Manual de Diagnostico y Tratamiento de TDAH

MANUAL DE DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL TDAH

MANUAL DE DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DELTDAH KWWSERRNVPHGLFRVRUJ César Soutullo Esperón Azucena Díez Suárez Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica l Clínica Universitaria, Facultad de Medicinal Universidad de Navarra

~EDITORIAL Ms:DJCA~

panamerIcana

Buenos Aíres - Bogotá - Caracas - Madrid - México - Sao Paulo www.medicapanamericana.com

CatalogaCión en publicación de la Biblioteca NaCional Soutullo Esperón, César Manual de diagnÓstico y tratamiento del TDAH / César Soutullo Esperan, Azucena Díez Suárez - Buenos Aires, MadYld Médica Panamericana, [20071 XII, 176 p, ; il. ; 2~ cm ISBN 978-8~-9835-0~6-8 1 Trastornos por déficit de atenclon con hlperactlvldad. I Díez Suárez, Azucena 11 Título 616 85-00847/ ~81 La Iv1edIClna es una ciencia en permanente cambiO A medida que las nuevas Investigaciones y la expenencla clínica amplian nuestro conoCimiento, se requieren modificaCiones en las modalidades terapéuticas yen los tratamientos farmacológicos Los autores de esta obra han venflcado toda la Información con fuentes confiables para asegurorse de que sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. SJn embargo, en vista de la pO$lbMad de un error humano o cambios en las ciencias médicas, los autores o cualquler otra persona lmpllcada en la preparación o publicación de este trabajo no garantizan que la totalidad de la Informaclon aqul contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores U omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta Información. Se aconseja alos lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para certificar que la InformaCión cOr\tenlda en este libro es correcta y que no se har\ hecho cambios en la dOSIS sugerida o en las contraindicaciones para su admlnlstraGón Esta recomendaclon es de particular ImportanCia con respecto a fármacos nuevas o de uso Infrecuente

Los editores han hecho todos los esfuerzos para localrzar a los titulares del copyrrght del material fuenle utl/¡zado por el autor. SI por error u omisión no se ha citado algún 1Itular, se subsanará con la próxima reimpresión Gracias por comprar el onglnal. Este libro es producto del esfuerzo de profeSionales corno usted, o de sus profesores, SI usted es estudiante Tenga en cuenta que fotocopiarlo es lJna falta de respeto haCia ellos y U:1 robo de sus derechos Intelectuales

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ISBN 978-84-9835-046-3

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© 2007, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, SA Alberto Alcocer, 24 - 28036 Ivladrrd - EspiJña DepóSito legal. rvl·14319·2007 Impreso en España

Queremos dedicar este libro con cariño a Leonor y a Va/eri ya nuestras familias que nos acompañan y nos escuchan y síempre están ahí.

y muy especialmente a todos los padres de niños con TDAH, de los que tanto aprendemos cada día. Soñad y os quedaréis cortos.

Prólogo

Este libro es un sueño que hemos podido hacer realidad. Desde hace muchos años venimos viendo en la consulta a niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y a sus familias, y estudiando de diferentes fuentes cómo ayudarles. Cuando llegan a la consulta, los padres nos dicen que llevan varios años peregrinando por distintos profesionales médicos (pediatras, neurólogos, psiquiatras, internistas), psicólogos, pedagogos, sin haber podido encontrar ni la causa ni la manera de mejorar la inatención, la hiperactividad y la impulsividad de su hijo. Este retraso en el diagnóstico lo hemos podido objetivar en estudios en consultas y hospitales en toda España, y es de 6 años, mientras que en otros países de Europa no llega a 4 años. Son 6 años de sufrimiento para el niño y para los padres, y 6 años de tiempo perdido para poder dar la vuelta a una situación muy difícil. Aunque el TDAH es un problema muy frecuente en niños, ninguno de nosotros aprendimos nada sobre este trastorno en la Facultad de Medicina. En 6 años de carrera, no tuvimos ni una clase sobre TDAH, ni una hora, ni Siquiera se nos mencionó como trastorno. En la mayoría de las residencias de pediatría y de medicina de familia, los reSidentes no rotan por unidades de psiquiatría infantil y adolescente y, por tanto, es muy posible que acaben la especialidad Sin haber oído hablar del TDAH: 10 años de formación entre la carrera y la espeCIalidad, sin oír nada sobre el TDAH. Si un médico no aprende sobre una enfermedad en la carrera o en su residencia, es muy difícil que luego sepa detectarla, diagnosticarla, y mucho menos tratarla. Simplemente esa enfermedad no existe. Durante nuestra formaCión en Psiquiatría Infantil y Adolescente, en la Universidad de Cincmnati (CSE), yen la Universidad de Navarra (ADS), hemos recorrido un camino desde la ignorancia, al escepticismo y la duda, hasta la realidad de ver cómo unos síntomas característicos, bien descritos desde hace más de un siglo, se pueden diagnosticar como TDAH Tratándolos correctamente, hemos podido literalmente cambiar la vida de muchas familias. Estamos seguros de que muchos pediatras y médicos de familia que estén leyendo este libro han aprendido sobre el TDAH poco a poco leyendo artículos, aSistiendo a conferencias y congresos, etc.

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PRÓLOGO

Este libro es un proyecto ambicIoso de poner al día los principales conocimientos actuales para un correcto cribado, detección y manejo del TDAH en la consulta de un pediatra generala un médiCO de familia. En las muchas conferencias, seminarios, cursos y presentaciones que hemos realizado, hemos aprendido y vivido en primera persona el gran interés que hay entre los pediatras por el TDAH, y también cómo piden más información y formación sobre el trastorno, para ayudar a los niños que lo sufren. Han sido los profesionales y las familias de los niños con TDAH los que nos han pedido que hagamos un libro sencillo y práctico, pero riguroso, actualizado y científico, sobre el TDAH. Hemos preparado cuidadosamente este libro dirigido a profesionales del ámbito médico pediátrico (pediatras y médicos de familia) y de salud mental de atención primaria (psiquiatras, psicólogos, residentes MIR y PIR, Diplomados Universitarios de Enfermería, trabajadores sociales, etc). También puede ser útil a profesionales del ámbito educatiVo general (orientadores escolares, especialistas en pedagogía y pSlcopedagogía, profesores y maestros, etc.) Hemos intentado resumir y poner lo más al día posible los conocimientos disponibles en múltiples libros, manuales y artículos científiCOs. También hemos incorporado aquellos hallazgos novedosos, avances, modelos y teorías que todavía sólo se han hecho públicos en congresos especializados. Finalmente nos hemos apoyado en la experiencia de años trabaJando con niños con TDAH y con sus familias. Hemos intentado sintetizarlo todo para hacer llegar al público especializado el manual que a nosotros nos hubiera gustado tener a nuestra disposiCión. Respecto a los tratamientos con medicaciones, hemos utilizado las recomendacIones de la literatura médica en el momento de la edición de este libro. Sin embargo, antes de usar medicación alguna debe seguirse el consejo del médico responsable del paciente y las Instrucciones de dosificaCión, posología, Interacciones y seguridad contenidas en el prospecto, así como la literatura disponible en ese momento. El tratamiento de un niño con TDAH sólo puede ser llevado por un médico responsable y experto en el tema. Ningún manual puede sustituir el consejo y las recomendaciones que un médico hace a una familia concreta tras estudiar su caso y sus circunstancias individuales. Este libro tiene dos partes: diagnóstico y tratamiento. En la primera parte revisamos en capítulos cortos la histOria del concepto de TDAH, la epidemiología en diferentes países, la etiología y las teorías sobre la atención, la impulsividad y la función ejecutiva, la descripción clínica, la definición, y los criterios diagnósticos del TDAH. Revisamos las pruebas necesarias para el diagnóstico, el diagnóstico diferenCial, la comorbilidad y la evolución de los síntomas a lo largo de la vida. En la segunda parte nos centramos en el tratamiento. Primero revisamos el tratamiento farmacológico, con metilfenldato y otros estimulantes, y con atomoxetina y

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PRÓLOGO

otras medicaciones no estimulantes. Finalmente revisamos algunos conceptos sobre el tratamiento no farmacológico, esenCialmente la psicoeducación a los padres, técnicas de manejo de conducta y apoyo en el colegio. Para terminar, revisamos brevemente el tratamiento del TDAH con comorbilldad, y aquellos tratamientos sin base científica que no deben utilizarse. Hemos Intentado que sea un manual práctico, para tener en la consulta y poderlo manejar mientras vemos al paciente Aunque hemos utilizado multitud de artículos, y prácticamente cada frase del libro está apoyada en una amplia base científica, para facilitar su lectura hemos decidido no incluir la bibliografía de cada estudio y de cada hallazgo, ni en el texto ni como nota al pie de página. Al final del libro incluimos una bibliografía abreviada para no inundar el libro con citas. Si el lector lee los libros y artículos de nuestra bibliografía, además de ser un experto en el TDAH, encontrará todas las citas que hemos utilizado. Esperamos que esta decisión no le reste credibilidad científica a 105 ojos de los médicos y otros lectores. Muchas personas se preguntan por qué últimamente parece que hay más niños con TDAH, y se habla más de este tema, como 51 fuera una «moda». No es cierto que haya más niños con TDAH ahora: probablemente antes no se detectaban muchos niños con TDAH debido al desconocimiento del problema por parte de los padres, los profesores y los propios médicos. Los padres se solían culpar a sí mismos de los síntomas y de los problemas de los niños. Los niños sufrían las consecuencias del fracaso escolar, abandonando pronto el colegio y dedicándose a trabajos que estaban muy por debajo de su capaéidad y sus posibilidades reales; trabajos en los que no estaban contentos pero con los que se tenían que conformar. Esto suponía una enorme pérdida de potencial para las familias, para el niño y para la sOCiedad en general. Muchos padres de niños que vemos en la consulta nos lo han dicho: ellos sabían que les pasaba algo, y han visto cómo han ido perdiendo oportunidades por no poder atender en el colegio o en el trabaJo. Ahora, al ver la mejoría en sus hiJos se preguntan qué hubiera pasado si a ellos también les hubieran diagnosticado y tratado correctamente. No es que ahora haya más TDAH, sino que ahora se reconoce y detecta antes, se diagnostica y se trata mejor, y así se reducen enormemente las consecuencias negativas y complicaciones. Sin embargo, todavía hay muchos niños con TDAH que no reciben la ayuda que necesitan porque aún no se reconoce con suficiente prontitud. DesgraCiadamente, todavía en España y en otros países europeos a veces pasan años hasta que se hace un diagnóstico de TDAH y se empieza un tratamiento adecuado. Esperamos que nuestro esfuerzo pueda ser útil, y que a través de las manos de otros muchos profesionales podamos ayudar mejor a tantos niños con TDAH. Nuestro sueño es que lo que hemos aprendido y seguimos aprendiendo no se quede aquí, y pueda ayudar a muchas familias. Dr. César Soutullo Esperón, Dra. Azucena Díez Suárez

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PRÓLOGO

Notas

1. Para hacer la lectura más sencilla, a lo largo de todo el libro hablamos de «niños» para referirnos a niños y niñas, y de «padres» para referirnos a padres y madres. 2. A lo largo del libro usamos la abreviatura TDAH para referirnos al Trastorno por Déficit de Atención

e Hiperactividad.

3. Aunque hemos intentado actualizar al máximo los datos sobre el tratamiento farmacológico, ningún libro puede sustituir al jUicio clínico de un médico que está viendo a un paciente concreto.

índice de capítulos

~ PRIMERA PARTE CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH.

Capítulo 1 Introducción.

3

Capítulo 2 Historia del TDAH (1865-2007) .

7

Capítulo 3 Epidemiología del TDAH

11

Capítulo 4 Etiología

15

Capítulo S Descripción clínica del TDAH

33

Capítulo 6 Diagnóstico del TDAH.

39

Capítulo 7 Comorbilidad: otros problemas que se pueden asociar al TDAH

57

Capítulo 8 Evolución del TDAH en la adolescencia yen la edad adulta .....

71

.~I.

INDICE DE CAPíTULOS

~ SEGUNDA PARTE TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH

75

Capítulo 9 Tratamiento farmacológico del TDAH

79

Capítulo 10 Tratamiento psicológico del TDAH.

117

Capítulo 11 Tratamiento del TDAH comórbido con otros trastornos psiquiátricos

139

Capítulo 12 Tratamientos no recomendados y sin base científica en niños con TDAH.

~

.. 143

ANEXOS

Anexo 1 Hoja de recomendaciones para padres y profesores para el manejo de niños con TDAH en el colegio..

149

Anexo 2 Mejorar el comportamiento de 105 hijos sin perder la calma..

153

Anexo 3 Asociaciones de TDAH en España y Latinoamérica

159

Bibliografía..

171

índice analítico

175

PRIMERA PARTE

Características y diagnóstico del TDAH

Introducción

El TDAH es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad pediátrica. Tiene una alta comorbilidad, es decir, con frecuencia aparece acampanado de otros problemas psiquiátrico!, sobre todo problemas de conducta y también depresión o ansiedad. Se transmite en familias con un importante componente genético. Además, en su origen están implicados factores ambientales no completamente conocidos, especialmente factores prenatales y perinatales. Se han encontrado alteraciones en la estructura y en la función cerebral en pacientes con TDAH. Hay diferencias en la prevalencia entre EE.UU. y Europa que parecen surgir del uso de las distintas definiciones del trastorno, así como del diferente reconocimiento y cobertura de la PSiquiatría Infantil y Adolescente como especialidad, y de distintos umbrales diagnósticos. Se trata de un trastorno heterogéneo, es decir, que se puede presentar de formas distintas en niños y en niñas ya lo largo de las diferentes edades del preescolar, el niño, el adolescente y el adulto, por lo que no en todos 105 casos resulta sencillo reconocerlo en la consulta No hay «recetas» simples que puedan servir para todos 105 pacientes con TDAH. Siempre es de comienzo en la infancia, de hecho uno de 105 criterios para diagnosticarlo es que los síntomas aparezcan antes de los 7 años de vida. El TDAH tiene un impacto enorme en el paciente, en la familia y en la sociedad en términos no sólo de coste económiCO, sino también de estrés familiar y adversidad académica y laboral. Por ejemplo, es una de las causas más frecuentes de fracaso escolar 'f, en muchos casos, hace que el padre o la madre deban dejar de traoaJar para poder atender las necesidades de su hijo. Además, tiene un claro efecto negativo sobre la,,ª:@1aestima 'del sujeto afectado. Es una de las principales razones por las que 105 niños acuden a servicios de salud mental, y se calcula que 105 niños que padecen TDAH generan un gasto médico total y una utilización de recursos médiCOS (hospitalización, visitas en consulta y urgencias, sobre todo por traumatismos) de más del doble que niños de igual edad sin TDAH. No todo lo que parece TDAH lo es. Algunos padres o profesores con poca paCiencia pueden llegar a pensar que sus hijos o alumnos son muy activos o «hiperacti-

PRIMERA PARTE. CARACTERrSTICAS y DIAGNOSTICO DEL TOAH

pero eso no significa que tengan TDAH. Los niveles de atención, de impulsividad y de hiperactividad forman parte del temperamento, es decir de la forma de ser de cada niño, por lo que desde que son bebés se pueden observar diferencias. En general, los niños de a 3 anos son muy activos e ImpulsIvOS, lo tocan todo, no miden los peligros y no permanecen más de 10 minutos en la misma actividad. Sin embargo, haCia los 5-6 ños, los niños han madurado y tienen una mayor capacidad de control, por lo que son capaces de centrar la atención durante 20 o 25 minutos seguidos. H niños Que están casi siempre en movimiento, pero es un , movimiento dirigido a una actividad y luego son capaces de centrarse en una pelí- ~ cula, un libro, o una tarea. Como veremos a continuación, el diagnóstico de TDAH siempre lo debe realizar un profesional con expenencia.

VOS»,

Antes de seguir queremos dejar claras tres ideas principales sobre las que gira este libro. Es importante que el profesional que trabaje con niños con TDAH y con sus familias aproveche los recursos disponibles en la propia familia. Los padres y profesores de niños con TDAH probablemente ya son expertos en este problema, por lo que muchas de las cosas que les digamos en la consulta ya las conocen o las han vivido. Es Importante tenerles en cuenta como verdaderos compañeros en el equipo de tratamiento. Debemos evitar perder fuerzas y tiempo en cosas que no son ni Importantes ni urgentes. Hemos comprobado que una de las cosas sobre las que más tiempo se pierde son las discusiones filosóficas sobre qué es el TDAH y quién tiene la culpa: la madre, el padre, el colegio, los abuelos, .. Esa búsqueda del culpable puede hacernos perder meses precIosos de tiempo y de energía. Este tipo de discüsiones filosóficas no las hemos observado, por ejemplo, cuando a un niño le detectan miopía y le ponen gafas; no hay duda de que es un problema pero no hay que buscar culpables. Hay que ponerle solución (que la hay), e intentar segUir adelante con la vida del niño sin que la miopía suponga un problema. Tampoco hay este tipo de búsqueda del culpable con la diabetes, con el asma, con la neumonía, ni con otras muchas enfermedades que sufren los niños Un trastorno psiquiátrico como el TDAH no es diferente de estas otras enfermedades: es un problema médico, no es culpa de nadie, puede ser tratado y se puede seguir adelante. Cuando hablemos sobre el TDAH con los padres, con el niño o con los profesores, como veremos en detalle en el capítulo de tratamiento multimodal, debemos transmitir tres ideas simples pero fundamentales:

Primera idea. El TDAH es un trastorno de origen biológico, con causa en parte genética. Fue descrito hace más de 100 años (por primera vez en el siglo XIX), eXiste en diferentes países y culturas y, muy Importante, no es culpa de los padres, de hecho, no es culpa de nadie. Segunda idea. El TDAH produce un deterioro importante en la capacidad del niño de desarrollarse en el ámbito académico, familiar y social. Si no se trata, puede limitar las posibilidades futuras del niño. Debido a las dificultades que produce, es

1. INTRODUCCION

la causa de que los niños tengan un rendimiento general muy por debajo de su capacidad intelectual y de su potencial.

Tercera idea. Hay tratamientos seguros y eficaces para el TDAH. El tratamiento idóneo es el que Incluye la combinación de medicación, tratamiento conductual y apoyo individual, familiar y escolar. El riesgo del tratamiento farmacologico es muy inferior al riesgo de no tratar al niño. No nos podemos permitir el lujo de dejar a estos niños sin tratamiento, por los desastrosos resultados que esto produce a corto, medio y largo plazo.

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Historia del TDAH (1865-2007)

Este trastorno fue descrito por pnmera vez hace más de un siglo. EXisten referen~ clas históricas de niños con síntomas que hoy Ilamariamos TDAH, que datan de 1865 y fueron descritos por el alemán Heinnch Hoffman. En una rima descnbe los sintomas y los problemas en los que se mete un niño, Der Struwwelpeter (luego traducido como Fidgety Ph,!! «Felipe el enredador»), que básicamente no paraba un minuto y no hacia nada de lo que se le decia. En 1902 los britániCOS George Still y Alfred Tredgold hicieron las primeras deScripCiones rigurosas y clentificas, pubhca~ das en el Real Colegio de Médicos. Stlll describió a 43 niños de su consulta que tenían problemas serios para mantener la atención. 5till crefa que estos niños tenían un «defecto del control moral», ya· que no podían controlar sus acciones para seguir unas normas que condUCÍan al bien común. Still vio que algunos niños habían adquirido este problema tras una enfermedad cerebral aguda. El TDAH también fue deSCrIto por el doctor español Gonzalo Rodríguez-Lafora a principios del Siglo xx. En 1917-1918, en Estados Unidos hubo un brote de encefalitis epidémica pOI Influenzavirus. Hubo una serie de descripCiones de niños que habían sobrevivido a esta infección cerebral VIral pero que presentaban como secuela conductual y cognitiva un cuadro caracterizado por retraso mental, hiperactividad e ImpulsIvidad, Similar al deScrito por Stlll. Algunos tenian síntomas que hoy llamaríamos trastorno negativista desafiante, y que ellos llamaron «Trastorno conductual postencefalítíco». Esta fue la primera descripción de una relación entre un daño cerebral y un cuadro conductual caracterizado pnncipalmente por hiperactividad. Tras esta aSOCiación de hlperactlvldad, ImpulsIvidad y problemas cognitivos secundanos a encefalitis, se empezaron a estudiar las secuelas conductuales de otras lesiones cerebrales como las perlnatales, otras InfeCCIones del sistema nervioso central (SNC), tOXicidad por plomo, epilepSia y traumatismo craneoencefállco. En muchos de estos niños se encontraron síntomas de TDAH, por lo que en las décadas de 1930 a 1940 cobró fuerza el concepto de «Síndrome del daño cerebral». En los niños con

PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS '( DIAGNÓSTICO DEL TDAH

formas más leves de hlperactivldad, el problema se atribuía a malas prácticas educativas de los padres, a que eran mimados, o a ambientes familiares con delincuencia o pobreza. El error de culpar a los padres del problema del niño aún sigue vigente a prinCipiOS del siglo XXI. Entre 1937 Y 1941, Bradley publicó sus artículos sobre el tratamiento de niños con trastornos conductuales con derivados de la anfetamina, y la Importante mejoría en 105 síntomas de hlperactlvldad y en los problemas conductuales En las décadas de 1950 y 1960 se acuñaron los términos «Daño cerebral mínimo» y luego «DiSfunCión cerebral mínima». Ya se habían descrito los problemas conductuales y cognitivos en niños que sufrían un síndrome de daño cerebral. Sin embargo, había niños con síntomas de TDAH en los que no había o no se podía detectar un antecedente claro de un daño cerebral, por lo que se supuso que el daño habría Sido mínimo pero tenía sus consecuencias. Paralelamente al desarrollo del concepto de síndrome de daño cerebral y disfunción cerebral mínima, desde 1950 se hablaba del «Trastorno hlperklnético ImpulSIVO», que más tarde pasó a llamarse «Síndrome hlperclnétlco»; ya en la década de 1960 se descnbe el «Síndrome del niño hlperactlvo». Durante esta misma década los investigadores en EE.UU. cambiaron el foco de atención del daño cerebral y disfunCión cerebral mínima al síntoma más característiCO del trastorno, la hiperactividad. En Europa, y prinCipalmente en Gran Bretaña, SigUiÓ predominando el concepto más grave y más estrecho de síndrome de dañD cerebral hasta los años 1970, y el término hlperkinesis A finales de los años 1960 era aceptado que síndrome del niño hlperactlvo era prodUCido por un daño cerebral (no por malos padres o malos colegios), aunque muchas veces el daño cerebral no se pudiera objetivar. En 1968, el DSM-II deSCribía la «ReaCCión hlpercinétlca de la Infancia» como un trastorno evolutiVO benigno caracterizado por «exceso de actiVidad, InqUietud, dlstractlbilldad, y poca capaCidad de atenuón, espeCialmente en niños pequeños, que generalmente disminuía al llegar la adolescenCia». Al prinCipiO de la década de 1970 se amplían las características definitOrias del síndrome de la hlperactivldad o hlpercinesla para InclUir otros aspectos importantes como la ImpulSIVidad, InatenCión, baja toleranua a la frustraCión, agreSIVidad, y dlstractlbllldad. En 1975 se aprueba en EE.UU. la Ley Pública 94-142 que obliga a los colegiOS y al Estado a ofrecer servicios educatiVos espeCiales a niños con discapaCidades o dificultades fíSicas, del aprendizaje, o del comportamiento, además de 105 que ya se ofrecían para niños con retraso mental. Para entonces el Interés CientífiCO por este síndrome ha creCido mucho y en los años 1980 el TDAH es ya el trastorno pSiqUiátriCO mejor estudiado en niños. En la clasificaCión de enfermedades DSM-liI, en 1980, se cambia el nombre de «ReaCCión hlpercinétlca de la InfanCla» por «Trastorno por défiCit de atenCión (con o sin hiperactlvidad)) (TDA ± H), poniendo más énfaSIS en la InatenCión y la ImpulSIVidad. En los años 1980 se

2. HISTORIA DEL TDAH (1865-2007)

Intentó definir mejor los subtipos de TDAH, basándose en la presencia a o no de hiperactlvldad. El TDAH se llamaba entonces TDA con/sin H Al final de los años 1980 ya se reconocía el carácter muchas veces crónico del trastorno, su origen biológico o genético, y su Impacto negativo en el desarrollo académiCo y sOCIal del niño. En los años 1990 nuestros conocimientos sobre el TDAH fueron creCiendo. Hubo avances en la neurolmagen yen la genética del TDAH que apoyaban aún más su origen biológico; se describió el TDAH en adultos, yen muchos más países además de EE.UU., Canadá y Reino Unido; rompiéndose así el mito de que era un problema de EE.UU. y países anglosajones. Desde el DSM-IV (1994), el síndrome se llama «Trastorno por défiCit de atención e hlperactlvldad) (TDAH), y se distinguen tres tipOS: combinado, Inatento e hlperactlvo-Impulslvo En los primeros años del Siglo XXI seguimos avanzando. El estudio MTA de Tratamiento multlmodal del TDAH demostró, a pesar de las controversias, que I tratamiento con medicación supera los resultados del tratamiento psicosocial. Aunque en muchos casos es necesario un tratamiento combinado, muchos niños responden muy bien al tratamiento con medicaCión y requieren poco más. En Europa se ha aceptado ampliamente el concepto DSM-IV de TDAH y el concepto de trastorno hlperClnétlco se entiende como una forma mucho más grave de TDAH. En España ya estamos cerca de los países más avanzados como Suecia, Holanda, Alemania, Gran Bretaña, y por delante de Italia y Francia en la deteCCión y tratamiento correcto del TDAH. Además, tenemos una FederaCión Española de ASOCiaciones de Padres de Niños con TDAH bien organizada y muy motivada, y un creciente número de profeSionales bien formados. Se van descubriendo nuevas medlcallones y nuevas posologías de larga duraCión para medicaCiones ya disponibles Además, estamos mejorando en el diseño de tratamientos multimodales específicos para cada niño y cada familia combinando medicación, pSlcoeducaclón a los padres, manejo conductual, prevenCión de explOSiones conductuales y apoyo escolar específiCO para las neceSidades de cada niño en cada momento.

Epidemiología del TDAH

El TDAH es el trastorno pSiquiátrico más frecuente en la Infancia, y el motivo más frecuente de consulta en los serVICIOS de salud mental en niños. También es bastante frecuente en las consultas de pediatría, y su frecuencia es muy alta en los alumnos que tienen fracaso escolar y precisan de una evaluación por los servicios de orientación pedagógica de los colegios En estudios realizados en población general se ha calculado que afecta aproximadamente al 2-12 % de lo~ nlño~, con una media de aproximadamente deiS % Estas variaciones en la cifra de prevalencia se deben a que eXisten diferencias Importantes en terminología, definición del síndrome, y metodología entre lo~ distintos criterios utilizados para hacer el diagnóstico de TDAH. Como revisaremos en el capítulo de diagnóstico, eXisten dos sistemas de clasificación de las enfermedades mentales: el Internacional de la OrganizaCión Mundial de la Salud (CIE-1 O: Clasificación Internacional de Enfermedades), y el Norteamericano (DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la American Psychlatrlc As~oClation (APA) El sistema CIE-1 O ha sido históricamente más usado en Europa que en EE.UU., pero en los últimos 5 años se está Imponiendo el DSM-IV y el concepto más amplio de TDAH en prácticamente todo el mundo. La CIE-1 O emplea criterios más «estrictoS» por lo que deja a algunos niños sin diagnosticar. Además, la C1E-l O no distingue los subtipos de TDAH. Las diferencias en los criterios diagnósticos del trastorno hlperclnétlco de la ClE-lO Y del TDAH del DSM-IV dificultan la comparación de resultados de los distintos estudios. Para diagnosticar un trastorno hlperClnétlco, la CIE-1 O requiere que el paCiente presente al menos 6 síntomas persi~tentes de InatenCión y 3 síntomas de hlperactlvídad y un síntoma de ImpulsIvidad presentes en más de un ambiente de la vida del niño. Por lo tanto, para hacer un diagnóstico CIE-1 O son obligatorios al menos 10 síntomas de los 3 domlnlo~. Sin embargo, el DSM-IV define el TDAH de una forma má,> amplia. Para el diagnó'>tlco se requiere la pre'>encia de 6 síntomas de inatenCión o 6 de hlperactlvldad/lmpulslvldad, para los tipOS Inatento o hlperactlvol Impulsivo. Alternativamente requiere síntoma,> en ambas áreas (6 síntomas de cada grupo) en el tipO combinado Los síntoma,> deben estar presente'> ante'> de los

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PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS YDIAGNÓSTICO DEL TDAH

7 años al menos en 2 ambientes de la vida del niño, y durar al menos 6 meses. Como se puede observar, el trastorno hlpercinético descrito en la ClE-lO define un síndrome más grave y menos frecuente, ya que precisa de 10 síntomas de inatenCión, hlperactlvldad e Impulsividad, y el DSM-IV un síndrome con tres posibles tipOS: hlperactlvo/lmpulsivo (6 síntomas), Inatento (6 síntomas) o combinado (12 síntomas). En el DSM-IV eXiste la posibilidad, no contemplada en la CIE-l O, de que un niño con TDAH tipo Inatento pueda no tener ningún síntoma de hlperactlvldadl impulsIvidad. Por ello, SI se siguen los criterios CIE-l0, es más probable que los niños con TDAH de tipo Inatento queden por debajo del umbral diagnóstico y su trastorno quede sin detectar, produCiéndose asi un falso negativo (menor senSibilidad y mayor especificidad) Por otro lado, al usar criterios DSM-IV es más probable diagnosticar las formas de hlperactlvldad e inatenCión leves (teórica mente «normales» para la edad) como TDAH, con mayor riesgo de obtener falsos pOSitiVOS en el diagnóstico (menor especificidad y mayor senSibilidad). Es importante manejar y conocer las diferencias entre la nomenclatura ClE-lO y DSM-IV cuando se lee la literatura médica. Este conOCimiento de las pOSibles ventaJas, limitaciones y diferencias de los dos sistemas es más útil que muchas discusiones sobre cuál de las dos es la «correcta» Por lo general, la prevalenCia del TDAH, SI se usan criteriOS DSM-JV, es del 5 % de los niños en edad escolar (rango del 2,2 al 12 %). A pesar de las controversias, algunas Interesadas, está claro que no se trata de un trastorno solamente americano ni de una «enfermedad cultural». Además de los estudiOS en EE.UU. hayevidenCia sobrada de que el TDAH tiene validez transcultural, y una prevalenCia importante en países tan diferentes culturalmente de EE.UU como Nueva Zelanda, China, India y Alemania, por lo que se puede estimar que la prevalenCia real del TDAH según diversos estudiOS epidemiológicos que emplean diferentes crltenos dlagnostlcos estará probablemente entre el 2 yel 12 %. Hay estudiOS que Identifican prevalenCias deI9,6% en Alemania, del 3,7% en SueCia, del6% en España, del 17 % en Colombia, y del 9 % en Hong-Kong. Las diferencias de prevalenCia dependen, como hemos visto, del uso de CrIterios CIE-l 00 DSM-IV y también del modo de hacer el diagnóstICo con evaluaCiones clínicas (la forma más fiable), con cuestionariOS de profesores y también padres, o sólo con cuestionariOS de padres o profesores, pero no de ambos. En España la prevalenCia se ha estimado entre el4 y el 6 % de los niños entre 6 y 15 años en Sanlúcar la Mayor (Sevilla) utilizando el Cuestionario de Conners; el 1-2 % en un estudiO de validación del cuestionarla de Conners en la Clínica UniVerSitaria de la UniverSidad de Navarra por el equipo del Dr Juan Narbona; el 14,4 % (deSViaCión estándar [DE): 3,5) en niños de 8 años; el 5,3 % (DE· 2,1) en niños de 11 años, y el 3 % (DE: 1,9) en niños de 15 años en la Ciudad de Valencia, y del 3,6 % (DE: 1,8) al 8 % (DE: 2,7) en niños de 1 años también en Valencia capital (tabla 1). Como vemos, no es Cierto que el TDAH no haya sido estudiado fuera de EE.UU, y no es Cierto que en España sea menos prevalente que en otros países.

°

3. EPIDEMIOLOGIA DEL TDAH

TABLA 1

Prevalencia del TDAH

País

Autores yaño

Edad de 105 niños

Prevalencia (porcentaje)

Holanda

Verhulst. 1985

8-11

9,5 b

Holanda

Verhulst, 1997

13-18

1,80

EE.UU.

Costello, 1988

7-11

2,20

España (Navarra)

Farré yNarbona, 1989

5·10

1-2°

España (Sevilla)

Benjumea y Mojarro, 1993

6-15

4-6 0

España (Valencia)

Gómez-Beneyto, 1994

8 11 15

14,40 5,3b 3'

España (Valencia)

Andrés-Carrasco, 1995

10

80

España (Valencia)

Andrés, 1999

10

3,6 b

Alemania

Esser, 1990

8 13

40 2°

Alemania

Baungaert, 1995

5-12

6,4b

Alemania

Baungaert. 1995

5-12

10,9'

Alemania

Baungaert, 1995

5·12

17,8"

Reino Unido

Taylor. 1991

6-8

16,6"

Reino Unido

Taylor, 1991

7

2b

India

Bhatia, 1991

3-12

5,20

Italia

Galucci, 1993

8-10

3,9 0

China

Leung, 1996

Suecia

Landgren, 1996

Suecia

Kadesjó y Gilberg, 2001

Finlandia Islandia

6,1-8,9 40 6,5-7,5

3,7b

Puura, 1998

8-9

6,6b

Magnusson, 1999

6-8

4,7-5,7'

'Estudios que utilizaron solamente escalas para diagnosticar TDAH (la prevalenCia es más alta). 'Estudios que utilizaron entrevistas y escalas para diagnosticar TDAH (la prevalencia es más baja pero probablemente más fiable)

La frecuenCia máXima (hasta 12 %) ocurre en edad escolar, sobre todo entre los 6 y los 9 anos de edad. En esta edad es cuando los n1nos empiezan a destacar en el grupo debido a su mayor nivel de actividad, y cuando empiezan las dificultades para las tareas que requieren atenCión El TDAH se da en todas las zonas del mundo y es más frecuente en varones; la relación niño:niña es de 4:1 para el tipo hiperactivo-impulsivo y 2: 1 para el tipo inatento.

..

Etiología

El TDAH no es un trastorno con una única causa, como la neumonía por neumococo, o la gripe por Influenzavirus Se cree que el TDAH se origina por múltiples causas de diferente tipO y que cada una contribuye en parte a que el trastorno se manifieste A veces es necesaria solamente una causa muy fuerte, a veces la superposIción de varias causas más débiles. La causa principal de que un niño tenga TDAH es la genética, las otras pueden tener lugar en diversos momentos del desarrollo del niño. Casi todas se producen durante el embarazo (prendtale~) o cerca del naCimiento del niño (perinatales). Las causas más Importantes de TDAH son (flg. 1):

• • • • •

Causa genética: que el padre o la madre tengan TDAH multiplica por 8,2 el riesgo de tener TDAH. Bajo peso al nacer: multiplica el riesgo por más de 3. Adversidad psicosociar multiplica el nesgo por 4. Consumo de tabaco por parte de la madre durante el embarazo: multiplica el nesgo casI por 3. Consumo de alcohol por parte de la madre durante el embarazo.· multiplica el nesgo por algo más de 2.

FACTORES GENÉTICOS EN EL TDAH El coefiCiente de heredabilidad del TDAH es de 0,76, es deCIr, que SI un niño tiene TDAH, el 76% de la causa de que lo tenga es genética (flg 2) Esto no qUiere decir que si un padre tiene TDAH el 76 % de sus hiJOS lo van a tener. Tampoco quiere deCIr que sus hiJOS tengan un 76 % de nesgo de tener TDAH. Como hemos diCho, el tener un padre o una madre con TDAH multiplica por 8 el riesgo de tener TDAH (flg. 3). Como la prevalenCia en la poblaCión general es del 2 al 5% (siendo conservadores), el nesgo de tener TDAH si uno de los padres también lo

_t._

PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

Tabaco en el embarazo Alcohol en el embarazo Drogas en el embarazo Peso bajo al nacer

3.2

Adversidad psicosocial

4

Nivel socioeconómico

1,15

Edad de la madre

1,05

Cociente intelectual de los padres

1,05

TDAH de los padres

• • • • • 8,2

Trastorno de 1,3 conducta en los padres + - - - - - , - - - - . - - , - - - - - , - - , - - - - - , - - - - , - - - - - - r - -

2

3

4

5

6

7

8

9

OR

FIGURA 1 Factores de riego de padecer TDAH. Expresado en odds ratio (OR, numero de veces que el factor multiplica el riesgo de padecer TDAH). Una OR de 1 o menor no es un factor de riesgo. Una OR de 2 multiplica por 2 el riesgo de padecer la enfermedad. De Blederman et al , 2005.

tiene estaría entre el 16 y el 40 %. Diversos estudios han estimado que el nesgo de padecer un TDAH se multiplica por 12-16 en caso de tener un hermano gemelo, por 5-8 si hay familiares de primer grado (padres o hermanos), y por 2 SI hay familiares de 2° grado (primos, tíos, etc) con TDAH. En los estudios en faml-

Altura

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii-l

Alaques de pánico Esquizolrenia

°

0,1

0,2

0,3

0.4

0.5

0,6

0,7

0,8

0,9

Coeficiente de heredabilidad

FIGURA 2 Coeficiente de heredabilidad en TDAH, esquizofrenia, ataques de pánico y altura (talla) La heredabilidad de un rasgo multlfactorlal indica la proporción de la variabilidad del rasgo que es atribuible a factores genéticos, por lo que es una Indicación de la posibilidad de recurrenCla. El coeficiente de heredabilidad tiene un valor entre y 1. SI un nillo tiene TDAH, el 0,76 de la causa de que lo tenga es de origen genético. Si una persona es alta, el 0,92 de la causa de que lo sea es genética

°

4. ETIOLOGIA

Población general • • __

•

__ . m

__

• · •••.••..••..•• n

.••..•....•...•

1

Un lamiliar tiene TDAH

Uno de los padres tiene TDAH

o

10

20

30

40

50

60

Porcentaje de riesgo de TDAH

FIGURA 3

Riesgo de TDAH según la carga genética.

llares de personas con TDAH la prevalencia del TDAH era del 10 al 35 %, Y el riesgo subía al 57 % en los hiJos SI uno de los padres tenía TDAH. Sin embargo, los genes que conllevan un mayor nesgo de TDAH no se conocen con certeza por el momento. El principal candidato es el gen llamado DRD4*7, que está en el cromosoma 11. El DRD4 * 7 es responsable de produCIr el receptor D4 del neurotransmisor dopamina. Este gen es defectuoso en el 30 % de la población general, pero esta proporCión sube hasta el 50-60 % en los paCientes con TDAH. El receptor D4 se activa al unirse a la dopamlna, pero también por la adrenalina y noradrenalina (también llamadas eplnefnna y noreplnefnna). Otro gen que se asocia con el TDAH es el DATJ (gen de la proteína transportadora de la dopamlna), también un gen de la dopa mina, y está en el cromosoma 5. Otros genes que se han VistO Implicados en el TDAH en diferentes estudiOS son el DRDS y el DBH, también de proteínas relacionadas con la dopamina. Como veremos más adelante, las medicaCiones que elevan los niveles de dopamlna (como el metilfenldato y la dextroanfetamina) y noradrenalina (como la atomoxetina y los antldepreslvos tneíclicos) son eficaces en el tratamiento del TDAH.

RECEPTORES Y NEUROTRANSMISORES Los neurotransmisores son mensajeros químicos que Sirven para que las neuronas e comuniquen entre ellas por todo el sistema nervIOSO a través de unos receptores. Hay distíntos neurotransmisores, unos eXCitan o activan la neurona, como la dopamlna, la adrenalina o la noradrenalma; otros Inhiben la neurona como GABA; y otros modulan o regulan, como la serotonina (5-HT) Cada neurotransmisor sólo se puede unir a su receptor, como una llave sólo entra en su cerradura Cuando el neurotransmisor se une al receptor de la neurona 2, ésta se activa y manda el mensaje a la neurona 3. Finalmente el neurotransmisor se desliga del receptor y se recicla, entrando en la neurona 1 para usarse otra vez más tarde

•

PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

Los estudios Indican que en el TDAH hay problemas en los cirCUitos reguladores que comunican dos zonas determinadas del cerebro llamadas córtex prefrontal y ganglios basales. Estas áreas se comunican mediante la dopamlna y la noradrenalina Se han hecho estudios en animales que muestran que los niveles baJos de noradrenaIlna en el cerebro producen hlperactividad e impulsIvidad Las mediCinas que se emplean para tratar el TDAH son inhlbidoras de la recaptaclón de dopa mina y/o noradrenallna, es deCIr, eVitan que el neurotransmisor se recicle, por lo que aumentan el nivel de neurotransmisor que sigue activando la neurona 2 repetidamente.

ALTERACIONES CEREBRALES El cerebr-o tiene unos 100000 millones de neuronas. Para comparar, la poblaCión del mundo es de unos 6.000 millones de personas. Es decir, tenemos 16 veces más neuronas en el cerebro que personas hay en el mundo; como si en una casa de 4 personas viviesen 64, o, en España, 720 millones de habitantes. El cerebro tiene CirCUitos especiales para cada una de sus diferentes funCiones. Los circuitos de la atención están en la corteza cerebral de la zona frontal, en el área llamada prefrontal, y controlan la memona de trabaJo, la atención y la inhibición de las respuestas (tabla 2, figs. 4-9) En niños con TDAH, los circuitos

TABLA 2

Sistema atencional

Localización y neurotransmisor

Estimulación

Sistema re icular

Tronco del encéfalo Noradrenalina

• Sistema de alerta y vigilancia (necesario para estar despierto)

Sistema atencional posterior

Corteza parietal posterior Noradrenalina

Sistema atencional anterior

Corteza frontal (prefrontal) Dopamina

Orientación

Función ejecutiva

• Monitoriza acciones no rutinarias • Monitoriza estímulos entrantes • Atención al espacio (lado derecho) • Atención al tiempo (lado izquierdo) • Conexión con áreas frontales • Focalización en estímulos importantes para la tarea (inhibe distracciones) • Permite atención dividida • Atención mantenida

4. ETIOLOGIA

Sistema atencional anterior

Cíngulo anlenor

Núcleo pulvinar del tálamo

Corteza parietal posterior

Sistema atencional posterior

Corteza prelrontal

Las neuronas dopaminérgicas estim localizadas en el área del tegmenlo ventral, las noradrenérgicas en la locus cCEruleus

FIGURA 4

Componentes del sistema atencional,

-

Vias dopaminérgicas (en azul) Vía rnesocortical Vía rnesolírnbica €) Vía tuberoinlundibular (núcleo arcualo • infundíbulo) O Vía nigroestriatal

O

o

Vías noradrenérgicas (en negro) Se originan en el locus cerúleus

FIGURA 5 Principales vías dopamlnérglcas y noradrenérglcas en el cerebro, AMIG, amígdala; CAUD, núcleo caudado; CPF, córtex prefrontal, Le. locus ceruleus, NA, núcleo arcuato; SN, 5ust,JnCla negra; VTA, área del tegmento ventral.

Al'.

PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

o a

Caudado Putamen

{) Globus pa/IJdus

o o O

Ganglios de la base }

}

Estriado

Tálamo Nucleo sublalamlco Sustancia negra Corteza prerronlal

f} ClI1gulo } O Hipocampo (:) Giro parahipocampal

Sistema limblCo

CJ Caudado

Corteza premolora

FIGURA 6

Esquema

y localización de los ganglios basales y del sistema límblco.

4. ETIOLOGIA

OA

o

FIGURA 7 Tálamo, ganglios basales, caudado, amígdala e hipocampo. Vista lateral. 1A, cabeza del caudado; 1B, cuerpo del caudado; 2, putamen y globus palIJdu5 (ganglios de la base), 3, tálamo; 4, amígdala; 5, hipocampo.

FIGURA 8 Tálamo, ganglios basales, caudado, amígdala e hipocampo. Vista desde abaJO. 1, fórnix; 2, caudado, 3, globus pallidus; 4, putamen, 5, tálamo, 6, amígdala; 7, hipocampo, 8, cuerpos mamllares; 9, protuberancia, 10, bulbo raquídeo.

M.

W.

PRIMERA PARTE. CARACTERISTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

_ o Corteza malora suplementana

--------< __ - - - ~\U\a.:,:~~o_ _ -< "

, , , , , , , , , , , , , , , , , ,

"

~! [

I

Nucleo subtalámlCO

Suslancla negra, pars compacta

FIGURA 9 Circuitos de los ganglios basales. GPe, globus pallidus externo, GPI, globu5 pallidus Interno Neuronas Inhlbldoras en color; neuronas excitadoras en negro

y los grupos de neuronas que controlan la atención son de menor tamaño y menos activos. La memoria de trabajO nos permite leer un número de teléfono y acordarnos de él mientras marcamos, es como la «memoria RAM» del ordenador, necesaria para que funCionen los programas. La otra memOria, a largo plazo, sería como el «disco duro» del ordenador. En las personas con TDAH, que tienen una funCión deficiente en estos circuitos, el cerebro compensa activando otras zonas, lo cual hace que el procesamiento de 105 datos sea defectuoso. Diversos estudios realizados con pruebas de neurolmagen cerebral han encontrado que hay varias reglones cerebrales afectadas en niños con TDAH. Además de la corteza frontal, se han descnto alteraciones en el tamaño y en la funCión en el cuerpo calloso y los gangliOS basales. Los gangliOS basales, que son el globus pallidus y el putamen, están Implicados en el control de los Impulsos, ya que se encargan de coordinar o filtrar la Información que llega de otras reglones del cerebro e inhibir las respuestas automátICas. Se ha demostrado que los niños con TDAH tienen 105 gangliOS basales más pequeños. La corteza prefrontal se encarga de la función ejecutiva: cómo planificar una acción, iniciarla, regular si se está

4. ETIOlOGIA

Corteza prefronlal

e...-.-

Estriado

~I

Tálamo medio-dorsal ------------'

Complejo -( am_ig_da_la_-_hiP_o_c_an_'P_o_ _-----' - - - - - - - - - - - -

-1'j --

Cerebelo

_

Pálido venlral

Modelo neuroanatómico de regulación del humor (Fuenle Soares & Mann, Blol Psychiatry 1997;41 :87)

FIGURA 10 La corteza prefrontal, además de estar Implicado en la atención, también está implicado en la regulación del humor. Por eso es frecuente la Impulsividad afectiva en niños con TDAH

haciendo bien o mal, darse cuenta de los errores y corregirlos, ver SI se está siguiendo el plan, eVitar distracciones por estímulos Irrelevantes. rechazar interferenCias, ser flexible SI las CIrcunstancias cambian, y ser capaz de acabar la acción (fig. 10) Los niños con TDAH tienen una corteza prefrontal más pequeña y con menos actividad funcional. También el cíngulo. o CIrcunvolución cingulada es Importante en la biología del TDAH. Se ha comprobado que el cíngulo anterior tiene una parte que está Implicada en la regulación de la atención y en la eliminación de las distracCiones (sector atenClonal o cognitivo), y una parte más anterior, justo por delante de la rodilla del cuerpo calloso. que está Implicada en la regulación del humor (sector afectivo). Sabemos que la funCión del sector afectivo del cíngulo anterior está afectada en paCientes con depresión, y la función del sector cognitivo del cíngulo anterior está afectada en personas con TDAH. Sin embargo. la línea que separa estos dos sectores del cíngulo no es clara. y hay neuronas del sector afectivo que están muy cerca de neuronas del sector cognitivo Esto explICa que pacientes con depresión tengan problemas de memoria, concentración y atención. También explica que los niños con TDAH tengan muchos problemas en su regulaCión afectiva y en el manejO de sus emociones. Siendo poco capaces de manejar su frustración y sufriendo con frecuenCia tormentas afectivas (tabla 3)

w;w

M.

PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

TABLA 3 Aproximación neuroanatómica de dominios y funciones psicológicas, cognitivas y motoras

Regulación emocional

Memoria de trabajo

Atención

Percepción

y cognición

y motricidad

Circunvolución frontal superior Circunvolución frontal media Circunvolución frontal inferior Circunvolución orbitofrontal Circunvolución temporal superior Circunvolución temporal media Circunvolución temporal inferior Insula Circunvolución cingulada Circu nvolución precentral Circunvolución poscentral Lóbulo parietal superior Lóbulo parietal inferior Cunneus Precunneus

Precunneus Circunvolución Occipital

Fuente. Malhi GS, Cahill CM, Ivanovski B. LagopouJos ) A neuropsychologlc «Image» ol Bipolar D1sorder. Clin Approaches In bipolar dlsorder 2006;5:2-13

MODELOS PSICOLÓGICOS DEL TDAH MODELO DE RUSSELL BARKLEY: INHIBICiÓN, AUTOCONTROL y FUNCiÓN EJECUTIVA El profesor Russell Barkley, pSicólogo norteamericano, lleva varias décadas siendo un referente en el TDAH. Tras años de estudio, ha desarrollado un modelo que puede explicar muchos de los problemas que sufren los niños con TDAH (fig. 11). Este modelo puede consultarse con detalle en su libro ADHD and the nature of Self Control. El modelo del déficit de autocontrol en el TDAH está basado en las dlflcul-

4. ETIOLOGIA

ekA

Función ejecutiva Inhibición conductual - Inhibe la respuesta automática - Para comportamientos ya iniciados - Control de interferencia / reduce distracciones

Memoria de trabajo - Manliene sucesos en menle - Actúa en función de siluaciones nuevas - Imaginación - Mira hacia delante y anticipa - Sentido del tiempo

Autorregulación de humor, motivación y activación - Autocontrol emocional - Objetividad y perspi. cacia social - Autorregulación de la voluntad y molivación - Regulación de la activación al servicio de un objetivo

Lenguaje interior - Descripción y reflexión - Autoinslrucciones / comportamiento gobernado por reglas - Objetividad y resolución de problemas I autocuestionarse - Conducta y razonamiento moral

Recapacilar - Análisis y sintesis - Fluidez verbal - Creatividad

Control motor - Inhibe respuestas irrelevantes para el objetivo - Ejecuta respuestas motoras dirigidas al objetivo - Ejecuta secuencias moloras nuevas y comp lejas - Presistenoia en respuesta dirigida a un objetivo

FIGURA 11

FunClon eJecutiva. Modelo de RU55ell Barkley· InhibiCión conductual yautorregulaClón

tades encontradas en niños con TDAH, yen los CIrCUitOS cerebrales afectados en niños con TDAH.

Definiciones Para explicar estas dificultades es Importante entender los conceptos de Inhibición, autocontrol y función eJecutiva . •

Inhibición de la respuesta

La inhibición de la respuesta implica tres procesos que se solapan en parte, pero que son distintos:

_..t._

PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

°

1. Inhibir la respuesta inicial automática ante un estímulo, y crear un retraso en la respuesta (pensar antes de actuar). Los niños con TDAH tienen dificultades para retardar el primer impulso, y por eso dicen y hacen lo primero que se les ocurre, Sin pensar en las consecuencias. 2. Interrumpir una respuesta ya iniciada que no está siendo eficaz. Para hacer esto hay que ser capaz de evaluar sobre la marcha (o «darse cuenta}») cuán eficaces estamos siendo, y poder cambiar la respuesta (ser sensibles al error y corregirlo). 3. Proteger la acción encaminada a obtener un obJetiVO frente a las posibles interferenCias o distraCCiones. Es deCIr, ante un estímulo, como por ejemplo hacer los deberes, el niño tiene que inhibir su primer Impulso automático ((no quiero hacerlo» o «no soy capaz/no puedo hacerlo}»), pensar una respuesta alternativa en ese tiempo de reflexión ((voy a Intentar hacerlo}»), empezar a hacerlo. Darse cuenta de si lo está haciendo malo bien, corregirse sobre la marcha sin rendirse y finalmente seguir haciéndolo, a pesar de otras ideas que se le ocurren, rUidos que oye, u otras distraCCiones que aparezcan, manteniendo la meta final (terminar la tarea) en el centro de su mente. Este modelo se puede reforzar con el tratamiento y la IntervenCión, por ejemplo, a nivel escolar o en casa, con la secuencia: 1. 2 3. 4. 5

Espero (stop: no hago lo primero que se me ocurre). Pienso lo que realmente quiero hacer. Empiezo a hacerlo. Valoro SI lo hago bien o mal (y me corrijo). Sigo haciéndolo hasta que lo termino (SI me distraigo, vuelvo al paso 3)

•

Autocontrol

El autocontrol Implica una respuesta de la persona encaminada a cambiar las consecuencias de sus actos. Es decir, poder pensar en una consecuenCia Inmediata de los propios actos, decidir que no es adecuada y cambiar el acto antes de hacerlo para conseguir otra consecuencia mejor. Otros autores definen el autocontrol como la capaCidad de renunciar a una recompensa inmediata pero pequeña para consegUir una recompensa más tardía, pero mayor. Función ejecutiva Es el nombre que en pSicología se le da al autocontrol. La función ejecutiva comprende todos los comportamientos que la persona se dirige haCia sí misma y realiza con el propóSito de autorregulaclón (es deCIr, de cambiar el futuro). Un acto ejecutiVO es un acto haCia uno mismo que modifica el propio comportamiento para cambiar el resultado menos satisfactorio de otra acción posible.

4. ETlOLOGIA

Funciones ejecutivas que regulan

y hacen posible el autocontrol Las funciones ejecutivas que hacen posible el autocontrol son cuatro: memoria de trabajo no verbal; memoria de trabajo verbal; autorregulación del humor, de la motivación, de la activaCión y de la IntenSidad de la emoción; reconstrucción . •

Memoria de trabajo

o

Memoria de trabajo no verbal (ser consciente de uno mismo)

Los sentidos pnnClpales en el hombre son la vista y el oído. Por ello, esta función ejecutiva comprende pnnclpalmente la imaginación visual, y la Imaginación auditiva. Esta función ejecutiva es tanto retrospectiva (acordarse de cosas que se han ViSto u oído), como prospectlva (pensar cómo sería una cosa visual o auditlvamente). Sirve para generar una idea o representaCión mental con contenrdo visual y auditivo sobre una situación pasada o futura. Esta Idea ayuda a recordar situaciones, ya predeCIrlas antes de haberlas VIVido, y así poder tomar decISiones.

o

Memoria de trabajo verbal (hablarse a uno mismo)

La segunda funCión ejecutiva Implica que a partir de una edad temprana, el niño es capaz de activar las zonas centrales de la corteza cerebral Implicadas en el lenguaJe Sin activar las zonas motoras de la lengua, la boca y la laringe. Este lenguaje Interior permite la reflexión, darse autolnstruCClones y autocorregirse. Es la base de la conducta moral, y también hace posible leer en voz baja Es fundamental para resolver problemas, cuestionarse dudas, y deCidir acciones. En niños con TDAH se aprecia un retraso Importante (de hasta el 30 %) de la Internallzaclón del lenguaJe. Así, un niño de 9 años con TDAH, puede todavía comportarse en este aspecto más como un niño de 6 o 7 años, y SI es capaz de leer en voz baja, todavía moverá los labios en silencIo . •

Autorregulación del humor, de la motivación, de la activación y de la intensidad de la emoción (sentimiento o emoción hacia uno mismo)

Gracias a esta función ejecutiva, complementada con las dos anteriores, la persona es capaz de tener una respuesta emoCional ante una situaCión, y deCidir SI mantiene esa respuesta en privado o la externallza. Los niños con TDAH tienen dificultades para retrasar su primera respuesta emocional, y con frecuenCia suelen tener explOSiones afectivas ante situaCiones frustrantes. También Implica la capacidad de automotlvarse, que es fundamental para mantenerse haciendo una tarea hasta el final Esta dificultad para terminar proyectos empezados está presente con mucha frecuenCia en niños con TDAH.

..

.1:_

PRIMERA PARTE. CARACTERfSTlCAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

•

Reconstrucción (autojuego; fluidez, flexibilidad o generabilidad)

La cuarta función ejecutiva es la capacidad de reconstruir mentalmente y generar diferentes combinaCiones de unidades conductuales anteriores Sirve para crear nuevas acciones de futuro, lo que es fundamental cuando la persona se encuentra un obstáculo inesperado para llegar a un fin (un problema). Gracias a esta funCión se puede superar este problema.

MODElO DE THOMAS BROWN SOBRE ACTIVACIÓN, CONCENTRACIÓN, ESFUERZO, EMOCIÓN, MEMORIA Y ACCiÓN El profesor Thomas Brown. pSicólogo de la UniverSidad de Yale (EE.UU) ha desarrollado un modelo sobre las funciones o capacidades cognitivas complejas que están afectadas en el TDAH. Además de las capacidades de la funCión ejecutiva como la activaCión, concentración y memoria similares a las propuestas por Barkley, Brown añade dos aspectos importantes: la motivación, y la regulación de la emoCión, ya mencionada por Barkley, pero en la que Brown pone mayor énfasIs. El modelo tiene 6 bloques separados pero todos ellos funcionan continuamente al unísono y ayudan al individuo a gobernar su vida diaria. El niño con TDAH ocasionalmente puede prestar atención a cosas como jugar a vldeojuegos, a algunos deportes, o ver la televisión; por ello parece que tiene un problema de «voluntad» más que de atenCión Esta diferenCia se explica porque cuando hay una gran motivación o un Interés especial, el niño puede «reclutar» su capacidad de atención. Además, como ya se explicó, algunos videojuegos o programas de televisión no requieren atención porque están compuestos de fragmentos de pocos segundos, muchos de ellos Inconexos, sin que haya una historia detrás. Por ello el niño puede pasar horas, como alguien que pasa el rato cambiando continuamente de canal en la televisión. Comparando 105 problemas de atención entre niños y adolescentes con TDAH y controles sanos, Brown propone seis bloques generales que componen el sistema de la funCión ejecutiva: activación, concentración, esfuerzo, emoCIón, memoria y acCión. 1. Activación. Implica organizar las tareas a realizar y el material necesariO, estimar el tiempo, priorlzar tareas, y empezar a desarrollar una tarea o un proyecto. En todos estos aspectos los niños con TDAH presentan problemas serios y pueden necesitar ayuda, aunque parezca que por su edad ya deberían resolver estas cosas por sí mismos Los pacientes con TDAH también tienen un grave problema porque posponen las tareas y lo dejan todo para el final, y les cuesta mucho empezar una cosa, como SI no pudieran hacerlo hasta que fuera urgente. De esta forma funcionan con prisas y por ello frecuentemente cometen errores. Además, se acostumbran a llevar una vida al límite, siempre corriendo, llevados por la urgencia, en vez de planiftcar y dosiftcar los esfuerzos.

4. ETIOLOGIA

2. Concentración. Concentrarse, mantener la concentración y cambiar de tarea sin dejar de concentrarse son funciones que están alteradas en niños con TDAH. Los nIños y adolescentes con TDAH, y los adultos, describen cómo se distraen con mucha facilidad por estímulos externos (ruidos, cosas que pasan en la clase ... ) e Incluso por sus propios pensamientos, que les hacen con frecuencia «soñar despiertos». El «ruido» exterior, todo lo que sucede a su alrededor e incluso su pensamientos hacen que les sea muy difícil concentrarse en lo que están haciendo. 3. Esfuerzo. Las funCiones de mantener el esfuerzo, mantenerse despIerto, alerta y despejado, y seguir procesando Información con veloCidad son capaCidades que también están alteradas en niños con TDAH. Por eso los niños con TDAH pueden acabar Sin problema proyectos cortos o que requieren poco tiempo, como los que se requieren en los cursos iniciales de primaria, pero tienen dificultades enormes con proyectos que requieren un trabajo mantenido y no pueden completarse en un breve espacio de tiempo. También les resulta difícil acabar las cosas a tiempo, porque no se saben marcar un ritmo adecuado. 4. Emoción. Aunque, como veremos más adelante, en los criteriOS diagnósticos del DSM-IV no se hace referencia a síntomas relaCionados con el manejo de las emociones, los niños con TDAH suelen tener una gran dificultad para manejar sus frus racionesymodular sus emocione~ ..Esta dificultad para manejar la frustración y controlar las emociones es normal en niños de 2 años que tienen frecuentes rabietas o pataletas. Con el tiempo, el niño aprende a esperar, a no tener gratificación Inmediata, y a que no todos sus deseos se convierten en realidad. En niños con TDAH no se produce esta maduraCión y, a pesar de ser mayores, aún se frustran con mucha facilidad y sus emociones parecen estar a flor de piel Cuando los niños con TDAH sienten rabia, frustración, preocupación u otras emOCiones, parece como SI tuvieran un cortOClfcuito y les fuera imposible atender o pensar en otra cosa, no pueden «aparcar» el sentimiento y hacer otra cosa. Es como una nada que les lleva y no pueden controlar Por ello estos niños son más sensibles que los demás a problemas del ambiente, y por ello con frecuenCia se culpa del TDAH a los problemas del ambiente. Un niño con TDAH es más senSible a una discusión de sus padres en casa; esta sensación de preocupación es la que afecta a la atención; pero el que sus padres discutan no «causa» el problema de atenCión De la misma manera, una persona parapléJica y que va en silla de ruedas es mucho más sensible a los accidentes del terreno y puede necesitar ayuda (o una rampa) para subir bordillos altos, pero a nadie se le ocurnrá deCIr que los bordillos altos son la «causa» de su dificultad para andar. 5. Memorta. Con frecuencia, las personas con TDAH tienen muy buena memona para lo sucedido mucho tiempo atrás, pero les resulta dificil recordar lo que algUien les acaba de deCIr, dónde acaban de dejar una cosa, o lo que ellos mismos iban a deCIr. Les cuesta mantener una Idea en la cabeza mientras están atendiendo a otras cosas. Además, suelen tener problemas para recordar mformación que han memorizado cuando la necesitan (tener la informaCión dlspo-

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PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH

nible cuando la necesitan), aunque luego la recuerden perfectamente cuando ya no les hace falta. 6. ACCIón. Muchos niños con TDAH, Incluso aquellos que no muestran muchos síntomas de hiperactlvidad, tienen problemas senos para regular sus acciones. Con frecuencia son ImpulsIvos al hablar o al hacer algo, así como al pensar, llegando prematuramente a conclusiones que no son adecuadas. También tienen dificultades para monitorizar y tener en cuenta el contexto en el que se encuentran. Por ejemplo, no son capaces de darse cuenta de que una persona está confundida, molesta o enfadada por lo que ellos acaban de decir, y por tanto no pueden modificar su respuesta a situaCiones concretas También les cuesta mucho regular el ritmo de sus acciones, y no pueden frenar cuando es necesario o acelerar para terminar una cosa a tiempo. La mayoría de niños, adolescentes y adultos con TDAH sufren problemas en estas seis áreas de su función mental de forma crónica, y ello les impacta en su Vida diana. Este modelo se explica en el libro de Brown, Attention deflcit disorder The unfocused mind in children and adults (Yale Unlversity Press, 2005).

MODELO DE TRASTORNO EVOLUTIVO DEL CONTROL DE LA FRUSTRACIÓN DE ROSS W. GREENE Según el profesor Ross W. Greene, psicólogo de la Universidad de Harvard, en Bastan (EEUU ), existe un grupo de niños, entre los que se encuentran muchos con TDAH, que tienen una dificultad evolutiva para el control de su frustración. Son niños InfleXibles y explosivos. No son capaces de tolerar situaciones frustrantes y no pueden pensar de forma clara en mediO de situaCiones frustrantes. Cuando encuentran un problema o una situaCión que no saben resolver, el «SIStema se recalienta», se frustran más allá de lo normal, y al no poder responder de manera eficaz, tienen una explOSión o una tormenta afectiva. Estos niños no han desarrollado todavía la capaCidad de ser flexibles y tolerar la frustración Por ejemplo, en niños de 2 años son frecuentes las rabietas si algo no sale como ellos qUieren Según el niño va creCiendo, desarrolla poco a poco mayor capaCidad de esperar, de ser flexible, y de reSistir situaciones frustrantes sin tener una rabieta. Los niños con dificultad evolutiva de tolerar la frustración son muy rígidos en sus pensamientos, y toleran mal los cambiOs, tienden a pensar de forma demasiado simple e InfleXible (piensan o todo blanco o todo negro), se frustran enseguida, y cuando se frustran no pueden controlar su comportamiento, pierden el control y presentan agitación y agresividad verbal y física. Estos niños responden mal a la disciplina ya los sistemas conductuales de puntos, porque las normas suponen Situaciones frustrantes para ellos. SI a un niño con fácil capacidad de frustraCión y explosivldad le ponemos normas inflexibles, estaremos favoreciendo el que se pro-

4. ETIOLOGIA

duzcan explosiones continuas Para mejorar el comportamiento de estos niños es mejor reconocer que tienen ese problema de frustración, e Intentar prevenir las explosiones Porque una vez que empieza la explosión, el niño ha pasado el punto de no retorno y no Sirve de nada reñirle o castigarle en medio de una tormenta afectiva, ya que no está escuchando, no puede. Ante una demanda del ambiente que requiera flexibilidad, o una situación inesperada (p. ej., apaga la televIsión y ven a cenar), empieza a subir el nivel de frustración de una forma desproporCionada. Llega un momento culminante en que la situación o mejora o se vuelve mucho peor, y a partir de entonces viene la tormenta afectiva o explosión, y ya no hay nada que hacer. El objetivo de la intervenCión de los padres es evitar que la situación se deteriore más allá del punto de no retorno. Para ello es Importante que dividan las situaciones en 3 grandes tipOS: 1. Situaciones Importantes y peligrosas, en las que se hace lo que dicen los padres aunque el niño tenga una explosión (p. ej., cruzar la carretera el niño solo, no ponerse el cinturón de segundad, meter unas tijeras en el enchufe) 2. Situaciones no Importantes ni peligrosas, en las que se hace lo que qUiere el niño, sin entrar en discusiones inútiles. 3. Situaciones Intermedias, en las que tenemos que negociar con el niño para llegar a una soluCión aceptable por ambas partes Este modelo está explicado en profundidad en el libro The Explosive ehild de Ross W. Greene, traducido al español como El niño insoportable (Barcelona, Medicl 2003). En la sección de tratamiento conductual explicaremos con más detalle cómo negociar en situaciones que no son peligrosas, por lo que no podemos Imponer nuestra solución a toda costa, pero que tampoco son banales en las que podemos dejar que el niño haga lo que quiera.

OTROS FACTORES QUE NO CAUSAN TDAH En ningún caso el TDAH, al Igual que otras enfermedades como la diabetes o la epilepsia, está causado por posibles errores de los padres Aunque algunos factores del entorno del niño pueden ser perjudiciales, el TDAH no se produce por desacuerdos entre los padres, ni siquiera por separación o divorcIo, ni por el nacImiento de un hermano menor, ni porque la madre o el padre se pongan a trabajar, ni porque el padre o la madre trabajen mucho y pasen poco tiempo en casa, ni por un cambiO de colegio, ni por cambiar mucho de casa, ni por tener niñera, ni porque le cUiden los abuelos ... Todas estas cosas suceden, y a veces cOinCiden en el tiempo, pero no tren en relaCión de causa-efecto con ninguna enfermedad· ni con el TDAH, ni con la miopía, ni con la diabetes, ni con la epilepsia, ni con la varicela. En ningún caso los padres se deben culpar por la enfermedad de su hiJO, y no deben permitir que nadie les culpe.

PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

Hay muchos mitos sobre las causas del TDAH, pero no hay ninguna prueba científica de que ninguna de ellas pueda causar el TDAH. Generalmente se acepta que las causas que se Citan a continuación no producen TDAH, aunque algunas de ellas pueden empeorar los sintomas del TDAH demasiado azúcar, demasiado poco azúcar, aspartamo, sensibilidad a los alimentos, colorantes o aditivos alimentarios, falta de vitaminas, ver la televisión de niño, luces fluorescentes, vldeoJuegos, alergias, lateralidad cruzada, falta de balance polar, alteraciones magnéticas. Hay unos pocos niños, especialmente menores de 5 años, cuyo comportamiento puede empeorar tras comer alimentos con muchos colorantes o con sustancias como el aspartamo. SI el niño tiene un comportamiento peor tras comer algo en particular anótelo, Intente no darle esta sustancia y vea si mejora de forma clara al haberla retirado.

Descripción clínica del TDAH

El TDAH es un trastorno pSiquiátrico de origen biológico que afecta la capacidad del niño, adolescente o adulto para prestar atención a las aCCIones que realiza (inatención), regular su nivel de actividad (hiperactivldad) e Inhibir o frenar sus pensamientos o su comportamiento (impulsividad). Más adelante describiremos los criterios diagnósticos, de modo que a continuación nos centraremos en las característICas clínicas de estos pacientes.

CARACTERíSTICAS DE LA INATENCiÓN Los niños con inatención tienen muchas dificultades para realizar una misma actividad durante mucho tiempo. Se aburren enseguida tras unos minutos haciendo la tarea, «se les va el santo al cielo)) y empiezan a pensar en otras cosas. El hecho de no fijarse bien hace que cometan errores académiCos en materias que podrían dominar. Tienen que hacer un esfuerzo extra para terminar acciones rutinarias y mantenerse organizados. SI no se esfuerzan, se distraen fácilmente con cualquier estímulo que se cruza en su camino, «se distraen con una mosca». A veces se plantean dudas sobre SI estos niños tienen una buena audición porque puede parecer que no escuchan. Suelen olvidar el materral necesario para cada tarea y también perder objetos personales (material escolar, ropa, abono de transporte .. ). Un ejemplo típico que nos relata un padre en la consulta sobre su hiJo de 10 años es el siguiente· «Al prepararse por la mañana para el colegio, mientras se viste ve un juguete que le atrae y se queda medio vestido y jugando, parece que se olvida de lo que estaba haciendo; hay que deCIrle muchas veces que se vista, qUitarle el Juguete, acabarle de vestir, y llevarle a desayunar, para encontrarle Jugueteando con otra cosa y sin desayunau). Los profesores también son una fuente muy valiosa de Información, y con frecuencia relatan sobre estos niños cosa como. «En el colegiO, SI tiene que Ir a sacar punta al lápiz, se encuentra por el camino con otros niños con los que hace bromas y a los que distrae, y se olVida que iba a sacar punta;

PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

si le llamo la atención vuelve a su sitio con el lápiz Sin punta, y tiene que volver a levantarse ... » La Inatención hace que cualquier estímulo o situación que se cruce por el camino del niño le haga perder el norte y olvidarse de lo que estaba haCiendo, dejando las cosas a medias Los padres dicen que en todo no está en nada» / continuamente cambiando su foco de atención sin alcanzar nunca el objetivo final. Parece que sólo vive el presente inmediato, y no piensa la siguiente aCCIón; hay que ir detrás diciéndole cuál es el siguiente paso que tiene que dar. Darle dos órdenes segUidas es ImpOSible, se le olvidan. Esto conlleva un rendimiento escolar y en 105 Juegos muy por debajO de su capaCidad y de lo normal para su edad, lo que produce Impopularidad con otros compañeros Con frecuencia parece que tienen menos edad de la que realmente tiene y por ello es clasificado como «inmaduro» En algunos casos 105 padres y profesores cuentan que 105 niños son incapaces de mantener la atención en los estudios, con un libro o en una película, pero sí son capaces de estar más de media hora segUida Jugando a un Juego electrónico de vldeoconsola o de ordenador Este hecho muy habitual se debe a vanos factores. En pnmer lugar, estos Juegos están diseñados de tal modo que envían muchos mensajes en cortos períodos de tiempo con el fin de «atrapar» la atención de los usuarios. En segundo lugar, las personas con TDAH tienen dificultades sobre todo en la atención sostenida, aquella que hay que mantener por un período de tiempo Por último, la atenCión es variable en cualquier persona, no sólo en las que padecen TDAH, y depende de la motivaCión que produce cada tarea; es más difícil mantenerla en tareas aburridas, rutinarias, monótonas o repetitivas. Todos los síntomas producidos por la Inatención mejoran con medicaCión estimulante.

CARACTERíSTICAS DE LA HIPERACTIVIDAD Los niños con hlperactivldad están en movimiento constante, tienen muchas dificultades para permanecer sentados durante mucho tiempo en SituaCiones que lo requieren (en clase, durante las comidas, en la igleSia, viendo la teleVISión, etc.) Se levantan, merodean Sin sentido, les resulta imposible aguantar una clase entera sentados y qUietos. En clase suelen molestar a los compañeros porque cuando están sentados se mueven mucho en la silla, enredando con pies y manos, cambiando de postura, tocándolo todo y con frecuencia las cosas se les caen al suelo. Suelen hablar sin parar, son rUidosos, y cuando están sentados dan golpecitos en la mesa o canturrean. En los niños más pequeños es frecuente que los padres comenten que siempre tienen que estar pendientes para que no se suban o trepen a cualqUier objeto o SitiOS peligrosos (árboles, columpiOS altos), de hecho suelen tener más aCCidentes que otros niños de su edad. Cuando son más mayores, la hiperactividad tiende a disminuir, pero, aunque no se mueven tanto, dicen que se sienten inquietos o nerviosos por dentro Los padres cuentan que estos niñosffior-

5. DESCRIPCION CLINICA DEL TDAH

disquean y rompen los lápices y bollgrafos, desarman las cosas que tienen piezas y pierden o estropean algunas y luego ya no pueden volver a armarlas (desarman un bolígrafo y pierden el muelle o lo estiran). A veces también muerden las ropas o arrancan los hilitos que sobresalen hasta que los rompen del todo. Esta actividad es excesiva e inaproplada en relaCión tanto con la edad como con la situación o tarea Por ejemplo, puede ser normal que un niño de 2 años trepe por las sillas en cualquier situación, pero no que lo haga un niño de 8 años. O bien puede ser normal que un niño de 8 años trepe por las sillas cuando está, por eJemplo, en una fiesta de cumpleaños, pero no que lo haga en una consulta médica. Esta actividad excesiva dificulta el trabajo del nlno y de otros niños en el colegio e Interrumpe al profesor, produciendo consecuencias sociales negativas. Los padres dICen cosas como «no para nunca, es como un rabo de lagartiJa, como el conejito al que nunca se le acaban las pilas» Estos síntomas suelen responder bien a medicación estimulante

CARACTERíSTICAS DE LA IMPULSIVIDAD Los niños impulSIVOS tienen dificultades para inhibir o modular sus respuestas o reacCiones Inmediatas ante las situaCiones Es deCIr, les resulta difícil no hacer lo primero que les apetece o se les ocurre. No piensan en las consecuencias de sus actos y directamente hacen o dicen lo primero que piensan, lo que se les pasa por la cabeza. Por ello en la clase responden sin pensar realmente lo que se les está preguntando, a veces Incluso antes de que el profesor haya terminado de pronunciar la pregunta. Dicen comentarios Inapropiados sin preocuparse por la reacción de la otra persona, por ejemplo, en clase dicen «vaya tontería» en alto tras un comentarla del profesor, lo que les acarrea un castigo o punto negativo. Otro nlllO no ImpulSIvO probablemente pensará que lo que está diciendo el profesor es una tontería, pero que SI lo dice en voz alta se va a ganar un castigo y decidirá no deCIr nada. Los padres comentan que cuando van con ellos por la calle y se encuentran con otros adultos e Intentan mantener una conversaCión, sus hiJos con TDAH les interrumpen continuamente. Suelen tener mala caligrafía y organizan mal el espacio en el papel debido a que escriben rápido y sin fijarse bien (esto también es un signo de la inatención) Los nlnos con TDAH tienen un gran retraso en el diálogo interior antes de una aCCIón, no valoran las pOSibilidades y las consecuencias de cada posible respuesta, Simplemente actúan y luego sufren las consecuencias Sólo ven las consecuencias de sus actos cuando es demasiado tarde y ya han hecho o dicho algo inapropiado Sin embargo, a pesar de sufrir las consecuenCias negativas una y otra vez, no aprenden, y la sigUiente vez se vuelven a dejar llevar por la primera cosa que se les ocurre, reaccionando Impulsivamente. Su impulSIvidad hace que les resulte muy difícil esperar su turno para hacer algo en Juegos y otras situaCiones, y por ello no

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PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH

son aceptados por los compañeros. Por ejemplo, en un partido de fútbol sacan una falta antes de dar tiempo a que se coloque la barrera, y habiendo dicho el entrenador que fuera otro el que la sacara. La InatenCión es el síntoma más duradero, y puede durar hasta la edad adulta, con rendimientos académicos y sociales por debajo de su potencial debido a acciones y deciSiones impulsivas. Esta Impulsividad es la responsable de una gran parte de las consecuencias a largo plazo del TDAH no tratado: abuso de sustanCias, cambiOS frecuentes de trabaja, accidentes de tráfiCO o laborales, cambios de amigos, cambios de pareja, rupturas matrimoniales, etc. No obstante, la impulsividad mejora con estimulantes Es probable que la gran mayoría de los profesionales que lean estas descripciones se hayan sentido Identificados con algunos de los síntomas en un momento determinado o piensen que todos los niños presentan alguno de ellos, y tienen razón. Sin embargo, para poder hablar de TDAH es necesario que los síntomas descritos anteriormente estén presentes en un grado suficiente de cantidad (muchos síntomas presentes), IntenSidad (de forma marcada) y duraCión, y produzcan un deterioro marcado y mantenido en la vida del niño.

OTRAS CARACTERíSTICAS DEL TDAH Además de las tres características principales de inatenCión, hiperactlvldad e ImpulsiVidad, otros síntomas Importantes del TDAH son los que se describen a continuación.

DIFICULTAD PARA LAS RELACIONES CON OTROS NIÑOS Y ADULTOS Los niños con TDAH suelen meterse en líos y meter a otros en líos, y les es difícil ajustar sus respuestas a las situaciones (p. ej , pasar de los juegos y bromas del recreo al trabajo de clase). Por ello suelen ser Impopulares entre sus compañeros, llevarse mal con los padres, hermanos y profesores, y tener pocas amistades duraderas. Este síntoma también mejora con la medicación.

BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR Los niños con TDAH tienen con mucha frecuencia problemas de aprendizaje por mala organización, mala memOria secuenCial, défiCit en actividades psicomotnces finas y gruesas, y habilidades cognitivas Improductivas. Este es uno de los prinCipales motivos de consulta. El TDAH es muy frecuente en niños con fracaso escolar, por lo que esta población puede considerarse de nesgo, y el pediatra o médiCO de familia tiene una oportunidad de detección precoz de la enfermedad en niños con estos problemas.

5. DESCRIPCiÓN CLlNICA DEL TDAH

BAJA AUTOESTIMA Debido a su impopularidad, a tener pocos amigos, a meterse siempre en problemas con padres, hermanos, profesores, y al mal rendimiento escolar, los niños con TDAH tienen una sensación crónica de fallar en todo, de no hacer nada bien y están acostumbrados a recibir críticas constantes, a pesar de Intentar hacer las cosas bien.

COMORBILlDAD Se trata de la asociación del TDAH con otros problemas pSiquiátricOS o del aprendizaJe La comorbrlldad no es una situaCión excepcional, ya que está presente en un porcentaje muy alto de los casos. Los trastornos frecuentemente comórbidos con el TDAH son: trastorno oposiclonal desafiante, trastorno de la conducta, trastornos de aprendizaje (verbal y no verbal), ansiedad y depresión. La comorbrlidad puede hacer variar la respuesta al tratamiento, por lo que le dedicamos una atenCión especial en el capítulo 11 (pág. 139). Las personas con TDAH también pueden obtener algunas ventajas y contemplar aspectos positivos de su trastorno Suelen entusiasmarse con facilidad, están abiertos a nuevas Ideas, a menudo son bromistas, creativos y tienen mucha energía Algunos adolescentes y adultos jóvenes con TDAH que reciben un tratamiento adecuado manifiestan que tienen una gran capaCidad para trabajar y trabajan a gran velocidad, a veces haciendo vanas cosas a la vez. Si tienen personas en su equipo que compensen y suplan algunos de sus déficit, como las dificultades con plazos o fechas límite para hacer las cosas, pueden ser muy productivos.

Diagnóstico del TDAH

DEFINICiÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDAH El TDAH generalmente se define como un patrón maladaptativo y desproporcionado para la edad del niño de síntomas de hlperactlvidad, impulsividad y/o InatenCión, presentes generalmente desde antes de los 7 años de edad del niño, en más de un ambiente (casa, colegio, etc.) y que causan problemas importantes desde el punto de vista escolar, familiar o social. Como se ha Indicado, eXisten dos sistemas de clasificaCión para los trastornos PSIqUiátricos: CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) y DSM-IV (American Psychlatrlc Assoclation, APA, 1994). Las diferencias entre ambos sistemas son muy Importantes para entender por qué el TDAH se puede llamar también trastorno hlperClnétlco, por qué se diagnostica más en algunos países que en otros, por qué se puede llegar a tratar a unos niños sí ya otros no, por qué hay algunas diferencias de prevalencia entre los estudios.

OS M-IV Según el Manual estadístiCO y diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la APA en su versión de 1994, hay 5 criterios diagnósticos del TDAH, y deben cumplirse todos y cada uno de los criterios señalados con letras de la A a la E:

Criterio A Requiere seis o más síntomas de la lista de inatención o seis o más síntomas de la lista de hiperactlvldad-impulslvldad que persisten más de 6 meses y son Incongruentes con su nivel de desarrollo. No es necesario tener síntomas de inatenCión y además de hiperactivldad-Impulslvidad.

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PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH

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Inatención

a) Frecuentemente no presta atención a detalles, o comete errores por descuido en los deberes del colegiO, trabaJO, u otras actividades. b) Frecuentemente tiene dificultades para mantener la atención en tareas o juegos. c) Frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente. d) Frecuentemente no sigue Instrucciones, o no termina trabajOS del colegiO, recados, tareas, o encargos en el lugar de trabajO (no por causa de comportamiento 0poslClonal o por no entender las Instrucciones). e) Frecuentemente tiene dificultad para organizarse tareas y actiVidades. f) Frecuentemente eVita, no le gusta, o es reacio a hacer tareas que requieren esfuerzo mental mantenido (como trabajOS en el colegiO, o los deberes en casa) g) Frecuentemente pierde cosas necesa(las para actividades o tareas (Juguetes, deberes del colegiO, lápices, libros, herramientas) h) Frecuentemente se distrae con facilidad por estímulos externos. ¡) Frecuentemente es olVidadiZO en sus actiVidades dianas o rutinarias

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Hiperactividad

a) Frecuentemente enreda con manos o pies, o se mueve en su sitio b) Frecuentemente se levanta en clase o en otras situaCiones, cuando debe permanecer sentado. e) Frecuentemente corre o se sube a sitiOS de forma excesiva en Situaciones en las que es Inapropiado (en adultos o adolescentes, puede ser solamente sensación subjetiva de InqUietud). d) Frecuentemente tiene dificultades para jugar o divertirse en silencio. e) Frecuentemente está en mOVimiento, o actúa como SI estuviera «con el motor en marcha».

f) Frecuentemente habla en exceso.

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Impulsividad

a) Frecuentemente responde impulsivamente, antes de que se haya completado la pregunta. b) Frecuentemente tiene difICultades para esperar su turno. e) Frecuentemente Interrumpe o se entromete en las actiVidades de otros (se mete en conversaciones o Juegos).

Criterio B Algunos síntomas de hlperactivldad-Impulslvldad que causan problemas están presentes antes de los 7 años. Los síntomas aparecen en edades tempranas, aun-

6. DIAGNÓSTICO DEL TDAH

que el diagnóstico puede hacerse más tarde. En el caso de adultos, se hace un diagnóstico retrospectivo (preguntando sobre la infanCia), con informaCión de los padres SI es pOSible

Criterio C Algún problema debido a los síntomas está presente en dos o más ambientes (colegiO, trabaJo, casa).

Criterio D Hay evidenCia clara de problemas en el funCionamiento social, académICO, u ocupacional. Es deCIr, los síntomas tienen un Impacto o efecto negativo La presencia de síntomas no es sufiCiente para el diagnóstico, ya que debe haber un Impacto negativo.

Criterio E Hay que descartar otros problemas Estos síntomas no sólo ocurren durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo (autlsmo), esquizofrenia, u otro trastorno pSlcótlCO, y no se explican mejor por otro problema psiquiátriCO (trastorno del humor, de ansiedad, o de la personalidad). Tampoco son debidos a otros problemas médiCOS, o a una sustancia (alcohol, drogas, o medicaCión). Este criterio obliga a descartar otras causas de inatención, que se analizarán con detalle en el apartado de diagnóstico diferencial.

CIE-10 En la Clasificación InternaCional de Enfermedades (CIE-l0), de la OMS, el TDAH se denomina trastorno hlperclnético. Para diagnosticar un trastorno hlpercmétlCü según cMerlos CIE-l O, se requiere que el paciente presente al menos síntomas persistentes de Inatención (6 síntomas) y de hlperactlvidad (3 síntomas) y de ImpulSividad (1 síntoma) (los tres tipOS de síntomas son obligatOriOs), en más de un ambiente de la vida del niño El trastorno hlpercinético de la CIE-l O sería un trastorno más grave y menos frecuente que el TDAH del DSM-IV El diagnóstico de TDAH resulta en ocasiones difíCil y por varios motivos es muy Importante que los profeSionales que lo vayan a realizar estén bien formados En primer lugar los síntomas pueden cambiar con la edad y no es fácil en algunos casos deCidir qué constituye un «patrón maladaptativo desproporcionado para el nivel de desarrollo».

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PRIMERA PARTE. CARACTERisTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH

En segundo lugar, el «criterio E» del DSM-IV, que hace referencia al diagnóstico diferencial, requiere un buen conOCimiento de otros trastornos pSiqUiátricos en niños, que en algunos casos se pueden confundir con el TDAH dando lugar a «falsos POSitivOS». Como se verá más adelante, los trastornos pSiqUiátriCOS que se pueden confundir con el TDAH son. trastornos pSlcótlCOS, trastornos generalizados del desarrollo (espectro autista), trastornos de ansiedad, trastornos del humor, trastornos dlsOClatlvos, etc. En tercer lugar, algunos síntomas del TDAH se pueden confundir fácilmente con características normales en niños sanos. La mayoría de los niños en edad preescolar pueden llegar a cumplir algunos de los U1terlos del TDAH, pero según crecen y pasan de educaCión Infantil a primaria estos síntomas tienden a disminuIr. Lo más Importante para distingUir entre un niño con TDAH y un niño sin TDAH será la cantidad e intensidad de los síntomas, y su permanencia en el tiempo yen diferentes situaciones. Lo Importante en el TDAH es si los síntomas son muchos (no 1 o 2 solamente), de intenSidad alta, por lo que interfieren en la vida diaria. Además, están presentes en vanas situaCiones (no sólo en casa o no sólo en el colegio), y los síntomas son inadecuados para la edad del niño. Es decir, lo que es frecuente a una edad puede dejar de serlo más tarde. Por ello, muchas veces a los padres de niños con TDAH se les dICe en el colegio o en la consulta de pediatría que los hiJos son E.

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