Manual de Geriatria y Gerontologia

Prólogo Autores Objetivos de la Enseñanza de la Geriatría I. Introducción al Adulto Mayor y al Envejecimiento Cambios del envejecimiento y sus implicancias clínicas / H Gac ¿Por qué envejecen las células? / G Duque Teorías del proceso de envejecimiento / MT Hoyl Demografía y Epidemiología del Envejecimiento en Chile / PP Marín Envejecimiento saludable / PP Marín II. Evaluación del Paciente Geriátrico Presentación de Enfermedad / PP Marín, C Barnett A Borzuztky Concepto de fragilidad / PP Marín Valoración Geriátrica Integral / PP Marín III. Síndromes Geriátricos y Patologías del adulto mayor. Inmovilidad / H. Gac Caídas / H. Gac Incontinencia / PP.Marín, J. Lim Delirio / M. T. Hoyl. Demencia / M. T. Hoyl Depresión / J. Santander Discapacidad sensorial: visión y oído / H. Gac, C. Barnett A. Borzutzky Hipotermia / PP Marín, L. Morel Sexualidad / H. Gac Temblor / PP Marín, H. Gac Hipertensión arterial / J. Montero, J.Lim Osteoporosis / G Duque IV. Otros aspectos en el manejo clínico del Adulto Mayor. Farmacoterapia / E Valenzuela Iatrogenia / PP.Marin Nutrición / C.Albala, C Bunout Salud oral / P. Gonzalez Prevención / PP.Marin Rehabilitación y actividad física / PP.Marin F Rodriguez, Cuidados de Enfermería en el adulto Mayor / A. Araya M.A. Piwonka, Etica en Geriatría / PP.Marin Abuso y maltrato / PP.Marin, S.Castro Dermatología en Geriatría / RM Soto Escaras o Ulceras por presión / PP Marín, J Lim V. Derechos y Responsabilidades de los ancianos VI. La Dignidad del anciano y su misión en la Iglesia Católica y el mundo VII. Carta de SS Juan Pablo II a los ancianos. Octubre 1999 VII. Anexos: fichas de evaluación FEGAUC Escala Valoración PUC Barthel Lawton Katz Peffer MiniNutritional MiniMental VIII. Biblografía recomendada

Editores: Dr. Pedro Paulo Marín L. y Dr. Homero Gac E. Prólogo El MANUAL de GERIATRIA y GERONTOLOGIA ha sido producido por la Vicerrectoria Académica, através del Fondo para el Desarrollo de la Docencia (FONDEDOC) y es el resultado de un esfuerzo común realizado por un equipo profesional multidisciplinario que trabajan en el Programa de Geriatría de la Facultad de Medicina en conjunto con otros docentes invitados. Este Manual cuenta con el auspicio del Centro de Geriatría y Gerontología PUC, Chile, y no pretende ser un libro o texto donde los desafíos y problemas relacionados con el adulto mayor se abordan en completa profundidad y por lo tanto este texto no abarca todos los temas que incluyen la amplia y variada rama de la Gerontología y la Geriatría. Aquí se describen por un lado, la experiencia personal y por otro se resume parte de la información internacional para brindar una orientación y visión general, que estimulen al lector para una mayor profundización posterior. Pretende ser una guía útil para los alumnos de las carreras de la Facultad de Medicina (Escuela de Medicina y Escuela de Enfermería) como también los alumnos de otras Escuelas afines, como también a los docentes que se interesen en saber algo más de como enfrentar mejor el desafío que representa el incremento de la población de adultos mayores en nuestra actual sociedad. Así es como nuestra Universidad conformó el Centro de Geriatría y Gerontología PUC, Chile para difundir, investigar y enseñar en toda la Universidad el amplio y variado tema del envejecimiento. Los editores.

Editores: Dr. Pedro Paulo Marín L. y Dr. Homero Gac E. Autores por orden alfabético: Dra. Cecilia Albala B.- Profesor Titular de Medicina, Universidad de Chile, INTA Sra. Alejandra Araya – Enfermera Universitaria PUC, Postgrado en Enfermería Geriátrica PUC Srta. Carolina Barnett - Alumno Medicina, Facultad de Medicina PUC Sr. Arturo Borzuztky – Alumno Medicina, Facultad de Medicina PUC Dr. Daniel Bonout – ProfesorMedicina, Universidad de Chile, INTA Dr. Sergio Castro H. – Médico adscrito Programa de Geriatría y Gerontología, Facultad de Medicina PUC Sra. Mónica De la Paz G. - Asistente Social, Hospital Clínico PUC Dr. Gustavo Duque N. – Médico Internista y Geriatra, Universidad de Mc Gill, Canadá Dr. Homero Gac E. – Profesor Instructor, Programa de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC Dra. Paulina Gonzalez A. – Cirujano Dentista, Fellow Ortodoncia, Dallas, USA Dra. Trinidad Hoyl M.- Profesor Instructor, Programa de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC Dr. Jonsung Lim S. – Becario de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC Dr. Pedro Paulo Marín L. – Profesor Adjunto, Jefe Programa de Geriatría y Gerontología de la Facultad de Medicina y Director Ejecutivo del Centro de Geriatría y Gerontología PUC, Chile. Dr. Joaquín Montero L. – Profesor Titular, Jefe Departamento Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC Dr. Ladislado Morel – Becario Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC Sra. María Angélica Piwonka.- Enfermera Universitaria, Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina PUC Sr. Francisco Rodriguez J. - Kinesiólogo, Hospital Clínico PUC Dr. Jaime Santander T. – Profesor Auxiliar, Departamento de Psiquiatría PUC Dra. Rosamary Soto P. – Profesor Auxiliar, Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina PUC Dr. Eduardo Valenzuela A. – Profesor Auxiliar, Programa de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC

Objetivos de la enseñanza de la Geriatría Permitir que el estudiante aprenda: La epidemiología del envejecimiento y sus implicaciones. El proceso de envejecimiento normal y sus relaciones con las enfermedades e incapacidades del anciano. Las formas de presentación de las enfermedades en el anciano. La evaluación de las patologías e incapacidades en los ancianos; las interacciones de los factores físicos, mentales y sociales en la producción de incapacidades. Los fundamentos en el manejo de los pacientes de edad. El valor y las limitaciones de los procedimientos de investigación médica. El uso apropiado de los fármacos. Rehabilitación. Cuidados del paciente con patologías crónicas. Cuidados del paciente terminal. El valor del trabajo en equipo multidisciplinario. La finalidad, medios que se disponen y organización de una Unidad de Geriatría. El rol, disponibilidad y organización de los servicios de la comunidad que prestan ayuda a los ancianos. La prevención de la pérdida de independencia en el anciano. Al final del curso el estudiante debería: Ser capaz de evaluar los aspectos físicos, mentales, sociales y funcionales del paciente de edad. Ser capaz de distinguir el proceso normal de envejecimiento de las manifestaciones de las enfermedades. Ser capaz de construir un plan de manejo para los problemas identificados, haciendo uso apropiado de los recursos médicos y paramédicos disponibles en el hospital y en la comunidad. Conocer los principios y prácticas del cuidado ambulatorio crónico en los pacientes con enfermedad irremediable y el cuidado del paciente moribundo. Conocer la organización del cuidado del paciente ancianos en el hospital y en la comunidad y los servicios de apoyo disponible. Conocer los propósitos y funciones de los diferentes miembros del equipo multidisciplinario que participa en el cuidado del paciente. Ser capaz de comunicarse con el paciente de edad. Tener una actitud de optimismo en el cuidado del anciano.

Algunos Cambios asociados al Envejecimiento. Dentro del proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto en la esfera orgánica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los años predisponen a una serie de eventos fisiopatológicos que llevan al adulto mayor a presentar variadas enfermedades. En este capítulo se revisarán algunos cambios asociados al envejecimiento. Anatomía General. Entre los 30 y los 40 años se alcanza el máximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por año a partir de los 50; este cambio es más acentuado en las mujeres. Se explica por cambios posturales (mayor flexión de cadera y rodillas), disminución de la altura de los cuerpos vertebrales y alteración de los discos intervertebrales. El peso alcanza su máximo a los 50 años y luego disminuye. El compartimento de tejido graso sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 años para luego disminuir a aproximadamente un 20 % promedio. Piel y Fanéreos. La piel, por su extensión, es el órgano más susceptible de recibir daño ambiental a través de los años, en especial por la acción de la luz solar. Con el tiempo se hace más delgada, más seca, más transparente y se vuelve menos elástica, arrugada y de tinte amarillento. La epidermis sufre depresiones irregulares por pérdida de la polaridad de los queratinocitos, hay disminución de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular. La dermis pierde parte de su contenido colágeno produciéndose arrugas, la pérdida de la elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formación de pseudo elastina que da el color amarillento a la piel. La hipodermis se ve adelgazada por la disminución del tejido graso. Los folículos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la producción de pigmentos por el decremento de los melanocitos. Las uñas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y más duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis. El tejido conectivo disminuye su contenido colágeno y los fibroblastos reducen su recambio. Por pérdida del soporte elástico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos capilares apareciendo y existe trasvasación de sangre con menor degradación. A los 90 años el 70% de los adultos mayores presentan el llamado púrpura senil. Sistema Músculo Esquelético. Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha pérdida no

es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular. La remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta. Los cambios óseos son de particular importancia por las implicancias clínicoepidemiológicas que pueden tener. Hay disminución en la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del grosor de la cortical. En los hombres la masa ósea es mayor a través de toda la vida y la pérdida de los estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de éstos sobre los osteoclastos. Se produce osteoporosis (pérdida de la masa ósea con composición normal del hueso) típicamente en caderas, fémures y vértebras. También puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificación de la matriz ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se asocia a déficit de vitamina D. Sistema Nervioso. El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones de los procesos de autorregulación de flujo. Existe pérdida de neuronas no generalizada. Las circunvolución temporal superior pierde la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior sólo un 10%. Las mayores pérdidas son de los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, células de Purkinje, haces extrapiramidales ; por el contrario los grupos de núcleos del tronco, neuronas pontinas e hipotalámicas tienen pérdidas reducidas. La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendríticas enlenteciendo al sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal. Hay disminución de la síntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de catecolaminas, serotonina y opioides se reducen. Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas variaciones. Los reflejos osteotendíneos disminuyen en intensidad de respuesta. La arquitectura del sueño se altera con reducción de la fase 3 y en especial de la fase 4 de sueño profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliación del sueño, despertar precoz, reducción del número de horas de sueño y disminución del efecto reparador del mismo.

Oído y Audición. En el oído externo se produce acumulación de cerumen que dificulta la audición. A nivel de oído medio se produce adelgazamiento de la membrana timpánica y pérdida de su elasticidad

así como disminución de la eficiencia en la conducción del sistema de huesecillos ; éstos cambios provocan pérdida de audición por alteración de la conducción que afecta principalmente las tonalidades bajas. Ojo y Visión. La órbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los párpados pude provocar entropion o ectropion. La córnea pierde transparencia y depósitos de lípidos producen el “arco senil”. La pupila reduce su diámetro y el iris disminuye la capacidad de acomodación por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamaño y se vuelve más rígido, frecuentemente aparecen cataratas por depresión en la actividad de los fenómenos de deshidratación del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis de pigmentos produciéndose acumulación de ellos, hay marcada reducción de los conos con pérdida de la agudeza visual con los años. Sistema Endocrino. Pituitaria : Sólo hay tendencia a la formación de adenomas, la ADH se encuentra más activa frente a fenómenos de alteración osmótica mientras que la renina disminuye y la aldosterona aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina no sufre mayores cambios. Glucosa e Insulina : No hay disminución de la secreción pancreática de insulina ; pero se observa mayor resistencia de los tejidos periféricos a su acción, el ciclo de Krebs se encuentra preservado mientras que la vía de glicolisis anaeróbica se ve mucho menos activa. La secreción y efecto del glucagón están conservados. Tiroides : Con los años el tiroides se vuelve más fibroso y nodular. Disminuye la secreción de T4 pero su depuración también disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG se mantienen constantes, la conversión de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversión reversa está incrementada. Con los años aumenta la tendencia a presentar nódulos tiroideos así como la incidencia de fenómenos autoinmunes contra el tiroides. Paratiroides : El nivel de hormona paratiroídea se encuentra incrementado para mantener los niveles de calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentración mantiene su actividad. Suprarrenales : El envejecimiento provoca incremento en la proporción de tejido conectivo y lipofucsina, apareciendo pérdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y disminución de la secreción de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su metabolización. Se pierde la capacidad de tolerar el estrés por disminución de la secreción de glucocorticoides.

Sistema Inmune. La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirán en efectos clínicos mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos. El timo se transforma en un órgano vestigial y puede presentar a edades avanzadas algunos nódulos funcionales, pero en general no hay cambios en los órganos linfoides. A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reducción de su función pero pierde capacidad para reparar efectos deletéreos de radiaciones ionizantes. Los macrófagos no presentan alteraciones pero debido a la reducción de los linfocitos T y a la reducción de la respuesta humoral, su función se ve deprimida. Éstos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.

Sistema Renal y vías urinarias Los riñones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen notorios dada la gran reserva funcional de estos órganos; sin embargo situaciones de estrés para la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusión, uso de nefrotóxicos o patologías que afecten directamente a l riñón pueden provocar la aparición de insuficiencia renal. Cerca de un 50% de los nefrones desaparecen entre los 30 a 70 años y la tasa de filtración glomerular decae en 8 ml min. cada 10 años. Es probable que la disminución normal del flujo renal que equivale a un 10% por década en los adultos, la mayor permeabilidad de la membrana glomerular, la menor superficie disponible de filtración y el aumento de uso de nefrotóxicos con la edad sean los factores que expliquen la disminución de la función renal. En cuanto a las vías urinarias estas se ven afectadas por una mayor tendencia a la producción de cálculos, la presencia de obstrucción prostática por crecimiento normal de la glándula en los hombres y los cambios producidos por la caída de los estrógenos en mujeres.

Sangre y coagulación. Aunque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutrición y la ausencia de patologías que conlleven a esta condición debería evitar la aparición de recuentos disminuidos de glóbulos rojos por el momento es controvertido que la edad per se esté ligada al aumento de la ferritina o a la disminución de la hemoglobina. El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad. Pero el fibrinógeno aumenta sustancialmente, así como los factores VII, VIII y el dímero D que se encuentran en valores que alcanzan el doble de los hallados en jóvenes. La VHS puede incrementarse con la edad sin traducir patología.

Sistema Cardiovascular. A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difícil discernir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologías que se manifiestan a través de los años. Por otra parte estos cambios afectan de manera variable otros órganos que dependen estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento. El corazón aumenta su tamaño y peso, presentando alrededor de los 70 años aumento del grosor de ambos ventrículos como respuesta a la resistencia periférica elevada del adulto mayor. Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos puede producir disminución de la distensibilidad miocárdica y un tiempo mayor de fase de relajación. Posteriormente se produce una disminución de la cantidad de miocitos por fenómenos aún no bien aclarados dentro de los cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador. A nivel miocárdico se deposita lipofucsina, hay degeneración celular con infiltración grasa que puede comprometer al sistema éxcitoconductor. Puede aparecer infiltración amiloide, incremento de los depósitos de colágeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular. El endocardio se adelgaza difusamente, las válvulas presentan calcificaciones. El tejido excito-conductor tiene pérdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75 años sólo hay un 10 a15% del número de células marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente tiene una persona de 20 años, por lo tanto es mucho más frecuente la aparición de arritmias en el adulto mayor. Aparece una mayor activación intracardíaca de angiotensina lo que derivaría en cambios estructurales con mayor fibrosis cardíaca. El corazón del anciano es en términos generales capaz de mantener adecuadamente un gasto cardíaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptación al estrés se reduce paulatinamente con el paso de los años. El consumo de O2 máximo disminuye así como las frecuencias máximas en ejercicio. Hay disminución de la respuesta de los receptores beta-adrenérgicos a lo cual contribuye la reducción de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del músculo cardíaco. Las arterias se comprometen por depósitos de lípidos lo que derivará en cambios aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía coronaria y eventos embólicos. El incremento de las presiones sistólicas y diastólicas con la edad es un hecho cuestionable, este fenómeno se observa en varios estudios de poblaciones de países desarrollados y se atribuye a una disminución de la elasticidad arterial.

Sistema Respiratorio. Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatómicas y funcionales del sistema respiratorio. Los cartílagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis marcada con aumento del diámetro antero-posterior del tórax, por cuanto la distensibilidad de la pared muscular disminuye. Disminuye la elastina de la pared bronquial así como el colágeno. Hay aumento de la

secreción mucosa con un aumento relativo de las células caliciformes. La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 años. El esfuerzo espiratorio independiente de la voluntad disminuye por pérdida de elasticidad del árbol bronquial, el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilación disminuye en la medida que se pierde fuerza muscular de los músculos respiratorios. Todos estos cambios repercuten en una disminución de la PaO2. Sistema Digestivo. Se produce a nivel del gusto una disminución de la capacidad de percibir los sabores dulces y salados. Los dientes presentan retracción del los recesos gingivales, reducción de la pulpa dental por mala perfusión y consecuente reducción de la inervación. Hay una disminución fisiológica de la producción de saliva y atrofia de la mucosa periodontal, lo que lleva a mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales. La meta de la OMS para la salud de un adulto mayor es la conservación de 20 a 22 dientes en esta etapa de la vida. A nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparición de dilataciones saculares o divertículos, esto es especialmente frecuente en el colon de personas que sufren de constipación. Un 10% de los octogenarios pierde por alteraciones de los plexos entéricos la coordinación de los músculos esofágicos. El debilitamiento del diafragma hace más frecuente la existencia de hernias hiatales. La reducción de elasticidad de la pared del recto y la disminución de la motilidad general del intestino puede conducir a la presencia de constipación y génesis de fecalomas. A nivel de esfínter anal hay disminución de la elasticidad de las fibras lo cual puede derivar en incontinencia fecal. La presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemias mesentéricas o de colon. A nivel gástrico la incidencia de Helicobacter pylori aumenta lo que sumado a una reducción de los mecanismos de defensa de la mucosa hace más frecuentes la existencia de úlceras. La capacidad de metabolización hepática es menor provocando cambios en la fármacocinetica de muchas drogas.

Como puede ser visto, a través de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento y sus implicancias, es muy difícil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la aparición de enfermedades; sin embargo es necesario intentar reconocer cuales son las diferencias que se producen con el paso de los años para poder actuar a través de este conocimiento en la resolución de los problemas que la disminución de la reserva funcional trae aparejados.

Por qué envejecen las células? : la búsqueda de los secretos del envejecimiento Envejecimiento celular Hay algo que todos los seres vivos tenemos en comun: nuestras células envejecen desde el mismo momento en que son producidas. Cada especie tiene un ritmo y unas características de envejecimiento particulares y aun dentro de una misma especie, diferentes tipos de organismos viven más largo que otros. La sobrevida de un organismo no depende de su número de células, porque si asi fuera, el elefante o la ballena vivirían mucho más tiempo que una tortuga lo que en la naturaleza no sucede. Por muchos años los científicos han tratado de explicar los secretos del envejecimiento, cada uno postula una teoría que luego es ampliada por alguien más o que por lo general es criticada por otros. De esa manera se han llegado a postular casi 200 teorías diferentes que van desde complejos mecanismos moleculares hasta metafísicas explicaciones de las “razones del ser”. En esta revisión trataré de no usar el término “teorías” y mas bien voy a integrar varios mecanismos que pueden explicar el envejecimiento celular de una manera práctica partiendo de un concepto general “la célula esta programada para vivir y tambien para morir”.

La conección genética No hay duda que los genes ejercen un papel importante en la longevidad. Es solo observar diferentes especies para comprobar que unas viven mas que otras, por ejemplo el hombre vive mas que los perros o las tortugas que los ratones. Pero los mayores avances se han dado luego que el hombre ha encontrado la manera de manipular geneticamente algunos organismos para vivir mas tiempo. Los resultados obtenidos en moscas de la fruta (Drosophila) han podido multiplicar por dos el promedio de vida de esta especie, el verdadero problema radica en encontrar el interruptor de la longevidad.en un nucleo que como en el caso humano tiene 23 pares de cromosomas con alrededor de 100000 genes. En investigación en humanos existe una excelente fuente de información en los sindromes conocidos como progeria. Las progerias (las mas conocidas son el sindrome de HutchinsonGilford y el sindrome de Werner) son enfermedades genéticas con características de envejecimiento acelerado. Se conoce poco acerca de la enfermedad y solo 100 casos han sido reportados (entre ellos un caso esta a punto de ser publicado por nuestro grupo en asocio con la Universidad de Sao Paulo) y no hay manera de predecir su aparicion ya que no es una enfermedad familiar. Esto sugiere que la mutación ocurre de manera aleatoria en las células ovulares en algun punto después de la fertilización. Las características fenotípicas de la enfermedad son las de un envejecimiento precoz, los cambios en la piel, los huesos, y en general todos los organos y sistemas son marcados por signos de envejecimiento. Finalmente la causa de muerte tambien precoz en estos casos es

enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria, las mismas causas de muerte en ancianos normales. Como lo mencione anteriormente, la investigación en estos pacientes y la comparación de resultados con especies inferiores han permitido encontrar algunos modificaciones en el genoma que podrían ser causa o efecto del fenómeno del envejecimiento.

Cuando la célula envejece Los cromosomas habitan en un nucleo que flota en un mar de citoplasma junto con otros organelos que mantienen el balance y la función celular, todos ellos rodeados por una membrana en la superficie a traves de la cual las células envían y reciben mensajes de otras células. Durante la división celular, los cromosomas se condensan, se dividen en dos y el nucleo desaparece para dar paso a la migración de los cromosomas hacia dos nuevas células casi identicas a la célula madre. Cuando digo “casi” identicas me refiero a que la nueva célula tiene una pequeña pero significativa diferencia con su madre: sus cromosomas ya no son iguales, son mas cortos. La posible explicación para este defecto será explicada mas tarde en esta revisión. El proceso de división celular ocurre en al menos 100 trillones de células para construir un cuerpo humano, pero no ocurre de manera infinita; las células tienen un número limitado de divisiones después de las cuales comienza un proceso de “senecencia celular” que se puede observar en experimentos in vitro. Por ejemplo los fibroblastos humanos se pueden dividir 50 veces y despues se detienen; en nuestro laboratorio, los osteoblastos humanos se dividen por un máximo de 20 veces para luego cambiar de forma y características hasta detener su crecimiento de manera permanente. Esto se conoce como el “límite de Hayflick”. Que pasa si tomamos fibroblastos de un niño, un anciano y un paciente con progeria y los sembramos en cultivos celulares?; la respuesta es que en el anciano y en el paciente las células tienen mucho menos divisiones y el límite de Hayflick llega mas temprano.

Genes proliferativos Tratando de explicar de adentro hacia afuera las causas del envejecimiento celular debemos partir de los elementos constitutivos del cromosoma, los genes. Los trabajos de investigación para encontrar los genes involucrados en la regulación de la senescencia usan dos tipos celulares: los que utilizan células llamadas “inmortales” o que no poseen un límite en su número de divisiones, que para el caso la mejor fuente son las células cancerosas y otros usan células normales. En el primer grupo existen varios ejemplos de genes reguladores de la proliferación, el gene c-fos codifica una proteina que regula la replicación celular en cuya ausencia la célula continuaría dividiendose de manera indefinida. Otro ejemplo es el gene RB (por

retinoblastoma, la célula en que fue encontrado) si este gene se inactiva, las células se dividen indefinidamente. En el caso de células normales, los científicos han aislado tanto de ratones como de humanos el gene qu regula una proteina llamada klotho ( por el dios Griego de la muerte); esta proteina está relacionada con sindromes de progeria y determina el acelerado inicio de enfermedades como ateriosclerosis y osteoporosis en estos pacientes. Experimentos en ratones relacionados con esta proteina han podido postular el concepto de “proteina gatillo” que dependiendo de su interacción con uno u otro tejido va a determinar que ese tejido entre en proceso de envejecimiento, es asi como cada organo responderá de manera diferente a las varias proteina gatillo que se cree existen. Bajo el concepto de genes reguladores y proteinas gatillo, los científicos han podido manipular geneticamente una especie de gusano conocida como Caenorhabditis elegans usando una proteina llamada Sir2. Esta proteina es una “silenciadora genética”, lo que quiere decir que mantiene genes silentes durante el proceso de replicación y vida celular. Sin embargo, cuando el organismo envejece, la capacidad reguladora de la proteina disminuye y algunos genes que estaban previamente “dormidos” se reactivan para iniciar el proceso de envejecimiento. En C. Elegans con inhibición de esta proteina ocurre un envejecimiento acelarado, lo mismo ha sido descrito en ratones recientemente por Howard et al. en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos. Otro gene encontrado en C. elegans es el LAG-1 (longevity assurance gene) el cual se ha visto que influencia el número de divisiones celulares en esta especie. Algunos de estos genes y proteinas han sido encontrados en humanos, sus efectos y organos blanco son materia de intensivo estudio.

Los organelos dañados – las partículas dañinas Como se mencionó antes, la célula es una estructura llena de organelos flotando en su citoplasma. Dentro de estos existen un grupo de incomodos pero necesarios visitantes: las mitocondrias. Los llamo visitantes porque se ha visto que a través de la evolución las mitocondrias parecen haber sido organismos independientes, tienen su propio y rudimentario ADN asi como su propia membrana; lo que pudo haber ocurrido es que la célula y la mitocondria actuaron en una especie de simbiosis ya que la célula requería de un organelo para las labores de respiración, combustión de energía y detoxificación y la mitocondria pudo requerir protección de una estructura mayor. Independientemente de las razones evolutivas para ello, la mitocondría se convirtió en la responsable de la respiración celular. Pero como todas las relaciones, la relación célula-mitocondria con el tiempo deja de ser perfecta. En el proceso de respiración celular se producen partículas conocidas como radicales libres con iones superóxido; en condiciones normales tanto la célula como la mitocondria son capaces de neutralizar estas sustancias utilizando diferentes mecanismos de regulación enzimática (superóxido dismutasa, catalasa, ácido ascórbico etc). Si a pesar

de los controles algun daño ocurre, la célula tiene mecanismos de reparación dependiendo de la estructura afectada, generalmente los radicales libres afectan ácidos nucleicos y sustancias lipoides las cuales son reparadas por proteasas, lipasas y recambio lisosómico, solo en casos extremos las estructuras que no pueden ser reparadas son destruidas. Cuando la célula envejece, la mitocondria produce una mayor cantidad de radicales libres y los mecanismos de regulación son deficientes, los daños son más marcados y la reparación celular se hace más dificil. De nuevo, los mas afectados son los encargados de transmitir la información genética de la célula en caso de células en replicación, o las estructuras reguladoras de la fisiología celular en caso de células no replicativas. En este proceso descrito por Beckman como el circulo vicioso de la oxidación la consecuencia final será que la célula envejece y en algunos casos muere. Por otro lado, la célula requiere de fuentes energéticas para sobrevivir, la principal de ellas es la glucosa. En un proceso llamado glicosilación no enzimática las moléculas de glucosa se fijan a las proteinas; estas proteinas glicosiladas se fijan unas a otras llevando en algunos casos a daño celular. El daño es causado por unas ‘marañas proteicas” conocidas como prouctos finales de la glicosilación o AGEs (por sus siglas en inglés); estas AGEs son reguladas por los macrófagos que las engloban y destruyen en fragmentos para eliminarse via renal. Cuando estas moléculas aumentan, como en el caso del envejecimiento, los daños producidos explican la aparición de arterias mas gruesas, pérdida de función renal o defectos neurológicos. La diabetes es el mejor ejemplo del envejecimiento acelerado debido a glicosilación proteica con un aumento exagerado de proteinas glicosiladas y muchas alteraciones que se asemejan a las ocurridas durante el envejecimiento normal pero de manera más severa y rápida. Los experimentos que se basan en la restricción calórica son optimistas en cuanto a la disminución de la glicosilación y han podido prolongar la sobrevida en algunos casos de ratones o en primates.

El reloj celular Como ya se mencionó previamente, cada célula hija es “casi” una copia idéntica de la célula madre con una sutil pero importante diferencia, sus cromosomas son mas cortos. Normalmente los cromosomas tienen un estrechamiento de ADN en cada uno de sus extremos conocidos como telómeros. Estas estrucuras no llevan información genética pero ejercen su función como una especie de “bomba de tiempo” cuya integridad conserva la capacidad celular para dividirse. Entre más divisiones celulares, los telómeros son más cortos llegando un momento en que la célula pierde su capacidad de división. En caso de que el telómero se mantenga estable a pesar de las divisiones celulares múltiples la célula sera “inmortal”, como ocurre en las células cancerosas. Los científicos que trabajan en este campo postulan que el envejecimiento tiene su lado bueno ya que con el acortamiento de los telómeros se crea una protección contra la “malignización”de las células.

Los telómeros son reparados por una enzima conocida como telomerasa. Las telomerasas son activas durante el periodo germinal para inactivarse en la célula adulta. En casos de células cancerosas o en estudios in vitro de inducción de telomerasas las células son inmortales lo que quiere decir que no tienen un límite en sus divisiones celulares. La piel es un claro ejemplo del papel del acortamiento de los telómeros en el envejecimiento humano ya que son células con capacidad de división durante toda la vida. Algunos experimentos con queratinocitos han demostrado el acortamiento del telómero y la inducción de telomerasas ha permitido detener el proceso de envejecimiento celular in vitro sin inducir neoplasia.

De afuera para adentro Hasta el momento solo hemos descrito el proceso de envejecimiento al interior de la célula, debemos considerar que la célula no es una estructura aislada sino bajo la influencia de numerosos mensajes extracelulares y del medio ambiente. Cada minuto llegan a las células estímulos para inducir o inhibir la producción de proteinas, estimular la división celular o regular una función fisiológica específica. Los mensajes son enviados a través de los mejores mensajeros intercelulares, las hormonas. Existen evidencias de que varias hormonas son determinantes en el proceso de envejecimiento, su deficiencia induce características fenotípicas de la senecencia; ejemplo de ello es la menopausia, el deficit de estrógenos hace que las mujeres entren en un periodo durante el cual hay cambios en su masa osea, aceleración en la arteriosclerosis, inestabilidad vascular etc. Si estas hormonas son reemplazadas, el proceso puede revertirse y la aparición de algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento puede prevenirse. Algo similar ocurre con la hormona del crecimiento. Los niveles de esta hormona disminuyen con la edad y al darse como suplencia, algunos de los cambios relacionados con el envejecimiento (masa muscular, masa osea) pueden recuperarse.Sin embargo, es el envejecimiento consecuencia de los deficits hormonales o son los deficit hormonales consecuencia del envejecimiento? Aunque es dificil responder a esa pregunta existe evidencia de que en el caso de la menopausia el ser humano es la especie que por un mas prolongado período de tiempo sufre de deprivación hormonal, en este caso estrógenos, si se le compara con especies similares. A pesar de ello, las otras especies envejecen al mismo ritmo y severidad aun sin sufrir de prolongada deprivación hormonal. Esto no excluye la teoría hormonal pero sustenta la posibilidad de que el deficit hormonal es tan solo la expresión de los cambios del envejecimiento en las glándulas endocrinas.

Suicidio celular y envejecimiento

La muerte celular puede ocurrir de dos maneras, por necrosis o por muerte celular programada o “apoptosis”. El término apoptosis viene del Griego y significa “caida de las hojas”, al activarse diferentes mecanismos intra y extra celulares, las células inician un proceso nuclear de fragmentación para luego englobar los organelos citoplasmáticos, la célula apoptótica es entonces fagocitada por los macrófagos. La apoptosis es un proceso fisiológico y ocurre en todos los tejidos del cuerpo. Es una manera de mantener la forma y la función de los órganos así como de eliminar células defectuosas o malignas. Lo que ha sido demostrado y actualmente es un interesante campo de investigación, es que la apoptosis ejerce un papel importante en el envejecimiento de varios organos para mencionar solo algunos existe apoptosis en el cerebro, en el hueso o en el sistema inmune. El exceso de apoptosis lleva tambien a patología, es el caso de la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer y aun en la arteriosclerosis nueva evidencia ha demostrado que la apoptosis juega un importante papel en su fisiopatología. En el envejecimiento normal, la activación de apoptosis es producto de diferentes estímulos ya sea que lleguen a través de interleukinas u hormonas o por daño celular por oxidación o tóxicos. Como un ejemplo, en el hueso los osteoblastos empiezan a ir a apoptosis con mayor frecuencia a medida que se envejece lo que podría explicar la llamada osteoporosis tipo II u osteopenia involutiva. Aunque no es claro el gatillo que desencadene la muerte celular existen evidencias de que la activación del Fas o del bcl2 lleven a la muerte de estas células. Las vías de la apoptosis estan claramente descritas pero queda aun mucho por investigar en el area de posibles desencadenantes de la apoptosis durante el proceso del envejecimiento.

El proceso celular del envejecimiento Aunque es dificil y posiblemente inapropiado integrar todos los posibles mecanismos del envejecimiento, considero importante describir los conceptos claves en los cuales las diferentes teorías convergen (tabla 1): La célula esta programada para envejecer. Esto se explica a través de los genes reguladores y el acortamiento de los telómeros en donde probablemente reside nuestro “reloj biológico El daño celular aumenta a medida que envejecemos y los mecanismos para protegernos disminuyen. El stress oxidativo y la glicosilación son ejemplos de ello. La célula esta programada para morir tarde o temprano. La inducción espontanea de apoptosis en el envejecimiento es el ejemplo mas claro de ello. Si miramos con detenimiento estos tres postulados encontramos que el envejecimiento es multifactorial, si le añadimos el tipo de vida del organismo, su dieta, sus hábitos y su carga genética podremos encontrar la explicación aun fenómeno tan apasionante como la

senescencia.

Tratamiento anti-envejecimiento. Sirve? Muchas de las investigaciones en el envejecimiento han servido para encontrar tratamiento a enfermedades asociadas a la vejez pero la menor parte se han aproximado al tratamiento de la vejez per-se. Lo primero que debemos considerar es si realmente necesitamos mantenernos jóvenes por siempre lo que implica consideraciones estéticas y morales o por el contrario queremos una vejez con buena salud física y mental. En mi caso, soy partidario de dirigir la investigación hacia la prevención del envejecimiento específico de los órganos mas afectados con la vejez. Por ejemplo, las fracturas de cadera en ancianos son determinantes en la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes asi como una carga onerosa para los sistemas de salud. Siendo la osteoporosis una enfermedad de la vejez debemos dirigir esfuerzos a investigar en envejecimiento oseo y tratar de detener o al menos regularlo, los resultados que obtendremos tendrán un efecto masivo en la población y ofreceran una mejor calidad de vida a nuestros ancianos. Lo mismo ocurriría si podemos detener la arteriosclerosis, la incidencia de eventos vasculares disminuiría y asi con muchos ejemplos de patología consecuencia del envejecimiento. Prometedores resultados se han obtenido recientemente con el uso de inductores de telomerasas sin embargo existe el riesgo latente de la ‘inmortalización” celular y por consiguiente su malignización. Como ya se mencionó anteriormente, los experimentos con restricción calórica han mostrado resultados interesantes con reducción en la incidencia de neoplasias y en mas larga sobrevida en ratones y primates. La apoptosis puede ser inhibida con dieferentes compuestos como la vitamina D en el hueso o el óxido nítrico en el endotelio. A traves de inducción o represión de genes reguladores en organismos inferiores se ha podido prolongar su sobrevida asi como tambien se han podido obtener resultados con el uso de antioxidantes o con la inducción genética de protectores del daño oxidativo. Pocas experiencias se han obtenido con sujetos humanos y como se puede entender tomará aun un largo periodo de tiempo antes de poder detener o regular el fenómeno de envejecimiento en el ser humano.

Conclusion En esta revisión se pretende unicamente dar una idea general de los múltiples y complicados mecanismos del envejecimiento humano. El envejecimiento es producto de la interacción de diversos factores intra y extracelulares con una muy importante carga genética. Posiblemente podemos seguir las recomendaciones de la señora Calment: buen vino, buena dieta y un buen sentido del humor mientras esperamos que algun dia el ser humano logre revelar los secretos de la eterna juventud. Intranuclear Acortamiento del telómero

Genes reguladores Citoplasmático Stress oxidativo Glicosilación Interacción célula-célula Hormonas Factores de crecimiento Interleukinas Muerte celular programada (apoptosis) Factores externos: medio ambiente, hábitos, dieta

Tabla 1. El envejecimiento celular: factores involucrados

ENVEJECIMIENTO BIOLOGICO

INTRODUCCION Con el avance de la medicina y la mejoría de la calidad de vida, se está produciendo un aumento progresivo del grupo de personas mayores en nuestra sociedad. La mayoría de ellos son personas con muchas potencialidades por desarrollar, a los cuales nuestra sociedad tiende a desestimar por el solo hecho de haber llegado a cierta edad cronológica. De hecho, se sabe que de todos los adultos mayores, el 60 - 70% son personas independientes, el 30% se clasifica como frágiles o en riesgo, y sólo un 3% son adultos mayores postrados o inválidos. A medida que sobrepasamos los 65 años aumenta progresivamente la probabilidad que en los próximos años aparezca una limitación en la funcionalidad. Por ello es tan importante el papel de la geriatría en tratar de prevenir o minimizar esta pérdida de independencia para las actividades de la vida diaria, muy especialmente en relación a los adultos mayores más frágiles. Antes de discutir las características del proceso de envejecimiento, y las principales teorías para aplicarlo, es importante distinguir entre envejecimiento fisiológico y las enfermedades relacionadas al envejecimiento. A medida que envejecemos ocurren dos fenómenos paralelos, una declinación fisiológica normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Aunque estos procesos se influencian entre sí, existe una declinación fisiológica que es independiente del desarrollo de enfermedades. Hay varias entidades patológicas que son mucho más frecuentes en el adulto mayor, y que antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe que son enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, cataratas y otros. Afortunadamente, muchas de estas entidades pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan tempranamente discapacidad. Sólo los cambios que están presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se. Definición de envejecimiento El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos mayores sanos, muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal, pero al ser sometidos a estrés se revela la pérdida de reserva funcional.

Características del envejecimiento •

Universal: Propio de todos los seres vivos.

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Irreversible: A diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse.

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Heterogéneo e individual: Cada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento, pero la velocidad de declinación funcional varía enormemente de sujeto a sujeto, y de órgano a órgano dentro de la misma persona.

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Deletéreo: Lleva a una progresiva pérdida de función. Se diferencia del proceso de crecimiento y desarrollo en que la finalidad de éste es alcanzar una madurez en la función.

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Intrínseco: No debido a factores ambientales modificables. En los últimos 2000 años se ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la población, pero la máxima sobrevida del ser humano se manifiesta fijo alrededor de los 118 años. A medida que se ha logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades, y se han mejorado los factores ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho más rectangular. Se observa que una mayoría de la población logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena salud, y muere generalmente alrededor de los 80 años.

TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO Se han propuesto muchas teorías para explicar el proceso de envejecimiento, Goldstein (1) y colaboradores las han revisado extensamente y finalmente las han dividido en dos grandes categorías: Las que afirman que el proceso de envejecimiento sería el resultado de la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo (teorías estocásticas), y las que suponen que el envejecimiento estaría predeterminado (teorías no estocásticas). I. TEORIAS ESTOCASTICAS: Envejecimiento como consecuencia de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo. A. B. C. D.

Teoría del error catastrófico Teoría del entrecruzamiento Teoría del desgaste Teoría de los radicales libres (envejecimiento como producto del metabolismo oxidactivo).

II. TEORIAS NO ESTOCASTICAS: El envejecimiento estaría predeterminado. A. Teoría del marcapasos

B. Teoría genética

I. TEORIAS ESTOCASTICAS 1. Teoría del error catastrófico: Orgel, 1963 (poca evidencia científica lo apoya). Esta teoría propone que con el paso del tiempo se produciría una acumulación de errores en la síntesis proteica, que en último término determinaría daño en la función celular. Se sabe que se producen errores en los procesos de transcripción y translación durante la síntesis de proteínas, pero no hay evidencias científicas de que estos errores se acumulen en el tiempo (en contra de esta teoría está la observación de que no cambia la secuencia de aminoácidos en las proteínas de animales viejos respecto de los jóvenes, no aumenta la cantidad de tRNA defectuoso con la edad, etc.

2. Teoría del entrecruzamiento: Esta teoría postula que ocurrirían enlaces o entrecruzamientos entre las proteínas y otras macromoléculas celulares, lo que determinaría envejecimiento y el desarrollo de enfermedades dependientes de la edad. Esta teoría no explica todos los fenómenos relacionados al envejecimiento, pero sí algunos. Se sabe que el desarrollo de "cataratas" es secundario a que las proteínas del cristalino sufren glicosilación y comienzan a entrecruzarse entre ellas, lo que lleva a opacificación progresiva de éste. También se ha observado entrecruzamiento de las fibras de colágeno entre ellas, pero su significado clínico no es del todo claro. 3. Teoría del desgaste: Esta teoría propone que cada organismo estaría compuesto de partes irremplazables, y que la acumulación de daño en sus partes vitales llevaría a la muerte de las células, tejidos, órganos y finalmente del organismo. La capacidad de reparación del ADN se correlaciona positivamente con la longevidad de las diferentes especies. Estudios animales no han demostrado una declinación en la capacidad de reparación de ADN en los animales que envejecen. Faltan aún más estudios para saber si realmente se acumula daño en el ADN con el envejecimiento.

4. Teoría de los radicales libres: Denham Harman, 1956. Esta es una de las teorías más populares. Propone que el envejecimiento sería el resultado de una inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales libres. Vivimos en una atmósfera oxigenada, y por lo tanto oxidante. El oxígeno ambiental promueve el metabolismo celular, produciendo energía a través de la cadena respiratoria (enzimas mitocondriales). Como la utilización y manejo del O2 no es perfecta, se producen radicales libres, entre ellos el radical superóxido. Los radicales libres son moléculas inestables y altamente reactivas con uno o más electrones no apareados, que producen daño a su alrededor a través de reacciones oxidativas. Se cree que este tipo de daño podría causar alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromoléculas como colágeno, elastina, mucopolisacáridos, lípidos, etc. La lipofucsina, llamada también "pigmento del envejecimiento", corresponde a la acumulación de organelos oxidados. Se ha encontrado una buena correlación entre los niveles celulares de superóxido dismutasa (enzima de acción antioxidante) y la longevidad de diferentes primates. Además, estudios en ratas sometidas a restricción calórica han mostrado un aumento en la longevidad de éstas, lo que se cree es debido a una menor producción de radicales libres.(8) Pero, por otro lado, no hay estudios que hayan demostrado que animales sometidos a dietas ricas en antioxidantes logren aumentar su sobrevida. Desgraciadamente, faltan más estudios para lograr comprender más a fondo el rol de los radicales libres en el proceso de envejecimiento. Lo que sí es claro, es el importante papel que juega el daño producido por la liberación de radicales libres en ciertas patologías relacionadas con el envejecimiento, tales como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras. Según la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la generación de radicales libres o neutralizamos su daño, lograríamos disminuir estas enfermedades. Entonces, seríamos capaces de prevenir una muerte precoz por estas patologías. Lo que no es claro, es si logrando disminuir el daño por radicales libres, lograremos aumentar la longevidad.

II. TEORIAS NO ESTOCASTICAS (Genéticas y del desarrollo) Estas teorías proponen que el envejecimiento sería la continuación del proceso de desarrollo y diferenciación, y correspondería a la última etapa dentro de una secuencia de eventos codificados en el genoma.

Hasta el momento no existe evidencia en el hombre de la existencia de un gen único que determine el envejecimiento, pero a partir de la Progeria (síndrome de envejecimiento prematuro), se puede extrapolar la importancia de la herencia en el proceso de envejecimiento. 1. Teoría del marcapasos: (Poco probable) Los sistemas inmune y neuroendocrino serían "marcadores" intrínsecos del envejecimiento. Su involución está genéticamente determinada para ocurrir en momentos específicos de la vida. El timo jugaría un rol fundamental en el envejecimiento, ya que al alterarse la función de los linfocitos T, disminuye la inmunidad y aumenta, entre otros, la frecuencia de cánceres. "Reloj del envejecimiento", según Burnet, 1970. 2. Teoría genética: Es claro que el factor genético es un importante determinante del proceso de envejecimiento, aunque no se conocen exactamente los mecanismos involucrados.

Evidencias del control genético de la longevidad: (2) • • • • •

Existen patrones de longevidad específicos para cada especie animal. Existe una mucho mejor correlación en la sobrevida entre gemelos monocigotos, que entre hermanos. La sobrevida de los padres se correlaciona con la de sus hijos. La relación peso cerebral / peso corporal x metabolismo basal x temperatura corporal, mantiene una relación lineal con la longevidad en los vertebrados. En los dos síndromes de envejecimiento prematuro (S. de Werner y Progeria), en los cuales los niños mueren de enfermedades relacionadas al envejecimiento, hay una alteración genética autosómica hereditaria. A nivel celular es conocido el fenómeno de la APOPTOSIS, o muerte celular programada. En el hombre, células de piel fibroblastos obtenidas de recién nacido se pueden dividir 60 veces, células de adultos viejos se dividen 45 veces, y las células de sujetos con Síndrome de Werner se dividen 30 veces solamente. Hasta la fecha se conocen 4 grupos de genes en los cromosomas 1 y 4, que dan información sobre cese de la división celular (genes inhibidores).

Se sabe también que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al activarse determinan división celular infinita, lo que resulta en una célula inmortal (cancerosa). En conclusión, existe fuerte evidencia de un control genético del proceso de envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su totalidad. Faltan más estudios que analicen la correlación entre este control genético y los factores ambientales. Entonces, ¿por qué envejecemos?: No existe una teoría sobre envejecimiento que pueda explicarlo todo. Probablemente envejecer sea la consecuencia de una serie de factores, intrínsecos y extrínsecos, que interactúan sobre el organismo a lo largo del tiempo, y determinan finalmente un debilitamiento de la homeostasis que culmina con la muerte.

Factores determinantes: GENESIS MULTIFACTORIAL Factores intrínsecos + Factores extrínsecos genética - Ambientales (tabaco, contaminantes). (barrera biológica) - Estilo de vida (sedentarismo, dieta) - Longevidad = entre = especies - Enf. asociadas (ATE, DM, etc.) - Similar edad y causa muerte entre gemelos monocigotos - Longevidad familiar - Mayor sobrevida en sexo femenino - Sindr. Hutchinson - Gilford (Progeria).

El proceso de envejecimiento sería el resultado de la interacción entre las noxas que atacan al organismo, y los mecanismos de defensa, todo esto en un individuo con su carga genética determinada.

CONCLUSION 1. Aún falta mucho por comprender acerca del proceso de envejecimiento. Estamos lejos de encontrar la "fórmula de la eterna juventud". Teóricamente, la prolongación de la vida tendría un máximo determinado por la longevidad de cada especie. El objetivo sería igualar la expectativa de vida con la máxima sobrevida. "El secreto de como prolongar la vida está en el arte de aprender como no acortarla". 2. Si bien es cierto, el envejecimiento es un proceso universal, no ocurre en forma uniforme en los diferentes individuos de una misma especie, ni tampoco en los distintos órganos de una misma persona. Es característicamente heterogéneo. 3. En la práctica, lo que realmente importa es la edad funcional de la persona, y no su edad cronológica. Es ésta la que va a indicar su capacidad de autovalencia para las actividades del diario vivir.

"Más importante que añadir más años a la vida, es dar más vida a los años".

SITUACION DEMOGRAFICA EN CHILE Así como el siglo XX ha sido el siglo del crecimiento demográfico, el siglo XXI será el del envejecimiento de la población. No es problema para una sociedad el envejecimiento en sí, sino su intensidad y velocidad. Tal fenómeno tendrá como un importante desafío médico, familiar y social, el prever encausar y dirigir esta nueva situación. Se dice que una sociedad envejece cuando se incrementa, proporcionalmente, el número de ancianos en relación con los otros grupos de edad. Este proceso es difícil de percibir por los no especialistas, ya que se desarrolla, silenciosamente, y en largos períodos de tiempo. El envejecimiento se mide en función de dos velocidades: De cómo aumenta el número de personas mayores y de cómo disminuye el número de jóvenes. Se ha constatado que la población anciana es heterogénea ya que se incluye en este grupo, tanto a personas que aún son independientes, activas y en buenas condiciones de salud, como a otros - los más ancianos -, que a menudo dependen de los demás ya que no pueden cuidar de sí mismos. Por tanto, para cualquier planificación, es necesario considerar siempre la proporción sobre el total de la población y sus variantes respecto a otros grupos de edad y, sobre todo, la proporción de los más ancianos. La problemática del envejecimiento había sido, hasta ahora, una realidad del mundo desarrollado. Hoy en día, lo más importante está ocurriendo en los países en vías de desarrollo, ya que el número de adultos mayores tiende a crecer a mayor velocidad que en los países desarrollados. En la mayoría de los países, en todos los niveles sociales, hay diferencias territoriales en el envejecimiento de la población. Esta situación tan diversificada presenta problemas políticos y médico-sociales de gran importancia y de no fácil solución: Problema de recursos monetarios, de localización de las estructuras y servicios socio-sanitarios, además de la racionalización de los recursos existentes. Es digno de señalarse, al inicio de este capítulo, que aún en la actualidad, no existe socialmente un concenso lingüístico para denominar al principal actor de este desafío generacional. Los términos más usados en nuestros países para denominar a la persona mayor son: "Senescente, anciano, viejo, adulto mayor, añoso, geronte, tercera edad", etc. Nosotros usaremos, preferentemente, el término "adulto mayor".

SITUACION EN CHILE Entre los años 1920 y 1940, la población adulta mayor en Chile no superaba el 3,5% del total de la población, mientras que en la década del noventa alcanza a un 10%, con un número estimado de 1.300.000 personas de 60 años y más. Proyectándose un 16% para el año 2025, con una población superior a los 3.000.000. Según los datos del último Censo del año 1992, el crecimiento poblacional en Chile alcanza a un 1,56% anual, cifra muy cercana a la de los países desarrollados. Al analizar comparativamente la información mundial, observamos que si bien los países desarrollados tienen un mayor porcentaje de adultos mayores, más de la mitad del total de esta población vive en países en vías de desarrollo y, hacia el año 2000, se estima que este porcentaje aumentará a un 75%. Nuestro país no es el único de América Latina y del Caribe que exhibe tasas de crecimiento poblacional tan cercanas a la de países desarrollados. También tenemos a México, Cuba, Costa Rica, Uruguay y Argentina, entre otros. ¿Mayor de 60 o de 65 años? Según Naciones Unidas, una población envejecida es aquella en la que, del total de sus habitantes, más de un 7% son personas mayores de 65 años, y propone trazar la línea divisoria en los 60 años para los países en vías de desarrollo. El Instituto de Estadística de Chile (INE), en su información censual, hace el corte a los 65 años, similar a los países desarrollados. ¿Qué importancia tiene utilizar uno u otro criterio? Una línea divisora a una edad más avanzada minimiza el problema y, por el contrario, fijar el límite a los 60 años, otorga una mayor magnitud al fenómeno. El principal fundamento de Naciones Unidas para bajar el límite es que permite desarrollar una mayor cantidad de acciones preventivas, en el entendido de que a edades más tempranas los daños a la salud son menores y, por lo tanto, es posible lograr un mayor impacto en mejorar la calidad de vida. Con fines didácticos y prácticos parece útil hacer una división de los adultos mayores en dos grandes sub-grupos: Los "viejos-jóvenes" entre 60 y 75 años; generalmente jubilados, sanos, que buscan darle un sentido a esta nueva etapa de la vida, y los "ancianos", personas de 75 - 80 y más años, la mayoría de los cuales requieren de servicios médicos asistenciales. El grupo de adultos mayores chilenos

son más bien jóvenes, ya que más de un tercio (37,5%) de ellos tiene entre 65-69 años y sólo un 16% son octogenarios.

VARIABLES QUE INCIDEN EN LA LONGEVIDAD Mayor longevidad femenina Una mayor expectativa de vida en la mujer o una mayor mortalidad masculina, a toda edad, determina que en la población predomine el sexo femenino. Este fenómeno es universal y es más acentuado en países desarrollados. Se puede afirmar por lo tanto que: A medida que aumenta la expectativa global de vida de una población - como una de las expresiones de su mayor nivel de desarrollo - la diferencia en la longevidad entre los sexos será aún mayor. Este desiquilibrio entre los sexos ha hecho que la "vejez" se caracterice como femenina. Esto a llevado a más de alguien a preguntarse ¿cuál es el verdadero sexo débil?. El estado Civil Es un aspecto importante a considerar en el adulto mayor, en la medida que se asocia a riesgos de mortalidad. Las estadísticas muestran una mayor sobrevida de los casados sobre los solteros, divorciados y viudos. Se sabe que la mayoría de los adultos mayores vive acompañado, ya sea de su cónyuge o de sus hijos. No obstante, un porcentaje importante - alrededor de un 40% - no tiene pareja, es decir es soltero, viudo, anulado o separado, situación que se observa con mayor frecuencia en las mujeres. La condición de viudo aumenta a partir de los 55 años, es mucho más frecuente en el sexo femenino, y es especialmente marcada después de los 80 años. Los hombres viudos, en cambio, tienden a casarse nuevamente. La Salud Dado las dificultades metodológicas para "medir" el nivel de salud física, se acostumbra a hacerlo en términos negativos, a través de las muertes, hospitalizaciones y otras manifestaciones de enfermedad. Las mejores condiciones socioeconómicas de la población chilena están determinando una reducción importante en los riesgos de mortalidad. El cambio más notable ha sido la reducción en las tasas de mortalidad infantil: En la década de los años 70 morían 12 niños por mil nacidos vivos antes de cumplir un año, mientras que en la actualidad mueren 1,5 niños antes del año de edad. Otro dato importante: En la década de los años 50, el chileno vivía en promedio 54 años, actualmente el

promedio de vida es alrededor de 72 años; es decir, se han ganado 18 años gracias a los avances tecnológicos en salud y al mejoramiento de la calidad de vida. Es un hecho que hoy las personas viven más años, pero ¿cómo se viven estos años?. Un conocido slogan nos dice que,"lo importante no es añadir años a la vida, sino más vida a los años". La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la salud "no es sólo la ausencia de enfermedad", sino que es un "estado de completo bienestar..." . De una u otra forma, con esta afirmación, también se está aludiendo más a la calidad de vida que a su extensión en el tiempo. Una evaluación del nivel de salud en un adulto mayor que considera sólo su edad cronológica y los diagnósticos que lo afectan no da, necesariamente, una visión real de su bienestar biológico y social. Para tener una percepción más amplia de su situación vital es importante evaluar su capacidad funcional, es decir: Su grado de independencia para realizar determinadas funciones del diario vivir como : Deambular, alimentarse, vestirse, prepararse comida, aseo personal, entre otras. Existen números instrumentos de medición que permiten diferenciar a los adultos mayores según su grado de independencia, ya sea desde un punto de vista físico, psíquico o social. Esta visión más holística del anciano, permite definir mejor sus necesidades y orientar con mayor efectividad los recursos socio-sanitarios existentes. A través de la geronto-geriatría el enfoque es más integral; por una parte, el desarrollo de la geriatría se preocupa de prevenir, tratar y rehabilitar las enfermedades de los adultos mayores, y por otra, la gerontología se preocupa de los problemas sociales (gerontología social) de la vejez, ya sean económicos, habitacionales u otros. ¿De qué se enferman los adultos mayores? Tendría que señalarse, primeramente, que la población más anciana se enferma con mayor frecuencia que los más jóvenes, que muchas veces sus enfermedades son más prolongadas y consumen un mayor número de medicamentos. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de la hospitalización en los adultos mayores. Entre los diagnósticos de mayor frecuencia están: El infarto, los accidentes vasculares encefálicos y la hipertensión arterial. En el grupo de las enfermedades del aparato digestivo, las afecciones quirúrgicas de la vesícula biliar, constituyen una causa relevante. Las afecciones del tracto genitourinario, la patología prostática en los hombres y las afecciones urinarias en las mujeres, son también enfermedades que con frecuencia requieren de hospitalización en esta edad.

Por múltiples razones, que no vienen al caso analizar, no todas las personas que se enferman consultan al médico ni se hospitalizan. Es por ello que las encuestas son útiles, ya que nos dan una visión más amplia de los problemas de salud en la población. Estas encuestas comprueban que las personas de más edad, efectivamente, tienen mayores episodios de enfermedad y que una proporción bastante elevada es afectada por enfermedades crónicas no transmisibles. Dentro de este grupo están: La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, problemas osteoarticulares, bronquiales y angustia o depresión. Incrementar el nivel de salud de la población adulta mayor es una tarea compleja. No sólo es importante mejorar la cantidad y la calidad de los servicios asistenciales, sino que también es indispensable que toda la población tome conciencia de que, una mejoría en este plano, supone cambiar estilos de vida o conductas no saludables tales como: Malos hábitos alimentarios, tabaquismo, falta de ejercicio físico, consumo excesivo de alcohol y automedicación. Existe un enorme potencial para mejorar la salud a través de la adopción de conductas saludables; éstas constituyen el fundamento más sólido de las acciones preventivas y se deben impulsar desde temprana edad. Por último si no es posible prevenir alguna de las enfermedades crónicas mencionadas, se puede controlarlas adecuadamente. El tratamiento de la hipertensión arterial y de la diabetes mellitus, por nombrar dos condiciones frecuentes, es sencillo, sin mayor costo económico, y no requiere recursos especializados. Algo muy importante es que un sujeto hipertenso o diabético bien controlado, reduce las posibilidades de tener complicaciones de la enfermedad que lo pueden conducir a la invalidez o muerte prematura. Asumiendo que la muerte es un hecho inevitable a todo ser humano, es importante que ésta no ocurra antes de tiempo. Si aceptamos que la expectativa promedio de la vida de la población chilena es de 72 años, cualquier muerte antes de esa edad, constituye una muerte prematura. ¿De qué mueren los adultos mayores en Chile? Más de un tercio de las muertes en el grupo de 60 y más años son por enfermedades cardiovasculares; fundamentalmente infarto al miocardio y derrame o trombosis cerebral. Los tumores malignos o cáncer son la segunda causa de la muerte. En ambos sexos, el cáncer del estómago es el responsable del mayor número de fallecimientos, le sigue en importancia el cáncer pulmonar, en los varones, y el de la vesícula en las mujeres. En tercer lugar, aparece el cáncer de vesícula en los hombres y del cuello uterino y de mama en las mujeres de 60 y más años. Las enfermedades respiratorias: Neumonías, bronquitis crónica, efisema y asma, representan casi el 15% de las muertes y son la tercera causa de fallecimiento. Otras causas significativas en esta edad, son la cirrosis hepática en los varones y la diabetes mellitus en las mujeres.

SITUACION SOCIAL DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL PAIS Nivel educacional Las estadísticas muestran que sobre un 80% de los adultos mayores saben leer y escribir. Esta proporción de alfabetos es significativamente más alta en los varones quienes, además, tienen un mayor número de años con estudios aprobados. El grado de instrucción que actualmente tienen los adultos mayores, corresponde a las políticas y costumbres de tiempos pasados. En muchos países el nivel de instrucción disminuye fuertemente con la edad y esta realidad repercute en la implementación de programas eficaces. La mayoría de los ancianos viven en zonas urbanas y en las grandes ciudades. Puede afirmarse que tienen una mejor vejez aquéllos que poseen recursos materiales e intelectuales. La riqueza material da al adulto mayor seguridad pero, otros elementos más difíciles de medir, como la salud, el temperamento, la educación, y la autoestima, enriquecen más la propia vida. Así pues, la pobreza intelectual puede resultar tan negativa como la pobreza material. Las personas instruidas viven mejor que las que no lo son, aún cuando tengan los mismos ingresos, ya que tienen más posibilidades de cultivar sus intereses y ocupaciones. La pobreza y la vejez No sólo los ancianos son los más vulnerables en razón de sus condiciones físicas, de salud y habitacionales, sino también por el hecho de que son menos instruidos y con menos recursos económicos que el resto de la población. El nivel socio económico de un individuo es el factor de mayor importancia en determinar la calidad de vida en la vejez, tanto es así, que algunos autores han aseverado que la diferencia entre una vejez saludable y un enfermo está en la cantidad de dinero disponible. La falta de recursos materiales es causa directa o indirecta de procesos carenciales como la desnutrición, deficiencias vitamínicas, y de la producción de muchas enfermedades y situaciones que determinan una reducción en la expectativa de vida. Aunque en nuestro país las cifras exactas son motivo de controversia, existe acuerdo en que la pobreza es una realidad que afecta a millones de chilenos. Dentro de este contexto, los adultos mayores son uno de estos grupos sociales con más bajos ingresos económicos. La jubilación sólo agrava una situación previa: Desde el momento que una persona jubila disminuyen sus ingresos a un tercio de lo que ganaba como trabajador activo y las pensiones y montepíos son aún menores, ya que corresponden a una sexta parte del sueldo. Se estima que aproximadamente una de cada tres personas pensionadas gana menos de US$ 40 mensuales. Con fines de comparación, basta recordar que el sueldo mínimo en nuestro país es de

aproximadamente US$ 100 mensuales. De todos los ancianos pobres, la mayoría son mujeres y viudas, y personas que viven en zonas rurales. En Chile se han desarrollado algunas acciones y políticas para cambiar la situación actual del adulto mayor, pero aún su desarrollo es bastante precario y carecen de importante apoyo financiero, tanto del gobierno como de empresas e instituciones privadas. Por parte del estado, existen leyes e instituciones públicas destinadas a servir a los adultos mayores, principalmente mediante beneficios previsionales y de salud. Los beneficios previsionales consisten en la posibilidad de jubilación a los 60 años para la mujer y 65 años para el hombre, con el requisito de tener a lo menos 20 años de imposiciones. La pensión de vejez es vitalicia y no puede ser inferior a la pensión mínima establecida por el estado. Además, todo pensionado de vejez tiene derecho a recibir asignación familiar por su cónyuge, ascendientes y descendientes que vivan a sus expensas. Los beneficios de salud para los ancianos en Chile están incluidos en los de toda la población, que tiene derecho a ser atendida en sus necesidades de salud. En algunos consultorios se llevan a cabo programas especiales de atención a ancianos. También existe el Centro Geriátrico perteneciente al Servicio de Salud Oriente de Santiago, hospital especializado en la atención de pacientes de avanzada edad. Otras acciones impulsadas por el estado son el “Consejo Nacional de Protección a la Ancianidad” que colabora con clubes de ancianos, y la “Comisión Técnica Nacional de Senescencia” del Ministerio de Educación en que se capacita a jóvenes y docentes para promover actitudes favorables hacia los adultos mayores. Las instituciones privadas nacen principalmente de instituciones religiosas, colonias extranjeras o asociaciones particulares de beneficencia sin fines de lucro. Tienen una cobertura significativa, pero bastante limitada comparada con las necesidades del país. Las instituciones privadas son de dos tipos principalmente: hogares de ancianos y clubes de ancianos. Los hogares de ancianos son instituciones donde residen ancianos con impedimentos físicos, mentales o económicamente desvalidos. Los clubes de ancianos son organizaciones comunitarias que ofrecen actividades recreativas, educativas y sociales. Generalmente están ligados a instituciones como Caritas, CONAPRAN y la Cruz Roja. Una importante labor en el cuidado de ancianos cumple el Hogar de Cristo que proporciona vivenda, comida y otros servicios a ancianos en estado de pobreza. Para la educación del adulto mayor existen escuelas y cursos en instituciones privadas y universidades. En la Universidad Católica, por ejemplo, se ofrecen diversos cursos como computación, literatura, arte entre otros. Sin embargo, estos están destinados a ancianos con una situación económica más estable.

RESUMEN •

Debemos recordar que mientras la vejez es una situación individual y privada, el envejecimiento es un fenómeno colectivo y social. Por esto mismo, los adultos mayores o la llamada tercera edad, tiene una dimensión tanto social como individual.

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Las expectativas de vida han aumentado considerablemente debido a la mejoría en la calidad de vida y a los adelantos médicos y técnicos. En Chile las personas que tienen 65 años o más son un 6% de la población. En la década de los años 50, el chileno vivía un promedio de 54 años, actualmente el promedio de vida es alrededor de 72 años.

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Es oportuno informar y de sensibilizar a la opinión pública acerca de las capacidades de los adultos mayores, para revertir la opinión negativa que a veces existe acerca de la vejez.

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Para afrontar todos los problemas que nacen del envejecimiento de la población, es necesario implementar una política médica - social global que considere aspectos tales como trabajo, salud, pensiones y otros.

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El envejecimiento es un problema social y es el final natural de la evolución de la población. Esta nueva realidad demográfica del mundo pondrá a prueba nuestra capacidad técnico-política, para satisfacer las crecientes necesidades de los adultos mayores y sus familias.

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE En el siglo XX se produjo un incremento de la longevidad humana. En los últimos 50 años, gracias a los avances en los conocimientos médicos y tecnológicos la esperanza de vida al nacer ha aumentado en todo el mundo en unos 20 años, hasta llegar a los 66 años,. Aproximadamente un millón de personas llega a los 60 años todos los meses, el 80% de ellas habita en los países en vías de desarrollo. En general, los 60 años de edad es aquella que gobiernos y organizaciones internacionales comienzan a definir como la del “adulto mayor”, no obstante que las expectativas de vida varían en diferentes escenarios y hay muchos factores que afectan el proceso de envejecimiento de una persona. Algunas personas podrían ser “viejas” a los 35 años; otras viven en forma plena y productiva cumplidos ya los 100 años. En muchos lugares las personas no definen su edad en términos de cuantos años han vivido, sino en términos de lo que son capaces de hacer. El segmento de más rápido crecimiento de la población de adultos mayores es el de las personas de 80 años o más. Su número es de 70 millones, y se espera que en los próximos 50 años esa cifra se quintuplique. El número de mujeres de edad supera al de los hombres, y este aumento es más pronunciado en las edades más avanzadas. En la actualidad se estima que hay 81 hombres por cada 100 mujeres mayores de 60 años, y esta proporción disminuye a 53 hombres por cada 100 mujeres de 80 años o más. Este crecimiento demográfico, presenta grandes desafíos para la vida de las personas que van más allá de la simple adición de años, ya que adquieren dimensiones muy complejas y multifacéticas. Este aumento en la longevidad, si bien es celebrado por la sociedad en su conjunto y por sus miembros individuales, tiene repercusiones profundas para las cuestiones relativas a la calidad de vida y para evitar la dependencia de los adultos mayores se ha recomendado impulsar el envejecimiento saludable en todo el mundo. Al respecto, las agencias internacionales como la OPS y WHO han aconsejado trabajar en promoción de la salud en todas las etapas del ciclo vital para permitir el envejecimiento saludable, en la prevención y control de enfermedades crónicas no transmisibles como cardiopatías, arteriosclerosis, diabetes, obesidad, hipertensión arterial, salud mental y en el impulso de políticas favorables al envejecimiento activo y saludable. Actualmente se postula que para lograr el desarrollo humano a lo largo del ciclo vital, la sociedad debe de proveer oportunidades para que “todos los individuos puedan alcanzar una edad avanzada con habilidades para adaptarse a los cambios, con habilidades para seguir contribuyendo productivamente, con buena salud y con una red de apoyo familiar y social.” Muchos gobiernos de la región, últimamente han impulsado un enfoque global de la temática de los adultos mayores reconociéndolas como personas valiosas en el proceso de desarrollo, promocionando la solidaridad entre generaciones y un envejecimiento más activo y saludable como contrapunto a la dependencia. Con el propósito de lograrlo, se involucra a las mismas personas mayores para que participen en ello. Es así como se han

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iniciado diferentes acciones para promover un envejecimiento más saludable y lograr la protección de la calidad de vida en las personas mayores. Sigamos activos para envejecer bien. En este siglo los adultos mayores serán uno de los segmentos de la población que crecerá más rápido en todos los países del mundo. Por consiguiente, todos los países deben impulsar el promover un mayor conocimiento del público acerca de cómo hacer que los últimos años de vida sean más saludables o placenteros y evitar la dependencia. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) utilizó el lema “Sigamos activos para envejecer bien” con ocasión del Día Mundial de la Salud que se celebró el 7 de abril de 1999. Este lema nos recuerda que el envejecimiento saludable es más que evitar las enfermedades. El mensaje tras el lema es que si adoptamos comportamientos y estilos de vida saludables en la niñez, podemos esperar que nuestra edad adulta y los años posteriores sean especialmente estimulantes y productivos. Las actividades se celebraron en el contexto de las festividades del Año Internacional del Adulto Mayor, ya que las Naciones Unidas (ONU) seleccionaron el año 1999 como el Año Internacional del Adulto Mayor, con el lema de "Una Sociedad para todas las Edades". El propósito fue estimular un diálogo intergeneracional sobre el envejecimiento y la vejez. Fue una oportunidad para tomar conciencia sobre la relación entre el “envejecimiento vs. el desarrollo” y la necesidad de buscar respuestas intersectoriales a los problemas asociados con el envejecimiento acelerado de la población mundial. Ese año, se solicitó a los países miembros que abordaran las siguientes preguntas: ¿Qué significa mantenerse activo en la vejez, lo que se conoce como "envejecimiento activo?"¿Cómo se puede promover el envejecimiento activo?¿Qué factores sociales influyen en la capacidad de las personas para lograr un envejecimiento saludable? Los expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) con ocasión de conmemorarse el Día Mundial de la Salud concluyeron que “en el siglo XXI, la salud de los adultos mayores será un elemento clave para el desarrollo económico y social de todos los países” por lo que desarrolló un plan de acción integrado en salud para adultos mayores durante el período 1999-2002. El programa presenta un nuevo paradigma respecto a las personas de edad mayor como participantes activos en la sociedad y proporciona las bases para este nuevo enfoque. En contraste, a pesar de los análisis y recomendaciones de los organismos internacionales, la mayoría de nuestros países latinoamericanos, tienen como prioridad la inversión para salud pública de adolescentes y niños. En tanto, las necesidades de salud de los adultos mayores y el desarrollo de infraestructuras para una sociedad que envejece recibe sólo ocasionalmente la atención necesaria. Promoción y Protección de la salud Las agencias internacionales (ONU, OMS, OPS) recomiendan a todos los países “promover el mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar de la población impulsando acciones orientadas al desarrollo humano a lo largo del ciclo vital y con énfasis 2

en los grupos mas postergados socialmente”. Para la OMS y OPS, los aspectos más importantes sobre el envejecimiento saludable son los hábitos de vida. Se estable que por los cambios demográficos observados "los ancianos del mañana en los países del sur son los niños mal nutridos de hoy, por ello es necesario establecer una estrategia global con mejoras políticas, no sólo en sanidad sino también en los servicios sociales e inmigración".

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Los objetivos específicos de los programas recomendados son: Fortalecer las capacidades nacionales para la formulación, aplicación y evaluación de políticas, planes, programas y proyectos orientados al desarrollo de una cultura de la salud y a la construcción de espacios y entornos saludables. Fortalecer las capacidades del sector salud así como la acción intersectorial para el desarrollo de estrategias de promoción y protección de la salud con énfasis en salud infantil, salud del adolescente, salud de la mujer, salud sexual y reproductiva, salud mental y sobretodo la salud del adulto mayor. Promover la participación de la comunidad y revitalizar a los grupos mas postergados socialmente. Promover el desarrollo de estilos de vida saludables a través de acciones masivas de información, educación y comunicación en salud.

Envejecimiento satisfactorio Para alcanzar una longevidad satisfactoria, debe lograrse un envejecimiento saludable, etapa esta última que comienza mucho antes de los 60 años. Esta solo puede obtenerse desarrollando desde edades tempranas hábitos y estilos de vida saludables, así como realizando prevención temprana de algunas enfermedades y discapacidades. Si bien la mayor parte de los adultos mayores está en condiciones de mantenerse libre de discapacidad, la falta de un envejecimiento saludable desemboca en una vejez "patológica", y una proporción de ellos, que aumenta con la edad, se torna frágil y necesita apoyo, atención o institucionalización, muchas veces por el resto de sus vidas. Esto determina que el crecimiento de la población más vieja conduzca a una creciente demanda de servicios sociales y de salud. Si bien la mayoría de las personas de edad pueden satisfacer sus necesidades con los servicios habituales de salud donde se atiende la población en general, un grupo de ellos, los frágiles y los que se encuentran en estado de necesidad, demandan la especialización geriátricas de esta atención, por tener ellos demandas de salud únicas y especiales. Ellos deben ser evaluados por un médico geriatra y por un equipo multidisiplinario con formación en gerontología. A continuación se definen brevemente algunos de estos conceptos: Envejecimiento satisfactorio: Condición de salud, que en su sentido más amplio, permite a las personas de edad satisfacer sus expectativas personales y cubrir las exigencias que le impone el medio donde viven. Para que se produzca se necesita: Un envejecimiento saludable Estilos de vida satisfactorios Mantenimiento de las reservas funcionales corporales 3

Prevención de las enfermedades y discapacidades Una sociedad más amigable con las personas de edad Anciano frágil: Personas mayores que por condiciones biológicas, psicológicas, sociales o funcionales están en riesgo de desarrollar un estado de necesidad. Anciano en estado de necesidad: Personas que por su discapacidad física o mental, por abandono social o por privación económica necesitan de un sistema de cuidados continuados y de largo plazo. Cuidados a largo plazo: Sistema de cuidados que se brinda por tiempo prolongado, en la comunidad, pudiendo ser brindadas en sus domicilios o en instituciones (hospitales o distintas instituciones) Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica: Equipo de trabajo integrado a lo menos por un médico, enfermera y trabajadora social, capacitados especialmente en gerontología y geriatría que complementan con atención especializada los servicios habituales en los diferentes niveles de atención a las personas de edad frágiles o en estado de necesidad. A dicho equipo pueden integrarse otros sectores, técnicos y profesionales que contribuyan a solucionar las demandas de este tipo de pacientes. Consecuencias para la salud La “salud” de un adulto mayor se mide en términos de función mejor que de patología. La buena salud y el envejecimiento satisfactorio se definen por la “capacidad para funcionar de manera autónoma en un contexto social determinado”. Si es social e intelectualmente activa, el adulto mayor puede considerarse sano, aun cuando tenga alguna enfermedad crónica y esté tomando fármacos. La atención de salud de los adultos mayores, consiste en ayudarlos a mantener un comportamiento saludable, promover su bienestar y salud general, dispensarle cuidados de forma continua, que abarquen una amplia gama de posibilidades como en las enfermedades agudas y de largo plazo (instituciones) y reconfortarlos a la hora de la muerte. El cambio epidemiológico observado, predice que sino se enfatiza en la prevención y en un envejecimiento saludable habrá un incremento de la población portadoras de enfermedades crónicas o limitantes que por lo tanto dependerán de otros en su cuidado. Algunos datos observados al respecto: • • •

Las afecciones crónicas más frecuentes en los adultos mayores en todo el mundo son las cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, la osteoartrosis, las pulmonares y los desórdenes mentales como la depresión y la demencia (enfermedad de Alzheimer). Según las proyecciones, hacia 2020 las tres cuartas partes de las muertes en los países en desarrollo estarán relacionadas con el envejecimiento. La proporción más cuantiosa corresponderá a las enfermedades no transmisibles. Los índices de hipertensión y la prevalencia de la diabetes aumentan rápidamente en el mundo en desarrollo. Las enfermedades circulatorias y el cáncer ya son las principales causas de mortalidad en Chile, Argentina, Cuba, el Uruguay y partes de Asia. 4

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En los países en desarrollo (pobres), todas las enfermedades agudas y crónicas de los adultos mayores están exacerbadas por la pobreza persistente y la falta de servicios apropiados. Las enfermedades oftalmológicas, como las cataratas, glaucoma, tracoma y xeroftalmia son causa de discapacidades visuales en el mundo en desarrollo. En las regiones más desarrolladas, las principales afecciones crónicas de los adultos mayores son la osteartrosis y otras enfermedades osteomusculares, las deficiencias sensoriales (de la vista y el oído), la incontinencia urinaria y el edutulismo (pérdida de la dentadura). Entre los más ancianos, las afecciones más limitantes son la demencia, los ataques apopléticos (accidentes vasculares cerebrales) y la fractura del cuello del fémur (cadera).

Fragilidad – Dependencia vs. Envejecimiento saludable En nuestra región latinoamericana, conforme disminuye la mortalidad infantil, aumenta la esperanza de vida al nacer y disminuye el crecimiento poblacional, avanza en paralelo la transición epidemiológica; sin embargo, el cambio en el perfil de la mortalidad no implica que se hayan abatido los problemas pre-transicionales. No ha habido un desplazamiento, sino un traslape en el patrón de morbilidad: ha aumentado la proporción de afecciones crónico-degenerativas, pero todavía prevalecen la importancia de los problemas infecciosos y otros. Idealmente en todos los países, al mejorar las condiciones de vida y de atención a la salud, debiera ocurrir una «compresión de la morbilidad». Esto significa que las enfermedades habrían de presentarse cada vez más tarde en la existencia y cada vez por períodos más cortos de tiempo. Sin embargo, conforme se desplaza el inicio de enfermedades mortales prevenibles como la patología cardiovascular, aumenta la incidencia de enfermedades crónicas no prevenibles como los padecimientos demenciales, la osteoartrosis y el deterioro sensorial, que son generadores de una gran dependencia funcional. Es así que la repercusión funcional de la enfermedad es un indicador altamente significativo y que debe de ser considerado en la planeación asistencial y para la asignación de los recursos locales. En última instancia, el deterioro funcional conduce paulatinamente a la fragilidad del individuo volviéndolo más vulnerable y menos recuperable lo que lo transforma en dependiente. La fragilidad del individuo depende de su salud física, su situación social y su estado mental. La fragilización se gesta, en general, a lo largo de decenios y su consecuencia principal es la dependencia en varios niveles: desde la económica (amplia y autoestimulada), la afectiva y eventualmente la física, que puede llegar a comprometer el desempeño de las más elementales actividades de la vida cotidiana. Es claro que la merma de la capacidad funcional y la consiguiente dependencia conducen a un deterioro de la calidad de vida de los adultos mayores. Por otra parte, la dependencia tiene un costo social que se expresa inicialmente en el nivel familiar, pero que ha de ser reconocido por el Estado y abordado para brindar el necesario apoyo de la manera más eficiente posible y buscando siempre la recuperación o por lo menos el mantenimiento del nivel funcional.

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Sabemos que la “salud” constituye el aspecto más relevante de la calidad de vida a medida que la persona avanza en años y que es conveniente mantener la independencia y vivir en un entorno social estable. Si descubrimos maneras de prolongar y mantener nuestra vitalidad física e intelectual por un período tan largo como sea posible, podremos seguir aportando a nuestras familias y a la comunidad, al mismo tiempo que ellos siguen beneficiándose de nuestras experiencias y éxitos. Varios estudios han concluido que para lograr una vida larga y feliz, llamado envejecimiento saludable, es el resultado de las opciones de cada persona en asuntos como la dieta, el ejercicio y los mecanismos adecuados para enfrentar las adversidades. Los investigadores de la Universidad de Harvard llevaron a cabo un estudio sin precedentes de la salud física y mental de 724 personas a medida que envejecían y a lo largo de 60 años. Allí, los investigadores identificaron siete factores que parecían predecir un envejecimiento saludable y feliz: el consumo moderado de bebidas alcohólicas, no fumar, un matrimonio estable, el ejercicio, el peso adecuado, los mecanismos positivos para lidiar con las dificultades y la ausencia de depresión. Concluyen que "una ancianidad activa y feliz bien puede que no sea cuestión de los astros ni de la suerte, sino de nuestros genes y de nosotros mismos”. Los representantes de los gobiernos de todos los países se reunirán en la 2 ° Asamblea Mundial sobre Envejecimiento de las Naciones Unidas (ONU) y coordinadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se celebrará en Madrid, en abril del 2002. Destacados investigadores multidisciplinarios se juntarán para analizar entre otros temas el del envejecimiento saludable y prepararán una declaración conjunta de todas las prioridades sobre el envejecimiento que deberá ser analizada y luego ratificada por los gobiernos.

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Presentación de las Enfermedades en el adulto mayor, características de la anamnesis y el examen físico A diferencia de pacientes jóvenes, el adulto mayor está afecto a muchos factores biológicos y psico-sociales, que alteran el proceso de reconocimiento de una enfermedad. Es por ello que no hay que esperar que un anciano consulte por síntomas y signos típicos de una enfermedad para sospecharla. Esta dificultad para reconocer la presencia de alguna enfermedad actual se debe principalmente a tres factores: la aceptación de la enfermedad como algo propio del envejecimiento, la forma atípica en que se manifiestan y la existencia de múltiples patologías concomitantes. Aceptación de Enfermedad Es común en nuestro medio que tanto el paciente mayor como las personas que lo rodean (familiares, cuidadores) consideren las manifestaciones de una enfermedad actual como un cambio normal del proceso de envejecimiento. Debido a esto, dejan pasar síntomas leves y sólo consultan en situaciones dramáticas o agudas tales como síncope, hemorragia, etc. Otro factor importante es que muchas veces, el adulto mayor se considera una “carga” para sus cuidadores, por lo que minimiza sus molestias. Además es frecuente encontrar ancianos con alteraciones de la memoria y/o dificultades para comunicarse, como sordera, ceguera e incluso compromiso de conciencia. En estos casos debe prestarse especial atención a cualquier cambio del estado basal del paciente, por pequeño que este sea. La suma de estos factores lleva a una demora en la consulta, lo que se ha demostrado que incide directamente en la eficacia del tratamiento médico. Es así como patologías simples que pueden ser solucionadas si son tratadas oportunamente, quedan sin tratamiento o sólo con manejo paliativo, contribuyendo así al deterioro y a mayor dependencia de ese adulto mayor. Presentación Atípica La forma intrínseca de presentación de cada enfermedad también se ve afectada ya que las respuestas físicas y fisiológicas habituales frente a enfermedades suelen estar alteradas, lo que puede resultar en ausencia de síntomas (típicamente dolor y fiebre). En otros casos los síntomas son vagos e inespecíficos debido a estos cambios. Se agrega a esto que distintas enfermedades se suelen presentar de maneras similares. Esto llevó al Profesor Dr. Bernard Isaacs (UK) a delinear uno de los conceptos fundamentales de la geriatría: los llamados “gigantes geriátricos”. La confusión, las caídas, la incontinencia de esfínteres e inmovilidad son cuatro síndromes que se encuentran frecuentemente en el paciente geriátrico, que no matan y que pueden ser la manifestación final común de muchas patologías diferentes. Estos síndromes siempre traducen alguna enfermedad de base y no deben ser considerados cómo eventos normales de la vejez. Es así como la inmovilidad puede ser la manifestación de patologías tan distintas como infarto al miocardio, neumonía, fractura o algo tan simple como dolor de pies.

Patologías Múltiples Un adulto mayor comúnmente (a diferencia de uno más joven) puede presentar a la vez varias patologías (agudas o crónicas) que dificultan aún más el reconocimiento de una enfermedad actual. A esto se suma que muchas veces el paciente está consumiendo numerosos fármacos a la vez, los que pueden presentar efectos adversos o agravar enfermedades de base. En algunos casos el paciente geriátrico puede manifestar muchos síntomas a la vez lo que dificulta la tarea del médico en determinar los síntomas más relevantes y cuáles son propios de cada patología. No se debe dejar de lado el área emocional del paciente ya que el estrés emocional o depresión se pueden manifestar como síntomas físicos. Sin embargo, no se debe atribuir síntomas a la esfera emocional sin descartar antes una causa orgánica. Para lograr un diagnóstico certero y un tratamiento oportuno, todos los factores enunciados en este capítulo, se deben tener presentes al momento de evaluar, sobretodo si es por primera vez a un paciente geriátrico, Esto se logra con una anamnesis y examen físico exhaustivos y dirigidos a la problemática particular del adulto mayor. Anamnesis y Examen Físico La anamnesis en un paciente geriátrico plantea diversos desafíos al médico, que resultan en una historia generalmente más larga y difícil de lograr. La aplicación clásica de anamnesis muchas veces debe ser modificada al evaluar a un paciente geriátrico, y debe enfocarse en el paciente individual y enfermedades que comúnmente afectan a esta edad. Ocurre con cierta frecuencia que el paciente posee patologías que impiden tomar una correcta historia clínica. Hipoacusia, ceguera, afasia y trastornos cognitivos frecuentemente interfieren con el proceso de la entrevista. Es importante consultarle al paciente si usa accesorios como lentes, audífonos o placa dentaria ya que la falta de estos puede entorpecer gravemente la comunicación con el médico. Por esto se debe optimizar las condiciones ambientales, como disminuir el ruido o mejorar la iluminación de la sala, para lograr una comunicación más efectiva. Es de gran importancia que tanto el médico como el paciente estén cómodos ya que sino es muy difícil tomar una buena historia. Por ejemplo, es necesario chequear que el paciente no tenga deseos de ir al baño, cosa que puede dificultar la historia y muchas veces los pacientes mayores no reconocen o no se les pregunta. Se debe tener mucha paciencia para obtener una buena historia de un paciente anciano, ya que el pensamiento y el habla suelen estar más lentos que en pacientes jóvenes. Se les debe otorgar tiempo suficiente para responder, para no perder información potencialmente importante. El trato con el paciente anciano también es un elemento que se debe tener en cuenta. A muchos pacientes, sobre todo de un nivel intelectual y cultural alto, les puede resultar molesto que los traten como niños y pueden mostrarse hostiles ante actitudes como estas. Sin embargo, esto no debe obstaculizar una actitud acogedora y una buena relación médico-paciente. Muchos adultos mayores por sus antecedentes culturales y sociales esconden u omiten síntomas por pensar que son cambios normales del envejecimiento. La despreocupación o el miedo a enfermar también puede causar que el paciente omita síntomas importantes. El interrogatorio debe ser con preguntas dirigidas a síntomas

importantes. Sin embargo, las preguntas usuales de una anamnesis frecuentemente no se aplican en pacientes geriátricos: es así como en pacientes inmovilizados por artrosis u otra causa, no se presentará disnea ni angina de esfuerzo, aunque tengan enfermedad coronaria avanzada. Otras veces a los ancianos les es difícil recordar síntomas, enfermedades, hospitalizaciones, cirugías y medicamentos que usan. Por esto es de gran ayuda tener acceso a una fuente alternativa de la información, como lo es un familiar cercano o un cuidador, pero siempre se debe recordar que la preocupación principal del paciente puede diferir de la de la familia. También puede ser necesario conseguir una ficha médica antigua del paciente. En Chile aún existe gran diferencia entre el nivel educacional de pacientes jóvenes y ancianos. Muchos ancianos recibieron una educación escolar deficiente, por lo que es importante evitar el uso de palabras complejas o terminología médica que el paciente difícilmente va a comprender. Frecuentemente los pacientes niegan síntomas por no entender lo que se le está preguntando. Por ejemplo en pacientes de bajo nivel educacional, al preguntarse si puede leer actualmente, la respuesta puede ser negativa porque ha perdido la visión o porque nunca aprendió a leer bien. Siempre se debe tener presente que los estados confusionales y demencias son más frecuentes en pacientes mayores por lo que se debe hacer una delicada evaluación sobre las funciones cognitivas del paciente. Se debe evaluar siempre orientación temporo-espacial y el grado de alerta en que se encuentra. En profesionales con menor experiencia, leves alteraciones de conciencia pueden pasar desapercibidas y sin embargo, provocar una completa distorsión de la historia. Muchos geriatras utilizan tests estandarizados de evaluación cognitiva como por ejemplo el Mini Mental State Examination (MMSE). Una buena evaluación geriátrica debiera contener una evaluación funcional del paciente que incluya las actividades del quehacer diario. Preguntas como cuán lejos es capaz de caminar y qué actividades realiza la mayor parte del día, otorgan una muy buena orientación al nivel de actividades realizadas por el anciano. Otros datos que deben ser incluidos en la evaluación funcional son la capacidad de vestirse y hacer sus necesidades sin ayuda de otras personas. Existen múltiples encuestas y tablas de evaluación funcional para pacientes geriátricos. Se debe realizar un interrogatorio dirigido sobre los medicamentos que consume el paciente. Esto se debe a que gran parte de los adultos mayores consumen una verdadera polifarmacia y las reacciones adversas a medicamentos son mucho más frecuentes en este grupo etario. En pacientes ancianos es especialmente difícil lidiar con elementos que puedan avergonzar al paciente como la incontinencia urinaria, actividad sexual o síntomas depresivos. Se debe interrogar sobre estas materias con especial cuidado evitando preguntas muy directas que sean embarazosas para el paciente o el médico. El examen físico en el adulto mayor otorga información invaluable, ya que muchas veces el médico no puede obtener una buena historia y debe basarse en el examen. Sin embargo debido a la frecuente patología múltiple y presentación atípica de las enfermedades, los signos observados en el examen físico suelen ser de difícil interpretación. Es importante siempre diferenciar los signos normales del envejecimiento con elementos que puedan traducir una patología subyacente. Evaluación de Laboratorio

Hallazgos de laboratorio anormales frecuentemente son atribuidas al envejecimiento. Pocos de estos cambios son “normales” de la edad y la mayor parte de las veces representan una enfermedad subyacente. La malinterpretación de resultados puede llevar en algunos casos a subdiagnosticar y a no dar tratamiento a una enfermedad curable; sin embargo, en otros casos no conocer los cambios normales lleva a sobrediagnosticar y a elevados gastos monetarios para el paciente. Es por esto que se debe conocer muy bien que parámetros se alteran normalmente a edad avanzada y cuales traducen siempre un proceso patológico. Exámenes de laboratorio en el adulto mayor Parámetros de laboratorio no alterados • Hemoglobina y hematocrito • Recuento de leucocitos. • Recuento de Plaquetas • Electrolitos, BUN • Pruebas hepáticas • T4 libre, TSH Alteraciones en exámenes de laboratorio • VHS: Elevación de 10-20 mm por la edad. • Glucosa: Disminuye la tolerancia. • Creatinina: Debido a la disminución de la masa magra, niveles en rango normalalto, indican reducción de la función renal. • Albúmina: Puede reducirse levemente con la edad. Reducciones mayores se deben a desnutrición. • Fosfatasas Alcalinas: Leve aumento asintomático. • Electrocardiograma: Alteraciones difusas de segmento ST y onda T, y distinto tipo de bloqueos, son frecuentes en adultos mayores asintomáticos.

Referencias: The Essentials of Health Care and Old Age. Second Edition 1995. Bennett G, Ebrahim S. Essentials of Clinical Geriatrics. Third Edition 1994. Kane R, Ouslander J, Abrass I.

INMOVILIDAD EN EL ADULTO MAYOR. “El justo crecerá como una palmera, se alzará como un cedro del Líbano... En la vejez seguirá dando fruto y estará lozano y frondoso para proclamar que el Señor es recto y en Él no hay injusticia”

Salmo 92(91) La inmovilidad es una entidad sindromática que deteriora de manera significativa la calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas etiologías y cursa con síntomas y signos asociados a la disminución de la capacidad motriz del adulto mayor. Estas alteraciones darán a su vez cuenta de otras patologías que continuarán con el deterioro de la calidad de vida del paciente, es por esto que dicha condición debe ser siempre estudiada a fin de hallar etiologías y factores corregibles y asimismo debe ser tratada como un problema médico relevante en la atención del paciente mayor. Las formas de presentación de este síndrome son variadas según la causa subyacente. Existen pacientes que estando en condiones de movilidad total caen en inmovilidad abruptamente como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares encefálicos o traumatismos incapacitantes. Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situación de movilidad total o parcial por alguna enfermedad crónica como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardíaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Y algunos cursan con fenómenos episódicos que ceden totalmente como en las enfermedades autoinmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico o episodios que van disminuyendo progresivamente la capacidad motriz como las caídas a repetición o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinésico especializado. Las estadísticas muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de países en vías de desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postración. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados.

ETIOLOGÍAS Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos. La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutrición, alteraciones de electrolitos, anemia, desórdenes neurológicos o miopatías. La causa más común de rigidez es la osteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota también ocurren en este grupo etáreo. La Polimalgia Reumática no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez y dolor, particularmente si la cintura pélvica y hombros están afectados y existen síntomas sistémicos asociados.

El dolor ya sea del hueso (por ej.: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, cáncer metastásico, trauma), articulaciones (por ej.: osteoartritis, artritis reumatoide, gota), bursa o musculo (por ej.: Polimialgia reumática, claudicación intermitente o pseudoclaudicación), pueden inmovilizar al paciente. Capítulo aparte constituyen los problemas en los pies ya que son extremadamente frecuentes e incluyen verrugas plantares, úlceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones distróficas de las uñas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones. La alteración del equilibrio y temor a las caídas son de las mayores causas de inmovilidad. El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurológicas (ej.: AVE, pérdida de reflejos posturales, neuropatía periférica, debida a diabetes, alcohol o mal nutrición; anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensión ortostática o hipotensión postprandial, o drogas (ej.: Diuréticos, hipertensivos, neurolépticos, y antidepresivos) o puede ocurrir siguiendo a un prolongado reposo en cama. Condiciones psicológicas como ansiedad severa, depresión, o catatonia pueden producir o contribuir a la inmovilización. También es destacable que la condición de postración puede tener algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser más atendidos y contar con apoyos económicos extras.

CAUSAS COMUNES QUE CONTRIBUYEN A LA INMOVILIDAD

1.

Patologías conducentes a trastornos físicos:

1.1.

Musculoesqueléticas: - Osteoartrosis extremidades inferiores - Fracturas extremidades inferiores - Artritis inflamatorias - Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo - Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus, etc.). - Polimialgia reumática.

1.2.

Neurológicas: - AVE - Enfermedad de Parkinson - Neuropatía periférica - Deficiencia de vitamina B 12

- Espondilosis cervical - Estenosis espinal - Demencia - Hidrocefalia normotensiva 1.3.

Cardiovasculares: - Insuficiencia cardíaca congestiva - Enfermedad coronaria (ej.: angina de pecho) - Vasculopatía periférica - Miocardiopatía hipertrófica

1.4.

Pulmonares: - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Enfermedad pulmonar restrictiva

1.5.

Otras: - Ceguera - Enfermedad sistémica grave - Caquexia - Diabetes

2.

Alteraciones fisiológicas asociadas al envejecimiento:

2.1.

Sensoriales: - Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesia - Tiempo de reacción lento - Disminución de los reflejos correctores

2.2.

Motoras: - Pérdida de masa muscular - Disminución de las contracciones voluntarias máximas

2.3.

Cardiovasculares: - Alteraciones de los barorreceptores - Disminución de la capacidad aeróbica máxima

3.

Factores psicológicos: - Depresión, desesperanza - Desamparo - Temor a las lesiones - Falta de motivación

- Ganancias secundarias por la discapacidad

4.

Causas ambientales y iatrogénicas: - Inmovilidad forzada - Obstáculos físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.) - Falta de apoyo social Efectos colaterales de las drogas.

CONSECUENCIAS MÚLTIPLES DE LAS LIMITACIONES DE LA MOVILIDAD SOBRE LAS ESFERAS SOCIAL, PSICOLÓGICA Y FÍSICA

SOCIALES * Pérdida del empleo * Pérdida actividades esparcimiento y relaciones sociales * Pérdida capacidad cuidar a terceros * Pérdida capacidad autocuidado

PSICOLÓGICAS * Depresión * Temor a las caídas * Pérdida del control * Incapacidad aprendida

FÍSICAS * Caídas * Incontinencia * Pérdida de fuerza y capacidad aeróbica * Alteraciones metabólicas (dism. glucosa, balance Ca y N negativos). * Ulceras por decúbito * Contracturas * Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

TRATAMIENTO: 1. Tratamiento de la inmovilidad: Además del tratamiento de todos los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un Kinesiólogo debería siempre ser considerada, pues él se encargará tanto del entrenamiento y rehabilitación física del paciente, así como ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las

camas, sillas de altura apropiada, etc.). El peligro del reposo prolongado en cama, debe ser reconocido y evitado, por lo tanto en los pacientes hospitalizados se debe propiciar el manejo kinésico contínuo, evitar el uso excesivo de drogas como neurolépticos y benzodiacepinas y la adecuada hablitación de infraestructura pensada en el adulto mayor.

2.

Manejo de complicaciones específicas:

Ulceras de decúbito: Son una seria complicación de la inmovilidad y están frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado de complicaciones y mortalidad. La presión mecánica, maceración, fricción, predisponen a su desarrollo. También se han identificado junto a la inmovilidad que factores como la alteración cognitiva, la incontinencia fecal o urinaria y el estado general del paciente en cuanto a nutrición y gravedad de sus patologías ingieren significativamente en la génesis de las úlceras. En los hospitales de pacientes agudos en EEUU la tasa de úlceras de decúbito varía entre un 3 a 14% y en hospitales de media estadía y “nursing homes” va entre un 10 a 35% al ingreso de los pacientes. La prevención requiere una cuidadosa atención a cada factor de riesgo. Para pacientes debilitados se han utilizado colchones especiales, ya sean de aire o agua, estáticos o con cambios de presión. El manejo del dolor producido por las úlceras es muy importante ya que contribuye a una mejoría más rápida y cooperación más activa del paciente. La adecuada terapia nutricional con una ingesta calórico-proteica óptima y un balance nitrogenado positivo son fundamentales para la recuperación del paciente. El aporte de otros nutrientes como vitamina C y Zinc se recomienda por ser inocuos en dosis habituales, pero no han demostrado que mejoren significativamente la cración de estas úlceras. El que exista una multiplicidad de terapias tópicas no hace sino demostrar que ninguna es claramente mejor que otra. El debridamiento quirúrgico puede ser requerido cuando la úlcera es muy profunda. B. Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis: Ejercicios graduados y deambulación temprana son efectivos aún en los pacientes con más años y más frágiles. A nivel del músculo esquelético se produce una reducción de la catidad de ATP y glicógeno celular, la velocidad dedegradación proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las miofibrillas disminuye. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos pacientes la cual se revierte con el ejercicio

C. Acortamientos y retracciones musculares: Estas pueden ser evitadas por la temprana instalación de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al paciente inmóvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se pueden producir acortamiento

de los músculos isquiotibiales en 90º o más de rodillas, es necesario pues agregar ejercicios de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva. Trombosis venosa: De especial interés por la altísima morbi-mortalidad que acarrean son los problemas tromboembólicos que derivan de la inmovilidad. La presencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar puede darse en pacientes por el sólo hecho de estar inmóviles y en mucho mayor medida en aquellos que tienen factores congénitos condicionantes para estas enfermedades (déficit de proteína C activada por mutación del Factor V de Leyden, mutación 20210 del gen de protrombina, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina III, etc). Las medidas para evitar estas complicaciones junto al ejercicio físico, son la utilización de heparina profiláctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de extremidades inferiores. Incontinencia urinaria y fecal: Es frecuente que estos pacientes sufran incontinencia fecal secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma. Por lo tanto debe realizarse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejarse una dieta rica en fibra, líquido abundante y uso de prokinéticos para prevenir la aparición de constipación y sus consecuencias.

CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR. Se ha definido caída como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada al suelo del paciente o un nivel inferior al que se encontraba. Algunos autores no incluyen en la definición aquellas caídas que son secundarias a hechos médicos mayores tales como un accidente cerebro vascular, una convulsión o un síncope por bajo débito; sin embargo creemos que al no existir claridad absoluta de la etiología de uno de estos eventos deben considerarse caídas a estas situaciones para contemplarlas en el estudio posterior de su origen. La caída es un síntoma común, asociado a una elevada morbi-mortalidad, en el adulto

mayor y conduce a la internación en clínicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 años, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una caída en el último año. El 80% de las caídas se producen en el hogar y el 20% restante fuera del él; la gran mayoría de ellas no son reportadas. Un 30% son considerados como inexplicables por el paciente y observador. En EE.UU los accidentes constituyen la séptima causa de muerte en ancianos y el 50% de las muertes están relacionadas de alguna forma u otra con caídas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho país es de 12.600 millones de dólares al año. Se sabe, por ejemplo, que en la década de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales correspondió a lesiones secundarias a caídas en adultos mayores que requirieron manejo intrahospitalario, quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8 días en estos centros asistenciales. En Chile los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el adulto mayor, según informe del Ministerio de Salud 1993 y aproximadamente el 10% de las caídas conducen a fracturas, siendo las más frecuentes antebrazo, cadera y húmero. Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario señalar que la mayoría de las caídas en el adulto mayor traducen un síntoma de enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída solamente a peligro ambiental o a la edad. Es sabido que las caídas son más frecuentes en personas con más años, ya que existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos y suelen anteceder a un período de declinación gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados confusionales agudos. Las caídas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumonía aspirativa, lesiones de tejidos blandos y pérdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.

Cambios atribuidos al envejecimiento que predisponen a las caídas: El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las caídas. Estos cambios se pueden clasificar en dos categoría: Los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presión arterial o que pueden producir mareos o síncope: Reducción del control muscular y aparición de rigidez músculo- esquelética (pérdida de neuronas dopaminérgicas de ganglios basales, pérdida de dendritas en células de BETZ de la corteza motora encargadas de inervación de músculos proximales antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).

-

Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.

-

Cambios en la marcha.

Alteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos del cuello, visuales de la retina, pérdida de la información propioceptiva desde articulaciones por degeneración progresiva de sus mecanorreceptores). -

Alteración de barorreceptores y reducción de flujo cerebral.

-

Alteraciones auditivas.

-

Alteraciones visuales con disminución de la agudeza visual, sobretodo nocturnas.

Alteraciones neuroendocrinas como disminución de renina, aldosterona que alteran el manejo del sodio y volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratación).

ETIOLOGIA

Las caídas en el anciano suelen ser de etiología multifactorial, asociando factores ambientales, patologías y/o medicamentos. Factores predisponentes A)

Peligros ambientales:

-

Suelos resbaladizos Camas altas Escalas sin barandillas Escalones altos y estrechos Iluminación deficiente Muebles u objetos mal ubicados (obstáculos para el desplazamiento inseguro). Ropa y calzado inapropiado Otros

B) Enfermedades: El adulto mayor presenta en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes: Osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis; gonartrosis, coxoartrosis, espondiloartrosis, alteraciones del pie, amiotrofias. Otras alteraciones osteoarticulares, neuromusculares y órganos de los sentidos, por ej.: Parkinsonismo, polineuropatías; alteraciones que afectan la presión arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos, por ej.: Hipotensión ortostática 20% de adulto

mayor en la comunidad. Demencias. C)

Fármacos (iatrogenia):

Hipotensos (recordar que existe menor compensación cronótropa del corazón por disminución de sensibilidad de barorreceptores). Betabloqueadores Diuréticos - Hipoglicemiantes - Hipnóticos - Antidepresivos - Neurolépticos - Alcohol - Otros

Factores de riesgo para caídas recurrentes no sincopales : Dificultad para levantarse de una silla Incapacidad para caminar a paso rápido en Tándem (sobre una línea) Reducción de agudeza visual Ciertas enfermedades crónicas como Parkinson y artritis Múltiples caídas durante el año anterior Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo.

Factores etiológicos determinantes:

-

Causas cardiovasculares: Generalmente provocan síncopes o mareos : Arritmias; bloqueos, enf. del Nodo, taquicardias supraventricular o ventriculares. Fibrilación auricular, otras. Alteraciones de la presión arterial Ortostatismo Hipotensión esencial Miocardiopatía obstructiva Estenosis Aórtica Mixoma auricular Embolia pulmonar

-

-

Infarto del miocardio Disfunción de marcapasos Hipersensibilidad del seno carotídeo Causas neurológicas: AVE, TIA Drop attack EPI u otras convulsiones Trastornos laberínticos: Isquémicos, infecciosos, traumáticos Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha Parkinson Hidrocéfalos normotensivo Miopatías Mielopatías Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales

Causas diversas: -

Hipoglicemias Anemias Infecciones Intoxicaciones Endocrinos (tiroides) Psicógeno Síncopes neurovegetativos

Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identificados como significativos destacan los encontrados por el equipo de Tinetti y colaboradores: Sexo femenino Edad Historia de caídas Debilidad de extremidades inferiores Problemas de equilibrio Artritis u osteoartrosis Uso de drogas psicotrópicas.

Consecuencias de una caída en el adulto mayor: -

80% son lesiones leves o no existen

1% presentan fractura de fémur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, húmero y pelvis. A mayor edad más riesgo de caídas, y al menos, 20 veces más de fracturas costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crónico. -

Síndrome post caída o miedo a volver a caer que incapacita al anciano.

EVALUACION DEL PACIENTE CAIDO Anamnesis: Debe consignar: Enfermedades previas Uso de medicamentos (incluyendo automedicación y de uso oftálmico). Descripción detallada de la caída inicio, pérdida o no de conciencia, etc., complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar al mecanismo. Factores ambientales contribuyentes.

Examen físico: Debe ser completo y cuidadoso, destacando: PA y pulso con paciente en decúbito luego de reposo de 5 minutos, si la PA se toma 3 minutos después, al ponerse de pie, y hay descenso de Presión Sistólica mayor a 20 mm hg existe ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardíaca puede sospecharse alteración de barorreceptor. Corazón detección de soplos EO; IM; Miocardiopatía Hipertrófica todos comunes en edad avanzada. Masaje de seno carotídeo sólo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin

enfermedad cerebrovascular ni anomalías de conducción. Se define como Síndrome del Seno enfermo si se verifica asistolía o pausa sinusal mayor a 3 segundos o una caída de presión sistólica superior a 50. Signos de anemia Examen neurológico cuidadoso Marcha y equilibrio; es útil observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con brazos cruzados por delante si es posible) y caminar 6 mts., giro de 180 hacia ambos lados y luego probar Romberg. La dificultad para levantarse sugiere disminución de fuerzas y la dificultad para el resto incompetencia postural y predisposición para caídas.

Exámenes de laboratorio: Deberán estar enfocados a patologías sospechadas. Sin embargo, dado la alta frecuencia de presentación atípica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre realizar Hto, Recuento de blancos, BUN, Electrólitos, creatinina, glicemia, niveles de fármacos (digoxina, litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma. Si existen síntomas sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse enzimas cardíacas. El Holter o monitorización contínua se utiliza en aquellas caídas o síncopes en que se sospeche arritmia, pero es de difícil interpretación por el alto número de arritmias asintomáticas en el adulto mayor. Electroencefalograma y Tomografía axial: Computada de cerebro son de escaso valor a menos que existan alteraciones focales al examen físico, se solicitan en relación a la clínica en busca de un tumor o lesión cerebral que se manifieste como Epilepsia tardía u otro síntoma neurológico focal que es causa de las caídas. Ecocardiograma: En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinámica o diagnosticar Miocardipatía Hipertrófica (no tan infrecuente en adulto mayor y que no se toma en cuenta). Audiometría y VIII: En pacientes con vértigo asociado a caída. Radiografía de columna cervical: Utiles en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal

raquídeo. Radiografías de zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluación ortopédica o reumatológica).

PRONÓSTICO Depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en una persona aislada. Un tercio de las personas con estas características fallecen en un año.

TRATAMIENTO Hay que establecer un diagnóstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deberá entrenar al paciente y ver la posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinésico también ayudará a reducir los temores a las caídas. Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamientode patologías oftalmológicas. Utilización de audífono si es necesario y extracción de cerumen. Evitar el uso de drogas tóxicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que actùen a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realización de ejercicio programado para equilibrio y reeducación de la marcha en situaciones viciosas. Manejo enfermedades de base. Consideración cuidadosa del uso de antidepresivos ya que estos fármacos pueden aumentar el riesgo en 1.2 a 2 veces en aquellos adultos mayores que han tenido una caída.

HIPOTENSION ORTOSTATICA Y CAIDAS Se recomienda: Evitar encamamiento prolongado Evitar cambios bruscos de postura Uso de medias elásticas en extremidades inferiores Elevar la cabecera de la cama 20 grados Corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratación,

trastornos electrolíticos). Eliminar medicamentos que puedan producir hipotensión

Si las medidas anteriores fracasan, está indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0.3 a 0.8 mg. diarios.

Incontinencia Urinaria en el adulto mayor. Conceptos generales La incontinencia urinaria se define como la “condición en el cual se produce una pérdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema social/médico”. Este es un síntoma-problema heterogéneo que es frecuente de encontrar en los adultos mayores. Su presencia produce en la persona múltiples problemas psicológicos y sociales ya que se ha demostrado que siempre contribuye a: promover al aislamiento social producir trastornos psíquicos producir abrasiones cutáneas producir infecciones urinarias es una razón frecuente de ingreso a instituciones Existe en los miembros del equipo de la salud y en la población general, una escasa y mala concepción sobre que es la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a una consecuencia normal del proceso de envejecimiento y lo que es aún peor a un trastorno sin solución o irreversible. La Geriatría a demostrado que dichas suposiciones son falsas y promueve que el médico de atención primaria y los otros especialistas deben tener conocimientos suficientes para detectar y evaluar casos de incontinencia urinaria en el adulto mayor. Todo médico debe saber cuáles son las posibilidades terapéuticas en cada caso y saber cuando derivar a tiempo a los pacientes. En el adulto mayor siempre debemos buscar una solución que mejore su calidad de vida y poder aliviar a los cuidadores. Prevalencia. Los estudios epidemiológicos indican que es un trastorno de alta prevalencia: en promedio varían las series entre un 10 a 34% en las personas mayores de 65 años de edad que viven en la comunidad y puede llegar a ser un 50 a 60% en las instituciones geriátricas y hospitales generales. Sabemos que estos porcentajes son aún mayores entre las mujeres, aumenta el porcentaje a mayor edad (>75 años) y se relaciona estrechamente con aquellos que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones cognitivas y funcionales-físicas. Con toda seguridad, estas cifras son subestimadas ya que sólo una pequeña proporción de los pacientes que la padecen solicitan ayuda médica por considerarla como parte del envejecimiento normal, además hay miedo y sobretodo vergüenza de los propios pacientes de contárselo a sus familiares. Algunos estudios demuestran que el 30% de aquellos que refieren el síntoma al médico general no reciben ningún tipo de evaluación. Las preguntas recomendadas para su pesquiza son: “Pierde Ud. orina cuando no lo desea?” “Usa Ud. algún protector, toalla o paño higénico en caso de pérdida de orina?” “Tiene Ud. problemas con su vegiga, se moja sin querer? Fisiopatología de la incontinencia urinaria.

Antes de discutir el proceso diagnóstico o el tratamiento, es necesario conocer el proceso normal de la continencia urinaria y algunos de los cambios que sufre el aparato urinario inferior con el paso de los años. Para mantener la continencia urinaria es básico que estén indemnes las estructuras anatómicas que participan en la micción, como ser la vejiga, uretra, músculos del piso pelviano, pero también la médula espinal y los nervios periféricos que inervan el aparato urinario. Lo anterior debe ser acompañado a un estado cognitivo que permita reconocer la necesidad de la micción y una adecuada movilidad. Eventualmente, una alteración en cualquiera de estos niveles podría inducir incontinencia urinaria, pero muchas veces en el adulto mayor existe una sumatoria de factores que participan. Además, debemos tener presente los factores ambientales (tipo de habitación, calidad de los baños, etc.) y los iatrogénicos (fármacos, amarras, etc.) que son frecuentes de observar en los pacientes de edad. No se sabe exactamente como el proceso de envejecimiento afecta a la morfología y funcionamiento del sistema urinario. Con los años se produce una disminución: células del sistema nervioso central, de la musculatura estriada, de los nervios autonómicos, actividad estrogénica y otros. Uno de los fenómenos más importantes a destacar son el cambio en el patrón urinario ya que los adultos mayores tienden a excretar en la noche la mayor parte del líquido ingerido durante el día (nicturia). Mediante los estudios urodinámicos se ha determinado otros cambios, como ser una disminución de la capacidad vesical, disminución del compliance vesical y uretral, disminución de la presión de cierre uretral máxima, aumento del residuo postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor. Sabemos que en la vegiga los receptores parasimpáticos colinérgicos están fundamentalmente en el cuerpo vesical (producen contracción); los receptores simpáticos A adrenérgicos están principalmente en la base de la vegiga, cuello vesical y uretra (producen contracción); los receptores B adrenérgicos en mayor proporción en el cuerpo vesical (producen relajación) aunque existen en el cuello y uretra. Clasificación clínica de las incontinencias. Los síntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vegiga y la uretra por: procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfunción del vaciamiento, vegiga neurogénica y nicturia. Para un manejo clínico - práctico la incontinencia urinaria se subdividen en: Incontinencia urinaria aguda: lo primero, siempre, en toda evaluación de un paciente incontinente es siempre identificar si el baño está muy lejos y/o tiene alguna falla funcional que no le permite llegar a tiempo; además debemos buscar y tratar las llamadas causas transitorias. Estas se agrupan DRIP (goteo en inglés)

Delirio-confusión: siempre requiere su identificación y tratamiento médico de la causa subyacente Restricción de la movilidad-inmovilidad: ya sea secundaria a patologías médicas o impuesto por el personal del equipo de salud; también se inducen al disminuir la conciencia del paciente en cuanto a la necesidad de orinar o simplemente no hay una accesibilidad y/o un lugar físico adecuado para efectuar la micción., Siempre se debe intentar primero manejar estas situaciones con cambios de las condiciones ambientales, tales como: horarios fijos para ir al baño, uso de sustitutos del baño, baños portátiles cerca, educación al paciente y cuidadores. Si ello no resultara, se puede utilizar una sonda o recolector por tiempo corto. Incontinencia urinaria por rebosamiento: sospecharla en todo caso de incontinencia urinaria de comienzo brusco en presencia de globo vesical. Puede ser causado por causas prostáticas, neurológicas, fámacos (anticolinérgicos, alfa-adrenérgicos, narcóticos, etc.) y también por la impactación de un fecaloma. Inflamación-infección: cualquier proceso inflamatorio (infeccioso o no) puede inducir incontinencia: vaginitis, uretritis, infección urinaria. El rol de la bacteriuria asintomática en la incontinencia es incierto, algunos autores sugieren tratarla si es de reciente comienzo y observar el resultado; otros no tratar aquellos casos de incontinencia de larga data. Poliuria: relativamente poco común de observar en los ancianos. Buscar y manejar los trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas que contienen cafeína y reabsorción de edemas entre otros. Polifarmacia: frecuentemente los adultos mayores utilizan varios medicamentos en forma simultánea, muchos de los cuales de ellos pueden inducir incontinencia: diuréticos, anticolinérgicos, alfa adrenérgicos y narcóticos (pueden producir retención urinaria); bloqueadores alfa adrenérgicos (disminuyen el tono uretral) y psicotrópicos (disminuyen la conciencia de la necesidad de micción). Siempre que sea posible, se debería suspender el medicamento en cuestión, o modificar su posología o cambiar en el horario de toma. No olvidar el rol que puede tener la ingesta exagerada de alcohol. Incontinencia urinaria persistente: Existen algunos tipos básicos de incontinencia urinaria persistente en el anciano. No necesariamente son excluyentes y pueden coexistir varios de ellos en un mismo paciente. Incontinencia de esfuerzo (stress): Es el tipo más frecuente en mujeres postmenopáusicas recientes y muy poco común en los mayores de 75 años. Se produce pérdida urinaria de pequeños volúmenes frente a

esfuerzos físicos que suponen un aumento de la presión intraabdominal (toser, reír, estornudar) por esfuerzo. En estos casos, la presión intravesical supera la presión de cierre uretral, no hay falla intrínsica del esfinter ni participación de contracciones del detrusor. Frecuentemente es secundario a una falla a nivel de los mecanismos de soporte pélvico, relajación de las estructuras perianales, traduciéndose en un descenso de la vejiga y la uretra. Es característico el hipoestrogenismo y a veces observar cistocele. El manejo general es evitar tener la vegiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos; además los ejercicios de Kegel o la colocación de un pesario pueden ser útiles. Debe diferenciarse de la producida por incompetencia esfinteriana intrínsica (llamada grado III) que es producida por daño del esfinter post cirugía vaginal múltiple, algunas enfermedades neurólogicas, vasculares y divertículos uretrales.

Incontinencia de urgencia o urgeincontinencia (inestabilidad del detrusor, hiperreflexia, incontinencia noinhibida): es común observarla en ambos sexos (hombres es en general secundaria a obstrucción) y en los mayores de 75 años. Típicamente el paciente relata que no alcanza a llegar al baño. Consiste en la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo repentino – brusco de orinar. La vegiga no se relaja durante la fase de acomodación y se vacía apenas siente el deseo de orinar, por lo que puede perder gran cantidad de orina. Frecuentemente está ligada a una hiperreflexia del destrusor, por lo que la vegiga se contrae durante la fase de continencia sobrepasando la presión del esfinter. Se asocia también a trastornos neurológicos como la demencia y enfermedades cerebrovasculares. Se recomienda horario fijo para ir al baño y relajantes de la vegiga. Incontinencia por rebosamiento (overflow): hay un volumen residual excesivo. Se produce pérdida de orina, generalmente de pequeños volúmenes, que es secundaria a una dificultad del vaciamiento vesical por obstrucción mecánica o falla vesical. La vejiga es incapaz de vaciarse en su totalidad y va acumulando orina en su interior hasta que la presión intravesical sobrepasa la presión esfinteriana y se produce un goteo. Entre las etiologías mecánicas cabe destacar: hipertrofia benigna de la próstata, estrechez uretral, gran cistocele. Entre las causas funcionales, son aquellas en que la vejiga no es capaz de contraerse adecuadamente (vejiga hipotónica) como la vejiga neurogénica y lesiones de médula espinal. Incontinencia funcional: existe pérdida de orina asociada con la incapacidad de ir al baño debido a trastornos mentales y/o físicos, resistencia psicológica u obstáculos ambientales para ese paciente. Algunos ejemplos son: demencia grave, trastornos neurológicos, depresión, ira, hostilidad. Incompetencia esfinteriana masculina: es muy poco común, en general se presenta después de cirugía prostática o urológica en que se produce un daño del esfinter. Fisiopatológicamente corresponde a un incontinencia urinaria de esfuerzo Grado III de

la mujer. Incontinencia Mixta: probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral.

Evaluación de la incontinencia urinaria Es un síntoma-problema que su diagnóstico debe ser abordado mediante la anamnesis completa (incluye cartilla miccional o ciclo miccional), exámenes de laboratorio generales y exámenes complementarios (residuo post miccional, estudio urodinámico y cistoscopia o uretrocistografía) los cuales no abordaremos. No es el propósito de este artículo profundizar extensamente sobre los diferentes tratamientos disponibles actualmente para la incontinencia urinaria. Si es recomendable para los médicos generales que se enfrentan día a día con pacientes incontinentes saber el manejo inicial de ellos, cuándo derivarlos al especialista y sobretodo conocer una aproximación básica de los tratamientos. Evaluación diagnóstica – primera fase En todos los pacientes se debe realizar una acuciosa anamnesis: inicio de la incontinencia y factores precipitantes síntomas asociados frecuencia y cantidad de pérdida de orina (ciclo miccional) Evaluar en el examen físico: función cognitiva movilidad estado neurológico, especialmente en lo que se refiere a la inervación lumbosacra examen pelviano y rectal: buscando cistocele, hipertrofia benigna de la próstata, vaginitis atrófica, etc. Cartilla miccional Con estas simples herramientas, generalmente y en la mayoría de los casos de adultos mayores es posible realizar una buena aproximación diagnóstica, evitando así someter a todos los pacientes a otros exámenes que pueden ser costosos, incómodos e invasivos. Siempre y lo primero que debe realizar el médico, es debe buscar, para descartar y/o tratar alguna de las condiciones reversibles que predisponga a la incontinencia urinaria. Para ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayores: examen de orina completa urocultivo niveles plasmáticos de glucosa, urea y creatinina

tacto rectal y ginecológico determinación del volumen residual postmiccional. Indicaciones de derivación a especialista: Anamnesis : Antecedente de cirugía del tracto urinario inferior o pelviana, irradiación pelviana en los últimos 6 meses. Recaída o recurrencia frecuente de infecciones sintomáticas del tracto urinario. Examen Físico: Prolapso pelviano pronunciado o masa pélvica. Hipertrofia prostática o sospecha de carcinoma Pruebas simples de función del tracto urinario inferior: Dificultad marcada en el inicio de la micción o interrupción del chorro urinario. Incontinencia urinaria de esfuerzo marcada en una mujer que es candidata para cirugía, fracaso de la terapia conductual o farmacológica, incontinencia urinaria de esfuerzo en un hombre. Pasaje dificultoso de un catéter recto French 14. Residuo postmiccional mayor a 100 ml. Análisis de orina. Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria. Incertidumbre diagnóstica, incapacidad para realizar un diagnóstico luego de la evaluación inicial y pruebas simples de la función del tracto urinario inferior. Falla de respuesta a un ensayo terapéutico adecuado en aquellos casos de incontinencia de urgencia o de esfuerzo. Estudio Urodinámico. Permite el más acabado análisis de las variables fisiopatológicas que intervienen en la acumulación de orina y la micción. Además, establece con seguridad la presencia de inestabilidad vesical y la presencia o ausencia de hipocontrabilidad del detrusor, la incompetencia esfinteriana, disinergia del esfinter (descoordinación en la apertura del esfinter durante la mición). Este estudio ayuda mucho en los casos difíciles, en el control pre y post operatorio, Parkinson, etc. Tratamiento de la incontinencia urinaria. Dependerá obviamente del diagnóstico pero un concepto clave del tratamiento de un adulto mayor es que muchas veces el objetivo del tratamiento a iniciar no siempre es la cura del problema, sino que la mayoría de las veces es intentar mejorar los síntomas, prevenir futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Debe ser además individualizado a ese caso en su contexto social y familiar. Por ello, es fundamental siempre plantear en conjunto con el paciente y sus familiares o cuidadores expectativas que sean

realistas para ese caso. Al elegir un tipo de tratamiento, se debe tener en cuenta por un lado la mayor vulnerabilidad de los adultos mayores a la cirugía y a la terapia farmacológica y por otra parte siempre buscar el grado de confort del paciente, ya que muchas veces para sentirse cómodo puede bastar el disminuir la intensidad de los síntomas. Es muy importante asimismo, informar a los pacientes que los resultados positivos de cualquier intervención terapéutica no siempre son inmediatos, pudiendo pasar semanas a meses para observar alguna mejoría. Existen una serie de medidas generales aplicables a la gran mayoría de los pacientes mayores que sufren de incontinencia urinaria: Asegurar un ambiente que facilite la continencia: tener accesos fáciles a los cuartos de baño, bien iluminados. En el caso de pacientes con problemas de movilidad: sillas con orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuñas etc. Terapias conductuales: el objetivo es fomentar un cambio de conducta para restablecer un patrón normal de las micciones. Terapia farmacológica. Cirugía Terapias Conductuales: se dividen en dependientes del paciente y dependientes de los cuidadores: Dependientes de los pacientes: exige un estado cognitivo adecuado para aprender las técnicas. Aquí se encuentran: los Ejercicios de Kegel (o del suelo pélvico) destinados a fortalecer la musculatura del cuello vesical y mejorar la función del esfínter uretral. El paciente debe tratar de parar el chorro miccional cada vez que acude al baño por períodos de 10 segundos. Otro método es el Reentrenamiento de la vejiga: se le solicita que orine sólo cuando está programado y con intervalos progresivamente más largos hasta llegar a cada 3-4 horas. Dependientes de los cuidadores: útiles en pacientes que estén mental y/o físicamente deteriorados. Más que cambiar un hábito, se intenta en ellos mantener al paciente no mojado. Un método demostrado como eficaz es el Prompt voiding, en que el paciente es preguntado a intervalos regulares si desea orinar. Tratamientos Específicos de la Incontinencia urinaria. Incontinencia urinaria de urgencia: Buscar cosas corregibles como: edema, ajustar cantidad y horario de ingesta de líquido, acercar el WC, etc. Sino resulta lo anterior, es efectiva una combinación de tratamientos: terapia condutual (reentrenamiento de la vejiga o prompt voiding en los casos que el paciente no pueda cooperar) y fármacos. Algunos de ellos son: anticolinérgicos, oxibutidina (combinación de relajante músculo liso y anticolinérgico), Flavoxato (relajante músculo liso),

antidepresivos tricíclicos (imipramina) que en general deben usarse a dosis bajas por los efectos secundarios indeseables que producen en los adultos mayores. Actualmente está Tolterodine que es más selectiva, con menos efectos secundarios y alcanzando hasta un 70% de efecto positivo en los síntomas. Incontinencia urinaria de esfuerzo: incluye los ejercicios del suelo pélvico (Kegel) y para fortalecer la acción del esfínter uretral. Si son comprendidos y practicados regularmente se ha reportado hasta un 70% de éxito a las 6 semanas y 50% a los 5 años. Se recomienda además apoyo farmacológico: estrógenos orales o tópicos para tonificar las partes blandas combinado o no a un agonista alfaadrenérgico como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos que no responde a estas terapias, se indica la cirugía. Incontinencia por rebosamiento: la finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje vesical. En los casos de adenoma prostático, gran cistocele y la estenosis uretral el tratamiento definitivo de elección es la cirugía. Cuando este es rechazado, puede plantearse el tratamiento farmacológico basándose en antagonistas alfadrenérgicos: prazocina, terazocina, doxazocina. Para el caso de rebalse por vejiga hipotónica, existe poca experiencia con agentes colinérgicos. Mejores resultados se ha dado con el cateterismo intermitente cada 4-6 hrs o la frecuencia necesaria para mantener volúmenes residuales menores de 150 ml. Incontinencias funcionales se benefician con las terapias conductuales y algunos simples cambios ambientales. Cateter definitivo: Cuando todas las medidas terapeúticas fallan o si el paciente no tolera el cateterismo intermitente o en situaciones especiales como el pacientes terminal, se puede usar los catéteres permanentes o también los colectores externos, que no deben ser más de 1-2% de los casos. Las complicaciones y los riesgos potenciales de su uso, que son entre otras las infecciones urinarias, sepsis, formación de cálculos en la vegiga.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO en GERIATRIA.

INTRODUCCION. El sindrome confusional agudo, llamado también delirio corresponde a una alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible.El delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como por su implicancia pronóstica. El desarrollo de un sindrome confusional agudo no rara vez es el primer signo de compromiso de la función cerebral, además puede ser la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o de su tratamiento. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en daño cerebral permanente o muerte. El delirio tiene también consecuencias importantes en los aspectos económico y social. Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen una estadía intrahospitalaria más prolongada. El enfermo agitado es de difícil manejo y está en riesgo de caídas y fracturas. Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalización, todo lo cual implica un mayor costo. La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 1060%. Al momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una frecuencia de 11- 24%; otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollará el problema durante su estadía en el hospital. Un estudio reciente reportó que el 40% de los pacientes con demencia presentaba delirio a su ingreso al hospital, mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25% tenía demencia. El delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente, y a la inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio. En los enfermos de cirugía general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en los operados de corazón de 30%, y en aquellos con cirugía por fractura de cadera, mayor a 50%. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad. Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sindrome confusional agudo en relación a enfermedades graves, tales como tifoidea, neumonia o malaria. En el anciano el umbral de confusión es mucho menor que en el joven, y en los enfermos con demencia este umbral es aún más bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a una patología aguda, muchas veces infecciosa (Bronconeumonia, Iinfección urinaria, etc). A veces, un estado confusional es la única manifestación de un infarto en el

anciano. El subdiagnóstico es frecuente lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los más viejos y más enfermos. El delirio en el anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante. Se debe tener especial cuidado en el diagnóstico en aquellos ancianos con deterioro, pues es fácil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a sólo progresión de la enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rápido deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnóstico puede traer consecuencias incluso fatales. CUADRO CLINICO. Por defición, se trata de un proceso agudo , de comienzo en horas, días o hasta 3 meses. Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenomeno conocido como “sundowning” ). Es frecuente que se presente con un pródromo caracterizado por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño- vigilia (también insomnio y pesadillas). Es muy importante hacer un diagnóstico precoz , porque con un tratamiento adecuado la mayoría de los paciente logran recuperarse satisfactoriamente. La edad avanzada y una mayor duración de la enfermedad ensombrecen el pronóstico, llegando a una mortalidad hasta de 30%

Factores predisponentes a delirio: Multifactorial. *Envejecimiento (disminuye el umbral). Los más viejos tienen más riesgo. *Disminución de visión y/o audición. *Enfermedad mental o física crónica preexistente. (Parkinson,demencia, depresión, enf psiquiatricas, otros. La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces. * Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgánicos propios del envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable entre los diferentes individuos. * Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta de sueño, fatiga, otros * Trauma o cirugía reciente, especialmente de cadera. . * Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones electrolíticas. Infecciones. Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo más que sumatorio.

Una característica importante del sindrome confusional agudo es su gran variabilidad, de hecho dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros clínicos muy diferentes.

Características clínicas: Se trata de un sindrome orgánico mental transitorio, con una alteración global de la función cognitiva, la cual característicamente presenta un deterioro significativo desde el nivel de funcionamiento previo.

Las características principales son: (Lipowsky,1990.) 1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadora). 2) Inversión del ritmo sueño- vigilia. 3) Desorientación en tiempo y espacio. 4)Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes. 5) Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras). 6) Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermeria les quiere hacer dano). 7) Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas. 8) Alteraciones del lenguaje : vago, incoherente. 9) Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad. Alternan periodos de lucidez. 10) Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad. Frecuentemente, además se suman aquellas manifestaciones físicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc). No son raros los sindromes parciales, de hecho muchas veces no se dan todas estas características en un mismo enfermo, lo que hace mas difícil el diagnóstico. El subdiagnóstico de delirio es frecuente, aún 30-50%, esto mejora cuando el médico recolecta información de enfermeras, cuidadoras y familiares.

Subtipos clínicos de delirio: 1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico). 2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia. 3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.

Una revisión reciente de los subtipos de delirio reveló que en un 19% de los casos este era hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se clasificó por carecer de factores predominantes. No existe una relación directa entre la causa y el tipo clínico de delirio, pero la privación de alcohol y benzodiacepinas da más frecuentemente un delirio hiperactivo, y la encefalopatía hepática o renal se asocia más a delirio hipoactivo. El examen físico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversión de series) y la búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc). Laboratorio: es útil realizar un chequeo metabólico básico (glicemia, Na*, hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exámenes dependiendo del cuadro clínico (Rx Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva información. Las neuroimágenes generalmente no aportan al diagnóstico, ya que menos del 10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la causa del delirio esta en el SNC, no como screening inicial. En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es útil descartar hipo e hipertiroidismo, déficit de B12 , intoxicación por metales pesados, e ingesta desconocida de medicamentos. DIAGNOSTICO. Tabla 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificacion DSM IV, modificado). A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención. B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo. C) Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día. D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por: a- una enfermedad médica general, o b- intoxicacion o efecto colateral de drogas, o c- privacion de sustancias, o d- multiples factores. Recomendaciones prácticas para reconocer DELIRIO. 1. Realizar test cognitivo en la 1ª entrevista. 2. Interrogar informantes: familia, cuidadora. 3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: desorientación, comunicación inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc. 4. Realizar tests de atención:

- serie 7 - invertir días de la semana - escribir una frase.

5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye) a. Inatención. b. Comienzo agudo y curso fluctuante. c. Pensamiento desorganizado. d. Alteración del nivel de conciencia. Deben estar a y b presentes más c ó d.

FISIOPATOLOGIA. No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un sindrome confusional agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo. Característicamente no hay daño cerebral estructural (6), a pesar de los evidentes trastornos conductuales y cognitivos. La lesión cerebral sería funcional. En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y aparición de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos hallazgos no son específicos. El delirio se considera un manifestación neuropsiquiátrica no específica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores. La vía final común sería un desequilibrio entre éstos, principalmente entre GABA, acetilcolina y dopamina. La sobreestimulación de receptores GABA estaría implicado en el delirio asociado a encefalopatía hepática, y la subestimulación de éstos al delirio relacionado a privación de benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos. También hay evidencia que apoya la hipótesis que el delirio es mediado por un trastorno en el sistema colinérgico. La intoxicación por anticolinérgicos determina un cuadro clínico y EEG típico de delirio agudo, que es reversible con el uso de anticolinesterásicos. Además, los niveles plasmáticos de anticolinérgicos se correlacionan bien con la presencia de delirio en el postoperatorio.

Se sabe que mediadores de la inflamación como interleuquinas y linfoquinas pueden provocar los cambios electroencefalográficos relacionados al delirio, y producir un cuadro clínico similar. Las endorfinas también están implicadas, y podrían explicar el delirio asociado al uso de narcóticos.

CAUSAS PRINCIPALES. En un estudio realizado por Levkoff (3), detectó que el 80% de los pacientes con delirio de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociados: 1) infección urinaria (al ingreso o durante la hospitalización) 2) hipoalbuminemia al ingreso 3) leucocitosis 4) proteinuria. Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore, logró correlacionar en forma significativa los niveles plasmáticos de actividad anticolinérgica (muscarínica) con la aparición de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en los enfermos post operados de cirugía cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenían niveles plasmáticos de drogas anticolinérgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles altos de drogas y sin delirio también. Además de los anticolinérgicos típicos, se encontró relación con las fenotiacinas (CPZ), antihistamínicos (difenhidramina) , hipnóticos (flurazepam y otros), y narcóticos (demerol), que bloquean receptores muscarínicos.

Otro estudio reciente sobre las causa médicas más frecuentes de delirio, destaca que las infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte de los casos. En la mayoría el delirio duró menos de 24hs, en un caso duró 7 días. Principales causas de sindrome confusional agudo. _________________________________________ Neurológicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural. Absceso. Tumor. Hidrocéfalo normotensivo. HSA. Enf. sistémicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros), alt. metabólicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia, hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida. Déficit de vitaminas B. PAN. Alt tiroideas. Drogas:

Efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, L dopa. Sobredosis o privación de alcohol o benzodiacepinas. Antihipertensivos, antiarrítmicos.

Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).

DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. ______________________________________________________________ Narcóticos morfina meperidina Sedantes

triazolam alprazolam

Bloqueadores H2

ranitidina famotidina nizatidina

Antiparkinsonianos

amantadina levodopa/ carbidopa bromocriptina benztropina (anticolinérgico)

Anticolinérgicos

amitriptilina difenhidramina tioridazina atropina escopolamina quinidina

Otros

digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa, lidocaina, HIN, rifampicina, AINE, etc. _______________________________________________________________

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Es muy importante poder distinguir delirio de: - demencia - psicosis funcional aguda. Psicosis funcional aguda (pseudodelirio): resultados inconsistentes en tests cognitivos, antecedente de enfermedad psiquiátrica previa, comportamiento maniaco o depresivo, ideas delirantes sistematizadas, sin fluctuación durante el día. EEG normal.

TABLA DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. (The New England Journal of Medicine, 1989; 40:578- 582). ______________________________________________________________ DELIRIO DEMENCIA PSICOSIS AG FUNC. ______________________________________________________________ comienzo súbito insidioso súbito curso en 24hs fluctuante estable estable conciencia disminuida normal normal atención alterada global normal a veces alterada cognitivo alterado global alterado alterado (selectivo) alucinaciones visual (auditivo) no auditivas delusiones mal sistematizada no bien sistematizadas orientación alterada frec. alterada frec. +/- alterada act psicomot. ++/-normal a veces alterada lenguaje incoherente perseveraciones normal mov. involuntario asterixis, temblor no no enf física presente ausente ausente ______________________________________________________________

PRONOSTICO. El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extrañar que se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor que el grupo control. Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de institucionalización. En un estudio se observó que solo el 4% de los enfermos había recuperado su estado cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% había vuelto a su basal. Esto podría reflejar la progresión de una demencia antes subclínica. El estudio de Francis sobre pronóstico post alta, encontró una mortalidad de 39% a dos años plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Además, los enfermos deliriosos tuvieron una mayor pérdida de la independencia y mayor riesgo de disminución futura en el aspecto cognitivo.

TRATAMIENTO. El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención, tratamiento de la enfermedad de base, y manejo sintomático del sindrome confusional agudo (general y farmacológico).

Prevención: en todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación y oxigenación y tratar precozmente cualquier complicación médica. Es útil también contar con un manejo de enfermería cuidadoso y continuo, y con un ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj, calendario, etc). La compañía de familiares es muy importante. Tratamiento específico: El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del sindrome confusional agudo. Se recomienda tratar enérgicamente la enfermedad de base. Muchas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desencadenante, sino demora más en resolverse. En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir delirio. Descartar privación de benzodiacepinas o alcohol. Tratamiento de soporte: En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no farmacológicas son suficientes. El tratamiento de soporte incluye segurar una adecuada alimentación e hidratación y aporte de vitaminas. Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermería. Ayuda mucho para la orientación contar con un ambiente adecuado, lo más tranquilo posible, amigable, sin estímulos excesivos, ojalá con música suave e iluminación adecuada. Es bueno que tengan objetos conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos,etc). No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a potenciar uno y otro. Se recomienda también corregir problemas de visión y audición, con lentes y audífonos adecuados. Evitar la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso de cuidadoras o "sitters", que acompañen, tranquilizen y reorienten al paciente. Además, se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial y de terapia ocupacional, y orientación por la trabajadora social. Se debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerirá institucionalización. Si el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas farmacológicas como haldol en la menor dosis posible. La idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y suspenderla una vez tratada la enfermedad orgánica descompensante. Se recomienda comenzar con dosis de 0,5mg im y repetir cada 1/2hora doblando la dosis anterior, hasta lograr controlar la agitación (el comienzo de acción de la droga es 10-30 min post administración im). Al día siguiente se dará v.oral la mitad del total de la dosis de impregnación, y se mantendrá hasta que pase el delirio. Se debe recordar siempre el

riesgo de efectos colaterales de los neurolépticos, principalmente parkinsonismo, temblor, acatisia y sindrome neuroléptico maligno. Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas , que tienen mayor rapidez en el comienzo de acción (5min), pero producen más sedación. Son el tratamiento de elección en caso de privación de sedantes y alcohol. Se recomienda el uso de BZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5- 1mg iv. Los narcóticos son útiles para el tratamiento del delirio secundario a dolor. En caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinérgicos, se usa fisostigmina 12mg iv, su efecto terapeutico es limitado pero sirve para hacer el diagnóstico. Para evaluar la progresión del enfermo es útil hacer una evaluación mental seriada (mini mental test u otro, diariamente). CONCLUSIÓN. El delirio corresponde a un complejo sindrome con manifestaciones pleomórficas determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crónicas subyacentes. Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia después de salir del hospital. Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base.

Demencia. La demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad actual. Se define como un sindrome clínico de deterioro cognitivo adquirido que determina disminución de la capacidad entelectual suficiente como para interferir en el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Muchas patologías pueden causar demencia, y algunas de ellas pueden ser reversibles. La demencia afecta al 5- 10% de la población de 65 años o más en USA, y su prevalencia se duplica cada 5 años después de los 65 años. A pesar de su prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales, por lo que sensibilizar y educar tanto al personal de salud como a la población en general, es de vital importancia. La educación es la base para lograr un diagnóstico más precoz y un mejor manejo de la enfermedad. La importancia de un diagnóstico precoz radica en la posibilidad de darle al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a la familia la oportunidad para planificar el futuro. La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia, correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se consideran reversibles. Evaluación inicial. En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patología de base y evaluar su repercusión funcional. Para determinar si los síntomas de un paciente son suficientes como para hacer el diagnóstico de demencia, se debe combinar información de diferentes fuentes. Es necesario hacer una anamnesis y examen físico dirigidos, examen mental, evaluación funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto. En la anamnesis, es importante preguntar por síntomas sugerentes de deterioro cognitivo y/o alteración del comportamiento, como son la pérdida de la memoria, desorientación en el tiempo o el espacio, confusión, dificultad para resolver problemas, cambios de carácter o personalidad, desinhibición, etc. Se debe detallar la evolución de los síntomas en el tiempo y diferenciar si estos han aparecido en forma súbita o lentamente progresiva, y si se han asociado o no a otros síntomas como caídas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalización neurológica, mioclonías, etc). También se debe preguntar por la existencia de síntomas sugerentes de enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas. Drogas como anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo. El antecedente de alcoholismo crónico también es importante, pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifactorial (encefalopatía crónica de Wernicke por déficit de tiamina, neurotoxicidad alcohólica, mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, déficits nutricionales, etc). La información dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse cuenta de lo que le está ocurriendo. Algunos síntomas considerados de “alarma” o sugerentes de demencia son:

1. Dificultad para aprender y retener nueva información. Se vuelve repetitivo, le cuesta recordar una conversación reciente, eventos, citas; pone los objetos en lugares incorrectos. 2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc. 3. Deterioro en el capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las reglas de conducta social. 4. Desorientación espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, aún en lugares familiares. 5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para encontrar las palabras adecuadas en una conversación. 6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o más irritablilidad que lo habitual; puede malinterpretar estímulos visuales o auditivos. 7. Otros: observar si ha cambiado su hábito de vestirse, puede verse desaseado, desordenado; llega tarde a la hora de la consulta, etc. El examen físico debe ir dirigido a detectar enfermedades sistémicas que pudiesen dar deterioro cognitivo, y debe realizarse un examen neurológico cuidadoso buscando signos de focalización, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas, alteraciones del tono muscular, y pares craneanos pensando en descartar otras causas menos frecuentes de demencia. El examen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva. Se recomienda usar instrumentos estandarizados como el Mini-Mental de Folstein que es ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y educación (ver Anexo 1). El Mini Mental es una escala de 11 items, que evalua orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización visuoespacial. El puntaje va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un puntaje menor de 24 en un sujeto con educación completa, sugiere deterioro cognitivo. Para una mejor comprensión de los resultados hay tablas para ajustar el puntaje según edad y educación. Antes de realizar cualquier examen cognitivo destinado a evaluar una demencia debe evaluarse la capacidad de atención y concentración, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atención va a fallar en el resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o sindrome confusional agudo el principal síntoma es el déficit de atención. Además de la evaluación cognitiva, se recomienda hacer un tamizaje para depresión (un instrumento útil es la Escala de Depresión Geriátrica) ya que esta puede estar jugando un rol importante en el déficit cognitivo. Para el diagnóstico diferencial de las demencias en algunos casos es útil hacer una evaluación neuropsicológica más detallada. La evaluación de laboratorio recomendada por la Academia Americana de Neurología incluye: hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, BUN), electrolitos, hormonas tiroídeas, nivel plasmático de vitamina B12, y tamizaje para neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se recomienda hacer serología para HIV en sujetos con factores de riesgo. Alrededor del 20% de los pacientes HIV (+) presentan demencia, pero generalmente es en el

contexto de una enfermedad sistémica y rara vez es un síntoma aislado. Según la sospecha diagnóstica se puede agregar medición de metales pesados en pl, u otros. Las imágenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magnética, son útiles para descartar lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan contribuir a la demencia. En la mayoría de los casos de deterioro cognitivo progresivo sin alteraciones en el examen neurológico, un scanner cerebral sin contraste sería suficiente. Sin embargo, si hay alteraciones motoras tales como rigidez o asimetría de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear Magnética para identificar lesiones isquémicas no detectadas por el scanner. En caso de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir AVE, terapia que también ayudaría a disminuir la progresión de la demencia. En algunos casos, el SPECT (single photon emission computed tomography) puede ser útil en el disgnóstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones bastante típicos de hipoperfusión en la corteza temporoparietal bilateral posterior en la Enfermedad de Alzheimer; en la Enfermedad de Pick hay típicamente hipoperfusión frontal; en la demencia vascular hay un patrón multifocal asimétrico; y la perfusión es normal en la pseudodemencia depresiva. Cuando la evaluación inicial no lleva a un diagnóstico concluyente, se debe hacer una evaluación más exhaustiva. Una evaluación neuropsicológica más extensa es útil para para el diagnóstico diferencial de las demencias, pues estudia en forma más precisa los déficits en las diferentes areas cognitivas. Además, los tests neuropsicológicos son útiles para diferenciar a aquellos sujetos en el límite entre envejecimiento normal y demencia inicial. Algunos estudios recientes sugieren que un déficit en la memoria verbal o en la nominación por categorías se asocia a demencia incipiente. El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser útil para identificar encefalopatías tóxico-metabólicas, convulsiones parciales-complejas subclínicas o enfermedad de Jakob-Creutzfeldt . El estudio del líquido cefalorraquideo se reserva para los casos de demencia atípica (por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el contexto de una enfermedad sistémica). La causa más frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer, correspondiendo a más del 70% del total de los casos. A continuación se detalla las características clínicas, epidemiológicas, y las bases del tratamiento de esta importante enfermedad.

Enfermedad de Alzheimer En 1907, Alois Alzheimer describió por primera vez la enfermedad que más tarde llevaría su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años), que en la autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una entidad neuropatológica poco frecuente hasta mediados de la década de los 60 en que

comenzó a hacerse progresivamente más frecuente, llegando actualmente a ser considerada una de las enfermedades más comunes y costosas del ser humano. La EA es actualmente la 4º causa de muerte en USA. Más tarde, en estudios neuropatológicos se descubrió que en muchos casos de demencia de comienzo tardío (después de los 65 años), había las mismas características que en la EA originalmente descrita. Por ello, en la actualidad se ha dejado de tomar en cuenta como criterio diagnóstico la edad de presentación, y se hace el diagnóstico de EA en toda demencia gradualmente progresiva que presenta degeneración neurofibrilar y placas neuríticas en la anatomía patológica (definición de Cummings y Benson, 1992). El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la población ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del número de adultos mayores. Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del número de pacientes con Enfermedad de Alzheimer, patología cuya prevalencia aumenta progresivamente con la edad. Epidemiología La EA es una patología casi exclusivamente del viejo. Aunque se han descrito casos de EA en sujetos de hasta 40 años, es lejos mucho más común después de los 60 años, y es muchísimo más frecuente después de los 80 años. Se sabe que la prevalencia de EA se duplica cada 5 años, después de los 60 años. Es así como la prevalencia de EA es de 1% en el grupo de 60- 65 años, de 2% en el grupo de 65- 70 años, de 4% en aquellos entre 75 y 80 años, de 16% en aquellos entre 80 y 85 años, y de más de 3040% en aquellos de 85 años y más. Factores de Riesgo y Herencia. La principal preocupación de los familiares de sujetos con EA, es si la enfermedad es o no hereditaria. Hasta el momento se sabe que solo el 10% de los casos de EA son hereditarios, y el 90% de los casos son esporádicos. La típica EA Familiar comienza más precozmente, generalmente antes de los 55 años. La EA Familiar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas 21, 14 ó 1, lo que resulta en una excesiva producción de beta-amiloide. Esta proteina inicia la cascada de eventos que finalmente determina muerte neuronal y el sindrome clínico de EA. El 50% de la descendencia de aquellos sujetos con estas mutaciones heredará el gen y más tarde desarrollará la enfermedad. En el sindrome de Down, la trisomía 21 se asocia a la aparición de demencia temprana. La mayoría de los casos de comienzo tardío son esporádicos, y se asocian a una serie de factores de riesgo, tales como: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel educacional, antecedente de traumatismo cerebral en el pasado y presencia de alelo 4 de Apo E. Estudios en población de USA, han descrito el siguiente riesgo de desarrollar EA en familiares de pacientes con EA esporádica, según ApoE: sin alelo E4 = 20% riesgo, con un alelo E4= 47% riesgo y con 2 alelos E4= 91% riesgo. Los sujetos sin alelo E4 pueden desarrollar EA, y aquellos con Apo E4 pueden no hacerla, por lo que la medición de ApoE4 NO es un test diagnóstico de EA (no es un criterio suficiente ni necesario para diagnosticar la enfermedad, por lo que no se recomienda su uso clínico masivo). La presencia del alelo E4 en un paciente con demencia, aumenta sustancialmente la probabilidad de que se trate de demencia por EA; la usencia del alelo E4 en un paciente con demencia, aumenta la posibilidad de que se trate de una demencia no-

EA. En conclusión, la medición de alelo E4 sería un test útil en el diagnóstico de enfermos con demencia, para estimar la probabilidad de que se trate de EA. No tiene utilidad como predictor en sujetos sin demencia. El traumatismo cerebral también es un factor predictivo, pero débil de EA. La mayoría de los casos de traumatismo cerebral no termina con EA, pero en los pacientes con EA hay una frecuencia inesperadamente alta de antecedente de trauma en el pasado. El traumatismo cerebral aumenta la producción de amiloide y disminuye las sinapsis intercelulares. Las mujeres tienen una leve mayor probabilidad de desarrollar EA que los hombres. Hay más mujeres que hombres con EA, pero esta discrepancia puede ser atribuida a que la mujer vive más años, y por ello hay más mujeres que llegan a edad más avanzada, donde la EA es más prevalente. La baja educación se asocia a un menor número de sinapsis entre neuronas, y esto se postula como la explicacion al hecho de que la EA es más frecuente y aparece más precozmente en los sujetos de baja educación que en los más educados. Finalmente, la herencia hace a la persona más susceptible a factores ambientales, para desarrollar EA. Quienes tienen un progenitor con EA tienen 3 veces más probabilidad de sufrir la enfermedad y si los dos padres tienen EA el riesgo es 5 veces mayor. El stress, alcohol, aluminio, infecciones y nutrición, no son considerados factores de riesgo de EA. Estudios epidemiológicos han encontrado que el uso crónico de antiinflamatorios , el uso de estrógenos post menopausia, los antioxidantes (vitamina E) y un alto nivel educacional son factores protectores de EA. Cuadro clínico. La EA se caracteriza por las siguientes manifestaciones: 1. Pérdida de memoria 2. Deterioro del lenguaje 3. Alteración de la organización visuoespacial 4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio 5. Función motora preservada TODOS los pacientes con EA tienen pérdida de memoria. El déficit de memoria es la manifestación más precoz de la enfermedad, y lo primero que notan los familiares. Los enfermos tienen dificultad para retener nueva información, como la fecha y su localización. La memoria para la información remota se mantiene más conservada que la memoria para información nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad también se va deteriorando. La aparición de problemas del lenguaje también es frecuente en la EA. Característicamente el lenguaje es fluido, pero vacío, con reducida información, y pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos. A medida que la enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado, tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos. La capacidad de organización visuoespacial está deteriorada. Los pacientes se pierden fácilmente en lugares antes familiares para ellos. Cuando se les pide que copien un dibujo durante el examen, esta dificultad se hace más aparente. La capacidad de juicio también se compromete. Tempranamente en el curso de la enfermedad, estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle, entre otros).

Con frecuencia se altera también la personalidad, lo que puede aparecer tempranamente. Esta alteración incluye indiferencia, falta de autocrítica, no se dan cuenta de lo que les está ocurriendo, hay disminución del interés por las cosas, disminución del afecto y pobre motivación. Las delusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la enfermedad. Con frecuencia se trata de creencias incorrectas de que les quieren robar su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de infidelidad del cónyuge. Es frecuente también la agitación en estos enfermos, y es la primera causa de stress en los cuidadores. En el 50% de los casos aparecen síntomas depresivos, pero la depresión severa es poco frecuente. Los pacientes pueden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones tristes, pero es rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente. Los tests neuropsicológicos pueden ayudar al clínico a distinguir EA inicial de aquellos cambios psicológicos propios del envejecimiento. La evaluación neuropsicológica también sirve para tener una información basal y ver la progresión de la enfermedad; además sirve para cuantificar el daño en los diferentes dominios cognitivos. Curso y Estadios Clínicos de la Enfermedad de Alzheimer. La EA es invariablemente progresiva. Típicamente, los pacientes con EA viven 1012 años desde el momento de hacerse el diagnóstico, pero puede haber grandes variaciones en la duración de la enfermedad. Algunos pacientes progresan rápidamente a la muerte en 3-5 años, mientras otros sobreviven más de 20 años después de la aparición de los primeros síntomas. La causa de muerte más frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren de neumopatías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de ITU relacionadas a incontinencia urinaria. La EA se puede dividir en 3 etapas clínicas: Etapa 1. Duración 1- 3 años. Aparece pérdida de la memoria; se observa falla en la adquisición de nuevos conocimientos. La pérdida de memoria comienza a afectar el trabajo. Se compromete la habilidad de organización visuoespacial; hay falla en la copia de figuras complejas y tendencia a perderse en ambientes poco familiares. El lenguaje es pobre, vacío; generan pocas palabras en la lista de palabras, hay una anomia leve. Cambia la personalidad, aparece indiferencia y se pierde la iniciativa. Puede aparecer una leve depresión y/o ansiedad. Tienden a aislarse y evitar a la gente. Toman decisiones equivocadas. Aparece dificultad para administrar el dinero y pagar las cuentas. Hay mayor demora en las tareas rutinarias. El sistema motor se mantiene normal. Electroencefalograma (EEG), Scanner cerebral y Resonancia Nuclear Magnética de cerebro no muestran alteraciones. PET y SPECT muestran hipometabolismo/ hipoperfusión bilateral posterior. Etapa 2. Duración 2- 10 años. Tanto la memoria reciente como la remota están severamente alteradas. La construcción visuoespacial es muy pobre, hay desorientación espacial y se pierden con facilidad. Hay confusión. Tienden a la repetición de frases, y hay dificultad para reconocer a amigos íntimos.

Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje vacío, pobre nominación (no encuentran las palabras adecuadas) y déficit en la comprensión. Se mantiene preservada la repetición. Aparece acalculia. Hay dificultad para leer o escribir. Respecto a la personalidad, hay indiferencia y ocasionalmente hay irritabilidad. Pueden aparecer alteraciones psiquiátricas tales como delusiones y agitación. No es raro que crean escuchar o ver cosas que no existen. En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad. Hay impulsividad; dificultad para vestirse, rechazo al baño. En el EEG hay un enlentecimiento basal. Scanner cerebral / RNM son normales o aparece atrofia cerebral. PET/ SPECT : hay hipoperfusión/ hipometabolismo bilateral posterior. En esta etapa el enfermo requiere supervisión. Etapa 3. Las funciones intelectuales están severamente deterioradas. No reconocen a su propia familia o a su imagen en el espejo. No pueden comunicarse. En el lenguaje aparece ecolalia, palilalia. En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexión. Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutáneas.Hay dificultad en la deglución y frecuentes aspiraciones. Incontinencia urinaria y fecal. Pérdida de peso. El EEG muestra enlentecimiento difuso. Scanner/ RNM- atrofia cerebral PET/ SPECT- hipometabolismo/ hipoperfusión bilateral posterior y anterior. Diagnóstico Diferencial. Antes de plantearse un diagnóstico de demencia debe descartarse siempre el delirio, que es una alteración de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El delirio es a su vez, una frecuente complicación de la demencia avanzada. Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son: hipotiroidismo o hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosífilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa como la EA La Enfermedad de Alzheimer debe distinguirse de una serie de patologías que pueden producir pérdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor. El diagnóstico diferencial de la EA incluye: 1) Demencia vascular. Es la 2a causa más frecuente de demencia. Buscar signos de focalización en el examen neurológico; antecedente de AVE o TIA; antecedente de HTA, enf cardíaca, arritmias, etc. 2) Degeneración del lóbulo Frontal o demencia Fronto-Temporal y Enfermedad de Pick. Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la evolución de la enfermedad. La función ejecutiva, es decir, la capacidad de planificar y realizar una acción están precozmente comprometidas. Característicamente hay desinhibición en el comportamiento y anosognosia, y por

ello el paciente no se da cuenta de lo que le está pasando y niega los síntomas. Puede haber apatía, que es difícil de distinguir de una depresión. Se altera el lenguaje apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focalización), ecolalia (repetición espontanea de frases o palabras) y palilalia (repetición compulsiva de frases). La memoria, capacidad de cálculo y habilidad visuoespacial están mejor conservadas que en EA. 3) Pseudodemencia depresiva. Es importante el antecedente de depresión en el pasado, y la historia familiar de problemas del ánimo. Hay humor depresivo y delusiones de culpa o enfermedad. En caso de duda diagnóstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo de prueba. 4) Hidrocéfalo Normotensivo. Precozmente aparece alteración de la marcha, luego incontinencia urinaria casi junto con el deterioro cognitivo (triada clásica). Aparece enlentecimiento psicomotor, deterioro de la concentración, y leve pérdida de memoria. Hay dilatación ventricular significativa en el scannner o RNM. 5) Hematoma subdural o tumor cerebral. Buscar signos neurológicos focales, cefalea. Hallazgo en scanner o RNM. 6) Encefalopatía VIH. Apatía, lentitud en el pensamiento; factores de riesgo de VIH; serología (+) 7) Meningitis crónica. Déficit de atención, cefalea, enlentecimiento del pensamiento y movimientos, paresia de nervios craneanos. 8) Enfermedad de Jakob- Creutzfeldt. Causada por priones. Curso rápidamente progresivo (1- 2 años), con signos piramidales y extrapiramidales, mioclonías, EEG con descargas en poliespigas periódicas. Es importante hacer un diagnóstico precoz, dado el mal pronóstico de la enfermedad y el riesgo de transmisión. 9) Encefalopatía tóxica - metabólica. Déficit de atención, pensamiento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistémica en curso. Historia de abuso de alcohol, drogas, o medicamentos- sedantes, hipnóticos, tranquilizantes, etc. 10) Demencia por cuerpos de Lewy. Alteración cognitiva con enlentecimiento psicomotor, déficit en función ejecutiva y signos extrapiramidales (rigidez, temblor), también hay alucinaciones y delusiones de aparición precoz. Son hipersensibles a los neurolépticos, por lo que no deben utilizarse en estos pacientes. Laboratorio. En el enfoque inicial del paciente con demencia, se recomienda hacer una evaluación de laboratorio para descartar enfermedades potencialmente reversibles o que requieren un tratamiento específico; éstas pueden ser la causa del déficit cognitivo o co-existir con la EA. Los exámenes recomendados por la Academia Americana de Neurología fueron descritos al comienzo de este capítulo. Neuroimagenes: Se han convertido en un elemento esencial en la evaluación del paciente con problemas cognitivos. Se recomienda realizar scanner cerebral (o RNM) ojalá a todo paciente en la evaluación inicial de una demencia.

Histopatología La principales características neuropatológicas de la EA son: Pérdida neuronal Degeneración neurofibrilar (aglomeración de microtúbulos dentro de la neurona) Placas neuríticas (centro amiloideo, rodeado de axones y dendritas degenerados) Angiopatía amiloídea Degeneración granulovacuolar Estos cambios neuropatológicos están ampliamente distribuidos en la corteza cerebral, pero se concentran preferentemente en la zona medial de los lóbulos temporales e hipocampo, y la unión témporo-parieto-occipital. Más tarde, los lóbulos frontales también se comprometen. En la EA, el neurotransmisor más comprometido es la Acetilcolina. Se observa una disminución muy significativa en la actividad de la enzima colina acetil transferasa, enzima responsable de la síntesis de Ach. El núcleo basal de Meynert, principal fuente de neuronas Ach hemisféricas se compromete severa y precozmente en la EA. También se ha observado depleción de Noradrenalina, serotonina y somatostatina en los cerebros de EA. Tratamiento. Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cuidador, manejo farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones de conducta asociadas a la enfermedad, la estimulación física y mental y la supervisión o realización de las actividades básicas de la vida diaria. El tratamiento del paciente con Enfermedad de Alzheimer puede dividirse en dos medidas que son complemetarias, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento farmacológico. La técnicas no-farmacológicas comprenden: - Simplificar la comuncación verbal. Usar frases simples y cortas. - Identificar y eliminar factores precipitantes de agitación y conductas agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se logra agitarlos o deprimirlos más. Es preferible validar lo que afirman como verdad, y luego distraer su atención). - Mantener una adecuada hidratación y nutrición - Minimizar el uso de medicamentos. - Mantener un ambiente calmado y rutinario. Buena iluminación. - Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle abiertas, etc. - Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas. Aromaterapia. Acuarios. Música. Estimular. Mantener actividad física.

En relación al cuidador, es importante el apoyo psicológico y social. Hasta el 3040% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresión. Los grupos de autoayuda para el cuidador y la familia, son útiles para compartir experiencias y recibir apoyo. El tratamiento farmacológico va dirigido a 2 grandes áreas: 1) Manejo del déficit cognitivo 2) Manejo de las alteraciones conductuales 1) Manejo del déficit cognitivo. En la Enfermedad de Alzheimer el déficit de Acetilcolina es el principal responsable de los síntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria. El tratamiento sintomático de la EA se focaliza en estrategias para aumentar la neurotransmisión colinérgica. Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sistema Nervioso Central. Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinérgica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas más importantes son: - Tacrina. Anticolinesterásico no selectivo, reversible. Tiene una vida media plasmática de 2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efectivo en dosis de160 mg/día, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vómitos, diarrea). Debe controlarse enzimas hepáticas semanalmente, pues produce alza de transaminasas en el 30% de los casos. Actualmente casi no se usa, pues ha sido reemplazado por el donepezil. - Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa. Tiene mínimos efectos colinérgicos periféricos, y una larga vida media lo que permite su administración diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos adversos más frecuentes son nauseas, vómitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de Enfermedad de Alzheimer (ADAS- Cog). Aprobada en USA. - Rivastigmina. Inhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de acetilcolinesterasa. Duración de acción: 10 horas. Su efectividad es similar a donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir pérdida de peso, anorexia, nauseas, vómitos y diarrea. Aprobada en Europa. Las siguientes drogas pueden tener algún efecto para disminuir la progresión de la enfermedad: - Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina. Efecto antioxidante. - Idebenona - Propentofilina - Ginkgo Biloba 2) Manejo de las alteraciones conductuales - Depresión. El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresión Mayor, pero hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo. Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del

perfil de efectos adversos. Los tricíclicos son mal tolerados, y no se recomiendan como primera línea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina son mejor tolerados; se recomienda comenzar tratamiento con la mitad de la dosis del adulto. - Insomnio. A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace más frecuente. Se recomienda comenzar tratamiento con medidas conductuales e higiene del sueño, tales como minimizar las siestas, y mantener exposición a la luz solar. Si esto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnóticos, por el menor tiempo posible. La trazodona en dosis de 50mg en la noche, puede ser de utilidad. -Vagabundeo. Es muy dificil de manejar. Mantener al enfermo en un lugar protegido donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse daño ni perderse. Se recomienda el uso de una pulsera o medalla con la identificación del paciente, para ayudar a devolverlo a casa en caso de extravío. -Delusiones y psicosis. Las delusiones tienden a hacerse más frecuentes a medida que progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitación. Los neurolépticos podrían ser útiles, principalmente risperidona en dosis bajas (0.5 mg/día), pues tiene menos efectos colaterales que haldol o tioridazina.

DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR Introducción : Los trastornos del ánimo tienen una prevalencia de vida de 16,3% en Chile, y entre estos, los cuadros depresivos son los más relevantes, con una prevalencia de vida de 11,3%. Al considerar la depresión en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones especiales: Psicosociales: Se une la disminución de actividad física y psíquica con la muerte de amigos y familiares y declinación socio-económica. Somáticas: Con frecuencia coexisten múltiples patologías orgánicas que implican a su vez diversos tratamientos; esto implicará considerar variables farmacológicas y económicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresión. Depresión v/s demencia: Sus síntomas frecuentemente se confunden, coexisten o se agravan mutuamenta. Terapéuticas: Se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de los psicofármacos, así como con las posibles interacciones derivadas de la polifarmacia usual en este grupo etáreo. Dada la vastedad del tema nos centraremos en algunos tópicos especialmente significativos en la depresión del adulto mayor. Definición: Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para otras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definición operacional relativamente sencilla y fácilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresión de la Asociación Psiquiátrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico, cuarta versión). Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnósticos para Episodio Depresivo Mayor del DSM - IV A. Al menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de estos síntomas es (1) ánimo deprimido o (2) anhedonia. 1. Ánimo deprimido casi todo el día, casi cada día, sugerido por reporte subjetivo o por la observación de otros. 2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (anhedonia, apatía). 3. Significativo aumento o pérdida de peso (más de 5% del peso corporal en un mes), o disminución o incremento en el apetito casi cada día. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5. Agitación psicomotora o enlentecimiento casi cada día (observable por otros, no la sensación subjetiva). 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada día. 8. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi cada día.

9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico, o un intento de suicidio, o un plan específico para cometerlo. Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto. Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas o entorpecen el funcionamiento social, ocupacional o en otra área importante. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., abuso de drogas, medicación) ni a una condición médica general (ej., hipotiroidismo). Los síntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse por un cuadro depresivo. Aspectos Epidemiológicos: La prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de 65 años se ubica entre el 2 y 3 % en Estados Unidos, en tanto la prevalencia de los últimos 6 meses en Santiago de Chile alcanza al 5,6%, lo cual es más bajo que para la población general. Sin embargo, en instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresión se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos. Por otra parte, según estudios de seguimiento, la presencia de depresión en pacientes geriátricos hospitalizados por causas no psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir 30 meses después del diagnóstico. Entre los ancianos con depresión, entre un 18 y un 57% presenta un síndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de “demencia reversible”, o “pseudodemencia depresiva” como también ha sido denominada, se asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco más la situación se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión. Dado la importancia de esta relación, entre depresión y demencia, especialmente en este grupo etáreo, será este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos. Mitos respecto de la depresión en el adulto mayor: Al igual que en otros aspectos concernientes al adulto mayor, muchas creencias firmemente arraigadas son devueltas por la investigación como una serie de prejuicios o mitos. Basándonos en la revisión realizada por Dan Blazer discutiremos algunas de estas creencias, las que dicen que la depresión en el adulto mayor es: Sintomáticamente diferente: A veces hacer el diagnóstico de depresión se hace difícil por la tendencia de los adultos mayores a negar los sentimientos de culpa, tristeza o malestar psicológico. Sin embargo, en estudios en pacientes hospitalizados y en la comunidad no se observaron mayores diferencias en la presentación de los cuadros clínicos, aunque aparecieron algunas peculiaridades, como una mayor representación de ánimo deprimido, molestias psicosomáticas, pobre satisfacción con la vida y desconfianza. Más frecuente: Aunque algunos estudios muestran que la población mayor presenta síntomas disfóricos frecuentemente, estos suelen asociarse con una variedad de estresores psicosociales y no llegan a constituirse en episodios depresivos, de hecho hoy se considera que la prevalencia de depresión en el adulto mayor es menor que en el resto de la población, tal como ocurre en el caso de Chile.

Más crónica : Trabajos iniciales indicaban una alta tasa de recurrencia de los episodios depresivos en sujetos de la tercera edad lo cual se ha mantenido sin cambios. Lo que ha ido variando es el conocimiento cada vez mayor acerca del curso de los trastornos depresivos, resaltando la alta recurrencia de estos en todos lo grupos etáreos, incluídos los adultos mayores. Estos hallazgos han impulsado a instaurar tratamientos de mantención muy prolongados o de por vida tras el segundo o tercer episodio. Más difícil de tratar: Se ha especulado que la depresión en el adulto mayor responde más difícilmente a tratamiento que en otro grupos etáreos. Lo que hoy está claro es que los episodios depresivos no complicados con comorbilidad somática o daño cognitivo tiene la misma probabilidad de respuesta a tratamiento que en pacientes más jóvenes. La comorbilidad somática, frecuente en estos pacientes, se ha demostrado que empeora el pronóstico de la enfermedad depresiva a cualquier edad. Obviamente al tratar adultos mayores deberemos considerar especialmente los perfiles de efectos colaterales e interacciones de los psicotrópicos que indiquemos. Depresión con “Demencia Reversible”: Si bien los criterios diagnósticos para depresión del DSM-IV incorporan la aparición de síntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una alteración grave y central del cuadro, apareciendo sintomatología demencial que obliga a considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnósticos diferenciales. En algunos casos esta diferenciación puede ser muy difícil de establecer, aunque existen algunos detalles clínicos que orientan a un origen depresivo de los síntomas. Entre estos elementos debemos considerar: Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. Un factor adicional es el antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos. Comienzo abrupto de los síntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un período inferior a 6 meses. En la anamnesis es posible establecer que los síntomas depresivos han precedido la sintomatología demencial. Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que el clínico puede encontrar al realizar un examen objetivo de funciones corticales, es decir, la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer. Entre los contenidos ideacionales se hece evidente la tendencia a exagerar los propios errores y culparse excesivamente. Esto tiene su máxima expresión en el delirio de culpa. Otras temáticas comunes son la enfermedad somática, la desesperanza y la ruina, cada una de las cuales puede tener su expresión delirante. La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresión, como la disminución del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz. Por último, el antecedente familiar de un cuadro anímico mayor, trastorno bipolar o monopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad de un sustrato orgánico para el cuadro demencial que se evalúa. Finalmente, ante la sospecha de una depresión complicada con una “demencia reversible” se debe realizar un tratamiento antidepresivo estándar, considerando las dificultades

propias del paciente añoso, lo que discutiremos más adelante. En algunas ocasiones el diagnóstico diferencial sólo se aclara retrospectivamente, cuando un paciente en el que existió la duda diagnóstica fue tratado con terapia antidepresiva con total mejoría de los síntomas cognitivos y anímicos.

Enfermedad de Alzheimer y Depresión: Miraremos el problema desde el lado contrario. Sabemos que 10 a 30% de los enfermos con Enfermedad de Azheimer (EA) presentan concomitantemente depresión, y hasta un 50% tiene al menos síntomas depresivos. Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse precede el diagnóstico de EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la aparición de ideación suicida y el diagnóstico de depresión son vistos comúnmente alrededor de 20 meses antes de diagnosticar EA. La dificultad para identificar casos leves de EA agrega a la frecuente comorbilidad con depresión el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentación que incluye síntomas que les son comunes, por ejemplo. Apatía y pérdida de interés. Dificultad para pensar y concentrarse. Retardo o agitación psicomotora. Trastornos del sueño. En resumen, la coexistencia de Depresión Mayor y cuadros demenciales en los adultos mayores es una realidad frecuente, de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera edad, esto es, sin antecedentes previos, suelen ser la antesala de la Enfermedad de Alzheimer. Más allá de las complejidades del diagnóstico diferencial en los casos señalados, se debe ser enérgico en tratar tanto las “demencias reversibles de origen depresivo” como las depresiones que coexisten con cuadros demenciales, ya que la respuesta terapéutica es comparable a la de las depresiones que podríamos llamar “puras”, en el sentido de no estar enturbiadas por síntomas de demencia.

Tratamiento: Medidas Generales: Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. ¿A quién podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo? Autonomía del paciente. ¿Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalización del paciente como medida de protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones. Factores económicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar. Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones. Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto

por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos. Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro así lo requiere, por ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la hospitalización. También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones. Medicación antidepresiva Antidepresivos tricíclicos. En Chile sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente acción antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinérgicos no son recomendable como primera opción ya que se arriesgan hipotensión, retención urinaria, constipación y arritmias. En los casos que se deben utilizar pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./día, dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 días para asegurar su tolerancia. Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opción debido a su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina (Prozac) sertralina (Altruline), paroxetina (Aroxat), citalopram (Cipramil) y fluvoxamina (Luvox). Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg./día., aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos días. En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg./día respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo. Otros antidepresivos. Son también seguros en este grupo etáreo: -. Mianserina (Athimil): antidepresivo de acción noradrenérgica, útil en dosis de 30 a 60 mg./día, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con gran angustia o trastornos del sueño. -. Venlafaxina (Depurol): de acción mixta noradrenérgica y serotoninérgica, útil en ancianos en dosis de 75 a 150 mg./día. -. Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon), amineptino (Survector) y trazodona (Trittico) son también seguros en ancianos. Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que se requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a permanencia de por vida. Medicación ansiolítica e hipnótica En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas. Como ansiolítico se puede optar por la buspirona (Paxón) en dosis de 10-30 mg./día y como hipnóticos se usan con éxito antihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona (Trittico) en dosis de 25 a 100 mg./noche. Uso de antipsicóticos En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utilizar fármacos con

poco efecto anticolinérgico, especialmente haloperidol (Haldol) en dosis de 2 a 5 mg./día, o, si se quiere disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona (Risperdal) en dosis de 1-3 mg./día Terapia electroconvulsiva Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos, particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicóticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofármacos. Psicoterapia Las herramientas psicoterapéuticas deben ser consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. La consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

Discapacidad Sensorial: Visión y Oído La disminución de la visión y audición es un problema muy común en las personas de edad, teniendo más de la mitad de los mayores de 75 años algún tipo de disfunción auditiva y una mayor proporción disfunción visual. Son patologías muy importantes de considerar dado que conllevan graves efectos psico-sociales. Producen problemas de comunicación del paciente con su entorno lo que lleva a una desconexión del medio y poca participación en eventos sociales. También son importantes factores de riesgo para producir o agravar cuadros de depresión. Un diagnóstico y tratamiento precoz son esenciales para evitar estas frecuentes complicaciones.

Oído La perdida de audición puede ser producida por una alteración de cualquier componente del sistema auditivo, pero lo más frecuente es que se deba a un trastorno relacionado con la edad llamado presbiacusia. Esta es una hipoacusia de tipo sensorioneural, es decir del oído interno y/o nervio acústico, en que se observa una disminución de la percepción de frecuencias altas (agudas). Esto produce que se escuchen mal las consonantes que tienen frecuencias más altas y predomine la percepción de las vocales, lo que tiene efectos importantes en la comprensión del paciente. Esta enfermedad se caracteriza por ser bilateral, simétrica y progresiva y generalmente se inicia después de los 40 años. Suele acompañarse de tinitus, motivo de consulta frecuente en estos pacientes. La etiología de la enfermedad no está clara, pero se relaciona a la perdida de neuronas del nervio acústico y degeneración del órgano de Corti en la cóclea. El diagnóstico de presbiacusia se hace mediante audiometría. El tratamiento, generalmente consiste en la instalación de audífonos si la pérdida de audición es significativa y entorpece la comunicación social. Existen otras causas importantes de hipoacusia en el adulto mayor. El oído externo frecuentemente da origen a complicaciones en las personas de edad, disminuye la secreción de cera y la humedad de la piel y se produce sequedad e impactación de la cera en el conducto auditivo externo formándose un tapón de cerumen. Este es causa frecuente de tinitus e hipoacusia. Frecuentemente el propio paciente ayuda a impactar aún más el tapón por medio de cotonitos y otros accesorios. El cerumen puede ser desimpactado con gotitas óticas o con irrigación con agua tibia. En el oído medio se pueden producir alteraciones en la cápsula ótica produciendo Otoesclerosis. Esta es una hipoacusia de conducción que es causada por remodelación ósea en la cápsula ótica y puede producir una fijación de la cadena osicular. El diagnóstico se hace generalmente antes a la vejez y es una enfermedad de indicación quirúrgica. Los medicamentos ototóxicos son otra causa frecuente de hipoacusia por daño coclear en el adulto mayor. Existe una amplia variedad de fármacos que llevan a daño del aparato auditivo, el cual puede ser reversible o irreversible. De este último tipo un muy buen ejemplo lo constituyen los aminoglicósidos. TINITUS El tinitus es la percepción de sonido en uno o ambos oídos sin estimulo externo. Normalmente se interpreta como un pito en el oído, pero también puede tomar otras formas. Se presenta a todas las edades, pero tiene más alta prevalencia en los mayores

de edad. El tinitus normalmente es subjetivo, o sea sólo el paciente lo oye, pero también puede ser objetivo, como por ejemplo, debido a un soplo carotídeo. Puede ser descrito como pulsátil o no pulsátil. Es muy usual encontrar una hipoacusia, ya sea de conducción o sensorio-neural, concomitante con el tinitus. Las causas pueden ser locales o sistémicas. Las locales conforman un amplio espectro de patologías del oído incluyendo tapón de cerumen, otitis externa, media e interna, disfunción de la trompa de eustaquio, hipoacusias de conducción y sensorioneurales. Las causas sistémicas son más infrecuentes e incluyen meningitis, aracnoiditis, sífilis, reacción adversa por drogas (ototoxicidad), hipertensión y anemia. La evaluación de un tinitus además de incluir un examen de oído debiera realizarse una audiometría. El tratamiento, generalmente se enfoca en corregir la enfermedad de base. ENFRENTAMIENTO Es importante para el personal de salud saber como mediar con pacientes con trastornos auditivos. Gritar NO ayuda y puede reducir la habilidad de la persona sorda para entender lo que se le dice. Sin embargo, sí resulta útil aumentar levemente el volumen de la voz. Otras técnicas de comunicación con el paciente son: captar la atención y la mirada de la persona, sentarse frente a frente y modular bien la voz. Es importante también reducir el ruido ambiental al mínimo. En casos de hipoacusia más grave puede ser necesario enseñar lectura labial si el anciano está en condiciones de aprenderlo. En un paciente que a pesar de tener audífonos no escucha, muchas veces el problema es de funcionamiento del aparato. Hay que asegurarse de que este contenga pilas en buen estado, esté encendido y con un volumen adecuado. También puede ocurrir que el audífono esté bloqueado con cerumen, el que se puede extraer con un clip.

Visión El envejecimiento produce una serie de cambios en el ojo, sin embargo puede ser difícil distinguir estos cambios fisiológicos de algunos cambios patológicos. Algunos cambio propios del envejecimiento son ptosis, entropión o ectropion, alteraciones del cristalino, iris y cornea así como también alteraciones neurales y de la presión intraocular. Todo esto facilita la aparición de múltiples patologías que afectan la visión en el adulto mayor. Es importante pesquisar estas alteraciones con el fin de evitar su progresión a patologías más complejas y a eventual pérdida de la visión. PRESBISCIA Es una patología muy frecuente en el anciano y consiste en la dificultad de acomodación del cristalino para enfocar objetos cercanos. Se debe a esclerosis nuclear del cristalino y atrofia del músculo ciliar. Los pacientes generalmente se quejan de dificultad para leer y para realizar trabajos manuales finos. Esta afección se corrige con lentes que acercan el punto más cercano de acomodación permitiendo enfocar mejor de cerca.

OJO SECO Se produce por la disminución de secreción de lágrimas, trastorno muy frecuente en adultos mayores. Esto lleva a sequedad ocular produciendo irritación que a largo plazo puede dañar la cornea. El tratamiento consiste en lagrimas artificiales según necesidad para mantener una hidratación adecuada. CEGUERA Es una patología frecuente en el adulto mayor teniendo distintas etiologías. Se puede presentar en forma progresiva o súbita. Las causas de ceguera súbita son principalmente oclusión arterial, desprendimiento de retina, hemorragia y glaucoma agudo. Hay que recordar que si un ojo está afectado el otro está en peligro por lo que se requiere evaluación de urgencia por un especialista. La ceguera progresiva es la más frecuente en el adulto mayor y obedece a distintas causas que detallaremos a continuación. Cataratas: Esta patología tiene una alta prevalencia en el adulto mayor y se debe a una opacificación del cristalino. Su etiología no está del todo clara, pero se cree que la luz UVB está implicada, probablemente por degradación de proteínas del cristalino. Otros factores de riesgo para cataratas son antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de esteroides. Cuando la extensión de las cataratas es tal que llega a interrumpir con las actividades diarias, el tratamiento es quirúrgico. Glaucoma: Se debe a un aumento de la presión intraocular por una disminución de la filtración del humor vítreo. Este aumento de presión produce compresión tanto del nervio óptico como de los vasos que lo irrigan, produciendo alteraciones visuales. Si bien existe un tipo de glaucoma de presentación aguda, lo más frecuente es el glaucoma crónico, que se caracteriza por un comienzo insidioso, con compromiso del campo visual periférico, también se puede producir un escotoma paracentral. Este defecto va aumentando hasta comprometer todo el campo visual. El tratamiento consiste en soluciones mióticas o B-bloqueadores, para disminuir la presión intraocular. En los casos más graves, o si hay empeoramiento pese al tratamiento médico, está indicada la cirugía. Retinopatía Diabética: Constituye la principal causa de ceguera en el mundo occidental. Un 50% de los diabéticos presentan esta complicación a los 10 años de enfermedad. Esta enfermedad es en realidad una microangiopatía causada por la hiperglicemia crónica. Produce a nivel de los vasos de la retina transudados de lípidos y proteínas que se ven como exudados céreos. Si progresa, produce microaneurismas e isquemia (la que se ve como exudados algodonosos en el fondo de ojo). Más tardíamente se producen vasos de neoformación los que tienen alto riesgo de hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, estas dos son las causas finales de ceguera. En la clínica el compromiso puede variar desde leve defecto en la visión, hasta la ceguera total, por lo que una oftalmoscopía debe formar parte del examen de rutina en todo diabético. En cuanto al tratamiento, lo más importante es la prevención mediante control estricto de la glicemia. En las etapas precoces, esto ayuda también a prevenir la

progresión de la enfermedad. Los vasos de neoformación se eliminan con fotocoagulación, y en caso de hemorragia vítrea la terapia de elección es la vitrectomía. ENFRENTAMIENTO La disminución de la visión es una causa frecuente de accidentes, especialmente en el hogar. Se debe, por lo tanto, educar al paciente y a su familia para mantener una buena iluminación sobre todo en pasillos y baños. Además, se debe procurar mantener alfombras en buen estado, y evitar dejar juguetes (y artículos en general), en el suelo. Es importante al examinar al paciente preguntar si usa lentes, desde cuando, como ve con ellos, y en lo posible revisarlos para comprobar su buen estado.

Hipotermia Objetivos: 1. Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el adulto mayor. 2. Discutir los factores predisponentes. 3. Describir los signos, síntomas y etapas de la hipotermia. 4. Proponer un tratamiento adecuado al nivel del problema. 5. Describir las estrategias preventivas. Forma de presentación del caso: La hipotermia suele ocurrir de manera accidental, puede ocurrir en cualquier estación del año y sin necesidad de temperaturas extremas en el anciano frágil. Definición: Condición clínica provocada por una temperatura corporal inferior a 35°C. Para reconocerla se requiere un termómetro de bajo registro. La hipotermia no depende de temperaturas ambientales extremas sino de una serie de factores: Factores predisponentes: • Disminución en la producción de calor: Hipotiroidismo, hipoglicemia, malnutrición, inmovilidad (enfermedad vascular cerebral, Parkinson, etc.) • Aumento de pérdidas de calor: Disminución de la grasa corporal, exposición al frío (inmersión) • Alteración de la termorregulación: • Disfunción de sistema nervioso central a nivel del hipotálamo por trauma, por hipoxia, por tumor o por enfermedad cerebrovascular • Inducida por drogas como: alcohol, barbituricos, tranquilizantes mayores y menores, antidepresivos tricíclicos, salicilato, acetoaminofén y anestésicos generales Presentación Clínica: Signos Tempranos (37-33º) Fatiga Apatía Confusión Decaimiento Piel fría Sensación de frío Escalofrío

Posteriores (32-28º) Hipopnea Cianosis Bradicardia Arritmias auriculares y ventriculares Hipotensión Coma Rigidez muscular que reemplaza al escalofrío Edema Arreflexia Poliuria u oliguria

Tardíos (EDAD

Los hospitales son lugares de tratamiento y/o estudio de pacientes complejos, pero presentan un riesgo para los ancianos, tanto por sus condiciones arquitectónicas como por el trato recibido (mundo no familiar). Siempre al hospitalizar se deben sopesar los riesgos versus los beneficios esperados. Algunos de los riesgos son: • • • • • • • •

procedimientos diagnósticos invasivos procedimientos terapéuticos (sondas, catéteres, transfusiones,etc.) drogas (errores, interacciones, efectos colaterales) cirugía (anestesia, infecciones, hipovolemia, dolor) reposo prolongado (tromboembolismo, fecaloma, etc.) infecciones nosocomiales - intrahospitalarias caídas abuso

Además el paciente y los familiares presentan frecuentemente stress por la decisión y debe enfrentar un ambiente hospitalario que tiene barreras burocráticas-organizativas a las que se debe adaptar; tanto a las rutinas diarias (horarios, personal) como a la arquitectura, iluminación , baños y otros. Se han descrito algunos factores de riesgo que favorecen la iatrogenia intrahospitalaria que son: ♦ ingreso desde una casa de reposo u otro hospital ♦ mayor edad ♦ > número de fármacos que toma ♦ > duración de estadía ♦ médicamente evaluado como paciente grave o complicado Siempre se debe evitar el uso excesivo de fármacos psicotrópicos, en USA la regulación de 1987 OBRA produjo un 30% de reducción en su prescripción y un 40% de todas las drogas usadas en hogares de ancianos. Esa misma regulación, cambió el manejo de los pacientes agitados. Antes de amarrarlos-restringirlos se debe evaluar y usar otras alternativas lo que redujo un 30% - 50% el número de pacientes amarrados o sujetados a la fuerza. Alternativas sugeridas son: ◊ Ambientales: adaptar sillas de ruedas, asientos más altos y reclinables ◊ Cuidado de enfermería: supervisión adicional, deambulación diaria asistida, sentarlos cerca de la estación de enfermería ◊ Actividades: distracciones, darles objetos para que jueguen, rutina de actividades ◊ Alternativas psicológicas: revisar drogas, alivio del dolor, tratar infección Se debe estimular el caminar y el ejercicio ya que las complicaciones del reposo en cama prolongado son: • úlceras de decúbito (por presión, escaras) • > reabsorción ósea • hipercalcemia • hipotensión postural • atelectasia y neumonias aspirativas • tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar • incontinencia urinaria • constipación, fecaloma, impacto fecal • pérdida fuerza muscular • contraturas musculares • depresión y ansiedad Además en los hospitales es muy común que a los pacientes ancianos se les hagan las actividades de la vida diarias (comer, bañarse, vestirse, levantarse etc.) y no se les estimule o permita que ellos las realicen por si mismo, esto aumenta la dependencia y disminuye la autoestima.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO A.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento individual es un proceso normal cuya principal característica es la limitación de la capacidad de adaptación a los cambios biológicos, psicológicos y sociales y una disminución de la capacidad de reserva de todos los órganos y sistemas. Es por ello que los adultos mayores tienen mayor riesgo de presentar enfermedades, especialmente de carácter crónico degenerativo, resultantes de la interacción de factores genéticos y ambientales, que incluyen estilos de vida, hábitos alimentarios, actividad física y presencia de enfermedades (1). La nutrición juega un papel muy importante en el proceso de envejecimiento a través de la modulación de cambios asociados al envejecimiento en diferentes órganos y funciones del organismo; de allí la importancia de evaluar el estado nutricional en el anciano. El estado nutricional de los ancianos está determinado por los requerimientos y la ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros factores como la actividad física, los estilos de vida, la existencia de redes sociales y familiares, la actividad mental y psicológica, el estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconómicas (2). Cualquier evaluación del estado nutricional por lo tanto, debiera incluir información sobre estos factores, con el objeto de ayudar a entender la etiología de posibles deficiencias, diseñar las intervenciones correctivas y evaluar su efectividad. Los requerimientos energéticos declinan con la edad en asociación con la pérdida de masa magra y la disminución de la actividad física. La ingesta energética disminuye mas aún en los mas ancianos a causa de incapacidades que limitan su actividad física(3. La carencia de patrones de referencia y puntos de corte ajustados por edad para valores antropométricos, bioquímicos y clínicos dificulta una adecuada evaluación nutricional de los ancianos . Dentro de las necesidades que deben asegurarse en el anciano, tienen una importancia especial el agua y las vitaminas. El agua es uno de los nutrientes mas importantes requeridos para la mantención de la homeostasis en ancianos, debido a su papel esencial en la regulación del volumen celular, el transporte de nutrientes, la remoción de desechos y la regulación de la temperatura. La disminución del agua corporal que ocurre con el envejecimiento (80% al nacimiento y 60 a 70% en ancianos), los hace especialmente lábiles a la pérdida de agua, lo cual tiene profundas consecuencias sobre la salud de este grupo (4).

La sed es el principal mecanismo de control de la ingesta de agua. La deshidratación celular y la hipovolemia producida por la pérdida de volumen extracelular son los dos principales estímulos de la sed. Está demostrado que aún en ancianos sanos con concentraciones plasmáticas de sodio y osmolaridad alta, la sed está disminuída, lo que puede constituir un serio problema en caso de enfermedad; ello obliga a anticipar la necesidad de agua en el anciano (4). En relación a los requerimientos vitamínicos en el anciano existen ciertas evidencias que avalan un aumento de recomendaciones de vitaminas B1, B6, B12, E, C, Ac Fólico, y β-caroteno para mantener en forma adecuada la función cognitiva, la respuesta inmune y la tolerancia a la glucosa (5-9); asímismo confieren protección contra el stress oxidativo y contra la elevación de la homocisteína, importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y deterioro cognitivo (10,11). B.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La evaluación clínica del estado nutritivo pretende mediante técnicas simples, obtener una aproximación de la composición corporal de un individuo. Importante información adicional se pude obtener conociendo la dieta habitual, cambios en la ingesta o cambios en el peso como asímismo la capacidad funcional del individuo(12,13). De esta forma, la evaluación del estado nutricional debe incluir antropometría, algunos parámetros bioquímicos, indicadores de independencia funcional y actividad física, como asimismo evaluar patrones de alimentación, ingesta de energía y nutrientes. 1.

Métodos antropométricos para evaluar el estado nutricional.

Aunque el mayor atractivo de la antropometría en la evaluación del estado nutricional es su simplicidad, su uso generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria, las mediciones aisladas son de limitado valor (13). Aunque estas medidas se obtienen con relativa facilidad , son difíciles de evaluar en ancianos considerando que la función y problemas de salud asociados, son aún materia de debate. Mas aún, las medidas antropométricas puede que no aporten una estimación adecuada de la composición corporal, debido la redistribución del tejido adiposo desde el tejido celular subcutáneo hacia el área visceral que ocurre con la edad. Aún así, las medidas antropométricas son esenciales como información descriptiva básica, y por su secillez son las mas utilizadas (14). Las mediciones antropométricas mas comunmente usadas en el anciano son: peso, talla, pliegues tricipital, subescapular y supra ilíaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas y diámetros de muñeca y rodilla. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables , muy útiles para obtener un cuadro general del estado nutricional de los ancianos (13).

Una de las combinaciones de variables antropométricas de uso mas generalizado es el índice de Quetelet (peso Kg/ talla2 m) o índice de masa corporal (IMC), que se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales y epidemiológicos como indicadores de composición corporal o para evaluar tendencias en estado nutricional. 1.1. Peso y talla: El peso y la talla han sido las mediciones más corrientemente utilizadas, considerándose que solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutritivo global, pero no indican necesariamente, las modificaciones que ocurren en cada uno de los compartimentos del cuerpo. El peso es un indicador necesario pero no suficiente para medir composición corporal; sin embargo, la comparación del peso actual con pesos previos permite estimar la trayectoria del peso. Esta información es de utilidad considerando que las pérdidas significativas son predictores de discapacidad en el anciano (14). 1.2. IMC Este indicador es simple y útil y presenta moderadamente buenas correlaciones tanto con masa grasa como con masa magra (r = 0.6- 0.8). El IMC ideal para los ancianos no está definido pero se ubica dentro de un amplio margen, estimado actualmente entre 23-28 kg/m2 (2). No existe evidencia de que en el anciano las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento significativo de riesgo. Sin embargo niveles significativamente mas altos o bajos que este rango son claramente no recomendables. 1.3. Circunferencia del brazo Es una técnica sencilla para evaluar la reserva proteica-energética. En las últimas décadas ha sido utilizada para estimar la prevalencia de malnutrición en varios grupos de pacientes hospitalizados. Se mide en el brazo derecho relajado, en el punto medio entre la punta del proceso acromial de la escápula y el olécranon, mediante una huincha angosta, flexible e inextensible, tratando de no comprimir los tejidos blandos (13). Debe disponerse de tablas con valores normales según sexo y edad. 1.4. Circunferencia de cintura y caderas El envejecimiento se asocia con una redistribución del tejido adiposo con un aumento de la grasa visceral que es un conocido factor de riesgo cardiovascular a través de su asociación con insulinoresistencia, dibetes, hipertensión e hiperlipidemia (14). La medición de estas circunferencias y su combinación en el índice cintura/cadera, permiten una aproximación sencilla a la distribución de la grasa corporal. La circunferencia de cintura se mide a nivel del ombligo con el sujeto de pies con la pared abdominal relajada. La circunferencia de caderas es la máxima circunferencia a nivel de los glúteos. Los valores del índice cintura / caderas considerados de riesgo han sido estimados en estudios de adultos: > de 1 para hombres y > 0.85 para mujeres (15)

1.5. Pliegues cutáneos Los depósitos de grasa corporal representan la energía almacenada. Se ha demostrado que mediciones directas del grosor de los pliegues cutáneos en diferentes sitios del cuerpo se correlacionan con la grasa corporal total, evaluada por métodos más exactos como la densitometría y métodos de dilución isotópica. En ancianos esta corelación es menor debido a la redistribución de grasa que se produce con el envejecimiento (13). Las combinaciones de pliegues subcutáneos, se han utilizado para predecir grasa corporal total, empleando para ello, diversas fórmulas. Entre las más utilizadas, están las ecuaciones de regresión propuestas por Durnin et al., para predecir la densidad corporal en base al logaritmo de la sumatoria de cuatro pliegues subcutáneos: tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco (13). El pliegue cutáneo tricipital es la medición más frecuentemente utilizada para establecer la escasez de reserva calórica, como su aumento en la obesidad. Se mide en el brazo derecho, línea posterior, en el punto medio entre el acromion y el olécranon; el brazo debe estar relajado, colgando al lado del cuerpo. La medición se repite tres veces, luego se promedian estos valores, con el objeto de obtener una medición más exacta. El pliegue bicipital, se mide en el punto medio del brazo derecho extendido y relajado, en la cara anterior de éste. El pliegue subescapular, se mide bajo la punta inferior de la escápula derecha, formando un ángulo de 45° en relación a la columna vertebral. En tanto que, el pliegue suprailíaco, se mide sobre la cresta ilíaca, tomando como referencia la línea media axilar.

2.

Parámetros bioquímicos en la evaluación del estado nutricional

2.1. Hemoglobina(Hb) y Hematocrito (Hto) La prevalencia de anemia encontrada en estudios Europeos (SENECA) y Norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5% y 6%, usando los patrones de referencia OMS (Hb