Manual de Heridas

ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICO I GI/EYGA/gi/2006 - 2007

Manual de Heridas Manejo y Tratamiento Heridas y Úlceras

MINISTERIO DE SALUD “La Vida es lo primero”

psa Programa Salud del Adulto

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INDICE. Valoración de las heridas         

Introducción………………………………………………………………………… 5 Valoración integral de la persona a atender…………………………………... 6 Definición de herida……………………………………………………………….. 8 Definición de úlcera……………………………………………………………….. 8 Definición de términos…………………………………………………………. 10 Valoración de la herida y úlcera……………………………………………… 8 Clasificación de las heridas y úlceras………………………………….. .12 - 13 Clasificación de úlceras del pie diabético…………………………… 14 - 15 Clasificación de quemaduras…….……………………………………… 16 a 18

TOMA DE CULTIVO  Introducción……………………………………………………………………… 19 .Toma de muestra……………………………………………………………….. 20  Tipos de cultivos:  Aeróbico superficial y profundo……………………………….. .. 21 - 22  Anaeróbico………………………………………………………………… 22

MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS  Infección……………………………………………………………………... ...... 24  Etiología…………………………………………………………………………… 25  Diagnóstico……………………………………………………………………… 26  Manejo………………………………………………………………………… 26 - 27  Recomendaciones……………………………………………………………28 - 29

CURACIÓN  Introducción………………………………………………………………………... 30  Definición………………………………………………………………….. .. .. .. . 30  Curación por primera intención……………………………………………… .. 30  Curación por segunda intención……………………………………………….. 31  Métodos de curación:  Curación tradicional…………………………………………………… 32  Curación no tradicional……………………………………………….. 32

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ARRASTRE MECANICO  Introducción…………………………………………………………………….. 33  Definición………………………………………………………………………….. 33  Elementos para el arrastre mecánico………………………………… 33 - 34  Técnica de arrastre mecánico:  Duchoterapia……………………………………………………………... 34  Lavado con matraz…………………………………………………….... 35  Lavado con jeringa……………………………………………………… 35  Lavado con jeringa y aguja……………………………………………. 36  Hidroterapia…………………………………………………………….... 36  Recomendaciones……………………………………………………………… 37  Limpieza de las heridas quirúrgicas y drenajes……………………… 38 - 39

DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS  Introducción…………………………………………………………….………… 40  Definición de debridamiento…………………………………………………... 41  Componentes del tejido esfacelado y necrótico……………………... 41 - 42  Causas de esfacelo o tejido necrótico………………………………………. 42  ¿Cuándo debridar?...................................................................................... 43  ¿Cuándo no debridar?................................................................................. 43  Tipos de debridamiento……………………………………………………….. 43  Debridamiento quirúrgico….……………………………………… 43 -44  Debridamiento médico:  Mecánico…………………………………………………….. 44  Enzimático……………………………………………....45 - 46  Autolítico………………………………………………...47 - 48

APOSITOS  Introducción………………………………………………………………………. 50  Definición………………………………………………………………………….. 51  Elección del apósito………………………………………………………........ 51  Clasificación de los apósitos:  Pasivos:  Gasa……………………………………………………. 52 a 57  Apósito tradicional………………………………….. 57 a 59  Espuma……………………………………………….. 59 - 60

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 Interactivos:  Tull……………………………………………………… 60 a 62  Espumas hidrofílicas………………………………. 63 a 65  Apósitos transparentes:  Adhesivos……………………………………… 66 a 68  no adhesivos…………………………………. 68 a 72  Bioactivos:  Hidrocoloide……………………………………………72 a 76  Hidrogel…………………………………………………76 a 79  Alginatos………………………………………………..79 a 81  Mixtos:  Antimicrobianos desodorantes:  Carbón activo con plata…………………….. 81 a 83  Absorbentes:  Poliuretano con almohadilla……………………... 84  Tela con almohadilla………………………… 84 a 86  Indicación de los apósitos según objetivo…………………………………. 87  Uso de apósitos según su clasificación……………………………..... 88 - 89

CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES  Introducción……………………………………………………………………… 90  Definición…………………………………………………………………………. 91  Funciones de la cinta quirúrgica……………………………………………... 91  Factores a considerar para elegir una cinta quirúrgica………………….. 91  Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirúrgicas:  Oxido de zinc…………………………………………………………….. 91  Goma, caucho o látex………………………………………………….. 92  Acrilato……………………………………………………………………. 92  clasificación de las cintas quirúrgicas:  Oclusivas…………………………………………………………….. 92 - 93  Semi – oclusivas………………………………………………………… 93  No oclusivas………………………………………………………… 93 - 94  Indicaciones para la aplicación y retiro de las cintas quirúrgicas…….. 94  Recomendaciones y precauciones sobre el uso de cintas quirúrgicas….. 95 - 96  Problemas comunes ocasionados por las cintas quirúrgicas…….. 97- 98

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VENDAJES  Definición…………………………………………………………………………. 99  Clasificación según funcionalidad mecánica……………………………… 99  Tipos de vendas………………………………………………………………... 100  Indicadores de complicaciones por compresión excesiva………….…. 100  Técnica de aplicación de la venda………………………………………….. 101  Vendaje de zonas especiales………………………………………………….102

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VALORACION DE LAS HERIDAS

INTRODUCCION. El proceso de atención de enfermería proporciona el marco para cubrir las necesidades individuales de la persona a atender, de su familia y de su comunidad. La primera etapa del proceso de atención de enfermería es la valoración cuya actividad están centradas en la recogida de información relativa a la persona a atender, al sistema usuario familia o a la comunidad con el propósito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas de este usuario. Esta etapa proporciona una base sólida que permite administrar una atención individualizada de calidad, facilitando la formulación de diagnósticos de enfermería pertinentes y a la evaluación de la realización tanto para problemas de índole general como para problemas específicos como una herida o úlcera. La presente guía clínica entrega los aspectos fundamentales para la valoración de esta injuria, ya sea en la primera atención o en las evaluaciones posteriores de su evolución. Propósito. Unificar criterios en la valoración de las heridas y úlceras que permita identificar las características de la pérdida de la integridad cutánea fundamentándolas y estableciendo intervenciones de enfermería de excelencia profesional en beneficio del paciente en el marco de la aplicación del proceso de atención de enfermería. Objetivo general: Establecer el uso del Diagrama de Valoración de Heridas para la toma de decisiones en la planificación de los cuidados de enfermería de las personas que presenten este tipo de lesiones. Objetivos específicos:  Identificar características de las heridas y úlceras.  Conceptualizar el uso del Diagrama de Valoración de Heridas.  Establecer parámetros para la valoración de acuerdo al puntaje del diagrama.  Evaluar periódicamente la herida a través de puntaje obtenido en el diagrama.  Establecer patrones de conducta de acuerdo a la valoración.

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VALORACION INTEGRAL DE LA PERSONA A ATENDER. En una primera ocasión esta valoración permite establecer una relación adecuada de confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga información detallada y exhaustiva del estado psico-social, el estado físico y la evaluación de los factores de riesgo a que esta expuesto. Con estos elementos se facilita la formulación de un plan de atención de enfermería individualizado. La confección de la ficha de enfermería al ingreso es de gran utilidad. La valoración del estado psicosocial comprende información sobre: Ansiedad, estrés o abandono, comodidad o incomodidad, estado depresivo, experiencia de situaciones de crisis fase de adaptación a la enfermedad, estado de conciencia, grado de autonomía, aceptación o falta de aceptación de roles, dificultades de adaptación cultural, capacidad de comunicación, percepción de si mismo, evolución espiritual, etc. La valoración del estado físico comprende: Signos vitales, estado nutricional, apetito o anorexia, calidad e integridad tisular, calidad y frecuencia de eliminación, calidad de sueño, capacidad de movimiento, reacciones alérgicas, inflamación, infección, dolor, etc. La valoración de los factores de riesgo comprende información sobre: Edad y sexo antecedentes familiares y personales, sociales, médicos, farmacológicos de uso de alcohol, tabaco y drogas, estilo de vida, estado nutricional, historia actual del problema. Es importante realizar la valoración del riesgo de tener una herida para lo cual se puede utilizar diferentes instrumentos como la Escala de Norton para evaluar el riesgo de úlceras por presión. Es conveniente recordar que: 1. La edad tiene un profundo efecto sobre la curación.  El niño tiene una mejor respuesta a la cicatrización siendo más propenso a tener cicatrices hipertróficas.  El envejecimiento provoca alteración de las funciones cutáneas en: - el recambio epidérmico - la función de barrera - la percepción sensitiva - la inmunovigilancia - la respuesta inflamatoria - la termorregulación - la protección mecánica - la producción de vitamina D

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Estas alteraciones tienen como consecuencia una disminución en la capacidad de cicatrización, riesgo de dermatitis, injurias e infecciones, cicatrizaciones prolongadas, riesgo de osteoporosis, tumores, hipotermia, necrosis, escaras.

2. El estado nutricional también influye sobre la cicatrización.  La persona con heridas crónicas requiere del aporte adecuado de proteínas, calorías, vitaminas y oligoelementos, los que deben ser levados si el problema es consecuencia de traumas o quemaduras extensas.  La persona desnutrida con alteraciones metabólicas u obesidad tiene disminuida su capacidad de cicatrización. Es de gran utilidad incluir la medición del grosor de la piel del pliegue tricipital y exámenes bioquímicos como hemograma, proteinemia, albuminemía, en la valoración del estado dietético. 3. El estado mental suele afectar el proceso de cicatrización. Sus mecanismos son difíciles de determinar ya que son indirectos y tienen relación con el sistema inmunitario, la barrera de defensa, la nutrición, el autocuidado, la propensión a traumas, heridas ficticias y la autoestima. 4. Existen condiciones predisponentes que impiden la capacidad de los tejidos para mantener su integridad.  las anomalías metabólicas como la diabetes  las alteraciones en la irrigación arterial o venosa como las vasculopatías periféricas y las úlceras varicosas  las fuerzas mecánicas persistentes  los defectos neurogénicos  las neoplasias de la piel  las alteraciones genéticas En estos casos al valorar es importante dejar explicito cuando, su estadio, localización y tiempo de evolución. 5. La combinación de fármacos o sustancias químicas de uso tópico puede retrasar la curación o ser causa de dermatitis irritativa o alérgica. 6. Causas iatrogénicas, incluyendo la radiación y algunos medicamentos como los esteroides y citostáticos deprimen el sistema inmunitario. 7. Exámenes complementarios como el perfil bioquímico completo y las pruebas de función hepática descartan la presencia de enfermedades que afectan en forma adversa a la curación, como anemia, gota, diabetes, ictericia, etc.

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DEFINICION DE HERIDA Herida es una lesión, intencional o accidental que puede o no producir pérdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiológicos destinados a recuperar su continuidad y por ende su función.

DEFINICION DE ULCERA Es la pérdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparación que cura lentamente.

VALORACION DE LA HERIDA O ULCERA Aspectos generales a considerar:  Las heridas crónicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente combinada con otros factores adversos como el cáncer, SIDA, enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el éxito de curación deben corregirse los factores susceptibles de corrección.  La infección intensifica y prolonga la fase de inflamación.  En presencia de una herida infectada debemos valorar lo siguientes signos: - calor local - eritema - dolor - edema - pérdida de la función - exámenes complementarios como cultivos aeróbico y anaeróbico positivos, aumento de VHS y leucocitosis confirman estas aseveraciones.  La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infección, con cultivo positivo, indican la colonización de una herida.  Los procesos de infección como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis, erisipela, loxocelismo cutáneo (mordedura de araña), etc, también puede ser causa de herida y deben ser drenados quirúrgicamente, tratados con tratamientos o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirúrgico, cuidado con antibioterapia y cuidado local de la herida o úlcera.

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La valoración de la herida o úlcera está dirigida a la identificación y descripción de las características de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten tipificar de acuerdo a su evolución. Ella no dará información sobre tamaño, forma, aspecto, localización y estado de la herida o úlcera. Para realizar la valoración se recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible, una lupa de mano o de pie, las herramientas de curación necesarias y un examen acucioso. Una manera practica de realizar la valoración de una herida es utilizando el Diagrama de Valoración de heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atención de enfermería a entregar. Este Diagrama de Valoración permite evaluar la evolución de la herida hasta su cicatrización. El Diagrama establece 10 parámetros de evaluación, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son: 1. aspecto 2. mayor extensión 3. profundidad 4. exudado cantidad 5. exudado calidad 6. tejido esfacelado o necrótico 7. tejido granulatorio 8. edema 9. dolor 10. piel circundante

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DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS PUNTAJE

1

2

3

4

Aspecto

Eritematoso

Enrojecido

Amarillo pálido

Necrótico

Mayor extensión

0-1cm

>1-3cm

>3-6cm

>6cm

Profundidad

0

3cm

Exudado cantidad

Ausente

Escaso

Moderado

Abundante

Exudado calidad

Sin exudado

Seroso

Turbio

Purulento

Tejido esfacelado o necrótico

Ausente

50%

Tejido de granulación

100 – 75%