Manual de Nutricion en Diabetes para Profesionales de La Salud

 

MANUAL DE NUTRICIÓN EN PARA PROFESIONALES DE DIABETES LA SALUD

 

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales de la salud Edith Milena Álvarez Martínez Lic. en Nutrición y Ciencia de los Alimentos con experiencia en el área de diabetes y riesgo cardiovascular cardiovascular.. Egresada de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, Colombia. Educadora en diabetes certificada. Diplomado de Educación en Diabetes en la Federación Mexicana de Diabetes con aval de la Universidad Nacional Autónoma de México. Expresidente de Exámenes del Consejo Nacional de Educadores en Diabetes. Profesora del Módulo de Nutrición del Diplomado de Educadores en Diabetes, Federación Mexicana de Diabetes y Universidad Anáhuac.

Editorial Alfil

 

Manual de nutrición en diabetes para profesionales de la salud Todos los derechos reservados por:  2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978– 978–607 607–804 –8045–76 5–76–1 –1 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr Dr.. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dr Dr.. Jorge Aldrete Velasco Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Enero de 2012 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material materi al de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa direc ta o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

 

Acerca de la autora

Edith Milena Álvarez Martínez Nació en Bogotá, Colombia, donde realizó sus estudios de Nutrición, y en el año de 1997 se graduó en la Facultad de Ciencias de la Pontificia Universidad Javeriana. En el año 2006 homologó su profesión en México con el plan de estudios de la Universidad Iberoamericana, obteniendo el título de Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos. En el año 2004 estudió para ser Educadora en Diabetes con la Federación Colombiana de Diabetes, y años más tarde curso en México el Diplomado de Educación en Diabetes de la Universidad Nacional Autónoma de México M éxico y la Federación Mexicana de Diabetes. Posteriormente, en el año 2007 obtuvo la certificación por el Consejo Nacional de Educadores en Diabetes de México. Trabajó endonde Colombia años en el área NutriciónPrivado ClínicaReina en su ciudad natal, gran durante parte denueve este tiempo laboró ende el Hospital Sofía, perteneciente a la Organización Sanitas Internacional. En México trabajó durante tres años en el Programa Nacional del Adulto y el Anciano (Programa de Diabetes) del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud, bajo la dirección del Dr. Agustín Lara Esqueda, donde laboró principalmente con la Estrategia de Grupos de Ayuda Ayuda Mutua y participó como capacitadora por parte de México en The USA–  Mexico Border Diabetes Prevention and Contr Control ol Pr Project. oject. Texas, Cali California, fornia, Ar Arii zona, Nuevo México, USA, USA, proyecto realizado en conjunto con el Programa Nacional de Educación en Diabetes de los Estados Unidos (NDEP)/Centros de V 

 

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(Acerca de la autora)

Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) y bajo la coordinación la Organización Panamericana de lafue Salud (OPS).del Consejo Nacional de Educadores en Durante cuatro años miembro Diabetes, ocupando el cargo de Presidente de Exámenes durante el periodo de 2009 a 2011. En la actualidad trabaja como Educadora en Diabetes para la Gerencia de Entrenamiento y nuevos Negocios de Laboratorios Roche, Área de Diabetes Care en México. Desde el año 2006 se dedica a la consulta privada de Nutrición y Educación en diabetes, trabajando en la actualidad al lado de los Doctores Enrique Pérez Pastén y Jorge Yamamoto (médicos endocrinólogos). A partir del año 2007 es profesora del módulo de nutrición del Diplomado de Educadores en Diabetes que imparten la Federación Mexicana de Diabetes y la Universidad Anáhuac. Sus principales áreas de interés son las enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con el riesgo cardiovascular, la educación en diabetes y la nutrición clínica.

 

En memoria de  Mis hermanas Ximena y Marcela, quienes iluminan desde el cielo cada uno de mis pasos y fueron para mí un gran ejemplo de estudio, trabajo y dedicación. Con un especial sentimiento de gratitud dedico este manual a  Mis padr padres es V Vice icente nte y Myr Myriam iam,, por su iinme nmenso nso aamor mor y apo apoyo yo iincon ncondic dicion ional, al, y por  haberme enseñado que para alcanzar los sueños se debe trabajar día a día.  Ruth (mi hermana), Omar Eduardo, Juan Camilo, Juan Sebastián, María Valentina, José Vicente y José Luis por su paciencia, comprensión y enorme cariño.

Agradecimientos  Al Dr. Dr. Enrique Pérez Pastén, por compartir conmigo sus extraordinarios conocimientos y experiencia, darme la oportunidad de trabajar junto a él y animarme a elaborar este manual.  Al Dr. Dr. Jorge Aldrete y a Editorial Alfi Alfil,l, por haber confiado en mi trabajo y darme la luz verde para hacer realidad este sueño. sueño .  A Elianne Vázquez Ríos (Lic. en Nutrición y Educadora en Diabetes Certificada) por sus valiosos aportes en los capítulos 1, 2, 6 y 8.  A María Estela Fuentes Treviño Treviño (Lic. en Nutrición y Educadora en Diabetes Certificada) por su gigantesco apoyo en momentos difíciles, su colaboración en la revisión del Capítulo 1 y la elaboración del Anexo # 6.  A Myriam Suárez López (Lic. en Nutrición y Educadora en Diabetes Certificada) por su linda amistad y gran cooperación en la revisión del capítulo 8 y la adaptación del Anexo # 1.  A la familia Ruiz Cestellos porlos su días cariño, generosidad invaluable en en que empecé aeescribir esteapoyo manual.  A María Elena Carranza (Enfermera y Educadora en Diabetes Certificada)  por su grandiosa amistad, por acompañarme acompa ñarme desde el inicio en este camino y  por sus sabios consejos.  Al Dr. Dr. Agustín Lara Esqueda por ha haber ber creído en mi trabajo y darme la oportunidad de crecimiento y aprendizaje.  A Rodolfo Arellano por su admirable paciencia, su maravillosa compañía y  por ser mi soporte emocional.  A México y toda su gente que ha h a estado conmigo en lo cotidiano cotidian o de mi vida y que me han acogido entre ellos. VII 

 

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Recom Recomend endaci acione oness nut nutri rici ciona onale less

 

Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. G Geeneralidades de la nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrición y alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alimento y nutrimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Macronutrimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Micronutrimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proceso de ingestión, digestión y absorción de alimentos . . . . . Dieta, plan de alimentación y platillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Características de la dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores que ddeeterminan el comportamiento alimentario . . . . . . Sistema mexicano de alimentos equivalentes . . . . . . . . . . . . . . . 2. Evaluación del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historia nutricional y alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores del estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores emocionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores dietéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Enfoque ddeel m maanejo nnuutricional en en eell pa paciente co con ddiiabetes Metas de la terapia nutricional en la prevención y el manejo de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  IX 

XIII 1 1 2 3 16 24 31 34 35 36 51 51 54 54 55 55 56 61 73 74

 

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(Contenido)

Objetivos de la terapia nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Estrategias en la dnutricionales iabetes mellitpara us tipalcanzar o 1 . . .los . . .objetivos . . . . . . . .metabólicos ......... Estrategias nutricionales para alcanzar los objetivos metabólicos en la diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrimentos en la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consumo de alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios de manejo nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia nutricional en grupos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseño del plan de alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cálculo de requerimientos calóricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fórmula dietaria terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cálculo de equivalentes o raciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porcentaje de adecuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gramos de hidratos de carbono por tiempo de comida . . . . . . . . Patrón diario de distribución de alimentos por tiempo de comida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Horarios de alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colaciones y ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C Coonteo de hidratos de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventajas del conteo de hidratos de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . Desventajas del conteo de hidratos de carbono . . . . . . . . . . . . . . Candidatos para el conteo de hidratos de carbono . . . . . . . . . . . Propósito educativo del conteo de hidratos de carbono . . . . . . . Herramientas necesarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métodos para realizar el conteo de hidratos de carbono . . . . . . . Niveles de aprendizaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Índic Índicee glucémic glucémico. o. Edulcor Edulcorantes antes y sustit sustitutos utos del azúcar azúcar.. Lectura de etiquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Índice glucémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edulcorantes y sustitutos del azúcar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lectura de etiquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herramientas para la educación alimentaria . . . . . . . . . . . . . Listas de intercambio de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Método de la palma de la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Método con artículos de uso común . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El plato del bien comer (México) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Método del Plato (Asociación Americana de Diabetes) . . . . . . . Selección de menús . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75 77 79 85 87 92 103 103 106 107 110 111 111 112 113 115 115 116 116 116 117 117 118 119

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Contenido

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Guías de opciones saludables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ióennddeaacliiomneens tnous tsrailcuidoanballeess .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 8. E Rleeccocm Obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperuricemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alimentación fuera de casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obesidad infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo de la hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. L Liistado de equivalentes (resumen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Formato de recordatorio de 24 h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Pe Peso/estatura para hombres adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. P Peeso/estatura para mujeres adultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Li List stad adoo de al alim imen ento toss por por íínd ndic icee gl gluc ucém émic icoo y carg cargaa gglu lucé cémi mica ca 6. Recomendaciones para la población mexicana: consu consumo mo de bebidas para una vida saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ejemplos de distribución de raciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116679 169 172 174 176 177 178 183 189 191 197 199 201 203 203 209 213 215

 

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(Contenido)

 

Prólogo

Me es muy placentero escribir un breve prologo a este excelente manual de nutrición en diabetes para profesionales de la salud, escrito por la Licenciada en Nutrición y Educadora en diabetes Certificada Milena Álvarez Martínez, alumna sobresaliente del Diplomado de educadores en Diabetes de la Federación Mexicana de Diabetes, A. C. y actual profesora del modulo de nutrición de dicho Diplomado, y ex Presidenta de Exámenes del Consejo Nacional de Educadores en Diabetes para la certificación de la especialidad. El manual de nutrición para educadores en diabetes es una importante contribución a los programas de educación en diabetes por su carácter práctico y amplia documentación desde el punto de vista científico. No hay duda de su utilidad para todos los profesionales de la salud y para quienes específicamente están en formación de la disciplina de educación en el automanejo de la diabetes, e incluso para pacientes al comprender mejor su enfermedad pueden tener un mejoralgunos cumplimento delque manejo médico nutricional. Desde el principio de la obra se establecen con claridad los aspectos básicos de la nutrición y alimentación, puntualizando de manera práctica las funciones de los macronutrimentos y micronutrimentos y sus efectos en el metabolismo. En otra sección se desglosan los indicadores clínicos, bioquímicas, antropométricos, dietéticos del estado nutricional, emocionales y del estilo de vida, necesarios para la evaluación del estado nutricional como preámbulo del enfoque nutricional de los pacientes con diabetes. Se describen además las metas y objetivos de la terapia nutricional para los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, así como de grupos especiales entre los que se incluyen el adulto mayor y la mujer con em XIII 

 

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(Prólogo)

barazo. En otros capítulos se describen el diseño del plan de alimentación, el cálculo de los requerimientos calóricos, la distribución y equilibrio de los nutrimentos, porcentajes de adecuación y patrones de distribución de alimentos. El conteo de hidratos de carbono y la lectura de etiquetas como herramientas indispensables en la actual terapia con insulina intensificada, son otros aspectos que cubre éste manual. Este manual pretende reunir los elementos necesarios para que los profesionales en la educación de las personas con diabetes tengan la información práctica actualizada para desarrollar el módulo de nutrición en los programas de educación en el auto manejo de la diabetes. De hecho este manual es desde el inicio de su elaboración la fuente de información para los alumnos de los Diplomados de la Federación Mexicana de Diabetes–Universidad Anáhuac y Universidad Iberoamericana de Puebla. El contenido temático de éste manual está enfocado a la atención y resolución de los problemas nutriológicos cotidianos cotidianos de las personas con diabetes por lo que seguramente será de utilidad para todos los profesionales de la salud que enfrentan el reto de ayudar a los pacientes con diabetes a resolver sus problemas.

Dr Dr.. Enrique Pérez Pastén L. Médico Endocrinólogo Pediatra Profesor Titular de los Diplomados de Educadores en Diabetes. Federación Mexicana de Diabetes, A.C. Universidad Anáhuac y Universidad Iberoamericana de Puebla. Presidente Honorario del Consejo Consultivo del Consejo Nacional de Educadores en Diabetes, A.C. Socio Honorario de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A.C.

 

1 Generalidades de la nutrición

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN ALIMENTACIÓN Nutrición

 .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Originalmente se usaba como un sinónimo de la alimentación, pero en la actualidad engloba procesos psicológicos, biológicos y sociológicos que están involucrados en la obtención, asimilación y metabolismo de los nutrimentos por parte del organismo. Es decir, la nutrición es la suma de procesos armónicos y coordinados entre sí que incluyen la ingestión, la digestión, la absorción, el transporte, la utilización y la excreción de sustancias alimenticias. Su objetivo es asegurar al organismo un desarrollo óptimo, así como la integridad de todos sus sistemas y mecanismos.

Alimentación Es la forma en que el individuo lleva al organismo las sustancias necesarias para su nutrición, crecimiento, mantenimiento y suministro de energía, con el objeto de procurarse satisfacciones sensoriales, intelectuales, emocionales, estéticas y socioculturales que son indispensables para la vida humana plena y para cubrir los requerimientos nutricionales de su organismo.

      

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(Capítulo 1)

ALIMENTO Y NUTRIMENTO Alimento Conjunto de productos consumidos por un individuo, que pueden ser órganos, tejidos o secreciones animales o vegetales, que aporten nutrimentos y que al ser introducidos en el organismo sirvan para construir y reparar tejidos, proveer energía o regular procesos corporales. Las características que debe tener una especie para ser considerada un alimento son:

1. Contener nutrimentos biodisponibles en concentraciones que ameriten atención. 2. Ser inocua. 3. Ser accesible. 4. Ser atractiva a los sentidos. 5. Ser aprobada por la cultura. Otras definiciones de alimento incluyen: 

 



Los órganos, tejidos o secreciones de organismos de otras especies que contienen concentraciones apreciables de uno o más nutrimentos biodisponibles, cuya ingestión en las cantidades y formas habituales es inocua, que por su disponibilidad y precio son ampliamente accesibles, y que sensorial y culturalmente son atractivos. Toda sustancia constituida además de nutrimentos por otros compuestos capaces de desempeñar una función de nutrición. Toda sustancia sólida o líquida que aporta nutrimentos (hidratos de carbono, vitaminas minerales) al organismo para nutrirlo y darleproteínas, la energíalípidos, necesaria para suysubsistencia. Cualquier sustancia o producto natural o transformado que le proporcione al organismo elementos para su nutrición.

Nutrimentos Son sustancias químicas vitales contenidas en los alimentos y provenientes del medio, requeridas por el organismo y que tienen por lo menos una función metabólica. En la actualidad se conocen alrededor de 80 nutrimentos; su origen puede ser endógeno (síntesis) o exógeno (dieta); a los nutrimentos que que  pueden ser sintetizados por el organismo si se cuenta con los precursores apropiados se les deno-

 

Generalidades de la nutrición

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mina dispensables, y por el contrario, a los nutrimentos que no pueden ser sintetizados por el organismo se les conoce como indispensables.

MACRONUTRIMENTOS Los macronutrimentos son nutrimentos que se encuentran en grandes cantidades en los alimentos y que en el organismo constitu constituyen yen alrededor de 0.005% del peso corporal. Los macronutrimentos son los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos; su cantidad se expresa en gramos, y son los únicos capaces de aportar energía al organismo.

Hidratos de carbono Son moléculas compuestas por átomos de carbono (C), hidrógeno (H) y oxígeno (O). Su fórmula general puede ser representada como una cadena de átomos de carbono, en la cual para cada átomo de carbono existe el equivalente de una molécula de agua, lo cual indica que son cadenas de carbono hidratadas, por lo que se denominan hidratos de carbono o carbohidratos. Los hidratos de carbono constituyen la principal fuente de energía y pueden ser clasificados de dos formas: por su tamaño (varían desde azúcares simples que contienen de 3 a 7 átomos de carbono hasta polímeros muy complejos) y por su biodisponibilidad biodisponib ilidad (los que son digeridos y metabolizados por el cuerpo y los que no pueden ser hidrolizados por las enzimas endógenas del tracto gastrointestinal del hombre, por lo que no son absorbidos).

Función de los hidratos de carbono  .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Proporcionar energía necesaria para la realización de todas las funciones que desempeña el la organismo. Otra de las funciones de los hidratos de carbono es la de “economizar proteínas”; tiene gran importancia, ya que incluye cubrir las necesidades energéticas y “guardar” proteínas para otras finalidades cuando el abasto de éstas es restringido.

Clasificación por su tamaño Monosacáridos Son los hidratos de carbono más simples que se presentan en la naturaleza sólo en pequeñas cantidades y no pueden ser fraccionados en moléculas más pequeñas

 

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(Capítulo 1)

por medio de hidrólisis. Se clasifican en triosas, tetrosas, pentosas y hexosas. Más que como azúcares libres,enestán presentes siempredecomo unidades de los lisacáridos. Se absorben el intestino sincasi necesidad digestión previa, porpolo que son una fuente muy rápida de energía. Algunos de ellos son:    

Glucosa. Ribosa. Fructosa. Galactosa.

La glucosa es indispensable para mantener la integridad funcional de los tejidos nerviosos y, y, en condiciones normales, es la única fuente de energía para el cerebro. La presencia de hidratos de carbono también es necesaria para el metabolismo normal de las grasas.

Disacáridos Compuestos que pueden ser hidrolizados en dos monosacáridos unidos por una unión glucosídica, de los cuales al menos uno es glucosa. Por ejemplo:   

Sacarosa o sucrosa = glucosa + fructosa Maltosa = glucosa + glucosa Lactosa = glucosa + galactosa

La sucrosa es el azúcar de mesa ordinaria. Se encuentra principalmente en la caña de azúcar, la remolacha, la melaza, el jarabe de maple, el jarabe de maíz y el azúcar de maple, así como en frutas, verduras y miel. La maltosa (azúcar de la malta) normalmente no se presenta libre en la naturaleza. Se crea durante la digestión enzimática que rompe las grandes moléculas de almidón en moléculas de disacáridos, los cuales pueden romperse en dos moléculas de glucosa para una fácil absorción. Se presenta en la naturaleza cuando germinan las semillas de los granos de los cereales y sus enzimas convierten el almidón del grano en maltosa. La malta de cebada se utiliza como edulcorante en algunos productos. La lactosa, o azúcar de los lácteos, es menos soluble que otros disacáridos y es casi un sexto de dulce que la glucosa; se mantiene por más tiempo en el intestino que otros disacáridos y, en consecuencia, favorece el crecimiento de bacterias benéficas, lo que resulta en una acción laxante.

Polisacáridos Son los que contienen 10 o más unidades de monosacáridos (polímeros). Los que tienen aportación nutricional son el almidón, la dextrina, el glucógeno, la celu-

 

Generalidades de la nutrición

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losa y la hemicelulosa. El almidón y el glucógeno son por lo general completamente digeribles, mientras que otros polisacáridos son parcial o totalmente indigeribles. El almidón se encuentra sólo en las plantas y se presenta en forma de amilosa (grandes cadenas rectas de unidades de glucosa) y de amilopectina (cadenas ramificadas de unidades de glucosa). Las dextrinas son productos intermedios que se presentan en la hidrólisis del almidón. Se forman durante el proceso de digestión y también como resultado de una variedad de procesos comerciales que emplean ácidos, enzimas o calor seco. El glucógeno es la forma de almacenamiento de los hidratos de carbono en los humanos y los animales; asimismo, es la fuente de glucosa y energía primaria de más rápida disposición. Consta de cadenas ramificadas de unidades de glucosa similares a las que se encuentran en el almidón vegetal. Normalmente cerca de 340 g  g de glucógeno se almacenan en el hígado y los músculos. La celulosa y la hemicelulosa constituyen la estructura celular de las plantas. La celulosa semeja al almidón en cuanto a que tiene muchas moléculas de glucosa en una forma no ramificada, similar a la amilosa. Sin embargo, las moléculas de glucosa en la celulosa están unidas en forma de puentes que resisten la acción de las enzimas que hidrolizan el almidón. La celulosa está contenida en la pulpa, la piel, los tallos y las hojas de las frutas y verduras, y también en la cubierta externa de granos, nueces, semillas y leguminosas. Las hemicelulosas son diferentes en su estructura, ya que tienen menor cantidad de glucosa que la celulosa. Pueden consistir en hexosas, pentosas o las formas ácidas de estos compuestos. Los productos de fibras sintéticas metilcelulosa y carboximetilcelulosa se utilizan en la elaboración de laxantes y de productos bajos en calorías debido a su capacidad de producir volumen y sensación de saciedad.  .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Clasificación por su biodisponibilidad Disponibles Son los hidratos de carbono que son digeridos y metabolizados en el cuerpo. Incluyen monosacáridos, como la glucosa, la galactosa y la fructosa; disacáridos, como la sacarosa, la maltosa y la lactosa; y polisacáridos, como los almidones, las dextrinas y el glucógeno.

No disponibles En este grupo se incluyen los polisacáridos que no pueden ser hidrolizados por las enzimas del tracto gastrointestinal del hombre, por lo que no son absorbidos y, en consecuencia, no son fuentes disponibles de energía.

 

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(Capítulo 1)

De estos hidratos de carbono no disponibles forma parte la fibra dietaria, que es la sustancia digerible quedel se aparato encuentra en los alimentos de origen vegetal y que pasa casi no intacta a través digestivo, dándole cuerpo al bolo alimenticio y al material de desecho. Por eso es esencial para el correcto funcionamiento del aparato digestivo.   

Los hidratos de carbono digeribles son la principal fuente energética de un plan de alimentación convencional. Aportan aproximadamente 4 kcal/g sin importar la fuente. En el organismo se encuentran en forma de glucosa y glucógeno.

Proteínas Son macromoléculas o polímeros nitrogenados no ramificados, constituidos por 20 o más alfa–aminoácidos como unidades fundamentales que se combinan en diferentes formas y cantidades por medio de enlaces peptídicos. Sus moléculas componentes son carbono, hidrógeno, oxígeno, nitrógeno, azufre y en ocasiones otros elementos, como el fósforo, el hierro y el cobalto. Las proteínas son constituyentes esenciales de cada una de las estructuras celulares y del medio extracelular extracelular,, y representan alrededor de 70% del peso corporal seco con una variedad de funciones.

Funciones de las proteínas 

Las proteínas tienen un papel principal estructural no sólo en todos los tejidos corporales, sino también en la formación de enzimas, hormonas y varios líquidos y secreciones corporales.



En los procesos anabólicos proporcionan los aminoácidos requeridos para construir y mantener los tejidos corporales. Las proteínas participan en el transporte de triglicéridos, colesterol, fosfolípidos y vitaminas liposolubles. Las proteínas también contribuyen a la homeostasis al mantener las relaciones osmóticas normales entre los líquidos corporales. La albúmina es particularmente importante para esta función. Catálisis enzimática: todas las enzimas conocidas son proteínas. Transportee y almacenamiento de pequeñas moléculas e iones. Transport Movimientos sistemáticos: los músculos estriado y liso están compuestos principalmente de proteínas. Estructura de la piel y los huesos: el colágeno es la proteína más abundante del cuerpo; le confiere a dichas estructuras una gran resistencia a la tensión.

 

   

 

Generalidades de la nutrición  

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Sistema inmunitario: los anticuerpos son proteínas especializadas que reconocen las proteínas de cada organismo y las a él.como la somatoRegulación hormonal: algunas hormonas sonextrañas proteínas, trofina, la insulina y los receptores celulares que reconocen las hormonas y los neurotransmisores.

Como fuente de energía, las proteínas son equivalentes a los hidratos de carbono al proveer 4 kcal/g. Sin embargo, se requiere más cantidad de energía para su metabolismo.

Grasas Químicamente se las define como sustancias de origen biológico (moléculas orgánicas) que son insolubles en agua, pero solubles en solventes no polares. También se conocen como lípidos; constituyen un grupo heterogéneo de compuestos que incluyen grasas, aceites ordinarios, ceras y compuestos relacionados que se encuentran en los alimentos y en el cuerpo humano.

Funciones de los lípidos   

Orgánicas: como reservorio y vehículos de energía. Estructurales: como componentes de las membranas celulares. Funcionales: como vitaminas, hormonas o elementos de reconocimiento celular.

Clasificación de los lípidos según su función Ácidos grasos libres Glicéridos    .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

 

Lipoproteínas   Fosfolípidos   Esfingolípidos Esteroles Colesterol Esteroides sexuales   Esteroides suprarrenales Vitamina D, eicosanoides

 



Combustible circulante Combustible de reserva Aislante térmico con el medio ambiente Protección del trauma mecánico externo Transporte Transpo rte a sitios de reserva Componente de las membranas celulares

Funciones hormonales, reguladores fisiológicos y metabólicos

Los lípidos que tienen mayor importancia fisiológica son los ácidos grasos (cadenas corta, media o larga), los glicéridos, los fosfolípidos, los glucolípidos, las vitaminas liposolubles, las lipoproteínas y los esteroles.

 

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(Capítulo 1)

Ácidos grasos y glicéridos Son los lípidos más simples; contienen de 2 a 26 átomos de carbono y se les puede dividir en insaturados o saturados según tengan o no dobles ligaduras. Estos últimos son abundantes en las grasas de origen animal, mientras que los insaturados son abundantes en aceites de origen vegetal. Los ácidos grasos no suelen estar libres sino combinados con el glicerol, formando glicéridos (monoglicéridos, diglicéridos o triglicéridos, según incluyan uno, dos o tres ácidos grasos). Los ácidos grasos se encuentran en forma libre cuando no están esterificados, estado en el cual circulan en cantidades ínfimas, o como constituyentes de los triglicéridos, que se encuentran acumulados en el tejido adiposo, el hígado y las lipoproteínas circulantes. Desde el punto de vista nutricional, las grasas más importantes son los triglicéridos (compuestos por la combinación de tres moléculas de ácidos grasos y una de glicerol), que constituyen la forma de almacenamiento de energía más importante para los mamíferos, dado que son las sustancias que pueden contener más energía en un menor espacio y conforman 99% de los lípidos del tejido adiposo en el ser humano. Los aceites y las grasas de origen animal o vegetal que usamos en las comidas están formadas por triglicéridos. Debido al efecto de la digestión los triglicéridos se transforman en ácidos grasos libres y glicerol, que después de ser transportados a la pared intestinal pasan a la circulación sanguínea en forma de lipoproteínas.

Fosfolípidos Son lípidos complejos que incluyen ácido fosfórico. Los más comunes son las lecitinas, las cefalinas y las esfingomielinas. Su función es muy importante, ya que asociados con proteínas forman la membrana celular e intervienen en la selección y el transporte de sustancias hacia adentro y hacia fuera de las células. Glucolípidos Son la combinación de lípidos con diferentes hidratos de carbono. Son importantes en la membrana celular y en el plasma, y sirven como vehículo de transporte de muchas sustancias.

Esteroles El principal es el colesterol, cuya función es servir como precursor de varias sustancias de importancia vital, como la vitamina D, las sales biliares y las hormonas esteroideas (cortisol, aldosterona, progesterona, estrógenos y andrógenos). El or-

 

Generalidades de la nutrición

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ganismo lo puede sintetizar, por lo que es dispensable del plan de alimentación y no participa como lípido energético. Lipoproteínas Son agregados macromoleculares de lípidos y proteínas. Constituyen una familia de moléculas globulares conformadas  conformadas por un núcleo de lípido neutro (sean triglicéridos o ésteres de colesterol) rodeado de un revestimiento de lípidos polares (fosfolípidos y colesterol libre) y apoproteínas.

Grasas en la alimentación, efectos metabólicos y fuentes Ácidos grasos saturados

 .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

No poseen dobles enlaces en animal su cadena carbonada. Se encuentran primordialmente en alimentos de origen y son sólidos a temperatura ambiente. Los principales son los ácidos grasos láurico, mirístico, palmítico y esteárico. Los ácidos grasos de 12, 14 y 16 carbonos, es decir, el láurico, el mirístico y el palmítico, respectivamente, incrementan el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) y el colesterol total. Está demostrado que por cada 1% de incremento de ácidos grasos saturados en el valor calórico total el colesterol del plasma aumenta 2.7 mg/dL. Es importante mencionar que el ácido esteárico tiene un comportamiento neutro sobre el colesterol del plasma, por lo que no tiene efecto aterogénico. Fuentes: grasa de origen animal, como leche entera, crema de leche, manteca, nata de la leche, mantequilla, quesos crema, tocino, embutidos, sesos, tuétano, chicharrón de cerdo, vísceras, carnes grasosas, chorizo, casi todos los quesos grasosos y los aceites vegetales de palma y coco.

Ácidos grasos monoinsaturados Poseen un doble enlace, lo cual los hace aceites a temperatura ambiente. En este grupo se encuentran los ácidos grasos oleico (omega 9) y palminoleico. Son capaces de disminuir el colesterol LDL y los triglicéridos, y de elevar ligeramente el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). Está demostrado que por cada 1% de incremento de ácidos grasos monoinsaturados en el valor calórico total el colesterol del plasma disminuye 1.3 mg/dL. Además, las LDL enriquecidas en ácidos grasos monoinsaturados son menos propensas a oxidación, lo que disminuye su aterogenicidad. Fuentes: aceite de oliva, aceitunas, aceite de canola, aguacate, cacahuates, nueces y almendras, entre otros.

 

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(Capítulo 1)

Ácidos grasos poliinsaturados Poseen más de un doble enlace; se identifican como familias omega 3 y omega 6. Estas connotaciones indican el carbono en donde se encuentra ubicada la primera doble ligadura, cuando se numeran a partir del último carbono. Los ácidos grasos omega 3 y omega 6 no pueden ser sintetizados por las células humanas, así que deben ser consumidos en su totalidad en el plan de alimentación. Es por esta razón que se consideran esenciales. Está demostrado que por cada 1% de incremento de ácidos grasos poliinsaturados en el valor calórico total el colesterol del plasma disminuye 1.3 mg/dL.

Ácidos grasos poliinsaturados omega 3  El principal ácido graso omega 3 contenido en los alimentos de origen vegetal es el ácido alfa–linolénico, cuyas fuentes son la linaza, el aceite de canola y de soya, y los aceites de pescado. También se encuentran especialmente en los pescados aguaslisa, fríasmero y profundas salmón, sardina, huachinango, mojarra, trucha,debagre, y sierra)(atún, en forma de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico. Las acciones de los ácidos grasos omega 3 incluyen: 





Hipolipemiantes:  Disminuyen los niveles de triglicéridos entre 10 y 20%.  Aumentan los niveles de colesterol de la fracción 2 de HDL, que es considerada la de mayor poder antiaterogénico, y disminuyen el colesterol de la fracción 3, que es considerada la menos protectora. Antitrombóticas: vasodilatador,, efectos  Tienen acción como antiagregante plaquetario y vasodilatador atribuidos a un aumento de los niveles de prostaglandina I2 y disminución de los niveles de tromboxano A2.  Se reporta también una acción reductora de los niveles de fibrinógeno. Endoteliales:  Aumentan la producción y mejoran la biodisponibilidad de óxido nítrico, lo cual les confiere una acción vasodilatadora. Asimismo, disminuyen la adhesión celular, reduciendo la lesión del endotelio vascular.

Ácidos grasos poliinsaturados omega 6  El ácido linoleico es el principal de ellos y es el precursor del ácido araquidónico, con funciones sobre la respuesta inflamatoria y la coagulación. En general, los omega 6 tienen un efecto neutro o muy ligeramente benéfico sobre el perfil de lípidos y el riesgo cardiovascular cardiovascular.. Fuentes: aceites de maíz, girasol, de soya, de cártamo, de canola, de algodón y de hígado de bacalao.

 

Generalidades de la nutrición

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Ácidos grasos trans trans o  o hidrogenados  trans se generan La mayor de los ácidos grasos en el proceso de El hidrogenación de losparte aceites vegetales poliinsaturados y las grasas vegetales. proceso consiste en agregar átomos de hidrógeno a los aceites vegetales con el fin de solidificarlos, mejorar su consistencia y palatabilidad, evitar el enranciamiento y prolongar la vida de anaquel. Durante el proceso industrial una grasa de origen vegetal no saturada (monoinsaturada o poliinsaturada) se satura parcialmente (se hace parecida en sus características a una grasa saturada). Los ácidos grasos trans incrementan el colesterol LDL y los triglicéridos, y reducen el colesterol HDL y la sensibilidad a la insulina. Todos estos efectos son aterogénicos, por lo que su ingestión se asocia con uno de los riesgos más altos de sufrir enfermedad cardiovascular, inclusive mayores que los de los ácidos grasos saturados. Se encuentran primordialmente en aceites vegetales parcialmente hidrogenados (margarina dura), margarinas vegetales de mesa y cocina, crema no láctea para el café, productos de pastelería refinada preparados con grasa vegetal hidrogenada, comidas fritas en aceites recalentados y, y, en general, en productos industrializados y empaquetados. La proliferación de restaurantes de comidas rápidas ha generado un aumento importante del consumo de ácidos grasos trans en la población. Actualmente existe una legislación respecto a la adición de ácidos grasos trans en los productos industrializados, con el objetivo de reducir los mismos y evitar daños a la salud.

Colesterol

 .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Es un tipo de lípido (esterol) que se encuentra en los alimentos de origen animal. Es importante recordar que el colesterol es una sustancia necesaria para la vida; aunque no se ingiera en el plan de alimentación el organismo es capaz de sintetizarlo suficientes, De poresta lo que se le considera nutrimento ble enenelcantidades plan de alimentación. forma, el nivel deuncolesterol en dispensasangre se compone de lo que el organismo produce (60%) y de lo que se consume (40%); sin embargo, si se ingiere en proporciones exageradas —aunque el organismo deje de producirlo— los niveles sanguíneos pueden elevarse hasta favorecer su precipitación en la pared arterial. Se reconoce ampliamente que es el factor principal en el desarrollo de aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) que afecta el corazón, el cerebro y las extremidades inferiores, por lo que se recomienda evitar su consumo excesivo. El colesterol dietario eleva el colesterol sérico menos que las grasas saturadas. Por cada 100 mg menos de colesterol dietario el colesterol total disminuye 100 mg/dL, aunque la respuesta entre los diferentes individuos varía de manera importante y está genéticamente determinada, pues cerca de 20% de las personas

 

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(Capítulo 1)

Cuadro 1–1. Contenido de colesterol en algunos alimentos Alimento

Contenido por porción (mg)

Tamaño de la porción

Sesos Hígado de res Pancita Yema de huevo Paté de hígado Camarón Jaiba, abulón, anguila Calamar Pulpo Pollo con piel Bistec de res (magra) Pollo sin piel (carne oscura) Chicharrón Sierra, charales, huachinango Pollo sin piel (carne blanca) Salami Mayonesa Mantequilla Leche entera Queso doble crema Queso manchego, Chihuahua Helado Crema y queso crema Leche semidescremada Queso cottage 

1 000 384 336 275 180 160 112 a 119 104.8 80 78 70 67 60 60 54 40 36 35 33 29 29 22 21 20 5

50 g 120 g 126 g 1 pieza 50 g 100 g 100 g 45 g 100 g 100 g 100 g 100 g 20 g 100 g 100 g 30 g 1 cda. 1 cda. 1 taza 1 cda. 30 g 50 g 15 g 1 taza 50 g

tienen nula respuesta al colesterol dietario, 50% tienen una baja respuesta y el resto tienen una alta sensibilidad al colesterol de los alimentos. Algunos individuos individuos son más sensibles que otros a la elevación de los niveles de colesterol por las fuentes de colesterol dietario (exógeno). Los alimentos que lo contienen son de origen animal: sesos, yema de huevo, hígado de res, grasa de res, cerdo, cordero, pancita, piel de pollo, vísceras, camarones, pulpo, calamar, leche entera, crema, nata, mantequilla, etc. (cuadro 1–1). Los lípidos constituyen la principal reserva energética del organismo. Los lípidos o grasas son fuentes concentradas de energía, ya que aportan 9 kcal/g.

Fibra La fibra dietética es un conjunto de compuestos, generalmente polisacáridos, presentes en los alimentos de origen vegetal como componentes estructurales de

 

Generalidades de la nutrición

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las paredes celulares, que no pueden ser digeridos por las enzimas del tracto gastrointestinal humano. Desde 1800 se identificó una sustancia de aspecto filamentoso (cual tela) que era resistente a ácidos y álcalis, y fue bautizada como fibra bruta. En la década de 1970 se publicó la hipótesis de la fibra de Burkitt y Trowell, dos investigadores ingleses que propusieron la asociación inversa entre la ingestión de fibra dietética y la susceptibilidad de una población a padecer diversas enfermedades, como estreñimiento, hemorroides, diverticulosis, cáncer de colon, apendicitis, colelitiasis, hernia hiatal, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades del corazón. En la actualidad sólo parte de esta hipótesis ha sido corroborada; se sabe que si se consumen cantidades adecuadas de esta sustancia se evitarán o retrasarán las condiciones patológicas anteriormente anteriormente mencionadas. Sin embargo, no se ha demostrado que la falta de consumo de fibra sea el factor principal de dichos padecimientos. De acuerdo con las propiedades físicas y fisiológicas de sus componentes, la fibra del plan de alimentación puede ser clasificada como fibra soluble y fibra insoluble en agua. Las fibras solubles incluyen pectinas, gomas y mucilagos. Las pectinas se encuentran sobre todo en las frutas y las verduras. Otras formas de fibra soluble las aportan la avena, la cebada y las leguminosas. Las fibras insolubles incluyen celulosa y hemicelulosa. Su fuente más importante es el salvado de la cascarilla de los granos de los cereales.

Efectos mecánicos y metabólicos de las fibras

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Los efectos mecánicos son los que afectan directamente el tubo digestivo (principalmente al intestino), mientras que los efectos metabólicos tienen mayor alcance y repercuten más allá del tubo digestivo. Tanto laselfibras solubles como lasfecal insolubles tienen efectos mecánicos, ya aumentan tamaño de la materia y reblandecen las evacuaciones, lo que que previene el estreñimiento. Por no ser digeridas, las fibras son fermentadas por las bacterias del colon. Debido a la fermentación se producen gases que mueven la materia fecal a través del intestino, lo que contribuye al aumento del volumen de las heces fecales en el colon. Solamente las fibras naturales solubles parecen tener efectos metabólicos. Como resultado se les considera cada vez más importantes, en particular en la diabetes y las dislipidemias. Las fibras naturales solubles forman con los alimentos una especie de masa gelatinosa, lo que aumenta la viscosidad de los contenidos del tubo digestivo. Esta característica podría explicar el hecho de que el estómago se vacíe más lentamente y permanezca lleno más tiempo cuando éstas son consu-

 

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(Capítulo 1)

Cuadro 1–2. Tipo

Estructurales

Lo Loca caliliza zaci ción ón

No estructurales

Polisacáridos de algas

Form Forman an part partee ddee llaa par pared ed celular de los vegetales, a los cuales les brindan rigidez Ejemplos Ligninas, hemicelulosa, mananos, galactomananos, fructanos, celulosa, algunas pectinas Solubilidad Insolubles en agua Caract Car acterí erísti sticas cas Ret Retien ienen en o atra atrapan pan agua agua Se pueden añadir deliberadamente en algunos alimentos para aumentar su contenido total de fibra

Secreciones de la célula vegetal

Fuentes

Leguminosas, avena, ce- Algas Leguminosas, bada, frutas y verduras Aumentan la masa fecal Tienen las funcioy facilitan la evacuación nes de las fibras solubles e insolubles Facilitan la excreción de sustancias grasas, por lo que ayudan a disminuir sus niveles en sangre Ayudan a regular la absorción de azúcares simples

Funciones en el organismo

Cascarillas de de lo los ce cereales, frutas y verduras Aumentan el volumen fecal y reblandecen las heces (mantienen su humedad) Facilitan la digestión y disminuyen el tiempo de tránsito intestinal, con lo que se reduce la absorción de sustancias nocivas Promueven la regularidad en la defecación y previenen la constipación

Gomas, mucílagos, pectinas Solubles en agua Se digieren casi completamente por la fermentación en el colon Capacidad de ligar sustancias grasas

Se encuentran dentro de las algas, no han sido muy estudiadas Agar, carragenina, alginatos Solubles/insolubles Utilizadas en la industria de alimentos como espesantes

midas, lo cual se relaciona con la sensación de llenura y saciedad, y de que se retarde la glucosa el intestino delgado. Otro de losdel efectos metabólicos deabsorción las fibras de solubles enen agua es la disminución favorable colesterol, ya que algunas de ellas se unen a los ácidos biliares en el intestino delgado, para luego ser excretados en las heces. Asimismo, interrumpen en la circulación enterohepática, con lo que se evita la reutilización de colesterol. Aunque no hay un acuerdo pleno en lo referente a la nomenclatura y los aspectos analíticos, a grandes rasgos las fibras dietéticas se pueden dividir como se muestra en el cuadro 1–2.

Contenido de fibra de algunos alimentos Cada porción contiene 15 g de hidratos de carbono, como se muestra en el cuadro 1–3.

 

Generalidades de la nutrición

Cuadro 1–3. Alimento

Tamaño de la porción

Aporte de fibra (g)

Frutas Guayaba Kiwi Fresas Naranja valenciana Durazno Manzana Melón Pera   Mango Ciruela pasa Papaya Pasitas

3 piezas 1  piezas 1 taza 1  piezas 2 piezas 1 pieza 1  tazas  de pieza 1 pieza 3 piezas 1 taza 1  cdas.

7 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2

Tournoanja en gajos T Piña Plátano dominico Plátano Tabasco Sandía Uva Mandarina Jugo de naranja Jugo de toronja

12 tpaiezazas  de taza 3 piezas  pieza 1 taza  de taza 2 piezas  taza  de taza

22 1 1 1 1 0 0 0 0

 

 

 

   

Verduras

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Lechuga Espinaca cocida Nopal cocido Brócoli cocido Apio crudo Champiñón crudo Col cocida Acelga cocida Setas Chayote cocido Calabacitas cocidas Zanahoria rallada Ejote cocido Pepino rebanado Jitomate bola Romeritos cocidos Soya germinada

12 tazas 2 tazas 3 tazas 1  tazas 3 tazas 3 tazas 2 tazas 2 tazas 1  tazas 1  tazas 2 tazas 1  tazas 3 tazas 4  tazas 3 piezas 3 tazas 2 1/3 ta  tazas

12 10 9 8 8 8 7 6 6 5 5 5 4 4 3 3 2

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(Capítulo 1)

Cuadro 1–3 (continuación). Alimento Jugo de jitomate Jícama Jugo de zanahoria

Tamaño de la porción 1  tazas 1  tazas  taza

 

Aporte de fibra (g) 2 1 1

Cereales Cereal de caja (Bran) Palomitas naturales Elote blanco desgranado Avena cocida   Papa Atole de maíz   Galletas Marías Tortilla de harina Tortilla de maíz Pan de caja integral P an tosintegral tado sin migajón Bolillo Galletas de animalitos Cereal de caja sin azúcar Arroz   Galletas saladas Sopa de pasta  

 

 

 

1/3 de  de

taza 2  tazas  taza  taza 2/3 de  de pieza  taza 5 piezas 1 pieza 1 pieza 1 rebanada

7 4 4 3 2 2 1 1 1 1

1r pieza ebanada

00 0 0 0 0 0

8 piezas  taza  taza 5 piezas  taza Leguminosas

Soya texturizada Frijol canario cocido Alverjón cocido Lentejas Frijol negro cocido Alubia cocida Garbanzo

40 g 1/3 de  de taza 1/3 de  de taza 1/3 de  de taza 1/3 de  de taza 1/3 de  de taza 1/3 de  de taza

7 7 6 6 6 5 4

Asociación Nacional Mexicana de Educadores en Diabetes, 2006.

MICRONUTRIMENTOS Son los nutrimentos que el organismo requiere en pequeñas dosis o cantidades. No aportan energía, pero son necesarios para los diferentes procesos bioquímicos y metabólicos, ya que desempeñan importantes funciones catalizadoras. Este grupo engloba las vitaminas y los minerales.

Vitaminas El término vitamina fue propuesto en 1912 por Casimir Funk, quien afirmaba que son los factores accesorios de los alimentos necesarios para la vida. Ahora se sabe

 

Generalidades de la nutrición

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que las vitaminas son compuestos orgánicos que se requieren en pequeñas cantidades que son suficientes paradeque ellas oresponsables algunos de sus derivadoslas participen como coenzimas o como parte enzimas de favorecer reacciones químicas esenciales de las diferentes rutas metabólicas. Muchas de ellas no son sintetizadas por las células del cuerpo, por lo que se deben consumir en el plan de alimentación. Las que sí pueden ser sintetizadas a partir de precursores son las vitaminas A, D, K, B 1, B12 y el ácido fólico, formados a partir de la piel y la flora intestinal. La designación de las vitaminas por medio de caracteres del alfabeto o por la nomenclatura descriptiva de su función se debe a que, en un principio, se identificó a la vitamina antes de conocer su naturaleza química. En la actualidad los nombres correctos se derivan de su estructura química. Sin embargo, la terminología alfabética, más familiar y conveniente, continúa usándose. Las vitaminas se clasifican en dos grupos de acuerdo con su solubilidad, sea en agua (hidrosolubles) o en lípidos o grasas (liposolubles). Esto determina también su estabilidad, presencia en los alimentos, distribución dentro de los líquidos corporales y capacidad para depositarse en los tejidos.

Vitaminas hidrosolubles La mayoría de las vitaminas hidrosolubles son componentes de los sistemas enzimáticos esenciales. Muchas de ellas participan en las reacciones que apoyan al metabolismo energético. Estas vitaminas normalmente no se almacenan en el cuerpo en cantidades apreciables; se excretan por la orina en mínimas cantidades.

Tiamina (vitamina B1)  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Se encuentra en los panes enriquecidos, los cereales, las pastas, los granos integrales, la carne magra, el pescado, los frijoles secos, las arvejas, la soya y la leche y sus derivados. Las frutas y vegetales también contienen pequeñas cantidades de tiamina.

Riboflavina (vitamina B2) Se encuentra en leche, yogur, queso, carne, huevos, brócoli, espárragos, naranjas y alimentos integrales.

Niacina (vitamina B3) Se encuentra en los productos lácteos, el pollo, el pescado, la carne magra, las nueces y los huevos. Las legumbres, los cereales y los panes enriquecidos también son fuentes de niacina.

 

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(Capítulo 1)

Ácido fólico Se encuentra en los vegetales de hojas verdes. Muchos alimentos también son enriquecidos.

Piridoxina (vitamina B6) Se encuentra en pescados, aves, carnes y verduras, como zanahorias, col, chícharos, tomates, coliflor, coles de Bruselas y papa.

Cianocobalamina (vitamina B12) Se encuentra en los huevos, la carne, el pollo, los crustáceos y la leche y sus derivados.

Ácido pantoténico y biotina Se encuentran en los huevos, el pescado, los productos lácteos, los cereales integrales, las legumbres, la levadura, el brócoli y otros vegetales de la familia de la col, así como en la papa, el camote, la carne de res magra y otros alimentos.

Ácido ascórbico (vitamina C) Se encuentra en los cítricos y sus jugos, la fresa, el tomate, el brócoli, los nabos y otras verduras verdes, así como en el camote y el melón. Muchos otros vegetales y frutas contienen pequeñas cantidades de vitamina C, al igual que el pescado y la leche.

Vitaminas liposolubles Las vitaminas liposolubles —A, D, E y K— son llamadas así ya que para poder ser absorbidas requieren la presencia de otros lípidos; para que dicha absorción sea más eficiente se requieren bilis y jugo pancreático. Se transportan hacia el hígado junto con otras lipoproteínas y se almacenan en diferentes tejidos (distintos para cada una). No se excretan por la orina.

Vitamina A (carotenos, retinol) Se encuentra en la leche, el queso, la crema de leche, el hígado, los riñones y el aceite de hígado de bacalao. Como todas estas fuentes tienen un contenido alto

 

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de grasa saturada y colesterol las fuentes vegetales del precursor de la vitamina A, llamado puede sereluna mejorelelección. betacaroteno se encuentra en labetacaroteno, zanahoria, la calabaza, camote, melón, laEl toronja, el chabacano, el brócoli y la espinaca. Cuanto más intenso sea el color de la fruta o de la hortaliza mayor será el contenido de betacaroteno.

Vitamina D Se encuentra en el queso, la mantequilla, la margarina, la crema de leche, la leche enriquecida, el pescado, las ostras y los cereales enriquecidos. El cuerpo también puede sintetizar la vitamina D al exponer la piel a los rayos solares.

Vitamina E (tocoferoles) Se encuentra en el germen de trigo, el maíz, las nueces, las semillas, las aceitunas, las espinacas, los espárragos y otras verduras de hojas verdes, así como en los aceites vegetales y en los productos derivados de ellos, como la margarina.

Vitamina K Se encuentra en la col, la coliflor, las espinacas, la soya y los cereales. Normalmente las bacterias intestinales también producen vitamina K.

Vitaminas antioxidantes  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Además de sus otras funciones, las vitaminas C y E y la provitamina betacaroteno se denominan vitaminas antioxidantes, porque inactivan radicales libres de oxígeno, los cuales son partículas reactivas que dañan las membranas celulares, el DNA y otras estructuras celulares, y contribuyen a la formación de placas ateroscleróticas que estrechan las arterias. Se cree que estas vitaminas pueden proteger contra algunos tipos de cáncer, contribuir en la reducción de la formación de la placa aterosclerótica y retrasar el envejecimiento.

Funciones de las vitaminas Cada vitamina tiene funciones específicas dentro del organismo. Cuando los niveles de una vitamina en particular son inadecuados sobreviene una enfermedad a causa de esta carencia.

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 1)

Vitamina A Ayuda a la formación y mantenimiento de los dientes, los tejidos óseos y blandos, las membranas mucosas y la piel. También se la conoce como retinol, debido a que genera los pigmentos necesarios para el funcionamiento de la retina, fomenta la buena visión, especialmente ante la luz tenue, y también se puede requerir para la reproducción y la lactancia. El betacaroteno es un precursor de la vitamina A con propiedades antioxidantes que ayuda al cuerpo a tratar con químicos inestables, llamados radicales libres.

Tiamina (vitamina B1) Ayuda a las células corporales a convertir los hidratos de carbono en energía; también es esencial en el funcionamiento del corazón y el mantenimiento de células nerviosas, incluyendo las del corazón.

Riboflavina (vitamina B2) Funciona en conjunto con las otras vitaminas del complejo B y desempeña un papel importante en el crecimiento corporal y en la producción de glóbulos rojos. Al igual que la tiamina, ayuda a liberar energía de los hidratos de carbono.

Niacina (vitamina B3) Es otra vitamina del complejo B. Ayuda a mantener saludables la piel y los nervios. También También es importante para la conversión de los alimentos en energía y puede tener efecto sobre la reducción del colesterol.

Vitamina B6 También se conoce como piridoxina. Cuando hay un consumo alto de proteínas se requiere una dosis alta de vitamina B6 para poder utilizar la proteína. Ayuda a la formación de glóbulos rojos y al mantenimiento de la función normal del cerebro, y participa en la síntesis de anticuerpos del sistema inmunitario.

Vitamina B12 Al igual que las otras vitaminas del complejo B, es importante en el metabolismo. Ayuda a la formación de glóbulos rojos y al mantenimiento del sistema nervioso central.

 

Generalidades de la nutrición

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Ácido pantoténico Es esencial para el metabolismo de los alimentos, como también para la síntesis de hormonas y colesterol. La biotina es indispensable para el metabolismo de las proteínas y los hidratos de carbono, al igual que para la síntesis de hormonas y colesterol. El colesterol es necesario para el funcionamiento de las membranas celulares, principalmente del cerebro.

Ácido fólico Actúa con la vitamina B12 en la producción de glóbulos rojos y es necesario en la síntesis del DNA que controla los factores hereditarios, así como el crecimiento tisular y la función celular. Cualquier mujer que pueda quedar embarazada debe asegurarse de consumir cantidades adecuadas de ácido fólico, ya que los niveles bajos de esta sustancia se asocian con defectos congénitos terribles, como la espina bífida. Muchoslos alimentos ahora enriquecidos con ácido fólico para ayudar a disminuir defectosvienen congénitos.

Vitamina C También se conoce como ácido ascórbico. Ayuda a mantener los dientes y las encías sanos, participa en la absorción del hierro y en el mantenimiento del tejido conectivo normal. También desempeña un papel importante en la cicatrización de las heridas y es antioxidante.

Vitamina D

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

También se conoce como “la vitamina del sol”, debido a que el cuerpo la fabrica luego de la exposición a los rayos solares. El organismo necesita de 10 a 15 min de exposición al sol cada semana para obtener la dosis necesaria de vitamina D. Ésta participa en la absorción del calcio, esencial para el desarrollo de dientes y huesos sanos, y ayuda a mantener en la sangre los niveles adecuados de calcio y fósforo, los cuales son necesarios para muchas funciones.

Vitamina E Conocida también como tocoferol, es un antioxidante importante en la formación de glóbulos rojos y en la utilización de la vitamina K.

Vitamina K Se conoce también como la vitamina de la coagulación, porque sin ella la sangre no podría coagularse. Algunos estudios indican que ayuda a mantener los huesos fuertes en las personas de edad avanzada (cuadro 1–4).

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 1)

Cuadro 1–4. Fuentes y funciones de las vitaminas Nombre

Principales funciones

Fuentes principales

Deficiencias

Exceso

Vitamina A/retinol

Interviene en el mantenimiento de los tejidos epiteliales, en el crecimiento, la reproducción y la visión (como rodopsina)

Fracción grasa de la leche y derivados, hígado, mantequilla, huevo, queso, margarina, leche en polvo, nata, frutas y verduras de color verde y amarillo intenso

Ceguera nocturna. Xerosis. Xeroftalmía. Queratomalacia. Manchas de Bitot. Retardo en el crecimiento

Carotenos

Algunos ccaarote-

desc scri ribe benn Verduras y frutas No se de

Aumento de la presión intracraneal. Dolor de cabeza. Dolor de huesos y músculos. Conjuntivitis. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Deterioro de la visión. Irritabilidad. Fatiga. Insomnio. Puede ser teratogénica Hipe Hiperc rcar arot oten enoo-

nos actúan como antioxidantes y otros dan lugar a retinol Interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono. Actúa como coenzima en diversas reacciones del organismo Interviene en reacciones de oxidación del metabolismo energético

de color rojo, naranja y amarillo, y verduras de color verde Cereales (pericarpio), leguminosas (frijol, lenteja, etc.), hígado, verduras, ho jas verdes

Vitamina B6/ piridoxina o piridoxal o piridoxamina

Vitamina B12 /cianocobalamina

Vitamina B1 /tiamina

Vitamina B2 /riboflavina

Beriberi, trastornos de los sistemas nervioso y cardiovascular

sis. Hipercarotenemia. Carotenodermia. Retinopatía No es tóxica en cantidades habituales Choque anafiláctico

Leche, hojas ver- Queilitis. Queilodes, pescado, hí- sis. Glositis. Fogado y huevo tofobia

No es tóxica en cantidades habituales

Coenzima de aminotransferencias, descarboxilación y otras del metabolismo de los aminoácidos

Tejidos animales, leche y derivados, aguacate, plátano y oleaginosas

Puede ser teratogénica

Como coenzima B12 en mutasas

Sintetizada por la flora intestinal, hígado y riñón Carnes magras Frutas y verduras frescas

Vitamina C/ácido Metabolismo de la colágena. Anascórbico tioxidante en di-

Dermatitis seborreica. Depresión. Irritabilidad. Convulsiones, glositis. Riesgo de enfermedad cardiovascular por hiperhomocisteinemia Anemia perniciosa Escorbuto. Mala cicatrización. Hemorragias

No tóxica en cantidades habituales Cálculos urinarios. Gastritis

 

Generalidades de la nutrición

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Cuadro 1–4. Fuentes y funciones de las vitaminas (continuación) Nombre

Principales funciones

Fuentes principales

versas reacciones Vitamina D/calci- Absorción de ferol, ergocalcife- calcio y fósforo rol (D2), colecal- Mineralización de los huesos ciferol (D3)

Yema de huevo (D2), pescado (D2). La D3 se sintetiza en la piel por exposición al sol Vitamina E/toco- Antioxidantes en Aceites, espeferoles (tocoles y diversas reaccio- cialmente los tocotrienoles) nes que tienen alto contenido de ácido linoleico Vitamina K/filoSíntesis de pro- Sintetizada por la 1 quinona (K ), trombina flora intestinal. menaquiona Hojas verdes (es(K2), menadiona pinacas, acelgas, (K3) pápalo, quelite) Hojas, hígado, Ácido fólico/fola- Síntesis de los cina, ácido tetra- ácidos nucleicos leguminosas (sohidrofólico, fola- y la hemoglobina bre todo en los frijoles) tos

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Deficiencias

Calcificación de Raquitismo (niños). Osteomala- tejidos blandos cia (adultos)

Anemia hemolítica del recién nacido

Hipertensión arterial

Coagulación retardada

Escasamente tóxica

Glositis. Anemia megaloblástica. Posible daño neurológico. Elevación de la concentración plasmática de homocisteína. Factor de riesgo para enfermedad cardiovascular Ác Ácido ido pan pantot totén énico ico Interviene Interviene como Presente en casi No se han reporcoenzima A en el todos los alimen- tado

Biotina

Niacina

metabolismo los hidratos dede carbono y en la síntesis de ácidos grasos Interviene en las reacciones de carboxilación Interviene en la respiración celular a manera de nucleótidos de niacina y adenina

Exceso

No definida. Puede ocultar anemia perniciosa

No se ha reportado

tos; intestinallalaflora produce en cantidades importantes Sintetizada por la flora intestinal, huevo, hígado, riñones Hígado, huevo, leche, leguminosas, carnes y maíz nixtamalizado; el organismo la sintetiza a partir de triptófano

Poco frecuente en el ser humano, dermatitis

No se ha reportado

Pelagra (diarrea, dermatitis, demencia, defunción)

Como ácido nicotínico causa vasodilatación e hipotensión

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 1)

Minerales Constituyen elementos inorgánicos inorgánicos que se encuentran en la corteza terrestre. Los minerales están en el cuerpo y principalmente los alimentos en forma iónica. Los metales, como el sodio, el potasio y el calcio. forman cationes (iones positivos). Los no metales, como el azufre, el cloro y el fósforo, forman aniones (iones negativos). Los minerales pueden estar presentes en los líquidos corporales o ser componentes de compuestos orgánicos, como las fosfoproteínas, los fosfolípidos, las metaloenzimas y la hemoglobina. A menudo los minerales se clasifican de acuerdo con la cantidad requerida. Esto no refleja de ninguna manera su importancia, ya que es igualmente necesario un mineral que se emplea en mínimas cantidades en una sola reacción enzimática que el que se emplea en grandes cantidades y en diversas reacciones. De acuerdo con esta clasificación, los minerales pueden ser:  Macrominerales: se definen como los minerales esenciales en niveles de 100 mg/día o más. Éstos son el calcio, el fósforo, el magnesio, el azufre, el sodio, el cloro y el potasio.  Oligoelementos: también llamados elementos ínfimos o ultraínfimos, o microminerales. Algunos de ellos son esenciales para el crecimiento, la salud y el desarrollo. Constituyen el resto de los minerales conocidos; sin embargo, sólo el cobre, el flúor, el cromo, el molibdeno, el hierro y el yodo se han estudiado con mayor amplitud, por lo que en la actualidad cuentan con lo que se conoce como ingesta segura y adecuada. Del resto de los oligoelementos no es posible establecer rangos adecuados, ya que el conocimiento que se tiene en la actualidad es insuficiente. Los minerales más importantes se incluyen en el cuadro 1–5. Es importante enfatizar que, con un plan de alimentación equilibrado, suficiente y adecuado las necesidades de vitaminas y minerales quedan cubiertas, sin que se requieran complementos alimenticios.

PROCESO DE INGESTIÓN, DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE ALIMENTOS El aparato digestivo es la puerta por la que entran al organismo las sustancias nutritivas, vitaminas, minerales y líquidos. La mayoría de los nutrimentos principa-

 

Generalidades de la nutrición

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Cuadro 1–5. Nombre del nutrimento

Principales funciones

Fuentes principales

Deficiencias

Exceso

Calcio

Interviene en la coagulación de la sangre, activación de varias enzimas, transmisión de impulsos nerviosos, contracción muscular, secreción de varias hormonas, capacidad de adhesión de unas células con otras, mantenimiento y funcionamiento de las membranas celulares, constitución de huesos

Tortilla de maíz, charales, sardinas, quesos, leche, berro, epazote, hoja de chaya, verdolaga

Tetania. Osteomalacia. Osteoporosis. Alteraciones del sistema nervioso

Constipación, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, íleo paralítico, calcificación de tejidos blandos, poliuria, polidipsia, cálculos renales, hipertensión, síntomas de uremia, debilidad muscular, psicosis, delirio, estupor, coma

Cloro

y qdientes E uilibrio acidobásico. Forma parte del jugo gástrico. Actúa como electrólito. Activador de algunas enzimas. Interviene en la contracción muscular y la transmisión nerviosa Interviene en la síntesis de hemoglobina y en la absorción del hierro

Contenido en casi todos los alimentos

No se conoce deficiencia

Convulsiones, en personas sensibles agrava o desencadena hipertensión

Hígado, frutas secas, leguminosas, ostras

En prematuros: anemia hipocrómica, neutropenia y osteoporosis. Hipopigmentación de piel y pelo, venas superficiales prominentes, dificultad para crecer Hiperglucemia. Disminución de peso. Neuropatía periférica

Dolor epigástrico, náusea, vómito, diarrea, coma, oliguria, necrosis hepática, colapso vascular

Cobre

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Cromo

Flúor

Interviene en la activación de la insulina

Productos cárnicos, huevos, quesos, cereales integrales, frutas secas, levadura de cerveza Mayor suscepAgua depenForma parte de huetibilidad a las diendo del sos y dientes, lugar de origen, caries haciendo a estos últimariscos, hojas mos más lisos y otorde té, pescagándoles resistencia contra la caries. Ayuda dos que se

Manchas en los dientes y reblandecimiento de los mismos, deformidad en la columna vertebral, genu 

 

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(Capítulo 1)

Cuadro 1–5 (continuación). Nombre del nutrimento

Principales funciones

Fuentes principales

Deficiencias

a forta fortalec lecer er llos os hhues uesos os ingier ingieren en ccon on huesos (sardina)

Fósforo

Hierro

Magn agnes esio io

Exceso valgo . Las dosis

superiores a 5 g de fluoruro de sodio son letales Enlaces de de aallta en enerEn la mayoría Hipofosfatemia, Hipocalcemia, tetagía, parte de numero- de los alimen- debilidad, ano- nia, hiperparatiroisas coenzimas y de la tos, refrescos rexia, fragilidad dismo forma activa de algugaseosos (cui- ósea, susceptibilidad a infecnas vitaminas hidroso- dar que haya lubles y de los ácidos fuentes de cal- ciones, paresnucleicos, interviene en cio para asegu- tesia aguda, hemólisis la formación de las rar su absormembranas celulares y ción) en la síntesis proteica Anemia ferropriva, retardo en el crecimiento, susceptibilidad a infecciones, parestesia aguda, hemólisis

Depósito hierro en tejidosde (hemocromatosis), generación de radicales libres

Disminución en la respuesta motora, alteraciones del ritmo cardiaco, convulsiones, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipocalemia, cambios de personalidad Betabel, arán- Pérdida de danos, granos peso, dermatitis, náusea, vóenteros, nueces, legumino- mito, cambios en el color del sas, frutas, té cabello Cereales, hojas Muy raro que verdes oscuro, ocurra leche y derivados, leguminosas, vísceras y cereales

Hipermagnesemia, parálisis del músculo esquelético, hipertensión, depresión respiratoria, narcosis, paro cardiaco

Moronga (embutido elaborado con sangre), hígado, carne magra de res, yema de huevo, cereales, leguminosas, oleaginosas (pepitas) Trans ransm mis isió iónn neu neuroroPescados, carmuscular. Metabolismo nes, mariscos, del ATP. Participa en habas, frijoles, la utilización de la glu- mate, avena, cosa y la síntesis de vegetales de proteínas, grasas y hojas verdes ácidos nucleicos Interviecelular, ne en laforma respiración parte de la hemoglobina, de la mioglobina, de los citocromos y de varias enzimas

Mang Mangan anes esoo

Part Partic icip ipaa com comoo cofac cofac-tor de enzimas, en la gluconeogénesis y en el metabolismo de los lípidos

Molibdeno

Constituye el grupo prostético de varias hidroxilasas

Limitado a mineros, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson Síndrome parecido a la gota o artritis, no muy claro; interfiere en la utilización del cobre, se ha relacionado con

 

Generalidades de la nutrición

27 

Cuadro 1–5 (continuación). Nombre del nutrimento

Oxígeno

Potasio

Selenio

Silicio

Sodio  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Vanadio

Yodo

Principales funciones

Interviene como receptor de electrones para la generación de energía (ATP) Balance el electrolítico, regulación de la presión asmática, contracción muscular, transporte de nutrimentos Grupo prostético de

Fuentes principales

Aire

Asfixia

Carne, vísceras, naranja, plátano, mandarina

No se conoce deficiencia dietética, la pérdida excesiva produce deshidratación Cardiomiopa-

Vísceras, ma-

enzimas que participan en el sistema de defensa contra la oxidación. Interviene en el metabolismo de las hormonas tiroideas

riscos, pescados, cereales, carnes, leche, verduras

Interviene en la calcificación y posiblemente en la formación de tejido conectivo Regula el volumen y la presión osmótica, la acidez y la carga eléc-

Cerveza, cereales integrales

trica del fluido extracelular. Contracción muscular, conducción nerviosa, absorción activa Actúa co como iinnhibidor selecto de las ATPasas de sodio y potasio y otras enzimas de transferencia de fosforil Precursor de las hormonas tiroideas (triyodotironina y tiroxina)

Deficiencias

Casi en todos los alimentos, sal adicionada

tía, dolor muscular, macrocitosis. Los signos no son claros, pero puede afectar el músculo cardiaco, como en la enfermedad de Keshan No se conoce su deficiencia en el ser humano No se conoce deficiencia dietética, cuando

Exceso concentraciones elevadas de ácido úrico en la sangre Ceguera

Deshidratación, acidosis y choque

Pérdida del cabello y uñas, lesiones en la piel, polineuritis, alopecia, sabor a metal, olor a ajo, irritación de las mucosas, gastroenteritis, pigmentación roja de las uñas, el cabello y los dientes Por vía oral no es tóxico A largo plazo en individuos susceptibles puede des-

hay pérdida ex- var a los productos cesiva encadenar o agrase proprocesados la hipertensión duce deshidratación Mariscos bivalvos, hongos, pimienta negra, grasas y aceites, frutas y verduras frescas, cereales, nueces Productos del Bocio, cretinis- Mixedema mar, sal yoda- mo, retraso en tada, algas el crecimiento fetal intraute-

 

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(Capítulo 1)

Cuadro 1–5 (continuación). Nombre del nutrimento

Zinc

Principales funciones

Fuentes principales

Forma parte de varias Vísceras, pesmetaloenzimas. Parti- cado, huevos, cipa en la modulación cereales del sistema inmunitario. Interviene en el metabolismo de hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos. Promueve la reproducción celular

Deficiencias rino y extrauterino Retraso del crecimiento, anemia, hipogonadismo, hipospermia, alopecia, ceguera nocturna

Exceso

Poco frecuente, dolor epigástrico, diarrea, náusea y vómito, debilidad general, deficiencia de cobre, disminución de las concentraciones de HDL, erosión gástrica y función inmunitaria deprimida, daña la adaptación a la oscuridad

les en los alimentos se unen en grandes moléculas que no pueden absorberse a partir del intestino debido a su tamaño o a que no son solubles. El sistema digestivo es responsable de la reducción de estas grandes moléculas a unidades más pequeñas, fácilmente absorbibles, y de la conversión de moléculas insolubles a formas solubles. La digestión de los principales alimentos es un proceso ordenado en el que interviene la acción de un gran número de enzimas. Algunas de estas enzimas se encuentran en las secreciones de las glándulas salivales, del estómago y de la porción exocrina del páncreas. Otras enzimas se encuentran en las membranas y el citoplasma de las células que dan a la luz del intestino delgado (células del borde en cepillo). El tubo digestivo se extiende desde la boca hasta el ano; consta del conducto alimentario y sus órganos apéndices: el hígado, el árbol biliar y el páncreas. Las funciones del sistema alimentario incluyen:      

Recepción, maceración y transporte de las sustancias ingeridas. Secreción de enzimas digestivas, ácido, moco, bilis y otros materiales. Digestión de alimentos ingeridos. Absorción y transporte de productos de la digestión. Transportee y almacenamiento. Transport Excreción de productos de desecho.

La boca recibe el alimento dentro del tubo gastrointestinal, reduciendo el tamaño de las partículas mediante la masticación y las mezcla con saliva, la cual es secre-

 

Generalidades de la nutrición

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tada por las glándulas salivales y se encarga de lubricar el alimento. Al día se pro-

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

ducen aproximadamente 1.5 L de saliva. Los músculos de la lengua mueven el alimento dentro de la boca. Una vez deglutido el alimento (bolo alimenticio) viaja por la faringe hacia el esófago, que es un tubo muscular de pared gruesa que transporta el alimento y los líquidos desde la cavidad bucal hasta el estómago. El estómago es una bolsa muscular en forma de “J” que participa en el almacenamiento temporal y la digestión de los alimentos ingeridos. Los alimentos son “batidos” por medio de contracciones ondulatorias que avanzan del fondo hacia el antro y el píloro. La digestión química activa comienza en la porción media del estómago, donde se secretan diariamente un promedio de 2 a 2.5 L de jugo gástrico. En este proceso de digestión gástrica el alimento se hace semilíquido (quimo) y contiene 50% de agua. El estómago normalmente se vacía en un periodo que va de una a cuatro horas, dependiendo de la cantidad y el tipo de alimento ingerido. Cuando sólo son hidratos de carbono el estómago se vacía con mayor rapidez, seguido por las proteínas (cuatro horas) y por las grasas (hasta seis horas). Sin embargo, en un plan de alimentación mixto se prolonga el vaciamiento del estómago. Los líquidos se vacían con mayor rapidez que los sólidos y las partículas grandes con mayor lentitud que las sólidas. El intestino delgado participa en la hidrólisis, el transporte y la absorción de los alimentos, principalmente en el duodeno (primera porción), que es donde se completan la mayoría de los procesos digestivos. El intestino delgado es el que recibe al quimo ácido que se mueve lentamente hacia el duodeno, en donde se mezcla con las secreciones del páncreas y de las vías biliares. El hígado es un órgano de gran tamaño que procesa los nutrimentos absorbidos, elimina las sustancias dañinas y produce la bilis, compuesta de agua y sales biliares, que posteriormente se almacena en la vesícula biliar y se secreta para facilitar la digestión y absorción de lípidos mediante sus propiedades emulsificantes. más El páncreas exocrino secreta enzimas deabsorben digerir todos loselectrólitos nutrimentos importantes. El intestino grueso capaces y el recto agua, restantes de los residuos de alimentos y, en cantidades reducidas, algunos de los productos finales de la digestión. T También ambién proporciona almacenamiento temporal para los productos de desecho que sirven como un medio para la síntesis bacteriana de algunas vitaminas. El recto y el ano controlan la defecación. La flora intestinal tiene una función esencial en la fermentación de hidratos de carbono y fibra, en particular ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y gases. Normalmente de 92 a 97% del plan de alimentación se digiere y absorbe. El agua, los monosacáridos, las vitaminas, los minerales y el alcohol por lo general son absorbidos en su forma original. Los disacáridos, los polisacáridos, los lípidos y las proteínas se deben convertir casi por completo en sus componentes más simples antes de su absorción (cuadro 1–6).

 

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(Capítulo 1)

Cuadro 1–6. Resumen del proceso digestivo Enzima

Origen

Sustratos

Productos

Saliva Amilasa salival

Glándulas salivales

Amilasa lingual

Glándulas de la lengua

Almidones (polisacári- Maltosa, maltotriosa y dos)  –dextrinas Triglicéridos (grasas y Ácidos grasos y digliaceites) y otros lípidos céridos

Jugo gástrico Pepsina (activada a partir del pepsinógeno por la pepsina y el ácido clorhídrico Lipasa gástrica

Células principales (zimógenas) del estómago

Proteínas

Péptidos

Células principales (zimógenas) del estómago

Triglicéridos de cadena corta (grasas y aceites) en las molé-

Ácidos grasos y monoglicéridos

culas leche de grasa de la Jugo pancreático Amila Amilasa sa ppan ancr creá eátitica ca

Cé Célu lula lass ac acin inar ares es pa pann- Almidones (polisacáricreáticas dos)

Maltosa (disacárido), maltotriosa (trisacárido) y  –dextrinas Péptidos

Tripsina (activada a partir del pepsinógeno por la enterocinasa) Quimotripsina (activada a partir del quimotripsinógeno por la tripsina) Carboxipeptidasa (activada a partir de

Células acinares pan- Proteínas creáticas

la procarboxipeptidasa por la tripsina) Li Lipa pasa sa pa panc ncre reát átic icaa

lo (ácido) de los péptidos Cé Célu lula lass aci acina nare ress panpan- Triglicéridos (grasas y Ácidos grasos y mocreáticas aceites) emulsionados noglicéridos por las sales biliares

Células acinares pan- Proteínas creáticas

Péptidos

Células acinares pan- Aminoácido terminal creáticas en el extremo carboxi-

Péptidos y aminoácidos

Nucleasas Ribonucleasa Desoxi Des oxirri rribon bonucl ucleas easaa

Células acinares pan- Ácido ribonucleico creáticas Célula Célulass acinar acinares es pan pan-- Ácido desoxirribonucreáticas cleico

Nucleótidos

Intestino delgado Intestino delgado

Glucosa Glucosa

Nucleótidos

Borde en cepillo  –dextrinasas Maltasa

 

 –dextrinas Maltosa



 

Generalidades de la nutrición

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Cuadro 1–6. Resumen del proceso digestivo Enzima Sacarasa Lactasa Enterocinasa

Origen

Sustratos

Productos

Intestino delgado Intestino delgado Intestino de d elgado

Sacarosa Lactosa Tripsinógeno

Glucosa y fructosa Glucosa y galactosa Tripsina

Intestino delgado

Aminoácido terminal en el extremo amino de los péptidos Dipéptidos Nucleótidos

Péptidos y aminoácidos

Peptidasas Aminopeptidasa Dipeptidasas Nucleósidas y fosfatasas

Intestino delgado

Aminoácidos Bases nitrogenadas, pentosas y grupos fosfato

Absorción El organismo primario de absorción es el intestino delgado. La absorción es un mecanismo extremadamente complejo que combina los siguientes procesos (figuras 1–1 y 1–2):

a. Difusión pasiva: por medio de ella pasan los nutrimentos a través de las células mucosas hacia el torrente sanguíneo. b. Transport Transportee activo: requiere el ingreso de energía para mover iones y otras sustancias en combinación con una proteína transportadora a través de una membrana.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Los tiempos de digestión y absorción de los nutrimentos incluyen:   

Hidratos de carbono: 1 a 2 h. Proteínas: 2 a 4 h. Grasas: 4 a 6 h.

DIETA, PLAN DE ALIMENTACIÓN Y PLATILLO Dieta Conjunto de alimentos y platillos consumidos a diario por una comunidad o individuo, que constituyen la unidad de la alimentación.

 

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(Capítulo 1)

Proteínas Enzimas: pepsina, tripsina, quimotripsina Aminoácidos Proteínas Absorción celulares Carbohidratos Enzimas: amilasa, maltasa Glucosa Absorción Glicógeno Grasas Enzimas: lipasa Ácidos Glicéridos grasos, glicerol Absorción Grasa corporal Figura 1–1.

Plan de alimentación Método mediante el cual se diseña la dieta de un individuo sano o enfermo de acuerdo con varios factores, entre los que se encuentran la edad, el sexo, los esta-

 

Generalidades de la nutrición

Amilasa salival

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Disacáridos (maltosa, sacarosa y lactosa) Monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa)

Amilasa pancreática Maltosa, sacarosa y lactosa Pepsina

Proteínas

Tripsina y quimiotripsina Peptidasa

Péptidos Aminoácidos

Lipasa

Grasas

Sales biliares Ácido clorhídrico

Ácidos grasos Glicerol Agua

Almidón

Bolo alimenticio Esófago Estómago Vesícula biliar Duodeno

Intestino delgado Intestino grueso

Páncreas  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Figura 1–2.

dos nutricional, fisiológico y patológico, las necesidades energéticas y nutrimentales, la vía de alimentación y las costumbres y hábitos alimentarios. Se asigna al sujeto un número de raciones o equivalentes por día y se distribuye en los diferentes tiempos de comida. Es conveniente que se diseñe junto con el usuario final del mismo. Se puede acompañar o no de un menú.

Platillo El término se refiere a la combinación de alimentos que dan como resultado nuevos sabores o texturas que los alcanzados al preparar los alimentos en forma indi-

 

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(Capítulo 1)

vidual. Por lo general resulta en un efecto sinérgico en lo que a sabor, textura y aporte nutrimental se refiere.

CARACTERÍSTICAS DE LA DIET DIETA A La serie de alimentos aislados y platillos que ha consumido una persona se llama dieta. Este término proviene del griego díaita, que significa “forma de vida”. Buena o mala, todo ser humano tiene su dieta (lo que come en el día), así que las modificaciones y restricciones especiales con fines terapéuticos son una parte de la dieta de todo individuo. La dieta recomendable debe cubrir tres requisitos fundamentales: biológicamente satisfactoria: como vehículo eficazaldeindividuo nutrimentos. 1. Ser Ser psicológicamente satisfactoria: que sea placentera y a sus 2. sentidos. 3. Ser sociológicamente satisfactoria: que sea aceptada por la comunidad y el sujeto. En términos de aporte nutrimental es indispensable que la dieta contenga todos los nutrimentos en cantidades que cubran las necesidades del organismo, pero sin que el exceso pueda acumularse y causar desequilibrios en el sujeto. La dieta correcta o adecuada cumple con las siguientes características:  









Completa: que incluya todos los grupos de alimentos, obteniendo así todos los nutrimentos necesarios para el organismo. Equilibrada: que aporte las cantidades justas de cada grupo de alimentos para respetar las proporciones adecuadas entre los nutrimentos, manteniendo un balance entre sí. Variada: que alterne alimentos del mismo grupo en los diferentes tiempos de comida. Que incluya alimentos de distintos grupos en el mismo tiempo de comida, proporcionando así colorido y textura a los platillos. Inocua: que su preparación y consumo habitual no represente un riesgo a la salud porque está exenta de microorganismos patógen patógenos, os, toxinas y contaminantes. Suficiente: que cubra las necesidades de todos los nutrimentos en cada individuo, de tal forma que los adultos tengan una buena nutrición y un peso saludable, y los niños crezcan y se desarrollen de manera correcta. Adecuada: que se acople a las necesidades y características individuales, como sexo, edad y estado fisiológico y patológico. Que sea acorde con los

 

Generalidades de la nutrición



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gustos y la cultura de quien la consume, sin que ello signifique que se deban sacrificar sus otras características. Accesible: que está al alcance de las posibilidades económicas, sociales y geográficas del individuo.

Las características anteriores hacen notar que los objetivos del plan de alimentación (para personas sanas y enfermas) deben incluir:

a. Mantener un estado nutricional óptimo para las circunstancias fisiopatológicas del individuo. b. Prevenir las deficiencias nutricionales que se presenten. c. Lograr que la persona obesa o desnutrida alcance y conserve el peso saludable. d. Proveer, en caso necesario, descanso fisiológico al órgano afectado. e. Aportar en cantidades suficientes la energía y los nutrimentos que requiere el organismo. f. Brindar orientación alimentaria al individuo y su familia. g. Ofrecer una alimentación sensorialmente atractiva. h. Fomentar que las comidas se realicen en un lugar especial y en compañía, de preferencia, de la familia o el grupo al que pertenece la persona. La nutrición es un fenómeno muy complejo, producto de la alimentación, de factores genéticos y de otras influencias físicas, biológicas, psíquicas y sociales. La alimentación depende de la dieta, que se integra de diversos platillos y alimentos que deben combinarse de manera adecuada de acuerdo con conocimientos, estados de salud y hábitos.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

FACTORES QUE DETERMINAN FACTORES EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Los hábitos alimentarios no son estáticos, sino que son de naturaleza dinámica, acumulativa y ancestral. Se ven influidos por:      

El fenómeno universal del cambio. La generación adulta sobre la joven y viceversa. La función educativa formal. Los avances científicos, tecnológicos e industriales. Los medios de comunicación. Las estructuras socioeconómicas.

 

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(Capítulo 1)

Fundamentalmente son tres los factores que influyen en el consumo de alimentos:   

Disponibilidad de los alimentos. Disponibilidad El poder adquisitivo. La decisión de consumir.

Sobre este último factor se deben concentrar la mayoría de las acciones de la educación alimentaria y nutricional en el paciente con diabetes; sin embargo, existen varias causas que están influyendo la decisión de consumir, las cuales se pueden clasificar en:     

Culturales: creencias, tabús, tradiciones. Educativas: ignorancia, analfabetismo. Sicológicas: sentimientos, emociones. Sociales: pobreza, marginalidad, trabajo. Biológicas: requerimientos según el estado fisiológico, la edad, el sexo, la actividad, etc.

SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES El Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes se basa en la agrupación de alimentos propuesta en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY NOM– SSA2–043 de Servicios básicos de salud, promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Tiene como premisa el concepto “alimento equivalente”, es decir, la porción o ración de alimento cuyo aporte nutrimental es similar a los de su mismo grupo en calidad y en cantidad, lo que permite que puedan ser intercambiables entre sí. Los alimentos se consideran por sus características tanto cualitativas (determinación del principal aporte nutrimental o de los componentes nutricionales representativos) como cuantitativas (determinación de la medida equivalente o tamaño de las porciones, que en promedio aportan al consumidor cantidades similares de energía, proteínas, hidratos de carbono y lípidos). El sistema de equivalentes tiene dos variantes:

1. El que considera la energía, las proteínas, los lípidos y los hidratos de carbono, agrupando los alimentos en ocho listas o grupos. 2. El que considera los nutrimentos energéticos e incluye también el sodio, el potasio, el fósforo y el agua. Es muy útil para los pacientes con alteraciones renales.

 

Generalidades de la nutrición

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Los alimentos equivalentes están calculados con base en:  

El peso neto de los alimentos, es decir, sin cáscara, semillas, ni huesos y espinas. El peso de los alimentos cocidos, pues algunos pierden agua (carnes y verduras) y otros la absorben (cereales y leguminosas).

El sistema de equivalentes facilita:      

El diseño de guías alimentarias de poblaciones o de individuos sanos en diferentes contextos. El manejo de las porciones de alimento en medidas caseras. La evaluación de las dietas de recordatorio. El cálculo de las cantidades de alimento para estimar compras y rendimiento en servicios de alimentación. La definición de alimentos que son buena fuente de algunos nutrimentos o cuyo exceso puede causar daño en la salud. El cálculo aproximado de la composición de menús utilizando el concepto de platillo equivalente.

Grupos de alimentos

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

El sistema de equivalentes o de intercambios es un método didáctico que utiliza ocho grupos de alimentos para hacer elecciones en la composición de las comidas. Cada grupo de alimentos proporciona por ración o intercambio una cantidad similar de kilocalorías, hidratos de carbono, proteínas y grasas. Cada ración o intercambio se expresa en gramos o en una cantidad/unidad: pieza, rebanada, cucharada, taza, etc. Así, cada porción o equivalente proporciona la misma cantidad de kilocalorías, hidratos de carbono, proteínas y grasas. A continuación se mencionan los grupos de alimentos como tradicionalmente se han agrupado. Sin embargo, es muy importante conocer la teoría de la agrupación de los alimentos, la cual indica que:

1. Cada grupo se forma con base en la semejanza que exista en torno a alguna característica importante de los alimentos que lo integran y sobre todo en su función en la alimentación. Tales alimentos no son idénticos, pero sí lo suficientemente parecidos para juntarlos y aceptar que son razonablemente equivalentes y, y, por ello, sustituibles entre sí. En cambio, los alimentos que se encuentran en grupos diferentes son distintos entre sí, cada uno tiene deficiencias y excesos diferentes, por lo que la única forma de integrar una dieta completa es combinando alimentos de todos los grupos.

 

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(Capítulo 1)

2. En un mismo grupo los alimentos son equivalentes (sustituibles), pero no complementarios, mientras que entre grupos los alimentos son complementarios, pero no sustituibles. Dicho de otra forma, la complementación ocurre entre grupos, no dentro de ellos, y la sustitución se da dentro de cada grupo y no entre ellos.

Cereales y tubérculos Los cereales son la base de la alimentación humana desde que, hace siglos, nuestros antepasados lograron cultivar y mejorar las gramíneas silvestres. Los tipos de cereales que más abundan en Europa son el trigo, el centeno, la cebada y la avena, en Asia predomina el arroz, en África el sorgo y en el centro y sur de América el maíz. Dichos alimentos constituyen el principal grupo de la alimentación humana no por su importancia, sino por su amplio consumo y participación en la dieta diaria del individuo. Este grupo incluye los granos de cereales (trigo, maíz, cebada y avena), así como sus harinas y derivados, además de incluir también los tubérculos o raíces feculentas (como la papa, el camote y la yuca). Su nutrimento principal son los hidratos de carbono, que tienen proteínas en menor medida, pero dado su consumo en mayor proporción que otros grupos se puede decir que es una fuente importante del total de las proteínas consumidas. Al mezclarlos con otros ingredientes, sobre todo con leguminosas, se consigue complementar las proteínas de ambos grupos y formar proteínas de alto valor biológico, equiparables a las provenientes de los productos de origen animal. Los granos de cereal contienen casi todas las sustancias nutritivas vitales:  

 

  

El almidón constituye la mayor parte del grano; según el cereal representa de 60 a 75% del cuerpo harinoso. El segundo componente importante son las proteínas, contenidas entre 7 y 15%. El germen contiene también mucha m ucha albúmina (seis aminoácidos esenciales en la cebada, ocho en el arroz). En el germen se encuentran muchos ácidos grasos no saturados, pudiendo llegar hasta 7% de aceite. Los minerales se encuentran sobre todo en la cáscara. De ellos, el potasio y el magnesio son encontrados en concentraciones abundantes; en los cereales procesados puede elevarse la presencia de sodio. Contienen una gran cantidad de oligoelementos, entre ellos hierro, zinc y flúor. En la cáscara se encuentran también una gran cantidad de vitaminas; las más importantes incluyen B1, B2, vitamina E, ácido fólico y niacina. En la cáscara también se puede encontrar hasta 12% de fibra, indispensable para el sistema digestivo, siempre y cuando los cereales sean integrales, es

 

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decir, que para su elaboración no se les haya quitado la cascarilla que los cubre antes de ser procesados. En la actualidad hay un auge en cuanto a los productos con fibra. Sin embargo, aún se menosprecian algunos de los productos integrales. T Teniendo eniendo en cuenta su alto valor nutritivo, resulta muy contradictorio que se invierta tanto trabajo en eliminar precisamente las partes más saludables del grano. En México los alimentos representativos del grupo de los cereales incluyen:           

Tortilla de maíz. Masa de maíz y alimentos elaborados con ella. Palomitas. Amaranto. Bolillo. Cereales comerciales para desayuno. Arroz. Papa. Trigo y sus derivados. Avena. Otros.

En el grupo de los cereales existe el subgrupo de cereales con grasa, en los cuales se incluye cualquier preparación o alimento a base de granos de cereales o tubérculos que requiera grasas o se le añadan grasas para su elaboración, por ejemplo:     .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

Galletas con relleno. Productos de panadería en general (ejemplo cuernito, pasteles, etc.). Tamales. Amaranto con chocolate. Papas fritas.

Frutas Aunque a las frutas siempre se las ha considerado en un mismo grupo junto con las verduras, son dos grupos diferentes, ya que hay que recordar que aunque poseen grandes semejanzas también existen diferencias debido a que aportan diferente cantidad de energía y nutrimentos, sobre todo de hidratos de carbono. Las frutas proporcionan alegría y placer gracias a su aspecto exterior, su variedad de colores y sus formas. No es casualidad que en todas las culturas aparecieran como alimento divino. Simbolizaban el amor, la seducción, la belleza y la sabiduría. En las últimas décadas ha aumentado la variedad de frutas y en el mercado se puede conseguir casi cualquiera de ellas durante todo el año.

 

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(Capítulo 1)

La fruta bien cosechada, con el grado de madurez adecuado, contiene muchas vitaminas y minerales, además de los imprescindibles oligoelementos. Se digiere muy fácilmente, el cuerpo absorbe sus hidratos de carbono con suma rapidez y la fibra que contiene es excelente para la salud.

Verduras Las verduras u hortalizas también contienen una amplia gama de vitaminas y oligoelementos, pero sobre todo minerales, que toman de forma natural del suelo donde crecen; asimismo, contienen cantidades apreciables de fibras. Sin embargo, no son una fuente importante de calorías. Los nutrimentos contenidos en las verduras tienen la desventaja de ser afectados por diversos factores, como son la luz, el aire y el calor (que dañan a las vitaminas). Se dice que las verduras maduras en el momento de la cosecha contienen su máximo de vitaminas y que transcurridas 24 h ya se han perdido entre un cuarto y un tercio de éstas; a los tres días sólo poseen la mitad. Las verduras aportan textura y colorido a la dieta convencional, brindan grandes cantidades de agua (al igual que las frutas) y proporcionan saciedad al comensal. Las frutas y verduras aportan diversos nutrimentos, como son:        

Hidratos de carbono (simples en su mayoría). Fibra soluble e insoluble. Ácidos grasos y ceras. Son la única fuente de vitamina C (actualmente diversos alimentos son adicionados con dicha vitamina). Contienen cantidades apreciables de vitamina K. Proporcionan ácido fólico y carotenos. Las verduras contienen cantidades mínimas de proteínas. Se sabe que contienen diversas sustancias bioactivas que aún no se han identificado.

Leguminosas Las leguminosas constituyen un grupo de alimentos que han estado presentes en la alimentación humana desde hace mucho tiempo. Son frutos comestibles que crecen y maduran dentro de una vaina. Las leguminosas son los alimentos más ricos en proteínas de todo el reino vegetal. Si bien no contienen todos los aminoácidos esenciales en cantidad suficiente, al combinarlas con cereales pueden incrementar el valor de ambos grupos. Las leguminosas, al igual que los cereales, se han usado en todo el mundo; por ejemplo, en Asia se utiliza la soya en grandes cantidades, en América se utiliza el frijol y en Europa y Arabia el garbanzo y la lenteja.

 

Generalidades de la nutrición

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Las leguminosas son bastante parecidas entre ellas debido a su composición de nutrimentos, los cuales varían un poco en el cacahuate y la soya, en los que el contenido de lípidos puede ser de 18%, frente a 4% en el resto de las leguminosas. En el caso del cacahuate, es mejor considerarlo como parte del grupo de grasas. Se puede considerar que las leguminosas son alimentos nutrimentalmente recomendables teniendo en cuenta su composición en proteínas, hidratos de carbono, lípidos, fibra, minerales y vitaminas. 

Las proteínas comprenden alrededor de 20% del peso de las leguminosas. Debido a este alto porcentaje de proteínas, o sustancias nitrogenadas, las semillas de leguminosas han constituido el complemento más utilizado para aumentar el contenido de proteínas en las dietas sin incrementar el colesterol y proporcionando grandes cantidades de fibra.



Las variedades de leguminosas consumidas por De el hombre tienen una importante proporción de aminoácidos esenciales. hecho, aunque no proporcionan todos estos, las leguminosas constituyen un grupo especial dentro de los alimentos de origen vegetal, comparable y complementario al de los cereales. La cantidad de hidratos de carbono que contienen es de 60% aproximadamente, los cuales son responsables del aporte calórico. Los alimentos de origen vegetal ricos en hidratos de carbono (igual que las papas, los cereales y las frutas) contienen polisacáridos o azúcares complejos, como el almidón, y azúcares simples, como la sacarosa, la glucosa y la fructosa. Los oligosacáridos, a menudo presentes en las paredes celulares, les proporcionan sus características de textura. La idea de que las leguminosas se digieren mal es errónea, ya que el proceso de digestión se realiza en su práctica totalidad en condiciones normales en individuos sanos, con la gran ventaja de que son hidratos de carbono de lenta asimilación. La causa de esta creencia puede estar originada en los síntomas que se presentan en el intestino grueso, como formación de gases y dilatación, los cuales se deben a la fermentación de los azúcares no digeribles (hidratos de carbono complejos y fibra), que en las personas con trastornos gastrointestinales gastrointestinal es pueden acentuarse por el alto contenido de proteínas. Son una fuente rica de fibra dietética, ya que los hidratos de carbono complejos, como la celulosa, forman parte de la estructura de la pared celular de los vegetales y no son absorbidos por el aparato digestivo humano. Las legumbres poseen entre 11 y 25% de fibra dietética y son, junto con los cereales, la principal fuente de fibra. Este nutrimento tiene efectos preventivos ante la obesidad, la diabetes mellitus, la constipación, la diverticulitis y el cáncer de colon.



   .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       



 

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

(Capítulo 1)

Tienen cantidades importantes de hierro, cobre, carotenoides, vitamina B1 y niacina, y constituyen una fuente importante de ácido fólico. Diversos estudios de investigación indican que la ingesta de alimentos ricos en folatos puede prevenir las enfermedades coronarias. Tienen buenas cantidades de calcio y hierro, aunque de peor asimilación que los de la carne o la leche, y son una buena fuente de vitaminas del grupo B. Cuentan con un bajo contenido de grasas. Se ha demostrado que una dieta variada y rica en leguminosas ayuda a reducir el nivel de colesterol en la sangre, aunque no se ha demostrado cómo actúa. Se cree que este efecto se debe a la presencia de saponina y de determinados esteroles vegetales, que pueden obstaculizar la absorción de colesterol.

Los ejotes, los chícharos y las habas tiernos tienen un valor calórico inferior que el mismo peso en seco, porque la cantidad de agua es más elevada, aunque en generalcuando su composición es muy parecida. Algunos autores los consideran como verdura están frescos.

Alimentos de origen animal Este grupo complementa el aporte proteínico de los cereales. Incluye todos los alimentos de origen animal, es decir, de animales como el pollo, la res, el cerdo, el borrego y el pescado, entre otros. Por su parecido en cuanto a que aportan proteínas y casi carecen de hidratos de carbono, los quesos también son considerados dentro de este grupo. Los nutrimentos que tiene este grupo incluyen:      

Proteínas en grandes cantidades y de alto valor biológico. Grasas, principalmente saturadas y poliinsaturadas, de los tejidos animales. Ácidos grasos esenciales y de gran importancia como, el omega 3 y el omega 6, importantes para el desarrollo y el mantenimiento neurológicos. Aportan hierro altamente absorbible (en comparación con el vegetal), ya que contiene mioglobina. Aportan zinc y vitaminas del complejo B, como B2, B6 y B12. Aportan también bases azufradas.

El contenido de grasa de este grupo varía según su origen, por lo que se han desarrollado cuatro subgrupos que relacionan el contenido de grasa:

1. Alimentos de origen animal con muy bajo aporte de grasa: a. Atún en agua. b. Bistec de res.

 

Generalidades de la nutrición

c. Diversos pescados de agua fría. d. Milanesa de pollo. e. Muslo de pollo sin piel. f. Pechuga de pollo o pavo (sin piel). g. Queso cottage bajo en grasa. h. Requesón. i. Salmón.  j. Surimi. k. Trucha. 2. Alimentos de origen animal con bajo aporte de grasa: a. Atún en aceite (drenado). b. Jamón de pavo. c. Jamón de cerdo bajo en grasa. d. Guajolote.

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Lomo de cerdo. e. Milanesa f. de cerdo. g. Algunos pescados. h. Pulpa de res o cerdo. i. Queso cottage.  j. Queso panela. k. Queso fresco. 3. Alimentos de origen animal con moderado aporte de grasa: a. Ala de pollo sin piel. b. Arrachera de res. c. Chuleta ahumada. d. Hamburguesa de res. e. Huevo. f. Lengua. g. Longaniza de primera. h. Pollo con piel. i. Molida regular de res o cerdo.  j. Queso Oaxaca. k. Queso parmesano y ricotta. l. Sesos de cerdo, cordero y ternera. 4. Alimentos de origen animal con alto aporte de grasa: a. Salami. b. Salchichas. c. Cortes grasos de res. d. Sardinas. e. Yema de huevo. f. Chorizo común.

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(Capítulo 1)

g. Sesos de res. h. Quesos maduros:  Edad  Feta.  Gouda.  Gruyère.  Holandés.  Manchego.  Provolone.  Suizo.

Leches Este grupo puede estar incluido en los alimentos de origen animal; sin embargo, por sus características, es mejor clasificarlo como un grupo distinto, dado que éste posee una abundante cantidad de hidratos de carbono, a diferencia de los alimentos de origen animal. La digestión de los productos lácteos, sobre todo la leche, requiere lactasa, una enzima que descompone la lactosa (disacárido) en glucosa y galactosa (monosacáridos). Algunas personas pierden dicha enzima con el paso del tiempo, por lo que la lactosa se fermenta en el tracto gastrointestinal y produce gas, lo cual ocasiona inflamación, flatulencia y dolor abdominal. A este padecimiento se le llama intolerancia a la lactosa. Este proceso no es tan acentuado en sus derivados, como el queso y el yogur, ya que contienen menor cantidad de lactosa. Otros individuos pueden ser alérgicos a las proteínas de la leche de otras especies, por lo que pueden desarrollar dermatitis u otros síntomas de alergia. Este grupo es limitado; incluye básicamente la leche, el yogur y preparaciones de leche fermentada (Yakult, Sofúl, Chamito) y otros productos, como quesos petit suisse (Danonino, Chiquitín), jocoque, leche evaporada, leche condensada, leche en polvo o leche endulzada. Este grupo se clasifica en cuatro subgrupos de acuerdo con su contenido de grasa y azúcar:    

Leche entera. Leche semidescremada. Leche descremada o light. Leche con azúcar.

Los nutrimentos que comúnmente se encuentran en este grupo son: 

Hidratos de carbono en forma de lactosa, que se digiere mediante la enzima lactasa, cuya cantidad y actividad disminuye en el ser humano con el paso del tiempo.

 

Generalidades de la nutrición   



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Proteínas ricas en aminoácidos esenciales, equiparables a las del huevo. La grasa total de la leche contiene aproximadamente 50% de ácidos grasos insaturados y poco colesterol, en comparación con algunos quesos. En cuanto a los minerales, la leche contiene fósforo, calcio, potasio y magnesio en grandes cantidades, y algunos otros oligoelementos en menor cantidad. Las vitaminas liposolubles están también presentes, al igual que el comple jo B (B1, B2, B3, B5 y B12).

Cuanto menor sea la cantidad de grasa, menor será la cantidad de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) contenidas en la leche. Pueden disminuir hasta 60% en la leche descremada no adicionada. Incluso el calcio tiende a disminuir.

Aceites y grasas Desde la antigüedad el uso de aceites ha sido empleado como una forma de mejorar y preservar la salud. Este grupo puede ser excluido por algunos autores al mencionar que no es de importancia para la correcta alimentación. Sin embargo, algunas grasas o ácidos grasos son esenciales para el óptimo funcionamiento de diversos sistemas; sin ellos es imposible absorber las vitaminas liposolubles, así  como tener precursores para hormonas y otros compuestos que se derivan de los lípidos. Se pueden dividir en grasas de origen vegetal (la mayoría favorables) y de origen animal:    .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

      

Aceites vegetales (maíz, oliva, cártamo, girasol, etc.). Aceite de palma y coco. Coco. Aguacate. Tocino. Mantequilla. Mayonesa. Aderezos a base de aceite o mayonesa. Manteca.

Este grupo se subdivide en aceites y grasas con proteína, en los cuales se encuentran las oleaginosas, como nueces, almendras, cacahuates, pepitas, semillas de girasol y ajonjolí, entre otros. Este grupo provee:

      



Ácidos grasos esenciales.

 

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(Capítulo 1)

Ácidos grasos omega 3 y omega 6, necesarios para el desarrollo neurológico. Las oleaginosas proveen calcio, magnesio, selenio y otros oligoelementos indispensables para el aprovechamiento y asimilación de las vitaminas liposolubles.

Azúcares Al igual que las grasas, los azúcares pueden o no constituir un grupo. Algunos autores afirman que su importancia radica, al igual que las grasas, en aportar o realzar el sabor de los alimentos, por lo que son considerados como ingredientes y no como grupo. Si se analizan sus propiedades nutrimentales, se puede observar que son fuente de hidratos de carbono. Este grupo puede o no contener nutrimentos extra, como la miel, que aporta minerales; las mermeladas o cajeta pueden contener otros nutrimentos, pero el azúcar sólo aporta hidratos de carbono. En este grupo se incluyen:          

Azúcar. Miel y jarabes. Cajetas y mermeladas. Gelatinas. Nieve. Ate. Refrescos. Gomitas y caramelos. Jaleas. Jugos comerciales.

Piloncillo y melaza. Este grupo tiene una subdivisión de azúcares con grasa, los cuales incluyen alimentos como el chocolate, el flan, el mole y las paletas heladas de crema y rompope sin alcohol, entre muchos otros. 

Todos estos grupos son indispensables para tener una adecuada alimentación. Los distintos grupos son complementarios entre sí, pues un alimento puede sustituir a otro de su mismo grupo, pero no lo complementa. De la misma forma, un alimento complementa a uno de otro grupo, pero no lo sustituye. Como se puede ver en los cuadros 1–7 a 1–9, cada grupo es diferente en su contenido de proteínas, grasas e hidratos de carbono; por lo tanto, no se puede inter-

 

Generalidades de la nutrición

47 

Cuadro 1–7. Grupos de alimentos

Energía

Proteína (g)

Lípidos (g)

Hidratos de carbono (g)

Verduras Frutas Cereales sin grasa Cereales con grasa Leguminosas AOA con muy bajo aporte de grasa AOA con bajo aporte de grasa AOA con moderado aporte de grasa AOA con alto aporte de grasa Leche descremada Leche semidescremada Leche entera Leche con azúcar Aceites sin proteína Aceites con proteína Azúcares sin grasa Azúcares con grasa Bebidas alcohólicas

24 60 68 113 121 37 55 73 100 94 120 156 197 45 69 40 85 140

2 0 2 2 8 7 7 7 7 9 9 9 8 0 3 0 0 0

0 0 0 5 1 1 3 5 8 2 4 8 5 5 5 0 5 0

4 15 15 15 20 0 0 0 0 12 12 12 30 0 3 10 10 20 alcohol

AOA: alimentos de origen animal.

Cuadro 1–8. Visión cualitativa del aporte de nutrimentos en cada grupo Grupo Verduras Frutas Cereales sin grasa  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

C Leegreuamleinsocsoans grasa AOA con muy bajo aporte de grasa AOA con bajo aporte de grasa AOA con mediano aporte de grasa AOA con alto aporte de grasa Leche descremada Leche semidescremada Leche entera Leche con azúcar Grasa sin proteína Grasa con proteína Azúcares sin grasa Azúcares con grasa

Proteínas

Grasas

Hidratos de carbono

+ – +

– – –

+ +++ +++

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ – + – –

+++ + + ++ +++ + ++ +++ ++ +++ +++ – ++

+++++++ – – – – +++ +++ +++ ++++++ – + +++ +++

 –: sin aporte; +: aporte bajo; ++: aporte moderado; +++: aporte alto. AOA: alimentos de origen animal.

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 1)

Cuadro 1–9. Ejemplos de raciones de cada uno de los grupos Grupo Cereales

Alimentos de origen animal

Leguminosas Leche

Fruta

Verduras

Grasa

Azúcares

Alimento Tortilla de maíz Arroz cocido Cereal sin dulce Galletas Marías Pan de caja Huevo Milanesa de res Jamón de pavo Atún en agua Salchicha de pavo Queso panela Frijol cocido Lenteja cocida

Medida casera    

 

   

Leche Yogur light    Jocoque   Leche en polvo Manzana Pera   Plátano   Uva Tuna Brócoli cocido   Apio crudo Jitomate bola Zanahoria (cruda/cocida) Jícama   Aceite vegetal Acreem iteaevnegaeetraolsol C Mayonesa Aderezo Azúcar de mesa Gomitas Leche condensada

1 pieza  taza  taza 5 piezas 1 rebanada 1 pieza 30 g 2 rebanadas delgadas  de lata 1 pieza 40 g  taza de la semilla  taza de la semilla 1 taza  de taza  de taza 3 cucharadas 1 pieza mediana  pieza  pieza 15 piezas 2 piezas medianas  taza 1 taza 1 pieza  taza  taza 1 cucharadita 

 

25 cduiscphaarroasdas 1 cucharadita 1 cucharada 2 cucharaditas 3 piezas 1 cucharada

cambiar un alimento de un grupo por un alimento de otro grupo. Los intercambios se hacen por alimentos del mismo grupo.

REFERENCIAS 1. Casanueva E et al.: Nutriología  Nutriología médica. médic a. 2ª ed. México, Panamericana, 2001.

 

Generalidades de la nutrición

49

2. Cuadernos de Nutrición. Vol.  Vol. 24. Núm. 1. Enero–febrero 2001. 3. Cuadernos de Nutrición. Vol.  Vol. 25. Núm. 1. Enero–febrero 2002. 4. Daly A, Delahanty L, Wylie Rosett J:  101 weight loss tips for preventing and controlling diabetes.  American Diabetes Association, 2002. 5.  Diccionario de medicina. medicina. Madrid, Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, Navarr a, 2001. 6. Fajardo A: Diccionario  Diccionario de términos té rminos de nutrición.  México, Auroch, 2005. 7. Ganong W: Fisiología médica. 12ª ed. México, 1990. 8. González A et al.: Síndrome metabólico y enfermedad enf ermedad cardiovascular. 3ª ed. México, 2009. 9. Mahan LK, Escott Stump S: Nutrición  Nutrición y ddietoterapia ietoterapia de Krause. 10ª ed. México, McGraw– Hill Interamericana, 2004. 10. Marván L, Pérez Lizaur AB: Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes.  2ª ed. México, 2006. 11. Mora R: Soporte nutricional especial. 3ª ed. Bogotá, 2002. 12. Morgan S, Weinsier R: Nutrición  Nutrición clínica. clíni ca. 2ª ed. Madrid, Harcourt, 2000. 13. Pérez Lizaur AB: Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 3ª ed. México, 2008. 14. Sierra Ariza ID: Hacia  Hacia el manejo práctico prác tico de las dislipidemias. disli pidemias. 1ª ed. Colombia, 2003.  Modern nutrition in health and disease. 10ª ed. EUA, Lippincott Williams 15. Shils ME et al.: Modern and Wilkins, 2006:1902. 16. Tortora G: Anatomía  Anatomía y fisiología. fisiolog ía. Oxford, 2002. 17. Villalpando S, Ramírez I, Bernal D, De la Cruz V: Grasas, dieta y salud. Tablas de com posición de ácidos grasos de alimentos frecuentes en la dieta mexicana.  México, Instituto Nacional de Salud Pública, 2007. 18. Violante R, Torres A et al.: Síndrome cardiometabólico: una visión práctica.  México, Alfil, 2011.

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 1)

 

2 Evaluación del estado nutricional

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

El estado nutricional de un individuo refleja el grado en que se cumplen sus necesidades fisiológicas de nutrimentos. El consumo de nutrimentos depende del consumo real del alimento, el cual está sujeto a la influencia de múltiples factores, entre los que se encuentran la situación económica, la conducta alimentaria, el estado emocional, las influencias culturales, los efectos de diversos estados patológicos sobre el apetito y la capacidad para consumir y absorber nutrimentos. La evaluación del estado nutricional, según la define la  American Dietetic  Association, es un enfoque integral que lleva a cabo un nutriólogo certificado para definir el estado nutricional de un individuo, recurriendo a los antecedentes médicos, sociales y emocionales; los datos nutricionales y de medicación; la exploración física y las mediciones antropométricas; los datos de laboratorio y las interacciones de los medicamentos o de la insulina con los nutrimentos. La valoración nutricional entraña la interpretación de los datos para establecer un diagnóstico nutricional completo. Una vez que se completa el proceso de valoración nutricional se puede idear el plan de asistencia nutricional individualizada.

HISTORIA NUTRICIONAL Y ALIMENT ALIMENTARIA ARIA La historia nutricional y alimentaria, también llamada encuesta clínica, es un instrumento de trabajo útil en la valoración nutricional que permite recabar, además

      

51

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

de los datos generales, la presencia y gravedad de las enfermedades, los signos y alteraciones del estado nutricional y los patrones de conducta alimentaria y de vida, para así poder adecuar el plan de alimentación de acuerdo con las características y necesidades de cada individuo. Los datos mínimos que debe incluir una historia nutricional y alimentaria para poder llevar a cabo una adecuada valoración del estado nutricional yy,, por consiguiente, un apropiado manejo nutricional en el paciente con diabetes, incluyen:

Información general Consiste en la recopilación de datos frecuentes del individuo, los cuales permiten romper el hielo en el primer encuentro y tener fuentes de contacto:       

Nombre completo. Edad y fecha de nacimiento. Domicilio y número telefónico. Estado civil. Ocupación y horario laboral. Escolaridad. Número de hijos o miembros que conforman el núcleo familiar.

Evaluación clínica Se refiere al diagnóstico actual, los antecedentes personales y familiares de salud y enfermedad, y los datos referentes al régimen de tratamiento; también puede incluir los datos de exploración física no antropométricos. Estos indicadores proporcionan información útil acerca de la evolución de la diabetes en cada persona.

Evaluación bioquímica Se refiere a los valores de diversas sustancias corporales, normalmente estimadas en el laboratorio, que se obtienen de varias disciplinas, incluidas la bioquímica clínica y la hematología. Permite evaluar las concentraciones disponib disponibles les de diversos nutrimentos o metabolitos asociados para detectar alteraciones presentes y subclínicas, y riesgos presentes y posteriores de salud, así como confirmar o descartar complicaciones y replantear objetivos de manejo para corregir las alteraciones metabólicas.

 

Evaluación del estado nutricional

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Evaluación del estilo de vida Se refiere a las actividades diarias  que realiza el paciente. Brinda información acerca de los patrones de conducta alimentaria de cada individuo y de autocuidado en general.

Evaluación emocional Se refiere a la exploración de los sentimientos, creencias, miedos, mitos y etapa del proceso de duelo en el que se encuentra el paciente al momento de su visita. Es de gran ayuda para establecer métodos y técnicas educativos.

Evaluación dietética Se refiere a los métodos usados para estimar los patrones de selección y consumo de alimentos del paciente. Se pueden utilizar el recordatorio de 24 h, el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos o el récord de consumo de alimentos de uno a tres días, entre otros.

Evaluación antropométrica Se refiere a las técnicas que se ocupan para medir las dimensiones físicas de un individuo. Después de la obtención de dichas mediciones se deben correlacionar con cánones o parámetros para lograr una interpretación de los datos. Esta valoración permite el establecimiento de criterios para la elaboración del plan de ali .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

mentación,con además de que se valoranydiversos aspectos anatómicos y funcionales asociados el estado nutricional los riesgos posteriores. En resumen, una completa valoración nutricional de un paciente con diabetes comprende cinco aspectos, definidos como el ABCDE de la evaluación del estado nutricional:

Antropométrica. Bioquímica Clínica Dietética Estilo de vida Emocional

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

INDICADORES CLÍNICOS Los conforman todos los relacionados con la salud del individuo, sea pasada o presente, así como los datos de enfermedades padecidas por sus familiares (antecedentes heredofamiliares); algunos de estos datos son:    

       

Diagnóstico actual. Tipo de diabetes. Tiempo de diagnóstico. Antecedentes médicos personales y familiares de hipertensión, diabetes, dislipidemias, obesidad, infarto, otras enfermedades autoinmunitarias, problemas mentales o psiquiátricos, o cirugías. Embarazos y ciclos menstruales. Alteraciones gastrointestinales: diarrea frecuente, constipación, gastritis, acidez, reflujo, náuseas, vómito, colitis. Dentadura —problemas bucodentales. Régimen de tratamiento de la diabetes. Historia de uso de medicamentos que puedan afectar la terapia nutricional. Alergias o intolerancias alimentarias. Limitaciones físicas para realizar el ejercicio o riesgos por presencia de complicaciones. Exploración física —presión arterial.

INDICADORES BIOQUÍMICOS Los parámetros bioquímicos que deben ser evaluados en el paciente con diabetes incluyen:

Parámetro Glucosa capilar preprandial Glucosa capilar posprandial Hemoglobina glucosilada Colesterol total Triglicéridos Colesterol LDL Colesterol HDL Otros parámetros bioquímicos de gran utilidad:

Valor ideal 70 a 130 mg/dL < 180 mg/dL < 7% < 200 mg/dL < 150 mg/dL < 100 mg/dL Hombres > 40 mg/dL Mujeres > 50 mg/dL

 

Evaluación del estado nutricional

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Creatinina

Hombres 0.8 a 1.4 mg/dL Mujeres 0.6 a 1.2 mg/dL Nitrógeno en urea 5 a 20 mg/dL Albúmina en orina de 24 h < 30 mg en 24 h Ácido úrico 3.8 a 7.0 mg/dL Potasio 3.6 a 5.0 mEq/L Sodio 135 a 145 mEq/L Fósforo 2.5 a 4.5 mg/dL Fuente: National Diabetes Education Program (NDEP): Numbers at–a–glance 2011. For non–pregnant adults.

INDICADORES DEL ESTILO DE VIDA          

 .    t    i    l   o   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Personas con las que vive el paciente. Actividades o tareas más frecuentes en un día normal. Horas de sueño. Horario en que realiza las comidas. Lugar donde consume los alimentos. Persona que prepara los alimentos. Actividad física (tipo de ejercicio, frecuencia, duración e intensidad). Consumo de alcohol, tabaco y café (frecuencia y cantidad). Modificaciones en la alimentación en los últimos seis meses. Uso de medicamentos para reducción de peso.

INDICADORES EMOCIONALES Para indagar acerca de los sentimientos, las emociones, los miedos, las creencias y los mitos es sumamente importante que durante la evaluación del paciente el educador realice preguntas relacionadas con:      

Conocimientos acerca de la diabetes. Creencias en salud y mitos. Preocupaciones y temores acerca de la diabetes. Capacidad para solucionar problemas y tomar decisiones. Experiencias negativas relacionadas con la alimentación y la diabetes (hipoglucemia–hiperglucemia). Autopercepción del paciente acerca de su comportamiento respecto a la alimentación.

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...        

(Capítulo 2)

Dificultades del paciente en el comportamiento respecto a la alimentación. Disposición del paciente para realizar modificaciones en su conducta alimentaria. Indagación de comportamientos más problemáticos en su autocuidado. Variaciones en el consumo de alimentos según el estado de ánimo. Apoyo familiar y de personas cercanas. Relaciones interpersonales en la escuela o el trabajo. Autoconfianza para llevar a cabo cambios en la alimentación. Comportamiento más problemático en cuanto al autocuidado.

INDICADORES DIETÉTICOS Siempre cuando no sea incómodo o inoportuno el paciente, es válido zar todasylas preguntas que el educador considere para que pueden ser útiles para realiidentificar problemas relacionados con la alimentación, ya que éstos luego serán interpretados como necesidades educativas, además de que son el sustento para establecer objetivos de aprendizaje y comportamiento. Algunos datos relevantes pueden ser:        

Consumo de alimentos a deshoras (“picar” entre comidas). Horas de mayor apetito. Alimentos preferidos y rechazados. Percepciones del paciente acerca de los alimentos buenos y malos. Uso de suplementos o complementos alimentarios. Uso del salero en la mesa. Tipo de grasa que utiliza para preparar los alimentos. Seguimiento de dietas especiales (duración, adherencia y resultados).

Recordatorio de 24 horas Se refiere a una descripción detallada de todos los alimentos y bebidas que conforman la dieta del paciente (dieta es el conjunto de alimentos consumidos en un día), incluyendo cantidades, técnicas de preparación, horarios y, en caso de que se utilicen productos alimenticios, sus marcas y aporte nutricional. También se deben registrar todos los suplementos administrados, independientemen independientemente te de la vía de consumo. Es necesario cubrir un ciclo completo de mañana a noche. La persona encuestada debe tener la capacidad para contar de forma detallada los alimentos consu-

 

Evaluación del estado nutricional

57 

midos el día anterior, mientras que el encuestador debe conocer el sistema de equivalentes y manejarlo de tal forma que pueda desglosar los alimentos en raciones y analizarlos cuantitativamente para obtener el aporte de proteínas, grasas e hidratos de carbono de la dieta habitual del paciente. Durante el interrogatorio es recomendable que el entrevistador mantenga una postura natural, con el fin de no sesgar la información; asimismo, se aconseja emplear modelos de alimentos o utensilios (tazas, platos, cucharas, etc.) para ayudar al paciente a precisar el tamaño de la ración consumida.

Ventajas Permite realizar preguntas abiertas. La encuesta requiere poco tiempo, es económica y por lo general es aceptada con facilidad. Se puede aplicar a individuos analfabetas, puesto que se lleva a cabo a través de un interrogatorio. Es una herramienta prácticade si que el profesional de la todo saludtipo tiene delEs sistema de realizar equivalentes, además permite incluir dedominio alimentos. útil para modificaciones pertinentes o específicas para cada individuo. Refiere el consumo actual. Se puede utilizar para evaluar en forma cualitativa o cuantitativa la dieta de la persona.

Desventajas

 .    t    i    l   o   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Requiere que el entrevistador tenga una gran capacitación para lograr reproductibilidad. No permite evaluar variaciones semanales ni estacionales, por lo que proporciona datos de un solo día. No siempre es posible cuantificar con precisión la magnitud de la masa o el volumen de la porción consumida. Depende de la memoria y honestidad del paciente. No se recomienda aplicarla a niños o personas con problemas de memoria. Puede ocurrir que la evaluación se lleve a cabo en días poco representativos de la dieta habitual del entrevistado. Se puede caer en la sobreestimación o en la subestimación.

Análisis nutricional del recordatorio de 24 horas Procedimiento Tomando en cuenta que se analizará el consumo de un día representativo:

1. Se le pide al paciente que recuerde el tipo de los alimentos consumidos en ese día, así como la cantidad y métodos de preparación o cocción (cuadro 2–1).

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

Cuadro 2–1. Pasos 1 y 2 Tiempo de comida

Menú

De Desa sayu yuno no

2 ques quesad adililla lass de que queso so Oaxaca con aguacate y salsa, licuado grande de fresa con leche light, café con 2 cditas. de azúcar

Colación

Barra de cereal Multibran 5 de Quaker 5 ta tacos ddee bi bistec, sa salsa, 2 refrescos de cola normales, 5 tortillas

Comida

Cena

Concha, café con leche sin azúcar

Alimento

Raciones

2 tortillas de maíz 60 g de queso Oaxaca 1/3 de pieza de aguacate Salsa roja 1 tazas de leche light   taza de fresas Azúcar Café Barra de cereal Multibran 5 de Quaker 5 tortillas 100 g de bistec 2 latas de 333 mL de re-

2 cereales sin grasa 2 AOA moderado 1 grasa sin proteína  – 1.5 leche descremada  de fruta 1 de azúcares Alimento libre 1 cereal

fresco de cola 1 pieza de pan dulce 1 taza de leche Café

5 cereales 3 AOA bajo en grasa 8.5 azúcares 3 cereales con grasa 1 leche descremada

AOA: alimentos de origen animal.

2. Una vez que se cuente con el récord de los alimentos consumidos (menú) se procede a transformar las cantidades dadas por el paciente en raciones, utilizando las cantidades sugeridas en el sistema de equivalentes (cuadro 2–1). 3. Posteriormente se organizan las porciones de cada grupo de alimentos consumidas en cada tiempo de comida, se suma el número de raciones totales de cada grupo de alimentos y se multiplica por la cantidad de nutrimentos y2–2). energía que aporta (establecidas en el sistema de equivalentes) (cuadro 4. Se suman los gramos de nutrimento obtenidos y se multiplican por 4 kcal que aporta cada gramo de carbohidratos o proteínas, o se multiplican por 9 kcal que aporta cada gramo de grasa (cuadro 2–3). 5. A continuación se divide entre el número de calorías totales en el día y se multiplica por el 100% para obtener el porcentaje de calorías que ocupa cada nutrimento (cuadro 2–3).

Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos Es un método que indaga acerca de la regularidad del consumo de alimentos y permite identificar probables deficiencias o excesos en la alimentación de una

 

Evaluación del estado nutricional

   l   a   c    k    )   g   s    (    i    L   s    i    l    á   n    )    A   g    (    P

   0    5    0    5    7    5  .    9   x   7   x   0    6    1   5    4    6   x   0    3   5    3    5   x   3    5  .  .    2    8    3    0    2

   5    5    5    0    5    0   x   0    6    7    5    4   5    3    4    8   x   5    1   x   1   x   1    5  .   3    3    2    3    9

   5    9    2  .    4    0    0    9    2    1

   8  .    9    9

   5   x   5    1    3

   2   x    5    5  .    2

   3    5    5    5   x   9   x   0    1   x   1    3    2    3

   4    9   6    5   x   8    4

   3  .    4    2

   2    2   x   6    1   x   6    8    3

   9   x   5  .    2    5  .   2    2

   7    7    4   x   1    2   x   1    3    2

   5  .    4   8    9   x   1    3    7

   6    9  .    5    1

   5    0  .    7    4   9    9   x   1    1    2

   6  .    9    5

   l   a    t   o    T

   l   a   c    k      %

   )    2   g    5    5    5    1    (    1   0    1   5    1   5  .   x   0    O   x   2   x   4   x   7    3    1    H    8    3    5    5  .    0    2    C   s   e   n   o    i   c   r   o   p   e    d    l   a    t   o    T

      

3

   5  .    0

   5  .    2

   3

2

3

   5  .    9

2

   5  .    8

   l   a   c    k

  n    ó    i   c   a    l   o    C

   3   o   s   a    P  .    2   –    2   o   r    d   a   u    C

 .    t    i    l   o   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

   8

   0    1   x   5    9    5  .    9

  a   n   e    C

   3

1

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  a    d    i   m   c   o   e    d   o   p   m   e    i    T

  a    d    i   m    5   o    C   n    ó    i   c   a    l   o    C

   1

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   2

  a   s   a   r   o    /   g   p   s   u   r   s   e    G    l   a   e   r   e    C

3

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   2    /    1

   5  .    1

   2

1

1

  s   a    t   u   r    F

  a    d   a   m   e   r   c   s   e    d   e    h   c   e    L

  a   n    í   o   e    d    t   o   a   r   r   p   e   n    d    i   o   s   m   a    A   s   a    O   r    A    G

  r   a   c    ú   z    A

  s   a   r   u    d   r   e    V

  o    j   a    b    A    O    A

   l   a   m    i   n   a   n   e   g    i   r   o   e    d   s   o    t   n   e   m    i    l   a   :    A    O    A

59

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

Cuadro 2–3. Pasos 4 y 5 Consumo diario: 1 994 kcal Nutrimento Proteína Grasa Carbohidratos

Gramos

Calorías

%

79.5 54.0 297.5

318 486 1 190

15.9 24.3 59.6

persona. Muchas veces está determinado por hábitos, costumbres, entorno y posición socioeconómica del paciente. Es necesario contar con una lista de alimentos individuales e incluir una sección de respuestas en relación con la frecuencia de consumo. Las respuestas son abiertas, pero deben ser muy específicas.

Alimento

Diario

Semanal

Mensual

Nunca

Nunca lo consumiría

Ventajas Es de rápida aplicación. Se puede autoaplicar sin necesidad de un entrevistador, es de bajo costo, es un buen método para detectar relaciones dieta–enfermedad y su manejo depende del grupo de alimentos o nutrimento de interés.

Desventajas La lista de alimentos es limitada. Si se aplican cuestionarios, éstos pueden ser realmente monótonos, debido a la densidad de la información. No estima el número ni el tamaño de las porciones. No es sensible a diferentes culturas. La obtención del resultado depende de la habilidad del entrevistador para describir cualitativamente el consumo de alimentos.

Récord alimentario de uno a tres días Es un método, como su nombre lo indica, que describe el récord de autocuidados y actividades de uno a tres días en un paciente. Permite posteriormente elaborar

 

Evaluación del estado nutricional

61

Cuadro 2–4. Día

Hora

Glucom (mg/dL)

Lunes

11 a.m.

145

Total Martes

11 a.m.

163

Total Miércoles

11 a.m.

133

Cantidad Alimento

 

Porciones

Gramos de CHO

Actividad

15 4 19 15 12 27 12 30 42

Televisión

1 pieza 1 taza

Manzana Pepino

1 1



 pieza 1 taza

Pera Yogur

1 1

1 taza 1 taza

Leche Cereal

1 2

Total

Compras Reunión

CHO: hidratos de carbono.

un de alimentación basado enconsumo modificaciones de los usuales, teniendo plan en cuenta un predeterminado de hidratos dehábitos carbono. Requiere una gran disciplina en el paciente (cuadro 2–4).

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Es importante que el paciente y los familiares conozcan las medidas que se tomarán y su utilidad, para mantenerlos informados y relajados.

Estatura  .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

En el campo de la nutriología, particularmente en lo concerniente a la evaluación del estado de nutrición, se emplea también el término talla como sinónimo de estatura. Su etimología proviene de “tallar” o “esculpir”, en el sentido de dar forma. Por ello es correcto emplear la palabra para las tallas de ropa, pero no tanto en antropometría. Para ello se utilizará estatura, que se refiere a la distancia del piso al plano más alto de la cabeza medido en el sujeto de pie con un estadímetro. (Esta medida se expresa en centímetros o en metros.)

Técnica El estadímetro se localiza en una pared y un piso lo más liso posible, sin zoclo ni grada, sin inclinación y sin desnivel. La pared y el piso deben formar un ángulo recto de 90.

 

62

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

Sí

No

No

Figura 2–1. Posición 2–1. Posición de los pies.

sujeto debe estar en posición de firmes sin zapatos ni adornos en la ca1. El beza. 2. Los talones deben estar unidos a los ejes longitudinales de ambos pies y formar entre sí un ángulo de 45 (figura 2–1). 3. Los brazos deben colgar libremente y relajados a lo largo del cuerpo, con las palmas de las manos dirigidas hacia las piernas. 4. La cabeza, la escápula, los glúteos, las pantorrillas y los talones deben estar en contacto con el plano vertical (la pared). 5. La cabeza debe estar en posición recta (sin estar levantada), ubicada en el plano de Frankfurt, el cual se forma trazando una línea imaginaria que va del orificio del oído a la base de la órbita del ojo. Esta línea debe ser paralela a la base del estadímetro y formar un ángulo recto con respecto a la pared (figura 2–2).

Figura 2–2. Posición 2–2. Posición del cuerpo y la cabeza.

 

Evaluación del estado nutricional

63

Figura 2–3. Colocación 2–3. Colocación sobre la báscula.

En los niños pequeños la medida equivalente se obtiene colocándolos acostados en decúbito supino, denominada longitud supina, sobre un instrumento llamado infantómetro.

Peso Es la medida de la masa corporal expresada en kilogramos. También se define como la acción de la gravedad sobre la masa corporal (figura 2–3).  .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Técnica La medición se realiza con una báscula para adulto portátil, electrónica o de plataforma, la cual debe estar localizada en una superficie plana, horizontal y firme. No se debe colocar sobre alfombra o tapetes.

1. Calibrar la báscula antes de empezar el procedimiento. 2. El sujeto debe estar sin zapatos y con un mínimo de ropa. De preferencia debe conocer su peso. 3. La medición ideal se debe realizar después de haber evacuado y vaciado la vejiga, y de preferencia en ayuno. 4. El sujeto debe estar erguido, situado en una posición simétrica y centrada dentro de la plataforma de la báscula, con el peso corporal distribuido, mirando hacia el frente y con los brazos cayendo naturalmente a los lados.

 

64

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

Peso actual  Es la medición del peso en el momento de la evaluación antropométrica. Peso usual  Peso que el sujeto ha tenido durante un determinado periodo de tiempo (p. ej., el peso usual de su adolescencia, de los últimos dos años, etc.) o el peso que un adulto ha tenido en los últimos seis meses. Este peso valora el estado nutricional pasado. Peso razonable Es el peso que el paciente y el profesional de la salud reconocen que se puede lograr o mantener a corto o a largo plazos. Inicialmente se puede considerar razonable el peso que se obtiene al perder de 5 a 10% del peso corporal actual.

Índice de masa corporal También se conoce como índice de Quetelet (relación que existe entre el peso y la estatura). El índice de masa corporal (IMC) se establece al dividir el peso corporal expresado en kilogramos (kg) entre la estatura expresada en metros (m) elevada al cuadrado. Pe Peso so actu actual al (kg) (kg) estat estatur uraa (m2)

Interpretación: Bajo peso Peso normal

< 18.5 18.5 a 24.9

S Oobberseidpaedsogrado I Obesidad grado II Obesidad grado III

3205 a 2394.9 35 a 39.9 > 40

Ejemplo: en una persona con un peso de 60.25 kg y una estatura de 1.65 m el IMC es de 22.13, por lo que se encuentra dentro del rango de normalidad. El peso corporal por sí solo no debe ser el único marcador de sobrepeso u obesidad, ya que tiene una gran dependencia de la estatura y la complexión. No discrimina los compartimientos fisiológicos (agua, músculo, grasa, hueso, etc.) ni proporciona información acerca de la distribución de grasa, por lo que dos personas pueden tener el mismo peso y la misma estatura y, por consiguiente, el mismo IMC, pero con diferente distribución de grasa. Esto hace una diferencia en los riesgos para la salud y en los tipos de enfermedades que pueden resultar. resultar.

 

Evaluación del estado nutricional

65

Los puntos de corte del IMC propuestos para la población adulta mayor son los siguientes: Bajo peso < 23 Normal 23.1 a 27.9 Sobrepeso 28 a 31.9 Obesidad grado > 32 Fuente: OPS/OMS 2001. Aspectos clínicos del envejecimiento.

Circunferencia abdominal Es un marcador establecido de grasa intraabdominal que predice el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La grasa que se acumula a nivel abdominal tiene un comportamiento biológico distinto del resto del tejido adiposo. Por lo tanto, es de gran importancia la determinación complementaria de la medida de la circunferencia abdominal.

Técnica 1. La medición se realiza con una cinta métrica de fibra de vidrio. 2. El sujeto debe estar de pie, con los brazos a los lados y los pies juntos. 3. El examinador se debe colocar de frente a la persona. 4. Determinar el punto medio entre la última costilla y la cresta iliaca. 5. Colocar la cinta alrededor del abdomen a nivel del punto anteriormente señalado. 6. Pedirle al sujeto que tome aire y lo elimine, para que el abdomen esté relajado. 7. La circunferencia se debe tomar de tal forma que la cinta quede en ligero  .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

contacto piel (sin apretar demasiado). 8. Evitar quecon losladedos del examinador estén entre la cinta métrica y el cuerpo del paciente (figura 2–4). Interpretación: Sexo

Mujeres Hombres

Rango ideal (Federación Internacional de Diabetes)

Rango ideal (Organización Mundial de la Salud)

< 80 cm < 90 cm

< 88 cm < 102 cm

* Mujeres que miden más de 1.70 m. ** Hombres que miden más de 1.80 m.

Adaptación (Secretaría de Salud de México)

< 80 cm < 90 cm

< 85 cm* < 105 cm**

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

Figura 2–4. Medición 2–4. Medición de la circunferencia de la cintura.

Cuanto mayor es la circunferencia abdominal, más se eleva el riesgo de muerte o de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, independientemente de la edad y del IMC. La obesidad abdominal se asocia con resistencia a la insulina, hiperinsulin hiperinsulineemia, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial y anormalidades en los lípidos sanguíneos.

Circunferencia de la cadera Es la circunferencia que pasa por la región más saliente de los glúteos.

Técnica 1. El sujeto debe estar en posición erecta, pero relajado, con las rodillas unidas. 2. El examinador se sitúa de perfil a la persona y rodea el cuerpo con la cinta, pasándola alrededor de los glúteos en un plano horizontal en la máxima extensión de esta región.

Índice cintura/cadera Relación que existe entre la circunferencia de la cintura y la circunferencia de la cadera. Es indicadora de la distribución de la grasa corporal y permite distinguir

 

Evaluación del estado nutricional

67 

entre la de tipo androide, con predominio de la grasa en la parte superior del tronco (forma de manzana) y la de tipo ginecoide predominante en las caderas (forma de pera). Los valores normales que se han propuesto para la población mexicana mestiza son de 0.71 a 0.84 para mujeres y de 0.78 a 0.93 para hombres. Las cifras más altas indican una distribución androide y cifras menores una distribución ginecoide. Se sabe que la distribución androide se asocia con un mayor riesgo cardiovascular. Ci Circ rcun unfe fere renc ncia ia de la ci cint ntur uraa (cm) (cm) Circ Circun unfe fere renc ncia ia de la ca cade dera ra (c (cm) m)

Interpretación: Un sujeto presenta una distribución de grasa normal, por lo que no tiene riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares si su relación cintura/cadera es: Hombres: < 0.9

Mujeres: < 0.8

Porcentaje de cambio de peso Permite conocer el porcentaje (%) de peso que ha perdido el sujeto, en comparación con un momento determinado de la vida y el momento actual. Peso Peso usua usuall  pe peso so actu actual al (kg) (kg) x 100  % cambio de peso pe peso so usua usuall

Interpretación:  .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Tiempo 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses

Leve

Moderado

Severo

< 1% < 2% < 5% < 7.5%

1 a 2% 2 a 5% 5 a 7.5% 7.5 a 10%

> 2% > 5% > 7.5% > 10%

Rangos ideales de porcentaje de grasa en el cuerpo Este porcentaje indica cuánto peso corresponde a tejido graso. Por conclusión, el resto se considera masa magra, agua, hueso y otros tejidos no grasos. Interpretación: El porcentaje de grasa del peso corporal se determina con base en los siguientes puntos de corte:

 

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(Capítulo 2)

Años

Mujeres

Hombres

0 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 100

20 a 26% 21 a 27% 22 a 28% 22 a 30% 22 a 31%

12 a 18% 13 a 19% 14 a 20% 16 a 20% 17 a 21%

Rangos desarrollados por Víctor Katch en la Universidad de Michigan. Departamento de Fisiología de BIA. Software Users Manual. RJL Systems.

Circunferencia de la muñeca Medición necesaria para determinar la complexión del individuo al relacionarla con su estatura.

Técnica La persona permanece de pie y coloca su brazo derecho flexionado por el codo, con la palma de la mano hacia delante, tratando que los músculos de la mano estén relajados. Se coloca la cinta rodeando la circunferencia menor de la muñeca, distal a la apófisis estiloides del cúbito y el radio. Se S e debe ubicar a la misma altura de ambos lados de la muñeca, sin ajustar ni dejar demasiado suelta la cinta.

Complexión Constitución de los sistemas orgánicos de cada individuo. Estatur Estat uraa (cm (cm)) circ circun unfe fere renc ncia ia de muñe muñeca ca (c (cm) m)

Interpretación: Tipo de complexión Pequeña Mediana Grande

Hombres

Mujeres

> 10.4 9.6 a 10.4 < 9.6

> 11 10.1 a 11 < 10.1

Peso ideal según la complexión Es el peso teórico, ya que se obtiene en referencia a la estatura y la complexión del individuo: Estatura (m2) x factor dado por la complexión = peso ideal o teórico

 

Evaluación del estado nutricional

69

Determinación: Peso ideal Peso mínimo Peso medio Peso máximo

Complexión

Factor en hombres

Factor en mujeres

20 23 25

19 21.5 24

Pequeña Mediana Grande

El peso ideal según la complexión también puede ser determinado tomando como parámetros de referencia las tablas de The Metropolitan Height–Wei Height–Weight  ght  (anexo 3).

Porcentaje de sobrepeso o índice de Brocca Peso adicional al teórico o al recomendado en comparación con el actual: Peso Peso actu actual al (kg (kg) x 100  % de so sobr breepeso peso pe peso so teór teóric icoo (kg) (kg)

Interpretación: Un sujeto se considera obeso si al aplicar la fórmula su porcentaje de sobrepeso es mayor de 120%.

Peso ajustado para obesidad Es el peso recomendable para determinar el gasto energético basal y utilizar en el cálculo de la fórmula de Harris–Benedict. Para determinarlo se aplica la siguiente fórmula (Wilkens, 1986):  .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

(Peso corporal actual – peso teórico) x 0.25 + peso corporal teórico

Peso razonable Se define como el peso que el paciente y el profesional de la salud reconocen que se puede lograr o mantener a corto o largo plazos. Inicialmente se puede considerar razonable el peso que se obtiene al perder entre 5 y 10% del peso corporal actual.

Valoración nutricional en niños Las gráficas de crecimiento, incluida la de IMC, permiten identificar el estado nutricional actual al correlacionarlo con la composición corporal.

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

Los niños tienden a crecer consistentemente en un percentil. Lo ideal es que tengan un crecimiento lineal, por lo que es importante estar alerta en cuanto a alguna desviación del crecimiento en este sentido. Interpretación: Percentil

Diagnóstico

> 95 85 a 94 25 a 85 5 a 25 30 Embarazo gemelar Embarazo triple

Ganancia de peso total (kg)

Ganancia en el primer trimestre (kg por mes)

Ganancia en el segundo trimestre (kg por semana)

12.7 a 18.2 11.2 a15.9 6.8 a 11.3 4.5 a 9.0 15.9 a 20.5 20.5 a 25

2.3 1.4 a 2.3 0.9

0.9 0.5 a 0.9 0.3

Fuente: National Academy of Sciences: Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, National Academy Press, 2009.

REFERENCIAS 1. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educator Educators: s: The art and science of diabetes self–management education desk reference.  2ª ed. Chicago, 2011.

 

Evaluación del estado nutricional

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2. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educat Educators: ors: A core curriculum cu rriculum for diabetes education.  Diabetes management manageme nt therapies.  5ª ed. Chicago, 2003. 3. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educator Educators: s: Dictionary of diabetes d iabetes education.  Chicago, 2009. 4. Aparicio M, Estrada L, Fernández C et al.: Manual  Manual de antropometría. México, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, 2004. 5. Casanueva E et al.: Nutriología  Nutriología médica. médic a. 2ª ed. México, Panamericana, 2001. 6. Cuadernos de Nutrición 2001;24(1). 7. Cuadernos de Nutrición 2002;25(1). 8. Dadan S: Manual  Manual de antropometría.  1ª ed. Bogotá, 1999. 9. Fajardo A: Diccionario  Diccionario de términos té rminos de nutrición.  México, Auroch, 2005. 10. Mahan LK, Escott Stump S:  Nutrición y dietoterapia de Krause.  10ª ed. México, McGraw–Hill, 2004. 11. Morgan S, Weinsier R: Nutrición  Nutrición clínica. clíni ca. 2ª ed. Madrid, Harcourt, 2000. 12.  Norma Oficial Mexicana Me xicana NOM–015–SSA2–2010, Para la prevención, tratamiento tratamien to y control de la diabetes mellitus. Ofic ial Mexicana Mexic ana NOM–043–SSA2–2005, Servicios básicos de salud. Promoción 13.  Norma Oficial  y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. 14. Pérez LAB et al.: Manual  Manual de dietas normales y terapéuticas. terapéutic as. 5ª ed. México, 2009. 15. Shils ME et al.: Modern nutrition in health and disease. 10ª ed. EUA, Lippincott Williams and Wilkins, 2006:1902.

 .    t   o    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 2)

 

3 Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes

La diabetes es un padecimiento crónico y progresivo que usualmente requiere cambios en el estilo de vida, especialmente en las áreas de nutrición y actividad física. Se ha preferido usar el término de terapia nutricional, ya que involucra el uso de servicios específicos de nutrición para tratar una enfermedad o una condición; además, incorpora los procesos o sistemas para brindar un cuidado nutricional individualizadoo y recomendaciones para el estilo de vida. individualizad La terapia nutricional desempeña un papel relevante en los tres niveles de prevención relacionados con la diabetes mellitus:   .    t   o    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

 

Prevención primaria: intervención nutricional para personas con obesidad y prediabetes. Prevención secundaria: intervención nutricional para lograr el control metabólico en personas con diabetes. Prevención terciaria: intervención nutricional para revertir a tiempo las afecciones y manejar las complicaciones en personas con diabetes.

El propósito de la terapia médica nutricional es asistir a personas con diabetes, brindándoles un plan individual que les ayude a tener un mejor m ejor comportamiento para con su salud y el manejo de la diabetes. Unido a lo anterior, vale la pena mencionar que múltiples estudios han demostrado una mejoría en los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) cuando los pacientes son atendidos por un nutriólogo en un rango de una a tres visitas al año.

      

73

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 3)

Las personas con diabetes indican que hacer cambios en el estilo de vida es uno de los más grandes desafíos en el manejo de su padecimiento, por lo que es importante que las recomendaciones sean individuales y factibles de realizar y mantener. m antener. Para el abordaje nutricional es importante que el paciente con diabetes participe en el establecimiento de los objetivos de manejo, sin dejar de lado los aspectos culturales y étnicos; esto quiere decir que el paciente con diabetes debe estar involucrado en el proceso de decisiones y acciones. Cada paciente necesita entender su tratamiento nutricional, el cual comprende:    

Una evaluación de conocimientos, habilidades, actitudes, costumbres, hábitos y necesidades individuales. Una planeación en la que el paciente y el educador estén de acuerdo con las metas a corto y a largo plazos. Una retroalimentación intervención individual queseserevisan adapteconstantemente al estilo de vidalasdel Una en la que accpaciente. acciones iones que está llevando a cabo el paciente, con las modificaciones correspondientes.

METAS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN METAS Y EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS Para personas con prediabetes: 

Disminuir el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular a través de la promoción de actividad física y la selección de alimentos saludables, para llevar al paciente a una moderada disminución de peso y a su mantenimiento.

Para personas con diabetes: 



Mediante un balance entre la ingesta de alimentos, la insulina, los agentes orales y la actividad física se debe alcanzar y mantener un óptimo control metabólico, lo cual incluye el logro de niveles lo más cercanos posible a la normalidad o dentro de un rango seguro de glucosa, lípidos sanguíneos y presión arterial, sin descuidar un peso corporal saludable. Prevenir o retrasar el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes, modificando la ingestión nutricional y el estilo de vida.

El logro de las metas nutricionales requiere la participación de un equipo interdisciplinario que lleve a cabo un trabajo coordinado e incluya al paciente con diabetes y lo involucre en el proceso de toma de decisiones. Este equipo debe contar

 

Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes

75

con un nutriólogo que tenga el conocimiento y las destrezas para brindar orientación alimentaria y nutricional en diabetes; sin embargo, es importante que los demás miembros del equipo (médicos, enfermeras, psicólogos, etc.) también tengan conocimientos en terapia nutricional para poder contribuir con su apoyo.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL 

  

   

  .    t   o    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

Evaluar las necesidades nutricionales individuales para poder considerar en la elaboración del plan de alimentación los hábitos personales, las preferencias culturales y el estilo de vida susceptibles de cambio. Lograr y mantener un adecuado estado nutricional (peso corporal razonable y saludable.) Promover estilos de vida saludables en las personas con riesgo de padecer diabetes. Proporcionar una cantidad adecuada de kilocalorías y nutrimentos para lograr y mantener un crecimiento y desarrollo normales en los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2. Proporcionar una cantidad adecuada de kilocalorías y nutrimentos durante el embarazo y la lactancia, con el fin de obtener resultados favorables. Cubrir las necesidades nutricionales, psicosociales y emocionales de los adultos mayores. Integrar el régimen de insulina con los hábitos alimentarios y la actividad física en los pacientes con diabetes tipo 1. Facilitar cambios en la alimentación y la actividad física en los pacientes con diabetes tipo 2, con el fin de reducir la resistencia a la insulina y mejorar el control metabólico. Prevenir y tratar las complicaciones agudas (hipoglucemia), en especial en los lina.pacientes manejados con secretagogos de insulina o terapia con insuApoyar un manejo seguro de la diabetes durante los días de enfermedad, así  como las condiciones catabólicas (cirugías). Mantener el placer de comer y limitar sólo los alimentos indicados por la evidencia científica.

ESTRATEGIAS NUTRICIONALES PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS MET METABÓLICOS ABÓLICOS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 

El plan de alimentación estará basado en el apetito, los gustos y el programa de actividades del paciente.

 

76

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales... 

















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(Capítulo 3)

Un apropiado régimen de insulina se integrará a los hábitos alimentarios, la actividad física, el estilo de vida, las preferencias individuales y la rutina del paciente (nivel de evidencia E). La cantidad total de hidratos de carbono de cada comida o colación es la prioridad, ya que constituyen un fuerte predictor de la respuesta glucémica, sin dejar de considerar la importancia del tipo de hidrato de carbono. Dicha cantidad de hidratos de carbono estará basada en las preferencias de cada paciente. Los pacientes con dosis fijas de mezclas de insulina rápida con intermedia antes del desayuno y antes de la cena requieren consumir cantidades fijas de hidratos de carbono para intentar una sincronización con los tiempos de acción de la insulina (nivel de evidencia C). Normalmente requieren una colación en la segunda mitad de la mañana y de la tarde, y en ocasiones antes de dormir. En los pacientes con terapia de insulina intensificada y flexible (basal y bolos) la cantidad de hidratos de carbono en cada tiempo de comida determinará la dosis de insulina regular o de análogos de acción corta, por lo que se deberán ajustar las dosis preprandiales con base en el contenido de hidratos de carbono de las comidas y colaciones (nivel de evidencia A). Los pacientes con régimen intensificado de insulina (basal y bolos) con múltiples inyecciones o que usan microinfusora de insulina tienen una mayor flexibilidad en cuanto a tiempo y frecuencia de los alimentos, ejercicio y cantidades de hidratos de carbono en las comidas y colaciones. Es importante un programa de entrenamiento que brinde mayor libertad con los ajustes de insulina y que mejore la calidad de vida y el control glucémico sin preocuparse por los eventos de hipoglucemia y los riesgos cardiovasculares. Aunque el contenido de hidratos de carbono de cada comida determinará la dosis de insulina, es importante no ignorar el consumo de grasa y de proteínas para prevenir la ganancia de peso, ya que estos nutrimentos también son responsables del aporte calórico total del día. Ante la terapia intensificada de insulina se debe vigilar la ganancia de peso, ya que dicha ganancia puede ocasionar un aumento de la presión arterial y de los niveles de lípidos sanguíneos. Cuando se planifica la actividad física se puede modificar la dosis de insulina. Cuando no se planifica puede ser necesario un aumento del consumo de hidratos de carbono (nivel de evidencia E). Los sobretratamientos de hipoglucemia deben ser evitados para que no haya consumo excesivo de hidratos de carbono que generen ganancia de peso (ver el capítulo 8: Recomendaciones nutricionales. Manejo de la hipoglucemia).

 

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ESTRATEGIAS PARA ALCANZAR LOSNUTRICIONALES OBJETIVOS MET METABÓLICOS ABÓLICOS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 

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Debido a que muchos de los pacientes con diabetes tipo 2 o con riesgo de padecerla presentan sobrepeso u obesidad y resistencia a la insulina, los programas estructurados hacen hincapié en que la terapia nutricional debe estar dirigida a los cambios en el estilo de vida, enfocándose en ofrecer una atención individualizada individualizada que cumpla con las necesidades del paciente, además de brindar educación, reducir el consumo de calorías, de grasas —sobre todo las saturadas y las grasas trans— y de sodio, aumentar el consumo de alimentos que son fuente de fibra, realizar actividad física regular y mantener un frecuente contacto con el paciente (nivel de evidencia A). La terapia nutricional parte de la prevención del sobrepeso y la obesidad. Es difícil para muchas personas con diabetes entender que la pérdida de peso es esencial para lograr los objetivos metabólicos, por lo que el educador debe enfatizar que la restricción de calorías y la pérdida de peso moderada son de gran ayuda para disminuir la resistencia a la insulina, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad (nivel de evidencia A). La restricción energética independiente de la pérdida de peso se asocia con un aumento de la sensibilidad a la insulina. En las primeras 24 h de restricción del consumo calórico la sensibilidad a la insulina mejora sin que, obviamente, se haya dado una disminución del peso corporal. Los pacientes se benefician con una pérdida de peso moderada, razonable y saludable, equivalente a entre 5 y 10% del peso corporal actual, ya que se ha demostrado que hay una reducción de la presencia de hiperglucemia, dislipidemia la insulina. e hipertensión, así como una disminución en la resistencia a En el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se demostró que seguir estrictamente el plan de alimentación durante tres meses origina una pérdida de peso moderada de 5% del peso corporal, la cual favoreció los niveles de glucemia y logró una disminución de 2% de la HbA 1c. Por otra parte, la intervención intensiva para lograr cambios en el estilo de vida usada en el Diabetes Prevention Program, el cual incluyó reducción del consumo de grasa y calorías, llevó a una pérdida de peso en promedio de 7% en seis meses y a un mantenimiento de 5% del peso perdido en tres años, asociado al mismo tiempo con una reducción de 58% en la incidencia de diabetes tipo 2. En general, los planes de alimentación con bajo aporte de grasa y un moderado aporte de hidratos de carbono se asocian con pérdidas efectivas de

 

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(Capítulo 3)

peso, al tiempo que ayudan a disminuir los niveles de colesterol LDL y triglicéridos, y aumentan los niveles de colesterol HDL. La preocupación ha sido que una dieta con un bajo aporte de grasa y un alto nivel de hidratos de carbono incrementará la resistencia a la insulina y elevará los triglicéridos; sin embargo, los niveles de triglicéridos aumentan hasta una ingestión mayor de 55% para hidratos de carbono del total de la energía diaria. En el estudio UKPDS la recomendación de consumo de hidratos de carbono era de 50 a 55% del total de la energía, pero el porcentaje del aporte promedio fue de 43%. Es importante mantener una ingesta diaria consistente de hidratos de carbono en las comidas y en las colaciones, ya que éste es el macronutrimento de gran impacto sobre los niveles de glucosa posprandial. Los planes de alimentación bajos en grasa y bajos en hidratos de carbono pueden llegar a ser efectivos durante cortos periodos de tiempo, es decir, máximo dos años (nivel de evidencia A). Los pacientes con recomendación de estos planes de alimentación deben tener un estricto control de sus lípidos sanguíneos, pruebas de función renal, monitoreo de la ingesta de proteína y ajustes necesarios en la terapia hipoglucemiante. La asociación entre grasa saturada y resistencia a la insulina se ha demostrado en varios estudios, especialmente cuando se compara contra la grasa monoinsaturada y los ácidos grasos omega 3 de cadena larga, que han mostrado efectos benéficos en la acción de la insulina. La frecuencia en el consumo de alimentos (de tres comidas diarias o varias comidas pequeñas y frecuentes) no se asocia con diferencias en la glucosa sanguínea, lípidos o respuesta a la insulina a largo plazo. Por lo tanto, el fraccionamiento de los alimentos en el día se basa en las preferencias individuales. En el curso temprano de la diabetes mellitus tipo 2 la terapia nutricional sin medicamentos puede lograr un control metabólico; sin embargo, una de las mayores enseñanzas que brindó el UKPDS es que la diabetes constituye un desorden progresivo cuyo manejo necesita intensificarse con el tiempo, lo cual quiere decir que un paciente tratado con agentes orales puede llegar a necesitar insulina sin descuidar el control en su alimentación. Se pueden considerar los medicamentos para apoyar la pérdida de peso en individuos con obesidad y diabetes tipo 2, o con riesgo de padecerla, siempre y cuando se combinen con modificaciones en el estilo de vida y sean prescritos por el médico tratante; de esta forma se puede alcanzar una reducción de 5 a 10% del peso actual (nivel de evidencia B). El ejercicio y las modificaciones de conducta son los componentes más eficaces para conseguir la pérdida de peso, además de que son importantes en el mantenimiento del peso después de que se logra reducirlo (nivel de evi-

 

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dencia B). A su vez, el ejercicio, independientemente de laaguda pérdida peso, mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye de forma losdeniveles de glucosa sanguínea y reduce los factores de riesgo cardiovasculares. Los resultados de los cambios en el estilo de vida son evidentes después de 6 a 12 semanas, así que el éxito de la terapia nutricional se evidencia después de este lapso.

NUTRIMENTOS EN LA DIABETES Hidratos de carbono 

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Los alimentos que contienen hidratos de carbono son componentes esenciales de una alimentación saludable, ya que proveen la glucosa requerida por el cerebro; por consiguiente, estos alimentos no deben ser eliminados del plan de alimentación a causa de elevados niveles de glucosa. Una dieta que incluya hidratos de carbono provenientes de frutas, vegetales, granos enteros y lácteos bajos en grasa es esencial para una buena salud. Los planes de alimentación bajos en hidratos de carbono pudieran parecer lógicos para lograr una disminución de la glucosa posprandial; sin embargo, los alimentos que contienen hidratos de carbono también son fuentes de fibra, vitaminas y minerales, y son importantes en la palatabilidad de los alimentos.

Respuesta glucémica    t   o  .    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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La cantidad dedehidratos de carbono ingeridos es en general primer factor determinante la respuesta glucémica posprandial, pero eleltipo de hidrato de carbono también afecta esta respuesta. No obstante, un gran número de factores influyen en la respuesta glucémica a los alimentos, como la naturaleza de los monosacáridos que componen el alimento, la naturaleza del almidón (amilosa vs. amilopectina), los procesos de cocción (método y tiempo) y otros nutrimentos que conforman el alimento, como la grasa. Por su parte, los niveles de glucosa al empezar a comer también afectan la respuesta glucémica. En pacientes con diabetes tipo 1 se ha demostrado que la hiperglucemia lentifica el vaciamiento gástrico, mientras que la hipoglucemia lo incrementa. La forma del alimento, la severidad de la intolerancia a la glucosa y el grado de resistencia a la insulina o la disponibilidad de ésta alteran la respuesta de la glucemia posprandial en los pacientes con diabetes tipo 2.

 

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(Capítulo 3)

Existe unadesencadenan creencia muymayor fuerte hiperglucemia, acerca de que hay azúcares de rápida absorción que pero las investigaciones recientes han mostrado que la sacarosa y otros azúcares no tienen mayor impacto sobre los niveles de glucosa que las cantidades isocalóricas de cereales.

Con base en lo anterior, la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) plantea que en las personas con diabetes no se necesita restringir la sacarosa y los alimentos que la contengan; sin embargo, en el plan de alimentación puede ser sustituida por otras fuentes de hidratos de carbono o, si es adicionada, debe ser calculada dentro del total de hidratos de carbono y debe ser cubierta con insulina o algún medicamento hipoglucemiante. La mayoría de las veces los alimentos azucarados no contienen vitaminas y minerales necesarios para la salud del organismo, por lo que se les conoce como alimentos de “calorías vacías”. Si se incluyen alimentos azucarados en un plan de alimentación, la mejor recomendación es medir la glucosa antes y una o dos horas después de su ingesta para evaluar el efecto. Asimismo, para evitar consumos excesivos de calorías se debe vigilar la ingesta de alimentos que muchas veces contienen, además de sacarosa, otros nutrimentos, como la grasa. Los planes de alimentación en los que más de 55% del total de la energía se derive de los hidratos de carbono incrementaron la glucosa posprandial y los triglicéridos cuando fueron comparados contra planes de alimentación altos en grasas monoinsaturadas; sin embargo, estas últimas no han demostrado una mejoría de la glucemia preprandial ni de los valores de hemoglobina glucosilada, pero sí  pueden afectar el valor calórico total.

Proteína 

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La ingesta de proteína se va moderando a través de los años desde la infancia hasta la edad adulta:  Las necesidades de este nutrimento en la mayoría de los adultos se cubren con 1 g de proteína por kilogramo de peso corporal y en la mayoría de los niños, adolescentes y atletas con 1.2 g por kilogramo de peso corporal. Aunque se consumen entre 15 y 20% del total de las calorías en proteína, equivalente a cerca del doble de la recomendación diaria permitida para un adulto, hay pocas evidencias de que la ingesta de proteína se correlacione con el desarrollo de nefropatía.

 

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La velocidad de degradación de depende la proteína la conversión de ésta enyglucosa en individuos con diabetes delyestado de insulinización del grado de control glucémico:  En los pacientes con diabetes mal controlada la gluconeogénesis puede ocurrir rápidamente y afectar de forma negativa el control glucémico.  En los pacientes con diabetes tipo 2 controlada que aún disponen de secreción de insulina la ingesta de proteína puede ser un potente estimulador de la secreción de insulina, a pesar de no incrementar los niveles de glucosa en plasma. Por lo tanto, la respuesta glucémica es similar si se consumen hidratos de carbono solos o hidratos de carbono combinados con proteína. En los pacientes con diabetes tipo 1 bien controlados la adición de proteína no ha demostrado disminución de la absorción de hidratos de carbono ni cambia la respuesta de la glucosa o afecta los niveles de glucemia a las cinco horas. Tradicionalmente Tradicion almente se ha sugerido a los pacientes que consuman un alimento que contenga proteína en la noche antes de acostarse o que incluyan este nutrimento en las colaciones o antes de realizar ejercicio. Sin embargo, es cuestionable que la adición de proteína tenga algún efecto benéfico. Un estudio acerca de colaciones antes de ir a la cama reportó que la necesidad de un refrigerio depende de los niveles de glucosa en ese momento, por lo que no se requiere una colación si la glucemia se encuentra por encima de 180 mg/dL; por el contrario, se requiere la colación nocturna si los niveles de glucosa sanguínea están por debajo de 120 mg/dL. Se desconoce si las personas con diabetes puedan seguir planes de alimentación altos en proteína y bajos en hidratos de carbono durante un extenso periodo de tiempo. Aunque estas dietas pueden tener efecto sobre la disminución de peso corporal y mejorar los niveles de glucemia a corto plazo, a largo plazo se desconoce su eficacia, seguridad, beneficio y efectos en la función renal, más que los planes de alimentación convencionales bajos en calorías (nivel de evidencia E). Generalmente en los planes de alimentación con un elevado aporte de proteína y bajos en hidratos de carbono la disminución rápida de peso es secundaria a una pérdida poco saludable de agua y tejido muscular muscular,, sumándose la presencia de efectos secundarios, que pueden incluir deshidratación, disminución de la presión sanguínea, incremento del trabajo de los riñones, constipación, fatiga y náuseas. La proteína de origen vegetal, en especial las leguminosas, no sólo son una excelente fuente de vitaminas, minerales y fibra, sino también de folato, el cual se dice que puede ayudar a disminuir el riesgo cardiovascular; además, son bajas en grasa, colesterol y sodio. Es por ello que pueden ser incluidas

 

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(Capítulo 3)

a diario vez que se vigile de la de lado una su importante aporteeldetamaño hidratos deporción, carbono.ya que no se debe dejar Aún no se cuenta con evidencias claras para realizar recomendaciones nutricionales específicas para personas con diabetes que presenten microalbuminuria o nefropatía clínica.

Una reducción del aporte de proteína para lograr un consumo de 0.8 a 1 g/kg/día se asocia con mejoras en la función renal. No obstante, la prioridad para individuos con microalbuminuria debe ser mantener un control glucémico lo más cercano a la normalidad y los niveles de presión sanguínea adecuados. La diferencia entre los efectos del consumo de proteína de origen animal o vegetal sobre la función renal ha sido muy controvertida. En un estudio se compararon ambos consumos en personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, observándose que mejoraron la función renal, los lípidos sanguíneos, la glucemia y la presión arterial.

Grasa Muchos factores alimentarios relacionados con la diabetes pueden influir en el desarrollo de enfermedad macrovascular, como las dietas con un elevado aporte de grasa, que pueden incrementar los niveles de quilomicrones (encargados de llevar el colesterol y los triglicéridos de la dieta desde la mucosa intestinal hasta el hígado), favoreciendo la formación de partículas aterogénicas remanentes. Asimismo, un consumo muy alto de cualquiera de los tipos de grasa en personas con diabetes tipo 2 se ha asociado con resistencia a la insulina. Por lo tanto, es prioritaria la reducción de alimentos que sean fuente de ácidos grasos trans y saturados, así como de colesterol. 

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Se sabe bien que al comparar personas con diabetes sin antecedentes de cardiopatía coronaria e individuos sin diabetes con antecedentes de cardiopatía coronaria en las primeras se observa un riesgo incrementado de enfermedad coronaria, por lo que los criterios de manejo nutricional en cuanto a lípidos para pacientes con diabetes y para pacientes con enfermedad cardiovascular son los mismos. La grasa saturada y las grasas  trans son los principales factores determinantes de los niveles de colesterol LDL. En los pacientes con diabetes se ha demostrado que la reducción del consumo de grasas trans disminuye los niveles de colesterol LDL e incrementa los niveles de HDL (nivel de evidencia A). Debido a que de 15 a 20% de la energía diaria proviene del consumo de proteínas —aproximadamente 7% de la grasa saturada y 10% de la grasa poli-

 

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insaturada—, grasa y carbohidratos constituir de 60laaingesta 70% deldetotal demonoinsaturada las calorías diarias, sin descuidardeberá que la distribución de las calorías depende de los objetivos de tratamiento, así  como de los problemas de lípidos identificados. En los planes de alimentación en los que uno de los objetivos sea la disminución de las concentraciones de colesterol LDL se deben tener en cuenta dos situaciones: si es deseable la pérdida de peso, la energía derivada de la grasa saturada debe ser reducida, pero si la reducción en el peso no es un objetivo, esa energía puede ser reemplazada por grasa monoinsaturada o hidratos de carbono, dependiendo de las preferencias del paciente. Por lo anterior, las dietas con un bajo aporte de grasa saturada, pero enriquecidas con grasa monoinsaturada y alto aporte de hidratos de carbono, disminuyen los niveles de colesterol LDL, en comparación con las dietas altas en grasa saturada. Pocos estudios han evaluado los efectos de la grasa poliinsaturada sobre los niveles de lípidos en personas con diabetes. No obstante, las dietas altas en grasa poliinsaturada parecen tener efectos similares a las dietas altas en grasa monoinsaturada sobre las concentraciones de lípidos. Se ha demostrado que la suplementación de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (con aceites de pescado) disminuye los triglicéridos en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertrigliceridemi hipertrigliceridemias as graves, pero también se ha asociado con pequeños incrementos del colesterol LDL, por lo que su seguridad y efectividad aún se siguen investigando. Por su parte, los niveles de glucosa no se han visto desfavorablemente afectados. El consumo de dos a tres porciones de pescado por semana provee y cubre el requerimiento de ácidos grasos poliinsaturados omega 3, y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, siempre y cuando se vigile el aporte de grasa saturada proveniente de otros alimentos de la dieta. Los pacientes con tratamiento para la diabetes y niveles de triglicéridos por encima de 1 000 mg/dL deben tener una restricción ssevera evera y aguda de todos los tipos de grasa en la dieta, así como manejo con medicamentos para reducir el riesgo de pancreatitis.

Fibra Las recomendaciones de consumo de fibra para las personas con diabetes son las mismas que para la población en general. Incluyen la selección de alimentos que aporten más de 5 g de fibra por ración, como las leguminosas, los cereales, las frutas, los vegetales y los productos elaborados con granos enteros, ya que además proveen vitaminas, minerales y otras sustancias importantes para una buena salud. En pacientes con diabetes tipo 1 una dieta que aportaba 50 g de fibra por día, comparada con una dieta que contenía 15 g, redujo la glucemia pero no tuvo efec-

 

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(Capítulo 3)

tos los lípidos; el contrario, pacientes conque diabetes tipo24 2, unabenéficos dieta que sobre contenía 50 g de por fibra, comparadaencon una dieta aportaba g de fibra, redujo los niveles de glucemia, los lípidos sanguíneos y la hiperinsulinemia. El promedio de consumo de fibra dietaria en adultos es de 10 a 20 g por día, con un promedio específico para hombres de 19 g y para mujeres de 13 g. Sin embargo, aumentar aún más la ingesta de fibra en personas con diabetes debe ser una de las prioridades.

Vitaminas y minerales La evaluación del estado de los micronutrimentos en personas con diabetes incluye una completa historia clínica y valoración física. Asimismo, se debe realizar una historia nutricional y alimentaria, la que se investigue acerca ydelmétodos uso de suplementos de vitaminas y minerales,encomplementos nutricionales de preparación y cocción de los alimentos. 

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No existen evidencias claras de los beneficios de los suplementos de vitaminas y minerales en las personas que no presentan deficiencias. Está bien establecido que cuando se lleva una alimentación completa, equilibrada, suficiente y variada se cubren los requerimientos de vitaminas y minerales, y se evita el riesgo de toxicidad por el uso de megadosis en suplementos. Quienes se pueden beneficiar con suplementos de vitaminas y minerales son las mujeres embarazadas o lactantes, los vegetarianos estrictos, los pacientes bajo regímenes dietarios dietarios demasiado hipocal hipocalóricos óricos (menos de 1 200 kcal/día), los adultos de edad avanzada con deficiencias (mayores de 65 años), las personas que estén tomando medicamentos —los cuales se sabe que alteran el metabolismo de los micronutrimentos—, los pacientes que toman diuréticos y los pacientes en cuidados críticos. La suplementación de vitaminas en dosis farmacológicas debe ser vigilada como una intervención terapéutica, por lo que debe ser sujeta a estudios en los que se demuestre su seguridad y eficacia. La suplementación rutinaria con antioxidantes o con vitaminas E y C y carotenos no es aconsejable, ya que se desconoce su eficacia y seguridad a largo plazo (nivel de evidencia A).

Los micronutrimentos de especial interés en las personas con diabetes incluyen los siguientes: 

La deficiencia de ciertos minerales, como el cromo, el potasio, el magnesio y probablemente el zinc, puede agravar la intolerancia a los hidratos de car-

 

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bono; sin embargo, la seguridad y el potencial beneficio al suplementarlos aún están por evaluarse. La ingesta diaria de 1 000 a 1 200 mg de calcio elemental, especialmente en personas adultas con diabetes, parece ser segura y puede reducir la incidencia de enfermedades metabólicas de los huesos. Por el contrario, los suplementos de calcio en los grupos de pacientes jóvenes son inciertos. La función del folato en la prevención de defectos en el nacimiento es reconocida; sin embargo, la asociación entre los niveles de homocisteína y enfermedad cardiovascular y la suplementación de folato para la reducción de eventos cardiovasculares aún no es clara. Muchos estudios han mencionado que la suplementación de cromo tiene un desempeño en el manejo de la intolerancia a la glucosa, el control de peso, la diabetes gestacional y la diabetes inducida por corticosteroides. T También ambién un pequeño estudio concluyó que el cromo puede reducir la resistencia a la insulina. Sin embargo, la ADA y la Food and Drug Administration (FDA) sugieren que no existe hasta ahora suficiente evidencia que demuestre los beneficios de la suplementación de este mineral en pacientes con diabetes, por lo que no puede ser recomendada (nivel de evidencia E) Partiendo de la idea de que la diabetes puede ser un estado en el que hay un estrés oxidativo incrementado, ha habido un gran interés en la prescripción de vitaminas antioxidantes, pero hasta el momento es muy incierta la seguridad y eficacia de su suplementación en largos periodos de tiempo, inclusive se ha llegado a sugerir la presencia de efectos adversos. Los pocos estudios que existen indican que es muy escaso el beneficio de la suplementación de antioxidantes sobre el control glucémico y la progresión de complicaciones; además, no respaldan su uso para la reducción del riesgo cardiovascular. Los planes de alimentación en diabetes deben ser completamente individualizados y permitir una optimización en la selección de alimentos, para que permitan alcanzar los requerimientos diarios de micronutrimentos (nivel de evidencia E).

CONSUMO DE ALCOHOL Las mismas precauciones en el consumo de alcohol que se aplican para la población en general son aplicadas para las personas con diabetes. La abstinencia en su consumo se debe advertir en personas con historia de abuso o dependencia de alcohol, mujeres embarazadas, pacientes con problemas médicos —como enfermedades del hígado, pancreatitis, neuropatía avanzada e hipertrigliceridemias

 

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(Capítulo 3)

graves— pacientes que están tomando algún medicamento que pueda interactuar con ely alcohol. No hay que olvidar que el alcohol también puede potenciar o intervenir en la acción de otros medicamentos. Los efectos del alcohol sobre los niveles de glucosa sanguínea dependen de la cantidad de alcohol ingerido; asimismo, se relacionan con el consumo de alimentos:   

El alcohol es absorbido desde el estómago y el intestino delgado, y es metabolizado en el hígado antes que otros nutrimentos. El alcohol no requiere insulina para ser metabolizado, pero una pequeña parte de éste se utiliza como fuente de energía. El alcohol no es convertido en glucosa, pero las cantidades excesivas pueden ser potencialmente convertidas en grasa.

El alcohol bloquea la gluconeogénesis hepática, lo cual puede desencadenar una hipoglucemia. Como el alcohol no puede ser usado como una fuente de glucosa, la hipoglucemia puede resultar cuando el alcohol es consumido sin alimento, con efectos que pueden persistir de 8 a 12 h después de la última bebida. En personas con diabetes tipos 1 y 2 la ingestión moderada de alcohol acompañada de alimento no afecta la glucosa en sangre. La ingestión crónica (45 g o tres bebidas por día) sí puede ocasionar deterioro en el control de la glucosa; sin embargo, estos efectos del exceso de alcohol son reversibles después de una abstinencia de tres días: 

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En los pacientes con diabetes la ingesta diaria de alcohol debe ser limitada a una bebida o menos, para las mujeres, y a dos bebidas o menos, para los hombres (nivel de evidencia E). El tipo de bebida no hace ninguna diferencia. Una bebida alcohólica es comúnmente como 12 onzas de cerveza, onzas o 1.5 onzas de un licor definida más fuerte (tragos destilados), cada5una de de lasvino cuales contiene 15 g de alcohol (nivel de evidencia A). Para disminuir el riesgo de hipoglucemia, sobre todo la nocturna, las bebidas alcohólicas deben ser ingeridas junto con un alimento. Esta recomendación aplica aún más en los pacientes que usan insulina o secretagogos de insulina. El consumo moderado de bebidas alcohólicas solas no tiene efectos agudos sobre la glucosa y las concentraciones de insulina, pero cuando estas bebidas se mezclan con otras que contienen hidratos de carbono pueden elevar la glucosa sanguínea.

Existen pruebas epidemiológicas en adultos sin diabetes que sugieren que una ingestión de alcohol de suave a moderada (15 a 30 g por día o de una a dos bebidas

 

Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes

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diarias) el riesgo de diabetes tipo 2 y de enfermedades delniveles corazón, aumentadisminuye la sensibilidad a la insulina y probablemente incrementa los de colesterol HDL: 

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Las cantidades moderadas de alcohol no incrementan los niveles de presión sanguínea, pero el consumo excesivo y crónico (más de 30 o 60 g de alcohol diarios) sí eleva la presión arterial. Únicamente las cantidades exageradas de alcohol pueden elevar las concentraciones de triglicéridos por aumento en la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad, lo cual también es incrementado por factores genéticos, dietas altas en grasa y presencia de diabetes.

CRITERIOS DE MANEJO NUTRICIONAL Es necesario que las personas con prediabetes o diabetes reciban una terapia nutricional individualizada para alcanzar los objetivos del tratamiento. Ésta debe ofrecerla de preferencia un dietista o un licenciado en nutrición registrado que cuente con formación en diabetes (nivel de evidencia B)

Valor calórico total IMC > 25: 

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Plan de alimentación reducido en calorías que tenga como objetivo inicial la disminución de las glucemias, del peso corporal, de la resistencia a la insulina, de los triglicéridos la presión de evidencia Restricción calórica de 500 ay1de000 de kcal/díaarterial so sobre bre el(nivel consumo calóricoA). actual o sobre las calorías estimadas (nivel de evidencia E). Los planes de alimentación para la reducción de peso deben aportar al menos de de 1 000 a 1 200 kkcal/d cal/día ía en m mujere ujeress y de 1 200 a 1 600 kkcal/d cal/día ía en hhomombres (nivel de evidencia E). Los planes de alimentación muy bajos en calorías (< 800 kcal/día) tienen una utilidad limitada en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad, por lo que deben ser considerados únicamente dentro de un programa estructurado de disminución de peso. La pérdida de 5 a 10% del peso corporal actual en seis meses debe ser la meta inicial. La pérdida de peso progresiva y saludable representa una disminución de 0.5 a 1 kg por semana (nivel de evidencia E).

 

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(Capítulo 3)

Disminuirellapeso circunferencia abdominal 1 ydespués 4 cm pordemes. Mantener corporal por lo menosentre un año la reducción. Prevenir una ganancia de peso mayor a la actual. Distribuir todas las raciones de alimentos en 4 o 5 comidas, incluyendo el desayuno.

IMC de 19 a 25:   

Plan de alimentación normocalórico. Modificaciones en las características y el fraccionamiento. Cálculo entre 25 y 40 kcal/kg/día según la actividad física, mediante la fórmula de Harris–Benedict.

IMC < 19:   

Si no existe historial de desnutrición, la pérdida de peso puede indicar carencia de insulina. Los ajustes en la alimentación y los medicamentos, especialmente en la insulina, se deben realizar junto con el médico tratante. El valor calórico no necesariamente tiene que ser superior al normal.

Numerosos estudios han querido identificar y establecer la distribución ideal de macronutrimentos para las personas con diabetes, pero esto no ha sido posible, debido a que la mejor combinación de proteínas, grasas e hidratos de carbono depende de las necesidades de cada paciente, de las circunstancias individuales, del estatus metabólico y de las preferencias alimentarias. Sin embargo, algunos autores y asociaciones de diabetes en el mundo han sugerido ciertos criterios que pueden ser de ayuda.

Hidratos de carbono  

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La ingesta de hidratos de carbono se debe calcular en alrededor de 45 a 55% del valor calórico total. El aporte total de hidratos de carbono no debe ser menor de 130 g/día, con el fin de proveer la cantidad adecuada de glucosa, que es el principal sustrato del sistema nervioso central (nivel de evidencia E). Los planes de alimentación bajos en hidratos de carbono (< 130 g/día) no se recomiendan en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Los efectos a largo plazo de estas dietas se desconocen; aun cuando producen pérdida de peso a corto plazo, el mantenimiento de la pérdida de peso es similar al

 

Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes

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de las(nivel dietas de bajas en grasas, cular evidencia B).con un impacto incierto en el riesgo cardiovasDe 60 a 70% del valor calórico total debe provenir de los hidratos de carbono y la grasa monoinsaturada; no obstante, el aporte de grasas monoinsaturadas se debe considerar según la necesidad de reducción de peso (nivel de evidencia D). Un alto porcentaje del aporte de hidratos de carbono debe ser representado en hidratos de carbono con alto contenido de fibra soluble, como frutas, verduras, granos enteros y leguminosas, y otro porcentaje en lácteos bajos en grasa (nivel de evidencia A). La sacarosa sola o contenida en los alimentos sólo puede ser consumida en un contexto de alimentación saludable, evitando un consumo excesivo. Por lo anterior, se recomienda que la sacarosa sea sustituida por otras fuentes de hidratos de carbono (nivel de evidencia A). La ingesta de carbohidratos se debe monitorear utilizando el conteo de hidratos de carbono, las listas de intercambio de alimentos o la experiencia basada en la estimación, con la finalidad de alcanzar el control glucémico (nivel de evidencia A). Por el contrario, el uso del índice glucémico y de la carga glucémica puede proveer sólo un modesto beneficio adicional para el control glucémico (nivel de evidencia B). El consumo de edulcorantes no nutritivos y de alcoholes de azúcar es seguro cuando son consumidos de acuerdo con los parámetros de ingesta aceptados y establecidos por la FDA (nivel de evidencia A).

Proteína   o  .    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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La ingesta proteína ser de 15 a 20de % 20% del valor calórico Es prudente evitardeaportes dedebe proteína mayores del total de latotal. energía diaria (nivel de evidencia B). No hay suficientes pruebas para restringir la ingestión de proteína en personas con función renal normal (nivel de evidencia E). El aporte normal es de 1 g/kg/día, de los cuales 0.8 g/kg deben ser asignados para proteína de alto valor biológico (proteína que aporte aminoácidos esenciales). En los pacientes con microalbuminuria el aporte de proteína debe ser de 0.8 a 1 g/kg. Los pacientes con macroalbuminuria o nefropatía clínica deben consumir < 0.8 g/kg. La ingesta de proteína no debe ser utilizada en el tratamiento o prevención de hipoglucemia nocturna (nivel de evidencia A).

 

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 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 3)

Grasas  La ingesta de grasas debe ser de alrededor de 25 a 35% del valor calórico total.  El consumo de grasas saturadas debe ser menor de 7% del valor calórico total (nivel de evidencia A), debido a que los pacientes con diabetes tienen una incidencia de infarto del miocardio comparable a la de los pacientes sin diabetes con presencia de factores de riesgo cardiovascular cardiovascular..  El aporte de grasa poliinsaturada de la dieta debe ser menor de 10% del total de la ingesta energética (nivel de evidencia B). Para reducir el riesgo cardiovascular se recomienda que la ingestión diaria de ácidos grasos poliinsaturados omega 6 sea de 5 a 8% y de los omega 3 sea de 1 a 2% del total de la energía de la dieta; representando una relación n–6:n–3 de 4:1.  Es recomendable que al menos 10% del valor calórico total corresponda a grasas monoinsaturadas.  La ingesta de colesterol dietario debe ser < 200 mg diarios (nivel de evidencia E).  Se debe recomendar incluir en la dieta dos o tres veces por semana pescados ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (nivel de evidencia B).  La ingesta de ácidos grasos trans debe ser mínima (nivel de evidencia E); no debe representar más de 1% del valor calórico total. Fibra 

El aporte de fibra es de 20 a 35 g/día o de 14 g/día g/día por cada 1 000 kcal. Los planes de alimentación para las diabetes tipos 1 y 2 deben tener un aporte considerable de fibra para mejorar el control de las glucemias, ya que re-

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tarda la absorción de azúcar a nivel intestinal, a disminuir los niveles de lípidos sanguíneos y produce sensación deayuda plenitud, porque tiene la capacidad de brindar saciedad al organismo. Se recomienda el consumo de fibra dietaria, aunque no existen pruebas para recomendar un mayor consumo que el de las personas sin diabetes (nivel de evidencia B).

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Sodio 

Todas las personas difieren en su sensibilidad al sodio; sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 2 parecen ser más sensibles al sodio que el resto de los pacientes. En general, en los pacientes normotensos y los pacientes con hipertensión leve la ingesta de sodio debe estar limitada a menos de 2 300 mg/d mg/día. ía.

 

Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes 

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Una de sal contiene 2 300 en mgladeetiqueta sodio. nutrimental La cantidadcomo de sodi sodio en loscucharadita productos alimenticios se incluye mi-o ligramos por porción. Se considera que las raciones de alimentos que contienen más de 400 mg de sodio tiene un aporte significativo de sodio. Los pacientes con hipertensión severa, nefropatía, enfermedad coronaria o síntomas de falla cardiaca deben consumir consumir menos de 2 000 mg de sodio al día.

Pacientes con dislipidemia      

     o  .    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

Reducir el aporte de grasa total a máximo 30% del valor calórico total. Mantener una relación de ácidos grasos esenciales omega 6–omega 3 de 3:1. El aporte de grasa monoinsaturada es de alrededor de 13% del valor calórico total. Eliminar los alimentos que contengan grasas trans. El aporte de colesterol y grasa saturada sigue siendo el mismo (menos de 200 mg al día y menos de 7% del valor calórico total, respectivamente.) Se debe restringir aún más el consumo de alimentos que son fuente de proteínas de origen animal que tengan un elevado contenido de grasa saturada y colesterol, en especial las carnes y los lácteos. Incrementar aún más el consumo de pescado y preferir fuentes de ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados poliinsaturados.. En los pacientes con hipertrigliceridemia se debe suprimir el consumo de alcohol. Reforzar la ingesta de fibra. Evitar alimentos con alto azúcares simples (sacarosa). Incentivar el abandono delcontenido hábito dede fumar, ya que el tabaco puede disminuir los niveles de colesterol HDL.

Pacientes con hipertensión arterial Actualmente varios organismos han respaldado e implementado el uso de la dieta  Dietary Approaches to Stop Hypertension, Hypertension, conocida como dieta DASH, la cual establece como parte de sus recomendaciones reducir el peso corporal, incrementar la actividad física y moderar el consumo de bebidas alcohólicas yy,, en su caso, de fármacos. La dieta DASH es alta en fibra, calcio, magnesio y potasio; y baja en grasa saturada, sodio y colesterol:

 

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Nutrimento Grasa total Proteína Colesterol Grasa saturada Fibra Sodio Potasio Calcio Magnesio

(Capítulo 3)

Aporte Máximo 27% del VCT 18% del VCT 150 mg o menos 6% del VCT o menos 30 g o más 2 300 mg o menos 4 700 mg o más 590 mg por cada 1 000 kcal 500 mg o más

VCT: valor calórico total.

Las recomendaciones alimentarias y nutricionales de la dieta DASH indican lo siguiente: Alimentos

1 600 kilocalorías No. de raciones

2 000 kilo kilocalor calorías ías No. de raciones

Cereales Verduras Frutas Leche Carnes blancas Oleaginosas Aceite vegetal Azúcares

6 al día 3 a 4 al día 4 al día 2 a 3 al día 3 a 6 onzas/día 3 a la semana 2 al día 0

7 a 8 al día 4 a 5 al día 4 a 5 al día 2 a 3 al día 6 onzas/día 4 a 5 a la semana 2 a 3 al día 5 a la semana

Mediante un estudio con 459 adultos se demostró que la dieta DASH mejora la presión arterial sistólica (reducción promedio de 11 a 12 mmHg) en sólo dos semanas a partir de la modificación de la dieta. De igual modo, influye de manera positiva en la disminución de peso corporal, el perfil de lípidos y la glucemia de ayuno. También También se ha demostrado que cuando la llevan a cabo pacientes con síndrome cardiometabólico se logra una disminución de la prevalencia de 35%.

TERAPIA NUTRICIONAL EN GRUPOS ESPECIALES Embarazo Los objetivos primarios de la terapia nutricional en el embarazo incluyen:

 

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Adecuar una ingesta energética provea una ganancia de peso apropiada para mantener la salud maternaque y fetal. Alcanzar y mantener un óptimo control glucémico antes y después de la concepción para disminuir la incidencia de problemas durante el nacimiento y de aborto espontáneo. Evitar la presencia de cetonas. La cetosis puede dañar el sistema nervioso del feto e incrementar el riesgo de muerte fetal. Después de una noche de ayuno se puede presentar cetonuria. Adecuar un plan de alimentación que disminuya las molestias ocasionadas por el embarazo (náuseas, vómito y estreñimiento).

La terapia nutricional incluye desde el diseño de un plan prenatal de alimentación individualizado hasta un óptimo control de la glucosa. 

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  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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Los requerimientos de energía y nutrimentos durante el embarazo y la lactancia son similares a los de una mujer sin diabetes (ver el capítulo 4: Diseño del plan de alimentación: Cálculo de requerimientos calóricos). Se recomienda suministrar un adecuado consumo de energía para un incremento de peso apropiado dependiendo del estado nutricional en el que la madre haya iniciado su embarazo (depleción, normalidad o sobrepeso). A menos que la madre haya iniciado su embarazo con depleción nutricional no se debe incrementar el aporte energético durante el primer trimestre. Durante el embarazo la distribución del consumo de energía e hidratos de carbono se debe basar en los hábitos alimentarios de la madre, en los niveles de glucosa sanguínea, en la ganancia de peso, en los cambios en el apetito y en los efectos fisiológicos del embarazo sobre el organismo. La cantidad mínima total de hidratos de carbono que se debe proveer es de 175 g/día, los cuales serán distribuidos a locolaciones. largo del día en tres comidas pequeñas o moderadas y entre dos y cuatro Es válido tener en cuenta que los hidratos de carbono son menos tolerados en el desayuno que en otros tiempos de comida, debido al incremento de los niveles de cortisol y de hormona de crecimiento en las primeras horas del día. El aporte de proteína debe ser de 1.1 g/kg/día o un aporte adicional de 25 g/día; en embarazos gemelares se recomienda un aporte adicional de 50 g/día. Proveer ácidos grasos esenciales para asegurar un buen crecimiento fetal. Debido al continuo flujo de glucosa de la madre hacia el feto, y para evitar hipoglucemias, es importante regular los tiempos de comidas y colaciones, así como la constancia en las cantidades de alimentos de cada comida. Los alimentos deben estar distribuidos en comidas pequeñas y frecuentes. La colación nocturna usualmente es necesaria para disminuir el riesgo potencial de hipoglucemia en la madrugada y de cetosis en ayuno.

 

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(Capítulo 3)

El uso de edulcorantes no nutritivos es seguro durante el embarazo (aspartame, acesulfame K, sacarina, sucralosa y neotame). Igual que ocurre en las mujeres sin diabetes, se deben evitar las bebidas alcohólicas durante el embarazo, debido al riesgo de que el producto presente síndrome de alcoholismo fetal, que altera el desarrollo y el crecimiento, además de que puede ocasionar microencefalia, alteraciones oculares y anormalidades en la cara y las articulaciones. El consumo de bebidas alcohólicas puede aumentar también el riesgo de aborto espontáneo y bajo peso al nacer. El consumo de café no debe ser mayor de dos tazas de 240 mL al día (300 mg de cafeína). Se recomienda también disminuir el consumo de té y bebidas de cola que contienen cafeína. El consumo de más de 300 mg de cafeína puede aumentar el riesgo de abortoespontáneo y de bajo peso al nacer, además de que cruza la barrera placentaria y puede afectar la frecuencia cardiaca fetal y la respiración. Durante el embarazo una dieta saludable y balanceada no sólo da como resultado una apropiada ganancia de peso, sino que también suple todas las necesidades de micronutrimentos. No se cuenta con pruebas adecuadas que soporten la administración de suplementos de vitaminas y minerales; sin embargo, éstos se prescriben con frecuencia aun desconociendo el estado y la ingesta de micronutrientes del organismo. Se recomienda aporte de ácido fólico desde dos meses antes de la concepción para prevenir defectos en el tubo neural y otras anormalidades congénitas.

Requerimientos diarios de micronutrimentos durante el embarazo: Nutriente Vitamina A (g retinol) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Ácido ascórbico (mg) Ácido fólico (g) Vitamina B6 (m  (mg) Vitamina B12 (m  ( mg) Calcio (mg) Hierro (mg) Magnesio (mg) Zinc (mg) Yodo (mg) Sodio (mg)

Requerimiento 1 500 500 800 15 50 600 a 1 000 2.5 3.0 1 000 a 1 300 27 a 45 450 20 135 2 000

Fuente: The art and science of diabetes self–management education desk reference. 2ª ed. Chicago, American Association of Diabetes Educators, 2011.

 

Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes

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Diabetes gestacional Todas las mujeres con diabetes gestacional deben recibir terapia nutricional en el momento del diagnóstico de la enfermedad. Se ha demostrado que la mujer obesa tiende a tener hijos macrosómicos y a sufrir una mayor incidencia de complicaciones obstétricas, diabetes tipo 2 en un futuro, hipertensión y tromboembolias; sin embargo, en las mujeres obesas con diabetes gestacional no se recomiendan los regímenes de alimentación demasiado hipocalóricos. Algunas mujeres con DM gestacional se benefician con una modesta restricción de calorías. La restricción calórica debe ser tratada con mucha precaución y debe ser suficiente para evitar cetonemia y proveer una ganancia adecuada de peso (ver el capítulo 2: Evaluación del estado nutricional).  

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 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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Se recomienda que el aporte mínimo calórico sea de 1 700 a 1 800 kcal/d kcal/día ía para prevenir la cetosis. Para disminuir el riesgo de cetosis es importante que la embarazada cene adecuadamente, por lo que la colación nocturna es necesaria; en ocasiones se requiere otra colación en la madrugada. Para lograr niveles adecuados de glucosa posprandial se recomienda un aporte de hidratos de carbono de 40 a 45% del total de la energía diaria. El tratamiento con insulina adicionado a la terapia nutricional tiene el objetivo primordial de mantener un aporte consistente de carbohidratos en las comidas principales y las colaciones para facilitar los ajustes de insulina. El aporte de grasa usualmente será de 30 a 40% del valor calórico total. Es una realidad que la ingesta de grasa aumentará secundaria al incremento en la ingesta de proteína y a la disminución del aporte de hidratos de carbono; sin embargo, es esencial cuidar un exceso en el consumo de grasa saturada, así como vigilar un balance entre las grasas monoinsaturadas y las poliinsaturadas. La evaluación individual, los recordatorios diarios de alimentación, el chequeo semanal del peso, el monitoreo diario de la glucosa sanguínea y la medición de cetonas son necesarios para evaluar los efectos de la terapia nutricional y del ejercicio, así como para determinar y modificar las recomendaciones específicas de alimentación, e iniciar o ajustar la terapia con insulina. Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regular disminuye las concentraciones de glucosa en ayuno y posprandiales; sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar algún tipo específico de ejercicio ni tampoco se ha determinado la frecuencia e intensidad con que se debe realizar, aunque se deben hacer al menos tres episodios de ejercicio por semana durante más de 15 min.

 

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(Capítulo 3)

Si biennormal la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional vuelven a un estado de tolerancia a la glucosa después del parto, tienen un riesgo incrementado de desarrollar diabetes gestacional en los embarazos subsiguientes y diabetes mellitus tipo 2 para el resto de su vida. Por ello son recomendables las modificaciones en el estilo de vida después del embarazo: control de peso y aumento de actividad física (nivel de evidencia A).

Aunque no es aconsejable la pérdida de peso durante el embarazo en las mu jeres obesas con con diabetes gest gestacional, acional, en algun algunos os estudios se ha impartido una restricción calórica de 33% sobre el total de las necesidades energéticas estimadas (1 600 a 1 800 kcal/dí kcal/día). a). Esta rest restricción ricción redujo los niveles de glucosa sanguínea y triglicéridos sin incrementar los ácidos grasos libres en plasma o cetonuria. Se inició la búsqueda de unadedieta “euglucémica” cuandono sesólo observó que la recomendación de la ADA 35 kcal/kg en el embarazo causaba una ganancia de peso excesiva, sino que también provocaba hiperglucemia posprandial, la cual requería el uso de insulina en 50% de los casos. Esta nueva recomendación promueve una ganancia de 12.5 kg, pero es sólo un punto de partida en la prescripción dietaria, ya que se debe adaptar a cada paciente de acuerdo con la respuesta glucémica. En dicha propuesta de dieta euglucémica para mujeres con diabetes gestacional o embarazadas con diabetes tipo 1 los hidratos de carbono deben aportar 40% del total de las calorías de la dieta distribuidos en siete tomas: 30% del total de carbohidratos en la comida, 30% en la cena, 10% en el desayuno y el 30% restante en las colaciones. El propósito de esta distribución es evitar los picos de glucemia posprandiales y la cetosis preprandial.

Diabetes mellitus tipos 1 y 2 En general, los lineamientos de manejo de las diabetes tipos 1 y 2 durante el embarazo son similares a los que se emplean en las mujeres embarazadas sin diabetes; sin embargo, es importante recordar algunos aspectos: 



Aunque los requerimientos de hidratos de carbono ante la presencia de diabetes gestacional son algo estrictos, no hay necesidad de realizar restricciones tan importantes en las mujeres con diabetes preexistente. Es necesario instruir a las pacientes en el uso de la relación insulina:hidrato insulina:hidratoss de carbono y el índice de sensibilidad a la insulina (ver el capítulo 5: Conteo de hidratos de carbono).

 

Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes 

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El monitoreoinformación de la glucosa sanguínea y un para récord diario de alimentos proporcionarán básica y esencial hacer ajustes en la insulina y el plan de alimentación.

Niños y adolescentes con diabetes El soporte científico acerca de los requerimientos de nutrimentos para niños y adolescentes con diabetes tipos 1 o 2 es muy escaso, por lo que la bibliografía existente sustenta que las recomendaciones son similares a las de otros niños del mismo grupo etario. El mejor método para estimar las necesidades de energía en un niño consiste en, primero, evaluar los consumos mediante un recordatorio de alimentos de tres días típicos, asegurándose de que el crecimiento y el desarrollo estén dentro de los límites normales, sin perder de vista el apetito del niño. El peso y el crecimiento se deben evaluar con regularidad, con base en las gráficas de peso y talla para población pediátrica. La terapia nutricional debe ser ajustada al menos una vez al año, ya que los requerimientos de energía van cambiando de acuerdo con la edad, la actividad física, la estatura, el peso, el ritmo de crecimiento y otras situaciones. Cuando se presentan problemas relacionados con el crecimiento siempre hay que considerar en el manejo del niño y del adolescente con diabetes el consumo de energía, así como el esquema de insulina, las enfermedades intercurrentes y los problemas ambientales y emocionales que condicionen la ingestión de alimentos.

Diabetes mellitus tipo 1  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Las recomendaciones nutricionales en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 se deben enfocar en el logro de los objetivos de glucosa sanguínea que mantengan un crecimiento y desarrollo normales, sin demasiados eventos de hipoglucemia. Esto se puede lograr a través de planes de alimentación individuales, regímenes de insulina flexibles, algoritmos de monitoreo de la glucosa sanguínea y educación para promover la toma de decisiones. Los objetivos glucémicos son alcanzados mediante un balance entre la actividad física, la insulina y la alimentación, sin riesgos de hipoglucemias. Para evitar hiperglucemias es necesario que el niño no llegue a las comidas principales con demasiado apetito. Muchos niños con diabetes tipo 1 presentan pérdida de peso en el momento del diagnóstico, la cual debe ser revertida a través del inicio de la insulina, la hidratación y una adecuada ingesta energética.

 

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(Capítulo 3)

El uso de la estrategia conteo de hidratos de carbono ideal paraylos niños y adolescentes si se sabendel poner los límites necesarios en la es flexibilidad la libertad (ver el capítulo 5: Conteo de hidratos de carbono). Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 no tienen un elevado riesgo de desarrollar anormalidades en los niveles de lípidos; no obstante, no se debe descuidar un tamizaje a tiempo y se debe poner atención en el consumo de grasas saturadas y grasas trans. Se recomienda que a partir de los dos años se incremente el consumo de fibra a una cantidad igual o mayor que su edad más 5 g/día.

Diabetes mellitus tipo 2 Los objetivos del tratamiento para los jóvenes con diabetes tipo 2 están enfocados en normalizar la glucemia y facilitar un estilo de vida saludable. El éxito de las terapias nutricional y física puede ser definido como la interrupción de una excesiva ganancia de peso, pero acompañado de un crecimiento de la estatura lineal normal. Las recomendaciones nutricionales deben contemplar la asociación de factores de riesgo cardiovasculares, la presencia de comorbilidades, la hipertensión y la dislipidemia. Toda la familia debe estar enterada de las estrategias para disminuir el alto consumo de alimentos hipercalóricos, mientras se logran hábitos de alimentación saludables y una actividad física regular. Se ha demostrado que el ejercicio regular en niños obesos, sin intervención nutricional, conduce a cambios favorables en los niveles de triglicéridos, las concentraciones de insulina y el porcentaje de grasa corporal. El ejercicio mínimo de 60 min diarios ayuda a mantener los niveles de glucosa sanguínea dentrotener de rangos normales y a quemar calorías extra. Es necesario en cuenta las siguientes recomendaciones:         

La alimentación con respecto a la del resto de la familia no es particular en contenido, sino que únicamente varían las cantidades. Reducir el número de calorías con pequeñas sustituciones. Poner atención en las bebidas endulzadas con azúcar. Introducir de manera gradual las frutas y las verduras. Medir las porciones de manera razonable. El desayuno es un tema central en el sobrepeso infantil. Aprender a leer la información de las etiquetas como herramienta indispensable. Comer en horarios de alimentación (comidas principales y colaciones). Enseñar a comer fuera de casa, sin dejar de disfrutarlo.

 

Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes

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Otorgar importancia a la actividad física queyalos la alimentación. Reducir la losmisma tiempos ante el televisor, la computadora videojuegos.

En el capítulo 8 se incluyen las recomendaciones nutricionales para la obesidad infantil.

Adultos mayores La vejez se asocia con muchos cambios biológicos que pueden predisponer al adulto mayor a deficiencias nutricionales. Ellos incluyen:     

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Alteraciones del gusto y el olfato: pueden afectar el interés por los alimentos y por la cantidad a consumir. Alteraciones de la visión: pueden dificultar la lectura de las etiquetas y las recetas. Alteraciones del oído: pueden afectar el deseo de disfrutar los eventos sociales que se relacionan con la alimentación. Alteraciones del tacto: dificultan la preparación de alimentos. Alteraciones en la masticación y dentadura escasa: disminuyen el placer por la comida.

Otros de los problemas más comunes que pueden intervenir en una adecuada nutrición son la salivación alterada, la acidez gástrica, la polifarmacia y el alcoholismo. Por lo tanto, es importante que la valoración nutricional incluya una evaluación ambiental y psicosocial. Debido a los aspectos mencionados, una completa valoración nutricional y psicosocial es relevante para determinar las necesidades nutricionales, el control glucémico y los factores de riesgo cardiovasculares, que son tan comunes en este grupo etario. Las recomendaciones nutricionales para los adultos mayores con diabetes han sido extrapoladas de lo que se aplica en la población general:  

Los requerimientos de energía en los adultos mayores son entre 20 y 30% menores que en los adultos jóvenes. Los adultos mayores obesos se pueden beneficiar con una modesta restricción energética y un incremento de la actividad física.

Los requerimientos de macronutrimentos no difieren de las recomendaciones generales para los pacientes con diabetes. El mejor indicador para valorar un mal estado nutricional es la probabilidad de cambios en el peso corporal. En general, la ganancia o pérdida de peso invo-

 

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(Capítulo 3)

luntarias más de 5akgfondo o máspara de 10% del pesosicorporal de seis meses deben serde evaluadas determinar la causa en es menos sólo nutricional. La malnutrición y la deshidratación pueden ser desencadenadas por el consumo de alimentos de mala calidad y por restricciones nutricionales innecesarias. Las deficiencias nutrimentales más comunes en los adultos mayores son las que se refieren a los siguientes micronutrimentos: micronutrimentos: calcio, zinc, magnesio, vitaminas A, D, C, B12 y folato. Todos los adultos mayores deben tener un consumo de calcio de al menos 1 200 mg/d mg/día. ía. Un complemento nutricional puede ser apropiado para personas con un aporte calórico restringido que no pueda cubrir sus necesidades diarias de energía y nutrimentos. Se debe estimular la práctica de actividad física, ya que mejora el riesgo de aterosclerosis, disminuye la adiposidad central y mejora la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, el paciente debe conocer los potenciales riesgos del ejercicio antes de iniciar un programa de entrenamiento, por lo que la actividad física en el adulto mayor se debe incluir gradualmente.

REFERENCIAS 1. American Diabetes Diabetes Association: Association: The medical management management of pregnancies complicated complicated by diabetes. 2ª ed. En: Jovanovich L: Role of diet and insulin treatment of diabetes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2000;43:1. 2. American Diabetes Diabetes Association: Association: Standards of medical care in diabetes 2011.  Diab Care 2011;34(Suppl 1). 3. American Diabetes Diabetes Association: Association: Standards of medical care in diabetes 2010. Executive summary. Diab Care 2010;33(Suppl 1). 4. American Diabetes Diabetes Association: Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Executive Summary. Diab Care 2008;31:S5–S11. 5. American Diabetes Diabetes Association: Association: Nutrition Nutrition recommendations recommendations and interventions for diabetes. A position statement of the American Diabetes Association. Diab Care 2008;31:S61– S78. 6. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educator Educators: s: The art and science of diabetes self–management education desk reference. 2ª ed. Chicago, 2011. c urriculum for diabetes education. 7. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educat Educators: ors: A core curriculum  Diabetes management manageme nt therapies.  5ª ed. Chicago, 2003. 8. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educators Educators:: Dictionary of diabetes diab etes education. Chicago, 2009. 9. American American Dietetic Dietetic Associati Association: on: Dietary guidelines. guide lines. 2010. 10. Beaser R: Joslin’s  Joslin’s diabetes deskbook for primary care providers. Boston, 2003. 11. Brito G et al.: Alimentación  Alimentación en la diabetes. Una guía práctica para la prevención y el tratat ratamiento. México, McGraw–Hill, 2004. 12. Daly A, Delahanty L, Wylie Rosett J:  101 weight loss tips for preventing and controlling diabetes. American Diabetes Association, 2002.

 

Enfoque del manejo nutricional en el paciente con diabetes

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

101

prácticos tratamiento Díaz M, Ojeda M: Aspectos medades crónicas no transmisibles. 1ªen ed.elBogotá, 2002.nutricional de pacientes con enfer Diab Care 2002;25:S98–S148. Evert A, Gerken S:  Children with diabetes: birth to adolescence. On the cutting edge. 2006;27(4):4–8. National National Research Research Council: Council:  Recommended dietary allowances. Food and nutritional board. 10ª ed. 1989. Geil P, Holzmeister LA: 101 tips on nutrition for people with diabetes. 2ª ed. American Diabetes Association, 2006. González A et al.: Síndrome metabólico y enfermedad enf ermedad cardiovascular. 3ª ed. México, 2009. Internatio International nal Diabet Diabetes es Federat Federation: ion: Consultative section on diabetes education. Diabetes education modules. Bruselas, 2007. Internatio International nal Diabet Diabetes es Federat Federation: ion: Consultative section on diabetes education. Diabetes education modules. Bruselas, 2011. Nutrition Nutrition princ principles iples and recommend recommendation ationss in diabetes 2004. 2004. Diab Care 2004;27(Suppl 1).  Norma Oficial Mexicana NOM–015–SSA2–2010, Para la prevención, tratamiento trat amiento y con-

trol la diabetes 23. Organizac Orgade nización ión Panameric Panamellitus. mericana ana de la la Salud: Salud: Guías Asociación Latinoamericana de Diabetes de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes tipo 2.  Washington, 2008. 24. Pérez PLE: Guía para el paciente y educador en diabetes. 3ª ed. México, 2003:105,119, 120,124,125,129. 25. Violante R, Torres A et al.: Síndrome cardiometabólico, una visión práctica. México, Alfil, 2011.

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

102  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 3)

 

4 Diseño del plan de alimentación

Después de realizar una evaluación nutricional completa se determina el plan de alimentación, tomando en cuenta los objetivos metabólicos y las preferencias personales y culturales.

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS Gasto energético basal Es el cálculo del consumo calórico que se requiere para procesos biológicos esenciales, como el estado de reposo físico y emocional en condiciones de normalidad térmica, ambiental y orgánica.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E



Food and Agriculture Organization, World Health Organization, United   Nations University (basada en el peso ideal) Edad (años)

0a3 3 a10 10 a 18 18 a 30 30 a 60 Más de 60

Hombres 59.512 x peso – 30.4 22.706 x peso + 504.3 17.686 x peso + 658.2 15.057 x peso + 692.2 11.472 x peso + 873.1 11.711 x peso + 587.7

Mujeres 58.317 x peso – 31 20.315 x peso + 485.9 13.384 x peso + 692.6 14.818 x peso + 486.6 8.126 x peso + 845.6 9.082 x peso + 658.5

Fuente: FAO/WHO/UNU: Expert consultation report on human energy requirements . Interim Report. 4 de septiembre, 64.

      

103

 

104  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...



(Capítulo 4)

Ecuación de Harris–Benedict (basada en el peso ideal)  Hombres: 66.5 + (13.75 * peso en kg) + (5.03 * talla en cm) – (6.75 * edad)  Mujeres: 655.1 + (9.56 * peso en kg) + (1.85 * talla en cm) – (4.68 * edad)

Gasto energético total: Gasto energético basal + efecto termogénico de los alimentos + actividad física

Efecto termogénico de los alimentos Se refiere a la energía requerida para los procesos de digestión, absorción y metabolismo; equivale a 10% del gasto energético basal.

Actividad física Se debe tener en cuenta el gasto energético en ocupación, ejercicio y deporte. Equivale a:    

En cama: 10% del gasto energético basal. Sedentaria: 10 a 20% del gasto energético basal. Moderada: 20 a 30% del gasto energético basal. Intensa: 30 a 40% del gasto energético basal.

También el nivel de actividad física se puede establecer de acuerdo con las actividades cotidianas del paciente, las cuales se deben clasificar según las siguientes indicaciones: muyde ligera: las personas sedentarias sonverlastelevisión, que realizan mí1. Actividad nima cantidad actividad todo el tiempo, como leer,laetc. 2. Actividad ligera: se incluyen la mayoría de las personas que trabajan en oficinas, como profesionales, abogados, médicos, maestros, conductores, técnicos, músicos y amas de casa que no cuentan con útiles de aseo eléctricos. En este nivel de actividad figuran ocho horas de sueño y 12 h de estar sentado o de pie, tres horas de actividad (caminar, lavar ropa, jugar golf o ping pong, etc.) y una hora de actividad moderada (tenis, baile, ejercicio aeróbico, etc.). 3. Actividad moderada: personas que trabajan en la industria eléctrica, de carpintería y de construcción (sin incluir los obreros de construcción pesada), trabajadores del campo, granjeros, pescadores comerciales, amas de casa sin útiles de aseo eléctricos, estudiantes, dependientes de almacén, soldados sin servicio activo y mecánicos.

 

 Diseño del plan de alimentación

105

en estade categoría consideran deportistasdel de tiempo 4. Actividad completo, pesada: las bailarinas tiempo se completo, loslos trabajadores campo que no cuentan con máquinas, los soldados en servicio, los herreros y algunos mineros. 5. Actividad excepcional: trabajadores forestales, leñadores, obreros que se dedican a la excavación manual, mineros y obreros de la construcción pesada. Según sea el nivel de actividad física del paciente se multiplica el factor seleccionado de acuerdo con el sexo por el gasto energético en reposo, de tal modo que se obtiene el gasto energético total. Nivel de actividad Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional

Sexo

Factor de actividad

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

1.3 1.3 1.6 1.5 1.7 1.6 2.1 1.9 2.4 2.2

Fuente: Food and Nutrition Board. National Research Council: Recommended dietary allowances. 10ª ed. 1989. Adaptado de la Organización Mundial de la Salud, 1985. 

Fórmula del pulgar (basada en el peso actual) Tipo de pacientes

Requerimiento (kcal/kg/día)

Obesos o personas muy inactivas

20

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Personas mayores o mujeres activasde 55 años de edad, hombres sedentarios Hombres activos o mujeres muy activas Hombres muy activos o atletas

25

      

GET: gasto energético total. Fuente: The art and science of diabetes self–management education  desk reference. 2ª ed. American Association of Diabetes Educators, Chicago, 2011.



30 40

Embarazo y lactancia Semanas

Primer trim imeestre Segund Seg undoo trime trimestr stree Terce ercerr tr trim imes estr tree

Requerimiento calórico GET de adulto + 0 kcal GET ddee adulto adulto + 160 kcal kcal ((88 kc kcal al por por cada cada se seman mana, a, hasta hasta la la vig vigési ésima ma semana) + 180 GE GET T de aadu dultltoo + 27 2722 kc kcal al (8 (8 kc kcal al por por cad cadaa sema semana na,, hast hastaa la tri trigé gési sima ma cuarta semana) + 180

 

106  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

Estado nutricional Peso bajo Peso normal

Primer trimestre (kcal)

Segundo trimestre (kcal)

Tercer trimestre (kcal)

GET + 150 No

GET + 300 GET + 300

GET + 350 GET + 350

(Capítulo 4)

Lactancia GET + 500 GET + 500

GET: gasto energético total.



Niños y adolescentes Edad en años

Primer año 2 a 10

kcal/día

Niñas de de 1111 a 1155

1 000 1 000 para el primer año + 100 por cada año adicional hasta un máximo máxi mo de 2 000 kca kcall 2 000 + 50 50 a 100 ppoor aañño de después ddee los 10 aañños

Ni Niña ñass m may ayor ores es de 15 Niños de 11 a 15 Ni Niño ñoss m may ayor ores es de 15

Ca Calc lcul ular ar como como en los los aadu dultltos os 2 000 + 200 por año después de los 10 años Ca Calc lcul ular ar como como en los los aadu dultltos os

Fuente: American Diabetes Association, 1994.

Los niños mayores de 15 años de edad con:   

Actividad intensa: 50 kcal/kg/día. Actividad moderada: 40 kcal/kg/día. Sedentarismo: 30 a 35 kcal/kg/día

FÓRMULA DIETARIA TERAPÉUTICA Para el cálculo de planes de alimentación con el sistema de equivalentes se debe determinar la fórmula dietaria específica para cada paciente, de acuerdo con las condiciones nutricionales, fisiológicas y patológicas del paciente, el análisis cuantitativo del consumo actual de alimentos, el cálculo matemático del gasto energético total y el nivel de actividad física.

Distribución de macronutrimentos Una vez que se define el total de calorías diarias que se le aportarán al paciente, se distribuyen los porcentajes para cada macronutrimento con base en los criterios de manejo nutricional para pacientes con diabetes, y las calorías y los gramos se determinan de acuerdo con dichos porcentajes:

 

 Diseño del plan de alimentación

  

107 

De del valor calórico total se reparten porcentajes para proteínas, grasas 100% e hidratos de carbono. Para determinar las calorías asignadas para cada nutrimento se multiplica el porcentaje asignado por el total de calorías del día y se divide entre 100. Para determinar los gramos que aportará cada nutrimento se dividen las calorías establecidas para proteínas e hidratos de carbono entre cuatro y para grasas entre nueve.

Ejemplo: se establecerá un plan de alimentación con un valor calórico total de 1 600 kcal kcal ddiarias iarias::

Nutrimento Proteínas Grasas Hidratos de carbono Calorías





 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

g

Calorías

Porcentaje

80 52 204

320 464 816 1 600

20% 29% 51% 100%

Paso 1. Conversión de porcentajes a calorías en cada nutrimento: Proteínas: 20 x 1 600/100 = 320 cal Hidratos de carbono: carbono: 51 x 1 600/100 = 81 8166 cal Grasas: 29 x 1 600/100 = 464 cal Paso 2. Conversión de calorías a gramos en cada nutrimento: Proteínas: 320 cal/4 = 80 g Hidratos de carbono: 816 cal/4 = 204 g Grasas: 464 cal/9 = 52 g

CÁLCULO DE EQUIVALENTES O RACIONES Una forma de realizar el cálculo de equivalentes es llevando a cabo los siguientes pasos: Asignación del número de equivalentes para los grupos de leches, verduras, frutas y leguminosas, multiplicando este número por los gramos de hidratos de carbono, proteínas y grasas que aporta cada grupo:

 

108  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

Grupos de alimentos

(Capítulo 4)

No. de equivalentes

Proteínas (g)

Lípidos (g)

CHO (g)

2

2 x 9 = 18

2x2=4

2 x 12 = 24

3 3 1

3x2=6 1x1=1 5

3 x 4 = 12 3 x 15 = 45 1 x 20 = 20 101

Leche descremada Leche semidescremada Leche entera Verduras Frutas Leguminosas Total

1x8=8 32

CHO: hidratos de carbono.

Se suman los gramos de hidratos de carbono aportados por los grupos anteriores (leches, verduras, frutas y leguminosas) y el resultado se le resta a los gramos de hidratos de carbono prescritos: 204 – 101 = 103

El resultado de la resta anterior se divide entre 15, que corresponde a los gramos de hidratos de carbono aportados por un equivalente del grupo de cereales. El resultado será el número de equivalentes que se asignarán para el grupo de cereales: 1 equivalente de cereales __________ 15 g   x equivalentes______ equivalentes___________ _____ 103 g 103   6 . 8; se redondea a 7 equivalentes 15

Los equivalentes se asignarán, entonces, para el grupo de los cereales: Grupos de alimentos

No. de equivalentes

Proteínas (g)

Lípidos (g)

(vienen) Cereales sin grasa Total

32 7 x 2 = 14 46

5

7

5

CHO (g) 101 7 x 15 = 105 206

CHO: hidratos de carbono.

Se suman los gramos de proteína aportados por los grupos anteriores (leches, verduras, leguminosas y cereales) y el resultado se le resta a los gramos de proteína prescritos: 80 – 46 = 34

El resultado de la resta anterior se divide entre 7, que son los gramos de proteína aportados por un equivalente del grupo de los productos de origen animal. El re-

 

 Diseño del plan de alimentación

109

sultado será elanimal número(POA). de equivalentes que se asignarán para el grupo de productos de origen 1 equivalente de POA __________ 7 g   x equivalentes_______ equivalentes__________ ___ 34 g 34   4 . 8; se aproxima a 5 equivalentes 7

Los equivalentes se asignarán, entonces, para el grupo de los productos de origen animal: Grupos de alimentos

No. de equivalentes

(vienen) POA con muy bajo aporte de grasa POA con bajo aporte de grasa POA con moderado aporte de grasa POA con alto aporte de grasa Total

4 1

Proteínas (g)

Lípidos (g)

CHO (g)

46

5

206

4 x 7 = 28 1x7=7

4 x 3 = 12 1x5=5

81

22

206

CHO: hidratos de carbono; POA: productos de origen animal.

Se suman los gramos de grasa aportados por los grupos anteriores (leches, leguminosas, cereales y productos de origen animal) y el resultado se le resta a los gramos de grasa prescritos: 52 – 22 = 30

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

El resultado de la resta anterior se divide entre 5, que son los gramos de grasa aportados por un equivalente del grupo de grasas. El resultado será el número de equivalentes que se asignarán para el grupo de los aceites. 1 equivalente de grasa __________ 5 g   x equivalentes __________ 30 g 30   6 equ equiva ivalen lentes tes 5

Los equivalentes se asignarán, entonces, para el grupo de aceites: Grupos de alimentos

No. de equivalentes

(vienen) Aceites sin proteína Total CHO: hidratos de carbono.

Proteínas (g)

Lípidos (g)

CHO (g)

81

22 6 x 5 = 30 52

206

6 81

206

 

110

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 4)

Seen totalizan las tres columnas; la cantidad obtenida debe ser similar a la prescrita la fórmula dietaria. En resumen, el análisis cuantitativo del plan de alimentación sería el siguiente: Grupos de alimentos Verduras Frutas Cereales sin grasa Leguminosas POA–BAG POA–MAG Leche descremada Aceites sin proteína

No. de equivalentes

Proteínas (g)

Lípidos (g)

CHO (g)

3 3 7 1 4 1 2 6

3x2=6 (0) 7 x 2 = 14 1x8=8 4 x 7 = 28 1x7=7 2 x 9 = 18 (0)

(0) (0) (0) 1 x1 = 1 4 x 3 = 12 1x5=5 2x2=4 6 x 5 = 30

3 x 4 = 12 3 x 15 = 45 7 x 15 = 105 1 x 20 = 20 (0) (0) 2 x 12 = 24 (0)

8181x 4 324 1 616 kcal

5252x 9 468

202606x 4 824

Total en gramos Total en calorías Total de energía

CHO: hidratos de carbono; POA: productos de origen animal; BAG: bajo aporte de grasa; MAG: moderado aporte de grasa.

PORCENTAJE PORCENT AJE DE ADECUACIÓN Este porcentaje comprueba si el cálculo del plan de alimentación es acorde con el aporte programado en la fórmula dietaria terapéutica. Se determina dividiendo el resultado final de los gramos de cada nutrimento y las calorías totales calculadas entre el requerimiento de estos mismos y se multiplica por 100. Aporte x 100    % de adecu decuac ació iónn requerimiento

Ejemplo: para hidratos de carbono se procede a lo siguiente. 206 g que aportará el plan de alimentació ción x 100    100 . 9% 20 2044 g reco recome mend ndad ados os Nutrimento Hidratos de carbono Proteínas Grasas Calorías

Cálculo

Requerimiento

% de adecuación

206 81 52 1 616

204 80 52 1 600

100.9 101.0 100.0 101.0

 

 Diseño del plan de alimentación

11 1111

Interpretación: el de cálculo de alimentación es adecuado si el porcentaje de adecuación es entre del 90 yplan 110%.

GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO POR TIEMPO DE COMIDA Los alimentos que contienen hidratos de carbono son los que tendrán mayor impacto en los niveles de glucosas posprandiales, por lo que el paciente necesita ser educado con los lineamientos básicos de cantidades de hidratos de carbono que incluirá en sus comidas o colaciones. Hombres adultos Nivel de actividad Sedentarismo Moderada Activa

Reducción de peso 45 a 60 g de CHO 60 g de CHO 60 a 75 g de CHO

Mantenimiento de peso 60 g de CHO 60 a 75 g de CHO 60 a 80 g de CHO

Mujeres adultas Sedentarismo Moderada Activa

45 g de CHO 45 a 60 g de CHO 60 g de CHO

45 a 60 g de CHO 60 g de CHO 60 a 75 g de CHO

CHO: hidratos de carbono. Menores de 5 años de edad  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Niños Niñas

30 a 45 g de CHO 30 a 45 g de CHO

De 5 a 12 años de edad 45 a 60 g de CHO 45 a 60 g de CHO

Adolescentes 60 a 75 o más g de CHO 45 a 75 g de CHO

CHO: hidratos de carbono. Colaciones de 15 a 30 g de CHO, nunca > 30 g de CHO. Colaciones con 15 g de CHO, no se requiere medicamento.

PATRÓN DIARIO DE DISTRIBUCIÓN DE ALIMENTOS POR TIEMPO DE COMIDA Cada comida o colación consta de un número determinado de raciones o equivalentes de cada uno de los grupos de alimentos de acuerdo con los requerimientos calóricos calculados para una persona, como ya se vio en relación con su edad,

 

112

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 4)

estatura, sexo, peso, presión arterial, etc.).actividad física y objetivos metabólicos (glucemia, lípidos, El paso siguiente consiste en elaborar este patrón, el cual indica cuántos equivalentes o raciones de cada grupo de alimentos debe consumir el paciente en cada tiempo de comida en el día. El número de raciones o equivalentes debe ser distribuido de acuerdo con los hábitos y costumbres alimentarios del paciente, horarios de los alimentos, medicamentos y actividades diarias: Tipo de comida Grupo de alimentos Leches Carnes y sustitutos Verduras Frutas Cereales Leguminosas Grasas Gramos de CHO

Raciones Desayuno totales en el día 2 5 3 3 7 1 6 206

1 1 1 1 2 2 61

Col.

Comida

Col.

1

15

Col.

1 1

3 2 2 1 3 61

Cena

1

1 2

15

1 57

Col.: colación. CHO: hidratos de carbono.

Con base en el patrón diario de distribución de alimento por tiempo de comida, el paciente tendrá la opción de escoger los diferentes alimentos que conformarán sus menús de acuerdo con sus preferencias alimentarias, teniendo en cuenta la orientación que los educadores le brinden en selecciones más saludables. Siempre que se manejen patrones de distribución de alimentos se le debe hacer entrega al paciente de las listas de equivalentes o intercambios con su respectivo instructivo. El nutriólogo educador en diabetes debe explicarle al paciente cómo hacer la selección e indicarle en las observaciones de cada lista de alimentos lo que debe evitar cuando elabore sus menús, de acuerdo con las especificaciones del plan de alimentación prescrito.

HORARIOS DE ALIMENT ALIMENTACIÓN ACIÓN Es importante cuidar cuánto y qué comemos, pero no hay que descuidar cuándo lo hacemos. La cantidad, el contenido y los horarios de las comidas guardan una íntima relación con la acción de los medicamentos (pastillas o insulina), por lo que hay que ser cuidadoso para no romper ese equilibrio.

 

 Diseño del plan de alimentación

113

Es importante alimentos básicos (el desayuno, la comida y la cena) y hacerlo en horastomar fijas;tres para ello se recomienda lo siguiente: Desayuno: Comida: Cena:

7 a 8 de la mañana 14 a 15 h 19 a 20 h

Si existe necesidad de consumir alimento en un momento distinto de los mencionados, a lo cual se le llama “colación”, se recomienda tomarlo tres horas después o antes de la comida principal anterior y siguiente. Los horarios citados implican que no se debe dejar pasar más de seis horas entre las comidas principales. Pero si se observa bien, entre la cena y el desayuno del día siguiente hay 11 h de diferencia, por lo que es importante que los pacientes manejados con insulina tomen pequeña colación antes decolación dormir sipuede sus niveles deración glucemia estánopor debajouna de 120 mg/dL. Esta pequeña ser una de fruta de leche.

COLACIONES Y EJERCICIO La siguiente guía puede ayudar a determinar la necesidad de una colación antes de realizar el ejercicio, sin olvidar que con un nivel de glucosa sanguínea por encima de 250 mg/dL se debe posponer la actividad física:

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Tipo de acti activi vida dad d

Ni Nive vell d dee gl glucem ucemiia antes del ejercicio

Ajuste de hidratos de carbono

No. de equivalentes

Baja intensidad, duración, 30 mincorta o menos (eje: caminar)

Menos 100 mg/dL Más dede 100 mg/dL

15 g ajuste No requiere

10

Moderada intensidad, duración de 30 a 60 min (eje: tenis, natación)

Menos de 100 mg/dL 100 a 180 mg/dL 180 a 250 mg/dL

30 a 45 g 15 g No requiere ajuste

2a3 1 0

Alta intensidad, larga duración de 1 a 2 h (eje: baloncesto)

Menos de 100 mg/dL 100 a 180 mg/dL 180 a 250 mg/dL

45 g 30 a 45 g 15 g

3 2a3 1

REFERENCIAS 1. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educator Educators: s: The art and science of diabetes self–management education desk reference. 2ª ed. Chicago, 2011.

 

114

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 4)

cu rriculum for diabetes education. American Americanmanagement Associati Association ont therapies of Diabetes Diabetes Eed. ducators: ors: A  core  Diabetes managemen . 5ª Educat Chicago, 2003.curriculum American American Dietetic Dietetic Associati Association: on: Dietary guidelines. guidel ines. 2010. Casanueva E et al.: Nutriología médica. médic a. 2ª ed. México, Panamericana, 2001. Geil P, Holzmeister LA: 101 tips on nutrition for people with diabetes. 2ª ed. American Diabetes Association, 2006. González A et al.: Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. cardiovascular. 3ª ed. México, 2009. Mahan L, Escott Stump S: Nutrición y dietoterapia de Krause. 10ª ed. México, McGraw– Hill, 2004. Marván L, Pérez AB: Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2ª ed. México, 2006. Mora R: Soporte nutricional especial. 3ª ed. Bogotá, 2002. Morgan S, Weinsier R: Nutrición clínica. clíni ca. 2ª ed. Madrid, Harcourt, 2000. Pérez LAB: Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 3ª ed. México, 2008. Pérez LAB et al.: Manual de dietas normales terapéuticas. 5ª ed. México, 2009. Shils ME et al.: Modern nutrition in health and disease. 10ª ed. EUA, Lippincott Williams and Wilkins, 2006:1902.

 

5 Conteo de hidratos de carbono

GENERALIDADES Es un método para equilibrar los gramos de hidratos de carbono que se consumen en cada comida o colación que puede ser usado por cualquier paciente con diabetes, pero especialmente por aquellos que tienen tratamiento intensificado de insulina. Está diseñado para lograr un buen control de la glucosa sanguínea. Su aplicación se fundamenta en dos premisas:    .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

La cantidad de hidratos de carbono es el principal factor que afecta las excursiones glucémicas posprandiales. Aproximadamente 90% de los hidratos de carbono se convierten en glucosa; si son hidratos de carbono complejos después de una o dos horas de ingestión son convertidos en glucosa, y sin son hidratos de carbono simples son transformados entre los primeros 15 a 30 min.

El conteo de hidratos de carbono se puede utilizar como un sistema de equivalentes con una cantidad prescrita de hidratos de carbono para cada comida o colación. Esto quiere decir que no se pueden dejar de lado los principios básicos de una alimentación saludable, los objetivos del manejo, los ajustes en la insulina basados en la ingesta anticipada de hidratos de carbono ni los resultados del monitoreo de la glucosa sanguínea. El diseño del plan para el conteo de hidratos de carbono también se efectúa en relación con la alimentación habitual, los patrones de actividad física y el régi-

      

115

 

116

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 5)

men de insulina. plan requiereenestablecer la cantidad de gramos de hidratos de carbono que seEste deben consumir cada comida y colación, los cuales se le indicarán al paciente en términos de número de raciones.

VENTAJAS DEL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO Mayor flexibilidad para el paciente: la flexibilidad de este método se refiere a los ajustes en las dosis de insulina, de acuerdo con el contenido anticipado de hidratos de carbono en las comidas. Esto es particularmente útil en la terapia intensificada con dosis preprandiales de insulina y en los pacientes que utilizan microinfusora de insulina. Mejora del control glucémico siempre y cuando se lleve a cabo un apropiado conteo de los alimentos y se mantenga una relación adecuada con las dosis de insulina. Mayor adherencia al plan de alimentación, especialmente de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 independiente del tiempo de evolución de la enfermedad, ya que encuentran una forma más variada de alimentarse. Mayor libertad para el paciente al realizar sus comidas fuera de casa y para consumir cualquier clase de alimentos naturales o industrializados.

DESVENTAJAS DESVENT AJAS DEL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO Aumento de peso como consecuencia de un consumo exagerado de hidratos de carbono y, y, en consecuencia, elevación en las dosis de insulina. Énfasis en las recomendaciones de consumo de un solo nutrimento. El paciente en muchas ocasiones no presta atención a la importancia que también tiene la ingesta de proteínas y de grasas, ya que un exceso en el consumo de estos nutrimentos puede desencadenar efectos negativos en el peso corporal. Puede llegar a representar un esfuerzo más para el paciente, ya que necesariamente se aumentan las mediciones de glucosa y se debe llevar un estricto registro de las glucemias, los alimentos, las actividades diarias, etc.

CANDIDATOS PARA EL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO 

Pacientes a los que no les importe aumentar la frecuencia de inyecciones y de su monitoreo de la glucosa sanguínea a cuatro o seis veces por día.

 

Conteo de hidratos de carbono

 



117 

Pacientes que deseen intensificar su tratamiento y que tengan buen nivel de compresión en salud. Pacientes que tengan como mínimo un nivel de escolaridad de primaria, ya que esta técnica exige saber leer, escribir y tener conocimientos elementales de matemáticas, así como habilidades y destrezas para resolver problemas de cálculo. Pacientes que tengan responsabilidad, motivación, interés y esfuerzo.

PROPÓSITO EDUCATIVO EDUCATIVO DEL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO El paciente desarrollará la capacidad o habilidad para tomar decisiones a través de:     



 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       



Reconocer la efectividad de llevar un registro de datos de una manera exacta. Establecer las metas de control glucémico preprandial y posprandial. Reconocer la importancia del automonitoreo de la glucosa sanguínea y de llevar el récord de sus niveles de glucemias. Determinar el factor de corrección o el factor de sensibilidad a la insulina. Fijar la relación insulina–hidratos de carbono en cualquiera de los regímenes de insulina (flexible o intensificado), para tener exactitud en el bolo de insulina que cubrirá ese tiempo de comida. Aprender a efectuar ajustes en las dosis de insulina antes de cada comida de acuerdo con la cantidad de hidratos de carbono que va a consumir y con la relación insulina–hidratos de carbono. En la mayoría de los casos el éxito del conteo de hidratos de carbono radica en reducir las variaciones de los niveles de glucosa posprandiales.

HERRAMIENTAS HERRAMIENT AS NECESARIAS       

Báscula de alimentos. Modelos de alimentos o alimentos reales. Etiquetas nutrimentales. Calculadora. Tablas de composición nutricional de los alimentos. Listas de intercambios o equivalentes. Registro diario de autocuidados.

 

118

 Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 5)

MÉTODOS PARA PARA DE HIDRATOS DEREALIZAR CARBONOEL CONTEO Para aplicar cualquier método de conteo de hidratos de carbono es necesario que el paciente tenga un monitoreo de glucosa sanguínea constante, con el fin de que el equipo multidisciplinario pueda ofrecer un plan de tratamiento efectivo para alcanzar las metas de control glucémico.

Método por conteo de raciones o porciones de hidratos de carbono Se basa en otorgar 15 g de hidratos de carbono a una ración equivalente de cereal, leguminosas, o leches. debe entender, que unaque ración o una elecciónfruta de hidratos deSe carbono es igual apor unaconsiguiente, ración de cereales, a su vez es igual a una ración de fruta o a una ración de leches o a una ración de leguminosas. En el caso de los vegetales una ración de tres tazas corresponde a una ración de hidratos de carbono, es decir, se asignan 5 g de hidratos de carbono por taza de verduras.

Método por conteo de gramos de hidratos de carbono por equivalentes Se basa en otorgar un mismo valor de hidratos de carbono a los alimentos de un mismo grupo; posteriormente se suma la cantidad total de gramos de hidratos de carbono que se consumen en cada tiempo de comida. Se utiliza el aporte promedio de hidratos de carbono por ración de los grupos que contienen dicho nutrimento en el sistema de equivalentes: leches (12 g de hidratos de carbono), frutas (15 g de hidratos de carbono), verduras (4 g de hidratos de carbono), cereales (15 g de hidratos de carbono), leguminosas (20 g de hidratos de carbono) y azúcares (10 g de hidratos de carbono).

Método por conteo preciso de gramos de hidratos de carbono Se basa en que cada alimento aporta un valor específico de gramos de hidratos de carbono, aun siendo del mismo grupo alimentario. Utiliza el sistema de equivalentes, pero no su aporte promedio.

 

Conteo de hidratos de carbono

119

NIVELES DE APRENDIZAJE Nivel básico Incluye a todo tipo de pacientes con diabetes que necesiten un sistema práctico de elección de alimentos y estén preparados para interpretar los patrones o variaciones en sus niveles de glucemia al correlacionarlos con la ingesta de alimentos, el medicamento y la actividad física. Este nivel tiene el propósito fundamental de lograr una ingesta consistente de las cantidades de hidratos de carbono en cada tiempo de comida. Objetivos y actividades que se llevarán a cabo para cumplir el consumo de hidratos de carbono:

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Explicar importancia de niveles la cantidad de hidratos de carbono que se consu1. men y sularelación con los de glucemia. Los hidratos de carbono son el principal factor que eleva la glucemia. Los hidratos de carbono se transforman en glucosa en las primeras dos horas después de comer y empiezan a aparecer en la circulación sistémica en los primeros 15 min, tanto azúcares simples como almidones, por lo que se recomienda que se le dé prioridad más al contenido total de hidratos de carbono de la alimentación que a la fuente o el tipo de hidratos de carbono. De acuerdo con lo anterior, la cantidad de hidratos de carbono que va a consumir el paciente determinará cuánta insulina necesitará para cubrirlos. 2. Reconocer los diferentes grupos de alimentos y cuáles de ellos contienen hidratos de carbono. Conocimiento de los conceptos básicos de nutrición, tales como los grupos de alimentos y los nutrimentos (proteínas, hidratos de carbono, grasas y fibra). Identificación de los grupos de alimentos y de los que conti contienen enen hidratos de carbono, y que son éstos los que tendrán mayor impacto en sus niveles de glucosa en sangre (cereales, leguminosas, frutas, leches, azúcares y vegetales en cantidades significativas). Los hidratos de carbono se miden en gramos. No se deben confundir los gramos de hidratos de carbono con los gramos del peso del alimento, pues un alimento puede pesar 220 g y tener sólo 15 g de hidratos de carbono. 3. Identificar el sistema de de equivalentes como herramien herramienta ta que le permitirá contabilizar e intercambiar alimentos de su plan alimentario. Es necesario enfatizar la importancia de todos los nutrimentos, a pesar de que sólo se contabilizarán hidratos de carbono, ya que el paciente no debe descuidar el equilibrio del consumo de grasas y proteínas. Comprobación de ejemplos de raciones equivalentes dentro de cada grupo de alimentos para una alimentación más variada.

 

120  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 5)

y familiarizarse con los tamaños de las raciones de alimentos. 4. Reconocer El paciente debe aprender a medir el tamaño de una ración de cualquier alimento, utilizando instrumentos como báscula, tazas y cucharas medidoras, o aplicando un método más simple a través del tamaño de la palma de la mano. 5. Establecer junto con el paciente el número de raciones fijas de cada grupo de alimentos que consumirá en cada tiempo de comida. Es necesario tener el plan nutricional recomendado por su nutriólogo, el cual fue elaborado de acuerdo con su sexo, edad, estado nutricional, actividad física, estilo de vida, gustos y preferencias alimentarias. Tipo de comida Grupo de alimentos

Desayuno Colación Comida Colación

Leche

1

Carnes y sustitutos Verduras Frutas Cereales Leguminosas Grasas

1 1 1 2

1 3 2

Colación

1 2

1

1 2

3 1 3

1

Cena

1

6. Desarrollar destrezas para contar gramos de hidratos de carbono por equivalentes establecidos en el plan de alimentación. Antes de llegar al punto en que baste mirar una porción de alimento y estimar los gramos de hidratos de carbono que contiene se tendrá que practicar con los pesos y las medidas durante un tiempo; una vez que el paciente esté acostumbrado a las raciones, entonces podrá comenzar a contar al mirar el alimento. Estimación de los gramos de hidratos de carbono que están contenidos en las comidas y colaciones. Tipo de comida Grupo de  alimentos Leche Carnes y sustitutos Verduras Frutas Cereales Leguminosas Grasas Total de gramos de CHO

Desayuno Colación Comida Colación

1 (12 g) 1 (0 g) 1 (4 g) 1 (15 g) 2 (30 g) 1 (0 g) 61

CHO: hidratos de carbono.

1 (12 g) 3 (0 g) 2 (8 g) 1 (15 g)

15

3 (45 g) 1 (20 g) 3 (0 g) 73

Cena

1 (12 g) 2 (0 g) 1 (15 g) 2 (30 g)

12

1 (0 g) 57

Colación

 

Conteo de hidratos de carbono

121

destrezas para contar raciones de hidratos de carbono estableci7. Desarrollar das en el plan de alimentación. El paciente puede aprender a unificar que una ración de leches, fruta, cereales o leguminosas aporta 15 g de hidratos de carbono y de esta manera simplificar el tamaño de las porciones. De la forma anterior, cada “ración” contada de hidratos de carbono es igual a 15 g de hidratos de carbono. El paciente redondeará al número más cercano superior o inferior. Por ejemplo, si una rebanada de pan contiene 17 g de hidratos de carbono, esa rebanada de pan sería una ración contada de hidratos de carbono. Cuando se están contando los hidratos de carbono mediante el sistema de equivalentes se puede redondear para hacer los cálculos de una manera más sencilla: Una ración de hidratos de carbono = 15 g de hidratos de carbono = 1 equivalente de cereales o 1 equivalente de fruta o 1 equivalente de leches o 1 equivalente de leguminosas. Los vegetales son considerados como una ración de hidratos de carbono cuando equivalen a tres tazas. En cualquiera de los dos métodos de conteo de hidratos de carbono, sea en raciones o en gramos, el paciente puede adquirir una gran habilidad 8. Familiarizar al paciente con el registro diario de autocuidados. El paciente llevará durante dos semanas un récord exacto y meticuloso del registro de glucemias preprandiales y posprandiales, horario de comidas ingeridas, consumo de hidratos de carbono en raciones o en gramos, tipo y dosis de insulina y ejercicio físico realizado, así como cualquier otro factor que pueda influir en los niveles de glucemia, tales como estrés, enfermedad, periodo menstrual, etc.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Es importante recomendarle al paciente que intente ser consistente con la comida y la actividad física durante dos semanas. Tiempo de comida Desayuno: 2 rebanadas de pan integral 1 rebanada de jamón de pavo 1 taza de leche descremada 1 taza de papaya picada Total: Colación: 1 yogur descremado Total:

No. de raciones

Gramos de CHO

2 0 1 1 4

30 __   15 15 60

1 1

15 15

 

122  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

Tiempo de comida Comida: 90 g de pollo  taza de frijoles  taza de arroz 3 tazas de verduras 1 mandarina Total: Colación: 1 manzana Total: Cena: 40 g de queso 2 tortillas 1 taza de leche descremada 1 manzana pequeña Total:

Comida

Registro

(Capítulo 5)

No. de raciones

Gramos de CHO

0 1 1 1 1 4

__ 15 15 15 15 60

1 1

15 15

0 2 1 1 4

30 15 15 60

 

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7

Desayu Des ayuno no Glu Glucem cemia ia pre prepra prandi ndial al Gramos de CHO Tipo de insulina Dosis de insulina Glucemia posprandial Actividad física Estrés Observaciones: CHO: hidratos de carbono.

9. Conocimiento de la farmacodinamia de las insulinas que el paciente utiliza. Es conveniente que el paciente conozca los tiempos de inicio de la acción de la insulina, su máximo efecto y duración. No hay que olvidar que cuando se utilizan análogos de insulina de corta duración (lispro, aspart o glulisina) la dosis previa al desayuno a la comida no cubre todo el periodo entre comidas, por lo que si se toma una colación, deberá contener pocos hidratos de carbono, o bien se deberá administrar una dosis de insulina si se consume una colación mayor mayor.. 10. Interpretar las variaciones de los niveles de glucemia en relación con lo que come, la insulina y el ejercicio físico que realiza e identificar las causas de estas variaciones en las glucemias y buscar soluciones

 

Conteo de hidratos de carbono

123

Como se sabe, son muchos los factores que pueden afectar al nivel de glucosa en sangre, pero si se lleva un registro de los eventos más importantes, el paciente comenzará a aprender las razones por las que pueden fluctuar sus niveles de azúcar. Para logar interpretar las fluctuaciones que se presentaron en las dos semanas anteriores llevando el récord de autocuidados, el educador y el paciente deben revisar e interpretar los registros de glucemias preprandiales y posprandiales; cuando se encuentren lecturas fuera de los objetivos se harán las recomendaciones pertinentes, se buscarán las soluciones a los problemas o se le avisará al médico tratante para posibles cambios o ajustes en el medicamento. Para hiperglucemia revisar si:  Consumió más hidratos de carbono de los asignados en la comida anterior.  Olvidó tomar el medicamento o se aplicó una cantidad insuficiente de insulina.  Realizó actividad física con menos duración e intensidad.  Presenta alguna enfermedad intercurrente o algún evento estresante. Para hipoglucemia revisar si:  Omitió un alimento o si el consumo de hidratos de carbono de la comida anterior está siendo insuficiente.  La dosis de la insulina o del medicamento oral fue excesiva.  Requiere un ajuste de la intensidad de la actividad física que está realizando.  Consumió alguna bebida alcohólica sin acompañarla de alimento. 11. Desarrollar la habilidad para contar gramos o equivalentes de hidratos de carbono en platillos más complejos o en comidas fuera de casa.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Cuando combinan una soladepreparación es ejemplo, más difícil cular lasse raciones y losalimentos gramos deenhidratos carbono, por encallas  pizzas, las lasañas, las hamburguesas, los sándwiches, etc. Para estas preparaciones la tabla de composición de alimentos es de gran ayuda en los cálculos. 12. Interpretar las etiquetas de los alimentos de tal forma que se puedan integrar algunos de ellos en su plan alimentario sin errores. Se debe enseñar a leer e interpretar las etiquetas de los productos, para lo cual es necesario establecer:  El tamaño de la porción.  Los gramos de hidratos de carbono totales que contiene la porción.  Las porciones que va a consumir.  Los gramos de hidratos de carbono que va a consumir según el número de porciones.

 

124  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 5)

Dividir la cantidad de hidratos de carbono entre 15 para establecer cuántas raciones equivalentes de hidratos de carbono contiene ese producto.  Tener en cuenta los gramos de hidratos de carbono que contiene el producto en la suma total de ese tiempo de comida. 13. Identificar los probables efectos del contenido de grasa, proteína o fibra en la respuesta glucémica. Las proteínas y las grasas no elevan los niveles de azúcar tanto como los hidratos de carbono, razón por la que no se tienen que contar contar.. Sin embargo, hay que recordar que la grasa hace más lento el vaciamiento gástrico, por lo que es conveniente en ocasiones retrasar el momento de la aplicación de la insulina, sea regular, lispro, aspart o glulisina, para que el pico de acción corresponda al pico de glucemia posprandial. Recomendar al paciente mirar siempre la cantidad de fibra y el total de hidratos de carbono. Una comida con alto contenido en fibra no liberara tantos hidratos de carbono como una comida del mismo total de gramos de hidratos de carbono pero con menos m enos fibra; esto puede explicar alguna de las diferencias entre las glucemias posprandiales que normalmente se encontrarán en los registros del paciente. Debemos explicar que, cuando por cada ración existen más de 5 g de fibra, éstos se deben restar de la cantidad total de hidratos de carbono para determinar la cantidad exacta de hidratos de carbono que realmente va a tener impacto en las glucemias. 14. Intentar hacer ajustes sencillos en las dosis de insulina con base en la cantidad de hidratos de carbono que se ingiera por encima o por debajo de lo habitual. Para que el paciente pueda empezar a realizar ajustes sencillos en la canti

dad delas insulina antesrecomendaciones: de pasar al tercer nivel de enseñanza es apropiado seguir siguientes  Consumir la misma cantidad de hidratos de carbono en cada una de las comidas.  Realizar ejercicios de registro de los alimentos ingeridos.  No dejar de realizar un automonitoreo intensivo.

Nivel avanzado Dirigido a pacientes que dominen el nivel básico y que tengan tratamiento intensificado de insulina con múltiples aplicaciones en el día o a pacientes con microinfusora. En este nivel es necesario que el paciente ya tenga establecido, junto con su médico tratante, sus objetivos glucémicos preprandiales y posprandiales. Se uti-

 

Conteo de hidratos de carbono

125

lizará toda la información que el paciente registró durante dos semanas en su récord de autocuidados acerca de los hidratos de carbono consumidos y el número de unidades de insulina regular, aspart, lispro o glulisina que utilizó para lograr sus metas. Objetivos y actividades que se llevarán a cabo para cumplirlos:

Establecer y aprender a usar la relación insulina/hidratoss de carbono insulina/hidrato La relación insulina:hidratos de carbono (I:CHO) se refiere al número de unidades de insulina que se requieren para cubrir cierta cantidad de hidratos de carbono. La relación habitual entre insulina y glucosa en escolares y adultos es de 1 unidad insulina acciónLos rápida (regular, lispro, aspart o tienen glulisina) porresistencada 15 g de de hidratos de de carbono. adolescentes generalmente mayor cia a la insulina, por lo que con frecuencia requieren 1 unidad de insulina por cada 7 u 8 g de hidratos de carbono. En los niños más pequeños, con mayor sensibilidad a la insulina, el requerimiento puede ser de 0.5 U de insulina por cada 15 g de hidratos de carbono. En los niños preescolares, dada su inconsistencia en el apetito y el patrón de comidas, la combinación del conteo de hidratos de carbono y la administración de insulina lispro, aspart o glulisina después de las comidas permite un mejor ajuste, ya que se conoce la cantidad de hidratos de carbono que se han consumido. Estimación de la relación I:CHO basándose en el peso corporal:

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Peso en kilogramos

Insulina/hidratos de carbono

50 a 54 55 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 84 85 a 89 90 a 94 95 a 99 100 – 119 > 120

1:16 1:15 1:14 1:13 1:12 1:11 1:10 1:9 1:8 1:7 1:6

El paciente debe estar enterado de que la relación I:CHO puede no ser estable, por lo que su índice es diferente a la cena que, por ejemplo, al desayuno. Otras

 

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(Capítulo 5)

personas han encontrado que en el desayuno tienen un índice de I:CHO menor que el que presentan en la cena. Por ejemplo, en el desayuno el índice puede ser de 1/10, mientras que en la cena puede ser de 1/15, lo cual significa que en el desayuno una unidad de insulina cubrirá 10 g de hidratos de carbono, mientras que en la cena una unidad de insulina cubrirá 15 g de hidratos de carbono. Esto ocurre con frecuencia por la mañana, cuando todas las hormonas contrarreguladoras que afectan la sensibilidad a la insulina comienzan a producir elevaciones de glucemia y un aumento de las necesidades de insulínicas en la mañana. Esta relación también cambia si hay aumento de peso, en periodos como la adolescencia, durante el ciclo menstrual y, en general, por efectos hormonales y de estrés. Cuanto más bajo es el índice I:CHO, más insulina se necesitará para cubrir esa comida. Existen varias formas para determinar la relación entre insulina e hidratos de carbono; para cualquiera de ellas se requiere tener el registro de:    

Las glucemias preprandiales. Las dosis de insulina. La cantidad de hidratos de carbono en cada comida. Las glucemias posprandiales (una o dos horas después).

Regla de 500  Este método es empleado por muchos médicos; sin embargo, no lo apoya la investigación científica. Es útil para calcular la relación I:CHO cuando se inicia el tratamiento. Se basa en el total de unidades de insulina diarias que utiliza el paciente (basal yque bolos) divididas 500.regular El resultado es la cantidad de hidratos de carbono una unidad de entre insulina puede cubrir. Por ejemplo, el paciente utiliza una dosis total diaria de 41 U de insulina, con la cual mantiene los valores de glucosa en los objetivos establecidos; su relación I:CHO es de 1:12, por lo que este paciente requiere 1 unidad de insulina por cada 12 g de hidratos de carbono consumidos. 500    12 g de CHO por cada unidad de insulina 41 U de insulinadía

En caso de una ingesta de 60 g de hidratos de carbono se debe dividir el total de gramos de hidratos de carbono entre 12, para encontrar la cantidad de insulina regular a utilizar: 60 g/12 = 5 U. Ya que 1 U de insulina regular cubre 12 g de CHO, ¿cuántas unidades de insulina se requieren para 60 g de CHO?

 

Conteo de hidratos de carbono

127 

Resultado: el paciente se aplicará 5 U de insulina regular para 60 g de hidratos de carbono.

Regla de 450  Se utiliza sólo para los pacientes que usan insulina lispro, aspart o glulisina. El paciente divide 450 entre la dosis total diaria de insulina (basal y bolos); el resultado será la relación I:CHO. Por ejemplo, el paciente utiliza una dosis total diaria de 45 U de insulina con la cual mantiene los valores de glucosa en los objetivos establecidos: su relación I:CHO es de 1:10. Este paciente requiere 1 unidad de insulina lispro, aspart o glulisina por cada 10 g de hidratos de carbono consumidos. 450    10 g de CHO por cada unidad de insulina 45 U de insulinadía

En caso de una ingesta de 75 g de hidratos de carbono se debe dividir el total de gramos de hidratos de carbono entre 10 para encontrar la cantidad de insulina regular a utilizar: 75 g/10 = 7.5 U. Ya que 1 U de insulina cubre 10 g de CHO, ¿cuántas unidades de insulina se requieren para 75 g de CHO? Resultado: el paciente se aplicará 7.5 U de insulina lispro, aspart o glulisina para 75 g de hidratos de carbono. La relación I:CHO es correcta si la glucemia posprandial está dentro de un rango de 40 puntos por encima o por debajo del nivel de azúcar previo a la comida anterior.

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Manejar responsablemente el factor de sensibilidad a la insulina, los ajustes y las correcciones c orrecciones de dosis complementarias de insulina en caso de presentar eventos de hiperglucemia El manejo de las dosis complementarias de insulina implica que el paciente puede recalcular la dosis de insulina regular regular,, lispro, aspart o glulisina para corregir en un momento determinado los valores de glucemia por encima de los niveles deseados. Para ello es necesario conocer sus objetivos glucémicos.

Determinación del factor de corrección  o de sensibilidad a la insulina  El factor de sensibilidad se define como la cantidad de glucosa (mg/dL) que se reduce con 1 U de insulina. En general, diversos autores recomiendan aplicar 1 U de insulina por cada 50 mg/dL de glucosa por encima del objetivo glucémico.

 

128  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 5)

Para esto se utiliza utiliza la regla de 1 500 o la regl reglaa de 1 800, que expresan la relación entre el tamaño corporal y la acción de la insulina (una constante matemática). Este método calcula cuántos mg/dL de glucosa en sangre se logran disminuir con 1 U de insulina regular, lispro, aspart o glulisina.

Regla d Regla dee 1 500  Se aplica a pacientes que utilizan insulina insulina regular regular.. Se divide 1 500 entre la dosis total diaria de insulina. Por ejemplo, el paciente utiliza una dosis total diaria de 34 U, con la cual cubre sus objetivos glucémicos: 1 500/34 U = 44 mg mg/dL /dL

Esto indica que 1 U de insulina regular reduce la glucosa sanguínea en 44 mg/dL.

Regla d Regla dee 1 800  Se aplica a pacientes que utilizan insulina lispro, aspart o glulisina. Se divide 1 800 entre la dosi dosiss total diaria ddee insulina. Por ejemplo, el paciente utiliza una dosis total diaria de 36 U, con la cual logra sus objetivos glucémicos: 1 800/36 U = 50 mg mg/dL /dL

Esto indica que 1 U de insulina lispro, aspart o glulisina reduce la glucosa sanguínea en 50 mg/dL. Es muy importante intentar que la glucosa preprandial esté dentro de los límites establecidos como objetivo. En caso de que la glucemia se encuentre por arriba del objetivo establecido se debe utilizar insulina de corrección con insulina regular, lispro, aspart o glulisina adicional al bolo de insulina. Ejemplo: el paciente tiene un objetivo glucémico de 100 mg/dL, con una glucemia preprandial de 220 mg/dL y un factor de sensibilidad de 44 mg/dL. Este paciente va a restar 220 – 100 = 120 mg/dL por encima del objetivo glucémico establecido. Luego se divide 120/44 = 2.72 U (se redondea a 3 U). Este paciente debe aplicar 3 U de insulina de corrección más las unidades requeridas para el conteo de hidratos de carbono en su comida. El factor de sensibilidad a la insulina está bien calculado cuando el nivel de glucosa sanguínea se encuentra 40 mg/dL por encima o por debajo del objetivo glucémico.

 

Conteo de hidratos de carbono

129

Ejercicios prácticos Ejercicio 1 Juan utiliza insulina regular, tiene un objetivo glucémico de 120 mg/dL, su dosis total diaria de insulina es de 45 U y tiene una glucemia preprandial de 210 mg/dL. En el desayuno va a consumir 75 g de hidratos de carbono. Relación I:CHO: 500/45 U = 11.11  11 g de hidratos de carbono

La relación entre insulina y gramos de CHO es de 1:11 (1 U de insulina para 11 g de CHO). Factor de corrección o índice de sensibilidad: 1 500/45 U = 33.33 33.33  33 mg/dL

1 U de insulina regular disminuye 33 mg/dL de glucosa en sangre. Ahora vamos a ver la diferencia de su glucemia preprandial y su objetivo glucémico: 210 – 120 = 90 mg/dL; como su factor de corrección es 33 mg/dU, se divide: 90/33 = 2.72 U  3 U

Tiene 75 g de CHO para desayunar desayunar,, necesita dividir 75/11 = 6.81 U, que se redondea a 7 U, a las cuales se les suman las 3 U de insulina que necesita para corregir la hiperglucemia preprandial y tomar su desayuno. 7 U + 3U = 10 U  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Juan se aplicará en total 10 U de insulina para esta comida.

Ejercicio 2 Ana usa insulina lispro, aspart o glulisina; tiene un objetivo glucémico de 110 mg/  dL, utiliza una dosis total de 43 U y tiene una glucosa preprandial de 200 mg/dL. En el desayuno va a consumir 65 g de hidratos de carbono. Relación I:CHO: 450/43 = 10.46  10 g de CHO

El índice de sensibilidad es de 1:10 (1 U de insulina para 10 g de CHO). Los hidratos de carbono para desayunar equivalen a 65 g. 65/10 = 6.5 U para el bolo de comida

 

130

 Manual de nutrición nutrición en diabetes para pr profesionales... ofesionales...

(Capítulo 5)

Factor de corrección o índice de sensibilidad: 1 800/4 800/43 3 U = 41 41.86 .86  42 mg/dL

1 U de insulina lispro, aspart o glulisina disminuye 42 mg/d de glucosa en sangre. 200 mg/dL – 110 mg/dL = 90 mg/dL 90 mgdL  2 . 14 ~ 2 U 42 mgdL

Ana debe sumar 2 U de insulina extra a las 6.5 U de insulina para desayunar y así corregir su hiperglucemia preprandial y tomar su desayuno. 2 U + 6.5 U = 8.5 U

Ana se aplicará en total 8.5 U de insulina para esta comida. Al finalizar el nivel de aprendizaje es importante que el paciente continúe llevando su registro de autocuidados, que de ahora en adelante será más exacto, ya que se empiezan a incluir las dosis de corrección, el bolo de insulina para alimentos y las dosis totales de insulina en cada comida.

Comida De Desa sayu yuno no

Registro Gluc Glucem emia ia prep prepra rand ndia iall Dosis de corrección Gramos de CHO Bolo para alimentos Dosis total de insulina Glucemia posprandial Actividad física Estrés Enfermedad

Colación

Gramos de CHO Bolo para alimentos

Comida

Glucemi a preprandial Dosis de corrección Gramos de CHO Bolo para alimentos Dosis total de insulina Glucemia posprandial Actividad física Estrés

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

Día 7

 

Conteo de hidratos de carbono

131

Enfermedad Colación

Gramos de CHO Bolo para alimentos

Cena

Glucemia preprandial Dosis de corrección Gramos de CHO Bolo para alimentos

Comida

Colación Madrugada

Registro

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

Día 7

Dosis total de insulina Glucemia posprandial Actividad física Estrés Enfermedad Glucemia antes de dormir Gramos de CHO

CHO: hidratos de carbono.

REFERENCIAS 1. American D Diabetes iabetes Associatio Association, n, Americ American an Diete Dietetic tic Asso Association: ciation:  Basic carbohyd carbohydrate rate counting.  2003. 2. Amer American ican Asso Associat ciation ion of Diab Diabetes etes Edu Educato cators: rs: The art and science of diabetes self–management education desk reference.  2ª ed. Chicago, 2011.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

      

3. Amer American ican Asso Associat ciation ion of Diab Diabetes etes Edu Educato cators: rs: A core curriculum for diabetes education. education.  Diabetes management management therapies. therapies. 5ª ed. Chicago, 2003. 4. Beaser R: Joslin’s  Joslin’s diabetes de deskbook skbook for prim primary ary care p provid roviders. ers. Boston, 2003. 5. Internation International al Diabetes Fed Federation, eration, Co Consultativ nsultativee Section on Diabetes Education Education:: Diabetes  Education  Educatio n Modules. Bruselas, 2007. 6. Internation International al Diabetes Fed Federation, eration, Co Consultativ nsultativee Section on Diabetes Education Education:: Diabetes  Education  Educatio n Modules. Bruselas, 2011. 7. Geil P, Holzmeister LA: 101 tips on nutrition for people with diabetes.  2ª ed. American Diabetes Association, 2006. 8. Pérez LAB: Sistema mexicano de alimentos equivalentes. 3ª ed. México, 2008. 9. Warshaw H, Kulkarni K: The complete guide to carb counting.  American Diabetes Association, 2001. 10. War Warshaw shaw H, Kulkarni K: The complete guide to carb counting.  3ª ed. American Diabetes Association, 2011.

 

132  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 5)

 

6 Índice glucémico. Edulcorantes y sustitutos del azúcar. azúcar. Lectura de etiquetas

ÍNDICE GLUCÉMICO Actualmente los avances en la ciencia han revelado que no todos los alimentos se comportan de igual forma dentro del organismo, aunque sean de un mismo grupo. Se ha comprobado que la velocidad y la cantidad de glucosa que entra en la sangre después de consumir los alimentos varían dependiendo del alimento; a este comportamiento se le ha dado el nombre de índice glucémico (IG). El IG mide la velocidad con que un alimento que contiene hidratos de carbono eleva los niveles de glucosa en sangre. El IG de los alimentos fue desarrollado para comparar la respuesta posprandial a cantidades constantes de diferentes alimentos que contienen hidratos de carbo .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

no, representando el incremento sobre los niveles de glucosa sanguínea preprandiales. La determinación del IG se realiza midiendo la glucemia posprandial durante un lapso de dos horas después de haber consumido un alimento cuya porción contenga 50 g de hidratos de carbono. El área bajo la curva glucemia/tiempo de cada alimento se compara con la curva de referencia que resulta posterior a la ingesta de 50 g de glucosa y que tiene un valor de 100, es decir, la respuesta de los alimentos está dada como un porcentaje del índice obtenido por la glucosa o por un alimento de referencia, que usualmente es pan o azúcar. En consecuencia, los alimentos se clasifican según su comparación con el alimento de referencia. Si el IG es igual o mayor a 70 se considera que el alimento tiene un IG alto; si se encuentra entre 56 y 69 el IG es moderado; si el valor es

      

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134  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 6)

de 55 o menos se dice que el alimento tiene un IG bajo. Un alimento con un IG alto eleva más el nivel de glucosa en la sangre que un alimento con un IG medio o bajo. Re Resp spue uest staa gluc glucém émic icaa orig origin inad adaa po porr el alim alimen ento to x 100 Re Resp spue uest staa gluc glucém émic icaa qu quee orig origin inaa el alim alimen ento to de refe refere renc ncia ia

Este índice refleja la velocidad de digestión y absorción de cada uno de los alimentos estudiados. Es una medición que sólo ha sido utilizada en alimentos que contienen hidratos de carbono, por su notoria responsabilidad en la elevación de la glucosa. En personas con diabetes tipos 1 y 2 algunos estudios han reportado mejoras en el control glucémico después de incorporar alimentos de bajo IG en la dieta; sin embargo, otros estudios no han confirmado dicho efecto, ya que no han reportado diferencias a largo plazo en el control glucémico o en los requerimientos de insulina de una dieta basada únicamente en la inclusión de alimentos con IG bajo. Los efectos totales de una dieta con IG bajo son mínimos al compararlos con los de una dieta con índice glucémico alto. Hay nueve estudios que involucraron a personas con diabetes tipo 2 que han comparado dietas con bajo y alto IG por más de un día. Un estudio reportó disminuciones de 0.4% en los niveles de hemoglobina glucosilada en los individuos que consumieron dietas con bajo IG, en comparación con los que consumieron dietas con IG alto. A pesar de esto, cuatro estudios no reportaron diferencias en los niveles de la hemoglobina glucosilada HbA1c. Tres estudios reportaron disminuciones significativas significativas en los niveles de fructosamina en las dietas de IG bajo. No se reportaron diferencias en las concentraciones de glucosa en plasma en ocho diferentes estudios, mientras que en dos estudios no se encontraron diferencias en los niveles de insulina. Sin embargo, el uso de alimentos con bajo IG puede reducir la hiperglucemia posprandial, aunque no hay suficiente evidencia de los beneficios obtenidos a largo plazo para recomendar el uso con dietas de bajo IG como estrategia primaria para el plan de alimentación. Planificar las comidas con el IG implica elegir alimentos que tengan un IG bajo o medio. Si se consume un alimento con un IG alto, puede combinarse con alimentos con un IG bajo para ayudar a equilibrar el nivel de glucosa en sangre. Factores que afectan el índice glucémico de un alimento: 

Cocer: algunos alimentos pueden cambiar su IG al cocerlos, procesarlos o someterlos al calor, ya que cambia la composición de sus moléculas. En muchos casos las moléculas se separan dando origen a otras de menor tamaño; de esta forma les es más fácil llegar a la sangre, por lo que al cocer una manzana se eleva su índice glucémico y aporta una mayor cantidad de azúcar a la sangre.

 

 Índice glucémico. Edulcorantes y sustitutos del azúcar. azúcar. Lectura...

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

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  

135

Moler, picar, picar, licuar: algunos alimentos pueden aumentar su IG si los molemos para convertirlos en purés, papillas o jugos, ya que al triturar el alimento también se reduce el tamaño de las moléculas que los conforman permitiendo el paso rápido de éstas hacia la sangre; por ejemplo, al hacer un puré de jitomate se reduce el tamaño de sus partículas y penetra más m ás rápido en la sangre. Colar: al colar el alimento se le está quitando la fibra, por lo que se puede modificar desfavorablemente su IG haciéndolo mayor al original, ya que la fibra ayuda a retrasar el paso de las moléculas de glucosa a la sangre, de tal forma que si comemos una naranja en gajos entra lentamente en la sangre, ya que la fibra de los gajos disminuye el IG, mientras que con el jugo se aumenta el IG, ya que al colarlo se le quita totalmente la fibra, por lo que es equivalente a tomar agua con azúcar. Combinar: al combinar ciertosloalimentos se puede lograr retrasar la liberación de su glucosa a la sangre, que de alguna manera resulta en un menor IG; por ejemplo, si combinamos un alimento que contiene proteínas y grasas (como las carnes) con uno que contiene hidratos de carbono (tortilla), se retrasa la entrada del azúcar de la última. Contenido de hidratos de carbono y tipos: glucosa, fructosa, sacarosa y lactosa. La presencia de fructosa o lactosa disminuye el IG. Madurez y tiempo de almacenamiento: cuanto más madura esté una fruta o más maduro un vegetal, mayor será su IG. Contenido de fibra: un alimento con buen aporte de fibra puede tener menor IG.

Carga glucémica  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Es un concepto derivado del IG y de la cantidad de hidratos de carbono que se creó para representar el efecto glucémico global de una dieta donde se toma en cuenta el tamaño habitual de la ración. Así, los alimentos con una carga glucémica igual o menor a 10 se consideran alimentos con una carga glucémica baja, los alimentos con una carga glucémica entre 10 y 20 se considera que tienen una carga glucémica moderada, y aquellos con una carga glucémica igual o mayor a 20 se considera que tienen una carga glucémica alta. 



Ninguna investigación ha demostrado que entre los métodos para evaluar la relación entre ingesta de hidratos de carbono y respuesta en la glucosa sanguínea alguno sea mejor que otro. El valor del IG no indica la cantidad de hidratos de carbono que se ingieren habitualmente.

 

136  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

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 

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(Capítulo 6)

El tamaño de las raciones de alimentos sigue siendo importante para controlar el nivel de glucosa en la sangre y para reducción de peso o para mantenerlo. El contenido de fibra, fructosa, lactosa y grasa son factores dietarios que tienden a disminuir la respuesta glucémica. Muchos alimentos nutritivos tienen un IG más alto que otros alimentos con escaso valor nutritivo. Por ejemplo, la harina de avena tiene un IG más alto que el chocolate, por lo que es necesario equilibrar el uso del IG con los principios básicos de nutrición en cuanto a la elección de alimentos saludables. Al parecer, la mayoría de las personas consumen dietas con un moderado IG. La respuesta glucémica es siempre impredecible y variable, y existen muchos factores que pueden determinarla. Ver el anexo 6: Ejemplos de distribución de raciones.

EDULCORANTES Y SUSTITUTOS DEL AZÚCAR Un edulcorante es toda sustancia natural o artificial que proporciona sabor dulce a los alimentos y otras características de volumen, conservación, fermentación, etc. Desde 1958 la Food and Drug Administration (FDA) definió los edulcorantes como los productos que proporcionan o adicionan el sabor dulce, prototipo del azúcar de mesa, a los alimentos de consumo humano. Para su clasificación se definen como nutritivos y no nutritivos (calóricos y no calóricos o acalóricos).

Edulcorantes nutritivos El consumo de azúcares en la dieta en promedio es de 1 a 2 g/kg/día, implicando de 20 a 25 % de la ingesta energética. Pueden tener múltiples acciones: saborizante, texturizante, volumen, preservación y antioxidación. Los edulcorantes nutritivos tradicionales, o azúcares, son:

1. Sacarosa o azúcar refinada. 2. Fructosa y jarabe de alta fructosa. 3. Glucosa. 4. Dextrosa. 5. Miel. 6. Lactosa. 7. Maltosa.

 

 Índice glucémico. Edulcorantes y sustitutos del azúcar. azúcar. Lectura...

137 

Los polialcoholes también son edulcorantes nutritivos; incluyen:

1. Sorbitol. 2. Manitol. 3. Xilitol. 4. Isomalt. 5. Hidrolizados de almidón. 6. Lactitol. 7. Eritritol. 8. Maltitol.

Sacarosa, sucrosa o azúcar de mesa

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

sacarosa es un común en estimado la naturaleza, compuesto de una glucosa yLauna fructosa. El disacárido consumo per capita de sacarosa y otras azúcares en EUA es de 94 g/día, a cuenta de 22% de la energía ingerida. La creencia más sustentada acerca de la nutrición y la diabetes es que los azúcares añadidos deberían ser evitados y los azúcares naturales deberían restringirse. Esta creencia se basa en la idea de que la sacarosa y otros azúcares son más rápidamente digeridos y absorbidos, por lo que los alimentos que contienen almidón y estos azúcares pueden agravar la hiperglucemia. De cualquier forma, no hay evidencia científica que apoye esta hipótesis. La evidencia disponible a partir de estudios clínicos demuestra que la sacarosa dietaria no incrementa la glucemia más que las cantidades isocalóricas (con las mismas calorías) de almidón. De esta manera, el consumo de sacarosa y de alimentos que contienen sacarosa en el paciente con diabetes no necesita ser restringido bajo el pensamiento de que agrava la hiperglucemia. Si la sacarosa es parte del plan de alimentación, debería ser sustituida por otras fuentes de hidratos de carbono o, si es añadida, debe ser adecuadamente cubierta por la insulina o la medicación hipoglucemiante. Además, se debe tomar en cuenta el aporte de otros nutrientes (como grasa) que regularmente son ingeridos junto con alimentos que contienen sacarosa. En un estudio se observó que cuando los individuos con diabetes tipo 2 incluían sacarosa en su plan de alimentación diario no se presentaba un impacto negativo en sus hábitos o control metabólico. Algunas de sus características son:     

Sabor agradable. Cuatro calorías por gramo. Poder de caramelizar. Fuente de volumen y viscosidad. Dependiente de la insulina.

 

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(Capítulo 6)

Fructosa o levulosa La fructosa es un hidrato de carbono común en la naturaleza que precede a los monosacáridos, cuyo consumo en EUA es de aproximadamente 9% del total de la energía. La fructosa es un poco más dulce que la sacarosa. Se ha reportado que de 3 a 4% (aproximadamente) del consumo de fructosa proviene de las frutas, las verduras y otras fuentes naturales de la dieta; el resto proviene de alimentos y bebidas con fructosa añadida. En personas con diabetes la fructosa produce una baja respuesta en la glucemia posprandial cuando reemplaza a la sacarosa o los almidones como fuente de hidratos de carbono; sin embargo, este beneficio puede ser opacado por sus efectos adversos en los lípidos plasmáticos. Por lo anterior, el uso de fructosa en pacientes con diabetes no es recomendado. El consumo de grandes cantidades de fructosa (20% de la energía diaria) ha mostrado un rápido incremento en el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos en sujetos con diabetes y en personas sin diabetes. Algunas de sus características incluyen:           

Sabor agradable. Estabilidad al calor. Mayor poder endulzante que la sacarosa (1.5 veces). Aporta 4 cal/g. Un consumo de 20 a 50 g tiene efecto laxante. Menos hiperglucemiante que la sacarosa. No hay razón para restringir la contenida en frutas y verduras. No depende de la insulina para su metabolismo. Se absorbe lentamente en el intestino y se metaboliza en el hígado. No es adecuada resolver crisis de hipoglucemia. En personas con para diabetes tipo 1una puede aumentar la gluconeogénesis y la hiperglucemia.

Alcoholes del azúcar (polioles) Los alcoholes de azúcar son clasificados como monosacáridos hidrogenados (sorbitol, manitol, xilitol y eritritol), disacáridos hidrogenados (maltitol, lactitol e isomalt), y como mezclas de monosacáridos (sorbitol), disacáridos (maltitol) y oligosacáridos (almidones hidrogenados hidrolizados). Algunas de sus características incluyen:  

Son usados en la industria alimentaria para endulzar y para dar volumen a los productos (gomas, caramelos y chocolates). Mayor poder endulzante que la sacarosa (20 a 90 veces).

 

 Índice glucémico. Edulcorantes y sustitutos del azúcar. azúcar. Lectura...



139

Aportan en promedio 2 cal/g. Suministran menores cantidades de energía por gramo, debido a que los alcoholes de azúcar son parcialmente absorbidos por el intestino delgado.

Los alimentos preparados con alcoholes de azúcares deben anunciar en la etiqueta que:  

Existe una asociación entre los alcoholes de azúcar y la reducción del riesgo de padecer caries dental. El exceso en el consumo de dicho producto puede tener efectos laxantes (especialmente en niños).

En algunos estudios realizados en personas con diabetes o sin ella los alcoholes de azúcar (50 g aproximadamente) producen menores respuestas en la glucosa posprandial en comparación con la sacarosa o la glucosa. Debido a la poca energía disponible en los polioles existe la posibilidad de que reduzcan el aporte de energía diaria (como con los sustitutos de grasa y los edulcorantes no nutritivos); sin embargo, no hay estudios publicados que muestren lo mencionado. Las pequeñas raciones de energía proveniente de los polioles no parecen resultar en una reducción significativa del total de la energía diaria ni en el peso corporal.

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Sorbitol  Es un alcohol de azúcar que existe naturalmente en muchas plantas; comercialmente es producido a partir de la glucosa. Su dulzura es aproximadamente la mitad de la del azúcar (sacarosa). Su consumo en grandes cantidades puede ocasionar cólicos o diarrea. Es ampliamente usado en la industria, principalmente para la elaboración de productos alimenticios. Proporciona 2.6 cal/g y genera elevaciones mínimas de la glucosa. Puede ser convertido a fructosa por la acción de la enzima sorbitol deshidrogenasa. Según la NOM–086–SSA1–1994, el edulcorante sorbitol se puede emplear como sustituto de azúcar en los productos objeto de dicha Norma, con los siguientes límites:      

No más de 99% en caramelos. No más de 75% en chicles. No más de 98% en dulces blandos, chocolates y pastillas de menta. No más de 30% en mermeladas, jaleas, mezclas para hornear y productos horneados. No más de 17% en postres fríos: nieves y helados de leche. No más de 12% en otros alimentos.

 

140  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 6)

Manitol  Es otro alcohol de azúcar que causa elevaciones mínimas de la glucemia, ya que es absorbido lentamente. Su dulzor equivale a la mitad del que provee el azúcar. Puede causar diarrea. Xilitol  También es un alcohol natural de azúcar producido a partir de la xilosa. Debido a su lenta absorción causa una menor elevación de la glucemia que la glucosa o la sacarosa. Su dulzura depende del modo de utilización en el proceso de manufactura o industrialización. Contenido calórico y estado de los alcoholes de azúcar Los como alcoholes de azúcar han sido designados por la FDA como seguros para su uso aditivos alimentarios y como generalmente reconocidos como seguros (GRAS: generally recognized as safe). La FDA no ha indicado la necesidad de designar un consumo diario aceptable.

Nombre

Contenido calórico (Kcal/g)

Eritritol Almidones hidrolizados Isomaltosa Lactitol Maltitol Manitol*

0.2 3 2 2 3 1.6

GRAS, petición aceptada para su clasificación GRAS, ppeetición aacceptada ppaara ssuu ccllasificación GRAS, petición aceptada para su clasificación GRAS, petición aceptada para su clasificación GRAS, petición aceptada para su clasificación Aditivo alimenticio permitido en alimentos o en

2.6 2.4

contacto con alimentos basado en un estudio interino pendiente de estudios adicionales Afirmado como GRAS Aditivo alimentario permitido para adición directa en alimentos para consumo humano

Sorbitol* Xilitol

Clasificación de la FDA

GRAS: generalmente reconocidos como seguros. * La frase “el exceso en el consumo puede tener efectos laxantes” debe incluirse en la etiqueta de alimentos cuyo consumo previsible puede resultar en la ingestión diaria de 20 g de manitol o 50 g de sorbitol.

Edulcorantes no nutritivos La FDA tiene aprobado el uso de cinco edulcorantes no nutritivos en EUA (también conocidos como azúcares de alta intensidad, azúcares bajos en calorías, low

 

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calorie, o endulzantes alternativos), los cuales incluyen sacarina, aspartame, acesulfame potásico (acesulfame K), sucralosa y neotame. Los edulcorantes no nutritivos aprobados por la FDA deben pasar por un riguroso escrutinio para demostrar la seguridad de su ingesta, por lo que no son permitidos en el mercado a menos que hayan demostrado ser seguros al público, incluyendo personas con diabetes o sin ella. Los estudios para determinar los efectos de los edulcorantes no nutritivos en el embarazo y la lactancia se han realizado en animales y no se ha reportado ningún efecto adverso. Para todos los aditivos alimentarios, incluidos los edulcorantes no nutritivos, la FDA determina una ingesta diaria recomendada (IDR), definida como la cantidad de aditivo que es seguro consumir en un día con base en el tiempo de vida de una persona sin riesgo. El consumo actual es mucho menor que la IDR. Están en proceso de aprobación por la FDA otros edulcorantes no nutritivos:

el alitame(retirados (formado del pormercado los aminoácidos ácido aspártico y la alanina), los ciclamatos en 1970)dely los esteviósidos.

Sacarina

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

La IDR recomendada es de 5 mg/kg/día. Es el edulcorante más antiguo de los no calóricos. Cuando se excede su IDR se presentan efectos secundarios, los cuales son básicamente gastrointestinales (náusea, vómitos y diarrea). Fue prohibido en EUA, dado que en estudios de control con ratas produjo cáncer de vejiga; sin embargo, para que un efecto dañino como el mencionado ocurriera en seres humanos sería necesario que se consumieran diariamente, y a lo largo de toda la vida, 175 g de sacarina (5% del total de una dieta promedio). Los estudios más recientes descartaron que la sacarina pueda producir algún tipo de tumor y la moratoria ha sido revocada, por lo que la han descartado de la lista de químicos causantes de cáncer de la FDA. Más de 25% de las suspensiones de medicamentos pediátricos de EUA están endulzadas con sacarina. Algunas de sus características incluyen:         

Proporciona un sabor dulce que es de 200 a 700 veces más intenso que el de la sacarosa. Es el edulcorante no nutritivo más económico. Desde el año 2000 ya no es reportado como carcinogénico. Se consume en más de 100 países, en forma de Sacaryl  y Sweet’N Low. Tiene uso industrial. Endulzante de mesa. No es metabolizado. No aporta calorías. El sabor no es similar al del azúcar.

 

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(Capítulo 6)

Aspartame La IDR es de 50 mg/kg/día. Fue descubierto en 1965. Es un producto ampliamente utilizado tanto en la industria alimenticia como en los hogares para proporcionar un sabor dulce a los diferentes alimentos. Algunas de sus características incluyen:                 

Es el edulcorante más estudiado. Tiene un mayor poder endulzante que la sacarosa (180 a 300 veces). Se metaboliza como dipéptido, ya que es un dipéptido formado por fenilalanina y ácido aspártico (L–aspartil–L–fenilalan (L–aspartil–L–fenilalanina ina metiléster). Se absorbe como ácido aspártico, fenilalanina y metanol. No es estable al calor (por lo que no es adecuado cocinar con él). Se debeconsumirlo evitar en labajo fenilcetonuria, los pacientes fenilcetonúricos pueden supervisiónaunque nutrimental. No se han reportado efectos carcinogénicos. No incrementa el índice glucémico. No es teratogénico. No produce caries dental. No es peligroso en el embarazo ni la lactancia. Puede usarse en niños. No produce síndrome de la tormenta del desierto. No agrava la esclerosis múltiple. No provoca o acentúa el lupus. Ocasionalmente puede producir cefalea. Las nuevas modalidades de aspartame permiten su uso en alimentos horneados o cocinados.

Neotame La IDR es de 18 mg/kg/día. Es similar al aspartame, pero es de 30 a 60 veces más dulce y no requiere cuidado en los pacientes fenilcetonúricos.

Sucralosa La IDR va de 3.5 a 15 mg/kg/día. Entre los productos más nuevos aprobados por la FDA está la sucralosa, elaborada a partir de la sacarosa mediante un proceso de varios pasos en el que se reemplazan tres grupos hidroxilo por tres átomos de cloro. Se ha comprobado que la sucralosa no tiene efecto en la homeostasis de la glucosa en personas con diabetes.

 

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Algunas de sus características incluyen:  Fue patentada en 1976 en Londres y aprobada por la FDA en 1988, después de más de 110 estudios realizados a lo largo de 20 años.  El es el único edulcorante no nutritivo elaborado a partir de sacarosa o azúcar.  Su dulzura es de 300 a 600 veces más intensa que la de la sacarosa.  No es metabolizado, por lo que se excreta prácticamente sin cambios por medio de las heces.  Se elimina a través de las heces sin molestias gastrointestinales.  Es estable al calor y al frío, por lo que se puede emplear en muchos productos, platillos y preparaciones.  Su sabor es similar al del azúcar; no deja sabor remanente.  Se considera segura para el consumo humano.  No se afecta el metabolismo de los hidratos de carbono.  El margen de seguridad es mayor al consumo de 480 latas de productos endulzados con sucralosa.  No requiere mensajes de advertencia.  No es carcinogénica.  No produce acumulación de cloro.  No afecta el sistema nervioso central.  Tiene mejor solubilidad. Según la NOM–086–SSA1–1994, se permite emplear el edulcorante sucralosa como sustituto del azúcar en los productos objeto de dicha Norma dentro de los siguientes límites:    .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

        

Para las presentaciones de mesa. No más de 0.1% en cereales para desayuno. No más de 0.025% en bebidas como se consumen. No más de 0.025% en postres y rellenos como se consumen. No más de 0.15% en gomas de mascar. No más de 0.045% en jaleas. No más de 0.04% en aderezos. No más de 0.07% en dulces. No más de 0.065% en mezclas para hornear y productos de panadería como se consumen. No más de 0.04% en pudines. No más de 0.15% en jarabes de mesa.

Acesulfame–K La IDR es de 15 mg/kg/día. Es un edulcorante de reciente introducción en México. No es metabolizado, y es excretado por los riñones; aparentemente no tiene

 

144  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 6)

efectos secundarios o tóxicos. Algunos estudios en ratas parecen afirmar que puede incrementar la secreción de insulina. Algunas de sus características incluyen:         

Producto de la unión de ácidos acético y sulfámico, descubierto en 1967 y aprobado por la FDA hasta 1988. Su dulzura es 200 veces más intensa que la de la sacarosa. No requiere mensajes de advertencia. No produce energía, se excreta fácilmente y no genera reacciones de acumulación. Tolera temperaturas de 200 C. Es estable al calor y al frío. Tiene sabor agradable; no deja sabor remanente. No produce caries.con el aspartame. Presenta sinergia

Alitame     

No ha sido totalmente aprobado por la FDA. Es un producto formado por ácido aspártico y D–alanina que proporciona un efecto dulce entre 2 000 y 3 000 veces más in intenso tenso que el del azúcar. Muy estable a altas temperaturas y distintos pH. Proporciona 1.4 cal/g. Durante largos periodos de almacenamiento puede perder dulzor.

Ciclamatos     

Son utilizados desde 1969 en Europa, pero no han sido reconocidos por la FDA. No son carcinogénicos, aunque fueron retirados del mercado en 1970 por ocasionar cáncer de vejiga en ratas. Su poder endulzante es 30 veces mayor que el del azúcar. Se utilizan en combinación con otros endulzantes. Algunas personas pueden no metabolizar los ciclamatos.

Stevia   

Tiene un poder endulzante de 30 a 300 veces más que la sacarosa. Proviene de una planta; su presentación comercial es en forma líquida, pulverizada o como una bolsa de té.

Ya es usada en otros países del mundo.

 

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145

Cuadro 6–1. Consumo diario recomendado de los edulcorantes no nutritivos Nombre

IDR mg/kg/día

Descripción

Acesulfame K (Sunett, Sweet One) Aspartame (NutraSweet, Equalsweet, Sugar Twin) Neotame

15

20 2000 vvec eces es má máss du dulc lcee qque ue el az azúc úcar ar,, nnoo ppie ierd rdee el sabor dulce con la cocción 160 a 2220 20 vec ecees m más ás du dulc lcee que que el az azúc úcaar, ssee disminuye el sabor dulce con la cocción 8 00000 veces más dulce que el azúcar, no pierde el sabor dulce con la cocción 200 a 7700 00 vec ecees más más du dulc lcee qu que el el aazzúc úcar ar,, no no pierde el sabor dulce con la cocción 600 veces veces m más ás dulc dulcee qu quee el azú azúcar car,, nnoo pierd pierdee el sabor dulce con la cocción

50 18 5

Sacarina (Sweet’N Low)

3.5 a 15

Sucralosa (Splenda) IDR: ingesta diaria recomendada.



Aunque no ha sido aprobada como un aditivo alimentario por la FDA, se reconoce que su uso es seguro.

En los cuadros 6–1 a 6–3 se incluyen más características e información de los edulcorantes no nutritivos.

Edulcorantes artificiales en niños  

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Se consideran seguros e inocuos. Son recomendables para el manejo y la prevención de la obesidad infantil.

Cuadro 6–2. Análisis de consumo de los edulcorantes no nutritivos IDR (mg/kg/día) Total para una persona de 60 kg (mg) Cantidad en 12 latas de refresco (mg) Latas de refresco para alcanzar el IDR para una persona de 60 kg Cantidad por sobre de edulcorante (mg) Sobres/paquetes para alcanzar el IDR en una persona de 60 kg

Acesulfame K

Aspartame

Sacarina

Sucralosa

15 900

50 3 000

5 300

5 300

40

200

140

70

22.5

15

2

4.5

50

35

40

5

18

86

7.5

60

IDR: ingesta diaria recomendada.

 

146  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 6)

Cuadro 6–3. Nombres y usos comerciales de los edulcorantes Nombre de la sustancia Fructosa

Marca comercial Savien

Sorbitol/manitol Aspartame

Sacarina

NutraSweet Equalsweet Canderel Sweet Light Sussly Sweet max Sucrel Sweet’N Low

Acesulfame K

Sucralosa

  

Splenda

Ejemplos de usos Barra Glucerna SR Jarabes de maple Chicles Trident Chocolate Delight Dulces Splum sugar free Gomas de mascar Bebidas Gelatinas Dulces

 JELL–O Clight  baja en calorías Yogur Vitalínea Refrescos Dulces Pan Wonder integral 0% Helados light  Cereal Quaker sin azúcar

No producen daño neurológico. No producen caries. Es recomendable vigilar su uso y evitar su abuso.

Edulcorantes en el embarazo     

Se consideran seguros e inocuos en el embarazo. No se les reconoce teratogenicidad. No hay reportes de toxicidad metabólica en fetos o recién nacidos. Son seguros durante la lactancia. No repercuten en el peso al nacer.

Edulcorantes y trastornos de la conducta 



No hay reportes que confirmen la relación entre tumores cerebrales y aspartame.

No hay indicios de una asociación entre hiperactividad y aspartame.

 

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 

147 

Existe una mínima relación entre el aspartame y la cefalea. No causa deterioro en la enfermedad de Parkinson.

Recomendaciones para el uso de edulcorantes   

Son una alternativa para reducir el aporte energético a partir de azúcares. Su uso preferente debe incluir la combinación de dos o más. Aunque el margen de seguridad es muy amplio, no se debe rebasar el margen de tolerabilidad.

Hay una fuerte evidencia acerca de los siguientes puntos:  



La sacarosa no incrementa la glucemia, en comparación con cantidades isocalóricas de almidón. La sacarosa y los alimentos que la contienen no necesitan ser restringidos en personas con diabetes bajo la premisa de que agravan la hiperglucemia. De cualquier forma, si la sacarosa es incluida en el plan de alimentación, debe y puede ser sustituida por otra fuente de hidratos de carbono, o si es añadida debe estar adecuadamente cubierta por la insulina y los medicamentos orales. Los edulcorantes no nutritivos son seguros para las personas con diabetes si son consumidos con respecto al consumo diario recomendado.

Hay algunas evidencias que indican que:    .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

La fructosa reduce la glucemia posprandial cuando reemplaza a la sacarosa en la dieta del paciente con diabetes. El consumo fructosa en grandes cantidades puede tener efectos adversos en los lípidosdeplasmáticos. El consumo de alcoholes de azúcar como agentes endulzantes parece ser seguro. Los alcoholes de azúcar pueden causar diarrea, especialmente en niños.

Por otro lado, hay evidencia limitada de que el uso de fructosa añadida como agente endulzante no está recomendado. Las siguientes afirmaciones están basadas en los consensos de los expertos: 



La sacarosa y los alimentos que la contienen deben ser consumidos en el contexto de una dieta saludable. El aporte de otros nutrientes ingeridos junto con la sacarosa, como la grasa, debe ser tomado en cuenta. No hay razón para recomendar que el paciente con diabetes evite los azúca-

res naturales, como la fructosa de las frutas, las verduras y otros alimentos.

 

148  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...



(Capítulo 6)

No se sabe si el uso de edulcorantes no nutritivos mejora a largo plazo el control glucémico o si son efectivos en la pérdida de peso.

En cuanto a las especificaciones de las Normas Oficiales Mexicanas hay que tomar en cuenta las siguientes afirmaciones. Para los productos que utilicen cualquiera de los edulcorantes el contenido de éstos será expresado en miligramos o en gramos por cada 100 g del producto; se deben usar las siguientes leyendas precautorias:  



Los productos con aspartame deben tener una leyenda que diga: “Fenilcetonúricos: contiene fenilalanina”. Los productos que se presuma que alcanzan un consumo diario de 50 g o más de sorbitol deben decir: “Contiene sorbitol: el abuso de este edulcorante puede causar efectos laxantes”. Los productos con isomalt deben incluir la leyenda: “Este producto puede causar diarreas pasajeras y flatulencia”.

LECTURA DE ETIQUET ETIQUETAS AS Los productos alimenticios industrializados industrializados se han vuelto parte de la alimentación diaria del mundo entero; México no es la excepción. Según la Norma Oficial Mexicana NOM–051–SCFI–1994, de las Especificaciones generales de etiquetado para alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasados, en vigor desde el 1 de noviembre de 1996, los alimentos y bebidas preenvasados deben contener información veraz que se describa y se presente de forma tal que induzca aLas error al consumidor con respecto a la naturaleza y características delnoproducto. etiquetas que contengan los productos preenvasados pueden incorporar la descripción gráfica o descriptiva de la sugerencia de uso, empleo o preparación, a condición de que aparezca una leyenda alusiva al respecto.

Requisitos obligatorios de información en las etiquetas 1. Nombre o denominación del alimento o bebida no alcohólica preenvasado. 2. Lista de ingredientes:  Se puede eximir cuando se trate de productos de un solo ingrediente.  La lista de ingredientes debe ir encabezada o precedida por el término ingredientes.  Los ingredientes del alimento o bebida no alcohólica preenvasado se de-

ben enumerar por orden cuantitativo decreciente (mayor a menor).

 

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149

Se deben declarar los aditivos que desempeñan una función tecnológica en la elaboración del producto y los ingredientes o aditivos que se asocien con alteraciones fisiológicas.  Cuando se declare el uso de aditivos permitidos en la elaboración de los alimentos y bebidas no alcohólicas se pueden emplear las denominaciones genéricas o el nombre específico del aditivo.  Están exentos de su declaración en la lista de ingredientes los aditivos transferidos a los alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasados que ya no cumplen una función tecnológica en el producto terminado, así  como los coadyuvantes de elaboración, excepto los que puedan provocar reacciones alérgicas y de intolerancia. 3. Contenido neto y masa drenada. Se debe declarar el contenido neto y la masa drenada en unidades del sistema general de unidades de medida (g, 

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

kg, mL) independientemente de que también se puedan expresar en otras unidades (lbs, oz). 4. Nombre y domicilio fiscal del fabricante (nacional o extranjero). 5. País de origen. 6. Lote. Cada envase debe llevar grabada o marcada de cualquier modo la identificación del lote al que pertenece, la cual no debe ser alterada u ocultada de forma alguna. 7. Fecha de caducidad. Cuando se declare la fecha de caducidad se debe indicar en la etiqueta cualesquiera condiciones especiales que se requieran para la conservación del alimento o bebida no alcohólica preenvasada, si de su cumplimiento depende la validez de la fecha. Por ejemplo, se pueden incluir leyendas como “manténgase en refrigeración”, “consérvese en congelación”, “una vez descongelado no deberá volverse a congelar”, “una vez abierto, consérvese en refrigeración” u otras análogas. La fecha de caducidad que incorpore el fabricante en el producto preenvasado no puede ser alterada en ningún caso y bajo ninguna circunstancia. 8. Información nutrimental. La declaración nutrimental en la etiqueta de los productos preenvasados es voluntaria. Sólo es obligatoria cuando se realice la declaración en forma cuantitativa o cualitativa de alguna propiedad nutrimental. Los alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasados, regulados por disposiciones específicas, se sujetarán a lo que establezcan dichas disposiciones. Cuando se incluya la declaración nutrimental en los productos preenvasados será obligatorio declarar lo siguiente:  Contenido energético expresado en kilocalorías o kilojulios por 100 g o por porción, o por envase si éste contiene sólo una porción.  Las cantidades de proteínas, hidratos de carbono disponibles y grasas (lípidos) se deben expresar por 100 g o por porción, o por envase si éste con-

tiene sólo una porción.

 

150  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

  

(Capítulo 6)

La cantidad de sodio. La cantidad de cualquier otro nutrimento acerca del cual se haga una declaración de propiedades. La declaración numérica sobre vitaminas y minerales se debe expresar en unidades métricas o en porcentaje de la IDR por 100 g o por porción, o por envase si éste contiene sólo una ración.

La información nutrimental se puede presentar de la siguiente manera: Nombre del producto_____________ producto____________________  _______  Información nutrimental Contenido energético kJ (kcal) Proteínas Grasas (lípidos) Carbohidratos (h (hidratos de de ccaarbono) Sodio Información adicional

Por 100 g, por porción o por envase ____________kJ (Kcal) ___________g ___________g ___________g ___________g ___________g

La información nutrimental adicional (vitaminas y minerales) puede estar presentada de la siguiente manera: Nutrimentos Vitamina A Vitamina B1 (t  ( tiamina) Vitamina B2 (r  ( riboflavina) Vitamina B6 (p  ( piridoxina) Vitamina B12 (cobalamina) Vitamina C (ácido ascórbico)

Porcentaje de IDR __________% __________% __________% __________% __________% __________%

Niacina (ácido nicotínico) Ácido fólico (folacina) Hierro Potasio

__________% __________% __________% __________%

IDR: ingesta diaria recomendada.

La etiqueta debe estar en español, aunque puede aparecer en otros idiomas; además, si la etiqueta es superpuesta a la etiqueta nutrimental original debe mostrar los mismos valores, la misma tipografía y al menos el mismo tamaño que tiene la etiqueta de referencia. Se prohíbe el uso de las siguientes declaraciones: 

Declaraciones que impliquen que una dieta recomendable con alimentos o bebidas no alcohólicas ordinarios no puede suministrar cantidades suficien-

tes de todos los nutrimentos.

 

 Índice glucémico. Edulcorantes y sustitutos del azúcar. azúcar. Lectura...

 





151

Declaraciones de propiedades que no se pueden comprobar comprobar.. Declaraciones de propiedades sobre la utilidad de un alimento o bebida no alcohólica para “prevenir, aliviar, aliviar, tratar o curar una enfermedad, trastorno o estado fisiológico”. Declaraciones que indiquen que un alimento o bebida no alcohólica ha adquirido un valor nutrimental “especial o superior” gracias a la adición de nutrimentos, tales como vitaminas, minerales o proteínas (aminoácidos). Declaraciones de propiedades que afirmen la naturaleza u origen “orgánico” o “biológico” de un alimento o bebida no alcohólica, excepto en los casos en que se compruebe que el producto tiene realmente dicha característica.

Leyendas precautorias Las leyendas precautorias deben hacer referencia al ingrediente u origen del ingrediente que, basado en información científica reconocida, se asocie a riesgos reales o potenciales relacionados con la intolerancia digestiva, las alergias, las enfermedades metabólicas o la toxicidad.

Interpretación de la información nutrimental

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

La lectura de etiquetas es un factor determinante para el éxito del plan de alimentación de cualquier individuo. En el caso de la diabetes mellitus desempeña un papel primordial para el cuidado de las cantidades de hidratos de carbono ingeridas, así como las de otros nutrimentos: grasa, proteínas, sodio, etc., que también deben ser valorados y tomados en cuenta para lograr un buen control metabólico. Lo anterior es particularmente importante cuando se trata de alimentos que se proclaman como “bajos en grasa”, “dietéticos”, “bajos o libres de calorías”, ya que algunos de ellos quizá no son aptos para pacientes con diabetes. Después de conocer los términos generales a los que se hace referencia en las etiquetas de los numerosos alimentos disponibles disponibles en el mercado se debe saber interpretar las etiquetas de los productos. Para evitar confusión o problemas en el momento de interpretar una etiqueta es necesario conocer la información nutrimental que ésta debe traer, y que se describe y explica a continuación:

1. El tamaño de la porción es aquel con base en el cual está calculada la etiqueta. Muchas veces nos equivocamos al creer que el tamaño de la porción es todo el empaque.

 

152  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 6)

Ejemplo de una etiqueta y aspectos clave para aprender a interpretarla Información nutrimental 1 2 3 4

5 6 7 8

Tamaño de la porción: 1 taza (228 g) Porciones por empaque: 2 Cantidad por ración: Calorías totales 252 Calorías de la grasa 108 Grasa total: Grasa saturada Grasa monoinsaturada Grasa poliinsaturada Ácidos grasos trans  Colesterol Hidratos de carbono totales Fibra dietética Arzoútceaínreass P Sodio Vitaminas y minerales: Vitamina A Vitamina C Calcio Hierro

12 g 4g 3g 3g 2g 30 mg 31 g 0g 57 gg 470 mg % valor diario* 4% 2% 20% 4%

Los porcentajes de valores diarios están basados en una dieta de 2 000 kcal. Sus porcentajes pueden ser mayores o menores de acuerdo con sus necesidades. Ver explicación en el texto.

Toda la información indicada en la etiqueta corresponde a esa porción del alimento. Si se va a consumir una porción más grande, se deberá duplicar o triplicar la información de la etiqueta. Está descrita en onzas, tazas o piezas, y también en el sistema métrico, como gramos (g) o mililitros (mL). 2. Porc Porciones iones por em empaque: paque: son la cantidad de porciones contenidas en el empaque del alimento, cuyo tamaño se describió anteriormente. El número de porciones es aquel por el cual multiplicaremos para saber el total del aporte de nutrimentos y calorías de todo el empaque: 1 porción = 1 taza de 228 g

El empaque contiene 2 porciones = 2 tazas = 456 g (contenido total de producto). Es importante fijarse en cuántas porciones contiene el producto y cuántas porciones se tienen realmente autorizadas en el plan de alimentación, porque pueden no ser todo el empaque.

3. Las calorías totales que aporta la porción se obtienen de multiplicar:

 

 Índice glucémico. Edulcorantes y sustitutos del azúcar. azúcar. Lectura...

153

Los gramos de hidratos de carbono por 4 (31 g x 4 = 124 kcal). Los gramos de proteína por 4 (5 g x 4 = 20 kcal). Los gramos de grasa por 9 (12 g x 9 = 108 kcal). Los anteriores resultados son sumados (124 + 20 + 108 = 252 kcal). 4. Se debe buscar siempre el total de gramos de grasa y relacionarlos con el número de raciones de grasa autorizados en el plan de alimentación de cada paciente. Hay que verificar que las grasas que son desglosadas coincidan con los ingredientes. En cuanto a las grasas saturadas y grasas trans, se debe tener en cuenta lo siguiente:  Libre de grasa saturada: menos de 0.5 g por porción.  Bajo en grasa saturada: menos de 1 g por porción; no más de 15% de las 

calorías de  menos grasa saturada. Libre deprovienen grasas trans: de 0.5 g por porción. Recomendable: menos de 2 g de grasas trans (en 100 g de producto). Gramos de grasa 0a2 3 4a7 8 9 a 12 13 14 a 17 18 19 a 22

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Equivalen a  

No cuentan  ración de grasa 1 ración de grasa 1  raciones de grasa 2 raciones de grasa 2  raciones de grasa 3 raciones de grasa 3  raciones de grasa 4 raciones de grasa

5. Los hidratos de carbono totales que figuran en la etiqueta incluyen el azúcar, el almidón y la fibra. Se debe buscar siempre el total de gramos de hidratos de carbono y relacionarlos con el número de raciones de alimentos que contienen hidratos de carbono autorizados en el plan de alimentación de cada paciente. Una ración del grupo de leches, frutas, leguminosas y cereales aporta en promedio 15 g de hidratos de carbono. Es importante saber este valor porque dependiendo del contenido en gramos de hidratos de carbono que se especifiquen en la etiqueta se puede intercambiar con alguna ración establecida en el plan de alimentación de los alimentos mencionados. En la etiqueta se observa que el producto contiene 31 g de hidratos de carbono, lo cual equivaldría a dos raciones del grupo de cereales o lácteos,

o leguminosas o frutas.

 

154  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 6)

No es necesario contar aparte los gramos de azúcar, ya que éstos están contemplados dentro de los gramos totales de hidratos de carbono. Gramos de hidratos de carbono 0a5 6 a 10 11 a 20 21 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65

 

Equivalen a No cuentan  ración de cereal, fruta o lácteos 1 ración de cereal, fruta o lácteos 1  raciones de cereal, fruta o lácteos 2 raciones de cereal, fruta o lácteos 2  raciones de cereal, fruta o lácteos 3 raciones de cereal, fruta o lácteos 4 raciones de cereal, fruta o lácteos

Al verificar el listado de ingredientes se debe tener en cuenta que un producto aporta azúcares libres si contiene fructosa, jarabe de maíz, miel, miel de maíz, dextrosa, concentrados de jugos de fruta,  fruta,  glucosa, jarabe de alta fructosa, azúcar invertido, lactosa, maltosa, jarabe de malta o melaza. Para pacientes con diabetes un alimento es denominado “libre” si aporta menos de 5 g de hidratos de carbono o menos de 20 kcal por porción. La Asociación Americana de Diabetes no recomienda consumir más de tres raciones de estos alimentos “libres” en el día. 6. No hay especificaciones estrictas para el aporte de proteína, excepto en casos de falla renal, dado que el paciente tiene restringido el consumo de este nutrimento. 7. Es necesario identificar la cantidad de sodio que contiene el producto para saber si éste es recomendable o no, sobre todo en caso de pacientes con hiarterial. 8. pertensión Hay que tener en cuenta que un aporte de 5% de vitaminas y minerales se considera bajo y que un aporte de 20% se considera alto. Los productos son realmente reducidos el algún nutrimento sólo cuando el contenido de dicho nutrimento es al menos 25% menor en relación con el contenido del producto original o de su similar.

Alimento modificado Un alimento es modificado cuando se ha hecho algún cambio en el contenido de calorías, grasa, colesterol, azúcar o sodio con respecto al producto original.



Calorías:

 

 Índice glucémico. Edulcorantes y sustitutos del azúcar. azúcar. Lectura...

155

Sin calorías: su contenido de calorías debe ser menor de 5 cal/ración.  Bajo en calorías: su contenido debe ser menor o igual a 40 cal/ración.  Reducido en calorías: el contenido de calorías es al menos 25% menor en relación con el contenido de calorías del alimento original o de su similar. Grasa:  Sin grasa: su contenido de grasa es menor de 0.5 g/ración.  Bajo en grasa: su contenido de grasa es menor o igual a 3 g/ración.  Reducido en grasa: su contenido de grasa es al menos 25% menor en relación con el contenido de grasa del alimento original o de su similar. similar. Colesterol:  Sin colesterol: su contenido de colesterol es menor de 2 mg/ración y el de grasa saturada es menor o igual a 2 g/ración. 





Bajo en colesterol: su contenido de colesterol es menor o igual a 20 mg/  ración.  Reducido en colesterol: su contenido de colesterol es al menos 25% menor en relación con el contenido de colesterol del producto original o de su similar y contiene 2 g o menos de grasa saturada por ración. Azúcar:  Sin azúcar: su contenido de azúcar es menor de 0.5 g/ración.  Sin azúcar agregada: no agrega azúcar de mesa durante el procesamiento o empaque; se incluyen alimentos que contienen azúcar, como jugos o frutas.  Reducido en azúcar: el contenido de azúcar se ha reducido por lo menos 25% del contenido del alimento original o de su similar. Sodio:  Libres de sodio o sin sodio: su contenido de sodio es menor de 5 mg/ración.  Muy bajos en sodio: su contenido de sodio es menor o igual a 35 mg/ración.  Bajos en sodio: su contenido de sodio es menor o igual a 140 mg/ración.  Reducidos en sodio: el contenido de sodio es al menos 25% menor en relación con el contenido de sodio del alimento original o de su similar.







 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Alimento enriquecido y alimento fortificado Adicionar o enriquecer implica agregar uno o más nutrimentos a un alimento en concentraciones superiores a las presentes normalmente. Se justifica realizarla en alimentos básicos, con el objetivo de prevenir o corregir la deficiencia demos-

trada de uno o más nutrimentos.

 

156  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 6)

Fortificar  es  es un término tomado del inglés fortification, que consiste en adicionar uno o más nutrimentos no presentes normalmente en el alimento. 

Fibra:  Alto o excelente contenido de fibra por ración: 5 g o más.  Buena fuente de fibra: 2.5 a 4.9 g por ración.  Adicionado en fibra: al menos 2.5 g por ración.  Bajo aporte: menos de 2.5 g por ración.

REFERENCIAS 1. American Diabetes Diabetes Association: Association: Standards Standards of medical medical care care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011;34(Suppl 1). 2. American American Diabetes Diabetes Associati Association: on: What can I eat? The diabetes guide to healthy food choices. 2010. 3. American American Diabetes Associati Association, on, America Americann Dietetic Associati Association: on: Choose your foods: exchange lists for diabetes. 2007. 4. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educator Educators: s: The art and science of diabetes self–management education desk reference.  2ª ed. Chicago, 2011. 5. American American Associati Association on of Diabetes Diabetes Educat Educators: ors: A core curriculum cu rriculum for diabetes education.  Diabetes management manageme nt therapies.  5ª ed. Chicago, 2003. guidel ines. 2010. 6. American American Dietetic Dietetic Associati Association: on: Dietary guidelines. 7. Daly A, Delahanty L, Wylie Rosett J: 101 weight loss tips for preventing and controlling diabetes. American Diabetes Association, 2002. 8. Foster Powell K, Holt S, Brand Miller JC:  International table of glycemic index and glycemic load values: 2002. American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr  2002;76:  2002;76: 5–56. 9. Geil P, Holzmeister LA: 101 tips on nutrition for people with diabetes. 2ª ed. American Diabetes Association, 2006. 10. International Dia Diabetes betes Federation, Federation, Consultative Consultative Section Section on Diabetes Education: Diabetes Education Modules. Bruselas, 2007. 11. International Dia Diabetes betes Federation, Federation, Consultative Consultative Section Section on Diabetes Education: Diabetes Education Modules. Bruselas, 2011. 12. Karmally W et al.: Non–nutritive  Non–nutritive sweeteners. Use of foods and beverages beverage s with nonnutritive sweeteners, sugars alcohols, and fat replacers.  Diabetes Medical Nutrition Therapy and Education. American Dietetic Association, 2005:288. 13.  Norma Oficial Mexicana NOM–051–SCFI–1994, de las Especificaciones generales de etiquetado para alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasados. 14. Pérez PLE: Guía para el paciente y educador en diabetes. 3ª ed. México, 2003:105,119, 120,124,125,129. 15. Violante R, Torres A et al.: Síndrome cardiometabólico, una visión práctica. México, Alfil, 2011.

 

7 Herramientas para la educación alimentaria

Existen diferentes recursos para orientar al paciente en cuanto a alimentación se refiere, algunos de ellos recomendados por la Federación Internacional de Diabetes, los cuales no necesariamente deben ser utilizados con todos los pacientes, pues el proceso educativo y las necesidades educativas son cambiantes e individuales, lo cual implica ir adaptando las herramientas educativas de acuerdo con cada paciente y con la fase en la que se encuentre el proceso educativo.

LISTAS LIST AS DE INTERCAMBIO DE ALIMENTOS Es una herramienta sencilla basada en los grupos de alimentos, útil para el diseño  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

de Es planes de alimentación modificados y personalizados. aplicable sobre todo normales, en personas que:     

Necesitan controlar el consumo de energía y equilibrar la ingestión de nutrimentos para obtener un peso corporal saludable. Tengan buen nivel de entendimiento en salud y nutrición. Quieran ser partícipes del manejo de su alimentación Deseen tener una alimentación más variada y flexible Deseen mejorar su control glucémico y el aspecto psicosocial relacionado con la comida.

Para los pacientes con diabetes las elecciones de comida en la lista de equivalentes generalmente incluye siete grupos alimenticios básicos, a saber: cereales, fru-

157 

 

158  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 7)

tas, leches, vegetales, carnes, leguminosas y grasas. Un “equivalente” o “ración” implica cualquier alimento de un grupo que puede ser intercambiable por otro alimento del mismo grupo, ya que éstos tienen aportes similares de proteína, grasa o hidratos de carbono, y afectarán de manera similar la glucosa de la sangre.

Fortalezas 

Maneja el concepto de alimento equivalente dentro de un mismo grupo, por lo cual ofrece las bases operativas para cambiar unos alimentos por otros dentro de cada grupo, con lo que se pueden diseñar planes de alimentación individualizados, individualizado s, personalizados y adaptados a diferentes contextos culturales y socioeconómicos.

 

Incluye tamaño de porciones de alimentos. Proporciona opciones de alimentos bajos en grasa y bajos en azúcar. Contempla el concepto de combinaciones de alimentos, por lo que el paciente tiene la opción de diseñar sus propios menús. Considera la información de macronutrimentos y calorías de los alimentos. Funciona como un instrumento de trabajo muy útil, al facilitar el cálculo de dietas y disminuir el tiempo empleado en ello. Permite planificar la alimentación, haciendo más variada la dieta. Simplifica la orientación alimentaria para el paciente y su familia. Su aplicación sólo requiere medidas sencillas, utilizadas comúnmente en la cocina. Cuando la persona hace suyo el sistema disminuye la dependencia del nutriólogo para el mantenimiento de una alimentación correcta. Los platillos equivalentes permiten el cálculo aproximado y simplificado de menús e historia dietética. Se puede emplear un esquema simplificado de intercambio de alimentos entre los de preferencia o mayor consumo. Es útil para conocer mejor el contenido de alimentos rápidos (fast food) y la información nutrimental de las etiquetas de los alimentos.

         

Debilidades  

La persona que recibe la información debe tener un nivel educativo suficiente para manejar el sistema (habilidad matemática). Las listas de equivalentes cada vez son más extensas, por lo que es recomendable hacer las adaptaciones pertinentes, ya que de otra manera pueden re-

sultar inadecuadas para algunas regiones o para algunos individuos.

 

 Herramientas para la educación alimentaria  

159

Se requieren tiempo y material didáctico suficientes para que el orientador pueda ofrecer la enseñanza de manera eficiente. No revisa estilos de vida saludable.

MÉTODO DE LA PALMA DE LA MANO Las primeras descripciones del método de la mano para medir porciones de alimentos surgieron en Zimbabwe (África), debido a la necesidad que existía de orientar a los pacientes sobre el tamaño de las porciones de alimentos que debían consumir. Es un método muy sencillo, fácil de recordar y útil para enseñar los tamaños de las porciones teniendo como referencia la mano. Se debe tomar en cuenta que el tamaño promedio de las porciones se considera con base en la mano de una mujer adulta. Es aplicable sobre todo en personas que:   

Se encuentren hospitalizadas, así como para sus familiares, ya que no siempre se cuenta con el espacio y el tiempo para emplear otros recursos. Estén recién diagnosticadas. Prefieran tener un apoyo visual y sencillo.

Mililitros

Gramos

240

240

Medida casera

Otra

1 taza 1 puño

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

15

15

1 cucharada Pulgar completo

5

5

1 cucharadita Primera falange del pulgar

28

28

1 caballito chico Dedo índice y medio

 –

90

–

Palma de la mano sin dedos del grosor del dedo meñique o la palma de la mano con dedos pero mucho más delgada

 

160  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...  

(Capítulo 7)

Tengan un bajo nivel de escolaridad. Se consideren incapaces para manejar un plan de alimentación complejo.

Fortalezas    

Es muy fácil de usar mediante un formato sencillo. Provee consejos básicos para lograr una alimentación saludable. Práctico para proporcionar información nutricional de supervivencia. Útil para los casos en que no se cuenta con medidas estándar estándar..

Debilidades   

No es aplicable a todos los alimentos. Debe ir explicado junto con un menú o algún patrón de referencia. Para constatar los tamaños de las porciones se deben comparar con tazas y cucharas de tamaño estándar. estándar.

MÉTODO CON ARTÍCULOS DE USO COMÚN Las raciones que normalmente son calculadas en gramos, mililitros, onzas y otras medidas exactas también pueden ser determinadas en lo que llamamos medidas caseras, es decir, instrumentos o elementos comunes que se tengan disponibles, sin tener que usar la báscula y que son muy útiles para los planes de alimentación. Es aplicable sobre todo en personas que:  Se encuentran hospitalizadas, así como sus familiares, dado que no siempre se cuenta con el espacio y tiempo para emplear otros recursos.  Estén recién diagnosticadas.  Prefieran tener un apoyo visual y sencillo.  Tengan un bajo nivel de escolaridad.  No cuenten con una báscula de alimentos, tazas o cucharas medidoras.

Fortalezas  

Es muy fácil de usar mediante un formato sencillo. Provee consejos básicos para lograr una alimentación saludable.



Es práctico para proporcionar información nutricional de supervivencia.

 

 Herramientas para la educación alimentaria 

161

Es útil cuando no se cuenta con medidas estándar, porque ayuda al paciente a tener una idea clara del tamaño de la porción que se puede consumir de cualquier tipo de alimentos.

Debilidades   

No se puede aplicar a todos los alimentos. Debe ir explicado junto con un menú o algún patrón de referencia. Para constatar los tamaños de las porciones se deben comparar con tazas y cucharas de tamaño estándar. estándar.

Algunos ejemplos de estas medidas incluyen los siguientes: Cantidad

Medida

1 tortilla 1 disco compacto 1 pieza de pan de caja 1 diskette de computadora 30 a 40 g 1 tarjeta de teléfono 90 g de carne 1 mazo de cartas 1 fruta mediana  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

1 pelota de tenis 1 taza 1 pelota de béisbol 2 cucharadas 1 pelota de golf 1/2 taza 1 foco 1 papa mediana Mouse del computador

 

162  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 7)

EL PLATO PLATO DEL BIEN COMER (MÉXICO) El plato del bien comer fue diseñado en México, creado para la población mexicana, tomando como base las particularidades de la población de este país. Funciona como guía alimentaria y su objetivo es proporcionar las recomendaciones para lograr una alimentación correcta. Según la Norma Oficial Mexicana publicada el 23 de enero de 2006 en el Diario Oficial de la Federación, para fines de orientación alimentaria en esta representación gráfica se agrupan los alimentos en tres categorías. Ningún grupo es más importante que otro, sino que se necesitan las tres categorías para darle variedad a la alimentación y asegurar el consumo de los nutrimentos necesarios para mantener un adecuado estado de salud.   

Frutas y verduras. Cereales y tubérculos. Leguminosas y productos de origen animal.

En este esquema circular la información de orientación alimentaria tiene un plano horizontal, es decir, no tiene “arriba” ni “abajo”, y el concepto geométrico de la circunferencia es que no tiene principio ni fin. La anchura de los sectores tiene un sentido jerárquico, basado sólo en la porción del perímetro que ocupan. En el plato del bien comer no se incluyen los grupos de azúcares y grasas, debido a que su consumo debe ser mínimo. Incluye el control de las porciones de los diferentes grupos de alimentos en forma general agrupados en “muchos”, para el caso de las frutas y verduras, “pocos”, para el caso de los productos de origen animal, y “suficientes”, para el caso de losAsimismo, cereales. cuenta con sugerencias de cantidades y combinaciones de grupos de alimentos sin dar un patrón estricto de la cantidad o el número de raciones que deben ser consumidas (figura 7–1). Con este plato se pretende:   

Impulsar el consumo de una dieta suficiente pero mesurada en energía para evitar problemas de obesidad y de desnutrición. Promover el consumo de una dieta variada para prevenir deficiencias específicas. Fomentar el consumo de verduras y frutas, pues se trata de alimentos de baja densidad energética que aportan cantidades significativas de fibra y vitaminas C y A, lo que las constituye en un grupo de alimentos particularmente relevante en la prevención de sobrepeso, obesidad y, en general, enfermeda-

des crónicas.

 

 Herramientas para la educación alimentaria

163

Figura 7–1. Plato 7–1. Plato del bien comer. 



 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Promover el uso del sistema cereal/leguminosas, ya que entre sus ventajas se cuenta su congruencia cultural con la alimentación de la población mexicana, basada en el maíz y el frijol; lograr proteína de buena calidad al enriquecerse el contenido de aminoácidos y brindar fibras dietéticas sin contenidos de colesterol. Racionalizar el consumo de alimentos de origen animal, ya que si bien se reconoce que aportan proteína de buena calidad y hierro biodisponible, también son fuente de grasas saturadas y colesterol, por lo que su consumo debe ser moderado.

Si bien la información dentroen derelación este esquema valiosa buena, se debe tener cuidado alproporcionada orientar al paciente con el es tamaño deylas porciones, debido a que éstas no se contemplan y se puede caer en la subjetividad de la información. El plato del bien comer es aplicable en especial en personas que:    

Presenten riesgo de desarrollar alguna de las otras enfermedades crónico– degenerativas no transmisibles (obesidad, hipertensión y dislipidemia). Tengan bajo nivel de escolaridad. No se encuentren listas para llevar a cabo un plan de alimentación complejo. Sean de corta edad, como los niños.

Fortalezas



Es una herramienta muy sencilla de entender entender..

 

164  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...   

(Capítulo 7)

No requiere que se conozcan las medidas de los alimentos. Brinda orientación alimentaria de supervivencia o para prevención de enfermedades crónico–degenerativas no transmisibles. Es útil para las personas con facilidad de entendimiento visual.

Debilidades    

No controla el tamaño de las raciones de alimentos. No enfatiza acerca de los alimentos que son más saludables. No aclara el concepto de alimentos que afectan los niveles de azúcar. Es muy subjetivo para la evaluación del control de personas que requieran reducción de peso.

MÉTODO DEL PLATO (ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES) Es una estrategia de la Asociación Americana de Diabetes, la cual sugiere que una manera de comenzar con una alimentación saludable es la observación del propio plato. El plato ejemplar debe cumplir con las siguientes características:  

   

Tener un diámetro de 22 cm y el grosor de una baraja de naipes o de la palma de la mano. Se dibujar una línea imaginaria porlínea toda la delque plato, y luego sobredebe uno de los lados se debe dibujar otra demitad manera el plato quede dividido en tres secciones. Completar la sección más grande con vegetales frescos, congelados o enlatados. En una de las secciones pequeñas colocar alimentos del grupo de cereales. En otra de las secciones pequeñas colocar un alimento de origen animal. Por último, agregar un vaso de leche o yogur sin grasa de 8 onzas y una fruta (figura 7–2).

El plato ejemplar es útil para personas que: 

Presenten riesgo de desarrollar alguna de las enfermedades crónico–degenerativas no transmisibles (obesidad, hipertensión y dislipidemia) o con re-

ciente diagnóstico de diabetes.

 

 Herramientas para la educación alimentaria

165

Fruta Leche/yogur

Proteínas

Verduras

Verduras Almidones/cereales Figura 7–2. Plato 7–2. Plato ejemplar.      

No se encuentren listas para llevar a cabo un plan de alimentación complejo. Sean de corta edad, como los niños. Quieren un plan sencillo o se les dificulta implementar otros planes avanzados. Tienen dificultades dificultades para leer o tratar con números. Comen fuera de casa con frecuencia. Quieren reducir la cantidad de proteína o hidratos de carbono que ingieren.

Fortalezas

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       



Es una herramienta muy sencilla de entender entender..

 

No requiere que se conozcan las medidas de los alimentos. Brinda orientación alimentaria de supervivencia. Es útil para personas con facilidad de entendimiento visual. Contempla los principales grupos de alimentos en una persona con diabetes. Brinda un aporte aproximado normal de hidratos de carbono al intentar controlar el área que ocupará cada alimento.

  

Debilidades   

No enfatiza acerca de los alimentos más saludables. No aclara el concepto de alimentos que afectan los niveles de azúcar. Es muy subjetivo para la evaluación del control de personas que requieran

reducción de peso.

 

166  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...  

(Capítulo 7)

No individualiza gustos y preferencias. No especifica métodos de preparación.

SELECCIÓN DE MENÚS Consiste en entregarle al paciente una serie de ciclos de menús rotatorios (semanal, quincenal, mensual, etc.), los cuales se elaboran en forma personalizada y de acuerdo con las necesidades específicas de cada individuo. La selección de menús es útil en personas que:     

Cuenten con una rutina muy establecida de alimentación en cuanto a alimentos y lugares de consumo. No se sientan capaces de controlar la responsabilidad de llevar un plan de alimentación con el listado de equivalentes. Deben llevar múltiples restricciones de alimentos debido a una patología agregada. No tengan habilidad para intercambiar alimentos y crear menús. Emocionalmente sienten la necesidad de una alimentación menos flexible para alcanzar sus objetivos nutricionales.

Fortalezas    

Fáciles de usar y enseñar. No requieren mucho tiempo para su explicación. Se logra moldear una alimentación saludable. Hay una mayor individualización de las necesidades del paciente.

Debilidades   

No enseña guías o lineamientos acerca de cómo seleccionar una alimentación saludable. No hay flexibilidad en la alimentación. No disminuye la dependencia del nutriólogo para el mantenimiento de una alimentación correcta, por lo que no promueve la toma de decisiones fuera de su tutela.

GUÍAS DE OPCIONES SALUDABLES Constituyen el primer paso en la planeación de la alimentación, por lo que pro-

porcionan recomendaciones de consumo de alimentos saludables.

 

 Herramientas para la educación alimentaria

167 

Se utilizan para orientar en forma general a pacientes que por diferentes circunstancias no pueden atender un plan de alimentación individualizado, pero que requieren tomar medidas emergentes. Las guías son útiles en personas que:      

Presenten riesgo de desarrollar alguna de las otras enfermedades crónico– degenerativas no transmisibles (obesidad, hipertensión y dislipidemia). Estén recién diagnosticadas y sólo requieren una introducción a una nutrición básica. Deseen aprender conceptos básicos de alimentación saludable. Tengan un bajo nivel de escolaridad. No les interesa seguir un plan de alimentación. Desean alcanzar una disminución de peso.

Fortalezas    

Son muy fáciles de usar mediante un formato sencillo de pocos conceptos y más imágenes. Proveen recomendaciones de alimentación saludable. Son de fácil seguimiento cuando tienen en cuenta lineamientos generales por día. Le permiten al paciente realizar una evaluación rápida de sus logros.

Debilidades

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       



Manejan un número limitado y pequeño de listas de alimentos.

 

No conamenús ejemplos.de cada paciente. No se soncomplementan individualizadas las necesidades

ELECCIÓN DE ALIMENTOS SALUDABLES Proporciona recomendaciones, pero a diferencia de las guías abordan rubros más específicos, tales como la modificación de un alimento o grupo de alimentos por otra opción más saludable, debido a su reducción en el contenido de grasa, azúcar, sodio, colesterol, etc. Aborda el tema de vida saludable como un todo, en con junto con el plan de ejercicio, considera grupos de alimentos, brinda información acerca del control de porciones y tiene en cuenta el conteo de hidratos de carbono en un nivel muy básico.

La elección de alimentos saludables es útil para personas que:

 

168  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...    

(Capítulo 7)

Presenten riesgo de desarrollar alguna de las otras enfermedades crónico– degenerativas no transmisibles (obesidad, hipertensión y dislipidemia). Estén recién diagnosticadas. No les interesa seguir un plan de alimentación, pero desean algo de información específica para alcanzar una disminución de peso. No se encuentran aún listas para un plan de alimentación más complejo, pero requieren información detallada.

Fortalezas      

Provee recomendaciones para un estilo de vida saludable. Le permite al paciente realizar una evaluación rápida de sus logros. Permite incorporar dentro generales de las indicaciones ejemplo. Proporciona lineamientos acerca delun usomenú de porciones. Provee información de platillos y alimentos rápidos. Provee información básica de conteo de hidratos de carbono y horarios de alimentos.

Debilidades   

No es del todo personalizada. Debe ser elaborada con un lenguaje adaptable a toda la población. No revisa conceptos acerca de la lectura de etiquetas.

REFERENCIAS 1. American American Diabetes Diabetes Associati Association: on: What can I eat? The diabetes guide to healthy food choices. 2010. 2. American American Diabetes Associati Association, on, America Americann Dietetic Associati Association: on: Choose your foods: exchange lists for diabetes. 2007. 3. American American Associat Association ion of Diabete Diabetess Educators: Educators: 7 self–care behaviors. 2009. 4. International Diabetes Diabetes Federation, Federation, Consultative Consultative Section Section on Diabetes Education: Diabetes education modules. Bruselas, 2007. 5. International Diabetes Diabetes Federation, Federation, Consultative Consultative Section Section on Diabetes Education: Diabetes education modules. Bruselas, 2011. 6.  Norma Oficial Ofici al Mexicana Mexic ana NOM–043–SSA2–2005, Servicios básicos de salud. Promoción  y educación para la l a salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. 7. Pérez LAB: Sistema mexicano de alimentos equivalentes.  3ª ed. México, 2008. 8. Pérez PLE: Educación en el automanejo de la diabetes. Guía para el paciente y el educador en diabetes. 4ª ed. México, 2008:213–244.

 

8 Recomendaciones nutricionales

OBESIDAD 





 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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Evite el consumo de alimentos con alta densidad energética, como frituras, bebidas azucaradas, alimentos industrializados y comidas rápidas, ya que aportan una gran cantidad de energía proveniente de azúcares y grasas. Para ayudar a controlar el apetito y la ansiedad fraccione los alimentos en cinco tiempos de comida: tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y dos colaciones (una en la segunda mitad de la mañana y otra en la segunda mitad de la tarde). Aprenda acerca del tamaño de las raciones para luego medir y respetar las cantidades de alimentos estipulados en su plan de alimentación. Prefiera el consumo de ensaladas crudas con abundantes verduras de hojas verdes y utilice vinagre o limón como aderezo, evitando los aderezos comerciales, que tienen un alto contenido calórico. Consuma alimentos ricos en fibra soluble, como las frutas con cáscara, las verduras, las leguminosas y la avena, ya que aumentan la sensación de saciedad y mejoran los niveles de grasas y azúcar en la sangre. Prefiera los cereales de tipo integral (tortilla, pan y galletas integrales, arroz, pastas o avena) por su aporte de fibra insoluble que facilita la digestión. Incluya carnes magras, es decir, consuma carne de res, pescado o pollo con la menor cantidad de grasa visible. Retire la piel del pollo antes de prepararlo. Los caldos de res o pollo se deben desgrasar totalmente. Consuma pescado dos o tres veces por semana.

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170  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...    

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(Capítulo 8)

Sustituya el huevo entero y consuma únicamente las claras. Modere el consumo de carnes procesadas y embutidos (jamón, mortadela, salchicha, salami, etc.). Elija los lácteos descremados por su bajo aporte de grasa, como leche descremada, yogur light y quesos, como el requesón, el cottage y el panela. Evite las cremas de verduras, ya que normalmente se preparan con leche, crema o queso crema. Las sopas y cremas enlatadas también son ricas en grasas, sodio y almidones. Evite los jugos de frutas y de verduras por su alto contenido de azúcares simples. Elija agua natural, infusiones de hierbas o té sin azúcar, o agua mineral con jugo de limón. Las bebidas que no aportan calorías pueden ser una alternativa, pero no hay que excederse. Evite el consumo de azúcares, como mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, refrescos, golosinas, catsup, helados, cajeta, nieves o leche condensada, ya que su consumo se asocia con la acumulación de tejido adiposo, niveles elevados de triglicéridos y caries dental. Sustituya el azúcar de mesa por alguno de los edulcorantes no nutritivos que no aportan calorías, como aspartame, acesulfame potásico, sacarina, sucralosa o neotame. Su consumo de forma moderada no representa ningún riesgo para la salud. También incluye refrescos, gelatinas dietéticas, etc. Evite los edulcorantes que aportan calorías, como fructosa, sacarosa o azúcar de mesa, xilitol, manitol y sorbitol, o los productos que los puedan contener. Disminuya el consumo de alimentos que contengan azúcares en combinación con grasas, como pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostería y panadería. Solicite a su nutriólogo que lo instruya en la lectura de la etiqueta nutrimental de los productos; es fundamental para una mejor elección de los alimentos. Para mejorar el sabor de los platillos utilice especias y hierbas para cocinar, como canela, clavo, ajo, tomillo, romero, comino y chile en polvo, que se pueden consumir libremente, ya que no aportan calorías. Para preparar los alimentos elija asarlos, cocinarlos al vapor, hornearlos, hervirlos, asarlos a la parrilla o estofarlos. Evite freír, empanizar, gratinar o capear los alimentos. Utilice aceite en aerosol. No compre comida congelada o preparada, ya que en estos platillos no se controla la cantidad de grasa con la cual fueron preparados. No sólo debe vigilar la cantidad de grasa que consume, sino la calidad de la misma:  Limite el consumo de alimentos que contengan grasas saturadas, como

carnes grasosas, tocino, piel del pollo, mantequilla, leche y yogur ente-

 

 Recomendaciones nutricionales

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ros, quesos madurados o añejos, aderezos cremosos, crema, helados y coco. Elimine las grasas trans o hidrogenadas que se encuentran en los productos de panadería refinada, alimentos fritos e industrializados, margarinas, mantecas vegetales y comidas fritas en aceites recalentados. Elija las grasas poliinsaturadas para la preparación de los alimentos, como aceites de maíz, girasol, soya y canola. También son buenas fuentes los pescados de aguas frías y profundas (atún, macarela, salmón, sardina, huachinango, mojarra, trucha, bagre, lisa, mero, sierra, arenque y cazón). Aumente el consumo de grasas monoinsaturadas, como el aceite de oliva, las aceitunas, el aguacate, los pistaches, los cacahuates y las nueces. Limite el consumo de bebidas alcohólicas, pues aportan calorías innecesarias que serán almacenadas como grasa corporal; en los pacientes con niveles de triglicéridos elevados están contraindicadas. En caso de ingerirlas, sus calorías deben ser consideradas dentro del aporte calórico total de la dieta y en cantidades no mayores a dos bebidas por ocasión en hombres y una bebida en mujeres. Una bebida equivale a 45 mL de bebidas destiladas, 150 mL de vino tinto y 360 mL de cerveza.

Otros consejos incluyen: 

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 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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Respete los horarios de comidas. Consuma alimentos cada tres horas; si se deja pasar mucho tiempo entre una comida y otra el apetito se puede convertir en algo difícil de controlar controlar.. Sírvase porciones pequeñas en platos pequeños, con la finalidad de apreciar un mayoruna volumen alimentoindispensables en una menor antes dimensión. Elabore lista dede alimentos de acudir al supermercado, con el fin de comprar únicamente los alimentos que estén permitidos en el plan de alimentación, ya que el tener otros productos en casa representará una tentación. Si tiene la costumbre y tentación de picar durante el día, infórmeselo a su nutriólogo para que planifique sus refrigerios con antelación y asegúrese de que estén contabilizados en el plan de alimentación y no como tentempiés extra. Mastique lentamente los alimentos, lo cual le ayudará a disfrutar más su textura y sabor, y a mejorar la digestión. Abandone la mesa tan pronto como termine de comer, para evitar la sobremesa y no consumir alimentos adicionales. Evite consumir alimentos frente al televisor o la computadora, ya que au-

menta la probabilidad de comer alimentos sin darse cuenta de la medida.

 

172  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...    

(Capítulo 8)

No agregue sal en la mesa. Recuerde que la obesidad se relaciona con la presión arterial elevada. Prepare menos comida. Consuma alimentos cuando tenga hambre y no siempre que vea comida. Concéntrese en el momento de comer y evite distractores.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Es muy común que el paciente con diabetes tenga la presión arterial elevada, la cual se puede agravar gracias a los alimentos que elija; es por ello que el educador en diabetes debe considerar algunos tips básicos para facilitarle al paciente la elección de alimentos que favorezcan una mejor calidad de vida, dándole opciones para su alimentación y no sólo restringiéndola. Es muy importante mencionar que si estas sugerencias básicas o de supervivencia no son suficientes, es necesario consultar al nutriólogo educador en diabetes —es muy importante que éste respete las sugerencias que hizo cualquier otro educador. La presión arterial está dada en parte por:    

La salida del flujo sanguíneo del corazón. La resistencia de las venas hacia el flujo sanguíneo. El volumen total de sangre del cuerpo. La distribución de la sangre hacia los diversos órganos del cuerpo.

Todos estos factores pueden resultar afectados por la actividad de diversas hormonas o nervios (afectados en la diabetes mellitus). Los factores dietéticos que pueden elevar la presión arterial son el tabaquismo, el estrés (no dietéticos), la obesidad, el uso excesivo de estimulantes —como café o té—, el uso o abuso de ciertas drogas y medicamentos, y el excesivo consumo de sodio contenido en los alimentos, lo cual favorece un aumento de los niveles de líquidos en el cuerpo; este factor puede ser modificado restringiendo dicho mineral de la siguiente manera: Grupo de alimentos Frutas

Evitar

Preferir

Observaciones

El resto de las frutas Las frutas enlatadas, con alto o modelos jugos empacarado contenido de dos y las mermelafibra das pueden contener cantidades apreciables de

sodio

 

 Recomendaciones nutricionales

Grupo de alimentos

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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Evitar

Preferir

Observaciones

Verduras

Verduras enlatadas, verduras en encurtidos

Leguminosas

Habas, frfrijol de de so soya, chícharos o garbanzos secos, fritos, enlatados o salados

Preferir las verduras tiernas, crudas o ligeramente cocidas al vapor Todas las preparadas con poca grasa y sin o con poca sal

No agregar sal al apio, las acelgas, las espinacas y las alcachofas Las botanas normalmente son subestimadas y no se especifican las cantidades exactas de sodio que contienen

Lácteos

Leches o malteadas enlatadas o envasadas

Cereales

Cereales y panes industrializados, sopas envasadas o de sobre, cremas enlatadas, papas fritas y botanas similares, galletas saladas

Alimentos de origen animal

Carnes saladas para su conservación, como bacalao, cecina y chuletas ahumadas, carnes enlatadas, como atún o sardinas, alimentos embutidos o productos como  jamón, salchichas, salchichas, mortadela, salami y chorizo Mayonesas, aceitunas, tocino, oleaginosas con sal (nueces de la India), aderezos

Grasas

Azúcares

Caramelos ácidos, salados o cubiertos de chile

Leche y yogur con menor contenido de sodio, refle jado en la etietiqueta del producto Cereales integrales, galletas caseras, tortillas de maíz, papas cocidas, pan integral

Carnes frescas de pollo, pescado, res y cerdo; en caso de consumir embutidos, que sean bajos en sal y en las cantidades indicadas

Los cereales industrializados también contienen cantidades apreciables de grasas y el sodio puede estar en forma de sal y conservadores; el que sea dulce no significa que no tenga sodio Los alimentos de origen animal poseen grasas saturadas que se depositan en las arterias, lo cual las obstruye y puede favorecer el incremento de la presión arterial

Aguacate, aceite de oliva, aceite vegetal, oleaginosas naturales o sin salar Precaución con los edulcorantes que contengan ciclama-

tos monosódicos

 

174  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

Grupo de alimentos Otros

(Capítulo 8)

Evitar

Preferir

Observaciones

Productos cuya etiqueta indique que tienen sal, sodio, cualquier conservador a base de sodio o bicarbonato de sodio, sazonadores, como sal de ajo, sal de cebolla, salsa de soya, salsa negra, ablandador de carnes y cubos concentrados, aguas carbonatadas, enlatados en general y preparaciones a base de sal o alimen-

Alimentos frescos y aguas naturales

La mayoría de los productos industrializados contienen cantidades de sodio elevadas necesarias para su conservación

tos salados

Sugerencias para darle sabor a los alimentos sin usar sal Tipo de alimento General Carne Car ne de res o tern ternera era Carnero Pes esccado ado y po polllloo Leguminosas Brócoli y col Berenjena y calabaza Huevo Papas Sopas Jitomate

Descripción Cebolla, chile, jugo de limón, pimienta, salsa Tabasco Ajo Ajo,, ajonjo ajonjolí, lí, alb albaha ahaca, ca, canela canela,, ccebo ebolla lla,, cur curri, ri, eneldo eneldo,, laurel laurel,, mejorana, mostaza seca, orégano, perejil, pimienta dulce, pimentón, romero, salvia, semilla de apio, tomillo Ajo, al albahaca, ca canela, cú cúrcuma, curri, eenneldo, estragón, jjeengibre, menta, orégano, perejil, pimienta dulce, romero, salvia, tomillo Aj Ajoo, alb albah ahac acaa, aajo jonnjolí jolí,, ceb cebolla olla,, ccur urrri, en eneeldo, ldo, est stra raggón, ón, llau aure rel,l,  jengibre, orégano, orégano, perejil, pimiento morr morrón, ón, pimentón, salvia, romero, semilla de apio, tomillo Ajo, al albahaca, al alcaravea, eenneldo, epazote, ttoomillo Mejorana, orégano Albahaca, se semilla de de ap apio Albahaca, cayena, curri, eneldo, estragón, mejorana, orégano, perejil, romero, salvia, tomillo Albahaca, estragón, laurel, pimentón, romero, salvia, salsa Tabasco, orégano Apio, albahaca, laurel, perejil, salvia, tomillo Albahaca, cebolla, estragón, limón, orégano, perejil, salvia, semilla de apio

DISLIPIDEMIA Cualquier alteración en los niveles de grasas en el cuerpo se conoce como dislipi-

demia, la cual puede ser endógena, hereditaria y favorecida por los hábitos ali-

 

 Recomendaciones nutricionales

175

menticios de los individuos. Las dislipidemias son un factor de riesgo para generar placa de ateroma, que a su vez provocará un aumento en la presión dentro de las arterias y un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares. Algunas dislipidemias, como la hipertrigliceridemia, son favorecidas por alimentos diferentes a los que favorecen la elevación del colesterol; para dicho fin se tomarán en cuenta los siguientes consejos:

Grupo de alimentos Frutas

Evitar Coco, frutas en almíbar o en conserva ante la presencia de hipertrigliceridemia

Verduras Le Legu gumi mino nosa sass

Le Legu gumi mino nosa sass prepa prepara ra-das con manteca

Lácteos

Leche y yogur entero, malteadas, helados de crema, cafés capuchino o de moka a base de leche entera Productos de panadería refinada con alto aporte de grasas trans , como cuernitos, mantecadas, donas, conchas, pan de dulce, tortillas de harina, tamales, galletas tipo sandwich o cubiertas de chocolate

Cereales  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Alimentos de origen animal

Subgrupo de alimentos con alto contenido de grasa. Cortes de carne con grasa visible. Carne frita, como carnitas de cerdo.

Preferir Todas

Observaciones Las frutas aportan fibra y variedad a la dieta, pero si se consumen

en exceso y sin medida pueden aumentar los triglicéridos Todas. Al igual que las Evitar agregarles aderefrutas, que son fuente zos grasosos o mande fibra tequilla Leguminosas cocidas Fuente de fibra sin grasa o con muy poco aceite vegetal Leche baja en grasa, La leche aporta grasas yogur light o con cero saturadas imperceptigrasa, helado light o bles a los sentidos reducido en grasa, bebidas light  Tortilla, cereales integra- Los cereales industrializados con aceite de les, arroz al vapor, coco o palma elevan camote, pan integral, los niveles de colesamaranto, bolillo terol. Las harinas refinadas elevan los triglicéridos por su contenido de azúcar, así como el colesterol malo, por su contenido de grasas trans  o hidrogenadas Carnes y cortes magros Aumento de colesterol de res y cerdo. Pollo sin piel. Pescado, como atún, salmón, huachinango. Quesos blancos, frescos,

Piel de pollo y de

bajos en grasa o light 

 

176  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

Grupo de alimentos

Grasas

Azúcares

Otros

Evitar pescado. Embutidos, como jamón y salchichas. Quesos maduros o amarillos (Oaxaca, manchego) Grasas de origen animal o a base de un producto de origen animal, como mayonesa, mantequilla, crema, tocino, manteca Grasas vegetales, como aceite de palma y coco, chocolate, margarinas Azúcares en general, miel, piloncillo, paletas, postres, cajeta, ate, mermeladas, refrescos, polvos instantáneos, gelatina normal, Gatorade Bebidas alcohólicas

Preferir

(Capítulo 8)

Observaciones

 (panela, ricotta, cot-  tage)

Ajonjolí Cacahuates Nueces Almendras Pistaches Pepitas Aguacate Aceites de oliva, cártamo, girasol, maíz o canola

Aumento de colesterol

Frutas naturales, agua natural o de sabor sin azúcar,, Clight, gelaazúcar tina dietética, refrescos

Aumento de triglicéridos Se pueden utilizar edulcorantes artificiales, como aspartame, sucralosa, acesulfame potásico, sacarina

light 

Aumento de triglicéridos

Preparar los alimentos cocidos, al horno, guisados, a la plancha, al vapor, a la parrilla, a las brasas. Evitar las preparaciones fritas, capeadas, gratinadas, empanizadas, etc. Utilizar aderezos, como yogur dietético sabor natural, cilantro, perejil, limón, vinagre, ajo, cebolla, epazote, hoja santa, etc.

HIPERURICEMIA También llamada gota, es un tipo de artritis que ocurre cuando hay demasiado ácido úrico en la sangre, los tejidos y la orina. El ácido úrico es el producto final del metabolismo de una clase de sustancias llamadas purinas. En las personas con gota el cuerpo no produce suficientes enzimas para degradar las purinas (uricasa), que lo convierten en un producto soluble y de fácil excreción; si no se cuenta con esta enzima, el ácido se acumula, se cristaliza y causa dolor principalmente en las articulaciones. Los productos que forman en su mayoría el ácido úrico son las proteínas animales y el alcohol. Las piedras de ácido úrico se pueden formar a partir de la hiperuricemia.

Consideraciones:

 

 Recomendaciones nutricionales

Grupo de alimentos

Evitar

Preferir

Fr Fruutas tas y verdu erdura rass

Med edir ir la tole tolera ranc ncia ia a coliflor, espinacas, espárragos y champiñones

Todos

Leguminosas

Todas

Caldo de las leguminosas

Alimentos de origen animal

Carnes rojas Pollo y pescado en Vísceras (sesos, riñopequeñas cantidanes, mollejas, corades Embutidos de pavo zón)

Otros

Extractos o salsas de carne (gravy) Caldos de carne Embutidos en general

de buena calidad con moderación

Cubos concentrados Consomé en polvo Café y té Cocoa Refrescos

Agua natural o fresca de fruta de temporada

177 

Observaciones Aportan fibra y vitaminas que disminuyen los niveles de ácido úrico en el cuerpo Las leguminosas tienen un alto contenido de proteínas que son metabolizadas a purinas Restricción de estos alimentos dando preferencia a las verduras, las frutas y los cereales sobrepasar el sin límite deseado o indicado de hidratos de carbono

ALIMENTACIÓN ALIMENT ACIÓN FUERA DE CASA Hoy en día comer fuera de casa es una forma de vida que aumenta las posibilidades de transgredir el plan de alimentación. A continuación se detallan algunos  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

consejos útiles para comer bien en restaurantes cuando sea inevitable hacerlo. Comidas rápidas:  

  

Solicitar el menú para niños o infantil. Ordenar sándwiches sin mayonesa ni queso amarillo o aderezos grasosos. En la actualidad muchos lugares tienen salsa con menor contenido de grasas o calorías. Compartir las papas fritas con la familia o pedir las papas fritas más pequeñas del menú; solicitar ensalada si se cuenta con esa opción. Elegir bebidas sin azúcar, tales como refrescos dietéticos, té sin azúcar o agua. Las ensaladas saludables y deliciosas como plato principal son otra opción en los lugares de comidas rápidas. Si se puede, elegir un aderezo con bajo contenido de grasa.

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Elegir sandwich de pavo o pollo, o verduras asadas.

 

178  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 8)

En un restaurante: 

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No temer preguntar acerca de la preparación de los alimentos. Si el mesero no sabe responder, pídale que consulte con el cocinero. A continuación se detallan algunas preguntas que quizás puedan ser útiles:  ¿Puedo solicitar mi comida asada, a la parrilla o hervida en lugar de frita?  ¿Qué platos incluyen más verduras?  ¿Pueden freír un plato con menos grasa?  ¿Qué sopa está preparada con caldo en lugar de crema?  ¿Puedo acompañar mi plato con una papa asada o ensalada en lugar de papas fritas? Elegir comidas cocidas al horno, hervidas o asadas a la parrilla en lugar de fritas, empanizadas, capeadas o gratinadas. Prestar “frito”. atención a las pistas que da el menú. Crocante o rebozado significa Solicitar que sirvan los aderezos por separado, ya que agregan sabor, pero también añaden calorías y grasas. Utilizar en la mesa menos crema agria o mantequilla para la papa asada o los vegetales. Ordenar la porción de carne, pollo o pescado más pequeña. Una pechuga de pollo asada a la parrilla es una mejor opción que medio pollo. También se puede elegir un filete en lugar de un bistec de 350 g (12 onzas). Ordenar las pastas del menú de entrada en una porción pequeña en lugar de hacerlo como plato principal. Preguntar acerca del tamaño de las porciones antes de ordenar; si son muy grandes, procurar compartir la orden con otra persona o consumir sólo la mitad del plato y llevar el resto a casa para una comida posterior. Pensar en compartir el plato. Se puede pedir una ensalada para cada uno y compartir un plato principal. Pedir que se sustituyan las guarniciones a base de arroz, pastas o papa por verduras. Evitar las canastillas de pan sobre la mesa. En lugar del postre se puede ordenar un coctel de frutas de tamaño regular; si no se puede resistir r esistir la tentación de ordenar postre, elegirlo para compartir.

OBESIDAD INFANTIL Reducir el número de calorías con pequeñas sustituciones Debido a que un consumo elevado de grasa y de bebidas azucaradas se ha asocia-

do con adiposidad en niños, se recomienda:

 

 Recomendaciones nutricionales 

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Disminuir el consumo de alimentos que combinen los azúcares con las grasas, por ejemplo, pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostería y panadería. Se pueden ofrecer postres elaborados con leche descremada y endulzantes no calóricos. Incluir colaciones saludables: frutas, verduras, galletas integrales o palomitas de maíz bajas en grasa. Poner especial atención en las barras de cereal, que muchas veces están endulzadas con jarabes de maíz. La leche y sus derivados lácteos han sido tradicionalmente una buena fuente de nutrimentos para los niños, pero se recomienda, y no hay contraindicación, que los mayores de dos años de edad los consuman descremados. Permitir muy esporádicamente el consumo de alimentos con alta densidad energética y alto aporte de grasas trans y saturadas, como frituras, alimentos industrializados, preparaciones con grasas visibles o comidas rápidas, ya que son alimentos que aportan una gran cantidad de energía. Evitar los aderezos grasosos. Se prefiere prepararlos con yogur bajo en grasa o utilizar mostaza en lugar de mayonesa. Los endulzantes no nutritivos pueden ser una alternativa, ya que ayudan a reducir el exceso de calorías y mejoran el sabor de algunos alimentos (siempre y cuando su aporte no exceda la ingesta diaria recomendada).

Atención a las bebidas endulzadas con azúcar Para los profesionales de la salud el tema de las bebidas azucaradas es una oportunidad única para brindar una asesoría eficaz a los padres y pacientes, ya que el consumo de estas bebidas desencadena un sobreconsumo pasivo de energía que  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

no es regulada.  En comparación con muchos otros cambios en la alimentación, es sencillo reemplazar los refrescos con calorías por bebidas agradables al gusto y bajas o sin calorías.  Instituir en el hogar la regla de consumo de agua pura o leche únicamente.  Mantener en el refrigerador agua de sabor endulzada de preferencia con un endulzante no calórico o con poca azúcar, para sustituir los refrescos.  Diluir las raciones de jugo, incrementando la relación de agua:jugo; evitar que lo consuman antes de las comidas.  Incentivar el consumo de leche descremada o semidescremada en lugar de las leches saborizadas.  Evitar las aguas vitaminizadas, que contienen 50 cal más por vaso, y las

bebidas energizantes, debido a su aporte de cafeína.

 

180  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 8)

Introducción gradual de frutas y verduras    

Aprovechar los momentos de apetito de los niños para ofrecerles verduras y frutas (zanahorias, pepinos, apio, etc.). Ser creativo y hacerlas divertidas. Preparar las verduras de distintas maneras u ocultarlas. Ofrecer las frutas de manera especial. Combinar las verduras y las frutas con alimentos seguros. Permitir que el niño elija las frutas y las verduras que le gustan.

Medir las porciones razonablemente La enseñanza para el consumo de porciones adecuadas de cada uno de los grupos de alimentos es la piedra angular de un plan de control de peso sensato. 

 

Entrenar al niño y a la familia en el tamaño de las raciones más comunes de cada uno de los grupos de alimentos, para luego medir y respetar las cantidades de alimentos establecidos en su plan de alimentación. Animar al niño a que siga consumiendo sus comidas favoritas, pero en porciones más pequeñas o en menor número durante el día. La alimentación del niño no debe ser diferente a la del resto de la familia en cuanto a contenido, aunque sí en cuanto a cantidad.

El desayuno, tema central en el sobrepeso infantil Un creciente grupo deen investigaciones han señalado una asociación entrerealizano desayunar y el sobrepeso niños y adolescentes. La mayoría de las pruebas das sugieren que la falta de desayuno interviene en el incremento del índice de masa corporal (IMC). Un estudio reciente demostró que una menor ingestión del desayuno durante la adolescencia pronosticaba un mayor IMC en la etapa de la adultez joven. 

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Los expertos aún no determinan el motivo de esta relación, pero quizá se deba a que no desayunar conlleva a estar picando entre comidas o comer en exceso en horas posteriores. El desayuno rutinario permite establecer patrones de consumo de alimentos y la práctica de ejercicio con más regularidad, así como la selección de comidas sanas y una ingestión constante de calorías. El desayuno puede mejorar la función cognitiva relacionada con la memo-

El desayuno puede mejorar la función cognitiva relacionada con la memo ria. Algunos estudios también han reportado efectos benéficos en los resul-

 

 Recomendaciones nutricionales

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tados de exámenes, calificaciones, asistencia escolar e índices de impuntualidad. Recomendar un solo desayuno en casa y posteriormente hacer la colación en la escuela, en vez de un pequeño desayuno y posteriorment posteriormentee un almuerzo en la escuela. Si no es posible que el niño desayune, que al menos coma una fruta antes de salir de casa. Hay que preparar un refrigerio saludable para la primera mitad de la mañana. Un desayuno puede incluir la siguiente combinación de alimentos que ayudan a saciarse: alimentos altos en fibra elaborados con granos enteros (ho juelas de avena o cereal, pan int integral egral o tortilla de maíz) más una o do doss buenas fuentes de proteína (leche, yogur, queso bajo en grasa o huevo) más fruta entera. Algunos adolescentes citan la falta de tiempo como una de las razones por las que no desayunan. Se pueden sugerir alimentos saludables para llevar, como sandwich con pan integral con jamón y queso bajos en grasa y sin mayonesa más una rebanada de aguacate más yogur o minicajita de leche descremada más fruta entera. La colación puede incluir verduras (zanahorias, pepinos, etc.).

Lectura de etiquetas: herramienta indispensable para la orientación nutricional Instruir en la lectura de la información nutrimental que se encuentra en la etiqueta de los productos, ya que es fundamental para una mejor elección de los alimentos.   .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

  

Recordar que la cantidad de calorías que se especifican en la etiqueta equivalen a una sola ración de ese producto. Fijarse en el tamaño de la ración que especifica el fabricante, ya que no siempre coincide con la estipulada en el plan de alimentación. Seleccionar alimentos con menos contenido de grasas y azúcares. Explicar el verdadero significado de las versiones light.

Ver el capítulo 6: Índice glucémico. Edulcorantes y sustitutos del azúcar. Lectura de etiquetas.

Adquisición de hábitos desde el hogar 

Establecer horarios fijos para todos los tiempos de comida y para toda la

familia, para no dejar pasar mucho tiempo entre comidas y que el apetito no se vuelva algo difícil de controlar controlar..

 

182  Manual de nutrición en diabetes para profesionales... 

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(Capítulo 8)

Servir porciones pequeñas en platos pequeños, con la finalidad de que el paciente pueda apreciar un mayor volumen de alimento en una menor dimensión. Hacer partícipe al niño en la planeación de las comidas para que llegado el momento de comer lo disfrute más. Fomentar una adecuada masticación de los alimentos, pues ayudará al paciente a disfrutar más la textura y el sabor, promoviendo así la señal de saciedad. Instruir acerca de que el consumo de alimentos se hace cuando se tiene hambre y no siempre que se ve la comida. Evitar la “sobremesa” para que el niño no consuma alimentos adicionales a sus raciones correspondientes al tiempo de comida y evitar la repetición. No colocar los platillos preparados en la mesa. Evitar el consumo de alimentos frente al televisor o la computadora, ya que aumenta la probabilidad de comer alimentos sin darse cuenta de la medida. Retirar la TV y la computadora del dormitorio del niño o limitar el tiempo de su uso. No utilizar el alimento como premio o castigo, sino establecer pactos gastronómicos según el avance del niño. Enseñarle al niño a reconocer situaciones relacionadas con la alimentación, sean directas (hambre y antojo) o indirectas (ansiedad, aburrimiento, angustia y estrés).

El supermercado, una tarea premeditada  

 

Recomendar que el niño al supermercado. Sugerir la elaboración deno unavaya listacon conlos lospadres alimentos indispensables antes de acudir al supermercado a realizar las compras correspondientes y procurar asistir después de comer, evitando ir con hambre; de lo contrario, la mayoría de las veces se compran alimentos adicionales que tienden a ser de alta densidad energética. No dejarse seducir por las ofertas de alimentos tentadores. Comprar lo necesario para un corto periodo de tiempo.

Enseñar a comer fuera de casa disfrutándolo 

Asegurarse de que el niño no llega con mucha hambre para evitar mimarlo



demasiado. Comer una fruta antes de salir de casa. Eliminar el pan extra o las entradas si el niño va a consumir un plato fuerte.

 

 Recomendaciones nutricionales      

183

Tratar de que el niño ordene primero para que no se sienta tentado por lo que otros pidan. Siempre ordenar ensaladas de verduras sin aderezos grasosos. Solicitar que sirvan aparte los aderezos, las salsas, etc. En los bufets usar platos pequeños y no regresar por más alimento. No escoger paquetes “combo” de valor especial o tamaño gigante. Compartir los postres con toda la familia.

MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia se define como un valor de glucosa sanguínea igual o menor a 70 mg/dL acompañado o no de síntomas. La hipoglucemia es una complicación aguda y frecuente en las personas con diabetes mellitus, particularmente en los pacientes que utilizan insulina o hipoglucemiantes orales que estimulan la secreción pancreática de insulina (solos o en combinación con otro antidiabético oral). La hipoglucemia tiende a ocurrir de manera repentina y casi siempre requiere tratamiento inmediato, para evitar que los valores de glucosa sanguínea disminuyan a un nivel peligrosamente bajo. Se asocia con un número de consecuencias negativas para el paciente, como son los síntomas físicos desagradables, el trauma emocional, la vergüenza, los conflictos familiares y las lesiones físicas, incluyendo en ocasiones la muerte. Todos los episodios de hipoglucemia requieren tratamiento inmediato, independiente de la presencia o ausencia de síntomas, y de la variedad o intensidad  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

de ellos. Los pasos para el manejo de un episodio de hipoglucemia son los siguientes:

1. Realizar en la mayor medida posible el automonitoreo de la glucosa sanguínea antes de comenzar a tratar la hipoglucemia. Si la medición previa de glucosa no es viable, aconseje el inicio del tratamiento. 2. Si no hay alteración del estado de conciencia, se deben consumir entre 15 y 20 g de hidratos de carbono para elevar rápidamente los niveles de glucosa sanguínea. Esta cantidad equivale a una de las siguientes opciones de alimentos:  Medio vaso de refresco no dietético.  Medio vaso de jugo de naranja o cualquier jugo envasado azucarado.  Un vaso de leche.

 

Dos cucharadas de azúcar disueltas en un vaso con agua. Dos cucharadas de mermelada o miel.

 

184  Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Capítulo 8)

De cinco a siete caramelos.  De tres a cuatro tabletas de glucosa. Si los niveles de glucosa sanguínea son menores de 50 mg/dL, en algunas ocasiones puede llegar requerirse la administración de 20 a 30 g de hidratos de carbono, es decir, el doble de las cantidades mencionadas. 3. Esperar 15 min después de haber ingerido cualquiera de las opciones mencionadas y medir de nuevo la glucosa. Si el valor de la glucemia es menor o igual a 100 mg/dL, hay que repetir el tratamiento aunque los síntomas hayan desaparecido. 4. Si el valor de la glucemia es mayor o igual a 100 mg/dL pero la siguiente comida será en las próximas una o dos horas, se recomienda consumir una colación adicional que contenga proteínas (medio sandwich), ya que los niveles de glucosa pueden caer de nueva cuenta en la próxima hora. 5. Después de un episodio de hipoglucemia hay que esperar 30 min para reiniciar las actividades, previa medición de la glucosa sanguínea, debido a que la recuperación de las funciones mental y motora es tardada. 6. Para el tratamiento de las hipoglucemias se debe evitar el consumo de alimentos con alto contenido de grasas (helados, barras de caramelo, chocolates, galletas con relleno de crema o cualquier alimento frito), dado que retrasan la absorción de azúcar y no aumentan rápidamente los niveles de glucosa en la sangre. 7. Un tratamiento con un consumo excesivo de hidratos de carbono puede ocasionar una hiperglucemia postratamiento. Hay pacientes que no dejan de ingerir alimento hasta que los síntomas disminuyen por completo, en lugar de consumir la cantidad recomendada de hidratos de carbono y esperar a ver si la glucosa sanguínea aumenta. Otros pacientes comen en exceso debido 

a su miedo nerviosismo. se puede comprometer seriamente la toma de 8. Durante unay hipoglucemia decisiones, dado que algunas veces por los mismos síntomas es posible que el paciente ponga resistencia cuando otras personas intentan persuadirlo a beber o consumir hidratos de carbono; inclusive puede llegar a ser combativo. 9. Es necesario el monitoreo frecuente de la glucosa en las horas posteriores al evento hipoglucémico para detectar si los niveles de glucosa sanguínea han caído nuevamente o para detectar hiperglucemias debidas a sobretratamientos.

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 Recomendaciones nutricionales

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 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

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(Capítulo 8)

 

Anexos

 

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Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

 

 Anexos

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Anexo 1 Listado de equivalentes (resumen)

Grupo de verduras

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Acelga, 2 tazas Acelga cocida, 1/2 taza Alcachofa mediana, 1 pieza Apio cocido, 1/2 taza Apio crudo, 1 taza Berenjena cocida, 1 taza Berro crudo, 1 taza Berro cocido, 1 taza Betabel, 1/4 de pieza Betabel rallado, 1/4 de taza Brócoli, 1 taza

Chile poblano, 1/2 pieza Ejote cocido, 1/2 taza Espárragos, 6 piezas Espinaca cocida, 1/2 taza Espinaca cruda, 2 tazas Flor de calabaza cocida, 1 taza Flor de calabaza cruda, 4 tazas Germen de alfalfa, 3 tazas Huitlacoche cocido, 1/3 de taza Jícama picada, 1/2 taza Jitomate bola, 1 pieza

Brócoli cocido, 1/2 taza Calabacita cruda, 1 pieza Calabacitas cocidas, 1/2 taza Cebolla cocida, 1/4 de taza Cebolla cruda, 1/2 taza Cebolla morada, 1/2 taza Cebollita de cambray, 3 piezas Col cocida, 1/2 taza Col cruda, 1 taza Colecita de Bruselas, 3 piezas Coliflor cocida, 3/4 de taza Coliflor cruda, 1 taza Champiñón cocido entero, 1/2 taza

Jitomate verde, 1/2 pieza Lechuga, 3 tazas Nopal, 1 pieza Nopal cocido, 1 taza Nopal cambray, 4 piezas Papaloquelite, 2 tazas Pepinillos, 1/2 taza Pepino rebanado, 2 tazas Pimiento, 1 pieza Poro, 1/4 de taza Puré de tomate, 1/4 de taza Rábano, 1 taza Romeritos cocidos, 1 taza

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Champiñón cocido rebanado, 1 taza Champiñón crudo, 1 taza Chayote, 1/2 pieza Chayote cocido, 1/2 taza Chicoria, 140 g Chícharo cocido, 3 cdas. Chile cuaresmeño, 2 piezas Chile chilaca, 2 piezas Chile chipotle, 2 piezas Chile jalapeño, 6 piezas

(Anexos)

Salsa pico gallo, 1/4 de taza Salsa de chile, 1/2 taza Setas cocidas, 1/2 taza Tomate, 5 piezas Verdolaga cocida, 1/2 taza Verdolaga cruda, 2 tazas Xoconostle, 3 piezas Zanahoria, 1 pieza Zanahoria rallada o picada, 1/2 taza Zanahoria miniatura, 3 piezas Grupo de frutas

Arándano fresco, 130 g Cereza fresca, 20 piezas Capulín, 3 tazas Ciruela, 3 piezas Chabacano, 4 piezas Chicozapote, 1/2 pieza Durazno, 2 piezas Fresas, 1 taza Fruta picada, 1 taza Gajos de mandarina, 1 taza Gajos de naranja, 1 taza Granada china, 2 piezas Granada roja, 1 pieza Guanábana chica, 1 pieza Guayaba, 2 piezas Higo, 2 piezas Kiwi, 1 1/2 piezas Lichis, 12 piezas Lima, 3 piezas Limón real, 4 piezas Mamey, 1/3 de pieza Mandarina, 2 piezas

Mandarina reina, 1 pieza Mango, 1/2 pieza Manzana, 1 pieza Melón picado, 1 taza Naranja, 1 pieza Nectarina, 1 pieza Papaya hawaiana, 1/2 pieza Papaya picada, 1 taza Pera, 1/2 pieza Perón, 1 pieza Piña, 1 rebanada Piña picada, 3/4 de taza Pitaya, 2 piezas Plátano, 1/2 pieza Sandía picada, 1 taza Tangerina, 2 piezas Tejocote, 2 piezas Toronja, 1 pieza Tuna, 2 piezas Uvas, 15 piezas Zapote, 1/3 de pieza Zarzamora, 3/4 de taza Grupo de cereales

Amaranto tostado, 1/4 de taza Arroz cocido, 1/2 taza Avena sin azúcar, 1/3 de taza Barrita de cereal, 1/2 pieza Bolillo sin migajón, 1/2 pieza

Harina de maíz nixtamalizado, 3 cdas. Harina de trigo, 2 1/2 cdas. Harina para hot cakes, 2 cdas. Hojuelas de maíz o arroz, 1/2 taza Hot cakes, 1 pieza

Bollo para hamburguesa, 1/2 pieza

Macarrón cocido, 1/2 taza

Camote cocido, 1/4 de pieza

Maicena, 2 cdas.

 

 Anexos

Canelones, 4 piezas Cereal sin dulce, 1/2 taza Crepas, 2 piezas Elote, 1 pieza Elote desgranado, 1/2 taza Espagueti o tallarines, 1/2 taza Fideos, 1/2 taza Galletas de animalitos, 6 piezas Galletas Habaneras, 4 piezas Galletas Marías, 5 piezas Galletas para sopa, 15 piezas Galletas saladas, 4 piezas Harina blanca, 2 cdas. Harina de arroz, 2 cdas. Sopa de pasta, 1/2 taza

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Medias noches, 1/2 pieza Palomitas naturales, 3 tazas Pan árabe, 1/2 pieza Pan de caja blanco, 1 rebanada Pan de caja integral, 1 rebanada Pan negro, 1 rebanada Pan tostado, 1 rebanada Pan molido, 4 cdas. Papa, 1/2 pieza Pasta para sopa cocida, 1/2 taza Puré de papa casero, 1/2 taza Salvado de trigo, 1/2 taza Tortilla de maíz, 1 pieza Tostada horneada, 2 piezas Cereales con grasa

Barrita de granola, 3/4 de pieza Bisquet, 1/2 pieza Cuernito, 1/3 de pieza Galleta de avena, 2 piezas Granola, 3 cdas. Palomitas con mantequilla, 3 tazas Pan de ajo, 1 pieza Panqué, 1/2 rebanada Papas a la francesa, 40 g Papas fritas, 7 piezas Papas fritas reducidas en grasa, 1 bolsa Puré de papa preparado, 1/2 taza Tamal verde, 1/4 de pieza Totopos de maíz, 20 g Waffle  chico,  chico, 1 pieza Grupo de leguminosas Alubia, alverjón, chícharo seco, fríjol, garbanzo, haba, lenteja = 1/2 taza Grupo de leches Descremada: Leche líquida, 1 taza Leche en en po polvo, 3 cdas. Leche evaporada, 1/2 taza Yogur light, 2/  2/3 de taza Leche de soya, 1 taza

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Semidescremada: Leche líquida, 1 taza Leche eevvaporada, 11//2 ta taza Jocoque, 3/4 de taza

Entera: Leche pasteurizada, 1 taza Leche eenn ppoolvo, 4 cdas. Leche evaporada, 1/2 taza Yogur, 1 taza

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(Anexos)

Grupo de productos de origen animal Muy bajo aporte de grasa: Abulón fresco, 40 g Atún en agua enlatado, 30 g Aguayón, 30 g Bacalao fresco, 45 g Bacalao seco, 15 g Bistec de res, 30 g Calamar, 45 g Camarón cocido, 5 piezas Camarón gigante, 2 piezas Camarón de surimi, 40 g Camarón seco, 10 g Cangrejo cocido, 40 g

Bajo aporte de grasa: Arenque cocido, 30 g Arrachera de res, 30 g Atún en aceite, 25 g Bistec de ternera, 35 g Bonito, 60 g Carne de res, 30 g Carne molida de res, 30 g Cecina, 30 g Costilla de res, 30 g Gallina, 40 g Jamón de pavo, 2 rebanadas Pavo, 45 g

Chambarete, 35 g Charales frescos, 30 g Charales secos, 15 g Clara de huevo, 2 piezas Cuete, 45 g Falda, 35 g Filete de huachinango, 35 g Filete de mero, 40 g Filete de mojarra, 40 g Filete de blanco del Nilo, 40 g Filete de robalo, 40 g Filete de res, 30 g Milanesa de pollo, 30 g Milanesa de res, 30 g Muslo de pollo, 1/3 de pieza

Queso cottage  cremoso, 3 cucharadas Queso fresco, 40 g Queso fresco de cabra, 30 g Queso panela, 40 g Salmón cocido, 30 g T–bone sin grasa, 30 g Ternera, 35 g Trucha cocida, 30 g Moderado aporte de grasa: Carne de suadero, 30 g Carne deshebrada, 30 g Hamburguesa de res, 30 g Huevo, 1 pieza Huevos de codorniz, 6 piezas Queso holandés, 20 g

Pechuga de pollo, 1/4 de pieza – 30 g Queso mozzarella, 30 g Pierna de pollo sin piel, 1/4 de pieza Queso parmesano, 3 cdas. Queso cottage, 3 cucharadas Sardinas, 40 g Requesón, 2 cucharadas Salami de pavo, 5 rebanadas Salmón ahumado, 35 g Salchicha de pavo, 1 pieza Surimi, 3/4 de barra Sierra, 40 g Tampiqueña, 30 g Alto aporte de grasa: Carne de carnero, carne de pato, carne deshebrada, caviar, costillitas de cerdo, espaldilla, lengua, moronga, mortadela, muslo de pollo con piel, nugget  de  de pollo, nugget  de  de queso, palitos de pescado empanizados, pollo crispy, pollo rostizado, quesos amarillos y añejos, queso crema light, queso Chihuahua, queso manchego, queso Oaxaca, sesos de res Grupo de grasas Aceite, 1 cdita.

Avellanas, 9 piezas

Nuez, 3 piezas

Aceite de oliva, 1 cdita.

Cacahuates, 1 cda.

Pepitas, 1 cda.

 

 Anexos

Aceite en aaeerosol, 5 ddiisparos Aceituna, 6 piezas Aderezo, 1 cda. Aguacate, 1/3 de pieza Almendras, 10 piezas Ajonjolí, 2 cdas.

Crema lliigera, 1 cda. Crema vegetal, 2 cdas. Crema de cacahuate, 1 cda. Guacamole, 2 cdas. Mantequilla sin sal, 1 cdita. Mayonesa, 1 cdita. Grupo de azúcares

Ate, 15 g Azúcar de mesa, 2 cditas. Café capuchino instantáneo, 2 cditas. Cajeta, 2 cditas. Caramelo, 2 piezas pequeñas Caramelo Salvavidas, 4 piezas Dulce chicloso, 1 pieza Chocolate en polvo, 2 cditas. Flan en polvo, 1 cda. Gelatina regular hecha con agua, 1/2 taza Gomitas, 4 piezas Jarabe de chocolate, 1 cda. Jugo de frutas industrializado, 1/3 de taza Leche condensada, 1 cda. Mentas de caramelo, 6 piezas Mermelada, 2 cditas. Miel, 2 cditas. Nieve de fruta, 1 bola Paleta helada de agua, 1 pieza Salsa catsup, 2 cdas.

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

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Pistaches, 18 ppiiezas Piñón, 1 cda. Queso crema, 1 cda. Semillas de girasol, 1 cda. Vinagreta, 1/2 cda.

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196

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

 

 Anexos

197 

Anexo 2 Formato de recordatorio de 24 h

Grupo

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Tiempo de comida Des Col Com Col Cena Col

TR

Análisis CHO Prot Líp. (g) (g) (g)

kcal

Cereales Cereales con grasa Verduras Frutas AOA muy bajo AOA bajo AOA moderado AOA alto Leguminosas Leche Grasa Grasa con proteína Azúcar Alcohol Total Kcal %Kcal AOA: alimentos de origen animal; Des: desayuno; Col: colación; Com: comida; TR: total de raciones; Prot: proteínas; Líp: lípidos.

      

197 

 

198

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

 

 Anexos

199

Anexo 3.1 Peso/estatura para hombres adultos

Hombres Complexión

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Estatura (cm)

Pequeña (kg)

Mediana (kg)

Grande (kg)

157.5

58.2 a 60.9

59.4 a 64.1

62.7 a 68.2

160.0

59.1 a 61.8

60.5 a 65.0

63.6 a 69.5

162.5

60.0 a 62.7

61.4 a 65.9

64.5 a 70.9

165.0

60.9 a 63.7

62.3 a 67.3

65.5 a 72.7

167.5

61.8 a 64.5

63.2 a 68.6

66.4 a 74.5

170.0

62.7 a 65.9

64.5 a 70.0

67.7 a 76.4

173.0 175.0

63.6 a 67.3 64.5 a 68.6

65.9 a 71.4 67.3 a 72.7

69.1 a 78.2 70.5 a 80.0

178.0

65.4 a 70.0

68.6 a 74.1

71.8 a 81.8

180.0

66.4 a 71.4

70.0 a 75.5

73.2 a 83.6

183.0

67.7 a 72.7

71.4 a 77.3

74.5 a 85.6

185.5

69.1 a 74.5

72.7 a 79.1

76.4 a 87.3

188.0

70.5 a 76.4

74.5 a 80.9

78.2 a 89.5

190.5

71.8 a 78.2

75.9 a 82.7

80.0 a 98.8

193.0

73.6 a 80.0

77.7 a 85.0

82.3 a 94.1

Fuente: The 1983 Metropolitan Height–Weight. Tabla Tabla basada en el estudio de 1979.

      

199

 

200

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

 

 Anexos

201

Anexo 3.2 Peso/estatura para mujeres adultas

Mujeres Complexión

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Estatura (cm)

Pequeña (kg)

Mediana (kg)

Grande (kg)

147.5

46.4 a 50.5

49.5 a 55.0

53.6 a 59.5

150.0

46.8 a 51.4

50.5 a 55.9

54.5 a 60.9

152.5

47.3 a 52.3

51.4 a 57.3

55.5 a 62.3

155.0

48.2 a 53.6

52.3 a 58.6

56.8 a 63.6

157.5

49.1 a 55.0

53.6 a 60.0

58.2 a 65.0

160.0

50.5 a 56.4

55.0 a 61.4

59.5 a 66.8

162.5

51.8 a 57.7

56.4 a 62.7

60.9 a 68.6

165.0

53.2 a 59.1

57.7 a 64.1

62.3 a 70.5

167.5

54.5 a 60.5

59.1 a 65.5

63.6 a 72.3

170.0

55.9 a 61.8

60.5 a 66.8

65.0 a 74.1

173.0

57.3 a 63.2

61.8 a 68.2

66.4 a 75.9

175.0

58.6 a 64.5

63.2 a 69.5

67.7 a 77.3

178.0

60.0 a 65.9

64.5 a 70.9

69.1 a 78.6

180.0

61.4 a 67.3

65.9 a 72.3

70.5 a 80.0

183.0

62.3 a 68.6

67.3 a 73.6

71.8 a 81.4

Fuente: The 1983 Metropolitan Height–Weight. Tabla Tabla basada en el estudio de 1979.

      

201

 

202

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

 

 Anexos

203

Anexo 4 Listado de alimentos por índice glucémico y carga glucémica

Alimento

IG

Porción (g) CG

Cereales Hot cakes  Waffles 

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d

All–Bran de Kellogg’s Bran Flakes de Kellogg’s Corn Flakes de Kellogg’s Corn Pops de Kellogg’s Cheerios de Kellogg’s Chocapic de Nestlé Froot Loops de Kellogg’s Honey Smacks de Kellogg’s Raisin Bran de Kellogg’s Rice Krispies de Kellogg’s Special K de Kellogg’s Zucaritas de Kellogg’s Pan blanco de trigo Pan integral Pan de trigo con granos enteros Pan tostado melba Pan para hamburguesa Pan de centeno

67 76 42 74 81 80 74 84 69 71 61 82 69 55 70 71 53 70 61 50

80 35 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

39 10 9 13 21 21 15 21 18 11 12 22 14 15 10 9 11 16 9 6

          

203

 

204

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

Pan de ceteno integral Panecillo (muffin) de  de avena de paquete Panecillo (muffin) de  de chocolate de paquete Panecillo (muffin) de  de plátano, avena y miel de paquete Panqué Pasta de repostería Pastel de chocolate con betún de paquete Pastel de vainilla con betún Cuerno Dona Galletas de avena Galletas de centeno Tortilla de harina de trigo

58 69 53 65 54 59 38 42 67 76 54 64 30

30 50 50 50 53 57 111 111 57 4477 25 25 50

8 24 15 17 15 15 20 24 17 17 9 11 8

Tortilla de maíz Arepa Espagueti hervido en agua 20 min Espagueti hervido en agua 15 min Espagueti hervido en agua 5 min Espagueti integral Fetuccini Fideos Macarrón Sopas instantáneas Arroz blanco cocido en agua Arroz integral Cebada perla

52 72 61 44 38 37 40 45 47 47 64 55 25

50 100 180 180 180 180 180 180 180 180 150 150 150

12 31 27 21 18 16 18 20 23 19 23 18 11

61 85 92 75

150 150 150 150

17 26 16 22

74 85

150 150

15 17

38 48 18 38

150 80 150 150

12 3 1 9

Tubérculos Camote Papa al horno Papa hervida 35 min Papas a la francesa congeladas recalentadas en horno de microondas Puré de papa Puré de papa instantáneo Leguminosas Alubias Chícharos Frijol de soya cocido en agua Frijoles bayos

Frijoles negros

30

150

7

Frijoles pintos cocidos en agua con sal

14

150

4

 

 Anexos

Garbanzos Lentejas

205

28 29

150 150

8 5

75 53 72 7 47

80 150 150 100 80

3 1177 7 0 3

Cerezas Chabacanos Chabacanos deshidratados Chabacanos en almíbar enlatados Chicozapote Ciruela Ciruela pasa sin semilla Coctel de frutas enlatado Dátiles deshidratados Durazno Durazno en almíbar enlatado Fresas Higos deshidratados Kiwi Mango Manzana Manzana deshidratada

22 57 31 64 40 39 29 55 103 42 58 40 61 53 51 38 29

120 120 60 120 120 120 60 120 60 120 120 120 60 120 120 120 60

3 5 9 12 12 5 10 9 42 5 9 1 16 6 8 6 10

Melón Mermelada de fresa* Naranja Papaya Pasas Pera Piña Plátano Sandía Toronja Uvas

65 51 42 59 64 38 59 52 72 25 46

120 30 120 120 60 120 120 120 120 120 120

4 10 5 10 28 4 7 12 4 3 8

Verduras Calabaza Elote* Nabo Nopal Zanahoria Frutas

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d

Lácteos

   E       

Leche entera

27

250

3

Leche descremada

32

250

4

 

206

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

Leche condensada y endulzada Yogur natural Yogur para beber bajo en grasa Yogur bajo en grasa con fruta Yogur sin grasa con edulcorante Helado*

(Anexos)

61 36 38 27 24 61

250 200 200 200 200 50

83 3 11 7 3 8

36 41

250 250

9 5

35

250

4

46 44 63 68 78 40 50 46 38 48 43

65 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250

6 8 16 23 12 12 13 16 4 11 10

Chocolate con leche Chocolate Mars

43 65

50 60

12 26

Chocolate Snickers Chocolate Twix Barra deportiva Power bar M&M’s cacahuate Nutella Natilla, preparada de polvo con leche entera PudÍn instantáneo, preparado de polvo con leche entera Turrón Jijona Dulces de goma (jelly beans) Salvavidas sabor menta Skitties Pretzels horneados Palomitas de maíz, regulares para horno de microondas

55 44 56 33 33 35 44 32 78 70 70 83 72

60 60 65 30 20 100 100 30 30 30 50 30 20

19 17 24 6 4 6 7 4 22 21 32 16 8

Bebidas Milo sabor chocolate disuelto en leche entera de vaca Quick, polvo sabor chocolate disuelto en leche semidescremada (1.5%) Quick, polvo sabor fresa disuelto en leche semidescremada (1.5%) Yakult, leche fermentada con lactobacilos Leche de soya Coca Cola Fanta Gatorade Jugo de manzana sin endulzar Jugo de naranja Jugo de piña sin endulzar Jugo de tomate enlatado sin azúcar Jugo de toronja sin endulzar Jugo de zanahoria fresco Golosinas y botanas

Papas fritas regulares con sal

54

50

11

Totopos de maíz

63

50

17

 

 Anexos

Cacahuates Nueces de la India

207 

23 22

50 50

2 3

38 46

100 100

7 7

28 39 78 60 30 49 52 39 66 44 38 39 52 50

100 100 100 100 100 100 360 180 250 250 250 250 100 237

5 9 11 16 7 12 25 15 27 9 6 7 19 19

19 100 46 105 68 73

10 10 10 10 10 25

2 10 5 11 7 15

Productos preparados Dedos de pescado Nuggets  de  de pollo congelados y recalentados de horno de microondas Burritos de frijoles refritos y salsa de tomate Taco de frijoles refritos y salsa de tomate Taco de papa, jitomate y lechuga Pizza de queso Pizza suprema (Pizza Hut) Pizza vegetariana Espagueti a la boloñesa Ravioles rellenos de carne cocidos en agua Sopa de chícharos enlatada Sopa de lentejas enlatada Sopa de tomate Sopa minestrone Sushi Ensure Azúcares Fructosa Glucosa Lactosa Maltosa Sacarosa Miel de abeja Fuente: American Society for Clinical Nutrition.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d

   E       

 

208

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

 

 Anexos

209

Anexo 5 Recomendaciones para la población mexicana: consumo de bebidas para una vida saludable

Hay pruebas científicas claras de que la ingestión de bebidas con calorías, principalmente bebidas azucaradas, jugos y leche entera, aumenta el riesgo de obesidad y diabetes. Los estudios sobre sensaciones de hambre y apetito muestran que los líquidos tienen menos capacidad para producir saciedad que los alimentos sólidos; esto sugiere que la ingestión de energía a partir de bebidas no se acompaña de la regulación eficaz del apetito, lo que contribuye al aumento de peso; en México, 21% del consumo energético total de los adolescentes y los adultos mexicanos proviene de las bebidas. Dicho patrón es poco saludable, por lo que la promoción de patrones saludables de consumo de bebidas deber ser una estrategia integral para la prevención  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i d

de laincluye obesidad y las enfermedades crónicas la nutrición. La escala seis niveles, ordenados del másrelacionadas saludable alcon menos saludable. 

Nivel 1: agua potable. El agua natural es la elección más saludable en esta escala y la bebida preferida para satisfacer las necesidades diarias de líquidos, ya que no tiene efectos adversos en individuos sanos cuando se consume en los intervalos aceptados y no provee energía. Es necesaria para el metabolismo, las funciones fisiológicas normales y puede proporcionar minerales esenciales, como el calcio, el magnesio y el fluoruro. El agua puede satisfacer el total de necesidades de líquidos (2.4 L). Dependiendo del consumo de otros líquidos, líquidos, se recomiendan entre 750 y 2 000 mL al día (de tres a ocho tazas/vasos de agua).

       E       

209

 

210 





Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

Nivel 2: leche semidescremada (1%) y descremada y bebidas de soya sin azúcar adicionada. La leche es la principal fuente de calcio y vitamina D en los niños y de aporte de proteína de alta calidad. La leche de soya fortificada sin azúcar es una buena alternativa para individuos que prefieren no tomar leche de vaca y proporciona cerca de 27% del calcio biodisponible en la leche, además de proteínas y otros micronutrientes. Las bebidas de yogur contienen una menor cantidad de lactosa que la leche, por lo que pueden ser una buena opción para individuos que tienen baja tolerancia a la lactosa. Las leches y las bebidas de soya saborizadas y con azúcar agregada tienen elevadas cantidades de energía, por lo que su consumo no se recomienda. Se sugieren de 0 a 500 mL al día (hasta dos tazas/vasos al día). Nivel 3: café y té sin azúcar añadida.  Té: el té provee una variedad de flavonoides y antioxidantes, así como micronutrientes, especialmente fluoruro y algunos aminoácidos, como la teanina.  Café: varios estudios prospectivos de cohorte han observado asociaciones significativas entre la ingesta regular de café y un menor riesgo de sufrir diabetes tipo 2. La evidencia en adultos saludables indica que una ingesta de cafeína de hasta 400 mg/día no está asociada con el aumento de diversos riesgos a la salud, incluyendo enfermedades cardiacas, hipertensión, osteoporosis o colesterol elevado. Se recomienda limitar el consumo de cafeína en mujeres embarazadas, ya que cantidades mayores de 300 mg/día se han asociado con un aumento del riesgo de aborto y bajo peso al nacer. No está claro si la cafeína tiene efectos adversos en niños, pero la preocupación sobre sus efectos en el desarrollo del sistema nervioso ha llevado a la recomendación de que se limite el consumo de cafeína niñoscuatro a 2.5 tazas). mg por kg de peso. Se recomienda hasta 1 L de café al díaen (hasta Nivel 4: bebidas no calóricas con edulcorantes artificiales. Las bebidas con edulcorantes no calóricos (refrescos de dieta, aguas con vitaminas, bebidas energizantes y otras bebidas “dietéticas” a base de café o té) se prefieren a las endulzadas con azúcar, pero sin aporte de energía. Se considera que los edulcorantes no calóricos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) no son dañinos, aunque no hay ninguna otra evidencia en relación con la seguridad de estos productos, además de los sistemas de vigilancia de la FDA. Recientemente apareció en la literatura que el sabor muy dulce en estas bebidas puede condicionar la preferencia por este sabor y la exposición cró-

nica a alimentos dulces, dado que puede causar cambios a largo plazo en las preferencias y consumo de estos alimentos, por lo menos en los niños. Este condicionamientoss al sabor dulce es de especial preocupación para el Cocondicionamiento

 

 Anexos



 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i



211

mité. Se recomienda de 0 a 500 mL por día (0 a 2 vasos/día). No se recomienda su consumo en preescolares y escolares. Nivel 5: bebidas con alto valor calórico y beneficios a la salud limitados.  Jugo 100% de frutas:  provee la mayor parte de los nutrientes de su fuente natural pero tiene un alto contenido energético y generalmente tiene menos fibra, vitaminas y otros beneficios no nutritivos presentes en la fruta entera. Se recomiendan hasta 125 mL al día (1/2 vaso al día).  Leche entera: los efectos adversos de la grasa saturada han sido ampliamente documentados en numerosos estudios, especialmente en relación con el mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. La leche entera contribuye significativamente significativamente a la ingesta de grasa saturada en la población de México. La leche saborizada añade excesivas calorías, ya que aporta azúcar, además de las grasas ya contenidas en la bebida. No se recomienda el consumo de leche en niños menores de un año de edad ni de leche entera en personas mayores de 2 años.  Bebidas deportivas: contienen de 50 a 90% de energía (75 a 140 kcal por 240 mL) de las contenidas en refrescos con azúcar y proveen pequeñas cantidades de sodio, cloruro y potasio. Estas bebidas están formuladas para atletas de resistencia y no son útiles o importantes para otros atletas o individuos. No se recomienda su consumo, excepto por atletas de alto rendimiento, ya que proporcionan calorías.  Bebidas alcohólicas: el Comité no recomienda el consumo de alcohol; sin embargo, consumido en cantidades moderadas provee algunos beneficios para los adultos. El consumo moderado se define como no más de una bebida al día para las mujeres y dos para los hombres. Una bebida estándar de alcohol se define como aquella que contiene 14 g de alcohol: una dedestilados. 240 mL, unNo vaso vino de 150 mL (o media copa) ocon 45 mL cerveza de licores se de recomienda el alcohol combinado bebidas energéticas y refrescos. Las bebidas energéticas son estimulantes y el alcohol es un depresivo, por lo que su combinación puede ser peligrosa, dado que reducen la habilidad de sentir la embriaguez. Nivel 6: bebidas con azúcar y bajo contenido de nutrimentos. Estas bebidas proveen excesivas calorías y ninguno o muy escasos beneficios nutricionales. No se recomienda su consumo; en todo caso, se sugiere que sea esporádico y en porciones pequeñas (no mayores de 250 mL, o un vaso).

   d    E       

 

212

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

 

 Anexos

213

Anexo 6 Ejemplos de distribución de raciones

A continuación se presentan algunos ejemplos de cómo distribuir las calorías en los diferentes grupos de alimentos, sin descuidar que los planes de alimentación deben ser calculados de manera individual y teniendo en cuenta los hábitos y costumbres alimentarios: Kcal Grupo de alimentos

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i

1 30 300 1 44000 1 50 500 1 66000 1 70 700 1 88000 1 90 900 2 00000

Cereales y tubérculos

5

5

6

7

7

8

8

8

Leguminosas

1

1

1

1

1

1

1

1

Verduras Frutas

3 3

4 4

4 3

3 4

4 4

5 4

4 5

5 4

Proteínas de origen animal

5

5

5

6

6

6

7

6

Leche descremada

1

1

1

1

1

1

1

2

Aceites y grasas

2

3

3

3

3

3

3

4

Aceites y grasas con proteína

0

0

1

0

1

1

1

2

Azúcares

0

0

0

0

0

0

0

0

   d    E       

213

 

214

Manual de nutrición en diabetes para profesionales...

(Anexos)

REFERENCIAS Anexo 1 Adaptado por Myriam Suárez López y Milena Álvarez Martínez de: Marván L, Pérez AB: Sistema mexicano de alimentos equivalentes.  2ª ed. México, 2006. Pérez Lizaur AB: Sistema mexicano de alimentos equivalentes.  3ª ed. México, 2008.

Anexo 2 Adaptado por Milena Álvarez Martínez de: American Association of Diabetes Educators:  A core curriculum cu rriculum for diabetes education.  Diabetes management managemen t therapies.  5ª ed. Chicago,  2003.

Anexo 3 Fuente: The 1983 Metropolitan height–weight. Tablas basadas en el estudio de 1979.

Anexo 4 Fuente: Cuad Nutr 2004;27(3). Tabla Tabla de índice glucémico y de carga glucémica de alimentos consumidos en México. Adaptada por la Dra. Elizabeth Noriega de: American Society for Clinical Nutrition: International table of glycemic index and glycemic load values. Am J Clin Nutr  2002;76–5–56.  2002;76–5–56.

Anexo 5 Fuente: Rivera JE, Rosas M, Aguilar CA, Popkin BM, Willet WC: Consumo de bebidas para una vida saludable; recomendaciones para la población mexicana. Salud Púb Méx 2008;50:171–1 2008;50:171–193. 93.

Anexo 6 Elaborado por María Estela Fuentes Treviño, 2009.

 

Índice alfabético

A aborto espontáneo, 93 acidez, 54 gástrica, 99 ácido alfa–linolénico, 10 araquidónico, 10 ascórbico, 18, 21, 22, 94 desoxirribonucleico, desoxirribonucl eico, 30  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t

docosahexaenoico, 10 eicosapentaenoico, 10 fólico, 17, 18, 21, 23, 38, 40, 42, 94 fosfórico, 8 graso, 8, 40 esteárico, 9 láurico, 9 libre, 7 mirístico, 9 monoinsaturado, 9 oleico, 9

omega 6, 10 palminoleico, 9 palmítico, 9 poliinsaturado, 10 saturado, 9 trans, 11 linoleico, 10, 23 nicotínico, 23 pantoténico, 18, 21, 23 ribonucleico, 30 tetrahidrofólico, 23 úrico, 176 acidosis, 27 alcoholismo, 99 aldosterona, 8 alergia, 44 alimentaria, 54 alimentación, 1 alimento, 2 alopecia, 27, 28 alteración metabólica, 52 andrógeno, 8

       d    E

anemia

omega 3, 10

      

215

 

216  Manual de nutrición en diabetes para... pa ra...

ferropriva, 26 hemolítica del recién nacido, 23 hipocrómica, 25 megaloblástica, 23 perniciosa, 22, 23 anorexia, 25 apendicitis, 13 artritis, 26, 176 asfixia, 27 asistencia nutricional, 51 aterosclerosis, 11 azúcar, 46

B beriberi, 22 betacaroteno, 19 biotina, 18, 21, 23 bocio, 27

C cafeína, 210 calciferol, 23 calcio, 25, 94, 209, 210 cálculo renal, 25 urinario, 22 cáncer, 19 de colon, 13, 41 de vejiga, 141 cardiomiopatía, 27 cardiopatía coronaria, 82 carga glucémica, 135 caries, 25 dental, 139, 142, 170

(Índice alfabético)

ceguera, 27 nocturna, 22, 28 cetonemia, 95 cetonuria, 93 cetosis, 93, 95 choque anafiláctico, 22 cianocobalamina, 18, 22 cloro, 25 coagulación, 10, 21 cobre, 25 colapso vascular, 25 colecalciferol, 23 colelitiasis, 13 colesterol, 6, 7, 8, 11, 21 HDL, 9, 11 LDL, 9, 11 colitis, 54 coma, 25 conducta alimentaria, 53 conjuntivitis,, 22 conjuntivitis constipación, 41, 54 control glucémico, 81, 93, 117, 134 metabólico, 74, 75, 78, 151 cortisol, 8 cretinismo, 27 cromo, 25

D daño neurológico, 23 debilidad muscular, 25 defecto congénito, 21 deficiencia de calcio, 100 de cobre, 28 de cromo, 84 de folato, 100

caroteno, 18, 40 carotenodermia, 22 cefalea, 142, 147

de magnesio, 84, 100 de potasio, 84 de vitamina

 

 Índice alfabético

A, 100 B12, 100 C, 100 D, 100 de zinc, 84, 100 delirio, 25 depresión respiratoria, 26 dermatitis, 23, 26, 44 seborreica, 22 deshidratación, 27, 81, 100 desnutrición, 162 diabetes, 13, 54, 55, 73, 75, 78, 87, 164 gestacional, 85, 95, 96 inducida por corticosteroides, 85 mellitus, 13, 41, 73, 77, 78, 87, 96, 97, 116, 151, 172, 183 dislipidemia, 13, 54, 77, 98, 163, 164, 167, 168, 174 diverticulitis, 41 diverticulosis, 13 dolor abdominal, 25, 44 epigástrico, 25, 28 muscular,, 27 muscular

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o t

E educación alimentaria, 157 enfermedad autoinmunitaria, 54 cardiaca, 210 cardiovascular, 11, 22, 23, 65, 66, 67, 85, 175 cerebrovascular,, 66 cerebrovascular coronaria, 42, 82 crónica, 162, 209

del corazón, 87 del hígado, 85 macrovascular,, 82 macrovascular metabólica, 151 de los huesos, 85 ergocalciferol, 23 erosión gástrica, 28 esclerosis múltiple, 142 escorbuto, 22 esfingolípido, 7 espina bífida, 21 esplenomegalia, 22 estado nutricional, 51 esteroide sexual, 7 suprarrenal, 7 esterol, 8 estreñimiento, 13 estrés oxidativo, 85 estrógeno, 8 estupor, 25

F falla cardiaca, 91 renal, 154 fibra, 12, 38, 83, 90, 162 soluble, 40 filoquinona, 23 flúor, 25 fluoruro, 209 fosfolípido, 6, 7, 8 fósforo, 26 fotofobia, 22 fragilidad ósea, 26 fructosa, 4

217 

   t    i    d    E       

de Keshan, 27 de Parkinson, 26, 147 de Wilson, 26

G galactosa, 4

 

218  Manual de nutrición en diabetes para... pa ra...

gasto energético basal, 103 gastritis, 22, 54 gastroenteritis, 27 glicérido, 8 glositis, 22, 23 glucolípido, 8 glucosa, 4 gota, 26, 176 grasa, 7, 46

H hemocromatosis, 26 hemorragia, 22 hemorroide, 13 hepatomegalia, 22 hernia hiatal, 13 hexosa, 4 hidrato de carbono, 2, 3, 4, 8, 21, 38, 40, 46 hierro, 26, 94 hipercarotenemia, 22 hipercarotenosis, 22 hiperglucemia, 25, 55, 77, 79, 80, 96, 123, 134, 137, 138, 147, 184 hiperhomocisteinemia, hiperhomocistein emia, 22 hiperinsulinemia, hiperinsulinemi a, 66, 84 hipermagnesemia, 26 hiperparatiroidismo, hiperparatiroidis mo, 26 hipertensión, 25, 54, 77, 95, 98, 163, 164, 167, 168, 210 arterial, 23, 66, 172 hipertrigliceridemia, hipertrigliceridemi a, 85, 175 hiperuricemia, 176 hipocalcemia, 26 hipocalemia, 26 hipofosfatemia, 26

(Índice alfabético)

hipogonadismo, 28 hipomagnesemia, 26 hipospermia, 28 historia nutricional y alimentaria, 51 hormona, 7

I íleo paralítico, 25 índice glucémico, 133 infarto, 54 del miocardio, 90 insomnio, insulina, 7,22 74, 112, 115, 116, 122 aspart, 122, 124 glulisina, 122, 124 lispro, 122, 124 intolerancia a la glucosa, 66, 79, 85 a la lactosa, 44 alimentaria, 54 digestiva, 151 irritabilidad, 22

L lactosa, 4 lípido, 2, 3, 7, 12 lipoproteína, 7, 9 lupus, 142

M macrocitosis, 27 magnesio, 26, 94, 209 malnutrición, 100 maltosa, 4

hipoglucemia, 55, 75, 76, 79, 86, 93, 97, 123, 138, 183 nocturna, 89

manganeso, 26 menadiona, 23 menaquiona, 23

 

 Índice alfabético

microalbuminuria, 82 microencefalia, 94 mineral, 2 mixedema, 27 molibdeno, 26

N narcosis, 26 necrosis hepática, 25 nefropatía, 80 clínica, 82 neuropatía, 85 periférica, 25 neutropenia, 25 niacina, 17, 20, 23, 38, 42 nutrición, 1 nutrimento, 2

O obesidad, 13, 41, 54, 73, 77, 162, 163, 164, 167, 168, 169, 172, 209  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o

abdominal, 66 infantil, 145, 178 oliguria, 25 osteomalacia, 23, 25 osteoporosis, 25, 210 óxido nítrico, 10 oxígeno, 27

P paciente

219

90, 99, 106, 115, 119 119,, 137, 138, 147, 151, 154, 157, 172 con dislipidemia, 91 con enfermedad cardiovascular,, 82 cardiovascular coronaria, 91 con hipertensión, 91 arterial, 91, 154 con hipertrigliceridemia, 83, 91 con macroalbuminuria, 89 con microalbuminuria, 89 con nefropatía, 91 clínica, 89 con síndrome cardiometabólico, 92 fenilcetonúrico, 142 pancreatitis, 85 parestesia aguda, 26 paro cardiaco, 26 pelagra, 23 pentosa, 4 piridoxina, 18, 20, 22 plan de alimentación, 103 polidipsia, 25 polineuritis, 27 poliuria, 25 potasio, 27 73, 74, 87 prediabetes, progesterona, 8 proteína, 2, 3, 6, 40 psicosis, 25

Q queilitis, 22 queilosis, 22 queratomalacia, 22

   t    i    d    E

con alteración renal, 36

R

      

con77, diabetes, 79, 81, 36, 82, 52, 83, 53, 84, 74, 85, 75, 86,

raquitismo, 23

 

220  Manual de nutrición en diabetes para... pa ra...

reflujo, 54 requerimiento calórico, 103 nutricional, 1 resistencia a la insulina, 66, 70, 75, 77, 78, 79, 82, 85 respuesta glucémica, 76, 79, 81, 124, 136 inflamatoria, 10 restricción calórica, 95 retinol, 18 retinopatía, 22 riboflavina, 17, 20, 22 ribosa, 4 riesgo cardiovascular,, 10, 67, 76, 81, cardiovascular 85, 89, 90 de aborto espontáneo, 94 de aterosclerosis, 100 de cetosis, 95 de diabetes, 74 de enfermedad cardiovascular cardiovascular,, 74, 83, 211 de hipoglucemia, 86 de muerte fetal, 93 de pancreatitis, 83

S selenio, 27 sensibilidad a la insulina, 11, 100, 125, 126 al sodio, 90 silicio, 27 síndrome de alcoholismo fetal, 94 de la tormenta del desierto, 142

(Índice alfabético)

somatotrofina, 7 sucrosa, 4

T tabaquismo, 172 terapia nutricional, 73, 78 tetania, 25, 26 tetrosa, 4 tiamina, 17, 20, 22 tocoferol, 19, 21, 23 triglicérido, 6, 8, 9, 11 triosa, 4 tromboembolia, 95 tumor cerebral, 146

U uremia, 25

V valoración nutricional, 51, 53 vanadio, 27 vitamina, 2, 7 A, 17, 18, 20, 22, 45, 94, 162 antioxidante, 19 B, 42, 45 B1, 17, 20, 22, 38, 42, 45 B12, 17, 18, 20, 22, 42, 45, 94 B2, 17, 20, 22, 38, 42, 45 B3, 17, 20, 45 B5, 45 B6, 18, 20, 22, 42, 94 C, 18, 19, 21, 22, 40, 84, 162 D, 7, 8, 17, 18, 19, 21, 23, 45, 94, 210

sobrepeso, 77, 162

D2, 23

infantil, 98 sodio, 27, 94

D3,18, 23 19, 21, 23, 38, 45, 84, 94 E,

 

 Índice alfabético

hidrosoluble, 17 K, 17, 18, 19, 21, 23, 40, 45 K1, 23 K2, 23 K3, 23 liposoluble, 6, 18

X xeroftalmía, 22

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r

xerosis, 22

Y yodo, 27, 94

Z zinc, 28, 42, 94

221

  o    t    i    d    E       

 

222  Manual de nutrición en diabetes para... pa ra...

(Índice alfabético)