Manual de Enfermeria - Prevencion y Rehabilitacion Cardiaca 2010

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PRÓLOGO

El presidente de los Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, falleció en 1945 por un ataque cerebral hemorrágico y muy poco se sabía sobre cuáles eran los factores que conducían a la enfermedad. Tres años más tarde el entonces Instituto Nacional del Corazón, un organismo público, decidió empezar un estudio sobre la salud en los habitantes de Framingham, un pueblo que está a 32 kilómetros al oeste de la ciudad de Boston, en el noreste de los Estados Unidos Incluyó a 5.209 hombres y mujeres, que tenían entre 30 y 60 años. Desde el año 1948, se les hacen cuestionarios sobre sus hábitos de vida y les toman análisis de sangre, exámenes clínicos y ecocardiogramas cada dos ó cuatro años. Más adelante, se sumaron al estudio los hijos y los nietos de los primeros voluntarios. En 1960, fue evidente que fumar cigarrillos aumentaba la posibilidad de presentar enfermedades cardiovasculares. Posteriormente se descubrió que la vida sedentaria, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipemia también elevaban dicha probabilidad. Todos ellos forman parte de los llamados factores de riesgo de ateroesclerosis. Aunque existen gran número de trabajos relativos al estudio de los riesgos de enfermedad cardiovascular, el conocido como estudio de Framingham constituye un pilar básico, y en diferentes formas es ampliamente utilizado para la toma de decisiones terapéuticas en base a la estimación de riesgo proporcionada por el modelo al introducir las características de riesgo del paciente concreto Sin embargo, es indudable que el modelo de Framingham sobreestima en gran medida el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular cuando se utiliza en algunos países europeos, sobre todo del área mediterránea. La estimación de la probabilidad de que un individuo desarrolle un acontecimiento coronario a partir de sus factores de riesgo constituye un instrumento valioso para conseguir este objetivo. La prevención coronaria basada en una evaluación del riesgo global permite tomar decisiones más eficientes que mediante el abordaje de sus componentes aislados. El objetivo principal del tratamiento y la prevención secundaria del paciente con cardiopatía isquémica debe ser reducir su riesgo, lo que ha sido señalado como prioritario por las recomendaciones de las sociedades científicas. Sin embargo, desde hace muchos años, diversas publicaciones han demostrado que el control de los factores de riesgo se realiza de forma deficiente.

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En la actualidad, un método eficaz para conocer cómo se aplican estas recomendaciones es la realización de registros que incluyan a los pacientes tratados con la práctica habitual en los países o áreas en las que se desea estudiar este problema. Un grupo de pacientes homogéneo para estos fines lo forman aquellos que son dados de alta de los hospitales tras haber sufrido un IM. Los registros efectuados en nuestro país (PREVESE I y II, el 3C y el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007), en Francia (PREVENIR) y los auspiciados por la Sociedad Europea de Cardiología (EUROASPIRE I-II y III) han llamado también la atención sobre el deficiente control de los factores de riesgo cardiovasculares en la prevención secundaria. En la encuesta EUROASPIRE III sólo un tercio de los pacientes pudo acceder a cualquier forma de rehabilitación cardiaca en Europa a pesar de la evidencia científica convincente de que tales programas reducen la mortalidad total. Siendo indicación Clase I de las Guías de las Sociedades Americanas de Cardiología, no sobrepasan el 30-40% los pacientes que en USA son incluidos en estos programas de actuación multifactorial. Los Programas de Rehabilitación Cardiaca, intentan conseguir el doble objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y el pronóstico de la enfermedad (Prevención Secundaria en la Cardiopatía Isquémica). El logro de resultados solo es posible con el trabajo conjunto de distintos profesionales: cardiólogos, médicos rehabilitadotes, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales, dietistas, enfermeras, etc. Partiendo de la premisa de que nadie debe destacar sobre el resto, porque todas las actuaciones son fundamentales, el profesional de enfermería juega un papel muy significativo en estos programas. El análisis de los capítulos de esta monografía muestra que la labor de la enfermera también es “multifactorial”. Intervienen en las distintas facetas de la Rehabilitación cardiaca: realización de pruebas de esfuerzo, sesiones de entrenamiento, análisis de los factores de riesgo informando sobre el control mas adecuado de los mismos, forman parte activa en las distintas subunidades (tabaquismo, dislipemia, obesidad, disfunción sexual, etc.) Sus conocimientos de electrocardiografía y su entrenamiento en la atención de complicaciones son de suma utilidad. La Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Centros de Salud y Hospitales que no cuentan con Unidades de Rehabilitación Cardiaca, depende en un altísimo porcentaje en la labor de la enfermera. Desde hace muchos años existe evidencia de que diversos Programas de control de factores de riesgo domiciliarios, protocolizados, han conseguido excelentes resultados. El Centro Cardiológico de Iowa consiguió un significativo descenso de las cifras de colesterol, mediante llamadas telefónicas domiciliarias, realizadas por los profesionales de enfermería como complemento al tratamiento habitual hospitalario. Los miembros de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca de la Universidad de Stanford idearon el Programa MULTIFIT de prevención secundaria. Las enfermeras (contacto telefónico y por correo) controlaban los factores de riesgo y aconse-

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Prólogo jaban las diversas facetas del entrenamiento físico realizado a nivel domiciliario. Una perfecta red de computadoras facilitaba la interconexión de los distintos componentes del programa. El estudio incluyó a 585 pacientes, a 293 se les efectuó este tipo de tratamiento mientras que los 292 restantes siguieron las pautas habituales de atención médica. El sistema de actuación MULTIFIT resultó más eficaz en el cese del tabaquismo, en la reducción de las cifras de LDL-colesterol y en el aumento de la capacidad funcional. Es indudable que en España, en la actualidad, los Centros de Atención Primaria realizan un excelente trabajo en Prevención Primaria y Secundaria siguiendo protocolos perfectamente reseñados. La enfermera es parte fundamental de los mismos y en muchos casos la principal responsable. La realización de una monografía de estas características es complicada. Los capítulos pueden tener distinto interés y desarrollo científico, pero lo que es indudable es que todos están basados en la experiencia de sus autores y esto en Cardiología, y en la vida, es fundamental. Copiar de la literatura es fácil, transmitir lo que se hace a diario solo se consigue con entusiasmo y tiempo. Dr. José Mª Maroto Montero Jefe de La Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal. Madrid

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INTRODUCCIÓN

En las Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular, publicadas en el año 2007, se reconoce a los profesionales europeos de la enfermería como parte del colectivo especialmente necesario y comprometido en el asesoramiento y la prevención de las enfermedades cardiovasculares en Europa. En España, el Grupo de Trabajo de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca nació en el año 2006. Surge de la inquietud de un grupo de profesionales de todo el país con el apoyo de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología. Desde el comienzo de su andadura, nos fijamos una tarea: Poner en común nuestro saber hacer, sistematizarlo y tratar de trasladar esta información a todos los profesionales de enfermería que trabajan en el campo de la prevención cardiológica. El objetivo no era otro que el de contribuir a una mejora en la aplicación de los procedimientos. Pero, sobre todo, pretendíamos dirigir ese conocimiento y esa experiencia a los nuevos profesionales que inician su actividad cardiovascular y en las Unidades de Prevención y Rehabilitación Cardiaca. Inmediatamente, nos planteamos elaborar un Manual que sirviera como herramienta de trabajo para clarificar, unificar y sentar las bases de nuestra actividad profesional. En ello hemos puesto nuestro empeño un conjunto de profesionales de enfermería, expertos en Cardiología y Unidades de Prevención y Rehabilitación Cardiaca. La planificación de los distintos capítulos está hecha con el objetivo de recoger el trabajo de la Enfermería Preventiva desde diferentes perspectivas como: Atención Primaria, consultas de Prevención Secundaria e Insuficiencia Cardíaca, Unidades de Prevención y Rehabilitación Cardíaca y los distintos programas educativos que imparte la Enfermería hospitalaria. En definitiva, un Manual amplio que sea capaz de dar respuesta a un extenso abanico de materias y ámbitos profesionales. A lo largo del Manual, damos una visión actualizada sobre el papel de los profesionales de enfermería en el control de factores de riesgo Cardiovasculares. Hay un exhaustivo trabajo sobre las Unidades de Rehabilitación Cardíaca y nuestra implicación en sus equipos multidisciplinares. En Atención Primaria, trasladamos una visión clara de la continuidad de cuidados en las enfermedades crónicas y nuestro compromiso con los movimientos ciudadanos que trabajan por la Prevención Cardiovascular.

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Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca Hemos hecho un esfuerzo en la actualización de diferentes técnicas cardiológicas, incluyendo temas de manejo delicado como sexualidad, el cuidador principal y la reincorporación laboral, conocer el manejo de pacientes en situaciones especiales, actualización de normas de RCP y, también, un capítulo sobre un plan de cuidados perfectamente identificado con pacientes cardiológicos. Esperamos que este Manual sea una valiosa ayuda que contribuya a orientar en su labor diaria a los profesionales de enfermería que trabajan en la prevención y rehabilitación cardíaca, ese ha sido nuestro objetivo y nuestro anhelo. Agradecemos a todos los autores su contribución, su esfuerzo intelectual y humano, también su entusiasmo, porque trabajando desde distintas unidades profesionales en diferentes Comunidades Autónomas hemos coincidido en tener y trasmitir una idea común: “La capacidad de los equipos de enfermería, son una realidad imprescindible para la planificación de programas preventivos cardiológicos”. Queremos recordar y agradecer también el impulso de nuestra anterior Presidenta, Concepción Juliá Serra, y la Presidenta actual, Virginia Argibay Pytlik, y a todos los compañeros de la Junta Directiva de la AEEC, por sus muestras de ánimo y afecto. Los Coordinadores

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ÍNDICE

Prólogo .................................................................................................................................. 15 Introducción .......................................................................................................................... 17 11.– Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades .................................... 21 1.- Evolución histórica .............................................................................................. 2.- Definición, Objetivos, indicaciones y contraindicaciones ................................ 3.- Beneficios, resultados y seguridad de los programas de PyRC ........................ 4.- Situación actual de los PyRC .............................................................................. 5.- Recursos humanos. Equipo multidisciplinar. Papel de los distintos profesionales en PyRC .................................................... 6.- Instalaciones y recursos materiales .................................................................... 7.- Organización de las Unidades de PyRC ..............................................................

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12.– Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de Riesgo .............. 37 1.- Enfermedad coronaria. Epidemiologia y prevención secundaria .................... 2.- La educación para la salud: adopción de actitudes y mantenimiento de nuevos comportamientos saludables ............................................................ 3.- Intervención en tabaquismo en los diferentes ámbitos .................................... 4.- Lípidos .................................................................................................................. 4.1.- Introducción ................................................................................................ 4.2.- Actuación de enfermería .............................................................................. 4.3.- Bibliografía .................................................................................................... 5.- Diabetes ................................................................................................................ 5.1.- Introducción ................................................................................................ 5.2.- Criterios diagnósticos .................................................................................... 5.3.- Recomendaciones para el cribado de la Diabetes Mellitus ............................ 5.4.- Clasificación de la Diabetes Mellitus .............................................................. 5.4.1.- Diabetes Mellitus tipo 1 ........................................................................ 5.4.2.- Diabetes Mellitus tipo 2 ........................................................................ 5.4.3.- Diabetes Gestacional ............................................................................ 5.5.- Objetivos ........................................................................................................

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 5.6.- Tratamiento .................................................................................................. 76 5.6.1.- Dieta .................................................................................................... 76 5.6.2.- Ejercicio .............................................................................................. 81 5.6.3.- Farmacológico .................................................................................... 82

5.7.- Complicaciones ............................................................................................ 85 5.8.- Actuación Enfermería .................................................................................. 86 5.9.- Bibliografía .................................................................................................... 88

6.- Hipertensión ........................................................................................................ 89 6.1.- Introducción ................................................................................................ 89 6.2.- Definición de objetivos ................................................................................ 89 6.3.- Definición y clasificación de la Hipertensión arterial .................................. 90 6.3.1.- Estratificación y Evaluación Riesgo Cardiovascular ................................ 90 6.3.2.- Medidas de la Presión Arterial .............................................................. 90 6.4.- Tratamiento .................................................................................................. 92 6.5.- Atención centrada en el cliente .................................................................... 92 6.6.- Bibliografía .................................................................................................. 95 7.- Obesidad .............................................................................................................. 97 7.1.- Introducción. Etiología y fitopatología. Objetivos ........................................ 97 7.2.- Clasificación .................................................................................................. 99 7.3.- Obesidad relacionada con otros FRCV ........................................................ 100 7.4.- Control de la obesidad. Dieta. Ejercicio físico ............................................ 101 7.5.- Actuación de enfermería ............................................................................ 102 7.6.- Tratamiento quirúrgico de la obesidad ........................................................ 108 7.7.- Bibliografía .................................................................................................. 109 8.- Alcohol ................................................................................................................ 110 8.1.- Introducción .............................................................................................. 110 8.2.- Objetivos .................................................................................................... 111 8.3.- Tipos de bebidas .......................................................................................... 111 8.4.- Repercusiones negativas del alcohol .......................................................... 112 8.5.- Indicadores clínicos y métodos biológicos .................................................. 113 8.6.- Actuación de enfermería ............................................................................ 117 8.7.- Bibliografia .................................................................................................. 120 8

13.– Programas de Prevención y Rehabilitación Cardiaca ................................ 121 3.1.- Introducción .................................................................................................. 3.2.- Objetivos .......................................................................................................... 3.3.- Estratificación del riesgo ................................................................................ 3.4.- Seguridad de los programas .......................................................................... 3.5.- Carácter multifactorial .................................................................................. 3.6.- Contenidos específicos .................................................................................. 3.6.1.- Evaluación del paciente ........................................................................ 3.6.2.- Intervención nutricional ...................................................................... 3.6.3.- Control del peso .................................................................................... 3.6.4.- Control de lípidos ..................................................................................

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Índice 3.6.5.- Control de hipertensión arterial .......................................................... 3.6.6.- Deshabituación hábito tabáquico .......................................................... 3.6.7.- Control de diabetes .............................................................................. 3.6.8.- Intervención psicosocial ...................................................................... 3.6.9.- Consejo sobre actividad física habitual ................................................ 3.6.10.- Entrenamiento físico .......................................................................... 3.7.- Carácter multidisciplinar de los programas de PyRC. Competencias de Enfermería ........................................................................ 3.8.- Fases de los programas de PyRC .................................................................... 3.8.1.- Introducción ........................................................................................ 3.8.2.- Fases .................................................................................................... 3.9.- Consideraciones sobre el entrenamiento físico ............................................ 3.9.1.- Terminos relacionados con la actividad física .................................... 3.9.2.- Tipos de trabajo muscular .................................................................. 3.9.3.- Cualidades físicas ................................................................................ 3.9.4.- Beneficios de la actividad física .......................................................... 3.9.5.- Procesos de prescripción de actividad física ...................................... 3.9.6.- Métodos para determinar frecuencia cardiaca de entrenamiento .... 3.10.- Consideraciones sobre el protocolo educativo ............................................ 3.10.1.- Introducción ...................................................................................... 3.10.2.- Componentes .................................................................................... 3.10.3.- Contenidos ........................................................................................ 3.10.4.- Recomendaciones educativas .......................................................... 3.11.- Consideraciones sobre aspectos psicológicos .............................................. 3.11.1.- Introducción ...................................................................................... 3.11.2.- Variables Psicológicas ........................................................................ 3.11.3.- Aspectos Psicológicos en las diferentes fases de los programas PyRC .................................................................................................. 3.11.4.- Tratamiento Psicológico .................................................................. 3.12.- Bibliografía ....................................................................................................

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14.– Fase III de los Programas de Prevención y Rehabilitación Cardíaca ........ 189 4.1.- Introducción .................................................................................................. 4.2.- Objetivos .......................................................................................................... 4.3.- Contenidos y desarrollo .................................................................................. 4.3.1.- Programa de entrenamiento Físico .................................................... 4.4.- Coordinación con los equipos de atención primaria .................................... 4.5.- Continuidad de cuidados ................................................................................ 4.6.- Planificación cuidados de enfermería ............................................................ 4.7.- Papel de la enfermería comunitaria en los programas de PyRC .................. 4.8.- Integración del paciente en los recursos comunitarios .............................. 4.9.- Asociación de pacientes cardiacos ................................................................ 4.10.- Programas comunitarios, asociaciones y clubs de pacientes cardiacos a nivel mundial ........................................................

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 4.11.- Bibliografía .................................................................................................... 211

15.– Programas de Prevención y Rehabilitación Cardiaca en situaciones especiales y pacientes de alto riesgo ........................................................ 215

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1.- Portador de Marcapasos y/o Desfibriladores implantables .............................. 1.1.- Introducción y clasificación .................................................................. 1.2.- Prescripción del entrenamiento fisico ................................................ 1.3.- Actuación de enfermeria ...................................................................... 2.- Quirúrgicos: Valvulares y Coronarios .............................................................. 2.1.- Introducción .......................................................................................... 2.2.- Objetivos ................................................................................................ 2.3.- Consideaciones previas al inicio de RC ................................................ 2.3.1.- Cirugia cardiaca .......................................................................... 2.3.2.- Cirugia coronaria y valvular ...................................................... 2.4.- Actuación de enfermeria ...................................................................... 2.4.1.- Fase I previa ................................................................................ 2.4.2.- Fase I .......................................................................................... 2.4.3.- Fase de cuidado transicional .................................................... 2.4.4.- Fase II .......................................................................................... 2.4.5.- Fase III ........................................................................................ 2.5.- Bibliografia ............................................................................................ 3.- Cardiopatías Congénitas .................................................................................... 3.1.- Introducción. Objetivos ........................................................................ 3.2.- Desarrollo de contenidos .................................................................... 3.3.- Actuación de enfermeria ...................................................................... 3.4.- Bibliografia ............................................................................................ 4.- Insuficiencia Cardiaca ...................................................................................... 4.1.- Introducción .......................................................................................... 4.2.- Objetivos ................................................................................................ 4.3.- Actuación de enfermeria ...................................................................... 4.3.1.- Control clinico y manejo de FRCV ............................................ 4.3.2.- Entrenamiento fisico .................................................................. 4.3.3.- Programa educativo .................................................................. 4.4.- Actuación Psicologica .......................................................................... 4.5.- Bibliografia ............................................................................................ 5.- Trasplante Cardiaco .......................................................................................... 5.1.- Introducción .......................................................................................... 5.2.- Definicion Objetivos .............................................................................. 5.3.- Historia del trasplante .......................................................................... 5.4.- Selección de paciente candidatos ........................................................ 5.5.- Aspectos a considerar en el trasplantado ............................................ 5.5.1.- Antes del trasplante .................................................................... 5.5.2.- Despues del trasplante ................................................................ 5.6.- Actuación de enfermeria ......................................................................

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Índice 5.6.1.- Programa educativo .................................................................. 5.6.1.- Actuación Psicologica ................................................................ 5.6.3.- Entrenamiento fisico .................................................................. 5.7.- Otros protocolos entrenamiento .......................................................... 5.8.- Farmacos inmunosupresores .............................................................. 5.9.- Bibliografia ..............................................................................................

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16.– Programas dePrevención y Rehabilitación Cardiaca en Atención Primaria .................................................................................. 263 1.- Introducción. Objetivos .................................................................................... 2.- Papel de la consulta de Enfermería .................................................................. 2.1.- Accesibilidad a consulta de enfermería, prevención primaria y secundaria similitudes y diferencias .................................................. 2.2.- Rol de enfermería en el control del enfermo cardiovascular .............. 2.2.1.- Evaluación inicial de su enfermedad, factores de riesgo, hábitos de vida y entorno social ................................................ 2.2.2.- Definir problemas y objetivos del paciente .............................. 2.2.3.- Planificación de actividades por objetivos ................................ 2.2.4.- Evaluar el proceso ...................................................................... 2.3.- Educación para la salud ........................................................................ 3.- Programa de ejercicio físico para pacientes de bajo riesgo cardiológico ...................................................................................................... 4.- Equipos multidisciplinares en Atención Primaria .......................................... 5.- Bibliografía ........................................................................................................

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17.– Sexualidad y cardiopatía ............................................................................ 287 7.1.- Introducción .................................................................................................. 7.2.- Definición de objetivos .................................................................................. 7.3.- Desarrollo de contenidos ................................................................................ 7.3.1.- Capacidad funcional y actividad sexual ............................................ 7.3.2.- Actividad sexual .................................................................................. 7.3.3.- Consenso de Princeton: riesgo cardiaco y actividad sexual ............ 7.3.4.- Líneas de actuación en las Disfunciones Sexuales .......................... 7.3.5.- IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios .......................................................................... 7.3.6.- Cuestionarios diagnósticos en las Disfunciones Sexuales .............. 7.4.- Argumentos clave .......................................................................................... 7.5.- Anexo 1 (SHIM) .............................................................................................. 7.6.- Anexo 2 (IFSF) ................................................................................................ 7.7.- Bibliografía ......................................................................................................

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18.– Cuidados de la familia. El cuidador principal ............................................ 321 1.- Introducción ...................................................................................................... 323 2.- Objetivos de la enfermera respecto al cuidador principal .............................. 324

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 3.- Desarrollos de contenidos ................................................................................ 3.1.- Factores facilitadores de la comunicación. Enfermera-cuidador principal .................................................................. 3.2.- Relación: enfermera-cuidador principal-paciente .................................. 3.3.- La transmisión del cuidador principal al paciente .................................. 3.4.- Miedos y temores ...................................................................................... 3.5.- Repercusiones en el cuidador principal .................................................. 3.5.1.- Síntomas Psicológicos .................................................................. 3.5.2.- Síntomas físicos ............................................................................ 3.6.- Factores psicosociales .............................................................................. 4.- Actuación de enfermería .................................................................................. 4.1.- Intervención educativa ............................................................................ 5.- Bibliografía ........................................................................................................

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19.– Reincorporación laboral ............................................................................ 331 1.- Introducción ...................................................................................................... 2.- Objetivos de enfermería .................................................................................... 3.- Desarrollo de contenidos .................................................................................. 3.1.- Factores influyentes en la vuelta al trabajo ............................................ 3.1.1.- Factores cardiológicos .................................................................. 3.1.1.- Factores psicológicos .................................................................... 3.1.1.- Factores socio-económicos .......................................................... 4.- Incapacidad temporal ........................................................................................ 5.- Incapacidad permanente .................................................................................. 5.1.- Grados de incapacitación permanente .................................................... 6.- ¿Cuándo se considera al IM accidente de trabajo? .......................................... 7.- Minusvalías ........................................................................................................ 8.- Actuación de enfermería .................................................................................. 8.1.- Observaciones .......................................................................................... 8.2.- Historia de enfermería: datos laborales .................................................. 9.- Actuación de los RC en la reinserción laboral ................................................ 10.- Bibliografía ........................................................................................................

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10.– Pruebas diagnosticas terapeúticas invasivas y no invasivas .................... 349 1.- Invasivas ............................................................................................................ 1.1.- Cateterismo cardiaco. Intervencionismo ................................................ 1.2.- Marcapasos ................................................................................................ 1.3.- Desfibrilador automático implantable .................................................... 1.4.- Estudio electrofisiológico. Ablación ........................................................ 2.- No invasivas ...................................................................................................... 2.1.- Métodos de registros electrocardiográficos ............................................ 2.1.1.- Electrocardiograma ...................................................................... 2.1.2.- Holter ............................................................................................ 2.1.3.- Telemetría ......................................................................................

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Índice 2.2.- Ergometría ................................................................................................ 2.2.1.- Convencional ................................................................................ 2.2.2.- Con consumo de oxigeno .............................................................. 2.2.3.- Estudios Isotópicos ........................................................................ 2.3.- Ecocardiograma ........................................................................................ 2.3.1.- Transesofagico .............................................................................. 2.3.2.- Estrés farmacológico .................................................................. 2.4.- Medición Tensión Arterial ........................................................................ 2.4.1.- Estándar ........................................................................................ 2.4.2.- Holter Presión Arterial .................................................................. 2.5.- Mesa Basculante ........................................................................................

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11.– Plan de cuidados al paciente cardiaco ...................................................... 387 1.- Introducción ...................................................................................................... 2.- Modelo de cuidados. Aplicación ...................................................................... 2.1.- Patrón de percepción-manejo de la salud .............................................. 2.2.- Patrón nutricional metabólico ................................................................ 2.3.- Patrón de eliminación ............................................................................ 2.4.- Patrón de actividad-ejercicio .................................................................... 2.5.- Patrón de sueño-reposo ............................................................................ 2.6.- Patrón cognitivo-perceptivo .................................................................... 2.7.- Patrón de autoconcepto-autopercepción ................................................ 2.8.- Patrón de rol-relaciones .......................................................................... 2.9.- Patrón de sexualidad-reproducción ........................................................ 2.10.- Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés ...................................... 2.11.- Patrón valores-creencias ........................................................................ 3.- Diagnósticos enfermeros .................................................................................. 3.1.- Patrón de percepción – manejo de la salud ............................................ 3.1.1.- Diagnostico 000126 conocimientos deficientes. Enfermedad, autocuidados, regimenes terapéuticos. ................ 3.1.2.- Diagnostico 00084 conductas generadoras de salud .................. 3.1.3.- Diagnostico 00125 impotencia .................................................... 3.1.4.- Diagnostico 0078 manejo inefectivo del régimen terapéutico .. 3.1.5.- Diagnostico 00004 riesgos de infección ...................................... 3.2.- Patrón nutricional metabólico ................................................................ 3.2.1.- Diagnostico 00001 desequilibrio nutricional por exceso .......... 3.2.2.- Diagnostico 00002 desequilibrio nutricional por defecto .......... 3.2.3.- Diagnostico 00026 Excesos volumen de liquidos ...................... 3.3.- Patrón de eliminación .............................................................................. 3.3.1.- Diagnostico 00015 Riesgo de estreñimiento .............................. 3.4.- Patrón actividad-ejercicio ........................................................................ 3.4.1.- Diagnostico 00092 Intolerancia a la actividad .......................... 3.4.2.- Diagnostico 00168 Sedentarismo ................................................ 3.5.- Patrón de sueño o reposo ........................................................................

389 390 391 391 392 392 393 393 393 394 394 394 394 395 395 395 396 397 397 398 398 398 399 400 400 400 400 400 403 403

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 3.5.1.- Diagnostico 00095 Deterioro del patron del sueño .................... 3.6.- Patrón cognitivo- perceptivo .................................................................... 3.6.1.- Diagnostico 00132 Dolor agudo toracico .................................... 3.7.- Patrón de autodecepción- autoconcepto ................................................ 3.7.1.- Diagnostico 00146 Ansiedad ........................................................ 3.7.2.- Diagnostico 00147 Ansiedad ante la muerte .............................. 3.7.3.- Diagnostico 00148 Temor ............................................................ 3.7.4.- Diagnostico 00153 Riesgo de baja autoestima situacional ........ 3.8.- Patrón de Rol- relaciones ........................................................................ 3.8.1.- Diagnostico 00164 Disposición para mejorar el rol parental .... 3.9.- Patrón de sexualidad-reproducción ........................................................ 3.9.1.- Diagnostico 00059 Disfunción sexual ........................................ 3.10.- Patrón de afrontamiento- tolerancia al estrés ...................................... 3.10.1.- Diagnostico 00070 Deterioro de la adaptación ........................ 3.10.2.- Diagnostico 00069 Afrontamiento inefectivo .......................... 3.11.- Patrón de valores- creencias .................................................................. 3.11.1.- Diagnostico 00066 Sufrimiento espiritual ................................ 4.- Bibliografía ........................................................................................................

403 404 404 405 405 406 406 406 407 407 407 407 408 408 408 409 409 410

12.– Actuación en Reanimación cardiovascular ................................................ 411 1.- Introducción. Objetivos .................................................................................... 2.- Actuación .......................................................................................................... 2.1.- Abrir vía aérea .......................................................................................... 2.2.- Evaluar pulso ............................................................................................ 2.3.- Avisar equipo de reanimación ................................................................ 2.4.- Iniciar RCP ................................................................................................ 2.5.- Analizar ritmo .......................................................................................... 2.5.1.- Asistolia y disociación electromecánica(DEM) .......................... 2.5.2.- Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) ...... 2.6.- Fármacos en PCR ...................................................................................... 2.7.- Obstrucción vía aérea por cuerpo extraño .............................................. 3.- Bibliografia ........................................................................................................

413 414 415 416 416 416 417 418 418 419 420 421

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Anexo .................................................................................................................. 423 1.- Farmacología Cardiovascular .......................................................................... 425

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AUTORES

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Arce Arana,Verónica*

Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya Arranz Rodríguez, Henar** Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología Hospital de Cantoblanco. La Paz. Madrid ■ Baltasar Bagué, Alicia* Profesora. Escuela de Enfermeria. Universidad de Girona. Girona ■ Beistegui Alejandre, Idoia* Servicio de Cardiologia Hospital Santiago Apóstol.Vitoria ■ Buigues González, Cristina* Enfermera.Servicio de Cardiología Hospital Dr.Peset.Valencia ■ Cazorla Roca, Mª Montserrat* Consulta Prevención Secundaria. Servicio de Cardiologia Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Hospital de Sabadell ■ Crespo Planas, Margarita* Unidad Riesgo Cardiovascular. Servicio de Cardiología ■

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Corporación de Salut del Maresme y la Selva Delgado Pacheco, Juana*

Unidad de Hospitalización. Servicio de Cirugía Cardíaca Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz ■ Diaz Fernandez, Amalia* Unidad de Hospitalización. Area del Corazón Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo ■ Ferrero Fernandez, Maria Eugenia* Consulta de Marcapasos. Area del Corazón Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo ■ Galán Fernández, Sonia* Gabinet técnic de Cardiologia Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Hospital de Sabadell

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Autores ■

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Garcia Garrido, Lluïsa* Servicio de Cardiología Hospital Universitario Josep Trueta. Girona Garcia Hernández, Pascual*

Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardiaca. Servicio de Cardiología Hospital Universitario San Cecilio. Granada ■ Gastelurrutia Soto, Paloma*** Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona ■ Gibert Rabassa, Anna* Servicio de Cardiología Corporación de Salut del Maresme y la Selva

Gil Alonso, Dolores* Consulta de Enfermería. Prevención Secundaria. Servicio de Cardiología Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. Barcelona ■ Hernández Castelló, María del Carmen* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología Hospital General Reina Sofia. Murcia ■ Hernández Muñoz, Dolores* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardiaca. Servicio de Cardiología Hospital de Cantoblanco. La Paz. Madrid ■ Herrera Tránchez, Angeles* Hospitalización. Servicio de Cardiología Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Hospital de Sabadell ■ Jiménez López, Elena* Servicio de Cardiología HGU Gregorio Marañón. Madrid ■ Martínez Castellanos,Teresa* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología HGU Gregorio Marañón. Madrid ■ Marugan Torres, Paloma* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología Hospital Ramón y Cajal. Madrid ■ Mora Pardo, Jose Antonio* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiologia Hospital de Valme. Sevilla ■ Nebot Tost, Margarita* Servicio de Medicina Interna Hospital Universi Sant Joan de Reus. (Tarragona) ■

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca ■

Oyanguren Artola, Juana*

Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya Pérez Ortega, Silvia* Unidad Coronaria.Servicio de Cardiología Hospital Clínico y Provincial. Barcelona ■ Portuondo Maseda, Mª Teresa* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología Hospital Ramón y Cajal. Madrid ■ Reina Sánchez, Margarita* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología Hospital de Valme. Sevilla ■ Sánchez Carrio, Ana Maria* Unidad Coronaria. Area del Corazón Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo ■ Sánchez Lomares, Rosario* Consulta Prevención Secundaria. Servicio de Cardiologia Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Hospital de Sabadell ■ Vidorreta Gracia, Silvia* Unidad Coronaria.Servicio de Cardiología Hospital Clínico y Provincial. Barcelona ■ Vivas Tovar, Mª Eugenia* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiologia Hospital Clínico y Provincial. Barcelona ■

* Diplomado en Enfermería. ** Diplomado en Fisioterapia. *** Licenciado en Farmacia. 436

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PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA. GENERALIDADES Dolores Hernández Muñoz. Henar Arranz Rodríguez.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte y fuente de discapacidad en los países desarrollados. Con el importante consumo de recursos humanos y económicos que esto conlleva no es de extrañar que las distintas organizaciones sanitarias traten de promover la puesta en marcha de estrategias orientadas a la prevención de las mismas. En este contexto surge, como una herramienta eficaz y rentable, el desarrollo de programas de prevención y rehabilitación cardiaca (RC).

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

Ya el ejercicio físico era recomendado en la Grecia clásica por Asclepiades de Prusa (124-40 a.c.) 1 en todas las enfermedades, incluidas las cardiopatías, y posteriormente a principios del siglo XIX por Heberden 2 quien describió el caso de un leñador ingles con angina de pecho que mejoró seis meses después de haber realizado cotidianamente sus tareas de leñador. Sin embargo a finales del siglo XIX y principios del siglo XX toda esa filosofía cambió, tendiéndose al tratamiento en general de las enfermedades con el reposo. Los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM), permanecían en cama de seis a ocho semanas, en un sillón durante seis meses y no se les permitía subir ni pequeños tramos de escalera durante su primer año de convalecencia, por lo que el retorno a la actividad sociolaboral era excepcional y la invalidez físico-psíquica en mayor o menor grado dominó a estos enfermos 3. En los años 50 se produjo un cambio radical de ideas 4, comenzaron a proliferar los estudios de investigación clínica en los que se demostraba una distinta incidencia de enfermedad coronaria entre los sujetos activos y los sedentarios, así como los efectos nocivos del reposo prolongado. Por otro lado los estudios experimentales realizados por autores escandinavos y americanos permitieron un perfecto conocimiento de los efectos del ejercicio físico en individuos sanos y en cardiópatas. Todo esto derivó a que en 1963, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra recomendó la realización de programas de actividad física para pacientes cardiópatas 5,6, englobados a través de la RC y definió los objetivos de la misma en su Informe número 270 como: “El conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptimas que les permita

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad”. Paralelamente también en los años cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar las causas de la ECV, ya que con el descubrimiento de los antibióticos y la aplicación de medidas de salud pública para controlar las enfermedades infecciosas, ésta pasó a ser la causa más importante de mortalidad y comenzó a aumentar rápidamente, pero se sabía muy poco de sus orígenes y causas 7. En 1948 el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos inició el Framingham Heart Study, con la finalidad de estudiar la epidemiología y los factores de riesgo de la ECV. Cuatro años después de iniciado el Framingham Heart Study, los investigadores identificaron el colesterol elevado y la tensión arterial (TA) alta como factores importantes en el desarrollo de la ECV. En los años siguientes, éste y otros estudios epidemiológicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que ahora se consideran clásicos. Al acuñar la expresión “factor de riesgo”, el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina. En el siguiente cuadro se muestran algunos de los principales resultados y momentos clave del Framingham Heart Study 7. Figura 1

1962 Asociación del tabaquismo con la enfermedad coronaria

Inicio del Framingham Heart Study

24

1948

1957 La hipertensión y el colesterol aumentan el riesgo de enfermedad coronaria

1958

1967 Asociación de la obesidad y la actividad física con la enfermedad cardiaca

1968 1961 Se introduce el término factor de riesgo

1964 Primer informe sobre el ictus

1977 Asociación de triglicéridos y lipoproteínas con la enfermedad coronaria

1978 1970 La hipertensión aumenta el riesgo de ictus

1994 Descripción de factores de riesgo para la fibrilación auricular

1988

1978 Asociación de la fibrilación auricular con el ictus

1974 Asociación de la diabetes con la enfermedad cardiovascular

2002 Inicio del Framingham Third Generation Study

1988 Asociación directa de la presión arterial sistólica aislada con la enfermedad coronaria

1971 Inicio del Framingham Offspring Study

1998

1996 Descripción de la progresión de la hipertención a la insuficiencia cardiaca

1988 Asociación inversa del cHDL con la mortalidad

1998 Elaboración de nuevos modelos para predecir el riesgo coronario

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Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades Estos resultados pusieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad prematura debida a ECV e ictus se producía en individuos con una propensión general a la aterosclerosis, y en el contexto de unos factores de riesgo identificados que aparecían mucho antes que los síntomas clínicos. Estas observaciones alentaron a los médicos a poner mayor énfasis en la prevención, así como en la detección y el tratamiento de los factores de riesgo, además de facilitar a los individuos la percepción de que podían reducir personalmente su riesgo de ECV 7. Por todo esto, en los años setenta la RC comienza a tomar un giro multidisciplinar que va más allá del entrenamiento físico supervisado, apoyado con programas nutricionales, clínicas de abandono de tabaco y apoyo psicológico por el tipo de personalidad de los pacientes incluidos y por lo traumático para algunos de ellos del evento vivido, con resultados favorables sobre la morbilidad y la mortalidad 8,9, quedando, en definitiva, así definido el campo de la prevención secundaria (PS) en la ECV. De este modo, los programas de PS y RC están integrados y las unidades de RC son también unidades de PS. En 2005, la edición de la Guía de Práctica Clínica sobre RC de la American Heart Association (AHA) en colaboración con la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) desarrolla ampliamente estos conceptos estableciendo que:

“Los servicios de RC son integrales, incluyen evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de FRCV, educación y consejo. Estos programas están diseñados para limitar los efectos psicológicos, reducir el riesgo de reinfarto o de muerte súbita, controlar la sintomatología, estabilizar o revertir los procesos ateroscleróticos y mejorar el status psicosocial y laboral de los pacientes seleccionados.” AHA & AACVPR (2005)

Podemos concluir, por tanto, que los programas de PS y RC son en la actualidad necesariamente multifactoriales, multidisciplinares e integrales de PS y RC y deben incluir los siguientes protocolos: ■ Entrenamiento físico. ■ Intervención psicológica. ■ Asesoramiento laboral. ■ Control de FRCV Estos programas se fueron desarrollando en la década de los setenta por toda Europa Occidental. En España el primer centro que inició su actividad en RC lo hizo en 1974 7, aunque no fue hasta 5 años más tarde, con la apertura de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, que se desarrollaron los protocolos de intervención y las medidas terapéuticas en RC que se aplican hoy en día, estableciendo así las bases que iban a permitir la proliferación posterior de estas unida-

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca des por todo el país en la década de los noventa. Pese a ello, en la actualidad, sigue siendo el Hospital Ramón y Cajal el centro que rehabilita el mayor número de pacientes coronarios y es, sin duda, punto de referencia para la formación de profesionales sanitarios extranjeros y españoles que se inician en el campo de la Prevención y la RC.

DEFINICIÓN, OBJETIVOS, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Desde que la OMS definiera los programas de RC han surgido múltiples definiciones ampliando y completando la original. Citaremos aquí la que propone la American Heart Association (AHA) en el año 2005 11:

REHABILITACIÓN CARDIACA (definición) La rehabilitación cardiaca es el conjunto de intervenciones multifactoriales realizadas para optimizar la salud física y psíquica del cardiópata y para facilitar su integración social. También destinadas a estabilizar, enlentecer y lograr la regresión de la ateromatosis, consiguiendo así reducir la mortalidad y morbilidad de estos pacientes. AHA & AACVPR (2005)

La AHA en colaboración con la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) en su actualización del 2007 12 recomendaba que todos los programas de prevención y RC deberían incluir componentes específicos con el objetivo de optimizar la reducción de riesgo cardiovascular, alentar comportamientos sanos y su cumplimiento, y reducir la discapacidad, mediante la promoción de un estilo de vida activo para pacientes con ECV. 26

REHABILITACIÓN CARDIACA (componentes principales) ■ Evaluación básica del paciente ■ Recomendaciones dietéticas ■ Control de los FRCV (dislipemia, hipertensión arterial (HTA), sobrepeso, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo) ■ Intervención psicosocial ■ Consejo sobre la actividad física y el entrenamiento AHA&AACVPR (2007)

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Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades En la práctica, estas intervenciones están integradas en 2 grandes bloques:

ENTRENAMIENTO FÍSICO ENTRENAMIENTO FÍSICO

+

INTERVENCIÓN EDUCATIVA INTERVENCIÓN EDUCATIVA PSICOLÓGICA YYPSICOLÓGICA

PREVENCIÓN 1a1–a 2–a 2a PREVENCIÓN

Según las distintas guías publicadas, los objetivos de los programas de RC podrían sintetizarse como sigue: ■

De carácter general y de calidad de vida: ■ Facilitar el control de los factores de riesgo. ■ Mejorar la capacidad física. ■ Evitar posibles alteraciones psicológicas. ■ Normalizar las relaciones socio-familiares y sexuales. ■ Facilitar la reincorporación laboral.

■

De carácter pronóstico: ■ Disminuir la morbilidad. (reinfarto, angina, insuficiencia cardiaca etc…). ■ Descenso de la mortalidad.

Aunque en principio únicamente los pacientes que habían sufrido un IAM tenían acceso a estos programas, posteriormente se fueron ampliando las indicaciones de los mismos a otros pacientes coronarios estables. Actualmente las indicaciones son 11: Cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardiaca (IC). ■ Valvulopatías. ■ Postcirugía cardiaca. ■ Transplante cardiaco. ■ HTA sistémica. ■ Vasculopatía arterial periférica. ■ Individuos sanos: ■ Con alto riesgo (≥ 3 FRCV). ■ En edad avanzada que inicien actividad deportiva. ■ ■

De forma paralela, las contraindicaciones absolutas de estos programas se han visto reducidas con el paso del tiempo gracias al mejor conocimiento de los resultados y

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peligros inherentes a la práctica del ejercicio 15: ■ ■

Disección aórtica. Estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Por estas razones la mayor parte de las antiguas contraindicaciones absolutas se han transformado hoy en día en contraindicaciones temporales que desaparecerán cuando se controle el proceso, aunque en muchos casos obligaran a realizar un seguimiento muy cuidadoso 11,15: Angina inestable. Patología descompensada: IC, HTA, DM. ■ Enfermedad en fase aguda. ■ Síndrome varicoso severo. ■ Arritmias: taquicardia ventricular, bloqueo de segundo y tercer grado, extrasistolia ventricular que se incrementa significativamente con el ejercicio físico... ■ ■

BENEFICIOS, RESULTADOS Y SEGURIDAD DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

Los efectos beneficiosos que un individuo obtiene de su participación en un programa de prevención y RC, se reflejan, principalmente, en una mejora importante de su calidad de vida, mejora que viene mediada por: ■

Un aumento significativo de su capacidad funcional, secundario a: ■ Aumento del número de mitocondrias y del contenido de mioglobina a nivel muscular, lo que resulta en un mayor aprovechamiento del oxígeno que llega al músculo. ■ Disminución del trabajo respiratorio y mejoría de la cinética diafragmática a nivel pulmonar. ■ Descenso de la frecuencia cardiaca (FC) en reposo y en esfuerzos submáximos, reducción del doble producto (FCxTA) en esfuerzos submáximos, recuperación más rápida tras el esfuerzo, aumento del umbral de angina e incremento de la circulación colateral a nivel cardiocirculatorio.

■

Mejoría en el control de los FRCV y por lo tanto una reducción en la morbimortalidad asociada, gracias a la adopción de un hábito deportivo y nutricional saludable así como a la optimización de las dosis de medicación prescrita, que se traduce en: ■ Disminución de la agregación plaquetaria acompañado de un aumento de la actividad fibrinolítica del plasma.

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Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades Descenso del colesterol total, LDLc y triglicéridos, junto con un aumento de HDL. ■ Mejora en el control de la glucemia en individuos diabéticos. ■ Descenso de los niveles de TA en individuos hipertensos. ■ Pérdida de peso por aumento del metabolismo y el consumo energético. ■

■

Disminución en los niveles de estrés, miedo, ansiedad y depresión en el ámbito psicosocial.

Sin embargo sería un error pensar que sólo se beneficia el paciente de la implementación de programas de prevención y RC; varios estudios confirman los beneficios en cuanto a su relación coste-eficacia 16. Todos estos beneficios han sido ampliamente corroborados en diversos estudios a lo largo de los años. A modo de ejemplo citaremos a continuación los resultados de algunos de ellos. Estos programas de prevención y RC han demostrado reducir la mortalidad en los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio en un 20 a 25% y disminuir el número de reinfartos 11, 17. También han demostrado reducir la tasa de eventos cardiovasculares mayores tras la realización de angioplastia coronaria 18. En enfermos con IC también han mostrado su eficacia tanto en lograr una reducción de la mortalidad como en reducir el número de ingresos 19. El ejercicio físico mejora significativamente la capacidad funcional en pacientes con IC leve a moderada a corto plazo 20. Del mismo modo, los parámetros de mejoría en la calidad de vida también muestran ser superiores para los grupos que realizan programas de RC 21. El ejercicio físico unido a técnicas de manejo de estrés y a educación cardiovascular, redujo las cifras de TA en pacientes hipertensos, logrando una disminución significativa en el consumo de medicamentos antihipertensivos 22. El entrenamiento supervisado de moderada a vigorosa intensidad a largo plazo: mejora el perfil lipídico (eleva HDLc y desciende los triglicéridos), disminuye peso, baja TA, disminuye la resistencia a la insulina y mejora la tolerancia a la glucosa, por lo que es efectivo para el retraso del comienzo de la DM II 23. Así mismo, en la enfermedad arterial periférica, se logró un retraso de la aparición del dolor del 180% (125m a 351m) y un aumento en la distancia máxima recorrida con una mejoría del 122% (325m a 723m) 24. Por otro lado los programas de prevención y RC han demostrado su seguridad. De hecho, en programas actuales de ejercicio supervisado, la tasa de eventos cardiovasculares mayores es de 1/50.000 a 1/120.000 hora de ejercicio-paciente 11. En resumen, existe gran evidencia científica de los beneficios de los programas de RC por lo que es incuestionable la necesidad de poner en marcha estos programas para lograr la mejoría de la salud pública. Actualmente en las guías de la ACC/AHA la RC es una recomendación de clase I (evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo) 25.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca SITUACIÓN ACTUAL DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

La inclusión de la práctica totalidad de patologías cardiovasculares, la demostración de los beneficios clínicos y de reinserción socio-laboral con el consiguiente ahorro de recursos económicos, y la utilización de estrategias con un magnífico resultado coste-efectividad, parecerían constituirse como pilares fundamentales para la implantación definitiva de los programas de prevención y RC. Sin embargo, a pesar de la evidencia científica demostrada, éstos permanecen todavía muy poco desarrollados 26. El porcentaje de pacientes incluidos en los programas de prevención y RC es aceptablemente alto en el norte de Europa (95% en Austria, 60% en los Países Bajos), mediano en EEUU (30-50%) 27, en Francia e Italia ronda el 30% y es muy bajo en el sur de Europa y América Latina. En España el número de pacientes incluido en estos programas está en torno al 2-4%, con unos 20 centros aproximadamente en todo el país 28. En muchos países europeos los pacientes tras IAM o cirugía coronaria, inician y realizan el programa permaneciendo ingresados durante 3-4 semanas. En España los programas de prevención y RC se realizan de forma ambulatoria 27. La fase III se realiza principalmente en dos modalidades: domiciliaria o comunitaria (polideportivos municipales o gimnasios, centros de salud de atención primaria, clubes coronarios) 15. Este tipo de programas comunitarios tienen gran desarrollo sobre todo en Suecia y Finlandia 29.

RECURSOS HUMANOS. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR. PAPEL DE LOS DISTINTOS PROFESIONALES EN PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

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Como hemos comentado anteriormente, los programas de prevención y RC son sistemas de actuación multifactorial, y por lo tanto, con el objetivo de conseguir la máxima efectividad de los mismos, se recomienda de forma consensuada en las distintas guías sobre la materia 14, 15, 30, que sean llevados a cabo por equipos multidisciplinares suficientemente preparados para atender cualquier urgencia cardiovascular, valorar individualmente la aparición de efectos adversos durante el entrenamiento, además de evaluar los factores de riesgo modificables en cada caso y las estrategias adecuadas de intervención sobre los mismos 26. La composición de estos equipos multidisciplinares es variable ya que va a depender del tipo de centro en el que se desarrolle el programa (hospitales, centros de salud, polideportivos…), de las actividades y servicios incluidos (fase I o intrahospitalaria, fase II o extrahospitalaria temprana, fase III o extrahospitalaria tardía, entrenamiento físico, apoyo psicológico, educación y consejo, etc…) así como de la disponibilidad de otros profesionales que idealmente podrían completar el equipo. Según una encuesta realizada en 2003 en nuestro país 12 en los centros pú-

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Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades blicos en los que se desarrollaban programas de RC en alguna de sus fases, los profesionales médicos más implicados en estos programas son los cardiólogos, seguidos por los médicos rehabilitadores, con una implicación de carácter excepcional de médicos de familia y psiquiatras. Entre el resto de profesionales, la participación más alta es la de fisioterapeutas y diplomados en enfermería (DUE). Por otro lado, los psicólogos, trabajadores sociales así como los nutricionistas suelen tener una dedicación parcial en estas unidades. Finalmente, y aunque en algunos trabajos se recomienda la necesidad de contar con un terapeuta ocupacional en el equipo, en ninguno de los centros encuestados en 2003 se contaba con este servicio. Los diversos profesionales desempeñan distintos papeles dentro de la actuación conjunta exigida en el equipo multidisciplinar: 1) Médico Cardiólogo 14, 30 Ejercer de coordinador del programa y como tal, sus responsabilidades son las siguientes: a) Supervisión del programa y verificación de que el desarrollo de este es consistente con las medidas de actuación y seguridad recogidas en las guías correspondientes. b) Valoración inicial del estado clínico del paciente así como de los factores de riesgo modificables que presenta, lo que permitirá clasificar al paciente según el riesgo de aparición de efectos adversos y determinar las estrategias de intervención apropiadas en cada caso. c) Evaluación continua del estado del paciente durante su participación en el programa con el objetivo de identificar cualquier cambio en el estado clínico de éste que pueda modificar tanto su estratificación de riesgo como la intervención terapéutica elegida. d) Coordinación de la actuación en caso de emergencia. e) Comunicación con otros profesionales médicos (principalmente con el médico de atención primaria) para mejorar el control de los FRCV del paciente y facilitar la adherencia a la terapia farmacológica prescrita y al estilo de vida recomendado. 31

2) Médico Rehabilitador a) Evaluación de las patologías asociadas y prescripción de las medidas necesarias para adaptar el programa a cada caso particular. Ya sea por compartir factores de riesgo con la ECV, bien por constituirse en sí mismas en factor de riesgo coronario, algunas de las patologías concomitantes más frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, vasculopatía periférica, artropatía, accidente cerebral vascular y amputaciones de miembros inferiores 31. b) Valoración de las posibles complicaciones (locomotoras, respiratorias, neurológicas…) surgidas durante el desarrollo del programa. c) Planificación del programa de entrenamiento físico.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 3) Fisioterapeuta Junto con el cardiólogo y DUE, es uno de los componentes nucleares de las unidades de RC. Su papel consiste en: a) Diseño del programa de ejercicios adaptado a la capacidad funcional de cada uno de los participantes. b) Control de la realización adecuada del entrenamiento físico, tanto a nivel gestual como en la frecuencia, duración e intensidad del mismo, con el objetivo de optimizar los beneficios del ejercicio minimizando los posibles riesgos (cardiovasculares o no). c) Observar la aparición de posibles signos o síntomas adversos durante el entrenamiento. d) Supervisión de las pautas de entrenamiento domiciliario. 4) Diplomado en enfermería (DUE) 32 De forma resumida, puesto que se ampliará en capítulos posteriores, las funciones del DUE en los programas de prevención y RC son: a) Elaboración de un plan de cuidados individualizado que permita solucionar, orientar o canalizar los problemas de los pacientes. b) Aplicar estrategias educativas adecuadas para conseguir que los pacientes conozcan y controlen sus FRCV. c) Vigilancia durante el programa para detectar tempranamente los signos y síntomas de complicaciones que pudieran surgir. d) Resolución de situaciones de emergencia. e) Control de las variaciones en las medidas antropométricas (peso, índice de masa corporal, perímetro abdominal) a lo largo del programa. f) Monitorización de las variables fisiológicas (TA, FC, trazados electrocardiográficos…) tanto a lo largo de la sesión de entrenamiento como durante el desarrollo del programa. g) Mantenimiento de recursos materiales. h) Facilitar la continuidad de cuidados con Atención Primaria.

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5) Psicólogo 33 a) Evaluación psicológica del paciente (entrevista estructurada, escalas de ansiedad, de depresión, cuestionarios de nivel de estrés, de personalidad, etc…). b) Información y asesoramiento psicológico al paciente. c) Intervención terapéutica grupal, familiar e individual. d) Entrenamiento en técnicas de relajación y manejo del estrés. 6) Trabajador social 34 a) Estudio, diagnóstico y tratamiento de la problemática social del paciente. b) Información, gestión y aplicación de los recursos existentes para la satisfacción de las necesidades planteadas. c) Coordinación con los servicios sociosanitarios de la comunidad.

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Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades d) Facilitar la reinserción sociolaboral del paciente al ser dado de alta, contactando con las empresas implicadas si fuera preciso. 7) Nutricionista a) Evaluación de los hábitos nutricionales del paciente. b) Información dietética sobre grupos de alimentos y dietas específicas. c) Monitorización de los progresos en el control de los factores de riesgo relacionados con el hábito dietético. Además de las funciones específicas de cada uno de los miembros del equipo, es responsabilidad compartida por todos ellos: a) Participar en las actividades educativas en las que los pacientes obtendrán información fiable y adecuada sobre su enfermedad y aprenderán los recursos necesarios para el control de sus factores de riesgo y para mantener los cambios en el estilo de vida alcanzados durante el programa. b) Participación en las sesiones clínicas y reuniones de grupo, poniendo en común la información recogida por cada uno de los profesionales, contribuyendo así al tratamiento integral del paciente y al control de calidad del programa. d) Recogida y registro estandarizados de información referente a la actividad y a la respuesta individual a la intervención terapéutica que permita tanto la investigación posterior como el análisis de la efectividad del programa, con el objetivo de poner en marcha estrategias de mejora de la calidad del mismo. e) Actualización constante de los conocimientos en cada uno de los campos de especialidad, para poder ofrecer siempre al paciente la mayor seguridad y fiabilidad en la intervención terapéutica.

INSTALACIONES Y RECURSOS MATERIALES 15

En los programas presenciales, idealmente, los grupos de entrenamiento en RC deberían incluir como máximo 14 pacientes, por lo que las necesidades estructurales del gimnasio serían: instalación con una superficie de unos 120 m2 y una altura suficiente como para efectuar lanzamientos, y que permita condiciones de iluminación, ventilación, temperatura y humedad adecuados para la realización de ejercicio físico. El recinto además debe estar dotado con un carro de parada convenientemente surtido y revisado, con desfibrilador y electrocardiógrafo, así como con sistemas de monitorización electrocardiográfica por telemetría, sistemas de aspiración y oxigenación, tensiómetro, cooxímetro, báscula y cinta métrica. Dentro de los útiles de entrenamiento podemos encontrar: bicicletas estáticas, tapices rodantes, colchonetas y distintos utensilios para potenciación muscular (como pesas, cintas elásticas, balones medicinales…).

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Además de la zona de entrenamiento, las instalaciones deberían proporcionar unas zonas anexas con vestuarios para los participantes, sala de consulta y sala de reuniones para las charlas educacionales, secretaría y sala de espera.

ORGANIZACIÓN DE LAS UNIDADES DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

Ya hemos señalado en un apartado anterior que la composición, y por tanto, la organización de las unidades de prevención y RC, es muy variable y depende de los servicios disponibles. Según los estudios consultados los componentes esenciales de estas unidades son un cardiólogo, un fisioterapeuta y un DUE. Una posible organización añadiendo a este núcleo fundamental el resto de profesionales implicados que hemos enumerado en un apartado previo, queda representada en la figura 2.

Figura 2

Cardiólogo COORDINADOR

Psicólogo

Cardiólogo

DUE

Trabajador social

Nutricionista

Rehabilitador

Fisioterapeuta

Terapeuta ocupacional

Modelo de equipo multidisciplinar en Rehabilitación Cardiaca

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BIBLIOGRAFÍA 11. Castiglioni, A.; Historia de la medicina. Salvat Ed. Barcelona, pag. 197-202,1941. 12. Heberden, W.; Comentaries on the History and cure of disease. Paine T Ed London, 1802 13. Rehabilitación del paciente coronario. Prevención secundaria. Documento del grupo de trabajo de Rehabilitación cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. Rev. Esp. Cardiol. 1995; 48 643-649. 14. Denolin, H.; La rehabilitación cardiaca. Aspectos históricos de su desarrollo. Monocardio 1990;28:8-9

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Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades 15. World Working Group. Program for the physical rehabilitation of patients with acute myocardial infarction. Friburgo, 1968 16. World Health Organization. Technical Report Series 270. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Ginebra: Report of WHO Expert Committee, 1964. 17. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framinghan Heart Study. Christopher J. O'Donnel y Roberto Elosua. Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61: 299 –310 18. Haines SG, Feinlaub M, Kannel WB. The relatioship for pshychological factors to coronary Heart Disease in the Framinghan Study III. Eight years incidence of CHD. Am. J. Epidemiol.111;37-58;1980 19. De Llano, J.; Sosa V. Resultados psicológicos de la rehabilitación cardiaca. Monocardio 29:14-22; 1991. 10. Pashkow, F. et al. Cardiac Rehabilitation as model for integrated cardiovascular care. Clinical Cardiac Rehabilitation. A cardiologist´s guide. Baltimore 1999; 3-25. 11. Leon, A.S.; Franklin, B.A.; Costa, F.; Balady, G.J.; Berra, K.A.; Stewart, K.J., et al; Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111: 369-76. 12. Maroto, J.M.; Rehabilitación y Cardiopatía Isquémica. ¿Fantasía o realidad? Prevención Secundaria. Rev. Esp.Cardiol. 1989; 1: 49-64. 13. Márquez-Calderón, S. et al. Implantación y características de los programas de rehabilitación cardiaca en el Sistema de Salud español. Rev. Esp. de Cardiol. 2003; 56: 775-782 14. Balady, G.J.; Williams, M.A.; Ades, P.A.; Bittner, V.; Comoss, P.; Foody, J.M., et al. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update A Scientific Statement From the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007;115:2675-82. 15. Velasco, J.A.; Cosín, J.; Maroto, J.M.; Muñiz, J.; Casasnovas, J.A.; Plaza, I., et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardíaca. Rev. Esp. Cardiol. 2000;53:1095-120. 16. Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Morales, M.; y Artigao, R.; Rehabilitación cardiaca. Análisis de coste-efectividad. Rev Esp Cardiol. 1996;49:753-8 17. Maroto, J.M.; Artigao, R.; Morales, M.D.; De Pablo, C.; y Abraira, V.; Rehabilitación cardiaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 años de seguimiento. Rev. Esp. Cardiol. 2005; 58:1181-7. 18. Dendale, P.; Berger, J.; Hansen, D.; Vaes, J.; Benit, E.; Weymans, M.; (2005) Cardiac rehabilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention. Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 4(2):113–116 19. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) BMJ, Jan 2004; 328: 189.

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20. Rees, K.; Taylor, R.S.; Singh, S.; Coats, A.J.S.; Ebrahim, S.; Exercise based rehabilitation for heart failure. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD003331 21. Austin, J.; Williams, R.; Ross, L.; Moseley, L.; Hutchison, S.; Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2005 Mar 16;7(3):411-7 22. Kurz, R.W.; Pirker, H.; Potz, H.; Dorrscheidt, W.; Uhlir, H.; Evaluation of costs and effectiveness of an integrated training program for hypertensive patients. [Article in German] Wien Klin Wochenschr. 2005 Aug; 117(15-16):526-33. 23. Carroll, S.; Dudfield, M.; What is the Relationship between Exercise and Metabolic Abnormalities?: A Review of the Metabolic Syndrome. Sports Med. 34(6): (2004). 371-418. 24. Stewart, K.J.; Hiatt, W.R.; Regensteiner, J.G., et al. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347:1941–1951. 25. Smith, S.C.; Allen, J.; Blair, S.N.; Bonow, R.O.; Brass, L.M.; Fonarow, G.C., et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006; 113:2363-72. 26. De Pablo, C., et al. Prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev. Esp. Cardiol. 2008;61(Supl 1):97-108 27. Maroto, J.M., et al. Resultados de un programa de rehabilitación cardiaca intensivo. Revista de Cardiología en Atención Primaria 2006; 3: 13-18 28. Espinosa, S., et al. Rehabilitación cardiaca postinfarto de miocardio en enfermos de bajo riesgo. Resultados de un programa de coordinación entre cardiología y atención primaria. Rev Esp Cardiol 2004; 57:53-59 29. Hamalainen, H.; Kallio, V.; Knuts, L.R.; y cols: Community approach in rehabilitation and secondary prevention after acute myocardial infarction: results of a randomized clinical trial. J Cardpulm Rehabil. 11:221-226;1991 30. Thomas, R.J.; King, M.; Lui, K.; Oldridge, N.; Piña, IL.; Spertus, J.; AACVPR/ACC/AHA 2007 Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of Cardiac Rehabilitation/ Secondary Prevention Services. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007; 27:260-90. 31. Garreta, R.; y Durá, J.M.; Importancia del estudio y actuación sobre patologías asociadas en la rehabilitación cardiaca. En: Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Artigao, R.; y Morales, M.D.; Editores. Rehabilitación Cardiaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999; p.345-356 32. Portuondo, M.T.; Marugán, P.; y Soriano, C.; Papel de la enfermería en la Rehabilitación Cardiaca. En: Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Artigao, R.; y Morales, M.D.; Editores. Rehabilitación Cardiaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999; p.301-308 33. Alonso, A.; y Carcedo, C.; Pautas de estudio y tratamiento psicológico. En: Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Artigao, R.; y Morales, M.D.; Editores. Rehabilitación Cardiaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999; p. 287-296 34. Palacios, M.; Trabajo social en la unidad de Rehabilitación Cardiaca. En: Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Artigao, R.; y Morales, M.D.; Editores. Rehabilitación Cardíaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999; p.329-331

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ENFERMEDAD CORONARIA: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA M. Lluïsa Garcia Garrido.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

La enfermedad coronaria permanece la primera causa de mortalidad en los países desarrollados 1,2. Aunque la tasa de mortalidad asociada a la enfermedad coronaria varía de un país al otro 2,3, esta enfermedad, desgraciadamente, continuará siendo la primera causa de mortalidad en todo el mundo de aquí al año 2030, especialmente, en los países desarrollados y la tercera causa en los países en vías de desarrollo 4,5. En España, las enfermedades cardiovasculares y sus dos principales componentes, la cardiopatía isquèmica y la enfermedad cerebrovascular, constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la población. Además, la enfermedad coronaria, principalmente, el infarto agudo de miocardio, angina de pecho, se mantiene como primera causa de muerte, con 38.788 defunciones al año 6. Marrugat y colaboradores 7 consideran que, del 1997 al 2005, el número de casos de infarto del miocardio habrá aumentado anualmente un 2,28% (o un total de 9.847 casos) y el número de hospitalizaciones tras un episodio coronario, de 1,41% (o 8.817 casos). En 2002, el número de pacientes víctimas de un infarto del miocardio ascendía a 68.500; un 66% de ellos se habían hospitalizado, los otros muriendo antes de haber sido hospitalizados. Más de la mitad de estos pacientes tenían 75 años o más. Por otro lado, estas enfermedades toman cada vez más importancia ya que las enfermedades coronarias aumentaran poco a poco, a medida que se manifiesten dos fenómenos: el envejecimiento de la población como resultado del aumento de la esperanza de vida y la coexistencia de los factores de riesgo 7,8. Entre 1995 y 1996, Lopez-Bescós y colaboradores 9 realizaron un estudio epidemiológico que revela que un 34,6% de los 10.000 pacientes cardíacos interrogados eran fumadores lo que es sensiblemente más elevado que los 31% observado en la población en general, 31,1% eran hipertensos, 24,2% sufrían de hiperlipemia y un 14,3% de diabetes. En fin, el control de la enfermedad y la prevención exigen un buen conocimiento de los factores de riesgo 10 como el sedentarismo, la alimentación poco sana y el tabaquismo, factores responsables de 75 % de los casos de la enfermedad cardiaca 11.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

La prevención secundaria de la enfermedad coronaria pretende conseguir una disminución de las recidivas cardiacas, una mejora en la gestión de los tratamientos

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y los factores de riesgo 1,12,13. A este respecto, el estudio de Hunink y colaboradores 14 revela una reducción del 3,4% de la tasa de mortalidad por año en los Estados Unidos entre el 1980 al 1990, siendo el 57 % atribuible a las medidas de prevención primaria y secundaria y el 43%, a la mejora de los tratamientos. A este hecho, la lucha contra la enfermedad se sitúa, pues no sólo en el tratamiento, sino también en la prevención 15. En efecto, más allá de la eficacia del tratamiento urgente, de la angioplastia o la cirugía, la prevención debería combatir y controlar los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. A pesar de la evidencia sobre los beneficios en un cambio de hábitos, el abandono de las prácticas nocivas para la salud resulta difícil 15. A este respecto un gran número de especialistas elaboró programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardiaca que incluían estrategias para combatir los factores de riesgo así como directivas para los profesionales de la salud con el fin de ayudar al paciente a adoptar nuevos comportamientos 1,13. Los programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardiaca pretenden, según Plaza 12, controlar los factores de riesgo, el entrenamiento físico programado, el tratamiento psicológico y por último, el estudio de familiares de primer grado de pacientes con alto riesgo de cardiopatia isquèmica (CI). Además, los programas, también pretenden mejorar la capacidad funcional cardiaca del enfermo para permitirle recobrar su estima de sí mismo frente a sus familiares, a sus colegas de trabajo y a sus allegados en general. La agrupación de todas estas medidas tienden a disminuir la tasa de mortalidad, de morbilidad y de las complicaciones de la enfermedad coronaria 12,13. Aunque de manera general, las investigaciones efectuadas en el ámbito de la prevención secundaria y la rehabilitación cardiaca hayan demostrado las ventajas de la terapia, solamente del 2% al 4% de los pacientes afectados por una enfermedad coronaria participan en un programa de rehabilitación en España 16,12, contrariamente a otros países occidentales donde la participación en tales programas alcanza un 36%. Es posible que este escaso tipo de participación se deba a la edad, a la complejidad de su enfermedad o a los múltiples factores de riesgo a los cuales se enfrentaban 15. En definitiva, el éxito de estos programas preventivos dependerá de la implicación de los profesionales de la salud, los enfermos y de su familia. Nos parece importante considerar la prevención secundaria y la rehabilitación cardiaca como un todo, cuyo fin es controlar los factores de riesgo tales como los lípidos, la hipertensión arterial, la alimentación inadecuada, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el exceso de alcohol, sin dejar de lado, el ejercicio físico y los factores psicológicos y sociales que influyen en el enfermo y su familia.

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Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo BIBLIOGRAFÍA 11. Benjamín, E.J.; Smith, S.C.; Cooper, R.S.; Hill, M.N.; Luepker, R.V.; Task Force#1-Magnitude of the prevention problem: opportunities and challenges. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 588-640. 12. Murray, C.; Lopez, A.; Mortality by cause for eight regions of the world: Global burden of disease study. J Lancet. 1997; 349: 1269-1276. 13. Tunstall-Pedoe, H.; Kuulasmaa, K.; Mähönen, M.; Tolonen, H.; Ruokokoski, E.; Amouyel, P.; et al. Contribution of trends in survival and coronar y-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA Project populations. J Lancet. 1999;353:1547-1557. 14. World Health Statistics 2008. En: Future Trends in global mortality: major shifts in cause of death patterns (pp.29-31). World Health Organization. 15. Murray, C.; Lopez, A.; Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. J Lancet. 1997; 349:1498-1504. 16. Instituto Nacional de Estadística (INE) (2003). Defunciones según la causa de muerte 2001. Notas de prensa. 17. Marrugat, J.; Elosua, R.; Mati, H.; Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol. 2002; 55: 337-346. 18. Marrugat, J.; Medrano, M.J.; Tresserras, R.; La cardiopatía isquémica como causa principal de muerte en España: Realidad epidemiológica, necesidades asistenciales y de investigación. Clin Investig Arterioscler. 2001; 13: 262-270. 19. Lopéz-Bescós, L.; Cosín, J.; Elosua, R.; Cabadés, A.; Reyes, M.; Arós, F.; et al. Prevalencia de angina y factores de riesgo cardiovascular en las diferentes comunidades autónomas de España: estudio PANES. Rev Esp Cardiol. 1999; 52:1045-1056. 10. Magnus, P.; Beaglehole, R.; The real contribution of the major risk factors to the coronary epidemics. Arch Intern Med. 2001;161:2657-60. 11. Murray, C.; Lopez, A.; Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Gobal Bureden of Disease Study. J Lancet. 1997; 349:1436-1442. 12. Plaza, I.; Estado actual de los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca en España. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 757-760. 13. Velasco, J.A.; Cosin, J.; Maroto, J.M.; Muñiz, J.; Casanovas, J.A.; Plaza, I.; et al. Guías de práctica clínica de la sociedad española de cardiología en prevención secundaria cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2000; 53:1095-1120. 14. Hunink, G.M.; Goldman, L.; Tosteson, A.; Mittleman, M.A.; Goldman, P.A.; Williams, L.; et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risck factors and treatment. Jama. 1997;227:535-542. 15. Gulanick, M.; Bliley, A.; Perino, B.; Keough, V.; Recovery patterns and lifestyle changes after coronary angioplasty: the patient’s perspective. Heart Lung. 1998;27:253-262. 16. Espinosa, S.; Bravo, J.C.; Gómez-Doblas, J.J.; Collantes, R.; González, B.; Martinez, M.; et al. Rehabilitación cardiaca post-infarto de miocardio en enfermos de bajo riesgo. Resultados de un programa de coordinación entre cardiología y atención primaria. Rev Esp Cardiol. 2004; 57: 53-58.

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LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD: ADOPCIÓN DE ACTITUDES Y MANTENIMIENTO DE NUEVOS COMPORTAMIENTOS SALUDABLES Lluïsa Garcia Garrido. Alicia Baltasar Bagué.

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La evolución del sistema de salud comporta adoptar nuevas intervenciones, como la rehabilitación cardiaca, para responder a las necesidades del paciente y su familia hacia los problemas de salud derivados de la enfermedad coronaria. Los profesionales de la salud deberían proporcionar, al paciente y a su familia, conocimientos, habilidades y capacidades, para hacer frente a los cuidados relacionados con la rehabilitación cardiaca 1. El seguimiento de estos objetivos implica tener en cuenta la importancia de la colaboración y la interdisciplinariedad. Según D’Amour, la colaboración interdisciplinar consiste en un conjunto de actos a través de los cuales los individuos de una misma profesión, o de diferentes profesiones, perteneciente a un mismo establecimiento de salud, o a diferentes establecimientos, comparten conocimientos, experiencias y formaciones diferentes con el fin de obtener un resultado superior que la suma de los actos que poseen cada uno de ellos individualmente 2. En nuestro contexto profesional, y en el caso concreto de la rehabilitación cardiaca, colaboramos con el fin de responder a las necesidades del paciente desde la vertiente del diagnóstico, del tratamiento farmacológico y rehabilitador, así como, la educación para la salud del paciente y su familia. La educación para la salud, según Legendre 3, tendría que tener como objetivo la adopción de actitudes y nuevos comportamientos favorables en el desarrollo y control de la salud de las personas. Para ser más concretos, la educación para la salud no solamente busca informar al paciente y a su familia sobre la enfermedad y los tratamientos sino que va más allá de estas medidas: la educación debería conducir al paciente a modificar sus comportamientos durante el periodo de aprendizaje, y en consecuencia ayudarlo a adoptar nuevos hábitos de vida 4. La educación para la salud dirigida al paciente y a su familia se inscribe dentro de un proceso global de promoción de la salud e integra todos los niveles de prevención (primario, secundario y terciario). Esta educación no está únicamente orientada a la patología sino que contempla la educación terapéutica y la educación en su enfermedad 5. En primer lugar, la educación terapéutica es un conjunto de prácticas que tienen como objetivo permitir al paciente la adquisición de competencias, con el fin de poder manejar de manera activa su enfermedad y sus cuidados, en colaboración con los diferentes profesionales 6. Esta va dirigida a los pacientes que sufren una enfermedad crónica como la diabetes, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, etc. Los efectos favorables de la educación terapéutica para el paciente comprenden: el des-

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Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo censo del número de incidentes agudos, el retraso en las apariciones de las complicaciones, en el desarrollo de competencias de autocuidados y por último la mejora de la calidad de vida 7. Como en todo aprendizaje, una de las claves del éxito de la educación terapéutica recae en saber desarrollar y mantener la motivación del paciente8. En segundo lugar, la educación del paciente en su enfermedad se interesa por la manera que el paciente acepta su estado de salud y gestiona sus problemas: la gestión del tratamiento, la prevención de complicaciones y recaídas, así como el impacto de la enfermedad sobre la vida personal, familiar y social 5. Nos parece importante que los profesionales de la salud exploren, conjuntamente con el paciente y su familia, sus creencias, sus valores, su experiencia en la forma que estos conciben la enfermedad y sus hábitos de vida para poderlos ayudar a cambiar su comportamiento. Lacroix y Assal 9 estiman que las creencias de los pacientes merecen una atención especial pues ellas determinan sus comportamientos. Para el paciente aquejado de una enfermedad coronaria, un cambio de comportamiento supone en sí un cambio en sus hábitos desfavorables para la salud, cambio que no siempre es fácil de conseguir. A este respecto, los pacientes tienen necesidad de información o de consejos sobre como modificar su comportamiento, igual que ellos deben tener una confianza inquebrantable en su capacidad de modificar sus hábitos de vida 10. Para Bandura 11, el paciente posee la capacidad de reflexionar y de actuar, que le permitirá controlar su pensamiento, sus sentimientos, sus motivaciones y sus acciones. De manera concreta, él adopta nuevos comportamientos a consecuencia de los resultados positivos de sus experiencias vividas. Por otra parte, la enfermera, en el rol de educadora, ocupa una posición privilegiada, susceptible de favorecer las modificaciones de ciertos hábitos de vida. Antes de determinar su intervención educativa, ella debe explorar cuales son sus motivaciones y capacidades frente a la modificación de los factores de riesgo. Para pasar de la intención a la acción, de una parte tenemos que tener en cuenta la participación activa del paciente, la cual supone un nuevo reto para el profesional, y de otra parte tenemos que conocer nuevos conceptos que nos ayudarán a emprender el aprendizaje del paciente hacia el cambio de hábitos. Numerosas estrategias de intervención educativa han sido desarrolladas sin llegar a identificar los factores psicosociales que determinan la adopción o no de un comportamiento 12. Para modificar un comportamiento, según Godin 12, es imprescindible conocer los factores psicosociales que determinan la decisión de las personas de actuar o no actuar en una dirección dada. Para ello diversas teorías han sido elaboradas, en primer lugar para identificar los factores psicosociales que influencian los comportamientos de las personas, y en segundo lugar para explicar estos mismos comportamientos. La mayoría de las teorías psicosociales abordan el comportamiento desde la perspectiva social, es decir, el comportamiento relacionado con la salud es un comportamiento social, el cual tiene en consideración la interacción de la persona con su entorno. Una de las teorías más conocidas es la teoría social cognitiva de Bandura orientado sobre el sentimiento de auto-eficacia. El sentimiento de auto-eficacia se explica a partir de los juicios que poseen los individuos sobre sus capacidades, en

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca base a los cuales organizará y ejecutará sus actos de modo que le permitan alcanzar el rendimiento deseado, es decir, la auto-eficacia es la convicción personal de que puede realizar con éxito cierto comportamiento requerido en una determinada situación 13. Según Bandura, el comportamiento de un paciente obedece a dos tipos de creencias: el primero, las creencias en la eficacia del comportamiento, hace referencia a los resultados que conlleva un cambio de comportamiento dado; y el segundo concierne a las creencias en la eficacia personal o la confianza de poder adoptar con éxito el comportamiento deseado (figura 1). Un ejemplo sería el caso de un paciente coronario que debe iniciarse en la práctica de un ejercicio físico. De una parte, las creencias en los resultados hacen referencia a la convicción que un cambio de comportamiento le permitirá obtener resultados deseados, como la prevención de un nueva crisis cardiaca; de otra parte, las creencias que conciernen al sentimiento de auto-eficacia le permitirán creer en su capacidad de adoptar un nuevo comportamiento, como es la práctica de ejercicio físico. Esta última creencia determina la suma de los esfuerzos que la persona está decidida a realizar para iniciar y mantener un comportamiento, a pesar de las dificultades que puede llegar a encontrar 11,13. Figura 1

MODELO COGNITIVO SOCIAL (ADAPTADO DE BANDURA,1977) Persona

Comportamiento

Creencias en la eficacia personal

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Resultados

Creencias en los resultados de la acción

Otro marco conceptual es el modelo de creencias de la salud (MCS) que constituye uno de los marcos teóricos utilizado en Psicologia de la Salud para explicar los comportamientos en salud y la prevención de la enfermedad 14. Este modelo relaciona teorías psicológicas de construcción o toma de decisiones y teorías de base cognitiva 15. El MCS está influenciado por la teoría del campo social de Kurt Lewin 16, según la cual el comportamiento de los individuos depende de dos dimensiones: ■ ■

El valor o la valencia que el sujeto atribuye a un resultado. La estimación o la probabilidad subjetiva o evaluación del sujeto sobre la probabilidad que una acción determinada pueda conseguir este resultado.

En el caso del consumo de tabaco o una alimentación rica en grasas, el valor o la valencia pueden relacionarse con el placer. La estimación puede ser dada por la probabilidad que el consumo de tabaco o una alimentación rica en grasas proporcione efectivamente este resultado.

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Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo Por su parte, Maiman y Becker 17 trasladaron estas dos variables –valor y estimación– al ámbito de la salud, y las tradujeron, respectivamente, por: ■ El deseo de evitar una enfermedad (o de recuperar la salud en caso de estar enfermo). ■ La creencia de que una conducta saludable específica pueda prevenir la enfermedad (o aumentar la probabilidad de recuperar la salud). Otro autor, Rosenstock 18, formuló las dimensiones del MCS de la siguiente forma: ■ Susceptibilidad percibida: indica la percepción subjetiva individual sobre el riesgo de sufrir un problema de salud. ■ Severidad percibida: se refiere a les creencias sobre la gravedad de sufrir una determinada enfermedad o de no ser tratada una vez declarada. ■ Beneficios percibidos: designa el curso de acción específica del sujeto, el cual, incluso aceptando la susceptibilidad personal de la enfermedad i ser consciente de la severidad de la misma, actúa en función de la eficacia o de los beneficios que atorga a les diferentes conductas saludables de su abasto. ■ Barreras percibidas: el curso de la acción del sujeto resta determinado no solo por su percepción en relación a la eficacia de la conducta saludable, sino también por los costos que le representa (dolorosa, desagradable, incomunicación, etc.). La conducta preventiva según el modelo depende de la combinación de estas cuatro variables, y de la valoración particular que haga el sujeto afectado, el cual opera como en un análisis de costos i beneficios: cuando los segundos son superiores a los primeros, el cambio de conducta es altamente probable, y viceversa. Figura 2

MODELO DE CREENCIAS DE SALUD DE BECKER Y MAIMAN (1975) (citado en Rodríguez Marín) 19. Percepciones Individuales

SUSCEPTIBILIDAD percibida de la enfermedad SEVERIDAD percibida de la enfermedad

Factores Modificables

Probabilidad de acción

Variables demográficas (edad, sexo...) Variables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo).

BENEFICIOS percibidos COSTOS percibidos

AMENAZA percibida de la enfermedad

Probabilidad de realizar la acción

Claves para la acción: Campañas publicitarias Consejos Recordatorios postales del S.S. Enfermedad de un familiar o amigo Material de divulgación

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca El modelo de prevención de la enfermedad considera que los factores psicológicos (cognitivos, emocionales y motivacionales) tienen influencia tanto en el proceso de enfermar como en el mantenimiento de la salud. Estos factores psicológicos son el resultado de la historia individual de cada persona en un determinado contexto cultural, socioeconómico y político 20. Este modelo trata de comprender y identificar los factores que influyen en la prevención de una enfermedad y mejorar, en tal caso, la eficiencia de los programes preventivos. Se pueden distinguir tres fases o momentos: el pasado (o los antecedentes), el presente (los factores implicados en la interacción actual) y el futuro (consecuencias de una conducta o actuación a corto y a largo plazo). El pasado son los factores históricos, entendidos como variables susceptibles de facilitar una conducta en una determinada situación interactiva o de influencia recíproca. ■ El presente hace referencia a los aspectos actuales y a la influencia recíproca o interactiva de un conjunto de factores que pueden o no facilitar una conducta preventiva o, por lo contrario, de riesgo. ■ El futuro es el resultado del grado de vulnerabilidad y de los comportamientos, de prevención o de riesgo, llevados a cabo por los individuos, de manera que el equilibrio psicobiológico en términos de salud o enfermedad se rompa, se restablezca o se mantenga. ■

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Bayés 21 enfatiza las consecuencias de los comportamientos, y asocia los comportamientos de riesgo con una consecuencia inmediata y placentera, generalmente intensa y de corta durada. Por contra, las consecuencias negativas que se deriven de una conducta de riesgo suelen ser probables y a largo plazo. Por otra parte, no hay evidencias que permitan correlacionar el estado de salud actual de un individuo y la práctica de comportamientos preventivos en el pasado. Por esta razón, delante de dos comportamientos incompatibles, muchas persones optan por aquel que tiene un beneficio inmediato, ignorando los eventuales y graves alteraciones de salud que puede comportar en el futuro. También, Bayés 21 remarca la importancia de las consecuencias sociales extrínsecas asociadas a las conductas. En este sentido, el comportamiento social aprobatorio o inhibidor de los sujetos del entorno respecto de una conducta determinada puede resultar determinante en el momento de adoptar o no una conducta concreta. En el caso del consumo de tabaco, la influencia del círculo de relaciones puede ser determinante para adoptar una conducta de riesgo o de prevención. Pero la decisión del sujeto resta igualmente condicionada por el grado de vulnerabilidad biológica, edad, y el momento de la interacción, una eventual situación de estrés, por ejemplo. El pasado, pero, puede influir tanto o más que el presente. Una situación particularmente placentera asociada con una primera experiencia de consumo de tabaco puede facilitar la adopción del hábito. Por el contrario, las habilidades y estrategias del sujeto en el momento de afrontar una situación de riesgo lo pueden evitar.

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Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo Figura 3

MODELO DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE BAYÉS Pasado Reactividad emocional específica

Aspectos biológicos facilitadores o inhibidores Modulación biológica debida a factores psicológicos

Futuro Vulnerabilidad biológica

Estilos Interactivos

Comportamientos Funcionales Información específica

Modulación psicológica debido a factores psicológicos Aspectos situacionales facilitadores o inhibidores

Comportamento de riesgo o de prevención

Consecuencias a corto y largo plazo

Consecuencias inmediatas agradables / desagradables

Presente

Por último, trataremos el modelo transteórico de Prochaska y Diclemente, llamado también modelo de etapas de cambio 22. En sus orígenes fue utilizado para el abandono del tabaquismo 23, pero actualmente muchos investigadores manejan este modelo para el estudio de diversos comportamientos relacionados con la salud. El modelo nos determina la etapa de cambio en la que se sitúe el paciente y ayuda a los profesionales de enfermería a planificar la intervención educativa adecuada en esa etapa de cambio. El modelo transteórico se compone de cinco etapas: la precontemplación, la contemplación, la preparación, la acción y el mantenimiento. En la etapa de precontemplación, la persona no está preparada para cambiar por no ser consciente del problema. Muchas veces esta dificultad radica en la falta de información sobre el problema o en su incorrección, o bien en una negación de la realidad. Durante la etapa de contemplación, la persona considera la posibilidad de hacer un cambio, percibe tanto las ventajas como los inconvenientes asociados a la modificación del comportamiento. En la etapa de preparación, la persona tiene la intención de cambiar en los próximos treinta días. La etapa más intensa es la acción, la persona inicia el cambio, desafortunadamente lo peor de la acción se sitúa en los primeros tres meses. Por esto, es importante el soporte y el acompañamiento de estas personas hacia el cambio. Finalmente, en el mantenimiento, la persona ha cambiado y quiere mantener este cambio ya que posee la confianza en sus capacidades para mantener el nuevo comportamiento 22,24.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Figura 4

MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE Mantenimiento Acción Preparación Contemplación Precontemplación

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Para finalizar, hemos de tener en cuenta, en la educación del paciente y de su familia, otro concepto importante: el "emporwerment" (en español se ha denominado empoderamiento). Este se inscribe dentro de la promoción de la salud y desemboca en nuevos conocimientos para ser valorados dentro de las prácticas profesionales. El empoderamiento se define como un proceso social de reconocimiento, de promoción y de mejora de las capacidades del paciente con el fin de satisfacer las propias necesidades, de regular sus propios problemas y de movilizar los recursos necesarios para sentir el control de su propia vida 25, es decir, los esfuerzos del paciente para emprender un cambio en sus hábitos de vida pueden ser sostenidos por sus propios recursos o por su entorno social y educativo 26. Por tanto, la enfermera, en el rol de educadora, ante un paciente que sufre una enfermedad coronaria, facilita y transmite, ayudando al paciente, un nuevo saber, un saber hacer y un saber estar. Esta se vuelve una persona-recurso para el paciente, y este adopta una participación activa en la resolución de los problemas: combina sus fuerzas y sus capacidades necesarias para desarrollar sus competencias en la búsqueda de sus propias soluciones. Nos parece importante incidir en este concepto ya que a menudo el éxito de los procesos de interacción enfermera-paciente-familia resulta de compartir el poder y la negociación 25 en la resolución de problemas. En lo que concierne a la educación en el ámbito asistencial, esta se centra en el reconocimiento de los factores de riesgo tales como los lípidos, la hipertensión arterial, la alimentación inadecuada, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el exceso de alcohol, sin obviar el cumplimiento de la medicación, el seguimiento programado del ejercicio físico y los factores psicológicos y sociales que intervienen en el enfermo y su familia. Para conseguir tal fin, los objetivos generales de la educación tendrían que incidir en: ■

Proporcionar los conocimientos al paciente y a la familia sobre la enfermedad y los factores de riesgo.

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Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo Identificar las necesidades de aprendizaje, así como las prioridades y la motivación para ayudarlo a fijarse objetivos realistas y viables a corto plazo para aumentar la confianza en su capacidad personal y favorecer un cambio de hábitos. ■ Identificar los recursos del paciente y su familia para establecer una relación en la resolución de los problemas de salud. ■ Valorar y analizar el cumplimiento terapéutico prescrito, así como la comprensión de la información dada sobre la enfermedad y su seguimiento. ■ Acompañar al paciente y a su familia en el seguimiento de la rehabilitación cardiaca y en el mantenimiento de un nuevo estilo de vida. ■

BIBLIOGRAFÍA 11. Babcock, D.E.; y Miller, M.A.; The Learning System. En D.E. Babcock & M.A. Miller: Client Éducation. Theory and Pratique (pp. 22-31). Toronto: Mosby; 1994. 12. D’Amour, D. La collaboration professionnelle un choix obligé. En O. Goulet & C. Dallaire (Dir), Les soins infirmières, vers una nouvelle perspective (pp. 339-363). Bourcherville: Gaëtan Morin; 2002. 13. Legendre R. Dictionnaire actuel de l’Éducation (pp. 440). 2ª edició. Paris: Eska; 1993. 14. Salellas Ll. Salud Púbica, salud comunitaria. En Salellas Educación Sanitaria: Principios, Métodos y Aplicaciones. Ed. Díaz de Santos. Barcelona 1985. (pp. 53-63). 15. Sandrin-Berthon, B. Pourquoi parler d’éducation dans le champ de la médicine?. En B. Sandrin-Berthon. L´éducaction du patient au secours de la médecine. Briguitte (pp. 7- 39). Paris: Presses Universitaire de France; 2000. 16. Actualité de la réfléxion sur l’éducation thérapeutique. Recuperado el 13 de agosto 2007 en http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/eduthera/notinte.htm 17. D’Ivernois J-F, Gagnayre R. Propositions pour l’évaluation de l’éducation thérapeutique du patient. Rubriques études; 2007;58:57-60. 18. Iguenane J. Motivation et éducation thérapeutique. Les clés de l’apprentissage du patient. Nutritions & facteurs de risque;2004;2:27-30. 19. Lacroix, A. y Assal, J-P. Le modele de croyances de santé et le focus of control. En L’éducation thérapeutiques des patients. Nouvelles approches de la maladie chronique (pp. 44-56). Paris: Maloine; 2003. 10. Bandura A. Auto - efficacité. Le sentiment d’efficacité personnelle. Paris: De Boeck; 2003. 11. Bandura A. Social Cognitive theory of self-regulation. Organizational Behaviour and Human Decision Processes; 1991; 50: 248-287. 12. Godin G. L’éducation pour la santé: les fondements psychosociaux de la définition des messages éducatifs. Sciences Sociales et Santé;1991;1:67-94. 13. Bandura A. Self-efficacy. Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review ;1977 ; 84 : 191-215.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 14. Moreno E, Gil J. El modelo de creencias de salud: revisión teórica, consideración crítica y propuesta alternativa. I: Hacia un análisis funcional de las Creencias en Salud. Revista Internacional de Psicología y Terapia Psicológica; 2003;3:91-109. 15. Mas, F.; Marín, J. A.; Papenfus, R. L. i León, A. (1997). El Modelo de Creencias de Salud. Un enfoque teórico para la prevención de la SIDA. Revista de Salud Pública, 71, 335-341. 16. Kurt L. Citado en Maiman, L. A. y Becker, M .H. (1974). The Health Beleief Model: Origins and correlations in psychological theory. Health Education, 2, 336-352. 17. Maiman LA, Becker MH. The Health Beleief Model: Origins and correlations in psychological theory. Health Education;1974;2:336-352. 18. Rosenstock I. Historical origins of the health belief model. Health Éducation Monographs;1974;328-335. 19. Rodríguez-Marín J. Evaluación en prevención y promoción de la salud. En A. FernándezBallesteros (ed.): Evaluación conductual hoy, 652-712. Madrid: Pirámide. 20. Bayés R. Psicología oncológica. Barcelona: Martínez Roca;1985. 21. Bayés R. Evaluación de aspectos conductuales y biológicos en psicología de la salud. En A. R. Fernández-Ballesteros (ed.): Evaluación conductual hoy (pp. 619-651) Madrid: Pirámide; 1994. 22. Prochaska, J. Why do we behave the way we do? Can J Cardiol;1995;11:20A-25A. 23. Prochasca JO, Diclemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of consulting and clinical psychology; 1983; 51: 390395. 24. Coutu MF, Dupuis GH, Marchand A, O’Connor K, Trudel G, Bouthillier D. Adoption et maintien des habitudes comportementales saines recension des modeles explicatifs. Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive;2000;5:23-35. 25. Gibson, C.H. A concept analysis of emporwerment. Journal of Advanced Nursing; 1991; 16: 354-361. 26. Gallant, M.H., Beaulieu, M.C. & Carnevale, F. Pathership: an analysis of the concept within the nurse-client relationship. Journal of Advanced Nursing; 2002; 40: 149-157.

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INTERVENCIÓN EN TABAQUISMO EN LOS DIFERENTES AMBITOS Margarita Nebot Tost.

INTRODUCCIÓN

El hábito tabáquico representa el principal problema de salud pública y causa de enfermedad y muerte prematura prevenible en nuestro país 1. El consumo de tabaco se ha asociado a más de 25 enfermedades como infarto, cáncer de pulmón, EPOC, osteoporosis, etc... Además, los no fumadores que respiran el aire contaminado con humo de tabaco también están expuestos al mismo riesgo. El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica. La nicotina es la responsable de la adicción, una sustancia que tiene similares características a las de una droga, es decir, tolerancia, dependencia física y psicológica con la aparición de síntomas de síndrome de abstinencia cuando no se consume 2. Existen más de 5.000 sustancias químicas detectadas en el humo del tabaco, de las cuales al menos 60 resultan muy perjudiciales para la salud y más de 40 se sabe que son cancerígenas3. El tabaquismo es fundamentalmente un problema social y su solución exige intervenir en distintos ámbitos para proteger tanto al fumador como al no fumador. Desde la entrada en vigor de la ley antitabaco en enero de 2006, el consumo de tabaco en España ha descendido más de un 10%, según datos del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo 4, dicha Ley es “positiva” pero todavía hay un 30% de la población española que es fumadora 5. La incidencia de infarto de miocardio es 6 veces mayor en mujeres y 3 veces mayor en varones que consumen 20 cigarrillos por día comparado con sujetos que nunca fumaron 6. Los pacientes infartados que continúan fumando tienen una mayor mortalidad que los que dejan de fumar, y tienen mayor riesgo de re-infarto y de revascularizaciones más precoces. Es decir que nunca es tarde para dejar de fumar. La implicación de los profesionales sanitarios en el abordaje del tabaquismo es creciente, sensibilizados de la importancia de este problema. Desde distintas profesiones y desde distintas especialidades se han desarrollado opciones de intervención con resultados significativos. Aunque muchos fumadores dejan de fumar sin ayuda o sólo con el consejo de un profesional, muchos otros necesitan más apoyo.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca DEFINICIÓN

Según la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. Ex-fumador según algunos protocolos clínicos y estudios lo definen como aquella persona que, habiendo sido fumadora, no ha consumido tabaco en los últimos 6-12 meses. La OMS considera al consumo de tabaco un trastorno que incluye: un consumo perjudicial que causa problemas físicos o psicológicos, síndrome de dependencia y síndrome de abstinencia y también informa que cualquier cantidad consumida de tabaco puede tener efectos secundarios peligrosos 7.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

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El primer paso en el abordaje del tabaquismo es identificar a los fumadores atendidos en un hospital o en los diferentes ámbitos de salud. Una vez identificado el fumador le daremos el Consejo Mínimo para dejar de fumar. En nuestro país hay experiencias de centros que aplican protocolos de intervención en pacientes fumadores hospitalizados mostrando evoluciones favorables hacia la abstinencia definitiva, con tasas de cesaciones al mes post alta de un 35,6% y con reducciones drásticas en el consumo del tabaco en un 22,2% de los casos. Los pacientes con patología cardiovascular, respiratoria y oncológica son los que consiguieron mejores resultados en la evolución hacia el abandono definitivo del consumo del tabaco 8. El Consejo Mínimo es la breve recomendación oportunista, sistemática de un miembro del personal sanitario realizada de forma personalizada en función del estado de disponibilidad del fumador 9. Todo tipo de personal sanitario tendría que hacer intervención para dejar de fumar. El consejo ayuda al 20% de los fumadores a avanzar en su fase, aunque no dejen de fumar (Jiménez et al, 1998). Esta recomendación sistemática opera actualizando las intenciones previas de cada fumador en relación al consumo del tabaco y consiguiendo que la oportunidad de dejarlo sea relevante para cada persona. El modelo de intervención mínima propuesta por la OMS consiste en el seguimiento de las 5 As 10. ■ Averiguar (ASK) si el paciente fuma. Interrogar sobre su condición tabáquica (cigarros/día y desde cuando, dependencia nicotínica, intentos previos y motivos de recaída). Sería aconsejable al menos registrar la tensión arterial y peso. Todo ello plasmado en un historial para poder consultar en posteriores visitas. ■ Aconsejar (ADVICE): al fumador identificado firme y convincentemente dejar de fumar: “Como enfermera suya, le aconsejo que deje de fumar”, “lo mejor que puede hacer por su salud es dejar de fumar y nosotros lo/la podemos ayudar”. Informar sobre los beneficios de salud que proporciona el abandono del consumo del tabaco según su situación personal e individual. Informar sobre el programa de ayuda para dejar de fumar.

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Prevención de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo Analizar o Valorar (ASESS) la motivación para dejar el consumo de tabaco (Test. de Richmond). La dependencia (Test. de Fageström), motivos para el abandono, intentos previos… ■ Ayudar (ASSIST) al paciente fumador en su intento de deshabituación tabáquica. Y ofrecerle ayuda psicológica y tratamiento médico si es necesario (si >10 cig/día). Incluye el programa de ayuda a la deshabituación tabáquica de cada centro. ■ Acordar (ARRANGE) un seguimiento si es posible para evaluar el proceso de deshabituación tabáquica en curso. En el hospital la intervención en las 2 primeras As las realizará el profesional generalista y las otras 3 el profesional especialista 11. Aconsejar de forma sistemática a los pacientes fumadores ayuda a avanzar a cada individuo en las fases descritas por Prochaska i Diclemente 12. ■

Fases de abandono descritas por Prochaska i Diclemente ■ Precontemplación: no desea dejar de fumar. ■ Contemplación: Quiere dejar de fumar en los próximos seis meses. ■ Preparación: Se plantea dejar de fumar en un periodo máximo de un mes. ■ Acción: fumador que ya ha iniciado el abandono y sigue abstinente hasta los seis meses. ■ Mantenimiento: si mantiene sin fumar más de seis meses. Actitud a tomar en función de la fase del proceso de abandono del tabaco de los fumadores . 13,14

SITUACIÓN DEL PACIENTE RESPECTO AL HÁBITO TABÁQUICO No fumador

FASE DE ABANDONO

ACTIVIDADES

Felicitarlo. Ofrecer apoyo. ■ Consejo mínimo y entrega de Precontemplación información escrita sobre el tabaquismo. ■ Replantear el tema en 6-12 meses. Duración: 1 a 3 minutos. ■ Consejo firme. Contemplación ■ Identificar barreras para el abandono: dependencia a la nicotina, miedo al fracaso, poca auto confianza para dejarlo. ■ ■

No desea dejar de fumar

Fumador

Quiere dejar de fumar en los próximos 6 meses siguientes

■

Identificar las razones para el abandono: relacionadas con la salud, rol ejemplar, ahorro económico.

■

Entrega de información escrita sobre el tabaquismo y guía práctica para dejar de fumar.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca SITUACIÓN DEL PACIENTE RESPECTO AL HÁBITO TABÁQUICO

FASE DE ABANDONO

ACTIVIDADES Oferta de apoyo personal y/o terapéutico. Replantear el tema en cada visita. Duración: 5 a 10 minutos. ■ Felicitar al paciente. ■ Apoyo psicológico. ■ Pedirle que vaya fijando fecha para dejar de fumar. ■ Derivar al paciente a la Unidad de Intervención Especializada siguiendo los criterios de derivación (del su CAP de referencia o del propio hospital). ■ ■

Fumador

Se plantea dejar de fumar en un periodo máximo de un mes

Preparación

Elección de apoyo farmacológico si procede. ■ Felicitarlo por el esfuerzo realizado. ■ No culpabilizarle por su fracaso. ■ Analizar las posibles causas del fracaso. ■ Proponerle un nuevo plan de tratamiento y seguimiento. ■ Si no desea intentarlo de nuevo, ofrecerle nuestra colaboración para cuándo se sienta preparado de nuevo. ■

Por recaída (vuelve a fumar)

Apoyo psicológico. Prevención de recaídas. ■ Valorar si necesita ayuda especializada y apoyo farmacológico. ■

ExFumador

Abstinencia de menos Acción de seis meses.

■

Felicitarlo. Ofrecerle seguimiento. ■ Apoyo psicológico y prevención de recaídas. ■ Felicitarlo. ■ Apoyo psicológico y prevención de recaídas. ■

Abstinencia de más de seis meses.

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Abstinencia de más de cinco años.

Mantenimiento

Finalización

■

Valoración del grado de dependencia a la nicotina: Test de Fagerström (Anexo 1).

Es el instrumento más útil para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina. Cuando no disponemos de tiempo se puede utilizar el test de Fagerström reducido propuesto por Heatherton y col. que consta tan solo de dos preguntas (Anexo 2).

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Prevención de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo Tratamiento farmacológico 14,15,16 ■

Tratamientos sustitutivos de nicotina: ■ Parches de nicotina de 16 y 24 horas de liberación. ■ Chicle de nicotina de 2 y 4 mgr. ■ Comprimidos de nicotina para chupar de1mgr.

■

Otros fármacos eficaces que necesitan recepta médica: ■ Bupropion “Zyntabac®”. ■ Varenicline “Champix®”. ■ Nortriptilina/ Serlatina. ■ Buspirona.

Descripción del tratamiento sustitutivo de nicotina: Se utilizaran, preferiblemente, parches que liberen nicotina durante 24 horas, con 21 mgrs, 14 mgrs y 7 mgrs. ■ Existen otras formas de administración: parches de 16 horas, chicles, inhaladores nasales y spray nasal. ■ Los chicles y comprimidos de nicotina se pueden utilizar en ciertos casos juntamente con el parche en los momentos de deseo imperioso de fumar (craving). ■ Mientras el parche permanece fijo, la nicotina se absorbe a través de la piel a una velocidad estable, distribuyéndose por la circulación sistémica y permaneciendo de este modo con unos niveles plasmáticos constantes similares a los obtenidos al fumar. ■ Se libera una cantidad estable de sustancia activa por unidad de tiempo y área de superficie (aproximadamente 0,7 mgrs/cm2 en 24 horas). ■ Diversos trabajos llegan a la conclusión que la utilización de la TSN en pacientes cardiovasculares es siempre más segura que el consumo de cigarrillos. ■

“Se produce tolerancia casi completa a la mayoría de los efectos cardiovasculares de la nicotina. La nicotina que se administra mediante las actuales medicaciones con nicotina empieza con concentraciones menores, ausencia de bolos arteriales, no influye en los factores de riesgo cardiovasculares establecidos de la misma forma que lo hace el tabaco” (Fagerström. Cardiovascular Risck Factors, 1996). La forma de administración, los efectos secundarios y las contraindicaciones de la terapia con nicotina son17:

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca CHICLE Masticación > Lib. nicotina > Absorción > Nicotinismo. ■ Se tiene que masticar suavemente con pausas Frecuentes. Al principio puede resultar desagradable, requiere un periodo de adaptación. ■ Gusto de menta, fruta y nicotina sola. ■

Forma de administración

El parche se tiene que colocar en una zona de la piel sin pelo cada día a la hora de levantarse o de ir a dormir y retirándolo al día siguiente (24 horas) o a la hora de ir a dormir (16 horas). ■ Se tiene que colocar en una zona sin pelos y no repetir la misma zona hasta el 5º día para evitar reacciones cutáneas. ■

COMPRIMIDOS PARA CHUPAR ■ Chupar hasta que el gusto se vuelva fuerte. Parar. Repetir hasta la disolución completa. (30 minutos). ■ Gusto de menta. Socialmente muy Aceptable.

■

Molestias dentales, úlceras a la lengua y mucosa oral. Dolor de Cuello y mandíbula. Hipo. Ardor epigástrico. Náuseas. Mal gusto de boca.

■

Picor, eritema, exantema, cefalea, mialgia, mareos, dispepsia.

■

Los mismos que el chicle, excepto los problemas dentales.

■

Problemas dentales. Trastornos de la articulación temporomandibular. Ulcus gastroduodenal activo. Inflamación oro faríngea.

■

Enfermedades dermatológicas generalizadas.

■

Les mismas que el chicle, excepto las relacionadas con problemas dentales.

■

IAM reciente, arritmias cardiacas severas, angina inestable, embarazo, lactancia, ulcus gastroduodenal activo, enfermedades mentales graves, otras drogodependencias.

■

Las mismas.

■

Las mismas.

■

En el caso que Pasados 15 días después de haber iniciado el tratamiento no se haya modificado el consumo tabáquico, conviene recomendar la interrupción del tratamiento substituto.

■

Las mismas

■

Las mismas

Efectos secundarios

Contraindicaciones

Contraindicaciones comunes 56

Interrupción del tratamiento

PARCHE

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Prevención de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo Las recomendaciones en la dosificación general de la terapia sustitutiva con nicotina son 17,18,19 Nº cigarrillos/ Fageström día

Opciones terapéuticas Chicle Parche 24h Parche 16h Comprimidos 2 mg 21 mg 15 mg 1 mg 8-10 (4 semanas) (4-6 semanas) 12-9/comprimidos/día (8-10 semanas) + 14 mg + 10 mg (4 semanas) (4 semanas) (2-4 semanas) +/8-5/comprimidos/día (4 semanas) +/4-1/comprimidos/día (4 semanas)

10-19

6

4 mg 21 mg 15 mg 1/60 min. (6 semanas) + 10 mg (12 semanas) + 14 mg (6 semanas) (4 semanas) + 15 mg + 7 mg (4 semanas) (2 semanas) + 10 mg (4 semanas)

Duplicar la pauta anterior

Terapia combinada

(parche + chicle)

Terapia combinada

Otra opción sería el spray nasal, poco tolerado por la mayoría de los fumadores y no está comercializado en España.

PAUTAS DE TRATAMIENTO 14 Fageström ≤ 4 ■ Tratamiento conductual + visitas de apoyo y seguimiento. 1ª opción: ■ Chicle de nicotina. ■ Comprimidos de nicotina. 2ª opción: ■ Buspirona.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Fageström 5-6 ■ Tratamiento conductual + visitas de apoyo y seguimiento. 1ª opción: ■ Parches de nicotina. ■ Bupropión. 2ª opción: ■ Chicle de nicotina. ■ Comprimidos de nicotina. Fageström > 6 Tratamiento conductual + visitas de apoyo y seguimiento. ■ Iniciar con parches de nicotina o Bupropion durante 2 semanas. ■ Revalorar a los 15 días. Clínica: ■ Sdme. abstinencia: Revalorar dosis de parches de nicotina. ■ Craving intensos: Tratamiento combinado. ■ Sdme. depresivo: Parches de nicotina + Serlatina. ■ Sdme. ansioso: Parches de nicotina+ Buspirona.

■

Si hay buena evolución continuar durante 8 semanas. SEGUIMIENTO 1ª visita

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Día D

1er control 2º control 3er control 4º control 5º control

ALTA 12 meses

Preparación

Elegir Individualizar fecha tratamiento

15 d

30 d

60 d

90 d

180 d

El seguimiento es la base fundamental de todo plan de intervención, aporta: tranquilidad, ánimo y seguridad.

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Prevención de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo Medición de niveles de Monóxido de Carbono (CO) en el aire espirado 20 La cooximetría es una prueba que consiste en objetivar el CO (monóxido de carbono) en el aire espirado por un individuo. Esta cantidad esta en relación con su hábito como fumador. Pare ello se utiliza el cooxímetro que es un monitor de alta precisión para medir la concentración de CO en ppm (partículas por millón). La relación entre ppm de CO en el aire espirado y los niveles de COHB (carboxihemoglobina) en sangre ilustran en el paciente la pérdida de su capacidad de oxigenación. El CO o monóxido de carbono tiene una afinidad por la hemoglobina de unas 240 veces superior a la del oxígeno. Lo desplaza con facilidad formando carboxihemoglobina. La consecuencia fina es una hipoxemia, con falta de oxígeno a nivel celular. El monóxido de carbono es el responsable de la aceleración de los mecanismos de la ateroesclerosis y al final conduce a las enfermedades cardiovasculares del fumador. Otros efectos que produce son el dolor de cabeza y trastornos del sueño. Cuando uno deja de fumar o inhalar el humo de los demás, en menos de 24 horas desaparece el monóxido de carbono de los pulmones. La cooximetría es un método sencillo, barato e incruento y aumenta la motivación del fumador. Técnica: El sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 segundos, después procederá a una espiración lenta, prolongada y completa. Esperaremos unos segundos hasta que el indicador del cooxímetro se estabilice y marqué el número exacto de ppm de CO que el sujeto tiene en el aire que espira 21. Valoración: Niveles de 10 ó más ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 6 a 10 ppm a fumadores esporádicos, y cifras por debajo de 6ppm a no fumadores 21,22 o fumadores pasivos. Lo más frecuente que observamos en una persona que no fuma es un valor de 2 o 3 ppm. Algunas personas con enfermedades pulmonares (EPOC, ...) o que conviven en ambientes contaminados (taller de coches, discotecas, bares...) que no fuman pueden dar hasta 6 ppm. El Test de Richmond es un test que sirve para evaluar la motivación de la persona que quiere dejar de fumar. Consiste en responder una serie de preguntas y adjudicar unos puntos según la respuesta. Se suman los puntos obtenidos y según esta suma se obtiene un grado de motivación (Anexo 2). Es de gran ayuda durante el proceso de abandono contar con una lista personalizada de motivos, a los cuales recurrir ante momentos de debilidad. Es importante conocer si existe o no síndrome de abstinencia y valorar su intensidad. La abstinencia es un conjunto de signos y síntomas, habitualmente desagradables que aparecen cuando se produce carencia de la nicotina. Existen escalas numéricas que ayudan a valorar la intensidad de este síndrome de abstinencia, que es una de las principales causas de recaída durante la deshabituación (Anexo 4).

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ANEXOS

ANEXO I

Test de valoración de la dependencia física a la nicotina: Test de Fagerström 1.- ¿Cuánto tardas en fumarte el primer cigarro después de levantarte? 5 minutos 3 6-30 minutos 2 31-60 minutos 1 Mes de 60 minutos 0 2.- ¿Te cuesta no fumar en sitios donde está prohibido fumar? (cine, autobús, etc.). Si 1 No 0 3.- ¿Qué cigarrillo te costaría más renunciar? El primero de la mañana 1 Otros 0 4.- ¿Cuántos cigarros fumas al día? 31 o más 21-30 11-20 10 o menos

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3 2 1 0

5.- ¿Fumas más durante la mañana que durante el resto del día? Si 1 No 2 6.- ¿Si estás tan enfermo que te pasas el día en la cama, fumas? Si 1 No 0

PUNTUACIÓN TOTAL DEL TEST < 4 .......... 4-6 .......... > 6 ..........

Baja dependencia Dependencia mediana Alta dependencia

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ANEXO II

Test de valoración de la dependencia física a la nicotina: Indice de dependencia del tabaco de Heatherton y col·laboradores

1.- ¿Cuántos cigarrillos se fuma al día? 31 o más 3 21-30 2 11-20 1 10 o menos 0

2.- ¿Cuánto tiempo pasa desde que se despierta hasta que se fuma su primer cigarrillo? 5 minutos 6-30 minutos 31-60 minutos Más de 60 minutos

3 2 1 0

PUNTUACIÓN TOTAL DEL TEST 0-2 .......... 3-4 .......... 5-6 ..........

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ANEXO III

Test de Richmond Test de Richmond para valorar la motivación para dejar de fumar.

1. ¿Querría usted dejar de fumar si pudiera hacerlo con facilidad? No 0 puntos Si 1 punto 2. ¿Siente usted verdaderos deseos de dejar de fumar? Ninguno 0 puntos Alguno 1 punto Mediano 2 puntos Muchos 3 puntos 3. ¿Piensa usted que puede dejar de fumar en las próximas dos semanas? No 0 puntos Quizá 1 punto Probablemente 2 puntos Con seguridad 3 puntos

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4. ¿Piensa usted que puede conseguirlo en los próximos seis meses? No 0 puntos Quizá 1 punto Probablemente 2 puntos Con seguridad 3 puntos

RESULTADO: De 0 a 5 puntos De 6 a 8 puntos 9 o más puntos

Motivación débil Motivación media Motivación fuerte

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ANEXO IV

Valoración del síndrome de abstinencia ¿En que medida experimenta usted alguno de estos síntomas? NO 0

LEVE 1

MODERADO 2

SEVERO 3

Deseo de Fumar Irritabilidad Ansiedad Dif. Concentración Cansancio Cefalea Restriñimiento Hambre excesiva Depresión Somnolencia

BIBLIOGRAFÍA 11. dejar-de-fumar.org.es (consultado 3/XI/2008). Disponible en: http://dejar-de-fumar.org.es/ 12. Us Department of Health and Human Services. The healt consequences of smoking: nicotine addition, a report oh the Surgeoc General. Washington DC: US Government Printing ffice; 1988. 13. ¿Qué fumamos? En: Sánchez Agudo L, ed. Menos Humos : Decídase a vencer por fin al tabaco. Barcelona: Planeta ; 2003 14. CONSUMER EROSKI; 2007.(Cconsultado el 30/X/2008) Disponible en: http://www.consumer.es/web/es/salud/2007/08/02/165692.php 15. SINC.Servicio de Información y Noticias Científicas. 2008 (consultado el 3/1/2009). Disponible en: http://www.plataformasinc.es/index.php/esl/Noticias/Mas-del-70-de-las-personas-fumadoras-que-acuden-a-los-centros-de-salud-son-adictas 16. Enfermedades producidas por el tabaco; 2008 (consultado 24/X/2008). Disponible en: http://webdelprofesor.ula.ve/medicina/cleyzer/enfermedades.htm

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17. CIE-10: Capitulo V. Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas diagnósticas y de actuación en Atención Primaria. Organización Mundial de la Salud (Ginebra). Meditor ed. 1996 18. Roig P, Sabater E, Borràs, T.; Salmons R.; Sesmilo M, Albeldo V. .Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados. Prevención de tabaquismo. 2001;3 (3) 124-130. 19. Medifam; 2001 (Consultado el 25/X/2008) disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1131-57682001000400003&script=sci_arttext 10. WHO. Evidence based core recomendations for health care systems in Europe. Partnership Project to Reduce Tobacco Dependece. Febreary 2001. 11. Grup d’infermeres de la Xarxa Catalana d’Hospitals sense Fum. Protocol d’intervenció infermera en consell mínim per la cessacció tabàquica a l’ambit hospitalari. www.xchsf.com. Maig 2007. 12. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward and integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1984; 51. 13. Giner J, Trrejon M, Pinet C. Intervenció mínima tabaquismo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Junio 2004. 14. M. Barrueco Ferrero, M.A Hernández Mezquita, M. Torrecilla García. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. 3a ed. 2006. 15. Jimenez Ruiz, C.A. Terapia sustitutiva con nicotina. Aspectos prácticos. Revista Clínica española. Vol. 198.3. Març, 1998. 16. Martín Cantera, C.; Terrer Moret, S. Bupropión: un tratamiento no nicotínico para dejar de fumar. Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 2001, 8:5, 343-350. 17. Comité d’experts del Grup Sagessa; Guia de maneig del tabaquisme 2001. 18. Evaluation of a new fruit flavoured Nicorette gum. Consumer assessment of nicotine gums at 2 and 4 mg. RSSL Pharma para McNeil Consumer Healthcare. 19. Hábitos y actitudes hacia la dependencia del tabaco. McNeil Consumer Healthcare-Millward Brown. Mayo 2006. 20. SEDET. Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo; (consultado 28/X/2008). Disponible en: http://www. sedet.es/sedet/html/doc/docencia.htm#1.6 21. Jarvis J, Russell MAH. Expired air CO: a simple breath of tobacco smoke intake. BMJ 1980; 281:484-485. 22. Zacny JP, Stitzer ML, Browh FJ et al. Human cigarette smoking: effect od puff and inhalation parameters on smoke exposure. J Pharmacol Exp Ther 1986; 240:554-564.

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FACTORES DE RIESGO. LÍPIDOS Idoia Beistegui Alejandre.

INTRODUCCIÓN

La ECV, generalmente se debe a la combinación de varios factores de riesgo. La enfermedad subyacente es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos años y suele estar avanzada cuando aparecen los síntomas 4. La aparición epidémica de las ECV está estrechamente asociada con hábitos de vida y factores de riesgo modificables 2. Definimos factores de riesgo (FR) cardiovascular aquellos signos biológicos o hábitos adquiridos, presentes con mayor frecuencia en los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) 5. Hay que tener muy presente que el hecho de haber tenido ya manifestaciones clínicas de enfermedad aumenta el riesgo de volver a padecer otro acontecimiento cardíaco 5 ó 6 veces más que el riesgo de tener el primer episodio 5. Dentro de esta clasificación existen unos FR cuya presencia eleva exponencialmente el riesgo de desarrollar una ECV 2,1. Dentro de ellos destacan 2,1: Colesterolemia total: ■ Colesterolemia de lipoproteínas de baja densidad. ■ Colesterolemia de lipoproteínas de alta densidad. ■ Hipertrigliceridemia. En cuanto a los grupos específicos a los que dirigir la estrategia de alto riesgo son, en orden decreciente de riesgo1,2. ■ Pacientes con enfermedad arteriosclerótica establecida. ■ Personas sin diagnóstico de enfermedad arteriosclerótica pero expuestas a un alto riesgo de sufrirla por presentar una combinación de los factores de riesgo (FR) tradicionales (tabaquismo, presión arterial elevada, dislipemia, glucemia elevada o historia familiar de enfermedad coronaria) o alteraciones muy acusadas en alguno de ellos (dislipemias o hipertensión severas o diabetes). ■ Familiares en primer grado de pacientes que han sufrido manifestaciones clínicas de la enfermedad arteriosclerótica a edad temprana. La prevalencia de hipercolesterolemia en la población española es alta. En personas de 35-64 años de edad, el 18-20% tiene una colesterolemia igual o superior a 250 mg/dl, y más del 50% igual o superior a 200 mg/dl20-22. 1,4 Los lípidos séricos que pueden indicar cuál es el riesgo del paciente son: 6

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca El colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL). Colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL). ■ Triglicéridos (TG). Las concentraciones séricas de LDL y HDL son unos buenos indicadores del riesgo cardiovascular 6,5,1. ■ Las lipoproteínas de baja densidad, transportan el colesterol a los tejidos. Las concentraciones elevadas del LDL se asocian estrechamente a la CI. Un descenso del LDL, podría prevenir más episodios isquémicos en pacientes de alto riesgo, que en le resto de la población. ■ Las lipoproteínas de alta densidad transportan el LDL desde los tejidos, hasta el hígado para regular la producción y excreción del colesterol (vienen a ser los barrenderos del colesterol en las arterias, reducen la presencia de colesterol LDL en las arterias). Una concentración alta de HDL (60 mgr/dl o mayor) se considera un factor protector frente a la CI. Una cifra menor de 35 mgr/dl indica un mayor riesgo cardiovascular. Una disminución del 1% del HDL representa un aumento del riesgo de enfermedad coronaria del 3-4% ■ Los triglicéridos son la forma en que la grasa y el exceso de hidratos de carbono se fijan en el cuerpo. Una elevada concentración de triglicéridos en algunas personas afectadas de diabetes está asociada a la presencia de CI, independientemente de la cifra de HDL. Los últimos estudios han demostrado que los TG son un factor de riesgo independiente para la CI, al asociarse con un incremento de riesgo cardiovascular de un 30% en el varón y hasta un 75% en la mujer. ■ ■

DEFINICIÓN DE OBJETIVOS ■

El objetivo de la prevención secundaria de la CI es reducir la mortalidad y los acontecimientos CV.

66 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA 1,2,3,7,8 Control de los factores de riesgo: Hipercolesterolemia

Modificaciones de la alimentación: La dieta alimenticia es un importante determinante de padecer enfermedad coronaria. Una dieta sana y equilibrada reduce el riesgo a través de varios mecanismos: ■ Disminución de peso. ■ Disminución presión arterial. ■ Mejora del perfil lipídico plasmático. ■ Control de la glucemia. ■ Reducción de la predisposición a la trombosis.

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Prevención de enfermedades cardiovasculares. Lípidos El Diplomado en Enfermería puede desarrollar una gran labor en cuanto a la prevención de la enfermedad. Hay que educar al paciente, informándole de la importancia de la enfermedad, de los factores que pueden agravarla o favorecerla y de los que se pueden evitar. Informar a cerca de la relación directamente proporcional entre tasa de colesterol y CI. Aconsejar: ■ Reducción de grasas de origen animal (mantequilla, yema de huevos, grasa de cerdo…), pues son ricas en LDL. ■ Incorporar grasas de origen vegetal (aceites de maíz, soja, de oliva, margarinas vegetales…) ricas en ácidos grasos no saturados. ■ La dieta debe ser variada y proporcionar una ingesta calórica adecuada para el mantenimiento del peso ideal. ■ Los alimentos cuyo consumo debe fomentarse son los siguientes: frutas y verduras, cereales y panes integrales, productos lácteos bajos en grasa, pescado, carne magra y aceite de oliva. El aceite de oliva, es un buen protector de la enfermedad coronaria, pues desciende el colesterol total y LDL, aumentando el HDL. Contiene, también gran cantidad de antioxidantes, sobre todo vitamina E. ■ El aceite de pescado y los ácidos grasos omega 3 poseen propiedades protectoras específicas. Los pescados azules disminuyen la concentración de TG y LDL, aumentando el HDL. ■ La ingesta total de grasa no debería sobrepasar el 30% de la ingesta calórica total y la de ácidos grasos saturados no debería exceder un tercio de la ingesta total de grasa. La ingesta de colesterol debería mantenerse por debajo de los 300 mg/día. ■ En una dieta isocalórica, la grasa saturada puede reemplazarse en parte con hidratos de carbono complejos y en otra parte por ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados procedentes de alimentos de origen vegetal y pescado. ■ La ingesta de productos vegetales puede tener un efecto positivo en la prevención cardiovascular, a través de un incremento de la ingesta de fibra y de diversas sustancias antioxidantes. ■ Por lo que a la prevención cardiovascular se refiere, parece más importante el tipo de grasa consumida que la cantidad total, cuyo límite superior podría situarse entre el 30 y el 35% de la ingesta calórica total, siempre que exista un claro predominio de los ácidos grasos monoinsaturados. Puesto que parece poco probable eliminar la grasa saturada de una dieta nutricionalmente equilibrada, lo más aconsejable sería mantener un consumo lo más bajo posible (< 7% de la ingesta calórica total), tratar de eliminar o reducir al mínimo la ingesta de grasas hidrogenadas y estimular la ingesta de grasa monoinsaturada, procedente del aceite de oliva, y ácidos grasos esenciales, particularmente los omega 3, procedentes de pescado. ■ Los hidratos de carbono pueden aumentar los TG y el LDL y pueden disminuir las concentraciones de HDL. Por ello se recomienda limitar el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono de absorción rápida, sin disminuir el apor-

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca te de hidratos de carbono complejos. Sustituir las harinas refinadas (blancas), por integrales. El aporte calórico debe representar el 55-. 60% de la dieta. ■ La fibra alimentaria tiene una importante aplicación en los pacientes diabéticos y en los problemas intestinales, y cada vez se conoce mejor su papel beneficioso en la colesterolemia, con disminuciones del LDL de un 4-10%. ■ En resumen, la dieta mediterránea, que se caracteriza por la abundancia de productos frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.), la escasez de productos ricos en azúcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como la principal fuente de grasa y la ingesta de queso, yogur, pollo y pescado en cantidades moderadas, constituye un patrón de alimentación saludable, considerado ideal para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

ARGUMENTOS CLAVE

Hay suficiente evidencia del papel causal del colesterol en la CI y aconsejan la reducción de estas concentraciones en pacientes hipercolesterolémicos 1,2. ■ Las concentraciones de colesterol han demostrado su correlación con la cardiopatía coronaria 1,2. ■ El riesgo de sufrir una ECV, se eleva de forma apreciable cuando la concentración de colesterol es superior a 250 mgr/dl, y de forma más abrupta, cuando sus valores superan los 300 mgr/dl1,2,4. ■ La modificación de factores de riesgo ha demostrado de forma inequívoca que reduce la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con ECV diagnosticada o no 1,2,3,5. ■

BIBLIOGRAFÍA

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11. Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica. Tercer Grupo de Trabajo de las Sociedades europeas y otras sociedades sobre prevención cardiovascular en la práctica clínica. Eur Herat j. 2003; 24: 1601-10. 12. Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca; José A Velasco et. Al. Rev. Esp. Cardiología 2000; 53: (1095- 1120). 13. La arterioesclerosis, Francisco Belchi Rosique. Rev. Enferm. Científica; 56: 4-11, año 1986. 14. Estudios de lípidos y lipoproteínas séricas en relación con la situación cardiocirculatoria, en pacientes mayores de setenta años; Blasco Valle, M; Boada Apilluelo, E; et. Al. Rev. Enfermería Científica 1988, 81: 4-10. 15. Factores de riesgo coronario, Iglesias Cubero, G; Rodriguez Reguero, J; Barriales Álvarez, V. Revista: Med. Clínica (19954), 104 (4): 142- 147. 16. Fármacos hipolipemiantes. Kuncl, Nancy y Nelson, Kent M. Revista Nursing 2001, 19(1): 32-33. 17. Dieta y enfermedades cardiovasculares. León Hernández, MC; Hardisson de la Torre, A; Sierra, A y Doreste, JL. Revista Alimentaria 265: 19-24. 1995 septiembre.

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FACTORES DE RIESGO. DIABETES Margarita Crespo Planas.

INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad crónica que requiere atención médica continuada y una educación al paciente para el auto manejo de su enfermedad para prevenir las complicaciones y reducir el riesgo de las mismas a largo plazo. Es un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizado por la híperglucemia crónica con desequilibrios con el metabolismo de los carbohidratos, la grasa y las proteínas causado por la falta de secreción o de acción de la insulina o una combinación de los dos. La diabetes tipo 1, en la mayoría de los casos, resulta de una destrucción de las células beta del islote, lo que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina. Puede ser autoimunitaria o idiopática. La diabetes tipo 2 es la clase más común de diabetes y el aumento de la glucosa en sangre resulta de una combinación de una predisposición genética, una dieta poco saludable, sedentarismo y un aumento de peso con la secreción defectuosa de insulina a la que se agrega la presencia significativa de resistencia a la insulina. La diabetes mellitus es una de las enfermedades con mayor impacto socio sanitario, no sólo por su elevada frecuencia, sino, sobre todo, por las consecuencias de las complicaciones crónicas que comporta esta enfermedad, el importante papel que desempeña como factor de riesgo de arteriosclerosis y de patología cardiovascular. Los pacientes con diabetes mellitus poseen un riesgo elevado de padecer complicaciones cardiovasculares. Este riesgo es de dos a cuatro veces superior a las personas no diabéticas y lo presentan tanto hombres como mujeres. Es un factor grave para las mujeres y disminuye la protección relativa que tienen. Tanto la diabetes insulinodependiente (tipo 1), como la no insulinodependiente (tipo 2) se asocian con un marcado incremento de riesgo coronario, de ACV (accidente cerebrovascular) y de arteriopatía periférica. En la actualidad, la diabetes afecta en todo el mundo a más de 180 millones de personas, y las estimaciones epidemiológicas de la Organización Mundial de la Salud prevén que este número alcance los 366 millones (4,4% de la población mundial) al llegar al 2030. La diabetes está siendo reconocida como una amenaza para la salud pública que está adquiriendo proporciones epidémicas. Un 90% de los diabéticos presenta diabetes tipo 219 y su prevalencia está aumentando en todo el mundo occidental como consecuencia del envejecimiento de la po-

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca blación y el aumento de la obesidad y los hábitos de vida sedentarios. Por lo general, el comienzo de la diabetes tipo 2 precede en varios años al diagnóstico clínico y los factores de riesgo más importantes son la edad, la obesidad y la historia familiar de diabetes. Se calcula que en los EEUU la prevalencia de diabetes es del 6,6% entre la población de 20 a 74 años y que probablemente continuará subiendo hasta el 10% en los próximos años. Alrededor de 10 millones de estadounidenses tienen diabetes y se estima que otros 5 millones tienen diabetes no diagnosticada. En España, la incidencia de diabetes tipo 2 se estima en 8/1.000 habitantes/año6, la prevalencia es del 6 al 10% según el grupo de edad y la zona estudiada, y como dato destacable resulta que casi la mitad de los pacientes desconocen tener la enfermedad. Así, alrededor de 2,1 millones de españoles tienen diabetes aunque sólo de 1,1 a 1,4 millones lo saben. En los EE.UU se estima que los fallecimientos de pacientes con diabetes suponen del 15 al 20% de todas las muertes en la población mayor de 25 años, y estas cifras se duplican en pacientes con edad superior a 40 años. En la mayoria de los estudios las tasas de mortalidad son superiores para las mujeres que para los varones. En España, la diabetes es la tercera causa de mortalidad entre las mujeres y la séptima en los varones. Tabla 1

Millones de personas diabéticas en 2006 70 60 50 40 30 70

20 10 0 Europa

América Latinoamérica Pacífico del Norte Occidental

Sureste de Asia

Äfrica Subsahariana

Oriente Medio y África del Norte

No diagnosticados Diagnosticados pero no tratados Tratados

Fuente: Atlas de la diabetes de 2006 de la FID

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Prevención de enfermedades cardiovasculares: Diabetes

Millones de personas diabéticas en 2006

Prevalencia de la diabetes (%) Número de personas con diabetes (en millones) Prevalencia de tolerancia a la glucosa Número de personas con tolerancia a la glucosa (en millones)

2007

2025

6, 246, 7,5 308,

7,3 380, 8, 418,

Fuente: Atlas de la diabetes de 2006 de la FID

REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR

En el caso de individuos genéticamente predispuestos, la obesidad y el sedentarismo conducen a la resistencia a la insulina, estado que precede a la diabetes tipo 2 y que suele acompañarse de otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia, la hipertensión y factores protrombóticos. La frecuente asociación en un mismo individuo de estos factores de riesgo es lo que se denomina el síndrome metabólico. La evidencia clínica de resistencia a la insulina incluye la obesidad abdominal, hipertensión arterial leve, elevación ligera de los triglicéridos, disminución del colesterol HDL, ligera elevación del colesterol LDL y, en algunos casos, híperglucemia leve. El reconocimiento de este síndrome es fundamental para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular que constituye la causa de muerte en dos tercios de los pacientes diabéticos. Tabla 2

CLASIFICACIÓN DE LA OMS SEGÚN EL IMC ■

Factores de riesgo.

ATP III 2001 (3 o más de cualquiera de los criterios.

IDF III 2005 AHA/NHLBI 2005 (1er criterio más almenos (3 o más de cualquiera 2 de los criterios). de los criterios).

■

Circunferencia cintura (cm)

=102 en hombres =88 en mujeres

=94 en hombres =80 en mujeres

=102 en hombres =88 en mujeres

■

Glucosa en ayunas(mg/dl). =110

=100 o diabetes tipo 2

=100

■

Presión arterial (Mg.)

=130 PAS o =85 PAD

=130 PAS o =85 PAD*

=130 PAS o =85 PAD&

■

Colesterol HDL (mg/dl).

55% del previsto)sin otras indicaciones.

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La respuesta al ejercicio en reposo, y debido a la denervación cardiaca,se manifiesta un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y presión arterial, mientras que el gasto cardíaco (GC)está disminuido. El corazón del donante responde a las demandas del ejercicio agudo gracias al mecanismo de Frank-Starling y a la respuesta de las catecolaminas circulantes (cronotrópica e inotrópica). En el ejercicio submáximo el volumen sistólico (VS) es mayor que en el individuo normal y el GC algo menor. El pico de FC, el pico de VS y el de GC están en todos los pacientes trasplantados por debajo de los individuos normales. Al inicio del esfuerzo el incremento de la FC es lento al principio y luego es más rápido, pudiendo persistir la elevación de la FC una vez acabado el esfuerzo. La capacidad funcional de estos pacientes está disminuida por una disminución de FC en el máximo esfuerzo respecto a la misma carga de trabajo en individuos sanos, y por los episodios de rechazo dentro de los 6 a 12 meses después del trasplante. La prescripción del ejercicio físico debe ser in-

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Pacientes trasplantados dividualizada en cada paciente, es decir programas a medida es imprescindible determinar de forma objetiva la situación y CF (clase funcional del paciente). Tabla 2

CONTRAINDICACIONES AL TRASPLANTE CARDÍACO I. Contraindicaciones absolutas ■ Enfermedad sistémica concomitantes con mal pronostico. ■ Neoplasias malignas con posibilidades de recidiva. ■ Diabetes mellitas con afección orgánica (retinopatía, nefropatia o neuropatía). ■ Enfermedad aterosclerotica severa cerbral o vascular periferica. ■ Hipertensión arterial pulmonar severa e irreversible. ■ Enfermedad pulmonar severa (FEV 65. III. Contraindicaciones relativas menores ■ Peso del 120 al 150% del peso ideal. ■ Neoplasias con baja probabilidad de recidiva. ■ Osteoporosis. ■ Enfermedad pulmonar no grave. ■ VHC o VHB de bajo riesgo. ■ Afección renal no grave sin hodialisis. ■ Afección hepática no grave sin cirrosis. ■ Riesgo de incumplimiento terapéutico por motivos psiquiatricos, psicosociales o de abuso de drogas previo. ■ Abuso de tabaco y/o alcohol.

En resumen, algunos de los factores que influyen en la fisiología del ejercicio tras el trasplante son: composición de la auricula, denervación quirúrgica del corazón donante, función ventricular alterada, cambios músculo esquelético, falta de condición física pretrasplante, complicaciones del trasplante.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Antes del trasplante

El paciente puede llegar al trasplante de forma brusca o con un gran deterioro, después de una larga enfermedad, dentro de este grupo estarían los pacientes que están en Insuficiencia Cardiaca, con clases funcionales malas, Y pudiendo permanecer en lista de espera mucho tiempo, estos pacientes también serian candidatos para realizar programas de RC, beneficiándose mucho de ellos, y en algunos casos pudieran llegar a salir de lista de espera del trasplante. Incluir entrenamiento aeróbico y de resistencia5. En la 1ªEtapa: antes del trasplante, en cuanto a la actividad fisica se refiere, serán ejercicios dirigidos fundamentalmente a la respiración6. 1 Respiración diafragmática: Consiste en colocar las manos sobre la barriga y tomar aire por la nariz a la vez que se hincha el abdomen, para a continuación expulsar el aire por la boca con los labios fruncidos al mismo tiempo que se mete el abdomen.

2 Se realiza el mismo ejercicio que en el apartado anterior, pero se colocan las manos encima de las últimas costillas. A medida que se toma el aire, hay que notar como las costillas empujan las manos.

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3 Ejercicio con el incentivador: Tomar aire intentando subir las bolitas de forma muy lenta.

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Pacientes trasplantados 4 Suspiro: Tomar aire en tres tiempos y luego expulsarlo de golpe con la boca abierta.

5 Tos: Cruzar los brazos abrazando el tórax (para saber cómo proteger la herida de la operación), tomar aire por la nariz y luego toser.

6 Al mismo tiempo que se elevan los brazos se toma aire; al expulsarlo se bajan los brazos.

7 Tomar aire y estirar los pies; expulsar el aire y doblarlos hacia arriba.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 8 Tomar aire y al expulsarlo se lleva la rodilla al pecho; tomar aire y estirar la pierna.

9 Tomar aire y al expulsarlo elevar la pierna con la rodilla estirada; tomar aire y bajar la pierna.

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Pacientes trasplantados 10 Con las piernas estiradas y los pies juntos, separar las puntas de los pies tomando aire, y volver a juntarlas expulsando el aire

En los primeros días del postoperatorio se deberá intensificar la fisioterapia respiratoria y comenzar a movilizar la musculatura , siempre respetando la aparición del fatiga del paciente. Recordando que estos pacientes son taquicardicos en reposo y su frecuencia se acelera muy poco en el esfuerzo4. Pueden incluirse todos los pacientes que no presenten contraindicaciones para la practica de ejercicio controlado a partir de la 6ª semana de la cirugía7. Una vez pasado el postoperatorio comenzaran la 2ªEtapa: Después del trasplante

Los primeros meses después de la cirugía las complicaciones que pueden surgir a mas corto plazo son: Infecciones (virales, bacterianas) y Rechazo. El sistema inmunológico de su cuerpo le protege de infecciones cuando reconoce ciertos cuerpos extraños, como bacterias, virus y los destruye, desafortunadamente también ve a su corazón nuevo como un cuerpo extraño. Los signos y síntomas de alarma son: ■ Fatigabilidad /debilidad. ■ Aumento temperatura. ■ Falta de aliento. ■ Aumento de la frecuencia cardiaca. ■ Hinchazón de manos y pies. ■ Aumento repentino de peso. ■ Disminución de la presión sanguínea. ■ No sentirse bien o tener síntomas parecidos a la gripe. ■ Sensación de malestar estomacal. En la actualidad la manera de diagnosticar si esta ocurriendo un rechazo es por medio de la Biopsia y controles analíticos para valorar los niveles de inmunosupresión

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca pudiendo estos descender y se debe considerar como un signo de alarma, de ahí la importancia de que el paciente se comprometa y responsabilice de todas su revisiones. Las biopsias son ordenadas de rutina inicialmente después del trasplante y varian de un programa a otro, suelen ser: cada semana las primeras cuatro semanas, cada quince días durante tres meses, mensuales cada tres meses, y al año junto con la biopsia un cateterismo. Los siguientes controles de cateterismo y biopsias variaran dependiendo de la situación clínica del paciente, en los controles rutinarios serán: analítica, eco, electrocardiograma, y las cororariografias se realizaran en función de si desarrollan o no, enfermedad coronaria sobre el injerto. Al alta hospitalaria el paciente recibirá recomendaciones generales hasta que comience el programa de RC fase II, que se realizara en el hospital de forma ambulatoria. Plan de marchas al alta hospitalaria: Semana Nº 1 2 3 4 5 6 7 8

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Distancia diaria (metros) 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

Recomendaciones: ■ Evitar realiza ejercicio las 3 hora siguiente a una comida principal. ■ Descansar 30 mn. Al finalizar el ejercicio. ■ Caminar por terreno llano. ■ Si aparecen síntomas (cansancio, dolor retroesternal, mareos, fatiga o sudoración profusa) parar, descansar y si desaparecen continuar. ■ Si aparecen síntomas (Consultar con el medico en caso de síntomas no habituales. Medidas higiénico-dietéticas al alta hospitalaria: ■ Medición de su temperatura corporal, puede que esta no sea elevada pero puede presentar escalofríos o malestar general, pudiendo ser síntomas de infección. ■ Medición de su pulso por si utilizara medicación que afecte al ritmo cardiaco. ■ Toma de tensión arterial, debiendo notificar si existieran cambios inesperados. ■ En caso de presentar algún síntomas anormal (dificultada al respirar, dolor en el pecho), vaya al su centro hospitalario, avise a un servicio de urgencias, no conduzca su propio coche. ■ Vigilancia de su peso.

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Pacientes trasplantados Revisiones programadas. Evitar infecciones, extremando su precauciones (lavado de manos, mantenerse alejado de personas que tengan infecciones cuidado con animales que están en el exterior, evita limpiar jaula de aves, tanques de peces. ■ Extremar las precauciones con los alimentos (leche pasteurizada, yema y clara de los huevos bien cocidas, evitar carnes crudas, lavado de frutas y verduras. ■ Protección del sol, tienen mayor predisposición para padecer cáncer de piel, usar sombreros, camisas de manga larga, y protección solar alta, si no son resistentes al agua utilizar con mayor frecuencia. ■ ■

Si necesitar acudir al dentista, quizá tenga que utilizar una profilaxis antibiótica ACTIVIDADES INDICADAS Y QUE SE DEBEN EVITAR Actividades permitidas Actividades que debe evitar Primera y segunda semana tras el alta ■ Higiene personal (bañarse, vestirse). ■ Actividades que impliquen levantar pesos o hacer un ■ Preparación básica de comida. esfuerzo superior a entre 2 y 4 kg. ■ Trabajo de mesa (leer, escribir a máquina o a mano). ■ Subir cuesta o pendientes. ■ Ir de pasajero en coche (con cinturón de seguridad). ■ Actividades llevadas a cabo a temperaturas extremas. ■ Juegos de mesa. ■ Cavar o cortar el césped. ■ Trabajos manuales (coser, hacer punto). ■ Actividades competitivas. ■ Andar en superficies sin desniveles. ■ Pasear perros medianos o grandes. ■ Carpintería, pntura. ■ Conducir. Tercera y cuarta semana tras el alta ■ Todas las actividades de las dos primeras semanas. ■ Actividades que impliquen levantar pesos o hacer un ■ Trabajos de hogar livianos (fregar los platos). esfuerzo superior a entre 4 y 6 kg. ■ Hacer la compra y recados. ■ Subir cuesta o pendientes. ■ Utilizar herramientas ligeras. ■ Actividades llevadas a cabo a temperaturas extremas. ■ Subir pendientes no muy pronunciadas. ■ Cavar o cortar césped. ■ Actividades sexuales. ■ Actividades competitivas. ■ Bailar (ritmos lentos). ■ Pasear perros medianos o grandes. ■ Poner gasolina. ■ Carpintería, pintura. ■ Golf (sólo jugadas cortas). ■ Conducir. Cuarta y quinta semana tras el alta ■ Todas las actividades de las cuatro primeras semanas. ■ Actividades que impliquen levantar pesos o hacer un ■ Trabajos de hogar algo más pesados esfuerzo superior a 8 Kg. ■ Subir cuesta o pendientes muy inclinadas. (hacer la colada, limpiar los cristales). ■ Carpintería liviana y pintura (sin trabajar subido en ■ Actividades llevadas a cabo a temperaturas extremas. ■ Cavar o cortar el césped. una escalera. ■ Mecánica del automovil liviana. ■ Conducir. ■ Golf.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA Programa Educativo

Dentro del programa Educativo se impartirán charlas informativas en las cuales es conveniente que asista la familia y/o cuidador principal, en este tipo de pacientes es importante insistir en el control de los FRCV, en muchas ocasiones piensan que al tener un corazón sano, nunca mas volverá aparecer la enfermedad, siendo las complicaciones mas habituales a largo plazo3: Insuficiencia renal. HTA. ■ Neoplasias :cáncer de piel, Síndromes linfoproliferativos, Sarcoma de Kaposi, Cáncer de pulmón. ■ Arritmias: Bradiarritmias,Taquiarritmias,muerte súbita ■ Diabetes. ■ Complicaciones oseas: osteoporosis. ■ ■

Una vez finalizado el programa al paciente se les darán pautas de entrenamiento y recomendaciones para su vida cotidiana, haciendo mucho hincapié en sus hábitos de vida e insistiendo en el control de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), fundamentalmente la hipertensión arterial (HTA), dislipemias y diabetes mellitus (DM) La Reincorporación Laboral dependerá de muchos factores , incluyendo su recuperación y el tipo de trabajo que vaya a realizar. Programa Psicológico

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Los pacientes han de recibir un apoyo Psicológico en la fase previa y posterior al trasplante, dado que son pacientes con una enfermedad Terminal, sometidos a una cirugía de gran envergadura, que exige en el seguimiento una gran disciplina por parte del paciente, un riguroso cumplimiento terapéutico y un gran número de valoraciones postrasplante que incluirán múltiples determinaciones analíticas, estudios ecocardiograficos, biopsias cardiacas y coronariografias. La participación en los programas de RC todo va a depender de cómo ellos han incorporado el nuevo corazón a su vida. Para algunos es la salvación a una larga enfermedad, y para aquellos que llegan al trasplante de forma brusca sin estar programado, requieren un periodo de adaptación diferente. En el post-operatorio después de la cirugía habrá que valorar la alteraciones cognitivas y psicológicas derivadas de la circulación extracorpórea, fundamentalmente trastornos de comportamiento En muchos casos al no ser una intervención programada existe un componente de ansiedad adicional, les produce temor implicándoles una ruptura de su trayectoria vital, poniendo a punto su capacidad adaptativa. Para ellos hay un valor simbólico del órgano, es el motor, sin el no pueden continuar, teniendo de forma presente la idea de vida-muerte.

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Pacientes trasplantados Las peculiaridades psicológicas de estos pacientes son: ■ Ruptura desarrollo personal. ■ Situación vulnerabilidad. ■ Sensación de perdida de control. ■ Adaptación a un medio nuevo y hostil. ■ Establecimiento vínculos de dependencia. Sus respuesta psicológicas son: ■ Emociones (rabia, ansiedad, euforia inadecuada). ■ Temores (muerte, dolor, deformidad, incapacidad, dependencia, perdida de dignidad). ■ Reacciones desadaptativas (oposición, rebeldía, hostilidad). Entrenamiento Físico

Basándonos en la experiencia del Hospital Gregorio Marañon de Madrid, desde el año 2000, hemos seguido protocolos individualizados, realizando a todos los paciente una ergometria al comienzo para saber su clase funcional y así poder realizar un entrenamiento físico adecuado. Aunque al igual que los Isquemicos trabajamos con su frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE), calculada en base a la prueba de esfuerzo (PE), en este tipo de pacientes utilizamos fundamentalmente la escala de borg, trabajando en un nivel 3-4 (borg modificado) debido a que su frecuencia cardiaca basal es muy alta, sé taquicardizan muy rápidamente manteniendo generalmente esta frecuencia durante el entrenamiento. En algunos pacientes que presentan mala clase funcional, generalmente debido a que vienen de un deterioro de una enfermedad larga y a los efectos colaterales de los inmunosupresores, que presentan deterioro músculo esquelético, utilizamos la monitorización de la saturación de oxigeno, siendo motivo de parar el entrenamiento cuando desciende por debajo del 90%, esperaríamos unos minutos de recuperación y posteriormente continuaríamos hasta terminar el tiempo establecido, siempre y cuando su situación clínica se lo permita. La mayor parte de los pacientes son clasificados de bajo riesgo por ello el tiempo de duración del programa será de 12 sesiones (1 mes), aunque el resto de las actividades; sesiones de terapia de grupo, sesiones de relajación y programa educativo serán a tiempos completos (2 meses). Los pacientes que presentan mala clase funcional (CF), se les clasificará de medio/alto riesgo, trabajando a intensidades muy bajas de esfuerzo y tiempos parciales, trabajando con series, según su tolerancia, marcando el tiempo de parar la clínica del paciente (fatiga, cansancio, sudoración), y aumentando progresivamente dichos tiempos. Al comienzo del entrenamiento se realizaran ejercicios de calentamiento y al finalizar ejercicios de estiramiento, evitando así lesiones y contracturas musculares. Ejemplo de alguno de los ejercicios6.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Ejercicios brazos

Ejercicios hombros

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Ejercicios tronco

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Ejercicios pienas

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OTROS ENTRENAMIENTOS

Grupo de J.J Maureira (Nancy-Francia) inicia 2 ó 3 meses después del trasplante. Antes de comenzar se realiza prueba de esfuerzo. Las actividades en este período serán: cicloergómetro, marcha ,gimnasia, ejercicios par potenciar miembros superiores. Realizan entrenamiento físico “ sweet” (Square Wave Endurance Test) o en almena que consiste en: ■

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■

Determinar PME (Potencia máxima establecida según test de esfuerzo). Realizar 45 minutos de entrenamiento en 9 series de 5 minutos y en cada una de ellas 4 minutos a 50% de la PME y 1 minuto a 100% de la PME. Recomiendan estar muy atentos a las posibles complicaciones, en particular a la aparición de rechazo, cuyos signos deben ser perfectamente reconocidos por el equipo rehabilitador.

Grupo de Calabuig Nogés clinica Universitaria (Navarra. España) Comenzar a partir de las 6 semanas si no hay contraindicaciones. Tres etapas: 1º. Valoración de la situación funcional basal del paciente: Ergoespirométrica. Osteomuscular. Composición Corporal.

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Pacientes trasplantados 2º. Prescripción de las características individuales de la sesiones de trabajo según datos de valoración funcional, 4- 6 sesiones semanales de 45-60 minutos. Cada sesión: Trabajo aeróbico en bicicleta con 5 minutos de calentamiento con carga de 0 a 5 Watios y 25 a 30 minutos a intensidad constante correspondiente al umbral aeróbico o por percepción subjetiva de esfuerzo) a 12-14 de la escala de Borg. Finalizar con sesión específica de trabajo muscular. 2º. Control de la evolución de los parámetros. Ajuste de las intensidades de trabajo: Control semanal de la frecuencia cardiaca, tensión arterial y percepción subjetiva de esfuerzo. Cada dos semanas se repetirá el balance muscular mediante el Test de Daniels, con el cual nos permitira determinar la potencia del músculo, para ajustar las cargas de trabajo Cada 6-8 semanas se repetirán las pruebas de valoración inicial.

FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES

El tratamiento farmacológico es de suma importancia, tendremos que hacer mucho hincapié en el compromiso y responsabilidad del paciente con el. La mayoría de los pacientes van a presentar durante el primer año algún episodio de rechazo de mayor o menor magnitud y hay que mantener el menor grado de inmunosupresión posible para evitar un mayor riesgo de infección. La mayor incidencia de rechazo agudo aparece en los tres primero meses. El tratamiento inmunosupresor es de por vida, tiene como finalidad reducir la intensidad de la respuesta inmune frente al trasplante, permitiendo así que sea bien tolerado y pueda mantener su función a largo plazo8. Exiten tres clases principales de inmunosupresores9: Inhibidores de la calcineurina:ciclosporina o tracrolimus. Antagonistas purinergicos:azatioprina y micofenolato mofetil. ■ Corticoides. ■ ■

261 FÁRMACO Ciclosporina

MECANISMO Inhibición de la calcinurina

Tacrolimus Azatioprina Micofenolato Mofetil Corticoides Sirolinmus

Inhibición de la calcinurina Antagonista purinergico Antagonista purinergico

EFECTOS SECUNDARIOS Nefrotoxicidad, aumento potasio, Hepatotoxicidad, Hipertricosis, aumento magnesio y acido úrico, HTA, Hiperplasia gingival. Nefrotoxicidad, aumento potasio, Hiperglucemia, Neurotoxicidad. Mielotoxicidad,Tumores cutaneos, Hepatotoxicidad, Pancreatitis. Colelitiasis, gastritis, intolerancia digestiva.

Multiple Inhibición mitosis

HTA,hiperlipemia,diabetes y obesidad Dislipemia, leucopenia/trombopenia

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Recomendaciones sobre dichos fármacos son: ■ El nombre y la acción de cada medicación. ■ La dosis que debe tomar. ■ Cuando tomar cada medicación. ■ Cuanto tiempo deber durar el tratamiento. ■ Los efectos secundarios que pudieran aparecer. ■ Que hacer si se olvida alguna dosis. ■ Evitar el consumo de alcohol. ■ NUNCA cambie sus dosis o suspenda el fármacos si sus especialista no se lo indican. Signos de alarma ■ Aparición de nauseas, vómitos o diarrea, durante mas de 36-48 horas. ■ Reacciones inesperadas , o descritas por el propio fármaco. ■ Si se producen cambios de hábitos o en el estado de salud debe consultar a su especialista por si hay que modificar la dosis o el fármaco. ■ Aparición de síntomas inusuales o efectos secundarios.

BIBLIOGRAFÍA

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11. Registro Español de Trasplante. XIX Informe Oficial de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Trasplante Cardiaco y otras Alternativas Terapeuticas de la Sociedad Española de Cardiologia (1984-2007)Rev. Esp.Cardiol.2008;61 (11):1178-90 12. Castro P,Bourge R,Jalil y martinez JA.Selección y evaluación de pacientes candidatos a trasplane cardiaco.Rev Esp Cardiol 1999;52:604- 616. 13. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardiaco. Rev Esp Cardiol Supl.2007; 7:4B-54B 14. Maureira,JJ et al. La Rehabilitación en pacientes operados del corazón. Mapfre Medicina 1996,Vol 7: Supl 1, 76-92. 15. Piña et al. Exercise and Herat Failure. A Statment from the American Herat Association Commite on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003;107:1210-1225 16. Amor D, Pardo MJ,Martinez U,. Escuela Universitaria de Fisioterapia.Unidad de Insf.Cardiaca y Trasplante Cardiaco.Area del Corazon. Hospital Universitario A Coruña. Servicio Galego de Saúde. Guia para el paciente Rehabilitación Cardiaca en el trasplante cardiaco. 17. Calabuig Nogués J. Rehabilitación en el paciente trasplantado. Rev. Esp. Cardiol 1995;48 Supl1; 63-70. 8.- Kirklin JK,Young JB, McGrijjin DC et al.Inmunosuppresive Modalities. Heart Transplantation 1ªEd. Churchill Livingstone 2002. 9.- Pascual D, Serrano JA, Garci JA, Aguilera R.Manual de Insuficiencia Cardíaca. Diagnostico y tratamiento de una patologia en expansión. 2000.

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PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDÍACA EN ATENCIÓN PRIMARIA Juana Oyanguren Artola. Verónica Arce Arana.

INTRODUCCION

La atención primaria ha dedicado desde hace muchos años una parte primordial de su actividad a la prevención del riesgo cardiovascular. En la actualidad además de la prevención primaria tiene como tarea cada vez más la prevención secundaria, dado el alto volumen de enfermos con enfermedad establecida que acuden a los centros de salud, producto del incremento de longevidad y supervivencia a infartos agudos de miocardio (IAM) y otros eventos cardiovasculares. Sin embargo esta actividad preventiva sigue siendo insuficiente como reflejan las últimas guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular1,2. El papel primordial de la consulta de enfermería consiste en el control del enfermo crónico y muy especialmente el control de factores de riesgo cardiovascular y hábitos de vida. Podemos decir que la mayor parte de la tarea de prevención en atención primaria (AP) es hoy en día realizada por enfermería. Aunque este capitulo se centre en la prevención y rehabilitación cardiaca en enfermos de bajo riesgo, hay que señalar que se refiere solo al ejercicio físico supervisado, ya que lo relativo al control clínico, educación, seguimiento de factores de riesgo y cambios perdurables de hábitos de vida, en todo tipo de enfermos tanto de bajo como de alto riesgo son tareas de la enfermería de primaria, que da continuidad a lo iniciado en el hospital. Sería impensable abordar estas tareas desde una perspectiva o actividad exclusiva hospitalaria3,2. El conocimiento del entorno familiar, social, laboral… que posee la primaria le sitúa en un lugar privilegiado para lograr cambios perdurables. No hay que olvidar tampoco el aspecto de enfermería comunitaria cuya tarea conecta con ayuntamientos, asistencias sociales, polideportivos, asociaciones y otros recursos sociales de la comunidad. Es importante señalar también que la accesibilidad para el paciente se incrementa de forma sustancial si la rehabilitación cardiaca se hace en un entorno cercano, sin necesidad de desplazamientos. Por otro lado, el hecho de que la estancia media hospitalaria de los pacientes haya disminuido notablemente hace que el paciente muchas veces no pueda recibir una educación adecuada sobre su enfermedad ni ser valorado de una forma integral como ser bio-psico-social en el conjunto de sus necesidades.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Por ultimo hay que tener en cuenta el escaso desarrollo en nuestro medio de los centros de Rehabilitación cardiaca hospitalarios3,2, por lo que la mayor parte de los pacientes llegaran a sus domicilios sin poder haber tenido un programa de inicio de rehabilitación cardiaca. Este capítulo pretende señalar que es factible y conveniente que la enfermería de primaria realice la educación y prevención secundaria en consulta y que se promueva como en algunos centros de salud en la actualidad los programas supervisados de ejercicio físico para enfermos de bajo riesgo, dado su alto porcentaje dentro del global de cardiopatías.

PAPEL DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA A) Accesibilidad a consulta de enfermería. Prevención primaria y secundaria, similitudes y diferencias1,2,4

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A pesar de ser el paciente con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida una prioridad absoluta de prevención para el trabajo de enfermería de primaria, es frecuente observar que el acceso de este tipo de enfermo a nuestra consulta sea muy restringido. Las razones para ello estriban en gran medida en que es un paciente controlado anualmente por el cardiólogo y que frecuentemente no accede a nuestra consulta salvo por derivación médica y esta derivación no es sistemática, a diferencia de lo que ocurre con la prevención primaria. Sería muy interesante promocionar la relación directa enfermería hospitalariaprimaria mediante informe de continuidad de cuidados, o al menos con indicación al paciente de acudir con sus informes no solo al médico de primaria sino a enfermería, explicándoles las razones u objetivos de esa indicación. Dicho informe de continuidad de cuidados debería reflejar tanto el proceso actual que motivo el ingreso y su situación clínica como la detección que en su caso se haya realizado de problemas, factores de riesgo, educación iniciada, valoración de conocimientos del paciente. En este sentido, destacar la labor encomiable de las Unidades de Insuficiencia cardiaca, que han roto las barreras entre los dos ámbitos de atención con programas conjuntos y con la utilización de todos los medios disponibles a su alcance para facilitar la comunicación, programas comunes de ordenador, teléfono, e-mail, reuniones conjuntas, programas de formación.5,6 La prevención primaria de personas con factores de riesgo cardiovascular y la secundaria de aquellos con enfermedad establecida, presentan muchas similitudes (Tabla1)1,4. El riesgo cardiovascular de hecho se entiende como un continuo. Las diferencias se centran sobre todo en que se consideran pacientes de riesgo elevado y son prioridades de intervención, su seguimiento será más estrecho, los objetivos de lípidos y tensión arterial (TA) son más reducidos (Tabla 2) y se deberá realizar educación sobre su enfermedad, signos y síntomas de alarma y pauta a seguir ante ellos, situaciones a evitar4,2,5,6,7,8,9.

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Programas de prevención y rehabilitación cardiaca en atención primaria Los pacientes con ECV. Los diabéticos. ■ Los pacientes sin ECV pero con varios factores de riesgo elevados. ■ Aquellos que presentan aumento notable de un factor de riesgo sobre todo cuando afecta a órgano diana. ■ Los familiares cercanos de pacientes con ECV prematura. ■ ■

Tabla 1

SIMILITUDES ENTRE PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA La conveniencia de una dieta cardiosaludable. ● Ejercicio físico regular aeróbico, al menos 30 minutos de actividad moderada al día. ● Abstención absoluta tabaco. ● Moderación en alcohol. ● IMC.< 25 kg./m2 , o al menos < 30 kg/m2. ● Perímetro abdominal en hombres < 102 cm y en mujeres < 88cm. ● Necesidad de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico. ●

IMC- Indice de Masa Corporal.

Tabla 2

● ● ● ● ● ●

LÍMITES DE PARÁMETROS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA T/A< 130/80 mm.Hg cuando sea factible. Colesterol total < 175 mg/dl, o < 155 mg/dl si es factible. LDL-col< 100 mg/dl, o < 80 mg/dl si es factible. HDL-col >40 en hombres y >50 mujeres. Triglicéridos< 150 mg/dl. Hemoglobina glicosilada < 6’5 % si es factible.

LDL-col: Low Density Lipid colesterol; HDL-col: High Density Lipid colesterol.

B) Rol de enfermería en el control del enfermo cardiovascular

1,3,5,6,7,10,11,12

1º) Evaluación inicial de su enfermedad, factores de riesgo, hábitos de vida, entorno social…

Cuando un enfermo llega por primera vez a la consulta de enfermería debiera procederse a organizar con el paciente varias sesiones de mayor duración que las de seguimiento. Sugerimos 4 o 5 sesiones de tres cuartos de hora o una hora, en las que realizaremos la evaluación inicial y educación sobre su enfermedad, factores de riesgo y hábitos de vida. La evaluación inicial parte en primer lugar de los datos previos registrados en atención primaria y aquellos del informe médico y de enfermería hospitalario, que se completaran con los datos de la entrevista con el paciente. Deberán recoger al menos:

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Antecedentes familiares: de enfermedad cardiovascular o muerte súbita precoz (< 55 años en varones y < 65 años en mujeres), diabetes mellitus, hipertensión, o dislipemia. ■ Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular: cardiopatía isquémica, valvular, insuficiencia cardiaca, miocardiopatía, cardiopatía hipertensiva, vasculopatía periférica, otros… ■ Otras enfermedades. ■ Fechas de diagnostico y tratamientos recibidos. ■ Factores de riesgo: modificables y no modificables (Tabla 3). ■

Tabla 3

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

■

FACTORES DE RIESGO modificables no modificables ● Edad Hipertensión arterial (HTA) ● Sexo masculino Tabaquismo ● Historia familiar Dislipemia: Colesterol total personal (varones < 45 años, mujeres < 55 años) ● Antecedentes personales de arteriosclerosis/ Colesterol familiar LDL-col C. I. HDL-col Hipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Síndrome polimetabólico Diabetes mellitus Factores psicológicos y socio-laborales Factores trombogénicos Procesos inflamatorios e infecciosos

Antecedentes toxicos/fases Prochaska

Tabaco

cantidad

Precontemplador (no se plantea cambio. Informar riesgos/beneficios).

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Contemplador (se plantea cambio, enseñar habilidades que lo favorezcan, dar material de ayuda y plan de cambio).

Alcohol

Frecuencia

Acción (momento del cambio, ofrecer apoyo ante problemas).

Mantenimiento (Consolidar habito, prepararse ante posibles problemas).

Cocaína

años de hábito

Recaída (ayuda comprensión motivos de recaída, confianza en la posibilidad de cambiar y apoyo incondicional).

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Hábitos dietéticos Recuerdo de la dieta últimas 24 horas, cantidad-frecuencia, autorregistro dietético 3-7 días. ■ Comparación con lista de alimentos aconsejados, limitados, desaconsejados de dieta cardiosaludable. ■ En HTA e Insuficiencia cardíaca (IC), contrastar si se están consumiendo alimentos ricos en sal. ■ En diabéticos evaluar dieta adecuada a diabético-a. ■ Determinar el IMC para definir si existe sobrepeso, obesidad o por el contrario caquexia, un peso por debajo de lo normal o una reduccion de el no deseada. ■ Concluir dieta adecuada/inadecuada, la razón para dicha inadecuación y por tanto el planteamiento de objetivos para el paciente teniendo en cuenta esas razones. ■

■

Hábitos de ejercicio13,14 Evaluar tipo de ejercicio, intensidad, duración, frecuencia semanal y preferencias del propio paciente. Se recomendaran pautas de ejercicio fisico basandonos en la Prueba de Esfuerzo si disponemos de ella, evaluacion personal del listado de actividades de la vida diaria según escala de Borg y test de caminar 6 min., valorando asimismo si es o no sedentario-a y estableciendo pautas de ejercicio progresivas, tras descartar contraindicaciones. Se recomienda el uso de podómetros o pulsímetros.

■

Estado de vacunación

■

Evaluación social, psicológica y laboral Nivel de apoyo social. Cuidador principal/ persona de referencia en caso de necesidad/necesidad de ayuda. Si vive con alguien. Si tiene con quien compartir ejercicio físico en caso de ejercicio no supervisado. Quien cocina..., necesidad de cattering (provisión mediante recursos sociales de dieta adecuada), ayuda domiciliaria… Si tiene barreras arquitectónicas y en su caso alternativas a ellas. Se investigaran factores sociales o psicológicos, conflictos familiares, económicos, que puedan condicionar su autocuidado, depresión, ansiedad, hostilidad, aislamiento social, estado cognitivo. Evaluación laboral: tipo de trabajo, responsabilidad, estrés, actividad y esfuerzo físico( cargas de peso y Km../día de caminar en el trabajo), turnos, nº horas semanales, problemas económicos, posibilidad de introducir actividad física en su rutina laboral, horarios (valorar posibilidad de acudir al Centro de Salud y de realizar ejercicio). Hábitos lúdicos: actividad física como caminar o deporte, excesos de comida, bebida…

■

Evaluación del conocimiento ■ Sobre su enfermedad: saber lo que le ha pasado, lo que lo ha podido causar, situación actual de su enfermedad, educación recibida…

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca ■ Sobre medidas no farmacológicas: recomendaciones dieta, ejercicio, tóxicos…. ■

■

Sobre fármacos: nombres, dosis, frecuencia, acciones. Beneficios /riesgos de tomarlos o no. Posibles efectos adversos.

Adherencia al tratamiento farmacológico o no farmacológico Evaluar su cumplimiento y de no existir, investigar causas.

Tabla 5

EXPLORACIÓN FÍSICA, EVALUACIÓN CLÍNICA Grupo 1º - Dolor Grupo 2º - Disnea ● Precordial ● Esfuerzo ● Epigastrial ● Reposo ● Formas de presentación: reposo, esfuerzo ● Ortopnea ● Duración ● DPN ● Síntomas vegetativos ● Anasarca ● Utilización nitritos ● EEII Grupo 3º - Alt.Ritmo Grupo 4 – Alt.Musculoesqueleticas ● Palpitaciones ● Limitación actividad física ● Mareos ● Control sobre AINES ● Síncope Grupo 5º - Diabéticos Grupo 6º - Alt.Vasculares ● Hipoglucemias ● Claudicación intermitente ● Reajuste farmacológico ● Valoración pulsos periféricos ● Índice tobillo-brazo si IC Grupo 7º - Control hemodinamico Grupo 8º - Detección IC ● TA ● FR ● FC ● Sat. O2 ● Pulso regular/irregular ● Perimetro Abdominal Grupo 9º - Medidas (anuales)detección alteraciones ● Valoración pulsos periféricos ● Índice tobillo-brazo ● Control FRCV 270

DPN: disnea paroxística nocturna. EEII:extremidades inferiores.TA: tensión arterial. FR: frecuencia respiratoria. IC: insuficiencia cardiaca. Sat O2: saturación de oxigeno. FRCV: factores de riesgo cardiovascular.

En paciente diabetico: fondo de ojo y examen de pies incluyendo monofilamento (1/año). ■ Analítica: evaluar datos del informe de hospital y analíticas previas en los ultimos 3 meses de atención 1ria, programando petición de nueva analítica si no se dispone al menos de: creatinina, sodio, potasio, glucemia, colesterol total, cHDL, cLDL, triglicéridos, transaminasas, gamma GT, fosfatasas alcalinas y hemograma. Si son pacientes diabeticos se añadi-

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Programas de prevención y rehabilitación cardiaca en atención primaria rà hemoglobina glicosilada A1c y glucemia capilar postprandial (2 horas), orina: anormales y sedimento; microalbuminuria … ■

ECG: recoger datos relevantes del ECG de la historia del hospital y de la de primaria. Se realizara ECG si no se dispone de uno reciente. Luego se programará 1ECG/año (si no se realiza en consulta de cardiología, o se solicitará copia). Especificar datos relevantes de: Frecuencia .Ritmo sinusal si/no. Hipertrofias. Bloqueos de rama. Signos de isquemia. Bradiarritmias. Taquiarritmias. Otros…

■

Datos de otras exploraciones realizadas: Datos de otras exploraciones realizadas: ECO, Rx torax, cateterismos y sobre todo de la ultima Prueba de esfuerzo (PE)… y de procedimientos pendientes, destacando aquellos que puedan tener influencia en el ejercicio (ej. Función deprimida, Estenosis Aortica, pendiente angioplastia u otras intervenciones…).

2º) Definir problemas y objetivos específicos del enfermo

Se realiza un resumen de problemas detectados , estableciendo objetivos específicos para el paciente de control y educación derivando al médico si procede ( enfermedad, factores de riesgo, hábitos de vida, problemas sicológicos, sociales). Tras recoger y resumir los datos: se leerán/comentaran al paciente evaluando su conocimiento de su enfermedad, informando de los objetivos a conseguir, valorando su disposición a colaborar en el autocuidado y planificando las visitas de educación inicial.

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Problemas IAM hace 3 meses Obeso IMC 30 HTA 150/90 Fumador Adherencia al tratamiento farmacológico solo ocasional

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Objetivos Conocimiento de su enfermedad, signos de alarma, pauta a seguir... IMC 30 kg./m2 y considerar casos de IMC entre 25 y 30. O perímetro de cintura >102 cm. en varones y > 88 cm. en mujeres. Se aconsejara restricción calórica total basada sobre todo en la restricción de grasas, en especial las saturadas y ácidos grasos tipo trans. El alcohol es una fuente importante de calorías y por tanto se planteara su reducción. Se aconsejara el incremento de ejercicio. Actividad física1,7,13,14 Tras evaluación de la actividad física habitual del paciente, descrita con anterioridad, y para los casos en que no estén en un programa de rehabilitación cardiaca que incluya ejercicio físico supervisado se realizara lo siguiente: – Se hará hincapié en los efectos positivos para la salud, prácticamente con cualquier incremento de actividad física, incidiendo en las oportunidades de sus actividades diarias, trabajo, escaleras, ocio – Se recomendaran al menos 30 minutos de ejercicio moderadamente intenso la mayoría de días de la semana, con 5 minutos previos y posteriores de actividad menos intensa. – Practicar ejercicio con familia o amistades y elegir según preferencias el tipo de ejercicio. Animar continuadamente a su práctica. ■

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Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca – Explicar que el ejercicio también incrementa la sensación de bienestar, reduce el peso y mejora la autoestima. Frecuencia cardiaca1 Para el control de la frecuencia cardiaca, además de supervisar la adherencia al tratamiento farmacológico se recomienda la actividad física regular, evitar el estrés psicológico y el uso excesivo de estimulantes como la cafeína. Se deberán fijar los límites de FC entrenamiento. ■

Tensión arterial1,17 El primer objetivo del tratamiento del hipertenso es la evaluación del riesgo global y el tratamiento de todos sus factores de riesgo cardiovascular. Se recomendara la reducción de peso en individuos con sobrepeso u obesos, reducción de la ingesta de cloruro sódico a < 3’8 g/día, restricción del consumo de alcohol a 1-3 unidades día en varones y 1-2 unidades en mujeres. Y actividad física regular. Asimismo se aconsejara a los hipertensos el incremento del consumo de fruta y verdura y reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol. Se incidirá en la adherencia al tratamiento farmacológico. ■

Hiperlipidemia1 Al igual que en el caso de la T/A el primer objetivo en un paciente con hiperlipidemia es el tratamiento de todos sus factores de riesgo. Se incidirá de forma especial en la dieta, en el ejercicio, tabaco y en la adherencia al tratamiento farmacológico. ■

Síndrome metabólico1 En cuanto al síndrome metabólico (combinación de varios factores como HTA, obesidad central, bajo c-HDL, aumento de triglicéridos y glucosa). Se recomienda la reducción de peso y el ejercicio físico. Diabetes. En el caso de la diabetes se plantea una hemoglobina glicosilada deseable < 6’5, evitando los episodios de hipoglucemia. En consulta de enfermería se procederá a evaluar los episodios de hipoglucemia desde la última visita, así como la evaluación de analítica. Se planteara consejo sobre la dieta, reducción de sobrepeso, aumento de actividad física, tratamiento de todos los factores de riesgo y adherencia al tratamiento farmacológico. Los objetivos de T/A y lípidos serán más estrictos, como se ha descrito anteriormente. ■

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Prevención en mujeres1,18 Se debe prestar especial atención a la prevención en mujeres, dado el insuficiente reconocimiento de la ECV en la mujer. Poner especial énfasis en el tabaquismo, sobrepeso, uso de anticonceptivos orales, aumento de riesgo en la menopausia por el descenso de estrógenos, tolerancia a la glucosa y el reconocimiento temprano de signos de alarma, a menudo diferentes a los varones o más inespecíficos y la necesidad de acudir de modo temprano a los servicios sanitarios ante un síndrome coronario agudo. ■

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Programas de prevención y rehabilitación cardiaca en atención primaria Factores psico-sociales1 En caso de nivel socio-económico bajo, aislamiento social, estrés laboral y familiar, depresión u hostilidad se debe realizar una intervención en ocasiones especializada, sobre el comportamiento, derivando a un especialista si es necesario. ■

Importancia de controlar la adherencia al tratamiento 7,19,20,21,22 El incumplimiento del tratamiento ha sido identificado como causa fundamental del mal control de las enfermedades crónicas. Entre pacientes con HTA, insuficiencia cardiaca, diabetes o dislipemia se estima un porcentaje de cumplimiento del 45-55%. En el caso de la IC es uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario por descompensación aguda. En algunas ocasiones el incumplimiento no detectado nos conduce a intensificar el tratamiento de forma incorrecta. Estrategias para mejorar su cumplimiento: – Vigilancia sistemática del cumplimiento a través del recuento de comprimidos electrónico o manual, la visita domiciliaria, la entrevista el juicio del profesional en base al efecto terapéutico, asistencia a citas… – Informar al paciente previo a prescribir y asegurarse de su disposición. – Educación sanitaria individual y grupal sobre su enfermedad, los fármacos y sus indicaciones. Informar para disminuir miedo ante efectos adversos. – Recordatorios del horario de tomas, organizadores de medicación, calendarios… – Recordatorios en folletos, teléfono, carta, visita domiciliaria. – La mejora de accesibilidad sanitaria, mejora de la relación profesional sanitariopaciente, disponibilidad de tiempo. – Soporte familiar, social. ■

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Vigilancia de efectos no desados de algunos medicamentos 7(Tabla 4)

Tabla 4 ● ●

EFECTOS NO DESEADOS DE ALGUNOS MEDICAMENTOS Empeoramiento función renal ( incremento de creatinina >…), hiperK >5’5, hipoT/A sintomática ( mareo), tos. Beta-bloqueantes HipoT/A sintomática, empeoramiento de la IC( incremento de disnea), excesiva bradicardia (Fc < 50). IECAs

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Antagonistas de aldosterona ARAII Hidralazina y dinitrato de isosorbide Digoxina

Hiperkaliemia ( K> 5’5), empeoramiento función renal, aumento volumen mamario. Igual que I.E.C.A.s, excepto tos HipoT/A sintomática, artralgia, o dolores musculares, pericarditis/ pleuritis (dolor torácico sugestivo de), fiebre… Bloqueos de la conducción sinoauriculares o AV, arritmias auric. o ventric. sobre todo si hipoK, signos de toxicidad (confusión, náusea, anorexia, visión distorsionada de los colores).

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Diuréticos

Excesiva diuresis, hipoT/A, calambres, alteración función renal o electrolitos (K> 5,5 K< 3’5).Tras ausencia de síntomas deberán ser reevaluadas I.E.C.A.s dosis.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 4º) Evaluar el proceso5

Se evaluarán siempre los conocimientos adquiridos y los cambios de hábitos utilizando indicadores globales y específicos. Ej: Indicador global: el paciente no ingresara en los próximos 6 meses por esta patología. Ej. Indicador específico de conocimiento de fármacos: porcentaje de nombres, indicaciones, efectos que es capaz de expresar. ■

Visitas de seguimiento

Tras revisar problemas detectados y objetivos del paciente: Realizar: – La evaluación clínica descrita en la evaluación inicial, – Seguimiento de factores de riesgo y hábitos de vida mínimo trimestralmente y mas frecuente si alteración de los mismos, – Reforzar la educación procediendo siempre a evaluar conocimientos y – Cumplimiento de medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas. – Derivar a médic@ si presencia de síntomas o empeoramiento de ellos y/o alteración de parámetros hemodinamicos, o efectos nocivos de los medicamentos. que requieran su evaluación o tratamiento farmacológico. – Reevaluar los problemas sociales, laborales, psicológicos… y necesidad de soporte social. Se solicitara rutinariamente analítica (1 /año, 1 vez/semestre si diabéticos), EKG (1/ año), fondo de ojo... Si cambios de tratamiento pueden existir protocolos de control de evaluar función renal, electrolitos… Se evaluarán las analíticas.

C) Educación para la salud

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1,23,24

La educación para la salud es algo más complejo que elaborar mensajes y transmitirlos de forma unidireccional. Es preciso analizar las causas del comportamiento humano, modificar hábitos muy enraizados, comprender la influencia del entorno social y establecer un dialogo con el paciente cuyo objetivo es la autorresponsabilización en la mejora de su calidad de vida y expectativas de salud. Es por tanto abordar al paciente como ser bio-psico-social, como parte activa en sus cambios, es informar y al tiempo negociar objetivos alcanzables y adaptados a sus necesidades y posibilidades. La educación es por tanto algo mas que un proceso informativo persuasivo, busca la responsabilidad y la participación. En cuanto a los tipos de intervención educativa utilizaremos: – Recomendaciones y asesoramiento: información breve aprovechando una demanda de consulta. – Educación individual: serie de consultas educativas programadas. – Educación grupal: dirigidas a un grupo homogéneo de pacientes, talleres, cur-

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Programas de prevención y rehabilitación cardiaca en atención primaria sos, sesiones… – Información y comunicación: folletos, carteles, Internet… – Acción y dinamización social: colaboración con asociaciones o grupos de la comunidad. ■

Educación individual/grupal

– Educación individual: parte de los conocimientos, valores y habilidades evaluados inicialmente en cada paciente. Explicar las razones y objetivos educativos, remarcar los puntos principales y clarificar las dudas o dificultades que se van planteando. Se refuerzan actitudes positivas y se negocian cambios de comportamiento. Si no se consiguen los objetivos pactados, analizar sus causas y buscar nuevas alternativas pactadas con el paciente. – Educación grupal: este tipo de actividad educativa estimula el intercambio de ideas, experiencias y sentimientos, refuerza la motivación personal y la toma de decisiones participativa. Es beneficioso implicar a la familia o entorno, facilitando la aceptación de la enfermedad. ■

Recomendaciones para ayudar a cambiar el comportamiento:1 01. Dedicar suficiente tiempo. 02. Hablar con el paciente en su mismo lenguaje. 03. Mostrarse receptivo y comprensivo con el paciente. 04. Escuchar atentamente y reconocer los puntos fuertes y débiles en la actitud del paciente hacia la enfermedad y cambios de estilo de vida. 05. Asegurarse de que el paciente comprende la relación entre cambios de estilo de vida y enfermedad. 06. Aceptar los puntos de vista personales del paciente sobre su enfermedad y dejar que exprese sus preocupaciones. 07. Reconocer que cambiar de hábitos durante el resto de la vida puede ser difícil y que un cambio gradual sostenido es mas permanente. 08. Obtener su compromiso con los cambios de estilo de vida. 09. Involucrar al paciente en la identificación de los factores de riesgo que hay que cambiar. 10. Explorar posibles obstáculos para el cambio. 11. Utilizar el refuerzo de la propia capacidad del paciente para el cambio. 12. Asegurarse de que el paciente ha entendido los consejos y tiene los medios de seguirlos. 13. Ayudar a diseñar un plan de cambio en el estilo de vida. 14. Ser realista y alentador. Cualquier aumento en el ejercicio es positivo y puede aumentarse. 15. Supervisar el progreso mediante contactos de seguimiento. 16. Involucrar a mas personal sanitario si es posible. 17. Añadir componentes psicosociales o psicoeducativos.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca 18. Colaborar con el equipo multidisciplinar, planificando y consensuando con expertos en salud mental, nutrición…cuando existan barreras obvias al cambio. 19. Cuando sea factible, personalizar los programas de intervención (es conveniente el análisis y educación individual del paciente además de la educación grupal si es posible por dedicación de tiempo y por organización de recursos).

PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO PARA PACIENTES DE BAJO RIESGO

Están perfectamente demostrados los múltiples beneficios del ejercicio físico en cardiópatas a diferentes niveles. El entrenamiento físico aumenta la capacidad física lo que se traduce en el aumento del consumo máximo de oxigeno, la mejoría de los signos y síntomas de isquemia miocárdica y su repercusión positiva sobre su perfil de riesgo coronario. Esto a la larga contribuye a mejorar la calidad de vida y a readaptar al paciente en la sociedad 25. ■

Programa de entrenamiento 3,10,14,27

El diseño de un programa de ejercicio adecuado se hará de forma individualizada, tomando como base la última prueba de esfuerzo realizada una vez estabilizado el paciente. Se tienen que tener en cuenta el tipo de ejercicio, la duración, la frecuencia y la intensidad del mismo. Tipo de ejercicio: Ejercicio de tipo aeróbico que no sea de competición, preferentemente ciclismo, marcha o carrera, alternando con ejercicios de resistencia. Las contracciones isométricas máximas están contraindicadas, ya que pueden desencadenar aumento severo de la tensión arterial y arritmias. Actualmente, ante las necesidades de la vida diaria y laboral, los pacientes pueden perfectamente incorporar esfuerzos isométricos moderados, de esta manera potencian los brazos y es muy positivo para trabajadores manuales. Para ello se utilizan bandas elásticas, pesas (1kg-4kg). 278

Duración: Se debe comenzar la sesión con 5-10 minutos de calentamiento durante el cual se realizarán ejercicios de baja intensidad. Un comienzo intenso podría provocar cambios tanto a nivel cardíaco, como muscular. A continuación se realiza el ejercicio aeróbico (30-45 minutos) y para terminar otros 5-10 minutos de vuelta a la calma, durante la cual se disminuirá paulatinamente el nivel de esfuerzo ya que la interrupción brusca puede producir bajadas en la tensión arterial (TA), mareos y malestar general. Es muy importante realizar estiramientos en el periodo de calentamiento y después del ejercicio. (Figura 1 y 2) Frecuencia: La frecuencia de entrenamiento es de 3- 5 sesiones por semana. Los pacientes con capacidad funcional muy baja deberían realizar múltiples sesiones cortas diarias.

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Programas de prevención y rehabilitación cardiaca en atención primaria Figura 1

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS

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Intensidad: Para aumentar la capacidad funcional es conveniente alcanzar una intensidad que corresponda a una FC de entre un 75% y 85 % de la FC máxima alcanzada en la última PE. A ésta FC se le denomina FC de entrenamiento (FCE). Otro método de control es la escala de Borg.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Figura 2

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS

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Hay que encontrar la que sea eficaz para mejorar la capacidad funcional pero que permita entrenar dentro de una seguridad. Si se hace un entrenamiento de mayor intensidad, podrían producirse complicaciones como angina y/o descenso del segmento ST, arritmias, accidentes, traumas… Algunos factores que se deben considerar antes de determinar el nivel de intensidad del esfuerzo son los siguientes: – Nivel de forma física del paciente. – Presencia de medicación que pueda influir en la frecuencia cardíaca, como en el caso de los betabloqueantes. – Objetivos del programa individual. Los modelos de programa deben ser ajustados y revisados por el médico de atención primaria y/o cardiólogo en función de la evolución de cada paciente, estado de salud, capacidad física, disponibilidad de tiempo, gustos…. Los centro de atención primaria que disponen de cicloergómetros y pulsómetros (o monitores de frecuencia cardíaca) pueden realizar un programa de ejercicio físico supervisado por personal del centro (Fisioterapeuta y Enfermería)

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Programas de prevención y rehabilitación cardiaca en atención primaria Si no se puede ofrecer este servicio el tipo de ejercicio será no supervisado pero con indicación en cuanto a intensidad, duración y frecuencia. ■

Primera consulta 3,28,29

El primer día que el paciente acude a la consulta de enfermería, el profesional de enfermería le debe explicar detalladamente la sintomatología de dolor, disnea…, los beneficios que le va a reportar el ejercicio, la importancia del calentamiento y la vuelta a la calma. Se le realizará un control de TA y FC. Y se le enseñará a tomarse el pulso. Si no va a realizar un programa de ejercicio supervisado en el centro se le recomendará que se compre un pulsómetro. El profesional de enfermería tiene que trasmitir al paciente su FCE y enseñarle a realizar el entrenamiento físico dentro de los límites de seguridad que nos permite la FCE, tomándose él mismo su pulso ó bien utilizando un pulsómetro El profesional de enfermería revisará el tratamiento que toma el paciente haciendo hincapié en los betabloqueantes por su importancia en el manejo de la FC Recomendaciones en el entrenamiento físico: – Llevar ropa cómoda cuando vaya a hacer ejercicio (ropa ligera y calzado deportivo). Si realizan el programa de ejercicio en el centro de AP aconsejarles que traigan una camiseta de repuesto para cambiarse – Es aconsejable no hacer ejercicio hasta dos horas después de las comidas. Si se come algo antes de hacer ejercicio que sea ligero. – A los diabéticos recomendarles que lleven algún alimento que contenga un carbohidrato de acción rápida (fruta, galletas, barritas cereales…) en caso de ponerse hipoglucémicos durante o después del ejercicio (El azúcar puede seguir bajando 24-48 horas después del ejercicio) – Es importante estar bien hidratados. Llevar agua, sobre todo en el verano, y beber pequeños sorbos, regularmente, para compensar las pérdidas de agua a través del sudor. Los diabéticos y los ancianos son sensibles a la deshidratación. – Evitar hacer ejercicio en horas de mucho calor o mucho frío. – Si hacen ejercicio no supervisado es conveniente que vayan acompañados o con un teléfono móvil. Explicarles muy bien que deben hacer ante signos de alarma. Si va a realizar un programa de ejercicio supervisado en el centro se le proporcionará un calendario con los días y hora que debe acudir. Si es un programa de ejercicio no supervisado se le citará para la próxima visita. ■

Ejercicio físico supervisado 3,28,29

Aquellos equipos de atención primaria (EAP) que puedan y dispongan de cicloergómetros y pulsómetros podrían planificar sesiones semanales de pedaleo en el cicloergómetro bajo la supervisión del profesional de enfermería10. Durante 2 o 3 meses acudirán a su centro de salud para realizar un programa de ejercicio que consistirá en pedalear con una resistencia y unas revoluciones por mi-

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca nuto que hagan que la frecuencia cardíaca se sitúe entre los límites correspondientes a la intensidad programada para cada sesión. Es imprescindible que en todas las sesiones de ejercicio el profesional de enfermería tenga cerca el carro de paradas con el desfibrilador. Y es absolutamente necesario que esté entrenada en técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP), para lo cual, deberá hacer periódicamente un curso de actualización26. Antes de cada sesión de ejercicio físico el profesional de enfermería: – Entrevistará al paciente para detectar modificaciones o problemas que puedan indicar la suspensión del ejercicio. Y preguntar sobre cualquier síntoma que haya tenido – Le tomará la TA y la FC en reposo tras dos o tres minutos de permanecer sentado. Se le coloca al paciente el pulsómetro y se establecen las alarmas de éste en los límites de FC recomendados para la intensidad, con el fin de que suenen para avisarle de que debe pedalear más deprisa, en caso de que su FC esté por debajo del límite mínimo, o más despacio, en caso de que su frecuencia cardíaca supere el límite máximo. Durante la sesión de ejercicio: – Vigilar la presencia de síntomas como opresión precordial, disnea, mareos, palidez, sudoración profusa, que implica la interrupción inmediata y avisar al médico. – Control de la TA, sobre todo en aquellos pacientes que presenten hipotensión o elevación excesiva con el ejercicio. – Control de la FC durante las diversas fases de entrenamiento. – Toma de TA y FC final al finalizar el período de entrenamiento. – El paciente describirá la percepción subjetiva del nivel de esfuerzo: Escala de Borg (Tabla 6). Se le pregunta sobre la intensidad con la que realiza en el entrenamiento. Es importante medir la intensidad del ejercicio en aquellas personas cuyas pulsaciones no presentan respuestas típicas al ejercicio. Los betabloqueantes reducen la FC sobre todo en la respuesta simpática al ejercicio o el estrés, atenuando la taquicardia esperada. Tabla 6

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70% FC max

85% FC max

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Extraordinariamente ligero Muy ligero Ligero Algo duro Duro Muy duro Extraordinariamente duro Máximo ejercicio

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Programas de prevención y rehabilitación cardiaca en atención primaria – Al paciente diabético hacer los controles de glucemia capilar que sean necesarios. Dependiendo si se inyecta insulina, si toma antidiabéticos orales o se controla con la dieta se harán más o menos controles. Todos estos controles son registrados diariamente. Mientras el paciente está haciendo el ejercicio el profesional de enfermería se asegurará de que beba agua regularmente. Precauciones o detención de la actividad si aparecen: – Síntomas de intolerancia al esfuerzo incremento exagerado de la presión arterial o hipotensión al esfuerzo). – Detección de arritmias del pulso. – Descontrol en días previos de TA o diabetes. – Enfermedades intercurrentes. Ejercicio no supervisado 1,3,29 Aquellos centros de AP que no disponen de cicloergómetros ni pulsómetros pueden establecer programas de ejercicio no supervisado. También pueden disfrutar de este tipo de programa aquellos pacientes que no disponen de tiempo para asistir al programa en el centro o que viven alejados del mismo. Su médico o cardiólogo le recomendará un programa de ejercicio individualizado, con indicación en cuanto a intensidad, duración y frecuencia, que revisará y ajustará en función del progreso. Los controles variarán dependiendo del progreso de cada uno. Inicialmente es conveniente hacer controles con más frecuencia (mínimo cada 15 días) Se le enseñará a tomarse el pulso. Se le puede recomendar también un pulsómetro, explicándole detalladamente las pulsaciones a las que debe llegar para no superar la FCE. Se les indicará que anoten en un cuaderno el ejercicio que hacen cada día, las pulsaciones alcanzadas al terminar el ejercicio y los síntomas que noten a lo largo del día. Aquellos pacientes que sean diabéticos deberán controlarse el azúcar antes y después del ejercicio y anotar los valores para enseñárselos a la enfermera en la siguiente visita control. Cada vez que el paciente acuda a la consulta de enfermería: – Se le pregunta si ha tenido algún síntoma o algún problema que le haya impedido hacer su actividad. – Valorar que se toma el pulso correctamente. – Ver si es capaz de mantener y regular la intensidad de su actividad. – Comprobar que es capaz de reconocer el nivel óptimo de intensidad del ejercicio. – Se le toma la TA y FC en reposo. – Valorar los registros de ejercicio, FC y sintomatología. – Valorar los registros de las glucemias capilares. – Escala de Borg. ■

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EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES EN ATENCIÓN PRIMARIA

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Se promoverá la relación estable y fluida de los profesionales de primaria, enfermería y medicina de familia y comunitaria, con los del hospital de referencia, enfermería, cardiólogo, psicólogo, rehabilitador y fisioterapeuta, dietista, urgencias, laboratorios. En este sentido se promoverá el uso del documento de continuidad de cuidados, teléfono, fax, Internet, reuniones conjuntas, programas de formación… Asimismo se utilizaran todos los recursos comunitarios de forma directa por el personal de enfermería, con el objetivo de promoción y prevención, así como el soporte social, conexión con asistencia social, ayuntamiento, polideportivos, clases de baile, asociaciones de enfermos…

BIBLIOGRAFÍA

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ABREVIATURAS APA ARA II CIE 10 DE DS DSF DSM-IV ECV EPOC FDA FE GMPc HTA IAM IECA IIEF IFSF IPDE-5 NYHA OMS ON PSyRC RSH SHIM VIH

American Psychriatic Association. Antagonista de los Receptores Angiotensina II. Clasificación Internacional de las Enfermedades, versión 10. Disfunción Eréctil. Disfunción Sexual. Disfunción Sexual Femenina. Disease Statistical Manual, Manual diagnóstico y estadístico, versión IV, también DSM-IV-TR,TR: trastornos mentales. Enfermedad cardiovascular. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Enfisema, Bronquitis crónica. Administración de Drogas y Alimentos de EEUU. Fracción de Eyección Ventrículo Izquierdo. Guanosin Monofosfato cíclico. Hipertensión Arterial. Infarto Agudo de Miocardio. Inhibidor de la Encima de Conversión de la Angiotensina. Índice Internacional de la Función Eréctil-International Index of Erectile Function. Índice de la Función Sexual Femenina- Female Sexual Function Index (FSFI en inglés). Inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5. New York Heart Association. Organización Mundial de la Salud. Óxido nítrico. Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardiaca. Respuesta Sexual Humana. Cuestionario de la salud sexual para varones-Sexual Health Inventory for Men. Virus de inmunodeficiencia humana.

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SEXUALIDAD Y CARDIOPATIA Pascual García Hernández

INTRODUCCIÓN

La esfera sexual en el ser humano tiene una notable relevancia, y no sólo por la inexcusable pervivencia de nuestra especie, que ya sería suficiente, sino por ser un mundo de sentimientos y sentidos dentro del universo humano, que genera armonía, bienestar, autoestima, ternura, complicidad, y protección, tan beneficiosos para cualquiera, pero en mayor medida para el cardiópata, por el miedo a la muerte que este desarrolla. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la salud sexual como un derecho humano básico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la conducta sexual, ...así como la libertad para que las enfermedades orgánicas y otras deficiencias no interfieran con la función sexual ni reproductiva.1 Esta definición deja clara la exigencia al personal de salud de promover que la enfermedad no “interfiera con la función sexual”, por lo cual este capitulo está dedicado a conciliar la enfermedad cardiológica y la actividad sexual. Las disfunciones sexuales engloban diversos trastornos que incapacitan a la persona para poder acometer de forma adecuada una relación sexual. Pero no debemos ignorar, la significativa influencia que conllevan estos trastornos y, la propia enfermedad cardiaca, sobre la otra unidad de la pareja, que pueden llevarle a la inhibición sexual, por miedo a provocar un nuevo evento doloroso en su compañero/a enfermo, debido a la incitación o excitación sexual. La sexualidad es principalmente una actividad que dinamiza la comunicación y por tanto las relaciones humanas; así mismo el placer físico/psicológico nos hace crecer como individuos y llena un vacío afectivo y relacional que todos tenemos. Antes de iniciar la descripción de las actuaciones de enfermería cardiológica en el campo de la sexualidad, se hace necesario concretar algunos conceptos, como son definiciones, etiología y prevalencia de las disfunciones sexuales. Definiciones

Se define como disfunción sexual (DS) la alteración persistente o recurrente de cualquiera de las fases del ciclo de la respuesta sexual humana (RSH) que interfiere en su adecuada realización y gratificación, debido a factores orgánicos, psicológicos o de ambos, incluyendo las causadas por el dolor y los efectos adversos de fármacos. Existen diversos tipos, según el área de la respuesta sexual que afecte: trastornos del

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca deseo, de la excitación, del orgasmo y por dolor, y también las causadas por enfermedad, la inducida por sustancias y la no especificada.2-3 Atendiendo a la clasificación contemplada en el Disease Statistical Manual (DSMIV) y promovida por la American Psychriatic Association (APA) definiremos los diversos trastornos4-5: 1.Trastornos del deseo Deseo sexual hipoactivo: deficiencia o ausencia recurrente o prolongada de fantasías y/o pensamientos relacionados con el sexo y/o ausencia de deseo de mantener relaciones sexuales de cualquier tipo. Trastorno por aversión al sexo: aversión extrema persistente o recidivante, y con evitación de todos o casi todos los contactos sexuales genitales con una pareja sexual, lo que provoca malestar acusado o problemas interpersonales. 2.Trastornos de la excitación Trastorno de la excitación sexual femenina: incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener la excitación sexual, que puede expresarse como pérdida de excitación subjetiva, con o sin dificultad, para conseguir y mantener la lubricación vaginal u otras respuestas somáticas propias de esta fase. Trastorno de la erección o Disfunción eréctil (DE): es la disfunción sexual más estudiada, conceptuada como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir y/o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relación sexual satisfactoria. Se trata de un trastorno exclusivo de la rigidez del pene. En la actualidad se prefiere no utilizar el término impotencia, para eliminar todo matiz peyorativo. La disfunción eréctil es un trastorno desde el momento en que es vivido como tal por el paciente que la padece; en su valoración se han de tener siempre en cuenta la demanda concreta y las expectativas del paciente que consulta por este motivo.

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3.Trastornos del orgasmo Anorgasmia o inhibición orgásmica femenina: ausencia o retraso persistente o recurrente para alcanzar el orgasmo a pesar de haber tenido una fase de excitación normal. Eyaculación precoz: incapacidad o falta de control por parte del hombre para posponer el orgasmo, independientemente del tiempo que tarde en eyacular. Eyaculación retardada: retraso persistente o recurrente para eyacular a pesar de haber tenido una fase de excitación normal. Aneyaculación: imposibilidad de eyacular a pesar de haber obtenido una excitación correcta y satisfactoria. 4.Trastornos relacionados con el dolor Dispareunia: dolor recurrente o persistente durante el coito. Vaginismo: aparición recurrente o persistente de espasmos dolorosos involuntarios de la musculatura del tercio medio externo vaginal que interfieren o impiden la penetración del pene o de cualquier objeto.

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Sexualidad y cardiopatía Dolor sexual no coital: descrito en mujeres, dolor genital recurrente o persistente inducido por estimulación sexual no coital. Dolor posteyaculatorio: espasmo involuntario de la musculatura perineal tras la eyaculación que provoca dolor. Existen algunos trastornos sexuales no especificados en DSM-IV como son: comportamiento sexual compulsivo o adicción sexual, disforia postcoital (ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad etc. tras el orgasmo), orgasmo femenino precoz y anhedonia orgásmica (la sensación de placer no acompaña al orgasmo). Así mismo, existe la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10, en inglés ICD) promovida por la OMS6 (tabla 1). Tabla 1

F52.0 F52.1 F52.2 F52.3 F52.4 F52.5 F52.6 F52.7 F52.8 F52.9

F52 - Disfunción sexual no orgánica Ausencia o pérdida del deseo sexual. Rechazo sexual y ausencia de placer sexual. Fracaso de la respuesta genital. Disfunción orgásmica. Eyaculación precoz. Vaginismo no orgánico. Dispareunia no orgánica. Impulso sexual excesivo. Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos. Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico.

Existe concordancia en las descripciones del DSM-IV y del ICE-10 pues se apoyan en el ciclo de la RSH, descrito por Masters & Johnson (Excitación, Meseta, Orgasmo y Resolución) y complementado posteriormente por Kaplan (Deseo), basado en una secuencia de fases: Deseo, Excitación y Orgasmo. Posteriormente la American Psychriatic Association (APA) añadió los trastornos por dolor sexual, y más actualmente en el Internacional Consensos Development Conference on Famele Sexual Dysfunctions,4 se agregaría la lubricación y la satisfacción. Así mismo el DSMIV amplía las disfunciones sexuales debidas a patologías o condiciones médicas específicas.7 Etiología

La enfermedad cardiovascular (ECV) y la DS participan en un sustrato común tanto etiológico8-9-10-11-12-13-14-15-16-17 (tabla 2), de la influencia del tratamiento farmacológico18-19 (tabla 3) como de factores de riesgo: edad, sexo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, ingesta de alcohol, y depresión.20, 21, 22 La etiología en las DS es multifactorial, de tipo orgánico, psicológico o mixta, motivado por el proceso psicosomático de la RSH. En ocasiones la aparición de una DS puede ser útil como marcador pronóstico o clínico de una enfermedad orgánica o psicológica no diagnosticada.

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Orgánicas

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Psicológicas

Etiología de las Disfunciones Sexuales Ateroesclerosis Enfermedad de Peyronie Hipertensión Enfermedad coronaria Vasculares Diabetes Mellitus Enfermedad vascular periférica Trauma perineal Infarto cerebral Esclerosis múltiple Neo cerebral o medular Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Lesión nervio pudendo Neurológicas Lesión o enfermedad medular Epilepsia Cirugía pelviana radical Síndrome de Guillain-Barre Neuropatía diabética Síndrome de apnea del sueño Traumatismo perineal Compresión medular por Hernia discal Hipogonadismo Hipopituitarismo Hiperprolactinemia Enfermedad de Cushing Hormonal Hiper-Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Hiper-Hipoadrenocortisolismo Alcoholismo Consumo de Cocaína Tóxica Tabaquismo Consumo Anfetaminas Consumo de Heroína Consumo Marihuana Insuficiencia renal crónica Prolapso uterino Enfermedades Genitourinarias Hipertrofia benigna prostática Complicaciones Genito-urinarias Post-Prostatectomia Vulvitis Infecciones Genitales Vulvovaginitis Vaginitis Atrófica Vestibulitis vulvar Vagina reducida Endometriosis Edad Epoc Otras Fármacos Insuficiencia Hepática Depresión Percepción de una mala imagen del cuerpo Ansiedad Episodios sexuales traumáticos Estrés Trastornos alimentarios: anorexia, bulimia Problemas de pareja

Prevalencia

Los estudios sobre prevalencia de DS tanto masculina como femenina en pacientes con ECV son escasos, al igual que los de población en general, siendo la DE, con diferencia, la disfunción sexual con más estudios publicados. En los estudios encontrados se observa una mayor prevalencia de las DS en mujeres (43%) que en hombres (31%),23 asociándose a factores socio-demográficos (edad, educación, pobre salud).

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Sexualidad y cardiopatía La repercusión de la ECV en la función sexual de los individuos, esta ampliamente documentada. En la población en general las afectaciones con mayor prevalencia varían según el género, en el varón la disfunción eréctil y eyaculación precoz, en cuanto a la mujer, es algo más complejo, destacando los trastornos del deseo y del orgasmo.24 En la tabla 4 puede observarse los resultados de diversos estudios internacionales de la prevalencia en la población general.24-25-26-27-28-29 Deben tenerse en cuenta varios puntos: la insuficiente publicación actualizada encontrada, las muestras no son homogéneas en cuanto a la edad, dato de gran importancia sobre todo en la DE en el hombre y deseo hipoactivo en la mujer, número de casos y test diagnósticos utilizados, de ahí la disparidad en algunos resultados. Tabla 4

Prevalencia de las Disfunciones sexuales en la población general Disfunciones Masculinas

México

Deseo Sexual Hipoactivo Disfunción Eréctil Eyaculación Precoz Eyaculación Retardada Aneyaculación Dispareunia

11,8 5,5 16,5

Disfunciones Femeninas Deseo Sexual Hipoactivo Trastorno por Aversión al Sexo Trastorno de la Excitación Femenina Anorgasmia Femenina Dispareunia Vaginismo

Chile

52

1,9 0,2

22,6 8,8 14,8 21 18,4 9,1

52,9 24,8 37,3 17,9

Comunidad de Valencia

Revisión Estudios

24,6 14,1 38,7 18,3 9,2 5,6

1-15 10-20 35

37,2

1-35

41,7 29,4 5

5

19-44 5-30 10-15

Estos argumentos son aún más validos si cabe, para la disfunción más estudiada, la DE. Los datos obtenidos sobre su prevalencia son: España 12,1%30 estudio EDEM, Cuba 75%14, Argentina 53,3%31, EEUU 31%23, Venezuela 54%32, Francia 39%, Italia 36%, Holanda 21%11, Pakistán 70,6%, Turquía 64,7%, Egipto 54,9%, Marruecos 53,6%, Nigeria 50,75%, Finlandia 48%, Japón 39%, Malasia 16%, Brasil 15%30. Pero esta tormenta de datos no aporta información sobre la prevalencia de las diversas disfunciones sexuales en los pacientes con ECV, los estudios están más orientados hacia la DE, estando su repercusión descrita en porcentajes variables entre el 38 y el 78%34-35-36; en cuanto a los pacientes tratados en una unidad de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardiaca (PSyRC) los estudios recabados sobre estas unidades nos aportan porcentajes de un 50% incluyendo otras alteraciones sexuales, con edades de 25 a 74 años en cardiópatas en España33 .Para sólo la DE los últimos estudios en España aportan porcentajes de un 65,6 % de media en pacientes de 31 a 76

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca años (edad media 55,3, desviación típica 9,057), por cortes de edad de 31 a 40 años: 42,86%, 41 a 50 años: 65,71%, 51 a 60 años: 64,44%, 61 a 70 años: 66,67, y 70 a 76 años: 100%22, en otro estudio el resultado fue de 52,6% de prevalencia con una edad media de 60,61±8,7 años36. Factores de riesgo pronósticos

Como se comentaba en la etiología los factores de riesgo cardiológico en muchos casos son comunes en la ECV y la DS, y pueden ser utilizados como marcadores clínicos o pronósticos de la posible aparición de una ECV y viceversa,15-20-21-22-37-38-39-40-41 así en diversos estudios se ha constatado qué DS están íntimamente relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular: Edad: 13-22-23-30-36-37-40-41-43-46 ■ Disfunción Eréctil 44 ■ Deseo hipoactivo 7-45 ■ Trastorno de la excitación sexual femenina 45 ■ Inhibición orgásmica femenina ■ Hipertensión: 3-13-21-30-32-36-39-40-41-44 ■ Disfunción Eréctil 7 ■ Trastorno de la excitación sexual femenina ■ Diabetes Mellitus: 3-13-21-30-32-36-37-39-40-41-43-44-46 ■ Disfunción Eréctil 16 ■ Deseo hipoactivo 16 ❖ Trastorno de la excitación sexual femenina ■ Hipercolesterolemia: 3-13-30-32-37-39-40-41-44 ■ Disfunción Eréctil 7 ■ Trastorno de la excitación sexual femenina ■ Tabaquismo: 13-21-36-37-40-41-43-46 ■ Disfunción Eréctil ■ Ingesta de alcohol: 3-21-43-46 ■ Disfunción Eréctil 7 ■ Trastorno de la excitación sexual femenina 42 ■ Deseo hipoactivo ■ Estrés, Depresión: 13-14-32-36-39-40-46 ■ Disfunción Eréctil 16 ■ Deseo hipoactivo 16 ■ Inhibición orgásmica femenina ■

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Cabe destacar la abrumadora presencia de referencias bibliográficas para la DE, en oposición con la Disfunción Sexual Femenina (DSF), problemática poco estudiada en relación a las DS masculinas, aunque hay que reconocer que en los últimos dos decenios la preocupación y ocupación del tema ha aumentado claramente, según demuestra el estudio de Sierra y Zubeidat47 en el análisis bibliométrico que realizan del periodo 1980-2001, de la revista Journal of Sex and Marital Therapy, donde con-

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Sexualidad y cardiopatía cluyen “el mayor interés investigador por la sexualidad de la mujer que por la del hombre”, así como, que el mayor número de contenidos era dedicado a las DS, seguido de la terapia sexual y las relaciones de pareja. Influencia de los fármacos en la disfunción sexual

La influencia de ciertos fármacos en la DS es notable, más de 200 fármacos inducen a un trastorno en alguna fase de la RSH, y muchos de ellos son de especial uso en los tratamientos cardiológicos. Cabe destacar diuréticos, bloqueantes tanto alfa como beta, digitálicos etc. los de mejor tolerancia en este aspecto, pueden ser algunos antiarrítmicos, inhibidores de la encima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonista de los receptores angiotensina II (ARA II)20. En la tabla 3 se describen los efectos a nivel de las fases de la RSH (deseo, excitación y orgasmo) de 116 fármacos agrupados por aparato, acción, grupo farmacológico y principio activo.18-19 Tabla 3

Acciones de los Fármacos en la Respuesta Sexual Humana Acción Grupo Principio activo Respuesta sexual Farmacológico Deseo Excitación Orgasmo Cimetidina + + Antagonista H2 Ranitidina + + Antiúlcera péptica Famotidina + Digestivo Inhibidores bomba Omeprazol + y metabolismo protones Antiespasmódicos Belladona Escopolamida + y derivados Metoclopramida + + Estimulantes apetito Estimulantes apetito C. Ciproheptadina + + Sangre y Anticoagulantes Heparina Heparina +P hematopoyéticos Antihemorrágicos Aminoácidos A. Aminocaproico + Digitálicos Digitálicos Digoxina + + Antiarrítmicos Antiarrítmicos Amiodarona + + Otros preparados Otros preparados Trimetazidina + Antiadrenérgicos Alfa bloqueante Doxazosina +R Derivados Vasodilatadores Hidralazina + + + Hidrazinoftalazinicos Tiazidas Hidroclorotiazida + + + Cardiovascular Indapamida + + Sulfonamidas Clortalidona + + Diuréticos Furosasemida + Altizida + + Ahorradores Espironolactona + + de potasio Amilorida + + Vasoprotectores Bioflavinoides Troxerutina + Aparato

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Cont. Tabla 3

Aparato

Acciones de los Fármacos en la Respuesta Sexual Humana Acción Grupo Principio activo Respuesta sexual Farmacológico Deseo Excitación Orgasmo Betabloqueantes

No selectivos Selectivos

Bloqueantes alfa y beta Betabloqueantes y Tiazidas

Bloqueadores canal del calcio Cardiovascular

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Genitourinario y Hormonas

Bloqueantes alfa y beta Betabloqueantes y Tiazidas Derivados Dihidropirina Derivados Fenilaquilamina Derivados Benzotiazepina

Propanolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Labetalol

+ + +

+ + + + +

+

Bendroflumetiazida

-

+

-

Nifedipino

-

+

-

Verapamilo

-

+

-

Diltiazem

-

+

-

+ + + -

+ + + + + + + + + + +

-

+

-

+

+M

+P

-

+H +H +H +

+

-

+

+

-

-

+P

-

+ +

+ -

+

Enalapril Quinapril Inhibidores Enzima Captopril Conversión IECA solos Lisinopril Angiotensina IECA Fosinopril Trandolapril Inhibidores Lovastina Reductores colesterol HMG_CoA reductasa Simvastatina y tigricéridos Bezafibrato Fibratos Gemfibrozil Metronidazol Antiinfecciosos Derivados Imidazol Ketoconazol Progestágenos Gestodeno, Anticonceptivos y Estrógenos Estradiol Derivados Andrógenos Testosterona 3-Oxoandrosten Estradiol Estrógenos Estrógenos Estriol Promestrieno Derivados Pregneno Progesterona Progestágenos Derivados Merogestona Pregnandieno Gonadotropina Gonadotropinas Gonadotropinas corionica humana A.Ciproterona Antiandrogenos Antiandrógenos Etinilestradiol

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Sexualidad y cardiopatía Cont. Tabla 3

Aparato

Genitourinario y Hormonas

Acciones de los Fármacos en la Respuesta Sexual Humana Acción Grupo Principio activo Respuesta sexual Farmacológico Deseo Excitación RespuestaOrgasmo sexual Prostaglandinas

Prostaglandinas

Hipertrofia prostática benigna

Antagonista alfaadrenérgicos

Bloqueante alfa: Alcaloide indólico Análogos mostaza Alquilantes nitrogenada Antimetabolicos Análogo ácido fólico Antagonistas Antiestrógenos hormonales Antiandrógenos Inmonoestimulantes Interferones Derivado Antiinflamatorios Ácido Acético no esteroides Derivado Ácido Propiónico Estimulante sexual

Antineoplásicos

Locomotor

Respiratorio

Sentidos

Alprostradil Alfuzosina Terazosina Tamsulosina

-

+P -

+R +R +R

Yohimbina

+

+

-

Ciclofosfamida

+

+

-

Metotrexato Tamoxifeno Flutamida Interferón

+ + +

+ + + +

-

Indometacina

+

+

-

Naproxeno

-

+

+

+ -

+ + + +

-

Miorrelajantes

Miorrelajantes

Antigotosos

Inhibidores Ácido Úrico

Baclofeno Ciclobenzaprina Alopurinol Colchicina

Simpaticomiméticos

Fenilefrina

+

+

-

Anticolinérgicos Antihistamínicos Inhibidores Anhidrasa carbónica Betabloqueantes

Ipratropio Ebastina

-

+ +

-

Acetazolamida

+

+

-

Timolol

+

+

+

Adrenergico

Anfetamina

+

-

-

Alcaloides del Opio Derivados Hidantoínicos Derivados Bezodiazepina Derivados Carboxamida Derivados Ácido Graso

Morfina

+

+

+

Fenitoina

+

+

-

Clonazepam

-

+

-

Carbamazepina

-

+

-

Ácido Valproico

-

+

-

Descongestionantes nasales Antiasmáticos Antihistamínicos Antiglaucomatosos y míoticos Estimulante Adrenergico Analgésicos

Sistema Nervioso Central Antiepilépticos

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Cont. Tabla 3

Aparato

Acciones de los Fármacos en la Respuesta Sexual Humana Acción Grupo Principio activo Respuesta sexual Farmacológico Deseo Excitación Orgasmo Antiparkinsonianos Dopaminérgicos

Neurolépticos

Tranquilizantes

Sistema Nervioso Central

Hipnoticos

298 Psicoanalépticos

Fármacos Tratamientos Adictivos

Aminas terciarias

Trihexifenidilo Levodora e InhibiDopamina dor Decarboxilasa Agonista Dopamina Pergolida Fenotiazidas Tioridazina Derivado Butirofenona Haloperidol Diazepinas Clozapina Sulpirida Benzamidas Tiaprida Litio Litio Otros preparados Risperidona Bentazepan Diazepam Clorazepato de potasio Benzodiazepinas Lorazepam Bromazepam Alprozolam Clotiazepam Derivado Hidroxicina Difenilmetano Flunitrazepam Benzodiazepinas Lormetazepam Zolpidem Clomipramina Inhibidores Imipramina recaptación Amitriplina monoamina Moclobemina Oxidasa IMAO Maproptilina Fluoxetina Inhibidores selectivos Paroxetina recaptación Citalopram serotonina ISRS Sertralina Fluvoxamina Acamprosato Dependencia Alcohol Disulfiram Naltrexona Dependencia Nicotina Bupropion Dependencia Opiáceos Metadona

-

+

-

+

+

+

+ + + + + + +

+ + + +P + + + +P -

+ +R + + + +

+

-

+

+ + +

-

+ -

+

+

-

+ + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + +

Leyenda: +: Puede ocasionar alteración; - :No se conoce alteración; P: priapismo; M: Mujer; H: Hombr; R: Eyaculación retrógrada.

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Sexualidad y cardiopatía DEFINICIÓN DE OBJETIVOS

Definición, realización y estructuración de recomendaciones sobre las actuaciones de enfermería, en el contexto sanitario de la prevención secundaria y rehabilitación cardiaca, dentro del campo de la armonización de la esfera sexual en los individuos con cardiopatía, de acuerdo con el estado de evidencia y conocimiento actual, para mejorar la eficacia, eficiencia y seguridad de dichas actuaciones.

DESARROLLO DE CONTENIDOS

La importante ansiedad que genera el desempeño sexual en los pacientes con EVC, debido al miedo que desarrollan tanto el paciente como su pareja ante la posibilidad de un nuevo evento doloroso, hace de este desempeño algo casi insuperable. Este miedo atenaza con más intensidad, si cabe, a las mujeres cuando su pareja es la afectada. Lo evidente es que mediante la información/educación a preguntas como: ¿qué enfermedad tengo?, ¿qué puedo o no hacer?, ¿qué me ha provocado esta enfermedad?, y en el ámbito sexual ¿Cuándo puedo iniciarlas?, ¿si me duele durante la relación, qué hago? etc. disminuyen estos miedos y por ende la ansiedad y angustia que desarrollan el paciente y su pareja. Siendo una intervención de enfermería de carácter prioritario. Existen suficientes evidencias para decir que las complicaciones, riesgo de re-infarto o muerte durante la actividad sexual son muy bajas. Existen diversos estudios que explican las causas que promueven la falta de consulta al personal sanitario sobre este tema, (no saber a quién dirigirse, vergüenza, desconocimiento, resignación, etc.)21-48 de ahí que debamos tomar la iniciativa y no esperar a ser consultados, sino incluir esta información como algo natural, que forma parte esencial de la existencia y por tanto consustancial con el ser humano, quitando importancia al asunto, y siempre con el debido tacto, para no herir posibles susceptibilidades; seguro que sorprenderá la respuesta positiva y la receptividad del paciente y su pareja. Debemos ser catalizadores de la salud, para inducir a un nuevo estado de mayor bienestar, y enfermería por nuestra situación estratégica y privilegiada en la estructura sanitaria debe de tomar conciencia del liderazgo que posee en este campo. Con este capitulo se intenta responder a diferentes apartados que sin entrar en grandes contenidos, marquen las líneas de intervención del personal de enfermería, en un programa de PSyRC o unidad de cardiología, en el ámbito de la salud sexual, un campo tan determinante para la salud integral del paciente: ■

Capacidad funcional y actividad sexual

En este apartado se definirán conceptos cómo el esfuerzo necesario o capacidad funcional mínima para una relación sexual, cómo puede autoevaluarse esta capacidad funcional mínima el paciente, qué cambios fisiológicos acontecen durante la actividad sexual. ■

Actividad sexual

Cuándo pueden iniciarse la actividad sexual, recomendaciones para las relacio-

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca nes sexuales, posiciones adecuadas, relaciones extraconyugales, homosexualidad, signos de alarma, aparición de angina durante la actividad sexual, el uso de nitratos. ■

Consenso de Princeton: riesgo cardiaco y actividad sexual

Valoración y estratificación del riesgo cardiaco para el desempeño sexual, especificado en el Consenso de Princeton.34, 49 ■

Líneas de actuación en la Disfunción Sexual

Desarrollo de las líneas de actuación en las disfunciones sexuales tanto femeninas como masculinas. ■

IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios

Mecanismos de acción de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, Citrato de Sildelafilo (Viagra®), Hidrocloruro de Vardenafilo (Levitra®), Tadalafilo (Cialis®); cuando puede o no estar recomendado su uso en pacientes con ECV, y sus posibles efectos secundarios. ■

Cuestionarios diagnósticos en las Disfunciones Sexuales

Los diversos cuestionarios más utilizados en la valoración de las disfunciones sexuales masculinas y femeninas. Capacidad funcional y actividad sexual

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Antes de comentar las recomendaciones que deben de conocer los pacientes con ECV para mantener relaciones sexuales con seguridad, es imprescindible conocer el esfuerzo o capacidad funcional necesaria para una relación sexual, los cambios fisiológicos que acontecen durante ella, y cómo puede autoevaluarse el paciente, para todo esto es fundamental determinar la capacidad funcional del paciente antes de aconsejar. Está demostrado que el individuo que presenta angina durante la actividad sexual también la presentara en la ergometría, siendo por tanto muy valorativa esta prueba en estas circunstancias41. Esta capacidad funcional se establecerá mediante la realización de una ergometría o prueba de esfuerzo, usualmente se maneja el protocolo de Bruce (Tabla 5), que cuantifica el gasto energético del ejercicio o capacidad funcional del individuo, mediante la valoración del consumo de oxigeno durante el esfuerzo, designando la equivalencia metabólica o Mets como unidad de medida. (1 Mets equivale a un consumo de 3,5 ml/Kg./minuto de O2 en una persona sana, en reposo). Tabla 5

Etapa I II III IV V

Duración 3 minutos 3 minutos 3 minutos 3 minutos 3 minutos

Ergometría: Protocolo de Bruce Velocidad Inclinación (mp/h - km/hr) 1,7 - 2,7 10% 2,5 - 4,0 12% 3,4 - 5,4 14% 4,2 - 6,7 16% 5,0 - 8,0 18%

1 Mets equivale a un consumo de 3,5 ml/Kg./minuto de O2 en una persona sana en reposo

METS 4,8 6,8 9,6 13,2 16,1

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Sexualidad y cardiopatía La actividad sexual, como toda actividad física, requiere una capacidad funcional mínima para poder desarrollarla sin riesgo aparente para el sujeto con ECV. Capacidad funcional necesaria para una relación sexual

La capacidad funcional o requerimientos energéticos durante una relación sexual son aproximadamente de 2,5 a 3,7 Mets en la fase preorgásmica y 5 a 5,4 Mets durante los 15 ó 20 segundos de máxima tensión cardiaca en el orgasmo33, 35, 41, 50. Por lo cual, aquel paciente que alcance en la ergometría los 6 Mets sin cambios eléctricos, ni clínicos, podrá mantener sin riesgo aparente una relación sexual. Las necesidades energéticas o Mets pueden aumentar hasta un 35%50, dependiendo de diversas circunstancias: posicionamiento forzado, ingesta importante de alimento o alcohol previa a la relación, estrés, relaciones extraconyugales (por la mayor excitación, temor a los resultados, etc.). Así mismo, se debería de evaluar la Fracción de Eyección (FE) del paciente, para determinar su función ventricular o capacidad contráctil del corazón, se estima por ecocardiografía o coronariografía, al medir el área telediastólica y telesistólica del ventrículo izquierdo. Los valores se dividen en función ventricular normal cifras mayores al 55%, deprimida ligeramente cifras entre 40% y 55%, deprimida moderadamente entre 30% y 40%, deprimida severamente cifras menores al 30%. Con estos datos podremos ponderar si el corazón fracasara a los requerimientos de un esfuerzo determinado, sea del tipo sexual o no. Cómo se puede autoevaluar esta capacidad funcional mínima

El paciente puede autoevaluarse mediante la realización de un esfuerzo equivalente,33, 50, 51 este sería el de caminar 1 km. en 10-12 minutos, aproximadamente a una velocidad de 5 km./h. sobre terreno llano (fase preorgásmica) y subir después unas escaleras de dos plantas de altura sin descanso en el rellano (fase orgásmica) no debiendo aparecer angina durante el esfuerzo, este equivaldría aproximadamente a los 5.5 ó 6 Mets necesarios en condiciones normales para una actividad sexual completa sin riesgo. Cambios fisiológicos durante la actividad sexual

Durante la actividad sexual los cambios fisiológicos son semejantes a los que acontecen en cualquier ejercicio que requiera un gasto energético semejante, de forma resumida los cambios más destacados serían35, 41, 52 : ■ La presión arterial aumenta de 20-80 mm/Hg en la sístole y de 20–50 mm/Hg en la diástole. ■ La frecuencia cardiaca puede aumentar hasta los 140-180 latidos/minuto. ■ El gasto energético o metabólico es considerado moderado. Estos datos deben hacernos reflexionar sobre el riesgo cardiológico en pacientes hipertensos mal controlados o con un inadecuado tratamiento para disminuir la frecuencia cardiaca (betabloqueantes, etc.), por el incremento del trabajo cardiaco. Actividad sexual

La actividad sexual genera en el paciente y su pareja un estado de armonía, pro-

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca moviendo sentimientos de ternura y complicidad, disminuye la ansiedad y mejora la autoestima, todo lo cual es siempre beneficioso para una persona con una ECV, no olvidemos el miedo a la muerte que desarrollan. Por ello se hace imprescindible mejorar la seguridad percibida del paciente y de su pareja, esto lo obtendremos mediante el poder de la información-educación, una de nuestras intervenciones más destacadas en un programa PSyRC, disminuyendo su ansiedad al eliminar el miedo a lo desconocido, haciéndolos libres de temores y supersticiones. La frecuencia y calidad de las relaciones sexuales disminuye manifiestamente en pacientes post infartados. Según los resultados del estudio de Jimenez y col48, un 57% la redujo, el 54% presentó deseo hipoactivo o disminución del apetito sexual, un 65% manifestó variaciones en su vida sexual. Esta afectación de la esfera sexual del paciente viene dada usualmente por el miedo a la muerte durante el coito33, 52. Sin embargo, la prevalencia de muerte súbita por causa cardiológica durante el coito es baja, evidenciado por Ueno53 en un estudio realizado sobre 5.559 casos de muerte súbita, de las cuales sólo 34 fueron afines con el coito y de ellas 27 estaban relacionadas con una relación extraconyugal, comidas copiosas, etc. Claramente el riesgo cardiaco es bajo en relación a la actividad sexual. Cuando se pueden iniciar la actividad sexual

La actividad sexual podrá iniciarse transcurridos de 10 a 14 días del alta hospitalaria,51 según unos autores y de 21 a 28 días según otros49. Todo dependerá de los resultados obtenidos en la ergometría, como se detalló en el apartado “Capacidad funcional y actividad sexual”, el grado NYHA (New York Heart Association) (Tabla 6) y según la estratificación de riesgo cardiaco y actividad sexual establecida en el Consenso de Princeton34, 49 que se especificara en el siguiente apartado. Sin embargo hoy, con las posibilidades de revascularización coronaria temprana y completa, los riesgos han disminuido. De todas formas el momento de iniciarlas está más en consonancia “tras un entrenamiento físico y psicológico adecuado y progresivo”.51 Tabla 6

Clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca según la NYHA 302

Clase funcional I Clase funcional II

Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase funcional III La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. Clase funcional IV El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

Como anécdota, no hace muchos años, se recomendaba iniciarlas a las “seis semanas con la esposa y seis meses con la amante” (Stein R. 198133) o (Nadelson 198352).También es interesante referir que el inicio puede ser mediante la masturba-

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Sexualidad y cardiopatía ción o el sexo oral, pues el requerimiento energético o Mets es menor,33, 50, 51, 52 y mejorando su percepción de seguridad y confianza ante el miedo a un posible evento anginoso; cabe destacar la importancia de aumentar la fase preorgásmica o de caricias para una mejor adaptación cardiaca. Así mismo el lugar elegido al principio debe ser conocido y cómodo para evitar el posible aumento de estrés. Recomendaciones ante la actividad sexual

Estas recomendaciones deben quedarle claras al paciente y su pareja en el momento del alta hospitalaria: ■ Debe elegir junto con su pareja el momento más adecuado, lo más relajado posible, evitando el estrés o ansiedad, posiblemente tras el descanso nocturno o la siesta. ■ No debe desarrollarse actividad sexual cuando se sienta cansado, tras la ingesta moderada de alcohol, comidas copiosas, después de emociones fuertes (enfado o euforia), o bien haber realizado algún esfuerzo de importancia33, 35, 51, 52, 54 , tal como la caminata diaria con control de la frecuencia cardiaca de entrenamiento (Programa de marchas)54, 55, 56. Después de cualquiera de estas circunstancias es adecuado un periodo de reposo relativo durante tres, cuatro horas.50 ■ La temperatura ambiente del lugar elegido debe ser adecuada, evitando las temperaturas frías, calurosas o con una concentración elevada de humedad (sauna),33, 35, 50, 51 así como la toma de baños calientes en bañera antes o durante la relación. Posiciones adecuadas

Es recomendable aconsejar la posición usada habitualmente por la pareja33, 35, 50, evitando posicionamientos forzados que requieran un esfuerzo físico elevado para mantener la postura. Sin embargo conforme el paciente mejore su capacidad funcional, mediante el ejercicio físico controlado y el plan de marchas de los programas de PSyRC,54, 55, 56 pueden ir explorando otros caminos. No existen diferencias significativas entre una posición u otra33, 35, 50 (varón en la posición superior o inferior), aunque sí hay que destacar que el consumo de O2 baja de 3,3 Mets (periodo preorgásmico) en la posición superior, a 2,5 Mets posición inferior (Bohlen y col. 198433). Se recomienda por algunos autores la posición decúbito lateral derecho51, o bien esté sentado en una silla sin brazos y con los pies bien apoyados en el suelo, evitando posiciones que conlleven mantener los brazos por encima de los hombros, pues esto implica un aumento en el gasto cardiaco52. Relaciones extraconyugales

Como se ha referido en el estudio de Ueno53 la importancia de este apartado es clara, provocando un aumento del riesgo anginoso33, 51, 52, esto es debido a varios factores que aumentan la ansiedad de resultados y por consiguiente el estrés, como son57: ■ El temor al fracaso, o miedo a no responder adecuadamente a la pareja. ■ La obligación de resultados, sobre todo en el varón por la necesidad de una

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca erección consistente y duradera. El posible altruismo excesivo, estando más atento de la satisfacción de la pareja, que de la propia. ■ La autoobservación o rol del observador, prestar atención al pene para ver como responde (Masters y Johnson 1970). Todos estos factores tienen su importancia en toda relación sexual, no sólo la extraconyugal, pero en la persona con ECV estos pueden ser más determinantes por la inseguridad que genera la propia enfermedad. ■

Homosexualidad

Las necesidades energéticas para las relaciones homosexuales tanto masculinas como femeninas, son parecidas a las relaciones heterosexuales33, 51, aunque no se han encontrado estudios específicos al respecto. Por lo cual, las recomendaciones en estos casos deberán de ser las mismas que para las relaciones heterosexuales.57 Signos de alarma

Durante o tras la actividad sexual pueden acontecer signos de alarma que el paciente debe conocer claramente, e informarle de la importancia de comunicarlo al personal sanitario que usualmente le atiende, para su valoración57: ■ Incremento importante de la frecuencia cardiaca. ■ Aparición de palpitaciones o arritmia durante o tras la actividad sexual. ■ Acortamiento de la respiración durante más de 15 minutos después de concluido del coito. ■ Fatiga extrema al día siguiente de la relación. ■ Dolor torácico u opresión durante o poco después de la relación sexual. ■ Somnolencia intensa después de mantener la relación. ■ Estos signos y síntomas son válidos también para cualquier otra circunstancia que requiera algún tipo de esfuerzo físico. Angina durante la actividad sexual

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La proporción de estos escenarios es aproximadamente del 20%, sucede más usualmente en las mujeres, debido a la mayor prevalencia de la etiología vasoespástica33. Si apareciera un cuadro anginoso durante la relación sexual, la primera actuación por parte del paciente es concluir la actividad inmediatamente, iniciando el protocolo de actuación del uso de nitratos, que debe conocer detalladamente todo paciente tras el alta hospitalaria. Conviene consultar el evento con el personal sanitario que le trate habitualmente, para una valoración del tratamiento establecido. Es interesante destacar que en un estudio realizado por Drory y col.58 sobre 88 pacientes varones, concluyeron que la aparición de angina durante la relación sexual era inferior a la que presentaron en la ergometría; presentó angina, usualmente silente, un 33% aproximadamente; así mismo, los que mostraron ergometría negativa no presentaron angina durante la actividad sexual. Si se sospecha la posible aparición de un cuadro anginoso, algunos autores reco-

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Sexualidad y cardiopatía miendan el uso preventivo de nitratos antes de la actividad sexual33, 52. Esta actuación sólo se recomendará cuando el paciente haya sido previamente valorado por su cardiólogo y confirmada esta actuación. En estos casos sería la administración de un comprimido sublingual o un toque de spray de Nitroglicerina previo a la relación sexual y siempre estaría contraindicado el uso conjunto con inhibidores de la fosfodiesterasa 5: citrato de Sildenafilo (Viagra®), Hidrocloruro de Vardenafilo (Levitra®), Tadalafilo (Cialis®) este último producto no es aconsejable para las personas con ECV por su prolongados efectos en el tiempo. Riesgo cardiaco y actividad sexual: Consenso de Princeton

La primera conferencia de Consenso de Princeton34 (Nueva Jersey- EEUU) fue convocada en Junio de 1999, para evaluar la evidencia científica sobre actividad sexual y riesgo cardiaco. La segunda conferencia de consenso de Princeton49 se convocó en Junio de 2004 en ella se desarrollaron recomendaciones para la práctica clínica, clasificando a los pacientes en tres grupos según su riesgo cardiaco ante la actividad sexual: bajo, moderado y alto. A. Riesgo cardiaco Bajo

Las características que definen este grupo serán: pacientes asintomáticos con menos de tres factores de riesgo cardiovascular, hipertensión (HTA) controlada, angina de pecho estable (grado I), revascularización coronaria completa, infarto de miocardio (IAM) (>6-8 semanas) asintomático con ergometría negativa, con enfermedad valvular leve, insuficiencia cardiaca con NYHA grado I (Tabla 6). Estos pacientes son susceptibles de tratamiento para la DE, siempre que no exista contraindicación farmacológica. Los pacientes con pericarditis, prolapso de válvula mitral, fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada deben tratarse de forma individualizada, pues la evidencia actual no proporciona una adecuada información al respecto. B. Riesgo cardiaco Moderado

Sus características serán: pacientes asintomáticos con más de tres factores de riesgo cardiovascular, angina de pecho estable moderada (grado II-III) IAM reciente (>2 y 10 mm Hg sin acompañarse de otra evidencia de isquemia.1, 3, 7 Actuación de enfermería

Cuando se cite al paciente para la prueba, se le entregará un listado de normas que debe seguir: ■ Tomar algún alimento ligero, evitando café y alcohol, 2 o 3 horas antes de la prueba, en prevención de hipoglucemia. ■ No fumar ni realizar actividad física intensa o inhabitual en las doce horas anteriores. ■ Deberá llevar ropa confortable y calzado deportivo La sala debe ser amplia, accesible, con temperatura próxima a los 21ºC, y humedad relativa del 60%. Antes de comenzar la prueba, informar al paciente sobre el procedimiento, transmitir seguridad, advirtiéndole que debe comunicar cualquier síntoma ó sensación en el momento. Cumplimentar el consentimiento informado. Preparar la piel limpiando con alcohol y rasurando, si fuera preciso, para la buena fijación de los electrodos, colocando las precordiales en su posición habitual, los de los brazos por debajo de la epífisis distal de la clavícula, y los de las piernas en las crestas iliacas anteriores y por debajo de la caja torácica, poner malla en forma de camiseta para asegurar la inmovilización de los electrodos y cables durante el ejercicio y evitar la aparición de artefactos. Realizar un ECG y medición de TA y FC en reposo, prosiguiendo con la monitorización continua durante todo el procedimiento. Durante la prueba, observar la aparición de signos como palidez o sudoración, vigilar cambios en el ECG, y control y valoración de la respuesta de TA y FC incluso hasta unos minutos después de haber finalizado la prueba.1, 4

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Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca Interpretación de la prueba

Las características que se analizan durante la ergometría son: 1.- Clínica: La aparición de dolor anginoso que puede ir acompañado de cortejo vegetativo asociado a bajo gasto cardíaco. 2.- Hemodinámica: La frecuencia cardiaca (FC) aumenta, de forma fisiológica, con el ejercicio y es un determinante principal de la capacidad del individuo para hacer ejercicio físico, considerando normal la ergometría en la que se supera el 85% de la FC máxima teórica, siendo un dato sugestivo de cardiopatía la aparición de síntomas antes de alcanzar el 85% de la FC máxima, motivo por el que se suspende la prueba. La tensión arterial (TA) también aumenta fisiológicamente con el ejercicio, alcanzando la TA sistólica cifras de 200-220 mmHg, siendo mínimas las variaciones de TA diastólica. Una elevación de la TA por encima de estas cifras (respuesta hipertensiva) se asocia a HTA, mientras que una respuesta hipotensiva (incremento inferior al 10%, no supera valores de 120 mmHg, descenso respecto del reposo) se asocia a enfermedad coronaria grave, generalmente enfermedad del tronco o equivalente (enfermedad de tres vasos). 3.- Cambios electrocardiográficos como el análisis del desplazamiento el segmento ST, siendo las derivaciones V4, V5 y V6 las que más información aportan sobre el descenso del segmento ST.1, 6, 7 Prueba de estrés con imagen en cardiopatía isquémica

Además del registro electrocardiográfico se pueden obtener imágenes ecocardiográficas y gammagráficas del corazón en situación de estrés físico, permitiendo obtener datos más precisos, tanto diagnósticos como pronósticos, de la enfermedad coronaria.4, 7

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Tipos: 1. Ecocardiografía de estrés (Ver apartado de Ecocardiograma). 2. Estudios isotópicos en los que se emplea la perfusión de isótopos radioactivos, principalmente Talio y preparados con Tecnecio, para la obtención de imágenes por tomografía computerizada.2 Indicaciones

En el diagnóstico de la enfermedad coronaria cuando el ECG basal es anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama, síndromes de pre-excitación); Cuando la PE convencional ha sido indeterminada o limítrofe. Cuando existen otras cardiopatías (cardiopatía hipertensiva, miocardiopatías). En la evaluación de la extensión de la enfermedad coronaria. En la evaluación de la isquemia en presencia de infarto previo.4

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Pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas Procedimiento

Se inicia como una prueba de esfuerzo convencional y, un minuto antes del máximo esfuerzo, se inyecta el radioisótopo elegido, prosiguiendo con el protocolo correspondiente de toma de imágenes gammagráficas, puesto que ambos isótopos tienen una farmacodinámica diferente.4

BIBLIOGRAFÍA 11. Sánchez Criado, Vicente; Martínez Castellano, Alberto; López Mediana, María Isabel. La prueba de esfuerzo en el paciente con cardiopatía isquémica. Rev: Enfermería Clínica.1383:180-187. 2003 mayo-junio. 12. Romero Tarín, E.; Cardiopatía isquémica crónica. En: Romero Tarín, Enrique. Cardiología. Gijón: Gráficas Covadonga, 2007:133-151 13. Sección de Cardiopatía isquémica y Unidades Coronarias y Sociedad Española de Cardiología. Procedimientos diagnósticos en las unidades del dolor torácico. En: Unidades de dolor torácico. Barcelona: Reprodisseny S.A. 2001:15-36 14. Castellano, C.; Pérez de Juan, M.A.; Valcárcel, B.; Macaya, C.; Attie, F.; Prueba de Esfuerzo y tests farmacológicos. En: Castellano, C.; Pérez de Juan, M.A.; Attie, F.; Electrocardiografía clínica. Madrid: Elsevier España SA, 2004: 159 - 196. 15. Muela de Lara, A.; Pruebas de esfuerzo. En: Maroto Montero, J.M.; De Pablo Zarazosa, C.; Artigao Ramírez, R.; Morales Durán, M.D.; Rehabilitación Cardiaca. Barcelona: Hurope, S.L., 1999: 127-156. 16. Arós, Fernando (coordinador); Boraita, Araceli (coordinador), et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev. Española de cardiología Vol 53 Num. 8, Agosto 2000; 00-00 17. Cinza Sanjurjo, S.; Iglesias Careño, C.; Nieto Pol, E.; Ergometría o prueba de esfuerzo. Técnicas de A.P. 2006. Disponible en: www.fisterra.com 18. Íñigo, V.; Metodología de las pruebas de esfuerzo. Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorespiratoria (SORECAR). Disponible en: www.sorecar.org 19. Serra Grima, J.R.; Prueba de esfuerzo en Rehabilitación Cardiaca. Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación de la SEC. Disponible en: www.secpyr.org 10. Gielen, Stephan; Brutsaert, Dirk; Saner, Hugo; Hambrecht, Rainer. Rehabilitación cardiaca. En: Camm, A. John; Lüscher, Thomas F.; y Serruys, Patrick W. Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. Versión española de la obra original The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Coslada (Madrid): Varoprinter, S.A. 2007: 845 – 870. 11. El médico interactivo diario electrónico de la sanidad: Aula Acreditada Insuficiencia cardiaca. Disponible en, http://www.elmedicointeractivo.com/

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ECOCARDIOGRAMA Ana María Sánchez Carrio

Prueba imprescindible en cardiología para detectar anomalías en el funcionamiento y estructuras del corazón y de los grandes vasos. Para esta técnica se utiliza el ultrasonido, aplicado por medio de un transductor que está compuesto por cristales piezoeléctricos que, bajo la influencia de un campo eléctrico, actúa como emisor de ondas ultrasónicas que rebotan (ECO) en el corazón y son de nuevo recogidas por el transductor y transformadas en señales eléctricas. Estas señales generan una imagen en una pantalla, pudiendo ser almacenada en un disco duro o impreso en papel.1, 2, 3 Modalidades

ECO M: El más sencillo. Interviene un único haz de ultrasonidos. Utilizado para medir las estructuras del corazón. DOPPLER: Posibilita el cálculo de la velocidad, la dirección y el volumen del flujo sanguíneo a través del corazón y grandes vasos. DOPPLER PULSADO: Envío de señal intermitente. DOPPLER CONTINUO: Envío de señal continua. DOPPLER COLOR: Imagen modo M o 2D en escala de grises sobre la que se superpone la imagen en color. Los diferentes colores indican diferentes direcciones del flujo sanguíneo. ECO 2D: Visualiza en dos dimensiones las estructuras reales del corazón y su movimiento en tiempo real. ECO 3D: Más compleja que la 2D pero más precisa y útil. Se realiza a partir de imágenes secuenciales bidimensionales en tiempo real del ventrículo izquierdo, y permite analizar un latido completo en tiempo real.1, 2, 4 TIPOS según la técnica empleada 376

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA o ETT. Técnica no invasiva. Una de las más frecuentemente utilizadas en cardiología. Indicaciones: En el diagnóstico de patologías valvulares, de la miocardiopatía hipertrófica. Detección de alteraciones de la contractilidad cardiaca y de derrame pericárdico. Valoración de la fracción de eyección. Localización y tamaño de tumores cardiacos. Detección y localización de cardiopatías congénitas. Trombo-embolismo pulmonar agudo. Estenosis aórtica. Disección aórtica.5, 6 Recursos materiales: Ecócardiógrafo (Fig. 9), transductor, gel conductor. Procedimiento: Con el paciente en posición decúbito supino o lateral izquierdo, el eco-

cardiografista colocará el transductor sobre el tórax, aplicando previamente un gel conduc-

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Pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas tor que permite mejorar la calidad de la imagen. El especialista irá deslizándolo por el borde derecho e izquierdo del esternón, la región del ápex y la zona subcostal o supraesternal, hasta haber visualizado la imagen completa del corazón.2, 4 Actuación de enfermería: Explicar al paciente en

qué consiste la prueba, ayudarle a colocarse sobre la camilla en posición decúbito lateral, y atender sus necesidades.

Figura 9

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA o ETE. Técnica semi-invasiva. Combina la ecografía con la endoscopia. Consiste en introducir el fibroscopio hasta el esófago, estructura adyacente al corazón y aorta torácica, obteniendo imágenes de alta calidad.3, 7 Indicaciones: Para confirmar el diagnóstico de endocarditis infecciosa, disfunción protésica, disección aórtica, valvulopatías, cardiopatías congénitas. En la búsqueda de fuentes embolígenas. Localización de tumores cardiacos. Pre-cardioversión en fibrilación auricular. Cuando las imágenes detectadas por el ETT no son claras. Ante características como anomalías en la caja torácica, intubación endotraqueal, intraoperatoria, post-operatorio reciente.3, 7 Recursos materiales: Ecocardiógrafo. Fibroscopio: sonda como las empleadas en endoscopias que tiene en su extremo distal el transductor y el termistor que controla la temperatura para evitar lesiones esofágicas. En el extremo proximal están las conexiones a la máquina y el sistema de control de manejo de los distintos movimientos de la sonda (todo el equipo está protegido con material aislante). Lubricante, mordedor, anestésico tópico en espray. Sistema de aspiración. Monitor de ECG, TA y Oximetría. Material y medicación para RCP.7, 8 Procedimiento: Técnica similar a la endoscopia digestiva.

Tras aplicar el anestésico sobre la orofaringe del paciente, se le acuesta en la camilla en posición decúbito lateral izquierdo, colocándole el mordedor para evitar daños a la sonda, e introduciendo el fibroscopio, previamente lubricado, hasta el esófago, pudiendo ser manipulado desde el exterior, para obtener imágenes de distintos planos de las estructuras cardiacas. Habitualmente se utiliza una sedación suave para disminuir la ansiedad.7, 9 Actuación de enfermería: Comprobar que el paciente está en ayunas desde, al menos, 4 horas antes. Confirmar si padece alguna alergia. Consentimiento firmado. Explicar procedimiento. Aplicar anestésico sobre la orofaringe advirtiendo al paciente que no debe tragarlo hasta que haya hecho efecto. Acostarle y colocar mordedor. Monitorizar constantes vitales, ECG, pulsioximetría. Canalizar vía venosa periférica.8, 9

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Posibles complicaciones: Trauma dental, náuseas, vómitos, broncoaspiración, laringoespasmo. Sangrado faríngeo, hematemesis. Híper o hipotensión arterial, arritmias, reacción vasovagal. Dolor de garganta, ronquera.7, 8 Tanto en la ETT como en la ETE se pueden utilizar las distintas modalidades descritas. OTRAS MODALIDADES

ECO de ESTRÉS Combinación de ECO y prueba de esfuerzo (PE) o estrés farmacológico. Indicaciones: Diagnóstico de enfermedad coronaria. Estudio de localización de isquemia. Estratificación de riesgo post IAM. Diagnóstico de viabilidad miocárdica. Portadores de MP con ECG patológico.2, 4, 10 Recursos materiales: Ecocardiógrafo. Tapiz rodante o Cicloergómetro. Monitor de ECG, TA y Oximetría. Bombas de perfusión. Material y medicación para RCP. Procedimiento: Se realiza una ecografía en reposo. Después el paciente hará una PE,

y a continuación se hará una nueva ECO para objetivar posibles cambios inducidos por la isquemia como hipoquinesia, aquinesia, disquinesia Cuando no sea posible realizar la PE o porque los resultados de otra anterior no han sido concluyentes y siempre que no haya contraindicaciones, se realiza la ECO de ESTRÉS FARMACOLÓGICO que consiste en provocar el estrés con la administración de dobutamina, dipiridamol o adenosina.2, 4, 10 Actuación de enfermería: Comprobar que el paciente está en ayunas desde, al menos,

4 horas antes. Confirmar si padece algún tipo de alergia, Consentimiento firmado. Explicar procedimiento y las posibles molestias que puede notar. Monitorizar constantes vitales, ECG, pulsioximetría. Canalizar vía venosa periférica. Administrar la medicación prescrita.8, 9 378

ECO de CONTRASTE Consiste en la administración, por vía venosa, de una solución de contraste que facilita la visualización interior de las cavidades cardiacas y la aorta.10, 4 Indicada cuando con la ETT no se consigue una buena imagen. Para la opacificación y mejora de la detección del borde endocárdico. En la detección de trombos intracavitarios. Cuando se precisa incrementar la señal Doppler. Para valorar la situación de la perfusión miocárdica.3, 10 ECO INTRAVASCULAR IVUS Combina cateterismo y ecografía y suele realizarse durante el proceso de una arteriografía coronaria. La técnica es similar a la utilizada en el cateterismo, utilizando un catéter en cuya punta se encuentra el transductor de ultrasonido miniaturi-

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Pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas zado (inferior a 3F) que, por medio de una guía flexible y dirigible, se avanza hasta el vaso a examinar.4, 11, 12 Indicada para obtener imágenes ecográficas de las paredes de los vasos arteriales y venosos facilitando información sobre la luz vascular, las características de las placas ateromatosas, la localización y estado de Stent intracoronarios, así como evaluar los resultados de cirugía cardiaca.4, 10, 11

BIBLIOGRAFÍA 11. García Fernández, M.A.; Zamorano, J.L.; Conceptos generales de la ecocardiografía. El ECODoppler normal. En: García Fernández, M.A.; Zamorano, J.L.; García Robles, J.A.; Manual de ecocardiografía. Indicaciones e interpretaciones en la práctica clínica. Madrid: Edimed, S.L., 2004: 1-26. 12. Laboratorio de Imagen Cardiaca. Departamento de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. ¿Qué es un ecocardiograma? Disponible en: www.ecocardio.com 13. De María, Anthony N.; Blanchard, Daniel G. El Ecocardiograma. En: Fuster, Valentín; Waine Alexander, R.; O´Rourke, Robert A. Hurst´s. El Ecocardiograma. Aravaca (Madrid): McGrawHill Interamericana de España, S.A.U.2006 14. López Echazú, H. Portal Ecocardiografía. Técnica de examen. Disponible en: http://barrioperu.terra.com.pe/herbertlop12/ECOCAR1.htm 15. Romero Tarín, E. Cardiología. Gijón: Gráficas Covadonga, 2007. 16. Procedimientos diagnósticos en las unidades del dolor torácico. En: Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias. Sociedad Española de Cardiología. Unidades del Dolor Torácico. Barcelona: Reprodisseny, S.A., 2001:15-36. 17. Evangelista, A.; Marín, A.; Gonzalez-Alujas, M.T.; García del Castillo, H. Ecocardiografía transesofágica. En: Rodríguez Padial, L. Ecocardiografía clínica. Madrid: Grupo Aula Médica S. L., 2002:33-43. 18. Graña, A.; Escribano, J.L. Ecocardiografía transesofágica. En: Bravo Amaro, M.; Iñiguez Romo, A.; Díaz Castro, O.; Calvo Iglesias, F. Manual de cardiología para enfermeras. Vigo: Alfer, 2006:300-304. 19. Sebastián Bonete, M.E.; Mateu Serrano, A.; Carrió Garrigues, A.; Espí Pastor, L. Ecocardiograma transesofágico. Rev Enferm Cardiol; 27:30-31. 10. Orejas, M.; Pérez de Isla, L.; Zamorano, J.L. Técnicas ecocardiográficas especiales. En: García Fernández, M.A.; Zamorano, J.L.; García Robles, J.A. Manual de ecocardiografía. Indicaciones e interpretaciones en la práctica clínica. Madrid: Edimed S.L., 2004:239-245. 11. Suzuki, Nobuaki; Costa, Marco A. Cuantificación volumétrica mediante ecografía intravascular: el actual “patrón de oro” para la carcterización de la enfermedad coronaria. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 862-864. 12. Roelandt, Jos y Erbel, Raimund. Ecocardiografía. En: Camm, A. John; Lüscher, Thomas F. y Serruys, Patrick W. Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. Versión española de la obra original The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Coslada (Madrid): Varoprinter, S.A. 2007: 39-99

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MEDICIÓN TENSIÓN ARTERIAL Idoia Beistegui Alejandre

La medida de tensión arterial (TA) es probablemente la exploración médica más ampliamente utilizada debido a la relevancia de la información que sus datos aportan en el diagnóstico y tratamiento de múltiples patologías. Indicaciones

En la detección, estudio y seguimiento de la hipertensión arterial (HTA), tanto esencial como secundaria. Evaluación de TA en pacientes de riesgo. En el control del paciente sometido a cualquier tipo de intervención que comprometa su estabilidad hemodinámica.1 Recursos materiales

Manómetro de mercurio, aneroides (cayendo en desuso) o electrónico, que deben ser calibrados cada año para garantizar su fiabilidad. El manguito debe ser de tamaño apropiado al perímetro braquial, cubriendo al menos el 80%, y con sistema de cierre seguro.1, 2 Procedimiento, actuación de enfermería

Verificar la administración reciente de fármacos que puedan influir en la TA, que el paciente no haya consumido cafeína o tabaco en los 15 minutos anteriores, o realizado ejercicio físico previo, permaneciendo en reposo durante 5 minutos antes de la toma. Colocar el manguito centrado en la arteria braquial y su borde inferior a 3 cm sobre el ecuador de la fosa cubital anterior, realizando la primera toma en ambos brazos, continuando las siguientes mediciones en el que está más elevada. Ajustar las cifras obtenidas a 2 mm Hg, no redondear a 5 o 10 mm Hg. En caso de tomas sucesivas, deben realizarse con espacios de uno o más minutos. Tabla 3

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ESTADIOS HEMODINÁMICOS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL3 TA SISTÓLICA TA DIASTÓLICA TA optima 42 cm., y negativa o cooperación insuficiente del sujeto.1, 5 También existen inconvenientes como: pérdida de datos por fallo del equipo o de cooperación. Puede interferir durante el trabajo o el sueño. Intolerancia por molestias, erupciones cutáneas o alergias, o incluso síntomas de isquemia en el brazo y,

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca en algunos enfermos con disfunción plaquetaria o fragilidad capilar, pueden producirse petequias y edemas distales al manguito.8 Recursos materiales

El equipo incluye manguito de TA tamaño estándar, grabadora para registrar y almacenar los datos obtenidos, base o interfaz para conectar la grabadora al ordenador y programa informático instalado en un ordenador convencional para extraer la información almacenada en la memoria del sistema.2, 4, 8 Procedimiento, actuación de enfermería

Cuando se cite al paciente, se le indicará que acuda con ropa holgada que permita llevar el manguito en el brazo de forma cómoda y con cinturón para facilitar la colocación de la grabadora. En la consulta se colocarán el manguito, en el brazo no dominante del paciente, siguiendo las mismas pautas que para la TA, y la grabadora, que deberá ir protegida por una funda, explicándole su funcionamiento, e indicándole que continúe realizando sus actividades, evitando conducir, pues podría resultar peligroso, y que durante el inflado del manguito procure mantener el brazo en reposo y en extensión. Las mediciones se programan por periodos cada 15 ó 20 minutos durante el día y cada hora durante la noche. Los cables, camuflados bajo la ropa, se conectan a la grabadora que funciona con baterías con autonomía para aproximadamente 200 lecturas.2, 4, 9 El médico solicitante indicará si el paciente debe mantener o suspender el tratamiento antihipertensivo antes de realizar la prueba.

BIBLIOGRAFÍA 382

11. Guía Española de hipertensión arterial 2005. Capítulo IV. Medida de la Presión arterial. Hipertensión.2005; 22 Supl. 2:16 – 26 12. Rodríguez Delgado, Delia; De la Iglesia Jano, Lucia. Enfermería ante la monitorización de la presión arterial. Vol. IV, Nº 2 Año 2007 Boletín de Enfermería de Atención Primaria. 13. Clasificación de la PA (SEH/SEC) 2003 J Hypertens 2003; 21:1011-1053. 14. Monitorización ambulatoria de la presión arterial. Clínica Universitaria de Pamplona. Disponible en: http://www.cun.es/areadesalud/pruebas-diagnosticas/monitorizacion-ambulatoria-de-la-presion-arterial/ 15. Macías, A.C. et al. Monitorización ambulatoria de la presión arterial e hipertensión de bata blanca. Metas de Enfermería oct 2001; 4(8): 32-36 16. MAPA. Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial. Disponible en: www.cardiologos.org/mapa/valores.html

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Pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas 17. Palma Gámiz, José Luis; Arribas Jiménez, Antonio; González Juanatey, José Ramón; Marín Huerta, Emilio; y Simarro Martín-Ambrosio, Eugenio. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la monitorización ambulatoria del electrocardiograma y presión arterial (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 91-109) 18. Moliner de la Puente, J.R.; Domínguez Sardiña, M., et al. Automedición de la presión arterial. Grupo de Hipertensión Arterial de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. 19. Pose Reino, A.; Calvo Gómez, C.; Hermida, R.; Pena Seijo, M.; Díaz Díaz, J.L. Indicaciones y valoraciones de la MAPA. En: Guías clínicas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna.

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PRUEBA DE LA MESA BASCULANTE Ana María Sánchez Carrio

Prueba no invasiva utilizada para el diagnóstico del síncope vasovagal en pacientes con síncope de origen desconocido, que consiste en forzar la aparición del cuadro creando las situaciones que lo desencadenan.1, 2 Síncope

Pérdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a pérdida de tono postural, seguida de una rápida y habitualmente completa recuperación. El síncope de origen desconocido y etiología no cardiaca (neuromediado, ortostático, cerebrovascular) generalmente se asocia con buen pronóstico. Por el contrario, el síncope por causa cardiaca se asocia con una mortalidad importante, pudiendo clasificarse en: – Patología estructural cardiopulmonar: Valvulopatías, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, mixoma cardiaco auricular, IAM, taponamiento cardiaco, disección Ao, TEP – Trastornos del ritmo: Taquicardias, bradicardias, QT largo, Síndrome de Brugada, disfunción de MP o DAI.3, 4, 5 Indicaciones

En pacientes con síncopes de origen desconocido, bien se trate de episodios recurrentes o de un único episodio sincopal en pacientes de alto riesgo. Como parte del estudio de pacientes con síncope en relación con el ejercicio.4 Recursos materiales

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Mesa basculante con soporte para el apoyo de los pies, y sujeción mecánica para su seguridad. Electrocardiógrafo con monitorización continua de al menos tres canales. Monitor de TA. Medicación necesaria para la prueba. Material y medicación necesarios para RCP. Procedimiento

Colocar el paciente sobre la tabla, en decúbito supino, monitorizar ECG mínimo de tres derivaciones, así como de la TA de forma continua, recogiendo un primer registro de ECG, TA y FC, y canalizar vía venosa Antes de la prueba permanecerá tumbado de 10 a 15 minutos para estabilizar sus constantes, y progresivamente se irá incorporando la mesa hasta los 60-80 grados, interrumpiendo la prueba si el paciente presenta síntomas de mareo o síncope, colocándolo inmediatamente en decúbito de nuevo, registrándolo en momento y comprobando si es debido a hipotensión, taquicardia o bradicardia.

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Pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas Si no se produce síncope se procede a la administración de fármacos como Isoproterenol o Nitroglicerina que favorecen su aparición. Una vez concluida la prueba se deja al paciente descansando hasta su total recuperación.3, 4, 6 Las respuestas positivas a la prueba se pueden dividir en tres categorías – Cardioinhibidora en la que disminuye la frecuencia cardiaca. – Vasodepresora en la que baja la presión arterial. – Mixta en la que ocurren ambas respuestas.4, 7 Cuidados de enfermería

Comprobar que el paciente está en ayunas desde, al menos, 4 horas antes y que tiene consentimiento firmado, explicarle los posibles efectos de la prueba, cuidar que la sala sea silenciosa, con iluminación suave y temperatura agradable, monitorizar ECG y TA, tener preparada la medicación necesaria, vigilar la aparición de síntomas y proceder según protocolo del centro.

BIBLIOGRAFÍA 11. Moya I Mityans, A.; Permanyer-Miralda, G.; Sagristá Sauleda, J. y Rius Gelabert, T. Test de Mesa Basculante: ¿Es imprescindible para el tratamiento adecuado del síncope vasovagal? Argumentos a favor. Rev Esp Cardiol 1997; 50:368-373 12. García Alberola, A.; Lacunza Ruiz, J.; Rojo Álvarez, J.L.; Sánchez Muñoz, J.J.; Requena Carrión, J.; Barnés, L. y Valdés, M. El incremento temprano de la frecuencia cardiaca no predica el resultado de la prueba de basculación potenciada por nitroglicerina. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 499-503 13. Portal, H.; Vila, R.; García, E. y Beiras, X. Test de Tabla Basculante (TILT TEST). En: Manual de Cardiología para enfermeras. Vigo; Alfer, 2006: 296-299 14. Calkins, Hugh; Zipes, Douglas P. Hipotensión y síncope. En: Eugene Braunwald, Zipes, Douglas P.; Libby, Meter. Braunwald´s Cardiología. “El Libro de Medicina Cardiovascular”. Madrid: Marban, 2004: vol 2; 1140-1150. 15. Cota Medina, José Javier; Cevallos García, Pedro. Síncope. Guías Clínicas 2005; 5 (31). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/sincope.asp 16. Miller, John M.; Zipes, Duglas P. Tratamiento del paciente con arritmias cardiacas. En: Eugene Braunwald, Douglas P.; Libby, Meter. Braun Wald´s Cardiología. “El Libro de Medicina Cardiovascular”. Madrid: Marban, 2004:858-949. 17. Rubín López, J.M. Generalidades de las arritmias cardiacas. En: Romero Tarín, Enrique. Cardiología. Gijón: Gráficas Covadonga 2007:153-162

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PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CARDIACO Juana Delgado-Pacheco

INTRODUCCIÓN

La necesidad de trabajar con un método científico y la aplicación de unos criterios de unificados hoy en día, no es tema de discusión. Los planes de cuidados estandarizados de enfermería suponen una herramienta eficaz para el profesional aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales. Actualmente se desarrollan estrategias de mejoras en los cuidados, para establecer modelos de prácticas enfermera – paciente y garantizar la continuidad asistencial. Se pretende implantar una metodología científica de trabajo –proceso enfermero– utilizando las Taxonomias NANDA, NOC, NIC que oriente nuestra labor a una visión integral del usuario. La enfermería, como otras muchas profesiones tiene la constante necesidad de adaptarse a los nuevos tiempos, creando planes de cuidados integrados a las nuevas situaciones actuales. Los beneficios que nos reporta a la enfermería el aplicar una metodología, son los elementos necesarios para garantizar unas intervenciones, que puedan homogenizar las actuaciones y trabajar con objetivos medibles. La utilización de un modelo enfermero como marco de análisis y reflexión para orientar la toma de decisiones y clarificar los distintos tipos de problemas de salud, es imprescindible para establecer una correlación entre el mundo del conocimiento y el de la práctica. El diagnóstico de enfermería proporciona mecanismos únicos para estructurar los conocimientos de enfermería en un intento de definir su rol y ámbito particular. El proceso de Atención de Enfermería es el método por el que se aplica la base teórica del ejercicio de la especialidad; sirve de guía para el trabajo práctico, permite organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones, proporciona las bases para las investigaciones; contribuye a la promoción, prevención, mantenimiento y restauración de la salud del individuo, la familia y la comunidad. Exige del profesional capacidades cognoscitivas, técnicas y personales, para cubrir las necesidades afectadas y permite sintetizar conocimientos teóricos y prácticos. El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre respuestas a problemas de salud/procesos vitales de individuos, familia y comunidad, responsable parar actuar sobre los problemas potenciales y reales, los diagnósticos proporcionan la base en la intervención de enfermería para alcanzar los resultados. En la actualidad la

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca enfermera utiliza el Proceso de enfermería, para identificar y sintetizar los datos clínicos y para disponer de intervenciones de enfermería que reduzcan y eliminen ó prevengan (promoción de la salud) las alteraciones de la salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera. La enfermería en general necesita un sistema de clasificación para desarrollar unos fundamentos científicos sólidos que cumplan unos de los criterios como profesión. La Taxonomía del diagnóstico de Enfermería proporcionará una estructura para la investigación clínica con un conocimiento potencial de la investigación y de los conocimientos.

DEFINICIÓN DE OBJETIVOS

La utilización de un lenguaje común para poder conseguir unos criterios unificados de cuidados al paciente de RHBC.

APLICACIÓN DEL MODELO DE CUIDADOS

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A la hora de aplicar el Proceso Enfermero, hemos preferido para su valoración, basarnos en las áreas estructurales de Marjory Gordón, desarrolladas en 11 patrones funcionales de salud En 1982 identifica los Patrones Funcionales de Salud, que son la expresión de la integración bio-psico-social de comportamientos de forma secuencial, en el transcurso del tiempo del individuo, la familia y la comunidad. Lo constituyen 11 patrones: ■ Patrón de percepción-manejo de la salud. ■ Patrón nutricional metabólico. ■ Patrón de eliminación. ■ Patrón de actividad-ejercicio. ■ Patrón de sueño-reposo. ■ Patrón cognitivo-perceptivo. ■ Patrón de autoconcepto-autopercepción. ■ Patrón de rol-relaciones. ■ Patrón de sexualidad-reproducción. ■ Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés. ■ Patrón valores-creencias. La utilización de los patrones funcionales permite la identificación de los diagnósticos de forma directa, siendo una guía idónea para informar, evaluar la salud y el estilo de vida de la persona, así como a su entorno. La anamnesis (datos subjetivos) como la exploración (datos objetivos), pueden ampliarse en relación con la enfermedad, discapacidad, edad y otros factores específicos del paciente.

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Plan de cuidados al paciente cardiaco PAUTAS DE VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. Patrón de percepción–manejo de la salud Es la percepción individual de su estado de salud que tiene la persona a la que entrevistamos. Esta definición de salud puede diferir de las propuestas por los profesionales, ya que interviene factores como el nivel de desarrollo, influencias sociales y culturales, experiencias previas, expectativas personales y la percepción de uno mismo. a. ¿Cómo esta de salud en general? b. ¿Consume cigarrillos, alcohol o sustancias toxicas? c. ¿Cuál cree que es el motivo de su enfermedad? d. ¿Cumple con los tratamientos? e. ¿Es dependiente, independiente o necesita ser supervisado por otro? f. ¿Ante los síntomas? Actúa: Aquella persona que identifica un síntoma anormal y actúa. Avisa: Aquella persona auque no pueda actuar, si es capaz de detectar un síntoma anormal y pedir ayuda. Nada: No es capaz de diferenciar lo normal de lo anormal. g. ¿Toma medicamentos actualmente? En este patrón podemos utilizar las escalas de Fageströn (dependencia de la nicotina) y de MALT (dependencia del alcohol). 2. Patrón nutricional-metabólico Describe los hábitos de consumo de alimentos y líquidos relativo a las necesidades metabólicas y los patrones indicadores de provisión restringida de nutrientes. Se incluyen las referencias de cualquier lesión de piel y la capacidad general de cicatrización además de la condición de la piel, uñas, membranas mucosas y dientes. Altura y peso. a. ¿Cuál es la ingesta diaria habitual de comida? ¿Toma suplementos? b. ¿Tiene alguna restricción de alimentos o condimentos? c. ¿Padece de problemas dentales o de deglución? d. ¿Cómo les cicatrizan las heridas? ¿Tiene lesiones o sequedad en la piel? e. ¿Cuál es la ingesta diaria habitual de líquidos? f. ¿Ha ganado o perdido peso? g. ¿Tiene apetito? h. La nutrición es: Equilibrada: Equilibrio de nutrientes esenciales, que debe incluir carbohidratos (55%), proteínas (15%), grasas (30%), vitaminas, minerales y agua cubriendo sus necesidades metabólicas. Estos son recomendaciones generales que habrá que personalizar y adecuar a las características de cada paciente.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Deficiente: La ingesta de uno o más nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades metabólicas, es insuficiente. No sabe: La persona no es capaz de describir su dieta habitual. El IMC Índice de masa corporal. Se define como el cociente obtenido al dividir el peso en kilogramos, por talla en metros elevado al cuadrado. Es un buen indicador de la obesidad y del estado nutricional en individuos de compresión normal y en edades medias de la vida. IMC = Peso en KG/Talla (en metros cuadrados). En razón del IMC podemos clasificar los grados de obesidad en: Grados de obesidad NORMOPESO SOBREPESO OBESIDAD GRADO I OBESIDAD GRADO II OBESIDAD GRADO III

Valor del IMC 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 >40

Distribución de la grasa abdominal: Perímetro abdominal:

— hombres 88 cm de perímetro de cintura. — Mujeres 102 cm de perímetro de cintura.

3. Patrón de eliminación Describe los tipos de función excretora (fecal, urinaria y cutánea). Comprende la regularidad de la función excretora percibida por la persona, el uso de rutinas, y cualquier cambio o alteración en el horario, modo de excreción, calidad o cantidad de eliminación.

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a. ¿Cuál es el patrón de eliminación fecal? b. ¿Cuál es la frecuencia y el tipo? ¿Utiliza laxantes? c. ¿Padece de molestias al defecar? d. ¿Cuál es el patrón de eliminación urinaria? e. ¿Con que frecuencia? 4. Patrón de actividad-ejercicio Describe el patrón de ejercicio, actividad ocio y diversión. Este patrón comprende: — Las actividades de la vida diaria que precisan un gasto de energía. — La cantidad y calidad del ejercicio especialmente los deportes. — Los métodos y actividades de ocio que el paciente realiza en grupo o de forma individual. a. ¿Tiene la energía suficiente para realizar las actividades deseadas o precisas?

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Plan de cuidados al paciente cardiaco b. ¿Cuál es el patrón de ejercicio tipo y regularidad? c. ¿Tiene tiempo para actividades de ocio? Las escalas que se pueden utilizar para este patrón son: Índice de Katz y Lawton Brody. 5. Patrón sueño-reposo Comprende los patrones de sueño y los periodos de reposo/ relajación durante las 24 horas del día. También, incluye métodos de ayuda para dormir, como medicamentos o rutinas nocturnas que utilice la persona. a. ¿Se siente en general descansado y listo para realizar las actividades después de dormir? b. ¿Tiene problemas para dormirse? c. ¿Utiliza algún medio para dormir? d. ¿Se despierta pronto? e. ¿Tiene periodos de reposo/ relajación? 6. Patrón Cognitivo-perceptivo Describe la adecuación de los órganos de los sentidos y la compensación ó prótesis utilizada para hacer frente a los trastornos, la valoración del dolor y las habilidades cognitivas funcionales. a. ¿Tiene dificultad de audición? ¿Utiliza algún método de ayuda? b. ¿Cómo es su vista? ¿Lleva gafas? c. ¿Ha sufrido últimamente algún cambio de memoria? d. ¿Tiene dificultades de aprendizaje? e. ¿Tiene molestias ó dolor? ¿Cómo lo controla? Para este patrón se puede utilizar las escalas de Test de Pfeiffer y la escala analógica, para categorizar la intensidad del dolor. 7. Patrón de autopercepción – autoconcepto Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepción de las capacidades, imagen, identidad, sentido general de la valía y patrón emocional en general. a. ¿Cómo se describiría así mismo? ¿Se siente bien consigo mismo ó no? b. ¿Se ha producido cambios en su cuerpo ó en las cosas que puede hacer? ¿Esto es un problema para usted? c. ¿Se ha producido cambios en la manera en que se siente sobre sí mismo ó su cuerpo (desde que comenzó la enfermedad)? d. ¿Se enfada o se molesta con frecuencia? ¿Siente temor, ansiedad, ó depresión? e. ¿Se ha sentido alguna vez desesperado, incapaz de controlar los aspectos de su vida?

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Para valorar la Autoestima podemos hacerlo a través del test de Rosembrg, que tiene como objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que tiene la persona de sí mismo. Escala de Goldberg de ansiedad depresión. 8. Patrón de rol- relación Describe la percepción de los roles más importantes y las responsabilidades en la situación actual del paciente, la satisfacción ó las alteraciones en la familia, trabajo ó relaciones sociales y las responsabilidades asociadas a estos roles. a. ¿Vive solo ó en familia? ¿Cómo es la estructura familiar? b. ¿Tiene algún problema familiar que maneja con dificultad? c. ¿Depende su familia de usted? ¿Cómo maneja esta situación? d. ¿Cómo se siente su familia sobre su enfermedad? e. ¿Tiene problemas con sus hijos? f. ¿Es la situación laboral buena en general? ¿Posee suficientes ingresos para cubrir sus necesidades? 9. Patrón sexualidad –reproducción Describe la satisfacción percibida ó las alteraciones en la sexualidad ó en las relaciones sexuales y los problemas percibidos. a. Si procede según la edad ó situación: ¿Son sus relaciones sexuales satisfactorias? b. ¿Se ha producido cambios en la misma ó problemas? 10. Patrón de afrontamiento/tolerancia del estrés Describe la reserva o capacidad para resistir los cambios en la propia integridad, formas de tratar el estrés, sistema de apoyo familiar o de otro tipo y la habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones.

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a. ¿Ha tenido algún cambio importante en su vida en los últimos dos años? b. ¿Se siente estresado la mayor parte del tiempo? c. En caso de que se presente grandes problemas en su vida ¿Cómo lo resuelve? 11. Patrón valores y creencias Describe los patrones de valores, resultados ó creencias que guían las elecciones o decisiones. Incluye lo que es percibido como importante en la vida y cualquier percepción de conflicto en los valores, creencias ó expectativas a la salud. a. ¿Obtiene en general las cosas importantes que desea en la vida? b. ¿Tiene planes importantes de futuro? c. ¿Es la religión importante en su vida? ¿Le ayuda cuando tiene un problema?

– Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio, prescrito del paciente – Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito – Informar al paciente de que la actividad física regular está asociada a una reducción del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular

5612 – Enseñanza: actividad, ejercicio prescrito

– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con los medicamentos prescritos – Informar al paciente, tanto del principio activo, como del nombre comercial de cada medicamento – Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento

5616 – Enseñanza: medicamentos prescritos

– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta – Explicar el propósito de la dieta – Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas – Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a su receta favorita en la dieta prescrita – Incluir a la familia/ser querido

5614 – Enseñanza: dieta prescrita

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– 181302 – Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual – 181305 – Descripción de la dieta prescrita – 181306 – Descripción de la medicación prescrita – 181307 – Descripción de la actividad prescrita – 181308 – Descripción del ejercicio prescrito

– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. – Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede – Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad – Instruir al paciente sobre cuales son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede

5602 – Enseñanza : proceso de la enfermedad

Intervenciones (NIC): Actividades

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1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

– 180302 – Descripción del proceso de la enfermedad – 180303 – Descripción de las causas o factores contribuyentes – 180304 – Descripción de los factores de riesgo – 180306 – Descripción de los signos y síntomas – 180311 – Descripción de precauciones para prevenir complicaciones

1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

Resultados (NOC): Indicadores

Diagnóstico: 00126 - Conocimientos deficientes: Enfermedad, autocuidados, régimen terapéutico

PATRÓN DE PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD

LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS FUNDAMENTALES EN LOS QUE INCLUIMOS LOS CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) Y LAS INTERVENCIONES (NIC), PROPUESTOS POR PATRONES SON LOS SIGUIENTES

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– 160204 – Busca un equilibrio entre ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutrición – 160205 – Utiliza conductas efectivas de disminución del estrés – 160216 – Utiliza un programa de ejercicio eficaz – 160218 – Evita el mal uso del alcohol – 160219 – Evita el uso del tabaco

1602 – Conducta: fomento de la salud

Resultados (NOC): Indicadores

Diagnóstico: 00084 – Conductas generadoras salud

– Escribir los objetivos del programa – Definir las áreas de contenido importante – Proporcionar un programa escrito que incluya fechas, hora y lugares de las sesiones/clases de enseñanza para el paciente, si procede

5604 – Enseñanza: grupo

– Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y discuta sus preocupaciones – Establecer estrategias para reconocer y trabajar las resistencias al cambio (argumentar, interrumpir, negar, ignorar)y crear el momento apropiado del cambio – Ayudar al paciente a darse cuenta de la gravedad de su enfermedad/factor de riesgo, si se considera oportuno – Ayudar al paciente a conseguir la capacidad de controlar la progresión de la enfermedad, si procede

5540 – Potenciación de la disposición al aprendizaje

– Valorar la motivación para dejar de fumar mediante test de Richmond y valorar la dependencia de la nicotina mediante el test de Fagerström – Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirijan a los aspectos que influyen en la conducta de fumar – Ayudar a elegir el método para dejar de fumar, cuando esté decidido a dejarlo

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4490 – Ayuda para dejar de fumar

– Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o masa corporal – Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables – Recomendar la inclusión en dieta prescrita de un patrón dietetico cardiosaludable (Dieta mediterránea).Reducir el consumo de comidas ricas en ácidos grasos saturados, azucares y alimentos con harinas refinadas

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1280 – Ayuda para disminuir de peso

– Valorar las ideas del individuo sobre los efectos del ejercicio físico en la salud – Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades. A pacientes con enfermedad coronaria, se aconsejará empezar la actividad física a baja intensidad y gradualmente incrementar durante varias semanas – Controlar el cumplimiento por el individuo del programa/actividad de ejercicios

0200 – Fomento del ejercicio

Intervenciones (NIC): Actividades

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

– 161702 – Busca información sobre métodos para mantener la salud cardiovascular – 161703 – Participa en el proceso de toma de decisiones en el cuidado de la salud – 161704 – Participa en el programa de rehabilitación cardiaca previsto – 161705 – Realiza el régimen de tratamiento tal y como se le ha prescrito – 161720 – Sigue la dieta recomendada – 161727 – Participa en un programa para dejar de fumar

– Evitar situaciones emocionales intensas – Determinar los métodos del paciente para tratar el estrés – Alentar técnicas efectivas en la reducción del estrés – Tratar las modificaciones de la actividad sexual con el paciente y el ser querido, si procede

4050 – Precauciones cardiacas

– Valorar las razones del paciente para desear cambiar – Identificar con el paciente las estrategias mas efectivas para el cambio de conducta – Aumentar la percepción de la persona sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio

4470 – Ayuda en la modificación de si mismo

– Ayudar al paciente a identificar las practicas sobre la salud que desea cambiar – Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados

4420 –Acuerdo con el paciente

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1617 – Autocontrol de la enfermedad cardiaca

– Observar los niveles de autoestima y complementar con la escala de Rosemberg – Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios – Fomentar experiencias que aumente la autoestima del paciente, si procede – Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta

5400 – Potenciación de la autoestima

– Considerar responsable el paciente de su propia conducta – Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad

4480 – Facilitar la auto responsabilidad

Intervenciones (NIC): Actividades

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Diagnóstico: 0078 – Manejo inefectivo del régimen terapéutico

– 170001 – Importancia percibida de la actuación – 170002 – Amenaza percibida por la inactividad – 170007 – Mejora en el estilo de vida percibida por la acción

1700 – Creencias sobre la salud

Resultados (NOC): Indicadores

Diagnóstico: 00125 - Impotencia

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– 100604 – Tasa perímetro abdominal mujeres – 100605 – Tasa perímetro abdominal hombres – 100606 – Porcentaje de masa corporal (IMC)

1006 – Peso: masa corporal

Diagnóstico: 00001 – Desequilibrio nutricional por exceso

– Determinar con el paciente la perdida de peso deseada – Establecer una meta de pérdida semanal – Fomentar la asistencia a grupos de apoyo de pérdida de peso

1280 – Ayuda para disminuir el peso

– Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente acerca de la dieta prescrita – Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas – Realizar recomendaciones dietéticas para la prevención de la arteriosclerosis en la población general

5614 – Enseñanza: dieta prescrita

– Dar a conocer las ultimas recomendaciones sobre el uso de las inmunizaciones

6530 – Manejo de la inmunización

– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de la infección y cuando debe informarse sobre ello al cuidador – Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

6540 – Control de infecciones

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PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

– 190201 – Reconoce el riesgo – 190203 – Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal – 190209 – Confirma la fecha de la próxima vacuna de gripe

– Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro – Mantener vendaje oclusivo – Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica – Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propósito, cuidados y mantenimiento del DAV – Instruir al paciente y/o la familia del mantenimiento del dispositivo

2440 – Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Intervenciones (NIC): Actividades

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1902 – Control del riesgo

– 070308 – Dolor/hipersensibilidad – 070328 – Flebitis por catéter venoso periférico – 070329 – Colonización en el cultivo de punta de catéter periférico

0703 – Estado infeccioso

Resultados (NOC): Indicadores

Diagnóstico: 00004 – Riesgo de infección

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

– 100901 – Ingestión calorica – 100902 – Ingestión proteica – 100903 – Ingestión de grasas – 100904 – Ingestión de hidratos de carbono – 100910 – Ingestión de fibras

1009 – Estado nutricional: ingestión de nutrientes

– Elegir suplementos nutricionales, si procede – Fomentar la ingesta de alimentos ricos en potasio – Controlar los valores de laboratorio, si procede

1120 – Terapia nutricional

– Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida – Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibras – Ofrecer hierbas y especias en sustitutivo de la sal – Pesar al paciente a intervalos adecuados

1100 – Manejo de la nutrición

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– Escribir los objetivos del programa – Evaluar el progreso del paciente en el programa y el dominio del contenido – Evaluar el grado de consecución de los objetivos del programa

5604 – Enseñanza: grupo

– Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus actividades – Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad de los ejercicios del programa – Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal

0200 – Fomento del ejercicio

– Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito – Enseñar al paciente a como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio prescrito – Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad

5612 – Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Intervenciones (NIC): Actividades

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Diagnóstico: 00002 – Desequilibrio nutricional por defecto

– 161203 – Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica – 161207 – Mantiene un patrón alimentario recomendado

1612 – Control del peso

Resultados (NOC): Indicadores

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– 000502 – Frecuencia cardiaca ERE en respuesta a la actividad – 000503 – Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad – 000508 – Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad – 000513 – Realización de las actividades de la vida diaria referidas – 000515 – Presión arterial ERE en respuesta a la actividad

0005 – Tolerancia a la actividad

Diagnóstico: 00092 – Intolerancia a la actividad

PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

– 050101 – patrón de eliminación – 050110 – Ausencia de estreñimiento – 050124 – Ingestión de liquidos adecuados – 050125 – Ingestión de fibra adecuada – 050126 – Cantidad de ejercicio adecuado

0501 – Eliminación intestinal

– Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional – Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disrritmias, disneas, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria) – Favorecer la alternancia de reposo y actividad – Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslado, giros y cuidados personales)

0180 – Manejo de la energía

– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento – Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones – Establecer una pauta de eliminación – Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal – Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes

0450 – Manejo del estreñimiento/impactación

02:02

Diagnóstico: 00015 – Riesgo de estreñimiento

– Determinación de los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción medica y/o el protocolo – Determinar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con los medicamentos prescritos (Test de Moriski-Green) – Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente – Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente – Animar al paciente a realizarse análisis para determinar los efectos de la medicación

2380 – Manejo de la medicación

Intervenciones (NIC): Actividades

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PATRON DE ELIMINACION

– 040001 – Presión sanguínea sistólica – 040019 – Presión sanguínea diastolita – 040002 – Frecuencia cardiaca – 040003 – Índice cardiaco – 040004 – Fracción de eyección – 040013 – Edema periférico

0400 – Efectividad de la bomba cardiaca

Diagnóstico: 00026 – Exceso de volumen de líquidos

Resultados (NOC): Indicadores

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

Resultados (NOC): Indicadores

– Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad – Instruir al paciente y a la familia sobre los fármacos adecuados, tanto prescritos como de libre adquisición – Instruir al paciente y a la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardiaco (dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procediera

4046 – Cuidados cardiacos: rehabilitación

– Disponer las prendas del paciente en una zona accesible – Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario

1802 – Ayuda con los auto cuidados: vestir/arreglo personal

– Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama/en el baño – Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los auto cuidados – Realizar arreglo de cama. Cama ocupada

1801 – Ayuda con los auto cuidados: aseo (baño/higiene)

– Quitar la ropa esencial para la eliminación – Ayudar al paciente en la eliminación (cuña/orinal) a intervalos específicos – Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación

02:05

1804 – Ayuda con los auto cuidados: aseo (eliminación)

– Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva – Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los auto cuidados – Colocar al paciente en una posición cómoda

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1803 – Ayuda con los auto cuidados: alimentación

– Favorecer la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energéticos del paciente) – Enseñar al paciente y a los seres queridos, aquellas técnicas de auto cuidados que minimicen el consumo de oxigeno (técnicas de auto monitorización y por pasos en la realización de las actividades diarias) – Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía – Ayudar al paciente a colocarse en posición para alivio de la disnea (posición de Fowler o semi-Fowler)

Intervenciones (NIC): Actividades

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Plan de cuidados al paciente cardiaco

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– 080208 – Frecuencia cardiaca – 080203 – Frecuencia pulso radial, femoral y carotideo – 080205 – Presión arterial sistólica – 080206 – Presión arterial diastolita

– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra la concentración prescrita – Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxigeno mientras come – Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxigeno – Disponer el uso de dispositivos de oxigeno que faciliten la movilidad

3320 – Oxigenoterapia

– Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca – Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos – Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios – Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera – Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (niveles de presión arterial de oxigeno y hemoglobina y gasto cardiaco), si procediera – Administrar fármacos que impidan episodios de la maniobra de Valsalva – Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor e isquemia, si están pautados – Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, si proceden – Controlar ingestión/eliminación y peso diario, si procediera

4044 – Cuidados cardiacos: agudos

02:05

0802 – Signos vitales

– Instruir al paciente sobre el cuidado propio del dolor toráxico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos tres veces; si el dolor no remite, recurrir a cuidados médicos de urgencia) – Instruir al paciente y a la familia sobre el régimen de ejercicio, incluyendo el precalentamiento, la resistencia y la relajación, si procede – Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para levantar/empujar peso, si procede – Instruir al paciente y a la familia sobre las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria ( aislar las actividades y permitir periodos de reposo), si procede – Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados

Intervenciones (NIC): Actividades

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Diagnóstico: 00024 – Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar

Resultados (NOC): Indicadores

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

– 000302 – patrón del descanso – 000304 – Descansado físicamente – 000305 – Descansado mentalmente – 000308 – Descansado emocionalmente – 000306 –Consumo de fármacos psicotrópicos

0003 – Descanso

Diagnóstico: 00095 – Deterioro del patrón del sueño

PATRON DE SUEÑO O REPOSO

– 020002 – Camina con marcha eficaz – 020004 – Camina a paso moderado – 020005 – Camina a paso rapido – 020006 – Sube escalera – 020008 – Sube cuestas

– Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño – Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama – Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo de una actividad que favorezca la vigilia – Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueño – Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño

1850 – Mejorar el sueño

– Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios – Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición optima del paciente durante el ejercicio y el numero de veces que debe realizar cada movimiento – Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente y familia – Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicio para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad – Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde

0226 – Terapia de ejercicios: control muscular

02:05

0200 – Ambular

– Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea – Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardiacos – Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso – Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos intravenosos o diuréticos, según el caso – Realizar sondaje vesical, si corresponde – Observar la posible aparición de efectos secundarios a los medicamentos – Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes

4150 – Regulación hemodinámica

Intervenciones (NIC): Actividades

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Diagnóstico: 00168 – Sedentarismo

Resultados (NOC): Indicadores

Manual de Enfermería ok Página 403

Plan de cuidados al paciente cardiaco

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– 160501 – Reconoce factores causales – 160502 – Reconoce el comienzo del dolor – 160503 – Utiliza medidas preventivas – 160508 – Utiliza los recursos disponibles – 160509 – Reconoce los síntomas del dolor – 160511 – Refiere dolor controlado

– Administrar medicamentos de alivio del dolor, si pautados

2300 – Administración de la medicación

– Administración del oxigeno prescrito

3320 - Oxigenoterapia

– Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadores de alivio) – Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades) – Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del gasto cardiaco – Observar si hay disrritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto de ritmo como de condición – Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea – Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica – Controlar periódicamente presión sanguínea – Realizar medición de diuresis – Controlar el equilibrio de líquidos ingestión/eliminación

4040 – Cuidados cardiacos

02:05

1605 – Control del dolor

Diagnóstico: 00132 – Dolor agudo toráxico

– Sentarse y hablar con el paciente – Favorecer una respiración lenta, profunda intencionadamente – Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva – Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad – Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario – Reafirmar al paciente en su seguridad personal

5880 – técnicas de relajación

Intervenciones (NIC): Actividades

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PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO

Resultados (NOC): Indicadores

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

– 140204 – Busca información para reducir la ansiedad – 140206 – Utiliza estrategias de superación efectivas – 140217 – Controla la respuesta de ansiedad del paciente o familia

1402 – Autocontrol de la ansiedad

– Crear un ambiente que facilite la confianza y seguridad – Garantizar al paciente que la familia esta siendo informada – Permanecer con el paciente para promover la seguridad – Mostrar calma

5380 – Potenciación de la seguridad

– Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico – Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso – Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedo – Identificar los cambios en el nivel de ansiedad – Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo

5820 – Disminución de la ansiedad

02:05

Diagnóstico: 00146 – Ansiedad

– Instruir al paciente y a la familia sobre los signos y síntomas de los que deben informar – Identificar los cambios en el estado físico del paciente – Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicación y/o controlar el proceso de la enfermedad

5602 – Enseñanza: proceso de la enfermedad

– Administración de la medicación intravenosa según prescripción y observar resultados – Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y zona de punción

4200 – Terapia intravenosa

Intervenciones (NIC): Actividades

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PATRON DE AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO

Resultados (NOC): Indicadores

Manual de Enfermería ok Página 405

Plan de cuidados al paciente cardiaco

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– 120501 – Verbalizaciones de auto aceptación – 120502 – Aceptación de las propias limitaciones – 120511 – Nivel de confianza

1205 – Autoestima

Diagnóstico: 00153 – Riesgo de baja autoestima situacional

– 140401 – Supervisa la intensidad del miedo – 140402 – Elimina los factores precursores del miedo – 140403 – Busca información para reducir el miedo – 140405 – Planea estrategias para superar las situaciones temibles – 140407 – Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo

– Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios – Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta – Animar al paciente a evaluar su propia conducta y que acepte nuevos desafios

5400 – Potenciación de la autoestima

– Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad – Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia – Desalentar las tomas de decisiones cuando el paciente esté bajo un fuerte estrés – Fomentar un dominio gradual de la situación – Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles

5230 – Aumentar el afrontamiento

02:05

1404 – Autocontrol del miedo

– Utilizar un enfoque sereno que de seguridad – Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante – Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación

5820 – Disminución de la ansiedad

– Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones – Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como el contenido de la conversación

4920 – Escucha activa

Intervenciones (NIC): Actividades

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Diagnóstico: 00148 – Temor

– 170401 – Percepción de amenaza para la salud – 170405 – preocupación sobre posibles complicaciones – 170406 – Gravedad percibida de la enfermedad o lesión – 170410 – Impacto percibido sobre el estilo de vida actual – 170411 – Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro – 170411 – Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro

1704 – Creencia sobre la salud: percepción de amenaza

Resultados (NOC): Indicadores

Diagnóstico: 00147 – Ansiedad ante la muerte

Manual de Enfermería ok Página 406

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

– 183019 – Descripción de pautas para la actividad sexual después de un suceso cardiovascular – 183020 – Discusión de posibles dificultades sexuales y de estrategias de afrontamiento – 183021 – Descripción de los efectos de las medicaciones

18390 – Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca

Diagnóstico: 00059 – Disfunción sexual

PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION

– 260003 – Afronta los problemas – 260005 – Controla los problemas – 260006 – Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones

– Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud, sobre la sexualidad – Discutir el efecto de la medicación sobre la sexualidad – Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas – Discutir la necesidad de modificar la actividad sexual, si procede – Incluir al esposo/a ó compañero/a lo máximo posible – Dar seguridad de que las pautas sexuales actuales o nuevas son saludables, si procede – Remitir al paciente a un terapeuta sexual, cuando corresponda

5248 – Asesoramiento sexual

– Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente – Determinar la carga sicológica para la familia que tiene el pronostico – Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia – Aceptar los valores familiares sin emitir juicios – Favorecer una relación de confianza con la familia – Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados – Remitir a terapia familiar, si esta indicado

7140 – Apoyo a la familia

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2600 – Afrontamiento de los problemas de la familia

Diagnóstico: 00164 – Disposición para mejorar el rol parental

– UPresentar al paciente, personas o grupos (asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia, con éxito

5430 – Grupos de apoyo

– Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos – Fomentar situaciones que potencien la autonomía del paciente – Animarlo a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

5230 – Aumentar el afrontamiento

Intervenciones (NIC): Actividades

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PATRON DE ROL-RELACIONES

Resultados (NOC): Indicadores

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– 130201 – Identifica patrones de superación eficaces – 130203 – Verbaliza sensación de control – 130204 – Refiere disminución de estrés – 130206 – Busca información sobre la enfermedad y su tratamiento – 130207 – Modifica el estilo de vida cuando se requiere – 130210 – Adopta conductas para reducir el estrés – 130217 – Refiere disminución de los sentimientos negativos – 130218 – Refiere aumento del bienestar sicológico

– Informar al paciente de puntos de vista alternativo y las soluciones – Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa – Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso – Obtener el consentimiento valido cuando se requiera – Respetar el derecho del paciente a recibir o no información – Proporcionar la información solicitada por el paciente – Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales – Servir de enlace entre el paciente y la familia

5250 – Apoyo en toma de decisiones

– Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones – Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena – Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional – Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad – Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

5270 – Apoyo emocional

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1302 – Afrontamiento de problemas

Intervenciones (NIC): Actividades

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Diagnóstico: 00069 – Afrontamiento inefectivo

– 130008 – Reconocimiento de la realidad de la situación de salud – 130011 – Tomas de decisiones relacionadas con la salud

1300 – Aceptación del estado de salud

Diagnóstico: 00070 – Deterioro de la adaptación

PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRES

Resultados (NOC): Indicadores

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

– Tratar al individuo con dignidad y respeto – Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales – Compartir la propia perspectiva espiritual, si procede – Estar abierto a las expresiones de preocupación del individuo – Remitir al asesor espiritual de la elección del individuo

5420 – Apoyo espiritual

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– 200104 – Expresión de significado y fin de la vida – 200109 – Oración – 200110 – Culto – 200111 – Participación en ritos y ceremonias espirituales – 200121 – Interacción con otros para compartir pensamientos, sentimientos y creencias

– Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal – Enseñar a reconocer la realidad estudiando la situación y haciendo planes para casos de emergencia – Ayudar al paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con esperanza – Evitar disfrazar la verdad – Facilitar la admisión por parte del paciente de una perdida personal en su imagen corporal

5310 – Dar esperanza

Intervenciones (NIC): Actividades

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2001 – Salud espiritual

– 120102 – Expresión de confianza – 120103 – Expresión de ganas de vivir – 120104 – Expresión de razones para vivir – 120107 – Expresión de creencia en uno mismo – 120112 – Establecimiento de objetivos

1201 - Esperanza

Diagnóstico: 00066 – Sufrimiento Espiritual

PATRON DE VALORES-CREENCIAS

Resultados (NOC): Indicadores

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca BIBLIOGRAFÍA

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11. Planes de cuidados estandarizados de enfermería. Comisión asesora en planes de cuidados. Hospital regional de Carlos haya Málaga. 198 Págs. Carpetas de fichas). 12. Capilla Díaz C. Normalizar el arte enfermero. Bibliografía comentada. Index enfermería catalogo c- 7-2006; 54:76. 13. Plan de Calidad: Nuevas estrategias para la calidad andaluza. Dirección General de Organización de procesos y formación. Consejeria de Salud Junta de Andalucía.2001. 14. Luis Rodrigo, Mª Teresa. Diagnósticos enfermero. Rev. Rol de enfermería. Febrero 1997 nº 222. 15. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2005-2006. 16. McCloskey Dochterman, Joanne; Bulechek, Gloria M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 4º Edición 2007. 17. Moorhead, Sue; Jonson, Marion; Maas, Merodean. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3º Edición. 2006. 18. Abreu Sánchez, Aº; Arenas Fernandez, Jº; Rojas Ocaa, MJ ; Rodríguez Perez, Mª; Rodríguez Rodríguez, JB. Calidad de vida de los pacientes postinfarto de miocardio. Diferencias según la edad. Tiempus vitalis. Revista internacional para el Cuidado del Paciente Critico. 2006; Vol 3 ( 2); pág 29-39. 19. Granero Molina, J; Muñoz Ronda, FJ; Fernández Sola, C; Martínez Pérez, MC; Lao Barón, F; Martínez Egea, JM; Mitos, creencias y temores en la cardiopatía ísquemica.Tiempus Vitalis. Rev internacional para el Cuidado del Paciente Crítico. 2006; Vol 2 (2) pág 36-50. 10. Directrices para la valoración de enfermería por patrones funcionales de Marjory Gordon. Dirección General de Programas Asistenciales Servicio Canario de Salud. http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs 11. Guía clínica basada en la evidencia. Valoración y tratamiento del riesgo cardiovascular. Gerencia Regional de Salud. Junta de Castilla y León. Feb,2008. http://www.sanidad.jcyl.es/sanidad/cm/profesionales 12. Gordon, M. Diagnósticos Enfermeros. Proceso y Aplicación.3esp.ed Madrid: Mosby Doyma. 1996. 13. Carpenito, L. Manual de diagnósticos de enfermería. 5ª edición Madrid: Interamericana- McGraw-Hill; 1995. 14. Procesos Asistenciales integrados. Planes de cuidados. Sevilla: Junta de Andalucía;(Actualizada 03/04/2007). Disponible en: http://juntadeandalucia.es/salud/proceso/listados

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ACTUACION EN REANIMACION CARDIOVASCULAR Mª Eugenia Vivas Tovar. Silvia Perez Ortega. Silvia Vidorreta Gracia.

INTRODUCCIÓN

La Reanimación Cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de acciones a realizar a una persona que se encuentra en parada cardiorrespiratoria (PCR), encaminadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales, en especial del cerebro. La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese de la actividad mecánica cardiaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso y respiración (o respiración agónica). La eficacia de la RCP y la supervivencia de la víctima dependen de la precocidad con la que se aplica por aquellos quienes la presencian. Un retraso en la RCP de más de 4-5 minutos tiene muy pocas probabilidades de supervivencia, en una parada por FV cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la supervivencia en un 10-15%. Todos los profesionales de la salud deberían estar formados en técnicas de RCP, y esta formación debería actualizarse con regularidad, ya que los conocimientos sobre RCP avanzan, y las directrices clínicas cambian para aconsejar al personal sanitario sobre las prácticas más adecuadas. En el presente capitulo se intentará dar una visón clara de las últimas recomendaciones publicadas en 2005. Cambios más importantes frente a las recomendaciones de 2000: Única relación de compresión/ventilación (CV) 30:2, para todas las RCP en adulto y en el caso de un único reanimador en niños, excepto en neonatos (< 1 mes). ■ Una vez conectada al desfibrilador en el paro cardiorrespiratorio (PCR) por fibrilación ventricular (FV) administrar un único choque eléctrico a 150—200-J si es bifásico o 360-J si es monofásico. ■ Independientemente del ritmo resultante tras la cardioversión reanudar la RCP de forma inmediata con relación CV 30:2 y comprobar el ritmo a los 2 minutos. ■ Una vez asegurada la vía aérea mediante tubo endotraqueal, mascarilla laríngea o combitubo, ventilar a un ritmo de 10 ventilaciones/min sin hacer pausa durante las compresiones torácicas. ■

Objetivos generales: ■ Enfatizar la administración de compresiones torácicas efectivas e interrumpir las compresiones torácicas lo mínimo. Al detener las compresiones torácicas, el flujo coronario desciende substancialmente y al retomarlas, son ne-

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca cesarias varias compresiones para que el flujo coronario recupere su nivel anterior. ■ Cada ventilacion debe durar aproximadamente un segundo y producir una elevación visible del tórax. ■ Recomiendan el uso de desfibrilador automático (DEA) en niños mayores de 1 año y uso de sistemas de reducción de energía, si están disponibles.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EL ADULTO

Haremos referencia a la RCP avanzada, ya que en ella se incluyen los pasos a realizar en la RCP básica que corresponden a los diagramas en verde del algoritmo de la RCP avanzada (Cuadro 1) con la diferenciación de que en la RCP básica se utilizará un DEA si está disponible. Cuadro 1 NO RESPONDE

ABRIR VÍA AÉREA Buscar signos de vida LLAMAR EQUIPO DE REANIMACIÓN RCP 30:2 Hasta que el desfibrilador o DEA esté conectado

ANALIZAR EL RITMO FV/TV sin pulso DESCARGA

ASISTOLIA/AESP Descarga no aconsejada Durante la RCP

1 CHOQUE 150J bifásico 360J monofásico

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– Corregir causas reversibles – Ver posición y contacto de electrodos – Conseguir vía i.v., vía aérea y O2 – Dar compresiones ininterrumpidas cuando se aisle vía aérea – Dar Adrenalina cada 3-5 min. – Valorar Amiodarona, Atropina y magnesio

Inmediatamente reiniciar RCP 30:2 Durante 2 min.

Inmediatamente reiniciar RCP 30:2 Durante 2 min.

Causas reversibles Hipoxia Hipovolemia Hipo/Hipercaliemia metabólicas Hipotermia

Neumotorax a tensión Taponamiento cardiaco Tóxicos Trombosis coronaria o pulmonar

Ante la presencia de un paciente inconsciente (sospecha de PCR) deberemos actuar de la siguiente forma: – Gritar pidiendo ayuda

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Actualización normas de actuación en reanimación cardiovascular – Comprobar si responde: zarandearemos al paciente suavemente por los hombros y le preguntaremos ¿Estás bien? En caso de que el paciente responda valoraremos su estado y si es necesario llamaremos a los equipos de emergencia (en la vía pública 112 y en medio hospitalario activaremos los servicios de emergencia según protocolo del centro). Mientras esperamos la llegada de los equipos de emergencia, si está disponible, administraremos O2 al paciente, monitorización y acceso venoso. En el caso de que el paciente no presente respuesta: Posicione a la víctima en decúbito supino sobre una superficie dura. Abrir vía aérea Abrir la boca del enfermo y eliminar restos que pueda haber en la orofaringe, utilizar un dedo para sacar con un movimiento de barrido cualquier cuerpo extraño que pueda haber en la boca. Dejar las prótesis dentarias si están bien colocadas ya que permiten una mejor adaptación. En caso contrario retirarlas. ■ Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón: con una mano sobre la fren-

te inclinar la cabeza hacia atrás y con las yemas de los dedos de la otra mano debajo del mentón elevarlo suavemente (Figura 1), solo si no hay sospecha de traumatismo cervical. Si se sospecha traumatismo cervical movilizar cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandíbula hacia delante; se colocaran los cuatro dedos detrás del ángulo de la mandíbula presionando hacia arriba y adelante, con los pulgares se abrirá la boca desplazando la barbilla hacia abajo, sin mover el cuello (Figura 2). Si no se consigue abrir la vía aérea con estas maniobras y la obstrucción pueda ser letal, extender la cabeza poco a poco hasta conseguir abrirla; la permeabilización de la vía aérea será más importante que una posible lesión cervical. En caso de tener un tubo de Mayo lo colocaremos evitando inclinar la cabeza.

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Figura 1

Figura 2

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Comprobar respiración: ver, oír, sentir. Ver si mueve el tórax. Oír los sonidos de la respiración acercando el oído a la boca del paciente. Sentir si exhala aire acercando la mejilla a la boca del paciente. No se debe oír, ver y sentir durante un tiempo superior a 10 segundos para comprobar si la víctima respira con normalidad.

Evaluar el pulso Unicamente comprobará si hay signos de circulación el personal experimentado. Evaluar el pulso carotídeo, a la vez que buscan signos de vida durante un tiempo no superior a 10 segundos. Puede ser difícil saber con certeza si hay o no pulso, si tiene dudas o el paciente no muestra signos de vida (está totalmente inmóvil, no respira con normalidad, ni tose), comience con la RCP hasta que llegue ayuda más experimentada o el paciente dé señales de vida. Si hay pulso o signos de vida, se requiere una valoración médica urgente. Mientras esperamos la llegada de los equipos de emergencia administraremos O2 al paciente, monitorización y acceso venoso. Si no hay respiración, pero sí pulso (parada respiratoria), mantenga ventilado al paciente y compruebe la circulación cada 10 respiraciones. Avisar equipo de reanimación Si hay presentes más de un miembro del equipo sanitario una persona comenzará la RCP mientras la otra/as llaman al equipo de reanimación y van a buscar un desfibrilador. En el caso de un solo reanimador deberá abandonar al paciente. Iniciar RCP Hasta que llegue el desfibrilador: Dar 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones. 416

Compresiones: Colocar una mano sobre la otra, con el talón de la inferior sobre el esternón (3cm por encima de la apófisis xifoides) y con los brazos en perpendicular a nuestras manos y al paciente (Figura 3). El masaje debe deprimir el esternón de 3 a 5cm (Figura 4). Hay que hacer compresiones regulares, y dejar el pecho recuperar su forma inicial entre dos compresiones, el tiempo de relajamiento debe ser igual al tiempo de compresión. Con el fin de adoptar un ritmo regular se puede contar en voz alta, bajo la forma: Cifra (durante la compresión) - y (durante el relajamiento) Así, contaremos en voz alta: "Uno-y-dos-y-tres-…-y-trece-y-catorce-y-quince". Realizar las compresiones torácicas de forma adecuada es agotador; intente cambiar a la persona que lo realiza cada 2 minutos. Ventilaciones: Mantenga la vía aérea abierta y ventile al paciente con el equipamiento que tenga más a mano. Bolsa-mascarilla, mascarilla de bolsillo, mascarilla

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Actualización normas de actuación en reanimación cardiovascular

Mantenga los brazos rectos y los hombros en línea directa sobre las muñecas Deprima el pecho a un tercio de su profundidad Deslice hacia abajo la eminencia de la mano Entrelace los dedos

Figura 3

Figura 4

laríngea (LMA) y bolsa autohinchable. Sólo deben intentar una intubación endotraqueal las personas que han sido formadas, son competentes y tienen experiencia en ello. El tiempo de inspiración ha de ser de 1 segundo, proporcionando el volumen suficiente para que el tórax se eleve con normalidad. Añada un soporte de oxígeno a dosis máximas en cuanto le sea posible. La intubación endotraqueal se considera el método óptimo de ventilación durante parada cardiaca. Solo se debe llevar a cabo por personal experimentado y interrumpiendo al mínimo las compresiones torácicas. Los intentos de intubación no deberían durar más de 30 segundos. Se tendrá que valorar los beneficios de la intubación, ya que aunque durante esta se deberán detener las compresiones, pero una vez se tenga una via aerea avanzada, la ventilación no requerirá interrumpir más las compresiones y se podrá ventilar al paciente con una frecuencia de 10 respiraciones/min y compresiones torácicas sin pausa a ritmo de 100 compresiones/min. Analizar el ritmo Cuando llegue el desfibrilador analice el ritmo. La mejor opción es utilizar palas de desfibrilación autoadhesivas si se dispone de ellas, aplíquelas sin interrumpir las compresiones torácicas. Haga una breve pausa para evaluar el ritmo cardíaco. Asistolia y disociación electromecánica (DEM)

Comenzar con una RCP 30:2, comprobar, sin detener la RCP, que los electrodos se han colocado correctamente y administrar 1mg de adrenalina y 3 mg de atropina en cuanto se consiga el acceso intravenoso.

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca Tras 2 minutos de RCP, volver a comprobar el ritmo. Si persiste asistolia o no hay cambio en la morfologia del ECG, reanudar la RCP de 30:2 de inmediato y administrar 1 mg de adrenalina cada 3—5 minutos, es decir una vez cada dos bucles del algoritmo. Continuar con todos los demás bucles del algoritmo hasta que aparezca un ritmo organizado. Si se observa un ritmo organizado, intentar palpar el pulso. Si no hubiera pulso (o hay dudas sobre si existe pulso o no), continuar con la RCP 30:2 hasta que aparezca pulso palpable, en cuyo caso se iniciará el manejo postreanimación (Control y vigilancia en Unidades de Cuidados Intensivos). Si existiese duda de si el ritmo observado es asistolia o una FV fina, No desfibrilar; continuaremos con RCP 30:2. Si el ritmo cambia a FV, seguiremos el lado izquierdo del algoritmo. Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV)

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Descarga inmediata de un único choque (150—200-J si es bifásico o 360-J si es monofásico). Tras la descarga no nos detendremos a analizar el ritmo y pulso sino que reanudaremos de inmediato la RCP 30:2, empezando con las compresiones, durante 2 minutos. Aunque la desfibrilación tuviese éxito, tras la primera descarga no conseguiremos un ritmo de perfusión suficiente para poder palpar pulso, y el tiempo que perderíamos en intentar encontrar el pulso podría suponer un aumento del daño miocárdico y en el caso de haber recuperado un ritmo de perfusión eficaz, dar compresiones torácicas no aumentaría la probabilidad de volver a FV. Tras 2 minutos de RCP valorar el ritmo. Si persiste FV/TV, aplique un segundo choque (150—360-J bifásico o 360-J monofásico). Reanudar inmediatamente la RCP (30:2). Tras 2 minutos de RCP haga una breve pausa para analizar el ritmo, si aún hubiera FV/TV, administre 1 mg de adrenalina, seguido de un tercer choque (150— 200-J bifásico o 360-J monofásico) y reinicie la RCP . Tras 2 minutos de RCP revalore el ritmo, si persiste FV/TV administre un bolus intravenoso de 300 mg de amiodarona durante la breve pausa en que se analiza el ritmo, y aplique una cuarta descarga. Reinicie RCP. Continuar con los bucles del algoritmo y administre 1mg de adrenalina cada 35 minutos, es decir una vez cada 2 bucles del algoritmo, hasta que aparezca un ritmo no susceptible de desfibrilar y este organizado (complejos regulares y estrechos), entonces intente palpar el pulso. Las comprobaciones del ritmo han de ser breves, y las del pulso sólo se deben realizar si se observa un ritmo organizado. Si el paciente recupera el pulso comience con el tratamiento postreanimación. Si durante la RCP el ritmo cambia a asistolia o DEM siga el lado derecho del algoritmo. Realizar una RCP con una relación CV de 30:2 es agotador; sustituya a las personas que están realizando las compresiones cada 2 minutos.

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Actualización normas de actuación en reanimación cardiovascular Golpe precordial Si en un paciente monitorizado se presencia un PCR y no se dispone de desfibrilador cerca se puede intentarde forma inmediata dar un solo golpe precordial para recuperar el ritmo. El golpe precordial en TV puede tener muchas probabilidades de revertir a ritmo sinusal, en FV es poco probable que tenga éxito. Solo debe utilizar esta técnica personal experimentado. Dar un golpe seco en la mitad inferior del esternón con el borde cubital del puño bien cerrado, desde una altura de unos 20 cm, y luego retirar el puño de inmediato para crear un estímulo parecido a una descarga.

FÁRMACOS EN PCR Adrenalina

La adrenalina es el primer fármaco utilizado en la parada cardiaca de cualquier etiología. Está incluida en el algoritmo de SVA para su uso cada 3—5 min de RCP. Durante la parada cardiaca, la dosis inicial intravenosa de adrenalina es de 1 mg. Cuando se retrasa o no se logra el acceso intravascular (intravenoso o intraóseo), se administrarán a traves del tubo endotraqueal 2—3 mg, diluidos a 10 ml con agua destilada. Amiodarona

La amiodarona está indicada en FV/TV refractaria Se considerará una dosis intravenosa inicial de 300 mg de amiodarona, diluidos en 20 ml de dextrosa al 5%, si persiste la FV/TV tras el tercer choque. La amiodarona puede ocasionar tromboflebitis si se inyecta en una vena periférica; utilizar un catéter venoso central si contamos con uno, o de lo contrario utilizar una vena periférica gruesa y un flujo abundante. Lidocaína

La lidocaína está indicada en FV/TV refractaria cuando no se dispone de amiodarona. Se considerará una dosis inicial de 100 mg (1—1,5 mg kg-1) de lidocaína para FV/ TV sin pulso refractaria a tres choques. Se administrará un bolo adicional de 50 mg en caso necesario. La dosis total no debe exceder los 3 mg kg-1 durante la primera hora. Atropina

La atropina está indicada en asistolia y disociación electromecánica (DEM) con frecuencias cardiacas