Manual de calibración y mantenimiento de esfigmomanómetro

MANUAL DE CALIBRACIÓN

MANUAL DE CALIBRACIÓN

MANUAL DE C ALIBR ACIÓN M AN TENIMIENTO DE

Y

ESFIGMOMANÓMETROS

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Programa de Salud del Adulto y del Anciano Benjamín Franklin, No. 132, Col. Escandón, México, Distrito Federal Tel. 26-14-64-39 y 40 Junio 2007

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MANUAL DE CALIBRACIÓN

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Dr. Pablo Kuri Morales Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica Dr. Agustín Lara Esqueda Director del Programa de Salud del Adulto y el Anciano Dra. Gabriela Raquel Ortiz Solís Subdirector de Enfermedades Crónico Degenerativas Dra. Erika De la Cabada Tamez Jefe de Departamento de Diabetes e Hipertensión arterial Dra. Paola Joanna Castro Alba Programa de Salud del Adulto y el Anciano C. Oscar Vital Calvo Técnico especialista en equipo médico C. Hector García Torres Técnico especialista en equipo médico

AGRADECIMIENTOS CENETEC M. en C. Adriana Velázquez Berumen Directora General Ing Ma. Luisa Gonzalez Retiz Directora de Planeación de Equipos y Dispositivos Médicos Ing. Laura Patricia Lopez Meneses Subdirectora de Ingeniería Clínica Ing. Raymundo Pérez Abeja Ingeniero Clínico

FACULTAD DE QUIMICA; UNAM M.C. Eduardo Marambio Dennett

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Departamento de Ing. Biomédica Ing. Alejandro Arroyo Azuara.

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MANUAL DE CALIBRACIÓN

ÍNDICE

6.2 Esfigmomanómetro mercurial 6.2.1. Principio de funcionamiento. 6.2.2. Mantenimiento preventivo y calibración. 6.2.2.1.Inspección visual 6.2.2.2.Limpieza 6.2.2.3.Pruebas de funcionamiento.

1 Índice 2 Presentación. 3 Introducción 3.1Importancia de la esfigmomanómetros y calibración de estetoscopios.

6.3Esfigmomanómetro aneroide calibración

6.3.1. Principio de funcionamiento

de

6.3.1.1. Inspección visual 6.3.1.2. Limpieza 6.3.1.3. Pruebas de funcionamiento.

4 Objetivo. 4.1 Objetivo General. 4.2 Objetivos Específicos.

5 Definiciones Básicas. 5.1Olivas. 5.2 Set de mangueras y binaurales. 5.3 Campana. 5.4 Diafragma. 5.5 Conector. 5.6 Muelle y tubos auditivos. 5.7 Brazalete. 5.8 Bomba Insufladota. 5.9 Válvula de Retención Automática. 5.10 Deposito de Mercurio. 5.11 Escala Graduada. 5.12 Portaescala. 5.13 Estuche o soporte. 5.14 Filtros. 5.15 Mercurio mercurio.

5.15.1 Toxicidad del Mercurio 5.15.2 El compromiso de México ante el uso del

6.4Calibrador de presión electrónico.

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Estetoscopios. 7.1Descripción general 7.2Tipos de estetoscopios 7.2.1. Pinard 7.2.2. Binaurales 7.2.3. Sencillos. 7.2.4. Múltiple

7.3 Mantenimiento Preventivo y limpieza.

Anexos. Anexo A. GUÍA RAPIDA DE SOLUCIÓN DE FALLAS. Anexo B. MATERIAL Y EQUIPO DE SEGURIDAD PARA MANEJO DE MERCURIO. Anexo C PROCEDIMEINTO PARA LIMPIEZA DE MERCURIO. Anexo D ADVERTENCIA Y PRECAUCIONES ESPECIALES EN EL USO DE MERCURIO:

Glosario. Referencias.

6 Esfigmomanómetros 6.1 Tipos de esfigmomanómetros 6.1.1. Esfigmomanómetro mercurial 6.1.2. Esfigmomanómetro aneroide 6.1.3. Esfigmomanómetro electrónico

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PRESENTACIÓN. 3

MANUAL DE CALIBRACIÓN En el contexto que conlleva ya a las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT), éstas representan para los servicios de salud un costo muy alto en cuanto a recursos económicos para el país, la medición del estado de salud de las poblaciones es una actividad central para las instituciones a cargo de esta área en los diferentes países, ya que es necesaria para el monitoreo y evaluación de las políticas de salud. Si bien las referencias para ésta medición son los indicadores objetivos, como los exámenes de gabinete, físicos, de laboratorio, etc., el elevado costo que representa recolectar este tipo de información, ha hecho imperativo que se propongan evaluaciones alternativas que, a menor costo, ofrezcan datos confiables.

MANUAL DE CALIBRACIÓN El control de la presión arterial comienza con su adecuada medición, la cual resulta en un buen diagnóstico y en un tratamiento oportuno. La importancia de su correcta medición, reside en el hecho de que con un error sistemático de medición, como podría ser la subestimación de 5 mm/Hg de la presión arterial real, podría traducirse en que 21 millones de personas no están recibiendo tratamiento antihipertensivo, lo que significa que serán candidatos a la presentación de complicaciones por Hipertensión arterial. Por el contrario, un error sistemático de medición de 5 mm/Hg por arriba de la presión arterial real, podría clasificar erróneamente a 27 millones de personas como hipertensas cuando no lo son, y exponerlos así, a los riesgos que implica la prescripción de medicamentos antihipertensivos a estas personas que no los requieren.

Se ha propuesto una gran cantidad de métodos como alternativa a las mediciones objetivas; algunos combinan la mortalidad, la morbilidad y otros aspectos relacionados con el estado de salud no fatal como fuente de información. En tiempos recientes, las metodologías basadas en la auto percepción de salud, han cobrado gran importancia debido a su bajo costo y a la relativa facilidad que representa su implementación en encuestas nacionales.

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INTRODUCCIÓN 3

La palabra esfigmomanómetro se deriva del prefijo “esfigmo” y que a su vez proviene del griego sphygmós, pulso; manos, no denso y metrón, medida. También es conocido popularmente como "tensiómetro", “manómetro” o "baumanómetro". Los esfigmomanómetros son instrumentos de uso muy generalizado en la atención a la salud, que sirven para medir la presión o tensión arterial de manera indirecta o no invasiva, ya que se comprime externamente a la arteria y a los tejidos adyacentes y se supone que la presión necesaria para ocluir la arteria, es igual a la que hay dentro de ella. Dicha presión o tensión arterial, es producida por el volumen de sangre contenida en los vasos sanguíneos. Al colocar el brazalete del esfigmomanómetro en el brazo, muñeca o pierna de los pacientes, que tiene en su interior una cámara de hule (manguito) inflable y se aplica una presión que impide el paso de la sangre, disminuyendo paulatinamente para que cuando la presión intraarterial sea mayor, se genere un pequeño flujo de sangre. Por razones físicas, ese flujo es de tipo turbulento y produce ruido. Esto es lo que escucha el médico por medio del estetoscopio. Al inflar el manguito del esfigmomanómeto, se genera una “presión externa”, que interrumpe el flujo de sangre en el brazo. El brazalete está conectado a un manómetro, que puede ser de mercurio o bien del tipo llamado “aneroide”. El manguito del brazalete se infla con aire tomado

MANUAL DE CALIBRACIÓN directamente de la atmósfera que es impulsado por medio de una “pera insufladora”, que hace las veces de bomba. El esfigmomanómetro está compuesto por una cámara o bolsa de insuflación por compresión incluida en una cubierta relativamente inelástica pero flexible denominada brazalete; por una perilla e insuflación con válvulas para inflar y desinflar la cámara de compresión; por un manómetro (para medir presión); y por una tubería (tubo de látex) que conecta el circuito. El manómetro puede ser de columna de mercurio, aneroide (sin líquido) o digital (electrónico). La Norma Oficial mexicana NOM-009-SCFI-1999 establece las especificaciones mínimas que deben cumplir los esfigmomanómetros que se utilizan para medir la presión sanguínea del cuerpo humano; así mismo en el apéndice (B.4) de la misma norma; nos indica que deben aplicarse verificaciones periódicas para constatar que los manómetros mantengan sus propiedades metrológicas. El "gold standard" para la medición de la presión arterial es la medida intraarterial con catéter, también llamada presión arterial directa; sin embargo, por su precisión, reproducibilidad, rentabilidad y adecuado conocimiento, el esfigmomanómetro de mercurio (RivaRocci, 1896) generalmente se mantiene como el "Gold Standard" para la medición de la presión arterial en la clínica, sobre todo comparándolo contra otro tipo de dispositivos para la medición de la presión arterial.

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MANUAL DE CALIBRACIÓN El otro instrumento utilizado para la medición de la presión o tensión arterial es el estetoscopio. La palabra estetoscopio proviene del griego stethós, que significa pecho y skopein que significa observar. El estetoscopio es, por tanto, un aparato para observar. Es un instrumento cilíndrico de varias formas, tamaños y materiales, para la práctica de la auscultación de los órganos torácicos y de otra partes del abdomen, cráneo, arterias periféricas, etc. Tiene tres partes fundamentales: dos tubos metálicos que terminan por un lado en las olivas óticas y por el otro en tubos de hule (látex) que se conectan a la cápsula o campana de resonancia.

MANUAL DE CALIBRACIÓN La revisión de la presión arterial es un dato médico básico, que se realiza incluso de manera rutinaria como parte de la toma de signos de todo paciente que acude a recibir atención médica. Sin embargo, no siempre la técnica de su toma o medición, es la adecuada y a ello se debe en gran parte las diferencias significativas entre la toma de un profesional de la salud y otro. Por ello, es importante contar con un equipo confiable, el cuál debe ser manipulado y conservado en condiciones que permita mantener su precisión de medida. Cuando un profesional de la salud pasa por alto la limpieza, mantenimiento y calibración de su esfigmomanómetro, corre el riesgo de que sus diagnósticos no sean acertados, y por consiguiente, no realizar la detección oportuna de la hipertensión arterial o en su defecto, diagnosticar a su paciente con alguna otra enfermedad que no padece.

3.1 Importancia de la calibración de los esfigmomanómetros y verificación de estetoscopios. Para que las mediciones de presión arterial sean de utilidad, es preciso que sean tomadas y registradas cuidadosamente; de lo contrario, no podrán ser usadas como elemento predictivo del diagnóstico adecuado de cada paciente.

Es por esto, que la Secretaría de Salud, desarrolló este manual de calibración, limpieza y mantenimiento de esfigmomanómetros y estetoscopios, para empezar a certificar la calibración de dichos equipos. De acuerdo al equipo medico utilizado para realizar ciertas mediciones que en particular hablaremos de la presión arterial debemos mantener 2 condiciones fundamentales: 6

MANUAL DE CALIBRACIÓN 1. Los equipos de medida utilizados por los profesionales de la salud y que tengan un efecto sobre la exactitud o validez de los mediciones habrán de calibrarse antes de su puesta en servicio y, posteriormente, cuando sea necesario de acuerdo con el programa de calibración establecido, ya que las características de medida de los equipos se degradan con el paso del tiempo y de uso.

MANUAL DE CALIBRACIÓN El envejecimiento de los componentes, los cambios de temperatura y el estrés mecánico que soportan los equipos deteriora poco a poco sus funciones; cuando esto sucede, los ensayos y las medidas comienzan a perder confianza y se resienten tanto el diseño como la calidad del producto. Esta realidad no puede ser eludida, pero sí detectada y limitada, por medio del proceso de calibración.

2. El programa global de calibración de los equipos ha de concebirse y aplicarse de forma que, cuando sea aplicable, pueda asegurarse la trazabilidad de las medidas efectuadas por el laboratorio en relación con patrones nacionales o internacionales disponibles.

La correcta calibración de los equipos proporciona la seguridad de que los productos o servicios que se ofrecen reúnen las especificaciones requeridas.

Para calibrar un instrumento o patrón es necesario disponer de uno de mayor precisión que proporcione el valor convencionalmente verdadero que es el que se empleará para compararlo con la indicación del instrumento sometido a calibración. Esto se realiza mediante una cadena ininterrumpida y documentada de comparaciones hasta llegar al patrón, y que constituye lo que llamamos trazabilidad. Así pues, la calibración puede implicar simplemente esta determinación de la desviación en relación un valor nominal de un elemento patrón, o bien incluir la corrección (ajuste) para minimizar los errores.

Es por ello que es muy importante calibrar sus equipos de medida, con el fin de: •

Mantener y verificar el buen funcionamiento de los equipos.

•

Responder a los requisitos establecidos en las normas de calidad.

•

Garantizar la fiabilidad y trazabilidad de las medidas.

La calibración de un instrumento permite determinar su incertidumbre, valor fundamental, dentro de un sistema de calidad, para la agrupación de los instrumentos en categorías metrológicas para su posterior utilización. El 7

MANUAL DE CALIBRACIÓN resultado de una calibración es lo que se recoge en el certificado de calibración.

5 DEFINICIONES BÁSICAS .

4 OBJETIVOS 4.1

Comenzaremos describiendo los conceptos básicos que utilizaremos en el desarrollo de este trabajo.

Objetivo general

Adquirir los conocimientos teórico-práctico necesarios para realizar el mantenimiento preventivo y la calibración de los esfigmomanómetros mercuriales y aneroides, así como la limpieza y mantenimiento de los estetoscopios utilizados en la práctica médica

4.2 Objetivos específicos Conocer y describir esfigmomanómetros.

los

diferentes

MANUAL DE CALIBRACIÓN Describir las diversas partes que constituyen los estetoscopios, sus características generales y el preferente modo de empleo.

tipos

5.1 Olivas.

Estas pueden ser de material suave o rígido, siendo más cómodas las de material suave, pero ofreciendo un sello más hermético y por tanto una mejor transmisión acústica que las de material rígido. Es recomendable que éstas puedan tenerse disponibles en diversos tamaños para adaptarse al canal auditivo del usuario.

de

Conocer las diversas partes que constituyen los esfigmomanómetros, así como la técnica para realizar su mantenimiento preventivo y calibración. Identificar las fallas de funcionamiento que más frecuentemente se presentan en estos instrumentos de medición no invasiva de la presión arterial y la manera de solucionarlas.

5.2 Tubo Flexible.

Usualmente de PVC (cloruro de polivinilo), plástico o de hule flexible, pudiendo ser sencillo (de una sola pieza) en su porción de la pieza pectoral hasta la división donde se dirige a cada uno de los tubos metálicos auriculares (en forma de “Y”), donde reduce su calibre; en detrimento de la calidad acústica del sonido que se percibe. Debe de tener un diámetro interior mínimo de 4.0 mm y una longitud mínima de 50 cm a partir de la parte final de la “Y”.

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5.3 Pieza corporal o cabeza. Su función es captar y amplificar los ruidos corporales de diferentes frecuencias (de 125 Hz a 3000 Hz). Existen dos tipos de cápsulas. Cápsula de Campana. De forma cónica circular y con un arillo de plástico semirrígido en el borde exterior. Cápsula con Diafragma. La cápsula es de metal (acero inoxidable, bronce cromado o titanio), de forma circular y sus dimensiones están relacionadas con las del diafragma; el cual debe de ser de plástico semirrígido, nylon o fibra de vidrio, de forma circular sin grietas, burbujas, ralladuras o agujeros. Es de gran importancia que la cápsula cuente con la posibilidad de intercambiar diafragmas, esto para su limpieza y mantenimiento.

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5.4 Diafragma

Membrana vibratoria en una cápsula que se aplica sobre el cuerpo humano, para captar los sonidos del organismo y transmitirlos a través de tubos auditivos al oído del auscultador.

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Conector. Esta pieza conecta las mangueras con la campana.

5.6 Muelle y tubos auditivos. De acero inoxidable, bronce cromado o titanio. Los tubos auditivos deben de tener roscas, estrías o algún diseño adecuado para asegurar el correcto ensamble con las olivas, el tubo flexible y el muelle. 5.7 Brazalete (también llamado brazal): está hecho de tela de algodón o mezcla con textiles sintéticos, que conservan su forma y dimensiones con el uso normal y que no lastiman la piel del paciente. Se cierra por medio de un “velcro” que sostiene el brazalete. Este último, contiene en su interior una cámara de hule (manguito) que es la que propiamente se infla (igual que la cámara de una llanta). Generalmente este manguito es de látex y son sometidos por los fabricantes a pruebas de “envejecimiento acelerado” para seleccionar las características ideales del látex.

5.8 Bomba insufladora (también llamada pera o perilla)

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MANUAL DE CALIBRACIÓN Es el dispositivo que conectado por un tubo (látex) permite insuflar la cámara de hule del brazalete. Está constituida por una pera de hule que cuenta con dos válvulas de retención automáticas, conocidas como “válvulas check”. Una de ellas permite la entrada del aire al interior de la pera; ese aire ya no puede regresar el exterior porque en sentido contrario la válvula se cierra (es unidireccional). Cuando la pera se vuelve a apretar, el aire absorbido antes es ahora expulsado de la pera e impulsado hacia el manguito del brazalete. Sale a través de una segunda válvula de retención automática o válvula “check”. Esta se abre para dejar pasar el aire hacia el manguito del brazalete, pero se cierra automáticamente cuando el aire pretende regresar al suspender la presión manual de la pera. Aunque hay diferentes modelos, generalmente es un resorte, comprimido por un tornillo de ajuste, que regula la presión a la que actúa esta válvula. Todo esto obliga al aire a entrar en la cámara de hule que se encuentra en el interior de dicho brazalete, inflando al manguito. Para inflarlo completamente es necesario apretar y soltar varias veces la pera. Estas válvulas pueden ser de plástico o de metal con recubrimiento de plomo. La pera, además, cuenta con otra válvula de regulación manual. Es unidireccional y se regula manualmente al accionar un botón redondo, es decir, con pequeñas ranuras en su orilla para que los dedos no resbalen al girarlo. Esta válvula sirve para ir dejando salir poco a poco el aire de la cámara para disminuir la presión en el manguito del brazalete y por lo tanto observar el

MANUAL DE CALIBRACIÓN descenso de presión en el manómetro y así se puedan tomar las dos lecturas de presión sanguínea: la sistólica y la diastólica. Generalmente esta válvula es metálica, con recubrimiento de cromo de 0.75 micras de espesor y base de níquel de 1.25 micras de espesor.

5.9 Válvula de retención automática. También conocidas como “válvulas Check”, permiten la entrada de aire al interior de la pera; ese aire ya no puede regresar al exterior porque la válvula se cierra en sentido contrario (es unidireccional). Cuando la pera se vuelve a apretar, el aire absorbido antes, es ahora expulsado de la pera e impulsado hacia el manguito del brazalete, estas válvulas pueden ser de plástico o de metal con recubrimiento de plomo. La pera, además, cuenta con otra válvula de regulación manual. Es unidireccional y se regula manualmente al accionar un botón redondo, es decir, con pequeñas ranuras en su orilla para que los dedos no resbalen al girarlo. Esta válvula sirve para ir dejando salir poco a poco el aire de la cámara para disminuir la presión en el manguito del brazalete y por lo tanto observar el descenso de presión en el manómetro y así se puedan tomar las dos lecturas de presión sanguínea: la sistólica y la diastólica. Generalmente esta válvula es metálica, con recubrimiento de cromo de 0.75 micras de espesor y base de níquel de 1.25 micras de espesor.

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MANUAL DE CALIBRACIÓN 5.10 Depósito de mercurio. Pequeño depósito de mercurio, el cual está situado dentro de la caja del esfigmomanómetro cuenta con un filtro de fieltro que permite el paso del aire más no del mercurio, es decir, impide que el mercurio se desplace hacia el tubo del brazalete. El depósito debe ser de capacidad adecuada para contener el mercurio necesario y sus paredes no deben reaccionar con el mercurio. Por lo general, en la parte inferior del recipiente, existe una palanca que cierra el depósito evitando que el mercurio salga hacia la columna al transportar el esfigmomanómetro. Sin embargo, algunos modelos no cuentan con este dispositivo, confiando en que el filtro de fieltro y papel, reforzado con una malla fina de alambre, que se coloca al final del tubo de vidrio graduado, es suficiente para evitar que el mercurio se salga al cerrar el estuche y transportarlo.

5.11 Escala graduada. Dependiendo de la marca del esfigmomanómetro, la escala puede estar trazada en el mismo tubo o en una placa metálica o de plástico adecuadamente colocada y fija. Inclusive en algunos modelos del tubo contiene únicamente las marcas (rayas) a distancias iguales y precisas y en una placa están los números correspondientes que representan mm.

MANUAL DE CALIBRACIÓN anódico en colores contrastantes para hacer más visible el menisco del mercurio (extremo superior del mismo). Dicha escala, que mide unos 35 cm de altura, se sitúa de manera que pueda compararse con la altura del menisco de mercurio que sube por el tubo de vidrio. El mercurio viene del depósito mencionado en el punto anterior. La graduación de la escala representada en “milímetros de mercurio” abreviados “mmHg” (recordemos que “Hg” es la abreviatura o símbolo del mercurio) la numeración va de 0 mmHg a 300 mmHg, con lo cual se cubre prácticamente el rango de presiones que se pueden medir en seres humanos. (En algunos modelos de esfigmomanómetros sólo llega a 260 mmHg). El tubo es de vidrio de borosilicato o similar, de bajo coeficiente de expansión térmica, transparente, incoloro, con una longitud suficiente para su sujeción, dejando visibles el cero y el 300 de la escala (o el 260), grabado y pigmentado con líneas separadas cada dos milímetros, haciendo más notables las señales correspondientes a cada cinco divisiones (10 mm). Debe llevar indicación con números arábigos cada 10 mmHg a partir del 0, de manera que coincidan con el grabado de la columna.

Por lo general, la escala está en una placa metálica resistente a la corrosión y tiene un recubrimiento 11

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MANUAL DE CALIBRACIÓN llega hasta arriba. Sin embargo, todo esto puede cambiar según el modelo: por ejemplo, el modelo de esfigmomanómetro que se fija a la pared, se utiliza un filtro de cabritilla 8 piel de cabrito o cordero), comprimido contra una arandela de cuero y, sellando propiamente el tubo, una arandela de hule siliconado. Este filtro, en la parte superior del tubo, impide la entrada de partículas en suspensión en el aire que contaminan el mercurio. El correcto funcionamiento de esta comunicación a la atmósfera es indispensable para efectuar mediciones correctas de la presión sanguínea.

5.13 Estuche o soporte

5.12 Portaescala. Pieza que sujeta en su posición al tubo de mercurio y a la escala o a ambos dependiendo del modelo del aparato. El tubo tiene en su parte baja una conexión con el depósito de mercurio, a través de un sello de hule, y en su parte alta hay un soporte, llamado precisamente “soporte superior de la escala”. Y encima de dicho soporte hay una tapa, que comunica la parte alta del tubo con la atmósfera. Esta tapa tiene un filtro triple constituido por un filtro de papel, otro de fieltro y una malla de alambre; también se tiene un sello de hule para evitar que se escape el mercurio cuando

Armazón diseñado de manera que se pueda guardar en él el brazalete, la pera y las mangueras. En su tapa, están montados el depósito de mercurio, la portaescala y el tubo, y cierra de manera que todo queda guardado. Es importante “cerrar” la salida del depósito de mercurio antes de bajar la tapa del estuche y asimismo, abrirla para efectuar mediciones. El soporte es de plástico rígido o de material similar, de alta resistencia al impacto o de metal resistente a la corrosión o con un recubrimiento anticorrosivo.

5.14 Filtros Son elementos que impiden la contaminación de partículas de polvo del medio ambiente al interior del equipo, pudiendo ser para la columna o de entrada al depósito de mercurio. 12

MANUAL DE CALIBRACIÓN Hay varios tipos, de aire para la columna, de entrada de aire al depósito de mercurio y de válvula de no retorno.

5.15 Mercurio El mercurio o azogue es un elemento químico de número atómico 80. Su nombre y abreviatura (Hg) procede de hidrargirio hoy ya en desuso, que a su vez procede del latín hidrargirium y de hydrargyrus, que a su vez proviene del griego hydrargyros (hydros = agua y argyros = plata). Es un metal pesado plateado que a temperatura ambiente es un líquido inodoro. Conduce el calor, pero en menor grado que otros metales, aunque no es mal conductor de la electricidad. Forma aleaciones fácilmente con muchos otros metales como el oro o la plata produciendo amalgamas, salvo con el hierro. Es insoluble en agua y soluble en ácido nítrico. Cuando aumenta su temperatura produce vapores tóxicos y corrosivos, más pesados que el aire. La transformación biológica del mercurio metálico lo convierte en mercurio orgánico (metilmercurio), sustancia tóxica que genera daños a la salud humana. Es dañino por inhalación, ingestión y contacto. Producto muy irritante para la piel, ojos y vías respiratorias.

MANUAL DE CALIBRACIÓN 5.15.1 Toxicidad del mercurio. El vapor de este metal irrita los ojos, las membranas mucosas y el tracto respiratorio superior. Puede causar reacciones alérgicas y disturbios del sistema nervioso. Inhalación: Esta es la principal ruta de entrada al organismo de mercurio elemental, ya que vaporiza a temperatura ambiente y es absorbido por los pulmones. De aquí, es rápidamente absorbido y distribuido por la sangre. Aproximadamente 1 % del metal absorbido se almacena en el cerebro de mamíferos, donde puede permanecer por mucho tiempo, el resto se transporta a hígado y riñones donde es secretado a través de la bilis y la orina. La inhalación de una concentración alta causa edema pulmonar agudo y neumonitis intersticial, la cual, puede ser fatal o generar tos persistente. Otros efectos son: salivación, dolor abdominal, dolor en el pecho, náusea, vómito y diarrea. Se ha observado que conejos expuestos a una concentración de 28.8 mg/m3 por 4 horas sufren daños severos en cerebro, hígado, riñones, corazón y cólon. Los síntomas de daños crónicos son: cambios en el comportamiento como depresión e irritabilidad, temblores y pérdida de apetito y peso. Los cambios de comportamiento son más marcados en trabajadores expuestos a niveles arriba de 0.05mg/m3, mientras que los temblores se presentan a esta concentración y menores. Una vez que la exposición se evita, los signos de daño neurológico pueden presentarse de vez 13

MANUAL DE CALIBRACIÓN en cuando, pero en la mayoría de los casos se agravan con el tiempo. También pueden pelarse las manos y pies en exposiciones crónicas sin embargo, esto es menos común. Contacto con ojos: Los irrita. Contacto con la piel: El mercurio se absorbe a través de la piel (en cantidades mínimas) causando los síntomas ya mencionados. Se ha informado de dermatitis por contacto y sensibilidad a este metal en estudiantes de odontología. En estudios con voluntarios se observó que la velocidad de entrada de los vapores de mercurio a través de la piel fue de 2.2 % de aquella absorbida por pulmones, por lo que el peligro por absorción por la piel es mínimo. Ingestión: En estudios con ratas solo se observó una pequeña cantidad de metal absorbido después de la ingestión. Carcinogenicidad: A pesar de que se le asoció a problemas de glioblastomas, en estudios recientes se han tenido resultados negativos en cuanto a la carcinogenicidad del mercurio en humanos y animales de laboratorio. Mutagenicidad: Se han observado resultados positivos de compuestos inorgánicos y orgánicos de mercurio en estudios con Drosophilla melanogaster. En cuanto a humanos, se han reportado resultados positivos y negativos de aberración cromosomal, por lo que no es claro el efecto de este producto.

MANUAL DE CALIBRACIÓN Peligros reproductivos: Se ha observado que el mercurio traspasa la placenta, en estudios con monos expuestos a vapores del metal. También se han reportado, en mujeres ocupacionalmente expuestas al mercurio, complicaciones en el embarazo, en el parto, bebés de bajo peso, disturbios en la menstruación, abortos espontáneos y en el caso de incidencia, malformaciones en el feto. En ratas se han encontrado, además, defectos en el cráneo de fetos provenientes de madres expuestas de manera crónica a vapores de mercurio. También los compuestos órgano-mercurados han provocado efectos embriotóxicos y Teratogénicos.

5.15.2 El compromiso de México ante el uso del mercurio. Nuestro país se comprometió en la Primera Conferencia Latinoamericana para la Eliminación del Mercurio en el Sector Salud; celebrada en Buenos Aires, Argentina, en agosto de 2006 a eliminar el mercurio y reemplazarlo por alternativas más seguras Los participantes de la Conferencia acordaron, a través de una declaración, “impulsar un reemplazo progresivo y programado de los instrumentos y otros insumos con mercurio empleados por el sector salud a nivel nacional y local, con la normalización, legislación y fiscalización correspondientes” . 14

MANUAL DE CALIBRACIÓN Además, llevarán adelante planes para encarar el problema del mercurio en los establecimientos de salud de la Argentina, Uruguay, Guatemala, Honduras, Cuba, Brasil, México, Nicaragua, Ecuador, Chile y Perú. Esta Conferencia ha mostrado que existe una creciente preocupación por parte de los profesionales, en reducir el impacto sobre el ambiente y la salud de las prácticas médicas.

MANUAL DE CALIBRACIÓN evitar errores de medición de la presión sanguínea y, en consecuencia, en el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión.

6.1 TIPOS DE ESFIGMOMANÓMETROS 6.1.1 Esfigmomanómetro mercurial.

6 ESFIGMOMANÓMETROS. De todos los instrumentos de mercurio utilizados en el sector salud, la cantidad más grande de este metal se destina a los esfigmomanómetros de mercurio (80 a 100 g/unidad) y su uso generalizado los convierte colectivamente en uno de los reservorios más importantes de mercurio en el ámbito salud. Con la elección de una alternativa sin mercurio, un centro de la salud puede conseguir una reducción notable de la exposición potencial para los enfermos, el personal de salud y el medio ambiente, a este metal. Los esfigmomanómetros aneroides proporcionan mediciones precisas de la presión cuando se aplica un protocolo adecuado de mantenimiento. Es importante reconocer que, independientemente del tipo de dispositivo de medición de la presión sanguínea que se utilice, los esfigmomanómetros tanto aneroides como de mercurio se deben controlar regularmente a fin de

El indicador de presión de estos dispositivos consta de un armazón que protege a una columna graduada la cual contiene al mercurio. Requieren del uso de un estetoscopio para realizar la medición de la presión arterial. Existen principalmente tres tipos de esfigmomanómetro mercurial: de pared, portátil y de pedestal. 6.1.2 Esfigmomanómetro aneroide. Este dispositivo tiene las mismas características del mercurial pero en lugar de un manómetro de mercurio utiliza un mecanismo aneroide, lo que lo hace más ligero y transportable.

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MANUAL DE CALIBRACIÓN Debido a que los manómetros aneroides son dispositivos con un mecanismo a base de resortes, requieren de una constante revisión de calibración y mantenimiento ya que con el uso y desgaste del mecanismo puede dar como resultado una lectura incorrecta. Asimismo, durante su operación, debe tenerse especial cuidado en no golpearlo, pues se descalibran fácilmente. Existen principalmente tres tipos de esfigmomanómetro aneroide: de pared, portátil y de pedestal. 6.1.3 Esfigmomanómetro electrónico. Pueden ser semi-automáticos o automáticos, ambos incluyen un sensor de presión y una pantalla digital. La diferencia radica en que los semi-automáticos tienen una bomba de insuflación manual y los automáticos contienen una bomba eléctrica para llenar de aire el brazalete automáticamente. Ambos dejan salir el aire en forma automática y despliegan los valores de presión sistólica y diastólica. Pueden también mostrar los valores de frecuencia cardiaca y tener la función de guardar lecturas anteriores. Dentro de esta categoría podemos encontrar los de muñeca, de dedo y de ciclado automático, pueden ser dispositivos independientes o estar incluidos dentro de los monitores de signos vitales, fijos o portátiles.

MANUAL DE CALIBRACIÓN Los esfigmomanómetros electrónicos, no requieren de un estetoscopio adicional y por su facilidad de uso, no se necesita tener conocimiento de la técnica para la medición de presión arterial, aunque se deben tener en cuenta todas las instrucciones definidas en el manual de usuario. Este tipo de esfigmomanómetros se han utilizado mayormente en el ámbito doméstico, sin embargo, tienen utilidad también en el ambiente hospitalario. Es importante tener mucho cuidado de no golpear el transductor ya que esto causará errores en las mediciones. Pueden no ser recomendables para todo tipo de pacientes, especialmente para aquellos con arritmias, ya que son aparatos muy sensibles a los ruidos y a los movimientos. Para que los valores obtenidos sean exactos, es necesario que el brazo no se mueva y que no se hable. Es muy importante tener especial precaución con el uso de esfigmomanómetros electrónicos. Estos existen en muy diversas calidades y precios. Si estos equipos se adquieren únicamente por precio, es más probable que el equipo no sea de la calidad adecuada y se tengan lecturas imprecisas. El uso doméstico de esfigmomanómetros suele ser fuente de lecturas erróneas que pueden producir alarmas improcedentes o mala atención del paciente quien, a pesar de presentar hipertensión arterial, puede dejar de asistir a consulta y sufrir algún accidente vascular. Es importante reconocer que, independientemente del tipo de dispositivo de medición de la presión sanguínea 16

MANUAL DE CALIBRACIÓN que se utilice, los esfigmomanómetros tanto aneroides como de mercurio se deben calibrar regularmente a fin de evitar errores de medición de la presión sanguínea y, en consecuencia, en el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión.

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6.2 Esfigmomanómetro Mercurial. Los esfigmomanómetros de mercurio se clasifican considerando el tipo de soporte en la forma siguiente: a) Portátil con estuche de metal o plástico. b) Con base para colocarlo en la mesa. c) Con base para colocarlo en el piso (de pedestal). d) Con base para fijarlo a la pared. Las partes principales del esfigmomanómetro mercurial se observan en la siguiente figura.

1) Tubo de vidrio graduado (300 mmHg) 2) Cubierta del estuche 3) Base del estuche 4) Poste bisagra derecho 17

MANUAL DE CALIBRACIÓN 5) Poste bisagra izquierdo 6) Tornillos para los postes bisagra 7) Sistema de seguro (completo) 8) Placa del seguro 9) Muelle para la placa del seguro 10) Muelle “Z” para protección del tubo 11) Capuchón o soporte superior del tubo 12) Diafragma de cabritilla (piel de cabra) 13) Arandela (rondana) de acero 14) Arandela (rondana) de sello del tubo de vidrio 15) Depósito de mercurio y su soporte 16) Soporte del depósito de mercurio 17) Tornillo del soporte del depósito de mercurio 18) Arandela (rondana) de sello del depósito 19) Escala 20) Pera 21) Válvula unidireccional manual 22) Brazalete o brazal 23) Tubo de conexión al depósito de mercurio Los brazaletes también debe ser correctamente seleccionados, puesto que un brazalete de un tamaño menor o mayor al que requiere el diámetro del brazo del paciente es fuente de error, por lo cual a continuación se ofrece una tabla con las medidas sugeridas; según el tipo de paciente:

MANUAL DE CALIBRACIÓN Tipo de Circunferenci Brazalete pacient a de brazo Ancho Largo (cm) e (cm) (cm) Neonato

5 – 7.5

3

5

Preescolar

7.5 - 13

5

8

Escolar

13 – 20

8

12

Adulto

24 – 32

13-015

24

Adulto grande

32 – 42

17

32

Muslo

42 -50

20

43

Mangueras: son de hule látex con las siguientes características: Diámetr Espesor o pared interior 8 mm 2 mm 8 mm 2 mm De brazalete a columna

Longitud del tubo de la bomba al brazalete

800 mm 1000 mm

1 y 2 (portátil en escuche) 3 (pedestal)

1400 mm

4 (pared)

450 mm 200 mm Tipo de soporte

Tolerancia de 0 ± 0.1

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6.2.1 Principio de funcionamiento. 6.2.2 Mantenimiento Preventivo y calibración. En la práctica, el brazalete neumático es colocado en la parte superior del brazo e insuflado a una presión superior a la presión sanguínea sistólica en la arteria braquial. El brazalete obstruye el flujo sanguíneo en la parte inferior del brazo. La presión en el brazalete es liberada gradualmente a través de la válvula de alivio de la bomba de insuflación. Cuando la presión del brazalete es inferior a la presión arterial sistólica la sangre empieza a fluir a través del segmento parcialmente comprimido de la arteria braquial, produciendo turbulencia y vibraciones en los vasos produciéndose así los sonidos arteriales, conocidos como sonidos de Korotkoff, para lo cual se requiere de un estetoscopio simple que puede estar o no incluido en el sistema, con el cual el usuario detecta los cambios en estos sonidos para determinar las presiones sistólica y diastólica. Las unidades internacionales comúnmente empleadas para referir los valores medidos de presión arterial empleando esfigmomanómetros son los kilopascales (kPa) y los milímetros de mercurio (mmHg).

En el Mantenimiento Preventivo (MP) de cualquier equipo médico, existen cuatro pasos, de manera general: 1. Inspección visual: Es realizada para determinar si existe algún problema que pueda ser detectado visualmente, como inspección de partes externas e internas del quipo, componentes sueltos, filtros sucios, mangueras avejentadas, perilla dañada, fugas de mercurio, rotura o cualquier otro problema que pueda causar un mal funcionamiento del equipo 2.

Limpieza: Generalmente es necesaria después de la inspección visual. Este procedimiento debe especificar aquellos disolventes o agentes limpiadores que pueden ser usados en dicho equipo; para lo cual debe existir un procedimiento definido.

3. Pruebas de funcionamiento: Garantizan la efectividad y calibración del instrumento; para asegurar que está operando apropiadamente, o debe llevarse a cabo un procedimiento de calibración. 20

MANUAL DE CALIBRACIÓN 4. Prueba de seguridad eléctrica (no aplica para el caso de esfigmomanómetros aneroide y mercurial).

MANUAL DE CALIBRACIÓN 2

6.2.2.1 Inspección visual:

La siguiente revisión se deberá realizar por lo menos una vez cada mes llevando un registro de las fechas y del personal encargado de las realizarlas. Esfigmomanómetro mercurial: 1

Revisión Con el esfigmomanómetro sobre una mesa, y el sistema de inflado desconectado, el nivel de mercurio debe indicar cero en un instrumento estándar.

Acción correctiva En caso de que indique un nivel mayor o menor, se deberá retirar mercurio o añadir hasta que indique cero, agregando este elemento por la parte superior de la columna de vidrio. Con la vista a nivel, el menisco de mercurio estará alineado en la marca cero

3

A continuación, el sistema de inflado se deberá conectar, y el brazalete se ajustará alrededor de una botella, esta debe ser de un material rígido y que evite que se colapse. Se deberá cerrar la válvula de flujo de aire e inflar el sistema hasta que el mercurio marque 240 mmHg. Después se deberá abrir lentamente la válvula hasta que el mercurio descienda a 200 mmHg. En este momento se deberá cerrar la válvula y el mercurio deberá mantenerse estable. Si el mercurio sigue descendiendo, es indicativo de una fuga en el sistema de aire. Con el equipo inflado a nivel alto (mayor a 200 mmHg), se deberá revisar la tapa del mercurio para encontrar fugas.

Se vuelve a inflar el sistema hasta llegar a 200 mmHg. Se ocluyen las mangueras por partes hasta que se localice la fuga. Una vez identificada la fuga se deberá proceder a reemplazar la pieza defectuosa.

En caso de haber fugas apretar la tapa. Si la fuga persiste, o hay mercurio en la parte inferior del tubo, la pieza plástica que sirve de asiento para el mercurio en ambos lados del tubo, se deberá reemplazar

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MANUAL DE CALIBRACIÓN 6.2.2.3 Pruebas de funcionamiento.

6.2.2.2 Limpieza: Esfigmomanómetro mercurial Revisión Acción correctiva Durante la revisión, el Se puede limpiar con un trapo armazón en general esta con alcohol isopropilico, y sucio. posteriormente con espuma para limpiar equipo de cómputo. Las llantas; (en caso de Con una pinzas tipo mosco, tenerlas) no ruedan. quitar todos los objetos atorados en las llantas tales como hilos y cabellos. Con el tiempo, el mercurio se irá ensuciando y una capa de óxido se depositará en el interior del tubo de vidrio

Sobre una charola o pequeño contenedor,se deberá inclinar el equipo sobre su costado, de tal forma que todo el mercurio se deposite en el reservorio y no se vea mercurio en el tubo de vidrio. Después de esto, se deberá remover el tubo para ser lavado por dentro con un cepillo para lavar tubos de ensayo. Se procederá a colocar el tubo nuevamente y revisar el nivel cero una vez más.

La prueba inicial para verificar la exactitud, es comprobar que la presión no disminuye ni un milímetro en 10 segundos. Esto se mide elevando la presión del esfigmomanómetro mercurial a 250 mmHg y de manera escalonada descender hasta llegar a 50 mmHg y al suspender completamente la presión no debe quedar mercurio visible en el tubo. Posteriormente se procede a calibrar los aparatos. Siempre se debe comparar la lectura del aparato problema con un manómetro mercurial patrón o con un calibrador de presión electrónico. Esta comparación debe efectuarse observando el desplazamiento del mercurio en ambas columnas simultáneamente, tanto del manómetro patrón como del esfigmomanómetro bajo prueba, ascendiendo la columna a niveles hasta de 260 ó 300 mmHg, según el modelo. La simultaneidad se logra conectando por medio de un tubo en “Y” los dos manómetros a un solo brazalete o una cámara de presión especial. Debe disminuirse lentamente la presión hasta lograr que la columna de mercurio baje a razón de 2 mm/seg se harán lecturas y mediciones simultáneas en múltiples niveles de la escala con el propósito de hacer una comprobación completa. No deben existir diferencias entre uno y otros mayores de 3 mmHg, en caso contrario, el esfigmomanómetro debe volver a revisarse. Es también causa de rechazo la existencia de 22

MANUAL DE CALIBRACIÓN movimientos anormales de la columna de mercurio tales como: detención, descenso irregular o acelerado. El desplazamiento del mercurio debe ser uniforme y regular. No debe haber impurezas en la columna mercurial que dificulten su lectura correcta. 6.3ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE El principio básico de sus sistema de medición, es igual al de mercurio, además, utiliza el mismo tipo de brazalete, pera insufladora y tubo de conexión. La tecnología de medición de la presión sanguínea con un esfigmomanómetro de mercurio se derivó en forma directa de observaciones biológicas. Las actividades de ingeniería y física desarrollaron un sistema de “tubo elástico enrollado” que al incrementarse la presión interna se “desdobla”. El nivel de estiramiento es proporcional a la presión. Este desdoblamiento o estiramiento, moviendo un eje de un engrane, puede hacer girar un indicador que sobre una escala indica la presión. Este sistema sustituye a la columna de mercurio y esto proporciona la técnica inicial de los esfigmomanómetros aneroides usados actualmente para medición electrónica. Sin embargo, en la práctica, la inmensa mayoría de estos instrumentos son del tipo de diafragma. Desde hace unos 100 años se utilizan los esfigmomanómetros tanto de mercurio como aneroides, y cuando funcionan bien ambos dan resultados precisos. El manómetro aneroide tiene las siguientes partes: §

§ § §

MANUAL DE CALIBRACIÓN Bisel. Escala graduada. Aguja indicadora.

El elemento que detecta la presión (manómetro), es el mecanismo que está contenido en la caja metálica o de plástico, por lo regular de forma cilíndrica, que en su parte frontal tiene la escala de medición sobre la cual se mueve la aguja indicadora. La escala y la aguja se encuentran protegidas por un vidrio o plástico transparente (“mica”) muchas veces plano y simple, pero en otras ocasiones diseñado para tratar de evitar los reflejos producidos por las lámparas que iluminan el área o por el sol en el caso de que se use el aire libre. El vidrio o plástico transparente se encuentra sostenido en su lugar por un bisel atornillado o bien que entra a presión. En el interior de la caja se encuentra un sistema de engranajes semejante al que se encuentra en los antiguos relojes de cuerda. El mecanismo está formado básicamente por un sistema de tubo de Bourdon, una varilla de transmisión que gira sobre su eje en función de la posición del diafragma, gracias al contacto mecánico que existe entre ambos. Esta varilla mueve a su vez y por medio de un perno, a una cremallera y ésta a un piñón acoplado a la aguja indicadora, la que traduce el movimiento del tubo de Bourdon provocado por la presión. La cremallera regresa a su posición inicial por la acción de un resorte. De acuerdo a la colocación del manómetro aneroide se encuentran dos tipos de aparatos: a) Manómetro fijo a la pera o bomba insufladota y

Caja metálica o de plástico. 23

MANUAL DE CALIBRACIÓN b) Conectado por un tubo látex al manguito del brazalete. 6.3.2 Mantenimiento preventivo y Calibración 6.3.2.1 Inspección Visual: Revisión 1 Con el esfigmomanómetro sobre una mesa, y el sistema de inflado desconectado, la aguja debe marcar cero.

Acción correctiva En caso de que indique un nivel mayor o menor, se deberá verificar la existencia de un tornillo de ajuste para fijar el punto cero, de no existir dicho tornillo, el método a seguir es muy sencillo, deberá quitar la cubierta transparente de protección del frente del equipo y cuidadosamente sacando la aguja indicadora, se deberá recolocar en la posición correcta. La aguja se puede sacar generalmente usando sin necesidad de herramienta adicional.

MANUAL DE CALIBRACIÓN 2 A continuación, el sistema de inflado se deberá conectar, y el brazalete se ajustará alrededor de una botella, con las características ya definidas. Se deberá cerrar la válvula de flujo de aire e inflar el sistema hasta una marca de 240 mmHg. Después se deberá abrir lentamente la válvula hasta que la aguja descienda a 200 mmHg. En este momento se deberá cerrar la válvula y la aguja deberá mantenerse estable. Si la aguja sigue descendiendo, es indicativo de una fuga en el sistema de aire.

Se vuelve a inflar el sistema hasta llegar a 200 mmHg. Se ocluyen las mangueras por partes hasta que se localice la fuga. Una vez identificada la fuga se deberá proceder a reemplazar la pieza defectuosa. Que por lo regular es la cámara del brazalete.

6.3.2.2 Limpieza: La limpieza de este tipo de esfigmomanómetro es sencilla pues es únicamente superficial, pudiéndose realizar con espuma limpiadora del tipo que se utiliza para la limpieza externa de equipo de cómputo.

6.3.2.3 Pruebas de funcionamiento: §

Cada esfigmomanómetro se debe comparar con otro de referencia previamente asegurado en cuanto a calibración y correcto 24

MANUAL DE CALIBRACIÓN funcionamiento o bien con un dispositivo electrónico diseñado para la medición de presión. Se deberán conectar ambas escalas junto con una “Y” plástica, conectadas en el tercer brazo a un bulbo de la inflación como se muestra el la figura.

6.3.3 Pruebas de funcionamiento La prueba de exactitud debe efectuarse en comparación simultánea con un manómetro de mercurio patrón o con el calibrador electrónico de presión. Deben efectuarse un número de tres calibraciones al esfigmomanómetro en prueba. El esfigmomanómetro mercurial patrón y el aneroide que se pretende probar deben estar interconectados con un tubo “Y” usando la misma fuente de inflado y cámara de presión como se mencionó antes. Las calibraciones deben ser hechas sin “golpes de presión”, es decir, aumentos bruscos de presión. Se

MANUAL DE CALIBRACIÓN debe aumentar la presión al máximo en forma suave sostenida y dejar que disminuya también en forma constante. Debe observarse cuidadosamente el ascenso y descenso del mercurio, lo cual debe ser “uniforme” sin brincos o detenciones. La presión debe disminuir a razón de 2 mm/s de manera que las condiciones de calibración “reproduzcan” la situación de uso. La primera calibración deberá efectuarse después de un lapso de 24 horas desde la última aplicación de presión al instrumento, es decir esperar el tiempo indicado después de usar el esfigmomanómetro. El medidor deberá mantenerse en posición vertical. Las lecturas deben ser tomadas con una presión descendente, partiendo del punto máximo de la escala y llegar a cero tomando notas de las lecturas a intervalos de 30 mm. El indicador del instrumento debe señalar cada división y las lecturas de presión de manómetro calibrado y del instrumento bajo prueba, deberán registrarse. La segunda calibración no deberá hacerse antes de 6 horas de haber realizado la primera y se realizará de la misma manera, excepto que el manómetro aneroide deberá inclinarse un ángulo de 45 de la vertical hacia atrás. La primera calibración es una prueba del instrumento bajo condiciones donde es utilizado pocas veces al día con intervalos de descanso. La segunda calibración toma en consideración el hecho de que el medidor se encuentra indicando considerablemente como cuando 25

MANUAL DE CALIBRACIÓN está colocado en el brazo del paciente. El error en cualquiera de las pruebas y en cualquier punto no deberá exceder de 3 mm. Antes de aplicar presión o cambiar la posición del medidor debe asegurarse que el indicador se mantenga en cero. El movimiento del indicador (aguja) debe ser uniforme y no tener movimientos irregulares cuando la presión varía uniformemente. Antes de aplicar una presión el indicador deberá regresar al punto previamente ocupado. Movimientos excesivos e irregulares del indicador deben de ser considerados una causa para rechazar el instrumento y volver a revisarlo.

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MANUAL DE CALIBRACIÓN 6.4 Calibrador de presión electrónico.Es un aparato electrónico que consta de dos etapas, una de transducción de presión a señal eléctrica, constituida por un transductor de presión y un amplificador de instrumentación, el “transductor” es un dispositivo que produce una señal eléctrica directamente proporcional a la presión, en este caso de aire, que se genera en el manguito del brazalete y los tubos de conexión correspondientes). La segunda etapa consta de un

convertidor analógico a digital, con una pantalla de

MANUAL DE CALIBRACIÓN cristal líquido en donde es representada la presión en mmHg. El “convertidor analógico a digital” es un circuito electrónico que convierte las señales variables, o sea “analógicas”, que vienen del transductor, en números, o sea “dígitos”, que el circuito representa en la pantalla. El manejo del calibrador de presión es sencillo ya que solamente tiene un interruptor de encendido y una conexión para acoplarlo al equipo con el cual se quiera comparar. El calibrador de presión puede utilizarse como patrón para verificar el funcionamiento de esfigmomanómetros aneroides y de columna de mercurio. La prueba se realiza simultáneamente, interconectado el calibrador de presión con el esfigmomanómetro a verificar por medio de un tubo “Y” con el mismo sistema en el cual por el inflado (pera insufladora) se genera una presión en el manguito del brazalete la cual debe ser de 250 o 300 mmHg según sea el caso. Después se empieza a disminuir lentamente en múltiples niveles de la escala con el propósito de hacer una comparación. No deben existir diferencias entre ambos equipos mayores de 3 mmHg, de acuerdo con la norma de control de calidad para esfigmomanómetros.

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7 Estetoscopios. 7.1 Descripción general. El estetoscopio es un dispositivo acústico que amplifica los ruidos corporales para lograr su mejor percepción y por lo tanto la integración de diversos signos, los cuales se auscultan principalmente en corazón, pulmones y abdomen y forman parte de la semiología de la Medicina General hasta las diversas especialidades. En algunos lugares se le conoce con el nombre de fonendoscopio. 7.2 Tipos de estetoscopios. En el mercado existen dos tipos de estetoscopios, los acústicos o mecánicos y los electrónicos, sin embargo en esta guía solamente se hará referencia a los acústicos. Dentro del grupo de los acústicos, se pueden distinguir dos tipos principalmente: 7.2.1 Estetoscopios Pinard. También conocidos como estetoscopios fetales. Son usados exclusivamente para la auscultación de latidos cardíacos fetales. La principal diferencia entre un estetoscopio de Pinard y un convencional es que se puede escuchar el latido fetal de forma directa ya que en el estetoscopio Pinard el sonido pasa directamente del vientre materno al oído del auscultante, en cambio en los convencionales el latido es percibido a partir de vibraciones de una membrana. Esta formado en una sola pieza con forma de dos conos unidos. El cono mas grande o base, se coloca

MANUAL DE CALIBRACIÓN en el vientre materno, por el cual viajan los sonidos de los latidos cardíacos fetales, y el cono mas pequeño es el que amplifica estos sonidos. En el mercado se pueden encontrar principalmente de metal, madera y plástico.

7.2.2 Estetoscopio biauricular o convencional. Los estetoscopios están conformados por las siguientes 28

MANUAL DE CALIBRACIÓN partes que, en conjunto, transfieren la información acústica desde la superficie corporal hasta los oídos del examinador: Pieza corporal o cabeza, cápsula con diafragma, tubo flexible, muelle y tubos auditivos y olivas, términos anteriormente definidos. Los estetoscopios se dividen principalmente en dos tipos, dependiendo del tipo de cápsulas: 7.2.3 Sencillo. Solamente cuenta con una cápsula de diafragma y debe detener un vástago fijo para su unión con el tubo flexible. 7.2.4 Múltiple. Pueden ser de dos o más cápsulas. Deben de tener una válvula selectora fija, que permita seleccionar y operar sólo una de las cápsulas. Este tipo de válvula debe de tener una marca visible que con la cual se identifica la cápsula en uso. El estetoscopio de triple cabeza incorpora un diafragma corrugado que amplia la superficie de contacto y es específico para Cardiología. Guía Tecnológica 9 Estetoscopio

7.3 Mantenimiento preventivo y limpieza Las membranas del estetoscopio y las olivas deben mantenerse en condiciones higiénicas para garantizar una acústica adecuada y evitar el riesgo de transmisión de infecciones, tanto al paciente como al usuario. Para lograr esto se recomienda el uso de alcohol isopropílico (70%), hipoclorito de sodio (5.25%) y el cloruro de benzalconio

MANUAL DE CALIBRACIÓN (1:285). Estás deben de ser resistentes a los productos usados para la asepsia. Guía Tecnológica 9 Estetoscopio

Es muy importante considerar que al optar por la adquisición de un dispositivo de este tipo, se debe evaluar no sólo su costo, diseño, materiales de fabricación sino la aplicación que se le dará al mismo. No pudiendo ser el mismo estetoscopio, el que se utilice en una consulta de medicina general que en una de alta especialidad. El material de fabricación, tanto de los tubos auditivos como de la pieza corporal, resulta de gran importancia en la determinación de la calidad en la percepción de los sonidos. Se sugiere como estetoscopios de calidad aceptable los de acero inoxidable y como de calidad superior tanto a los de bronce cromado, mismo material del que están fabricados los instrumentos musicales por ser un material de excelentes características acústicas, como los de titanio que es un material muy resistente. Con cualquier otro material de calidad inferior al acero inoxidable (aluminio, latón cromado) no se puede garantizar la calidad de la audición en los ruidos corporales que se perciban y mucho menos la seguridad en el diagnóstico que se pueda conformar. Para la toma de presión arterial en conjunto con un esfigmomanómetro, se recomienda el uso de estetoscopios sencillos. Para poder integrar un diagnóstico confiable en base a los ruidos de alta y baja frecuencia que emite el organismo, se debe contar con estetoscopios de doble cabeza, es decir, con campana y diafragma liso. Guía Tecnológica 9 Estetoscopio

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ANEXOS:

MANUAL DE CALIBRACIÓN tapó la comunicación con la atmósfera a través de la parte superior del tubo. 2)

El mercurio borbotea: el mercurio no es suficiente en cantidad. Llene el depósito hasta que el mercurio quede en su marca o nivel de cero.

3)

El mercurio sube pero luego baja por sí solo: esto se debe casi siempre a una fuga del aire, que puede estar en el manguito del brazalete, en los tubos, en la pera de insuflación. Revise todo el recorrido que hace el aire; la pera con sus válvulas, el manguito del brazalete con su cámara de hule, las mangueras y el depósito de mercurio. Hay que tener particular cuidado de revisar los empaques de las uniones entre las diversas partes.

4)

El mercurio sale al exterior y se riega: esta falla se debe generalmente a que los empaques están defectuosos o mal ajustados. También puede deberse a que está dañado o despostillado el tubo de vidrio.

5)

El mercurio está opaco, mancha o se “pega” al tubo, no regresa rápidamente al depósito: este problema se debe a que el mercurio o el propio tubo están sucios. En este caso, siguiendo las precauciones que se detallan más adelante, proceda a vaciar el mercurio en un recipiente adecuado y fíltrelo a través de una

ANEXO A. GUIA RAPIDA DE SOLUCION DE FALLAS. A continuación se describirán las fallas más frecuentes de los esfigmomanómetros mercuriales: 1)

El mercurio no aparece en el tubo de vidrio: primero, compruebe que la llave que cierra el depósito de mercurio esté abierta; en seguida, infle y desinfle el manguito del brazalete, lo que indica el estado funcional de las válvulas unidireccionales (“check”). Exprima el tubo que conecta el manguito al depósito de mercurio; si sube un poco el mercurio, pero de inmediato baja eso sugiere que las válvulas”check” de la pera no funcionan. En caso de que no aparezca mercurio al comprimir el tubo indica que el filtro de entrada al depósito está obstruido, o no hay mercurio. En el caso de que suba pero muy poco no obstante la compresión del tubo, indica que hay poco mercurio en el depósito. Revise el camino que sigue el aire (válvula de entrada de la pera, válvula de salida, manguito del brazalete y depósito de mercurio). Otra alteración puede consistir en que el mercurio no sube lo suficiente; si ya comprobó que hay suficiente mercurio, la posible causa de esto es que se

30

MANUAL DE CALIBRACIÓN tela que no desprenda pelusas. Si es necesario se debe lavar el mercurio con ácido clorhídrico diluido al 10% ó, ácido Nítrico al 2 % v/v y con agua. Debe aclarase que la disolución del acido debe conseguirse ya preparada, para evitar accidentes al mezclar un acido con agua, lo cual puede reaccionar en forma violenta salpicando con el acido la cara y los ojos.

Fallas más frecuentes de los esfigmomanómetros aneroides: Las fallas más comunes se deben a fugas de aire. Es necesario revisar las distintas partes, observando en particular las uniones entre ellas: la pera con sus válvulas, las mangueras, el manguito del brazalete y el manómetro (cápsula con el sistema de relojería). A este último, es poco lo que se le puede hacer, aparte de limpiarlo; si los pivotes de los engranes se llegan a desgastar lo mejor es cambiar todo el manómetro; si el tubo flexible o manguera está picado, pegostioso o estriado es necesario sustituirlo por una nueva.

MANUAL DE CALIBRACIÓN Se sugiere revisar el mecanismo, en caso de encontrarse dañado la mayoría de las veces es necesario cambiarlo por uno nuevo. Es posible que también encuentre que al tomar la presión, la aguja no regresa. En este caso, se sugiere quitar el bisel y la mica, quitar la aguja indicadora y ponerla en posición, ya que es posible que con el trabajo, se haya recorrido la carrera del piñón.

ANEXO B. MATERIAL Y EQUIPO DE SEGURIDAD PARA MANEJO DE MERCURIO.

§ § § § § §

Par de guantes de hule 1 gafas, lentes o careta de seguridad 1 cubre boca 1 franela Bolsa azul Respirador de vapor de mercurio ( mascara).

Manejo: Otra falla muy común que es al estar insuflando aire, la aguja no gira para marcar presión y puede deberse a tres causas: El soporte o espiral del piñón está roto. b) El piñón se brincó y está corrida su carrera c) El diafragma se reventó. a)

1. Usar guantes. 2. Conservar el mercurio y los disolventes en envases tapados. 3. Mantenerse alejado del fuego. 4. Evitar el contacto con otros metales. 5. Toda la cristalería debe estar perfectamente limpia. 31

MANUAL DE CALIBRACIÓN 6. Etiquetar claramente los envases. 7. Desechar los residuos del

mercurio de acuerdo a la normatividad vigente.

Material de Calibración: § § § §

Manómetro de presión (para inspección inicial o cuando se realiza la limpieza del equipo mercurial). Conector Y. Cronometró o reloj. Objeto cilíndrico, indeformable (vidrio o metal) con un diámetro aprox. de 7.62x10.16cm).

Material § § § § § § §

§ § § § §

Escobillón delgado (limpia-pipas de ⅛) Refractario de cristal mediano Juego de empaques para columna de mercurio y conector. (opcional). Lienzo de franela limpia 60x50 150 ml. de alcohol desnaturalizado 150 ml. de solución de ácido clorhídrico al 10% Jabón líquido neutro Secadora de pelo Lienzo de manta limpia 60x50 Frasco limpio de cristal con tapa Desarmador Pinza pico de garza

§ § § § § § § § § § §

MANUAL DE CALIBRACIÓN Llave perica no. 8 Embudo de plástico (pequeño). Agua Jabón líquido 1 Refractario de vidrio 1 Vaso de precipitados 1 filtro tipo cafetera ( no metálico) 1 Jeringa desechable de 10 ml Azufre en polvo. Acido clorhídrico diluido al 10%; O solución de ác. Nítrico al 2% v/v. Alcohol Isopropilico.

ANEXO C . PROCEDIMIENTO PARA LIMPIEZA DE MERCURIO. 1. Vaciar el mercurio en un recipiente de vidrio grueso. 2. Agregar agua limpia y revolverla con el mercurio. 3. Secar el agua con un trapo o papel absorbente que no suelte pelusa. 4. Volver a agregar agua y un poco de jabón líquido. Revolver varias veces agitándolo (con un abatelenguas de madera). 5. Volver a secar. 6. Vaciar agua que cubra todo el mercurio y agregar poco a poco ácido clorhídrico diluido al 10%; O solución de ác. Nítrico al 2% v/v. 7. Agregar la solución de ácido, calculando que el volumen adicionado corresponda al 10-20% de la cantidad de mercurio que se está lavando. 32

MANUAL DE CALIBRACIÓN 8. Revolver varias veces. 9. Enjuagar el mercurio con agua varias veces, cuidando que no se derrame el mercurio. 10.Secar con la franela, o papel absorbente quitando el exceso de agua hasta que solo quede el mercurio en un vaso de precipitado 11. Colocar una malla (no metálica), y a través de ella, con una jeringa, traspasar el mercurio a fin de quitar la pelusa que pudo haber soltado la franela durante el proceso de secado. 12. Vaciar el mercurio en un frasco limpio y seco (de boca ancha y con tapón esmerilado para que no se impregnen impurezas del medio ambiente y evitar la evaporación del mercurio). 13.Cuidar que la temperatura del mercurio no pase de 25 ºC para evitar la formación de gases o (vapores) peligrosos. 14. Limpiar perfectamente el depósito, el tubo de vidrio y la escala. 15. Volver a armar asegurándose de que los empaques queden perfectamente ajustados. 16. Volver a cargar el recipiente con el mercurio, vigilando que el menisco de mercurio esté en cero. 17. Asegurarse de que al colocar el tubo, coincida con la escala en cero. ADVERTENCIA Y PRECAUCIONES ESPECIALES EN EL USO DE MERCURIO:

El mercurio es un metal pesado altamente tóxico que es volátil a la temperatura ambiente; por lo tanto

MANUAL DE CALIBRACIÓN plantea un peligro significativo de inhalación o contacto con la piel. La exposición aguda al mercurio puede causar irritación local de la piel y de la membrana mucosa, neumonitis intersticial, bronquitis, y bronquiolitis. La exposición crónica, que es más común, produce los síntomas que incluyen la inflamación de las encías, salivación excesiva, temblores musculares, y desórdenes mentales. El reemplazo de los esfigmomanómetros de mercurio como prioridad no es algo rentable o justificado si hay procedimientos adecuados para manejar el mercurio. Sin embargo se recomienda la eliminación programada de los esfigmomanómetros de mercurio para reducir el riesgo de la exposición del mercurio. El cuarto usado para la calibración y la reparación de los esfigmomanómetros de mercurio debe estar bien ventilado y reservado para la tarea exclusiva de manejar el mercurio; el tráfico dentro del área debe ser limitado. No se debe permitir fumar comer o beber en este cuarto. El piso no debe ser alfombrado, y el banco de trabajo debe estar equipado con canales para recoger derrames eventuales de mercurio. El personal se debe quitar toda la joyería, especialmente la que contenga oro o la joyería oro-plateada (el mercurio se combina fácilmente con el oro) y se debe usar un respirador de vapor de mercurio y guantes desechables. En áreas de alto uso, los trabajadores deberán usar delantales y cubre zapatos desechables para reducir al máximo la contaminación de la piel y de la ropa, no hacer esto puede aumentar la exposición 33

MANUAL DE CALIBRACIÓN del trabajador, así como llevar el mercurio a otras áreas de cuidado de la salud.

Glosario de Términos Ácido.- Se le conoce a un compuesto orgánico o inorgánico que entre otras cosas puede: 1.- Reaccionar con los metales para dar una sal e hidrógeno gas. 2.- Reacciona con una base o álcali para dar una sal y agua (productos neutros). 3.- Se disocia en agua para dar iones H+ (protones) 4.- Tiene en disolución acuosa un pH menor a 7.0 Amalgama: Aleación de mercurio con otro metal, el oro, la plata, etc.; una rara excepción es el hierro con el que no se amalgama. Aneroide: Un tipo de esfigmomanómetro en la cual la presión del aire acciona un sistema de relojería, que mueve un indicador (aguja) frente a una escala. Bisel: Corte oblicuo en el borde o en el extremo de una lámina. En México y en otros lugares se llama bisel a la pieza circular de lámina o plástico que rodea a las carátulas de muchos instrumentos de medición y que mantiene al vidrio o mica protectora en su lugar. Borosilicato: Es un compuesto químico que contiene boro y silicio. Entra en la composición de algunos tipos de vidrios de alta calidad y resistencia.

MANUAL DE CALIBRACIÓN Brazalete: Referente a los esfigmomanómetros; se trata de la bolsa de tela que se enrolla alrededor del brazo para medir la presión arterial .En su interior se encuentra una cámara inflable, calificado de manguito Calibración: es aquel conjunto de operaciones con las que se establece, en unas condiciones especificadas, la correspondencia entre los valores indicados en el instrumento, equipo o sistema de medida, o por los valores representados por una medida materializada o material de referencia, y los valores conocidos correspondientes a una magnitud de medida o patrón, asegurando así la trazabilidad de las medidas a las correspondientes unidades básicas del Sistema Internacional (SI) y procediendo a su ajuste o expresando esta correspondencia por medio de tablas o curvas de corrección. Calibración es simplemente el procedimiento de comparación entre lo que indica un instrumento y lo que "debiera indicar" de acuerdo a un patrón de referencia con valor conocido. Cierre de contacto: permite la unión de dos telas, lo cual se logra con el tejido especial de las superficies de contacto, una de las telas las cuales tiene “pequeños ganchos”. Convertidor analógico a digital: Dispositivo electrónico que convierte señales eléctricas de amplitud variable, como la correspondiente a una presión arterial por ejemplo, en números (dígitos) que pueden mostrarse en una pantalla numérica. 34

MANUAL DE CALIBRACIÓN Diafragma: Lámina delgada que cubre la cápsula del estetoscopio y que vibra con los movimientos ondulatorios. Recibe también el nombre de “membrana”.

Manguito: Nombre que se le da a la cámara de látex que contiene el brazalete que se utiliza para medir presión con los esfigmomanómetros.

Duplex: Estetoscopios con dos cápsulas en vez de una.

Membrana: Nombre que se le da al diafragma del estetoscopio

Escala: Serie de divisiones grabadas en determinado espacio.

Menisco: Superficie libre, cóncava o convexa, de los líquidos

Esfigmomanómetro: Instrumento para medir presión.

Mercurio: Elemento metálico, líquido a la temperatura ordinaria, cuyo símbolo es “Hg.”

Estetoscopio: auscultación.

Instrumento

destinado

a

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la

Exactitud: Fidelidad en la medición de una cosa. Horquillas: Se llama así a los dos tubos que llevan los sonidos hasta las olivas en las orejas del usuario. Hule: Caucho o goma elástica. Sustancia de gran elasticidad ,o sea, capaz de recuperar su forma después de ser deformada .El hule natural se extrae de varias plantas originarias del continente americano y se llama “látex”. Látex: Líquido de aspecto lechoso que producen ciertos vegetales .El látex es la materia prima para la fabricación de hule natural .Generalmente se vulcaniza (se coagula con calor en presencia de azufre) para que resista mejor el calor y el frío sin perder sus cualidades.

Mica: Mineral de brillo metálico, compuesto de silicato de aluminio y de potasio y forma parte de varias rocas. Se le da ese nombre al vidrio o plástico que cubre las carátulas de los instrumentos de medición. mm Hg: ( Milímetros de mercurio).Unidad de medida de presión. Órganos óticos: Órganos del cuerpo situados en el tórax. Presión: Acción o efecto de apretar, comprimir, etc. Fuerza que ejercen los líquidos y los gases, en todos sentidos, sobre las paredes de los recipientes que los contienen. Presión arterial: La presión arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra la pared 35

MANUAL DE CALIBRACIÓN arterial y se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media. Con frecuencia se señala que la misma es controlada por el gasto cardíaco y la resistencia periférica total ya que como se sabe esta es igual al producto de ambas. Presión arterial sistólica: Es la fuerza ejercida por la sangre sobre la pared arterial cuando el corazón se encuentra contraído.

MANUAL DE CALIBRACIÓN esencial para la elección de las pruebas complementarias idóneas. En primer lugar, se evaluará el aspecto físico general. El paciente puede parecer cansado a consecuencia de un gasto cardíaco bajo de carácter crónico. Reservorio: Cavidad o recipiente en el que se almacena un líquido o gas. Resistencia a la tensión: Fuerza que se opone a la deformación o estiramiento. .

Presión arterial diastólica: Es la fuerza ejercida por la sangre sobre la pared arterial cuando el corazón se encuentra relajado.

Resonar: Reflejar el movimiento vibratorio múltiples veces, lo que aumenta la intensidad.

Pulso: Es la expansión y contracción rítmica de una arteria causada por el impacto de la sangre impulsada por el corazón.

Transductor: Dispositivo que transforma un fenómeno físico (una presión, una temperatura, etc.)en una señal eléctrica.

Hipertensión arterial: Se considera hipertensión arterial cuando la presión sistólica es mayor de 140 mm de Hg y la presión diastólica es mayor de 90 mm Hg. y se expresa como la siguiente fracción:

Trazabilidad: Es la propiedad del resultado de una medida por la que este resultado se puede relacionar o referir a los patrones o referencias del más alto nivel y a través de éstos a las unidades fundamentales del SI por medio de una cadena ininterrumpida de comparaciones.

T.A. >140/90 mmHg La hipertensión es una enfermedad que puede evolucionar sin presentar síntomas, o ser muy leves estos, por lo que se le conoce también como el asesino silencioso. La exploración física meticulosa es un método económico y a menudo poco utilizado para valorar el aparato cardiovascular, que suele aportar información

Válvula check: Anglicismo que se usa para referirse a válvulas unidireccionales. Válvula de retención: Sistema que permite el paso de un fluido (aire, agua) en una dirección y lo impide en dirección contraria. 36

MANUAL DE CALIBRACIÓN Volumen sanguíneo: Masa total de sangre en el cuerpo.

MANUAL DE CALIBRACIÓN Ewy GA: The abdominojugular test: Technique and hemodynamic correlates. Ann Intern Med 109:456, 1988 O'Rourke RA: Approach to a patient with a heart murmur, in Primary Cardiology, 2d ed, E Braunwald, L Goldman (eds). Philadelphia, Saunders, 2003

Referencias Abrams J: Synopsis of Cardiac Physical Diagnosis, 2d ed. Boston, Butterworth, 2001 Braunwald E: Physical examination of the heart and circulation, in Braunwald's Heart Disease, 7th ed, D Sipes et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2005 Braunwald E: The clinical examination, in Primary Cardiology, 2d ed, E Braunwald, L Goldman (eds). Philadelphia, Saunders, 2003

Perloff JK (ed): Physical Examination of the Heart and Circulation, 3d ed. Philadelphia, Saunders, 2000 Shaver JA: Cardiac auscultation: A cost-effective diagnostic skill. Curr Probl Cardiol 20(7):441, 1995 Vlachopoulous C, O'Rourke RA: Genesis of the normal and abnormal arterial pulse. Curr Probl Cardiol 25:297, 2000

Choong CY et al: Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearts by 2-dimensional echocardiography. Am Heart J 117:636, 1989

1999 World Health Organization–International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 17:151, 1999 Allhat Collaborative Research Group: The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic. JAMA 288:2981, 2002

Clement DL, Cohn JN: Salvaging the history, physical examination and doctor-patient relationship in a technological cardiology environment. J Am Coll Cardiol 33:892, 1999

Chobanian AV et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003

Chisner MA: The diagnosis of heart disease by clinical assessment alone. Curr Probl Cardiol 26:285, 2001

37

MANUAL DE CALIBRACIÓN Clement DL et al: Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 348:2407, 2003 Dahlof B et al: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 359:995, 2002 Dominiczak AF et al: Genes and hypertension: From gene mapping in experimental models to vascular gene transfer strategies. Hypertension 35:164, 2000 Griffith LE et al: The influence of dietary and nondietary calcium supplementation on blood pressure. Am J Hypertens 12:84, 1999 Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension—European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 21:1011, 2003 Julius S et al: Overweight and hypertension: A 2-way street? Hypertension 35:807, 2000 Kaplan N: Systemic hypertension: Mechanisms and diagnosis, in Braunwald's Heart Disease, 7th ed, D Zipes et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2005 Lakshman MR et al: Diuretics and beta-blockers do not have adverse effects at 1 year on plasma lipid and lipoprotein profiles in men with hypertension. Arch Intern Med 159:551, 1999

MANUAL DE CALIBRACIÓN Lindholm LH et al: Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomized trial against atenolol. Lancet 359:1004, 2002 Messerli FG, Grodzicki T: Antihypertensive therapy in the elderly: Evidence-based guidelines and reality. Arch Intern Med 159:1621, 1999 Mortensen RM, Williams GH: Aldosterone action (physiology), in Endocrinology, 4th ed, LJ DeGroot et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2000 Mosterd A et al: Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl J Med 340:1221, 1999 O'brien E et al: Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: Recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 320:1128, 2000 Prisant LM, Moser M: Hypertension in the elderly: Can we improve results of therapy? Arch Intern Med 160:283, 2000 Puschett JB: Diuretics and the therapy of hypertension. Am J Med Sci 319:1, 2000 Reeves RA: Does this patient have hypertension? How to measure blood pressure. JAMA 273:1211, 1995 38

MANUAL DE CALIBRACIÓN

MANUAL DE CALIBRACIÓN

Sacks FM et al: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 344:3, 2001

De Groot C. P.G. M ., Sette S Zajkás G., Carvajal A. Amorim C. Nutritional Status Anthropometry. World Health Organization.

Guigoz Y , Vellas B. Et al. Facts and research in Gerontology. Sup. 2. The Mini Nutritional Assesment, Nestlé Research Centre. 1994.

Uses and interpretation of anthropometry in the Elderly for the Assesment of Physical status, Interin Draft Report of Nutrition Unit. WHO, The Subcomitee on the Elderly. 1992.

Chumlea CW Roche. AF. Assesment of the Nutritional Status of Healthy and Handicaped Adults . In Lohman TG. Roche AF. Martorell R. eds. Anthropometric Standarization Reference Manual. Champaign. IL: Human Kinetics Books. Habitch. JP Estandarización de Métodos Epidemiológicos Cuantitativos Sobre el Terreno. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 76. Pags: 375-385, 1974. Chumlea CW. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. Journal American geriatric Society. Vol. 33 pag: 116, 1985. Burr, B M Philips M. K Antrhopomretric norms in the elderly. Hemsfield S, Mc Manus C., Steven V.,Nixon D.Anthropomertric Measurement of Muscle Mass: Revised Euations for Calculating Bone-Free Arm Muscle Area.

Frisancho AR. Anthropometric Standards for the Assesment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor, MI: University of Michigan Press. 1990. Beal, Virginia. Nutrición en el Ciclo de Vida. Ed. Limusa. México. 1994. Casanueva E. et al. Panamericana. 1995.

Nutriología

Médica.

Ed.

Frisancho. AR. New Norms of the Upper Limb Fat and Muscle Mass for Assesment of Nutritional Status. Am. J Clin. Nut. 34: 2540-2545. American Society of Clinical Nutrition. 1981. Secretaria de Salud. NOM para la Prevención y Control de la Hipertensión Arterial, Diario Oficial de la Nación, Tomo IXIX, N° 3, Mex. 3 de abril del 2000. UNICEF. Et al, Hacia la Medicina Preventiva......Para la Vida, Coordinación de Salud Comunitaria IMSS Mex. S/F.

39

MANUAL DE CALIBRACIÓN Hoechst Marion Roussel. Manual Internacional de Hipertensión Ronald W. F. Campell y Gary, St. Francis, Mex. 1999.

MANUAL DE CALIBRACIÓN

Organización Panamericana de la Salud, Publicación Científica No. 510. Pág. 590-595, 1988.

NOTAS

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