Manual de Ejercicios de Rehabilitación - Dena Gardiner

 

MANUAL DE EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN (CINESITERAPIA) M. DENA GARDINER   Diplomada del Bedford Physical Physical Training College College Profesora  Profesora de la Chartered Society of   Physiotherapy Antigua Delegada Principal Principal del London Hospital Hospital School of   Physiotherapy

Traducción de la tercera edición inglesa por el DR. A. JORNET  Médico del Hospital de la Santa Santa Cruz y San San Pablo  Pablo de Barcelona

De la tercera edición publicada en inglés por G. Bell and Sons, Ltd., de Londres, bajo el título THE PRINCIPLES OF EXERCISE THERAPY 1ª edición, 1964 1ª reimpresión, 1968 2ª reimpresión, 1980 Queda hecho el depósito que marca la ley Ninguna parte Reservados todos los derechos de esta publicación puede ser reproducida, archivada en un sistema recuperable o transmitida en cualquier forma o por cualesquiera medios, electrónicos, mecánic mecánicos, os, fotocopias, grabaciones grabaciones u otros, sin permiso previo de los editores ISBN 84-7092-038-3 Depósito legal: B. 601-1980 © G. Bell & Sons, Ltd. London. G. B. © Editorial JIMS, 1980. Regás, 7-9. Barcelona-6. España Número 226 del Registro de Empresas Editoriales Impreso en España Printed in Spain Talleres Gráficos SET, S. A. Av. del Jordán, 28. Barcelona-35  Este libro está dedicado a los ALUMNOS DEL LONDON HOSPITAL SCHOOL OF PHYSIOTHERAPY a quienes he tenido el hono·r de enseñar, y a la memoria de Cicely Read y Helen  Heardman, del Bedford Physícal Physícal Training College, que no han cesado de ayudar y estimular a todos los que quisieron aprender 

 

PRÓLOGO  por 

WILLIAM TEGNER   Médico encargado encargado del Departamento Departamento de Medicina Medicina física del London London Hospital 

 La fisioterapia no eess un ar arte te est estát átic ico. o. Lo Loss méto método doss de tratam tratamie ient ntoo va varí rían an constantemente y mucho de lo que, en un tiempo," tiempo," fue relevante relevante y pro prominen minente, te, ha ido perdiendo popularidad. De esta forma, algunos tratamientos basados en el uso de corrientes eléctricas han pasado de moda, el masaje mismo  pasa ahora por un tamiz científico científico más fino y los tratam tratamiento ientoss pasiv pasivos os de los paciente pacientess inerte inertes, s, que no realizan reali zan ningún esfuerzo esfuerzo para  para ayudarse a sí mismos se consideran efec efectivos tivos si  si se  prolongan el tiempo suficiente, antes de catalogarlos como inválidos definitivos. En la actualidad, se envían a los centros de fisioterapia un mayor número de pacientes. Se ha recomendado ampliamente la tónica de la actividad y la prescripción de movi mo vimi mien ento toss acti activo voss ha ocup ocupad adoo el luga lugarr de los los mo movi vimi mien ento toss pasi pasivo voss tan tan ampliamente preconizados antes de la segunda guerra mundial. No hay duda de que esta fase de actividad representa un notable avance avance y  y los pacientes logran de ella inapreciables beneficios.  Nadie mejor calificado que Miss Dena Gardiner para escribir sobre los Principios de la Cin Cinesi esitera terapia pia ya que es  Diplomada en educación Física y Profesora de la Charteredtal Society Physioherapy. Posee reputaci ónseguido como y  práctica comoo[podrá apreciarse en una estaelevada obra, obr a, repu ha tación con consegu ido maestra des describ cribir  ir  admirablemente los principios que gobiernan el valor terapéutico de la actividad.

 

INTRODUCCIÓN  Este libro se dedica a todos cuantos se hallen interesados en el empleo de los ejerci eje rcici cios os para para proc procur urar ar la reh rehab abil ilit itaci ación ón físic física. a. Sin Sin emba embarg rgo, o, está destinado  primordialmente a proporcionar a los estudiantes de fisioterapia los fundamentos teóricoss simples para la instru teórico instrucción cción práctica en la realiz realización ación y uso del movimiento y de los ejercicios con finalidades terapéuticas.  Hemos intentado recoger y ordenar las diversas técnicas nue vas de uso común y nuevas disponerlas de acuerdo con el objetivo que persiguen. Para lograrlo, nos hemos basado libremente en las ideas ideas y  y experiencia de otros autores y en las nuestras, excepto en el caso de los movimientos pasivos forzados que raramente han sido ordenados por  lo loss mé médi dico coss para para quie quiene ness hemo hemoss trab trabaj ajad ado, o, y de el ello loss so sola lame ment ntee hemos mos incluido aquellos procedimientos que hemos creído ser de algún valor en el tratamiento de estos es tos  pacientes en alguna de las fases de su tratamiento. Se están desarrollando constantemente nuevas y variadas técnicas y ninguna de ell ellas as pued puedee co cons nsid ider erar arse se adec adecua uada da para para todos los los paci pacien ente tess ni para para todo todoss los los  fisioterapeutas. Un conocimiento firme de los principios básicos, una clara comprensión y un fino espíritu de selección selección son  son esenciales esenciales para  para el progreso y el descubrimiento de los métodos más adecuados para conseguir resultados apreciables. Tengo seis fieles servidores fieles  servidores (Que me enseñaron cuanto Sedel llaman Cómo, Cuándo,  Dónde, Se llaman Cuál, Quién Quién y  y Por qué. (KIPLING, (KIPLING, El  Elsé): Hijo Elefante) Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los que nos han ayudado en la  preparación de este libro. En particular, particular, nuestro más expresivo reconocimiento al Dr. W. S. Tegner, que no sólo ha leído el manuscrito y nos ha dado provechosos consejos sino que amablemente ha redactado el prólogo.  Nuestro sincero agradecimiento también al Dr. L. A. Kemp, médico del London  Hospital, por su interés y paciencia en la ayu da para la preparación del capítulo sobre  Principios Mecánicos y al Dr. M. Partington, del Departamento de Fisiología por sus muchas útiles sugestiones.  Miss Y. Moyse, que fue Oficial de Relaciones públicas de la Ling Physical  Education Association, Ass ociation, nos eestimuló stimuló para emprender la tarea de redactar este libro y en todo momento nos ayudó y aconsejó en la preparación del manuscrito. Deseamos expresar nuestro reconocimiento por el tiempo y energía que ha desarrollado para  prestarnos su ayuda.  Mis colaboradores de la Chartered Society of Physiotherapy siempre han estado  prestos a discutir las materias objeto de controversia y a darnos su consejo en todas cuantas cuestiones se han planteado. Finalmente nuestro agradecimiento a Miss Chatwin que ha contribuido a la corrección de las pruebas.  Junio 1953 M. D. G.

 

INTRODUCCIÓN A LA SEGUNDA EDICIÓN Las técnica técnicass de Cinesiterap Cinesiterapia ia se están renovando y modificando constantemente,  por lo que hemos creído conveniente introducir varias modificaciones modificaciones y  y adiciones para intentar mantener este libro en la vanguardia de la teoría y práctica modernas.  Estamos muy contentos de pode poderr incl inclui uirr un capí capítu tulo lo sob sobre Fa Faci cili lita taci ción ón  Propioceptiva, escrito por Miss Monica Martin Iones, como introducción a este método de reeducación neuromuscular. Nuestro agradecimiento a su contribución y por haber  completado su trabajo a pesar de abandonar Inglaterra ante la escueta noticia y  solicitación de ayuda para la rehabilitación de la lass víctimas de la poliomielitis en  Argentina. Sabemos sobradamente que, en la actu actual alid idad ad,, ex exist isten en mu muyy poco pocoss  fisioterapeutas en nuestro  país que que haya hayann teni tenido do la opor oportu tuni nida dadd de apren aprende der  r   suficientemente estas técnicas para practicarlas, incluso en  sus formas más simples,  pero estamos convencidos que los principios fisiológicos en que se basan se  basan son de tal  importancia que este método debe ser mejor conocido y comprendido. Este método, conjuntamente con el resto del libro, pretende estimular el interés y procurar una  base teóric teó ricaa  simple, como coadyuvante para la instrucción práctica dónde o cuándo sea  posible.  Es de suma importancia que se examinen y prueben los métodos nuevos ya que cada uno de ellos puede contribuir, en mayor o menor grado, a aportar algo valioso al   fisioterapeuta  Julio 1956 M. para D. G.el tratamiento de los pacientes.

 

INTRODUCCIÓN A LA TERCERA EDICIÓN  A medida que aumenta el interés por la rehabilitación, las técnicas de cinesiterapia se han convertido en más dinámicas y más selectivamente relacionadas con las necesidades necesid ades del pacien paciente te para consegu conseguir ir la activi actividad dad  funcional . Desde la publicación de la anteri anterior or edición en 1956, visitamos el Centro de Rehabilitación de la Fundación  Kaiser, de Vallejo, en California (EE. UU.), en dos ocasiones (1958 y 1961), en donde estuvim estu vimos os por esp espaci acioo de diez me mese sess aprendiendo y practicando las técnicas de la  facilitación neuromuscular propioceptiva y su método de aplicación en el tratamiento de los pacientes, bajo la dirección de Miss Margaret Knott. En la actualidad, se ha desperta desp ertado do un gran gran inte interé réss en la Gra Grann Bre Bretañ tañaa sob sobre re estas té técn cnic icas as y método de tratamiento. Por consiguiente, de acuerdo con Miss Monica Martin Jones, hemos reemplazado su introducción por una descripción más amplia de las técnicas y hemos añadido un capítulo sobre la reeducación funcional. funcional. Como que esta edición destaca la import imp ortanc ancia ia del mov moviimiento  funcional normal reeducador, se han omitido los ejerci eje rcici cios os de gimn gimnas asia ia suec suecaa ya que que rara rarame ment ntee se usan en la actualidad en el  tratamiento de los pacientes. Se ha realizado una nueva redac ción de la primera parte de est estee libro libro par paraa ada adapta ptarla rla mejor a los reque requerim rimien ientos tos de los estud estudian iantes tes en su enf oque oque con los problemas que plantean los pacientes.  Junio 1962 M. D. G.

 Pretoria, A f rica del Sur 

 

PARTE 1 1

PRINCIPIOS MECÁNICOS Es conv conven enie ient ntee la desc descri ripc pció iónn de los los prin princi cipi pios os me mecá cáni nico coss ut utili iliza zado doss en la cinesiterapia para su correcta comprensión y aplicación. FUERZA La fu fuer erza za es lo que que alte altera ra el es esta tado do de repo reposo so de un cu cuer erpo po o su movi movimi mien ento to uniforme en línea recta. Composición de las fuerzas La aplicación de una fuerza a un cuerpo puede especificar~ se por: 1) la dirección de la fuerza; ésta puede representarse por la dirección de una flecha. 2) la intensidad de la fuerza; puede representarse pof la longitud de la flecha. La cola de la flecha representa el punto de aplicación de la fuerza. Una fuerza simple, aplicada a un cuerpo en libertad de movimiento, produce el movimiento en la dirección de la fuerza (fig. 1). Dos fuerzasa que la misma dirección, y se dirección, aplican enyelcuya mismo punto, sona)equivalentes una actúan fuerza en simple actuando en aquella intensidad es igual a la suma de las intensidades de cada una de las fuerzas.  b) Dos fuerzas iguales actuando sobre un punto común, y en direcciones opuestas,  producirán un estado estado de equilib equilibrio. rio. c) Do Doss fue fuerza rzass des desigu iguale aless act actua uando ndo so sobre bre un punto punto común, común, y en direc direccio cione ness opuestas, producirán un movimiento en la dirección de la fuerza mayor, y la intensidad de la fu fuer erza za que que prod produc ucirá irá es este te mo movi vimi mien ento to se será rá ig igua uall a la di dife fere renc ncia ia en entr tree la lass intensidades de las dos fuerzas desiguales que se oponen entre sí. La mayor parte del trabajo del fisioterapeuta se relaciona con la aplicación de fuerzas que contrarrestan, igualan o aumentan las fuerzas de la acción muscular y las de la gravedad que actúan sobre el cuerpo humano. En ocasiones, no será conveniente aplicar una fuerza en una dirección determinada, en cuyo caso la acción de dos fuerzas que actúen entre sí formando un ángulo pueden  producir el efecto deseado. deseado. Si dos fuerzas, representadas por las líneas AB y AC, actúan en A, la diagonal AX del paralelogramo ABXC representa la fuerza equivalente de aquéllas. Un ejemplo de esto ocurre cuando el músculo deltoides se contrae durante la abducción del hombro; la acción de las fibras anteriores y posteriores del músculo se suma para trabajar con las fibras medias, con lo que se incrementa extraordinariamente su fuerza. El principio de las fuerzas compuestas se aplica también en algunos dispositivos  para la tracción equilibrada. equilibrada.

 

Tensión La tensión se define como un sistema de fuerzas que tienden a separar las partes de un cuerpo, combinadas con fuerzas iguales y opuestas que contribuyen a mantener la unión de las partes. Se mide en kilogramos o dinas. En fisiología, fisiología, los términ términos os tensión y fuerza se usan sinónimamente; por ejemplo, tensión intramuscular es la fuerza de contracción muscular. La fuerza La  fuerza de un músculo es su capacidad para generar tensión.

MECÁNICA DE LA POSICIÓN Gravedad Gravedad es la fuerza mediante la cual todos los cuerpos son atraídos hacia la Tierra. De sus experimentos y observaciones, Newton llegó a la conclusión de que existía una fuerza de atracción entre todos los objetos materiales, y que la intensidad de esta atracción era directamente proporcional a la masa de cada cuerpo e inversamente  proporcional al cuadrado de la distancia entre ellos. La atracción de la gravedad de la Tierra para cada cuerpo se dirige hacia su centro. La fuerza de la gravedad actúa continuamente sobre el cuerpo humano y si no se le opone otra fuerza el cuerpo cae al suelo. Pueden compensarse los efectos de la gravedad empleando una fuerza igual y de sentido opuesto, como, por ejemplo, el soporte de un  pedestal. la acción de flotación en el agua o la contracción muscular estática. Sin embarg emb argo, o, si la gra grave vedad dad se co contr ntrarr arres esta ta con una fue fuerza rza de mayor mayor inten intensid sidad, ad, el movimiento se producirá en la dirección de esta fuerza. Por ejemplo: a) Desde la posición de bipedestación, pueden elevarse los talones del suelo por la contracción de los músculos de la pantorrilla, actuando en oposición a la fuerza de la gravedad, siempre que la fuerza de su contracción sea mayor que la de la gravedad.  b) Los talones pueden permanecer elevados durante todo el tiempo que la fuerza de contracción de los músculos sea igual a la de la gravedad. c) Los talones pueden descenderse hacia el suelo por la acción de la gravedad si los músculos se relajan. El mov movimi imient entoo de las art articu iculac lacion iones es pueden pueden produc producirs irsee co como mo result resultado ado de la gravedad o de la acción muscular, y cada una de éstas puede regular la acción de la otra. En la posición erecta, el equilibrio se mantiene por la contracción conjunta de muchos múscul mús culos, os, den denomi ominad nados os mús múscul culos os ant antigr igrav avita itator torios ios,, mientr mientras as que la verdad verdadera era relajación sólo se produce en las condiciones en que los músculos no son requeridos a trabajar durante mucho tiempo contra los efectos de la gravedad.

Centro de gravedad El centro de gravedad de un cuerpo rígido es el punto sobre el cual actúa realmente la atracción de la Tierra, sea cual fuere la posición del cuerpo, es decir, el punto a través del cual actúa la línea de acción del peso. Un cuerpo rígido se mantendrá en equilibrio cuando esté apoyado solamente en su centro de gravedad. a) Una varilla uniforme se mantendrá en equilibrio en un punto situado exactamente exactamente en la mitad de su longitud.  b) El centro de gravedad de una tabla irregular puede determinarse suspendiéndola suspendiéndola sucesivamente de dos puntos de su borde y trazando sobre la tabla las líneas señaladas  por la dirección de la plomada. El punto de intersección de las dos líneas será el centro de gravedad (fig. 5 c), que no estará situado necesariamente en el interior del cuerpo como en el caso de un objeto circular.

 

Se admite que el centro de gravedad del cuerpo humano en posición anatómica se halla en la proximidad del cuerpo de la segunda vértebra sacra. Sin embargo, puede variar su posición según la constitución anatómica del individuo, siendo más elevado en los hombres y en los niños que en las mujeres, ya que en aquéllos es mayor el peso de la mitad superior del cuerpo. Por razones obvias es imposible el apoyo directo en el centro de gravedad del cuerpo humano, y su localización exacta presenta puramente el interés de medir la distancia entre él y el punto de apoyo. La localización del centro de gravedad variará en cada una de las muchas y variadas  posturas que adopta adopta el cuerpo cuerpo..

Línea de gravedad La línea de gravedad es una línea vertical a través del centro de gravedad. Cuando Cuan do el cuer cuerpo po humano se hall hallaa en la bipe bipedest destació aciónn fundamental, fundamental, la línea línea de gravedad trazada a través del cuerpo de la segunda vértebra sacra, se extiende desde el vértice de la cabeza hasta un punto situado entre los pies, a nivel de las articulaciones tarsianas transversas. La relación de las estructuras del cuerpo respecto a esta línea está sometida a considerables variaciones según las diferencias individuales de postura y de constituc cons titución ión anatómic anatómica. a. En térmi términos nos general generales, es, se admi admite te que cuando la postura es correcta, la línea pasa a través de las vértebras cervicales medias y lumbares medias y  por delante de las vértebras dorsales. El oído externo y el vértice del hombro se hallan en elllaamismo frontal yones por línea, elos eje en central deano lao ro rodi dill y deplano las las arti ar ticu cula laci cion es fuera de los lodes esta tobi tobill llos os semientras ha hall llan an que si situ tuad ados un pl plan  posteroexterno..  posteroexterno

Base La base, referida a un cuerpo rígido, es la zona en la que éste se apoya. En el caso del cubo, la cara sobre la que se apoya es la base, mientras que la base de una silla puede considerarse como la zona delimitada por las líneas que unen sus patas. En la posición supina, la base está formada por toda la superficie posterior del cuerpo, y en la bipedestación con las piernas separadas la base corresponde a toda la superficie comprendida entre los bordes externos de los pies. Equilibrio Se logra el equilibrio cuando las fuerzas que actúan sobre un cuerpo se Equilibrio hallan perfectamente compensadas compensadas y el cuerpo permanece en reposo.  Equilibrio estable. Si las fuerzas que actúan sobre un cuerpo en reposo tienden a devolverle a su posición original después de haberlo desplazado, se dice que dicho cuerpo se halla en equilibrio estable. La condición de equilibrio es mucho más estable cuando el centro de gravedad se halla lo más bajo posible y la línea de gravedad cae cerca del centro de una base amplia. El equilibrio se convierte en progresivamente menos estable a medida que el centro de gravedad se eleva y la línea de gravedad se aproxima al borde de la base.  Equilibrio inestable. Si a un cuerpo se le aplica un desplazamiento inicial, y las fuerzas que actúan sobre él aumentan este desplazamien desplazamiento to inicial, por pequeño que éste sea, se dice que el cuerpo se halla en equilibrio inestable. Cuando el-centro de gravedad se halla muy elevado y la base es pequeña se producirá un equilibrio relativamente inestable, debido a que incluso desplazamientos muy pequeños serán causa de que la línea de la gravedad pase por fuera de la base base y el cue cuerpo rpo caerá al suelo. suelo. neut neutro ro o indife  Equilibrio iferen rente. te.gravedad Si, a pesar del desplazamiento cuerpo,a la la altura y la posición de suind centro de permanecen invariables de conunrelación

 

 base, se considera que existe un equilibrio indiferente o neutro, como sucede, por  ejemplo, cuando una pelota se mueve en una superficie plana. La estabilidad del cuerpo humano es mayor en posición supina. Se convierte en  progresivamente menos menos estable a medid medidaa que se eleva el cen centro tro de gravedad y se reduce reduce la base, como sucede en la posición sentada y en la bipedestación.

Fijación y estabilización La fijación se refiere al estado de inmovilidad y la estabilización a la inmovilidad relativa. La fijación activa de las articulaciones se logra mediante la contracción muscular y la fijación pasiva por medio de presión manual, vendajes o sacos de aren arena. a. La fi fija jaci ción ón cons consti titu tuye ye un me medi dioo pa para ra impe impedi dirr el movi movimi mien ento to en la lass articulaciones, es decir, para mantener determinadas posturas o para localizar el movimiento de unas determinadas articulaciones. Se aplica para mejorar la eficiencia de los los mú músc scul ulos os,, fijá fijánd ndol olos os en su suss inse inserc rcio ione ness o pa para ra re real aliz izar ar movi movimi mien ento toss localizados en la práctica de las manipulaciones o movimientos pasivos. Una forma eficaz de estimular la actividad consiste en lograr la estabilización de zonas no requeridas para tomar parte en el movimiento; pueden ser necesarias alguna alg unass varia variacio cione ness de es estas tas zonas zonas duran durante te la rea realiz lizac ación ión del movimi movimient entoo para para aumentar su eficacia o mantener el equilibrio. Las fracturas, lesiones articulares y determinadas afecciones que precisan de inmovilizaciones articulares de larga duración, de generalmente requieren la fijación  por medios mecánicos, tales como la aplicación férulas, la tracción equilibrada o  procedimientos operatorios operatorios como la osteosíntesis.

MECÁNICA DEL MOVIMIENTO Ejes y planos Eje es la línea alrededor de la cual se realiza el movimiento y plano es la superficie que se halla en ángulo recto con aquél y en la que se produce el movimiento. Estos términos se usan para facilitar la descripción del movimiento o dirección y, por lo que se refiere a los ejes y planos del movimiento articular, se describen con relación al cuerpo en posición anatómica. a) Eje sagital, que se halla situado paralelamente a la sutura sagital del cráneo, es decir, deci r, en dirección dirección anter anteropos oposterio terior. r. El movim movimiento iento en este eje se hall hallaa en un  plano  frontal.  b) Ejefrontal o tranmsversal, que se halla situado paralelamente a la sutura transversal del cràneo. cràneo. Es tambien horizontal horizontal y se halla dispuesto en el àngulo recto recto con el eje sagital. El movimiento en el eje frontal se realiza r ealiza en un plano sagital. c) Eje vertical, situado paralelamente a la línea de gravedad, y el movimiento se realiza en un plano un plano horizontal. Las manecillas del reloj, que se mueven alrededor de un eje central y sobre la esfera, o un lápiz atravesando una hoja de papel y colocado representando los tres ejes, son ejemplos demostrativos de los ejes y planos. Los movimientos del cuerpo se producen en las articulaciones. Los ejes pasan, por tanto, a través de las articulaciones y el miembro o parte correspondiente se mueve en un plano dispuesto recto con de el los eje movimientos de movimiento. a menudo, conveniente indicaren el ángulo tipo y dirección delAunque, cuerpo con relaciónesa

 

estos ejes y planos, los movimientos funcionales normales no son tan sencillos. Se admite que los movimientos de abducción y aducción (excepto los del pulgar) y los de flexión lateral se realizan en un eje sagital y en un plano frontal; la flexión y extensión (excepto las del pulgar) en un eje frontal y en un plano sagital y la rotación se realiza en un eje vertical y en un plano horizontal.  Plano de movimiento movimiento y gravedad  gravedad 

 Movimiento en el plano horizontal. El movimiento movimiento en el plano horizontal horizontal no se altera  por la gravedad y se considera, por tanto, como «libre de gravedad». Los músculos débiles, incapaces de producir movimiento contra la acción de la gravedad, logran  producirlo, a menudo, menudo, cuando el miembro afecto se sostiene sostiene horizontalmente, cuando la única resistencia externa que se opone a los músculos es la resistencia de fricción del factor de soporte.   Movimiento Movimiento en plano inclinado.   En este caso, el movimiento puede considerarse con relación a la inclinación hacia arriba o hacia abajo. Cuando los músculos trabajan para  producir movimiento en la inclinación hacia abajo, la resistencia que tienen que vencer   por la acción de la ffuerza uerza de gravedad se modifica y reduce por la reacción del plano. Esta última es mayor cuando la inclinación se acerca a la horizontal y, por tanto, la resis resistenc tencia ia yopue opuesta sta a los músculos músculo s es menor meno cuan cuando do laElinclinación inclinac ión se hacia aproxima aproxima la horizontal aumenta cuando se acerca a lar vertical. movimiento abajoa se  produce por la fuerza de la gravedad, y la intensidad de esta fuerza aumenta a medida que la inclinación se aproxima a la vertical y disminuye la reacción del plano.  Movimiento en el plano vertical .

El movimiento hacia arriba se produce por la acción de una fuerza, como, por ejemplo, la contracción muscular, que sobrepasa la intensidad de la fuerza de la gravedad. El movimiento hacia abajo se produce por la acción de la gravedad y se presenta con una determinada rapidez que puede ser modificada o regulada por la acción muscular.

Rapidez Rapidez es simplemente la velocidad con que se mueve un cuerpo sin tener en cuenta la dirección, por ejemplo un automóvil marcha con una rapidez de 60 kilómetros por hora. La rapidez es uniforme si el vehículo recorre la misma distancia durante cada segundo de su movimiento, pero si disminuye la marcha en una curva y después aumenta la rapidez para recuperar el tiempo perdido, se dice que su rapidez es variable, pero puede calcularse el promedio de su rapidez en un tiempo determinado.  Rapidez de los movimientos pasivos pasivos relajados

La rapidez a la que debe practicarse un movimiento pasivo ha de ser lenta y uniforme para que pueda mantenerse la relajación.  Rapidez de los ejercicios activos activos  Rapidez   natural . Existe una rapidez

natural para cada ejercicio que varía, en cierto grado, para cada individuo y que, en general, es la rapidez a la que deben realizarse los ejercicios. Sin embargo, puede modificarse el efecto de muchos ejercicios por una alteración en la rapidez de su ejecución.

 

 Rapidez reducida.

Los ejercicios realizados con mayor lentitud requieren mayor  esfuerzo muscular y una regulación más apurada. La disminución en la rapidez de los movimientos repetidos asegura una mayor amplitud de movimiento.  Rapidez aumentada. El movimiento rápido requiere también un potente esfuerzo muscular, pero se aumenta el impulso, lo que contribuye a aumentar la amplitud del movimiento articular siempre que no se altere la dirección antes de que se alcance el límite libre. Los ejercicios practicados con rapidez son estimulantes pero conducen, con frecuencia, a la ineficacia o a los «movimientos engañoso engañosos», s», y raramente se consigue la total amplitud del movimiento.

Velocidad La noción de velocidad comprende no solamente la cantidad de movimie movimiento nto sino tamb también ién la dir direcci ección; ón;  por ejemplo, un aeroplano vuela a 700 kilómetros por hora en dirección Este. Una variación en la rapidez o en la dirección supone una alteración en la velocidad. Trabajo Se define el trabajo como el producto de la fuerza la  fuerza y la distancia distancia a través de la cual actúa aquélla. Se mide en kilográmetros o ergios. Energía Energía es la capacidad de un cuerpo para realizar trabajo. tr abajo.  Energía potencial  es la capacidad para realizar un trabajo en virtud de su posición, y la

capacidad de un cuerpo para realizar un trabajo por su velocidad se denomina energía cinética. Potencia La potenci potenciaa es la can cantid tidad ad de trabajo realizado o la cantidad de energía gastada. Se mide en kilográmetros por segundo o en ergios por segundo. Aceler Ace leraci ación ón La aceleración es el valor del cambio de velocidad. Una aceleración  positiva produce un aumento, y la deceleración o retardo una disminución de la velocidad.  Movimiento bajo la acción acción de la gravedad  gravedad 

Galileo arrojó cuerpos pesados desde lo alto de la torre inclinada de Pisa y comprobó el hecho de que todos los cuerpos, independientemente de su peso, estaban sujetos a la misma aceleración uniforme a medida que descienden libremente por la acción de la gravedad.

Impulsoo El impulso de un cuerpo es la cantidad de movimiento que posee y está Impuls representado por el producto de la masa y la velocidad. La fuerza responsable de este impulso producirá un movimiento lento en un cuerpo relativamente pesado, mientras que el movimiento será más rápido en un cuerpo más ligero. Inercia Inercia es la resistencia de un cuerpo a toda variación en su estado de movimiento o de reposo. Un cuerpo en reposo tiende a permanecer indefinidamente en reposo, mientras que un cuerpo en movimiento tiende a continuar moviéndose a una velocidad constante y en línea recta a menos que una fuerza actúe sobre él. La inercia puede definirse como la fuerza la fuerza efectiva inversa de un cuerpo. Una vagoneta colocada en un suelo o carril bien horizontal requerirá la aplicación de una fuerza considerable para ponerla en otra movimiento, peropor unaejemplo vez conseguido objetivo continuará moviéndose hasta que fuerza, como la colisión este con

 

los parachoques de otra vagoneta, detenga su progresión. Si en la primera vagoneta iba un hombre de pie, éste será proyectado hacia delante en el momento de la colisión ya que su cuerpo continúa moviéndose a causa de la inercia. Una vez vencida la inercia e iniciado el movimiento es más fácil la continuación de dicho movimiento, como sucede en el esfuerzo bien coordinado de la natación o en la acción de la carrera, que impedir el gasto adicional de fuerza que se requeriría para vencer la inercia de la detención o la variación de la velocidad. Los músculos débiles  pueden ser incapaces de ejercer la fuerza suficiente para vencer la inercia, aunque  pueden ser capaces de producir o regular el movimiento con ayuda en el momento adecuado.

Fricción La fricción es la fuerza fuerza que se opon oponee al movimien movimiento to cuando cuando una superficie superficie se desliza desliza sobre otra. Puede ser suficiente para impedir el movimiento, como en el caso de superficies o substancias rugosas, tales como la goma, cuando se hallan en contacto una con con otra otra.. La resi resist sten enci ciaa de fricc fricció iónn prod produc ucid idaa du dura rant ntee el movim movimie ient ntoo (fr (fric icci ción ón dinámica) es ligeramente menor que la denominada fricción de limitación, es decir, la fricción que se produce en el preciso momento en que empieza el deslizamiento. La fri fricci cción ón din dinámi ámica ca pue puede de red reduci ucirse rse poste posterio riorme rmente nte durant durantee los movimi movimient entos os de un miembro, siempre que éste permanezca apoyado en una superficie plana, por el uso de una superficie pulimentada, una en tabla en la que de se apoyo deslicereducirá el miembro. La aplicación de polvo de talco ocomo de aceite la superficie sucesivamente la fricción y contribuirá a facilitar el movimiento, mientras que la suspensión de la región que deba moverse eliminará virtualmente toda resistencia de fricción.

MÁQUINAS SIMPLES, PÉNDULOS Y ELASTICIDAD Máquina es un dispositivo que permite a una fuerza aplicada vencer una resistencia determinada. El uso de una máquina halla su indicación cuando la intensidad de la fuerza aplicada es menor que la resistencia que debe vencerse, o bien para permitir que la fuerza se aplique en forma más conveniente. En la práctica corriente de la vida diaria es frecuente el uso de palancas y poleas como ejemplos de máquinas simples y sus principios son utilizados también para la  producción de movimiento movimiento en el cuerpo cuerpo humano. Palancas Palanca es un tallo rígido capaz de moverse alrededor de un punto denominado  fulcro (F). El trabajo se realiza cuando una fuerza o esfuerzo (E), aplicada a un punto de la  palanca, actúa sobre otra fuerza o peso (P), ejerciendo su acción sobre un segundo  punto de la palanca. La distancia perpendicular desde el fulcro al punto de esfuerzo (E) se denomina brazo de esfuerzo, y la distancia desde el fulcro al punto de peso (P) se considera como brazo de peso. El hueso representa una de las palancas del cuerpo, capaz de movimiento alrededor  de un fulcro formado en las superficies articulares de un juntura; el esfuerzo que mueve la palanca es suministrado por la fuerza de la contracción muscular, aplicada en el  punto de su inserción en el hueso, mientras que el peso puede estar en el centro de gravedad de la parte que debe moverse o del objeto que debe elevarse. Existen tres géneros o clases de palancas, cada uno de los cuales se caracteriza por  las relativas posiciones del fulcro, esfuerzo y peso.

 

 Primer género. El fulcro se halla entre el esfuerzo y el peso; puede estar situado en la parte central, o hacia el lado del esfuerzo o del peso, con lo que los dos brazos de  peso y de esfuerzo esfuerzo puede puedenn ser iguales o un unoo de ellos puede puede ser más larg largoo que el otro. Segundo género. El peso se halla entre el fulcro y el esfuerzo y, por consiguiente, el  brazo de esfuerzo esfuerzo es siempre más largo que eell brazo de peso peso.. Tercer género. El esfuerzo se halla entre el fulcro y el peso, por lo que el brazo de  peso es siempre siempre más largo que el brazo de es esfuerzo. fuerzo. Ventaja mecánica. La eficacia de una fuerza con relación a una palanca depende de dos factores, la fuerza ejercida (P) o (E) y su distancia perpendicular desde el fulero (brazo de peso o brazo de esfuerzo). El producto de estos dos factores se denomina momento de fuerza. Cuando los brazos de peso y de esfuerzo son de igual longitud, se requerirá un esfuerzo de igual intensidad que el peso que debe levantarse. No se logra ninguna ventaja en estos casos, pero la máquina dispuesta de esta forma es útil para la medición de pesos como, por ejemplo, en la balanza común. Sin embargo, si la longitud del brazo de esfuerzo es mayor que la del brazo de peso, se requerirá un menor esfuerzo para lograr un resultado semejante, con lo que se obtendrá una gran ventaja por el uso de la palanca. Esto se denomina ventaja o aplicación mecánica, y se logra en las palancas de primer género cuando el fulero se halla másencercano al peso al género. esfuerzo y en las palancas de segundo género. Nunca se logra las palancas de que tercer Ventaja mecánica es la relación del peso al esfuerzo expresada de la siguiente forma: Momento de fuerza 10 X 2 = 20 m. kg. 4 X 5 = 20 m. kg. V.M. V.M. = 10/ 5 = 2 Inversamente, en los casos en que el brazo de peso es superior al brazo de esfuerzo, se produce el estado denominado desventaja mecánica, como en las palancas de primer  género, cuando el fulcro está más cercano al brazo de esfuerzo que al de peso. y en todas las palancas de tercer género.  Palancas del cuerpo cuerpo

En el cuerpo humano se hallan ejemplos de palancas de los tres géneros, pero las más numerosas son las de tercer género.  Primer género. El hecho dominante de este género es la estabilidad y el estado de equilibrio puede lograrse con o sin ventaja mecánica. Un ejemplo de este tipo de  palanca se produce produce durante el ba balanceo lanceo de la ca cabeza; beza; el cráneo repre representa senta la palanc palanca, a, las articulaciones occipitoatloideas occipitoatloideas el fulcro, el peso se halla situado en la parte anterior, en la cara, y el esfuerzo sería realizado por la contracción de los músculos posteriores del cuello, con su inserción en el hueso occipital. Otro ejemplo son los movimientos de inclinación de la pelvis sobre las cabezas femorales. Segun Seg undo do gén género ero.. Esta es la palanca de potencia ya que siempre aporta una ventaja mecánica. En el miembro inferior puede observarse un ejemplo cuando se elevan los talones para mantenerse de puntillas sobre los dedos. Los huesos tarsianos y metatarsianos se estabilizan por la acción muscular para formar la palanca, el fulero se halla situa situado do ena través la articulac articulación metata metatarsofa rsofaláng ica Ely esfuerzo el peso se delaplica cuerpo se inserción trans transmite mitedel al astrágalo de la ión articulación del lángica tobillo. en la

 

tendón de Aquiles por la contracción de los músculos de la pantorrilla. En el brazo, la acció acciónn del del mús múscu culo lo su supin pinado adorr lar largo, go, que fle flexio xiona na la articu articulac lación ión de dell co codo, do, puede puede considerarse como otro tipo de palanca relativamente poco frecuente en el cuerpo humano. Tercer Ter cer género. género. En el cuerpo humano existen muchos más ejemplos de palancas de tercer género que de los otros tipos. Este tipo de palanca, en el que existe siempre una desventaja mecánica, es la palanca de velocidad, en la que la pérdida de la ventaja mecánica se compensa sobradamente por la ventaja que se logra por la rapidez y amplitud del movimiento. Tanto en los tiempos del hombre primitivo como en los modernos, se ha demostrado que la rapidez y la amplitud del movimiento son mucho más útiles que la potencia. Cuando la palanca es el antebrazo, el fulcro se halla en la articulación del codo, y cuando el esfuerzo es realizado por el músculo bíceps y el peso es algún objeto sostenido en la mano, podrá observarse que una pequeña contracción muscular se traducirá en un movimiento mucho más extenso y rápido de la mano. Otro ejemplo simple es-la acción de los músculos posteriores del muslo al flexionar la rodilla. r odilla.

 Palancas del hogar hogar y de trabajo trabajo

En los instrumentos y utensilios domésticos pueden observarse muchos ejemplos de  palancas. balanza, la máquina y una usada por como alzaprima son  palancas deLaprimer género, mientrasde quecoser la tijera estábarra constituida palancas gemelas de este tipo con un fulcro común. El carretón de una rueda es un típico ejemplo de  palanca de segundo género y es digno de observar que cualquier puerta es más fácil f ácil de abrir cuanto más alejado se halle el puño de los goznes. La palanca de tercer género está representada por un hombre sosteniendo una larga escalera con su pie apoyado contra la  pared, o por las pinzas pinzas de az azúcar, úcar, que son dobles palan palancas cas de este género. género.  Palancas en fisioterapia fisioterapia

Mediante un sistema de palancas es como el cuerpo humano consigue movimiento y resistencia. Es tamb tambié iénn nece necesa sario rio un cono conoci cimie mient ntoo de lo loss pr prin inci cipi pios os de la pa pala lanc ncaa pa para ra la comprensión del método progresivo de fortalecimiento de los músculos. A medida que aumenta la potencia de un músculo debe aumentarse también la resistencia o peso hasta el momento en que no sea posible o deseable una sucesiva progresión. Como que las inserciones de los músculos que constituyen los factores de esfuerzo se hallan en  puntos fijos con relación a las articulaciones, los únicos factores capaces de variación son el peso y su distancia perpendicular desde el fulcro. Por consiguiente, puede aplicarse una nueva resistencia a la acción muscular, bien aumentando la cantidad de  peso o aumentado la longitud del brazo de peso. Este último se considera como aumento de la acción de palanca. El aumento de la acción de palanca se halla relacionado con la situación del punto de aplicación de un peso determinado. Por ejemplo, la abducción del brazo en la articulación del hombro con el codo en flexión reduce la acción de palanca, con lo que los mús múscu culos los rel relati ativam vamen ente te débil débiles es pueden pueden realiz realizar ar el movimi movimient ento, o, mientr mientras as que cuando el codo está extendido, como se aumenta la acción de palanca, se requiere una contracción muscular más potente. Esto puede demostrarse en el caso de la paresia del deltoides, conun elapaciente sentado y sujetando elual cinturón la situac situación ión de una res resist isten encia cia ext extern erna, a, sea man manua l o mecán meescapular. cánica ica,, dictar dicDe tarááesta el forma, esfuer esfuerzo zo

 

muscular requerido para vencerla. Por ejemplo: una resistencia conocida, aplicada a nivel de la articulación de la rodilla, puede vencerse más fácilmente por los extensores de la cadera que la misma resistencia aplicada al pie cuando la rodilla está extendida.

Ángulo de tracción Una fuerza es más efectiva cuando se aplica en ángulo recto con relación a la  palanca.  Eficacia mecánica mecánica de un músculo músculo

Desde el punto de vista mecánico, la tracción es más eficaz cuando se inserta en ángulo recto con relación al hueso. Esta eficacia disminuye a medida que se reduce el ángulo de tracción, debido a que parte de la fuerza se utiliza para traccionar el hueso de inserción hacia la articulación que representa el fulcro. Esta aproximación de las superficies articulares ejerce un efecto estabilizador sobre la articulación, que es mayor  cuando cuan do la direc dirección ción de la tracc tracción ión del músc músculo ulo es longi longitudi tudinal, nal, es decir, decir, en el eje longitudinal del hueso de inserción. La eficacia mecánica de la tracción muscular se reduce también cuando el ángulo de inserción se aproxima al ángulo recto. En este caso, la articulación se convierte en menos estable a medida que aumenta el ángulo.  Eficacia de una resistencia resistencia

La tracción efectiva de una fuerza que ofrece resistencia será también máxima cuando aplique en se ángulo rectoen con relación a la palanca, y disminuirá a medida que el ángulosede tracción convierta agudo u obtuso. Puede aplicarse una fuerza que ofrezca resistencia a alguna de las palancas del cuerpo mediante una cuerda o a través de la mano del fisioterapeuta. El efecto de esta fuerza de resistencia es máximo cuando se aplica en ángulo recto al hueso que debe mo verse. Durante el curso de un movimiento, cuando sea necesario variar el ángulo de tracción, se utiliza la tracción en ángulo recto en aquella parte en que se requiere la máxima resistencia. Esta coincide generalmente con la parte en que es más eficaz la tracción de los músculos en acción.

Poleas La polea es una rueda acanalada en su circuferencia, que gira alrededor de un eje fijo  por la acción de una cuerda que pasa alrededor de ella. El eje es sostenido por un armazón y todo el conjunto puede usarse en forma de polea fija o de polea móvil.  Polea fija

Se utiliza para alterar la dirección de una fuerza y permite que la tracción o la fuerza se apliquen en un determinado ángulo. El armazón de la polea se fija en algún soporte adecuado y la cuerda, que pasa alrededor de la rueda, se sujeta a un peso en uno de sus extremos, mientras que el esfuerzo se aplica en el otro extremo. En el cuerpo humano, ciertos músculos realizan algo semejante al sistema de polea fija al insertarse en un ángulo más ventajoso; por ejemplo, los músculos digástrico y omohioideo, que traccionan alrededor de asas fibrosas y el músculo obturador interno que se refleja en ángulo recto y se desliza por una estría acanalada hasta su inserción.  Polea móvil 

Este dispositivo se usa para lograr una ventaja mecánica cuando han de elevarse grandes Una combinación de usose común la soporte elevación del tronco en los ejerciciospesos. de suspensión. La polea es superior sujetapara en un elevado, a la que se

 

fija un extremo de la cuerda; entonces se pasa la cuerda alrededor de la polea móvil, en la que se fija el peso, y después alrededor de la polea fija, aplicándose el esfuerzo en el extremo libre. Descartando el efecto de fricción, la tensión es la misma en todas las partes de la cuerda. Por consiguiente, si el peso (P) es de 6 kg., la tensión necesaria en cada una de las cuerdas de soporte será de 3 kg. kg. y el esfuerzo requerido (E) será de 3 kg. Esto puede expresarse así: Ventaja mecánica = P/E = 6 kg/ 3 kg = 2 Si se usan poleas dobles el esfuerzo requerido podrá ser reducido nuevamente a la mitad.

Péndulos Péndul os Por definición, el péndulo simple es una partícula suspendida de un hilo ligero y dotada de un libre movimiento de vaivén. Cuando el péndulo está en reposo, el hilo (o cuerda) es vertical, pero si la partícula (o  peso) se desplaza hacia un lado y se deja ir, el péndulo realizará un movimiento de vaivén. Un desplazamiento completo, en cada dirección se denomina oscilación y la extensión del desplazamiento a cada lado de la vertical es la amplitud. Se re requ quie iere re una una Fu Fuer erza za para para po pone nerr el pé pénd ndul uloo en movi movimi mien ento to y en ento tonc nces es la lass oscilaciones continuarán hasta llegar al reposo, quelapuede producirse bruscamente, por  la oposición de una fuerza, o progresivamen progresivamente, te, por resistencia del aire, etc. El tiempo transcurrido en cada oscilación puede determinarse por la longitud del péndulo y la aceleración debida a la gravedad.  Movimiento pendular  pendular 

En el cuerpo humano, los movimientos pendulares tienen lugar principalmente en las articulaciones del hombro y de la cadera cuando los músculos se relajan y la parte del miembro distal a las articulaciones oscila libremente. Puede utilizarse la contracción muscular para iniciar el movimiento y para mantener o aumentar la amplitud de las oscilaciones, pero es mínima comparada con la que se precisa para realizar el mismo movimiento en cualquier esfuerzo mayor o menor que la oscilación pendular. Por ejemplo, la pierna se lleva hacia delante por un movimiento pendular de la arti articu cula laci ción ón de la cade cadera ra du dura rant ntee la de deam ambu bu]a ]aci ción ón le lent ntaa y el mism mismoo ti tipo po de deambulación se produce en la rodilla. Los ejercicios de balanceo del brazo con ritmo natural pueden realizarse también sin fatiga en los casos de debilidad muscular cuando es imposible el movimiento lento o rápido.  Movimiento en suspensión suspensión «axial» «axial»

Un miembro apoyado en cuerdas suspendidas, situadas verticalmente por encima de la articulación que se mueve, se dice que está en suspensión axial, es decir, que el  punto de suspensión se halla situado verticalmente por encima del eje de movimiento. Cuando el miembro está relajado, se mantendrá en reposo con la articulación en  posición neutra, y cuando se inicia el movimiento oscilará libremente hacia ambos lados de esta posición de reposo en un plano horizontal. El arco de movimiento forma un segmento de la base de un cono, cuyo radio es igual a la longitud del miembro y la altura igual a la distancia perpendicular entre la articulación el punto La ventaja dey este tipo de de suspensión. suspensión es que el miembro puede permanecer libremente

 

sostenido en una amplia extensión de su movimiento. Este apoyo, que permite al miembro permanecer libre de la acción de la gravedad y, por tanto, sin peso, contribuye a la relajación durante el movimiento pasivo y descarga al fisioterapeuta fisiotera peuta de la necesidad de sostener lo que puede ser una parte pesada del cuerpo, dejando así libres sus manos  para una práctica más adecuada del movimiento. El movimiento activo rítmico en suspensión con la rapidez adecuada es de carácter pendular y el trabajo muscular  requerido para mantenerlo es mínimo, con el efecto consiguiente de promover la relajación recíproca y aumentar la circulación en la región de la articulación que se mueve.  Movimiento en suspensión suspensión «pendular» «pendular»

Este tipo de suspensión representa puramente un desplazamiento hacia fuera o hacia dentro del punto de suspensión desde la posición que ocupa en suspensión axial. En estas circunstancias, el miembro no permanece en la posición neutra de la articulación, sino que se coloca en una posición de reposo dirigida hacia el plano vertical que contiene el nuevo punto de suspensión y la articulación en cuestión. El movimiento hacia un ' lado u otro de esta posición de reposo es causa de que se eleve el centro de gravedad del miembro, haciendo posible el movimiento pendular. Así, en comparación con la suspensión axial, se halla aumentado el trabajo muscular requerido para producir  movimiento, pero no se requiere ningún esfuerzo para el movimiento de retorno. El efecto de este tipo de suspensión sobre el movimiento desde la posición de reposo, de la tabla de reeducación inclinada, miembro durante es el semejante movimientoal hacia la inclinación, pero difiere de élque en soporta que, en el suspensión  pendular, se elimina elimina virtualmente la fricc fricción. ión. Para la demostración de esta finalidad el movimiento de la extremidad inferior en la articulación de la cadera constituye un magnífico ejemplo. La suspensión del miembro desde un punto situado verticalmente por encima de la articulación de la cadera (suspe (su spensi nsión ón axial) axial),, lo man mantie tiene ne en alinea alineació ciónn co conn el tronco tronco,, y el movim movimien iento to de abducción y de aducción se realiza en un plano horizontal. Cuando el punto de suspensión se desplaza hacia dentro (suspensión pendular), el miembro se coloca en aducción y el movimiento de abducción requiere un esfuerzo y se acompaña de cierto grado de flexión, ya que el centro de gravedad del miembro se ha elevado desde la  posición de reposo. Entonces, si el miembro se abandona caerá pasivamente pasivamente hacia la  posición de aducción. aducción.

Elasticidad Elasticidad de un cuerpo es la propiedad que le permite recuperar su forma original después de haber sido deformado por la aplicación de una fuerza. Esta última se designa con la denomi nación de tensión, mientras que la cantidad (es decir, la variación en la longitud por unidad de longitud), que mide la extensión de la variación en el tamaño o forma, se denomina estiramiento. La ley de Hooke afirma que:  El estiramiento es proporcional a la tensión que lo produce (siempre que el  estiramiento no sea muy intenso, porque una vez sobrepasado el denominado «límite de elasticidad» se se produce  produce la deformación permanente). permanente). Los muelles, la goma elástica y la goma sorbo poseen la propiedad de la elasticidad y son de uso común en fisioterapia.  Muelles

 

Los muelles espirales se usan para resistir o facilitar la fuerza de la contracción muscul mus cular ar o pa para ra pro produc ducir ir mov movimi imient entos os pas pasivo ivoss de las art articu iculac lacion iones. es. Consta Constann de alambre de acero extensible arrollado en espiral.  Extensibilidad del muelle. El muelle puede alargarse por una fuerza aplicada a uno de sus extremos en la dirección de su eje longitudinal, mientras que el otro extremo del muelle permanece fijo. El aumento en la longitud del muelle es directamente proporcional a la intensidad de la fuerza aplicada para distenderlo. «Peso» de un muelle. Los muelles que se usan en fisioterapia están graduados, por  ejemplo, 20 kg., 10 kg., 5 kg.; según el peso que debe aplicárseles para estirarlos hasta una longitud determinada. Esta última se indica por una cinta o tope insertos en el interior de las espirales del muelle y que se ponen tensos cuando se alcanza la longitud máxima. El tope sirve también para evitar que el muelle sufra un estiramiento excesivo y se estropee. Así, se requiere una fuerza de 15 kg. para estirar un muelle de 15 kg. hasta su máxi má xima ma long longit itud ud,, y toda toda fuer fuerza za de inte intens nsid idad ad in infe feri rior or a 15 kg kg.. pr prod oduc ucirá irá un estiramiento proporcional a la intensidad de la fuerza. El «peso» de un muelle se determina por la calidad del material y por el grosor del acero, así como por el diámetro de sus espirales. Retroceso de un muelle.  Cuando se aplica una fuerza que estira un muelle y ésta deja de actuar, el muelle recobra su longitud original, con lo que la energía potencial almacenada la extensión libera endel forma de energía cinética, que se traduce finalmente endurante forma de calor en lasseespirales muelle.  Movimiento oscilatorio producido por un muelle.

Si se levanta un peso aplicado al estiramiento de un muelle vertical y se de ja actuar nuevamente, se produce un movimiento oscilatorio en el muelle, cuya magnitud disminuye progresivamente hasta que el muelle queda en reposo en la posición de equilibrio.

en  paralelo.  Cuando no es útil un muelle de un peso determinado,  pueden utilizarse dos muelles iguales de la mitad del peso requerido y dispuestos  paralelamente para producir el mismo resultado, es decir que dos muelles muelles de 15 kg. dis puestos paralelamente paralelamente son eq equivalentes uivalentes a un muelle simple de 30 kg.  Muelles usados en serie. El peso soportado por dos muelles iguales dispuestos en serie es el mismo que el de uh muelle simple, pero la cantidad de peso que se precisa  para alcanzar el límite de extensión es doble del que se requiere para un muelle simple. Así, cuando dos muelles de 20 kg. dispuestos en serie se estiran con un peso igual al que se requeriría para estirar cada uno de ellos hasta este límite, cada uno de los muelles se estira solamente la mitad y la fuerza necesaria para conseguirlo es, por tanto, de 10 kg.  Muelles usados

Goma elástica

Puede usarse la goma elástica de diversos grosores en lugar de los muelles y, en muchos casos, es más adecuada porque proporciona una mayor utilidad o resistencia.

Goma sorbo Este material es, a la vez, compresible y extensible y es útil porque proporciona una ligera resistencia en los movimientos de prensión de la mano.

 

2 INTRODUCCIÓN AL MOVIMIENTO El movimiento es la característica esencial de toda la vida animal y el medio por el cual el organismo se adapta a los requerimientos del ambiente en que vive y se desarrolla. Un sistema de palancas proporciona al cuerpo humano la forma de conseguir una amplia variedad de movimientos y resistencia en lo que constituye el armazón óseo rígido.

Palancas del cuerpo humano Los huesos forman los brazos, o tallos rígidos, de las palancas, y el fulero está constituido por la articulación en la que se realiza el movimiento. La estructura de una articu art iculac lación ión est estáá rel relac acion ionada ada con su fun funció ciónn y de deter termin minaa el tipo tipo de movimi movimient entos os  posibles. Es interesante observar que la forma y la dirección de las superficies articulares están dispuestas en tal forma que el movimiento funciona] normal raramente se realiza en una sola dirección. Ninguna palanca funciona a menos que se aplique una fuerza. Fuerzas aplicadas a las palancas del cuerpo Las fuerzas aplicadas a las palancas del cuerpo pueden clasificarse en externas e internas. La fuerza La fuerza externa procede externa  procede del exterior del cuerpo, por ejemplo, la fuerza de la gravedad grave dad o la presión de las manos del fisio fisioterap terapeuta euta.. La  fuerza interna procede de fuerzas desarrolladas en el interior del cuerpo, es decir, la contracción muscular. La dirección de las fuerzas aplicadas determina la dirección del movimiento; por ejemplo, el movimiento por la acción de la gravedad se produce en la dirección del centro de la Tierra; el movimiento resultante de la contracción muscular se realiza en la dirección de la tracción muscular. La fuerza de la contracción muscular se aplica en la inserción del músculo en el hueso y la dirección de su tracción se determina por la posición del músculo. Las palancas del cuerpo raramente, por no decir nunca, están sujetas a la aplicación de una sola fuerza en un momento determinado, sino que normalmente actúan dos o más fuerzas, en forma compuesta u opuesta. Las fuerzas aplicadas compuestas modifica dif icann la dir direc ecció ciónn del mov movimi imien ento, to, y las fuerza fuerzass aplica aplicadas das en direc direcció ciónn opues opuesta ta  producen un movimiento en la dirección de la fuerza mayor e, si son de igual intensidad, se establece un estado de equilibrio y no se produce el movimiento.

Tipos de movimiento y postura Cuan Cu ando do los los mú músc scul ulos os se hall hallan an inac inacti tivo voss o co conn un unaa mo movi vili lida dadd re rela lati tiva va,, el movimiento producido por la aplicación de una fuerza externa se denornina movimiento  pasivo, y el que resulta de la contracción de los músculos es el movimiento activo. Las fuerzas que mantienen el cuerpo en actitudes o posturas específicas pueden ser de carac car acter ter ext extern ernoo o int intern ernoo y el eq equil uilibr ibrio io o est estabi abilid lidad ad se co consi nsigue gue en las  posturas  pasiva o activa (véase pág. 38). Tipos de contracción muscular

 

La cont contra racc cció iónn musc muscul ular ar pu pued edee se serr is isom omét étri rica ca o is isot otón ónic ica. a. La co cont ntra racc cció iónn isométrica (de iso, igual, y igual, y métrica, medida) actúa sobre el desarrollo de una fuerza por  un aumento en la tensión intramuscular, sin ninguna variación en la longitud del músculo. La contr contrac acci ción ón is isot otón ónic icaa con consti stituy tuyee un aum aument entoo en la tensió tensiónn intram intramusc uscula ular, r, acompañada por una variación en la longitud del músculo. Esta variación puede ser un acortamiento o un alargamiento del músculo.

Tipos de trabajo muscular El trabajo se define como el producto de la fuerza por la distancia a través de la cual actúa la fuerza (véase pág. 10). Los tipos de trabajo muscular que regulan y mueven las  palancas del del cuerpo son el eestático, stático, el conc concéntrico éntrico y el excé excéntrico. ntrico. Tr Trab abaj ajoo mu musc scul ular ar es estát tático ico.. Lo Loss mús múscu culos los se co contr ntrae aenn ¡sométr ¡sométrica icame mente nte pa para ra equilibrar fuerzas opuestas y mantener la estabilidad, pero si no existe movimiento no se produce trabajo. Sin embargo, este tipo de actividad muscular se denomina generalm ner alment ente, e, aun aunque que en forma forma harto harto ina inadec decuad uada, a, trabaj trabajoo muscu muscular lar estáti estático co para para distinguirlo del trabajo muscular concéntrico y excéntrico. Trabajoo mus Trabaj muscul cular ar concén concéntric trico. o. Los músculos se contraen isotónicamente en el acortamiento para producir movimiento. Ambas inserciones del músculo se aproximan (concéntrico-hacia el centro) y se produce el movimiento en la dirección de la tracción muscular. Trabajo muscular excéntrico. Los músculos se contraen isotónicamente alargándose. Las inserciones musculares se separan (excéntrico-lejos del centro) ya que trabajan para oponer una fuerza que es mayor que la de su propia contracción. El movimiento se  produce, por tanto, en la dirección de la fuerza de oposición, es decir, en la dirección opuesta a la de la tracción muscular.

Amplitud del trabajo muscular La excursión de los músculos, es decir, la l a extensión del acortamiento o alargamiento  posibles durante la contracción contracción,, se valora aproximadam aproximadamente ente en el 50 por 100 de la máxima longitud de la extensión muscular. La máxima excursión posible se denomina amplitud o alcance total del trabajo muscular y toda excursión que no llegue a este límite se denomina amplitud interna, externa o media para designar la parte en donde se  produce la amplitud del movimiento. La amplitud interna es la parte más cercana al  punto en que el músculo se halla en la posición de mayor acortamiento; la amplitud  externa es la parte más cercana al punto en que el músculo se halla más extendido y la amplitud media indica que el músculo, en su trabajo, no se halla completamente extendido ni acortado (véase pág. 173). Potencia de la contracción muscular La potencia de la contracción muscular es la capacidad del músculo para generar  tens tensió iónn (t (ten ensi sión ón intr intram amus uscu cula larr (véa (véase se págin páginaa 2: «Ten «Tensi sión ón») »),, La po pote tenc ncia ia de la contracción muscular varía en proporción a la tensión ejercida por la fuerza que se oponee a su acción. La vari opon variació aciónn en la pote potencia ncia de, la contracc contracción ión muscular muscular es posible gracias al sistema de unidades motoras. Unidad Unid ad moto motora. ra. La unidad motora consta de una simple neurona y del grupo de fibras musculares que ésta inerva. Cuando se activa una unidad por el estímulo de su célula astamúsculo anterior)sesehalla contraen todos Como (célula sea quedel cada formado porsus uncomponentes. considerable número de unidades

 

motoras, la potencia de la contracción de un músculo en conjunto depende, en gran  parte, del núme número ro de sus unidades motoras activadas en un momento determinarlo. Cuanto mayor es el número de unidades activadas mayor es la contracción del músculo en conjunto; así, una contracción débil requiere sólo la actividad de muy pocas unidades motora mot oras, s, pero pero la ma mayor yor co contr ntrac acció ciónn que el mús múscu culo lo pueda pueda produc producir, ir, es decir, decir, la contracción máxima, solamente se obtendrá cuando se con traigan todas las unidades motoras disponibles.

Acción conjunta de los músculos En condiciones normales, un músculo nunca trabaja aisladamente para producir  movimient movi mientoo o para aseg asegurar urar la esta estabilid bilidad. ad. Los músculos músculos traba trabajan jan funciona funcionalment lmentee  juntos en grupos, aunque cada músculo puede desempeña desempeñarr alguna parte específica en relación con la acción del grupo conjunto, por ejemplo, determinando la dirección  precisa del movimiento o manteniendo su progresión en una parte determinada de su amplitud. Se requiere la acción conjunta de muchos grupos para la producción de un eficie efi ciente nte mov movimi imient entoo fun funcio cional nal.. La funció funciónn de es estos tos múscu músculos los se ind indica ica por su denominación,, es decir, agonistas, antagonistas, sinérgicos y fijadores. denominación  Agonistas. Constituyen el grupo de músculos que se contraen para producir la fuerza necesaria para conseguir el movimiento.  Antagonistas. Son músculos cuya acción se opone a la de los agonistas; su acción consiste, por tanto, en inhibirse, a medida que se relajan progresivamente, para regular  y permitir el movimiento. Sinérgicos. El prefijo griego syn griego syn significa con; esta denominación indica, por tanto, que estos grupos trabajan con los agonistas proporcionando una actividad adicional que facilita el movimiento. Puede requerirse el concurso de los sinérgicos para modificar la dirección de tracción de un agonista o para regular el movimiento de articulaciones no comprendidas en el movimiento, como en el caso de músculos que pasan sobre dos o más articulaciones arti culaciones..  Fijadores. Estos músculos trabajan para estabilizar los huesos en donde se insertan los agonistas con el objeto de aumentar su eficacia para la producción del movimiento y asegurar la estabilidad del cuerpo en conjunto.

Tipos de movimiento Se considera considera como tipo de movimie movimiento nto su situa situación ción y dirección dirección,, existiend existiendoo una ampl am plia ia variedad de dichos tipos de movimiento. Los movimientos más funcionales requieren la actuación en varias articulaciones, es decir, el movimiento masivo, del que  pueden observarse interesantes ejemplos en muchas de las actividades de la vida cotidiana. Los movimientos que se localizan en unas cuantas articulaciones o en una sola se desarrollan o «separan» de los tipos de movimiento masivo por un proceso consciente de aprendizaje. Sucesión en el movimiento La suce sucesi sión ón es la cont contin inui uida dadd de la cont contra racc cció iónn musc muscul ular ar qu quee co cont ntri ribu buye ye a la  producción del movimiento. Para que sea efectiva la fuerza de cada contracción muscular debe producirse una sucesión entre ellas, ya que si al llegar al punto máximo de la contracción se añade una nueva fuerza en el momento de alcanzar el máximo esfuerzo se producirá la fatiga. Se produce una fatiga de esfuerzo si la sucesión es demasiado o demasiadopara rápida. La sucesión defectuosa conde frecuencia, la ineficacialenta del movimiento la finalidad propuesta, bien conduce, por omisión algunos dea

 

los requisitos de los movimientos y la adición de otros, o bien porque la sucesión es demasiado lenta o rápida, como sucede en el aprendizaje de la natación o del juego de golf. La sucesión de los movimientos funcionales se realiza generalmente desde la parte distal a la proximal, ya que son las zonas distales las que reciben la mayoría de los estímulos que regulan el movimiento, por ejemplo, las manos y los pies. La pausada y ordenada continuidad de los fenómenos que constituyen la sucesión efectiva, aseguran la máxima eficacia de la contracción muscular caraterística del movimiento coordinado.

Ritmo del movimiento La palabra ritmo significa la ordenada sucesión de una continuidad de fenómenos. Los músculos inspirátorios y el músculo cardíaco se contraen rítmicamente durante la vida, alternando sus períodos de contracción con otros de relajación e inactividad. Los mús múscul culos os es esque quelét lético icoss tam tambié biénn pue pueden den trabaj trabajar ar sin fatiga fatiga,, du duran rante te largos largos  períodos de tiempo, siempre que su contracción alterne regularmente con la relajación completa y con la consiguiente renovación sanguínea que aporte el oxígeno necesario  para restablecer los efectos de la contracción y elimine los productos pro ductos del metabolismo. 11 ritmo de trabajo y reposo reduce al mínimo la fatiga; por ejemplo, en la marcha militar se contraen y relajan rítmicamente los músculos extensores de la pierna, y con la mi mism smaa fin final alid idad ad se ense enseña ña al apre aprend ndiz iz de un unaa in indu dust stri riaa la su suces cesió iónn de lo loss movimientos rítmicos que debe practicar en su trabajo. Cada movimiento tienevaría su ritmo varía, enmovimientos cierto grado,desegún los individuos. El ritmo natural con lanatural, edad: elque ritmo en los los niños es relativamente más rápido comparado con el del adulto, mientras que el del anciano es todavía más lento. Los mo movim vimien ientos tos rítmico rítmicoss rea realiz lizad ados os demas demasiad iadoo depris deprisaa o muy lentam lentament entee conducen, por lo general, a una sucesión defectuosa y a la pérdida de su eficacia, a un aumento del trabajo muscular o a una disminución de la amplitud del movimiento.

Gobierno nervioso del movimiento La unidad motora es la unidad funcional del sistema neuromuscular que inicia y  produce el movimiento en respuesta a la solicitación para la actividad. La unidad de fibras musculares se contrae en respuesta a los impulsos procedentes de su célula (célula del asta anterior) cuando se estimula. Ésta se excita por los impulsos que le llegan  procedentess de muchas fue  procedente fuentes ntes del sistem sistemaa nervioso central central y de otras partes ddel el cuerpo. Algunos de estos impulsos son excitadores y otros inhibidores, siendo el predominio de unos u otros lo que determina el efecto sobre la célula del asta anterior. El tipo de movimiento se proyecta en las zonas primarias que emiten también los impulsos necesarios para realizarlo. r ealizarlo. El mov movimi imient entoo vol volunt untari arioo se inicia en respuesta a un esfuerzo consciente para realizar el movimiento. El movimiento reflejo se inicia en respuesta a la demanda realizada por el estímulo sensitivo.

 

3 INTRODUCCIÓN A LA CINESITERAPIA CINESITERAPIA La cinesitera cinesiterapia pia cons constituy tituyee un medi medioo para aceler acelerar ar la recu recuperació peraciónn del paciente de las lesiones y enfermedades que han alterado su forma normal de vida. La pérdida o la alteración de la función impide o modifica su capacidad para vivir independientemente,  para realizar su trabajo y para gozar de las diversiones. El individuo puede reaccionar a los requerimientos del medio ambiente abandonándose a sí mismo y permaneciendo inactivo o bien adaptándose de la mejor manera posible a la alteración de su forma de actividad. El proceso de recuperación se retarda por la inactividad y la debilidad resultantes que son difíciles de corregir cuando llevan mucho tiempo de evolución, por ejemplo la cojera después de las fracturas de la pierna. Debe hacerse todo lo posible para lograr la recuperación pues, aun en el caso de no conseguirla completamente, al menos puede lograrse un estado que se acerque bastante a la normalidad, a menos que se sepa ciertamente que no es posible una restitución r estitución a la función normal.

Finalidades de la cinesiterapia Las finalidades que persigue el tratamiento por los ejercicios son las siguientes: 1) Estimular la actividad donde y siempre que sea posible para disminuir los efectos de la 2)inactividad. Corregir la ineficacia de los músculos o grupos musculares específicos y lograr la amplitud normal del movimiento articular sin retardo para conseguir un movimiento funcional eficiente. 3) Estimular al paciente para el uso de la capacidad lograda con la práctica de las actividades funcionales normales y acelerar así su rehabilitación.

Técnicas de cinesiterapia movimi imient entos os realizados para el tratamiento pueden clasificarse de la forma Los mov siguiente:  Movimientos activos 1. Voluntario  Asistido Libre  Asisitido-resistido  Resistido 2. Involuntario reflejo Movimientos reflejo Movimientos pasivos  pasivos 1. Relajado 2. Forzado 3. Manipulador   Postura. El movimiento empieza y termina en la postura o posición, que puede clasificarse como activa o pasiva.  El movimiento y la postura activos se logran logran por la contra contracci cción ón mus muscu cular lar en respuesta a la demanda requerida de forma adecuada a la capacidad del paciente para dicha demanda. El mo movim vimien iento to y la postu postura ra pas pasivo ivoss son el resultado de la aplicación de fuerzas extern ext ernas as cua cuando ndopara lospermitir múscu músculos los son incapa incapaces de co contr ntrae aerse rse o cu cuand andoo se rel relaja ajann voluntariamente el movimiento oces el apoyo.

 

Las técnicas más efectivas para lograr los objetivos del tratamiento son: 1) las que imprimen la máxima actividad posible y 2) las basadas en tipos de movimientos que son los mismos que los realizados por el paciente para sus actividades funcionales normales. 1) Los músculos ejercen su máxima actividad cuando se estimulan sus unidades motoras útiles, es decir, cuando se contraen al máximo. Como que la fuerza de la contracción es proporcional a la resistencia que se le opone, la aplicación del mayor  grado de resis resistenc tencia ia posi posible, ble, es decir, decir, una resisten resistencia cia máxima, requiere la contracción máxima. Cuando algunos músculos son más débiles que otros, su potencia y resistencia están sostenidas por sus contracciones repetidas máximas contra la resistencia que aumen aum enta ta pro propor porcio cional nalmen mente te a su aum aument entoo en pot potenc encia ia ha hasta sta que se restabl restablec ecee el equilibrio. La reacción de alargamiento de los músculos acortados se logra por la  potente contracción de los músculos antagonistas para conseguir la amplitud de movimiento en las articulaciones rígidas. 2) Los tipos de movimiento conjunto se aplican para las actividades más funcionales. Estos tipos de movimiento son más naturales al paciente, y cuando son los mismos o muy semejantes a los realizados en su práctica diaria, deben ejecutarse en forma que contribuyan a mejorar la función y con los mismos músculos que la realizan. Cuando es imposible o está contraindicada la actividad se usan los movimientos  pasivos para mantener la extensibilidad de los músculos y la libre amplitud de movimiento en las articulaciones. En algunos casos, están indicados los movimientos  pasivos para aumentar aumentar la amplitud de los movimientos movimientos articulares.

Estudio de los problemas del paciente Los problemas que surgen de la pérdida de la función son distintos para cada  paciente, por lo que el tratamiento debe plantearse según los requerimientos individuales. De esta forma se invierte juiciosamente el tiempo del paciente y el del fisiot fisiotera erape peuta uta y sie siempr mpree pue puede de lograr lograrse se algo algo po posit sitivo ivo despu después és de cada cada sesión sesión de tratamiento; de no ser así el tratamiento será inefectivo. Esto podrá parecer un consejo superfluo, pero siempre debe tenerse en cuenta. Valoración del estado del paciente Antes de empezar todo tratamiento debe realizarse una cuidádosa valoración del estado del paciente, con lo que el fisioterapeuta se hallará en condiciones de establecer  el tratamiento de acuerdo con el médico y las condiciones del paciente. Como guía para la selección de las técnicas adecuadas y de los medios de valoración de la mejoría conseguida existen esquemas con las pruebas destinadas a descubrir las necesidades del  paciente, sus posibilidades y sus incapacidades o limitaciones. Los mismos esquemas y métodos de pruebas pueden usarse por el fisioterapeuta para casos semejantes. He aquí una serie de pruebas que responden a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué debe hacer el paciente? Si requiere la cooperación del paciente y de todas las personas que le rodean en su vida diaria para descubrir las necesidades propias de su actividad, aquéllas a las que debe prestarse una prioridad urgente en el tratamiento.

2. ¿Qué  puede hacer paciente?representan un medio muy valioso para corregir o Las¿Qué puede posibilidades delelpaciente

 

compensar la pérdida de una función. Puede usarse la acción de los músculos potentes  para compensar la acción de los músculos débiles y lograr la iniciación de la contracción de los músculos que, de otra manera, permanecerían inactivos. Como sea que, por parte de los pacien pacientes, tes, existe la tendenci tendenciaa a concentra concentrarse rse en su incapacidad y a frustrar todos los intentos para vencerla, es conveniente dirigir su atención hacia las cosas que pueden hacer y a realizar las que pueden contribuir a recu perar la función de otras partes de su organismo. 3. ¿Qué es lo que el paciente no puede hacer? Exis Ex iste tenn un unaa se seri riee de prue prueba bass para para la efic eficie ienc ncia ia musc muscul ular ar y la ampl amplit itud ud de dell movimient movi mientoo artic articular, ular, con obse observac rvacione ioness sobre los movi movimien mientos tos y reaccion reacciones es que revelan la extensión, naturaleza y localización de las deficiencias que producen la alteración o la pérdida de la función.

Algunos métodos de exploración Toda prueba o exploración debe obedecer, .en lo posible, a un patrón o modelo clás clásic ico, o, es deci decir, r, de debe be real realiz izar arse se siem siempr pree de la mism mismaa fo form rmaa y en la lass mism mismas as circunstancias en cada ocasión. Deben registrarse y guardarse todos los esquemas para usarlos en el momento oportuno siempre que se repita la prueba. Algunas pruebas o exploracioness de uso frecuente son las siguientes: exploracione 1. Pruebas funcionales

Se usan para conocer las necesidades del paciente y sus posibilidades en relación con sus actividades funcionales, funcionales, por ejemplo, la movilidad (en cama, al movilizarlo, en la deambulación, etc.), su actitud personal (comidas, vestidos, aseo, etc.), en su hogar o en sus quehaceres (cocina, lavado, barrido, etc.), en el trabajo y en sus diversiones. Deben realizarse en el propio ambiente normal del paciente o en circunstancias lo más semejantes posibles. Su realización se registra como práctica, adecuada, ayudada (con ayuda máxima o mínima) o como fracaso. Debe establecerse una estrecha cooperación entre el fisioterape fisioterapeuta uta y el técnic técnicoo en tera péutica ocupaciona ocupacionall para contribuir a que todas estas pruebas constituyan constituyan un valioso medio para para decidir los métodos primordiales primordiales y valorar el progreso de la recuperación. 2. Pruebas de la amplitud articular 

La medida de la limitación del movimiento articular presenta, en la práctica, muchas dificultades. Se escoge la posición más adecuada para cada paciente con el objeto de asegurar que se halle relajada cualquier estructura que pueda producir una limitación de la movilidad articular; por ejemplo, deben relajarse los músculos de la pantorrilla flexionando la rodilla para medir el grado de amplitud de la articulación del tobillo. Se fija el hueso proximal a la articulación que debe medirse, con lo que el movimiento arti articu cula larr se re real aliz izaa en un plan planoo dete determ rmin inad ado. o. Se us usaa un medi medido dorr de án ángu gulo loss o goniómetro con su pivote sobre la articulación que debe medirse, con una de las varillas  paralelas al hueso proximal y la otra paralela con la zona en movimiento. Se lee el grado de angulación en la escala y se registra el número correspondiente de grados considerados como de movimiento libre, o bien en una forma que se presta a menos confusión y que es el registro del número de grados que faltan a una articulación para dirigirse en una dirección determinada, por ejemplo, a la rodilla le faltan 30 grados para alcanz alc anzar ar la ext extens ensión ión co compl mpleta eta.. Com Comoo la amp amplit litud ud norma normall de dell movimi movimien ento to varía varía considerablemente según los individuos, siempre que sea posible debe medirse también considerablemente la articulación simétrica. Cuando no es posible, por cualquier circunstancia cir cunstancia,, la medición

 

de un ángulo, debe usarse una cuerda inextensible para medir la distancia entre dos  puntos óseos para obtener un medio de valorar el aumento o la disminución en la amplitud del movimiento. 3. Pruebas de la eficiencia neuromuscular 

Pueden realizarse por medios eléctricos, manuales o mecánicos mecánicos.. a) Pruebas eléctricas. Deben ser practicadas por el médico con el electromiógrafo. Son  particularmente valiosas valiosas para el dia diagnóstico. gnóstico. b) Pruebas musculares manuales. Para que estas pruebas sean útiles se requere una técnica clásica y una considerable experiencia. Estas pruebas se hallan claramente descritas en un libro publicado en Estados Unidos, denominado Muscle denominado  Muscle Testing, Techniques of Manual Examination, de L. Daniels, M. Williams y C. Worthington (editado  por W. B. Saunders Co. Filadelfia y Londres), de amplia difusión. Sin embargo, la clasificación de los datos de la exploración se registra generalmente según la escala de Oxford, es decir: 0. Ausencia de contracción contracción.. 1. Fibrilación de contracción. 2. Dé Débbil. il. Pequeñ queñoo movim ovimie iennto con con gra ravved edaad compensada. 3. Regular. Movimiento contra la gravedad. 4. Buena. Movimiento contra la gravedad y alguna resistencia. 5. Normal. c) Medición de la circunferenc circunferencia. ia.

Esta prueba se basa en el hecho de que existe una relación entre el desarrollo de la fuerza o potencia y el de la hipertrofia. Se usa una cuerda de material inextensible  para medir la circunferencia del del miembro a un nivel determinado. Las experiencias en miembros normales demuestran que este método es poco útil incluso en manos expertas; sin embargo, todavía se usa con gran difusión. d) Prueba de potencia estática.

La potencia de la contracción estática o isométrica puede valorarse por medio de una balanza de resorte capaz de registrar de 20 a 40 kg. En este tipo de balance es  prácticamente despreciable la extensibilidad del resorte y puede disponerse de tal forma que la contracción del grupo muscular se realice en un punto preestablecido dentro de su amplitud. La medición puede realizarse por el máximo peso registrado o  por el peso promedio registrado por la medición de tres esfuerzos consecutivos realizados con intervalos de un minuto. En algunos casos, como en la garra de la mano, puede ser útil medir la fuerza de compresión ejercida sobre un muelle o una pelota de goma unidos a algún aparato con registro de presión. e) Prueba Prueba de potencia dinámica dinámica .

Este método fue preconizado por Lorme y Watkins, y se basa en los ejercicios progresivos contra una gran resistencia. El peso máximo que puede levantarse de una sola vez en una amplitud preestablecida se denomina una repetición máxima, y el peso máximo que puede levantarse diez veces a ritmo natural sin descanso entre las elevaciones es la décima repetición máxima. Es muy conveniente conocer el peso que puede ser elevado para evitar la fatiga resultante

 

de los continuos ensayos y errores y para reducir rápidamente el peso que puede elevarse.  f) Prueba de resistencia. resistencia. La resistencia puede calcularse registrando el punto de

la máxima potencia de los músculos cuando su esfuerzo de contracción se repite en intervalos determinados durante un período dado de tiempo.  g) Pruebas de rapidez . La práctica adecuada de las actividades funcionales puede

registrarse mediante el uso de un reloj, por ejemplo, el tiempo empleado en vestirse o en recorrer una distancia determinada. 4. Pruebas para la coordinación

La coordinación del movimiento, o la falta de coordinación, se observa en la deambu dea mbulac lación ión del del pac pacien iente, te, en la prá prácti ctica ca de movimie movimiento ntoss imp impues uestos tos du duran rante te la ejecución de determinados movimientos, movimientos, tales como llevar el pulpejo del dedo a la nariz o hacer mover el talón arriba y abajo a lo largo de la espinilla del lado opuesto. 5. Pruebas para la sensibilidad 

Se describen extensamente en los textos de neurología. 6. Medición de la capacidad vital y de la amplitud de las excursiones respiratorias

Se usa un espirómetro para medir la capacidad vital. Se invita al paciente a respirar  lo mejor posible y entonces hacerle soplar a través de la embocadura del espirómetro, que registra el volumen en centímetros cúbicos. 7. Medición de la longitud de la pierna

El acortamiento real de la pierna se mide desde el borde superior del trocánter mayor  al maléolo externo, y el acortamiento aparente desde la espina ilíaca anterosuperior o el ombligo hasta nivel de la articulación de la rodilla o la punta del maléolo tibial. (Los métodos para la medición del acortamiento en la región de la cadera se describen ampliamente en la obra Orthopaedic Surgery, de Walter Mercer, cap. I, pág. S.) 8. Medición del ángulo de inclinación pélvica.

La inclinación anteroposterior de la pelvis puede medirse mediante un inclinómetro  pélvico (véase pág. 46).

Pauta del tratamiento Cuando el fisioterapeuta se ha hecho cargo del proceso que afecta al paciente, debe  proceder a seleccionar los ejercicios activos y pasivos para establecer la pauta del tratamiento. Es preciso para ello un amplio conocimiento de las técnicas y de todas las  posibilidades de su ejecución. La conveniencia conveniencia y utilidad de cada técnica puede deducirse fácilmente de la respuesta del paciente y de efectividad para conseguir o acelerar su recuperación.

 

4 POSICIONES FUNDAMENTALE FUNDAMENTALES S Sherrington afirmó que «la postura sigue al movimiento como una sombra: cada movimi mov imient entoo emp empiez iezaa en una postura postura y ter termin minaa en una postura» postura».. Las Las pos postur turas as o  posiciones desde las cuales se inicia el movimiento se denominan posiciones fundamentales y pueden ser de caracter activo o pasivo. Existen cinco posiciones  básicas o fundamentales y todas las demás son derivadas de éstas. Dichas posiciones son: a pie firme, f irme, arrodillado, sentado, tumbado y suspendido. El equilibrio y la estabilidad se mantienen en estas posiciones por un equilibrio de fuerzas que actúan sobre el cuerpo, y cuando la fuerza de la contracción se aplica con este este prop propós ósit itoo la cont contra racc cció iónn es is isom omét étri rica ca.. La po pote tenc ncia ia y di dist strib ribuc ució iónn de es esta ta contra con tracc cción ión se halla halla normal normalme mente nte reg regula ulada da por una se serie rie de reflej reflejos os conoc conocido idoss conjuntamente con la denominación de reflejos posturales, pero durante el proceso de aprendizaje de nuevos tipos de postura puede requerirse el concurso del esfuerzo voluntario.

ESTUDIO DE LAS POSICIONES FUNDAMENTALES 1. Posición de pie firme De todas las posiciones fundamentales ésta es la más difícil de mantener ya que el cuerpo en conjunto debe equilibrarse y estabilizarse sobre una pequeña base por el trabajo coordinado de muchos grupos musculares. Esta posición puede describirse de la forma siguiente: a) Talones situados situados sobr sobree una misma línea con las  puntas de los dedos ligeramente separadas (de forma que el ángulo entre los pies no exceda de 45 grados).  b) Rodillas juntas y en extensión. extensión. c) Caderas en extensión y en ligera rotación externa. d) Pelvis bien equilibrada sobre las cabezas femorales (véase «Inclinación pélvica»,  pág. 46). e) Columna vertebral en extensión en la máxima longitud posible. f) El vértice del occipital dirigido hacia arriba, las orejas a un mismo nivel y los ojos mirando fijamente hacia delante. g) Los hombros dirigidos hacia abajo y atrás. h) Los brazos colgando libremente a los lados del cuerpo y las palmas de las manos mirando hacia dentro. Por regla general, es preferible modificar la posición de las piernas de forma que los talones se hallen ligeramente separados y los bordes internos de los pies paralelos, ya que ésta es la posición funcional natural del pie cuando se utiliza como palanca  para impulsar el cuerpo cuerpo hacia delante. delante. Trabajo muscular. El trabajo muscular necesario para mantener la posición varía según las circunstancias. Se reduce considerablemente cuando los segmentos del cuerpo se hallan correctamente alineados y perfectamente equilibrados, y se halla alterado por la alineación defectuosa o por la acción de fuerzas externas que tienden a alterar el equilibrio. Los músculos antigravitatorios del tronco y de las extremidades inferiores trabajan isométricamente para sostener la posición. Como método para identificar estos grupos musculares debe partirse del supuesto de permitir que la

 

gravedad actúa sin oposición sobre el cuerpo en posición erecta cuando todos los múscu mús culos los se halla hallann pro progre gresiv sivame amente nte rel relaja ajados dos.. El result resultad adoo es que el cuerpo cuerpo se «incurva» y cae al suelo. Si los músculos antigravitatorios, así como también los que trabajan con ellos como sinérgicos, entran nuevamente en acción, el cuerpo puede ser  conducido nuevamente nuevamente a la posición erecta. Los principales músculos que intervienen en este proceso son los siguientes: a) Los músculos intrínsecos de los pies, que trabajan para estabilizarlos e impiden el entre en trelaz lazami amient entoo de los dedos, dedos, de for forma ma que los flexor flexores es de las art articu iculac lacion iones es intefalángicas permitan la presión de los pulpejos de los dedos sobre el suelo.  b) Los músculos flexores plantares del tobillo trabajan para equilibrar el pie con relación a la pierna. c) Los flexores dorsales del tobillo trabajan para contrarrestar la acción de los flexores  plantares y sostener sostener el arco longitud longitudinal inal interno del pie. d) Los músculos reversores trabajan para contrarrestar la acción de los inversote, (tibiales anterior y posterior), y en el caso del peroneo lateral lateral largo, para permitir que el pulpejo del dedo gordo pueda ejercer presión sobre el suelo. La acción recíproca de los músculos flexores de los pies y de los eversores e inversores del tobillo puede compararse a los tres tirantes de cuerda que sostienen un mástil; la tensión de estos tres grupos de músculos es recíproca, de tal forma que el aumento de la tensión en uno de ellos produce una relajación de los otros. Si el mástil se halla perfectamente equilibrado la tensión es mínima en los tres grupos musculares. e) Los extensores de la rodilla actúan discretamente discretamente.. f) Los músculos extensores de la cadera trabajan para mantener la extensión de la cadera y equilibrar la pelvis sobre las cabezas femorales. Existe también una discreta acción de los rotadores externos de la cadera con robustecimiento de la potencia de las  piernas y de los los arcos del pie. g) Los extensores de la columna vertebral actúan para mantener erecto el tronco. Cuando su acción sobre las regiones lumbar y cervical produce un aumento de la curvadura y el consiguiente acortamiento de la columna, pueden ser contrarrestados por  los flexores de estas regiones que aseguran el máximo alargamiento. h) Los Los fle flexor xores es de la co colum lumna na lumba lumbarr (mú (múscu sculos los ab abdom domina inales les)) trabaj trabajan an para para impedi imp edirr la hip hipera eracci cción ón de los ex exten tensor sores es de est estaa región región.. Contri Contribuy buyen en tambié tambiénn al mantenimiento del ángulo correcto de la inclinación pélvica y sostienen las vísceras abdominales. i) Los músculos prevertebrales del cuello actúan para regular la excesiva extensión del cuello y enderezar la columna cervical.  j) Los flexores y extensores extensores de la articulación occipito occipitoatloidea atloidea actúan recíprocamente para equilibrar la cabeza. Los elevadores del maxilar inferior ocluyen la boca, k) Los aproximadores de la escápula actúan llevando la escápula hacia atrás con lo que la cavidad glenoidea mira hacia fuera. l) Los brazos están relajados. A veces, sin embargo, es necesaria la acción de los rotadores externos del hombro para mantenerlos en posición correcta. Todos estos grupos musculares mencionados anteriormente estabilizan el cuerpo en  posición anteroposterior, por lo que debe añadirse también una contracción compensadora de los músculos laterales para mantener el equilibrio. compensadora La posición erecta se ha desarrollado durante la evolución del hombre y ha sido

 

aprendida y practicada por todos los niños. Es la posición de equilibrio perfecto que requiere el mínimo esfuerzo y, por tanto, la propia posición y el trabajo muscular   preciso para  Efectos y usos. Como sea que la base de sustentación es relativamente  pequeña y el centro de gravedad se halla relativamente elevado, el estado de equilibrio del cue cuerpo rpo es bastan bastante te menos menos est establ ablee que en cu cualq alquie uiera ra de las otr otras as posici posicione oness funda fun damen mental tales es;; por co consi nsigui guient ente, e, la po posic sición ión de pie solame solamente nte es adecua adecuada da como como  posición fundamental para la iniciación de determinados ejercicios. El trabajo muscular  es mínimo cuando se tipo consigue un perfecto lo quela lafatiga consecución y el mantenimiento de un de postura erecta equilibrio, satisfactoriapor reduce y condiciona también los reflejos posturales. La posición erecta de todo el cuerpo es la posición de alerta ale rta,, en la cu cual al la ca caja ja toráci torácica ca pue puede de ex expan pansio sionar narse se librem librement entee y las vís vísce ceras ras abdominales se hallan bien sostenidas; esta posición se asocia con una sensación de euforia y de bienestar, hecho fácilmente demostrable en la mímica de los actores de una comedia y en el acto del baile. 2. Posición arrodillada El cuerpo se apoya sobre las rodillas, que pueden estar juntas o ligeramente separadas. Las piernas descansan descansan sobre el suelo con los pies en flexión plantar, o si se usa una almohadilla los pies pueden hallarse en posición intermedia apoyándose sobre los dedos. El resto del cuerpo se mantiene en posición erecta. Trabajo muscular. La pierna se halla relajada; el cuerpo debe ser estabilizado sobre las rodillas. a) Existe una interacción entre los flexores y los extensores de la rodilla para equilibrar verticalmente los fémures sobre las rodillas. El trabajo muscular del resto del cuerpo es el mismo que en la posición de pie, excepto que:  b) Los extensores de la cadera y los flexores de la columna lumbar actúan con mayor potencia para mantener el ángulo correcto de la inclinación pélvica. En esta  posición tiende a producirse producirse la disminución disminución de este ángulo y el aumento consiguiente consiguiente en la extensión del recto femoral que se extiende por delante de las articulaciones de la cadera y de la rodilla. Efectos y Efectos  y usos. Aunque el centro de gravedad del cuerpo se halla relativamente más  bajo que en la posición de pie, la posi posición ción de rodillas es sólo ligeramente más estable y es incómoda para muchos individuos. Se usa como posición fundamental para el movi mo vimi mien ento to ha haci ciaa atrá atráss en el plan planoo sa sagi gita tall y pa para ra ej ejer erce cerr un unaa re regu gula laci ción ón de la lass articulaciones de las caderas y de la parte inferior del tronco en la preparación para la  posición de pie, durante la cual los pies se apoyan sobre el suelo por la acción de los extensores de la rodilla y por los dorsiflexores, con lo que la pierna 3. Posición sentada Esta posición se adopta sobre una silla o un banco de altura y anchura suficientes para  permitir que los muslos se hallen perfectamente sostenidos y las caderas y rodillas flexionadas en ángulo recto. Las rodillas deben estar lo suficientemente separadas para  permitir que los fémures estén paralelos y los pies descansen descansen sobre el suelo con los talones en la misma línea vertical de las rodillas. Trabajo muscular. No muscular. No se necesita el trabajo de ningún músculo para mantener la  posición de las piernas ya que éstas se hallan completamente apoyadas. Los flexores de

 

las caderas actúan para mantener el ángulo recto en estas articulaciones. El trabajo muscular del resto del cuerpo es el mismo que en la posición de pie.  Efectos y usos. Es una posición cómoda, natural y muy estable, particularmente útil  para aquellos individuos a quienes falta la necesaria fuerza y dominio para mantener  una posición posición más difíc difícil. il. Los movim movimiento ientoss de laterali lateralidad dad y de rotación rotación de la pelvis pelvis se elim elimin inan an por por el peso peso de dell cuer cuerpo po y la po posi sici ción ón de la lass pi pier erna nas, s, po porr lo qu quee ta tale less movimientos localizarse en la columna vertebral. no transmite las  piernas ningúnpueden peso del cuerpo, pueden practicarse en estaComo posición muchos dea los ejercicios de descarga de la rodilla y del pie, lo que es útil también para conseguir una alineación correcta de la parte superior del cuerpo en la posición habitual sentada, que se usa más que las otras en el curso de la vida diaria.

4. Posición tumbada o supina Es la más fácil f ácil de las posiciones fundamentales ya que el cuerpo puede apoyarse en la posición más estable posible. Trabajo muscular. Es mínimo. Si el cuerpo se halla relajado sobre una superficie dura, como el suelo o una superficie plana, la cabeza gira hacia un lado y aumenta la lordosis de la columna lumbar debido a la tensión de las estructuras situadas por delante de la articulación de la cadera (psoas ilíaco) y esta última se coloca finalmente en posición de rotación externa. Sin embargo, si el cuerpo se apoya sobre una superficie blanda no se producen tales modificaciones ya que dicha superficie se amolda a todos los contornos del cuerpo y sirve de apoyo completo. Cuando se usa esta posición supina como posición fundamental para los ejercicios, es conveniente adoptar una superficie firme. De esta forma intervienen en forma discreta los siguientes músculos: a) Los rotadores de la cabeza de ambos lados actúan recíprocamente para estabilizar  la posición de la cabeza.  b) Los extensores de las caderas y los flexores de la columna lumbar actúan para combatir la tendencia a la lordosis de la columna. c) Los rotadores internos de las caderas actúan para mantener las piernas en posición neutra, con lo que las rodillas y los bordes internos de los pies se mantienen juntos.  Efectos y usos. Esta es una posición fácil, y fácil, y como que el tronco se halla relajado y fijo  por su propio peso, es una posición conveniente para muchos ejercicios. Como que la alineación del cuerpo es la misma que en la posición de pie, los ejercicios de postura estática pueden realizarse en esta posición. La columna vertebral se halla así descargada del peso de la cabeza y de los brazos cuando se halla en posición horizontal, por lo que tiende a alargarse y enderezarse, enderezarse, lo que representa representa una ventaja en el tratamiento de las deformidades de la columna vertebral. El inconveniente de esta posición reside en el hecho de que las vísceras abdominales actúan sobre el diafragma, lo que dificulta en mayor o menor grado la respiración. por lo que constituye una posición inadecuad inadecuadaa pala los individuos afectos de procesos respiratorios y cardíacos. Esta posición impide el retorno de la sangre de la cabeza, por lo que no es aconsejable en los individuos de edad avanzada o a los afectos de hipertensión arterial.

5. Posición de suspensión El cuerpo se suspende cogiéndose por las manos de una barra horizontal, con los antebrazos en pronación, los brazos hacia arriba y una ligera separación de los hombros. La cabeza se mantiene elevada, las escápulas juntas y dirigidas hacia abajo, de forma

 

que el cuello aparezca en su máxima longitud. El tronco y las piernas cuelgan en línea recta, con los talones juntos y los tobillos en flexión plantar. Trabajo muscular 

a) Los flexores de los dedos actúan potentemen potentemente te debido a la necesidad de agarrarse con fuerza a la barra.  b) Todos los músculos que actúan sobre la muñeca se contraen fuertemente para combatir la de distensión de las articulaciones y actúan como sinérgicos y fijadores para los flexores los dedos. c) Los flexores de los codos actúan para reducir la distensión de estas articulaciones. d) Los aductores de los hombros actúan con potencia para elevar el cuerpo sobre los  brazos (especialmente (especialmente el dorsa dorsall ancho por detrás detrás y el pectoral mayor mayor por delante). e) Lo Loss de depr pres esor ores es,, retr retrac acto tore ress y rota rotado dore ress in inte tern rnos os de la lass escáp escápul ulas as ac actú túan an intensamente para fijar las escápulas y adosarlas a la parte superior de la espalda. f) Los músculos prevertebrales y posteriores del cuello actúan recíprocamente para mantener la posición de la cabeza y del cuello, g) Los flexores de la columna lumbar y los extensores de las caderas actúan para corregir la tendencia al arqueamiento de la espalda resultante de la hiperacción del dorsal ancho actuando sobre el sacro, h) Lo Loss aduc aducto tore ress de las las ca cade dera rass actú actúan an pa para ra mant manten ener er ju junt ntos os lo loss miem miembr bros os inferiores. i) Los extensores de las rodillas pueden actuar para mantener la entensión completa.  j) Los flexores plantares plantares actúan pa para ra dirigir las puntas de los dedos hacia hacia abajo. Efectos y Efectos  y usos. Como que el trabajo muscular de los brazos y de la parte superior de la espalda es muy potente, esta posición sólo es adecuada en aquellos individuos en que la potencia muscular y el peso del cuerpo se hallan bien equilibrados. Como no se carga el peso de los hombros sobre la columna vertebral, y al estar sometida ésta a una tracción tracc ión por el peso de las pierna piernas, s, es fácil fácil comp comprend render er que la columna columna vertebral vertebral se estirará. Este efecto se reduce algo por la acción del músculo dorsal ancho, aunque la  posición es útil para conseguir una alineación correcta en casos de curvaduras vertebrales. El tórax queda fijo en inspiración y la respiración es dificultosa, por lo que esta  posición no es adecuada en pacientes débiles y en los afectos de procesos cardíacos o respiratorios. Es muy útil para el enderezamiento del cuerpo, particularmente en los niños. Para las posiciones derivadas véase el «Apéndice», pág. 295.

Inclinación pélvica El movimiento en la columna vertebral y en las articulaciones de las caderas es  posible cuando cuando la pelvis se ha halla lla estabilizada en en una determina determinada da posición que puede ser  variable. La pelvis puede inclinarse o desviarse en sentido anteroposterior, en sentido lateral o en rotación. a) Inclinación anteroposterior  En la posición erecta puede medirse de muchas formas el ángulo de la inclinación  pélvica: 1) Puede medirse el ángulo que, en posición erecta, forma la línea que une la sínfisis del pubis con el promontorio lumbosacro con la horizontal que pasa a nivel de dicha sínfisis. Este ángulo mide aproximadamente de 50 a 60 grados.

 

2) Se dice que el ángulo de inclinación pélvica es normal en posición erecta cuando las espinas ilíacas anterosuperiores y la sínfisis del pubis se hallan en el mismo plano vertical. 3) El ángulo registrado por el compás de inclinación pélvica, con una de las ramas colocada sobre la sínfisis y la otra sobre una de las espinas ilíacas posterosuperiores, es de 30 grados en posición erecta cuando es normal la inclinación pélvica. Conservación ángulo normal anteroposterior debien la pelvis El ángulo de ladel inclinación pélvicadeeninclinación posición erecta se estabiliza por la tensión de las estructuras situadas situadas por delante de la articulación de la ca cadera, dera, que impiden que se se reduzca el ángulo, o bien por la acción de la tensión de los músculos abdominales y de los extensores de la cadera que impiden que aumente dicho ángulo.  Alteración del ángulo de inclinación anteroposterior de la pelvis El aumento del ángulo de la inclinación pélvica puede denominarse inclinación de la pelvis hacia delante, y su disminución puede denominarse inclinación inclinación de la pelvis hacia atrás.  Inclinación de la pelvis hacia delante. El movimiento de la pelvis sobre las cabezas femorales para producir la inclinación hacia delante, se realiza por la contracción de los músculos flexores de la cadera y de los extensores de la columna lumbar.  Inclinación de la pelvis hacia atrás. La pelvis puede desviarse hacia atrás sobre las cabe cabeza zass fe femo mora rale less por por la cont contra racc cció iónn de los los ex exte tens nsor ores es de la ca cade dera ra y po porr el enderezamiento enderezamie nto de los músculos abdominales. b) Inclinación lateral de la pelvis La pelvis puede inclinarse también lateralmente sobre una de las cabezas femorales. Cuando se halla fijo el fémur sobre el que se inclina la pelvis, como en la actitud de pie sobre una pierna, y la otra pierna puede moverse libremente, la pelvis se inclina lateralmente desplazándose el centro de gravedad, manteniéndose así el equilibrio por la abduc abd ucció ciónn o la aducc aducción ión de la art articu iculac lación ión de la cadera cadera del lado lado qu quee está fijo. La inclinación de la pelvis hacia arriba desde el punto de apoyo se produce y mantiene por  la contracción de los abductores de la cadera del miembro apoyado. Cuando esto ocurre, los flexor flexores es latera laterales les lum lumbar bares es del lado opu opuest estoo del miemb miembro ro de ap apoyo oyo mantienen erecto el tronco. Cuando el peso del cuerpo se transmite sobre una de las piernas y los abductores de la cadera están relajados o son ineficaces, la pelvis se inclina lateralmente y atrás, hacia el lado no apoyado por la fuerza de la gravedad. c) Rotación de la pelvis Puede producirse también la rotación de la pelvis, con lo que la espina ilíaca anterosuperior de un lado gira hacia delante. Esta rotación se asocia con la separación de los miembros en sentido anteroposterior, que puede llegar a ser de unos cuantos centímetros cuando se mueven los miembros inferiores.

 

5 MOVIMIENTOS ACTIVOS MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS  Definición Son los movimientos practicados o regulados por la acción voluntaria sobre los músculos, actuando en oposición a una fuerza externa. Clasificación Ejercicio músculos trabajan sometidos solamente a las fuerzaslibre. de la Los gravedad que que actúan sobreestán el miembro en movimiento o estabilizado.  Ejercicio ayudado. Cuando la fuerza muscular o la coordinación son inadecuadas  para realizar un movimiento se aplica una fuerza externa para compensar esta deficiencia.  Ejercicio ayudado-resistido. Los músculos pueden ser lo suficientemente potentes  para actuar contra una resistencia en una parte de su amplitud pero no en la totalidad. Este tipo de ejercicio asegura que las fuerzas externas aplicadas se adapten en cada grado de la amplitud a las posibilidades de los músculos.  Ejercicio resistido. La Lass fuer fuerza zass de resi resist sten enci ciaa of ofre reci cida dass po porr la ac acci ción ón de lo loss músculos pueden aumentarse, en forma artificial y sistemática, para desarrollar la  potencia y tolerancia tolerancia de los músculos. músculos. Ejercicios libres Los ejercicio libres son los que se realizan por los propios esfuerzos musculares del  paciente sin asistencia ni resistencia de ninguna fuerza externa más que la de la gravedad. Varían ampliamente en sus características y efectos, no solamente según la naturaleza y extensión del movimiento, sino según la forma en que se realizan. Este tipo de ejercicio puede aplicarse para lograr cualquiera de los efectos que se  producen por el ejercicio como conjunto, siempre y cuando se practique juiciosamente. Se produce un cierto grado de relajación cuando los ejercicios son de carácter rítmico o  pendular; se mantiene el tono muscular y aumenta la potencia según la amplitud y duración del ejercicio y la relación entre la parte que se mueve y la gravedad; se logra o mejora la coordinación ya que se consigue una forma más natural de acción muscular  conjunta y se establece una confianza en la capacidad para practicar y regular el movimiento. El éxito para conseguir los efectos requeridos r equeridos depende no solamente de la selección del ejercicio adecuado y de la forma en que se practica, sino también del grado de cooperación del paciente y de la destreza del fisioterapeuta o instructor. La gran ventaja de los ejercicios libres reside en el hecho de que una vez el paciente se ha adiestrado en la técnica de su realización y comprende el objetivo que se  persigue, es capaz de practicarlos por su propia cuenta siempre y donde él desee. En realidad, se le ha facilitado el medio de curarse o de ayuda a curarse y, en lo sucesivo, no debe depender de los demás para lograr su propósito. El éxito de estos ejercicios realizados por su propia cuenta dependen, en gran parte, de su deseo para recuperarse y de su confianza en la eficacia de los ejercicios. La desventaja de los ejercicios libres es que, con frecuencia, se convierten en insuficientes para las demandas sobre el sistema neuromuscular del paciente con el objeto obj eto de log lograr rar la máx máxima ima res respue puesta sta req reque uerid ridaa para para el rápido rápido de desar sarrol rollo lo de los músculos o el reforzamiento de los músculos debilitados. Cuando existe un des-

 

equilibrio muscular pueden practicarse ejercicios compensadores más bien que los ejer ejerci cici cios os no norm rmal ales es a meno menoss qu quee se plan plante teen en y vi vigi gile lenn cu cuid idad ados osam amen ente te lo loss movimientos. Los pacientes que han sufrido alguna lesión cerebral, o sean incapaces de iniciarse en la práctica de los movimientos no podrán cooperar en la realización de los ejercicios hasta que se les facilite la forma de practicarlos y se establezca el gobierno voluntario de su motilidad. Clasificación de loslibres ejercicios libres Los ejercicios pueden clasificarse según la extensión de la zona afecta. Pueden ser: a. Locales. b. Generales. a) Los ejercicios locales o localizados tienen por objeto primordial producir algún efecto local y específico, por ejemplo, mo vilizar una determinada articulación o fortalecer unos grupos musculares. El movimiento se localiza en una o varias articulaciones, bien por la adopción de la adecuada posición fundamental o por la fijación voluntaria de otras zonas por el propio esfuerzo muscular del paciente.  b) Los ejercicios generales comprenden comprenden el uso de muchas articulaciones y músculos del cuerpo y su efecto es muy extenso como, por ejemplo, en el acto de correr. El carácter de un determinado ejercicio puede ser: a. Subjetivo.  b. Objetivo. a) Los ejercicios subjetivos constan de movimientos más o menos anatómicos  practicados en toda su amplitud. Debe enfocarse particularmente la atención del  paciente sobre la forma y tipo del eejercicio jercicio para asegurar asegurar la eficacia de su realización.  b) Los ejercicios objetivos son aquellos durante cuya realización la atención del  paciente se concentra en la consecuc consecución ión de un determinado objetivo resultante de sus esfuerzos, por ejemplo, en posición en posición de firmes, el brazo estirado hacia arriba, tocar una señal sobre la pared o lanzar una pelota. La presencia de una meta que deba alcanzarse constituye un estímulo para el esfuerzo, como en el caso del proverbial ejemplo de la zanahoria sostenida por delante del hocico del asno, pero debe tenerse cuidado en que no se sacrifique la corrección del movimiento a la consecución del objetivo. Técnica de los ejercicios libres 1) Debe seleccionarse y sopesarse la posición fundamental para lograr la máxima eficacia postural comocuidadosamente base para el movimiento. 2) Deben darse las instrucciones necesarias para lograr el interés y la cooperación del paciente y ayudarle a comprender tanto el tipo como el propósito del ejercicio (véase capítulo 20, «Adiestramiento del paciente», pág. 286). 3) La rapidez con que debe realizarse un ejercicio dependerá del efecto requerido. Debe ser generalmente lento durante el período de aprendizaje, y más tarde puede  permitirse que el paciente emprenda su propio ritmo natural, o bien la rapidez óptima deberá ser dictada por el fisioterapeuta. Puede ser útil, a menudo, al paciente para mantener el ritmo natural en su casa si, durante ]os ejercicios de supervisión, se le estimula a realizarlos contando en voz alta. 4) La duración del ejercicio depende, en gran manera, de la capacidad del paciente. Por lo general, tres tandas de práctica para cada ejercicio, con cortos períodos de reposo, o un cambio de actividad entre cada uno, pueden bastar para asegurar la debida eficacia sin una excesiva fatiga.

 

 Efectos y usos de los ejercicios libres El efecto y los usos consiguientes de cualquier ejercicio libre dependen de la naturaleza del propio ejercicio, de su extensión y de la intensidad y duración de su  práctica.  Relajación. Los movimientos de ondulación rítmica y los de carácter pendular  contribuyen a la relajación de los músculos hipertónicos de la zona de la articulación objeto del tratamiento. Lasecontracción y relajación alternas y recíprocas de los grupos musculares opuestos, que requiere para lograr el movimiento, contribuyen a restaurar  el estado normal de relajación que sigue a la contracción. Este tipo de ejercicio se usa conjuntamente con otros métodos para lograr la relajación necesaria, para reducir el estado de tensión en los músculos que limita la amplitud del movimiento articular y reduce la eficacia de la coordinación neuromuscular. Loss ejer Lo ejerci cici cios os que que hace hacenn actu actuar ar po pote tent ntem emen ente te a un unos os de dete term rmina inado doss gr grup upos os musculares conducen a la relajación recíproca de los grupos opuestos; por ejemplo, la acci acción ón inte intens nsaa so sobr bree los los aduc aductor tores es de la es escá cápu pula la y lo loss ex exte tens nsor ores es de dell ho homb mbro ro contribuye a la relajación de los músculos pectorales.  Movilidad articular. La amplitud normal del movimiento articular se mantiene por  los ejercicios realizados en toda su extensión. Cuando se halla limitada la amplitud del movimiento, los ejercicios de ondulación rítmica, combinados con una resistencia hasta el límite de la movilidad libre, pueden contribuir al aumento de la amplitud.  Fuerza y tono musculares. La potencia y resistencia de los músculos actuantes  pueden mantenerse o aumentarse como respuesta a la tensión producida en ellos. Esta tensión es mayor cuando el ejercicio se realiza con una rapidez mayor o menor que cuando se emplea la rapidez natural del movimiento y aumenta con la prolongación del ejercicio. Mediante los ejercicios libres puede producirse un elevado grado de tensión y el aumento consiguiente de la potencia cuando los músculos trabajan durante algún tiempo contra la resistencia ofrecida por el peso del cuerpo, o contra la desventaja mecánica de una acción de palanca adversa, representada por un miembro largo y  pesado. La potencia muscular se conserva normalmente, en forma adecuada, mediante un mínimo de las actividades cotidianas, muchas de las cuales se practican con una amplitud moderada. Sin embargo, en condiciones anormales anormales,, como por ejemplo durante el período de rigidezesde una articulación, la fuerza sólo puede man tenerse o aumentarse  por las contraccion contracciones estáticas repetidas que el paciente debe mantenerse practicar durante todo el día. Coordinaci Coord inación ón neuromuscu neuromuscular. lar. La coordinación se mejora por la repetición de un ejercicio. A medida que .se establece el tipo de movimiento se simplifica, se hace más eficaz y se facilita la conducción de los impulsos necesarios a lo largo de las vías neuromusculares. Los ejercicios que, al comienzo, precisan concentración y mucho esfuerzo, adquieren, con la práctica, un carácter más o menos automático y se desarrolla la destreza, como por ejemplo en la deambulació deambulaciónn o al tocar el piano. Confianza. El logro de movimientos coordinado coordinadoss  y eficientes hace ver al paciente su capacidad para regular el dominio subjetivo de su cuerpo, dándole la confianza para intentar otras y nuevas actividades, junto con una sensación de bienestar y satisfacción cuando se realizan cumplidamente, por ejemplo saltar a cuerda o alcanzar un objeto. Para este propósito se realizan generalmente ejercicios y actividades objetivas. Cooperació Coop eraciónn circula circulatoria toria y respira respiratoria toria.. Durante el ejercicio intenso o prolongado se observa que aumentan la rapidez y la profundidad de la respiración, que el corazón

 

late más deprisa, con mayor potencia y que se produce calor, mientras que en los ejercicios ligeros estos cambios apenas se notan. a) Requerimientos de los ejercicios activos. Los tejidos que participan en el ejercicio muscular requieren un abundante aporte de sangre oxigenada y la eliminación de los  productos metabólicos que les permita continuar sus actividades. Para subvenir a estas demandas y mantener una estrecha relación entre ellas se precisa la cooperación de los sistemas respiratorio y circulatorio.  b) Preparación  para elprepare ejercicio. Es probable que para la corteza cerebral, que inicia de la contracción muscular, también al organismo subvenir a las necesidades los tejidos a través de las conexiones con los centros respiratorio, cardíaco y vasomotores que forman parte del sistema nervioso autónomo. Las fibras simpáticas de estos centros conducen los impulsos hacia los órganos apropiados, los cuales, con la ayuda de la adre adrena nali lina na,, que que se vier vierte te en la corri corrien ente te sa sang nguí uíne nea, a, pr prod oduc ucen en lo loss ef efec ecto toss  pertinentes. Estos efectos comprenden la respiración, el aumento de la fre cuencia de los latidos cardíacos, la elevación de la presión arterial sanguínea y una redistribución de la sangre, con lo que aumenta el volumen de sangre en los músculos a expensas de la contenida en el área esplácnica y en la piel. c) Variaciones circulatorias locales en los músculos. Durante el ejercicio activo, los capilares de los músculos en actividad se dilatan y aumenta su permeabilidad. Muchos capilares que estaban cerrados cuando el músculo se hallaba en reposo se abren y la sangre fluye a través de ellos. De esta forma, aumenta extraordinariamente extraor dinariamente la capacidad de los músculos para contener sangre, y se facilita el intercambio de los productos de aporte y de desecho entre la sangre y los líquidos tisulares. d) Regulación de las funciones circulatoria y respiratoria durante el ejercicio. Durante el ejercicio aumenta el retorno venoso al corazón, produciéndose un aumento del gasto cardíaco. Este aumento del retorno venoso es producido, en parte, por las variaciones de presión en las cavidades abdominal y torácica resultantes del aumento de los movimientos respiratorios que ejercen una acción de bomba aspirante sobre las grandes venas en dirección al corazón y, aparte, por la acción de la contracción de los músculos sobre las delgadas paredes de las venas periféricas. Las válvulas de estas venas impiden la regurgitación durante la disminución de la presión. La co contr ntrac acció ciónn mus muscu cular lar au aumen menta ta el con conten tenido ido de an anhíd hídrid ridoo carbón carbónico ico y la temperatura de la sangre, y estos dos factores estimulan la actividad sucesiva de los sistem sis temas as cir circu culat latori oriolos o ylímites resp respira irator torio. io. Elpor aum aument o de ladetemper tem atura ra del cuerpo cuerpoy se mantiene dentro de normales la ento dilatación losperatu capilares cutáneos el estímulo de las glándulas sudoríparas, permitiendo así una pérdida de calor por su superficie. Loss eje Lo ejerci rcicio cioss ac activ tivos os pueden pueden rea realiz lizars arse, e, pu pues, es, pa para ra aument aumentar ar la respir respirac ación ión,, incrementar las circulaciones general y local mejorando así el trabajo del músculo cardíaco. El efecto de los ejercicios activos es tan amplio, y varía tanto de intensidad según la naturaleza de los mismos, que aquí solamente se ha hecho un breve resumen de todos estos hechos.

Ejercicios ayudados  Principios de los ejercicios ayudados Cuando la fuerza ejercida por la acción muscular sobre una de las palancas del cuerpo es insuficiente para la producción o re gulación del movimiento, puede añadirse una fuerza externa para aumentarla. Esta fuerza externa puede ser aplicada en la dirección

 

de la acción muscular, pero no necesariamente en el mismo punto ya que la ventaja mecánica puede lograrse por aumento de la acción de palanca. La intensidad de esta fuerza de ayuda debe ser solamente suficiente para aumentar la acción muscular, y no debe permitirse que actúe como substitutiva, ya que de ser así resultaría un movimiento  pasivo. Como sea que aumenta la potencia del músculo la ayuda debe disminuir  gradualmente. Técnica El fundamento técnica consiste asegurar que movimiento bajo los músculos ineficacesgeneral ejerzandesula máximo esfuerzoenpara producir condiciones destinadas a favorecer y facilitar su acción. La fuerza de ayuda se aplica solamente para aumentar este esfuerzo máximo y no para actuar como substitutiva. 1) Posición fundamental. La perfecta estabilidad de todo el cuerpo contribuye a que toda la atención del paciente se concentre sobre el tipo de movimiento y los esfuerzos  precisos para practicarlo. practicarlo. 2) Tipo de movimiento. Debe ser bien conocido y comprendido por el paciente. Debe ser enseñado por el movimiento pasivo o, en el caso de los movimientos de un miembro, por el movimiento activo del miembro opuesto. 3) Fijación. La adecuada fijación del hueso en donde se origina el movimiento aumenta su eficacia. Siempre que sea posible, esta fijación debe conseguirse por medios activos con el objeto de que los músculos débiles puedan recibir refuerzo por la acción de aquellos músculos con los que se hallan normalmente asociados para la producción del movimiento normal. Cuando existe la ten dencia a que el movimiento se transmita a las articulaciones vecinas para compensar la ineficacia de los músculos débiles, debe regularse el movimiento de estas articulaciones mediante presión manual o por otros medios de fijación, con lo que el movimiento se transmitirá a la articulación requerida. 4) Apoyo Apoyo.. La parte o miembro que se somete a la movilización debe estar bien apoyada para reducir el peso sobre los músculos debilitados, contrarrestando los efectos de. la fuerza de gravedad. Este apoyo puede proporcionarse por las propias manos del fisioterapeuta, con hamacas de suspensión, con una superficie horizontal pulimentada, como la tabla de reeducación, por la acción de flotación del agua o con patines de bolas. La ventaja del apoyo manual es que puede ser efectivo en cualquiera de los planos más adecuados para el movimiento, y la ayuda puede ajustarse a las necesidades en cada fase sucesiva de la amplitud requerida o lograda. 5) Músculos antagonistas. Todo esfuerzo muscular debe realizarse para reducir la tensión enfundamental los músculos antagonistas movimiento. escogerse la  posición paraque el son movimiento que del asegure la mínimaDebe tensión en estos músculos, por ejemplo, la posición en que la rodilla está flexionada es útil para ayudar a la dorsiflexión del pie. 6) Tracción. El estiramiento previo de los músculos débiles para eliminar el reflejo miotát mio tático ico,, rep repres resen enta ta un pod podero eroso so es estím tímulo ulo par paraa la contra contracc cción ión.. Puede Puedenn utiliz utilizars arsee también otros medios para facilitar la actividad de los músculos. 7) Fuerza de ayuda. La fuerza usada para aumentar la acción de los músculos se aplica apl ica en la dir direc ecció ciónn del del mo movim vimien iento, to, prefer preferibl iblem ement entee media mediante nte las manos manos de dell fisioterap fisiot erapeuta euta,, que deben colocarse colocarse de tal forma que repo reposen sen sobre la superficie superficie de la  piel del paciente en la dirección del movimiento. En algunos casos, las propias manos de dell paci pacien ente te pued pueden en subs substi titu tuir ir a la lass del del fisi fisiote otera rape peut utaa si siem empr pree qu quee co comp mpre rend ndaa  perfectamente el el procedimiento. La amplitud del movimiento debe ser lo más completa posible, pero como la  potencia de los músculos varía en las distintas partes de su amplitud, será conveniente  prestar más ayuda en unas partes que en otras. Por regla general, se necesita más ayuda

 

 para vencer la inercia inicial al comienzo del movimiento y al final de completar la amplitud. La ayuda proporcionada por medios mecánicos varía en las distintas partes de la amplitud según leyes físicas definidas y, por consiguiente, no puede ser sometida a los requerimientos precisos de los músculos, con el resultado de que raramente se  precisará el máximo esfuerzo y con bastante frecuencia el movimiento adquiere un carácter pasivo. 8) Carácter del movimiento. El movimiento es esencialmente suave, como lo es el movimiento voluntario eficaz se aplicaLaenrapidez respuesta una poderosadepende demanda  precisa la plena atención del ypaciente. dela movimiento de que los músculos en juego, ya que cada uno tiene su propia velocidad óptima de contracción que varía de acuerdo con su estructura y el peso. En términos generales, los músculos fusiformes se contraen rápidamente y los anchos requieren más tiempo. No puede esperarse que los músculos muy débiles produzcan una contracción eficaz y, por  consiguiente, la ayuda debe prestarse en el «mismo momento» de la contracción que  puede ser solamente evidente en forma de una fibrilación en las fases tempranas, pero que puede disminuir a medida que la potencia aumenta la rapidez del movimiento. 9) Repeticiones. El número de veces que debe repetirse el movimiento depende de si se. considera ventajoso o pernicioso para los músculos en cuestión, por lo que debe tenerse muy en cuenta el proceso que ha producido la debilidad. 10) Coopera Cooperació ciónn del del paci pacien ente te.. Es esencial durante este tipo de ejercicio, cuyo objetivo es conseguir la regulación del movimiento activo sin ayuda. Es menester la concentraciónn del máximo esfuerzo para estimular a los músculos a realizar todo lo que concentració  puedan para ayudar al movimiento. La posibilidad de observar buenos buenos resultados puede ser un estímulo para el logro del objetivo y más si se procura que el paciente mismo  palpe sus músculos a medida que se contraen y pueda darse cuenta perfecta del  progreso de su recuperación recuperación..  Efectos y usos de los ejercicios ayudados 1) Los músculos que trabajan cooperan en la producción del movimiento que serían incapaces de realizar sin ayuda. Teniendo en cuenta que se pide el máximo esfuerzo de que son capaces estos músculos débiles, y que la fuerza de ayuda prestada es solamente complementaria, estos músculos adquirirán potencia y se hipertrofiarán. Este tipo de ejercicio puede realizarse en las fases precoces de la reeducación neuromuscular. 2) La rememoración del tipo de movimiento coordinado se estimula por la práctica correcta del movimiento que el paciente es incapaz de realizar sin ayuda. Mediante la repetición frecuente del movimiento correcto disminuyendo la ayuda, el paciente puede lograr nuevamente la regulación de los movimientos ya que se facilita la conducción de los impulsos en las vías neuromusculares. Los ejercicios ayudados pueden ser útiles, por tanto, en la recuperación de la coordinación. 3) La confianza en la capacidad para el movimiento se establece cuando el paciente observa el progreso obtenido en el movimiento y el hecho evidente de la buena cooperación de sus músculos. Su conocimiento de que el miembro se halla bien apoyado, y de que podrá conseguir el movimiento intentado, estimulará al paciente a realizar el máximo esfuerzo. Estos ejercicios son muy útiles cuando puede proseguirse el movimiento a pesar del dolor en las articulaciones, como, por ejemplo, en la poliartritis crónica. 4) La amplitud del movimiento articular efectivo puede aumentarse mediante los

 

ejercicio ejerci cioss ayudad ayudados; os; sin em embar bargo, go, com comoo la am ampli plitud tud y la regula regulació ciónn depend dependen, en, a menud men udo, o, de la efi efica cacia cia de los mús múscul culos os que actúa actúann sobre sobre una articula articulació ción, n, será será  preferible, generalmente, generalmente, una técnic técnicaa de ejercicios res resistidos istidos para estos músculos.

Ejercicio ayudado-resistido Este tipo de ejercicio constituye una combinación d(l ayuda y resistencia durante un movimiento simple, y siempre que sea posible debe preferirse al ejercicio ayudado ya que contribuye con mayor eficacia a las necesidades necesidades de los músculos. Ejercicio resistido Principios de resistencia Puede aplicarse una fuerza externa a las palancas del cuerpo para oponerse a la fuerza de la contracción muscular. En el interior de los músculos, la tensión aumenta  por la acción de una fuerza opuesta (o resistencia) y los músculos responden mediante una hipertrofia y un aumento de su potencia. Como el aumento del desarrollo muscular  se produce en respuesta al aumento de la tensión intramuscular, la aplicación de la máxima resistencia, que es la capacidad de los músculos para vencerla, traerá consigo el máximo desarrollo. La fuerza de resistencia aplicada a una contracción isotónica debe ser lo-suficiente intensa para aumentar hasta el máximo la tensión intramuscular sin interferir con la capacidad de los músculos para producir el movimiento coordinado. El aumento máximo de la tensión intramuscular durante una contracción isométrica se produce por  una resistencia, que es igual a la capacidad de los músculos para mantener la tensión. Existen cinco factores que contribuyen al desarrollo de la eficacia muscular, a saber: potencia, resistencia, volumen, rapidez de contracción y coordinación. Los tres  primeros se hallan estrechamente relacionados y pueden incrementarse por el uso de los ejercicios resistidos. La  potencia se desarrolla en respuesta a la aplicación de la máxima resistencia, cons consis iste tent ntee en la capa capaci cida dadd de los los músc múscul ulos os pa para ra ve venc ncer erla la;; po porr ta tant nto, o, pu pued edee es esti timu mula lars rsee cuan uando los los mú músc scul ulos os actú actúan an cont contra ra una resistenc resistencia ia progresiv progresivamen amente te creciente. Como que el factor esencial en el desarollo de la potencia es la intensidad de la resistencia, el método usado para lograrlo se denomina ejercic ejercicio io de gran resistencia  y escasa repetición, en el que el número número de vec veces es que el movimi movimient entoo se repite repite es relativamente escaso para permitir que la resistencia resistencia sea lo más intensa posible. posible. La res resiste istenci nciaa es la cualidad que se desarrolla corno respuesta a la contracción repe repetida; tida; por tanto, el fact factor or esencial de contracciones, el método es el número usado en este caso secomo denomina ejercicio de resistencia ligera y frecuente repetición. El volumen, que puede observarse o medirse como indicador de la hipertrofia, se desar de sarrol rolla, la, ge gener neralm alment ente, e, en pro propor porció ciónn a la pot potenc encia. ia. Sirve Sirve co como mo med medio io pa para ra demostrar el progreso al paciente, aunque no constituye invariablemente invariablemente una verdadera indicación del éxito del tratamiento. La cuid cuidad ados osaa valo valora raci ción ón de la capa capaci cida dadd de lo loss músc múscul ulos os en ca cada da fa fase se de dell tratamiento y la realización de éste con la correcta fuerza de resistencia, constituye la clave del éxito en el uso de los ejercicios resistidos. Variación de la potencia de los músculos en las distintas partes de su amplitud  Loss mús Lo múscul culos os cap capac aces es de produc producir ir una ampli amplitud tud co consi nsider derabl ablee de movimi movimient entoo articular no son igualmente potentes en todos los segmentos de su amplitud. Desde el punto de vista fisiológico, los músculos son capaces de ejercer su mayor   potencia cuando se hallan en extensión completa, com pleta, es decir, en la amplitud externa, ya que cuando se acortan disminuye su fuerza. Sin embargo, esta acción se modifica, en el

 

caso de algunos músculos, por factores mecánicos, tales como el ángulo de tracción del tendón de inserción, es decir, el efecto de tracción sobre una palanca es mayor cuando el ángulo de tracción se aproxima al ángulo recto. Por eje ejempl mplo: o: fis fisiol iológi ógicam camen ente, te, los fle flexor xores es del codo codo son más más pot poten entes tes en su recorr rec orrido ido ext extern ernoo pero, pero, mecán mecánica icamen mente, te, son más pot potent entes es en su rec recorr orrido ido medio medio aproximadamente. Cuando se tienen en cuenta ambos factores y se sobrepasa la inercia inicial del comienzo del movimiento, puede apreciarse claramente que los músculos son másSin eficaces en la parte la amplitud media. de estos factores varía en los embargo, pareceexterna que laderelativa importancia distintos grupos musculares, pero, en términos generales, puede decirse que cada grupo es más potente en la parte de su amplitud en que se usa habitualmente, a saber, los flexores del hombro en el recorrido externo, los extensores de la cadera en su recorrido interno. Al aplicar una resistencia manual pueden comprobarse estas variaciones de  potencia y disponer la resistencia adecuada, pero desde este punto de vista no son tan útiles otros medios de aplicación de la resistencia. Técnica de los ejercicios resistidos 1) Posición Posición fundame fundamental. ntal. La comodidad y la estabilidad del cuerpo en conjunto contribuyen a que el paciente concentre toda su atención sobre el tipo de movimiento y en el esfuerzo requerido para vencer la resistencia. 2) Tipo de movimiento. Debe ser bien conocido por el paciente y puede aplicarse como ejercicio pasivo o como ejercicio libre. El tipo elegido debe permitir, siempre que sea posible, posible, la cont contracc racción ión de los múscul músculos os en toda su amplitud y debe basarse basarse en un tipo natural de movimiento con un objetivo determinado. 3) Estabilización. La estabilización del hueso o huesos de origen de los músculos objeto de la resistencia mejora su eficacia. Esta estabilización raramente es estática cuando se aplica un tipo natural de movimiento, ya que debe adaptarse constantemente a las las circ circun unst stan anci cias as de dell mo movi vimi mien ento to.. Siem Siempr pree qu quee lo loss mú músc scul ulos os no norma rmalm lmen ente te responsables de la estabilización se conserven eficientes deben utilizarse para este  propósito, ya que se considera considera que su acción acción contribuye al al refuerzo de los músculos qque ue coadyuvan al movimiento. Sin embargo, si existe la tendencia a que el movimiento se transm tra nsmita ita a las art articu iculac lacion iones es ve vecin cinas, as, alterá alteránd ndose ose el tipo tipo de movimi movimien ento, to, de deben ben aplicarse entonces medios adicionales de fijación, tales como la presión manual o el vendaje, para asegurar que el movimiento se realice en la articulación requerida. 4) Tracción. El estiramiento previo de los músculos para desencadenar el reflejo miotático procura un poderoso estímulo para la contracción, y la tracción sostenida en toda la amplitud facilita el movimiento articular y mantiene la tensión sobre los músculos, aumentando aumentando así el efecto de la fuerza de resistencia. 5) Fu Fuerz erzaa de res resist isten encia cia.. Puede emplearse una gran variedad de medios para suministrar la fuerza para resistir la contracción de los músculos, por ejemplo, presión manual, pesos, muelles, etc., pero en cada caso debe aplicarse en forma que asegure que la pres presión ión se ejer ejerza za sobre la supe superficie rficie de la piel del paciente paciente,, precisam precisamente ente en la dirección del movimiento. La ventaja de la presión manual reside en el hecho de que  puede ajustarse adecuada adecuadamente mente a la potencia de los músculos en todas las circunstancias y en cada segmento de la amplitud, pero presenta también la desventaja de que no se puede medir con facilidad. Las resistencias mecánicas, por lo general,  pueden medirse y, por tanto, constituyen un medio útil de registrar el progreso alcanzado. La intensidad de la fuerza de resistencia, en relación con la de la potencia muscular,

 

varía de acuerdo con la finalidad que se persigue. La máxima resistencia precisa el máximo esfuerzo sobre los músculos y se utiliza, por tanto, para desarrollar la potencia y la hipertrofia. Como que la calidad de la resistencia muscular se desarrolla por la contracción repetida contra la resistencia, esta última es considerablemente menor que la máxima que permita que se produzca un gran número de repeticiones. repeticiones. 6) Ca Cará ráct cter er del del mo movi vimi mien ento to.. El mov movimi imien ento to de debe be ser esenci esencialm alment entee suave suave y dominarse en toda su extensión, por lo que el esfuerzo realizado requiere la plena atención del paciente.delLagrupo rapidez del movimiento debe responder a lacon amplitud óptima de la concentración determinado de músculos en relación la resistencia repr repres esen enta tada da por por el pe peso so.. Debe Debe proc procur urar arse se,, en lo po posi sibl ble, e, qu quee la ampl amplit itud ud de dell movimiento sea completa, pero la resistencia puede aplicarse en cualquier parte de la amplitud que se considere conveniente o deseable, ya que los músculos trabajan estáticamente en cualquier punto de su amplitud. 7) Repeticiones Repeticiones del ejercicio. El número de veces que los músculos se ponen en acción contra una resistencia debe ser variable según el proceso de que se trate o el estado del paciente, por lo que no es aconsejable establecer unas reglas fijas. Los ejercicios de escasa resistencia y repetición frecuente son más convenientes en los  pacientes debilitados o ancianos, cuyos músculos son menos resistentes que los de los individuos jóvenes y robustos, y han demostrado ser muy efectivos en procesos como la artros art rosis. is. Est Estos os eje ejerci rcicio cioss de esc escasa asa res resist isten encia cia y rep repeti etició ciónn frecuen frecuente te estimu estimulan lan la  potencia y la hipertrofia de los músculos en estado de inactividad a consecuencia consecuencia de lesiones traumáticas o en procesos tributarios de la cirugía ortopédica, por ejemplo, des pués de la meniscectomía meniscectomía.. Cuando existe derrame o lesiones articulares, como en la  poliartritis crónica, es valiosa la contracción estática resistida con repetición frecuente f recuente de los músculos que pasan sobre una articulación ya que conservan la eficacia muscular  y puede ser practicada en cualquier parte de la amplitud libre de dolor. El número de repeticiones puede determinarse también conforme a la necesidad o contraindicación de fatigar el mecanismo neuromuscular en el tratamiento de una determinada afección. 8) Cooperación del paciente. El esfuerzo realizado por el paciente y su interés en el tratam tra tamien iento to des desem empeñ peñan, an, sin duda, duda, una parte parte imp import ortan ante te en el desarr desarroll olloo de los músc mú scul ulos os por por me medi dioo del del ejer ejerci cici cioo resi resist stid ido. o. El in inte teré réss se de desp spie iert rtaa al ap apli lica carr la resistencia, por las medidas y comprobaciones regulares del progreso logrado, por la convicción verbal y, en los casos adecuados, por la competición.  Resistencias Además de la gravedad y la fricción, la fuerza resistida puede ser aplicada  por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

El fis fisio iote tera rape peut utaa El pa paciente Pesos Pesos Pesos y ccirc ircuit uitos os de pol polea eass Mu Muell elles es y otr otros os di dispo sposit sitivo ivoss clásic clásicos os Ma Mate teri rias as ma male leab able less Agua

1) Re Resis sisten tenci ciaa por por el fisio fisiote tera rape peut uta. a. Se ap apli lica ca ge gene nera ralm lmen ente te en la lí líne neaa de movimiento y las manos del fisioterapeuta se colocan sobre la superficie de la piel en la dirección del movimiento. Para impedir el cansancio del esfuerzo y asegurar una

 

 presión uniforme, el apoyo del fisioterapeuta debe hallarse en la dirección del movimiento, con lo que puede aprovecharse la acción de impulsión de las piernas y del  peso del cuerpo. La tracción o aproxinmación pueden mantenerse en todo el curso del movimiento, y la resistencia variará según las oscilaciones de la potencia en las distintas zonas de la amplitud muscular. 2) Resistencia por el paciente. El paciente puede resistir sus propios movimientos con el miembro sano o por el uso de su propio peso corporal. Este último método es,  probablemente  probablemente, , más comoesun ejercicio libre, peromayor se incluye en este apartado ya que adecuado la cantidadclasificarlo de resistencia notoriamente mucho cuando, como en este caso, los músculos trabajan con inserciones invertidas para mover el troncoo sobre los miembros. Es útil este tipo de resis tronc resistenc tencia, ia, pero tiende tiende a ser impractiimpracticable ya que no puede medirse o comprobarse por el fisioterapeuta y requiere una cuidadosa instrucción y la cooperación y comprensión del paciente. EJEMPL EJE MPLOS. OS. En pos posici ición ón sentad sentadaa elevad elevadaa pueden pueden resis resistir tirse se los extensores de una rodilla mediante el peso y la presión de la otra pierna cuando se cruzan los tobillos. El cuerpo puede elevarse del suelo con los brazos si es suficiente su potencia. 3) Resistencia mediante pesos. mediante pesos. La aplicación directa de pesos al cuerpo constituye un método mét odo simple simple y efi eficaz caz de eje ejerci rcicio cio ac activ tivoo res resist istido ido.. Los ap apara aratos tos req reque uerid ridos os son son comúnmente sacos de arena, pesos metálicos o pelotas, que pueden sostenerse con la mano, sujetándolos al zapato o en cualquier otra región mediante correas. Cuando se util ut iliz izan an los los saco sacoss de aren arenaa o los los pe peso soss metál metálic icos os,, pu pued edee su suje jeta tars rsee a la pa part rtee correspondiente un saco de arpillera, en el que puede añadirse el número de unidades de  peso que se consideren necesarias para alcanzar la resistencia deseada. Es esencial que el medio de sujeción sea cómodo y eficaz y pueda colocarse y sacarse con facilidad. Mediante este método la resistencia debe aplicarse necesariamente en la dirección de la gravedad; su efecto aumenta progresivamente si el peso se desplaza del eje central del cuerpo. Es un método conveniente y adecuado para su práctica en el propio domicilio del paciente siempre que se den las oportunas instruccione instrucciones. s. EJEMPLOS. Elevar un peso sostenido con la mano, levantándolo con el pie, o bien lanzar una pelota, son ejemplos comunes. La resistencia mediante pesos se usa también con frecuencia para la técnica denominada ejercicio de gran resistencia.  Ejercicios de gran resistencia El uso de los ejercicios de gran resistencia para la recuperación de la potencia y del volumen músculo de losyatraumatismos descrito primeramente Lorme endel 1945, aunquedespués este método era conocidofue desde hacía mucho tiempo por De los masajistas profesionales. Los pesos metálicos, metálicos, que cons constituy tituyen en la fuerz fuerzaa de resistencia, resistencia, se aplican aplican a la parte correspondiente por medio de una barra cilíndrica sostenida por una o ambas manos, con una bota metálica o con cualquier otro artefacto similar. El peso se determina por la  prueba de repetición máxima (R. M.) con un número determinado de repeticiones (p (pág ágin inaa 36). 36). La elev elevac ació iónn del del peso peso pued puedee af afec ecta tarr al traba trabajo jo musc muscul ular ar es está táti tico co (isométrico) o al dinámico (isotónico), según las circunstancias, realizándose el movimiento en forma lenta y acompasada. Pueden usarse diversos procedimientos para establecer una relación entre el peso que debe elevarse y el número de repeticiones. Parece que el procedimiento más apropiado para el tratamiento de cada paciente varía extraordinariamente según la edad, el temperamento y el proceso causal de su afección. Es esencial que se le instruya debidamente y se vigilen sus esfuerzos con constancia. Los siguientes esquemas son de

 

uso frecuente y constituyen la base para el tanteo; todos se fundamentan en la prueba de 10 R.M.  De Lorme y Watkins 10 elevaciones con 1/2 10 R.M. 10 elevaciones con 3/4 10 R.M. 10 elevaciones con 10 R.M.  Zinovief f (técnica de Oxford). Oxford). 10 elevaciones con 10 R.M. menos 500 g. 10 elevaciones con 10 R.M. menos 1.000 g. 10 elevaciones con 10 R.M. menos 1.500 g. 10 elevaciones con 10 R.M. menos 2.000 g. 10 elevaciones con 10 R.M. menos 2.500 g. 10 elevaciones con 10 R.M. menos 3.000 g. 10 elevaciones con 10 R.M. menos 3.500 g. 10 elevaciones con 10 R.M. menos 4.000 g. 10 elevaciones con 10 R.M. 30 elevaciones 4 veces semana- menos 4.500 g. Progresar 10 R.M. una vez por semana Pogresar 10 R.M. por día. MacQueen 10 elevaciones con 10 R.M. 10 elevaciones con 10 R.M. 10 elevaciones con 10 R.M. 10 elevaciones con 10 R.M. 40 elevaciones 3 veces a la semana Progresar 10 R.M. cada 1-2 semanas El método de fortalecimiento se basa en el uso de una pequeña resistencia y frecuentes repeticiones. El ejercicio gran resistencia usarse, enseprincipio, para el desarrollo de muchos grupos de musculares, pero enpuede la actualidad utiliza especialmente para los extensores de la rodilla. En la página 198 se describen algunas sugestione sugestioness pertinentes a las posiciones y métodos conveniente convenientess en relación con estos músculos. 4) Resistencia Resistencia mediante pesos y circuitos de poleas. El uso de una cuerda y una  polea permite que la fuerza ejercida por el peso actúe en cualquier dirección (véase «Poleas», pág. 19), con lo que los músculos no deben actuar contra la resistencia de la gravedad y del peso. Puede anularse el efecto de la gravedad si el movimiento se realiza en un plano horizontal. Esto constituye un método útil de disponer la resistencia en miembros pesados. EJEMPLO. En posición En posición sentada, la resistencia de la gravedad para los extensores de la rodilla es de unos 4 kg. aproximadamente. Si estos músculos son incapaces de extender la rodilla contra esta resistencia, pueden todavía realizar adecuadamente el ejercicio si, en decúbito lateral, se sostiene sostiene la piern piernaa horizonta horizontalmente lmente y se aplica una resistencia de unos 3 kg. aproximadamente. Como Co mo el ángu ángulo lo de trac tracci ción ón de la cuer cuerda da me medi dian ante te la cu cual al se ap apli lica ca,, y po por  r 

 

consiguiente, la propia resistencia, deben variar durante el curso del movimiento, puede ofrecerse ofrec erse una resisten resistencia cia a los músculo músculoss que iguale la variación variación de su potencia potencia en las diferentes partes de su amplitud en forma más apropiada que la proporcionada por  medio de muelles o de pesos aplicados directamente a la parte interesada. Si un grupo muscular determinado es más potente en su amplitud media indica que la resistencia se aplica en ángulos rectos. Tanto potencia lado delaeste punto.de los músculos como la fuerza de la resisten~ cia disminuirán a cada Para asegurar la relajación y la ausencia de estiramiento sobre las articulaciones entre los movimientos, se incorpora sobre el circuito un tope de relajación mediante una pinza o un nudo para impedir que la cuerda rebase la polea, o bien procurando que el peso sea soportado al final del movimiento. Desde el punto de vista psicológico, es de gran importancia que el paciente llegue a ver que el peso se mueve como resultado de su trabajo y conozca y registre el peso levantado. 5) Re Resi siste stenc ncia ia me medi dian ante te mu muel elle less y otro otross mate materi rial ales es el elás ásti tico cos. s. La fu fuer erza za de resist res isten encia cia de un mue muelle lle aum aument entaa pro progre gresiv sivame amente nte a medid medidaa que se distie distiende nde o comprime según el tipo de muelle usado. Aunque son útiles, el uso de muelles para oponer una resistencia a la contracción muscular debe considerarse como un método bastante ciego ya que prácticamente es imposible adaptar su resistencia a la capacidad de los músculos en relación con la potencia y la amplitud del movimiento. Cuando Cua ndo se uti utiliz lizan an mue muelle lles, s, la rap rapide idezz- del mov movimi imient entoo de debe be ser cui cuida dados dosam ament entee regulada por los músculos, tanto en la con tracción como durante la relajación regulada, ya que la energía acumulada en un muelle extendido contribuye a que sea muy potente la rapidez natural del retroceso. r etroceso. Otros materiales extensibles, como la goma elástica de diversos grosores y anchuras, actúan de forma semejante a los muelles, pero son de menor duración. Son muy notori not orias as las pro propie piedad dades es elásti elásticas cas de la es espon ponja ja de goma goma y las pelotas pelotas de dicha dicha substancia son particularmente útiles para el desarrollo de los músculos de garra de la mano.

Substancias tales como la arcilla, el mástique, ciertas clases de cera , y parafina y la arena húmeda pueden moldearse en 6) Resistencia con substancias maleables .

diversasusarse formas. Es lavariable la resistencia que ofrecen a estos cambios de forma y  pueden para contracción y la movilización de las manos. 7) Resistencia mediante agua. La resistencia ofrecida por el agua aumenta con la rapidez de la zona que se mueve y con su superficie. Cuando el movimiento es vertical, la flotación ayuda a la resistencia al descenso y elimina gran parte de la resistencia en el movimiento de ascenso.  Progresión A medida que aumenta la potencia del músculo debe aumen tarse proporcionalmente la resistencia. Existe Exi stenn cua cuatro tro mé métod todos os princ principa ipales les para para aum aument entar ar la resist resistenc encia ia a la ac acció ciónn muscular. Cada método puede usarse aisladamente o en combinación con cualquiera de los otros métodos: 1. Aumento del peso de la fuerza de resistencia. 2. Aumento de la acción de palanca de la fuerza de resistencia. 3. Alte Altera raci ción ón en la rapi rapide dezz del del mo movi vimi mien ento to.. 4. Aume Aument ntoo en la duración del ejercicio.

 

1) Aumento del peso. Por ejemplo: supongamos un_ grupo muscular capaz de lograr  una contracción en toda su amplitud contra un peso de un kilogramo cuando se aplica en un punt puntoo dete determ rmin inad ado, o, y qu quee pued puedee cont contra raer erse se co conn un unaa ra rapi pide dezz y du dura raci ción ón determinadas. A medida que aumenta la potencia muscular, se aumenta  proporcionalmente  proporcionalmen te el peso a 1,200, 1,500, 1,800 kg. mientras permanecen permanecen constantes las otras condiciones. El aumento es variable según el grupo muscular particular, su  progreso hacia hacia la recuperació recuperaciónn y la frecuencia co conn que se rea realiza liza el aumento. 2) Aume Aument nto o en lade acc acció n de palanc pala La resistencia total porelunfulero. peso determinado depende laión posición denca. sua.punto de aplicación en ofrecida relación con (Momento de fuerza = Peso X Distancia perpendicular desde el fulero.) Cuanto mayor  es la dis distan tancia cia perpe perpendi ndicul cular ar del punto de apl aplica icació ciónn de desde sde el fulcro, fulcro, es dec decir, ir, la articulación en la que se realiza el movimiento, mayor es la resistencia ofrecida por el  peso (véase pág. 13, «Pala «Palancas»). ncas»). EJEMPLO. El efecto de una resistencia, que se considera constante, aplicada a los abductores del hombro, con el miembro en extensión, es mucho mayor cuando se aplica en la muñeca que en el codo. 3) Alteración en la rapidez del movimiento. La contracción muscular es más eficaz cuando se realiza a una velocidad óptima o natural. Esta rapidez varía según la forma y estructura de los músculos en cuestión, la resistencia y el individuo . El aumento o la disminución en esta rapidez natural de la contracción aumenta el efecto de la resi resist sten enci ciaa cuan cuando do el mú músc scul uloo trab trabaj ajaa conc concén éntr tric icame ament nte, e, pe pero ro cu cuan ando do traba trabaja ja excé excént ntri rica came ment nte, e, cuan cuanto to má máss lent lentoo es el mo movi vimi mien ento to ma mayo yorr es el ef efec ecto to de la resistencia; es decir, el trabajo concéntrico es más fácil a velocidad natural, el trabajo excéntrico a gran velocidad. Por ejemplo: es más fácil ascender por la pendiente de una montaña al propio paso que seguir a un compañero que va más deprisa o más despacio que nosotros, pero es más fácil descender descender rápidamente. 4) Aumento en la duración. A medida que los músculos van progresando en su tarea de vencer una resi resisten stencia, cia, se conv convierte iertenn en más efi eficac caces es y, por tanto, disminuye el efecto de la resistencia y el ejercicio parece más fácil. Sin embargo , si se continúa durante un número suficiente de veces, la fatiga reduce la eficacia de los músculos y,  por tanto, la resistencia resistencia es mayor. Por ejemplo: Aserrando un tronco de madera puede apreciarse que el trabajo

es cabo mucho máshora. fácil a medida que se va realizando,  pero se convierte en más penoso al de una  Efectos y usos de los ejercicios resistidos 1) La potencia muscular sólo puede mantenerse o aumentarse por la contracción, y con estos ejercicios los músculos que trabajan se fortalecen e hipertrofian en respuesta a la tensión creada en ellos por la resistencia. Se aumenta su potencia y su tolerancia. Los ejercicios resistidos se usan para desarrollar músculos débiles y restablecer así el equilibrio de la potencia muscular, que es esencial para la estabilidad y para el movimiento coordinado. 2) La sangre que fluye a los músculos que trabajan aumenta en proporción al trabajo que se ven obligados a realizar, procurando así el material necesario para la reparación y la hipertrofia. Aunque la circulación se halla impedida durante el momento de la contracción, la cant cantid idad ad de sang sangre re cont conten enid idaa en lo loss mú músc scul ulos os in inme medi diat atam amen ente te de desp spué uéss de la contracción es unas diez veces mayor durante el ejercicio vigoroso que la contenida

 

durante el reposo. Este aumento en el flujo de sangre hacia los músculos continúa durante algún tiempo después del ejercicio, aportando oxígeno y substancias nutritivas a la parte que trabaja y contribuyendo al acarreo de los productos del metabolismo. 3) Con frecuencia, antes del ejercicio se produce un aumento general de la presión sanguínea, que además puede incrementarse por el esfuerzo mental requerido para  practicar correctam correctamente ente estos ejercicios. 4) El calor, que se produce como resultado del ejercicio muscular vigoroso, estimula el centr centroo de reg regula ulació ciónn del calor, calor, produc producien iendo do va vasod sodila ilatac tación ión de la piel. piel. Esta Esta es consecutiva a la constricción de estos vasos que se produce en primer lugar para compensar el aumento de la corriente sanguínea hacia los músculos. Si el ejercicio ha sido lo suficientemente intenso, la piel se encuentra caliente y posiblemente húmeda y rosada, rosa da, indicando indicando que se pierde calor por su sup superfic erficie ie para equilibra equilibrarr el aumento  producido por la actividad actividad muscular, mantenie manteniendo ndo así la temperatura orgánica dentro de los límites normales. El grado de humedad depende, en gran parte, de la temperatura, de la humedad y del movimiento de la atmósfera. MOVIMIENTO INVOLUNTARIO Movimiento reflejo El movimiento reflejo es involuntario y puede definirse como una respuesta motora a un estímu est ímulo lo sen sensit sitivo ivo.. Estos Estos movimi movimien entos tos reflej reflejos os son de carác carácter ter protec protector tor o están están relacionados con la repetición de tipos de movimientos que se han convertido en automá ticos o habituales. Aunque los estímulos que dan origen a los movimientos reflejos refle jos no alca alcanza nzann gene generalme ralmente nte la conc concienc iencia, ia, el paciente paciente ignora que  se producen dichos movimientos reflejos.  Arco reflejo El arco reflejo es una vía de impulsos que da lugar a la actividad refleja. En su forma más simple consta de dos neuromas, una aferente, que se extiende desde un órgano receptor sensitivo hasta el sistema nervioso central, y otra eferente, extendida desde el sistema nevioso central hasta el órgano efector (fibras musculares). Existen muy pocosenarcos reflejos tan una simples comoneuronas éste; la mayoría constanentre de una de neuronas la que existen o varias de conexión las cadena neuronas aferente y eferente. La actividad refleja puede estimularse y utilizarse para aumentar o facilitar el movimiento de mantenimiento de la postura.  Reflejo de estiramiento Es un reflejo espinal activado por el estiramiento de un músculo. Cuando se estira un músculo extendido responde mediante la contracción y desarrollo de tensión para contrarrestar la fuerza de estiramiento; se produce así un medio de provocar la actividad en los músculos cuando el esfuerzo voluntario es in~ efectivo o demasiado débil para realizarlo. El estiramiento intenso estimula los husos musculares, que son los receptores  propioceptivos que descargan impulsos que alcanzan el sistema nervioso central a través de vías monosinápticas. La tensión en un músculo en contracción se aumenta por  la aplicación de una fuerza de resistencia y se mejora la calidad de la contracción. La cont contra racc cció iónn de los los músc múscul ulos os en resp respue uest staa al es esti tira rami mien ento to,, se ac acom ompa paña ña de un unaa

 

inhibición recíproca de los músculos antagonistas para permitir el movimiento.  Reflejos de enderezamiento Se trata de una serie de reflejos relacionados con el manten¡~ miento y la restauración del equilibrio. Si se empuja al paciente de su punto de equilibrio, se requiere una serie de movimientos destinados a restaurarlo y evitar la caída. Reflejos posturales La posiciónreflejos erecta se mantienesepor una serie de reflejos, denominados conjuntamente posturales; describen en compleja la página 264.  Efectos y usos del movimiento reflejo 1) La ini inicia ciació ciónn del mov movimi imien ento to ref reflej lejoo con consti stituy tuyee un me medio dio de es estim timula ularr la actividad del mecanismo neuromuscular cuando el esfuerzo voluntario es ineficaz o insuficiente por el propósito que se persigue. Se usa en casos de parálisis fláccida y de lesiones cerebrales para facilitar la iniciación del movimiento y combatir los efectos de la inactividad. 2) El movimiento articular normal y la extensibilidad de los músculos se mantienen  por este tipo de movimiento cuando la parálisis parálisis espástica hace imposib imposible le el movimiento voluntario. 3) La circulación se mejora por la contracción de los músculos y el movimiento de las articulaciones conseguidos durante estos movimientos. 4) La relajación temporal de los músculos espásticos se obtiene por los movimientos repetidos de este tipo por medio de la inervación recíproca. Se logra así la oportunidad  para el desarrollo de la capacidad voluntaria para realizar los movimientos en casos de  parálisis espástica. espástica. 5) Los reflejos posturales se hallan condicionados a la reproducción de un tipo satisfactorio de postura por el uso repetido de estos tipos. Esta es la base de la reeducación postural.

6 RELAJACIÓN Los músculos que se hallan relativamente libres de tensión y en reposo se dice que están relajados.yLaesta tensión se se desarrolla músculos a medida queque trabajan durante la contracción, tensión reduce aenunlos grado variable a medida los músculos llegan al reposo durante la relajación. Tono muscular  En condiciones ordinarias,, los músculos vivos nunca se hallan totalmente libres de tensión ya que conservan una calidad de firmeza conocida como tono muscular aun cuando se hallan en estado de completa relajación. El tono muscular, que representa un estado de preparación de los músculos en reposo, se admite actualmente que se mantiene durante toda la actividad del conjunto del huso muscular. Las fibras eferentes de esta pequeña fibra nerviosa de la vía refleja transmiten los impulsos que producen una contracción efectiva de las pequeñas fibras musculares de los husos del músculo, mientras que las grandes fibras situadas por fuera del huso relacionadas con la producción del movimiento voluntario permanecen rela jadas.

 

Tono postural  La contracción que persiste en los músculos relacionados relacionados con el mantenimiento de la  postura (principalmente los músculos antigravitatorios) se denomina tono postural. Este tono postural se mantiene y regula por un mecanismo reflejo, cuya base fundamental es el reflejo miotático o de estiramiento, aunque los centros superiores ejercen también una influencia reguladora. Cualquier estiramiento por una fuerza externa, tal como la fuerza de la gravedad, estimula los receptores sensitivos situados en el interior de los propios músculos, originando así una descarga de im pulsos motores a los mismos músculos . Estos impulsos motores dan lugar a la contracción de un suficiente número de unidades motoras musculares  para aumentar adecuada adecuadamente mente la tensión para permitir los efectos de la fuerza que  producen el estiramiento estiramiento para con contrarrestarla. trarrestarla. Como que la tensión en estos músculos se aumenta, por una fuerza externa, en respuesta al estiramiento de sus fibras, y en proporción al grado de estiramiento al que están sometidas, es fácil deducir que las medidas que tiendan a reducir o eliminar el efecto de esta fuerza contribuirán a producir su relajación. El grado y localización del tono postural varían con cualquier alteración de la  postura. Es mayor en las posiciones de pie, en las que la fuerza de la gravedad tiende a estirar con mayor potencia los músculos, que en las posiciones de decúbito, en las que los efectos de la fuerza de gravedad sobre ellas están adecuadamente contrarrestadas  por el apoyo completo del cuerpo. Dichas posiciones de decúbito, que procuran un completo apoyo a todos los segmentos del cuerpo son, por tanto, más adecuadas para lograr la relajación general.  Movimiento voluntario Loss músc Lo múscul ulos os se cont contra raen en a me medi dida da qu quee tr trab abaj ajan an pa para ra in inic icia iarr o re regu gula larr el movimento, pero al final del movimiento en cuestión se relajan y quedan en reposo. La contracción en cualquiera de los grupos musculares se acompaña de una relajación recíproca del grupo antagonista para permitir que el movimiento se realice suavemente. Este hecho es muy importante para los métodos destinados a lograr la relajación de un grupo determinado de músculos.  Actitudes mentales mentales, como miedo, angustia la excitación, producen un aumLas aument entooactitudes genera generaliz lizad adoo de tales la ten tensió siónn elmusc muscula ularrlaque sir sirve veo como com o prepar preparac ación ión de los músculos para la acción rápida o potente.  Normalmente, esta tensión, que se desarrolla para servir con un propósito útil, se relaja cuando no es requerida durante algún tiempo, pero en algunos casos persiste y se convierte en habitual. La existencia de un estado de tensión seguida de relajación voluntaria de los músculos representa un medio de ayuda al paciente para economizar energía nerviosa, y en los casos en que la tensión ha producido una reducción de la amplitud normal del movimiento de una articulación, puede lograrse un aumento de la movilidad. Como el miedo, en cualquiera de sus variantes, es la causa más frecuente de tensión  persistente, el fisioterapeuta debe procurar tranquilizar al paciente y ganar su confianza y cooperación. Un ambiente de reposo, tanto físico como mental, contribuirá al éxito ayudando al paciente a adquirir el arte de la relajación voluntaria. Grados de relajación

 

Es muy variable el grado a que puede reducirse la tensión muscular y es mejor  considerar el término «relajación» como una simple indicación de que se ha producido cierta reducción de la tensión. Es posible, a menudo, valorar el grado de relajación conseguido mediante la palpación de los músculos, como por ejemplo durante el masaje, y el hecho de que el paciente se duerma durante el tratamiento constituye una prueba evidente del éxito del método de lograr la relajación general. Tensión patológica Tensión  patológica en los músculos Un aumento persistente y acentuado el afectan tono o al tensión el hecho dominante de muchos procesos patológicosenque sistemamuscular nerviosoes central. Las lesiones de los centros motores superiores y las que interfieren con la función normal de las vías nerviosas que los unen con el arco reflejo espinal, conducen generalmente a un estado anormal de tensión muscular que varía desde la hipertonía a la espasticidad o la rigidez. En algunos casos, puede lograrse una reducción temporal de esta tensión en la zona afecta con medios adecuados que produzcan la relajación, lo que permite la reeducación de cualquier actividad funcional susceptible de recuperación. recuperación. TÉCNICA

Relajación general Apoyo, comodidad y ambiente de completo reposo son las condiciones básicas para la relajación general y pueden ser efectivas sin otros procedimientos adicionales. a) Apoyo. Se usan diversas formas y modificaciones de la posición de decúbito decúbito para  para conseguir el completo apoyo del cuerpo; la relativa eficacia y utilidad de cada una de ellas varía según el estado del paciente y las preferencias del fisioterapeuta. f isioterapeuta. De esta forma, el peso del cuerpo se halla perfectamente equilibrado por la presión uniforme hacia arriba de la superficie de apoyo o por la suspensión, en una posición de semiflexión que descarta toda tensión mecánica sobre los músculos y ligamentos.  Posición en decúbito supino. Es esencial una superficie firme y resistente, siendo ideal un buen colchón de muelles ya que se amolda a los contornos del cuerpo e incluso  proporciona comodidad y presión. Deben evitarse a toda costa las tablas o camas  plegables ya que comprimen el tórax y añaden así un nuevo impedimento a los músculos inspiratorios. Se requiere una almohada para la cabeza que sea lo suficiente  blanda para impedir que se decante hacia uno u otro lado y que se amolde  perfectamente para sostener el cuellola por la parte Una po pequeña almohadilla almo  por debajo de las rodillas disminuye disminuye tensión so sobre breposterior. los músculos posteriores steriores delhadilla muslo y la cintilla iliotibial, permitiendo, por tanto, que la pelvis se curve hacia atrás con lo que se endereza y apoya la columna lumbar. Los pies se sostienen en posición media con sacos de arena u otros dispositivos semejantes, y los brazos con los hombros en ligera abducción y los codos en fflexión, lexión, descansan sobre almohadas. 2) Posición en semidecúbito. en  semidecúbito. Es semejante a la posición anterior, pero la respiración es más fácil ya que no produce tanto peso sobre la espalda y se reduce la presión abdominal contra la superficie inferior del diafragma. Un sillón representa un buen substitutivo de la tabla o cama; los muslos se hallan completamente apoyados y los pies descansan sobre el suelo, en una alfombra o en un soporte en forma de T. 3) Su Susp spen ensi sión ón tota total. l. Cada parte del cuerpo se suspende en una hamaca adecuada colocada por debajo del centro de gravedad de dicha parte y se une a una cuerda dirigida en sentido vertical hacia un potente soporte superior. Los brazos se disponen en

 

ligera abducción con los antebrazos en pronación y los pies se sostienen en posición intermedia mediante una hamaca de soporte y tina cuerda. La adición de muelles de tensión procura una mayor comodidad y una sensación de flotación ya que se distienden y encogen con los movimientos respiratorios. 4) Posición prona. La cabeza se gira hacia un lado y se hace descansar sobre una  pequeña almohada para mayor comodidad. Una almohada por debajo de las caderas y de la parte inferior del abdomen impide la lordosis de la espalda, y en las mujeres debe extenderse arriba que seferi ejerza excesiva sobre lasn mama ma mas. s. Debe Dehasta benn más elev elevar arse se las lapara s extre eximpedir tremi mida dade des s infe in rior ores es una pa para rapresión qu quee la las s ro rodi dill llas as es esté tén ligera lig erame mente nte fle flexio xiona nadas das y los de dedos dos se halle hallenn lib libres res.. Es con conven venien iente te una discret discretaa rotación interna de las caderas para que los talones se mantengan separados y se logre la sucesiva relajación de las extremidades inferiores. Muchos individuos encuentran muy cómoda esta posición y la adoptan para dormir; otros no la toleran debido a la posición de rotación de la cabeza. 5) Semipronación. El grado de relajación lograda se regula por la eficiencia con que se estabilizan los cinturones escapular y pelviano. El brazo y la pierna situados hacia arriba  pueden descansar descansar en una superficie de apo apoyo yo en lugar de hallarse sobre almohadas, pero entonces parte del peso recae sobre el tronco y se dificulta la respiración. Una almohada sirve de apoyo al cuello y a la cabeza y los mantiene en correcta alineación con el cuerpo, no debe ser muy alta. La mayoría de los individuos duermen sobre este lado, pero muy pocos se dan cuenta del papel que desempeña esta  posición en la relajación. relajación. b) Comodidad  Además del apoyo y de la posición preferida según las circunstancias, acerca de los cuales ya se han expuesto algunos pormenores, los factores que contribuyen a la comod com odida idadd com compre prende ndenn la fac facult ultad ad de un unaa lib libert ertad ad de la respir respiraci ación ón profun profunda, da, temperatura ambiente agradable, quietud abdominal y un grado discreto de fatiga física. Es conveniente aflojar todos los vestidos que causen compresión, así como también deben eliminarse los botones, tirantes, cinturones y sostenes. La habitación debe estar a una temperatura agradable, pero con un libre aporte de aire fresco; en invierno debe  proporcionarse calor adicional mediante mantas ligeras pero calientes o por radiaciones infrarrojas no luminosas, pero debe evitarse el sobrecalentamiento ya que éste perturba el reposo. El uso del baño caliente representa un aporte calor,  pero debe procurarse que nocon seagua per perturbe turbe su efecto calmante por la agradable acción de de frotación demasiado enérgica con toallas. Una comida ligera bien equilibrada, una actividad física acompasada de corta duración, como por ejemplo un paseo ligero al aire libre, y la evacuación de la vejiga antes de empezar el tratamiento, son medidas aconsejables que conducen felizmente a la relajación general. c) Ambiente tranquilo Como existe una estrecha relación de dependencia entre la relajación mental y física, debe procurarse la consecución de un estado de reposo mental. La habitación en donde se realiza el tratamiento debe ser lo más silenciosa posible ya que muchos individuos en quienes se halla indicada la relajación son muy sus ceptibles a la acción perturbadora de los ruidos. Algunos individuos se atormentan por el silencio absoluto, pero, en general, la mayorí mayoríaa se afe afecta ctann por los rui ruidos dos conti continuo nuoss o interm intermite itente ntess produ producid cidos os en su  proximidad, por lo que es convenien conveniente te evitarlos; el zumbido amortiguado y lento de los ruidos del tráfico tiende a ejercer un efecto sedante. Se admite que la luz brillante y los

 

colores fuertes, como el rojo y el amarillo, son estimulantes o excitantes, mientras que una habitación con una luz discreta y difusa y una decoración de color verde o rosado constituye un lugar adecuado para la relajación. El factor más difícil e importante en la creación de un ambiente de reposo, y el que determina dete rmina en último extremo el éxito o el fraca fracaso so del tratamien tratamiento, to, es la actuac actuación ión y la conducta del fisioterapeuta. Debe inspirar confianza, ya que el temor, en cualquiera de sus modalidades, constituye el principal factor de tensión que debe contribuir a disipar. Debe serpausadamente, de aspecto pulcro e ir correctamente vestido; debe debe ser actuar conagradable firmeza yy moverse sin prisas ni dudas. Su conducta cortés, comp compre rens nsib ible le,, y su voz voz su suav avee y clar clara. a. Toda Todass la lass ex expl plic icac acio ione ness e inst instru rucc ccio ione ness al  paciente deben expresarse en términos y lenguaje fácilmente comprensibles, con lo que se logrará descartar descartar la ansie ansiedad dad o el temor de lo desconoc desconocido. ido. Debe tenerse tenerse en cuen cuenta ta que las situaciones y costumbres que llegan a ser familiares, aparecen como extrañas y terrorífica terror íficass cuan cuando do se enfre enfrentan ntan por vez primera. Aparte de estas estas instru instruccio cciones, nes, debe dirigirse la conversación hacia cauces que sean apacibles y agradables al paciente. La confianza en el fisioterapeuta se logra a medida que ha transcurrido ya un cierto  período de tiempo en el curso del tratamiento; no deben esperarse resultados inme inmedi diat atos os,, qu quee rara rarame ment ntee se cons consig igue uen, n, ya qu quee ca casi si si siem empr pree ex exis iste tenn fa fact ctor ores es  psicológicos que escapan al dominio del fisioterapeuta y del paciente. En los casos favora fav orable bles, s, el hábit hábitoo de la rel relaja ajació ciónn suc sucede ede al de tensió tensión, n, pe pero ro su consol consolida idació ciónn requiere mucho tiempo. Es esencial la práctica regular y frecuente por parte del  paciente, hasta que se convierta finalmente en un experto en el arte de «relajarse», y  pueda establecerse nuevamente el ritmo normal de vida, en el que la actividad alterne con la relajación. d) Métodos complementarios para producir la relajación La tensión puede persistir a pesar de todas las condiciones favorables conducentes a la relajación, en cuyo caso será conveniente emplear métodos complementarios para ayudar al paciente. Poco es lo que debe intentarse al principio y sólo debe hacerse a medida que progresa la capacidad de relajación. Consciencia de la respiración. Bajo condiciones de quietud y de comodidad, la mente del paciente puede permanecer activa interesándose por sus  problemas y ansiedades ansiedades,, con la consiguiente asociación de tensión física; en este caso,  puede ayudársele a concentrarse en sudepropio ritmo deLarespiración, que debe una ser   profunda con una ligera pausa al final la espiración. espiración constituye fase de la relajación y se acompaña de una sensación de «relajación» en todo el cuerpo.  Relajación progresiva. Por parte de Jacobson, de Chicago, se ha preconizado un método que permite conseguir progresivamente la relajación, bastante semejante al descrito en la literatura moderna sobre el sistema yoga con la denominación de «savasana» o «posición de sosiego».  No es rara la dificultad de apreciar la sensación de relajación; relajación; el paciente no sabe si sus músculos están tensos o lo que tiene que hacer para relajarlos. Con frecuencia, debe recurrirse a enseñárselo por la demostración del contraste entre la contracción máxima y el gr grad adoo sub subsi sigu guie ient ntee de rela relaja jaci ción ón;; el pa paci cien ente te de debe be ap apre rend nder er a co cont ntra raer  er  enérgicamente cualquier cualquier ótro grupo o serie de músculos y entonces «soltarlos». Pueden conseguirse buenos resultados mediante otro método en que se incita al paciente a forzar esta contracción preliminar hasta que esté tan cansado que se vea obligado a ceder; en este método existe un gran. componente de sugestión ya que es improbable y hasta indeseable que llegue a producirse un estado de fatiga. Este método se basa en el

 

 principio biológico de que la actividad de las células vivas va seguida de la inhibición de dicha actividad. La contracción corriente seguida de relajación se realiza en cada zona del cuerpo,  procurando que se ponga atención en la sucesión de miembro a miembro y de aquí al tronco y a la cabeza, incluyendo el cuello y los músculos de la cara, hasta que todas las zonas puedan permanecer relajadas al propio tiempo. Debe tenerse mucha práctica para conseguir este estado, y no es raro observar obser var que los músculos de la pierna, por ejemplo, se tensos mientras la atención se alcance halla enfocada hacia los de pongan la cara.nuevamente Pero, por regla general, antes de que se la relajación de músculos todas las zonas, zon as, el pacie paciente nte se due duerme rme y se consig consigue ue la rel relaja ajació ciónn general. Siempre que sea  posible debe permitirse que se despierte despierte naturalmente; a intervalos debe despertársele suavemente durante el tiempo suficiente para que se levante y vista sin precipitación. Más tarde, el paciente aprende a relajar los músculos a su voluntad desde el estado de tensión en que normalmente los mantiene y sin una contracción voluntaria previa.  Movimientos  pasivos. Los movimientos pasivos rítmicos de los miembros y de la cabeza pueden contribuir , en algunos casos, a producir un cierto grado de relajación genera gen eral.l. Est Estos os mov movimi imient entos os se log logran ran gen genera eralme lmente nte co conn la ayuda ayuda del masaje. Son preferi bles  bles los movimientos conjuntos de las articulaciones, como por ejemplo, la flexión y extensión de la cadera, rodilla y tobillo, pero se requiere una gran habilidad  por parte del fisioterapeuta para lograr buenos resultados. Algunos pacientes prefieren el ritmo de los pequeños movimientos pendulare pendularess en suspensión total. La ca capac pacida idadd de log lograr rar un est estad adoo de relaja relajació ciónn depend dependen, en, en gran gran pa parte rte,, del fisioterapeuta y del paciente con quien se enfrenta, siendo por tanto muy variados los detalles de los métodos convenientes. Raramente concurren las condiciones ideales que, verdaderamente, serían muy deseables, si se tiene tiene en cuenta que muchos pacientes solamente aprenden a relajarse donde y cuando se les presenta la oportunidad propicia,  por ejemplo, después de un largo viaje en tren o en la cima de una montaña después de una ascensión extenuante. En algunas ocasiones, puede lograrse la relajación en grupos de individu individuos, os, como en el ca caso so de las muj mujere eress embarazadas y de algunos pacientes asmáticos y bronquíticos a los que se les han dado algunas instrucciones individuales  previas.

Relajación local La relajación general requiere mucho tiempo y no siempre es esencial o deseable. Los métodos para la relajación local dependen, en cierta manera, de la causa y de la distribución de lalograr tensión.  Preparación para el masaje y los movimientos movimientos pasivos El masaje y los movimientos pasivos presuponen la relajación de la zona sometida a tratamiento. La relajación de una zona determinada se logra por la aplicación a dicha zona de los principios generales ya descritos para todo el organismo en conjunto. No obstante, una actitud general de reposo puede contribuir a lograr el objetivo perseguido,  por ejemplo, el brazo en abducción y en flexión apoyado en una tabla o en un cabestrillo tiende a relajarse mejor cuando el paciente se halla en decúbito o reclinado en una silla que cuando se halla sentado con el cuerpo erecto.  Para el tratamiento del espasmo El espasmo debido al dolor es de carácter protector y se combate con mayor  efecividad tratando el dolor que lo produce. Sin embargo, si persiste el espasmo debido al temor al dolor, las técnicas que tienden a asegurar la libertad de movimiento consi co nsigue guenn éxi éxitos tos paten patentes tes.. En est estas as cir circu cunst nstanc ancias ias es apl aplica icable ble la técnic técnicaa de la

 

relajación sostenida (véase pág. 106), o bien los movimientos pendulare pendularess que empiezan en la amplitud libre y aumentan gradualmente, con lo que restauran la confianza y consiguen la relajación. La desaparición del espasmo patológico resultante de las lesiones que afectan al sistem sis temaa ner nervio vioso so cen centra trall es solam solament entee tem tempora poral,l, a menos menos que se co conse nserve rve cierta cierta regulación voluntaria y pueda restablecerse. El alivio temporal es útil para permitir la recuperación del desarrollo de la regurgitación voluntaria que se halla enmascarada enmascarada por  el espasmo y para mantener el movimiento articular y la circulación en la zona afecta. Para este propósito, puede usarse la iniciación de movimientos reflejos mediante el estímulo de estiramiento aplicado al mismo tiempo que se pide al paciente el esfuerzo voluntario de contracción (véase «Estímulo de estiramiento», pág. 101), pero debe tenerse cuidado de conseguir que el espasmo, que resulta útil, no se reduzca por, la hiperacti hiper actividad vidad del refle reflejo jo anta antagoni gonista, sta, a menos menos que exista exista una suficiente suficiente potencia potencia voluntaria, por ejemplo, el espasmo extensor de la pierna que permite al paciente mantenerse en pie.  Prevención y tratamiento del acortamiento de adaptación adaptación La tensión persistente o hipertonicidad de los músculos, que actúa sobre una de las caras de una articulación, produce un estado de desequilibrio muscular que conduce al acortamiento de adaptación de los músculos tensos y al alargamiento y debilitación de los antagonistas situados en la cara opuesta de la articulación. Las técnicas de relajación  para los músculos acortados y las técnicas de alargamiento para sus antagonistas, antagonistas, conducen a la integración de su acción recíproca para establecer el aumento en la amplitud del movimiento. 7 MOVIMIENTOS PASIVOS  Definición Son los movimientos que se producen por una fuerza externa durante la inactividad muscular o cuando se reduce voluntariamente lo más posible dicha fuerza para permitir el movimiento. Clasificació Clasif icaciónn Movimi Movimientos entos pasivos relajado relajados. s. Partiendo del estado de relajación, la articulación se moviliza en la amplitud libre existente y dentro de los límites del dolor.  Movimientos  pasivos  forzados. Cuando se halla limitado el movimiento de una articulación, estos movimientos alcanzan más allá de la amplitud libre existente con el objeto de restaurar la amplitud normal por: 1) la aplicación brusca, pero regulada, de una fuerza hasta el límite de la amplitud existente, o por  2) un estiramiento pasivo, firme y sostenido, de las estructuras acortadas.  Manipulaciones. Son movimientos forzados practicados por el cirujano cuando el  paciente se halla relajado por la acción de un anestésico general, o cuando se hallan anestesiados, mediante inyección, los receptores locales del dolor. Están destinadas a romper adherencias firmes. Movimientos pasivos relajados El fi fisi siot oter erap apeu euta ta de debe be pose poseer er un gran gran do domi mini nioo de sí mi mism smoo y un pe perf rfec ecto to conoci con ocimie miento nto de la ana anatom tomía ía de las art articu iculac lacion iones es para para practi practica carr con suavid suavidad ad y

 

destreza los movimientos convenientes al paciente. Técnica  Relajación. De Debe be dars darsee al paci pacien ente te una una br brev evee ex expl plic icac ació iónn de lo qu quee es espe pera ra conseguirse y entonces se le enseña a relajarse voluntariamente, excepto en los casos en que existe una parálisis fláccida en que la relajación es innecesaria. La selección de la  posición adecuada asegura comodidad y apoyo y la conducta del fisioterapeuta contribuye, gran manera, a inspirar confianza y aportar la cooperación para mantener  la relajaciónen durante la movilización.  Fijación. Cuando el movimiento se limita a una determinada articulación, se fija el hueso proximal a ésta para asegurar que el movimiento se localice a dicha articulación; de no ser así, cualquier disminución en la amplitud normal queda enmascarada por los movimientos compensadores compensadores que se producen en las otras articulaciones vecinas.  Apoyo. De Debe be proc procur urar arse se un apoy apoyoo comp comple leto to y có cómo modo do a la zo zona na qu quee de debe be movilizarse, con lo que el paciente adquiere confianza y permanecerá relajado. El fisioterapeuta abraza firmemente la parte correspondiente, pero con suavidad, o puede aplic ap licar ar un ap apoyo oyo median mediante te sus suspe pensi nsión ón ax axial ial co conn hamaca hamacas. s. Este Este último último método método es  particularmente útil para el tronco o para los miembros pesados, ya que así se libran las manos del fisioterapeuta de contribuir a la fijación y poder practicar libremente la movilización. La posición del fisioterapeuta debe ser firme y cómoda. Cuando se halla en bipedestación, sus pies deben estar separados y colocados en la misma línea del movimiento. Tr Trac acci ción ón.. Muc Muchas has art articu iculac lacion iones es per permit miten en que su suss sup superf erfici icies es articu articular lares es se mant ma nten enga gann sepa separa rada dass po porr la trac tracci ción ón,, lo que que si siem empr pree de debe be ha hace cers rsee en el ej ejee longit lon gitudi udina nall de la art articu iculac lación ión,, procur procurand andoo la fija fijació ciónn de dell hueso hueso proxim proximal al a la articulación y aplicando una fuerza opuesta de tracción suficiente sobre el hueso distal. Se admite que la tracción facilita el movimiento al reducir la fricción interarticular.  Amplitud. La amplitud del movimiento es tan completa como lo permite el estado de la articulación sin provocar dolor o espasmo en los músculos circundantes. En las articulaciones normales puede aplicarse una ligera presión para asegurar la amplitud completa, pero en las articulaciones laxas debe tenerse sumo cuidado de impedir que el movimiento sobrepase los límites normales anatómicos. Como que el objetivo para lograr la plena amplitud del movimiento es mantener la extensibilidad de los músculos que pasan por encima de la articulación, debe prestarse suma atención a los músculos que pasan por encima de dos o más articulaciones. Estos múscul mús culos os deben deben ext exten ender derse se pro progre gresiv sivam ament entee sob sobre re cada cada articu articulació laciónn hasta hasta que finalm fin almen ente te se ext extien iendan dan en toda toda su long longit itud ud norm normal al sobre todas las articulaciones simultáne simul táneamen amente, te, por ejem ejemplo, plo, el cuad cuadríce ríceps ps se extie extiende nde completam completamente ente cuando cuando la articulación de la cadera se extiende con la rodilla flexionada.  Rapidez y duración. Como es esencial que la relajación se mantenga durante el movimiento, la velocidad debe ser uniforme, rítmica y ligeramente lenta. El número de veces que debe realizarse el movimiento dependerá del propósito que se persiga.  Efectos y usos de los movimientos pasivos movimientos pasivos relajados 1) Impiden la formación de adherencias y mantienen la completa amplitud de los movimientos. Para este propósito es suficiente una movilización pasiva, bien realizada y a intervalos frecuentes, pero, por regla general, en la práctica corriente, se realizan

 

dos movilizaciones de la articulación dos veces al día. 2) Cuando es imposible el movimiento activo, debido a la insuficiencia muscular, esto estoss mo movi vimi mien ento toss pued pueden en cont contri ribu buir ir a conse conserv rvar ar el re recu cuer erdo do de lo loss ti tipo poss de movimiento por el estímulo de las sensaciones cinesté cinestésicas. sicas. 3) Se mantiene la extensibilidad de los músculos cuando es imposible el movimiento activo completo y se impide el acortamiento de adaptación. 4) Puede ayudarse ligeramente al retorno venoso y linfático por la presión mecánica yarticulación por el estiramiento de las delgadas paredes de los vasos que pasan a través de la que se moviliza. Paraa produc Par producir ir est estee efe efecto cto se req requie uieren ren los mov movimi imient entos os pasivo pasivoss con contin tinuos uos y relativamente rítmicos. Se practican conjuntamente con la elevación de la zona en tratam tra tamien iento to par paraa co comba mbatir tir el ede edema ma cua cuando ndo el pacien paciente te es incap incapaz, az, o no quiere quiere colaborar, para realizar el ejercicio activo conveniente. 5) El ritmo ritmo de los mov movimi imient entos os pasiv pasivos os co conti ntinua nuados dos pue puede de ejerce ejercerr un efe efecto cto suavizante y producir la relajación sucesiva y el sueño. Pueden intentarse para lograr la relaja rel ajació ciónn y, si se co consig nsigue, ue, el movimi movimient entoo se ejecut ejecutaa más lentam lentament entee en forma forma imperceptible y progresiva a medida que el paciente se relaja. Movimientos pasivos f orzados orzados Estos movimientos contribuyen al aumento de la amplitud de movimiento existente en una articulación mediante la rotura o el estiramiento de las estructuras que limitan la movilidad. Técnica Es semejante a la descrita para el anterior tipo de movimiento,  pero difiere de él en la amplitud y velocidad. El aumento en la amplitud puede conseguirse de dos formas; en ambas, son de la mayor importancia la fijación y la exactitud del movimiento y, a menudo, se mantiene la tracción durante el movimiento. 1) La res resist istenc encia ia de las es estru tructu cturas ras lim limita itador doras as puede puede vence vencerse rse med median iante te una  presión forzada brusca a partir del límite del movimiento. Debe practicarse una vez al día, con sumo cuidado para asegurar que el movimiento se realice en la dirección requerida y sin una rapidez excesiva. Debe procurarse que el paciente permanezca relaja rel ajado, do, per peroo el es estir tirami amien ento to bru brusco sco y el dol dolor or desenc desencaden adenan an inevit inevitabl ableme emente nte el espasmo, con lo que puede producirse un estiramiento y del desgarro de las adherencias  puede producirse cierto cierto grado de exudación en las estruc estructuras turas periarticulares; por tanto, deben adoptarse las medidas asegurar nuevas su reabsorción y mantener la amplitud conseguida ya que depertinentes lo contrariopara se formarían adherencias. Este tipo de movimien movimiento to pasi pasivo vo forzado debe realizarse realizarse solamente solamente bajo la directa directa vigilancia del médico, a menos que el fisioterapeuta sea muy práctico en su uso. 2) La tracción correcta y sostenida sobre los músculos y ligamentos acortados  puede conducir a su alargamiento sin traumatizarlos. Este tipo de tracción tr acción estimula los órganos receptores tendinosos de reacción reacción lenta que inhiben la actividad muscular, y en estas circunstancias otras fibras colágenas, que normalmente se hallan protegidas del estiramiento por la actividad muscular, acusan el estiramiento y se alargan. Medios mecánicos, tales como el vendaje enyesado de torniquete, la tracción equilibrada y la aplicación de férulas son ejemplos de estiramiento pasivo, pero métodos de menor  duración, como la tracción de la cabeza y del miembro o el estiramiento manual, han demostrado ser igualmente efectivos.  Efectos y usos de los movimientos pasivos forzados 1) Las adherencias recientemente formadas pueden romperse mediante la acción

 

forzada brusca ejercida hasta el límite de la amplitud libre del movimiento, que aumenta de esta forma. 2) Los Los mo movi vimi mien ento toss ac acce ceso sori rios os que que no pu pued eden en re real aliz izar arse se ac activa tivame ment nte, e, pe pero ro normalmente contribuyen a la función de la articulación en la que se producen, o los de las las ar arti ticu cula laci cion ones es adya adyace cente ntes, s, pued pueden en libe libera rars rsee pa pasi siva vame ment nte; e; po porr ej ejem empl plo, o, lo loss movi mo vimi mien ento toss de las las arti articu cula laci cion ones es inte interc rcar arpi pian anas as qu quee se re real aliz izan an du dura rant ntee lo loss movimientos de la muñeca, o los movimientos de la articulación subastragalina durante la inversión y eversión del pie. brusco cuando la articulación se halla afectada puede 3) Un movimiento forzado variar o alterar la posición de alguna estructura interarticular. 4) El estiramiento pasivo lento y prolongado puede vencer la resistencia de los ligamentos, fascias y vainas fibrosas de los músculos acortados, como, por ejemplo, en las maniobras de estiramiento y de férulas progresivas en el tratamiento del pie zambo. Manipulaciones Se practican por el cirujano con el paciente bajo la acción de Manipulaciones un anestésico general o local que elimina el dolor y el espasmo y permite la aplicación de una una fu fuer erza za más más inte intens nsa. a. Co Conn ello ello puede puedenn ll lleg egar ar a ro romp mper erse se la lass ad adhe here renc ncia iass sólida sól idamen mente te est estab ablec lecida idas, s, per peroo cua cuando ndo ést éstas as so sonn muy abund abundant antes es es co conve nvenie niente nte intentar progresivamente la amplitud total mediante series de manipulaciones para impedir el traumatismo exagerado y la exudación excesiva. excesiva. Después de la manipulación debe ejercerse, por parte del paciente y del propio fisioterapeuta, el máximo esfuerzo  para mantener la amplitud del movimiento lograda en cada sesión, ya que de no ser así los depósitos fibrosos de la exudación inevitable formarán nuevas adherencias adherencias..

PARTE II INTRODUCCIÓN A LA FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR  El mecanismo neuromuscular inicia y consigue el movimiento en respuesta a una demanda para la actividad. «Facilitar» es «hacer fácil una cosa o hacerla posible», y facilitación neuromuscular es el proceso mediante el cual se hace fácil o posibilita la respuesta del mecanismo neuromuscular. Solicitación para la actividad  Las demandas o solicitaciones del esfuerzo voluntario son capaces, normalmente, de  producir un movimiento eficiente y adecuado. Estas demandas se hallan debilitadas por  cualquier factor que reduce: a) la capacidad del paciente para ejercer el esfuerzo voluntario, b) la conductibilidad de las vías nerviosas utilizadas por los impulsos in inic icia iado doss por por el es esfu fuer erzo zo volu volunt ntar ario io.. Un Unaa de dema mand ndaa dé débi bill pu pued edee fraca fracasa sarr pa para ra desenc des encade adenar nar cua cualqu lquier ier res respue puesta sta del mecan mecanism ismoo ne neuro uromu muscu scular lar o se serr incap incapaz az de  producir una resp respuesta satisfac satisfactoria. La fac facili ilitac tación iónuesta con contri tribuy buyee toria. a que sea fác fácil il y po posib sible le la respue respuesta sta,, con lo que las demandas débiles del esfuerzo voluntario son efectivas para la producción de un

 

movimiento eficiente y útil. Las técnicas de facilitación aportan la demanda necesaria  para producir una respuesta satisfactoria y mejorar la conductibilidad de las vías nerviosas empleadas. Respuesta del mecanismo neuromuscular  Los músculos son los órganos efectores del mecanismo neuromuscular y su respuesta comprendey el la carácter iniciación regulación de la contracción muscular. La capacidad capacidad de respuesta deyésta vienen determinadas por:muscular. a. La integridad de la unidad motora.  b. La excitabilidad excitabilidad de la célula de dell asta anterior. c. Los factores que influencian la célula del asta anterior. d. La conductibilidad de las vías de impulsos que ejercen infuencia inf uencia sobre la célula del asta anterior. e. La naturaleza de la demanda.

a) Integridad de la unidad motora. La unidad motora puede considerarse como la unidad funcional del sistema neuromuscular; su actividad es regulada por su célula (la célula del asta anterior o la célula motora del tallo cerebral), la cual, cuando se estimu est imula, la, des descar carga ga impuls impulsos os a las fib fibras ras mus muscu cular lares es,, que respon responde denn median mediante te la contracción. Como que la contracción muscular es la resultante de la activación de la unidad motora, su integridad es un factor esencial en la producción de la respuesta. La muerte de la célula de la unidad o la destrucción de las fibras musculares produce una inactividad permanente de la unidad y la lesión de la fibra muscular conduce a una inactividad temporal, aunque, en condiciones favorables, es posible la regeneración. b) Ex Exci cita tabi bili lida dadd de la célu célula la del del asta ante anterio rior. r. La act activa ivació ciónn de las unida unidades des motoras moto ras dependen dependen de la estimulac estimulación ión de las células del asta anterior. anterior. Los impu impulsos lsos llegan a ellas por diversas fuentes, pero los efectos que producen dependen de la excitabilidad de la célula en el momento de su llegada. Se requiere un estímulo potente  para estimular las células de umbral de excitabilidad elevado, pero las de umbral bajo responden a excitaciones débiles. El umbral de una célula se reduce por los estímulos repetidos y por la aparición de estímulos menores que, a pesar de que no produzcan la esti estimu mula laci ción ón,, dism dismin inuy uyen en prog progre resi siva vame ment ntee el um umbr bral al de la cé célu lula la y fa faci cili lita tann su respuesta a los subsiguientes estímulos. El aumento del umbral se produce por falta de estímu est ímulo lo y por el tra trauma umatis tismo mo oc ocasi asiona onado do por de deter termin minada adass enferm enfermed edade ades; s; dicho dicho aumento puede ser tal que las células sean incapaces de responder a cualquier estímulo normal y se dice, por tanto, que se halla oculto o dormido. La excitación repetida de las células célu las «durm «durmiente ientes» s» mediante mediante fuert fuertes es estím estímulos ulos pued puede, e, sin emba embargo, rgo, reducir reducir suficientemente su umbral hasta hacerlas capaces de responder al estímulo, en cuyo caso se consigue la reactivación de las unidades motoras. Los estímulos que alcanzan las células del asta anterior ejercen su influencia sobre grandes grupos o «masas» de células, algunas de las cuales responden por el estímulo y otras por una reducción en su umbral de excitabilidad. Cuanto mayor es el estímulo mayor es el efecto producido y más amplia la zona de influencia. Un aumento en la excitabilidad células encentral, una zona del sistemaunnervioso se considera como un aumento endelalasexcitación y constituye medio decentral facilitar la respuesta del mecanismo neuromuscular y de estimular las células del asta anterior que previamente

 

 permanecían dormidas. dormidas. c) Factores que ejercen influ influencia encia sobre las células del asta anterior. Estas células son influenciadas por los impulsos que les llegan de diferentes fuentes del cuerpo y del sistema nervioso central. El carácter de los impulsos puede ser excitador o inhibidos, y el predominio de uno u otro tipo en un momento dado el que determina el efecto que  producen. La incitación de las células se produce por impulsos excitadores que constituy cons tituyen en un estímulo estímulo del valo valorr del umbral; el estímulo por debajo del umbral umbral no consigue estimular las células pero sirve para reducir su umbral. Las fuentes de los impulsos son las zonas iniciales del sistema nervioso central y los órganos receptores sensitivos. Normalmente, todas las zonas iniciales cooperan en la descarga de los impulsos necesarios para la producción del movimiento y se hallan notablemente influenciadas por los impulsos sensitivos. Cualquier lesión o circunstancia que altere la descarga de los impulsos que ejercen influencia sobre las células células del asta anterior conducen a una una falta de respuesta o a una alteración en el carácter de la respuesta. Las técnicas de facilitación están destinadas a compensar cualquier deficiencia por aumento de la demanda de las fuentes sensitivas  para lograr una respuesta respuesta satisfa satisfactoria ctoria y facilitarla median mediante te la actividad repetida. repetida. d) Conductibilidad de las vías nerviosas de impulsos que ejercen influencia sobre las las célul células as del del as asta ta ante anterio rior. r. Est Estas as vía víass pue pueden den cons constar tar de una sola neuron neuronaa (vía (vía monosináptica) o, más a menudo, de dos o más neuronas unidas en sinapsis para formar  una cadena. La energía requerida para el paso de los impulsos a lo largo de las fibras es aportada por las propias fibras, pero los impulsos se hallan retardados por la resistencia de las sinapsis. El desuso de las vías aumenta la resistencia sináptica, y la compresión o el aplastamiento de las fibras impiden o reducen su conductibilidad. El uso repetido de las vías disminuye la resistencia sináptica y facilita el paso de impulsos siempre que la descarga de impulsos sea lo suficientemente potente para vencer la resistencia. Cuando las vías normales están bloqueadas permane permanentemente, ntemente, puede desarrollarse el uso de vías alternativ alter nativas as si exis existe te una demanda suficie suficiente nte para esti estimula mularlas rlas ya que en el sistema sistema nervio ner vioso so cen centra trall ex exist isten en muc mucha hass vía víass dis dispon ponibl ibles es no des desarr arroll ollad adas. as. Como Como para para la  producción de determinados movimientos existen vías específicas, es importante que los tipos de movimientos usados para lograr la facilitación sean aquellos que el paciente requiere urgentemente, es decir, los de sus movimientos funcionales normales o los más relacionados con éstos y cuyo tipo sea el mismo cada vez que se repite el movimiento. e) Naturaleza de la demanda. La práctica de las actividades funcionales normales utiliza conj utiliza conjunta untamente mente los movim movimiento ientoss volun voluntario tarioss y reflejos, reflejos, y la demanda demanda para la actividad se inicia también a la vez de las fuentes voluntaria y sensitiva. Cuando las demandas del esfuerzo voluntario son inefectivas o demasiado débiles para lograr una respue res puesta sta sat satisf isfac actor toria ia del del mec mecan anism ismoo neuro neuromus muscu cular, lar, pueden pueden substi substitui tuirse rse po porr un aumento en la demanda de las fuentes sensitivas. Una solicitación aplicada por estímulo de los receptores sensitivos inicia movimientos reflejos para reforzar las demandas del esfuerzo voluntario y asegurar una respuesta satisfactoria que puede estar facilitada por  la repetición.

FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva se basan principalmente sobre sob re el est estímu ímulo lo de los propio propioce cepto ptores res para para aum aument entar ar la demand demandaa requer requerida ida al

 

mecanismo neuromuscular neuromuscular para lograr y facilitar su respuesta. El tratamiento mediante estas técnicas es muy extenso y comprende com prende la aplicación de los principios de la facilitación neuromuscular propioceptiva a cada uno de los aspectos y de las fases de la rehabilitación del paciente. Este método de rehabilitación fue desarrolla desa rrollado do por el doct doctor or Herm Herman an Kaba Kabatt y por miss Margare Margarett Knott Knott en Kabat-Kaiser  Kabat-Kaiser  Institute entre 1946 y 1951, y las bases del tratamiento y las técnicas usadas se hallan descritas en el libro titulado: Proprioceptive titulado: Proprioceptive neuromuscular facilitation,  por Margaret Knott y Dorothy E.una Voss, publicado por Hoeber & Harper, de Nueva York. Mundial de Kabat presentó comunicación a este respecto en el primer Congreso Terapéutica Física en 1953 y mis Knott demostró sus métodos en dicha fecha y en 1959 en un curso celebrado en el London Hospital. Se ha despertado un gran interés acerca de la faci facili lita taci ción ón ne neur urom omus uscu cula larr pr prop opio ioce cept ptiv ivaa ha hast staa el pu punt ntoo qu quee much muchos os fisioterapeutas acuden al California Rehabilitation Center de Vallejo (EE. UU.), en donde mis Knott es la directora de la terapéutica física. Estas técnicas y el método de tratamiento en que se basan tienden a lograr la máxima cantidad de actividad que puede obtenerse en cada esfuerzo voluntario y el mayor número posible de repeticiones de esta actividad para facilitar la respuesta. El fisioterapeuta debe poseer una gran destreza en la práctica de estas técnicas y un  perfecto conocimiento del método de tratamiento para lograr del paciente los más óptimos resultados. Las técnicas son adecuadas para el tratamiento de muchos procesos y representan un medio muy efectivo de lograr y acelerar la rehabilitación del paciente. Se describirán algunas algun as de esta estass técn técnicas icas que pued pueden en ser útile útiless a quie quienes nes ya poseen poseen cierta práctica práctica,, al  propio tiempo que pueden pueden ayudar ayudar a familiarizarse co conn los fundamentos ddee las mismas.  NOTAS SOBRE LAS LAS TÉCNICAS DE F FACILITACIÓN ACILITACIÓN NEUROMUSCULAR  NEUROMUSCULAR  PROPIOCEPTIVA El trat tratam amie ient ntoo me medi dian ante te es esta tass técn técnic icas as cont contri ribu buye ye a su suma marr lo loss ef efec ecto toss de la facilitaci facil itación ón al aume aumento nto de la resp respuest uestaa del mecanismo neuromu neuromuscul scular. ar. El estímulo estímulo  propioceptivo es el principal principal medio usado para au aumentar mentar los resultados re realizados alizados por el esfuerzo esfue rzo volu voluntari ntario, o, usán usándose dose tambié tambiénn en algu algunas nas técnicas la iniciació iniciaciónn de algu algunas nas reaccion reac ciones es refle reflejas jas y los principio principioss fisiol fisiológico ógicoss rela relacion cionados ados con la interacc interacción ión de los músculos antagonistas. La resistencia y el estiramiento se aplican manualmente a los músculos que trabajan en forma de tipos de movimientos en masa. Se considera que la resistencia máxima es el medio más importante de estimular los propioceptores, siendo fundamentales las técnicas relacionadas con su aplicación a los tipos de movimientos conjuntos. Dichas técnicas están destinadas a corregir los desequilibrios. TÉCNICAS FUNDAMENTALES 1. Tipos de facilitación Los tipos de movimiento conjunto se basan en el principio de que se imbrican todas las técnicas de facilitación neuromuscula neuromuscularr propioceptiva ya que el movimiento conjunto es característico de toda actividad motora. Los tipos de movimiento utilizados son el espiral y el diagonal y se hallan estrechamente relacionados con los del movimiento funcional normal; pueden observarse en el curso de la vida diaria, por ejemplo, al llevar  la mano a la boca, y en el trabajo tr abajo y en los deportes, como en el acto de aserrar madera ma dera o impulsar una pelota. Existen dos vías de movimiento para cada parte principal del cuerpo, es decir, cabeza-cuello, tronco inferior, tronco superior, miembro superior,

 

miembro inferior, y como el movimiento puede realizarse en cualquier dirección, cada ejecución supone dos tipos antagonistas antagonistas.. Componentes del movimiento Cada tipo de movimiento tiene tres componentes; su dirección es específica y se halla en la línea de acción de los principales componentes musculares responsables del movimiento. Dos de los componentes del movimiento son angulares y el tercero es rotatorio; este Cada últimotipo es de importancia ya que la dirección conjunto. se gran designa de acuerdo conprocura el movimiento que alsemovimiento produce en en la articulación o articulaciones de la zona objeto del movimiento, por ejemplo,  flexiónaducción con rotación externa de la pierna, extensión con rotación hacia la derecha de la parte inferior del tronco. En las articulaciones distales, el movimiento sigue la dirección de las articulaciónes proximales, pero las articulaciones intermedias pueden moverse en cualquier dirección, por ejemplo, en flexión-aducción en flexión-aducción con rotación externa de la pierna, el pie se coloca en dorsiflexión, aducción e inversión, la rodilla se flexiona o se extiende durante el movimiento o puede permanecer fija en extensión. Tipos de movimiento El tipo de movimiento empieza con sus principales componentes musculares en el límite de su máxima amplitud y se completa cuando se hallan lo más acortados posible. La amplitud del componente rotatorio es solamente parcial, pero es esencial; la rotación empieza el movimiento y señala la dirección.  Efectos y usos Comoo qu Com quee es estos tos tip tipos os de mov movimi imient entos os son esp espec ecífi íficos cos y se ha halla llann es estre trecha chame mente nte relacionados con los de los movimientos funcionales, pueden repetirse para facilitar los movimientos que el paciente requiere urgentemente. Son más efectivos para la facilitación que el denominado movimiento de enderezamiento ya que se hallan en la línea de acción de los músculos que trabajan para producirlos, y estos últimos son más eficaces en estas direcciones que en cualesquiera otras. Aplicando la resistencia máxima y adaptando el movimiento durante la práctica de estos tipos, puede reforzarse la acción de los componentes musculares más débiles por la de los grupos más potentes que son sus sinérgicos normales. Los esquemas precedentes indican la posición al final del movimiento suponiendo que las articulaciones intermedias permanezcan permanezcan inmóviles y el movimiento se realice en las las arti articu cula laci cion ones es pr prox oxim imal ales es.. Lo Loss miem miembr bros os o zo zona nass en mo movi vimi mien ento to es está tánn representadas por trazos más gruesos. 2. Resistencia máxima La resistencia máxima se define como el mayor grado o cantidad de resistencia que  puede oponerse a la contracción muscular. La resistencia máxima a una contracción isométrica es la mayor cantidad de resistencia que puede aplicarse sin romper el apoyo. La resistencia máxima a una contracción isotónica es la mayor cantidad de resistencia contra la cual el paciente puede realizar un movimiento coordinado suave a través de toda la amplitud. Aplicación amplitud. Aplicación de la resistencia máxima En las técnicas de facilitación la resistencia máxima se aplica manualmente a los movimientos. Los tres componentes del movimiento son resistidos al máximo en cada fase del movimiento. Deben tenerse en la cuenta las variaciones en la potencia de cada componente y en las diferentes partes de amplitud.

 

 Efectos y usos La resistencia máxima requiere «todo lo que los músculos pueden hacer»; es decir, toda todass la lass unid unidad ades es mo moto tora rass disp dispon onib ible less se ac acti tiva vann a tr trav avés és de la ampl amplit itud ud de dell movimiento movim iento.. El estímulo de los husos muscul musculares ares y el aumento máximo de la tensión intramuscular conduce a la propagación de la excitación a los grupos musculares adyacentes por medio de la irradiación. Las solicita~ ciones de la resistencia determinan la extensión de esta propagación de la excitación y el tipo de movimiento los músculos  particularmente afectados. En todas las técnicas de la facilitación neuromuscular   propioceptiva se usa la resistencia máxima para aumentar la excitación, fortalecer los músculos, estimular la resistencia, conseguir la relajación y mejorar la coordinación. 3. Contactos manuales La presión del contacto manual del fisioterapeuta con el paciente constituye un medio eficaz y es la única forma satisfactoria de aplicar la máxima resistencia al movimiento en las técnicas de facilitación.  Aplicación de los contactos manuales El tac tacto to con contri tribuy buyee a la fac facili ilitac tación ión por est estímu ímulo lo de los ext exteroc erocept eptore ores. s. Los contactos agradables.manuales deben ser: 1) adecuados, 2) en la dirección conveniente y 3) 1) Ad Adec ecua uado dos. s. La pres presió iónn debe debe se serr firm firme, e, de fo form rmaa qu quee el pa paci cien ente te te teng ngaa conocimiento de ella, y aplicada directamente a la piel del paciente siempre que sea  posible. La presión se realiza con la palma de la mano aunque el contacto tenga que realizarse en una extensa zona de la piel, preferiblemente sobre los músculos y tendones que toman parte en el movimiento. 2) En la direc direcció ciónn con conven venien iente. te. La presión manual se aplica solamente en la dirección del movimiento para ejercer resistencia a la acción de los músculos que toman parte en el movimiento y en la dirección del esfuerzo del paciente. Cuando existe exi ste una pér pérdid didaa de la se sensa nsació ciónn cu cután tánea ea deb debee adapta adaptarse rse co conve nvenie niente ntemen mente te la  posición de las manos. 3) Agradables. Deben evitarse los contactos manuales desagradables o que producen estímu est ímulos los dol doloro orosos sos ya que inhib inhiben en la con contra tracci cción ón y co condu nduce cenn a la inicia iniciació ciónn de movimientos indeseables. 4. Tracción y aproximación La tr trac acci ción ón y la apro aproxi xima maci ción ón (com (compr pres esió ión) n) pu pued eden en se serr ef efect ectiv ivas as pa para ra la estimulación de los impulsos propioceptivos origina~ dos en las estructuras articulares. 1) Tracción. Los contactos manuales hacen posible mantener la tracción a través de toda la amplitud del movimiento. Es más efectiva cuando se usa en los movimientos de flexión debido probablemente a que la elevación de cualquier peso puede ejercer  normalmente una tracción en proporción a su peso. 2) Aproximació Aproximación. n. La compresión de las superficies articula~ res entre sí simula las circunstanciass normales durante las cuales tiene lugar la carga o el empuje y es efectiva, circunstancia  por tanto, para facilitar facilitar los movimientos de extensión.

 

5. Indicaciones al paciente La voz del fisioterapeuta se usa como estímulo verbal para requerir al paciente a realizar el máximo esfuerzo voluntario. Las instrucciones deben ser breves, simples, adecuadas y acompasadas conforme a la edad, carácter y capacidad de cooperación de la atención del paciente y al esfuerzo, e indicarle el tipo de reacción que se le pide. Es esencial el léxico apropiado: Apriete. para la contracción isométrica Estire o empuje. para la contracción isotónica Relaje . para la relajación r elajación El fisioterapeuta debe tener la completa seguridad de que sus indicaciones consiguen la máxima capacidad del paciente. 6. Sucesión normal La sucesión se define como la continuidad de la contracción muscular que se produce en la actividad motora, y la producción del movimiento coordinado presupone la capacidad capacidad de conseguir la sucesión normal. En los movimientos funcionales, la sucesión tiene lugar generalmen generalmente te desde la  parte distal a la proximal, proximal, ya que es en las partes ddistales, istales, por ejemp ejemplo, lo, las manos y los pies, donde se reciben la mayor parte de los estímulos para la actividad. Primeramente se desarrolla la regulación en la parte proximal, y 1 después, durante el proceso del aprendizaje de la coordinación y de los movimientos adecuados,, se establece la rregulación adecuados egulación distal. En los métodos de facilitación, la sucesión normal se extiende de la parte distal a la proximal y se produce en esta dirección siempre que la rotación empiece el movimiento. El movimiento en conjunto progresa suavemente de forma que, si cada articulación se complementa con las otras, se realiza primeramente en las articulaciones distales, después en las intermedias y, finalmente, en las proximales. A medida que se completa el movimiento en cada articulación, los músculos que lo  producen (mediante (mediante su contracc contracción ión isotónica) contin continúan úan contrayén contrayéndose dose isométricamente hasta que se completa el movimiento en conjunto. Cuando no puede conseguirse la sucesión normal se aplica la sucesión por desarrollo como medio de corregir los desequilibrios. La sucesión normal puede anularse por la aplicación de una resistencia excesiva a un determinado componente del movimiento, conduciendo a la disminución de su eficiencia, como, por ejemplo, cuando se aplica una resistencia excesiva al pie en los movimientos de la pierna. 7. Refuerzo En la vida vida di diar aria ia se requ requie iere renn y ut util iliz izan an in innu nume mera rabl bles es co comb mbinac inacio ione ness de movimientos, y cuando se precisa el movimiento de una parte determinada del cuerpo se as asoci ocia'y a'y ref refue uerza rza med median iante te el mov movimi imient entoo de otr otras as pa parte rtes. s. Est Estee hec hecho ho puede puede observarse en los trabajos forzados y en las actividades deportivas cuando se requiere una gran fuerza o concentración. Los componentes musculares de un determinado tipo de movimiento se refuerzan automáticamente entre sí según las solicitaciones de la resistencia, y cuando ésta es máxima el refuerzo se extiende a los componentes musculares de otros segmentos del cuerpo, por ejemplo, del brazo al tronco o de una pierna a la otra.

 

El estímulo propioceptivo, resultante de la tensión en los músculos sometidos a una  potente contracción, conduce a la propagación de la excitación en el sistema nervioso central por el proceso de irradiación, cuyo objeto es captar la cooperación de los múscul mús culos os vec vecino inos, s, los cuales cuales,, por su contra contracc cción ión como como sinérgi sinérgico cos, s, aument aumentan an la eficiencia del movimiento. Usos del refuerzo La contracción máxima de los músculos potentes se usa para reforzar la acción de los músculos vecinos más débiles. El refuerzo se produce siempre a partir de la potencia,  por lo que los componentes musculares potentes de un determinado grupo se usan para fortalecer los componentes más débiles del mismo grupo. El refuerzo es usa en la sucesión por desarrollo con objeto de lograr o aumentar la contracción de los músculos ineficaces o débiles para corregir desequilibrios. 8. Estímulo de estiramiento Los propiocep propioceptores tores situados en los músc músculos ulos (hus (husos os musc musculare ulares) s) son estimulados estimulados  por el estiramiento que aumenta la tensión intramuscular. El estímulo de los husos musculare musc ularess des desenca encadena dena una contr contracc acción ión refleja refleja siempre siempre que el estímulo estímulo alcance alcance el valor del umbral y el arco reflejo esté intacto. El bombardeo de las células latentes del asta anterior, mediante impulsos iniciados en los husos, aumenta la excitación central y facilita el estímulo de estas células.  Aplicación del estímulo de estiramiento Se realiza un estiramiento súbito pero bien regulado de los músculos hasta el límite de su máxima amplitud, al propio tiempo que la solicitación dinámica para el máximo esfuerzo voluntario del paciente para realizar el movimiento. De esta forma, el esfuerzo del paciente añade todo lo que puede para el estímulo de estiramiento. ¡Va! (estire) ¡ESTIRE! La suma de los estímulos iniciados por los husos, en respuesta al estiramiento del músculo, y la de los iniciados por el esfuerzo voluntario, se logra por la repetición rítmica de esta técnica hasta que se consigue la máxima respuesta posible. El uso de esta técnica en los métodos de facilitación hace posible el estiramiento efectivo de los músculos en todos sus componentes componentes de acción.  Efectos y usos Siempre que el arco reflejo esté intacto y el estímulo se aplique correctamente y con la frecuencia suficiente, queda garantizada la respuesta excepto en los casos de shock  espinal. Por consiguiente, el estímulo de estiramiento constituye un medio valioso de iniciación a la contracción. Aunque no es necesario para inician la contracción de los músculos débiles, la aplicación del estímulo de estiramiento aumenta su respuesta y se acelera así el proceso de fortalecimiento. TÉCNICAS DE DESARROLLO Las técnicas de desarrollo emplean los medios de facilitación para corregir los deseq des equil uilibr ibrios ios mus muscul culare aress y res restau taurar rar la ca capac pacida idadd del pacien paciente te para para realiz realizar ar un movimiento coordinado efectivo. 1. Sucesión para el desarrollo

 

La continuidad de la contracción muscular en la realización de los movimientos se adapta a procurar los medios para reforzar la acción de los componentes débiles de un grupo o de todo un grupo débil. La sucesión por desarrollo se basa en el uso de músculos potentes para reforzar los músculos más débiles o ineficaces y para ayudar al  paciente a completar el movimiento en conjunto. («El cerebro nada sabe de la acción indivi ind ividua duall de los mús múscu culos los sino sino sol solam ament entee del movimi movimient ento.» o.» Beeve Beeverr y Hughli Hughling ng Jackson.)  Aplicación de la sucesión sucesión para  para el desarrollo Primeramente se logra la contracción máxima del grupo de músculos potentes para el refuerzo, y entonces el movimiento se traslada a la articulación o articulaciones cuyos músculos débiles son efectivos. Son esenciales tres factores: a) La parte parte estabil estabiliza izador doraa es la zona proximal a la articulación o articulaciones sobr sobree las las qu quee actú actúan an los los mú músc scul ulos os dé débi bile les. s. b) El pivote es la ar arti ticu cula laci ción ón o articulaciones sobre las que actúan los músculos débiles y en las cuales se repite el movimiento para aumentar su actividad. c) La palanca que es la parte del cuerpo distal al pivote. El movimiento se realiza a través de todo el sistema contra la máxima resistencia hasta que se completa en las articulaciones de la palanca y alcanza la parte más potente de la amplitud de los músculos actuantes en la parte estabilizadora. Los músculos utilizados para producir  estos movimientos trabajan entonces isométricamente contra la máxima resistencia, los de la parte estabilizadora para mantener la estabilidad y los de la palanca para «cerrar» las articulaciones contribuyendo así a que actúen como una sencilla unidad. Mientras esta contracción isométrica se mantiene por la máxima resistencia, el movimiento se inicia en el pivote para lograr o aumentar la contracción de los músculos más débiles.  Efectos y usos La sucesión por desarrollo es el medio por el cual la contracción de los grupos musculare musc ularess espe específic cíficos, os, un componen componente te o un tipo determina determinados, dos, puede iniciarse iniciarse y repetirse en cualquier parte de su amplitud con el refuerzo proporcionado por los grupos musculares vecinos más potentes. Se usa para la reeducación de los músculos y para la corrección de los desequilibrios. A medida que se recupera la potencia es posible una sucesión normal del movimiento. 2. Contracciones repetidas La repetición de la actividad contra la resistencia es esencial para el desarrollo de la  potencia y de la fortaleza de los músculos. En esta técnica se repite la contracción de determinados músculos débiles o de los componentes débiles de un grupo, al paso que son reforzados por la contracción isométrica máxima de los músculos vecinos más  potentes.  Aplicación de las contracciones repetidas La sucesión por desarrollo se usa para lograr la máxima contracción isotónica de los múscul mús culos os uti utiliz lizado adoss par paraa el ref refuer uerzo, zo, ma mante ntenié niéndo ndose se ent entonc onces es est estos os múscul músculos os en contracción isométrica contra la máxima resistencia, Se permite el movimiento en la articulación pivote en el grado de su amplitud en que puede lograrse una contracción isométrica de los músculos débiles. Esta contracción se realiza contra la máxima resistencia para lograr la mayor  excitació exci taciónn posi posible ble (mediante un aume aumento nto gradu gradual al en la resistenc resistencia ia sin prescindir prescindir del

 

apoyo) y entonces, sin relajación, se instruye al paciente para realizar el movimiento en el pivote para aumentar la amplitud. A medida que el paciente inicia esta contracción isotónica de los músculos débiles se reduce suficientemente la resistencia para permitir  el movimiento. Se repite entonces la técnica tantas veces como sea posible: ¡SOSTENGA!... ¡LEVANTE!-¡SOSTENGA!... ¡LEVANTE!, etc. Sin embargo, si el segundo apoyo o los siguientes son imposibles, o se requiere el refuerzo en una determinada fase de la amplitud, se aplica el estímulo de estiramiento  para aumentar aumentar la respuesta cad cadaa vez que se inicia el movimiento movimiento;; así: ¡SOSTENGA!... ¡LEVANTE!-¡VA! (estirc)-¡LEVANTE! -¡VA! (estire)-¡ESTIRE!, etc. El movimiento de estiramiento no debe extenderse más allá del punto en que se había logrado el apoyo original y durante todo este recorrido debe mantenerse la contracción de los músculos de refuerzo. La práctica de esta técnica debe ser pausada  para dar tiempo a la acción de refu refuerzo erzo y para perm permitir itir que se realice la eexcitación. xcitación.  Efectos y usos En esta técnica se usan conjuntamente la sucesión por desarrollo, el refuerzo y la repe repeti tici ción ón de acti activi vida dadd de los los mú músc scul ulos os dé débi bile les. s. Las Las co cont ntra racc ccio ione ness re repe peti tida dass contribuyen a la potencia y al robustecimiento de los componentes débiles de un determinado grupo y coordinan su actividad con los componentes más fuertes del mismo mis mo gru grupo. po. Se usan usan par paraa co corre rregir gir deseq desequil uilibr ibrios ios de la potenci potenciaa muscul muscular, ar, pa para ra conseguir la relajación de los músculos antagonistas y para aumentar la amplitud del movimiento en el tratamiento de las articulaciones rígidas. 3. Inversiones lentas Esta técnica se basa en el principio de Sherrington de la inducción sucesiva, es deci decir, r, que que inme inmedi diat atam amen ente te desp despué uéss de logr lograd adoo el re refl flej ejoo fl flex exor or se au aume ment ntaa la excitabilidad del reflejo extensor. Este principio es aplicable al movimiento voluntario y a la interacción de los grupos antagonistas en la realización del movimiento. La contracción de los potentes músculos o grupos musculares agonistas se utiliza como fuente de estímulo propioceptivo para los músculos o grupos musculares antagonistas débiles.  Aplicación de las inversiones lentas El movimi movimien ento to co contr ntraa la máx máxima ima resist resistenc encia ia en un grupo grupo agonis agonista ta poten potente te es seguido inmediatamente y sin relajación por una inversión del movimiento en el grupo antagonista, el cual resiste también hasta el máximo. La inversión del movimiento se realiza suavemente con una sucesión normal y no se permite la relajación ya que el fisioterapeuta cambia la posición de sus manos. Se sucede una inversión lenta; el movimiento empieza siempre en el grupo más potente y termina en el débil. Efectos y usos Efectos y La contracción de los músculos del grupo antagonista débil se facilita por la de los  potentes músculos del grupo agonista que trabajan contra la máxima resistencia. La repeti rep etició ciónn del movimi movimient entoo med median iante te la suc sucesi esión ón nor normal mal sum sumaa la ac acció ciónn de estos estos músc mú scul ulos os débi débile less con con la de su suss anta antago goni nist stas as no norm rmal ales es y fa faci cilit litaa el pr proc oces esoo de aprendizaje. Esta técnica se utiliza para fortalecer los músculos débiles o los dos grupos antagonistas, para desarrollar la coordinación y establecer la inversión normal de los

 

músculos antagonistas antagonistas en la práctica del movimiento.

4. Estabilización rítmica En esta técnica se usa la contracción isométrica de los músculos antagonistas para estabilizar las articulaciones. La estabilidad se mantiene contra la resistencia mediante una contracción sobreañadida de los músculos antagonistas. antagonistas.  Aplicación de la estabilización rítmica La estabilización rítmica puede aplicarse en cualquier punto de la dirección del tipo de movimiento. Se instruye al paciente mediante la orden de «SOSTENGA», mientras el fisioterapeuta aplica la máxima resistencia alternando en forma rítmica en una y otra dirección. Es particularmente importante el componente rotatorio de este tipo para «bloquear» la articulación y, por tanto, debe prestarse una atención especial y variar  lentamente la dirección de la resistencia para ayudar a la contracción simultánea (o cocontracc cont racción) ión) de todos los músculos. músculos. Se orde ordena na al paciente paciente que «SOSTENG «SOSTENGA» A» (con (contra tra resistencia en cualquier dirección) ya que si su esfuerzo es dirigido se produce una inversión isométrica de los antagonistas y no se obtiene la co-contracción.  Efectos y usos El mantenimiento de una co-contracción de los músculos antagonistas contra una resistencia máxima desencadena desencadena la excitación; se facilita la respuesta de los músculos y se aumenta su potencia. Después de las estabilizaciones rítmicas mejora la circulación no requiriéndose la energía de la contracción ya que no existe movimiento. En esta técnica puede utilizarse cualquier parte de la amplitud del movimiento, variando la parte seleccionada según las circunstancias; por ejemplo, para aumentar la excitación se utiliza la parte más potente de la amplitud de la acción muscular; cuando existe el problema del dolor, es adecuada cualquier parte libre de dolor; cuando existe rigidez articular se escoge el punto en que existe limitación del movimiento y se intenta la estabilización rítmica mediante un aumento de la amplitud libre. Se utilizan sucesivamente cesivamen te todas las partes de la amplitud cuando existe incoordinación muscular y se repite la técnica en cada punto para mejorar la estabilidad.

5. Sostén-relajació Sostén-relajaciónn Es una técnica de relajación destinada a lograr una reacción de alargamiento de los músculos cuya acción es antagonista al movimiento limitado en amplitud. Es una técnica simple, efectiva e indolora.  Aplicación del sosten-relajación El movimiento en la dirección de la limitación se realiza activa o pasivamente. Cuando el movimiento es activo es resistido hasta su límite máximo con la sucesión normal pero, tanto si es activo como pasivo, continúa hasta el punto en que queda limitado por la tensión o por el dolor. Asegurándose de que la posición sea indolora, el fisioterap fisiot erapeuta varía pos posición ición susima manos orden ordena al tagoni paciente paconista iente ¡SOST ENGA! mie mientr ntras as euta aplica aplica la lares resist istenc encia iademáx máxima al ysis sistem temaa a an antag sta.. que Est Esta¡SOSTENGA a co contr ntracc acción ión! isométrica ayuda a lograr la excitación y entonces va seguida por la relajación vo-

 

luntaria de todos los músculos. Se deja transcurrir un tiempo prudencial para que se  produzca la relajación y entonces se realizan intentos de movimiento en la dirección de la limitación para lograr un aumento en la amplitud. Debe prestarse- particular atención a los componentes rotatorios del sostén y del movimiento. La técnica se repite tantas veces como sea necesario y se continúa generalmente con las contracciones repetidas  para conservar conservar todo aumento de la amplitud.  Efectos y usos Inmediatamente después de la contracción isométrica de los músculos acortados, se facilita la actividad de sus antagonistas (inducción sucesiva) y cuando se produce esta even eventu tual alid idad ad aume aument ntaa la reac reacci ción ón de alar alarga gami mien ento to de lo loss músc múscul ulos os ac acor orta tado doss (inerv (in ervac ación ión recípr recíproca oca). ). El métod métodoo de sos sostén tén-re -relaj lajaci ación ón se usa co como mo medio medio pa para ra aumentar la amplitud del movimiento en las articulaciones o para lograr movimientos indoloros cuando el dolor constituye un factor de limitación. Las instrucciones para el uso de estas técnicas en el tratamiento de estos paciente se desc de scri ribe benn en la III III Part Parte, e, en el apar aparta tado do de la «Fac «Facil ilit itac ació iónn ne neur urom omus uscu cula lar  r   propioceptiva. Tipos Tipos y Técnicas Técnicas», », descrito por Marga Margaret ret Knott y Dorothy E E.. Voss. 10 REEDUCACION FUNCIONAL La reeducación reeducación de la funci función ón es de suma importa importancia ncia para lograr lograr la rehabilita rehabilitación ción del paciente, y todos los métodos de la cinesiterapia deben dirigirse a esta finalidad. Como sea que cada paciente plantea problemas distintos, no es posible fijar una conducta rígida sino que cada método debe adaptarse y modificarse según las necesidades de cada individuo. Deben aprovecharse al máximo todas las posibilidades del paciente  para disminuir los efectos de su inactividad y contribuir a su ayuda. La reeducación de la fu func nció iónn requ requie iere re la coop cooper erac ació iónn de todo todoss cu cuan anto toss ro rode dean an al pa paci cien ente te.. Cada Cada componente del equipo de rehabilitación es un especialista en su propio campo, pero es esencial la suma de todos sus esfuerzos para lograr los más óptimos resultados con el menor retraso posible; por ejemplo, es muy útil que el fisioterapeuta enseñe al paciente a moverse en la cama y a levantarse sin la ayuda de los familiares, amigos o cuidadores queEl convivan con él. debe desempeñar un importante papel para enseñar al paciente la fisioterapeuta  práctica de una respiración y expectoració expectoraciónn eficientes y ayudarle a conseguir otras funciones en las que se requiera la acción muscular, por ejemplo, el habla, la deglución y la masticación, mediante técnicas adecuadas. Su mayor aspiración debe ser la de obtener la máxima potencia y amplitud de la movilidad articular en el menor espacio de tiempo posible, para conseguir las actividades normales de la vida diaria e impedir el complejo de frustración que pudiera surgir en el ánimo del paciente, si éste llegara a cerciorarse del fracaso de sus esfuerzos repetidos. Constituye una ayuda positiva para los problemas del paciente y se consiguen unos resultados más rápidos cuando la asis asiste tenc ncia ia se disp dispen ensa sa junt juntam amen ente te con con las las té técn cnic icas as de movi movili liza zaci ción ón.. Much Muchas as modificaciones del vestido, de los utensilios y del mobiliario contribuyen a que el  paciente pueda independiz independizarse, arse, consiguiendo la posibilidad de prescindir de la ayuda del fisioterapeuta. En este capítulo se describirán algunas sugerencias útiles para el desempeño de las actividades funcionales básicas. Una vez

 

conseguidass estas actividades con absoluta independenc conseguida independencia, ia, el paciente puede  practicarlas repetidamente repetidamente o ejercitarlas ejercitarlas en grupo para aumentar la rapidez rapidez de su realización y conseguir su continuidad. Siempre que sea posible, todas las actividades deben enseñarse a realizarlas en el suelo. Una estera de unos dos metros cuadrados, y que sea firme pero suave, es ideal  para ya que proporciona una plena acción. Elpara paciente se sienteeste máspropósito seguro sobre el suelo y, por tanto, más libertad capaz y de voluntarioso aplicar  todo su esfuerzo a la realización de su actividad: se mueve también con mayor soltura en el suelo y no tiene el temor de una posible caída. La acción de levantarse y acostarse acostarse se realiza con mayor celeridad y una vez acostado el paciente puede descansar en los intervalos de sus ejercicios.  Movimientos y sostén de la cabeza y del cuello El paciente inmóvil necesita girar su cabeza hacia uno y otro lado, aumentando así la amplitud de su campo visual elevando y manteniendo erguida su cabeza. La barbilla desciende y la cabeza se eleva hasta que los músculos quedan acortados, estabilizándose en esta posición. Los movimientos de extensión se realizan de la misma forma, empezando el movimiento por la elevación de la barbilla.

 Rotación Los movimientos y el sostén de la cabeza y del cuello transmiten a la parte superior del tronco el movimiento necesario para la rotación. La cabeza se eleva (con la  barbilla hacia abajo) para la rotación hacia delante y el movimiento movimiento,, se completa con la ayuda del brazo o de la pierna que impulsan al giro del paciente. La rotación o giro en una dirección determinada se facilita por el decúbito lateral que hace posible que el fisioterapeuta logre la tensión de los músculos del tronco antes de que entren en acción. Sin embargo, para que esta esta acción de estiramiento estiramiento sea efectiva se requiere que siga la misma dirección de la tracción oblicua de estos músculos y pueda continuarse una vez iniciada. La rotación o giro de la pelvis hacia delante o atrás se realiza de la misma forma y el movimiento se realiza también tanto en la parte superior como en la inferior  del tronco, simultánea o recíprocamente. recíprocamente. Apoyo  Apoyo sobre el antebrazo Una vez que paciente puedeenrodar o girar en prona, cualquier dirección, debeAlaprender apoyarse sobreelsus antebrazos las posiciones supina y laterales. principioa debe ayudársele ayudársele a colocarse en es esta ta posición y mante mantenerse nerse contra la resistencia resistencia hasta que logre sostenerse y enseñarle entonces a empujar con los antebrazos. La parte superior del miembro debe mantenerse vertical y ejercerse la presión en extensión completa del antebrazo y de la mano. El mantenimiento de estas posiciones activa los músculos escapulares y del hombro que trabajan con los extensores del miembro superi sup erior, or, pre prepa paran rando do así al pacien paciente te pa para ra desp desplaz lazars arse, e, para para la deambu deambulac lación ión con muletas, etc., facilitándole para la posición sentada (fig. 57).  Arqueamiento En este movimiento se elevan las nalgas por la acción de los extensores del muslo y de la parte inferior del tronco. Se mantienen flexionadas una o ambas rodillas para permitir la presión ejercida por los pies y entonces se inclina la pelvis hacia un lado con o sin rotación. Se estabiliza la posición antes de que el paciente la alcance sin ayuda y se aumenta la estabilidad por la presión de sus brazos hacia atrás. El  paciente flexiona las rodillas y se fijan sus pies para impedir impedir el deslizamiento cuando es incapaz de evitarlo por sí mismo. El arqueamiento puede aumentarse cuan do el  paciente puede sostenerse con sus antebrazos y de esta forma es posible mover las

 

 piernas y las nalgas nalgas en cua cualquier lquier dirección. Sostén en posición sentada Se enseña al paciente a sentarse corrigiendo la forma de su posición de asiento con sopo soporte rtess y ma mant nten enié iénd ndos osee as asíí cont contra ra la resi resist sten enci cia. a. Si ti tien ende de a ca caer er ha haci ciaa un unaa determinada posición cuando se quita el soporte, se le empuja en aquella dirección para  provocar reflejo enderezamiento to y son las reacciones de equilibrio. Por tanto,puede debe impedirseelque caigadesienderezamien estas reacciones lentas o inadecuadas. El paciente alcanzar por sí mismo esta posición de varias maneras, por ejemplo, apoyándose a partir  del soporte del  soporte con los antebrazos desde la posición de acostado o de decúbito lateral. Sobre una cama o un colchón pueden elevarse ambas piernas hacia un lado al mismo tiempo o una después de otra con la ayuda de un brazo si es necesario, o bien una pierna  puede colocarse colocarse por debajo de la otra para ele elevarla. varla.  Deslizamiento y elevación La capacidad de sostener el peso del cuerpo con los brazos, y elevar y mover la pelvis es esencial para el desplazamiento de los pacientes con silla de ruedas, por ejemplo,  para cambiarlos de la cama a la silla, Pilones, sacos de arena o unas muletas cortas contribuyen a facilitar estas maniobras al paciente. Una vez asegurado el apoyo sobre los brazos, se realiza el movimiento de la pelvis hacia delante, atrás y a los lados con rotación, preparándose la elevación de las nalgas alternativamente de un lado a otro. Puede conseguirse la progresiónpara en cualquier dirección moviendo las manos y las nalgas o moviendo éstas una después de la otra (como si se andara con las nalgas).  Desplazamientos El mé méto todo do de dell desp despla laza zami mien ento to va varía ría se segú gúnn el in indi divi vidu duoo y la lass circunstancias. Sobre este aspecto pueden hallarse ideas muy útiles, descritas concisa y claramente, en la obra Owner's Manual, publicado Manual, publicado por los fabricantes de las sillas de rue ruedas das Eve vere rest st y Jennin nninggs, cuy uyaas fáb fábric ricas se ha hall llaan en Gale Galess de dell Sur. Sur. La  Des/o/atamiento desc descri ripc pció iónn qu quee se hace hace en este este li libr broo es un re resu sume menn de la ob obra ra  Physical Rehabilitation for Daily Living, de Edith Buchwald, publicada por McGrawHill Book Co. Inc. de Nueva York. Para conseguir los desplazamientos son de gran importancia la altura y la relativa  posición de la cama, silla, etc. En las lesiones unilaterales, por ejemplo, el desplazamiento se realiza hacia el lado no afecto ya que el paciente se apoya sobre la  pierna sana.

 Pronación de rodillas y rastreo La posición arrodillada en pronación es una posición estable de carga que se consigue  partiendo de la posición sentada lateral o bien empujando hacia atrás para doblar las caderas y las rodillas a partir del decúbito prono con apoyo sobre el antebrazo. Una vez el paciente se ha estabilizado en esta posición, es más útil como posición de impulso para los movimientos que desarrollan potencia y para la coordinación en la  preparación para la deambulación deambulación.. Los movimientos de rastreo pueden realizarse en cualquier dirección y con requerido. resistencia sobre los hombros, pelvis, manos, pies o cabeza según el trabajo muscular

 

 Arrodillado y deambulación de rodillas La posición de rodillas aproxima al paciente a la posición erecta y logra un dominio sobre la parte inferior del tronco y las caderas. Dicha posición se alcanza desde la de pronación de  pronación arrodillada, empujando con la ayuda de una silla o de un bastón corto. Una vez se ha logrado un buen equilibrio, puede realizarse la deambulación sobre las rodillas en cualquier dirección para conseguir la coor coordi dina naci ción ón nece necesa sari riaa para para la de deam ambu bula laci ción ón co conn lo loss pi pies es.. Co Conn el pe peso so equilibrado sobredelante una rodilla elmitad dorso del pie apoya do en el suelo,Esta se eleva la otra pierna por hastaylael de la posición la  posición arrodillada. última  posición hace difícil el equilibrio lateral y debe conseguirse antes de que el  paciente empuje hacia arriba para sostenerse en en pie.  Bipedestación El paciente debe mantenerse lo más pronto posible en posición erecta para estimular los reflejos posturales. Pueden emplearse cualesquiera de los medios de apoyo, por ejemplo, muletas, barras paralelas, y desde el principio debe enseñarse al paciente a apoyarse sobre sus manos y mantener erecta su cabeza. El apoyo con los brazos contribuye no solamente a sostener el peso sino también a estabilizar la parte superior del tronco. La estabilidad se practica  primeramente entre las barras parale paralelas las y después con muletas o bbastones, astones, colocando un pie delante del otro, como en la realización de un paso, manteniendo las rodillas enderezadas. Cuando el paciente puede sostenerse en esta posición, debe realizarla desde la posición de sentado en una silla, levantándose levantándo se y .sentándose nuevam nuevamente. ente. La resistencia r esistencia aplicada al movimiento aumenta su esfuerzo y contribuye así a completarlo.  Deambulación La deambulación empieza desde la posición erecta entre paralelas u otro soporte fijo, con lo que el paciente se concentra sobre el movimiento sin el temor de  perder el equilibrio. Los principales puntos que deben tenerse en cuenta para el desplazamiento desplazamie nto del peso son los siguientes: a) que la rodilla en que se aplica la carga se halle completamente extendida; extendida; b) que el paciente dirija sus brazos hacia abajo y que el cuerpo se halle en correcta alineación con las piernas; c) que la pelvis se incline hacia el lado de descarga para que la pierna pueda levantarse del suelo. Una vez transmitido el  peso, se inicia el balanceo poniendo especial atención en la elevación y rotación hacia adelante de la pelvis, colocando el talón sobre el suelo a medida que se extiende la rodilla. Con la extensión de la cadera y rodilla del miembro de carga, el paciente puede apartar la eminencia carnosa del dedo gordo y transmitir el peso para completar el paso. La resistencia aplicada a los movimientos pélvicos aumenta su eficacia y la acción del  peso estimula la extensión extensión de los miembros inferiores y ccontribuye ontribuye a su eeficacia. ficacia. La dea deambu mbulac lación ión se realiz realizaa en tod todas as dir direc eccio ciones nes pa para ra de desar sarrolla rollarr un movimi movimien ento to  particular o la acción de músculos determinados. La longitud de los pasos y la velocidad del movimiento debe realizarse a ritmo natural; cuando la deambulación es demasiado lenta es difícil el equilibrio cuando se suprime el apoyo. La observación de todos los movimientos en un gran espejo es de gran ayuda para corregir pequeños

 

defectos.  Deambulación con muletas muletas Cuando el paciente precise el uso de muletas se le preparará para esta eventualidad asegurándose de que sus brazos actúen coordinadamente y con la suficiente potencia. La práctica de la carga sobre los brazos con presión sobre el tórax (mejor por debajo de bajo de la ax axila ila), ), se reali realizar zaráá en posi posició ciónn de dec decúbi úbito to con el objeto de lograr la resistencia apropiada para mantener las muletas en la debida posición y se elevan y mueven en todas direcciones. Puede ser útil también el uso de muletas cortas para soportar el peso en posición posición  sentada o arrodillada. Las muletas deben usarse con apoyo axilar o de antebrazo. Los bastones pueden usarse después de las muletas y son de más fácil manejo cuando el paciente se sienta. Debe realizarse también la práctica de colocar las muletas en posición para la deambulación o para sentarse. sentarse. Escaleras  Escaleras o rampas A menudo, son muy útiles, para el paciente. Se intenta primeramente un paso ligero o en forma oblicua, y posteriormente se adquiere práctica balanceándose sobre una  pierna para facilitar la transmisión del del peso. Puede incluirse incluirse también en los ejercicios ejercicios el movimiento hacia arriba y el uso de un pasamanos, en cuyo caso las muletas y bastones  pueden sostenerse sostenerse con la otra ma mano. no. Se requiere la frecu frecuente ente repetición de este ejercicio  para adquirir plena confianza. confianza.

 

PARTE III 11 MOVILIDAD ARTICULAR  Los movimientos esqueléticos se producen en las articulaciones y el tipo y grado de movimiento posible depende de la estructura anatómica precisa de la articulación y de la posición deulaciones losiones músculos que lateaccionan. Las artic articulac liger ligeramen amente móvi móviles les o secu secundar ndariame iamente nte cartilagin cartilaginosas osas está estánn situadas todas en el plano medio y permiten un grado limitado de movimiento por la compresió comp resiónn de un disco disco fibroc fibrocartila artilaginos ginosoo inter interpues puesto to entre las superficie superficiess óseas, óseas, por  ejemplo, la sínfisis del pubis y las articulaciones de los cuerpos vertebrales. Lass art La articu iculac lacion iones es librem librement entee móv móvile iless o sin sinovi oviale aless son las más numero numerosa sass del cuer cuerpo po y, con con un unaa so sola la exce excepc pció ión, n, comp compre rend nden en to toda dass la lass ar arti ticu cula laci cion ones es de lo loss miembros. Características morfológicas Las zonas adyacentes de hueso están recubiertas con cartílago articular hialino, que es liso, resistente y reduce la fricción. Los ligamentos de tejido fibroso blanco son flexibles y fácilmente plegables y no ofrecen resistencia a la amplitud normal del movimiento, pero no son elásticos e impiden los movimientos excesivos o anormales. El estiramiento excesivo de este tejido estimula los receptores sensitivos, que posee en abundancia, produce dolor y espasmo en los músculos antagonistas a la fuerza responsable del estiramiento. El ligamiento capsular completa firmemente la articulación y contiene la membrana sinovial que segrega el líquido sinovial que lubrica la cavidad articu art icular lar y con contri tribuy buye, e, con tod todaa pro probab babili ilida dad, d, a la nutric nutrición ión de dell ca cartí rtílag lago. o. Los ligamentos de la articulación, que constan de engrosamientos localizados de tejido fibroso, refuerzan la cápsula, y los ligamentos accesorios, que pueden ser intra- o extracaps extra capsulare ulares, s, propo proporcion rcionan an un refue refuerzo rzo adic adicional ional.. Los tend tendones ones o expansio expansiones nes fibrosas de los músculos actúan, a veces, como ligamentos. En algunas articulaciones se hall hallan an inte interp rpue uest stas as es estr truc uctu tura rass cart cartila ilagi gino nosa sass o al almo moha hadi dilla llass ad adipo iposa sass qu quee contribuyen a una mayor congruencia de las superficies articulares o actúan como amortiguadores. Generalmente se adhieren a la cápsula por su circunferencia y se hallan envueltas la membrana sinovial. estímulos la transmitidos articulación registran el dolor,por la presión y el sentido de laLos posición en elsensitivos espacio ydeson  por los nervios que inervan los músculos que actúan actúan sobre la articulación. La nutrición  procede de los vasos sanguíneos de los tejidos vecinos. Las articulaciones se estabilizan por la contracción armónica de los músculos y son accionadas por el trabajo coordinado de los grupos opuestos. También pueden moverse pasivamente por una fuerza externa cuando los músculos están relajados. Clasificación Las articulaciones pueden clasificarse según los movimientos que realizan. Uniaxiales. Uniax iales. El movimiento se realiza en un eje: en una articulación en charnela, la flexión y la extensión (por ejemplo, la rodilla); en una articulación en pivote, el movimiento es rotatorio (por ejemplo, la articulación atloaxoidea). ,  Biaxiales. El movimiento se realiza en dos ejes. Una articu]ación condílea permite cuatro cua tro mov movimi imien entos tos angula angulares res,, flexió flexión, n, ex exten tensió sión, n, aducci aducción ón y abduc abducció ción, n, y una combinación de estos cuatro denominada circunducción (por ejemplo, la muñeca); y una articulación troclear es semejante, como la metacarpofalángica del pulgar.

 

 Poliaxiales. Los movimientos se producen en muchos ejes, como sucede en las articulaciones esféricas: permiten los cuatro movimientos fundamentales y además la circunducciónn y la rotación (por ejemplo, la cadera). circunducció Plana Pla nas. s. So Solam lament entee permi permiten ten peq pequeñ ueños os movimi movimient entos os de des desliz lizam amien iento, to, siendo siendo  probablemente de de carácter más o menos poliaxia poliaxiall (por ejemplo, la acromioclavicular). acromioclavicular). Algu Alguna nass arti articu cula laci cion ones es perm permit iten en pequ pequeñ eños os mo movi vimi mien ento toss en deter determi mina nada dass  posiciones que que no pueden sser er practicados vvoluntariamente. oluntariamente. Entensión condiciones normales, losopuestos, movimientos generalmente limitados la de los músculos por articulares el contactoestán de las partes blandas o porpor  la tensión de los ligamentos. Por ejemplo, la abducción de la cadera está limitada por la tensión de los músculos aductores, la flexión de la cadera con la rodilla está limitada por  el contacto del muslo con el abdomen y la extensión se halla limitada por la tensión de los músculos flexores y del ligamento iliofemoral. La amplitud del movimiento activo es generalmente mayor que la del pasivo debido a la relajación recíproca del grupo de músculos antagonistas.

Limitación de la amplitud del movimiento articular Los traumatismos y las lesiones pueden afectar a todos o a cada uno de los componentes morfológicos de una articulación y conducir a una limitación de la amplitud normal del movimiento. Los factores que generalmente producen limitación son: a) Engrosamiento de la piel, fascia superficial o tejido cicatrizal. Producen una limitación tanto activa como pasiva de la amplitud. Limitación de la amplitud del movimiento articular Los traumatismos y las lesiones pueden afectar a todos o a cada uno de los componentes morfológicos de una articulación y conducir a una limitación de la amplitud normal del movimiento. Los factores que generalmente producen limitación son: a) Engrosamiento de la piel, fascia superficial o tejido cicatrizal. Producen una limitación tanto activa como pasiva de la amplitud.  b) Debilidad o insuficiencia muscular. La debilidad o flaccidez de los músculos limita la amplitud activa si la potencia de los músculos es insuficiente para vencer la resistencia ofrecida por limita el peso de la zona se mueve. Elactivo engrosamiento o espasticidad de los músculos o impide tantoque el movimiento como el pasivo, ya que los músculos antagonistas al movimiento son incapaces de relajarse y de permitir  que se realice. c) Formación de adherencias. Éstas limitan el movimiento activo y el pasivo. La formación- de adherencias se produce después del derrame de un exudado serofibrinoso en la vecindad de la articulación o en el interior de la propia articulación. Las estru estructu cturas ras art articu icular lares es quedan quedan empap empapada adass por est estee exudad exudado, o, que si no se ex extra traee rápida ráp idamen mente, te, sus com compo ponen nentes tes fib fibrin rinoso ososs «a «aglut glutina inan» n» las fib fibras ras co colág lágena enass de los ligamentos y tendones. Este «aglutinado» fibrinoso constituye la adherencia que, al  principio, es relativamente blanda y se rompe fácilmente, pero más tarde, cuando se cons consol olid idan an,, se retr retrae aenn para para form formar ar cica cicatr tric ices es.. De es esta ta fo form rma, a, la li limi mita taci ción ón de dell movimiento puede ser progresiva. En el caso de la articulación del hombro, por  ejemplo, la formación de adherencias puede limitar considerablemente el movimiento, «aglutinándose» la cápsula en forma de pliegues, si se tolera que la articulación  permanezcaa durante largo tiemp  permanezc tiempo, o, en la misma posición. posición.

 

d) Desplazamiento o desgarro del fibrocartílago intracapsular o presencia de un cuerpo extraño en la articulación. articulación. En este caso, puede puede presentars presentarsee una limitación tanto activa activa como pasiva de la movilidad cuando se acompaña de dolor intenso, a consecuencia de lo cual la articulación queda trabada por el espasmo muscular. e) Destrucción cartilaginosa u ósea. El dolor que se origina puede limitar el movimiento activo y pasivo y las superficies articulares no pueden deslizarse fácilmente unas sobre otras. La anquilosis ósea o fibrosa limita ambos movimientos. Un obstáculo óseo, como sucede en la miositis limita el movimiento el sentido del obstáculo. f) En ocasiones, no seosificante, aprecia ninguna causa orgánica,enpero el paciente no puede mover  una articulación.

Prevención de la rigidez articular Siempre que sea posible, la obligación del fisioterapeuta f isioterapeuta es impedir que se produzca rigid rig idez ez en una una arti articu cula laci ción ón y, po porr tant tanto, o, de debe be pr proc ocur urar ar elim elimin inar ar el dolor y la  posibilidad de una incapacidad permanente. De esta forma, en muchos casos, puede reducirse extraordinariamente el período de rehabilitación y un retorno rápido a sus quehaceres. El aforismo «prevenir es mejor que curar» halla su mejor aplicación en el caso de las articulaciones rígidas. Los métodos de prevención varían, en cierto grado, según la causa de la rigidez  potencial. El engrosamiento de la piel y de la fascia y la formación de cicatrices  pueden combatirse mediante la aplicación de calor, fomentaciones o masajes. Debe mantenerse la eficiencia muscular mediante el ejercicio para impedir la atrofia por  desuso. Los músculos potentes adecuados, trabajando contra la máxima resistencia,  pueden utilizarse para conseguir un sobreesfuerzo y asegurar la contracción de los músculos que actúan a través de articulaciones inmovilizadas; por ejemplo, después de un traumatismo o de una intervención quirúrgica sobre la rodilla, pueden activarse el cuadríceps y los flexores del muslo mediante potentes contracciones de los músculos de la cadera y del pie de ambos miembros. Además, debe enseñarse al paciente la inicia ini ciació ciónn y prá prácti ctica ca vol volunt untari ariaa de co contra ntracc ccion iones es estáti estática cass de estos estos mús múscu culos los en intervalos frecuentes. Un consejo útil es «cinco minutos cada hora». Los músculos popo tentes, tales como el cuadríceps, deltoides, gemelos y glúteos, se atrofian rápidamente cuando no existe una resistencia suficiente a su contracción. En los casos de parálisis fláccida, el movimiento pasivo mantiene la movilidad articular y la extensibilidad de los músculos; uno o dos movimientos de amplitud completa, dentro de los límites fisiológicos, o dos dos veces al día, son suficie suficientes ntes para este propósito. propósito existe desequilibriouna muscular puede requerirse la aplicación de férulas. La. Cuando amplitud del movimiento articular puede mantenerse en la parálisis espática por la iniciación del movimiento reflejo. Toda acción forzada de movimiento pasivo o de fuerte resistencia están contraindicadas después después de los tr traumatismos aumatismos recientes del codo debido al peligro de la miositis osificante. Puede impedirse la formación de adherencias en los tejidos colágenos de los tendones, ligamentos y fascias combatiendo el derrame del exudado serofibrinoso, especialmente procurando su eliminación. Los vendajes compresivos, las compresas frías, la quimioterapia y el reposo reducen el derrame al mínimo durante la fase aguda, combatiendo la causa de la exudación o reduciendo la circulación en la región. Es de cierta importancia la posición de reposo, ya que así se consigue un grado igual de tensión sobre todas las fibras de la cápsula. Si una porción de la cápsula es débil y  propensa a la formación de pliegues, se constituyen rápidamente adherencias que se aglutinan; por tanto, la articulación de la rodilla debe mantenerse en reposo a 20 grados de flexión y la articulación del hombro en ligera abducción.

 

Excepto en los casos de infección bacteriana, debe intentarse por todos los medios la elim elimin inac ació iónn del del exud exudad adoo o de la tume tumefa facci cción ón an ante tess de qu quee se or orga gani nice cenn la lass adherencias, incluso si la articulación afecta ha estado sometida al reposo durante un tiempo para impedir la exudación sucesiva. La elevación de la zona afecta, el vendaje elástico y los ejercicios activos rítmicos de los músculos y articulaciones vecinos contribuyen al retorno venoso y aseguran la libertad de movimientos de los tendones que discurren por encima de la articulación afecta. Si es necesario pueden emplearse otros métodos para mejorar la circulación, tales como los baños de contraste, el masaje y el ca calor lor.. Los cui cuida dados dosos os mov movimi imien entos tos acti activos vos de la articu articulac lación ión afecta afecta deben deben empez em pezars arsee lo más pronto pronto po posib sible le y pro progre gresar sar ráp rápida idamen mente. te. Estos Estos mo movim vimien ientos tos mantienen la potencia de los músculos actuantes, aseguran la libertad de los tendones y  permiten la continuidad del movimiento. Pueden emplearse también los movimientos  pasivos, pero tienden con mayor facilidad a producir pequeños traumatismos de la articulación afecta con el consiguiente derrame, y su efecto sobre la circulación es mínimo.

Métodos de movilización La limitación de la amplitud del movimiento impide la función de una articulación y de los músculos que la accionan. Por tanto, las medidas que aumentan la amplitud del movimiento deben acompañars acompañarsee de la potencia muscula muscularr suficiente para estabilizar y regular dicho movimiento. Como sea que la inestabilidad y la falta de la regulación conducen directamente directamente al traumatismo sucesivo, es esencial asegurar que todo grado de movilidad conseguido pueda regularse por la acción muscular. El ejercicio activo, que conduce a un aumento de la amplitud, el trabajo de los músculos y el recuerdo del tipo del movimiento por parte del paciente, constituyen el tratamiento de elección; sin embargo, en algunos casos, dicho tratamiento puede ir precedido de los métodos de relajamiento y de movimientos pasivos y forzados. 1. Rela jación Cuando el espasmo produce limitación de la amplitud, la relajación conduce a un aumento de dicha amplitud. 2. Movimientos pasivos a) El movimiento pasivo relajado mantiene pero no aumenta la movilidad. Se  practica cuando cuando es imposible o está contraindicado contraindicado el ejercicio activ activo. o.  b) El movimiento pasivo forzado o las manipulaciones manipulaciones aum aumentan entan la movilidad y los ejercicios activos subsiguientes mantienen este aumento. c) Manipulaciones. Es conveniente que el fisioterapeuta observe las manipulaciones manipulaciones del cirujano ya que así se dará cuenta de la amplitud de movimiento que puede mantenerse y pueda tratar al paciente lo más pronto posible después de la recuperación de la anestesia. El tratamiento precoz seguido en el domicilio del paciente constituye la única alternativa posible. 3. Ejercicios activos

 Ejercicios asistidos. El movimiento rítmico, en el cual la contracción muscular y la ayuda se combinan en el límite del movimiento libre contra la resistencia de las estructuras limitadoras, es útil, a menudo, para aumentar la amplitud. Para conseguir   buenos resultados resultados son esenciales la cooperación cooperación del paciente y la estricta vigilancia del fisioterapeuta.  Ejercicios libres. Constituyen un valioso método ya que los ejercicios pueden ser  realizados a intervalos frecuentes por el paciente con ansias de cooperación. Es esencial esta cooperación y la adecuada instrucción para asegurar el movimiento correcto. El

 

movimiento pendular se aplica con el objeto de aumentar la amplitud, así como una serie de contracc contraccione ioness o «movimien «movimientos tos de presión» presión» hasta el límite de la amplitu amplitud. d. También aumenta la circulación.  Ejercicios resistidos. Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva son más efectivas para la rápida movilización de las articulaciones rígidas. Las técnicas de relajación se aplican para lograr una reacción de alargamiento de los músculos rígidos y las técnicas de estiramiento para sus antagonistas. La regulación de la amplitud del movimiento logrado se consigue mediante las técnicas de inversión lenta. En algunos casos, puede ser más útil la estabilización rítmica seguida por la contracción dentro de la amplitud que anteriormente había estado limitada.  Actividades objetivas, ocupacionales y de diversión. Los ejercicios con pelota, el  barrido o las excursiones a pie pueden incluirse en estas actividades. Consiguen la atenci ate nción ón del pa pacie ciente nte,, aument aumentan an la cir circul culac ación ión y la va varie rieda dadd de los mov movimi imien entos tos naturales puede ayudar a «activar» articulaciones que no responde r espondenn a los otros métodos; en todo caso constituyen siempre un valioso coadyuvante para cualquier tratamiento concreto.

12 TÉCNICA DE LA MOVILIZACIÓN DE LAS ARTICULACIONES El ob obje jeto to de la mo movi vili liza zaci ción ón cons consis iste te en ma mant nten ener er o au aume ment ntar ar el gr grad adoo de movimiento movim iento existent existentee en una artic articulac ulación. ión. La relajación relajación,, los movimiento movimientoss pasivos pasivos relajados y forzados, las manipu lac lacion iones es y los ejercicios asistidos, libres, asistidosresistidos y con resistencia o las actividades generales desempeñan todos, según los casos, una parte importante en la movilización de las articulaciones. Ya se ha descrito la técnica de la relajación, así como las manipulaciones bajo anestesia, que son del domini dom inioo del méd médico ico o del cir ciruja ujano, no, y las téc técnic nicas as de facili facilitac tación ión neurom neuromusc uscular  ular   propioceptiva que se recomiendan como como el método más efectivo de eejercicios jercicios resistidos; todos ellos se han expuesto en el capítulo 9. Con relación a todos los ejercicios libres, es conveniente señalar que los resultados del efecto movilizador no solamente dependen de la elección de un determinado ejercicio, sino que están supeditados en gran manera a la forma de practicarlo. El movimiento de amplitud total a ritmo natural, respetando el límite de la amplitud, repitiéndolo muchas veces y a intervalos frecuentes, parece ser el máss efec má efecti tivo vo,, pero pero a vece vecess pu pued edee real realiza izars rsee un movi movimi mien ento to más más rá rápi pido do o un unaa contracción completa. Valoración del progreso

Antes de empezar el tratamiento es esencial la medición de la amplitud actual del movimiento articular (véase pág. 35), y en el curso del tratamiento deben realizarse mediciones a intervalos regulares para permitir la adecuada valoración del progreso logrado. Si dicho progreso no es satisfactorio, debe modificarse o variarse el método de tratamiento y si, a pesar de ello, continúa siendo inefectivo, debe realizarse una nueva investigación de las posibles causas de la limitación.

ARTICULACIONES ARTICULACIONE S DEL PIE Todas las articulaciones del pie contribuyen a la capacidad de adaptación del mismo  para la deambulación sobre cualquier superficie y a su resistencia. Exceptuando Exceptuando las articulaciones tarsianas transversas y la subastragalina, la amplitud de movimiento en las articulaciones intertarsianas, tarsometatarsianas e intermetatarsianas es muy pequeña y no puede localizarse a una sola articulación.

 

Movimientos pasivos relajados del pie  Articulaciones interfalángicas de los dedos Cada una de estas articulaciones puede movilizarse separadamente con el paciente  sentado o acostado, con el pie relajado. Se fija el hueso proximal de la articulación que debe movilizarse, se aplica la tracción en el eje longitudinal de la articulación y se  practica la amplitud máxima de flexión y extensión con una ligera pausa para ejercer  una sobrepresión al final de cada movimiento. Generalmente, la extensión requiere mucha atención ya que la curvadura de los dedos impide con frecuencia este movimiento. Articulaciones metatarsofalángicas de los dedos  Decúbito; flexión, extensión, abducción, adu duccci cióón  y circunducción del dedo (pasivas). Los movimientos pasivos de cada articulación pueden realizarse separadamente o moviendo simultáneamente las cinco articulaciones, en cuyo caso los dedos de la mano del fisioterapeuta fijan los metatarsianos, con el pulgar en el dorso del pie, y con la otra mano se sujetan las falanges proximales y se realiza una ligera tracción para ejecutar los movimientos en las articulaciones metatarsofalángicas, acentuando particularmente la flexión. Es preferible este método alternativo ya que se asemeja más al correcto movimiento funcional de los dedos al hacer la garra sobre el suelo. Para la abducción y aducción, todos los dedos se mueven conjuntame conjuntamente, nte, hacia dentro o afuera con relación el eje del cuerpo. El dedo gordo puede requerir una especial atención. Cuando las articulaciones están sometidas a tracción, son posibles también algunos movimientos accesorios de rotación y de deslizamiento anteroposterior.  Articulaciones intermetatarsianas intermetatarsianas

Estos movimientos no pueden practicarse activamente, excepto en conjunción con otros movimientos. Los movimientos de arquea~ miento y hacia abajo de los extremos distales de los huesos realizados pasivamente, contribuyen a mantener la resistencia del  pie. El fisioterapeuta coge por detrás las cabezas de los metatarsianos metatarsianos en la planta del  pie, combinando los movimientos hacia abajo y el dorso, moldeando el arco transverso anterior del pie en lo que debiera ser su posición normal de descarga (fig. 65).  Articulaciones intertarsianas intertarsianas

Los movimientos se realizan entre todos los huesos tarsianos pero son de pequeña amplitud, excepto en las articulaciones transversas del tarso y en la subastragalina. a) Articu Articulac lacion iones es tarsia tarsianas nas tra transv nsversa ersass Sem Semide idecúb cúbito ito;; inversi inversión ón y eversión (pasivas). Una de las manos del fisioterapeuta fija el tobillo del paciente pa ciente en flexión dorsal para impedir el movimiento lateral que se produce en esta articulación durante la flexión  plantar. La otra mano se abraza alrededor de la hilera distal del tarso y las bases de los metatarsianos desde el borde externo del pie, entonces invierte y evierte el antepié. La tracción y la sobrepresión se realizan en la forma corriente. b) Articulación subastragalina En es esta ta cir circul culaci ación ón el mov movimi imient entoo se ac acomp ompañ añaa genera generalme lmente nte de invers inversión ión y eversión, con lo que el talón se halla en el mismo plano que el antepié. Con la pierna en descanso horizontal horizontal se sujeta el talón con ambas manos y, mientras se mantiene la trac trac-ción sobre el tendón de Aquiles, se realiza un movimiento de un lado a otro sobre el eje vertical. Puede usarse otro método consistente en la fijación del estrágalo por medio de

 

la presión sobre el maléolo externo con los dedos, y sobre la cara interna del astrágalo con el pulgar, mientras se mueve el calcáneo con la otra mano.  Articulación del tobillo tobillo

Semidecúbito: flexión dorsal y flexión plantar del tobillo (pasivas). (pa sivas). Es preciso relajar la tensión sobre los músculos de la pantorrilla para impedir la limitación de la dorsiflexión, por lo que es conveniente adoptar cualquier posición que  permita doblar la rodilla. Una posición adecuada consiste en el  semidecúbito con la rodilla del paciente doblada sobre una almohada resistente, o a través de la rodilla del fisote fisoterap rapeu euta, ta, de dejan jando do el talón talón sin ap apoya oyar. r. El fis fisiot iotera erapeu peuta ta sujeta sujeta con una mano mano inmediatamente por encinta de la articulación, mientras que con la otra sujeta alrededor  del del pie pie a nive nivell de las las arti articu cula laci cion ones es tars tarsia iana nass pa para ra pr prac acti tica carr el movi movimi mien ento to.. La sobrepresión durante la flexión dorsal puede realizarse con esta mano o por medio de tracción sobre el talón con el antebrazo sobre la planta del pie. Debe procurarse que las estructuras plantares no queden tirantes por la presión ejercida en el antepié. Movimientos pasivos forzados del pie  Articulaciones interfalángicas interfalángicas

Dichos movimientos están indicados en estas articulaciones para enderezar los dedos y alargar las retracciones plantares que producen el enrollamiento de los dedos. Cuando está afecto un solo dedo pueden colocarse férulas rígidas para mantener la corrección.  Articulaciones metatarsofalángic metatarsofalángicas as

Se sujeta el pie del mismo modo que para los movimientos pasivos relajados,  procurando que la articulación del tobillo se halle en flexión dorsal completa. Los movimientos deberán realizarse con tracción continua y sobrepresión firme.  Articulaciones metatarsofalángic metatarsofalángicas as

Se sujeta el pie del mismo modo que para los movimientos pasivos relajados,  procurando que la articulación del tobillo se halle en flexión dorsal completa. Los movimientos deberán realizarse con tracción continua y sobrepresión firme.  Articulaciones intertarsianas intertarsianas

a) Articulación tarsiana transversa. El fisioterapeuta se sienta a horcajadas y sujeta la pierna del paciente con la rodilla flexionada. Sujeta firmemente firmemente el pie con ambas manos y realiza el mov movimiento imiento forzado a medida que gira su tronco a ambos lados (fig. 66). b) Articulación subastragalina La suje sujeci ción ón y la real realiz izac ació iónn de dell mo movi vimi mien ento to so sonn id idén énti tica cass qu quee la lass de lo loss movimientos relajados pero, en este caso, el movimiento es más vigoroso.  Articulación del tobillo La sujeción es la misma que la empleada para los movimientos tarsianos transversos,  pero en este caso el fisioterapeuta refuerza el movimiento con el impulso de la flexión lateral de su propio tronco. Puede lograrse un aumento de la dorsiflexión usando la fuerza del propio cuerpo del paciente, en cuyo caso se apoya de espaldas sobre una  pared y dobla las rodillas mientras ssus us pies se ma mantienen ntienen planos ssobre obre el suelo (fig. 67). 67). El estiramiento pasivo forzado selectivo de las estructuras acortadas es muy útil en deformidades como en el caso del pie equino varo. Para este proceso se flexiona la rodilla del niño mientras se sujetan el tobillo y el talón en forma que el pulgar del

 

fisioterapeuta se apoye sobre el astrágalo. Usando éste como fulcro para el movimiento, se colo coloca ca el ante antepi piéé en abdu abducc cció iónn y evers eversió ión. n. Cuan Cuando do es este te movi movimi mien ento to ya es relativamente libre se procura la dorsiflexión, durante la cual se aplica una tracción al calcáneo para intentar aproximar el dedo pequeño pequeño y la cara anterior de la tibia.

Ejercicios asistidos para el pie Pueden realizarse manualmente favoreciendo la acción de todos los grupos musculares que mueven mueven las art articu iculac lacion iones es del pie pie,, uti utiliz lizan ando do las mis mismas mas suj sujec ecion iones es que las empleadas para los movimientos pasivos de las articulaciones. Es mu much choo más más út útil il la ayud ayudaa me mecá cáni nica ca me medi dian ante te un unaa cu cuer erda da y un unaa po pole lea, a, especialmente en los ejercicios realizados en el domicilio del paciente.

Ejemplos de ejercicios libres activos para el pie Los ejercicios rítmicos se realizan a una velocidad que permita ejecutar una presión adicional en el límite del alcance o amplitud del movimiento. Los intervalos entre cada dos o tres movimientos reduce la fatiga. Los ejercicios durante los cuales el pie está libre de carga preceden generalmente a los realizados en bipedestació bipedestación. n.  Ejercicios de descarga

1. Para la articulación del tobillo a. Pa Pacien ciente te sen sentad tadoo con las pierna piernass cruzad cruzadas; as; movimi movimient entos os de flexió flexiónn dor dorsal sal y  flexión plantar. b. Sentado con las rodillas extendidas; flexión dorsal y flexión plantar alternadas del pie (movimiento de pisada) (fig. 69 b). c. Sentado; elevación alternada del talón y de los dedos (fig. 69 c). 2. Para las articulaciones tarsiana tranversa y subastragalina d. Sentado, con las piernas cruzadas (pie en flexión dorsal); inve inversión rsión y eversión eversión del   pie. e. Sentado, con las piernas juntas; inversión y eversión del pie (levantando los bordes interno y externo).  f. Sentado con los tobillos cruzados; inversión y eversión del   pie (movimiento de barrido).

3. Para las articulaciones articulaciones metatarsofalángic metatarsofalángicas as g. Sentado (los dedos apoyados sobre un libro); flexión y extensión del dedo en estas articulaciones , con presión sobre la punta de los dedos. h. Sent Sentad ado; o; fl flexi exión ón del del pie pie en las articulaciones metatarso f a~ lángicas. (Intenta recoger una prenda del suelo por debajo del arco longitudinal interno.) i. Sentado; aproximación y separación de los dedos. (Puede realizarse en agua o arena.)  Ejercicios de carga  j. Intentar ponerse de puntillas sobre el dedo; elevación y descenso del talón. talón. k. Apoyarse, en posición en posición erecta, sobre los bordes externos de los pies (tabla oscilante); inversión y eversión del pie. 1. Deambulación sobre un plano inclinado.

 

Actividades para aumentar la movilidad de las articulacione articulacioness del pie Las actividades corrientes, como el paseo, la carrera y, más tarde, el salto, el baile y las largas caminatas son también buenos ejercicios movilizadores cuando se utilizan correctamente los pies. El paseo y la carrera sobre suelos irregulares son muy útiles ya que los pie piess deb deben en ad adapt aptars arsee co const nstant anteme emente nte a su super perfic ficies ies diferen diferentes tes y rea realiz lizar  ar  movimientos en todas sus articulaciones. ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Las articulaciones entre los cóndilos femorales y las mesetas tibiales permiten la flexión y la extensión y la rotación en semiflexión. Esta última es posible en dicha  posición solamente solamente cuando los ligamentos interno y externo, que se hallan hallan situados algo  posteriormente con relación a la articulación, están distendidos al doblarse la rodilla. Los movimientos de deslizamiento en todas direcciones son posibles en la articulación femo femoro rorr rrot otul ulia iana na cuan cuando do es está tá rela relaja jado do el cuad cuadrí ríce ceps ps fe femo mora ral, l, po porr lo qu quee es este te movimiento debe ser completamente libre para permitir doblar la rodilla.

articulación femororrotuliana Movimientos pasivos relajados de la rodilla En la articulación Como sea que la libertad de movi movimient mientoo de la rótul rótulaa no puede mantenerse mantenerse solamen solamente te  por las contraccione contraccioness repetidas del cuadríceps, el hueso debe movilizarse pasivamente. Con la rodilla en extensión completa y los músculos relajados, se sujeta la rótula entre el índice y el pulgar de ambas -manos y se desplaza de arriba a abajo y por ambos lados.  Entre todas las superficies articulares de la rodilla

a. Decúbito; flexión y extensión de la cadera y cadera y rodilla (pasivas). (pasivas). Con el paciente en decúbito y relajado, el fisioterapeuta en posición en  posición erecta y con un  pie delante del otro, sostiene el muslo con una mano y con la otra mano ejerce sujeción alrededor del tobillo y realiza tracción. Entonces se movilizan las articulaciones de la cadera y de la rodilla hasta la flexión completa, al final de la cual, la mano del fisioterapeuta, que se halla debajo del muslo, se desliza hacia la cara anterior de la rodilla con el objeto de ejercer una sobrepresión al final del movimiento. A medida que la cadera y la rodilla vuelven a la posición de extensión, esta mano vuelve a su posición original con el objeto de impedir una hiperextensión brusca de la rodilla al final del movimiento. b. Semidecúbito; flexión y extensión de la cadera y de la rodilla (pasivas). Ambas piernas reposan sobre el tablero o puede moverse la que está más elevada. En este último caso, la pierna debe ser sostenida con las manos durante todo el movimiento, en suspensión, sobre una tabla o en el agua. c. Semidecúbito en flexión; rotación dé la rodilla (pasiva). Para la rotación de la rodilla se sostiene verticalmente el muslo con la rodilla flexionada en ángulo recto. El fisioterapeuta sostiene el muslo con una mano y con la otra sujeta el talón, con lo que la  planta del pie descansa descansa sobre sobre su antebraz antebrazo, o, o bien sujeta la parte inferior de la pie pierna rna inmediatamente por encima del tobillo. Para localizar el movimiento en la articulación de la rodilla, son más cómodas las  posiciones de decúbito lateral o prono.

 

Movimientos pasivos forzados de la rodilla  Flexión. Con el paciente en posición de semidecúbito de  semidecúbito se flexiona completamente su cadera y se fija por la presión de una de las manos del fisioterapeuta colocada por  delante de la rodilla. Se fuerza entonces el talón hacia la nalga cogiéndolo por encima del tobillo.  Extensión. En la posición de decúbito supino se eleva de la tabla la pierna del paciente con una mano alrededor de la parte posterior del tobillo, mientras la otra mano, aplicada sobre la rodilla, ejerce una presión forzada hacia abajo. La extensión puede realizarse también por tracción sobre el talón e inmediatamente por debajo de la rodilla (fig. 73).  Modelado pasivo de las rodillas zzambas. ambas. Puede aplicarse para el tratamiento en los niños hasta hasta la edad de cuatro años. Se extiende extiende comple completamen tamente te la rodilla y una de las manos del fisioterapeuta fija la parte inferior de la pierna por presión sobre la parte lateral, inmediatamente por encima del tobillo, mientras la otra mano ejerce una firme  presión en dirección lateral sobre el cóndilo interno del fémur. La elevación del borde interno de los zapatos del niño ejerce una presión semejante y  más efectiva cuando el niño está de pie con las rodillas extendidas. Ejercicios asistidos y asistidos-resistidos para la articulación de la rodilla a. Semidecúbito; flexión y extensión de la rodilla (asistida). Puede realizarse la ayuda manual para los flexores o extensores de la rodilla, en decúbito lateral, con el miembro apoyado en las manos o sobre la superficie de una tabla. En este último caso, es conveniente sostener la otra pierna con hamacas, pero cuando se utilizan las manos  para apoyo, la pierna que de descansa scansa sobre la tabla se dob dobla la para aumentar aumentar la estabilidad del tronco. El tipo de movimiento empleado debe ser el de elevación de la pierna seguido del de descenso, ya que de esta forma la estabilización de las inserciones de los músculos que actúan sobre la rodilla se adaptan progresivame progresivamente nte a las circunstancias del movimiento. Durante el movimiento de impulsión, la mano del fisioterapeuta se coloca por  debajo de la punta del dedo gordo con el objeto de favorecer el estímulo propioceptivo de presión sobre esta zona. El movimiento se repite rítmicamente muchas veces y, siempre que sea posib posible, le, se introduce gra gradualmente dualmente una re resistencia sistencia al movimiento para estimular una mayor actividad sobre los músculos b. Decúbito prono; Decúbito prono; flexión  flexión y extensión alternas de la rodilla (autoayudado). (autoayudado). La autoayuda puede ser dispuesta en posición prona posición prona y es particularmente útil en los casos de artrodesis de la cadera. Una almohada colocada por debajo de la pelvis para  procurar cierto grado grado de flexión ayudará ayudará al movimiento si la cadera es móvil. móvil. Se sujeta, al talón de la pierna rígida, con una cuerda que se pasa por una polea situada por delante del paciente y el otro extremo de la cuerda se sujeta a la otra pierna. Se le enseña a mantener tirante la cuerda mediante el movimiento recíproco de las dos  piernas, estando la pierna ayudada cerca de la extensión completa cuando la otra alcanza el límite de la flexión. Alterna~ tivamente el paciente puede contribuir a la ayuda con la mano. La ayuda máxima y la sobrepresión se consiguen en el límite de la flexión con la polea en ángulo recto con la cuerda en este punto. Except Exc eptoo en det determ ermina inadas das cir circun cunsta stanci ncias, as, estos estos ejerci ejercicio cioss as asisti istidos dos se em emple plean an solamente cuando el movimiento está muy limitado o no se permite que el paciente cargue peso.

Ejercicios libres para la articulación de la rodilla Pueden ser de descarga, de carga parcial o de carga total según la afección y la fase del

 

tratamien tratam iento to en que deba deba aplica aplicarse rse.. Son Son ese esenci nciale aless los movimi movimien entos tos rít rítmic micos os co conn hiperpresión activa en el límite de la amplitud. En los ejercicios de carga total, cuando se utiliza el peso del cuerpo para contribuir a la flexión, deben ser suficientes la  potencia y la regulación regulación de los m músculos úsculos extenso extensores res para devolv devolver er la extensión completa completa a la articulación. Ejercicios articulación. Ejercicios de descarga (fig. 76) a. Decúbito; flexión y extensión de cadera y rodilla. b. Decúbito lateral; flexión y extensión de cadera y cadera y rodilla. c. Decúbito prono; flexión y extensión alternas de la rodilla. d. Sentado en silla alta; flexión y extensión alternas de la rodilla.  Ejercicios de carga parcial  e. Montar en bicicleta libre o fija.  f. Remar en la máquina o en forma inclinada.  g. Sentado en el suelo; recibir y pasar y pasar la pelota con otro paciente.

 Ejercicios de carga (fig. 78) h. Posición erguida; flexionar y extender la rodilla hasta que se puedan tocar los dedos del pie con la mano. cuclillas; alternar la extensión de la pierna con o sin muelles. en en pronación; sentarse sobre  j.i. Posición Arrodillado sobre los talones.  Actividades para aumentar la movilidad movilidad de la rodilla El movimiento correcto para la deambulación debe enseñarse y practicarse lo más  pronto posible y, más tarde, el ascenso y descenso por un plano inclinado, la natación y otros ejercicios que comprendan la carrera y el salto. ARTICULACIÓN DE LA CADERA La articulación entre la cabeza esférica del fémur y el acetábulo es poliaxial y muy estable. La amplitud del movimiento puede llegar a limitarse en alguna o en todas direcciones, pero la alteración más común es la combinación de flexión, aducción y rotación externa. Por tanto, debe prestarse la máxima atención a la movilidad de la extensión, abducción y rotación interna.

Movimientos pasivos relajados de la cadera  Decúbito; abducción y aducción, aducción, rotación externa, flexión y extensión (pasivos). La pierna que no tenga que movilizarse debe estar fija y en completa abducción,  bien por un saquito de arena o flexionando la rodilla colocada sobre la tabla de soporte, y con el paciente en relajación. Con el antebrazo en supinación, el fisioterapeuta coloca una de sus manos por debajo del muslo y con la otra sostiene la pierna a nivel del tobillo, ejerciendo tracción y abducción (30 grados aproximadamente del plano medio) y aducción. La rotación interna y externa puede realizarse ejerciendo tracción sobre el talón y girando alternativamente la rodilla hacia fuera y adentro. El apoyo por debajo del muslo y alrededor del tobillo o del pie se realiza para la flexión; la mano colocada por debajo del muslo se moverá a medida que se flexiona la rodilla hasta colocarla a nivel de las caras anterior y laterales de la rodilla, y se continuará flexionando el muslo, ejerciendo una sobrepresión en la parte anterior de la rodilla y extendiendo la pierna, con lo que el talón tocará al plano de la tabla y después

 

se permitirá que descanse toda la pierna. En esta posición todavía es incompleta la exte extens nsió ión, n, po porr lo que que el paci pacien ente te debe deberá rá colo coloca cars rsee en dec decúbi úbito to lat latera erall o prono, prono, lográndose una extensión de unos 15 grados aproximadamente. aproximadamente. Puede realizarse simultáneamente simultáneamente una combinación de abducción y rotación externa y de aducción y rotación interna en ambas caderas, colocando al paciente en posición de tumbado incorporado, de forma que se combinen los cuatro movimientos angulares, en cuyo caso se mantiene siempre la rodilla en flexión.

Movimientos pasivos forzados de la cadera  Flexión. Se coloca al paciente relajado en decúbito supino y se fija la pelvis por   presión sobre uno de los muslos, mientras se dobla la otra rodilla sobre el tórax y se dirige hacia el hombro, ejerciendo entonces una sobrepresión hasta alcanzar el límite del movimiento.  Extensión. Este movimiento forzado se realiza con el paciente en decúbito prono con la rodilla afecta doblada, fijando firmemente la pelvis hacia abajo con una mano, mientras se ejerce una acción de palanca del muslo hacia arriba abrazándolo con el brazo derech der echo. o. Cuand Cuandoo es esté té muy lim limita itada da la am ampli plitud tud de la ex exten tensió sión, n, este método método es impracticable, en cuyo caso el movimiento puede realizarse con el paciente en decúbito supino con la otra rodilla r odilla completamente doblada sobre el tórax.  Abducción. Se fija la pelvis por la abducción completa de un miembro, y con una manointerna por encima de la articulación de la cadera generalmente del lado afecto, la tracción otra mano sujeta la  parte del muslo y realiza el movimiento, con pro prolongada longada  para vencer la tensión de los m músculos úsculos aduc aductores. tores. Circunducción. Con la rodilla flexionada, puede realizarse este movimiento con una oscilación hacia arriba para provocar la flexión.  Rotación externa e interna. Con la cadera en extensión se ejerce una fuerte tracción en el tobillo con una mano, mientras que con la otra se coje la extremidad inferior del fémur efectuando movimientos de rotación interna y externa. Con la rodilla doblada y el muslo vertical se ejerce tracción hacia arriba mientras ambas manos sujetan la extremidad inferior del fémur y protegen la articulación''de la rodilla. Para la rotación interna se apoya la parte inferior de la pierna en el antebrazo del fisioterapeuta, y para la rotación externa se apoya de forma que el pie del paciente se halle en la parte externa de su codo.

Ejercicios ayudados para la cadera Se aplican técnicas semejantes a las utilizadas para los movimientos pasivos en relajación, lo que permite al fisioterapeuta ayudar al paciente en sus esfuerzos para moverse. Cuando la extremidad inferior que deba moverse sea muy pesada, es muy útil el empleo de artificios de suspensión y de patines. Para los movimientos de flexión, extensión, abducción y aducción, la suspensión puede ser axial, o sea siguiendo el eje del muslo, con ayuda manual o pendular, siendo también muy útil el uso de muelles de tensión ya que producen una sensación de flotación e impiden que se invierta cualquier  dirección del movimiento. En los casos agudos, en los que se halla muy limitada la movilidad, la suspensión vertical en la rodilla y en el pie ayuda a la relajación e impide la tracción centrípeta de la cuerda, con lo que se evita la acción del peso del miembro que presiona las superficies articulares. En este caso, el punto de suspensión debe estar  muy elevado para facilitar el movimiento lo mejor posible. La extensión se facilita en decúbito lateral, flexionando la pierna situada en el plano del soporte, que no debe moverse para fijar la pelvis por la tensión de los músculos del

 

muslo (fig. 79, izquierda). Para la abducción, una o ambas piernas pueden accionarse con el paciente en decúbito supino supi no o prono, con las piernas piernas lo más cerc cercaa posible del del cuerpo para conseg conseguir uir la abducción pura (figura 79, centro). Con el mismo objeto pueden usarse patines para deslizarse sobre un plano inclinado. La rotación es más efectiva cuando se combina con los movimientos angulares, rotación interna con abducción y rotación externa con aducción. En la flexión, el miembro puede estar suspendido, con lo que el muslo se coloca vertical y la pierna horizo hor izonta ntal,l, eje ejecut cutan ando do ma manua nualme lmente nte un mov movimi imient entoo rotato rotatorio rio con tracci tracción. ón. En la extensión, puede aplicarse la tracción y realizar el movimiento ayudado. Ejemplos de ejercicios de movilidad libre para la cadera El mo movi vimi mien ento to en la arti articu cula laci ción ón de la cade cadera ra se as asoc ocia ia gener general alme ment ntee co conn el movimiento en la columna vertebral y en las rodillas. La combinación de flexión de la cadera y de la rodilla, con flexión de la columna lumba lumbarr y desviación de la pelvis hacia atrás, procura una inserción fija para los flexores de la cadera y disminuye la tensión de los músculos antagonistas (músculos posteriores del muslo), mientras que la extensión de la cadera y de la rodilla, con extensión de la columna lumbar y una inclinación de la  pelvis hacia delante, procura la máxima eficacia para el glúteo mayor y los músculos  posteriores del muslo y disminuye disminuye la tensión sob sobre re los flexores de la cadera cadera (incluyendo el cuadríceps). Para aumentar la movilidad se requiere un movimiento amplio practicado con sobrepresión y repeticiones frecuentes. En los ejercicios de descarga, puede añadirse una resistencia al movimiento para aumentar el efecto.  Ejercicios de descarga (fig. 80) a. Dec Decúbi úbito to lat latera eral; l; cad cadera era y rod rodill illaa flexio flexionad nadas, as, extend extendiend iendoo la otr otraa pierna pierna y llevándola hacia atrás. b. Paciente Paciente sen sentad tadoo en un tabur taburete ete alt alto; o; oscila oscilació ciónn de la  pierna hacia delante y atrás. c. Decúbito prono (rodillas en extensión y pies y  pies en flexión en flexión plantar); rotación interna  y externa de la pierna. d. Arrodillado en pronación; en pronación; flexión y extensión de la ca cadera dera y de la rodilla. e. Sentado sobre un taburete alto; oscilación de la pierna de un lado a otro.  Ejercicios de descarga parcial (fig. 81)  f. Suspensión parcial en una paralela; paralela; brazos extendidos y una rodilla flexionada. flexionada.  g. En cuclillas; apoyado o extendido extendido sobre las palmas de las manos.  Ejercicios de carga (fig. 82) h. En suspensión de pie; cambiar la posición de un lado a otro. i. Medio arrodillado, o paso hacia delante; inclinación hacia delante.  j.  j. En  En cuclillas; cambiar a la posición de extensión. k. Bipedestación; rotación de la pelvis y del tronco. 1. Bipedestación; contorneo con una pierna oscilando de un lado a otro. k. Act Activi ividad dades es útiles útiles para  para aumentar la movilidad de la cadera Pueden citarse los actos de caminar, correr, subir escaleras, montar en bicicleta, remar, nadar y jugar al golf.

ARTICULACIONES DE LA PELVIS ARTICULACIONES Los movimientos de estas articulaciones son muy discretos y se asocian con los de

 

la cadera y de la columna lumbar. Sin emba embargo, rgo, dura durante nte el emba embarazo, razo, las artic articulac ulacione ioness pélvicas pélvicas adquieren adquieren mayor  mayor  movilidad debido al reblandecimiento de sus ligamentos, permitiendo una rotación de los los hues huesos os ilía ilíaco coss so sobr bree el sa sacr croo qu quee aume aument ntaa la ca capa paci cida dadd de la pe pelv lvis is.. Esto Estoss ligamentos se tensan durante la involución y las articulaciones recobran nuevamente su estabilidad.  Movimientos pasivos forzados de la articulación sacroilíaca Están destinados a corregir  lo que se supone es una rotación hacia atrás del ilíaco sobre el sacro. Se utiliza un lecho firme para sostener al paciente en decúbito lateral, con las caderas cade ras y la regió regiónn lumb lumbar ar flexi flexionad onadas as y con los braz brazos os descansando descansando por detrás de la espalda. Colocado de pie delante del paciente, el fisioterapeuta ejerce presión hacia delante y hacia atrás sobre la región posterior del hueso ilíaco, mientras que la otra mano ejerce una contrapresión sobre el hombro. Se aconsejan otros movimientos para movilizar la cadera y la columna lumbar. ARTICULACIONES DE LA COLUMNA LUMBAR El movimiento entre dos vértebras adyacentes es muy limitado, pero la suma de todos estos movimientos conduce a la producción de una amplitud considerable de la columna consid con sidera erada da en su tot totali alidad dad.. Los mov movimi imien entos tos pos posibl ibles es va varía ríann según según las dis distint tintas as regiones de ies acuerdo conesla yforma y grosor de apófisis los discosespino intervertebrales, inter vertebrales, lamna dirección del las superfic superficies articular articulares la forma de las espinosas. sas. La colu columna vertebral vertebra  puede movilizarse movilizarse en conjunto o por regiones. A. REGIÓN LUMBAR  Movimientos pasivos en relajación de la región lumbar Debi De bido do al peso peso del del cuer cuerpo po,, es esto toss mo movi vimi mien ento toss se re real aliz izan an más más fá fáci cilm lmen ente te en suspensión, lográndose lográndose la mejor acción de palanca fijando la parte superior del cuerpo y movilizando la inferior. Semidecúb Semide cúbito ito (pe (pelvis lvis y mie miembr mbros os inferi inferiores ores en suspens suspensión ión); );  flexión y extensión lumbar (pasivas). Para la flexión y extensión, el paciente se coloca en decúbito lateral con la pelvis y las piernas en suspensión axial. Con las caderas y las rodillas extendidas se realiza un movimiento de balanceo de la parte inferior del cuerpo hacia delante y hacia atrás.  Decúbito (pelvis y miembros infe inferi rior ores es en suspen suspensió sión); n); flex flexión latera laterall lumba lumbar  r  (pasiva). La pelvis y las piernas se mueven de un lado hacia el otro, logrando la fijación por   presión en la cintura cintura sobre el lado hacia el que se realiza el movim movimiento. iento.

Movimientos pasivos forzados de la región lumbar  Flexión. Se coloca el paciente con las manos por detrás de su cabeza, con ambas caderas y rodillas completamente dobladas hacia el tórax y las rodillas dirigidas hacia el hombro hasta que las nalgas se despeguen del plano de reclinación; entonces se fuerza el movimiento por presión brusca sobre la cara anterior de las rodillas.  Extensión. Con el paciente en posición de decúbito prono, una de las manos del fisioterapeuta colocay sobre la región lumbar y con el otro El antebrazo sostiene por  debajo ambos se muslos más tarde los eleva vigorosamente. antebrazo debe sostenerse horizontalmente para impedir la torsión.

 

 Flexión lateral. El paci pacien ente te se ma mant ntie iene ne en de decú cúbi bito to la late tera rall co conn la lass pi pier erna nass extendidas. El fisioterapeuta se halla situado por detrás y ejerce una firme presión hacia abajo sobre el lado superior de la cintura con una mano y, utilizando esta mano como fulcro, sujeta por encima de las rodillas y eleva ambas piernas con un movimiento de  balanceo y en dirección hac hacia ia arriba.

Ejercicios ayudados para la región lumbar Se realizan generalmente en forma manual a medida que el paciente practica activamente el movimiento con las piernas en suspensión axial o en hamacas. Algunas Algun as posicio posiciones nes mantien mantienen en la colu columna mna lumbar en el límite de la amplitud amplitud libre del movimiento. Flexión. Sentado en el suelo, sentado sobre las piernas, sentado en una escalera, arrodillado y sentado. Extensión. Decúbito, decúbito lateral (almohada debajo de la cintura). Extensión. Decúbito, Flexión lateral. Sentado de lado, sentado (almohada debajo de una nalga). Ejemplos de ejercicios libres para las articulaciones lumbares a. (1) Decúbito (1) Decúbito encorvado o (2) sentado en cuclillas; pelvis doblada. b. Grandes  pasos o sentado o sentado a horcajadas; tronco c. Grandes pasos Tronco doblado hacia delante delante y  y encorvado porhacia detrás.delante y elevado. d. Arrodillado en en pronación;  pronación; tronco flexionado lateralmente. lateralmente. (menear la cola). e. Un pie sobre un soporte (apoyo lateral del pie); tronco doblado hacia un lado.  f. En suspensión; oscilación del miembro inferior hacia hacia un lado (desde la cintura). B. REGIÓN DORSAL En esta región están limitadas la flexión, extensión e inclinación lateral, pero la rota rotaci ción ón es libr libre. e. La tend tenden enci ciaa a adop adopta tarr la po posi sici ción ón de fl flex exió iónn y li limi mita tarr as asíí el movimiento de las costillas en la inspiración debe inducir a considerar como de la máxima importancia la extensión y el enderezamien enderezamiento. to. En esta región, los movimientos pasivos, para que alcancen efectividad, deben ser  de carácter forzado. Movimientos forzados en relajación de la región lumbar Extensión. lumbar Extensión. La región dorsal  puede estirarse y enderezarse mediante el reposo de la columna vertebral con una tracción prolongada en un corsé de Sayre u otro aparato de tracción craneal. Alternativamente, la palma de una de las manos del fisiote rapeuta, reforzada por la otra, puede colocarse centralmente sobre la convexidad de la región dorsal media con el paciente en decúbito prono. Se invita entonces al paciente a inspirar y espirar profundamente y, al final de la espiración, se ejerce una brusca  presión hacia abajo con el peso del cuerpo para aplanar la columna y conseguir la extensión.  Flexión lateral. En los casos de escoliosis morfológica muy pronunciada, se logra el enderezamiento forzado y prolongado mediante cualquier modelo -de corsé corectivo, tal como el corsé de Risser. En los casos más discretos, pueden emplearse métodos manuales como, ejemplo, realizando flexióncogiendo forzadaelhacia izquierdadely  presionando con elporpuño sobre las costillas una salientes, brazolacontrario  paciente, con el cual se apalanca el tronco hacia arriba y hacia el lado en que se está

 

efectuando la presión. Generalmente es necesario realizar cierta rotación lateral, hacia la dere derecha, cha, para. comba combatir tir la inevitable rotació rotaciónn que acompaña acompaña a la flexión lateral en las escoliosis estructurales (fig. 85 a).  Rotación. Con el paciente en decúbito lateral, hallándose la pierna inferior en línea con el cuerpo, se fuerza el hombro superior hacia atrás y abajo, mientras se ejerce  presión sobre el el ilión hacia delante y abajo. Puede practicarse otro método en el que el paciente está sentado con los brazos cruzados sobre el pecho para mantener fijos los hombros. El fisioterapeuta se situa en el lado hacia el que se tiene que realizar e movimiento y empuja vigorosamente el hombro hacia este lado a medida que se desplaza el otro hacia delante.

Ejercicios ayudados para la columna dorsal Durante estos ejercicios debe inmovilizarse lo mejor posible la región lumbar en la  posición inicial. En posición erguida, el peso de la cabeza y de los hombros ejerce un efecto de compresión sobre la columna, exagerando las curvaduras normales; cuando se elimina este paso mediante la tracción o por la posición horizontal, la columna tiende a enderezarse y alargarse, aumentándose la amplitud del movimiento. La extensión activa se facilita mediante la tracción sobre las estructuras anteriores engrosadas y por la inspiración profunda (fig. 85 b); puede facilitarse y ayudarse la flexión lateral cuando selibres suspende el tronco en extensión (fig. 85 c). Ejemplos de ejercicios para horizontalmente la columna dorsal La relajación en cuclillas hacia delante y la respiración profunda contribuyen al enderezamiento enderezamie nto de la columna. a. Arrodillado y sentado sobre los talones; presión del tronco hacia abajo. b. Arrodillado en pronación inclinada; elevación de una de las piernas (Klapp). c. Arrodillado en pronación; giro del tronco con el brazo libre oscilando. d. Tumbado en el suelo o con elevación de la pierna; rotación del tronco. e. Sentado con un puño en el costado; flexión lateral del tronco.  f. Arrodillado en pronación inclinada; rastreo (Klapp). Los mov movimi imient entos os de esta esta región región son vir virtua tualme lmente nte insepa inseparab rables les de los de la articulación occipitoatloidea. La flexión, extensión y flexión lateral son libres, pero la rotación está limitada excepto en la articulación occipitoatloidea. occipitoatloidea. Movimientos pasivos en relajación de la cabeza y del cuello Se co coloc locaa al pac pacien iente te en rel relaja ajació ciónn sobre sobre un co colch lchón ón del delga gado do con la ca cabez bezaa sostenida por las manos del fisioterapeuta abraza~ das alrededor del hueso occipital y sentado con las piernas a horcajadas y los codos descansando sobre sus rodillas. La tracción se ejerce en el sentido del eje longitudinal de la columna antes de realizar  cualquier movimiento. Movimientos pasivos forzados de la cabeza y del cuello En el tratamiento del torticolis se sujeta la cabeza del niño entre las manos, mientras que la madre fija los hombros. Se ejer ce primeramente la tracción para enderezar el cuello, y entonces se dobla hacia un lado y se realiza la rotación en dirección opuesta, lográn log rándos dosee así el est estira iramie miento nto má máxim ximoo sob sobre re el mús múscul culoo esternoc esternoclei leidom domas astoi toideo deo acortado. Generalmente es posible enseñar a la madre la práctica de este movimiento de estiramiento, con lo queotros puede realizarse varias veces al día.que no se describen aquí ya Pueden practicarse movimientos pasivos forzados que requieren un cuidado especial y una precisión para ser efectivos. En los libros

 

espe especi cial aliz izad ados os pu pued edee hall hallar arse se la de desc scri ripc pció iónn de la té técn cnic icaa de es esto toss ti tipo poss de movimientos. Tracción de la cabeza La tracción de la cabeza puede realizarse de forma intermitente o continua. La tracción manua man uall que que,, por por reg regla la gen genera eral,l, es rela relativ tivame amente nte interm intermite itente nte,, se pra practi ctica ca por el fisioterapeuta con el paciente sentado o en decúbito; en este último caso, se fijan los  pies a los hombros del paciente con el objeto de contrarrestar el efecto de la tracción. Las manos del fisioterapeuta se colocan alrededor del hueso occipital y por debajo de la mandíbula, teniendo cuidado de evitar la presión sobre la laringe por la mano que se halla sobre la mandíbula. Se utilizan comúnmente muchos métodos de tracción por  medios mecánicos. Para conseguir la relajación de los músculos del cuello y, por tanto, el efecto máximo sobre la colu columna, mna, es esen esencial cial que el método método empleado empleado sea seguro y cómodo y que la tracción se mantenga durante un considerable período de tiempo una vez que el paciente se ha acostumbrado a él. La tracción sobre la cabeza produce generalmente un alivio del dolor que ejerce una inhibición del movimiento del cuello o del brazo, por lo que la posición óptima de la cabeza y del cuello para ejercer la tracción es la que produce el alivio del dolor.

Ejercicios la cabeza ylar el cuello Cuando Cuan doayudados se fija el para cint cinturón urón escapu escapular puede procurar procurarse se ayuda manual manual a todos los movimientos mediante el fisioterapeuta o por el propio paciente. Ejercicios libres para la cabeza y el cuello Los movimientos amplios y rápidos de la cabeza tienden a producir una sensación de desvanecimiento, desvanecimiento, por lo que estos ejercicios deben ejecutarse al propio ritmo del  paciente, a menudo menudo insistiendo bbrevemente revemente o por por un movimiento de presión en el límite de la amplitud y con repeticiones de corta duración. Puede fijarse el cinturón escapular o realizarse un movimiento continuo que siga la posición de reposo de la columna,  preferiblemente con el fin de ver o tocar tocar algún objeto. a. Sentado a horcajadas; flexión, enderezamiento, flexión lateral y rotación de la cabeza. b. Arrodillado en pronación; flexión, extensión, extensión, flexión  flexión lateral y rotación de la cabeza. c. Bipedestación; golpear o devolver un saco, disco o pelota. d. Sentado o en cuclillas; doblar el tronco para colocar la oreja derecha sobre la rodilla izquierda  y levantar la cabeza para girarla hacia hacia la derecha. Las técnicas de sostén-relajación son muy eficaces para la movilización del cuello ya que pueden aplicarse a puntos limitados, por ejemplo, las articulaciones occipitoatloidea,, atloaxoidea y las cervicales inferiores. occipitoatloidea D. COLUMNA VERTEBRAL EN CONJUNTO Ejemplos de ejercicios para la columna vertebral en conjunto Todos los ejercicios en que se usen pelotas pesadas, mazas de gimnasia, bastones y aros procuran grandes amplitudes de los movimientos del tronco. TORAX Las costillas se mueven con la respiración y con la columna dorsal. Cuando se reduce la amplitud de las excursiones respiratorias, el tórax puede expansionarse o ser 

 

incapaz de relajarse, o ponerse tenso y ser incapaz de expansioñarse. En el primer caso,  puede mejorarse la movilidad mediante los ejercicios de relajación re lajación y de respiración que aumentan la espiración y, en el segundo caso, los ejercicios de relajación y respiración mejoran la eficacia requerida para los músculos inspiratorios.  Ejercicios espiratorios Se trata de ejercicios generales de respiración con acentuación de la espiración y relajación. Se enseña al paciente a invertir el esfuerzo de la respiración, de forma que la espiración se convierta en un acto muscular y la inspiración actúe como movimiento de retroc ret roceso eso.. La ins inspir piraci ación ón debe debe ser lo más pro profun funda da po posib sible le y la espira espiració ciónn de debe be  prolongarse y ayudarse por la presión sobre las partes anterolaterales de la pared inferior del tórax. Al principio, se practica la relajación general entre cada ejercicio, ya que la respiración regulada es muy fatigosa y requiere mucha concentración. concentración. Se utilizan también los ejercicios para movilizar el cinturón escapular y la columna dorsal y se adaptan para contri~ buir a los movimientos del nuevo tipo de respiración.

Ejemplos de ejercicios para aumentar la amplitud espiratoria a. Semidecúbito; relajación general. b. Semidecúbito; respiración dia f ragmática, estimulando la relajación de la pared  abdominal en la inspiración y la contracción en la espiración. c. Semidecúbito; respiración con presión durante la espira~ ción por las propias ma mano noss del del paci pa cien ente te para o por poaumentar r las las del deel l fisiot fiefecto sioter erap apeu euta . Pueden aplicarse también vibraciones intensas de la ta. presión. d. Semidecúbito; respiración con la cadera y rodilla f lexionadas para presionar   sobre el tórax durante la espiración. e. Sentado e inclinado, en relajación; elevación del tronco con la inspiración y relajación en la espiración prolongada. f. Se Sent ntad ado; o;  giro del tronco con el brazo bamboleante, espi espiración ración y relajación durante el giro e inspiración al volver hacia delante.  Ejercicios inspiratorios Puede ser necesario que abarquen todo el tórax (generales) o una zona determinada (localizados). Gene Ge nera rale les. s. Por regla regla gen genera eral,l, para para au aumen mentar tar la amplit amplitud ud res respir pirato atoria ria,, deben deben ejercitarse progresivamente progresivamente los músculos de la inspiración y librarlos de la oposición de las potentes estructuras anteriores, particularmente de los músculos pectorales mayores, y del peso de la cabeza y de los hombros que pueden ser causa de posturas inclinadas. La movilización de la columna dorsal y del cinturón escapular y la corrección de la  postura y la relajación son esenciales esenciales,, además, para enseñar al paciente el uso de todo el tórax e inculcarle así un nuevo y mejor hábito de respiración. Al propio tiempo, se enseña al paciente la forma de realizar la inspiración profunda con el tronco apoyado, relajado rela jado y ende endereza rezado. do. Es prefe preferible rible la posición de  semidecúbito, ya que la presión sobre la espalda es insuficiente para impedir el movimiento en las articulaciones costovertebrales costovertebra les y el diafragma queda libre de la excesiva presión abdominal. El movimiento en todas las regiones del tórax puede estimularse mediante la presión sobre zonas determinadas, tales como las costillas inferiores por delante y por detrás (expansión diafragmática, basal o costal inferior), o por debajo de los brazos (expansión axilar o costal lateral), o por encima del esternón (expansión apical). Los ejercicios que realiz rea lizan an lacontribuyen rotaci rotación ón externa exte o la elev elevaci ación ón de los braz brazos os y ex extie tiende nden n la columna columlas na vertebral a larna expansión de la caja torácica y, siempre que sea posible, actividades que hacen reír y respirar fuerte aumentan las excursiones respiratorias. Los

 

ejercicios de resistencia de los miembros inferiores aumentan la presión intraabdominal y estimulan el movimiento del diafragma.

Ejemplos de ejercicios para aumentar la amplitud inspiratoria a. Semidecúbito; relajación y respiración profunda. b. Semidecúbito; expansión costal inferior, contra la resistencia resistencia de un vendaje en cíngulo. c. Relajación y agachado; doblar la espalda e inspiración profunda. d. Sentado; rotación del brazo hacia fuera con inspiración inspiración profunda.  profunda. e. Sentado en relajación; elevación del brazo y enderezamiento del tronco como en el bostezo o desperezo.  f. Saltar, correr o balancearse para «sacar el aire».  Local. Puede inducirse al paciente a limitar los movimientos respiratorios a una gama determinada, que comprende el tejido pulmonar subyacente. Primeramente se establecen la postura y alineación correctas y se localiza la zona mediante una compresión manual contra el cual el paciente debe intentar presionar. Se requiere atención y  paciencia, por lo que' el ejercicio de debe be ser frecuen frecuente te y de breve du duración. ración.

CINTURÓN ESCAPULAR  La limitación del movimiento del hombro y la falta de estabilidad son causas  bastante frecuentes de dolor y de retardo para la recuperación de la movilidad de la articulación escapulohumeral. El eficaz movimiento de la escápula permite que la  posición de la cavidad glenoidea se adapte a todas las circunstancia circunstanciass que se requieren  para los movimientos del hombro en toda su amplitud. La limitación puede ser debida a espasmo, por ejemplo, en la hemiparesia, o a debilidad muscular, por ejemplo después de la inmovilización del hombro a consecuencia del dolor o de una lesión traumá tra umátic tica. a. La mov movili iliza zació ciónn de la esc escápu ápula la se con consig sigue ue mediant mediantee determ determina inados dos movimientos realizados contra resistencia, es decir, elevación (hacia delante o hacia atrás), con rotación externa, y descenso (hacia delante o hacia atrás), con rotación interna, manteniendo después el brazo en elevación prolongada.

Ejemplos de ejercicios libres para movilizar el cinturón escapular a. Sentado; encogimiento del hombro. b. Arrodillado en pronación; redondear y aplanar la parte superior de la espalda. c. Sentado y encorvado; rotación del hombro. d. Sentado; rotación interna y externa del brazo. ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL ESCAPULOHUMERAL La cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoidea de la escápula para formar la articulación glenohumeral o escapulohumeral. En los movimientos libres del  brazo, el movimiento en esta articulación se asocia siempre siempre con el de las articuláciones del cinturón escapular y sólo en condiciones artificiales puede moverse aisladamente como, por ejemplo, cuando se fija el cinturón escapular mediante una presión externa, o cu cuand andoo el mov movimi imient entoo gle gleno nohum humera erall se ha halla lla limita limitado do en graves graves con condic dicion iones es  patológicas. Laolimitación de la de la articulación hombro se asocia a menudo con dolor disminución deamplitud los movimientos del cuellodel o con ineficacia escapular. El factor  clave para la movilización de la articulación del hombro es el aumento de la rotación

 

inte intern rna, a, de la exte extern rnaa o de amba ambas, s, ya qu quee es esto toss movi movimi mien ento toss se ha hall llan an ca casi si invariable inva riablemente mente limitados. limitados. En estos estos caso casos, s, al inte intentar ntar levantar levantar el brazo, se produce genera gen eralme lmente nte un mov movimi imien ento to exc excesi esivo vo de la esc escápu ápula, la, es dec decir, ir, un movimi movimient entoo de enco encogi gimi mien ento to del del homb hombro ro pa para ra comp compen ensa sarr la in insu sufic ficie ienc ncia ia de la ar arti ticu cula laci ción ón escapulohumeral; escapulohu meral; una vez se restablece la acción sinérgica de los músculos escapulares, se logra la coordinación del movimiento escapular. Esta alteración del tipo normal del movimiento se considera como inversión del ritmo escapulohumeral. Para evitarla, se coloca firmemente una mano sobre la escápula para lograr la estabilización del hueso du dura rant ntee la inic inicia iaci ción ón de dell mo movi vimi mien ento to de dell br braz azoo y co cond nduc ucee a re resu sult ltad ados os más más satisfactorios. Los ejercicios que suponen el uso simétrico o recíproco de ambos brazos son también útiles para contribuir a la estabilidad escapular. Es interesante inte resante observar que la suc suces esión ión nor normal mal del mov movimi imient entoo per perman manec ecee ina inalte lterad radaa cuando cuando se apl aplica icann tipos tipos espirales espi rales diagon diagonales ales para reeduca reeducarr el movi movimien miento, to, ya que la acción sinérgica sinérgica de los músculos escapulares está dispuesta para preceder al movimiento en la articulación del hombro.

Movimientos pasivos en relajación de la articulación escapulohumeral Con el cinturón escapular fijo  Decúbito o semidecúbito; abducción, aducción, aducción, flexión y extensión (circunducción), rotación externa e interna (pasivas). La cabeza y la espalda del paciente se hallan apoyadas aseg as egur urar ar para la rela relaja jaci ción ón;; se de deja ja el ho homb mbro ro co corr rres espo pond ndie ient ntee fu fuer eraa de dell pl plan anoo de sustentación para evitar tener que cambiar de posición al lograr la extensión completa. Una de las manos del fisioterapeuta sujeta el cinturón escapular por presión sobre el acromión y el tercio externo de la clavícula, y la otra sujeta inmediatamente por encima del codo, que se halla doblado en ángulo recto y sostiene el antebrazo del paciente sobre su propio antebrazo. Se ejerce tracción para hacer descender la cabeza del húmero a la cavidad glenoidea a medida que el brazo se mueve en abducción (80 grados aproximadamente) con la suficiente rotación externa para llevar el antebrazo al mismo  plano (véase fig. 89). La fl flex exió iónn y la exte extens nsió iónn pu pued eden en real realiz izar arse se en ab abdu ducc cció iónn o en ad aduc ucci ción ón.. En la abducció abdu cción, n, la flexión flexión se realiza realiza cruzand cruzandoo el cuerpo y la extensión extensión hacia hacia atrás atrás sobre sobre la  parte lateral del lecho de sustentación sustentación,, aplicándose la tracción en el plano de la escápula. A continuación se realiza el tipo natural de movimiento, durante el cual se flexiona el codo con el hombro en extensión y se extiende con el hombro en flexión. No es necesario fijar el cinturón escapular en los movimientos de rotación; estos movimientos pueden realizarse también en abducción o en aducción, con el codo del paciente flexionado en ángulo recto. Una de las manos del fisioterapeuta actúa como .fulero y ejerce tracción por encima del codo, mientras que la otra utiliza el antebrazo como  palanca para producir producir el movimien movimiento. to. Combinados con el movimiento de la escápula e scápula (fig. 89) Se sujeta el brazo por el codo y la muñeca, realizando los mismos movimientos que se acaban de describir, excepto que la abducción se extiende y se combina con la máxima rotación externa para lograr la elevación completa. La elevación con el brazo en flexión se combina generalmente con la extensión del codo.

Movimientos pasivos forzados adeliberar la articulación escapulohumeral escapulohume ralcavidad glenoidea. Estos movimientos contribuyen la cabeza del húmero en la La rotación externa y el deslizamiento hacia delante y hacia atrás son los movimientos

 

esenciales y los que se limitan con mayor facilidad. Se practica primeramente la distracción o separación. El paciente se sienta en una silla y el fisioterapeuta apoya un pie sobre el lado de la silla, con lo que su rodilla ejerce  presión y fija el borde axilar de su escápula. Con la articulación del hombro, con unos 30 grados aproximadamente de abducción, se sujeta el brazo por encima del codo y se ejerce tarcción en el eje longitudinal del húmero. En segundo lugar, con el hombro en aducción, se fija el cinturón escapular por   presión de una mano hacia hacia abajo, mientras la otra sujeta el codo y mueve verticalmente verticalmente el húmero hacia arriba y hacia abajo en la cavidad glenoidea. En tercer lugar, con el paciente en decúbito, se coloca una mano sobre la cabeza de cada húmero y se presionan los huesos hacia atrás, mediante una compresión firme en la superficie de apoyo.

Ejemplos de ejercicios ayudados para el hombro La amplitud de los movimientos del hombro puede parecer mayor de lo que es en realidad cuando están aumentados por los movimientos de la columna vertebral. Por  ejemplo, la mano puede llevarse a un nivel más alto durante la elevación a través de la flexión, extendiendo la columna lumbar y el codo puede flexionarse hacia el lado opuesto, mientras que la rotación interna y externa pueden aumentarse aparentemente  por la flexión y extensión respectivame respectivamente nte de la columna vertebral. El movimiento verte bral puedederegularse mediante lasconjuntamente posiciones adecuadas para los ejercicios o por el uso simultáneo ambos brazos, bien o en oposición. El cinturón escapular puede estar fijo o libre durante la ayuda manual, que puede aplicarse juntamente con el sostén mecánico de hamacas, usando el decúbito lateral   para la flexión, extensión y rotación, y el decúbito para la abducción y aducción. En decúbito, decúb ito, la flexión del codo, de forma que el paciente sostenga la cuerda, acorta la acción de palanca pero permite la rotación externa, que es esencial para la abducción. El decúbito lateral, con el antebrazo apoyado de forma que el brazo quede vertical, se usa para la rotación, practicandó tracción antes del movimiento por presión de la escápula hacia el tronco y una contratracción por encima del codo. El paciente puede ayudarse a la flexión y extensión entrelazando las manos o apoyándose por debajo del codo, y la acción de flotación del agua ayudará a la abducción cuando el cuerpo se halle vertical y sumergido. Puede estimularse la rotación frotando vigorosamente la espalda con una pequeña toalla sostenida verticalmente.

Ejemplos de ejercicios libres para la articulación del hombro a. Sentado con el tronco inclinado hacia delante; oscilación del brazo hacia delante y atrás. b. De pie, en posición de paso largo; oscilación del brazo hacia delante, atrás y en círculo. c. Sentado con los brazos cruzados; rotación externa de un brazo con oscilación oblicua hacia delante y ariba. d. Deambulac Deambulación ión con con pasos  pasos largos; osci oscilació laciónn del brazo brazo hacia dela delante nte,, a los lados, arriba y en círculo. e. Deambulación; cabeza elevada.  f. Deambulación; lanzar y coger un disco. Los ejercicios de fortalecimiento realizados en la amplitud libre de dolor son de gran importancia en ely tratamiento de los hombros rígidos ya que el músculo deltoides es muy voluminoso se atrofia rápidamente.

 

Actividades para el hombro Muchas actividades caseras tales como el fregado, limpieza de ventanas, barrido de suel suelos os y la deco decora raci ción ón de la casa casa so sonn ejer ejerci cici cios os út útil iles es pa para ra la movi movili liza zaci ción ón y fortalecimiento de la región del hombro. Las actividades tales como el balón a mano, el  balón a cesta y el lanzamiento de disco son muy interesantes porque estimulan el movimiento.

ARTICULACIÓN DEL CODO El húmero se articula con el radio y el cúbito en el codo. La superficie troclear del húmero y la escotadura troclear del cúbito forman la parte interna de la articulación, y el cóndilo del húmero y la carilla circular situada sobre la cabeza del radio forman la parte externa. En la extensión completa, el antebrazo supinado forma una abducción de 10 gradoss apro grado aproximad ximadamen amente, te, cono conocido cido como «áng «ángulo ulo de incli inclinaci nación ón externa», externa», pero en la flexión se halla en el mismo plano que el brazo. Sin embargo, durante la flexión existe norma nor malme lmente nte una ligera ligera rot rotaci ación ón int intern ernaa del del húm húmero ero,, por lo que los dedos dedos es están tán dirigidos hacia la parte media de la clavícula. La rig rigide idezz res result ultan ante te de las les lesion iones es traum traumáti áticas cas se trata trata con la movil moviliza izació ciónn mediante ejercicios libres solamente en las fases precoces, siendo de destacar el logro de la flexión que es de esencial para la mano a la boca y se practica generalmente contra la resistencia la fuerza dellevar la gravedad. Movimientos pasivos en relajación para la articulación del codo Semidecúbito; flexión y extensión del codo (pasivas). La extr extrem emid idad ad su supe peri rior or de dell hú húme mero ro se so sost stie iene ne co conn un unaa de la lass mano manoss de dell fisioterapeuta, mientras que la otra sujeta la muñeca con los dedos por delante y el  pulgar por detrás. Cuando el movimiento se localiza en la articulación del codo, el antebrazo se coloca generalmente en supinación y se logra la extensión completa mediante la presión hacia arriba de la mano que sujeta por encima del codo. Por regla general, es preferible, sin embargo, seguir los movimientos naturales del miembro superior en conjunto, combinando la extensión con la flexión del codo y la supinación para dirigir los dedos hacia la clavícula, continuando por la flexión del hom bro con la extensión extensión de codo y pronación.

Movimientos pasivos forzados del codo Raramente se usan, excepto en el caso en que requiere el estiramiento forzado del tendón extensor común, como sucede en el «codo de tenis». Con el brazo en abducción, se extiende forzadamente el codo mientras se mantiene la muñeca en flexión completa y el antebrazo en pronación completa. Ejercicios ayudados para el codo En esta articulación no es aconsejable la ayuda mecánica debido al peligro de que  pueda ejercerse una tracción pasiva que está contraindica contraindicada da en muchos casos. Puede aplicarse con cuidado la ayuda manual y una forma discreta de ayuda del propio  paciente consiste en «rastrear» o «pasear» los dedos hacia arriba y abajo por una pared o por una tabla. Ejemplos ejercicios para el codopuede eliminarse la tracción pasiva ejercida En las de fases precoceslibres del tratamiento  por la fuerza de la gravedad mediante la suspensión en una tabla pulimentada o en una

 

mesa de reeducación. Los movimientos asociados del hombro, antebrazo y mano contribuyen a la acción de los músculos que pasan sobre dichas articulaciones, y éstos son los que deben estimularse. a. Sentado o medio arrodillado con el brazo apoyado; flexión y extensión del codo.  b. Paseo en posi posici ción ón er ergu guid ida; a; flex flexió iónn y exte extens nsió iónn del del braz brazo, o, movi movimi mien ento to de «sacabocados». c. Sentado con las piernas cruzadas; oscilación del brazo para tocar el hombro y apuntar hacia el suelo. d. Deambu Deambulac lación ión con con pa paso soss largos; flexión y extensión rítmicas del brazo en todas direcciones.

ARTICULACIONES RADIOCUBITALE ARTICULACIONES RADIOCUBITALES S En la articulación radiocubital superior, la cabeza del radio gira en el interior del anillo osteofibroso formado por el ligamen~ to anular y la escotadura radial del cúbito. Existe una unión fibrosa entre las diáfisis de los huesos que puede considerars considerarsee como la articulación radiocubital media, y en la articulación inferior la escotadura cubital del radio, que arrastra consigo la mano, se desliza alrededor de la cabeza del cúbito. Cuando se extiende el codo, los movimientos de pronación y supinación se acompañan generalmente de rotación interna y externa de la articulación del hombro, por lo que  para localizar a las articulaciones radiocubitales se flexiona el codo en ángulo recto y el se movimiento mantiene apoyado el brazo.

Movimientos pasivos en relajación de las articulaciones radiocubitales Sentado con el brazo fijo; pronación y supinación (pasivas). Se fija el brazo y se flexiona el codo en ángulo recto. Con su antebrazo en línea con el del paciente, el fisioterapeuta coge las manos como si quisiera saludar, extendiendo los dedos índice y medio a través de la cara anterior de la muñeca para estabilizar esta articulación. Con la otra mano se ejerce sujeción alrededor del codo del paciente. La tracción se ejerce en el eje longitudinal del antebrazo y se practica el movimiento de rotación siguiendo este eje. Movimientos pasivos forzados en las articulaciones articulaciones radiocubitales 1. En la articulación radiocubital inferior  La cabeza del cúbito se mueve discretamente hacia atrás durante la pronación y discre dis cretam tamen ente te hacia hacia del delan ante te dur durant antee la sup supiinación. Como sea que el movimiento solamente es libre en po sición media, este movimiento accesorio se realiza cuando el codo del paciente se halla fijo y sostenido. La extremidad inferior del radio se fija con una mano, mientras que con la otra se sujeta y mueve la cabeza del cúbito. 2. En todas las articulaciones radiocubitales El radio también está libre para moverse hacia arriba y hacia abajo sobre el cúbito en una pequeña amplitud. Para el movimiento hacia abajo (a), con el codo flexionado, se ejerce una contrapresión inmediatamente por encima del codo y la tracción en el eje longitudinal del antebrazo sujetando alrededor de la muñeca. Para el movimiento hacia arriba (b), la fijación se realiza por detrás y por encima del codo, mientras que la  presión se ejerce ejerce sobre la ba base se del pulgar con la muñeca exte extendida. ndida. Ejercicios ayudados para las ual articulaciones radiocubitales Pue Puede de pro procu curar rarse se ayu ayuda da man manua l al mov movimi imien ento to mi mien entr tras as se suje sujeta ta la extremidad inferior de los huesos. Los movimientos asociados de la mano, es decir, cerrando el

 

 puño en la supinación supinación y abrie abriendo ndo la mano co conn la pronación, ccontribuyen ontribuyen al movimiento. movimiento. La acción adicional de palanca se logra mediante la ayuda mecánica cuando el  paciente agarra agarra un bastón con la mano (figura 94, iz izquierda). quierda).

Ejemplos de ejercicios libres para las articulaciones radiocubitales a. Sentado con el antebrazo apoyado; pronación y supinación. supina ción. b. Sentado con el antebrazo apoyado; coger cartas de un montón y ponerlas vueltas hacia arriba sobre una mesa. c. Deambulación; botar un pelota y «lanzar y coger» un saco.  Actividades para aumentar la amplitud amplitud de la pronación y supinación supinación Exis Ex iste tenn dive divers rsas as acti activi vida dade dess case casera rass qu quee es esti timu mula lann el movi movimi mien ento to en es esta tass articulaciones, tales como atornillar o destornillar usando un destornillador, girar los  pomog de una puerta, estrujar un paño de agua. agua. ARTICULACIONES ARTICULACIONE S DE LA MANO La función primordial de la mano es la prensión y el movimiento en sus numerosas articulaciones permite la adaptación a las diferentes formas y tamaños de los objetos con que para se pone contacto. La capacidad de oposición del pulgar en la abducción es esencial una en satisfactoria acción de prensión.

Movimientos pasivos en relajación de la mano  Articulación de la muñeca Sentado con el brazo apoyado; flexión y extensión; abducción y aducción de la muñeca (pasivas). El paciente se sienta en una silla con el codo semiflexionado y apoyado y el antebrazo en supinación. El fisioterapeuta sostiene y fija el antebrazo por encima de la muñeca con una mano, y con la otra sujeta la mano del paciente por el borde cubital; su  pulgar enderezado y descansa descansando ndo cómodame cómodamente nte sobre el dorso de la mano y los otros dedos situados en la palma. Se ejerce tracción y entonces se flexiona y extiende la muñeca. Es importante observar el movimiento natural de los dedos que acompaña a estos movimientos, es decir, flexión de los dedos con extensión de la muñeca y viceversa en respuesta a la tensión de los tendones que discurren a través de la muñeca. Un cierto grado de pronación que se produce con la extensión de la muñeca y la supinación que se  produce con la flexión permiten que se prosiga eell tipo natural de movim movimiento. iento. La abducción y aducción se realizan con la misma sujeción; debe tenerse en cuenta que la amplitud de la aducción es mayor que la de la abducción. La circunducción se realiza en cualquier dirección por combinación de los cuatro movimientos angulares.  Articulaciones carpometacarpianas a) De los cuatro últimos dedos. En estas articulaciones existe un movimiento de deslizamiento que se asocia con el mov oviimiento en las articula lacciones intermetacarpianas, en el lado cubital. que es muy discreto en el lado radial de la mano pero más amplio Se sujetan dos metacarpianos adyacentes y se movilizan hacia delante y atrás

 

alternativamen alternativ amente; te; toda todass estas estas articulaci articulaciones ones pueden pueden moviliza movilizarse rse simul simultáne táneamen amente, te,  procurando que la palma de la m mano ano adopte la fo forma rma de un arco y aplanándola después. después. b) Del pulgar. Debido a la forma de las superficies articulares, la flexión en esta articulación se acompaña de rotación interna, y entonces se denomina oposición. El  pulpejo del pulgar puede oponerse a los otros dedos cuando se halla en abducción y oposición (flexionado y en rotación interna). Con una mano, el fisioterapeuta sujeta alrededor de los huesos carpianos para fijar  la muñeca y apoyar el antebrazo, y con la otra mano ejerce tracción sobre el pulgar  antes de proceder a la flexión con rotación interna (oposición) y extensión, produciéndose ambos movimientos en el plano de la palma de la mano. La abducción y la aducción se producen en un ángulo recto al plano de la palma de la ma mano no y cuan cuando do se real realiz izan an todo todoss los los mo movi vimi mien ento toss an angu gula lare ress se pr prod oduc ucee la circunducción, circunducció n, es decir, oposición, aducción, extensión y abducción.  Articulaciones metacarpofalángicas Cuando Cuan do cada articu articulació laciónn se mueve mueve sepa separada radament mente, e, se fija el metacarpi metacarpiano ano y se sujeta la falange proximal. Se ejerce la tracción y se mueve la articulación a través de toda su amplitud de flexión, extensión, abducción, abducción, aducción y circunducción. Es importante observar que la flexión en estas articulaciones dirige los dedos a través de la  palana de la mano mano hacia la eeminencia minencia tenar. Concuyo la excepción del pulgar, todas articulaciones pueden moverse con conjuntamente, en caso el fisioterapeuta fija estas la mano y la muñeca del paciente una de sus manos y con la otra sujeta las puntas de los cuatro últimos dedos. Se ejerce la tracción y se realiza el movimiento con los dedos enderezados. La flexión dede realizarse hasta el ángulo ángu lo recto y la abducc abducción ión y la aducció aducciónn se consigu consiguen en moviendo moviendo todos todos los dedos,  primeramen te hacia el lado radial y después hacia el lado cubital. La circunducción combina estos movimientos. Dura Du rant ntee la trac tracci ción ón se cons consig igue ue un cons consid ider erab able le gr grad adoo de se sepa para raci ción ón de la lass superf sup erfici icies es art articu iculare laress y pue puede de pra practi ctica carse rse un mov movimi imient entoo ac acces cesori orioo de rot rotac ación ión.. Durante este movimiento debe tenerse cuidado de que la tracción se ejerza siempre en el eje longitudinal de la articulación, ya que de lo contrario podría producirse el esguince o la luxación.  Articulaciones interfalángicas Cada una de estas articulaciones puede moverse independientemente fijando el hueso del lado proximal de la articulación y moviendo el distal. Como sea que los tendones se insertan distalmente a estas articulaciones y pasan por encima de las articulaciones vecinas, estas últimas deben hallarse en la debida posición para eliminar la tensión que podría impedir la plena amplitud del movimiento. Todas las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas pueden flexionarse y extenderse conjuntamente. El fisioterapeuta sujeta con una mano alrededor de la muñeca y coloca la otra sobre el dorso de los dedos del paciente, de forma que sus dedos se dirijan en la misma dirección que los del paciente. paciente. Primerame Primeramente nte se flexionan flexionan completa completamente mente las articulac articulaciones iones metacarpofalángicas, y después, a medida que siguen las proximales y finalmente las distales intefalángicas, se extienden las articulaciones metacarpofalángicas para dar  espacio a los pulpejos de los dedos y reducir la tensión de los tendones extensores largos. Progr Progresiv esivamen amente te se produce produce la exte extensió nsiónn en las articulaci articulaciones ones interfalán interfalángicas gicas  proximales distale distales. s. movimiento se consigue siguiendo el tipo natural de movimiento, La facilidad del  permitiendo la extensión extensión de la muñeca muñeca con flexión ddee los dedos y viceversa.

 

Movimientos pasivos forzados de la mano Consta Con stann sol solam ament entee de movimi movimient entos os ac acce cesor sorios ios;; los otros otros movi movimie miento ntoss pa pasiv sivos os forzados reducen más bien que aumentan la movilidad.  Articulaciones de la muñeca y mediocarpianas mediocarpianas Con la ma mano no del pac pacien iente te en pro prona nació ción, n, el fis fisiot iotera erapeu peuta ta sujeta sujeta alrede alrededor dor de la extremidad inferior del radio y de la hilera distal del carpo. La tracción se practica en el eje longitudinal del ante brazo y entonces se mueve verticalmente la mano del paciente hacia arriba y hacia abajo sobre el antebrazo.  Articulaciones metacarpianas e intercarpianas Se sujetan firmemente las cabezas de dos metacarpianos adyacentes y entonces se mueven una sobre otra en dirección anteroposterior. El movimiento entre el cuarto y el quinto es relativamente libre en comparación con el que se produce entre el segundo y el tercero. Después de esto se moldea la palma de la mano para formar un arco y después se aplana.  Articulaciones metacarpofalángicas Se sujeta firmemente la cabeza del metacarpiano y se coje la falange proximal entre el pulgar y los otros dedos. Se ejerce la tracción en el eje longitudinal de la articulación, consiguiéndose deroposterio las superficies articulares pequeños movimient movi mientos os deuna deslizam deslconsiderable izamiento iento enseparación sentido sentido ante anteropos terior. r. Cuando Cuan do la articulac articyulación ión se halla flexionada, es posible un considerable grado de rotación.

Ejercicios ayudados para la mano La ayuda manual puede ejercerse aplicando una sujeción semejante a la de los movimientos pasivos en relajación. No es aconsejable la ayuda mecánica, aunque a veces puede aplicarse un muelle elástico para contribuir a la extensión de la muñeca en los casos en que es posible que se produzca una contractura en flexión. Ejemplos de ejercicios libres para la mano Como que la mano constituye una unidad funcional, no hay duda de que los movimientos que utilizan la mano como un conjunto son muy beneficiosos para  procurar la movilidad. Pueden realizarse los movimientos en cada una de las articulac artic ulacione ioness en su mayo mayorr grad gradoo de amplitud amplitud,, prefe preferible riblemente mente con la mano sumer-. gida en agua caliente o después de un baño de parafina. Debe tenerse sumo cuidado en que las articulaciones vecinas se hallen en posición correcta, es decir, con los dedos flexionados para conseguir la extensión completa de la muñeca. a. Sentado; sujetar un baston. b. Sen Sentad tado; o; flexió flexiónn y ext extens ensión ión de las articu articulac lacion iones es metac metacarp arpofa ofalán lángic gicas as (mantenie (man teniendo ndo extendid extendidas as las articula articula cion ciones es inter interfalá falángica ngicas, s, afrontado afrontadoss los  pulpejos del pulgar y de los restantes dedos, después aplanar la mano y separar  los dedos). Este y otros muchos movimientos son muy útiles cuando se realizan con el objeto de recoger o esparcir, por ejemplo, arena, arroz o granos. c. De pie; coger una pelota blanda y estrujarla repetidamente. d. Sentado; sujetar una varilla (o un pal paloo de uno unoss 5 cm. de diáme diámetro tro))  y hacerla rodar adelante y atrás sobre los muslos. muslos. e. Sentado; atar y desatar des atar nudos.

 

c. De pie; coger una pelota blanda y estrujarla repetidamente mente a unos 15 cm. de distancia, debiendo coger separadamente cada cerilla, la primera entre el pulgar y el índice, la segunda entre el pulgar y 'medio así sucesivamente. 13 EJERCICIOS DE RASTREO El rastreo es una forma natural e instintiva de progresión usado por muchos niños antes de empezar la deambulación deambulación.. En posición horizontal o prona sobre «cuatro pies», la columna vertebral queda descargada del peso y de la tensión y adquiere mayor movilidad, permitiendo una mayor libertad de movimientos y un desarrollo armónico de los músculos del tronco. Como que el tipo de movimiento usado en la deambulación y en la carrera se basa en el util utiliz izad adoo en los los ejer ejerci cici cios os de rast rastre reo, o, és ésto toss se ap apli lica cann al ni niño ño co como mo mé méto todo do de  progresión hasta hasta que aprende a sostenerse sólo sobre amb ambos os pies. El rastreo es un método útil de conseguir movilidad, de producir un fortalecimiento y lograr la coordinación necesaria en la preparación para la deambulación. Para este  propósito se requiere un gran colchón sobre el suelo y una vez el paciente adquiere estabilidad en la posición de rodillas, en pronación se encuentra más seguro y adquiere mayor confianza. Los movimientos pueden realizarse en cualquier dirección, hacia delante, atrás y a los segúncuando el gruposedeaplica músculos se quiera quieraaejercitar. efecto efec to de los ejercicios se lados aumentan una que resistencia los pies,Elmanos, hombros o pelvis. Las primer primeras as modif modifica icacio cione ness a es estos tos mov movimi imien entos tos natura naturales les de rastre rastreoo fueron fueron realizadas por el profesor Klapp de Dresde, quien los aplicó para el tratamiento de las escoliosis ya que había observado que los animales que andaban a cuatro patas no pressentaban esta deformidad. Más tarde se aplicaron al tratamiento de otras deformidades vertebrales, y aunque algunos de los empleados em pleados en la actualidad difieren ligeramente de los originales, se conocen generalmente como método de rastreo de Klapp. Los eje ejerci rcicio cioss de ras rastre treoo se con consid sidera erann pri primor mordia dialme lmente nte como como ejerci ejercicio cioss de movilidad, pero mejoran también la potencia muscular y la coordinación. coordinación. El ritmo de la repetición continua que se usa en su práctica reduce la fatiga y, una vez aprendido,  puede realizarse realizarse durante largos pperíodos eríodos de tiempo. tiempo.

Posición del tronco El movimiento se localiza en determinadas zonas de la columna por alteración de la  posición del tronco. Cuanto más próximo se halle el tronco a la posición vertical, más hacia abajo se halla situada en la columna vertebral la zona de mayor movilidad y cuanta mayor es la inclinación hacia delante más elevada se halla la zona de movilidad. La movilidad lateral está aumentada también con el grado de extensión.  Rastreo a partir de la posición la posición arrodillada en en pronación  pronación Con el tronco en posición horizontal el movimiento tiene lugar en todas las regiones,  pero principalmente principalmente en la zona lum lumbar. bar.  Rastreo a partir de la posición arrodillada en pronación inclinada En la posición inclinada o «profunda», el movimiento lateral tiene lugar principalmente en la región r egión dorsal que también se extiende; la región lumbar  queda flexionada y relativamente fija. Ejemplos de ejercicios de rastreo

 

a. Arrodillado en pronación; en pronación; rastreo de perro A partir de la posición arrodillada en pronación, se dobla lateralmente toda la columna moviendo hacia delante la mano y la rodilla opuesta, se dobla la cabeza (pero no rotación) hacia el lado de la rodilla adelantada, con lo que la oreja descansa sobre el hombro, y la articulación de la cadera de este lado se coloca en rotación hacia dentro con lo que la pierna se proyecta hacia el lado. Entonces se invierte la inclinación lateral moviendo hacia delante la mano y la rodilla opuestas. Para enseñar este ejercicio es mejor facilitar el ritmo de los movimientos de las extremidades antes de reforzar el efecto por la flexión de la cabeza y la rotación de la cadera. El movimiento movimiento de un lado sola solament mentee puede prod producirs ucirsee por el retorno retorno a la posición inicial con movimientos alternados, en cuyo caso el paciente se desplaza en un círculo curvándose siempre hacia el centro de dicho círculo. b. Arrod Arrodillad illadoo en pronación en  pronación inclinada; rastreo de perro sumiso La posición inicial se realiza con los muslos verticales y los brazos en abducción en la misma línea de los hombros y los codos flexionados, con lo que las manos se apoyan directamente cerca de los codos. Se presiona el tórax contra el suelo y se expande, levantando bien la cabeza. Se mueve una rodilla hacia delante y se dobla la columna hacia este lado elevando o deslizando las manos alrededor, manteniendo en la misma línea la  parte superior del  brazo y los se hom hombros. bros. La cabeza cabeza se ha hacia ciahacia el lado com comoo yenhaciéndola el ejerciciooscilar anterior. anterior. La  progresión realiza moviendo la inclina otra rodilla delante o por  retorno a la posición inicial. Es conveniente destacar que el movimiento debe ser rítmico y suave y que debe mantenerse continuamente el tórax presionado sobre el suelo. Este ejercicio es mucho más fatigoso comparado con el anterior. c. Arrodillado y estirado; rastreo con el brazo extendido Se apoya bien el pecho sobre el suelo y los muslos permanecen verticales durante todo el movimiento. El paciente se mueve hacia delante a pequeños pasos con las rodillas y desliza las manos hacia delante por el suelo, juntas alternativamente. Este rastreo se usa para aumentar la extensión de la columna dorsal y fortalecer forta lecer los músculos de la parte superior de la espalda. d. Arrodillado en posición prona posición prona inclinada; rastreo con la pierna levantada La posición inicial es semejante a la del ejercicio (b) y el efecto es el del ejercicio (c) pero más intenso. El movimiento se realiza de la forma siguiente: 1) Se mueve una rodilla hacia delante. 2) Los brazos se mueven hacia delante desde los hombros. 3) La otra pierna se levanta en línea con el tronco a medida que éste se mueve hacia delante y atrás, llevando los hombros una vez más en la dirección de los brazos. Se mantiene durante un momento esta posición y entonces se baja la pierna, se dobla la rodilla y se lleva hacia delante para repetir el primer ejercicio. e. Ar Arro rodi dill llad adoo en  pronación incl inclin inad ada; a; ra rastr streo eo agac agacha hado do en S Est Estáá des destin tinado ado a enderezar la columna vertebral en el caso de escoliosis con curvadura en S, mediante una potente contracción de los músculos del lado convexo de las curvas. Desde la posición inicial: 1) El brazo del lado de la concavidad de la curvadura dorsal se endereza hacia delante a medida que se estira hacia atrás la pierna del lado de concavidad lumbar.

 

2) El muslo del miembro de apoyo permanece vertical, a medida que el paciente intenta enderezar lo más posible la mano y el pie. 3) La rodilla extendida se curva y mueve hacia delante a medida que la mano opuesta vuelve a la posición inicial. 4) Se realiza un pequeño paso hacia delante con la mano y rodilla opuestas. Se repite el ejercicio a partir de la primera posición. Una vez apr aprend endido idoss est estos os eje ejerci rcicio cioss de rastre rastreo, o, de deben ben practic practicars arsee con música música,, cuidadosamente seleccionada para adaptarse al ritmo del paciente. Deben procurarse almohadillas de fieltro para proteger las manos y las rodillas si los ejercicios deben continuarse durante mucho tiempo o si no es muy apropiada la superficie del suelo.

PARTE IV 14 POTENCIA MUSCULAR  INTRODUCCIÓN El mov movimi imien ento to act activo ivo del esq esquel ueleto eto se realiz realizaa por la contra contracció cciónn de dell múscul músculoo voluntario. Este tejido muscular posee propiedades contráctiles que se activan por los impulsos nerviosos para suministrar el esfuerzo necesario para mover o estabilizar las  palancas del cuerpo.

Características morfológicas La unidad morfológica del músculo voluntario o esquelético es la fibra muscular, que tiene una forma cilíndrica, de 20 a 40 milímetros de longitud y de 1/10 a 1/100 de milímetros de diámetro. Se halla rodeada por una vaina elástica denominada sarcolema. Algunas fibras aparecen de color «rojo» debido al rico aporte sanguíneo y a la  presencia de un pigmento. Su contracción en respuesta al estímulo es lenta, pero puede ser mantenida sin fatiga durante un considerable período de tiempo. Este tipo de fibra  predomina, por tanto, en los músculos antigravitatorios que se hallan relacionados relacionados  primordialmente con el mantenimiento de la postura, por ejemplo, ejemplo, el sóleo. Otros Otr os tipos tipos de fib fibras ras,, de col color or pá pálid lido, o, y den denomi ominad nadas as «bl «blanca ancas», s», respon responden den rápidamente al estímulo pero se fatigan fácil y rápidamente. Estas fibras forman la mayor may or parte parte de los mús múscul culos os res respon ponsa sable bless pri primor mordia dialme lmente nte de dell movimi movimient ento, o, por  ejemplo, los músculos de la pantorrilla. Lass fib La fibras ras mus muscul culare ares, s, que se hallan hallan dispue dispuesta stass par parale alelam lament entee entre sí , están agrupadas y rodeadas por tejido conjuntivo para formar husos, muchos de los cuales están unidos mediante tejido conjuntivo denso para formar la substancia propia del músculo. Los músculos se insertan por sus dos extremidades al hueso, cartílago o fascia, mediante tejido fibroso que se continúa con el tejido conjuntivo que reviste el múscul mús culo. o. Est Estee tejido tejido fib fibros rosoo con contie tiene ne ele eleme mento ntoss elá elásti stico coss no contrá contrácti ctiles les y puede puede condensarse para formar una estrecha cuerda o ensancharse para formar una aponeurosis. más proximal inserciones, que por lo general permanece relativamente fija La cuando se contraedeelestas músculo, se considera como el origen, para distinguirla de su inserción que es el punto donde se concentra la potencia de la contracción para

 

 producir el movimiento de las palancas del cuerpo. Sin embargo, cada inserción puede moverse libremente hacia el centro del músculo, o bien la inserción distal puede  permanecer relativamente fija y moverse la inserción de origen o proximal, en cuyo caso se dice que el músculo trabaja con inversión del origen y de la inserción. La forma del músculo varía según su función. Una gran acción y amplitud de movimiento se producen por la contracción de los músculos largos fusiformes, en los cuales las fibras -se hallan relativamente paralelas entre sí. Debido a esta disposición es  bastante escaso el número de fibras musculares incluidas y quedan limitadas por la longitud del músculo, por lo que no pueden ejercer una gran fuerza ya que la potencia de la cont contra racc cció iónn mu musc scul ular ar es dire direct ctam amen ente te pr prop opor orci cion onal al al nú núme mero ro de fi fibr bras as esti estimu mula lada das. s. En el caso caso de los los mú músc scul ulos os de dest stin inad ados os pr prim imor ordi dial alme ment ntee pa para ra contracciones vigorosas, está muy aumentado el número de fibras musculares por la inclusión de fibras dispuestas oblicuamente o en ángulo recto con la línea de tracción del músculo en conjunto. Las fuerzas de contracción se originan en el punto de inserción (véase pág. 2), pero la amplitud del movimiento se halla notoriamente limitada. Los músculos están inervados por nervios que contienen fibras motoras y sensitivas. Cada fibra motora posee una célula en el asta anterior de la medula espinal o en los núcleos de un nervio craneal, y que pueden ser influidas por una gran variedad de estímulos. La fibra o axon de esta neurona motora inferior se divide, al alcanzar el músculo, ende5una a 150 ramas, cada una de las cuales termina en unamusculares placa motora al sarcolema fibra muscular. La neurona motora y las fibras quejunto inerva constituyen una unidad motora. La unidad se activa por el estímulo de su célula que descarga impulsos para la transmisión a las fibras musculares que responden por la contracción. Cuando se estimulan las fibras musculares se contraen hasta su capacidad máxima, es decir, la máxima contracción que resulta de un simple estímulo se suma con los subsiguientes estímulos que llegan con una frecuencia suficientemente alta. El número de unidades motoras activadas en un momento dado determina la potencia de la contracción del músculo en conjunto y dicha potencia está supeditada a la resistencia ofrecida a la contracción. Los receptores sensitivos, que registran la tensión del estiramiento pasivo, el grado de contracción, el dolor y la presión profunda, están situados en los músculos y tendones, y los impulsos registrados por éstos son conducidos al sistema nervioso central. Los receptores sensitivos del estiramiento del músculo forman parte de los husos musculares y se hallan situados entre ellos y en forma paralela a las fibras y el músculo responde al estímulo de sus receptores de estiramiento por un aumento de la tensión intramuscular. La función de los husos y de sus conexiones nerviosas contribuye también al aumento de la eficacia de la actividad de la unidad motora. Los receptores de estira est iramie miento nto en los ten tendon dones es son es estim timula ulados dos por el es estira tiramie miento nto prolon prolongad gadoo que conduce a la inhibición de la contracción muscular. Las fibras sensitivas situadas en los receptores del tejido fibroso que rodea las articulaciones discurren por los mismos nervios que inervan los músculos que pasan sobre las articulaciones; en los casos de es guince o distensión, la contracción refleja de estos músculos constituye un factor  importante en la prevención de la lesión articular. Tipos de contracción muscular La contracción muscular supone un aumento de la tensión intramuscular; cuando se acompaña de una variación en la longitud del músculo se dice que la contracción es isotónica. Cuando la tensión intramuscular aumenta en la longitud del músculo la

 

contracción es isométrica. Tipos de trabajo muscular Existe una variación en la longitud de un músculo cuando trabaja para producir un movimi mov imient entoo en opo oposic sición ión a una fuerz fuerzaa ex exter terna na,, y cuando cuando trabaja trabaja para para resist resistir ir el movimiento producido por una fuerza externa que aumenta gradulmente. Cuaando las inserciones de un músculo que trabaja se dirigen hacia el centro de dicho músculo, actúa concéntricamente, es decir, hacia el centro o «en acortamiento» (fig. 86). Cuando las inserciones se apartan del centro, a medida que su resistencia es sobrepasada por una fuerza externa, el músculo trabaja excéntricamente, es decir, se aparta del centro o «en alargamiento» (fig. 87).  No existe alteración en la longitud de un músculo que trabaja para estabilizar una articulación; su potencia de contracción es exactamente igual y opuesta a las fuerzas que se le oponen. En este caso, las inserciones del músculo permanecen estacionarias y se dice que trabaja estáticamente. Trabajo muscular concéntrico Los músculos que trabajan concéntricamente se acortan y engruesan a medida que se aproximan sus inserciones y se produce el movimiento articular. El paciente que realiza un trabajo muscular concéntrico ejecuta un movimiento y de esta forma logra vencer  alguna fuerza oque ofrece resistencia, como mecánica. la fricción, gravedad, la presión manual del fisioterapeuta alguna forma de resistencia El gasto fisiológico de este tipo de trabajo es elevado ya que solamente una cuarta  parte aproximadamente de la energía liberada durante la contracción se aplica en forma de trabajo mecánico. Parte de dicho gasto se utiliza para vencer la inercia inicial y otra  parte se convierte en calor. El trabajo muscular concéntrico se usa para constituir la  potencia muscular, y aunque muchos de los ejercicios de la vida diaria suponen el uso de todos los tipos de trabajo muscular, parece ser más natural, ya que requiere menos desgaste, el uso del tipo concéntrico. Trabajo muscular excéntrico Los músculos que trabajan excéntricamente se alargan y adelgazan ya que de esta forma permiten que se separen sus inserciones por la fuerza que produce el movimiento. El gasto fisiológico de este tipo de trabajo es muy bajo, probablemente sólo una cuarta  parte del requerido para el trabajo concéntrico, por lo que en un músculo que se está recuperando de su parálisis será conveniente, a veces, someterlo a la resistencia de la contracción antes de intentar que produzca movimiento. Se requiere una considerable atención durante los ejercicios destinados al trabajo de los músculos en esta forma. Se trata de regular la velocidad del movimiento ya que el trabajo excéntrico en los movimientos naturales es, por lo general, bastante rápido. «Trabajo» muscular estático La long longit itud ud de dell mú músc scul uloo perm perman anec ecee inva invari riab able le du dura rant ntee to todo do el ti tiem empo po de la contracción y no se producen movimientos. El tra trabaj bajoo mus muscul cular ar es estát tático ico es más ec econó onómic micoo que los otros otros tipos tipos de descr scrito itoss ant anteri eriorm orment ente, e,deper pero o res result ultaa fat fatiga igante ntedelsimúsculo es persist persya isten ente tesedebido deb ido probab pro lement ente e la al impedimento la circulación a través que produce unbablem aumento en tensió ten siónn int intram ramusc uscula ular. r. Las con contra tracc ccion iones es estáti estáticas cas contra contra la máxim máximaa resist resisten encia cia,,

 

representan el método más rápido para conseguir la hipertrofia de los músculos en un  punto determinado de su am ampl plit itud ud debido a que la resistencia requiere el mayor  aumento posible en la tensión intramuscular. Las contracciones estáticas de los músculos posturales se usan para ejercitar el tipo de la postura correcta. La postura se mantiene man tiene mediante contraccione contraccioness que son, a veces, semejantes pero que no son fatigantes debido al bajo gasto metabólico de las fibras musculares al contraerse y a la naturaleza especial de su regulación refleja. Amplitudes del trabajo muscular La amplitud del trabajo muscular es la extensión de la contracción muscular que  produce el movimiento movimiento articular.  Amplitud total  La articulación se mueve a medida que los músculos trabajan, desde la posición en que se hallan completamente estirados a la posición en que se hallan totalmente contraídos, concéntricamente, concéntricamente, o desde la posición de contracción completa a la posición de máxima extensión, si trabajan excéntricamente. En condiciones normales y ordinarias, raramente son requeridos los músculos para trabajar con toda su amplitud, cosa que puede suceder en situaciones de necesidad. Los ejercicios activos de amplitud total se usan para mantener la movilidad articular, para aumentar la circulación y para asegurar la conservación de la necesaria reserva de  potencia movilidad. movilidad.  Amplitudyinterna El músculo trabaja concéntricamente a partir de una posición en que se halla  parcialmente contraído (aproximadame (aproximadamente nte a mitad de camino entre los límites de la ampl am plit itud ud comp comple leta ta)) a una una posic posició iónn de cont contra racc cció iónn to tota tal, l, o vi vice ceve vers rsaa si traba trabaja ja excéntricamente. El ejercicio en la amplitud interna se usa para aumentar o mantener el movimiento de una articulación en la dirección de la tracción muscular, y para ejercitar algunos músculos extensores necesarios para la estabilización de las articulaciones.  Amplitud externa Los mús múscu culos los tra trabaj bajan an con concén céntric tricame amente nte de desde sde una posici posición ón en que se ha halla llann completamente estirados hasta una posición en que se hallan parcialmente (la mitad) contraídos, o viceversa si trabajan excéntricamente. La amplitud externa del trabajo muscular se aplica extensamente en la reeducación muscular ya que la contracción se inicia más fácilmente por el estiramiento de muchos músculos.  Amplitud media Los músculos nunca se hallan completamente estirados ni contraídos. Esta es la amplitud utilizada con mayor frecuencia por los músculos en todos los actos de la vida diaria, y en la cual, en términos generales, son más eficaces. Los ejercicios en esta amplitud mantienen el tono muscular y la potencia normal, pero nunca se consigue el movimiento articular completo. Acción de grupo de los músculos Los músculos no trabajan aisladamente sino en grupos y del trabajo armónico de varios grupos se produce el movimiento coordinado. 1) Los principales, o agonistas, son el grupo de músculos que, por su contracción, inician el movimiento. 2) Lo Loss anta antago goni nist stas as,, que que cons consti titu tuye yenn el gr grup upoo op opue uest sto, o, se rela relaja jann y al alar arga gann

 

 progresivamente de forma que regu  progresivamente regulan lan el movimiento pero pero no lo impiden. 3) Los sinérgicos son los músculos que trabajan o se relajan para modificar la acción de los agonistas. Pueden alterar la dirección de tracción o, en el caso de los agonistas que pasan sobre más de una articulación, fijan o mueven la articulación en la que la principal acción no se requiere en la posición que es más ventajosa. 4) Los fijadores son músculós-que trabajan para fijar el origen de los agonistas o de los sinérgicos. EJEMPLO. En la flexión de los dedos, como en la acción de cerrar el puño, los flexor fle xores es de los mis mismos mos act actúa úann com comoo ago agonis nistas tas par paraa realiz realizar ar el movimi movimient ento. o. Los antagonistas, los extensores de los dedos, se relajan. Los extensores de la muñeca actúan como sinérgicos para fijar o mover la muñeca en extensión completa, con lo que la potencia de los flexores de los dedos, que también flexionan esta articulación, no sirven para este propósito, sino que aumentan su acción ya que extienden la articulación de la muñeca al actuar de fulcro para su acción. Los impulsos apropiados para la contracción o relajación son conducidos desde el sistema nervioso central a los músculos relacionados con un determinado movimiento.  Músculos biarticulares Muchos grupos de músculos incluyen al menos uno que se extiende a través de más de una una ar arti ticu cula laci ción ón.. Es Esto toss mú músc scul ulos os so sonn más más ef efic icac aces es en la movi movili liza zaci ción ón de un unaa articulación cuando sesehallan tensiónfulcro sobreylaelotra, ya que bajodel estas condiciones última articulación utilizaencomo estiramiento músculo comoesta un estímulo individual para la contracción. EJEMPLO. Para que los músculos posteriores del muslo actúen como flexores de la rodi rodill llaa debe ebe fle flexio xiona nars rsee la cade dera ra o ser fl flex exio iona nada da por acció iónn si sinnér érggic icaa; alternativamente, para que dichos músculos actúen como extensores de la cadera debe extenders exte ndersee la rodilla o debe estar extend extendida ida durante el movimiento movimiento de extensión extensión de la cadera. Movimiento conjunto de las articulaciones La mayoría de los movimientos naturales suponen el uso de una serie de articulaciones reguladas por la acción conjunta de muchos grupos musculares. La regulación de estos movimientos puede ser voluntaria y consciente, pero en muchos casos es inconsciente y de carácter reflejo y está regulada por los ganglios basales o centros reflejos situados en la medula espinal. Los tipos básicos son los de impulso, retroceso, oscilación y sacudida. EJEMPLO. En la deambulación, la flexión plantar de la articulación del tobillo y la extensión de la rodilla y cadera se pro ducen progresivamente en respuesta a la presión firme sobre las puntas de los dedos del pie, pero puede producirse dolor en el pie a consecuencia consecuenc ia de un traumatismo o de calzados defectuosos, en cuyo caso la reacción de fl flex exió iónn se inhi inhibe be im impe perf rfec ecta tame ment ntee pa para ra pr prod oduc ucir ir un unaa po post stur uraa cu curv rvad adaa o un unaa deambulaciónn con cojera. deambulació DEBILIDAD Y PARÁLISIS MUSCULARES Le debilidad o parálisis de cualquier músculo o grupo de músculos produce no solamente la pérdida del movimiento o estabilidad de una determinada articulación, sino que crea un estadodeldemovimiento desequilibrio muscular que afecta todos debilitados los grupos relacionados con la produción coordinado. Si los músculos son capaces de rec recupe uperar rar su funció funciónn com comple pleta, ta, deb deben en pro proteg tegers ersee mientr mientras as son inefec inefectiv tivos os y

 

estimularlos mediante la reeducación hasta que puedan finalmente desempeñar una vez más su papel como elementos efectivos del grupo de músculos con los que trabajan para realizar los movimientos naturales.

Causas de debilidad o parálisis Como sea que la contracción es solamente el medio por el cual puede conservarse o aumen aum entar tarse se la fue fuerza rza muscular muscular,, cu cualq alquie uierr les lesión ión o hábito hábito que impida impida o limite limite la contracción conducirá a la atrofia muscular. La pérdida completa de la capacidad de contracción se conoce con la denominación de parálisis, la pérdida parcial como  paresia, o bien puede tratarse de un músculo pu puramente ramente débil o sub subnormal. normal.  Lesiones que afectan a las células del asta anterior  La destrucción de las células del asta anterior produce una inactividad permanente de la unidad motora, es decir, la parálisis pará lisis fláccida. La lesión de estas células, sin llegar a la destrucción, puede aumentar su umbral de tal forma que permanezcan latentes. Lesiones que afectan a las vías motoras La interferencia con el paso de impulsos a lo largo de las vías motoras produce  parálisis. La parálisis espástica se produce por lesiones de la neurona motora superior y la parálisis fláccida por lesiones de la neurona motora inferior.  Lesiones que a f ectan ectan al tejido muscular 

La dege degene nera raci ción ón del del teji tejido do mu musc scul ular ar prod produc ucee un unaa pé pérd rdid idaa de la fue fuerz rzaa que que,, genera gen eralme lmente nte,, es progre progresiv siva, a, com comoo la dis distro trofia fia muscu cular lar.. La isq isquem uemia ia produc producee alteraciones morfológicas, como sucede en la contractura isquémica de Volkmann; el extenso tejido de cicatriz puede reemplazar al tejido contráctil a consecuencia de las lesiones de las partes blandas profundas.  Desuso del tejido normal muscular y nervioso  No son raras la pérdida de fuerza y la atrofia por desuso. Un paciente puede no usar sus músculos: a) porq porque ue no pued puede; e; la cont contra racc cció iónn se inhibe inhibe po porr el do dolo lorr o por el espasmo protector de los músculos antagonistas.  b) porque no necesita hacerlo; las articulaciones fijadas mediante férulas son estables e incapaces de moverse, por lo que el paciente no necesita contraer sus músc mú scul ulos os a me meno noss qu quee se incite incite por la fuerte resistencia a los otros músculos potentes del mismo grupo o por su propio esfuerzo voluntario. Las contracciones estática tát icass de est estaa cla clase se son esencial esenciales es para para manten mantener er la cir circul culaci ación, ón, la potencia potencia musc mu scul ular ar y el mo movi vimi mien ento to de los los tend tendon ones es qu quee pa pasa sann so sobr bree la lass ar arti ticu cula laci cion ones es inmovilizadas temporalmente, y que son muy preciosas para la recuperación de la función cuando se suprime la inmovilización. c) porque no quiere; algunos pacientes rehusan realizar todo esfuerzo que tienda a producir la contracción muscular suficiente para impedir la atrofia por desuso.  Enfermedades constitucionales En ciertas enfermedades, particularmente en la poliartritis crónica, se produce una acentuada atrofia muscular que no puede atribuirse enteramente al desuso. Causas funcionales  No existe causa orgánica, pero los músculos no nervio realizano por su función aunque  pueden llegar auna contraerse por la estimulación eléctrica del los métodos de facilitación.

 

PREVENCIÓN DE LA ATROFIA MUSCULAR   En la parálisis fláccida Los músculos privados de su aporte nervioso motor son débiles, hipotónicos e incapaces de contrarse. Se produce la atrofia rápida que no puede impedirse aunque puede detenerse mejorando el aporte sanguíneo a dicha zona por estímulo eléctrico de las fibras musculares. Aunque poco es lo que puede hacerse para impedir la atrofia en estos ca caso sos, s, pued pueden en adop adopta tars rsee me medi dida dass enca encami mina nada dass a ma mant nten ener er lo loss músc múscul ulos os y la lass estructuras articula~ res en la mejor condición posible para el retorno a la función normal.  Principios del tratamiento durante la parálisis parálisis fláccida 1. Lo Loss mú músc scul ulos os afect afectos os debe debenn pr prot oteg egers ersee de la hipe hiperd rdis iste tenn sión  prolongada mediante férulas y contenciones. Los músculos músculos normales se protegen ellos ellos mis mismos mos de la hiperdistensión mediante una contracción refleja, pero los afectos de parálisis fláccida son incapaces de hacerlo ya que no poseen la capacidad de contracción; en consecuencia, pueden distenderse más del límite fisiológico y lesionarse por la fuerza de la gravedad o por la falta de oposición de los músculos antagonistas sanos. EJEMPLO. Una lesión que afecte al nervio tibial anterior ocasiona el pie fláccido ya que la gravedad la falta acciónla de los músculos de la pantorrilla producen la flexión plantar dely pie. Para de impedir lesión de los músculos tibiales anteriores, debe colocarse una férula hasta que la fuerza de la contracción sea suficiente para restablecer  el equilibrio muscular. 2. Debe mantenerse la circulación en la zona afecta para asegurar la adecuada nutric nut rición ión a los los músculos paralizados mediante los ejercicios activos de los otros músculos normales de la región, baños de contraste, etc. La parálisis produce un enfriamiento y una coloración violácea de la zona afecta, indicando una circulación defectuosa. El aporte sanguíneo arterial aumenta mucho durante el trabajo activo para suministrar el oxígeno y la nutrición esencial para la reparación y, al propio tiempo, se contribuye al retorno venoso mediante la compresión intermitente ejercida sobre los vasos, por la contracción de los músculos y por el movimiento de las articulaciones. 3. La amplitud del movimiento en las articulaciones inmovili  zadas por la parálisis y la extensibilidad de los músculos afectos deben mantenerse mediante los movimientos  pasivos. El tejido fibroso que constituye las vainas de los músculos, ligamentos, li gamentos, articulaciones articulaciones y fa fasc scia iass sufre sufre un ac acor orta tami mien ento to de adapt adaptac ació iónn si se so some mete te a la in inmo movi vili liza zaci ción ón  prolongada. El movimiento en su amplitud máxima, practicado a intervalos frecuentes, es suficiente para impedir este acortamiento y, en la práctica, son suficientes dos movilizaciones pasivas completas practicadas dos veces diarias. 4. Debe estimularse el recuerdo del tipo de movimiento y rememorarlo mediante el  movimiento pasivo cuando son imposibles los movimientos activos.

En el cerebro, el movimiento se asocia con numerosos impul sos sens sensitivo itivoss  procedentes de las articulaciones, músculos, piel y ojos. En ausencia de movimiento voluntario, el estímulo de estos impulsos sensitivos mediante el movimiento pasivo  puede contribuir a guardar en el cerebro el tipo de movimiento para el momento en que la motora estégracias nuevamente intacta. esta forma, el movimiento coordinado, que se havía restablecido al retorno de laDepotencia de los músculos afectos, se recuerda fácilmente y no se requiere aprenderlo o desarrollarlo nuevamente.

 

Los movimientos pasivos utilizados para este propósito deben ser naturalmente del mismo tipo que el del grupo muscular correspondiente de las articulaciones. 5. La potencia y el uso de los músculos normales de la región deben mantenerse mediante ejercicios de resistencia. Excepto en el caso de que un miembro sea completamente fláccido (todos los músculos paralizados), debe estimularse toda actividad posible. De esta forma puede mejorarse la circulación e impedirse la atrofia por desuso. EJEMPLO. Un paciente con parálisis del tibial anterior es capaz de andar gracias a la acción de resorte de los dedos; de ahí la ventaja de estimular esta acción.  En las parálisis espásticas Los músculos que reciben solamente el aporte nervioso por medio de un reflejo espinal, debido a que se hallan interrumpidos los centros más elevados por una lesión que afecta a la neurona motora superior, están tensos, hipertónicos y son incapaces de contracción o relajamiento voluntarias. Este estado se conoce con la denominación de  parálisis espásticas espásticas y la atrofia es poco acentua acentuada. da. Cuando un miembro o parte del mismo se halla «bloqueado» por espasmo, se halla alte altera rada da la circ circul ulac ació iónn y desp despué uéss de un de dete term rmin inad adoo pe perí ríod odoo de ti tiem empo po pu pued eden en desarrollarse contracturas de los músculos y articulaciones. El objeto del tratamiento es iniciar el movimiento para mantener la amplitud articular normal y la extensibilidad muscular al propio tiempo,para mejorar la cir culación. Mientras miembro permanece inmóvil, lay,acción potencial la regulación voluntaria estáelenmascarada por el espasmo. El movimiento reflejo iniciado por medio de las técni cas de facilitación neurom neu romusc uscula ularr pro propio pioce cepti ptiva, va, es decir decir,, el est estímu ímulo lo de est estira iramie miento nto añadid añadidoo a la demanda para el esfuerzo voluntario, desarrolla cierta regulación voluntaria que persiste y puede conducir a una disminución permanente del espasmo. El estiramiento pasivo prolongado también inhibe suficientemente el espasmo para permitir el movimiento. La movilización activa o pasiva pueden ir precedidas de masaje o de la aplicación de hielo que reducen el espasmo y facilitan el movimiento. En las lesiones primarias del tejido muscular  En este caso no puede impedirse la pérdida de la fuerza, aunque a menudo se produ pro duce ce una mej mejorí oríaa tem tempor poral al de despu spués és del eje ejercic rcicio io lig liger eroo en los cas casos os que previamente no han sido objeto de tratamiento. Esto debe inducir a hacer el mejor uso  posible de las fibras que todav todavía ía conservan la fun función. ción.  En la atrofia por desuso

Si Siem empr pree que que no se trat tratee de una una enfe enferm rmed edad ad co cons nsti titu tuci cion onal al,, po porr ejemplo, la poliartrit polia rtritis is crónica crónica progre progresiva, siva, la atro atrofia fia muscular  por desuso puede impedir o dominarse mediante la contracción intensa y frecuente contra la resistencia ya que la atrofia se produce a consecuencia de una demanda insuficiente para responder a una contracción bastante intensa. El ejercicio debe realizarse dentro de los límites de la incapacidad pero ha de plantearse con cuidado y mucha imaginación. Está indicado cualquier tipo de trabajo activo siempre que los músculos trabajen con la energía suficiente para mantener o mejorar su potencia y resistencia nor males. En las fases  precoces son aconsejables aconsejables los ejercicios con resistencia manual para asegurar que la ylsatisfactoria, ya para dar al fisioterapeuta de contracción indolora com compro proba barr lasea capac ca pacida idadd de del pac pacien iente te par para la ac activ tivida idad d y poder poder darlaaloportunidad paciente las instrucciones necesarias para aquellas activida des que debe realizar por su propia

 

cuenta.. Es muy impo cuenta importa rtante nte que el paciente comprenda plenamente y aprenda la necesidad de su propio esfuerzo y asegurar su cooperación para realizar este régimen de ejer ejercici cicio o libre bajo la recomendación de «cinco mi nutos cada hora». Si su cooperación es dudosa o se halla reducida su capacidad para realizar el esfuerzo volunt vol untari ario, o, deberá deberá eje ejerce rcerse rse una consta constante nte vig vigila ilanc ncia ia o un tratam tratamien iento to indivi individua dual.l. Siempre que sea posible el paciente debe continuar con su trabajo normal, INICIACIÓN DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR (Reeducación precoz) Los músculos denervados son incapaces de contraerse excepto cuando se estimulan directamente las fibras musculares con los adecuados medios eléctricos. Los músculos inervados se contraen en respuesta a la demanda para la actividad siempre que sea suficiente dicha demanda. Como que la contracción es el único medio  por el cual los músculos recobran su función normal , es esencial que se logre lo más  pronto posible una respuesta de lo loss músculos afe afectos ctos por la parálisis. La lesión causante de la parálisis y la inactividad subsiguiente aumentan el umbral de excitabilidad de las células del asta anterior. Una vez superada la fase aguda de la lesión, es posible la reactivación de la unidad motora, excepto en el caso de que se haya  producido una lesión permanente, es decir, la muert muertee de la célula o la falta de continuidad de su axon. La célula del asta anterior es mucho más difícil de estimular  cuando está aumentado el umbral, por lo que no reacciona al nivel normal de estimulación, cuyo caso el voluntario concentración es insufi ins uficie ciente nteen par para a obt obten ener er esfuerzo una respue respuesta sta.. Semáximo req requie uiere redeun aument aumentoo endellapaciente deman demanda da suministrado por el estímulo de los receptores sensivos, es decir, los propioceptores y los exteroceptores, que descar descargan gan impulso impulsoss a las célu células las del ast astaa ante anterior rior para aumentar la excitación central y disminuir el umbral de las células. Con un umbral más  bajo, las células del asta anterior se estimulan con mayor facilidad, y la llegada de repetidos estímulos reduce todavía más el umbral y facilita el paso de impulsos a lo largo de todas tod as las vía víass ner nervio viosas sas uti utiliz lizada adas. s. Cuand Cuandoo se es estim timula ula la cé célul lulaa de dell asta asta anteri anterior, or, descarga impulsos a las fibras musculares que responden mediante la contracción. Una simple descarga de impulsos produce una tensión muscular, pero las descargas repetidas con la suficiente frecuencia conducen a la sumación y a la contracción efectiva.  Medidas utilizadas para lograr la iniciación de la contracción 1) Calor Calor.. Debe calentarse la zona afecta, ya que el calor moderado mejora la calida cal idadd de la co contr ntrac acció ción. n. Es efe efecti ctivo vo cu cualqu alquier ier métod métodoo destin destinado ado a mejor mejorar ar la circulación; el método de elección es el ejercicio activo de los músculos no afectos contra una fuerte resistencia. 2) Estabilización. La estabilización de los huesos de origen de los músculos afectos y la de las articulaciones sobre las que actúan dichos músculos, mejora su eficacia. Siempre que sea posible, debe conseguirse la estabilización mediante la contracción isom isomét étri rica ca de los los pote potent ntes es mú músc scul ulos os siné sinérg rgic icos os tr trab abaj ajan ando do co cont ntra ra la máxi máxima ma resistencia, ya que su acción refuerza la de los músculos en cuestión; por ejemplo, por  iniciación de los flexores del codo se estabilizan el hombro y la muñeca por sus flexores trabajando contra la resistencia aplicada por las manos del fisoterapeuta. 3) Gar Garra o con contact tactoo manual . La Lass mano manoss de dell fi fisi siot oter erap apeu euta ta ejer ejercen cen pres presión ión solamente en la dirección dirección del movimien movimiento, to, para regular el esfuerzo del paciente y  producir el estímulo El sensitivo. sensitivo. 4) Estiramiento. estímulo de los husos musculares desencadena la contracción refleja del músculo cuyo arco reflejo está intacto. El estiramiento enérgico pero bien

 

regulado de los músculos afectos en el límite de su amplitud de extensión, es seguido inmediatam inmed iatamente ente  por el máximo esfuerzo de contracción del paciente. Los músculos  pueden estirarse en todos sus componentes de acción y cuanto más cuidadoso es el estiramie estir amiento nto mayor es el efe efecto cto para para pro produc ducir ir una contra contracc cción ión.. El est estira iramie miento nto  prolongado y la falta de acortamie acortamiento nto del músculo inh inhiben iben la contrac contracción. ción. 5) Requerimiento para el esfuerzo voluntario. El requerimiento para el esfuerzo voluntario debe ser breve, potente y espaciado para que coincida con el estímulo de estiramiento. 6) Repetición. El estímulo de estiramiento se aplica varias veces en rápida sucesión y entonces se repite después de un corto período de reposo, con lo que se logra una respuesta satisfactoria. Algunos Algun os músculos no responden responden tan bien como otros al estímulo estímulo de estiramiento estiramiento aplicado desde la amplitud de alargamiento. Una vez establecida la capacidad para iniciar la contracción, continúa el reforzamiento hasta que se restablece la función normal. MÉTODOS DE REFORZAMIENT REFORZAMIENTO O (Reeducación) El arte del reforzamiento de los músculos consiste en crear las condiciones bajo las cuales se ven obligados a trabajar hasta su máxima capacidad contra una resistencia  progresiva. El aumento aumentodesencadenada de la potencia por y ddeelos la hipertrofia se se produ produce ce como respue sta a la tensión intramuscular factores que oponen a surespuesta contracción. Por co consi nsigui guient ente, e, es ese esenci ncial al qu quee est estos os factor factores es de oposic oposición ión,, que consti constituy tuyen en la resistencia, deben aumentarse a medida que progresa la potencia de los músculos. Un au aumen mento to en la res resist istenc encia ia apl aplica icado do dem demasi asiado ado rápida rápidame mente nte produc producee una sobrecarga que impide la contracción y puede lesionar los músculos. Una carga inferior   puede no aumentar la potencia pero puede ser suficiente para impedir la atrofia de los músculos. Al comienzo del tratamiento es esencial la valoración de la fuerza de los músculos. Se selecciona entonces la resistencia adecuada, que incluye la valoración del peso de la fuerza de resistencia, la acción de palanca, la rapidez y la duración del movimiento. A medida que continúa el tratamiento, se establece la progresión de alguno o de todos estos factores conforme se desarrolla la potencia del músculo. Debe valorarse todo el trabajo que los músculos están obligados a realizar, tanto si los ejercicios se practican en el departamento de fisioterapia, en el de terapéutica ocupacional, como si se trata de ejercicios caseros, del trabajo o de las actividades corrientes de la vida diaria. La reeducación puede considerarse como un proceso continuo que empieza, cuando los músculos están todavía paralizados, en forma de un intento de iniciación de la contracción y se extiende hasta que se alcanza la máxima función. La fase exacta en este proceso de reeducación en que empieza un determinado grupo muscular se determina por los hallazgos de la valoración realizada cuando se empieza el tratamiento.

Tratamiento para aumentar la potencia y función musculares Una vez se ha recuperado la potencia de la contracción, se fortalecen progresivamente los músculos hasta que se logra la máxima función. Los movimientos pasivos, el apoyo y los métodos artificiales de contribución a la circulación se disminuyen progresivamente y se reemplazan por los ejercicios activos.  Principios del tratamiento para aumentar la potencia y la función 1. Los músculos

 

afectos deben fortalecerse progresivamente mediante media nte ejercicios de resisten resistencia cia que son específico específicoss  para el grupo al que pertenecen los músculos. a. Amplitud. Se aumenta la amplitud del movimiento. b. Tipo de tra trabaj bajoo mus muscul cular. ar. Deben desarrollarse las contracciones concéntricas, excéntricas y estáticas. c. Resistencia. La resistencia se aumenta por: 1) aumento del peso de la resistencia; 2) aumento de la acción de palanca de la resistencia. d. Rapidez. El aumento o la disminución eenn la rapidez del movimiento constituyen constituyen la  progresión para el trabajo concéntrico. Para el trabajo excéntrico debe aplicarse una disminución en la rapidez. El alargamiento del período de contracción constituye una  progresión para el el sostén estático. estático. e. Dur Duraci ación. ón. El aumento en el número de veces que se practica un ejercicio o la disminución en el período de reposo entre cada serie de ejercicios, o una combinación de ambas, ambas, según según las cir circun cunsta stanci ncias as,, contri contribuy buyen en a un, mayor mayor rendim rendimien iento to de los músculos. 2. Función completa de los músculos afectos como componentes de los grupos de músc mú scul ulos os que que tr trab abaj ajan an para para prod produc ucir ir un mo movi vimi mien ento to útil útil y co coor ordi dina nado do.. De Debe be restaurarse mediante actividades libres y movimientos naturales y prácticos. La progresión de estos ejercicios debe seguir las líneas generales descritas para los ejercicios resistidos. Los movimientos pendulares que requieren relativamente poca  potencia, se usan al principio para contribuir a la restauración del equilibrio muscular,  progresando hacia los movimientos lentos y acompasados o rápidos que requieren más  potencia. Son mucho más útiles los movimientos de poca amplitud mediante los cuales  pueden regularse regularse muchas artic articulaciones. ulaciones.

Tipos de ejercicios usados para fortalecer los músculos y restaurar la función Todos los ejercicios activos mantienen o aumentan la fuerza muscular siempre que la tensión intramuscular se aumente suficientemente por las demandas de las fuerzas de resistencia. Los músculos débiles deben hacerse actuar con un trabajo adecuado a su capacidad mediante ejercicios ayudados-resistidos, libres o resistidos, mientras que las actividades objetivas, objetivas, de recreo y ocupacionales aseguran el retorno al uso funcional.  No debe olvidarse que la elección de un determinado ejercicio no surte siempre el efecto deseado; es la forma y rapidez con que se practica el ejercicio los que determinan el efecto que produce. En términos generales, los ejercicios de fortalecimiento deben ser lentos y precisos.  Ejercicios ayudados-resistidos Raramente se usan para fortalecer los músculos excepto en los casos de debilidad acentuada cuando el fortalecimiento es insuficiente para completar la amplitud del movimiento. Ejercicios movimiento.  Ejercicios libres Son muy valiosos ya que pueden practicarse en casa y a intervalos regulares y frecuentes. La cuidadosa selección de las posiciones iniciales y la adecuada enseñanza  para asegurar el uso de los músculos afectos y, particularmente, la clase de ejercicio, facilitan la resistidos capacidad para el trabajo.  Ejercicios Estos ejercicios crean en los músculos la tensión esencial para aumentar la potencia

 

y desarrollar la hipertrofia. La energía sobre la actividad de los grupos afectos restaura rápidamente el equilibrio de la fuerza muscular e impide así los falsos movimientos y las distensiones.  Actividades Son esenciales para asegurar la acción conjunta de los grupos musculares en la producción del movimiento. Contribuyen también a la recuperación de la confianza y de un buen estado general Valoración del progreso La revalo revalorac ración ión de las pos posibi ibilid lidade adess del pac pacien iente te de debe be realiza realizarse rse a interv intervalo aloss regulares para observar sus progresos y actividades. 15 TÉCNICA DE FORTALECIMIENTO DE LOS MÚSCULOS MúSCULOS DEL PIE La acción de los músculos del pie consiste en su estabilización para soportar el peso del cuerpo y procurar la fuerza esencial para su uso como palanca para impulsar el cuerpo hacia delante. Músculos intrínsecos La fa falt ltaauna decurvadura pote potenc ncia ia de enloses esto toss mú músc os de dete term rmin inaa Para un ap apla lanam namie ient nto o estado de dell ar arco co transverso, dedos yscul unulos hallux valgus. restablecer el de equilibrio muscular deben ejercitarse los músculos débiles para producir dos movimientos. 1) Flexión de la articulación metatarsofalángica combinada con extensión de las articulaciones interfalángicas. Se restablece la posición del arco transverso y se estiran los dedos empleando los interóseos, lumbricales, aductor y flexor del dedo gordo y flexor corto del dedo  pequeño, equilibrándose así la acción de los flexores largos (y del flexor corto de los dedos) que doblan los dedos cuando no existe una acción opuesta. 2) Abducción y Abducción y aducción de los dedos. Los interóseos dorsales, el abductor del dedo gordo y el aductor del dedo pequeño  parten de la línea media del pie y se dirigen hacia los dedos para provocar su extensión. El interóseo plantar y el aductor del dedo gordo aproximan los dedos y los flexionan. Los flexores cortos de los dedos y el flexor accesorio se asocian con los flexores largos y contribuyen a mantener el arco plantar produciendo un fruncimiento de la piel. El extensor corto de los dedos actúa solamente con el extensor largo.  Ejercicios ayudados para los músculos intrínsecos. Como muchos individuos no emplean correctamente su pie es necesario, a menudo, una asistencia manual para dar al  paciente la sensación del correcto movimiento, o bien aplicar la estimulación farádica fa rádica  para ayudarle a contraer los músculos y convencerle de la posibilidad de realizar la contracción.  Ejemplos de ejercicios libres para los músculos intrínsecos. Al principio deben realiz rea lizars arsee ejerci ejercicio cioss sin car carga ga para para pro progre gresar sar pos poster terior iorme mente nte hacia hacia la ca carga rga.. Debe Debe evitarse cualquier ejercicio que produzca arqueamiento de los dedos, es decir, evitar la extensión de las articulaciones metatarsofalángicas con flexión de las interfalángicas. Debe y practicarse la acción libradaenseñarse de los músculos intrínsecos conequi la de los flexores largos, así como la separación de los dedos en la deambulac deambulación, ión, hasta que se restablezca el reflejo normal.

 

a. Sentado (los dedos descansando sobre un libro); flexión y extensión del dedo en la articu articulació laciónn metat metatarsofa arsofaláng lángica ica con presión sobre los pulpejos de los dedos (véase  pág. 128). b. sentado; separación de los dedos. c. sentado; arqueamiento del pie. d. sentado; moldeamiento del pie sobre un saco o pelota para elevarlos. e. bipe bipede dest stac ació iónn (tal (talón ón elev elevad adoo y apoy apoyad ado) o);; el mism mismoo movim movimie ient ntoo (a) (a)  para levantarse sobre los dedos.  Ejercicios resistidos para los músculos intrínsecos. Los movimientos pueden ser  localizados y resistidos manualmente por el fisioterapeuta.  Actividades. Debe probarse y practicarse el uso de los músculos en la marcha, salto y carrera. Es de gran valor el uso de un espejo hasta que el paciente se dé cuenta de la acción de sus pies y sea capaz de apreciar la sensación de movimiento.

Flexores dorsales La contracción de estos músculos, en toda su amplitud, solamente es posible con la rodilla flexionada ya que la tensión de los músculos de la pantorrilla limita la amplitud cuando la rodilla se halla en extensión.  Ejercicios ayudados para los flexores dorsales. En decúbito lateral con la rodilla  flexionada  puedela practicarse la ayudael con las manos.una Sifirme se usa la posición sentada deberá doblarse rodilla, ejerciendo fisioterapeuta sujeción alrededor del talón, con lo que el pie descansa sobre su antebrazo, mientras que con la otra mano fija la pierna y palma los músculos durante la contracción. Puede disponerse también la ayuda mecánica mediante poleas y pesos.  Ejemplos de ejercicios libres para los flexores dorsales. Son posibles los ejercicios en toda su amplitud mediante la flexión de la rodilla, pero a medida que aumenta la  potencia de los músculos, la oposición creada por la tensión de los músculos de la pan pan-torrilla cuando se extiende la rodilla conduce a una contracción más potente. Esta combinación de movimientos se usa a medida que la pierna oscila hacia delante en la deambulación. a. Sentado con las piernas cruzadas; flexión dorsal y ligera flexión plantar del pie (véase fig. 69 a, pág. 127). b. Sentado con la pierna la pierna extendida; flexión de la pierna y flexión dorsal del tobillo. tobillo. c. Sentado con la pierna extendida; alternativamente , flexión dorsal del tobillo. d. Apoyad Apoyadoo sob sobre re un pie; osc oscila ilació ciónn del talón talón.. Este ejercicio puede realizarse en cualquier dirección con o sin apoyo sobre el otro pie (baile o bamboleo). e. Arro Arrodil dillad ladoo en pro pronac nación ión;; flexió flexiónn dorsal dorsal del pie con o sin movimiento de la  pierna.  Ejemplos de ejercicios ayudados para los flexores dorsales. Pue Puede de aplica aplicarse rse la resistencia manual. A la acción del extensor del dedo gordo puede oponérsele la resistencia a nivel del dorso de dicho dedo, a la del extensor largo de los dedos (y el corto) la resistencia sobre el dorso de los dedos. En tibia] anterior se contrae con más fuerza cuando se aplica la resistencia mediante la flexión dorsal y la inversión. La resistencia puede aplicarse también mediante el uso de pesos, pesos y poleas y muelles. Una suela alargada, adaptada firme y cómodamente al zapato del paciente, procurará una Actividades. mayor acciónLadedeambulación palanca para lanormal, resistencia. a gatas o a saltos y el paseo en bicicleta constituyen actividades actividades en las que se utilizan todos los músculos.

 

Flexores plantares Estos músculos son muy potentes ya que impulsan el cuerpo hacia delante y ayudan a estabilizar el pie y el tobillo. Con la excepción del sóleo, todos actúan sobre más de una articulación, y por este motivo los flexores largos de los dedos presentan una mayor  capacidad de acción cuando se halla extendida la articulación metatarsofalángica. El gastrocnemio es más eficaz cuando la rodilla está extendida, mientras que la función del sóleo es principalmente postura] para sostener sostener la pierna sobre el pie. El tibial anterior es  primordialmente un inversor y sostiene el arco longitudinal del pie para contribuir a la flexión dorsal.  Ejercicios ayudados para los flexores plantares. Se elimina la acción de la gravedad cuando estos músculos actúan con la pierna apoyada por dentro o por fuera en posición horizontal; con la rodilla extendida puede aplicarse la ayuda manual en cualquier   posición de descarga. descarga.  Ejemplos de ejercicios libres para los flexores plantares Descarga a. Sentado Sentado o (ta (talon lones es lib libres res); ); dirigir alternatiapoyado sobre un pie vamente los dedos hacia arriba. b. Decúbito prono (pies sobre el borde de un  soporte); diri gir  gir alternativamente alternativamente los dedos hacia arriba. c. Sentado; elevación del talón. Carga d. Apoyado sobre un pie; elevación del talón (fig. 108, d). e. De puntillas; elevar el talón y descenderlo lentamente.  f. Bipedestación; pasos Bipedestación; pasos de salto de salto o de danza.  Ejercicios resistidos para los flexores plantares. Puede ejercerse la resistencia manual a los músculos con el paciente en posiciones tales como sentado y estirado o en decúbito  prono (con las rodillas flexionadas), evitando la excesiva tensión en las articulaciones intertars inter tarsianas ianas y en los tejido tejidoss pla planta ntares res.. Pue Puede de lim limita itarse rse la acción de los flexores largos fijando la articulación del tobillo en flexión dorsal y aplicando la resistencia en la planta-de los dedos. La autorresistencia y la resistencia mecánica puede disponerse según el esquema de la figura 109.  Actividades. La Lass más ap aprop ropiad iadas as com compre prende ndenn la deambu deambulac lación ión,, ca carre rrera, ra, salto, salto, deambulaciónn en balanceo y la bicicleta. deambulació Inversores Estos músculos giran el pie hacia dentro, principalmente en las articulaciones subastragalina y tarsianas transversas y sostienen el arco longitudinal del pie, además de contribuir a los movimientos de la articulación del tobillo.  Ejercicios ayudados para los inversores. Con el paciente sentado sentado y estirado o en decúbito decúb ito lateral, lateral, el fisioterapeuta ejerce la ayuda manual sujetando con una mano por  encima del tobillo y con la otra sujetando alrededor del talón con la planta del pie descansando sobre su antebrazo. De esta forma el movimiento se realiza alrededor de un eje vertical y se elimina la acción de la gravedad. Alternativamente, el paciente  puede usar un columpio, a cuya tabla de apoyo sobre la que descansa el pie puede apli apli-carse un movimiento de oscilación con cuerdas y poleas.  Ejemplos de ejercicios libres para los inversores Descarga a. Sentado; elevación del borde interno. b. Sentado y estirado; girar y encarar las plantas de los pies.

 

c. Sentado; intentar coger con los pies los  pies trapos o arena depositados en una palangana (la pierna debe mantenerse vertical) . d. Sentado; coger un saco de arena entre los pies, o con un pie y pasarlo a la mano opuesta. Carga e. Bipedestación; mantener tirante el arco longitudinal. El   pulpejo del dedo gordo debe permanecer apoyado en el su suel elo; o;  se ayuda al  movimiento girando lateralmente las piernas de forma que las rótulas miren hacia fuera.  f. Bipedestación; superficie inclinada, columpio o balancín.  Ejercicios resistidos para los inversores. La resistencia manual puede realizarse mediante una abrazadera con el paciente en decúbito lateral. Puede aplicarse también la resistencia mecánica, pero los ejercicios libres con carga son, generalmente , más satisfactorios.  Actividades. La deambulación, la carrera o el paseo sobre un suelo desigual y el  juego del fútbol son son actividades qque ue hacen trab trabajar ajar intensamente eestos stos músculos. Eversores En la posición de descarga los peroneos laterales largo y cor  to evierten el pie y contribuyen a la flexión plantar, mientras que el peroneo anterior  (cuando existe) contribuye a la eversión y a la flexión dorsal. En la posición de carga, el  peroneo lateral largo contribuye a que el pulpejo del dedo gordo se mantenga en contacto con el suelo, permitiendo el descenso del arco plantar, mientras que el arco interno se  Ejercicios mantiene porayudados los inversores. para los eversores. Se re real aliz izan an en fo form rmaa se seme meja jant ntee a la  practicada para los los inversores.  Ejemplos de ejercicios libres para los eversores Descarga a. Sentado; elevación del borde externo. b. Sentado; movimiento de deslizamiento hacia hacia fuera.  fuera. Carga c. Bípedestación Bípedestación;; presio presionar nar el pulpe pulpejo jo del dedo gordo sobre el suelo y elevar el  borde externo del pie. d. Bípedestación o de puntillas; balanceo sobre una superficie que se inclina hacia abajo y adentro.  Ejercicios resistidos para los eversores. La resistencia puede realizarse mediante  presión manual sobre el lado externo del pie. La resistencia con pesos puede disponerse disponerse en decúbito lateral.  Actividades. Deambulació Deambulaciónn sobre un suelo desigual o andar de puntillas. La acción de todos los grupos musculares citados pueden combinarse con ejercicios tales tales com comoo el rod rodam amien iento to del pie, pie, que pue puede de pra practi cticar carse se princi principa palme lmente nte sobre sobre el movimiento imprimido a un músculo o grupo muscular determinado. EXTENSORES DE LA RODILLA El músculo cuadríceps extiende la articulación de la rodilla y es de primordial importanciá en el mantenimiento de su estabilidad. Este músculo es de gran volumen y se atrofia rápidamente si no se usa. Además de su acción como extensor de la rodilla, contribuye a la flexión de la articulación de la cadera, y la acción del vasto interno es esencial para la producción de los últimos grados de extensión de la rodilla y para la ro rota taci ción ón inte intern rnaa para dell terminar de fému fémurr so sobr bree laflexión. tibi tibia, a, qu quee co cons nsti titu tuye ye el movi movimi mien ento to de «atornillamiento» aquella  Ejercicios ayudados para los extensores de la rodilla. La posición adecuada para el

 

 paciente es el decúbito lateral con la pierna apoyada o suspendida en posición horizontal para eliminar el efecto de la gravedad sobre la articulación. Se fija el muslo con la cadera en extensión para eliminar la tensión de los músculos posteriores del muslo y lograr la ventaja de la ligera tensión del recto femoral a su paso por delante de la cadera. Se ayuda lo más pronto posible la resistencia manual en la parte más potente de la amplitud del movimiento para aumentar la calidad de la contracción.  Ejemplos de ejercicios libres para los extensores de la rodilla Descarga a. De Decú cúbi bito to;; co cont ntra racc cció iónn es está táti tica ca del del cuad cuadrí rícep cepss (o fija fijació ción) n).. Para lograr esta contracción se usan tres métodos: 1) Se enseña a realizar la contracción sobre el lado no afecto y se hace ver y palpar   por el propio paciente, paciente, quien entonces entonces intenta una contracción similar eenn la otra pierna. 2) En decúbito, con una mano ejerciendo comprensión sobre la planta del pie y resistiendo fuertemente la flexión plantar mientras la otra se coloca por debajo de la  parte posterior de la ro dilla. Se incita al paciente a que dirija la rodilla hacia abajo y exte extend ndid idaa cont contra ra la resi resist sten enci cia, a, al prop propio io tiem tiempo po qu quee se ap apro roxi xima mann to toda dass la lass articulaciones del miembro inferior. En forma semejante, en bipedestación, con la rodilla extendida y la presión de carga por detrás de la rodilla. intentando doblarla para estimular la extensión (fig. 114). 3) El fisioterapeuta coloca una mano sobre los músculos y la otra por debajo del talón del paciente; se le pregunta entonces si nota la presión su talón se e intenta elevando la pierna. No se produce movimiento pero losenmúsculos colocandisminuirla en estado de fuerte contracción. Las contracciones del cuadríceps se refuerzan por la flexión dorsal pronunciada de la rodilla y la inversión del pie. Cuando existe derrame, solamente se realizan ejercicios de descarga y se permite, si es posible, una discreta discreta amplitud de fle flexión. xión. b. Decúbito (pies en flexión dorsal); extensión de la rodilla (fig. 115). c. Dec Decúbi úbito; to; con contra tracci ccione oness del cua cuadrí drícep cepss segu seguida idas, s, lentamente, de elevaciones y descensos de la pierna extendida. No extendida.  No debe levantarse excesivamente excesivamente la pierna ya que el aumento de la tensión en los músculos de la cara posterior del muslo podrían  producir la flexión. d. Decúbito lateral; flexión y extensión de la cadera y de la rodilla. e. Decúbito; flexión de la cadera y de la rodilla, extensión de la rodilla y descenso de la pierna.  f. Sentado en una silla alta; extensión de la rodilla.  g. Decúbito (con las caderas elevadas); flexión y extensión de la cadera y de la rodilla. Este ejercicio solamente es adecuado para los individuos jóvenes y ágiles. Carga parcial h. Arrodillado en pronación; extensión de la rodilla. i. Suspendido parcialmente Suspendido parcialmente de una barra; flexión y extensión de la rodilla. Parte del  peso del cuerpo cuerpo se carga so sobre bre Carga  j.  j. De  De pie apoyando la espalda espalda en una pared; flexión y extensión de la rodilla. k. Agachado; intentar levantarse. 1. De pie; levantarse y f lexionarse. m. De puntillas; saltar sobre las puntas de los dedos. con la n. De puntillas; andarresistidos y sostenerse f lexionada extendida.  Ejemplos de ejercicios para los rodilla extensores de la orodilla. La resistencia manual puede aplicarse en una grave variedad de posiciones, tales como el decúbito

 

lateral, sentado en una silla alta y en decúbito prono. El movimiento natural de im pulsión de la pierna en conjunto puede resistirse en dec decúbi úbito to sup supino ino o lat latera eral,l, con  presión sobre la planta del pie y sobre los flexores ddel el muslo. El paciente puede oponer resistencia por sí mismo a la extensión de la rodilla mediante la aplicación de peso o presión sobre el miembro opuesto cuando los tobillos están cruzados (véase página 63), o mediante pesos y poleas en distintas combinaciones (véase pág. 66). En algunas posiciones, son útiles los muelles o bien sostener una pelota entre los pies y lanzarla durante la extensión de la rodilla estando sentado estando  sentado en una silla alta. Los ejercicios de gran resistencia (véase pág. 64) se usan, a menudo, para aumentar la fuerza y la resistencia de los extensores de la rodilla. Varían considerablemente los métodos de aplicación de estos ejercicios, pero en cada caso son muy importantes la selección de la posición de comienzo y la rapidez de la progresión, así como las fases sucesi suc esivas vas del tra tratam tamien iento. to. Deb Debee ins institu tituirs irsee una pauta pauta precis precisaa pero pero flexib flexible le para para adaptarse a las posibilidades de cada paciente y deben observarse cuidadosamente sus esfuerzos. Deben tenerse en cuenta las siguientes sugerencias respecto a las posiciones y métodos aplicados. 1) • Elevación estática de peso. El trabajo muscular estático se usa cuando todavía existe derrame o cuando el estado de la articulación contraindica el movimiento. En  posición de decúbito inclinado se contraen primeramente los músculos hasta igualar la fuerza de hasta resistencia entonces se con eleva la pierna rodilla completamente extendida que seyhalle en línea el muslo y secon bajalahasta el suelo y se relaja antes de repetir el procedimiento. Es útil un programa de fortalecimiento progresivo, actuando sobre la base de 10 repeticiones máximas, aumentando hasta un máximo de 100. 2) Elevación Elevación diná dinámica mica de peso (A). Desde la posición posición de decúb decúbito ito con las piernas dobladas (con los muslos firmemente apoyados), se extiende completamente la pierna y se baja hasta el suelo. El ejercicio en esta posición representa una útil fase intermedia entre la del trabajo estático y la de la bota de De Lorme, de elevación desde la posición de sentado de sentado en una silla alta, ya que esta última posición impone un considerable estiramien mi ento to a las las es estr truc uctu tura rass ante anteri rior ores es de la arti articu cula laci ción ón cu cuan ando do la pi pier erna na se ha hall llaa flexionada en ángulo recto. La contracción de los músculos que rigen una articulación sólo se utiliza normalmente cuando ha remitido el derrame, pero en muchos casos  puede pasar inadvertida la presencia de una tumefacción crónica o mínima, a menos que aumente por el ejercicio. En esta fase se empieza generalmente una serie de ejercicios de fuerza. 3) Elevación dinámica de peso (B). Desde la posición de sentado de  sentado en una silla alta, con una pequeña almohada debajo del hueco poplíteo, se extiende completamente la rodilla, elevando y descendiendo la bota de De Lorme. El movimiento debe ser suave y  bien regulado en toda su extensión; la bota puede apoyarse sobre un soporte entre cada elevación o solamente entre cada grupo de repeticiones. 4) Elevación dinámica de peso (C). Se mantiene apoyada la barra de pesos en la  parte posterior de los hombros mientras se mantienen las rodillas completamente flexionadas y se extienden las veces necesarias. Durante el movimiento se mantiene erecta la espalda. Si existe un acortamiento de los músculos de la pantorrilla debe colocarse una pequeña alza bajo los talones. Este método permite realizar una enérgica acción para los extensores de la rodilla dentro del esquema del tipo de movimiento de las extremidades inferiores y, por tanto, debe considerarse como muy satisfactorio.  Ejemplos de actividades para los extensores de la rodilla. Son muy numerosas. En

 

las posicion posiciones es de desca descarga rga,, tales tales co como mo la po posic sición ión  sentada en una silla alta y la  posición en cu cucl clill illas as,, deben sostenerse sacos y pelotas sobre los pies y lanzarlos mediante una rápida extensión de una o de ambas rodillas. Los ejercicios de bicicleta, natación y salto de comba son muy útiles para estos músculos. Durante la carga son útiles la carrera, salto y elevación de grandes pesos usando las rodillas y la deambulación con las rodillas extendidas y flexionadas mientras se llevan  pesos en las manos. Debe procurarse procurarse que el movimiento sea correc correcto to y rítmico para que se consiga la máxima ventaja de la acción extensora. FLEXORES DE LA RODILLA Los músculos de la cara posterior del muslo (b (bííceps, semitendinoso y semimembranoso) son los flexores más importantes de la rodilla, y como que también extienden la cadera, pueden extenderse para producir este movimiento cuando la rodilla se halla en extensión. En la flexión de la rodilla intervienen también el sartorio, recto interno y poplíteo, y cuando el pie se halla apoyado en el suelo ayudan también los gemelos y el plantar delgado.  Ejercicios ayudados para los flexores de la rodilla. En decúbito lateral se sostiene o suspende la pierna en posición horizontal con la cadera flexionada; se fija entonces el muslo y se ayuda manualmente a la flexión de la rodilla. Puede usarse también una mesa de reeducación ligeramente inclinada, procurando que la resistencia de fricción que ofrece sea suficiente para impedir se produzca pasivamente la flexión la rodilla. Se añade lo más pronto posible laque resistencia manual al movimiento en la de parte más potente de la amplitud del movimiento para aumentar la calidad de la contracción.  Ejemplos de ejercicios libres para los flexores de la rodilla a. Decúbito lateral ; flexión de cadera y rodilla. b. En suspensión; flexión de la rodilla. c. De pie; flexión de cadera y rodilla. d. Decúbito prono inclinado; flexión y extensión lentas de la  e. En cuc cuclil lillas las;; apo apoyad yadoo en las pal palmas mas de las ma mano noss y moviendo las extremidades inferiores en forma de dar coces.  Ejercicios resistidos resis tidos para los flexores de la rodilla. La posición de decúbito lateral, con la pierna apoyada y la cadera flexionada, y el decúbito prono son las posiciones adecuadas para la resistencia manual. La flexión total de la pierna se resiste con una mano colocada en la planta del pie y la otra por encima de la rodilla. Puede aplicarse una resistencia con peso sobre el pie en decúbito prono o sostenido sobre un solo solo pie;  pie; en este último caso, los músculos trabajan solamente en su amplitud externa. decúbito ito lateral con la pierna apoyada, Pueden usarse muelles o pesos y poleas en decúb así como también en decúbito prono o en semidecúbito en semidecúbito doblado.  Actividades. Estos músculos se usan en la deambulación y en la carrera, así como en los saltos en que los pies se elevan con las rodillas flexionadas, como por ejemplo al saltar en cuclillas o al saltar hacia delante con una cuerda. MÚSCULOS QUE RODEAN LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA En muchas afecciones que producen dolor en la cadera, esta articulación se mantiene en posición flexión, aducción y rotación externa. Pordetanto, es esencial, a menudo, ejercitar los de extensores, abductores y rotadores internos la cadera para contrarrestar  la tendencia a la deformidad. En las amputaciones del tercio medio del muslo, en que se

 

hallan seccionados los músculos posteriores del muslo y algunos de los aductores, los restantes extensores y aductores pueden hipertrofiarse para restablecer el equilibrio de la potencia muscular que es esencial para el uso corecto de un miembro artificial. EXTENSORES DE LA CADERA Actuando desde arriba, estos músculos extienden la cadera flexionada hasta que la  pierna se halla en la prolongación de la línea del cuerpo y en este punto el movimiento se detiene por la tensión de los flexores y del ligamento iliofemoral. Cuando actúan con inversión de sus inserciones, la pelvis se inclina hacia atrás sobre las cabezas femorales, elevando el tronco desde la posición de descanso. Se considera al glúteo mayor como el verdadero antagonista de los flexores; es ayudado por los músculos posteriores del muslo siempre que se le ofrece una fuerte resistencia; estos últimos son más efectivos cuando la rodilla se halla en extensión. Es conveniente acentuar la amplitud interna de la contracción para corregir la falta de extensión completa en la deambulación deambulación..  Ejercicios ayudados para los extensores de la ca cade dera ra.. En dec decúbi úbito to lat latera erall es la  posición desde la cual trabajan estos músculos. La ayuda manual es más efectiva con o sin el miembro sostenido en suspensión suspensión,, en el agua o sobre la mesa de reeducación. En cada caso, la pelvis debe hallarse relativamente bien fija, colocando la otra pierna en flexión completa.  Ejemplos de ejercicios para los extensores a. Decúbito prono olibres bipedestación; elevaciónde delalacadera pierna. b. Decúbito encorvado; contracción glútea y elevación de la pelvis. c. En suspensión; elevación del tronco. d. Sent Sentad ado, o, es esti tira rado do y en susp suspen ensió sión; n; el eleva evaci ción ón de la ca caddera manteniéndose  suspendido. e. En cuclillas; pasar a la bipedestación (o salto hacia arriba).  f. En decúbito prono; elevación del tronco. tronco.  Ejercicios resistidos para los extensores de la cadera. La resist resistenc encia ia a estos estos músculos puede realizarse de diferentes formas según la amplitud del trabajo requerido. Para la resis resistenc tencia ia manu manual al son conve convenient nientes es las posicion posiciones es en decúbito prono o lateral para lateral  para mover la pierna. La resistencia resistencia se aplica sobre sobre la planta del pie, que se halla en flexión plantar, y sobre los músculos posteriores del muslo. El movimiento del tronco apoyado en posición prona sobre una mesa, con un peso unido al pie y una pelota entre los pies, invitando al paciente a que coloque la cadera en extensión. Pueden utilizarse también muelles y pesos y poleas dispuestos en diversas formas; por  ejemplo, desde la posición de decúbito, se extiende la pierna contra la resistencia de un muelle, o con un circuito de peso y polea que resiste la extensión de la pierna en conjunto durante este movimiento, o de la cadera solamente desde la posición de  sentado.  Actividades para los extensores de la cadera. Ta Tamb mbié iénn so sonn nu nume mero rosa sass y compre com prende ndenn la de deamb ambula ulació ción, n, ca carre rrera, ra, salto salto y otr otras as mucha muchass forma formass de ejerci ejercicio cioss atléticos como el levantamiento de pesos, natación, salto de obstáculos y remo. FLEXORES DE LA CADERA Los flexores de la cadera son el psoas y el ilíaco, ayudados por el pectíneo, recto femora fem orall (po (porci rción ón lar larga) ga) y sar sartor io; est esteye laúlt último imo esLos másmúsculos efectivo efectivo aductores cuando cuando setambién ha halla llann flexionadas simultáneamente latorio; cadera rodilla. contribuyen a la flexión cuando existe una fuerte f uerte resistencia.

 

El trabajo de estos músculos se asocia con el de los flexores lumbares. Cuando ambas  piernas se flexionan sobre el tronco, la acción del psoas y del ilíaco tiende a extender la columna lumbar y a inclinar la pelvis hacia delante como resultado de la imperfecta fijación de sus inserciones de origen, por lo que para aumentar su eficacia los flexores de la columna lumbar actúan potentemente para estabilizar la columna lumbar y la  pelvis. A medida que prosigue la flexión de la articu articulación lación de la cad cadera, era, la tensión de los músculos posteriores del muslo inclina la pelvis hacia atrás y flexiona la columna lumbar.

Arqueamiento de la columna lumbar debi- Fijación de las inserciones del psoas y del do a la falta de fijación de las inserciones ilíaco por la acción de los músculos abdodel psoas y del ilíaco al comienzo de la minales extendidos y por la tensión de los flexión de la cadera. músculos posteriores del muslo . Esta última es mayor cuando las rodillas están extendidas.

Cuando solamente se flexiona una cadera, la pelvis se estabiliza por los extensores de la otra cadera. movimiento de  sentado, la pelvis yesdelcausa tronco los muslos, al cambiar la posición de El tumb tumbad adoo a la de desobre que estos músculos actúendecon energía,  produciéndosee al principio del movimiento un arqueamiento de la columna lumbar, a  produciéndos menos que sea dominado por la acción de los flexores lumbares.  Ejercicios ayudados para los flexores de la ca cader dera. a. Las Las posici posicione oness de decúbito  supino o lateral son las más adecuadas ya que con ellas puede ayudarse al movimiento manual; la inclina~ ción pélvica y lumbar es regulada por la extensión de la otra cadera. La flexión de la rodilla de la pierna que se mueve, al propio tiempo que la de la cadera, contribuyen a facilitar el trabajo en la amplitud interna y entonces el movimiento sigue el tipo natural. El paciente puede contribuir a su propia ayuda colocando sus manos debajo del muslo. Debe añadirse lo más pronto posible la resistencia en la parte más  potente de la amplitud. amplitud.  Ejemplos de ejercicios libres para los flexores de la cadera a. En decúbito con la pierna elevada; flexión de una o de ambas rodillas y caderas. b. En decúbito; cambiar a la posición de sentado. c. Arrodillado en pronación; flexión de cadera y rodilla (colocar (co locar la cabeza sobre la rodilla). d. De pie; flexión de la cadera y de la rodilla (sujetarse el muslo con ambas manos). e. n suspensión; doblar hacia arriba una o ambas caderas y rodillas. f. entado y una pelota estirado; elevación de la pierna por por debajo de las rodillas).

 Ejercicios resistidos para los flexores de 'la cadera. En posición erguida puede ofrecerse una fuerte resistencia a la flexión de la cadera mediante la acción de la gravedad, especialmente especialmente cuando la rodilla se halla extendida ya que los músculos traba jan con una y contra la la tensión creciente de los músculos de laconsiderable cara posteriordesventaja del muslomecánica a medida que aumenta flexión. La resistencia manual puede practicarse con una mano colocada sobre el dorso del

 

 pie, que se halla en completa flexión dorsal, y sobre el cuadríceps. cuadríceps. A medida que  progresa el movimiento, movimiento, la rodilla puede flexionarse o pe permanecer rmanecer en extensión. extensión. La resistencia mecánica puede disponerse colocando colocando un peso u otra resistencia al pie en posición de tumbado, medio tumbado o sentado. El peso y las poleas se aplican para ejercer resistencia a la flexión total de la pierna.  Actividades. Carrera con la rodilla flexionada, saltos largos hacia delante y con una cuerda, carrera de obstáculos y la acción de trepar imprimen un potente trabajo a los flexores de la cadera en conjunción con los músculos abdominales. ABDUCTORES DE LA CADERA Actuando desde su inserción sobre los huesos de la cadera, estos músculos (glúteos medio y menor y tensor de la fascia lata) producen una abducción de cada miembro de unos 30 grados aproximadamente. La mayor acción del tensor de la fascia lata se logra  por la abducción de la pierna con flexión de la cadera y la acción del glúteo medio se aumenta cuando se extiende la pierna hasta el límite de su amplitud. Cuando una pierna se mantiene fija y la otra se coloca en abducción, se produce un aumento aparente en la amplitud de la pierna en abducción por la inclinación lateral de la pelvis en la articulación de la cadera de la pierna fija por los abductores de dicha cadera que actúan con inversión de sus inserciones. Para transmitir el peso total sobre una pierna en la deambulación, los abductores delateralmente la cadera de lala pelvis, pierna apoyada de sus inserciones para inclinar mientras trabajan el troncocon se inversión mantiene erecto por los flexores laterales lumbares del lado opuesto. Ejercicios ayudados para los abductores de la cadera. El apoyo o suspensión en posición horizo hor izonta ntall de la pie pierna rna que se mueve mueve con contra trarre rresta sta el efecto efecto de la graved gravedad. ad. Pueden Pueden moverse move rse simu simultáne ltáneamen amente te amba ambass piern piernas, as, en posi posicion ciones es de decúbito decúbito prono o supino, supino, moviendo una de ellas y manteniendo la otra en abducción completa para fijar la pelvis y limitar el movimiento a la articulación de la cadera. La ayuda manual puede realizarse en decúbito prono, supino y tumbado.  Ejemplos de ejercicios libres para los abductores de la cadera a. Decúbito prono o supino o en suspensión; separación de la pierna hacia fuera. b. Decúbito o apoyado sobre un pie más elevado; acortar y alargar la pierna. c. De c. De pie apoyado con una pierna más alta; elevación de la pierna hacia un lado. d. Decúbito lateral; elevación de una pierna. e. Suspendido por una mitad del cuerpo; cambiar a la posición contraria.  Ejercicios resistidos para los abductores de la cadera. Es muy importante ejercitar  este tipo de movimiento ya que es de la máxima importancia que exista un ligero grado de abducción para producir la inclinación lateral de la pelvis para la transmisión del  peso. La resistencia manual o mecánica a la  pierna acortada, con el objeto de hacer  actuar los abductores de la cadera de la pierna estacionaria, se consigue fácilmente fijando un pie y resistiendo el movimiento sobre el otro. Debe tenerse en cuenta que los músculos de la cadera del lado del pie fijo trabajan con los flexores laterales lumbares del lado opuesto, principal~ mente el cuadrado lumbar. La resistencia al movimiento de la pierna sobre la lapelvis se realiza en decúbito pronoLao  supino con la pierna en suspensión, dis poniendo resistencia en forma horizontal. resistencia con pesos se realiza en bipedestació bipedestaciónn con un pie más elevado, o en decúbito

 

lateral con una acción de palanca larga o corta.  Actividades. La natación, el juego de bolas con el brazo, la deambulación y la carrera contribuyen al ejercicio de estos músculos. ADUCTORES DE LA CADERA Estos músculos (aductores mayor, mediano y menor, ayudados por el pectíneo y el recto interno) forman un grupo muy .potente; se hallan sometidos, con frecuencia, a un acortamiento de adaptación, pero raramente son más débiles en comparación con el grupo opuesto, excepto en el caso de la amputación a nivel del tercio medio del muslo. Se admite que su acción se asocia con la de los músculos del suelo de la pelvis.  Ejercicios ayudados para los aductores de la cadera. Cuando ambas caderas se hallan simultáneamente en aducción, la pelvis se halla fija, pero es muy difícil determinar, cuando únicamente se mueve una pierna, saber si el movimiento de aducción se debe a la basculación de la pelvis o a una flexión hacia un lado de la columna lumbar. Como medio de localizar el movimiento a la artitulación de la cadera, se aconseja el decúbito  supino con la columna completamente flexionada hacia el lado opuesto de la pierna que se mueve, lo que permite también una gran amplitud de la aducción pura. El trabajo en la amplitud interna se halla limitado, generalmente, por el contacto con la otra pierna,  pero cuando la cadera se halla flexionada se logra una mayor amplitud cruzando los muslos. La grav ayuda manual puede una en ambas eliminando la acción de la gr aved edad ad en dec decúbi úbito torealizarse supi su pino no oenprono pro no,o, con o sin piernas, apoyo de los miembros por  suspensión o en agua. En decúbito supino puede usarse una mesa de reeducación por  debajo de la pierna. Debe añadirse lo más pronto posible la resistencia en la parte más  potente de la amplitud. amplitud.  Ejemplos de ejercicios libres para los aductores de la cadera a. Decúbito o estirado; cruce de las piernas. b. Sentado; cruce de las piernas. c. Decúbito con elevación de la pierna o en suspensión invertida; separación y aproximación de la pierna. la pierna. d. Decúbito con elevación de la pierna o en suspensión; coger o sostener un saco o una pelota entre los pies o las rodillas. e. Bip Bipede edesta stació ciónn sob sobre re un soporte; soporte; apo apoyar yarse se con un pie fu fuer eraa del soporte para cargar el peso sobre este este pie.  pie.  Ejercicios resistidos resistidos para  para los aductores de la cadera. La resistencia manual puede aplicarse en el pie o en la rodilla. La resistencia mediante muelles o pesos y poleas se aplica en las posiciones de decúbito prono, supino, lateral o suspendido en pie por una mitad del cuerpo.  Actividades. Montar a caballo, nadar, saltar a la comba, patinar y esquiar son ejercicios muy útiles para estos músculos. MÚSCULOS ROTADORES INTERNOS DE LA CADERA La rotación interna de la cadera se realiza por los mismos músculos que producen la abducción del fémur, es decir, el tensor de la fascia lata y los glúteos mediano y menor. Por consiguíente, todo tipo de movimiento en que trabajan los músculos para producir  abducción con rotación interna es el más eficaz para fortalecer estos músculos.  Ejercicios para internos des, lao cadera. La se realiza man manual ualmen mente te ayudados conn las rod co rodill illas aslosyrotadores cad cadera erass flex flexion ionada adas, ex exten tendid didas, as,ayuda ejerci ejercien endo do las mismas sujeciones que para la práctica de los movimientos pasivos (capítulo 7, pág.

 

135).  Ejemplos de ejercicios libres para los rotadores internos de la cadera La pierna puede moverse sobre la pelvis o ésta sobre la pierna. a. Sentado; oscilar o colocar los pies los pies separados  separados manteniendo juntas juntas las rodillas. b. Sentado o estirado; girar las piernas hacia dentro (figura 133 b). c. Apoyado sobre un pie; girar la rodilla hacia dentro (figura 133 c). d. Decúbito prono con las rodillas flexionadas; cruzar los pies. e. Apoyado sobre Apoyado sobre un pie; girar la pelvis y el tronco hacia el lado de la pierna apoyada.  Ejercicios resistidos para los rotadores internos de la cadera. Desde la posición sentada en una silla alta, puede alta, puede aplicarse aplicarse la resistencia manual sobre el lado externo del  pie y sobre el lado interno de la articulación de la rodilla, o desde la posición de decú decúbbit itoo supi supino no,, con con la rodi rodill llaa so sost sten enid idaa en ex exte tens nsió iónn co comp mple leta ta,, se re resi sist stee el movimiento de giro hacia dentro con las manos colocadas sobre los músculos aductores.  Actividades. Jugar al fútbol y al golf y todos los movimientos que impongan el giro de la pierna quieta ejercitan en gran manera los músculos. La rotación interna de ja cadera es un componente del movimiento que se requiere para el impulso en la deambulaciónn y la carrera. deambulació ROTADORES EXTERNOS DE LA CADERA La rotac rotación ión extern externaa es un pot potent entee movimi movimien ento to qu quee se pro produc ducee median mediante te va vario rioss músculos (obturadores interno y externo, cuadrado femoral, gemelos superior e inferior, ayudados por el piriforme, glúteo mayor, sartorio y aductores).  Ejercicios ayudados para los rotadores externos de la cadera. La ayuda manual se  presta en forma semejante semejante a la aplicada aplicada para la prá práctica ctica del movimiento movimiento pasivo.  Ejemplos de ejercicios libres para los rotadores externos de la cadera a. Sen Sentad tadoo con las piern piernas as cru cruzad zadas; as; pr presio esionar nar el la lado do ex externo terno de la rodilla contra el   suelo. b. Apoyado sobre un solo pie; girar la otra pierna hacia fuera. c. Sentado en una silla alta o en decúbito; rotación de la  pierna con los dedos hacia fuera.

d. De puntillas. Flexión de cadera y rodilla, separando lo más posible las rodillas. e. En decúbito prono; con los tobillos en flexión dorsal, presionar los talones hacia dentro hasta que el borde interno del pie descanse descanse sobre  sobre el suelo.  Ejercicios resistidos para los rotadores externos de la cadera. Como que los aductores son también rotadores externos, deben combinarse estos dos movimientos  para fortalecer estos músculos. Desde la posición sentada posición  sentada en una silla alta se mantiene el muslo en aducción mediante resistencia, mientras se resiste el movimiento con una mano colocada sobre el lado interno del pie. En decúbit decúbitoo supin supino, o, la resistencia al giro de la pierna hacia fuera puede aplicarse sobre el lado externo del muslo. Actividades. Estos músculos se usan potentemente durante muchos movimientos del  baile, en las danzas danzas escoc escocesas esas y en la esgrima. MÚSCULOS DEL SUELO PELVIANO Losmuscular elevadores ano yLos el coccígeo forman conjuntamente el diafragmainferior pélvicodelo suelo de ladelpelvis. elevadores del ano estrechan la extremidad recto y la vagina en la mujer, y prestan apoyo a las vísceras pelvianas con la ayuda del

 

coccígeo que dirige el cóccix hacia delante. La uretra se estrecha por la acción del esfínter de la uretra. La contracción de estos músculos se produce como respuesta a la presión ejercida sobre ellos por la presión hacia abajo de las vísceras, y esta última tiene lugar por un aumento de la presión intraabdominal. Su acción parece asociarse también con la de los extensores y aductores de la cadera. La debilidad o la hiperacción conducen, a menudo, a la incontinencia o al prolapso, respectivamente, que son procesos muy molestos para el paciente.  Método para enseñar la contracción. Puede ser necesaria la estimulación farádica  para enseñar al paciente a apreciar la sensación de la contracción. Esta debe realizarse como movimiento localizado o en conjunción con los ejercicios para los extensores o aductores de la cadera. La ayuda puede realizarse en la posición adecuada para reducir el efecto de la presión haci haciaa abaj abajoo de las las ví vísc scer eras as pelv pelvia iana nas, s, po porr ejem ejempl plo, o, en dec decúbi úbito to con las pierna piernass dobladas y con la pelvis elevada y en decúbito supino o prono. La progresión se realiza  pasando a la posición inclinada y, finalmente, a la posición erecta para los ejercicios y  para la conservación de la regulación. Ejemplos regulación.  Ejemplos de ejercicios para facilitar el trabajo de los músculos del suelo pelviano a. Decúbito supino con las rodillas flexionadas (con eleva ción de la pelvis); fijar las elevación nalgas, presionar las rodillas entre sí y sí y elevarse con las piernas. b. Decúbito con las piernas las elevadas (talones elevados eleva dos ypelviano. piernas cr cruzadas); uzadas); elevaciónsupino y aducción de piernas la cadera cadera con contracción del suelo c. Decúbito lateral (piernas dobladas); extensión y aducción de la pierna con contracción del suelo pelviano. d. Sentado con las piernas estiradas (tobillos cruzados); con las nalgas fijas,  presionar las rodillas entre sí y sí y contráer el suelo pelviano. e. De pie con las piernas cruzadas; elevación del talón con contracción del suelo  pelviano.  Ejercicios resistidos para los aductores de la cadera. Particularmente aquellos que también se usan para los extensores de la cadera, por ejemplo, el decúbito encorvado, el adosamiento de las rodillas (con elevación de la pelvis) y la separación de las mismas (con descenso de la pelvis). A medida que se logra una mejor regulación, las contracciones del suelo pelviano se mantienen durante los ejercicios generales del tronco y del miembro inferior, debiendo enseñarse al paciente a dominar los músculos antes de toda actividad que aumente la  presión intraabdominal, como la tos, el estornudo, la risa o la elevación de grandes  pesos. MÚSCULOS DEL TRONCO Los mú Los músc scul ulos os ante anteri rior ores es y po post ster erio iore ress de dell tr tron onco co,, lo loss de la es espa pald ldaa y lo loss abdominales, flexionan flexionan y extienden la columna vertebral y se combinan para producir la flexión lateral y la rotación. Pueden actuar para producir movimiento con sus inserciones inferiores fijas en la  pelvis, con sus inserciones superiores fijas en el tórax o con ambas inserciones con libertad de movimiento. Cuando con ambas inserciones se sculos produce contra con tracc cción ión est estáti ática ca o postu po stural ral;; trabajan la co contr ntrac acció ción n equ equili ilibra brada da de fijas, los múscu mú los esuna la responsable de la postura activa del tronco y contribuye al sostén de las vísceras

 

abdominales. EXTENSORES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Los músculos sacrospinales son los principales extensores de la columna dorsal y lumbar, ayudados por el cuadrado lumbar en la región lumbar y por muchos de los múscu mús culos los pro profun fundos dos de la es espa palda lda;; est estos os últ último imoss ac actúa túan, n, probab probablem lement ente, e, sobre sobre la capacidad postural. Los músculos que se extienden desde la cabeza y la nuca se hallan estrechamente relacionados con los que extienden la columna vertebral en conjunto. Otros músculos que actúan en conjunción con los extensores de la columna son los elevadores y depresores de la escápula y los extensores de la cadera. La extensión es libre en las regiones cervical y lumbar de la columna vertebral y muyy limi mu limita tada da en la regi región ón dors dorsal al.. La acci acción ón ef efec ecti tiva va de lo loss músc múscul ulos os pu pued edee desarrollarse en una región solamente; dichos músculos pueden trabajar conjuntamente desde un punto fijo en sus inserciones superior o inferior, o bien moverse libremente con ambas inserciones.  Ejercicios ayudados para los extensores de la columna vertebral. En decúbito lateral   puede contrarrestarse la gravedad y puede ayudarse con la mano a la acción de los músculos. Debido al peso de la región que debe moverse, es conveniente, antes de empezaruna el rodilla movimiento movimiento, suspender cuerpo fijando por deb debajo ajoeje dedel la movimiento, cintura. El fisioterapeuta coloca en la ,espalda del el paciente, el y utiliza sus manos para ayudar a la acción de los músculos. Para la progresión del ejercicio debe utilizarse el apoyo de una tabla con una superficie pulida, o bien intentarse pequeños movimientos contra muelles de tensión cuando el cuerpo se halla en suspensión en  posición supina. supina. En decúbito prono, con los brazos entrelazados por detrás de la espalda y los pies fijos, pueden ayudarse los esfuerzos del paciente mediante tracción horizontal sobre los brazos. Su esfuerzo puede aumentarse mediante la potente extensión de la cabeza y del cuello al comienzo del movimiento.  Ejemplos de ejercicios libres para los extensores de la columna vertebral. a. Decúbito prono; elevación del tronco. Estee eje Est ejerci rcicio cio puede puede hac hacers ersee pro progre gresar sar y mod modifi ifica carse rse de diversa diversass formas formas;; por  ejemplo: 1) Pueden levantarse una o ambas piernas. 2) Puede Puede aumen aumentar tarse se la ac acció ciónn de palan palanca ca de dell tronco tronco elevando elevando los brazos brazos  y doblarlos, entrelazarlos, estirarlos o colocarlos detrás de la cabeza. 3) Apoyar las caderas en un soporte. 4) Puede mantenerse la posición erguida mientras se tira y recibe la pelota de un compañero (relajarse en cada movimiento). 5) Cruzar los tobillos con las rodillas dobladas. b. En decúbito encorvado, semidecúbito encorvado, sentado y relajado, sentado  y estirado o de pie; arqueamiento de la espalda (fig. 136). c. Sentado o de pie, en relajación; elevación del troncó vértebra por vértebra. d. Sentado sobre los talones y agachado; elevación del tronco hasta la horizontal. e. Arrodillado en pronación; elevación del brazo y de la pierna.  f. En suspensión; elevación de la pierna hacia atrás. Ejercicios resistidos resistidos para  para los extensores la columna vertebral. La sobre resistencia puede aplicarse en que decúbito prono, colocando de el fisioterapeuta una mano el occipucio, mientras con el otro antebraz ante brazoo fija los muslos. Desde Desde la posi posición ción  sentada (fig. 122 c) puede aplicarse la

 

resistencia sobre la cabeza o sobre los brazos que se elevan a medida que progresa el movimiento. La resistencia con pesos es simple y efectiva; por ejemplo: 1) Decúbito prono con las las piernas  piernas relajadas; elev elevació aciónn del tronco para levantar  una pelota. 2) Bipedestación con los pies separados pies separados y en relajación; elevación del tronco para levantar un saco por encima de la cabeza y bajarlo hasta el suelo entre los pies. los pies. 3) Decúbito prono con los pies sujetos; elevación del tronco (levantando un saco de arena colocado entre los hombros) o elevar las pierna (con un saco entre los  pies). La resistencia con muelles o con pesos y poleas se aplica me mediante diante un lazo alrededor  de los hombros o sosteniendo sosteniendo el paciente la cuerda con las manos.  Actividades. El remo, la ,,:.tación y todas las formas de elevación de pesos son actividades muy favorables para estos músculos. FLEXORES IbE LA COLUMNA VERTEBRAL Con la excepción del músculo transverso del abdomen, cuya única funciónabdominales consiste en sostener y comprimir las vísceras abdominales, todos los otros músculos actúan para producir la flexión de la columna vertebral. Los principales son los músculos rectos pero son ayudados por los oblicuos externo e in terno. El glúteo mayór   produce indirectamente indirectamente la flexión de la columna lumbar, lumbar, inclinando la pelvis pelvis hacia atrás cuando actúa con sus inserciones invertidas.  Ejercicios ayudados para los flexores de la columna vertebral. La posición en decú decúbi bito to en enco corv rvad adoo es la má máss ade adecua cuada da para para con contri tribui buirr al trabaj trabajoo concé concéntr ntrico ico y excéntrico para estos músculos. El paciente levanta la cabeza y dirige los hombros hacia delante, proporcionándose la ayuda mediante tracción horizontal sobre los brazos y, si es necesario, un apoyo por detrás de la cabeza. Se logra una gran amplitud de movimiento colocando una pequeña almohadilla por detrás de la cintura. En decúbito lateral, puede lateral,  puede moverse moverse la cabeza y los hombros med mediante iante la ayuda del fisioterapeuta.  Ejemplos de ejercicios libres para los flexores de la columna vertebral  a. Decúbito supino con las rodillas flexionadas, sentado, arrodillado en en pronación  pronación o en bipedestación; desviación de la pelvis hacia atrás. b. Arrodillado en pronación; arqueamiento y depresión lentas de la espalda. c. Decúbito supino; elevación de la cabeza y del hombro, dirigiendo la mirada hacia los pies. d. Sent Sentad adoo en rel relaj ajac ació ión; n; camb cambia iarr en decú decúbi bito to (r (red edon onde dean ando do la esp espal alda da)) y levantarse. e. Sentado con las piernas encogidas y la cabeza apoyada (pies (pies fijos);  fijos); arqueamiento y elevación de la espalda.  f. Decúbito; elevación de la cadera y de la pierna para tocar la pared o el suelo suelo por   por  detrás de la actúan cabeza estáticamente, (evitando nte, el salto accidental). Estos músculos estáticame en forma muy potente, como fijadores para los flexores de la cadera y en muchos ejercicios ejer cicios del hombro para impedir la gibosidad de la

 

espalda, y cuando se eleva la cabeza desde la posición de decúbito decúbito pueden  pueden hallarse muy tensos. La compresión de las vísceras abdominales, que supone un trabajo relativamente está estáti tico co para para es esto toss músc músculo ulos, s, se cons consig igue ue ac acen entu tuan ando do la fa fase se es espi pira rato tori riaa de la respiración, cuando todos los músculos abdominales (incluso el transverso) se contraen, ya que el músculo antagonista, el diafragma, se relaja.  Ejercicios resistidos para los los flexores  flexores de la columna vertebral. Estos músculos actúan  potentemente en asociación con los flexores de la cadera; por tanto, los ejercicios resistidos para, estos músculos pueden utilizarse para conseguir el trabajo tr abajo concéntrico y excéntrico para los flexores de la columna. Debe continuarse el movimiento incluyendo la incurvación de la pelvis y la flexión de la columna lumbar. La resistencia al redondeam redon deamient ientoo de la espa espalda lda desde la posi posición ción de decúbito supino (pies fijos), puede fijos),  puede ofrecerse por un peso sostenido sobre el pecho o con los brazos extendidos. La resistencia manual puede realizarse desde la posición de sentado sobre la frente (con la cabeza y el cuello colocados en completa extensión) y por delante de uno o de ambos homb hombro ros. s. En es este te mo movi vimi mien ento to es im impo port rtan ante te as aseg egur urar arse se qu quee la di dire recc cció iónn de la resistencia se realice hacia arriba, ya que de otra forma la flexión de la cadera será el único movimiento resistido. La gravedad es, generalmente, una resistencia de suficiente intensidad cuando los músculos trabajan en su amplitud externa, pero un peso sostenido sobre el tórax o en los  brazos extendido s úbito aumentan el peso endodecúbito Cambiar a la posición sentaday estirad esti radaaextendidos y en dec decúbi to sup supino ino estira estirado (cabez (ca bezaa supino.  y hombros no apoyados); arquear elevar lentamente la espalda.  Actividades. Son ejemplos los saltos largos, trepar, saltos mortales y el salto a la comba. FLEXORES LATERALES Los músculos vertebrales y abdominales de un lado actúan conjuntamente para  producir la flexión lateral. Los principales músculos son el sacroespinal, sacroespinal, el cuadrado lumbar, el recto abdominal y los oblicuos externo e interno. Cuando los brazos están fijos y la pelvis puede moverse libremente, el gran dorsal, actuando con inversión de sus inserciones, puede producir el movimiento por elevación de la pelvis hacia arriba y delante. El fortalecimiento y la hipertrofia de este último son de gran importancia en la rehabilitación de los pacientes afectos de lesiones de la medula espinal.  Ejercicios ayudados para los los flexores  flexores laterales. La posición de decúbito prono, con el tronco suspendido sobre el extremo de la mesa, es la adecuada para el movimiento de la parte superior del cuerpo en la posición neutra (véase pág. 144, fig. 85 c). Para el movimiento de la parte inferior del cuerpo se usa, a menudo, el decúbito supino con la  pelvis y las piernas suspendida suspendidas, s, par particularmente ticularmente cuando se requiere la acción del gran dorsal. Para la suspensión puede emplearse una mesa con una superficie pulida, o bien colo coloca carr el cuer cuerpo po flot flotan ando do en un unaa pisc piscin inaa de re reed educ ucac ació ión. n. En ca cada da ca caso so,, de debe be  proporcionarse la asistencia man manual ual y la regulació regulaciónn del movimiento.  Nota. En la figura 141, el eje del movimiento se halla por encima del de la articulación y el plano del movimiento pélvico es horizontal. Si el eje se mueve hacia los pies, se  produce un movimiento pendular aumentando la dificultad en el límite de la flexión lateral siempre que el movimiento se realice a una velocidad más lenta que la de la oscilación delde péndulo. Durante aquella oscilación pendular se produce, una discretanatural rotación la pelvis que acompaña al movimiento de flexión lateral.a la vez,  Ejemplos de ejercicios libres para los flexores laterales. Este movimiento es libre en

 

la región lumbar y está limitado en la región dorsal. En ocasiones, es necesario limitar  la acción de los músculos solamente a una región determinada, como por ejemplo en el ejer ejerci cici cioo un unil ilat atera erall para para la es esco coli lios osis is parc parcia ialm lmen ente te movi movibl ble. e. Pa Para ra pr prod oduc ucir ir el movimiento dorsal son preferibles los ejercicios que actúan sobre los brazos o aquellos realizados con la región lumbar fija en flexión. Para el movimiento lumbar son más efectivos los ejercicios para las piernas y el movimiento de la columna en su totalidad es más libre en los ejercicios sin carga en extensión. 1. Principalmente para la región dorsal a. Arrodillado en pronación inclinada; rastreo de perro su miso (véase fig. 97, pág. 167). b. Sentado e inclinado hacia un lado; extender un brazo hacia arriba y el otro extendido hacia abajo (hasta el límite del movimiento). c. Sentado e inclinado hacia un lado; inclinación lateral del tronco, localizando el  movimiento con los puños. 2. Principalmente para la región lumbar  d. De pie, pie, leva levant ntar ar y osci oscila larr la pier pierna na en  sentido late latera ral. l. e. En suspensión; elevación lateral de la pierna.  f. De pie; elevación lateral de la pierna o hacerla oscilar hacia un lado. 3. Para toda la columna  g. bipedestación, con pie apoyado soporte; inclinación del tronco hacia unEn lado con oscilación delunbrazo opuesto sobre hacia un la cabeza. h. Frente apoyada en decúbito prono; elevación del tronco seguida de inclinación lateral del mismo. 4. Inclinación en sentido opuesto en dos regiones i. Sent Sentad adoo e inclinado inclinado hacia delante delante , con una una pierna pierna hacia atrás atrás;; un brazo brazo extendido hacia arriba y el otro dirigido hacia abajo, con rotación externa de este último. La región lumbar se inclina hacia el lado de la pierna sentada y la región dorsal hacia el lado del brazo que se dirige hacia arriba.  Ejercicios resistidos  para los flexores laterales. En posición erecta, el sostén o la resistidos para elevación de un peso en una mano constituye un simple método de resistencia; la elevación de un halterio por encima de la cabeza representa un potente ejercicio para estos músculos.  Actividades. Muchos movimientos de elevación y suspensión con un brazo ejercitan estos músculos. Son ejemplos de arquea~ miento de los brazos hacia arriba, la limpieza' de cristales y el saltó con cuerda. Los ejercicios de andar, correr y arrastrarse, que mueven la pelvis, producen la flexión lateral aunque es pequeña la amplitud del movimiento. ROTADORES DEL TRONCO Los músculos vertebrales y abdominales se combinan para producir la rotación, que tiene lugar, principalmente, en la región dorsal inferior. Las fibras de estos músculos se hallan dirigidas oblicuamente, es decir, los rotadores del tronco hacia la derecha se hallan en la dirección de una línea oblicua dirigida hacia abajo y a la derecha por la,  parte anterior (oblicuo interno deercho, oblicuo externo izquierdo) y hacia abajo y a la izquierda enayud parte (rotadores izquierdos, multífido derecho).  Ejercicios aylaudad ados osposterior  para los rotadores del tronco. La rotaci rot ación ón puede puede ayu ayuda darse rse manualmente en posición sentada posición sentada mediante presión horizontal sobre la parte anterior de

 

un hombro y sobre la parte posterior del otro. Desde la posición de decúbito supino  puede ayudarse al paciente a hacer la rotación r otación o girar hacia un lado, que también puede lograrse en posición de decúb decúbito ito pron prono. o. Para ello, el fisioterapeuta se coloca de pie al lado de la cama hacia el cual gira el paciente, y el brazo y la pierna se cruzan a través del cuerpo y la pelvis se gira hacia un lado con la ayuda de una de las manos del fisioterapeuta sobre el sacro, y entonces la otra mano coloca los hombros en la misma alineación, con presión sobre la escápula.  Ejemplos de ejercicios libres para los rotadores del tronco a. Sentado a horcajadas; giro de la pelvis y de la pierna hacia uno y otro lado. La acción de palanca se aumenta por la extensión de una o ambas rodillas y elevación de las piernas. b. Sentado a horcajadas; rotación del tronco en ambos lados con oscilación suave de los brazos. c. Arrodillado en pronación; rotación del tronco con un brazo dirigido hacia arriba  para recibir un saco de arena y entonces entonces pasarlo  pasarlo hacia atrás a un compañero  por debajo del tronco. d. Sentado a horcajadas (con un compañero); rotación. del tronco, mientras se dobla un brazo y el otro se extiende.  e. En pie a horcajadas o de pie, con las piernas cruzadas; ro tación del tronco con oscilación suave de los brazos. f. Sentado a horcajadas o con las piernas cruzadas; rotación del tronco para pasar  la pelota al fisioterapeuta que se halla de pie detrás de él.  Ejercicios resistidos para los rotadores del tronco. La rotación del tronco en posición sentada a horcajadas puede resistirse manualmente con presión sobre los hombros. En  posición arrod arrodillad illadaa en prona pronación ción  pueden añadirse pesos sostenidos en la mano; la rotación del tronco como en el ejercicicio libre (c). Pueden dis ponerse muelles, pesos y  poleas en forma horizontal horizontal con eell paciente paciente sentado  sentado a horcajadas. Como sea que en la posición de giro se entorpece la respiración, pueden ser  necesario nece sarioss desc descanso ansoss frecu frecuente entes, s, o pueden pueden realizarse realizarse otros ejercicios ejercicios respirato respiratorios rios (espiración con giro e inspiración en posición neutra).  Actividades. Son ejemplos útiles los movimientos de aserrar, la carrera, el tiro del arco, el tenis, golf y el boxeo. ROTADORES DE LA PELVIS Puede Pue de realiz realizars arsee la rot rotac ación ión de la pe pelvi lviss mientr mientras as las piernas piernas y los hombro hombross  permanecen estacionarios. estacionarios. Cuando Cuan do el cuerpo cuerpo se halla perfe perfectame ctamente nte alinead alineado, o, los rotadores de la pelvis hacia- la izquierda son los rotadores derechos del tronco, los rotadores internos de la pierna izquierda y los rotadores externos de la pierna derecha, actuando todos con inversión de sus inserciones. ELEVADORES DEL CINTURÓN ESCAPULAR  La elevación del cinturón escapular se acompaña, con frecuencia, de la elevación del  brazo, pero puede puede producirse ind independientemente ependientemente ssin in rotación de la escápula escápula como como en el hombro hom bro caí caído. Los Lo sador múscu mús res respon ponsab lesudan de este tembié movimi mov o,ópla ellato trapec trapecio ionte (fi (fibra supe su perio riore res) s) do. y elev el evad or culos deloses escá cápu pula la,sables , ayud ay an es ta tamb iénn imient al ento, omóp om to du dura rant e bras lo losss movimientos del hombro, mantienen el nivel postural de los hombros y, actuando con

 

inversión de sus inserciones, dirigen la cabeza hacia atrás. Si los músculos actúan sobre un lado solamente la cabeza se dobla hacia este lado.  Ejercicios ayudados para los elevadores de la escápula. El tr trab abaj ajoo de es esto toss músculos se reduce en el hombro caído cuando el cuerpo se halla en posición horizontal ya que se neutraliza la gravedad, por ejemplo, en decúbito encorvado y arrodillado en  pronación. La ayuda manual al movimiento o el mantenimiento de un elevado nivel  postural pueden lograrse mediante mediante presión por debajo de los codo codoss cuando los brazos se hallan doblados.  Ejemplos de ejercicios libres para los elevadores de la escápula a. Tumbado, arrodillado en pronación o sentado; encoger el hombro. b. Tumbado o arrodillado en pronación; en  pronación; inclinar la cabeza hacia un lado (con o sin encogimiento del hombro). c. De pi piee o sen senta tado do,, a horca horcaja jada das; s; cual cualqu quie ierr movi movimi mien ento to del del br braz azoo hasta asta la horizontal (incluyendo el lanzamiento de pelota). Al enseñar al paciente el nuevo nivel postural del cinturón escapular, es esencial que llegue a apreciar la «sensación del nuevo nivel». Al principio puede ser útil la ayuda de un espejo, pero presenta la desventaja de que estimula al paciente a usar el sent sentid idoo de la vi vist staa como como su subs bsti titu tuto to del del se sent ntid idoo ce cene nest stés ésic ico, o, po porr lo qu quee de debe be  prescindirse de él lo más pronto posible para que el paciente pueda «sentir» la nueva  posición. Ejercicios resistidos para los elevadores del hombro. Las manos del fisioterapeuta o sacos de arena colocados sobre los hombros del paciente, o bien pesos sostenidos con sus manos, resisten la ación de descenso de los hombros. Pueden usarse también muelles o circuitos con pesos y poleas. La resistencia a la elevación de los brazos  puede lograrse mediante el levan levantamiento tamiento de pesos pesos por encima de la cabeza. cabeza. Loss mús Lo múscu culos los ant antago agonis nistas tas de los ele elevad vadore oress son el se serra rrato to an anter terior ior (fi (fibra brass inferiores) y el pectoral menor que actúan como depresores cuando el movimiento no se realiza por la acción de la gravedad. No obstante, el dorsal ancho es el responsable de la presión de los brazos y del cinturón escapular hacia abajo cuando la resistencia al movimiento se aplica sobre los brazos. PROTRACTORES DE LA ESCÁPULA PROTRACTORES (Músculos que mueven la escápula hacia delante alrededor de la pared torácica) El serrato anterior y el pectoral menor mueven la escápula hacia delante alrededor alrededor de la pared torácica, de forma que la cavidad glenoidea mira aproximadamente hacia delante. La flexión de la articulación escapulohumeral se asocia generalmente con este movimiento, como en el desplazamiento hacia delante. El borde vertebral de la escápula se mantiene en oposición a la pared torácica por la acción del serrato anterior con la ayuda del dorsal ancho.  Ejemplos de ejercicios libres para los protractores de la escápula a. Sentado con la espalda apoyada; dirigir el hombro hacia delante para redondear la parte superior de la espalda y colocar cada mano  por detrás del hombro opuesto opuesto (impedir la inclinación hacia delante). b. Arrodillado en pronación; rastreo. c. En bipedestación y apoyado (manos sobre la pared); inclinación del tronco hacia delante para delante  para tocar los tobillos con las manos y volver a la posición inicial.

 Ejercicios resistidos para los protractores de la escápula. Cualquier movimiento de

 

impulsión hacia delante de los brazos contra una resistencia estimula estos músculos. Son adecuadas las posiciones en las que la mano está fija y se extienden los brazos para mover el tronco, por ejemplo, la de arrodillado en pronación apoyado en el antebrazo; la de ext extens ensión ión del braz brazoo en que la resistencia se aplica manualmente sobre la escápula; pueden usarse también la elevación de un peso a partir del tórax o la acción de muelles y poleas en posición de pie con la espalda apoyada. Actividad Activ idades. es. Golpear una pelota, boxear, serrar,  jugar a los bolos e impulsar una pelota hacia delante producen un intenso trabajo en estos músculos. RETRACTORES DE LA ESCÁPULA Estos músculos (romboides mayor y menor, trapecio, fibras medias) aproximan entre sí los bordes vertebrales de la escápula, juntan los hombros por detrás y sostienen las escápulas durante los movimientos de los brazos. Trabajan frecuentemente con los extensores y los rotadores externos de los hombros y con los extensores de la columna vertebral, pero pueden ser accionados independientemente.  Ejercicios ayudados para los retractores de la escápula. El brazo se utiliza como  palanca de la escápula alrededor de la pared torácica cuando ayuda a la acción de estos músculos. El fisioterapeuta utiliza una de sus manos para palpar la escápula y aplicarla contra la pared torácica, mientras que con la otra ejerce sujeción sobre la parte superior del  brazo que se halla en flexión y abducción en el plano dé la escápula. La posición inicial de elección es el decúb decúbito ito prono en el borde de la mesa, ya que el tronco está fijo sin  presión sobre la escápula.  Ejemplos de ejercicios libres para los retractores de la escápula a. Sentado; Sentado; rotaci rotación ón externa del brazo con respiració respiraciónn pro~ funda y retracción retracción de la escápula. b. . entado a horcajadas, en relajación; arqueamiento de la espalda. c. Sentado y curvado hacia un lado; llevar el codo hacia atrás. d. Decúbito prono sobre el suelo; elevación de cabeza, hombro hombro y brazo. e. Suspendido; flexión del brazo.  f. Sentado en una silla alta; giro del tronco con un brazo presionando hacia atrás.  Ejercicios resistidos para los retractores de la escápula. Puede localizarse bastante  bien la acción de estos músculos cuando actúan contra una tracción manual o mecánica realizada sobre el brazo en el plano de la escápula. Puede emplearse cualquier forma de resistencia ofrecida a los movimientos de tracción o de elevación, con o sin rotación del tronco. VÉRTEBRA FIG. 148. - Corte horizontal del tórax para mostrar  el plano de la escápula. escápula. Actividades.  Actividades. Este grupo de músculos se utiliza en la nata ción, remo, lucha de cuerda, etc. El uso del rastrillo o la sierra (movimiento hacia atrás) es un ejemplo de cómo los retractores ayudan a fijar la escápula y mantienen el equilibrio de los hombros durante una gran variedad de los movimientos de la vida diaria en que se utilizan los brazos. ROTACIÓN DE LA ESCÁPULA La rotación de la escápula hacia fuera y adelante (con lo que la cavidad glenoidea glenoidea se dirige hacia arriba), se acompaña de la protracción del omóplato y es inseparable del movimiento en la articulación escapulohumeral durante la elevación del brazo. Los  principales músculos relacionados con este movimiento son el serrato anterior y el trapecio (fibras superiores e inferiores). La rotación hacia dentro y atrás, que es el movimiento inverso, es producida por los

elevadores de la escápula y el romboides, ayudados en su amplitud externa por el

 

 pectoral menor.  No es rara la parálisis del serrato anterior y su reeducación es de gran importancia debido a la gran variedad de funciones que realiza este músculo. Las acciones de dicho músculo son: 1) Protracción de la escápula con el pectoral menor, generalmente durante los movimientos de empuje o de impulsión del brazo; 2) Rotación externa de la escápula con el trapecio, en asociación con el movimiento de la articulación escapulohumeral escapulohumeral para elevar el brazo; 3) Estabilización de la escápula, para fijar la inserción de origen del deltoides, mantener la escápula contra la pared torácica e impedir la rotación interna cuando se llevan pesos en la parte anterior del cuerpo; 4) Elevació Elev aciónn de las cost costillas illas en la insp inspiraci iración ón cuando los brazos brazos están están fijos; en este caso actúa con inversión de sus inserciones. El músculo puede actuar como fijador (3) en la fase precoz de la recuperación, pero es difícil preverlo, por lo que debe intentarse la protracción y la rotación externa. Reeducación de la función escapular La reeducación de la función escapular es de primordial importancia en todos los  procesos que afectan a la articulación del hombro, ya que la dirección que adopta la cavidad glenoidea ejerce una gran influencia en el movimiento de la articulación escapulohumeral. La pérdida de la función del brazo conduce a la ineficacia de los músculos escapulares, y la escápula puede haber sido inmovilizada en elevación y rotaci ación, ón,  por ejemplo, por el uso de un cabestrillo después de un  protracción sin rot traumatismo ismo del del braz brazo, o, o bien bien en un unaa posi posici ción ón de de desc scen enso so y re retr trac acci ción ón co como mo resultado del peso de un brazo paralizado, por ejemplo, en la hemiplejía.  Normalmente, cuando el brazo se halla hacia la vertical, la cara anterior de la escápula se mueve hacia arriba y delante con rotación externa, con lo que la cavidad glenoidea mira hacia delante y arriba y el ángulo inferior se desplaza hacia la línea axilar. A medida que el brazo se mueve hacia abajo y atrás, se produce el movimiento opuesto, como en la extensión del brazo para soportar el cuerpo. De la misma manera, cuando el brazo se mueve hacia arriba y afuera, como en la preparación para el saque del tenis, la escápula se mueve hacia arriba y atrás con rotación ro tación externa, e inversamente, durante el movimiento del golpeo o de trueque se dirige hacia abajo, adelante y en rotación interna. Pueden iniciarse los movimientos de la escápula y estabilizar su  posición por la acción manual en decúbito lateral o en decúbito apoyado sobre el  antebrazo, colocando una mano sobre el ángulo externo y la otra sobre el borde axilar o vertebral según la dirección del movimiento que debe resistirse. El movimiento de cualquier posición que suponga el soporte de pesos sobre los brazos (manos, antebrazos o codos) estimula los músculos escapulares, por lo que éstos deben ejercitarse lo más  pronto posible, por ejemplo,  pronación con apoyo sobre el antebrazo, en decúbito lateral o arrodillado en pronación. en pronación.

FLEXORES DEL HOMBRO El pectoral mayor (porción clavicular) y el deltoides (fibras anteriores) son los  principales músculos relacionados relacionados con la flexión de la articulación articulación escapuloh escapulohumeral. umeral. Su acción viene reforzada por la ayuda de la porción esternocostal del pectoral mayor y por  el bíceps cuando el brazo se coloca en la misma línea del cuerpo a partir de la posición de extensión completa. Los flexores del hombro actúan con los protractores de la escápula escá pula y con los exte extensore nsoress del codo para produ producir cir el movimien movimiento to conjunto conjunto de articulaciones que conducen al impulso del brazo hacia delante.  Ejercicios asistidos asistidos para  para los flexores del hombro. Los músculos pueden actuar con

el brazo en abducción o en aducción. La ayuda puede aplicarse manualmente con las

 

mismas sujeciones que se aplican para los movimientos pasivos, fijando el hombro para localizar el movimiento. La posición de decúbito lateral con el brazo en aducción y apoyado horizontalmente en suspensión axial contrarresta la gra vedad, y el movimiento puede ser libre, asistido y resist res istido ido por el fis fisiot iotera erapeu peuta. ta. La flexió flexiónn del del cod codoo con exten extensió siónn de dell hombro hombro y viceversa, adopta el tipo natural de movimiento e impide la oscilación perturbadora del  brazo. Puede disponerse la autoasistencia con una cuerda y una polea en posición  sentada o de semidecúbito semidecúbito con la polea por encima de la cabeza.  Ejemplos de ejercicios libres para los flexores del hombro. Los ejercicios descritos anteriormente para los protractores de la escápula también son adecuados para estos músculos. Además, son útiles los siguientes: a. Decúbito lateral y medio doblado; flexión del hombro. b. Decúbito supino con las piernas encogidas; movimiento del brazo hacia arriba y abajo. c. Decúbito supino encogido, en el suelo; elevación de los brazos brazos hasta la vertical  vertical  (pasar de una mano a otra un saco de arena). d. Sentado; brazos hacia delante. e. Decúbito prono (sobre la mesa); extensión de los brazos los  brazos para  para empujar el cuerpo hacia atrás a lo largo de la mesa («avance invertido de foca»).  Ejercicios resistidos r esistidos para los los flexores  flexores del hombro. La elevación de pesos sostenidos en las manos en dirección hacia delante constituye un método simple de resistencia. La  posición de de cúbito supino con las piernas las piernas encogidas mientras se mueve el brazo libre en el borde de la mesa, o bien este mismo ejercicio en bipedestación o sentado en una silla, son posiciones muy útiles. Pueden emplearse muelles y pesos y poleas para ofrecer resistencia al empuje de los brazos hacia delante.  Actividades. Son muy variadas y comprenden muchos quehaceres domésticos, tales como barrer, limpieza de cristales y metales, colgar vestidos, el uso de una sierra de mano, las tareas de jardinería, tales como el sembrado, el manejo de la guadaña, juegos tales como el tenis y determinados trabajos como el empapelado y pintura de paredes, etc. EXTENSORES DEL HOMBRO Los mús múscul culos os que pro produc ducen en la ext exten ensió siónn del hombro hombro son el de delto ltoide idess (fib (fibras ras  posteriores), redondo mayor, dorsal ancho y pectoral mayor (porción esternocostal). esternocostal). Los dos primeros son los principales responsables de la amplitud interna, cuando el  brazo se dirige hacia atrás desde el plano del tronco. Por otra parte, el dorsal ancho y el  pectoral mayor son potentes potentes extensores desde la posición de completa completa flexión hasta que el brazo se halla en la misma línea del cuerpo, como en los movimientos de impulsión hacia arriba con los brazos desde la posición de suspensión. Con la excepción del  pectoral mayor, los músculos actúan también potentemente para conseguir la elevación final del brazo.  Ejercicios ayudados para los ex extensores tensores del hombro. Para la reeducación precoz es conveniente el decúbito lateral con el brazo suspendido en cabestrillo o apoyado en la mesa de ejercicios para eliminar la acción de la gravedad. La flexión del codo, a medida que los músculos alcanzan la amplitud interna de la contracción, acortan la acción de  palanca en la parte más débil de la amplitud y conduce al tipo natural del movimiento. Puede utilizarse la extensión en abducción para ejercitar el deltoides y el redondo mayor, con el paciente en posición sentada posición sentada y el brazo sostenido horizontalmente. En

esta posición, la acción del pectoral mayor es antagonista del movimiento y el dorsal

 

ancho trabaja en desventaja debido a la oblicuidad de su acción de tracción.  Ejemplos de ejercicios libres para los extensores del hombro a. Decúbito prono; elevación de la cabeza y del hombro con elevación del brazo hacia atrás. b. Sentado a horcajadas; oscilación alternada del brazo hacia delante y atrás. c. Decúbito prono; elevación de los brazos. d. Decúbito prono; flexión del brazo y dirigirlo a lo largo del cuerpo. e. En suspensión (en barra o en anillas); flexión anillas); flexión del brazo para elevar el tórax hasta la barra.  f. Subir por una escalera de mano, utilizando únicamente los brazos, saltar a la comba o trepar por una cuerda. Ejercicios resistidos resistidos para  para los extensores del hombro. El fi sioterapeuta resiste la extensión con una mano colocada detrás del codo a medida que el  paciente dirige el el brazo hacia abajo abajo y atrás. Desde Desde la posición de decúbito prono, con un  peso sostenido en una mano, se ejerce una gran resistencia por la gravedad y el peso a medida que se eleva el brazo. En esta posición se ejerce una gran resistencia con la extensión de la cabeza para elevar el brazo. Pueden utilizarse pesos y poleas, muelles y la resistencia por el propio paciente en forma que la tracción se halle en la misma línea del tronco para la resistencia del movimiento hacia abajo, y en ángulo recto con el tronco para el movimiento hacia atrás.  Actividades. Los músculos trabajan durante todas las variedades de saltos en las que los brazos desempeñan una parte importante, y en las acciones de trepar y de nadar. ABDUCTORES DEL HOMBRO La abducción se inicia por el supraespinoso y se continúa por el deltoides. Siempre que el cinturón escapular goce de completa libertad de movimientos, la rotación externa de la escápula acompaña invariablemente al movimiento de la articulación escapulohumeral. Para localizar el trabajo de los abductores del hombro, debe fijarse el cinturón esca escapu pula larr y en es esta tass circ circun unst stan anci cias as es pos posib ible le la ab abdu ducc cció iónn ha hast staa 80 gr grad ados os aproxi apr oximad madame amente nte.. Es es esenc encial ial cie cierto rto gra grado do de rotaci rotación ón extern externaa del húmero húmero pa para ra  permitir la abducción, por lo que debe probarse la capacidad de realización de este movimiento. El deltoides se paraliza, a menudo, por lesión del nervio circunflejo y las lesiones dell ten de tendón dón del mús múscu culo lo supra supraesp espino inoso so pue puede denn imp imped edir ir o alt altera erarr la inicia iniciació ciónn de dell movimiento y la acción sub sig siguie uiente nte de este músculo, que consiste en sostener la cabeza del húmero e impedir que se deslice hacia arriba en la cavidad glenoidea como consecuencia consecue ncia de la tracción hacia arriba del deltoides sobre el hueso.  Ejercicios ayudados para los abductores del hombro. En la página 153 se ha descrito un método de ayuda a la acción de los abductores.  Ejemplos de ejercicios libres libres para abductores del hombro. La práctica de estos  para los abductores movimientos por parte del paciente se mejora, en gran manera, si se le enseña que la rotación externa en la articulación del hombro precede a la abducción, es decir, giro y elevación. a. Decúbito supino; abducción del hombro. b. Decúbito lateral ; elevación y descenso lentos del brazo. c. De pie y apoyado de lado contra la pared; trepar el brazo por la pared. d. Sentado; extensión del brazo hacia fuera fuera y  y arriba. e. Sentado; elevación del brazo hacia fuera y arriba para lanzar o pasar de una a

otra mano una pelota.

 

  f.f. De pie a horcajadas; oscilación del brazo brazo por delante del cuerpo, afuera y ariba. Los músculos actúan potentemente, y sobre todo estáticamente en cualquier ejercicio en que el bra brazo zo se man manten tenga ga en abdu abducció cción, n, por ejem ejemplo plo,, describiendo círculos de  pequeño radio haciendo girar girar un aro alrededor de la muñeca muñeca o de un dedo.  Ejercicios resistidos para los abductores del hombro. La resistencia manual puede aplicarse(sobre ejerciendo oposición a los músculos escapulares mediante presión sobre el hombro el origen del deltoides), y entonces el movimiento se traslada a la articulación del hombro y se ejerce resistencia con la otra mano. Los pesos sostenidos en las manos se Levantan lateralmente y se bajan con lentitud; esto debe realizarse en ambos lados para impedir la transmisión del movimiento a la columna vertebral (flexión lateral). Pueden aplicarse pesos y poleas y muelles, ejerciendo la resistencia sobre los brazos o en las manos.  Actividades. Estos músculos actúan durante la impulsión en el juego del cricket, en el salto a la comba, en el estilo de natación «en mariposa» y en el acto de elevar o transportar un cubo con una mano. ADUCTORES DEL HOMBRO En la posición erecta, el movimiento de aducción se realiza generalmente por la gravedad, o se regula por la acción de los abductores del hombro. Como que estos últimos (pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y coracobraquial) actúan de otra forma para producir movimiento en la articulación del hombro, raramente se requiere, como tal, el fortalecimiento de este movi miento. Sin embargo, los músculos pueden activarse en su capacidad de aductores para mantener el tipo de movimiento en los casos de debilidad e inestabilidad de la articulación escapulohumeral. escapulohumeral.

ROTACI ROTA CIÓN ÓN DE LA AR ARTI TICU CULA LACI CIÓN ÓN DE DEL L HO HOMB MBRO RO La ro rota taci ción ón en la articulación escapulohumeral es esencial en todos los movimientos en que se eleva el brazo por encima del nivel del hombro, o cuando la mano se coloca dentro del  bolsillo o detrás de la espalda; por tanto, es muy importante en muchas actividades funcio fun cional nales. es. Tanto Tanto la rot rotaci ación ón int intern ernaa co como mo la externa externa están están frecue frecuente ntemen mente te limitadas en las lesiones del hombro y debe prestárseles una especial atención, ya que la rotación parcial precede normalmente a todos los movimientos angulares utilizados en las actividades funcionales.

ROTADORES EXTERNOS DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL El infraespinoso, el redondo menor y el deltoides (fibras posteriores) actúan para realizar la rotación externa de la articulación escapulohumeral. Este movimiento es de considerable importancia ya que es esencial para la elevación del brazo en el proceso de la abducción (en el plano frontal).  Ejercicios ayudados para los rotadores externos exter nos de la articula ción del hombro. La ayuda a la acción de estos músculos se realiza con el codo del paciente flexionado en

ángulo recto y el brazo en aducción o en abducción, siendo mayor la amplitud del

 

movimiento en la primera posición. Con una mano el fisioterapeuta ejerce tracción sobre el húmero inmediatamente por encima del codo, y esta mano actúa como pivote  para el movimiento del antebrazo del paciente a medida que éste se sujeta y se lleva haci ha ciaa fu fuer eraa de dell cuer cuerpo po cuan cuando do el hú húme mero ro se ha hall llaa en po posi sici ción ón de ad aducc ucció ión. n. Alternativamente puede aplicarse el apoyo mediante un cabestrillo en el brazo (véase fig. 90, pág. 154).  Ejemplos hombrode ejercicios libres para los rotadores externos de la articulación del  a. Sen Sentad tadoo (co (codos dos flexionados  flexionados y juntos); amplios movimientos de palmoteo en el   plano horizontal, juntando juntando y sepa rando las manos. separando

b. Semidecúbito o sentado; entrelazar las manos por detrás de la cabeza. c. Bipedestación con los pies los pies separados  separados (coger un bastón en ambas manos); elevación de los brazos y flexión de los codos para colocar el bastón por detrás de los hombros. d. De pie; pie;  pasar un saquito saquito de are arena na sobre un hom hombro bro con un unaa mano mano (rotación externa) a la otra mano situada detrás de la cintura (rotación interna). e. Sentado y encogido, con la cabeza en reposo; elevación de la cabeza y del tronco con separación del brazo; «es «esconder conder y mostrar la cara».  f. Sentado; rotación del brazo (alternativamente interna y externa) durante la elevación lateral del mismo hacia arriba y abajo.  Ejercicios resistidos para los rotadores exter externos nos de la articulación articu lación del hombro. La resistencia manual se aplica en forma semejante a la utilizada para la ayuda. En decúbito decúb ito lateral, lateral, con el brazo en aducción y estabilizado por el fisioterapeuta o por la otra mano del paciente, se eleva un peso en la mano desde la mesa hasta que el antebrazo llega a la horizontal. La resistencia con el brazo en abducción y el codo en flexión se aplica manualmente sobre la mano o la muñeca.

INTERNOS DE LA ROTADORES ARTICULACIÓN DEL HOMBRO El pectoral mayor, dorsal ancho y deltoides (fibras anteriores) efectúan la rotación del húmero hacia dentro y se ayudan por el subescapular subescapular en la posición de aducción. El trabajo de los músculos en la amplitud interna se requiere para colocar la mano  por detrás de la espalda. FLEXORES DEL CODO El bíceps, el braquial anterior y el supinador largo son los principales actores de la flexión del codo. La acción del bíceps es más efectiva en su amplitud externa cuando el antebrazo se halla en supinación y el hombro en extensión. El braquial anterior  continúa el movimiento en las amplitudes media e interna y el supinador largo presta su ayuda cuando el antebrazo se halla en pronación media. El pronador redondo y otros músculos que se insertan en la epitróclea prestan su ayuda cuando se aplica una fuerte resistencia al movimiento.

 Ejercicios ayudados para los flexores del codo. El fisioterapeuta puede proporcionar 

 

ayuda a los músculos colocando el brazo del paciente en aducción o en abducción. Para localizar el movimiento, sujeta la parte superior del brazo con una mano y con la otra ayuda a la flexión del antebrazo, dirigiendo la mano del paciente hacia su boca. Al volver vol ver a la pos posici ición ón de ext exten ensió siónn deb debee fac facili ilitar tarse se la recupe recuperac ración ión del ángulo ángulo de movimiento (figura 157). La gravedad puede contrarrestarse apoyando o suspendiendo el brazo en posición horizontal, el paciente en lateral o sentado.o Para lograr la por máxima eficacia del bíceps, con el movimiento deldecúbito codo debe ir precedido acompañado la extensión del hombro como en el movimiento natural de separación del brazo.  Ejemplos de ejercicios libres para los flexores flexores del codo a. Sentado; flexión y extensión del brazo ( acentuar acentuar la flexión). b. Sentado; oscilación del brazo hacia los lados y arriba con flexión para tocarse los hombros. c. De pie; coger una pelota liviana con las manos. d. En bipedestación con un paso hacia delante; flexión y extensión del codo con extensión y flexión del hombro (como si trazara un círculo). e. En suspensión o tumbado en el suelo; flexión del brazo. Ejercicios resistidos para los flexores los  flexores del codo. Para el tratamiento de la debilidad resultante de las lesiones traumáticas, solamente deben realizarse ligeros ejercicios sin peso hasta que haya desaparecido el peligro de la miositis osificante; los ejercicios de resistencia solamente deben ser prescritos por el médico encargado del paciente.

Para la resistencia manual se coloca al paciente en decúb decúbito ito o semide semidecúbit cúbito, o, con el  brazo apoyado sobre la mesa y fijado por una de las manos del fisioterapeuta, ejerciendo la resistencia al movimiento con la otra mano que es sujetada por el paciente. La elevación de un peso sostenido en la mano constituye una forma de resistencia sencilla y fácilmente regulable, en las fases finales pueden utilizarse también muelles y  pesos con poleas. poleas.  Actividades. Estos músculos actúan potentemente en todos los movimientos de elevación. EXTENSORES DELdo CODO El tríceps, tríceps, ayuda ayudado por el ancóneo, ancóneo, extiend extiendee el codo. Al proporc porcionar ionar ayuda o resistencia a estos músculos debe permitirse el ángulo de movimiento.  Ejercicios ayudados para los extensores del codo. Se practican en forma semejante a la descrita para los flexores del codo, pero en este caso, cuando el movimiento no se halla localizado a la articulación del codo, se combina con la flexión del hombro, ya que de esta forma se aproxima más fácilmente al movimiento natural de empuje.  Ejemplos de ejercicios libres para los extensores del codo. Los movimientos de empuje, golpeo y lanzamiento, durante los cuales el brazo se mantiene horizontal o vertical, contribuyen a la acción de estos músculos. a. Arrodillado en pronación; flexión y extensión del brazo. b. Decúbito supino y encogido; extensión del brazo hacia arriba. c. Decúbito prono o sentado, con el brazo apoyado en una mesa; alargar el brazo  para tocar o empujar algún algún objeto. d. De pie, con con un paso paso adel adelan ante te;; mov movimi imient entos os de golp golpeo eo con contra tra una pelota

 suspendida.

 

e. Decúbito prono; flexión prono; flexión y extensión del brazo.  Ejercicios resistidos  para los los ext exten enso sores res del del codo. La resistencia manual puede aplicarse con el codo en extensión y pronación; el codo se mantiene por presión sobre el tríceps. La eleva levaci cióón de pes pesos con las las manos, nos, con el pacie iennte en decú decúbi bito to o en bipedestaci biped estación, ón, contribuye a la acción de estos músculos. Pueden disponerse pesos y  poleas y muelles para la descrita en la fig. 42,procurar pág. 67.resistencia a la extensión del codo en forma semejante a  Actividades. Para el ejercicio de estos músculos son convenientes el golpeo de  pelota, la acción acción de serrar y los movimientos de freg fregar ar y abrillantar.

SUPINADORES Los supinadores son los principales músculos que contribuyen a la supinación del antebrazo. Cuando el codo se halla flexionado, son ayudados poderosamente poderosamente por el bíceps, y el supinador largo ayuda también a la amplitud externa del movimiento.

 Ejercicios ayudados para los súpinadores. El método más común es la ayuda manual manu al.. Co Conn el codo codo del del pa paci cien ente te flex flexio iona nado do en án ángu gulo lo re rect ctoo pa para ra el elim imina inarr la  posibilidad del movimiento del hombro, el fisioterapeuta fija con una mano la extremidad inferior del húmero y con la otra ejerce sujeción alrededor de la muñeca del  paciente, o bien realiza un agarrón de mano con los dedos índice y medio extendidos sobre la muñeca para estabilizarla. Se ejerce una ligera tracción a lo largo del antebrazo y se instruye al paciente para que gire su palma hacia arriba a medida que el fisioterapeuta ejerce la ayuda. A veces, es útil la autoayuda de forma que el paciente se entrelace los dedos de sus manos con las palmas mirando hacia abajo y con los codos flexionados, realizando entonces la rotación de ambos antebrazos hasta que las palmas miren hacia arriba.  Ejemplos de ejercicios libres para los supinadores lizar la rotaci rotación ón del  a. antebrazo Sent Sentad ado, o, co con n el elant anteb ebra razo zo ap apoy oyad ado; o; coge co gerr cerillas y realizar sobre dedo meñique para entregarlas al fisioterapeuta. b. Sent Sentad adoo co conn el anteb antebra razo zo apoy apoyad ado; o; hace hacerr gira girarr una una re regl glaa so sost sten enid idaa en una mano, de un lado a otro de la mesa. c. De pie, co conn el bra brazo zo ado adosad sadoo al flanco; flanco; mov movimi imient entoo de atorn atornill illami amient entoo o de abrir y cerrar una cerradura. d. Senta Sentado; do; cog coger er una ppelota elota ddee encim encimaa la mesa y llanzar anzarla la haci haciaa arib ariba. a.

 Ejercicios resistidos para los supinadores. La resistencia puede aplicarse por el fisioterapeuta que utiliza la misma sujeción que para la ayuda. Puede lograrse una mayor acción de palanca si sujeta los extremos de un bastón y ejerce resistencia a los esfuerzos de rotación del paciente. Para el esquema del movimiento libre véase la figura 94, izquierda, página 159. Siempre que se disponga de él puede utilizarse un aparato de pronación y supinación

de la muñeca. Consta de una manecilla que gira en une eje horizontal y la resistencia se

 

realiza por medio de un tornillo regulable. Con el codo flexionado y el antebrazo en la misma línea del eje de rotación, el paciente agarra la manecilla y realiza la supinación  para intentar la rotación. rotación.  Actividades. Estos músculos trabajan cuando se utiliza una cuchara para llevar los alimentos a la boca y cuando la palma de la mano se pone en contacto con la cara. Pueden practicarse todos los movimientos que suponen la ación de atornillamiento; las acciones de coser y plegar son movimientos muy útiles, particularmente en las mujeres. PRONADORES El pron pronad ador or redo redond ndoo y el pron pronad ador or cuad cuadra rado do so sonn lo loss pr prin incip cipal ales es músc múscul ulos os responsables de la pronación. Son ayudados por el palmar mayor y por el braquial anterior en la amplitud externa del movimiento. Los ejercicios para este grupo se realizan con métodos semejantes a los utilizados  para los supinadores, supinadores, pero el movimiento se realiza en sentido inverso, como, por  ejemplo, en la acción de destornillar. MÚSCULOS DE LA MANO

Extensores de la muñeca La muñeca se extiende por la acción de los dos radiales y el cubital posterior ayudados  por los extensores largos de los dedos. Los músculos actúan potentemente durante la acción de garra cuando se extiende la muñeca para aumentar la acción de palanca de los flexores largos de los dedos.  Ejercicios ayudados para los extensores de la muñeca. Para la ayuda manual, el fisioterapeuta fija con una mano el antebrazo del paciente, mientras que con la otra mano ejerce sujeción alrededor de los metacarpianos, con lo que sus dedos se hallan situados en la palma y su pulgar cruza la parte posterior de la mano del paciente. Se instruye al paciente para que permita la flexión de sus dedos durante el movimiento de extensión de la muñeca para relajar la tensión de los flexores largos y seguir el tipo natural del movimiento de garra. El efecto de la gravedad puede contrarrestarse cuando el antebrazo y el borde cubital de la mano se hallan apoyados sobre una'superficie horizontal como una tabla pulimentada o mediante un muelle en forma de férula «activa».  Ejemplos de ejercicios libres para los exte extensore nsoress de la muñeca. El movimiento natural de garra forma la base de todos los ejercicios libres en que actúan estos músculos, siendo de gran importancia los estímulos sensitivos que recibe la mano cuando coge un objeto. Cuando los músculos son débiles es muy ventajoso realizar el movimiento con ambas manos simultáneamente simultáneamente y si es posible, con los antebrazos y las manos sumergidos en agua caliente. a. Sentado (apoyo del antebrazo y del borde cubital de la mano); extensión de la muñeca a medida que la mano comprime una pelota de goma o de lana.  b. Sentado ( cara cara anterior del antebrazo apoyada, mano relajada sobre el extremo de la mesa ); extensión de la muñeca ñeca para  para formar puño formar puño y  y coger algún objeto ligero. c. Sentado (anteb (antebrazo razo y pulp pulpejos ejos de los dedos apoyad apoyados os sobre la mesa); extensión de invita tarr al pa paci cien ente te a re real aliz izar ar movi movimi mien ento toss de golpeteo con los la muñ muñeca eca e invi  pulpejos de los dedos.

d. Sentado; coger y apretar una pelota de tenis.

 

 Ejercicios resistidos r esistidos para los extensores de la muñeca. La resistencia manual puede realizarse de la misma manera que la ayuda. Otras formas de resistencia pueden aplicarse con el paciente agarrando el estribo de un muelle y ejerciendo tracción con la muñeca en extensión, o sujetando una barra gruesa (de unos 5 cm. de diámetro apro aproxi xima mada dame ment nte) e) e inte intent ntan ando do gira girarl rlaa pe pero ro op opon onié iénd ndos osee la ro rota taci ción ón po porr el fisioterapeuta, o mediante un dispositivo mecánico.

Flexores de lamayor, muñeca El palmar el palmar menor y el cubital anterior flexionan la muñeca con la ayuda del flexor corto de los dedos y del flexor f lexor largo del pulgar. Estos músculos pueden ejercitarse en forma semejante a la descrita para los extensores de la muñeca, pero el movimiento es de sentido inverso y es preciso recordar que debe permitirse la extensión de los dedos durante el movimiento para impedir la limitación de la amplitud. Flexores cubitales y radiales Loss mú Lo músc scul ulos os flex flexor ores es y exte extens nsor ores es se co comb mbin inan an pa para ra pr prod oduc ucir ir la fl flex exió iónn o desviación cubital o radial. Los flexores cubitales son los cubitales anterior y posterior  y los flexo flexores res radiale radialess son el flexor flexor larg largoo prop propio io del pulgar pulgar,, el ábductor ábductor del pulgar, el exte extens nsor or cort cortoo de dell pulg pulgar ar y los los radi radial ales es larg largoo y co cort rto. o. Ya se ha de desc scri rito to el fortalecimiento de estos músculos cuando actúan como flexores y extensores de la muñeca, pero la flexión cubital y radial requieren un método diferente de ejercicio y otro tipo de coordinación. Los ejercicios se realizan con la muñeca en posición media, con la mano en la dirección del antebrazo, cuya posición se adapta para permitir que el movimiento se realice eliminando o resistiendo la gravedad. Por regla general, la ayuda o la resistencia se aplican manualmente pero, a veces, es útil el uso de un peso o de un muelle elástico. Los ejercicios libres pueden realizarse con o sin la resistencia de la gravedad. Músculos que mueven los dedos de la mano Loss gr Lo grup upos os mu musc scul ular ares es que que mu muev even en o esta estabi bili liza zann lo loss de dedo doss pu pued eden en ac actu tuar  ar  individualmente con la adecuada fijación de las articulaciones adyacentes y con la ayuda o la resistencia del fisioterapeuta aplicada en el curso del movimiento. Para la ayuda o la resistencia pueden usarse alternativamente diferentes gruesos de material elástico quey se fijan dedoscomo mediante asas oyatablillas. Nunca debe olvidarse funcional libre dealalosmano conjunto, que deben conservarse fijoselenuso la memoria los complejos tipos de movimiento coordinado que comprenden las acciones de prensión y de abertura de la mano.  Ejemplos de ejercicios libres para la mano a. Sentado; flexión y extensión de todos los dedos (utilizar ambas manos).  b. Sentado; separar Sentado; separar y juntar los dedos (utilizar ambas manos). c. Sentado; ahuecar la mano, oponiendo el pulgar y el meñique. d. Sentado Sentado;; pal palmas mas sob sobre re la me mesa sa;; elevación de los dedos. e. Sentado; lanzar, coger, estrujar y rodar en la mano pelotas de diferentes tamaños. f. Sentado (palmas hacia abajo); coger y extender una toalla, hoja de papel, arroz o arena colocados sobre la mesa.  Actividades. Son muy numerosas y comprenden muchas acciones de la vida diaria en que se utiliza la mano, por ejemplo, el uso del cuchillo y del tenedor, abrochar y desabrochar botones, anudar los cordones de los zapatos, abrir y cerrar puertas, usar 

tijeras, agujas, lápices y plumas. Pueden practicarse también otros actos, como coger y

 

sostener objetos y contar monedas. Los juegos del golf y del tenis y el uso de instrumentos musicales, como el piano y el violín, representan excelentes ejercicios.

EXTENSORES DE LA CABEZA Y DEL CUELLO Estos músculos actúan con losespalda; extensores la parte superior  de la los de rectos mayor y menor, el oblicuo superior, el esplenio y el trapecio (fibr (fibras as supe superi rior ores es). ). La acci acción ón de los los músc músculo uloss co corto rtoss es la re resp spon onsa sabl blee de lo loss movimientos de las articulaciones occipitoatlantoidea y atlantoxoidea. El movimiento en estas articulaciones distales siempre debe preceder al de la columna cervical cuando se aplica la resistencia al conjunto de la cabeza y del cuello.  Ejercicios ayudados para los ex extensores tensores de la cabeza y del ccuello. uello. La ayuda puede aplica apl icarse rse manual manualmen mente te co conn el pac pacien iente te en dec decúbi úbito to sup supino ino,, manteniendo la cabeza alineada con el tronco mediante la mano del fisioterapeuta o con la ayuda de una hamaca de suspensión.  Ejemplos de ejercicios libres para libres para los extensores de la cabeza y del cuello a. Sentado; cabeza caída hacia delante y elevarla. b. Decú Decúbi bito to  prono o ar arro rodi dill llad adoo en pr pron onac ació ión; n; ca cabe beza za caída hacia delante y elevarla.  Ejercicios resistidos para los extensores de la cabeza y del cuello. Se aplican manualmente en decúbito encogido o sentado a horcajadas. Las posiciones de decúbito  prono o de decúbito prono con apoyo del antebrazo son también adecuadas para el paciente cuando se requiere la aplicación de una potente resistencia. Pueden disponerse muelles y pesos con poleas para la resistencia, pero ésta no debe ser muy potente. Debe evitarse cualquier movimiento de choque que fácilmente puede  producirse como resultado del retroceso del muelle a medida que la cabeza vuelve a su  posición inicial; la rapidez de esta parte del movimiento debe ser regulada por los músculos extensores actuando excéntricame excéntricamente. nte. FLEXORES DE LA CABEZA Y DEL CUELLO Los flexores de la articulación occipitoatlantoidea son el largo de la cabeza, el recto anterior de la cabeza y el esternocleidomastoideo; el músculo largo del cuello, el esca escale leno no yestos el movimientos es este tern rnoc ocle leido idoma mast stoi oide deo o flex flexio iona nann la co colu lumn mnaa ce cerv rvic ical al.. En ci cier erta ta extensión, pueden realizarse independientemente. La ayuda para estos músculos puede aplicarse con una o con ambas manos del fisiot fisiotera erapeu peuta ta col coloc ocada adass en el occ occipu ipucio cio,, con el pa pacie ciente nte en decúbito supino o en  semidecúbito. En ocasiones, el propio paciente puede aplicarse la ayuda mediante sus manos entrelazadas por detrás de la cabeza. Los ejercicios libres pueden realizarse también en decúbito supino, con la cabeza levan lev antad tadaa y dir dirigi igiénd éndola ola hacia hacia de delan lante te has hasta ta que la ba barbi rbilla lla toque toque la articu articulac lación ión esternoclavicular. La resistencia puede aplicarse manualmente sobre la frente o por debajo del mentón. En este último caso, debe evitarse ejercer inadvertidamente una presión sobre la laringe. FLEXORES LATERALES DE LA CABEZA Y DEL CUELLO Los músculos flexores y extensores de un lado solamente actúan para producir este

movimi mov imien ento. to. Los fle flexor xores es latera laterales les son el rec recto to lat latera erall de la ca cabez beza, a, el es esple plenio nio,,

 

esternocleidomastoideo y trapecio (fibras superiores). esternocleidomastoideo  Ejercicios ayudados para los flexores laterales de la cabeza y del cuello. La  posición de decúbito supino, con el cinturón escapular fijo, es la más adecuada para la ayuda a la acción de estos músculos. El fisioterapeuta se sienta detrás del paciente, entrelazando sus manos por debajo del occipucio o a los lados de la cabeza, por encima de las orejas. libres para; los  flexores later laterales aleshacia de la el cuello  Ejemplos de ejercicios cabeza a. Arrodi Arrodilla llado do en  pronación cabeza cabe za flexionada flexion ada lado y( colocar cdel olocar la oreja sobre el hombro).

b. Sentado a horcajadas; flexión lateral de la cabeza. c. Decúbito lateral; elevación  y descenso de la cabeza. Estos movimientos pueden combinarse con la flexión lateral del tronco del mismo lado.  Ejercicios resistidos para los flexores laterales de la ca cabe beza za  y del tronco. La resistencia manual se aplica en posición sentada o en decúbito encogido, con una ligera tracción de la cabeza precediendo al movimiento. ROTADORES DE LA CABEZA Y DEL CUELLO Los músculos que forman este grupo son el oblicuo inferior, rect rectoo po post ster erio iorr y es espl plen enio io del del lado lado ha haci ciaa do dond ndee se re real aliz izaa el movim movimie ient ntoo y el esternocleidomastoideo del lado opuesto. La ayuda y la resistencia a estos músculos se realizan desde las mismas posiciones iniciales y con las mismas sujeciones que las utilizadas para los flexores laterales de la cabeza y del cuello.  Ejemplos de ejercicios libres para los rotadores de la cabeza y del cuello a. Se Sent ntad adoo con las piernas encogidas; rotación de la cabeza con elevación del  brazo hacia el lado. b. Arrodillado en pronación; rotación de la cabeza. c. Sentado; Sentado; flexión y rotaci rotación ón del tronc troncoo con giro de la cabeza hasta coloca colocarr la oreja hacia la rodilla opuesta. La rotación de la cabeza acompaña, a menudo, a los movimientos de rotación del tronco. MÚSCULO ESTERNOCLE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO IDOMASTOIDEO El músculo esternocleidomastoideo de un lado flexiona la cabeza hacia ese mismo lad lado sivamente y mente, la g,ira irasien hacia ac el eniente lad ladnte o oejer pue puecer st stoo. laEs Esto toss ción mov ovim imie ient ntoosa para pue uedden re reaali liz zarse rsiae suce sucesiva siendo doiaconvenie conv ejercer suje sujeción adecuad ade cuada la resistenc resis tencia mediante una de las manos del fisioterapeuta colocada a través del vértice de la cabeza del paciente, mientras que la otra se coloca por debajo de la barbilla -con los dedos que alcancen hasta la articulación temporomaxilar. La resistencia se aplica a la flexión lateral con los dedos de la mano superior y la rotación con los dedos de la mano inferior.

PARTE V 16

COORDINACION NEUROMUSCULAR  MOVIMIENTO COORDINADO

El movimiento coordinado, que es suave, adecuado y útil, se realiza por la acción conjunta de muchos músculos sobre la base de una eficiente actividad actividad postural. postural. Los músculos músculos relacionados relacionados con este movimiento movimiento se clasifican clasifican en

 

 principales, antagonistas, sinérgicos y fijadores, según la función determinada que deben realizar. Acción conjunta de los músculos La contracción de los músculos principales produce el movimiento de una articulación, mientras que la relajación recíproca del grupo opuesto, los antagonistas, regula su acción sin impedirla. Otros músculos pueden actuar como sinérgicos, bien alterando la dirección de tracción de los principales, o bien, cuando estos últimos pasan sobre más de una articulación, estabilizan la articulación cuyo movimiento no se necesita. La eficacia se asegura todavía más por la fijación muscular del hueso, o huesos, en los cuales se originan los músculos principales (o alternativamente, en los que se insertan distalmente, cuando trabajan con inversión de sus inserciones). Estos músculos fijadores pueden hallarse en la vecindad inmediata del movimiento, pero cuando se ofrece una potente resistencia, intervienen, con frecuencia, todos los músculos del cuerpo.

Regulación nerviosa Vías motoras. La acción de cada grupo muscular viene determinada por los impulsos aferentes aferentes que llegan a él  por las vías motoras. Corteza cerebral. El movimiento voluntario se inicia, generalmente (casi invariablemente), como respuesta a algún estímulo sensitivo. Se admite actualmente que, en el tallo cerebral, existe un centro de iniciación que avisa a la corteza cerebral, la cual es entonces la responsable de señalar o planear el tipo de movimiento. Este plan se basa en los recuerdos de los tipos ejecutados ejecutado s en anteriores ocasiones. Cerebelo. El cerebelo es una estación receptora de información a la que llegan vías aferentes que conducen impulsos de la sensación cenestésica de la periferia y de otras partes del cerebro, incluyendo al corteza cerebral y elnúcleo núcl eo vestib vestibula ular. r. Estas Estas delicad delicadas as conexio conexiones, nes, que ase asegur guran an la intera interacci cción ón armóni armónica ca de los dive diverso rsoss grupos grupos musculares relacionados con el tipo de movimiento, se comunican y conducen a las células del asta anterior a través de los haces extrapiramidales u otras vías descendentes de la medula espinal. Sensación cenestésica. Los impulsos aferentes de la sensación cenestésica surgen de los propioceptores situados en los músculos, tendones y articulaciones y registran la contracción o el estiramiento del músculo y el conocimiento del movimiento y de la posición de los miembros. Algunos de estos impulsos alcanzan el nivel de la conciencia, pero muchos terminan en la medula espinal y en el cerebelo.

INCOORDINACIóN La interferencia interferencia con cualquiera cualquiera de los factores que contribuyen contribuyen a la producción de un movimiento coordinado coordinado conducirá a un movimiento brusco, arrítmico o inadecuado, que se denomina incoordinado, ya que se halla alterado el trabajo armónico conjunto de los músculos. El tipo de incoordinación, así como los ejercicios destinados a corregirlo, varían según la localización de la lesión causal. Existen cuatro tipos principales que pueden beneficiarse con la adecuada cinesiterapia. Causas 1) Incoordinación asociada con debilidad o flaccidez de un determinado grupo muscular. En este caso, existe alguna lesión de las neuronas motoras inferiores que impiden que los impulsos apropiados alcancen los músculos, o bien el estado de los músculos modifica su reacción normal a estos impulsos. los. 2) Incoordinación asociada con espacticidad de los múscuLas lesiones que afectan a la zona motora de la corteza cere  bral, o a las neuronas n euronas motoras superiores, conducen a la espasticidad de los músculos; por consiguiente, aunque se  produzcan algunos estímulos apropiados para alcanzar a dichos músculos, el estado de estos últimos es tal que  producen una respuesta anormal. 3) Incoordinación consecutiva a lesiones cerebelosas. Este estado se conoce generalmente con la denominación de «ataxia» cerebelosa; el prefijo «a» significa «sin» y la palabra griega «taxia» significa significa «orden». Existe una acentua acentuada da hipotonicidad de los músculos músculos,, que se fatigan fatigan fácilmente, y una inadecuada acción fijadora, no solamente de los músculos directamente relacionados con la acción conjunt conj unta, a, sino sino de todos todos los del cuerpo cuerpo en genera general. l. El movimi movimient entoo es irr irregu egular lar y brusco brusco,, con un temblo temblorr muy acentuado. 4) Incoordinación consecutiva a la pérdida de la sensación cenestésica. La «ataxia sensitiva», o en el caso de la tabes dorsal, la «ataxia tabética», corresponden a este tipo. Sin el uso de sus ojos para lograr la debida información el paciente afecto de este proceso desconoce totalmente la posición de su cuerpo en el espacio o la posición de sus articulaciones. Los músculos son hipotónicos y se fatigan fácilmente, pero no tienen noción de ello ya que no puede registrarse la sensación de fatiga. Los movimientos involuntarios, asociados a veces con estas afecciones, o el estado de tensión general anormal superpuesto a cualquier tipo normal de acción conjunta, pueden alterar el movimiento y reducir su eficacia.

 

REEDUCACIÓN El movimiento coordinado coordinado es consubstanci consubstancial al al cuerpo y tiende a conservarse aunque solamente solamente sea posible posible el movimie movi miento nto incoord incoordina inado. do. Es de gra grann import importanc ancia, ia, por tanto, tanto, intere interesar sar y estimu estimular lar a los pacient pacientes es afectos afectos de incoordinació incoord inaciónn a perservar perservar en la realización de esfuerzos esfuerzos para vencerla. Esto requiere una pacienc paciencia ia in finit finitaa y una gran perseverancia por parte del fisioterapeuta, especialmente en los casos asociados con alteraciones mentales. Cada  paciente requiere una atención individual ya que no existen dos problemas idénticos; a menudo, la perseverancia facilita facili ta y hace posible el movimiento, pero, a medida que se progresa, progresa, el trabajo trabajo conjunto constituye constituye un valios valiosoo coadyuvante del tratamiento individual. Uso de vías nerviosas alternas Es raro que todas las vías nerviosas disponibles, por las cuales discurren los impulsos esenciales para el movimiento coordinado, estén bloqueadas, por lo que el objetivo de la coordinación debe ser estimular el uso de las vías que permanecen intactas o desarrollar otras vías. Como ejemplo de analogía puede considerarse el de un camino trazado a través de un campo o 'terreno de helechos o de cualquier otro tipo de hierbas. Cuando el camino se utiliza constantemente y es de reciente construcción es bastante fácil andar a través de él. Por el contrario, si el camino está obstruido, puede utilizarse una ruta diferente, pero su paso por ella será difícil al principio, hasta que se transite con frecuencia; de esta forma se habrá establecido eventualmente una nueva vía.  Estado de los músculos Como cuestión preliminar para la reeducación del movimiento debe concederse particular atención al estado de los músculos ya que constituyen los órganos efectores propiamente dichos. Los músculos deben prepararse para recibir los impulsos coordinadores, de forma que su reacción a estos últimos sea lo más normal posible, para lo cual es conveniente intentar la relajación de los que se hallan en estado de espasticidad o de tensión y fortalecer los que son débiles. Es probable también que en los casos de larga evolución, en los que la incoordinación ya es un hecho firme, exista ya un cierto grado de atrofia por desuso debido a la falta de movimiento.

Principios de la reeducación  Debilidad o flaccidez de un determinado grupo muscular. Este estado difiere de las otras afecciones en que la inevitable incoordinación resultante es sólo transitoria. El movimiento incoordinado no es tolerado por el cuerpo si éste es capaz de evitarlo, en cuyo caso impedirá la instauración de la incoordinación alterando el tipo de movimiento de tal forma que la función de los músculos afectos se transferirá a otros grupos. Esta substitución o un tipo alternativo forma la base del movimiento de «truco» que, a veces, es funcionalmente efectivo pero que siempre supone un gran dispendio de energía. El tratamiento está destinado a corregir los desequilibrios de la actividad de los músculos débiles o inefectivos y a restaurar la normal acción de integración de los músculos en la realización de los tipos de movimiento funcional. Esto último se consigue con mayor éxito con las técnicas de inversión lenta con sucesión normal (véase pág. 104).  Espasticidad de los músculos. La espasticidad de los músculos modifica su reacción a los estímulos que reciben, ya que no pueden, o pueden solamente con dificultad, relajarse y permitir así que se produzca el movimiento. Existe una acentuada resistencia para intentar el movimiento, mientras que en los casos en que se consigue dicho movimiento, se ha perdido el ritmo esencial en característico El tratamiento dirigirse a lograr la relajación, estimular el esfuerzo, dar confianza la capacidaddél de mismo. movimiento y enseñar eldebe ritmo. Ya se han descrito los métodos de relajación (véase capítulo 6, «Relajación»). Los ejercicios activos basados en los movimientos de la vida diaria ayudan a dar al paciente la máxima independencia y prestarle gran confianza en sí mismo. Deben aplicarse primeramente aquellos ejercicios que inducen al uso de las articulaciones más proximales y que son de carácter amplio y básico. Todos los ejercicios deben practicarse rítmicamente para ayudar a la relajación y reducir la fatiga, dando la ayuda conveniente cuando sea necesaria, pero solamente después de que, por su propio esfuerzo,  pueda realizarlos independientemente. La numeración rítmica, la música o el vaivén de una pelota grande son útiles  para regular la rapidez del movimiento, movimien to, ya que el esfuerzo para mantener la sucesión estimula el interés in terés del paciente y requiere su completa atención. La enseñanza de los movimientos más finos y sumamente coordinados, tales como los de la mano, debe diferirse hasta que se hayan establecido el ritmo y los movimientos básicos.  Ataxia cerebelosa. La pérdida de la función del cerebelo, que constituye un centro coordinador, conduce a la  pérdida de los impulsos coordinadores que normalmente proceden de este centro. Los músculos se vuelven hipotónicos y se altera la fijación postura], con lo que se dificulta el equilibrio y los movimientos son irregulares,  bruscos e inadecuados. Toda mejoría resultante resultante del tratamiento tratamiento mediante ejercicios es debida probablemente probablemente al uso aumentado de las vías que permanecen intactas, y se cree posible que el cerebro es capaz de compensar, en cierto grado, la pérdida de la función cerebral. El objeto del tratamiento tratamiento es restaurar la estabilidad estabilidad del tronco y de las articulac articulaciones iones proximales proximales para procurar la

debida estabi lidad al movimiento. Cuando la debilidad muscular es muy acu sada, deben utilizarse primeramente métodos de robustecimiento, pero la base principal del tratamiento debe fúndamentarse en los apoyos (contracción

 

isométrica) que deben aplicarse en todas y cada una de las partes de la amplitud. Estos apoyos o sostenes deben mantenerse el mayor tiempo posible, y aumentar su potencia y fortalecimiento por resistencia al aumento de la demanda sobre el mecanismo neuromuscular y ayudar a desarrollar nuevas vías nerviosas para los impulsos requei idos. El movimiento debe limitarse a las actividades funcionales o a un número limitado de movimientos resistidos de tipos estrechamente relacionados con los de d e los movimientos funcionales.  Pérdida del sentido cenestésico. La información relativa a la situación del cuerpo en el espacio, la posición de las articulaciones y la tensión de los músculos, constituyen una parte esencial de los datos en que se basa la coordin coor dinació aciónn neurom neuromusc uscula ular. r. Las les lesione ioness que pro produc ducen en una pérdid pérdidaa de esta esta inform informaci ación ón conduc conducen en a la hipotonicidad de los músculos y al movimiento incoordinado. La substitución del sentido de la vista para compensar  la pérdida del sentido cenestésico forma la base de la reeducación, y mediante el mantenimiento relativamente normal de los movimientos del cuerpo, puede ser posible hacer entrar en uso algunas vías nerviosas supernumerarias,  pero no lesionadas, capaces de transportar los impulsos de la sensación cenestésica. Los ejercicios basados en los principios de Frenkel se utilizan para la enseñanza del movimiento suave y de la  precisión, destacando particularmente el objetivo primordial de ayudar al paciente a desempeñar las actividades normales de la vida diaria.

Ejercicios de Frenkel H. S. Frenkel fue superintendente médico del Sanatorio «Freihof» de Suiza hacia finales del siglo pasado. Realizó un estudio especial de la tabes dorsal y preconizó un método de tratamiento de la ataxia, que es el síntoma  predominante de la enfermedad, mediante ejercicios sistemáticos y graduados. Desde entonces, sus métodos se han usado para el tratamiento de la incoordinación resultante de otras muchas enfermedades, por ejemplo, la esclerosis diseminada. Preconizó la consecución de la regulación voluntaria del movimiento mediante el uso de cualquier parte del mecanismo sensorial que haya permanecido intacto, particularmente la vista, la audición y el tacto, para compensar la  pérdida de la sensación cenestésica. El proceso de aprendizaje de este método alterna tivo de regulación es semejante al requerido para aprender cual quier nuevo ejercicio; sus principios esenciales son: a. Concentración de la atención. b. Precisión. c. Repetición. El objetivo final es lograr la regulación del movimiento, de forma que el paciente sea capaz de realizarlo y adquiera confianza en la práctica de aquellas actividades que son esenciales para su independencia en la vida diaria. Técnica .1) El paciente se viste adecuadamente en forma que pueda ver sus propios miembros en el curso de todos los ejercicios. 2) Antes de intentar intentar el movimiento movimiento debe dársele una explicación explicación concisa y hacérs hacérsele ele una demostración demostración de los ejercicios para que tenga una clara imagen mental de los mismos. 3) El paciente debe prestar una completa atención a la práctica del ejercicio para que el movimiento sea suave y adecuado. 4) La rapidez del movimiento es dictada por el fisioterapeuta por medio de numeración rítmica, por el movimiento de sus manos o por el uso de la música adecuada. 5) La amplitud del movimiento debe indicarse mediante una señal o mancha en la que se coloca el pie o la mano. 6) El ejercicio debe repetirse muchas veces hasta que sea perfecto y fácil. Una vez conseguido, debe substituirse  por otro más difícil. 7) Como, al comienzo, los ejercicios son muy fatigosos, deben permitirse frecuentes períodos de reposo. El  paciente tiene muy poca capacidad para reconocer la fatiga, pero ésta se indica gen generalmente eralmente por una disminución en la calidad del movimiento o por un aumento en la velocidad del pulso.  Progresión La progresión se realiza alterando la rapidez, amplitud y com  plejidad del ejercicio. Los movimientos relativamente rápidos requieren una menor regula regulación ción que los lentos. Más tarde, se introducen alteraciones en la rapidez de los movimientos consecutivos e interrupciones que afectan a la detención y a la iniciación. Los movimientos fundamentales y de gran amplitud, en que se utilizan las grandes articulaciones, se sustituyen paulatinamente por los de las pequeñas articulaciones, con una amplitud más limitada y una alteración más frecuente de la dirección. Finalmente, se instituyen movimientos simples para formar las acciones específicas que se requieren para el uso y la regulación de un determinado número de articulaciones y de más de un miembro, por ejemplo, la deambulación. Según el grado de la incapacidad, los ejercicios de reeducación empiezan en la posición de decúbito supino, con la cabeza erecta y los miembros firmemente firmemente apoyados, progresando progresando después a los ejercicios ejercicios en posición posición sentada y finalmente a la bipedestación.  Ejemplos de ejercicios de Frenkel 

Ejercicios para las piernas en decúbito supino. a. Decúbito supino (cabeza erecta); abducción y aducción de la cadera.

 

La pierna se halla completamente apoyada en todo el curso del ejercicio sobre la superficie lisa de la mesa o la tabla de reeducación. b. Decúbito supino (cabeza erecta); flexión y extensión de la cadera y de la rodilla. El talón permanece apoyado durante todo el curso del ejercicio y se desliza sobre la mesa a la posición indicada  por el fisioterapeuta. c. Decúbito supino (cabeza supino); elevación de la pierna hasta una señal determinada. La señal debe hacerse en la propia mesa o en el otro pie o espinilla del paciente, o colocar el talón sobre la palma de la mano del fisioterapeuta. d. Decúbito supino (cabeza erecta); erecta); flexión,  flexión, extensión, abducción y aducción de la cadera y de la rodilla. Las piernas pueden trabajar alternativamente o en oposición entre sí. Durante el curso del movimiento, pueden intercalarse detenciones e iniciaciones para aumentar la regulación necesaria para practicar cualquiera de estos ejercicios. Ejercicios para las piernas en posición sentada. posición  sentada. e. Sentado; extensión de la pierna hasta la posición indicada por una señal en el suelo.  f. Sentado; extensión y elevación alternas de la pierna hasta colocar colocar el talón o el dedo gordo en una señal  determinada.  g. Sentado a horcajadas y flexionado hacia delante; ponerse delante;  ponerse en pie en pie y sentarse nuevamente. Los pies se dirigen hacia atrás y el tronco se inclina hacia delante por las caderas para aumentar el centro de gravedad sobre la base. Entonces el paciente extiende las piernas, intentando enderezarse con la ayuda de sus manos, que se agarran en barras u otros aparatos adecuados. Ejercicios para las piernas en bipedestación. h. De pie con un paso adelante; transmisión del peso de un pie a otro. i. De pie con un paso un paso adelante; deambulación colocando los los pies  pies sobre señales sobre señales marcadas en el suelo. Puede ser necesario algún apoyo, pero el paciente debe verse sus pies.  j. De pie; deambulación colocando los pies sobre pies sobre las señales. señales. Puede variarse la longitud del paso según la capacidad del paciente. k. De pie; girar sobre sí mismo. Los pacientes hallan dificultad en este ejercicio, por lo que debe ayudárseles con señales sobre el suelo. 1. De pie; deambulación y cambio de dirección para salvar obstáculos. Es de gran valor el trabajo en grupo a medida que mejora la regulación, ya que así el paciente aprende a concentrarse en sus propios esfuerzos sin distraerse con los• de otros individuos. En la deambulación, adquiere confianza y se acostumbra a moverse al compás de los otros compañeros, alterar la dirección y detenerse si lo desea  para evitar ev itar tropezar con los demás. La capacidad ca pacidad de subir escaleras y saltar un obstáculo es de gran valor va lor para una mayor independencia del paciente. Ejercicios para los brazos.

m. Sentado (uno de los brazos apoyado sobre la mesa o en un cabestrillo); flexión o extensión del hombro para colocar colo car la mano en una señal determinada. n. Sentado; extensión del brazo para intentar introducirlo a través de un pequeño aro. o. Sentado; coger objetos y colocarlos sobre señales determinadas.

Las actividades de diversión, tales como plegar ropa, construir castillos y casas de juguete, dibujar en una  pizarra, el uso del cuchillo y del tenedor, abrochar botones y peinarse, son muy útiles como ejercicios para estos  pacientes.

Ejercicios para promover el movimiento y el ritmo

Todos los ejercicios ejercicios deben repetirse continuamente continuamente con una numeración numeración rítmica rítmica o con música adecuada. a. Sentado; flexión y aducción de la cadera (cruzar un muslo sobre el otro), invertir el movimiento y repetirlo. b. Semidecúbito; abducción de una pierna para llevar la rodilla al borde de la mesa, seguida de la flexión de la rodilla para colocar el pie en el suelo, invertir el movimiento y repetir. c. Sentado; abalanzarse hacia delante y cargar el peso el  peso sobre  sobre los pies (como si quisiera levantarse) y sentarse nuevamente. nueva mente. d. De pie; oscilación del brazo hacia delante y atrás (con un compañero, manteniendo dos bastones). e. De pie o andando; coger y lanzar una pelota. Si es posible, debe estimularse la marcha con música, el baile o la natación.

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POSTURA

 

La postura es la actitud adoptada por el cuerpo mediante apoyo durante la inactividad muscular o por medio de la acción coordinada de muchos músculos actuando para mantener la estabilidad o para asumir la base esencial que se adapta constantemente al movimiento que tiene que realizar.

Posturas inactivas Son las actitudes adoptadas para el reposo o el sueño, y son las más adecuadas para estos propósitos cuando se reduce al mínimo toda la actividad muscular requerida para mantener la vida. Son preferibles aquellas posturas que exigen las mínimas demandas sobre los músculos responsables del mantenimiento de las funciones orgánicas esenciales, tales como la respiración y la circulación. Las posturas o posiciones utilizadas para la relajación general cumplen estas condiciones al permitir la completa libertad de los movimientos respiratorios y el mínimo trabajo  posible para el músculo cardíaco.

Mecanismo postural Músculos La intensidad y distribución del trabajo muscular que se requiere para las posturas estática y dinámica, varían considerablemente con el tipo de postura y las características físicas de cada individuo. Los grupos musculares utilizados con mayor frecuencia son los que contribuyen a mantener la posición erecta del cuerpo actuando para contrarrestar los efectos de la gravedad. Se denominan, por consiguiente, antigravitatorios, y su acción con relación a las articulaciones, generalmente es la de extensión. Estos músculos antigravitatorios presentan ciertas características que les permiten realizar su función con la debida eficacia eficacia y con el mínimo esfuerzo. esfuerzo. La forma de estos músculos músculos es multiplicada multiplicada en abanico, abanico, disposición que supone una acción potente opuesta a la capacidad de producir una gran amplitud de movimiento con mucha rapidez. Muchas de sus fibras componentes son «rojas», indicadoras de su capacidad de contracción sostenida sin fatiga debido a su bajo valor metabólico de ación (capítulo 14, pág. 169).  Regulación nerviosa Las posturas se mantienen o adaptan como resultado de la coordinación neuromuscular ya que los músculos correspondientes se hallan inervados por un mecanismo reflejo muy complejo.  Reflejos posturales. Un reflejo es, por definición, una respuesta eferente a un estímulo aferente. En este caso, la respuesta eferente es de tipo motor y los músculos antigravitatorios son los principales órganos efectores. Los estímulos aferentes se originan por una gran variedad de fuentes situadas en el organismo, de las que los más importantes receptores están situados en los propios músculos, en los ojos y en los oídos. 1) Músculos. Los fascículos neuromusculares y neurotendinosos situados en el interior de los músculos registran la variación de tensión. El aumento de la tensión produce un estímulo y es causa de la contracción refleja del músculo, lo que constituye la manifestación de un reflejo miotático o de estiramiento. 2) Ojos. La sensación visual registra cualquier variación de la posición del cuerpo en relación con el ambiente, y los ojos constituyen uno de los receptores para los reflejos de «enderezamiento» que permiten a la cabeza y al cuerpo volver a la posición erecta desde cualquiera de otras actitudes menos frecuentes. 3) Oídos. El estímulo de los receptores del nervio vestibular se produce a consecuencia del movimiento del líquido conte- nido en los conductos semicirculares del oído interno. Cada conducto se halla situado en un plano diferente, en ángulos rectos entre sí, con lo que cualquier movimiento de la cabeza altera el líquido que contiene y de esta forma se registra el conocimiento del movimiento y de la dirección en qque ue se realiza. 4) Estructuras articulares. En posición de carga, la aproximación aproxi mación de los huesos estimula los receptores situados en las estructuras articulares y desencadena las reacciones reflejas para mantener la posición. La sensación cutánea también desempeña un importante papel, especialmente la de las plantas de los pies, cuando el cuerpo se halla en bipedestación. Los impulsos procedentes de todos estos receptores son conducidos y coordinados en el sistema nervioso central, cuyos principales centros en este sentido son la corteza cerebral, el cerebelo, el núcleo rojo y el núcleo vestibular. En el esquema de la página anterior se presenta un esquema muy resumido de los principales componentes de la compleja serie de reflejos que constituyen conjuntamente el reflejo postura]. Los detalles pueden consultarse en los textos de fisiología.

Tipos de posturas Los tipos de postura, estática y dinámica, se constituyen gradualmente por la integración de muchos reflejos que forman conjuntamente el reflejo postural. Algunos de estos componentes son innatos y otros son condicionados,

desarrollándose como resulado de la repetición constante de las posturas mantenidas por la regulación voluntaria.

 

Postura correcta

Se dice que la postura es buena o correcta cuando cumple el propósito requerido con la máxima eficacia y el mínimo esfuerzo. Como que las características físicas de dos individuos cuales quiera no son idénticas, el tipo preciso de postura corecta variará en cada individuo. Sin embargo, es posible, en cierta manera, establecer algunas generalidades. Por ejemplo, en las posturas erectas, la alineación de partes determinadas del cuerpo conduce a un perfecto equilibrio de un segmento sobre otro, estado que puede mantenerse con el mínimo esfuerzo muscular y que estéticamente es agradable a la vista. Como que las posturas dinámicas suponen un constante reajuste para mantener la eficacia del conjunto postural a través actividades, de todo el proceso delalineación movimiento, tales posturas son mucho difíciles de satisfactoria mantener. No en muchas la misma de los diversos segmentos delmás cuerpo, que es enobstante, las posturas estáticas erectas, forman la base a partir de la cual se realizan dichos reajustes, por ejemplo, en la deambulación o en la posición sentada para escribir. En las posiciones erectas, el plano de esta alineación es vertical, pero en muchas  posturas dinámicas es inclinado y hasta horizontal, en cuyo caso se altera el efecto de la gravedad g ravedad sobre las diversas  partes del cuerpo y el trabajo muscular se adapta al mantenimiento de la alineación.  Desarrollo de la postura correcta La postura eficaz se desarrolla con bastante naturalidad siempre que se halle intacto y sano el mecanismo de su mantenimiento y ajuste. Los principales factores que contribuyen al buen estado y desarrollo de los músculos y del reflejo postural son los siguientes: 1) Constitución psicológica estable. 2) Buenas condiciones higiénicas.

3) Oportunidad para la plenitud del libre movimiento natural. Las emociones y las actitudes mentales mentales ejercen un profundo profundo efecto sobre el sistema nervioso en conjunto, conjunto, lo que se refleja en la postura del individuo. La alegría, la felicidad y la confianza son factores estimulantes y se reflejan por una postura de alerta en la que predominan las posiciones de extensión. Por el contrario, la tristeza, los conflictos y los sentimientos de inferioridad ejercen el efecto opuesto y producen posturas en que son notorias las  posiciones en flexión. Siempre se ha reconocido esta conexión entre actitudes mentales y físicas y se ha utilizado en la danza y en el teatro. Es evidente que las actitudes mentales afectan temporal o permanentemente al comportamiento físico. ¿No es  posible que esto también puede suceder al revés? En otros términos, ¿puede una actitud acti tud física adoptada conscientemente afectar la actitud mental? Las buenas condiciones higiénicas, particularmente con relación a la nutrición y al sueño, son esenciales para un sistema nervioso sano y para el crecimiento crecimiento y desarrollo desarrollo de huesos y músculos. Además, Además, la oportunida oportunidadd de la  plenitud de los naturales movimientos mo vimientos libres estimula también el desarrollo armónico de los músculos esqueléticos. Las actividades que más placen al niño sano normal, por ejemplo, la carrera, el salto y la acción de trepar, son aquellas en que predominan los movimientos de extensión activa.  Postura defectuosa La postura es defectuosa cuando es ineficaz, esto es, cuando no sirve para el propósito a que está destinada, o  bien cuando se requiere un gran esfuerzo para mantenerla. La alineación defectuosa de los distintos segmentos del cuerpo en la posición erecta puede conducir a la necesidad necesid ad de un trabaj trabajoo muscul muscular ar adicio adicional nal para para mantene mantenerr el equili equilibri brio. o. Por otra otra parte, parte, pue puede de lograr lograrse se una compensación eficaz, en cuyo caso no se requiere el trabajo muscular adicional, pero las consiguientes distensiones ligamentosas o la fatiga del movimiento torácico constituyen factores desventajosos que es preciso no olvidar. Además, las posturas que suponen un aumento acentuado en cualquiera o en todas las curvaturas de la columna vertebral, son desagradables desde el punto de vista estético, suponen unos vestidos de difícil adaptación y todo ello  puede incluso conducir a una indeseada reacción psicológica. El objetivo de la postura dinámica consiste en lograr una actitud eficaz y adaptable al movimiento. Los tipos de  postura que no cumplen esta función impiden y reducen la eficacia del movimiento y, por tanto, deben considerarse defectuosos, por ejemplo, estar en bipedestación fija junto a la red en el momento de hacer el saque en el juego de tenis. La tensión en músculos distintos de los requeridos para actuar en la producción del movimiento, o en el mantenimiento de la postura, entorpece la eficacia de ambos y malgasta energías.  Factores que predisponen a la postura defectuosa Las causas de la postura defectuosa son, a menudo, muy obscuras e, incluso en el caso de que se conozcan, son muyLos difíciles de eliminar. factores que, con mayor frecuencia, frecuencia, contribuyen contribuyen a la instauración de una postura defectuosa defectuosa son la actitud mental del paciente y unas malas condiciones condiciones higiénicas. higiénicas. La debilidad del or ganismo, ganismo, después de una enfermedad

generalizada, y la fatiga prolongada constituyen igualmente causas coadyuvantes, que reducen la eficacia del sistema nervioso en conjunto.

 

Factores locales, tales como el dolor generalizado, la debilidad muscular, los trabajos rudos y fatigosos o la tensión localizada que no conduce a ningún fin útil, ocasionan un desequilibrio muscular y alteran la disposición  postura], pero no reducen necesariamente su eficacia bajo estas condiciones. Sin embargo, si persiste esta e sta alteración del tipo de la postura después de la eliminación de la causa, deberá considerarse como un defecto postural. La falsa idea de lo que debe constituir una buena postura puede conducir también a la instauración de un tipo ineficaz por el esfuerzo voluntario repetido.

Principios de la reeducación Las medidas que puede adoptar el fisioterapeuta para combatir la postura defectuosa y para imponer otro tipo  postural más eficaz depende nden, n, en gra grann manera, de la causa determinante. El éxito de todo tratamiento físico eficaz depe depende invariablemente de su capacidad para captarse la cooperación del paciente. Las posturas resultantes de una acitud mental insatisfactoria y de unas defectuosas condiciones higiénicas, solamente pueden remediarse permanentemente mediante el cambio de la actitud mental habitual y por la mejoría de las condici condiciones ones higiéni higiénicas cas,, y es esta tass medidas no siempre están al alcance ni son de la competencia del fisioterapeuta. Los defectos posturales raramente conducen a acentuadas lesiones morfológicas; sin embargo, si  persisten prolongadamente contribuyen a que los músculos y tendones adapten su longitud a la posición habitual mantenida por las articulaciones, lo que puede conducir a cierta limitación de la amplitud articular normal. Cuando existe esta limitación puede ser causa de que el paciente sea incapaz de adoptar, a largo plazo, una posición correcta a pesar de que hayan mejorado la actitud y las condiciones determinantes. La relajación, los ejercicios de movilización y el logro repetido de un satisfactorio tipo postural prepararán el camino para la mejoría. Durante este  período de instrucción, la creación de un ambiente de cariño, de un espíritu de alegría y unos consejos juiciosos  pueden desvelar en el paciente el deseo de restablecer un tipo postural más satisfactorio mediante su esfuerzo voluntario. Cuando la causa obedece a debilidad y fatiga generalizadas, debe emprenderse previamente el tratamiento de estos factores. Para ello son sumamente útiles la inducción de la relajación para impedir la innecesaria tensión y la ayuda a recordarle la sensación de una alineación satisfactoria de su cuerpo. Las condiciones locales que conducen a la alteración del tipo postural, y que pueden ser eliminadas, requieren la debida atención. El dolor debe aliviarse con los medios apropiados, la debilidad muscular debe tratarse mediante el ejercicio específico para restaurar el equilibrio de la potencia muscular y la tensión localizada debe combatirse con los métodos de relajación. relajación. Los trastorno trastornoss producidos por los quehaceres quehaceres laborales laborales pueden aliviarse, a veces, por el análisis de los movimientos realizados y su substitución por otro nuevo tipo de movimiento que puede ser más satisfactorio desde el punto de vista mecánico. Durante la aplicación de estos métodos locales de tratamiento, debe imponerse al paciente un tipo de postura correcta, con lo cual siempre guar dará de ella un recuerdo y, por tanto,  podrá reasumirla cuando se haya logrado eliminar la causa local de la alteración. La idea errónea de postura correcta puede corregirse induciendo al paciente a aceptar un tipo nuevo y satisfactorio, y entonces enseñarle a adoptarlo y convertirlo en habitual mediante el repetido esfuerzo voluntario.

Técnica de la reeducación El ambiente en que se instruye al paciente es de gran importancia para la reeducación postural y el fisioterapeuta  puede ejercer una notoria influencia, mediante su tacto y consejos, para lograr la buena cooperación del paciente. Éste debe aceptar la idea de los beneficios indudables indudables de la adquisición adquisición de una postura postura correcta y de que todos los esfuerzos que haga para lograrla tendrán su buena compensación, al paso que debe comprender también todas las  posibles dificultades y contratiempos. Es esencial la instrucción individual ya que no existen dos pacientes con idénticas dificultades, pero también logrará grandes provechos de la enseñanza en común, por lo que es sumamente útil asimismo la instrucción en grupo. La inclusión de actividades de grupo en todo programa de reeducación conduce a un ambiente de alegría y, por regla general, el paciente se estimula enormemente por su trabajo conjunto con otros.  Relajación La capacidad de relajación constituye un factor importante en la reeducación, ya que con la postura defectuosa casi siempre se asocia cierto grado dé tensión inútil e innecesaria. La relajación general con el cuerpo en  posición horizontal reduce la tensión muscular y procura una sensación de postura correcta. A continuación, puede enseñarse a realizar la relajación voluntaria de determinados grupos musculares y practicarla en forma que el  paciente aprenda a reconocer la tensión y sea capaz de alcanzar la relajación a su voluntad, siempre y cuando se desarrolle durante el mantenimiento de las posturas estática y dinámica. Debido al uso excesivo de los brazos por delante del cuerpo y a la necesidad que imponen muchas ocupaciones de llevarlos hacia delante, como en el lavado de la ropa o al escribir sobre una mesa, estas tensiones se producen generalmente en los músculos que rodean el cinturón escapular y en los extensores del cuello. La relajación local y voluntaria de estos grupos musculares puede enseñarse en decúbito supino y en posiciones erectas, primeramente por  el método del contraste, y después por el reconocimiento del estado de tensión y, finalmente, «soltándose».  Ejemplos de de métodos de relajac relajación ión a. Decúbito supino o prono; relajación general. b. Decúbito supino encogido; relajación de los hombros sobre una superficie de apoyo, con respiración. c. Decúbito prono con la f rente rente apoyada; elevación y descenso de la cabeza con relajación.

d. Sentado; encogimiento y retracción de los hombros seguidos de relajación.

 

 Movilidad Es esencial el mantenimiento de la movilidad normal para per  mitir mitir la adopció adopciónn de una amplia amplia varieda variedadd de postur posturas. as. Sin embargo embargo,, la mov movili ilidad dad ano anorma rmall es más bien una  propensión y en algunos casos puede constituir un factor importante en el desarrollo de la postura defectuosa. La movilidad movilidad normal se mantiene mediante ejercicios libres generales de carácter carácter rítmico rítmico que compr comprenden enden movimientos movimi entos amplios de todas las articulaciones. articulaciones. Debe prestarse prestarse especial atención a la extensión completa ya que éste es el movimiento más propenso a la limitación, excepto en el caso de la columna lumbar y de las articulaciones del hombro, en las que la flexión y la rotación externa son las más propensas a la limitación. Si se ha producido rigidezz articular, deben aplicarse medidas de movilidad rigide movilidad específica para la articu articulación lación afecta, afecta, para asegurar que la  pérdida de la amplitud en una articulación no quede enmascarada enmascara da por un aumento compensador de la movilidad de las articulaciones adyacentes. Por ejemplo, en la rigidez del hombro, que no permite la completa elevación del brazo, se producirá una fácil compensación por la hiperextensión de la columna lumbar. Los ejercicios ejercicios y movimientos movimientos que aumentan aumentan las excursiones excursiones respiratoria respiratoriass son de gran valor y nunca deben omitirse; omiti rse; asimismo, asimismo, los ejerc ejercicios icios en suspensión procuran una buena alineación alineación y son muy bien aceptados por los niños.  Potencia muscular  La debilidad muscular generalizada generalizada casi siempre es la causa primordial primordial de la postura defectuosa, defectuosa, pero la oportunidad de la libertad del movimiento y del desarrollo muscular armónico contribuyen a mantener su tono y eficacia e impedir de esta forma cualquier sobrecarga consecutiva a los esfuerzos laborales. Es de gran importancia el uso de los músculos músculos antigravitatorio antigravitatorios, s, ya que son estos grupos los mayormente mayormente solicitados solicitados para actuar en la capacidad postural. Siempre que exista rigidez articular, es esencial el ejercicio de estos músculos para asegurar la relajación de sus antagonistas y restaurar el equilibrio muscular. Por ejemplo, se requiere el trabajo de los extensores superiores de la espalda y de los retractores de la escápula durante la reeducación de la postura encorvada (véase capítulo 14, «Potencia muscular», pág. 169). Presentación 169). Presentación de una postura correcta  No existe ningún método para enseñar a cualquier paciente a adoptar y a apreciar la sensación de la postura correcta. correc ta. El método y la técnica seleccionados seleccionados para un determinado paciente paciente dependerán del propio pacien paciente te y del fisioterapeu fisio terapeuta, ta, pero existe existe un factor esencial y es que el fisioterapeuta fisioterapeuta debe dominar a la perfección el método que adopte. Todo paciente que presenta una postura defectuosa, halla incómoda y poco natural toda otra posición que no sea la que acostumbra acostumbra a adoptar. adoptar. Este hecho no es sorprendente, sorprendente, pero demuestr de muestraa la importancia importancia sobre la necesidad necesidad de convencer al paciente de la adopción de la nueva postura y de que le será beneficiosa en el transcurso del tiempo. En otros términos, el fisioterapeuta debe «vender» el tipo de postura correcta. Un espejo o una colección de esquemas o fotografías de posturas pueden ser muy útiles para este propósito, ya que de esta forma la imagen puede compararse con cuadros que demuestren demuestren un tipo correct correctoo de aline alineación. ación. Esto es  particularmente importante para la enseñanza de posturas dinámicas en actividades tales como el tenis, la natación y la elevación de pesos, en las que la postura defectuosa ejerce un acentuado efecto sobre la eficiencia del movimiento. Es fundamental la enseñanza de posturas estáticas en posición erecta, particularmente porque la mayoría de los individuos, con excepción de los niños muy pequeños, se ven obligados a pasar muchas horas de su vigilia en  posiciones erectas, que son relativamente estáticas, por ejemplo, las de bipedestación y sentada. Incluso en la deambulación, la alineación del tronco es más o menos la misma, e incidentalmente la capacidad de mantenerla todavía sin un esfuerzo excesivo, cuando la ocasión lo requiere, es un hábito de fácil adquisición. En las posiciones erectas, la regulación de cada segmento del cuerpo con relación al resto del mismo no es de fácil aprendizaje. La posición del cuerpo en conjunto se halla profundamente influenciada por la posición de la cabeza, por  la inclinación pélvica y por el estado de comodidad y posición de los pies. Diversos autores destacan la importancia de uno u otro de estos factores,  pero, en realidad, todos ejercen su influencia y cualquiera de ellos puede ser 

el factor dominante. El establecimiento de un nuevo y satisfactorio tipo de postura puede acelerarse mediante un potente y  prolongado sostén contra la máxima resistencia en un tipo satisfactorio de postura. Esta resistencia se aplica manualmente manualm ente en direcciones que, desde el comienz comienzo, o, son conocidas ya por el paciente, paciente, con una orden dinámica de «jsostenga!» para «jsostenga!»  para llamar su atención. Se aplica una nueva resistencia en rápida sucesión desde una diversidad de di recciones desconocidas por el paciente.

Cabeza La dirección del vértice de la cabeza hacia arriba en las posi ciones erectas puede ser suficiente para conseguir una satisfactoria alineación del cuerpo en conjunto, siempre que no se permita desarroll desarrollarse arse una tensión tensión innecesaria innecesaria en otras partes del cuerpo. Para Para evitar la tensión en las fases iniciales, debe practicarse este empuje en posiciones horizontal e inclinada, por ejemplo a. Decúbito supino encogido o decúbito supino con los pies los  pies apoyados; estiramiento del cuerpo. b. Semidecúbito, sentado o de pie; estiramiento de la cabeza hacia arriba.

Inclinación pélvica Inclinación pélvica La regulación voluntaria de la inclinación pélvica enseña al paciente a reconocer cualquier desviación de la

 

normalidad y le adiestra a ser capaz de ajustarla y corregirla a voluntad. En po sición de decúbito supino encogido, se apoya el tronco en posición de alineación y la pelvis se mueve en dirección anteroposterior, por lo que se selecciona esta posición para el comienzo del ejercicio. La contracción de los extensores de la cadera, como si se quisiera elevar  las caderas del suelo, y la tensión de los músculos abdominales, inclinan la pelvis hacia atrás y el movimiento inverso se consigue por la curvatura de la columna lumbar. Una vez se ha aprendido la capacidad de adaptar la inclinación pélvica, puede practicarse en una variedad de  posiciones que comprenden las posiciones de  sentado y de pie, y puede ser regulada en el ángulo de inclinación requerido. c. Decúbito supino encogido; contracción glútea y abdominal (para espalda), seguida espalda),  seguida de relajación y después de ahuecamiento de laaplanar espalda.hacia el suelo la parte inferior de la d. Sentado en un taburete bajo; inclinación y enderezamiento de la pelvis. e. Bipedestación; inclinación y enderezamiento de la pelvis. El movimiento puede apreciarse por regulación de la posición de las manos. Pies Los pies indoloros, móviles y potentes forman una base estable en la que se equilibra y apoya el peso del cuerpo. Los arcos se solidarizan y se reparten el peso del cuerpo, con lo que se apoya a través del vértice del arco y se distribuye uniformemente a zonas de los pies destinadas a la carga. En la deambulación, el peso se transmite de una parte a otra de la zona de carga. La adaptación de los arcos puede practicarse con o sin carga, pero en todo caso. las zonas de carga deben estar en contacto con el suelo o con cualquier otra superficie de apoyo, ya que de otra forma el estímulo sensitivo de la presión sobre las plantas de los pies se pierde y las superficies son incapaces de permanecer en el mismo plano.  f. Sentado; adaptación del arco longitudinal y presión de los dedos sobre el suelo. (Todas las zonas de carga deben mantenerse en contacto con el suelo.)  g. Bipedestación (pies hacia delante y ligeramente ligerame nte separados); separa dos); rotación de la cadera hacia fuera (procurar que las rótulas miren hacia fuera). Cuadro completo Cuando no se logra el cuadro completo de postura correcta como resultado de la adaptación de cualquiera de las zonas mencionadas, mencionadas, debe conducirse conducirse gradual y progresivame progresivamente nte desde la relajación completa. Se requie requiere, re, al comienzo, un estado de tensión equilibrada y de mucha concentración, pero el esfuerzo y la tensión se reducen  progresivamente mediante la repetición. Al principio, cada nuevo movimiento o posición requiere un esfuer zo, pero se reduce a medida que se simplifica el tipo sobre el que se basa, aunque se convierte en más eficaz cuando se facilita el paso de los impulsos coordinadores sobre las vías neuromusculares. Siempre que exista una repetición y precisión suficientes, el tipo nuevo y satisfactorio de postura se convierte en habitual, y por tanto, no requiere una sucesiva regulación voluntaria, ya que se mantiene por el reflejo condicionado que forma parte del reflejo postural.

PARTE VI TRATAMIENTO INDIVIDUAL, EN18GRUPO Y CONJUNTO MEDIANTE EJERCICIOS El fisioterapeuta debe prestar su plena atención al paciente cuando aplica el movimiento pasivo, pero los ejercicios activos pueden enseñarse y vigilarse, a menudo, a cada individuo o conjuntamente.

Ejercicios individuales Como que cada paciente plantea problemas que difieren de los de otros individuos, es esencial lograr y acelerar  su rehabilitación corrigiendo los desequilibrios específicos de la potencia muscular, la limitación de la amplitud articular e intentando el establecimiento de la coordinación. El fisioterapeuta debe conocer y valorar las posibilidades de su paciente con relación a sus actividades funcionales y trabajar con él para lograr su independencia, enseñándole, siempre que sea posible, su propia ayuda en las condiciones de su propio ambiente, por ejemplo, en su casa o en su trabajo. Como sea que el paciente paciente presta la mayor parte de su atención a la presencia del fisiote fisioterapeut rapeutaa como estímulo estímulo  para su actividad, debe estimulársele y darle la oportunidad de practicar los ejercicios por su propia iniciativa. Ejercicios en grupo Los ejercicios en grupo proporcionan al paciente la oportunidad de practicar las actividades que «puede realizar»

 para conseguir su fortalecimiento y aumentar aumenta r la rapidez de su realización. La actuación con otros pacientes estimula su esfuerzo y le pro porciona confianza en sus propias capacidades, mientras su práctica es guiada y comprobada por 

 

el fisioterapeuta. En principio, es esencial distinguir los ejercicios de grupo de los ejercicios conjuntos. Estos últimos se practican  por un gran número de individuos a una voz de mando o al ritmo dictado por uunn instructor y muy poca po ca o ninguna ningu na ayuda puede darse al individuo. Por el contrario, cuando existe un pequeño número de individuos que actúan conjuntamente en ejercicios de grupo, se concentra la acción sobre las necesidades del individuo al paso que se utiliza el estímulo resultante del trabajo con los demás. Un pequeño número de pacientes, preferiblemente que no excedan de seis u ocho, se agrupan por la razón de alguna alteración o incapacidad, que se beneficiará de los ejercicios de carácter semejante. Como que existe un gran campo de acción con relación a los ejercicios, existen también muchas posibilidades de modificar la amplitud, el esfuerzo y la rapidez del movimiento, con lo que es posible la adaptación para las necesidades individuales de cada componente compone nte del grupo y lograr así el máximo efecto. efecto. Por razón de la causa común, puede planearse planearse el tipo de cada ejercicio simultáneamente para todo el grupo; después se destina el tiempo suficiente para la libre práctica de la totalidad o departe del ejercicio, durante el cual cada paciente realiza el movimiento de acuerdo con su propia capacidad y su propio ritmo, siendo ayudado, resistido, estimulado y corregido por el fisioterapeuta según sus necesidades individuales. Valor de los ejercicios de grupo 1) El paciente debe aprender a tomar la medida de su responsabilidad ante su propio ejercicio, y de esta forma se le ayuda hacia la adecuada práctica en su casa. Los pacientes tratados individualmente durante un período de tiempo demasiado prolongado se acostumbran a la presencia y ayuda del fisioterapeuta y no saben prescindir de él ya que lo consideran esencial. En un grupo, la atención prestada a cada paciente disminuye en proporción al número de individuos del grupo y sólo se aplica la ayuda, la supervisión o el estímulo en caso de necesidad. 2) El paciente aprende a trabajar con los demás y no se considera diferen diferente te ni infer inferior ior a ellos por causa de su incapacidad. Siempre halla presta ayuda si es necesaria, al paso que aprende a desempeñar su cometido con los otros miembros del grupo. 3) El paciente adquiere confianza en el tratamiento y ello le estimula, por tanto, para el esfuerzo sucesivo, ya que le  pasa inadvertido el progreso que alcanzan los otros miembros del grupo. 4) El paciente adquiere confianza en su capacidad cuando el grupo realiza algunos ejercicios al unísono. 5) El esfuerzo se estimula por algunas actividades que suponen alguna forma discreta de competición. La verdadera competición sólo puede precon verdadera preconizarse izarse en circunstanci circunstancias as semejantes para todos los miembros, miembros, por lo que dichas actividades deben regularse cuidadosamente por el fisioterapeuta. 6) Los pacientes se olvidan temporalmente de su incapacidad mediante las actividades en forma de juegos, que solamente solam ente son posibles en el tratamiento tratamiento de grupo. De esta forma se estimula estimula el movimi movimiento ento natural y la activi actividad dad general. En los pequeños grupos puede realizarse una cuidadosa vigilancia y la ayuda pre cisa si es necesario. El valor de los ejercicios de grupo siempre debe justificarse desde el punto de vista del beneficio del paciente. Desde el punto de vista del fisioterapeuta, se ahorra gran parte de su tiempo cuando se tratan simultáneamente varios  pacientes, pero su esfuerzo debe ser mucho muc ho mayor ma yor si quiere lograr el máximo beneficio en todos los pacientes del d el grupo.  Desventajas del tratamiento de grupo Se producen por el abuso o la falta de comprensión del sistema. La selección defectuosa de los pacientes, la inadecuada explicación al paciente, la falta o la ineficacia de la selección de los grupos, el número excesivo y la técnica deficiente de instrucción por parte pa rte del fisioterapeuta son las causas más frecuentes de fracaso. Organización de los ejercicios de grupo Como en cualquier otra forma de cinesiterapia, la clave del éxito es hacer realizar al paciente los ejercicio correctos, a su debido tiempo y en la forma adecuada. En otros términos, disponer los ejercicios que requiere conforme a su capacidad para realizarlos. Selección de los pacientes. Todo paciente capaz de realizar, y que se supone que puede hacer, el ejercicio en su casa, debe encuadrarse en el grupo adecuado una vez se le ha dado y ha comprendido la instrucción fundamental. El tratamiento de grupo no puede reemplazar al tratamiento individual; forma parte de su progresión y es un coadyuvante del mismo. Clasificación de los grupos. El paciente solamente debe ser encuadrado en el grupo en que los ejercicios que se. realizan son adecuados a su capacidad y debe pasar de un grupo a otro a medida que aumenta su capacidad. Los grupos se forman según la localización y la naturaleza de la incapacidad o alteración, según la edad y el sexo y según la naturaleza y la intensidad de los ejercicios realizados. Por ejemplo, un método conveniente de clasificación de los ejercicios de la pierna para hombres es el siguiente: 1) Pierna C. (Lesiones traumáticas; para ejercicios de descarga. des carga. )

2) Pierna B. (Lesiones traumáticas; para ejercicios de carga parcial.)

 

3) Pierna A. (Lesi (Lesiones ones traumáticas; traumáticas; para ejercicios de carga y actividades que conduzcan a la rehabilitac rehabilitación ión total.) Los miembros de estos grupos son generalmente individuos jóvenes, de los que puede esperarse conseguir una rehabilitación completa, por ejemplo, antes y después de la meniscectomía. 4) Pierna X. (Afecciones no traumáticas, para ejercicios de descarga.) La mayoría de pacientes de este grupo son de edad avanzada avanzada que requieren requieren ejercicios ejercicios de ritmo lento y de los que muy poco progreso puede esperarse, por ejemplo, artrosis. 5) Deambulación. En este grupo pueden encuadrarse varios pacientes afectos de procesos diversos; algunos de ellos noción de susmás dificultades capaces de vencerlas, por lo que requerirán poca atención, mientras que otros tienen precisarán muchos cuidados yy son a tenciones. atenciones. 6) Elevaci Elevación ón de  pesos  y uso de poleas. Los pacientes que requieren ejercicios resistidos de repetición en diversas partes del cuerpo, pueden trabajar simultáneamente bajo la dirección de un fisioterapeuta que vigile y calcule la cantidad de peso y su aplicación en cada ejercicio. Debe estimular verbalmente el esfuerzo del paciente y vigilar su práctica. Esta lista de grupos no pretende ser exhaustiva y solamente se ha expuesto como ejemplo de distribución satisfactoria en un gran departamento en el que se trata una amplia variedad de procesos. Constituye una ventaja el ejercicio simultáneo ya que facilita el movimiento de pacientes de uno a otro grupo sin nece sidad de alterar el tiempo de duración del tratamiento. La reagrupación o nueva clasificación debe realizarse a intervalos frecuentes. Puede realizarse por el médico o por el propio fisioterapeuta; es una tarea agradecida y su eficacia conduce al éxito de este método de tratamiento.  Explicaciones para el paciente. Antes de encuadrarlo en un grupo debe instruirse previamente al paciente acerca de algunos de los ejercicios y darle una explicación del propósito que se pretende con relación a su incapacidad o alteración. Debe captarse su confianza para que pueda darse cuenta de su progreso o de la posible aparición aparic ión de algún síntoma síntoma o hecho nuevos. Es conveniente, conveniente, a veces, vigilar vigilar al paciente paciente en un grupo, o permit permitir ir le que tome parte en algunos de los ejercicios con la ayuda del fisioterapeuta con el que realiza tratamiento individual antes de que trabaje como miembro del grupo.  Número de pacientes en un grupo. El número de pacientes que pueden ser tratados en un grupo depende, en cierta manera, de su incapacidad y de la ayuda y resistencia que requiere, así como también de la capacidad del fisioterapeuta para observar y prestar la atención que requiere. El número excesivo conduce al tratamiento conjunto en que el número de pacientes en el grupo hace imposible al fisioterapeuta prestar la adecuada atención individual. La capacidad de observar cada uno de los pacientes y al mismo tiempo solamente se adquiere con la experiencia. Técnica de la instrucción. La técnica de gobierno de los ejercicios de grupo es fundamentalmente la misma que la requerida para enseñar y vigilar los ejercicios individuales. La capacidad para observar dónde es útil la ayuda y el estímulo requerido en cada caso de los distintos individuos es puramente una extensión de la capacidad requerida  para aplicarlo a un individuo determinado y se adquiere con la práctica y la experiencia. Algunos individuos presentan una natural facilidad para este tipo de trabajo y su habilidad suple su atención a la técnica; es más, cada arte tiene su técnica, cuyo conocimiento mejorará su práctica, e incluso sin una gran capacidad natural puede alcanzarse una práctica muy conveniente mediante el estudio de esta técnica y por la experiencia en su aplicación.

Ejercicios conjuntos Este método es adecuado practicar el ejercicio general. Debido al granencaminada número de individuos toman par te solamente en él, es imposible quepara el instructor preste más atención que la propia al estímulo,que y corrección durante la realización de los ejercicios. Con frecuencia, pero no necesariamente, los ejercicios se realizan al unísono de la voz de mando y al ritmo dictado por el instructor, en cuyo caso el individuo se halla supeditado a  producir un tipo uniforme de movimiento, como, por ejemplo, en la instrucción militar o en los ejercicios destinados a exhibiciones. Aplicado a su debido tiempo y utilizado en conjunción con el tratamiento individual o de grupo, este método de ejercicio desempeña una parte importante en el esquema total de la rehabilitación, ya que se mejora la circulación y la tolerancia tolera ncia para el ejercicio ejercicio general y se estimula la disciplina disciplina del trabajo trabajo con otros individuos individuos.. Sin embargo, no es adecuado en muchos casos ya que no alcanza a abarcar las necesidades específicas de determinados individuos.

Actividades recreativas y deportes Estas actividades representan, a menudo, un estímulo para el paciente que no puede resistir fácilmente la tentación tentaci ón de ver una pelota de fútbol en el suelo de un departamento departamento de ejercicios ejercicios sin que desee formar parte de la competición. En muchas de estas actividades se utilizan los tipos fundamentales de movimiento funcional y, como se requiere habilidad y esfuerzo para participar, representan una valiosa contribución para la tehabilitación. El fisioterapeuta debe tener un amplio conocimiento de la mayoría de estas actividades ya que van dirigidas al interé interés s del paciente pacient sus precoces posibilidad posibilidades. Los juegos de natación y de lapara pelota sonaccidentes particularmente particularmente útiles a este respecto, peroe dentro en las de fases sees. requiere una atenta vigilancia evitar y un fracaso

innecesario. La vigilancia debe ser lo más atenta posible y, siempre que sea factible, el fisioterapeuta debe intervenir  y mezclarse en dichas actividades. Algunos de estos pacientes, con una considerable incapacidad residual, hallan una gran satisfacción en la

 

continuida continu idadd en las act activi ividade dadess deport deportiva ivass de comp competi etició ciónn des despué puéss de habe haberr ter terminado minado prá prácti cticam cament entee su rehabilitación, por ejemplo, el tiro al arco en los parapléjicos o la natación en los poliomielíticos. Estas actividades tienen un gran valor social y deben ser estimuladas. 19

TABLAS Y ESQUEMAS Una tabla de ejercicios es una lista de ejercicios destinada al uso de un paciente o un grupo de pacientes en una fase Un determinada tratamiento es para esquema del de tratamiento un cumplir plan queciertos indicapropósitos la sucesiónespecíficos. del tratamiento durante un determinado período de tiempo. Cuando un esquema de tratamiento comprende ejercicios, se requieren una serie de tablas para tener  constancia de la progresión del paciente y mantener su interés. Cada una de estas tablas representa una progresión o una modificación de la anterior. Una tabla de ejercicios puede ser de carácter general o especial según la naturaleza del proceso que aqueja el  paciente y el objetivo del tratamiento.

TABLAS GENERALES Están destinadas a la actividad de todo el cuerpo, aunque pueden adaptarse para atender al desarrollo de un ejercicio sobre una zona determinada. Se aplican en el tratamiento de afecciones generalizadas, por ejemplo, debilidad, poliartritis crónica, o como coadyuvante del tratamiento de una región específica en que la naturaleza de una lesión localizada tiende a reducir la eficacia normal del movimiento total del organismo. El orden en que se hallan dispuestos los ejercicios dentro de una tabla general se basa generalmente en un plan definido que, sin embargo, no precisa cumplirse rígidamente ya que cualquier medida debe ser necesariamente muy flexible para que pueda adaptarse a los requerimientos y condiciones de cada paciente. Los ejercicios de fácil realización y que no suponen un gran esfuerzo muscular son los que deben practicarse en  primer lugar para preparar el cuerpo para alcanzar la cumbre del esfuerzo, que se logra cuando los grandes músculos múscu los de delejercicios tronco trabajan trabaj movilizar moviliun zargran las partes másmuscular voluminosas volumino sas que del cuerpo. La tabladeseuna completa por la inclusión quean nopara necesitan esfuerzo pero son tributarios considerable  precisión y concentración. Mediante esta distribución es posible una gran variedad de ejercicios, ya que cada parte del cuerpo se mueve a su debido tiempo y se evita la fatiga, impidiendo que ningún grupo de músculos se utilice de la misma forma en los ejercicios consecutivos. Plan consecutivos. Plan básico para una tabla general de ejercicios 1) Ejercicios Ejercicios respiratorios. respiratorios. Pueden ser ejercicios específicos de respiración o bien limitarse a una simple actividad durarte la cual el paciente acentúa su respiración con el consiguiente aumento de las excursiones respiratorias. 2) Ejercicios de las extremidades. Se trata generalmente de ejercicios fáciles y, a menudo, bien conocidos que  preparan al organismo para una actividad más intensa. Pueden realizarse primeramente pri meramente los ejercicios de d e brazo o  bien los de pierna según convenga, para seguirlos con los movimientos respiratorios, o bien pueden combinarse. 3) Ejercicios de la cabeza y del cuello. Se aplican generalmente para mejorar la postura de la cabeza y, a menudo, es mucho más conveniente realizarlos entre los ejercicios del tronco ya que suponen un trabajo relativamente más fácil en comparación con el que se requiere durante los movimientos del tronco, evitándose así 

la fatiga. 4) Ejercicios del tronco. Se incluyen en este grupo los ejercicios del dorso y del abdomen y la rotación y flexión lateral del tronco. Pueden realizarse en el orden más conveniente. 5) Ejercicios de las extremidades. Los ejercicios del brazo y de la pierna incluidos en esta fase de la tabla difieren de los descritos al principio en que se requiere mucha más precisión y concentración, principalmente debido a la dificultad de la posición inicial o del mantenimiento del cuerpo en estado de equilibrio. Generalmente el ejercicio de equilibrio se incluye en todas las tablas destinadas a los pacientes con postura o deambulación defectuosas. 6) Ejercicios respiratorios. Están destinados a producir un efecto tranquilizador y, con frecuencia, se siguen o acompañan de la corrección de la postura en las posiciones y actividades comunes de la vida diaria, por ejemplo, sentada, bipedestación y deambulación. La postura se vigila y corrige antes, durante y después de cada ejercicio para asegurar una base satisfactoria en la que se imbrican imbrican los movimientos movimientos realizados durante los ejercicios. ejercicios. Cuando Cuando son necesario necesarioss o deseables períodos de reposo entre los ejercicios, deben adoptar la forma de relajación en la postura adecuada, por ejemplo, decúbito supino encogido, semidécubito encogido o de pie apoyado sobre el dorso, o bien una variación producida por una «pausa»  puede ser todo lo que se requiere. Una «pausa» es toda forma de actividad fácil en la que existe un elemento de competencia y que es acogida con agrado.

Variación de las tablas

 

Estas tablas de ejercicios pueden ser variadas con intervalos adecuados, con una frecuencia adaptada a la rapidez con que varía el estado del paciente, paciente, la frecuencia frecuencia de los tratamientos tratamientos y la capacidad del paciente para aprend aprender er los ejercicios. Las variaciones demasiado frecuentes reducen, a menudo, el beneficio logrado mediante un conocimiento apurado y una amplia práctica de los ejercicios. En cambio, las variaciones poco frecuentes son causa de que los ejercicios se conviertan en inadecuados para el estado actual del paciente, impidiendo así el progreso y conduciendo al aburrimiento.

TABLAS ESPECIALES Se aplican para elentratamiento procesosCuando localeselcuando requiere ejercicio de una del cuerpo, por ejemplo, la fractura de Colles. procesoselocal es deeltal naturaleza queregión impidedeterminada las actividades normales del conjunto del organismo, y si el tiempo lo permite, deben incluirse en el tratamiento las tablas generales y especiales. La disposición de los ejercicios dentro de una tabla especial solamente puede planearse en términos generales, empezando por los que ejercen un efecto de fortalecimiento y movilización y terminando por los que conducen a la coordinación y al uso funcional de los mismos músculos en los ejercicios consecutivos para evitar la fatiga indebida. Un plan satisfactorio de tipo de ejercicio y durante un período de tiempo de media hora de tratamiento para ejercicios de grupo es el siguiente:

 1. Reunión del grupo, registro y valoración del estado de cada uno de los miembros del grupo …5 minutos

2. Ejercicios subjetivos de efecto de fortalecimiento o de movilización, durante los cuales el paciente se concentra sobre la precisión del movimiento . . . . . . . . . . . . . . 10 min. 3. Ejercicios y actividades objetivos por medio de los cuales se prueba y desarrolla el uso funcional de la región . . . . . . . . . . . 10 min. 4. Sugerencia y práctica de ejercicios adecuados para la realización en casa . . . . . 5 min.

Filiación del paciente Antes de escoger una pauta de ejercicios, el fisioterapeuta debe conocer determinados datos importantes referentes al paciente o al grupo de pacientes a quienes debe atender. Deben recogerse del médico corespondiente los datos siguientes de cada paciente: 1. 2.

Nombre 7. Edad 8.

34.. 5. 6.

S Oecxuopación Historia 9. Estado aacctual

Diagnóstico Tratamiento ordenado, comprendiendo el tratamiento fí sico sico Fecha de la revisión por el médico. De su propio examen, el fisioterapeuta debe observar y va~ ]orar los siguientes datos: 10. Capacidad del paciente para el ejercicio y su actitud respecto al tratamiento. 11. Número de períodos de tratamiento que pueden disponerse cada semana. Esto debe ser dispuesto por el médico. 12. Duración de cada período de tratamiento. Con estos conocimientos el fisioterapeuta se halla en condiciones de poder especificar los objetivos precisos del tratamiento y seleccionar los ejercicios adecuados para lograr estos objetivos. Cuando se ha completado la tabla, debe realizarse una cuidadosa revisión para observar que se cumplen y logran los objetivos del tratamiento, que el esfuerzo requerido está bien equilibrado y que es satisfactoria la continuidad y la variedad de los ejercicios.

 

Un registro de la tabla de ejercicios, con todos los datos recogidos y expresados en terminología correcta, se guarda  para los subsiguientes tratamientos y para pa ra constancia, con stancia, junto con las la s notas indicadoras de la reacción y del d el progreso del paciente.

Esquemas de tratamiento Un esquema de tratamiento físico para un paciente se determina, generalmente, por el médico que lo prescribe y  puede comprender diversas formas de tratamiento físico, tales como masaje, electroterapia y terapéutica ocupacional, además del movimiento pasivo y de los ejercicios activos. El tratamiento mediante ejercicios está representado por una serie de tablas, cada una de las cuales está destinada a lograr los objetivos inmediatos del tratamiento en un tiempo determinado. EJEMPLO. En el tratamiento de una fractura pueden requerirse, por lo menos, tres tablas o fases; la primera mientras el miembro se halla enyesado, la segunda inmediatamente después de la extracción del enyesado y la tercera durante la fase final de rehabilitación antes de ser dado de alta el paciente.

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ADIESTRAMIENTO DEL PACIENTE Las instrucciones instrucciones que se dan al paciente paciente con relación relación a los ejercicios ejercicios que debe realizar deben presentársele presentársele en forma que se consiga ganar su cooperación y asegurar que comprende perfectamente lo que se espera de él. Cooperación del paciente Una breve explicación del propósito de los ejercicios, expuesta en términos simples para que sea de fácil comprensión, supone un gran paso captar lapara confianza el tratamiento, la conducta acción dely fisioterapeuta le da confianza en supara capacidad dirigirdel conpaciente eficaciaeneste tratamiento.y Un ambientey apacible agradable, agradab le, una vez lograda esta confianza, constituye constituye la base esencial para la concentración concentración del esfuerzo o para la máxima relajación voluntaria y asegura la cooperación del paciente. Se requiere sobremanera esta cooperación del paciente para la práctica de los movimientos tanto activos como  pasivos. Durante los movimientos pasivos, excepto en los casos de parálisis o cuando cuan do el paciente se halla bajo la acción de la anestesia general, esta cooperación adquiere la forma de relajación voluntaria por parte del paciente, al  paso que permite la libre movilidad de sus articulaciones. Es relativamente fácil persuadir al paciente a someterse a cualquier cualqui er forma de terapéutica terapéutica pasiva siempre que sea agradable y cómoda, cómoda, pero si se producen dolor o moles molestias, tias, como a veces puede suceder, particularmente en el curso de determinados pasivos forzados, se precisa un mayor  grado de cooperación para que contribuya al movimiento. En este último caso, debe intentarse .convencer al paciente de la beneficiosa utilidad del tratamiento. Son esenciales el esfuerzo voluntario por parte del paciente y una clara comprensión de lo que se requiere de él para la práctica del ejercicio activo, y debe estimulársele estimulársele y darle coraje para realizar este esfuerzo. La des descripción cripción de los ejercicios y la forma en que se presentan y explican son de la mayor importancia para lograr el máximo esfuerzo.

Sala de tratamiento En la sala de tratamiento debe reinar un ambiente de eficacia creado por la limpieza y el orden con buena iluminación y ventilación apropiada, particularmente con algún espacio exterior para aprovecharse del buen tiempo. Cuando se requiera el uso de luz artificial, ésta debe ser adecuada y de forma difusa, protegiendo debidamente las  pantallas y bombillas cuando se usen pelotas, sacos o bastones para los ejercicios. Es esencial un suelo limpio, recubierto con alguna substancia o material no resbaladizo. como la-madera lisa y el linoleum engomado. Debe disponerse del espacio suficiente para permitir que cada paciente pueda moverse libremente sin entrar en colisión con los otros pacientes o con los aparatos de ejercicios. Antes de empezar los ejercicios deben retirarse todos los aparatos portátiles que no sean necesarios para estos ejercicios concretos; tales aparatos sólo se introducirán en la sala cuando sean estrictamente necesarios para tratamientos concretos. Las barras horizontales, escaleras y otros útiles semejantes deben ser objeto de una cuidadosa vigilancia para observar que se hallen en las debidas condiciones de uso, siendo revisados periódicamente  por personas competentes como garantía de seguridad. Los objetos que no se usan en un momento determinado, como las férulas, tablas, colchonetas y alfombras deben retirarse para procurar el máximo espacio libre. La existencia de una determinada variedad de pequeños objetos y aparatos permite que cada paciente practique individualmente sus ejercicios, así como deben existir los recipientes o cajones adecuados para pelotas, pesos, vestidos, calzados, etc., conocidos por los pacientes y por el fisioterapeuta para cogerlos cuando se necesiten y poder  dejarlos al terminar el ejercicio. Es muy agradable, tanto para niños como para adultos, la existencia de pelotas, sacos y bastones bastones de diferentes diferentes formas, tamaños y colores, colores, ya que cuando se usan conjuntamente proporcionan proporcionan un agradable aspecto de colorido a la sala de ejercicios. La limpieza, el buen orden y el uso adecuado del espacio disponible y de los aparatos contribuyen al logro del máximo aprovechamiento de todas las posibilidades y la consecución de la finalidad perseguida.

 

Vestidos Para el paciente. Deben ser eliminados todos los aditamien tos que limiten el movimiento o imposibiliten al fisioterapeuta la observación atenta. No siempre es fácif persuadir al  paciente que adopte los vestidos adecuados, pero pronto aceptará la idea si desde el principio se le hacen razonamientos firmes y lógicos. En términos generales, es conveniente en los hombres desnudarse de medio cuerpo hacia arriba para realizar los ejercicios del miembro superior y del tronco, mientras que para los ejercicios del miembro inferior y para los vigorosos ejercicios del tronco será más preferible el uso de calzón corto que no el de los pantalones largos. Las mujeres deben prescindir de sus faldas largas y blusas y adoptar vestidos y pantalones cortos pues así gozan de mayor soltura para sus ejercicios. Los corsés y las fajas de sostén no deben quitarse sin autorización del médico. Sobre este aspecto debe ejercerse una estricta vigilancia por parte del fisioterapeuta ya que las mujeres son más remisas para prescindir de sus fajas que los hombres a quitarse el cuello y la corbata. Será conveniente el uso de zapatos de goma para las actividades que se practican sobre suelos inadecuados para pies descalzos. A menudo,  puede ser útil el traje de baño, particu= larmente para los niños pequeños, excepto en tiempo muy frío.  Para el fisioterapeuta. Éste debe ir correctamente vestido, con la indumentaria adecuada qúe le permita una completa libertad de movimientos.

Puntualidad Es muy necesaria la cooperación entre el paciente y el fisio terapeuta para procurar que los tratamientos empiecen y terminen puntualmente, impidiendo así las dilaciones y  pérdidas de tiempo. Esto es particularmente importante en el caso de los pacientes externos que actúan en grupo, pues los ejercicios deben empezar en el tiempo prefijado, estén o no presentes todos los componentes del grupo. El tiempo es muy apreciable para quienes, al acudir a la hora establecida, han tenido que abandonar otras ocupaciones y los que llegan puntualmente no deben esperar a los demás.

Formaciones La condición esencial de colocación de un paciente para reali zar sus ejercicios es que disponga de un amplio espacio en donde pueda moverse libremente. También es igualmente importante que el fisioterapeuta llegue a observar al paciente desde una posición en que pueda darse perfecta cuenta de todos sus movimientos y progresos. Pueden utilizarse las formaciones regulares, en líneas, filas o círculos, siempre que no se pierda tiempo y energía  para conseguirlo, pero generalmente es más fácil y satisfactorio decir al paciente que busque un «rincón» o espacio en donde pueda desenvolverse ampliamente en sus ejercicios. Los fisioterapeutas que no están acostumbrados a los ejercicios de grupo, hallan en ellos mayor facilidad de observación de los movimientos defectuosos, pero es evidente que con formaciones formaciones menos rígidas se presenta la ventaja de destacar destacar más el carácter individual individual del ejercic ejercicio io en el que cada paciente intenta mejorar su propia práctica sin ninguna sugestión ni imposición del posible reglamento. Siempre que varios grupos actúen en la misma sala y al mismo tiempo, será conveniente que cada uno de ellos mire en direcciones opuestas para impedir que se distraiga su atención por las actividades del otro grupo. Es también de gran importancia la posición del fisioterapeuta con relación al grupo que está instruyendo. Siempre que sea posible, debe hallarse enfrente del grupo y ligeramente desplazado hacia un lado, en una posición que permita ver y ser visto por todos sin ningún esfuerzo. Cuando es muy limitado el espacio disponible, puede ser  muy apropiada la colocación de una plataforma en la que el fisioterapeuta se pone de pie junto al grupo. Debe evitarse la colocación enfrente de una línea o en el centro de un círculo de pacientes. Cuando se requiere una visión lateral de para un ejercicio para vigilar la elcorrecta ejecución del movimiento, el fisioterapeuta debe colocarse en otra dirección poder observar de lado movimiento.

Conducta del fisioterapeuta La postura y los movimientos del fisioterapeuta son de gran importancia respecto al paciente y al éxito del tratamiento. Una postura correcta, unos movimientos ágiles pero bien regulados y la ausencia de amaneramiento son condiciones esenciales que proporcionan una favorable impresión de interés y eficacia.

Es aconsejable estar sentado o permanecer de pie cuando se dan las instrucciones verbales pertinentes, a menos que se acom pañen de los gestos correspondientes para la demostración del ejercicio. Los movimientos indebidos o inadecuados distraen la atención acerca de lo que se está diciendo, como en el caso, por ejemplo, del orador que pasea y se mueve constantemente como un animal enjaulado.

Método de instrucción Muchos ejercicios y actividades constan de una serie de movimientos simples. Para su enseñanza es conveniente generalmente analizar el ejercicio e inducir al paciente a practicar cada uno de estos movimientos simples antes de intentar todos los actos que constituyen el ejercicio completo. De otra manera, la atención se desvía hacia el esfuerzo de record recordar ar la acción acción siguien siguiente te más bien que concentr concentrars arsee sobre sobre la prá prácti ctica ca adecuad adecuadaa de los mo vimien vimientos tos constitutivos, por ejemplo, debe enseñarse la transmisión del peso antes de intentar el conjunto de acciones que constituyen la deambulación.

La instrucción puede darse verbalmente, por demostración o por el uso del movimiento pasivo.

 

 Instrucción verbal   Explicación previa. Debe enseñarse al paciente lo que debe hacer con palabras o expresiones sencillas, por  ejemplo: ¡Levante los brazos hacia los lados!

¡Cierre el puño! ¡Levante la pierna; extiéndala! Para la claridad y sencillez de la instrucción es esencial ahorrar palabras para que el paciente ejecute inmediatamente las órdenes y no tenga dudas acerca de lo que debe realizar. Las instrucciones prolijas y las grandes explicaciones inducen a confusión ya que generalmente se han olvidado ya en el preciso momento de empezar el ejercicio; igualmente es mejor omitir la repetición constante de frases innecesarias, como, por ejemplo, ¡Así, bien!, ya que no aportan ninguna ventaja a la explicación. Voces de mando. Raramente se usan en la actualidad pero constituyen un método conveniente de comienzo de un ejercicio cuando son bien conocidas. Señalan el momento en que debe empezar un ejercicio, en forma que much muchos os pac pacie ient ntes es puede puedenn pr pract actic icar arlo lo al uníso unísono no,, o bien bien util utiliz izar arse se una una se seña ñall defin definid idaa pr prod oduc ucid idaa por por un acompañamiento musical. La voz de mando es esencial para el comienzo exacto de juegos y actividades de competición.  Instrucción mediante demostración El uso que puede hacerse de la demostración para enseñar un ejercicio depende, en gran manera, de las preferencias de los fisioterapeutas; algunos la consideran como un factor esencial para realización de todo ejercicio; otros prefieren recurrir a ella solamente cuando la ocasión lo requiere y como coadyuvante de la explicación verbal. Toda demostración realizada por el fisioterapeuta debe ser lo más perfecta y adecuada posible, con lo que el paciente adquirirá un cuadro mental correcto del ejercicio. Se pierde un tiempo muy valioso mientras el paciente permanece inactivo observando una demostración muy prolongada; es más provechoso emplear este tiempo «haciendo» el ejercicio. Es preferible, para el fisioterapeuta, realizar el ejercicio con los pacientes en respuesta a sus instrucciones, excepto en el caso de que deban intercalarse pausas de descanso. Es muy interesante y conveniente valorar, con la ayuda de reloj de señales, señales, duración ción del tiempo empleado empleado por el paciente paciente para realizar realizar el ejercicio en relación con el empleado porun el fisioterapeuta paralala dura demostración.

 Instrucción para el movimiento pasivo Raramente es necesario utilizar este método, excepto para los pacientes sordos o ciegos, o para aquellos que han estado sometidos a largos períodos de inmovilidad durante los cuales se ha olvidado el tipo de movimiento como respuesta a la sensación cinestésica. Correcciones Es inevitable la necesidad de las correcciones, pero pueden ser reducidas al mínimo mediante una instrucción concisa y apropiada. Las correcciones verbales deben ser  invariablemente de carácter constructivo, y deben aplicarse durante la progresión del ejercicio o durante las fases de reposo entre los períodos de actividad. Debe observarse la reacción del paciente a la corrección y prodigar frases de aprobación o de estímulo para lograr una superación, por ejemplo, ¡Levante más la cabeza! o ¡Así es mejor! Para los ejercicios en grupo las correcciones pueden ser generales o individuales. Correcciones g enerales enerales . Pueden hacerse cuando lleguen a beneficiarse de ellas varios miembros del grupo, o  bien para dar a un paciente pac iente nervioso o poco atento la oportunidad de mejorar su práctica sin llamar la atención del grupo acerca de su equivoca~ ción o falta. Correccion Corr ecciones es individuales individuales.. Se llama al paciente por su nombre antes de la corrección verbal, o bien el fisioterapeuta puede prestarle ayuda manual colocándose al lado del paciente díscolo o nervioso. Los pacientes muestran un gran interés en observarse, corregirse y estimularse entre ellos, por lo que debe favorecerse esta tendencia siempre que se vigilen adecuadamente sus esfuerzos. Voz del instructor  La voz del fisioterapeuta es de la mayor importancia en la interpretación de la naturaleza, rapidez, ritmo e intensidad de los ejercicios. La dicción debe ser concisa en forma que cada palabra pueda ser oída claramente sin esfuerzo; la voz de tono bajo se emite con mayor facilidad y se escucha agradablemente. El volumen de la voz debe ser adecuado a la extensióñ de la habitación y a la cantidad de pacientes, debiendo evitar el griterío, particularmente en los grupos de pacientes. La variación del tono y volumen en la duración de las palabras y en la sucesión de las frases, hacen posible la interpretación de la naturaleza precisa de una infinita variedad de actividades y contribuyen a destacar las más  precisas. Una voz flexible y variada llama la atención de los oyentes y no entorpece. Todo paciente que ha recibido la instrucción para un ejercicio activo comprobará que se ha beneficiado del tratam tratamien iento to y ylounahaexperiencia consid considerad eradoode agrada agr ble.. Además Adeadecuados más,, habrá habráquecompren comp rendid didoo clar claramen amente te que con conseg seguid o un conocimiento losadable ejercicios puede seguir y cooperar para ha acelerar suuido propia

recuperación al practicarlos en su casa.

 

APÉNDICE POSICIONES DERIVADAS La posición de los brazos, piernas y tronco puede alterarse en cada una de las posiciones fundamentales para modificar el efecto de dichas posiciones o de los ejercicios que se practica practicann a partir de ellas. El objetivo que se persigue con estas modificaciones puede ser: 1) Aumentar o disminuir el tamaño y la estabilidad de la base de sustentación. 2) Elevar o descender el centro de gravedad. 3) Asegurar la máxima relajación local o general. 4) Variar la posición del cuerpo en relación con la gravedad. 5) Procurar una regulación o fijación para una parte determinada del cuerpo, con lo que el movimiento puede localizarse en una región determinada. 6) Aumentar o disminuir el trabajo muscular requerido para mantener la posición. 7) Aumentar o disminuir el brazo de palanca. 8) Lograr una posición conveniente desde la cual pueda realizarse un ejercicio determinado.

POSICIONES DERIVADAS DE LA POSTURA ERECTA  Por variación de la posición de los brazos Solamente se describirá el desarrollo y el trabajo muscular estático para mantener la posición de los brazos, ya que no se repite la posición fundamental a la que se añade.

Bipedestación con las manos a las caderas Las manos se apoyan sobre las crestas ilíacas; el pulgar por detrás y los otros dedos por delante. Las muñecas se hallan en extensión, los antebrazos en pronación, los codos en flexión flexión y los hombros en abducción. Las puntas de los codos señalan hacia fuera. Trabajoo muscular. Los aductores del hombro y los extensores del codo actúan ligeramente para adosar las Trabaj manos al tronco.  Efectos y usos. Como que los brazos se mantienen separados del tronco, desde las axilas a las crestas ilíacas, la  posición permite que el fisioterapeuta sujete al paciente alrededor de los hombros durante algunos ejercicios del tronco. La posición fija de los brazos impide su oscilación durante los ejercicios del tronco. Como que la oscilación amplía generalmente generalmente el movimiento y deja libre el tórax, tórax, debe evitarse evitarse esta posición posición a menos que sirva para algún  propósito útil y definido.

Bipedestación con las manos por delante de las caderas Es semejante a la anterior posición, pero pe ro colocando los dedos por delante de las articulaciones de las caderas.  Efectos y usos. Es una posición de regulación ya que el paciente es capaz de apreciar con sus manos el movimiento deflexión de la cadera, la inclinación, desviación lateral o cualquier rotación de la pelvis que puedan  producirse durante la realización de un ejercicio.

Bipedestación con los puños en los costados Los puños se adosan contra la pared lateral del tórax, los antebrazos se colocan en pronación, los codos flexionados y los hombros en abducción y rotación interna. Las puntas de los codos miran hacia fuera. Trabajo muscular  1) Los flexores y extensores de la muñeca actúan recíprocamente para estabilizar dicha articulación. 2) Los flexores del codo mantienen los puños hacia las axilas.

3) Los aductores del hombro presionan los puños a los costados. Efectos y usos. Es más bien una posición de regulación que permite apreciar el movimiento con las manos. Se Efectos y utiliza para localizar el movimiento durante la flexión lateral de la columna dorsal.

Bipedestación con manos a los hombros

 

Los hombros se colocan en rotación rotación externa y en marcada aducción, los codos flexionados flexionados,, los antebrazos antebrazos en supinación con las muñecas y los dedos flexionados para apoyarlos por encima del borde externo del acromion. Trabajo muscular  1) Los rotadores externos y los aductores del hombro actúan potentemente. 2) Los retrac retractores tores y fijadores.

depresores depresores de la

escáp escápula ula actúan potentemente como

3) Los flexores del codo y los supinadores del antebrazo trabajan para manten mantener er la posición de los antebrazos. 4) Los flexores de la muñeca y de los dedos pueden actuar ligeramente.  Efectos y usos. Sirve para corregir la posición de la parte superior de la espalda y expansionar el tórax. Por tanto,  puede mantenerse durante algunos ejercicios del tronco para intensificar su efecto; o usarse antes de los ejercicios de estiramiento de los brazos. La flexión completa del codo reduce la acción de palanca de los músculos abductores de la articulación del hombro, permitiendo una posición adecuada, a partir de la cual pueden realizarse los movimientos de abducción cuando estos músculos son débiles.

Bipedestación con las manos adelante Los hombros están flexionados y los codos extendidos, de forma que los brazos se mantienen paralelos, con los hombros ampliamente separados y en ángulo recto con el cuerpo. Trabajo muscular  1) Los flexores del hombro mantienen la posición contra la gravedad. 2) Los músculos transversos' del dorso regulan el movimiento hacia delante de las escápulas, alrededor de la  pared torácica, el cual se asocia con la flexión del hombro. 3) Los extensores del codo, los flexores radiales de la muñeca y los extensores de los dedos actúan ligeramente  para mantener rectos los brazos.  Efectos y usos. En posición erecta, la elevación de los brazos hacia delante desplaza el 'centro de gravedad del cuerpo hacia delante, y existe una tendencia natural a la mayor compensación por la extensión de la columna lumbar. Es esencial la regulación de la posición de las escápulas por la acción de los retractores y depresores para impedir la limitación de los movimientos respiratorios. Esta posición puede utilizarse previamente a algunos de los ejercicios del brazo y del tronco en el plano sagita], y contribuir así al equilibrio durante el balanceo lateral de la deambulación. Las manos pueden apoyarse o sujetarse en algún aparato, lo que impide el uso de los músculos flexores del hombro cuando se usan los brazos para la regulación o la facilitación en los ejercicios de la pierna o de la cabeza. Bipedestación con los brazos en cruz

Los brazos se mantienen rectos y elevados hacia los lados, hasta la posición horizontal. Trabajo muscular 

1) Los abductores del hombro actúan potentemente con los rotadores externos de la escápula para estabilizar los brazos. 2) Los extensores del codo, muñeca y dedos actúan para mantener los brazos en línea recta. 3) La tendencia a la elevación ele vación del cinturón escapular se regula por los depresores de la escápula.  Efectos y usos. Los abductores del hombro actúan con una acentuada desventaja mecánica, ya que la longitud del brazo de peso de la palanca excede sobradamente al brazo de potencia. La posición es correctiva para la postura de la parte superior de la espalda, facilita el equilibrio y es conveniente conv eniente para los ejercicios de oscilación de dell brazo. Puede utilizarse un brazo solamente, y cuando la mano se agarra a un soporte situado a una altura adecuada se facilita la posición del cuerpo para los ejercicios de la pierna y del tronco. Las palmas pueden girarse hacia delante o hacia arriba; esta última posición supone supone un aumento de la rotación externa de la articulaci articulación ón del hombro, hombro, con el fortalecimiento consiguiente de los músculos de la parte superior de la espalda.

Bipedestación con los brazos totalmente cruzados El brazo se mantiene como en la posición anterior, pero el antebrazo se halla completamente flexionado y las  palmas miran hacia abajo. Esta posición se utiliza antes de los ejercicios de retracción de la escápula y de lanzamiento del brazo; aumenta, a menudo, la rotación del tronco cuando se utilizan alternativamente los brazos.

Bipedestación con apoyo de la cabeza

Se eleva ligeramente el brazo con las palmas de las manos hacia arriba, flexionando el codo de forma que las  puntas de los dedos toquen y se apoyen ligeramente ligeramen te encima de la cabeza. Las puntas de los codos dirigidas hacia los

 

lados. Trabajo muscular  1) Los abductores del hombro y los rotadores externos de la escápula trabajan para mantener la elevación del  brazo, mientras que los retractores y los depresores de la escápula regulan la posición de la parte superior de la espalda. 2) Lo Los s ex exte tens nsor ores es de del l co codo do ac actú túan an presión de las manos sobre la cabeza.

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3) Los flexores de la muñeca mantienen las manos alineadas con los antebrazos.  y usos. El tórax se expande y se regula la posición de la cabeza por el tacto de los dedos. La elevación de Efectos y Efectos los brazos levanta el centro de gravedad del cuerpo en conjunto. Esta posición se utiliza para regular el equilibrio de la cabeza o de la parte superior de la espalda, o para mantener la acción de palanca en los ejercicios del tronco. Las puntas de los dedos pueden entrelazarse unos cuantos centímetros por encima de la cabeza formando un marco para la cara.

Bipedestación con las manos hacia arriba Los brazos se hallan en elevación total, en línea con el ccuerpo, uerpo, paralelos entre sí y mirándose las palmas. Trabajo muscular  1) Los abductores, extensores y rotadores externos del hombro actúan potentemente en conjunción con: 2) Los rotad rotadore ores s posición.

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3) Los extensores del codo' para mantenerlos estirados. 4) Las muñecas y los dedos se mantienen alineados por el equilibrio de los músculos que trabajan sobre la muñeca y por los extensores de los dedos.  Efectos y usos. La acción muscular es potente debido, a menudo, a la tensión de acortamiento de los músculos oponentes, particularmente los pectorales mayor y menor y el dorsal ancho. La tensión de estos últimos expande el tórax y dificulta la respiración (espiración (espiración), ), y en la posición posición erecta se impide la circula~ circula~ ción arterial de los brazos  por la acción de la gravedad. Esta po sición es inadecuada para los pacientes débiles y para los que sufren afecciones respiratorias. Es sumamente correctiva para la parte superior de la espalda, dando la sensación de estiramiento de la columna. La elevación de los brazos levanta el centro de gravedad del cuerpo y proporciona una acción adicional de  palanca en muchos ejercicios del tronco. La elevación en posición oblicua reduce el efecto de la posición. Las manos pueden agarrarse en algún soporte situado por encima de la cabeza o entralazarse los dedos. Cuando un brazo se mantiene en posición, la flexión lateral de la columna dorsal hacia el lado opuesto mantiene el equilibrio del cuerpo. Esto puede ser útil en el tratamiento de la escoliosis.

Posiciones utilizadas para fijar el cinturón escapular Los brazos se mantienen mantienen adosados al cuerpo y las manos se agarran a los aparatos adecuados; adecuados; pueden girarse fuertemente hacia fuera o cruzarse a través del pecho. Estas posiciones se usan durante los ejercicios de la cabeza.  Por variación de la posición de las piernas Estas posiciones suponen una variación en la forma o tamaño de la base. Solamente se expone la descripción y el trabajo muscular estático que difiere, o se suma, al requerido para la posición fundamental.

Bipedestación con los pies juntos Las piernas se hallan en rotación hacia dentro por las caderas, con lo que se hallan en contacto los bordes internos intern os de los pies. Trabajo muscular. Los músculos de la extremidad extremidad inferior actúan más potentemente potentemente que en la  posición fundamental.  Efectos y usos. Se reduce el tamaño de la base de sustenta~ ción y el equilibrio es más difícil; por tanto, es una  progresión la posición bipedestación. La relajación de los rotadores ex ternos la cadera conduce, de a menudo, una pérdidadedel efecto dedeequilibrio del miembro en conjunto, incluyendo los de arcos longitudinales los pies,a

acompañándose de la contracción de estos músculos cuando se fija el pie.

 

Bipedestación de puntillas Se adosan los talones y se levantan del suelo. Trabajo muscular. Los flexores plantares de la articulación del tobillo actúan potentemente contra la gravedad para mantener los talones elevados. Todos los músculos de la pierna trabajan más potentemente que en la posición fundamental para mantener el equilibrio.  Efectos y usos. Se reduce la base de sustentación sustentación y  y se eleva el centro de gravedad, por lo que se utiliz utilizaa como  posición de equilibrio. El trabajo potente de los músculos del pie acentúa los arcos longitudinales y existe la tendencia yalpara enderezamiento de todo el cuerpo, lo que es de gran valor en el tratamiento de los pies planos  posturales la postura en general. Bipedestaeión con las piernas separadas

Las piernas se colocan en abducción, de forma que los talones presentan una separación de unos cincuenta centímetros aproximadamente. Los pies permanecen en el mismo ángulo que en la posición fundamental, y el peso se distribuye equitativamente entre ellos. Trabajo muscular. Como que la separación entre los pies es mayor que la anchura de la pelvis, los aductores de la cadera pueden trabajar para impedir una mayor separación de las piernas si la posición se adopta sobre un suelo deslizante. En una superficie rugosa, o cuando se usan zapatos de suela de goma, la fricción es suficiente para mantener la estabilidad.  Efectos y usos. La base efectiva está mucho más ensanchada lateralmente, con lo que se logra una posición fácil y estable desde la cual pueden practicarse ejercicios, especialmente los del plano frontal.

Bipedestación con un pie delante de otro Se coloca una pierna hacia delante, de forma que los talones se hallen separados unos sesenta centímetros y dirigidos en la misma dirección. El peso del cuerpo se distribuye equitativamente entre ellos. Trabajo muscular. Existe tensión en las estructuras situadas por delante de la cadera y sobre los músculos Trabajo  posteriores de la pantorrilla; por tanto, los extensores de la cadera y de la rodilla trabajan potentemente para mantener esta posición.  Efectos y usos. La base se halla mucho más ensanchada en sentido anteroposterior, estabilizando el cuerpo para los ejercicios en el plano sagital. La rotación de la pelvis hacia el lado de la pierna adelantada, se impide por la  posición de la pierna atrasada; por tanto, puede usarse la posición para localizar la rotación   a la columna. La tensión de los músculos posteriores del muslo de la pierna adelantada impide igualmente la inclinación de la  pelvis hacia delante delante en los ejercicios de flexió flexiónn del tronco.

Posición erecta sobre un solo pie Todo el peso del cuerpo se apoya sobre una pierna; la otra puede hallarse libre o apoyada en una gran variedad de posiciones. 1) Los abductores de la cadera de la pierna apoyada trabajan para mantener el centro de gravedad sobre la base mediante una ligera inclinación lateral de la pelvis y: 2) Los flexores laterales lumbares del lado opuesto trabajan para mantener la alineación del tronco. 3) Todos los músculos de la pierna apoyada trabajan más potentemente que en la posición de bipedestación para sostener el peso adicional y conservar el equilibrio.  Efectos y usos. La pierna no apoyada tiene libertad absoluta de movimiento. El equilibrio es más difícil ya que está reducida la base de sustentación. La pierna que se halla libre del peso del cuerpo, puede apoyarse en diversas posiciones, posiciones, por ejemplo, sobre un cajón con la cadera y rodilla flexionadas; esta posición relaja la tensión sobre la pared abdominal de este lado y  puede utilizarse después de ciertas operaciones abdominales. El pie puede apoyarse con la rodilla extendida sobre soportes de una altura conveniente. El soporte del pie que se halla en posición adelantada produce tensión en los músculos posteriores del muslo y enderezamiento de la columna lumbar, y el apoyo hacia el lado aumenta la inclinación lateral de la pelvis y la flexión lateral de la columna lumbar. Finalmente, los dedos sólo pueden descansar  ligeramente sobre el suelo; esto ejerce el efecto adicional de fijar los arcos del pie y la pierna puede apoyarse en cualquier dirección.

 Por variación de la posición del tronco Bipedestación con flexión del tronco Se flexionan las caderas.y el tronco, y la cabeza y los brazos se relajan de forma que cuelguen hacia delante y

 

hacia abajo. El equilibrio se mantiene mediante una ligera flexión plantar de las articulaciones tibiotarsianas,  produciendo una inclinación de las piernas hacia atrás (fig. 178). Trabajo muscular. Se requiere muy poco trabajo muscular, excepto en la región del tobillo, en que los flexores dorsales estabilizan la posición de la articulación mientras que los músculos intrínsecos del pie se fijan al suelo.  Efectos y usos. El grado de flexión hacia delante se determina por la tensión que se desarrolla en los músculos lumbares y en los posteriores del muslo. Esta posición puede utilizarse para producir la relajación de la parte superior  del cuerpo y ayudar a la espiración. Se usa antes de los ejercicios de extensión de las caderas y de la columna vertebral, particularmente en los que se realizan progresivamente, como en el restablecimiento a la posición erecta. Esta posición es inadecuada para los pacientes débiles o ancianos, ya que pueden producirse accidentes por un mayor  aflujo de sangre a la parte superior del cuerpo, y una depleción al recobrar la posición erecta con la consiguiente sensa ción de vértigo. Cuando en esta posición se realiza una flexión de las rodillas, se reduce la tensión en los músculos lumbares y en los posteriores del muslo, produciendo una sensación de relajación en todo el cuerpo.

Bipedestación con inclinación del tronco hacia delante Las articulaciones de la cadera están flexionadas, mientras el tronco, la cabeza y los brazos se hallan en alineación e inclinados hacia delante. La inclinación de las piernas hacia atrás es mayor que en la posición anterior. El ángulo con que se inclina el tronco se aproxima al ángulo recto, pero depende de la tensión de los músculos  posteriores del muslo que regulan la inclinación de la pelvis hacia delante cuando se enderezan las rodillas ro dillas (fig. 178). Trabajo muscular  1) Los músculos de los pies actúan como co mo en la posición anterior. 2) Los extensores de las rodillas pueden actuar para contrarrestar la tensión de los músculos posteriores del muslo. 3) Los músculos longitudinales y transversos de la espalda y los extensores de los hombros y de los codos mantienen la posición contra la tracción de la gravedad. 4) Los músculos posteriores del cuello, regulados por los músculos prevertebrales, sostienen la cabeza.  Efectos y usos. La actuación potente de los músculos del cuello y de la espalda, con extensión de la columna vertebral, que se produce en posición horizontal, consiguen una buena postura de la parte superior de la espalda. La fijación en flexión de la columna lumbar localiza el movimiento en las articulaciones situadas por encima de este nivel. Es una posición muy útil pero muy difícil de sostener correctamente.  Por variación de la posición de las piernas y del tronco

Bipedestación con una rodilla hacia delante en flexión Una pierna se coloca directamente hacia delante, a una distancia de unos noventa centímetros aproximadamente de la otra, flexionándose la rodilla de aquella pierna; la pierna situada detrás permanece extendida y el cuerpo se mantiene inclinado en línea con ella.

Trabajo muscular 

1) Los extensores y los músculos del pie de la pierna delantera actúan potentemente para soportar la mayor parte del peso, mientras que los extensores de la pierna posterior mantienen el tronco y la pierna en alineación. Los flexores dorsales de este pie actúan para mantener el talón adosado al suelo. 2) Los músculos de la cabeza y del tronco actúan como en la bipedestación con el tronco hacia delante, pero como que existe un cierto grado de rotación y de inclina inclinación ción lateral de la pelvis más allá de la pierna delantera, delantera, se mantiene el equilibrio por la acción ac ción de los rotadores del tronco y de los músculos lumbares de este lado.  Efectos y usos. Es muy considerable la potencia muscular y la coordinación requeridas para mantener esta  posición, y puede utilizarse el tratamiento de las curvaturas vertebrales. Cuando se presta apoyo a los brazos u hombros, constituye una posición excelente en que se utiliza el peso del cuerpo procurando presión o resistencia en la dirección de la inclinación. La pierna delantera puede colocarse colocarse hacia fuera o hacia el lado, o bien pueden estirarse estirarse los dedos de la pierna extendida, de forma que solamente se apoye ligeramente en el suelo. Las posiciones de desplazamiento lateral son semejantes por lo que se refiere a la colocación de las piernas, pero el cuerpo siempre permanece en posición vertical. VARIAC VAR IACION IONES ES DE LA POSICIóN POSICIóN DE ARROD ARRODILL ILLADO ADO Como en el cas casoo de la bipedes bipedestación, tación, solamente se

expondrá la descripción y el trabajo muscular estático para mantener la posición, sin entrar en repeticiones sobre la posición fundamental fundamental.. Las posiciones de los brazos son las mismas que en la bipedes bipedestación tación y cuando se

 

requiera pueden añadirse a la posición de arrodillado.

Medio arrodillado Una de las rodillas soporta la mayor parte del peso del cuerpo y la otra pierna se dobla en ángulo recto en la cadera, rodilla y tobillo de forma que el pie se apoye en el suelo en dirección hacia delante. Trabajo muscular  1) Los abductores de la cadera de la pierna apoyada y los flexores laterales lumbares del lado opuesto actúan  para equilibrar el tronco (como en la posición de pie sobre una sola pierna). 2) Los extensores de la cadera y de la rodilla de la pierna anterior actúan ligeramente para mantener el equilibrio.  Efectos y usos. Esta posición es semejante a la de pie de  pie con una pierna apoyada apoyada en un soporte y puede modificarse por el estiramiento de la pierna anterior en dirección lateral. La pelvis se halla bien fijada para los ejercicios de rotación y de inclinación lateral del tronco cuando éste se mueve en dirección opuesta de la pierna de apoyo.

Posición arrodillada y sentada Se flexionan flexionan las caderas y las rodillas rodillas en forma que el pa ciente se siente sobre sus talon talones es (fig. 179). Se usa, a veces, esta posición para los niños pequeños, pero es incómoda para la mayoría de los individuos.

Posición arrodillada en pronación El tronco está en posición horizontal, apoyado en los hombros por los brazos, y en la pelvis por los muslos que se mantienen verticales. La cabeza se mantiene alineada con el tronco (fig. 179).

Trabajo muscular  1) Los músculos que rodean las articulaciones del hombro y de la cadera actúan para estabilizar los miembros de apoyo en ángulos rectos con el tronco. 2) Los flexores de la columna lumbar impiden el arqueamiento de la columna. 3) Los extensores extensores de la cabeza y del cuello cuello,, regulados regulados por los músculos prevertebral prevertebrales es del cuello, cuello, mantienen mantienen alineada la cabeza.  Efectos y usos. La posición es estable, cómoda y adecuada para la mayoría de los ejercicios del tronco y de la cabeza, ya que la columna queda aligerada del peso de la cabeza y de los hombros y, por tanto, tiende a enderezarse y alargarse. La pelvis presenta libertad de movimientos en sentido anteroposterior y lateral, pero está fija para la rotación. El cuerpo puede inclinarse hacia delante y abajo por la abducción de los hombros y la flexión de los codos, se produce así la expansión del tórax y se localiza la flexión lateral a la columna dorsal, como en los ejercicios de rastreo de Klapp. Alternativamente, los antebrazos pueden apoyarse sobre el suelo, con las manos juntas y apoyarse la cabeza sobre ellas; de esta forma, puede aligerarse el suelo de la pelvis débil del peso de las vísceras o puede ayudarse al útero a recuperar su posición normal por la acción de la gravedad.

VARIACIONES DE LA POSICIÓN SENTADA Como en el caso de la posición arrodillada, solamente se expone la descripción y el trabajo muscular que difieren de la posición fundamental.

Posiciones de las piernas

Sentado con las piernas separadas Es exactamente semejante a la posición fundamental, excepto que las piernas se hallan en abducción de manera que los pies presentan entre sí una separación de unos cuarenta centímetros. Esta separación aumenta la estabilidad de la posición, especialmente si los pies se hallan firmemente apoyados en el suelo.

 

Sentado a horcajadas El paciente se sienta a horcajadas en un aparato apropiado, como un caballete de gimnasia, al que se sujeta entre las rodillas por la acción de los músculos músculos aductores de las caderas, caderas, constituyendo una posición posición muy firme para los ejercicios de cabeza, brazo y tronco. Cuando la posición se adopta en una tabla alta, se sujetan los muslos a la tabla  para lograr una mayor fijación, en cuyo caso no se requiere trabajo muscular por parte de los músculos de los miembros inferiores. Sentado con las piernas encogidas

Cuando el paciente se sienta en el suelo, se flexionan las rodillas de forma que los pies se mantengan mantengan juntos y aplanados sobre el suelo. Las rodillas pueden mantenerse juntas o separadas. Trabajo muscular  1) Los flexores de la cadera actúan potentemente para impedir la flexión excesiva de la región lumbar y sostener  los muslos. Los flexores de las rodillas y los flexores plantares de los tobillos pueden actuar también para  proporcionar una fijación adicional de las piernas. 2) Los músculos longitudinales y transversos de la espalda pueden actuar potentemente para mantener la  posición erecta del tronco.  Efectos y usos. La pelvis se halla fija con una disminución de la inclinación y la región lumbar se halla flexionada, con lo que el movimiento puede localizarse en la parte superior del tronco, como en el tratamiento de la cifolordosis. Es de gran valor aumentar la eficacia de la acción potente de los extensores de la columna dorsal para mantener la posición.

Sentado con las rodillas en extensión

Es semejante a la posición anterior, pero se extienden las rodillas de forma que toda la pierna se halle apoyada. Los extensores extensores de la rodilla rodilla actúan para contrarrestar contrarrestar la tensión tensión aumentada aumentada de los músculos posteriores posteriores del muslo. muslo. Cuando las piernas están separadas se reduce algo esta tensión, pero la posición es difícil e inadecuada para la mayoría de los adultos.

Sentado con las piernas cruzadas Es también semejante a la posición de sentado de sentado con las rodillas f lexionadas, lex ionadas, pero  pero los tobillos están cruzados entre sí y las caderas se hallan en extrema abducción y rotación externa, de forma que la cara externa de las rodillas se aplica sobre el suelo. Se reduce la tensión sobre los músculos posteriores del muslo pero te estiran los aductores de la cadera. Por esta razón, la posición es in cómoda para muchos adultos, pero es adecuada para los niños durante los ejercicios de cabeza, brazo y tronco ya que la pelvis está fija y es estable. Sentado de lado

Para el lado izquierdo, la pierna izquierda permanece igual que en la posición de sentado con las piernas cruzadas y la cadera de este lado mantiene el peso principal del cuerpo, mientras que la pierna derecha se mantiene cruzadas en abducción y rotación interna, de forma que queda flexionada y doblada hacia este lado. La pelvis se halla inclinada hacia la izquierda y los flexores laterales laterales lumbares lumbares del lado derecho actúan para mantener el tronco en po sició siciónn erecta. Esta posición se utiliza para aumentar la movilidad lateral de la columna lumbar o para la fijación en posición de inclinación lateral en el tratamiento de la escoliosis (fig. 180).

Sentado en posición alta Se adopta la posición fundamental de sentado sobre una mesa o tabla alta pero sin apoyo de los pies. Es conveniente para algunos ejercicios del pie y de la rodilla.

Posiciones del tronco

Sentado e inclinado Es semejante, pero más fácil y establece que la posición de bipedestación inclinada y es, por tanto, muy útil para los ejercicios del brazo y de la parte superior de la espalda cuando debe impedirse el arqueamiento de la región lumbar (fig. 180). Se cruzan los brazos y se apoyan sobre una tabla para permitir la relajación de los músculos del dorso. Esta

disposición es conveniente para aplicar masaje a la espalda cuando es impracticable la posición de decúbito prono.

 

Sentado e inclinado con una pierna hacia atrás Esta posición es la misma que en la bipedestación inclinada con una pierna hacia atrás, excepto que la cadera y el muslo de la pierna delantera se apoyan en un taburete; por consiguiente, el equilibrio es más fácil y el paciente es capaz de concentrarse sobre los movimientos que pueden añadirse (fig. 180). POSICIONES DERIVADAS DEL DECÚBITO Como en los casos anteriores, solamente se expone la descripción y el trabajo muscular que difiere de la  posición fundamental.  Posiciones de los brazos Las posiciones utilizadas son las mismas que en la bipedestación; sin embargo, el trabajo muscular se halla modificado y reducido por la posición horizontal del cuerpo. Pueden utilizarse todas las posiciones derivadas del decúbito (excepto el decúbito prono con sujeción de la  pierna), con la parte superior del tronco apoyada sobre los antebrazos. El brazo se coloca vertical y la presión se ejerce a lo largo del antebrazo y de la palma de la mano. Los músculos de la cabeza y del cuello se utilizan para mantener la posición y se estimula la acción de los músculos escapulares y del hombro. Los flexores y extensores del codo y los flexores de la muñeca y de los dedos actúan para mantener la estabilidad. Posiciones de las piernas Decúbito encogido

Desde la posición de decúbito supino, se flexionan las caderas y las rodillas, con lo que los pies se apoyan sobre el suelo o la tabla. Siempre que los pies estén fijos por fricción, se requiere muy poco trabajo muscular, aparte del de los aductores y retadores internos de las caderas para impedir la separación de las rodillas.  Efectos y usos. Se elimina la tensión de las estructuras situadas por delante de la articulación de la cadera, con lo que la pelvis se inclina hacia atrás y la columna lumbar se relaja sobre la superficie de apoyo. Como que todo el tronco se halla relajado, apoyado horizontalmente horizontalmente y fijo por su propio'peso, propio'peso, es una posición fácil y muy utilizada  para enseñar la relajación y la postura.

Decúbito supino encogido con la pelvis elevada A partir de la posición anterior se eleva la pelvis, con lo que el tronco descansa sobre los hombros, colocándolo en la misma alineación con los muslos. Puede utilizarse una almohada o soporte de la altura conveniente para apoyar  las nalgas, evitando que los extensores de las caderas tengan que actuar para mantener esta posición.  Efectos y usos. Por la acción de la gravedad g ravedad disminuye la presión de las vísceras sobre el suelo pelviano ya que el  peso de estas vísceras se dirige de abajo a arriba, hacia el diafragma, por lo que podría dificultarse ligeramente la respiración. Esta posición útil durante la reeducación de los músculos del suelo pelviano , en casos tales tales como la visceroptosis o después delesparto.

Semidecúbito El tronco se halla apoyado en posición oblicua por inclinación de la parte larga de la tabla, o mediante almohadas, mientras que las piernas se hallan apoyadas horizontalmente. Es importante que el tronco se halle ha lle alineado para impedir que se hunda y se altere así la respiración (fig. 181).  Efectos y usos. En esta posición, el cuerpo está relajado y cómodo, y es adecuada para los individuos débiles y ancianos porque la respiración es más fácil que en decúbito supino ya que el tórax se halla menos fijado por el peso del tronco. En esta posición de semidecúbito, de  semidecúbito,  puede realizarse el movimiento de todas las partes del cuerpo y se utiliza en el tratamiento de muchas afecciones torácicas.

Pueden flexio Pueden flexionar narse se las rodill rodillas as para para aument aumentar ar la rel relaja ajació ciónn de la pared pared abdomi abdominal nal,, o puede puede suspenderse la parte inferior de la pierna del extremo de la tabla descansando los pies en el suelo.

Decúbito prono Decúbito con la cara vuelta hacia oabajo y el cuerpo completamente apoyado por su parte anterior sobre la tabla o el suelo. La posición puede ser activa relajada.

 Posición activa. Cuando se usa como apoyo estático para el adiestramiento de la postura o antes del ejercicio, la cabeza debe hallarse ligeramente elevada de la superficie de apoyo y los hombros deben estar dirigidos hacia abajo y atrás, manteniendo los talones juntos y los dedos estirados (fig. 181).

 

Trabajo muscular  1) Los músculos del cuello prevertebrales y retrovertebrales actúan para mantener la posición de la cabeza. 2) Los retractores y depresores de las escápulas actúan para fijar la parte superior de la espalda.

3) Los rotadores externos de las caderas mantienen mantiene n unidos los talones.  Posición relajada. No relajada.  No se requiere ningún trabajo muscular para esta posición. En este caso, la cabeza se halla girada generalmente hacia un lado y apoyada con las manos para mayor comodidad y facilidad de la respiración, mientras que los talones se mantienen separados. Puede reducirse todavía más la tensión colocando una almohada por  debajo del abdomen y otra por debajo de la parte inferior de la pierna, con lo que las articulaciones de las caderas y de las rodillas se hallan ligeramente flexionadas y los pies están libres de toda presión.  Efectos y usos. La respiración se halla algo limitada por la presión del peso del cuerpo sobre el tórax y el abdomen, por lo que dicha posición es inadecuada para los pacientes afectos de procesos cardíacos y respiratorios. La posición activa proporciona una sensación de alineación correcta del cuerpo, útil para las posiciones erectas, y como que la columna vertebral se halla libre del peso tiende a alargarse y enderezarse. La variedad en relajación de esta posición sólo es cómoda en algunos individuos, generalmente en los pacientes  jóvenes y delgados.

Decúbito prono con sujeción de las piernas Se realiza en una mesa alta, sosteniendo las piernas mediante una sujeción desde las espinas superiores de las tibias hasta los  pies. El cuerpo se mantiene alineado con las piernas y no se halla apoyado sobre la mesa. Se coloca un banquillo o taburete por debajo del tronco para proporcionar apoyo con los brazos en la posición de reposo (fig. 181). Trabajo muscular  1) Los músculos del cuello prevertebrales y posteriores, los extensores de las caderas y los longitudinales y transversos de la espalda actúan potentemente para mantener la posición del tronco contra la acción de la gravedad. 2) Los extensores de los hombros y de los codos mantienen los brazos adosados aall cuerpo. 3) Los flexores de la columna lumbar regulan la región lumbar que tiende a arquearse.  Efectos y usos. El trabajo muscular es potente y correcto para la posición del tronco, pudiendo añadirse potentes ejercicios de cabeza, tronco y brazos para aumentar este efecto. Para este grupo de ejercicios solamente los muslos deben estar apoyados, fijando los pies entre barrotes o soportes. En este caso, debe vigilarse bien que los pies estén firmemente sujetos y que se mantenga la sujeción hasta que el cuerpo esté apoyado por los brazos para la posición de reposo.

Decúbito lateral Los detalles de esta posición varían considerablemente según el propósito que se persigue. 1) El paciente se gira sobre un lado a partir del decúbito supino o prono, utilizando el brazo situado debajo para sostener la cabeza. Es una posición bastante insegura, utilizada, a veces, para los ejercicios de potente flexión lateral del tronco (fig. 181). pueden estabilizarse los el hombros mediante el soporte de la parte del brazodebajo apoyada sobre2)elAlternativamente, suelo, dejando las piernas libres para movimiento. Cuando la cadera y la superior rodilla situadas se flexionan completamente, la pelvis se halla relativamente bien fija, con lo que los movimientos de flexión y extensión  pueden localizarse a la articula~ ción de la cadera del miembro situado encima. Por el contrario, si la pelvis se halla estabilizada por el apoyo de la rodilla superior sobre la tabla, pueden realizarse ejercicios. del hombro de este lado del cuerpo. 3) Una posición ideal para la relajación en muchos individuos consiste en una modificación de la posición (2). Para ello se requieren tres almohadas, una para la cabeza, otra para la parte superior del brazo para apoyarlo y dejar  libre el tórax y otra para apoyar la pierna superior que se halla flexionada (figura 49, pág. 78).

Decúbito supino con las piernas colgantes El paciente se coloca en decúbito supino con las rodillas dobladas y las piernas colgando verticalmente del extremo de la tabla. La región tiende a extenderse debido a la tensión de los flexores de la cadera.

VARIACIONES DERIVADAS DE LA POSICIÓN DE SUSPENSIÓN

Suspensión parcial El cuerpo se sostiene en posición oblicua por los brazos, que se sujetan a una barra horizontal, y por los pies, que descansan en el suelo. Los brazos se hallan verticales, por lo que los hombros se sitúan en la misma línea vertical que

 

las manos, mientras el resto del cuerpo está inclinado y extendido (fig. 18 182). 2). Trabajo muscular  1) Los flexores de los dedos sujetan la barra y los músculos de la muñeca, codo y hombro actúan para reducir la tensión sobre estas articulaciones. 2) Los retractores de las escápulas actúan potentemente po tentemente para dirigir el tronco hacia arriba entre los brazos. 3) Los flexores de la articulación occipitoatloidea y de la columna cervical impiden que la cabeza caiga hacia atrás.4) Los músculos longitudinales y transversos de la espalda mantienen el tronco. 5) Los extensores de las caderas mantienen la alineación del tronco y los flexores plantares presionan los pies contra el suelo. Efectos suelo. Efectos y usos. Esta posición requiere una acción muy po tente de los músculos de la espalda, especialmente los retractores de las escápulas, que trabajan contra la gravedad y el peso del cuerpo.

OTRAS POSICIONES EN LAS QUE PARTE DEL PESO SE CARGA SOBRE LOS BRAZOS En cuclillas Las caderas y las rodillas se hallan completamente flexionadas, mientras que el tronco se mantiene enderezado e inclinado hacia delante para permitir que las manos se apoyen en el suelo. El peso se carga principalmente sobre los dedos de los pies, los talones están juntos y las rodillas rodillas separadas. separadas. El equilibrio equilibrio se man tiene por los brazos con los hombros ampliamente separados y verticales. Trabajo muscular  1) Los músculos intrínsecos de los pies realizan una firme sujeción al suelo. 2) Los músculos longitudinales y transversos de la espalda mantienen enderezada la columna vertebral. 3) Los músculos prevertebrales y posteriores del cuello sostienen la cabeza. Si se añade un peso adicional sobre las manos, los músculos serratos anteriores actúan potentemente para mantener las escápulas adosadas a la pared torácica y los músculos que rodean la articulación del hombro y los extensores de los codos fijan los brazos.  Efectos y usos. Es una posición inicial útil para ejercicios de potente extensión de la pierna ya que es fácil y los músculos responsables se hallan en tensión entre sus puntos de inserción. Se utiliza mucho para el entrenamiento de la posición de caída en un salto de altura. Es fácil y cómoda para los niños ya que aprenden rápidam rápidamente ente a apoyar el peso sobre sus brazos, como en las diversas formas del salto en cuclillas o «salto de conejo». Pronación apoyada

Las piernas están extendidas y alineadas con el tronco a partir de la posición la  posición en cuclillas, con lo que el cuerpo se apoya sobre los brazos, que están verticales, y sobre los dedos de los pie pies. s. Trabajo muscular  1) Los extensores de los codos y todos los músculos de la región del hombro actúan potentemente para sostener  el peso del cuerpo, mientras que el serrato anterior mantiene firmemente las escápulas contra la pared torácica. 2) Los extensores del cuello, representados por los músculos prevertebrales, mantienen la posición de la cabeza contra la acción de la gravedad. 3) Los flexores de la columna lumbar impiden el hundimiento del tronco. 4) Los extensores de las rodillas las mantienen enderezadas. end erezadas. 5) Cuando el pie se halla ha lla fijo en flexión dorsal, los flexores largos de los dedos actúan con una excelente acción de palanca para adosarse al suelo.  Efectos y usos. Muchos músculos actúan potentemente por lo que es difícil la necesaria coordinación; por  consiguiente, esta posición solamente es adecuada para aquellos individuos cuyos brazos sean fuertes en relación a la longitud y peso de su cuerpo. El cuerpo puede realizar un cuarto de vuelta, con lo que el peso se apoya sobre el borde externo de un pie y sobre una mano. En este caso, los músculos del lado inferior del cuerpo actúan potentemente, con lo que es difícil el equilibrio.

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