Manual de CX Hospital Exequiel Gonzalez Cortés

 

MANUAL DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

EDITORES: DR. JOSE MANUEL ESCALA AGUIRRE  DR. ERNESTO VEGA ASÚN 

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EDITORIAL La Cirugía Pediátrica es la especialidad que se preocupa de todas las patologías quirúrgicas del niño, desde su nacimiento hasta la adolescencia. En la antigüedad y hasta mediados del siglo pasado era considerada como la cirugíapor del ciruanos adulto realizada en un más pequeño, por lo tanto era realizada generales. Enser nuestros días eseyconcepto dista mucho de la realidad. !e trata de una cirugía completamente distinta, con patologías singulares a "ste período etario y muchas de ellas de características cong"nitas y no adquiridas. # di$erencia de la cirugía del adulto su tratamiento por lo general es correcti%o y no resecti%o, lo que implica meores resultados tanto estructurales como $uncionales, pero con el costo de una mayor di$icultad en su logro. #demás de esto, la respuesta al trauma quirúrgico del niño in%olucra necesariamente y en $orma más intima al resto de la $amilia, tanto en el apoyo psicoemocional como en lo que a responsa&ilidad m"dica se re$iere. El mayor conocimiento de la em&riología, la anatomía y $isiología, cam&iante en el niño desde su nacimiento, y los constantes a%ances tecnol'gicos (principalmente en imagenología) han hecho que esta especialidad sea considerada una de las más apasionantes de los últimos tiempos, requiriendo de permanente estudio y re%isi'n, y aún e*istiendo muchas interrogantes que s'lo el tiempo y la in%estigaci'n irán respondiendo. Este manual $ue realizado &ao el prisma de pro$esionales del +ospital de niños r. E*equiel -onzález Cort"s, con el o&eto de acercar al alumno de pregrado al mundo de la cirugía in$antil, intentando de manera simple y esquematizada dear en claro conceptos y recomendaciones &ásicas que so&re la especialidad de&iera manear un m"dico general al eercer la pro$esi'n m"dica. Dr. José Manuel Escala A. Dr. Ernesto Vega A.

INDICE DE CONTENIDOS E/01#L

Dr. José Manuel Escala A. Dr. Ernesto Vega A.

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C#P/2L0 34 5 6

CIRUGÍA GENERAL

1EC73 3#C0 82191-C0

Dr. Miguel Guelfand Ch.

:

L#C/#3/E ;0recuentemente se asocia el %'mito cr'nico con la otitis y suele con$undirse con 1-E. /ratada la otitis remite el Q1e$luoR. Cualquier in$ecci'n cr'nica o aguda puede ocasionar %'mitos. Es particularmente importante descartar una n$ecci'n urinaria. 1e%isarem 1e%isa remos os como como capítu capítulos los especí especí$ic $icos, os, el 1e$lu 1e$luo o -astro -astroeso eso$ág $ágico ico y la Esteno Estenosis sis hipertr'$i hiper tr'$ica ca del píloro, por considerarse considerarse : causas de %'mitos en un lactante $acti&les $acti&les de ser  tratadas quirúrgicamente.

1.- REFLU'O GASTROESOFÁGICO DEFINICIÓN Es el $luo re%erso del contenido gástrico hacia el es'$ago por dis$unci'n del mecanismo es$interiano eso$ágico in$erior. Es una condici'n común en la lactancia y mas rara en período escolar y adolescencia.El re$luo neonatal se resuel%e alrededor del año de edad y usualmente no es patol'gico. Este trastorno se considera patol'gico cuando al %'mito o regurgitaci'n se asocian otros pro&lemas como son6 persistencia, retraso del crecimiento, signos respiratorios, etc.. +ay un amplio espectro de sintomatología en el 1-E, así como se%eras complicaciones. Por esta raz'n es importante reconocer el %'mito patol'gico para luego seguir con un estudio diagn'stico y su correspondiente tratamiento. La +ernia hiatal hiatal por desli deslizamien zamiento, to, tam&i"n tam&i"n llamada est'mago est'mago torácico torácico parcial, parcial, no se asocia necesariamente al re$luo gastroeso$ágico .

FISIOPATOLOGÍA 3o es per$e per$ectam ctamente ente conocido el mecanismo mecanismo normal de la competenci competencia a gastroeso$á gastroeso$ágica, gica, pero es sa&ido que el es$ínter eso$ágico in$erior (que no es un %erdadero es$ínter) y el segmento a&dominal del es'$ago, e*puesto a altas presiones del a&domen son los $actores cla%es en la pre%enci'n del re$luo. La zona de altas presiones del es'$ago distal (es$ínter) aumenta su tono a ni%eles normales alrededor de los BD días de %ida,coincidiendo con la meoría del re$luo del reci"n nacido.. 0tros $actores nacido $actores reconocidos reconocidos en la pre%enci'n pre%enci'n del 1-E son 6 integridad integridad del ligamento ligamento $renoeso$ágico, e$ecto de pinzas de los pilares dia$ragmáticos, roseta de la mucosa gástrica, contracciones musculares de amplitud aumentada del est'mago, %aciamiento gástrico y ángulo de +is.  #lteraciones en estos mecanismos de&ido a anomalías de la pared a&dominal (gastrosquisis, on$alocele, !ind. Prune elly, etc.), gastrostomía, pacientes con daño neurol'gico (GKM) o atresia eso$ágica operada (?KN=KM), presentan $recuentemente 1-E patol'gico. 3o siempre en el 1-E se produce eso$agitis , esto se de&e en parte a la magnitud del re$luo pero tam&i"n a $actores de protecci'n local como son6 el clearence eso$ágico por la peristalsis que limpia el contenido ácido y que aumenta en $recuencia ante la e*posici'n ácida, la protecci'n mucosa por e$ecto de la sali%a que es rica en &icar&onato, producci'n de mucus, prostaglandinas, %ascularizaci'n y $actor de crecimiento epitelial. E*isten %arias Q2*3+2$+*2"&3R en el re$luo6  #. El %'mito 6 Cuando es se% se%ero ero conduce a un retardo retardo de crecimiento. . La eso$agit eso$agitis is 6 0c 0casi asiona ona66 dolor dolor,, sangra sangramie miento nto,, espasm espasmo o eso$ág eso$ágico ico,, ulc ulcera eraci'n ci'n y a la lar larga ga estenosis eso$ágica. C. #spiraci'n #spiraci'n 6 +acia la %ía a"rea, a"rea, cuando cuando los $actores $actores de protecci'n protecci'n re$lea re$lea son de$icient de$icientes, es, en particular el es$ínter eso$ágico superior. /am&i"n puede ocurrir laringoespasmo y apneas en los lactantes pequeños.

SINTOMATOLOGÍA Es engañosa, pudiendo presentarse de di$erentes $ormas clínicas y síntomas 6

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 #. V@0"/3 6 Es el síntoma mas corriente en lactantes, pudiendo tam&i"n ser regurgitaci'n o en proyectil. iagn'stico di$erencial con so&realimentaci'n, intolerancia alimentaria y estenosis pil'rica. 5. >alla en el crecimie crecimiento, nto, por por aporte aporte cal'rico cal'rico inadecuado. inadecuado. :. 3áuseas, 3áuseas, arcadas arcadas y regurgi regurgitaci' taci'n n son $recuent $recuentes es ?. 1umiaci'n 1umiaci'n es una alterac alteraci'n i'n conductual conductual,, s'lo ocurre ocurre en 1-E. 1-E. . E3alla >alla del tratamie tratamiento nto m"dico m"dico.. !i no se contro controla la la sintom sintomato atologí logía a en un período período de H a = semanas de un tratamiento m"dico &ien lle%ado. año ño cer cere& e&ral ral.. Esto Estoss pa paci cien ente tess titien enen en más más in inci cide denc ncia ia de 1-E, 1-E, má máss B. a

complic compl icaci acion ones es se seri rias as y ta tam& m&i" i"n n se as asoci ocian an ot otros ros pro&l pro&lem emas as como como incoordinaci'n para la degluci'n o retardo en el %aciamiento gástrico que hace ha cen n mu much chas as %ece %ecess ne nece cesa sari rio o asoc asocia iarr t"cn t"cnic ica a anti anti re re$l$lu uo o a otro otross procedimientos. M&*+, %++%&/%" a. esnut esnutric rici'n i'n se%era se%era 6 /r /rata atarla rla durante durante : a ? semana semanass con hiperal hiperalime imenta ntaci' ci'n n entera enterall o parenteral según e%aluaci'n de nutri'logo. &. Com Compl plic icac acio ion nes pu pulm lmon onar ares es 6 >i >isi siot oter erap apia ia int intra raho hosspita pitala lari ria, a, ant nti& i&i' i'ti tico coss y &roncodilat &ronc odilatadores adores.. 3o se de&e pretender pretender meorar meorar completame completamente nte esta sintomatolo sintomatología gía antes de operar. operar.

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C$"9&93 +%&/%"3  #. #&ordae con cirugía laparosc'pica o cirugía a&ierta, según lla a e*periencia y compleidad de los casos, casos, asocia asociando ndo a la t"cnica t"cnica antire antire$lu $luo o los otr otros os proced procedimi imient entos os que $uesen $uesen necesarios6 gastrostomía o piloroplastía. . >undop >undoplic licatu atura ra de 3issen 3issen 6 Con el $ondo $ondo gástric gástrico o &ien mo%iliza mo%ilizado do de los %asos %asos cortos cortos y cali&rando el es'$ago con una sonda gruesa .P y -C+. La quimioterapia ha meorado mucho la so&re%ida, reportándose so&re%ida de =DN 5KKM en los estadios  tratados s'lo con cirugía, indicándose quimioterapia del estadio  en adelante.

C&3"er >er

DEFINICION !on lesiones que producen daño tisular , por la acci'n de la energía cal'rica so&re nues nuestro tro organismo ,siendo la piel el teido que con mayor $recuencia se a$ecta. La cantidad de energía in%olucrada , el tiempo de acci'n y las características de la zona a$ectada determinan el tipo de lesi'n o daño, la que puede pro%ocar pro%ocar alteraciones alteraciones locales locales hasta sist"micas, sist"micas, comprometiendo comprometiendo en $orma %aria&le la homeostasis del paciente quemado.

ASPECTOS GENERALES Las lesiones por quemaduras representan entre el =N5K M de las consultas en !er%icios de 2rgencia de +ospitales y !#P2s. Las lesiones por quemaduras en la mayoría de los casos se puede esta&lecer como un traumatismo pre%eni&le y constituye un e%ento a&solutamente no deseado por el niño y la $amilia, ya que el niño ,dependiendo del tipo , e*tensi'n e*tensi'n y pro$undidad de la lesi'n su$rirá una alteraci'n transitoria o permanente del esquema corporal , a$ectando $orma, $unci'n y aspecto est"tico que se traducirá en un sentimiento de p"rdida, interrumpiendo la continuidad &iográ$ica y comprometiendo la %ida personal, $amiliar, la&oral o escolar y social. el total de consultas por quemaduras, apro*imadamente :S? son niños, un 5KM se hospitalizan. Con mayor $recuencia son menores de : años, siendo el hogar el lugar donde se producen en mayoría y los agentes etiol'gicos más comunes el agua y el $uego.

ETIOLOGIA Los agentes capaces de producir una quemadura o lesi'n hitopatol'gica similar , se agrupan clásicamente en6

A. AGEN AGENTE TES S FI FISI SICO COS S N 3o*as /" /"rmicas

Por calor  metal caliente (agente s'lido) líquidos calientes (agente liquido) %apor de agua (agente gaseoso) o P% 3 3+2$*9&%"3 pero no menos importantes están el6 5. #tende #tenderr la super$ super$icie icie quemad quemada a :.. / eri e adecu cuad ada a del niñ niño o ? rari%a s%aci ladci'n o'n ade B. +osp +ospitital aliz izac aci' i'n n

1.- A/+*9+% & 3$+%&2"@* &9+2$&9& 9+ *" !i las condiciones del lugar de salud no es adecuado para el tratamiento del paciente quemado , este de&e ser deri%ado a un centro de mayor compleidad mas cercano. Por lo tanto una %ez que todo lo anterior se ha realizado, entonces contactar tele$'nicamente al centro donde %a a ser re$erido el niño para que nos indique y corro&oremos el tratamiento de la lesi'n, la $orma y el momento del niño quemado. 5.- T%&3&9 9+ *" a) !iempr !iempre e esta& esta&iliz ilizado ado pr pre%ia e%iamen mente te &) Esta&lecer Esta&lecer contacto contacto m"dicoNmedi m"dicoNmedico co medico medico  rescatis rescatista. ta. c) ;ía de tran transpo sporte rte más rápida rápida y segura segura.. d) Personal Personal adiestrad adiestrado o acompañant acompañante e 6 m"dico o en$erm en$ermera era o Qrescati QrescatistaR. staR. e) !i es posi&le posi&le,, que el niño sea acompañ acompañado ado por por un $amiliar $amiliar.. $) Condiciones del niño al traslado6  – 

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;ía a"rea permea&le 0*igenoterapia

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: %ías %enosas permea&les %olúmenes de reposici'n adecuados  #nalgesia !onda >olley y !3/emperatura adecuada +oa de registro de sucesos , medicamentos y %olúmenes administrados.

7.- H3"/&"&% & *" se hospitalizarán requieran acciones y cuidados no agregar !'lo agregar al estado estad o del niño $actores $actlos oresniños como comoque daño psicol'gico psicol'gico y colonizaci'n coloniz aci'n especí$icos, con con $lora &acteria &acpara teriana na nosocomial. !e de&en hospitalizar los niños que cumplan al menos una de las siguientes condiciones6 1. E*tensi'n de la quemadura en un área á rea mayor del 5KM de la super$icie corporal total. (. 8uemadura de cara, cuello, área glúteo N genital y e%entualmente manos. 5. 8uemadura el"ctrica de alto %oltae, o de &ao %oltae en la &oca. 7. 8uemadura circular de e*tremidades, t'ra* o cuello. . 8uemadura por ácidos o álcalis J. 1escate desde un espacio cerrado con am&iente in%adido por humo , sospecha de quemadura de %ía respiratoria. . /raumatism /raumatismo o mecánico importante asociado . En$ermedad meta&'lica o sist"mica asociada . !ospecha de maltrato in$antil. 1.alla en la $ormaci'n de las partes  GRUPO I    – e$ici e$iciencias encias trans%ersales trans%ersales 6 ncluye ncluye las llamadas llamadas amputaciones amputaciones cong"nitas. cong"nitas. esde las a$alangias hasta la amelias (amputaci'n total desde el hom&ro)  – e$ici e$iciencias encias Longitudinale Longitudinaless 6 En este grupo se encuentran encuentran las $ocomelias. $ocomelias. !e produce produce la desaparici'n total de un segmento longitudinal, eemplo en la $ocomelia pro*imal, se pierde el &razo, quedando unida la mano al ante&razo y "ste directamente al hom&ro.

GRUPO II    >alla en la di$erenciaci'n de las partes  Las unidades &ásicas están $ormadas, pero la $orma $inal no es completa. E. !indactilia.

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uplicaci'n, se produce muy temprano en el desarrollo de la mano. E. GRUPO III    Polidactilia. GRUPO IV    !o&recrecimiento.(-igantismo). !o&recrecimiento.(-igantism o). En todo un segmento se produce so&recrecimiento. Por eemplo en uno o %arios dedos de una mano.

GRUPO V

 



isminuci'n del crecimiento (+ipoplasia). !e produce un menor o

de$ectuoso $alanges. crecimiento de las partes. Puede in%olucrar toda la mano, o el metacarpo o las

GRUPO VI

 



!ecundario a &ridas amni'ticas. !índrome del anillo constricti%o.

GRUPO VII6   #nomalías esquel"ticas generalizadas

DIAGNÓSTICO Es principalmente clínico, &asado en el e*amen $ísico. Es necesario mirar con atenci'n la mano, contar el número de dedos, largo de las l as $alanges. #simetrías en el tamaño de algunos dedos con relaci'n a otros, $alta de separaci'n de los dedos, $usi'n de las $alanges, duplicaci'n de las $al $alang anges, es, especia especialme lmente nte en el pulgar pulgar.. es%ia es%iacio ciones nes latera laterales les,, o alt altera eracio ciones nes en la $le $le*i' *i'n n y e*tensi'n de los dedos. hendiduras en regi'n palmar, tamaño de la mano en general, aparici'n de &ridas $ormando anillos circulares, etc. segundopinza lugar,con es necesaria unapulgar e*ploraci'n $uncional, entregar o&etos$uerza de distinto tamaño En y o&ser%ar oposici'n del con relaci'n a los otros dedos, en la prehensi'n, especialmente del pulgar. isu >isura rado do y 030#20L0-0 en etapa de 1eci"n 3acido, para enseñar t"cnica de alimentaci'n y no suspensi'n del pecho materno. e&e aclararse muy &ien que estos niños no tienen pro&lemas para alimentarse y por lo tanto, no de&en instalarse sondas, a menos que hu&iera otra patología que así lo requiera. e&e ser e%aluado por 01/003C!/# para determinar la necesidad de uso de placa palatina para e%itar colapso de los segmentos palatinos.

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  En etapa de 1eci"n 3acido de&e ser además, e%aluado por6 NEn$ NEn$er erme mera ra66 qu quie ien n orie orient nta a a los los padr padres es so&r so&re e t"cn t"cnic icas as de alim alimen enta taci ci'n 'n,, cuid cuidad ados os pre pre y postoperatorios y es quien cita a los lo s pacientes en los momentos adecuados. NPsic'loga6 quien orienta y apoya emocionalmente a los padres. N-enetista6 orienta respecto a la posi&le causa y a las posi&ilidades de tener otro hio h io con $isura o la descendencia de "ste. NCardi'logo NCard i'logo66 e%aluaci'n pre y postoperat postoperatoria oria para destacar destacar mal$ormacion mal$ormaciones es cardiacas y pase operatorio respecti%o.

TIEMPOS QUIRURGICOS N# los ? meses de edad se programa el cierre la&ial, correcci'n nasal y cierre de paladar anterior, según sea el caso. N# los 5D días postNoperado será e%aluado por la $onoaudi'loga, quien realizará las sesiones de masoterapia necesaria para e%itar retracciones y cicatrizaci'n de$ectuosa. N# los  meses es re e%aluado por por la >onoaudi'loga quien determinará de de acuerdo a la presencia de &al&uceo o emisi'n de sonidos si corresponde el cierre del paladar a esa edad o se esperará mayor desarrollo. +a&itualmente esto ocurre ocurre entre los  y 5B meses. La cirugía consiste en cierre del paladar &lando y duro en un solo tiempo. N# los :Dcuando días del postNoperatorio se inicia la masoterapia %elar para ayudar a la coordinaci'n del paladar "ste inicia la $onaci'n. N#lr N#lred eded edor or de los los 5= mese mesess se inic inicia ia la esti estimu mula laci ci'n 'n del del ha&l ha&la a y leng lengua uae e a carg cargo o del del >onoaudi'logo. N0dontopedi N0don topediatra atra y 0rtodoncis 0rtodoncista. ta. Como estos niños presentan presentan múltiples alteracione alteracioness dentales, dentales, de&erá ser e%aluado constantemente en el crecimiento y desarrollo de la cara y en la alineaci'n y oclusi'n oclusi 'n dentales. dentales. Este especialist especialista a actúa en etapa de 1.3. con$eccionand con$eccionando o la placa del paladar  paladar  para e%itar colapso de los segmentos o algún elemento para el re&orde al%eolar que $acilite la alimentaci'n, luego se a%aluará la dentici'n, y si $altan piezas se con$eccionan placas que los reemplacen, o si so&ran se %an retirando los supernumerarios (s'lo el especialista)_ tam&i"n se %a e%aluando la oclusi'n y la necesidad de $renillos o cirugías ma*ilo$aciales. N0torr N0t orrino inolar laring ing'log 'logo6 o6 los niños niños con $isuras $isuras palati palatinas nas son muy suscep suscepti& ti&les les a in$ecc in$eccion iones es respiratorias desde los primeros meses de %ida. En los l os oídos $recuentemente su acumulan líquidos, lo que impide impide la adecuada adecuada transmisi'n transmisi'n del sonido, sonido, resultando resultando p"rdida temporal de la audici'n. audici'n. El 01L realizará una miringotomía en caso necesario que permitirá e%acuar el líquido del oído medio. !e controlan desde los ? a H meses y luego una %ez al año.

COMPLICACIONES entro de las complicaciones propias de la cirugía, se pueden mencionar6 1etracci'n la&ial Caída ala nasal  #simetría roo la&ial >ístulas palatinas nsu$iciencia %elo$aríngea Paladar corto Estas se %an corrigiendo durante el crecimiento y de acuerdo se %ayan presentando. CE3/10! #C1E/#0! P#1# //0. 3/E-1#L EL 3I0 >!21#0 +ospital 1egional de /emuco /emuco

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+ospital 1egional de Concepci'n +ospital L. Cal%o emenina post pu&eral pu&eral

1educci'n 1educci'n mama mamaria ria como indicaci'n por se%eridad de los síntomas

8uiste tirogloso

2na %ez diagnosticado, sin in$ecci'n

Puede ser necesaria una ecogra$ía.

8uistesN$istulasN senos #rcos ranquiales

2na %ez diagnosticado, sin in$ecci'n

Puede ser necesaria una ecogra$ía.

 #denopatías

ntentar maneo y diagn'stico si no hay respuesta en : semanas deri%ar.

eri%aci'n a +ematología o Cirugía Pediátrica.

/orticolis Cong"nita

eri%ar una %ez diagnosticada

eri%ada a tiempo antes ? meses de edad por lo general no llegan a cirugía.

1ánula

eri%ar una %ez diagnosticada

iagn'stico di$erencial con lin$angioma

>renillo !u&lingual corto

eri%ar a los B años

Cortar solo si produce pro&lemas $onaci'n a los B años.

>renillo La&io !uperior

eri%ar a los B años

E*tirpar (no se corta) s'lo si aumenta diastema incisi%os y &lanquea mucosa al traccionarlo.

Parotiditis Parot iditis recurrent recurrente e eri%ar eri%ar despu"s despu"s de : episodi episodio o

1equerirá 1equerirá Ecogra$ía Ecogra$ía y !ialogra$ía !ialogra$ía para maneo. (3o es quirúrgica)

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Lin$angioma Cer%ical

La&io leporino

>isura paladar

eri%ar cuando se diagnostica

1equiere Ecogra$ía y tratamiento según localizaci'n.

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? meses Plastía de la&io

Coordinaci'n Prenatal.

En casos se%eros se e%aluará el uso de ortodoncia prequirúrgica o adhesi'n de la&io durante 5er mes de %ida

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HN5: meses Cierre de %elo aislado. En casos de $isura

Coordinaci'n Prenatal.

completa paladar seyhace cierre totaldeentre los 5B 5= meses.