Manual de Capacitación Beckton0001Toma de Muestra

1. Introducción 1.1 Conceptos básicos de la sangre 1.2 Laboratorio clínico

6 8

2. Control de calidad en la toma de muestra 2.1 2.2 2.3 2.4

Estandarización de proceso Variaciones preanalíticas Aseguramiento de calidad en la fase preanalítica Seguridad en el laboratorio

10 12 15 17

3. Obtención de muestra 3.1 Importancia 3.2 Seguridad durante la toma de muestra 3.3 Técnicas de obtención de muestra

18 18 19

unción ven osa .1 .2 .3 4.4

Consideraciones de la toma Técnica estandarizada Puntos críticos de la muestra Materiales recomendados

20 20 23 25

. Punción difícil 5.1 Consideraciones de la toma 5.2 Técnicas de uso 5.3 Sistemas actuales recomendados

28 28 29

6. Punción capilar 6.1 Consideraciones de la toma 6.2 Técnica estandarizada 6.3 Materiales recomendados

30 30 34

7. Punción arterial 7.1 7.2 7.3 7.4

Importancia de la toma Consideraciones de la toma, precauciones Técnicas recomendadas. Materiales recomendados

36 36 37 39

8. Transporte y conservación de muestras

40

9. Muestras de orina 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

Conceptos básicos Importancia del examen de orina Factores que pueden afecta la calidad de la muestra Técnicas de obtención Materiales recomendados Transporte y conservación de las muestras

43 43 44 44 45 46

Bibliografía

5

1.1 Conceptos básicos de sangre Sangre La sangre en la mayoría de la literatura células las cuales se encuentran

esta definida

como "tejido

de un sistema, al tener células de diferentes

gen embrionario,

aunque funciones

hemoglobina, biándolo

diferentes

Son células muy especializadas proteína

por estar constituída

por

en un medio líquido que es el plasma, pero en realidad tiene más

las características

Eritrocito.

líquido"

responsable

(figura

tipos, las cuales tienen el mismo ori-

1.1).

que carecen de núcleo. Su componente

de captar el oxígeno cuando

principal

pasa por los pulmones,

es la

intercam-

por COz en los tejidos.

Leucocito. Son células encargadas de la defensa del organismo, pudiendo ser de tipo humoral o celular (específica o inespecífica). • La respuesta humoral

esta dada por los leucocitos

que forman

• La respuesta celular esta dada por los leucocitos que fagocitan

los anticuerpos

o encapsulan a los cuerpos extraños

Peso corporal

]

Sangre 8%

Tejidos y otros líquidos 92%

Total (volumen) Plasma 55%

Elementos formes 45%

( I

Elementos formes (número por mm)

Leucocitos 5.000 - 10.000

Eritrocitos

4.2 - 6.2

Neutrófilos 57 - 67 %

_

6

Peso del plasma I

Componentes

Eosinófilos 1- 3

%

de la sangre

Plaquetas 140.000 - 340.000

Basófilos 0-0.75%

Proteínas 7%

Monocitos 3-7 %

Agua 91.5%

Linfocitos 25 - 33 %

Sales, enzimas hormonas etc. 1.5%

Capítulo 1. Introducción

- uetas.

--=

Son células que al igual que los eritrocitos

3 sangre más pequeños,

su función

es activar la cascada de coagulación,

=- :=::l.lilibrio hemostático

tanto en condiciones

:::- ;eneral

de la sangre son:

las funciones

::~ veer nutrientes -~ansportar :ontribuir

no tienen núcleo, son los elementos

fisiológicas

formes

y ayudar a mantener

como patológicas.

y oxígeno a los tejidos y órganos (sangre arteria!)

los metabolitos a mantener

de bióxido de carbono

(sangre venosa)

la presión osmótica

-=-articipar en el equilibrio egular la temperatura

de desecho y eliminación ácido-base

corporal

Ser parte activa del sistema inmune ~ sangre es el fluído corporal _ arterial) y conservación

más utilizado

para el análisis clínico de un paciente.

(uso de anticoagulantes)

-::.:orio donde vaya a ser procesada (figura

de la muestra dependerá

El origen (venoso

de la sección de labo-

1.2).

~ mo se puede ver en la figura 1.2 el suero es la muestra de mayor utilización en las pruebas de labo:i orio, sabemos que la diferencia

_ s valores

de referencia

estandarizados

básica entre suero y plasma, es la formación

de las áreas de química

clínica,

inmunología,

del coágulo de fibrina. hormonas,

etc. están

en suero.

Sangre total

Sangre venosa

__

Plasma uso de anticoagulante

Sangre total con anticoagulante

Coagulación

Hematología

Sangre arterial

Suero sin anticoagulante

Química clínica hormonas inmunología urgencias, etc.

Sangre total con anticoagulante

Gases electrólitos glucosa lactato

Selección de muestra por origen y conservación

7

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

1.2 Laboratorio Clínico Importancia El laboratorio clínico esta destinado a ser un valioso armamento en el estudio de las condiciones de un paciente, ya que tiende a conocer su estado de salud (medicina preventiva) o de enfermedad (medicina curativa). Las pruebas de laboratorio contribuyen de manera importante y frecuentemente dan información vital acerca de la condición de un paciente. La importancia del estudio de los fluídos corporales (sangre, orina, etc.) radica en que, gracias a esto, podemos conocer el estado interno de un paciente relacionado con su metabolismo, el equilibrio y/o desequilibrio que pueda tener y cómo influye en su salud o bien dar seguimiento de algún padecimiento. Para un correcto diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas, son esenciales los siguientes puntos: • Las características del paciente • Obtención de la muestra y manejo de la misma • Mantener la integridad de la muestra antes del análisis • La precisión de los resultados de las pruebas

Secciones Un mejor funcionamiento del laboratorio clínico, se encuentra dividido en diferentes secciones, las cuales deben de interactuar activamente en beneficio del paciente (figura 1.3).

Flebotomía

Banco de sangre

Q ímica clínica

Laboratorio Clínico

ematología

Coagulación

Secciones del laboratorio clínico

Capítulo 1. Introducción

Flebotomía Es el área en la cual se desarrolla el proceso de toma de muestra sanguínea mediante diferentes técnicas, tanto para el paciente ambulatorio como la coordinación de tomas para pacientes hospitalizados o toma de muestra a domicilio.

asificación según operación - abarataría clínico se puede clasificar dependiendo de la cantidad de muestras que procesa y el tipo : •.•eración que realiza para el procesamiento de las mismas.

boratorio Manual -abajan en promedio de 1 a 10 muestras diarias (incluyendo sanguíneas y de otro tipo), tienen poco ;; ado de automatización (básicamente técnicas manuales) y los exámenes que realizan son limitados.

boratorio Semi-automatizado -Clbajan en promedio de 11 a 30 muestras diarias, tomando en cuenta otro tipo de muestras bioló;; cas pueden manejar hasta 45 muestras. Su grado de automatización es un poco más completo cero sigue manejando técnicas manuales por lo cual se les considera como semi-automatizados.

boratorio Automatizado :::npromedio procesan más de 50 muestras sanguíneas y un número similar de otras muestras biológicas por lo cual de manera mínima en promedio pueden manejar 100 muestras diarias. Su grado de automatización es muy alto e inclusive pueden presentar sistemas de identificación de muestras muy Especiales(código de barras), así como sistemas de interfase para la emisión de resultados.

9

2.1 Estandarización de proceso Todo proceso tiene tres fases dentro de su desarrollo las cuales son dependientes Analítica, Postanalítica. Cada una de ellas a su vez se subdivide,

dependiendo

entre si: Preanalítica,

del tipo de proceso, considerando

factores que puedan influir en ellas, para el caso del laboratorio

todos los

clínico:

• Preanalítica: Paciente Muestra Adecuación

• Analítica:

-+

• Postanalítica:

La estandarización durante

Clasificación Calibración Análisis

-+ -+ -+ -+

Emisión de resultados Transcripción Interpretación Entrega de resultados

de un proceso

la realización.

ayuda al personal

Existen organizaciones

del área a reducir

nacionales e internacionales

la posibilidad

de errores

que se encuentran

enfo-

cadas en la revisión de estos procedimientos. NCCLS Nationa! Committee for Clinica! Laboratory Standards, la cual cambio de nombre 2005 CLSI Clinica! and Laboratory Standards Institute, es una organización

educacional

1967

procedimiento

reconocida

Laboratorio

internacional

mente,

que

desarrolla

estándares

de

Clínico a través de un sistema de consenso entre líderes de opinión

mencionar

que en todos los estándares de NCCLS se toman

• Los factores administrativos • Control

del área implicada

de Calidad

• Seguridad • Factores que pueden afectar cada prueba o procedimiento

10

para

en el

del área técnica y

las casas comerciales. Es importante

en enero

fundada

en cuenta:

Capítulo 2. Control de calidad en la toma

en los siguientes

estándares

para los diferentes

~ nción Venosa (NCCLS documento J

nción Difícil (NCCLS documento

H4-A5)

nción Arterial

H 11-A4)

(NCCLS documento

ucir la variabilidad -

estra y diagnóstico. el procesamiento

a la fase preanalítica,

preanalítica,

estras. La estandarización

-

H3-A5)

nción Capilar (NCCLS documento

==e manual está enfocado

tipos de punción:

H3-A5)

con el propósito

la cual surge durante

disminuye

de ayudar al personal del área a

proceso de extracción

los errores preanalíticos,

mejorando

y manipulación

de

el proceso, calidad de

La fase preanalítica, comprende todo lo relacionado con el paciente, la muestra

de la misma hasta antes de su análisis. Es la fase que tiene mayor porcentaje de par-

ipación dentro del proceso de diagnostico (figura 2.1).

-

la fase preanalítica se da el 75% de los errores dentro del proceso del laboratorio

:o

os el 25% tiene consecuencias

=-

la fase con mayor riesgo de contagio

:o

osición accidental

desfavorables

para el personal

a una muestra potencialmente

y de

13.60%

clínico, debido

a la posibilidad

de una

infecciosa.

Fase postanalítica en el laboratorío Fase analítica

clínico,

en el paciente.

Fase postanalítica fuera del laboratorio

4.0%

25.10%

Fase preanalítica fuera del laboratorio

reanalítica aboratorio

20.20%

37.10%

Porcentaje

de participación

de cada una de las fases en el flujo de trabajo

11

.

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

2.2 Variaciones Preanalíticas Una variación

preanalítica

se define como cualquier

que puede afectar la concentración boratorio.

Estas variaciones

de un analito,

factor fisiológico,

técnico

previo a su determinación

o de procedimie o medición

en el

:::: c-

pueden ser:

• Intrínsecas • Extrínsecas También pueden tener una influencia

cronobiológica

la cual puede ser:

• Lineal Edad

• Cíclica Diaria

(circadiana)

Estacional Biológica (ciclo menstrual)

Variaciones Las variaciones control

Intrínsecas y Extrínsecas intrínsecas son aquellas propias de cada individuo

directo, sin embargo

ciones del laboratorio.

es importante

conocerlas

y en ellas no podemos tener u

y saber como pueden afectar las determina-

Dentro de ellas están:

• Edad • Sexo • Raza • Embarazo Existen muchos estudios con referencia resultados

de laboratorio,

a estos y otros factores

se anexan ejemplos

con relación a su influencia

del libro Muestras del paciente allabaratorío:

Mecanismo

Ejemplos

Inducción

Srm - Fosfatasaalcalina;c.cat Pla - Factor VII de la coaqulación· c.sust. arb

Incremento de las proteínas de transporte en el plasma

Srm - Tiroxina; c.sust. Srm triglicéridos, c.sust Srm - cobre; c.sust. Srm -Ferroxidasa; c.masa

Hemodilución

Srm - Proteína; c. Masa Srm Albumina; c. Masa

Incremento del volumen corporal y del metabolismo

Pac (Uri) - Excreción de hidroxiprolina; caudal sust.(24h) Glo - depuración de creatinina,caudal sust (24h)

Deficiencias relativas a mayores requerimientos

Srm - Hierro; c.sust Srm - Ferritina, c. Masa

Incremento de proteínas de fase aguda

San - Eritrosediemtnación; longh

_

11

12

Mecanismos

que cambian

en

los valores de algunas magnitudes

biológicas

durante

el embarazo

10_

Capítulo 2. Control de calidad en la toma

creatina-cinasa kaVL gil 200

kaVL

amilasa kaVL

granulocitos x1 Q9/L

CJ.

CIJ

mmoVL

fosfatasa alcalina

CIJ

4

3 d

d

r-

2 d

d

d

CIJ

S!

3

l rr S!



o

-aamiento

2

4

6

d as

68 1012141618 a

os

15 25

35

45

55 a os

Ejemplos de variaciones con referencia a la edad y sexo

:=

variaciones extrínsecas comprenden

_ las variaciones

intrínsecas,

o



o

c: es a.

g

:o '"



:c

"¡;;

_EjemploS

un control

$'

o c:

a los factores externos

no tendremos



3

'"

e,

e,

n,



o o

eOl

"c

'"

E

e

o e



'" .º.~ "E .s ea

g

o



"¡;;

ID

'"

eOl e



o o e;

:o '"

de variaciones con relación a la raza

y en algunos de ellos, como

directo:

• Dieta • Ejercicio • Hábitos variables (fumar, alcohol, cafeína, etc.)

-50 1x

2x

3x

4x

ion potasio

ion sodio fosfatasa alcalina

PNA

calcio alb mina glucosa fostato urato urea bilirrubina .;spartato-aminotransferasa

piruvato-cinasa

osteocalcina prolactina vasodepresiva cortisol

I--....I...--.L----,

I--------...J.-....L

--.l-----,

creatina-cinasa f-----,-------,-----......,-'

Ejemplos de incrementos por efecto del ejercicio

colesterol triglicrido aldosterona colesterol de LOL AVM VCM colesterol triglic rido cortisol alanina-aminotransferasa estradiol-17p adrenalinio noradrenalinio asparto-aminotransferasa y-glutamiltransferasa

_Ejemplos

cambios en %

+100

+200

efectos agudos

efectos cr nicos

+260 +1000%

del efecto de la ingesta de alcohol

13

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

-40-30 -20-10 0+10 +20-!3l+40+!,().¡ffi("lo)

rnol/L

300 lipoprote na (a) peptidi-dipeptidasa prolactina Il·carotenoides Iostato de piridoxal selenio colesterol de HDL

cortisol

250 200

colesterol de LDL

150

colesterol

hematocrito

VCM

100~----~~~-------

fibrin geno cobre cadmio masa de eritrocitos plomo monocitos lintocitos neutr filos ant geno carcínoembrionario

11IIIII

~~~~-.

50

t======:J

0;---,---,---,---,12 18 24h o 6

Ejemplos de cambios en pacientes fumadoras

En la siguiente tabla se muestran algunos ejemplos de la variaciones de algunos analitos depen ~ do de la hora del día. Analito

Máximo

Mínimo

(hora del dfa)

(hora del dia)

9-12

2-5

Pla-Adrenalina

Analito

de fa media diaria)

Máximo

Mínimo

(hora del dia)

(hora del dia)

2-4

Amplit (%

de la medoa

30-50

Pla-Hierro

14-18

12-4

60-80

Pla-Ion Potasio

14-16

23-1

5-10

0-4

150-200

Uri-Ion sodio

4-6

12-16

60-80

5-8

21-3

180-200

Pla-Noradrenalina

9-12

2-5

50-120

5-8

21-3

180-200

Uri-Noradrenalina

9-12

2-5

50-120

Pla- Prolactina

5-7

10-12

80-100

0-6

10-12

120-140

Pla-Aldosterona

2-4

Pla-Corticotropina

6-10

Pla-Cortisol Uri-cortisol Pac-Temp. Cuerpo

Amplitud (%

0.8-1.0

50-70

18-20

5-7

San-Eosinófilos

4-6

18-20

30-40

Pla-Renina

Pac-excreción

2-6

12-16

60-80

Pla-somatropina

21-23

1-21

300-400

de orina (24h)

Pla-Testosterona

2-4

20-24

30-50

Pla-Fosfato

2-4

8-12

30-40

Pla-Tirotropi na

20-2

7-13

5-15

Uri-Fosfato

18-24

4-8

60-80

Pla-Tiroxina

8-12

23-3

10-20

San-hemoglobina

9-12

2-5

50-120

__

Variaciones

de los analitos

0 (

dependiendo

de la hora

Pero existe un grupo dentro de éstas en las cuales el flebotomista y personal de laboratorio puede tener control e influencia directa: • Toma de muestra (indicaciones, selección de material, aplicación del torniquete, • Transportación • Adecuación de la muestra

14

etc)

Capítulo 2. Control de calidad en la toma

2.3 Aseguramiento de calidad en la fase preanalítica .a estandarización tiene un papel fundamental en el aseguramiento de la calidad ya que: El control de calidad en el laboratorio clínico comienza aún antes de la toma de la muestra .

.a elaboración de manuales de procedimiento para la toma de muestra, la capacitación del personal administrativo y de flebotomía, así como la actualización son puntos fundamentales del asegu~amiento de calidad. El apoyo de los estándares internacionales en éste punto es de gran ayuda ya ue, estos están respaldados por organizaciones que enfocan su tiempo y esfuerzos en la revisión oe procedimientos y mejoras para el laboratorio clínico. En la toma de muestra sanguínea, como en cualquier proceso, entre más pasos se tengan hay mayor factibilidad de error, es por eso que al utizar materiales especialmente diseñados para este propósito el riesgo de variabilidad preanalítica isminuye considerablemente. Como consecuencia el laboratorio clínico ha empezado a dirigir sus esfuerzos, de una manera más Iormal en la revisión de procesos que les ayuden a obtener una certificación. Las normas internacionales ISO han sido una herramienta fundamental en este proceso utilizando: • Documento ISO 15189:2003. Medicallaboratories

Particular requirements for quality and competence

• Estándares de NCCLS/ CLSI • NOM 166 SSA1-1997 • NOM Ecol 087-2000 Al ser la fase preanalítica la de mayor participación en el flujo de trabajo, también es donde la factibilidad de error es mayor por lo que debemos contemplar la totalidad de factores en los cuales podemos tener un control y considerar aquellos que, aunque no esten bajo nuestro control, también interfieren de manera importante en el resultado de la muestra (Tabla 2.3). Dentro de este proceso una recomendación es la elaboración de un manual de calidad de la fase preanalitica, un ejemplo del contenido es mencionado en el libro: Patient to the Laboratory de W.G.Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B Zavvta. GitVerlag (Tabla 2.4).

15

BD Diagnósticos

Sistemas

Preanalíticos

..

Pasos

Proceso

Pref1lcllración del paciente

Información sobre la dieta, postura y procedimiento de toma de muestras

Preparación de la muestra

Definición y cumplimentación petición, marcado de tubos

a

-: =

de hojas de

-.=

~ -:el:' 8C

Identificación del paciente, momento adecuado, tornique, limpieza del lugar de toma de muestra,

Muestra

Agujas,

_'=_ -

--'=-2 "'-:i'; a

rograma de oe Identificación estra

bos. desi fedante

posición de la aguja, cambio de tubos

Transporte

Rec. de muestras, sistema de tubos neumáticos, sistemas de enfriamiento

Recolección de muestras, transporte de muestras

Tratamiento la muestra

de

Registro, centrifugación, homogeneizado,

Almacenamiento

distribución,

identificación,

Programa de identificación

Control del teimpo de almacenamiento, elección de lugar y la temperatura, finalización del almacenamiento, homoeneización después

Materiales

Manual

y procesos que puede estandarizarse

Materiales a. Agujas b. Tubos c. Contenedores Procedimiento a. Sangre venosa b. Sangre capilar c. Sangre arterial d. Orina planificada e. Orina del momento f. Líquido cefalorraquídeo g. Esputo h. Líquido ascítico o pleural i. Otras muestras Ejemplo de contenido

4. Registro 5. Centrifugación

2. Toma de muestra

16

de calidad

3. Transporte

a. Hoja de petición b. Identificación del paciente

•••

a garantía

de la fase preanalítica

1. Proceso de petición

registro

Dispositivos de almacenamiento, dispositivos de frío, control

del almacenamiento _

y

extracción

6. Identificación

de la muestra

7. Almacenamiento 8. Manejo de intrferencias a. Hemólisis b. Lipemia c. Ictericia d. Fármacos y otros contenidos 9. Desechado

de muestras

10. Duración de la fase preanalítica 11. Documentación 12. Responsabilidades

de manual de la fase preanalítica

Capítulo 2. Control de calidad en la toma

Seguridad en el Laboratorio z:>:

dad es uno de los aspectos básicos del control

de calidad en el laboratorio

clínico, pues el

:-2 es una de las poblaciones con más riesgos al tener un alto de exposición a muestras poten-=-:e infecciosas y el manejo de materiales químicos. -= =-. istir un protocolo

de seguridad

: ce odas las áreas administrativa

que involucre tanto al paciente como al personal de labora(recepcionista,

secretaria), técnica (técnicos,

químicos,

médi-

=--=ermeras) y personal de apoyo (intendencia). 2 ico tenemos

es uos biológico

la norma NOM Ecol-087 -2000, infecciosos,

el área de salud y atención

con referencia

la cual contempla

a su procedencia

médica, las características

el manejo y procesamiento

y de acuerdo a el tipo de insta-

de material también

son consideradas

de ella. __ - zación de señalamientos

facilita la comprensión

del potencial

de riesgo, en el área de traba-

: =-:0 también es supervisado por la Secretaria de Trabajo y Previsión social en México, en USA --- esta bajo la supervisión de Ocupationat/ Safety and Hea/th Administration (OSHA) (Figura 2.2).

o

F+

oxidante

explosivo

inflamable

tóxico

e

irritante Ejemplos de indicadores

Perjudicial para el medio ambiente

corrosivo

de seguridad

17

3.1 Importancia Obtener una muestra de sangre de un paciente es mucho más que insertar una aguja en una vena o extraer una gota de sangre de un dedo. En realidad es el primer contacto que el laboratorio tiene con el paciente, participando activamente en ayudar a conocer su estado de salud o enfermedad. Es el primer eslabón de una cadena de procedimientos que se completa cuando el médico recibe los resultados de las pruebas de su paciente para posteriormente emitir un diagnóstico y tomar una decisión terapéutica. Para que una muestra tenga significado biológico, debe ser representativa y homogénea, por lo que se debe tener conocimiento sobre: • La distribución y concentración de cada metabolito en los diferentes líquidos orgánicos • Estado biológico del metabolito a estudiar, (si esta libre o conjugado) • La producción, utilización y regulación homeostática Debemos recordar que una muestra de sangre nos va a reflejar el perfil biológico del paciente del momento en que se ha efectuado la extracción.

Evolución en la toma de muestra sanguínea • 1850 Se inicia el uso de las jeringas por Wood de Escocia, Pravaz de Francia y Lynd de Irlanda • 1896 Schneider desarrolla la jeringa de vidrio • 1898 BD obtiene la patente americana de la jeringa con el sistema Luer • 1937 Joseph J. Kleiner inventa el sistema de tubo con vacío para extracción de sangre • 1943 BD comienza a manufacturar los productos con la marca Vacutainer®

3.2 Seguridad durante la toma de muestra Durante la evolución de la toma de muestra, se han contemplado varios aspectos de seguridad para la toma y manejo de las muestras, considerando la calidad e integridad de la muestra. En respuesta a la aparición en los 80's de el VIH, el concepto de seguridad tomó gran importancia debido a las características de la enfermedad, aunque sabemos que no es la única con características tan desfavorables para el paciente.

18

Capítulo 3. Obtención de la muestra sanguínea

~-,O diferentes

organizaciones

internacionales

enfocadas

ad en el área de la salud (OSHA), emiten directrices, :::--:er obligatorio

-== 3mbién

sobre la utilización

garantice

la integridad

~ _ ización de guantes durante - :r2 ención

para disminuir

de material de seguridad

el procedimiento

de extracción,

de material

biológico

el diseño de productos

1991), material

desechable

y no reutilizable,

: ::;torna de muestra de sangre, contenedores --;::n,

de los resultados. fue una de las primeras medidas

infeccioso.

de seguridad como: contenedores

_"'-;::1tes, agujas con dispositivos de seguridad (OSHA, Bloodborne

=~ ,

de punzo-

Pathogens Standard 29CFR 1910,

holders o adaptadores

de toma, tubos al vacío

para otro tipo de fluídos o líquidos biológicos

(OSHA Bloodborne Pathogens Standard CPL 2002.44D,

líquido pleural,etc.)

y

de calidad

e inclusive normas con

para la toma de muestra, que a su

de la muestra y reproducibilidad

el contacto

::...._ generó como requerimiento

hacia el aseguramiento

recomendaciones

(orina,

1999) .

.3 Técnicas de obtención de muestra

-= e olución

en el procedimiento

de toma de muestra sanguínea

=-:es materiales que puedan cubrir satisfactoriamente -

iferentes poblaciones

__

cuando forma parte de un hospital.

ha permitido

los requerimientos

de pacientes que son atendidos

en el laboratorio

el desarrollo de dife-

de calidad

y seguridad en

clínico independiente

o

en diferentes técnicas de extracción de muestra sanguínea:

unción unción unción unción

Venosa Difícil Capilar Arterial

::=ra tomar la decisión de cuándo -=

usar cada una de estas técnicas se debe considerar

los siguientes

ores: Edad del paciente Condiciones

del paciente

Tipo de pruebas a realizar

-= criterio de selección de la técnica apropiada -abilidad

esta en función

de la capacitación,

experiencia

y

del flebotomista.

19

4.1 Consideraciones de la toma La punción venosa es la más utilizada en el laboratorio clínico para poder obtener una muestra sanguínea. Ya que se puede realizar de una manera accesible en la mayoría de los pacientes ambulatorios o de consulta externa y en algunos pacientes hospitalizados.

4.2 Técnica estandarizada La técnica de venopunción, como esta descrita en la estandarización, contempla desde: • Condiciones inherentes del paciente • • • •

Selección del material Posición para la toma Selección del sitio de punción Punción venosa (preferentemente con sistema de extracción al vacío)

• Eliminación de punzocortantes La NCCLSconsidera un estándar para los tubos al vacío debido a su importancia en la toma de muestra (H1-A3) en la cual describe el tipo de materia prima, características del producto, anticoagulantes, dimensiones, etc.

Condiciones inherentes del paciente Estas condiciones involucran las variables preanalíticas intrínsecas y extrínsecas que no están bajo control del flebotomista, así como el cuadro clínico que pueda presentar.

Selección del material Los materiales a utilizarse deben considerar la toma segura para el paciente y garantizar la integridad de la muestra, así como la seguridad y facilidad de manejo del flebotomista y el procesamiento de la muestra tomando en cuenta desde: • Guantes • • • • •

Agujas Holders o adaptadores Tubos al vacío Torniquetes Antisépticos

• Gasas • Contenedores de punzocortantes • Otros (hielo, bandas adhesivas, equipo de calentamiento,

20

carta de pruebas)

Capítulo 4. Punción Venosa

osición para la toma .a postura

ideal para la toma de muestra es mantener el brazo en posición horizontal,

:::0 que existen incrementos significativos en varias determinaciones :::ebido al aumento ertical.

de la presión de filtración

se ha demostra-

con respecto a la postura vertical,

efectiva la cual aumenta cuando se cambia a la posición

Selección del sitio de punción .as venas más comúnmente utilizadas son las del área ante cubital, debido a su accesibilidad, '"'lanejo y comodidad para el paciente.

fácil

Vena cefálica

Vena basílica

Vena media cubital

__

Selección de sitio de punción

21

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

Técnica de toma La técnica de venopunción

que se esquematiza a continuación es la indicada dentro de los están-

dares establecidos: a) Preparar el material

b) Localizar la vena con el dedo indice y/o medio, evitar utilizar el pulgar

f) Dejar llenar el tubo hasta el volumen preestablecido (frecuente error preanalítico, que afecta la relación sangre anticoagulante y por lo tanto la calidad de la muestra)

e) Limpiar la zona con alcohol isopropílico al 70% de manera circular del centro hacia afuera. Dejar secar al aire d) Punción en ángulo de 45° insertando primero

g) Mezclar suavemente los tubos con anticoagulantes o aditivos h) Insertar el siguiente tubo en el caso de toma múltiple

la aguja y posteriormente el tubo (respetan-

i) Cuando se finaliza la toma, primero se debe

do el orden de toma) e) Retirar

la ligadura empiece a fluir

en cuanto

Durante la puncion. sostener la unidad completa (portatubos y aguja) entre el dedo índice y el pulgar de la mano derecha.

Retire el tubo con la mano derecha, apoyando el pulgar sobre una de las aletas del portatubos.

retirar el tubo y posteriormente la aguja.

la sangre

Cambie la posicien de las manos tan pronto como la aguja esté en la vena. los dedos medio e índice se sitúan en las aletas del portatubos. mientras se presiona para introducir el tubo dentro del portatubos con el pulgar de la mano derecha.

Homogeinice el tubo muy suavemente. invirtiéndolo varias veces para asegurar la mezcla apropiada de la sangre con el anticoagulante.

la sangre es aspirada por vacio y fluye dentro del tubo (*) por sí sola. libere el torniquete inmediatamente con su mano izquierda sosteniendo todavía el portatubos.

Si han de sacarse múltiples muestras de sangre. inserte un segundo tubo y repita las operaciones desde el apartado b),

* Si la sangre no fluye en el tubo. se deberá girar la aguja ligeramente para excluir que esté ocluida por la pared de la vena. Si la sangre sigue sin fluir puede ser que no haya encontrado la vena en la punción. Antes de retirar la aguja saque el tubo para preservar el vacío para una utilización posterior. Recomience las operaciones. Nota: En todos los pasos anteriores el flebotomista debe utilizar guantes. __

22

Esquematización

de la técnica de venopunción

Capítulo 4. Punción Venosa

untos críticos en la toma de muestras _ •... íouete : cación es recomendada para el caso de venas profundas, poco visibles y poco palpables . considerar ciertos aspectos:

.:.:_ '1

_ - n (10 cm. por encima del lugar de punción) - .'uy alto no hay presión - .'uy bajo posibilidad de hematoma - - empo No más de un minuto en el lugar de punción .::aernostrado que la utilización del torniquete durante un tiempo mayor a 1 minuto, provoca: - rr ento de un 15% de desviación en valores coagulación y de un 10% en el hematocrito

en de toma =- ::: orden de la toma

es importante tratar de seguir las recomendaciones, para reducir las proba=- uentes de error, tomando en cuenta las últimas actualizaciones (NCCLS/ CLSI H3-A5), este ~2n ha sido afectado a como tradicionalmente lo conocemos por el incremento de utilización en

::: _~E

bos de plástico, en los cuales el tubo de tapón rojo contienen un activador de coagulación, garantiza la formación del coágulo en el tiempo convencional. ontenido de tubo

-emocultivo :~ato

Botella

de sodio

Azul

Área de uso Microbiología Tiempos de coagulación fibrinógeno, agregación plaquetaria

Mezclado S veces 3 a4

veces

Química clínica

S veces

Sin anticoagulante con silicón

Química clínica, banco de sangre, serología

S veces

-teparina de sodio / litio

Química clínica (urgencias), hematología (fragilidad osmótica)

8 a 10

veces

"DTA

Hematología, banco de sangre

8 a 10

veces

-l.Ibo con gel separador

-

Tapón

Amarillo

a: Los estudios demuestran que las pruebas de PT (lNR) Y APn no son afectados cuando es el primer tubo en la toma de muestra, pero se sabe con certeza acerca de otras pruebas de coagulación.

Orden de toma

23

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

Homogeneización de los tubos Esun punto importante para la conservación y adecuación de la muestra previo a su análisis: • Mientras se llenan los tubos sucesivamente, invertir con suavidad los tubos con aditivos que ya se han llenado. Con estas precauciones evitaremos: • Formación de coágulo o micro coágulos (sangre total, plasma) • Retraso en la retracción del coágulo (suero) • Errores en los resultados

Eliminación de punzo cortantes La eliminación de punzo cortantes adecuada es parte importante de la toma de muestra. En este caso la eliminación de aguja de toma múltiple, de acuerdo a normas nacionales (NOM-Ecol 0872000) Y las políticas de buenas prácticas establecidas en cada laboratorio. En los contenedores existen diferentes capacidades, lo cual permite que el laboratorio seleccione el más adecuado a su flujo de trabajo y material utilizado. Se debe tomar en consideración las instrucciones de utilización recomendadas por los fabricantes y cuidar de no sobrellenar el contenedor, pues esto puede ser un factor de riesgo para el personal técnico y de intendencia. Con una adecuada eliminación se disminuyen los eventos de punción accidental tanto para el paciente y trabajador de salud, como para personal de intendencia.

-

-

-""

Contenedor

_

24

Gire el portatubos en sentido contrario a las manecilas del reloj

Esquema de eliminación

de punzocortantes

Inserte la aguja unida al portatubos

Retire el portatubos lentamente permitiendo que la aguja caiga en el contenedor

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

Aguja de Flebotomía BD es líder mundial mitiendo

una punción

vacutainer" interno

en agujas hipodérmicas,

más suave para el paciente

tiene una pared más delgada

permitiendo

mizar la fricción

en las cuales se aplica tecnología por un fácil deslizamiento

que la aguja convencional,

un mayor flujo de sangre en menor tiempo,

al momento

de obtener

per-

de la aguja. La aguja

lo cual amplia

esta característica

el diámetro permite

mini-

la muestra.

....

c@lm==

C3[[f===:=::::t]

Aguja

Aguja Convencional Pared gruesa

Precisionólide",

Vacutainer" Pared delgada

__

Esquema de comparación

entre una aguja convencional

Una de las mejoras que BD ha realizado a la aguja para obtener ño de la aguja BD Eclipse". Esta aguja tiene un dispositivo realizar la punción

__

26

para prevenir punciones accidentales

Aguja BD Eclipse

y aguja BD Vacutainer

un producto

de seguridad,

más seguro es el dise-

el cual se activa después de

del personal de laboratorio

y del de apoyo.

Capítulo 4. Punción Venosa

Tipo de aguja

Calibre (G)

20,21,22

Presentación

longitud

(mm)

Característica

25, 38

Convencional

21 ,22

31

Con dispositivo de seguridad

21,22

25

Con cámara de visualización de flujo (entrenamiento, capacitación)

de agujas Convencional,

Eclipse y Flashback

olders =. sea que necesite un holder desechable, reusable o automático, BD vacutainer" le ofrece una =-olia gama, todos compatibles con las agujas, equipos alados y adaptadores Luer de BD.

. '

,

Holders

;_ endo las recomendaciones de OSHA con referencia a garantía de seguridad para el trabajador - :: salud, se recomienda el uso del holder desechable (OSHA Bloodborne _ ~_.44D, 1999).

Pathogens Standard

CPL

27

5.1 Consideraciones de la toma La obtención de una muestra sanguínea, considera a todo tipo de pacientes y en la población en general existen algunos pacientes en los cuales con la técnica de venopunción convencional, no es posible obtener una muestra representativa y homogénea. Esto puede deberse a: Edad del paciente,condiciones del paciente, accesibilidad del sitio de punción. Dependiendo del tipo de pacientes existen diferentes opciones en técnicas de punción y materiales que garanticen la comodidad del paciente y la integridad de la muestra, mantenido así la calidad de la misma. Las recomendaciones para punciones especiales o difíciles también son contempladas en el estándar de NCCLS H3-A5, considerando dentro del tipo de pacientes a: • Niños en edad pre-escolar de 2 a 8 años • Pacientes en hospitalización • Pacientes oncológicos

• Pacientes geriátricos • Pacientes obesos

5.2 Técnica de uso Es la misma técnica estandarizada de venopunción con la diferencia que para casos difíciles existen materiales especiales para obtener la muestra.

Equipo alado de recolección de sangre al vacío Se puede utilizar en el dorso de la mano o en los tobillos. En pacientes con venas delicadas, artríticos o que se muevan durante la venopunción.

Orden de toma En este caso es importante considerar que el uso de un Equipo Alado de Recolección de Sang E: (EARS)brinda beneficios al paciente, pero debido a las características del producto, la presencia CE tubo flexible, será necesario tomar el tubo para obtención de suero de manera inicial, esto con E fin de mantener la relación anticoagulante sangre. Contenido de tubo Hemocultivo

Botella

28

Área de uso

Mezclado

Microbiología

5 veces

Química clínica

5 veces

Sin anticoagulante

Química clínica,

5 veces

Citrato de sodio

Tiempos de coagulación fibrinógeno, agregación plaquetaria

Heparina de sodio / litio

Química clínica (urgencias), hematología (fragilidad osmótica)

8 a 10 veces

EDTA

Hematología, banco de sangre

8 a 10 veces

Tubo con gel separador

__

Tapón

Orden de toma

Amarillo

3 a 4 veces

Capítulo 5. Punción Díficil

.3 Sistemas actuales recomendados -=: almente se cuentan con sistemas que facilitan

la obtención

de las muestras

== 'entes de una manera segura y confiable tanto para el paciente :=- la calidad del proceso. El sistema más adecuado para pacientes s ; es consta de 3 componentes

en este tipo de

como el flebotomista

y garanti-

de venas delgadas y poco acce-

básicos que son:

+

+

Tubo al vacío Tubo vacutainer"

estéril al vacío desechable,

preferentemente

de pequeño

volumen

de drenado

oara más detalle ver Punción Venosa).

Equipo alado ::quipo alado de recolección

de sangre vacutainer"

equipo alado elimina ciertas dificultades con condiciones

para toma

de muestra

que una aguja de flebotomia

múltiple.

El diseño del

puede ocasionar en pacientes

especiales.

Alas. Permiten fijar el equipo a la piel del paciente en caso de que se requiera. La punción se hace tornando

al equipo de las alas, lo cual permite

Aguja. Comparándola cual disminuye

una entrada casi paralela a la piel (no de 45 %).

con la aguja de flebotomía,

las posibilidades

de provocar

es más delgada y corta al igual que el bisel, lo

un hematoma.

Tubo Flexible. Evita el colapsamiento de la vena a causa del vacío del tubo. Adaptador Luer. Permite realizar la toma múltiple y adaptarlo a un sistema al vacío y cerrado. Color

__

G

Largo

Tubo

21

19mm

7", 12"

23

19mm

7", 12"

25

19mm

7", 12"

Presentación de equipo alado

29

6.1 Consideraciones de la toma Los pacientes

pediátricos

pues considera

a pacientes desde neonatos

Para una punción madamente

capilar se consideran

(antes de que empiecen

el documento punción

es una de las poblaciones

H4-A5, contempla

en piel para obtener

más delicadas en todas las áreas médicas,

hasta aproximadamente

candidatos

a pacientes

a caminar) pues la punción

la estandarización

11 y 12 años de edad. neonatos

de los procedimientos

sangre para el diagnóstico

y hasta 2 años aproxi-

se realiza en el talón. La NCCLS en de toma de muestra por

clínico. En el cual se contempla:

• Selección de pacientes • Técnica estandarizada:

punción

en dedo o talón

• Tipo de materiales • Técnica de toma

¿Por qué

Punción Capilar?

En el paciente pediátrico

para obtener el volumen adecuado de sangre disminuyendo

paciente. En el paciente adulto para su confort

cuando se requiere un volumen

el riesgo para el

pequeño de muestra.

6.2 Técnica estandarizada En particular

este tipo de punción

• Mucho cuidado

requiere:

en la preparación

del paciente

• Selección precisa del sitio de punción • Destreza por parte del flebotomista • Experiencia en la toma. De todo esto depende que la obtención

de la muestra sea exitosa tanto para el paciente como pa

tener una muestra con una calidad aceptable Por lo delicado ción,

paciente,

diferentes

sitio de punción

• Punción en dedo • Punción en talón

30

para su análisis.

de la técnica y el tipo de pacientes a los cuales se considera

se han diseñado

tipos

e

de materiales

tomando

y análisis a realizar, de esto obtienen

como

para este tipo de pur-

base las condiciones

2 indicaciones:

0::=

Capítulo 6. Punción Capilar

nción en dedo

=-

este tipo de punción

se consideran

a pacientes

adultos

en los cuales la cantidad

se erida para el análisis es mínimo ya sea porque su condición

=_

un volumen

mayor o porque

:: n esto se proporciona :=~

características

las técnicas de laboratorio

una mayor comodidad

del material

al paciente.

no favorece

permiten

una toma de muestra

trabajar

Es importante

de muestra

con microtécnicas.

tomar en consideración

para el procedimiento.

Selección del sitio de punción -3 zona lateral del dedo anular o medio, son las áreas de preferencia

- n los dedos menos dominantes

en los movimientos

enor desarrollo de la capa de queratina, a para el paciente al continuar

para este tipo de punción,

de las manos. Esto representa

lo que facilita la penetración

con sus actividades

cotidianas

pues

2 ventajas: un

de la lanceta y menor moles-

(Figura 6.1).

Punción en talón =ste tipo de punción e que empiecen cialmente

es el método

a caminar.

de elección para los pacientes recién nacidos y pediátricos

La venopunción

en niños puede ser extremadamente

antes

difícil y poten-

peligrosa ya que puede causar:

• Paro cardíaco • Trombosis venosa • Hemorragia

Selección del sitio de punción Las áreas laterales del talón es el sitio de elección, para la punción en pacientes neonatos (Figura 6.2). Otra de la aplicaciones Tamiz neonatal,

prueba

de la punción

de talón es para la obtención

que actualmente

es obligatoria

(NOM 007-SSA 1993), la cual requiere de condiciones

__

Sitio de punción en dedo

_

en México

de muestra

para la prueba de

para todos

los recién nacidos

muy especiales de obtención

de muestra.

Sitio de punción en talón

31

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

Técnica de toma a) Prepara el material según la requisición

f) Limpieza del sitio de punción

b) Identificar la paciente

g) Colocar la lanceta de manera firme, esto disminuirá la resistencia natural de la piel

e) Posición del paciente h) Accionar el disparador de la lanceta d) Verificar condiciones de paciente (restricciones de dieta, tiempo de ayuno, medicamentos, etc) e) Lavarse las manos y colocarse los guantes

Reúna el material y prepare al paciente

i) Desechar la primera gota j) Continuar la recolección de muestra con los tubos

Seleccione la zona, caliente, desinfecte y deje secar al aire (ver los ejemplos de zonas de elección arma

Realice la punción: sujete con firmeza, aplique la lanceta. Empuje el émbolo y suelte. Retire la lanceta y deposltela en un contenedor para objetos cortantes.

Enjuague la primera gota de sangre. Coloque el tubo en el lugar punción y canalice la sangre para que fluya por el centro del co hacia el interior del tubo. No exprima la zona.

----·MAXI ----·MINI

EDTA llene el tubo de EOlA entre las marcas de 250 (Ly 500(l. __

32

Esquematización

Empuje el tapón de cierre hasta oír un «tlitk»

de técnica de toma por punción

capilar

Inmediatamente mezcle la muestra el tubo 10 veces. No agite

Capítulo 6. Punción Capilar

Orden de Toma Al ser una punción capilar el orden de toma cambia.

Contenido de tubo EDTA

Tapón Lila

Área de uso Hematología. banco de sangre

Mezclado 20 veces

Heparina de sodio / litio

Química clínica (urgencias). hematología (fragilidad osmótica)

10 veces

Sin anticoagulante

Química clínica

10 veces

Química clínica

5 veces

Tubo con gel separador

__

Amarillo

Orden de toma

Nota: En el caso de una punción capilar, no es recomendable obtener una muestra para las determinaciones del área de coagulación, debido a que ésta no será confiable al ser una mezcla de sangre, tejido y líquido extra-tisular

33

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

6.3 Materiales

recomendados

El sistema para punción capilar marca SD Microtainer" consta de:

+

+ 11III

Lanceta Contact Activated

_

Lanceta Quikheel

Tubo BO Microtainer® Tubo de polipropileno de alta densidad, con o sin anticoagulantes, recolectar de flujo integrado, tapón de de seguridad Microgard® y rango de llenado.

Lar 9C600 (10) ~ (P'

__

Aditivo

Volumen (~I)

Área

Activador de coagulación

900

Química clínica

Activador de coaqulación y gel separador. Ambar

800

Química clínica

---

Activador de coagulación y gel separador

34

7

r-

Tubo BD Microtainer

Color

_

A

Presentación

EDTA K2

250-500

Heparina de litio y gel separador

400-600

de tubos BD Microtainer

-

Química clínica

800

~

Hematología

~

I

Química clínica y urgencias

Capítulo 6. Punción Capilar

Lancetas La lanceta automática para punción capilar BD Microtaine~ Contact Activated es una lanceta de retracción automática y permanente, ofreciendo seguridad tanto al paciente como al trabajador de la salud. Se activa al contacto con la piel del paciente, asegurando una punción más exacta, segura y cómoda.

•

.•

•

Presentación de lanceta Contact Activated

-_._-

Específicamente para la punción en talón se ha diseñado una lanceta que permite tener una profundidad de incisión menor pero con un ancho de corte, que garantice la obtención de muestra. Ouikheel" Lanceta automática para punción capilar con cuchilla retráctil y corte pendular con cubierta plástica y disparador con sistema de bloqueo, estéril y desechable, empaque individual

ColQr

Profundidad

Ancho

Flujo

Corte

30G

1.5mm

Bajo

Recto

Medio

Recto

Abundante

Recto

-----

--

21G

1.8mm

1.5mm

2.0mm

-- - O.85mm

--~ j ..j.-

-

Prematuro

1.75mm

1.0mm

2.5mm

t

Pendular ._-_._.

Recién nacido

__ _---..•..

Pendular

Presentación de lancetas automáticas

35

7.1 Importancia de la toma La punción arterial es la técnica de elección para poder obtener una muestra para el análisis de gases sanguíneos. Esta muestra nos permite tener un panorama de cómo es que los diferentes órganos y tejidos están recibiendo el oxígeno. Esla muestra de preferencia en pacientes en condiciones criticas, ya que su composición se considera homogénea en cualquier parte del cuerpo (no así la sangre venosa). La estandarización la podemos encontrar en el documento de la NCCLS H11-A4 de 1992. En el cual se contemplan: • Los riesgos de realizarla • Selección de sitios de punción • Materiales a utilizar • Técnica de toma • Transporte de la muestra

7.2 Consideraciones de la toma La punción arterial al igual que la punción capilar también requiere de ciertas consideraciones extras: • Selección del sitio de punción • Personal con experiencia (de preferencia del área médica) • Precauciones especiales en el manejo de muestra y transporte de la misma En particular en este caso la NCCLS menciona:

En el análisis de gases de sangre, tener un resultado incorrecto, es peor que no tenerlo Un análisis completo de sangre arterial incluye: 1) Gases en sangre 2) Electrolitos incluyendo Ca++ 3) Metabolitos y algunos otros parámetros dependiendo del instrumento El calcio iónico tiene las siguientes funciones: • • • • •

36

Factor de coagulación Permeabilidad celular Contracción muscular Activador enzimático Facilitador de la secreción hormonal

Capítulo 7. Punción Arterial

7.3 Técnicas recomendadas La técnica de mayor facilidad de acceso es en la arteria radial como se muestra en el siguiente esquema: a) Revisar el material necesario para realizar la toma de muestra.

constante, sobre el sitio de punción, mínimo por 5 mino Desechar la aguja en el contendor de punzo cortantes.

b) Realizar la desinfección del sitio seleccionado, con una sal de yodopovidona o cloridexina. e) Dejar aproximadamente 1.6 mi de espacio, cuando se utilice la técnica de llenado predeterminado.

f) Asegurar adecuadamente el tapón de transporte de la jeringa. Etiquetar la muestra con los datos requeridos por el laboratorio. g) Homogenización de la muestra mediante inversiones o giros de la jeringa.

d) Realizar la punción en un ángulo de 45°. h) Transportar la jeringa en agua con hielo, e) Al finalizar la extracción de muestra, con una gasa estéril y seca, mantener una presión

para estabilizar los parámetros. Las determinaciones deben de realizarse en un tiempo no mayor a 15 minutos.

e)

__

Esquematización

de técnica de toma para recolección de sangre arterial

37

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

Algunas

de las otras técnicas recomendadas

se muestran

a continuación:

Llenado Natural

Llenado Pre-determinado

Aspiración

El émbolo responde sensiblemente a la presión arterial. El aire residual se elimina a traves de la membrana auto-ventilable, la cual sella automática mente al contacto con la sangre.

El émbolo de la jeringa puede desplazarse para pre-determinar el volumen de sangre deseado. La sangre arterial llena la jeringa, y el aire residual se elimina a traves de la membrana auto-ventilable.

de algunos pacientes y emergencias, la sangre arterial puede obtenerse manualmente por aspiración.

_Otras

38

técnicas recomendadas

Para condiciones específicas

Capítulo 7. Punción Arterial

7.4 Materiales recomendados Por ser una toma arterial, es fundamental la obtención de una muestra de calidad. Esrecomendable se realice la toma de muestra con jeringa especialmente diseñada para minimizar el intercambio de gases y coagulación de la muestra .

•••

Jeringa

Preset

Características: • Fabricada con polipropileno de alta densidad • Diseño especial de émbolo que facilita la eliminación del aire sin contaminar la muestra gracias a su membrana selladora • Bisel especial para punción arterial • Con heparina de litio balanceada aplicada por aspersión evitando el efecto de dilución por su excelente solubilidad • Con tapón de transporte • Lista para usarse

Calibre (G)

• _

Longitud (mm)

USP

25

16

30

23

25

90

Vol (mi)

3

Presentación de Jeringas Preset

39

•••

j

CC-L1S~I:\.. G.clc-~

Las condiciones

de transporte

tran en la fase preanalitica con control

y conservación

de las muestras es otro de los puntos que se encuen-

del proceso de laboratorio,

del flebotomista.

La mayoría

se considerarán

de muestras

sanguíneas

como factores

son tomadas

clínico, por personal del mismo, pero en algunas ocasiones estas son solamente esto en los pacientes de hospitalización En general los factores

extrínsecos

en el laboratorio referidas al mismo,

o tomas de muestra a domicilio.

que pueden afectar la calidad de cualquier

tipo de muestras son:

• Tiempo • Temperatura • Foto - Labilidad • Volatilidad • Manejo físico

Recomendaciones Anticoagulantes y aditivos Uno de los puntos básicos es conocer el tipo de aditivo y/o anticoagulante prueba de laboratorio

que se va ha realizar, para lo cual es recomendable

caciones o carta de pruebas,

la cual permita

orientar

que es requerido

para la

utilizar una tabla de indi-

al personal con menos experiencia

o al per-

sonal de apoyo (Figura 8.1).

Tiempo El tiempo

de llegada máximo al laboratorio

ra ideal se recomienda

es de 2 hrs. posterior

que sea no más de 45 min, tomando

ratorio se deben realizar otra serie de procedimientos

a la toma de muestras,

en consideración

para adecuación

de mane-

que dentro del labo-

de las mismas

Temperatura La temperatura

estándar

que tratar de conservarlas

de transporte

es a temperatura

ambiente.

En condiciones

extremas

ha]

entre los 18 - 25°C.

Separación y Almacenamiento Se debe considerar

un procesamiento

rápido, enfriar o congelar

(si es necesario) y cubrir las mues-

tras para centrifugar.

Contenidode tubo Sin anticoagulante/silicón Citrato de sodio

~

Áreade uso Química clínica, banco de sangre, serología

Azul

Tiempos de coagulación, fibrinógeno, agregación plaquetaria

EDTA

Hematología, banco de sangre

Heparina de sodio / litio

Química clínica (urgencias), hematología (fragilidad osmótica)

_Guíadeuso

40

Tapón

Capítulo 8. Transporte y conservación de la muestra

::1 proceso de centrifugación es uno de los pasos más importantes durante la adecuación de la -nuestra por lo que se debe de considerar: • El tiempo de formación del coágulo aprox. 45 min • Tiempo de llegada al laboratorio max. 2 hrs. • Velocidad y tiempo de proceso 1000g durante 15 min

±

5

20.000 -15.000

9 30.000 20.000 10.000 5.000

cm 25 - 20 ;. 18 16 : 14

•

12 'la

9

8 7 6 5 4

2.000 1 000,"' -»

···~Óo 200 100 ~ 50 20 :

10.000 6.000 4.000.."

.speed

. ls.oóo

2.000 1.500 1.000 50

10 3 relative centrifugal force

20 revolutions per minute

3

2 rotating radius

_Nomograma

para calcularla fuerza centrífuga relativa

Conservación de la muestra En general se considera que el tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y el envío de resultados oscila entre 4 y 8 hrs. y no se requiere de algún tratamiento especial. Sin embargo existen ciertos tipos de muestras que pueden requerir estabilización y/o conservación. Las temperaturas de conservación que más se emplean son: 4°( (nevera) -5 a -20 -70 -142°(

0

0

(

(

(congelador) (hielo seco) ( nitrógeno liquido)

41

BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

Recomendaciones para hematología • Elaborar los frotes inmediatamente • Una muestra con EDTA tiene confiabilidad en los recuentos celulares después de almacenarse a 4°( durante 24 hrs. • La VSG no podrá ser determinada después de 12 hrs. de refrigeración • Lasmuestras para evaluar hemólisis no deberán permanecer más de 30 minoa temperatura ambiente.

Recomendaciones para coagulación • El torniquete no más de un minuto (si es posible) • Seguir el orden de llenado de los tubos (segundo cuando hay hemocultivo) • Llenar el tubo hasta su volumen (respetando la relación sangre/aditivo 9/1) • Invertir cuidadosamente 4 ó 5 veces el tubo inmediatamente después de la toma • Etiquetar cada muestra inmediatamente • Transportar la muestra a temperatura ambiente (20-25°() en estudios de coagulación de rutina • Tiempo antes del análisis: 2 horas desde la extracción • (entrifugación: 25°( /2500 - 3000 g/ 10-15min (para obtener ppp) • Tubo cerrado hasta colocarlo en el analizador (evita> pH)

Recomendaciones para gasometría Para el caso de muestras de gasometría, la muestra debe de estar más de 15 mino a temperatura ambiente, de manera ideal de no estar el gasómetro en la misma área se debe de transportar e "hielo líquido" (hielo con un poco de agua), de esta manera se podrán conservar los valores de manera más confiable.

/ Muestra de sangre arterial (en agua con hielo)

_Muestra

-\

Eritrocitos

Plaquetas

Producen lactato que modifca pH y Ca··

Disminuyen

eo. y pCOz

Hemólisis

Almacenamiento prolongado puede causar hemólisis que produce K y Ca"

Tiempo

Para electrolitos. no esperar más de 1 h

de sangrearterial

Antes de realizar la prueba en el gasómetro es importante realizar una buena homogeniza de la muestra pues de no hacerlo correctamente, existe el riesgo de: • Formación de micro coágulos y sedimentación • Valores de hematocrito elevados • Obstrucción del instrumento

42

9.1 Conceptos básicos de orina El segundo fluido más recibido en el Laboratorio clínico es :

La muestra de orina El análisis de orina es el más antiguo de todos los exámenes clínicos de laboratorio. Es una tecnología poco prestigiosa, a menudo relegada en un rincón lejano del laboratorio, pero con cuidado y atención es uno de los exámenes clínicos de laboratorio más valiosos. El estado de nutrición, los procesos metabólicos y la capacidad de filtración del riñón son los factores principales en cuanto a la composición de la muestra El examen más informativo podría ser el Uroanálisis. El cual incluye tanto pruebas físicas como químicas y una revisión microscópica. La muestra de orina se ha descrito como: una biopsia líquida de los tejidos del tracto urinario, obtenida de forma indotore'" Para que los resultados del análisis de orina tengan todo el valor diagnostico posible, el clínico debe de conocer bien cada prueba y considerar: • Importancia de la recolección de la muestra • Interferencia de la terapia de medicamentos • Complejidad ocasional de la interpretación de los resultados Debido a que las determinaciones son semi-cuantitativas pueden verse afectadas cuando existen grandes diferencias en el volumen de orina recolectado. Para la muestra de orina existe también una serie de recomendaciones que se contemplan • Uroanalisis (NCCLS documento GP16-A2)

9.2 Importancia del examen de orina El estudio de muestras de orina puede utilizarse para dos tipos de diagnóstico: 1. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades renales o del tracto urinario 2. Detección de enfermedades metabólicas o sistémicas no directamente relacionadas con el sistema urinario

43

BD Diagnósticos Sistemas PreanaJíticos

Por lo que la utilidad de este examen de laboratorio puede apoyar a: • El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad renal o del aparato urinario • La detección de enfermedades metabólicas o sistémicas que no están directamente relacio con el riñón

=.-

r

=

• El monitoreo de efectividad del tratamiento en problemas crónicos • El descarte de condiciones asintomáticas

9.3 Factores que pueden afectar la calidad de la mues Un espécimen aceptable mejora la calidad y confiabilidad de los resultados del uroanalisis, los -=::;:tores que pueden intervenir en esto de manera directa pueden considerar • Colección • Transportación • Almacenamiento

Colección: Es importante estandarizar el tipo de recipiente en el cual se va a obtener la muestra así como te ~ cuidado con la indicaciones proporcionadas al paciente, pues esta más que otra prueba esta bajo 5_ control, el uso de lenguaje sencillo y común es básico para evitar confusiones, errores en la toma _ muestra y transportación de la misma

9.4 Técnicas de obtención En el caso de las muestras de orina también es importante tomar en cuenta estas consideraciones para decidir que tipo de técnica se seleccionara • Muestra al azar • Primera muestra de la mañana / 8 Hrs. • Muestra monitoreada o cronometrada • Muestra de 24 Horas • Muestra limpia o "Clean Catch" • Muestra de catéter • Muestra suprapúbica • Muestra para urocultivo Para cada una de estas técnicas existen ciertas consideraciones que debemos tomar en cuenta.

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Capítulo 9. Muestra de orina

enida por el paciente _- Oraal azar - -

ra muestra de la mañana _= ra cronomotrada _3lra de 24 hrs.

ención supervisada _- Oralimpia _- .....•. úa de urocultivo

~--nción

asistida

- .....•. úa de cateter - . a de punción suprapubica

ateriales recomendados ~""-=---s que este punto es uno de los más difíciles a estandarizar en esta área, pues el paciente =- eces toma la decisión de que tipo de material utilizar, para la recolección de muestra. BD - - ~a línea de productos enfocada a apoyar la estandarización de la obtención de muestra de - : n la finalidad de reducir el efecto de variación preanálitica.

,/

-;:para muestra de 24 h.

_

Kit para uroanálisis

~-Qnedor - seco libre de contaminantes

___ -c-.-_::ad de 50 mi - 100 mi .-- ._-"~-able

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BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos

• Estéril (urocultivo) • Boca ancha (4 cm) con tapa de cierre hermético así como base ancha • Para pacientes pediátricos se recomienda uso de bolsas • Muestras de 24 hrs. En recipiente opaco con cierre con tapón de rosca

Tubo de procesamiento • Limpio, seco y libre de contaminantes • Material claro y resistente • Volumen estandarizado (12 mi) • Con tapa de plástico y cierre hermético fondo cónico

9.6 Transporte y conservación de las muestras Para las muestras de orina De preferencia no deben pasar 2 hrs. después de haber obtenido la muestra, esto con la finalidad de que los valores no se vean afectados por la presencia de bacterias que pueden estar presentes por arrastre y afectar algunos de los valores. En general se manejan y procesas en temperatura ambiente. Tradicionalmente, el conservador sólo se utilizaba en el caso de muestras de 24 hrs. y para realizar exámenes microbiológicos pues algunos compuestos químicos y artefactos microscópicos se ven afectados no permitiendo realizar el uroánalisis (Tabla 9.1).

Conservador

Componentes estabilizados

Timol, 5ml de una solución a110% en propanol

La mayoría de los componentes

Azida de sodio, 10mmol/L de orina

Glucosa, urea, urato, cirato, ion, potasio, calcio, oxalato

Ácido clorhídrico, de orina de 24h

Catecolaminas y metabolitos 5 hydroxiindolilacetato, calcio, magnesio y fosfato

25mL 6mol/L por volumen

Carbonato de disódico, 2g/L de orina

Porfirinas, urobilinógeno

pH de la orina>8.0

Urato

_

Diferentes

Actualmente

tipos de conservadores

y su aplicación

existen productos que permiten realizar confiablemente

tanto el urocultivo y el

Uroánalisis completo. Bien obtenida y con un procesamiento adecuado la muestra de orina proporciona información valiosa para el tratamiento del paciente.

46

~_

....

Finalmente tomando en consideración todos los conceptos revisados en este breve manual les queremos recordar que: La calidad del resultado final depende de la calidad de la muestra. Bibliografía 1. W.G.Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B Zawta. Samples: From the Patient to the Laboratory. GitVerlag 2. Israel, David Sohn; John Bernand Henry. Diagnostico Clínico por el Laboratorio 6ta Edición. Salvat Editores 3. Alex C. Sonnenwith; Leonard Jarett. Métodos y Diagnósticos de Laboratorio Clínico. 8va Edición. Editorial Médica Panamericana. 4. Dr. Arturo Manlio Terrez Speziale. Patología Clínica: Ciencia y Tecnología. 1a Edición. Editorial Merck. 5. Robert s. Hillman; Clement A. Finch; Dane R. Boggs; Alan Winkelstin; Laurence A. Harker. Manual de Hematología. 2da Edición. Editorial El Manual Moderno,S.A. 6. NCCLS. Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture: Pennsylvania: Document H3-A5, Vol.23, No.32 December 2003 7. Yawn Bp, 10geC, Dale JC. Prothrombin Time. One tube or two? Am J Clin Pathol. 1996; 11:86-90 8. NCCLS. Collection, transport, and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assays: Pennsylvania: Document H21-A4, vol.23 No.35 December 2003 9. NCCLS. Procedures and devices for the collection of diagnostic capillary blood specimens; Pennsylvania: Document H4-A5, Vol.24, No.21. June 2004 10. NCCLS. Procedures for the collection of arterial blod specimens; Pennsylvania: Document Hl1-A4, Vo1.24, No.28. September 2004 11. NCCLS.Urianalysis and collection, transportation and preservation of urine specimens.Villanova, Pennsylvania Document GP16-A2, November 2001 12. Garza D.;Becan-McBride K; Phlebotomy handbook: Blood collection Essentials 7ta Edition, Pearson Education, 2005

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y la Q.B.P. María Guadalupe lópez Soriano / BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos Segunda revisión. Impresión 2008 Se prohibe la reproducción parcial o total de esta obra sin la anuencia por escrito de Becton Dickinson de México, SA de Registro 03-2006-052609485200-01

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