Manual de Neurocirugia, Para estudiantes de medicina

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I NTRO NTRODUC DUCC CI ÓN Este texto ha sido escrito con el objeto de ilustrar a los  estudiantes de medicina, enfermería y técnicos de  instrumentación instrumentación quirúrgica sobre las operaciones que se  realizan realizan en el sistema nervioso y al a l mismo tiempo  enseñarles enseñarles los instrumentos instrumentos y demás elementos que se  utilizan en cada procedimiento. La información se presenta en forma breve y concisa c oncisa con  fines prácticos y debe ser ampliada en obras más  completas sobre el tema. LOS AUTORES 

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CONTENIDO 1. I NST NSTRUME RUMENTAL NTAL QUI QUI RÚR RÚRGI GI CO

1.1 INSTRUMENTAL DE CRANEOTOMIA 1.2 INSTRUMENTAL DE LAMINECTOMIA 1.3 INSTRUMENTAL DE MICROCIRUGÍA 1.4 INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO 1.4.1 El Microscopio Quirúrgico 1.4.2 El Coagulador Bipolar 1.4.3 El Coagulador Monopolar 1.4.4 El Coagulador Eléctrico 1.4.5 La Pieza de Mano 1.4.6 El Separador Automático Cerebral de Leyla - Yasargil

2 . OPERACI OPERACI ONES DEL DEL CRÁNEO Y EL EL CEREBRO. CEREBRO. LA CRANEOTOMI CRANEOTOMI A OSTEO OSTEO - PLÁSTI CA, LA CRANEOTOMI CRANEOTOMI A OSTE OSTEOCLAS OCLASTI TI CA, LA CRANEOPLAS CRANEOPLASTI TI A

2.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2.1.1 Fractures Deprimidas del Cráneo 2.1.2 Fracturas Fronton- Basales 2.1.3 Hematoma Epidural 2.2 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES CEREBRALES 2.2.1 Tumores Supratentoriales 2.2.1.1 Los Gliomas 2.2.1.2 Los Meningiomas 2.2.1.3 Tumores de Hipófisis 2.2.2 Tumores Infratentoriales 2.2.3 Abscesos Cerebrales 2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES 2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral

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2.3.1.1 Endarterectomía Carotidea 2.3.1.2 Microanastomosis ATS-CM 2.3.2 Hemorragias Cerebrales 2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales 2.3.2.2 Aneurismas 2.3.2.3 Angiomas 2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMI T RATAMIENTO ENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS .......CRANEANOS ....... CRANEANOS 2.4.1 Neuralgia del Trigemino 2.4.2 Hemiespasmo Facial 2.4.3 Neuralgia del Glosofaringeo 2.4.4 Torticolis Espasmódica 2.5 DERIVACIONES DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE ...... ......LA LA HIDROCEFALIA 2.6 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRANEOSINOSTOSIS

3 . OPERACI OPERACI ONES PARA EL TRATAMI TRATAMI ENTO DE LAS LESI LESI ONES EN EN LA COLUMNA VERTEBRALVERTE BRAL- RAI CE CES S ESPI NALES Y NERVI OS PER PERII FE FERI RI COS

3.1 OPERACIONES PARA ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL 3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía 3.1.2 Vía anterior 3.2 OPERACIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL 3.2.1 Tracción Cervical 3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior 3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje) 3.2.4 Artrodesis Toraco - Lumbar Posterior (Operación Harrington Luque) 3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES 3.4 OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS 3.4.1 Decompresión del nervio Mediano 3.4.2 Decompresión y Transposición del Nervio Cubital 3.4.3 Neurorrafia – Neuroinjerto

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1. INSTRUMENTAL QUIRURGICO El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema nervioso lo presentamos en 4 equipos básicos: 1.1 Instrumental de Craneotom Craneotom ía ía:: Para las operaciones del cráneo y del cerebro Fig. 1 Instrumental de Craneotomía 

1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensión 9.10. y 11.Separadores automáticos: 4 y 5. Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson recta 8.Gubia curva 12.Devilbis 13.Alligatore

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Fig. 2  Instrumental de Craneotomía 

1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succión 5.Pinzas hipófisis 6.Bayoneta 7.Cureta 8.Disector Adson 9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12. Tijera de dura 13. Canula ventricular 14. Espátulas cerebrales

1.2 Instrumental d e Laminectomía: Laminectomía: Para las operaciones de la columna vertebral, la médula espinal y los nervios espinales es pinales Fig. 3  Instrumental de Laminectomía 

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator 10.Separador de raíz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla

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1.3 Instrumental de Microcirugía Fig 4  Instrumental Microcirugía 

1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza Adson sin dientes 5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero 7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta plementario rio espe especial: cial: que se utiliza en todas las 1.4 Instrumental com plementa operaciones de neurocirugía.

En ninguno de estos grupos está incluido el instrumental para operaciones especiales como el de Hardy para la cirugía c irugía transesfenoidal de la Hipófisis; el instrumental de Cloward para las operaciones de la columna c olumna vertebral por vía anterior y el instrumental de microdiscoidectomía; los cuales describiremos desc ribiremos en el capítulo correspondiente a cada una de dichas intervenciones. plementario rio espe especial cial 1.4 Instrumental com plementa

1.4.1 El Microscopio Quirúrgico: Es el instrumento indispensable para los procedimientos p rocedimientos de microcirugía y con el se consiguen dos objetivos definidos: a. b.

Un campo operatorio óptimamente iluminado La magnificación necesaria de los elementos anatómicos y patológicos lo cual le permite al cirujano una mejor visibilidad y una manipulación manipu lación precisa de dichos elementos con menores posibilidades de lesionarlos. Fig. 5  Microscopio Quirúrgico 

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(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observación (D)Cuerpo (E)Objetivo (F)Botón de Magnificación

Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de los lentes, el funcionamiento adecuado de la fuente fuen te de luz y la disponibilidad de 1 o 2 bombillas adicionales al instalado en el aparato. Debe verificarse el buen estado de los tornillos tornillos de los brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos estériles de tela o de plástico. Con la luz ambiental reducida se obtiene obt iene una mejor imagen del campo operatorio ya que se dilatan las pupilas pu pilas del cirujano y el campo aparece más brill b rillante. ante. Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse ajustados los tornillos de los brazos para evitar movimientos indeseados y al terminar cada sesión se deja enfriar el bombillo antes de apagar el ventilador; posteriormente se cubre con su forro protector. 1.4.2 Coa Coagulador gulador Bipo lar: Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía por su s u precisión y seguridad, debido a que con el se cauteriza solamente el tejido que se s e encuentra entre las dos puntas de la pinza a diferencia del coagulador Monopolar con el cual se compromete el tejido adyacente sometiéndolo a los efectos lesivos de la corriente eléctrica. Figura 6  Coagulador Bipolar 

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observación

Consta de un generador de energía con los correspondientes botones de graduación para la corriente, un cable conector con ector a la fuente de energía, un cable para las pinzas que pueden ser rectas o en bayoneta y un pedal con el cual el cirujano dispara la corriente en el momento deseado. deseado . Es importante colocarle al paciente una placa aislante en el muslo o en la espalda.

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1.4.3 Coa Coagulador gulador Monopol ar o Electrobis Electrobis turí Es un dispositivo que se utiliza u tiliza para la primera fase de la cirugía; el abordaje o disección del tejido subcutáneo y planos musculares. Tiene un sistema doble para cauterizar y otro de corte eléctrico que el cirujano usa us a en forma variable durante el proceso de disección y que escoge presionando cada uno de los botones del lápiz del coagulador. Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar de la pinza coaguladora tienen un lápiz para uso directo sobre la pinza del cirujano. Al lápiz puede adaptársele asas as as metálicas de diferente diámetro y de gran utilidad para cortar tejidos tumorales sólidos como en la cirugía de los meningiomas.

2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO LA CRANEOTOMIA

Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo. Se describen dos técnicas de Craneotomía: a.

b.

Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo ós eo retirado para practicar la intervención endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales Infratento riales o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este es te tipo de Craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del cráneo.

Figur a 13. 13. Craneología: 

a) Incisión y  trepanaciones 

b y c) Corte óseo: paso pas o del conductor y sierra de Gigli 

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A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA a.

b.

c.

d. e.

f. g.

h.

i.  j.

k.

l. m. n. o.

Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de la lesión se coloca el paciente en posición decúbito dorsal o decúbito dec úbito lateral, lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metálico de Mayfield, de tal manera que que de un poco elevado sobre el plano cardíaco para permitir p ermitir un adecuado drenaje venoso cerebral ce rebral Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente c ompletamente rasurado se practica lavado exhaustivo con solución jabonosa yodada, previa protección de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí o con una escobilla impregnada con azul de metileno marcamos la incisión sobre la piel. Colocamos los campos operatorios alrededor del de l sitio de la incisión, los cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los protegemos con (Sterile - drape) plástico estéril adherente. Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de Marcaina Marc aina al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%. Realizamos la incisión de la piel y el tejido s ubcutáneo con bisturí No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos el sangrado. Levantamos y rechazamos el e l colgajo de piel ayudados con c on la rugina y una compresa húmeda. Con la rugina también disecamos el e l periostio y el músculo temporal, los cuals separamos del campo operatorio con suturas de tracción, seda 0 o con ayuda de separadores s eparadores automáticos de Adson o de Gelpi. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de trepanación, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera blanda. Utilizamos la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación, para desprender la duramadre de la tabla interna del cráneo. crán eo. Entre agujero y agujero pasamos el conductor co nductor de Gigli sobre la cual montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente óseo entre los dos agujeros irrigando simultáneamente co n suero frío, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos levantamos el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen. El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa húmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes óseos y sobre las meninges con la coagulación. coagulación.bipolar. Cubrimos los bordes de la Craneotomía con cotonoides y colocamos puntos de tracción en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0). Continuamos la intervención con instrumental microquirúrgico, coagulación bipolar bajo visión magnificada a través del microscopio o con anteojos de aumento (lupas).

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p. q.

r.

s.

t. u.

Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con co n tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa co mpleta el corte. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulación bipolar, previa succión de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con cotonoides húmedos. Una vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo: extirpación del tumor o exclusión del aneurisma). Iniciamos el cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con puntos separados. Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar los bordes bo rdes de la Craneotomía y del colgajo (con el perforador de still). Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo - aponeurosis - galea piel) con material absorvible (vycril 2/0). Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas - apositos y vendaje compresivo.

Figur a 14. 14. Craneotomía: 

A) Duramadre abierta y cerebro  expuesto. B) Sutura y dren plástico.

Instrumental de Cráneo I. Mesa Mesa Básic a

Mango de bisturí #3 hoja #15 Dos mangos de bisturí #4 hojas #22 Tijeras para tejidos de Metzemabum Tijeras para material de Mayo Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney Pinzas hemostáticas Kelly Pinzas de Allis A llis Pinzas en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza de Adson sin dientes Rugina curva (raspador) Disector de Adson love

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Cucharita o cureta Separadores de Farabeauf II. Mesa de d e Reser Reserva va

Bandeja para las compresas y las gasas Platón con suero fisiológico tibio Peras o jeringas para irrigación Espátulas cerebrales Sierra de Gigli Conductor de la sierra (se pasa húmedo) Cánulas de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio) Separadores ...a. Mastoides ...b. Automáticos de Adson ...c. Weitlaner ...d. Gelpi Carril para ganchos de plata de Mckenzie Mc kenzie y sobre el, las pinzas respectivas respec tivas Pinzas de Alligator o biotomos Una gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel) Tijeras de Taylor (Duramadre) Pinza de Adson para p ara hipófisis Pinzas de Dandi Mango de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo Perforador de hueso con su s u broca (Still) Recipientes de cristal Manilares de la sierra de Gigli Cánulas ventriculares Jeringas y agujas hipodérmicas Porta-agujas generales Porta agujas para duramadre Gancho para nervio (romo) Gancho para duramadre (agudo) Paquete de agujas Recipiente de cristal para algodones de d e todos los tamaños (opcional) Pinza Be de Vilbis Pinzas de campo Cable del electro coagulador Monopolar Cable del electro coagulador bipolar Dos mangueras de caucho para la succión Craneotomo eléctrico Tabla para mantener y presentar los cotonoides

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B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA .....((Abord aje de la fosa posterior ) .....

a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posición neutra o rotada hacia la derecha derec ha o hacia la izquierda según se gún el caso. El paciente también puede ser colocado en posición decúbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser .... ....fijada fijada con los tornillos del soporte metálico de Mayfield. a. b. c. d. e. f.

g.

h. i.  j. k. l.

m. n.

Realizamos la Asepsia Colocamos campos operatorios Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1% Incidimos la piel según la localización de la lesión Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel Miche l o Raney Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la región occipito cervical, ayudados con separador automático de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama esc ama del occipital, el agujero magno, la apófisis espinosas y las láminas de las primeras vértebras cervicales (c1.atlas y c2.axis). Con perforador manual o eléctrico realizamos trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con c on gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, incluyendo el arco posterior del atlas. Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los bordes óseos. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de tracción, con seda 000. Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre du ramadre y con tijeras de Metzembaum completamos el corte Ayudados con puntos pun tos de tracción rechazamos los colgajos de la duramadre Una vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación tumor, drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, aponeu rosis, tejido subcutáneo y piel Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita g asita furasinada, apósito y vendaje compresivo.

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Figur a 15. 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior: 

A) y B) Posición e  incisiones  C) Disección tejidos  blandos 

NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral

impide la reposición del colgajo óseo, óseo , este puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea abdominal del paciente mientras se decide su reimplantación en el cráneo, una vez desaparezca d esaparezca la inflamación cerebral y en un segundo se gundo tiempo operatorio. La Craneotomía osteoclástica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas. Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica, pueden ser reparados con co n material sintético (Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA). CRANEOPLASTIA a. b.

c.

d.

e.

Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibróticas sobre los bordes óseos y sobre la duramadre. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas, colocadas dentro del área del defecto óseo, de tal forma forma que q ue ayuden a servir de molde del material plástico. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes co mponentes sólido (polímero) y líquido (isómero) de la resina (metilmetacrilato), (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia semisólida, la cual moldeamos sobre el área del defecto óseo, desechando el material sobrante e irrigando con suero frío para evitar los efectos térmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reacción química. Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan anatómicamente los defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o con un raspador. Realizamos agujeros con perforador manual o eléctrico en los bordes del colgajo a través de los cuales pasamos puntos de seda sed a que lo fijan al cráneo.

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f. g.

Suturamos por planos y finalmente Colocamos apósitos y vendaje

2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2.1.1 Fracturas De Deprim prim idas del Crá Cráneo: neo: Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando cua ndo el fragmento o fragmentos óseos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el e l tejido tejido nervioso y/o las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompañan de heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo está íntegro se clasifican como fracturas cerradas. Objetivo Obje tivo de l a Operación Operación

Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes subyace ntes lesionados. Técnica

Bajo anestesia general: a. b. c. d. e.

f. g. h. i.

Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión semicurva alrededor del área de la fractura. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el área de la lesión. Practicamos uno o dos agujeros de trepanación, adyacentes al área ósea de la fractura. A través de los agujeros de trepanación, introducimos un disector para elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia. Si los fragmentos se encuentran encuen tran impactados, se inicia la Craneotomía osteoclástica en las zonas puente, p uente, entre los agujeros de trepanación y la fractura, para facilitar la movilización y extracción forzada de los fragmentos óseos impactados. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el ectrocoagulación bipolar, previa irrigación con gotero y succión simultánea. Lavado exhaustivo del área traumática Suturamos la duramadre Suturamos por planos el músculo, la aponeurosis, aponeu rosis, la piel, y colocamos apósitos y vendaje compresivo

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Figur a 16  16 Craneotomía Craneotomía Osteoclástica: 

(D).Exposición Durante (E). Exposición de cerebelo

Instrumental:

(Ver Craneotomía osteoclástica)

2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR) Objetivo Obje tivo de la operación:

Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un paciente con rinoliquia secundaria a una fractura frac tura fronto basal, se busca con esta intervención, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto óseo, para proteger el sistema nervioso central. Técnica:

Bajo anestesia general: a. b. c.

d.

e. f. g.

Incisión transfrontal - temporal y trepanación trepana ción osteoplástica frontotemporal. frontotemporal. Incisión de la duramadre. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor automático LeylaYasargil, y medios de magnificación visual (Lupas o microscopio quirúrgico) levantamos el lóbulo frontal, exponiendo la fosa an terior de la base bas e del cráneo. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre liofilizada o con aponeurosis aponeu rosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con puntos de seda 000 y reforzamos la sutura con fibrina sintética. También puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del músculo temporal del paciente para cubrir el defecto. Los defectos óseos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver craneoplástia) Sutura por planos Apósitos y vendaje

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Figur a 17. 17. Craneotomía Osteoclástica 

(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida  del cráneo.

(C) Esquirlectomía  Esquirlectomía 

Instrumental:

(Ver craneotomía osteoplástica)

2.1.3 Hematoma Epidural Se entiende por hematoma epidural, una colección co lección de sangre, localizada entre la duramadre y la tabla interna del cráneo, es ocas ionado por la laceración de las arterias meningeas o de los senos venosos v enosos durales. Por originarse de un sangrado arteri a rterial, al, el crecimiento del hematoma puede ser rápido y la compresión del cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe considerarse su evacuación en forma urgente. Objetivo Obje tivo de la operación:

Evacuación urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y evitar la herniación del uncus del hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria meningea lacerada. Técnica quirúrgica:

Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de angiografía carotidea, y/o tomografía computada del cráneo y bajo anestesia ane stesia general. a. b.

Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión. Realizamos una cranotomía osteoclástica osteoc lástica después de lo cual logramos observar la presencia de coágulos sobre la duramadre.

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c. d. e.

Una vez liberado el colgajo óseo, se s e evacua el hematoma, mediante succión e irrigación simultanea ... ...con con suero fisiológico. Controlamos el sangrado mediante coagulación bipolar sobre la duramadre y con cera sobre los bordes óseos. Suturamos por planos el tejido blando (Músculos, galea y piel)

Figur a 18. 18. Hematoma Epidural 

Instrumental:

(ver craneotomía osteoclástica)

2.1.4. Hematoma Subdural Es una colección de sangre s angre localizada debajo de la duramadre (en el espacio espac io subdural) puede ser agudo o crónico y es ocasionado por la laceración de las venas corticales. En los traumatismos severos del cráneo se asocia a edema cerebral severo y a contusiones con tusiones hemorrágicas del parenquima. La forma crónica suele observarse en los ancianos y se presenta como una colección encapsulada con una membrana adherida a la corteza y la otra a la duramadre. Objetivo Obje tivo de la operación:

Evacuación del hematoma para decomprimir deco mprimir el tejido cerebral subyacente y evitar la herniación. Técnica quirúrgica:

Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía tomo grafía computada del cráneo o por estudio angiográfico cerebral y bajo anestesia general. a. b.

Se coloca el paciente en decúbito dec úbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión. Realizamos la craneotomía.

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c.

d. e.

Una vez liberado el colgajo óseo incidimos la duramadre y evacuamos la colección subdural mediante succión e irrigación continua con suero fisiológico tibio. Revisamos y controlamos la hemostasia hemos tasia con ayuda del coagulador bipolar. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo óseo, ós eo, el músculo, y la piel.

Instrumental:

(Craneotomía osteoclástica) Comentarios: 1.

2.

3.

Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de pequeñas trepanaciones, lo cual abrevia el procedimiento terapéutico. Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12 horas siguientes a la intervención. La craneotomía osteoplástica permite la resección resecc ión de las membranas o de la cápsula del hematoma cuando cuand o estas no están fuertemente adheridas a la superficie de la corteza cerebral. En algunas ocasiones ocas iones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento requiere craneotomía bilateral. bilateral.

2.2. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES atentori ntori ale ales s 2.2.1 Tumores Supr ate

Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el e l tejido tejido de sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e histólogicamente tienden a malignizarse. Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea s ea en la base o en la convejidad del cráneo. Gliomas s (Astrocitoma (Astrocitomas s - oligodendrogliomas) 2.2.1.1 Glioma Técnica quirúrgica a. b. c.

Paciente en posición decúbito dorsal con c on la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión. Asepsia y antisepsia Craneotomía osteoplástica en el área de la lesión. les ión.

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d. e.

f.

g.

h.

i.

 j. k.

Incisión curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides húmedos. Si el tumor tiene un componente quístico qu ístico (Según TAC) se puncionará con cánula de Cushing previa prev ia electro-coagulación bipolar de los vasos corticals vecinos al área escogida para la punción y evacuamos el contenido líquido el cual recogemos en un recipiente. Bajo visión microscópica realizamos una incisión superficial s uperficial a la corteza cerebral utilizando la microtijera o el bisturí hoja 15 y continuamos la disección intracerebral con ayuda de cotonoides húmedos de diferentes tamaños para proteger el cerebro y rechazarlo con las espátulas cerebrales, haciendo la hemostasia con c on electrocauterio bipolar y aspirando el líquido y la sangre con cánulas metálicas de succión. Paso a paso se cauterizan los vasos que nutren el tumor y se cortan c ortan con microtijera. Ayudados por el separador automático de Leyla (Yasargil) fijamos las espátulas cerebrales exponiendo el tejido tumoral del cual tomamos muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos en viamos los fragmentos para el estudio de anatomía patológica por congelación. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación progresiva con pinzas Allygator y succión evitando las maniobras bruscas de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido sano vecino. vec ino. Una vez extirpado el tejido neoplástico se revisa la hemostasia en el lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando los vasos v asos sangrantes con la coagulación bipolar. Suturamos por planos (duramadre, hueso, músculo, músc ulo, aponeurosis y piel). Apósitos y vendaje compresivo.

Figur a 19. 19. Hematomas Intracraneanos 

(A) Subdural (B) Intracerebral Instrumental: a. b. c. d. e. f. g.

Craneotomía osteoplástica Instrumental microcirugía Separador cerebral (Leyla-Yasargil) Microscopio Coagulador Bipolar Trepano eléctrico Pieza de mano

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Figur a 20. 20. Craneotomía para Resección de Tumor Cerebral 

2.2.1.2 Meningiomas 2.2.1.2 Meningiomas Técnica:

Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas los meninges y el hueso del cráneo, cráne o, estos tejidos deben ser resecados y que una vez v ez extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe remplazarse con una plastia de acrílico. Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares craneanos) y vasculares vasc ulares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentación lo cual hace más difícil su resección. Figur a 21. 21. Meningioma de la Base del Cráneo 

Instrumental: Instrumental craneoplastica  Metilmetacrilaro. Liodura. Instrumental craneotomía Osteoplástica. Instrumental microcirugía. Microscopio. Separador Leyla-Yasargil.

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Pieza de mano. Coagulador Bipolar. Coagulador Monopolar 

2.2.1.3 Tumores 2.2.1.3 Tumores de Hipófis Hipófis is

Con el nombre de silla turca se designa des igna aquella estructura localizada en la posición central de la fosa media del cráneo y donde yace la glándula hipófisis Figur a 22. 22. Craneotomía Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipófisis 

Los tumores que se encuentran e ncuentran dentro de la silla turca se denominan selares; s elares; aquellos localizados sobre la silla turca se denominan supraselares. A este grupo pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipófisis y los meningiomas del tubérculo sellar. Histológicamente son benignos, pero su localización loc alización al comprimir los nervios ópticos o el quiasma alteran la visión del enfermo enfe rmo y por comprometer el hipotálamo alteran las funciones endocrinas. Según su tamaño estos tumores pueden ser operados por craneotomía osteoplástica transfronto-temporal o por vía transesfenoidal que es el e l método de elección para aquellos que no sobrepasan s obrepasan los límites de la silla turca (microadenomas). A. Crane Craneotomía otomía tr ansfron to-te to-tempor mpor al: a. b. c. d. e.

Posición decúbito dorsal con la cabeza c abeza rotada hacia el lado contrario con trario de la lesión Incisión curva frontotemporal y de concavidad inferior Craneotomía osteoplástica Incisión basal de la duramadre Ayudados por cotonoides y espátulas cerebrales rechazamos la base del lóbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio, el nervio óptico y las cisternas básales

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f.

g. h. i.  j.

Instalamos el separador automático de Leyla Le yla y colocamos el microscopio para observar las características del tumor y con la ayuda de instrumental ins trumental microquirúrgico extirparnos el tejido tumoral preservando las estructuras anatómicas vecinas Revisión del sangrado del de l lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando con bipolar Sutura de duramadre Sutura del colgajo óseo, tejidos blandos y piel Apósitos y vendajes.

B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal

Con esta operación se logra exponer expo ner la silla turca a través de las fosas nasales y del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiológico de fluoroscopia con amplificador de imagen a.

b. c.

d. e. f. g. h.

i.  j. k.

Colocamos el paciente en posición pos ición decúbito dorsal y semisentado con la cabeza rotada lateralmente hacia el lado del cirujano y fija con bandas de tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del cráneo va el tubo de Rayos X Previa Asepsia debe tomarse del d el muslo del paciente un fragmento de músculo para posteriormente ocluir el defecto del piso de la silla turca Realizamos lavado en la región nasal y de las fosas nasales con solución yodada jabonosa d. Infiltramos Infiltramos la mucosa muco sa nasal y gingival con solución so lución de xilocaína con adrenalina al 1% Con separador de Farabeuf levantamos el labio superior exponiendo lagingiva sobre la cual se práctica una incisión horizontal Con disector de Free disecamos la mucosa gingivolabial exponiendo el maxilar y la mucosa nasal Con elevador de periostio disecamos la mucosa nasal y con cuchillete retiramos el septum nasal Introducimos el espéculonasal y retiramos fragmentos óseos del vomer con gubia de Kerrizon Colocamos el especulo de Hardy y ayudados a yudados de cincel y martillo o de fresa eléctrica con punta de diamante retiramos el vomer vo mer y perforamos el seno esfenoidal y el piso de la silla s illa turca previamente visualizados con el microscopio. Retiramos fragmentos óseos y ampliamos el campo operatorio con gubia kerrizon bajo control fluoroscópico y microscópico Incisión en cruz de la duramadre con co n el bisturí curvo, previa electrocoagulación de la duramadre Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas disecamos y retiramos fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y el componente líquido de la neoplasia

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l.

m.

Una vez resecado el e l tumor colocamos un fragmento de músculo y ocluimos el defecto del piso de la silla turca. Reconstruimos el tabique con los fragmentos del vomer y el septum nasal Retiramos el microscopio y el especulo de Hardy, suturamos la mucosa gingival con Catgut y taponamos las fosas nasales con gasas húmedas.

Figur a 23. 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios  Intraselares 

Figur a 24. 24. Cirugía Transesfenoidal.

(A) Posición del paciente. (B) Distribución de la sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X, cirujano, Ayudante, Instrumentadora y Anestesiólogo. Figur a 25. 25. Hipofisectomía Transesfenoidal 

(A) Incisión gingival

(B) Especulo nasal

(C) Remoción del tumor a través del piso sellar

2.2.2 Tumores Cerebrales Infratentoriales A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales como los meduloblastomas y los neurinomas del acústico.

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Técnica quirúrgica: a.

b. c. d. e. f. g. h.

i.  j. k.

Posición: El paciente puede colocarse en posición sentado o en posición decúbito lateral según la preferencia del cirujano y la localización loca lización de la lesión Asepsia y antisepsia Incisión occipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración de piel y tejido subcutáneo con marcaina o xilocaina 2% Craneotompia osteoclástica suboccipital retirando también el arco posterior del atlas y del de l axis Colocamos el retractor automático de Apfelbaum o de Leyla. L eyla. Y posteriormente el microscopio quirúrgico Incisión en "Y" de la duramadre exponiendo los hemisferios h emisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna magna Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedos Ayudados de coagulación c oagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y Microdisectores disecamos el tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patológico, con pinzas de Allygator, y enviándolas al laboratorio en solución salina. Mediante tracción cuidadosa y fragmentac ión se extirpa la tumoración preservando las estructuras anatómicas vitales subyacentes y succionando succionan do directamente el componente friable de la lesión Realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio elec trocauterio bipolar y gelfoam Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel Colocamos finalmente apósitos y vendaje

Figur a 26. Figura 26. Craneotomía Osteoclástica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la  Fosa posterior 

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Instrumental: a. b. c. d. e. f.

Ver craneotomía osteoclástica Microscopio Retractores automáticos apfelbaum, Leyla Ley la Microcirugía Coagulación bipolar-monopolar Pieza de mano

Para los neurinomas del acústico es necesario trepanar el conducto auditivo interno don fresa de diamante y extirpar con ayuda del d el microscopio la porción intracanalicular del tumor.

2.2.3 2. 2.3 Abscesos Absceso s Cerebrales

En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como complicaciones de sinusitis-otitis o alveolitis crónica o secundarias s ecundarias a embolismo séptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares. Técnica quirúrgica: a. b. c. d.

e.

f. g.

Realizamos una craneotomía osteoplástica sobre sob re el sitio de la lesión Practicamos una incisión semicircular de la duramadre Funcionamos y drenamos el material purulento recolectándolo en tubos de ensayo estériles para estudio bacteri bac teriológico ológico Incidimos la corteza cerebral y ayudándonos de espátulas, coagulación bipolar y cotonoides se extirpa la cápsula de absceso hasta donde sea posible disecándola y liberándola del tejido subyacente sin lesionarlo Instalamos un sistema de irrigación permanente dejando dos sondas de drenaje en el lecho del absceso, una de las sonsas es conectada a un frasco con solución salina y con co n antibióticos, y la otra a un sistema colector co lector al vacío. Cada sonda es sacada a través de la piel por incisiones diferentes y fijadas con puntos de seda Suturamos la duramadre, el colgajo osteoplástico, los tejidos blandos , y la piel Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

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2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o hemorrágicas. Las lesiones oclusivas son so n originadas generalmente por un trombo (local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas pueden ser producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente espontán eamente como en los casos de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas). Cuando la hemorragia invade el sistema s istema ventricular ventricular cerebral se habla hab la de una hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio es pacio subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se observan en rupturas de Angiomas y las últimas ú ltimas en rupturas de los aneurismas cerebrales.

2.3.1 Insufici encia Vascular Ce Cerebral rebral La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se obstruye por la acumulación de colesterol coles terol y de calcio como ocurre en la arteriosclerosis cerebral ce rebral.. Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está totalmente ocluido hablamos de trombosis. Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían env ían a través de la circulación sistémica fragmentos de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los cuales viajan hasta ocluir los vasos c erebrales produciendo lo que se llama una embolia cerebral. Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son s on producidos en los vasos extracraneales (arterias carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de estos son debidos a estenosis u oclusión carotideas conceptos actualmente se practican dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral c erebral y evitar la migración de émbolos. a. b.

La Endarterectomía carotidea "Bypass" entre la arteria temporal superficial s uperficial y la arteria cerebral media med ia

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2.3.1.1. Endarterectomía Carotidea Objetivo Obje tivo de la operación:

Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa arterioesclerótica en la luz de la arteria carótida afectada afecta da y evitar en esta forma el desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían oclu irían vasos dístales Intracraneanos. Técnica quirúrgica: a. b. c. d. e. f. g.

h. i.

 j. k. l. m. n. o. p. q.

Paciente en posición decúbito dec úbito dorsal y con la cabeza rotada hacia hac ia el lado contrario de la lesión. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocamos campos operatorios. Practicamos una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del músculo esternocleidomastoideo. Disecamos el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular interna, nervio vago, arteria carótida interna). Disecamos la arteria carotidea común y sus ramas terminales. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas de la arteria carotidea (pletismografía carotidea c arotidea intraoperatoria) para localizar con precisión el sitio de la oclusión. Colocamos pinzas vasculares vasc ulares proximales y dístales a la oclusión arterial. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared pa red arterial, arterial, e introducimos una cánula de "Bypass" purgada previamente con heparina y simultáneamente retiramos los "clamps". Ayudados de pinza anatómica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la luz arterial la placa del ateroma. Colocamos un injerto de teflón el cual suturamos su turamos a la pared arterial con prolene 5/0 dejándolo móvil para poder retirar la cánula cán ula de "Bypass". Una vez retirada la cánula del "Bypass" "Bypass " se completa la sutura del injerto de teflón con puntos de propelene separados. Colocamos láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón. te flón. Practicamos nueva plestimografía intraoperatoria observando el restablecimiento de la circulación. Revisamos la hemostasia. Suturamos por planos. Finalmente colocamos apósitos y vendajes.

Instrumental: a. b. c. d.

Separadores Gelpi - Laney - Richarson Pinzas Laney - agrafes Clamps Bulldog Teflón

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ATS-AC -ACM M 2.3.1.2 Microanastomosi s ATS

Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media. Objetivo Obje tivo de la operación:

Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de la arteria carótida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este Es te sistema artificial actuaría como un "puente" entre la circulación extracraneana y la circulación intracraneana, intracranea na, mejorando el flujo sanguíneo cerebral. Técnica quirúrgica: a. b.

c.

d. e. f. g. h.

i.

 j. k. l. m. n. o.

Paciente en posición decúbito dec úbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación p alpación digital dibujamos sobre la piel del paciente el recorrido de la arteria temporal superficial Utilizando la lupas como medio de magnificación visual v isual e instrumental microquirúrgico disecamos el tronco y las ramas de la arteria temporal superficial Incidimos y disecamos el músculo temporal Colocamos un separador automático para rechazar el músculo temporal Practicamos una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. A prox. 5 cm de diámetro Incidimos en cruz la duramadre Utilizando el microscopio y la coagulación coagulac ión bipolar, Microdisectores y tijeras disecamos la aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral media (para la anastomosis) disecando la mas adecuada de ellas, y protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante g uante de plástico Colocamos un microgancho de Yasargil Y asargil en el tronco de la arteria temporal superficial y disecamos 1.5 cms de su trayecto liberándolo del tejido conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con co n solución heparinizada Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la arteria cortical e iniciamos la anstomosis utilizando seda 10/0 10 /0 Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sintética Removemos el "clip" distal para observar el efecto del reflujo sobre la superficie de la sutura Removemos el "clip" proximal y el "clip" de la arteria temporal superficial para observar la circulación a través de la anastomosis. Suturamos la duramadre, el colgajo óseo, el e l músculo temporal y la piel. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

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Instrumental:

Equipo de microcirugía Lupas - microscopio Fibrinógeno sintético Micro-clips vasculares Yarsagil Sutura 10/0 Equipo Craneotomía Osteoplástica Separador Leyla - Yasargil Coagulación Bipolar

Hemorragias as Cerebrales Cerebrales 2.3.2 Hemorragi

2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales Después de una hemorragia espontánea por ruptura de un angioma o de un aneurisma el enfermo podría presentar alteraciones en su estado de conciencia y signos de decerebración. Una trepanación trepan ación de emergencia para la herniación cerebral y le salvaría la vida. Técnica quirúrgica: a. b. c.

d.

e. f. g.

Realizamos una craneotomía osteoplástica. Incidimos la duramadre en forma semicircular Previa electrocoagulación biporal de la corteza cerebral practicamos practica mos una punción con cánula de cushing, cus hing, para drenar el componente líquido de la colección. Utilizando cotonoides, microtijeras, espátulas cerebrales y microsucción incidimos la corteza para evacuar el hematoma intracerebral ayudados de microscopio y retractor automático de Yarsagil. Practicamos hemostasia en el lecho del hematoma con c on electrocoagulación bipolar y láminas de gelfoam. Suturamos por planos Colocamos finalmente apósitos y vendaje.

Instrumental:

Craneotomía osteoplástica.

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2.3.2.2 Aneurismas Una anaeurisma arterial es una dilatación sacular de la pared y frecuentemente f recuentemente se encuentra en los sitios de bifurcación de d e las arterias cerebrales (arteria carótida, basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared del aneurisma es débil déb il la complicación más peligrosa es la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea o hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalm gene ralmente ente al primer sangrado sang rado pero dos o tres semanas después puede sobrevenir una nueva hemorragia con consecuencias fatales. Objetivo Obje tivo de la operación

Excluir el aneurisma de la circulación mediante la implantación de g anchos metálicos especiales conservando la integridad de d e la pared arterial y la de sus ramas. Técnica Té cnica quir úrgic a:

El abordaje quirúrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a través de una craneotomía frontotemporal y para los aneurismas del sistema vertebro basilar se practica una craneotomía subtemporo-occipital o una craneotomía suboccipital utilizando instrumentos de magnificación visual (lupas, o microscopios) y microinstrumentos. a.

b. c. d. e.

f.

g. h.

Posición: en decúbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado opuesto de la Paciente lesión. Para P ara posterior el paciente se coloca en posición sentado o en posición lesiones de la fosa decúbito vetral según preferencia del cirujano. Realizamos una craneotomía osteoplástica fronto-temporal Practicamos una incisión fronto-basal longitudinal de la duramadre, colocando puntos de tracción en los bordes de la dura Colocamos cotonoides húmedos para proteger la duramadre, el lóbulo frontal y el lóbulo temporal expuestos. Con espátulas cerebrales, cotonoides, succión y electrocoagulación bipolar rechazamos el lóbulo frontal hasta visuali visua lizar zar el nervio olfatorio o lfatorio y las cisternas básales las cuales cua les incidimos con microtijera previa coagulación bipolar. Succionamos el líquido cefalorraquideo para obtener obtene r hasta la base del lóbulo frontal y poder visualizar el nervio óptico, el quiasma óptico y la arteria carótida interna y sus ramas. Sobre la cisura de Silvio desecamos las aracnoides y separamos el lóbulo frontal y el temporal hasta visualizar la arteria cerebral media. Colocamos en el separador automático auto mático de Leyla las espátulas cerebrales para exponer así el campo operatorio, op eratorio, y disecar el aneurisma bajo visión microscópica con la ayuda de microinstrumentos. Una vez localizado y disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho (clip)

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i.

 j. k. l.

más adecuado para su anatomía, de tal forma que el aneurisma quede totalmente excluido de la circulación cerebral, la pared arterial integra y sus ramas dístales permeables. Cuando esta maniobra no se puede realizar se procede a cubrir el saco aneurismáti ane urismático co con fragmentos de músculo y fibrina o con fragmentos de gasa estéril con el e l objeto de producir fibrosis reactiva y en esa forma reforzar la pared. Suturamos la duramadre Cerramos la craneotomía osteoplástica por planos y finalmente colocamos Apósitos y vendaje.

Figur a No. No. 27 Aneurismas 27 Aneurismas Cerebrales 

A) Arteria Comunicante anterior B)Arteria Carótida Instrumental: a. b. c. d. e. f. g.

Ver craneotomía osteoplástica Separador automático Leyla Microscopio Instrumental de microcirugía Trepano eléctrico (craneotomo) Colección de ganchos par aneurismas (Mayfield, Yasargil, Heifetz). Pinzas para los ganchos de aneurismas.

2.3.2.3 Angiomas 2.3.2.3 Angiomas Objetivos Obje tivos de la operación

Extirpación del tumor y evacuación del hematoma asociado preservando la circulación para el tejido subyacente a la lesión.

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Técnica quirúrgica a. b.

c.

d.

Trepanación osteoplástica amplia en el área de la lesión Bajo el microscopio realizamos una pequeña pe queña incisión en la corteza cerebral para localizar y disecar la malformación vascular del tejido sano, utilizando los microinstrumentos. Con ganchos de plata y/o electrocoagulación bipolar ocluimos los vasos nutrientes de la malformación y los seccionamos c on microtijera uno por uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su totalidad. Cerramos por planos: suturando la duramadre, el co lgajo óseo, los tejidos blandos y la piel.

Instrumental: Craneotomía osteoplástica  Microcirugía 

2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO TRATA MIENTO DE LESIONES LESIONES DE LOS NERVIOS NERVIO S CRANEANOS Tratamiento tamiento Quirúrg ico de la Neuralgía Neuralgía del Trigemino 2.4.1 Tra

El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara al cerebro. Tiene 3 ramos periféricos, la rama frontal, la maxilar superior sup erior y la maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se caracteriza por dolor agudo, intenso lancinante que aparece a parece en forma intermitente intermitente y puede afec tar cualquiera de las ramas del nervio aunque es más frecuente en la maxilar superior. (Mejilla, labio, dientes, encías del maxilar superior) y en la rama maxilar inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas zon as de la cara (zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, c omer, masticar, afeitarse afeitarse o con c on la exposición al frío. Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis y la radiofrecuencia no mejoran los síntomas sín tomas del enfermo se considera la exploración del ganglio de Gasser que qu e es a donde llegan las 3 ramas del nervio trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las comprimen y las irritan.

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Figur a 28. 28. Craneotomía para exclusión de Aneurisma Cerebral con Gancho  Metálico 

Figur a 29. 29. Malformación Arteriovenosa Cerebral 

Objetivo:

Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio trigemino para liberarlos de la lesión que los comprime o interrumpir la vía que q ue lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía retrogasseriana) para disminuir o suprimir el dolor. Técnica: a. b. c. d. e.

f.

g.

Paciente bajo anestesia general colocado en posición sentado Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios Practicamos una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cc en la región temporal; previa infiltración de la piel con marcaina al 1%. Disecamos el músculo temporal Practicamos una craniectomía temporal basal osteoclastica disecamos la duramadre despegándola del piso de la fosa media hasta visualizar los foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las correspondientes ramas del V par que los atraviesan. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres ramas Bajo visión microscópica observamos observ amos la anatomía de cada rama nerviosa y procedemos a decomprimirl d ecomprimirlaa o a liberarla del tejido anómalo vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, s eccionarla, con microtijeras, para interrumpir la vía sensitiva. Suturamos por planos.

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Instrumental:

Instrumental para craneotomía osteoclástica Instrumental de microcirugía Microscopio Coagulador Bipolar-Monopolar

2.4.2 Tra 2.4.2  Tratamiento tamiento Quirúrgi co d el Himiespasmo Facial Facial

El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras inervan los músculos de la cara. c ara. Las fibras motoras nacen del núcleo motor localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el ángulo pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el acueducto de falopio dentro del peñasco. El nervio puede ser comprimido por un bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso pontoc erebeloso por ramas de la arteria auditiva y por la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias de los músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar. Objetivo:

Identificar el nuevo facial en el ángulo pontocerebeloso ponto cerebeloso y liberarlo de las asas vasculares que lo comprimen. Técnica: a. b. c. d. e. f. g. h.

i.  j. k. l.

Bajo anestesia general con el paciente en posición sentado o en posición decúbito lateral, con la cabeza fija por el soporte sopo rte de Mayfield. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios. Incisión en bastón retromastoidea-cervical previa demarcación e infiltración infiltración con marcaina. Disección del músculo temporal y los músculos cervicales. Exposición del hueso temporal y occipital con separadores automáticos de Adson-Beckman o weitlaner. we itlaner. Craneotomía osteoclástica occipital y temporal Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso Incisión de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual rechazamos hacia la línea media con espátulas cerebrales, ayudados con el separador automático de Leyla-Yasargil para lograr visualizar v isualizar la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Bajo visión microscópica incidimos la aracnoides para p ara drenaje de LCR e identificación de VII y VIII pares craneanos. Liberación del VII par de los bucles buc les vasculares que lo comprimen interponiendo entre ellos microfragmentos de teflón. Revisión de la hemostasia Sutura por planos

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Instrumental: Equipo craneotomía  Equipo microcirugía 

Tratamiento amiento Quirúrg ico para la Neuralgia Neuralgia del Glosofaringeo 2.4.3. Trat

La neuralgia del glosofaringeo se s e caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia en la faringe y se irradia a la parte posterior pos terior del oído y puede desencadenarse desencadena rse con la tos o la deglución. Objetivo:

Decompresión o sección del nervio para bloquear la sensación dolorosa. Técnica:

Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial Instrumental: Equipo de Craneotomía  Equipo microcirugía 

Tratamiento tamiento Quirúrgic o para la Torticol is Espasmódica 2.4.4 Tra

La torticolis espasmódica es una enfermedad caracterizada por movimientos espasmódicos intermitentes de los músculos cervicales siendo el más afectado el esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a los músculos faciales y braquiales y cuando el e l tratamiento médico médico no es satisfactorio el cuadro clínico puede mejorarse con la sección del d el nervio espinal o de las tres primeras raíces motoras cervicales. Objetivo:

Denervar los músculos del cuello mediante sección s ección del XI par o decompri dec omprimirlo mirlo de bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad. Técnica:

Similar (2.4.2) y (2.4.3)

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Instrumental: Equipo de Craneotomía  Equipo de microcirugía 

2.5 DERIVACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA

La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular ven tricular cerebral secundario o un transtorno en la circulación circulac ión del líquido cefalorraquideo, ya sea por bloqueo o por falta de absorción en las vellosidades aracnoideas. Dentro de los casos más frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio, la meningitis, los tumores cerebrales y las hemorragias subaracnoideas. Objetivo:

Drenar el líquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurícula au rícula derecha para mejorar la hipertensión intracraneana y normalizar el tamaño de los ventrículos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los ventrículos cerebrales y la autícula derecha (derivación ventriculo-atrial) o entre los ventrículos ven trículos cerebrales y el peritoneo (Derivación (Der ivación ventriculo-peritoneal). Técnica:

Actualmente el sistema más utilizado en nuestro medio es el sistema de derivación programable (Medos-Hakim) el cual consta de un catéter par el ventrículo cerebral, 1 válvula que regula el flujo de líquido, 1 c atéter distal (peritonal o auricular), auricular), 1 conector metálico, 1 disector plástico par realizar el canal subcutaneo y transportar los elementos del sistema. a. b. c. d. e.

f.

Paciente bajo anestesia general en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada 30 grados. Realizamos Asepsia y antisepsia en cráneo y cuello, tórax y el abdomen . Revisamos los elementos del sistema de derivación y los dejamos en un recipiente con solución salina y antibiótico diluido. Implantación del catéter distal: Al corazón: a través de una incisión cervical c ervical transversal disecamos la vena yugular n la cual realizamos con seda se da 4(0), aguja atraumática una sutura circular. Incidimos la vena e introducimos el catéter hasta la aurícula derecha para lo cual realizamos control radiológico intraoperatorio del tórax. A la cavidad peritoneal: realizamos una pequeña peq ueña incisión abdominal en el hipocondrio derecho a través de .... ....la la cual introduciremos el catéter distal del sistema.

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g.

h. i.  j.

k. l. m.

n. o.

Con un disector metálico realizamos un canal subcutaneo hasta la región mastoidea y de allí hasta la región fronto parietal derecha a través del cual vamos instalando el sistema de derivación. Realizamos un agujero de trepanación en la región fronto-parietal derecha o en la región parieto - occipital (a elección del de l cirujano). Incidimos la duramadre para introducir el catéter próximal al ventrículo cerebral. Con pinza protegida ocluimos el catéter ventricular para evitar el vaciamiento ventricular y poder medir la presión del LCR para pa ra lo cual conectamos una llave de 3 vías al catéter ventricular y al manómetro. Una vez registrada la presión del LCR recogemos 10 cc par estudio citoquímico y bacteriólogo. Instalamos el conector curvo metálico entre los extremos del catéter ventricular y el catéter de la válvula y lo fijamos con seda 3(0). Presionando el conjinete de la válvula en forma intermitente confirmamos el drenaje de LCR por el catéter distal antes de introducirlo definitivamente a la cavidad peritoneal o a la aurícula derecha derec ha Sutura de la heridas por planos Apósitos y vendajes

Figur a No. 30. 30. Derivación Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.

1) Catéter ventricular. ventricular. 2) Válvula. 3) Catéter distal. Instrumental: Equipo de craneotomía osteoclástica  Sistema de deri d erivación vación Medos Hakim. Histerometro  suturas: Seda 00 y 0 Neurolon 000 y 00 Vicryl 00 Aguja atraumática.

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2.6 OPERACIONES PARA LAS L AS CRANEOSIN CRA NEOSINOSTOSIS OSTOSIS (MORCELACION) (MORCELACION) La CRANEOSINOSTOSIS es una anomalía de etiología congénita cong énita y caracterizada por el cierre prematuro de una o varias suturas de la bóveda craneana produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento normal del cerebro. Los ejemplos más comunes son la escafocefalia (cráneo alargado) por cierre precoz de la sutura sagital; la braquicefalia (cráneo ancho) por cierre precoz de la sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura sagital sag ital y coronal y; la microcefalia. Objetivo:

Ampliar las suturas del cráneo precozmente cerradas practicando prac ticando craneotomías lineares osteoclásticas buscando normalizar la forma del cráneo y permitir p ermitir el crecimiento normal del cerebro del niño. Técnica Té cnica e in strum ental:

Craneotomía osteoclástica Figur a No. No. 31 Craneosinostosis 

A) Dolicocefalia B) Braquicefalia

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3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA .... ....VERTEBRAL-MEDULA VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y  NERVIOS PERIFERICOS 

Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras es tructuras vertebrales lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la compresión o laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la lesión pueden verse lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones neurológicas como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres. Además de las lesiones causadas causa das por los traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la presencia de cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones del disco intervertebral y los tumores espinales. La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente q uirúrgicamente por vía anterior o por vía posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralposterolateral). Figura No. 32. Posición para Laminectomía

Figura No. 33 Hernia discal a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco

3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL Vía a Posterior: Laminectomía 3.1.1 Ví

Para abordar el canal vertebral por vía posterior p osterior es necesario retirar todos los elementos del arco posterior de la vértebra o parte de d e ellos. Cuando se reseca la

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apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla de laminectomía. Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad. Técnica:

Paciente en posición de cubito ventral ve ntral o lateral con las piernas flejadas a. b. c. d. e. f. g.

h. i.  j.

k.

l.

m.

n. o. p.

Cuando la intervención va a realizarse realizarse en la región cervical el paciente puede colocarse en posición sentado según la decisión del cirujano Realizamos asepsia y antisepsia Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos s ubcutaneos (aponeurosis, ligamentos, músculos paraventrales) Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación Disecamos los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de Cobb o cinceles Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva de doble acción exponiendo exp oniendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes del hueso con cera Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison K errison protegiendo con cotonoides el saco dural Exponemos el saco dural y las raíces posteriores Utilizando Utilizando micro-cotonoides micro-cotono ides triangulares, microcánula de succión, gancho de nervio y separador sepa rador de raíz exploramos el saco dural y las raíces nerviosas Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia hemos tasia con la coagulación bipolar Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares) colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con láminas de gelfoam Una vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos Suturamos la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida

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Instrumental: Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio quirúrgico, pinzas  bayoneta, pinzas  ..... .....kelly, kelly, portagujas, pinzas disección, tijeras, separadores  Farabeuf, cotonoides y gelfoam. Disectores: cinceles, Cobb  Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom  Cizallas: Cizallas: Rectas y anguladas  anguladas  Gubias: Rectas y curvas (Lexel) Kerrison: Rectas y anguladas  Biotomos Biotomos (Alligator): (Alligator): Rectos y angulados  angulados  Microinstrumentos  Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel: 

Dexon 2-0 Vicryl 2-0 Seda 2-0 Figur a No. No. 34 Hemilaminectomía 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.

3.1.2 Vía Anterior Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio anterior del canal vertebral debe considerarse esta vía de abordaje. Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se gmentos se la columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados y osteofitos que comprimen la médula espinal y las raíces cervicales, c ervicales, pero esta intervención se realiza actualmente para segmentos torácicos y también lumbares. Figur a No. No. 35 Laminectomía  35 Laminectomía 

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A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión de la duramadre C) Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre Objetivo:

a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos óseos tomados de la .... ....cresta cresta iliaca, del peroné o de una un a costilla. Técnica: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

 j. k. l. m.

n.

o. p. q. r. s.

Paciente en posición decúbito dec úbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada con la cabeza extendida ex tendida y apoyada sobre un cojinete firme Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la región cervical y de la región pélvica Incisión transversal lateral cervical Disección de plastima y el esternocleidomastoideo Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y pinza de disección larga y sin dientes Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula tiroides, esófago y traquea, los cuales rechazamos con separador de Richardson Disección de los músculos largos del cuello Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodérmica en el espacio intervertebral como reparo para el control radiológico intraoperatorio Una vez identificado el nivel y confirmado con el control con trol radiológico incidimos el anillo fibrosos del disco intervertebral Extirpamos el núcleo pulposo usando usan do los bitomos y curetas hasta visualizar el ligamento vertebral posterior Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del trepano de Cloward Fijamos el protector o conductor del Trepano con c on puntillas en la base a los cuerpos vertebrales entes de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforación del espacio intervertebral Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, óseos , osteofitos y fragmentos del ligamento vertebral que comprimen co mprimen el tejido nervioso Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando c inceles y martillo o en el trepano osteotomo de Cloward Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio espac io intervertebral Revisión de la hemostasia Sutura por planos en la región cervical y pélvica Apósitos y vendajes

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Figur a No. No. 36 Hernia 36 Hernia discal cervical 

Instrumental:

a. Instrumental de Cloward .... .... .... .... .... ....

Separador intervertebral de Cloward  Calibrador de profundidad  Conductor del trepano  Trepano (osteotomo) Cloward  Impactador de Injerto  Martillo 

Figur a No. No. 37 Operación 37 Operación de Cloward 

A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco. Figur a No. No. 38 Operación 38 Operación de cloward 

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A) Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto

b. Equipo Laminectomía .... .... .... .... ....

Separadores Separadores automáticos:  automáticos:  .. ..Weitlaner Weitlaner - Adson Beckman  Separadores: Farabeuf-Richardson  Biotomos-allygator  Kerrison  etc 

c. Succionador d. Coagulador monopolar y bipolar e. Microscopio

Nota: para las intervenciones del segmento s egmento torácico por vía anterior, se realiza el

abordaje a través de una toracotomía, toraco tomía, resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta has ta exponer la columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco torac o lumbar por vía anterior se realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general.

INTERV ERVENCI ENCIONES ONES PARA ALINEAR A LINEAR Y ESTABILIZAR ESTAB ILIZAR LA COLUMN COLUMNA A 3.2 INT VERTEBRAL:

Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo daños que ocasiona al a l tejido nervioso (médula espinal, nervios raquideos) dejando la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles de recuperar. Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos: grupos : a.

b.

Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no producen desplazamientos de la vertebra ve rtebra (ej: fractura de la apófisis espinosa o del tercio anterior del cuerpo cu erpo vertebral) Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados producen deformidades de la columna co lumna (luxaciones anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos v asos que lo nutren.

Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir recons truir la anatomía de la columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo.

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3.2.1 Tra Tracción cción Ce Cervical rvical Objetivo:

Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar inmov ilizar y estabilizar la columna cervical lesionada mientras se prepara al paciente pac iente y se programa una cirugía mayor por vía anterior an terior o posterior. Técnica: a. b. c. d.

e. f.

Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones parieto-temporales Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en e n la tabla externa del cráneo para poder fijar las puntas de los tornillos de la tracción de Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea. Protección de las heridas con gasas vaselinadas Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una polea (según el peso del de l paciente y la severidad de la lesión) suspendida sus pendida en la cabecera de la cama del paciente.

Instrumental Jeringas y agujas estériles  Marcaina 1% con epinefina  Perforador de still con sus brocas  Tractor de Creutschfield  Gasitas furacinadas 

3.2.2 Artrodesis 3.2.2  Artrodesis Cervical Anterior

El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios segmentos cervicales.. Otra variante de esta operación es de Smith S mith Robinson en la cual se realiza la corporectomía vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en forma amplia la médula espinal y las raíces, resecar los osteofitos o steofitos y el ligamento vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné.

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3.2.3 Artrodesis 3.2.3  Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos para una operación por vía anterior o cuando este es te procedimiento no es suficiente para descomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la vía posterior. También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios segmentos con tornillos vía transpedicular. Objetivo:

Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo óse o y los elementos del arco posterior entre sí. Técnica: a. b. c. d. e.

f. g. h. i.  j.

Paciente protegido con el coll co llar ar cervical y/o con tracción cervical y bajo anestesia general en posición pos ición decúbito ventral Asepsia y antisepsia Incisión cervical mediana Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasas húmedas y cinceles. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman exponiendo las áreas posteriores de las vértebras cervicales hasta las carillas articulares. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apófisis espinosas. espinosas . Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis a pófisis espinosas asegurándonos de que las superficies entres sí queden en íntimo contacto. Revisamos la hemostasia Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Figur a No. No. 39 Tracció 39 Tracción n Cervical Ce rvical con Arco Metálico Metálico de creutchfield 

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Figur a No. No. 40 Artrode 40 Artrodesis sis Cervical Ce rvical Anterior con Injerto Oseo.

a. b. c. d.

e. f. g. h. i.

Asepsia y Antisepsia Incisión cervical mediana Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasa húmedas y cinceles Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann exponiendo las areas posteriores de las vertebras cervicales hasta las carillas articulares Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del segmento superior y del segmento seg mento inferior al nivel lesionado A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apofisis espinosas Mediante torsión de los alambr a lambres es fijamos el injerto a las apofisis a pofisis espinosas asegurandonos de que las superficies entre si queden en íntimo contacto Revisamos la hemostasia Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Instrumental: Equipo laminectomía  Alambre No. 22  Perforado still 

Toraco-Lumb ar Posterior Posterior (I (Instru nstru mental de Ha Harri ngton 3.2.4 Artro desis Toraco-Lumb Luque)

Este procedimiento está indicado cuando cuan do las fracturas de los segmentos torácico y lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos, apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas por la presencia de los órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y estabilizar varios segmentos por una vía anterior.

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Figur a No. No. 41 Artrodesis Artrodesis Cervical Vía Posterior Posterior (Cerclaje)

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando laminectomía de uno o varios segmentos vertebrales, alinear y estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis (ganchos de fijación, f ijación, alambre, barras e injertos óseos tomados de la cresta iliaca). Técnica: a. b. c. d. e. f. g.

h.

i.  j.

k.

l. m.

Paciente bajo anestesia general en posición decúbito ventral. Asepsia y antisepsia. Realizamos una incisión mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de la lesión. Disecamos los tejidos blandos músculos, aponeurosis y ligamentos). Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisión, inc isión, disecando lateralmente hasta visualizar las articulaciones interfacetarias. Identificamos el sitio de la lesión y lo confirmamos radiológicamente. Realizamos la laminectomía amplia en el nivel afectado exponiendo e xponiendo el tejido nervioso para examinar cuidadosamente la integridad inte gridad de la duramadre, las raíces nerviosas, y la médula espinal es pinal y procedemos a retirar las esquirlas óseas y los cuerpos extraños. Identificamos las áreas donde se han de colocar los ganchos y preparamos el lecho desperiostizando las láminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio de la lesión. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los alambres debajo de cada una de las láminas expuestas. Medimos la longitud del campo operatorio y rec ortamos las 2 barras las cuales fijamos a los ganchos y en cada uno de los segmentos s egmentos a las láminas anudando los alambres. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centímetros cúbicos los cuales colocamos a lo largo del área quirúrgica expuesta cubriendo la artrodesis. Revisamos la hemostasia Suturamos por planos y colocamos apósitos y vendajes.

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Figur a No. No. 42 Operación 42 Operación de Harrington 

Instrumental Equipo de laminectomía  Instrumental de Harrington - Luque  Ganchos  Barras  Alambre # 22  Pinzas para los ganchos, barras  Succionador  Coagulación monopolar- bipolar 

RECONSTRUCCI UCCION ON PLASTICA PL ASTICA DE LOS MENINGOCELES 3.3 RECONSTR

Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden contener raíces nerviosas, médula espinal esp inal o tejido cerebral según su localización. A través de un defecto congénito con génito del arco posterior de la vértebra se hernian las meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, c efalorraquideo, apareciendo como

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tumoraciones blandas a la palpación. El paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones congénitas. Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas en la unión cráneo-cervical o en la columna torácica. Como están recubiertos de una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido cefalorraquideo aumentando el riesgo de desarroll desa rrollar ar en el paciente una un a meningoencefalitis. Objetivo:

Reconstrucción plástica de la lesión para evitar ev itar su ruptura y la infección del paciente. Instrumental: Equipo de plastia  Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática  Cotonoides - Gelfoam  Ge lfoam  Succionador  Coagulación bipolar  Técnica: a. b. c. d. e. f. g. h. i.  j. k. l.

Posición decúbito ventral bajo anestesia general Asepsia y antisepsia Incisión longitudinal del fondo del saco Drenaje del LCR contenido en el meningocele Identificación y disección de las raíces contenidas c ontenidas en el saco herniario liberándolas del tejido fibroso. Disección de la duramadre herniada Resección de la piel y el tejido conectivo redundante. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre. Sutura continua de la duramadre Incisiones de relajación laterales en el plano muscular musc ular para reforzar la sutura de la duramadre. Sutura de aponeurosis y piel Apósitos y vendaje

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Figur a No. No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele

OPERACIONES ES PARA PA RA LESIONES DE LOS NERVI NERVIOS OS PERIFERICOS PERIFERICOS 3.4. OPERACION

La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido múltiples lesiones de los nervios periféricos asociados asoc iados a lesiones de las extremidades. Una vez localizada la lesión se planea plane a una incisión amplia para identificar los segmentos proximal y distal sanos del nervio ne rvio y proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares va sculares que lo nutren. Algunos nervios tienes que ser s er desplazados para evitar que se reactive el proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutáneo externo. Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada u na de estas operaciones.

Decompresión compresión del Nervio Mediano 3.4.1 De

El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el túnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso. Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del túnel carpiano y se caracteri carac teriza za por dolor en la mano, sensación de adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular musc ular del dedo pulgar. Objetivo:

Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el ligamento transverso.

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Figur a No. No. 44 . Liberación del Nervio Mediano.

Figur a No. 45. 45. Liberación del Nervio Cubital

Técnica: a. b. c. d. e. f. g. h.

Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial). Paciente en decúbito dorsal con el miembro m iembro superior en extensión y abducción. Realizamos una incisión en hoz sobre s obre la cara anterior del antebrazo y la palma de la mano. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito y coagulador bipolar. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando el ligamento transverso y el nervio mediano a su entrada al carpo. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio ne rvio mediano Suturamos por planos y colocamos finalmente Apósito y vendaje.

Instrumental: a. b. c. d. e. f.

Equipo de plastia Microscopio quirúrgico Instrumental microcirugía Coagulador bipolar Succionador Suturas: Dexon - Neurolón 3 (0)

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3.4.2. De Decompresión compresión y Transposició n del Nervio Nervio Cubital Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido produciendo irritación mecánica crónica de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo. Objetivo:

Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital cub ital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo. Técnica: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial) Paciente en posición de cubito dorsal dors al con el miembro superior en extensión y abducción. Asepsia y antisepsia Realizamos una incisión semicircular paralela a la articulación del codo en la cara interna del brazo y antebrazo. Realizamos la hemostasia de la piel con co n pinzas mosquito y coagulación coagu lación bipolar. Practicamos una incisión de la fascia a nivel niv el del epicondilo e identificamos el nervio cubital, para liberarlo del canal óseo. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular musc ular del antebrazo. Suturamos por planos. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

3.4.3. Neurorrafía - Neuroinjerto Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica microquirúrgica. Objetivo:

Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a través de una sutura termino-terminal, coaxial, simétrica simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio ne rvio seccionado y si esto no es posible, practicar un transplante de nervio periférico obtenido del mismo paciente. Técnica:

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A. Neurorrafía a.

b.

c.

Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos s egmentos proximal y distal, liberándolo del tejido conectivo cicatrizal y preservando preservan do los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulación y haciendo hemostasia por compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides. Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes c ortes regulares para lo cual se coloca el extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizamos bajo visión microscópica microscó pica un corte perpendicular a las fibras. Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0) en cada cabo nervioso para afrontarlos y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con seda atraumática 8(0) con puntos separados sepa rados (en el sentido circular) alrededor del nervio.

Figura No. 46. Neurorrafía 

Figur a No. No. 47 Neuroinjerto  47 Neuroinjerto 

A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular

B. Neuroinjerto Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un plano s uperficial como el nervio sural su ral para obtener el injerto. a. b. c. d. e. f.

Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie. Practicamos una incisión transversal de 2 cm. c m. Sobre el maleolo externo para localizar en el plano subcutáneo el nervio sural. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin f in de obtener un segmento se gmento suficiente par la reconstrucción. (Aproximadamente 8-10 cm). Colocamos el segmento obtenido del nervio sural s ural en solución salina. Suturamos las heridas de la pierna.

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g.

h.

i.  j. k.

Preparamos los "muñones" proximal y distal liberándolos del de l tejido conectivo y practicando un corte perpendicular sobre una tabla bajo visión microscópica. Preparamos el injerto liberándolo del epineurio obteniendo varios v arios fascículos los cuales seccionamos con base a la longitud requerida para la reconstrucción. Interponemos los fascículos del injerto entre los cabos del nervio lesionado utilizando microsutura con seda traumática 8(0) bajo visión microscópica. Suturamos por planos Y finalmente colocamos apósitos y vendaje.

Instrumental: Equipo de plastia  Microscopio  Instrumental microquirúrgico  Gelfoam - cotonoides - Vasija con suero fisiológico  Coagulación bipolar  Succionador - Cánulas de Frazier  Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda  Seda atraumática 8(0)

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