginal altera o no el resultado, por lo cual la prueba no cuenta con validación en su presencia. En comparación con los métodos de cromatografía, esta prueba es más rápida, objetiva, de menor costo y menos dependiente de la técnica. Otra manera indirecta de medir los cuerpos lamelares es a través de determinar la densidad óptica del líquido amniótico a una longitud de onda de 650 nm. Esto se basa en el concepto de que el aumento de opalescencia se debe a una mayor cuenta de cuerpos lamelares. Una densidad óptica ≥ 0.15 se considera indicadora de madurez pulmonar. Relación lecitina/esfingomielina
La evaluación de la relación lecitina/esfingomielina como parámetro de MPF se basa en el flujo de las secreciones pulmonares hacia el líquido amniótico, proceso que cambia la proporción de fosfolípidos en el líquido y permite su valoración. Las concentraciones de ambos componentes son iguales hasta cerca de la semana 32, cuando la lecitina empieza a incrementarse, mientras que la esfingomielina permanece constante. Desde que Gluck la describió, esta prueba se realiza mediante cromatografía de capa fina después de la extracción orgánica del solvente. Los fosfolípidos se extraen del líquido amniótico y se mezclan con metanol y cloroformo; acto seguido, este extracto se seca bajo un flujo de nitrógeno caliente para eliminar el oxígeno. La muestra seca es cromatográficamente separada en capas finas. Este paso es uno de los más difíciles, ya que se han empleado múltiples solventes, porque no todos separan la lecitina y la esfingomielina de otros fosfolípidos que son integrantes normales del líquido amniótico, en particular los fosfolípidos ácidos como el fosfatidilinositol y la fosfatidilserina, que se mezclan con la lecitina o la esfingomielina; por ello, si no se separan bien, se puede alterar la relación entre ambas. La validez de la prueba depende de una metodología estricta en el manejo de la misma. Esta prueba es la que más se realiza en todo el mundo, aunque existen muchos factores que pueden alterarla, como ya se ha mencionado, por lo cual también se debe observar un control óptimo en la recolección y transporte de la muestra, así como en su procesamiento, el cual es muy lento (usualmente, 3 a 4 h). Se debe tener presente que si la muestra contiene sangre o meconio los resultados no serán óptimos. Los valores para predicción de madurez fetal deben individualizarse por centro, aunque se acepta que el riesgo de dificultad respiratoria es bajo cuando la relación es mayor de 2.0.
Determinación de fosfatidilglicerol
Gluck y Kulovich, en 1979, debido a sus hallazgos de falsas predicciones de madurez pulmonar (5%) y al alto número de casos con inmadurez (50%), buscaron métodos alternativos más precisos. La base de esta prueba es el incremento de la concentración del fosfatidilglicerol, fosfolípido cuya función principal es dispersar a los otros fosfolípidos en la monocapa, a partir de la semana 35. Para la semana 40, constituye 5% de todos los fosfolípidos. La dispersión de los demás fosfolípidos en el alveolo, como efecto del fosfatidilglicerol, indica un estado avanzado de madurez pulmonar. La prueba puede ser determinada por cromatografía de capa fina, por lo cual puede realizarse en conjunto con la determinación de la relación lecitina/esfingomielina. Puede reportarse de manera cualitativa o cuantitativa. Un resultado cualitativo positivo representa un muy bajo riesgo de dificultad respiratoria neonatal. El resultado cuantitativo debe ser mayor de 0.5 para que signifique una tasa baja de dificultad respiratoria. Durante mucho tiempo, esta prueba se consideró como la mejor de todas ya que la presencia de fosfatidilglicerol era inequívoca de madurez pulmonar; pese a ello, tiene algunas desventajas. Por ser una prueba tardía, la ausencia de fosfatidilglicerol antes de las 36 semanas es poco predictiva de complicaciones neonatales. También se ha descrito que esta prueba no se afecta por la presencia de sangre o de meconio; sin embargo, recientemente se descubrió que al expresarse el resultado como porcentaje de los fosfolípidos totales, la sangre o meconio con fosfolípidos afectan la composición y el porcentaje de los fosfolípidos totales en el líquido amniótico. Polarización por fluorescencia o relación surfactante/albúmina (TDxFLM II)
El fundamento de esta prueba consiste en cuantificar la unión competitiva de una sonda fluorescente, marcada tanto para albúmina como para surfactante en el líquido amniótico, lo cual es una medición directa de la cantidad de surfactante. Una relación elevada se ha correlacionado con madurez pulmonar, con un umbral de 55 mg de surfactante por gramo de albúmina, y un valor por debajo de 40 es representativo de inmadurez. Las ventajas de esta prueba son que es simple, automatizada y rápida, y no requiere un volumen importante de líquido. Las desventajas son su alteración por la presencia de sangre o meconio, además de que los valores entre 40 y 54 se consideran de madurez indeterminada. Para estas fechas, las compañías que fabricaban los equipos para la determinación del TDxFLM II los retiraron del mercado. Determinación de fosfatidilcolina saturada
El surfactante pulmonar contiene cantidades elevadas de fosfatidilcolina saturada (FCS), lo cual tiene repercusión clínica y analítica, ya que es el agente con mayor capacidad tensoactiva del surfactante y es específica del componente alveolar. Puede ser determinada mediante el uso de permanganato/peryodato, el cual elimina la fosfatidilcolina no saturada, o bien mediante el tetraóxido de osmio. Requiere análisis por cromatografía de capa fina y tiene la capacidad de no ser alterada por contaminantes como sangre o meconio. Pruebas biofísicas Índice de estabilidad de la espuma o “shake test” de Clements
El índice de estabilidad de la espuma (foam stability index, FSI) es un predictor rápido de madurez fetal, basado en la capacidad del surfactante de generar una espuma estable en presencia de etanol. El fundamento de la prueba es que los fosfolípidos aunados al etanol producen espuma, cuya
duración refleja la presencia de los componentes fosfolipídicos del surfactante. Consiste en la adición de etanol a una muestra de líquido amniótico para eliminar efectos no surfactantes; posteriormente la mezcla se agita y muestra un anillo de espuma estable si hay presencia de factor surfactante. El FSI se calcula al utilizar diferentes diluciones de etanol cuando se hace la prueba, para calcular la cantidad de surfactante. Debido a que es fácil de realizar, ha sido muy difundida como un predictor de madurez fetal basado en la capacidad del surfactante para originar una espuma estable en presencia de etanol al 47.5%. Sus desventajas son que es relativamente insensible y que se afecta por contaminantes o uso de tubos de ensayo de silicona, por lo cual siempre debe realizarse en material de vidrio.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL USO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE MADUREZ FETAL Hasta este momento no existen estudios clínicos aleatorizados que comparen los diferentes métodos existentes para evaluar la MPF. No obstante, diversas revisiones de la literatura con artículos de evidencia IIb y nivel III mencionan que ningún método es superior a otro. Mientras tanto, hay que tener en cuenta que cada prueba tiene mejor sensibilidad y especificidad de acuerdo con la edad gestacional y la presencia de contaminantes como líquido amniótico o sangre.13 Edad gestacional Para cada prueba, la capacidad de predecir un síndrome de dificultad respiratoria o membrana hialina depende de la prevalencia en cada población, además de que los valores predictivos varían con la edad gestacional. Las tasas de resultado perinatal adverso dependen en gran medida de la edad gestacional al nacimiento, por lo cual estas pruebas deben utilizarse en combinación con la edad gestacional para la toma de decisiones, ya que la presencia de madurez fetal pulmonar no es indicativa de ausencia de morbilidad neonatal. Embarazo gemelar En un estudio con nivel de evidencia III, se encontró que los fetos de embarazos gemelares diamnióticos tienen una disparidad en la relación lecitina/esfingomielina hasta de 20% a partir de las 32 semanas de gestación. En estos casos, se recomienda que ambos fetos se valoren por separado, con una punción individual en cada bolsa de líquido amniótico, hasta las 35 a 36 semanas de edad gestacional.4 Diabetes mellitus Existe un nivel de evidencia IIa que asocia la diabetes tipo I a un retraso de la madurez pulmonar fetal. Se ha postulado que el mecanismo de alteración responde a los efectos de la insulina en el metabolismo de los lípidos. Así también, de forma experimental se ha encontrado que la insulina inhibe la inducción de madurez pulmonar mediada por el cortisol. Sin embargo, existe evidencia Ib de que la diabetes tipo I bien controlada no es diferente respecto a los fetos de madres no diabéticas tipo I, por lo cual el control adecuado de la glucemia durante el embarazo parece desempeñar un papel importante.57 En general, existe consenso de que los puntos de corte utilizados en las pruebas de MPF no se modifican en estas pacientes y las indicaciones son las mismas que en la paciente no diabética. Polihidramnios y oligohidramnios
En estudios con nivel de evidencia IIb se ha encontrado que no existen modificaciones en las pruebas de madurez pulmonar en fetos con polihidramnios y oligohidramnios crónicos, pero sí cambios en la concentración de lecitina cuando se modifica de manera aguda la cantidad de líquido amniótico.8 En general se acepta que estos factores no influyen en la calidad de la muestra. Factores étnicos En estudios con nivel de evidencia IIb se ha encontrado que la raza negra tiene protección contra el desarrollo de enfermedad de membrana hialina (OR 0.3, con IC al 95% de 0.060.93, p = 0.05) cuando se emplea un índice de lecitina/esfingomielina de 2 o mayor, por lo cual en esta población se podría bajar el punto de corte de las MPF.9 Combinación de las pruebas para determinar la madurez pulmonar fetal Debido a la fuerte asociación de valores predictivos que se obtienen por intermedio de la relación lecitina/esfingomielina, la medición del FSI o el TdxFLM II ofrecen muy poca información adicional. Sin embargo, existen situaciones donde los resultados pueden ser discordantes por los distintos puntos de corte para madurez pulmonar fetal. En un estudio con nivel de evidencia IIb se señala la importancia del costobeneficio al emplear la medición de cuerpos lamelares: si son > 8 000 LB/µl o ≤ 32 000 LB/µl se pueden complementar con la relación lecitina/esfingomielina o la medición de fosfatidilglicerol. Como la medición de cuerpos lamelares es de bajo costo y rápida de realizar, puede utilizarse también como herramienta de tamizaje.10 Muestras obtenidas de secreciones vaginales En un estudio con nivel de evidencia IIb se encontró que no existen diferencias para la determinación de la relación L/S así como la medición de lecitinfosfatidilcolina saturada en muestras de líquido amniótico obtenidas por amniocentesis, al igual que en muestras de secreciones vaginales.11 Pese a ello, en otro estudio con el mismo nivel de evidencia se encontró que la relación L/S suele ser mayor en las secreciones que se encuentran en la vagina.12 Con nivel de evidencia III, un estudio sugirió que la contaminación del líquido amniótico con bacterias puede provocar resultados falsos positivos.13 Pruebas no invasivas para determinar la madurez pulmonar fetal En los últimos años se han planteado varias metodologías para valorar la madurez pulmonar de manera no invasiva, tanto en el feto sano como en el afectado por alguna enfermedad pulmonar. El uso de la flujometría Doppler pulmonar en fetos prematuros ha correlacionado con aumento/disminución de las resistencias pulmonares, aumentando o disminuyendo el riesgo de inmadurez. Sin embargo, la correlación no es lo suficientemente buena para una aplicación clínica de rutina o sustitución de las pruebas de madurez actuales. Los métodos ultrasonográficos basados en el análisis de texturas de tejidos se han aplicado recientemente a la madurez pulmonar, con sensibilidad y precisión reportadas de más de 90%, por lo cual es posible que en un futuro baste un ultrasonido pulmonar para determinar la madurez o no.
CONCLUSIONES En la actualidad, las pruebas para la determinación de la madurez pulmonar están indicadas en aquellos nacimientos electivos antes de las 39 semanas de gestación, como es el caso de
nacimientos electivos o bien de algún trastorno que no implique alguna urgencia (antecedentes de miomectomía o cesárea clásica) que por sí solo indique la resolución del embarazo antes de las 39 semanas. No se recomienda realizar diversos métodos de estimación de la MPF simultáneos, ya que los resultados pueden ser ambiguos. Queda a criterio del obstetra el método que preferirá para la determinación de la MFP, así como valorar los riegos y beneficios de realizar o no estas pruebas.
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Lecturas recomendadas American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal lung maturity. ACOG Pract Bull #97. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008. Bernstein L.H., Stiller R., Menzies C., et al. Amniotic fluid polarization of fluorescence and lecithin/sphingomyelin ratio decision criteria assessed. Yale J Biol Med, 1995;68:101. [PubMed: 8792602] Clements J.A., Platzker A.C., Tierney D.F., et al. Assessment of the risk of the respiratorydistress syndrome by a rapid test for surfactant in amniotic fluid. N Engl J Med, 1972;286:1077. [PubMed: 5067186] CruzMartínez R., Castañón M., MorenoÁlvarez O., AcostaRojas R., Martínez J.M., Gratacos E. Usefulness of lungtohead ratio and intrapulmonary Doppler in predicting neonatal morbidity in fetuses with congenital diaphragmatic hernia treated with fetoscopic tracheal occlusion. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012. doi: 10.1002/uog.11212. GillenGoldstein J., MacKenzie A.P., Funai E.F., et al. Assessment of fetal lung maturity. En: UpToDate, Barss V (Ed). UpToDate Topic 405, 2012. Karcher R., Sykes E., Batton D., et al. Gestational agespecific predicted risk of neonatal respiratory distress syndrome using lamellar body count and surfactanttoalbumin ratio in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol, 2005;193:1680. [PubMed: 16260210] National Center for Health Statistics. Preterm Birth, 19881998. March of Dimes Perinatal Data Center, 2000. Palacio M., Cobo T., MartínezTerron M., Ratta G.A., BonetCarne E., AmatRoldán I., et al. Performance of an automatic quantitative ultrasound analysis of the fetal lung to predict fetal lung maturity. Am J Obstet Gynecol, 2012;207(6):504. [PubMed: 23174391] Parvin C.A., Kaplan L.A., Chapman J.F., McManamon T.G., Gronowski AM. Predicting respiratory distress syndrome using gestational age and fetal lung maturity by fluorescent polarization. Am J Obstet Gynecol, 2005;192(1):199–207. [PubMed: 15672025] Pinette M.G., Blackstone J., Wax J.R., Cartin A. Fetal lung maturity indices a plea for gestational agespecific interpretation: a case report and discussion. Am J Obstet Gynecol, 2002;187:1721. [PubMed: 12501093] Pinette M.G., Wax J. Risk assessment for neonatal respiratory distress syndrome with FLM II combined with gestational age. Am J Obstet Gynecol, 2005;193(5):1879. [PubMed: 16260253] Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Committee Opinion No 122, 2003. Standards of laboratory practice: guidelines for the evaluation and management of the newborn. National Academy of Clinical Biochemistry, 1998. Tekesin I., Anderer G., Hellmeyer L., Stein W., Kühnert M., Schmidt S. Assessment of fetal lung development by quantitative ultrasonic tissue characterization: a methodical study. Prenat Diagn, 2004;24(9):671–676. [PubMed: 15386455] Torday J.S., Rehan V.K. Testing for fetal lung maturation: a biochemical ‘window’ to the developing fetus. Clin Lab Med, 2003;361:383. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.
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Capítulo 38: Parto acuático e hidroterapia Omar Felipe Dueñas García
ANTECEDENTES HISTÓRICOS En 1805, en la revista Annales de la Société de Médicine Practique de Montpellier, se reportó el primer parto acuático descrito en Francia. Los autores describieron que para relajar a la paciente, después de 48 horas de un trabajo de parto inconcluso, la colocaron en una bañera con agua y que esto, además de relajarla, le devolvió las fuerzas necesarias para continuar con el trabajo de parto y culminarlo, ya que obtuvo un niño sano. A partir de ese momento se estableció que ésta podía ser una forma alternativa para el trabajo de parto. Poco después se difundió la novedad, sin fundamento científico alguno, de que el nacimiento en agua tibia, con luces bajas y con música especial, promovía un ambiente místico y adecuado para el neonato. El enfoque de esta revisión es más práctico y se limita a analizar la información seria y disponible sobre la inocuidad de este método.
EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos se estima que al año se producen unos 150 000 nacimientos acuáticos, una práctica que algunos estados han limitado por la falta de estudios serios que la respalden y problemas de demandas en algunos casos. En México no existen estadísticas a nivel nacional sobre esta práctica, pero se sabe que en la Ciudad de México existen unos ocho centros que la llevan a cabo.
MITOS Y REALIDADES Algunos investigadores señalan que los neonatos no respiran bajo el agua y que no existe el riesgo de ahogamiento. Es claro que los neonatos respiran líquido amniótico en el útero, pero hasta el momento se carece de estudios serios demostrativos de que no respiran agua, e incluso si respiran agua, como algunos entrenadores afirman (la mayoría de ellos no son médicos); la rápida absorción de la misma que tendría lugar en los pulmones conduciría a una hiponatremia grave y a una sobrecarga hídrica, como se ha reportado en varios casos. También existe el riesgo potencial de infección con el agua (el agua no es estéril y está en contacto continuo con la piel de la madre e incluso heces). También existen informes de asfixia grave y muerte consecuente de los neonatos relacionadas con esta práctica, así como de riesgo materno para laceraciones del canal del parto, pero lo que no puede dejar de advertirse es un comentario acerca de lo riesgoso que puede llegar a ser tener a la madre sumergida en casos de urgencia. Debido a que ésta no cuenta con analgesia (bloqueo), el tiempo transcurrido es mayor desde que se saca a la madre de la tina, se le prepara en una sala de expulsión formal y se le anestesia, y puede comprometer el éxito de la extracción del neonato por una cesárea.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS En un metaanálisis de la biblioteca Cochrane realizado en 2012, en el que se analizaron 12 estudios con 3 243 pacientes, se encontró que en la primera etapa del trabajo de parto se presentó una reducción importante en el número de procedimientos de analgesia epidural o administración de sedación aplicados en mujeres que utilizaron la inmersión en agua (478/1 254 contra 529/1 245, RR 0.9, con un IC al 95% de 0.820.99). También se presentó una reducción de la primera etapa del trabajo de parto (32 min en promedio), sin diferencias en cesáreas (RR 1.21, con un IC al 95% de 0.871.68 en ocho estudios). No se encontraron diferencias en las calificaciones de Apgar
Capítulo 39: Pelvimetría Omar Felipe Dueñas García
PELVIS MATERNA Y PELVIMETRÍA Historia e importancia de la pelvimetría De forma histórica, la pelvis materna ha sido objeto de estudio por la importancia que la relación feto pelvis conlleva. Uno de los primeros autores en aludir a esta relación fue Andrés Vesalio en 1543, y posteriormente Savonarola, en 1560, mencionó por primera vez el término desproporción cefalopélvica (DCP). Desde entonces, tuvieron que transcurrir muchos años para que se suscitaran nuevos avances en el campo de la obstetricia, los que sobrevinieron con William Smelie, en 1752, quien estableció la medición de los diámetros conjugados y diagonales como una estandarización para descartar DCP. Con el descubrimiento de los rayos X por Röentgen en 1895, algunos autores como Albert y Varnier iniciaron el estudio de la pelvis materna tomándole radiografías y tratando de realizar una estandarización sobre las pelvis más adecuadas para el trabajo de parto. En los años subsecuentes, varios autores trataron de realizar clasificaciones y acuñar epónimos para los distintos diámetros; sin embargo, de todos ellos sólo logró trascender hasta nuestros tiempos el estudio de Cadwell y Molloy de 1933, en el que clasificaron a la pelvis materna en antropoide, androide, platipeloide y ginecoide. No obstante que se sigue estudiando hasta la fecha, esta clasificación es muy elemental y poco práctica, ya que pocas pelvis reales se adaptan de forma estricta a la definición de cada una, es decir, que es muy poco probable que una pelvis cumpla con todos los requisitos para ser de tipo ginecoide o de cualquier otro (figura 391). Así, dicha clasificación resulta útil sólo para estudiar las características que presenta cada pelvis, ya que contribuye a orientar una exploración más adecuada de la pelvis, pero nunca para clasificarla de forma absoluta en un tipo. Figura 391.
Pélvica materna ginecoide. Image not available. Tipos de pelvis De acuerdo con la clasificación propuesta por Cadwell y Molloy en 1933, que aún perdura, la pelvis se clasifica de acuerdo con los siguientes tipos (figura 392): Figura 392.
Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Clasificación de la pelvis según Cadwell y Molloy.
Image not available. Pelvis ginecoide. Es el tipo de pelvis que se considera más apto para el trabajo de parto. Se caracteriza por tener un diámetro anteroposterior de dimensiones similares al transverso, sacro sin rectificaciones, paredes laterales rectas, espinas ciáticas poco prominentes y un ángulo subpúbico mayor de 90°. Pelvis androide. El diámetro anteroposterior es menor al transverso, el sacro y el ángulo sacro presentan inclinación anterior, las espinas ciáticas son prominentes y cerradas, y el ángulo subpúbico es agudo. De origen, los autores concluyeron que este tipo de pelvis predomina en los varones. Pelvis antropoide. Se caracteriza por tener el diámetro anteroposterior mayor que el transverso, sacro largo y rectificado o recto. Las paredes laterales son convergentes y estrechas, y el ángulo subpúbico es agudo pero menor que el androide. Los autores le asignaron este nombre por ser un tipo de pelvis semejante a la de los primates. De acuerdo con ellos, 30% de las mujeres tiene este tipo de pelvis. Pelvis platipeloide. Es el tipo de pelvis más desfavorable para el trabajo de parto; el diámetro anteroposterior es muy breve y el transverso, muy amplio. El sacro está rectificado o curvo corto y poco móvil, las espinas ciáticas son muy prominentes, el ángulo subpúbico es amplio u obtuso. Conforma 5% de todas las pelvis. Anatomía y estudio de la pelvis En el capítulo correspondiente a anatomía se incluye una descripción más detallada sobre la pelvis, lo que no invalida estas líneas por lo conveniente que resulta recordar algunos detalles importantes para el estudio de esta estructura ósea. Pelvis falsa
Es la pelvis que se delimita en su parte inferior por la denominada línea innominada y que se continúa hacia los alerones del sacro. Por sus partes laterales se encuentran las fosas iliacas y por delante la pared abdominal. El nombre de falsa se debe a que carece de relevancia en cuanto al trabajo de parto. Pelvis verdadera
Su límite anatómico se encuentra dado por la línea innominada por arriba, el sacro por detrás, los dos isquiones por los lados y el pubis y las ramas ascendentes del isquión por delante. Algunos artículos en la literatura, con poco nivel de evidencia y antiguos, mencionan que la pelvis platipeloide se relaciona con las mujeres que adquieren la bipedestación antes de los 14 meses de vida posnatal, la antropoide, con la bipedestación después de los 14 meses y que las mujeres con gran exposición a ejercicio en la adolescencia desarrollan una pelvis androide. Estudios en la década de 1990 no encontraron sustento para esas conclusiones de los estudios clásicos. Planos de la pelvis
Para su estudio anatómico, la pelvis se divide en tres planos imaginarios propuestos en 1944 por Colcher y Sussman, cuya clasificación persiste hasta nuestros días. Estrecho superior Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js
Línea innominada, alerones sacros y borde superior del pubis. Los diámetros que se encuentran en este estrecho son el conjugado obstétrico o anteroposterior, el transverso y los oblicuos. Diámetros anteroposteriores. Son tres, todos comienzan en el promontorio del hueso sacro y terminan en puntos diferentes de la sínfisis púbica. El diámetro suprapúbico o conjugado verdadero termina en el borde superior de la sínfisis púbica y es el primer diámetro que el feto debe atravesar durante el parto. El valor mínimo normal de este diámetro en la pelvis femenina es de 11 cm. El diámetro promontorretropúbico o conjugado obstétrico termina en una eminencia llamada culmen retropúbico que se localiza en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la sínfisis púbica. Es el diámetro de menor longitud del estrecho superior, con 10.5 cm de extensión. El diámetro subpúbico o conjugado diagonal termina en el borde inferior de la sínfisis púbica y en la pelvis femenina normal mide 12 cm. Es el único diámetro que se puede valorar realmente durante una revisión clínica. Diámetro transversal. Atraviesa la pelvis de un lado al otro desde la línea innominada de un lado hasta el punto opuesto del otro lado, en un punto intermedio entre la articulación sacroiliaca y la eminencia iliopectínea. En la pelvis femenina, su longitud es de unos 13 cm. Diámetro oblicuo. Se extiende desde la articulación sacroiliaca de un lado hasta la eminencia iliopectínea del lado opuesto y mide, en la pelvis femenina, unos 13 cm. Estrecho medio
Conformado por la cara posterior del pubis, las paredes laterales por las espinas ciáticas y los ligamentos ciáticos mayores hasta la cara anterior del sacro. Diámetro anteroposterior. Va desde la punta del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis púbica y mide, en la pelvis femenina, 11.5 cm. Diámetro transversal. Se denomina también biisquiático o bituberoso porque se extiende desde la parte inferior e interna de una tuberosidad isquiática hasta la homóloga del lado opuesto. Su longitud en la pelvis femenina es de unos 10.5 cm. Estrecho inferior
Está conformado por los bordes inferiores de las ramas púbicas e isquiopúbicas, las tuberosidades isquiáticas y el ligamento sacrociático mayor hasta la punta del sacro. Diámetro anteroposterior. Se extiende desde la punta del sacro hasta el borde inferior de la sínfisis púbica y mide, en la pelvis femenina, 11.5 cm. Diámetro transversal. Llamado también biisquiático o bituberoso, se extiende desde la parte inferior e interna de una tuberosidad isquiática hasta la homóloga del lado opuesto. En la pelvis femenina su longitud es de unos 10.5 cm. Diámetro anteroposterior. Comienza en el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el sacro y mide, en la pelvis femenina, 12 cm. Por ser la medida más amplia de este estrecho, tiene menor importancia obstétrica. Diámetro transversal. Es uno de los diámetros y puntos de referencia obstétricos de mayor importancia, llamado diámetro biciático o biespinoso, porque va de una espina ciática a la del lado opuesto. Su longitud en la pelvis femenina es de unos 10.5 cm. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Planos de Hodge
En el estudio de la pelvis conviene definir los planos de Hodge, que son de suma utilidad para valorar la pelvis, el trabajo de parto, así como para efectuar una valoración obstétrica adecuada. Primer plano. Va del borde superior de la sínfisis púbica al promontorio. Segundo plano. Del borde inferior de la sínfisis púbica a la cara anterior de la segunda vértebra sacra. Tercer plano. Pasa paralelo al segundo, pero a nivel de las espinas ciáticas. Cuarto plano. Paralelo al tercer plano, pero a nivel de la articulación sacrococcígea. En la escuela francesa, misma que predomina en México, los planos de Hodge se emplean a menudo con el diámetro biparietal de la cabeza fetal, ya que en la escuela sajona se emplea el punto toconómico y la altura de la presentación de acuerdo con las espinas ciáticas en centímetros, donde el 0 significa estar a la altura de ambas espinas, los números positivos por debajo de ellas y los negativos por arriba.
DIÁMETROS DE LA CABEZA FETAL Es tan importante conocer los diámetros de la pelvis como los de la cabeza fetal, ya que cuando existe desproporción cefalopélvica puede serlo a expensas tanto de los diámetros pélvicos como de la cabeza del feto. Por lo regular, el feto promedio no representa ningún problema, pero sí lo es cuando el feto tiene alguna anomalía estructural, y en tales situaciones adquiere relevancia valorar la vía de resolución. Los diámetros que se exponen a consideración son los promedios y consisten en: Diámetro biparietal, 9.5 cm. Diámetro occipitofrontal, 11.5 cm. Diámetro suboccipitobregmático, del occipital a la fontanela anterior, 9.5 cm. En casos específicos de alteración estructural se debe poner atención particular en la nuca (descartar higroma quístico), los diámetros biacromial y abdominal, aparte de los cefálicos, para determinar si el feto puede o no nacer por vía vaginal.
CURVA DEL CANAL DEL PARTO Y CURVA DE CARUS La curva de Carus también se conoce como eje pélvico y corresponde a un arco o semicírculo imaginario dentro de la pelvis, cuyo radio es la mitad de la longitud del diámetro conjugado verdadero y su centro se encuentra en la sínfisis púbica en su cara superior. Se emplea para describir el trayecto final del feto a lo largo del canal del parto. Se debe aclarar que la curva de Carus no es sinónimo de eje del canal del parto, ya que éste corresponde a un eje imaginario que pasa por la mitad de los diámetros anteroposterior y transverso tanto del estrecho superior como del medio e inferior de la pelvis. En consecuencia, este eje no tiene forma de semicírculo como la curva de Carus.
RADIOPELVIMETRÍA En alguna época los rayos X prometieron ser una herramienta útil en la valoración de la pelvis. Desafortunadamente, los estudios radiológicos no proporcionan una imagen real de la estructura en Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js estudio debido al ángulo en que inciden, la distancia focoplaca y, por tanto, la imagen que se forma.
Para la corrección de estos diámetros existe un solo factor, que se busca en la placa anteroposterior midiendo la distancia que existe entre la parte más saliente de los trocánteres del fémur; este valor se divide entre 2 y se le restan 3. El valor de este factor oscila entre 12 y 13. El número obtenido se busca en el instrumento de corrección, tras lo cual se lleva la parte corrediza del mismo al número que corresponde al factor de corrección. Después se miden los diámetros anteroposteriores en la placa lateral, en la forma que acaba de describirse y con el mismo aparato, y con la corrección se obtiene el valor real de estos diámetros. Lo anterior deja claro que la situación que se genera con los estudios radiográficos debe corregirse, lo cual se hace con base en diferentes proyecciones, y a la vez implica que se requiere la participación de una persona experimentada para realizar el estudio de pelvimetría. La otra conclusión es que una placa simple de pelvis o de abdomen no constituye un material adecuado para analizarse y poder realizar un estudio de este tipo. A pesar de ser poco útil en la actualidad, por motivos históricos y de cultura general obstétrica se describe la técnica de Snow y Lewis, que es al mismo tiempo la más difundida; las técnicas de De Mengert y ColcherSussman fueron poco empleadas. Técnica de SnowLewis Se necesitan dos proyecciones, una anteroposterior y otra lateral. En la primera, la paciente se coloca en posición de decúbito dorsal, apoyada sobre un soporte plano en la región lumbar, para elevar el estrecho superior a un plano más horizontal. Los muslos se colocan juntos y las piernas se apoyan sobre los talones. Para la proyección lateral, la paciente se coloca en posición de decúbito lateral derecho, con la cabeza apoyada sobre el antebrazo flexionado sobre el brazo. Proyección anteroposterior
Diámetro transverso del estrecho superior, mide la parte más distante entre las líneas innominadas; su valor promedio es de 11.5 a 13.5 cm. Diámetro transverso del estrecho medio o biciático, mide la distancia entre las dos espinas ciáticas. Los valores promedio son de 10 a 11 cm. Diámetro transverso del estrecho inferior o biisquiático, mide la distancia entre las dos tuberosidades isquiáticas y sus valores promedio son de 9.5 a 10 cm. Proyección lateral
Diámetro anteroposterior del estrecho superior, mide la distancia entre el borde anterosuperior del promontorio y el borde superior de la cara posterior del pubis (diámetro conjugado obstétrico). Los valores promedio son de 10.5 a 11.5 cm. Diámetro anteroposterior del estrecho medio, mide la distancia del punto medio de la cara anterior del sacro al borde inferior de la sínfisis púbica. Los valores promedio son de 11 a 12 cm. Para obtener el punto medio de la concavidad del sacro, basta unir con una línea recta el promontorio y la punta del sacro. Diámetro anteroposterior del estrecho inferior, mide la distancia entre la punta del sacro y el borde inferior de la sínfisis púbica. Los valores promedio son de 9.5 a 11.5 cm. Diámetro sagital posterior, mide la distancia entre la punta del sacro y una línea imaginaria que Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js une las dos tuberosidades isquiáticas. Los valores promedio son de 6.5 a 8 cm.
Para los diámetros anteroposteriores existe un factor correctivo que requiere un instrumento especial de corrección por las razones ya citadas.
Lecturas recomendadas Beckmann Ling Smith Barzansky, Herbert Laube. Obstetrics and gyneocology, 5a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Blackadar C.S., Viera A. A retrospective review of performance and utility of routine clinical pelvimetry. AAFP, 2003;36(7):505. Ferguson J.E., Newberry Y.G., DeAngelis G.A., Finnerty J.J., Agarwal S., Turkheimer E. The fetal pelvic index has minimal utility in predicting fetalpelvic disproportion. Am J Obstet Gynecol, 1998;179:1186–1192. [PubMed: 9822498] Larimore W.L., Petrie K. Management of labor. En: Ratcliffe S.D., Baxley E.G., Byrd J.E., Sakornbut E.L. (ed). Family practice obstetrics, 2a. ed. Filadelfia: Hanley & Belfus, 2001:359–414. Scott J.R., Gibbs R.S., Karlan B.Y., Haney A.F. Danforth’s obstetrics and gynecology, 9a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.
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Capítulo 40: Reparaciόn de laceraciones obstétricas Omar Felipe Dueñas García
INTRODUCCIÓN La reparación de laceraciones (mal denominadas desgarros) obstétricas es tal vez uno de los procedimientos obstétricos más practicados en el mundo. A pesar de esta situación, existen pocos estudios con suficiente peso en medicina basada en evidencias para recomendar una técnica sobre la otra o bien una clasificación sobre otra. En capítulos previos se desarrolla el tema de la reparación de episiotomías, en tanto que el propósito de éste es describir la reparación de otras lesiones y laceraciones. Consideraciones iniciales El éxito quirúrgico de una reparación de laceraciones obstétricas y del grupo esfinteriano consiste en restaurar por completo la función del piso pélvico (continencia fecal y de flatos incluida en este rubro), y de forma secundaria la anatomía. Es importante precisar que muchas de las laceraciones obstétricas que a largo plazo provocan problemas con la continencia urinaria o fecal, así como con la relajación de los órganos pélvicos, tiene una base neurológica importante, y que estudios de electrofisiología del piso pélvico han demostrado que la mayor parte de las lesiones neurológicas requieren en promedio de uno a siete años para observar una mejoría significativa. Si existen otros factores aditivos, como otros nacimientos por vía vaginal o el uso de fórceps, deterioran aún más la salud del piso pélvico y los resultados de las intervenciones practicadas, independientemente de la calidad de la reparación de la laceración encontrada. Es importante que las pacientes reciban esta información y pronóstico antes de cualquier intervención reparadora.
CLASIFICACIÓN Existen diversas clasificaciones de las laceraciones obstétricas, y mientras unas se enfocan exclusivamente en la topografía, otras sólo se refieren a la región perineal. De acuerdo con la región topográfica, se clasifican en lesiones o laceraciones vaginales, perineales, periuretrales, cervicales y sulcales. La clasificación enfocada a la región perineal es la siguiente: Primer grado: involucra piel y mucosa solamente.
Segundo grado: involucra piel, mucosa, cuerpo perineal o músculos del cuerpo perineal, pero no el esfínter anal. Tercer grado: involucra las fibras del esfínter anal externo o interno. Cuarto grado: involucra la mucosa rectal. Abdul Sultan, en 1999, en Reino Unido, propuso subclasificar las laceraciones de tercer grado con base en los mecanismos de continencia fecal (grupo muscular, unión rectosigmoidea, distensión rectal). Los músculos involucrados en la continencia fecal son la rama puborrectal de músculo elevador del ano, en tanto que el grupo esfinteriano consiste en los esfínteres anal interno (EAI) y externo (EAE). El EAI está inervado por el sistema autónomo y determina dos terceras partes del tono rectal en reposo, mientras que el EAE recibe inervación de la rama hemorroidaria del nervio pudendo (somático) y determina una tercera parte del tono rectal en reposo. Con todo, el papel del EAE es de suma trascendencia ya que su mayor actividad se verifica en la continencia voluntaria, como es el caso de “sostener un gas” o, al percibirse una evacuación inminente, “detener” el bolo fecal. La clasificación de Sultan para las laceraciones de primero, segundo y cuarto grados es idéntica a la antes descrita, y para las de tercer grado la subclasificación es la siguiente: 3a 50% de las fibras del esfínter anal externo. 3c involucra el esfínter anal interno.
TÉCNICA QUIRÚRGICA Material básico para la reparación de una lesión obstétrica Antes de iniciar con el procedimiento quirúrgico, el obstetra debe conocer y clasificar el tipo de lesión con la cual se encuentra. Asimismo, debe solicitar la ayuda de un asistente y la provisión de una anestesia adecuada (el autor prefiere el bloqueo espinal o epidural), sondeo vesical, y una adecuada iluminación e instrumental quirúrgico. Si existen lesiones cerca de la uretra, se opta por utilizar una sonda de Foley y mantenerla por 24 horas. Esto se hace con la finalidad de evacuar la vejiga (sobre todo si la paciente se somete a anestesia neuroaxil), ferulizar la uretra, prevenir el cierre de su luz y evitar una retención urinaria por obstrucción debida al edema o dolor de la zona. Equipo mínimo recomendado
Campos estériles. Compresas y gasas radioopacas. Valvas de Sims o Eastman. Anestésico local (si es preciso usarlo). Lidocaína al 1% (dosis máxima de 4.5 mg/kg o 7 mg/kg con epinefrina).
Portaagujas de Mayo. Tijeras de Mayo, curvas y rectas. Pinza de disección con y sin dientes. Pinzas de Allis. Suturas: Poliglactina 910 20 en aguja CT de 36 mm y 30 en aguja SH de 26 mm. Polidioxanona 20, si existen lesiones del esfínter anal. Laceraciones de primer grado De manera habitual, las laceraciones de primer grado requieren afrontarse con puntos simples que se hacen con una aguja 30 con poliglactina 910. En lesiones muy superficiales o abrasiones, si no presentan sangrado o no están a tensión, pueden dejarse sin suturar, sin comprometer la anatomía o función pélvica. Laceraciones de primero y segundo grados Se procede de manera semejante a una reparación de episiotomía (véase el capítulo 11). En esta ocasión, la técnica se simplifica como sigue. Una vez que la paciente se encuentra en posición de dorsolitotomía y con analgesia adecuada, se puede realizar una irrigación con solución salina del campo a operar (otros agentes pueden ser irritantes) y a continuación se procede a corroborar la analgesia. De ser necesario para aumentar la exposición, se puede colocar una compresa en la vagina. Se identifica el ápex de la lesión vaginal y se procede a afrontarla con sutura 30 o 20 de poliglactina 910 con aguja CT y punto de surgete anclado, el cual se lleva hasta el himen y se anuda a nivel de los músculos (transverso superficial del perineo y bulbocavernoso) o cuerpo perineal. Éstos se afrontan con puntos simples con la misma sutura o bien con surgete simple o anclado si existe sangrado que requiera controlarse. La fascia de Colles y la piel se afrontan con una sutura de poliglactina 910 con aguja SH 20, la primera con surgete simple y la segunda con puntos subdérmicos o bien con puntos simples separados e inclusive surgete simple. Se realiza un examen rectal para comprobar la ausencia de suturas en esta zona, así como para comprobar la integridad del tabique rectovaginal. Se retiran los instrumentos de la vagina y se procede a irrigar con solución salina o agua. Laceraciones de tercer grado Se prefiere reparar este tipo de laceraciones en una sala de operaciones, con anestesia adecuada y un consentimiento informado a detalle sobre el procedimiento a efectuar. De igual forma, la paciente se coloca en posición de dorsolitotomía y se realiza irrigación de la zona a operar con solución salina. Algunas autoridades recomiendan el uso de una dosis única de 1.5 mg de cefuroxima y otra de 500 mg de metronidazol durante el procedimiento. Como paso inicial, se inspecciona y clasifica con todo cuidado la laceración (esto ayuda en el posoperatorio y sobre todo si se realizará vigilancia con ultrasonido endoanal). En el caso de una lesión de tipo 3c, se procede a reconocer los bordes del EAI y se toman con pinzas de Allis. El aspecto de este músculo es el de una capa fibromuscular más blanca o grisácea que el resto de los tejidos. Un poco de irrigación con solución salina puede ayudar
a remover sangre y mejorar la visión. Sultan recomienda el uso de polidioxanona 30 en lugar de la poliglactina 910 debido a que es un material de monofilamento y con una fuerza tensil muy superior a esta última, pero en caso de no contar con aquélla puede emplearse la poliglactina 910 20. Haciendo tracción con las pinzas de Allis, se realizan puntos de colchonero horizontales. Una vez aproximado el EAI, se procede a localizar los extremos del EAE, que también se toman con las pinzas de Allis. Según la pericia y cantidad de EAE disponible, el cirujano puede optar por efectuar una anastomosis terminoterminal o bien por traslapar los extremos. El método del traslape consiste en disecar el EAE hasta obtener la cantidad de músculo necesaria para traslaparlo. Con una sutura de poliglactina 910 20 o de polidioxanona 30, se procede a incorporar la cápsula del EAE pasando la sutura de arriba hacia abajo sobre los colgajos superior e inferior y luego de abajo a arriba a través de los colgajos inferior y superior. La parte proximal del fin del colgajo superior se sobrepone sobre la parte distal del colgajo inferior y se refieren con una pinza hemostática. Se colocan dos puntos más de la misma manera y se procede a anudarlos con firmeza pero sin estrangular el tejido y permitiendo que los nudos se conserven en la parte superior (véanse las figuras 401 a 405). Figura 401.
Representación del esfínter anal externo con un modelo de “toalla” en el que se presentan los dos extremos del mismo. Image not available. Figura 402.
Representación del esfínter anal externo en la técnica del traslape. Image not available. Figura 403.
Secuencia de imágenes sobre la manera de colocar los puntos de sutura de colchonero horizontal en el esfínter externo con la técnica de traslape. Image not available. Figura 404.
Reaproximación terminoterminal empleando puntos de colchonero horizontal. Image not available. Figura 405.
Representación de la técnica de reaproximación terminoterminal con puntos simples. Image not available. En caso de una lesión 3a o 3b, se recomienda realizar una aproximación terminoterminal con poliglactina 910 y puntos de colchonero horizontal o en 8. Estos últimos son hemostáticos y a pesar de que no existen estudios que lo comprueben, no se debe soslayar que cuando menos en el terreno
teórico podrían comprometer la irrigación de esta área. Se procede a continuar con la reparación como si fuera una laceración de segundo grado. Laceraciones de cuarto grado En las mismas condiciones en que se realiza una reparación de una lesión 3c, se procede a identificar el defecto de la mucosa rectal en su totalidad. En ocasiones es necesario exponer y disecar tejido vaginal para observar por completo la lesión de la mucosa. Los bordes de la mucosa se identifican y aproximan utilizando poliglactina 910 30 o 40, de acuerdo con el espesor de la misma, en una aguja SH, y se procede a realizar puntos simples separados, que se anudan del lado de la luz rectal. Se recomienda no tomar el espesor completo de la mucosa (no penetrar al recto) para evitar el riesgo de fistulización. El autor emplea una jeringa sin aguja para “ferulizar” el recto y facilitar su exposición, así como para evitar la penetración total de la mucosa. Una vez reparada la mucosa rectal, se procede a reparar la laceración como si fuera una lesión tipo 3c. Posoperatorio El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) no recomienda el uso de antibióticos profilácticos después de una reparación de esfínter, pero el Real Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Reino Unido (RCOG) sí lo hace, aunque no especifica cuáles antibióticos; no obstante, se pronuncia a favor de los de amplio espectro (sobre todo si la lesión fue de cuarto grado). En Reino Unido los antibióticos más empleados son 500 mg de cefalexina y 500 mg de metronidazol tres veces al día durante siete días. Se recomienda utilizar laxantes como el docusato de sodio (100 mg dos veces al día por vía oral) o bien lactulosa (15 a 30 ml diarios) por al menos 10 días después de la reparación. El RCOG recomienda también iniciar con terapia de rehabilitación –ejercicios pélvicos seis a 12 semanas después de efectuada la reparación–, interconsulta y seguimiento con un cirujano de colon y recto o un uroginecólogo, así como con un terapista especializado en piso pélvico.
PRONÓSTICO Y EMBARAZOS SUBSECUENTES El RCOG recomienda que a todas las pacientes con antecedentes de una lesión obstétrica que comprometa al grupo de esfínteres se les ofrezca la opción de una cesárea electiva por el riesgo de dehiscencia de la reparación y mayor traumatismo pélvico o neurológico. Sin embargo, es un tema en debate y otras organizaciones como el ACOG no recomiendan esta práctica. Se ha estimado que cuando existe una laceración de tercer o cuarto grados el riesgo subsiguiente de desarrollar síntomas permanentes de incontinencia fecal o flatal es de 1 en 6 y que es necesario realizar cerca de 23 cesáreas, en promedio, para prevenir una lesión que cause daño permanente. Las complicaciones más comunes de este procedimiento son la formación de granulomas, urgencia fecal (26%), dolor perineal y dispareunia (9%), infección del lecho quirúrgico (8%), hematoma, así como la dehiscencia de la línea de sutura (hasta en 10%, pero en estudios actuales es muy rara) y sobre todo la falla del procedimiento para prevenir la incontinencia fecal o flatal. El seguimiento con ultrasonido endoanal en pacientes sintomáticas (urgencia, dispareunia, incontinencia fecalanal) ha demostrado que cerca de 54 a 88% de las pacientes tiene un defecto en el grupo de esfínteres.
La práctica de sexo anal puede tener un efecto contraproducente en la operación, además de comprometer la continencia a largo plazo.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Con un nivel de evidencia Ib en un metaanálisis, así como en un estudio clínico aleatorizado, se encontró que el uso de poliglactina 910 comparada con el catgut crómico (ambos con calibre USP 3 0) presentó menor tasa de dehiscencias, así como de dolor perineal.1,2 Con un nivel de evidencia IIb y III, se encontró que los principales factores de riesgo para una laceración obstétrica y esfinteriana son los siguientes:35 Parto instrumentado (hasta 7% con uso de fórceps). Distocia de hombros (hasta 4%). Nuliparidad (4%). Presentación occipitoposterior (hasta 3%). Episiotomía tipo media (hasta 3%). Peso mayor de 4 kg (hasta 2%). En una revisión sistemática en la que se valoraron los métodos terminoterminal o de traslape primario en casos de laceraciones de tercer grado, en tres estudios que involucraron a 279 pacientes se encontró que no existieron diferencias de dolor perineal (RR 0.08, con un IC al 95% de 0.001.45), dispareunia (RR 0.62, con un IC al 95% de 0.113.39), incontinencia fecal (RR 0.07, con un IC al 95% de 0.001.21), incontinencia flatal (RR 0.93, con un IC al 95% de 0.263.31) entre las dos técnicas a 12 meses. No existieron diferencias en cuanto a la calidad de vida y los autores concluyeron que existe información limitada para recomendar una reparación terminoterminal o de traslape primaria en casos de lesión esfinteriana.6 En un estudio con nivel de evidencia Ib donde se compararon las calificaciones de incontinencia fecal o flatal en pacientes primigrávidas que presentaron una laceración completa de tercer o cuarto grados y que fueron sometidas a una reparación terminoterminal o de traslape, a uno, dos y tres años después del evento, se encontró que las pacientes con reparación terminoterminal presentaron a un año una menor tasa de incontinencia anal comparada con la reparación por traslape, pero a tres años no existieron diferencias con una u otra técnica.7 En una revisión sistemática de dos estudios clínicos aleatorizados en la que se compararon mujeres con lesiones perineales que se sometieron a reparación o a manejo conservador (las lesiones no se repararon) con nivel de evidencia Ib y bajo riesgo de sesgo, se encontró que no existieron diferencias en cuanto a dolor y complicaciones derivadas de las laceraciones. A pesar de que no existen suficientes estudios realizados, esta situación abre la interrogante de si se justifica realizar intervenciones innecesarias en ciertos tipos de laceraciones.8
CONCLUSIONES La mejor forma de evitar complicaciones relacionadas con laceraciones del piso pélvico es prevenirlas. Estudiar factores de riesgo como macrosomía, antecedentes de episiotomías previas,
lesiones previas, uso de fórceps o evitar la episiotomía media son algunas de las intervenciones que se pueden realizar. La reparación de una lesión de tercer o cuarto grados debe realizarla personal con la suficiente experiencia y destreza. El seguimiento de las pacientes y la terapia de rehabilitación pueden ser tan importantes como el procedimiento quirúrgico per se.
Referencias 1. Mahomed K., Grant A., Ashurst H., James D. The Southmead perineal suture study. A randomized comparison of suture materials and suturing techniques for repair of perineal trauma. Br J Obstet Gynaecol, 1989;96:1272–1280. [PubMed: 2558705] 2. Kettle C., Johanson R.B. Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal repair. Cochrane Database Syst Rev, 2003;(1):CD000006. 3. Williams A., Tincello D.G., White S., Adams E.J., Alfirevic Z., Richmond D.H. Risk scoring system for prediction of obstetric anal sphincter injury. BJOG, 2005;112:1066–1069. [PubMed: 16045519] 4. Christiansen L.M., Bovbjerg V.E., McDavitt E.C., Hullfish K.L. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol, 2003;189:255–260. [PubMed: 12861171] 5. Richter H.E., Brumfield C.G., Cliver S.P., Burgio K.L., Neely C.L., Varner R.E. Risk factors associated with anal sphincter tear: a comparison of primiparous vaginal births after caesarean deliveries, and patients with previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol, 2002;187:1194–1198. [PubMed: 12439502] 6. Fernando R., Sultan A.H., Kettle C., Thakar R., Radley S. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev, 2006;(3):CD002866. 7. Farrell S.A., Flowerdew G., Gilmour D., Turnbull G.K., Schmidt M.H., Baskett T.F., et al. Overlapping compared with endtoend repair of complete thirddegree or fourthdegree obstetric tears. Threeyear followup of a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2012;120(4):803–808. [PubMed: 22955309] 8. Elharmeel S.M., Chaudhary Y., Tan S., Scheermeyer E., Hanafy A., van Driel M.L. Surgical repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus no intervention. Cochrane Database Syst Rev, 2011;(8):CD008534.
Lecturas recomendadas Engel A.F., Kamm M.A., Sultan A.H., Bartram C.I., Nicholls R.J. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. Br J Surg, 1994;81:1231–1234. [PubMed: 7953372] Farrell S.A., Gilmour D., Turnbull G.K., Schmidt M.H., Baskett T.F., Flowerdew G., et al. Overlapping compared with endto end repair of third and fourthdegree obstetric anal sphincter tears: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2010;116:16–24. [PubMed: 20567163] García V., Rogers R.G., Kim S.S., Hall R.J., KammererDoak D.N. Primary repair of obstetric anal sphincter laceration: a randomized trial of two surgical techniques. Am J Obstet Gynecol, 2005;192:1697–1701. [PubMed: 15902180]
Goh J., Carey M., Tjandra J. Direct endtoend or overlapping delayed anal sphincter repair for anal incontinence: long term results of prospective randomized study. Neurourol Urodyn, 2004;23:412– 414. http://www.rcog.org.uk/womenshealth/clinicalguidance/managementthirdandfourthdegree perinealtearsgreentop29 LondonoSchimmer E.E., GarcíaDuperly R., Nicholls R.J., Ritchie J.K., Hawley P.R., Thomson J.P. Overlapping anal sphincter repair for faecal incontinence due to sphincter trauma: fiveyear followup functional results. Int J Colorect Dis, 1994;9:110–113. Malouf A.J., Norton C.S., Engel A.F., Nicholls R.J., Kamm M.A. Longterm results of overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma. Lancet, 2000;355:260–265. [PubMed: 10675072] Sangalli M.R., Floris L., Faltin D., Weil A. Anal incontinence in women with third or fourth degree perineal tears and subsequent vaginal deliveries. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2000;40(3):244. [PubMed: 11065029] Sultan A.H., Monga A.K., Kumar D., Stanton S.L. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol, 1999;106:318–323. [PubMed: 10426237] Williams A., Adams E.J., Tincello D.G., Alfirevic Z., Walkinshaw S.A., Richmond D.H. How to repair an anal sphincter injury alter vaginal delivery: results of a randomized controlled trial. BJOG, 2006;113:201–207. [PubMed: 16411999] Zetterström J., López A., Anzén B., Norman M., Holmström B., Mellgren A. Anal sphincter tears at vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol, 1999;94(1):21. [PubMed: 10389712] Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.
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Capítulo 41: Cirugía fetal Mόnica CruzLemini; Antonio Méndez González
INTRODUCCIÓN Aunque la mayoría de las afecciones prenatales puede esperar su tratamiento hasta el nacimiento, existen algunos trastornos que requieren intervención prenatal para salvar la vida del feto o prevenir el daño permanente de los órganos fetales. Esto se puede lograr si se corrige la malformación, se detiene el progreso de la enfermedad o se tratan algunas de las afecciones inmediatas que amenazan la vida. Casi todos los tratamientos de este tipo son invasivos (requieren acceso al útero o feto), lo que implica un riesgo sustancial, o pueden llegar a fallar, de modo que los aclamados beneficios de la intervención deben sobrepasar los riesgos de sus complicaciones. En este capítulo se exploran las anomalías susceptibles de corrección o manejo durante la etapa prenatal, tanto por la vía fetoscópica como abierta.
PATOLOGÍA FETAL SUSCEPTIBLE DE FETOSCOPIA Embarazo gemelar monocorial: STFF, RCIU y otras alteraciones El aspecto más importante del seguimiento del embarazo gemelar es la correcta asignación como embarazo gemelar monocorial (una placenta) o bicorial (dos placentas), el cual debe establecerse antes de la semana 15 de embarazo, ya que los signos ultrasonográficos en ese momento tienen una sensibilidad y especificidad cercanas a 100%. Los signos clásicos son el signo lambda (λ) del embarazo bicorial, que se observa por la presencia del corion entre las dos membranas interfetales, y el signo de la T en el embarazo monocorial, por la ausencia de corion y sólo las dos membranas fusionadas (figura 411). La falta deidentificación de la corionicidad puede conducir a problemas de manejo muy graves, ya que el embarazo monocorial se acompaña de una morbilidad mucho más elevada que el embarazo bicorial debido a las comunicaciones vasculares placentarias, presentes en casi 100% de los casos y que condicionan la existencia de transfusiones fetofetales bilaterales (figura 412). El desarrollo de complicaciones se caracteriza por fenómenos de transfusión desequilibrada entre los dos fetos, de discordancia placentaria, o por el origen único del cigoto. Figura 411.
Embarazo gemelar bicorial triamniótico. Nótense los signos de corionicidad del primer trimestre: signo T del embarazo monocorial y lambda (λ) separando el embarazo bicorial. Image not available. Figura 412.
Tipos de anastomosis interfetales del embarazo monocorial. Obsérvese la línea que separa las dos cavidades amnióticas (ecuador placentario) y las conexiones por debajo de ésta. VA, venoarterial; AA, arterioarterial; AV, arteriovenosa. Image not available. Transfusión desequilibrada entre los dos fetos: síndrome de transfusión fetofetal (STFF)
El síndrome de transfusión fetofetal (STFF) ocurre en alrededor de 10 a 12% de los embarazos monocoriales. La base fisiopatológica son las anastomosis vasculares placentarias, donde se produce un desequilibrio que resulta en un feto donante, que desarrolla hipovolemia, y un feto receptor, con hipervolemia. Esto crea las condiciones de las que derivan los criterios ultrasonográficos para el diagnóstico, entre los que se encuentran la ausencia de vejiga y líquido amniótico del donante, y el polihidramnios, vejiga grande o incluso la hidropesía secundaria a la sobrecarga hídrica del receptor (cuadro 411). El STFF se acompaña de una mortalidad de 100% antes de las 20 semanas y una mortalidad superior a 80% entre las semanas 21 y 26, con más de 50% de secuelas graves en los sobrevivientes. La mortalidad es resultado de la combinación de los trastornos hemodinámicos con la prematurez derivada del polihidramnios extremo. Por ello, el STFF siempre se considera una urgencia, lo que exige tratarlo de la forma más inmediata posible, dado que la evolución es imprevisible y se han descrito muertes fetales en todos los estadios evolutivos. Cuadro 411. Diagnóstico y estadificación del síndrome de transfusión fetofetal. Criterios diagnósticos Diagnóstico confirmado de embarazo monocorial. Secuencia polihidramnios/oligohidramnios. Receptor: columna máxima vertical de líquido amniótico > 8 cm.* Donante: columna máxima vertical de líquido amniótico 34 semanas usual. Alto riesgo de deteriorio y óbito de feto con RCIU.
Tipo II: umbilical con flujo ausente/invertido en diástole (AREDF)
Tipo III: umbilical con flujo ausente/invertido intermitente en diástole (iAREDF)
Muy bajo riesgo de lesión cerebral en cogemelo normal. Edad gestacional promedio al nacimiento (por deterioro de RCIU): 29 semanas. Bajo riesgo de deterioro hipóxico en feto con RCIU, que usualmente sobrevive más allá de las 32 semanas. 1015% de óbito de feto con RCIU inesperado.
Características placentarias Placenta con distribución desigual. Anastomosis de diámetro mayor que compensan el desequilibrio del territorio placentario. Sin presencia de anastomosis AA o muy pequeñas.
Placenta con distribución muy desigual. Anastomosis con diámetros menores que compensan el desequilibrio del territorio placentario por un corto periodo. Sin presencia de anastomosis AA o muy pequeñas.
Placenta con distribución muy desigual. Anastomosis AA grandes que compensan en gran medida el desequilibrio del territorio placentario y permiten la supervivencia del feto con RCIU, pero conllevan un alto riesgo de accidentes por transfusión fetofetal aguda.
1015% de riesgo de lesión cerebral en cogemelo normal. RCIU, restricción del crecimiento intrauterino selectiva; AA, arterioarterial. RCIU tipo II. El feto con RCIU tipo II presenta una arteria umbilical con flujo ausente o invertido de forma persistente. Estos casos suelen evolucionar con un empeoramiento progresivo, que sigue la secuencia de deterioro hemodinámico conocida. En un momento determinado, el feto con RCIU de tipo II se deteriora y entonces resulta imprescindible actuar para evitar su muerte, ya que se afecta de gravedad el feto normal. La edad promedio en la que finalizan estos casos son las 29 semanas, de allí que la terapia fetal deba considerarse según la edad gestacional a la que el Doppler se deteriore.
RCIU tipo III. En estos embarazos se da un fenómeno hemodinámico único del embarazo gemelar monocorial: la presencia de un flujo umbilical ausente o invertido intermitente (iAREDF, por sus siglas en inglés), que se define como la presencia de un patrón cíclico de ausencia o inversión del flujo diastólico en la arteria umbilical durante la exploración ultrasonográfica (figura 413; véase también el atlas de color). Este iAREDF se debe a la existencia de una anastomosis arterioarterial de gran tamaño, que se observa como una colisión de dos flujos de sangre en direcciones opuestas. El feto pequeño rara vez se deteriora de forma progresiva, pero en cambio sufre una evolución repentina con un riesgo de muerte súbita de 10 a 15%. Aunque el feto con RCIU no muera, el feto con crecimiento normal tiene un riesgo muy elevado de secuelas, de forma que entre 10 y 15% de los neonatos presentará algún tipo de lesión hipóxicoisquémica. Figura 413.
Tipos de flujo de arteria umbilical en la RCIU. AREDF, arteria umbilical con flujo ausente/invertido en diástole; iAREDF, arteria umbilical con flujo ausente/invertido intermitente en diástole. Image not available. El manejo clínico de la RCIU es complejo, por lo que se debe individualizar según el caso, que estará condicionado sobre todo por la edad gestacional. En etapas de viabilidad neonatal, la opción de finalizar el embarazo existe, pero en etapas previables o en extremo prematuras podría ofrecerse a los padres la posibilidad de llevar a cabo una fotocoagulación con láser u oclusión del cordón del feto con RCIU. En estos casos, la fotocoagulación con láser de las comunicaciones placentarias es más dificultosa que en el STFF y en ocasiones se produce la muerte del feto con RCIU. La oclusión de cordón es la segunda opción terapéutica, pero debe valorarse de manera individual por las implicaciones de realizar un feticidio selectivo. Por último, existe la posibilidad de adoptar una actitud expectante con controles semanales y finalización electiva del embarazo a las 30 a 32 semanas. Trastornos secundarios al origen único del cigoto: embarazo monocorial monoamniótico
La gestación monoamniótica (ambos fetos en el mismo saco) constituye una situación excepcional, con una incidencia de 1/30 000 embarazos. Se considera una situación de muy alto riesgo por el entrecruzamiento y enredo de los cordones umbilicales, que ocasionan una alta mortalidad. Ante el diagnóstico certero o alta sospecha de embarazo gemelar monoamniótico, varios estudios sugieren finalización por cesárea electiva a las 34 semanas de embarazo. El embarazo monoamniótico es susceptible de presentar cualquiera de las complicaciones del embarazo monocorial, con mayor dificultad en el diagnóstico de STFF por compartir la cavidad amniótica. Son candidatos a tratamiento fetal, con varios centros europeos que optan por la oclusión del cordón en el feto afectado, con sección total del mismo para evitar los accidentes de cordón subsecuentes. Trastornos secundarios al origen único del cigoto: malformación discordante
Se define como afección discordante al encontrar una malformación presente en uno de los fetos del embarazo monocorial, lo cual representa un incremento de riesgo para el feto normal. Son más comunes las malformaciones de la línea media, en especial los defectos del tubo neural o de la pared abdominal, pero puede presentarse cualquiera. Aunque improbable, también existen gestaciones discordantes para anomalía cromosómica, por lo que es aconsejable realizar la punción de los dos sacos en una amniocentesis. La secuencia TRAP (twin reversed arterial perfusion) afecta a 1% de los embarazos monocoriales y se considera una forma extrema de malformación discordante. Uno de los fetos presenta una
placenta mínima o inexistente y sólo se desarrolla parte del cuerpo, de manera característica, sin presencia de corazón o polo cefálico. El feto acárdico crece como un parásito del feto normal y se perfunde por una anastomosis arterioarterial directa que lleva sangre en dirección invertida y da nombre a la secuencia. El diagnóstico ultrasonográfico es inequívoco si se conoce la existencia del problema, donde el principal factor pronóstico es el tamaño del feto acárdico y la existencia de signos de sobrecarga (hidropesía) en el feto normal. En general, la mortalidad para el feto sano es de 35 a 50% debido al elevado riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca por un gasto tan alto. El tratamiento fetal arroja una sobrevida para el feto normal de 85 a 90 por ciento. Tratamiento en el trastorno monocorial: coagulación láser de las anastomosis placentarias
El tratamiento de elección del STFF es la fotocoagulación por láser de las anastomosis placentarias por vía endoscópica (fetoscopia), lo que elimina las comunicaciones interfetales y revierte el proceso hemodinámico. En la actualidad, se lleva a cabo desde la semana 15 hasta la 28, aunque no faltan centros en los que se ha realizado en embarazos mayores de 28 semanas cuando la situación lo requiere. Los resultados de las series de centros con experiencia publicados en los últimos 10 años muestran una supervivencia para al menos un feto que oscila entre 75 y 90%, superior al 70% para los dos fetos, con una mediana de edad gestacional al nacimiento de 35 semanas. El amniodrenaje es un tratamiento paliativo que se practica cuando no fue posible realizar una fetoscopia y se requiere tiempo para el envío de la paciente a la intervención. El objetivo es la reducción del polihidramnios masivo para prolongar el embarazo, pero con resultados muy inferiores al láser. Si se realiza un amniodrenaje antes del envío a un centro para que realicen la fetoscopia, disminuye la tasa de éxito debido a los cambios provocados para la localización y visualización del ecuador placentario, por lo cual debe realizarse sólo si el procedimiento se habrá de diferir más de tres días. La librería Cochrane publicó en 2008 una revisión sistemática, donde reitera que la fotocoagulación con láser debe considerarse en todas las etapas del STFF para mejorar el resultado perinatal. La Society for MaternalFetal Medicine (SFMF) de Estados Unidos también acaba de publicar una revisión en la que considera que la fotocoagulación con láser para los estadios II, III y IV es recomendada por los expertos, y que existe evidencia de manejo expectante en el estadio I. En la actualidad se están realizando estudios aleatorizados en Europa para valorar el beneficio del tratamiento fetal en este estadio. Tratamiento en la afección monocorial: oclusión de cordón
La necesidad de realizar una oclusión del cordón está determinada por el riesgo de muerte del feto afectado de restricción o malformación discordante. Por las características de la placenta monocorial, la muerte de un gemelo condiciona un alto riesgo de transfusión aguda a través de las anastomosis placentarias. Esto representa un riesgo de muerte en el feto sano de 20% y de secuela neurológica de casi 50%, por lo que cualquier situación que implique un aumento de mortalidad conlleva la necesidad de actuar para prevenir tales complicaciones. El único método seguro para determinar la supervivencia del feto sano es la interrupción del flujo sanguíneo en el cordón umbilical del feto afectado en forma completa y permanente. Por la misma razón de que existe una circulación compartida, si se desea realizar una interrupción selectiva del embarazo en un embarazo monocorial, no es posible llevarla a cabo con una inyección intracardiaca de cloruro potásico (como en los embarazos bicoriales), ya que éste pasaría a ambos fetos. La técnica de elección es la oclusión del cordón con coagulación bipolar por fetoscopia, que puede asistirse por láser. En caso de embarazo monoamniótico, el cordón se debe seccionar por completo para evitar el riesgo de un accidente de cordón. No existen secuelas secundarias y directas a consecuencia del procedimiento y la sobrevida del feto restante suele aproximarse a 90%. El procedimiento se lleva a cabo en el saco del feto afectado, y esto se acompaña de tasas bajas de rotura prematura de membranas (RPM) (cercanas a
3% antes de las 32 semanas) y una mediana de edad gestacional al momento del parto de 36 semanas. En caso de que se tome la decisión de prescindir de realizar la oclusión del cordón por deseo de los padres, puede realizarse una intervención con láser para separar las circulaciones placentarias, de modo que la muerte eventual del feto afectado no ocasione las complicaciones referidas en el feto sano. Sin embargo, conviene tener en cuenta que algunas malformaciones importantes (como la acrania) pueden llegar a término y en estos casos la oclusión del cordón mejora mucho el pronóstico. La presencia de un embarazo monocorial requiere un seguimiento estrecho por las complicaciones que puede desarrollar. Muchas de estas anomalías (STFF, RCIU, TRAP, malformación discordante) son susceptibles de tratamiento prenatal, por lo cual han de canalizarse para una valoración a un centro de cirugía fetal a la brevedad posible tras su diagnóstico. Hernia diafragmática congénita (HDC) La hernia diafragmática congénita (HDC) es la existencia de un defecto en el músculo del diafragma que se acompaña de la herniación de vísceras abdominales a la cavidad torácica, lo que impide el desarrollo pulmonar normal y conduce a una hipoplasia pulmonar letal después del nacimiento (figura 414). La HDC ocurre con una incidencia aproximada de 1:2 400 gestaciones. En casi un tercio de los casos, la HDC se presenta junto a otras malformaciones, en el contexto de un síndrome o aneuploidía. La HDC es unilateral en 95% de los casos, de los cuales alrededor de 80% son izquierdas y 20% derechas. Figura 414.
Hernia diafragmática congénita izquierda. Image not available. El diagnóstico de HDC es fácil si se realiza una exploración sistemática del tórax fetal en la ecografía de rutina y se basa en la pérdida de la ecogenicidad uniforme de los pulmones con una marcada desviación mediastínica (corazón desplazado al lado contralateral de la hernia). El pronóstico lo determina el tamaño del pulmón contralateral, que se calcula mediante el cociente entre área pulmonar y perímetro cefálico (lungtohead ratio, LHR), ajustado por edad gestacional, y por la presencia del hígado en la cavidad abdominal. Es importante que la evaluación de estos signos la realice un experto en medicina fetal, ya que se requiere precisión en las mediciones para determinar si la paciente es candidata a tratamiento fetal. La combinación de LHR con herniación hepática determina si la hernia es de buen pronóstico (supervivencia posnatal mayor de 80%), de pronóstico moderado (supervivencia de 50%) o grave (supervivencia de 15%) y que sea candidata a tratamiento fetal. En general, se ofrece tratamiento a todos los casos con pronóstico de supervivencia de 60% o menos, tanto para las hernias izquierdas como derechas. Tratamiento de la HDC: oclusión traqueal por fetoscopia (FETO)
El principal problema de la HDC es la hipoplasia pulmonar, que por debajo de ciertos niveles resulta letal. El objetivo de la terapia fetal es identificar los casos de peor pronóstico e intentar revertir de manera parcial la hipoplasia pulmonar, lo que se intenta a través de forzar el crecimiento pulmonar mediante la oclusión traqueal por fetoscopia. La oclusión traqueal fetoscópica (fetoscopic tracheal occlusion, FETO) con balón impide la salida del líquido traqueobronquial e induce el crecimiento pulmonar acelerado (figura 415). El balón se coloca en un momento variable que puede oscilar entre las semanas 27 a 28, en casos graves, y las
semanas 30 a 32, en casos moderados. El balón se retira en una segunda fetoscopia, punción ecoguiada o al nacimiento con técnica EXIT (véase más adelante). La tasa de rotura prematura de membranas (RPM) por debajo de las 32 semanas es inferior a 8%. La supervivencia global es de 60%, pero la cifra debe ajustarse al nivel de gravedad inicial; en caso de pronóstico moderado, la supervivencia cambia de 50 a 90% con FETO y en los casos graves progresa de 15 a 54%. En definitiva, el tratamiento fetal incrementa en 35 a 45% el pronóstico de supervivencia establecido de manera inicial. La FETO no constituye el tratamiento definitivo de la HDC ya que el defecto debe corregirse al nacimiento de manera quirúrgica, pero mejora de manera importante la sobrevida posnatal de estos fetos. Representa una esperanza real para parejas que deseen mejorar el terrible pronóstico de la enfermedad, dado que al día de hoy ya existe un número importante de niños vivos que se han beneficiado con el tratamiento prenatal. La secuela principal de la HDC es, como era de suponerse, la morbilidad respiratoria. La calidad de vida reportada de los sobrevivientes es en general buena. No existen series con la suficiente amplitud como para estimar la calidad de vida en función de la gravedad prenatal. Actualmente se están realizando estudios aleatorizados en los diferentes grupos de pacientes con HDC en Europa (Tracheal Occlusion To Accelerate Lung growth, TOTAL trial) para valorar el beneficio verdadero en cada grupo de pacientes a corto y largo plazos. Figura 415.
Oclusión traqueal fetoscópica. Image not available. Otras afecciones susceptibles de tratamiento fetal Estenosis aórtica
La mayor parte de las cardiopatías congénitas es susceptible de corrección posnatal con buenos resultados, tanto en términos de mortalidad como de evolución a largo plazo y, por tanto, no precisan el intervencionismo fetal. Sin embargo, todavía existen cardiopatías graves para las cuales sólo se pueden ofrecer soluciones paliativas posnatales con resultados subóptimos. El objetivo de las intervenciones cardiacas fetales es mejorar la historia natural de estas cardiopatías y las opciones quirúrgicas posnatales. Las cardiopatías que son más candidatas al intervencionismo fetal son la estenosis aórtica, estenosis pulmonar y el agujero oval restrictivo, por la historia natural de cada una de ellas. La estenosis aórtica crítica se presenta en 15% de las estenosis aórticas debido a que la obstrucción valvular es casi completa y la perfusión del cayado (o arco) aórtico depende del conducto arterioso. Esto conlleva que el ventrículo izquierdo eche a andar varios mecanismos de compensación, que inician con la dilatación del mismo, pero terminan con la insuficiencia funcional del ventrículo y la eventual hipoplasia del mismo. La selección de fetos candidatos a valvuloplastia prenatal se hace de manera ideal en el segundo trimestre, con el ultrasonido de las 20 semanas; si se detecta más allá de la ecografía morfológica, el ventrículo izquierdo puede no ser ya rescatable. La complejidad de la valvuloplastia prenatal y la continuidad en el seguimiento de la paciente, exigen que la realización de este procedimiento quede en manos de un equipo multidisciplinario que domine el diagnóstico prenatal de las cardiopatías y esté familiarizado con la técnica y seguimiento específicos. La realización de este tipo de procedimientos no suele llevarse a cabo antes de la semana 20 de gestación como consecuencia de las limitaciones derivadas del tamaño de las estructuras cardiacas y de la carencia de instrumental específico para tratamiento cardiaco fetal. El feto ha de colocarse con el dorso posterior, apoyado en la pared uterina y sin interposición de
extremidades. Una vez conseguida la posición adecuada, se anestesia al feto mediante la inyección intramuscular de relajantes musculares, analgésicos opiáceos y atropina, en dosis adecuadas al peso fetal estimado. La madre recibe sedación y anestesia local en el lugar de la punción. La inserción de la aguja hasta el corazón fetal se controla mediante ecografía 2D. La punción atraviesa el abdomen materno, la pared uterina, la cavidad amniótica y el tórax fetal, y luego la aguja se introduce a través de la punta del ventrículo izquierdo, en un corte apical de cuatro cámaras, y ya dentro del mismo se la dirige hacia la válvula aórtica. Si el objetivo es la válvula pulmonar, el acceso ha de realizarse de preferencia a través del infundíbulo del ventrículo derecho (VD) con el fin de lograr una mejor alineación con la válvula. Por último, si se pretende perforar el tabique interauricular, la vía de entrada ideal es la pared libre de la aurícula derecha, aunque también puede entrarse por la izquierda. Los resultados de la valvuloplastia fetal son muy dependientes de la experiencia del grupo y de la curva de aprendizaje. Las series más importantes de Estados Unidos y Madrid muestran una tasa de éxito de la valvuloplastia aórtica que va de 67 a 82%, pero con un nacimiento exitoso en sólo 20 a 67%; estos datos incorporan un alto porcentaje de interrupción electiva del embarazo en estos países aun después de la cirugía. La mortalidad fetal del procedimiento va de 13 a 33%. Es importante hacer notar que la decisión debe tomarse con base en el pronóstico posnatal de la cardiopatía, ya que la mayoría de los casos críticos morirá in utero sin el tratamiento fetal, o nacerá sin un ventrículo izquierdo funcional, que en el mejor de los casos acaba en una intervención quirúrgica complicada y con un corazón univentricular (Norwood, Fontan). CHAOS (Congenital High Airway Obstruction Syndrome)
El síndrome de obstrucción congénita de las vías aéreas superiores (Congenital High Airway Obstruction Syndrome, CHAOS) es una obstrucción de la vía aérea superior por atresia laríngea en extremo rara pero susceptible de tratamiento prenatal. Consiste en una visualización del parénquima pulmonar aumentado de tamaño, grande e hiperecógeno en el ultrasonido, con los diafragmas invertidos y abombados hacia la cavidad abdominal, un hecho secundario a la producción y permanencia de las secreciones en los pulmones. Esta anomalía termina por provocar polihidramnios e hidropesía y conlleva la muerte del feto si no se realiza tratamiento prenatal. En tiempos recientes se han descrito casos exitosos de tratamiento de este síndrome por vía fetoscópica, procedimiento en el que se ingresa por la tráquea como en una FETO, y se realiza una resección o corte de la membrana laríngea obstructiva que permite conectar la laringe con el árbol bronquial. La decisión de operar antes del nacimiento debe individualizarse con base en la edad gestacional y la zona de la obstrucción. En caso de manejo expectante, al nacimiento, el feto no podrá respirar por la vía natural e incluso cabe la posibilidad de que la intubación fetal resulte imposible. El nacimiento indicado es por EXIT (ExUtero Intrapartum Treatment), que permite la extracción fetal parcial con mantenimiento de la perfusión placentaria. Tiene riesgos evidentes para la madre, pero bien realizada permite a los cirujanos pediátricos disponer de un tiempo escaso pero suficiente para realizar una traqueostomía. Obstrucción urinaria baja (LUTO)
La obstrucción urinaria baja (lower urinary tract obstruction, LUTO) se presenta en 1:6 000 recién nacidos vivos, aunque su diagnóstico prenatal ha aumentado los reportes de la incidencia. Por lo regular, en los fetos masculinos se presenta secundaria a la persistencia de valvas en la uretra posterior y en el sexo femenino es secundaria a la atresia uretral. El diagnóstico suele emitirse por el hallazgo ultrasonográfico de una megavejiga, del signo de la cerradura, por la presencia de ureterohidronefrosis, oligohidramnios y, en casos graves, anhidramnios o datos visibles de displasia renal. De 30 a 50% de los fetos fallecen por hipoplasia pulmonar secundaria a la ausencia de líquido amniótico e insuficiencia renal grave. En estos casos, el objetivo del tratamiento fetal es la descompresión de la vejiga para prevenir el deterioro renal progresivo, corregir las consecuencias del oligo/anhidramnios, prevenir la hipoplasia
pulmonar, así como los problemas derivados de la distensión abdominal. Es posible realizar una derivación vesicoamniótica, es decir, colocar un drenaje desde la vejiga a la cavidad amniótica para permitir la salida de la orina fetal. En los hechos, esta operación tiene malos resultados (40% de fracaso, con 30% supervivencia global) por la necesidad de recolocar el catéter, ya que se desplaza conforme crece el feto. La segunda opción reportada es la ablación de las valvas de la uretra posterior con láser mediante fetoscopia. La principal ventaja frente al drenaje vesical es que no requiere intervenciones subsecuentes y representa una opción curativa. La experiencia de los centros que reportan este procedimiento es buena, con pocos casos de función renal anormal posnatal, lo que depende mucho de los criterios de selección para inclusión de los pacientes. Cada caso debe individualizarse. Tumoraciones fetales
Varias tumoraciones como los teratomas pueden comprometer la vida del feto. Los teratomas cervicales u orofaríngeos, por ejemplo, por localización, pueden comprometer la vía respiratoria, e impedir una intubación al nacimiento o un manejo adecuado. Algunas otras tumoraciones (teratomas sacrococcígeos) pueden comprometer la vida fetal por secuestro de flujo sanguíneo o sobrecarga que conduce a hidropesía y muerte. La escleroterapia tumoral por fetoscopia o la coagulación de los vasos nutricios tumorales por fetoscopia se han descrito hace poco en la literatura como posibilidades terapéuticas de estas anomalías. Sin embargo, el manejo definitivo depende de muchos factores, como son la localización, grosor y tamaño del vaso nutricio, la edad gestacional, por lo cual ante la duda se recomienda referir el caso a una unidad de Medicina Fetal para someterlo a una valoración integral y para definir si existen opciones terapéuticas reales. Tratamiento intraparto exutero (EXIT) El tratamiento intraparto exutero (intrapartum treatment, EXIT) es una técnica diseñada para permitir una vía respiratoria fetal segura a través de la intubación, broncoscopia, traqueostomía o canalización de una arteria o vena, mientras la oxigenación fetal se mantiene a través de la circulación uteroplacentaria. De manera inicial, la EXIT se presentó como una opción para el retiro del balón endotraqueal posterior a la FETO, pero en los últimos años se utiliza con toda alteración fetal que implique una obstrucción de la vía respiratoria y que ponga en riesgo la vida del feto o neonato. Estas alteraciones pueden ser masas pulmonares como la hernia diafragmática, aunque la indicación más frecuente es la obstrucción de la vía respiratoria fetal por una masa cervical diagnosticada antes del nacimiento. El procedimiento EXIT es un ejercicio multidisciplinario, dentro de un verdadero programa de cirugía fetal, porque requiere una meticulosa planificación preoperatoria que incluye a los servicios de neonatología, obstetricia, cirugía pediátrica, anestesiología y cirugía maxilofacial, de acuerdo con la alteración. Cada miembro del equipo desempeña un papel específico durante la intervención. El anestesiólogo no sólo se encarga de la anestesia materna, sino también de la relajación uterina para evitar la contracción del útero al realizar la histerotomía y así evitar el desprendimiento placentario. El equipo de obstetricia realiza el procedimiento materno hasta llegar a la histerotomía, momento en que se pinzan los bordes de la misma con material especial que “orlea” los bordes para prevenir el sangrado en tanto la mantiene abierta. La extracción fetal se realiza hasta obtener parte del tórax, con el resto del feto dentro de la cavidad; en ese momento, el equipo de cirugía pediátrica realiza los procedimientos necesarios para asegurar la vía respiratoria. Durante este paso, el feto se vigila por medio de ultrasonido, que se enfoca en verificar la frecuencia cardiaca fetal así como la adecuada adherencia placentaria. Tras asegurar la vía respiratoria, se concluye la extracción del feto, se pinza y corta el cordón y el neonato pasa a vigilancia, mientras que la cesárea termina de manera rutinaria.
CIRUGÍA FETAL ABIERTA: ESTUDIO MoMS
En su inicio, la cirugía fetal pasó de un acceso laparoscópico a uno abierto, para volver al laparoscópico más tarde, pero con mejores instrumentos, técnicas y resultados. En el caso de los defectos del tubo neural, al requerir una reparación del área del defecto, se ha planteado resolverlo con cirugía fetal abierta. Desde hace varios años, numerosos médicos de hospitales pediátricos de Estados Unidos se plantearon la reparación abierta de la espina bífida, y así pudieron reportar grandes series de casos con resultados contradictorios, con lo cual se llegó a la conclusión de que estaba indicado un estudio aleatorizado. Este estudio se conoce como el estudio MoMS (del inglés Management of Myelomeningocele Study). El estudio MoMS se inició en 2003, dividido en dos ramas, cada una de 100 pacientes embarazadas con fetos afectados con espina bífida. Las pacientes se incluirían antes de las 25 semanas de gestación, y su aleatorización las asignaría al grupo de cirugía prenatal o posnatal de reparación del defecto. La cirugía prenatal tendría lugar entre las semanas 19 a 25 del embarazo en cualquiera de los centros participantes: Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP), Universidad de Vanderbilt (VU) y la Universidad de California, en San Francisco (UCSF). Tras ello, las pacientes se programarían para cesárea electiva a las 37 semanas en su centro, y en caso de pertenencia al grupo posnatal, la cirugía de reparación la practicaría un neurocirujano al nacimiento. Los resultados iniciales del estudio se publicaron en el NEJM, en marzo de 2011. Fueron incluidas 183 embarazadas, con 91 en el grupo de cirugía fetal y 92 en el grupo de cirugía posnatal. Los desenlaces utilizados en el análisis fueron dos: el primero fue la muerte o necesidad de derivación ventriculoperitoneal (VP) a los 12 meses de edad; el segundo fue una evaluación del desarrollo neuromotor a los 30 meses de edad. El análisis interino mostró un beneficio con significancia estadística de la cirugía prenatal sobre la posnatal, e incluyó una estimación de los beneficios de la cirugía sobre los riesgos maternos. De manera específica, el estudio demostró que los bebés con reparación prenatal tenían 50% menos probabilidad de requerir una derivación ventriculoperitoneal, menor incidencia de malformación de Arnold Chiari, y las habilidades motoras eran mayores a los 30 meses, con el doble de niños deambulando a esa edad. Los resultados del estudio MoMS recibieron nutridas críticas por su impacto a nivel prenatal. Las complicaciones prenatales maternas reportadas no son nada despreciables: 6% de las pacientes sufrió un edema pulmonar, 6% desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y 9% requirió transfusión de hemoderivados. El resultado perinatal tampoco fue óptimo, con una tasa de 46% de rotura prematura de membranas y 79% de parto pretérmino (cuadro 413).
Cuadro 413. Resultados principales del estudio MoMS. Beneficios
Riesgos Complicaciones maternas Edema pulmonar [6% con cirugía fetal contra 0% con la posnatal].
12 meses Menor probabilidad de derivación VP [RR 0.48 (0.360.64)]. Ausencia de malformación de Arnold Chiari [36% con cirugía fetal contra 4% con la posnatal]. 30 meses
DPPNI[6% con cirugía fetal contra 0% con la posnatal]. Transfusión de hemoderivados[9% con cirugía fetal contra 1% con la posnatal]. Dehiscencia parcial o completa de la histerorrafia[10% con cirugía fetal contra 0% con la posnatal]. Complicaciones fetales
Mejores puntuaciones en pruebas de desarrollo mental y psicomotor.
Separación de membranas corioamnióticas [26% con cirugía fetal contra 0% con la posnatal].
Mayor probabilidad de deambulación sin ortesis [42% con cirugía fetal contra 21% con la posnatal].
Rotura prematura de membranas [46% con cirugía fetal contra 8% con la posnatal]. Amenaza de parto pretérmino[38% con cirugía fetal contra 14% con la posnatal]. Nacimiento pretérmino (
Capítulo 42: Determinación e importancia de la gasometría del cordón umbilical Maricela Díaz Sotomayor; Mirna Marga Melchor Alonso
INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia, el obstetra ha tratado de encontrar un método idóneo para monitorizar el bienestar fetal. Así como se ha comentado en la sección de monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (véase el capítulo 6), no existe a la fecha un método perfecto y los métodos usados en la actualidad se enfocan en determinar de forma directa o indirecta la oxigenación fetal. El pH fetal/neonatal tiene sus limitaciones, pero es un instrumento útil para determinar el intercambio gaseoso en la interface fetoplacentaria. El objetivo de este capítulo no es que el obstetra se vuelva experto en la materia del intercambio de gases o en la fisiología uteroplacentaria, pero sí proporcionarle un panorama amplio de cómo las contracciones uterinas u otros escenarios clínicos pueden afectar profundamente al equilibrio acidobásico y cómo realizar las intervenciones oportunas antes de una tragedia. Valores normales Los valores normales del pH fetal dependen sobre todo de si es un feto de término o no, así como la presencia o ausencia de factores que alteren la circulación maternofetal. En estudios realizados en pacientes que se sometieron a cesárea se ha encontrado que los valores normales oscilan entre 7.15 a 7.38, aunque el valor más aceptado es de 7.27, con una pCO2 de 499 mmHg y un exceso de base de –4 meq/L. En el caso de infantes pretérmino los valores oscilan entre 7.14 a 7.4 para el pH con poca variación del exceso de base. Anomalías gasométricas La morbilidad neonatal tiene una relación inversa al pH del cordón umbilical, en especial cuando es menor a 6.9. Esto es específico para encefalopatía hipóxicoisquémica, así como parálisis cerebral, crisis convulsivas y otras entidades relacionadas con el pobre intercambio de gases en el periodo periparto e inclusive antenatal (restricción del crecimiento intrauterino). Debido a que la respuesta de cada neonato es diferente, se debe tener en cuenta los criterios establecidos por el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) para asfixia neonatal: pH de la arteria umbilical
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