Manual de medicina física - Martínez Morillo.pdf

Manual de Medicina Física M . Martínez Morillo

J .M. Pastor Vega F. Sendra Portero

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La Medicina del siglo XIX vivió una serie de importantes transformaciones doctrinales. éticas y científicas, que condujeron a un nuevo enfoque. desde una perspectiva diferente, de la uulización de Jos agentes flsicos.

M edici na flsica

Figura 1.9. Conel publicítoriode un bolneoriornglés, en el

que se ~ustro o Higeo. dioso gnego de lo solud

Entre los iniciadores de la gimnasia durante la época moderna cabe citar al capitán valenciano Francisco Amorós, cuya obra Tratado detducacián gimnilsnca ymoral gozó de enorme éxito en toda Europa. Una gran parte del rápido desarrollo del movimiento gimn~stico acontecido durante el siglo x1x se atribuye a Per Henrik Ling (1776-1839). fundador del Instituto Gimnástico Central de Estocolmo. cuya tesis era la •perfección física y moral• del ciudadano mediante el ejercicio físico. Su gran aportación consistió en introducir la sistemática en el ejercicio: dosificación e instrucciones detalladas. Ling dividió la gimnasia en cuatro ramas: pedagógica, médica, militar yestética. Aunque no dejó obra escrita, sus trabajos fueron dados a conocer por dos de sus discípulos, Liedbeck y Georgii. Este último publicó en 1840 su tratado Fundamentos generales de la gimnasia, en el que aparece el término •kinesiterapia•,entendiendo

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como ta!la noción general de ejercicios metódicos que e¡ecuta el enfermo solo, por prescripción médica, el terapeuta en un paciente pasivo o, terapeuta y paciente juntos. El sistema de ejercicios propuesto por Ling necesitaba la continua atención personal del terapeuta. Gustav Zander llegó a la conclusión de que con palancas, poleas y pesas (mecanoterapia) podía ofrecer a la vez asistencia y resistencia, eliminando alterapeuta, salvo para lograr que el paciente comenzara el tratamiento ypara una supervisión penódica. Weir Mitchell fue quien trasladó los conocimientos europeos sobre gimnasia terapéutica a Estados Unidos, en un periodo en que se iniciaba el interés por la educación flsica y la cinesiterapia enlas universidades y escuelas de medicina americanas. A raíz de los descubrimientos de Galvani y Volta, muchos autores comenzaron a publicar comunicaciones sobre curaciones llevadas a cabo mediante el galvanismo Tras el descubrimiento de la inducción eléctrica por Micha el Faraday en 1831, este nuevo tipo de electricidad se incorporó a las prácticas terapéuticas. Poco después, Duchenede Boulogne (1806· 1875) subrayó el hecho de que ciertos músculos paralizados conservaban la excitabilidad inducida por la comente farádica, mientras que otros la perdían. Entre los primeros figuraban los afectados por parálisis debidas a lesiones de nervios periféricos. Apartir de entonces podian diferenciarse las parálisis de origen central de las periféricas Sus investigaciones electrofisiológicas condujeron a la aplicación práctica del electrodiagnóstico. Afinales de siglo, D'Arsonval comenzó a realizar aplicaciones con corrientes de alta frecuencia, determinando en ellas la importancia de la tensión y de la intensidad. Demostró la inexcitabilidad neuromuscular y la producción de calor en profundidad con este tipo de corrientes. El recurso a las fuerzas macrocósmicas. el aire, el agua,la tierra y la luz solar, conooó muchos partidarios en la época romántica, lo que prop1ció la sistematización de la hidroterapia y de las curas termales. Antón Sebastian Kneipp (1821-1897), párroco de Bad Worishofen (Alemania), fue uno de los grandes impulsores de la hidroterapia. Las aplicaciones más empleadas por él ysus discípulos fueron los chorros, baiios fríos y calientes (parciales o totales) a los que

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añadía plantas medicinales, baños de vapor, lavados de agua fría yenvolturas. Su método de tratamiento o •cura de Kneipp• aún mantiene en nuestros días cierto prestigio. Wilhelm Wintemitz (1835·1917). médico vienés, consolidó la hidroterapia como cien· cia médica, sentando sus bases fisiológicas y estableciendo sus indicaciones. de forma que fue introdu· cid a en los planes de enseñanza de la Facultad de Medicina de su país y, posteriormente, en el resto de Europa. los ingleses Downen y Blunot demostraron que la radiación solar era capaz de destruir ciertas bacterias que originaban enfermedades infecciosas. lo que proporcionó a la helioterapia un apoyo científico. Pero el empleo de la luz solar como agente terapéutico adquirió su mayor popularidad gracias a Rickli, quien diseñó un sanatorio en Austria con grandes salas para practicar esta modalidad de tratamiento y obtuvo notables resultados, que impresionaron a los médicos de la época. los trabajos que, a principios del siguiente siglo, realizaron Bernhard yRollier contribuyeron a sustentar la helioterapia en cimientos de naturaleza científica, pese a que la utilización de la luz solar data de épocas muy remotas. la práctica del masaje resurgió gracias a los resultados obtenidos en Amsterdam por Johan Georg Metzger (1838-1909), quien publicó a finales del siglo x1x los métodos de Ling aplicados a la medicina. Su libro y técnicas, Tratado de las luxaciones del pie por medio del masaje, tuvo en aquella época un enorme éxito. Lucas Championiere (1843-1913) introdujo el masaje yla necesidad de la movilización precoz en el tratamiento de las fracturas y sus secuelas. los seguidores de Metzger. figuras destacadas de la medicina y la cirugía, adoptaron la clasificación del masaje en cuatro variedades -fricción suave, fricción , amasamiento y golpeteos- y contribuyeron a sistematizar el masaje en el tratamiento físico de las incapacidades. Durante el transcurso de la segunda mitad del siglo x1x,la mentalidad de los pensadores románticos fue dando paso a otra diferente,cuyos objetivos principales eran la ciencia y la técnica. Los estudios cientificos fueron abarcando todos los aspectos del saber y se produjeron descubrimientos trascendentales para la ciencia. La inducción electromagnética de

Manual de M edicina Frslca

Faraday fue llevada a términos matemáticos por J. C. Maxwell(1831-1879), quien enunció las ecuaciones que rigen los fenómenos electromagnéticos y luminosos. la mecánica tradicional, edificada en los supuestos de Galileo y Newton,llegó a ponerse en duda por las demostraciones de Hertz (1857 -1894) y Henri Poincaré (1854-1912) sobre la propagación de las ondas electromagnéticas. Se establecieron en esta época los principios de la termodinámica y fueron incorporándose a los tratamientos radiaciones electromagnéticas, como la rad iación ultravioleta y la infrarroja. producidas de forma artificial. En el terreno de la medicina, frente al positivismo cientifico, llevado hasta sus límites por los máximos representantes de la denominada nueva Escuela de Viena, surgió un escepticismo terapéutico, que supuso el renacer del hipocratismo médico, abandonado por las tendencias positivistas de la época. Gracias a la aparición de esta nueva tendencia vitalista, opuesta al materialismodel método cientifico, se retomó el interés por el termalismo, el ejercicio físico, la helioterapia, la vida al aire libre y la dietética. Bajo esta concepción apareció el sistema de manipulaciones vertebrales (quiropraxia), ideado por Daniel Palmer, y la doctrina de la osteopatia de Andrew Taylor Still Siglo xx

El estallido de la Primera Guerra Mundial determinó que se incrementara el empleo de los ejercicios flsicos para rehabilitación en los hospitales militares de los países contendientes. En Estados Unidos, W. G. Wright desarrolló muchas técnicas cinesiterápicas, especialmente el entrenamiento de los parapléjicos para deambular sobre muletas valiéndose de las extremidades superiores, Jo que representó uno de los mayores éxitos en la historia de la cinesiterapia. A otro médico estadounidense, C. l. lowman, se debe la hidrocinesiterapia, como término y como método, tal y como se utiliza en la actualidad. En Alemania, después de la Primera Guerra Mundial. se produjo cierto cambio de actitud hacia los ejercicios, destacándosecada vez más la importancia de la relajación. De esta forma, se insistió en que se incluyeran ejercicios de relajación en los programas terapéuticos. Uno de los mayores impulsos para los ejercicios terapéuticos provino de otro médico estadouniden-

Med icina flsica

se,Thomas Delorme. quien ideó un método de dosificación sistemática del esfuerzo, al que denominó -ejercicios de resistencias progresivas•. el cual obruyo una amplia y rápida aceptación. Pero la medida m~s revolucionaria en la movilización terapéutica, durante el siglo xx, tal vez sea la movilización precoz de los pacientes después de una intervenciónquirúrgica mayor, propuesta por Leithauser. Apartir de los conceptos de inervación e inhibición reciprocas, desarrollados a finales del siglo m por C. S. Sherrington, un neurofisi6logo experimental, diversos médicos contribuyeron a introducir Jos reflejos normales ypatológicos en la terapia con ejercicios (fig. 1.10). Pero el principal investigador en esta línea fue otro neurofisiólogo, Herman Kabat. quien utilizó el reflejo de extensión, flexión y tónico (entre otros), y dio a su método el nombre de ·facilitación propioceptiva•.

Figuro 1.10.lo$ invesrigociOe$ delgenlngiOn dieron fundomenro o lo$ bCl$0$ de lo$ mél:xlos de focilloción pÓo$ en punlos lijO$ EN FAI{ INTIRFERENCIA

CONSTRV INTEllFERtNCII\ (){SrRUCTJVA

gación. En esta situación, la frecuencia sigue sier.do la misma pero varia la velocidad de propagaaon y. consecuentemente,la longitud de onda. dado qu~ ahora dependende las propiedades del nuevo medio. Este fenómeno se denomina refracciÓn (f¡g 9.3,A). El ángulo que forman la onda incidente y la refractada con la normal a la mterfase de los dos n:edtos cumple la ley de Snell. descubierta expenmentalmente por Willebrod Snell: Sen 9

)./2 Qllf~

INTERFERf"iCII\ CONSTRUCTIVA

Figuro 9 . 2A. Fenómeno d& tnredefenc•o enrre ondas 01 IYlÓniCO$

Cuando dos o más ondas armónicas se propagan en direcciones opuestas. pueden combinarse para formar una onda que no parece avanzar yque se denomina onda estacionana Existe un punto en el que no hay desplazamiento,llamado nodo. en el que se ha establecido una interferencia destructiva En el caso de que dos ondas periódicas. con la misma amplitud y longitud de onda, se propaguen en direcciones opuestas. a medio camino entre dos nodos sucesivos se encuentran puntos denominados antinodos. en los que se establece una interferencia constructiva. En resumen. una onda estacionaria es la configurada por nodos y antinodos en puntos fiJOS (fig. 9.28). Reflexión y refracción

Cuando una onda incide sobre la interfase de dos medios distintos. parte de su energía puede transmitirse desde un medio al otro continuando su propa-

Sen 8,

=

u, u,

donde v. y v_son las velocidades de la onda en el medio 1 y 2. respectivamente. la energía que no se transmite del medio 1al2es reflejada: la propagación de la onda continúa en el mismo medio en el que se produjo la incidencia (fig. 93, B). La cantidad de energía refle¡ada viene determinada por las propiedades de los dos medios Leonardo da Vinci fue el pnmero en comproba! que el ángulo (8) entre la onda incidente yla nonnal a la interfase es igual al formado por la onda reflejada (6.) y la normal ~ey de la rejlextón). Cuando se supera un determinado ángulo. denominado dngulo aittco,la reflexión es total. CARGA El~CTRICA. FUERZA ENTRE CARGAS EL~CTRICAS la •electricidad• es una fuerza fundamental similar a la gravedad. Sin embargo. mientras que la fuerza gravitatoria entre dos objetos depende de la masa,la fuerza eléctrica entre dos objetos depende de lacarga eléctrica.

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EleclroiOgla módica Pronciplos llsrcos

normal 1

sal -cuyo valor depende de las unidades en que se midan las cargas ydel medio en que se encuentreny r es un vector unitario que va en la dirección ysen· lldo de la carga q, a q,. Es frecuente hacer k= 1/4xc,. donde e, es la permitividad dieléctrica del vacío. Cuando las cargas están en otros medios, como es el caso de las membranas biológicas. se utiliza la per· nuovidad dieléctrica del medio e La permittvidad relauva k~ ocoeficiente dieléctrico, de una sustancia se define por: E

k • =-

e,

En el Sistema Internacional de Unidades (SI).Ia unidad de carga eléctrica es el culombio (C). Las ca r· gas eléctricas más elementales e indivisibles son las del electrón y el protón: (+e)= 1,67·10·" e (protón) (-e)= -1.67· 10' 19 e (electrón) IONES

fq¡ro 9.3. A. refroccióo. B. rcfle>o6n

Fue Charles August de Coulomb quien determinó,

con un aparatoinventado por él, llamado balanza de torsión. que la fuerza entre cargas eléctricas está ti· cas. al igual que la fuerza gravitatoria, resulta inver· samente proporcional al cuadrado de la distancia. No obstante, al existir dos tipos de carga eléctrica jpositiva y nega tiva), esta fuerza puede ser atractiva orepulsiva:

Un átomo cuyo número de electrones no sea el mismo que el de protones. y que por ello no sea eléctrica· mente neutro. se denomina ion. Por lo tanto, un átomo ionizado tiene una carga eléclrica igual a la diferencia entre el número de protones y el de electrones. Un ion positivo es un átomo que ha perdido uno o más electrones corticales, mientras que un ion nega· tiuo es un átomo que ha ganado uno o más electro· nes Un ion presenta el mismo núcleo que el átomo neutro y, por tanto, posee las características físicas básicas del átomo original. Los iones se encuentran en las disoluciones electro· li001s compuestas por ácidos, bases ysales. como las que aparecen en la composición de los tejidos bioló· gicos. Los radicales básicos (hidróxidos) y los meta· les tienden a formar iones positivos, mientras que los radicales ácidos tienden a formar iones negativos. CAMPO EL~CTRICO

De igual forma a como la tierra crea un campo gra·

dondeq, y q,son las cargas, res la distancia de sepa· ración entre ellas,~ es la constante eléctrica univer·

VJtatorio en todos los puntos situados en su entorno, una carga eléctrica qproduce un campo eléctrico (I) en

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M anual d e M edic ina F(slca

la región espacial que la rodea. Otra carga q' (carga testigo) pone de manifiesto la existencia de dicho campo por medio de una fuerza atractiva o repulsi· va. Por lo tanto, la fuente que produce un campo eléctrico es la carga eléctrica, al igual que la fuente del campo gravitatorio es la masa. Un conjunto de cargas produce un campo eléctri· co en el espacio que las rodea, pero sólo interacciona sobre los cuerpos cargados, según la expresión:

f =qE De acuerdo con la ecuación anterior, y desde un punto de vista puramente cuantitativo, el campo eléc· tnco es la fuerza desarrollada por unidad de carga. Una carga eléctrica positiva colocada en un campo, y que pueda desplazarse libremente, estará dirigida en cada punto en el sentido del campo en dicho punto; es decir, describirá una trayectoria tangente al campo en cada punto, denominada linea de fuerza o línea de campo (fig. 9.4, A). En los diagramas de campo eléctrico, las líneas de fuerza siempre se originan en las cargas positivas y terminan en las negativas. El valor de la fuerza creada se representa mediante el número de líneas de fuerza por unidad de área (•densidad• de líneas): la densidad de líneas es proporcional al campo (fig. 9.4, B).

POTENCIAL ELÉCTRICO

Otro concepto de interés es el de potencial eléctrico. Para tratar de él ha de introducirse el concepto de eneT· gía potencial electrostática. Esta energía puede medirse por el trabajo que efectúa la carga abandonada ala fuerza del campo. Resulta conveniente razonar en términos de ener· gía potencial por unidad de carga, introduciendo de este modo el concepto de potencial eléctrico (V). Es habitual defmir el potencial eléctrico como la ener· gía potencial electrostática por unidad de carga:

u,

V,=--

q

La unidad de potencial eléctrico es el voltio M. Coloquialmente, las diferencias de potencial, tensión eléctrica o fuerza electromotriz (fem) suelen denominarse •voltajes•. Las partículas cargadas tienden a movilizarse des· de una zona de mayor aotra de menor concentración Una fuerza eléctrica es capaz de propulsar esas carg-.s de niveles de energía mayores a otros menores;de este modo se establecen potenciales eléctricos. Biológicamente, existe una diferencia de potendll entre el interior y el exterior celular. Según la célula co?siderada, cuando ésta se encuentra en repo50. el mtenor se encuentra a un potencial entre -60a -90 mV, tomando el potencial del exterior comopo· tenoal nulo o de referencia. Este potencial en el inte· rior de la célula se denomina potencial de membrana. DIPOLOS ELÉCTRICOS

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Figuro 9.4. A, líneos de compo eléctrico en corgos positivos y negolivos. B, ejemplos de diogromos de oompos eléctricos.

Un dipolo eléctrico está formado por dos cargas igua· les y de distinto signo, ligeramente desplazadas, una respecto a la otra, una cierta distancia. Los átomos y las moléculas proporcionan muchos ejemplos de dipolos eléctricos. Por ejemplo, una molécula de agua tlene un exceso de carga negativa cerca de su átom~ de oxígeno y un exceso positivo semejante cerca de los átomos de hidrógeno. De acuerdo con ello, se comporta como un pequeño dipolo eléctrico, y mu· chas de sus propiedades fisicoquímicas se relacionan con este carácter dipolar.

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Erecltologla médica. Pnncoplos fisocos

Los dipolos eléctncos son de gran importanCia biOlógica. ya que muchas moléculas (canales a través de las membranas, enzimas, etc.) poseen este upo de estructura eléctrica. En electroterapia la tasa de ca· lentamiento producida por la onda corta y micron· das también va a variar en los diferentes tejidos, te· niendoen cuenta las características de polarización de sus moléculas constituyentes.

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CAPACIDAD ELtCTRICA Laropacidad ellctrica es una propiedad de los cuerpos

que viene a indicar su facilidad de retención de carga eléctrica. Entre la carga de un conductor aislado ysu potencial, existe una relación constante, cuyo valor se denomina capacidad: (:

Q -V

En el SI la unidad de capacidad eléctrica es el {aradro [F), que es igual al culombio/voltio (CV·'). En la

práctica, suele utilizarse el microfaradio (¡¡F) = 10 F yel ¡icofaradio (pF) =10 " F CONDENSADOR

El condensador es un dispositivo cuya función consiste en el almacenamiento de energía en forma electrostática Consta de dos conductores (placas paralelas, cilindros coaxiales, esferas concéntricas) separados por un material aislante o dieléctrico Es tipico el condensador plano, que dispone de dos placas oláminas conductoras (armaduras) de gran superficie S, separadas por un espesor constante d de díeléctrico (fig. 9.5). [n la naturaleza, se encuentran ejemplos de condensadores biológicos Hemos VISto que la membrana ctlularsepara finas capas de iones en los líquidos del interior y del exterior de la célula Por consiguiente, puede considerarse que la membrana y los líquidos adyacentes poseen capacidad. ASimismo, enlas células nerviosas. la tasa de transmisión de un impulso nemoso depende de la capacidad de la membrana Un condensador cargado almacena energía eléctrica Si sus láminas se conectan mediante un cable conductor, los elecuones se desplazarán por dicho

'-

•

-

Figura 9.5 . Esquema delcandonsodor plono.

cable desde la placa negativa hasta la positiva, así se establece un flujo de carga o corriente que continúa hasta que las láminas se neutralizan. Los condensadores se utilizan frecuentemente en los circuitos eléctricos. como los sintonizadores, y para influir en los cambios temporales de las comentes. En electroterapia, las aplicaciones de onda corta que utilizan electrodos de tipo capaciti110 se denominan métodos de calentarruento por campo condensador, puesto que el pa trón de calentamiento puede explicarse por la disposición de los electrodos en la superfiae corporal, a modo de un condensador. Es de interés en electroterapia, para aplicaciones de onda corta, recordar que entre las láminas de un condensador cargado existe un campo eléctrico. cuyas fuerzas actúan según las •líneas de fuerza•. Las !measde fuerza tienden a seguir el camino más corto entre dos pumos y, a la vez. se comportan como si se repeliesen. El campo eléctrico es más intenso donde las líneas de fuerza se encuentran más concentradas. CONDUCTORES Y DIELtCTRICOS

Los cuerpos materiales pueden clasificarse según su comportamiento eléctrico, es decir, según permitan o no el transporte de carga eléctrica. Un cuerpo cargado eléctricamente puede transmitir esta carga a otros cuerpos con los que se pone en contacto. denommados cuerpos, materiales oele-

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Manuat de Medicina F¡sica

mentos conductores. Existen otros cuerpos a los que no se les puede transmitir dicha carga, denominados aislantes o dieléctricos. En realidad. un conductor es un material queposee pocos electrones de valencia y tiende a ceder electrones con facilidad. Los metales poseen gran número de electrones libres, que pueden movilizarse bajo la acción de fuerzas muy pequeñas, de mane· raque. al producir una carga eléctrica en uno de sus extremos, dicha carga se distribuye a todo el metal. los dieléctricos (ámbar. papel. vidrio, resinas) tienen sus cargas relativamente inmóviles. al poseer muchos electrones de valencia. y tienden a ser muy estables, de forma que -al crear carga eléctrica en un punto-, únicamente se manifiesta en dicho punto. Los materiales dieléctricos, cuando se modifican las condiciones exteriores (calentamiento, irradiación, etc.). pueden conducir corriente eléctrica. El conductor o el dieléctrico ideal constituyen una ficción. ya que son términos relativos. Entre un con· ductor perfecto yun aislante ideal, existen todas las gamas posibles de movilidades de carga. En la práctica. debemos recurrir a expresar para cada material un valor real de movilidad de carga (conductividad) o de dificultad de este movimiento (resistividad). la conductividad eléctrica de las distintas partes del organismo depende. en gran medida, de la resistencia de la piel ydel tejido graso subcutáneo. La corriente eléctrica se propaga principalmente por medio de los líquidos orgánicos (líquido cefalorraquídeo. sangre. linfa, sudor). músculos y túnicas de los tron· cos nerviosos. La resistencia de la piel varía mucho con el tipo de corriente, humedad, espesor. etc. La conductividad eléctrica de los tejidos y de los órganos también depende de su estado funcional. Así, en los estados inflamatorios, las células aumentan de volumen y disminuye la sección de las uniones intercelulares. lo que aumenta la resistencia eléctrica. Por su parte, los fenómenos que provocan la hidrólisis vienen acompañados de un aumento de la conductividad eléctrica de la piel.

otro, cuando entre sus extremos se establece una diferencia de potencial. Generalmente, se trata de un flujo de electrones en un conductor metálico. aunque el desplazamiento iónico en una disolución elellmuloco6n cruzado poro umbor 8. lumbolgoo COil doloo ouodoodo &n omboseXlremododes nfe11ores (S l.~ no ozquoerdo. l5 p eCOffeciO> e posicoón COHet1o de los eloocltodo.

El tratamiento en campo de inducción o induc!O· temua se realiza con un electrodo único. En la apli· cación. puedenobservarse las siguientes situaciones: a) Cuando la zona que hay que tratar se encuentra fuera de la bobma, se produce una concentración más alta de energía en los campos superficiales que en los profundos En este caso, se tra ta de una unidad de tambor s:Jr.p~e. que es moldeable, con el fin de adaptarse a la ,arte del cuerpo en tratamiento. Orro aplicador de es:etipo es el que tiene el anillo de inducción dentro de un alojamiento aislante rigido (fig. 16.8). Los tam·

Figuro 16.8. Trolomoento con electrodo de •tomboo• en campo dG induccoón.

bores de múltiples urudades son más móviles y per· miten tratar vanas superficies simultáneamente. b) Cuando la pane del cuerpo sometida a tratamiento se encuentra dentro de la bobina. el cable del elec· trodo o •solenoide• es enrollado a su alrededor Las lineas de los campos magnéticos dentro de la

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bobina corren paralelas al eje de ésta, que, a su vez. es el eje mayor de la parte tratada (fig. 16.9). Los extremos del cable deben alejarse al máx1mo. dentro de los hmnes del campo de aplicaaon. para que las lineas de fuerza pasen a través de toda la zona sometida a tratamiento. La distancia entre las vueltas debe ser de aproximadamente 15 cm. si se aumenta esta distancia, disminuirá el número de vueltas. por lo que la potencia del campo será menor Las espiras del cable deben tener siempre la m1sma dirección en caso contrario. se producen campos magnéticos opuestos y se pierde energía. MÉTODO DE APLICACIÓ N

En la aplicación del tratamiento por onda cona hay que seguir los siguientes pasos L Comprobación del aparato. Es necesario estar familia rizado con el equipo de tratamiento y seguir cuidadosamente las instrucciones de funcionamiento del fabricante. no todos los equipos funcionan de la misma manera 2. Preparación del paciente. La zona que hay que tratar debe estar descubierta: se habrá retirado la ropa y los vendajes Ello permite el control durante el tratamiento. la adecuada colocación de los electrodos y el cálculo de la distancia electrodo· piel Por otra parte, la ropa dificulta la disipación del calor y, si está ajustada, dificulta la circulación. lo que puede dar Jugar a irritaciones o quemaduras Además. si la zona está cubierta, aumenta rápida· mente la sensación de calor. loque limita la mtensi· dad del tratamiento Para prevenir la concentraaón de humedad debida a la transpiración, pueden colo· carse paños de felpa entre los electrodos y la piel. procurando que estén secos durante la sesión

Figuro 16.9. Trotomiento con coble ele onducco6n.

Manual de M od icma Fl&lco

Las úlceras ylas heridas debenlimpiarse ycubll!· se con un vendaje seco antes del tratamiento. Los objetos metálicos deben eliminarse del área que hay que tratar, pues los metales. al1gual que la humed¡! provocan una concentraaon del campo elécti'XoJ por lo tanto, un sobrecalentamiento. Antes de la primera sesión, hay que comprobarla sensibilidad cutánea, para lo cual pueden utilizarse tubos de agua caliente o fria S1 la sensibilidad esJ alterada. no debe realizarse el tratamiento. 3. Selección y colocación de los electrodos segW: la modalidad de tratamiento elegida. El pací!!!· te debe estar cómodo y la parte que se somete a tratamiento estará sujeta. para que no se altere la posición de los electrodos. 4. Aplicación de la comente Cuando el pacier.:J!Ji los electrodos están en una posición ccrrecta se da paso a la corriente y se sintonizan los orC\t tos. si fuera necesario. La corriente ha de in:ciar· se débilmente, e ir aumentándola paulatina· mente. para dar tiempo a que el pacier.:e a¡rec't el grado de calor y pueda fijarse la dosis.

Medir la cantidad de energía elewomagnetica ferida del aparato de onda corta a Jos tejidos no e posible en la práctica clínica Los terapeutas puedet orientarse por la sensación subjetiva de calor q.e experimentan los pacientes, como guía para la dO!I· ficación Se considera dosis la energía total de onda adnurustrada a un paciente durante una sola ses:x~ de tratamiento. El terapeuta deberá tener en cuem la intensidad, el tiempo yla frecuencia con la que se aplica la onda corta. fl esquema de dosis descrito por Schliephadt distingue cuatro niveles 1. DosiS 1o muy débil. Partiendo de cero. se aumerr ta lentamente la mtensidad. hasta que e. paciente tiene sensación de calor. Cuando se llega a este umbral. se baja ligeramente la iJ:. tens1dad (procesos agudos inHamatorios) 2. Dos1s 11 odébil El enfermo nota una ligera sac1ón de calor (procesos subagudos y ción de procesos innamatorios)

Corrlontos de atta fl'ecuenc•a Onda corta

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3 ~is 111 orned1a Moderada, pero agradable sensación de calor (procesos subagudos y resolución de procesos inflamatorios). 4. Dosis !V ofuerte. Calentamiento vigoroso. pero b1en tolerado por el enfermo (procesos crónicos). Actualmente viene preconizándose la utilización de las categorías establecidas por Delpizzo yJoyner: a) Baja. No hay sensación térmica. aunque se pro· duzcan efectos fisiológicos b) Med1a Sensación aparente, pero tenue. de calor. e) Alta Sensación de calor moderada, agradable y tolerable. Como regla general, cuanto mas aguda es la patología, menor debe ser la doSIS. S1 las lesiones son subagudas o crónicas. las dosis deben ser más altas. También debe considerarse, por seguridad, que la máxima dosis que recibe el paciente debe producir una sensación térmica moderada La duración de las sesiones tambien depende de !a naturaleza de la afección Por regla general. sue;e oscilar entre 10 y 20 minutos: los periodos más cortos se desunan a las patologías agudas ylos más lar· gos a las afecciones subagudas y crónicas. ~1 tratamiento suele repetirse diariamente. aunque,en procesos muy agudos, en los que la dosis por sesión es baja, algunos autores aconsejan una fre· cuenoa superior. Cuando el tratamiento es de procesossubagudos o crónicos, el intervalo entre las sesiones puede prolongarse, ya que el efecto persistirá r::as tiempo, al utilizarse dosis más altas En general. el numero de sesiones se adapta a la evolución del paoente

menta estos procesos y puede agravar los síntomas En los estados subagudos,las dosis pueden ser mayores, cuando la inflamación es crómca. el trata· miento debe tener mayor duración. para obtener buenos resultados.

INDICACIONES Procesos inflamatorios La onda corta provoca una dilatación de las anerio-

las ylos capilares, lo que favorece el riego sanguíneo y posibilita un mayor apone de sustancias nutridas y ox1geno, ello facilita la llegada de anucuerpos y leucootos a los focos inflamatorios. Asu vez. aumenta la exudación de líquido en los tejí dos y la eliminaoón de los productos de desecho. En los estados agudos, en los que ya existe abun· dante vasodilatación yexudación, hay que ser preca· vidos en la aplicac1ón del tratamiento. pues incre-

Procesos Infecciosos

Ante una infección bacteriana, la respuesta normal de los tejidos es una inflamación. que conlleva vasodilatación, exudaoón y aumento de los anti· cuerpos y leucocitos en la zona mfectada. Al producirse el calentamiento de los tejidos mediante la onda corta. se refuerzan estos mecanismos contra la infección. El tratamiento en las primeras fases puede resol· ver el proceso sin formación de pus, pero, si ya se ha formado, la onda cona puede acelerar su produccion. por lo que siempre debe procurarse una vía de drenaje para su evacuación. Cuando el absceso dre· na libremente. pueden aplicarse dosis mayores. pues el aumento del riego sanguíneo favorece los procesos reparadores una vez ha sido superada la infecoón Las bacterias pueden ser destruidas directamen· te por el calor, pero la cuantía necesa ria para que esto ocurra lesiona los tejidos orgánicos. Respecto a las infecciones víricas. algunos autores han descrito buenos resultados en el tratamiento del herpes zoster La respuesta ha sido pos1tiva tanto er. el secado de las ampollas como en la dismmuoón del dolor asociado. La aplicación de :a onda cona ha de realizarse en los primeros dias. en los ganglios imphcados. Procesos traumáticos

El mecanismo es similar al que se produce en los procesos inflamatorios. La exudación de liquido yel aumento de flujo favorecen la eliminación de productos catabólicos y aponan el matertal numuvo necesano para que se realice la reparación tisular. En caso de existir lesiones vasculares asociadas. el tratamiento ha de realizarse con precaución, pues el calor excesivo puede lesionar los vasos previamente deteriorados y producir hemorragias. Cuando las articulaciones han sufrido procesos de anquilosis, las dosis deben ser superiores; el tratamiento de onda corta es un paso previo a la movilización.

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Manual dc:t Med•c•na Fis•ca

Defectos circulatorios

PELIGROS Y PRECAUCIONES

Como consecuencia de la vasodilataciór. se proouce un aumento de riego en Jos tejidos Hay que tener en cuenta que cuando extste un riego arterial alterado y alguna causa que impide la dilatación vascular, la aplicación de calor produce un incremento del metabolismo. Jo que aumenta la demanda de oxígeno, que no puede ser compensada por una circulación defel

Figuro 18.2. Rcproscmoci6n esqu..,... co de lo ompl.lud y el codo de uno orooo 1unto o olfos por6me•o•. corno k:ongri.C

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los estudtos sobre la calidad de la cicatriz en heridas irradiadas han demostrado histológica mente mayor ep1telizaoón y menor cantidad de tejido exul!a:~vo. En general, el examen macroscópico ha presentado mejor aspecto cosmético y menor tejido cicatricial .1Telles ha constatado, en quemaduras experimentales en ratones. aumento de la vasculatura neoformada en el centro de la herida y menor retracción en las lesiones irradiadas, lo que sugiere la utilidad clínica del láser en el tratamiento de quemad;uas o heridas en la mano o cuello. Al irradiar nervios de rata seccionados y posteriorrr:ente suturados. con láser de As·Ga y He-Ne, se apreoa Igualmente menor presenoa de tejido fibroso y mayor tendencia a la regeneración nerviosa.lo que sugiere la indicación en el tratamiento posquirúrgico de accidentes que afecten a los nervios. En este sentido, Rockind y sus colaboradores han demostrado que. tras realizar heridas contusas en el nervio ciático de ratas e irradiarlas con láser de He-Ne (10 )/cm~ durante 20 días. el potencial de acción era el43%mayor al final del tratamiento y estaba completamente restablecido al año, mientras que ils grupos control, dejados a su evolución natural, no alcanzaron niveles normales ni al cabo de un año. Dolor El dolor de tipo crónico ha sido tratado con láser de He-Ne y As·Ga con resultados positivos. tanto en la

2 69

practJca como en la investigación clinica Numerosos es:udios informan de mejorías de la smtomatologia dolorosa, la mayoría de ellos son revisiones de series de pacientes tratados con resultados diversos. No existen muchos trabajos prospectivos diseñados minuciosamente. Walker dirigió un estudio a doble ciego en el que se trataban pacientes con dolor crónico con láser de He-Ne, comparado con un tratamiento simulado. Cuando !as zonas superficiales dolorosas se irradiaban con laser. se producia una dismmución significativa del dolor, así como una menor necesidad de analgésicos. frente al tratam¡ento placebo. Curiosamente, Palmgreen ha descrito en un estudio aleatorizado en pacientes conartritis reumatoide. en los que se comparaba un grupo irradiado frente a otro con falsa irradiación, mejoria del dolor en ambos grupos, superior en elgrupo irradiado. pero presente en el que la irradiación sólo actuaba como placebo En el estudio citado anteriormente sobre irradiación con laser de He-Ne en las extracciones dentarías. se encontró una diferencia importante en el porcentaje de pacientes que sentían dolor posteriormente a la extracción: 81% en el grupo control y8% en el grupo irradiado. Los resultados fueron ligeramente superiores al emplear dosis de 8,9 )/cm' que cuando se irradió con 5,7 J/cm 1. Moore realizó un ensayo en 20 pacientes con neuralg~a postherpética, empleando láser de As-Ga-AI (830 nm). en el que todos los pacientes demostraron reducción en la intensidad del dolor entre el40 y el 90%, y reduccion del área dolorosa entre el 49 yel84%. Aunque se tienen evidencias del efecto analgési· co del láser de baja potencia, es difícil medir objetivamente la modulación del dolor y el mecanismo interno de actuación no es muy bien conocido Se piensa que puede deberse a: 1 Fenómenos locales, que favorecen la reabsorcion de sustancias algógenas, al meJorar la microcirculación local, y elevan el umbral del dolor en los nervios periféricos, al interferir el mensaje eléctrico durante la transmisión del estímulo. 2. Fenómenos sistémicos. que estimulan la producción de opiáceos endógenos del tipo de las betaendorfinas

270 Se ha observado que la madiaoón láser tiene actividad sobre los nervios perifericos: por e¡emplo, en las experiencias de Nissan Rockind y sus colaboradores. sobre el restablecimiento del potencial de acción en nervios dañados. En seres humanos se ha demos· trado, en un estudio a doble ciego. que la exposición del nervio radial superficial a doSIS bajas de láser producía una disminución de la velocidad de conducción nerviosa Esta disminución podría estar en relación con el mecanismo de analgesia inducida por la radiación láser, la cual ayudaría a mantener el potencial de membrana, lo que dificulta na la transmisión dolorosa focaL Benedicenti atribuye la acción analgésica inmediata y de poca duración, principalmente. a efectos sobre la polarización de la membrana de la terminación nerviosa, mientras que la analgesia de aparición más tardía, pero más duradera. se debe a un aumento de las endorfinas. Ciertamente. una de las hipótesiS que se emplean para justificar el efectoantiálg¡co de la radiación láser de baja potencia es la posabilidad de que ésta produzca un aumento de los niveles séricos de betaendorfinas {NSBE). En este sentido, se comentan, a continuación, algunos estudios de nuestro grupo de investigación. que demuestran la inducción de modificaciones de dichos niveles en experimentación animal. así como la dependencia de la dosis y el tipo de láser empleado. Los primeros estudios se realizaron en conejo vulgar. se irradió la pata delantera derecha y se extrajo sangre para las determinaciones a los 15, 30 y 60 minutos (fig. 20.16). En ausencia de estímulo doloroso, se observó un aumento significativo de los NSBE al irradiar con He-Ne (1,8 )/cm'). mienuas que con As·Ga (2.3 )/cm~ los niveles sé ricos sólo experimentaron un ligero incremento. Posteriormente. se estudió un grupo de animales sometido a estímulo doloroso, mediante pinzamiento de la pata derecha delantera, sin que se obtuvieran resultados significativos. frente a un grupo sometido a estímulo doloro· so más irradiación con He-Ne. Este grupo experimentó unaumento de los NSBEentre 3y4veces superior al nivel basaL 'ITas estas primeras experiencias, se comprobó el efecto del láser de As-Ga a dosis superiores y la reproductibilidad del método en otro ani-

Manual de Medicina Fisica

80 60 40 No\101

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Figuro 20. 16. Oete1minociones de ntvele& sérico~oe be10end0J o

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Figuro 20 .17 . Determinaciones de noveles •é10cas de betoendarlonos INSBEI en rato WtStoo. haS madoocoón con áser de A;Co o drfe<

Los estados como el raquitismo o la osteomalacia pueden tratarse con irradiación con una fuente de UVB. Estos trastornos se deber. a un déficit de vitami· na D. que conlleva una depleción de calcio y fósforo. El método clásico y natural para prevenir el raquitis· mo es la exposición moderada de los niños al sol, lo que favorece la sintesis de vitamma D, en la piel El mismo efecto puede conseguirse por irradiaCión de los alimentos. sobre todo de la leche.

!106 inexpenas. con escasa o nula formadón respecto

Tratamiento de úlceras y heridas Para el tratamiento de úlceras y heridas se emplean

fogura 21.3. Modvlode W po•o '8A

2.000-3.000 V

Sínto mas Elevación discreta de lo tensión arterial. Ligero espasmo de lo musculatura respiratorio. No lesiones peunonentes en lo conducción cardíaco. No influencio del tiempo de exposición o lo cOilitación. qurrofanos. etc., pueden presentar com· b:nacones de humedad que favorezcan el r.esgo de bego o exp.os:or.. causado por los matenales anestésicos y/o agentes de limpieza En general. las precauciones adoptadas en la uti· lización de estos equipos suelen proporcionar una adecuada protección. sin restriccion importante de su normal funcionamiento. Sin embargo. ningú!! equipo e:ectromedico resulta del todo fiable y, por ello. es r.ecesano reVIsar la ausencia de fa:Jos antes de utilizarlos. La normativa actual de fabricación exige que el fallo de un soto componente del equipo no pueda ser la causa de un acadente.

316 MEDIDAS DE PROTECCIÓN

1 . Medidas básicas

Los equipos deben poseer una fuente de alimenta· ción interna (p. ej., una batería), sin que exista co· nexión eléctrica entre el paciente y cualquier otro equipo o la tierra. Cualquier pieza alimentada por corriente eléctrica debe ser aislada con un sistema de protecoón adecuado. El cable que proviene de la red principal debe tener aislamiento independiente alrededor de cada conductor Generalmente, los equipos se presentan encerrados en cajas metálicas. tstas previenen los riesgos de electrocución por posibles cortocircuitos o por fallos internos del equipo. En resumen, podemos afirmar que la protección básica de un equipo electromédico viene dada por su correcto montaje. por el aislamiento adecuado de los sistemas conductores de corriente eléctrica y por la adecuada morfolcrja de su envoltura o caja metálica

M anual do M edicina Física

•toma de tierra• debe estar conectada ron todas :.S partes conductoras del equipo. Si exisuera un fallo que provocara un cortOO!cuito entre el conductor vivo y la caja, la pérdida de corriente se transmitiría por la •toma de tierra•.Ade· más. estos equipos suelen tener un sistema de protección adicional, mediante un fusible que permite mterrumpir el circuito e inutiliza el equipo. 8) EQUIPAMIENTOS DE CLASE 11

Existen tres tipos de protección secundaria para los eqUipos electromédicos de mayor potencia.

Estos equipos no poseen •toma de tierra•, smo qc¿ presentan una doble capa aislante (•equipos de diJo ble aislamiento•). El cable sólo posee conductores v1vo y neutro. Estos conductores se conectan al cirai· to principal mediante un sistema de aislamiento básico. Este sistema básico queda envuelto por una segunda capa aislante, sin que exista conexión co:: nmgún conductor del circuito principal Un ejemplo de equipamiento de clase lllocons:· tuyen los taladros eléctricos que se emplean en el hogar La caja exterior es de plástico no conducto: y forma la segunda capa aislante.

A) EQUIPAMIENTOS DECLASE 1

C) EQUIPAMIENTOS DE CLASE 111

Además de las medidas de aislamiento básico. estos equipos poseen una protección básica para el pa· dente o para el manipulador. mediante un conduc· tor protector de tierra («toma de uerra•). Por lo tanto. el cable alimentador debe tener tres partes. que contengan los conductores v1vo, neutro y nerra. La

Estos equipamientos están alimentados a alta poten· cia. La protección frente al shock eléctrico se basa en un transformador que genera un voltaje de seguf.· dad muy bajo (se evita superar la cifra de 24 voltios' Un ejemplo de equipamiento de clase Illlo consntJyen las mantas electricas.

2 . Medidas secundarias

Protección frente a radiaciones no ionizantes A. Diez de los Ríos Oelgodo, M. Pérez Mortinez y R. Ruiz Cruces

INTRODUCCIÓN

El ser humano está confinado en un sistema en el que cohabita con muchos tipos de racEaciones dlfe. rentes: la solar, las radiaciones GUe penniten el fun· cionamiento de los aparatos de radio y televisión,Jos hornos de microndas. los rayos láser utilizados en publicidad, las radiaaones que generan los equipos df rayos. etc. Aquellos tipos de radiaciones que no implican el dfsplazarniento de ninguna masa se denominan ra· dlaoones electromagnéticas. Ademas de la luz solar. son radiaciones electromagnéticas: las señales de radar. las ondas de radio y1V,Ios rayos cósmicos.las microndas.los rayos X y la radiación yde origen nuc.ear Todas ellas se encuentran en nuestro entorno. yalgunas se emplean como agentes terapéuticos en medicina física (onda cona, microndas. !aserterapia, Jlfrarrojos, ultraVIoleta ...). ENERGIA ASOCIADA A LA RADIAC IÓN: ESPECTRO ELECTROMAGN~TICO

Cada radiación se caracteriza por una serie de propiedades. una de las cuales es la energia.l.as radiacio!leS electromagnéticas son fenomenos ondulatorios que obedecen a las mismas leyes físicas y pueden dfscribirse en función de dos para metros: su lollgitud ltor.da y su frecuencia Para una radiación detenninada.cuanto menor es la longitud de onda. mayor es la írer.A€1!cia y la energía que transporta la radiación.

La fónnula que relac1ona la long!tud de onda con la frecuencia es una ley universal en física: l · u :e

esto es: longitud de onda (i~ · frecuencia (v) : velocidad de la luz (e). Cuando una radiación interacciona con un material biológico detenninado (hueso, músculo o piel), produce unos efectos que serán tanto más importantes cuanto más energetica sea la radiación. Aquellas radiaciones que no tienen energía suficiente para arrancar electrones de las capas mas externas de los atomos se denominan radiaciones no ionizantes (RNI). En términos energéllcos, las radiaciones elecrromagneucas no ionizantes son las de menos de 10 eV (electrón-voltios): ( 1 eV: 1,6 ·10 •·julios). Si las radiaciones electromagnéticas se ordenan de menos a más energía (de mayor a menor frecuen· cía), se obuene lo que se denomina el espectro electromagnético, del cual el ojo humano sólo puede ver los colores que fonnan el arco iris Las radiaciones así ordenadas pueden clasificarse en rres categorías: campos electromagnét1cos, radiaciones ópticas y radiaciones iDnizantes. Al interaccionar las RNI con la materia, se produ· cen fenómenos de absorción, transmisión yemisión de energía. con cambios de estado en los niveles energéticos de las moléculas. que vienen regidos por los postulados de Bohr de la mecanica cuántica. En orden creciente de energía. los estados excitados o niveles energéticos pueden ser de tres tipos· los de 17

318

ManLaal cte Medicina Fis•ca

energía baja, del orden de 0,001 a 0,1 eV. los cuales son del dominio de las radiaciones de microndas y del infrarrojo lejano; los de energía media, que oscilan entre O, 1 y 1 ev, los cuales están al alcance del infrarrojo medio; los de energía alta, que superan 1 eV y sólo pueden lograrse mediante radiaciones del VISible y del ultravioleta. Según la importancia de los cambios energéticos moleculares, éstos se transforman en energía térmica o producen reacciones fotoquímicas. Los principios de radioprotección para las RNJ son: tiempo, distancia y blindajes. los mismos que tradicionalmente se describen para las radiaciones ionizan tes. Los límites de exposición recomendados se esta· blecen de acuerdo con las magnitudes expuestas en la tabla 25.1.

visible (ultravioleta e infrarrojo): es la zona de la fototerapia, que incluye a la helioterapia. La seg~nd1 zona comprende microndas y radiofrecuencias. La tercemzona abarca las radiaciones de extremadamelite ba¡l frecuencia o ELF (extremely low frequency).

CLASIFICACIÓN Y EFECTOS DE LAS RADIACIONES NO IONIZANTES

La aplicación de las radiaciones electromagnéticas, en general, se basa en cuarro leyes fundamentales, que se expondrán con más detalle en otros capítulos la ley del cuadrado. la ley del coseno, la ley de Grot• thus-Draper y la ley de Bunsen-Roscoe. Desde el punto de vista médico-clínico, el espectro de las RNI puede dividirse en tres zonas, de menor a mayor longitud de onda o de mayor a menor frecuencia (tabla 25.2). La primera zona engloba las radiaciones solares con su componente visible e in-

Primera zona: fototerapia

Los efectos principales de este grupo de radiaciones sobre el cuerpo humano son dos: producen calor yson causa de efectos fotoquímicos. Estos últimos Significan que la radiación es capaz de iniciar ciertas reacciones químicas. Un efecto fotoquímico conocido es que la exposición del cuerpo humano a la luz del sol provoca la producción de vitamina D, a partir de una sustancia precursora que existe en la pieL La radiación ultrau1o!eta (UV) corresponde a las ondas electromagnéticas de longitud de onda comprendida enue 100 y 400 nm. Los efectos que provoca sobre las personas están causados por el inicio de determinadas reacciones químicas. Se divide en tres zonas: A, By e La primera de ellas (zona A) corresponde a las radiaciones ultravioleta de menor energía y la zona e corresponde a las más energéticas. Así pues, es frecuente hablar de rayos UVA para las radiaciones ultravioleta de energía más baja (zona Al y de rayos UVB y UVe para las radiaciones ultravioleta de las zonas restantes. La radiación ultravioleta produce en tema (enrojecimiento) de la piel; son causa del efecto más agudo las radiaciones de 260 nm con un pico secundario a

Tabla 25. 1. Magnitudes de los limites de.... e,. xP.Q !:O;;;;;; si,. c;.; ió-.n.__ __ __ Magnitud

Símbolo

Energía Potencio lnlensidod Rodioncio Emiloncio Exposición radiante lrrodioncío

u p 1

l

w H

E

Definición

Unidades

Energía emitido por lo fuente, por pulso Potencio emitido desde lo fuente de energía Potencio emihdo por unidad de ángulo sólido Intensidad radiante por unidad de área Potencio emitido por unidad de área de lo fuente Densidad superficial de energía incidente sobre lo superficie de un cuerpo Densidad superficial de potencio incidente sobre lo superficie de un objeto

Julio. J Wotio, W W/sr W/sr/cm' W/cm' J/cm> W/cm 1

,

Frecuencia hasta .. : - - -

o

u

o u 1•W

z 0 lOs

bl 1O mj/cm' durante 1O s e) 170 mj/cm 1 poro t > 453 s d) 17 mW/cm2 poro t > 10' s Criptón

647

o) 2,5 mW/cm' dvronte 0,25 s b) 1O mj/cm· durante 1Os e) 280 mJ/cm· poro t > 871 s d) 28 mW/cm' poro t > lCY s

0,2 W/cm2 poro t> l Os

Neodimio·YAG

1.064

1,6 mW/cm 7 poro t > 1.000 s

1,0 W/cm'

Arseniuro de galio

904

0 ,8 mW/cm' poro t > 1.000 s

Helicx:odmio

325

o) 1 J/cm' desde 1O o 1.000 s

N itrógeno

337, 1

b) 1 mW/cm'porol> l.OOOs

C02 y (otros de 1.4 mm o 1.000 mm)

10.600

O. 1 W / cm• poro 1 > 1O s

0,5 W/cm' t> lOs o) 1 J/cm'' de 1(} 1.000 s b) 1 mW/cm1 t > l.OOOs 0, 1 W/cm' poro 1 > 10 S

En la gama infrarrojo y visible,las radiaciones de: espectro electromagnético son refractadas y loca !izadas sobre la retina. Por ello. la exposición máxima permisible es in:erior. a causa de la •ganancia ópti· ca• del ojo. La focalización mayor tiene lugar en la interfase aire-córnea, debido a la gran diferencia de índices de refracción (1 ·1,38). El recorrido de la radiación hasta llegar a la retina es: córnea, humor acuoso, pupila. cristalino y vítreo. La diferente estructura celular de la retina (conos ybastoncillos) le confiere una absorción de la radiación incidente. que genera efectos fotoquímicos y térmicos: predominan unos sobre otros según sea el tiempo de exposición y la longitud de onda de la radiación incidente. El conjun-

to de los valores límites de exposición a la radiaciór. UVA se basa en los umbra:es de daño sobre la córnea y la lente. Las figuras 25.2 y 25.3 res·Jmen la acción del espectro sobre la lente, la córnea y la ret:na. La exposición a la energía de un haz láser por vis:ón directa se mide por la exposiciór: radiante Hen julios/ cm o en unidades de irradiancia E, watios/cm Entre ambas magnitudes existe la relación siguiente: H =E · t

donde t representa ei tiempo de exposición en segundos. Las lesiones cérm1cas originadas por radiación pulsada repetitiva liberada a través de una rend';a

331

Protección tronto a radtaCtonos no •Orl•.rontos

'O' • M.tgnu\ f1964'

• s..,..re- t- 1 ttl { 19661

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' 110 140 260 180 lOO 170 HO LOOral Cla~e lll Se subdiVlde en Clase 1/fA Agrupa los laseres oue no producen daños en tiempos de reflejos deaversión palpebral. pero sí pueden generar dar\ os por \isió!l direc:a del r.az lá· ser con ayuda de instrurnemos ópucos. en u~ con·m;¡o, ell:m te se a car.za por emis1or.láser en el vis.~:e cor. potenaas m~nores de S mW Ca>< IUB Er.cuacr a los laseres qu-e emiten rad1aaon ··¡s;~.e o mv1s1~le y reducen daños en vis1on d1recta Cnes le tipo.la observación.desenfocada por reflexión difusa. de la radiacion pulsada no es peligrosa rampoco es dañina la reflexión difusa de la emis:ón continua. si la barrera distanc:a supone una observación a d1star.cias mayores de 13 crn y tiempos ae expostclór. menores de :os. El va:or umbral

332

para los láseres de emisión continua de esta categoría se alcanza a 0,5 W. Clase Jv. Son dispositivos de gran potencia, capaces de producir reflexiones difusas peligrosas y de gene· rar lesiones cutáneas. Presentan riesgo de incendio, por lo que se recomienda una gran precaución en su uso. Es importante señalar que los láseres de tipo qui· rúrgico, de alta potencia, se enmarcan generalmente dentro de la categoría IV y, para ellos. será de aplicación la normativa de ámbito comunitario. Los !áseres médicos de baja potencia, empleados en medicina física, se agrupan en la clase 111. Medidas de seguridad A) ACONDICIONAMIENTO DE LA SALA DE UTILIZACIÓN

1. UBICACIÓN

Los láseres de las clase IIIB y IV sólo pueden utilizar· se en áreas debidamente controladas.

2. SEÑAliZACIÓN Los accesos a las diferentes áreas deberían estar identificados con una señal adecuada. 3. ACCESO El acceso a los alrededores del láser debería estar li· mitado a aquellas personas que lleven protectores oculares y ropa protectora adecuada. Por otra parte. los equipos láser de clase IIIB y IV estarán dotados de un conector externo. conectado a un interruptor principal de desconexión de emergencia o a sistemas de desconexión, en caso de apertura de las puertas de la instalación. La persona encargada puede anu· lar dichos sistemas de seguridad para permitir el acceso a otras personas autorizadas, si es evidente que noexiste ningún riesgo de radiación óptica en el momento y lugar de dicho acceso. 4. EMISIÓN DE RADIACIÓN Al EXTERIOR

Ningún tipo de radiación láser debe emitirse fuera del recinto señalado como área controlada. Ello implica un especial cuidado a la hora de diseñar la ubicación de un equipo láser (p. ej .. en un quirófano). Es preciso evitar ventanas o mirillas transparentes a la radiación láser, que posibiliten que ésta acceda al

Manual de Medicina Física

exterior del área controlada con valores superiores a la exposición máxima permisible (EMP). B) CONTROl DEL EQUIPO

1. ETIQUETADO

Cada producto láser deberá llevar una etiqueta en la que aparezca la información sobre la clasificación del láser y un mensaje sobre la trascendencia de di· cha clasificación. También deberá citarse (exceptosi pertenece a la clase 1) la potencia máxima de la ra· diación láser. la duración del impulso y la longitud o longitudes de onda emitidas, así como el nombre yla fecha de publicación de la norma respecto a la cual se clasificó el equipo.

2. INDI(A!)()RES DE LA PRESENCIA DEl DISPARO Cualquier láser de las clases IIIB y IVdeberá dar un aviso audible o visible cuando se produzca laemisión de la radiación. 3. lLAVE DE SEGURIDAD Cuando no se utilicen los productos láser de clase IIIB y IV, se protegerán frente a un uso no autorizado extrayendo la llave correspondiente. La necesidad de que los equipos láser de clase IIIB y IV incorporen una llave extraíble o cualquier otro dispositivo de control está recogida en la citada norma. 4. fUGAS DE tUZ lÁSER POR CARCASAS O CONECT~S DE FIBRAS

Todo producto láser dispondrá de una carcasa protec· tora; ésta impedirá el acceso humano a la radiaciOO láser que supere la clase l.salvo por la apertura láser. ()OPERADORES 1. SUPERVISIÓN . RESPONSABLE DE SEGURIDAD I.ASER

Para las instalaciones donde se utilicen láseres de una clase superior a la lilA, deberá nombrarse un responsable de seguridad láser. que se encargará de revisar todas las precauciones que hay que tener en cuenta y designará los controles apropiados que deberían implantarse.

2. ACREDfTACIÓN Y FORMACIÓN EN SEGURIDAD lÁSER La utilización de sistemas láser de las clases lilA, IIIB yIV puede representar un riesgo. no sólo para el usua·

Protección frenle a radiaciones no ionizantes

333

rio, sino para otras personas situadas a una distancia considerable. Debido a este riesgo potencial, sólo deberían estar al frente del control de dichos sistemas personas que hayan recibido un nivel de formación adecuado. La formación puede recibirse del fabricante odel proveedor del sistema, del responsable de seguridad láser ode una organización externa acreditada, ydebería incluir -al menos-lo siguiente: • La familiarización con los procedimientos opera ti· vos del sistema. • El uso adecuado de procedimientos de control de riesgos, señales de aviso, etc. • La necesidad de protección personal. • Los procedimientos de notificación de accidentes. • los efectos biológicos del láser sobre los ojos y la piel.

láseres (longitudes de onda y potencia) requieren distintos tipos de protección ocular. Es responsabilidad del supervisor de protección láser o-en su defecto- del propio usuario conocer el tipo de gafas necesario para su equipo y asegurarse de que todo el personal que pueda encontrarse dentro de la zona de riesgo tenga puestas las protecciones oculares en el momento de utilizar el láser. La atenuación de la luz mediante unas gafas depende de su densidad óptica, la cual se define como s1gue:

3. VIGilANCIA M~DICA El problema de la vigilancia médica de personas que trabajan con láseres es un tema fundamental. La profesión médica, por el momento, aún no lo ha solucionado. Si se efectúan exploraciones oftalmológicas, debería realizarlas un especialista cualificado y deberían llevarse a cabo en las personas que traba· jen con láseres de las clases 1118 y IV Inmediatamente después de producirse una exposición ocular aparente o supuestamente lesiva. un especialista cualificado debería realizar un examen médico. Dicho examen debería completarse con una investigación física completa de las circunstancias bajo las cuales se produjo el accidente. Los exámenes oftalmológicos -antes, durante y después de trabajar en una instalación de láser de las clases 1118 y IV- tienen valor únicamente por motivos médicos y legales. yno forman parte necesariamente de un programa de seguridad. 4. SISTEMAS DE PROTECCIÓN

La protección ocular deberá utilizarse en todas las áreas de riesgo donde se empleen láseres de las clases 1118 o IV. En otros apartados de esta misma norma y en otras dedicadas específicamente a este tema. se recogen las características necesarias para que las gafas protectoras cumplan su cometido. Es importante resaltar, a este respecto, que distintos tipos de

DO= log (E o H/EMP)

donde EMP es la máxima exposición permitida en la córnea, fes la irradiancia y H es la exposición a la radiación. Por otra parte, cuando sea previsible una exposición por encima de la EMP para la piel, debería utilizarse ropa protectora adecuada. Ello es especialmente importante en los láseres de clase IV. dado el potencial riesgo de incendio, por lo que la ropa utilizada debería estar hecha de material resistente al fuego. D) PROTECCIÓN DEl PACIENTE (EN LA UTILIZACIÓN MÉDICA DE LOS LÁSERES)

Debe tenerse cuidado para evitar reflexiones especulares no intencionadas. Este requisito es especialmente importante en ciertas aplicaciones quirúrgicas, donde se trabaja con haz libre en las proximidades de materiales metálicos altamente reflectan tes,como es el caso -generalmente-del instrumental quirúrgico. En el caso añadido de que se utilicen radiaciones del infrarrojo lejano (p. ej., láser de co,), el haz y el área de incidencia deberían estar rodeados de un material opaco a dicha longitud de onda (toallas húmedas rodeando la zona de tratamiento, p. ej.). Hay que tener en cuenta que incluso las superfi· cíes metálicas mate pueden ser altamente especulares en la longitud de onda del CO,. Por ello se hace totalmente imprescindible proteger los ojos del paciente con protectores adecuados. aun en el caso de no estar irradiando las inmediaciones del ojo. 1. INDI(A()()fij;S DE lA ZONA RADIACIÓN

El fabricante de equipos láser de las clases 1118 y IV para aplicaciones médicas deberá suministrar un

334

M anual de M edicina Fisica

dispositivo indicador del blanco. Deben establecerse controles para asegurar. en este caso, un perfecto alineamiento entre la guía luminosa y el haz láser.

inuoducen pérdidas importantes {hasta de un SO%) respecto a los valores nominales, por lo que se hace necesaria una calibración por medio de medidas con sistemas y detectores externos.

2. INDICADCIRES DE LA IRRADIANCIA SUMINISTRADA

E) OTROS RIESGOS ASOCIADOS

El fabricante del equipo láser de las clases 1118 y IV deberá suministrar un medio para medir el nivel de radiación láser previsto por irradiación del cuerpo humano. con un margen de error en la medida no superior al 20%. La indicación de la medida se hará en el SI de unidades. Asimismo, se facilitará también un procedimiento y un calendario de calibración del sistema de medida. Aeste respecto cabe puntualizar que la mayoría de los equipos suministran información sobre valores nominales de potencia a la salida del tubo. Sin embargo, no proporcionan información sobre la irradiancia prevista sobre el paciente cuando se utilizan punteros por fibra óptica, brazos articulados u otros dispositivos ópticos asociados, que

Fundamentalmente, son debidos a la gran densidad de energía asociada con el haz láser. Así, al incidir wbre un material que actúa de blanco. puede generarse una vaporización de éste. Ello puede ocasionar una contaminación ambiental. que hay que controlar y potencialmente eliminar. En el caso de que la eliminación de los contaminantes no pueda garantizarse, es aconsejable el uso de máscaras respiratorias. También se encuentra un riesgo en las aplicaáones quirúrgicas del haz láser de clase IV, por su posi· ble incidencia sobre preparaCiones anestésicas, gases ricos en oxígeno. metano, etc., gases que se enc~­ tran durante las operaciones de laringe o en las endoscopias láser.

Capíl'ulo 26 Hidroterapia R. Meijide Foílde, J. L. Rodríguez·Villomil Fernández y J. Teijeiro Vidol

INTRODUCCIÓN

Lah1droterap1a, o empleo del agua con fines terapéuti· cos,es uno de los mé:odos más antiguos utilizados en el tratamiento de las disfunciones físicas Las c:viliza· dones antguas de Egipto. Grecia v-sobre todo- Ro!'!la Jti!1zaron. desarrollaron y difundieron la hidroterapia como metodo terapéutico. y nos Ge¡aron abur.dames :esumomos de ello. Tras la época romana y hasta el Renacimiento, su uso se abandona paulatinamente, para conocer un nuevo período de gran desa1rollo en el siglo x1x, época en la que comienza su periodo cien· tilico. Pero no sera hasta después de la Segunda Guerra Mundial cuando se racionalice su uso y adquiera unJoJgar importame en la medicina rehabilitadora espec;al:r.er.te en el tratamiento de los grandes defim neuro.ogicos. particularmente la poliomiel::is. La ltdroterap.a ha tdo desarrollandose )' adqumendo r.:ayor aug~ debtdo al reconoc:mienro del agua corr.o verdadero metodo terapéutico en sus múltiples carr.posdeaplicación: rehabilitación ortopédica,¡eumatológica, neuro!ógica. deportiva, etc. Aunque en un sentido amplio todo es hidro:era· p:a. vamos a diferenaarla del empleo de las aguas rr.ineromedicmales 1niarología mé(hca o uenotera · p~al ydel agua del mar (ra:asotera¡»al, que son objem Ge estJdio en orros capttU:os Con e termino hidroterapia. nos referimos al emp.eo top1co o ex temo de: agua como vector de acciones ftsicas (mecánicas o térm1cas). sin considerar los posibles efectos derivados de su absorcióno de preparados medic1nales que puedan añadu'Se a1agua Aunque el agua, como veh1culode pres1ón y tem· peratura, presente gran diversidad de aplicaciOnes

:erapeuticas y se use en diversos ambitos, en este capitulo nos centraremos, esencialmente, en su em· pleo en medicina física y rehabi~itación Lneste campo la hidroterapia se utiliza por ~os efectos hsicos denvados de la aplicac1ón de ca:or s:.~perf:eta · o fno sobre el organ:smo, y por sus efectos mecámcos pro· :JJcicos por la flotaaor. y por la proyeccion ce agua a pres1on sobre la su:>erficie corpora ExJSte una gran vanedad ce técnicas htdroterap;cas. que van desde aplicaciones parciaies (masa¡e con hielo,compresas.ablución, baño parcial. )hasta generales (baño. inmersión en piscina. ducha escocesa...), pasando por una amplia gama de aplicaciones -mas o menos amp.1as- sobre la supef.ice corporal. todas el!as a ru!erentes temperat~,;ra. pres10n y uempo de ap.1caaon. Utilizaremos unas :ecnicas ¡. ouas seg.ln los obje;¡vos :erapet>~cos prei.amen'e establecidos El uso de la h:droterapia no esta exento de riesgos, vcuar.doe.uatamten:o no está b1en prescrito o bien ejecutado, puede tener efectos adversos En este capitulo realizaremos. en pnmer lugar, un analisis de Jos principios fisiCos de la hidroterapia y sus aplicac1ones terapeuucas: en segundo luga!, revisaremos sus mdicaciones y contramd1cauor.es genera:es PRINCIPIOS FISICOS

La hidroterapia cor.sigue sus efectos terapéuticos mediante las propiedades físicas del agua, que van a aportar energ1a mecámca o térmica a la superficie corporal. y mediante 10S pnncipios f1S1cos derivados de la mmersión

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El agua. bajo la aparente sencillez de su constitución molecular (dos átomos de hidrógeno y uno de oxígeno). esconde una complejísima es tructura molecular Esta complejidad es la base de los comportamientos aparentemente anómalos de muchas de sus pro?iedades fís1cas Una comprens1on bastea de estos prinopios lis1cos va a servimos de tundamento para el adecuado uso terapéutJco de la hidroterapia Presentaremos. brevemente.las propiedades lisicas del agua y los principios físicos de mayor interés en hidroterapia, que dividiremos en mecanices ytermiCOS. para facilitar su estudio 1 . Principios mecánicos

El hombre. cuandose sumerge en el medio acuático. experimenta la acción de nuevas leyes físicas, que van a modificar su comportamiento. Estas leyes de la inmersión y las nuevas fuerzas físicas que actúan sobre el cuerpo sumergtdo son el fundamento del uso cie la hidroterapia en e! traramiento de diversas disfunc~ones fisicas SOn, por lo tanto. las responsables de los efectos mecanices producidos por la hidroterapia. En medicina física. y sin considerar el efecto térmico que desarrollaremos en profundidad más adelante, la inmersión en piscina se utiliza -fundamentalmente- cuando se precisa la e¡ecución de e¡ercicios asistidos de las extrer::idades. ya que red u· ce el estrés sobre articulaciones y músculos INMERSIÓN

En el agua, la suma de todas las fuerzas fisicas inhe· rentes a la inmersión (factores hidrostáucos y factores hidrodinámicos) va a dar como resultado un medio fisico a]lropiado para realizar ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades. minimmndo .a carga sobre articulaoones y músculos, base del ejerCicio terapéutico en el agua o hidrocinesiterapia. • FACTORES HlDROSTATICOS

De todos los factores fís1cos implicados en la inmer-

sión que desempeñan un papel importante en los efectos producidos en el organismo por la hidroterapia, el más importan te es la presión hidrostáuca, base del principio de flotación o de Arquímedes. Gra· cias a este principio, el cuerpo parece pesar menos

Manual do Mcd•cina F fsica

en el agua que en el aire. yexJSte una mayor falililod para realizar ejercicios. La pres1ón hidrostática o presión ejercida por unli· quido sobre un cuerpo sumergido es igual a la presión ejercida por una columna del mismo líquido. de altura igual a la distancia en:re el r.ive! del punw considerado y la superficie del liqutdo Así. e! pesoo presión que ejerce el agua en una superficede 1an' situada a SO cm de profundidad es de SO gy la ?le· sión hidrostáuca es de so g/cm' La presión hidrostática es directamente proporcional a: - la dens1dad del liquido y - !a profundidad de la inmerston De este modo. todos los puntos de un mtsmo pla· no horizontal están sometidos a la misma presión hidrostática, pero ésta aumenta con la profundidad. La diferencia de presión hidrostática emre dos puntos situados a distinta profundidad. en el seno de un liquido. será 1gual al peso de una columna de ese ti· quido. cuya sección sea la unidad ycuya alrura sea~ distancia entre los planos horizontales que pasar. por dichos puntos Éste es el principio fundamenta: de la hidrostática. base del principio de flotación ode Arquímedes. El prmCJpto de flotación o de Arquímedes estable1

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Figuro 28.5 . P01oodo de lo obro H•slono un"'"'sol de los fue,..,. de ElpOño, de Pedro G6mez de Bedoyo

especiales de las aguas que iban a utilizarse y de los procesos patológicos que podrían ser tratados. Asimismo. hay que considerar, por su estrecha relación con la hidrología. el enorme prestigio que alcanzaron durante los siglos xvm yxtx las aplicado· nes hidroterápicas. El uso del agua fria en el trata· miento de múltiples enfermedades fue preconízado en Alemarua por Sigmund Hann y sus hijos.Pero, sin duda, el extraordinario avance de la hidroterapia en los stglos XVJn y XIX se debió a la influencia de perso· nas carentes de estudios médicos. Entre estos precur· sores podemos citar a: Vinzenz Priessnitz (1799· 1851), de una modesta familia de labradores y sin apenas estudios elementales; Heinrich F Francke (seudónimo de J H. Rausse) (1809·1848). con algu-

Schroth (1798·1856). compañero de la escuela ele· mental de Priessnitze. igualmente, de familia humil· dísima; Sebastián Kneipp {1821-1897), cura párroco de Worishofen (Baviera), y tantos otros hidroterapeu· tasque adquirieron gran renombre y fundaron cen· tros curativos de fama intemaaonal. sin tener estu· dios de medtana de ningún tipo. Afinales del siglo XIX, el austriaco Wilhelm Wintemitz (1834·1912) dio respaldo dentifico a las prácticas hidroteraptcas. al estudiar la acción de las aplicaciones de frío y de calor y los mecanismos termorreguladores. así como las diversas respuestas del organismo En 1877 publi· có su obra Die Hydrotfterapie, que dio respetabilidad universal a este tipo de terapéutica Actualmente. la hidrologia médica como rama de la terapéutica se ha incorporado plenamente a la

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Monuol do Medicina F fsica

evolución científica de nuestro tiempo. El estuclio de la composioón de las aguas minerales. sus acciones sobre órganos y funciones en organismos sanos y enfermos. la apreciación precisa de los resultados terapéuticos. etc. hacen que la hidrología médica actual pueda ser incluida, sin duda de ningún géne· ro, entre las ramas del saber médico.

antigua URSS. También es cierto que, frente a estas situaciones. en Estados Unidos, Reino Umdo ypaises escandinavos, el interés por estas curas es escaso, por considerar el proceder un tanto empírico y eronómica mente poco rentable. Estas elementales consideraciones evidencian la situación actual de la cura balnearia y la variablt interpretación de su interés terapéutico. No obstan· te, toma ndo una posición ecléctica, resulta forzoso admitir que la cura balnearia conserva todavía un lugar en la terapéutica, en particular como factor preventivo, reparador y rehabilitador en múltiples procesos de evolución crónica ytendencia invalidan· te, comprobable por los resultados obtenidos, ínter· pretados estadísticamente. Resultante de las nuevas tendencias es el llamado •termalismo social•:se en· tiende por tal el conjunto de clisposiciones legales y reglamentarias que permiten la cobenura parcial o total de los gastos que, para el usuario, supone la cura balnearia. La Seguridad Social. al tomar a su cargo estas atenciones, facilita el acceso a los balnea· rios de todos los enfermos que puedan beneficiarse de estas curas, anteponiendo las ideas sanitarias a las puramente económicas. El termalismo social se aplica en Francia.ltalia, Alemania. Portugal. Bélgica, Polonia. Hungria. Eslova· quia, República Checa, la antigua Yugoslavia,Austna, etc.. con variantes en cada país. En la antigua URSS no existían limitaciones para su aplicación: única· mente se precisaba la prescripción médica El interés del termalismo social lo acreclita la con· stderable imponancia que ha adquirido en los paises que lo practican Precisamente en Francia.losdatos de las Cajas de Seguridad Social evidenoan que pasa de 400.000 el número de beneficiarios por año, esto es. dos tercios del total de curas efectuadas en los es· tablecimientos termales del país. Según el profesor Lamarche. el porcentaje mayor de enfermos corres· ponde a los reumáticos (23%), seguido de los afectos de procesos crónicos de vías respiratorias. digestivas, biliares, etc. En todos ellos. el control es riguroso, lo que ha permitido comprobar el alto porcentaje de mejorías obtenidas con estas curas. asi como las ven· tajas económicas para la propia Seguridad Social tsta, a cambio dell% del gasto del seguro de enfer· meda d. ha reducido del 30 al40% el gasto medico-

SITUACIÓN ACTUAL DE LA CURA BALNEARIA

Apesar de tan indiscutible avance en el terreno cien· tífico, la cura hidromineral no ocupa. actualmente, el lugar privilegiado de siglos pasados. La evolución de la meclicina y el extraorclinario progreso de la terapéutica farmacológiCa y quirúrgica han desplazado y, en muchos casos. relegado totalmente las curas balnearias Pero este cambio no significa que las aguas mineromedicinales hayan perdido eficacia y, muchos menos. que su utilización carezca de justificación. La cura balnearia sigue siendo un proceder terapéutico valioso y, de modo exclusivo en unos ca· sos o como agente coadyuvante en otros, puede facilitar la vuelta a la normalidad o la recuperación y rehabilitación de muchos enfermos. No obstante, en algunos países, las curas termales tienen escasa significación. En España, su utilización dista mucho de ser destacable, en comparación con la situación en Francia, Italia. Alemania, etc. Afortunadamente, la integración en la Unión Europea obligará a la implantación deltermalismo soctal, con lo que estas curas serán asequibles a las clases sodales más necesitadas o débiles, y se evitará una discri· minación que contrasta abiertamente con el derecho a la salud propio de toda la colectividad. La preven· ción. curación y rehabilitación de la enfermedad de· ben ser atendidas igualitariamente por cualquier estructuración sanitaria que tenga por base la justicia social. tn este sentido. la cura balnearia no puede ni debe ser proscrita. y menos cuando muchos países, que ocupan un lugar destacado en el concierto mundial, se benefician de su utilización sistemática. Concretamente, en Francia pasan de 600.000 los enfermos que anualmente utilizan estos tratamientos; en Italia són más de 1.500.000, en Alemarua son alrededor de 3.500.000ypasabande lO.OOO.OOOen la

H idrologra médica

farmacéutico y el 30% el absentismo laboral de los enfermos beneficiarios de la cura termal (Carrie. Gaillard de Collogni et al). Todo cuanto antecede es prueba definitiva de que la cura termal obalnearia debe ser considerada útil. Cuando la indicación está bien establecida y el trata· miento es adecuado, produce resultados abierta· mente favorables. El único problema es determinar con precisión sus indicaciones y su encuadre en los planes terapéuticos. En España, no hay termalismosocial, pero el Instituto Nacional de Servicios Sociales (lNSERSO) ha promovido un programa de curas balnearias para los pensionistas de la Seguridad Social que hayan cumplido los 60 años y padezcan procesos crónicos de aparato locomotor, vías respiratorias. aparato di· gestivo, sistema urinario o afecciones dermatoló· gicas. Estos programas se iniciaron en 1989 con una participación de 12.848 beneficiarios; actualmente (1995) pasan de 60 000. Las prestaciones son: aloja· miento en pensión completa, tratamiento termal básico y actividades programadas de ocio y tiempo libre. CARACTERISTICAS DE LAS AGUAS

MINERALES Iniciaremos este apartado insistiendo en lo ya ex· puesto anteriormente y en el hecho de que la Unión Europea de fuentes de Aguas Minerales (UNESEM), entre las propuestas presentadas para una mejor definición de estas aguas, propuso la siguiente: se entiende por agua mineral natural un agua bacterio· lógicamente sana, que tiene su origen en un yaci· miento subterráneo y es de emergencia natural u obtenida por perforación: posee propiedades favora· bies para la salud ocontiene por kilogramo un mini· mo de 1.000 mg de sales disueltas o, por lo menos. 250mgde gas carbónico libre;en todos los casos está dotada de propiedades fisiológicas favorables. Esta definición entraña los conceptos básicos de: propiedades favorables para la salud yuna determi· nada composición estable que le proporcione acción fisiológica favorable. Ahora bien. en todos los casos. las aguas minerales son soluciones de factores mi· neralizantes y otros materiales en agua pura, y pre-

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3 87 sentan propiedades físicas y químicas peculiares. que merecen ser consideradas especialmente. De todas las propiedades. podemos destacar: - Las propiedades físicas, según OStwald, pueden ser aditivas (peso molecular y acciones dependientes), constitutivas {volumen molecular. viscosidad, ten· sión superficial, conductividad térmica. etc.) y coligativas (propias de su condición de solución de diversas sustancias). - Las propiedades fisicoquímicas son el pH, el potencial redox,la conductividad. etc. - Finalmente, las propiedades químicas son depen· dientes de los factores mineralizantes incorpora· dos y, por lo tanto, varían considerablemente de unas aguas a otras. Entre estos factores minerali· zantes destacan: los cationes alcalinos (sodio, po· tasioy litio). los alcalinotérreos (magnesio ycalcio). Jos elementos de transición (hierro, manganeso. etc.). oligoelementos o microcomponentes (plata. plomo, bismuto, cinc, cadmio y tantos otros), ha· !uros (cloruros, fluoruros. yoduros. bromuros). de· rivados del azufre (sulfuros. sulfhidratos y sulfa· tos), derivados del nitrógeno {nitratos, nitritos), etc. y. con gran frecuencia, cantidades apreciables de silicio, gases ... Merece especial consideración la posible presencia de gases nobles procedentes de la desintegración radiactiva. En las aguas minerales. también es importante la presencia de flora y fauna. puesto que rara vez son estériles, si bien estas aguas no son medio adecuado para el desarrollo de gérmenes saprofíticos y menos patógenos. Ello justifica la práctica de los análisis adecuados para determinar la ausencia de gérmenes patógenos o indicadores de contaminación. Todas estas características de las aguas minerales en general, sean minerales naturales o mineromedicinales.justifican la exigencia de efectuar análisis meticulosos que permitan conocer las peculiarida· des de cada agua y llegar a deducir, en cierto modo, sus posibles indicaciones terapéuticas. la constancia de composición, las condiciones sanitarias, etc. la correcta expresión de los resultados obtenidos es de enorme significación práctica; según la norma· tiva internacional, deben expresarse en columnas: miligramos por litro o kilogramo de agua; milimoles por litro o kilogramo; miliequivalentes por litro okilo·

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gramo. ycomposición porcentual de miliequivalemes. cationes y aniones. Atodos estos datos hay que aña· dir los valores de residuo seco, densidad, punto crioscópico, conductividad, pH. temperatura, etc. Para facilitar la comparación entre los distintos tipos de aguas, según su composición química, se han propuesto diversos sistemas gráficos. Entre los más sencillos figuran los proporcionados por la geometría analítica. sectores circulares, representaciones triangulares, etc.; pero muchos hidrólogos prefieren representar la composición de las aguas mediante diagramas logarítmicos. Todos éstos y otros muchos sistemas de representación han sido propuestos por diferentes autores, entre los que podemos citar a Messini, Lecoeur, Collins, Ninard, Von Dalmady. Massink. Armijo, etc., pero ninguno de ellos es plenamente satisfactorio. CLASIFICACIÓN DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES

Las aguas mineromedicinales son base y fundamento de las curas balnearias. Es importante clasificarlas según sus más destacadas características, lo que ha resultado difícil hasta para los expertos de la OMS. Limitándonos a las aguas mineromedicinales y con arreglo a la reglamentación tecnicosanitaria aprobada por RO 2199/1981. de 24 de julio, se consideran como tales las que emergen espontáneamente o se captan artifioalmente, han sido declaradas de utilidad pública yson aptas para uso terapéutico en el área de emergencia. Si estas aguas son envasadas deben acreditar que conservan su actividad terapéutica. Dado que en las aguas mineromedicinales lo trascendente es la acción terapéutica. no se fijan valores máximos en sus componentes químicos ocaracterís· ticas físicas, pero se exige en ellas constancia de composición. Puede concluirse. atendiendo a cuanto precede, que en España se consideran aguas mineromedicinales las que. por sus características físicas o fiSicoquímicas, composición química o sustancias incorporadas, tienen reconocida oficialmente su acción terapéutica. La gra n variedad de aguas mineromedicinales existentes ha hecho que su clasificación sea suma-

Menuol do Medictna Física

mente d1versa En la bibliografía consultada, se en· cuentran clasificaciones según el ongen,temperaru· ra, tonicidad, mineralización global. composición química. acciones fisiológicas, actividad terapéutica. caudal, etc. (Masoud et al). De las clasificaciones basadas en propiedades fisicas de las aguas, son destacables las que consideran su temperatura. ya que en relación con ella podemos encontrar interesantes aplicaciones terapéuticas. Consideramos oponuno destacar que. con frecuencia. se utihzan indistintamente Jos térmmos •terma!• y •mineral•. y que para establecer la termalidad de las aguas resulta indispensable. según el profesor Schoeller.considerar la temperatura media anual del aire (Tma) ola temperatura del suelo (Ts) en que brota el manantial. Con este criterio, el citado profesor es· tablece la siguiente clasificación de las aguas Hipertermales: T>Tma +4"CoT> Ts +2'C Ortotermales: T = Tma+ 4"C o T= Ts ~ 2'C H1potermales T-. trastornos posgastrectomía y en diversas disfunciones gástricas. En estos procesos, las aguas bicarbonatadas sódicas pueden dar excelentes resultados por su acción antiácida y por su efecto sobre la secreción yactividad pépsica. así como sobre la evacuación gástrica. En las colitis crónicas. colopatías consecutivas a la antibioterapia oral. diveniculosis sigmoideas, estre-

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ñimiento y atonías funcionales -entre otros procesos intestinales-, las aguas bicarbonatadas mixtas pueden dar buenos resultados. En las secuelas de hepatitis, colemia familiar y pequeñas insuficiencias hepáticas, las aguas bicar· bonatadas y las sulfatadas cálcicas magnésicas pueden ser aconsejables. Finalmente. en lasdisquinesias biliares funcionales. litiasis biliar latente y secuelas de colecistectomía, así como en la estenosis del sifón vesicular, las aguas bicarbonatadas mixtas suelen ser muy beneficiosas. En esta diversa patología son utilizables: las aguas bicarbonatadas alcalinas. alcalinotérreas y mixtas, como Cabreiroá, Caldes de Malavella, Mondariz, Marrnolejo yOnteniente; las aguas clorurado mixtas, como Cestona, Lanjarón yVallfogona; las sulfatadas, como Carabaña, Fita Santa Fe y Rubinat, y las sulfuradas sódicas de Carballino y Guitiriz.

Manual da Medic ina Física

coronaria no evolutiva, arritmias menopáusicas,hi· penensiones no graves inestables, primeras fases de arteriopatias obliterantes yprocesos varicosos en sus fases iniciales. En estos casos, las aguas sulfuradas de Archena, las cloruradas de Puente Víesgo, las bicarbonatadas de Moigas y Termas de Orión o las radiactivas de Alange y Caldas de Oviedo pueden reportar buenos resulta· dos. En Alemania, Francia yotros países se utilizan los baños carbogaseosos en procesos vasculares, en los que predomina la vasoconstricción periférica. Afecciones de la sangre

Dentro de este grupo de afecciones, tan sólo lasane· mías ferropénicas pueden beneficiarse de las curas hidro termales. En estos cuadros anémicos, las aguas ferruginosas de Espluga de Francolí, Fuencaliente, Graena e Jncio, debidamente utilizadas, pueden ser favorables.

Afecciones dermatológicas

Entre los diversos procesos que pueden afectar el revestimiento cutáneo y beneficiarse de las curas hidroterrnales figuran los eccemas. los pruritos orificiales, las dermatosis pruriginosas y -de manera destacada-la psoriasis, proceso incurable pero susceptible de importantes remisiones o ·blanqueamientos•. las aguas mineromedicinales que producen me· jores resultados en estos procesos son: las aguas sulfuradas con azufre bivalente reducido, como las de Almeida, Archena, Alceda. Paracuellos, Fuente Podrida, etc.; las aguas cloruradas hipertónicas, como las de la Toja, San Juan de Campos, Arteijo, etc.; las aguas radiactivas, como las de Almeida, Céltigos, Caldas de Oviedo, etc.; las aguas silicatadas, como las de La Puda, Molgas, Cuntis, etc. y las aguas cálcicas, bicarbonatadas o sulfatadas, como las de Alhama de Aragón, Víllavieja de Nules, Alhama de Murcia, etc. Pueden comportarse como protectoras, emolientes y antinflamatorias.

Afecciones ginecológicas

las principales indicaciones de las curas hidroter· males se encuentran en el tratamiento de las secuelas de afecciones inflamatorias, algias pelvianas residuales, trastornos menopáusicos y determinados cuadros de esterilidad de origen cervical y no tribu· taria de intervención quirúrgica. Las aguas más utilizadas en estos procesos son: las radiactivas de Alange, Almeida, Caldas de Oviedo. Alhama de Aragón, etc., por sus efectos sedantes, antiálgicos, descongestionantes y antinflamatorios; las aguas cloruradas hiperterrnales hipertónicas, como las de Arteijo. Fortuna, Fitero, Caldas de Besa· ya, la Toja, etc., pueden ser utilizadas como estimulantes y tónicas; las aguas sulfuradas. como las de Caldes de Boí, Ledesma, Montemayor. Carratraca. Archena, etc., son esencialmente antiflogísticas y estimulantes de la secreción y del trofismo de la mucosa. Por último, la peloterapia puede dar excelentes resultados, por sus acciones antiálgicas y resolutivas.

Afecciones cardíacas y vasculares

En este grupo de procesos, las indicaciones de las curas hidroterrnales son restringidas. pero en algu· nos casos pueden reportar resultados favorables. tste es el caso de las formas ligeras de insuficiencia

Afecciones neurológicas

Entre otras posibles indicaciones de las curas hidrotermales, figuran las afecciones neurológicas, en las que puede obtenerse alivio o mejoría en sus manifesta·

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HidroiOgia médoca

ciones dolorosas y funciona les. tste es el caso de lumbociáticas y cervicobraquialgias, secuelas poliomielíticas, hemipléjicas, etc. En estos diversos procesos y situaciones, la balneac~ón y las aplicaciOnes tópicas de las aguas radiactivas de Alange, Cal des de Boí, Caldas de Oviedo, etc.,de las cálcicas, bicarbonatadas o sulfatadas, de Alhama de Aragón, Bellús, Molgas, Alhama de Granada, etc o de las cloruradas hipenennales de Amedillo, Fitero, Fortuna. La Toja, etc. pueden ser favorables. Afecciones infraneuróticas, inestabilidad psicomotora y, en general, la considerada patología de la civilización

Estos casos pueden beneficiarse de una prudente psicoterapia en el medio balneario, en el que puede asociarse la acoón de las aguas radiactivas de Alange, Caldes de Boí, Caldas de Oviedo, La Garriga, etc. o de las cálcicas de Alhama de Aragón, Molgas. etc. Por sus efectos sedantes y reguladores. pueden coadyuvar eficazmente en las curas de estos procesos. en particular si las técnicas crenoterápicas son practicadas odirigidas directamente por el propio médico. Ello constituye lo que los hidrólogos franceses denominan hydropsychotherapie. Finalmente, es conveniente recordar que las curas balnearias pueden ser utilizadas con excelentes resultados en las edades extremas dela vida, en la infancia y en la vejez Aunque la crenoterapia se ha considerado tratamiento exclusivo de los llamados «CTonicismos•. más propios de las edades avanzadas, los niños también pueden obtener beneficios considerables de las curas hidrotermales. ya sea con canlcter curativo o preventivo de padecimientos, rehabilitación, reeducación, etc. En los n111os convalecientes de procesos del más diverso tipo, en los considerados hipotróficos estaturoponderales, procesos respira torios de fondo alérgico, afecciones de aparato locomotor y recuperación funcional de intervenciones quirúgicas, !Iastomos digestivos, procesos cutáneos, etc., y como medio para prevenir y combatir las predisposiciones mórbidas, las curas hidrotermales ajustadas a la capacidad de respuesta y tolerancia de los niños pueden ser aconsejadas. Por otra pane. es preciso seleccionar el

tipo de aguas y la técnica hidroterápica con arreglo al proceso que hay que tratar Thmbién las edades auanzadas pueden beneficiarse de las curas balnearias, si bien estos individuos precisan de cuidados especiales yde particular atención. En general, la tolerancia suele ser buena. No obstante, como la tolerancia a la agresión suele estar disminuida. las técnicas crenoterápicas serán suaves y estarán cuidadosamente controladas; se vigilará escrupulosamente la situación cardiovascular y renal. En las edades avanzadas, son muy frecuentes las afecciones de aparato locomotor. respiratorio y urinario. pero pueden tener imponante repercusión los trastornos de orden sensorial y psíquico. en parucular los cuadros depresivos. Ahora bien, la patología de la vejez suele ser múltiple, aunque puede establecerse un orden de prelación por su gravedad o repercusión Precisamente esta polipatología confiere mayor valor a la cura balnearia, en la que se suman a la acción de las aguas, técnicas crenoterápicas, etc. y los efectos ambientales. la programación diaria, la conVIvencia peculiar, la posible integración en psicogrupos, etc. 1ecN1cAs cRENOTERAP!cAs

Las aguas mineromedicinales pueden ser utilizadas con muy diferentes técnicas, según sus características, los fines perseguidos y las peculiaridades del individuo en cura. Las fonnas de administración son. esencialmente, la ingestión y las aplicaciones tópicas. con o sin presión. La cura en bebida o hidropfnica es de muy frecuente utilización en crenoterapia. La cantidad de agua que hay que ingerir y la modalidad de ésta dependen de las características del agua, en particular la mineralización Puede admitirse que el volumen suele estar en razón inversa de la cuantía de la mineralización, pero también hay que considerar sus posibles efectos locales sobre la mucosa del aparato digestivo ylas que puedan ser respuestas secretoras y generales, consecuencia de su absorción y ulterior eliminación. Las dosis pueden variar entre SO y 250 mi en las aguas sulfatadas de acción exoneran te,y entre 1.300 y 2.500 mi en las aguas débilmente mineralizadas,

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M anual de M edicina Ffsica

Ditlmetro de p JOp

20a 30 p 20a30p

Tráquea

I OaZOp

Btonquiosy bronQUiOlOs

3aS p

10 a 20 p

BronquiOlOS ceoni~les

...VOS. 148

-lUtoadJ:...-, !46 - b;pob .... 141 X:DplS. 147

- dtsperSlvos. 148 -especiales. 147 - esn:n•ladore,, 148 fi;os. 146 - nexi~les goma, 146 - indiferen!es. 148

... metodo apllc-Joon 147 -- bipolat. 148 -- cuadnpolar. 148 - -lmerferencial 148 -- monopolar 148 -- patrón cnrz;ad'\. 148 - -te1rapchr 148 - mOV!les, 141 - platillo. 147 - pur.uagu:los.147 -rel~oa 148 -vacio.14ó

- fona:ecimje:no musruhr, 178 - funcional. 13S muscular, 135 ner.:ioSJ l!íi:OSC~.;.tánta.. ~l4

- reuromuscui.ar. 134 - :nedJana deportiva 178 - pret:aJe:ooes. 183

- p.niongada, adaptaoo.•es fistol~as - ruccionescmmeas adwonas 184 - ttar.s..--uta.,ea. 134 l1eG m

• rda¡onte dor.vado entleu.._. 81 Farod10. m fa r a~JUC'J OI\ Jl'ltenaonadi, H7 178 rrbros adrtnerg1cas. 80 - uuJfusonales, 83 - mtrafuwnales. 83 mJ ularel, l61 --blor.cu. 169 ""~"" «;QS

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rJd1aoones utilizadas. 135

fotot•pos cutaneos. 280 r, antc!..lnaa 114 .. ..1:t. Jlt1

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r:.xru tleru:.rr.:a~tcc-a. ~2~

-- ·ITJr.er•IIZ> '~ebi ;suc'2 --- mine:-cmedton:u·s. 311 ----mecamsmosacclcn 404 - - po1ables. 318 ---- preiXIIadas, ll8 ---- radtacovo 391. 4llt --- sulfatodo; J lC 39'S --- s-J..J~n~ swtfureilS 3;1. 397 -- analws ~uner. ag.35- ;n --cor.a, 4:0 · aguas acldul>b simples, 399 ......... b:carbona'Jdas 1;1 1~ --- catboga~n, oridulas 39Ll'l! --- carbomcas 199 - ---betJ• m --- do:u,.dn. !90 392 --- envasadu, ll~ • - c"'sumo pub:.co. JI& -- ferrugmos•'· 391 400 --- madt"J•otas. 4C9 ---- .. Jrolo¡¡ras, 4C3 --- - patO)D¡::a CIVI!ltaoon. 40> - ...... - pt.nC'Ipales tndicactones, 406 - .... - renales. vtu unnan.as. 407 ----sangro. ~08

-- --situación actual 386 --- • vtas n~spara tona . otornool•~npoiOpca~ 4~

H Htemas. 288 - gauss.l81 - hJStona. 286 - mdicioooes especifiris. 292 --generales. 291 -mduccrón magl\eti, 781 -- p..,magnebcas, 281 -tesla. 287 - unidades. 269 !oúgnt:rcn.l24.22S II¡Jgnt, et.'VICOtfo •or SI 1/.,¡r_pu,.:lltr.ts. SI -con~... l9

- defiruoon. S8 - mdJcaoones 19 - mecamsmo am6n, S8 - vertebrales. 59 Miqumasenfnadoras. 111 Masa¡e, concepto.61 - contramd•caC'ionn. 72 - efecros.reaccion,. fiSIOlógicas, 62 -historia. 61 - indtcac1oncs. 71 - mamobras t$pteralos, 68 --- acupresrón. 69 ·- - depoon. 331

uilnv>Oieu. fonnooon tntema.179 • tndocaaonos, 182 - -lampa>as cuarzo ca tiente. 281 fno, 281 ---fluorescentes. 282 - -luz ntgra 282 ~a:l>aoon

-- • so~res. 281

-- p¡pnontaoón Jllel, 278 • - pr«a!JCianes tratam»e.nto. 234 - propotd1dos fotoqliimtm. 218 51.ntesu vnarr.tna O. 278 -- ststemas 1nstrumentacion, 281 - •• producción. 28 1

técnlc;o apltcación. 282 Radtofr~uenaas,

-- • Pacrn: 24 - ·IIOOI.tptOIOS 24 -- ttrmor:-teep«>!es K..rause 24 Rtdut>m:tr.u> fib,-.,;, 143 Rer..,. duoden>l Món bactenc:iaa. 278 ·- • btológ¡ca, 278 - - caranogémca, 279 ant~edentes.176

can::r.enslicas f.s,¡ca$. 211 c:ilsaficaaon. 211 -- : :..ncey«D. 276

Reparactén te¡>dos 29 .. r nnucon. 29 ..... pn:mr:¡ 30 • :nt - profundidad media diversos medios. 199 -- - tejidos biológloos. 298 - propiedades físicas. 296 -reflexión, 299, 'lOO -sesiones. 304 - seudocavitación. 300 -terapéuticos. 16 - umdad, 301 · velocidad propagación, 297 - -uansmlSión, '197 - '.'entanas acUsticas, 300, 304 -zona fraunholler. m -- Fresnel. 299 Unidades motoras. 142. 171

V

Vacío. l29 Valoración fuerza muscular. 34 vasodilataciÓI\ frío, 101 Vatio. 126 Velocidad aS