Manual de CONSEJERÍA PASTORAL III

INTRODUCCIÓN Este compendio de lecturas, pueden ayudar al pastor o líder cristiano a enfo enfoca carse rse en una una persp perspec ectiv tivaa adec adecua uada da,, las situa situacio cione ness vitale vitaless y los los conflictos por los que los seres humanos atraviesan. Hay por lo menos, dos razones para justificar esta situación. En prim primer er lugar lugar,, debe debemo moss decir decir,, que que por por los los siglo sigloss la preo preocup cupaci ación ón pastoral ha sido la predicación y la salvación del alma; lo que hacia irrelevante poner un foco de atención en la ayuda para resolver los problemas del aquí y el ahora o en mejorar la calidad de vida de la gente. Hace menos de 25 años alguien dijo: “concibo la psicología pastoral como un medio de predicar el evangelio”. En otras palabras toda entrevista pastoral era, de hecho evangelizadora. En segu segund ndo o luga lugarr y rela relaci cion onad ado o con con lo que que ante antece cede de hoy hoy tene tenemo moss herramientas que apuntan al crecimiento integral de las personas y que ayudase ante las situaciones concretas que estas deben enfrontar.

CONSEJERÍA PASTORAL III

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Objetivo General: El objetivo fundamental de este curso es proporcionar unas bases que le permitan al consejero desarrollar habilidades necesarias para establecer relaciones de ayuda eficaces. Objetivos: 

Que el consejero se familiarice con los conocimientos y habilidades. Sean de carácter inmediato a corto plazo.



Que el consejero aprenda habilidades de comunicación eficaz, que pued puedan an apli aplica carr en su ento entorn rno o pers perso onal, nal, soci social al,, ocup ocupac acio iona nall y profesional.



Que el consejero aprenda a ser flexible y adaptable en la aplicación de estrategias o técnicas que se consideran más razonables y útiles en cada situación.

Visión General del Curso: En general, la visión de esta materia es que: 

La comunicació comunicación n eficaz constituye constituye el núcleo núcleo de cualquier cualquier relación relación de ayuda.



Los objetivos en la ayuda a una persona incluyen hacer que esa persona mejore su autoestima y logre aceptarse así misma, así  com como que que asum suma el cont contro roll y la resp respo onsab nsabililid idad ad sob sobre sus sus decisiones y conductas.



Es posible utilizar más de una estrategia con cada persona.



La continua evaluación de su propia actuación y la evaluación del lugar en que se encuentra la relación de ayuda por parte de quien la proporciona son necesarias para proporcionar una ayuda eficaz.



La persona debe ser conciente de sus propios valores, sentimientos y pensamientos para poder aceptar a las personas que son objeto de su ayuda con sus propias necesidades, sin imponer las suyas.

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Objetivo General: El objetivo fundamental de este curso es proporcionar unas bases que le permitan al consejero desarrollar habilidades necesarias para establecer relaciones de ayuda eficaces. Objetivos: 

Que el consejero se familiarice con los conocimientos y habilidades. Sean de carácter inmediato a corto plazo.

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Que el consejero aprenda habilidades de comunicación eficaz, que pued puedan an apli aplica carr en su ento entorn rno o pers perso onal, nal, soci social al,, ocup ocupac acio iona nall y profesional.

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Que el consejero aprenda a ser flexible y adaptable en la aplicación de estrategias o técnicas que se consideran más razonables y útiles en cada situación.

Visión General del Curso: En general, la visión de esta materia es que: 

La comunicació comunicación n eficaz constituye constituye el núcleo núcleo de cualquier cualquier relación relación de ayuda.

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Los objetivos en la ayuda a una persona incluyen hacer que esa persona mejore su autoestima y logre aceptarse así misma, así  com como que que asum suma el cont contro roll y la resp respo onsab nsabililid idad ad sob sobre sus sus decisiones y conductas.

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Es posible utilizar más de una estrategia con cada persona.

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La continua evaluación de su propia actuación y la evaluación del lugar en que se encuentra la relación de ayuda por parte de quien la proporciona son necesarias para proporcionar una ayuda eficaz.

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La persona debe ser conciente de sus propios valores, sentimientos y pensamientos para poder aceptar a las personas que son objeto de su ayuda con sus propias necesidades, sin imponer las suyas.

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La pers person onaa que que ay ayud udaa debe debe ser ser sens sensib ible le a los los dete determ rmin inan ante tess sexuales y culturales de las creencias, valores y conductas de la otra persona.

CAPÍTULO 1 ¿QUÉ PERSONAS SON LAS QUE AYUDAN? 3

Cualquier persona puede ayudar a los demás a entender, superar o enfrentarse a problemas externos o internos. Cuando pensamos en personas que ayudan a los demás en sus relaciones personales solemos imaginarnos a especialistas formados: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras psiquiátricas o terapeutas. Pero cada vez hay una mayor variedad de trabajadores de los servicios sociales que llevan casos y proporcionan servicios de terapia de manera directa o indirecta a un amplio abanico de clientes de diferentes entornos públicos y privados. Algunos de ellos son profesionales de la ayuda, pero otros son para profesionales o trabajadores de los servicios sociales sin formación especializada, que trabajan conjuntamente con o independientemente de los profesionales de la ayuda. Por otro lado, también hay personas que proporcionan ayuda de manera informal, como amigos, voluntarios, familiares o vecinos, que ocupan roles de ayuda en un entorno formal o informal. Estas categorías de personas que proporcionan ayuda no son mutuamente excluyentes y, de hecho, pueden y suelen solaparse. (Véase tabla 1.1). Lo que diferencia estas tres categorías de personas que ayudan es el nivel de habilidad y conocimientos que poseen. Las habilidades y conocimientos relativos a la terapia que este material presenta pueden ser útiles, de una u otra forma, para los profesionales de la ayuda, para los trabajadores de los servicios sociales que carecen de formación especializada y para las personas que establecen relaciones no profesionales de ayuda. Se ha demostrado que las habilidades básicas de comunicación que estudian los profesionales son necesarias para establecer relaciones de ayuda formales o informales ya sea con profesionales, con personas sin formación especializada o con personas que no son profesionales, por lo que la misma formación que reciben los profesionales puede serles útil tanto a los trabajadores de los servicios sociales que carecen de una formación especializada como a las personas que no disponen de conocimientos sobre la ayuda.

Tabla 1.1. Habilidades y conocimientos necesarios para las tres categorías de personas que proporcionan ayuda. No Profesional Habilidades de

Trabajador de los Servicios Sociales sin formación especializada

Profesion al de la Ayuda

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Comunicación Conocimientos sobre el Desarrollo Habilidades de Evaluación

X

X

X

X

X

X

X

X

Profesionales de la Ayuda Los profesionales de la ayuda son especialistas que reciben una extensa formación universitaria en el estudio de la conducta humana, aprenden estrategias aplicadas de ayuda y realizan prácticas clínicas supervisadas de ayuda a individuos, familias y grupos. Aunque puede haber un gran solapamiento entre los servicios que proporciona cada especialista, la formación y los requisitos necesarios para ejercer son diferentes en cada caso. Los psiquiatras son médicos que han pasado por residencias en hospitales mentales o en unidades psiquiátricas de hospitales generales. Su contribución única a las profesiones de la ayuda la constituyen sus conocimientos farmacológicos y el permiso para prescribir medicaciones, el conocimiento que tienen de las enfermedades médicas y su tratamiento y su experiencia con poblaciones con enfermedades graves. Los psicólogos, en cambio, se forman (normalmente a nivel de doctorado) en ciencias conductuales y están especialmente versados en la teoría psicológica (del aprendizaje, del desarrollo y de la personalidad) en lugar de en el modelo médico. Su contribución única se sitúa en los campos del diagnóstico y la metodología de investigación. En una tercera categoría profesional, los orientadores suelen realizar un mínimo de dos años de estudios universitarios poniendo énfasis en los servicios preventivos y facilitadores del desarrollo en lugar de en la corrección de trastornos severos. Suelen asistir a muchos de los cursos universitarios que realizan los psicólogos, pero concentrándose más en los aspectos profesionales que en los metodológicos. Los trabajadores sociales reciben dos años de formación universitaria y, aunque sus cursos están más en sintonía con el modelo médico centrado en la recuperación, su aportación única la contribuyen sus conocimientos sobre los servicios comunitarios y gubernamentales disponibles y la coordinación que hacen de éstos. ¿Qué es lo que hace que una persona que ayuda sea eficaz? Las personas que son eficaces prestando ayuda están familiarizadas con muchos enfoques y estrategias. El hecho de tener una amplia gama de alternativas permite a estos profesionales de la ayuda seleccionar las5

estrategias que con mayor probabilidad satisfarán las necesidades del cliente o del sistema al que atienden. Cuando se aplican las estrategias seleccionadas, éstas pasan por el filtro de la personalidad única de la persona que proporciona la ayuda. En otras palabras, las percepciones, actitudes, pensamientos y sentimientos de cada persona influyen en la interpretación y aplicación que hace de la teoría. De hecho, suele decirse que los atributos personales de quien ayuda influyen más en los resultados que las habilidades estratégicas que pone en práctica. Un aspecto que subyace a la eficacia de cualquier estrategia es la confianza establecida en la primera etapa del proceso de ayuda, la etapa de la relación, entre la persona que proporciona la ayuda y la persona que la recibe. Esta confianza se desarrolla utilizando habilidades de comunicación dentro de un contexto empático. La empatía, es definida como la comprensión de las emociones y sentimientos de otra persona poniéndose en su lugar y asumiendo su punto de vista, es fundamental para la efectividad de las habilidades de comunicación. De este modo, las habilidades empáticas de comunicación que fomentan la confianza son esenciales para la eficacia de todo el proceso de ayuda. Las personas que proporcionan ayuda deben recordar que hay diferencias en los modos que tienen diferentes grupos culturales de expresar empatía; en otras palabras, lo que podría ser una conducta empática para una persona (por ejemplo, el contacto físico) podría no serlo para otra. Esto hace que sea necesario tener en cuenta factores culturales cuando se escogen las estrategias de ayuda. Aunque hay algunas habilidades básicas y estrategias terapéuticas que son aplicables a todas las culturas, razas y clases sociales, los terapeutas deben adaptar su estilo para que sea congruente con los sistemas de valores de clientes que presentan diferencias culturales. La sensibilidad a los matices e implicaciones de las variables culturales es necesaria para ser eficiente con clientes que provienen de orígenes diferentes. Para sentirse cómodo aplicando una serie variada de estrategias de ayuda, hay que ser capaz de relacionarse con los demás en los dominios afectivo (en el que se sitúan los sentimientos y las emociones), cognitivo (del que forman parte los procesos de pensamientos intelectuales) y conductual (que comprende las acciones o hechos). Y hay que enseñar a los clientes a funcionar mejor en estos tres dominios. Por lo tanto, las personas que desean proporcionar ayuda deben estar continuamente renovando los conocimientos que tienen de sí mismas; deben ser conscientes de cuáles son sus propios valores sociales, económicos y culturales para poder reconocer sus necesidades, problemas y separarlos de los de sus clientes. La estrategia seleccionada para proporcionar ayuda6

formal a un cliente de4terminado puede depender de la evaluación que se haya hecho de los déficit que presenta en un dominio en particular (efectivo, cognitivo o conductual) así como de la perspectiva teórica que asuma la persona que ayuda, también podría estar determinada por el contexto del tratamiento.

CAPÍTULO 2 PRESUPOSICIONES EN LA CONSEJERÍA PASTORAL Las preposiciones teóricas del modelo de terapia de las relaciones personales muestran las influencias que recibe de las perspectivas existenciales y conductuales. Son las siguientes: 1.- Las personas son capaces de tomar sus propias decisiones y son responsables de ellas. 2.- El entorno ejerce hasta cierto punto control sobre las personas, pero éstas pueden ejercer un mayor control sobre sus vidas del que se imaginan. Siempre tienen libertad de elección, incluso cuando sus7

opciones están limitadas por las variables ambientales o por predisposiciones inherentes relacionadas con su biología o su personalidad. 3.- Toda conducta tiene alguna intención y está dirigida hacia algún objetivo. Las personas luchan continuamente por satisfacer sus propias necesidades, desde las necesidades fisiológicas más básicas hasta las necesidades (psicológicas, sociológicas y estéticas) de realización más abstractas. 4.- Las personas quieren sentirse bien consigo misma y necesitan permanentemente que otros significativos les confirmen su propio valor. Quieren sentirse y comportarse de manera congruente, para reducir la disonancia entre sus realidades internas y externas. 5.- Las personas son capaces de aprender nuevas conductas y desaprender conductas anteriores, y están sometidas a las consecuencias ambientales e interiores de sus conductas, que a su vez hacen la función de refuerzos. Se esfuerzan por conseguir refuerzos significativos para ellas y congruentes con sus valores personales y sus sistemas de creencias. 6.- Los problemas personales pueden surgir a raíz de asuntos no finalizados (conflictos no resueltos) que tengan su origen en el pasado (relacionados con acontecimientos y relaciones) y, aunque en algunos casos podría ser útil explorar sus causas, la mayor parte de los problemas pueden resolverse centrándose en el aquí y ahora, en las posibilidades que tiene la persona en el momento presente. Los problemas también pueden tener su origen en incongruencias entre percepciones externas e internas en el momento presente; es decir, en discrepancias entre la experiencia real de una persona y la imagen que tiene de esa experiencia. 7.- Muchos de los problemas que experimentan las personas hoy en día son de carácter social o sistemático más que interpersonal o intrapersonal. Las privaciones, el acceso limitado a los recursos y la opresión crónica por motivos de género, raza, etnia, clase social u orientación sexual pueden generar problemas psicológicos. Las personas pueden aprender a tomar decisiones y generar cambios desde dentro y desde fuera del sistema. Ejercicio 1.1 Repase las siete preposiciones que hemos listado. ¿Está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy de acuerdo con cada una de ellas? ¿Cómo cambiaría cada presuposiciones y por qué? ¿Qué es lo que añadiría? ¿Qué presuposición es la que le resulta más difícil aceptar, y cómo

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afectaría a su comportamiento con otras personas? Cuando las personas de su grupo compartan su acuerdo o desacuerdo, identifique aquellas con las que esté de acuerdo o en desacuerdo en cada aspecto. Quizá quieran comentar cada una de las presuposiciones en grupos pequeños, formando grupos en los que haya un gran desacuerdo, desacuerdo, acuerdo o un gran acuerdo; después podrían volver a reunirse todos para poner en común las semejanzas y diferencias que descubran. El modelo de terapia de las relaciones personales también subraya la necesidad de que las personas que participan en la relación de ayuda establezcan metas, objetivos y estrategias de intervención cuyo éxito pueda evaluarse a través de cambios conductuales observables. Este modelo mantiene una perspectiva ecléctica en la que se utilizan diversas técnicas y estrategias terapéuticas para provocar cambios, pero el vehículo más importante del cambio sigue siendo el desarrollo y mantenimiento de una relación cálida y empática caracterizada por la implicación personal. Se anima a la persona que ayuda a que conozca los sistemas (contextos) en los viven y funcionan sus clientes. También se le anima a aprender cuál es el mejor momento y la mejor manera de utilizar las diferentes técnicas y estrategias y a utilizar todos los enfoques necesarios para tratar todas las áreas conflictivas que le sea posible dentro de los dominios cognitivo, afectivo y conductual. El objetivo de la ayuda es la integración de estos tres dominios para ayudar a la persona a mejorar la conciencia emocional y cognitiva de sus responsabilidades y posibilidades, y para hacer que esta conciencia se transforme en actuaciones concretas. Cuando las personas que reciben ayuda con capaces de asumir la responsabilidad de sus sentimientos, pensamientos y acciones y de reducir las contradicciones entre ellos, son capaces de sentirse bien consigo misma y con el mundo y de tomar decisiones que reflejan la integración de variables internas y externas. Es entonces cuando son capaces de comportarse de manera preactiva en lugar de reactividad en los sistemas relacionales de los que forman parte. Como ya hemos dicho, se considera que la relación de ayuda constituye la base a partir de la cual se desarrolla el proceso de ayuda, independiente del tiempo del que permita disponer la organización en la que se lleva a cabo el tratamiento. Y la relación de ayuda se basa en los procesos de comunicación verbal y no verbal, no en los contenidos que se comunican. Mientras haya una relación eficaz de ayuda en la que el cliente perciba la capacidad de comprensión, la humanidad y la resistencia a la manipulación del terapeuta, habrá un entorno seguro y9

protector que hará posible la flexibilidad en la elección y el uso de estrategias. Las estrategias son algo secundario en la relación de ayuda. De hecho, la investigación señala que las variables del cliente y las del terapeuta influyen más en los resultados del tratamiento que las técnicas que se aplican a lo largo del proceso de ayuda. (En el capítulo 2 analizamos las variables de las personas que participan en la relación de ayuda). Si hay una estrategia en particular que no funciona en un momento determinado pero se ha establecido una relación de ayuda sólida, es difícil que el proceso de ayuda se vea afectado de manera negativa. Por ejemplo, si usted ha desarrollado una relación de confianza con una persona y le pide que haga un ejercicio de diálogo con su madre, es decir que asuma los dos papeles pata tomar una mayor conciencia de sus emociones positivas y negativas hacia su madre, y es incapaz de hacerlo, no pensará que está usted loco o que es incompetente por haber intentado poner en práctica esa estrategia. Si le respeta y confía en usted, seguirá explorando con usted, buscando estrategias que puedan ayudarle. Este tipo de relación de ayuda es recíproco, en el sentido de que la persona que ayuda se considera a sí misma como un igual de la otra persona, en lugar de considerarse como un experto o un mago. “Igual” en este caso significa que la distancia social es mínima y la responsabilidad de lo que ocurre es mutua; las dos personas trabajan juntas para alcanzar los objetivos acordados. Al mismo tiempo, el terapeuta debe ser capaz de comunicar a sus clientes su conocimiento de la conducta humana y tener las habilidades necesarias para ayudarles a modificar su conducta. La relación de ayuda debe servir para mejorar la comprensión y los conocimientos del cliente sobre sí mismo, pero no para proporcionar una seguridad y apoyo falsos. En lugar de esto, debe ser sincera y permitir la expresión de la incomodidad y el dolor que pueden acompañar al proceso de ayuda. Esta sinceridad permite a las personas que ayudan tolerar su propia incomodidad y la del otro sin necesidad de ocultarla con una seguridad y un distanciamiento falsos. Las principales implicaciones del modelo de terapia de las relaciones personales para las personas que facilitan ayuda son: 1.- Define las habilidades de comunicación empática como el núcleo de las relaciones personales eficaces. 2.- Permite enseñar habilidades de comunicación empática a todas las personas que facilitan ayuda en todo tipo de relaciones de ayuda. 10

3.- proporciona espacio para la diversidad y la flexibilidad de manera que las personas que ayudan pueden aprender distintas estrategias de intervención que pueden ser eficaces si se desarrolla y mantiene una relación de ayuda exitosa. 4.- Modifica e integra una serie de enfoques y estrategias ya establecidos. 5.- Proporciona la versatilidad y flexibilidad necesarias para satisfacer las necesidades de una población multicultural heterogénea. 6.- Facilita el dominio práctico a corto plazo de las emociones, pensamientos y conductas de quien recibe la ayuda. 7.- Se centra en los aspectos positivos, en lugar de centrarse en los negativos, de la vida de la persona que recibe la ayuda asumir la responsabilidad sobre su propia vida y sobre las decisiones que toma.

CAPÍTULO 3 DIMENSIONES DEL MODELO El modelo de terapia de las relaciones personales consta de tres dimensiones integradas: etapas, habilidades y temas (véase figura 1.2). Para presentar un modelo de terapia en forma de diagrama es necesaria cierta formalización y sistematización que puede parecer rígida y arbitraria. A pesar de ello, esta visión multidimensional puede servir conceptualizar las partes de un proceso de ayuda eficaz y lo que en cada una de ellas. Por lo tanto, proporciona un marco útil para aprender aspectos de la terapia y desarrollar las habilidades necesarias. Naturalmente, cada persona puede modificar o rediseñar el modelo adaptándolo a sus propias necesidades.

Habilidades

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 e s  n   o  p c i  a j e s  e  c  s  P e r m e n  s  d e  r b a l e  s t a  V e  e  u  s p  s  e  R

Relación

 o n e  i  c  c e p  r  e  P  s  s  d e  n s a j e a l e s  m e  v e r b  N o

 s     e    r     o    l     V      a   

Estrategias: Cognitivas  Afectivas y  Conductuales      E T A P A S

 e     s    m    T      a   

 s   t o  n  u  A s

Figura 1.2. El modelo de terapia en términos de dimensiones

La Primera Dimensión La primera dimensión comprende las dos etapas del proceso de ayuda ya descritas. Estas dos etapas constan de los siguientes pasos: 1.- Relación (conexión, confianza, sinceridad y empatía) a) b) c) d) e)

Inicio/ entrada Identificación y definición de los problemas que se presentan Acuerdo sobre la estructura/ contrato de la relación de ayuda Exploración intensiva de los problemas Definición de posibles metas y objetivo de la relación de ayuda

2.- Estrategias (trabajo) a) Acuerdo sobre la definición de las metas y objetivos de la relación 12 de ayuda

b) c) d) e)

Planificación de estrategias Evaluación de las estrategias Cierre Seguimiento

La Segunda Dimensión La Segunda Dimensión del modelo de terapia está formada por las habilidades de comunicación: la escucha de los mensajes verbales, la percepción de los mensajes no verbales y la respuesta a ambos tipos de mensajes. Los mensajes verbales son el contenido cognitivo y afectivo manifiesto y subyacente de las intervenciones de la persona que recibe la ayuda. La comprensión del contenido implícito de este tipo de mensajes suele ser menos importante implícito de este tipo de mensajes suele ser menos importante que la comprensión de las emociones que la persona comunica a través de ellos. Los mensajes no verbales se transmiten a través del lenguaje corporal (la postura, los gestos, el contacto visual), el tono de voz, la expresión facial y otras claves que acompañan a los mensajes verbales. La persona que ayuda debe aprender a reconocer incoherencias entre mensajes verbales y no verbales y a desarrollar en el cliente la conciencia de estas incoherencias. La respuesta requiere una Reacción inmediata, genuina, Concreta y empática a los mensajes verbales y no verbales. Los significados superficiales y subyacentes, así  como sus relaciones e incoherencias, determinan cuáles son las respuestas adecuadas. Estas habilidades de comunicación son necesarias para desarrollar las dos etapas de la ayuda que constituyen la primera dimensión. El modelo da por supuesta la congruencia entre los mensajes verbales y no verbales del terapeuta. También confía en su capacidad para responder aclarando las emociones y pensamientos subyacentes del cliente, mejorando de este modo la comprensión que tiene de sí mismo. Desarrollando habilidades de comunicación, las personas que proporcionan ayuda también desarrollan la conciencia que tienen de sí  mismas. Al aprender a utilizar sus emociones intuitivas como guías para oír los mensajes de otras personas, mejoran sus habilidades de ayuda. Los terapeutas siempre están decodificando los mensajes manifiestos preguntándose “¿Qué es lo que está intentando decirme esta persona en realidad?” “¿Qué es lo que él o ella está sintiendo en realidad?” e intentan comunicar a sus clientes lo que entienden de sus mensajes y emociones. 13

La Tercera Dimensión La Tercera Dimensión del modelo de terapia la constituyen los asuntos, que son los valores y temas cognitivos que aparecen en las otras dos dimensiones. Estos aspectos comprenden no sólo la relación de un individuo con los demás y con su entorno, sino también temas como el sexismo, el racismo, la discriminación por motivos de orientación sexual, la discriminación por motivos de edad y la pobreza. Además, esta dimensión incluye también las cuestiones relacionadas con la ética, la formación y práctica profesional, y los valores y actitudes personales del terapeuta. Se trata de aspectos omnipresentes que afectan a las dos etapas de la ayuda. Exponiendo y aclarando estos temas, los terapeutas pueden evitar que interfieran en la relación de ayuda. La habilidades de escucha activa son técnicas que pueden ser eficaces para el descubrimiento y exploración de estos asuntos. Para lograr definir sus valores, tanto la persona que ayuda como la que recibe la ayuda deben hacerse responsables de sus propias actitudes, creencias y valores. Por ejemplo, un terapeuta que le dice a una cliente que no debería volver a su trabajo hasta que su hijo vaya a la escuela está permitiendo que sus valores sexistas distorsiones o interfieran en la terapia. Si las personas que ayudan no son concientes de sus propios sesgos, éstos pueden tener efectos dañinos. Por el contrario, si los reconocen es más difícil que los impongan a sus clientes. La investigación ha demostrado que, quieran o no, las personas que ayudan transmiten sus valores a quienes reciben su ayuda, ya sea de manera consciente o inconsciente. Sacar estos valores a la luz y ser siempre consciente de su existencia puede ayudar a los terapeutas a evitar imponerlos sobre los demás. Ejercicios 1.2. Con un compañero o en grupos pequeños, comenten qué pensamientos y emociones podrían experimentar si fueran terapeutas de los siguientes clientes: 1) una chica de 14 años embarazada que quiere abortar sin que los sepan sus padres; 2) un hombre casado que confiesa haber tenido algunas aventuras extramatrimoniales con parejas homosexuales; 3) un hombre de 26 años que vive en casa con sus padres y no quiere buscar trabajo ni mantenerse a sí mismo; 4) una madre recientemente separada que quiere que su pareja adicta a las drogas se traslade a vivir con ella y su hijo pequeño para poder •

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 “ayudarle” a ponerse mejor; 5) una pareja lesbiana que quiere tener un hijo. ¿Cómo cree que podrían influir en el proceso de terapia estos pensamientos y emociones auténticas? ¿Qué tipos de pensamientos le gustaría expresar y tener? ¿qué diferencias han aparecido en su grupo y qué opinión le merecen? ¿Qué es lo que ha aprendido sobre usted mismo y sobre los demás?

CAPÍTULO 4 LA ENTREVISTA

La entrevista es el proceso que se realiza en la relación de ayuda, donde el consejero y el aconsejado se encuentran por primera vez y en donde se obtiene información. En este capítulo quiero mencionar algunos pasos importantes en el proceso de la entrevista. Paso 1: Inicio/ entrada Una bienvenida cálida y sonriente es la mejor manera de empezar una entrevista. El objetivo evidente es lograr que la persona que recibe la ayuda se sienta cómoda y a partir de ahí empezar a identificar asuntos y preocupaciones lo más rápidamente posible. Y por supuesto, usted querrá que sus clientes sepan que se alegra de verles. A menudo es necesaria una conversación informal sobre el tiempo, los problemas para aparcar o algo por el estilo para que el cliente se relaje. Las observaciones que rompen el hielo como “Dígame qué puedo hacer por usted” o “Me

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interesaría saber qué es lo que le sucede” pueden ayudarle a centrarse en el motivo de la reunión. Recogida de Información Al principio de toda sesión o entrevista, lo mejor para obtener información de la persona es hacer algunas intervenciones de escucha activa formulando preguntas. Algunos ejemplos en los que se recoge información de los clientes: CLIENTE: Mi marido nunca ha estado tanto tiempo en el paro. Esta situación está teniendo un efecto terrible en nuestros hijos. Supongo que por eso estoy aquí. PERSONA QUE AYUDA: Imagino que esta situación os dará miedo a todos. Vamos a hablar más de cómo está afectando a tu familia. En este ejemplo el terapeuta comunica apoyo y comprensión, y al mismo tiempo dirige la conversación hacia los efectos concretos que tiene el desempleo de marido en la familia. CLIENTE: Mi amiga Joan Astin me dijo que la ayudaste a decidir si debía seguir con su novio. Y entonces me decidí a venir para ver si podías ayudarme a decidir qué hacer con el. Tengo la sensación de que no quiere tomar ninguna decisión y creo que ya debería saber si quiere que nos casemos. PERSONA QUE AYUDA: Joan es una mujer encantadora. Me encantó trabajar con ella. Pareces sentirse algo confusa respecto a lo que quieres hacer. ¿Puedes hablarme más de tu relación y de lo que has estado pensando? Paso 2: Definición del Problema Es posible que necesite tiempo y paciencia para descubrir cuál es el problema que preocupa realmente a su cliente. Es comprensible que la mayoría de las personas pongan a prueba a los terapeutas con preposiciones superficiales antes de poder confiar en ellos lo suficiente como para revelar otras más profundas. Por ejemplo, una mujer vino a verme hace poco y me dijo que había venido porque estaba preocupada por uno de sus hijos. Sin embargo, a medida que fuimos desarrollando la relación, se evidenció su enfado con su marido y su preocupación por su matrimonio. En este caso, fue menos doloroso para la mujer centrarse en 16 su hijo que en los problemas de su matrimonio. Debemos escuchar

activamente y responder con cuidado a nuestros clientes para evitar desviarnos siguiendo preocupaciones superficiales. Es posible que una persona que venga en busca de ayuda tenga varias preocupaciones. Utilizando las técnicas de escucha activa, podemos ayudar a esta persona a poner orden y establecer prioridades entre los diferentes problemas. El siguiente ejemplo muestra dos enfoques diferentes de la misma intervención en la que un cliente expresa varias preocupaciones. CLIENTE: Tengo un verdadero problema familiar. Mi novia y yo tenemos un tío en común, con el que mis padres y yo mantenemos una relación bastante estrecha. Los padres de ella hace quince años que no se hablan con él, y le han prohibido visitarle o que vengan a mi casa cuando esté el. TERAPEUTA: Tiene que ser duro. Debe hacer que te sientas culpable por relacionarte con tu tío. CLIENTE: Sí, El problema es la boda. Mi madre insiste en que él venga y mi novia dice que eso es imposible. TERAPEUTA: Estás en un lío y no sabes cómo salir de él. CLIENTE: Estoy empezando a pensar que deberíamos fugarnos. Ya sabes cómo son las bodas en las grandes familias italianas; no sé cómo vamos a poder tener contento a todo el mundo. TERAPEUTA: vamos a ver qué puedes hacer con el tema de las invitaciones de boda. Ejercicio 1.4. En grupos pequeños, cometen las siguientes situaciones. Después, si es posible, simulen los cursos de acción que se siguen en cada caso para definir el problema. Comparta con los otros miembros de su grupo las emociones y reacciones que estos temas despierten en usted y vea si le ha aceptado o rechazado cada una de las alternativas y añada las que se le ocurran. Paso 3: Definición de la estructura /contrato Una vez que el cliente ha definido y reconocido su problema, y ha decidido que necesita solucionarlo, usted debe decidir si es o no capaz de 17 proporcionarle la ayuda necesaria para resolverlo. Si cree que no va a ser

capaz de hacerlo, puede ayudar al cliente a obtener la asistencia necesaria en algún otro lugar haciendo una derivación. Las derivaciones son disposiciones para que los clientes sean recibidos con un propósito específico por un individuo o institución determinados. En las relaciones de ayuda, es importante derivar con rapidez, ya que es probable que la derivación tarde algún tiempo en efectuarse. Es posible que haya un tiempo de espera antes de que tenga lugar la primera cita, y hay que mantener una relación de ánimo y apoyo durante ese período. Puede darse el caso de que el cliente se resista a aceptar la derivación, y en ese caso usted podría convertir la aceptación (predisposición) de la derivación en el objetivo de su relación de ayuda. Si ofrece sus servicios en un entrono en el que no puede tener acceso a una asistencia personal o a largo plazo, debería identificar los recursos disponibles en su comunidad para poder establecer contacto con ellos rápidamente en caso de necesidad. Éste es un ejemplo de derivación La señora White, de 42 años de edad, lleva ocho años trabajando como supervisora en la unidad de perforadoras de una compañía. Últimamente ha perdido mucho peso en poco tiempo y se está mostrando irracional e irritable con sus subordinados. Su se sale de lo habitual; hace ocho años que está considerada como una de las supervisoras de la compañía que mejor trata a sus trabajadores. El siguiente fragmento pertenece al final de su segunda entrevista con la jefa de personal, con quien la señora White ya había hablado antes en alguna ocasión. Fue la propia señora White quien solicitó estas entrevistas al creer que “tenía que hablar con alguien”. SRA. WHITE: Y es como si todo mi mundo se estuviera derrumbando. No puedo comer, no puedo dormir, no puedo pensar. JEFA DE PERSONAL: Estoy preocupada por ti. Lo estas pasando mal. SRA. WHITE: Fui al médico hace un par de días. Me dijo que excepto por la perdida de peso y los nervios todo es cosa de la cabeza y que lo único que tengo que hacer es dejar de preocuparme. Pero ni siquiera sé qué es lo que me preocupa. JEFA DE PERSONAL: Thelma, me gustaría poder ayudarte, pero la verdad es que creo que necesitas un tipo de ayuda diferente de la que yo te puedo ofrecer.

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SRA. WHITE: ¿Qué quieres decir? No estoy mal de la cabeza ni nada por el estilo. JEFA DE PERSONAL: No, ya lo sé. Pero estás teniendo problemas que muchas personas tienen en un momento u otro de sus vidas. Y hay personas que han recibido la formación necesaria para poder ayudarte. Pueden ayudarte a averiguar qué es lo que te preocupa. SRA. WHITE: No sé. No creo que pueda hablar con nadie del mismo modo que puedo hablar contigo. Y no podría pagarlo. JEFA DE PERSONAL: No tienes por qué dejar de hablar conmigo. Déjame averiguar quién puede serte de ayuda en la ciudad, lo que puede costarte y todo eso. Entonces podemos volver a hablar más sobre el tema. SRA. WHITE: Si realmente crees que eso es lo que deberíamos hacer. JEFA DE PERSONAL: ¿Puede venir a verme mañana por la mañana? ¿Alrededor de las 9:45, justo antes del descanso para el café? Podemos volver a hablar entonces. A la Sra. White le da miedo la derivación, y la jefa del personal se muestra receptiva a este miedo. En un caso como éste. La persona que ayuda debe tomarse el tiempo necesario para dejar que la relación de confianza que establezca con su cliente actúe como vehículo para ayudarle a aceptar la derivación. Como la jefa de personal sabe que la Sra. White ya ha pasado por un examen médico, puede tomarse el tiempo necesario para proporcionarle el apoyo necesario y hacer lo que cree que será una derivación productiva para ella. Ejercicio 1.5 Cada miembro de la clase puede seleccionar un problema en particular (como el alcoholismo, los problemas matrimoniales, ser padres de un niño enfermo, enfrentarse a un adolescente rebelde, afrontar un despido) que podría presentar una persona que solicitara ayuda. A lo largo de la semana, cada uno debe ponerse en contacto con las instituciones de la comunidad (clínicamente los periódicos y las revistas locales para identificar todos los recursos posibles. Comparta sus descubrimientos con sus compañeros de clase y desarrollen un listado de posibles derivaciones. Paso 4: Exploración Intensiva de los Problemas 19

Utilizando el modelo de comunicación de la escucha activa, puede empezar a ayudar a su cliente a estudiar las características, implicaciones y ramificaciones de sus problemas. Por supuesto, a lo largo del proceso de ayuda irán surgiendo nuevos problemas. De nuevo, es importante saber cuál es el problema, quién es responsable de él y hasta qué punto el cliente es capaz de resolverlos. El problema de un cliente suele formar parte del sistema en el que vive. Si es así, lo normal es que se sienta muy frustrado, desesperado e indefenso. De todos modos, en estos casos se aplican los mismos principios que se aplican a otras situaciones: El terapeuta intenta obtener toda la información posible sobre el cliente, el sistema las posibilidades de cambio y las opciones disponibles. En esta etapa, estudia los procesos de pensamientos, emociones y conductas de la persona a la que intenta ayudar, tanto los que aparecen en la relación de ayuda como los que se manifiestan fuera de ésta. Intenta descubrir los valores, creencias, actitudes, estrategias de defensa y de afrontamiento, relaciones, esperanzas, ambiciones y aspiraciones del cliente. Son momentos en los que se anima al cliente a expresar cualquier pensamiento o emoción que esté experimentando, sin miedo a que le juzguen o le enseñen nada. Se fomenta el desarrollo de la confianza, la autenticidad y la empatía, para generar un clima seguro en el que el cliente se sienta libre de explorar la conciencia que tiene de sí mismo. El siguiente fragmento forma parte de la tercera sesión de terapia de Marianne y muestra la exploración intensiva de su problema. TERAPEUTA: De modo que pensaste durante mucho tiempo que no podías hacer nada por ti misma. MARIANNE: Mi madre y Pat (su hermana mayor) siempre la hacían todo por mí. TERAPEUTA: Y eso hacía que te sintieras…. MARIANNE: Tonta. Incluso repasaban mis deberes cada noche. Mira, Pat se casó después de salir del instituto y nunca fue a la universidad. Había sido una buena estudiante, y ahora se ha quedado viuda y ha vuelto a casa con un hijo. TERAPEUTA: Es como si se supiera que tienes que compensar a Pat y a tu madre por lo que ellas no han tenido. 20

MARIANNE: Siempre decían que querían que yo fuera lo que ellas no habían podido ser y tuviera lo que ellas no habían podido tener. Por eso era tan importante que fuera a la universidad. TERAPEUTA: ¿Y tú también creías que era importante? MARIANNE: No sé. Nunca me paré a pensar en lo que era importante para mí. Nunca quise disgustar a mi madre; llora con mucha facilidad. TERAPEUTA: Y tu padre…. MARIANNE: Bueno, él está de acuerdo con todo lo que dice mi madre. TERAPEUTA: Me ha parecido notar algo de ira en tu voz. MARIANNE: Estaba pensando que hubo momentos en los que me hubiera gustado que mi padre hubiera dado la cara de mí. En este ejemplo, el terapeuta está averiguando todo lo posible sobre los antecedentes de Marianne y sus sentimientos de inadecuación. Esto requiere mucho tiempo y habilidad, pero es necesario explorar antes de poder establecer metas y objetivos. La exploración intensiva es un proceso continuo que tiene lugar a lo largo de toda la relación de ayuda. Muchos terapeutas creen que es uno de los pasos más desafiantes y excitantes de la relación de ayuda. De hecho, muchas relaciones finalizan una vez que se ha acabado este paso, porque el acto de la exploración conjunta es en sí mismo terapéutico ya que genera nuevas perspectivas que pueden dar origen a emociones, pensamientos y conductas completamente nuevos. Paso 5: Establecimiento de posibles metas y objetivos Después de haber explorado el problema con detenimiento, terapeuta y cliente pueden concretar las metas y objetivos de la relación de ayuda. Este paso puede seguir de manera sistemática o casual, según cuáles sean los estilos de las partes implicadas en la relación de ayuda y los requerimientos del contexto de tratamiento. Lo importante es que ambas partes deben estar de acuerdo en estas metas y objetivos y que éstas deben entrar en lo que permita la institución donde se lleva a cabo el tratamiento. Si los objetivos sólo reflejarán las necesidades del terapeuta, no le servirían de nada al cliente. Y si hubiera un conflicto entre las metas establecidas y lo que se permite en el contexto de 21

tratamiento, terapeuta y cliente deberían acordar cómo afrontar ese conflicto. Clientes y terapeutas establecen objetivos que pueden ser inmediatos o a largo plazo, concretos o poco precisos. Por ejemplo, un estudiante derivado a terapia porque puede suspender un curso universitario podría tener también problemas familiares. Terapeuta y estudiante podrían decidir trabajar con el objetivo más específico e inmediato (el de aprobar el curso y no tener que dejar la universidad) en lugar de con el menos preciso y a largo plazo de resolver los problemas familiares. Es posible que los objetivos no sean igual de válidos o importantes, y son terapeuta y cliente quienes deben determinar conjuntamente qué objetivos son factibles dada la naturaleza y condiciones de cada relación de ayuda en particular.

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CAPITÚLO 5 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD I Los trastornos que explicaremos en este capítulo, incluyendo el que afecta a David, suelen entrar en la categoría de las psicosis. Como usted descubrirá en este capítulo, los tipos de trastornos psicóticos difieren de muchas maneras importantes, pero comparten la característica central de una perturbación grave en la experiencia que tiene el individuo de la realidad del mundo y de sí mismo. Las personas con trastornos psicóticos tienen dificultades para pensar o hablar con coherencia, y pueden verse distraídos e incluso atormentados, por imágenes y voces vívidas. Los episodios psicóticos son de las experiencias humanas más aterradoras y tormentosas, pela tal vez sea más aterradora la aparente imposibilidad de controlarlas. La angustia experimentada por los individuos que tienen episodios psicóticos, empeora por el temor y la versión que dichas conductas provocan en las demás personas. Es difícil que la gente común no se altere por las excentricidades y las extrañas divagaciones de las personas que se encuentran en un estado psicótico. Debido a que quienes padecen trastornos psicóticos suelen ser rechazados por los demás, con frecuencia acaban aislados y teniendo pocas oportunidades de interacción social. Características de la Esquizofrenia ¿Ha visto alguna vez u hombre en la calle murmurándose a sí mismo, haciendo gestos extraños y actuando como sí escuchara voces que nadie más puede oír? Tal vez se hará preguntado cuál sería su problema. Aunque dichas conductas pueden estar asociadas con diversas condiciones, incluyendo reacciones a las drogas, en muchos casos son síntomas de una forma de psicosis denominada esquizofrenia, que afecta a un poco más de uno por ciento de la población adulta (Keith,Regier y Rae, 19991). Esto significa que aproximadamente un millón 800 mil individuos padecen este trastorno; el mismo número de personas que viven en todo el estado de West Virginia (Torrey, 1995). 23

La Esquizofrenia Es un trastorno con una gama de síntomas que incluyen alternaciones en el contenido del pensamiento, en la forma del pensamiento, en la percepción, el afecto, el sentido de sí mismo, la motivación, la conducta y el comportamiento interpersonal. Aun cuando a nivel estadístico sólo un pequeño porcentaje de la población tiene este trastorno, la cifra de uno por ciento se traduce en la tremenda necesidad de recursos para atender a estas personas. Conforme la corriente de desinstitucionalización ha tomado fuerza, la carga del cuidado ha pasado cada vez más a las familias, y los costos, tanto en términos emocionales como económicos, son sorprendentes. Se estima que el costo anual directo de la esquizofrenia en Estado Unidos llega a miles de millones de dólares. Esta cifra no incluye costos del enfermo. Cuando lea acerca de este trastorno verá que sus síntomas son aterradores y perturbadores, no sólo para las personas que los experimentan, sino también para su familia y amigos, quienes llevan una tremenda carga en muchas formas tangibles e intangibles. El trastorno, que en la actualidad se llama esquizofrenia, fue identificado por primera vez por el médico francés Benedict Morel (1809-1873), y definido de manera sistemática por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856- 1926). Se creía que la demencia precoz, como se le conocía, era una degeneración del cerebro (demencia), e iniciaba a una corta edad (precoz), y que al final conducía a la desintegración de toda la personalidad. Kraepelin consideraba que las alucinaciones, los delirios y las conductas extrañas, observadas en las personas con esquizofrenia, podían ser el producto de una anormalidad física o de una enfermedad. El psicólogo suizo Eugene Bleuler (1857–1939), cuestionó la perspectiva de Kraepelin de que la demencia precoz era una enfermedad del cerebro. Bleuler (1911) propuso un cambio dramático en el nombre y en la comprensión del trastorno. Según Bleuler, un nombre más apropiado para el trastorno era el de esquizofrenia, un término que incorporaba ideas centrales para la comprensión de esta perturbación: una separación de (schiz ) o falta de integración entre las funciones psicológicas del individuo. A diferencia de Kraepelin, Bleuler pensaba que existía la posibilidad de que las personas con esquizofrenia se recuperaran del trastorno. Aún más, consideró que la esquizofrenia representaba un grupo de trastornos, en lugar de una sola entidad. A pesar de que él escribió acerca de este trastorno hace casi un siglo, sus ideas sobre la esquizofrenia todavía ejercen influencia.

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Las cuatro características fundamentales del trastorno, que él identificó todavía se conocen como las cuatro A de Bleuler: Asociación: trastornos del pensamiento, evidentes a través del lenguaje desordenado e incoherente. 

Afecto: trastorno de la experiencia y la expresión de las emociones, por ejemplo, carcajadas inapropiadas en una situación triste. 



Ambivalencia: la incapacidad de tomar decisiones o seguirlas.

Autismo: la tendencia a mantener un estilo idiosincrásico de conductas y pensamientos egocéntricos. 

Fases de la Esquizofrenia La esquizofrenia es un trastorno complejo y multifacético que puede tomar una de muchas formas. Un aspecto esencial para su diagnóstico es la presencia de una perturbación notoria, de al menos seis meses de duración. Durante este periodo de seis existe una fase activa de síntomas, como delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta perturbada y síntomas negativos (por ejemplo, mutismo o falta de de iniciativa). La fase activa no suele aparecer sin señales de alerta. La mayoría de los casos, aunque no todos, tienen una fase prodrómica, es decir, un periodo previo a la fase activa durante el cual el individuo muestra un deterioro progresivo en el comportamiento social e interpersonal. Esta fase se caracteriza por diversas conductas desadaptadas, como aislamiento social, incapacidad para realizar un trabajo productivo, excentricidad, poco arreglo personal, emociones inapropiadas, pensamiento y lenguaje peculiares, creencias poco usuales, experiencias preceptúales extrañas y disminución de la energía y la iniciativa. En muchas personas la fase activa es seguida por una fase residual, en la que existen continuos indicadores de perturbación, similares a las conductas de la fase prodrómica. Durante la presencia de la perturbación las personas con esquizofrenia experimentan serios problemas en el trabajo, las relaciones y el autocuidado. Criterios Diagnósticos de la Esquizofrenia

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Las personas con este trastorno experimentan una perturbación que dura al menos seis meses, y que incluye al menos un mes con síntomas activos, incluyendo por lo menos dos de los siguientes: 

Delirios.



Alucinaciones.



Lenguaje desorganizado.



Conducta catatónica o desorganizada.

Síntomas negativos, como aplanamiento efectivo o una grave falta de motivación. 

Durante una parte significativa del tiempo, desde el inicio de la alteración, han experimentado una disfunción en el trabajo, las relaciones o el autocuidado. Los síntomas no se deben a otros trastornos, enfermedad médica o al uso de sustancias. Síntomas de la Esquizofrenia Los misteriosos y dramáticos síntomas de la esquizofrenia cubren un rango de categorías que van desde perturbaciones extremas del contenido del pensamiento, hasta conductas desorganizadas. Veamos algunas de las características que definen este trastorno. 1.- Alteración del Contenido del Pensamiento-Delirios: Los delirios o falsas creencias profundamente arraigadas constituyen la perturbación más común del contenido del pensamiento asociada con esquizofrenia. 2.- Alteraciones en la Percepción-Alucinación: ¿Alguna vez ha tenido la experiencia, mientras se queda dormido, de “escuchar una voz” y creer que es real? Las alucinaciones son falsas percepciones que incluyen alguno de los cinco sentidos. Aunque las alucinaciones no corresponden a estímulos reales, sí son reales para la persona con esquizofrenia. No se encuentran bajo control voluntario, sino que son espontáneas, a pesar de los intentos que hace el individuo por dominarlas. Como usted se podrá imaginar, estas experiencias pueden 26 ser atemorizantes y desorganizantes.

3.- Alteración del Pensamiento, Lenguaje y ComunicaciónLenguaje Desorganizado: Las personas que sufren de esquizofrenia tienen procesos cognoscitivos tan desorganizados y disfuncionales, que su pensamiento puede carecer de coherencia y lógica. Su lenguaje puede estar muy distorsionado, hasta el punto de ser incomprensible. El intento de comunicarse con una persona que tiene un trastorno de pensamiento es en extremo confuso. 4.- Alteración de la Conducta: Las personas que padecen esquizofrenia pueden moverse de formas raras y perturbadoras. En ocasiones las personas con este trastorno pueden mostrar señales de una alteración catatónica, manifiesta como estupor, rigidez o excitación. El estupor catatónico es un estado donde el individuo no responde a los estímulos externos, incluso hasta el punto de no tener conciencia de lo que le rodea. La rigidez catatónica implica una postura endurecida del cuerpo, con resistencia a los intentos de otros por moverlo. Igual de extrema es la excitación catatónica, consistente en movimientos corporales repetitivos, sin un propósito aparente. 5.- Síntomas Negativos: Los cuatro tipos de síntomas antes enumerados (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y alteraciones de la conducta). Se denominan síntomas positivos, los cuales constituyen exageraciones o distorsiones de los pensamientos, emociones y conductas normales. Muchas personas con esquizofrenia también presentan síntomas negativos. Los síntomas negativos más comunes son el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulina. En el aplanamiento afectivo la persona presenta la persona presenta falta de respuesta, un lenguaje corporal y reacciones faciales casi sin movimiento y mínimo contacto visual. La logia es la perdida de palabras o la carencia de espontaneidad o de respuesta en una conversación. Los síntomas de abulia incluyen la falta de iniciativa y disposición para actuar. 6.- Disfunciones Sociales y Laborales: Los pensamientos, sentimientos y conductas trastornados, característicos de la esquizofrenia, afectan cada afectan cada faceta del comportamiento en las personas que sufren este trastorno. Experimentan interacciones problemáticas y turbulentas con sus familiares, amigos e incluso con los extraños, en especial durante la fase activa de los síntomas. Las personas con esquizofrenia suelen expresar sus emociones en formas que los demás consideran anormales, probablemente manifestando un afecto que es inconsistente con sus sentimientos o con la forma en que 27 se esperaría que se sintieran en una situación específica.

Tipos de Esquizofrenias Aun cuando hablamos de la esquizofrenia como un solo trastorno, en realidad es diverso y toma formas sumamente distintas de un individuo a otro, las cuales se conocen como tipos, en el DSM-IV-TR. Cuando el síntoma principal del individuo con esquizofrenia son las conductas motoras extrañas, se diagnostica como esquizofrenia tipo catatónico. Criterios Diagnósticos Además de cumplir con los criterios diagnósticos generales de esquizofrenia, las personas con este tipo de esquizofrenia presentan una condición caracterizada por una alteración psicomotora, que incluye al menos dos de los siguientes síntomas: 

Inmovilidad motora o estupor.



Actividad motora excesiva y sin un propósito.

Mutismo o negativismo extremo (por ejemplo, postura rígida o resistencia a las órdenes). 

Peculiaridades del movimiento (por ejemplo, posturas raras) o manierismos o muecas extrañas. 

Ecolalia (repetición sin sentido de palabras o frases) o ecopraxia (imitación de los movimientos de otras personas. 

Esquizofrenia Tipo Desorganizado Se caracteriza por una combinación de síntomas, incluyendo el lenguaje desorganizado, la conducta perturbada y el aplanamiento afectivo o el afecto inapropiado. Incluso los delirios y las alucinaciones del individuo, cunado se presentan, carecen de un tema coherente. Estas personas son notablemente raras en su conducta y apariencia, y suelen presentar un grave deterioro en el contexto laboral y en otros contextos sociales. Criterios Diagnósticos

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Además de cumplir con los criterios diagnósticos generales de la esquizofrenia, las personas con este tipo de esquizofrenia presentan: (1) lenguaje desorganizado, (2) conducta desorganizada y (3) aplanamiento afectivo o afecto inapropiado. El diagnóstico no se asigna a personas que cumplen con los criterios de la esquizofrenia tipo catatónico. Esquizofrenia Tipo Paranoide Se encuentran afectados por uno o más delirios extraños o presentan alucinaciones auditivas relacionadas con temas de persecución o acoso, pero sin incluir un lenguaje desorganizado o conducta desorganizada. Las alucinaciones suelen estar relacionadas con el contenido del delirio; sin embargo, el funcionamiento cognoscitivo y el afecto son razonablemente normales. Los individuos con esquizofrenia tipo paranoide manifiestan grandes problemas interpersonales, debido a su estilo suspicaz y argumentativo. Criterios Diagnósticos Además de cumplir con los criterios diagnósticos generales de la esquizofrenia, las personas con este tipo de esquizofrenia se encuentran afectadas por alucinaciones auditivas frecuentes, o con una o más ideas delirantes. El diagnóstico no se asigna a personas que presentan alguno de los síntomas: lenguaje desorganizado, conducta catatónica o desorganizada, o aplanamiento afectivo o afecto inapropiado. Esquizofrenia Tipo Indiferenciado Se utiliza cuando una persona presenta un complejo de síntomas esquizofrénicos, como delirios, alucinaciones, incoherencia y conducta desorganizada, pero no cumple con los criterios de los tipos paranoide (delirios extraños sistemáticos), catatónico (anormalidades en el movimiento) o desorganizado (aplanamiento afectivo o afecto perturbado) de la esquizofrenia). Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se asigna a individuos que presentan los síntomas generales de la esquizofrenia, pero que no cumplen con los criterios 29 diagnósticos para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.

Esquizofrenia Tipo Residual Algunos individuos que han sido diagnosticados con esquizofrenia pueden ya no presentar síntomas psicóticos crónicos, pero aún podrían Mostar algunos de los signos crónicos del trastorno. Aunque es posible que no se muestren delirantes, incoherentes, desorganizados o con alucinaciones, pueden mantener algunos de los síntomas como el aplanamiento emocional, el aislamiento social, conducta excéntrica o pensamiento ilógico. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se asigna a personas que han tenido al menos un episodio de esquizofrenia, pero que actualmente carecen de síntomas positivos evidentes (es decir, delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y conducta catatónica o gravemente desorganizada). Cursos de la Esquizofrenia La esquizofrenia puede tener diversos cursos o patrones. En los casos más graves, la persona experimenta continuos síntomas positivos, sin remisión. Otras personas tienen episodios de síntomas positivos, pero entre estos episodios sólo síntomas negativos son evidentes. En algunos casos los individuos que han tenido un episodio único de esquizofrenia pueden vivir el resto de sus vidas sin una recurrencia del trastorno. Se considera que estas personas están en “remisión”. Las estimaciones sobre la recuperación de la esquizofrenia van desde 20 por ciento de las personas, hasta 67 por ciento, ya que las estimaciones varían según la manera en que se defina la recuperación. Varios factores están asociados con el pronóstico de los individuos con esquizofrenia. Como puede ver en el párrafo siguiente la edad y el género juegan papeles importantes en la determinación del pronóstico, aunque también es importante la conducta de la persona, es decir, si toma los medicamentos antipsicóticos inmediatamente después de la aparición de los síntomas, y si cumple con el programa de tratamiento. Como podrá imaginarse, las personas que no se recuperan se ven profundamente afectadas por el trastorno en cada faceta de su vida. Experimentan relaciones problemáticas, tienen dificultades para mantener un empleo estable, y con frecuencia luchan contra la depresión y la soledad. Para muchos de ellos, su dolorosa existencia30

culmina en una muerte prematura debida al suicidio, la violencia o a problemas de salud. Factores Asociados con un mejor Pronóstico de las Personas con Esquizofrenia 

Buen ajuste previo al desarrollo del trastorno.



Inicio agudo del trastorno.



Mayor edad al inicio del trastorno.



Buen discernimiento.



Ser mujer.



Un evento desencadenante, asociado con el inicio de los síntomas.



La presencia asociada de una alteración del estado de ánimo.

Tratamiento con medicamentos antipsicóticos, inmediatamente después del inicio del trastorno. 



Cumplimiento estricto a la prescripción de medicamentos.



Breve duración de los síntomas de la fase activa.



Buen funcionamiento entre episodios.



Ausencia de anormalidades estructurales del cerebro.



Funcionamiento neurológico normal.

Antecedentes familiares relacionados con trastornos del estado de ánimo. 



Ausencia de historias familiares de esquizofrenia.

Otros Trastornos Psicóticos En una época el diagnóstico de esquizofrenia se aplicaba de una forma 31 tan general a personas con un amplio rango de conductas

desadaptadas, que la mayoría de los individuos que vivían en instituciones eran etiquetados con este diagnóstico. Una de las facetas más problemáticas del uso excesivo de este diagnóstico era la idea de que una vez que la persona era diagnosticada con esquizofrenia, se veía condenada a cargar la etiqueta de por vida. Incluso en las personas que presentaban breves síntomas psicóticos, los profesionales clínicos erróneamente suponían que la esquizofrenia permanecía debajo de la superficie, esperando surgir de nuevo en forma de nuevos síntomas, en cualquier momento. Esta situación empezó a cambiar durante los pasados años setenta, en parte debido a que los investigadores definieron un grupo de trastornos que compartían algunos, pero no todos los síntomas de la esquizofrenia. Los trastornos parecidos a la esquizofrenia comparten tres características: (1) cada uno de ellos constituye una forma de psicosis que representa un serio rompimiento con la realidad, (2) la condición no está causada por un trastorno de deterioro cognoscitivo (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer), y (3) la alteración del estado de ánimo no es un síntoma primario. Cada trastorno presenta aspectos similares a ciertas características de la esquizofrenia, pero otras facetas del trastorno, como la causa y curso supuestos, lo distinguen de la esquizofrenia. Además, cada uno de los trastornos parecidos a la esquizofrenia tiene un conjunto de causas y sintomatología propuestas, y un tratamiento diferente. Trastorno Psicótico Breve La mayoría de la gente ha escuchado la fase “crisis nerviosa”, utilizada para describir a las personas que de repente pierden el control, se comportan de forma extraña y tienen experiencias raras como delirios o alucinaciones. El término en realidad es inadecuado, debido a que estos síntomas no se deben a una crisis de los nervios. El término correcto es el de trastorno psicótico breve, el cual se caracteriza por la presentación súbita de síntomas psicóticos que duran menos de un mes. Estos síntomas suelen ser reactivos, parecen después de un evento o conjunto de eventos estresantes y, con el tiempo, la persona regresa a un funcionamiento normal. Criterios Diagnósticos 32

Durante al menos un día, pero menos de un mes, los individuos con este trastorno experimentan al menos uno de los siguientes síntomas, antes de recuperar su funcionamiento normal: 

Delirios.



Alucinaciones.



Lenguaje Desorganizado.



Conducta catatónica o gravemente desorganizada.

La alteración no es atribuible a otro trastorno, a una enfermedad o al uso de sustancias. La alteración puede ser clasificada en: (1) con desencadenante(s) claro(s); (2) sin desencadenante(s) claro(s) o (3) de inicio en el posparto. Trastorno Esquizofreniforme El término esquizofreniforme se refiere a un trastorno que toma de la esquizofrenia, pero de un modo un poco diferente. Las personas con un trastorno esquizofreniforme presentan síntomas del trastorno psicóticos que, en esencia, son iguales a los encontrados en la esquizofrenia, excepto por su duración. Los síntomas del trastorno esquizofreniforme duran más tiempo más tiempo que los del trastorno psicótico breve, pero no tanto como para diagnosticar una esquizofrenia. Los síntomas activos duran de uno a seis meses; si representan por un periodo mayor, el profesional clínico suele hacer un diagnóstico de esquizofrenia. Criterios Diagnósticos Las personas con este trastorno experimentan un episodio (que dura al menos un mes, pero menos de seis meses) con al menos dos de los siguientes síntomas esquizofrénicos: 

Delirios.



Alucinaciones.



Lenguaje Desorganizado.

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

Conducta Catatónica o Desorganizada.

Síntomas negativos, como aplanamiento afectivo o carencia de motivación severa. 

Los síntomas no se deben a otro trastorno, a una enfermedad o al uso de sustancias. Trastorno Esquizoafectivo Existe una gran controversia con respecto a si la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo son mutuamente excluyentes, o si algunas personas presentan síntomas de ambas alteraciones. Bleuler creía que el diagnóstico de esquizofrenia debía ser prioritario, sin importar la severidad de la perturbación del estado de ánimo. Muchos profesionales clínicos e investigadores se han alejado de esta posición, e insisten en que algunos individuos tienen síntomas esquizofrénicos y del estado ánimo. El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo se aplica a personas que experimentan, ya sea un episodio depresivo mayor, un episodio maniaco o un episodio mixto, al mismo tiempo que cumplen con los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico es apropiado para las personas que han experimentado un periodo ininterrumpido de perturbación, durante el cual han tenido un episodio depresivo mayor, un episodio maniaco o un episodio mixto, concurrente con al menos dos de los siguientes síntomas esquizofrénicos: (1) delirios, (2) alucinaciones, (3) lenguaje desorganizado, (4) conducta catatónica o desorganizada o (5) síntomas negativos, como aplanamiento afectivo o una grave falta de motivación. Durante el periodo de la alteración, la persona ha experimentado delirios o alucinaciones durante al menos dos semanas, en ausencia de síntomas del estado de ánimo. Los síntomas característicos de un episodio de la alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual del trastorno. 34

Los síntomas no se deben a otro trastorno, a una enfermedad o al uso de sustancias. Trastorno Delirante Las personas que padecen un trastorno delirante tienen un síntoma psicótico sobresaliente, un sistema organizado de falsas creencias que no son extravagantes. Aunque pueden presentar alucinaciones, dicho síntoma no es prominente. No muestran los otros síntomas que podrían sugerir un diagnóstico de esquizofrenia o de un trastorno del estado de ánimo. Sus delirios son sistematizados y notorios, pero carecen de la calidad extravagante que suele encontrarse en la esquizofrenia. De hecho, en ocasiones es difícil para los demás personas determinar si estos individuos están delirantes, debido a que pueden ser muy convincentes y coherentes en la expresión de sus creencias. Criterios Diagnósticos Las personas con este trastorno presentan delirios no extraños, que duran al menos un mes. Nunca han presentado síntomas esquizofrénicos, aunque puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias relacionados con el tema delirante. En general, su comportamiento no se encuentra deteriorado, y su conducta no es extraña. Si se han presentado alteraciones del estado de ánimo, simultáneas a los delirios, su duración ha sido breve. Los síntomas no se explican por una enfermedad o por el uso de sustancias. Existen los siguientes tipos: erotomaniaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto y no especificado. Trastorno Psicótico Compartido En el trastorno psicótico compartido una o más personas desarrollan un sistema delirante, que resulta de una relación cercana con una persona psicótica delirante. Por lo general, son dos las personas involucradas en este trastorno, y el término folie a deux  (locura de dos) se aplica a la35

pareja. En ocasiones, tres o más miembros de una familia, o la familia completa, pueden estar involucrados. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico es apropiado en casos en que una persona desarrolla un delirio similar a otro delirio ya establecido en otra persona, con quien comparte una relación cercana. La alteración no se explica por otro trastorno, una enfermedad o el uso de sustancias.

CAPITÚLO 6 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II Rasgo de la Personalidad Un rasgo de la personalidad es un patrón permanente de percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de los demás, patrón que está arraigado en la matriz de la composición psicológica del individuo. En este capítulo usted leerá acerca de gente cuyos patrones de conducta son tan rígidos y desadaptados que experimentan problemas psicológicos y dificultades interpersonales significativos. La Naturaleza de los Trastornos de la Personalidad Un trastorno de la personalidad implica un patrón desadaptado y duradero de experiencia interna y conducta, que data de la adolescencia o de la adultez joven, y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: 1) cognición, 2) afectiva, 3) funcionamiento interpersonal y 4) control de los impulsos. Este patrón inflexible se hace evidente en diversas situaciones personales y sociales, y provoca malestar o deterioro. Los trastornos de la personalidad representan un conjunto de patrones diversos y complejos de conducta. La expresión de la perturbación psicológica difiere mucho en cada uno de ellos, pero los problemas que experimentan los individuos con trastornos de

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perso rsonalid lidad están prese resen ntes cada día y en la mayoría de sus interacciones con los demás. Criterios Diagnósticos de un Trastorno de la Personalidad Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en al menos dos de las áreas siguientes: Cognición: formas de percibir e interpretarse a sí mismo, a los demás y a los eventos. 

Afectividad: rango, rango, intensid intensidad ad y adecua adecuació ción n de la respue respuesta sta emocional. 



Funcionamiento Interpersonal.



Control de los Impulsos.

El patrón es inflexible y persistente, persistente, y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. El patrón provoca malestar o deterioro. El patrón es estable y de larga duración y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. Trastorno Antisocial de la Personalidad Cuan Cuando do escu escuch chaa en los los notic noticie iero ross una una histo historia ria acerc acercaa de un crim crimen en esca escand ndal alos oso, o, en el que que el perp perpet etra rado dorr tien tienee una una larg largaa hist histor oria ia de cond conduc ucta ta crim crimina inal, l, podrí podríaa preg pregun unta tarse rse si este este indiv individ iduo uo tiene tiene algún algún sentido de moralidad. Es muy probable que las personas que cometen esto estoss crím crímen enes es teng tengan an rasg rasgos os de pers person onali alida dad d cons consist isten ente tess con con un diag diagnó nóst stic ico o del del tras trasto torn rno o anti antiso soci cial al de la pers person onal alid idad ad,, el cual cual se caracteriza por una falta de consideración de la moral social o de las normas legales. Características del Trastorno Antisocial de la Personalidad Aun cuando usted nunca haya escuchado la etiqueta “trastorno antisocial de la perso rsonali nalida dad” d”,, tal tal ve vezz hay ayaa oído ído de perso rsonas nas psicó sicópa pattas o sociopatas, términos que suelen utilizarse para referirse a los individuos con un patrón de rasgos que en la actualidad conforman el trastorno antisocial de la personalidad.

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El diagnóstico de conducta antisocial que se utiliza actualmente en el DSM-IV-TR tiene su origen en el trabajo de Harvey Cleckely, cuyo libro The Mask of Sanity , de 1941, representó el primer intento científico por describir y categorizar las conductas de la personalidad “Psicopática”; su trabajo apareció en una edición más reciente, más de 30 años después (Cle (Cleck ckel ely, y, 1976 1976). ). Este Este auto autorr creó creó un conj conjun unto to de crit criter erio ioss para para la psic psicop opat atía ía,, un tipo tipo de pers person onal alid idad ad cara caract cter eriz izad ado o por por rasg rasgo os que que cons consti titu tuye yen n el núcl núcleo eo del del ahor ahoraa llam llamad ado o tras trasto torn rno o anti antiso soci cial al de la personalidad. Cleckely perfiló más de una docena de características de la psic psicop opat atía ía,, las las cual cuales es cons consti titu tuye yen n el fund fundam amen ento to de los los crit criter erio ioss diag diagnó nóst stic ico os actu actual alees. Estas stas cara caract cteeríst rístic icaas incl incluy uyeen la falt faltaa de remordimientos o de vergüenza por actos dañinos cometidos hacia los demá demás; s; poca poca capa capaci cida dad d de juic juicio io e inca incapa paci cida dad d de la ex expe peri rien enci cia; a; egoc egocen entr tris ismo mo extre xtremo mo e inca incapa paci cida dad d de amar amar;; falt faltaa de resp respue uest staa emocional hacia los demás; impulsividad (“conducta fantástica y poco atractiva”); ausencia de “nerviosismo” y falta de confianza, falsedad y falta de sinceridad. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se asigna a los adultos que, cuando niños, mostraron evidencia de un trastorno disocial, y quienes, a partir de los 15 años de edad, han mostrado un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, como lo indican tres o más de los siguientes: Perpetra Perpe trarr de mane manera ra repe repetid tidaa actos actos que que son son motiv motivo o de arresto. 

Deshonestidad Deshonestidad manifestada manifestada en mentiras, mentiras, utilizar identidades identidades falsas o estafar a otros para obtener un beneficio o de placer.





Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.

Irritabilidad y agresividad, manifestados por peleas físicas o agresiones repetidas. 

Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. 

Irresponsabilidad persistente, manifestada por la incapacidad de mant manten ener er un emple empleo o o de hace hacerse rse cargo cargo de oblig obligac acio ione ness económicas. 

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Falta de remordimientos, manifestada por la indiferencia o la  justificación  justificación de la propia propia conducta conducta dañina dañina o deshonesta. deshonesta. 

Trastorno Límite de la Personalidad Los nombres de los trastornos de la personalidad más comunes incluyen términos que comunican la esencia del trastorno, como “antisocial” y  “paranoide”.  “paranoide”. ¿Qué significa “límite”? En terminología terminología actual, del DSM-IVTR, el trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón gene genera rall de ine inestab stabililid idad ad que que es más ev evid ideente nte en las las rela relaci cio ones nes interpersonales ele estado de ánimo y el sentido de identidad (Burgmer,  Jessen  Jessen y Freyberger, Freyberger, 2000). Debido a que se trata de un diagnóstico más bien esquivo, los autores del DSM-IV-TR han especificado conductas y síntomas observables que caracterizan al trastorno. Características del Trastorno límite de la Personalidad Cuando el término límite se hizo popular en psiquiatría, refería a todos los clientes más difíciles y resistentes al tratamiento. (Stern, 1938). Se conside consideraba raba que estos estos individu individuos os funcio funcionab naban an en el “límite “límite”” entre entre la neurosis y la psicosis en los linderos de la esquizofrenia (Knight, 1953). A pesar de la vaguedad del concepto, éste permaneció en uso, debido a que describía un subgrupo de clientes que no podían encajar en las cate catego gorí rías as diag diagnó nóst stic icas as ex exis iste tent ntes es.. En la déca década da de los los oche ochent nta, a, continuaron los esfuerzos por aclarar y definir la naturaleza del trastorno. Algunos investigadores siguen afirmando que el trastorno límite de la personalidad es una variante de la esquizofrenia o de los trastornos del estado de ánimo, tal vez un híbrido. Sin embargo, cuando el DSM-IV-TR se encontraba en sus etapas finales de preparación, la mayoría de los expe xperto rtos empeza pezaro ron n a cons consid ider erar arlo lo un tras trasto torn rno o sing singu ular lar de la personalidad (Berelowitz y Tarnopolsky, 1993). Criterios Diagnósticos Este Este diag diagnó nóst stico ico se asign asignaa a pers person onas as que que pres presen enta tan n impul impulsiv sivid idad ad recu recurr rren ente te y un patr patrón ón gene genera rall de ine inestab stabililid idad ad en las las rela relaci cion ones es interpersonales, la autoimagen y la afectividad, como lo indican cinco o más de los siguientes síntomas: 

Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario.

Patró atrón n de rela relaci cion ones es inte interp rper erso sona nale less ines inesta tabl bles es e inte intens nsas as,, caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y 39 devaluación. 

Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo inestables. 

Impulsividad en al menos dos áreas, como gastos, sexo, abuso de sustancias o conducción temeraria. 

Conductas, intentos o amenazas comportamientos de automutilación. 

suicidas

recurrentes

o