Manual de Audioprotesis

Manual de

audioprotesismo Dr. Rubén Rodríguez Medrano Patricia A’Gaytán Rodríguez

D.R. 2006 © Blauton México, S.A. de C.V.

Blauton México, S.A. de C.V. Justo Sierra No. 2301-E, Col. Ladrón de Guevara CP 44600, Guadalajara, Jalisco, México Tel. (01) 36 16 92 91, 01 800 284 48 88 Diseño editorial y cuidado del texto: Servicios Editoriales Arlequín, S.A. de C.V. Impreso y hecho en México Printed and made in Mexico

Contenido Presentación . . . . . . . . . . . . . . . .

Psicoacustica

Atributos psicológicos del sonido Umbrales . . . . . . . . Bandas críticas . . . . . . Duración . . . . . . . . Resolución temporal . . . . Localización . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

5

Audición alterada, Hipoacusias. . . . . . . . . . Tipos de audición defectuosa . . . . . . . . . .

. . . . . .

7 8 9 10 10 10

La física del sonido . . . . . . . . . . . . . . Enmascaramiento . . . . . . . . . . . . . . Ruido usado para mediciones psicoacústicas. . . . .

13 19 20

Pabellón . . . . . . . . Conducto auditivo externo . . Oído medio . . . . . . . Oído interno . . . . . . . Pérdida por ruido . . . . . Congénitas o hereditarias . . Transtornos metabólicos . . . Infecciones virales o bacterianas Fármacos, venenos y alergenos

Otoscopio . . . . . . . . . . . . . . Otoscopía . . . . . . . . . . . . . . Hallazgos . . . . . . . . . . . . . . Valores normales . . . . . . . . . . . Coloración y posición de la membrana timpánica Significados de los resultados anormales . . .

Sonido

Anatomia y fisiologia del oido El oído externo . . . . . El pabellón auricular . . . El conducto auditivo externo El oído medio . . . . . . El oído interno . . . . . Fisiología del oído . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

21 21 21 22 25 37

Funciones del oído externo . . . . . . . . Funciones del oído medio . . . . . . . . Función del oído interno . . . . . . . . . Vía auditiva . . . . . . . . . . . . . Centros corticales . . . . . . . . . . . Conceptos básicos sobre la elaboración sonora .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

41 42 43 48 51 51

Definición de audición normal. Valores . . . . . . .

53

Fisiologia de la audicion

Audicion normal y sordera

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

Causas de las perdidas auditivas . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

Otoscopio, otoscopia e interpretacion

Timpanometro, timpanograma, interpretacion y limitaciones

Timpanómetro . . . . Timpanograma . . . . Reflejo estapedial . . . Estudio del reflejo acústico

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

53 56

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

63 64 64 65 68 71 74 75 77

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

87 87 88 91 91 91

. . . .

. . . .

. . . .

93 94 95 100

Audiometro electrico, audiometria y gráficos

Audiómetro eléctrico . . . . . . . . . . . . . Audiometría . . . . . . . . . . . . . . . .

103 107 3

Manual de audioprotesismo

Logoaudiometria Causas de las perdidas auditivas: tratamiento y rehabilitacion

Patología del oído externo . . . . . . . . . . . Patología del oído medio . . . . . . . . . . . .

Cuantificar y cualificar el pronostico de una adaptacion

Edad del paciente . . . . . . . . . . . . Alteraciones físicas, mentales o emocionales del paciente . . . . . . . . . . . . Tipo de pérdida auditiva . . . . . . . . . . Grado de pérdida . . . . . . . . . . . . Discriminación de la palabra . . . . . . . . Reclutamiento . . . . . . . . . . . . . Umbral de molestia (UCL) . . . . . . . . . Expectativas creadas y reales . . . . . . . . Características particulares del paciente y sus familiares . . . . . . . . . . Resistencia y manejo del paciente y sus familiares . Concientización de su problema . . . . . . .

119 123

. .

131

. . . . . . .

. . . . . . .

133 133 134 135 136 136 137

. . . . . .

138 139 140

Evolución histórica . . . . . . . . . . . . . .

143

Adaptacion de auxiliares auditivos

4

Tipos de audífonos . . . . . . . . . . Funcionamiento del audífono . . . . . . Rendimiento electroacústico de los audífonos Controles de ajuste de los audífonos. . . . ¿Cuándo equipar y qué oído? . . . . . . Métodos de selección de audífonos . . . . Ajustes del audífono . . . . . . . . .

Moldes para retroauriculares y hechos a la medida

Equipo necesario para tomar impresiones . Técnica . . . . . . . . . . . . . Materiales . . . . . . . . . . . . Clasificación de los moldes . . . . . . Tipos de moldes . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

144 147 148 151 152 153 155

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

157 157 161 162 162

. . . . . . . .

167 172

. . . . .

174 176 176 176 177

Capacitacion del paciente y seguimiento Capacitación del paciente . . . . . . . Seguimiento del paciente. . . . . . . . Algunos puntos para reflexionar acerca de la venta de auxiliares auditivos . . Recomendaciones . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . Razones básicas para la adaptación binaural. Requerimientos del cliente. Cinco dimensiones

. . . . .

. . . . .

. . . . .

Presentación Hace cuatro años, en Blauton surgió un sueño, un gran proyecto de crecimiento empresarial que pronto empezó a tomar forma, a caminar, a crecer y por consiguiente a enfrentarse a todo lo existente y lo no existente para poder volverse una realidad. Y en este caminar, en este ir encontrando cosas por hacer, vino la necesidad de contar con personas altamente capacitadas para poder ofrecer lo mejor de nosotros, con profesionalismo, calidez y compromiso a nuestros actuales y futuros clientes. Nos encontramos con una oferta académica insuficiente para el área de audioprotesismo, una opción disponible en nuestro país es estudiar medicina y después especializarse en audiología y otra es tomar cursos de años de duración. Nos encontramos con una oferta en el mercado de adaptación de auxiliares auditivos con escaso sustento académico, en la mayoría de los casos se remite a saber operar el equipo para realizar los estudios audiométricos, sin conocimientos médicos, psicológicos y físicos que soporten la operación del equipo. Nos encontramos con una actividad comercial poco regulada, prácticamente cualquiera puede dedicarse a la adaptación de auxiliares auditivos. No nos interesó ser uno más. Esto nos llevó a pensar en crear nuestros propios recursos de capacitación que tuvieran como característica el que la gente fuera más allá de aprender a operar los equipos audiométricos. Pronto este proyecto tomó forma y velocidad por sí mismo y nos fue llevando en este presuroso andar a pasar de un modesto curso de capacitación para nuestro personal a la creación de un Diplomado incluyente a cualquier persona interesada en el área del Audioprotesismo. Creamos nuestro propio material didáctico y dimos forma a este Manual de audioprotesismo que hoy presentamos; su intención inicial era servir de libro de texto para nuestro Diplomado soportando y apoyándose en el resto del material. Hoy sabemos que va más allá y que cuenta con una existencia independiente, también es una buena referencia de consulta sobre las bases físicas, médicas y psicológicas de la adaptación de auxiliares auditivos; una referencia a la forma de realizar los estudios audiológicos que se requieren para saber si es necesario adaptar o no un auxiliar auditivo y un manual para conocer los pasos y la técnica necesaria para llevar a cabo un proceso de adaptación. Durante seis meses nos dedicamos a buscar y consultar el material más adecuado para nuestro Diplomado, consultando fuentes bibliográficas mundiales de manera física y por medio del Internet. 5

Manual de audioprotesismo

Este manual es una compilación de lo mejor de este material, en ningún caso nos atribuimos la autoría de lo escrito, nuestro trabajo consistió en recopilar, unir, darle forma y enriquecerlo con la experiencia de más de quince años en la práctica del audioprotesismo y de la otoneurofisiología, lo que el día de hoy nos permite ofrecer un manual con los fundamentos teóricos necesarios para el desarrollo del audioprotesismo enriquecido con la sensibilidad y destreza que solamente aporta la práctica de una profesión.

Dr. Rubén Rodríguez Medrano Patricia A´Gaytán Rodríguez

6

Psicoacústica

El objetivo principal de la psicoacústica es descubrir cómo procesan los sonidos el oído y el cerebro, de forma que aportan al oyente información del mundo exterior.

El proceso de la audición humana es algo sumamente complejo, que abarca desde el momento en que la onda sonora golpea el tímpano hasta que provoca alguna reacción en el ser humano. En el proceso de la audición, el sonido es convertido de variaciones en la presión del aire a una serie de impulsos nerviosos. Esta serie de impulsos nerviosos convierten el sonido en un asunto no solamente físico, sino también mental, por la interpretación que el cerebro hace del sonido y las reacciones de las personas ante él. Este proceso es estudiado por la psicoacústica, a la que podemos definir, de manera muy simple, como el estudio psicológico de la audición. Sin embargo, aunque es un estudio psicológico, no se involucra en la forma en que los sonidos producen una respuesta emocional o cognoscitiva en particular. El objetivo principal de la psicoacústica es descubrir cómo procesan los sonidos el oído y el cerebro, de forma que aportan al oyente información del mundo exterior; es decir, el objetivo de la psicoacústica es estudiar la relación existente entre las propiedades físicas del sonido y la interpretación que hace de ellas el cerebro. Cuatro grandes temas interesan a la psicoacústica: • La relación entre la dimensión física del estímulo auditivo y la magnitud de la sensación producida por el sonido. • El umbral absoluto de la sensación. • El umbral diferencial. • La variación en el tiempo de la sensación del estímulo. ¿Por qué es importante para nosotros el estudio de la psicoacústica? Porque la mayoría de las pruebas utilizadas para describir y medir deterioros de la audición son realmente pruebas psicoacústicas.

Atributos psicológicos del sonido Sonoridad La sonoridad es la sensación subjetiva de la intensidad, y depende de la frecuencia de banda y de la duración del sonido. La escala de medida de la sonoridad es el belio. El decibel es una unidad de sensación acústica, no es una unidad absoluta sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitación sonora. El punto físico de referencia 7

Manual de audioprotesismo

logarítmico en unidades de presión sonora es de 0,0002 dinas por centímetro cuadrado. Y en unidades de intensidad sonora 10-12 watts/m². Todo lo cual equivale a un nivel sonoro de cero decibeles.

Tono El tono nos ayuda a diferenciar subjetivamente los sonidos de baja frecuencia

El tono es una magnitud subjetiva y se refiere a la altura o gravedad de un sonido. El tono de un sonido aumenta con la frecuencia, pero no en la misma medida. Un cuerpo elástico que vibre a alta frecuencia producirá un sonido agudo. Un cuerpo elástico que vibre a una frecuencia menor producirá un sonido grave. El tono nos ayuda a diferenciar subjetivamente los sonidos de baja frecuencia (tono grave de 20-200 Hz) y los de alta frecuencia (tono agudo 2000-20000 Hz).

Timbre o altura El timbre o altura es la característica del sonido que nos permite diferenciar dos sonidos con igual sonoridad, altura y duración, e identificar la fuente sonora que produce el sonido. Este fenómeno se debe a que un sonido no está formado sólo de una frecuencia, sino por la suma de otras que son múltiplos de la fundamental. Estas otras frecuencias varían en intensidad y son llamadas armónicos. La proporción e intensidad de estos armónicos son diferentes en cada fuente sonora y por ello podemos diferenciarlos.

Umbrales Cuando percibimos un estímulo, el organismo reacciona con una intensidad que depende de la magnitud del estímulo. El umbral corresponde al mínimo nivel de un determinado estímulo para provocar una reacción observable. Existen dos tipos de umbrales: umbrales absolutos y umbrales diferenciales.

Umbral absoluto El umbral absoluto corresponde al sonido de intensidad más débil que se puede escuchar en un ambiente silencioso.

También conocido como mínimo umbral auditivo, corresponde al sonido de intensidad más débil que se puede escuchar en un ambiente silencioso. Hay dos métodos para determinar el umbral absoluto. 1) El de mínimos cambios, que consiste en aproximarse gradualmente hasta que la persona indica que el sonido está presente, y después, desde lo más alto, hasta que la persona indica que el sonido desaparece. 2) El de los estímulos constantes, que consiste en exponer al sujeto a estímulos de intensidades fijas alrededor del probable umbral, los cuales se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral corresponde al valor que el sujeto declare como presente 50 por ciento de las veces.

Umbral diferencial Es la mínima intensidad con que un estímulo debe exceder a otro para que el sujeto los reconozca como diferentes en 50 por ciento de las pruebas. Al igual que en el caso anterior, son importantes las condiciones de ensayo, entre las cuales debe especificarse la 8

Psicoacústica

intensidad del estímulo más débil. Para la determinación del umbral diferencial pueden utilizarse los dos métodos anteriores, o bien el método del error promedio. En éste, el sujeto controla la intensidad del estímulo variable y lo ajusta hasta hacerla “igual” a la de un estímulo fijo. El error promedio cometido es el umbral diferencial. Es importante subrayar que los umbrales no son valores perfectamente determinados. No sólo los diversos métodos pueden arrojar valores diferentes, sino que, además, un mismo método puede variar de un momento a otro, ya que el sujeto puede cansarse o bien agudizar su percepción al realizar más intentos.

Umbral de audibilidad El umbral de audibilidad no depende sólo de la intensidad o presión, sino también de la frecuencia del sonido senoidal de prueba.

El umbral de audibilidad está definido por la mínima intensidad o presión necesarias para que un sonido pueda ser percibido. El umbral de audibilidad no depende sólo de la intensidad o presión, sino también de la frecuencia del sonido senoidal de prueba. Nuestro sistema auditivo tiene un área de mayor sensibilidad entre los 500 Hz y los 3 000 Hz, producida, principalmente, por las curvas de respuesta del sistema auditivo periférico (oído externo, medio e interno). Umbrales de frecuencia Por lo general, se toman los valores 20 Hz y 20 000 Hz (20 kHz) como los umbrales de frecuencia de la audición. Es decir, nuestro sistema auditivo no percibe señales con frecuencias menores a los 20 Hz o mayores a los 20 kHz. En otras obras pueden encontrarse los valores 16 Hz y 16 kHz en este mismo sentido. El umbral superior de frecuencias es dependiente de la edad. Con el paso del tiempo se deterioran las células capilares del órgano de Corti, lo que tiene como consecuencia que cada vez percibamos menos las frecuencias agudas. La exposición prolongada a sonidos dañinos puede contribuir a acelerar esta pérdida de percepción de las frecuencias más agudas.

Bandas críticas Puede entenderse la banda crítica como la mínima banda de frecuencias alrededor de una frecuencia determinada que activan la misma zona de la membrana basilar.

Mientras que el umbral diferencial representa la capacidad del sistema auditivo de detectar la mínima variación en una sola frecuencia, la banda crítica determina la capacidad de resolución del oído para dos o más frecuencias simultáneas. Puede entenderse la banda crítica como la mínima banda de frecuencias alrededor de una frecuencia determinada que activan la misma zona de la membrana basilar. Las propiedades generales del proceso de análisis de frecuencia realizado por el sistema auditivo tienen su base en el concepto de banda crítica.

Escala de bandas críticas La escala de bandas críticas muestra que nuestro sistema auditivo está dividido en 24 bandas críticas, cada una de aproximadamente un tercio de octava (una tercera mayor) de dimensión.

9

Manual de audioprotesismo

Duración

La unidad usada para medir la duración es el segundo (s).

Existe una duración objetiva, que es la duración de los sonidos posible de ser medida físicamente. La unidad usada suele ser el segundo (s). Existe también una duración subjetiva, que es la duración que nosotros percibimos en los sonidos. Suele usarse la unidad “dura”, que se ha definido como la duración subjetiva de un sonido senoidal de 1 kHz, con 60 dB de SPL y 1 s de duración objetiva. Duplicando y reduciendo a la mitad podemos determinar la relación existente entre las duraciones objetivas y subjetivas.

Resolución temporal La resolución temporal de nuestro sistema auditivo es importante porque prácticamente todos los sonidos varían en el tiempo, y porque la información —tanto en música como en el habla— está dada fundamentalmente por el ordenamiento temporal de los sonidos y por las transformaciones que se producen en el tiempo. Se ha estudiado la capacidad de nuestro sistema auditivo de detectar: • Interrupciones en un sonido. • Variaciones de la señal a lo largo del tiempo. • Variaciones en la duración de los estímulos (umbrales diferenciales de duración). La resolución temporal depende de: • El análisis de los patrones temporales que ocurren dentro de cada canal de frecuencia • La comparación de patrones temporales entre distintos canales de frecuencia. Una dificultad en la medición de la resolución temporal de nuestro sistema auditivo radica en el hecho de que las variaciones en los patrones temporales traen aparejadas variaciones en los patrones espectrales, que también son usadas para discriminar la variación.

Localización La localización define la capacidad del individuo para determinar la ubicación de una fuente sonora en el espacio. La localización sólo es posible a partir de la audición biaural. Con un solo oído no es posible localizar fuentes sonoras. El sistema auditivo utiliza un conjunto de pistas para determinar la ubicación de la fuente sonora en el espacio. Por lo general, se establecen tres planos característicos en los experimentos destinados a estudiar la localización por parte del ser humano. La localización se realiza a partir de la determinación de una dirección y una distancia.

Dirección La dirección de una fuente sonora, a su vez, se establece a partir de la determinación de un ángulo lateral y de un ángulo de elevación. 10

Psicoacústica

Lateralización Para la ubicación lateral de una fuente sonora, el sistema auditivo utiliza pistas provenientes, principalmente, de las diferencias de intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan a cada uno de nuestros oídos. Unas y otras son más efectivas para distintos rangos de frecuencia.

11

Sonido

El sonido es la sensación producida en el órgano del oído por el movimiento vibratorio de los cuerpos, transmitido por un medio elástico, como el aire

Al sonido lo podemos definir de diferentes maneras. La definición más simple y quizá la más común sea la del sonido como aquello que escuchamos. Físicamente podemos definir al sonido como una forma de energía. Psicológicamente lo podemos definir como una sensación, y por lo mismo tiene un carácter estrictamente personal, algo que vivenciamos, que es producto de nuestra experiencia. Según el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Española, el sonido es la sensación producida en el órgano del oído por el movimiento vibratorio de los cuerpos, transmitido por un medio elástico, como el aire. Este diccionario nos aclara que el sonido es el efecto de la propagación de las ondas producidas por cambios de densidad y presión en los medios materiales, y en especial el que es audible. Para nuestros fines, abordaremos la definición del sonido desde estos dos puntos: a) Fenómeno físico (objetivo). Alteración mecánica que provoca un movimiento ondulatorio a través de medios elásticos (sólidos, líquidos o gaseosos) en todas las direcciones, en forma de ondas longitudinales de presión sonora. b) Sensación auditiva (subjetivo). Es aquella que tiene su origen en nuestro oído por medio de una onda acústica y que depende del receptor (como ya lo vimos en el tema de psicoacústica). Podemos definir el sonido como “la sensación que la energía vibratoria produce en los centros auditores del cerebro, al ser transmitida por los nervios auditivos”

La física del sonido Las ondas sonoras se propagan a diferente velocidad, según la elasticidad del medio

La física del sonido es la ciencia que estudia la naturaleza de este fenómeno. En este capítulo veremos la naturaleza física del sonido, cómo se produce, qué lo produce, cómo se propaga y sus características fundamentales

Propagación, vehículos y velocidades El sonido se propaga mediante las vibraciones de un cuerpo o de un elemento elástico (gaseoso, líquido o sólido), ya que en el vacío el sonido no se difunde. Las ondas sonoras se propagan a diferente velocidad, según la elasticidad del medio; en los sólidos viaja más deprisa que en los líquidos, y en éstos más rápido que en los gases. 13

Manual de audioprotesismo

El aire es el principal vehículo del sonido y se propaga a una velocidad de 333 m/s a 0°C y de 340 m/s a 15°C, aumentado la velocidad 0.6 m/s por cada grado. En el agua, la velocidad de propagación es de aproximadamente 1 435 m/s y en el hierro de 4000 a 5000 m/s. En la siguiente tabla podemos ver diferentes medios y velocidades de propagación del sonido. Medio

Velocidad

Aire

330 m/s

Agua dulce

1.435 m/s

Agua salada

1.500 m/s

Tierra o arena

2000 a 3000 m/s

Rocas compactas

5000 a 6000 m/s

Los cuerpos esponjosos y los blandos (algodón, telas y otros) son malos conductores del sonido, por eso los salones acolchados poseen mejores condiciones acústicas.

Onda Como hemos dicho anteriormente, el sonido se produce por las vibraciones de un cuerpo o un elemento elástico y, por lo tanto, está sujeto a las leyes físicas del movimiento ondulatorio. La forma más sencilla de la onda acústica es la onda sinusal o sinusoide. Una señal acústica siempre se conoce como un tono puro.

Amplitud de onda Por amplitud entendemos la distancia entre la posición inicial de la partícula y el punto en que choca con otra, y también la distancia entre el punto más alejado que alcanza después de chocar y su posición inicial. Una vibración de amplitud grande produce un sonido fuerte (sonido más fácilmente percibido por el oído). Una vibración de menor amplitud de onda producirá un sonido más suave.

Frecuencia Número de oscilaciones completas que un elemento que vibra realiza por unidad de tiempo. La frecuencia se mide en hertz y se define como una oscilación completa por segundo.

Intensidad La intensidad del sonido depende de la amplitud de la onda sonora. La unidad de intensidad del sonido es el belio (B), pero comúnmente se emplea el decibel (dB). El oído humano se puede adaptar a diferentes intensidades de sonido, pero el máximo tolerable es 120 dB. Intensidades mayores a 90 dB producen daños en nuestros oídos, que pueden ser temporales o permanentes.

14

Sonido

Tabla de intensidades sonoras Escala 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 120 130 140 160 175

Umbral de la audición Respiración normal Hojas arrastradas por la brisa Cinematógrafo vacío Barrio residencial de noche Restaurante tranquilo Conversación entre dos personas Tráfico intenso Aspirador de polvo Agua al pie de las cataratas del Niágara Tren subterráneo Avión de hélice al despegar Ametralladora de cerca Avión militar al despegar Túnel aerodinámico Futuros cohetes espaciales

Potencia La potencia acústica es la cantidad de energía por unidad de tiempo radiada desde una fuente en forma de ondas acústicas.

Resonancia Al conjunto de frecuencias a las que vibra un cuerpo se le llama frecuencias naturales o modos normales de oscilación.

Cuando uno perturba cualquier sistema que puede vibrar, se generan ondas de muchas frecuencias.

Cuando cualquier cuerpo o estructura puede vibrar lo hace solamente con determinadas frecuencias. Los valores de estas frecuencias dependen de la forma y de las características mecánicas del cuerpo o estructura. Al conjunto de frecuencias a las que vibra un cuerpo se le llama frecuencias naturales o modos normales de oscilación. Los valores de las frecuencias naturales dependen de las características del cuerpo particular. En el ejemplo de la cuerda antes mencionado, las frecuencias naturales dependen de la longitud de la cuerda, de su masa y de la tensión a que esté. Mientras más pesada sea la cuerda, menor será la frecuencia que emita, es decir, su tono será más grave. Además, mientras mayor sea la tensión a la que esté sujeta la cuerda, mayor será la frecuencia de sus sonidos, o sea, será más agudo. Finalmente, mientras más corta sea la cuerda, más agudo será el tono de sus sonidos. Existen muchos otros sistemas que pueden vibrar. En general, cada uno de ellos puede vibrar solamente con una o varias frecuencias, o sea, las frecuencias naturales. De estas frecuencias la mínima es la fundamental y las otras son los sobretonos. No siempre ocurre que los sobretonos sean múltiplos enteros de la fundamental; por ejemplo, en un tambor los sobretonos no son múltiplos de la frecuencia fundamental. Cuando uno perturba cualquier sistema que puede vibrar, se generan ondas de muchas frecuencias. Esas ondas, con frecuencias que no son iguales a alguna de las 15

Manual de audioprotesismo

si el valor de la frecuencia de la perturbación se acerca al valor de alguna de las frecuencias naturales del sistema, la vibración generada empieza a tener una amplitud grande; mientras más cerca esté de una de las frecuencias naturales, mayor será la amplitud.

naturales, se disipan muy rápidamente, quedando solamente las ondas que sí tienen frecuencias iguales a alguna de las naturales. Es decir, en general, el sistema vibra con la frecuencia fundamental y algunos de sus sobretonos. Supongamos ahora que un agente externo perturba un sistema que puede vibrar. En este caso el sistema empieza a vibrar. La forma en que vibre dependerá de la o las frecuencias que imprima el agente externo. Si la frecuencia de la perturbación no es igual a ninguna de las frecuencias naturales del sistema, entonces el sistema vibrará con determinada amplitud, que en general será pequeña. Sin embargo, si el valor de la frecuencia de la perturbación se acerca al valor de alguna de las frecuencias naturales del sistema, la vibración generada empieza a tener una amplitud grande; mientras más cerca esté de una de las frecuencias naturales, mayor será la amplitud. Si resulta que la frecuencia de la perturbación es igual a una de las naturales, entonces la vibración tendrá una amplitud muy grande. Se dice que el agente externo está en resonancia con el sistema.

Altura o tono La altura o tono se deriva de la frecuencia de las vibraciones. Un cuerpo elástico que vibre a alta frecuencia producirá un sonido agudo. Un cuerpo elástico que vibre a una frecuencia menor producirá un sonido grave. • Tono fundamental: se produce por la vibración principal. • Armónico: se produce por las vibraciones secundarias. Como ya sabemos, la frecuencia es una entidad física y por tanto puede ser medida de forma objetiva por diferentes medios. Por el contrario, la altura o tono de un sonido es un fenómeno totalmente subjetivo, y por tanto no es posible medirlo de forma objetiva. Normalmente, cuando se aumenta la frecuencia de un sonido, su altura también sube; sin embargo, esto no se da de forma lineal, ya que no se corresponde la subida del valor de la frecuencia con la percepción de la subida de tono. La valoración subjetiva del tono se ve condicionada no sólo por el aumento de la frecuencia, sino también por la intensidad y por el valor de dicha frecuencia. Para frecuencias inferiores a 1 000 Hz (incluida ésta), si se aumenta la intensidad el tono disminuye; entre 1 000 Hz y 5 000 Hz el tono es prácticamente independiente de la intensidad que tenga; por encima de 5 000 Hz el tono aumenta si aumenta la intensidad. La unidad de altura es el Mel (en ocasiones se utiliza el Bark, equivalente a 100 Mels).

Timbre o colorido sonoro El timbre se debe a que generalmente un sonido no es puro y depende principalmente del espectro, pero también depende en gran manera de la envolvente y de la frecuencia.

16

El timbre de un sonido es la cualidad con la que podemos distinguir dos sonidos de igual frecuencia e intensidad emitidos por dos focos sonoros diferentes. El timbre se debe a que generalmente un sonido no es puro y depende principalmente del espectro, pero también depende en gran manera de la envolvente y de la frecuencia. Esta cualidad se denomina forma de onda. La forma de onda es la característica que nos permitirá distinguir una nota de la misma frecuencia e intensidad producida por instrumentos diferentes. La forma de onda está determinada por los armónicos.

Sonido

Los armónicos son una serie de vibraciones subsidiarias que acompañan a una vibración primaria o fundamental del movimiento ondulatorio (especialmente en los instrumentos musicales). Normalmente, al hacer vibrar un cuerpo, no obtenemos un sonido puro, sino un sonido compuesto de sonidos de diferentes frecuencias. A éstos se les llama armónicos. La frecuencia de los armónicos siempre es un múltiplo de la frecuencia más baja, llamada frecuencia fundamental o primer armónico. A medida que las frecuencias son más altas, los segmentos en vibración son más cortos y los tonos musicales están más próximos los unos de los otros.

Fenómenos de reflexión Cuando la onda sonora encuentra en su camino un obstáculo con unas dimensiones mayores que su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra él y se produce un rebote, que está gobernado por los mismos principios que en la luz, en el cual el ángulo de incidencia del rayo con la superficie es igual al ángulo formado por el ángulo reflejado y la superficie. Cuando un sonido que se transmite en un medio determinado choca con los objetos presentes, parte de la energía es reflejada. La onda reflejada conserva la misma frecuencia y longitud de onda que la onda incidente, aunque disminuye su amplitud y, por tanto, su intensidad. • Reflexión plana: las ondas sonoras se reflejan conforme a las leyes de reflexión. • Reflexión convexa: las ondas sonoras que se reflejan sobre superficies convexas provocan sonidos dispersos. • Reflexión cóncava: provoca un sonido convergente, es decir, que las ondas se concentran. Pero hay diversos factores que intervienen e influyen en la reflexión. El más importante es el material del que está constituido el objeto con el que choca, provocando reacciones muy diferentes, ya que las ondas sonoras pueden ser absorbidas por determinados materiales o producir reflexiones que en ciertos casos pueden ser beneficiosas, ya que vienen a reforzar el sonido directo, y en otros perjudiciales, ya que producen fenómenos de reverberación y eco. En todos los casos el ángulo con el que se refleja el sonido es idéntico al ángulo incidente de choque cuando este efecto se produce sobre objetos lisos, mientras que este ángulo no es igual cuando el choque se produce con objetos rugosos o, por lo menos, no planos. Por tal motivo es preciso tener en cuenta los fenómenos de absorción. Como principio general, destacaremos que los objetos lisos, pesados y rígidos son reflectantes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes. Hasta aquí, dentro del fenómeno de la reflexión, no hemos tratado la variante tiempo, es decir, lo que sucede con las reflexiones cuando éstas no llegan al sujeto en el mismo momento que el sonido directo original. En este caso tendremos que distinguir entre los efectos de reverberación y los efectos de eco. El eco permitirá distinguir entre el sonido directo original y el sonido indirecto reflejado, mientras que la reverberación no. Ésta provoca una prolongación de la audición del sonido, producida por 17

Manual de audioprotesismo

Cuando el sonido indirecto llegue al sistema auditivo antes de 0,1 s desde que fue percibido el sonido que provoca las reflexiones, nos encontraremos ante el fenómeno de reverberación.

las reflexiones que llegan a nuestro oído instantes después del sonido directo original y el sonido indirecto reflejado proveniente de los obstáculos cercanos. Por tanto, la diferencia entre eco y reverberación está marcada por la diferencia de tiempo existente entre la percepción del sonido directo y el sonido indirecto. Cuando el sonido indirecto llegue al sistema auditivo antes de 0,1 s desde que fue percibido el sonido que provoca las reflexiones, nos encontraremos ante el fenómeno de reverberación, mientras que si el sonido indirecto reflejado tarda más de 0,1 s, se interpreta como un eco por parte del sistema auditivo. Dada que la velocidad del sonido es aproximadamente de 340 m/s, llegaremos a la conclusión de que cualquier pared, fachada u objeto reflectante de grandes dimensiones que se encuentre a más de 17 metros de la fuente sonora puede ser causa de eco. Un caso extremo de reverberación es el canto gregoriano, que se desarrolló aprovechando los enormes tiempos de reverberación de las catedrales medievales; esto fue como consecuencia de tener que adaptar el culto hablado en culto cantado, adaptando el tono a la disposición predominante del local dentro de aquellas grandes y pesadas estructuras, ya que la alta reverberación que presentaban era muy perjudicial para la inteligibilidad de la palabra.

Tonos en fase Cuando dos movimientos vibratorios simultáneos coinciden con exactitud en los momentos de máxima y de mínima presión, tenemos dos tonos en fase.

Tonos desfasados Cuando los tonos se encuentran separados por medio ciclo, es decir, por una vibración simple, los periodos de presión coinciden inversamente y se les llama tonos desfasados o tonos en fase opuesta.

Sensación ruidosa

El ruido es considerado como cualquier sonido indeseado que puede afectar adversamente la salud y bienestar de individuos o poblaciones.

18

Cuando varios tonos se reúnen pero sin guardar ninguna relación numérica en el tiempo, decimos que hay una sensación ruidosa. El ruido es considerado como cualquier sonido indeseado que puede afectar adversamente la salud y bienestar de individuos o poblaciones. En el ruido hay dos factores implicados: uno es la interpretación individual del sonido dada en una reacción consciente de desagrado (por tanto, es un fenómeno subjetivo); el otro es la afectación de la salud, en la que puede o no jugar un papel mediador la emoción evocada por la vivencia. Una definición un tanto aséptica entiende el ruido como «un fenómeno sonoro formado por vibraciones irregulares en frecuencia (período, ciclo o hertz) y amplitud por segundo, con distintos timbres, dependiendo del material que los origina. Para la física «es una sensación producida en el oído por determinadas oscilaciones de la presión exterior. La sucesión de compresiones y enrarecimientos que provoca la onda acústica al desplazarse por el medio hace que la presión existente fluctúe en torno a su valor de equilibrio; estas variaciones de presión actúan sobre la membrana del oído y provocan en el tímpano vibraciones forzadas de idéntica frecuencia, originando la sensación de sonido».

Sonido

El ruido es, pues, algo objetivo, algo físico, que está ahí y es producido por ciertas fuerzas; al mismo tiempo, es un fenómeno subjetivo que genera sensaciones de rechazo en un oyente. Tratando de objetivar los elementos que integran el ruido, se pueden distinguir estos tres: la causa u objeto productor del sonido, la transmisión de la vibración y el efecto o reacción fisiológica y psicológica que se produce en la audición.

Enmascaramiento Cuando un sonido débil es opacado por un sonido más fuerte, se dice que queda enmascarado por él. El sonido fuerte se denomina enmascarador y el débil enmascarado o señal. El enmascaramiento puede asimilarse a un defecto de audición: el enmascarador aumenta nuestro umbral de audición, es decir, incrementa la intensidad que debe tener el sonido para que lo podamos oír. Un sonido intenso y grave puede enmascarar un sonido débil y agudo, pero lo contrario no sucede. Esto se debe al funcionamiento del oído interno. El enmascaramiento se produce, por ejemplo, cuando dos personas están conversando y el sonido del tráfico impide que una escuche total o parcialmente lo que está diciendo la otra. También puede darse en un conjunto musical, cuando la dinámica de un instrumento (o la suma de varios) impide percibir los sonidos que está produciendo otro instrumento musical. Si se aumenta de manera constante el nivel de un ruido (enmascarador) se podrá percibir también una transición continua entre un sonido de prueba audible y uno enmascarado. Esto quiere decir que existe también un enmascaramiento parcial, en el cual el nivel de percepción del sonido de prueba disminuye, pero no desaparece. 19

Manual de audioprotesismo

En el caso del enmascaramiento no simultáneo, el sonido de prueba puede ser anterior (preenmascaramiento) o posterior (postenmascaramiento) al enmascarador.

Existen dos tipos básicos de enmascaramiento: el enmascaramiento simultáneo y el no simultáneo. En el simultáneo el sonido de prueba y el enmascarador coinciden temporalmente. En el caso del enmascaramiento no simultáneo, el sonido de prueba puede ser anterior (preenmascaramiento) o posterior (postenmascaramiento) al enmascarador. También puede suceder que el sonido de prueba continúe después de haberse apagado el enmascarador. También en ese caso recibe el nombre de postenmascaramiento. Distinguimos dos tipos de enmascaramiento no simultáneo: • Preenmascaramiento: el sonido de referencia precede al enmascarador. • Postenmascaramiento: el sonido de referencia sucede al enmascarador o el sonido de referencia subsiste después de haberse apagado el enmascarador. En ambos casos de enmascaramiento no simultáneo, el sonido de prueba (es decir, el sonido enmascarado) debe ser un sonido de tipo impulso.

Preenmascaramiento Aun cuando no sea fácilmente imaginable, sonidos que aún no existen pueden enmascarar sonidos ya existentes. No obstante, el fenómeno del preenmascaramiento se reduce a lapsos sumamente reducidos, aproximadamente en el orden de los 20 m/s posteriores al sonido de prueba. El fenómeno del preenmascaramiento dependería de la relación de tiempo entre el sonido de prueba y el E (los 20 m/s mencionados) y no parecería haber influencia del nivel del sonido enmascarador sobre el desplazamiento del umbral. La explicación podría ser que los sistemas físicos no realizan saltos de tipo abrupto, sino que realizan más bien transiciones continuas. De esa manera es posible pensar que el tiempo de ataque de un hecho sonoro —que puede ser del orden de los 20 m/s— pueda ser la causa del fenómeno del preenmascaramiento. De cualquier manera, no se tiene una comprensión cabal del fenómeno del preenmascaramiento. Incluso con sujetos entrenados ha sido difícil obtener resultados reproducibles.

Postenmascaramiento Postenmascaramiento ocurre también para sonidos de prueba de relativamente corta duración (pocas centenas de m/s), y está limitado a sonidos que ocurren inmediatamente después del enmascarador (< 200 m/s).

Ruido usado para mediciones psicoacústicas La característica principal del ruido blanco es que carece de memoria: la amplitud de la señal en cada instante es independiente de la de los instantes precedentes.

20

El ruido blanco tiene una densidad espectral independiente de la frecuencia. Su rango (a los efectos de mediciones en psicoacústica) va de los 20 Hz a los 20 kHz. La característica principal del ruido blanco es que carece de memoria: la amplitud de la señal en cada instante es independiente de la de los instantes precedentes. Su densidad espectral es constante y, por lo tanto, independiente de la frecuencia.

Anatomía y fisiología del oído El oído externo Se encarga de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpánica. Consta de un pabellón auricular u oreja, estructura con forma de pantalla captadora, y del conducto auditivo externo, formación tubular que se introduce en el hueso temporal y que está cerrada en su extremo interno por la membrana timpánica.

El pabellón auricular

El pabellón auricular está constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartílago auricular que termina a nivel de la cola del helix dejando sin cartílago al lóbulo de la oreja.

Está situado entre la mastoides y la articulación temporo-mandibular, a media distancia entre el ángulo externo del ojo y la protuberancia occipital externa. Los dos tercios posteriores del pabellón auricular son libres, forman con la superficie lateral del cráneo un ángulo de entre 20° a 30°, llamado ángulo cefaloauricular. La oreja tiene unas dimensiones medias de 65 mm de eje mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y en su configuración externa se aprecia la concha, depresión central de 20 mm de altura por 15 mm de ancho; en la zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE) mediante el meato auditivo externo. El contorno de la concha está formado por una serie de repliegues, cuyos nombres son: helix, antehelix, trago, antetrago y lóbulo. El pabellón auricular está constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartílago auricular que termina a nivel de la cola del helix dejando sin cartílago al lóbulo de la oreja. Los músculos extrínsecos del pabellón, importantes en otras especies de mamíferos, están en regresión en la especie humana.

El conducto auditivo externo (CAE) Es un tubo acodado en forma de S que comienza en el fondo de la concha y termina en la membrana timpánica. Tiene una longitud total de 22 mm a 27 mm, siendo la pared inferior unos 5 mm más larga. En su porción más externa tiene un esqueleto fibrocartilaginoso, mientras que en la porción más interna tiene un esqueleto óseo. Sus dimensiones exteriores miden 10 21

Manual de audioprotesismo

mm de altura y de 7 mm a 9 mm de ancho. El CAE óseo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm a 5 mm de ancho. El conducto óseo, excavado en el hueso temporal, tiene un recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado de delante a atrás y está formado por el hueso timpanal y el hueso escamoso. El conducto fibrocartilaginoso está formado por una lámina cartilaginosa que es continuación del cartílago del pabellón. El CAE está tapizado de piel en toda su superficie interior. Esta piel va adelgazándose de fuera a dentro, siendo muy fina en las proximidades de la membrana timpánica. Tiene pelos sólo en la mitad externa del conducto donde también existen glándulas ceruminosas. El cerumen, que protege el conducto, es una mezcla de la secreción de estas glándulas, de las sebáceas y de la descamación de la piel.

El oído medio Hasta el oído medio se llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en profundidad a esta porción media del oído, se encuentra el oído interno excavado en el peñasco del temporal.

Es un sistema cavitario, par y simétrico, contenido es su totalidad en el espesor del hueso temporal, a excepción del segmento faringeo de la trompa. Hasta el oído medio se llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en profundidad a esta porción media del oído, se encuentra el oído interno excavado en el peñasco del temporal. El oído medio está compuesto por: • La caja timpánica. • El sistema neumático del temporal (antro y celdas mastoideas). • La trompa de Eustaquio.

La caja timpánica Tiene forma de lente bicóncava, con 15 mm de altura y 15 mm de eje anteroposterior. Tiene un volumen de 1 cc a 2 cc. Se distinguen tres pisos: • Ático o epitímpano, en el que se alojan la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque. • Mesotímpano, ocupado por la membrana timpánica, el mango del martillo, la rama larga del yunque y el estribo. • Hipoatímpano, vacío de contenido.

1. 2. 3.

22

La caja timpánica tiene cinco caras: Pared inferior, suelo o pared yugular, formada por una lámina ósea que separa la caja timpánica del golfo de la yugular. Pared superior o tegmen tympani, que separa la caja timpánica de la fosa craneal media. Pared externa o miringiana, donde se encuentra la membrana timpánica que posee dos zonas o porciones: pars tensa y pars flácida. La membrana timpánica está formada por un estroma fibroso, recubierto en sus

Anatomía y fisiología del oído

Hélix Canal del hélix Raíces del antihélix Fosa triangular Fosita superior de la concha

Tuber. auricular Antihélix

Raíz del hélix (pilar)

Concha auricular

Escotadura ant. (de la oreja) Cavidad de la concha

Antitrago

Trago Lóbulo auricular

Escotadura intertrágica

Cavidad de la concha

El pabellón auricular y sus partes.

Terminaciones nerviosas del oído 23

Manual de audioprotesismo

Estructuras principales del oído

Pabellón auricular y conducto auditivo externo 24

Anatomía y fisiología del oído

4. 5.

El estribo tiene una pequeña cabeza articular, dos ramas o cruras y una platina que se aloja en la ventana oval.

El yunque está unido a la fosa incundis desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y posteriores del martillo forman un eje anteroposterior sobre el que rota dicho huesecillo.

dos caras por epitelio. Las fibras del estroma son de dos tipos: radiales y circulares. Esta capa fibrosa no se encuentra en la pars flácida. Pared interna o laberíntica, que es la estructura que separa el oído medio del interno. Su parte central está ocupada por el promontorio, que es una protrusión ósea que se mete en el oído medio. Detrás y encima del promontorio está la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de anchura por 1 mm de altura. Dicha ventana está ocluida por la platina del estribo. Debajo y detrás del promontorio se encuentra la ventana redonda, de unos 2 mm de diámetro y obstruida por una membrana llamada falso tímpano. Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el orificio timpánico de la trompa ósea. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior se encuentra el orificio del aditus ad antum, canal que comunica la caja del tímpano con el antro mastoideo.

Contenido de la caja timpánica La cadena de huesecillos. Extendiéndose de fuera a dentro desde la membrana timpánica hasta la ventana oval se suceden el martillo, el yunque y el estribo. El martillo adhiere sólidamente su apófisis externa en el espesor de la membrana timpánica, sujetándose a las fibras del estroma. En la parte superior, la cabeza, situada en el ático, tiene por atrás y dentro una carilla articular semiesférica que se acopla a la cabeza del yunque. El yunque muestra en su cuerpo una superficie cóncava para la carilla articular del martillo. Del cuerpo sale, hacia atrás, la apófisis corta que va a anclarse en la pared posterior de la fosa. La apófisis larga desciende vertical y paralela al mango del martillo y se articula con la carilla articular de la cabeza del estribo por medio del proceso lenticular. El estribo tiene una pequeña cabeza articular, dos ramas o cruras y una platina que se aloja en la ventana oval. Los ligamentos. El mango del martillo está sólidamente unido a la membrana timpánica. La platina del estribo está unida al borde de la ventana oval mediante el ligamento anular de Rudinger. El martillo y el yunque tienen cada uno un ligamento suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo tiene un ligamento externo que ve desde su cuello hasta el muro del ático. El yunque está unido a la fosa incundis desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y posteriores del martillo forman un eje anteroposterior sobre el que rota dicho huesecillo. Todos estos elementos de fijación hacen que la cadena esté sólidamente sujeta en el interior de la caja, condición indispensable para poder cumplir su fundamental cometido mecánico. Músculos de la caja timpánica. El músculo del martillo se inserta en la cara interna del mango del martillo y está inervado por el nervio del músculo del martillo, rama que procede de la mandibular del trigémino. El músculo del estribo se inserta en la cara posterior de la cabeza del estribo y está inervado por el nervio del músculo del estribo. Rama del facial. 25

Manual de audioprotesismo

El nervio de la cuerda del tímpano es una rama del nervio facial que se desprende de éste después del nervio del músculo del estribo.

Sistema neumático temporal Es un sistema cavitario excavado en el temporal, fundamentalmente en la apófisis mastoides, construido por una serie de celdas: una grande, llamada antro mastoideo, y numerosas pequeñas, llamadas celdillas mastoideas. Antro mastoideo Es una celda de dimensiones variables, que comunica con el ático por un conducto excavado en la parte superior de la pared posterior de la caja, llamado aditus ad antrum. Celdas mastoideas Comienzan a aparecer en el séptimo mes de vida fetal y son muy variables en número según los individuos: Se dividen en celdas externas, situadas detrás del CAE; celdas superiores, en el techo del antro; celdas inferiores, por toda la mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del CAE; celdas posteriores, entre el antro y el seno lateral, y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el peñasco.

La trompa de Eustaquio

La trompa de Eustaquio está tapizada en su interior por un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz de moco hacia la faringe.

Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une la pared lateral de la rinofaringe con la pared anterior de la caja timpánica. Su función es fundamental, ya que proporciona ventilación a la caja timpánica. Mide aproximadamente 45 mm. 35 mm de ellos son condromembranosos y el tercio posterior es óseo, excavado en el temporal. Su punto más amplio es la apertura faríngea (8 mm de alto por 5 mm de ancho), y el más estrecho la unión del fragmento óseo y condromembranoso (2 mm de alto por 1 mm de ancho). En la caja tiene 5 mm de alto por 2 mm de ancho. La trompa de Eustaquio está tapizada en su interior por un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz de moco hacia la faringe. El espesor de la mucosa es rico en tejido linfoide que origina en los niños la llamada amígdala tubárica de Gerlach, y realiza una función valvular de cierre y apertura de la trompa. El segmento óseo tiene una mucosa más similar a la caja timpánica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos linfoides ni pliegues y con escasas glándulas

El oído interno Se encuentra situado en el interior del peñasco del temporal, dentro de la caja del tímpano. Por la complejidad de su forma y estructura se le llama laberinto; distinguiéndose un laberinto óseo, constituido por una serie de espacios excavados en el hueso y en comunicación unos con otros, y un laberinto membranoso, formado por unas estructuras membranosas alojadas dentro del laberinto óseo. 26

Anatomía y fisiología del oído

Primera imagen está repetida

La coclea o caracol 27

Manual de audioprotesismo

Esquema del oído medio

Esquema del oído interno, resaltado la coclea o caracol. 28

Anatomía y fisiología del oído

También en el oído interno, exactamente en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrículo y sáculo), se aloja el órgano periférico del sentido del equilibrio.

El oído interno es la parte esencial del órgano de la audición, en el laberinto anterior (coclea o caracol), y es donde se produce la transformación de la onda sonora (energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía eléctrica), y en él se realiza el análisis de los sonidos. También en el oído interno, exactamente en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrículo y sáculo), se aloja el órgano periférico del sentido del equilibrio.

El laberinto óseo Está formado por tres partes: vestíbulo, conductos o canales semicirculares y caracol óseo. Las dos primeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior. Vestíbulo Es una cavidad ovoidea de aproximadamente 4 mm de diámetro y con seis paredes. • La pared externa, se relaciona con la caja del tímpano y en ella se encuentran la ventana redonda y la ventana oval. • Pared interna. • Paredes posterior y superior, donde se encuentran los orificios de entrada a los conductos semicirculares. • Pared anterior, donde se comunica la rampa vesicular de la cóclea. • Pared inferior.

El conducto semicircular horizontal o externo forma un ángulo de 25º con la horizontal, por lo que si queremos que esté completamente horizontal deberemos inclinar la cabeza hacia delante.

Los conductos semicirculares Son tres estructuras cilíndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular superior es vertical y perpendicular al eje del peñasco. El conducto semicircular posterior es vertical y paralelo al eje del peñasco. El conducto semicircular horizontal o externo forma un ángulo de 25º con la horizontal, por lo que si queremos que esté completamente horizontal deberemos inclinar la cabeza hacia delante. La cóclea o caracol Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En la cóclea ósea distinguimos tres porciones: 1. Columela o eje del caracol. Está atravesada por unos conductillos de la base a la punta, mostrando un conjunto de perforaciones organizada en espiral, criba espiroidea. 2. Lámina de los contornos o tubo del caracol. Da dos vueltas y media alrededor de la columela. La primera espiral da lugar al promontorio. 3. Lámina espiral. Divide al caracol en dos pisos o rampas, uno superior y otro inferior, vestíbulo y cavidad subvestibular, respectivamente. Al final de la lámina espiral se encuentra el helicotrema, que une los dos pisos descritos. Estos pisos, también llamados rampas, desembocan respectivamente en la ventana oval y la ventana redonda. El conducto auditivo interno tiene 1 cm de longitud y un calibre de 0,5 cm, y por su interior discurren los pares craneales VIII y VII y el nervio intermediario de Wrisberg. 29

Manual de audioprotesismo

El fondo del conducto está dividido en cuatro cuadrantes, el antero superior lleva al nervio facial y el intermediario de Wrisberg, el antero inferior el nervio coclear, el posterio superior el nervio utricular y los nervios ampulares de los canales semicirculares superior y horizontal y el postero inferior el nervio sacular.

El laberinto membranoso El laberinto membranoso ocupa sólo una parte de la cavidad del óseo, existiendo entre ambos un espacio, que por estar repleto de perilinfa, se le llama espacio perilinfático.

La membrana de Reissner tiene el cometido de separar dos líquidos, peri y endolinfa, de características iónicas diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos “poros”, puede facilitar el intercambio entre ambos espacios.

El laberinto está ocupado por líquidos o linfas. Las estructuras del laberinto membranoso están llenas de endolinfa. El laberinto membranoso ocupa sólo una parte de la cavidad del óseo, existiendo entre ambos un espacio, que por estar repleto de perilinfa, se le llama espacio perilinfático. En él distinguimos un laberinto posterior, constituido por el utrículo, y el sáculo y los conductos semicirculares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cóclea o caracol membranoso. La cóclea membranosa También se llama conducto coclear o ductos cochlearis. Tiene forma de prisma triangular, está enroscado igual que el caracol óseo. Ocupa el espacio comprendido entre la lámina espiral y la lámina de los contornos, separando completamente las dos rampas, vestibular y timpánica. Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras o paredes: • Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lámina de los contornos, y recibe el nombre de ligamento espiral. • Superior, en relación con la rampa vestibular, que se denomina membrana de Reissner. • Inferior, que prolonga la lamina espiral, está en relación con la rampa timpánica y se llama membrana basilar, en la que se asienta el órgano de Corti. La lámina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares: la rampa vestibular, la rampa timpánica y el propio conducto coclear. La membrana de Reissner tiene el cometido de separar dos líquidos, peri y endolinfa, de características iónicas diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos “poros”, puede facilitar el intercambio entre ambos espacios. Membrana basilar y órgano de Corti La membrana basilar está formada por tres capas: 1. Capa media, formada por fibras elásticas y colágenas de dirección organizada llamadas cuerdas de Hensen-Nüel, que dan elasticidad y consistencia al conjunto. 2. Capa colindante con el conducto coclear que sirve de apoyo a los elementos de sostén del órgano de Corti, haciendo funciones de membrana basal 3. Capa que mira hacia la rampa timpánica constituida por células endoteliales bañadas por la perilinfa de la citada rampa. El órgano de Corti debe considerarse como un epitelio especializado, que se ha desarrollado sobre la cara endolinfática de la membrana basilar. Sobre la membrana

30

Anatomía y fisiología del oído

Oído externo

Ubicación de la Trompa de Eustaquio 31

Manual de audioprotesismo

Diferentes esquemas del oído medio

32

Anatomía y fisiología del oído

Las células nobles del órgano de Corti son las células neurosensoriales, células auditivas o células ciliadas, situadas a ambos lados del túnel de Corti.

La membrana basilar vibra con el movimiento perilinfático, transmitiendo la vibración al órgano de Corti; cuanto más agudo es el sonido, vibra una zona coclear más basal, más próxima al estribo; si el sonido es grave, estimula las zonas mas próximas al helicotrema.

basilar se sitúan dos hileras de células llamadas pilares de Corti, las internas inclinadas sobre las externas de modo que la membrana basilar y ambos pilares formen un conducto triangular llamado túnel de Corti. Las células de pilar tienen una zona basal ensanchada donde se encuentra el núcleo y otra porción superior, que es el pilar propiamente dicho, constituida por sustancia hialina fibrilar. Afuera de los pilares se disponen las células de sostén o células de Deiters, sobre las que se apoyan las células ciliadas. Estas células, en su extremo basal, descansan sobre la membrana basilar, su otro extremo muestra aspecto de copa y es donde se asienta la célula ciliada. Las células ciliadas reciben su fibra nerviosa a través de un canal perforado en estas células de sostén. Afuera de las células de Deiters se disponen unas células cilíndricas, llamadas células de Hensen y células de Claudius, que se continúan insensiblemente con el epitelio del ligamento espiral. Las células nobles del órgano de Corti son las células neurosensoriales, células auditivas o células ciliadas, situadas a ambos lados del túnel de Corti. Por fuera hay tres hileras de células ciliadas llamadas células ciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilera de células ciliadas, llamadas células ciliadas internas (CCI). Se estima que en el órgano de Corti humano hay aproximadamente 13 400 células ciliadas externas y 3 400 células ciliadas internas. Las células ciliadas externas son cilíndricas y delgadas, con forma de dedal. En su extremidad superior presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran implantados en forma de W. Las células de DEITERS las rodean en su tercio inferior, estando el resto de la célula bañada por un líquido llamado cortilinfa. Las células ciliadas internas son de forma ovoide que se estrecha en el apex, lo que hace recordar la figura de una vasija o redoma. En la extremidad apical presentan aproximadamente 60 estereocilios, que están implantados en dos o tres líneas. Las células de Deiters rodean en su totalidad a las CCI, asomando sólo a la superficie la zona donde van implantados los estereocilios, por lo que prácticamente las CCI no están bañadas por cortilinfa. La extremidad inferior de la célula ciliada o extremidad sináptica está en contacto con las fibras nerviosas. A cada célula ciliada interna llegan cerca de 20 fibras nerviosas, lo que supone de 90 a 95 por ciento de las fibras del nervio coclear. Las fibras destinadas a las células ciliadas externas tienen un recorrido espiral. Al llegar a la región de las células ciliadas externas forman plexos, uno debajo de cada hilera. Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas de recoger la información que transmiten las células ciliadas externas. En general, cada fibra original inerva cerca de diez células ciliadas externas. En el apartado de la fisiología veremos lo que actualmente se piensa de estas estructuras y el papel que desempeñan en el proceso de la audición. La membrana basilar vibra con el movimiento perilinfático, transmitiendo la vibración al órgano de Corti; cuanto más agudo es el sonido, vibra una zona coclear más basal, más próxima al estribo; si el sonido es grave, estimula las zonas mas próximas al helicotrema. 33

Manual de audioprotesismo

La perilinfa es un líquido de tipo extracelular, de composición parecida al líquido cefaloraquideo, pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilinfa establece intercambios iónicos con la endolinfa a través de la membrana de Reissner.

Endolinfa y perilinfa Todas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre sí y están repletas de un líquido incoloro semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es un líquido de tipo endocelular, pobre en sodio y rico en potasio. Se produce y absorbe en la estría vascular y en la vecindad de las células ciliadas de las crestas ampulares. Entre el laberinto óseo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio perilinfático, ocupado por el líquido llamado perilinfa. La perilinfa es un líquido de tipo extracelular, de composición parecida al líquido cefaloraquideo, pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilinfa establece intercambios iónicos con la endolinfa a través de la membrana de Reissner. La cortilinfa o linfa del órgano de Corti es un líquido de tipo extracelular con una concentración de iones sodio y potasio parecida a la perilinfa. Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en la estría vascular, son los responsables de la aparición de una energía bioeléctrica, ya que actúan como condensadores biológicos.

Vías auditivas

La principal vía ascendente por la que caminan los impulsos auditivos es el lemnisco lateral.

Todas y cada una de las células ciliadas sensoriales del órgano de Corti están conectadas con fibras nerviosas, que caminan entre las dos hojas óseas de la lámina espiral. Estas fibras confluyen en unos cúmulos de neuronas que se conocen con el nombre de ganglio espiral, del que surgirá el nervio acústico o nervio coclear. El nervio coclear, tras recorrer un pequeño trayecto dentro del conducto auditivo interno, atraviesa el espacio entre el hueso temporal y el tronco del encéfalo, y llega a los núcleos centrales de la audición situados en el bulbo. A partir de ese momento, los mensajes auditivos ascenderán hacia la corteza del lóbulo temporal del cerebro por dos vías: una directa, por el mismo lado por el que han llegado, y otra cruzada, por el lado contrario. La mayor parte de la información auditiva cruza la línea media y asciende hacia el cerebro por el lado opuesto al que llegó. El paso de fibras acústicas de un lado hacia el otro se realiza por tres caminos diferentes, que reciben el nombre de estrías acústicas. La principal vía ascendente por la que caminan los impulsos auditivos es el lemnisco lateral. La inmensa mayoría de los mensajes que ascienden por el lemnisco lateral terminan en el colículo inferior, también llamado tubérculo cuadrigémino posterior. De ahí parte una nueva vía que llega al cuerpo geniculado medial. Algunas fibras del lemnisco lateral pueden llegar directamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por el colículo inferior. Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten hacia la corteza cerebral del lóbulo temporal las fibras geniculocorticales, también llamadas radiaciones talamocorticales o radiaciones auditivas, que llevan el mensaje auditivo hasta su destino final.

Centros de la audición El córtex auditivo se sitúa en la circunvolución temporal transversa anterior de Heschl, en la corteza insular vecina y en el opérculo parietal. 34

Anatomía y fisiología del oído

Vías auditivas y nerviosas

35

Manual de audioprotesismo

Coloredas las áreas de brodman correspondientes a la audición: amarilla la 22, verde la 41 y azul la 42.

36

Anatomía y fisiología del oído

Dentro de este conjunto existe un área auditiva primaria rodeada de un cinturón que forman las áreas secundarias y terciarias. Son las áreas 41, 42 y 22 de Broadmann, las que forman el córtex auditivo, pero a pesar de estas adscripciones, la verdad es que es imposible determinar anatómica y funcionalmente sus fronteras. Parece que el área 41 es la primaria y allí llegan las fibras de la vía auditiva. Está tonotópicamente organizada y a cada área primaria llegan fibras de una y otra cóclea, aunque la representación contralateral es más importante. No todas las neuronas del área primaria responden al sonido, pero las que lo hacen ofrecen una gran variedad en sus tuning curves y algunas neuronas parecen especialmente sensibles a sonidos complejos. Las áreas secundarias están conectadas con las primarias y las terciarias a su vez con las secundarias. Se ha podido demostrar que no siempre la activación de las áreas secundarias tiene lugar desde la primaria. Ésta, a su vez, no siempre se excita por estímulos sonoros y puede funcionar también como área secundaria. En cualquier caso, se puede postular que hay una zona cortical que capta el mensaje auditivo (área primaria) y que la difusión del mensaje a las áreas secundarias y terciarias está muy unida al reconocimiento de la palabra, memoria auditiva, lenguaje, etcétera.

Fisiología del oído El oído lo podemos dividir desde un punto de vista funcional y anatómico en las tres porciones conocidas: externo, medio e interno.

El pabellón auricular El pabellón auricular no cumple en el hombre una función importante, a diferencia de algunos animales, como cérvidos, equinos y félidos, que mueven sus orejas a 180 grados, lo que les permite determinar la dirección del sonido.

El pabellón auricular no cumple en el hombre una función importante, a diferencia de algunos animales, como cérvidos, equinos y félidos, que mueven sus orejas a 180 grados, lo que les permite determinar la dirección del sonido. Sin embargo, sabemos que existen algunas claves de localización con base en la posición y sombra de la cabeza y la forma de la oreja en la audición monoaural del hombre. Además, se ha observado que algunos hipoacúsicos ponen sus manos en el pabellón, logrando un muy leve aumento de la percepción sonora. También se sabe que un individuo que carezca de pabellón oye, a grandes rasgos, en forma normal.

Conducto auditivo externo En cuanto al conducto auditivo externo (25mm a 30mm), que por su posición protege el tímpano, sólo cumple la función de resonador entre los 1 000 ciclos y los 3 500 ciclos. También se sabe que la audición se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y se alterara sólo cuando la oclusión es total. Otra función del conducto auditivo externo es la de producir cerumen, que actúa como lubricante y protector.

Oído medio El oído medio actúa como un multiplicador de la función sonora, ya que existe una interfase aire-líquido entre oído medio y oído interno, que provoca una reelección de 99,9 37

Manual de audioprotesismo

Cuando el sonido que penetra al oído es muy intenso, se activa un mecanismo de freno determinado por los músculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibración de los huesecillos, protegiendo así las células ciliadas del oído interno.

por ciento de la energía sonora; es decir, sin oído medio se pierden 30 dB (decibeles). La vibración del tímpano es mayor según la frecuencia, siendo mejor en la zona central, entre las frecuencias de 1 000 ciclos/s y los 3 000 ciclos/s y en el martillo, directamente sobre los 4 000 ciclos/s. El mecanismo de amplificación del sonido está determinado por el tímpano, que es 17 veces más grande que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar la audición en 27 dB. El mecanismo de palanca de los huesecillos contribuye a mejorar la audición en 3 dB, lo que permite ajustar la impedancia de la interfase aire-líquido perilinfático del oído interno por medio de la platina del estribo, que actúa como pistón. Cuando el sonido que penetra al oído es muy intenso, se activa un mecanismo de freno determinado por los músculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibración de los huesecillos, protegiendo así las células ciliadas del oído interno. Para una adecuada vibración del tímpano, la presión atmosférica en el conducto auditivo respecto a la del oído medio debe ser igual, de lo contrario se producirá un abombamiento o retracción de la membrana timpánica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio, que además de permitir el drenaje de secreciones, impide el paso de éstas al oído medio. La trompa se abre con la deglución y el bostezo (músculos periestafilinos). La depuración de las secreciones del oído medio se efectúa por el movimiento de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensión superficial determinadas por las características del mucus.

Oído interno

Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el oido interno, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una onda llamada “onda viajera”, y que tiene un punto de mayor vibración dependiendo de la frecuencia de estímulo en una determinada zona de la cóclea, existiendo, así, una distribución tonotópica dentro de las dos y media espiras de ésta.

38

Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producirá el movimiento de los líquidos del oído interno, impidiendo la vibración del órgano de Corti y produciendo una baja de 30 dB en la audición. En resumen, podemos decir que una lesión del tímpano producirá una pérdida de hasta 30 dB en la audición; sobre 30 dB implica lesión de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dB; si la pérdida es mayor implica, en general, que existe lesión en el oído interno. Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el oido interno, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una onda llamada “onda viajera”, y que tiene un punto de mayor vibración dependiendo de la frecuencia de estímulo en una determinada zona de la cóclea, existiendo, así, una distribución tonotópica dentro de las dos y media espiras de ésta. De este modo, las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el órgano de Corti de la base de la cóclea, y las frecuencias graves estimulan más el ápice de la cóclea que está más alejado. El segundo fenómeno que ocurre es la transducción de la energía mecánica en eléctrica, por medio de las células ciliadas. Así, con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas células que están en contacto con la membrana rectoría del órgano de Corti, generando mediante este mecanismo un estímulo nervioso. Las células ciliadas cumplen distintos roles: las células ciliadas externas (aproximadamente 12 000) responden a estímulos de poca intensidad y las células ciliadas internas (aproximadamente 3 500) a estímulos intensos. Además, las células ciliadas

Anatomía y fisiología del oído

Las frecuencias estimuladas dependerán de las fibras (aproximadamente 25 000 en oído humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de éstas descarga sólo a 1 000 ciclos por segundo.

externas cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estímulos sonoros provocados por la vía auditiva central, que envía información a través de la vía eferente o haz olivococlear (aprox. 600 fibras). Las células ciliadas internas reciben 95% de la inervación eferente y las células ciliadas externas 5%, lo que nos revela la importancia de cada tipo celular. En el nervio auditivo existe también una tonotopia, en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro. Las frecuencias estimuladas dependerán de las fibras (aproximadamente 25 000 en oído humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de éstas descarga sólo a 1 000 ciclos por segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en las líneas telefónicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de excitación, lo que permite transportar hasta 20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estímulo dependerá del número de fibras estimuladas, lo cual es función de las células ciliadas. La primera neurona de la vía auditiva la constituyen las neuronas del ganglio espiral que está en el modiolo, cuyas dendritas envuelven a las células ciliadas. La vía continúa a la corteza cerebral, donde existen dos áreas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lóbulo de la ínsula. Estas áreas son estimuladas simultáneamente siempre, aunque se estimule un solo oído. Se cree que el entrecruzamiento de la vía auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central

39

Fisiología de la audición El aparato auditivo realiza su función específica al hacer perceptible el estímulo sonoro en tres etapas diferentes: • Transmisión o conducción de la energía física del estímulo sonoro hasta el órgano de Corti. • Transformación en el órgano de Corti de la energía mecánica en energía eléctrica, que después se transfiere al nervio. Es el fenómeno bioeléctrico de la transducción. • Vehiculación de esta energía eléctrica a través de las vías nerviosas, desde el órgano de Corti de las áreas corticales del lóbulo temporal hasta la corteza cerebral.

Funciones del oído externo El conducto auditivo externo conduce la onda sonora hacia la membrana timpánica y protege el oído medio con su sinusoidad, sus pelos y la secreción glandular.

El pabellón auricular, a la manera de una pantalla receptora, capta las ondas sonoras, enviándolas a través del conducto auditivo externo hacia la membrana timpánica. La oreja del humano es prácticamente inmóvil y se orienta hacia la fuente sonora mediante los movimientos de la cabeza. El pabellón auricular contribuye a la localización de la procedencia del sonido, función que se ve afectada si el pabellón sufre cambios en su morfología. El conducto auditivo externo conduce la onda sonora hacia la membrana timpánica y protege el oído medio con su sinusoidad, sus pelos y la secreción glandular. Contribuye también a que el aire tenga la misma temperatura en uno y otro lado de la membrana timpánica. Además, puede considerarse como un tubo sonoro que: • Transforma las ondas sonoras esféricas en planas • Refuerza la resonancia de las frecuencias comprendidas entre 2.000 y 4000 Hz. • En su espacio se producen interferencias al originarse ondas estacionales.

41

Manual de audioprotesismo

Funciones del oído medio

Al vibrar, la membrana timpánica traspasa su movimiento al martillo, el martillo al yunque y éste al estribo que, a través de la ventana oval, la transmite a su vez al oído interno.

Es el encargado de transmitir la energía sonora recibida por la membrana timpánica hacia el oído interno. El sistema timpánico de transmisión es eminentemente mecánico. La membrana timpánica entra en movimiento desplazada por la vibración de las moléculas del aire contenido en el conducto auditivo externo. El mango del martillo se encuentra firmemente unido a la membrana timpánica a nivel de unos de sus ejes radiales. El martillo se enlaza sólidamente con el yunque por la articulación incudo-maleolar. El yunque, por su rama larga, se articula con la cabeza del estribo (articulación inculdoestapediana). El estribo tiene su platina inserta en la ventana oval, a la que se une mediante el ligamento anular de Rudinger. Al vibrar, la membrana timpánica traspasa su movimiento al martillo, el martillo al yunque y éste al estribo que, a través de la ventana oval, la transmite a su vez al oído interno. La cabeza del martillo, con su peso, actúa de equilibrador, para que los cambios de posición del cráneo no modifiquen la tensión de la membrana timpánica. El martillo está sustentado por un ligamento. Su mango es traccionado hacia dentro por el músculo del martillo o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpánica. El músculo del estribo tracciona este hueso hacia fuera. La acción de ambos músculos constituye un mecanismo de adaptación y defensa.

Emparejamiento de la impedancia

Todo medio se opone a la propagación del sonido por su densidad, su elasticidad y la cohesión de sus moléculas.

La función del aparato timpánico —membrana y cadena de huesecillos— es transmitir la vibración recogida en un medio aéreo a un medio líquido. Todo medio se opone a la propagación del sonido por su densidad, su elasticidad y la cohesión de sus moléculas. La resistencia acústica que opone un medio (impedancia) viene dada por su densidad y por su módulo de elasticidad. Las moléculas del agua están más cohesionadas, más apretadas, que las del aire, y a su vez las del aire tienen más elasticidad. Por ello las moléculas del agua son más difícilmente desplazables de su posición de equilibrio, muestran mayor impedancia. Cuando la energía sonora pasa del aire al líquido, gran parte de ella se refleja. Es decir, gran parte de la energía que viene del aire se pierde al entrar en el medio líquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensación de las distintas impedancias presentes en el aire y en el líquido del oído interno. Esto se lleva a cabo de dos maneras:

Diferencia de tamaño entre el tímpano y la ventana oval

La energía que incide en el tímpano resulta veinte veces más intensa cuando llega a la platina del estribo, por acción de palanca de primer grado con que actúa la cadena de huesecillos.

42

El área del tímpano es de 60 mm² y la superficie de la platina del estribo de 3 mm², es decir, las superficies tienen una relación de 20/1. La energía que incide en el tímpano resulta veinte veces más intensa cuando llega a la platina del estribo, por acción de palanca de primer grado con que actúa la cadena de huesecillos. Considerando los desplazamientos del mango del martillo, iguales a los de la membrana timpánica, y los movimientos de la platina del estribo, puede observarse que ha disminuido la amplitud de las vibraciones, pero ha aumentado la potencia de su presión.

Fisiología de la audición

El papel de los músculos del oído medio

Los sonidos intensos provocan la contracción de los músculos, en una respuesta refleja bilateral y sinérgica, con un tiempo de latencia muy breve entre estímulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg).

La contracción de los músculos del oído medio, al fijar el sistema de transmisión, aumenta la impedancia de la cadena tímpano-osicular, dificultando la transmisión de los sonidos. Los sonidos intensos provocan la contracción de los músculos, en una respuesta refleja bilateral y sinérgica, con un tiempo de latencia muy breve entre estímulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg). Esto puede interpretarse como un sistema de acomodación, ya que es un mecanismo de ajuste del aparato conductor a la intensidad del sonido, acomodando y protegiendo el resto del sistema ante intensidades sonoras.

Función de la trompa de Eustaquio

Las trompas también se abren con el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo la trompa se abre una vez por minuto durante la vigilia y cada cinco minutos durante el sueño.

Para que el oído medio pueda transmitir adecuadamente el sonido y ajustarlo como hemos explicado anteriormente, es necesario que la presión aérea dentro de la caja timpánica sea la misma que la exterior. La trompa de Eustaquio es la encargada de realizar esta función. La porción faríngea de la trompa está ocluida por el adosamiento de sus paredes, por lo que la caja timpánica está aislada del exterior, sin capacidad de ventilación. Estando cerrada, la mucosa de la caja reabsorbe el contenido aéreo, fundamentalmente el O2. Esto hace disminuir la presión endotimpánica y enrarece el aire del oído medio. La baja presión y el enrarecimiento excitan la cuerda del tímpano, rama del nervio facial que cruza la caja. Este nervio, por medio de su conexión con el nervio lingual, estimula las glándulas submaxilares y sublinguales, aumentando la secreción de saliva. Al llenarse la boca de saliva, se produce un movimiento de deglución durante el cual se abren las trompas, permitiendo que el aire penetre en la caja del tímpano y se iguale la presión. Las trompas también se abren con el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo la trompa se abre una vez por minuto durante la vigilia y cada cinco minutos durante el sueño.

Audición por vía ósea o transmisión paratimpánica Además de la transmisión por la vía aérea normal a través del sistema timpano-osicular, el sonido puede ser transmitido a los líquidos del oído interno por la masa del cráneo puesta en vibración al recibir la energía de una fuente sonora. Aproximadamente a los 50 dB de intensidad se produce el estímulo, también por vía ósea.

Función del oído interno La cóclea es el órgano periférico de la audición. En ella se convierten las señales acústicas (energía mecánica) en señales nerviosas (energía eléctrica). También en la cóclea se discriminan los distintos sonidos según su frecuencia y se codifican los estímulos en el tiempo según su cadencia. En la función coclear se distinguen: un primer periodo, en el que lo fundamental es la mecánica coclear originada por los movimientos de los líquidos y las membranas; un segundo periodo de micromecánica coclear, en el que ocurren desplazamientos del órgano de Corti respecto a la membrana tectoria, y un tercer periodo, en el que se produce la transducción o transformación de la energía mecánica en energía bioeléctrica. 43

Manual de audioprotesismo

Mecánica coclear

La onda líquida producida por el estribo se desplaza a lo largo de la rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibración a la membrana basilar.

Se cree que la onda, aunque activa sólo en el sitio de máxima amplitud, estimula todavía un espacio excesivo del órgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminación de frecuencias; en este primer filtro se efectuaría sólo una diferenciación elemental inicial.

La angulación de los cilios hacia la stria vascularis excita el sistema, y la angulación en sentido contrario lo inhibe.

44

Los movimientos del estribo producen una onda líquida en la perilinfa de la rampa vestibular. La membrana vestibular de Reissner es tan sutil que se desplaza fácilmente y no dificulta el paso de la onda sonora de la rampa vestibular a la rampa media. La onda líquida producida por el estribo se desplaza a lo largo de la rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibración a la membrana basilar. Ésta adquiere un movimiento ondulatorio que es sincrónico con la frecuencia del estímulo sonoro. La ondulación de la membrana basilar viaja desde la ventana oval hasta el helicotrema. La amplitud de la onda aumenta lentamente hasta alcanzar un punto máximo. Sobrepasado éste, la amplitud de la onda disminuye hasta desaparecer el movimiento ondulatorio. Así, cualquier estímulo sonoro ocasiona un movimiento ondulatorio de la membrana basilar. El punto máximo de desplazamiento de la onda, la amplitud máxima, se localiza en distintos lugares de la cóclea, dependiendo de la frecuencia del sonido que la ha creado. En los sonidos agudos, el movimiento ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el máximo desplazamiento en un punto próximo a la ventana oval; en los sonidos graves la onda viaja más y su amplitud máxima se acera al apex, cerca del helicotrema. Sólo el punto de máxima amplitud de la onda viajera estimula al órgano de Corti. Por este mecanismo se discriminan en la cóclea los diversos tonos del sonido. El oído interno está completamente lleno de líquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribo pueda introducirse en la ventana oval, necesita una zona elástica que se desplace en sentido opuesto. Esta función la cubre la ventana redonda, obturada por el falso tímpano. Un movimiento del estribo hacia dentro se corresponde con un movimiento hacia fuera del falso tímpano y viceversa. Así pues, la membrana basilar hace de filtro, distribuyendo la onda sonora, según su frecuencia, en distintos lugares de la cóclea. Se cree que la onda, aunque activa sólo en el sitio de máxima amplitud, estimula todavía un espacio excesivo del órgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminación de frecuencias; en este primer filtro se efectuaría sólo una diferenciación elemental inicial. Se necesitaría un segundo filtro para obtener la perfecta percepción individualizada de las frecuencias, y se piensa que este filtro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de desplazamiento de los cilios de las células ciliadas externas en su relación con la membrana tectoria. Micromecánica coclear Con la vibración de la membrana basilar, el órgano de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y abajo. Este movimiento es más amplio cuanto más externo es el punto de la membrana que se considera. Con estos movimientos, los cilios de las CCE, en contacto íntimo con la membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posición. El movimiento hacia arriba de la membrana basilar produce un desplazamiento o angulación de los cilios en dirección a la stria vascularis; en cambio, el movimiento hacia abajo de la membrana basilar produce un desplazamiento o angulación de los cilios en sentido opuesto. La angulación de los cilios hacia la stria vascularis excita el sistema, y la angulación en sentido contrario lo inhibe. Los cilios de las células ciliadas internas no están en contacto con la membrana tectoria, pero se verán desplazados por

Fisiología de la audición

45

Manual de audioprotesismo

46

Fisiología de la audición

los remolinos de líquido en el que están inmersos (cortilinfa), producidos por la vibración de la membrana basilar. Las CCE recogen estímulos muy sutiles. Parece que intervienen como moduladores acústicos en la discriminación y el análisis fino de los sonidos. Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los vectores mecánicos fundamentales y son las principales células receptoras. Dos realidades anatómicas validan estas afirmaciones: 1. Las CCE están más próximas al centro de la membrana basilar y a la lengüeta distal de la membrana tectoria, lugares que vibran con más facilidad. 2. Todas las fibras aferentes del nervio coclear hacen sinapsis con las CCI, mientras que sólo la minoría restante contacta con las CCE.

Transducción

La membrana de las células ciliadas, al recibir el estímulo mecánico producido por el movimiento de los cilios y de la placa cuticular en que están ancladas, varía su permeabilidad al paso de iones.

Cuando la modificación del potencial de reposo alcanza su “umbral”, en el polo sináptico de la célula se libera un neurotransmisior que es captado por elemento postsinaptico y origina un potencial de acción en la fibra nerviosa.

Es la transformación de la energía mecánica que actúa sobre los cilios de las células ciliadas en energía bioeléctrica. La stria vascularis mantiene el nivel electrolítico de la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones con la endolinfa por la permeabilidad de la membrana de Reissner. Con ello se logra un nivel electrolítico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 13 mEq/l de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. Así, la stria vascularis mantiene el potencial del conducto colear en +80 mV, como si de una batería eléctrica se tratara. A su vez, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI de -40 mV, cuando están en reposo. Por ello, entre el potencial endolinfático positivo de la rampa media y el intracelular negativo de las células ciliadas, se establece una diferencia de potencial de 120 mV. La membrana de las células ciliadas, al recibir el estímulo mecánico producido por el movimiento de los cilios y de la placa cuticular en que están ancladas, varía su permeabilidad al paso de iones. La permeabilidad de la membrana celular en las zonas apicales de las células ciliadas se modifica en relación directa con la deflexión de los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria, varía la resistencia eléctrica de la membrana celular, ocurriendo fenómenos de despolarización en las células ciliadas que conducen a una modificación del potencial de reposo. Cuando la modificación del potencial de reposo alcanza su “umbral”, en el polo sináptico de la célula se libera un neurotransmisior que es captado por elemento postsinaptico y origina un potencial de acción en la fibra nerviosa. Por este sistema las células ciliadas transforman la energía mecánica que actúa sobre sus cilios en energía bioeléctrica que, tras la transmisión sináptica, induce la aparición de un potencial de acción en el nervio coclear. El descubrimiento reciente de que los cilios contienen moléculas de fibrina y actina, proteínas propias de fibras contráctiles, presupone la posibilidad de que pueda variar la rigidez de su filamento central en repuesta a órdenes de fibras eferentes. Lo cierto es que en la actualidad se están modificando las teorías que hasta ahora explicaban el fenómeno de la transducción y de la audición en general. Es posible que dentro de pocos años se conozcan los mecanismos reales del papel de la cóclea en la audición, y sobre todo de sus zonas más específicas, como el órgano de Corti. 47

Manual de audioprotesismo

Vía auditiva

Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha comprobado que existe una distribución tono-tópica, de forma que cada fibra tiene una frecuencia característica a la que responde en el umbral.

En las frecuencias graves, las curvas son una V bastante abierta a ambos lados, con poca o ninguna separación entre pico y cola; pero a partir de 1.0 kHz. se va marcando más la diferencia entre el pico y la cola y el perfil recuerda al signo de la raíz cuadrada a la inversa.

48

Los estímulos auditivos son vehiculados hasta los centros analizadores superiores de la corteza temporal a través de una vía específica. La vía auditiva es un camino complejo con diversas estaciones sinápticas. La respuesta de las neuronas cocleares se ha registrado mediante la colocación de microelectrodos. Ello ha permitido descubrir que existe una distribución tonotópica en el nervio auditivo; cada fibra responde en el umbral a una frecuencia característica y a medida que nos alejamos de ella precisa una mayor intensidad para su descarga. La recogida sistemática de estos datos ha permitido diseñar las denominadas tuning curves o curvas de sintonización, que representan la actividad de cada fibra nerviosa. Fue Tasaki (1954) el primero en llevar a cabo este tipo de registros. Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha comprobado que existe una distribución tono-tópica, de forma que cada fibra tiene una frecuencia característica a la que responde en el umbral. Manteniendo el electrodo en tal fibra, se observó que si se estimula el oído con otra frecuencia en el umbral, dicha fibra no responde, pero comienza a hacerlo si la intensidad aumenta, de forma que débiles incrementos de intensidad en frecuencias vecinas producen descargas en la fibra en cuestión. A medida que nos alejemos de la frecuencia característica, se necesitará mayor intensidad para que la fibra responda. Se diseñan así las llamadas tunning curves o curvas de sintonización neural. Cada curva de sintonización tiene dos partes: un pico y una cola. El vértice del pico corresponde a la frecuencia característica. Según Davis, es precisamente el pico lo que el amplificador coclear aporta a la respuesta, concretamente las células ciliadas externas. Cuando se destruyen tales células desaparece el pico y la curva de sintonización se hace roma, se ensancha, queda reducida a su cola. Dentro del pico, pequeños incrementos de intensidad hacen entrar por dicha unidad (tuning curve) sonidos vecinos. Cuando se pasa a la cola, se admiten muchos más sonidos de frecuencias cada vez mas alejadas, que pueden llegar a distancias considerables de la característica. Para que esto ocurra la intensidad tiene que ser muy elevada. Cada fibra neural, representada por su curva de sintonización, es un filtro con carácter dinámico, es decir, estrecho en el umbral y ensanchado a medida que nos alejamos de éste. Las colas de las curvas se superponen en gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad la cantidad de frecuencias que puede entrar por una sola fibra nerviosa es considerable. Además de la superposición de las curvas, hay que señalar algunas de sus características morfológicas. En las frecuencias graves, las curvas son una V bastante abierta a ambos lados, con poca o ninguna separación entre pico y cola; pero a partir de 1.0 kHz. se va marcando más la diferencia entre el pico y la cola y el perfil recuerda al signo de la raíz cuadrada a la inversa. Las fibras sintonizadas a tonos muy agudos tienen colas muy largas, pero en cualquier caso la cola se prolonga de agudos a graves. Cada tuning curve por encima de 1 kHz tiene nula capacidad de admitir frecuencias más agudas que las características, ocurriendo lo contrario hacia las más graves.

Fisiología de la audición

49

Manual de audioprotesismo

50

Fisiología de la audición

Centros corticales

En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada área 41 recibe información de ambos oídos.

El análisis final de los estímulos sonoros tendrá lugar en determinadas zonas de la corteza del lóbulo temporal. Las tres áreas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de Brodmann. El área 41 es el centro auditivo primario. Los estímulos sonoros se proyectan sobre esta área con una organización tonotópica, situándose los agudos en la parte más externa y los graves en la más interna, según parece. En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada área 41 recibe información de ambos oídos. El área 42 y el área 22 constituyen la corteza auditiva secundaria o de asociación. El área 42 rodea a la 41 y recibe fibras directamente del núcleo geniculado medio, cumpliendo funciones automáticas de atención auditiva. Esta área realiza principalmente misiones de percepción que permiten pasar de la simple discriminación de los sonidos a la identificación de las palabras. Tiene también una organización tonotópica, pero opuesta a la del área 41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y las altas en la más posterior. El área 22 está localizada en los dos tercios posteriores de la primera circunvolución temporal y es el centro del reconocimiento auditivo. El daño bilateral de esta área origina la incomprensión y pérdida del significado del lenguaje.

Conceptos básicos sobre la elaboración de la señal sonora Los mecanismos que permiten la distinción entre sonidos en sucesión cronológica, en sonidos simultáneos, en adición, etcétera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud de las fibras nerviosas que los conducen, así como al entrecruzamiento de las vías.

La discriminación de la intensidad de un sonido se logra por varios mecanismos: Cuanto más fuerte es el sonido se excitan más las células ciliadas, se activan más fibras nerviosas y existe un mayor número de descargas de potencial por unidad de tiempo, además de estimularse determinadas zonas cerebrales. Los mecanismos que permiten la distinción entre sonidos en sucesión cronológica, en sonidos simultáneos, en adición, etcétera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud de las fibras nerviosas que los conducen, así como al entrecruzamiento de las vías. La dirección del sonido se reconoce por dos hechos. Uno porque el sonido llega antes al oído más próximo, y otro porque llega con más intensidad a dicho oído. Estas diferencias son analizadas en las áreas primarias.

51

Audición normal y sordera Definición de audición normal. Valores

El tímpano está conectado a tres huesos pequeños en el oído medio, los cuales empiezan a moverse y conducen la vibración desde el tímpano hasta una parte llena de líquido del oído interno, que se denomina cóclea.

Es la capacidad de discriminar cualquier sonido del habla y cualquier combinación de ellos, independientemente de su significado. Esto significa tener la capacidad de repetir palabras inventadas. Si sus condiciones auditivas son adecuadas, las personas con audición normal pueden interpretar el habla que escuchan en la vida diaria sin ayuda de aparatos o técnicas especiales. La gente con audición normal puede escuchar de 0 dB a 140 dB. El oído humano con audición normal puede detectar un amplio rango de frecuencias desde 20 Hz a 20 000 Hz. Los tests estándar de audición se concentran sólo en el rango de frecuencias relevantes para la comprensión del habla: 250 Hz a 8 000 Hz. Para la gente que oye normalmente, el sonido viaja desde el oído externo por el canal del oído provocando que el tímpano vibre. El tímpano está conectado a tres huesos pequeños en el oído medio, los cuales empiezan a moverse y conducen la vibración desde el tímpano hasta una parte llena de líquido del oído interno, que se denomina cóclea. El movimiento del líquido hace que se muevan las fibras de los vellos, o células, de la cóclea. El movimiento de estas células de los vellos envía una corriente eléctrica al nervio auditivo; entonces, el nervio dirige la corriente al cerebro, en donde el estímulo eléctrico es reconocido como sonido. Existen ciertos patrones de audición normal y se caracterizan por presentar los umbrales (punto mínimo en donde la persona escucha) de la audición entre 0 dBHL y 10 dBHL en niños y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.

Audición alterada. Hipoacusias Denominamos sordera o hipoacusia al déficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado. La tabla que se muestra a continuación presenta un resumen de la clasificación de las hipoacusias en función del umbral auditivo medio del mejor oído (5002.000 Hz ANSI)• de acuerdo con su intensidad, las causas habituales, sus consecuencias y esquema de orientación, dependiendo de la gravedad del problema.

53

Manual de audioprotesismo

Umbral (dB) 0-15

16-25

26-40

41-65

66-95

96

Descripción

Causas habituales

Límites normales

Lo que se puede oír sin amplificación.

Grado de minusvalía (si no se trata antes de cumplir un año).

Necesidades probables

Todos los sonidos del habla.

Ninguno

Las vocales se oyen con claridad; pueden perderse las vocales sordas.

Enseñanza Posiblemente, disfunción especial. auditiva leve o transitoria. Logoterapia Dificultad para percibir Asiento preferente. algunos sonidos del habla. Cirugía apropiada.

Audífono. Lectura de labios. Enseñanzas especiales. Logoterapia. Cirugía apropiada.

Ninguna

Ligera hipoacusia

Otitis serosa, perforación, membrana monomérica, pérdida neurosensorial, tímpanosclerosis.

Leve hipoacusia

Otitis serosa, perforación, membrana monomérica, pérdida neurosensorial, tímpanosclerosis

Sólo algunos sonidos del habla, los más sonoros

Dificultades para el aprendizaje. Leve retraso del lenguaje. Leves problemas con el habla. Falta de atención.

Sordera moderada

Otitis crónica, anomalía del oído medio, pérdida neurosensorial.

Pierde casi todos los sonidos del habla en una conversación normal.

Problemas con el habla. Retraso del lenguaje. Disfunción del aprendizaje. Falta de atención.

Las anteriores y además colocar al niño en un sitio especial en clase.

Sordera grave

Pérdida neurosensorial o mixta, producida por pérdida neurosensorial más enfermedad del oído medio.

No oye las conversaciones normales.

Problemas con el habla. Retraso del lenguaje. Disfunción del aprendizaje. Falta de atención.

Las anteriores y además colocar al niño en un sitio especial en clase.

Sordera profunda

Pérdida neurosensorial o mixta.

No oye el habla ni otros sonidos.

Problemas con el habla. Retraso del lenguaje. Disfunción del aprendizaje. Falta de atención.

Las anteriores; probablemente deba acudir a clases especiales. Implante coclear.

* Adaptada de J.L. Northern y M.P. Downs, Hearing in children, tercera edición, Baltimore: William & Wilkins, 1984. ANSI: American National Standards Institute.

54

Audición normal y sordera

Para estudiar una sordera es necesario caracterizarla según el grado de pérdida de audición (clasificación cuantitativa), respecto al lugar donde se localiza la lesión que produce el déficit (clasificación topográfica), de acuerdo con la etiología de la hipoacusia (clasificación etiológica) y por último en relación con el lenguaje (clasificación locutiva).

Clasificacion topografica Según el lugar donde se localiza la lesión que produce la hipoacusia, se clasifica en:

En general, las hipoacusias de transmisión son recuperables médica o quirúrgicamente.

Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio de prótesis auditivas y rehabilitación logopédica.

Hipoacusias de transmisión Éstas son producidas por lesión del aparato transmisor de la energía sonora. Aparecen por alteraciones del oído externo y medio y se llaman también hipoacusias de conducción. En general, estas hipoacusias son recuperables médica o quirúrgicamente. En este tipo de sordera el oído interno es rigurosamente normal; por ello, si se logra que el sonido llegue hasta él, la hipoacusia está resuelta. En este caso la audición por vía ósea es mejor que por vía aérea. Hipoacusias de percepción Se llaman también hipoacusias neurosensoriales. Ocurren bien por lesión del órgano de Corti (hipoacusias cocleares) o de las vías acústicas (hipoacusias retrocleares o neuropatías). Las hipoacusias de percepción ocasionadas por lesiones cocleares no son curables por procedimientos médicos o quirúrgicos, pero, y éste ha sido siempre el gran error, eso no quiere decir que no sean tratables sus secuelas. Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio de prótesis auditivas y rehabilitación logopédica. Las hipoacusias retrococleares generalmente son ocasionadas por enfermedades del sistema nervioso; la mas frecuente, el neurinoma del acústico, proceso tumoral benigno pero que necesita de tratamiento quirúrgico. Hipoacusias mixtas Es frecuente que una sordera esté ocasionada por varias causas, y si afectan al mismo tiempo al oído externo medio y al oído interno producen lo que conocemos como sordera mixta. Hipoacusias centrales Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral provocan la falta de descodificación del mensaje sonoro. No forman parte del ámbito de la otorrinolaringología, sino que entran de lleno en la neurología o neuropsiquiatría.

Clasificación de acuerdo con el grado de pérdida Existen muchas clasificaciones, pero nos limitaremos a dar la que consideramos más didáctica a efectos prácticos. • Hipoacusia leve: pérdida no superior a 40 dB para las frecuencias centrales. • Hipoacusia moderada: pérdida comprendida entre 40 y 70 dB. 55

Manual de audioprotesismo

• •

Hipoacusia grave: pérdida comprendida entre 70 y 90 dB. Hipoacusia profunda: pérdida superior a 90 dB.

Clasificación etiológica Esta clasificación está basada en el origen de la sordera y en el momento en que aparece: • Hipoacusias hereditarias o genéticas: son sorderas transmitidas por una alteración genética y pueden ser : Precoces: se manifiestan desde el mismo momento del nacimiento. Tardías: se desarrollan a lo largo de la vida del paciente. Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento del niño, sean hereditarias o adquiridas, reciben el nombre de hipoacusias congénitas.

•

Sorderas adquiridas: originadas por enfermedades sobrevenidas en algún momento de la vida. Prenatales: El agente patógeno ha actuado en el periodo embrionario o fetal. Perinatales: La enfermedad ha ocurrido en el momento del parto. Postnatales: El daño se establece a lo largo de la vida.

Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento del niño, sean hereditarias o adquiridas, reciben el nombre de hipoacusias congénitas.

Clasificación locutiva Desde el punto de vista de la adquisición del lenguaje, si la sordera ocurre antes de haberlo adquirido, se llamará prelocutiva. Si la sordera aparece después de haber adquirido el lenguaje, se llamará postlocutiva.

Tipos de audición defectuosa Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no sólo por su intensidad, sino también por su localización, el que sea uni o bilateral y el momento de su aparición.

Ahondaremos más en las hipoacusias siguiendo la clasificación topográfica, que es la más didáctica. Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no sólo por su intensidad, sino también por su localización, el que sea uni o bilateral y el momento de su aparición. Una sordera coclear, bilateral, profunda y prelocutiva es una urgencia médica y rehabilitadora, ya que sin una actuación inmediata puede degenerar en la sordomudez. Una sordera de transmisión, leve, unilateral y postlocutiva puede pasar desapercibida incluso para el propio paciente y raramente producirá secuelas.

Hipoacusia de transmisión o conductiva Como vimos anteriormente, está provocada por una alteración en el oído externo o el oído medio. Es decir, recordando la función que ellos desempeñan, la amplificación sonora necesaria para que se recupere la pérdida de presión por el paso de un medio aéreo a un medio líquido no se produce, y con ello la intensidad sonora llega al oído interno unos 30 dB por debajo de los emitidos por la fuente sonora. 56

Audición normal y sordera

57

Manual de audioprotesismo

58

Audición normal y sordera

Si consideramos un aparato de radio, la hipoacusia de transmisión sería semejante a la siguiente situación: el aparato radiofónico está muy lejos de nuestro oído y el volumen lo tenemos bajo. Basta acercarlo y elevar el volumen para poder escuchar con toda nitidez al locutor. Aunque parece una sordera sin importancia, no podemos olvidarnos de ella.

Sordera neurosensorial coclear

Si no existen células ciliadas externas que amplifiquen o reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulación de fibras adyacentes, existirá la falta de discriminación por carecer del estudio fino de la onda sonora.

Las personas con lesión coclear empiezan a oír después de las personas con audición normal, y como no tienen el mecanismo de defensa de las células ciliadas, su umbral de molestia se produce antes que en las personas con audición normal.

La resonancia, es decir la facilidad de transmisión de las frecuencias agudas, es mayor en el oído que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias ocasionadas por traumas sonoros se asentarán siempre en las frecuencias agudas y de allí se irán extendiendo hacia las graves.

En esta tipo de sordera el órgano de Corti está dañado. Generalmente son las células ciliadas externas las primeras en lesionarse, y también en los primeros tramos de la cóclea que corresponden a las frecuencias agudas. Tres características están presentes en este tipo de sordera: • Afectación de la inteligibilidad. Hemos visto en la fisiología de la cóclea que las células ciliadas y la membrana tectoria hacen un estudio fino de las ondas sonoras que las estimulan. Este estudio permite que se inerven las fibras adecuadas del nervio auditivo sin necesidad de aumentar el nivel sonoro que provocaría la inervación de fibras correspondientes a tonos próximos. Si no existen células ciliadas externas que amplifiquen o reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulación de fibras adyacentes, existirá la falta de discriminación por carecer del estudio fino de la onda sonora. Sonidos emitidos en una frecuencia llegan al territorio cerebral perteneciente a otra frecuencia lo que provoca la confusión de los fonemas. • Existencia de reclutamiento positivo. Las personas con lesión coclear empiezan a oír después de las personas con audición normal, y como no tienen el mecanismo de defensa de las células ciliadas, su umbral de molestia se produce antes que en las personas con audición normal. Es decir, ruidos fuertes pueden producirles molestia a las personas con esta lesión a una intensidad inferior a la de los individuos con audición normal. Este dato es importante tenerlo en cuenta, sobre todo a la hora de equipar a las personas sordas con un auxiliar auditivo, máxime si estas personas son niños pequeños que no tienen respuestas fiables en las audiometrías convencionales. • Mayor alteración en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares empiezan o están afectando más a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente por su situación dentro de la cóclea, más próximas a la ventana oval y por tanto más cerca de sufrir cualquier tipo de agresión. Además, la resonancia, es decir la facilidad de transmisión de las frecuencias agudas, es mayor en el oído que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias ocasionadas por traumas sonoros se asentarán siempre en las frecuencias agudas y de allí se irán extendiendo hacia las graves. En el ejemplo del aparato radiofónico, el volumen está bajo, el aparato lejos y la emisora mal sintonizada. Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que no sólo no oímos más, sino que entendemos mucho menos los sonidos.

59

Manual de audioprotesismo

Sordera profunda bilateral prelocutiva La sordomudez es un estado patológico bilateral del órgano auditivo, de diversa etiología, heredado o adquirido, que produce sordera en la primera infancia y que impide la adquisición o hace olvidar el lenguaje ya adquirido. Numerosos autores han protestado contra el término de sordomudez, que, según ellos, debe cambiarse por el de sordera prelocutiva, sordera congénita o sordera prefásica. La sordomudez es sólo un síndrome, no una enfermedad, ya que puede estar ocasionada por diferentes enfermedades.

Sordera retrococlear La sordera retrococlear es producida generalmente por una lesión tumoral del nervio (neurinoma del acústico), por una lesión traumática o por una enfermedad infecciosa.

En este caso la lesión se localiza en las vías nerviosas, fundamentalmente en el nervio coclear. Generalmente es producida por una lesión tumoral del nervio (neurinoma del acústico), por una lesión traumática o por una enfermedad infecciosa. La característica principal de este tipo de lesiones es la fatigabilidad producida por existir menor número de fibras nerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidad es bastante peor de lo que puede esperarse por la audiometría tonal. Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma del acústico, frecuentemente hay que intervenir quirúrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresión que produce dentro del cráneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con prótesis auditiva ni es suceptible de implante coclear. Actualmente se está experimentando con un implante troncular que parece estar dando buenos resultados en los adultos.

Sordera mixta En muchas ocasiones, sobre todo en los niños, además de una hipoacusia coclear de fondo, en momentos determinados se puede presentar una hipoacusia de transmisión por una otitis serosa, un tapón, un catarro, es decir, procesos del oído medio que pueden provocar una dificultad en la transmisión del sonido hasta el oído interno, agravando la hipoacusia que ya éste presenta. Lógicamente, en los pacientes que tienen hipoacusia coclear se debe extremar la vigilancia de posibles patologías del oído medio, para evitar así que a una hipoacusia se agregue otra. Además de los niños, también en los adultos, especialmente en los ancianos, la sordera suele ser mixta, sobre todo en el caso de la llamada prebiacusia, en la cual realmente existe una sordera de transmisión, coclear y retrococlear.

Tinnitus El tinnitus también se puede producir con otros trastornos, incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos sanguíneos, como hipertensión y arteriosclerosis, bajos valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesión en la cabeza.

60

El tinnitus es un sonido que se origina en el oído y no en el ambiente. Se desconoce por qué se produce, pero puede ser un síntoma de casi cualquier trastorno auditivo, incluyendo los siguientes: infecciones auditivas, obstrucción del canal auditivo, obstrucción de la trompa de Eustaquio, otosclerosis, tumores del oído medio, enfermedad de Ménière, lesiones en el oído causadas por ciertos fármacos (aspirina y algunos metabólicos), pérdida de la audición, lesión producida por una explosión. El tinnitus también se puede producir con otros trastornos, incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos sanguíneos, como hipertensión y arteriosclerosis, bajos valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesión en la cabeza.

Audición normal y sordera

Varias técnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a pesar de que la tolerancia varía de persona a persona.

El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en los oídos. Algunas personas oyen sonidos más complejos que cambian con el tiempo. Estos sonidos pueden ser intermitentes, continuos o palpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el bloqueo de una arteria, un aneurisma, un tumor en vaso sanguíneo u otros trastornos de los vasos sanguíneos. Debido a que la persona que presenta tinnitus por lo general sufre cierta pérdida auditiva, se realizan estudios completos del oído, una resonancia magnética de la cabeza y una tomografía computarizada del hueso temporal (hueso del cráneo que contiene parte del canal auditivo, el oído medio y del oído interno). Los intentos de identificar y tratar los trastornos que causan tinnitus por lo general resultan infructuosos. Varias técnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a pesar de que la tolerancia varía de persona a persona. Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el tinnitus. Algunas personas utilizan un enmascarador de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares auditivos, produciendo sonidos placenteros. En las personas profundamente sordas, el implante coclear puede reducir el tinnitus.

61

Causas de las perdidas auditivas Pabellón Congénitas Aun cuando el pabellón del oído no es importante acústicamente, una deformidad congénita o la ausencia del oído externo puede relacionarse con deformaciones de estructuras internas, las cuales pueden causar una pérdida auditiva profunda.

La atresia es un defecto congénito en el que pueden estar involucrados la oreja, el conducto auditivo externo, el oído medio y el oído interno.

Atresia Es un defecto congénito en el que pueden estar involucrados la oreja, el conducto auditivo externo, el oído medio y el oído interno. Por lo general, afecta el lado derecho más que el izquierdo. En 20 por ciento de los casos pueden estar afectados ambos lados. Pueden existir tres grados de afección. • Grado I: La oreja es más pequeña de lo normal, aunque con la mayoría de los rasgos de una oreja normal, tales como un lóbulo bien definido con hélix y antihélix. Esto puede ocurrir con o sin un canal auditivo externo, estrecho o cerrado. • Grado II: La oreja es más pequeña y malformada, ya que tiene una elevación oblonga y forma de gancho en el extremo superior. A esta deformidad se le suele llamar de oreja constreñida o deformidad de “taza”. Esto puede ocurrir con o sin un canal auditivo externo, estrecho o malformado. • Grado III: “la microtia clásica”. La oreja consiste en un apéndice vertical de piel con un lóbulo mal formado en el extremo inferior. Usualmente hay algo de tejido firme en el extremo superior, que corresponde al cartílago del pabellón auricular. El extremo inferior es por lo general una pieza de tejido que correspondería al lóbulo de la oreja, y por lo general existe ausencia del canal auditivo externo (atresia). Algunas de las personas que padecen esta afección pueden ser tratadas mediante cirugía.

63

Manual de audioprotesismo

Conducto auditivo externo Congénitas Exceptuando las deformidades congénitas, las enfermedades del conducto auditivo externo rara vez producen pérdidas auditivas permanentes.

Adquiridas Cerumen Es la causa más común de pérdida auditiva en el conducto auditivo externo, ya que se puede endurecer dentro del conducto e impactarse, evitando que las ondas sonoras lleguen al oído medio y al tímpano.

Esta dolorosa infección bacteriana puede causar una inflamación del conducto auditivo externo y provocar una pérdida auditiva temporal.

Otitis externa Es la inflamación de la piel que recubre el conducto auditivo externo y que provoca un importante dolor de oídos y la salida de pus. Puede ser ocasionada por bacterias u hongos. Su tratamiento es tópico, mediante gotas de antibiótico instiladas en el conducto. Esta dolorosa infección bacteriana puede causar una inflamación del conducto auditivo externo y provocar una pérdida auditiva temporal. Generalmente ocurre cuando el conducto auditivo permanece húmedo después del baño o de actividades acuáticas.

Oído medio Otitis media El hueco que queda detrás del tímpano se denomina oído medio y la única comunicación que tiene con el exterior es a través de un finísimo conducto (trompa de Eustaquio) que llega a la faringe (detrás de las amígdalas). El oído medio (otitis media) puede inflamarse de dos formas:

En niños pequeños es frecuente el llanto nocturno y durante la alimentación (al masticar o deglutir se intensifica el dolor).

64

Otitis media aguda Cuando la trompa de Eustaquio se obstruye a consecuencia de un catarro, se acumula moco en el oído medio, que es incapaz de salir y se infecta por bacterias (pus). Eso produce fiebre (no siempre), dolor de oídos (la mayoría de las veces) preferentemente por la noche y, a veces, determina la ruptura del tímpano con salida de pus (y puede que un poco de sangre). La perforación del tímpano no debe preocupar, pues cicatriza sola. En niños pequeños es frecuente el llanto nocturno y durante la alimentación (al masticar o deglutir se intensifica el dolor). Sólo cuando dura mucho tiempo la supuración (otitis media aguda persistente o crónica si dura meses) o cuando las otitis son muy frecuentes (otitis medias agudas recurrentes), está indicada la visita a un especialista del oído. Su tratamiento, fundamentalmente en niños pequeños, es antibiótico tomado por boca. El tratamiento del dolor es también importante, así como fluidificar la mucosidad de la garganta mediante la ingesta abundante de agua y lavados nasales con suero, evitándose, así, la obstrucción de la trompa de Eustaquio.

Causas de las pérdidas auditivas

La otitis media serosa se debe a que la trompa de Eustaquio es muy estrecha y dificulta la salida del moco.

Otitis media serosa No es una infección, sino tan sólo el cúmulo de moco claro (con o sin catarro) en el oído medio. No produce dolor, aunque puede ocasionar un poco de sordera, zumbidos o sensación de presión en el oído. Tampoco produce fiebre porque, insistimos, no es una infección. Se debe a que la trompa de Eustaquio es muy estrecha y dificulta la salida del moco. Si no produce síntomas ni sordera no debe tratarse, pues se cura con la edad (la trompa se va agrandando). Si favorece las infecciones de oído (otitis medias agudas recurrentes) o causa sordera permanente, pueden ser necesarios drenajes en el tímpano (el otorrinolaringólogo perfora el tímpano y coloca un tubo de drenaje para que salga el moco acumulado y no se infecte o cause sordera). Aerootitis Es provocado por los cambios rápidos de presión ambiental, como los que se generan cuando un avión despega o aterriza. Este problema generalmente es inofensivo y termina al estabilizarse la presión.

La trompa de Eustaquio lleva normalmente aire desde la parte posterior de la nariz hasta el oído medio para ecualizar presiones (“aclara los oídos”).

Colesteatoma El colesteatoma es un crecimiento de piel que se produce en una localización anormal; detrás de la membrana timpánica, en el oído medio. Se debe habitualmente a repetidas infecciones que facilitan la introducción de piel a través del tímpano. El colesteatoma a menudo toma la forma de un quiste o una bolsa que acumula sucesivas capas de piel vieja dentro del oído. Con el tiempo, puede aumentar de tamaño y destruir los cercanos y delicados huesecillos del oído medio. Pérdida auditiva, mareos, parálisis facial, pueden ser la consecuencia del crecimiento del colesteatoma. El colesteatoma se produce usualmente debido a una pobre función de la trompa de Eustaquio, así como a infecciones en el oído medio. La trompa de Eustaquio lleva normalmente aire desde la parte posterior de la nariz hasta el oído medio para ecualizar presiones (“aclara los oídos”). Cuando la trompa trabaja pobremente, debido a alergia, resfrío o sinusitis, el aire es absorbido por el cuerpo y se produce un vacío parcial en el oído medio. El vacío succiona el tímpano y forma bolsas o sacos en las áreas debilitadas por infecciones previas. Este saco a menudo se transforma en un colesteatoma. Hay una rara forma congénita de colesteatoma que se puede presentar en el oído medio o en cualquier otra parte del cuerpo, tal como los huesos cercanos del cráneo. Sin embargo, la causa más común es la provocada por las infecciones del oído medio. Otosclerosis La otosclerosis se define como una enfermedad crónica del oído en que el hueso esponjoso que rodea el laberinto del oído y los huesillos de éste pierden la facultad de conducir el sonido. La causa exacta de la otosclerosis es desconocida. Se han hecho pruebas para determinar si es o no hereditaria, si obedece a deficiencia de vitaminas o fallas de la función glandular, pero ninguna de ellas ha resultado lo bastante concluyente para establecer la causa primaria. 65

Manual de audioprotesismo

La otosclerosis es más frecuente en mujeres que en hombres. A menudo el primer síntoma es un molesto zumbido de los oídos y una pérdida gradual y progresiva de la audición. Al principio puede afectar solamente un oído, pero con el tiempo termina afectando a los dos. A veces el paciente conserva la suficiente audición para seguir una conversación normal, pero en otros casos se ve obligado a utilizar un otófono o aprender a leer el movimiento de los labios. Alergias La hipersensibilidad de los tejidos del oído medio, la trompa de Eustaquio y del oído interno a diversas proteínas extrañas en el aire o la corriente sanguínea, puede ocasionar tinnitus o una perdida auditiva siempre que se come determinados alimentos.

Oído interno Presbiacusia

La presbiacusia nerviosa es ocasionada por la atrofia del ganglio espiral. La mayoría de las veces empieza tardíamente y se asocia a una deficiente discriminación verbal.

La pérdida de la capacidad de audición puede empezar a partir de los 40 años en algunas personas hereditariamente predispuestas. Podemos clasificar a la presbiacusia en cuatro tipos: a) Presbiacusia sensorial. Es ocasionada por la atrofia del órgano de Corti, traduciéndose en una caída brusca en las frecuencias agudas y progresa a partir de la tercera edad del afectado. b) Presbiacusia nerviosa. Es ocasionada por la atrofia del ganglio espiral. La mayoría de las veces empieza tardíamente y se asocia a una deficiente discriminación verbal. c) Presbiacusia por atrofia de la estría vascular. Normalmente es de tipo familiar, y se caracteriza a grandes rasgos porque la curva audiométrica presenta características de horizontalidad. d) Presbiacusia de conducción coclear. Se debe a la rigidez de la membrana basilar y comienza normalmente en la edad media de la persona. Las características de la curva audiométrica se representan en forma de una caída en agudos. Debemos señalar que en todos estos tipos de presbiacusia es muy importante conocer el grado de discriminación vocal, ya que antes de la instauración de las prótesis o ayudas auditivas, es básico repasarlas para conocer su grado de confortabilidad. Signos funcionales de la presbiacusia La evolución normal de una presbiacusia es lenta pero progresiva. Debemos señalar que no existen manifestaciones ni signos clínicos antes de los 60 años de edad. La sordera es evidenciable en las personas de la cuarta edad. Podemos distinguir tres estadios en la presbiacusia: a) Estadio sin traducción clínica. Normalmente pasan desapercibidas y existen muy ligeras modificaciones de la percepción en las tonalidades agudas. b) Estadio de incidencia social. Se observa cuando a partir de la frecuencia de

66

Causas de las pérdidas auditivas

c)

2 000 c/s se presenta una pérdida de más de 30 dB, que va avanzando con la edad. Estadio de aislamiento. Se presenta cuando la hipoacusia afecta de modo importante la comunicación de la persona que la padece.

Signos acompañantes de la presbiacusia Podemos enumerar varios, pero nos ceñiremos a los dos más básicos y totalmente unidos al órgano auditivo. a) Acúfenos. Generalmente, la presbiacusia se origina sin ningún acúfeno. Debemos señalar que en un principio dicha patología no comporta la aparición de los denominados acúfenos o tinnitus. Sin embargo, no es raro que en el transcurso de dicha persbiacusia la persona que la padece nos relate su aparición, y según las anamnesis efectuadas, la mayoría sitúan a los acúfenos en la tonalidad de los agudos. b) Vértigos. En realidad no es apropiado señalar que el presbiacúsico padece vértigos, ya que profundizando en su anamnesis, no presenta las manifestaciones típicas de la enfermedad vertiginosa ni sus signos acompañantes, denominados manifestaciones neurovegetativas. Se trata, pues, de dificultades estáticas y relacionadas en la mayoría de los casos con la dinámica del desplazamiento.

Una sordera profesional no comporta una presbiacusia, pero si puede originar una fragilidad del oído debido a la acción del ruido.

Patología de la presbiacusia Quizá nos resulte difícil resumir brevemente toda la patología de la presbiacusia. Pero a grandes rasgos, podemos dividirla en cuatro apartados: 1. Presbiacusia precoz. En este apartado, a su vez tenemos dificultades en ubicar el significado concreto de precocidad, pero se pueden establecer tres puntos: a) Terreno familiar. Está íntimamente relacionado con las diversas formas de sorderas familiares, es decir, está fijado genéticamente. b) Fragilidad adquirida de tipo coclear. En todos estos casos, la más variada patología otológica puede ser el origen de la aparición de una sordera clínica. Podemos citar varios ejemplos: las diversas otitis; los antecedentes traumáticos tanto craneales como de tipo acústico; los diversos tóxicos, sean éstos exógenos o endógenos; enfermedades rinológicas que afecten la permeabilidad de la trompa de Eustaquio, etcétera. Todos estos casos pueden contribuir a la pérdida auditiva irreversible. c) Principales causas agravantes. En toda presbiacusia existen varios factores que hacen que dicha pérdida auditiva se aumente. Entre las causas tenemos las diversas alteraciones metabólicas; las modificaciones de tipo cardiovascular; las diversas intoxicaciones exógenas; los factores nocivos como puede ser la exposición a fuertes ruidos, etcétera. 2. Sordera profesional. Una sordera profesional no comporta una presbiacusia, pero si puede originar una fragilidad del oído debido a la acción del ruido. Hay varias estadísticas que muestran que la mayoría de los trabajadores expuestos a intensos ruidos presentan una clara pérdida auditiva a partir de los 50 o 55 años. 67

Manual de audioprotesismo

3.

Debido a que la sordera coclear se encuentra unida al estado vascular del oído interno, el problema de la integración auditiva depende del estado del sistema nervioso central y de la destrucción psicológica e intelectual de la persona.

4.

Sordera coclear. Este tipo de sordera se halla íntimamente ligado a las diversas incidencias vasculares por modificación de la irrigación coclear y por desórdenes metabólicos secundarios. El examen clínico evidencia una hipoacusia muy superior a la lógica y normal de la edad; esta sordera, casi siempre se acompaña de acúfenos y de vértigos en mayor o menor grado. Dificultades de discriminación. Debido a que la sordera coclear se encuentra unida al estado vascular del oído interno, el problema de la integración auditiva depende del estado del sistema nervioso central y de la destrucción psicológica e intelectual de la persona. Estas dificultades de discriminación son valoradas por diversos test de audiometría vocal y por diversos test fonéticos, denominados test de integración.

Pérdida por ruido

La pérdida de la audición inducida por el ruido puede ser causada por una exposición única a sonidos fuertes, así como por la exposición repetida a sonidos de distinto nivel de alto volumen durante un periodo prolongado.

La exposición a un ruido, ya sea repentino o continuo, puede causar sólo una pérdida de audición temporal. La pérdida de la audición temporal recibe el nombre de cambio temporal del umbral de la audición.

68

Cuando un individuo está expuesto a sonidos perjudiciales —sonidos demasiado fuertes o que duran mucho tiempo— las estructuras sensibles del oído interno pueden ser dañadas, causando la pérdida de la audición. La pérdida de la audición inducida por el ruido puede ser causada por una exposición única a sonidos fuertes, así como por la exposición repetida a sonidos de distinto nivel de alto volumen durante un periodo prolongado. La exposición a los sonidos perjudiciales provoca daño en las células ciliadas del oído interno y en el nervio de la audición. El efecto del sonido puede ser instantáneo y ocasionar la pérdida de la audición inmediata, que podría llegar a ser permanente. Las estructuras del oído interno podrían ser gravemente dañadas. Esta clase de pérdida de la audición quizá esté acompañada por el tinnitus, una experiencia de sonido similar a un zumbido o ronquido en los oídos o la cabeza, que ceder con el transcurso del tiempo. La pérdida de la audición y el tinnitus pueden experimentarse en uno o en ambos oídos, y el tinnitus puede mantenerse constante o intermitentemente a lo largo de la vida. El daño ocasionado lentamente durante años de exposición continua al ruido fuerte está acompañado de diversos cambios en la estructura de las células ciliadas. También da lugar a la pérdida de la audición y el tinnitus. La exposición a un ruido, ya sea repentino o continuo, puede causar sólo una pérdida de audición temporal. La pérdida de la audición temporal recibe el nombre de cambio temporal del umbral de la audición. El cambio temporal del umbral de la audición desaparece, en su gran parte, en las primeras 16 horas después de la exposición al ruido fuerte. Los síntomas de la pérdida de la audición inducida por el ruido ocasionados por la exposición continua aumentan gradualmente. Los sonidos pueden distorsionarse o disminuir en intensidad, y podría complicarse el entendimiento del habla. El individuo no estará consciente de la pérdida, pero podría ser detectada con una prueba de audición. Las consecuencias del ruido generalmente no se manifiestan hasta años después con la disminución severa de la agudeza auditiva o, en el peor de los casos, con una sordera permanente.

Causas de las pérdidas auditivas

En casos más graves, la hipoacusia o pérdida de la audición es más severa y predomina el zumbido constante.

Si la exposición es repetitiva, la lesión del oído interno puede producir una pérdida auditiva permanente como consecuencia de una lesión permanente (LP).

El trauma acústico se puede clasificar según su daño. Cuando la pérdida es de primer grado, aparece un zumbido agudo molesto que desaparece progresivamente con el descanso, pero que permanece si la persona continúa expuesta al ruido por mucho tiempo. Cuando es de segundo grado, el zumbido es más molesto y se aprecia una leve pérdida de la audición. En casos más graves, la hipoacusia o pérdida de la audición es más severa y predomina el zumbido constante. La exposición a un ruido intenso de cierta duración provoca la lesión del oído interno, causando la pérdida auditiva sensorial, de tipo cortipatica, con: • Reclutamiento • Algiacusia • Diploacusia La sintomatología funcional se puede o no acompañar con acúfenos. Esta puede ser una lesión temporal (LT), durando minutos, horas y hasta días, luego de cesado el estímulo. Si la exposición es repetitiva, la lesión del oído interno puede producir una pérdida auditiva permanente como consecuencia de una lesión permanente (LP). Se considera que las alteraciones cocleares se deben a una sobreestimulación mecánica, o sea que el órgano de Corti ha vibrado con excesiva amplitud; de manera que la lesión hística resultante se relaciona con: • Duración de la exposición. • La amplitud del ruido excedió un determinado nivel hipotético de integridad hística (límite elástico). De acuerdo con estas variables, luego de la exposición sonora las alteraciones anatómicas varían desde una ligera tumefacción o retorcimiento de células ciliadas externas con picnosis de sus núcleos, hasta la ausencia completa del órgano de Corti y rotura de la membrana de Reissner. Existen dos situaciones que protegen a las células ciliadas de las altas exposiciones a los ruidos: a) Si se rompe la membrana timpánica (lo que suele pasar en las explosiones). b) Un fenómeno análogo dentro del órgano de Corti: se evidenció que la lesión de las células ciliadas era inversamente proporcional al grado de unión entre las células de Deiters y de Hensen.

Grados de lesión Muchos autores han adoptado una escala de nueve puntos para juzgar el grado de lesión. Ellos consideran hasta el puntaje 4 como reversible y lo comparan con el fenómeno de fatiga auditiva fisiológica. 1-2: Normal o “dentro de limites normales” 3-4: Tumefacción moderada y picnosis de células ciliadas, junto a un ligero desplazamiento de los núcleos de las células ciliadas, formación de pequeñas vacuolas en las células de sostén y cierto desplazamiento de células mesoteliales, las que se encuentran sobre la superficie basal de la membrana basilar. 5-6: Denotan desde una pronunciada tumefacción hasta cariorrexis de las células ciliadas externas, formación de vacuolas en las células de sostén y desaparición 69

Manual de audioprotesismo

El área más afectada por los ruidos, en la cóclea, está en el segundo cuadrante de la espira basal (a unos 10 mm de la ventana oval).

70

de aproximadamente la mitad de las células mesoteliales. Las estereocilias pueden fusionarse entre ellas y formar cilias gigantes.c de Deiters se desprenden de la membrana basilar y todas las células mesoteliales han desaparecido. 8: Indicaría pérdida de mayor numero de células ciliadas externas y hasta internas y muchas veces la ruptura de la membrana de Reissner. 9: Todas las células ciliadas han desaparecido y el órgano de Corti se ha colapsado, se ha separado de la membrana basilar o falta por completo. El aumento de K en la perilinfa causado por la contaminación por la endolinfa provoca tumefacción y destrucción de un mayor numero de células y fibras. Varias semanas después de un trauma acústico con destrucción total de células ciliadas de alguna región se evidencia la degeneración secundaria de las fibras nerviosas y ganglionares de dicha zona. Cuando la lesión interesa a las células ciliadas externas, la presencia de reclutamiento parecería ser de rigor (una fibra inerva varias células). Cuando el daño afecta a las células ciliadas internas (varias fibras para cada célula), por degeneración secundaria se produciría una Corti-neuropatia, pudiendo ocultar el reclutamiento y dando lugar a la aparición del fenómeno de fatiga. Por lo tanto: en traumas acústicos de primero y segundo grado, en general encontramos reclutamiento; y en traumatismos acústicos de tercer grado, la ausencia de reclutamiento y la presencia de fatiga no descartan esta patología. El área más afectada por los ruidos, en la cóclea, está en el segundo cuadrante de la espira basal (a unos 10 mm de la ventana oval). Allí es donde se encuentran las células receptoras de la frecuencia 4 000 Hz; dando la curva característica con el máximo de pérdida en esa frecuencia. Con la prolongación de la noxa, la muesca se intensifica y se separa, abarcando, progresivamente, frecuencias de 6 000 Hz, 3 000 Hz, 2 000 Hz y 1 000 Hz, afectando el rango del habla. ¿Por qué se daña esta zona de la cóclea? Probablemente se deba a varios factores, como: 1. El oído externo actúa como un resonador, porque amplifica en 10 dB o más las frecuencias entre 2 000 Hz y 5 000 Hz. 2. El oído medio transmite mejor las frecuencias agudas que las graves. 3. Tanto las notas agudas como las graves producen ondas que al viajar, desde la ventana oval hacia el vértice, movilizarían siempre el primer tercio coclear. 4. La membrana basilar, en el primer tercio, está muy próxima a la lámina ósea, lo que disminuiría la amplitud del movimiento. Los factores que influyen sobre el DAIR son: • Frecuencia: las frecuencias entre 2000 Hz y 3000 Hz acarrean mayor deterioro. • Intensidad y tiempo: ruidos por debajo de 80 dB durante ocho h no son peligrosos, y sólo causarían una fatiga auditiva sin secuelas permanentes. Si el ruido sobrepasa los 80 dB el riesgo aumenta considerablemente. • Intermitencia: se toleran intensidades mayores si son ocasionales y con periodos de recuperación, sin fatiga residual.

Causas de las pérdidas auditivas

•

Susceptibilidad individual: se podría valorar a través de la fatiga y adaptación auditiva.

Congénitas o hereditarias Ictericia

No hay razones para que un bebé desarrolle querníctero, ya que existen tratamientos eficaces que permiten reducir los niveles de bilirrubina antes de que lleguen a niveles peligrosos.

La incompatibilidad Rh es una condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre Rh de la mujer embarazada (Rh negativo) y el del feto (Rh positivo). El querníctero es un tipo de daño cerebral causado por niveles elevados de bilirrubina. Puede provocar parálisis cerebral atetoide (caracterizada por temblores incontrolables o contorsiones de las extremidades, el cuerpo y la cara), pérdida de la audición, problemas de la vista y los dientes y, en ocasiones, retraso mental. No hay razones para que un bebé desarrolle querníctero, ya que existen tratamientos eficaces que permiten reducir los niveles de bilirrubina antes de que lleguen a niveles peligrosos. Si bien el querníctero es poco frecuente (los centros para el control y prevención de enfermedades informaron cerca de cien casos entre 1984 y 2001), el número de niños afectados parece ir en aumento, posiblemente a causa de que se da de alta a los bebés prematuramente, antes de que se haya podido identificar o diagnosticar la ictericia.

Rubéola materna La rubéola rara vez causa sordera total. Los niños con este tipo de perturbación congénita pueden sufrir una grave pérdida de la audición y necesitarán auxiliares auditivos.

Para la madre la rubéola es una infección leve. Es el embrión en desarrollo el que sufre las consecuencias. Las posibilidades de defectos del desarrollo, incluyendo la pérdida auditiva grave, resultaron mayores cuando la enfermedad materna ocurre durante los tres primeros meses de embarazo. La rubéola materna produce una lesión grave pero incompleta en el órgano de Corti. La rubéola rara vez causa sordera total. Los niños con este tipo de perturbación congénita pueden sufrir una grave pérdida de la audición y necesitarán auxiliares auditivos. Responden a muchos sonidos ambientales, incluyendo la voz humana, y pueden pasar varios años antes de que se identifique que sufren una grave incapacidad auditiva.

Rh La intolerancia de Rh de los neonatos ocurre cuando existe una falta de compatibilidad entre la sangre de la madre y la de su feto. Es una enfermedad hemolítica, lo que significa que causa la destrucción de glóbulos rojos en el feto. Durante el embarazo, los glóbulos rojos del feto pueden pasar al torrente sanguíneo de la madre a medida que ella lo alimenta a través de la placenta. Si la madre es Rh negativo, su organismo no tolerará la presencia de glóbulos Rh positivos. En tales casos, el sistema inmunológico de la madre trata a las células fetales Rh positivas como si fuesen una sustancia extraña y crea anticuerpos contra dichas células sanguíneas fetales. Estos anticuerpos anti-Rh positivos pueden atravesar la placenta hacia el feto, donde destruyen los glóbulos rojos circulantes. 71

Manual de audioprotesismo

Anoxia

El daño que ocasiona la anoxia en el cerebro puede traducirse en la pérdida de aquellas funciones cognitivas, motoras o del lenguaje, cuyo sustrato orgánico se encuentra en la región cerebral afectada por el cuadro particular de falta de suministro de oxígeno.

72

Ausencia de oxígeno en los tejidos del organismo debida a un aporte inadecuado del mismo al sistema respiratorio, a la incapacidad de la sangre para transportarlo a los tejidos o bien a la incapacidad de los tejidos para absorberlo. La anoxia es la ausencia de oxígeno que requieren los tejidos para mantener activo el ciclo celular, particularmente el ciclo de Krebs. Los tejidos pueden verse dañados en forma a veces irreversible e irreparable, dependiendo el daño siempre del grado de dificultad de la llegada del oxígeno y en el tiempo que dure el cuadro. Es por esto último que las distintas intervenciones médicas capaces de revertir estos cuadros de insuficiencia en el transporte de oxígeno deben ser implementadas lo más rápido que sea posible, para evitar secuelas. Sin lugar a dudas, es el tejido neurológico el que sufre con mayor severidad estos cuadros, debido, principalmente, a su carácter irreparable. El daño que ocasiona la anoxia en el cerebro puede traducirse en la pérdida de aquellas funciones cognitivas, motoras o del lenguaje, cuyo sustrato orgánico se encuentra en la región cerebral afectada por el cuadro particular de falta de suministro de oxígeno. Quienes también puede verse afectados por cuadros de anoxia o hipoxia son los bebés que protagonizan trabajos de parto prolongados, y que por eso tardan más tiempo de lo normal en atravesar el canal de parto. En estos casos, los cuadros de anoxia pueden ocasionar distintos traumatismos en el bebé. Son varias las causas que pueden ocasionar un cuadro de anoxia, que cae dentro del campo de distintas especialidades médicas. Hay numerosos fenómenos que pueden ocasionar que el oxígeno no llegue de forma adecuada a los tejidos. Esto puede relacionarse con una obstrucción vascular, una hipotensión severa o un paro cardíaco. También puede deberse a fallas de tipo respiratorio, como la asfixia, o a intoxicaciones con monóxido de carbono. Desde el punto de vista cardiovascular, cualquier segmento vascular que tenga dificultades en el flujo de la sangre, como a causa de la aterosclerosis coronaria, provocará inmediatamente una caída en el aporte de oxígeno al tejido que éste alimenta normalmente. En el ejemplo mencionado, la caída del aporte de oxígeno al músculo cardíaco se traduce habitualmente en dolor de la zona afectada (el pecho). Para el especialista, este tipo de síntomas no debe ser ignorado y debe motivar una consulta médica inmediata. Asimismo, una anemia brusca, con la consiguiente caída de la concentración de la hemoglobina, puede ocasionar cuadros similares en aquellos casos en que existen obstrucciones previas. Otras veces, la dificultad de unir las moléculas de oxígeno a la sangre induce hipoxemias; esto suele suceder en los distintos trastornos en el transporte del oxígeno en los pulmones: llegado el oxígeno a los alvéolos pulmonares, no consigue alcanzar la sangre al hallarse la pared alveolar edematizada (hinchada); esto puede provocar una insuficiencia cardíaca. La hipertensión pulmonar también puede inducir cuadros de insuficiencia del transporte de oxígeno. La hipertensión pulmonar puede ser de origen desconocido (hipertensión pulmonar primaria) o puede ser secundaria a distintas circunstancias patológicas, como las embolizaciones trombóticas que responden a numerosas causas. En estas ocasiones, la presión pulmonar que normalmente traslada la sangre hacia

Causas de las pérdidas auditivas

La pérdida auditiva no está estrechamente relacionada con el grado de asfixia perinatal, aunque la sordera aparece más frecuentemente en los niños después de asfixias severas que después de asfixias leves.

La anoxia o hipoxia pueden ocurrir intrautero, en el momento del pasaje por el canal de parto o en los primeros minutos del nacimiento.

el pulmón, a fin de que pueda oxigenarse, se encuentra tan elevada que dificulta el proceso de oxigenación. La pérdida de audición sensorineural puede ser ocasionada por la anoxia. Siempre que haya una carencia de oxígeno al cerebro, la audición puede ser afectada. La hipoxia al nacimiento, la asfixia y la isquemia, son a menudo las mayores causas de pérdidas auditivas precoces o de sordera en el recién nacido. Sólo una pequeña proporción de estos trastornos auditivos son causados por factores perinatales 1. En la mayoría de estudios, la asfixia al nacimiento no se correlaciona con la pérdida auditiva en los recién nacidos con partos distócicos. La pérdida auditiva no está estrechamente relacionada con el grado de asfixia perinatal, aunque la sordera aparece más frecuentemente en los niños después de asfixias severas que después de asfixias leves. El cerebro es más susceptible a la anoxia que el oído, y ambos son más fácilmente dañados tras periodos de hipoxia prolongados en la etapa pre y postnatal que durante el parto. La hipoxia perinatal suele provocar más trastornos auditivos transitorios que permanentes. Asimismo, el recién nacido pretérmino es más vulnerable a la hipoxia que el recién nacido a término. El efecto a largo plazo de la asfixia perinatal sobre el sistema auditivo periférico no difiere del producido sobre el sistema nervioso central. Existe un periodo crítico en el desarrollo del sistema auditivo periférico en el que la hipoxia tiene un efecto negativo. Este periodo puede oscilar desde algún momento de la etapa prenatal hasta cierto tiempo después del nacimiento, probablemente tres meses. Según lo expuesto, la hipoxia no suele provocar sordera permanente. Diversos estudios confirman que la hipoacusia es una secuela audiológica común de la hipoxia asociada al sufrimiento fetal La tolerancia a la hipoxia es mayor en el recién nacido que en el adulto debido a la capacidad fetal de utilizar oxígeno en mayor proporción que las características peculiares de la hemoglobina fetal. Esto le permite resistir en situaciones anaerobias por treinta minutos aproximadamente, y en situaciones parcialmente anaerobias por más tiempo. Dicha capacidad anaerobia aumenta aún más si las reservas de glucosa son buenas. Pasados de 20 a 40 minutos las lesiones cerebrales corticales por anoxia son irreversibles. La anoxia o hipoxia pueden ocurrir intrautero, en el momento del pasaje por el canal de parto o en los primeros minutos del nacimiento. Las principales condiciones patológicas que pueden interferir la oxigenación intrautero son: Desprendimiento prematuro de la placenta. • Placenta previa. • Reducción del aporte de oxigeno materno. • Prolapso del cordón o estrangulamiento del mismo. • Hipertensión arterial materna. • Embarazo cronológicamente prolongado. Los signos de anoxia e hipoxia se suelen observar entre algunos minutos y algunos días después del parto. Se debe tener muy en cuenta el brusco crecimiento de la actividad fetal intrautero seguido de periodos de demasiada calma. La disminución de los latidos fetales, que pueden hacerse más débiles o irregulares. Estos signos bien 73

Manual de audioprotesismo

conocidos por el médico obstetra deben conducir a un parto inmediato para evitar la muerte o la lesión cerebral. La presencia de líquido amniótico o meconial en el parto indica que el feto ha pasado por una situación grave, generalmente ocasionada por anoxia o hipoxia.

Trastornos metabólicos Afecciones metabólicas con repercusión en oído interno a)

La diabetes, obesidad, estrés, inanición, hepatopatias y tiroxicosis, entre otras, pueden acarrear una intolerancia anormal a la glucosa.

b)

Los corticoesteroides promueven la formación de glucógeno a partir de la glucosa, y en su ausencia, se altera notablemente el metabolismo de ésta.

74

c)

Metabolismo de la glucosa. El metabolismo de la glucosa utiliza distintos mecanismos para obtener energía (la que en su mayor parte se almacena como ATP). Siendo el último metabolito el piruvato o Co2 +H2O, ya sea por vías aeróbicas o anaerobias. 8 por ciento de la población general puede presentar una curva de tolerancia a la glucosa alterada. En contraposición, los estudios realizados en poblaciones con hipoacusias perceptias encontraron que 30 por ciento tenían alterada esta prueba. La diabetes, obesidad, estrés, inanición, hepatopatias y tiroxicosis, entre otras, pueden acarrear una intolerancia anormal a la glucosa. Se han encontrado hipoacusias perceptivas frecuentemente en pacientes con diabetes y estados hiperglucémicos. La diabetes puede asociarse con hipoacusias perceptivas para las frecuencias altas, de lenta evolución, o asemejar un cuadro comparable al síndrome de Ménière. El origen de este trastorno se debería a: • neuropatia diabética primaria. • neuropatia secundaria a afección de los vasos neurales. • alteración del metabolismo de la glucosa en oído interno. • alteración de la circulación y del aporte de O2 al oído interno, por afección de los pequeños vasos (microangiopatia diabética). Insuficiencia corticosuprarenal. Los corticoesteroides promueven la formación de glucógeno a partir de la glucosa, y en su ausencia, se altera notablemente el metabolismo de ésta. En consecuencia, la insuficiencia cortico-suprarenal puede determinar una hipoacusia perceptiva progresiva y/o fluctuante, semejando un cuadro de Ménière. Algunos pacientes refieren algiacusia. Metabolismo lipídico. En muchos trabajos encontramos que, además de las afecciones coronarias, el estrés más la dieta rica en grasas determinan una alta incidencia de hipoacusias perceptivas, acúfenos y vértigo. Más que de la formación de placas ateromatosas en los vasos cocleares, el mecanismo fisiopatológico dependería del aumento de viscosidad de la sangre y la hipercoagulabilidad, lo que determinaría la disminución y alentamiento del flujo y por ende del metabolismo aeróbico. Esto explicaría los altos porcentajes de mejoría, en respuesta a un tratamiento y una dieta baja en grasas. La combinación de hipertensión más hipercolesterolemia también incide en la audición.

Causas de las pérdidas auditivas

d)

La bilirrubina no conjugada, proveniente del

e)

catabolismo del grupo hem de los glóbulos rojos, se une a la albúmina en los neonatos, dado que éstos carecen de flora intestinal capaz de transformar dicha bilirrubina en urobilina y así eliminarla por la orina.

f)

Metabolismo renal. Las nefropatias se asocian a alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico. Se acepta que éste es un factor etiológico de hipoacusias perceptivas a través de modificaciones de la volemia, la presión vascular y el aporte de O2 en la periferia. Es difícil determinar hasta qué punto influyen otros factores asociados a la insuficiencia renal, como diuréticos, ATB, vasculopatia arteriosclerótica, diabetes, hipertensión arterial, infecciones, etcétera. Asimismo, se han descrito síndromes genéticos con hipoacusia perceptiva progresiva e insuficiencia renal, sin poder constatarse si la hipoacusia es de causa genética o secundaria a la afección renal. Metabolismo de la bilirrubina. La bilirrubina no conjugada, proveniente del catabolismo del grupo hem de los glóbulos rojos, se une a la albúmina en los neonatos, dado que éstos carecen de flora intestinal capaz de transformar dicha bilirrubina en urobilina y así eliminarla por la orina. Si desciende la albúmina, o aumenta la bilirrubina no conjugada,ésta atraviesa la barrera hematoencefalica, impregnando los ganglios de la base y produciendo el cuadro llamado kernicterus. La causa más común es la hemólisis por isoinmunización Rh (incompatibilidad Rh). Se presenta con hipoacusia perceptiva para los tonos agudos. Si bien audiológicamente es compatible con una cortipatia, se reconocen alteraciones degenerativas en los núcleos cocleares. Es una hipoacusia perceptiva de origen central. Debemos remarcar que si bien el kernicterus es una afección característica de los recién nacidos, en pacientes con bajo nivel de albúmina plasmática (como en la insuficiencia hepática) se puede presentar con niveles normales de bilirrubina. Tiroides. La hormona tiroidea regula el metabolismo de todas las células del organismo. Encontramos distintas alteraciones de la función tiroidea: 1. Congénitas-no genéticas (cretinismo endémico). 2. Por carencia de yodo. Entre 50 por ciento y 100 por ciento de este grupo, presenta una hipoacusia mixta progresiva, por afección de las células ciliadas, estría vascular y conductos semicirculares, así como una osificación incompleta del estribo, malformación del yunque y de las ventanas. Congénitas genéticas (síndrome de Pendred) Bocio más hipoacusia perceptiva bilateral para los tonos agudos desde la niñez, con hiporreflexia vestibular en un alto porcentaje de los casos. Si bien el bocio aparece en la pubertad, son eutiroideos, por lo que su hipoacusia no cede con el tratamiento con hormona tiroidea. 3. Adquiridas-no genéticas (cretinismo esporádico, hipotiroidismo juvenil y del adulto). 25 por ciento de estos pacientes padece una hipoacusia perceptiva mixta, entre moderada y severa, que puede ser revertida. También pueden presentar acúfenos y vértigos. 4. Genética tardía (cretinismo bocioso esporádico). 75

Manual de audioprotesismo

Como en el caso anterior, cursan con hipotiroidismo por defecto enzimático en la síntesis de hormona tiroidea. Ésta determina que presenten valores elevados de TSH, y que con la administración de hormona tiroidea se pueda retrotraer su hipoacusia.

Infecciones virales o bacterianas Hipoacusias perceptivas secundarias a infección bacteriana: Laberintitis supurada La laberintitis supurada ocasiona una lesión permanente de los elementos sensoriales, llegando a producir una pérdida profunda de audición hasta el grado de anacusia. Las causas determinantes pueden ser: • Meningitis • Otitis media aguda • Otitis media crónica • Infección distante (hematógena) Laberintitis no supurada a) Laberintitis serosa: (no bacteriana, no purulenta). Se produciría por el paso de toxinas a través de la membrana de la ventana redonda, de una laberintitis circunscripta o de una otitis media. Remite con tratamiento, pero también puede derivar a una laberintitis supurativa. b) Laberintitis circunscript. Inflamación focal, restringida al endosito, sin compromiso del laberinto membranoso. Fístula del CsC horizontal c) Laberintitis tóxica. Esta laberintitis puede ser ocasionada por múltiples etiologías. Entre las más frecuentes nombraremos: • Infección viral • Fatiga • Alergia • Síndromes febriles • Drogas ototóxicas Sordera sifilítica Se produce una infiltración leucocitaria mononuclear, y una endarteritis obliterante, con afección de las capas: • periósticas • endocondral • endósticas Esto lleva a la conformación de una hidropesía, con degeneración de los órganos sensoriales y de las terminales nerviosas, característica de las sífilis tardías (congénitas y adquiridas). 76

Causas de las pérdidas auditivas

Hipoacusia neurosensorial en brucellosis Es una zoonosis endémica. Poco común su presentación con compromiso meningovascular (meningitis-encefalitis-mielitis) o con compromiso de los pares craneanos. Puede presentarse como una hipoacusia perceptiva para los tonos agudos de lenta evolución, con o sin acúfenos y sin signos ni síntomas vestibulares. A veces ataxia en la marcha y síntomas de impotencia muscular. La serologia para brucellosis es positiva (+). Meningitis Es una infección que causa inflamación de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal. La meningitis no bacteriana con frecuencia es denominada meningitis aséptica, mientras que la meningitis bacteriana se puede denominar meningitis purulenta.

Fármacos, venenos y alergenos Ototoxicosis Entre las causas exógenas de la ototoxicosis tenemos algunos medicamentos, productos industriales y medios de consumo como la nicotina, el alcohol y los narcóticos.

También tenemos las sorderas neurosensoriales por ototoxicosis, las cuales etiológicamente las podemos dividir en endógenas y exógenas. Entre las primeras están las sorderas por diabetes y uremia en primer término, y luego los trastornos hormonales, las enfermedades del colágeno, los tóxicos endógenos producidos por gérmenes como la difteria, escarlatina, tifus, disentería, brucelosis. Entre las causas exógenas tenemos algunos medicamentos, productos industriales y medios de consumo como la nicotina, el alcohol y los narcóticos. Entre los medicamentos tenemos la estreptomicina, neomicina, kanamicina, vancomicina, quinina, arsenicales, aceite de quenopodio, yoduro de potasio, cloroformo y alcaloides (estricnina, pilocarpina, escopolamina). Entre los productos industriales están el monóxido de carbono, los gases de guerras, plomo, mercurio, fósforo, plata, nitrobenzol, anilinas. En su anatomía patológica se encuentran: tumefacción y degeneración nuclear de las células ciliadas externas, necrosis de las células ciliadas internas; degeneración del ganglio espiral y del nervio del octavo par; estría vascular estrechada, con vasos dilatados y quistes; alteraciones centrales del núcleo ventral.

Tabaco

En muchos casos, los problemas de audición aumentan proporcionalmente con la intensidad y duración de la exposición al humo del tabaco.

El tabaco puede dañar la capacidad de audición. Los fumadores tienen 70 por ciento más de posibilidades de sufrir pérdida de audición que los no fumadores. El riesgo de convertirse en una persona con deficiencias de audición suele aumentar con el número de cigarros fumados. En muchos casos, los problemas de audición aumentan proporcionalmente con la intensidad y duración de la exposición al humo del tabaco. En general, los fumadores son 1,69 veces más propensos a dañar su capacidad de audición. Las personas que fuman demasiado son más de 1,30 veces propensos a sufrir una pérdida de audición en todos los grupos de edades, excepto los más mayores. 77

Manual de audioprotesismo

El tabaco hace que falte oxígeno en la sangre debido a la presencia de monóxido de carbono; así, fumar impide que se suministre suficiente oxígeno a la cóclea del oído interno, impidiendo su buen funcionamiento.

Si la madre ha seguido fumando durante el embarazo, es probable que el niño sufra un cuadro de bajo peso al nacer, el cual puede estar asociado con un aumento de las infecciones recurrentes de oído medio, con toda la morbilidad y secuelas que ello representa.

78

Aun cuando los fumadores cambian factores tales como la exposición ocupacional al ruido, la edad y el estilo de vida, el nivel de afectados por pérdida de audición seguirá en los mismos valores que antes de dicho cambio. Los datos mencionados anteriormente son parte de la conclusión de un estudio estadounidense publicado en el Journal of American Medical Association en junio de 1998. Desde hace algún tiempo, el tabaco se considera como una posible causa de la pérdida de audición, y los resultados de este estudio indican que el tabaco puede ser el causante de la pérdida de audición de altas frecuencias. Esto coincide con los resultados de otros estudios recientes. El tabaco hace que falte oxígeno en la sangre debido a la presencia de monóxido de carbono; así, fumar impide que se suministre suficiente oxígeno a la cóclea del oído interno, impidiendo su buen funcionamiento. Otitis media seromucosa, otitis media aguda y otitis recurrente El tabaco está relacionado con numerosa patologías del árbol traqueobronquial, tanto superior como inferior Se ha demostrado su implicación en la alteración del movimiento mucociliar de la mucosa y, como es lógico esperar, en la mucosa de la trompa de Eustaquio y del oído medio. Algunos de los componentes del humo del tabaco, como los formaldehídos o la acroleina, han sido considerados como potentes carcinógenos dosis-dependientes in vitro. In vivo también se ha demostrado que dichos factores alteran la mucosa del tracto respiratorio, produciendo una metaplasia con la consiguiente alteración mucociliar y del movimiento del moco. Esta situación se produce tanto en adultos fumadores como en niños expuestos al humo ambiental del tabaco. Desde el inicio de nuestra vida el tabaco puede perjudicarnos de manera muy considerable. Los niños que presentan una exposición continua al humo ambiental de tabaco, pueden sufrir uno de los cuadros más temidos y desconocidos por los pediatras, como es el síndrome de la muerte súbita del lactante, así como también neumonías, asma, tos e infecciones respiratorias altas. Si la madre ha seguido fumando durante el embarazo, es probable que el niño sufra un cuadro de bajo peso al nacer, el cual puede estar asociado con un aumento de las infecciones recurrentes de oído medio, con toda la morbilidad y secuelas que ello representa. La trompa de Eustaquio tiene una función protectora del oído medio que favorece el equilibrio de presiones, la correcta aireación así como la limpieza de las secreciones. Es importante su correcto funcionamiento para evitar en gran medida las infecciones del oído medio. Además, en el niño pequeño la trompa no presenta una funcionalidad tan correcta como en el adulto; su disposición más horizontalizada la hace menos eficaz en lo que a la función protectora se refiere. Este hecho se ve agravado si se está expuesto al humo del tabaco: las presiones de apertura y cierre pasivos de la trompa y el tiempo de aclaramiento mucociliar está alargado. Todo este conjunto de factores predisponen a la patología aguda del oído. La otitis media aguda, la otitis seromucosa o secretoria y la otitis media aguda recurrente son patologías muy comunes en niños, aunque también se presentan con cierta frecuentes en adultos. En niños es causa de absentismo escolar, con la repercusión que ello tiene sobre el trabajo de los padres, y de hipoacusia, que comporta un retraso en la adquisición del lenguaje o un retraso escolar, muchas veces desapercibi-

Causas de las pérdidas auditivas

da por los profesores o la familia, entre otras. El humo del tabaco es un irritante para las mucosas, tanto ocular, nasal y respiratoria como la orofaríngea. El contacto con el humo del cigarrillo, hace que a uno se le irriten los ojos, empiece a picarle la nariz y tenga carraspera, entre otros síntomas iniciales. Pero no solamente es ésta la base del problema, sino que aumenta la frecuencia de episodios de otitis media aguda y otitis recurrentes por alteración de la movilidad ciliar del epitelio. También aumenta la duración de los episodios infecciosos. Cuando valoramos el hecho de que el fumador sea la madre o el padre en casa y la relación causal con la mayor o menor incidencia de patología en el niño, tanto a nivel ótico como respiratorio, sí parece haber relación. Se puede establecer que cuando la madre es la fumadora la incidencia de patología en el niño es mayor que si lo es el padre. Esta relación entre el tabaquismo pasivo y el aumento de patología del oído no está aceptada por todos los autores; hay quien no está de acuerdo con estas afirmaciones y no ha podido relacionar con resultados estadísticamente significativos estos dos hechos, tanto en niños como en adultos.

El humo del tabaco, como tóxico que es, puede también afectar directamente al oído interno y provocar alteraciones en éste, ya que, como sabemos hoy en día, contiene más de cuatro mil sustancias tóxicas.

Cotinina y enfermedades del oído. La cotinina es un metabolito de la nicotina más estable que ésta, lo que favorece el diagnóstico y el seguimiento del fumador. Por esta razón se ha utilizado en diversos estudios para relacionar el humo del tabaquismo pasivo con patología diversas. En primer lugar, se ha comprobado que en fumadores pasivos existen niveles en suero más elevados de cotinina que en no expuestos, aunque lógicamente menores que los fumadores, con lo que se puede utilizar la determinación de cotinina como buen indicador de tabaquismo pasivo. El humo del tabaco, como tóxico que es, puede también afectar directamente al oído interno y provocar alteraciones en éste, ya que, como sabemos hoy en día, contiene más de cuatro mil sustancias tóxicas. El mecanismo de acción se desconoce, pero podría afectar la audición por su capacidad antioxidante o por su facultad de alterar la vascularización del sistema auditivo, constituido por arterias de muy pequeño calibre. También se han detectado receptores nicotine-like en las células ciliadas del oído interno, lo que sugiere que el tabaco tiene ototoxicidad directa sobre el funcionamiento de las células ciliadas a través de su potencial efecto sobre los neurotransmisores del sistema auditivo. En los niños hasta 70 por ciento de las alteraciones de la audición están significativamente relacionadas con el humo del tabaco, y éste aumenta 4,9 veces la posibilidad de padecer algún tipo de alteración de la audición en la infancia. Esto vendría a sumarse a las alteraciones antes descritas, como la otitis media o la seromucosa, que también ocasionan alteraciones de la audición. En adultos la relación del tabaco con la sordera neurosensorial está bien descrita. El humo del tabaco es factor de riesgo para padecer este tipo de sordera. Se estima que los fumadores tienen 1,6 veces más posibilidades de tener hipoacusia neurosensorial que los no fumadores. Además, los individuos que se encuentran expuestos al humo del tabaco tienen también una incidencia mayor de alteraciones de la audición en forma de sordera de percepción. Un factor que también juega un papel importante 79

Manual de audioprotesismo

es el número de cigarrillos que se fuma: esta relación es dosis dependiente, es decir, que cuantos más cigarrillos se fuman, las posibilidades de tener una hipoacusia neurosensorial son mayores. Pero no sólo es el fumador activo quien sufre la toxicidad otológica del tabaco, el fumador pasivo también está expuesto a este efecto nocivo. Los individuos que conviven con un fumador tienen mayor probabilidad de tener hipoacusia de percepción.

Inhalantes

Inhalar cantidades altas de concentrados químicos puede provocar directamente fallas cardíacas y la muerte.

Son químicos que cuando se respiran producen vapores que alteran la mente. La gente no piensa en los inhalantes como drogas, ya que la mayoría de productos usados como inhalantes se venden legalmente para otros propósitos. Hay más de mil de estos productos y usualmente están divididos en tres categorías. La primera categoría son los solventes volátiles e incluye artículos tales como pegamentos, pintura en aerosol, desodorantes en aerosol, removedor de esmalte de uñas, solventes de pintura, líquidos para corregir, marcadores, gasolina, removedor de manchas, aerosol vegetal para cocinar, butano, propano y helio. La segunda categoría son anestésicos, que incluyen químicos tales como óxido nitroso y éter. La tercera categoría incluye el amilo, butilo y nitritos de isobutilo, tales como aerosoles para refrescar las habitaciones. Inhalar cantidades altas de concentrados químicos puede provocar directamente fallas cardíacas y la muerte. Inhalantes de alto concentrado también pueden causar la muerte por asfixia al desplazar el oxígeno de los pulmones en el sistema nervioso central y hasta detener la respiración. Otros efectos irreversibles son la pérdida de la audición, espasmos en las extremidades y daños del sistema nervioso central y al cerebro. Efectos serios pero reversibles incluyen daños al hígado y riñones y falta de oxígeno en la sangre. Los inhalantes son vapores químicos respirables que producen efectos psicoactivos (que alteran la mente). Aunque las personas están expuestas a disolventes volátiles y a otras sustancias inhalantes en casa y en el lugar de trabajo, muchas no creen que sean drogas porque, en la mayoría de los casos, nunca se intentó usarlas de esa manera. Los jóvenes suelen abusar de los inhalantes, en parte, porque se consiguen con facilidad y son baratos. A veces, sin querer, los niños inhalan algunos productos de uso doméstico común que están a su alcance. Los padres deben asegurarse de guardar muy bien estas sustancias para que los niños pequeños no las inhalen. Los inhalantes se clasifican en las siguientes categorías: Disolventes Disolventes industriales o de uso doméstico o productos que contienen disolventes, incluso diluyentes o disolventes de pintura, desengrasadores (líquidos de lavado en seco), gasolina y sustancias adhesivas; Disolventes de productos de pintura artística o de oficina, incluso líquido de corrección, líquido de marcadores con punta de fieltro y productos de limpieza electrónica por contacto.

80

Causas de las pérdidas auditivas

Gases Gases empleados en productos de uso doméstico o comerciales, incluso encendedores de butano y tanques de propano, aerosoles o dispensadores de crema batida y gases refrigerantes; Sustancias propulsoras en aerosol de uso doméstico y otros disolventes relacionados en artículos como aerosoles de pintura, de laca para el cabello o desodorantes y de protectores de tela; Gases anestésicos de uso médico, como éter, cloroformo, halotano y óxido nitroso (gas hilarante).

La intoxicación puede durar sólo algunos minutos o varias horas, si se toman repetidamente. En un principio, los usuarios pueden sentir un leve estímulo; con inhalaciones sucesivas, pueden sentir menos inhibición y menos control; por último, el usuario puede perder el sentido.

Nitritos Nitritos alifáticos, incluso nitrito de ciclohexilo, vendido al público en general; nitrito de amilo, vendido sólo con receta; y nitrito de butilo, que es ahora una sustancia ilícita. Aunque su composición es diferente, casi todos los inhalantes de los que se abusa producen efectos similares a los de los anestésicos, que desaceleran las funciones del cuerpo. Cuando se inhalan por la nariz o la boca a los pulmones en concentraciones suficientes, pueden causar efectos intoxicantes. La intoxicación puede durar sólo algunos minutos o varias horas, si se toman repetidamente. En un principio, los usuarios pueden sentir un leve estímulo; con inhalaciones sucesivas, pueden sentir menos inhibición y menos control; por último, el usuario puede perder el sentido. La aspiración de cantidades muy concentradas de las sustancias químicas que contienen los disolventes o los aerosoles puede ser una causa directa de insuficiencia cardíaca y muerte. Eso es muy común con el abuso de los fluorocarburos y los gases similares al butano. Las elevadas concentraciones de inhalantes también causan defunción por asfixia al desplazar el oxígeno de los pulmones y del sistema nervioso central, con lo que cesa la respiración. Otros efectos irreversibles causados por la inhalación de disolventes específicos son los siguientes: Pérdida de la audición: tolueno (pintura en aerosol, sustancias adhesivas y removedores de cera) y tricloroetileno (líquidos de limpieza y de corrección).

Alcohol

La aspirina, la quinina, algunos antibióticos y cientos de otras drogas son agentes causantes de tinittus y pueden empeorar el tinittus existente.

El uso excesivo de alcohol o las llamadas drogas de recreación pueden aumentar el tinittus en algunos individuos. La cafeína, encontrada en café, té, chocolate, y bebidas de cola, también pueden aumentar el tinittus. Los efectos vasculares de la nicotina se asocian con un aumento en el tinittus. La aspirina, la quinina, algunos antibióticos y cientos de otras drogas son agentes causantes de tinittus y pueden empeorar el tinittus existente. Si le recetan a usted un medicamento y padece de tinittus, siempre informe a su médico para encontrar las mejores opciones en la medicación. ATA puede proveerle a usted y a su médico la información sobre drogas que afectan el tinittus. El síndrome de alcoholismo fetal (FAS, por sus siglas en inglés) es el término que se usa cuando uno de sus hijos tiene problemas causados por haber tomado demasiado alcohol durante el embarazo. Estos problemas pueden ser fistenéricos, mentales o de conducta. 81

Manual de audioprotesismo

Si la madre toma demasiado alcohol durante el embarazo también corre mayor riesgo de tener un aborto espontáneo. Después de haber nacido, los bebés con FAS pueden tener los siguientes problemas: • retraso mental • poca coordinación muscular • tamaño pequeño y crecimiento lento • labio superior fino • paladar hendido • anormalidades de los ojos, nariz y cara • orejas en una posición inferior a la normal • deformidad de las extremidades, articulaciones y dedos • cabeza y cerebro muy pequeños (microcefalia) • defectos del corazón (el más común es un defecto de la pared ventricular, en el que se forma un agujero en la separación entre el ventrículo izquierdo y derecho del corazón) • infecciones crónicas del oído medio • pérdida de audición • problemas dentales • problemas de visión • problemas de conducta como hiperactividad, nerviosismo extremo y nivel pobre de atención.

Drogas ototóxicas

Los ototóxicos producen síntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial, acúfenos) y vestibulares (vértigo, inestabilidad).

Se entiende por ototoxicidad el efecto nocivo que determinadas sustancias ejercen sobre el oído. Desde hace siglos se sabe que ciertos productos son lesivos para el oído; estas sustancias han aumentado tanto en número como en acción patogénica debido a la aparición de nuevas drogas, tanto para el uso farmacológico como para otros fines. Merece especial mención el apartado de los antibióticos aminoglucósidos, ampliamente utilizados en la clínica diaria. Los ototóxicos producen síntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial, acúfenos) y vestibulares (vértigo, inestabilidad). Ambos tipos de síntomas pueden aparecer asociados o no, dando lugar a síndromes cocleares, vestibulares o cocleovestibulares. Los síntomas pueden ser de aparición brusca, relacionados con la inyección, ingesta o inhalación del producto, o progresar de forma lenta e insidiosa, incluso después de suprimida la administración del producto. En general existe una relación directa entre la dosis administrada y la gravedad de la lesión otológica. Clasificación de los ototóxicos Los productos ototóxicos pueden ser de uso farmacológico y no farmacológico. De entre los de uso farmacológico destacan los antibióticos, especialmente los de la familia de los aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, tobramicina, neomicina y kanamicina, entre otras). También hay que destacar otros antibióticos como la polimixina, la minociclina y la vancomicina.

82

Causas de las pérdidas auditivas

El ácido acetilsalicílico y sus derivados tienen una moderada acción ototóxica, precisándose dosis altas y mantenidas en el tiempo para que produzcan sordera.

Además, la exposición al ruido traumatizante durante el tratamiento con ototóxicos refuerza la acción lesiva del medicamento (acumulación de efectos).

La estreptomicina y la gentamicina ejercen su efecto tóxico sobre todo a nivel del sistema vestibular, teniendo un efecto tóxico moderado sobre la cóclea. La neomicina, en cambio, es intensamente ototóxica, sobre todo por vía parenteral. Los diuréticos tipo ácido etacrínico y furosemida son otros fármacos potencialmente peligrosos para el oído. A dosis elevadas, esencialmente en pacientes con una función renal alterada, pueden producir también hipoacusia. Otros fármacos, como la quinina, cloroquina y quinidina, pueden producir hipoacusia neurosensorial profunda, en ocasiones acompañada de acúfenos. El ácido acetilsalicílico y sus derivados tienen una moderada acción ototóxica, precisándose dosis altas y mantenidas en el tiempo para que produzcan sordera. Las mostazas nitrogenadas, la bleomicina y el cis-platino, todos ellos fármacos antitumorales, también producen ototoxicidad. Los productos ototóxicos de tipo no farmacológico son también muy importantes, a pesar de que la afectación del oído quede a menudo en un segundo plano debido a que el efecto perjudicial se manifiesta en mayor medida en otras regiones del organismo. Dentro de este apartado cabe citar el tabaco, el alcohol y las intoxicaciones por compuestos químicos varios (nitrobenzal, mercurio, plomo, oro, plata, monóxido de carbono, tintes de anilina, aceite de quenopodio, etcétera). Las sustancias tóxicas, una vez alcanzada una determinada concentración en la sangre, pasan a los líquidos laberínticos, llegando al órgano de Corti —situado en la cóclea— y a los epitelios neurosensoriales del laberinto posterior (máculas y crestas), donde ejercen su actividad destructiva. La lesión celular ocurre por efecto directo del aminoglucósido sobre la membrana celular y sobre la membrana mitocondrial. Otro factor patogenético de vital importancia es la permanencia del tóxico en el medio interno: cuanto más tiempo persista y a una mayor concentración, mayor será el efecto nocivo del mismo. La permanencia del tóxico en la sangre depende de la dosis administrada y de la capacidad de eliminación renal. De todas formas, parece existir una predisposición personal ante el tóxico y unos factores facilitadores de la ototoxicidad (antecedentes familiares de sordera, susceptibilidad al ruido traumatizante, etcétera). Conviene considerar, asimismo, el efecto sinérgico de la acción lesiva que se produce al utilizar de forma simultánea dos o más ototóxicos. Además, la exposición al ruido traumatizante durante el tratamiento con ototóxicos refuerza la acción lesiva del medicamento (acumulación de efectos). Los antibióticos aminoglucósidos afectan siempre primero a la espira basal de la cóclea, lo que explica que, al principio, la hipoacusia afecte únicamente a los tonos agudos. Si la intoxicación prosigue, la lesión progresa hasta afectar la totalidad de la cóclea. Las células ciliadas externas (CCE) son más vulnerables que las células ciliadas internas (CCI), afectándose precozmente. Las fibras nerviosas que contactan con las células ciliadas internas y externas degeneran siempre más tarde. El orden de degeneración es el siguiente: célula ciliada, fibra nerviosa, núcleo neuronal correspondiente en el ganglio espiral. Las células de sostén son las últimas en deteriorarse debido a su alta resistencia. 83

Manual de audioprotesismo

Con la audiometría supraliminar (SISI test) y el registro del umbral del reflejo estapedial por medio de la impedanciometría (Test de Metz) se constata el fenómeno de reclutamiento.

En función del fármaco responsable la lesión comienza con acúfenos, hipoacusia o un cuadro vertiginoso. La brusquedad de la instauración, la rapidez de la progresión y la detención de la sordera con la suspensión del fármaco varían dependiendo del fármaco y de la capacidad de eliminación renal y hepática del paciente. Con la audiometría tonal liminar se constata una hipoacusia neurosensorial que inicialmente afecta a las frecuencias agudas (4,6 y 8 Khz), afectándose las frecuencias conversacionales (0,5, 1 y 2 Khz) en un segundo momento. Con la audiometría supraliminar (SISI test) y el registro del umbral del reflejo estapedial por medio de la impedanciometría (Test de Metz) se constata el fenómeno de reclutamiento. Cuando el fármaco ototóxico produce un cuadro de vértigo, éste es de tipo periférico, es decir, rotatorio, con fenómenos vegetativos (náuseas, vómitos, palidez y sudoración), nistagmo espontáneo de tipo paralítico (hacia el lado sano) y pruebas de desviación temporal (Romberg) y segmentaria (indicación) hacia el lado enfermo. La exploración vestibular de tipo calórico o rotatorio evidencia una hiporreflexia o arreflexia del laberinto afectado. Tipos

Ejemplos

Aminoglucósidos y otros antibióticos

Estreptomicina, Dihidroestreptomicina, Neomicina inyectable, Gentamicina, Kanamicina, Tobramicina, Amikacina, Sisomicina minocilina, Netilmicina, Dibekacina, Vancomicina, Eritromicina Cloranfenicol, Ristocetina, Polimixina B, Viomicina, Farmacetina Colistina, Ampicilina, Cicloserina, Capreomicina, Kanendomicina.

Diuréticos Analgésicos y antipiréticos Varios

Furosemida, Ácido etacrínico, Bumetadina, Acetazolamida, Manitol Clorotiazida. Aspirina, Salicilatos, Quinina, Cloroquina - Ácido mefenámico. Pentobarbital, Hezadina, Mandelamina, Practolol, Micacina, Antiparkinsonianos, Artane, Algunos anticoagulantes.

Traumáticas Fractura de hueso temporal En los casos de traumatismos del hueso temporal tenemos el caso de las fracturas: éstas pueden ser longitudinales y transversales. Las transversales pasan por lo regular por el laberinto óseo y provocan sordera neurosensorial grave permanente y puede acompañarse de parálisis facial y otoliquorrea. Las fracturas longitudinales dan sorderas conductivas y son más frecuentes que las transversales en una proporción de cinco a uno. Otra manifestación de fractura del temporal es el hemotímpano, que se caracteriza por abultamiento de la membrana timpánica y color azulado del tímpano. 84

Causas de las pérdidas auditivas

Trauma caja timpánica En los casos de interrupción de cadena postraumática, generalmente por luxación del yunque, se produce una sordera de tipo conductivo de alrededor de 40 decibeles en promedio. El tratamiento es quirúrgico.

85

Otoscopio, otoscopía e interpretación Otoscopio

Es un instrumento que posee una fuente de luz, un lente con aumento y un dispositivo para insertar espéculos auditivos (conos) de diferentes tamaños. El otoscopio sirve para examinar el conducto auditivo externo y evaluar el oído medio a través de visualizar directamente el tímpano. Un otoscopio consta de tres partes: • El mango, que contiene la batería para la fuente de luz. • La cabeza, que contiene el foco y una lente en aumento. • El espéculo auditivo, que se inserta en el conducto auditivo.

Tipos de otoscopios 1.

2.

3.

Otoscopio de diagnóstico. Instrumento cónico con iluminación directa o sin ella para el examen visual del conducto auditivo externo, membrana timpánica y caja del tímpano Otoscopio neumático. Otoscopio con cabezal sellado, al cual se encuentra adherida una bombilla que permite aplicar presión positiva y negativa al insuflar pequeñas cantidades de aire en el conducto auditivo (que debe estar bien sellado por el cono introducido en él), y evaluar el color y el grado de movimiento de la membrana timpánica. Otoscopio quirúrgico. Con lámpara de xenón XL de 3,5 V o lámpara halógena HL de 2,5 V. Lente pivotante de 2,5 aumentos. El soporte móvil del espéculo (cono) puede fijarse en cualquier posición. El diseño abierto permite trabajar sin obstáculos durante la exploración o la intervención.

Otoscopía Es la inspección del conducto auditivo externo y del tímpano.

Técnica Antes de insertar el otoscopio dentro del conducto auditivo, el pabellón es inspeccionado en busca de cualquier signo de enfermedad que pueda estar en relación con los síntomas del paciente. Por ejemplo, si la queja es de un dolor en el oído, puede haber evidencia a simple vista de una infección en el oído externo que sea la responsable. Se debe reducir la intensidad de la luz en el lugar donde se realiza el examen. 87

Manual de audioprotesismo

Los niños mayores y los adultos se pueden sentar con la cabeza inclinada hacia el hombro opuesto al oído que se va a examinar.

Cuando se trate de un niño pequeño, se le pedirá acostarse boca arriba con la cabeza volteada hacia un lado, o también lo puede sostener un adulto, haciendo que la cabeza del niño descanse sobre el pecho del adulto. Los niños mayores y los adultos se pueden sentar con la cabeza inclinada hacia el hombro opuesto al oído que se va a examinar. Elegir el mayor espéculo que se pueda alojar en el oído del paciente. Sostener el mango del espéculo entre el índice y el pulgar, apoyándolo sobre el dedo medio, debe explorarse oído izquierdo, con ojo izquierdo; oído derecho, con ojo derecho. La mano que sostiene el otoscopio debe apoyarse firmemente sobre el costado de la cabeza. Con la otra mano se toma el pabellón de la oreja y se jala suavemente hacia arriba, hacia atrás o hacia delante, para alinear el canal auditivo y poder obtener una mejor visión de él. Se inserta lentamente un espéculo de oído con suavidad y delicadeza a una profundidad de 1 a 1.5 cm en el canal auditivo mientras se mira a través del otoscopio. Se angula ligeramente el espéculo hacia la nariz de la persona para seguir el trayecto del canal. El haz de luz brilla dentro del canal auditivo. El otoscopio se mueve suavemente hacia diferentes ángulos para observar las paredes del canal auditivo y el tímpano. Es posible que la presencia de cera en el oído bloquee la visibilidad. Si el paciente presenta dolor al tirar de su oreja, puede indicar una infección del conducto auditivo externo (otitis externa).

Consideraciones al realizar una otoscopía • • • • •

La introducción del cono debe ser siempre bajo visión directa. Cuidar de no introducir demasiado el cono ya que puede dañar el tímpano, especialmente en niños pequeños que se mueven. En el caso de haber dolor durante el examen debe reevaluarse la maniobra ya que se puede estar causando daño. Si existe un tapón de cerumen debe procederse a su extracción, que puede ser realizada por medio de una cucharilla, gancho, aspiración o lavado de oídos. En el caso de encontrar secreción, idealmente debe lavarse el oído con una solución desinfectante con ácido Bórico para evaluar paredes del conducto y tímpano.

Hallazgos Pabellón auricular La piel que recubre el pabellón auricular puede verse afectada por cualquier patología dermatológica, ya sea infecciosa, tumoral, alérgica, etcétera.

Conducto auditivo externo (CAE) El conducto se encuentra recubierto por una piel delgada y color rosado pálido, y puede tener en su parte más externa una delgada capa cerumen de color pardo o amarillo. Se deben buscar, en las paredes del conducto, fenómenos como edema de piel, aumento de volumen difuso o localizado (forúnculo), erosiones, secreciones, enrojecimiento, descamación, cuerpos extraños, tapón de cerumen, tumores, exostosis óseas, etcétera. 88

Otoscopio, otoscopía e interpretación

Otoscopio de diagnóstico

89

Manual de audioprotesismo

Técnicas corrrecta para realizar una otoscopia

90

Otoscopio, otoscopía e interpretación

Valores normales El oído puede tener cerumen, el cual es de color marrón amarillento. El tímpano es de color gris claro o blanco perla brillante.

El canal auditivo varía en tamaño, forma y color. Normalmente, el canal auditivo es del color de la piel y posee vellos pequeños. El oído puede tener cerumen, el cual es de color marrón amarillento. El tímpano es de color gris claro o blanco perla brillante. Los pequeños huesos del oído medio generalmente se encuentran empujando la membrana timpánica del oído, como las astas de una tienda de campaña. Se debe apreciar un cono de luz (reflejo de luz) al reflejarse en la superficie del tímpano.

Coloración y posición de la membrana timpánica La otoscopía neumática (cuando se infla con aire el conducto auditivo externo) es muy útil para evaluar las enfermedades del oído medio.

El tímpano normal se ve de color rosáceo-gris, y es translúcido. El mango y la apófisis corta del martillo (uno de los tres pequeños huesos que permiten la transmisión del sonido al oído interno) son claramente visibles, estando en una posición oblicua hacia atrás en la parte superior del tímpano. La otoscopía neumática (cuando se infla con aire el conducto auditivo externo) es muy útil para evaluar las enfermedades del oído medio. Aplicando suavemente presión positiva y negativa con aire, se puede determinar la movilidad de la membrana timpánica. La apariencia del tímpano en la otitis media aguda depende del tiempo transcurrido desde el inicio de la infección. Típicamente, el tímpano comienza estando rojo o amarillo y se ve opaco, con un reflejo luminoso deformado o ausente y signos típicos de esta enfermedad. La insuflación puede mostrar una movilidad disminuida.

Significado de los resultados anormales Con frecuencia, puede observarse un líquido color ámbar o burbujas detrás del tímpano, cuando existe acumulación de líquido en el oído medio.

Las infecciones de oído son un problema común, especialmente en niños pequeños. Puede haber una infección del oído medio si el reflejo de luz se oscurece o está ausente. El tímpano puede presentarse rojo y protuberante. Con frecuencia, puede observarse un líquido color ámbar o burbujas detrás del tímpano, cuando existe acumulación de líquido en el oído medio. Si el canal auditivo se torna rojo, sensible, inflamado y hay dolor cuando se mueve o se jala el pabellón de la oreja, o si el canal auditivo se llena de pus de color verde amarillento, puede tratarse de una infección del oído externo. Los hallazgos anormales pueden incluir: • Una capa seca, escamosa, sugestiva de eczema (seborrea). • Un conducto inflamado, hinchado y estrechado, posiblemente con secreción, que indica infección (otitis externa). • Cera que oscurece el tímpano. • Un cuerpo extraño, por ejemplo una goma de borrar.

91

Timpanómetro, timpanograma, interpretación y limitaciones Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema físico presenta para ser atravesado por una energía. Por tanto, impedancia y compliancia son términos opuestos.

Se entiende por impedancia la dificultad que pone un sistema físico para que pase a través de él una energía. Si la energía que intenta pasar es sonora, estamos ante la impedancia acústica, que es la que a nosotros nos interesa. El sistema físico por el cual pasa la energía acústica hasta el oído interno es el oído medio. Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema físico presenta para ser atravesado por una energía. Por tanto, impedancia y compliancia son términos opuestos. La mayoría de la energía sonora que llega a la membrana timpánica sigue a través de la cadena de huesecillos hasta el oído interno. Sólo una mínima parte de esta energía es rechazada por el tímpano. Cualquier cosa que afecte al oído medio aumentará la impedancia y disminuirá la compliancia. Por medio de la impedanciometría medimos la resistencia del oído medio al paso de la energía sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedanciómetros o timpanómetros.

Timpanómetro

Lo que hace el timpanómetro es medir la cantidad de sonido que refleja la membrana timpánica tanto en reposo como sometida a presiones positivas y negativas de variable intensidad.

El timpanómetro es un puente mecánico electroacústico que permite medir la impedancia de un oído. Lo que hace el timpanómetro es medir la cantidad de sonido que refleja la membrana timpánica tanto en reposo como sometida a presiones positivas y negativas de variable intensidad. El timpanómetro posee una cánula auricular, provista de tres tubos finos que se ajustan estrechamente al conducto auditivo externo. El timpanómetro dispone de tres unidades independientes para realizar su función: 1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad siempre igual (220 HZ), que moviliza al tímpano, mientras una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. 2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tímpano. Un sistema de detección mide esta onda de reflexión, cuyo valor es inversamente proporcional a la energía sonora absorbida por el oído. 3. Bomba de aire, que permite dar presiones de –600 mm a +400 mm de agua. El tono usado habitualmente es de 220 Hz a una intensidad de 80 a 85 dB SPL. El sonido reflejado es captado por un micrófono que detecta la presión de sonido en el conducto auditivo externo. 93

Manual de audioprotesismo

Medidas

La compliancia estática se mide en centímetros cúbicos de agua (ccH2O).

Compliancia o admitancia o conductancia estática es la movilidad del oído medio, y con ello la facilidad con que el sonido se transmite a los líquidos del oído interno. La compliancia estática se mide en centímetros cúbicos de agua (ccH2O). La primera medida es la del conducto auditivo externo y se obtiene al introducir en éste una hiperpresión de 200 ccH2O por medio de la sonda del impedianciómetro. La segunda medida es la del oído medio y se realiza con la membrana timpánica en su punto de máxima movilidad, producto de disminuir la hiperpresión inicialmente aplicada en el conducto auditivo externo para llevarla a presiones negativas con el control del impedanciómetro. La diferencia entre la primera y la segunda medidas es la compilancia estática del complejo timpanoosicular.

Estructuras exploradas El complejo timpanooscicular, el oído medio y la trompa de Eustaquio.

Timpanograma Es una prueba en la cual se varía la presión en el canal auditivo, evaluando la condición y movimiento del tímpano (membrana timpánica) y se utiliza para detectar trastornos del oído medio.

Referencias y valores normales Si la presión tubárica se encuentra normal, la presión del oído medio corresponde con la atmosférica, que es la misma del conducto auditivo externo y por ello la diferencia de presión “delante” y “detrás” de la membrana timpánica debe ubicarse en cero.

Cómo se realiza Como la mayoría de aparatos actualmente son automáticos, iniciamos la prueba apretando el botón adecuado y automáticamente el aparato irá cambiando de presiones y recogiendo el resultado en el timpanograma.

Inicialmente, el examinador realiza un examen de oído con un otoscopio para evaluar el canal auditivo, asegurándose de que exista una vía despejada hacia el tímpano. Luego, se inserta en el oído un dispositivo que cambia la presión en su interior, produce un tono puro y mide las respuestas del organismo al sonido y a cambios de presión Para realizar el timpanograma hay que cerrar el conducto auditivo externo con el terminal del impedanciómetro provisto de una oliva. Como la mayoría de aparatos actualmente son automáticos, iniciamos la prueba apretando el botón adecuado y automáticamente el aparato irá cambiando de presiones y recogiendo el resultado en el timpanograma.

Gráficos El timpanograma es un eje de coordenadas. En las abscisas se sitúan las cifras de presiones de aire negativas y positivas y en las ordenadas se sitúan los niveles de compliancia, estando el 0 en la parte más baja. Se definen así siete gráficas tipo: 94

Timpanómetro, timpanograma, interpretación y limitaciones

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Oído normal: la curva de compliancia dibuja un pico agudo, centrado sobre la presión O (tipo A). Obstrucción tubárica simple: el pico se desplaza hacia la zona de presiones negativas (tipo C). Obstrucción tubárica y presencia de serosidad o mucosidad en la caja: el pico disminuye, ubicándose a nivel de presiones fuertemente negativas (tipo Cs). Oído medio totalmente obstruido por secreciones: timpanograma plano, ausencia de pico en razón de la extrema rarefacción aérea en el oído medio (tipo B). Otoesclerosis: el pico queda centrado en la presión O, pero disminuye en amplitud (tipo As). Ruptura o interrupción de la cadena osicular: importante aumento de la amplitud del pico de compliancia (tipo Ad). Tímpano cicatricial: una perforación cerrada por una membrana monomérica puede dar dos picos de compliancia.

Curvas

Cuando se produce una obstrucción o disfunción de la trompa de Eustaquio, comienza a absorberse por la mucosa de la caja parte de su contenido aéreo, produciéndose una presión negativa respecto a la presión atmosférica.

Si la cavidad timpánica está llena de líquido, hay una atelectasia de la membrana timpánica o una timpanoesclerosis masiva, los cambios de presión en la cavidad artificial creada en el conducto auditivo externo producirán cambios significativos en la compliancia del sistema tímpano osicular.

El timpanograma en un oído normal tiene la forma de una tienda de campaña cuyo vértice se encuentra sobre el 0. Este tipo de curva se llama tipo A. En la obstrucción de la trompa existen presiones negativas dentro del oído medio, por lo que, al equilibrar las presiones, existe algo de compliancia. Cuando el oído medio está lleno de líquido seroso o moco, los cambios de presión afectan a la impedancia y a la compliancia, por lo que no existe esta última y la curva no varía aunque varíe la presión. Cuando se produce una obstrucción o disfunción de la trompa de Eustaquio, comienza a absorberse por la mucosa de la caja parte de su contenido aéreo, produciéndose una presión negativa respecto a la presión atmosférica. En estas condiciones, la situación óptima para la absorción del sonido de prueba por el complejo tímpano-osicular es cuando en la cavidad artificial equiparamos con una presión negativa la de la caja timpánica. En esta situación, el timpanograma se dibuja como una tienda de campaña asimétrica, con su cúspide sobre algún valor de presión negativo, y más baja. Es la curva tipo C. En la otosclerosis la compliancia está disminuida por la fijación de la platina. Cuando, por el contrario, la cadena no ofrece ninguna resistencia por luxación o fractura, la compliancia es máxima. Si la cavidad timpánica está llena de líquido, hay una atelectasia de la membrana timpánica o una timpanoesclerosis masiva, los cambios de presión en la cavidad artificial creada en el conducto auditivo externo producirán cambios significativos en la compliancia del sistema tímpano osicular. En este caso tendremos un timpanograma con tendencia a ser plano y muy bajo. Es la curva tipo B. Cuando el tímpano ofrece distintas resistencias por carecer en alguna de sus partes de la capa fibrosa, pueden aparecer dos picos. Como sucede en la otoesclerosis, en la timpanoesclerosis o cualquier patología que fije la cadena de huesecitos, podremos tener una curva tipo A, pero de poca altura, a la que se le denomina As. Cuando sucede lo contrario, es decir, un complejo tímpano-osicular muy laxo como sucede en una interrupción de cadena o cuando hay una membrana timpánica atrófica (membrana monomérica), el punto de máxima com95

Manual de audioprotesismo

La técnica de la prueba consiste en hacer que el paciente trague un líquido (que obliga a la apertura de la trompa) al mismo tiempo que se realiza la medida de la compliancia en presiones positivas, aunque también puede hacerlo a presiones negativas.

La diferencia en el timpanograma entre el punto de mayor y el de menor compliancia nos da también una idea de la capacidad de desplazamiento del complejo tímpano osicular.

pliancia es muy alto, tanto que se sale del gráfico y el vértice de la tienda de campaña queda decapitado (Ad). Cuando existe una perforación timpánica, puede investigarse por medio del impedanciómetro la resistencia que opone la trompa a la apertura por medio de la prueba de función tubárica. Para ello el impedanciómetro tiene que ser preparado adecuadamente. La técnica de la prueba consiste en hacer que el paciente trague un líquido (que obliga a la apertura de la trompa) al mismo tiempo que se realiza la medida de la compliancia en presiones positivas, aunque también puede hacerlo a presiones negativas. El gráfico obtenido, en caso de apertura normal, es una escalera que va marcando el descenso de la presión cada vez que se traga. Cuando no aparece este descenso, es porque la trompa está permanentemente obstruida. Esta prueba es fundamental antes de realizar una miringoplastia, ya que ésta será inútil sin un buen funcionamiento tubárico. En resumen: • Timpanograma tipo A. En él encontramos los valores de compliancia máxima bien definida a una diferencia de presiones de 0 mm H20. Esta curva es la que se observa más a menudo en personas con audición normal o hipoacusia neurosensorial. • Timpanograma tipo AD. Este timpanograma es una variación del tipo A. En él se obtiene un pico alto y abierto (compliancia elevada), dada la hipermovilidad de la membrana timpánica; la presión se encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es característico en una discontinuidad de la cadena oscicular. • Timpanograma tipo AS. El timpanograma muestra una compliancia limitada en relación con la movilidad normal, manteniendo la presión de aire dentro de parámetros de normalidad. Es característico de la otoesclerosis. • Timpanograma tipo B. El timpanograma se caracteriza por la poca variación de la compliancia cuando hay cambios de presión del aire. En él no se observa máximo de compliancia definido a ninguna presión de aire. Este timpanograma es común en las personas con líquido en el oído medio (otitis media serosa). • Timpanograma tipo C. La cima de la compliancia se encuentra bien definida a presiones negativa. La presencia de un tímpano intacto pero retraído sugiere una alteración en la trompa de Eustaquio. La diferencia en el timpanograma entre el punto de mayor y el de menor compliancia nos da también una idea de la capacidad de desplazamiento del complejo tímpano osicular. Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaña con dos cúspides y que se interpretan como el timpanograma de una cavidad timpánica tabicada debido a procesos cicatriciales. Es la llamada curva M o W o en camello.

Reflejo estapedial El arco reflejo acústico facial está constituido por una vía acústica estimulada y por una vía facial efectora. La estimulación del oído sigue la vía acústica; los núcleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a través de la sustancia reticular con los núcleos 96

Timpanómetro, timpanograma, interpretación y limitaciones

Timpanómetro Audífonos para timpanometría

Componentes del audífono para timpanometría

Colocación correcta de la cánula con oliva

97

Manual de audioprotesismo

Gráfica de la complianza

98

Timpanómetro, timpanograma, interpretación y limitaciones

Una estimulación acústica unilateral entraña una variación de impedancia objetivamente mensurable en ambos oídos, lo que se conoce como el registro del reflejo acústico ipsi y contralateral.

del nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial. La estimulación de un solo oído da una contracción de los músculos del estribo a nivel de los dos oídos efectores. Bajo el efecto de estas contracciones, la rigidez del sistema tímpano-osicular aumenta. La impedancia del sistema está entonces aumentada y la compliancia disminuida. Una estimulación acústica unilateral entraña una variación de impedancia objetivamente mensurable en ambos oídos, lo que se conoce como el registro del reflejo acústico ipsi y contralateral. Numerosos datos pueden obtenerse del análisis de los diferentes constituyentes del reflejo, así, su medición ipsi y contralateral en patología permite la localización anatómica de las estructuras afectadas.

Umbral estapediano Un oído normal, cuyo umbral audiométrico es de 0 dB, da un reflejo entre 85 dB y 100 dB sobre el umbral auditivo. El umbral del reflejo estapediano ipsilateral es ligeramente mayor que el contralateral. a) Anacusia del oído estimulado. En caso de cofosis del oído estimulado, el reflejo estapediano está ausente, el estudio del reflejo ipsi y contralateral de ambos lados muestra una abolición de los dos reflejos por estimulación del oído cofótico y la presencia de los dos reflejos ipsi y contralateral por estimulación del lado sano, a condición de que las vías y los efectores sean normales. b) Hipoacusia de conducción del oído estimulado. La presencia o no del reflejo ipsi y contralateral dependerá exclusivamente del umbral audiométrico. c) Hipoacusia sensorial del oído estimulado. La diferencia entre el umbral audiométrico y el umbral estapediano suele ser menor de los 70 dB, lo que es sinónimo de reclutamiento (fenómeno de Metz). d) Fatigabilidad del reflejo. En los casos de patología retrococlear, por ejemplo, un neurinoma del acústico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenómeno que se estudia en las frecuencias de 500 y 1000 Hz. e) Afección bulbar. En el caso de patología bulbar, otros signos clínicos preceden a la abolición del reflejo estapediano. Es más una confirmación que un signo de alerta y esta imprecisión es debida a nuestro poco conocimiento de las vías exactas del reflejo estapediano a este nivel. La comparación entre la afección ipsi y contralateral podrá permitirnos definir si existen una o dos vías separadas. f) Afección del nervio facial. En caso de parálisis facial, podemos explorar la integridad del arco reflejo; la abolición del reflejo ipsilateral respecto a la parálisis, nos permite hacer un diagnóstico topográfico de la afección del nervio facial. La conservación del reflejo estapediano es un signo de benignidad. La recuperación de este reflejo se hace siempre antes de la recuperación de otras ramas motoras del nervio. g) Afección del músculo estapediano del oído efector: en los casos de otoesclerosis operadas, no existe reflejo estapediano debido a la sección del músculo del estribo. h) Patología del oído medio efector: toda enfermedad del oído medio comprenderá la disminución o en otros casos la abolición del reflejo estapediano. 99

Manual de audioprotesismo

El estudio del timpanograma sobre el oído efector es indispensable antes de interpretar la ausencia del reflejo estapediano.

Estudio del reflejo acústico

El reflejo limitará la movilidad de la cadena, tensar la membrana timpánica y reducir la sensibilidad del oído.

El reflejo acústico es el que se desencadena tras la llegada de estímulos sonoros de fuerte intensidad al oído, condicionando contracciones reflejas de los músculos del oído medio, fijando el sistema tímpano-oscicular y evitando lesiones vibratorias en la transmisión sonora e incluso en la transmisión al laberinto. El reflejo limitará la movilidad de la cadena, tensar la membrana timpánica y reducir la sensibilidad del oído. Cada uno de los dos músculos insertados en la cadena oscicular (estribo y martillo) desarrolla su propio reflejo defensivo. • Reflejo del músculo del estribo. El reflejo del músculo del estribo presenta una víaaferente constituida por tres neuronas y una vía eferente constituida por una neurona. • Vía aferente. La primera forma parte de las fibras del nervio coclear (ganglio de Corti), llega al núcleo coclear ventral, donde hace sinapsis con la segunda neurona, pasa por el cuerpo trapezoide, finalizando en el núcleo olivar superior medial homolateral y contralateral, y algunos axones pasan directamente al núcleo motor del facial. • Vía eferente. La constituye una sola neurona que proviene del núcleo motor del nervio facial, parte de éste en el acueducto de falopio a nivel de su tercera porción, penetra en el canal de la pirámide e inerva al músculo del estribo que allí se inserta. • El umbral del reflejo acústico del estribo se desencadena con diferente intensidad según las frecuencias, pero suele generarse a los 70 dB o más sobre el umbral de audición. • Reflejo del músculo del martillo o tensor tympani. Posee una rama aferente análoga al reflejo acústico del estribo hasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpo trapezoide, pero no hay vía directa al núcleo motor del V par o trigémino. Existen dos teorías: • Por interneuronas en o cerca del núcleo olivar superior medial de ambos lados, que van hasta las neuronas motoras del V par. • Por el núcleo ventral del lemnisco lateral que recibe del cuerpo trapezoide y envía axones desde este núcleo hasta las neuronas motoras del V par. • El umbral del reflejo acústico del martillo precisa de 15 dB más que su homólogo estapedial para desencadenarse.

Normas de realización Calibrado del equipo: El calibrado del equipo se ha de realizar diariamente con la sonda adaptada a una cavidad adaptada de metal o plástico duro que proporciona el fabricante del instrumento. También es necesario realizar un calibrado biológico diario en un oído conocido (puede ser el del explorador si no presenta patología otológica alguna). 100

Timpanómetro, timpanograma, interpretación y limitaciones

Se describe al paciente brevemente en qué consiste la prueba y se le indica que no haga movimientos con la boca y la cara, y sobre todo que no haga movimientos deglutorios durante la misma.

Dirigir la sonda en dirección a la membrana timpánica, ya que si se dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en él e inducir a errores en los resultados.

La comprobación del funcionamiento del aparato y la calibración en laboratorio es necesario realizarlas cada seis meses. Pautas al paciente: El enfermo tiene que estar sentado en una habitación silenciosa, con ruido ambiental interior a 50 dB (A). Se ha de realizar una otoscopia por si existe cerumen, inflamación, otorrea, que pueda contraindicar la realización de la prueba. Se describe al paciente brevemente en qué consiste la prueba y se le indica que no haga movimientos con la boca y la cara, y sobre todo que no haga movimientos deglutorios durante la misma. Se le muestra la sonda con su terminal de protección, de plástico normalmente, diciéndole que se le introducirá en la entrada del CAE. Si tiene dolor o cualquier incidencia, le decimos que levante la mano para indicárnoslo y detener la prueba. En los niños estas instrucciones pueden modificarse en función de su colaboración del niño y también explicándolas a su acompañante. Realización de la prueba: Colocación de la sonda con terminal de protección de tamaño adecuado al CAE, traccionando levemente el pabellón hacia arriba y atrás mientras se inserta la misma con un movimiento giratorio (en el caso de los niños pequeños la tracción se realiza hacia abajo y afuera, por la morfología de su CAE). Dirigir la sonda en dirección a la membrana timpánica, ya que si se dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en él e inducir a errores en los resultados. Cuando la sonda queda perfectamente adaptada en el conducto auditivo externo, se comienza con la prueba. La medición habitual se realiza con tono de sonda de 226 Hz (aunque existen en el mercado instrumentos con tonos de 220 y 275 Hz). El trazado debe iniciarse desde una presión de +200 daPa y terminar en una presión de -300 daPa (algunos instrumentos llegan hasta -600 daPa). Después de la realización del timpanograma se hace el estudio del reflejo acústico, tanto por vía homolateral (incluyen los impedanciómetros, los tonos 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz y ruido blanco) como contralateral (auricular que se coloca en el oído contrario al que se introduce la sonda). Las intensidades de estimulación suelen iniciarse a 75-80 dB HL y van aumentando en pasos de 5 dB o 10 dB, aunque también se pueden realizar de forma automática (según el modelo de impedanciómetro).

Morfología del reflejo acústico: •

Morfología normal

•

Morfología on: Desviación positiva al inicio del reflejo.

101

Manual de audioprotesismo

•

Morfología on-off: Desviación positiva al inicio y al final del reflejo.

•

Morfología invertida u on-last off: Desviación positiva opuesta a la dirección del reflejo normal.

•

Ausente:

Umbral del reflejo acústico El umbral del reflejo acústico es aquel en el que la respuesta equivale a 10% de la amplitud de la respuesta máxima. El umbral se encuentra entre 70 dB y 100 dB por encima del umbral audiométrico.

102

Audiómetro eléctrico, audiometría y gráficos Audiómetro eléctrico

El audiómetro es un aparato de corriente eléctrica alterna que produce diferentes frecuencias e intensidades y que a través de auriculares irradia los tonos más puros posibles.

La vibración sonora es una energía física completa que difiere de la sensación de sonido, que es un fenómeno orgánico de representación mental.

Aparato de alta tecnología que consiste básicamente en: a) Un generador de distintas frecuencias de sonido; este instrumento emite tonos puros, sonidos que el ser humano no está acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la vida diaria. b) Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y 110. c) Un generador de ruidos enmascarantes. d) Un vibrador óseo para el estudio de la audición ósea. e) Un micrófono para comunicarse con el paciente y realizar la discriminación de la palabra. f) Salidas para auriculares, vibrador y altavoces. g) Interruptor para interrumpir a voluntad las salidas y un selector de las mismas para poder enviar el sonido a la otra. Un buen audiómetro debe constar de dos canales que funcionen independientemente. Contar con un solo canal no permite un enmascaramiento adecuado, y con ello no son útiles en el gabinete audiológico. El audiómetro es un aparato de corriente eléctrica alterna que produce diferentes frecuencias e intensidades y que a través de auriculares irradia los tonos más puros posibles. Es difícil producir tonos puros de suficiente volumen menores de 125 Hz, por lo que los audífonos comienzan su escala tonal desde 125 Hz, continuando con 250 Hz, 500(750) Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz y 8 000 Hz. Su volumen se regula desde lo inaudible hasta el límite superior propio del aparato, que en intensidades extremas puede incluso provocar molestia y dolor acústico. La vibración sonora es una energía física completa que difiere de la sensación de sonido, que es un fenómeno orgánico de representación mental. La percepción del volumen obedece a una graduación logarítmica y no geométrica, por lo que es necesario encontrar una base universal para la medición de los umbrales auditivos. A la unidad de sensación acústica fija que se utiliza en forma determinada se le denomina decibel. El decibel (dB) no es una unidad física como el milímetro, el gramo o el mililitro, es decir, no es una medida absoluta, sino que describe únicamente la relación que existe entre dos presiones acústicas, siendo indispensable determinar un valor de referencia cuando se trabaja con decibeles. En el audiograma se comienza de 103

Manual de audioprotesismo

El audiómetro posee un par de audífonos, marcado uno en color rojo para el oído derecho y otro en color azul para el oído izquierdo.

la línea cero, es decir, del umbral de audición humano promedio (dBHL, hearing level). El audiómetro posee un par de audífonos, marcado uno en color rojo para el oído derecho y otro en color azul para el oído izquierdo. A través de ellos se realiza la estimulación para la vía aérea, la discriminación de la logoaudiometría, las adaptaciones acústicas, la acufenometría y el ensordecimiento del oído opuesto. Existe a la par un vibrador óseo, que conectado al audiómetro indicará el umbral para la vía ósea.

Tipos de audiómetros y funcionamiento

Un aspecto muy importante en un audiómetro diseñado con fines de diagnóstico es el vibrador óseo, que emite vibraciones a la apófisis mastoide del hueso temporal en vez de general ondas sonoras en un audífono.

Podemos clasificar a los audiómetros de las siguientes maneras: • Por la forma en que se efectúan las mediciones audiométricas se clasifican en : • Audiómetro de tono puro • Audiómetro de habla • Por la forma en que se seleccionan los tonos de prueba: • Audiómetro manual • Audiómetro automático • Por el número de características, incluyendo la diversidad de frecuencias e intensidades que proporciona: • Audiómetro de gama amplia (diagnóstico) • Audiómetro de gama limitada (de monitoreo) • Audiómetro de gama estrecha (de escrutinio) En un audiómetro de registro de tonos puros automático las presentaciones de las señales, las frecuencias, los niveles y el registro de la respuesta del individuo son efectuados en forma automática. Un audiómetro del habla suministra medios de presentación del habla a niveles controlados de presión sonora, ya sea a través de audífonos o de altoparlantes. La mayoría de los audiómetros traen ciertos ruidos enmascaradores, tales como el ruido blanco, la banda estrecha, la sierra, etcétera. La intensidad de la salida del sonido se regula por medio de un cuadrante graduado en pasos de 5 dB o menos. Un aspecto muy importante en un audiómetro diseñado con fines de diagnóstico es el vibrador óseo, que emite vibraciones a la apófisis mastoide del hueso temporal en vez de general ondas sonoras en un audífono.

Estandarización de los audiómetros El audiómetro estándar revisado cubre en detalle aspectos como los niveles estándar de referencia para los tonos puros y las señales del habla, frecuencias de prueba, precisión, distorsión, sonidos de enmascaramiento y requerimientos de seguridad. Los requerimientos básicos para el rendimiento, precisión y seguridad son iguales para todos los instrumentos.

Referencia cero El formato del audiograma fue diseñado con el nivel de referencia cero presentado por una línea recta horizontal cerca de la parte alta de la hoja y la pérdida auditiva (audición disminuida) se trazó hacia abajo de él. El nivel de audición de referencia cero del audió104

Audiómetro eléctrico, audiometría y gráficos

Audiómetro eléctrico

Paciente en cabina sonoamortiguada

Colocación correcta del audífono para audiometría por vía ósea 105

Manual de audioprotesismo

106

Audiómetro eléctrico, audiometría y gráficos

metro se asocia con la audición normal. Debemos señalar que los niveles de audición de referencia cero del audiómetro son el promedio (o media o mediana) de umbrales de personas otológicamente normales entre los 18 y los 30 años de edad.

Frecuencias para audiómetros El audiómetro para la vía aérea produce intensidades máximas variables de 90 a 120 dB, dependiendo de las frecuencias; para la vía ósea integra en 250 Hz 45 dB, 60 dB en 500 Hz, 70 dB en 1 000 Hz y 2 000 Hz, 80 dB en 1 000 Hz, y 50 dB para la frecuencia de 8 000 Hz como estímulo de intensidad máxima transmitida. Las frecuencias estudiadas son: 125, 250, 500, 1 000, 2 000, 3 000, 4 000, 6 000 y 8 000 ciclos / segundo o hertz

Audiometría La audiometría es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audición en relación con los estímulos acústicos, resultados que se anotan en un gráfico denominado audiograma. Esta evaluación puede utilizarse para detectar la pérdida auditiva a una etapa temprana y también cuando se presenta dificultad auditiva por cualquier causa. La audiometría electrónica permite estudiar: 1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mínima audible para cada frecuencia, técnica que se conoce con el nombre de audiometría tonal umbral. 2. Ciertos fenómenos fisiopatológicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares). 3. La comprensión de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el oído y la vía auditiva de discriminar un término de otro.

Espacio donde se practica y características En la cabina audiométrica la persona se encuentra en un compartimiento separado del examinador, donde el ruido ambiental no afecte las mediciones del umbral.

Es conveniente, por parte del explorador, una explicación clara de lo que se pretende obtener con la prueba para conseguir la colaboración adecuada.

La cabina audiométrica permite la realización de las audiometrías en un ambiente sonoro adecuado, imprescindible si deseamos hallar el umbral audiológico de una persona. Una de las características principales es que sea un cuarto lo suficientemente quieto para que el ruido de fondo no interfiera con la prueba. En la cabina audiométrica la persona se encuentra en un compartimiento separado del examinador, donde el ruido ambiental no afecte las mediciones del umbral. Las pruebas audiométricas han de realizarse en un ambiente relajado, con el paciente tranquilo y dispuesto a colaborar, pues es imprescindible su ayuda para la obtención de resultados adecuados y fiables. Es conveniente, por parte del explorador, una explicación clara de lo que se pretende obtener con la prueba para conseguir la colaboración adecuada. Esta explicación es imprescindible, ya que una inadecuada compresión por parte del paciente conlleva a la mala realización de la prueba y a resultados falsos. Aunque puede utilizarse otra técnica, la que aquí se detalla puede ser útil: 1. Se explica al paciente la naturaleza de la prueba y la necesidad de su colaboración, que en este caso consiste en apretar un botón cuando empiece a oír el sonido. 107

Manual de audioprotesismo

2.

Para evaluar la conducción aérea, se deben usar audífonos que están conectados al audiómetro. Los tonos puros, de intensidad controlada, son transmitidos generalmente a un oído a la vez

La vía ósea es difícil de interpretar por la transmisión ósea transcraneana, al comportarse todo el cráneo como una sola pieza de transmisión de la vibración, por lo que resulta frecuentemente indispensable ensordecer el oído opuesto, técnica que en audiometría se denomina enmascaramiento.

108

Se colocan los auriculares sin que compriman el pabellón ni la entrada del conducto auditivo externo. 3. Se comienza a investigar la frecuencia 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado del paciente para que identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del paciente, se baja a la mínima intensidad del audiómetro y se va subiendo hasta obtener nuevamente respuesta del paciente. Se bajan 10 dB y se sube nuevamente para obtener la respuesta. Si coincide con la anterior es el umbral auditivo para dicha frecuencia. No hay que obsesionarse con obtener un umbral exacto repitiendo una y otra vez distintas intensidades próximas a dicho umbral; esto puede fatigar al paciente y provocar una respuesta falsa. 4. Se continúa con la frecuencia 2 000, 4 000 y 8 000 y luego 500, 250 y 125. En nuestro medio hospitalario se realiza tambien la frecuencia 3000 y 6000, sobre todo cuando estamos realizando estudios previos a la indicación protésica. 5. Una vez terminado un oído se comienza con el otro. Si existe diferencia de audición entre uno y otro oído, suele comenzarse con el oído mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos, lo mejor es comenzar por el oído derecho y a continuación el izquierdo. 6. Una vez terminada la vía aérea se realiza la vía ósea, cambiando los auriculares por el vibrador óseo y modificando en el audiómetro la salida de vía aérea por la salida por vía ósea. Para evaluar la conducción aérea, se deben usar audífonos que están conectados al audiómetro. Los tonos puros, de intensidad controlada, son transmitidos generalmente a un oído a la vez. Se le pide a la persona indicar levantando la mano, presionando un botón o por otro medio el momento en que escuche un sonido y luego se grafica la intensidad (volumen) mínima requerida para escuchar cada tono. Finalmente, se coloca un accesorio sobre el hueso ubicado detrás de cada oído (hueso mastoideo) para evaluar la conducción ósea. La transmisión sonora por la vía aérea se realiza a través del aire colocando unos auriculares en el pabellón de la oreja, y la estimulación sonora por la vía ósea se realiza colocando un vibrador en la apófisis mastoides. Las frecuencias exploradas por medio de esta técnica son las de 250 Hz, 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz y 8 000 Hz y la intensidad del estímulo varía desde -10 a 110 Dbs. Para la realización de una audiometría tonal pura es muy importante colocar bien los auriculares para que no hagan presión ni tengan mucha holgura, así como la correcta colocación del vibrador óseo en la zona mastoidea. Comenzaremos por el oído menos sordo y la primera frecuencia en medir será la de 1 000 Hz, continuando con 2000 Hz, 4000 Hz y 8000 Hz; dejaremos para el final las frecuencias graves, desde 500 Hz a 250 Hz. Siempre es mejor empezar desde la mínima intensidad (0 Dbs) e ir aumentando de 5 en 5 Dbs hasta obtener la respuesta del individuo; verificaremos la respuesta disminuyendo la intensidad 10 Dbs y volviendo aumentar de 5 en 5. La vía ósea es difícil de interpretar por la transmisión ósea transcraneana, al comportarse todo el cráneo como una sola pieza de transmisión de la vibración, por lo que resulta frecuentemente indispensable ensordecer el oído opuesto, técnica que en audiometría se denomina enmascaramiento.

Audiómetro eléctrico, audiometría y gráficos

Signos audiométricos

109

Manual de audioprotesismo

110

Audiómetro eléctrico, audiometría y gráficos

Gráfica de ordenadas y coordenadas La gráfica clínica está adoptada universalmente. En las abscisas están colocadas las frecuencias de 125 Hz a 8 000 Hz, o bien desde 128 Hz a 8192 Hz por intervalos iguales de octavas; en las ordenadas, en sentido descendente, están ubicadas las pérdidas en decibeles (dB) en relación al eje O, el que representa el umbral normal para las vías óseas y aéreas. En la actualidad se utiliza el gráfico americano para reflejar el audiograma. El eje de las ordenadas está dividido en decibelios (de 10 en 10) indicando la pérdida de audición, empezando por el 0 y terminando en el 110. En el eje de las abscisas se encuentran las frecuencias que percibe el oído humano, desde 125 Hz hasta 8 000 Hz habitualmente.

Signos audiométricos Los valores obtenidos se inscriben gráficamente utilizando: Un círculo rojo y una cruz azul para los umbrales tonales por vía aérea, para oído derecho e izquierdo, respectivamente.

Cada señal está representada por un pequeño círculo para el oído derecho y por una pequeña cruz para el izquierdo. Así pueden inscribirse ambos oídos en el mismo gráfico, el derecho en rojo y el izquierdo en azul. Los valores obtenidos se inscriben gráficamente utilizando: Un círculo rojo y una cruz azul para los umbrales tonales por vía aérea, para oído derecho e izquierdo, respectivamente. Un ángulo cóncavo a la derecha y otro a la izquierda para los umbrales tonales por vía ósea, para oído derecho e izquierdo, respectivamente.

Interpretación La gráfica que se obtenga después de realizar una audiometría nos permitirá: 1. Valorar si la audición es normal o si existe una hipoacusia. 2. Al conocer el umbral de audición, valorar si la hipoacusia es moderada, media o grave. 3. Hacer un diagnóstico etiológico y topográfico de la causa de la hipoacusia. 4. Valoración evolutiva de la hipoacusia y orientación terapéutica. 5. Peritación de la hipoacusia desde el punto de vista de la salud laboral.

Resultados de las audiometrías Normal Los tonos están todos entre 0 dB y 20 dB en todas las frecuencias con curvas ósea y aérea superpuestas. Hipoacusia Puede existir alteración en cualquier punto del trayecto del impulso auditivo y nervioso, lo cual determina hipoacusias diferentes, tanto cuantitativa como cualitativamente. Cualitativamente • Hipoacusia de conducción pura. Los tonos están bajo el umbral normal, es decir, entre 21 dB y 110 dB para la vía aérea y normal para la vía ósea. Las frecuencias más afectadas son las de tonalidad grave e intermedia (250 Hz, 500 Hz y 1 000 Hz) pudiéndose encontrar las frecuencias agudas dentro de la normalidad. Las 111

Manual de audioprotesismo

Dependiendo de la morfología de la curva el

•

diagnóstico será distinto, de tal forma que un escotoma auditivo en 4 000 Hz es característico de un traumatismo sonoro, un descenso progresivo en frecuencias agudas es propio de la presbiacusia, o una disminución de todas las frecuencias pudiera ser una enfermedad de Ménière.

•

hipoacusias de transmisión tienen como causa anomalías o lesiones a nivel del conducto auditivo externo, tímpano, cadena de huesecillos y trompa de Eustaquio, y en su diagnóstico etiológico es imprescindible la valoración de la normalidad del conducto auditivo y del tímpano. Hipoacusia sensorioneural pura. Los tonos están bajo lo normal tanto en vía ósea como aérea en las distintas frecuencias, pero están superpuestas. Dependiendo de la morfología de la curva el diagnóstico será distinto, de tal forma que un escotoma auditivo en 4 000 Hz es característico de un traumatismo sonoro, un descenso progresivo en frecuencias agudas es propio de la presbiacusia, o una disminución de todas las frecuencias pudiera ser una enfermedad de Ménière. En este tipo de hipoacusias la otoscopia es normal, ya que la causa se encuentra a nivel de cóclea o estructuras retrococleares del sistema auditivo. Hipoacusia mixta. Con vía ósea bajo el umbral normal, y con vía aérea en peores condiciones, es decir, aún más baja que la vía ósea. Es una combinación de las dos hipoacusias descritas anteriormente, aunque por su complejidad etológica es conveniente evitar este término, ya que predomina siempre una causa sobre otra, bien sea de transmisión o percepción.

Cuantitativamente • Hipoacusias o sorderas de grado leve a profundo. También llamada anacusia (ausencia de audición). Clasificación de acuerdo con el promedio de pérdida auditiva en las frecuencias medias (500 Hz, 1 000 Hz y 2000 Hz). Hipoacusia leve

15 dB a 30 dB

Hipoacusia moderada

30 dB a 60 dB

Hipoacusia severa

60 dB a 80 dB

Hipoacusia profunda

80 dB a 120 dB

Anacusia

>120 dB

Falsa curva o curva fantasma En toda audiometría puede ser falsa toda aquella curva en la vía aérea que esté de 50 Dbs a 60 Dbs más baja que la vía ósea del lado opuesto, o bien que la vía ósea del oído explorado sea de 10 dB a 15 dB más baja que la vía ósea del opuesto. En cualquiera de los dos casos puede haber un fenómeno de lateralización; para ensordecer o eliminar la audición del oído contralateral es indispensable utilizar la técnica del enmascaramiento.

112

Logoaudiometría

Si una persona es capaz de entender seis palabras de diez que escucha, puede lograr un esquema mental representativo y mantener una conversación normal.

La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos el umbral de su audición sonora, sino su capacidad de comprensión del lenguaje; por ello estudiamos no sólo su integridad auditiva, sino también su integridad cerebral. La persona debe, además de oír las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente. Es importante diferenciar los términos, oír, escuchar y comprender. Oír significa percibir el sonido. Escuchar es un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que se oye. Comprender es entender el significado de los sonidos o palabras. Para comprender no es necesario oír ni escuchar, se puede comprender a través de otros lenguajes distintos al hablado. Si una persona es capaz de entender seis palabras de diez que escucha, puede lograr un esquema mental representativo y mantener una conversación normal. Los tonos más importantes que integran la formación de la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz. El nivel acústico de 65 dB representa el volumen de una conversación normal a una distancia de un metro. La logoaudiometría es un estudio que se hace por conducción aérea. Un estudio logoaudiométrico nos indica: 1. Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a entender las palabras. 2. Umbral de recepción verbal (URV), intensidad donde se contesta correctamente a 50 por ciento de las palabras. 3. Porcentaje de máxima discriminación. 4. Intensidad de máxima discriminación. Intensidad necesaria para contestar el mayor número de palabras correctamente. El propósito de la logoaudiometría es determinar el umbral en el cual la persona identifica correctamente 50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se correlaciona con los tonos puros de 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las palabras. Su principal aplicación clínica es la localización y cuantificación de la disfusión en el sistema auditivo. Es útil para la detección de los dos tipos de hipoacusia (conductiva y perceptiva), pero particularmente de la perceptiva, ya que nos indica el nivel de comunicación que el paciente puede desarrollar.

113

Manual de audioprotesismo

Umbrales normales a la voz y a la palabra Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es, el mínimo nivel de intensidad al que se percibe la señal verbal 50 por ciento de las veces que se presenta. Las dos más habituales son el umbral de detección de la voz, en la que el paciente nos indica cuándo detecta una voz humana, sin necesidad de que entienda su significado, y el umbral de la recepción verbal, en la que el paciente nos indica cuándo entiende una palabra.

Umbrales de la recepción verbal (URV) El paciente debe estar en la cabina audiométrica, y el examinador oye la grabación y recibe la respuesta a través del audífono de control.

Esta prueba se realiza con palabras especialmente seleccionadas, fáciles de entender y difíciles de confundir, pero de complejidad similar. El paciente debe estar en la cabina audiométrica, y el examinador oye la grabación y recibe la respuesta a través del audífono de control. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: 1. Explicar al paciente en qué consiste la prueba y lo que esperamos de él con palabras, pidiéndole que las repita una por una y cuando no las oiga con claridad, y que debe abstenerse de adivinar. 2. Se envían dos palabras de las listas de polisílabos 20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el paciente. 3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada. 4. Subir 15 dB y mandar cuatro palabras; bajar de 5 dB en 5 dB hasta que la persona sólo conteste correctamente dos de las cuatro palabras. Ese será el URV. Si en 5 dB pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitió correctamente más de la mitad de las palabras.

Nivel de inteligibilidad Para esta prueba se utilizan listas de palabras fonéticamente equilibradas, de manera que cada lista represente lo más fielmente posible la distribución de fonemas y la estructura silábica del español. Las listas deben ser de dificultad similar, y compuestas de palabras muy habituales, generalmente de 25 palabras. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: El paciente está en la cabina audiométrica y el examinador oye la grabación y recibe la respuesta a través del audífono de control. Es importante recibir la respuesta con la máxima calidad, a fin de juzgar correctamente los aciertos y los errores. 1. Explicar al sujeto en qué consiste la prueba. Le pedimos que repita las palabras una por una,y la que no entienda que la deje pasar. 2. Comenzar la prueba en el mejor oído, a 10 dB por encima del umbral de recepción verbal. 3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras escucha y repite anotar los errores, contando igual las palabras no repetidas y las confundidas. El número de palabras correctamente repetidas, multiplicado por 4 (con listas de 25 palabras), será el porcentaje de discriminación a esa intensidad. 4. Se sube la intensidad 10 dB y se repite el paso número 3. 114

Logoaudiometría

Audifonos para audiometría y logoaudiometría

Practicando audiometría 115

Manual de audioprotesismo

116

Logoaudiometría

5. 6. 7.

Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbral incómodo del paciente o hasta el límite del audiómetro. En muchos casos es conveniente medir la discriminación en bajas intensidades. Para ello bajamos 10 dB desde la intensidad más baja comprobada. Se repiten los pasos 3 y 4 hasta obtener 10 por ciento de discriminación.

Nivel de discriminación máxima Con frecuencia, sobre todo en las pruebas clínicas, será suficiente saber si la discriminación del paciente en las mejores condiciones llega a cien por ciento. Para ello basta con probar una sola intensidad con una sola lista. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: 1. Sabiendo el URV se inicia la exploración 35 dB por encima de dicho umbral. 2. Presentamos al sujeto una lista de 25 palabras. 3. Anotamos la intensidad enviada y el número de palabras contestadas correctamente multiplicadas por cuatro. El resultado es el porcentaje de máxima discriminación. Nota: En casos de pérdidas neurosensoriales puede no ser conveniente subir 35 dB sobre el URV. En ese caso comprobar cuál es la mejor intensidad para el paciente y hacer ahí la medición.

Enmascaramiento en las pruebas verbales

Las listas de palabras son estándar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciación fonética (ejemplo: casa, vaso, perro, silla, etcétera), es decir, que sean fonéticamente balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.

Se debe enmascarar el oído contrario siempre que haya sospecha de que puede intervenir en los resultados del oído en prueba. El ruido enmascarante empleado es el “ruido verbal” (speech noise). En su defecto se puede enmascarar con ruido blanco. Para hacer esto: 1. Determinamos a qué intensidad se presentará la lista de palabras. Ésta será la intensidad de la señal en el oído en prueba. 2. A esa intensidad le restamos 40 dB correspondientes a la atenuación interaural (Al). Como sabemos, la atenuación interaural varía de un paciente a otro, pero ha sido establecida como norma estable en 40 dB. 3. Al resultado le sumamos la máxima diferencia óseo aérea del oído contrario (aérea menos ósea en la audiometría tonal) (A-O) oc. 4. Ésa será la intensidad necesaria de enmascaramiento (E) en el oído contrario. 5. Cuando pasemos a probar la intensidad siguiente, bastará con variar la intensidad del enmascaramiento en la misma magnitud, pues Al es siempre constante, y (A-O) oc es siempre la misma para un mismo oído. El material utilizado son listas de palabras bisílabas, que se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de 25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan tandas de diez palabras que también puede ser útil, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo. Las listas de palabras son estándar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciación fonética (ejemplo: casa, vaso, perro, silla, etcétera), es decir, que sean fonéticamente balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje. 117

Manual de audioprotesismo

Gráficos En la prueba de discriminación verbal se van marcando con puntos, en una gráfica específica, el porcentaje de discriminación obtenido a las diferentes intensidades.

118

En las pruebas de umbral de recepción verbal el resultado se expresa en la intensidad en dB a la que se ha hallado. En la prueba de máxima discriminación el resultado se expresa en la intensidad en el porcentaje de máxima discriminación y a qué intensidad se ha hallado. En la prueba de discriminación verbal se van marcando con puntos, en una gráfica específica, el porcentaje de discriminación obtenido a las diferentes intensidades. Estos puntos se unen después en una curva, que se ha de comparar con la curva patrón para esas listas utilizadas. Se anota el oído derecho en rojo y el izquierdo en azul.

Causas de las pérdidas auditivas: tratamiento y rehabilitación Patología de oído externo El conducto auditivo externo (CAE) tiene muchas y buenas defensas para combatir las distintas infecciones a las cuales puede estar sometido. Entre éstas tenemos el pH bajo, los ácidos grasos en las secreciones, las lisoenzimas en la secreción y la conservación del mecanismo de autolimpieza por migración hacia afuera del epitelio. Pero estos mecanismos pueden fallar y desarrollarse las patologías que veremos a continuación.

Otitis externa bacteriana

El síntoma cardinal es el dolor (otalgia) debido a la inflamación del conducto, pudiendo llegar a obstruirlo, con lo cual se tiene una leve hipoacusia de conducción.

Ésta es una de las afecciones más comunes. El síntoma cardinal es el dolor (otalgia) debido a la inflamación del conducto, pudiendo llegar a obstruirlo, con lo cual se tiene una leve hipoacusia de conducción. Además, existe otorrea, la cual es generalmente no muy abundante, y de olor fétido si está sobreinfectada con gram negativos (usualmente se trata de gram positivos). Pueden existir adenopatías retro e infraauriculares. Existen dos formas de esta patología: a) Difusa. En esta entidad todo el conducto está comprometido, pudiendo llegar a comprometer la capa externa del tímpano. b) Localizada. Aquí es un sinónimo de furúnculo del conducto externo. La bacteria causante es el estafilococo. La patogenia de esta enfermedad es por noxas externas (químicos, mecánicos, etcétera), factores de temperatura, humedad, ventilación y alteración del pH. Todo esto lleva a la desecación, pérdida de la elasticidad, atrofia de las glándulas tanto sebáceas como ceruminosas y con esto mayor propensión a las infecciones. El diagnóstico se puede obtener fácilmente mediante la otoscopía. Presenta edema del CAE (circunscrito en el caso de la localizada), detritus (pus), otalgia a la compresión del trago (también a la tracción del pabellón) y en algunos casos adenopatías en la región. El tratamiento de la difusa se basa en antibióticos orales de amplio espectro (amoxicilina, ampicilina), gotas óticas con antibiótico localmente y antiinflamatorios, como puede ser las que contienen polimixina-B, neomicina y corticoides, las que contienen gentamicina, con o sin corticoides, o las que tienen cloramfenicol. Además, deben realizarse curaciones bajo el microscopio para eliminar los detritus y la pus acumulada, así como evitar tocarse o mojarse el pabellón y el grataje del conducto. 119

Manual de audioprotesismo

En el caso de la localizada, debe drenarse si las condiciones están dadas, usar cloxacilina y asear en el caso del drenaje espontáneo. Además, en muchas oportunidades se asocian gotas óticas para prevenir la sobreinfección. Lo ideal es la prevención, evitando la mala costumbre de rascarse el CAE con objetos diversos y el control médico para la limpieza del oído, en aquellos pacientes que lo requieran.

Otitis externa micótica (otomicosis): El diagnóstico se realiza por prurito intenso, en algunas ocasiones acompañado de otalgia, y un exudado algodonoso de coloración variable, que puede ir desde el blanco amarillento hasta el verde oscuro.

La infección del conducto por hongos es una afección de relativa frecuencia dentro de la patología ORL. El diagnóstico se realiza por prurito intenso, en algunas ocasiones acompañado de otalgia, y un exudado algodonoso de coloración variable, que puede ir desde el blanco amarillento hasta el verde oscuro. En ocasiones puede existir un cierto grado de hipoacusia, atribuible a la acumulación de pus y detritus en el lumen del conducto. También pueden identificarse hifas y micelios. El tipo de hongo se identifica con un frotis y cultivo, lo que rara vez se utiliza en la práctica. El tratamiento consiste, en primer lugar, en un aseo prolijo del conducto (idealmente bajo microscopio), después se indican gotas antimicóticas, como tolnaftato o econazol. Es muy importante no tocarse o mojarse el oído. Es importante, también, el control posterior, pues los hongos tienden a la recidiva.

Otitis externa viral

Cuando el virus es el herpes zoster, existe una patología de relativa frecuencia, que consiste en vesículas herpéticas en el pabellón, asociado a una parálisis facial, que en algunos casos puede comprometer al nervio VIII par, con hipoacusia sensorioneural y/o sensación vertiginosa.

Se caracteriza por una otalgia, compromiso del CAE, con una inflamación húmeda de coloración azulada y formación de ampollas que pueden extenderse a la membrana timpánica, siendo muchas veces de contenido hemorrágico. Esta afección es de curso autolimitado y se cura sin complicaciones. Una variante de esta afección es la llamada miringitis bulosa, en la que la afección está localizada en la membrana timpánica con formación de bulas hemorrágicas sobre ésta, ocasionando dolor e hipoacusia de conducción. El tratamiento de estas patologías consiste en el aseo del conducto y el uso de antibióticos locales en gotas, para prevenir una sobreinfección. Cuando el virus es el herpes zoster, existe una patología de relativa frecuencia, que consiste en vesículas herpéticas en el pabellón, asociado a una parálisis facial, que en algunos casos puede comprometer al nervio VIII par, con hipoacusia sensorioneural y/o sensación vertiginosa. Éste es el llamado síndrome de Ramsay Hunt. Este tipo de parálisis facial es de peor pronóstico que la idiopática o de Bell. En estos casos se recomienda el uso precoz de aciclovir.

Otitis externa necrotizante (maligna) Mal nombre, pues no se trata de una patología tumoral maligna. Es una infección del conducto auditivo externo que ocurre en pacientes diabéticos e inmunodeprimidos, de edad media a avanzada, de tipo agudo, que se extiende en forma rápida y tenaz a los tejidos vecinos, y es resistente a las usuales medidas en contra de las otitis externas. Puede comprometer cartílago, nervio facial y hueso temporal, incluso base de cráneo. 120

Causa de las pérdidas auditivas: tratamiento y rehabilitación

Clínicamente comienza como una otitis externa común, pero poco después la diabetes del paciente se descontrola y la otitis se extiende. La bacteria causante es la pseudomona, y su tratamiento es la combinación de la cirugía resectiva amplia (todo el tejido comprometido) y altas dosis de cefalosporinas de tercera generación. Pese a un tratamiento oportuno, un porcentaje de los pacientes que sufre esta afección morirá a raíz de la infección. Respecto al tratamiento antibiótico, probablemente serán de gran utilidad las nuevas quinolonas, por su acción frente a las pseudomonas.

Eczema del conducto Tiene dos variantes claras, la aguda y la crónica. En la aguda lo típico es la inflamación rojiza del CAE, con formación, en ocasiones, de ampollas y de pústulas húmedas, que luego se transforman en costras, rágades y a veces una imagen como de una otitis externa inespecífica y leve. En la versión crónica, la piel se vuelve algo atrófica, seca, con aspecto descamativo, llegando a la liquenificación. En ambos casos, la sintomatología es el prurito intenso, lo que muchas veces ocasiona la sobreinfección a consecuencia del grataje. El tratamiento es a base de cremas que contengan corticoides en baja concentración, bajo vigilancia médica.

Tapón de cerumen

Existen dos tipos de cera: la pegajosa, suave y café, encontrada en los caucásicos y negros, y la seca, con aspecto de arroz, presente en las razas mongoloides.

Esta es una de las consultas más frecuentes al otorrinolaringólogo. En gran medida (aunque no exclusivamente) se debe a la mala costumbre de introducirse elementos extraños al conducto, con el afán de limpieza, provocando que la cera se introduzca más en la profundidad del CAE. Estas medidas alteran la migración normal del epitelio del tímpano hacia el meato. También se altera el pH bajo normal del CAE, el contenido de ácidos grasos y las lisozimas de la cera, todo lo cual ayuda al CAE en su defensa contra los gérmenes. La sintomatología es una hipoacusia leve (los pacientes lo señalan como oído tapado) y en ocasiones también tinnitus. Al examinar se observa una masa café o amarillo oscuro, que ocluye el lumen. Existen dos tipos de cera: la pegajosa, suave y café, encontrada en los caucásicos y negros, y la seca, con aspecto de arroz, presente en las razas mongoloides. Evidentemente, el tratamiento es la extracción. Existen dos métodos para hacerlo. El primero consiste en un lavado con agua a una temperatura de 37 grados, con una jeringa de gran capacidad y de punta redondeada. El segundo es bajo visión directa, extrayendo con curetas o con aspiración (esto último con microscopio), que permite ir visualizando directamente lo que se está haciendo. Este método es adecuado cuando existe el antecedente de perforación timpánica. Es de suma importancia educar al paciente respecto de su problema.

Cuerpos extraños Es muy común entre niños pequeños la introducción de objetos en el CAE (bolitas, algodón, porotos, etcétera). Con buena luz es fácil el diagnóstico. La extracción debe realizarla el especialista, con el instrumento y la luz ade121

Manual de audioprotesismo

cuados. Usualmente se extrae con micropinzas o ganchos para este fin, pudiendo en algunos casos realizarse un lavado, como en un tapón de cera. Para una persona con poca experiencia, el lavado evacuador producirá menos traumatismo. Debe evitarse la extracción con pinzas, ya que, habitualmente, se producen lesiones en el conducto auditivo o experiencias traumáticas en los niños, que se traducen en factores negativos para los profesionales que tienen que actuar después del fracaso del primer intento.

Malformaciones congénitas Las malformaciones del pabellón se asocian usualmente con las malformaciones del CAE y en ocasiones con otras malformaciones.

La anotia y la microtia (ausencia de pabellón y pabellón respectivamente) se presentan, respecto a otras alteraciones congénitas, con relativa frecuencia.

Las atresias presentan siempre sintomatología, que corresponde a una hipoacusia de conducción máxima.

Malformaciones del Pabellón La más común es la “oreja en asa” (pailón). Se debe a la falta de plegadura del cartílago del pabellón o a un excesivo abombamiento del cartílago de la concha. Se puede remediar mediante la cirugía cosmética. La anotia y la microtia (ausencia de pabellón y pabellón respectivamente) se presentan, respecto a otras alteraciones congénitas, con relativa frecuencia. La microtia tiene distintos grados, según la alteración del pabellón. Como ya se explicó, van usualmente asociadas a aplasias, atresia o estenosis del CAE. Las fístulas preauriculares se presentan también con relativa frecuencia. Se deben a una incompleta fusión de los distintos tubérculos auriculares. Se sitúan en la parte superior del trago, donde el hélix encuentra la región lateral de la cabeza. El tratamiento es quirúrgico, sólo si se presentan infecciones recurrentes. Malformaciones del CAE Las estenosis del CAE se descubren mediante el examen, dado que al no obstruir completamente, no porovocan sintomatología. Son un problema cuando existen tapones de cera que obstruyen, por la dificultad de limpieza. Sólo se tratan quirúrgicamente si presentan alteraciones de tipo infecciosas a repetición, o bien alteraciones de audición. El éxito del tratamiento quirúrgico está en debate, pues un gran porcentaje de los pacientes vuelve a sufrir la estenosis después de someterse a él. Las atresias presentan siempre sintomatología, que corresponde a una hipoacusia de conducción máxima. Si ésta es bilateral, el paciente debe adaptarse prótesis auditivas (audífonos) por vía ósea, en forma precoz (antes del año), para que el niño pueda adquirir el lenguaje. Después, a los cuatro años, después de un estudio radiológico, según algunos autores, debe ser operado. En el caso de las unilaterales, como sólo es un problema cosmético, pero no funcional, ya que generalmente el otro oído funciona normalmente, no se operan.

Patología tumoral La patología tumoral benigna puede corresponder a queloides, lipomas, nevus, fibromas, linfangiomas, papilomas, etcétera. También dentro de los tumores benignos encontramos a la hiperóstosis, que corresponde a la superposición de capas óseas, a raíz 122

Causa de las pérdidas auditivas: tratamiento y rehabilitación

de la excitación periostal. La más común de éstas corresponde al “oído del nadador”, por el estímulo del agua fría. Esto no debe ser confundido con la exostosis del CAE, que son auténticos tumores óseos que crecen a partir de centros germinales, que también se ven en los oídos. Se operan cuando ocluyen el CAE. En relación con la patología tumoral maligna, son dos los tipos de tumores que pueden aparecer: el carcinoma espinocelular y el basocelular. También pueden existir melanomas. Todos estos son de escasa incidencia y de pronóstico sombrío (salvo los pesquisados en estados iniciales), debido a su rápida extensión en la base del cráneo por la vasta red linfática de la zona.

Diversas Pueden existir lesiones tan diversas como tofos de la enfermedad de la Gota, que tienen la apariencia de nódulos llenos de cristales de acido úrico; los queloides del lóbulo de la oreja, que se forman en algunas mujeres por el uso de aros; las heridas cortantes y los otohematomas traumáticos. Estos últimos son subpericóndricos; deben ser drenados de inmediato y realizar vendaje compresivo para evitar su reproducción y la consecuente organización por fibrosis, que deja marcadas alteraciones del cartílago (oreja en coliflor). También están las quemaduras y las lesiones por congelación. Aparte de esta enumeración, están todas las posibles patologías dermatológicas, dentro de las que destacamos a la erisipela, la cual se presenta con cierta frecuencia en la zona. Debe ser tratada con penicilina en dosis altas.

Patología del oído medio En general, todo problema que afecte al rinofaringe a través de la trompa de Eustaquio, teniendo en consideración la existencia de una mucosa respiratoria común, puede llegar a producir problemas en el oído.

Las infecciones del árbol respiratorio superior con gran frecuencia se asocian a problemas del oído medio. Así, encontramos que infecciones, problemas alérgicos, cuerpos extraños, cambios en la presión atmosférica y traumatismos son capaces de alterar el adecuado funcionamiento del oído medio. En general, todo problema que afecte al rinofaringe a través de la trompa de Eustaquio, teniendo en consideración la existencia de una mucosa respiratoria común, puede llegar a producir problemas en el oído. Estos procesos son más frecuentes en los niños, que sufren mayores problemas de vía respiratoria superior y en quienes la trompa de Eustaquio se presenta más permeable a dicha propagación al oído.

Tubotimpanitis aguda. Llamada también catarro tubo timpánico. Se caracteriza por la inflamación aguda de la trompa y a veces del protímpano, producida por un resfrío común. Corresponde a la propagación de una rinofaringitis aguda y a menudo precede a una otitis media aguda. La obstrucción tubaria es producida por el edema inflamatorio. Puede ser parcial o intermitente y provocar una presión intratimpánica negativa. Los síntomas son la clásica sensación de oído tapado, otalgia e hipoacusia leves y autofonía. En la otoscopía la membrana timpánica es normal o muy levemente retraída. El tratamiento se basa en las medidas generales contra la rinofaringitis aguda, pudiendo 123

Manual de audioprotesismo

ser útil también el calor local y el descongestionante o antiinflamatorio. Sólo en los casos que sea evidente una infección bacteriana de la rinofaringe debería agregarse un antibiótico.

Otitis media secretora. También se les denomina mixiosis timpánica, mucositis timpánica, otitis secretora y derrame intratimpánico.

En ocasiones la hipoacusia que se presenta se manifiesta como falta de concentración o mal rendimiento escolar. Es frecuente encontrar los antecedentes de cuadros respiratorios altos a repetición y respiración bucal.

La impedanciometría revela una curva de disfunción tubaria o de un derrame intratimpánico con ausencia de reflejo acústico y con compilancia estática disminuida.

124

Son cuadros caracterizados por la presencia de líquido en la cavidad aérea del oído medio. Estos problemas han recibido numerosos nombres, como otitis serosa, otitis mucosa (dependiendo del contenido). También se les denomina mixiosis timpánica, mucositis timpánica, otitis secretora y derrame intratimpánico. Son afecciones frecuentes en los niños, en quienes el contenido es más bien mucoso. En los adultos es poco frecuente y el contenido es generalmente de tipo seroso. El derrame comienza con una disfunción tubárica, que puede ser producida por causas anatómicas, como hipertrofia adenoidea, adenoiditis crónica, cicatrices del ostium tubario rinofaríngeo postadenoidectomía, tumores benignos o malignos de la rinofaringe, fisura palatina, disfunciones del velo del paladar, causas alérgicas o inmunológicas, infección viral o bacteriana. La persistencia de la obstrucción tubaria provoca una presión intratimpánica negativa como resultado de la reabsorción del aire por la mucosa de la caja. A continuación puede aparecer un transudado desde los capilares y finalmente una metaplasia de la mucosa, con aumento de las glándulas mucosas y células caliciformes, las que se encargarán de secretar mayor cantidad de líquido. Los síntomas muchas veces pasan inadvertidos y es en el colegio donde generalmente se detectan. En ocasiones la hipoacusia que se presenta se manifiesta como falta de concentración o mal rendimiento escolar. Es frecuente encontrar los antecedentes de cuadros respiratorios altos a repetición y respiración bucal. Es posible encontrar otalgia leve, y a veces tinnitus y autofonía. En los adultos, en algunas ocasiones, es posible detectar cambios en la hipoacusia con los movimientos de la cabeza. Al examen físico la otoscopía revela un tímpano normal. Un examen más minucioso y realizado por un experto puede revelar ligera opacidad, sin reflejo luminoso, a veces de color más amarillento o más rosado con aumento de la vascularización. El martillo puede estar un poco más de manera horizontal y su apófisis corta más prominente. Sólo en muy contados casos se aprecian burbujas en el oído medio o bien un nivel líquido. La audiometría revela una hipoacusia de transmisión, generalmente bilateral, de grado variable, que a veces es fluctuante, ya que ello es función de la trompa de Eustaquio. La impedanciometría revela una curva de disfunción tubaria o de un derrame intratimpánico con ausencia de reflejo acústico y con compilancia estática disminuida. En ocasiones la evolución natural de este proceso llega a la resolución del cuadro, pero en otros el proceso continúa y se llega a la atelectasia de la membrana timpánica con alteración fibrosa entre las paredes de cara interna y tímpano, necrosis de cadena osicular y retracción timpánica severa, lo que puede predisponer a un colesteatoma adquirido primario.

Causa de las pérdidas auditivas: tratamiento y rehabilitación

El tratamiento de esta afección incluye el tratamiento del rinofaringe (principalmente patología del anillo de Waldeyer y trastornos alimentarios alérgicos o por inhalantes). Es muy útil el empleo de medicamentos descongestionantes, como de una tableta cada ocho o doce horas en adultos y en forma de jarabe para los niños en dosis de 2,5 cc, tres veces al día en menores de 18 meses a dos años; 5 cc tres veces al día en menores de tres a seis años, y de 7,5 cc dos a tres veces al día en menores de siete a doce años. Pueden ser usados también los mucolíticos, antiinflamatorios e incluso corticoides. Estos últimos con precaución. En los casos muy avanzados o bien en los que el tratamiento médico no soluciona el problema se debe realizar la evacuación del derrame mediante una miringotomía o punción de la membrana timpánica. Además, a través de ella se aspira el líquido y se deja un tubo de ventilación que permite la entrada de aire al oído medio. La miringotomía se hace en los cuadrantes inferiores de la membrana timpánica, con anestesia general en los niños y con local en los adultos.

Otitis media aguda Se define como tal a la inflamación aguda de tipo viral o bacteriana de la mucosa del oído medio y cavidades vecinas. Es una afección que, frecuentemente, se asocia a una infección viral o bacteriana del tracto respiratorio superior. Es más frecuente en los niños por diversos factores, que hacen que ellos sufran con mayor frecuencia de patología del anillo linfático, así como regurgitación, vómitos del lactante y mayor frecuencia de cuadros respiratorios altos. Los microorganismos más frecuentes que produce la otitis media aguda son el estreptococo neumoniae y el hemophilus influenza. Otros gérmenes que la producen son el estafilococo, estreptococo y la bramanela o moraxella catarralis. En el niño es más frecuente el hemophilus y en los adultos el estreptococo neumoniae. En muchas ocasiones el cultivo del oído medio no revela la presencia de gérmenes. Histopatológicamente se produce inflamación aguda de la mucosa de trompa, protímpano, oído medio (incluyendo la capa mucosa de la membrana timpánica). Existe obstrucción tubaria por el edema y parálisis de los cilios de la mucosa. En la caja timpánica hay presión negativa y después transudado de los capilares, y de este modo la cavidad se llena de líquido seroso, hemorrágico y purulento. El aumento del exudado y la inflamación pueden provocar la perforación de la membrana timpánica con salida de la secreción a través de ella. El síntoma principal es la otalgia, muy severa al principio, de tipo pulsátil. También existe hipoacusia, tinnitus y autofonía. Los niños presentan, además, compromiso del estado general y posiblemente fiebre. También pueden coexistir síntomas de infección del árbol respiratorio alto, lo que también puede evidenciarse en el exámen físico. En la otoscopía se aprecian en la membrana timpánica los diferentes grados de la enfermedad. Ésta puede encontrarse congestiva con gran aumento de la vascularización, en especial en relación con el mango del martillo. En una etapa más avanzada, toda la membrana puede estar roja, abombada y con pérdida de las estructuras que corrientemente se aprecian. Puede encontrarse, además, una perforación timpánica 125

Manual de audioprotesismo

La miringotomía evacuadora es realizada en algunas ocasiones como tratamiento para aquellos pacientes en los que no se logra una pronta resolución del proceso agudo, o bien, casos de intensa otalgia, fiebre y compromiso del estado general.

La laberintitis es una inflamación del oído interno por contigüidad. Cuando se produce ocurre una hipoacusia sensorioneural y vértigo.

126

con extravasación del contenido del oído medio, el cual será primero seroso, luego sero hemático y posteriormente purulento. Cuando esto sucede puede observarse el reflejo luminoso pulsátil, signo prácticamente patognomónico de otitis media aguda. Cuando se perfora el tímpano normalmente cede la otalgia. La audiometría revela una hipoacusia de transmisión cuya magnitud dependerá de la intensidad de la inflamación. La hipoacusia y el resto de la sintomatología provocada por la otitis aguda evolucionan lentamente con la mejoría, ya sea como evolución espontánea o como resultado del tratamiento. El tratamiento debe incluir el de la afección del tracto respiratorio superior, y medidas generales como reposo, líquidos, analgésicos y régimen. El tratamiento con antibióticos puede ser con amoxicilina, a razón de 50 mg por kilo de peso en los niños y 500 mg cada ocho horas en los adultos por lo menos durante diez días. Otros antibióticos que pueden ser útiles son la ampicilina, la penicilina, la eritromicina, la lincomicina, las sulfas y las cefalosporinas de primera generación. Se utilizan, además, los descongestionantes a dosis ya señaladas en el tratamiento de otitis secretora y los analgésicos. Las gotas óticas no sirven para el tratamiento, ya que no alivian el dolor ni curan el proceso. La miringotomía evacuadora es realizada en algunas ocasiones como tratamiento para aquellos pacientes en los que no se logra una pronta resolución del proceso agudo, o bien, casos de intensa otalgia, fiebre y compromiso del estado general. Habitualmente, la otitis media aguda evoluciona rápidamente con el tratamiento. La otalgia cede precozmente, así como el compromiso del estado general. Otras molestias, como la hipoacusia, el tinnitus y la autofonía pueden durar hasta tres semanas. La persistencia de alguno de estos síntomas puede ser explicada por un daño residual, como la persistencia de una perforación timpánica, eliminación incompleta del exudado o interrupción de la cadena osicular por necrosis de la rama larga del yunque. Todas estas secuelas pueden ser reparadas quirúrgicamente. Las complicaciones de la otitis media aguda son infrecuentes. Dentro de ellas tenemos la mastoiditis aguda, la laberintitis y la meningitis. La mastoiditis aguda es la propagación de la infección al antro y celdillas mastoideas, las que, por el edema de la mucosa del aditus ad antrum, quedan sin ventilación. En la mastoides inflamada y poco ventilada pueden ocurrir periostitis y osteitis con formación de pus y obstrucción de las celdillas aéreas (mastoiditis coalescente). Generalmente, ocurre en niños que durante el curso de una otitis aguda presentan aumento de la otalgia y dolor mastoideo. La periostitis y osteitis provocan dolor y tumefacción en las regiones retro, supra e infraauricular, fiebre alta, cefalea y compromiso del estado general. Mediante el examen se aprecia aumento de volumen de la región mastoidea con elevación del pabellón auricular. La infección puede llegar a producir un abceso mastoideo que obliga al drenaje quirúrgico, además del tratamiento con antibióticos de amplio espectro, en ocasiones por vía parenteral. La laberintitis es una inflamación del oído interno por contigüidad. Cuando se produce ocurre una hipoacusia sensorioneural y vértigo. El tratamiento es el del proceso inflamatorio más sedantes vertiginosos. Existe la posibilidad de que el proceso inflamatorio se propague a las meninges.

Causa de las pérdidas auditivas: tratamiento y rehabilitación

Las meningitis pueden ocurrir por diferentes vías: a través del tegmen timpani en dirección a fosa media, por tromboflebitis del seno lateral o sigmoideo a fosa posterior, y a través de una laberintitis al espacio subaracnoideo. Los síntomas que presenta son cefalea de gran intensidad, fiebre, excitación psicomotora, signos de irritación meningoencefálica, vómitos, convulsiones, confusión y somnolencia. El tratamiento se basa en antibióticos de amplio espectro vía parenteral, miringocentesis y en casos calificados la intervención quirúrgica (vaciamiento tímpano-mastoideo).

Otoesclerosis

La audiometría revela una hipoacusia de transmisión, generalmente con mayor compromiso auditivo en los tonos graves; bilateral y simétrica, con buena discriminación de la palabra.

Es una enfermedad de origen desconocido que afecta al tejido óseo del oído interno (cápsula ótica), y se caracteriza por presentar zonas de rarefacción y neoformación ósea. De este modo se comporta como una tumoración. Es exclusiva del hueso temporal y generalmente afecta a ambos oídos en zonas muy cercanas a la ventana oval, de modo que al crecer puede comprometer la platina del estribo e incluso llegar a fijarla completamente, provocando una hipoacusia de conducción. Es posible que se localice a nivel del caracol óseo, lo que puede producir una hipoacusia sensorioneural. En ocasiones la hipoacusia puede ser mixta. Tiene una incidencia histológica de 8 por ciento a 10 por ciento de la población en la raza blanca, pero de ellos sólo 10 por ciento podrá tener una manifestación clínica de la enfermedad. Es una afección rara en la raza negra y oriental. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Puede comenzar en gente joven alrededor de los veinte años de edad y exacerba sus síntomas durante el embarazo. Es una enfermedad hereditaria con un gen dominante, pero de baja penetrancia. Es común que en la historia familiar de los pacientes se encuentre esta patología. La afección comienza con la vascularización y la reabsorción del hueso (otoespongiosis) de la cápsula ótica. Más tarde aparecerá la neoformación y remodelación ósea (esclerosis) con crecimiento de tejido óseo, que puede comprometer la ventana oval y luego la platina del estribo. Así, puede llegar a fijar la cadena osicular y aumentar la impedancia normal del oído medio. Su síntoma fundamental es la hipoacusia, lentamente progresiva. Comienza la mayor parte del tiempo al final de la adolescencia, pero puede aparecer también en la tercera o cuarta década de la vida. Otros síntomas son el tinnitus y la capacidad de entender mejor una conversación en ambiente ruidoso (paracusia de Willis). En 80 por ciento de los casos la otoesclerosis es bilateral y provoca una hipocusia simétrica. El examen físico de la membrana timpánica es normal. La audiometría revela una hipoacusia de transmisión, generalmente con mayor compromiso auditivo en los tonos graves; bilateral y simétrica, con buena discriminación de la palabra. La impedanciometría revelará el aumento de impedancia en el timpanograma (curva As), una complianza estática baja y la ausencia de reflejo acústico. El tratamiento puede ser quirúrgico o por medio de audífonos. La intervención quirúrgica que se realiza es la estapedectomía, que consiste en remover el estribo fijo y remplazarlo por una prótesis. Ésta se coloca entre el yunque y la ventana oval. El resultado de la operación es bueno en 95 por ciento de los casos y las complicaciones son raras. 127

Manual de audioprotesismo

Traumatismos del oído medio

Hemotímpano: es un derrame hemático a consecuencia de un golpe. Generalmente es una fractura del peñasco pero con tímpano intacto.

Se deben impartir instrucciones en el sentido de evitar volar y practicar buceo a aquellas personas con problemas que afecten el funcionamiento de la trompa de Eustaquio.

128

Se pueden producir diversas lesiones de origen traumático: Ruptura de la membrana timpánica: puede ser ocasionada de diferentes maneras, que van desde la injuria directa (introducción de portaalgodones, lápices, clips, lavados de oídos), a la injuria indirecta (golpes con mano abierta, cambios bruscos de presión por explosión, fracturas del hueso temporal, etcétera). La otalgia es rara. Puede haber otorragia y leve hipoacusia. No se recomienda la manipulación y si aparecen signos de infección (otorrea purulenta), se deben usar antibióticos y gotas locales. En los casos de perforación más amplia se debe operar de inmediato. Hemotímpano: es un derrame hemático a consecuencia de un golpe. Generalmente es una fractura del peñasco pero con tímpano intacto. Provoca una coloración azul violáceo en la membrana timpánica y una hipoacusia de transmisión, en ocasiones mixta, según el compromiso del oído interno. En general, la evolución espontánea es buena, regresando todo a la normalidad. Pueden usarse los antiinflamatorios fibrinolíticos como la papaina o la bromelina. Interrupción de la cadena osicular: es un daño en la cadena osicular generalmente provocado por un traumatismo directo, que además produce una perforación timpánica. La lesión más frecuente es la dislocación de la articulación incudo-estapedial (yunque con estribo). Puede presentar una perforación timpánica, hemotímpano y una hipoacusia mayor (entre 30 dB y 60 dB) de tipo transmisión. Es tratada mediante cirugía, la cual debe realizarse después de un tiempo prudente, a través de una timpanotomía exploradora. Barotrauma ótico: es el trauma provocado por diferencia de presión. Es común encontrarlo en los vuelos en avión y en deportes submarinos. Se debe a la incapacidad de la trompa de Eustaquio de igualar la presión. El problema se hace más sencillo cuando existe previamente una disfunción tubaria. Como síntoma provoca una sensación de presión ótica, hipoacusia y otalgia. La membrana puede estar retraída, hiperhémica o hemorrágica, y puede existir exudado seroso intratimpánico e incluso hemotímpano. Para su alivio se utilizan los descongestionantes sistémicos, calor local, antiinflamatorios, antibióticos preventivos y en los casos más severos puede realizarse una miringotomía. La prevención del cuadro es fundamental. Se deben impartir instrucciones en el sentido de evitar volar y practicar buceo a aquellas personas con problemas que afecten el funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Se recomienda, además, que en los vuelos se realicen las maniobras que ayudan a abrir la trompa de Eustaquio (masticar, deglutir, bostezar), o bien maniobras de Valsalva. Fracturas del hueso temporal: son fracturas ocasionadas en traumatismos importantes y por esto se ven en los politraumatizados. A veces la gravedad de las otras lesiones hace que los médicos no reparen en estas fracturas. Habitualmente son unilaterales. Según su trayecto en el hueso temporal, se dividen en: Longitudinales: son las más frecuentes. El rasgo de fractura sigue un sentido paralelo al eje del peñasco y no compromete a las estructuras del oído interno. Gene-

Causa de las pérdidas auditivas: tratamiento y rehabilitación

ralmente existe un hemotímpano con o sin otorrea. Puede presentarse una disyunción de la cadena osicular, lo que provoca una hipoacusia de transmisión. El compromiso del facial es raro y, si existe, es tardío e incompleto pero de buen pronóstico. El diagnóstico se realiza con la visión del hemotímpano, el escalón en el piso del CAE, con o sin disrupción del ánulus, y un audiograma con hipoacusia de conducción. Transversales: constituyen aproximadamente 15 por ciento de las fracturas del peñasco. El rasgo de fractura puede ir desde el agujero magno a adelante y lateral, cruzando el peñasco a la altura del conducto auditivo interno o del oído interno. Por este motivo es frecuente encontrar parálisis facial, la que es inmediata y de mal pronóstico. Además, puede existir hipoacusia sensorioneural severa y total, y vértigo con nistagmo espontáneo con la fase rápida hacia el oído sano, así como hemotímpano sin otorragia. El daño auditivo será permanente. El cuadro vertiginoso se compensará con el tiempo. Ambos tipos de fracturas deben ser revisadas por la clínica y confirmadas por las radiografías y la TAC. El tratamiento específico de la fractura requiere de limpieza y asepsia del CAE bajo visión directa del microscopio de oídos y antibióticos preventivos. En casos de parálisis facial, debe evaluarse su tratamiento específico. Puede existir, asimismo, otorragia o rinorraquia (vía trompa de Eustaquio), que requiere tratamiento específico.

Malformaciones congénitas Una lesión muy común es la unión de martillo y yunque. También la presencia de sólo huesitos rudimentarios, unión de ellos a las paredes de la caja, estribo sólo esbozado, etcétera.

Estas malformaciones congénitas generalmente comprometen el oído externo y medio por su origen embrionario común (primer y segundo arcos branquiales). Es muy raro que se asocien con malformaciones del oído interno, ya que éste tiene otro origen (placoda ótica). Las alteraciones del oído medio pueden ser muy diversas. Podemos encontrar alteraciones de la caja timpánica en sus formas y en su contenido. Una lesión muy común es la unión de martillo y yunque. También la presencia de sólo huesitos rudimentarios, unión de ellos a las paredes de la caja, estribo sólo esbozado, etcétera. Las malformaciones provocan una hipoacusia de transmisión máxima y el mejor estudio de ellas lo aporta la TAC. Su tratamiento es quirúrgico.

Tumores Son extremadamente raros y se dividen en benignos y malignos. Benignos: son los más frecuentes. El tumor glómico es el más común. Se les llama también quemodectomas o paragangliomas no cromafines. En el oído pueden desarrollarse a partir de la adventicia del golfo de la vena yugular, en cuyo caso se llaman glomus yugular. Si se desarrollan a partir de células no cromafines que se encuentran en el plexo de Jacobson, a nivel del promontorio, se llamarán glomus timpánico. El glomus yugular es de origen extratimpánico pero se exterioriza al oído medio; en cambio el timpánico es intratimpánico. Este último es el más frecuente, crece desde el fondo de la caja a nivel del promontorio y provoca un tinnitus pulsátil y una hipoacusia de transmisión al interferir con la cadena osicular. En la otoscopía se puede apreciar una membrana timpánica abombada por una masa de color rojizo y pulsátil que la ocupa total o parcialmente. 129

Manual de audioprotesismo

Un cambio en el curso clínico de un cuadro ótico con otorragia y otalgia pueden ser síntomas de él, al igual que el aumento desmedido de hipoacusia o el compromiso de pares craneanos.

130

El glomus yugular es menos frecuente pero más agresivo. Puede provocar hipoacusia tinnitus pulsátil y en ocasiones otorragia. Por ser más agresivo ocupa rápidamente el oído medio y luego compromete la fosa posterior, ocasionando una lesión neurológica con compromiso del vii, ix, x y xi pares. Ambos glomus son de tratamiento quirúrgico. La radioterapia es sólo para aquellos casos muy extremos o los que están, por su extensión, fuera del alcance del tratamiento quirúrgico. Malignos: El más frecuente es el carcinoma pavimentoso, que se aprecia en concomitancia con cuadros de otorrea persistente o a repetición, en personas de edad. Un cambio en el curso clínico de un cuadro ótico con otorragia y otalgia pueden ser síntomas de él, al igual que el aumento desmedido de hipoacusia o el compromiso de pares craneanos. El tratamiento incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Cuantificar y cualificar el pronóstico de una adaptación La dificultad que tiene la persona que no oye bien, dificulta en mucho su vida social como individuo, pues se deteriora su comunicación con el entorno. Hay cambios psicológicos importantes que acompañan a la pérdida de audición, pues favorece el aislamiento y origina una mayor tendencia hacia la depresión, la cual es la misma sin importar si la aparición de la sordera es súbita o gradual.

Edad del paciente La edad nunca será un impedimento para la prescripción de auxiliares auditivos si son necesarios.

La edad del paciente es importante para determinar el tipo de auxiliar auditivo que habremos de utilizar, así como la urgencia del pronóstico y la adaptación de un auxiliar auditivo. La edad nunca será un impedimento para la prescripción de auxiliares auditivos si son necesarios. Un paciente que presenta hipoacusia media o profunda debe ser adaptado en el momento en que le sea detectada la pérdida auditiva. Pero tratándose de un niño, sin importar la edad, siempre será urgente que sea ayudado con auxiliares auditivos.

La edad y la dificultad de la adaptación

La edad más noble para adaptar auxiliares auditivos y donde se tienen mayores expectativas de servicio, de un mejor manejo y un cuidado adecuado de los auxiliares auditivos, corresponde al periodo comprendido inmediatamente después de la adolescencia y hasta los inicios de la tercera edad.

La edad juega un papel importante en la facilidad o dificultad que se tendrá para adaptar un auxiliar auditivo; a menor edad mayores problemas en la técnica y el seguimiento que se debe dar. En la tercera edad, las personas empiezan a tener problemas de control motor, lo que se manifiesta en sus dificultades para maniobrar los auxiliares auditivos, como el colocarlos correctamente, y más aún cuando se trata de audífonos hechos a la medida. También pueden presentar problemas con la manipulación de los controles. En niños no es aconsejable adaptar auxiliares hechos a la medida, es mejor prescribir BTE. En los adolescentes debe ser valorada la conveniencia de adaptar un hecho a la medida, y en caso de hacerlo se debe estar al pendiente de reencasquetar frecuentemente, ya que en esta etapa de desarrollo y crecimiento, el conducto auditivo externo presenta constantes cambios. La edad más noble para adaptar auxiliares auditivos y donde se tienen mayores expectativas de servicio, de un mejor manejo y un cuidado adecuado de los auxiliares auditivos, corresponde al periodo comprendido inmediatamente después de la ado131

Manual de audioprotesismo

lescencia y hasta los inicios de la tercera edad. Es importante recordar que a menor edad en que se adapté un auxiliar auditivo a un paciente, mayor será el control sobre el auxiliar en la vida adulta. También debemos evitar prescribir moldes duros en la infancia, por la posibilidad de daño por golpes, muy comunes en estos años, como el golpe de una pelota en el oído.

La edad y los cambios en la audición Algunos estudios revelan que un alto porcentaje de los casos de pérdida auditiva en las personas mayores puede deberse a la acumulación de cerumen en el oído externo.

En el pabellón auditivo y en el canal auricular, con los años, tienen lugar modificaciones patológicas. Las vellosidades aumentan, el oído se seca. Todo ello puede provocar comezón en el anciano, que tiende a rascarse con los dedos u objetos punzantes. Esta costumbre puede provocar heridas e infecciones locales. Algunos estudios revelan que un alto porcentaje de los casos de pérdida auditiva en las personas mayores puede deberse a la acumulación de cerumen en el oído externo. También la membrana timpánica se vuelve gruesa y rígida. Junto a ello se producen cambios degenerativos en las superficies articulares de los huesecillos del oído medio —el martillo, el yunque y el estribo—, exactamente iguales a las degeneraciones que tienen lugar en otras articulaciones de nuestro organismo.

La infancia y la pérdida auditiva El niño corre un riesgo mayor de tener retrasos en la comunicación si no es atendido a tiempo.

132

Los bebés empiezan a oír en el vientre materno antes del nacimiento, y durante los tres primeros meses de vida ya pueden diferenciar entre voces y algunos sonidos del habla. Un niño que nace con sordera parcial tiene ya un retraso en el desarrollo de las aptitudes necesarias para entender lo que los sonidos significan. Mientras más pronto utilice el bebé un sistema de amplificación durante las horas en que se encuentra despierto, mayor será la oportunidad que tendrá para aprender a entender los sonidos a su alrededor y para desarrollar el habla tan normalmente como sea posible. Incluso los niños con sordera parcial de grado muy leve requieren amplificación constante del sonido para desarrollarse a su máximo potencial, sin consecuencias sociales, de conducta o de aprendizaje. El niño corre un riesgo mayor de tener retrasos en la comunicación si no es atendido a tiempo. Entre más tiempo pase un niño con

Calificar y cualificar el pronóstico de una adaptación

capacidad auditiva baja sin utilizar auxiliares auditivos óptimos, corre mayor riesgo de tener retrasos en el habla y el lenguaje.

Alteraciones físicas, mentales o emocionales del paciente

En los niños hipoacúsicos, la hiperquinecia, la falta de atención, la irritabilidad, la desmotivación, la baja tolerancia y autoestima deficiente, la poca participación o aislamiento, se mejoran al adaptar un auxiliar auditivo.

A mejor control motor, a mejor estado general y de conciencia, a mejor nivel intelectual y de entendimiento, el pronóstico mejora y las expectativas del paciente se incrementan. No es impedimento para la prescripción de auxiliares auditivos la presencia de deficiencias mentales cuando están acompañadas de algún tipo de hipoacusia. Sólo las alteraciones de pérdida total de contacto con la realidad y la conciencia, en estados de profunda demencia o de alteración psicótica, tendremos poco que ofrecer cuando se presente una pérdida auditiva. Regularmente, al mejorar la percepción de la comunicación hablada, mejoran, de manera sustancial, los estados de conducta alterados. En los niños hipoacúsicos, la hiperquinecia, la falta de atención, la irritabilidad, la desmotivación, la baja tolerancia y autoestima deficiente, la poca participación o aislamiento, se mejoran al adaptar un auxiliar auditivo. Todos los estados mencionados anteriormente para el caso de los niños también los encontramos en el adulto que oye de manera deficiente; los cambios emocionales son notorios, graduales y crónicos, llevan al paciente a un grado de depresión que regularmente achacan a otra causa. Si estos síntomas no son atendidos, el paciente desarrolla el padecimiento de cuadros de alteración física secundaria a un proceso inicial de pérdida de sentido por las dificultades auditivas.

Tipo de pérdida auditiva Es necesario tener en cuenta el tipo de pérdida auditiva para poder determinar el tipo de auxiliar que vamos a adaptar. Estos son algunos de los tipos de pérdidas auditivas que requieren adaptación:

Hipoacusia conductiva Compromete la transmisión del sonido, es decir, retarda la llegada del estímulo sonoro a una intensidad normal. Es la imposibilidad que tiene el sonido de atravesar esta barrera a nivel del oído externo y/o del oído medio. Las causas pueden ser: Obstrucción a nivel del conducto auditivo externo por la presencia de cuerpos extraños, acumulación de cera o infecciones. Más hacia el oído medio nos podemos encontrar con perforación de membrana, lesiones en la cadena de huecesillos o fijación de la misma, adherencia de las paredes de la caja del tímpano o presencia de secreciones de tipo: serosa: líquido acuoso; mucoide: líquido espeso similar al moco; purulento: líquido con pus; negruzco, con características micóticas. El pronóstico en este tipo de patologías es siempre bueno si son tratadas a 133

Manual de audioprotesismo

La hipoacusia conductiva es la de mejores expectativas y donde podemos ofrecerle al paciente más posibilidades de uso y de acortamiento del periodo de adaptación.

tiempo, con un control minucioso de parte del médico después de las cirugías, con la indicación de medicamentos, la prótesis indicada específicamente —audífono— y el control funcional del sistema respiratorio. La hipoacusia conductiva es la de mejores expectativas y donde podemos ofrecerle al paciente más posibilidades de uso y de acortamiento del periodo de adaptación. El tipo de tecnología que se requiere para este tipo de pérdida es la convencional, sin grandes atributos tecnológicos.

Hipoacusia perceptiva

Las pérdidas neurosensoriales son las más comunes y las que requieren de una mayor concentración en las variantes y los datos particulares que cada uno presenta.

La causa de esta hipoacusia se encuentra en la conducción del impulso eléctrico al cerebro por afecciones en la cóclea (oído interno) o en el nervio auditivo. El daño producido no es sólo la agudeza auditiva, como en el caso anterior. Se compromete la inteligibilidad y la claridad de los sonidos. El pronóstico no es muy bueno, ya que las células dañadas no se recuperan ni con medicamentos ni con cirugías. Actualmente, los tratamientos que se ofrecen son prótesis auditivas e implantes cocleares. Las pérdidas neurosensoriales son las más comunes y las que requieren de una mayor concentración en las variantes y los datos particulares que cada uno presenta. Regularmente responden bien a la adaptación. La tecnología digital encuentra en las pérdidas neurosensoriales su mejor campo de acción y su mejor justificación. Sólo las pérdidas profundas de este tipo, o las que presentan reclutamientos serios o umbrales de molestia muy cercanos a los umbrales tonales tienen serias dificultades técnicas para adaptar auxiliares auditivos. Cuando utilicemos la tecnología analógica, es conveniente valorar los amplificadores con compresión automática de ganancia en la salida (AGC-O).

Hipoacusia cortical La audición en este caso se deteriora a causa de lesiones en la corteza cerebral o en las conexiones hacia ella. Actualmente ni cirugías ni prótesis ayudan a mejorarla o a restablecer la audición.

Hipoacusia mixta Es cuando se combina una hipoacusia con componente sensorial más el componente conductivo agregado. Las hipoacusias mixtas son nobles y responden igualmente bien a la adaptación con auxiliares auditivos. A mayor diferencia entre los umbrales óseos y aéreos, mejor respuesta a la adaptación.

Grado de pérdida El grado de la pérdida de la audición indica la severidad de la pérdida. Hay varias categorías que se usan con mayor frecuencia. Diferentes grupos y organizaciones definen los niveles de la pérdida auditiva de diferente forma. La Academia Americana de Otorrinolaringología usa las siguientes categorías: • Mínima = 15-40 dB 134

Calificar y cualificar el pronóstico de una adaptación

• • •

Moderada = 40-60 dB Severa = 60-90 dB Profunda = más de 90 dB En cuanto a la intensidad de la hipoacusia, la indicación protésica se considera recomendable por encima de 50 dB, donde las limitaciones comienzan a notarse. Por debajo de 50 dB, se realizará amplificación sólo en aquellos casos en que por razones personales, profesionales o sociales se necesite. En los casos de hipoacusia bilateral, es recomendable la amplificación binaural. Las pérdidas auditivas superficiales son las de mejor pronóstico y nos permiten sugerir cualquier alternativa presente. Una pérdida profunda y aún más los restos auditivos deben ponernos en alerta en cuanto a lo que ofrecemos al paciente o a sus familiares; no podemos ser muy optimistas, pero no es motivo para no ofrecer una alternativa de ayuda. Debemos de adaptar siempre que haya una posibilidad de ayuda, por muy pequeña que sea. Las pérdidas auditivas unilaterales con el otro oído completamente normal, siguen cursos favorables siempre y cuando la pérdida no sea profunda. Si nos encontramos con un oído sano y el otro con restos auditivos, debemos ser totalmente honestos y hablar de las casi nulas posibilidades de éxito con los auxiliares. La pérdida bilateral debe ser tratada con adaptación bilateral, es de mejor pronóstico y mayor ayuda que el uso de un auxiliar auditivo de manera unilateral. No importa que las características de la pérdida sean diferentes entre ambos oídos o que las características de adaptación difieran sustancialmente entre uno y otro, siempre existen en el mercado auxiliares auditivos para cualquier tipo de requerimiento.

Discriminación de la palabra El método prescriptivo ideal debería asegurar la audibilidad de todas las frecuencias del habla, basarse en los umbrales tonales, incorporar las correcciones relativas al volumen del conducto y proveer las recomendaciones acerca de los niveles de salida máxima del audífono en función de la inteligibilidad del habla. A mayor porcentaje de discriminación mejor pronóstico. Una persona que, con intensidad suficiente, repite cien por ciento de las palabras emitidas, tendrá todas las posibilidades de salir exitoso en el proceso de adaptación si cuidamos de no amplificar por arriba del umbral de molestia. Un paciente debe ser adaptado cuando responda correctamente al menos sesenta por ciento de las palabras planteadas o bien 15 de cada 25 palabras emitidas. Un paciente que entienda menos de cincuenta por ciento de las palabras enviadas no debe ser adaptado porque no tiene inteligibilidad. La inteligibilidad se entiende como la percepción o entendimiento total de una idea o un concepto a partir de la discriminación de al menos seis palabras de cada diez que se usaron. En los adultos mayores la comunicación de manera rápida no está en relación directa con la inteligibilidad, a mayor velocidad menor entendimiento. Este es un proceso de deficiencia de los reflejos centrales para la discriminación. 135

Manual de audioprotesismo

Reclutamiento

El reclutamiento se describe mejor mediante una escala de sensación de intensidad en que se puede ver que la percepción del oído con reclutamiento se desvía bastante del oído normal.

El reclutamiento es la consecuencia de una anormalidad de la sensación subjetiva de la intensidad sonora. En un oído con reclutamiento, esta sensación aumenta rápidamente a intensidades justo por encima del umbral. El reclutamiento se describe mejor mediante una escala de sensación de intensidad en que se puede ver que la percepción del oído con reclutamiento se desvía bastante del oído normal. El reclutamiento es un serio obstáculo para el aprovechamiento de amplificadores auditivos. Hay un valor entre la intensidad que percibimos el sonido y la intensidad a que éste nos molesta; este valor es de 80 dB. Normalmente percibimos sonidos a 0 dB y a 80 dB ese mismo sonido nos molesta. Por lo tanto, hay una diferencia de 80 dB entre lo que oímos y lo que nos molesta. En el caso de las pérdidas auditivas, esta condición se adelgaza, se acorta, se pega o se junta. Si tenemos una pérdida auditiva a 60 dB y el sonido molesta a 80 dB, entonces sólo tenemos un área de comodidad de 20 dB. A menor valor se aprecia mayor reclutamiento. Como lo hemos dicho antes, entendemos el reclutamiento como el aumento anormalmente rápido del sonido. Un ejemplo claro de esto es cuando ponemos un sonido a 50 dB y el paciente no lo percibe, pero a 60 dB ya logra hacerlo consciente; si aumentamos a 70 dB se percibe el aumento de intensidad como en cualquier oído normal; si nuevamente aumentamos el sonido a 80 dB, éste se dispara y el oído que está reclutando lo percibe anormalmente alto, como si se estuviera presentando a 100 dB y no a 80 dB, como realmente se hizo. Por eso debemos de tener mucho cuidado en la selección del auxiliar, de su salida y ganancia en casos de reclutamiento. El reclutamiento es un dato crucial que siempre debemos tener en cuenta y nunca podemos desconocer. Toda pérdida mixta o neurosensorial estará reclutando en mayor o menor medida.

Umbral de molestia (UCL)

Cuando se mide el UCL es importante que el paciente tenga confianza en que el nivel no se aumente por encima de lo que él mismo permitiría.

136

El UCL es el nivel máximo de sonido que el paciente soporta. Nivel de inconfortabilidad, también se llama Umbral de Disconfort (TD) o Nivel de Sonoridad Inconfortable (ULL). Este nivel es muy interesante tanto para fines diagnósticos como para el proceso de adaptación. Junto con el umbral de audición, el UCL da una indicación del rango completo de audición, o sea el rango dinámico. Cuando se mide el UCL es importante que el paciente tenga confianza en que el nivel no se aumente por encima de lo que él mismo permitiría. Esto significa que es importante dar instrucciones precisas. El UCL puede medirse con diferentes señales, como con voz, con bandas de ruido de 1/3 octavo, etcétera. Es importante indicar la señal usada para la medición y el método de presentación (campo libre o con auriculares, si es monoaural o biaural), así como la calibración de la señal (dB SPL o dB HL). También se pueden usar otros tipos de nivel máximo de audición, por ejemplo el límite superior de audición confortable (ULCL). El UCL es un dato importantísimo, porque si lo conocemos tenemos un control

Calificar y cualificar el pronóstico de una adaptación

seguro de la adaptación al no permitir amplificar hasta este punto y no correr el riesgo de molestar o desatar el reclutamiento. La técnica para encontrarlo es tan sencilla como pasar tonos por arriba del umbral de 10 dB en 10 dB hasta llegar a la intensidad en que se presenta molestia. Es conveniente hacerlo en las frecuencias de 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 3 000 Hz y 4 000 Hz para cada oído. El reclutamiento y el UCL bien cuidados nos darán la diferencia entre una buena y una mala adaptación.

Expectativas creadas y reales

Es importante conocer las expectativas que se han creado tanto el paciente como el familiar para poderlas discutir con ellos y así poderles presentar las expectativas reales en cuanto a la ayuda que vamos a ofrecer a través de la adaptación del auxiliar auditivo.

El proceso de toma de decisiones es complicado, y está influenciado por emociones, creencias, valores, y expectativas. Muchas veces el paciente y el familiar llegan a la consulta esperando que la adaptación resuelva de manera total e inclusive mágicamente el problema de audición. Es importante recalcar tanto al paciente como a los familiares, que un audífono es una prótesis auditiva, es decir, una ayuda auditiva que no suple al oído, sino que más bien permite que la amplificación del sonido ayude al paciente a percibir los sonidos que su pérdida auditiva no le permite percibir. Es importante, asimismo, conocer las expectativas que se han creado tanto el paciente como el familiar para poderlas discutir con ellos y así poderles presentar las expectativas reales en cuanto a la ayuda que vamos a ofrecer a través de la adaptación del auxiliar auditivo. Regularmente el paciente está reacio a usar auxiliares auditivos, ya que son percibidos por él como sinónimo de senectud, como innecesarios, como molestos y de mala recomendación porque el vecino se adaptó y no los usa. El paciente culpa a los demás de que hablan mal, si él sube el volumen del radio o la televisión no tiene gran dificultad para entender. Otra angustia del paciente es la estética, ya que no acepta fácilmente que los demás descubran su realidad por demás obvia. El costo es una preocupación casi constante que va ligada a las expectativas limitadas que no justifican la adquisición de auxiliares auditivos. Hay otras personas con expectativas muy altas y que la mayoría de las veces no pueden ser cumplidas. En una adaptación se puede negociar con el paciente, pero siempre de manera particular, y cuando tenemos a la mano todos los elementos del caso. Son pocas las personas que están conscientes de que el auxiliar no sustituye al órgano auditivo, que sólo es un amplificador que tiene verdaderas limitaciones respecto a un órgano corporal, que tienen que poner todo su empeño y pasar por un arduo proceso de adaptación. Si se cuenta con cooperación, voluntad y esfuerzo, hay un altísimo porcentaje de éxito.

137

Manual de audioprotesismo

Características particulares del paciente y sus familiares

El ser humano se desarrolla y evoluciona dentro de variados niveles de realidad que él mismo construye o lo afectan.

El familiar tiene también sus falsas expectativas, a veces minimiza o agranda el problema.

138

Cada paciente es único, así como sus familiares. El ser humano se desarrolla y evoluciona dentro de variados niveles de realidad que él mismo construye o lo afectan. Así, un proceso de integración no puede partir desde una perspectiva de hombre como individuo objeto de estudio, sino como unidad bio-psico-social, en su realidad, en su medio ambiente, con sus objetivos y sus fines. Debemos partir del hecho de que cada individuo con deficiencias auditivas desde que nace interactúa con un ambiente y tiene una serie de experiencias que le permiten paulatinamente comprender, valorar y proyectar su propia existencia. Posee unas características que varían de acuerdo con el proceso evolutivo, las cuales están determinadas por variables madurativas, hereditarias y heurísticas. De lo anterior se desprende que no se trata de rotular al sujeto como “discapacitado” sino de ubicarlo en una óptica de oportunidades en la familia, escuela y comunidad, lo que representa un conocimiento del niño como individuo único e irrepetible con ciertas potencialidades a aprovechar en el medio circundante y susceptible al cambio, dada la permeabilidad en su estructura psíquica. El nivel en que la cultura influye en la toma de decisiones no ha sido estudiado adecuadamente. Steinberg et al., (1997) realizaron un estudio piloto de familias hispanas con un niño sordo en el cual se exploraban las opiniones, actitudes y creencias acerca de la sordera, así como sus experiencias en la adaptación a la pérdida auditiva del niño y sus opiniones sobre la accesibilidad de servicios. Las familias señalaron sentirse heridas, tristes y frustradas a la hora de recibir el diagnóstico. Muchas de las familias hispanas entrevistadas atribuyeron la causa de la sordera de su hijo a “un acto de Dios.” Muchos expresaron dificultad para manejar la estigmatización por parte de la comunidad y falta de comprensión acerca de la sordera de su niño y de la sordera en general. Aunque la mayoría identificó algunos problemas para comunicarse con su niño, la mayoría de los padres hispanos consideraron adecuada la comunicación con su hijo a través del habla y la lectura labial en español, en inglés o ambos, señas caseras y expresiones no verbales de amor y aceptación. En niños y en adultos mayores debemos ser claros, particularmente con los familiares, dejando de lado los mitos y las falsas expectativas del paciente y de los mismos familiares. Con todo cuidado se deben exponer las limitaciones y bajo ninguna circunstancia debemos generar falsas expectativas, sin dejar de usar, de manera acertada, todos los argumentos para realizar la adaptación. Nunca debemos excedernos en la argumentación, ya que no podremos cumplir lo que falsamente prometimos. Los motivos para no adaptar un auxiliar en realidad son muy pocos; no hay necesidad de argumentos erróneos; nuestras adaptaciones deben ser realistas. El familiar tiene también sus falsas expectativas, a veces minimiza o agranda el problema. Generalmente, el familiar es el primero en entenderlo, aún antes que el mismo paciente. Debemos ser claros y dar todas las explicaciones las veces que sea necesario, para que el problema y la adaptación queden completamente entendidos.

Calificar y cualificar el pronóstico de una adaptación

Resistencia y manejo del paciente y sus familiares

El diagnóstico de una condición de baja audición puede tener un profundo impacto en la familia.

Algunas de las resistencias del paciente y sus familiares son válidas, otras ni siquiera son reales.

El audioprotesista juega un papel importante dentro del contexto de la asistencia a los familiares. Su función es la de formar, informar, escuchar y asesorar. Su mensaje debe ser claro y matizado, con la finalidad de situar la importancia de las prótesis auditivas y a la vez infundir un sentimiento de confianza en la adaptación. El audioprotesista deberá estar consciente de lo difícil que es el proceso de adaptación y de que muchas veces la información que reciben el paciente y sus familiares es escasa y normalmente técnica, aunado al hecho de que se encuentran inmersos en un contexto afectivo grave y de sufrimiento. Por esta razón nunca debemos promocionar un auxiliar auditivo como la cura “milagrosa”, que en demasiadas ocasiones se espera. La educación protésica comprende la relación humana y el soporte psicológico, implica la orientación de la habilitación o rehabilitación auditiva, así como de los hábitos en el uso de los auxiliares auditivos. El diagnóstico de una condición de baja audición puede tener un profundo impacto en la familia. Cuando se diagnostica una discapacidad, la familia puede experimentar una variedad de emociones, que incluyen sufrimiento, rabia, culpabilidad, desamparo y confusión. La respuesta de una familia a la pérdida auditiva del familiar puede estar relacionada con su bagaje cultural. Factores tales como la lengua de una cultura, la estructura familiar y las creencias sobre la salud y la curación, entre otros, pueden dar forma a las decisiones que tome la familia respecto a la baja audición. Algunas de las resistencias del paciente y sus familiares son válidas, otras ni siquiera son reales. No siempre esta resistencia está de manera manifiesta, pero debemos tener la seguridad de que siempre está, por eso debemos tener en mente todas las ventajas que podemos ofrecer con una adaptación, aun cuando las expectativas de servicio sean muy limitadas. A continuación enlistamos algunas de las ventajas de los auxiliares auditivos que debemos ofrecer abiertamente y que nos servirán para romper algunas de estas resistencias: 1. Aumenta la seguridad del paciente al transitar por la calle, ya que mejora la percepción y la direccionalidad de los sonidos, lo que le da la ventaja de saber de dónde viene un posible riesgo. 2. Aumenta la seguridad dentro de casa ante la presencia de sonidos de emergencia o sonidos que producen algunas circunstancias que ponen en riesgo la integridad; asimismo, dentro de la casa y en condiciones normales permite percibir mejor el timbre de la puerta, el teléfono, el sonido de algunos aparatos electrodomésticos que indican término o cambio de función. 3. Aumento de la autoestima al tener mejor integración en las conversaciones, mayor armonía al no tener aparatos como la televisión a volúmenes que molestan a los demás. Mejora la actitud ante la vida y existe menor posibilidad de depresión, la que se observa cuando la comunicación es defectuosa. 4. Mejora la socialización y la interacción en las relaciones interpersonales, no nada más en el ámbito familiar, también con las amistades, los vecinos, las visitas y en general con todas las personas con las que el paciente está en contacto. 139

Manual de audioprotesismo

5.

El manejo del auxiliar es sencillo y el proceso de adaptación es relativamente corto; aun cuando el proceso de adaptación requiere esfuerzo por parte del paciente y de sus familiares, no es desgastante; cualquier persona que efectivamente quiera mejorar los procesos auditivos está en la posibilidad de salir exitosa de un proceso de este tipo. Salvo por algunas excepciones, el paciente podrá, al final del proceso, controlar solo su auxiliar auditivo de manera total (colocarlo, ajustarlo, prenderlo, apagarlo, subir y bajar el volumen de acuerdo con la necesidad de amplificación del entorno, limpiarlo, guardarlo y cambiar de batería). El auxiliar es un equipo de fácil manejo y no delicado ante el manejo diario; sólo hay tres condiciones que merecen todo nuestro empeño: no mojarlo, no golpearlo y no dejarlo mucho tiempo expuesto al calor o a los rayos solares. 6. Si la cuestión estética provoca resistencia, siempre habrá manera de lograr un auxiliar más pequeño que cubra las necesidades de amplificación. 7. El costo es frecuentemente una resistencia que se presenta. Ante esta resistencia empleamos la regla de los mil días; esto es, si un auxiliar lo usamos durante aproximadamente tres años, calcularemos el costo por día. Por ejemplo: si el auxiliar cuesta siete mil pesos, el costo diario es de siete pesos, contra todos los beneficios que obtendremos con su uso.

Concientización de su problema Los beneficios de la amplificación sólo pueden alcanzarse con el uso consistente y apropiado, por ello la orientación es un componente crítico del proceso de adaptación protésica.

140

El paciente debe ser consciente no sólo de que tiene un problema con la audición, sino también de que la solución que se le proponga depende de él en buena medida, del seguimiento que dé a las indicaciones respecto al auxiliar auditivo y la constancia y cuidado en su uso. Los beneficios de la amplificación sólo pueden alcanzarse con el uso consistente y apropiado, por ello la orientación es un componente crítico del proceso de adaptación protésica. Para ello es importante asegurarse de que los padres y demás miembros de la familia que conviven con el paciente tengan la información adecuada y la comprendan. Deben estar familiarizados con las partes del audífono, el control de su funcionamiento, uso y cuidado diario. Debido a la introducción de nueva terminología, es necesario proporcionarles material impreso para complementar las explicaciones verbales y los elementos necesarios para efectuar los chequeos. La gran mayoría de las veces será mejor insistir en las consecuencias que está viviendo el paciente a causa de su baja audición, tales como aislamiento, aumento de la desconfianza, depresión, intolerancia, desánimo, desgano, apatía, falta de socialización, inseguridad sufrida o cansancio que se presenta al entablar una conversación, falta de percepción ante el timbre del teléfono o de la puerta, ante el aumento del volumen de la televisión o el radio. Ni el tiempo ni la exposición de los argumentos deben ser escatimados; una condición para una buena adaptación es que quien lo necesita también lo quiera y lo acepte. Será mas fácil que acepte su pérdida auditiva si a través de su diario vivir lo

Calificar y cualificar el pronóstico de una adaptación

llevamos a la conciencia de cómo esta pérdida lo afecta. Si el paciente empieza a dudar en sus respuestas y apreciaciones podemos estar seguros de ir en el camino correcto que lo convencerá de su problemática. Cuando el paciente se convenza y acepte su problema, estaremos seguros de tener los elementos del éxito de nuestro lado. La validación de la eficacia y grado de cumplimiento de los objetivos forman parte de la adaptación, y se puede dar por concluida ésta hasta que se valora periódicamente en los tiempos determinados los avances que se producen para conseguir los objetivos previstos, y en consecuencia, tomar decisiones en cuanto a las necesidades de modificar las características del auxiliar auditivo, los periodos de acomodo y las características de los moldes en función de dichos avances. Para las personas con problemas de audición, no siempre es posible, aun con la ayuda del mejor auxiliar auditivo, recobrar una audición perfecta, Por esto es necesario que tanto el paciente como las personas cercanas a él (familiares, amigos, maestros, etcétera) tomen ciertas medidas sencillas para mejorar la comunicación. Entenderse con otras personas requiere bastante esfuerzo; es como tender un puente, pero siempre vale la pena. La actitud mental no sólo es el eslabón más importante, sino que es el que requiere más atención de nuestra parte. Para entender lo que otras personas dicen no basta oír. Oír es un proceso mecánico. Entender es un proceso mental que requiere intención, atención, entrenamiento y, en general, esfuerzo. Para entender a nuestros semejantes debemos estar abiertos al diálogo, dispuestos a escuchar; debemos desear el contacto humano y poner atención. Entender implica no sólo oír bien, sino asociar con cada palabra el significado correcto; esto, desgraciadamente, requiere de entrenamiento y esfuerzo. Una persona que ha dejado de oír durante mucho tiempo (o aun peor, un niño que nunca ha podido oír con anterioridad), necesita sentirse motivado a comunicarse, necesita hacer un esfuerzo casi sobrehumano para superar su problema y requiere de todo el apoyo y simpatía que se le pueda ofrecer. La disminución de la audición va acompañada de la repercusión social, que está relacionada directamente con la capacidad del individuo mediante el lenguaje hablado. La dificultad para recibir los mensajes o su percepción alterada dificultan la vida social del individuo; al deteriorarse la comunicación, se favorece el aislamiento y se origina una mayor tendencia a la depresión, la cual es la misma sin importar si la aparición de la sordera es súbita o gradual. Debido a todo esto, hay cambios importantes que acompañan a la pérdida de audición. Esta pérdida produce un trastorno psicológico que es más grave que la misma dificultad para la comunicación. En ella reside la causa del sentimiento de depresión. No es fácil aceptar una deficiencia de cualquier tipo. Sin embargo, debemos recordar que utilizar auxiliares auditivos es como utilizar lentes (gafas) y debemos llegar a un punto en el que la persona en cuestión se convenza por sí misma de los beneficios que obtendrá con ellos, y de que recibirá todo el apoyo de su familia y de su audioprotesista, que le instruirá en su manejo y cuidado.

141

Adaptación de auxiliares auditivos Evolución histórica Prótesis mecánicas

Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo, en las que el extremo ancho estaba orientado hacia la fuente sonora y el estrecho se introducía en el conducto auditivo externo.

Las primeras prótesis merecedoras de este nombre fueron los tubos acústicos y las trompetillas. Los primeros consistían en largas y delgadas estructuras cilíndricas que transmitían el sonido lo más directamente posible de la fuente sonora (boca) al órgano receptor (oído). Aunque este mecanismo es conocido de antiguo, el primer estudio científico sobre la transmisión del sonido por tubos lo hizo el jesuita Athanasius Kircher, en el siglo XVII. En una de sus obras describe lo que llama tubus oticus cochleatus, gracias al cual el sonido emitido en una habitación podía ser escuchado en otra. Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo, en las que el extremo ancho estaba orientado hacia la fuente sonora y el estrecho se introducía en el conducto auditivo externo. De este modo, la onda sonora se concentra y con ello se consigue una amplificación: se trata de un perfeccionamiento del gesto natural de colocarse la mano por detrás del pabellón, tan característico de los sordos. Las trompetillas fueron durante siglos el único mecanismo de ayuda auditiva disponible, y su uso por personajes famosos, como Beethoven, les ha dado cierta repercusión popular. Las había disimuladas en el sombrero o claramente ostentosas, como el sillón acústico construido para el rey Juan VI de Portugal en 1819, en el que dos tubos situados en los brazos acababan en forma de altavoz a la altura de los oídos del monarca. Dentro de estas prótesis mecánicas hay que recordar las que se apoyaban en la conducción ósea. El audiphone de Richard Rhodes (1879) consistía en una lámina de goma dura con mango que remedaba un abanico, y se podía apoyar disimuladamente en los dientes para que desde allí se transmitiera la vibración sonora a la cobertura ósea del oído interno.

Prótesis eléctricas A principios del siglo XX aparecieron los primeros aparatos eléctricos. Su funcionamiento se basaba en el teléfono; el sonido emitido ante un micrófono de gránulos de carbón convierte la onda sonora en señal eléctrica que es transmitida hasta un auricular, donde tiene lugar el proceso inverso. A pesar de este parentesco con el teléfono, no fue Alexander Graham Bell el promotor de estos ingenios, sino el también estadounidense Millar Reese Hutchinson. 143

Manual de audioprotesismo

El advenimiento del transistor en los años cincuenta fue el paso decisivo hacia la miniaturización, permitiendo concentrar los componentes de la prótesis en soportes muy pequeños y al mismo tiempo ejercer una adecuada amplificación por vía aérea y ósea.

Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusión internacional en 1901, con motivo de la coronación de la reina Alejandra, esposa de Eduardo VI de Inglaterra: la reina era sorda y gracias al invento de Hutchinson, una especie de voluminoso teléfono portátil, pudo seguir la ceremonia y atender a las preguntas de ritual con entera corrección. El siguiente paso en la evolución de las prótesis eléctricas fue la sustitución de los gránulos de carbón por la más eficaz válvula termiónica inventada por Lee de Forest en 1907: el primer aparato de válvula apareció en 1920. Aunque el efecto amplificador hubiera mejorado, persistían las interferencias y ruidos, así como el desmesurado tamaño de los componentes, especialmente con las baterías, lo que hacía imposible su utilización continua. Entre los años treinta y cuarenta se consiguió reducir el tamaño de las pilas, y así se obtuvieron las primeras prótesis más o menos portátiles. El advenimiento del transistor en los años cincuenta fue el paso decisivo hacia la miniaturización, permitiendo concentrar los componentes de la prótesis en soportes muy pequeños y al mismo tiempo ejercer una adecuada amplificación por vía aérea y ósea. Finalmente, la introducción de los circuitos integrados ha llevado a las miniprótesis retroauriculares y sobre todo intraauriculares e intracanales actuales.

Tipos de audífonos Según el modo de presentación de la señal acústica Audífono de conducción aérea Está diseñado para convertir la energía eléctrica (amplificada) en energía acústica (directamente en el conducto auditivo externo). La mayoría de los audífonos son de este tipo. Audífono de conducción ósea Está diseñado para convertir la energía eléctrica amplificada en vibración mecánica que estimula la totalidad del cráneo.

Según el lugar de colocación Audífono de caja o bolsillo Actualmente en desuso. Retroauricular Se coloca detrás del pabellón de la oreja. La señal sonora amplificada llega hasta el oído mediante un tubo de plástico conectado a un molde que se acopla a la entrada del conducto auditivo externo. Su principal defecto es la proximidad entre el micrófono y el auricular, que a veces provoca el efecto Larsen (retroalimentación del sonido que sale por el audífono y vuelve a entrar por el micrófono) con su molesto silbido. 144

Adaptación de auxiliares auditivos

Desde el punto de vista técnico, es el modelo que reúne las mejores condiciones, pues permite una amplificación muy potente y muy flexible. Se le pueden colocar todos los controles que se deseen. El principal factor de rechazo es su apariencia externa. Gafas auditivas Se utilizan unas gafas para colocar los elementos del audífono. Entre sus ventajas está la posibilidad de separar micrófono y auricular de modo que se impida la aparición del efecto Larsen, y que el auricular puede transmitir el sonido amplificado por vía aérea, pero también puede ser un vibrador óseo que envíe la señal a través de los mastoides. Actualmente están casi completamente en desuso.

Cuanto más cerca esté el micrófono de la cóclea, mejor recibirá el paciente los sonidos.

Los intracanales incorporan todos sus componentes dentro del pabellón auricular, siendo menos visibles que los anteriores.

Intraauricular Ocupa la concha y el conducto. Este tipo de audífonos ofrecen máxima fidelidad en las amplificaciones, y consiguen una perfecta adecuación a las distintas amplificaciones que cada ámbito de frecuencias requiere. Son unidades que, por su ubicación dentro del conducto auditivo, están protegidas contra golpes y agentes exteriores como la humedad, la grasa, el sudor, el polvo, etcétera, causas potenciales del mal funcionamiento de algunos componentes de la prótesis auditiva. El solo hecho de contar con la ubicación del micrófono dentro del pabellón auricular supone una ganancia de 5 dB a 10 dB, lo cual permite usar un audífono intraauricular en pérdidas severas y mejora la direccionalidad. El audífono es así mucho más funcional. Cuanto más cerca esté el micrófono de la cóclea, mejor recibirá el paciente los sonidos. Son más aceptados estéticamente, pues al ir dentro del oído son menos visibles; también son más cómodos por tener menos peso y tamaño. Intracanal Ocupa sólo el conducto auditivo externo. Está destinado a cubrir pérdidas de audición leves. Los intracanales incorporan todos sus componentes dentro del pabellón auricular, siendo menos visibles que los anteriores. Los hay de diverso tamaño y se ubican en diferentes posiciones. Los de “concha” son todavía visibles al alojarse en dicha parte del pabellón auricular; los llamados de “canal” se alojan en el interior del conducto auditivo, y los más invisibles por ubicarse muy cerca del tímpano, en la parte más interna del conducto auditivo, son los “microcanal” o de inserción profunda. Este tipo de audífonos no se adaptan a pérdidas muy severas, ni tampoco son utilizados en niños cuyo conducto auditivo todavía está sujeto a cambios por el crecimiento físico. Completamente en el canal Sumamente discretos, pero están indicados solamente para pérdidas pequeñas, de hasta 40 dB.

145

Manual de audioprotesismo

Según su tecnología Analógicos Son los audífonos convencionales que dominaron la industria durante muchos años. Poseen controles de regulación que permiten modificar su respuesta para adaptarla a la pérdida auditiva de cada paciente. Lineales: por lo general sólo tienen control de tonos, y su amplificación, tal como indica su nombre, es lineal, al no existir ningún tipo de limitador de sonido y/o cortapicos. Lineales con Cortapicos (PC) Estos audífonos tienen un circuito que detecta los peaks (picos) de intensidad que superan cierto nivel prefijado y los elimina; con esto se consigue evitar niveles molestos. El problema es que esto genera distorsión, ya que la señal sonora, que es sinusoidal, se convierte en una señal cuadrada.

La compresión consiste en comprimir la onda sonora cuando supera un nivel prefijado, con lo que esta onda sigue manteniendo su característica sinusoidal; el único problema es el tiempo de acción (ataque) y recuperación del circuito de compresión (conectarse y desconectarse) cuando éste detecta la señal alta.

Audífonos con Compresión Automática (AGC) Si bien existen todavía audífonos con compresión fija, los más comunes hoy en día son los de compresión automática. La compresión consiste en comprimir la onda sonora cuando supera un nivel prefijado, con lo que esta onda sigue manteniendo su característica sinusoidal; el único problema es el tiempo de acción (ataque) y recuperación del circuito de compresión (conectarse y desconectarse) cuando éste detecta la señal alta. Existen AGC de entrada, en los cuales el circuito de compresión está a la entrada del circuito de amplificación del audífono (AGC-I); y de salida, en los cuales está después del circuito de amplificación (AGC-O). Este último sistema es el más usado en audífonos de alta potencia. Programables El ajuste de los parámetros electroacústicos se realiza en forma digital, conectándolo a una computadora. Permiten un mayor rango de ajustes, por lo que es posible una mejor adaptación a la hipoacusia del paciente.

Se caracterizan por su excelente calidad de sonido, menor distorsión y mayor comprensión del habla en ambientes de ruido.

Digitales Utilizan la misma tecnología digital que revolucionó las industrias del video y de la música. Contienen en su interior verdaderas minicomputadoras que ofrecen un sinnúmero de posibilidades nuevas y brindan mejor solución a la mayoría de los problemas asociados con los audífonos analógicos. Se caracterizan por su excelente calidad de sonido, menor distorsión y mayor comprensión del habla en ambientes de ruido. Los ajustes de sus respuestas se realizan en forma digital, conectándolos a una computadora. • Vibrador óseo Es un vibrador que opera sobre el mastoides; transmite por vía ósea el sonido que amplifica el audífono hacia el oído interno. La mayoría de ellos se acopla a las varillas de las monturas de las gafas.

146

Adaptación de auxiliares auditivos

Funcionamiento del audífono Es básicamente un proceso con tres pasos: 1. Conversión de la señal acústica en señal eléctrica por medio de un transductor. 2. Amplificación de la señal eléctrica. 3. Conversión de la señal eléctrica amplificada en señal acústica, por medio de otro transductor.

Transductores de entrada

El sonido a través de las comprensiones y rarefacciones del aire incide sobre un diafragma, comunicándole un movimiento que sigue a las variaciones de presión.

Los auriculares de los aparatos telefónicos de tipo magnético producen, además de la señal acústica, un campo magnético disperso que sigue exactamente a aquella señal.

Micrófono Efectúa la conversión entre energía acústica y eléctrica, con un pasaje intermedio de energía mecánica. El sonido a través de las comprensiones y rarefacciones del aire incide sobre un diafragma, comunicándole un movimiento que sigue a las variaciones de presión. Este movimiento (energía mecánica) es, a su vez, transformado en energía eléctrica por algún medio que dependerá del tipo de micrófono de que se trate. En los audífonos actuales, el más utilizado es el micrófono electret por las cualidades que reúne en cuanto a tamaño, ancho de banda, resistencia a los golpes y alta sensibilidad, permitiendo la captación de pequeñas presiones sonoras. El micrófono tiene un condensador que tiene la propiedad de almacenar energía eléctrica estática. En su forma más simple se construye a base de dos placas conductoras paralelas separadas por aire o algún material aislante (dieléctrico). El funcionamiento del electret se basa en lograr mantener una carga eléctrica constante entre las placas del condensador. La presión sonora hace que las placas se acerquen y alejen entre sí alternativamente, generando diferencias de potencial, es decir, se logra una señal eléctrica que sigue a la señal acústica causante. Como esta señal eléctrica es muy pequeña, el micrófono tiene un pequeño transistor que aumenta la intensidad de esta señal eléctrica. Bobina de inducción Este transductor, también llamado bobina telefónica, está incorporado en la mayoría de los audífonos actuales y es utilizado en situaciones tales como: conversaciones telefónicas, recepción de radio o televisión hogareñas con sistema de aro magnético y recepción en salas de espectáculos o aulas con sistema de aro magnético. Su funcionamiento se basa en la ley física llamada de inducción: un campo magnético origina en una bobina o selenoide una corriente eléctrica proporcional a éste. Lógicamente, la señal acústica es convertida en señal magnética para poder ser captada por la bobina. Los auriculares de los aparatos telefónicos de tipo magnético producen, además de la señal acústica, un campo magnético disperso que sigue exactamente a aquella señal. Este campo es recogido por la bobina del audífono y convertido en señal eléctrica. Esta situación mejora notablemente la recepción de la conversación telefónica.

147

Manual de audioprotesismo

Transductores de salida Una vez amplificada la señal eléctrica, ésta debe volver al tipo de energía original, es decir, el mecanismo inverso al del micrófono. Hay dos tipos de transductores de salida: Auricular Efectúa la conversión entre señal eléctrica y acústica con un pasaje intermedio por energía mecánica. Sin señal eléctrica, el diafragma del auricular se ve atraído por el campo magnético del imán permanente; mientras que al existir señal, se desarrolla un campo variable en la pieza polar que se sumará o restará al de reposo, atrayendo o repeliendo el diafragma. Pastilla ósea Realiza la conversión entre energía eléctrica y vibratoria de un modo similar al del auricular, sólo que el diafragma del vibrado está unido rígidamente a la carcasa y el campo magnético que produce la señal eléctrica hace vibrar el conjunto y no sólo el diafragma, como ocurre con el auricular.

Amplificador

Los transistores sustituyeron totalmente a las válvulas de vacío de los antiguos audífonos, y actualmente ellos mismos están siendo sustituidos por circuitos integrados (chip), que permiten una mayor miniaturización de los audífonos.

Es el verdadero corazón del audífono, ya que define la respuesta en frecuencia, ganancia y salida máxima del mismo, permitiendo calibraciones de ellas. El amplificador recibe una señal eléctrica del micrófono y entrega otra señal eléctrica al auricular (señal de entrada amplificada), tomando la energía eléctrica necesaria de una fuente (pila o batería). Un amplificador esquemático consta de un transistor que tiene tres terminales que reciben el nombre de colector, base y emisor, y se basa en el hecho de que éste puede, mediante una pequeña señal eléctrica aplicada entre la base y el emisor, obtener una señal varias veces mayor entre las terminales del colector y el emisor. Los transistores sustituyeron totalmente a las válvulas de vacío de los antiguos audífonos, y actualmente ellos mismos están siendo sustituidos por circuitos integrados (chip), que permiten una mayor miniaturización de los audífonos.

Rendimiento electroacústico de los audífonos Las características fundamentales de los audífonos son las siguientes: Potencia acústica de entrada (input): se define como la intensidad sonora aplicada sobre el micrófono del audífono y en general está expresada en decibelios SPL. • Ganancia acústica (gain): es la cantidad por la cual la intensidad sonora entregada por el auricular del audífono excede a la intensidad sonora aplicada sobre el micrófono. • Potencia acústica de salida (output): se define como la suma en dB de la intensidad sonora aplicada sobre el micrófono más la ganancia acústica prevista por el audífono. 148

Adaptación de auxiliares auditivos

Dos tipos de auxiliares auditivos: intraauricular y retroauricular

149

Manual de audioprotesismo

Interior del audífono

150

Adaptación de auxiliares auditivos

• • • •

Nivel de presión sonora de saturación (SSPL): máxima potencia de salida. Respuesta en frecuencia: curva de ganancia en cada una de las frecuencias para los distintos ajustes del audífono o para distintos audífonos. Distorsión: falta del sistema para reproducir correctamente una señal de entrada. Relación señal-ruido: diferencia en decibelios entre la señal y el ruido producido por el sistema.

Controles de ajuste de los audífonos • •

•

•

La ventaja del PC es su facilidad de ajuste,

•

mantiene la amplificación lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actual instantáneamente.

•

Control de volumen. Permite graduar la ganancia del audífono al nivel de audición más adecuado, y puede ser manejado por el paciente. Controles de tonalidad. Control H. Enfatiza los tonos de alta frecuencia frente a los de baja frecuencia, filtrando estos últimos. Por ello se produce una disminución de la ganancia media del audífono, que puede ser compensada, si es necesario, con un aumento de volumen del audífono. Control L. Enfatiza los tonos de baja frecuencia frente a los de alta frecuencia, en forma análoga a la anterior. Control N. En este caso no existe filtro ni de agudos ni de graves, y ello permite la máxima ganancia del aparato. Control de bobina telefónica. Algunos audífonos, especialmente diseñados, poseen una posición que les permite usar el micrófono y la bobina telefónica en forma simultánea. Se llaman generalmente MT. Sistemas limitadores. Permiten ejercer un control de la potencia de salida o de la ganancia para meter el rango dinámico de la prótesis dentro del rango del paciente. Sistemas limitadores de la potencia de salida. También llamados PC. Producen el recorte de uno o ambos extremos en la amplitud de la señal, cuando ésta alcanza un determinado nivel. La ventaja del PC es su facilidad de ajuste, mantiene la amplificación lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actual instantáneamente. Su principal desventaja es que produce distorsión armónica cuando se alcanza el nivel de recorte de la señal de salida. Sistemas reguladores de ganancia (AGC). Es un circuito electrónico que lee una muestra de la señal a amplificar para modificar la ganancia del audífono de acuerdo con los cambios que se produzcan en el nivel de la señal de entrada o de salida, produciendo una compresión. La ventaja de este sistema es que no produce distorsión, pero su desventaja es que no actúa inmediatamente.

151

Manual de audioprotesismo

¿Cuándo equipar y qué oído?

Con pérdidas mayores de 90 dB, la prótesis permitirá al hipoacusico tener noción del sonido y realizar el autocontrol de volumen de su voz, pero no la discriminación de las palabras.

También se debe valorar la audiometría tonal, pues caídas frecuenciales irregulares son más difíciles de equipar que caídas uniformes o curvas audiométricas horizontales.

152

Entre 0 dB y 30 dB no se necesita prótesis. Entre 30 dB y 60 dB el resultado de la prótesis puede ser bueno. Entre 60 dB y 90 dB conviene que se asocie la labiolectura para que el resultado de la prótesis pueda ser beneficioso. Con pérdidas mayores de 90 dB, la prótesis permitirá al hipoacusico tener noción del sonido y realizar el autocontrol de volumen de su voz, pero no la discriminación de las palabras. La precocidad para instaurar de la amplificación es fundamental para que se obtengan beneficios de ella, es decir, cuando se diagnostica una hipoacusia no susceptible de otro tratamiento debe aconsejarse la prótesis auditiva, pero considerando la opinión del propio paciente, que si no está de acuerdo es mejor no equipar. ¿Cuál oído debe ser equipado? Las reglas clásicas que se han utilizado para determinar el oído a equipar son: 1. Cuando un oído está por encima de 30 dB y el otro por debajo, se equipa el peor. 2. Cuando los dos oídos están comprendidos entre los 30 dB y 60 dB se prueban ambos para equipar al de mejor respuesta. 3. Cuando los dos oídos están por debajo de 60 dB se equipa al mejor. Existe una prueba básica en la cual basarse para determinar el oído a equipar, siempre que no exista indicación médica precisa por malformaciones, infecciones, etcétera. Esta prueba es la logoaudiometría. Lo fundamental del equipamiento protésico es la posibilidad de mejorar la discriminación del paciente, más que su audición, y por ello se debe valorar la curva logoaudiométrica y utilizar el oído que más fácilmente permita una buena discriminación y con ello una mejor comprensión del lenguaje. También se debe valorar la audiometría tonal, pues caídas frecuenciales irregulares son más difíciles de equipar que caídas uniformes o curvas audiométricas horizontales. En la actualidad, se está imponiendo el criterio de equipar los dos oídos. En el caso de niños con sorderas bilaterales siempre se hace así. En el caso de adultos, aconsejo que se adapte un audífono primero y si el paciente lo admite y mejora se intente el equipamiento del que falta. La amplificación binaural cuenta con el apoyo teórico, médico y de los usuarios. El progreso tecnológico de los audífonos también ha contribuido a hacer realidad algunas de las ventajas teóricas de la amplificación binaural. Tales beneficios incluyen una mejor audición, tanto en ambientes silenciosos como con ruido de fondo, mejor calidad de sonido, mejor localización de sonidos y mayor comodidad de audición en situaciones varias. La adaptación binaural también es efectiva en el tratamiento del tinnitus bilateral en algunos pacientes. Para que personas con problemas de audición se puedan beneficiar de la amplificación binaural, es importante que los médicos especialistas escojan la tecnología adecuada y que informen debidamente a sus pacientes de los beneficios de la adaptación binaural. El hipoacúsico debería saber por qué la adaptación binaural es adecuada en todos los niveles de pérdida auditiva. La eliminación de la sombra de la cabeza, la mejora potencial en la comprensión del habla en entornos ruidosos y una mayor calidad de sonido y comodidad de audición son algunos de los beneficios corroborados. En el

Adaptación de auxiliares auditivos

El criterio preponderante es que el sistema auditivo central puede integrar imágenes auditivas procedentes de ambos oídos para formar una imagen en línea media y sin distorsiones.

apéndice se adjunta una lista de razones que se debería compartir con aquellos pacientes que reúnan los requisitos para la adaptación binaural. Entre los candidatos apropiados para la amplificación binaural se debería incluir a todos los individuos hipoacúsicos con pérdidas de audición apreciables en ambos oídos. El criterio preponderante es que el sistema auditivo central puede integrar imágenes auditivas procedentes de ambos oídos para formar una imagen en línea media y sin distorsiones. Aun así, quien debe tomar la decisión final sobre la binauralidad es el hipoacúsico. A este efecto, es importante que el hipoacúsico tenga la oportunidad de experimentar la amplificación monoaural y la binaural fuera de la clínica antes de tomar una decisión sobre el tipo de adaptación. Se debería ofrecer a los posibles candidatos periodos de prueba gratuitos (normalmente de 30 días, durante los cuales pueden devolver uno o ambos audífonos sin coste o con un coste mínimo) para fomentar la utilización binaural de prótesis auditivas.

Métodos de selección de audífonos Métodos subjetivos

Una vez realizada la exploración audiométrica se pasa a la selección del audífono y para ello es necesario contar con suficiente cantidad de diversos audífonos de distintas marcas.

Se realizan pruebas audiométricas al paciente y se le toma la impresión para el molde del oído. Una vez realizada la exploración audiométrica se pasa a la selección del audífono y para ello es necesario contar con suficiente cantidad de diversos audífonos de distintas marcas, a fin de realizar un estudio comparativo del rendimiento de cada uno de ellos, teniendo en cuenta: a) Ganancia en intensidad. b) Discriminación del lenguaje. c) Tolerancia a los ruidos. d) Calidad de la audición. Para ello, y en síntesis, se realizan: • 1. 2. 3. 4.

Porcentajes de discriminación sin audífono: Ambiente común silencioso con audición sola. Ruido de fondo con audición sola. Ambiente silencioso con audición y lectura labial. Ruido de fondo con audición y lectura labial.

• 5. 6.

Porcentajes de discriminación con audífono: Ambiente común silencioso con audición sola. Ruido de fondo con audición sola con los dos audífonos que proporcionaron mayor ganancia en el punto anterior. Ambiente común silencioso y con ruido de fondo con audición y lectura labial del audífono que proporcionó mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.

7.

153

Manual de audioprotesismo

Métodos objetivos

La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema midiendo los reflejos con sin amplificador. La ganancia frecuencial es dada por la diferencia en dB entre los umbrales con y sin audífono.

Es necesario conocer la relación entre el rendimiento del audífono y su rendimiento real en el oído del paciente.

154

Se habla de métodos objetivos de selección de audífonos, cuando se emplean los mismos equipos de medición que en las exploraciones audiológicas objetivas. Los procedimientos objetivos son: 1. Impedanciometría. 2. Audiometría por respuesta eléctrica. 3. Sistema computarizado de respuesta in situ. • Impedanciometría. Proporciona medidas cuantitativas que muestran el estado del sistema auditivo. Consisten en la timpanometría y el reflejo estapedial; la primera nos da un dato importante, el volumen del CAE. En los adultos oscila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos están regulados a 2 cc, que al acoplarse a un oído con un volumen de sólo 1 cc aumentan su presión sonora en 6 dB, o en 12 dB, si el volumen es sólo de 0,5 cc. En cuanto al reflejo acústico, nos servirá para establecer el nivel de presión sonora de saturación (SSPL), transformando de Hl a SPL el umbral para las frecuencias 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz y 4 000 Hz. También sirve para determinar la ganancia acústica utilizando el audífono en un oído y la sonda del impedanciométro en el otro. Se envían estímulos a distintas intensidades y se va ajustando el volumen del audífono hasta que aparezca el reflejo por primera vez, ajustando la ganancia por debajo de ese nivel. La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema midiendo los reflejos con sin amplificador. La ganancia frecuencial es dada por la diferencia en dB entre los umbrales con y sin audífono. • Audiometría por respuesta eléctrica. Un método consiste en comparar la intensidad de la onda V con y sin audífono. El segundo método consiste en relacionar la intensidad del estímulo y la amplitud de la onda V. Se parte de una gráfica estándar y se le compara con la amplitud de la onda V patológica. • Respuesta in situ. El campo de la selección de audífonos está en pleno desarrollo en paralelo al perfeccionamiento electrónico de ellos. Aplicaciones prácticas • Determinación de la resonancia natural del CAE del paciente. • Determinación de la respuesta in situ, es decir, el sonido que realmente llega hasta el tímpano. • Determinación de la ganancia de inserción, que es la verdadera respuesta del sistema audífono-molde en el CAE del paciente. • Visualización de las variaciones obtenidas mediante las distintas calibraciones del aparato. En los últimos años, han tomado auge los métodos que se fundamentan en el intento de especificar las características electroacústicas necesarias del audífono, basándose en los resultados audiométricos del paciente. Es necesario conocer la relación entre el rendimiento del audífono y su rendimiento real en el oído del paciente. La meta de la prescripción es delinear en términos prácticos una correcta adaptación, ya que para una pérdida auditiva concreta, solo existirán unas respuestas au-

Adaptación de auxiliares auditivos

dioprotésicas que permitan una buena inteligibilidad. Los métodos prescriptivos de selección se basan en principios científicos, la prescripción misma es objetiva, y los resultados pueden ser verificables.

Ajuste del audífono En la actualidad, el uso de ordenadores con programas estandarizados permite un ajuste fino con las nuevas tecnologías usadas en los audífonos.

Los audífonos actuales, tanto analógicos como digitales, han de ser ajustados para que la respuesta del paciente sea la mejor posible. Ya se han descrito los métodos prescriptivos utilizados para lograr esto. En la actualidad, el uso de ordenadores con programas estandarizados permite un ajuste fino con las nuevas tecnologías usadas en los audífonos. A modo de resumen, y a efectos didácticos, vamos a utilizar un circuito de doble banda para explicar la flexibilidad. En el mercado existen audífonos con posibilidad de ajuste de hasta siete bandas; prácticamente permiten el ajuste de ganancia de cada una de las frecuencias implicadas en la discriminación del lenguaje. Como la necesidad de ganancia es igual en frecuencias agudas y graves, la amplificación es similar en agudos y graves. Cuando la hipoacusia es mayor en las frecuencias agudas que graves, lo que suele ocurrir frecuentemente en las hipoacusias cocleares, la necesidad de amplificación mayor en éstas y menor en aquéllas se logra aumentando la ganancia en el canal de frecuencias agudas y disminuyendo la ganancia en el canal de frecuencias bajas. Puede observarse en el caso de la hipoacusia en frecuencias agudas que la ganancia de la parte derecha del filtro, correspondiente al canal de agudos, tiene una amplificación mayor que el canal de frecuencias graves de la parte izquierda del filtro, que se conserva en la frecuencia 1 500 Hz. Cuando la hipoacusia predomina en las frecuencias graves, para conseguir una buena discriminación del lenguaje y no provocar una amplificación que pueda molestar y disminuir la comprensión, es necesario amplificar las frecuencias graves más que las agudas, utilizando el canal de graves para amplificar y reduciendo dicha amplificación en el canal de agudos. Pero no siempre la frecuencia de corte ha de ser la de 1 500 Hz, ya que la disminución o el aumento puede ser necesario a partir de cualquiera de las frecuencias. Como anteriormente se ha dicho, existen prótesis auditivas con dos, tres, cuatro y hasta siete posibilidades de corte que permiten una adaptación muy personalizada de la amplificación sonora.

155

Moldes para retroauriculares y para hechos a la medida Equipo necesario para tomar impresiones: 1. 2. 3. 4. 5.

Un otoscopio, de preferencia de fibra óptica. Linterna con extensión adecuada para insertar correctamente el otoblock. Varios tamaños de otoblocks. Silicón, jeringa, lámpara y medidas. Algún tipo de pinza para extraer un eventual residuo en el canal.

Técnica

Si el canal se encuentra obstruido, podría producirse dolor al insertar el otoblock o podría impactar el cerumen al lado del tímpano.

El canal auditivo tiene que estar limpio, sin bloqueo de cerumen. Esto puede crear la necesidad de removerlo. Si el canal se encuentra obstruido, podría producirse dolor al insertar el otoblock o podría impactar el cerumen al lado del tímpano. El cerumen también puede provocar la posición defectuosa del otoblock, lo cual podría crear una impresión incorrecta del canal. Por lo tanto, antes de tomar la impresión, debe estar seguro de que el canal esté completamente libre de cerumen. No deben existir anormalidades físicas que impidan tomar impresiones, como, por ejemplo, heridas, exostosis, infecciones o dermatitis. Si el paciente padece alguno de estos problemas, la impresión será defectuosa y proporcionará una contraindicación. El tímpano no debe tener perforaciones ni otro tipo de anormalidades. No debe existir inflamación del oído medio u otras anormalidades. Para esto es importante revisar la timpanometría. Determine si existe un reflejo de tos cuando se inserta el otoblock. Si hay una respuesta significativa, puede ser un obstáculo para el uso de esta tecnología. Para lograr el éxito máximo es recomendable tomar una segunda impresión. Es bueno observar que el largo de la primera curva direccional hacia el tímpano sea de 17 mm, con un diámetro mínimo de 5 mm a 6 mm; también es necesario tener una longitud de 3 mm a 4 mm desde la segunda curva direccional (istmo) al tímpano. Si la primera toma no reúne estas condiciones, una segunda impresión aumenta la posibilidad de fabricar un audífono exitoso. Para poder ver mejor el canal auditivo, jale el pabellón hacia atrás y hacia arriba, esto enderezará el canal. Ponga la punta del otoscopio en el canal y apoye la mano que sostiene el otoscopio sobre la mano libre. Recuerde siempre tener la mano con 157

Manual de audioprotesismo

Es conveniente humedecer el otoblock con aceite de bebé o aceite mineral para que selle adecuadamente y lubrique la pared del canal, y así hacer más fácil la remoción del molde.

Es conveniente que el paciente se acueste de lado para asegurarse que el silicón penetre debidamente y la impresión sea exacta.

158

la que soporta el otoscopio preparada para retirarla si el paciente repentinamente se mueve. Trate de visualizar la forma del canal para que le sea mas fácil poner el otoblock correctamente. En cuanto acabe la otoscopía, retire el otoscopio permitiendo que la oreja vuelva a su forma natural. Esto le permitirá visualizar los contornos y la forma normal del canal para determinar si habrá dificultades durante la inserción o al remover el audífono. Después de realizar el examen otoscópico y aceptar que es posible la toma de impresión, se procederá a seguir los puntos detallados a continuación: Prepare un otoblock de algodón con cordel de nailon. El otoblock debe crear una pared momentánea lo mas delgada posible y que se ajuste debidamente al grueso del canal. Es conveniente humedecer el otoblock con aceite de bebé o aceite mineral para que selle adecuadamente y lubrique la pared del canal, y así hacer más fácil la remoción del molde. Extienda el algodón ligeramente para lograr una superficie lisa no redonda. La linterna de mano usada para colocar el otoblock debe permitir suficiente espacio para ubicarlo correctamente sin ninguna interferencia al pabellón. Por lo tanto, la punta de la linterna debe ser suficientemente larga para colocar adecuadamente el otoblock. Con un otoscopio de buena calidad es conveniente asegurarse que quedó bien ubicado. El otoblock debe ser ubicado de 3 mm a 4 mm más allá de la segunda curva direccional, en la parte ósea del canal auditivo externo. Seleccione una jeringa que pueda introducirse dentro del canal para asegurarse que quede completamente relleno desde el otoblock. Empuje suavemente hacia el extremo el material que está en la jeringa para eliminar las posibles burbujas de aire antes de inyectar el silicón dentro del canal auditivo. Comience en la parte superior del canal y dirija la jeringa hacia el otoblock, haciendo que el silicón fluya continuamente. Deje que el material llene el canal y rodee la punta de la jeringa para asegurarse de que esté completamente lleno. Para una buena impresión debe usarse material de silicón. El tipo de material compuesto de polvo y líquido no se recomienda. El tiempo promedio para la cura del silicón (secado) es aproximadamente de ocho a diez min. Es recomendable durante este tiempo instruir al paciente que mueva la mandíbula como si estuviera masticando chicle, dándole más dinamismo al canal auditivo para que se adapte su audífono debidamente. Es conveniente que el paciente se acueste de lado para asegurarse que el silicón penetre debidamente y la impresión sea exacta. Para verificar que el molde está endurecido, tóquelo con la uña y no debe dejar marca, de lo contrario espere hasta que no deje huella. Cuando remueva la impresión, libere un poco de presión jalando el pabellón hacia abajo para despegar y permitir la entrada de aire a la parte interna del oído. Retire suavemente el molde hacia fuera girando y jalando a la vez. Después de que haya retirado la impresión, examine el canal auditivo para verificar que no hayan quedado residuos ni daño alguno en el oído. Se sugieren dos tomas para obtener un mejor resultado. No limpie el molde de las marcas de cerumen, tal como está se debe enviar al laboratorio. Deposite los moldes en un recipiente seguro, para que no se deformen las muestras por presión o camino al laboratorio. La toma correcta de un molde es determi-

Moldes para retroauriculares y para hechos a la medida

Técnica para impresión de molde con jeringa 159

Manual de audioprotesismo

Técnica para impresión de molde con jeringa 160

Moldes para retroauriculares y para hechos a la medida

Hay que tomar en cuenta que el canal es la parte más importante en la impresión, debido a la precisión del acoplamiento del molde en el oído para evitar la retroalimentación (feedback).

El silicón tiene características más apropiadas para las impresiones, ya que no presenta deformaciones y a corto plazo es más económico que otro tipo de material.

nante para la elaboración de un buen audífono, por lo tanto, es sumamente importante tomar en consideración los siguientes puntos: Por la necesidad del paciente, hay que observar el tipo de audífono que se requiere. En cualquier tipo de sistema es importante una impresión completa por la orientación del receptor hacia el tímpano. Hay que tomar en cuenta que el canal es la parte más importante en la impresión, debido a la precisión del acoplamiento del molde en el oído para evitar la retroalimentación (feedback). Si el cuello del canal no queda perfectamente impreso, es probable que el audífono quede con fugas y se produzca retroalimentación con más facilidad, aumentando el riesgo de retención defectuosa, teniendo como consecuencia inmediata el rechazo del audífono. Posteriormente a la impresión, es importante permitir un buen secado del material aplicado para evitar deformaciones en el molde. En caso de transportación, se necesita un empaque que no deteriore la impresión y altere sus características, evitando costos de tiempo y remanufacturación del audífono. Con esto se evitan grandes molestias para el paciente, lo que redunda en el prestigio de usted. En el caso de materiales de resina o fibra de vidrio, no se debe permitir que pase demasiado tiempo en enviar la muestra al laboratorio, porque existen dilataciones y cristalizaciones que alteran la forma original de la impresión (no se recomiendan). Más de 50 % de éstos quedan defectuosos por no registrar con exactitud las paredes del oído en las impresiones. El material de silicón tiene características más apropiadas para las impresiones, ya que no presenta deformaciones y a corto plazo es más económico que otro tipo de material. En primer lugar las impresiones son de alta calidad, tomando en cuenta que la toma de la impresión representa 50 por ciento de la calidad del audífono. Estamos seguros que esto evitará repetir impresiones, proporcionando economía y evitando la pérdida de tiempo, en consecuencia, se tendrá un audífono con acoplamiento perfecto y características requeridas, lo que hablará mejor de la calidad del audiólogo. Es muy importante que la impresión sea lo más profunda posible para que indique la dirección hacia el tímpano. Esto tiene el objeto de reducir la retroalimentación, ya que si no se sabe con exactitud la dirección, puede que la salida del receptor choque directamente con las paredes del canal, provocando retroalimentación y pérdida en potencia (dB).

Materiales Es necesario hacer una evaluación de las necesidades del paciente antes de decidir qué material se empleará.

El tipo de material usado en la confección de un molde es una de las consideraciones importantes para una correcta adaptación. Es necesario hacer una evaluación de las necesidades del paciente antes de decidir qué material se empleará. Los factores más importantes para su determinación son: Requerimientos de ganancia del audífono: si la ganancia promedio es de hasta 55 dB SPL, se deben elegir moldes de material duro. Si la ganancia excede los 55 dB SPL, puede fabricarse un molde de material blando, con el fin de reducir las posibilidades de feedback acústico. 161

Manual de audioprotesismo

Edad del paciente: a los niños se les recomienda materiales blandos y semiblandos, para proteger la concha auricular y al CAE, en casos de golpes sobre el oído. Existencia de problemas alérgicos: puede haber dermatitis de contacto, que requieran el uso de un material hipoalergénico. Necesidad de durabilidad: los materiales duros duran más que los blandos y semiblandos.

Preferencia del paciente Estado de la articulación temporomandibular (ATM): en pacientes que presentan anomalías en la ATM, se recomienda el uso de moldes blandos, ya que éstos se adaptan con facilidad a los cambios de morfología que sufre el conducto auditivo producto de la disfunción de la ATM.

Clasificación de los moldes Moldes duros o rígidos Son los más usados comúnmente, y el material que se emplea es, generalmente, el acrílico duro. Estos moldes tienen tres propiedades que los hacen muy populares: 1. Son durables. 2. Pueden ser modificados fácilmente cuando es necesario. 3. No producen reacciones alérgicas.

1. 2.

Presentan dos inconvenientes: No es posible obtener con ellos un sello acústico seguro, produciendo feedback cuando se requiere gran amplificación. Pueden originar daños considerables en el CAE en caso de golpes externos.

Moldes blandos y semiblandos Son más confortables y seguros. En los niños, producen menos riesgos de lesiones en el CAE en caso de caídas o golpes durante el juego. En los ancianos también resultan más cómodos de usar, y logran adaptarse mejor a sus conductos auditivos que han perdido elasticidad. Ofrecen mejor sello acústico que los moldes rígidos, y por lo tanto sirven para pérdidas auditivas más severas. Su durabilidad es menor que la de los moldes duros, ya que se deforman y endurecen con el tiempo.

Tipos de moldes Los moldes que se utilizan para ser conectados a los audífonos pueden tener diversas formas, con el fin de aumentar el rendimiento del audífono y lograr una mejor adaptación. • Skeleton (figura A). Es el más usado de todos los moldes, ya que proporciona 162

Moldes para retroauriculares y para hechos a la medida

Técnica para impresión de molde con pistola

163

Manual de audioprotesismo

Técnica para impresión de molde con pistola

164

Moldes para retroauriculares y para hechos a la medida

buen sello acústico y es bastante disimulado. Se caracteriza por tener la concha auricular perforada y es recomendado para pérdidas leves a moderadas. •

Shell (figura B). Proporciona el mejor sello acústico de todos los moldes. Se caracteriza por tener la concha auricular entera y se recomienda para pérdidas severas a profundas.

•

Canal (figura C). Proporciona menor retención en el conducto, como también un sello acústico menor, pero es más fácil de insertar y de remover. Es aconsejable utilizarlo solamente en pérdidas auditivas leves.

•

De caja (figura D). Los moldes para los audífonos de caja se caracterizan por tener una argolla metálica en la base de la concha auricular, en la cual se conecta el parlante del audífono y en él se conecta el cable.

Todos estos tipos de moldes se conectan con tubos plásticos o codos a los distintos modelos de audífonos retroauriculares, excepto en los moldes de caja, dependiendo de la necesidad existente en cada paciente. Es importante mencionar que el molde que se confeccione dependerá mucho del material con que se utilice.

165

Capacitacion y seguimiento del paciente Capacitacion y seguimiento del paciente

El seguimiento, complemento indispensable del acto de la adaptación propiamente dicho, debe tener en cuenta las modificaciones eventuales de la función auditiva del paciente.

El audioprotesista, por su formación, posee las cualidades necesarias para la realización de esta tarea, al igual que para la aplicación de un protocolo riguroso que permita la evaluación continua de los resultados.

La preocupación por la rehabilitación implica que la corrección protésica no puede reducirse a los simples actos técnicos de la selección del audífono y su adaptación. Una asistencia diligente y un acompañamiento atento de la persona usuaria de audífonos son factores importantes para obtener el éxito. El seguimiento, complemento indispensable del acto de la adaptación propiamente dicho, debe tener en cuenta las modificaciones eventuales de la función auditiva del paciente, la adecuación progresiva a su prótesis, cambios de su entorno acústico o socioprofesional susceptibles de necesitar un complemento de adaptación. Estos aspectos específicos de la corrección de la sordera comportan no solamente una relación privilegiada entre el paciente y su audioprotesista, sino, además, un verdadero compromiso moral de éste con su paciente. La adaptación protésica no consiste en una simple adecuación de las características del aparato de corrección auditiva a los resultados de la prueba audiométrica tonal, sino que implica tener en cuenta la personalidad y las capacidades personales del paciente. Debemos considerar, en efecto, no sólo la pérdida auditiva, sino también las diversas alteraciones de la percepción relacionadas con la deficiencia auditiva. La adaptación protésica requiere un procedimiento riguroso, en el cual los diversos componentes deben ser tomados en consideración, y únicamente la realización de investigaciones específicas permitirá evaluar y comparar la eficacia protésica de distintos tipos de adaptaciones. El audioprotesista, por su formación, posee las cualidades necesarias para la realización de esta tarea, al igual que para la aplicación de un protocolo riguroso que permita la evaluación continua de los resultados.

Prendido, apagado y switch de la bobina telefónica Es necesario mostrarles al paciente y sus familiares dónde se enciende y se apaga el equipo. Primero le mostramos nosotros y después los invitamos a que ellos lo intenten sin que el auxiliar esté puesto en el oído. Este es el momento de explicar qué es y para qué sirve el switch inductor de bobina telefónica y cuál es la posición donde se activa.

167

Manual de audioprotesismo

Control de volumen Mostramos el control de volumen indicando los números que aparecen en el mismo; a mayor número mayor será el volumen que está percibiendo el paciente. El switch en los retroauriculares sube el volumen cuando lo ajustamos hacia arriba y baja cuando hacemos el movimiento inverso. En los hechos a la medida, cuando giramos el control de volumen hacia delante o igual que las manecillas del reloj, éste sube. Hacia delante o contra las manecillas del reloj en el oído izquierdo también sube: de manera inversa, tanto para el oído derecho o izquierdo, respectivamente, el volumen baja. Para los equipos digitales el control de volumen puede o no ser manipulado por el paciente y el control de volumen puede aparecer de otros modos.

Compartimento de batería

Una vez que se tiene calculado el tiempo de vida activa de una batería para una persona y para determinado auxiliar, se le sugiere al paciente que cada determinado tiempo se cambie la batería, funcione o no.

La batería es muy fácil de colocarla y debemos permitir que el paciente lo efectúe en el consultorio. Algunos equipos estarán más seguros si dejamos el compartimento de la batería abierto cuando el equipo no se encuentre colocado en el oído. Antes de colocar el auxiliar dentro de un deshumificador durante la noche, se debe quitar la batería del compartimento. El polo positivo debe coincidir con el positivo y el negativo con el negativo. Por lo regular, si invertimos los polos, el compartimiento no cierra. Se recomienda al paciente hacerse de un probador de baterías para verificar regularmente que éstas sigan activas. No se recomienda dejar las baterías cerca de niños menores, ni desecharlas una vez que ya no sirvan. Se puede sugerir al paciente que las guarde en un lugar seguro y aparte de las que todavía funcionan. Cuando venga a consulta traerlas y nosotros nos encargaremos de darles un fin adecuado. Una vez que se tiene calculado el tiempo de vida activa de una batería para una persona y para determinado auxiliar, se le sugiere al paciente que cada determinado tiempo se cambie la batería, funcione o no. Esto hay que hacerlo unos días antes de que deje de funcionar totalmente.

Enseñar al paciente a colocarse el auxiliar Debemos colocar el auxiliar auditivo, de preferencia, delante del familiar que con seguridad se convertirá en nuestro mejor aliado y asistente. Hay que hacerlo un par de veces antes de prenderlo o de mover controles. Debemos pedirle al familiar que lo intente, que practique el ponerlo y el quitarlo, explicándole cuál es la posición adecuada y correcta, haciéndole notar que el molde o el auxiliar deben sentar perfectamente bien. Después, dejemos al paciente intentarlo un par de veces solo, con el auxiliar apagado. Una vez que estemos conformes con la colocación, encenderemos el equipo y daremos una explicación al paciente y a sus familiares, con el aparato en el oído. Después procederemos a encenderlo y apagarlo, a subir y bajar el volumen; en otras palabras, hacer notar la diferencia entre tenerlo puesto o no y lograr que el paciente paulatinamente pierda el miedo al equipo y a su funcionamiento. Le pedimos al paciente que en casa y con el equipo apagado practique quince 168

Capacitación y seguimiento del paciente

No los deje en el baño cerca del agua porque podrían dañarse. Seque regularmente el interior y alrededores de los oídos. La humedad y la condensación pueden dañar el circuito del audífono.a

minutos el ponerlo y el quitarlo. Durante los cinco primeros días lo hará frente al espejo, y de preferencia delante de un familiar los dos primeros días. Es importante que lo practique dos veces por día durante quince minutos cada vez. Quitamos el equipo después de estas pruebas, que por lo general duran sólo unos cuantos minutos, y entonces sugeriremos al paciente algunos cuidados generales, pero que son muy importantes para el buen funcionamiento y la larga vida del auxiliar. Dar al paciente las siguientes indicaciones: 1. Al insertar la batería, asegúrese de que la polaridad es correcta: positivo (+) con positivo (+) y negativo (–) con negativo (–). Si se equivoca, el dispositivo se puede dañar irremediablemente. Asegúrese también de que la batería se encuentre en buen estado. 2. Mantenga limpios sus audífonos. Asegúrese de que sus dedos están limpios y secos antes de manejar sus audífonos. La entrada del micrófono es sólo una décima parte de un milímetro y puede obstruirse fácilmente. 3. Evite fuertes sacudidas y golpes. Póngase o quítese los audífonos sobre una superficie blanda (cama o sofá). 4. Proteja sus audífonos del calor. No deje nunca sus audífonos expuestos a altas temperaturas. Protéjalos de la luz directa del sol y no los deje cerca de radiadores. 5. Proteja sus audífonos de la humedad. Quítese los audífonos antes de bañarse o nadar. No los deje en el baño cerca del agua porque podrían dañarse. Seque regularmente el interior y alrededores de los oídos. La humedad y la condensación pueden dañar el circuito del audífono. Le recomendamos dejar abierto el portapilas durante la noche y utilizar los productos de limpieza que su audioprotesista le recomiende. 6. Mantenga alejados sus audífonos de niños y animales domésticos. Los perros se irritan con el pitido del audífono y se sienten atraídos por el olor de sus dueños. ¡No ingerir, las pilas son tóxicas! Consulte inmediatamente a su médico en caso de ingestión. 7. Evite el contacto con cosméticos o lacas para el cabello. Las finas partículas de maquillaje o sprays pueden obstruir fácilmente la entrada de audio. Quítese los audífonos antes de aplicarse estos productos. 8. Limpie cuidadosamente sus audífonos. Utilice paños suaves y secos. El alcohol, disolventes u otros líquidos de limpieza pueden dañar el circuito electrónico. 9. Higiene de los oídos. Asegúrese siempre de que sus oídos están limpios. Si su audífono suena flojo, puede ser que el filtro de cerumen esté obstruido por cera o suciedad. Puede adquirir productos de limpieza especiales con su audioprotesista profesional. 10. Mantenga sus audífonos en un lugar seguro. Si no usa sus audífonos, guárdelos en el estuche de protección o en una caja especial. Quite las pilas si no utilizará sus audífonos durante un tiempo. 11. Lleve siempre a reparar sus audífonos con su audioprotesista profesional. Destornilladores y aceites pueden ser fatídicos para los audífonos. Con sólo tocar 169

Manual de audioprotesismo

los micromecanismos o el sistema electrónico se puede ocasionar un daño irreparable. Consulte a su audioprotesista profesional para realizar las reparaciones.

Limpieza y cuidado de sus audífonos intraauriculares 1. 2.

3.

El agua y el disolvente de limpieza pueden estropear o dañar el circuito electrónico. Utilice un paño seco y suave para limpiar los audífonos cuando se los quite. Elimine cualquier acumulación de cerumen a diario. Cuando utilice un utensilio para quitar el cerumen, por ejemplo un cepillo, limpie siempre el audífono desde abajo. Esto evitará partículas de cera o suciedad en el interior del audífono. Si su audífono suena poco, puede ser que el filtro de cerumen esté obstruido. Cambie el filtro o consulte a su audioprotesista.

Limpieza y cuidado de sus audífonos retroauriculares Limpie el molde a diario. Séquelo con un paño seco y suave y compruebe siempre que la entrada del molde no está obstruida con cera. Una entrada obstruida no dejará que el sonido llegue a su oído. Se debe lavar el molde una vez por semana. Acuda a consulta si... • El molde le causa molestia o dolor. • No puede quitar la cera del molde. • El codo se vuelve amarillo o quebradizo. • El audífono silba haciendo imposible ajustar el volumen correcto.

Recomendaciones importantes Separe siempre el molde del audífono antes de lavarlo. El audífono no debe entrar nunca en contacto con el agua. Antes de volver a ponérselos asegúrese de que estén completamente secos. Para ajustar el molde al audífono asegúrese de que la curva del molde se ajusta al audífono (vea el dibujo). Correcto Incorrecto Volumen bajo • Pila con carga baja. Reemplácela por una nueva. • La salida del sonido está obstruida con cera. Límpiela con un cepillo pequeño. Cambie el filtro anticerumen. • Entrada de micrófono obstruida. Consulte a su audioprotesista. El audífono pita en el oído • El audífono no está bien introducido en el oído. Inténtelo de nuevo. • El audífono está en el oído equivocado. Cámbielo. • El ajuste del audífono está demasiado flojo. Consulte a su audioprotesista. El audífono no funciona • No hay pila. Inserte una pila nueva. • El portapilas no está cerrado. Ciérrelo. 170

Capacitación y seguimiento del paciente

• •

La pila está sucia. Limpie la superficie de la pila. La pila está agotada. Cámbiela.

El audífono se resbala o se sale del oído • El canal del oído está húmedo o sucio. Seque el audífono y su oído con un paño suave y seco.

El audífono le hace daño en el oído •

El audífono no está bien colocado. Quíteselo y vuelva a insertarlo. Si el problema persiste, consulte a su audioprotesista.

Es difícil insertar el audífono • Ponga una pequeña gota de lubricante no irritante en el dedo y extiéndalo por el canal auditivo antes de ponerse el audífono. Asegúrese de que no entra lubricante ni en la salida ni en la entrada del audio.

Sugerencias para el paciente con referencia a la audición La calidad con que reciba el sonido usando su auxiliar auditivo dependerá de la integridad de su órgano de la audición, así como de sus hábitos para escuchar. Por eso le recomendamos que: • Se coloque lo más cerca posible de la persona que le está hablando. • Oriente el oído amplificado hacia el hablante (en caso de que sólo use un auxiliar auditivo). • Se aleje de fuentes de ruido como ventiladores, motores, etcétera. • Mire de frente al hablante. • Le comunique a la gente que usted no escucha bien para que sean más accesibles con usted. • Utilice su auxiliar auditivo el mayor tiempo posible para que se adapte a él.

171

Manual de audioprotesismo

Sugerencias para las personas cercanas al paciente Es importante que las demás personas: • Obtengan su atención antes de comenzar a hablarle, para que la información se dé frente a frente. • Le hablen claro y a una intensidad normal. Recuerde que ya no tienen que gritarle. • Recuerden que con su ayuda y paciencia será más fácil la adaptación al aparato.

Sugerencias para el mejor proceso de adaptación Le pedimos al paciente que use el auxiliar auditivo de la manera que le sugerimos a continuación: • Usarlo sólo una hora durante el primer día y sólo dentro de la casa. • Aumentar una hora cada día durante los primeros cinco días y continuar usándolo sólo dentro de la casa. • A partir del sexto día usarlo seis horas. En este momento ya puede ser usado fuera de la casa, pero, de preferencia, el mayor tiempo posible debe permanecer en un lugar con poco ruido o dentro de la casa. • El séptimo día usarlo siete horas, el octavo ocho y el noveno nueve. Lo puede usar donde desee, tanto fuera como dentro de la casa, evitando los lugares ruidosos. • A partir del décimo día se puede usar todo el día o cuanto tiempo se necesite y donde se necesite, evitando los lugares demasiados ruidosos. • Se sugiere al paciente que lleve una lista diaria haciendo anotaciones para cada día. Anotar lo que sintió, lo que le disgustó, lo que le gustaría mejorar, etcétera, para que en su próxima visita, el día número once del proceso, tengamos mejores elementos para apoyarlo y modificar las características o la amplificación. • El día once se sugiere cita con el audioprotesista y que lleve su lista de anotaciones diarias que se le sugirió realizar.

Seguimiento del paciente Apoyo al paciente y sus familiares en el proceso de adaptación Es importante el apoyo y la motivación que se les brinde al paciente y sus familiares en el proceso de adaptación. Debemos escuchar con atención e interés, sin escatimar tiempo. El paciente y sus familiares deben sentirse atendidos, deben ver y comprobar que efectivamente se está modificando o se está interviniendo en el equipo y en el proceso. La cercanía emocional es de suma importancia, recordemos que el paciente sufre más por las consecuencias que por la misma pérdida. Por lo menos en estos momentos ayudemos al paciente a suplir esas carencias. Motivemos a los familiares e invitémoslos a que se acostumbren a hablar pausados y que pidan a sus demás familiares y amigos que hagan lo mismo cuando se dirijan a la persona que usa el auxiliar. 172

Capacitación y seguimiento del paciente

Dar espacio para expresarse, escuchar con atención

Un paciente escuchado y atendido estará de nuestro lado para seguir nuestras indicaciones y tolerar de mejor manera el periodo de adaptación.

Cualquier dato que se anote en la lista que previamente sugerimos que elaboraran acerca de los acontecimientos diarios o cualquier otro dato que aporte tanto el paciente como sus familiares, debe ser atendido y discutido. Siempre debemos escudriñar e indagar qué es lo que nos quieren decir con esos datos. En el fondo, cuál es el verdadero reclamo o queja, cuáles son las expectativas que se espera sean mejoradas. La lista la revisaremos por día y sin omitir ningún solo dato, recuerde que el paciente necesita ser atendido. El paciente debe saber que estamos interesados y que no es para nosotros una relación meramente comercial la que estamos construyendo. Debemos hacer modificaciones y atender al paciente con base en la lista de molestias o de expectativas presentadas. Un paciente escuchado y atendido estará de nuestro lado para seguir nuestras indicaciones y tolerar de mejor manera el periodo de adaptación. Este paciente, una vez terminado su proceso, le dará mas importancia al esfuerzo, compromiso e interés mostrado por nosotros que a la inconsistencia o los detalles que no pudieron mejorarse en la audición, o en los cambios que no fueron posibles de hacer por las limitaciones técnicas que presenta cualquier tipo de auxiliar. De esta manera tenemos, pues, a un usuario disponible a realizar la recomendación más efectiva: de boca a boca. Cuando terminemos el proceso y en las citas que seguramente se sucederán, usemos la misma técnica de dejar expresarse a los pacientes; si conservamos la voluntad para escuchar, encontraremos que vamos con el paciente en un mismo sentido. El choque o la confrontación no tienen porque presentarse.

Programar citas de seguimiento Un paciente adaptado a su auxiliar es un paciente al que estaremos acompañando en un largo proceso y tendremos un mejor control manejándonos por citas.

Un paciente adaptado es una persona que será cada vez más dependiente de su auxiliar. Dependencia sana y necesaria, pero al fin al cabo dependencia. Un paciente adaptado a su auxiliar es un paciente al que estaremos acompañando en un largo proceso y tendremos un mejor control manejándonos por citas. La primera cita la haremos a los diez días después de ser adaptado el auxiliar. La segunda cita la agendaremos a los diez días posteriores a la primera cita. La tercera cita a los veinte días posteriores a la cita anterior. La cuarta cita la haremos a los treinta días después de la tercera cita. Posteriormente, citaremos al paciente cada cuatro meses y aprovechamos para dar mantenimiento preventivo al equipo.

173

Manual de audioprotesismo

Debemos dejar muy en claro que siempre estaremos dispuestos a recibirle y atenderlo en cualquier parte del proceso donde se presente alguna dificultad, falla, molestia o duda. Ante estos casos le sugerimos que nos llame y concerte una cita inmediatamente; estaremos totalmente dispuestos a atenderle lo más pronto posible. El audioprotesismo nos da la oportunidad de sentir la enorme satisfacción de vivir esa cercana relación entre médico y paciente; sabemos que no es condición necesaria ser médico para practicar el audioprotesismo, pero también sabemos que esa relación fuerte, profunda y de mucho agradecimiento se da en el desarrollo profesional del audioprotesismo.

Algunos puntos para reflexionar acerca de la venta de auxiliares auditivos Las ideas que a continuación enumeramos son una especie de resumen de las razones por las que la gente deja de usar sus auxiliares auditivos, no se acerca a una adaptación o por qué perdemos a los clientes. También nos dan algunas sugerencias de cómo podemos evitar que después de que hemos hecho una adaptación esto suceda.

¿Por qué se dejan de usar los audífonos? Pocos beneficios: • Use tecnología programable (análoga o digital). • Medición de los beneficios previos y posteriores. • Medición en oído real. • Encuesta de satisfacción al cliente 90 días después de la adaptación. • Garantía de devolución de cien por ciento del dinero. • Rehabilitación auditiva. Impacto importante en la satisfacción del uso del audífono. Las devoluciones se reducen a la mitad. Audición en ruido • Uso de dos micrófonos en cien por ciento. No solamente en productos de alto nivel. • Procesamiento digital para comodidad en ruido. • Es necesario el control de volumen para algunos segmentos. • Es necesaria una llave manual omnidireccional para algunos consumidores. • Adaptación binaural para clientes con pérdida bilateral (rango de 85 por ciento en Estados Unidos. Mucho menor en Europa). • Los CIC de adaptación profunda ofrecen algunos beneficios. • Rehabilitación auditiva. Adaptación y comodidad • Tener extremo cuidado durante la toma de impresión. 174

Capacitación y seguimiento del paciente

• • • •

Si es necesario enviar varias de las mejores impresiones al fabricante. El material siliconado se considera superior. Para casos difíciles evalúe la posibilidad de tecnología de material blando. Elabore los cambios dentro de su oficina. Considere la destreza manual y la agudeza visual en relación con el estilo de audífono. Medición subjetiva de adaptación y comodidad luego de 14 o 30 días de prueba posteriores a la adaptación.

No estamos en el negocio de vender audífonos Estamos aquí para cumplir necesidades humanas profundamente asentadas • Mejorar la discriminación del habla. • Mejorar la audición en todas las situaciones de audición. • Mejorar la comunicación. • Enfatizar la pertenencia. • Facilitar la aceptación. • Reducir el estado de ansiedad. • Aumentar la comprensión. • Realzar el placer por la vida. • Enfatizar el bienestar psicológico. • Algunas veces hasta salvar vidas.

¿Qué característica del audífono mejora la satisfacción o los beneficios al consumidor? • • • • • •

Estrategias de procesamiento de la señal. Micrófonos direccionales. Instrumento controlado por el consumidor (VC). Innovaciones en los transductores. Sistemas de protección de cerumen. Tecnologías en las carcazas. Satisfacción global Probabilidad de volver a comprar Comentarios positivos Calidad de vida Valor (aún con precio más alto) Confiabilidad Percepciones del beneficio Más situaciones de audición 175

Manual de audioprotesismo

•

Desempeño en ruido: Razón clave de por qué las personas con deficiencia auditiva no compran audífonos (MarkeTrak). La mejora más buscada por usuarios de audífonos (Estados Unidos) La mejora más buscada por usuarios de audífonos (Alemania) La segunda razón por la cual nuestros clientes colocan los audífonos en el cajón (MarkeTrak).

Recomendaciones Adaptar todos los candidatos calificados con audífonos direccionales (BTE, Intrauricular, Media concha). Si no está disponible, pida al fabricante extender la característica de micrófono direccional a un producto de menor precio (no sólo programables de alto nivel).

Conclusiones • • •

•

•

El aumento del uso de productos de protección de cerumen tendrá un impacto positivo en el mercado. Ofrezca esto como una opción recomendable para sus pacientes/clientes. Tanto fabricantes como vendedores deben reconocer el aumento de ganancias al vender este componente opcional, mientras que reduce las reparaciones dentro del periodo de garantía. Los consumidores experimentarán, por un valor adicional muy bajo: Mayor confiabilidad en su producto. Menos reparaciones de audífonos. Menos frustración y por lo tanto. Aumento de la satisfacción del consumidor Encuesta de satisfacción del cliente al menos 90 días luego de la adaptación. Demuestra su preocupación. Permite una percepción de la información del paciente. Controla el daño en la práctica.

Razones básicas para la adaptación binaural Localización sonora. Umbral para recepción del habla. Situaciones grupales y de ruido. Efecto sombra de la cabeza. Suma de la sonoridad. Pérdida auditiva. 176

Capacitación y seguimiento del paciente

Litigación (mala praxis). Audición balanceada. Calidad sonora. Satisfacción del cliente y beneficios subjetivos.

Requerimientos del cliente. Cinco dimensiones • • • • •

Confiabilidad. La habilidad de proveer lo que fue prometido. Responder conforme. La voluntad de ayudar rápidamente a los clientes. Seguridad. El conocimiento y sabiduría que muestra al cliente; habilidad para transmitir confianza, capacidad y seguridad. Empatía. El grado de cuidados y atención individual que muestra a sus clientes. Tangibles. Las instalaciones, el equipo y su apariencia.

Para resaltar • • • • • • • • • • • • • • • •

Ajustarse al cliente. Cada cliente es único. Habilidades de venta. Su actitud y éxito. Importancia de la autoestima. Comunicaciones telefónicas. Audición efectiva. Cuatro minutos para tomar una impresión. Juegos que juegan los clientes. Cliente enojado. Negociación. Volverse creativo. Su imagen. Manejar el estrés. Manejar los cambios. Derechos de los clientes.

Recomendaciones básicas • • • • • • • • •

Consejos pre-adaptación y asistencia de necesidades. Mediciones objetivas de la pérdida auditiva. Establecimiento de un contrato con el consumidor. Verificación del audífono usando oído real. Usar el analizador de audífonos (verificar que el audífono cumple con las especificaciones). Interacción con el paciente para optimizar la adaptación. Medición objetiva y subjetiva de los beneficios. Documentación de los beneficios al consumidor y quizá al médico. Expectativas relacionadas con el beneficio. 177

Manual de audioprotesismo

•

Encuesta de satisfacción al cliente luego de la adaptación.

Una palabra acerca de las expectativas • • • • •

La expectativas son críticas cuando se le da un servicio al cliente. Cúmplalas para satisfacer al cliente. Excédase para hacer que el cliente lo ame. Poner expectativas reales. Nunca hacer promesas que no se pueden mantener.

Nuestro rol es asegurar que la vida del cliente mejore con nuestros productos y servicios • • •

Asegúrese que sus clientes han obtenido beneficios significativos con sus audífonos. Asegúrese que su cliente está satisfecho con sus audífonos. Tres áreas de mejoras posibles: Evitar que los audífonos sean guardados, sin usarse, en el cajón. Use tecnología y procesos que aumenten la satisfacción del cliente. Mejores prácticas básicas.

Algunos métodos para mejorar la satisfacción • Más tiempo aconsejando al consumidor. • Crear expectativas realistas, especialmente con las muy altas expectativas de los DSP. • Alguna forma de medición de resultados (beneficios). • Uso del VC, especialmente para usuarios experimentados. • Audífonos direccionales como técnica estándar para una mejor comunicación en situaciones de ruido. • Más técnicas enfocadas al paciente para optimizar los beneficios. • Crear mayores valores percibidos por el consumidor.

178

Referencias “A los padres de niños y niñas con discapacidad auditiva” (2003), en http://www.mineduc.cl/biblio/documento/familia_uruguaya.pdf “Protesis Auditivas”, en http://americanear.tripod.cl/americanear/id6.html Aguirre, José Joaquín (1999), “Apuntes de otorrinolaringología”, en http://www.med. uchile.cl/departamentos/norte/otorrino/apuntes/apuntes.htm Alonzo Escudero, Pedro Luiz, “Exploración de la audición” http://sisbib.unmsm.edu.pe/ BibVirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_v/indice.htm ——, “Sordera”, en http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_ v/indice.htm Chong Wong, Mario, “Oído medio”, en http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_v/indice.htm De la Flor Otero, Carlos Emilio, “Oído Externo”, en http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_v/indice.htm Enciclopedia Médica en Español (2005), http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency Examen Audiométrico, en http://www.sinfomed.org.ar/mains/c3.htm Federico Miyara, “Introducción a la psicoacústica” (2005), en http://www.eie.fceia.unr. edu.ar/~acustica/audio/psicoacu.pdf Hallowell Davd, et al. (1985) “Audición y Sordera”. Ediciones Científicas La Prensa Mexicana. Lehnhardt Ernst (1992), “Práctica de la Audiometría”. 179

Manual de audioprotesismo

Maggiolo, Daniel (2003), “Apuntes para el curso, acústica musical”, en http://www.eumus.edu.uy/docentes/maggiolo/acuapu/ Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina, “Apuntes para alumnos e internos otorrinolaringología”, en http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Otorrino/Otorrino_A002.html Rángel M., María Patricia (2002), “Amplificación, un reto en evolución”, en http://www. encolombia.com/medicina/otorrino/otorrino30202supl-contenido.htm Rodríguez Medrano, César, et al. (2003), Neurootofisiología y audiología clínica, Mc Grawhill. Rodríguez, Andrés (2005), “Conceptos básicos de la psicoacústica”, en http://iie.fing. edu.uy/investigacion/grupos/gmm/audio/seminario/charlas2005 Salomón Feiner, Regina y Marisol Acosta Argoty, “Tips para el buen uso del auxiliar auditivo”, en http://www.comaudi.com/aa/tips.htm Unidad de Sorderas de Extremadura CEDI (2003), “Actualización en Audiología”, en http://personal.telefonica.terra.es/web/puse/paginas/capitulos_curso.htm

180