Manual de Introduccion a La Practica Medica

MANUAL DE INTRODUCCION A LA PRÁCTICA MÉDICA

INTRODUCCION El propósito de esta monografía es proporcionar un instrumento de trabajo a los estudiantes de medicina, que los guíe en la incursión de la práctica médica, a fin de facilitar el logro de habilidades intelectuales y motoras tendientes a desarrollar capacidades, aptitudes y destrezas, en la entrevista de la historia clínica y en la exploración física de un paciente. Este texto se basa en un curso impartido a estudiantes del 4º semestre de la Escuela de Medicina de la UNEFM. La

falta

de

referencia

en

la

exploración

clínica,

basada

exclusivamente en la normalidad, hace que surja la idea de que el estudiante pueda contar con una obra, cuando inicie su contacto con un paciente y de esta manera pueda establecer un criterio de diferencia entre lo normal y lo anormal. En este manual se describe la técnica presentada en forma concisa, acompañada de ilustraciones vale mas que mil palabras. A medida que el estudiante avanza en la lectura podrá apreciar figuras y fotografías que le serán muy útiles para aprender las técnicas y procedimientos de la exploración física del paciente. Si esto se lleva a cabo se han logrados los objetivos propuesto por los autores.

CAPITULO I Normalidad El profesional de la medicina al practicar una evaluación médica a un paciente, sano o enfermo precede a elaborar una historia clínica mediante el interrogatorio y el examen físico.

Los datos, que se

recogen pueden ser interpretados como “valores normales” en base a la suposición que la distribución de estos datos tiene una forma normal de campaña: la curva de Gauss.

La distribución de la frecuencia de los

datos como se presenta, brinda la oportunidad de organizar

un

conjunto de mediciones de manera que se pueda precisar ¿Qué niveles son comunes y cuales raros? Se observado que casi todas las constantes fisiológicas de los individuos, así como la características de la población se distribuyen formando una curva de Gauss, el rango de una persona normal se calcula como el promedio mas o menos dos desviaciones estándar: Normal = x ± 2 DE, es decir el rango de 95% de probabilidad, de acuerdo a esta definición el rango calculado excluye el 5% de personas anormales. Esta definición estadística no tiene relación con la normalidad biológica. En una curva de Gauss los valores que se encuentran fuera del límite de confianza o sea no más allá de 2DE tiene una probabilidad elevada de pertenecer a otro universo, es decir, de ser anormal. Se señala como lo normal lo que es común para la mayoría del grupo y anormal lo que se aparta de la generalidad más allá de cierto límite.

Normalidad biológica Hablamos de normalidad biológica cuando existe un equilibrio de las funciones orgánicas, anatómicas, fisiológicas y de conducta entre el ser humano y las condiciones ambientales de su medio. Normalidad en la más representativa de su clase o la más perfecta de su clase.

Curva de Distribución Normal o de Gauss La curva de Gauss presenta una serie de características que es necesario estudiar. Es una cueva en forma campaña, perfectamente simétrica de tal manera que una perpendicular que pasa por el vértice la divide en dos mitades exactamente iguales. La perpendicular representa el promedio de o media aritmética. Si se ve desde el centro uno de los extremo se observa que inicialmente es convexa hacia arriba, pero pronto se hace cóncava, el punto de transición entre la convexidad a la concavidad se llama punto de inflexión. La distancia de este punto de inflexión al promedio en dirección horizontal es igual a la DE. La curva se va haciendo asintótica a medida que ambos extremos se alejan del promedio al eje sin llegar nunca a tocarse. •

La mediana y el modo coinciden con el promedio.

•

La media es aquella observación que divide la serie en 2 partes iguales.

•

El modo es aquel que se observa con mayor frecuencia.

•

Promedio es la cifra que se obtiene al dividir la suma de todos los valores observados por el número de observaciones.

La aplicación de la curva de Gauss se ha visto que casi todas las constantes fisiológicas de los individuos y todas las características de una población se distribuyen formando una curva de Gauss.

Se ha

demostrado que el área bajo la curva que esta bajo los puntos de

inflexión constituyen un área de una 2/3 del área total o más exactamente representa el 68,3% x ± 1DE=68,3% del área de la curva. x ± 2DE=95% del área de la curva. x ± 3DE=100% del área de la curva.

Variabilidad Biológica Se ha convertido en práctica corriente en Medicina tomar como “limites normales” los percentiles 2,5 y 97,5 de la distribución de la medida para una población sana, o sea el nivel de 95% como normal. Ahora

bien,

los

integrantes

de

una

población

tienen

características inherentes a todos los datos observados que les son mas comunes, sin embargo las estimaciones biológicas son particularmente susceptibles a la variabilidad de un individuo a otro, o de una ocasión a otra, de un observador a otro que es lo que se conoce variabilidad biológica: por ejemplo a veces consideramos como anormal una respuesta como la enuresis que en determinadas ocasiones individuales del niño también puede ser considerada como normal, siendo la respuesta a un castigo físico que los padres han impuesto al niño. Pero al lado de esta variabilidad biológica también existe una variabilidad sobreañadida como es la producida por errores que intervienen en cada observación o el objeto individuo observado.

Concepto de Salud En la salud individual como en la salud colectiva o Salud publica el concepto de salud ha tenido definiciones muy variadas y polémicas, así 1958 la O.M.S la define como el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad, pero así concebido al experimentar bienestar al ser humano deberá

satisfacer sus necesidades percibidas, sus intimas aspiraciones.

De

esta manera puede que el individuo se encuentro satisfecho en paz con su existencia solo por poseer una limitada capacidad de percepción o por las condiciones del medio del medio ambiente, por ello se puede aceptar como una definición horizonte por que ofrece la idea de una imagen que se intenta alcanzar aunque difícilmente se llegue a el por que va ha depender de la escasez real o aparente de los recursos.

Margen de confiabilidad de los exámenes complementarios Pruebas de Selección (sensibilidad y Especificidad)

El medico siempre se plantea un problema con su diagnostico, sobre que credibilidad puede darle a las pruebas que va a interpretar, surgen entonces las pruebas de selección para separar personas aparentemente sanas de aquellas que tiene la probabilidad de presentar un padecimiento, de aquí surgen los parámetros empleados para medir la capacidad de una prueba de selección en cuanto a la diferenciación entre los individuos que tienen la enfermedad y las que no la padecen. La sensibilidad es la capacidad para identificar de manera exacta los sujetos que tiene la enfermedad. La especificidad es la capacidad para identificar con exactitud quienes no tienen la enfermedad. Calculo de Sensibilidad y de Especificidad Como la sensibilidad es la capacidad de la prueba de selección para dar un dato positivo cuando la persona investigada tiene verdaderamente la enfermedad.

personas con la enfermedad descubierta por la prueba de seleccion ¿ total de personas estudiadas con la enfermedad x 100 ¿ La especificidad es la capacidad de la prueba para proporcionar datos negativos cuando las personas investigadas no presentan la enfermedad problema. personas sin la enfermedad que son negativas por la prueba de seleccion ¿ total personas estudiadas sin la enfermedad x 100 ¿

CAPITULO II Relación Medico-Paciente La relación medico paciente es un proceso social donde interactúan medico

y

paciente

y

en

algunos

casos

los

acompañantes

y

representantes del paciente en una situación que implica un problema de salud; esta interacción debe ser optima. Concepto: Es la comunicación interpersonal entre el medico y el paciente, en la cual el medico con su destreza clínica (técnicas y habilidades) le permitirá ser objetivo y preciso al recoger la información del paciente. Medico:

Persona

legalmente

autorizada

a

ejercer

la

Medicina.

Profesional de la medicina, en ejercicio legal de la presión que labora en servicios asistenciales, docente o de investigación. Acto Medico: Es todo lo que el medico hace sobre el paciente haya o no, relación medico-paciente. Paciente: Persona que consulta al medico por cualquier causa relacionada con su salud. Persona enferma o en tratamiento.

Papel de la relación medico-paciente: 1.- momento Cognoscitivo: a) Primera impresión, saludo (rechazo o aceptación) le permite la medico formarse una idea de lo que pueda tener el paciente, no por intuición natural, sino por observación de la edad, sexo, fascies, actitud, marcha, aspecto, voz, temperatura y humedad de la mano. Anamnesia. b) Acto medico (examen físico, pruebas, etc.) c) Diagnostico. 2.- Momento operativo (tratamiento). 3.- Momento de seguridad (después del tratamiento, buena relación emocional). Características:

privacidad,

Confianza,

Formativa,

Informativa,

Bidireccional, Empatica, Responsabilidad, Respeto, Objetiva, Empatia. Congruencia: El significado de las expresiones (palabra y obra) deben contener el mismo mensaje, los pacientes sienten si las palabras y actos del medico son reales y congruentes. Ej. Dice que esta contento y se ve triste. Interés positivo: demostración activa a los pacientes de que se tienen sentimientos humanos por ellos y que se les considera personas valiosas. Responsabilidad de ambas partes: el medico solo `puede cumplir con su parte, cuando el paciente cumple con la suya. Características del medico: Secreto medico – Ética –Buen Oyente – Buen Conversador- Observador – Seguridad – Honesto – Responsable – Respetuoso – Interesado – Paciente – Sereno. Condiciones: 1. Ambiente adecuado 2. Temperatura agradable 3. privacidad

La Importancia del Significado de la Relación MedicoPaciente Tiene sus orígenes en la falta de comunicación: El medico no comprende lo que el paciente quiere significar, o por que el paciente no entiende el lenguaje del medico. En la comunicación directa, se usan los símbolos primarios para transmitir el mensaje. En la comunicación indirecta, el paciente expresa su significado por medio de símbolos metafóricos, verbales o no verbales, en las siguientes cirscuntancias: 1. para expresar sentimientos. 2. cuando un problema suscita sentimientos de vergüenza o culpa. 3. cuando el lenguaje directo no es asegurable. 4. para evitar un desaire. Los objetivos principales del medico son comprender la enfermedad y entender a la gente que la padece, estos dos objetivos son indivisibles. La ciencia de la conducta constituyen un intento por comprender el comportamiento humano a través de medios objetivos e impersonales, la cual proviene de nuestros propios sentimientos sabemos lo que significa ser humano por que nosotros mismos somos humanos. Otra razón por la que la medicina nunca podrá ser exclusivamente objetiva es la preocupación por los pacientes depende de los sentimientos (subjetividad) lleva a falla de la medicina moderna. ejercer

la

medicina,

sin

estar

emocionalmente

No se puede comprometidos.

Obviamente, el compromiso emocional no debe obnubilar el juicio o la capacidad para tomar decisiones.

Ventajas: La relación medico paciente más perfecta es la que se basa en la confianza, el respeto mutuo y la compenetración. Confianza: acepta al paciente tal como es, con sus errores y defectos.

Compenetración: el medico se identifica con los sentimientos del paciente y es capaz de comunicarle que comprende muy bien como te siente.

Limitaciones: 1. Indiferencia del medico. 2. La ansiedad del medico puede exceder los limites habituales, la cual es mayor cuando el paciente es amigo, familiar o colega o relación intima. 3. Pacientes dependientes.

Aptitudes que favorecen la relación Medico-Paciente -Respeto: la capacidad de aceptar al paciente como una persona única, evitando todo juicio critico; la aceptación del paciente tal cual es. Es menester demostrar al paciente que se tiene sentimientos humanos y que ellos son valiosos para nosotros que aprecien que no se les juzga que no se les haga juicio crítico que se les respeta sus creencias y sentimientos. -Sinceridad: la capacidad de ser uno mismo en una relación, de no esconderse

detrás

de

una

fachada.

Es

congruencia,

no

existe

divergencia entre lo que se dice y se hace, es demostrar interés por el paciente como persona. -Empatìa: identificarse con los sentimientos de otra persona sin participar en ellos, capacidad de percibir con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente, y de comunicarle esta compresión. Actitud del Medico en: -Consulta: en enfermedades recientes, poco graves la relación medicopaciente en general es transitoria y superficial. -Emergencia: en las enfermedades de naturaleza grave o de duración prolongada adquiere gran importancia las acciones psicológicas del medico.

-Hospitalización: en las enfermedades cuya duración es dudosa o improbable o terminales, los aspectos psicológicos tienen mucha importancia; las características de la relación medico-paciente se modifican y pesan más los rasgos de la personalidad de cada uno.

Factores que Influyen en la Relación Medico-Paciente  Factores del enfermo: a) Relación con una tercera persona: la mejor relación medico paciente se establece cuando la persona lo hace en forma espontánea, sin presión de una tercera persona sea familia o no. b) Necesidades del paciente: aunque existe una enfermedad orgánica, la ansiedad (componente psíquico). Que casi siempre la acompaña hace que aumente la buena relación medico-paciente. c) Posición y comportamiento del paciente: depende de la personalidad del paciente, carácter, concepto sobre l medicina y los médicos del ambiente que lo rodea, y del nivel educativo y cultural que tenga. Corresponde al medico que lo atiende hacer que el sujeto modifique su criterio si existe algún “rechazo al principio”. d) Excesiva dependencia del paciente hacia al medico. e) Naturaleza de la misma enfermedad: en procesos agudos favorece relación medico-paciente, enfermedades crónicas se establece un conocimiento más lento, entre los integrantes del binomio.  Factores dependientes del medico: a) Características personales y comportamiento medico: actitud afectiva, ética, moral y humana, complementada por la capacidad técnica y de acercamiento son las condiciones que aseguran una buena relación medico-paciente.

b) Edad y sexo tanto del paciente como la del medico. Condiciones personales del medico y paciente: actitud, abordaje, lenguaje, facilidad de comunicación. Madurez formativa e intelectual: conversación, autoconocimiento, estado psicológico, interés y aceptación del paciente. c) Factores dependientes de la institución hospitalaria: “Despersonalización” paciente como numero de cama, etc. Raramente

estudiamos

al

paciente.

No

hay

relación

emocional. Entrevista: es un proceso de comunicación, tanto verbal como no verbal, que va más allá del simple hecho de hacer preguntas y recibir respuestas. -Medio Ambiente: un ambiente adecuado mejorara la comunicación. -Saludar al Enfermo: actitud del medico hacia el paciente, saludo, aspecto personal del medico. -Comodidad del Paciente. -Guiar al Paciente. -El Silencio, Gestos, etc.: haga una pregunta cada vez llevando un orden cronológico. -Usar un lenguaje que sea comprensible, adecuado y específico. -Hablar con los padres: para realizar las historias de niños lactantes y/o preescolares se va a obtener la información de los padres, esto es adecuado y brinda la oportunidad de observar la interacción de padrehijo. -Hablar con los niños: los niños de cinco años o más pueden agregar datos importantes a la historia y describir los síntomas con mayor precisión que los padres. -Pacientes

de

edad:

estos

plantean

problemas

especiales

y

oportunidades peculiares ya que pueden presentar problemas de audición y visión; respuestas lentas, vagas e imprecisas. Técnicas:

-Compenetración: despertar en el paciente un sentimiento de fe y confianza en el método. -Facilitación: estimular al paciente a seguir su relato por ejemplo repitiendo sus últimas palabras o afirmando lo que dice. -Confrontación: el medico obliga al paciente a encarar algún aspecto de su conducta. -Silencio. -Comunicación no verbal: gestos y posturas físicas, contacto visual. -Crisis emocionales: se debe aceptar y reconocer la emoción sin ninguna muestra de sorpresa, a menudo van seguidas de un torrente de información importante. -Preguntas abiertas, permiten que el paciente relate el problema con sus propias palabras. Preguntas directas, que no sugieren la respuesta. -Ofrecer respuestas de opción múltiple cuando el paciente no pueda describir sus síntomas. -Aceleración: cuando las palabras del individuo son ambiguas o las implicaciones no son claras. -Recapitulación: realizar un pequeño resumen del relato en cierto punto de la entrevista. -Validación. Respuestas tranquilizadoras.

Problemas y Dificultades: -Uso inapropiado de la entrevista no dirigida. -Cambio de nivel: Comenzar nuevamente del intelectual al sentimental -Confrontar al paciente: usar conocimiento personal del paciente y sus sentimientos.

CAPITULO III Historia Clínica Concepto: documento que contiene el conjunto de datos obtenidos mediante el interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios, además del diagnostico, evolución, terapéutica y hallazgos anatómicos. Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y los conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la Enfermedad Actual.

Un documento confidencial que

describe en forma secuencial y cronológica hechos existenciales e individuales

de

cuyo

análisis

y

síntesis

puede

elaborarse

un

Diagnostico.

Objetivos -Fundamentalmente registrar la experiencia médica del paciente, servir como fuentes de información para trabajos de investigación; en ocasiones como documento legal, material de registro administrativo y epidemiológico de las instituciones dispensadoras de salud. -Esencial para el diagnostico, importante en el terreno jurídico por su valor legal y medico forense.

Características Debe ser clara, precisa, concisa, exacta, veraz, objetiva, completa, cronológica, metodologica (plan ordenado en la realización del examen del enfermo) y secuencialmente ordenada, el diagnostico depende de: -50%: buen interrogatorio y aspecto. -20%: examen físico. -20%: pruebas de laboratorio, Rx, etc. -10%: sin diagnostico: curan espontáneamente o mueren. Ejemplo: 1.- Consultas por pió dermitis o factura ósea: Historia Diagnostica breve.

2.- Enfermedad crónica mal definida puede requerir una historia, amplia y detallada. Es absurdo insistir en una Historia Clínica amplia en cada paciente. El medico se preocupara durante toda su carrera profesional acerca de si la historia es eficiente para cada caso individual.

Estructura I. Interrogatorio o Anamnesis 1.- Datos de Identificación: Nombre y apellidos, edad, sexo, lugar y fecha de nacimiento, estado civil ocupación, profesión, raza, grupo étnico, religión, procedencia, dirección actual, nombre y apellido del deudo o pariente más cercano. Fuente. 2.- Motivo de Consulta. 3.- Enfermedad actual. 4.-Antecedentes personales: a) Fisiológico: embarazo, parto, periodo neonatal, alimentación, crecimiento y desarrollo, hábitos, inmunizaciones, hábitos y alimentación (en la historia clínica de adultos). b) Patológicos 5.- Antecedentes Epidemiológicos. 6.- Antecedentes socio-económicos. 7.- Antecedentes ginecológicos. 8.- Antecedentes maritales. 9.- Antecedentes familiares. 10.- Examen funcional. II. Examen físico. III. Exploraciones. Complementarias:

exámenes

de

laboratorio,

radiológicos,

instrumentales especializados (ECG, tomografía Axial), y pruebas funcionales (endoscopia). Identificación:

Apellidos, Nombres: debe ser lo mas preciso posible, es común que pacientes de uno u otro sexo lleven un mismo nombre y apellidos que son muy comunes, lo que pudiera prestarse a confusión. Cada historia clínica recibe un número de expedientes que pudieran usarse para completar su identificación. Edad: cada grupo erario posee su propia patología, por ejemplo en la infancia enfermedades congénitas y eruptivas; en la cuarta década antirioesclerosis. Su pronóstico y el tratamiento varían de acuerdo a ellas. Sexo: Existen enfermedades relativas a determinado sexo, mayor exposición al riesgo. Fecha de nacimiento: es importante en el registro de la historia, para precisar la edad. Sirve también para ayudar a identificar pacientes con el mismo nombre. Lugar de nacimiento: existen actividades patológicas mas frecuentes en determinadas regiones, el conocimiento de ello nos será de mucha ayuda para hacer un diagnostico preciso. Estado civil: algunas patologías predominan en individuos solteros (venéreas); otras son más frecuentes en mujeres casadas 8cancer útero). La génesis de muchos trastornos funcionales u orgánicos depende del estado civil. Profesión

–

Ocupación:

toda

ocupación

expone

al

riego

de

determinada patología. Ejemplo: accidentes laborales, varicisidades en personas que permanecen muchas horas de pie, como policías, enfermeras, médicos, etc. Raza: según las características físicas (color la piel, facciones índice cefálico,

talla).

Es

conocida

la

incidencia

racial

de

algunas

enfermedades. Grupo étnico: depende de sus costumbres sociales, lenguaje, origen común y cultural.

Religión: normas en algunas religiones, esta puede generar altos niveles de ansiedad y stress. Procedencia: debe registrar si el paciente es de la zona donde se realiza la historia o foráneo ya que los factores ecológicos o ambientales influyen en determinadas afecciones. Residencia: ayuda al diagnostico epidemiológico conocer los lugares que ha visitado el enfermo y donde ha residido con anterioridad, sobre todo en caso de enfermedades infectocontagiosas. Dirección actual y del representante: en ocasiones, los familiares abandonan después de hospitalizados a sus pacientes. También en muchas oportunidades se requiere conocer la dirección del paciente y de sus familiares, para obtener el consentimiento para la realización de algún acto medico, para impartirles recomendaciones de cuidados ambulatorios, dietas, etc.

También es necesario conocer la dirección

para que el paciente pueda ser referido y continuar su control en instituciones de salud cercana a su domicilio. Fuente: debe ser anotada la fuente del a historia, en caso de que el paciente, por senilidad por la misma enfermedad, simulación trastornos mentales, corta edad, etc., no aporte todos los datos debemos referir en la historia, quien es la persona que informa. Se define como MOTIVO DE CONSULTA, a las molestias (signos o síntomas) por las cuales el paciente solicita atención medica, debe ser breve, enunciativo, no explicativo. Registrar

con

las

propias

palabras

del

paciente

“No

colocar

diagnósticos” Ni descripción. Si emplea “expresiones naturales deben sustituirse por la acepción semiológica correspondiente”. Si ofrecen dificultad de interpretación se transcribirán textualmente. “entre comillas”.

No

son

M.C:

accidente

intervención quirúrgica, etc. Ejemplos. a. Fiebre y dificultad para respirar b. Tos, y cianosis.

de

transito,

referencia

para

Enfermedad Actual: Es el relato en forma concisa, concreta, coherente y cronológica de los motivos por los cuales una persona consulta teniendo en cuenta las normas de ortografía y el manejo de la sintaxis (ordenación de las palabras en la oración y enlace con otras). Constituye la parte más importante de la Historia Clínica. “No colocar diagnósticos” nos da idea de: -Localizar órgano o aparato afectado -Evolución -Diagnostico etiológico -Tratamiento Los síntomas deben describirse a base de las características siguientes: Aparición: tiempo, forma y cirscuntancia. Localización Intensidad Carácter, Concomitantes Irradiación Alivio, agravantes Duración, desencadenantes Recidiva, frecuencia, horario. En el interrogatorio vamos a recabar datos a cerca del estado de salud del enfermo y del grupo familiar, de las relaciones del paciente y logros en su vida: esto es lo que denominamos antecedentes. Cuando so relativos al paciente, se llaman antecedentes personales y si son de grupo familiar, son los antecedentes familiares. Antecedentes personales fisiológicos: •

Antecedentes

prenatales

y

obstétricos:

embarazo:

tipo

8simple, múltiple) duración, control, asistencia, complicaciones. Parto: tipo, vía, asistencia, instrumental. •

Periodo neonatal: peso y talla al nacer, respiración y llanto al nacer, complicaciones.

•

Alimentación: lactancia materna, artificial: edad de introducción de los alimentos sólidos.

•

Desarrollo:

edad en la que sostuvo la cabeza, sentó, paro,

camino, 1er diente, control de esfínteres, primeras palabras, progreso escolar. •

Hábitos: sueño, siestas, juegos, deportes, recreación, sexuales, chupa dedos, come uñas, café, tabaco, alcohol, drogas (tipo, cantidad, frecuencia, tiempo).

•

Inmunizaciones: vacunas y pruebas: edad, dosis y refuerzos. Los antecedentes personales patológicos se definen como todos los padecimientos y lesiones importantes que sufrió el enfermo. Enfermedades que corresponden a los distintos sistemas: edad, duración, complicaciones, evolución y tratamiento especialmente los que necesitaron atención médica y hospitalización.

•

Antecedentes

personales

patológicos: eruptivas, infancia,

enfermedades respiratorias, ORL, infecciosas, gastrointestinales, osteoarticulares,

parasitarias,

dermatológicas,

urogenitales,

neurológicas, mental, endocrinas, otras. •

Antecedentes quirúrgicos: cuando ha sufrido intervenciones quirúrgicas, debe anotarse el tipo de intervención, edad del enfermo, evolución y, si el paciente o el familiar los conoce, el diagnostico exacto y el reporte anatomopatológico.

•

Antecedentes traumáticos: accidentes, lesionados, facturas: tipo, tratamiento secuelas.

•

Antecedentes

Alérgicos:

precisar

alergias

a

sustancias,

alimentos, medicamentos, jabones, alergenos ambientales, etc. Indicando las cirscuntancias en que ocurrió, tipo reacción y duración. Epidemiológicos: características de la vivienda, servicios públicos, zonas endémicas, animales.

Socioeconómicos: definir el estrato social sobre las bases de las características del trabajo realizado, nivel de ingreso familiar, tenencia de la vivienda (propia, alquilada) Ginecológicos:

menarquia,

ciclo

menstrual

(duración

/

periodicidad), FUR, No. De gesta, partos, abortos, uso de métodos anticonceptivos. Maritales: se refiere a pareja o no, vida sexual: si es activo o no, satisfactoria, preferencia sexual, relación afectiva, grupo familiar y numero de hijos. •

Antecedentes familiares: en esta sección de la historia debe ser incluido el estado de salud y enfermedades de los progenitores, hijos, hermanos, esposo(a)

y de otros familiares

cercanos

(abuelos, tíos, primos) y desde que edad lo(s) padece(n). en caso de muerte, edad y causa de la misma. Existe siempre la posibilidad de que la afección del paciente este relacionada con la patología familiar sea mediante factores genéticos, congénitos, contagio o impacto psicológico. Parentesco- edad- sexo- estado salud- causa.

En la exploración funcional o revisión de aparatos y sistemas Se pasa revista a todos los síntomas y padecimientos menores que tiene el paciente (pasados o presentes) que tiene o no relación con la enfermedad actual y ellos son los que nos van a permitir inferir como están funcionando los diferentes aparatos y sistemas, se realiza una descripción de las características del signo o síntoma. •

General: fiebre, hiporexia, polifagia, bulimia, anorexia, aumento o disminución de peso, polidipsia, sudoración, astenia, debilidad, lasitud, fatiga, malestar, escalofríos.

•

Piel: cambios de pigmentación, prurito, cianosis, ictericia, descamación, erupción, fotosensibilidad, manchas, ulceración,

palidez, alopecia, calvicie, hipertricosis, seborrea, brohindrosis, onixis, onicorrexis, leuconiquia, paquioniquia, escleroniquia. •

Cabeza: cefalea, cefalalgia, mareos, vértigos, lipotimia, sincope.

•

Ojos: agudeza visual (uso de lentes), miopía, hipermetropía, ambliopía,

presbicia,

diplopía,

discromatopsia,

entropión,

ectropión, xeroftalmia, epifora, escotoma, astenopia amaurosis, fotofobia,

fosfenos,

nistagmo,

enrojecimiento,

secreción,

lagoftalmos, nictalopía. •

Nariz:

anosmia,

hiperosmia, hiposmia, parosmia,

cacosmia,

epistaxis, rinorrea, obstrucción, dolor. •

Boca:

agusia:

vitalismo,

hipergusia,

sialorrea,

hipogusia,

xerostomia,

paragusia,

gingivorragia,

halitosis, adontalgia,

glosodinia, odinofagia, disfagia, caries dental, disfonía. •

Oídos: hipoacusia, hiperacusia, paracusia, sordera, otorrea, otalgia, otorragia, acusfenos, tinnitus.

•

Cuello: dolor, limitación de movimientos, tumoraciones.

•

Respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vomica, dolor toráxico.

•

Cardiovascular: dolor precordial, palpitaciones, disnea edema, anasarca,

claudicación

intermitente,

parestesia,

varices,

ortopnea. •

Mamas: dolor, tumor, secreción.

•

Abdomen: características de las heces, dolor abdominal, diarrea, vómitos, regurgitación, epigastralgia, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post prandial, pujo y tenesmo rectal, acolia.

•

Genito urinario: características de la orina, dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria y tenesmo vesical, alteración de la fuerza y calibre chorro, nicturia, coluria,

hematuria, estranguria, amenorrea; dismenorrea, aligomenorrea, dismenorrea,

polimenorrea,

hipomenorrea,

hipermenorrea,

menorragia, metrorragia, secreción, flujo genital, dispareunía, frigidez,

impotencia,

priapismo,

ulceración,

secreciones,

eyaculaciòn precoz. •

Osteo – articular: mialgia, artralgia, mióartralgia, impotencia funcional, deformidades, parálisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen.

•

Neurológico: convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria, anestesia,

disartria, paresia,

amnesia,

anafia,

parestesia,

analgesia,

parálisis,

acriestesia,

ataxia,

apraxia,

hemiplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.

Examen Físico Es la exploración que realiza el medico ante todo paciente, a fin de reconocer las manifestaciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose solamente de los sentidos y de instrumentos (termómetro,

estetoscopio,

esfigmomanómetro,

etc.)

que

ha

posterior permite aportar datos para la formulación del diagnostico. -Datos Antropométricos: peso, talla. C.C, C.T, C.A. -Signos Vitales: temperatura – pulso arterial –FR – FC – TA. -Inspección General: condiciones generales-facies-actitud: postura oposición-marcha habito corporal estado de de nutrición. -Piel:

color,

temperatura,

hidratación,

humedad,

elasticidad,

turgencia, panículo adiposo (cantidad), pelos y uñas: color, textura, distribución, forma, consistencia, implantación. -Cabeza: cráneo: tamaño y forma: normocéfalo cuero cabelludo, cabellos (color, implantación, distribución)

-Ojos: parpados, cejas y pestañas conjuntivas (color), esclerótica (color) pupilas: forma, tamaño, reflejo fotomotor y consensual, F.O. -Oídos: pabellón auricular (implantación), C.A.E, Otoscopia. -Nariz:

tabique

nasal,

permeabilidad,

mucosa,

sensibilidad

y

diáfanoscopia (senos) -Boca: labios, aliento, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar duro y blando, piso de la boca, úvula, amígdalas y faringe. -Cuello: movilidad, tiroides, traquea, tumoraciones. -Ganglios Linfáticos: inspección, palpación (características) -Tórax: forma, tamaño, simetría, respiración, expansibilidad, v.v., percusión, auscultación. (m.v., agregados). -Cardiovascular: Rs Cs Rs, soplos, latido del a punta, pulsos periféricos: arterial, venoso. -Senos: tamaño, forma, simetría, pezones (tamaño, forma, aspecto secreciones) contorno, sensibilidad, secreciones. -Abdomen: forma, blando, depresible, sin visceromegalias, ruidos hidroareos presentes, percusión. -Genitales: hombre: aspecto externo, secreciones, testículos. Mujer: externos, aspecto externo, especulo, palpación. -Recto: esfínter anal, tumoraciones, próstata y vesícula seminal, características heces. -Osteoarticular:

articulaciones:

deformidades,

aumento

de

volumen, sensibilidad, masas musculares, movimientos. -Neurológicos: conciencia (alerta), ubicación en tiempo y espacio. Pares craneales. Reflejos OT presentes. Sensibilidad. Fuerza y tono muscular. Equilibrio. Marcha. Coordinación de movimientos.

CAPITULO IV Técnicas de Exploración El examen físico es el conjunto de habilidades psicomotoras y desarrollo de la sensibilidad para percibir mediante los sentidos del tacto, vista, oído y olfato los signos aportados por el paciente, de aquí nacen

los

cuatro

procedimientos

básicos:

inspección.

Palpación,

percusión y auscultación. Son necesarios varios requisitos: una buena luz, ambiente privado, posición correcta, atención concentrada y penetrante, desnudo parcial o completo. •

Inspección: es el examen del enfermo por medio de la vista, además puede obtenerse información por los sentidos del olfato y oído.

La inspección comienza tan pronto nos enfrentamos al

paciente, lo observamos durante el interrogatorio y cuando, realizamos el examen físico.

Comenzar de lo general a lo

particular. Se divide en: a) Directa o inmediata b) Instrumental o mediata Oftalmoscopio, otoscopio o espejo para aumentar la visión o tener acceso a ciertas zonas. •

Palpación: es un método de exploración mediante el sentido del tacto, debe seguir la inspección, las manos tibias y uñas cortadas se colocan de plano sobre la pared. La superficie palmar y los pulpejos de los dedos son más sensibles que las puntas detectando posición, textura, tamaño, consistencia. La superficie cubital de las manos y los dedos son sensibles a vibraciones. La superficie dorsal de la mano sirve para estimar diferencias de temperaturas entre las distintas partes del cuerpo. Permite el examen de las partes normales o patológicas colocadas bajo la piel o en cavidades naturales de pared flexible, como el abdomen

y el escroto, por la aplicación metódica de los dedos o la mano sobre u superficie cutánea.

Se divide en directo e indirecta

(sondas, catéteres). La palpitación de una cavidad natural con el dedo o dedos se llama tacto, el cual es simple, si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto); doble, si alcanza dos al mismo tiempo (vagina y recto), y combinado, si, estando el dedo o dedos de una mano deprimen el abdomen por encima de la sínfisis del pubis en busca de aquellos o no. Otra modalidad, de acuerda a la presión que ejerza la mano, superficial o profunda. Se utiliza una o ambas manos: uni o bimanual. Ambas manos sobre el abdomen, una encima de otro, la mano de arriba ejerce presión sobre la de abajo y así vencer la resistencia del tejido corporal abundante, si el paciente es obeso. •

Percusión: consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de producir una vibración en los tejidos y obtener

sonidos

(mate,

submate,

sonoro,

timpanito)

cuyas

cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente, tamaño, forma, posición de órganos internos al delimitar sus bordes. La percusión revela densidad al señalar la presencia de aire o material solidó. Puede ser de tres tipos: a) Directo o inmediata: simplemente se golpea la superficie corporal con uno o más dedo de una mano, se usa para percutir tórax y senos paranasales de adultos. b) Indirecta o mediata: la mas usada se usa para percutir tórax o abdomen se golpea el dedo medio de una mano (dedo pleximetro) con el medio o índice de la otra mano (dedo plexor: dedo con el que se golpea), el golpe debe ser breve, seco, rítmico y siempre con la misma intensidad separando rápidamente el dedo plexor para no amortiguar las vibraciones producidas.

El golpe debe

efectuarse con la punta del dedo, no con la yema y se debe percutir varias veces sobre el mismo lugar para lograr interpretar

el tono producido. El movimiento de la mano percurtora se realiza mediante

el

flexo

extensión de

la

muñeca,

sin desplazar

mayormente el codo. c) Puño percusión: se usa a menudo en la parte en la parte inferior de la espalda o hipocondrio derecho, y ayuda a determinar la presencia de dolor por enfermedad renal, hepática o vesícula biliar. Se coloca la mano extendida contra la superficie corporal del paciente, luego se golpea el dorso de esta mano con el puño de la otra. •

Auscultación: consiste en aplicar el sentido del oído para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se producen en los órganos, mediante el uso del aparato, el estetoscopio (ruidos cardiacos, borborigmos intestinales, murmullo vesicular, etc.). la auscultación puede ser directa (inmediata) aplicando la oreja, directamente sobre el cuerpo del examinado, con interposición de un paño de hilo por razones obvias. La auscultación mediata o indirecta se escucha mediante un aparato llamado estetoscopio. El ambiente debe ser silencioso y el estetoscopio ha de colocarse sobre

la

piel

desnuda.

Existen

numerosos

Modelos

de

estetoscopios, que podemos reducir a dos: los rígidos y los biauriculares flexibles. Los primeros, son de ebonita, madera o metal; tiene un 15 cm de longitud y están provisto a un extremo de un ensanchamiento o pabellón cónico. Trasmiten bien las ondas sonoras; su mayor inconveniente es que obliga a actitudes forzadas por parte del medico según la región donde se aplica. Su empleo hoy día ha quedado limitado a los ginecólogos.

Los

estetoscopios biauriculares flexibles; unos tiene una campana de forma semejante a un embudo, fabricado de goma endurecida o metal; otros, una copa de acero poca profunda sobre cuya boca se encuentra una delgada capa de celuloide.

Los estetoscopios

modernos poseen las dos piezas torácicas se puede emplear una

u otra indistintamente. Según Groom un buen estetoscopio reuní las siguientes condiciones: 1) No debe haber fugas

a través del aparato.

El auricular

demasiado pequeño permite la fuga de sonido; el auricular demasiado grande o aplicado muy profundamente motiva que la pared anterior del meato cartilaginoso ocluya mas o menos la abertura del auricular, dificultando la transmisión del sonido. 2) El tubo del aparato debe tener un diámetro interno

entre ,2

provoca dispersiones sonoras, sobre todo para las frecuencias elevadas. 3) Una longitud de 30 a 40 cm. (no superior a 50cm de la parte auricular a la Terminal auscultatoria. 4) Estar construido de un material algo rígido, muy liso y poco elástico, para evitar roces con el aire. Las olivas deben ser grandes para que se ajusten bien en los oídos, deben estar dirigidas hacia delante y afuera. Los estetoscopios con campanas trasmiten mejor los sonidos de frecuencia más baja (soplos cardiacos, tercero y cuarto ruido cardiacos), pero trasmiten mal los sonidos de frecuencia elevada (ruido respiratorio, primer y segundo ruido cardiaco), que se perciben mejor con el estetoscopio de diafragma.

Datos Antropométricos El paciente debe estar descalzo, ropa ligera. El peso y talla de los adultos se determina mediante una báscula de pie provista de estadiometro, juntos nos proporciona datos de si padece desnutrición u obesidad. Peso: peso al nacer: 2.5 – 3.5 Kg., duplicado a los 5m, triplica al año, cuadruplica a los años. Peso =cm. que pasen el metro+ 1kg/10 años a partir de los 30 años.

El peso normal para cada individuo guarda relación con la edad, sexo y talla y desarrollo esquelético p=T – 100 2 – 6ª: edadx2+8.5=peso 7 – 12ª:edadx3+3=peso Peso adulto: talla por encima de 100 cm., agregar 1 kg. Por cada década a partir de los 30 años. Talla: al nacer: 50 cm., duplica los 4 años, triplica a los 12 años. Primer año aumenta 25 cm. Segundo año: aumenta 12 cm., luego 6-7 cm., hasta el estirón de la adolescencia. 2 - 6ª: edadx6+80->talla 6 – 12ª: edadx6.5+70->talla Talla final: formula de Tanner: Varones: altura de los tres años x 1.27 mas 55 cm. Hembras: altura de loas 3 años x 1.29 mas 43 cm. Circunferencia Cefálica: se mide colocando la cinta métrica por la protuberancia occipital y arcos superciliares. Al nacer es de 33±2 cm., y luego aumentar 12 cm., el primer año, 3 cm. el segundo año, y luego 0.5 cm. x año. Circunferencia Torácica: al nacer 32 – 33 cm., es decir 2 -3 cm. menos que la C.C

luego en el segundo semestre la C.T iguala y

posteriormente sobrepasa a la C.C. se mide colocando la cinta métrica en la parte anterior a nivel de las mamilas y posterior en el vértice de omoplatos. Circunferencia Abdominal: se mide a la altura del ombligo en el niño en decúbito dorsal. Es aproximadamente igual a la C.T en los dos primeros años de vida luego es sobrepasada por ella.

Signos Vitales A. Temperatura. B. Frecuencia Respiratoria. C. Frecuencia Cardiaca. D. Pulso Arterial. E. Presión Arterial.

Temperatura Corporal: Es la diferencia entre la cantidad de calor que el cuerpo produce y la que pierde.

Cuatro procesos ayudan a

regular la temperatura corporal: radiación, conducción, convicción y evaporación.

Se toma por vía oral, rectal o axilar. La vía oral es

probablemente la más usada por que refleja la temperatura corporal con más precisión.

Si la persona fumo, comió o tomo algo

recientemente, espere 15 minutos antes del procedimiento.

La

temperatura rectal o axilar se toma si el enfermo esta inconsciente, desorientado, o si recibe oxigeno por medio de mascarilla facial, cuando se desea saber la temperatura de infantes y niños pequeños. Para los adultos que no cooperan al tomarles la temperatura rectal, se usa la vía axilar cuando la oral este contraindicada. Se usa un termómetro de cristal para tomar la temperatura de un paciente, agitar para que descienda la columna de mercurio por debajo de los 36º C, déjelo debajo de la lengua 3 a 5 minutos. Se retirara y leerá en la escala de valor correspondiente al punto máximo ascenso de la columna de mercurio.

Para la lectura precisa de la temperatura

axilar, deje el termómetro debidamente lubricado en el lugar por 9 a 11 minutos. Para la lectura rectal, decúbito lateral izquierdo con la rodilla ligeramente flexionada lubrique el termómetro e insértelo cuatro centímetros en el recto y déjelo ahí por dos o cuatro minutos. Tipos de Termómetros

1. Mercurio: uso rectal y oral o axilar. 2. Plástico: son los menos exactos. 3. Electrónicos: digitales. 4. Timpanicos infrarrojos.

FACTORES QUE AFECTAN LA TEMPERATURA CORPORAL FACTOR

AUMENTAR

DISMINUYE

Ora del día

37.5º C durante pm. a pm. Por aumento de actividad

36.5º C durante 4am a 6am por disminución de actividad

Edad

37.8º C en lactantes y 37.2º C en escolares por aumento en el crecimiento en actividad metabólica y actividad física

35º C en ancianos por disminución de la actividad metabólica y actividad muscular

Ejercicio

37.8º C con el ejercicio a los 30 minutos regresa a la normalidad

Ciclo Menstrual

37.6º C durante la ovulación por aumento a nivel de progesterona

Embarazo

38º C durante los primeros cuatro meses

36.5º C durante el sueño por disminución de actividad metabólica y muscular por aumento en la perdida de calor 36.5º C temprano por mañana inmediatamente antes de iniciada la menstruación 36º C durante los últimos cinco meses

VALORES NORMALES VIA VARIACIONES NORMALES

Oral Rectal Axilar

36.5º C a 37.5º C 37.1º C a 38.1º C 35.9º C a 36.9º C

Pulso Arterial: Es la onda palpable resultante de la expulsión de la sangre del Ventrículo Izquierdo durante la sístole y corresponde a un latido cardiaco que se produce por el impacto de la sangre expulsada en las paredes arteriales. El corazón de un adulto normal en reposo late a un promedio de 60 a 100 veces por minuto, por debajo de 60 latidos por minuto se conoce como bradicardia y por encima de 100 taquicardia. La arteria mas usada para medir características del pulso es la arteria radial, la cual se comprime contra el radio, cuando es inaccesible puede palparse otros sitios. Para palpar un pulso, se oprime ligeramente con la yema de los dedos índice y medio sobre el punto del pulso. Luego se comprime hasta que se sienta la pulsación máxima. No debe usarse nunca el pulgar por que las pulsaciones de la arteria radial en este dedo pueden interferir con la precisión de la toma. Sincrónico con el 1er ruido cardiaco. La diferencia entre la frecuencia radial y la cardiaca se llama déficit del pulso, lo que significa que algunos latidos cardiacos no son lo bastante fuerte para producir una pulsación periférica palpable, por tanto, el pulso radial debe ser más lento que el cardiaco (nunca a la inversa). El ejercicio moderado suele causar aumento en la frecuencia del pulso de 20 a 30 latidos por minutos. Localización de sitios del pulso periférico: temporal, coratideo, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio dorsal. Los pulsos corotideo, humeral y femoral son los mejores para evaluar las características del pulso.

Características. 1. Frecuencia: Numero de latidos por minuto. 2. Ritmo: pausas entre latidos, normal rítmico, regular.

Evalúa

actividad eléctrica del corazón 3. Amplitud: es el tamaño de la onda del pulso arterial, distensión de la pared arterial en c/onda pulsátil, guarda relación con el

volumen sistólico. Cuando evaluamos la velocidad de desarrollo de la onda del pulso (tiempo de duración del ascenso) hablamos de celeridad.

Guarda relación con sístole cardiaca, elasticidad

vascular, y resistencia periférica. Es la diferencia entre la presión requerida para solo sentir el latido y la mayor presión

para

obliterarlo. 4. Tensión o Dureza: es la cantidad de presión que se debe ejercer para obliterar el pulso (no la diferencia) Evalúa consistencia de la pared arterial y magnitud de la presión sistólica. La consistencia de la pared arterial normalmente es blanda, elástica y lisa. reporta

como

normal,

ligera,

moderada

o

Se

severamente

aumentada. 5. Forma: guarda relación con las características de la contracción ventricular izquierda. 6. Igualdad: si todas las hondas que se perciben tienen igual amplitud. 7. Simetría: es igual en las arterias homologas de cada lado del cuerpo.

VALORES NORMALES PULSACIONNES POR EDAD Menores de 1 mes (R.N) Menores de 1 año Dos años Seis años Diez años Catorce años Mayores de 14 años

MINUTOS 90 a 170 80 80 75 70 65 60

a a a a a a

160 120 115 110 100 100

PROMEDIO 120 120 110 100 90 80 75

Frecuencia Respiratoria: se realiza por dos técnicas: a) Inspección

b) Palpación Observando el movimiento del tórax o abdomen del paciente.

Justo

después de tomar el pulso, sin que el paciente se entere, mientras continúa sosteniendo el pulso radial o con el estetoscopio aun colocado en la pared torácica. Se cuentan las respiraciones por 60”. Recuerde que un paciente que sabe que se esta contando su respiración tiende alterarla de manera involuntaria. La frecuencia respiratoria normal de un adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto; en lactante y niño es mayor (30-44 rpm). Es variable con la edad, ejercicio físico, estado emocional, digestión reposo, sueño. Si es mas lenta que la normal (menos de 12 respiraciones por minutos) puede deberse a padecimientos como depresión del SNC por el uso de ciertas drogas, administración anestésicos o narcosis por dióxido de carbono. Tanto los padecimientos psicológicos como los físicos: temor, dolor, ansiedad, fiebre, hipoxia, coma diabético y lesiones de mesencéfalo como por ejemplo pueden acelerar la frecuencia respiratoria a mas de 20 respiraciones por minuto en el adulto. La profundidad de la respiración se clasifica como normal, superficial y profunda.

Las respiraciones del hombre suelen ser

abdominales, mientras que las de la mujer son principalmente torácicas.

Presión Arterial: es la fuerza ejercida por la sangre por unidad de área de la pared arterial, durante cada ciclo cardiaco. La presión arterial refleja el gasto cardiaco, resistencia vascular a la sangre circulante, viscosidad, volumen sanguíneo y capacidad de las paredes arteriales para expandirse y contraerse. A presión sanguínea que se ejerce contra las paredes arteriales como resultado de la sístole es la presión sistólica. La presión diastolica es la presión arterial que baja

durante la relajación ventricular izquierda (diástole) y por tanto es una medida de la presión minina que se ejerce sobre las paredes arteriales. Muchos factores afectan la presión arterial: la hora del día, por ejemplo, puede producir diferencias en las determinaciones de la presión arterial; es menor temprano por la mañana y se eleva cuando la persona empieza su actividad. La posición corporal también afecta la presión arterial; cuando la persona esta recostada es menor que cuando esta sentada o de pie. Otros factores como ladead: en recién nacidos y niños son más bajos que en los adultos.

El sexo: en las mujeres los

valores son un poco más bajos; también influyen el sueño, emociones, ejercicio físico, alimentación, raza. Las distintas fases de los ruidos arteriales (sonidos de Korotkoff) son: Fase I: se inicia con la aparición de ruidos mal definidos que aumentan gradualmente de intensidad. La aparición de los ruidos marca la Presión Arterial Sistólica. Fase II: se escucha un murmullo sibilante. Fase III: los ruidos son vivos y aumentan de intensidad. Fase IV: los ruidos disminuyen su intensidad y son de calidad soplante, es la Presión Arterial Diastolica 1. Fase V: desaparecen los ruidos, constituyen la Presión Arterial Diastolica 2.

VALORES NORMALES ADULTOS NIÑOS P.A.S: P.A.D:

95 – 140mm Mg.

Edad x 2

60 -90mm Hg.

+80. PAS/2 + 10.

Antes de tomar la presión arterial el paciente debe estar relajado; en reposo de 3 a 5 minutos, que no haya hecho ejercicio o comido durante los 30 minutos anteriores. Cuando se toma su presión arterial, puede estar sentado, de pie o acostado. Si es la primera vez que se le examina pueden obtenerse mediciones básales tomando la presión arterial dos veces en cada brazo, cuando este recostado, luego sentado o de pie. Conviene esperar 30 segundos antes de tomar nuevamente la presión para que esta se normalice. El balón del brazalete inflable es aproximadamente 20% mas ancho que el diámetro del brazo o pierna del paciente. Un brazalete muy angosto dará lecturas elevadas falsas por la mayor presión necesaria para comprimir la arteria.

A la inversa, se produce una

lectura baja falsa con un brazalete demasiado ancho, por que solo se necesita una presión mínima para la compresión arterial. Para tomar la presión arterial de rutina: a) Método paliatorio se realiza con la palpación del pulso Arterial mientras se infla el manguito y se observa a que nivel desaparece el pulso.

Una vez obtenida esta cifra, se determina la presión

arterial por el método auscultatorio. b) Método auscultatorio, mantenga el brazo del paciente a nivel del corazón. El centro del brazalete se aplica sobre la arteria humeral y alrededor del brazo a 2 cm. por arriba del pliegue del codo. La contracción isométrica que ocurre cuando un paciente usa su propia fuerza muscular para levantar y mantener su brazo extendido puede elevar la presión sistólica aproximadamente 10mm de Hg y distorsionar la medición de la presión arterial. Para evitar, eso sostengo el brazo del paciente con la mano cuando se ajústale brazalete, hasta que desaparezca el pulso radial. Continué insuflando hasta que la presión se haya elevado uno 20 a 30mm de Hg. más.

Ponga

el

diafragma

(campana

sonidos

de

frecuencia)

del

estetoscopio sobre la arteria braquial, no deberá introducirse por debajo del manguito. Más o menos dos y medio centímetros por debajo del brazalete lentamente, los vasos sanguíneos del paciente pueden congestionarse y producir una lectura elevada falsa. Si se desinfla demasiado rápido, no habrá suficiente tiempo para valorar la presión diastolica adecuadamente. Tan pronto como se oye que la sangre empieza a pulsar a través de la arteria braquial, ante la altura de la columna de mercurio del esfigmomanómetro aneroide. Esta es la presión sistólica del paciente. Continúa desinflando el brazalete hasta que las pulsaciones disminuyan o se apaguen. Esta lectura indica la presión diastolica. Hasta hace poco, el punto en el cual desaparecía el sonido se anotaba como presión diastolica. Pero en estudios recientes se ha demostrado que la disminución del sonido esta mas cerca de la presión intraarterial verdadera. (La American Herat Association recomienda

anotar

las

presiones

sanguíneas

a

medida

que

desaparece o se apaga la sistólica, por ejemplo 126/70/66. para registrar la P.A en miembros inferiores el paciente debe colocarse en decúbito

supino

con

las

extremidades

inferiores

ligeramente

separadas, se coloca el manguito por encima de los maléalos de la pierna correspondiente y se palpa el pulso en la arteria, tibial posterior. La

presión

arterial

en

miembros

inferiores

no

se

mide

rutinariamente, se realiza con el paciente el decúbito ventral colocando el manguito en el 1/3 inferior del muslo y auscultar la arteria poplítea o colocarlo en la pantorrilla y palpar el pulso tibial posterior.

CAPITULO V Inspección General Inspección del Individuo: comprende la observación de las particularidades morfológicas y dinámicas del paciente.

Los datos

recolectados por la inspección permiten muchas veces el diagnostico. Los parámetros a evaluar son: -Condiciones Generales del Paciente -Estado de Hidratación -Fascies -Actitud y Postura -Marcha -Habito -Nutrición Condiciones Generales del Paciente: Es l apariencia que ofrece el paciente durante la entrevista, desde su entrada, como camino, saludo, manera de sentarse, discurso, expresión de la cara, gestos, posturas, estado de conciencia.

Se reporta como buenas, regulares o malas

condiciones generales. Estado de Hidratación: Se establece de acuerdo a los siguientes parámetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia disminuida, fontanela anterior deprimida, globos oculares hundidos, sed, pulso arterial aumentado, presiona arterial disminuida, diuresis disminuida. Fascies: Es el conjunto dado por la configuración anatómica, las rasgos expresivos y la coloración de la cara. Puede ser lo suficientemente características para permitir, por su simple observación, orientar el Dx de la enfermedad que afecta a un paciente dado. Ej. Estado anímico, dolor,

angustia,

rubicunda,

pálida,

hidratación,

enfermedades

(adenoides, hipertiroidismo), cushing, mongolica, etc. “La cara es la tarjeta de visita de la constitución”. Normal: mirada vivaz, atenta y expresiva.

Actitud: (postura o posición) posición que tiene o adopta el paciente tanto en condiciones normales o de enfermedad: sentado, al deambular o en el lecho. Es la manera o situación en que una persona se haya colocado, ya sea sentado, acostado o de pie. Normal: actitud de pie. Actitud: acto preparatorio de un determinado movimiento. Postura: pasiva, sin esfuerzo muscular o con esfuerzo mínimo. Decúbito: actitud espontánea de estar acostado.

Se distinguen las

siguientes: 1) Activo: a) Optativo o indiferente: sin predilección b) Activo

preferente:

el

enfermo

porque

atenúa

ciertos

síntomas como la disnea, dolor. c) Activo obligado: si se varia ocasiona dolor o molestias 2) Pasivo: involuntario; en coma parálisis, adinamia. Marcha: traslación del cuerpo por el paso. Un complemento de la actitud.

Observar las alteraciones: imposibilidad para deambular o

dificultad para su inicio, como se mantienen erguidos, la separación de las piernas, si titubean al estar de pie, hacia donde dirige la vista, si la marcha es rápida o lenta, recta o desviada, basculacion o no de la pelvis, si los brazos pendulan normalmente. Constitución: es el conjunto de características morfológicas, funcionales y psíquicas ya sean, heredados o adquiridos, que determinan en cada individuo su personalidad y u manera de reaccionar frente al medio. Diferencia de un individuo a los demás, por eso un conjunto de hombres sanos de igual edad, reaccionar de diferentes maneras. Esta es la razón del concepto clásico de que “no hay enfermedades sino enfermos”. Hábito corporal o biotipo: características morfológicas del individuo. Carácter (individuo): comprende las manifestaciones con que se exterioriza su psiquismo y que dependen de la constitución biotipica y temperamento ambientales.

modificado

por

el

aprendizaje

y

las

influencias

Temperamento: modo de reacción afectiva. Comprende los instintos e impulsos, sentimientos, afectos determinando la vida emocional, poco influido por el ambiente y aprendizaje. Diátesis: predisposición orgánica de contraer ciertas enfermedades. Rostan

clasifica

el

hábito

corporal

según

el

predominio

del

correspondiente apto o sistema: 1. Digestión picnico 2. Respiratorio normolineo 3. Muscular 4. Cerebral longilineo. Di Giovanni diferencia tres tipos de individuos: I. Longilineo: la altura (talla) es mayor que la envergadura, los diámetros longitudinales predominan sobre los transversales, predomina

el

tórax

sobre

el

abdomen,

los

miembros

predominan sobre el tronco, cabeza dolicocéfalo, cuello largo y delgado, espacios intercostales estrechos y oblicuos, ángulo epigástrico

(charpy)

agudo,

tórax

largo

y

estrecho,

musculatura mas desarrollada en miembros inferiores que en los miembros superiores, esternon casi vertical, escapulas prominentes, hombros estrechos, pecho largo y aplanado, caderas poco prominentes, abdomen tipo alforja, muestran órganos

mas

disminuida

pequeños

(microesplanicos),

(asténicos),

taquitrofico,

de

fuerza

leptosomico.

Hipofunción hipofisaria y suprarrenal, hiperfunción tiroidea. II. Normolineo:

altura

igual

a

la

envergadura,

ligero

predominio del tórax sobre el abdomen, ángulo epigástrico recto, predomina el aparato respiratorio sobre el circulatorio, fuerte

desarrollo

del

esqueleto

y

la

musculatura,

extremidades largas, tórax ancho, pelvis estrecha, cara ovoide, cabeza alargada.

III. Brevilineo: estatura inferior a la envergadura, diámetro transversal predomina a las longitudinales, tronco predomina sobre los miembros, y el abdomen sobre el tórax, espacios intercostales amplios y horizontales, ángulo epigástrico obtuso, cabeza braquicéfala, cuello corto y grueso, cara redondeada, manos amplias y cortas, desarrollo muscular de piernas y brazos con predominio de miembros superiores, pie plano, órganos horizontales y grandes (macroesplanico) por predominio

de

abdominal,

vísceras

hiperestenicos

braditrofico

abdominales, (fuerza

(predomina

gran

muscular

anabolismo.

desarrollo aumentada)

Hiperfunción,

hipofisogonadal y suprarrenal, hipofunción tiroidea. Kretschmer (temperamentos): 1. Esquizotemico:

introvertido,

poco

afectuoso,

impulsivo

o

indiferente, vida afectiva pobre. 2. Ciclotímico: extrovertido, comunicativo de todas sus emociones, afectividad intensa que oscila entre la exaltación y depresión. 3. Viscoso Enequetico: (hipomaniaco): dinámico, ejecutivo y hasta violento, afectividad perseverante y minuciosa por lo general no existen temperamentos puros sino al combinación de 2 o mas de ellos. Krestchmer: según la diátesis: 1. Leptosomico: longilineo. hipertensión

con

Tiende

una a

variedad: padecer

arterial,

ulcera

asténico

hernias, gástrica,

corresponde

ulcera

al

duodenal,

hipertiroidismo,

tuberculosis, ptosis visceral, artritis reumatoidea, Temperamento esquizotimico con predisposición a la esquizofrenia. 2. Atlético: esqueleto y músculos bien desarrollados. viscoso,

predisposición

o

posiciones

maniaco

Temprano

depresivas

epilepsia, reumatismo fibromuscular y trombosis coronaria.

y

3. Picnico:

predisposición

(hipertensión

arterial,

a

enfermedades

enfermedades

cardiovasculares

coronarias),

nutrición

(diabetes, obesidad, gota), respiratoria (bronquitis y enfisemas) reumáticas,

artrosis,

varices,

pancreatitis,

colecistitis.

Temperamento predominante ciclotímico, muestra predisposición o padecer psicosis maniaco depresivas. 4. Tipo

displásico: carecen de armonía morfológica, son el

resultado

de

trastornos

endocrinos

o

desarrollo.

Epilepsia

esquizofrenia. Variedades: a) Gigantes eunucoides b) Eunucoides y obesos pluriglandulares. c) Hipoplasicos e infantiles. Nutrición: se aprecia cuantitativamente por la relación de la estatura con el peso y la edad (cuidando de que no intervengan factores que la falseen? Edemas, tumores) además otros aspectos como el pelo, piel.

Crecimiento y desarrollo: aumento de la masa corporal por multiplicación e hipertrofia celular, con diferenciación de las formas (morfogénesis) y de las funciones, pero manteniendo la armonía entre las partes y conservándose la unidad del todo.

CAPITULO VI Piel La piel es el órgano más grande del cuerpo, pues representa alrededor del 15% del peso corporal, cubre un área

de 2 metros

cuadrados y recibe una tercera parte del aporte sanguíneo total. Histológicamente la piel esta formada por tres capas: *Epidermis (ectodermo) *Dermis, y (mesodermo) *tejido subcutáneo.

La Epidermis: es la capa más externa esta formada por 2 capas en vía de renovación, las que son eliminadas constantemente, llamada capa cornea; y una capa mas profunda, de células vivas, estratificadas, no queratinizadas, que se originan de estrato mas profundo, llamada germinativa o basal. La Dermis: constituida por tejido coactivo con vascularizacion e inervación abundante, nutre a la epidermis, que es avascular, contiene glándulas sebáceas y folículos pilosos cortos.

Posee una capa

superficial popular, en contacto con la epidermis y otra profunda reticular en contacto con el tejido subcutáneo. El Tejido Subcutáneo: es el receptáculo para la formación y abastecimiento de grasa corporal, contiene: 1. Vasos sanguíneos 2. Nervios 3. Folículos pilosos profundos 4. Glándulas sudoríparas. Los anexos de la piel son:

Anexos cornificados o queratinizados: los pelos, anexo queratinizados de estructura filiforme, que se originan de los folículos pilosos localizados en la dermis y tejido subcutáneo. Son de dos tipos: Pelos terminales: los que son gruesos, bien pigmentados, mas desarrollados en el cuero cabelludo, cara y extremidades; y vello, pelo delgado, poco pigmentado, corto, que cubre el cuerpo. Las uñas apéndices cornificados, situados en la porción distal de los dedos de las manos y pies. Constan principalmente, de la placa ungueal, el lecho ungueal y la nariz de la uña. En la parte proximal de la uña se puede distinguir una zona mas clara: la lúnula; la porción distal, el borde libre hacia el cual crece la uña y ambos lados el tejido cutáneo invaginado circundante.

Anexos Glandulares: Las glándulas sebáceas: localizadas en casi toda la dermis, con excepción de las palmas de las manos y planta de los pies; secretan sebo, que puede llegar o no al folículo piloso. Abundantes en cuero cabelludo y cara. Las glándulas sudoríparas, son de dos tipos, ecrinas y apocrinas. Las glándulas ecrinas producen sudor, distribuidas en casi todo el cuerpo, regulan la temperatura corporal. Se abren directamente en la superficie de la piel. Las glándulas apocrinas, situadas en las regiones axilares y genitales, se abren en los folículos pilosos; las estimula la tensión emocional. La piel tiene importantes funciones, a saber: 1. Separa nuestro contenido corporal del medio que nos rodea. 2. Acción protectora contra agresiones externas: traumáticas, físicas (radiaciones), químicas.

Es una barrera para los gérmenes

patógenos (función fagocitaría). 3. Por su capa cornea queratinizada posee permeabilidad selectiva al agua, impidiendo que entre y salga agua y electrolitos (función absorción) 4. Mediante la melanina regula el paso de rayos ultravioletas (función melanogena) 5. Mediante la dermis, actúa como reserva de agua y electrolitos y contiene numerosos receptores neurológicos sensitivos. 6. Regula la temperatura corporal y presión sanguínea (función termoreguladora) 7. Síntesis de vitamina D3 8. Repara las heridas superficiales por renovación celular. 9. Excreta sudor, urea y acido láctico (función sudorípara) 10.Expresa emociones. El sebo de las glándulas sebáceas sirve para lubricar la piel, es bacteriostático y favorece la humedad de la piel, retardando la evaporación del agua.

Las glándulas sudoríparas ecrinan regulan la temperatura corporal mediante la evaporación del sudor. El pelo y las uñas en el ser humano tienen una función mínima, de ornato, quizás; y se les considera semivestigiales; no así en los animales inferiores, en los que cumplen funciones protectoras y de abrigo.

Recomendaciones generales para el examen de piel: como la piel es un órgano que cubre toda el área corporal, se les debe examinar en su totalidad; se recomienda el examen por segmentos corporales, planta mano y pie, pliegues interdigitales, cara interna muslo, región axilar y postauricular como parte del examen de cada uno de ellos y, al final, se recapitula, registrando los hallazgos en la historia clínica, en la sección correspondiente a piel y anexos.

Observar

delante, detrás y a los lados. Algunas veces es necesario desnudar completamente al paciente, cuando hay una enfermedad difusa de la piel y se requiere conocer bien la distribución de las lesiones. Como requerimiento mínimo se exige una buena iluminación, una habitación con temperatura adecuada, posición de pie o sentado.

Los métodos semiológicos del examen de la piel 1. Inspección: •

Color de la piel

•

Hidratación

•

Humedad y lubricación

•

Vascularizacion

•

Panículo adiposo: escaso, regular, abundante.

•

Lesiones.

El color de la piel se determina considerando sus variaciones raciales normales y los cambios de color patológicos. Así, se vera si la piel es pálida (anemia); enrojecida (inflamación); cianótica (hipoxemia);

amarilla (ictéricia); si presenta aumento anormal de la pigmentación (melanosis); etc. Por la inspección determinaremos el grado de humedad (seca o húmeda), lubricación de la piel, observando si esta se presenta opaca o brillante, cantidad de panículo adiposo, si es bien vascularizada o no, complementándose este examen con la palpación, veremos si existen o no lesiones cutáneas, determinando su tipo, distribución corporal y extensión. 2.

Palpación: a. Temperatura b. Sensibilidad c. Humedad y lubricación d. Textura e. Elasticidad f. Turgencia g. Movilidad h. Consistencia

a. Temperatura: con el dorso de los dedos de la mano se toca la piel, comparando

la temperatura de áreas simétricas o vecinas, para

detectar diferencia térmica regionales reporta normotérmico. b. Sensibilidad: se palpa presionando suavemente el área a examinar, detectando presencia o ausencia de dolor. c. humedad y lubricación: después de inspeccionar se toca la piel y observar si esta seca o húmeda, y precisar su grado de lubricación, ya sea escasa y excesiva. d. Textura: se determina palpando la piel, indicando si esta es áspera o suave. Se frota suavemente la superficie cutánea con la yema de los dedos. Normal: suave, blanda y lisa. e.

Elasticidad: resistencia de la piel al ser estirada, se explora con

pellizco y estiramiento de la piel en le abdomen.

f.

Turgencia: capacidad de la piel de volver

a su estado normal

después de ser estirada; se obtiene pinzando la piel y tejido celular subcutáneo con los dedos pulgar e índice, formando un pliegue cutáneo; luego se suelta la piel observando, primero, si es posible formar este pliegue, lo que indica la movilidad de la piel; luego se ve con que velocidad la piel vuelve a su lugar o se borra el pliegue. Normalmente se forma el pliegue fácilmente y se borra en segundos. Se realiza en abdomen y cara interna antebrazo. g.

Movilidad: desplazando la zona con el pulgar sobre la superficie

ósea. Para observar si la piel es móvil o adherida. h.

Consistencia: propiedad de la piel de no perder su continuidad

luego que se aplica una presión. Puede ser: dura, blanda o conservada. El Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo se evalúa mediante palpación, aunque por inspección se puede observar algunos detalles. Con los dedos índice y pulgar se pinza un pliegue de piel que incluya tejido celular subcutáneo en abdomen, tórax y miembros evaluando el espesor del panículo adiposo y su distribución en el cuerpo según edad y sexo.

El examen del pelo: se efectúa mediante la inspección y palpación (combinadas), determinando por estas técnicas los siguientes aspectos semiológicos: -Coloración: pigmentación disminuida o cambios de color. (Rubio, negro, gris, rojo) -Cantidad: ralo, escaso o abundante. -Distribución: androide (tipo masculino) o ginecoide (tipo femenino). -Grosor: fino o grueso -Resistencia: quebradizo o no. (Se hala el cabello tratándolo de romper). -Implantación: bien o mal implantado (se desprende con facilidad de halar un mechón de cabello) -Lubricación: reseco o grasoso.

-Forma: liso (disotrico), ondulado (quimatotrico), crespo (ulotrico).

Uñas: color, forma, textura, aspecto (liso, plano o levemente convexo, estado limpieza), lesiones. Llenado capilar: oprimir suavemente el borde distal de la uña del paciente para comprobar su adherencia al lecho ungueal y observar la palidez al vaciarse la microcirculación. Al retirar la presión se llena de nuevo el lecho rápidamente y aparece el olor rosado normal.

CAPITULO VII Cabeza Comprende cráneo y cara. Cráneo: 7 huesos: 2 frontales, 2 parietales, 2 temporales y 1 occipital. Las regiones de la cabeza se denominan según los huesos subyacentes. Macizo Facial: 1. cavidades: ojos, nariz, boca, oídos. 2. Estructura ósea: hueso frontal, nasal, zigomático, etmoides, lagrimal, esfenoides, maxilar superior e inferior. Puntos de referencia: fisuras palpebrales, pliegues nasolabiales.

Cráneo Inspección: paciente sentado frente al explorador y con los ojos al mismo nivel. Palpación y Auscultación. Inspección: Posición: central (alineada) Forma: dolicocéfalo, mesocéfalo o normocéfalo, branquecefalo. Tamaño: macrocefalia, microcefalia Simetría. Masas, depresiones, deformidades Circunferencia cefálica. Palpación: a) Además de confirmar los datos de la inspección nos aporta información sobre consistencia, sensibilidad, temperatura, masas,

depresiones.

El cráneo se palpa con movimientos suaves de

rotación que progresan en forma simétrica desde la frente a la parte posterior. Frotanela

anterior:

presencia,

forma,

tamaño,

consistencia

(normotensa). Esta permanece palpable hasta los 2 años b) Palpación

puntos dolorosos: la compresión de los sitios de

emergencia de los nervios supraorbitarios, infraorbitarios y dentario

inferior

por

los

agujeros

correspondientes

puede

provocar dolor cuando existe inflamación del V par craneal: “puntos de Valleix” de la cara. Arteria temporal superficial. Auscultación: Solo en busca de patología como son los soplos.

En neurisma

cirsoideo o fístula A.V congénita, localizado en región retroauricular o mastoides, suele mostrarse pulsátil, presentar aumento de la temperatura a su nivel, fremito y soplo continuo.

Cuero Cabelludo: es la piel gruesa que cubre el cráneo con el pelo y sus glándulas anexas.

Debe moverse libremente sobre el

cráneo. 1. Inspección: con las manos en extensión como las karateca se separan

los

cabellos,

empleando

las

yemas

del

dedo.

Normalmente lo primero que se inspecciona al observar el cuero cabelludo es el cabello. 2. Implantación, distribución, aspecto, textura, consistencia y cantidad según la edad y sexo. Lesiones. Distribución de acuerdo al sexo: Hombre: mayor despoblamiento frontotemporal (signo de Sterm), entradas laterales esbozadas, mas corto, grueso y rizado que el de la mujer (limite frontal recto, entradas laterales esbozadas, mas largo, fino y sedoso) Color: Cantidad: Normal, abundante o escasa.

N: 175-300 pelos/cm2. Aspecto y Consistencia: fino, escaso, secos, quebradizos Patología:

seborrea,

caspa,

pediculosis

capitis,

lipomas,

micosis, piodermites, tumores.

Ojos La exploración del globo ocular se divide en exploración de las estructuras externas e internas, cada una de las estructuras se exploran mediante la inspección y la palpación. 1. Simetría de la mirada o prueba de la alineación ocular: se coloca un haz de luz en un punto medio entre los dos ojos a 15 cm. con la mirada fija en un objeto lejano; el punto de luz debe estar al mismo nivel en cada cornea, de lo contrario se considera asimétrico indicando desviación del ojo. Una prueba sencilla para determinar la presencia de estrabismo, es cubrir un ojo, decirle al paciente que fije su mirada en un objeto a 60-90cnm observando el movimiento del otro ojo. Luego se cubre este ojo se observa si se mueve el otro, normalmente no debe moverse. 2. Posición: se inclina la cabeza del paciente hacia atrás y se le indica que mire al frente y con una regla se mide desde el ángulo externo del ojo hasta el vértice de la cornea. 3. Posición. 4. Movimientos. 5. Separación entre ambas cavidades orbitarias.

Estructura externa del ojo. Cejas: apesto, implantación, distribución, cantidad, lesiones. Pestañas:

implantación, distribución (uniforme, fuerte y curva),

lesiones. Parpados:

normalmente

el

parpado

debe

cubrir

las

¾

partes

superiores de la cornea, parpado inferior a nivel del limbo corneal. En

la inspección buscar: posición, simetría, movilidad, forma, aspecto y lesiones. Palpación: buscar masas. Conjuntiva

palpebral:

color

(claro

y

transparente)

aspecto

y

humedad: tracción hacia abajo del parpado inferior, mientras mira hacia abajo. Para evitar el parpado superior ser le indica al paciente que mire hacia abajo y se hale suavemente las pestañas superiores, dóblelas hacia atrás sobre la punta de un aplicador de algodón; para evertirlo tire de las pestañas en dirección opuesta al ojo y se hala hacia delante y se suelta el parpado el cual volverá a su posición normal. Conjuntiva bulbar: el dedo pulgar o índice de la mano opuesta al ojo examinado sobre l zona media del parpado inferior y superior respectivamente se separan ambos dedos para abrir el máximo la hendidura palpebral, luego se le pide al paciente que mire en diferentes sentidos para realizar la inspección. Esclerótica: se observa al examinar la conjuntiva. Color: azulado en el niño, nacarado en adulto, amarillento en viejos. Humedad. Cornea: se hace incidir un haz de luz tangencial (oblicuo) sobre la cornea y se valora: color (transparente), brillo (brillante), superficie (lisa) y forma (convexa). Iris: color, forma, tamaño, lesiones. Pupilas: tamaño (normal 2-5mm: miosis5mm forma, situación.

El paciente fija la mirada hacia delante, al tiempo que se

dirige el haz de luz tangencialmente. -Reflejo fotomotor: respuesta a la estimulación luminosa directa: con una linterna de bolsillo se ilumina lateralmente el ojo y se observa la constricción del ojo iluminado. -Reflejo consensual: es la misma respuesta (miosis) en el ojo opuesto al estimulado, se debe colocar el borde cubital de la mano sobre el tabique nasal del paciente.

-Reflejo acomodación: mirar punto lejano y luego mirar el induce del observador a 30cm; doble respuesta de miosis bilateral y convergencia de los globos oculares cuando el sujeto cambia bruscamente su acomodación de foco, de objeto lejano a uno próximo. Saco y glándula lagrimal: a. Inspección: tamaño. b. Palpación: consistencia y sensibilidad. Coloque el dedo índice de la opuesta al ojo examinado, apoyado sobre la porción lateral interior del orificio palpebral y se presiona con el objeto de verificar si existe secreción purulenta. A continuación traccione la parte interior del parpado inferior hacia abajo; indique al paciente que mire hacia arriba, y explore por inspección el saco lagrimal.

Para explorar la glándula lagrimal se

coloca el dedo pulgar de la mano opuesta al ojo examinado sobre el 1/3 externo del parpado superior haciéndolo hacia arriba y afuera; el dedo pulgar e la otra mano se coloca en 1/3 externo del parpado inferior fraccionándolo hacia abajo y afuera, se le indica al paciente que mire hacia abajo y adentro; la glándula lagrimal aparecerá como una pequeña masa redondeada por debajo del 1/3 externo del parpado superior. Presión intraocular: el método mas usado es el de Schiotz que mide la profundidad de la indentacion producidos sobre la cornea,

se

comprueba clínicamente con la siguiente maniobra: con la mirada abajo, el explorador coloca los pulpejos de ambos índices sobre el parpado a superior apoyando los restantes dedos sobre la frente, por encima de la ceja suavemente se ejerce presión sobre la esclerótica, por encima de la cornea, primero con un dedo y luego con el otro, debe presionarse hacia abajo y hacia atrás.

Normalmente se percibe una

resistencia elástica, cuyo grado se aprende con la práctica.

Oídos Descripción anatómica del oído: El oído consta con tres compartimientos: Oído externo Oído medio. Oído interno. Oído externo: constituido por la oreja y el conducto auditivo externo. Separado del oído medio por el tímpano. Oído medio: es una cavidad llena de aire (caja del tímpano), excavada en la porción retromastoidea del hueso temporal. Encierra los huesillos del oído (martillo, yunque y estribo) se comunican con la rinofaringe por medio de la tronca de Eustaquio. Se comunica también con las cavidades mastoideas. Oído interno: situado en la porción mas profunda del temporal, contiene el órgano de la audición o coclea y el del equilibrio o vestibular. Se divide en vestíbulo, conductos semicirculares y caracol. Los elementos anatómicos del oído, accesibles al examen directo son: La oreja El conducto auditivo externo Las mastoides El tímpano Por la simple inspección se estudian los elementos externos: oreja, mastoides y entrada del conducto auditivo externo y el tímpano. El oído interno y la mayor parte del oído medio, se les estudia indirectamente a través de sus funciones: sensorial (audición) y del equilibrio. La oreja es de constitución cartilaginosa, con excepción del lóbulo que contiene tejido graso, esta recubierta de piel, en su parte media presenta una excavación: la concha, la que esta rodeada por cuatro

elementos: helix, antihelio, trago, antitrago y en su porción inferior, el lóbulo. El conducto auditivo externo en forma de S horizontal, dirigido oblicuamente hacia dentro. Su porción externa esta rodeada de cartigalo y la interna de hueso. El mastoides no forma parte del oído externo, posee celdillas llenas de aire, esta situada detrás del lóbulo de la oreja. El tímpano, membrana circular de 6 a 9mm. De diámetro, situado en la parte más profunda del conducto auditivo externo, en intima relación con los huesillos del oído medio. Se distingue en su parte superior la pars fláccida, en la inferior la pars tensa, en su parte central hace prominencia al mango del martillo (el ombligo). El examen del oído consta de los siguientes pasos: Por la inspección examinamos: la oreja, el mastoides y el orificio del conducto auditivo externo. Inspección de la oreja: en ella determinamos: Implantación: Normalmente el punto superior de implantación de la oreja esta a la altura a la proyección de una línea que une el ángulo externo del ojo y borde superior del trago; el punto inferior une una línea del borde externo del ala nasal con borde inferior del trago. Tamaño: la oreja puede variar de tamaño, ya sea congénitamente o por traumatismos.

Siendo algunas veces muy grande (macrotia) o muy

pequeña (microtia). Forma: hay gran variedad individual dependiendo del tamaño de sus partes y del ángulo de separación con el cráneo. Las orejas pueden deformarse

por

traumas,

inflamación

crónica

o

presentar

deformaciones congénitas como presencia de tubérculos (tubérculo de Darwin), ausencia de sus partes, pudiendo faltar el helix, antihelio, el lóbulo o al contrario, pueden haber orejas supernumerarias atróficas. Simetría.

Lesiones: inflamatorias, alérgicas, traumáticas, quisticas, tumorales, metabólica (tofos de acido úrico).

En el conducto auditivo externo,

buscamos en la inspección, presencia de cerumen, secreciones serosas o purulentas y sangre. En la Palpación: se palpan las orejas, las mastoides y áreas vecinas, para determinar la sensibilidad dolorosa, en caso de procesos inflamatorios o infecciosos; consistencia: flácida en los prematuros, duro en la condritis crónica y traumas repetidos.

Se palpa también

buscando nodulaciones, ganglios pre y retroauriculares, los que aumentan de tamaño por procesos infecciosos e inflamatorios de las áreas vecinas.

También se puede traccionar el pabellón auricular

suavemente, o presionar la región del trago para buscar sensibilidad dolorosa. Otoscopia: es el examen instrumental del conducto auditivo externo y del tímpano, mediante el otoscopio. Posición del paciente: el adulto permanece sentado, inclinando la cabeza hacia el hombro la cabeza hacia el hombro contrario del oído a examinar.

Al paciente pediátrico se le examina en de cubito supino,

inclinando la cabeza hacia el lado contrario del examen. La madre o un auxiliar sujetan la cabeza y los brazos del paciente, quien los mantendrá extendidos a ambos lados de la cabeza. Después de realizar la inspección del conducto auditivo externo,

se

escoge el especulo

mayor que mejor se ajuste el diámetro de dicho conducto. Se tracciona suavemente por el helix el pabellón auricular hacia atrás y abajo en el paciente pediátrico (por tener dirección diferente a la del adulto), con el objeto de enderezar el conducto auditivo y facilitar el ingreso del especulo. Se procede a introducir el especulo lentamente hasta llegar al inicio de la zona ósea del conducto, con mucho cuidado para no producir dolor, ya que esta área es muy sensible. Se examina el conducto auditivo y tímpano de un oído y luego el otro. Al examinar el conducto auditivo externo determinamos:

Permeabilidad Cerumen, sangre, pus, cuerpos extraños. En el examen del tímpano debemos: -Reconocer sus puntos anatómicos como los pars flácida, la pars tensa, el mango del martillo y el triangulo de luz. -Membrana timpánica: Color: gris o nacarado, Brillo: brillante, Forma: redonda, oval, convexo; posición de reflejo (indicar según las agujas del reloj) -Reconocer

anomalías

(enrojecimiento),

como:

acentuación

abombamientos,

cambios

de del

la

red

triangulo

vascular de

luz

(opacidad), retracciones y perforaciones (centrales y periféricas), inmovilidad de la membrana timpánica al insuflar aire en el conducto auditivo externo (obstrucción de la trompa de Eustaquio).

Nariz Es la parte superior de las vías aéreas del aparato respiratorio. Esta constituido por la pirámide nasal y las fosas nasales. La Pirámide Nasal: es una prominencia osteocartilaginosa, cubierta de músculos y aponeurosis, revestida por fuera de la piel y por dentro tapizada de mucosa. En ella se distinguen: puente, punta, tabique, alas, ventanas, vestíbulos nasales, narina, columnela. Las Fosas Nasales: son cavidades alargadas hacia atrás, revestidas de mucosas ciliada con abundantes glándulas mucosas y serosas, muy vascularizadas, abierta hacia delante por las ventanas nasales y hacia atrás por las coanas. Poseen una pared medial (tabique) y una lateral, en donde se encuentren los cornetes superior, medio e inferior, separadas por sus respectivos meatos. Senos Paranasales: son cavidades neumatizadas, revestido de mucosa igual a la mucosa nasal, labradas en los huesos vecinos a las fosas nasales. Dispuestas en dos grupos, uno anterior que drena en el meato medio y un grupo posterior que drena en el meato superior. Grupo

Anterior: celdas etmoidales anteriores, senos frontales y senos maxilares. Grupo Posterior: celadas etmoidales posteriores y seno esfenoidal.

Funciones de las cavidades nasales y paranasales 1. Función respiratoria 2. En la producción de la voz 3. En ella se encuentra el órgano del olfato. El examen físico comprende inspección externa y rinoscopia anterior.

Inspección de la Nariz Por este procedimiento determinamos: •

Forma el ángulo entre la nariz y el labio inferior debe ser recto, de ello va a depender la forma, leptorrino (aguileña), mesorrino (recta), platirrino (aplastada).

La forma es muy variable,

dependiendo de factores raciales y familiares. •

Tamaño

•

Color: isocromica con respecto a la cara

•

Simetría

•

Consistencia: renitente (normal), ejercer ligera presión en la punta de la nariz

•

Tabique nasal: central

•

Sensibilidad

•

Permeabilidad: con un dedo se ocluye uno de los orificios nasales y se le

dice al paciente que respire, luego se explora el otro

orificio nasal. La permeabilidad debe estar conservada. •

Rinoscopia: color, edema, hemorragia, cornetes, meatos, tabique nasal, pólipos.

•

Secreciones y lesiones.

Palpación. El examen se completa con la palpación de la pirámide nasal. Las estructuras deben ser firmes y estables. La nariz puede deformarse por traumatismo, por tumores, perdiendo a la vez, su simetría, lo que es mas notorio en caso de fracturas y desviaciones del tabique nasal.

Inspección de ventanas y vestíbulos nasales. Para inspeccionar las ventanas y vestíbulos nasales, colocamos nuestra mano derecha sobre la frente del paciente y el dedo pulgar sobre la punta de la nariz, traccionandola suavemente hacia arriba, el paciente inclina su cabeza hacia atrás. Mediante este procedimiento podemos detectar la presencia de secreciones, coágulos sanguíneos, podemos ver el estado de la mucosa nasal (color rosado) y del tabique nasal detectándose diferentes tipos de lesiones. Se inspecciona el tabique nasal que debe estar integro y alineado sin desviaciones Palpación: se palpa el puente de la nariz, tejidos blandos, partes óseas o cartilaginosas. Buscar tumoraciones, hipersensibilidad: se coloca un dedo a cada lado de la nariz y se mueve desde el puente a la punta.

Rinoscopia Anterior. Es el examen instrumental de la región anterior de las cavidades nasales, mediante la rinoscopia. Hay varios tipos e rinoscopia, como el de tornillo y el de tipo tenaza, el primero posee un especulo nasal con dos valvas, una fija y otra móvil; se regula su apertura con un tornillo. El segundo tiene forma de tenaza, al juntar sus azas cruzadas, las valvas se separan, permitiendo así regular su apertura. En lactantes y niños pequeños se puede usar un especulo pequeño de oído. Para este examen se necesita además, una fuente de luz de una linterna o de un espejo frontal (usado por los especialistas).

Procedimientos. 1. El paciente adulto es examinado en posición sentada frente al examinador. El paciente pediátrico de preferencia, es examinado en posición supina, con ayuda de la madre, como se describió en la otoscopia. 2. Después de examinar los vestíbulos nasales se escoge el especulo de tamaño apropiado. 3. Con la mano derecha se sujeta la cabeza del paciente y con la izquierda se toma el especulo nasal (rinoscopia).

Se introduce

ene. Vestíbulo nasal, dos tercios de las valvas, en posición que permita su apertura de arriba hacia abajo, no lateralmente, para dañar el tabique nasal. 4. Se examina primero al paciente con la cabeza recta para visualizar las porciones inferiores de las cavidades nasales, y luego se inclina gradualmente la cabeza del paciente hacia atrás, para visualizar las porciones superiores de dichas cavidades. 5. Después de examinar una fosa nasal, se cierran las valvas del especulo antes de

retirarlo; luego, sin cambiar de manos,

se procede a al examen de la otra fosa nasal. Mediante este examen inspeccionaremos; la mucosa nasal, el tabique nasal, los cornetes y los meatos medio e inferior. En la mucosa, detectamos su color (normalmente rojo subido), grado de humedad, grosor, presencia de secreciones (mucosas, purulentas, coágulos de sangre)

y

presencia

de

lesiones

como

ulceraciones,

anomalías

vasculares, sangramiento. En Tabique nasal, detectamos deformidades, desviaciones, perforaciones, ulceraciones y estado de su mucosa, presencia de pólipos.

Examen de los Senos Paranasales. Senos paranasales. Maxilares, esfenoidales, frontales, etmoidales. Los únicos senos accesibles al examen directo, son los del grupo anterior; senos maxilares y senos frontales. Métodos de examen: se les examina mediante la palpación y mediante la transiluminacion. El seno frontal se palpa presionando hacia arriba, con el pulgar, la región supero-interna de la orbita, de uno y otro lado. El seno maxilar se palpa sobre la región maxilo-malar, también hacia arriba, buscando en ambos casos sensibilidad dolorosa. Transiluminacion de los Senos Parsanasales: El examen se realiza en un cuarto oscuro. Seno frontal mediante una pequeña linterna (4 a 6 voltios) colocándolas debajo de los arcos superciliares. A ser iluminados aparecen como una manchas luminosas supraorbitarias de tamaño variable. Senos maxilares se trasiluminan colocando la fuente de la luz dentro de la boca del paciente, quien la sujeta apretando bien los labios. Aparecen unas manchas luminosas suborbitarias, triangulares. Colocar la luz natural a la nariz, por debajo del ojo y observar el paladar duro.

El engrosamiento de las paredes de los senos, o su

ocupación por líquido, o tumores, ocasionan perdida de las manchas luminosas ene. Lado afectado.

Rinoscopia Posterior. Es el examen de la cara posterior de las cavidades nasales, mediante un pequeño espejo retrovisor (0,8 a 1,5 cm. de diámetro) que tiene una inclinación de 100º a 120º de su tallo. 1. Se explica al paciente el examen a efectuar, solicitándole su cooperación. 2. Paciente sentado frente al examinador 3. El paciente abre bien la boca, el examinador, con su mano izquierda, deprime como un bajalengua la base de la lengua.

4. Un ayudante con una linterna o una lámpara de pie, o el examinador provisto de un espejo frontal, ilumina la orofaringe del paciente. 5. Durante el examen el paciente debe respirar tranquilamente por la boca. 6. Se calienta el espejillo con una lámpara de alcohol, evitando que se empañe con la respiración del paciente. 7. Se introduce el espejo a la boca del paciente, colocándolo por detrás de la úvula por encima del paladar blando, sin tocar la cavidad oral, especialmente el istmo de las fauces, para no despertar el reflejo nauseoso. Se examinan las coanas, separadas por el borde posterior del tabique nasal; se observan las colas en los cornetes, los meatos y los orificios tubarios, las amígdalas tubaricas, y la amígdala faringea. Se describe: el estado de la mucosa, la presencia de secreciones, sangre, pus y la presencia de lesiones como ulceras, tumores, etc.

Boca Funciones: Sentido del gusto, masticación y salivación, paso de alimentos, emisión del aire para la vocalizacion y respiración. Para realizar el examen de la boca, se requiere únicamente un depresor igual y una fuente de luz. Examen del Paciente Adulto: Preferentemente el paciente se coloca sentado de frente al examinador.

Se

le

examina

primero

con

la

boca

cerrada,

inspeccionando labios, carrillos, mandíbula y región suprahioidea. Luego se le pide que mantenga la boca abierta al máximo, todo el tiempo que dure el examen. Examen del Paciente Pediátrico: El paciente acostado en decúbito supino, es sujetado por su madre o un asistente, que se coloca en la cabecera del paciente. Si el

paciente es un lactante, para facilitar el examen de la boca, la madre o un asistente sentado, con un brazo sostienen el cuerpo del lactante y con la otra mano, su cabeza. Toda la mucosa oral es de color rojo subido, bien vascularizada y húmeda. Observar aliento, conducto de Stenon y lesiones. Examen de los Labios: Permaneciendo el paciente con la boca cerrada, sin pintura labial se procede al examen de los labios determinando: Forma, simetría y color. El examen de la mucosa labial interna se realiza traccioando suavemente los labios hacia delante y arriba el superior y abajo el inferior. Para visualizar la mucosa yungal se pide al paciente que abra l boca y se separan el carrillo de las encías con un baja lengua o se traccionan entre los pulgares e índices. determinar

son:

coloración,

Los datos semiológicos a

humedad,

sensibilidad,

textura,

conducto parotideo y presencia de lesiones. Palpación de Labios y Carrillos: El examen de labios y de carrillos se completa con la palpación, la que se realiza con una mano aguantada, aprisionando la pared bucal (labios o carrillos) entre el pulgar y el índice, determinando su grosor, consistencia, sensibilidad y presencia de nódulos y tumores. Examen de la Encías y Dientes: Si el paciente usa prótesis total o parcial, se le manda a retirar y luego se revisa la mucosa bucal.

Mediante l inspección de las

encías determinamos su color (normalmente rojo pálido), aspecto, presencia de lesiones, secreciones, hemorragias, etc. Se complementa la inspección con la palpación instrumental con el borde libre de un bajalengua, se comprimen las encías para determinar su consistencia, fragilidad y detectar la presencia de secreciones, pus o sangre (piorrea).

En los dientes determinamos, color (blanco opaco), numero, tamaño, presencias de caries, falta de piezas, alteraciones en la implantación y forma, lesiones.

Se les puede percutir con el

bajalengua para determinar sensibilidad dolorosa en relación con caries ocultas o abscesos apicales. Examen de la Lengua y Región Sublingual: Se realiza pidiendo al paciente que proyecte la lengua hacia fuera, arriba o lateralmente, o deprimiéndola con un baja lengua para observar su base, cara laterales, o rechazar las mejillas. En la inspección de la lengua determinamos: color (pálido, rojo) tamaño (micro y macroglosia); humedad (humedad), movilidad, superficie, lesiones. En su cara anterior (se le pide al paciente que pegue la punta de la lengua al paladar) inspeccionamos el frenillo; vascularizacion, venas, presencia de lesiones (ulceras, tumores, etc.) En su cara dorsal vemos el estado de las papilas (repapilada en las avitaminosis y anemias) presencia de ulceras (aftas), tumores, pigmentaciones, etc. Se determina en ella también su estado trofico, la presencia de temblores o fasciculaciones. Examen

de la región sublingual (suelo de la boca): En la

inspección observamos los orificios de salida de las glándulas submaxilares, a ambos lados del frenillo lingual (los de las glándulas sublinguales no son visibles).

En esta región detectamos la

presencia de ulceras, quistes salivales (ranula), tumores benignos y malignos. El examen del piso de la boca se completa con la palpación: Con una mano aguantada, se introduce debajo de la lengua índice o dedo medio de ella, se presiona hacia abajo, con los mismos dedos de la otra mano, se presiona por afuera hacia arriba, tratando de palpar las glándulas salivales, masas tumorales, quistes, abscesos, etc.

Con esa misma mano enguantada, se puede palpar la lengua, aprisionándola

entre

los

dedos

pulgar

e

índice,

buscando

sensibilidad, textura. Examen del Paladar y de la Orofaringe: Se pide al paciente que abra la boca sin sacar la lengua y mediante un depresor lingual, se presiona con firmeza la parte posterior de la porción móvil de la lengua, sin tocar el istmo de las fauces para no despertar le reflejo nauseoso.

Se pide al paciente

que pronuncie la vocal A prolongada, por que así se eleva el velo del paladar aumentando la visibilidad del orofarige. Inspeccionamos primero el paladar doro: más blanco, más irregular, determinamos si es alto o bajo, si presenta fisuras congénitas, presencia de lesiones (ulceras, petequias, enantemas, etc.) Luego inspeccionamos el paladar blando (velo del paladar): rosado y liso y la úvula que debe ser central y simétrica, conjuntamente

con

los

pilares

anteriores,

determinamos

su

movilidad, estado de la mucosa, presencia de lesiones (inflamación edema, ulceraciones hipertrofia linfoide, etc.) En las amígdalas palatinas determinamos su tamaño, color, presencia de secreciones, puntos de pus, criptas, etc.

En la

orofaringe su aspecto, normalmente de color rojo, granulaciones, signos inflamatorios, secreciones, etc. Laringoscopia Indirecta: Es el examen de la hipofaringe y porción superior de la laringe, mediante un espejo retrovisor (20mm de diámetro). 1. se le explica al paciente, el examen a efectuar. 2. el paciente sentado en ángulo recto, frente al examinador. 3. el examinador con una mano usando una gasa, tracciona suavemente la lengua del paciente hacia delante. 4. el paciente debe relajarse, respirar tranquilo y mantener la boca bien abierta durante el examen.

5. un espejillo laringeo, retrovisor, previamente calentado para evitar que se empañe con la respiración del paciente, se introduce con la cara hacia abajo, hasta tocar la úvula (velo del paladar) Muchas veces es el empleo de un anestésico local, pulverizándolo sobre la mucosa faringea e istmo de las fauces. iluminación de una lámpara de pie.

Se usa la

Mediante

la

laringoscopia indirecta se examina principalmente la hipofaringe, la epiglotis, las cuerdas vocales, la apertura de la glotis en reposo y pronunciando el paciente las vocales A, E; I, para detectar parálisis u otra patología de la cuerdas vocales.

Se le observa

también durante la inspiración y la espiración. En estas estructuras se determina el estado de la mucosa, coloración, humedad, presencia de secreciones, lesiones, ulceras, tumores, edema, etc.

La laringoscopia directa consiste en el

examen de la laringe mediante un instrumento óptico que se introduce directamente en la laringe, procedimiento que es realizado por los especialistas, no es un examen de rutina.

CAPITULO VIII Cuello El examen físico de cuello con el paciente sentado en decúbito dorsal. Inspección: a) Tamaño: en la hiperextension de cuello se mide la distancia que hay entre el mentón y la horquilla esternal: normal=16-20 cm. b) Forma: cilíndrico c) Posición. d) Simetría e) Movilidad: movimientos activos: flexión y extensión de 45º, pasivos y de contraresistencia f) Tumoraciones y lesiones. Palpación: Identificar hueso hioides cartílago tiroides y cricoides, músculo esternocleidomastoideo y arterias carótidas. Traquea: debe extender el cuello y palpar con el pulgar e índice derecho por encima de la horquilla esternal, debe ser central y móvil. Buscar tejido tiroideo visible, se eleva con la deglución, observar contorno y simetría. Tiroides: para realizar la inspección el cuello se extiende ligeramente el medico se sitúa por delante peso = 25-30 gr., observar si hay aumento de tamaño y simetría.

Se palpa istmo y lóbulo derecho en

personas delgadas, embarazo, PRE y post menstrual, adolescencia. Palpar Tiroides: a) Con el cuello ligeramente extendido el medico por detrás colocar los dedos pulgares sobre C7 y el resto de los dedos sobre la tiroides en el cartílago cricoides, palpar el istmo, se fija con un dedo la traquea y se inclina la cabeza hacia el lado que se va a explorar delimita los lóbulos tiroideos, verificar mandando al paciente a deglutir, para observar el ascenso y descenso de la

tiroides

y

apreciar

tamaño,

forma,

simetría,

consistencia,

sensibilidad, nódulos. b) El medico situado por delante del paciente y utilizando el dedo índice de la mano derecha para palpar el istmo tiroideo y luego los lóbulos laterales con los dedos índice y medio derecho, insertándolos por detrás del ECM izquierdo para palpar el lóbulo de ese lado luego se usa la mano izquierda para palpar el lóbulo derecho. Se clasifican de acuerdo al tamaño en: a) Grado 0: tamaño, no palpable, ni visible. b) Grado I: palpable, pero no visible. c) Grado II: palpable y visible de perfil. d) Grado III: palpable y visible de cualquier ángulo. e) Grado IV: bocio deformante Auscultación: Se puede encontrar soplos de las glándulas tiroides, arteriales y venosas. Ganglios Linfáticos: N=0.cm.,

>0.5cm

adenopatía,

determinar

las

siguientes

características: localización, tamaño, forma, sensibilidad, movilidad, consistencia y límites, superficie.

CADENA TECNICA Preariculres Auriculares Occipitales

Amigdalino

LOCALIZACION Por delante del pabellón auricular Encima apófisis mastoides Base posterior cráneo

El examinador se coloca de frente al paciente con los pulpejos de los dedos en movimientos circulares y de forma bilateral

Coloque su mano izquierda sobre la cabeza de tal forma que la punta de los dedos índice, medio y anular palpe estos grupos ganglionarios del lado derecho, luego procede a examinar el lado izquierdo. Submaxilares Entre el angula y punta Con el dedo índice mandíbula flexionado hacer Submentonianos En línea media detrás de presión hacia delante la punta de la mandíbula Cervicales, Encima del borde anterior Palpar con índice Superficiales o del medio y anular Anteriores esternocleidomastoideo (yugulares) Cadena Cervical A lo largo borde anterior Palpar con el pulgar e Posterior del trapecio índice Cervical Profunda En la parte profunda del esternocleidomastoideo Supraclaviculares En el hueco detrás de la Palpar índice, medio y clavícula anular de la mano opuesta. Arterias

carititas.-

Angulo mandíbula

Glándulas

salivales:

parotida,

submaxilares,

sublinguales.

Pulso Venoso El pulso venoso es una onda de volumen, que refleja la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Durante las diferentes etapas

del ciclo cardiaco, los volúmenes manejados por el corazón derecho, cambian cíclicamente y de acuerdo a la intima relación anatómica que existe entre yugular interna y auricular derecha, todos estos cambios se expresan en ondas de pulso venoso. Morfología normal del pulso venoso: es una onda de volumen, que consta de dos ondas: “a” y “v”, una cresta: “c” y de dos senos: “x” y “y”. Durante la primera parte de la sístole auricular derecha, luego de la apertura del aparato valvular tricúspides, hay una franca disminución de tamaño de la aurícula derecha y disminuye poco el volumen sanguíneo de la aurícula derecha y se expresa en el flebograma como una onda de expansión venosa->onda a. Las características: semiológicas normales del pulso venoso son: a) Onda de volumen, que se ve y no se palpa. b) Asincrónico con el pulso arterial. c) Movimiento ondulante en marea suave d) Disminuye en comprimir en la base del cuello. e) Disminuye en inspiración y aumenta en espiración. f) Es influido por la gravedad, por lo tanto, varia con los cambios de postura de la persona. g) Se eleva la presión venosa yugular, al hacer comprensión abdominal. (Reflejo hepatoyugular) La vena yugular interna parece el sitio mas ventajoso, pues representa

una

verdadera

columna

manométrica,

debido

a

su

comunicación sin obstáculos alguno con la A.D, también se puede determinar el nivel hasta el cual llega la replección en las venas yugulares externas. Los pasos a seguir en la exploración del pulso venoso son: a) Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal, con la cabeza dirigida hacia el lado opuesto a la yugular interna a explorar y emplear luz tangencial para acentuar las sombras.

b) Eleve progresivamente el tronco y cabeza del paciente colocando al paciente en posición semisentada a 45 grados. c) Para asegurarse de que se trata de la yugular interna comprima suavemente la raíz del cuello, con lo cual desaparecerá el pulso venoso. d) Buscar el tope oscilante e) Trazar una línea horizontal que parte del ángulo Louis (aurícula derecha) y otra línea perpendicular que parte del tope oscilante. La intersección de estas dos líneas corresponde a la presión venosa (VN = 2 – cm. H 2 O

por encima del ángulo esternal.

Adicionar 5 cms. que hay de la auricular derecha al ángulo de Louis. Significado de las ondas: a= sístole auricular – cierre válvulas a-v. c= aumento de la presión A.D. debida abultamiento que hace la tricúspide en esta cavidad, al principio de la sístole ventricular. v=incremento presión debido al llenado de la A.D., al final de la sístole ventricular. y= al abrirse la tricúspide, vaciamiento auricular.

CAPITULO IX Tórax Respiratorio Líneas de Referencia. -Línea Esternal -Línea Medio esternal -Línea Paraesternal -Línea medio Clavicular -Línea Axilar Anterior -Línea Axilar Media -Línea Axilar Posterior -Línea Medio espinal -Línea Medio escapular -Línea Escapular Interna -Línea Escapulospinal: espina Escapular-línea vertebral

Puntos de Referencias. Anatómicos. -Pezones: 4 EI -Borde superior escapula: 2ª costilla -Apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical -Angulo de Louis: articula 2ª cartílago costal-esternon. Hueco supraesternal. -Angulo costal, costillas. -Apófisis espinosas: C7-D1. -Bases pulmonares: 6 a costilla LMC – 9 a costilla LAM. -D4: bifurcación traqueal. -Angulo inferior escapular: 7ª EI -12ª costilla: borde inferior arcada costal posterior -Clavículas.

Regiones. -Supraclavicular -Infraclavicular -Esternal -Axilar -Infraaxilar: debajo 6ª costilla -Escapular Inter e infraescapulares Para realizar el examen semiológico del tórax, es necesario guardar las siguientes condiciones: a) El paciente debe estar desnudo hasta la cintura. b) El ambiente donde ha de realizarse el examen, debe estar bien iluminado. c) La temperatura adecuada. d) La posición ideal es el paciente de pie o sentado, el examinador deberá colocarse adelante, atrás y al costado del mismo. Los pacientes en buen estado general, se harán sentar con comodidad en la cama o

diván de examen, los brazos deben quedar

colgados fláccidamente a lo largo del cuerpo, cuando se explora el plano anterior. En el plano posterior, el paciente mantendrá los brazos cruzados sobre el tórax. Cuando el paciente no pueda colaborar debido a procesos que le impidan realizar el examen físico de tórax (postración, estado de coma), se solicita un ayudante para mantener al paciente en posición sentada durante el examen. El primer paso para el examen físico de tórax, es la inspección: Inspección: Estática: Simetría: simétrico o no. Forma: (normalmente diámetro transversal excede en ¼ del diámetro A.P, ligeramente asimétrico, por un mayor desarrollo del hemitórax que

corresponde a la mano dominante).

Las variaciones dependen de la

edad, sexo, tipo constitucional.

Prominencias o Depresiones. Estado de la piel: color, circulación colateral, distribución pilosa, arañas vasculares, estrías, cicatrices, tumoraciones, masas, lesiones. Estado de la pared: desarrollo muscular, tejido celular subcutáneo. Durante la inspección dinámica del tórax, se observan lo movimientos respiratorios especialmente: -Frecuencia N= 12-20 rpm -Ritmo -Amplitud: grado de expansión torácica durante los movimientos respiratorios y profundidad de la respiración. (Superficial y profunda). -Tipo: abdominal (hombre) o torácica (mujer). -Simetría -Circunferencia Torácica: medir con cinta métrica que pase por los pezones y ángulo infraescapular. -Signos D.R: aleteo nasal, tiraje -Signo de Litten: movimiento del diafragma en personas delgadas, en posición supina se ve onda que se inicia desde el 6 EI y se desplaza hacia abajo con la inspiración y hacia arriba con la espiración. Palpación. La palpación del tórax, persigue varios objetivos: 1. Identificar áreas de sensibilidad torácica: sensibilidad partes blandas: presencia de dolor o no, puntos dolorosos, huesos, cartílagos, articulaciones.

Explorar la sensibilidad de la piel,

masas musculares y estructuras óseas, mediante presión directa sobre

ella.

adenopatías.

Alteraciones

de

pared:

tropismo,

edemas,

2. Elasticidad torácica: la elasticidad pulmonar esta en relación con la pared ósea y su contenido. El tórax normal presenta un grado de resistencia manual variable con la edad, siendo más elástica en el niño y aumentada en el anciano. Dicha resistencia se aprecia aplicando ambas palmas de las manos en la región anterior y posterior del tórax mientras se realiza con ellas, presiones de acercamientos y observar el grado de resistencia que opone.

Se aplica ambas palmas de la mano en la región

anterior y posterior del tórax tratándolas de acercar para observar el grado de resistencia que opone.

Se explora cada

hemotórax y puede realizarse en sentido transversal, con las manos apoyadas en las caras laterales del tórax. 3. Expansión respiratoria: se investiga en los vértices y bases pulmonares. Para la exploración de los vértices, con el paciente sentado, los hombros flácidos, se coloca por detrás del paciente, aplicando las manos sobre los hombros de tal manera que los extremos de los pulgares coincidan en el ámbito de 7ma. vértebra cervical y el resto

de los dedos en la región infraclavicular,

ordenar al enfermo a respirar si esfuerzo pero ampliamente, y observar la movilidad de los dedos colocados en la parte anterior. Para explorar las bases

en la región anterior, se colocan las

manos sobre la cara anterolateral del tórax, con los pulgares dirigidos hacia apéndice xifoides.

La parte baja de los lóbulos

inferiores esta localizada a la altura de D10 y puede descender hasta D12 en inspiración. Para explorar la expansión de las bases en la parte posterior, los pulgares se aproximan a la línea vertebral a la altura del ángulo inferior de la escapula y el extremo de los dedos alcance la línea axilar media, ordenar al paciente respirar y observar el desplazamiento de los pulgares. Normal= 3-4 cms.

4. Vibraciones o Frèmito Vocal: las cuerdas vocales producen vibraciones, las cuales se trasmiten hasta el pulmón y la pared torácica, pudiendo de esta manera, ser palpadas, bien con la palma o con el borde cubital de la mano aplicada sobre el tórax, siempre haciéndolo en forma comparativas y simétricamente, pidiendo al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra ferrocarril, palpando en forma simétrica ya sea anterior, posterior o lateral. La determinación del fremito vocal deberá realizarse de manera

descendente,

comparando

ambos

hemotórax.

Las

vibraciones vocales pueden estar aumentadas o disminuidas o abolidas.

Aumentadas:

condensaciones

en

cavidades

pulmonares. Disminuidas o abolidas: deficiencia del órgano emisor de las vibraciones (disfonía) o defectos de trasmisión por obstáculos a la propagación. 5. Movilidad Diafragmática: •

Por palpación de las vibraciones vocales se marca el punto donde no se perciban con el borde cubital de la mano, luego se le pide que inspire profundamente y diga 33 sin soltar el aire, espira y se repite la operación hasta localizar la zona donde no se percibe el sonido. N=3-5 cm.

•

Por percusión: el primer punto se localiza con el cambio de sonoridad

pulmonar

en

la

base

del

hemotórax

correspondiente, durante la respiración normal, el 2do punto corresponde al cambio de sonoridad en inspiración profunda. 6. Movilidad Respiratoria: se toma el perímetro toráxico en respiración normal y en inspiración, la diferencia expresada en cms. se considera la movilidad respiratoria. Percusión: Se debe empezar percutiendo la zona correspondiente a los hombros (vértices pulmonares).

Luego se percute hacia abajo con

dirección al diafragma, a intervalos de 5cm y comparando ambos lados. No percuta sobre la escapula y otras zonas óseas. El área torácica debe producir resonancia, al nivel del diafragma esta cambia a submatidez. Percutir metódicamente de arriba hacia abajo, comenzando por la región posterior, siguiendo por la región anterior y terminando por las laterales, percutiendo alternativamente área simétricas de uno y otro lado, a diferentes alturas; es decir una percusión comparativa. 1. Percusión de campos de Kronig: sonoridad de los vértices pulmonares. 2. Percusión región posterior tórax 3. Percusión región anterior tórax 4. Percusión región lateral tórax 5. Percusión columna: directa sobre apófisis espinosas. 6. Percusión esternal 7. Movilidad diafragmática. Auscultación: Indique

al

paciente

que

respire

por

la

boca

lenta

y

profundamente. Se distinguen: a) Murmullo vesicular b) Murmullo broncovesicular c) Murmullo bronquial (traqueal) d) Murmullo bronquial (traqueal) Murmullo bronquial (traqueobronquial): se ausculta en laringe, traquea, hueco supraclavicular, articulación esternoclavicular y región dorsal posterior en el ámbito de C7 y D1, se puede imitarse inspirando y espirando fuertemente y colocando la lengua como si se fuera a pronunciar la letra G.

Es el sonido percibido fisiológicamente en la

laringe, traquea y origen de los gruesos bronquios, como el que se ausculta en el sitio de una condensación pulmonar. Se oye en las dos fases de la respiración.

Murmullo Broncovesicular: en articulación esternoclavicular sobre todo

la

derecha

en

regiones

supraescapulares

e

interescapulovertebrales superior (nivel de la bifurcación traqueal) es la superposición del M.V. y del M.b. Murmullo

Vesicular:

se

ausculta

en

zona

infraclavicular,

interescapulovertebral submaxilares se reproduce aspirando aire por la boca y colocando los labios para pronunciar la letra F o V, de predominio inspiratorio. Se comienza a auscultar la región anterior del vértice a la base, primero en un hemitórax y luego en el otro, terminando con la auscultación comparativa de los puntos simétricos; se prosigue en la misma forma con la exploración de las regiones posteriores y laterales. Después e la auscultación, pida al paciente que tosa y respire profundamente y se ausculta nuevamente.

Si se ha encontrado

anormalidades durante el examen físico de tórax se realiza la auscultación de la voz, que diga palabras resonantes como 33. Voz cuchicheada: pectoriloquia áfona (anormal). Hablaba: normalmente se escucha como ruidos confusos o apagados o no se distinguen las silabas claramente, si aumenta se denomina broncofonia.

CAPITULO X Tórax Cardiaco En decúbito dorsal, tórax desnudo y ligeramente elevado, luz directa y tangencial, examinador colocado a la derecha del paciente.

Áreas de Exploración: (Área precordial) 1. Esternoclavicular: Supraclavicular Medio clavicular 2. Aortica. II EII 3. Pulmonar II EID 4. Paraesternal: III EII IV EII V EII. 5. Epigástrica. 6. Apical: choque de la punta (VI) con el tórax 7. Mesocardica: arriba y dentro del área apical. El V.D se proyecta a nivel del 3º 4º y 5º EI en LPEI El V.I se proyecta (punta) a nivel del 4º 5º EII con LMC, por fuera del área PEI Inspección: 1. Retracción sistólica paraesternal: explora la contracción del ventrículo derecho, se observa con luz tangencial al tórax una depresión en 3-4-5 EII con LPE; si no se observa se le manda a realizar

ejercicios

isométricos

(apretar

manos)

y

colocar

bajalenguas. Es un hundimiento de dicha zona sincrónica con el pulso arterial. 2. Área aortica, pulmonar, tricúspides. 3. Latido aexiano: explora la contracción del V.I. golpe contra la pared torácica), se palpa con las yemas de los dedos índices,

medio y anular de la mano derecha y en el 5to EI con LMC, si no se observa se le indica al paciente realizar 5-10 flexiones abdominales, observar con luz tangencial y colocarse al lado derecho del paciente.- Localización: 4-6 EII LMC. 4. Latido supraesternal. 5. Latido supraclavicular 6. Latido epigástrico. Palpación: En la retracción sistólica paraesternal izquierda: se palpa con la mano en garra colocando los dedos índices, medio y anular sobre el 3EII= arteria pulmonar, 4EII= aurícula izquierda, 5EII=VD. 2EII infundíbulo o porción de salida del VD. Otros colocan la eminencia tenar e hipotecar de la mano derecha sobre el área paresternal izquierda y la otra mano toma el pulso arterial. Ápex: localización, movilidad, extensión, frecuencia y ritmo. -Extensión: 1-2 cm. -Movilidad: normal= 2-5 cm. en posición de panchón. -Carácter: se refiere a la forma e intensidad. -Frecuencia. Área pulmonar y aortica -> región tenar. Se palpan en apnea posespiratoria y en inspiración. Área mitral y tricúspides -> palma extendida, base dedos. Carótida -> dedo pulgar. Supraclavicular, supraesternal y epigastrio: puntas orientadas hacia el corazón, dedos índices y medio. Región Precordial. Es la cara de la zona de la cara anterior del tórax sobre la cual se proyectan el corazón y los grandes vasos.

Zona comprendida y

delimitada por las áreas de la auscultación cardiaca. Se extiende del 2º al 5º EI y transversalmente desde la LPED a la LMCI. Los puntos de

referencia son: escotadura suptraesternal, apófisis xifoides, LMC izquierda, LPE izquierda y las líneas axilar anterior, media y posterior. Inspección: a) Choque punta. b) Latido sistólico PEI: 4-5-6 EI. c) Latido epigástrico. d) Área pulmonar. Palpación: choque punta. VD retracción sistólica PEI: dedos en garra> mas visible que palpable. Ápex. Auscultación. Percusión: limitado valor semiológico.

Focos y áreas de auscultación: Auscultación: foco mitral -> ubicado en punta corazón o ápex V EII-LMC. Tricuspideo: base apéndices xifoides: IV EII-LPE. Aortica: II EII-LPE. Aortica accesorio: II EII-LPE. Pulmonar: II EII-LPE. Áreas de auscultación: A. Ventricular izquierda: 4º 5º EII (área mitral) en borde esternal izquierdo y L.A.A A. Ventricular derecha: 4-5 EI hasta EID, abarca la mitad inferior del esternon y el 4-5 EI hasta 2-4cms. del reborde derecho e izquierdo respectivamente. A. Aortica 2-3 EII hasta 2-4cm del borde esternal, la ½ superior del esternon, el 1º -2º y 3º EI hasta 2-4cms. hacia fuera y se extiende 4-6

cm.

hacia

arriba

y

a

la

derecha

esternocleidomastoideo. A. pulmonar 2 EII hasta borde inferior clavícula.

sobre

el

Se aconseja explorar: 1. Ruidos cardiacos (1er ruido sincrónico con el pulso arterial). 2. Ruidos accesorios (3er ruido normal hasta los 30 años, 4to ruido patológico, clics, chasquidos, frotes). 3. Reconocimiento de soplos 4. Frecuencia cardiaca en 1 minuto. 1er ruido cardiaco: cierre valvular A-V, sincrónico con el pulso arterial. 2do ruido cardiaco: cierre válvulas sigmoideas aortica y pulmonar. Se reporta: Rs Cs Rs sin agregados. Se realiza con la respiración normal y en apnea inspiratoria y espiratoria máxima. A veces es necesario completar el examen cardiaco con las siguientes posiciones y maniobras: Posiciones: -Panchon: de cubito lateral izquierdo (Mitral) — Harvey: inclinado hacia delante (pulmonar y aortica) Maniobras: -Valsalva

(inspiración profunda, luego espiración

forzada con la glotis cerrada) no mas de 10” (Aortica y mitral) -Azulay: levantar al mismo tiempo los brazos y las piernas estando el enfermo acostado y con la cabeza apoyada sobre una almohada (Mitral) -Rivero Carballo: inspiración profunda más apnea (Tricuspidea) -Muller: espiración profunda y luego una inspiración profunda bloqueada cerrando las fosas nasales (Tricuspidea). Inspiración: aumenta ruidos derechos Espiración: aumenta ruidos izquierdos.

CAPITULO XI Rx Tórax La

radiología

puede

mostrar

anormalidades

que

no

son

detectadas en la historia clínica, el examen físico ni exámenes de laboratorio.

Aun cuando el diagnostico no pueda ser establecido

mediante la radiología, la apariencia radiológica de las lesiones puede reducir las posibilidades diagnosticas y orientar los procedimientos a seguir.

Es necesario hacer hincapié que muchos pacientes con

enfermedades

pleropulmonares

pueden

tener

una

radiografía

completamente normal, como sucede en el asma bronquial. En otras condiciones puede haber poca correlación entre la radiografía y el estado

clínico

del

paciente,

como

sucede

en

la

enfermedad

broncopulmonar obstructiva crónica (EBPOC), por es necesario tener presente que existen anormalidades o variantes de lo normal sin significación clínica. En la exploración de todo paciente con sospecha de enfermedad pulmonar, la radiografía simple debe tenerse como la base de las exploraciones radiológicas. Una radiografía es de buena calidad cuando tiene mínima distorsión, es decir, la imagen poca deformada, contornos y líneas claras, densidades y contrastes suficientes para definir las imágenes. La exposición es optima cuando se definen bien todos los elementos que componen la imagen; si la imagen es clara ha habido poca exposición y si es mas oscura alta exposición.

El tiempo de exposición debe ser

breve, no mayor de 0,04 segundos, con una distancia foco placa de 1,50-1,80

metros,

empleando

kilovoltaje

entre

110-140

KV.

El

predominio de grises en la radiografía indica poco contraste y son los blancos son muy claros y los negros intensos, se habla de mucho contraste.

El tórax es una de las partes del organismo en el cual los rayos x producen imágenes con límites precisos por el aire contenido en los pulmones, obteniéndose así una buena información radiológica.

Posición y Distancia En la radiografía postero-Anterior (PA), los rayos x atraviesan al paciente de atrás-adelante. Se toma con el paciente de pie, con la cara anterior del tórax en contacto con el chasis, las manos colocadas sobre las caderas y los codos hacia delante para sacar las escapulas de los campos pulmonares y mayor claridad de los vértices.

La altura del

chasis debe estar varios centímetros por encima de las clavículas o de las escapulas. El tubo de rayos x se coloca detrás del paciente a una distancia de 1,80 metros (telerradio) lo cual reduce la magnificación y mejora la nitidez de la imagen. La radiografía del tórax PA es la ideal ya que los espacios intercostales posteriores que son más angostos que los anteriores, al estar más distantes del chasis, la divergencia de los rayos hace que se proyecten más abiertos, permitiendo ver más el campo pulmonar. Además, el corazón al estar más cerca de la placa se ve con mayor nitidez.

Elección de las proyecciones Una proyección postero-anterior (PA) o anteroposterior (AP) en los niños suele ser suficiente. Si se observa una anormalidad, debe entonces añadirse una proyección lateral solo debe hacerse después de inspeccionar la proyección PA. Hágase la proyección lateral izquierda a menos que todos los síntomas y signos clínicos estén a la derecha; en ese caso hágase la radiografía lateral derecha.

Siempre que seas posible se hará la

radiografía del tórax estando el paciente de pie o sentado, porque muchos trastornos intratoracicos (por ejemplo, derrame pleural,

neumotórax, tamaño del corazón, anchura del mediastino) son difíciles de evaluar cuando la radiografía se hace con el paciente echado. Las proyecciones en decúbito se utilizan cuando hay profunda sospecha clínica de un derrame pleural sin que este pueda verse en las radiografías PA o lateral. Las proyecciones en decúbito solamente se utilizan después de haber examinado las proyecciones PA y lateral ordinarias.

Las radiografías costales oblicuas se utilizan solamente

para anormalidades de las costillas 8por ejemplo, tumefacción local) o cuando hay dolor local inexplicado en el tórax y solo después de haber examinado las radiografías ordinarias. Incluso con buenas radiografías oblicuas es posible que no se vean fracturas de costilla. Una radiografía es una radiografía del tórax en posición PA o AP con el paciente en espiración completa, expulsando el máximo de aire.

Solo se hace cuando las radiografías ordinarias no

logran revelar un neumotórax o un cuerpo extraño inhalado que se sospechan clínicamente. El estudio de la radiografía del tórax requiere del conocimiento preciso de las características estructurales de la piel, tejido celular subcutáneo, músculos, elementos óseos y el contenido del tórax, las cuales las más importantes son: 1. Músculos esternocleidomastoideo 2. Costillas 3. Clavícula 4. Mamas 5. Traquea 6. Cayado aortico 7. silueta cardiaca 8. Hemidiafragmas 9. Cámara gástrica 10.Arterias pulmonares 11.Hemitórax derecho e izquierdo.

Esternocleidomastoideo Su sombra puede oscurecer la porción interna del vértice Pulmonar o bien formar con la primera costilla la imagen en “reloj de arena”, lo cual simula a veces cavernas o neumotórax localizado.

Pectoral Mayor Las mamas producen sombras más o menos extensas y densas, dependiendo de a su volumen.

Cuando son pequeñas producen

opacidad en la parte externa del campo pulmonar inferior, quedando delimitadas por debajo por un borde semicircular neto. Las de regular tamaño, su limite semicircular corta la cúpula diafragmática y deja libre y claro un triangulo infero-externo. Cuando son grandes, hepitroficas, producen opacidad total de las bases pulmonares. Cuando se analizan estas sombras es necesario tener presente si a la paciente le ha sido practicada mastectomia observándose ese lado hipertransparente o si le han colocado prótesis mamaria que dan sombras es necesario tener presente

si

a

la

paciente

le

ha

sido

practicada

mastectomia

observándose ese lado hipertransparente o si le han colocado prótesis mamarias que dan sombras muy densas y delimitadas. Igualmente el pezón pueda cuando se proyecta unilateralmente simular lesiones nodulares, requiriendo para su identificación la colocación de un señuelo metálico (moneda, clip, etc.) o bien movilizándolo fuera del sitio donde fue visto. Todas las estructuras óseas son identificables en una radiografía.

Costillas y Cartílagos Costales Las costillas cubren los campos pulmonares desde los vértices a las bases. El arco posterior es horizontal y el anterior se inclina hacia abajo y adentro. El arco posterior de la primera costilla es muy corto y no se identifica. En su arco anterior las costillas se unen al esternòn mediante los cartílagos costales, los cuales no son visibles al menos que

estén calcificados. El primer cartílago que se calcifica por lo general después de los veinte años es el de la primera costilla. La calcificación de los cartílagos puede comenzar en sus bordes O bien ser central.

Mediastino a) Traquea b) Tronco venoso braquiocefálico derecho c) Vena cava superior d) Auricular derecha e) Angulo cardiofrenico derecho f) Cayado de la aorta g) Arteria pulmonar h) Ventrículo izquierdo i) Angulo cardiofrenico izquierdo Los bronquios forman bandas radiotransparentes por contener aire, sus paredes son finas.

Contribuyen poco a la sombra hiliar.

Si el

bronquio se proyecta perpendicular a la radiografía, aparece en forma de anillo. Cuando aparece junto a una sombra vascular circular produce la imagen clásica en cañón de escopeta o en anteojo. El hilo derecho se proyecta en un plano correspondiente al sexto espacio intercostal posterior y esta formado por la rama derecha de la arteria pulmonar la cual se dirige hacia fuera y abajo. Su borde interno esta separado de la aurícula derecha por un espacio claro correspondiente al bronquio inferior derecho. El diámetro de la arteria pulmonar es de 10-16mm en el hombre y 9-15mm en la mujer. El hilo izquierdo tiene una forma y tamaño más variable, dependiendo de la forma y tamaño del corazón.

En el 97% de las

personas sanas están mas alto que el derecho, entre 0,75-2,25cm.

Pulmones. La imagen radiológica que produce el pulmón es debida al contraste de las densidades de la sangre contenido en los vasos (arterias y venas) y el aire de los bronquios y alvéolos. Se produce así el denominado “dibujo o trama pulmonar”. Se origina por las divisiones de la arteria pulmonar desde los hilos hacia la periferia, como las ramas de un árbol.

Las ramas arteriales van disminuyendo de calibre y se

hacen cada vez más finas, siendo visibles en condiciones normales hasta cm. de la superficie de la pleura visceral que recubre al pulmón, en cuyo punto la estructura pulmonar se hace totalmente acinar y las imágenes vasculares no son visibles.

Contribuye también la imagen

pulmonar la sombra de las venas pulmonares, arterias bronquiales, las paredes de los bronquios y los canales linfáticos. El aire contenido en los bronquios y alvéolos confiere al pulmón su claridad radiológica característica. Cuando el individuo esta de pie, al tomarse la radiografía, el flujo pulmonar aumenta desde el vértice hacia la bases debido al efecto de la presión hidrostática; por lo que el calibre de los vasos a nivel de las bases es mayor que los vértices. El hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo.

El ambiente para la lectura radiológica debe ser

tranquilo y con buena iluminación para evitar el cansancio o fatiga del lector. Las radiografías deben observarse tanto de cerca como a una distancia aproximada de 2 metros. Esto último nos permite diferenciar variaciones de densidades entre dos zonas similares del pulmón y además las imágenes con bordes no bien limitados se hacen más nítidos.

Para que una estructura sea visible radiologicamente debe

tener 3mm de diámetro como mínimo, con bordes bien definidos y estar paralela al plano de los rayos.

La mayoría de las lesiones únicas se

diagnostican cuando llegan a tener 6mm de diámetro y se ubican en un espacio intercostal.

La radiografía de tórax debe interpretarse o “leerse” en forma ordenada o sistematizada, debiendo la misma cumplir con los siguientes requisitos:

Orientación. Se basa en los datos que existen para la colocación correcta de la placa, para lo cual existen algunos parámetros como son: Identificación: se acepta internacionalmente que la radiografía debe identificarse en ángulo superior derecho anotándose en forma clara los nombres, apellidos, edad, fecha, hora y sitio donde se realizo la radiografía. Cámara gástrica: colocada debajo del hemidiafragma izquierdo, debe estar separada 2cm. o menos, si es mayor es debita a derrame, absceso, ascitis, etc. Cayado aortico: sobresaliendo en el borde izquierdo del mediastino. Silueta Cardiaca: ocupa el centro del tórax con mayor tendencia hacia la izquierda, con excepción de las dextrocardias y transposición de vísceras. Contenido:

se refiere a todas las estructuras torácicas, incluyendo

partes blandas, las cuales deben estar contenidas dentro de la película radiográfica, recomendándose de manera estándar las 14x17 cm. en el hombre y el 14x14 en mujeres. Centralización: la radiografía del tórax debe estar bien centrada para lo cual sirve de guía la distancia del extremo esternal de las clavículas al borde lateral del cuerpo vertebral sobre el cual se proyecta, la cual debe ser igual en ambos lados. Penetración: se dice que una radiografía esta bien penetrada cuando existe bien contraste de las diferentes estructuras, sin embargo, se dice que una radiografía esta bien penetrada cuando a través de la columna aérea de la traquea se vea la columna dorsal hasta la cuarta vértebra. Cuando deja verla columna en mayor extensión se dice que esta muy penetradas o dura y por lo contrario si no se observan las primeras

vértebras dorsales se dice que la radiografía esta poca penetrada o blanda. Posición de la escápulas: (si es excluyente) A menos que existan defectos esqueléticos del tórax, las escapulas no deben proyectarse en los campos pulmonares y cuando ello ocurre, es por que la radiografía no se tomo en posición correcta. Inspiración: (bien inspirada) Para que las estructuras mediastinales y la imagen pulmonar sean lo mas parecido a la realidad, la radiografía debe practicarse en inspiración y con la respiración detenida. El punto de referencia de una inspiración adecuada, es el sexto arco costal derecho el cual debe superponerse al punto mas elevado de la cúpula diafragmática.

En el esqueleto toráxico son visibles las 8-10 1ras

costillas derechas y las 6 1eras costillas izquierdas. En radiografías tomadas en espiración por mala técnica, embrazo, ascitis, obesidad, etc., los diafragmas se elevan, el corazón se horizontaliza y parece agrandado, el mediastino se ensancha y el parénquima pulmonar se condensa simulando procesos neumónicos. Sublimada: debe incluir cámara gástrica. Una vez analizada la radiografía y considerada de buena calidad técnica se procede a estudiarla e interpretarla, lo cual se puede hacer por dos métodos: 1. Búsqueda libre, mediante el cual se examina la radiografía sin orden preconcebido y comenzando generalmente por la alteración mas importante y evidente. 2. Búsqueda ordenada, que es el método recomendado para toda persona que se inicia, por lo general sigue el siguiente orden: •

partes blandas extratoracicas

•

estructuras óseas

•

mediastino,

silueta

cardiaca,

botón

aortico,

arteria

pulmonar, aurículas y ventrículos, vena cava superior, traquea. •

Diafragmas y ángulos costo y cardiofrenicos

•

Pleura

•

Campos pulmonares.

En las partes blanda debe analizarse con detenimiento la piel, músculos esternocleidomastoideaos, dorsal ancho, pectorales, mamas, pezones. Presencia de ganglios cervicales y axilares calcificados o no y calcular si hay enfisema subcutáneo. En las estructuras óseas es necesario explorar las clavículas; forma, curso y orientación de las costillas así como su numero; simetría de los hemitórax. Buscar costillas supernumerarias y otras anomalías. Examinar la parte visible de la columna cervical así como la espina dorsal. Radiografías ulteriores. El estado clínico del paciente ha de decidir cuando es preciso hacer radiografías posteriores; si el curso clínico es satisfactorio, puede no ser necesario hacer mas radiografías. Si el estado clínico requiere nuevas radiografías, suele ser suficiente una sola proyección PA.

CAPITULO XII Electrocardiograma Los cambios eléctricos que se producen en el corazón se estudian con electrocardiógrafo y se registran en el ECG.

La velocidad de

transporte del papel: es de 25 mm/seg., en ocasiones especiales 50 mm/seg. Para el tamaño del ECG se hace a 1 milivoltio. Cada cuadro pequeño: 0,04 segundos y un cuadro grande: 0.20 segundos. El voltaje se mide a la altura, in cuadro pequeño: 0.10 mv y un cuadro grande: 0.5 mv.

Derivaciones y electrodos. 3 derivaciones bipolares de los miembros: •

DI: Brazo derecho ® y brazo izquierdo (L).

•

DII: Brazo derecho ® y pierna izquierda (F)

•

DIII: Pierna izquierda y brazo izquierdo (L)

3 derivaciones unipolares de los miembros: •

aVR: brazo derecho

•

aVL: brazo derecho

•

aVF: pierna izquierda

6 derivaciones precordiales unipolares: •

V1: 4ª espacio intercostal derecho, línea paresternal.

•

V2: 4ª espacio intercostal izquierdo, línea paresternal.

•

V3: punto intermedio entre V2 y V4.

•

V4: 5ª espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.

•

V5: 5ª espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.

•

V6: 5ª espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

El corazón se sitúa en el centro de un triangulo imaginario que se construye con los electrodos conectados en el brazo izquierdo llamados VL; en el brazo derecho VR y en la pierna izquierda, VF. Al lado del triangulo que une VR con VL se le llama DI; al que une VR con VF DII; y al que lo hace entre VL y VF, DIII.

Derivaciones Precordiales. Se acomodan como un cinturón en la cara anterior y lateral izquierdo del tórax, a la altura del 4to y 5to. Espacios intercostales. Cada una “ve” una pequeña parte del corazón, en forma muy cercana. Deben recordarse las siguientes reglas generales para la correcta localización y semiológica electrocardiográfica. •

DII y V1: son las mejores derivaciones para estudiar las aurículas.

•

DI, AVL, V4, V5,

y V6: son las derivaciones que estudian al

ventrículo izquierdo. •

V1 y V2: son las derivaciones de ventrículo derecho y del tabique interventricular.

•

V3: estudia la transición entre ambos ventrículos.

•

V3 y V4: ven la cara anterior del corazón.

•

V5 y V6: sirven para observar la pared libre del ventrículo izquierdo.

Cuando la fuerza llega a la célula cardiaca y produce intercambio iónico, se produce una onda. Toda onda + se llama onda R (el vector se acerca al electrodo explorador). La primera onda negativa que aparece es q y la siguiente es s. Nomenclatura de ondas: Positiva: toda onda que se inscriba hacia arriba. Negativa: toda onda que se inscriba hacia abajo. Onda P: deflexión gruesa que precede al QRS. Onda Q: toda negatividad del complejo QRS. Onda S: toda negatividad aislada que sigue a una positividad. QS: toda negatividad aislada que no precede o sigue a una positividad. T: onda gruesa que sigue al complejo QRS. Nomenclatura de los intervalos: PR: desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. QT: comprende desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. ST: espacio comprendido entre el final del QRS y el principio de la onda T.

Relación de las ondas electrocardiográficas con la activación eléctrica: -Onda P: representa la activación auricular.

Altura máxima: 2,5mm

(0,25mV), duración máxima: 0,11 segundos. Despolarización auricular

-Intervalo PR: tiempo requerido por el estimulo para viajar desde nódulo sinusal al ventrículo. Duración máxima: 0,12-0,20 segundos. -Complejo

QRS:

activación

ventricular.

Duración

máxima

0,10

segundos. -Segmento ST: repolarizacion ventricular. -Ondas T: repolarizacion ventricular. -Intervalo QT: duración de la sístole ventricular. -Línea isoelectrica: silencio eléctrico. -Para calcular la frecuencia es recomendable tomar un DII largo: espacio de 6” se multiplica el número de complejos QRS por 10 y un espacio de 3” se multiplica por 20 y n os da la frecuencia cardiaca. Buscar una onda R que coincida con la raya gruesa del cuadro y luego buscar la siguiente, otra forma es dividir 300 entre el número de cuadros grandes que hay entre las 2 ondas R. Localización del eje eléctrico. Onda (P) positiva en D1, D2, AVF: ritmo sinusal.

La onda p es

negativa siempre en AVR. Buscar D1: es positivo cuando predominan los positivos sobre los negativos, luego buscar AVF y observar si es positivo o negativo, después buscar donde el ECG se ve isodifàsico y la perpendicular de esta derivación dentro del cuadrante correspondiente nos da el eje eléctrico. A cada eje le da un valor de 30º. El eje 0 es el horizontal. A la mitad inferior del cuadrante se le da un valor positivo y se enumera en el sentido de las manecillas del reloj. A la mitad superior se le da un valor negativo y se enumera en sentido inverso a las manecillas de reloj.

Para calcular la posición exacta del eje eléctrico, se requiere

medir cuidadosamente el QRS en DI y AVF para obtener un punto en el plano frontal que, unido al centro del triangulo, nos de la localización exacta del vector.

Por ejemplo, DI, 3 cuadros positivos menos en un

cuadro negativo es igual a dos cuadros positivos.

En AVF, con 3

cuadros positivos el AQRS se sitúa a +50º. D +

AVF +

Eje Normal

+

-

Izquierda

-

+

Derecha

-

-

Extrema derecha

DI-> 0º DII -> 60º DIII -> 120º AVR-> 30º AVL-> 30º AVF ->

0º y + 90=eje normal 0º y - 90=eje desviado izquierda + 90 y 180=eje desviado derecha 180 y – 90=eje desviado extremo derecha. Lectura del ECG Ritmo

->sinusal

Fc

->60 100

Pr

->0.16”-0.20”

Qrs

->0.06”-0.10”

Qt

->0.30”-0.33”0.36”

eje eléctrico->0º+90º Ej.: RS/75xI/0.20”/0.10”/0.40”/0.33”/45º D1-D2-D3-AVR-AVL-AVF-V1-V2-V3-V4-V5-V6.

CAPITULO XIII Abdomen Puntos de referencia de la superficie -Apéndice xifoides -Reborde costal -Músculo recto anterior del abdomen -Ombligo -Cresta iliaca -Espina iliaca Antero Superior (E.I.A.S.) -Ligamento inguinal -Sínfisis del pubis -Fosa lumbar -Columna vertebral. Limites: el límite externo

de la cavidad abdominal en la parte

superior, va desde la base del apéndice xifoides hasta la XII vértebra dorsal, siguiendo los rebordes costales. El límite externo inferior se extiende desde el pubis hasta la V vértebra lumbar siguiendo las arcadas inguinales y crestas iliacas. Por su parte interna superior

la cavidad abdominal tiene como limite

el diafragma y como limite inferior

la línea innominada:

estrecho superior pelvis. El límite externo posterior es el raquis y por delante

y a los lados por formaciones blandas como músculos,

aponeurosis, tejido celular y piel.

Estructuras abdominales. 1. Método de los cuadrantes: vertical y horizontal se cruzan en ombligo. a) Cuadrante superior izquierdo: lóbulo izquierdo, hígado, estomago, bazo, cuerpo páncreas, riñón izquierdo, colon: ángulo esplénico transversal y descendente.

b) Cuadrante

superior

derecho:

hígado,

vesícula

biliar,

duodeno, cabeza páncreas, riñón derecho, colon: Angulo hepático, ascendente y transversal. c) Cuadrante

inferior

Izquierdo:

riñón

izquierdo,

colon

descendente, sigmoideo, ovario y trompas (mujer), cordón espermático (hombre). 2. Métodos de las 9 regiones: a) Horizontales Superior: reborde costal 10ª costilla, (por detrás II-III vértebra lumbar), inferior: E.I.A.S. (por detrás V lumbar); otros autores toman como referencia la crestas iliacas. b) Verticales: se trazan por la mitad de la distancia que hay entre la línea media y la E.I.A.S. (centro arco crural)

Epigastrio: estomago (curvatura menor, cuerpo, antro y canal pilórico), duodeno (bulbo, parte 2ª y 4ª porción) hígado (lóbulo izquierdo, y parte del lóbulo derecho), vesícula biliar, páncreas (cabeza y parte del cuerpo), aorta, vena cava inferior, plexo celiaco.

Hipocondrio derecho: Hígado (lóbulo derecho) colon (ángulo derecho) riñón derecho (2/3 superiores), glándula suprarrenal derecha.

Hipocondrio izquierdo: estomago (fondo y parte del cuerpo), bazo, colon (ángulo izquierdo), páncreas (cola), riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda.

Umbilical: estomago (parte inferior del cuerpo), duodeno (parte II, III y IV porción), yeyuno (parte), colon transverso (menos los extremos), páncreas (parte de la cabeza y cuerpo), pelvis renales y uréteres (parte superior), epiplón, mesenterio, aorta, vena cava inferior.

Flanco derecho: colon ascendente. Riñón derecho (polo inferior), duodeno, yeyuno.

Flanco izquierdo: colon descendente, yeyuno e ileon. Hipogastrio: intestino delgado, colon sigmoideo, ileon, vejiga, uréteres (parte inferior) útero (embarazo).

Fosa iliaca derecha: Ciego, apéndice, Ileon, uréter derecho, cordón espermático derecho, ovario derecho.

Fosa iliaca izquierda: colon sigmoide, uréter izquierdo, cordón espermático izquierdo, ovario izquierdo. Esta proyección no es igual para todos los individuos, aun siendo normales; depende del hábito constitucional y la edad.

Técnicas de exploración Condiciones: 1. iluminación tangencial 2. Exposición completa del abdomen 3. relajación completa del paciente. a) No debe tener la vejiga llena b) Acostarse cómodo con una almohada debajo de la cabeza y puede ser otra debajo de las rodillas. c) Brazos a los lados del cuerpo o cruzado en el tórax. d) Mano y estetoscopio caliente, uñas cortas. e) Examinar despacio, con mano y antebrazo horizontales. f) Distraer al paciente. g) Pedirle que señale áreas de dolor y examinar al final las zonas sensibles. h) Observar la cara del paciente. i) La mejor posición es a la derecha del enfermo, pero en ocasiones se podrá completar el examen desde la izquierda. Inspección: Comenzar sentado a la derecha del paciente lo que permite una visión tangencial, observando a los lados, luego levantarse para colocarse detrás de la cabeza y a los pies del paciente.

a) Estática: Contorno o forma: perfil abdominal desde el reborde costal al pubis. En la mujer el ombligo es más próximo a los apéndices xifoides. Forma y tamaño: depresión más o menos circular o surco redondeado con un borde saliente o rodete. En el fondo puede existir un pequeño tubérculo producida por la cicatriz del cordón umbilical. Color: sonrosado. Olor: Sui géneris. Ausencia de secreciones. Invertido. Piel: cicatrices, estrías, venas dilatadas, red venosa colateral, pilificacion. Estado de la pared: detectar la presencia de elevaciones y depresiones. para locuaz instruye al paciente que respire profundamente y sostenga la respiración, el contorno del abdomen debe ser liso y simétrico. Masas.

Al

flexionar

la

cabeza

se

contraen

los

músculos

abdominales y se puede diferenciar las masas intrabdominales y de pared.

Para determinar la dirección del retorno venoso:

colocar ambos dedos índice en un segmento de la vena ingurgitada, vaciar la vena al separar ambos dedos unos cuantos centímetros, dejar colocado un dedo y observar la velocidad del nuevo llenado, repetir la maniobra con el dedo opuesto; la velocidad del nuevo llenado suele ser mas rápida en un sentido, lo que indica la dirección del flujo en dicha vena colateral. Pedirle que tosa o puje: para visualizar hernias, diastasis de los rectos. b) Dinámica: (movimientos) – Peristaltismo: es visible en personas delgadas. Observar durante varios minutos Respiratorios:

el abdomen se moviliza rítmicamente con la

respiración rítmicamente con la respiración. Pulsaciones: pulsación aortica en epigastrio. Nerviosos: miclonias, fasciculaciones. Fetales: a partir del 5to mes de gestación. Auscultación: La palpación y percusión alteran la frecuencia de los ruidos intestinales, por lo que la auscultación sigue a la inspección.

Es la

interpretación de los ruidos intestinales. Para que esto se produzca es necesario que se mezclen líquidos y aire. Se producen por contracción y relajación de segmentos intestinales. Escuchar en todos los cuadrantes y en el cuadrante inferior derecho, ya que la válvula ileocecal provoca ruidos activos (frecuencia 5 a 34 por minuto o cada 5-15 segundos) suelen oírse como clic y gorgoteos regulares (si son prolongados se denominan borborigmos) si no escucha ruidos abdominales, insistir durante 5 minutos para confirmar ausencia de ruidos: íleo paralítico o peritonitis.

Usar el

diafragma en ruidos intestinales. Ruidos vasculares: usar la campana en ruidos vasculares por la arteria aorta, renales, iliacas, y femorales. Roces por fricción: hígado y bazo, en casos de inflamación, neoplasia.

Colocar el

diafragma sobre cada borde costal. Durante el embarazo, a partir de las 16-18 semanas de gestación se auscultan ruidos cardiacos fetales. Percusión: Suministra datos como: 1. polo hepático (se evidencia mas por percusión) y esplénico 2. timpanismo del espacio de Traube-matidez hepática 3. masas: si es a sólidos, líquidos o gases. 4. hepatometria. 5. hipersensibilidad renal y hepática Se puede alternar con la palpación. Comenzar a largo de la línea ½ y luego diagonales partiendo del ombligo.

En el sentido de las manecillas de reloj, comenzando por

cuadrante superior derecho, a menos que haga dolor. Normalmente es timpanito, excepto en hipocondrio derecho que es mate y la zona de Traube es timpanito + intenso (Hipocondrio Izquierdo). Identificar si las tumoraciones son a gases, líquidos y sólidos. Puño percusión: se busca identificar hipersensibilidad y no sonidos, se hace al final de la exploración, ya que suele producir molestias cuando

hay hipersensibilidad profunda, organomegalia o inflamación. Pone de manifiesto signos de afección de hígado, vesícula biliar o riñones. Se coloca la mano untando debajo de RCD y paralela a este y golpear sobre ella con el otro puño. No practicarla sistemáticamente en CSI cuando se produzca dolor o molestia. Palpación: La palpación la dividiremos en superficial y profunda, esta ultima en general y especifica.

Debe seguir un orden determinado,

comenzando por la F.I.I. Palpación superficial: realizarla con la punta del os dedos, la palma de la mano se apoya ligeramente pero no firmeza sobre el abdomen, poco mas de 1cm.

Comprimir suavemente y con movimientos

circulares. Identificar: 1) resistencia muscular (tonicidad de la pared), normalmente es blando, depresible, indoloro. 2) Sensibilidad abdominal: pellizco suave sobre la pared o pinchazo con alfiler en región simétrica. 3) Temperatura: con el dorso de la mano. 4) Algunos órganos superficiales y masas (respiración tranquila y esfuerzos) buscar la relajación de los rectos en espiración. Palpación profunda:

general

y especifica para delinear órganos

abdominales y masas; palpar con la yema de los dedos, aplicando presión de 4-5 cms., poner la palma de la mano, extender los dedos y presionar con las puntas a un ángulo ligero.

Cuando la palpación

profunda es difícil, por obesidad o resistencia muscular emplear ambas manos, una sobre otra.

El examinador ejercerá presión con la mano

superior mientras se concentra en la palpación de la mano inferior. Identificar

masas

características:

localización,

consistencia, movilidad, superficie y sensibilidad.

tamaño,

forma,

Localizar áreas

sensibles; si es anormal investigar si hay dolor de rebote: blumberg+. Palpar: borde hepático.

-Partes del intestino grueso. -Aorta pulsátil. -Arterias iliacas. -Polo inferior del riñón derecho, el izquierdo esta mas alto y no se palpa. Promontorio del sacro, en personas delgadas. -Vejiga distendida. -Útero grávido.

Puntos dolorosos. Se realiza con uno o dos dedos en el sitio de localización del punto. Se distinguen los siguientes: •

Mac Burney: unión de un 1/3 externo con los 2/3 interno de una línea que une al ombligo y EIAS derecha.

•

Cistico: donde se corta en el reborde costal inferior derecho una bisectriz que viene del ángulo formado por una vertical que pasa por el ombligo con su horizontal. Intersección de la líneas bis iliaca con el borde anterior del reborde costal derecho (cistico)

•

En inspiración profunda,

al inspirar desciende el hígado y

choca la vesícula con los dedos provocando dolor, si es intenso el enfermo detiene la respiración: signo de Murphy (otra variante se realiza con los dos pulgares) •

Puntos renales dolorosos: a) Punto uretal Superior: Intersección de línea umbilical con borde

externo

del

recto

anterior.

Corresponde

al

nacimiento del uréter. Horizontal: un poco por arriba del ombligo con vertical que pasa el punto de Mc Burney. b) Punto uretal Medio: por dentro y debajo del punto de Mc Burney, borde externo del recto anterior a la altura de la línea bisiliaca, corresponde a la intersección del uréter con los vasos iliacos.

c) Punto Uretal Inferior: desembocadura de uréter en vejiga, se explora por tacto rectal (hombre) y vaginal (mujer) d) Punto Uretal Posterior: punto costovertebral: 12ª costilla con columna vertebral: pelvis renal. Punto costolumbar 12ª costilla con región lumbar (músculos paravertebrales) Puntos anexiales: 2-3 cm. por fuera del punto Uretal medio: trompas y ovarios. En la unión de 1/3 medios con los 1/3 externos de una línea que une ambas EIAS: punto de Lanz. Punto pancreático coledoceano:

a un punto por encima y a la

derecha del ombligo (también se llama pancreatoduodenal) Punto epigástrico: situado en la mitad de la línea xifoumbilical -> sensibilidad dolorosa del plexo solar. Punto duodenal: ligeramente por debajo del punto cistico (vesícula biliar descansa sobre el bulbo duodenal).

Hígado Inspección, Simetría: se observa con una mirada tangencial el cuadrante superior derecho y el cuadrante superior izquierdo que deben conformar su conformación sin abombamientos. Los movimientos respiratorios

deben

ser

uniformes,

evaluar

abombamiento

o

depresiones en hipocondrio derecho con respecto a hipocondrio izquierdo. Inspección esclerótica y conjuntiva ocular. Normalmente se palpa hasta los 6 años de edad 2-3 cms., por debajo del RCD.

La

palpación ha de ser suave, teniendo en cuenta que es un órgano superficial.

La presión manual estará condicionada por la tensión

abdominal y el espesor de la pared.

El hígado posee movilidad

respiratoria. Datos del borde inferior: localización o ubicación, consistencia (semiblanda), borde (romo), superficie (lisa, regular) y sensibilidad (indoloro).

•

Mathieux o palpación en gancho (palpación ascendente): el medico a la derecha del paciente, mirando hacia los pies del paciente, la mano derecha en FID con los dedos juntos y ligeramente flexionados en las articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas

(mano

en

cuchara)

se

van

deslizando

progresivamente hacia arriba, con la espiración asciende hasta llegar al RCD o palpar el polo hepático y determinar sus características. •

Palpación Monomanual: comenzar desde FID en LMC, con la palma de la mano con los dedos apuntando hacia la axila izquierda, la mano asciende en espiración y se palpa en inspiración cuando el borde hepático desciende.

Otro método

monomanual se realiza con la mano en cuchara se realiza desde la derecha con dedos juntos y semiflexionados, explorador mirando los pies del enfermo; la mano asciende paulatinamente hasta localizar el polo hepático. •

Chauffard bimanual: mano izquierda en ángulo costolumbar, el dedo medio imprime en la inspiración sacudidas al hígado proyectándolo hacia delante.

La mano derecha colocada en la

pared abdominal localiza el borde inferior del hígado. Ideal en ptosis apática y hepatomegalia. •

Brugsch: una o ambas manos, con la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal a nivel de LMC, con las falanges ligeras flexionadas se palpa hacia arriba. Si utilizamos la mano izquierda esta empuja la región lumbar.

•

Glenard: palpación en pinzas. Inspiración profunda: pulgar penetra reborde costal derecho.

•

Ordinaria: con la mano derecha debajo RCD, inspirar y espirar.

Difícil en sujetos con paredes abdominales tensas, óseas o con ascitis.

Hepatometria: 8 cm. LPE (4-8cm). 10cm LMC (6-10cm). 9cm LAA. Línea paresternal (LPE), y línea axilar anterior (LAA) con dos bordes cada uno: uno superior y otro inferior. Para percutir el borde superior se inicia desde un área de resonancia, por lo común el 4EI, en sentido descendente hasta encontrar los primeros cambios a matidez.

Para

localizar el borde inferior comenzamos en un área de timpanismo, en fosa iliaca derecha en sentido ascendente hasta que la percusión señale cambios a matidez. Se mide la distancia vertical entre estos puntos o bordes de cada una de las tres líneas y reanotan los resultados. En ocasiones el borde inferior del hígado se hace difícil de palpar pudiéndose practicar la “auscultación del rascado”: aplicando la campana del estetoscopio sobre eh lóbulo izquierdo del hígado a nivel del ángulo epigástrico, con la punta del dedo índice derecho se rasguña ligeramente la superficie abdominal siguiendo la dirección del borde hepático en sentido descendente, aprecie el momento en el cual el ruido de la rascada que se auscultaba nítidamente disminuye de intensidad o desaparece; ese sitio corresponde al borde hepático.

Bazo. Situación: el bazo se encuentra en hipocondrio izquierdo con su eje mayor paralelo a la 10ª costilla. Su polo anteroinferior no sobrepasa la línea axilar media ni el reborde costal. Tiene 13cm de largo, 8cm de ancho y 3cm de espesor. Inspección: suele ser negativa. Simetría: se comparan si existen abombamientos o depresiones en hipocondrio izquierdo con respecto al hipocondrio derecho. Palpación: se coloca al paciente en decúbito supino, comenzando la palpación en fosa iliaca derecha, hacia el ombligo hasta el reborde costal, se colocan los dedos dirigidos hacia arriba en dirección del bazo,

sincronizando

los

movimientos

con

el

ritmo

de

la

respiración,

indicándole al paciente que tome aire y bote aire a medida que introducimos la mano siguiendo la orientación del bazo. El bazo no suele ser palpable, si se palpa debe ser de consistencia firme y de bordes redondeados. Normalmente no es palpable, excepto por esplenoptosis y en el primer año de vida (1-2 cms) por debajo del RCD.

Debe

realizarse

con

un

cuidado

(casos

de

rotura

en

mononucleosis leucemias) -Palpación en decúbito dorsal: el medico a la derecha, mano de CSI para buscar el extremo del bazo, mano izquierda abrazando la base del hemitorax izquierdo, mano derecha perpendicular al bazo y colocando y palpar con el pulpejo de los dedos, asciende en inspiración y se detiene en espiración para palpar el polo esplénico (es la ideal). -Palpación en decúbito

lateral derecho: medico a la izquierda,

rodilla izquierda en flexión y miembro superior izquierdo sobre la cabeza; palpar en gancho. -Palpación en posición de pie o sentado en abdomen distendido por gas.

Se alcanza el brazo desde atrás, con el enfermo algo inclinado

hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuestos en forma de gancho a la altura del reborde costal del mismo lado. -Observador colocado a la izquierda del enfermo, mirando hacia los pies del paciente.

Se inicia la palpación por la FII con la mano

izquierda semiflexionada en cuchara y se progresa hacia arriba hasta alcanzar el polo inferior del bazo. Localizado normalmente en 9ª. -11ª costilla, detrás de la LAM. Un cambio observado en la percusión desde la disminución del timpanismo del espacio del Traube a la matidez durante la inspiración sugiere agrandamiento esplénico. Percutir desde la línea media en diversas direcciones hacia el área en que se espera encontrar matidez esplénica.

Riñón. Los riñones se proyectan en la parte posterior a nivel del cuadrilátero de Morris: limitado por dos líneas horizontales a nivel de la 11ª dorsal y 3ª

lumbares y 2 líneas verticales a 2.5 y

respectivamente hacia fuera de la línea media.

cm.

En su proyección

anterior, los riñones quedan por fuera del borde externo de los rectos mayores. En sujetos delgados puede palparse el polo inferior derecho, el riñón izquierdo se encuentra mas alto que el derecho, y rara vez es palpable en condiciones normales. Inspección: el paciente de pie se examinan los hipocondrios, flancos, regiones lumboabdominales, como prendidas entre los arcos costales, las crestas iliacas y la columna vertebral. Se busca la presencia o no de abombamientos, abdomen globoso. •

Palpación bimanual (guyon) o contacto lumbar: decúbito dorsal, miembros semiflexionados, el examinador se coloca del lado del riñón a explorar, la mano opuesta por debajo de la región lumbar y la otra mano a nivel del flanco, las manos que palpan trataran de atrapar el riñón durante la inspiración. La más usada.

•

Signos del peloteo renal: cuando la mano activa, colocada en la parte anterior, percibe el contacto con el riñón, la mano posterior ejecuta un movimiento rápido de flexión a nivel de los dedos de esa mano, impulsando el riñón hacia delante. La mano anterior percibe una sensación de peloteo.

•

Método de Israel: decúbito lateral derecho (en riñón izquierdo) o izquierdo

(en

riñón

derecho),

miembro

inferior

contrario

flexionado, el examinador se coloca por la parte posterior del paciente mirando hacia su cabeza, una mano se coloca en la región lumbar y la otra en el reborde costal, ambas manos se

juntan en forma paralela, se le pide al paciente que inspire y la mano anterior trata de palpar el riñón durante la inspiración. •

Técnica de montenegro: peloteo renal inverso, paciente en decúbito ventral (también puede realizarse de pie), la mano pasiva entre la camilla y la pared anterior, en tanto la mano activa colocada en plano posterior del abdomen, percibe el peloteo (abdomino lumbar).

•

Atropamiento o captura: con las manos colocadas en la misma posición anterior, se le ordena al paciente que efectué una respiración profunda, con el objeto que al descender el diafragma empuje el riñón hacia abajo, simultáneamente las manos se tratan de juntar, presionándolas fuertemente, a fin de sentir el polo inferior del riñón desciende como si se escapara de las manos. Si se palpa el riñón debe ser firme. Liso y no doloroso. percusión.

Puño

Con la mano apuñada o con el borde cubital, el

paciente sentado y ligeramente inclinado hacia delante, se percute en la fosa lumbar correspondiente. El puño percusión se reporta positiva si el paciente acusa dolor.

Palpar los puntos

uretales.

Aorta. Es común palpar la arteria aorta, sobre todo en individuos delgados haciendo presión con las yemas de los dedos de la mano derecha, profundamente en el epigastrio, un poco a la izquierda de la línea media tratando de rodear la pulsación con el pulgar y los demás dedos, y hacer presión hacia adentro. Cuando la pulsación es intensa se debe auscultar en busca de un posible soplo aortico. Ciego. En FID, se palpa por deslizamiento profundo técnica Sigaud: compresión a nivel del color ascendente.ç Colon Sigmoideo.

Se palpa por método deslizante monomanual o bimanual. Puertas herniarias: De pie explorar las regiones, cural, umbilical e inguinal.

Se

coloca el dedo índice en la porción inferior del escroto y se introduce empujándolo hacia arriba, y se palpa el conducto inguinal, luego se le ordena al paciente realizar un esfuerzo o toser. Se distinguen por su localización, aumentan con los esfuerzos, y disminuyen al acostarse, consistencia blanda, relativa movilidad y reductibles. Maniobras apendiculares. •

Mc Burney: dolor a la presión en punto de Mc Burney

•

Signo Rvsing: comprimir con el puño desde fosa iliaca izquierda a FID:

•

Blumberg: dolor a la descompresión brusca.

•

Signo de músculo psoas: en posición supina pedirle que flexione el muslo y hacer oposición al movimiento con la mano colocada en la rodilla: dolor en cuadrante inferior derecho.

En decúbito

lateral izquierdo extender pasivamente la pierna derecha a la altura de la cadera. •

Signo de músculo obturador: posición supina, flexionar rodilla y cadera en 90”, tomar el tobillo y girar la cadera hacia dentro y afuera: dolor en cuadrante inferior del lado afectado.

•

Hiperestesia cutánea.

CAPITULO XIV Genitales Masculinos El examinador debe realizar esta fase de la exploración física en forma lenta y suave. Condiciones: 1. la habitación debe estar a temperatura agradable 2. Si las manos del examinador están frías, calentarlas antes de comenzar. 3. el paciente puede permanecer vestido y también llevar alguna otra prenda en la parte superior del tronco. Si se queja de frió, el escroto puede contraerse, por lo que se dificulta su palpación. Posición del paciente. puede estar en posición supina o de pie; dependiendo de su estado general. si el paciente se coloca en posición de pie, el explorador se sentara. Examen genital: Cambios físicos de la pubertad. La pubertad suele iniciarse entre 9-14 años, en el 98% de niños normales se inicia con agrandamiento del testículo y 6 mese después aparece el pelo pubico; el agrandamiento falico 12-18 meses después del testicular.

Emplear la clasificación de Tanner, según los tres

criterios:

Vello Púbico Etapa 1: Puberal, no hay vello pubico. Etapa 2: crecimiento escaso de vellos pubico delgado ligeramente pigmentado y rizado en la base del pene. Etapa 3: vello más oscuro grueso y rizado que se extiende hasta la sínfisis del pubis. Etapa 4: vello igual al adulto y distribución casi completa a excepción de la cara interna de muslos.

Etapa 5: pelo en cantidad y en calidad del adulto que llega a la cara interna de muslo, pero no sube al abdomen.

Crecimiento del pene Etapa 1: Igual a la infancia Etapa 2: Ligero agrandamiento. Etapa 3: Elongación con desarrollo del glande. Etapa 5: Aspecto adulto.

Crecimiento de Testículos y Escrota: Etapa 1: Igual a la infancia. (Largo testicular 2.5 cms.) Etapa 2: Ligero crecimiento, enrojecimiento de la piel del escroto, y mayor prominencia en la textura de la piel. Etapa 3: Agrandamiento continuado. Etapa

4:

Agrandamiento

continuado

con

oscurecimiento

de

la

pigmentación de la piel del escroto. Etapa 5: Aspecto adulto.

Pene. Tomar con suavidad el pene con los dedos pulgar e índice, e inspeccionar el glande. ulceraciones,

palparla

Observar su color pardo claro, cicatrices, con

un

dedo

enguantado

para

valorar

sensibilidad y consistencia. Retraer el prepucio o pedir al sujeto que lo haga, el prepucio debe retraerse sin dificultad sobre el glande, y volver fácilmente a la posición original. Cuando el prepucio no puede retraerse se denomina fimosis. El prepucio se hincha si se queda retraído demasiado tiempo parafimosis, y en esas cirscuntancias el glande no puede volver a su posición original.

Buscar fisuras en el borde del prepucio. Puede

encontrarse debajo del glande un material de color blanquecino, que recibe el nombre de esmegma, produciendo por las glándulas de Tyson. Observar tamaño y posición del orificio uretral, forma de hendidura localizado en cara ventral a escasos mm. de la punta del

pene; enseguida comprimir con suavidad el glande, e inspeccionar el orificio uretral, abrir el extremo distal de la uretra para su inspección y observar permeabilidad, inflamación, secreción, o lesiones.

Si se

encuentra secreción observar su consistencia. Mientras sostiene el glande, con una mano, inspeccionar y palpar el pene con los dedos índices y pulgar de la mano opuesta, debe sentirse limpio y de consistencia semidura, la piel que lo recubre se encuentra ligeramente arrugada, y se desplaza sobre las estructuras subyacentes, buscar procesos inflamatorios, nódulos, e induración, sise retrajo el prepucio, volverlo a su posición normal antes de continuar. Explorar la base del pene en busca de exantema o signos de infestacion por piojos del pubis.

Escrotos y Testículos: Las excreciones son normales en el escroto por quistes sebáceos o quistes epidermoides. Inspección: levantar el pene, ya sea el examinador o el paciente, para observar la piel del escroto, tamaño forma, simetría y lesiones. La piel del escroto, es delgada, color oscuro y rugosa, esto ayuda a regular la perdida de calor a través de la piel del escroto, en presencia de temperaturas

bajas.

temperatura controlada.

La

esprmatogenisis

normal

requiere

una

Algunos niños pueden presentar liquido

peritoneal en los testículos (hidrocele no comunicante) el cual se observa durante el primer año de vida. El saco escrotal izquierdo por lo general cuelga un poco mas abajo que el derecho. Levantar el escroto para observar sus lados, superficie posterior y la cara interna de los muslos. También se pueden visualizar masas escrútales, testículos no descendidos hernias inguinales. Palpación: debe realizarse muy suavemente ya que la presión de los testículos provoca sensación desagradable y dolor muy intenso, la estimulación del escroto activa el reflejo cremasterico que provoca contracción de la musculatura escrotal. Si se observa que un testículo

esta en el conducto inguinal, intentar llevarlo hacia el escroto.

Un

testículo verdaderamente no descendido no puede ser desplazado. Tomar con suavidad cada testículo entre el pulgar y el índice, observar tamaño, forma, consistencia, sensibilidad. Normalmente son: ovales, lisos, elásticos de cm. de largo 3cm de ancho y 2cm de grosor, se desplazan libremente y son de igual tamaño. Palpar cuidadosamente en busca de nódulos u otras masas. Si uno o ambos testículos no son palpables, buscarlos en el conducto inguinal. Palpar el epidídimo, los espermatozoides son almacenados en este conducto situado en la parte superior de cada testículo: es un cordoncillo detrás de tejido suave que se adhiere detrás, arriba y por el lado extremo de cada testículo, fijar con suavidad un testículo con los dedos pulgar e índice, palpar epidídimo con la otra mano, emplear un movimiento de presión suave, identificando cada parte del epidídimo; debe ser liso y alargado, su textura es mas irregular y granular que los testículos, palpar en busca de masas o hipersensibilidad. Palpación del Cordón Espermático: asir la estructura tubular suave desde el punto donde emerge de la base del epidídimo, empleando los dos dedos pulgar e índice, el conducto deferente se palpa como un cordón diferente pero movible dentro del cordón espermático, los vasos y nervios que acompañan esta estructura se palpan como fibras delgadas cerca del conducto, buscar nódulos e inflamación, seguir el trayecto del cordón hasta su entrada en el conducto inguinal. Para explorar masas escrútales se necesita trasiluminación, oscurecer la habitación, colocar una fuente de luz por detrás del escroto y dirigirla a través de la masa, observar la transmisión de la luz, que aparece como un haz de color rojo, esto ocurre en condiciones normales, o con masas quisticas transparentes como el hidrocele, la luz no se trasmite a través de tumores sólidos o quistes de contenido sanguinolento.

Hernias Explorar el conducto inguinal en posición de pie o supina para descubrir hernias inguinales. Se coloca el dedo índice y meñique en la superficie anterolateral del escroto hacia arriba para seguir el cordón espermático con la finalidad de localizar masas, si no se encuentra masa alguna se le manda a toser o realizar esfuerzo, en caso de estar presente, se palpa como una masa suave que hace presión contra un lado de la yema del dedo.

Para explorar si existe hernia crural se

coloca el índice sobre el pulso femoral ipsolateral, el dedo medio en la vena femoral y anular en el conducto crural. Pedir al paciente que haga fuerza, y palpar si hay protusión, si se trata de una hernia esta se presenta como una masa reductible por debajo del ligamento inguinal. Palpación de ganglios linfáticos inguinales: los ganglios inguinales superficiales reclasifican en dos grupos: 1) Grupo horizontal, que se localiza exactamente por debajo y la mitad del ligamento inguinal 2) Grupo vertical (o subinguinal), que se localiza a unos cuantos centímetros hacia abajo y adentro, se distribuyen en la porción inferior de la pierna. 3) La red linfática de uretra y testículo va a los ganglios iliacos y periaórticos, que en condiciones normales no son palpables. Cuando en un solo lado se palpan ganglios agrandados, que son dolorosos, de inmediato se buscan erupciones cutáneas en pene, escroto o pierna ipsolateral. circulares.

Palpar cada lado con movimientos

En condiciones normales

pueden

palparse

ganglios

pequeños, suaves, indoloros, y movibles. Exploración de recto y próstata: pueden emplearse tres posiciones: a. Posición lateral izquierda (Sims) el muslo y rodilla que quedan arriba flexionados. b. Posición genupectoral: las rodillas del paciente se apoyan en la mesa de exploración, e inclinado hacia delante. De elección del el

varón para el examen del recto, próstata y vesículas seminales, las hemorroides se hacen menos prominentes. c. Posición de pie con el tronco flexionado. d. En sujetos debilitados, puede emplearse la posición de litotomía, con el paciente en posición supina, caderas rodillas flexionadas y tirando de ellas hacia arriba en ambos lados.

Esta posición

dificulta la palpación de la próstata, pero permite la palpación bimanual de la vejiga. Inspección anal: Emplear en ambas manos guantes desechables.

Separa las

nalgas e inspeccionar la piel del ano, alrededor de este, y del perineo. La piel del ano es más oscura y áspera que la del área que lo rodea. Buscar apéndices de la piel, hemorroides externas, fístulas, signos de inflamación,

condilomas

acuminados,

excoriaciones,

erupción,

tumoraciones. Tirar con suavidad de la piel del ano con los dedos índice y pulgar, y buscar fisuras anales. Pedir al paciente que haga esfuerzo y buscar prolapso rectal o hemorroides internas. Inspeccionar también el área sacroccigea en busca de quistes pilonidales o fístulas. Si se encuentra fisura anal, la exploración rectal debe realizarse con cuidado, o bien se deja para otra ocasión. Palpación Rectal: Informar al paciente, e indicar que la exploración será incomoda pero no dolorosa.

Nunca permitir que los dedos con los que se

realizara la exploración toquen la boca del tubo (lubricante). Separa la nalga izquierda del paciente con la mano izquierda. Aplicar un poco de lubricante con el dedo, en el ano.

Colocar la yema del dedo índice

derecho en el ano y ejercer presión suave, esperar algunos segundos, de esta manera se relaja el esfínter anal.

Intentar entrar con

demasiada rapidez puede provocar espasmo del esfínter y dolor al hacer la exploración.

Pedir al paciente que haga esfuerzo, como si

sintiera deseo de defecar, introducir el dedo. Aumentar poco a poco la presión del dedo, dejando que este se deslice en el conducto anal. Dirigir el dedo en dirección del ombligo. El esfínter anal puede ofrecer un poco de resistencia, pero sin dolor. Si el esfínter se contrae, esperar algunos segundos antes de continuar.

No insistir si la maniobra

provoca dolor. Palpación del conducto anal: notar el tono del esfínter anal. Girar el dedo para explorar todo anillo muscular y pedir al paciente que apriete sus músculos alrededor del dedo, para valorar la fuerza del esfínter. Si el esfínter esta laxo, puede ser dato de enfermedad neurogena. Palpar el músculo elevador del ano.

Esta maniobra se realiza cuando se

percibe la porción proximal del conducto anal, inmediatamente antes de que se ensanche en el recto. Observar también la presencia de pólipos o tumores.

Palpar con suavidad el cóccix para valorar movilidad y

sensibilidad. Palpar el recto, girando el dedo para revisar la pared anterior, lateral izquierda, posterior, y lateral derecha, ampolla rectal: superficie y contenido. Observar como el recto se dirige hacia atrás siguiendo la curvatura del sacro. sentirse lisas.

En condiciones normales las paredes deben

En general pueden palparse 6 o 10 centímetros del

conducto rectal.

Para palpar más profundamente pedir al paciente.

Que haga esfuerzo con esta maniobra se pueden acercar masas presentes en un tramo mas grande, o sea de 7 a 10 centímetros. Palpación de próstata: La próstata pesa 20-25 gramos, y mide dedos a tres centímetros de largo, y su forma es más o menos triangular; es más amplia en la punta, donde se une con el cuello vesical.

Sus dos lóbulos laterales

están separados por un surco central. Las vesículas seminales son dos estructuras suaves y rugosas, se extienden hacia arriba y a los lados desde la unión de la glándula prostática con la vejiga. En el sitio donde se adhieren a la próstata, se unen con la porción interna de los

conductos deferentes.

En condiciones normales no son palpables las

vesículas ni los conductos deferentes. Estas tres estructuras mezclan sus secreciones para formar el semen, liquido de la eyaculacion.

La

glándula es palpable a través de la pared rectal anterior. Palpación: dirigir el dedo en dirección anterior y tocar el contorno de la superficie de la próstata: se palpan los lóbulos laterales y el curco central: el cual es mas prominente cerca de la unión vesical, a menudo el curco se encuentra cuando hay hipertrofia prostática y cáncer; consistencia: normalmente es firme, dura, lisa, flexible, movilidad moderada, y se percibe cuando se hace presión con la punta del dedo en la línea media del surco y se desplaza de un lado a otro, debe protuir 1 cm. o menos en el recto, normalmente la glándula no es dolorosa, aunque hay cierto malestar visceral cuando se hace presión con el dedo (el paciente puede sentir urgencia para orinar durante la palpación de la próstata. Observar también algún agrandamiento de la glándula, presencia de nódulos. Por ultimo examinar la naturaleza de las heces adheridas al guante.

Hacer la prueba para la sangre oculta en una muestra.

Además, limpiar con suavidad el área anal con un pañuelo, u ofrecerle al paciente para que se limpie el mismo.

Revisar las secreciones

prostáticas, si se obtuvieron. Exploración conductos inguinales: anillo inguinal Paciente de pie y acostado en reposo (relajado) y con esfuerzo (pujar) evaluar: Amplitud Tensión Contenido Identificar: Cordón Espermático Tamaño Perímetro

Resistencia del anillo Inguinal externo Área del triangulo Hesselbach

CAPITULO XV Genitales Femeninos La exploración pélvica es molesta. tiene temor.

La mayoría de la mujer le

El exclamen coloca a la paciente en posición muy

vulnerable. Se debe tratar a la paciente con amabilidad y respeto, y se le ayuda a conservar su dignidad.

Informar adecuadamente a la

paciente respecto a los procedimientos que se realizaran.

Advertir

cuando se hará el tacto. El interrogatorio se realiza mientras la paciente esta sentada, y no cuando este en posición delitotomia.

Tomar el tiempo necesario

para interrogatorio y comentarios ayuda en gran medida a reducir la aprensión de la paciente. Primero hacer contacto en la parte interna superior del muslo y no en los genitales. Responder cualquier pregunta que la paciente tenga respecto a la exploración. La habitación debe tener temperatura agradable.

Si las manos

del examinador se encuentran frías calentarlas antes de iniciar.

La

paciente no debe haberse practicado lavados vaginales por lo menos 24 horas antes de la exploración. Pedirle a la paciente que orine antes de la exploración. De igual modo, la paciente debe estar cómoda durante la exploración bimanual, y por ello debe el recto con anterioridad. La posición de litotomía o ginecológica, con la paciente en posición supina, rodillas flexionadas y en abducción. La paciente debe vestir una bata para la exploración. Colocar una almohada para que apoye su cabeza, los brazos de la paciente deben estar a sus lados, o cómodamente doblados sobre el tórax. Colocar una sabana sobre las

piernas y en la porción inferior del abdomen. Algunos pacientes desean observar l exploración, mientras que otras por modestia, prefieren cubrirse con la sabana. Extender los estribos y colocarlos hacia fuera en ángulo de 40º, deben estar lo suficientemente preparados para que la rodillas de la paciente queden flexionada unos 70 grados. Ayudar a la paciente a colocar primero un talón, y luego el otro, en los estribos. Puede ser más cómodo que no se quite los zapatos. Pedir a la paciente que acerque su cadera al borde de la mesa de exploración hasta que sus nalgas queden en el borde. Por ultimo, el examinador debe sentarse. Bajar la sabana de tal forma que pueda ver a la paciente.

Colocar el guante en la mano que va a efectuar la

palpación interna.

En pacientes debilitadas puede emplearse la

posición lateral izquierda (Sims) la paciente se coloca sobre su costado izquierdo, tan cerca del borde de la mesa de exploración como la seguridad lo permita, su muslo izquierdo esta algo flexionado y el derecho en flexión de unos 90 grados. El explorador se coloca detrás y a un lado, para hacer la inspección y la palpación.

Genitales

externos:

inspección

Valoración

de

la

madurez sexual (en adolescente) Observar cambios en el vello pubico y en las mamas: cantidad y distribución -Valorar según la escala de Tanner. Vello Pubico: Etapa 1: Preadolescentes, sin vello pubico Etapa 2: Presencia de vello pubico en forma temprana, fino y solo un poco rizado en la superficie de los labios mayores. Edad 11-12 años. Etapa 3: vello más oscuro, grueso y rizado que cubre el área central del monte de Venus. Edad 12-13 años. Etapa 4: vello de tipo adulto, distribución casi completa, sin llegar a la cara interna de los muslos. Edad 13-14 años.

Etapa 5: el vello se extiende a la cara interna de los músalos, en forma de triangulo invertido.

Labios Mayores Es la región mas externa de los genitales (los genitales externos en conjunto reciben el nombre de vulva), se observan como dos pliegues de tejido adiposo que rodean los labios menores. La piel del área vulvar esta un poco mas pigmentada; en nulípara, los labios están casi juntos, mientras que en pacientes que ya han tenido hijos, están separados. Separar los labios con dedo índice y pulgar enguantado para inspeccionar el clítoris y vestíbulo. La cavidad vestibular contiene un orificio vaginal relativamente pequeño circundando por el himen. Limitando el vestíbulo se encuentran los labios menores, de piel muy pigmentada. Buscar ulceraciones, signo s de infección, cambios de pigmentación, u otras lesiones. Inspeccionar también el vello pubico en busca de piojos y liendres. Para continuar la inspección, informar a la paciente que va a empezar el tacto; enseguida colocar el dorso de la mano enguantada en la cara interna del muslo, de esta manera se evita asustar a la paciente, y se previene la aduccion protectora. Separar los labios de tal forma que todas las superficies cutáneas puedan observarse.

Labios Menores Los labios menores se extienden hacia atrás y se unen junto al ano para formar el frenillo de los labios u horquilla. Se ven como dos pliegues delgado de piel que se extienden desde línea media, inmediatamente arriba del clítoris, y terminan en ambos lados del orifico vaginal: observar su color rosa oscuro, el vestíbulo es un área en forma de barco, entre las superficies internas de los labios menores, la piel del vestíbulo es mucho mas delicada que la de los labios mayores.

Clítoris En condiciones normales mide de 1 a 1.5 cm. esta cubierto en parte por la unión de los labios menores, que forman un capuchón sobre el clítoris. El prepucio y frenillo del clítoris se sitúan por detrás del meato.

Orificio Uretral Esta a 2,5 cm. del clítoris y del orificio vaginal, se observa como una hendidura, y tiene el mismo color que la mucosa que lo rodea, en pacientes jóvenes y nulípara, el orificio puede estar oculto por los tejidos que lo rodean, pueden estar cerca del borde vaginal anterior, a cada lado del orificio uretral se encuentran las glándulas de Skene. Buscar secreción, eritema, o pólipos visibles en el orificio uretral. En mujeres de edad avanzada la uretra a menudo esta prolapsada, por lo que presenta inflamación e hipersensibilidad.

Orificio Vaginal (introito) Por arriba de la fosa navicular inmediatamente por arriba de la horquilla se aprecia el himen o sus restos (caruncular), en mujeres vírgenes, su tamaño y grosor varia de manera considerable, en condiciones normales admite un dedo, y en ocasiones dos o mas. Observar si hay prolapso uterino, en tal caso, el cuello uterino puede aparecer en el introito o ligeramente fuera de este; ordenar que realice un esfuerzo (toser o pujar). Observar si hay inflamación, ulceración o flujo vaginal. Si hay inflamación o nódulos, es necesario palparlos.

Horquilla Se observa como una sutura cutánea en la línea media, que termina en el ano: cubre el cuerpo muscular del perineo, observar si existen cicatrices episiotomía.

Genitales externos: palpación. Palpar los labios; deben sentirse suaves y de textura homogénea. Si se sospecha de uretritis, palpar las glándulas de Skenne, son un grupo de glándulas parauretrales pequeñas (homologas de la próstata en el varón) situadas a lo largo y a ambos lados de la uretra. Introducir con suavidad el dedo índice, con yema hacia arriba, uno cuatro centímetros adentro de la vagina. aplicando

Exprimir con suavidad la uretra,

presión hacia arriba al tiempo que se retire el dedo.

Si

aparece secreción en el orificio uretral o alrededor de este, tomar muestra para cultivo. Buscar aumento de tamaño de las glándulas de Bartholin, localizadas en los bordes internos de los labios, en posición que correspondería a las 4 y a las 8 horas de la esfera de reloj. Palpar cada lado de los labios entre los dedos pulgar e índice.

Colocar un dedo

afuera y otro adentro del introito, y palpar en toda la superficie de los labios mayores. En forma normal las glándulas no son palpables. Valorar tono muscular: introducir los dedos índice y medio en la vagina, pedir a la paciente que contraiga sus músculos vaginales una nulípara mostrara tono de grado elevado, y una multípara, el tono será menor. Pedir a la paciente que haga esfuerzo y buscar protusion de las paredes vaginales anterior (cistocele), o posterior (rectórele), de la uretra (uretrocele), y otros signos de incontinencia urinaria, pedir a la paciente que tosa. Observar si hay prolapso uterino, situación en que el cuello de desplaza hacia abajo y se hace visible o hace protusion desde el introito.

Con los dedos todavía introducidos palpar el grosor del

cuerpo perineal. Después de una episiotomía, el perineo suele sentirse más delgado y rígido, debido a la cicatrización de la herida.

Genitales Internos: Exploración con Especulo. Emplear una fuente de luz intensa, como una lámpara de cuello flexible hacia el especulo. Iniciar el contacto tocando la cara interna

del muslo de la paciente, con el fin de evitar torsión muscular y fatiga, colocar dos dedos enguantados exactamente adentro del introito, emplear el dedo pulgar para retraer los labios izquierdos esto evita que una parte del labio o algún vello pubico sean llevados al introducir el especulo, sostener las valvas del especulo inclinadas en ángulo de 45 grados, en relación con la línea horizontal. A medida que se sostiene el especulo, hacer presión hacia arriba con el pulgar colocando debajo del descanso para este dedo a fin de mantener cerradas las valvas durante la introducción. Pedir a la paciente que haga esfuerzo como si fuera a defecar.

Esto ayuda abrir el orificio vaginal y a relajar los músculos

perineales. Introducir las hojas del especulo cerrado en ángulo de 45 grados, una vez adentro girar l valvas hacia atrás para colocarlas en posición horizontal, mantener presión posterior suave, observar a través de las valvas hacia atrás para colocarlas en posición horizontal, mantener presión

posterior suave, observar

a través de las valvas, y guiarlas

hasta el fondo de la vagina, enseguida de las hojas sosteniendo el mango y con el pulgar hacer presión para cerrar el tornillo.

Si la

paciente se queja de dolor o el epitelio vaginal se ve distendido o blanco, detener la introducción y detener las valvas hasta que se libere la tensión; tal vez se este introduciendo el especulo en ángulo incorrecto. Si la paciente se encuentra muy tensa, detener la introducción pero dejar en un sitio las valvas.

Antes de continuar,

pedirle que respire profundamente para ayudar a la relajación. Si el cuello uterino no es visible, retirar la mitad del especulo y volverlo a introducir en un plano diferente, debido a que la posición uterina mas frecuente es anteversion.

En general, el cuello uterino

entra a la pared vaginal anterior y mira hacia atrás y hacia abajo, por ello es útil volver a introducir las valvas en dirección mas posterior hasta que el cuello uterino se haga visible, abrir las valvas hasta que se

deslicen en los fondos del saco anterior y posterior, abrir el especulo para lograr la exposición completa del cuello y fijarlo.

Inspección del Cuello Uterino El cuello uterino normal tiene un diámetro aproximado de 2 a 3 centímetros, su forma es redonda y cónica, y del mismo color que las paredes vaginales. En 80% de las pacientes el útero se encuentra en anteversion; el cuello hace protrucion en la pared anterior y mira en dirección posterior. Su orificio es redondo y pequeño en nulípara. El diámetro del orificio externo mide 3 a 5 milímetros; después del parto, el orificio tiene forma hendida. Observar las secreciones, que varían según el ciclo menstrual: en los periodos premenstrual, el moco es viscoso y escaso, en los periodos preovulatorios y ovulatorio (debido a la gran actividad estrógeno), las secreciones son abundantes y liquidas, después de la menopausia hay poca o ninguna secreción cervical.

Buscar nódulos, ulceraciones, o

masas.

Inspección de Paredes Vaginales. Observar color y textura durante la introducción del especulo vaginal. Retirar las valvas del especulo hasta que se halla liberado el cuello uterino.

Colocar el pulgar en el descanso para este, a fin de

conservar abiertas las hojas, aflojar el tornillo. Retirar poco a poco las valvas, e inspeccionar con cuidado la mucosa vaginal. Observar el color y la presencia de inflamación, ulceración, secreciones, o masas. Normalmente el color es rosa e uniforme. Girar las valvas del especulo de tal forma que queden visibles las paredes anterior y posterior. Observar los pliegues transversales (rugosidad) normales, estos pliegues dan a la vagina su distensibilidad.

Volver el especulo a la

posición horizontal, e inspeccionar las paredes laterales de la vagina. Cuando la mitad del especulo, pedir a la paciente que haga esfuerzo. Observar si hay relajación de la pared vaginal (cistocele y rectocele),

prolapso del útero. Cerrar lentamente las valvas mientras se extraen. Tener cuidado de no pellizcar mucosa o atrapar vellos entre las valvas. Continuar con la inspección por todos lados mientras se retira el especulo.

De nuevo, a medida que los extremos de las valvas se

acercan a la uretra, dirigir las puntas hacia abajo mientras se afloja y se retira el especulo del introito. Las pacientes con himen integro no deben efectuarse tacto vaginal, tampoco deben practicarse examen con especulo, el especulo de virgen al abrirse en el interior de la vagina rompe el himen o traumatiza.

Actualmente se prefiere utilizar el colpovirgoscopio que

posee una fuente de luz para mejor visión. Palpación Interna: consiste en exploración bimanual y rectovaginal; permite al examinador delimitar entre sus dos manos los órganos pélvicos, el explorador ha de estar sentado, colocar un banquillo para apoyar el pie, o emplear el escalón integrado a la mesa de exploración, si cuenta con este.

Realizar la palpación con la mano predilecta.

Aplicar lubricante. Colocar los dedos en posición obstétrica, pulgar en abducción, dedos índice y medios juntos, apretándolos, y extendidos, dedos anular y meñique flexionados (si el introito es pequeño, emplear solo un dedo), mantener la mano, muñeca y brazos en línea recta. Introducir los dedos en el introito.

Ejercer presión en el piso de la

vagina, para evitar que se comprima el clítoris y la uretra, órganos muy sensibles. Al entrar, palpar las paredes vaginales, empleando la yema de los dedos. Buscar presencia de nódulos o hipersensibilidad. Palpación del útero Colocar la mano libre en el abdomen, a la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis de pubis. Colocar la palma de la mano hacia abajo, los dedos ligeramente flexionados y señalando hacia la cabeza del paciente.

Esta mano se empleara para empujar los

contenidos abdominales y pélvicos hacia la mano que se encuentra

dentrote la vagina. Si los dedos están demasiado cerca de la sínfisis, la pared abdominal se empuja hacia abajo delante del útero en posición normal. Esto se opone a la palpación de las estructuras pélvicas. Hacer presión hacia abajo en dirección de la mano que se encuentra dentro de la vagina. Cuando se ejerce presión sobre el útero (u otra masa pélvica), esta se percibe en la mano que esta dentro de la vagina. La mano que se encuentra dentro de la vagina ejerce una ligera presión hacia arriba a fin de fijar el útero entre las dos manos.

El

movimiento de ambas manos debe ser lento y firme. Si la paciente se pone

tensa,

detener

la

palpación

permitirle

que

haga

algunas

respiraciones profunda para relajar los músculos abdominales y pélvicos. En condiciones normales el útero mide 8 a 10 cms. de largo, es periforme y se estrecha cerca del cuello. Normalmente su consistencia y firme y elástica.

Puede moverse libremente y ser desplazado en

forma normal hacia abajo y hacia arriba por la mano explorando que esta en el abdomen. Explorar sensibilidad. Observar

su

posición:

“Versión”

significa

desviación

del

eje

longitudinal del cuerpo. Anteflexiòn: cuello uterino en posición normal y cuerpo de la matriz angulando hacia delante. Retroflexión: cuello uterino en posición normal y cuerpo de la matriz angulando hacia atrás. Retroversión: cuello y fondo uterino guardan relación normal entre si, pero el cuello esta orientado hacia la pared vaginal anterior y el cuerpo se sitúa en la concavidad del sacro. Retrocesión: orientación del cuello y fondo del útero N, pero están desplazados hacia abajo y atrás. Anteversión: el eje del útero se encuentra desviado en dirección anterior.

Para efectuar la palpación: con el útero en posición de anteversión, que es la mas común (85%), la mano que esta en el abdomen se coloca el fondo del útero y lo empuja hacia los dedos que están dentro de la vagina.

Con el útero en retroversión, el istmo se palpa entre ambas

manos. El fondo se percibe con el dorso de los dedos que están dentro de la vagina.

Para hacer exploración mas completa del útero en

retroversión, es mejor hacerlo por vía rectovaginal. Palpación de la superficie uterina: en anteversión levantar el cuello uterino y palpar el contorno del útero con la mano que esta en el abdomen, debe ser pequeño redondo y liso. En seguida hacer presión con los dedos de la mano que están en el abdomen. Palpar la superficie anteroinferior por la vía del fondo del saco anterior.

Repetir el

procedimiento en la pared posterior, por vía del saco posterior. Esta exploración es más fácil por vía rectal. Palpación de Anexos Uterinos (ovario y trompas de Falopio) exploración bimanual Los ovarios normales miden más o menos 3 por 4 centímetros, y se mueven libremente, la palpación de los ovarios suele producir sensación de dolor por lo que se debe advertir a la paciente. Las trompas de Falopio son suaves, y en posiciones normales en forma de cordón que pueden ser palpadas en ese sitio es el ligamento redondo. Para palpar el Ovario Izquierdo: colocar la mano derecha (externa) abajo, en el cuadrante inferior izquierdo, la cual facilita la palpación de fondo uterino, moviendo enseguida los dedos unos 10 centímetros en dirección lateral. Colocar los dedos que se encuentran en la vagina en el fondo de saco lateral izquierdo, con la yema de los dedos dirigidas hacia arriba y hacia fuera, estos dedos deben empujar hacia arriba, en el abdomen, tanto como sea posible sin causar molestias al paciente, la mano externa debe coincidir con la localización de la mano interna, y quedar paralela respecto a esta. Mover la yema de los dedos de cada

mano hacia lado contrario y comprimir con suavidad que los tejidos que se encuentran entre ellas. El ovario se siente como una pequeña masa ovoide y elástica que se “atrapa” entre los dedos (también es normal que, en algunas mujeres no se palpen los ovarios). Observar

tamaño,

hipersensibilidad.

forma,

consistencia,

movilidad

Repetir el procedimiento del lado izquierdo.

e Si la

palpación es difícil, ponerse guante en la mano derecha y emplear la izquierda en el abdomen. Después de palpar los anexos, desplazar los dedos que se encuentren dentro de la vagina hacia el fondo de saco posterior, y palpar los ligamentos útero sacros y buscar masas en el fondo del saco.

Exploración rectovaginal Puede emplearse en casos de introito pequeño, cuando es difícil introducir un dedo lo suficiente e incluso nada. Permite la palpación del tabique rectovaginal.

Permite palpación mas profunda de otras

estructuras como: 1) Retócele 2) Ovario que no se localizo en la exploración vaginal 3) Pared posterior del útero. 4) Masas en fondo de sacos. 5) Ligamentos útero sacros y sacroccigeos. Ponerse guantes limpios y lubricar los dedos que se van a emplear.

Pedir a la paciente que haga esfuerzo. Así se obtiene

relajación de esfínter anal, introducir con suavidad la mitad distal del dedo medio en el recto, y el dedo índice en la vagina. Informar que se sentirá como si tuviera deseo de defecar. Sentir el cuerpo muscular del perineo

entre

los

dos

dedos.

Percibir

en

particular

si

hay

adelgazamiento. Palpación del Tabique Rectovaginal: introducir por completo los dedos.

Desplazarlos de un lado a otro.

Buscar hipersensibilidad,

nódulos (endometriosis), adelgazamiento (retócele). Repetir los pasos

de la exploración bimanual. La profundidad a la que encuentra el dedo interno, y la falta de tejidos que impiden la exploración, suele permitir al dedo que esta en el recto palpar estructuras pélvicas con mas precisión. Palpar de una vez fondo uterino, cuellos y anexos. Para terminar, desplazar hacia abajo el útero: palpar la región que se encuentra detrás del cuello uterino, que solo es accesible al dedo que se encuentra en le recto. También en este caso el dedo que esta en el recto penetre más que el dedo introducido en la vagina. Palpar: Exploración rectal: es conveniente volverse a poner guantes limpios, ya que el dedo índice es el casi siempre se introduce. 1. Inspección: explorar la piel que rodea el ano. Normalmente es más gruesa y pigmentada que la piel que lo rodea, y también es más húmeda y sin vello. Observar apéndices cutáneos, y buscar hemorroides externas, fístulas u otras lesiones. Después de informar a la paciente, tirar con suavidad de la piel del ano, con los dedos índices y pulgar, y buscar fisura anal. que

hago

esfuerzo

y

hemorroides internas. carátula del reloj:

buscar

prolapso

Pedir al paciente

rectal,

fisuras,

o

Describir las lesiones en relación con la

las 12 horas en punto corresponden a la

posición superior 2. palpación: colocar el dedo enguantado en el ano, esto permite a la paciente adaptarse al contacto que percibe en esta área tan sensible.

Pedir a la paciente que haga esfuerzo una vez mas,

luego introducir de nuevo el dedo explorador, palpar las paredes réctales en siguiente orden: -Lateral derecha -Posterior -Paredes réctales laterales izquierdas. Al terminar pedir al paciente que haga esfuerzo.

Palpar

profundamente en busca de lesiones réctales que hubieran sido

desapercibidas, después retirar el dedo, revisar en el dedo que estuvo en el recto el color de las heces. Tener presente cuando se inspecciona la mama que esta afectada por condiciones fisiológicas como: embarazo, lactancia y edad. Durante el embarazo, las mamas se agrandan y aumenta su vascularizacion, las areolas aumentan de diámetro y se acentúa su pigmentación. En una anciana la mama pende flácida por la atrofia de tejido mamario, pero siempre en estas condiciones la misma conserva caracteres como: regularidad en el contorno y superficie; no hay secreciones ni inversión o retracción del pezón. Mediante

la

palpación,

se

confirman

los

hallazgos

de

la

inspección, a la vez que puedes encontrar alteraciones que no se evidenciaron durante la misma. Para efectuar la palpación con la paciente sentada y en posición supina: a) coloca al paciente en decúbito supino, con una almohada debajo del hombro del lado que este examinando.

Con esto se logra

extender la mama, lo cual te facilita la maniobra.

Las mamas

deben estar descubiertas. b) Para palpar, utiliza la yema de tres dedos de tu mano e imprimiéndoles movimientos rotatorios, oprime suavemente la mama contra al pared del tórax. c) Palpa cada cuadrante varias veces, de la periferia a la areola, o bien realiza la palpación en dirección del movimiento del reloj, hasta que hayas examinado por completo la mama. Luego con la palma de la mano colocando por debajo de la mama se levanta suavemente para evidenciar retracciones no aparentes, por ultimo se palpa la areola y el pezón. d) Palpa cada pezón tomándolo entre tus dedos pulgar e índice: elasticidad, secreción, masas. Al palpar la mama debes precisar:

1. Consistencia y elasticidad, normalmente, es blanda y firme. 2. Temperatura de la piel de la región mamaria. 3. Sensibilidad: dolor a la palpación suele indicar inflamación. 4. Movilidad en relación con la piel, fascia pectoral y pared torácica. 5. Presencia de masas. 6. Exprimir el pezón en busca de secreciones. 7. Elasticidad del pezón. El tejido mamario de los ancianos es más fibroso y modular, en cambio en los jóvenes es blando y homogéneo. En el sexo masculino puede ocurrir la hipertrofia

de la glándula

mamaria lo que se conoce como GINECOMASTIA. Se palpa como un pequeño rodete de cierta consistencia ubicada debajo del pezón y de la areola. Por ultimo se debe realizar la palpación de la axila. Para completar el examen de la mama y recordando que el drenaje linfático de la misma es fundamentalmente hacia el grupo ganglionar pectoral (anterior) se debe examinar la axila mediante inspección y palpación. Inspección: Ordena a la paciente que se coloque en posición sentada y levante los brazos.

Buscar nódulos, tumoraciones, retracciones,

cambios de coloración, fístulas. Palpación: 1. aproxima el brazo de la paciente a su cuerpo, esto relaja los músculos de la axila y facilita la palpación. 2. si vas a examinar la axila izquierda, la palpas con tu mano derecha, juntando los dedos y ahuecando la mano. (Seis la axila derecha, lo haces con tu mano izquierda). 3. introduce la mano exploradora hasta el vértice de la axila. Deslizar los dedos hacia abajo, presionando sobre la pared torácica. Palpa también la parte interna de los pliegues axilares y anteriores y posteriores. Ganglios Axilares:

a) Grupo pectoral o anterior (pliegue axilar anterior, pared anterior tórax y mayor parte glandular. b) Grupos subescapular o posterior (pliegue axilar posterior) c) Laterales (brazo, porción superior humero) estos tres grupos drenan al grupo Central. d) Grupo central – mamaria interno (porción superior axila). De aquí drena a los ganglios infraclaviculares y supraclaviculares. La linfa drena de los ganglios axilares centrales a los ganglios infraclaviculares y supraclaviculares. Los linfáticos de la mama drenan hacia la axila, específicamente al grupo

pectoral

o

anterior,

hacia

los

ganglios

infraclaviculares,

supraclaviculares, a la cadena mamaria interna, a los ganglios profundos del tórax y a los ganglios de la mama opuesta.

Auto Examen de Mama: Deben explorarse cada mes entre los días cuarto y séptimo de la menstruación, cuando se encuentran menos congestivas. Inspeccionar ante un espejo empleando las posiciones ya descritas: manos a los lados, sobre la cabeza, haciendo presión en la cadera e inclinando hacia delante. La palpación de las mamas similar a la realizada por el medico incluye areola y expresión del pezón, en busca de secreción, además se realiza en decúbito supino.

CAPITULO XVII Articulaciones Condiciones. Temperatura agradable e iluminación adecuada. Posición de pie, sentado, decúbito. Articulación descubierta. Secuencia y Método de Examen. 1. Inspección: Inspección general Puntos de referencia. Puntos anatómicos. 2. Palpación: Palpación general Puntos dolorosos 3. Movimientos: Activos Pasivos Contra resistencia 4. Maniobras.

Articulación Temporo-maxilar. Inspección: Observe al paciente, con la boca cerrada, abierta y al efectuar movimientos. Boca cerrada: observe la zona comprendida de la región del trago hasta la región zigomática, se limita por arriba con la región temporal y por abajo con la rama ascendente del maxilar inferior, aquí se aprecia un relieve por debajo el cual se sitúa el condito del maxilar separado del trago por una depresión. Boca abierta: por su acción deslizante, se aumenta el relieve que habíamos citado anteriormente por lo que se hace más visible la depresión formada por delante del trago.

Palpación: coloque las puntas de sus dedos por delante del trago de cada pabellón auricular, al abrir el paciente la boca deslice sus dedos en la articulación y palpe el espacio articular. También palpe la parte posterior de la articulación introduciendo el dedo índice en el conducto auditivo externo y pídale al paciente que abra y cierre la boca, puede sentir un chasquiado o clic dentro de la normalidad, pero si aprecia dolor o criptacion, aumento

de la temperatura, ruidos articulares al

abrir la boca, contractura de los maseteros, puede ser indicativo de alteración de la articulación. Exploración de los movimientos: se puede realizar la siguiente maniobra: le indicamos al paciente que se introduzca en la boca los extremos

adosados

de

la

articulación

interfalangica

proximal

flexionadas del 2º y 3er dedo; si esto resulta imposible, se procede a realizar la medición correspondiente: la amplitud del movimiento de apertura de la boca medida entre los dientes superiores y los inferiores puede oscilar entre >=5cm. Explorar la mala oclusión dentaria. Movimiento de lateralización de la articulación temporomaxilar es de 1-2cm. Protrusion y retracción de la mandíbula, debe ser 4-5mm. Los músculos encargados de los movimientos son: Descenso: pterigoideos externos y suprahiodeos. Elevadores:

temporales

y

maseteros,

pterigoideos

internos

secundarios. Diducción: pterigoideos.

Articulación del Hombro. La cintura escapular, la integran 07 articulaciones, de las cuales 05 son verdaderas: esterno-clavicular, costoesternal, acromioclavicular, glenohumeral (escapulohumeral), costovertebral; y 02 falsas: escápalotorácico

y

acromiocoracoidea

suprahumeral o acromio).

(unión

a

través

del

ligamento

Inspección: considerar una cara anterior, superior y posterior. Revisar los componentes anatómicos de la articulación: troquiter o tuberosidad mayor, corredera bicipital, el troquin o tuberosidad menor. El troquiter esta situado en la parte mas externa de la cara anterior, se pone en evidencia si aplicamos los dedos de una mano sobre el muñón del hombro y con la otra se imprime el brazo un movimiento de rotación hacia dentro y hacia fuera alternativamente por dentro se percibe el troquin y entre ambas la corredera bicipital, en el cual esta situado el tendón de la porción larga del bíceps. Otro punto de referencia es la apófisis coracoides situada a un a través del dedo por debajo del extremo lateral de la clavícula (surco deltopectoral) este surco localiza deslizando el dedo de abajo arriba se tropieza con la apófisis coracoides donde se insertan los músculos pectorales menor y bíceps (porción corta). En el extremo distal de la clavícula debemos identificar el surco de la articulación acromio-clavicular. En la cara superior del hombro hallamos el acromion apófisis situada por encima de la articulación escapulo-humeral.

En el borde lateral del acromion de inserta el

deltoides que cubre la cabeza humeral el surco acromiohumeral, a su nivel esta el tendón de supraespinoso en su camino hacia el troquiter donde se inserta. Observar la posición: debe ser indiferente. Revisar la posición y el contorno del hombro que suaviza el deltoides, debe existir simetría en cuanto a tamaño y contorno; altura de los hombros, ángulo inferior de la escapula, relieves óseos y masas musculares. Palpación:

se

procede

a

precisar

si

existen

crujidos

en

las

articulaciones (periartritis, artrosis) movilizando en forma pasiva el hombro, colocando previamente, una mano sobre el mismo, no debe haber dolor ni aumento de volumen a la palpación.

Palpar la

articulación acromioclavicular, el manguito rotador (tendones de los músculos que se insertan en el troquin y troquiter), bolsa subacromial

(se realiza extensión pasiva del hombro lo cual expone la bolsa anterior al acromion), surco bicipital y articulación gleno humeral. Es importante conocer los puntos dolorosos: 1. Punto subacromial: en la cara posterior del hombro a nivel del hueco situado debajo del ángulo posterior del acromion. 2. Punto subcoracoideo: en el hombro existe un punto que ya es doloroso a la presión se trata de la apófisis coracoides (debajo de la punta). 3. Punto supraespinoso: en la tuberosidad mayor del humero de donde se inserta el supraespinoso. 4. Punto del escaleno: situado en la región lateral del cuello un poco por encima de su base y por detrás del esternocleidomastoideo. 5. Punto esternoclavicular. 6. Punto axilar. Movimientos: En la movilidad activa la observación se realiza colocándose por detrás del paciente, con el fin de apreciar la movilización

de

la

escápula

durante

el

desplazamiento

de

la

articulación. Abducción: en los primeros 90 grados es decir hasta la horizontal intervienen la articulación escapulohumeral y la articulación esternoclavicular, una vez llegado a los 90 grados

el troquiter y los

tendones que se insertan en las eminencias óseas tropiezan con la articulación acromioclavicular y luego el brazo hace un movimiento de rotación externa y de esta manera llega a los 180º aquí intervienen las articulaciones escápulo-torácica y la acromioclavicular.

Aproximación

(Adduccion)=50º a expensas de la articulación escápulo humeral. Flexión: intervienen hasta los 120º la articulación escápulo-humeral y luego los 180º gracias al desplazamiento de la escápula. La extensión (50º) interviene la articulación escápulo humeral, a partir de los 30º interviene la articulación escapulotaracica.

Rotación Externa: interviene la articulación glenohumeral (90º). Se coloca los brazos por detrás de la cabeza con los codos hacia fuera. También se flexiona el antebrazo hasta el ángulo de 90º y se desplaza la mano del enfermo hacia fuera girando el humero sobre su eje longitudinal. Rotación Interna: se logra colocando ambos brazos por detrás de las caderas con los codos cabía fuera (90º), girando el humero su eje longitudinal, desplazando la mano del enfermo hacia dentro con el antebrazo flexionado en 90º. Ascenso y descenso (encogerse de hombros) acromioclavicular, esternoclavicular y escápula torácica. Maniobras: buscar el signo de Bretman que será positivo si el paciente mantiene el hombro elevado e inmóvil y hacia delante y el brazo aducido contra el tórax y el antebrazo en flexión. El movimiento de extensión pone en evidencia la tuberosidad mayor del humero donde se inserta el supraespinoso, aquí se explora el signo de Dawborn que es positivo si es doloroso y desaparece el dolor al volver el brazo a su posición normal. En tenditis del bíceps (maniobra de Yegarson) con el brazo adosado al cuerpo y codo flexionado realiza supinación del antebrazo a la que nos oponemos efectuando un movimiento contrario, es positivo si se produce dolor en el trayecto del tendón en la corredera bicipital. Músculos: Movimientos y Maniobras Trapecio: elevación del hombro contra resistencia. Aproximación de escápulas. Deltoides:

abducion

del

hombro

contra

resistencia.

Flexión.

Extensión. Pectoral Mayor: aduccion del hombro. Flexión contra resistencia. Rotación interna.

Dorsal Ancho: rotación interna. Hacer toser al paciente y palpar la contracción muscular.

Leva el húmedo hacia atrás, abajo y adentro.

Aproxima el omoplato a la línea media. Extensión. Supraespinoso: interviene como subordinado al movimiento del músculo principal, en la abducción acompaña al deltoides y en la rotación interna acompaña al subescapular. Infraespinoso: rotación externa: brazo adosado al tórax y codo flexionado, tratar de llevarlo hacia atrás haciendo oposición al movimiento. Redondo Mayor: rotación interna. Extensión. Redondo menor: rotación externa. Subescapular: rotación interna Romboides: colocar las manos sobre la cadera y tratar de aproximar las escápulas haciéndole oposición en el codo del paciente (retracción). Descenso del muñón del hombro. Serrato

mayor:

elevación,

se

indica

al

paciente

que

empuje

horizontalmente hacia delante, con las manos abiertas colocadas contra la pared. Cuando hay lesión la escápula del lado efectuado sobresale. Eleva y deprime las costillas por locuaz es esencial para la respiración. Bíceps: flexión hombro Coracobraquial: flexión del hombro.

Articulación del Codo Formado

por

tres

articulaciones;

la

humerocubital,

la

humerorradial y la radiocubital superior. Inspección: se debe examinar por delante, por detrás y a los lados, simetría de las articulaciones.

No debe haber ni enrojecimiento ni

abultamientos. Inspeccionar pliegues depresiones y eminencias. Cara anterior: observar el pliegue cutáneo transversal de flexión, la prominencia del tendón del bíceps que se va estrechando hacia abajo, a ambos lados existen dos surcos que lo separan del relieve que forman los músculos que se insertan en la epitroclea por dentro y epicondilo

por fuera son los surcos bicipitales interno y externo. El codo extendido con el antebrazo en supinación forma normalmente un ángulo abierto hacia fuera de 170º. Observar cualquier desviación del ángulo de carga entre el humero y el radio mientras el brazo se encuentra en extensión pasiva con la palma hacia delante este ángulo de carga suele ser de 515º lateralmente.

Cuando este ángulo es mayor hablamos del codo

valgo o cubitus valgo, si es menor codo varo o cubitus varo. Cara posterior y lateral: una prominencia central correspondiente al olécranon y dos periféricas la del epicondilo en el borde lateral externo y la de epitroclea se percibe un canal olecraneano externo en el cual se reconoce la cúpula del radio como una ligera prominencia que se siente girar por palpación al realizar un movimiento de probación- supinación, en esta región posterior se puede buscar nódulos y alteraciones de la piel. Palpación: comprobar los relieves oses de la articulación, dolor de la presión del olecranon y los epicondilos. Palpe los canales olecranianos, en el externo la capsula articular se ofrece directamente a la palpación, en el canal interno se puede palpar el nervio cubital; buscar puntos dolorosos, tumefacciones o engrosamiento de la membrana sinovial. Deben medirse los perímetros del miembro superior tomando como referencia el olécranon en la búsqueda de atrofia e hipertrofias. Para buscar los puntos dolorosos la presión sobre el epicondolo y la epitrocleas se utilizan dos maniobras: 1. Codo de Tenis: se coloca el brazo en extensión completa con la cara anterior del codo mirando hacia adentro, el explorador apoya su mano izquierda por debajo de la muñeca y con la mano derecha se opone a la extensión de la muñeca y mano del paciente. Será positiva si se produce dolor a nivel del epicodilo (epicondilitis). Prueba de la silla: el paciente levanta una silla con una sola mano, en pronación, es + si hay dolor es epicondilo.

2. Codo de Golf: el dolor se produce en la epitroclea por la flexión de la mano contraresistencia, será positiva si despierta el dolor en la epitroclea. Igual maniobra a la anterior. Movilidad: Flexión: 140º Extensión 0º 10º Supinación: 90º Probación: 85º. En la extensión interviene el tríceps braquial y el anconeo.

La

flexión esta dada por el bíceps, el braquial anterior y supinador largo. En la pronacion que debe hacerse con el codo flexionado en ángulo recto intervienen el pronador redondo y el pronador cuadrado, en la supinación el bíceps braquial, supinador corto, supinador largo.

Muñeca La

articulación

de

la

muñeca

incluye

la

radiocarpiana,

radiocubital inferior e íntercarpianas. Trapezio  trapezoide  hueso  grande  hueso ganchoso Escafoides  semilunar  piramidal  pisciforme RADIO → CUBITO Inspección: estado de la piel y sus anexos, aumento de volumen y limitaciones de movilidad activa. Por delante presenta los pliegues de flexión en numero de dos o tres transversales; el inferior limita y constituye la proyección cutánea de la línea articular mediocarpiana e inmediatamente por debajo se encuentra la eminencia tenar e hipotecar. Por la cara palmar encontramos el túnel carpiano por el que discurren los tendones de los flexores de los dedos y el nervio mediano. Por detrás se aprecian los surcos de extensión, por esta cara se deslizan los tendones extensores, los que se pueden hacer visibles al extender el paciente los dedos de la mano. Palpación: Los puntos de referencia son: la apófisis estiloides del cubito y del radio y la tabaquera anatómica. En el borde radial o lateral se aprecia el relieve de la cabeza del primer metacarpiano se puede palpar el relieve de tubérculo del escafoides, y en el borde proximal de

la eminencia hipotecar se localiza el hueso pisiforme.

Se manda a

extender el dedo pulgar para apreciar los tendones de los músculos extensores corto y abductor largo del pulgar en la cara dorsal aun a través de dedo por dentro del relieve de estos tendones se aprecia el resalte de tendón del extensor largo del pulgar y entre ambos relieves la tabaquera anatómica, esta es mas visible con la extensión lateral del pulgar al separarse de la mano, en cuyo fondo se localiza el escafoides por arriba y el trapecio por debajo, para palpar el escafoides se manda al paciente que haga flexión cubital de la muñeca. Si dirigimos el dedo hacia arriba de la interlinea articular a nivel de su tercio interno con sus tercios externos percibimos un canal longitudinal por fuera de la cabeza del cubito que corresponde a la articulación radiocubital inferior. Palpar tumefacciones, temperatura local, y modificaciones de la piel, crepitaciones a nivel de la articulación. Puntos Dolorosos. 1. cara lateral de la apófisis estiloides del radio; en la tenosinovitis de De Quervain, se pone de manifiesto con la maniobra de Finkelstein que consiste en la oposición del pulgar, luego se flexiona los demás dedos para cubrir este pulgar, posteriormente se realiza desviación cubital de la mano, positivo si hay dolor. 2. el del escafoides. 3. el de simular en el dorso de la muñeca. 4. el de la articulación trapezo metacarpiano. 5. articulación radiocubital para la cual se comprimir la epífisis del cubito y del radio una contra otra tomando la muñeca por sus caras laterales entre en índice y el pulgar. Movimientos: flexión palmar: 80º - 90º, (palmar mayor, cubital anterior.

Extensión 70º, (1er radial externo, cubital posterior.

Inclinación cubital o aduccion 60º. (Cubital anterior y cubital posterior.

Inclinación radial o abducción 25º (palma mayor, largo). Circunduccion y pronosupinación. Maniobras: 1. símbolo túnel carpiano: se presiona en un punto equidistante entre el cubito y el radio en la cara palmar de la muñeca, es positivo si hay dolor. Se puede utilizar la percusión a ese nivel para desencadenar dolor regional o parestesia en la región de innervación del mediano en la palma de la mano (Signo de Tinel +). Estas parestesias

pueden ser reproducidas mediante la

prueba de Phalen que consiste en juntar los dorsos de ambas muñecas, flexionadas y mantenerlas en esa posición por lo menos 2’. 2. colocar las manos juntas como en posición de oración y levantar los codos hacia fuera: para demostrar limitación o dolor. Colocar sus manos con ambos dorsos en contacto y bajar los codos.

Manos y Dedos. Inspección: observar la manera de estrechar la mano, suele reflejar la personalidad del paciente, el trabajo manual produce callosidades, ver conformación de la mano. La piel de la mano es normalmente dura y gruesa en la palma pero suele ser suave, elástica y en el hombre cubierta de vello. Buscar atrofia muscular y deformidades, nódulos de Bouchard en la articulación interfalangica y los nódulos de heberden en la articulación interfalangica distal. Recordar que en la eminencia tenar situado en la parte superestrena de la muñeca realbergan los músculos propios del pulgar, la región hipotecar contienen los músculos que se dirigen al dedo meñique, la zona que une estas dos eminencias se llama talón de la mano. Para percibir los tendones de los extensores en la cara dorsal de los cuatro últimos dedos se colocan los dedos en extensión, por debajo

de esta línea un centímetro de la cabeza de los metacarpianos se aprecia la interlinea metacarpofalangica. Palpación: corroborar los datos obtenidos en la inspección, si hay dolor, temperatura local.

Palpe las articulaciones interfalangicas con

sus dedos pulgares e índices. La articulación metacarpofalangicas se palpan con ambos pulgares. La superficie debe ser lisa, sin nódulos, tumefacción, empastamiento y dolor al tacto. Puntos Dolorosos: sobre el 2do, 3ero y 4to metacarpianos en la proximidad de su cabeza; encima del 5to metacarpiano, en su mitad y poco antes de la base del pulgar.

Están relacionados con las vainas

tendinosas. Movimientos: Articulación Metacarpofalangicas: Pulgar: flexión 90º, extensión 30º, abducción y aduccion hiperextension.

60º,

El pulgar además de los movimientos anteriores

presenta el de ante pulsión que le permite anteponerse sobre el nivel de la palma y oponerse a los otros dedos. Una prueba sencilla para demostrar el grado funcional de la mano consiste pedir al paciente que cierre la mano con fuerza y después extienda los dedos, normalmente la mano debe cerrar sin limitaciones, hacer esta prueba con la mano en pronacion y luego en supinación. La abducción se prueba pidiendo al paciente que separe y extienda los dedos contra resistencia.

La adducion se prueba con la

habilidad para sostener una tarjeta entre los dedos, con estos en extensión. La oposición oprimiendo los dedos índice y pulgar. Valorar fuerza del puño contraresistencia: pedir al paciente que apriete el dedo índice del examinador mientras este trato de retirarlo. Interfalangicas: Proximal (flexión 120º, extensión 0º), Distal (flexión 45º-80º, extensión 0º). Los músculos encargados de los movimientos en la mano son los siguientes: Pulgar:

•

Flexión metacarpofalan-gicas: flexor corto.

•

Flexión interfalangicas: flexor común superficial

•

Extensión matacarpofalan-gicas: extensor corto extensor largo (accesorio)

•

Extensión interfalangicas: extensor largo, abducción: aductor largo, abductor corto del pulgar

•

Aduccion: aductor corto pulgar.

•

Oposición pulgar y meñique: oponente del pulgar, oponente meñique.

Meñique: Ablución: abductor propio meñique. El flexor común profundo de los dedos flexiona las articulaciones interfalangicas proximales y dístales. El flexor común superficial de los dedos flexiona las articulaciones interfalangicas proximales. Los

lubrícales

provocan

flexión

en

la

articulación

metacarpofalangicas y extensión en las interfalangicas. Los interoseos ayudan a los lubrícales y también abducen y aducen los dedos de la línea media del dedo medio. Los músculos de la eminencia tenar destinados en el pulgar y destinados al pulgar e inervados por el mediano son el abductor corto (hacia delante y afuera), flexor corto (dirige el pulgar hacia adentro y adelante: (flexión), oponente y el aductor corto del pulgar (aproxima el pulgar al eje de la mano). Flexión interfalangicas proximales: flexor común dedos Flexión interfalangicas dístales: flexor común profundo. Extensión interfalangicas proximales y dístales (2ª – 5ª): extensor común dedos, extensor propio índice. (Interoseos lubrícales ayudan). Abducción: interoseos dorsales, abductor propio meñique. Adduccion: interoseos palmares.

Los músculos de la región hipotecar, destinados al meñique son: aductor del meñique (separa al meñique del eje de la mano), flexor corto (dobla la primera falange sobre el metacarpo), y el oponente (hacia delante y afuera), para evaluarlo se pide a un paciente que sostenga un libro delgado entre el lado radial de los dedos cerrados y el pulgar extendido.

Los músculos de la parte media de la mano:

lubrícales (superficiales) flexionan la primera falange interoseos (profundos).

Columna Vertebral. En su conjunto el raquis presenta cuatro incubaciones dos de ellas convexas hacia atrás y reciben el nombre de cifosis: dorsal y sacra, las otras dos, son cóncavas y reciben el nombre de lordosis: cervical y lumbar. Existe una incurvacion lateral fisiológica ligera que aparece a los 6 años de edad, habitualmente situada en la región dorsal y es de convexidad derecha, es debido al predominio de la musculatura dorsal y del miembro superior derecho en los derechos y en los zurdos la incurvacion dirige su convexidad a la izquierda. Es una articulación con tres órdenes de movimientos: flexión y extensión, flexión lateral derecha e izquierda, y rotación axial. Columna Cervical: debido a su constitución anatómica tiene una mayor movilidad que el resto de la columna vertebral. Inspección: comenzar observando la actitud del cuello, si es simétrico o no, asimetría de hombros. En la región cervical a través de los dedos de la protuberancia occipital en la línea media vemos la fositas suboccipitales en cuyo fondo encontramos el tubérculo posterior del atlas, a su derecha e izquierda, aparecen dos depresiones las fositas suboccipitales laterales. Hacia abajo encontramos en la parte inferior de la región cervical las apófisis espinosas de la 7ma. cevical y la 1era. dorsal. Palpación: se realiza sentado a horcajadas en una silla con los brazos cruzados en el espaldar y la cabeza descansando en ellos, buscando la

apófisis espinosa del axis y luego los de 6 y 7, a los lados de la apófisis espinosa están situados los músculos paravertebrales en las que se puede

precisar

los

puntos

dolorosos

de

Trosseau,

que

están

relacionados con irritaciones de fibrilla sensitivas y artrosis. Palpar las apófisis transversas con l cabeza flexionada. En la línea media, desde el occipucio hacia abajo, luego buscamos los puntos dolorosos entre los cuales están el punto suboccipital de Arnold localizado a dos centímetros por debajo y afuera de la protuberancia occipital externa y corresponde a la emergencia del nervio sub-occipital. Otro punto es el punto angular, músculo que tiene su inserción superior a nivel de la apófisis transversas de las cuatro o cinco primeras vértebras cervicales y sigue un trayecto descendente a buscar inserción inferior a nivel del ángulo superointerno de la escápula. Movimientos: Flexión: doblar la cabeza hacia delante y mandíbula hacia el pecho 50º: esternocleidomastoideo. Extensión: el mentón se aleja de la horquilla esternal, se mide, debe ser igual o mayor de 18cm., (70º). Paravertebrales extensores y trapecio. Flexión lateral: doblar la cabeza hacia cada lado, oreja hacia el hombro (45º). Rotación: girar la cabeza hacia los lados, mentón hacia en hombro: 90º: escálenos. Circunduccion: es la suma e todos los anteriores y se realiza sobre su propio eje.

Para realizar la movilidad pasiva el paciente en decúbito

supino, debe colocar su cabeza fuera el borde de la camilla, y bien relajado permitirá que las manos del medico le sirvan de sostén y efectúen los movimientos pasivos. Maniobras: •

Maniobra de Adson se invita al paciente a sentarse y que realice una inspiración profunda acompañado de una inclinación y

extensión de la cabeza al lado contrario al que se explora, y el brazo en abducción, extensión y rotación externa y tratar de palpar el pulso radial. Resulta positivo el síndrome del escaleno anterior cuando se aprecia una disminución del pulso y algunas veces hasta su desaparición. •

Maniobra de Spurling.

Se invita al paciente a sentarse, se le

inclina la cabeza a cada uno de los lados, haciendo a la vez presión axial, resulta positivo cuando se produce dolor en caso de hernia discal cervical. •

Prueba de compresión (conclusión): se desencadena dolor al ejercer presión hacia abajo en la parte alta de la cabeza por estrechamiento del agujero de conjunción

o presión sobre las

carrillas articulares: + en hernia discal. •

Nobecourt: presionar debajo apófisis mastoides: + si hay dolor síndrome simpático cervical posterior.

•

Lasegue brazo: paciente sentado, brazo en abducción completa, una mano del explorador se apoya en la cara lateral del cuello y con la otra estira el brazo del paciente tratando de alongar las fibras nerviosas, es + en síndrome cervicobraquial.

•

Lasegue cuello: luego de explorar el anterior, en un segundo tiempo se inclina y rota la cabeza al lado contrario del explorado.

•

Bikeles: sentado, brazo en abducción y flexionar codo en 90º, llevar el brazo hacia atrás y luego extender el antebrazo, + en caso de neuritis y plexitos.

•

Naffzyger-Jones: comprimir venas yugulares, + si hay dolor intenso lumbar por compresión radicular.

•

Jostes: tracción cervical hacia arriba, se alivia dolor, si es por estrechamiento del agujero de conjunción.

Examen físico de la región dorsal.

Se realiza sentado, de pie y efectuando movimientos.

Apreciar

altura de los hombros, situación de la tetilla, simetría, C7, altura de las escápulas, pliegues cutáneos que es marcado en el lado contrario a la escoliosis. Observar puntos de referencia: Espina de omoplatos→D3. Angulo inferior del omoplato→D7. Espinas iliacas postero-superiores→S1 Crestas iliacas, línea bisiliaca→L4. Cicatriz umbilical (horizontal) →L3. Palpación: palpar en la línea media las apófisis en busca de dolor, también podemos tomar cada apófisis espinosa entre el pulgar y el índice y tratar de moverla lateralmente (sucesión lateral), en los casos de hernias discales en la palpación de los planos musculares podemos apreciar que la musculatura se encuentra tensa y contracturaza en lugar de ser blanda; se puede percutir la sensibilidad dolorosa de la columna golpeando primero con un dedo y percutiendo a cada lado de la columna con el puño.

En decúbito supino procedemos a medir la

longitud de los miembros inferiores. Se considera normal 6 mm menos la diferencia en la longitud de la msis. Movimientos: la movilidad de la región dorsal esta siempre ligada a los movimientos de la columna cervical y lumbar. No se debe explorar aisladamente. Maniobras: signo de la plomada, colocando en la extremidad superior un hilo con cierto peso en uno de sus extremos, el otro extremo se coloca en el 7ma. cervical, en una columna normal la plomada caerá sobre el pliegue ínterglúteo, también se puede hacer trazando una línea imaginaria desde la séptima cervical hasta el pliegue ínterglúteo. Determinación del triangulo de la talla, formando por la parte interna del brazo y la cara externa del tórax, será mas aparente del lado contrario de la incurvacion lateral, si es muy pronunciado se llamara signo del hachazo positivo.

Prueba de “tres puntos”: el paciente se coloca de pie contra la pared, debe hacer contacto en tres puntos: occipucio, nalgas y parte posterior de los pies, si alguno de dichos puntos no toca la pared, medir la distancia con esta y registrarla.

Esta maniobra permite descubrir

cifosis o aplanamiento lumbar. Si apreciamos cierto grado de escoliosis debemos diferenciar la escoliosis funcional de la estructural para la cual invitamos al paciente a inclinarse hacia delante como tratando de tocar sus pies con la punta de los dedos de la mano, la escoliosis desaparece si estamos en presencia de una escoliosis funcional, en esta posición podemos apreciar el grado de desviación de la columna y la asimetría que produce dicha desviación. Maniobra de Forestier: ante una contractura unilateral de los músculos lumbares se indica al examinado que haga una flexión hacia ese lado, y si la contractura persiste es muy probable que sea real, si desaparece ello es indicio, aunque no certeza de simulación. Flecha cervical=6 cm. Flecha lumbar=4 cm.

Columna Lumbar. Se

efectúa

con

el

paciente

de

pie,

sentado

y

decúbito,

observándolo por delante, atrás y a los lados. Tomar como referencia las crestas iliacas ya que una horizontal que pase por ellas cruza la apófisis espinosa de la 4ª vértebra lumbar.

En la región lumbar la

apófisis de la III lumbar es la más prominente y la V mas profunda, por ello encontramos una depresión a este nivel.

Para la palpación

comenzar con la medición de ambas extremidades tomando como punto referencia por arriba la espina iliaca anterosuperior y por debajo del maléolo interno, también podemos medir el perímetro del muslo y de la pierna tomando como punto de referencia la rotula, tomamos 15 cm. hacia el muslo 13 cm. hacia la pierna, practicar palpación con el paciente en decúbito y percusión de la región lumbosacra, palpando la

apófisis espinosas haciendo presión con los pulgares en busca de dolor, observar contracturas musculares. Movimientos: flexión (40º), extensión (30º), inclinación lateral (20º30º) se debe estabilizar la cresta iliaca del lado correspondiente, rotación: estabilizar la pelvis (10º) en esta ultima con el paciente sentado para limitar el movimiento o fijar las caderas con ambas manos.

Maniobras Especiales: 1) Concusión sobre cabeza y hombros con las manos entrelazadas hacemos presión sobre la cabeza del paciente en sentido axial. En hernias discales se despierta dolor. 2) Maniobra de Schober, se marca un punto sobre la apófisis espinosa de la quinta lumbar y otro punto a 10 cm. del primero, hacemos reflexionar al sujeto, los dos puntos de referencia se separan aumentando la distancia varios centímetros que no debe ser menor de 3 cm. se utiliza para demostrar la movilidad de la región lumbar en la anteflexion. 3) Maniobra de Neri: el paciente sentado de manera erguida, el explorador se coloca detrás y trata de hacer flexión forzada del cuello con la mano puesta sobre el occipucio del paciente, será positiva si produce dolor lumbar en hernia discal. 4) Maniobra de Bartolotti: paciente sentado y con las manos en la cintura, debe rotar el tronco hacia ambos lados haciéndole oposición al movimiento y fijando la pelvis con las dos manos del explorador: +en dolor de L5. 5) Lasage: paciente decúbito dorsal, se eleva uno de los miembros inferiores con una mano y la otra se coloca debajo de la ensilladura

lumbar

la

cual

percibe

el

movimiento

de

la

articulación lumbosacra; si hay dolor, se pensara en alteraciones de ella o de la sacroiliaca.

Sacroilíacas. En la línea media se puede percibir por palpación los relieves de la apófisis espinosas del sacro de las cuales destacan la II y III, entre estas apófisis y la base del cóccix se puede percibir los dos últimos tubérculos sacros y entre otros tubérculos una superficie depresible que corresponde a la membrana que cierra el h hiato sacro-coccígeo. Un través dedo por debajo de este hiato se inicia el surco ínter glúteo y su fon do se palpa el relieve del cóccix. Inspección: se explora al paciente de pie sentado y en los diferentes decúbitos, debe inspeccionar por delante por detrás y los lados y comenzar con la marcha. La posibilidad o no de apoyo del pie en el suelo, buscar tumefacciones, valorar la existencia o no de aumento de tamaño de la nalga, o la presencia o no de depresiones, por la presencia de atrofias, esto se pone de manifiesto pidiendo al paciente que contraiga los músculos de la nalga, en el lado sano hacen una prominencia dura y en el lado afectado permanece planos y por palpación blandos.

Las espinas iliacas posterosuperiores se hallan a

nivel de la 2da. vértebra sacra. Palpación: paciente en decúbito, palpar la articulación sacroiliaca, a menudo identificada por una depresión sobre la EIPS.

Puntos

dolorosos, investigar el punto sacroiliaco posterior que se halla situada inmediatamente por debajo de la espina iliaca postero superior a la altura del II agujero sacro.

También explorar el punto glúteo medio

situado a la altura de la escotadura ciática punto isquiotrocantereo. El sacro transverso, el miofascial a nivel de la cuarta vértebra lumbar y el lumbosacro. Movilidad: siempre móvil en el niño se conserva alguna movilidad hasta los 30 años en el hombro e incluso 50 en la mujer. Su movimiento angular del hueso coxal alrededor de un eje transversal que atraviesa el sacro, pasa por las dos tuberosidades iliacas es de un promedio de 4º

con un mínimo de 2º y un máximo de 8º. Estos movimientos no son activos, únicamente pasivos. Maniobras. 1. Tomas: el ‘paciente coloca una rodilla contra el abdomen y el tórax de manera que fije la pelvis, con el paciente en esta posición el muslo opuesto debe estar horizontal de la mesa de exploración (normal ángulo de Tomas 30º). 2. Fabere: dolor inguinal: lesión cadera o musculatura circundante. Dolor lumbosacro: lesión sacroiliaca de ese lado. 3. Trendelenburg: paciente de pie y el explorador colocado detrás, se les pide que se sostenga sobre una pierna, flexionando la otra sobre el muslo. Normalmente tiene como finalidad determinar la potencia del glúteo mediano, este debe contraerse del lado del miembro que presta apoyo y eleva la pelvis del lado contrario: Trendelenburg (-); es + cuando la pelvis desciende del lado que no tiene apoyo. Esta prueba detecta luxación de cadera en el niño. 4. Ortolani: en Recién Nacidos y lactantes para destacar luxación de cadera.

Rodilla. Inspección: debe explorarse en forma comparativa, como en todas las articulaciones que son simétricas.

Se comienza con el paciente

preferiblemente desnudo, durante la marcha, de pie y en decúbito. Al evaluar la marcha, luego examinamos estado de volumen, tropismo muscular.

la piel, aumento de

Los puntos de referencia: el principal

relieve es la rotula, apreciar la interlinea articular que se proyecta a nivel de una línea horizontal que pasa ligeramente por encima del vértice inferior de la rotula. Por detrás del relieve del condilo interno localizamos en tendón de la pata de ganzo (rectointerno, sartorio y semitendinoso) y aquí encontramos en su cara profunda el ligamento lateral interno y la bolsa serosa llamada bolsa anserina.

En la cabeza del peroné buscar el tendón del bíceps, en la cara posterior el hueco poplíteo en posición de pie: observar depresiones y relieves, aumento de volumen. La actitud: rodillas están en contacto y los pies separados: genu valgo, genu varo: las piernas se separan en línea media, genu recurvatum (miembros recorvados hacia atrás) Tropismo muscular: se debe efectuar la medición comparativa de los muslos en puntos equidistantes desde la línea articular hacia arriba: 18 cm., la diferencia es de 1.5 cm. a favor del lado derecho. Normalmente la pierna forma con el muslo un ángulo abierto hacia fuera de 170º. Palpación: sentada en el borde de la camilla con la rodillas flexionadas (ideal) o en decúbito supino, palpar la articulación con toda la mano, temperatura local (dorso de la mano), sensibilidad de la rotula (rodilla en ligera flexión) y de los relieves óseos y musculares, rotula, condilo interno, condilo externo, interlinea articular, ligamento lateral interno y externo. Palpación membrana sinovial (saco suprapatelar): se coloca una mano a unos 10 cms por encima del borde superior de la rotula con el pulgar hacia adentro, tratando de pellizcar el cuadriceps y ejerciendo una discreta presión se deja correr la mano hacia abajo buscando engrosamientos, nódulos. Por debajo de la rotula, se palpa el tendón rotuliano que termina en la tuberosidad anterior de la tibia, luego buscar el fondo de saco sinovial subcuadriciptal que se proyecta uno dos o tres centímetros por encima del borde superior de la rotula a ambos lados de la rotula las depresiones donde se encuentran los fondos de sacos sinoviales laterales, por encima de la interlinea articular se palpan los condilos femorales. En las depresiones laterales de la rotula; buscar nódulos duros en los fondos de sacos sinoviales penrotulianos. Puntos dolorosos: paciente en decúbito dorsal y rodilla flexionado 90º. 1. Interlinea articular: a nivel de la punta de la rotula.

2. Ligamento lateral interno: en la tuberosidad del condilo por detrás de la mitad del condilo y a 4cm. de la interlinea. Abajo en el borde interno de la tibia. 3. Ligamento lateral externo: la parte superior

se halla en la

tuberosidad del condilo por detrás del puno medio de la interlinea articular. La parte inferior se encuentra en la parte externa de la cabeza del peroné. 4. Cara interna de la tibia. 5. Tuberosidad anterior de la tibia 6. Perineo. 7. Ambos lados del tendón rotuliano. 8. Cara interna de la rodilla. 9. Condilo interno: cerca de la punta de la rotula. 10.Punto epicondileo interno: un poco por encima de la línea interarticular. 11.Pata de ganso: en la cara interna de la tibia a nivel de la inserción de los tendones musculares. 12.Rotuliano, presionar con el pulgar, índice y anular de la mano los bordes lateral de la rotula. 13.Pretibial comprimir la piel situada encima de la rotula. Movimientos: Flexión: 130º Extensión: 0º Hipertensión: 15º. Rotación: 10º: los realizan las articulaciones tibioperoneas, la articulación debe estar flexionada en 90º. Flexores: semimembranoso, semitendinoso, bíceps crural; los de la pata ganso (semitendinoso, sartorio y recto interno) y el poplíteo. Extensores: cuadriceps crural (vasto interno), vasto externo, recto anterior, y crural. Maniobras: descartar presencia de derrames: signo de peloteo o choque rotuliano: rodilla completamente extendida

presionando la

rotula con los dedos medios, mientras con el resto de los dedos de

ambas manos se ejerce presión por arriba y abajo como si se ejerciese una expresión de liquido hacia la rotula, si es positivo se percibe como ambos dedos contactan con la superficie ósea y como luego asciende. Si el líquido es escaso se realiza esta maniobra e pie (maniobra de Minkowski). •

Ordeño: con la cara palmar de los dedos de una mano se presiona de abajo arriba a la altura de la interlinea patelofemoral media inmediatamente se presiona de arriba hacia fuera a la altura del fondeo de saco patelofemoral lateral si hay derrame el liquido es desplazado hacia otro lado y se observa la aparición de un abultamiento a la altura de la interlinea patelofemoral en la parte media de la articulación.

•

Exploración de los ligamentos laterales: para el ligamento lateral externo se hace movimiento contraresistencia forzando la pierna hacia adentro apoyando la contaresistencia en el muslo manteniendo la pierna en extensión completa. Para el ligamento lateral interno la maniobra contraria; ligamentos posteriores: una mano en la rotula y la otra en la parte posterior del tobillo tratando de hiperextender la rodilla; para explorar los ligamentos cruzados con la rodilla en flexión de unos 90º se desplaza la pierna hacia atrás y adelante (signo del cajón y signo de la gaveta).

•

Exploración de los meniscos: prueba de McMurray. Paciente en supino flexione la rodilla por completo, extiende la rodilla del paciente un ángulo de 90º observando cualquier chasquido o clic palpable luego se rota el pie y la pantorrilla hacia una porción medial. Prueba de Apley. El paciente en decúbito prono flexiona la rodilla en 90º coloque su mano sobre el talón y presione con fuerza, se rota la pierna externa e internamente cualquier clic o dolor de la rodilla indica signo positivo de Apley.

Maniobra de Strasser: en decúbito supino, se hace presión en sentido vertical sobre la rotula y con toda la mano, tratando de comprimirla, es positiva si hay dolor.

Tobillo. Inspección: explorar en posición supina para la región anterior y luego en prono para la posterior. Si colocamos el pie en flexión dorsal activa palpamos de fuera hacia adentro el extensor común de los dedos, el extensor del dedo gordo y el tibial anterior; luego se encuentra la depresión premaleolar interna y entre el tendón del extensor y maléalo externo la depresión premaleolar externa. A estos niveles la sinovial es superficial y accesible a la palpación.

La interlinea articular

tibiotarsiana se encuentra a 1 cm. por encima del maléalo interno. Entre los maléalos internos y externos y

el tendón de Aquiles

encontramos los canales retromaleolares interno y externo. En el canal retromaleolar interno se encuentra los tendones del tibial posterior, el del flexor largo común de los dedos y el flexor largo propio del dedo gordo, en este nivel se encuentran los tendones del peroneo lateral. Palpación: con ambos pulgares palpar

la cara anterior de cada

articulación del tobillo, palpar los relieves normales, y buscar signos de inflamación, membrana sinovial: una mano da soporte al pie y con los dedos de la otra se palpan las estructuras que están por delante de la articulación. Puntos dolorosos: el vértice del maléalo peroneo, una zona situada a 3 cms por debajo y atrás del anterior, el reborde del maléolo tibial, una zona situada a 3.5 cms del anterior, la interlinea tibioastragalina, la articulación tibioperonea inferior (a 4 cms del vértice del peroné por fuera del tendón de los extensores y por dentro del borde anterior del peroné), tendón de Aquiles y puntos paraaquilianos, fosas pre y retromaleolares, trayectos tendinosos. Movimientos: la articulación tibio astragalina tiene los siguientes movimientos: flexión plantar, flexión dorsal o extensión.

Para los

movimientos de flexión dorsal (20º) intervienen el tibial anterior que flexiona el pie sobre la pierna, extensor propio del dedo gordo extensor común de los dedos del pie y perineo anterior. Para la flexión plantar (45º) se pone en funcionamiento, el tibial posterior, los perineos laterales y los flexores común los dedos y largo dedo gordo, gemelos y soleo. Para explorar los movimientos pasivo se pide al paciente que se siente en el borde de la cama con las piernas colgadas; se sujeta el talón con una mano para estabilizar la articulación tibioastragalina, se toma el antepié y se provoca el movimiento de flexo extensión en forma pasiva y oponiendo resistencia a los movimientos. Maniobras: •

Signo de bostezo: llevar el pie en inversión forzada para evidenciar desgarro del ligamento lateral exterior, cuando es positivo provoca inclinación oblicua del estrágalo, con apertura del lado exterior de la interlinea articular. Es útil en Diagnostico y tratamiento de los esguinces del tobillo.

•

Signo de la Gaveta: se toma el talón y se trata de desplazarlo en sentido

anterior

posterior,

normalmente

puede

haber

un

desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor de 10mm es patológico.

Aquí evaluamos el fascículo anterior del ligamento

lateral exterior. •

Síndrome del túnel tarsiano: (signo de Tinel) se produce la compresión del nervio tibial posterior o del nervio peroneo, se caracteriza por disestesias dolorosas y debilidad de los músculos de la planta del pie, hormigueo y parestesias en dorso pie, perdida sensibilidad. Al presionar o al percutir a nivel del túnel, detrás del maleolo interno es posible encontrar el signo del Tinel.

Músculos: •

Tibial anterior: flexor, aductor y rotador interno.

•

Peroneo anterior: extensión de los dedos, flexión pie.

•

Peroneo lateral largo: extensor, abductor y pronador.

•

Peroneo lateral corto: abductor y pronador.

•

Gemelos y soleo: extensión del pie sobre la pierna

•

Tibial posterior: extensión, aducción y supinación de la pierna.

Pie. Se debe examinar el estado del calzado (desgaste), normalmente se desgasta en su parte externa. Aumento de volumen, edema, relieves, depresiones anormales, disposición de los dedos durante la marcha. Posición sentada con el pie en reposo, sostenido por la mano derecha, mientras que la izquierda palpara detalladamente toda la superficie. Consta de 3 puntos de apoyo: calcáneo y las cabezas del 1er y 5to metatarsianas. En el pie estudiaremos tres caras internas desplazando el dedo desde el maleolo interno hacia abajo y adelante se llega a un resalte que es tuberculo9 del escafoides, entre ambas eminencias se palpa la cabeza del astrágalo, que normalmente tiende a desgastar el tacón y suela del calzado en su parte externa. La eversión hace que la cabeza del astralazo se haga prominente por debajo del escafoides.

Luego

buscamos alteraciones de la forma (pie plano, cavo, valgo, varo), disposiciones de los dedos (hallux valgo), al colocar el pie el abducción, a uno de dos centímetros por delante del tubérculo del escafoides se palpa la tuberosidad del primer metatarsiano se palpa la apófisis menor del calcáneo.

La cara dorsal del pie buscara la articulación

mediotarsiana o de Chopart que corresponde a una línea transversal curva ligeramente cóncava hacia atrás que parte del borde posterior del tubérculo del escafoides. La articulación tarso metatarsiana o de Lisfranc se proyecta teniendo en cuenta la situación de la base del primer metatarsiano y la tuberosidad del quinto, corresponde a una línea convexa que une a ambos puntos.

Si colocamos los dedos en extensión apreciamos fácilmente los tendones del tibial anterior, del extensor común y extensor del dedo gordo. El esqueleto del pie forma tres arcos, el arco longitudinal interno, constituido por el calcáneo, cuboides y 5t0. Metatarsiano. transverso

anterior

determinado

por

la

cabeza

de

El arco

los

cinco

metatarsianos. En el arco longitudinal externo el punto mas alto esta situado a 18-15 mm del suelo con respecto al escafoides.

El arco

longitudinal externo el punto mas alto tomando como referencia el cuboides dista al suelo 3-5 mm. Pie plano o pie cavo (aplanamiento o exageración del arco longitudinal interno) pie equino (apoyo punta), talón varo o valgo, pie en supinación (pie invertido) pie en pronacion (pie revertido), pie en aduccion o abducción (si la punta se dirige hacia afuera o hacia dentro), hallux valgo (desviación del dedo gordo hacia fuera). Palpación: palpar relieves óseos y musculares, sensibilidad.

Las

articulaciones metatarsofalangicas se examinan con el pulgar y los otros dedos a manera de pinza, las interfalangicas igual que las de la mano: pulgar e índice de manera lateral. Puntos Dolorosos: punto calcáneo escafoides en arco longitudinal interno, cara inferior, en el que se apoya la cabeza del astrágalo. Punto calcáneo inferior, en la parte mas inferior de la cara plantar del calcáneo, punto aquiliano, punto de los canales y pre y retro maleolares interno

y

externo,

punto

a

nivel

del

escafoides

y

de

las

metatarsofalangicas. Arco interno, cabeza metacarpianos (2da y 3era), primera articulación metatarsofalangica. Movilidad: en los movimientos de pronacion y supinación y aduccionabducción interviene la articulación subastragalina y la articulación de Chopart. Para los movimientos pronacion y supinación al explorar la articulación subastragalina se sujeta el antepié con una mano y el talón con la otra y tratando de desplazar el calcáneo en sentido transversal.

Para la articulación medio tarsiano o de Chopart se sujeta el talón y tobillo con una mano fijando la articulación peroneo estrangalina tibial mientras la otra formando una pinza entre el pulgar y el índice sujetamos el pie con esta mano y se imprime al antepié movimientos semicirculares de abducción pronación y abducción supinación. Para explorar los movimientos de aducción se estabiliza el talón con una mano y se realiza dichos movimientos. Para evaluar la articulación de Lisfranc estabilizamos el talón y realizamos movimientos de inversión y eversión (la planta del pie hacia adentro y afuera) mismo se dirige hacia fuera. Subastragalina: Posterior: astrágalo calcánea. Anterior: astrágalo escafoides calcáneo Inversión-aduccion: 30º. el pie se apoya sobre su borde externo y la punta del pie hacia adentro. Eversión-abducción: 20º el pie se apoya en borde interno y la punta del pie se dirige hacia fuera. Flexo extensión: 50º Mediotarsiana: Chopart Astrágalo escafoides (dentro) Calcáneo cuboidea (fuera) Abducción-supunación 5” Aduccion-pronación 5” Tarsometatarsiana: Lisfranc Escafoides y las 3 cuñas metatarsianas. Movimientos mínimos que dan elasticidad al pie durante la bipedestación y la marcha amortiguando los golpes en esta. Articulación de Lisfranc: ------inversionaduccion---supinación. ------eversión---abduccionpronacion. Metatarsofalangicas dedo gordo:

•

Flexión dorsal->80º

•

Flexión plantar->35º

•

Otros dedos:50º

•

Abducción-aduccion:15º

Interfalangicas: Flexoextensión: Para explorar pasivamente se sujeta el talón con una mano para inversión: tibial posterior, tibial anterior. Metarsofalangicas:

flexoextension:

Flexor

corto

del

dedo

gordo=>flexión 1era. Metatarsofalangica, lumbrocales: flexión ultimas 4 metatarsofalangicas. Extensor cortó dedos: extensor 1ª. Metatarsofalangica. Extensor común dedos y pedio: ultimas 4 metatarsofalangicas. Abducción dedos de pie: interoseos dorsales. Aduccion dedos de pie: interoseos plantares y abductor dedo gordo. Interfalangicas: flexión: flexor largo dedo gordo=>dedo gordo pie. Flexor corto plantar: 4 últimos dedos. Extensión reducida: extensor propio dedo gordo. El examen radiológico debe ser estudiado, de forma ordenada comenzando de los niveles de función nerviosa más altos hasta lomas bajos: 1. Funciones cerebrales superiores: estado mental 2. Pares craneales 3. Sistema motor: Fuerza muscular Tono muscular Equilibrio Coordinación 4. Sistema sensitivo 5. Reflejos

}Cereb elo

Funciones Cerebrales Superiores Estado Mental. a) Estado

de

conciencia:

Estado

de

alerta

y

orientación

temporespecial el paciente debe estar orientado en tiempo, espacio y persona, tener conocimiento de si mismo y ha de responder a preguntas y estímulos externos. La conciencia puede estar alterada en dos direcciones: aumentada o disminuida. Normal= alerta, vigilia. Cuando se encuentra aumentada (insomnio, agitación, manía o delirio) hay excitación motora y sensitiva con disminución de la atención.

Si la conciencia esta disminuida puede ocurrir que

exista una depresión normal como es el caso del sueño o modorra. Un grado mas puede ser la obnubilación deterioro de la atención y concentración, descenso de la reactividad ante estímulos externos (disminución parcial y ligera del estado de conciencia) Somnolencia (Letargia) el paciente puede ser despertado mediante estímulos sencillos a un nivel de conciencia normal; un grado mas avanzado suele ser el estupor (Sopor) reducción muy marcada del tono muscular y de los reflejos, el paciente se puede despertar durante periodos cortos ante estímulos dolorosos.

El coma es el grado mas severo del

deterioro de la conciencia pudiendo conservar la actividad refleja en los casos menos severos, puede ser superficial en donde hay reacción con movimientos espontáneos a estímulos dolorosos, los últimos reflejos en desaparecer son los pupilares y los cornéales. En el coma profundo el paciente no puede ser despertado, están abolidos los reflejos y no responden a estímulos dolorosos.

El

coma es una perdida de la conciencia, traducida por una abolición de la motilidad voluntaria y la sensibilidad. b) Atención: el paciente puede atender lo suficiente a los estímulos como para comprenderlos.

Recordar que sin atención no hay

memoria, paciente esta consciente y atento debe comprender donde esta, quien es y que fecha estamos. c) Capacidad intelectual: se valora al mencionar 3 ciudades importantes, los últimos presidentes, restar de 6 en 6 a partir de 100.

capacidad

de

calculo

(operaciones

aritméticas).

Razonamiento abstracto planes o discernimiento: refranes y semejanzas. d) El otro paso es conocer su memoria, tanto para hechos inmediatos: repetir 3 palabras, números o ciudades sin relación, dígitos al azar hacia delante y hacia atrás, se pide al paciente que escuche una frase o una serie de números y que lo repita después, algunos repiten entre 5-8 cifras, para hechos recientes, se le interroga sobre eventos específicos de las ultimas 24 horas como alimento, ambiente, se le muestra al paciente 3-4 objetos de prueba

y

a

los

pocos

minutos

preguntar

por

ellos,

acontecimientos del día, se debe preguntar sobre hechos que se puedan comprobar por ejemplo: como esta el tiempo de hoy, hora de cita en la clínica, pruebas de laboratorios efectuados ese día. Para hechos remotos se analiza preguntando al aniversario. e) Pensamiento: enlace de ideas, juicio social y moral. f) Afecto:

estado

de

ánimo,

ansiedad,

temor,

tristeza,

ira,

emociones, sentimientos. g) Conducta: como se viste, como actúa y se comporta, aspecto e higiene personal, manierismos, y gesticulaciones, actitud natural o fingida, sentimientos, preocupaciones.

Funciones Cerebrales Específicas. -Lenguaje: capacidad de conversación fluida y bien articulada -Gnosia: capacidad de reconocer objetos a través de los órganos de los sentidos.

-Praxia: integración motora cortical.

Ej., tomar un vaso de agua,

encender fósforo.

Pares Craneales. Par craneal 1: Olfativo: debe ir precedida de un examen de las fosas nasales para descartar lesiones y comprobar su permeabilidad. Identificar olores aromáticos como perfume, café, vainilla, tabaco, jabón de olor acercándolos a las narinas, con los ojos cerrados y la fosa nasal opuesta bloqueada, cada lado por separado. No usar olores irritantes como amoniaco por que estimulan los receptores sensitivos del trigémino.

Par craneal 2: Óptico: comprende: agudeza visual, campimetria, visión decolores y fondo de ojo. 1) Agudeza visual a) Visión Lejana: si el paciente usa lentes, se efectúa con o sin ellos. Se debe leer a una distancia de 6 mts, hasta que la línea mas pequeña que pueda leer con claridad; los ojos se exploran en forma alterna, con un ojo cubierto con una tarjeta sostenida por el paciente.

Se

expresa como visión ideal 20/20 o 6/6.

el

numerador indica el número de pies o metros a que se efectúa la lectura, y la distancia a la cual el tipo más pequeño de letra debe ser leído por una persona normal constituye el denominador. Si el paciente no puede leer una letra mas grande de la tabla de Snellen a 6mts, se debe acercar hasta que pueda hacerlo y anote la distancia de 1mt el resultado se anota como 3/200 o 1/60 con las personas analfabetas se puede emplear el cartelón de las E preguntándole hacia donde están dirigidos los cm. realizamos: •

Visión cuenta dedos: puede contar los dedos

•

Visión bultos: incapaz de distinguir detalles

•

Proyección luminosa: no distingue objetos, pero percibe un estimulo luminoso.

b) Visión Cercana: tabla de Rosenbaum a 35 cm., tabla de Jaeger, sino tiene estas tablas se usa una hoja de periódico con letras de diferentes tamaño, se anotan los resultados y se realiza el mismo procedimiento en el otro ojo.

También se puede determinar la

A.V. con una carta de Snellen de bolsillo a 75 cm. del paciente. 2) Campos

Visuales:

se

explora

mediante

compimetria

por

confrontación colocándose el observador al frente del paciente a una distancia de 60 cm.; el paciente se cubre el ojo y mira fijamente la nariz del medico, igual lo hace este pero cierra el ojo contrario. El examinador moverá un dedo u objeto de color vivo del centro de la periferia, en c/u de los cuadrantes de la mirada por separado en cada ojo.

El paciente debe notificar sobre la

incursión del objeto. Se examina cada ojo por separado, se mueve un objeto a 2-3 cm., por delante en el campo visual en los 4 cuadrantes y el paciente avisa cuando deja de ver el objeto. También se le muestra un número diferente de dedos en campos visuales opuestos y se le pide que lo sume. 3) Visión cromática: carta de lshijhara o carta de colores. Holmgren (madeja de lana de diferentes colores) se determina la capacidad de un individuo para distinguir los colores rojos, verdes y azules. 4) Fondo de ojo: hacer el examen en un cuarto oscuro fijando la mirada en un punto de la pared. El ojo del enfermo se examina con la mano y el ojo ipsolateral del examinador. En caso de que tanto el medico como el paciente usen lentes, ambos deben retirarlos. El medico deberá colocarse de pie o sentado frente al paciente (sentado) y un poco por fuera del ojo a examinar. Colóquese a una distancia 30 40 cm. formando un ángulo de 15º25º con el paciente. Para ojos miopes se usan lentes divergentes o negativas de color rojo en el oftalmoscopio. En ojo hipermétrope

lentes convergentes o positivas de color negro.

Usando lentes

positivas convergentes (color negro) comenzar con lente 0 observar los medios transparentes del ojo (reflejo brillante) como venosos (mayor calibre, rojo oscuro y de poco reflejo luminoso) (relación 2.3) retina, macula y fovea (lado temporal).

Par craneal: Motor Ocular Común. Interviene en: constricción pupilar, elevación parpado superior, mayor parte de movimientos extraoculares. Lo primero que se debe realizar es una inspección: comenzando en los parpados, si son simétricos o no, buscar ptosis palpebral, inspeccionar la pupila: tamaño y bordes. Explorar movimientos oculares: se explora colocándose el medico “cara a cara” se le dice que siga el índice con la mirada, en distintas sin mover la cabeza. Reflejo fotomotor: al colocar una luz brillante frente al ojo se produce una miosis inmediata, se debe estudiar cada ojo por separado. La respuesta del ojo contralateral-> reflejo consensual. Reflejoacomodaciòn: pedir al paciente que mire un punto de la pared, luego desde arriba o afuera a 10 cm. de distancia del ojo debe fijar la mirada en el objeto. Una respuesta N es miosis y convergencia de la mirada. La lesión del III par-> estrabismo divergente, ptosis palpebral y midriasis. Es incapaz de mover el ojo hacia arriba, abajo o adentro en el lado afectado.

Par craneal 4: Patético. Oblicuo mayor. Movimiento del ojo afuera y abajo (mirar los hombros, bajar escaleras) Seguir con la mirada los objetos sin volver la cabeza. La lesión produce un ojo elevado arriba y adentro. Sensitivo: (facial) I Oftálmica, II maxilar superior, III maxilar inferior. Reflejo corneal: tocar la cornea con algodón; mirar hacia un lado -> parpadeo del ojo mentoniano, y estornutatorio.

Sensibilidad: con los

ojos cerrados: táctil (algodón), dolorosa (alfileres), térmica (calofrió), tocar la nariz con algodón. Sensorial: trastorno auditivos, alteración secreción nasal y lagrimal.

Par craneal 6: Motor Ocular Externo. Recto externo. movimientos

del

Desviación lateral del ojo hacia fuera. Produce

ojo

hacia

fuera.

La

lesión

causa

estrabismo

convergente.

Par craneal 7: Facial. a) Función Motora: interviene en los movimientos de los músculos de la cara (mímica) y el estribo, con excepción del elevador del parpado superior y los músculos del cuello.

A la inspección se

refiere a la debilidad del nervio facial, las manifestaciones mas sutiles son el reflejo palpebral y el cierre incompleto de los parpados (se examina al paciente con la cabeza hiperextendida) b) Función Sensorial y Gustativa: función gustativa de los dedos tercios anteriores a la lengua: se le pide al paciente que identifique

con

fundamentales:

los salado,

ojos

cerrados,

dulce,

acido

los y

cuatro

amargo,

sabores utilizando

sustancias solubles en agua como sal, azúcar, vinagre.

La

solución se coloca con un hisopo de algodón sobre el dorso de la lengua en cada lado separado; la lengua debe permanecer fuera de la boca hasta que identifique el sabor. Después debe probar con uno de los sabores, debe enjuagarse la boca antes de proseguir al siguiente. c) Función Secretoria: o vegetativa: a través de las glándulas salivales y lagrimales. d) Función Sensitiva: inerva el conducto auditivo externo y parte del pabellón auricular.

Par craneal 8: Auditivo.

Debe ir presidido de un examen cuidadoso del oído: otoscopia para explorar la permeabilidad del conducto auditivo externo. 1) Coclear: Agudeza Auditiva: con los ojos cerrados a 30-60 cm. de distancia se comienza con susurro de la voz (palabras de dos silabas, números monosílabos), usar un ambiente silenciosos, se coloca un reloj de tic tac cerca del oído del paciente e ir retirándolo lentamente hasta que deje de escucharlo, o sentido inverso, acercarlo gradualmente hacia el odio. oído por separado y ocluir

Probar en cada

el oído contralateral.

Igualmente

haciéndolo chasquear los dedos índice y pulgar. Percepción ósea: a) Prueba de Weber utilizando un diapasón de frecuencia alta (250 512 c/seg.), colocando por su base en la parte superior de la cabeza del paciente y preguntándole si el sonido lo percibe igual en ambos lados (normal) o mas en uno que otro (Weber lateralizado). Colocar el diapasón en la línea media de la cabeza o frente del paciente-> normalmente no debe haber lateralización, el sonido se percibe mejor por el oído sano si la sordera es debida a una afección del oído interno (sordera conductiva de percepción) y por el oído afecto si es debida: a trastornos del oído medio (sordera de transmisión) –Z neurosensorial.

En caso de resultados

anormales es más audible a un oído lo que hace pensar en déficit

conductivo

(obstrucción)

de

dicho

oído

y

neurosensorial del contralateral. b) Rinne: comparar conducción aérea (c.a) y conducción ósea (c.o): colocar el diapasón en vibración sobre apófisis mastoides del temporal hasta que el paciente no llegue a percibir el sondo, anotar la duración, después colocar con rapidez el diapasón cerca del conducto auditivo con un lado hacia el oído y anotar el tiempo -> oye o no?, Rinne normal

(positiva) N= el sonido puede oírse mas tiempo a través del aire que por el hueso el doble del tiempo, Rinne (-) la c.a es mas corta o igual que la conducción ósea -> sordera de transmisión (oído medio), sordera de percepción (oído interno). c) La prueba de Schwabach: consiste en comparar la capacidad de audición del paciente y del examinador por conducción ósea, colocando el diapasón sobre la apófisis mastoides, el paciente debe percibir el sonido por 18”. Si es mayor se dice que el Swabach esta prolongado. 2) Vestibular: equilibrio (vestibular) tomar en cuenta síntomas, vértigo, tinnitus o acusfenos y trastornos, del equilibrio. Además de los nistagmos provocarlos.

Los brazos hacia delante y que

toque las manos del examinado, luego cierre los ojos, levanta las manos y vuelve a tocar las manos del medico. Nistagmo: paciente en decúbito dorsal, se le pide que mire hacia arriba y se procede a rotar la cabeza hacia un lado, la cabeza debe sobresalir de la camilla y el examinador la sostiene y debe girarla hacia un lado, a los 2” debe aparecer el nistagmo, luego de un intervalo se realiza hacia lado contrario. cerrados, el paciente camina si desplazarse.

Con los ojos

Normalmente tras

uno 50 pasos se observa una desviación de 45º.

Par craneal 9: Glosofaríngeo. Sensitivo: faringe y parte posterior lengua se explora junto al facial (gusto 1/3 posterior) Lengua. Reflejo faringeo o nauseoso.

Motor:

faringe reflejo deglución tocar la lengua (porción posterior) con hisopo o bajalengua en cada lado de la úvula, el lado tocado debe elevarse.

Par craneal 10: Vago.

Sensitivo: faringe y laringe. Además pulmón, esófago, estomago, intestinos y diafragma. Se explora junto a 9º par, tomar en cuenta si hay disfagia y disfonía. Motor: paladar, faringe y lanrige. 1. observar la simetría del velo del paladar. 2. con la espátula colocada sobre la lengua pedirle al paciente que pronuncie la silaba “aaaa”, el velo del paladar se debe elevar en forma simétrica. 3. mandar a deglutir al paciente, para observar el movimiento de ascenso y descenso de la laringe.

Par craneal 11: Espinal. Motor: esternocleidomastoideo y porción superior del trapecio. Palpar los músculos y luego mandarlo a hacer lo movimientos activos y contraresistencia de flexión, extensión, rotación y lateralización de la cabeza, además ascenso y descenso del hombro.

Par craneal 12: Hipogloso. La lesión. La fuerza de la lengua puede probarse pidiendo al paciente que la saque de la boca y la mueva hacia uno y otro lado oponiéndose a estos movimientos con un bajalenguas. Valorar la coordinación motora fina empleando consonantes (palabras) que pongan tensión la lengua por ejemplo “sin duda, pretextos, ni tonterías” n, d, t.

Examen de las Funciones Motoras. Fuerza muscular: se llama motilidad

la ejecutada por el propio

paciente. Se comienza observando tropismo o desarrollo muscular PATRA

lo

cual

evaluamos

volumen

de

las

masas

musculares

especialmente en forma comparativa para ver si existe diferencia con el lado opuesto, también se puede medir el volumen con una cinta métrica en partes simétricas tomando como punto de referencia las eminencias óseas. Se mide la circunferencia precisando la altura de la medición, por encima de la rotula o del olécranon etc. Y se registra en

centímetros.

Si existe una perdida de volumen se llamara atrofia o

hipotrofia muscular. Luego palpamos los músculos que deben ser en reposo de consistencia firme, blanda y elástica.

Se debe explorar la motilidad

activa ordenándole al paciente que se siente, se para etc. descubrirse si el

Para

paciente presenta o no paresia de los miembros

existen las maniobras de Mingazzini y Barre. La maniobra de Mingazzini. Se realiza con el paciente acostado en decúbito dorsal, elevando simultáneamente los miembros inferiores el más tiempo posible, el miembro con la paresia a caer antes que el sano, se registran Mingazzini

positivo. Igual procedimiento se hace

para los miembros superiores. La maniobra de Barre. Se coloca al paciente en decúbito dorsal colocando las pierna en Tono Muscular: resistencia que se siente cuando una articulación se mueve pasivamente en una contracción permanente e involuntaria, de grado variable de carácter reflejo. El tono muscular se explora con la inspección, la palpación, motilidad pasiva y las pruebas de pasividad. La inspección revela al relieve de las masas musculares, la perdida de relieve muscular nos indica flacidez (hipotonía) y cuando existe hipertonía que se comprueba al palpar el músculo notando un músculo blando en la hipotonía y duro cuando el tono esta aumentado (hipertonía). La motilidad pasiva. El paciente debe colaborar extremadamente, para locuaz debe mantener relajado sus extremidades, el examinador tomara

las

extremidades

del

paciente

y

realiza

movimientos

cementarios, de flexión, extensión, etc. En las hipotonías la amplitud de movimiento es exagerado.

Las pruebas de pasividad: el medico toma con ambas manos un brazo lo sacude con fuerza y observa si los movimientos son amplios o mas amplios que lo normal o si existe alguna resistencia.

Cerebelo: posee tres funciones anatomofuncionales: 1) El arquicerebelo o lóbulo floculonodular, recibe y emite fibras a los núcleos vestibulares, interviene en la regulación del equilibrio. 2) Paliocerebelo: interviene la regulación del tono muscular. 3) El

neocerebelo

se

relaciona

con

la

coordinación

de

los

movimientos voluntarios, particularmente en las extremidades constituidos por los hemisferios cerebelosos. Pruebas de Regulación de Equilibrio. a) Coordinación estática. Se coloca al paciente en posición erecta, pies juntos (primero con los ojos abiertos y luego cerrados) y los brazos a los lados y permanezca atento al lado del paciente por una posible caída, considera normal un cierto balanceo. Tres fuentes de información nutren el equilibrio (vista y la sensibilidad profunda) bastan dos de ellas para mantener la posición de equilibrio. Por tanto un romberg positivo es expresión tanto del daño del sistema propioceptivo o del sistema vestibular. b) Coordinación cinética o marcha: observar como camina descalzo el paciente, observar: estabilidad, separación de los pies, tipo de paso, movimiento de pendulaciones brazo, girar, observando la secuencia normal de la marcha, marcha en línea recta hacia un punto dado, luego se le ordena que de la vueltas y regrese. Marcha en punta, marcha en talón, marcha punta-talón primero con los ojos abiertos y luego cerrados que deambule para atrás y adelante, el medico deberá permanecer cerca del paciente en caso de que pierda el equilibrio. prueba

Otra prueba sencilla es la

Del rebote que investiga el tono de los músculos antagonistas: el sujeto flexiona el antebrazo sobre el brazo, el medico se opone a la flexión y al retirar el explorador rápidamente su mano del antebrazo del paciente si existe lesión la mano del sujeto choca contra su hombro o cara. Con los cerrados, se le advierte que no se deje mover los brazos, se le golpea el dorso de la muñeca para desplazar el brazo, N=este regresa a su posición inicial, si hay lesión -> el brazo oscilara varias veces. Prueba de Coordinación Motora Voluntaria. Prueba índice nariz el paciente debe tocar su nariz con su dedo índice alternado ambas manos, esta prueba deberá repetirse con los ojos cerrados.

Los movimientos deben ser rápidos, precisos suaves.

Debe realizarse con los ojos cerrados. Prueba índice, nariz dedo. Se toca al paciente su nariz luego el dedo del explorador. El explorador debe cambiar rápida y continuamente la posición del dedo, se debe hacer en cada mano por separado. Prueba dedo-dedo. Se realiza teniendo el paciente los ojos abiertos. Prueba talón –rodilla: paciente sentado o supino, se pide al paciente que recorra con su talón la espinilla de la otra pierna desde la rodilla hasta el tobillo. Debe vigilar que sea en línea recta y sin desviaciones irregulares. También debe tocar con el dedo gordo del pie el dedo del explorador, luego que escriba un número 8 en el aire con cada pie. Prueba talón rodilla dedo: pendiente en estas evaluaciones de que los movimientos deben ser simétricos, precisos, cualquier exageración de la amplitud del movimiento, también observar que no exista retardo en la iniciación o retención del movimiento debe existir cronometria, simetría.

Los movimientos son en forma rápida y alternante.

Evaluamos la diadococinecia: se coloca al paciente sentado, y se le pide que golpee su rodilla con las manos, alternado la palma y el dorso tocarse la oreja con el índice de la mano del lado opuesto.

Sensibilidad:

Existen tres tipos de sensibilidad la superficial o exteroceptiva, la profunda o propioceptiva y la visceral o interoceptiva. La sensibilidad superficial comprende táctil, térmica y dolorosa.

La profunda puede

ser consciente o inconsciente. La sensibilidad Superficial: Táctil: tocar con un algodón, en forma simétrica, en diversas regiones Dolorosa: estimular con un alfiler u otro objeto agudo Temperatura: tocar las diferentes partes del cuerpo con tubos de ensayo que contengan agua caliente y fría. La Sensibilidad Profunda: consciente se realiza con los ojos cerrados. Sensibilidad a la Presión o Barestesia. Se explora ejerciendo presión con los dedos sobre tendones o masas musculares como trapecio, pantorrilla o el bíceps. Tener cuidado no ejercer demasiada presión por que la respuesta es propia de la sensibilidad dolorosa. Sentido Cenestésico, acostumbra

probar

la

sentido de posición o batiestesia. Se sensibilidad

postural

primero

en

las

articulaciones interfalangicas terminales con el dedo grueso por ser casi siempre los primeros afectados, se mantiene la articulación a analizar por las caras laterales para no dar pistas de la dirección del movimiento, se coloca la articulación en posición natural, eleve o baje el dedo y se pregunta al paciente hacia donde lo ha movido. La perdida de determinadas sensibilidades puede indicar neuropatía periférica, la perdida simétrica de sensibilidad indica polineuropatía. También se le indica al paciente que coloque los dedos de una mano en posición igual a la que el examinador le ha colocado pasivamente los dedos de la otra mano. Repetir la prueba “dedo nariz” con los ojos cerrados, con los brazos extendidos mover un brazo unos centímetros hacia arriba e indicarle al paciente que la regrese a su posición inicial. Sensibilidad a la Vibración y Parestesia. Se utiliza un diapasón entre 128 a 256 ciclos por segundo, se coloca el mango del diapasón

sobre distintas eminencias óseas comenzando con las articulaciones mas dístales. Capacidad de Discriminación entre dos puntos. Capacidad que tenemos de distinguir 2 puntos aplicados al mismo tiempo sobre la superficie cutánea. Consiste en determinar la distancia mínima entre dos excitaciones cutáneas simultáneas para que sean percibidas como dos sensaciones distintas.

Se utiliza preferentemente el compás de

Weber y se toca la piel del paciente con una o dos puntas en distintas, zonas corporales, las distancias en que se pueden distinguir como dobles son variables, lengua 1mm, punta de los dedos de la manos 3mm, espalda 40mm, brazos y muslos 75mm. Estereognosia.

Mide la capacidad para identificar objetos por

palpación y requiere que la sensibilidad periférica, la corteza

y

memoria estén integras para el reconocimiento de los objetos. Se le entrega al paciente un objeto familiar (llave, moneda) para detectar como lo toca o manipula y se le pide que identifique el objeto, sino lo identifica sugiere una lesión parietal doble. Grafestesia.

Prueba la capacidad para reconocer números o letras

trazados con un objeto o los dedos del medico y ejerciendo ligera presión sobre la Barognosia: capacidad para reconocer diferencias de peso de los objetos. Tiene función discriminativa (cortical). Fenómeno de Extinción. Se explora tocando simultáneamente a cada parte del cuerpo cualquier zona, se pide al paciente que diga cuantos estímulos nota y donde los localiza, debe notar ambas sensaciones. El estimulo esta extinguido o abolido en el lado opuesto a la lesión en la corteza sensorial.

Reflejos. Respuesta motora a estímulos sensitivos. Técnica: el estimulo se realiza con el martillo de percusión en el sitio anatómico preciso (tendón o hueso) en posición adecuada para facilitar

la respuesta, con la fuerza correcta y empleando maniobras que estimula la respuesta-> entrelazar los dedos y halar con fuerza>aumentar refuerzo reflejos profundos. Comprende: 1. reflejos Osteotendinosos: a) Cabeza:

superciliar

nasopalpebral

(orbicular

de

los

parpados) mentoniano o mandibular (maseterino). b) Tronco: mediopubiano. c) M.S: bicipital, tricipital, estiloradial (supinador largo), cubitopronador, flexores de los dedos. d) M.I: rotuliano, aquiliano, músculo aductor. e) Miembros inferiores: plantar la estimulación se efectúa sobre la piel o mucosas, con el uso de un alfiler, trozo algodón, punta de lápiz, etc.

Mandibular: se coloca el pulgar sobre la barba del paciente con la boca entreabierta y se percute.

No es evidente en jóvenes, pero es

común verlo después de los 50 años de edad. La inversión del reflejo plantar se denomina signo de Babinski REFLEJOS PROFUNDO S

TECNICA POSICIÓN

Bicipital

Brazos semiflexionad os

Tricipital

Brazo flexionado

SE DEBE PERCUTIR EN Tendón del bíceps (parte interna pliegue codo) Tendón del tríceps por encima de olécranon

Antebrazo semiflexionad supinador Apófisis o y la palma largo estiloides del hacia abajo Estiloradial radio supinación 45º Antebrazo Apófisis Cubito semiflexionad estiloides del pronador o, palma hacia cubital en su abajo cara dorsal Cubito dorsal, Tendón del Msis en ligera aductor mayor o Aductores flexión y condilo interno abducción del fémur Rodilla Tendón Rotuliano semiflexionad cuadriceps a Pie en dorsi Tendón de Aquiliano flexión ligera Aquiles (normal hasta los dos años de edad) y

RESPUESTA ESPERADA

CENTRO REFLEJO

Contracción bíceps y flexión antebrazo

C5-6

Extensión del antebrazo

C6-8

Flexión y supinación antebrazo

C5-6

Movimientos de pronación

C6-7-8

Aduccion muslo

L4

Extensión pierna

L2-3-4

Flexión plantar S1-2 del pie los sucedáneos: (gemelos),

Chadock (borde lateral externo pie) y Schaffer (tendón aquiliano) -> la respuesta que se obtiene es extensión o dorsiflexion de primer dedo, bulbocavernoso, el dedo apoyado en el perine, nota esta contracción. Clonus.

Respuesta patológica ante un estimulo continuado de distensión tendinosa caracterizada por una serie de contracciones involuntaria dados por contracciones rítmicas mientras se mantiene el estimulo. Se explora a nivel del pie, rotula y la mano.

Glosario Acolia: heces decoloradas. Acriestesia: perdida de la sensibilidad al frió. Acusfeno: sensaciones auditivas sin estimulo exterior. Acusia: perdida de la audición. Adenomegalia: aumento del tamaño de los nódulos. Aerofagia: deglución de aire atmosférico Afasia: incapacidad de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender la palabra o la escritura. Afonía: incapacidad de emitir la voz. Aftas: pequeñas ulceraciones mu7y dolorosas de mucosa bucal. Ageusia: perdida del gusto. Agrafia:

perdida de la capacidad de expresar por escrito los

pensamientos. Agnosia:

incapacidad

de

reconocer

e

interpretar

los estímulos

sensoriales. Agudeza visual: capacidad para ver. Akinesia: perdida del movimiento voluntario, sin parálisis. Alexia: ceguera verbal. Perdida de la facultad de leer. Alocromatriquia: cambio de color en una parte del cabello. Alopecia: perdida del cabello. Alucinación: percepción de un hecho irreal o inexistente. Amastia: ausencia de glándulas mamarias. Amaurosis: perdida transitoria. Ambliopía: visión defectuosa por cualquier causa. Disminución de la agudeza visual. Amenorrea: falta de menstruación. Amimia: falta de expresión facial. Amnesia: perdida de memoria. Anafia: perdida de la sensibilidad táctil.

Analgesia: perdida a la sensibilidad al dolor. Anartria: perdida de la palabra por trastorno motor del aparato de fonación. Anasarca: edema generalizado que abarca serosas. Anestesia: perdida de todas las formas de sensibilidad (táctil, térmica y dolorosa). Anosmia: perdida del olfato. Anquilosis: inmovilidad de una articulación. Anhidrosis: ausencia de sudoración. Anisocoria: diferencia de tamaño de ambas pupilas. Anorexia: perdida total del apetito. Anoniquia: falta congénita de uñas. Anosmia: perdida del olfato. Anuria: falta de eliminación de orina: