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MANUAL DE CONSULTA
ESTUDIO FUNCIONAL VESTIBULAR
Juan L. Leyton Meléndez 2005
MANUAL DE CONSULTA ESTUDIO FUNCIONAL VESTIBULAR
Fonoaudiólogo Juan L. Leyton Meléndez
2005
Prohibida la reproducción total o parcial de este Manual, mediante cualquier procedimiento, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, sin permiso del autor.
Inscripción Registro de Propiedad Intelectual Nº 152.380 Juan Luis Leyton Meléndez Contacto : Juan Luis Leyton Meléndez E-Mail :
[email protected]
Santiago de Chile Diciembre de 2005
Profesor Juan Luis Leyton Meléndez
Fonoaudiólogo titulado en la Universidad de Chile en 1994 Post-título en pedagogía universitaria y educación superior, Universidad Mayor Post-título en Audiología ocupacional, Universidad de Chile Fonoaudiólogo certificado por el Instituto de Salud Pública de Chile para la realización de Audiometrías Médico-Legales Académico de la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso, realiza docencia en las cátedras de Audiología I y II, Trastornos de la audición, Terapia de los trastornos de la audición, Otoneurología y Fundamentos de Fonoaudiología Académico de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile, realiza docencia en las cátedras de Audiología I, II y III Académico de la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad del Mar, coordinador y docente de las cátedras de Patología de oído y laringe I y II, Salud ocupacional y Audiología I y II Supervisor y asesor de Tesis y Seminarios de Título para la Universidad de Chile y Universidad de Valparaíso Asesor fonoaudiológico de investigaciones y Tesis de Grado de las Carreras de Ingeniería Civil en Sonido y Acústica e Ingeniería en Sonido de la Universidad Tecnológica Vicente Pérez Rosales
2005
PRESENTACIÓN
Día a día vemos como surgen innumerables técnicas de exploración y valoración en Otoneurología, cada una innovando en tecnologías, en sistemas de consignación y valoración e incluso en la metodología misma de aplicación. Gracias a ello, actualmente contamos con una variada gama de alternativas para la evaluación vestibular, tanto a nivel objetivo como subjetivo. El Manual de Consulta para la Exploración Funcional Vestibular, inédito en el ámbito Fonoaudiológico, tiene como objetivo principal organizar aquellos métodos y procedimientos básicos para el estudio vestibular subjetivo de una manera práctica, de fácil lectura y rápida consulta. El lector debe estar conciente que en este Manual se agrupan las pruebas mínimas aplicables en el examen funcional del 8° par, sus procedimientos, su consignación y su valoración con una orientación diagnóstica. Este material será el primero de una serie de tres. Los siguientes abordarán las temáticas de : rehabilitación vestibular y electrofisiología aplicada al estudio vestibular. Finalmente, quiero expresar mi más sincero agradecimiento a las alumnas de Licenciatura en Fonoaudiología de la Universidad de Chile, Srtas. Meydelyn Díaz Ponce, Betsy Pobrete Pizarro, Sara Tapia Saavedra y al Profesor José Inzulza Vásquez, quienes brindaron su valiosa colaboración en el registro fotográfico que figura en este Manual. Disfruten su lectura.
Prof. Juan Luis Leyton Meléndez Fonoaudiólogo Universidad de Chile
INDICE
TEMA
PÁGINA
Exploración del equilibrio……………………………………………………………………
5
Exploración cerebelosa………………………………………………………………………
15
Exploración del nistagmo espontáneo…………………………………………………
23
Exploración del nistagmo posicional……………………………………………………
29
Exploración del nistagmo post-calórico………………………………………………
37
Bibliografía………………………………………………………………………………………
47
Anexo 1 Simbología original de Frenzel para el estudio del ng espontáneo…………
51
Anexo 2 Formato-Modelo de Protocolo Examen Funcional del 8° par…………………
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PARTE I EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO
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EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO ESTÁTICO 1. PRUEBA DE ROMBERG PROCEDIMIENTOS : El paciente debe estar de pie, con talones juntos, cabeza erguida, los brazos a ambos lados del cuerpo y oclusión palpebral. Se observa durante unos segundos al paciente. Se debe comparar, además, la misma posición pero con apertura de los ojos. CONSIGNACIÓN : Romberg ( - ) normal, con estabilidad de la posición. Romberg oscilante inestabilidad y oscilaciones en la posición. Romberg ( + ) (+) ántero-pulsiones (+) retropulsiones (+) látero-pulsiones sistematizadas
INTERPRETACIÓN : Lesión periférica lado de la lesión.
: latencia entre inicio de pulsiones y caída hacia el
Lesión central : ántero o retropulsiones, latencia igual o inferior al periférico, pulsiones lateralizadas no sistemáticas (latero-pulsiones bilaterales).
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Romberg (+) de tipo tabético : caída al suelo inmediata tras cierre de ojos, por lesión de cordones posteriores. Se acompaña de severos defectos de la sensibilidad cinestésica (sentido de percepción de reconocimiento de la ubicación de segmentos corporales en el espacio), estereognosia (reconocimiento de formas y texturas sin el empleo de la percepción visual), batistesia (percepción de presión en el cuerpo) y parestesia (sensibilidad vibratoria), todo esto en las extremidades inferiores.
2. PRUEBA DE ROMBERG SENSIBILIZADA PROCEDIMIENTOS : En la misma posición anterior el examinador realiza estímulos manuales tendientes a desestabilizar al paciente. Otra alternativa es solicitando al paciente que coloque una pierna por delante de la otra y cada mano tocando el hombro contralateral.
CONSIGNACIÓN : Romberg ( - )
: normal con estabilidad de la posición.
Romberg oscilante
: inestabilidad y oscilaciones en la posición.
Romberg ( + )
: (+) ántero-pulsiones (+) retropulsiones (+) látero-pulsiones sistematizadas
INTERPRETACIÓN : Lesión periférica lado de la lesión.
: latencia entre inicio de pulsiones y caída hacia el
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Lesión central: ántero o retropulsiones, latencia igual o inferior al periférico, pulsiones lateralizadas no sistemáticas (latero-pulsiones bilaterales).
EQUILIBRIO DINÁMICO 3. PRUEBA DE MARCHA CON OJOS ABIERTOS PROCEDIMIENTOS : El paciente debe estar con los ojos abiertos. Debe caminar, como lo hace habitualmente, hacia el examinador.
CONSIGNACIÓN : Normal : no hay desvío ni lateropulsiones. Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado. Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales. Anteropulsiones. Retropulsiones. INTERPRETACIÓN : En las lesiones periféricas hay látero-pulsiones y/o desvío de la marcha hacia el lado de la lesión.
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En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentación, tanto en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y extremidades inferiores, retropulsiones y/o ántero-pulsiones (a este conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atáxica). Pueden haber latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas. En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas características descritas en el punto anterior. 4. PRUEBA DE BABINSKI-WEIL (marcha ciega hacia adelante y atrás) PROCEDIMIENTOS : Se solicita al paciente que camine de forma habitual, en línea recta, con los ojos cerrados, 5 pasos hacia adelante y 5 pasos retrocediendo hacia atrás, repetidamente hasta completar al menos 5 ciclos de marcha.
CONSIGNACIÓN : Normal : n o e x i s t e lateropulsiones.
d e s v í o
n i
Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado. Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales. Ánteropulsiones. Retropulsiones. Desvío de la marcha. Aumento de base de sustentación. Marcha insegura.
INTERPRETACIÓN : Igual que para la MARCHA CON OJOS ABIERTOS. En las lesiones periféricas hay látero-pulsiones y/o desvío de la marcha hacia el lado de la lesión.
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En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentación, tanto en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y extremidades inferiores, retropulsiones y/o ántero-pulsiones (a este conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atáxica). Pueden haber latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas. En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas características descritas en el punto anterior. También es frecuente observar la marcha en zig-zag (figura A). Se debe observar, además, si el paciente realiza marcha en ballesta (figura B), marcha en abanico (figura C) o marcha en estrella (figura D), en cuyo caso, irá rotando o desviando hacia el lado de la lesión periférica.
5. PRUEBA DE ROMBERG-BARRÉ (marcha sobre línea o en tandem) PROCEDIMIENTOS : El paciente debe caminar, con los ojos abiertos, sobre una línea, con un pie adelante del otro, como si fuera por una cuerda (marcha del equilibrista). Debe apoyar el talón de un pie con la punta del otro pie durante su desplazamiento. Puede realizar la misma maniobra avanzando y retrocediendo.
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CONSIGNACIÓN : Normal : no hay desvío ni lateropulsiones. Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado. Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales. Ánteropulsiones. Retropulsiones. Desvío de la marcha. Aumento de la base de sustentación. Marcha insegura.
INTERPRETACIÓN : En las lesiones periféricas hay látero-pulsiones y/o desvío de la marcha hacia el lado de la lesión.
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En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentación, tanto en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y extremidades inferiores, retropulsiones y/o ántero-pulsiones (a este conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atáxica). Pueden haber latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas. En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas características descritas en el punto anterior.
OTRAS PRUEBAS 6. PRUEBA DE UNTERBERGER-FUKUDA PROCEDIMIENTOS : El paciente se ubica en un espacio delimitado de 50 por 50 cm aproximadamente. Se solicita que extienda los brazos hacia adelante, apuntando con los dedos índices. Debe mantener los ojos cerrados. Inmediatamente debe realizar movimientos de marcha, sin moverse del lugar delimitado, dando al menos 50 a 100 pasos.
CONSIGNACIÓN : (-)
: Normal. No hay desvío durante la maniobra.
(+)
: Desvío de la marcha.
INTERPRETACIÓN : En las lesiones periféricas hay desviación corporal segmentaria y lateropulsiones hacia el lado de la lesión.
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7. PRUEBA DE LA INDICACIÓN PARA EVALUAR EQUILIBRIO SEGMENTARIO PROCEDIMIENTOS : El paciente debe estar sentado. Se solicita que cierre los ojos. Debe extender los brazos horizontalmente. Se pide que apunte con los dedos índices hacia delante. El examinador puede apuntar de igual manera para dar un modelo a imitar. INTERPRETACIÓN : Un resultado normal, es la ausencia de desviación alrededor de 10 o 20 segundos. Si aparece una desviación de más de 2 a 3 cm, lo consideramos patológico. En las lesiones periféricas la desviación es hacia el lado de la lesión. En las lesiones centrales no hay sistematicidad en la desviación.
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PARTE II EXPLORACIÓN CEREBELOSA
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EXPLORACIÓN CEREBELOSA
METRÍA Capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en el espacio en forma adecuada al deseo de la persona o de lo que se le solicita. PROCEDIMIENTOS : Prueba índice – nariz : el paciente debe tocar la punta de su nariz con ambos dedos índices en forma alternada. Prueba índice – rodilla : el paciente debe tocar con la punta de sus dedos índices la rodilla en forma alternada. Prueba índice – índice : el paciente debe tocar con la punta de su dedo índice el dedo índice del examinador, primero con una mano reiteradamente y luego con la otra extremidad.
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CONSIGNACIÓN : (-)
: Normal.
(+)
: Presencia de dismetría.
INTERPRETACIÓN : Su alteración se conoce como dismetría o incapacidad de alcanzar acertadamente el punto solicitado.
DIADOCOCINESIAS Capacidad de realizar movimientos alternos sucesivos de prono-supinación. PROCEDIMIENTOS : El paciente debe realizar movimientos similares al atornillar una ampolleta. Otra alternativa es el movimiento de pronosupinación de la mano sobre el muslo. También puede realizar la prueba de contacto alternado y sucesivo del pulgar con cada uno de los dedos de la mano.
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CONSIGNACIÓN : (-)
: Normal.
(+)
: Presencia de disdiadococinesia o adiadococinesia.
INTERPRETACIÓN : Adiadococinesia si el paciente es incapaz de realizar las maniobras. Disdiadococinesia si el paciente realiza solo parcialmente la actividad.
SINERGIA Adecuada coordinación de músculos agonistas y antagonistas durante un movimiento. Balance de contracción-relajación muscular de los extensores y flexores durante un movimiento segmentario.
PROCEDIMIENTOS : El paciente debe realizar círculos imaginarios en el espacio con el dedo índice, con toda una mano, con ambas manos y con los pies incluso.
CONSIGNACIÓN : (-)
: Normal.
(+)
: Presencia de disinergia.
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INTERPRETACIÓN : La disinergia provoca el temblor de acción o intencional, y la descomposición del movimiento durante estas maniobras al realizar cambios de posición solicitados.
HIPOTONÍA Pérdida o disminución del tono muscular en reposo y durante el movimiento, sin existir paresia. A este tipo de hipotonía se le conoce también como hipotonía cerebelosa.
PROCEDIMIENTOS : Prueba de marionetas : se observa pérdida de resistencia muscular al realizar la movilización pasiva de las manos, las cuales, al ser movilizadas por el examinador muestran una amplia permisividad al desplazamiento. Prueba de Holmes-Stewart : se solicita al paciente la flexión del antebrazo sobre el brazo, debiendo el examinador oponer resistencia en sentido contrario. Al soltar bruscamente esta resistencia, la mano del paciente golpea bruscamente su hombro o cara, como resultado de la hipotonía y disinergia que no permiten la fijación del segmento corporal. CONSIGNACIÓN : (-)
: Normal.
(+)
: Presencia de hipotonía.
TEMBLOR INTENCIONAL Temblor presente durante el movimiento. También llamado temblor de acción. El temblor intencional puede ser observado durante todas las actividades que se realizan para la exploración de la función cerebelosa. CONSIGNACIÓN : (-)
: Normal.
(+)
: Presencia de temblor intencional.
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TEMBLOR DE REPOSO Temblor presente durante el reposo, vale decir, sin que medie movimiento alguno. El temblor de reposo se puede evidenciar mediante la prueba de la indicación y mediante la observación clínica. CONSIGNACIÓN : (-)
: Normal.
(+)
: Presencia de temblor de reposo.
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PARTE III EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO ESPONTÁNEO
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EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO ESPONTÁNEO
PROCEDIMIENTOS : El paciente debe observar un punto ubicado entre 80 cm a 1 mt de distancia aproximadamente. Observar la presencia o ausencia de movimientos oculares en el paciente. No mantener por más de unos segundos la mirada que se está explorando pues se podría desencadenar un nistagmo de fatiga y, por ende, llevar a un diagnóstico erróneo. Se exploran las siguientes miradas
:
Central Lateral izquierda a 30° Lateral derecha a 30° Superior a 30° Inferior a 30° Se debe eliminar o disminuír al máximo la fijación ocular voluntaria mediante el uso, en lo posible, de lentes especiales con más de 15 dioptrías (Gafas de Frenzel) o, en su defecto, realizando las pruebas en un ambiente poco iluminado. Es de ayuda distraer al paciente solicitando que realice una actividad automática como contar del 1 al 100, de 10 en 10 , etc. De presentar el paciente un nistagmo espontáneo, se debe prestar atención a la(s) mirada(s) en la(s) que se presenta, su dirección, frecuencia, ritmicidad y amplitud y si este se exacerba o inhibe durante la fijación ocular.
CONSIGNACIÓN : Los resultados obtenidos se pueden presentar realizando una descripción detallada de lo observado o clasificándolos según los grados de Alexander. CLASIFICACIÓN DE ALEXANDER Se demuestra en lesiones vestibulares periféricas agudas. GRADO I Presente al mirar en sentido contrario a la lesión.
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GRADO II Presente además en mirada central. GRADO III Presente además al mirar en el mismo sentido de la lesión. Frenzel ideó un sistema gráfico para describir el nistagmo espontáneo. Aunque en Chile no se utiliza con su simbología original, se han mantenido algunos elementos como se observa en la siguiente figura :
Cada casilla en el esquema de Frenzel representa una mirada del paciente en particular. En ellos debemos graficar con una flecha hacia la dirección observada de la fase rápida del nistagmo. Por ejemplo, podemos inferir de la figura que se muestra a continuación que el paciente presenta un nistagmo espontáneo de grado III, vale decir, tanto en ambas miradas laterales como en mirada central y que bate hacia la izquierda del paciente :
En otro ejemplo podemos deducir que el paciente presenta un nistagmo espontáneo rotatorio en sentido horario (en sentido de las manecillas del reloj) solo en las miradas hacia arriba y en mirada central.
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Para un paciente que presente un nistagmo espontáneo de dirección vertical hacia arriba, tanto en mirada central como 30º superior y 30º inferior la gráfica será la siguiente :
Para un paciente que presente un nistagmo espontáneo bidireccional horizontal en mirada central la gráfica será la siguiente :
INTERPRETACIÓN : NISTAGMO ESPONTÁNEO POR LESIÓN VESTIBULAR PERIFÉRICA Unidireccional. La fase rápida determina la dirección. La dirección coincide con la sensación de giro del paciente. Fase rápida bate en sentido opuesto a la lesión anatómica vestibular. Morfología horizontal u horizontal-rotatorio. Se exacerba su intensidad (amplitud y frecuencia ) al mirar en el sentido de la fase rápida ( I Ley de Alexander ). Aumenta en la obscuridad o con la oclusión palpebral bilateral (ENG). Disminuye con la fijación ocular activa. Se compensa entre 4 a 8 semanas, desapareciendo clínicamente.
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NISTAGMO ESPONTÁNEO POR LESIÓN VESTIBULAR CENTRAL Unidireccional, bidireccional (más frecuente) o multidireccional. Puede carecer de fase rápida (desviación ocular tónica en sentido de la fase lenta). Fase rápida puede batir opuesta o incluso hacia la lesión. Morfología horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular. Se inhibe en la obscuridad o en oclusión palpebral. Se exacerba con la fijación ocular. No se compensa espontáneamente.
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PARTE IV EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO POSICIONAL
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EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO POSICIONAL
PROCEDIMIENTOS : Se utiliza la metodología clásica de Hallpike. El paciente, recostado en decúbito dorsal, debe realizar cambios de posición rápidamente, con el objeto de inducir una adecuada estimulación de los receptores neurosensoriales utriculares, canaliculares y receptores de tensión muscular (fibras gamma) de la musculatura cervical, debiendo mantener cada posición a lo menos por 1 minuto. Se solicita al paciente que mantenga, durante las maniobras, los ojos abiertos, observando un punto determinado en el plano central de la mirada. Las posiciones y el orden en que se realizan son las siguientes : ERECTO A SUPINO SUPINO A IZQUIERDA IZQUIERDA A SUPINO SUPINO A DERECHA DERECHA A SUPINO SUPINO A ERECTO ERECTO A CABEZA COLGANDO CABEZA COLGANDO A ERECTO ERECTO A CABEZA COLGANDO IZQUIERDA CABEZA COLGANDO IZQUIERDA A ERECTO ERECTO A CABEZA COLGANDO DERECHA CABEZA COLGANDO DERECHA A ERECTO
Posición erecto a supino
EaS SaI IaS SaD DaS SaE E a CC CC a E E a CCI CCI a E E a CCD CCD a E
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Posición supino a izquierda
Posición izquierda a supino
Posición supino a derecha
Posición derecha a supino
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Posición supino a erecto
Posición erecto a cabeza colgando
Posición cabeza colgando a erecto
Posición erecto a cabeza colgando a izquierda
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Posición cabeza colgando izquierda a erecto
Posición erecto a cabeza colgando derecha
Posición cabeza colgando derecha a erecto
Las posiciones que presentan mayor sensibilidad son aquellas con cabeza colgando, destacando la posición con cabeza colgando hacia atrás, la cual reproduce habitualmente la dirección del nistagmo posicional que se presenta con cabeza rotada lateralmente y sirve además para dirimir dudas respecto a la localización lesional (Morales y cols, 1985). De producirse un nistagmo posicional se debe prestar atención a : DIRECCIÓN DURACIÓN LATENCIA FATIGABLE PAROXÍSTICO VÉRTIGO
: : : : : :
Horizontal, rotatorio, vertical, etc. Tiempo entre inicio y desaparición del nistagmo. Tiempo que demora en aparecer el nistagmo. Se agota o persiste tras la repetición de la maniobra. Breve período de latencia, desarrollo y regresión. Sensación de giro.
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INTERPRETACIÓN (clasificación de Nylen & Aschan) NISTAGMO POSICIONAL TIPO I – CENTRAL Dirección cambiante. Aparece sin latencia al producirse el cambio postural. Persistente, dura más de 1 minuto. Sin caracteres paroxísticos. No se acompaña de vértigo o mareo postural. No fatigable al repetirse la maniobra que lo provoca. Morfología horizontal, rotatorio o vertical. NISTAGMO POSICIONAL TIPO II – MIXTO Dirección fija. Tiene caracteres centrales ( TIPO I ) y periféricos ( TIPO III ). NISTAGMO POSICIONAL TIPO III – PERIFÉRICO Dirección cambiante. Con latencia al producirse el cambio postural. Transitorio. Fatigable. Se acompaña de sensación de vértigo y/o mareo postural. Morfología rotatoria, horizontal-rotatorio hacia el oído subyacente en el decúbito lateral con cabeza colgando. Puede ser también vertical, lo que sugiere compromiso de los canales semicirculares verticales.
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PARTE V EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO POST-CALÓRICO A OJO DESNUDO
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EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO POST-CALÓRICO
Materiales : Mínimo 2 riñones de acero. Termómetro para agua. Camilla. Jarro irrigador (500cc) con manguera flexible. Cánula de irrigación de 2.5 mm de diámetro. Tijera-pinza. Reloj o cronómetro. Espejo frontal. Lámpara. Cono de oído, de acero inoxidable. Indicaciones antes del examen : Venir acompañado. Zapato plano. Si el examen es en la mañana : en ayunas. Si el examen es en la tarde
: solo con desayuno ligero.
Suspender el us o de medicamentos antivertiginosos, s edantes o tranquilizantes entre 48 a 72 Hrs. antes del examen. Estos pueden alterar la respuesta calórica y llevar a error diagnóstico.
PROCEDIMIENTOS PARA LA PRUEBA CALÓRICA BITERMAL: El paciente debe estar recostado, en decúbito dorsal, con anteflexión cefálica de 30º en el plano horizontal. De esta forma se reposiciona el canal horizontal en un plano vertical, necesario para el examen.
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Canal semicircular horizontal en posición normal, mientras el sujeto permanece posición erecto.
Canal semicircular horizontal en posición vertical, mientras el sujeto permanece con anteflexión cefálica de 30º.
Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar. Se utiliza agua a +/- 7º de la temperatura corporal normal (37º), es decir, a 30º y 44º. Se irriga con estimulación unilateral alternante siguiendo este orden : OI OD OI OD
a a a a
30º 30º 44º 44º
(nistagmo (nistagmo (nistagmo (nistagmo
post-calórico post-calórico post-calórico post-calórico
a a a a
derecha) izquierda) izquierda) derecha)
No obstante la secuencia anterior, algunos autores, como Bartual y cols, proponen comenzar la irrigación siempre con agua caliente (44º) pues “el
agua caliente aumenta las diferencias de la respuesta entre un oído y otro cuando existen grados distintos de excitabilidad, mientras que el agua fría las reduce”. De esta manera, se propone una secuencia de irrigación que contempla comenzar con agua a 44º por el oído derecho, alternando el oído y desencadenando un nistagmo de dirección opuesta al precedente, para evitar fenómenos centrales de habituación. Esta secuencia es :
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OD OI OI OD
a a a a
44º 44º 30º 30º
(nistagmo (nistagmo (nistagmo (nistagmo
post-calórico post-calórico post-calórico post-calórico
a a a a
derecha) izquierda) derecha) izquierda)
Se debe realizar una pausa mínima entre cada irrigación de entre 5 a 10 minutos. Se debe dirigir el chorro de agua directamente al tímpano. Si el paciente presenta perforación timpánica y si el médico tratante solicita igualmente el examen, se deberá irrigar con agua en la cual se diluirá ácido bórico u otro desinfectante. Al respecto, la irrigación directa del promontorio provocará respuestas mayores (en intensidad y amplitud) a las esperadas con tímpano íntegro. Se irriga durante 40 seg. Al minuto se debe comenzar a contar el nistagmo durante 30 seg, vale decir, hasta 1 min, 30 seg. El resultado debe multiplicarse por 2, lo que nos dará la frecuencia del nistagmo, en ng/min. Otra opción, también utilizada en la clínica, es contabilizar el número de sacudidas en 15 segundos y multiplicar por 4. Esperar hasta que desaparezca el nistagmo post-calórico, tiempo que nos indicará la duración total de la respuesta (desde el comienzo de la irrigación). Si no se obtiene respuesta con agua a 30º ni a 44º en un mismo oído se debe irrigar a 18º por 1 minuto.
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tiempo 0
Irrigar
40’’
1’
Pausa
1’ 30’’
Contar Ng
X
Esperar Fin Ng
Si el paciente presenta nistagmo espontáneo se debe prestar especial atención a aquellas irrigaciones que generen un nistagmo post-calórico de dirección opuesta al nistagmo espontáneo, esperando : a) inhibición del nistagmo espontáneo y/o b) inversión del nistagmo hacia la dirección esperada según la irrigación. Si alguno de estos fenómenos ocurre estaremos frente a un laberinto en alguna medida excitable. CONSIGNACIÓN : DIRECCIÓN DEL NISTAGMO Se debe graficar. FRECUENCIA DEL NISTAGMO Nº de sacudidas multiplicado por 2. Se expresa en nistagmo por minuto (Ng/min). RITMO DEL NISTAGMO Regular o Irregular. AMPLITUD DEL NISTAGMO Leve, Media, Amplio. DURACIÓN DEL NISTAGMO Tiempo total, desde el comienzo de la irrigación hasta el fin del Nistagmo. VÉRTIGO (+) leve,
(++) moderado,
NÁUSEA (+) presente, (-) ausente. VÓMITO (+) presente, (-) ausente.
(+++) severo.
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INTERPRETACIÓN : ANÁLISIS CUANTITATIVO ASIMETRÍA VESTIBULAR La duración normal de la respuesta nistágmica fluctúa entre 1'45'' a 2'30''. Se aceptan diferencias intervestibulares DIV (entre un oído y otro) de 20''. Por sobre 20’’ de diferencia se debe aplicar la fórmula de Jongkees.
CÁLCULO DE ASIMETRÍA VESTIBULAR Fórmula de Jongkees, Maas & Philipszoon +
OI a 30º OI a 44º X ( X – Y ) x 100 (X+Y)
OD a 30º + OD a 44º Y = % asimetría vestibular
0 – 5%
: Prueba calórica simétrica.
6 – 15%
: Hipoexcitabilidad vestibular leve o no significativa (%)
> 16%
: Hipoexcitabilidad vestibular o Hiporreflexia (%)
PREPONDERANCIA DIRECCIONAL Predominio cuantitativo de respuestas según calorización ipsilateral a 44º y contralateral a 30º.
su
dirección,
Se acepta hasta un 15% de preponderancia direccional como normal.
por
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Lesiones : Núcleos cerebelosos ipsilaterales. Si es periférico la dirección preponderante es opuesta a la lesión.
CÁLCULO DE PREPONDERANCIA DIRECCIONAL Fórmula de Jongkees, Maas & Philipszoon +
OI a 30º OD a 44º X
( X – Y ) x 100 (X+Y)
OD a 30º + OI a 44º Y = % preponderancia direccional
DISOCIACIÓN TÉRMICA También llamada lesión combinada unilateral o bilateral. Respuesta parética o nula a 30º en un oído, con respuesta normal a 44º, y viceversa. Se acepta hasta un 15% de disociación térmica como normal.
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Lesiones : Periféricas (más frecuente en Enfermedad de Menière y Neuronitis Vestibular) o Centrales (lesión del piso del IV ventrículo, núcleos vestibulares).
CÁLCULO DE DISOCIACIÓN TÉRMICA Fórmula de Jongkees, Maas y Philipszoon +
OI a 30º OD a 30º X ( X – Y ) x 100 (X+Y)
OI a 44º + OD a 44º Y = % disociación térmica
La disociación se debe denominar en su primer nombre con la temperatura alterada, vale decir, si no hay respuesta con agua caliente se dará el diagnóstico de Disociación térmica caliente-fría y si no se obtiene reacción ante el agua fría se denominará Disociación térmica fríocaliente. Ambas reacciones pueden ser uni o bilaterales.
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HIPEREXCITABILIDAD VESTIBULAR Corresponde a respuestas post-calóricas mayores a 3' - 3.5'. Déficit en la regulación inhibitoria cerebelosa. Lesiones : Sindrome de línea media de fosa posterior (vermis y/o IV ventrículo) hemisferios cerebelosos (flóculo-nódulo).
PARÁLISIS VESTIBULAR La parálisis vestibular corresponde a una arreflexia frente a la estimulación calórica. Si es unilateral, por lo general, es periférica. Sólo cuando no obtenemos respuesta a 18º.
DISOCIACIÓN CÓCLEO-VESTIBULAR Indemnidad coclear, con parálisis vestibular. Lesiones : núcleos vestibulares en piso del IV ventrículo.
ANÁLISIS CUALITATIVO 1.
DISRITMIA DEL NISTAGMO POST-CALÓRICO Irregularidad en la respuesta nistágmica, tanto en frecuencia como amplitud. Lesiones : Vermis o hemisferios cerebelosos.
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2.
DESVIACIÓN OCULAR TÓNICA EN SENTIDO DE LA FASE LENTA DEL NISTAGMO Desviación tónica mantenida, sin fase rápida ( o esta es irregular ). Lesiones : Calota protuberancial, sustancia reticular pontina paramediana.
3.
NISTAGMO PERVERTIDO Respuesta ocular no esperable ( Nistagmo oblicuo, vertical, etc. ). Lesiones
4.
:
Piso IV ventrículo, núcleos vestibulares, línea media IV ventrículo.
DISOCIACIÓN NISTAGMO-VERTIGINOSA Prueba calórica normal pero sin sensación vertiginosa. Lesiones : Centrales. También se ha observado en sujetos normales expuestos a constante movimiento, como marinos o bailarines.
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BIBLIOGRAFÍA
El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I - Fundamentos y Semiología. Juan Bartual Pastor & Nicolás Pérez Fernández. Editorial MassonSalvat, 1999.
El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo II - Patología. Juan Bartual Pastor & Nicolás Pérez Fernández. Editorial Masson-Salvat, 1999.
Manual de Otorrinolaringología. Aliro Correa. Editorial Mediterráneo, 1999.
Neurología para los Especialistas del Habla y del Lenguaje. Russell Love. Editorial Médica Panamericana, 2001.
Otología. Luis Gil-Carcedo García, Luis Vallejo Valdezate & Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Editorial Médica Panamericana, 2004.
Otoneurología. María Cruz Tapia. Editorial Ars Médica, 2003.
Otoneurología Clínica. Carlos Morales García Editor. Editorial Universitaria, 1992.
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ANEXO 1 SIMBOLOGÍA ORIGINAL DE FRENZEL PARA LA CONSIGNACIÓN DEL NISTAGMO ESPONTÁNEO
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ANEXO 2 FORMATO-MODELO PROTOCOLO EXAMEN FUNCIONAL DEL 8º PAR
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EXAMEN FUNCIONAL DEL 8º PAR Nombre :………………………………………………………………………….……............ Edad :……………………............................. Enviado por Dr.:…………………………………………………………….................... Fecha :……………...................................... RESUMEN ANAMNÉSTICO .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................
EXAMEN OTONEUROLÓGICO I. PARES CRANEANOS III – IV – VI (motilidad ocular) :………………………………………………………………….. V (reflejo corneal, masticación, sensibilidad facial y oral :…………………………………. VII (motilidad facial, gusto) :………………………………………………………………….. IX (reflejo faríngeo, gusto) :………………………………………………………………….. X (cuerdas vocales, motilidad velar) :………………………………………………………………….. XI (motilidad cervical) :………………………………………………………………….. XII (motilidad lingual) :………………………………………………………………….. II. EQUILIBRIO Equilibrio estático
Prueba de Romberg Romberg sensibilizado
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Equilibrio cinético
Marcha con ojos abiertos Marcha ciega hacia adelante Marcha ciega hacia atrás Marcha sobre una línea
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III. CEREBELO
Temblor intencional Prueba de la indicación Dismetría Disinergia Disdiadococinesia Tono muscular
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IV. NISTAGMO ESPONTÁNEO ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Mov. oculares voluntarios y de persecusión :................................................................... Dismetría ocular :......................................................................………....................
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V. NISTAGMO PROVOCADO Nistagmo posicional POSICIÓN
DIRECCIÓN
LATENCIA
PAROXÍSTICO
FATIGABLE
DURACIÓN
VÉRTIGO
NÁUSEAS
VÓMITO
EaS SaD DaS SaI IaS SaE E a CC CC a E E a CCd CCd a E E a CCi CCi a E
Nistagmo post-calórico Tº
DIRECCIÓN
DURACIÓN
FRECUENCIA
RITMO
AMPLITUD
VÉRTIGO
NÁUSEAS
VÓMITO
OI a 30º OD a 30º OI a 44º OD a 44º OI a 18º OD a 18º
CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................
_____________________________ FONOAUDIÓLOGO
