Manual de Anatomia Humana 1 - Dr. Gabino Sierra
January 24, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
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Manual de Anatomía Humana 1
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez Javier Sánchez Carlos Rector David Ramírez Perea Secretario General Hugo Staines Orozco Coordinador del Instituto de Ciencias Biomédicas Servando Pineda Jaimes Director General de Difusión Cultural y Divulgación Científica
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez
Manual de Anatomía Humana 1 Gabino Sierra Vázquez
SUBDIRECCIÓN DE PUBLICACIONES Cuidado de la edición: Formato: Diseño de cubierta: © D.R. Universidad Autónoma de Ciudad Juarez, Avenida Henri Dunant 4016, zonaPronaf, C.P. 32310 Ciudad Juarez, Chih., México Impreso en México / Printed in Mexico
¿Qué fue de aquellos? Ser humano signica conocer los valores
de la vida de antaño, en la cual los viejos sinsabores de un hoy mundo errante ydeermitaño se tornan en leyendas mil colores. Ayer, como hoy, se vivieron grandes glorias; ayer, como hoy, el sol fue indiferente a la historia; los libros que en el ayer se plasmaron con fulgor, hoy son plena memoria. ¿Qué fue de aquéllos, quienes, sin más armas su voluntad férrea y suque espiritu inquebrantable, lograron de la inhóspita tierra transformar en bellos sus parajes desolados e impenetrables?. ¿Qué fue de aquéllos quienes, uniendo fuerza e inteligencia, trocaron los montes en llanos, la ignorancia en ciencia, los truenos en rayos y los lagos en océanos?. ¿Qué fue de aquéllos quienes, con sus manos, en tierras sin agua sembraron, transformando la mazorca en granos y recogiendo el sol destellos para iluminar lo que nos heredaron, qué fue de aquéllos...?. Gabino Sierra Vázquez
A ti, querido amigo Eres el primer guía, después del maestro, quien alimenta mi vida con manjares de me conocimiento. Eres quien lleva mar adentro hacia la duda, despejando sutilmente la niebla sobre tempestades de ciencia muda. Mar donde naufragar es fácil si no se iza la vela, donde todo se vuelve estéril si se navega sin cautela. Al igual que un cometa que surcando el cielo estela luminosa, tudeja vásuna iluminando mi meta al guiarme con celo dentro de una aventura maravillosa. A ti: que me llevas mar adentro, que alimentas mi vida con manjares de conocimiento que me ayudas a navegar por ese mar encrespado, que logras iluminar mi cielo nublado. ti: quepor enseñas la Acautela norma, que jamas desdeñas la opacidad de una sombra. A ti: querido amigo, este humilde pensamiento elevo y, con sinceridad te digo, !es poco para lo que te debo! Gabino Sierra Vázquez
CONTENIDO
Prólogo ...................................................................................................27
Introducción I. Dención de conceptos
A. Sujeto Anatómico ...................................................................31 1. Posición Fija del Sujeto Anatómico .........................................31 2. Planimetría Anatómica ............................................................32 3. Formas de Abordar el Estudio de la Anatomía Humana ..............................................................33 4. Algunos Conceptos Básicos ......................................................33
............................................................................34 B. 1.Terminología Términos de Relación ...............................................................34 2. Términos de Comparación .......................................................35 3. Términos de Movimiento ..........................................................36 4. Términos Combinados ..............................................................36
II. Osteología
A. Características generales y conguración externa de los huesos ........................ .37 1. Número ....................................................................................37 2. Forma ......................................................................................37 3. Supercie de los Huesos..........................................................38
B. Conguración interna (estructura de los huesos) .........................................................................39 1. Tejidos Óseos Compacto y Esponjoso .....................................39 2. Médula ....................................................................................39 3. Periostio ...................................................................................40 4. Endostio ..................................................................................40
C. Vascularización e inervación de los huesos ................................................................................40
III. Artrología (sindesmología) A. Clasicación de las articulaciones............................. ..41 1. Articulaciones Móviles (Diartrosis, Sinoviales) ................ ...41 2. Articulaciones Semimóviles (Anartrosis, Cartilaginosas) ......................................................................43 3. Articulaciones Inmóviles (Sinartrosis, Fibrosas) ................44
Sinsarcosis.............................................................................44 B. 4.Vascularización e inervación de las articulaciones .........................................................44 C. Anatomía funcional de las articulaciones ...............45
IV. Miología A. Clasicación de los músculos y de sus anexos ...................................................................47 1. Características Generales de los Músculos ..........................47 2. Inserciones Musculares .........................................................48 3. Anexos de los Músculos .........................................................49
B. Vascularización e inervación
de los músculos y de los tendones ............................. ..52
V. Angiología (aparato circulatorio)
A. Arterias ......................................................................................55 1. Origen ........................................................................................55 2. Forma ........................................................................................55 3. Diámetro ...................................................................................55 4. Trayecto y Dirección .................................................................55 5. Relaciones .................................................................................56 6. Categorías .................................................................................56 7. Distribución ..............................................................................56 8. Anastomosis (Uniones) .............................................................56 Constitución (Estructura) Anatómica de las Arterias .......... ...57 B. 9.Venas ..........................................................................................58 1. Origen ........................................................................................58 2. Número ......................................................................................58 3. Volumen ....................................................................................59 4. Localización ..............................................................................59 5. Constitución (Estructura) Anatómica de las Venas ................59 C. Capilares ...................................................................................59 D. Vasos linfáticos y nodos linfáticos ..................................60 1. Vasos Linfáticos ........................................................................60
2. Nodos Linfáticoss (Linfonodos, Ganglios linfáticos)...............61
E. Vascularización e inervación de arterias, venas, vasos linfáticos y nodos linfáticos ...................................................................62 VI. Neurología A. División siológica ..............................................................63 1. Sistema la Vida de(SNV) Relación (SNVR) o SistemaNervioso NerviosodeVoluntario ...................................63 2. Sistema Nervioso de la Vida Vegetativa (SNVV), Sistema Nervioso Autónomo (SNA) o Sistema Nervioso Involuntario (SNI) ....................................64 B. Descripción del sistema nervioso .................................64 1. Elementos Nerviosos .............................................................64 2. Elementos de Sostén .............................................................66 C. Sistema nervioso periférico ............................................67 1. Clasicación de los Nervios ..................................................67 2. Disposición General de los Nervios ......................................68 3. Constitución (Estructura) Anatómica de los Nervios ........................................................................69
Mapas conceptuales Anatomía Humana ............................................................................73 Sujeto Anatómico ...............................................................................74 Cuello..................................................................................................75 Tórax...................................................................................................76 Miembro Superior ..............................................................................77 Miembro Inferior................................................................................78 Hueso ..................................................................................................79 Articulación ........................................................................................80 Músculo
..............................................................................................81 Arteria ................................................................................................82 Vena....................................................................................................83 Sistema Linfático ...............................................................................84 Nervio .................................................................................................85 Órgano ................................................................................................86 Músculos Intrínsecos de la laringe ...................................................87 Vértebra .............................................................................................88
Unidad anatómica cuello I. Cuello
A. Concepto ....................................................................................91 B. Forma .........................................................................................91 C. Longitud ....................................................................................91 D. Anchura regional (grosor) ....................................................................91 E. División ....................................................................91 F. Vascularización .......................................................................91 G. Inervación .................................................................................92
II. Región anterior del cuello A. Plano supercial ....................................................................93 1. Piel .......................................................................................................................93 2. Tejido Celular Subcutáneo.......................................................................93 3. Vasos Superciales: .....................................................................................93 a) Vena yugular anterior .........................................................93 b) Vena yugular externa ..........................................................94
4. Nervios ..................................................................94 a) NervioSuperales: auricular magno ......................................................95
b) Nervio occipital ....................................................................95 c) Nervio supraclavicular.........................................................95 d) Nervio supraclavicular lateral ............................................95 e) Nervio transverso del cuello ................................................95 5. Músculo Platisma .....................................................................95 6. Lámina Supecial de la Fascia (Aponeurosis) Cervical ..................................................................96 B. Plano muscular hioideo .......................................................98 1. Músculos Suprahioideos: .........................................................98 a) Digástrico .............................................................................98 b) Estilohioideo.........................................................................100 .........................................................................99 c) Milohioideo d) Genihioideo ........................................................................100 2. Músculos Infrahioideos: .........................................................101 a) Esternohioideo ...................................................................101 b) Omohioideo.........................................................................101 c) Esternotiroideo ...................................................................102 d) Tirohioideo .........................................................................102 3. Lámina Media (Pretraqueal) de la Fascia (Aponeurosis) Cervical ............................................................103
C. Plano glandular 1. Glándula Tiroidea: .................................................................104 a) Características generales ..................................................104 b) Conguración externa y relaciones ...................................104 c) Constitución anatómica .....................................................106 d) Vascularización e inervación.............................................106
e) Anatomía funcional ...........................................................107 2. Glándulas Paratiroideas: .......................................................107 a) Características generales ..................................................107 b) Conguración externa y relaciones ...................................107 c) Constitución anatómica .....................................................108 d) Vascularización e inervación.............................................108 e) Anatomía funcional ...........................................................108 D. Plano visceral respiratorio ...............................................108 1. Laringe: ...................................................................................108 a) Características generales ..................................................109 b) Congurafción externa y relaciones .................................109 c) Conguración interna ........................................................110 d) Constitución anatómica .....................................................112 e) Vascularización e inervación .............................................121 2. Tráquea: ..................................................................................122 a) Características generales ..................................................122 b) Conguración externa y relaciones ...................................123 c) Constitución anatómica .....................................................124 d) Vascularización e inervación.............................................125 E. Plano visceral digestivo .....................................................125 1. Faringe: ...................................................................................125 a) Características generales ..................................................125 b) Conguración externa y relaciones ...................................126 c) Conguración interna ........................................................128 d) Constitución anatómica .....................................................128 e) Vascularización e inervación .............................................132 2. Esófago: ...................................................................................132 a) Características generales ..................................................132 b) Conguración externa y relaciones ...................................133 c) Constitución anatómica .....................................................135 d) Vascularización e inervación.............................................135 F. Plano muscular prevertebral ..........................................136 1. Músculo largo de la cabeza: ...................................................136 a) Inserciones .........................................................................136
b) Relaciones...........................................................................136 1.Cara anterior ..................................................................136 2.Cara posterior .................................................................137 2. Músculo recto anterior ............................................................137 a) Inserciones .........................................................................137 1. Superiores ......................................................................137 2. Inferiores ........................................................................137 b) Relaciones...........................................................................137 1. Cara anterior .................................................................137 2. Cara oisterior .................................................................137 3.Músculo largo del cuello ..........................................................137 a) Inserciones .........................................................................137 1. Porción oblicua descendente .........................................137 2. Porción oblicua ascendente ...........................................137 3. Porción longitudinal ......................................................137 b) Relaciones...........................................................................137 1. Cara anterior .................................................................137 2. Cara posterior ................................................................137 c) Acción conjunta de los músculos prevertebrales ..............138
1. Contracción simultánea ................................................138 2. Contracción de un solo lado ..........................................138 4. Lámina Profunda (Prevertebral) de la Fascia (Aponeurosis) Cervical ...........................................................111 a) Cara anterior......................................................................138 b) Cara posterior ....................................................................138 c) Borde superior ....................................................................138 d) Borde inferior .....................................................................138 e) Bordes laterales .................................................................138 G. Plano óseo ...............................................................................138 1. Vértebras Cervicales en General ............................................139 2. ........................................................................................141 3. Atlas Axis ..........................................................................................142 4. Sexta Vértebra Cervical ..........................................................143 5. Séptima Vértebra Cervical .....................................................143 6. Articulaciones Propias de las Vértebras Cervicales: .............143 a) Articulación atlantoaxial lateral.......................................143 b) Articulación atlantoaxial mediana ...................................144 7. Articulaciones de la Columna Vertebral con la Cabeza: .........................................................................145 a) Articulación atlantooccipital .............................................145
b) Unión occipitoaxoidea ........................................................147 8. Hueso Hioides .........................................................................148
III. Región lateral del cuello A. Plano supercial ...............................................................149 B. Plano muscular supercial ...........................................149
1. Músculo Esternocleidomastoideo Platisma ...............................................................149 2. Músculo .......................................149 C. Plano muscular profundo ..............................................150 1. Músculos Escalenos.............................................................150 2. Músculo Recto Lateral de la Cabeza ..................................152 3. Músculos Intertransversos del Cuello ................................152 D. Plano óseo ...........................................................................153
IV. Región posterior del cuello A. Plano supercial ...............................................................155 B. Plano muscular cervicodorsal .....................................155 C. Planos de los músculos propios de la nuca ............155
1. ........................................155 2. Plano Plano de de los los músculos músculos esplenios semiespinal de la cabeza y Larguísimo de la Cabeza ................................................156 3. Plano de los Músculos Transverso del Cuello y Rectos y Oblicuos Posteriores de la Cabeza .......................158 D. Plano de los músculos erectores de la espina ............................................................................160 E. Plano óseo ...............................................................................161
V. Vascularización e inervación del cuello
A. Arterias ....................................................................................163 1. Paquete Neurovascular del Cuello .........................................163 2. Braquiocefálico .............................................165 3. Tronco ArteriasArterial Carótidas Comunes ..................................................165 4. Arteria Carótida Externa .......................................................166 5. Arteria Subclavia ...................................................................172 6. Arteria Carótida Interna ........................................................177 B. Venas ........................................................................................178 1. Venas Yugulares Anterior y Externa .....................................178 2. Vena Yugular Interna ............................................................178 3. Venas vertebrales ....................................................................180 4. Venas yugulares posteriores ...................................................180
C. Vasos linfáticos y linfonodos ...........................................181 1. Linfonodos de la Cabeza ........................................................181 2. Linfonodos del Cuello .............................................................182 D. Nervios .....................................................................................183 1. Plexo Cervical .........................................................................183 2. Plexo Braquial ........................................................................186 3. ..............................................................189 4. Nervio Nervio Glosofaríngeo Vago .............................................................................192 5. Nervio Accesorio ......................................................................196 6. Nervio Hipogloso.....................................................................198 7. Simpático Cervical .................................................................199
Unidad anatómica tórax I. Tórax
A. Concepto ..................................................................................207 B. Forma .......................................................................................207 C. División ...................................................................................207 1. ...............................................................................207 2. Anatómica Regional ..................................................................................207
II. Continente torácico
A. Región anterior del tórax .................................................209 1. Plano Supercial: ...................................................................209 a) Piel......................................................................................209 b) Tejido celular subcutáneo..................................................209 c) Glándula mamaria .............................................................209 2. Plano Muscular Supercial: ..................................................212 a) Pectoral mayor ...................................................................212 b) Pectoral menor ...................................................................213
c) Subclavio .............................................................................214 3. Plano Muscular de la Región Costal: ....................................215 a) Intercostales.......................................................................215 b) Elevadores cortos de las costillas ......................................216 c) Subcostales .........................................................................216 d) Transverso del tórax ..........................................................216 4. Plano Osteocartilaginoso: .......................................................217 a) Vértebras torácicas ............................................................217 b) Algunas vértebras torácicas en particular .......................218 c) Esternón .............................................................................218
d) Costillas..............................................................................219 e) Cartílagos costales .............................................................221 5. Articulaciones del Tórax:........................................................222 a) Costocorporales ..................................................................222 b) Costotransversas ...............................................................223 c) Condroesternales................................................................224 d) Condrocostales....................................................................225 ...................................................................224 e) Intercondrales f) Movimientos........................................................................225 g) Vascularización e inervación .............................................225 B. Regiónes laterales del tórax ............................................225 1. Plano Supercial ....................................................................225 2. Plano Muscular Supercial: ..................................................225 a) Serrato anterior .................................................................226 b) Fascia del serrato anterior ................................................226 3. Plano muscular de la región costal ........................................226 4. Plano óseo ...............................................................................226 C. Región posterior del tórax ................................................227 1. ....................................................................227 2. Plano Plano Supercial Muscular Supercial: ..................................................227 a) Trapecio ..............................................................................227 b) Latísimo del dorso..............................................................228 3. Plano Muscular Medio: ..........................................................229 a) Elevador de la escápula .....................................................229 b) Romboides ..........................................................................230 4. Plano Muscular Profundo: .....................................................230 a) Serrato posterior superior .................................................230 b) Serrato posterior inferior ..................................................231 5. Plano Muscular de los Canales Vertebrales: .........................231 a) Erectores de la espina........................................................232
b) Epiespinoso ........................................................................233 c) Interespinales .....................................................................233 d) Intertransversarios............................................................233 6. Plano Muscular de la Región Costal .....................................234 7. Plano Óseo ..............................................................................234 D. Región inferior (pared o base) del tórax .....................234 1. Límites ....................................................................................234 2. Músculo Diafragma: ...............................................................234 a) Porción periférica muscular ..............................................235 b) Porción central tendinosa ..................................................236
..........................................................237 d) Relaciones ..........................................................................237 e) Acción (función) ..................................................................238 f) Vascularización e inervación .............................................239 c) Forámenes (oricios)
E. Inervación y vascularización del continente torácico .......................................................239 1. Arterias: a) Arterias..................................................................................239 intercostales ........................................................239 b) Arteria cervical profunda ..................................................239 c) Arteria cervical ascendente ...............................................240 d) Arteria cervical transversa supercial .............................240 e) Arteria supraescapular......................................................240 f) Arteria escapular descendente ..........................................240 g) Arteria toracoacromial.......................................................240 h) Arteria torácica lateral ......................................................240 i) Arteia subescapular............................................................240 j) Arteria aorta abdominal .....................................................240 2. Nervios: ...................................................................................240
a) intercostales .........................................................240 b) Nervios Plexo cervical supercial ...................................................241 c) Plexo cervical profundo ......................................................241 d) Plexo braquial ....................................................................242
III. Contenido torácico
A. Regiones pleuropulmonares ........................................243 1. Pulmones: ..........................................................................243 a) Características generales .............................................243 b) Conguración externa y relaciones ..............................245 c) Constitución anatómica ................................................247 d) Vascularización e inervación ........................................251 2. a) Pleuras: Pleura ..............................................................................254 visceral ...............................................................254
b) Pleura parietal ...............................................................254 c) Constitución anatómica .................................................256 d) Vascularización e inervación.........................................256 B. Mediastino ..............................................................................256 1. Mediastino Anterior: ...............................................................257 a) Corazón:..............................................................................257 1. Características generales ..............................................257 2. Conguración externa y relaciones ..............................258
...................................................260 4. Constitución anatómica.................................................268 5. Vascularización e inervación ........................................271 b) Pericardio: ..........................................................................276 1. Pericardio broso ...........................................................276 2. Pericardio seroso............................................................276 3. Conguración interna
3. Medios de jación del pericardio...................................279
4. Vascularización e inervación ........................................279 c) Grandes vasos del corazón:................................................280 1. Vasos de la gran circulación..........................................280 2. Vasos de la pequeña circulación ...................................286 d) Timo:...................................................................................288 1. Características generales ..............................................288 2. Medios de jación ..........................................................289 3. Conguración externa ...................................................289 4. Relaciones ......................................................................290 5. Constitución anatómica.................................................290 6. Vascularización e inervación ........................................290 e) Nervios frénicos y vasos pericardicofrénicos en el tórax ..........................................................................291 2. Mediastino Posterior:..............................................................291 a) Porción torácica de la tráquea...........................................292 b) Bronquios principales: .......................................................292 1. Origen.............................................................................292 2. Proyección ......................................................................292 3. Diferencias entre ellos ...................................................292 4. Constitución anatómica.................................................293 5. Relaciones ......................................................................293 6. Vascularización e inervación ........................................294 c) Porción torácica del esófago ...............................................294
d) Porción torácica de los nervios vagos ................................295 e) Porción torácica de la aorta (aorta descendente) .............295 f) Sistema venoso ácigos: .......................................................295 1. Vena ácigos ....................................................................295 2. Vena hemiácigos superior derecha ...............................296 3. Vena hemiácigos (ácigos menor) ...................................296 4. Vena ácigos accesoria ....................................................296 g) Simpático torácico ..............................................................297 h) Canal (conducto) torácico ..................................................299 i) Conducto linfático derecho (gran vena linfática) ..............300
j) Linfonodos del tórax: ..........................................................300 1. Parietales .......................................................................301 2. Viscerales .......................................................................301
Unidad anatómica miembro superior I. Miembro A. Conceptosuperior ..................................................................................305
B. Dirección .................................................................................305 C. Forma .......................................................................................305 D. Longitud ..................................................................................305 E. División regional ..................................................................305 F. Vascularización e inervación ...........................................306
II. Esqueleto del miembro superior (plano óseo)
A. Esqueleto del hombro .........................................................307 1. Clavícula .................................................................................307 2. Escápula (Omóplato) ..............................................................308
B. 1.Esqueleto del brazo .............................................................310 Húmero....................................................................................310 C. Esqueleto del antebrazo ....................................................312 1. Ulna (Cúbito) ..........................................................................312 2. Radio .......................................................................................312 D. Esqueleto de la mano .........................................................316 1. Carpo: ......................................................................................316 a) Escafoideo...........................................................................317 b) Lunato (semilunar) ............................................................317 c) Triquetral (piramidal) ......................................................1317 d) Pisiforme ............................................................................317 e) Trapecio ..............................................................................317
f) Trapezoideo .........................................................................317 g) Capitato (hueso grande) ....................................................318 ...............................................318 i) Maciso óseo carpiano ..........................................................318 2. Metacarpo ...............................................................................319 3. Dedos .......................................................................................320 h) Hamatal (hueso ganchudo)
III. Articulaciones del miembro superior A. Articulaciones del cíngulo (cintura) escapular .............................................................................321
1. Articulación Esternocondrocalvicular ...............................321 2. Articulación Acromioclavicular .........................................323 B. Articulaciones hombro ...................................................324 1. Articulación Escapulohumeral (del Hombro) ...................324 C. Articulaciones del codo ..................................................327 1. Articulación Humeroantebraquial (del Codo) ..................327 2. Articulación Radioulnar......................................................330 Proximal (Aparato de la Pronosupinación) D. Articulaciones de la muñeca .......................................331 1. Articulación Radioulnar Distal (Aparato de la Pronosupinación) ...............................................................331 2. Articulación Radiocarpiana (de la Muñeca).....................332 E. Articulaciones de la mano ............................................334 1. Articulaciones Carpianas (Carpales) ................................334 2. Articulaciones Carpometacarpianas (Carpometacarpales) ..........................................................336 3. Articulaciones Intermetacarpianas (Intermetacarpales) ...........................................................338 4. Articulaciones Metacarpofalángicas (Metacarpofalangeales) ......................................................339 5. Articulaciones Interfalángicas (Interfalangeales) ............340
IV. Musculos del miembro superior (plano muscular) A. Músculos del hombro .....................................................343 1. Músculo Deltoides ..............................................................343 2. Músculo Supraespinoso .....................................................344 3. Músculo Infraespinoso .......................................................345 4. Músculo Teres (Redondo) Mayor .......................................345 5. Músculo Teres (Redondo) Menor .......................................346
6. Músculo Subescapular ......................................................347 B. Músculos Del Brazo ........................................................347 1. Región Anterior: .................................................................348 a) Músculo coracobraquial (perforado
de Casserius) .................................................................348 b) Músculo bíceps braquial (exor largo
del antebrazo) ...............................................................348 c) Músculo braquial (anterior) (exor corto
del antebrazo) ...............................................................349 2. Región Posterior: ................................................................350
a) Músculo tríceps braquial...............................................350
C. Músculos del antebrazo ................................................351 1. Región Anterior: .................................................................351 a) Primer plano: .................................................................351 1. Músculo pronador teres (redondo) ...........................351 2. Músculo exor radial del carpo (palmar mayor) 3. Músculo plamar ..........................................................351 largo (palmar menor) ..........................................................352 4. Músculo exor ulnar del carpo (cubital anterior) .......................................................353
b) Segundo plano: ..............................................................353 1. Músculo exor supercial (común)
de los dedos ................................................................353 c) Tercer plano: ..................................................................355 1. Músculo exor profundo (común)
de los dedos ...............................................................355 2. Músculo exor largo (propio) del pulgar ..................356
d) Cuarto plano: .................................................................356 1. Músculo pronador cuadrado .....................................356 2. Región Lateral: ..................................................................357 a) Músculo braquiorradial (supinador largo) ...................357 b) Músculo extensor radial largo del carpo (primer radial externo) ..................................................357 c) Músculo extensor radial corto del carpo (segundo radial externo)................................................358 d) Músculo supinador (corto) ............................................358
3. Región Posterior: ................................................................359 a) Plano posterior (supercial): .........................................359 1. Músculo extensor (común) de los dedos ...................359 2. Músculo extensor (propio) del mínimo (meñique) ..................................................................359 3. Músculo extensor ulnar del carpo (cubital posterior) .....................................................361 4. Músculo ancóneo .......................................................361 b) Plano anterior (profundo) .............................................362 1. Músculo abductor largo del pulgar...........................362 2. Músculo extensor corto del pulgar ...........................362 3. Músculo extensor largo del pulgar ...........................363 4. Músculo extensor (propio) del índice........................363
D. Músculos de la mano ..........................................................364 1. Región Tenar: .........................................................................364 a) Músculo abductor corto del pulgar ...................................364 b) Músculo exor corto del pulgar .........................................365 c) Músculo oponente del pulgar .............................................365 d) Músculo aductor del pulgar ...............................................366
2. Región Hipotenar: a) Músculo palmar ..................................................................366 corto (cutáneo) ........................................366 b) Músculo aductor (abductor) del mínimo ...........................367 c) Músculo exor (corto) del mínimo .....................................367 d) Músculo oponente del mínimo ..........................................368 3. Región Palmar (Celda) Media: ..............................................368 a) Músculos lumbricales ........................................................368 b) Músculos interóseos palmares y dorsales.........................368
V. Vascularización del e inervación del miembro superior
A. Arterias del miembro superior .......................................371 1. Arteria Braquial axilar ..........................................................................371 2. Arteria (Humeral) ...................................................372 3. Arteria Radial .........................................................................374 4. Tronco Arterial Interóseoulnar (Cubitointeróseo) .................375 5. Arteria Interósea Común (Tronco de las Arterias Interóseas) ................................................................376 6. Arteria Ulnar (Cubital) ..........................................................376 7. Arcos Arteriales Palmares ......................................................378
B. Venas del miembro superior ...........................................379 1. Red Venosa Supercial...........................................................379 2. Red Venosa Profunda .............................................................381
C. superior Vasos linfáticos y linfonodos del miembro ....................................................................................381 1. Red Linfática Supercial .......................................................382 2. Red Linfática Profunda ..........................................................383 D. Nervios del miembro superior ........................................385 1. Plexo Braquial ........................................................................385 2. Nervio Cutáneo Medial del Brazo (Accesorio del Braquial Cutáneo Interno) .................................388 3. Nervio Cutáneo Medial del Antebrazo (Braquial Cutáneo Interno) ........................................................389
4. Nervio Musculocutáneo ..........................................................390 5. Nervio Axilar (Circunejo) .....................................................391 6. Nervio Mediano ......................................................................392 7. Nervio Ulnar (Cubital) ...........................................................395 8. Nervio Radial..........................................................................397
Unidad anatómica miembro inferior I. Miembro inferior
A. Concepto ..................................................................................403 B. Dirección .................................................................................403 C. Forma .......................................................................................403 D. Longitud ..................................................................................403 E. División regional ..................................................................403 F. Vascularización e inervación ...........................................404
II. Esqueleto del miembro inferior (plano óseo)
A. Esqueleto de la cadera .....................................................405
1. Hueso Coxal (Iliaco) ...............................................................405 2. Pubis .......................................................................................408 3. Isquion (Tuberosidad Isquiática) ..........................................409 B. Esqueleto del muslo ............................................................409 1. Fémur .....................................................................................409 C. Esqueleto de la pierna .......................................................411 1. Patela (Rótula) .......................................................................411 2. Tibia........................................................................................411 3. Fíbula (Peroné) .......................................................................414 D. Esqueleto del pie ..................................................................416 1. Tarso: ......................................................................................416 a) Talus (astrágalo) ................................................................416
b) Calcáneo .............................................................................417 c) Navicular (escafoideo) ........................................................417 d) Cuboides .............................................................................418 e) Huesos cuneiformes (cuñas) ..............................................418 2. Metatarso ................................................................................419 3. Dedos ......................................................................................420
III. Articulaciones del miembro inferior A. Articulaciones del cíngulo (cintura) pélvico ...................................................................................421
1. Articulación Sacroiliaca .....................................................421 2. Sínsis Púbica ....................................................................423 3. Membrana Obturatoria (Obturadora) ...............................425
B. Articulaciones del miembro inferior, propiamente dicho ...........................................................425 1. Articulación Coxofemoral (Articulatio Coxae)...................425
2. Articulación deTibiobulares la Rodilla (Articulatio Genus)..................431 .................428 3. Articulaciones (Tibioperoneas): a) Articulación tibiobular proximal (superior) ................431 b) Articulación tibiobular distal (inferior) .......................431 4. Articulación Talocrural (Tibiotarsiana o del Tobillo) .......................................................................432 5. Articulaciones del Pie:.........................................................434 a) Articulaciones tarsianas.................................................434 b) Articulaciones tarsometatarsianas (tarsometatarsales) ........................................................438 c) Articulaciones de los metatarsianos y de las falanges. ............................................................440
IV. Músculos del miembro inferior (plano muscular) A. Músculos de la pelvis ......................................................443 1. Músculo Glúteo Máximo (Mayor) ....................................... 443 2. Músculo Glúteo Medio (Mediano) ...................................... 444 3. Músculo Glúteo Mínimo (Menor)........................................445 4. Músculo Piriforme (Piramidal) ..........................................446 5. Músculos Géminos (Gemelos) Superior e Inferior ............. 446 6. Músculo Obturador Interno................................................447 7. Músculo Obturador Externo ...............................................448 8. Músculo Cuadrado Femoral (Crural) ................................448
Músculo Iliopsoas (Psoasiliaco) B. 9. Músculos del muslo (región .......................................... femoral) ...................449 450 1. Región Anterior (Anterolateral): .........................................450 a) Músculo tensor de la fascia lata .....................................450 b) Músculo sartorio (costurero) ..........................................451 c) Músculo cuadríceps femoral ...........................................451 2. Región Medial (Interna):..................................................... 453 a) Músculo pectíneo ............................................................453 b) Músculo grácil (recto interno o delgado) .......................453 c) Músculos aductores del muslo ........................................454
3. Región Posterior (Isquiotibial):...........................................455 a) Músculo bíceps femoral ..................................................455 b) Músculo semitendinoso ..................................................456 c) Músculo semimembranoso..............................................457 C. Músculos de la pierna (región sural) ................... 457 1. Región Anterior: ..................................................................458 a) Músculo tibial anterior ...................................................458 b) Músculo extensor largo (común)
de los dedos .....................................................................458 c) Músculo extensor largo (propio) del hallux (dedo gordo) .....................................................................459 d) Músculo bular tercero (peroneo anterior) ...................459
2. Región Lateral (Externa): ...................................................460 a) Músculo bular (peroneo lateral) largo .........................460 b) Músculo bular (peroneo lateral) corto .........................460 3. Región Posterior: .................................................................461 a) Plano (capa) supercial: .................................................461 1. Músculo tríceps sural..................................................461 2. Músculo plantar (delgado) ..........................................461 b) Plano (capa) profundo: ....................................................463 1. Músculo poplíteo .........................................................463 2. Músculo exor largo (común) de los dedos ................463 3. Músculo exor largo (propio) del hallux ....................464 4. Músculo tibial posterior ..............................................464
D. Músculos del pie ................................................... 465 1. Músculos del Dorso del Pie: ...............................................465 a) Músculo extensor corto de los dedos (pedio) ................465 2. Músculos de la Planta del Pie: ..........................................465 a) Grupo medial (región plantar medial): ........................465 1. Músculo aductor del hallux .......................................466
2. Músculo exor corto del hallux .................................466 3. Músculo abductor del hallux .....................................467 b) Grupo lateral (región plantar lateral): .........................467 1. Músculo abductor del dedo mínimo ..........................467 2. Músculo exor corto del dedo mínimo ......................468 3. Músculo oponente del dedo mínimo..........................468 c) Grupo mediano (región plantar media) ........................469 1. Músculo exor corto (breve) de los dedos .................469 2. Músculo cuadrado plantar ........................................469 3. Músculos lumbricales del pie ....................................470
4. Músculos interóseos del pie.......................................470
V. Vascularización e inervación del miembro inferior
A. Arterias del miembro inferior.......................................473 1. Sistema de la Arteria Hipogástrica (Iliaca Interna): 473 a) Arteria glútea ................................................................... (superior) ................................................473 b) Arteria isquiática (glútea inferior) ................................473 c) Arteria obturatriz (obturatoria) .....................................474 d) Arteria pudenda interna ................................................474 2. Sistema de la Arteria Iliaca Externa: ................................475 a) Arteria femoral común ...................................................475 b) Arteria femoral supercial .............................................476 c) Arteria femoral profunda................................................476 d) Arteria poplítea...............................................................477 e) Arteria tibial anterior .....................................................478 f) Arteria pedia ....................................................................479
g) tibioperoneo ...........................................480 h) Tronco Arteriaarterial bular (peronea) ................................................480 i) Arteria tibial posterior ....................................................481 j) Arteria plantar medial (interna).....................................481 k) Arteria plantar lateral (externa) ...................................482 B. Venas del miembro inferior..........................................483 1. Red Venosa Supercial: ......................................................483 a) Venas del pie ...................................................................483 b) Vena safena parva (externa) ..........................................483 c) Vena safena magna (interna) .........................................484 2. Red Venosa Profunda: ........................................................484 a) Venas profundas del pie y de la pierna .........................484 b) Vena poplítea ..................................................................485 c) Vena femoral supercial .................................................485 d) Vena femoral profunda...................................................485 e) Vena femoral común .......................................................485 f) Venas glúteas...................................................................486
C. Vasos linfáticos y linfonodos del miembro inferior ............................................. 486
1. Red Linfática Supercial: ...................................................486 a) Vasos linfáticos superciales .........................................486 b) Linfonodos superciales .................................................487
2. Red Linfática Profunda: .....................................................487 a) Vasos linfáticos profundos..............................................487 b) Linfonodos profundos .....................................................487 D. Nervios del miembro inferior ............................... 488 1. Eje Nervioso Anterior: .........................................................488 a) Plexo lumbar ...................................................................488 b) Nervio cutáneo femoral lateral (femorocutáneo) ..........489 c) Nervio genitofemoral (genitocrural) ...............................489
d) Nervio obturador ............................................................490 e) Nervio femoral (crural) ...................................................490 2. Eje Nervioso Posterior: ........................................................491 a) Plexo sacro ......................................................................492 b) Nervio isquiático (ciático mayor) ...................................492 c) Nervio bular (peroneo) común (ciático poplíteo externo).....................................................493 d) Nervio bular supercial (musculocutáneo) .................493 e) Nervio bular profundo (tibial anterior) .......................494 f) Nervio tibial (ciático poplíteo interno)............................494
g) posterior h) Nervio Nervio tibial plantar medial ....................................................493 (interno).....................................496 i) Nervio plantar lateral (externo)
.....................................496
Prólogo
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Me satisface enormemente prologar esta obra, por tratarse de una iniciativa docente de un miembro de la Academia de Anatomía. Esta edición del Manual de Anatomía Humana I se presenta como una guía de la mencionada asignatura, dentro de los planes de estudios de diversas carreras dede nuestro Instituto de Ciencias Biomédicas relacionadas con las ciencias la salud. Me complace comprobar cómo un compañero, amigo y profesor de esta Academia asume la responsabilidad de elaborar un instrumento didáctico que contribuya al crecimiento intelectual y formación de nuestros alumnos, en su andar por la carrera de medicina. Yo espero, sinceramente, que este libro-guía represente, en primer lugar, una herramienta pedagógica que permita un mejor aprovechamiento y asimilación de los complejos contenidos de la anatomía, ya que su organización y sistematización ssí lo confieren. En segundo lugar, que sea de gran utilidad a los alumnos. Que sepan apreciar el esfuerzo y trabajo titánico que la elaboración de este manual ha significado para su autor, y le den suque justosirva valor. Finalmente, de estímulo y ejemplo a otros profesores de nuestra Academia para transcribir y reordenar sus materiales, documentos y herramientas de trabajo para que nuestros alumnos puedan aprender, con más cientificidad, los contenidos relevantes que, sin duda, estructuran y constituyen el estudio de la Anatomía Humana. Quiero felicitar al Dr. Gabino Sierra Vázquez por su trabajo y tenacidad; de igual manera, alentarlo para que no cese en la línea productiva que lo ha caracterizado siempre. ¡Al compañero médico, profesor y amigo, gracias!
Dr. Héctor R. Álvarez Guerra Coordinador Academia de Anatomía Instituto de Ciencias Biomédicas
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez
INTRODUCCIÓN
I. Denición de conceptos La Anatomía (del griego anatomé = disecar, o de tomía = cortar y de ana = entre) es la disciplina que estudia la estructura (componentes) y la conformación (distribución de los componentes) de los seres vivos. Como como todo ser vivo es planta o es animal, para su estudio la Anatomía se divide en dos grandes ramas: la Anatomía vegetal o botánica y la Anatomía animal o zoología. Así, la Anatomía Humana corresponde a la parte de la Zoología que estudia la estructura y la conformación del ser humano. Anatomía, se deduce que todo ser vivo puede ser Dado concepto de lograr objeto de el estudio. Para lo anterior, es necesaria la utilización de un modelo o de un ser imaginario representativo de la especie en estudio. Es a éste modelo o ser imaginario al que se le denomina Sujeto Anatómico y que, en la Anatomía humana, corresponde a un ser o modelo convencional para el estudio de la especie humana. El Sujeto Anatómico debe cumplir ciertas características generales de acuerdo con la región geográfica, al sexo, edad, talla y peso. Para la República Mexicana, los promedios son los siguientes:
A. Sujeto Anatómico
Sujeto anatómico Sexo: Edad: Talla Peso:
Masculino 25años 1.70m 65.0kg.
Femenino 25años 1.65m 65.0kg.
1. Posición Fija del Sujeto Anatómico: De pie (bipedestación) frente a nosotros, con la mirada al frente y la boca cerrada; con los miembros torácicos (superiores) paralelos a los
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lados del tronco y con las palmas de las manos hacia delante; con los miembros pélvicos (inferiores) juntos y paralelos, los pies unidos y con los dedos apuntando hacia delante. Esta posición del sujeto anatómico se estableció por acuerdo convencional, para evitar caer en diferencias en cuanto a la ubicación o situación de cada uno de los componentes del cuerpo humano. Se toma en cuenta, además, para la descripción dichosu componentes, aún y cuando los cadáveres, esquemas, folletos, de láminas otro tipo de modelos, presenten una posición diferente a la fija establecida.
2. Planimetría Anatómica: Se ha establecido, también por acuerdo convencional, para indicar la orientación y ubicación de los componentes del cuerpo humano, la denominada Planimetría Anatómica, que no es otra cosa sino un conjunto de planos aplicables al cuerpo humano en general o a cada uno de sus componentes. Los planos más utilizados son: a) Anterior: línea imaginaria vertical y tangente a la parte delantera del objeto en estudio. b) Posterior: línea imaginaria vertical y tangente a la parte trasera del objeto en estudio. c) Superior: línea imaginaria horizontal y tangente a la parte más alta del objeto en estudio. d) Inferior: línea imaginaria horizontal y tangente a la parte más baja del objeto en estudio. e) Laterales: líneas imaginarias verticales y tangentes a cada lado del objeto en estudio. f) Sagital medio: línea imaginaria vertical que divide longitudinalmente al objeto en estudio en una mitad derecha y una izquierda. g) Transverso medio coronal: línea imaginaria vertical que divide longitudinalmente al objeto en estudio en una mitad anterior y otra posterior. h) Transverso medio horizontal: línea imaginaria horizontal que divide al objeto en estudio en una mitad superior y otra inferior.
Denición de conceptos
3. Formas de Abordar el Estudio de la Anatomía Humana: Aún y cuando existen diversas formas aplicables al estudio de la Anatomía Humana, tradicionalmente destacan dos de ellas: la sistemática y la topográfica. a) Anatomía sistemática: es la exposición clásica del estudio de la Anatomía porde aparatos y sistemas. Describe en forma analítica los componentes un aparato (digestivo, respiratorio, etc.) o de untodos sistema (nervioso, circulatorio, etc.) en cuanto a su situación, forma, relaciones, estructura, vascularización e inervación. Al terminar dicho estudio, inicia el de otro aparato o sistema. Se complementa a través del uso de referencias: 1. Anatomía Fisiológica: estudia estudia a los órganos en relación con su funcionamiento. 2. Embriológicas: Anatomía del Desarrollo: a) Embriología, dividida en Embriogénesis o formación del embrión, y en Organogénesis o desarrollo y modificación de los órganos embrionarios en el útero; b) Anatomía de las Edades: estudio de los órganos y sus modificaciones desde el nacimiento hasta la vejez (pediatría, geriatría,estudio etc.). de las característi3. Comparativas: Anatomía Comparada, cas y transformaciones sucesivas que sufren los animales en la morfología y en la constitución de sus órganos. b) Anatomía topográca o regional: aborda el estudio del cuerpo humano en forma descriptiva y sintética, dividiéndolo en regiones, determinando los límites de éstas y describiendo por estratos o planos los elementos anatómicos localizados en ellas. Demuestra, en un estudio de conjunto, las relaciones que guardan entre sí todos los órganos de una misma región. Dicho estudio se complementa con referencias fisiológicas y es fundamental para la Anatomía Clínica que se aplica a la Medicina y a la
. Cirugía Ambas anatomías, sistemática y topográfica, son descriptivas. La primera es analítica y la segunda sintética. Ambas están íntimamente unidas, se complementan y se aclaran.
4. Algunos Conceptos Básicos: a) Célula:es la unidad estructural y funcional de todo organismo vivo. b) Tejido: es la agrupación de células de una misma naturaleza (teji-
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dos epitelial, muscular, óseo, etc.). c) Sistema: es la agrupación de tejidos de igual estructura (sistemas muscular, nervioso, óseo, etc.), distribuidos por todo el cuerpo humano. d) Órgano: es una entidad morfológica y funcional, constituida por la agrupación de varios tejidos distintos entre sí (riñón, hígado, vejiga, etc.). e) Aparato: es la agrupación de varios órganos con un mismo fin funcional (aparato digestivo: boca, lengua, dientes, faringe, esófago, estómago, etc. Aparato circulatorio: corazón, arterias, venas, linfáticos, etc.). Funcionalmente pueden considerarse tres grandes aparatos en el cuerpo humano: 1. Aparato de la locomoción: su función es establecer contacto con el mundo exterior y reaccionar ante él por medio de los movimientos voluntarios. Intervienen: músculos, articulaciones, huesos, nervios y órganos de los sentidos. 2. Aparato de la nutrición: se encarga de la ingestión y transformación de los alimentos (aparato digestivo), distribución de los mismos (aparato circulatorio), la oxigenación de la(aparato sangre excretor (aparato orespiratorio) y excreción de los desechos metabólicos emuntorio: piel, aparato urinario e intestino grueso). 3. Aparato de la generación: tiene como función la procreación de nuevos individuos para la conservación de la especie. Intervienen los órganos de los aparatos reproductores femenino y masculino.
B. Terminología 1. Terminos de Relación: a) Anterior, ventral: frontal, adelante. b) Posterior, dorsal: atrás. c) Inferior, caudal: abajo, hacia la parte inferior del cuerpo o del objeto en estudio. d) Superior, cefálico: arriba, hacia la parte superior del cuerpo o del objeto en estudio. e) Medial, mesial, interno: situado próximo al plano sagital medio del
Denición de conceptos
cuerpo o del objeto en estudio. f) Lateral, externo: ubicado lejos del plano sagital medio del cuerpo o del objeto en estudio. g) Ulna, cúbito: hueso medial (interno) del esqueleto del antebrazo. h) Fíbula (latín), peroné (griego): hueso lateral (externo) del esqueleto de la pierna. i) Suralis, sura (latín) (pantorrilla):perteneciente o relativo a la pierna. j) Epi: por arriba de (epífisis, epigastrio, epicóndilo, etc.). k) Hipo: por debajo de (hipotálamo, hipogastrio, hipocondrio, etc.). l) Hiper (cantidad): más de lo normal (hipernatremia, hipertermia, hiperorexia, etc.). m) Hipo (cantidad): menos de lo normal (hipocalemia, hiporexia, hipotermia, etc.).
2. Términos de Comparación: a) Proximal: más cerca del tronco (si está referido al cuerpo) o al punto de srcen (si está referido a un vaso, nervio, órgano o miembro). b) Distal: más lejos del tronco o del punto de srcen. c) Supercial:más cerca de la superficie del cuerpo (piel) o de un órgano. d) Profundo:más lejos de la superficie del cuerpo (piel) o de un órgano. e) Exterior: más lejos del centro de un órgano. f) Interior: más cerca del centro de un órgano. g) Homolateral, ipsilateral: situado en el mismo lado del cuerpo. h) Contralateral: ubicado en el lado opuesto del cuerpo.
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3. Términos de Movimiento: a) Flexión: movimiento que acerca a dos huesos largos entre sí. b) Extensión: movimiento que aleja a dos huesos largos entre sí. c) Abducción: ab (latín) separación, lejos de. Movimiento que aleja a un elemento anatómico del plano sagital medio. d) Aducción: ad (latín) aproximación, cerca de. Movimiento que acerca a un elemento anatómico al plano sagital medio. e) Rotación lateral, supinación: movimiento que orienta lateralmente (hacia fuera) la cara anterior de un hueso. f) Rotación medial, pronación: movimiento que orienta medialmente (hacia dentro) la cara anterior de un hueso. g) Circunducción: resulta de la sucesión de los movimientos precedentes. Puede efectuarse ventral o dorsalmente. h) Oposición: movimiento mediante el cual el pulpejo (yema) del pollicis (pulgar) toca al pulpejo de los otros dedos (característico de la especie humana). i) Elevación: movimiento que aleja un segmento o un miembro entero del plano horizontal del suelo. j) Descenso: movimiento opuesto al precedente. k) Protusión: hacia delante. l) Retracción: hacia atrás.
4. Términos Combinados: Indican una situación o una dirección; ejemplos: superolateral, indica hacia la parte cefálica y lejos del plano sagital medio; inferomedial, hacia la parte caudal y cerca del plano sagital medio.
Denición de conceptos
II. OSTEOLOGÍA La Osteología es la parte de la Anatomía que estudia a los huesos y al conjunto formado por ellos, el Esqueleto. Los Huesos son piezas duras, resistentes, de color más o menos blanco, unidas entre sí para constituir el esqueleto y para dar soporte a los músculos y a las estructuras blandas que las rodean. Pueden presentarse como: 1. Eementos protectores, ya que al conectarse entre sí forman cavidades que alojan sistemas y sentidos (cráneo, órbitas, pelvis, etc.), y 2. Elementos articulares, estando en las diartrosis sinoviales (articulaciones móviles) unidos por cápsulas, ligamentos y músculos.
A. Características generales y conguracionexterna de los huesos 1. Número: Son 208 en el adulto, sin contar los huesos suturales (supernumerarios o wormianos) del cráneo y los sesamoideos de las manos y de los pies. 2. Forma: a) Huesos largos: En ellos predomina la longitud sobre el espesor y el Presentan un con cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. Laancho. unión de las epífisis la diáfisis se denomina metáfisis. Ejemplos: fémur, ulna (cúbito), húmero, etc. b) Huesos cortos: En ellos la longitud, el espesor y el ancho son prácticamente iguales. Ejemplos: vértebras, navicular (escafoides), talus (astrágalo), lunato (semilunar), etc. c) Huesos planos: En ellos predominan la longitud y el ancho sobre el espesor. Ejemplos: escápula (omóplato), iliaco (coxal), occipital, etc.
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d) Huesos irregulares: 1. Alargados: son una variedad de los huesos largos, pero de menor longitud. Ejemplos: clavícula, metacarpianos, metatarsianos y falanges. 2. Arqueados: en arcos de círculo (costillas) o de herradura (mandíbula, hioides). Radiados:Ejemplos: de cuerpos voluminosos con prolongaciones (procesos, alas)3.radiadas. vértebras, esfenoides, etc. 4. Papiráceos: constituidos por laminillas óseas muy delgadas. Ejemplos: lagrimal (unguis), lámina papirácea del etmoides, etc. 5. Con cavidades neumáticas: si la cavidad es grande se le denomina seno (maxilar superior, frontal, etc.), si es chica se le denomina celda o célula (etmoidales, esfenoidales, etc.). 6. Sesamoideos: son inconstantes y de dimensiones muy reducidas. Ejemplos: en las articulaciones metacarpofalángica del pollicis (dedo pulgar de la mano) y metatarsofalángica del hallux (dedo grueso del pie). La patela (rótula) puede considerarse dentro del grupo de los huesos sesamoideos debido a su ubicación (tendón del cuadríceps femoral), pero a diferencia de éstos siempre se osifica. 3. Supercie de los Huesos:
Presentan eminencias o salientes (procesos o apófisis), cavidades o entrantes y forámenes (orificios). a) Eminencias o procesos (apósis): pueden ser articulares (cabeza del húmero, cóndilos del fémur, procesos articulares y transversos de las vértebras, etc.), y no articulares (espinas, tuberosidades, crestas, relieves, procesos, etc.), para inserciones ligamentosas o musculares. b) Cavidades o entrantes: pueden ser articulares de forma esferoidal, elipsoidal o cupuliforme y sirven para contener las eminencias otros huesos (ejemplos: cavidades cotiloideas, glenoideas, etc.), y nodearticulares, entre las que destacan las cavidades de inserción donde se fijan músculos o tendones, las cavidades de recepción con forma de canales, surcos, incisuras (escotaduras) o conductos, por los que pasan tendones, arterias, venas y nervios, o en forma de fosas para albergar órganos (órbita, fosa cerebral, hipofisiaria, etc.), y las cavidades de ampliación en forma de divertículos, celdas o senos intraóseos (divertículo de Meckel, seno maxilar, celdas mastoideas, etc.).
Osteología
c) Forámenes (oricios): pueden ser nutricios para el paso de los vasos encargados de la nutrición de los huesos y de formaciones nerviosas, y de transmisión (canales o conductos óseos) que establecen comunicación entre las caras del hueso o permiten el paso de órganos. Ejemplo: foramen magno (agujero occipital) que aloja a la médula oblonga (bulbo raquídeo) que pasa del cráneo al canal (conducto) vertebral (raquídeo).
B. Conguración interna (estructura) de los huesos Al corte macro y microscópico, en el hueso adulto se reconocen las siguientes estructuras:
1. Tejidos Óseos Compacto y Esponjoso: El tejido óseo compacto forma una capa periférica y continua, constituida por laminillas óseas aplicadas fuertemente unas contra otras sin dejar espacios entre ellas y que sirven de contención al tejido óseo esponjoso. está constituido porespacios laminillas o trabéculas óseo variable, esponjosodejando óseasEldetejido dirección entre ellas o aréolas (cavidades) de tamaño diverso, comunicadas entre sí y que alojan a la médula ósea. La orientación de las trabéculas esponjosas permite al hueso una mayor resistencia a las presiones o las tracciones. a) Huesos largos: su diáfisis presenta tejido óseo compacto en la periferia y en el centro el canal medular, y sus epífisis están integradas por tejido óseo esponjoso rodeado por una delgada lámina de tejido óseo compacto. b) Hueos cortos: su tejido óseo guarda una distribución semejante al de las epífisis de los huesos largos. c) Huesos planos: el tejido óseo esponjoso está situado entre dos laminillas de tejido óseo compacto. En los huesos de la calota (bóveda) del cráneo se le denomina diploe al tejido esponjoso y tablas interna y externa al tejido compacto.
2. Médula Ósea: Localizada en el canal medular de los huesos largos y en las cavidades de los cortos. Interviene en la formación de células sanguíneas, pero
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no en la vida normal del hueso.
3. Periostio: Membrana fibroelástica de color blanco amarillento que rodea a los huesos, con exclusión de los sitios cubiertos por cartílago y aquellos en los que se insertan tendones y ligamentos. Participa activamente en el crecimiento (osificación) y vascularización del hueso.
4. Endostio: Membrana fibroelástica, más delgada que el periostio, cubre la superficie interior del canal medular.
C. Vascularización e inervación de los huesos Las Arterias penetran al hueso por los forámenes nutricios, que se profundizan como canales vasculares. La arteria principal penetra por el foramen de mayor calibre y se distribuye en el tejido óseo y en la médula ósea. El periostio se nutre por las arterias de la proximidad (músculos, ligamentos, Las epífisis nutren de arterias articulares, lotendinosasetc.). y algunas propiasse(vasa vasorum). 1) Forámenes demuscuprimer orden: localizados en la diáfisis de los huesos largos y en las caras de los planos. Por ellos penetran las arterias nutricias principales del hueso. 2) Forámenes de segundo orden: ubicados en las epífisis de los huesos largos, bordes de los ángulos de los planos y superficies no articulares de los cortos. 3) Forámenes de tercer orden: situados en todas las superficies no articulares de los huesos. Son los más pequeños y los más numerosos. Las Venas, generalmente una o dos, acompañan a la arteria nutricia del hueso. 1) Huesos largos: la circulación venosa inicia en el seno venoso medular y se dirige hacia el periostio, encontrándose muy desarrollada en las epífisis. 2) Huesos cortos: se inicia a partir de lagos centrales o sinusoides dilatados que confluyen hacia unadenominadas o dos venas que emergen en el periostio. 3) Huesos planos: las venas, ‘diploe’, son sinuosas y de volumen variable o dispuestas en conductos finos muy ramificados. Los Vasos linfáticos se han podido demostrar algunos conductos linfáticos en el interior de las capas subperiósticas del tejido óseo compacto. Los Nervios penetran al hueso acompañando a las arterias, sobre todo a la arteria nutricia principal. Proporcionan fibras sensitivas (dolor) y vasomotoras (músculo liso de los vasos sanguíneos). Proceden de los nervios craneales o espinales.
Osteología
III. Artrología (Sindesmología) La Artrología es la parte de la Anatomía que estudia las articulaciones (junturas o coyunturas). Las Articulaciones son el conjunto de elementos anatómicos (formaciones duras y blandas) que unen dos o más huesos.
A. Clasicación de las articulaciones Las articulaciones se clasifican de acuerdo a su grado de movimiento (móviles, semimóviles e inmóviles) y al tejidoarticulares. de revestimiento (cartilaginoso o fibroso) presente en sus superficies
1. Articulaciones Móviles (Diartrosis, Sinoviales): Son muy móviles y sus superficies articulares están revestidas por cartílago hialino. La unión entre los huesos que constituyen la articulación se establece por una cápsula articular y ligamentos de refuerzo. Estas articulaciones son denominadas tambiénArticulaciones Sinoviales debido a que la cápsula presenta un revestimiento sinovialen su cara interior. a) Por la forma de sus supercies articulares se les clasica en: 1. Esferoides (enartrosis): esféricas o casi esféricas. Una de las superficies convexa, se alojay en otra cóncava. Ejemplos: articulacionesarticulares, escapulohumeral (hombro) coxofemoral (cadera). 2. Condíleas (elipsoides): un segmento articular elipsoidal, convexo, se corresponde con otro cóncavo. Ejemplo: articulación radiocarpiana (muñeca). Pueden ser: Bicondílea simple: dos superficies articulares, convexas, se deslizan una sobre la otra. Ejemplo: articulación temporomandibular. Bicondílea doble: dos superficies articulares, convexas (cóndilos), se corresponden con otras dos cóncavas o planocóncavas (cavidades glenoideas). Ejemplo: articulación femorotibial (rodilla). •
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3. Gínglimo (troclear o trocleartrosis): una de las superficies articu-
lares tiene forma de polea, en cuya garganta se aloja la saliente (cresta) de la superficie articular opuesta. Ejemplos: articulación humeroulnar (codo) y talocrural (tibiotarsiana o tobillo). 4. Trocoidea (trocoides): un segmento de cilindro, convexo, se corresponde con otro cóncavo. Ejemplos: articulaciones atlantoaxial mediana (atloidoodontoidea) radioulnar superior. 5. Semitrocoideay (semitrocoides): medio cilindro convexo se corresponde con medio cilindro cóncavo. Ejemplos: articulación talocalcánea (astragalocalcánea) y articulaciones entre los procesos (apófisis) articulares de las vértebras lumbares. 6. Artrodias: las superficies articulares son más o menos planas. Ejemplo: articulaciones del carpo y del tarso. 7. Selares (en silla de montar o por encaje recíproco): una superficie articular, cóncava-convexa, se corresponde con otra convexa-cóncava. Ejemplos: articulaciones esternocondroclavicular, trapeciometacarpiana y calcaneocuboidea. b) Cartílago hialino: articulardedesuperficie revestimiento o dey incrustación: 1. Cartílago pulida de color blanquecino, se adhiere íntimamente al hueso, con espesor que varía entre 0.2 a 2.0 mm y mayor en los puntos de presión y de deslizamiento de la articulación. Es maleable, extensible (elástico) y compresible. Es avascular y se nutre por imbibición a expensas del líquido sinovial. 2. Discos articulares (meniscos): de naturaleza fibrocartilaginosa, se interponen entre las superficies articulares para una mejor correspondencia. Pueden estar perforados en su centro. Su periferia se une a la cápsula articular o pueden presentar inserción ósea en sus extremidades (articulación tibiofemoral). 3. Labrum (labios o rodetes): de naturaleza fibrosa, se disponen en forma de anillo alrededor de mismas. ciertas cavidades articulares, aumentando la superficie articular de las Al corte son triangulares con una cara lateral en relación con la cápsula articular y los ligamentos de refuerzo, una cara medial que mira hacia el interior de la articulación y una cara basal fija al contorno de la cavidad articular y que se continúa por dentro con el cartílago articular y por fuera con el periostio. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: de naturaleza fibrosa y de espesor variable, tiene la forma de un manguito que por sus extremos se fija en el reborde del
Artrología
revestimiento cartilaginoso o a cierta distancia de las superficies articulares. Su cara interior está recubierta por la membrana sinovial. 2. Ligamentos de refuerzo: forma variable (bandas, cintas, cordones, etc.), fibrosos (inextensibles) o elásticos (extensibles) y de resistencia considerable. Pueden ser: Propios de la cápsula: son engrosamientos de la cápsula en aquellos •
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sitios en que se ejerce tracción sobre ella. Se les denomina ligamentos pasivos. Ligamentos a distancia: corresponden a músculos o a tendones periarticulares. Se les denomina ligamentos activos.
d) Sinovial: Delgada, tapiza la superficie interior de la cápsula articular; es la parte más vascularizada de la articulación. Secreta la sinovia: líquido transparente y viscoso que facilita los movimientos articulares. De la sinovial se destacan: 1. Recesos (fondos de saco) sinoviales: se interponen entre la cápsula articular y aquellas superficies óseas alejadas de la cápsula, tapizándolas al a partir de esta última. 2. reflejarse Pliegues (franjas sinoviales: llenan los espacios libres entre las interlíneas articulares. 3. Bolsas (bursas) sinoviales: prolongaciones sinoviales hacia el exte-
rior de la articulación, situadas generalmente por debajo de los tendones periarticulares, favoreciendo sus movimientos. 2. Articulaciones Semimóviles (Anartrosis, Cartilaginosas):
Sus movimientos son limitados y de poca amplitud; sus superficies articulares están revestidas por cartílago y carecen de membrana sinovial. Se les clasifica en: a) Anartrosis Con superficiesverdaderas: articulares planas o ligeramente cóncavas, unidas por ligamentos periféricos y con un fibrocartílago (disco) interarticular (ligamento interóseo). Ejemplo: articulaciones de los cuerpos vertebrales entre sí. b) Diartroanartrosis (sínsis): Presentan los mismos elementos que las anfiartrosis, pero a diferencia de éstas el fibrocartílago presenta en su centro una amplia cavidad (verdadera cavidad articular). Ejemplos: articulación sacroiliaca y sínfisis del pubis.
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3. Articulaciones Inmóviles (Sinartrosis, Fibrosas): Se localizan entre los huesos del cráneo y de la cara. El revestimiento articular depende del srcen (cartilaginoso o fibroso) del desarrollo de los huesos que participan en la articulación. a) Sincondrosis: Desarrollo por osificación condral.íntimamente El revestimiento articular esar-a través de cartílago, el cual se adhiere a las superficies ticulares, se confunde en la periferia con el pericondrio que, a su vez, se continúa con el periostio. Ejemplo: articulación del clivo (apófisis) basilar del occipital con el cuerpo del esfenoides. b) Sinbrosis (suturas): Desarrollo a partir de un esbozo membranoso. El revestimiento articular es a través de tejido fibroso. Se les clasifica en: 1. Suturas dentadas: sus superficies articulares presentan bordes dentados que engranan perfectamente con la superficie articular opuesta. Ejemplos: suturas biparietal y parietooccipital. 2. escamosas: superficies en parietotemporal. contacto están talladas en bisel ySuturas en sentido contrario.las Ejemplo: sutura 3. Suturas armónicas: las superficies son planas, lisas o rugosas, y en contacto directo unas con otras. Ejemplo: articulación de los huesos planos (propios) de la nariz entre sí. 4. Esquindilesis: una superficie tiene forma de ángulo diedro que se corresponde con una cresta roma o afilada que presenta la otra. Ejemplo: articulación esfenovomeriana.
4. Sinsarcosis: No son articulaciones verdaderas sino espacios celulosos de deslizamiento que permiten movimientos a músculos o a órganos. Ejemplos: espacios interserratotorácico, interserratoescapular y retromamario.
B. Vascularización e inervación de las articulaciones Las Arterias que irrigan y nutren a las articulaciones, se srcinan de los grandes troncos arteriales supra, latero y subyacentes a ellas, los cuales se ramifican y se unen constituyendo círculos periarteriales.
Artrología
Las Venas que drenan el retorno sanguíneo de las articulaciones, al emerger de ellas constituyen colectores venosos satélites de las arterias homónimas. Los Vasos linfáticos presentes en la membrana sinovial y en la cápsula articular, drenan la linfa articular en los linfonodos (ganglios linfáticos) regionales. Los periarteriales), las articulaciones fibras acompañando a las arterias Nervios llegan aproporcionándoles (plexos somáticas y vegetativas las cuales se distribuyen en la cápsula, ligamentos y sinovial, donde constituyen una amplia red que les confiere una gran sensibilidad, la cual puede ser de dos tipos: 1) Sensibilidad al dolor, producida por distensión, torsión, rotura de ligamentos, con reacciones vasomotoras reflejas (edema, derrame intrarticular, rarefacción ósea de vecindad, etc.); 2) Sensibilidad propioceptiva (profunda: consciente e inconsciente), generada en la cápsula articular, tendones y músculos (posición de las articulaciones, actitud o movimientos de los diferentes segmentos óseos, presión de unos sobre los otros, tono y fuerza de la contracción muscular, etc.).
C. Anatomía funcional de las articulaciones Los tipos de movimiento realizados por las articulaciones fueron descritos dentro de los conceptos de laTerminología. Dichos tipos son abordados por los parámetros de la mecánica del movimiento:1) Estática, referida a las fuerzas que actúan sobre la articulación, su composición y cuándo ocurren (el o los momentos);2) Cinemática, referida al análisis de los movimientos que pueden desarrollarse en una articulación, sin tomar en cuenta las causas generadoras ni las fuerzas que sonaplicadas en ellos.
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IV. Miología La Miología es la parte de la Anatomía que estudia a los músculos y sus anexos. Los Músculos son órganos que poseen la propiedad de contraerse.
A. Clasicación de los músculos y de sus anexos Por su aspecto macroscópico, los músculos son: 1) Lisos: de color blanco. Pertenecen a la vida y los actúan de la voluntad. Se localizan envegetativa las vísceras, vasosindependientemente sanguíneos y en los folículos pilosos. 2) Estriados: de color rojo. Pertenecen a la vida de relación y responden a la voluntad; se agrupan alrededor de las piezas óseas del esqueleto, al que movilizan, debido a lo cual se les denomina también músculos esqueléticos, y son los órganos responsables de los movimientos voluntarios. Algunos músculos como el miocardio y los motores de los osículos (huesecillos) del oído, a pesar de ser estriados no responden a la voluntad sino que funcionan automáticamente o en forma refleja.
1. Características Generales de los Músculos: a) Situación: 1. Superficiales o cutáneos: se localizan por debajo de la piel y por arriba de la fascia (aponeurosis) superficial. Ejemplos: músculos de la cara (de la mímica o de la expresión), de la cabeza y del cuello. 2. Profundos: localizados por debajo de la fascia superficial e insertos, la mayoría de ellos, en el esqueleto; un pequeño número de ellos se localizan anexados a órganos carentes de esqueleto, como los son los músculos motores del ojo, de la lengua, de la faringe, del ano, etc.
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b) Número: 501 (según Sappey). c) Color: Blanco o rojo, debido a la ausencia o presencia, respectivamente, de pigmentos y de sangre en las fibras musculares. d) Peso: La masa muscular constituye aproximadamente el 42% del peso corporal. En los atletas puede alcanzar hasta el 50 por ciento. e) Dirección: La mayoría son rectilíneos (paralelos al eje mayor del cuerpo o de los miembros), otros son oblicuos o transversos (inclinados sobre los ejes mencionados) y otros cambian de dirección durante su trayecto y se les denomina músculos reflejos (obturador interno, oblicuo mayor del ojo). f) 1. Forma: Largos: localizados principalmente en los miembros. 2. Cortos: localizados en la mano, el pie, la cara y la columna vertebral. 3. Anchos: localizados en las paredes del tórax y del abdomen. Pue-
den ser planos, acintados, triangulares, curvos, etc., con bordes rectilíneos o dentados. 4. Anulares: localizados alrededor de orificios. Se les denomina orbiculares (orbicular del ojo) o esfínteres (del ano, de la vejiga). 5. Simples: cuando están constituidos por una sola masa muscular. 6. Digástricos o poligástricos: cuando están constituidos por dos o más masas carnosas unidas entre sí por tendones intermedios.
2. Musculares: LaInserciones mayoría de los músculos se fijan al esqueleto, pero algunos a la piel (músculos cutáneos), en las mucosas (músculos de la lengua) o en un órgano blando (globo ocular, sinovial, fascia, etc.). a) Modo de inserción: Por lo general, el músculo se inserta por intermedio de un tendón. Características de los tendones: de estructura fibrosa, cilíndricos, aplanados, largos, cortos o en forma de amplias membranas; de color blanquecino (nacarado) y brillante, resistentes e inextensibles. La inserción del
Miología
tendón puede ser en el hueso o en el cartílago:mediata, en el periostio o en el pericondrio, o inmediata, directamente sobre la superficie del hueso. b) Tipos de inserción: 1. De srcen: pueden ser carnosas (poco frecuente), en las cuales las fibras musculares se pierden en el periostio de la superficie ósea; tendinosas, en las cuales las fibras musculares se srcinan en un tendón de srcen (cilíndrico, aplanado, etc.); tendinomusculares, combinación de
las dos anteriores; arcadas (arcos) fibrosas (arcos del sóleo y del cuadrado lumbar), donde las fibras musculares se srcinan en un arco fibroso con dos puntos de inserción ósea. En el cuello y en los miembros la inserción de srcen se denomina inserción superior o proximal. La inserción de srcen puede darse también mediante dos o más tendones: músculos bíceps, tríceps o cuadríceps. 2. De terminación: pueden ser tendinosas (las más frecuentes), donde los tendones (cilíndricos, aplanados, largos, cortos, etc.) prolongan el cuerpo muscular, o a través de amplias membranas, denominadas “aponeurosis de inserción” (músculos oblicuos y transverso del abdomen). En el cuello yinferior en los omiembros insercióndedeterminación terminaciónpuede se denomina inserción distal. Lalainserción darse también a través de dos o más tendones: músculos flexores y extensores comunes de los dedos. 3. Continuidad fibras musculares-tendones: Inserción de extremo a extremo: las fibras musculares se unen al extremo del tendón siguiendo su misma dirección. Ejemplo: músculos anchos del abdomen. Inserción lateral: las fibras musculares se unen a las partes laterales del tendón. Ejemplo: músculos de los miembros. * Músculo penniforme o bipennado: cuando las fibras musculares se unen a ambos lados del tendón. •
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Músculo semipenniforme o unipennado: lares se unen a un solo lado del tendón. cuando las fibras muscu-
c) Punto jo y punto móvil: Se refieren a la contracción muscular que puede iniciarse en un extremo del músculo y terminar en el extremo opuesto, aunque dichos puntos pueden alternarse según el movimiento que se realice.
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3. Anexos de los Músculos: a) Fascias (aponeurosis): Se denomina así a las membranas fibrosas que envuelven a los músculos y sirven para contenerlos durante su contracción. Son resistentes y elásticas, lo que les permite soportar la presión y la tracción durante la contracción y la inserción muscular, respectivamente. Rafe fascial (aponeurótico): resulta del entrecruzamiento, en la línea media, de formaciones fasciales laterales. Ejemplo: rafes supra e infrahioideo del cuello. 1. En los miembros: poseen la forma de cilindros huecos que rodean en toda su extensión la masa muscular y la aíslan de los planos cutáneos superficiales. Se insertan especialmente sobre las salientes óseas epifisiarias. Las fascias emiten hacia la profundidad septos (tabiques) intermusculares que separan músculos vecinos o grupos musculares distintos y que terminan por fijarse en los lados de las diáfisis óseas. 2. En el tronco, la cabeza y el cuello: son más delgadas y más complejas en su disposición. b) Vainaslosbrosas los tendones: Cierran canalesdeóseos y los transforman en túneles. Tienen como función contener a los tendones permitiéndoles su deslizamiento o actuando como poleas de reflexión. Pueden ser simples (contienen un solo tendón) o compuestas (contienen dos o más tendones). c) Vainas sinoviales de los tendones: Son membranas serosas con una hoja visceral aplicada sobre los tendones y una hoja parietal que reviste los túneles osteofibrosos que los contienen. Su función es favorecer el deslizamiento de los tendones. Las hojas visceral y parietal se continúan una con la otra en los extremos de la vaina sinovial, constituyendo los recesos (fondos de saco) sinoviales. De la hoja parten (tractos) querodeados unen al tendón a lavisceral pared del túnelrepliegues osteofibroso. Dichosconjuntivos tractos están por vasos sanguíneos y reciben el nombre de mesotendones. d) Bolsas serosas anexas a los músculos: Pueden localizarse entre un hueso y un tendón (ejemplo: tendón calcáneo o de Aquiles) o entre dos músculos (ejemplo: entre el latísimo del dorso y el teres mayor). Tienen como función favorecer el deslizamiento muscular. Pueden estar comunicadas con la sinovial deuna articulación vecina.
Miología
e) Tejido conjuntivo: Es un elemento protector y distribuidor de tensiones y fuerzas. 1. Como medio de sostén y de unión: favorece la estabilidad y el desplazamiento de los elementos neurovasculares en relación con los músculos. Sus fibras se entrecruzan formando mallas inter, peri y paramusculares, con dirección y disposición variables que lo adaptan durante la contracción y relajación muscular. 2. Constituye: cápsulas, fascias y perimisios. 3. Ocupa espacios: estableciendo la unión entre elementos óseos, participando en la integración del músculo, formando sostenes vasculares y redes elásticas, permitiendo la función muscular, el juego articular y otorgando el medio para los elementos neurovasculares en íntima relación con ellos. 4. Localizaciones: Debajo de la piel: se dispone en forma entrecruzada y alberga al tejido adiposo (tejido celular subcutáneo). Debajo del tejido adiposo: se dispone en forma lamelar (laminar) constituyendo la fascia (aponeurosis) superficial, transcurriendo por •
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fuera de ella los elementos neurovasculares subcutáneos. En otros sectores: se dispone en forma de mallas (tejido conectivo reticular) conectando a vasos y nodos linfáticos. 5. Tejido conjuntivo elástico: constituye un tipo especial de tejido conjuntivo y se dispone en haces paralelos o cruzados en ángulos agudos, como ocurre en los ligamentos elásticos de los pliegues (cuerdas) vocales. •
f) Tejido adiposo: Ordenado y delimitado por el tejido conjuntivo, su distribución y su contención está en relación con las presiones a las que está sometido. Presenta una localización funcional como en la palma de la mano, planta del pie, región glútea, mesenterio, tejido celular subperitoneal, omentos (epiplones), llenando intersticios o huecos (espacios cervicales, pared delo simplemente tórax o alrededor de elementos neurovasculares y musculares). Se le clasifica de la siguiente manera: 1. Tejido adiposo de construcción: De significación trófica: almacenado y contenido en el tejido celular subcutáneo (medio aislante frente a temperaturas bajas). De significación mecánica: para resistir presiones (planta del pie). De significación mixta: como ocurre con la grasa pararrenal que, además de su función mecanicotrófica, es un elemento metabólico de depósito graso. •
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2. Tejido adiposo de constitución:
Genéticamente provocado por factores hormonales y nerviosos. Modela la superficie corporal y sus depósitos son influidos por la actividad hormonal gonadal. En la mujer establece la forma típica femenina acumulándose en las caderas y en las regiones mamarias. g) deslizamiento: SonEspacios aquellosdeespacios localizados entre un músculo y un plano fibroso u óseo o entre los músculos. Contienen tejido conjuntivo laxo que permite el desplazamiento de los músculos entre sí o contra un plano óseo o fibroso; facilitan el deslizamiento de músculos y tendones y la distribución de los elementos neurovasculares. Ejemplos: palma de la mano, planta del pie, espacio retromamario, espacio retrofaríngeo (de Henke), etc.
B. Vascularización e inervación de los músculos y de los tendones Laspropias. quelonutren e irrigan a los músculos ser una ArteriasPor varias general, la de mayor calibre va pueden acompañada poro dos venas satélites y el nervio correspondiente, constituyendo el pedículo neurovascular principal. Reciben también arterias accesorias srcinadas en un tronco común o en troncos diferentes. Una arteria puede irrigar a un conjunto de músculos o un músculo puede recibir en forma escalonada varias arterias (recto anterior del abdomen). En el interior del músculo las arterias se ramifican siguiendo la orientación de las fibras musculares y terminan alrededor de ellas constituyendo redes capilares muy densas. Los tendones están pobremente vascularizados y su irrigación procede de vasos musculares periósticos vecinos a la inserción tendinosa y de las vainas conjuntivotendinosas o de los tejidos vecinos. Algunos tendones, como los flexores de los dedos, poseen pedículos vasculares propios. Las Venas se srcinan en redes capilares venosas situadas alrededor de las fibras musculares y van reuniéndose en venas más voluminosas. Abandonan al músculo por los sitios de penetración arterial y terminan en los troncos venosos profundos de la vecindad. Los Linfáticos se srcinan en redes capilares situadas en los espacios conjuntivos interfasciculares. Emergen del músculo y drenan la linfa en los linfonodos (ganglios linfáticos) regionales. Los Nervios llegan al músculo junto con el pedículo vascular prin-
Miología
cipal o en forma independiente. Son sensitivos y motores (de la vida de relación y de la vida vegetativa). 1) Sensibilidad de la vida de relación (dolor): la inervación es muy rica en las inserciones tendinosas y en algunas fascias (aponeurosis), como la fascia lata. 2) Sensibilidad de la vida vegetativa: a través de fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas registran la sensibilidad propioceptiva (profunda) que, aunada a la de las articulaciones, establecen elelsentido de posición de los diversos segmentos del cuerpo permitiendo equilibrio, la coordinación de los actos automáticos y la sinergia de las contracciones musculares durante los movimientos voluntarios.
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V. Angiología (aparato circulatorio) La Angiología es la parte de la Anatomía que estudia al aparato encargado de asegurar en todo el organismo la circulación de la sangre, deal linfa y del quilo (linfa de srcen intestinal). Dicho aparato está constituido por un órgano central de impulsión (corazón) y por un conjunto de conductos (arterias, venas, vasos capilares y linfáticos), de estructura y propiedades diferentes. El corazón será descrito en la unidad anatómica Tórax.
A. Arterias Las Arterias son conductos músculo-membranosos que conducen la sangre del corazón a los tejidos de todo el organismo. Se les describe:
1. Origen: Del ventrículo derecho nace la arteria pulmonar (punto inicial de la pequeña circulación o circulación pulmonar), que conduce la sangre del corazón derecho a los pulmones; del ventrículo izquierdo nace la arteria aorta (punto inicial de la gran circulación o circulación sistémica), la cual lleva la sangre del corazón izquierdo al resto del organismo. Ambas arterias serán descritas en la unidad anatómica tórax. 2. Forma: Cilíndrica. 3. Diámetro: Disminuye a partir de su srcen a nivel cardiaco. 4. Trayecto y dirección: Por lo general, las arterias del cuello y de los miembros son rectilíneas, ya que tienden a seguir el camino más corto hacia el órgano que
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tienen que irrigar; otras presentan curvaturas o flexuosidades, que las hace aptas en los cambios de longitud y de posición de ciertos órganos (arteria uterina), frente a obstáculos óseos que deben ser contorneados o por el nacimiento de ramas cortas y superpuestas (arteria esplénica); otras regresan el camino andado por la arteria de srcen, se denominan arterias o ramos recurrentes.
5. Relaciones: Pocas arterias son superficiales, la mayoría de ellas camina en el espesor de las partes blandas, algunas transcurren en contacto con piezas esqueléticas o en su interior. Están envueltas por una capa de tejido conjuntivo que constituye la vaina perivascular. Las arterias más voluminosas (de primer orden), como la aorta, las iliacas, la femoral, etc., van acompañadas por una vena, y las de menor calibre por dos venas llamadas satélites. Cuando se le unen nervios satélites, constituyen los paquetes neurovasculares. A veces el trayecto de una arteria coincide con el de un músculo próximo. A éste se le denomina músculo satélite de la arteria que sigue o que cubre. 6. Categorías: Se clasifican en arterias del aparato locomotor y en arterias viscerales. a) arterias del aparato locomotor: Destinadas esencialmente a los músculos, pero también a las articulaciones, huesos y nervios, elementos importantes de dicho aparato. b) Arterias viscerales: Encargadas de asegurar la nutrición y la función de los diversos órganos.
7. Distribución: Lo hacen través de srcinan el trayecto de laaarteria, y deramas ramascolaterales, terminales,que en se número dedurante dos o más, srcinadas en la extremidad terminal de la misma.
8. Anastomosis (Uniones): Se clasifican en arterioarteriales y arteriovenosas. a) Arterioarteriales: 1. Por inosculación: cuando la unión constituye un arco (arterias yeyunoilíales).
Angiología
2. Por convergencia: cuando dos ramos convergen oblicuamente para
formar un solo tronco (arterias vertebrales, al converger forman el tronco arterial basilar). 3. Transversal: cuando un ramo une a dos arterias más o menos paralelas entre sí. 4. Longitudinal: cuando las ramas de bifurcación de una arteria vuelven 5.a unirse despuésdedeunión: un cierto Por conducto tipo trayecto. círculo arterioso del cerebro (polígono o hexágono de Willis). 6. Por red: tipo red periarticular. 7. Por vaso aberrante (vas aberrans): cuando una rama se desprende del tronco principal, recorre cierto trayecto y se une de nuevo a una rama colateral del mismo tronco sin haber irrigado región alguna. b) Arteriovenosas: Se efectúan entre los vasos sanguíneos de muy pequeño calibre, como lo son las arteriolas y las vénulas. Se trata de un dispositivo provisto de un aparato muscular liso autónomo que regula su funcionamiento, situado en de el umbral un territorio que permite impide la llegada sangre adedicho territorioarteriolar y, por lo ytanto, el pasajeo directo de sangre oxigenada a las venas excluyendo todo el lecho capilar correspondiente. Este tipo de anastomosis se han encontrado prácticamente en todas partes, particularmente en los planos cutáneos.
9. Constitución (Estructura) Anatómica de las Arterias: Están compuestas por una capa externa de naturaleza conjuntiva o adventicia, una capa media muscular y una capa interna o endotelio. Según el volumen del vaso, las arterias se dividen en: arteriolas o arterias de diámetro pequeño, arterias de calibre medio y troncos arteriales o arterias de diámetro grande.
a) Arteriolas: De ellas se srcinan los capilares, los cuales se distinguen por poseer en sus paredes elementos contráctiles que regulan la circulación sanguínea. b) Arterias de calibre medio: Denominadas también arterias de tipo muscular por tener su capa media muy desarrollada, lo que les permite una función contráctil muy amplia.
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c) Troncos arteriales o arterias de diámetro grande: Llamadas también arterias de tipo elástico, por tener en su capa media abundantes fibras elásticas.
B. Venas Las la sonproveniente conductos de músculo-membranosos quelesconducen Venas corazón sangre los diversos órganos. Se describe:al
1. Origen: A nivel de las redes capilares, mediante ramos venosos pequeños que siguen un trayecto contrario al de las arterias. Dichos ramos convergen y forman vasos de calibre cada vez mayor hasta constituir los gruesos troncos venosos que desembocan en los atrios cardíacos. Existen dos sistemas venosos paralelos a los dos sistemas arteriales: a) Sistema venoso pulmonar (pequeña circulación): Sus troncos principales son las venas pulmonares derechas e izquierdas. Conducen la sangre oxigenada de los pulmones al atrio izquierdo. b) Sistema venoso general (gran circulación o circulación sistémica): Conduce la sangre no oxigenada de todo el organismo al atrio derecho. Incluye: 1. Sistema de la vena cava superior: conduce la sangre de la cabeza y de los miembros torácicos. 2. Sistema de la vena cava inferior: lleva la sangre del tronco y de los miembros pélvicos. Pertenecen a él: el sistema de la vena porta que recoge la sangre del intestino y sus glándulas anexas para llevarla al hígado (donde se modifica) y después a las venas suprahepáticas que desembocan en la cava inferior, y el sistema venoso ácigos que recoge la sangre de las paredes del tronco para drenarla en la cava superior.
2. Número: Existen muchas más venas que arterias, ya que éstas casi siempre van acompañadas por dos venas, con excepción de los gruesos troncos arteriales (femoral, axilar, subclavia, etc.) que poseen un solo tronco venoso acompañante. 3. Volumen: Son más voluminosas que las arterias. El volumen varía de acuerdo
Angiología
con la constitución anatómica individual (gordos: venas gruesas; delgados: venas menos gruesas) y con ciertos estados fisiológicos (esfuerzo, agitación, etc.).
4. Localización: Se disponen en un sistema venoso supercial (entre la fascia superficial y lavenoso piel) cuyas venas son satélites de ninguna arteria, en un sistema profundo (pornodebajo de la fascia superficial) cuyasy venas son satélites de las arterias; con amplias anastomosis entre venas de un mismo sistema o entre ambos sistemas.
5. Constitución (Estructura) Anatómica de las Venas: Al igual que las arterias, las venas constan de una capa externa o adventicia, de poco espesor y en la que predomina el tejido conjuntivo y elástico; una capa media muscular, de grosor variable (gruesa en las venas de los miembros pélvicos, delgada en los gruesos vasos del cuello e inexistente en los senos venosos de la duramadre) y una capa interna o endotelio, de células poligonales. En algunas venas, particularmente las del miembro inferior, elelendotelio nosos que desempeñan papel depresenta válvulas,repliegues dispuestasmusculomembrapor pares (geminadas) o aisladamente (solitarias), en número variable, orientadas hacia la dirección de la corriente venosa y con la función de evitar el reflujo sanguíneo. Son más numerosas en los lugares donde la circulación se hace en sentido contrario a la gravedad y en regiones donde las venas están expuestas a compresiones durante los movimientos del cuerpo. Se les denomina válvulas parietales cuando se localizan en cualquier sitio de la pared venosa, y válvulas ostiales cuando lo están en el orificio (ostio) de desembocadura de un ramo venoso aferente.
C. Capilares Los Capilares se hayan nterpuestos entre las arterias y las venas. En ellos se produce el intercambio entre la sangre y los órganos, ya sea en el sentido sangre-tejido (nutrición) o tejido-sangre (eliminación). Como resultado de estos intercambios la sangre arterial, rica en oxígeno, se transforma en sangre venosa cargada de dióxido de carbono.
D. Vasos linfáticos y nodos linfáticos Los Vasos Linfáticos son conductos músculo-membranosos cuya fun-
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ción es la de recoger e incorporar al sistema venoso la linfa y el quilo. Durante su trayecto atraviesan formaciones globulares denominadas Nodos (ganglios) Linfáticos (linfonodos).
1. Vasos Linfáticos: Existen en todos los tejidos irrigados por vasos sanguíneos, excepto en la placenta y en el interior del cráneo. a) Origen: A expensas de redes capilares linfáticas situadas en el seno de los órganos. b) Forma: Su aspecto es irregular y moniliforme (en forma de nervio) cuando están provistos de válvulas, regular yrectilíneos cuando son avalvulados. c) Trayecto: Es convergente hacia los linfonodos y presentan numerosas anastomosis sí. Por loconstituyen general, corren al lado de losmás vasos venosos. Ay medidaentre que converge troncos linfáticos voluminosos menos avalvulados. Se distinguen: 1. Superficiales: localizados entre la fascia (aponeurosis) superficial y la piel. 2. Profundos: ubicados por debajo de la fascia superficial. d) Constitución (estructura) anatómica de los vasos linfáticos: Varía según se trate de los capilares o de los troncos. 1. Capilares linfáticos: de naturaleza endotelial y calibre irregular, con dilataciones unilaterales o circunferenciales. Sus múltiples anastomosis constituyen las redes capilares que actúan como filtros. 2. Troncos (conductos) linfáticos: su oestructura semejante a la de las venas, constan de una capa externa adventicia,esconjuntivoelástica, una capa media fibromuscular lisa y una capa interna o endotelio. Éste presenta repliegues conjuntivos denominados válvulas, implantadas por pares en los estrechamientos del conducto y separadas por dilataciones del mismo. e) Terminación: Las vías linfáticas son drenadas por dos grandes colectores terminales, el conducto torácico a la izquierda y el conducto linfático (gran vena
Angiología
linfática) a la derecha, que desembocan en la confluencia venosa yugulo-
subclavia (ángulo venoso de Pirogoff) correspondiente.
2. Nodos Linfáticos (Linfonodos o Ganglios Linfáticos): Son las formaciones globulares situadas en el trayecto de los vasos linfáticos. a) Forma y volumen: Son variables y de forma generalmente redondeada u ovoide, pero pueden ser esféricos, aplanados, triangulares o reniformes. b) Color: Gris rojizo; en los pulmonares pueden ser de color oscuro (antracosis). c) Situación: Superficiales o profundos; algunas veces solitarios (nodo supraepitroclear medial del húmero), pero más frecuentemente dispuestos en cadenas o grupos regionales (cadena carotídea, cadena recurrencial, nodos axilares, nodos inguinales, etc.). d) Constitución (estructura) de los linfonodos: Están constituidos por tejido fibroso, tejido linfoide y conductos linfáticos que se agrupan en dos zonas, una periférica o cortical y otra central o medular. 1. Zona cortical (cápsula): formada por tejido fibroso. En ella se localizan los senos perifoliculares, lugar donde terminan los vasos aferentes y se srcinan los eferentes del linfonodo. De su cara profunda parten septos (tabiques) fibroconjuntivos que circunscriben al centro germinativo linfoideos. Los vasos linfáticos aferentes penetran al linfonodo por cualquier punto de su periferia, los vasos linfáticos eferentes abandonan al linfonodo por una depresión denominada hilio. 2. Zona medular: en ella se localiza el centro germinativo linfoide y, rodeando a éste, las formaciones linfoides o folículos (conglomerados de células linfoides). e) Función de los vasos linfáticos y de los linfonodos: Los vasos linfáticos transportan la linfa y el quilo. Los linfonodos producen linfocitos (leucopoyesis), producen eritrocitos (eritropoyesis) y destruyen eritrocitos (hematolisis), sustituyendo al bazo y a la médula ósea, y actúan como barrera contra los procesos infecciosos
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1. Linfa: es un líquido semejante a la sangre, pero carente de glóbulos
rojos cuya composición varía de acuerdo con el órgano de procedencia. Contiene anhídrido carbónico, poco oxígeno, proteínas 1.8 g por ciento (hígado 6 g por ciento) y gran cantidad de linfocitos. 2. Quilo: es la linfa de srcen intestinal, su color es blanco lechoso, con una concentración de proteínas de 3 a 4 g % y del 80 al 90 % de toda la grasa absorbida (en forma de quilomicrones) en el intestino. Quilíferos: nombre que reciben los vasos linfáticos encargados de la absorción de la linfa intestinal.
E. Vascularización e inervación de arterias, venas, vasos linfáticos y linfonodos Las Arterias de las arterias, venas y vasos linfáticos se srcinan en redes capilares parietales arteriales procedentes de arterias conocidas como vasa vasorum (vasos de los vasos). Las arterias de los linfonodos procede de arterias vecinas. Los Nervios de las arterias, de las venas y vasos linfáticos proceden totalmente del sistema autónomo o de la vida vegetativayymovilidad. actúan sobre las dos cualidades presentes en los vasos: sensibilidad El parasimpático es vasodilatador y el simpático vasoconstrictor. Los nervios de los linfonodos proceden de nervios vecinos. Los nervios llegan a los vasos por el trayecto más corto: arterias, venas viscerales y grandes troncos arteriales y venosos, su inervación se srcina en la propia cadena simpática (cervical, torácica, lumbar etc.) o de plexos vegetativos (simpáticos y parasimpáticos) vecinos como el plexo celiaco, el plexo hipogástrico, etc.; arterias periféricas, sus nervios emanan de los nervios craneanos o espinales (pertenecientes al sistema nervioso voluntario o de la vida de relación) vecinos, a los cuales el simpático proporciona fibras nerviosas de esa naturaleza.
Angiología
VI. Neurología La Neurología es la parte de la Anatomía que estudia al sistema nervioso, entendiéndose a éste como el conjunto de elementos anatómicos que rige el funcionamiento de los distintos aparatos del cuerpo humano.
A. División siológica El Sistema Nervioso está constituido por dos sistemas que no son totalmente el sistema nervioso de la vida de relación y elindependientes sistema nerviosoentre de lasí:vida vegetativa.
1. Sistema Nervioso de la Vida de Relación (SNVR) o Sistema Nervioso Voluntario (SNV): Su función es la de ponernos en contacto con el mundo exterior. Está conformado por una porción central y otra periférica. a) Sistema nervioso central (SNC) o neuroeje cerebroespinal (NCE): Consta de dos segmentos: 1. Superior: corresponde al encéfalo, contenidoen la cavidad craneana. 2. Inferior: corresponde a la médula (espinal), alojada en el canal
vertebral (conducto raquídeo). b) Sistema nervioso periférico (SNP): Constituido por los cordones (nervios) nerviosos, a través de los cuales el NCE se pone en relación con los órganos que inerva. Los cordones nerviosos se dividen en: 1. Nervios (pares) craneales: se desprenden del segmento superior (encéfalo) de la porción central del NCE y son en número de 12 para cada lado de la economía. 2. Nervios (pares) raquídeos: se desprenden del segmento inferior
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(médula) de la porción central del NCE y son en número de 31 para cada lado de la economía.
2. Sistema Nervioso de la Vida Vegetativa (SNVV), Sistema Nervioso Autónomo (SNA) o Sistema Nervioso Involuntario (SNI): función esdel la de regularliso todo proceso (metabólico o secretor, y la Su contracción músculo de aquel vísceras y vasos sanguíneos) que se realiza con independencia de la voluntad. Está conformado por una porción central y otra periférica. a) Sistema nervioso autónomo central (SNAC): Constituido por centros nerviosos vegetativos localizados en el NCE (núcleos basales, diencéfalo, mesencéfalo, médula oblonga o bulbo raquídeo y médula). b) Sistema nervioso autónomo periférico (SNAP): Compuesto por nodos (ganglios) vegetativos (centraleso paravertebrales, laterales o prevertebrales y viscerales) nerviosas los atraviesan o emergen de ellos para terminaryenpor lasfibras glándulas, en lasque vísceras o en los vasos sanguíneos. Las fibras nerviosas son de dos tipos:parasimpáticas, derivan de los centros nerviosos vegetativos localizados en el NCE (encéfalo y médula) ysimpáticas, derivan de los centros vegetativos medulares. Están conectadas al SNVR a través de ramos comunicantes (grises) que los incorporan a losnervios craneales y raquídeos.
B. Descripción del sistema nervioso Los elementos anatómicos que lo constituyen son comunes a los sistemas nerviosos de la vida de relación y de la vida vegetativa. Se clasifican en: elementos nerviosos y en elementos de sostén.
1. Elementos Nerviosos: Comprenden a las células nerviosas (neuronas) y a las fibras nerviosas (axones o cilindroejes). a) Células nerviosas o neuronas: Localizadas en la denominada sustancia gris, que en el encéfalo constituye la corteza cerebral en la periferia y los núcleos basales en el centro del mismo, y en la médula (espinal) ocupa su parte central. Mor-
Neurología
fológicamente la neurona está constituida por un cuerpo celular con su núcleo y su citoplasma, por prolongaciones citoplasmáticas (protoplasmáticas) y cilindroaxiles (de Deiters, cilindroejes o axones). 1. Cuerpo de la neurona: está localizado exclusivamente en lasustancia gris y su forma depende del número de prolongaciones citoplasmáticas. Su citoplasma presenta granulaciones ocorpúsculos pigmentados (de Nissl cromófilos) quecitoplasmáticas, dan el color a la pero sustancia presentes también en lasoprolongaciones no en gris; las cilindroaxiles. Tanto el citoplasma como las prolongaciones citoplasmáticas y cilindroaxiles contienen una red finísima de fibrillas denominadasneurobrillas. 2. Prolongaciones citoplasmáticas: denominadas así por su aspecto granuloso semejante al citoplasma celular. Se desprenden del cuerpo celular y posteriormente se ramifican o arborizan con el nombre de dendritas. Son denominadas también prolongaciones receptoras de la corriente nerviosa, ya que conducen el influjo nervioso de la dendrita al cuerpo celular (conducción celulípeta). 3. Prolongaciones cilindroaxiles: denominadas también prolongaciones emisoras de la corriente nerviosa , ya que conducen el influjo nervioso del cuerpo celular aldeaxón (conducción celulífuga). 4. Clasificación las neuronas: •
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Por sus prolongaciones citoplasmáticas: * Multipolares: constan de más de dos prolongaciones (células de la corteza cerebral y de las astas anteriores de la médula). * Bipolares: poseen dos prolongaciones (células del bulbo olfatorio y del ganglio trigeminal o de Gasser). * Unipolares: tienen una prolongación que generalmente se bifurca en T (células de los ganglios de la raíz posterior de los nervios raquídeos). Por la longitud del cilindroeje o axón: * Intercalares: el axón es muy corto y termina en la misma sustancia gristipo queII:leeldaaxón srcen. Golgi es de longitud mediana, puede abandonar la sustancia gris y regresa nuevamente a ella. * Golgi tipo I: el axón es muy largo y conecta segmentos nerviosos muy alejados entre sí. Por su tamaño: * Gigantes: de 100 a 120 micras (células de la corteza cerebral y de las astas anteriores de la médula). * Intermedias: células de las astas posteriores de la médula. * Pequeñas: de 5 a 6 micras (células de la corteza cerebelosa). *
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b) Fibras nerviosas: Localizadas inicialmente en la sustancia gris, posteriormente constituyen la mayor parte de la sustancia alba (blanca). La fibra nerviosa es el axón de la neurona, abandona la sustancia gris, se rodea o no de mielina y se une a otros axones para srcinar los cordones nerviosos o nervios. 1. Clasificación de las fibras nerviosas: •
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De acuerdo conosunorevestimiento: * Amielínicas moduladas: carecen de mielina, constan de neurilema. * Mielínicas o moduladas: poseen mielina y neurilema. * Desnudas: carecen de mielina y de neurilema. La mielina es una capa de sustancia grasa, protectora y aislante del axón e importante para su nutrición y para la velocidad de conducción del impulso nervioso. No es continua y presenta estrangulamientos anulares denominados Nódulos de Ranvier; es homogénea, de aspecto transparente en el vivo y grumoso-opaco en el cadáver. El neurilema (membrana de Schwann o limitante) es una vaina fina de tejido conjuntivo que envuelve directamente al axón si es no o alaladirección mielina sidelesimpulso modulado. Demodulado acuerdo con nervioso: * Aferentes o centrípetas: transmiten el influjo nervioso de la periferia a los centros nerviosos del NCE. * Eferentes o centrífugas: envían el influjo nervioso de los centros nerviosos del NCE a la periferia (músculos, glándulas, vísceras, huesos, articulaciones y vasos sanguíneos).
2. Elementos de Sostén: Comprende a las células ependimarias y las de la neuroglia, así como a los vasos capilares arteriovenosos. a) Célulasdelependimarias: Derivan ectodermo embrionario y tapizan las paredes de las cavidades del NCE (canal central o conducto del epéndimo, conducto mesencefálico o acueducto de Silvio, ventrículos medio y laterales). Son de tamaño pequeño y a menudo ciliadas en el borde que mira hacia las cavidades que revisten. b) Células de neuroglia: Se localizan tanto en la sustancia gris como en la alba. Pueden derivar de las células ependimarias (ectodermo), dando srcen a la neuroglia
Neurología
(neurona) propiamente dicha, o del mesodermo, constituyendo la mesoglia o microglia cuyas células poseen funciones protectoras o fagocitarias. c) Redes capilares arteriovenosas: Forman parte del soporte estructural y nutricional de las sustancias gris y alba. d) Redes Linfáticas: No existen como tales en el sistema nervioso, pero la linfa circula por los espacios intercelulares y por las vainas linfáticas perivasculares.
C. Sistema nervioso periférico en general Está constituido por los nervios (cordones blancos) que conducen a los centros nerviosos del NCE todo tipo de estímulo procedente de la periferia, o que transmiten a ésta los estímulos elaborados en los centros nerviosos. Los nervios están constituidos por las fibras nerviosas o axones, cada una de las cuales se srcina en una célula nerviosa o neurona. 1. Clasicación de los Nervios:
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a) De acuerdo a la localización de la célula de srcen: 1. Nervios de la vida de relación: Craneales: en número de 12 para cada lado de la economía y srcinados en el segmento superior (encéfalo) del NCE. Raquídeos: en número de 31 para cada lado de la economía y srcinados en el segmento inferior (médula) del NCE. 2. Nervios de la vida vegetativa: Simpáticos: srcinados en los ganglios centrales (paravertebrales) y en las células simpáticas de la porción toracolumbar de la médula. Parasimpáticas: srcinadas en de loslacentros encéfalo y en las células parasimpáticas porciónvegetativos sacra de ladel médula.
b) De acuerdo a la dirección y al tipo de estímulo nervioso que conducen: 1. Centrípetos: conducen el influjo nervioso de la periferia al centro y los estímulos pueden ser sensitivos (sensibilidad de todo tipo: tacto, dolor, temperatura, etc.), sensoriales (órganos de los sentidos: gusto, olfato, vista y oído).
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2. Centrífugos: conducen el influjo nervioso de los centros nerviosos
del NCE a la periferia y los estímulos pueden ser motores (músculo estriado y músculo liso de vísceras y vasos sanguíneos) o secretorios (glándulas exo y endocrinas). 3. Mixtos: son los más numerosos; contienen fibras centrípetas y centrífugas, tanto de la vida de relación como de la vida vegetativa.
2. Disposición General de los Nervios: a) Origen: Los nervios craneales y raquídeos poseen un srcen aparente en su salida del NCE y un srcen real central (dentro del NCE para los nervios centrífugos: craneales y raquídeos) o periférico (para los nervios centrípetos: sensoriales). Los nervios vegetativos (simpáticos y parasimpáticos) poseen orígenes más complejos. b) Descripción: Los nervios tienen el aspecto de cordones blancos, cilíndricos o aplastados, con ramos un diámetro que disminuye a medida en su trayecto van srcinando colaterales y con un espesor queque depende del número de fibras nerviosas (axones) con que cuenta y del tejido conjuntivo que los rodea. El nervio más grueso del organismo es el isquiático (ciático mayor), localizado en el miembro inferior. c) Trayecto: Al dirigirse hacia los órganos que inervan, los nervios siguen diversas direcciones, pero generalmente adoptan el trayecto más corto para llegar a ellos. Los trayectos pueden ser helicoidales (nervio radial en el brazo), rectilíneos (nervio vago en el cuello) y curvos (asa del nervio laríngeo recurrente). ramas colaterales que se seEn del su nervio trayectoenpueden srceno adescribiendo paran ángulosdar agudos una curva regular (ramas recurrentes) y en su terminación srcinan las ramas terminales que constituyen un ramillete de pequeños filetes nerviosos dispuestos en abanico o en escalera. El trayecto de los nervios puede estar interrumpido por dilataciones de dimensiones variables denominados ganglios, los cuales son centros nerviosos constituidos por neuronas donde las fibras (axones) nerviosas efectúan por lo general una conexión. Los ganglios se localizan en la raíz posterior de los nervios raquídeos, en el trayecto de algunos nervios craneales (glosofaríngeo, vago, trigémino, etc.) y consti-
Neurología
tuyen una parte esencial de los nervios simpáticos. d) Relaciones: Por su srcen en la vecindad de la columna vertebral, todos los nervios son profundos y, según su destino, algunos se vuelven superficiales y otros permanecen profundos. Los superciales están situados entre la piel y la fascia superficial, por debajo tejido celular subcutáneo, y los(aponeurosis) profundos presentan relaciones muydelvariadas, deslizándose algunos por los espacios intermusculares y otros reuniéndose frecuentemente alrededor de los vasos sanguíneos o linfáticos para constituir ejes o paquetes neurovasculares. e) Ramos comunicantes (anastomosis): Consisten en un intercambio de fibras nerviosas entre dos nervios vecinos o alejados o entre un nervio y un ganglio nervioso. Pueden ser simples, a través de un ramo único oblicuo, transversal o en forma de asa, o múltiples, dispuestos paralelamente. f) Plexos nerviosos: Son el conjunto de varios cordones nerviosos unidos entre sí de manera regular. Pueden darse a nivel de los nervios raquídeos (plexos cervical, braquial, lumbar, sacro, etc.); en la vecindad, superficie o pared de una víscera (plexos faríngeo, cardíaco, etc.) o alrededor de los vasos sanguíneos (plexos perivasculares).
3. Constitución (estructura) anatómica de los nervios: Los cordones nerviosos (nervios) están formados por: a) Fibras nerviosas (axones): Pueden ser mielínicas o amielínicas, siendo éstas últimas las que caracterizan losperiferia nervios en vegetativos. Cadacomplejo fibra nerviosa termina toma srcen) ena la un dispositivo y diferente según(o el órgano o tejido inervado: placa motora para los músculos, corpúsculos del tacto, manchas acústicas, etc. b) Una envoltura conjuntiva: Denominada perineuro o neurilema, la cual emite septos (tabiques) interfasciculares que separan grupos de fibras nerviosas.
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c) Una vascularización e inervación propias: Las arterias provienen de la vecindad y constituyen una red continua de anchas mallas. Las venas tienen una disposición idéntica. Los linfáticos se localizan en los espacios interfasciculares. Los nervios (nervi nervorum) provienen de los ramos simpáticos que siguen el trayecto de los vasos sanguíneos y de ramos sensitivos del propio nervio.
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Mapas conceptuales
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UNIDAD ANATÓMICA CUELLO
I. Cuello A. Concepto El Cuello es la región anatómica del cuerpo humano situada por debajo de la cabeza y por arriba del tórax.
B. Forma El cuello posee forma cilindroide, con su circunferencia inferior más amplia y que constituye su base.
C. Longitud La longitud del cuello está determinada por la superposición de las siete primeras vértebras (columna vertebral cervical).
D. Anchura (grosor) La anchura del cuello está determinada por el desarrollo de las masas musculares y por los depósitos del tejido celular graso.
E. División regional Para su estudio, al cuello se le divide en las regionesanterior, laterales (derecha e izquierda) y posterior (nuca), cada una de ellas con sus respectivos planos anatómicos, nombrados de la superficie a la profundidad .
F. Vascularización
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Intervienen el sistema de las arterias carótidas comunes (primitivas) y externas y el sistema de las arterias subclavias.
G. Inervación Intervienen los plexos nerviosos cervical (superficial y profundo) y braquial, losXpares (IX par),(mayor, vago (neumogástrico, par),(nervios) accesoriocraneales (espinal,glosofaríngeo XI par) e hipogloso XII par) y el simpático cervical .
Cuello
II. Región anterior del cuello De la superficie a la profundidad presenta los siguientes planos anatómicos: superficial, muscular hioideo, glandular, visceral respiratorio, visceral digestivo, muscular prevertebral y óseo.
A. Plano supercial Constituido por la piel, el tejido celular subcutáneo, los vasos sanguíneos y nervios superficiales, el músculo platisma (cutáneo del cuello) y la lámina superficial de la fascia cervical (aponeurosis cervical superficial).
1. Piel: Sin características especiales, rodea completamente al cuello y tiene la forma de un cono con base inferior y vérticesuperior truncado (cortado). 2. Tejido Celular Subcutáneo (TCSC): Situado entre la cara profunda de la piel y la superficial de la lámina superficial de la fascia cervical (aponeurosis cervical superficial). Constituido por tejido conjuntivo celular laxo, cargado de grasa. En él se localizan los vasos y nervios superficiales y el músculo platisma. 3. Vasos Superciales:
a) Vena yugular anterior: 1. Origen: en la región suprahioidea o submentoniana, de una vena submentoniana, de la vena facial o del tronco venoso tirolinguofacial. 2. Trayecto y relaciones: desciende verticalmente por la cara anterior del cuello, a cada lado de la línea mediana, en el espesor del TCSC y por delante de los músculos infrahioideos. Al llegar a la incisura yugular (horquilla) del esternón se acoda para dirigirse hacia fuera, perfora la lámina superficial de la fascia cervical (aponeurosis cervical superficial),
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pasa por detrás del músculo esternocleidomastoideo (ECM), perfora la lámina pretraqueal de la fascia cervical (aponeurosis cervical media) y desemboca en la vena subclavia. 3. Afluentes: ramos venosos musculares y cutáneos de la región anterior del cuello y de la pared anterior del tórax. 4. Anastomosis: entre sí por un ramo prehioideo y otro supraesternal de las yugulares olasarco tiroideas y la facial.. Con las venas yugulares externa e interna, con
b) Vena yugular externa: 1. Origen: en la región parotídea, a la altura del cóndilo de la mandíbula, por la unión de las venas temporal superficial y maxilar interna. 2. Trayecto y relaciones: desciende verticalmente en la logia (celda) parotídea, lateral a la arteria carótida externa y medial al nervio facial y sus ramas; emerge de la parótida por su polo inferior; se hace superficial y cruza oblicua abajo y atrás la cara lateral del ECM, cubierta por la piel, el tejido celular subcutáneo y el platisma y en relación, a nivel del tercio medio del borde posterior del ECM, con las ramas del plexo nervioso cervical superficial. flexiona ydespués hacia delantecervical, y medialmente, perfora las láminas Se superficial media de la fascia cruza al músculo omohioideo y desemboca en la vena subclavia, cerca del confluente venoso yugulosubclavio (ángulo venoso de Pirogoff). 3. Afluentes: ramos cutáneos de las regiones posterior y lateral del cuello; las venas occipitales, las auriculares posteriores, las supraescapulares y escapulares posteriores. 4. Anastomosis: con la facial a través de la vena retromandibular (comunicante intraparotídea), con las venas yugulares anteriores, con las espinales y con la cefálica braquial (miembro superior). 4. Nervios Superciales:
las ramas del plexo cervical. Son cinco ramasComprende a cuyo conjunto se le superficiales denomina plexo cervical superficial. Inicialmente se agrupan en el tercio medio del borde posterior del ECM, después perforan la lámina superficial de la fascia cervical y se expanden en abanico hacia las zonas cutáneas de su destino. Son dos ramas ascendentes: nervios auricular magno (auricular) y occipital menor (mastoideo); dos descendentes: nervios supraclaviculares y supraclavicular lateral (supraacromial) y una horizontal: nervio transverso del cuello (cervical transverso). Son nervios sensitivos.
Región anterior del cuello
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a) Nervio auricular magno (ramo auricular): Nace de la anastomosis del 2do. y del 3er. nervios cervicales; rodea el borde posterior del ECM y asciende hacia el pabellón auricular. Emite filetes sensitivos para la parótida y la piel de la región, para la piel de las caras medial (ramo medial) y lateral (ramo lateral) del pabellón auricular (concha, hélix, antehélix, trago y antitrago). Se anastomosa con el nervio facial. b) Nervio occipital menor (ramo mastoideo): Nace del 3er. nervio cervical; paralelo al nervio auricular magno, asciende siguiendo el borde posterior del ECM hasta la región mastoidea donde emite un ramo anterior para la piel de las regiones temporal y mastoidea, y un ramo posterior para la piel de la región occipital y termina anastomosándose con el nervio suboccipital de Arnold. c) Nervio supraclavicular (ramo supraclavicular): Nace del 4to. nervio cervical; desciende oblicuamente hacia abajo y adelante, cruza el borde posterior del ECM, atraviesa al platisma y se vuelve superficial, emitiendoy manubrio varios ramos se distribuyen en la piel de la región infraclavicular del que esternón. d) Nervio supraclavicular lateral (ramo supraacromial): Nace del 4to. nervio cervical; desciende lateralmente cruzando la región supraclavicular y el tercio externo de la clavícula, emitiendo varios ramos que se distribuyen en la piel del tercio lateral de la clavícula y la de la parte superior del hombro (región deltoidea). e) Nervio transverso del cuello (ramo cervical transverso): Nace del 3er. nervio cervical; se dirige horizontalmente hacia delante cruzando la cara superficial del ECM en cuyo borde anterior emite ramos ascendentes y ramos descendentes para la piel de la regiones supra e infrahioidea, respectivamente.
5. Músculo Platisma (Cutáneo del Cuello): Situado sobre la lámina superficial de la fascia cervical y por debajo de la piel. Es ancho y delgado, se extiende desde la región infraclavicular a la comisura de los labios. a) Inserciones: 1. Inferiores: en el tejido celular subcutáneo de las regiones infraclavi-
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cular, deltoidea y acromial. 2. Superiores: las fibras mediales en la sínfisis del mentón, cruzándose con las del platisma del lado opuesto; las fibras medias en el tercio medial (anterior) de la línea oblicua (externa) y en el cuerpo de la mandíbula (maxilar inferior), y las fibras laterales en la piel de la comisura labial, cruzándose con las fibras del depresor de la comisura (triangular de los labios) y del depresor del labio inferior (cuadrado de la barba). b) Relaciones: 1. Cara superficial: con los vasos y nervios superficiales y la piel. 2. Cara profunda: aplicada sobre la lámina superficial de la fascia cervical; en su parte inferior cubre al pectoral mayor, al deltoides y a la clavícula; en su parte media cubre a los músculos omohioideo y ECM, a la vena yugular externa y a los ramos del plexo cervical superficial; en su parte superior cubre al borde inferior de la mandíbula y a los músculos depresor de la comisura labial, depresor del labio inferior, milohioideo y vientre anterior del digástrico. 3. Borde anterior: con el del lado opuesto constituye un triángulo con vértice mentoniano y base torácica. c) Inervación: Ramo cervicofacial del nervio facial (VII par craneal). d) Acción: Desplaza hacia abajo la piel del mentón, de la comisura labial y del labio inferior, participando en los movimientos de la expresión (mímica) como tristeza, dolor, cólera y decepción. 6. Lámina Supercial de la Fascia (Aponeurosis) Cervical:
Adopta la forma de un manguito que envuelve al cuello. Es subcutánea está tapizada el platisma en sus lados, caras donde anterolaterales. de lay línea mediana por anterior hacia ambos srcina un Parte rafe o cordón blanco cervical; llega al borde anterior del ECM desdoblándose para contenerlo; en el borde posterior del ECM sus hojas se fusionan nuevamente en una sola. Continúa lateralmente hacia atrás pasando por el espacio supraclavicular y alcanza el borde anterior del trapecio desdoblándose para contenerlo. En el borde posterior del trapecio sus hojas se fusionan nuevamente en una sola y alcanza en la línea mediana posterior los procesos (apófisis) espinosos de las vértebras cervicales para fijarse en el borde posterior del ligamento cervical posterior. Al descender del hioi-
Región anterior del cuello
des a la incisura yugular del esternón, la lámina superficial de la fascia cervical se desdobla en una hoja anterior y otra posterior que se fijan en los labios respectivos de la incisura yugular, limitando entre ambas elespacio supraesternal, que emite hacia los lados prolongaciones que pasan por detrás del ECM constituyendofondos de saco (de Gruber). El espacio supraesternal contiene tejido celular graso, linfonodos y las venas yugulares anteriores. Se le describen dos caras y dos circunferencias. a) Cara supercial (supercie exterior): En relación con el platisma, el tejido celular subcutáneo, las venas yugulares anterior y externa, los ramos nerviosos del plexo cervical superficial y la piel. b) Cara profunda (supercie interior): En relación con los diversos órganos del cuello y de la nuca y envía hacia la profundidad tres prolongaciones. 1. Prolongación lateral: tabique fibroso extendido entre la lámina superficial de la fascia cervical y los procesos transversos de las vértebras cervicales. Inicia la regiónpor supraclavicular, alcanza a los músculos calenos a los queenenvuelve desdoblamiento y finalmente se fija esen los tubérculos anteriores y posteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales. La prolongación lateral divide al cuello en dos regiones: una posterior o nuca y otra anterolateral o cuello propiamente dicha. 2. Prolongación parotídea: inicia en la parte superior del borde anterior del ECM, donde la lámina superficial de la fascia cervical se desdobla en una hoja superficial que cubre la cara superficial de la parótida y se continúa adelante con la fascia maseterina, y en una hoja profunda que pasa por detrás de la parótida y por delante del vientre posterior del digástrico y de los músculos estíleos, a los que envuelve. Se profundiza aproximándose a la faringe, después se dirige de adentro afuera entre la cara la parótida la posterior de los pterigoideos, hastaanterior el bordede posterior de layrama ascendente demúsculos la mandíbula donde se vuelve a juntar con la hoja superficial. Se constituye así la logia (celda) parotídea cuyo borde inferior se haya separado de la logia submandibular por un tabique fibroso extendido del borde anterior del ECM al ángulo de la mandíbula y que recibe el nombre de bandeleta (cintilla o tabique) submandibuloparotídea (submaxiloparotídea). 3. Prolongación submandibular (submaxilar): inicia en el hueso hioi-
des desde el cual la lámina superficial de la fascia cervical envuelve a los dos vientres del digástrico y después se desdobla en una hoja supercial
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que cubre la cara superficial de la glándula submandibular y se fija en el borde inferior de la mandíbula, y en una hoja profunda que cubre la cara profunda de la glándula y la superficial del músculo milohioideo y se fija en la línea oblicua interna de la mandíbula. Se constituye así una cavidad osteofibrosa denominada logia (celda) submandibular. c) superior: D Circunferencia atrás adelante,(extremidad) se fija en la protuberancia occipital externa, en la línea nucal (curva occipital) superior, cara lateral del proceso mastoideo, porción cartilaginosa del meato acústico (conducto auditivo) externo, tubérculo cigomático y borde inferior de la mandíbula hasta la sínfisis mentoniana. d) Circunferencia (extremidad) inferior: De adelante atrás, se fija en la incisura yugular del esternón, cara superior de la clavícula, borde medial del acromion y borde superior de la espina de la escápula (omóplato); desciende después con la fascia del trapecio y se confunde con la del latísimo del dorso (dorsal ancho).
B. Plano muscular hioideo Constituido por los músculos suprahioideos e infrahioideos, tapizados por la lámina media (pretraqueal) de la fascia (aponeurosis) cervical.
1. Músculos Suprahioideos: Situados por encima del hueso hioides en el que se insertan y son los siguientes: digástrico, estilohioideo estilohioideo, milohioideo y genihioideo. Funcionalmente pertenecen al grupo de los músculos de la masticación o de la deglución. Todos ellos envueltos por la lámina superficial de la fascia cervical.
a) Músculo digástrico: Compuesto por dos vientres musculares, anterior y posterior, reunidos por un tendón intermedio. Se extiende del temporal a la mandíbula. 1. Inserciones: Vientre posterior: incisura mastoidea (ranura digástrica) de la cara medial del proceso (apófisis) mastoideo. Tendón intermedio: hueso hioides y tendón intermedio homólogo del lado opuesto (lámina interdigástrica). Vientre anterior: cara inferior de la sínfisis mentoniana a nivel de la •
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fóvea (fosa) digástrica de la mandíbula. 2. Relaciones: Vientre posterior: por su cara lateral con el proceso mastoideo y los músculos ECM y esplenio; por su cara medial con los músculos y ligamentos estíleos (ramillete de Riolano: músculos estilohioideo, estilogloso y estilofaríngeo; ligamentos estilohioideo y estilomandibular), la vena yugularhacia interna, del espacio retroestíleo; atrásarteria con la carótida columna interna vertebraly ynervios el proceso transverso del atlas; hacia delante con la arteria carótida externa, el srcen de las arterias lingual y facial, la vena yugular externa y el nervio facial. Tendón intermedio: se desliza entre las dos bandeletas de inserción del estilohioideo; por fuera se relaciona con la glándula submandibular (submaxilar); por dentro con el nervio hipogloso, los músculos milohioideo y hiogloso y la arteria lingual, tomando parte en la constitución del triángulo de la lingual (de Pirogoff). Vientre anterior: cara supercial con la glándula submaxilar, la lámina superficial de la fascia cervical, tejido celular subcutáneo,
cara profunda con el milohioideo. Entre los bordes platisma y piel; mediales de ambos vientres anteriores se delimita un espacio triangular con vértice en la sínfisis mentoniana y área ocupada por las porciones mediales de ambos milohioideos a través de los cuales se relacionan con el piso de la boca y la glándula sublingual. 3. Inervación: nervios facial (VII par craneal) para el vientre posterior y nervio del milohioideo, srcinado en el alveolar inferior (colateral del nervio mandibular, terminal del trigémino o V par craneal), para el vientre anterior. 4. Acción: la contracción del vientre anterior desciende la mandíbula o eleva el hueso hioides, dependiendo de cual de los dos huesos permanece fijo; la contracción del vientre posterior eleva el hueso hioides o inclina la
cabeza, dependiendo de sidelaambos cabezavientres o el hioides es quien permanece fijo . La contracción simultánea (excepcional) eleva el hioides.
b) Músculo estilohioideo: Con forma de huso, fino y alargado, se extiende desde el proceso estiloideo del temporal al hueso hiodes. 1. Inserciones: Superior: parte posterolateral de la base del proceso estiloideo. Inferior: borde superior y cara anterior del cuerpo del hioides, después de que su tendón se desdobla para permitir el paso del tendón • •
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intermedio del digástrico. 2. Relaciones: son las mismas que las del vientre posterior del digástrico. 3. Inervación: nervio facial (VII par craneal). 4. Acción: elevador del hueso hioides.
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c) Músculo milohioideo: y cuadrilátero; conla su homólogoalopuesto constituyeDelgado, el piso deaplanado la boca. Se extiende desde mandíbula hueso hioides. 1. Inserciones: Superior: línea oblicua (milohioidea) de la mandíbula. Inferior: cara anterior del hueso hioides y en el rafe medio suprahioideo formado entre ambos milohioideos y extendido entre la sínfisis mentoniana y el hueso hioides. 2. Relaciones: con su homólogo opuesto constituye un canal abierto hacia arriba y atrás. Cara superficial (inferior): vientre anterior del digástrico, glándula submandibular, lámina superficial de la fascia cervical, tejido celular subcutáneo, platisma y piel. • •
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Cara profunda (superior): hiogloso, nervios hipogloso (mayor), conductogenihioideo, (de Wharton) excretor de la lingual glándulae submandibular y con la glándula sublingual. 3. Inervación: nervio milohioideo (del alveolar inferior, del mandibular, del trigémino). 4. Acción: elevador del hueso hioides y de la lengua (deglución).
d) Músculo genihioideo: • •
Corto y cilíndrico. Se extiende desde la mandíbula al hueso hioides. 1. Inserciones: Anterosuperior: espina mental (apófisis geni) inferior de la mandíbula. Posteroinferior: parte media de la cara anterior del hueso hioides.
2. EnRelaciones: la línea mediana: se adosa a su homólogo opuesto. Cara superficial (inferior): con el milohioideo. Cara profunda (superior): con el geniogloso, glándula sublingual y mucosa del piso de la boca. 3. Inervación: nervio hipogloso (mayor, XII par craneal). 4. Acción: elevador del hueso hioides o abatidor de la mandíbula, dependiendo de su punto de apoyo. • • •
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2. Músculos Infrahioideos: Generalmente son delgados y aplanados. Dispuestos en un plano superficial y lateral (esternohioideo y omohioideo) y un plano profundo y medial (esternotiroideo y tirohioideo). Todos ellos envueltos por la lámina media (pretraqueal) de la fascia (aponeurosis) cervical.
a) Músculo esternohioideo (esternocleidohioideo): Delgado y acintado, se extiende del esternón y la clavícula al hueso hioides. 1. Inserciones: Superior: borde inferior del cuerpo del hueso hioides. Inferior: cuarto medial del borde posterior de la clavícula, mitad lateral de la cara posterior del manubrio esternal, ligamento esternoclavicular y primer cartílago costal. 2. Relaciones: contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical (aponeurosis cervical media). Cara superficial (anterior): de abajo arriba, cubierto por el ECM, lá• •
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minas superficial y pretraqueal de la fascia cervical, tejido celular subcutáneo, platisma y piel. Cara profunda (posterior): cubre a los músculos esternotiroideo y tirohioideo; de abajo arriba, corresponde a la glándula tiroides, a la tráquea y a la laringe. Borde medial: separado de su homólogo opuesto por la línea blanca infrahioidea. 3. Inervación: asa del hipogloso, constituida por la anastomosis de
los tres primeros nervios cervicales (ramo descendente del plexo cervical profundo) con el ramo descendente del nervio hipogloso (mayor). 4. Acción: abatidor del hueso hioides.
b) Músculo omohioideo: Músculo digástrico con dos vientres, inferior y superior, y un tendón intermedio; se extiende de la escápula (omóplato) al hueso hioides. 1. Inserciones: Vientre inferior: borde superior (cervical) de la escápula, medial a la incisura escapular (escotadura coracoidea). Vientre superior: borde inferior y lateral del cuerpo del hueso hioides y cuerno (asta) mayor del mismo, lateral a la inserción del esternohioideo (esternocleidohioideo). 2. Relaciones: contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical. •
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Cara superficial: de atrás adelante, vientre inferior, con el trapecio que lo cubre, con la clavícula y el músculo subclavio, lámina superficial de la fascia cervical, platisma y piel; tendón intermedio, cubierto por el ECM; vientre superior, en relación con la lámina superficial de la fascia cervical, tejido celular subcutáneo y piel. Cara profunda: de atrás adelante, vientre inferior, con los músculos
serrato anteriordel(mayor), supraespinoso y escalenos, con el ypaquete neurovascular cuello (nervio vago, vena yugular interna arteria carótida común), plexo braquial y nervio frénico; vientre superior, queda separado de la glándula tiroides y de la laringe por los músculos esternotiroideo y tirohioideo. 3. Inervación: asa del hipogloso. 4. Acción: abatidor del hueso hioides y tensor de la lámina pretraqueal de la fascia cervical (aponeurosis cervical media).
c) Músculo esternotiroideo: Situado por detrás del esternohioideo (esternocleidohioideo); se extiende del esternón al cartílago tiroideo. •
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1. Inserciones: Superior: línea oblicua de la cara anterolateral del ala del cartílago tiroideo, en los tubérculos que la limitan y en el ligamento (cordón fibroso) que los une. Inferior: cara posterior del manubrio esternal y del primer cartílago costal. 2. Relaciones: contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical. Cara superficial (anterior): cubierta por el esternohioideo (esternocleidohioideo). Cara profunda (posterior): cubre a la glándula tiroides y a la tráquea y parcialmente al paquete neurovascular del cuello. 3. Inervación: asa del hipogloso. 4. Acción: desciende al cartílago tiroideo y, por lo tanto, a la laringe.
d) Músculo tirohioideo: Plano y corto, parece continuar hacia arriba al músculo esternotiroideo. Se extiende del cartílago tiroideo al hueso hioides. 1. Inserciones: Superior: borde inferior y cara posterior del cuerpo del hueso hioides y borde inferior del cuerno mayor del mismo. Inferior: línea oblicua de la cara anterolateral del ala del cartílago tiroideo, en los tubérculos que la limitan y en el ligamento que los une. •
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2. Relaciones: •
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Cara superficial (anterior): cubierta por los músculos esternohioideo y omohioideo. Cara profunda (posterior): cubre al cartílago tiroideo, membrana tirohioidea y nervio laríngeo superior. 3. Inervación: nervio del tirohioideo (ramo directo del nervio hipo-
gloso). 4. Acción: elevador de la laringe o abatidor del hueso hioides, dependiendo de su punto de apoyo.
3. Lámina Media (Pretraqueal) de la Fascia (Aponeurosis) Cervical: Se extiende del hueso hioides al esternón y de una escápula a la otra. Posee forma triangular de base inferior, abarcando un espacio limitado a los lados por los músculos omohioideos. Se le describen dos caras, tres bordes, una base y un vértice. a) Cara supercial (anterior): En relación concelular la lámina superficial de layugulares fascia cervical, músculos ECM y platisma, tejido subcutáneo, venas anteriores y la piel. b) Cara profunda (posterior): En su parte media se relaciona con la laringe, tráquea y glándula tiroides; a los lados con el paquete neurovascular del cuello. c) Borde inferior (base): Se extiende de una incisura escapular (escotadura coracoidea) a la homóloga opuesta, fijándose en el labio posterior de la incisura yugular (horquilla) esternal, borde posterior de la clavícula, primera costilla, aponeurosis del músculo subclavio, vaina de los vasos subclavios y borde superior (cervical) de la escápula hasta su incisura. d) Bordes laterales: Se extienden de un omohioideo al otrosin rebasar sus dos vientres ni su tendón intermedio. Se une a la vaina del ECM en el lugar de cruce de éste con el omohioideo. En la línea mediana, después de envolver a los músculos infrahioideos, contribuye a la formación de la línea blanca infrahioidea. e) Vértice: Fijo en el borde inferior y cara anterior del hueso hioides.
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C. Plano Glandular Constituido por las glándulas tiroidea y paratiroideas.
1. Glándula Tiroidea (Cuerpo Tiroides): Es una glándula de secreción endocrina, impar y casi simétrica, situada en del la parte mediana del tercio inferior del cuello, por delante y a los lados conducto laringotraqueal. a) Características generales: 1. Forma: semeja una H. 2. Peso: de 25 a 30 gramos en el adulto. 3. Volumen: relativamente más voluminosa en el niño y mayor en la mujer que en el hombre; en la mujer aumenta durante el embarazo y el periodo menstrual. 4. Color: gris rosado o amarillento, dependiendo del estado de su circulación sanguínea. 5. Consistencia: blanda, variable de acuerdo a la cantidad de líquido presente en sus 6. Medios defolículos. fijación: adherida por su cara posterior al cartílago cricoideo por el ligamento suspensor del tiroides (ligamento medio de Gruber), a los lados a la vaina vascular carotídea por los ligamentos laterales (externos de Sébileau) y a los cartílagos (anillos) traqueales por los ligamentos mediales (internos de Gruber).
b) Conguración externa y relaciones: Contenida en la logia (celda) tiroidea limitada hacia fuera por la vaina peritiroidea, plano fascial dependiente de la vaina visceral (arriba, abajo y atrás) y de la lámina pretraqueal de la fascia cervical, que se desdobla alrededor del músculo esternotiroideo, adelante y a los lados. La glándula consta de una envoltura fibrosa propia que es la cápsula tiroidea, que se adhiere íntimamente a ella y emite prolongaciones hacia su interior. Entre la cápsula y la vaina tiroideas se localiza el espacio peritiroideo ocupado por las glándulas paratiroideas, los elementos neurovasculares tiroideos y los nervios laríngeos recurrentes (laríngeos inferiores, colaterales del vago). La glándula está constituida por dos lobos (lóbulos), derecho e izquierdo, reunidos por un istmo transversal. Pueden presentarse glándulas tiroideas accesorias. 1. Lobos tiroideos: más gruesos en su parte inferior (base) que en
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la superior (vértice). Se les describen tres caras, tres borde y dos polos (extremidades). Cara anterolateral (externa): convexa, superficial y cubierta por los músculos esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo; más superficialmente, con la lámina superficial de la fascia cervical y con el ECM. Cara posteromedial (interna): cóncava, profunda y aplicada contra •
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la cara lateral la laringetiroideo) (cartílago partelateral inferiordedesus la cara lateral deldecartílago y lacricoideo tráqueay(cara dos primeros anillos) y, en un plano más inferior, con la faringe y el esófago. En relación también con las glándulas paratiroideas, el nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior. Cara posterior: con el paquete neurovascular del cuello, pordelante del cual se localiza el asa del hipogloso y el simpático cervical por detrás. Borde anteromedial (anterior): dirigido oblicuamente hacia abajo, adelante y medialmente, se continúa con el borde superior del istmo. Borde posteromedial (posterointerno): redondeado y en relación con el conducto laringotraqueal. Borde posterolateral (posteroexterno): redondeado y en relación con
el paquete neurovascular cuello. dirigido hacia arriba y atrás y Polo (extremidad) superiordelo vértice: en contacto con el tercio inferior y lateral de la lámina del cartílago tiroideo, próximo a la bifurcación carotídea, por debajo del triángulo venoso de Farabeuf. Está enmarcado por la terminación de los vasos tiroideos superiores. Polo (extremidad) inferior o base: convexo, desciende casi hasta la abertura superior del tórax, por detrás y adentro del ángulo venoso yugulosubclavio (de Pirogoff) a nivel del 5to. o del 6to. cartílago (anillo) traqueal. 2. Istmo tiroideo: aplanado de adelante atrás, reúne los dos lobos con los cuales se continúa sin límite preciso. Se le describen dos caras, dos •
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bordes y dos extremidades, e izquierda. Cara anterior: convexa,derecha en relación con los músculos esternotiroideo y esternohioideo, la lámina superficial de la fascia cervical, tejido celular subcutáneo, venas yugulares anteriores y piel. Cara posterior: cóncava, en relación con el cartílago cricoideo y los dos primeros cartílagos (anillos) traqueales. Borde superior: cóncavo hacia arriba, responde al cartílago cricoideo. De su parte media o de la izquierda se desprende el lobo piramidal (pirámide de Lalouette), alargado y aplanado, cuyo vérticealcanza el borde superior del cartílago tiroideo y, en ocasiones, rebasa la membrana •
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tirohioidea y llega hasta el hueso hioides donde puede continuarse por un ligamento suspensor (vestigio del tracto o conducto tirogloso). Borde inferior: cóncavo hacia abajo y en relación con el segundo cartílago traqueal. Puede estar más descendido y semejar un lobo medio al confundirse con los límites inferiores de los lobos tiroideos. Extremidades: se confunden con el lobo correspondiente.
3. Glándulas Tiroideas Accesorias: son pequeñas masas aisladas, localizadas en las proximidades de la glándula tiroidea. Se consideran un grupo prehioideo situado por delante del hueso hioides, un grupo suprahioideo situado entre los músculos geniohioideos (glándula de Zuckerkandl) y un grupo infrahioideo situado por delante de la membrana tirohioidea; otras localizaciones pueden darse en la abertura superior del tórax o dentro de él.
c) Constitución anatómica: Tanto la glándula tiroidea como las tiroideas accesorias son acinofoculares, constituidas por vesículas (folículos) llenas de sustancia coloidal clara y revestidas por un epitelio aplanado, cilíndrico o cúbico constituido por las célulasyfoliculares, productoras de las hormonas (triyodotironina) T4 (tetrayodotiroxina). Alrededor de las tiroideas vesículasT3 se localiza un estroma conjuntivo que contiene las células C (claras o parafoliculares) productoras de la hormona calcitonina, los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: tiroidea superior (colateral de la carótida externa), tiroidea inferior (colateral de la subclavia) y tiroidea ima {media de Neubauer (inconstante, colateral de la aorta o del tronco arterial braquiocefálico)}. 2. Venas: tiroideas superiores, desembocan en el tronco venoso tirolinguofacial o en la yugular interna; tiroideas inferiores, desembocan en la yugular interna; tiroideas medias, desembocan en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. 3. Linfáticos: superiores, drenan en los nodos prelaríngeos; inferiores, drenan en los linfonodos de la vena cava superior o en los de las cadenas laríngeas recurrenciales; laterales, drenan en los linfonodos de las cadenas yugulares. 4. Nervios: excitosecretores por el simpático cervical (ganglio superior y nervios cardiacos simpáticos; ganglio medio y nervios que rodean a la arteria tiroidea inferior); inhibidores por el parasimpático (nervio vago: ramos cardiacos superiores, nervios laríngeos superior y recurrente).
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e) Anatomía funcional: La glándula tiroidea segrega, a través de las células foliculares, las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) que aceleran el desarrollo y el metabolismo basal actuando a nivel de los procesos oxidativos celulares y sobre la permeabilidad de las membranas celulares. La secreción de las hormonas tiroideas se establece mediante un mecanismo de retroalimentación (feed back) donde intervienen los niveles hormonales sanguíneos, la glándula tiroidea, la glándula hipófisis y el hipotálamo. La hipofunción tiroidea (hipotiroidismo) srcina la caquexia tiropriva y el mixedema, con reducción del metabolismo basal y disminución de la excitabilidad del sistema nervioso vegetativo. La hiperfunción (hipertiroidismo) aumenta la excitabilidad del sistema nervioso vegetativo, y en su grado máximo causa la tirotoxicosis (Enfermedad de Graves-Basedow). Las células C (claras o parafoliculares) segregan la calcitonina, importante en el metabolismo del calcio.
2. Glándulas Paratiroideas: Son pequeñas glándulas de secreción endocrina, a laelglándula tiroidea y situadas en la cara posteromedial de susanexas lobos, en ángulo que forman con el esófago. a) Características generales: 1. Número: son una superior y otra inferior para cada lado de la economía. 2. Forma y volumen: las superiores son más voluminosas y de forma circular y aplanadas, semejantes a una lenteja; las inferiores son más pequeñas y ovoides, semejantes a un arroz. 3. Color: castaño agamuzado. 4. Medios de fijación: lo constituyen los pedículos vasculares que llegan a ellas tiroideas superior e inferior) y, en poca medida, la adhesión a la(arterias vaina peritiroidea. b) Relaciones: Situadas en el interior de la vaina peritiroidea, pero por fuera de la cápsula tiroidea, en relación con la cara posterior de los lobos tiroideos. Las paratiroides inferiores están incluidas entre los ramos de la arteria tiroidea inferior y situadas generalmente por fuera del nervio laríngeo recurrente. Las paratiroides superiores parecen “suspendidas” de un ramo de la arteria tiroidea superior. Hacia atrás y adentro, las pa-
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ratiroides se relacionan con el eje visceral aerodigestivo. Pueden existir paratiroides accesorias localizadas en el espesor de la glándula tiroidea (grupo tiroideo), del timo (grupo tímico) y a lo largo de la tráquea hasta el mediastino anterior (grupo traqueal). c) Constitución anatómica: Son glándulas reticuladas o lobulilladas, constituidas cordones epiteliales separados entre sí por tejido conjuntivo y redes por de capilares sanguíneos. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: tiroideas superior e inferior. 2. Venas: las tiroideas superiores desembocan en el tronco venoso tirolinguofacial o en la vena yugular interna; las tiroideas inferiores desembocan en la yugular interna. 3. Linfáticos: acompañan a las venas y desembocan en los linfonodos de las cadenas laríngeas recurrenciales o en las yugulares. 4. Nervios: del parasimpático a través del laríngeo recurrente y del simpático a través de los plexos traqueal y faríngeo. e) Anatomía funcional: Las paratiroides secretan laparatohormona, la cual interviene en el metabolismo del calcio, en la permeabilidad de las membranas celulares y en la excitabilidad del sistema nervioso periférico y central. Se le atribuye también un poder de desintoxicación de determinados venenos. La administración de la paratohormona produce aumento de la calcemia y su falta causa la tetania manifestada por broncospasmos, laringospasmos, espasmos intestinales, contracturas cardiacas y ataques convulsivos.
D. Plano visceral respiratorio Comprende a la laringe y a la tráquea cervical.
1. Laringe (Larinx; laryngos= garganta): Es la porción de las vías respiratorias que, además de dar paso al aire inspirado y espirado, desarrolla el papel más importante en la fonación. a) Características generales: 1. Situación: es un órgano impar, simétrico, superficial, situado en la parte mediana y anterior del cuello, debajo del hioides y de la lengua, por
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delante de la faringe y por arriba de la tráquea. 2. Proyección sobre la columna cervical: desde la parte media de la tercera al borde inferior de la sexta. En el niño y en la mujer la proyección es más alta. 3. Dimensiones: en el adulto masculino promedio mide 4.5 cm de alto (mujer: 3.5 cm), 4.3 cm de ancho (mujer: 4.1 cm) y 3.5 cm de adelante hacia atrás (mujer: 2.5 cm). 4. Movilidad: durante la deglución y la emisión de sonidos agudos, la laringe puede desplazarse de 2 a 3 cm en sentido vertical y ligeramente en sentido anteroposterior. 5. Medios de fijación: intervienen los músculos faríngeos que en ella se insertan, los músculos y ligamentos que la fijan al hueso hioides y su continuidad abajo con la tráquea. b) Conguración externa y relaciones: La laringe posee la forma de una pirámide triangular a la que se le describen tres caras, una posterior y dos anterolaterales; tres bordes, uno anterior y dos posterolaterales; una base superior y un vértice inferior. 1. Cara posterior: vertical, convexa, por aritenoideos la mucosa faríngea y levantada por la cara posterior de lostapizada cartílagos con el músculo interaritenoideo (ariaritenoideo) y por la placa cricoidea cubierta por los músculos cricoaritenoideos posteriores. Arriba y entre ambos cartílagos aritenoideos se observa la incisura (escotadura) interaritenoidea, cerrada abajo por el pliegue interaritenoideo; lateralmente se observan los recesos piriformes (canales faringolaríngeos) limitados adentro por los bordes laterales del cartílago epiglótico, los repliegues aritenoepiglóticos y las caras anterolaterales de los cartílagos aritenoideos y cricoideo, afuera la cara medial del cuerno mayor del hueso hioides, del ala del cartílago tiroideo, de la membrana tirohioidea y de la pared lateral de la faringe, arriba por el pliegue faringoepiglótico y abajo terminan confundiéndose con lassegmento paredes dedelalafaringe. cara constituye la pared anterior del último faringe,Esta y más atrás se relaciona con los músculos prevertebrales y las últimas vértebras cervicales. 2. Caras anterolaterales: derecha e izquierda, reunidas en la línea mediana. De abajo arriba se observan: el cartílago cricoideo, la membrana cricotiroidea, el cartílago tiroideo y la membrana tirohioidea que oculta al cartílago epiglótico. En la línea mediana, la laringe se halla separada de la piel por el rafe (aponeurótico) infrahioideo; el borde anterior del cartílago tiroideo dibuja la prominencia laríngea (manzana o nuez de Adán) y algo hacia la izquierda se observa el lobo piramidal (de
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Lalouette); lateralmente se relacionan con el esternotiroideo abajo y el tirohioideo arriba, cubiertos por el esternohioideo (esternocleidohioideo), más lateral y superior el omohioideo y cerca del borde posterior se aplican los lobos tiroideos que llegan hasta la unión del tercio medio con el tercio superior del cartílago tiroideo. 3. Borde anterior: corresponde a la línea mediana donde se observa de abajolaríngea arriba yellatubérculo mediano del tiroidea cartílagosuperior. cricoideo, la prominencia incisura (escotadura) 4. Bordes posterolaterales: derecho e izquierdo, en relación con el paquete neurovascular del cuello (carótida común o primitiva, nervio vago y vena yugular interna), con la bifurcación de la carótida común (a nivel del borde superior del cartílago tiroideo), con el ramo descendente del nervio hipogloso y con linfonodos. 5. Base: presenta el borde superior del cartílago tiroideo, prolongado hacia atrás por la membrana tirohioidea y el cartílago epiglótico. Entre la membrana tirohioidea, la cara anterior del cartílago epiglótico y la membrana hioepiglótica, se localiza el espacio preepiglótico (tirohioglosoepiglótico o hiotiroepiglótico), lleno de tejido celuloadiposo laxo. Por detrás dicho espacio se localizan los pliegues faringoepiglóticos, plieguesdearitenoepiglóticos y los pliegues glosoepiglóticos (lateraleslosy medio) que unen el cartílago epiglótico a la faringe, a los cartílagos aritenoideos y a la base de la lengua, respectivamente. Por detrás de todo lo anterior se localiza el orificio superior de la laringe, de forma oval y orientado de arriba abajo y de adelante atrás, limitado adelante por el borde libre del cartílago epiglótico, atrás por el borde de los cartílagos aritenoideos con la incisura interaritenoidea y a los lados por los pliegues aritenoepiglóticos que presentan un saliente anterior formado por el cartílago cuneiforme (de Wrisberg o de Morgagni) y otro posterior formado por el cartílago corniculado (de Santorini). 6. Vértice: es redondeado y se continúa con la tráquea; se proyecta sobre el borde inferior de la sexta vértebra cervical. c) Conguración interna de la laringe: Tomando en cuenta a los pliegues (cuerdas) vocales, al interior de la laringe se le describen tres porciones o pisos: superior, medio e inferior. 1. Piso superior (supraventricular) o vestíbulo: situado por debajo del orificio superior de la laringe, posee la forma de un embudo limitado abajo por el borde libre de los pliegues (cuerdas) vocales superiores. Consta de una pared anterior formada por la cara posterior del cartílago epiglótico y por el ligamento tiroepiglótico; de una pared posterior
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constituida por los haces más elevados del músculo ariaritenoideo y la porción superior de los cartílagos aritenoideos y corniculados; y de las paredes laterales, orientadas hacia abajo y medialmente, constituidas por los pliegues aritenoepiglóticos y la cara superomedial de los pliegues vocales superiores. 2. Piso medio (ventricular) o glótico: constituido por los pliegues vocales y los inferiores, separados derechos de los izquierdos por unsuperiores espacio denominado glotis. Entre ellospliegue vocal superior y el inferior del mismo lado existe otro espacio denominado ventrículo laríngeo (de Morgagni). Pliegues (cuerdas) vocales superiores: denominados más propiamente “falsos pliegues” (cuerdas) o bandas ventriculares. Situados en el límite entre el vestíbulo y el ventrículo laríngeos. Son dos láminas aplanadas, extendidas del ángulo entrante del cartílago tiroideo a la cara posterolateral del cartílago aritenoideo, con una longitud aproximada de 2.0 cm y constituidas por un pliegue de la mucosa laríngea que en su espesor contiene al ligamento tiroaritenoideo superior. Presentan una cara superior, horizontal y orientada hacia •
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arriba y medialmente, que forma piso superiory(vestíbulo); una cara inferior, orientada haciaparte abajodel y lateralmente corresponde al ventrículo laríngeo (de Morgagni); un borde medial, libre y que forma con su homólogo opuesto un espacio triangular de base posterior denominado glotis falsa (glotis espuria) y un borde lateral que se continúa con el pliegue aritenoepiglótico. Están revestidos por una mucosa de coloración rosada, su estructura es ligamentosa y separados atrás mucho más que los pliegues vocales inferiores. Pliegues (cuerdas) vocales inferiores: son las verdaderas cuerdas vocales. Son aplanadas, se extienden del ángulo entrante del cartílago tiroideo al proceso (apófisis) vocal del cartílago aritenoides,con una longitud promedio de 2.5 cm y constituidas medialmente por elligamento tiroaritenoideo inferior (cono elástico de la laringe) y lateralmente por el fascículo medial o profundo del músculo tiroaritenoideo. Presentan una cara superior que constituye el piso del ventrículo laríngeo; una cara inferior que forma el techo del piso inferior (subglótico); un borde medial, libre y que forma con su homólogo opuesto un espacio triangular de base posterior denominadoglotis verdadera y un borde lateral que corresponde a la cara medial del cartílago tiroideo y al músculo tiroaritenoideo. Están revestidos por una mucosa de coloración blanquecina; su estructura es muscular, lo que los vuelve vigorosos y móviles, de suma importancia en las funciones de respiración yfonación.
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Glotis verdadera: es el espacio comprendido entre los bordes libres de los pliegues vocales inferiores. Tiene la forma de un triángulo isósceles de base posterior (7 a 8 mm en el hombre y 5 a 6 mm en la mujer). La glotis consta de una porción anterior o glotis membranosa (vocal o interligamentosa), comprendida entre los bordes libres de los pliegues vocales inferiores, y de otra posterior o glotis intercartilaginosa constituida el músculo ariaritenoideo (interaritenoideo) en su parte posteriorpor y por la cara medial de los cartílagos aritenoideos (procesos vocales) a los lados. Ventrículos laríngeos (de Morgagni): son uno derecho y otro izquierdo, situados entre los pliegues vocales superior e inferior de un mismo lado. Se distinguen en ellos: una pared superior que corresponde a la cara inferior del pliegue vocal superior; una pared inferior que corresponde a la cara superior del pliegue vocal inferior; una cara lateral que corresponde a la cara medial del ala del cartílago tiroideo, cubierta por el ligamento tiroaritenoideo inferior y el fascículo lateral (superficial) del músculo tiroaritenoideo. Hacia delante, los ventrículos se hallan prolongados por un espacio denominado sáculo
laríngeo quepuede llegaalcanzar hasta el la borde superiortirodel cartílago(apéndice tiroideo y,ventricular) en ocasiones, membrana hioidea, el hueso hioides y la base de la lengua. 3. Piso inferior (cavidad infraglótica) o subglótico: comprendido entre la cara inferior de los pliegues vocales inferiores y el vértice de la laringe. Presenta una pared anterior constituida por la cara profunda del arco cricoideo y de la parte inferior del cartílago tiroideo; una pared posterior constituida por la cara profunda de la placa cricoidea; y las paredes laterales que corresponden a las partes laterales del cartílago cricoideo. d) Constitución anatómica de la laringe: La laringe esta constituida por un esqueleto cartilaginoso compuesto por los varias piezasque distintas, las articulaciones ligamentos que los unen, músculos los movilizan y la mucosa yque tapiza el interior del órgano. 1. Esqueleto (cartílagos) de la laringe: se les divide en principales (cricoideo, tiroideo, epiglótico y aritenoideos) y accesorios (corniculados, cuneiformes y sesamoideos). Cartílagos principales: * Cartílago Cricoideo: impar y mediano, su nombre se debe a que posee la forma de un anillo; descansa sobre la tráquea, ocupa la parte inferior de la laringe y sirve de base a los demás cartílagos •
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de la misma. Se le describen una parte anterolateral denominada arco cricoideo y otra posterior denominada placa o sello (engarce cricoideo). - i. Arco cricoideo: presenta una superficie exterior, convexa, con una eminencia en la línea mediana anterior que es el tubérculo cricoideo, y lateralmente presta inserción al músculo cricotiroideo y, cerca de ladelplaca, presenta una una facetasuperficie articularinterior, para el cuerno inferior cartílago tiroideo; cóncava, lisa y uniforme; un borde superior donde se insertan la membrana cricotiroidea y los músculos cricoaritenoideos laterales; un borde inferior que presenta, por debajo del tubérculo cricoideo, una saliente denominada pico o rostro del cricoides, donde se inserta la membrana cricotraqueal. - ii. Placa cricoidea: en su superficie exterior (cara posterior) presenta sobre la línea mediana posterior la cresta mediana, vertical, a los lados de la cual se observan dos superficies cóncavas donde se insertan los músculos cricoaritenoideos posteriores; su superficie interior, cóncava, lisa y uniforme, corresponde a la cara anterior de la placa; un borde superior en cuyas partes laterales se observan unas facetas articulares para la base de los cartílagos aritenoideos; un borde inferior redondeado y cóncavo hacia abajo. * Cartílago tiroideo: impar y mediano, situado por arriba del cartílago cricoideo. Su nombre alude a la forma de escudo que posee. Está constituido por dos láminas cuadriláteras unidas adelante por sus bordes anteriores y separadas atrás, formando un ángulo abierto hacia atrás, comparándosele con un libro abierto con lomo anterior. Se le describen dos caras, anterolateral (anterior) y posteromedial (posterior) y cuatro bordes, uno superior, otro inferior y dos posteriores. i.deCara anterolateral: en la línea mediana (bordes anteriores ambas láminas) presenta la prominencia laríngea (nuez o manzana de Adán). A los lados, las láminas presentan una cresta roma, oblicua de arriba abajo y de atrás adelante, que termina en sus extremos por dos pequeños tubércuculos. Arriba y adelante de la cresta se inserta el músculo tirohioideo, abajo y atrás el esternotiroideo y el constrictor inferior de la faringe. - ii. Cara posteromedial: unidas las láminas en la parte anterior, constituyen el ángulo entrante del tiroides donde se fijan los músculos y ligamentos que contribuyen a formar los pliegues -
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vocales y el ligamento tiroepiglótico que lo une al vértice del cartílago epiglótico. - iii. Borde superior: presenta en la línea mediana la incisura (escotadura) tiroidea superior. En él se inserta la membraba tirohioidea. - iv. Borde inferior: lateralmente presenta el tubérculo marginal ov.inferior. él se fija laderecho membrana cricotiroidea. Bordes En posteriores: e izquierdo; romos y verticales, en ellos se insertan la fascia (aponeurosis) faríngea y los músculos constrictor inferior de la faringe, faringostafilino y estilofaríngeo. Su extremo superior, denominado cuerno (asta) superior o mayor, sirve de inserción al ligamento tirohiodeo lateral; su extremo inferior, denominado cuerno (asta) inferior o menor, presenta en su cara medial una faceta articular para el cartílago cricoideo. * Cartílago epiglótico: impar y mediano; de forma oval (semeja una hoja), con eje mayor vertical. Situado por encima del cartílago tiroideo y por delante del orificio laríngeo superior. Se le describen -
dos caras,y anterior y posterior, dos bordes laterales (derecho e izquierdo) dos extremidades. - i. Cara anterior: cóncava de arriba abajo y convexa transversalmente. Su parte superior es libre y sobrepasa al hueso hioides. De arriba abajo, responde: l) a la base de la lengua, a la que se une por los pliegues (ligamentos) glosoepiglóticos (uno medio y dos laterales) que limitan entre ellos las fosas o valléculas glosoepiglóticas; 2) al hueso hioides y 3) a la membrana tirohioidea. - ii. Cara posterior: cóncava en sentido transversal y convexa verticalmente. Constituye la pared anterior del piso superior (vestíbulo) de la laringe. Lisa en su parte media y con múltiples orificios glandulares en sus partes laterales. iii. Bordes laterales: convexos,y aritenoepiglóticos. en ellos se fijan los pliegues (ligamentos) faringoepiglóticos - iv. Extremidades: la superior (base o borde libre), es ancha, redondeada y escotada en su parte media; la inferior (vértice o pecíolo), estrecho y delgado, se prolonga por el ligamento tiroepiglótico que lo fija al ángulo entrante del cartílago tiroideo. * Cartílagos aritenoideos: son dos, derecho e izquierdo; situados a ambos lados de la línea mediana y descansando sobre el borde superior de la placa cricoidea. Poseen forma de pirámide triangular, por lo que se le describen tres caras (posterior, medial y -
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anterolateral), tres bordes (anterior, posterior y lateral), una base (inferior) y un vértice o ápice (superior). - i. Cara posterior: lisa y cóncava, en ella se inserta el músculo interaritenoideo (ariaritenoideo). - ii. Cara medial (interna): lisa y plana, delimita con su homóloga opuesta la glotis intercartilaginosa y en ella se fija el pliegue aritenoepiglótico. iii. Cara anterolateral (anteroexterna): presenta la cresta arqueada (de Luschka) que hacia arriba se prolonga en un tubérculo denominado colículo y hacia abajo termina en el proceso (apófisis) vocal de la base del cartílago. Por debajo de la cresta se observan la fóvea (foseta) hemisférica donde se fija el pliegue vocal superior y la fóvea (foseta) oval donde se fija el haz medial (profundo) del músculo tiroaritenoideo (inferior). - iv. Bordes: separan a las caras. El lateral (externo) tiene forma de “S” itálica y presta inserción al haz lateral (superficial) del músculo tiroaritenoideo (inferior). - v. Base: presenta una faceta articular elíptica, cóncava y oblicua -
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hacia y afuera, que se articulaPresenta con la correspondiente del borde atrás superior de la placa cricoidea. dos salientes: una anteromedial denominada proceso (apófisis) vocal donde se fija el ligamento (tiroaritenoideo inferior) elástico del pliegue (cuerda) vocal inferior, y otro posterolateral denominado proceso (apófisis) muscular donde se fijan los músculos cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo superior. - vi. Vértice (ápice): dirigido hacia arriba y medialmente, se articula con el cartílago corniculado (de Santorini). Cartílagos accesorios de la laringe: * Cartílagos corniculados (de Santorini): son dos pequeños núcleos cartilaginosos (de 4 a 6 mm de largo), situados encima del vértice de los aritenoideos, con los cuales se articulan.
* Cartílagos cuneiformes (de Wrisberg o de Morgagni): son dos peque-
ños cilindros (8 a l0 mm de altura) situados en la parte posterior del pliegue (ligamento) aritenoepiglótico, por delante de los corniculados. * Cartílagos sesamoideos: dos anteriores, situados en el ángulo entrante del cartílago tiroideo, en el espesor de los ligamentos tiroaritenoideos inferiores; dos posteriores, más voluminosos que los anteriores, situados en el espesor del extremo posterior de los mismos ligamentos tiroaritenoideos. * Cartílago interaritenoideo (de Luschka): inconstante; localizado
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entre los dos aritenoideos, en el ángulo de bifurcación del ligamento yugal (cricocorniculado). 2. Articulaciones, ligamentos y membranas de la laringe: las articulaciones son las cricotiroideas, las cricoaritenoideas y las aricorniculadas; los ligamentos y las membranas se clasifican en intrínsecos y extrínsecos. •
Articulaciones de cricotiroideas: la laringe: * Articulaciones - i. Género y tipo: diartrosis artrodia. - ii. Superficies articulares: el arco cricoideo presenta entre los bordes superior e inferior, cerca de la placa, una faceta articular orientada hacia arriba y afuera; opuesta a la que presenta el cuerno (asta) menor del cartílago tiroideo. - iii. Medios de unión: constituidos por una pequeña cápsula articular reforzada por tres ligamentos: anterior, extendido del vértice del cuerno menor a la cara lateral del arco cricoideo; superior (superointerno), de la cara medial del cuerno menor a la parte superior de la cara posterior de la placa cricoidea; inferior (inferoexterno), caraposterior medial del a la parte lateral e inferior dedelalacara de cuerno la placamenor cricoidea. - iv. Sinovial: pequeña y completa, reviste el interior de la articulación y facilita sus movimientos. - v. Movimientos: de deslizamiento en sentido anteroposterior y vertical, y de báscula de atrás adelante y de adelante atrás. * Articulaciones cricoaritenoideas: - i. Género y tipo: diartrosis trocoide. - ii. Superficies articulares: la placa cricoidea presenta en su borde superior una faceta articular convexa y orientada hacia afuera, arriba y adelante, con eje oblicuo de arriba abajo y de medial a lateral; la base del cartílago aritenoideo presenta una faceta cóncava, con eje oblicuo casi perpendicular al eje de laarticular faceta del cricoideo. - iii. Medios de unión: constituidos por una cápsula articular delgada y laxa, fija en las superficies articulares y reforzada por un ligamento cricoaritenoideo posterior extendido de la parte posterior de la faceta cricoidea a la cara posterior del proceso (apófisis) vocal y a la parte inferior del proceso muscular del cartílago aritenoideo. - iv. Sinovial: es pequeña y laxa, tapiza la superficie interna de la cápsula.
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v. Movimientos: son esenciales para la fonación: de rotación, que separa o aproxima ambos procesos vocales (apertura o cierre de la glotis, respectivamente), y de deslizamiento del cartílago aritenoides sobre el cricoideo {separación o aproximación de los pliegues (cuerdas) vocales}.
* Articulaciones (uniones) aricorniculadas:
i.ii.Género y tipo:articulares: anfiartrosisvértice artrodia. Superficies del cartílago aritenoideo y cara posterior del corniculado (de Santorini). - iii. Medios de unión: tejido fibroso condensado que reúne las superficies articulares en contacto. Ligamentos y membranas de la laringe: * Ligamentos intrínsecos (as): unen los cartílagos laríngeos entre sí. - i. Ligamento yugal (cricocorniculado): parte del borde superior de la placa cricoidea, se dirige hacia arriba, se bifurca y se fija en el vértice de los cartílagos corniculados. A nivel de su bifurcación se localiza el cartílago interaritenoideo (de Luschka). -
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ii. Ligamento tiroepiglótico: extendido del vértice del cartílago epi-
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glótico a la partevocales superior(tiroaritenoideos del ángulo entrante del cartílago tiroideo. iii. Ligamentos inferiores): extendidos
desde el ángulo entrante del cartílago tiroideo al proceso vocal del aritenoideo correspondiente. Constituyen la parte ligamentosa de los pliegues (cuerdas) vocales inferiores o verdaderas cuerdas vocales. - iv. Ligamentos vestibulares (tiroaritenoideos superiores): situados por arriba de los precedentes, se extienden desde el ángulo entrante del cartílago tiroideo a la fóvea o foseta hemisférica (triangular) del aritenoideo correspondiente. Constituyen el armazón de los pliegues (cuerdas) vocales superiores o falsas cuerdas vocales. -
v. desde los bordesLigamentos laterales delaritenoepiglóticos: cartílago epiglóticoseaextienden la cara anterolateral del cartílago aritenoideo correspondiente. En conjunto con otros ligamentos, constituye la membrana fibroelástica de la laringe, interpuesta entre la mucosa medialmente y los músculos intrínsecos de la laringe lateralmente. En ella se distinguen tres partes: una superior o vestíbulo (aditus laríngeo), constituida arriba por los ligamentos aritenoepiglóticos y abajo por los ligamentos vestibulares; una media (sáculo laríngeo), delgada y situada entre los ligamentos vestibulares y vocales; otra infe-
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rior (cavitas subglótica), densa y reforzada por los ligamentos vocales, constituyendo el cono elástico de la laringe. - vi. Membrana cricotiroidea: lámina elástica y resistente, extendida desde el borde superior del arco cricoideo al inferior del cartílago tiroideo. Lateralmente y arriba, se continúa con el cono elástico de la laringe.
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* Ligamentos extrínsecos (as):
unen los cartílagos laríngeos a estructuras vecinas. - i. Ligamentos glosoepiglóticos: tractos fibroelásticos, uno medio y dos laterales, extendidos de la cara anterior del cartílago epiglótico a la base de la lengua. - ii. Ligamentos faringoepiglóticos: extendidos de los bordes laterales del cartílago epiglótico a la pared lateral de la faringe. Limitan arriba a los recesos piriformes (canales faringolaríngeos). - iii. Membrana tirohioidea: lámina fibroelástica con una altura de 2 a 3 cm. y que une el cartílago tiroideo al hueso hioides. Presenta una porción media o ligamento tiroideo medio que abajo se fija en el borde superior del cartílago tiroideo y arriba en el
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borde posterosuperior del que hueso hioides, y una porción lateral o ligamento tiroideo lateral une el cuerno mayor del cartílago tiroideo al cuerno mayor del hueso hioides. - iv. Membrana (ligamento) hioepiglótica: delgada, discontinua y casi horizontal, extendida desde la cara anterior del cartílago epiglótico al borde posterosuperior del hueso hioides. Forma el límite superior del espacio hiotiroepiglótico. - v. Membrana cricotraqueal: une el borde inferior del cartílago cricoideo al borde superior del primer anillo (cartílago) traqueal. 3. Músculos de la laringe: se clasifican en intrínsecos y extrínsecos. Músculos intrínsecos de la laringe: Toman sus inserciones en los cartílagos laríngeos, asegurando su
movilidad. De acuerdo a su localización(posteriores: y situación,cricoaritenoideos se clasifican en:possuperficiales (cricotiroideos) y profundos teriores e interaritenoideo y laterales: cricoaritenoideos laterales y tiroaritenoideos). De acuerdo a su acción sobre los pliegues vocales, la glotis y el orificio laríngeo superior, se clasifican en: tensores delos pliegues vocales, dilatadores y constrictores de la glotis y estrechadotes del orificio laríngeo superior. Uno solo de los músculos intrínsecos es impar, el interaritenoideo; los demás son pares, idénticos a la derecha y a la izquierda. * Músculo cricotiroideo: par y de forma triangular con base supe-
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rior, situado en la parte anteroinferior de la laringe, a los lados de la línea mediana. - i. Inserciones: por su vértice se fija en la cara anterolateral y borde superior del cartílago cricoideo por su base se fija en el borde inferior del cartílago tiroideo hasta el borde anterior de su cuerno menor. Ambos músculos cricotiroideos divergen hacia arriba y lateralmente delimitando un espacio: la “UV” laríngea. ii. Inervación: nervio laríngeo superior (colateral del vago, X par craneal). - iii. Acción: tensor de los pliegues vocales. Hace bascular hacia abajo y adelante al cartílago tiroideo o hacia atrás y abajo la placa cricoidea y los cartílagos aritenoides (dependiendo del punto de apoyo), alejando los dos puntos de inserción de los pliegues (cuerdas) vocales. * Músculo cricoaritenoideo posterior: par y de forma triangular con base posteromedial. - i. Inserciones: por su base se fija en las depresiones laterales de la cara posterior de la placa cricoicoidea; por su vértice se -
fija en la cara posteromedial del proceso (apófisis) muscular del cartílago aritenoideo. - ii. Inervación: nervio accesorio {(espinal, XI par craneal), a través del laríngeo recurrente, colateral del vago, X par craneal}. - iii. Acción: dilatador de la glotis. Aproxima los procesos musculares aritenoideos hacia la línea mediana y aleja de la misma a los procesos vocales, lo que separa a los pliegues vocales. * Músculo interaritenoideo (ariaritenoideo): impar y mediano, situado en la cara posterior de la laringe. - i. Inserciones: constituido por dos fascículos, uno superficial (oblicuo) formado por dos cintillas entrecruzadas en la línea mediana y extendidas del proceso muscular del aritenoideo al vértice aritenoides del lado opuesto; profundo versal), del extendido del borde lateral y caraotro posterior de un(transaritenoideo al del lado opuesto. - ii. Inervación: igual que el anterior. - iii. Acción: constrictor de la glotis. Aproxima los aritenoideos y, por lo tanto, a los pliegues vocales. * Músculo cricoaritenoideo lateral: par, situado en las partes laterales de la laringe y oculto por el cartílago tiroideo. - i. Inserciones: abajo y adelante se fija en la parte posterolateral del borde superior del anillo cricoideo, por delante de la articula-
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ción cricotiroidea; arriba y atrás se fija en la cara anterolateral del proceso muscular del cartílago aritenoideo correspondiente. - ii. Inervación: igual que el anterior. - iii. Acción: constrictor de la glotis. Al dirigir el proceso muscular hacia delante y afuera, el proceso vocal se dirige hacia adentro, lo que aproxima los pliegues vocales. * Músculo tiroaritenoideo (inferior): par y situado lateralmente a la
membrana elástica de la laringe y a los ligamentos tiroaritenoideos. Es el músculo de la verdadera cuerda vocal. - i. Inserciones: constituido por dos capas de fibras musculares, una lateral (externa) o superficial (músculo tiroaritenoideo) que se fija adelante en el ángulo entrante del cartílago tiroideo, y atrás y abajo diverge para terminar en el proceso muscular aritenoideo, en el pliegue aritenoepiglótico(músculo tiromembranoso) y en el borde lateral (externo) del cartílago epiglótico (músculo tiroepiglótico), y otra medial (interna) o profunda (músculo vocal) extendida del ángulo entrante del cartílago tiroideo a las caras anterolaterales del proceso vocal y del cartílago aritenoideo.
ii. iguallateral que el oanterior. iii.Inervación: Acción: la capa superficial, al contraerse atrae hacia atrás al cartílago epiglótico, por lo tanto, estrecha el orificio laríngeo superior; con su homóloga opuesta constituye el límite lateral del orificio de la glotis. La capa medial o profunda es constrictora de la glotis; ocupa el espesor del pliegue vocal inferior (verdadera cuerda vocal) y su contracción o relajación hacen variar el sonido glótico. * Músculo tiroaritenoideo superior: par, poco desarrollado en el hombre, y situado en las partes laterales de la laringe. - I. Inserciones: abajo y atrás se fija en el proceso muscular aritenoideo; arriba y adelante se fija en la parte superior del ángulo -
entrante del cartílago tiroideo.
- ii. Inervación: igual que el anterior. - iii. Acción: constrictor de la glotis. * Músculos intrínsecos accesorios: - i. Tiroepiglótico: son cintillas musculares
dependientes de la capa superficial del tiroaritenoideo inferior, extendidas del ángulo entrante del cartílago tiroideo a los bordes del cartílago epiglótico. - ii. Ariepiglótico (aritenoepiglótico): es una dependencia del fascículo superficial (oblicuo) del músculo interaritenoideo, exten-
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dido del vértice del cartílago aritenoides a los bordes del cartílago epiglótico. - iii. Inervación: igual que los anteriores. - iv. Acción: estrechan el orificio laríngeo superior. Músculos extrínsecos de la laringe: Son aquellos que reúnen la laringe a las regiones y vísceras ve-
cinas de faringostafilino, conjunto. Ejemplos: constrictor inferiory le de imprimen la faringe,movimientos estilofaríngeo, esternotiroideo y tirohioideo. 4. Mucosa de la laringe: reviste el interior del órgano, tapizando los cartílagos, músculos y ligamentos. Por arriba se continúa con la mucosa de la lengua y de la faringe y por abajo con la de la tráquea. Cartílagos: vertiente anterosuperior y toda la cara posterior del cartílago epiglótico; cara medial de los aritenoideos; toda la cara medial del cartílago cricoideo. En ningún momento la mucosa entra en contacto con el cartílago tiroideo. Músculos y ligamentos: de arriba abajo cubre a los ligamentos aritenoepiglóticos, vestibulares (tiroaritenoideos superiores) y vocales •
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(tiroaritenoideos inferiores);atrás, adelante, ligamentointeraritenoideo tiroepiglótico y ya la membrana cricotiroidea; a losalmúsculos cricoaritenoideos posteriores. Estructura de la mucosa laríngea: * Capa epitelial: es pavimentosa estratificada en la cara anterior del cartílago epiglótico, en la parte superior de los pliegues (ligamentos) aritenoepiglóticos y en el borde libre de las cuerdas vocales; cilíndrica o ciliada en el resto de la laringe. * Dermis o corion: constituido por tejido conjuntivo fibroelástico. * Formaciones glandulares: glándulas mucosas y folículos cerrados. e) Vascularización e inervación de la laringe:
1. (colateral de lavocales tiroideay superior) irriga Arterias: la región laríngea epiglótica,superior los pliegues (cuerdas) el músculoque cricotiroideo; laríngea externa (rama cricotiroidea) (colateral de la tiroidea superior), irriga la región subglótica y a veces los pliegues vocales; laríngea inferior (posterior) (colateral de la tiroidea inferior), irriga la región subglótica y los músculos interaritenoideo y cricoaritenoideos posteriores. 2. Venas: siguen un trayecto inverso al de las arterias. Las laríngeas superior y externa son afluentes de la vena tiroidea superior, y la laríngea inferior (posterior) lo es de la vena tiroidea inferior. 3. Linfáticos: región supraglótica (hasta el pliegue vocal superior),
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comunican arriba con la red lingual y atrás con la red faríngea; región glótica, los pliegues (cuerdas) vocales son pobres en linfáticos; región subglótica, comunican con la red traqueal. Drenaje superior: hacia los linfonodos laterales profundos y yugulodigástricos; drenaje inferior: hacia los linfonodos de las cadenas yugular interna y recurrencial. 4. Nervios: parasimpáticos, a través del nervio vago con los ramos laríngeo parapisos el cricotiroi deomedio y el constrictor de la faringe ysuperior, sensitivomotor para los superior, e inferior inferior de la mucosa laríngea, y laríngeo recurrente (inferior), cuyas fibras motoras provienen del nervio accesorio o espinal (XI par craneal) y están destinadas al resto de los músculos laríngeos; simpáticos, procedentes del ganglio cervical superior, del tronco (cordón) interganglionar o del ganglio cervical medio, y que llegan a la laringe siguiendo las arterias (plexos perivasculares), proporcionándole inervación vasomotora, secretora (glandular) y reguladora del tono muscular (especialmente de los pliegues vocales inferiores).
2. Tráquea (Trahheia= arteria; trakus= duro): La tráquea o traquearteria, constituye la tercera porción del tracto respiratorio, entre la laringe y los bronquios. Es un conducto semirrígidocomprendida y fibrocondromuscular. a) Características generales: 1. Situación: ocupa la parte anterior y mediana del cuello; penetra al tórax por su orificio superior, por detrás del esternón, estando siempre colocada por delante del esófago. 2. Proyección sobre la columna vertebral: su extremo superior corresponde a C6, a nivel del borde inferior del cartílago cricoideo, y su extremo inferior corresponde atrás al disco intervertebral entre T4 y T5 yadelante al ángulo esternal (de Louis: unión del manubrio con el cuerpo esternal). 3. Dirección: casi recta, pero se profundiza a medida que desciende. Su extremo superioryugular está separado de laesternal piel por un espacioes dede 1.84.5 cm,cma nivel de la incisura (horquilla) el espacio y en su bifurcación es de 7 cm. En sentido sagital es oblicua de abajo y atrás, en sentido frontal está desviada a la derecha por el arco (cayado) de la aorta, presentando además una torsión sobre su eje lo que ocasiona que el bronquio derecho sea más posterior que el izquierdo. 4. Forma: cilíndrica con su 4to. o 5to. posterior plano y convexa en sus caras anterolaterales. Su cara izquierda presenta en su tercio superior la impresión tiroidea producida por el lobo tiroideo izquierdo y en su tercio inferior, cerca de la bifurcación, la impresión aórtica ocasionada
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por el arco de la aorta. 5. Dimensiones: longitud de l3 cm en el adulto, que aumenta o disminuye si la laringe se eleva o desciende, con la edad y con el individuo. Calibre (diámetro), en el cadáver: anteroposterior de 1 cm y transversal de 2 cm; en el adulto vivo los diámetros son menores. 6. Movilidad: en sentido vertical sigue los movimientos de la cabeza ylidad de lafisiológica, laringe; enpero sentido transversal y anteroposterior tiene movipuede ser desplazada lateralmentenopor tumores cervicales o intratorácicos. 7. Medios de fijación: membrana cricotraqueal, ligamento medio (de Gruber) dependiente de la vaina peritiroidea y vaina visceral traqueoesofágica. b) Conguración externa y relaciones: Para su estudio a la tráquea se le consideran una porción cervical y otra torácica, describiéndose en ambas una cara anterior, una cara posterior, dos laterales (derecha e izquierda) y dos extremidades (superior e inferior). Sus relaciones se establecen con los elementos anatómicos cervicales y torácicos. 1. Porción cervical de la tráquea: Cara anterior: de la profundidad a la superficie, con el istmo tiroideo que cubre sus dos primeros cartílagos (anillos), las venas tiroideas inferiores, arteria tiroidea ima (media, de Neubauer, cuando existe), los músculos esternotiroideo y esternohioideo envueltos por la lámina pretraqueal de la fascia cervical, lámina superficial de la misma fascia, tejido celular subcutáneo, venas yugulares anteriores, platisma y piel. Caras laterales: con los lobos tiroideos, glándulas paratiroideas inferiores, nervios laríngeos recurrentes, arterias tiroidea inferior y vertebral, paquete neurovascular del cuello, nodos linfáticos, asa del hipogloso y nervios cardíacos. •
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Cara posterior: con el esófago, la desborda la izquierda. Extremidad superior: situada que a nivel del bordehacia inferior de C6; adelante con el borde superior del istmo tiroideo y el lobo piramidal (de Lalouette); atrás con la unión faringoesofágica. 2. Porción torácica de la tráquea: Cara anterior: de la profundidad a la superficie, arriba con la vena (tronco venoso) braquiocefálica izquierda, el timo, el músculo esternotiroideo y el manubrio esternal; abajo con el arco de la aorta, el tronco arterial braquiocefálico a la derecha y la carótida común (primitiva) a la izquierda.
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Caras laterales: a la izquierda con la pleura mediastínica, pulmón y nervio laríngeo recurrente izquierdos; a la derecha con la pleura mediastínica y pulmón derechos, vena cava superior y cayado de la vena ácigos. Cara posterior: con el esófago, que la separa de la columna vertebral. Extremidad inferior (bifurcación de la tráquea): situada a nivel del disco intervertebral que con une laa T4 y T5; adelante con el pericardio y los atrios (aurículas), bifurcación de la arteria pulmonar (principalmente su rama derecha) envuelta por las ramificaciones del simpático y del vago (plexo pulmonar), y con los nodos intertraqueobronquiales (de Barety); atrás con el esófago.
c) Constitución anatómica de la tráquea: La tráquea esta constituida por una parte externa fibrocondromuscular, tapizada exteriormente por la vaina propia del órgano e interiormente por la mucosa. 1. Vaina propia de la tráquea (adventicia): lámina de tejido conjuntivo que rodea a la tráquea por todas sus caras; se continúa arriba con el tejido conjuntivo pericricoideo y abajo se desdobla alrededor del srcen de los bronquios. 2. Envoltura fibrocondromuscular: Membrana fibrosa: discontinua hacia delante y a los lados, entre los cartílagos (anillos) traqueales. Arriba se continúa con la membrana cricotraqueal; atrás es continua y abajo se continúa con la envoltura externa de los bronquios. Cartílagos (anillos) traqueales: forman el esqueleto semirrígido del conducto; son en número de 15 a 20, de 2 a 4 mm de altura y comprendidos en el espesor de la membrana fibrosa que se desdobla para alojarlos. Son incompletos ya que les falta el 4to. o 5to. posterior. A nivel del srcen de los bronquios, el armazón cartilaginoso consta de •
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un cartílago en forma Y invertida, cuyas ramas inferiores siguen el borde inferior de losde bronquios y cuya parte vertical hace saliente (espolón) en la luz traqueal levantando la mucosa y constituyendo así la carina de la tráquea. Músculo traqueal: es una lámina de fibras musculares lisas, transversales u oblicuas, que ocupa el espacio entre los extremos posteriores de los cartílagos traqueales e interpuesta entre la membrana fibrosa y la mucosa. 3. Mucosa: tapiza el interior de la tráquea con perfecta regularidad y sin formar pliegues. Es lisa, delgada y semitransparente. Consta de •
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un epitelio cilíndrico ciliado y de un corion o submucosa con numerosas glándulas arracimadas y abundantes fibras elásticas. Por arriba se continúa con la mucosa laríngea y por abajo con la de los bronquios. d) Vascularización e inervación de la tráquea: 1. Arterias: tiroideas superiores e inferiores, pericardicofrénicas (diafragmáticas bronquiales. 2. Venas:superiores), desembocantímicas en las ytiroideas, esofágicas, mediastínicas, en la ácigos o en sus afluentes. 3. Linfáticos: drenan en los nodos intertraqueobronquiales (de Barety), paratraqueales derechos y recurrenciales izquierdos. 4. Nervios: parasimpáticos, del vago a través del plexo pulmonar y de los nervios laríngeos recurrentes; simpáticos, del ganglio cervicotorácico (estelar o de Neubauer).
E. Plano visceral digestivo Comprende a la faringe y al esófago cervical.
1. Faringe (Pharynx): Constituye la segunda porción del aparato digestivo. Es un canal musculomembranoso, común a las vías respiratoria (cavidades nasales y oral) y digestiva (de la cavidad oral al esófago). Interviene en la deglución, en la respiración, en la fonación y participa en la audición. a) Características generales: 1. Situación: órgano impar, mediano y simétrico, situado por delante de la columna vertebral cervical y por detrás de las cavidades nasales, de la cavidad oral y de la laringe. 2. Proyección sobre la columna vertebral cervical: se extiende desde la basesedel cráneo con hasta el borde inferior de la 6ª o 7ª vértebra cervical, donde continúa el esófago. 3. Forma: infundibuliforme o de huso, ensanchada en su parte media y estrecha en sus extremidades. 4. Dimensiones: longitud de 13 a 14 cm, variable con los movimientos de deglución; diámetro transversal de 4.5 cm en su extremo superior, 5 cm en su parte media y 2 cm en su extremo inferior; diámetro anteroposterior de 2 a 4 cm en la porción oral y de 2 cm en la parte laríngea. 5. Movilidad: con los movimientos de deglución y con la emisión de ciertos sonidos.
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6. Medios de fijación: su continuidad abajo con el esófago, los músculos
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y ligamentos que la fijan a la base delcráneo y los ligamentos que la fijan a la lámina profunda (prevertebral) de la fascia (aponeurosis) cervical. 7. División: Actual: * Superior (nasal), rinofaringe (nasofaringe), epifaringe o pars na •
comprendida entre el proceso (apófisis) basilar salis pharyngis: del occipital y el velo del paladar. * Media, oral (bucal), orofaringe (bucofaringe), mesofaringe o pars
oralis pharyngis: comprendida entre el velo del paladar y el hueso hioides. * Inferior (laríngea), laringofaringe, hipofaringe o pars laríngea
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pharyngis: comprendida entre el hueso hioides y su continuación con el esófago. Tradicional: * Faringe facial (cefálica): comprendida entre la base del cráneo y el borde inferior de la mandíbula (maxilar inferior). Situada por detrás del macizo facial y oculta lateralmente por la rama ascen*
dente (vertical) la mandíbula. Faringe cervical:decomprendida entre el borde inferior de la mandíbula y el borde inferior de la 6ª o 7ª vértebra cervical.
b) Conguración externa y relaciones: La faringe es un canal al que le falta la pared anterior y, por debajo de la comunicación con la laringe, se transforma en un cilindro cuya cara anterior está formada por la pared posterior de la laringe, que se prolonga hacia abajo por el esófago. Por lo anterior, a la faringe se le describen externamente una cara posterior y dos laterales; su cara anterior corresponde a la posterior de las cavidades nasales y oral y de la laringe, por lo que será descrita en su configuración interna. Cara posterior: relacionada los músculos prevertebrales la los lámina profunda (prevertebral) de laconfascia cervical que los cubre y ycon primeros seis cuerpos vertebrales cervicales. Entre la faringe y la lámina prevertebral existe el espacio retrofaríngeo (de Henke), limitado a los lados por los septos (tabiques) vertebrofaríngeos (de Charpy) y en cuya parte superior contiene los linfonodos retrofaríngeos que drenan la linfa de la parte superior de la faringe, de las fosas nasales y dela cavidad timpánica. 2. Caras laterales: Faringe facial: forma la pared medial del espacio maxilofaríngeo, limitado afuera y adelante por la rama vertical (ascendente) de la 1.
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mandíbula y el músculo pterigoideo medial y afuera y atrás por el vientre posterior del digástrico y el proceso (apófisis) mastoideo. La fascia (aponeurosis) lateral de la faringe (perifaríngea), fija atrás en la lámina profunda (prevertebral) de la fascia cervical y adelante en el ala medial del proceso (apófisis) pterigoideo, constituye en el espacio maxilofaríngeo una región medial donde se localizan la faringe y región lateral la tuba auditiva (trompa de Eustaquio) localizan los nervios craneales, los vasosyyotra los linfáticos del donde cuello.seLa región lateral está constituida por una porción lateral o glandular donde se localiza la logia parotídea y su contenido (nervios facial y auriculotemporal; arterias carótida externa y auricular posterior y vena yugular externa) y por unaporción anteromedial o subglandular. La aleta (aponeurosis) estilofaríngea (de Jonnesco), fija en el proceso (apófisis) estiloideo y en el músculo estilofaríngeo por fuera y en el borde posterior de la faringe por dentro, divide a la porción anteromedial o subglandular en un espacio preestíleo y otro retroestíleo. En el espacio preestíleo, situado entre la rama vertical de la mandíbula y la faringe, se localizan: los músculos petigoideos medial y lateral,
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el nervio(dentarios) lingual coninferiores, la cuerdaeldel tímpano, nervio y arteria alveolares ganglio ótico ely sus ramas, el nervio auriculotemporal, la arteria maxilar interna y sus ramas, el nervio glosofaríngeo y el músculo peristafilino lateral. En elespacio retroestíleo, situado entre la aleta estilofaríngea por delante y la fascia lateral de la faringe por detrás, se localizan: la arteria carótida interna, adosada al músculo constrictor superior de la faringe por dentro y a la aleta estilofaríngea por delante, la vena yugular interna, los nervios vago, accesorio (espinal), glosofaríngeo, hipogloso (mayor) y laríngeo superior (colateral del vago), el ganglio superior del simpático cervical y nodos linfáticos de la cadena yugular interna. Faringe cervical: en relación con el paquete neurovascular del cuello (arteria carótida común,común vena yugular interna y nervio vago), (a la bifurcación de la carótida en carótidas interna y externa nivel del borde superior del cartílago tiroideo) y con las colaterales de ésta (arterias tiroidea superior, lingual y facial), el tronco venoso tirolinguofacial, los nervios laríngeos superior y recurrente, los lobos tiroideos, la cadena linfática yugular interna y el simpático cervical.
c) Conguración interna de la faringe (endofaringe): Interiormente a la faringe se le distinguen tres paredes y dos extremidades.
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1. Pared posterior: plana, vertical y en su parte más alta se localiza la
tonsila (amígdala) faríngea, formación adenoidea por delante de la cual se encuentra la hipófisis faríngea (sáculo hipofisiario del embrión) y por detrás la bursa (bolsa) faríngea (de Luschka) o receso medio de la faringe. 2. Paredes laterales: de arriba abajo, presentan el ostio (orificio) faríngeo de la tuba auditiva (trompa de Eustaquio) limitado adelante por la plica (pliegue) salpingopalatina y el canal y atrás pordelaRosplica (pliegue o rodete) salpingofaríngea y el nasofaríngeo receso faríngeo (foseta senmuller). Por debajo del ostio faríngeo de la tuba auditiva se observan los relieves del músculo elevador del velo palatino (peristafilino interno), de los arcos palatogloso y palatofaríngeo (pilares anterior y posterior del velo, respectivamente) entre los cuales se encuentra la tonsila (amígdala) palatina; más abajo se observan los recesos piriformes (canales faringolaríngeos) y los salientes que forman el hueso hioides y el cartílago tiroideo. 3. Pared anterior: de arriba abajo corresponde al orificio posterior (coanas) de las cavidades nasales, a la cara posterior del velo palatino, a la úvula, al istmo de las fauces, a la base de la lengua con los pliegues glosoepiglóticos medio y laterales y entre ellos las valléculas, a la epiglotis, al orificio laríngeo limitado por los aritenoepiglóticos y a lasuperior cara posterior delateralmente la larínge, unida a lapliegues faringe por los recesos piriformes. 4. Extremidad superior (bóveda faríngea): inclinada hacia abajo y atrás, corresponde al proceso (apófisis) basilar del occipital. 5. Extremidad inferior: se continúa con el esófago a nivel de la 6ª o 7ª vértebra cervical y hacia adelante corresponde al borde inferior del cartílago cricoideo. d) Constitución anatómica de la faringe: De la superficie a la profundidad, la faringe está constituida por las capas siguientes: la fascia lateral de la faringe (aponeurosis perifaríngea), capafibrosa muscular (músculos constrictores y elevadores demucosa. la faringe), lalacapa (fascia o aponeurosis faringobasilar ) y la capa 1. Fascia lateral de la faringe (aponeurosis perifaríngea): fija atrás en la lámina profunda (aponeurosis prevertebral) de la fascia cervical, adelante en el ala medial del proceso (apófisis) pterigoideo y arriba en el borde anterior del orificio carotídeo, en la espina del esfenoides y en el borde medial del agujero oval. A través de ella la faringe contrae sus relaciones con los órganos vecinos. 2. Capa muscular: constituida por los músculos constrictores y elevadores de la faringe.
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Músculos constrictores de la faringe: toman apoyo en el armazón fibroso o fascia faringobasilar (aponeurosis endofaríngea). * Constrictor superior: de forma cuadrilátera. Inserciones: arriba, en el tubérculo faríngeo; adelante, en el borde posterior del ala medial del proceso (apófisis) pterigoideo, en el rafe (ligamento) pterigomandibular (pterigomaxilar) y en la línea milohioidea de la mandíbula. lugares se extiende ascendiendo hacia laDesde líneaestos mediana donde se reúnehacia con atrás, su homólogo opuesto, donde constituye el rafe faríngeo. Sus fibras superiores dejan libre la parte superolateral de la fascia faringobasilar. * Constrictor medio: de forma triangular con vértice anteroinferior. Inserciones: anteroinferiores, en el borde superior del cuerno mayor del hueso hioides y en el ligamento estilohioideo. Desde estos lugares sus fibras superiores son oblicuas hacia arriba, atrás y medialmente y cubren las inferiores del constrictor superior; las medias son casi horizontales hacia atrás y medialmente; las inferiores son oblicuas hacia abajo, atrás y medialmente. Todas se reúnen en la línea mediana con su homólogo opuesto donde cons-
tituyen el rafe faríngeo. Constrictor inferior: de forma trapezoidal. Inserciones: adelante, en los bordes posterior, superior e inferior y cara lateral de la lámina cuadrilátera del cartílago tiroideo y en el borde inferior del cartílago cricoideo, entre los músculos cricotiroideo adelante y cricoaritenoideo posterior atrás. Desde estos lugares sus fibras rodean la cara lateral de la faringe y se reúnen en la línea mediana con su homólogo opuesto donde constituyen el rafe faríngeo. Sus fibras más superiores cubren parte del constrictor medio. Acción de los músculos constrictores: disminuyen el calibre de la faringe tanto en sentido transversal como anteroposterior. Los constrictores medio e inferior elevan la faringe y el hueso hioides cuando toman *
punto fijo en elelevadores rafe faríngeo. Músculos de la faringe: * Estilofaríngeo: extendido del proceso estiloideo del temporal a la faringe y la laringe. Inserciones: arriba, en la parte anteromedial de la base del proceso (apófisis) estiloideo. Desciende en forma de abanico, medialmente y adelante, hacia la cara lateral de la faringe y se introduce entre los constrictores superior y medio para insertarse en la cápsula tonsilar (amígdalina) y en la fascia faringobasilar (fibras anteriores); en el borde lateral del cartílago epiglótico, borde posterior del cartílago tiroideo y en el cartílago •
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cricoideo (fibras intermedias); en la fascia faringobasilar (fibras posteriores). Acción: elevador de la faringe y de la laringe. * Palatofaríngeo (faringoestalino): contenido en el crus (pilar) posterior del velo palatino. Se extiende de la úvula a la pared lateral de la faringe. Inserciones: arriba, en el rafe medio de la fascia (aponeurosis) palatina, en el extremo inferior de la porción cartilaginosa de la tuba de Eustaquio: salpingofaríngeo) y en elauditiva gancho (trompa del proceso pterigoideo músculo (haz pterigopalatino). Desciende y algunas de sus fibras rodean la cara lateral de la faringe y se reúnen en la línea mediana con su homólogo opuesto donde constituyen el rafe faríngeo y otras fibras terminan en la porción más posterior de la cara lateral del cartílago tiroideo. Acción: elevador de la faringe, constrictor del istmo de las fauces, dilatador de la tuba auditiva y abatidor del velo palatino. 3. Capa fibrosa (aponeurosis faringobasilar o endofaríngea): desempeña el papel de armazón o esqueleto de la faringe; tiene la forma de un semicilindro, interpuesto entre las capas muscular y mucosa. Se extiende desde el extremo superior al inferior de la faringe en la cual ocupa sólo sus porciones y posterior, faltando en su porción anterior. Inserciones: arriba,laterales en el tubérculo faríngeo donde está reforzada por el ligamento posterior mediano (occipitoatloidofaríngeo de Jonnesco: extendido del tubérculo faríngeo y del tubérculo anterior del atlas a la pared posterior de la faringe); lateral al tubérculo faríngeo, se fija en la cara inferior del proceso basilar del occipital, en el borde anteromedial del agujero carotídeo, en la cara inferomedial de la roca del temporal, en el foramen lacerado (agujero rasgado anterior) y en la base del ala medial del proceso pterigoideo, reforzada aquí por el ligamento lateral de la faringe (petrosalpingofaríngeo de Escat: extendido de la roca del temporal a la porción cartilaginosa de la tuba auditiva). Se inician así los bordes anteriores de la fascia faringobasilar que de arriba abajo se fijan en el borde posterior del ala delposterior proceso pterigoideo, en el ligamento pterigomandibular, en medial la porción de la línea milohioidea (oblicua interna) de la mandíbula, en el ligamento estilohioideo, en los cuernos mayores y menores del hueso hioides, en el ligamento tirohioideo lateral, en el borde posterior del cartílago tiroideo y en la cara posterior del cartílago cricoideo; abajo, la fascia faringobasilar se adelgaza y se continúa con la capa media o celular del esófago, uniéndose adelante sus bordes anteriores a la laringe. 4. Capa mucosa de la faringe: tapiza la superficie interior cóncava de la fascia faringobasilar. Está constituida por un epitelio que descansa
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sobre un corion de tejido conjuntivoelástico rico en glándulas mucíparas y serosas y en folículos linfoideos o adenoideos. Porción nasal de la faringe: la mucosa es espesa e irregular con un epitelio de tipo respiratorio, cilíndrico ciliado estratificado y con la tonsila (amígdala) faríngea (en la bóveda faríngea) y la tonsila tubaria (amígdala de Gerlach: alrededor del ostio faríngeo de la tuba •
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auditiva) y el anillo linfoideo Waldeyer:linfoideas. alrededor de la comunicación bucofaríngea) como sus(de formaciones Porciones bucal y laríngea de la faringe: la mucosa es más delgada y pálida, con un epitelio pavimentoso estratificado y un corion espeso y laxo que favorece el deslizamiento de la mucosa. Anexos de la mucosa: * Tonsila (amígdala) faríngea: situada en la fóvea faríngea de la cara inferior del proceso basilar del occipital, por delante del tubérculo faríngeo y entre las dos tubas auditivas. Apreciable desde el séptimo mes de la vida fetal, con un desarrollo máximo entre los 12 y los 15 años de edad. Posee forma cuadrangular, con una hendidura en la línea media en cuyo fondo se l ocaliza la bolsa de olacóncavos cual se extiende pliegues de direcciónfaríngea, variable,a los en lados abanico hacia la nlínea mediana. Está constituida por criptas de tejido adenoideo idéntico al de la tonsila palatina. La tonsila faríngea se prolonga por formaciones adenoideas hasta el pabellón de la tuba auditiva en cuyo derredor constituyen la tonsila tubaria (amígdala de Gerlach). Estas formaciones adenoideas se unen también a las tonsilas palatina y lingual, constituyendo el anillo adenoideo (círculo linfático, de Waldeyer). * Bolsa faríngea (de Luschka): localizada en el fondo de la hendidura de la tonsila faríngea, corresponde a la mitad del espacio comprendido entre el arco anterior del atlas y el borde superior del orificioapoyado de las cavidades nasales.de Constituida por un epitelio cilíndrico sobre un conjunto folículos cerrados. * Hipósis faríngea: formación epitelial, de naturaleza y constitución idéntica al lobo anterior de la hipófisis cerebral, por lo que debe considerarse como una glándula endocrina. Situada en el interior de la mucosa faríngea, por detrás del borde posterosuperior del vómer. e) Vascularización e inervación de la faringe: 1. Arterias: faríngea inferior (de la carótida externa), palatina inferior
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(de la facial), pterigopalatina o faríngea superior (de la maxilar interna) y ramos faríngeos de la tiroidea superior. 2. Venas: vidianas, pterigoideas, faciales y linguales, terminando por desembocar en la vena yugular interna. 3. Linfáticos: drenan en los linfonodos retrofaríngeos, yugulares superiores y medios y yugulodigástricos profundos. 4. Nervios: sensitivos, procedentes del vago (laríngeos superior y recurrente), del trigémino (nervio faríngeo de Bock del ganglio pterigopalatino o esfenopalatino, para el ostio faríngeo de la tuba auditiva) y del glosofaríngeo (crus posterior del velo palatino); motores, procedentes del plexo faríngeo (IX, X, XI y simpático cervical): vago (constrictores superior y medio, a través del accesorio o espinal; constrictor inferior, a través del laríngeo superior); glosofaríngeo (músculo estilofaríngeo) y trigémino (nervio maxilar: músculo palatofaríngeo o faringostafilino); vegetativos, encargados de las funciones vasculares y secretoras, procedentes del ganglio superior del simpático cervical.
2. Esófago (Oisai= llevar; phagos= comer): Constituye porción del aparato digestivo; extendido entre la faringe arribalay tercera el estómago abajo. a) Características generales: 1. Situación: en el tercio inferior del cuello ocupa la región prevertebral, el mediastino posterior en el tórax y la fosa subfrénica izquierda en el abdomen. 2. Proyección sobre la columna vertebral: su extremo superior corresponde al borde inferior de la 6ª o 7ª vértebra cervical (a nivel de los bordes inferiores del músculo constrictor inferior de la faringe y del cartílago cricoideo) y su extremo inferior corresponde al flanco izquierdo de la 10ª o de la 11ª vértebra torácica (a nivel del ostio del cardias que se abre3.en la porción medial del tercio superior del estómago). : desciende vertical y casi paralelo a la columTrayecto y dirección na vertebral, de la que se separa a partir de la 4ª o 5ª vértebra torácica, desviándose a la derecha por la interposición de la aorta torácica y después hacia la izquierda a partir de la 7ª vértebra torácica; atraviesa al músculo diafragma, se orienta hacia la izquierda y termina en el estómago. Por lo anterior, presenta dos curvaturas laterales: una superior cóncava a la derecha y otra inferior cóncava a la izquierda. 4. Forma y diámetro: en estado de vacuidad (vacío) es la de una hendidura transversal de 5 a 12 mm que en su porción inferior adopta una
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forma estrellada debido a la presencia de pliegues mucosos; en estado de distensión (lleno) es un cilindro que presenta tres estrechamientos: cricoideo (12 a 15 mm), aorticobronquial (15 a 17 mm) y diafragmático (15 a 20 mm), separadas por zonas ligeramente dilatadas. Su segmento terminal adopta la forma de un embudo con base hacia el estómago. 5. Longitud: entre 25 a 30 cm, de los cuales 5 corresponden al segmento cervical,La16longitud a 20 al varía torácico, 1 a 2 alydiafragmático de 3 a 4y al abdominal. con de la flexión extensión de lay cabeza con los movimientos del diafragma, siendo máxima en la extensión de la cabeza y en la inspiración. 6. Medios de fijación: su continuidad con la faringe y el estómago y el tejido conjuntivo que lo une a la tráquea, a los bronquios y al diafragma. b) Conguración externa y relaciones: El esófago es un conducto muscular tapizado por mucosa. Sus relaciones las adquiere a través de la vaina (adventicia) celulosa periesofágica y se dividen en cervicales, torácicas, diafragmáticas y abdominales. 1. Porción cervical del esófago: localizada en la profundidad de la región infrahioidea entre laa la 6ª vértebra cervical y la 2ª torácica. Adelante:mediana, con la tráquea que rebasa ligeramente a la Relaciones: izquierda. Atrás: con la lámina profunda (prevertebral) de la fascia cervical, los planos muscular prevertebral y óseo, de los que está separado por el espacio retroesofágico (de Henke). Lateralmente: a la derecha, el nervio laríngeo recurrente derecho sigue el borde derecho del esófago, mismo que es rebasado por la tráquea; a la izquierda toma contacto con la cara dorsal del lobo tiroideo izquierdo, con la glándula paratiroidea inferior izquierda y con el nervio laríngeo recurrente izquierdo, que asciende por el surco traqueoesofágico izquierdo, cruzado lateralmente por la arteria tiroidea inferior; a ambos lados con el paquete neurovascular del cuello y con • •
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el simpático cervical. 2. Porción torácica del esófago: localizada en el mediastino posterior, entre la 2ª y la 7ª u 8ª vértebras torácicas. Relaciones: Adelante: arriba con la tráquea y el srcen del bronquio izquierdo, a los que está unido por las fibras del músculo broncoesofágico; con el laríngeo recurrente izquierdo, los linfonodos de la cadena recurrencial y los intertraqueobronquiales (de Barety); abajo con el nervio vago izquierdo, con el seno oblicuo del pericardio (fondo de saco de Haller) y el atrio (aurícula) izquierdo. Atrás: con el plano muscular prevertebral que llega hasta la 2ª o •
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3ª vértebra torácica y con el espacio retroesofágico que se prolonga hasta el hiato (orificio) diafragmático y que contiene al conducto torácico; con las arterias intercostales derechas y las venas ácigos (mayor), hemiácigos (menor o inferior izquierda) y accesoria (superior izquierda). Con el nervio vago derecho y con la aorta que se interpone entre el esófago y la columna vertebral a partir de la 4ª
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vértebra torácica. Lateralmente: a la derecha con la pleura mediastínica que lo separa del lobo superior del pulmón derecho y con el cayado de la vena ácigos (mayor) que lo cruza de atrás adelante para desembocar en la vena cava superior; a la izquierda con las arterias carótida común y subclavia izquierdas y el vago izquierdo que desciende entre ambas; con el arco de la aorta y el nervio laríngeo recurrente izquierdo que pasa por debajo de él; con la pleura mediastínica de la que está separado por la aorta descendente atrás y el pedículo pulmonar izquierdo adelante. Más abajo, la pleura parietal, al reflejarse para hacerse mediastínica, se introduce del lado izquierdo entre la aorta y el esófago constituyendo el receso (fondo de saco) interaorticoesofági-
co, y delellado derecho la vena ácigos (mayor) y elambos esófago para formar receso (fondoentre de saco) interacigoesofágico, recesos unidos por el ligamento interpleural (de Morosow). 3. Porción diafragmática del esófago: situada en el hiato diafragmático del esófago (hiato esofágico). Relaciones: Adelante y atrás: con los nervios nervios vagos izquierdo y derecho, respectivamente. Lateralmente: unido a los pilares del diafragma por el músculo frenoesofágico, especie de esfínter que impide el reflujo de los alimentos del estómago al esófago. 4. Porción abdominal del esófago: es retroperitoneal, profundo y oculto por el lobo hepático izquierdo; extendido desde la 7ª u 8ª vértebra •
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torácica al flanco de la 11ª.con Relaciones: Adelante: con izquierdo el vago izquierdo, el peritoneo y con el lobo hepático izquierdo. Atrás: libre de peritoneo, con el vago derecho, la aorta, el conducto torácico, la columna vertebral y los pilares del diafragma. Lateralmente: a la derecha con el vestíbulo (foramen bursa omentalis) de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones), que lo separa del lobo caudado (de Spiegel), y con el borde izquierdo (unión de las hojas peritoneales anterior y posterior del estómago) del omento menor (epiplón gastrohepático); a la izquierda, el borde izquierdo del •
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esófago se continúa con el borde derecho de la tuberosidad mayor del estómago con la que forma la incisura cardiaca (ángulo de His). c) Constitución anatómica del esófago: De la superficie a la profundidad presenta las capas adventicia, muscular, celular (submucosa) y mucosa. 1. Adventicia (fascia o aponeurosis periesofágica): continuación de la fascia perifaríngea (aponeurosis lateral de la faringe) y formada por tejido conjuntivo celular laxo. 2. Capa muscular: músculo liso, mezclado en su tercio superior con las fibras estriadas del constrictor inferior de la faringe. Consta de una porción externa de fibras longitudinales que arriba se fijan en la cresta mediana de la placa cricoideoa (músculo cricoesofágico o ligamento suspensor de Gillette) y hacia abajo se extienden en fibras medias verticales anteriores y fibras laterales hacia la cara dorsal esofágica donde se entrecruzan, y una porción interna de fibras circulares que forman una capa continua que arriba y adelante se fija en la placa cricoidea y abajo se continúa con las fibras circulares del estómago.
Capa celular conjuntivo y fibras elásticas; por su(submucosa): cara profundaconstituida se adhiere por a la tejido mucosa, por arriba se continúa con la túnica fibrosa (fascia faringobasilar) de la faringe y por abajo con la capa celular del estómago. En ella se localizan las glándulas esofágicas, acinosas y seromucosas, cuyo conducto excretor termina en la mucosa. 4. Mucosa: de coloración pálida; espesa, resistente y constituida por un epitelio pavimentoso estratificado que descansa sobre un corion o dermis de tejido conjuntivo reticular de naturaleza linfoidea. En ella se localizan las glándulas superficiales (de Hewlett), seromucosas, tubulares y ramificadas. 3.
d) Vascularización e inervación del esófago: 1. Arterias: esofágicas superiores (de las tiroideas inferiores, colaterales de la subclavia), esofágicas medias (directamente de la aorta, de las bronquiales y de las intercostales y del ramo esofagotraqueal de la tiroidea inferior) y esofágicas inferiores (de las frénicas o diafragmáticas inferiores y de la gástrica izquierda o coronaria estomáquica, colaterales de la aorta abdominal y del tronco celiaco, respectivamente). 2. Venas: constituyen un plexo venoso submucoso cuyos troncos drenan en un plexo venoso periesofágico y de éste a las venas tiroideas inferiores, diafragmáticas superiores, bronquiales, pericárdicas, ácigos y
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gástricas izquierdas. 3. Linfáticos: nacen en un plexo submucoso y otro muscular y drenan en los linfonodos cervicales (cadenas yugulares laterales y del laríngeo recurrente), mediastinales (yuxtaesofágicos, traqueobronquiales y paratraqueales) y abdominales (gástricos superiores y celiacos). 4. Nervios: lainervación parasimpáticaes proporcionada por ramos directos del vago o aatravés laríngeos recurrentes superiores, y lasimpática travésde delos ramos viscerales directosyycardiacos de los pares craneales IX y X procedentes del ganglio superior del simpático cervical, de los primeros 4 o 5 ganglios del simpático torácico o por ramos vasculares que llegan al esófago y también por ramos directos de los nervios esplácnicos.
F. Plano muscular prevertebral Situado profundamente en la región anterior del cuello y del tórax. Está constituido por los músculos largo de la cabeza (recto anterior mayor), recto anterior (menor) y largo del cuello. Su envoltura fascial (aponeurótica) depende de la lámina profunda (prevertebral) de la fascia (aponeurosis) cervical.
1. Músculo Largo de la Cabeza (Recto Anterior Mayor): Plano y triangular, se extiende del occipital a las vértebras cervicales. a) Inserciones: 1. Superiores: cara inferior del proceso (apófisis) basilar del occipital, por delante del foramen magno (agujero occipital). 2. Inferiores: tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales 3ª, 4ª, 5ª y 6ª. b) Relaciones: 1. anterior (superficial): la faringe medial, a través delCara espacio retrofaríngeo (de con Henke); con eladelante paqueteyneurovascular del cuello adelante y lateral y, atrás del mismo, con el simpático cervical. 2. Cara posterior (profunda): cubre a los músculos recto anterior y largo del cuello.
2. Músculo Recto Anterior (Menor): Corto, se extiende del occipital al atlas.
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a) Inserciones: 1. Superiores: cara inferior del proceso basilar del occipital y porción petrosa del temporal. 2. Inferiores: cara anterior de la masa lateral y del proceso transverso del atlas. b) Relaciones: 1. Cara anterior (superficial): con el largo de la cabeza. 2. Cara posterior (profunda): cubre a la articulación atlantooccipital (occipitoatloidea).
3. Músculo Largo del Cuello: Músculo complejo, situado en parte por detrás del largo de la cabeza; se extiende del atlas y del axis a las vértebras cervicales y torácicas. Está constituido por tres porciones: oblicua descendente (superolateral), oblicua ascendente (inferolateral) y longitudinal (vertical). a) Inserciones: 1. Porción oblicua descendente (superolateral): arriba se fija en el tubérculo anterior del atlas y abajo en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales 3ª, 4ª, 5ª y 6ª. 2. Porción oblicua ascendente (inferolateral): arriba se fija en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales 3ª, 4ª y 5ª y abajo en los cuerpos de las tres primeras vértebras torácicas. 3. Porción longitudinal (vertical): arriba se fija en el tubérculo anterior del atlas y en la cresta de la cara anterior del axis y abajo en la cara anterior de las tres últimas vértebras cervicales y de las tres primeras torácicas.
b) Relaciones: 1. Cara anterior (superficial): con el largo de la cabeza, la faringe y el esófago. 2. Cara posterior (profunda): con los cuerpos vertebrales cervicales y primeros torácicos.
c) Acción conjunta de los músculos prevertebrales: 1. Contracción simultánea: flexión de la cabeza sobre la columna vertebral. 2. Contracción de un sólo lado: flexión y rotación de la cabeza sobre la columna vertebral hacia el lado de la contracción.
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4. Lámina Profunda (Prevertebral) de la Fascia (Aponeurosis) Cervical: Posee forma cuadrangular, por lo que se le describen dos caras y cuatro bordes. a) anterior: EnCara relación con la faringe, el esófago, el paquete neurovascular del cuello y el simpático cervical. b) Cara posterior: En relación con los músculos prevertebrales, a los que proporciona su envoltura, y con los cuerpos de las vértebras cervicales. c) Borde superior: Se fija en la cara inferior del proceso basilar del occipital. d) Borde inferior: Se confunde con el tejido conjuntivo del mediastino posterior. e) Bordes laterales: Se fijan en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales. Vascularización e inervación de los músculos prevertebrales: 1. Arterias: faríngea inferior (colateral de la carótida externa); vertebral y tiroidea inferior (colaterales de la subclavia). 2. Nervios: plexo cervical profundo, a través de los nervios del largo de la cabeza, del recto anterior y del largo del cuello.
G. Plano óseo Constituido por las vértebras cervicales y por un hueso independiente de ellas y del esqueleto en general, el hioides.
1. Vértebras Cervicales en General: En número de 7, pertenecen a las denominadas vértebras libres. Para reconocerlas hay que tomar en cuenta las siguientes características: 1) la presencia de un foramen (agujero) en los procesos (apófisis) transversos denominado foramen (agujero) transverso y 2) la presencia
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en la cara superior del cuerpo vertebral de dos pequeños salientes denominados procesos (apósis) semilunares o uncus (ganchos) y de dos incisuras (escotaduras) en su cara inferior. Como características generales presentan: a) Cuerpo: Alargado transversalmente (elipsoidal). Selos le describe: 1. Cara superior: en sus extremos presenta procesos semilunares, articulares para las incisuras de la vértebra suprayacente. 2. Cara inferior: en sus extremos presenta las incisuras (escotaduras) articulares para los procesos semilunares de la vértebra subyacente. 3. Cara anterior: cóncava verticalmente. 4. Cara posterior: casi plana. 5. Caras laterales: adelante dan implantación a la raíz anterior del proceso transverso del atlas y atrás al pedículo vertebral. b) Pedículos: Uno de cada lado; emergen del cuerpo vertebral, oblicuos hacia atrás y lateralmente. Se les describe: 1. Extremo anterior: fijo en la unión de las caras lateral y posterior del cuerpo. 2. Extremo posterior: confundido atrás con la lámina vertebral y lateralmente con el proceso articular. 3. Cara lateral: presenta un canal vertical que constituye la pared del foramen transverso. 4. Cara medial: contribuye a delimitar el foramen (agujero) vertebral. 5. Bordes superior e inferior: presentan una incisura (escotadura), más marcada la del superior que la del inferior. La superposición del borde inferior de la vértebra suprayacente con el superior de la subyacente constituye el foramen intervertebral (agujero de conjunción), por donde emergen los nervios raquídeos. c) Láminas: Una de cada lado; cuadriláteras, más largas que anchas y dirigidas hacia abajo y atrás. Se les describe: 1. Cara anterior: inclinada hacia delante. 2. Cara posterior: orientada en sentido inverso. 3. Borde superior: descendente hacia el proceso (apófisis) espinoso y unido al del lado opuesto; por delante y afuera se continúa con el borde superior del proceso articular superior.
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4. Borde inferior: romo, unido medialmente con el del lado opuesto. 5. Extremo anterolateral: se continúa con el proceso articular. 6. Extremo posteromedial: se une con el del lado opuesto, a nivel de
la base del proceso espinoso. d) Proceso (apósis) espinoso: Prismático triangular e inclinado hacia abajo yelatrás. le describe: 1. Caras laterales: convergen arriba formando bordeSesuperior. 2. Cara inferior: excavada por un canal donde se aloja el borde superior del proceso subyacente. 3. Base: unida al extremo posteromedial de las láminas. 4. Vértice: presenta dos tubérculos (bituberculado, bicuspídeo o bífido). e) Procesos (apósis) transversos: Uno de cada lado; situados por delante de los procesos articulares y de los pedículos. Presentan una raíz anterior y otra posterior. 1. Raíz anterior: une al cuerpo por delante y lateral a la implantación del pedículo. 2. Raíz posterior: se une al proceso articular por delante del pedículo. 3. Ambas raíces: se unen afuera y delimitan el foramen transverso,
por donde pasan la arteria vertebral, las venas vertebrales y las ramas del simpático (nervio de Francois Franck). f) Procesos (apósis) semilunares: Característicos de las vértebras cervicales; uno de cada lado, situados en los extremos de la cara superior del cuerpo vertebral y articulares para las incisuras correspondientes de la cara inferior de la vértebra suprayacente. g) Procesos (apósis) articulares: Dos articulares superiores,para orientados haciaarticulares atrás, arriba y ligeramente hacia dentro, los procesos de la vértebra suprayacente; dos inferiores, orientados hacia abajo y adelante, articulares para los procesos articulares de la vértebra subyacente. h) Foramen (agujero) vertebral: Triangular, de base anterior, con diámetro transverso mayor que el anteroposterior. 1. Cara anterior: orresponde a la posterior del cuerpo vertebral. 2. Cara posterior: corresponde a la base del proceso espinoso.
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3. Caras laterales: corresponden a las caras mediales de los pedículos
y las láminas.
2. Atlas (Primera Vértebra Cervical): Presenta dos masas laterales reunidas por un arco anterior y otro posterior. Posición anatómica: colocar hacia delante el más corto de los arcos, en su cara posterior presenta una faceta articular, y hacia arriba que las facetas articulares en forma de suela de zapato. Se le describe: a) Masas laterales: Una de cada lado, de forma cuboidea. Presenta: 1. Cara superior: presenta una faceta articular con forma de suela de zapato, denominada fóvea articular superior (cavidad glenoidea), orientada hacia arriba y medialmente, articular para el cóndilo del occipital. 2. Cara inferior: presenta una faceta, orientada hacia abajo y medialmente, articular para el proceso (apófisis) articular superior del axis (segunda vértebra cervical). 3. Cara lateral: en ella se implanta el proceso transverso. Cara medial: un tubérculo para lamediana inserción(atloidoodondel ligamento transverso de lapresenta articulación atlantoaxoidea toidea). 5. Cara anterior: en ella se implanta el arco anterior. 6. Cara posterior: en ella se implanta el arco posterior. 4.
b) Arco anterior: Más corto que el posterior; constituye, junto con el diente (apófisis odontoidea) del axis, el cuerpo de la vértebra. Por sus extremos se implanta en las caras anteriores de las masas laterales. Presenta: 1. Cara anterior: convexa, presenta en la línea mediana el tubérculo anterior (del atlas). 2. cóncava, para laCara caraposterior: anterior del dientepresenta del axis.una superficie ovalada articular
c) Arco posterior: Sus extremos se implantan en las caras posteriores de las masas laterales. Presenta: 1. Cara superior: en su parte anterior presenta un canal por donde transcurren la arteria vertebral y el 1er. nervio cervical. 2. Cara inferior: convexa. 3. Cara anterior: delimita al foramen (agujero) vertebral.
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4. Cara posterior: presenta en la línea mediana el tubérculo posterior
(del atlas). 5. Borde medial: contribuye a delimitar el foramen vertebral. 6. Borde lateral: se continúa con la raíz posterior del proceso transverso. d) Foramen (agujero) vertebral: Limitado adelante y atrás arcos respectivos y a los lados por las masas laterales. Consta de por unalos parte anterior que aloja al diente del axis y otra posterior que corresponde al espacio que ocupa en elcanal vertebral (conducto raquídeo) la transición entre la médula oblonga (bulbo raquídeo), la médula (espinal) y sus envolturas.
3. Axis (Segunda Vértebra Cervical): Posición anatómica: Orientar hacia adelante y arriba el diente (apófisis odontoides) y horizontal la cara inferior del cuerpo. Se le describe: a) Cuerpo: Tan ancho como alto. Presenta: 1. Cara superior: de ella se desprende el diente el cual presenta una base, un cuello, un cuerpo y un vértice. La cara anterior del diente pre-
senta una faceta ovalada y articular para la cara posterior del arco anterior del atlas; la cara posterior del diente presenta una faceta ovalada y articular para el ligamente transverso del atlas (articulación atlantoaxoidea mediana); el vértice del diente presta inserción al ligamento suspensor del diente (occipitoodontoideo mediano). 2. Cara inferior: horizontal, excavada y articular para la cara superior de la vértebra subyacente. 3. Cara anterior: presenta una saliente triangular. 4. Cara posterior: constituye la cara anterior del foramen vertebral. b) Pedículos:del cuerpo a los procesos articulares y las láminas.Su Extendidos borde inferior presenta una incisura (escotadura) muy marcada, ausente en el borde superior. c) Láminas: Gruesas y rugosas; caras superiores excavadas en su tercio medial para inserciones musculares.
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d) Proceso espinoso: Fijo por su base en la unión de ambas láminas. Su extremo posterior (vértice) es bifurcado en “ UV ”, abierto hacia abajo. e) Procesos transversos: De vértice unituberculado; su raíz anterior se fija en el cuerpo y la raíz el pedículo. Ambas raíces al unirse contribuyen, junto con elposterior cuerpo yen el pedículo vertebrales, a delimitar el foramen transverso. f) Procesos articulares: Los superiores están separados de la base del diente por un surco, son ovalados, orientados hacia arriba y atrás y articulares para los procesos articulares inferiores de las masas laterales del atlas; los inferiores colocados por debajo del extremo anterior de las láminas, orientados hacia abajo y adelante y articulares para los procesos articulares de la vértebra subyacente. g) Foramen vertebral: de vértebras base anterior; menor que el foramen del atlas y mayor que Triangular, el de las otras cervicales.
4. Sexta Vértebra Cervical: La raíz anterior de su proceso transverso está desarrollada en un gran tubérculo, denominado tubérculo carotídeo (de Chassaignac). 5. Séptima Vértebra (Prominente) Cervical: Es vértebra de transición. Su cuerpo es más voluminoso que el de las otras cervicales; sus procesos semilunares son pequeños; las láminas son más alta que anchas;el proceso espinoso es largo y saliente (de donde deriva el nombre de vértebra prominente); los procesos transversos son transverso, más pequeño, puede largos, el foramen faltar, yunituberculados por el no pasa layarteria vertebral.
6. Articulaciones Propias de las Vértebras Cervicales: Comprende las articulaciones atlantoaxiales lateral y mediana. a) Articulación atlantoaxial lateral (atloidoaxoidea): Une la cara inferior de las masas laterales del atlas a los procesos articulares superiores del axis. 1. Género y tipo: diartrosis artrodia.
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2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino.
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Atlas: en la cara inferior de sus masa s laterales presenta facetas articulares cóncavas transversalmente y orientadas hacia abajo y medialmente. Axis: presenta, a cada lado de la base del diente (proceso odontoideo), facetas articulares planas o ligeramente convexas y orientadas hacia arriba y lateralmente. 3. Medios de unión: Cápsula articular: fija en los bordes de las superficies articulares; delgada y poco resistente, reforzada por dos ligamentos laterales (engrosamientos de la misma cápsula). Ligamentos: * Atlantoaxoideo (atloidoaxoideo) anterior: extendido del borde inferior del arco anterior del atlas a la cara anterior del cuerpo del axis. * Atlantoaxoideo (atloidoaxoideo) posterior: extendido del borde inferior del arco posterior del atlas al borde superior de las láminas del axis. Medialmente se pone en contacto con su homólogo contralateral y estásuboccipital perforado por la rama posterior del 2do. nervio cervical (nervio mayor de Arnold). 4. Sinovial: muy laxa, especialmente adelante. 5. Relaciones: Adelante: músculos prevertebrales y espacio retroestíleo. Atrás: músculos propios de la nuca y nervio suboccipital mayor de Arnold. A los lados: vasos vertebrales y músculos laterales del cuello. 6. Movimientos: de báscula hacia delante y hacia atrás. 7. Vascularización e inervación: Arterias: vertebral (colateral de la subclavia). Nervios: plexo cervical profundo y simpático cervical. b) Articulación atlantoaxial mediana (atloidoodontoidea): Une el atlas al diente (proceso odontoideo) del axis. 1. Género y tipo: diartrosis trocoide. 2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. Atlas: presenta una faceta articular, ovalada y cóncava, en la cara posterior del arco anterior y el ligamento transverso (cinta fibrosa y resistente), de concavidad anterior, extendido de la cara medial de una masa lateral a la opuesta. Diente del axis: su cara anterior presenta una faceta articular, ova-
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lada y convexa, que se corresponde con la de la cara posterior del arco anterior del atlas; su cara posterior presenta una faceta articular, ovalada y convexa, que se corresponde con la concavidad del ligamento transverso. 3. Medios de unión: Ligamentos: comprende al ligamento transverso y a que sus Cruciforme expansiones,atlantis: una ascendente o ligamento transversooccipital se fija en el borde anterior del foramen magno (agujero occipital) y otra descendente o ligamento transversoaxoideo que se fija en la cara posterior del cuerpo del axis. * Occipitoodontoideos: es uno medio o ligamento suspensor del diente, extendido del borde anterior del foramen magno al vértice del diente, y dos laterales o ligamentos alares (derecho e izquierdo), extendidos de la cara medial de los cóndilos occipitales a los bordes laterales del diente. 4. Sinovial: es una anterior y otra posterior, ambas muy laxas. 5. Relaciones: *
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Adelante: músculostectoria prevertebrales y conducto faringolaríngeo. Atrás: membrana (ligamento occipitoaxoideo medio), ligamento longitudinal (vertebral común) posterior, médula (espinal) y médula oblonga (bulbo raquídeo). 6. Movimientos: son de rotación, ejecutados por el atlas con la cabeza alrededor del diente del axis. Rotación hacia el mismo lado: músculos esplenio, oblicuo inferior (mayor), recto mayor posterior, largo de la cabeza (recto anterior mayor) y recto anterior (menor) de la cabeza. Rotación hacia el lado opuesto: músculos trapecio, esternocleidomastoideo y semiespinal de la cabeza (complexo mayor). 7. Vascularización e inervación: •
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Arterias: vertebral (colateral de la subclavia).cervical. Nervios: plexo cervical profundo y simpático
7. Articulaciones de la Columna Vertebral con la Cabeza: Comprende la articulación atlantooccipital (occipitoatloidea) y la unión occipitoaxoidea. a) Articulación atlantooccipital (occipitoatloidea): Une el occipital al atlas.
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1. Género y tipo: diartrosis elipsoide (condílea). 2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. Occipital: en su cara inferior presenta los cóndilos dirigidos hacia
abajo y lateralmente; con eje mayor oblicuo de atrás hacia delante y de lateral a medial, convexos en sentido anteroposterior y transversal. •
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fóveas Atlas: presenta en la cara superiorglenoideas) de sus masas laterales las arriba articulares superiores (cavidades , dirigidas hacia
y medialmente; poseen la forma de suelas de zapato, con eje mayor oblicuo de adelante atrás y de medial a lateral. 3. Medios de unión: Cápsula articular: es un manguito fibroso que se fija en los brodes de las superficies articulares por dos ligamentos laterales (engrosamientos de la propia cápsula) Ligamentos: * Atlantooccipital (occipitoatloido) anterior: extendido del borde anterior del foramen magno al borde superior del arcoanterior del atlas. * Atlantooccipital (occipitoatloideo) posterior: extendido del borde posterior foramenlateralmente magno al borde superior del con arcolaposterior del atlas. del Se extiende confundiéndose cápsula articular y en su parte inferior deja paso a la arteria vertebral y al primer nervio cervical. 4. Sinovial: extensa y débil. 5. Relaciones: Lateralmente: con el músculo recto lateral de la cabeza. Medialmente: con los ligamentos occipitoodontoideos laterales o alares. Adelante: con los músculos prevertebrales. Atrás: con los músculos propios de la nuca. 6. Movimientos: Flexión: músculos largo de la cabeza (recto anterior mayor), recto anterior (menor)músculos y recto lateral de la cabeza. Flexión lateral: trapecio, esternocleidomastoideo, esplenio, recto lateral de la cabeza, larguísimo de la cabeza (complexo menor) y oblicuo menor (superior) de la cabeza. Extensión: trapecio, esplenio, semiespinal de la cabeza (complexo mayor), rectos mayor y menor posteriores de la cabeza y oblicuo superior (menor) de la cabeza. 7. Vascularización e inervación: Arterias: vertebral (colateral de la subclavia). Nervios: plexo cervical profundo y simpático cervical.
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b) Unión occipitoaxoidea: Es una articulación indirecta, ya que la unión entre el occipital y el axis se realiza por medio de ligamentos. Éstos constituyen la denominada membrana tectoria que, junto con los ligamentos occipitodontoideos y el longitudinal (vertebral común) posterior, forman una poderosa lámina fibrosa extendida los bordes anterior y lateral del foramen magno a la cara posterior del de cuerpo del axis. 1. Membrana tectoria: son los ligamentos occipitoaxoideos. Occipitoaxoideo medio: se extiende desde el proceso (apófisis) basilar del occipital, muy cerca del borde anterior del foramen magno, a la cara posterior del cuerpo del axis, pasando por detrás del diente y del ligamento transverso. En su parte superior se confunde adelante con el ligamento transversooccipital y atrás con el longitudinal (vertebral común) posterior. Occipitoaxoideos laterales: fijos arriba en la región precondílea de la parte medial del foramen magno; descienden tapizando la cara profunda de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial, para fijar•
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se en lasdel partes laterales de la cara posterior delfinalmente axis, a los lados ligamento occipitoaxoideo medio. del cuerpo 2. Ligamentos occipitoodontoideos: descritos en la articulación atlantoaxial mediana (atloidoodontoidea). 3. Ligamento longitudinal (vertebral común) posterior: cinta fibrosa que arriba se fija en el borde anterior del foramen magno; desciende por detrás de la membrana tectoria, estableciendo contacto con la cara posterior del cuerpo del axis. Continúa su descenso tomando inserción en los meniscos (fibrocartílagos) vertebrales y termina inferiormente fijándose en la cara posterior de la primera vértebra sacra.
8. Hueso Hioides: Hueso impar, mediano y simétrico, situado en de la parte anterosuperior del cuello, por arriba de latransversalmente laringe, por debajo la lengua, por abajo y atrás de la mandíbula (maxilar inferior). Tiene forma de semicírculo, con un cuerpo mediano arciforme y unos cuernos laterales (mayores y menores). Posición anatómica: colocar hacia atrás la concavidad del hueso; hacia arriba el borde con unos pequeños salientes (cuernos o astas menores); orientarlo oblicuo hacia delante y abajo. Se le describe:
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a) Cuerpo: Mediano, transversal y ligeramente cóncavo hacia delante. 1. Cara anterior: convexa, dividida por una cresta transversal a su vez cruzada por una cresta media, srcinando dos depresiones superiores (inserción del músculo geniogloso) y dos inferiores (inserción de los músculos estilohioideo, milohioideo, genihioideo, omohioideo, hiogloso y digástrico). ambas crestas donde se fijaEn el la sepunión tum de (tabique) lingual.se observa el tubérculo hioideo 2. Cara posterior: cóncava, en ella se fijan la membrana tirohioidea y el músculo tirohioideo; está en relación con la cara anterior del cartílago epiglótico de la que está separado por el espacio (triángulo) hioglosoepiglótico. 3. Borde superior: orientado hacia la base lingual, en él se insertan la membrana hioglosa y los músculos hiogloso, geniogloso y genihioideo. 4. Borde inferior: en él se insertan los músculos tirohioideo, omohioideo y esternohioideo (esternocleidohioideo). b) Cuernos (astas) mayores: Dirigidos hacia atrás, hacia fuera y ligeramente hacia arriba. 1. en ella se insertan los músculos hiogloso, constrictor medioCara de lasuperior: faringe, estilohioideo y la polea de reflexión del digástrico. 2. Cara inferior: en ella se insertan la membrana tirohioidea y el músculo tirohioideo. 3. Vértice: sirve de fijación al ligamento tirohioideo lateral.
c) Cuernos (astas) menores: Situados en la unión del cuerpo con los cuernos mayores; dirigidos hacia arriba, afuera y atrás. 1. Base: se confunde con el cuerpo del hioides y en ella se insertan los músculos hiogloso, estilohioideo y constrictor medio de la faringe. 2. Vértice: en él se insertan el ligamento estilohioideo y los músculos longitudinales (linguales) superior e inferior.
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III. Región lateral del cuello De la superficie a la profundidad presenta los siguientes planos anatómicos: superficial, muscular superficial (platisma y esternocleidomastoideo), muscular profundo (escalenos anterior, medio y posterior, recto lateral de la cabeza e intertransversos del cuello) y óseo.
A. Plano supercial Constituido por la piel, el tejido celular subcutáneo y la lámina superficial de la fascia (aponeurosis) cervical. Descrito en la región anterior del cuello.
B. Plano muscular supercial Constituido por los músculos platisma y esternocleidomastoideo.
1. Músculo Platisma (Cutáneo del Cuello): Descrito anteriormente. 2. Músculo Esternocleidomastoideo (ECM): Situado por debajo del platisma y envuelto por la lámina superficial de la fascia cervical,yseelextiende poral a la clavícula esternón.del proceso (apófisis) mastoideo del tema) Inserciones: 1. Superiores: borde posterior y vértice del proceso mastoideo y parte lateral de la línea nucal (curva occipital) superior. 2. Inferiores: cara anterior del manubrio esternal y cuarto medial del borde anterior y cara superior de la clavícula.
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b) Relaciones: 1. Cara lateral (superficial): con la lámina superficial de la fascia cervical, la vena yugular externa, las ramas nerviosas del plexo cervical superficial, el platisma, el tejido celular subcutáneo y la piel. 2. Cara medial (profunda): con la articulación esternocondroclavicular; con los músculos esternohioideo, esternotiroideo, omohioideo, escalenos, esplenio, elevadorcon de lael escápula (angular del omóplato) y vientre posterior del digástrico; paquete neurovascular del cuello, los linfonodos de la cadena carotídea y con el simpático cervical. 3. Borde anterior: con la glándula parótida arriba y con el ángulo de la mandíbula más abajo. 4. Borde posterior: con las cinco ramas del plexo cervical superficial y con el borde anterior del músculo trapecio con el que constituye el triángulo supraclavicular (trapecio atrás, esternocleidomastoideo adelante y clavícula abajo). c) Acción: 1. Contracción simultánea: extensión de la cabeza sobre el cuello. 2. Contracción aislada: inclina la cabeza hacia el músculo que se contrae, llevando la barba hacia lado opuesto.
d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: tiroidea superior y occipital (colaterales de la carótida externa) y supraescapular o escapular superior (colateral de la subclavia). 2. Nervios: nervio del esternocleidomastoideo (colateral del plexo cervical profundo) y nervio accesorio (Espinal, XI par craneal).
C. Plano muscular profundo Constituido por los músculos escalenos, recto lateral de la cabeza e intertransversos del cuello.
1. Músculos Escalenos: Constituyen una masa muscular situada profundamente en la parte lateral y media del cuello, envuelta por la prolongación lateral de la lámina superficial de la fascia cervical y extendida desde las vértebras cervicales a las dos primeras costillas. Son tres los músculos escalenos: anterior, medio y posterior.
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a) Inserciones: 1. Superiores: Escaleno anterior: tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales 3ª, 4ª, 5ª y 6ª. Escaleno medio: tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales 2ª, 3ª, 4ª, 5ª, 6ª y 7ª. Escaleno posteriores sos de las posterior: vértebras tubérculos cervicales 4ª, 5ª y 6ª. de los procesos transver2. Inferiores: Escaleno anterior: tubérculo del escaleno anterior (de Lisfranc) de la cara superior de la 1ª costilla. Escaleno medio: cara superior de la 1ª costilla, por detrás del surco (canal) de la arteria subclavia. Escaleno posterior: borde superior y cara lateral de la 2ª costilla.
b) Relaciones: 1. Adelante: el escaleno anterior se relaciona con el nervio frénico; con las arterias supraescapular (escapular superior), cervical ascendente y cervical transversao superficial, (tirobicérvicoescapular) de la arteriacolaterales subclavia,del contronco la venatirocervical subclavia y los músculos subclavio y omohioideo. El escaleno medio con la arteria subclavia, con los troncos nerviosos del plexo braquial y con el escaleno anterior. El escaleno posterior con el nervio del serrato anterior (mayor) y con el escaleno medio. 2. Atrás: el escaleno anterior se relaciona con la arteria subclavia, los troncos nerviosos del plexo braquial y con el escaleno medio. El escaleno medio con el nervio del serrato anterior y con el escaleno posterior. El escaleno posterior con los músculos elevador de la escápula y el esplenio. 3. Adentro: con los músculos prevertebrales y las arterias tiroidea inferior y vertebral (colaterales de la arteria subclavia). 4. Afuera: con los músculos omohioideo y esternocleidomastoideo, la lámina superficial de la fascia cervical, el platisma, el tejido celular subcutáneo y la piel. c) Acción: 1. Contracción simultánea: con punto de apoyo en las costillas, proporciona gran rigidez a la columna cervical. Con punto de apoyo en las vértebras, producen elevación de las costillas, interviniendo accesoriamente en la inspiración forzada.
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2. Contracción aislada: produce la flexión del cuello hacia el lado de
la masa muscular que se contrae. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: tiroidea inferior, supraescapular y dorsal de la escápula (escapular posterior, descendente de la escápula o cervical transversa profunda), todas de laprofundo arteria subclavia. 2. Nervios: delcolaterales plexo cervical (ramas anteriores para los escalenos anterior y medio y ramas posteriores para el escaleno posterior).
2. Músculo Recto Lateral de la Cabeza: Considerado como el primer músculo intertransverso del cuello. Situado profundamente en la parte lateral y superior del cuello y extendido del occipital al atlas. a) Inserciones: 1. Superiores: proceso (apófisis) yugular del occipital. 2. Inferiores: proceso transverso del atlas. b) Relaciones: 1. Cara anterior (superficial): con la vena yugular interna, la arteria vertebral y el músculo largo de la cabeza. 2. Cara posterior (profunda): con los músculos recto posterior mayor de la cabeza y oblicuo superior (menor) de la cabeza. c) Acción: 1. Contracción simultánea: fija la cabeza sobre el atlas. 2. Contracción aislada: inclina la cabeza hacia el lado correspondiente. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: vertebral (colateral de la arteria subclavia). 2. Nervios: nervio del recto lateral de la cabeza (plexo cer vical profundo).
3. Músculos Intertransversos del Cuello: En número de dos, anterior y posterior, para cada espacio existente entre los procesos transversos de las vértebras cervicales. a) Inserciones: 1. Superiores: ambos, anterior y posterior, en el borde inferior del proceso transverso suprayacente.
Región lateral del cuello
2. Inferiores: el anterior en el borde anterior y el posterior en el borde
posterior del borde superior acanalado del proceso transverso subyacente. b) Relaciones: 1. Adelante: con la inserción de los músculos escalenos y prevertebrales. 2. Atrás: con la inserción de los músculos erectores (masa común) de la espina y los deltriangular plano profundo deanterior los músculos propios depor la nuca. 3. Espacio entre el y el posterior: él cruzan la arteria y vena vertebrales y las ramas anteriores de los nervios raquídeos cervicales. c) Acción: 1. Contracción simultánea: pone rígida la columna vertebral cervical. 2. Contracción aislada: inclina la cabeza hacia dicho lado. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: vertebral (colateral de laarteria subclavia). 2. Nervios: ramas posteriores de los nervios raquídeos cervicales.
D. Plano óseo Constituido por las vértebras cervicales y el hueso hioides. Descrito en la región anterior del cuello.
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IV. Región posterior del cuello
(nuca)
De la superficie a la profundidad presenta los siguientes planos anatómicos: superficial, muscular cervicodorsal, músculos propios de la nuca, de los músculos de los canales vertebrales (erectores de la espina o masa común) y plano óseo.
A. Plano supercial Constituido por la piel, el tejido celular subcutáneo y la lámina superficial de la fascia cervical. Descrito en la región anterior del cuello.
B. Plano muscular cervicodorsal Constituido por los músculos trapecio y latísimo del dorso. Será descrito en la unidad anatómica Tórax.
C. Planos de los músculos propios de la nuca Dispuestos, de la superficie ala profundidad, en tresplanos: plano de los esplenios; del semiespinal de la cabeza mayor) del larguísimo de plano la cabeza (complexo menor) y plano(complexo del larguísimo delycuello (transverso del cuello) y de los rectos mayor y menor posteriores de la cabeza y de los oblicuos inferior (mayor) y superior (menor) de la cabeza.
1. Plano de los Músculos Esplenios: Los músculos esplenios son aplanados y anchos. Se extienden desde los procesos espinosos de las vértebras cervicales y torácicas al hueso occipital.
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a) Inserciones: 1. Superiores: presenta una porción denominada esplenio de la cabeza que se fija en la mitad lateral de la línea nucal (curva occipital) superior y en la cara lateral del proceso mastoideo, y otra denominada esplenio del cuello que se fija en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las tres primeras vértebras cervicales. 2. Inferiores: tercio inferior del ligamento nucal (común posterior), en los procesos espinosos y ligamentos interespinosos correspondientes a la 7ª cervical y a las 4 o 5 primeras vértebras torácicas.
b) Relaciones: 1. Cara posterior (superficial): con el serrato (menor) posterior superior, el romboides, el esternocleidomastoideo y el trapecio. 2. Cara anterior (profunda): con el semiespinal de la cabeza (complexo mayor), el larguísimo de la cabeza (complexo menor) y los erectores de la espina (masa común). 3. Borde lateral: en contacto con el elevador de la escápula (angular del omóplato). 4. Borde medial: con su homólogo opuesto forma el triángulo de los esplenios, de base superior en la línea nucal superior y área ocupada por los semiespinales de la cabeza (complexos mayores).
c) Acción: 1. Contracción simultánea: produce extensión de la cabeza sobre el cuello. 2. Contracción aislada: extiende, inclina y rota la cabeza hacia el lado del músculo que se contrae. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: occipital (colateral de la carótida externa). 2. Nervios: gran nervio suboccipital (occipital mayor de Arnold = rama posterior del 2do. nervio espinal cervical) y ramas posteriores de los demás nervios espinales cervicales.
2. Plano de los Músculos Semiespinal de la Cabeza y Larguísimo de la Cabeza: a) Músculo semiespinal de la cabeza (complexo mayor): Músculo ancho que ocupa toda la región de la nuca a ambos lados de la línea mediana. Se extiende de las vértebras cervicales y torácicas al
Región posterior cuello (nuca)
occipital. 1. Inserciones: Superiores: en las rugosidades presentes entre las líneas nucales (curvas occipitales) superior e inferior. Inferiores: vértice de los procesos transversos de las 5 o 6 primeras vértebras torácicas, base de los procesos transversos de las 4 o 5 últi•
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mas vértebras cervicales y base del proceso espinoso de la 7ª cervical. 2. Relaciones: Cara posterior (superficial): con el esplenio, el trapecio y el serrato posterior superior. Cara anterior (profunda): con los rectos y oblicuos posteriores de la cabeza. Borde lateral: con los larguísimos de la cabeza (complexo menor) y del cuello (transverso del cuello). Borde medial: en contacto con el medial de su homólogo contralateral. 3. Acción: Contracción simultánea: extiende la columna cervical sobre la dorsal. Contracción aislada: inclina la columna cervical hacia el lado correspondiente. 4. Vascularización e inervación: Arterias: occipital y cervical profunda (rama del tronco costocervical, colateral de la subclavia). Nervios: gran nervio suboccipital y ramas posteriores de los nervios espinales cervicales.
b) Músculo larguísimo de la cabeza (complexo menor): Vertical y lateral al semiespinal de la cabeza, se extiende de las vértebras cervicales y torácicas al proceso mastoideo. 1. Inserciones: Superiores: vértice y borde posterior del proceso mastoideo. • •
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Inferiores: posterioresyde procesos transversos de las 4 o 5 últimastubérculos vértebras cervicales delos la 1ª torácica. 2. Relaciones: Cara medial: con el semiespinal de la cabeza. Cara lateral: con el larguísimo del cuello, el elevador de la escápula y el esplenio (que lo cubre). 3. Acción: Contracción simultánea: extiende la cabeza sobre la columna cervical. Contracción aislada: inclina y rota la cabeza hacia el lado correspondiente.
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4. Vascularización e inervación:
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Arterias: occipital. Nervios: gran nervio suboccipital y ramas posteriores de los nervios espinales cervicales.
3. Plano de los Músculos Transverso del Cuello y Rectos Posteriores y Oblicuos de la Cabeza: a) Músculo larguísimo del cuello (transverso del cuello): Situado lateralmente al larguísimo de la cabeza, se extiende entre las vértebras cervicales y las dorsales. 1. Inserciones: Superiores: tubérculos posteriores de los procesos transversos de las 5 últimas vértebras cervicales (puede llegar hasta el axis y el atlas). Inferiores: vértice de los procesos transversos de las 5 primeras vértebras torácicas. 2. Relaciones: Cara medial: con el larguísimo de la cabeza y el semiespinal de la •
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cabeza. Cara lateral: con los erectores de la espina (masa común), el esplenio, el elevador de la escápula y el escaleno posterior. 3. Acción: Contracción simultánea: extiende la columna cervical sobre la dorsal. Contracción aislada: inclina la columna cervical hacia el lado correspondiente. 4. Vascularización e inervación: Arterias: occipital. Nervios: ramas posteriores de los últimos nervios espinales cervicales y de los primeros torácicos. b) Músculo recto posterior menordeldeatlas la cabeza: Corto y triangular, se extiende al occipital. 1. Inserciones: Superiores: tercio medial de la línea nucal (curva occipital) inferior, por fuera de la cresta occipital externa. Inferiores: tubérculo posterior del atlas. 2. Relaciones: Cara posterior (superficial): con el semiespinal de la cabeza (complexo mayor). Cara anterior (profunda): cubre a la membrana tectoria (ligamento
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occipitoatloideo posterior). Borde medial: con el borde medial de su homólogo contralateral. Borde lateral: con el recto mayor posterior de la cabeza. 3. Acción: Extensión de la cabeza sobre el cuello. 4. Vascularización e inervación: Arterias: occipital (de la carótida y vertebral (deespinales la subclavia). Nervios: ramas posteriores de losexterna) dos primeros nervios cervicales. c) Músculo recto posterior mayor de la cabeza: Corto y triangular, se extiende del axis al occipital. 1. Inserciones: Superiores: mitad lateral de la línea nucal inferior, por fuera de la inserción del recto menor posterior de la cabeza. Inferiores: proceso espinoso del axis. 2. Relaciones: Cara posterior (superficial): con el oblicuo superior (menor) y con el semiespinal la cabeza (complexo mayor). tectoria y el arco posteCara anteriorde(profunda): con la membrana rior del atlas. Borde medial: con el borde lateral del recto menor posterior. Borde lateral: forma el límite medial del triángulo de los oblicuos de la nuca (de Tillaux) en cuya área se observan la rama posterior del primer nervio espinal cervical y la arteria y vena vertebrales. 3. Acción: Contracción simultánea: extiende la cabeza sobre el cuello. Contracción aislada: gira la cabeza hacia el lado correspondiente. 4. Vascularización e inervación: Arterias: occipital y vertebral. Nervios: vicales. ramas posteriores de los dos primeros nervios espinales cerd) Músculo oblicuo inferior (mayor) de la cabeza: Rectangular, se extiende del axis al atlas. 1. Inserciones: Superiores: proceso transverso del atlas. Inferiores: proceso espinoso del axis. 2. Relaciones: Cara posterior (superficial): con los semiespinales de la cabeza y el
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gran nervio suboccipital (de Arnold). Cara anterior (profunda): con la membrana tectoria y laarteria y vena vertebrales. Borde superomedial: forma el límite inferolateral del triángulo de los oblicuos de la nuca. Borde inferolateral: con los larguísimos de la cabeza (complexo menor) y3. del cuello (transverso del cuello). Acción:
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Contracción simultánea: inclina la cabeza haciaatrás. Contracción aislada: gira la cabeza hacia el lado correspondiente. 4. Vascularización e inervación: Arterias: occipital y vertebral. Nervios: ramas posteriores de los dos primeros nervios espinales cervicales. e) Músculo oblicuo superior (menor) de la cabeza: Corto y triangular, se extiende del atlas al occipital. 1. Inserciones:
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Superiores: lateral la línea inferior, y algo por arriba de latercio inserción del de recto mayornucal posterior de lalateral cabeza. Inferiores: proceso transverso del atlas. 2. Relaciones: Cara posterior (superficial): con el semiespinal de la cabeza y el esplenio. Cara anterior (profunda): con el recto mayor posterior de la cabeza, con el occipital y la membrana tectoria. Borde medial: forma el límite superolateral del triángulo de los oblicuos de la nuca. Borde lateral: con los larguísimos de la cabeza y del cuello. 3. Acción: Contracción la cabeza Contracción simultánea: aislada: girainclina la cabeza hacia elhacia ladoatrás. correspondiente. 4. Vascularización e inervación: Arterias: occipital y vertebral. Nervios: ramas posteriores de los dos primeros nervios espinales cervicales.
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D. Plano de los músculos erectores de la espina (músculos de los canales vertebrales o masa común) Constituido por los músculos sacrolumbar (iliocostal), dorsal largo (larguísimo del tórax y transverso espinoso). Será descrito en la unidad anatómica Tórax.
E. Plano óseo Constituido por las vértebras cervicales y el hueso hioides. Descrito en la región anterior del cuello.
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V. Vascularización e inervación del cuello A. Arterias del cuello 1. Paquete Neurovascular del Cuello (PNVC): Constituye el principal sistema vascular y nervioso, a izquierda y derecha, del cuello. a) Elementos anatómicos que lo constituyen: 1. Arterias: carótida común (primitiva) y carótida interna. 2. Venas: yugular interna. 3. Nervios: vago (neumogástrico o X par craneal). b) División: 1. Segmento inferior: constituido por la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago. Se extiende desde el orificio superior del tórax, a nivel de la articulación esternocondroclavicular, al borde superior del cartílago tiroideo. 2. Segmento superior: constituido por la arteria carótida interna, la vena internatiroideo y el nervio vago.del Se cráneo, extiendea desde el borde superioryugular del cartílago a la base nivel del foramen yugular (agujero rasgado posterior). c) Origen y terminación de sus elementos: 1. Arteria carótida común: la derecha en el tronco arterial braquiocefálico (que nace del arco de la aorta); la izquierda directamente en el arco de la aorta. Ambas terminan a nivel del borde superior del cartílago tiroideo bifurcándose en arterias carótidas interna y externa. 2. Arteria carótida interna: en la bifurcación de la carótida común, a
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nivel del borde superior del cartílago tiroideo. Termina dentro del cráneo, a nivel del proceso (apófisis) clinoides anterior de la silla turca del esfenoides. 3. Vena yugular interna: como una prolongación de los senos venosos laterales de la duramadre, a nivel del foramen yugular (agujero rasgado posterior). Termina uniéndose a la vena subclavia homolateral, a nivel de la articulación esternocondroclavicular donde constituyen la confluencia venosa(troncos yugulosubclavia (ángulo venoso de da srcen a las venas venosos) braquiocefálicas quePirogoff) al unirseque dan srcen a la vena cava superior. 4. Nervio vago: srcen real en el piso del IV ventrículo de la médula oblonga (bulbo raquídeo), srcen aparente en el surco retroolivar (colateral posterior) de la médula oblonga y emerge en la base del cráneo por el foramen yugular. Terminación: el vago derecho en el plexo celíaco (solar) y el izquierdo en el gaster (estómago) y en el hepar (hígado). d) Relaciones: 1. Segmento inferior: arteria carótida común , vena yugular interna y nervio vago. •
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Adelante: con la articulaciónesternohioideo, esternocondroclavicular; con losomohioimúsculos esternocleidomastoideo, esternotiroideo, deo y con el lobo tiroideo. Atrás: con la arteria tiroidea inferior, los músculos prevertebrales, los procesos transversos de las vértebras cervicales, el simpático cervical y linfonodos. Medialmente: con el tracto aerodigestivo (faringe, esófago, laringe y tráquea), arteria vertebral y nervio laríngeo recurrente. Lateralmente: con los músculos omohioideo y esternocleidomastoideo, la lámina superficial de la fascia cervical, el platisma, el tejido celular subcutáneo y la piel. 2. Segmento superior: arteria carótida interna, vena yugular interna
y nervio vago. con los nervios glosofaríngeo (IX par craneal), accesorio Adelante: (espinal, XI par craneal) y laríngeo superior (colateral del vago) y con la aponeurosis estilofaríngea (aleta de Jonnesco). Atrás: con el nervio hipogloso (mayor, XII par craneal), el simpático cervical, los procesos transversos de las vértebras cervicales y los linfonodos. Medialmente: con la faringe y los músculos prevertebrales. Lateralmente: con la arteria carótida externa y sus colaterales anteriores (tiroidea superior, lingual y facial), el tronco venoso tirolin•
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guofacial, el nervio hipogloso, los músculos estilohioideo y vientre posterior del digástrico, el proceso mastoideo y los músculos esternocleidomastoideo y esplenio.
2. Tronco Arterial Braquiocefálico: Tiene su srcen en la convexidad del arco (cayado) de la aorta. a) Trayecto: Asciende oblicuamente hacia arriba y lateralmente para terminar a nivel de la articulación esternocondroclavicular derecha donde se bifurca y da srcen a las arterias carótida común (primitiva) y subclavia derechas. b) Relaciones: 1. Adelante: con la vena (tronco venoso) braquiocefálica izquierda, el timo o sus restos; con las inserciones de los músculos esternocleidomastoideo, esternohioideo y esternotiroideo y el nervio cardíaco inferior (colateral del vago). 2. Atrás: con la tráquea y ramos del plexo cardíaco posterior. 3. A la derecha: con la pleura y el pulmón derechos. 4. A la izquierda: con la arteria carótida común izquierda.
3. Arterias carótidas comunes (primitivas): Son dos, izquierda y derecha. a) Origen: 1. Izquierda: nace del arco de la aorta, dentro del tórax, y asciende hacia arriba y lateralmente para terminar a nivel del borde superior del cartílago tiroideo donde se bifurca enlas arterias carótidas interna y externa. 2. Derecha: nace del tronco arterial braquiocefálico, a nivel de la articulación esternocondroclavicular para interna terminary al igual que la izquierda bifurcándose en las arterias carótidas externa, a nivel del borde superior del cartílago tiroideo. b) Relaciones: 1. Izquierda: en su srcen, dentro del tórax, se relaciona adelante con la vena braquiocefálica izquierda y el nervio frénico; atrás con el vago; adentro con la tráquea y el esófago y afuera con la pleur a y el pulmón izquierdos. 2. Derecha: en su srcen, tronco arterial braquiocefálico, se relaciona adelante con la articulación esternocondroclavicular y la inserción del
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esternocleidomastoideo; atrás con el vago; adentro con la tráquea y afuera con la arteria subclavia derecha. 3. Ambas carótidas: al salir del tórax se relacionan adelante con los lobos tiroideos y los músculos esternotiroideo y esternohioideo; atrás con el nervio vago, el simpático cervical y los procesos transversos de las vértebras cervicales; adentro con los tractos aéreo y digestivo (laringe y tráquea, faringeque y esófago), con los nervios recurrentes y la cadena linfonodal los acompaña, y afueralaríngeos con la vena yugular interna y los músculos omohioideo y esternocleidomastoideo.
4. Arteria Carótida Externa: Comprendida entre la bifurcación de la carótida común y el cuello del cóndilo de la mandíbula, donde emite sus ramas terminales: las arterias maxilar interna y temporal superficial. a) Trayecto: Asciende hacia arriba y lateralmente, cruza por delante de la carótida interna y se vuelve vertical cuando llega al borde inferior de la mandíbula. b) Relaciones: Se le describen un segmento cervical y otro cefálico. 1. Segmento cervical: comprendido del borde superior del cartílago tiroideo al borde inferior de la mandíbula. Adelante y afuera se relaciona con el nervio hipogloso y el tronco venoso tirolinguofacial, que la cruzan, y con el esternocleidomastoideo y la lámina superficial de la fascia cervical; adentro con la faringe y atrás con la carótida interna. 2. Segmento cefálico: comprendido entre el borde inferior de la mandíbula y el cuello del cóndilo de la misma, presentando un trayecto intraparotídeo. Afuera se relaciona con el músculo estilohioideo y el vientre posterior del digástrico; adentro con el músculo estilogloso y los ligamentos estilomandibular y estilohioideo. En ramas el interior de la facial, parótida se relaciona con la vena yugular externa, las del nervio el nervio auriculotemporal y la arteria auricular posterior. c) Ramas colaterales de la arteria carótida externa: Son tres anteriores (tiroidea superior, lingual y facial), dos posteriores (occipital y auricular posterior) y una ascendente (faríngea inferior o faringomeníngea). 1. Arteria tiroidea superior (tirolaríngea): nace en el srcen de la carótida externa y se dirige hacia abajo, adentro y adelante, por fuera del
Vascularización e inervación del cuello
constrictor inferior de la faringe y cubierta por la lamína superficial de la fascia cervical y el platisma; es cubierta después por el vientre superior del omohioideo, por el esternohioideo y el esternotiroideo, llegando al vértice de la glándula tiroides para distribuirse en la misma. Ramos colaterales de la arteria tiroidea inferior: ECMINLARINSUIN. * Esternocleidomastoideo inferior: irriga al músculo esternocleido•
mastoideo. Laríngeo superior: penetra a la laringe por la membrana tirohioidea e irriga a los músculos y mucosa de la laringe. * Laríngeo inferior (externo):penetra a la laringe por la membrana cricotiroidea e irriga al músculo cricotiroideo y a la mucosa subglótica. Ramos terminales de la tiroidea inferior: se distribuyen en las glándulas tiroides y paratiroidea superior. 2. Arteria lingual: se srcina por arriba de la tiroidea superior, se dirige hacia adentro, alcanza el cuerno (asta) mayor del hueso hioides, entre el constrictor medio de la faringe por dentro y el estilohioideo y el digástrico por fuera; después queda cubierta por el músculo hiogloso, ocupando el área del triángulo de la lingual (de Pirogoff). Se dirige hacia *
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la punta de la lengua donde emite su ramo terminal denominado arteria ranina. Ramos colaterales de la arteria lingual: HIOIDOLESUBLIN. * Hioideo: sigue el borde superior del hioides y se anastomosa con su homólogo contralateral. * Dorsal de la lengua: nace a nivel del cuerno mayor del hioides, alcanza la mucosa lingual e irriga a las papilas circunvaladas (caliciformes), la mucosa epiglótica y el crus (pilar) anterior del velo palatino. * Sublingual: irriga a la glándula sublingual y al frenillo dela lengua. Ramo terminal de la arteria lingual: * Arteria ranina: irriga los músculos linguales y la mucosa lingual •
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situada por delante de la UV lingual.
3. Arteria facial: se srcina por arriba de la lingual; corre hacia arriba
y adentro cubierta por el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo, entrando en contacto con la pared lateral de la faringe; alcanza la glándula submandibular (submaxilar) a la que perfora o contornea (curva supraglandular); llega al borde inferior de la mandíbula al que contornea (curva submandibular) para hacerse facial y ascender hacia la comisura labial describiendo una concavidad hacia atrás (curva facial) y continúa por el surco nasogeniano hasta el ángulo interno del ojo donde emite su ramo terminal denominado arteria angular, que se anastomosa
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a la arteria nasal (ramo terminal de la arteria oftálmica, colateral de la carótida interna). Ramos colaterales de la arteria facial: se dividen en cervicales y faciales. * Cervicales: PALINPTESUBMASUBME. - i. Palatino inferior o ascendente: irriga a los músculos esti•
lohioideo palatino. y estilogloso, la tonsila (amígdala) palatina y al velo - ii. Pterigoideo: irriga al músculo pterigoideo medial (interno). - iii. Submandibular (submaxilar): irriga a la glándula submandibular (submaxilar). - iv. Submentoniano: corre por la cara medial de la mandíbula e irriga a la glándula submandibular, al músculo milohioideo y al vientre anterior del digástrico y finalmente se anastomosa con la arteria alveolar (dentaria) inferior (colateral de la maxilar interna). * Faciales: MAINCOCOSUBTALA. - i. Maseterino inferior: irriga al músculo masetero. ii. (coronario): irriga al labio inferior y se anastomosa conLabial su homólogo contralateral. - iii. Labial (coronario) superior: irriga al labio superior y se anastomosa con su homólogo contralateral. - iv. Del subtabique: se srcina del ramo labial superior e irriga los tegumentos del tabique nasal. - v. Del ala de la nariz: nace de la facial en su curso por el surco nasogeniano e irriga los tegumentos del ala de la nariz. Ramo terminal de la arteria facial: * Arteria angular: a nivel del ángulo medial del ojo se une a la arteria nasal, ramo terminal de la oftálmica. 4. Arteria occipital: nace de la cara posterior de la carótida externa -
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yintroduce corre hacia arriba y atrás, cruza a laposterior vena yugular interna, se entre el estilohioideo y ellateral vientre del digástrico, se desliza en la incisura occipital de la cara medial del proceso mastoideo y termina distribuyéndose en el semiespinal de la cabeza (complexo mayor) y el esplenio. Ramos colaterales de la arteria occipital: ECMSUESTIMENIPO. * Esternocleidomastoideo superior: irriga los músculos esternocleidomastoideo, vientre posterior del digástrico, semiespinal de la cabeza, larguísimo de la cabeza (complexo menor) y esplenio. * Estilomastoideo: penetra al proceso mastoideo por el orificio esti•
Vascularización e inervación del cuello
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lomastoideo, acompañando al nervio facial, y se distribuye en las cavidades mastoideas, la caja del tímpano y los conductos semicirculares. Puede srcinarse de la arteria auricular posterior. * Meníngeo posterior:penetra al cráneo por el foramen yugular (agujero rasgado posterior) e irriga la duramadre de las fosas occipitales. Ramos terminales de la arteria occipital: * Lateral (externo) y medial (interno):
atraviesan la inserción del trapecio y se anastomosan con la auricular posterior y con su homólogo contralateral, respectivamente. 5. Arteria auricular posterior: nace por arriba de la occipital, se dirige hacia arriba y atrás, por delante del vientre posterior del digástrico y del estilohioideo. Presenta un trayecto intraparotídeo y a nivel del borde anterior del proceso mastoideo emite sus ramos terminales. Ramos colaterales de la arteria auricular posterior: PAROESTI. * Parotídeos: irrigan a la glándula parótida. * Estilomastoideo: descrito con la arteria occipital. Ramos terminales de la arteria auricular posterior: * Auricular (anterior): irriga el hélix, el antehélix y el lóbulo del •
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pabellón aurcular.
irriga los tegumentos de la región mastoidea y se anastomosa con el ramo terminal lateral de la occipital. 6. Arteria faríngea inferior (ascendente o faringomeníngea): nace de la cara medial de la carótida externa, a la altura de la lingual, y asciende por la cara lateral de la faringe para penetrar al cráneo por el forame n yugular. Ramos colaterales de la arteria faríngea inferior: FARPRENER. * Faríngeos: irrigan a los músculos constrictores de la faringe. * Prevertebrales: irrigan a los músculos prevertebrales. * Nerviosos: irrigan a los pares craneales X, XI y XII y al ganglio superior del simpático cervical. Ramos terminales de la arteria faríngea inferior: * Mastoideo (posterior):
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Meníngeos: irrigan la duramadre de las fosas occipitales.
d) Ramas terminales de la arteria carótida externa: Son la temporal superficial y la maxilar (interna). 1. Arteria temporal superficial: nace a la altura del cuello del cóndilo de la mandíbula, se dirige hacia arriba y lateralmente entre el proceso cigomático y el meato acústico (conducto auditivo) externo, medial a la glándula parótida, perfora la lámina superficial de la fascia cervical y se vuelve cutánea en la región temporal. Ramos colaterales de la arteria temporal superficial: PARFATCIGO•
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TEMPOAURI. * Parotídeos: irrigan a la glándula parótida. * Facial transverso (de la cara):de dirección posteroanterior, por debajo del proceso cigomático y por arriba del conducto parotídeo (de Stenon) e irriga al buccinador y la mucosa de la mejilla (carrillo). * Cigomaticomalar: de dirección posteroanterior, por arriba del pro-
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ceso cigomático, y a nivel del(colaterales ángulo lateral ojo se anastomosa con las arterias palpebrales de ladeloftálmica). * Temporal profundo posterior: se dirige arriba y medialmente, perfora la fascia y músculo temporales a quienes irriga y finalmente se anastomosa con los temporales profundos medio y anterior (colaterales de la maxilar interna). * Auriculares anteriores: irrigan al tragus y al pabellón auricular. Ramos terminales de la arteria temporal superficial: * Frontal (anterior): se distribuye en la frente. * Parietal (posterior): se anastomosa con ramos de las arterias occipital y auricular posterior. 2. Arteria maxilar (interna): nace a la altura del cuello del cóndilo de
la mandíbula, rodea de lateral a medial, con(entre el nervio auriculotemporal pasa lopor el ojal retrocondíleo (de junto Juvara) el cuello del cóndilo y la fascia interpterigoidea), continúa entre los haces del pterigoideo lateral (ojal tendinoso de Juvara) o por el borde inferior del mismo músculo, deslizándose entre éste y el temporal para penetrar a la fosa pterigomandibular donde emite su ramo terminal denominado arteria esfenopalatina. Ramos colaterales de la arteria maxilar (interna): se dividen en ascendentes, descendentes, anteriores y posteriores. * Ascendentes: TIMEMETETE. - i. Timpánico: penetra por la cisura de Glaser a la caja del tímpano en cuya mucosa se distribuye. •
ii. Meníngeo medio: penetra al cráneo por el foramen espinoso (redondo menor). Irriga al ganglio trigeminal (de Gasser), cavidad orbitaria, meninges de las fosas parietales y da ramos anastomóticos para las temporales profundas y la estilomastoidea (de la occipital) (caja del tímpano). - iii. Meníngeo menor: penetra al cráneo por el foramen (agujero) oval e irriga la duramadre del seno cavernoso. - iv. Temporal profundo medio: irriga al músculo temporal. - v. Temporal profundo anterior: irriga al músculo temporal. * Descendentes: DEMABUPTEPA. -
Vascularización e inervación del cuello
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i. Dentario (alveolar) inferior: penetra al conducto dentario (alveolar) de la cara medial de la rama vertical (ascendente) de la mandíbula y lo recorre hasta salir por el foramen mentoniano y terminar en los tegumentos del mentón, donde se anastomosa con el ramo submentoniano de la facial. Irriga a los músculos pterigoideo medial y milohioideo y a las piezas dentarias (inci-
sivos y caninos)corre de lademandíbula. ii. Maseterino: medial a lateral, pasa por la escotadura sigmoidea junto con el nervio maseterino e irriga al músculo masetero. - iii. Bucal: desciende lateralmente acompañado del nervio bucal e irriga al músculo buccinador. - iv. Pterigoideos: irrigan a los músculos pterigoideos lateral y medial. - v. Palatino superior o descendente: llega a la bóveda palatina por el conducto palatino posterior, continúa hacia delante y se une al ramo esfenopalatino (terminal de la maxilar interna). Irriga las mucosas del velo palatino, gingival y bóveda palatina. -
ALIN. Anteriores: - i. Alveolar (dentario) posterior: penetra en los conductos dentarios posteriores e irriga las piezas dentarias (molares) de la maxila. - ii. Infraorbitario: aparece en la región infraorbitaria después de recorrer el conducto y el orificio infraorbitario. Irriga a la glándula lagrimal (ramo orbitario), seno maxilar (ramos mucosos), incisivos superiores (ramo alveolar o dentario anterior), párpado inferior, tegumentos de la mejilla y labio superior. * Posteriores: PTEVI. - i. Pterigopalatino: corre por el conducto pterigopalatino e irriga la mucosa de la bóveda faríngea. *
ii. Vidiano: corre haciay atrás el conducto vidiano e irriga la mucosa de la bóveda parte por superior de la pared lateral de la faringe. Ramo terminal de la arteria maxilar (interna): * Esfenopalatino (pterigopalatino): pasa a las fosas nasales por el foramen pterigopalatino donde emite un ramo medial que irriga al tabique nasal, recorre el canal incisivo (conducto palatino anterior) y llega a la parte anterior de la bóveda palatina donde se une al ramo palatino superior o descendente, y un ramo lateral que irriga a las conchas (cornetes) y meatos nasales y mucosa que -
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los cubre.
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5. Arteria Subclavia: Asegura la vascularización del miembro superior y proporciona numerosas ramas para el cíngulo (cintura escapular) del miembro superior, el tórax, el cuello y el encéfalo. Son dos, derecha e izquierda: comprendida la derecha entre elentre tronco arterial braquiocefálico y la arteria axilar derecha y la izquierda el arco de la aorta y la arteria axilar izquierda. a) Origen, trayecto y terminación: 1. Arteria subclavia izquierda: nace directamente de la parte posterior del arco de la aorta, por detrás y a la izquierda de la carótida común izquierda, dentro del tórax. Posee una porción ascendente intratorácica medial a la pleura y pulmón izquierdos, describiendo posteriormente una curva de concavidad inferior que abarca la cúpula (domo) pleural y la primera costilla; se dirige hacia fuera pasando entre los escalenos anterior y medio, hasta el borde inferior del músculo subclavio (parte media de la cara2.inferior la clavícula) donde se del continúa arteria axilar. Arteriade subclavia derecha: nace troncocomo arterial braquiocefálico por detrás de la articulación esternocondroclavicular, lateral y detrás de la carótida común derecha, en la base del cuello. Se dirige hacia hacia fuera, describe la misma concavidad que la subclavia izquierda y termina al mismo nivel que ésta última.
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b) Relaciones: Se describen preescalénicas, interescalénicas y posescalénicas. 1. Preescalénicas: Subclavia izquierda: posee un segmento intratorácico, comprendido entre el arco de la aorta y la articulación esternocondroclavicular, relacionándose adelante carótida el vago izquierdos; atrás con el músculo largocon dellacuello y loscomún cuerposy de las dos primeras vértebras dorsales; adentro con la tráquea, el esófago y el laríngeo recurrente izquierdo; afuera con la cara medial del vértice del pulmón y su pleura. Fuera del tórax: se relaciona adelante con la confluencia venosa yugulosubclavia (ángulo venoso de Pirogoff), con el cayado del conducto torácico, que desemboca en dicha confluencia y la separa de los nervios frénico y vago, con los músculos infrahioideos y la articulación esternocondroclavicular. Subclavia derecha: adelante con el vago, el asa simpática (de Vieus-
Vascularización e inervación del cuello
sens), el frénico, la confluencia venosa yugulosubclavia con el srcen de la vena (tronco) braquiocefálica derecha, los músculos infrahioideos y la articulación esternocondroclavicular; atrás con el laríngeo recurrente derecho, los ligamentos vertebropleural y vertebropleurocostal y el ganglio inferior del simpático cervical; abajo con el laríngeo recurrente y el asa simpática que la separan de la cúpula pleural. mismas paralaambas subclavias. Adelante con 2.el Interescalénicas: escaleno anterior,son el las nervio frénico, vena subclavia y la arteria supraescapular; atrás con el escaleno medio; arriba con los troncos del plexo braquial; abajo con la primera costilla. 3. Posescalénicas: son las mismas para ambas subclavias. Adelante con el músculo subclavio y la clavícula; atrás con las ramas del plexo braquial; abajo con el primer espacio intercostal y la primera digitación del músculo serrato anterior (mayor); arriba con las láminas media y superficial de la fascia cervical, el platisma, el tejido celular subcutáneo y la piel. c) Ramas colaterales de la arteria subclavia: 1. Arteria vertebral: vasculariza a la médula (espinal) y al encéfalo. Nace delpenetrar segmentoa preescalénico se dirige arriba atrás para los forámenesde delalossubclavia procesosytransversos de lasy vértebras cervicales (a partir de la sexta), por los que asciende hasta el atlas donde rodea su masa lateral para situarse en la cara superior de su arco posterior, atravesar el ligamento occipitoatloideo posterior y la duramadre. Sigue de lateral a medial y de dorsal a ventral, alcanza la cara ventral de la médula oblonga (bulbo raquídeo), asciende, atraviesa el foramen magno (agujero occipital) y, a nivel del surco bulbopontino (bulboprotuberancial) se une a su homóloga contralateral para constituir la arteria (tronco) basilar, que marca su terminación. Ramos colaterales de la arteria vertebral: * Cervicales: ESPIMUS. •
i.intervertebrales Espinales: penetran al conducto raquídeo por losaforámenes (agujeros de conjunción) e irrigan la médula y sus meninges. - ii. Musculares: irrigan a los músculos prevertebrales, intertransversos cervicales, rectos posteriores mayor y menor de la cabeza y oblicuos superior (menor) e inferior (mayor) de la cabeza. * Craneales: MENIPOESPIPOANCEIN. - i. Meníngeo posterior: irriga la duramadre de las fosas occipitales . - ii. Espinal posterior: irriga la médula cervical y al IV ventrículo. - iii. Espinal anterior: irriga la médula cervical. -
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iv. Cerebelosos inferiores (posteroinferiores): irrigan los lóbulos cerebelosos medio y lateral. Ramo terminal de la arteria vertebral: * Arteria (tronco) basilar: nace de la anastomosis de las arterias vertebrales derecha e izquierda, a nivel del surco bulbopontino. Recorre la cara ventral del puente (protuberancia anular) hasta el -
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surco pontopeduncular donde emite sus ramas terminales (arterias cerebrales posterores). - i. Ramos colaterales dela arteria basilar: PROTAINCEMECESU. ~ Protuberanciales: irrigan al puente. ~ Auditivo interno (laberíntico): irriga al vestíbulo y la cóclea (caracol) del oído interno. ~ Cerebelosos medios: irrigan la cara inferior del cerebelo. ~ Cerebelosos superiores: irrigan la cara superior del cerebelo. - ii. Ramos terminales de la arteria basilar: ~ Arterias cerebrales posteriores: se distribuyen en la sustancia (espacio) perforada posterior, en el tálamo óptico, la glándula pineal (epífisis), la tela coroidea superior y el lobo occipital. 2. Arteria torácica medial (torácica interna o mamaria interna): vasculariza las paredes torácica y abdominal anteriores. Nace de la cara inferior de la subclavia; desciende oblicuamente hacia delante y medialmente, penetrando al tórax por detrás del primer cartílago costal. Desciende paralela al borde lateral del esternón, entre el músculo transverso del tórax (triangular del esternón) por detrás y el intercostal íntimo (interno) por delante, hasta el sexto espacio intercostal donde emite sus ramos terminales: musculofrénica (ramo torácico) y medial o epigástrica superior (ramo abdominal). Ramos colaterales de la arteria torácica medial: * Anteriores: se distribuyen en el músculo pectoral mayor, la glán•
dula mamaria y la piel.
irrigan al pericardio. Un ramo acompaña al nervio frénico (ramo pericardicofrénico o diafragmático superior) y se distribuye en el músculo diafragma. * Internos: se distribuyen en la cara posterior del esternón (músculo transverso del tórax) y en el timo (niño). * Externos o intercostales anteriores: para los primeros 6 espacios intercostales, distribuyéndose en los músculos intercostales y anastomosándose finalmente con las intercostales posteriores de la aorta y de la intercostal suprema (superior). * Posteriores (pericárdicos):
Vascularización e inervación del cuello
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Ramos terminales de la arteria torácica medial: * Musculofrénica (toracofrénica): irriga al diafragma y emite los ramos intercostales anteriores de los 6 últimos espacios intercostales, que irrigan a los músculos intercostales y finalmente se anastomosan con las intercostales posteriores de la aorta. * Epigástrica superior (ramo abdominal): sale del tórax por el hia-
to condroxifoideo (de Larrey), por lay cara profunda del músculo recto (anterior mayor)desciende del abdomen a nivel de la cicatriz umbilical se anastomosa con la epigástrica inferior (colateral de la ilíaca externa). 3. Tronco arterial costocervical (cervicointercostal): nace en la cara posterosuperior de la subclavia, entre la vertebral por dentro y el tronco tirocervical por fuera. Posee una longitud de 5 a 10 mm y se bifurca en las arterias cervical profunda e intercostal suprema (superior). Arteria cervical profunda: puede srcinarse directamente de la subclavia. Se dirige hacia atrás, por arriba del cuello de primera costilla, penetra en las masas musculares de la nuca donde emite un ramo ascendente que se distribuye en los músculos transverso (espinoso) y •
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semiespinal de laen cabeza (complexo mayor),dey la unespina ramo descendente que se distribuye los músculos erectores o de la masa común (iliocostal o sacrolumbar, larguísimo del tórax o dorsal largo, transverso y epiespinoso). Arteria intercostal suprema (superior): puede srcinarse directamente de la subclavia. Desciende lateral al ganglio cervicotorácico (estrellado) del simpático y por delante del cuello de las dos primeras costillas. A nivel de los forámenes intervertebrales emite ramos dorsoespinales que irrigan a los músculos erectores de la espina (ramos dorsales) y a la médula y sus envolturas (ramos espinales) y las arterias intercostales posteriores de los tres o cuatro primeros espacios intercostales donde irrigan a los músculos intercostales y se
anastomosan finalmente los ramos intercostales anteriores de la torácica medial (mamariacon interna). 4. Tronco arterial tirocervical (tirobicérvicoescapular): nace de la cara superior de la subclavia. Corto y voluminoso, asciende y se divide en cuatro ramas: tiroidea inferior, cervical ascendente, cervical transversa superficial y supraescapular. Arteria tiroidea inferior: puede srcinarse directamente de la subclavia. Situada lateralmente a la arteria vertebral, asciende hasta el proceso transverso de la 5ª o 6ª vértebra cervical; se dirige después medialmente entre la vertebral por detrás y la carótida común por •
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delante, cruza al laríngeo recurrente y llega a la extremidad inferior de la glándula tiroides, donde termina. * Ramos colaterales de la arteria tiroidea inferior: TRAQUESOMULAPO. - i. Traqueales: irrigan a la tráquea. - ii. Esofágicos: irrigan al esófago cervical.
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iii. Musculares: se distribuyen en yloslargo músculos esternohioideo, esternotiroideo, escaleno anterior del cuello. - iv. Laríngeo posterior: irriga la mucosa y los músculos laríngeos. * Ramos terminales de la arteria tiroidea inferior: Se distribuyen en la glándula tiroides y en la glándula paratiroides inferior. Arteria cervical ascendente: puede srcinarse de la tiroidea inferior. Asciende en la vaina del escaleno anterior y medial al nervio frénico, hasta la altura de C3 o más arriba. * Ramos colaterales de la arteria cervical ascendente: MUSESPI. - i. Musculares: se distribuyen en los músculos prevertebrales, escalenos y elevador de la escápula (angular del omóplato). -
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ii. Espinales: penetran los forámenes jeros de conjunción) y sepor distribuyen en laintervertebrales médula cervical (aguy sus envolturas. Arteria cervical transversa superficial: se dirige lateralmente por la cara anterior del escaleno anterior, contornea la masa muscular de los escalenos y las ramas del plexo braquial y alcanza la cara profunda del trapecio, donde se distribuye. Acompañada por la vena y por el nervio accesorio (espinal), con los que constituye el pedículo neurovascular principal del trapecio. Arteria supraescapular (escapular superior): puede srcinarse directamente de la subclavia. Se dirige adelante, lateral y abajo, entre el escaleno anterior por detrás y el esternocleidomastoideo por delante, -
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hasta la posterior. clavícula donde cambia direccióndel hacia fueralasiguiendo su borde Alcanza la caradeprofunda trapecio, incisura escapular (escotadura coracoidea) deslizándose sobre el ligamento transverso escapular superior (ligamento coracoideo) para penetrar a la fosa supraespinosa. Rodea el borde lateral de la espina de la escápula y penetra en la fosa infraespinosa, donde se anastomosa con los ramos de la arteria subescapular (escapular inferior), colateral de la arteria axilar. * Ramos colaterales de la arteria supraescapular: MUSANA. - i. Musculares: se distribuyen en los músculos esternocleido-
Vascularización e inervación del cuello
mastoideo, escaleno anterior, subclavio, trapecio, supra e infraespinoso. - ii. Anastomóticos: para las arterias escapular descendente (posterior) y subescapular (escapular inferior), constituyendo el círculo arterial periescapular. 5. Arteria escapular descendente (escapular posterior, dorsal de la escápula o cervical transversa profunda): de la entre cara superior de la subclavia, se dirige hacia atrás y afuera,nace pasando los troncos superior y medio del plexo braquial, contornea a los escalenos medio y posterior y desciende por la cara profunda del elevador de la escápula, alcanza el ángulo superomedial de la escápula y desciende por su borde medial (espinal) hasta su ángulo inferior, por delante de las inserciones del romboides, terminando finalmente anastomosándose con los ramos de la subescapular (escapular inferior). * Ramos colaterales de la escapular descendente: MUSANA. - i. Musculares: se distribuyen en los músculos escalenos, trapecio, elevador de la escápula, romboides, latísimo del dorso (dorsal ancho), supra e infraespinoso. -
ii. Anastomóticos: para las arterias supraescapular y subescapular.
6. Arteria Carótida Interna: Comprendida entre la bifurcación de la carótida común (a nivel del borde superior del cartílago tiroides) y el proceso (apófisis) clinoideo anterior de la silla turca del esfenoides. No emite ramos colaterales en el cuello. a) Trayecto: En el cuello forma parte del segmento superior del paquete neurovascular acompañando al nervio vago y a la vena yugular interna con los cuales se sitúa en el espacio retroestíleo. Penetra al cráneo por el orificio carotídeo, por el canal deldemismo nombre (a y ocupa lateral del transcurre seno cavernoso (carotídeo) la duramadre nivel delalapared silla turca). Al salir de éste, srcina una rama colateral, la arteria oftálmica y cuatro ramas terminales que son las arterias cerebral anterior, cerebral media, comunicante posterior y coroidea.
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b) Relaciones: 1. En el cuello: Adelante: con la carótida externa y con los elementos del ramillete de Riolano.
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Atrás: con el plano musculoaponeurótico prevertebral, el nervio vago, el nervio hipogloso y el simpático cervical. Afuera: con la vena yugular interna, el tronco venoso tirolinguofacial y el nervio hipogloso. Adentro: con la faringe, la arteria faríngea inferior (colateral de la carótida externa) y el nervio laríngeo superior (colateral del nervio vago).
2. En el conducto carotídeo: rodeada por un plexo simpático (eferente del ganglio cervical superior) y por una red venosa que comunica arriba con el seno cavernoso. 3. En el seno cavernoso: rodeada por la sangre venosa del seno y en relación con los nervios oculomotores III, IV y VI y con el nervio oftálmico (ramo terminal del V par craneal). 4. A nivel del proceso clinoideo anterior: se sitúa medial a éste y se dirige arriba y atrás, perfora la duramadre y la aracnoides y emite su única rama colateral, laarteria oftálmica, destinada a la irrigación de la cavidad orbitaria y su contenido. Cruza después la cara lateral del nervio óptico y emite sus ramas terminales, las arterias cerebrales anterior y media, comunicante posterior y coroidea, destinadas a la irrigación del
encéfalo. Serán descritas al estudiar la circulación de dichas regiones.
B. Venas del cuello La sangre venosa del cuello es recogida a través de un sistema venoso superficial constituido por las venas yugulares anterior y externa y por otro profundo constituido por las venas yugular interna, vertebral y yugular posterior.
1. Venas Yugulares Anterior y Externa: Fueron descritas en el plano superficial de la región anterior del cuello. 2. Vena Yugular Comprendida entreInterna: el foramen yugular (agujero rasgado posterior) de la base del cráneo y la confluencia venosa yugulosubclavia (ángulo venoso de Pirogoff) a nivel de la articulación esternocondroclavicular. Su calibre es de 9 a 12 mm, con una dilatación en su srcen denominada golfo y otra en su terminación denominada seno.Recoge la sangre del cráneo, de la cara y de la región cervical anterior. a) Origen: Comienza en la porción lateral del foramen yugular, siendo la pro-
Vascularización e inervación del cuello
longación del seno lateral de la duramadre. b) Trayecto: Se dirige abajo y adelante, constituyendo parte del paquete neurovascular del cuello en toda su extensión y en el que se sitúa lateral a la carótida interna primero y carótida común después, para terminar uniéndose vena subclavia homolateral (confluencia venosa yugulosubclavia)a ylaformar la vena (tronco) braquiocefálica correspondiente. c) Relaciones: Se le describen tres porciones. 1. Porción superior: comprendida entre el foramen yugular y el borde inferior de la mandíbula. En su srcen (golfo de la yugular): arriba y lateralmente tiene a la caja del tímpano y medialmente al oído interno. Más abajo, se sitúa por delante de los procesos transversos de las vértebras cervicales, por dentro del vientre posterior del digástrico y por fuera de la carótida interna, el nervio hipogloso y la faringe. Entre los extremos superiores de la vena yugular interna y la arteria carótida interna se abre2.un espacio por elcomprendida que pasan losentre pares IX, XdeylaXI.mandíbuPorción media: el craneales borde inferior la y el cruce del músculo omohioideo. Se sitúa por dentro del esternoclei vio vago, por detrás del intersticio que separa los haces de inserción inferior del esternocleidomastoideo y por delante del escaleno anterior, de los vasos vertebrales y de las arterias tiroidea inferior y subclavia. 3. Porción inferior: comprendida entre el cruce del omohioideo y la confluencia venosa yugulosubclavia. Se sitúa medial al nervio frénico y lateral al nervio vago, por detrás del intersticio que separa los haces de inserción inferior y por delante del escaleno anterior, de los vasos vertebrales y de las arterias tiroidea inferior y subclavia. d) SonAuentes: las venas homónimas de las ramas colaterales de la arteria carótida externa y constituyen por lo común tres troncos venosos. 1. Tronco tirolinguofacial (o venas que lo forman): Vena tiroidea superior: tiene su srcen en la parte superior de la glándula tiroides, cruza la cara lateral de la carótida común y se une a la lingual y a la facial para formar el tronco tirolinguofacial. Recibe afluentes laríngeas y faríngeas. Vena lingual: se srcina en las venas profundas y dorsales linguales y recibe afluentes tiroideas, epiglóticas y tonsilares. Puede desembo•
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car independientemente en la vena yugular interna o contribuir a la formación del tronco tirolinguofacial. Vena facial: recoge toda la sangre del territorio de la arteria facial. Se srcina en el ángulo medial del ojo y recorre en sentido contrario el trayecto de la arteria facial y, a la altura del hueso hioides, desemboca en la vena yugular o contribuye a la formación del tronco
tirolinguofacial. Sus superior afluentese son las venas del alaladesubmentoniala nariz, las labiales (coronarias) inferior, la alveolar, na, la palatina inferior y las submandibulares. 2. Tronco temporomaxilar: constituido por la unión de las venas temporal superficial y maxilar interna, a nivel del cuello del cóndilo mandibular. Penetra a la glándula parótida y al salir de la misma da srcen a la vena yugular externa que drena en la confluencia venosa yugulosubclavia y a un tronco venoso que drena en la yugular interna o en el tronco tirolinguofacial. Vena temporal superficial: se srcina en venas tegumentarias laterales del cráneo y desciende por delante del pabellón auricular y del nervio auriculotemporal y por fuera del arco cigomático, termina •
uniéndose a la maxilar interna. Sus afluentes son lasdevenas tem-y poral profunda media, auricular anterior, transversa la cara parotídeas. Vena maxilar interna: se srcina por la unión de ramos venosos de los plexos pterigoideos y de la vena alveolar. Sale de la cara rodeando al cuello del cóndilo mandibular para unirse a la temporal superficial. Sus afluentes son las venas timpánicas, temporales profundas, meníngeas, maseterinas, bucales, alveolares, palatinas y pterigoideas. 3. Tronco auriculooccipital: constituido por la unión de las venas auricular posterior y occipital. Ambas nacen en ramos venosos de las regiones occipital, mastoidea y auricular. Pueden drenar en forma aislada en la yugular interna o en la yugular externa. •
3. Venas Vertebrales: Se srcinan por debajo del foramen magno como una derivación del confluente occipitovertebral (seno circular del foramen magno). Se introduce en los forámenes transversos acompañando a la arteria homónima y desemboca en la vena (tronco) braquiocefálica. Afluentes: venas de los músculos de la nuca y de los prevertebrales, las venas de conjunción (intrarraquídeas) y las venas cervicales profunda y ascendente. 4. Venas Yugulares Posteriores:
Vascularización e inervación del cuello
Se srcinan en el espacio occipitoatloideo por la confluencia de las venas mastoideas, condílea posterior, occipitales profundas e intrarraquídeas (confluente occipitovertebral). Descienden por los canales verteBrales hasta la 7ª vértebra cervical y desembocan en la vena braquiocefálica. Afluentes: venas de los músculos de la nuca.
C. Vasos linfáticos y linfonodos de la cabeza y del cuello Los vasos linfáticos son conductos con ramificaciones convergentes encargados de recoger y aportar al sistema venoso dos importantes líquidos del organismo: la linfa y el quilo (linfa de srcen intestinal). En el curso de su trayecto, los vasos linfáticos atraviesan formaciones anexas particularmente estructuradas: los linfonodos (ganglios linfáticos).
1. Linfonodos de la Cabeza: La linfa de la cabeza es drenada hacia los linfonodos del denominado círculo linfonodal (cadena ganglionar) pericervical constituido por varios grupos de alinfonodos De dorsal ventral: situados en la circunferencia superior del cuello. a) Grupo suboccipital (occipital): Consta de dos a tres linfonodos situados a cada lado de la línea mediana posterior y por debajo de la línea nucal (curva occipital) superior, algunos superficiales y otros profundos en relación al músculo trapecio. Aferentes: cuero cabelludo de la región occipital. b) Grupo mastoideo: Consta de dos a cuatro linfonodos situados en la cara lateral del proceso mastoideo, en relación con la inserción superior del esternocleidomastoideo. Aferentes: cuero cabelludo de layregión temporoparietal, meato acústico (conducto auditivo) externo del pabellón auricular. del c) Grupo parotídeo: Consta de varios linfonodos superficiales pre e infraauriculares, subfasciales e intraglandulares, con relación a la glándula parótida. Aferentes: cuero cabelludo de la región frontoparietal, párpados, oído externo, caja timpánica, raíz nasal, fosas nasales y glándula parótida. d) Grupo submandibular (submaxilar):
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Consta de tres a seis linfonodos de cada lado, situados en el borde inferior de la mandíbula y en relación con la glándula submandibular (submaxilar) y con los vasos faciales. Se describe entre ellos al linfonodo de la facial (de Stahr), el más voluminoso del grupo. Aferentes: parte medial de los párpados, nariz, mejillas, encías, dientes, labios y bordes linguales. e) Grupo submental (submentoniano) o suprahioideo: Consta de dos a tres linfonodos situados entre los vientres anteriores de los digástricos y en la cara superficial de los milohioideos. Aferentes: labio inferior, mentón, mejillas, parte media de la encía inferior, piso de la boca y cara inferior y punta de la lengua. f) Grupo retrofaríngeo: Consta de varios linfonodos situados entre la pared posterior de la faringe y los músculos prevertebrales (espacio retrofaríngeo). Aferentes: rinofaringe, tuba auditiva (trompa de Eustaquio), cavidades timpánicas y nasales.
2. Linfonodos del Cuello: Los linfonodos del cuello reciben la linfa drenada por los grupos linfonodades de la cabeza y la linfa de la región cervical. Se agrupan en una cadena linfonodal principal y en seis cadenas linfonodales accesorias. a) Cadena principal (linfonodal cervical profunda o yugulocarotídea): Constituida por numerosos linfonodos situados a lo largo de la vena yugular interna (externos; anteriores: superiores, medios e inferiores) desde la base del cráneo hasta el orificio superior del tórax y por troncos accesorios que comunican hacia la fosa supraclavicular y las regiones supraespinosa, infraespinosa, axilar y torácica. Aferentes: faringe, laringe, nariz, bóveda palatina, veloelpalatino, glándulacolector tiroidesque y tráquea cervical. Eferentes: constituyen tronco yugular, a la derecha drena en el conducto (gran vena) linfático y a la izquierda en el conducto torácico, o en el confluente yugulosubclavio (ángulo venoso de Pirogoff) a ambos lados.
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b) Cadenas accesorias: 1. Laterales: superficiales y profundas. Cadena de la yugular externa (superficial): consta de seis a ocho linfodos situados alrededor de la porción superior de la vena yugular
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externa y en relación con el borde posterior del músculo esternocleidocleidomastoideo. Aferentes: parótida y pabellón auricular. Eferentes: hacia linfonodos profundos. Cadena del nervioaccesorio (espinal) (profunda): consta de ocho a diez linfonodos que siguen el trayecto del nervio accesorio desde el extremo superior del esternocleidomastoideo hasta la fosa supraespinosa, por debajo trapecio. Eferentes:(profunda): hacia lacadena Cadenadel cervical transversa constacervical de dostransversa. a diez linfonodos que siguen en sentido inverso el trayecto de la arteria cervical transversa superficial, desde la unión con la cadena del nervio accesorio hasta el confluente yugulosubclavio, pasando por delante del escaleno anterior. Del lado izquierdo, el linfonodo medial (ganglio de Troisier) de la cadena se encuentra a veces invadido en el curso de la evolución de cáncer del estómago. 2. Anteriores: superficiales y profundas. Cadena yugular anterior (superficial): inconstante, siguen el trayecto de la vena yugular anterior y pueden observarse en el espacio supraesternal (entre las dos hojas de la lámina superficial de la fascia cervical que se fijan en losanterior bordes anterior y posterior delvarios manubrio esternal). Cadena cervical (profunda): consta de linfonodos situados por delante de la laringe (grupo prelaríngeo), de la glándula tiroides (grupo tiroideo) y de la tráquea (grupo laterotraqueal). Cadena laríngea recurrencial (profunda): consta de varios linfonodos que siguen el trayecto de los nervios laríngeos recurrentes. Aferentes: laringe, tráquea, esófago y glándula tiroides. Eferentes: al igual que la mayoría de las cadenas accesorias, la cadena laríngea recurrencial drena en la cadena linfonodal cervical profunda (yugulocarotídea) o en el confluente venoso yugulosubclavio.
D. Nervios del cuello Intervienen el plexo cervical, el plexo braquial, los nervios craneales glosofaríngeo, neumogástrico, accesorio e hipogloso y elsimpático cervical.
1. Plexo Cervical: El plexo cervical proporciona inervación motora y sensitiva al cuello, al hombro y la motricidad al diafragma (nervio frénico). a) Constitución anatómica: Se forma por la anastomosis de las ramas ventrales (anteriores) de
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los cuatro primeros nervios cervicales. 1. Rama anterior de C1: se une al ramo ascendente de C2 y forma el asa del atlas. 2. Rama anterior de C2: se une a C1 por su ramo ascendente y a C3 por su ramo descendente y forma el asa del axis. 3. Rama anterior de C3: se une al ramo descendente de C2 y al ramo ascendente C4 y forma tercera cervical. 4. Ramade anterior de C4:lase une alasa ramo descendente de C3 y al ramo ascedente de C5. b) Situación y relaciones: Está situado profundamente en la parte superior de la región lateral del cuello. En relación con los vasos vertebrales y los procesos transversos por delante, entre los músculos intertransversos del cuello; posteriormente se coloca por detrás del músculo escaleno anterior y por delante de los músculos prevertebrales. c) Distribución: srcenmotores a ramoso cutáneos superficiales cervical superficial),Daramos profundoso (plexo cervical(plexo profundo) y ramos comunicantes. 1. Plexo cervical superficial: descrito en el plano superficiale de la región anterior del cuello. 2. Plexo cervical profundo: srcina ramas destinadas a los músculos del cuello, del hombro y al diafragma: Ramas mediales (internas): nervio del largo (recto anterior mayor) de la cabeza y nervio del largo del cuello. Ramas laterales: nervios del esternocleidomastoideo y del trapecio (anastomosis con el nervio accesorio o espinal), nervio del elevador de la escápula (angular del omóplato), nervio del romboides, nervios •
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de los escalenos y de los tres primeros músculos intertransversos del cuello. Ramas ascendentes: nervio del recto lateral de la cabeza y nervio del recto anterior (menor) de la cabeza. Ramas descendentes: * Lateral: desciende adosado a la vena yugular interna y a la altura del cruce de ésta con el tendón intermedio del músculo omohioideo se anastomosa con el ramo descendente (comunicante inferior) del nervio hipogloso (mayor) para formar el asa cervical (del hipogloso) de la cual se srcina la inervación para los músculos infrahioi-
Vascularización e inervación del cuello
deos esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo. * Medial: es el Nervio Frénico, motor para el músculo diafragma y portador, además, de fibras sensitivas vegetativas. - i. Origen del nervio frénico: su raíz principal nace del 4to. nervio cervical y sus raíces accesorias del 3ro. y del 5to. - ii. Trayecto del nervio frénico: sus raíces se reúnen en el borde lateral del escaleno constituyendo tronco nervioso del frénico. Desciendeanterior en forma de X alargadaelpor la cara anterior del músculo hasta colocarse en el borde medial del mismo y penetrar al tórax entre la vena y la arteria subclavias, medial a la cúpula (domo) pleural; desciende aplicado a la pleura del mediastino anterior, bordea los grandes vasos del corazón, se adosa al pericardio y alcanza la cara superior del diafragma, donde termina. El frénico izquierdo es más anterior y llega al diafragma a nivel del foliolo (lóbulo) anterior; el frénico derecho alcanza al diafragma a nivel del centro tendineo próximo a la vena cava inferior. - iii. Relaciones del nervio frénico: ~ Cervicales: desciende envuelto en laascendente vaina del yescaleno terior, lateral a la arteria cervical cruzadoanpor delante por las arterias cervical transversa superficial y supraescapular; más abajo se coloca lateral a la arteria tiroidea inferior, al paquete neurovascular del cuello, al asa subclavia del simpático (de Vieussens) y al vago con el asa del nervio laríngeo recurrente (frénico derecho) y medial al nervio del subclavio y al ramo anastomótico que lo une a éste y al nervio frénico accesorio; el frénico izquierdo está cruzado medialmente por el conducto torácico y cubierto por el esternocleidomastoideo en cuya inserción se localiza el punto frénico. ~ Torácicas: se aplica a la cara anteromedial de la cúpula pleural, por delante la arteria medial (mamariapor interna) derecha y pordedetrás de latorácica izquierda. Es alcanzado los vasos pericardicofrénicos (diafragmáticos superiores) que lo acompañan hasta el diafragma. Frénico derecho: desciende lateral a las venas (tronco) braquiocefálica derecha y cava superior, aplicado al pericardio pasa por delante del radix pulmonar en relación con los lobos superior y medio del pulmón derecho y, próximo a la cara anterolateral derecha de la vena cava inferior, penetra al diafragma por su porción muscular. Frénico izquierdo: desciende adelante y lateral a la ca-
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rótida común y del arco de la aorta, después por delante del radix pulmonar, se aplica al pericardio sobre la convexidad del ventrículo izquierdo, siendo acompañado por los vasos pericardicofrénicos (diafragmáticos superiores), y alcanza al diafragma por detrás de la punta del corazón. - iv. Ramas colaterales del nervio frénico: pleurales, pericárdicos yv.vasculares (venas cavas y vasosfrénico: pulmonares). Ramas terminales del nervio a cada lado, una anterior, otra lateral y otra posterior. - vi. Ramas anastomóticas del nervio frénico: con el nervio del subclavio (plexo braquial), con el tronco (cordón interganglionar) simpático (asa del frénico), con el frénico opuesto y con el plexo celíaco (solar). - vii. Anatomía funcional del nervio frénico: ~ Acción motora: es el nervio motor del hemidiafragma correspondiente, al conducir hacia él las incitaciones rítmicas srcinadas en el centro respiratorio localizado en la médula oblonga (bulbo raquídeo). -
~ Acción sus del fibras simpáticas contribuyen a la función vegetativa: trófica y al tono diafragma. Posee también acción sobre la circulación pulmonar. d) Ramos comunicantes del plexo cervical: Para los pares craneales X y XII, el ganglio superior del simpático cervical y el plexo braquial.
2. Plexo Braquial: El Plexo braquial proporciona la inervación motora, sensitiva, vasomotora y propioceptiva del miembro superior y del cíngulo (cintura) escapular. a) Constitución anatómica: Se forma por la anastomosis de las ramas ventrales (anteriores) de los cuatro últimos nervios cervicales y del primer torácico (dorsal). 1. Ramas anteriores de C5 y C6: se unen y forman el Tronco Superior (TS) (Tronco Primario Superior, TPS). 2. Rama anterior de C7: forma por sí sola el Tronco Medio (TM) (Tronco Primario Medio, TPM). 3. Ramas anteriores de C8 y T1: se unen y forman el Tronco Inferior (TI) (Tronco Primario Inferior, TPI).
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4. Troncos primarios: se divide en una rama anterior y otra posterior. •
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Ramas posteriores de los tres troncos superior, medio e inferior: se unen y forman el Fascículo Posterior (FP) o Tronco Radiocircunflejo (TRC) (Tronco Secundario Posterior, TSP) que da srcen a los nervios radial y axilar (circunflejo). Ramas anteriores de los troncos superior y medio: se unen y forman el Fascículo Lateral Anteroexterno, (FL) o Tronco Medio (Tronco Secundario TSAE)Musculocutáneo que da srcen al(TMMC) nervio musculocutáneo y a la raíz lateral (externa) del nervio mediano. Rama anterior del tronco inferior: forma por sí sola el Fascículo Medial (FM) o Tronco Medio Cubitocutáneo (TMCC) (Tronco Secundario Anteroexterno, TSAE) que da srcen a los nervios ulnar (cubital), cutáneo medial del antebrazo (braquial cutáneo interno), cutáneo medial del brazo (accesorio del braquial cutáneo interno) y a la raíz medial (interna) del nervio mediano. b) Situación, forma y relaciones: El plexo braquial está situado entre la columna vertebral y la axi-
la. Posee la aforma de dos triángulos unidos sus vértices se le ha comparado un reloj de arena. La base del por triángulo medialy (interno) corresponde a los forámenes intervertebrales (agujeros de conjunción) cervicales y la del triángulo lateral (externo) corresponde al hueco axilar. 1. En el cuello: sus raíces caminan entre los músculos intertransversos, por detrás de la arteria vertebral, y se introducen después entre los músculos escalenos anterior y medio. C8 se relaciona con la cara anterior del cuello de la 1ª primera costilla, en tanto que T1 (D1) pasa por debajo de ella y por detrás y lateral al ganglio estelar (inferior) del simpático cervical. La arteria subclavia pasa por delante y por debajo del plexo braquial, en tanto que la cervical transversa lo cruza por su cara anterior. Los fascículos (troncos) secundarios del plexo pasan por debajo de la clavícula y por detrás y lateral a la vena y arteria subclavias. 2. En el hueco axilar: la arteria axilar se localiza medial al fascículo lateral (TSAE), anterolateralmente al fascículo medial (TSAI) y anterior al fascículo posterior (TSP). Todo el paquete neurovascular de la axila (plexo braquial, arteria axilar y vena axilar) se relaciona adelante con los músculos pectorales mayor y menor, siendo en la cara profunda de éste último donde los troncos secundarios del plexo emiten sus ramas terminales. c) Ramas colaterales del plexo braquial:
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1. Anteriores:
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Nervio del subclavio: nace del tronco superior (TPS) o de C5 y C6. Se sitúa por delante del plexo y de la arteria axilar, dividiéndose en un ramo para el músculo subclavio y en un ramo anastomótico para el nervio frénico. Nervio (superior) del pectoral mayor: nace del tronco superior o del fascículo (TSAE). portoracoacromial arriba y por delante de la arteria axilar,lateral con ramas de laPasa arteria (acromiotorácica), para distribuirse en el músculo pectoral mayor y emite un ramo anastomótico para el nervio del pectoral menor, constituyendo la denominada asa nerviosa de los pectorales. Nervio del pectoral menor: nace del fascículo medial (TSAI). Pasa por delante de la arteria axilar, para distribuirse en el músculo pectoral menor y emite un ramo anastomótico para el nervio del pectoral mayor, constituyendo el asa de los pectorales de la cual surgen ramos para ambos músculos. 2. Posteriores: Nervio supraescapular: nace de la unión de C5 y C6. Se dirige abajo y atrás, colocándose por(escotadura debajo de los músculossuperior omohioideo trapecio, atraviesa la incisura coracoidea) de lay escápula por debajo del ligamento (coracoideo) transverso superior y se distribuye en los músculos supraespinoso e infraespinoso. Nervio (escapular) superior del subescapular: nace del fascículo posterior (TSP). Llega al borde superior del músculo subescapular donde se distribuye. Nervio (escapular) inferior del subescapular: nace del fascículo posterior. Se dirige abajo y lateralmente por la cara anterior del músculo subescapular donde se distribuye. Nervio del latísimo del dorso (del dorsal ancho): nace del fascículo posterior. Se dirige abajo y lateralmente por la cara anterior del músculo subescapular, cruza por la arteria escapular inferior (subescapular, colateral de delante la arteriadeaxilar) y alcanza la cara anterolateral del músculo latísimo del dorso donde se distribuye. Nervio del elevador de la escápula (del angular del omóplato): nace de C5 o en un srcen común con el nervio del romboides. Se aplica al músculo escaleno posterior y alcanza la cara profunda del músculo elevador de la escápula donde se distribuye. A veces emite ramos para el músculo romboides. Nervio del romboides: posee el mismo srcen que el del nervio del elevador de la escápula. Desciende entre los músculos escaleno pos-
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terior y elevador de la escápula, alcanza el borde superior de la escápula y se distribuye en la cara profunda del músculo romboides. Nervio del teres (redondo) mayor: nace del fascículo posterior. Desciende por delante del músculo subescapular y alcanza la cara anterior del músculo teres mayor donde se distribuye. Nervio del serrato anterior (mayor) (nervio torácico largo o respiratorio externo de del Charles naceydepor C5,delante C6 y a del veces de C7. Desciende por detrás plexoBell): braquial músculo escaleno posterior; alcanza la pared anterolateral del tórax, entre los músculos subescapular y serrato anterior, distribuyéndose en éste último.
d) Ramas terminales del plexo braquial: Se srcinan de los troncos secundarios del plexo braquial y son los nervios: cutáneo medial del antebrazo, cutáneo medial del brazo, musculocutáneo, axilar (circunflejo), mediano, ulnar (cubital) y radial. Serán estudiadas en la inervación del miembro superior al cual están destinadas. e) Anastomosis: Con elcervical plexo cervical del ramo que une a C5 condel C4;ganglio con el simpático a travésa través de los ramos comunicantes grises medio para C6 y del ganglio estelar (inferior) para C7, C8 y T1.
3. Nervio Glosofaríngeo (IX Par Craneal): El Nervio glosofaríngeo es mixto: motor (faringe y velo del paladar), sensitivo (faringe, oído medio, tonsila palatina y lengua), sensorial (papilas linguales gustativas) y vegetativo (secreción parotídea). a) Orígenes reales: 1. Núcleo motor (somático): corresponde a la parte superior del núcleo ambiguo, localizado en la médula oblonga (bulbo raquídeo). Posee control cortical a través del fascículo corticonuclear (haz geniculado) de la vía piramidal. 2. Núcleo sensitivosensorial: corresponde a la parte media (núcleo gustativo) del núcleo del fascículo (haz) solitario, localizado en la médula oblonga. Las fibras nerviosas que llegan a él proceden de las neuronas localizadas en los ganglios superior (de Ehrenritter) e inferior (de Andersh), situados en el trayecto exocraneano del glosofaríngeo. 3. Núcleo vegetativo: es el núcleo salival inferior, situado en el piso del IV ventrículo de la médula oblonga.
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b) Origen aparente: Emerge por 5 a 6 filetes nerviosos en el surco retroolivar (colateral posterior) de la médula oblonga, por debajo de la emergencia del VIII par craneal (vestibulococlear o estatoacústico) y por arriba de la del X par craneal (vago o neumogástrico). c) Emergencia en la base del cráneo: Por el foramen yugular (agujero rasgado posterior), por delante de los pares craneales X y XI. d) Trayecto y relaciones: 1. Dentro del cráneo: se dirige anterolateralmente, junto con el vago y el accesorio, aplicado al occipital y rodeado por la piamadre. 2. En el foramen yugular: cruzado atrás por el seno venoso petroso inferior y se sitúa medial al golfo de la vena yugular interna y anterior al vago y al accesorio. del del cráneo: verticalmente el espaciouna retroestíleo, porFuera delante vagodesciende y del accesorio, se acodaeny describe concavidad anterior pasando por detrás y luego lateral a la arteria carótida interna; se aproxima a la cara lateral de la faringe, cruza la cara lateral del músculo estilofaríngeo y después la medial del estilogloso para alcanzar la región paratonsilar (amigdalina); en el espacio preestíleo, se sitúa por fuera del constrictor superior de la faringe y de la arteria palatina ascendente, después entre los constrictores superior y medio, finalmente alcanza la mucosa del dorso de la lengua donde termina. 3.
e) Ramas colaterales del glosofaríngeo: 1. Nervio timpánico (de Jacobson): se srcina del ganglio inferior (de Andersh), por eldecanalículo (conducto de Jacobson),penetra alcanzaalla temporal pared medial la cavidadtimpánico (caja) timpánica y asciende debajo de la mucosa del promontorio donde emite los siguientes ramos colaterales: Anteriores: ramo caroticotimpánico que se anastomosa con el plexo pericarotídeo de la arteria carótida interna; ramo tubario destinado a la mucosa de la tuba auditiva (trompa de Eustaquio). Posteriores: ramo coclear para la mucosa de la ventana de la cóclea (redonda); ramo vestibular para la mucosa de la ventana del vestíbulo (oval). •
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Superiores: nervio petroso profundo mayor que se une al petroso superficial mayor del facial, constituyendo el nervio del canal pterigoideo (vidiano) que termina en el ganglio pterigopalatino (esfenopalatino) del nervio maxilar (superior) del trigémino (V par craneal); nervio petroso profundo menor que se une al petroso superficial menor del facial y llega al ganglio ótico del nervio mandibular (maxilar
inferior) del trigémino, de donde se srcina el nervio auriculotemporal destinado a la glándula parótida (secreción salival). 2. Nervio del estilofaríngeo: para el músculo estilofaríngeo. 3. Nervio del estilogloso y del palatogloso (glosoestafilino): se une al ramo lingual del facial e inerva a los músculos estilogloso y palatogloso (pilar anterior del velo palatino). 4. Nervios faríngeos: dos o tres filetes nerviosos que se unen a ramos del vago, del accesorio y del simpático cervical y constituyen el plexo faríngeo, situado en la pared lateral de la faringe, del cual parten fibras motoras para los músculos constrictor superior de la faringe y palatofaríngeo o faringostafilino (pilar posterior del velo palatino), fibras sensitivas para la mucosa faríngea y fibras vasomotoras. 5. Nervios tonsilares: constituyen el plexo tonsilar (de Andersh) y se distribuyen en la mucosa de la tonsila (amígdala) palatina. 6. Nervio carotídeo: desciende hacia la bifurcación de la carótida común, se une a ramos del vago y del simpático cervical constituyendo el plexo intercarotídeo que proporciona los filetes nerviosos para el glomo (corpúsculo) carotídeo (órgano cromafin: quimiorreceptor) y para el seno carotídeo (órgano barorreceptor).
f) Ramas terminales del glosofaríngeo: En la base de la lengua constituyen el plexo lingual del que se srcinan fibras vasomotoras (glándulas linguales), sensitivas (mucosa lingual) y sensoriales (papilas gustativas situadas por detrás de la V lingual). g) Anastomosis del glosofaríngeo: Con los nervios trigémino, facial (asa de Haller, nervios petrosos y ramo lingual), vago, accesorio y simpático cervical. h) Anatomía funcional del glosofaríngeo: 1. Actividad motora: contribuye al tiempo faríngeo de la deglución (músculos estilofaríngeo, estilogloso, constrictor superior de la faringe y palatofaríngeo). 2. Actividad sensitiva: recoge la sensibilidad de las mucosas del oído
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medio, de la tuba auditiva, de la faringe, de la tonsila palatina, del velo palatino y de la lengua. 3. Actividad sensorial: recoge las incitaciones gustativas de las papilas situadas por detrás de la UV lingual. 4. Actividad vegetativa: asegura la secreción salival de la glándula parótida.
4. Nervio Vago (Neumogástrico, X Par Craneal): El Nervio vago es mixto, con actividad vegetativa parasimpática preponderante. Su territorio de inervación es extenso: boca, cuello, tórax y abdomen.
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a) Orígenes reales: 1. Núcleos somáticos: Motor: se le denomina núcleo motor ventral del vago (núcleo faríngeo) y corresponde a la parte inferior del núcleo ambiguo, localizado en la médula oblonga. Posee control cortical a través del fascículo corticonuclear de la vía piramidal. Las fibras que de él parten están destinadas a los músculos estriados (somáticos) de del la faringe de la laringe. Sensitivo: corresponde a la parte inferior núcleo ydel fascículo (haz) solitario, localizado en la médula oblonga. Las fibras nerviosas que llegan a él proceden de las neuronas localizadas en los ganglios superior (yugular) e inferior (plexiforme), situados en el trayecto exocraneano del vago. Recoge la sensibilidad de las mucosas digestiva, laríngea y respiratoria. 2. Núcleos vegetativos: Visceromotor: se le denomina núcleo motor dorsal del vago (cardiogastroneumoentérico), localizado en el trígono del vago (ala gris) del piso del IV ventrículo (médula oblonga). De él parten las fibras hacia el músculo liso de todas las visceras inervadas por el vago. Viscerosensitivo: los núcleos redondo Reciben y sensitivo situados en la vecindad delson tríígono del hipogloso. las dorsal, fibras que recogen la sensibilidad visceral (territorio del vago).
b) Origen aparente: Emerge por 5 a 8 filetes nerviosos en el surco retroolivar de la médula oblonga, por debajo de la emergencia del glosofaríngeo y por arriba de la raíz bulbar del nervio accesorio. c) Emergencia en la base del cráneo:
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Por el foramen yugular, posterior y medial al glosofaríngeo y anterior y medial al accesorio y al golfo de la yugular interna. d) Trayecto y relaciones: 1. Dentro del cráneo: se dirige anterolateralmente, junto con el glosofaríngeo y la raíz medular del accesorio, aplicado al occipital y rodeado por la piamadre. 2. En el foramen yugular: se sitúa medial al golfo de la yugular, por detrás del glosofaríngeo y medial y anterior al accesorio. 3. Fuera del cráneo: en el cuello, desciende verticalmente formando parte del paquete neurovascular del cuello, cuyos elementos y relaciones fueron descritas anteriormente. En la base del cuello: vago derecho, situado por detrás del confluente venoso yugulosubclavio, por delante de la arteria subclavia y medial al srcen del laríngeo recurrente, a la arteria vertebral, al asa del simpático (de Vieussens) y al asa del frénico; vago izquierdo, situado por detrás del confluente venoso yugulosubclavio, adosado a la cara lateral de la carótida común y medial a la arteria subclavia y a las asas del simpático y del frénico, anterolateralmente es cruzado por el cayado del conducto torácico que desemboca En el tórax: en el confluente derecho, desciende por detrásvenoso de lasyugulosubclavio. venas (tronco) braquiocefálicavago y cava superior, lateral a la tráquea y después por detrás del bronquio y llega a la cara posterior del esófago; vago izquierdo, alcanza la cara anterolateral del cayado aórtico, donde emite el laríngeo recurrente, cruza por detrás del bronquio y llega a la cara anterior del esófago. Ambos vagos, adosados al esófago, atraviesan el diafragma por el hiato esofágico. En el abdomen: vago derecho, retroesofágico, se sitúa en la región celíaca por detrás del cardias y del peritoneo parietal, donde se divide en sus ramas terminales; vago izquierdo, continúa el trayecto del esófago, pasa por delante del cardias y penetra en el omento (epiplón) menor donde emite sus ramas teminales.
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e) Ramas colaterales del vago: 1. Cervicales: Ramo meníngeo: nace del ganglio superior (yugular), penetra al cráneo por el foramen yugular y se distribuye en la duramadre vecina al seno (lateral) sigmoideo. Nervios faríngeos: nacen del ganglio inferior (plexiforme), se dirigen abajo y adelante, laterales a la carótida interna y anteriores a la común, se unen a los ramos del glosofaríngeo, del accesorio y del simpático cervical para constituir el plexo faríngeo, del cual se srcinan
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filetes motores para los músculos de la faringe y del velo palatino y filetes sensitivos que recogen la sensibilidad de la mucosa faríngea. Ramos vasculares (carotídeos): descienden alrededor de la carótida interna y se unen a los ramos del glosofaríngeo y del simpático cervical para constituir el plexo intercarotídeo, el cual proporciona la inervación del glomo (corpúsculo) carotídeo y del seno carotídeo. Nervios cardiacos en númerodescienden de dos a tres, se srcinan por debajo del ganglio superiores: inferior (plexiforme), por delante de los vasos carotídeos, tronco arterial braquiocefálico a la derecha y cayado aórtico a la izquierda; se unen a los nervios cardíacos superiores del simpático cervical para consituir los plexos cardíacos pre y retroaórtico. Nervio laríngeo superior: sensitivo y motor somático, destinado a la laringe. Nace de la porción inferior y medial del ganglio plexiforme; se dirige abajo y adelante aplicado a la pared faríngea, pasa por detrás y luego medial a las carótidas interna y externa, por debajo de la arteria lingual. Llega al cuerno (asta) mayor del hueso hioides y se divide en una rama lateral (inferior: nervio laríngeo externo, motor y sensitivo) que inerva al cricotiroideo y al constrictor inferior de la faringe, penetra a lasubglótica, laringe pory en la membrana cricotraqueal y sesensitivo) distribuye que en la mucosa una rama medial (superior: penetra a la laringe perforando la membrana tirohioidea, acompañado por la arteria laríngea superior e inerva las mucosas supraglótica, epiglótica, de la base de la lengua y de la faringe que cubre la cara posterior de la laringe, emitiendo finalmente un ramo que se une al laríngeo recurrente, constituyendo elasa de Galeno. 2. Torácicas: Nervio laríngeo recurrente (inferior):derecho, se srcina por delante de la arteria subclavia, medial al asa simpática (de Vieussens), rodea a la arteria y asciende pasando por detrás del lobo tiroideo y por detrás o por delante de la arteria tiroidea inferior, alcanza el ángulo diedro formado pordela latráquea el esófago,a penetra pordonde debajoemite del constrictor inferior faringey llegando la laringe, sus ramos terminales; izquierdo, se srcina por delante del cayado aórtico al cual rodea, cruza por arriba del bronquio y asciende en relación con la tráquea y el esófago, adquiriendo a partir de aquí las mismas relaciones que el laríngeo recurrente derecho. El laríngeo recurrente es el nervio motor de la laringe: sus fibras proceden de la raíz bulbar (médula oblonga o bulbo raquídeo) del nervio accesorio (espinal). * Ramos colaterales del nervio laríngeo recurrente: - i. Nervios cardiacos medios: se anastomosan con los nervios
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cardiacos medios del simpático cervical y van a constituir los plexos cardiacos pre y retroaórtico. - ii. Nervios traqueales: musculatura y mucosa traqueales. - iii. Nervios esofágicos: musculatura y mucosa esofágicas. - iv. Nervios faríngeos: se incorporan al plexo faríngeo. * Ramos terminales del laríngeo recurrente: i.ii.Ramo para el subglótica laríngeo superior (asa de Galeno). Ramosanastomótico: sensitivos: mucosas y glótica. iii. Ramos musculares: músculos de la laringe (excepto el cricotiroideo). Nervios cardiacos inferiores: se anastomosan con los cardíacos inferiores del simpático cervical y van a constituir los plexos cardiacos pre y retroaórtico. Nervios esofágicos inferiores: destinados a la musculatura y mucosa esofágicas. Nervios broncopulmonares: numerosos y situados por detrás del radix (pedículo) pulmonar, destinados al pericardio, esófago, tráquea, bronquios y pulmones (parénquima y bronquios intrapulmonares). -
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Nervios proceden del Inervan plexo periesofágico, del broncopulmonarpericárdicos: y del laríngeo izquierdo. la porción posterosuperior del pericardio. 3. Abdominales: Ramos gástricos: emitidas por el vago derecho y se distribuyen en el cardias, en la tuberosidad mayor y en la pared anterior del estómago. Un ramo cursa por la curvatura menor y se le denomina nervio principal anterior de la curvatura menor (de Latarjet).
f) Ramas terminales del vago: 1. Vago Derecho: termina en el plexo celiaco (solar) a través de tres ramos: •
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Ramo derecho (principal): se une al extremo del gangliomasemilunar (de Wrisberg) derecho y forma con elmedial nervio esplácnico yor derecho, que termina en el extremo lateral del ganglio, el asa nerviosa memorable (de Wrisberg). Ramo medio: se dirige directamente al tronco arterial celiaco y a la arteria mesentérica superior. Ramo izquierdo: se une al extremo medial del ganglio semilunar izquierdo. 2. Vago Izquierdo: Ramos hepáticos: son dos o cuatro filetes que se anastomosan con
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ramos simpáticos y llegan al hígado por su pedículo.
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Ramos gástricos: se distribuyen en el cardias, en la tuberosidad mayor y en la pared anterior del estómago. Un ramo cursa por la curvatura menor y se le denomina nervio principal anterior de la curvatura menor (de Latarjet).
g) Anastomosis del vago: Entre los dos vagos (alrededor del esófago y en la vecindad de las vísceras); con los nervios facial, glosofaríngeo, accesorio (espinal) e hipogloso) y con el simpático (cervical y torácico). h) Anatomía funcional del vago: 1. Actividad somatomotora: deglución (inervación de la faringe). 2. Actividad somatosensitiva: dorso lingual y mucosas faríngea y laríngea (tos, vómito y deglución). 3. Actividad visceromotora: contracción del músculo liso del tubo digestivo; frenador del ritmo cardiaco (bradicardia) y secretorio (principalmente en las glándulas gástricas).cubre un amplio territorio que se ex4. Actividad viscerosensitiva: tiende a los pulmones y a toda el área esplácnica.
5. Nervio Accesorio (Espinal, XI Par Craneal): El Nervio accesorio (espinal) es exclusivamente motor (somático). Está constituido por un tronco que reúne a dos nervios: espinal bulbar (accesorio de Willis), que se incorpora al vago y es el nervio motor de la laringe, y espinal medular destinado al esternocleidomastoideo y al trapecio. a) Orígenes reales: 1. Núcleo bulbar o laríngeo (motor somático): situado en la médula oblonga, en la parte inferior del núcleo ambiguo. 2. Núcleo medular o accesorio (motor somático): situado en la parte lateral del asta ventral de la médula (espinal) y extendido desde la médula oblonga hasta el 5to. mielómero cervical. Corresponde al núcleo descendido del nervio vago, cuyos axones se incoorporan a dicho nervio mediante la anastomosis vagoaccesoria (ganglio plexiforme) una vez que emerge del cráneo.
b) Origen aparente:
Vascularización e inervación del cuello
1. Raíces bulbares: surco retroolivar o colateral posterior de la médu-
la oblonga, por debajo de la emergencia del vago. 2. Raíces medulares: surco colateral posterior de la médula (espinal), por delante de las raíces posteriores de los nervios raquídeos cervicales correspondientes. c) la base(agujero del cráneo: PorEmergencia el foramenen yugular rasgado posterior). d) Trayecto y relaciones: 1. Dentro del cráneo: la porción bulbar se localiza por detrás del vago, entre la base del cráneo y el cerebelo. 2. En el conducto raquídeo: la porción medular (espinal) se localiza por delante de las raíces dorsales de los primeros nervios cervicales. 3. En el foramen yugular: se localiza lateral al vago, dorsal al glosofaríngeo y medial al golfo de la vena yugular interna. 4. En el cuello: se localiza en el espacio retroestíleo donde srcina sus ramas terminales, una medial que se incorpora al ganglio inferior (plexiforme) del vago, y una lateral que se dirige abajo yy del afuera para alcanzar las caras profundas del esternocleidomastoideo trapecio, donde se distribuye. e) Ramas terminales del accesorio: 1. Rama medial: corta y delgada, constituida por los filetes nerviosos bulbares y encargada de la motricidad laríngea, a través del nervio laríngeo recurrente (colateral del vago). 2. Rama lateral: larga y gruesa, constituida por los filetes nerviosos medulares (espinales) y encargada de la motricidad del esternocleidomastoideo y del trapecio, en conjunción con el plexo cervical (arco nervioso entre la 2ª y 3ª raíces cervicales). f) Anastomosis del accesorio: Con el vago (anastomosis vagoaccesoria a nivel del ganglio inferior) y con el plexo cervical. g) Anatomía funcional del accesorio: 1. Porción (accesorio) bulbar: controla la glotis(respiración y fonación). 2. Porción (accesorio) medular: destinada al esternocleidomastoideo y al trapecio (extensión, flexión e inclinación lateral de la cabeza).
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6. Nervio Hipogloso (Mayor, XII Par Craneal): El Nervio hipogloso es exclusivamente motor (somático). Está destinado a los músculos de la lengua, de la región infrahioidea y a un suprahioideo (genihioideo). a) Origines reales: 1. Núcleo principal (núcleo lingual): localizado en el ala blanca interna del piso IV ventrículo, porción bulbar. 2. Núcleo accesorio (de Staderine): localizado ventral y lateral al núcleo principal. b) Origen aparente: Surco preolivar (colateral anterior del bulbo). c) Emergencia en la base del cráneo: Por el canal del nervio hipogloso (conducto condíleo anterior o precondíleo). d) Trayecto y relaciones: 1. Dentro del cráneo: pasa por detrás y arriba de la arteria vertebral y por delante de la porción medular del accesorio. 2. En el cuello: en el espacio retroestíleo desciende de medial a lateral y de dorsal a ventral, cruzando la cara lateral de los ganglios plexiforme (vago) y superior del simpático cervical; describe una curva cóncava superior y ventral, introduciendose entre la vena yugular y la arteria carótida internas y emerge por debajo del vientre posterior del digástrico. En la región carotídea constituye el límite superior del triángulo de Farabeuf, pasando por fuera de la arteria carótida externa y de sus ramas lingual y facial. 3. En la región suprahioidea lateral (submandibular): se sitúa por arriba del cuerno mayor del hioides y está cubierto por la glándula submandibular (submaxilar), donde ocupa el área del triángulo de Beclard y constituye el límite superior del triángulo de la lingual (de Pirogoff); se aplica a la cara superficial del músculo hiogloso, cruzando por dentro del estilohioideo y del tendón intermedio del digástrico. 4. En el piso de la boca: se introduce entre el milohioideo y el hiogloso, continuando ventralmente por debajo del conducto submandibular (de Wharton) y asciende hacia la punta de la lengua donde emite sus
Vascularización e inervación del cuello
ramos terminales. e) Ramas colaterales del hipogloso: 1. Ramo meníngeo (recurrente): se distribuye en el hueso occipital y en las paredes del seno occipital de la duramadre. 2. Ramos vasculares: para la vena yugular y la arteria carótida internas. 3. Ramo comunicante superior: para el arco del atlas (plexo cervical). 4. Ramo descendente (comunicante inferior): desciende aplicado a la cara lateral de la carótida externa y después a la de la carótida común, hasta el cruce del tendón del omohioideo donde se une al ramo descendente del plexo cervical profundo para formar el asa cervical (del hipogloso). De ésta se srcina la inervación para los músculos omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo. 5. Ramos musculares: nervio del tirohioideo, nervio del estilogloso y del hiogloso y nervio del genihioideo. f) Ramas terminales del hipogloso: Destinadas a los músculos la lengua: intrínsecos: (longitudinales o linguales superior e inferior de y transverso lingual) y extrínsecos (geniogloso, hiogloso, estilogloso, palatogloso o glosostafilino, faringogloso y amigdalogloso). g) Anastomosis del hipogloso: Con el ganglio superior del simpático cervical, el nervio vago, el plexo cervical y con el nervio lingual (colateral del nervio mandibular, terminal del trigémino) en el piso de la boca. h) Anatomía funcional del hipogloso: 1. Actividad somatomotora: es el nervio motor de la lengua (masticación,2.deglución fonación). sobre la carótida externa, por fibras simpáActividadyvasomotora: ticas recogidas en sus comunicaciones con el simpático.
7. Simpático Cervical: El Simpático cervical corresponde a la porción periférica del sistema nervioso vegetativo localizado en el cuello. a) Situación: Profundo y laterovertebral y extendido desde la base del cráneo al
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orificio superior del tórax. b) Constitución anatómica: Está representado, a ambos lados de la columna vertebral cervical, por un cordón fino que se ensancha en tres ganglios: superior, medio e inferior, localizados por delante de los procesos transversos de las vértebras cervicales. c) Distribución: Llega a los diferentes órganos a través de tres vías: por ramos vasculares, acompañando a los vasos sanguíneos en cuyas paredes forma plexos; por ramos nerviosos, acompañando a los nervios e incoorporándoles fibras vasomotoras, pilomotoras y sudoromotoras, y por ramos viscerales directos. 1. Ganglio cervical superior: Localización, tamaño y forma: situado en la parte más posterior del espacio retroestíleo; mide 5 - 6 cm de largo por 0.6 - 1.2 cm de ancho y es fusiforme. •
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Relaciones: atrás con la lámina prevertebral de la fascia (aponeurosis) cervical (profunda), los músculos prevertebrales y los procesos transversos de las tres primeras vértebras cervicales. Adelante con el ganglio inferior (plexiforme) del vago, la carótida y la yugular internas, los músculos estíleos y la fascia estilofaríngea (Alerón o aleta de Jonnesco). El hipogloso cruza al ganglio de medial a lateral y de arriba abajo; el glosofaríngeo se sitúa medial y anterior y el accesorio lateral y anterior.Medialmente: con la pared faríngea, su fascia perifaríngea y los septos (tabiques) sagitales (de Charpy) que se desprenden de ésta para fijarse en la lámina preverterbal de la fascia cervical. Lateralmente con el vientre posterior del digástrico, el proceso mastoideo y la arteria occipital. Ramos colaterales (distribución del ganglio cervical superior): * Ramos vasculares: - i. Ramo carotídeo o carótico interno: emerge del polo superior del ganglio, penetra en el conducto carotídeo y alrededor de la carótida interna constituye el plexo pericarotídeo o carotídeo. De éste se srcinan: ~ Ramo caroticotimpánico: atraviesa la pared petrosa y se une a un ramo del nervio timpánico (de Jacobson, colateral del glosofaríngeo) para distribuirse en la cavidad timpánica. ~ Ramo del canal pterigoideo: se une a los petrosos mayores
Vascularización e inervación del cuello
superficial (colateral del facial) y profundo (colateral del glosofaríngeo), constituyendo el nervio del canal pterigoideo (vidiano) que se incorpora al ganglio pterigopalatino (esfenopalatino) del nervio maxilar (superior) del trigémino (V par craneal). ~ Plexo cavernoso: se localiza a nivel del seno cavernoso (carotídeo), lateralanastomóticos a la silla turca dellosesfenoides, y de élIII,se srcinan: ramos para pares craneales IV, VI y para el nervio oftálmico; ramo del ganglio trigeminal (de Gasser), conductor de las fibras iridodilatadoras (anastomosis cervicotrigeminal); raíz simpática del ganglio ciliar (oftálmico), conductora de la vasomotricidad de las arterias cerebrales (carótida interna); ramos hipofisiarios para la glándula hipófisis y ramos meníngeos para las meninges cerebrales. - ii. Ramos anteriores: alcanzan la bifurcación de la carótida común. A éste nivel constituyen los plexos: ~ Carotídeo: origina los ramos que acompañan a las ramas colaterales terminales de tiroideo la carótida externa, formando alrededor dey ellas los plexos superior, lingual (glándula sublingual), facial (glándula submandibular), auricular posterior, occipital, faríngeo inferior, temporal superficial y maxilar interno. Este último srcina un ramo que acompaña a la arteria meníngea media y constituye la raíz simpática del ganglio ótico, que se incorpora al nervio mandibular (maxilar inferior) del trigémino. ~ Intercarotídeo: envía filetes nerviosos que se unen a los ramos del glosofaríngeo y del vago para la quimiorrecepción del cuerpo (glomo o corpúsculo) carotídeo y la barrocepción del seno carotídeo, localizados a nivel de la bifurcación de la carótida común yque de los cuales emerge el nervio senocarotídeo (de Hering), se incorpora al glosofaríngeo. El cuerpo carotídeo registra las variaciones de las concentraciones sanguíneas del oxígeno y del anhídrido carbónico y el seno carotídeo las variaciones de la presión arterial. * Ramos nerviosos: - i. Anastomóticos: para el vago y el hipogloso, el ganglio inferior (de Andersh) del glosofaríngeo, el ganglio superior (yugular) del vago y el nervio laríngeo superior, con el que constituye el plexo laríngeo (de Haller).
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ii. Comunicantes grises: para los 3 o 4 primeros nervios cervicales. * Ramos viscerales: - i. Nervio cardiaco superior: se une a los cardíacos superiores del vago, contribuyendo a la formación de los plexos cardíacos. - ii. Ramos faríngeos: se unen a los ramos del glosofaríngeo, del
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vago y del accesorio, contribuyendo a la formación del plexo faríngeo. - iii. Ramos esofágicos: se distribuyen en el esófago cervical. Anatomía funcional del ganglio superior del simpático cervical: abarca un territorio muy amplio: el cerebro y el órgano de la visión. Asegura la vasomotricidad de la cara, de las glándulas salivales, de la glándula tiroides y de la laringe; participa en la inervación vegetativa de la faringe y del esófago y envía filetes simpáticos al plexo cardíaco. 2. Ganglio cervical medio (tiroideo de Haller): Localización, tamaño, forma y relaciones: es inconstante; cuando existe se localiza a la altura de la arteria tiroidea inferior, por debajo o al nivel del tubérculo anterior (carotídeo o de Chassaignac) del proceso de la 6ªo de vértebra cervical, mide 0.5 cm de longitud y poseetransverso forma irregular estrella. Ramos colaterales (distribución del ganglio cervical medio): * Ramos vasculares: - i. Tiroideos: llegan a la glándula tiroides siguiendo a la carótida común, la carótida externa y la tiroidea superior. * Ramos nerviosos: - i. Comunicantes grises: para los nervios cervicales 4to. y 5to. * Ramos viscerales: - i. Nervio cardiaco medio: se une a los cardíacos medios del vago, contribuyendo a la formación de los plexos cardiacos. - ii. Ramos faríngeos: destinados al plexo faríngeo. - iii. Ramos tiroideos: para la glándula tiroides. Anatomía funcional del ganglio medio del simpático cervical: además de su actividad sobre la glándula tiroides, sobre la faringe y el corazón, recibe el estímulo iridodilatador proveniente del centro cilioespinal iridodilatador (de Budge), localizado en las neuronas vegetativas simpáticas de las astas laterales de la médula cervicotorácica. 3. Ganglio cervical inferior: Localización, tamaño, forma y relaciones: en el 25 % de los casos existe en forma aislada y alcanza el tamaño de un frijol (0.5 cm) y se localiza por delante de los procesos transversos de las vértebras
Vascularización e inervación del cuello
7ª cervical y 1ª torácica, en relación con la cara dorsal de la arteria vertebral. Se une al ganglio medio por el cordón del simpático que rodea a la arteria subclavia, constituyendo el asa subclavicular (de Vieussens). En el 75 % de los casos se halla fusionado al primer ganglio del simpático torácico y se le denomina Ganglio cervicotorácico (estelar, estrellado, confundido o de Neubauer). •
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4. Ganglio cervicotorácico:
Forma, tamaño y localización: posee la forma de un cono de base superior, mide 2.0 cm de largo por 1.0 cm de ancho; se localiza en la fosa suprarretropleural (de Farabeuf), limitada abajo y adelante por la vertiente posterosuperior de la cúpula pleural, atrás por el cuello de la primera costilla, adentro por el ligamento vertebropleurocostal y afuera por los ligamentos transversocostal y costopleural. Relaciones: anterior e inferior al ganglio pasa la arteria subclavia, cuya rama vertebral, junto con su vena homónima, asciende por la cara anterior del ganglio; posterior y lateral al ganglio pasa el tronco arterial cervicointercostal (colateral de la subclavia); posterior al ganglio la primera raíz torácica emerge bajo el cuello de la primera costilla y sedel uneplexo a la octava raízmedial cervicalalpara formar el tronco rio inferior braquial; ganglio se localiza el primacuerpo de la primera vértebra torácica Ramos colaterales (distribución del ganglio cervicotorácico): * Ramos vasculares: - i. Nervio vertebral ( de Francois Franck): forma un plexo alrededor de la arteria vertebral, el cual se continúa alrededor del tronco arterial basilar y sus ramas. - ii. Ramo subclavio: forma un plexo alrededor de la arteria subclavia, el cual se continúa alrededor de la arteria axilar y de las arterias del miembro superior, proporcionándole a éste la inervación simpática.
Ramos nerviosos: - i. Comunicantes grises: srcinados en el ganglio cervicotorácico o en el nervio vertebral y destinados a las 5 raíces que forman el plexo braquial. - ii. Ramo descendente: rodea a la arteria subclavia y se une al ganglio medio del simpático cervical o al cordón interganglionar, constituyendo el asa subclavicular (de Vieussens). - iii. Ramo anastomótico: para el nervio frénico. * Ramos viscerales: - i. Nervio cardiaco inferior: se une a los cardíacos inferiores del *
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vago, contribuyendo a la formación de los plexos cardiacos. - ii. Ramos esofágicos: se distribuyen en el esófago torácico. - iii. Ramos pleurales: se distribuyen en la cúpula pleural. Anatomía funcional del ganglio cervicotorácico: comanda la vasomotricidad de la cintura escapular, del miembro superior y del encéfalo (arteria vertebral). Las fibras iridodilatadoras, que transcurren por el asa subclavicular, solamente atraviesan al ganglio.
Vascularización e inervación del cuello
UNIDAD ANATÓMICA TÓRAX
I. Tórax A. Concepto El Tórax es la región anatómica situada por debajo del cuello y por arriba del abdomen.
B. Forma La forma del tórax es la de un cono con base inferior y vértice superior truncado.
C. División 1. Divisón Anatómica: Para su estudio el tórax anatómicamente se divide en continente y contenido. El continente es la estructura osteocartilaginosa (compages thoracis) del tórax y todos los elementos anatómicos que en ella se apoyan. El contenido son todos aquellos elementos anatómicos localizados en el interior del continente. 2. División Regional: Regionalmente estudio del continente torácico abordaeuna región o pared anterior, dosel regiones o paredes laterales (derecha izquierda) homólogas, una región o pared posterior (dorso torácico) y una región (pared o base) inferior, y el estudio del contenido se aborda a través de dos regiones laterales denominadas pleuropulmonares y una media denominada mediastino.
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II. Continente torácico A. Región (pared) anterior del tórax En la pared anterior del tórax encontramos, de la superficie a la profundidad, los siguientes planos anatómicos: plano superficial (piel, tejido celular subcutáneo y glándulas mamarias en la mujer o tetillas en el hombre), plano muscular superficial (músculos pectoral mayor, pectoral menor y subclavio y sus fascias o aponeurosis), plano muscular de la región costal (músculos intercostales, elevadores cortos de las costillas, subcostales y transverso tórax) ydeplano osteocartilaginoso (esternón, cartílagos costales y partedel anterior las costillas). 1. Plano Supercial:
a) Piel: Como características relevantes en la piel se destacan la presencia, en mayor o menor grado, de folículos pilosos (vellos) y de la aréola (aureola), formación circular, hiperpigmentada y en cuyo centro se localiza el mamelón (pezón). b) Tejido celular subcutáneo (grasa): Puede ser escaso o abundante, dependiendo de las variaciones individuales en cuanto a constitución anatómica, edad y sexo. c) Glándulas mamarias: Son glándulas de secreción externa (exocrina), anexas al aparato reproductor femenino y encargadas de la segregación láctea. 1. Características generales: Situación: a los lados de la línea mediana anterior, en la porción superolateral y anterior de cada hemitórax, entre el borde lateral del esternón y la línea axilar anterior y extendidas en sentido vertical entre la 3ª y la 7ª costillas, por delante de los músculos pectorales. •
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Número: son dos, derecha e izquierda. Pueden presentarse las siguientes variaciones en cuanto a las glándulas y a los mamelones (pezones): amastia (ausencia de ambas mamas: muy raro), hipomastia (presencia de una sola mama), polimastia o hipermastia (presencia de más de dos mamas); atelia (ausencia de mamelones) y politelia (presencia de más de dos mamelones). Dimensiones: en 12 término medio, en la ymujer miden de 10 a 11 cm de altura, de a 13 cm de ancho de 5 aadulta 6 cm de espesor. Forma: es la de una semiesfera terminada en vértice por una saliente, el mamelón. En posición de pie, la mama es más saliente hacia la base y su límite inferior forma con la pared torácica el surco submamario. La forma varía con la edad, la raza, con la cantidad de grasa presente, estado de salud y hormonal y costumbres de la mujer. Puede ser cónica, piriforme o aplanada; en la multípara es cilíndrica. Volumen: varía con la edad, la raza, estado de salud y hormonal y las costumbres de la mujer. Aumenta durante la pubertad, después de la menstruación, del embarazo y de la lactancia; disminuye en los periodos de reposo y en la menopausia (mama senil).
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Consistencia: en las en la nulíparas, blandas y fláccidasfirme en lasy elástica multíparas y envírgenes la edadyadulta. 2. Configuración externa y relaciones: se le describen dos caras (anterior y posterior) y una circunferencia. Cara anterior: convexa, con folículos pilosos cerca de su vértice donde se localizan la aréola y el mamelón. Aréola (aureola), es una superficie circular de 2 a 3 cm de diámetro, más oscura que el resto de la piel mamaria y en la que se observan salientes que corresponden a las glándulas sebáceas (tubérculos de Morgagni) que se hipertrofian durante el embarazo (tubérculos de Montgomery). Mamelón (pezón o papila mamaria), situado en el centro de la aréola, mide 1 cm de alto por 1 cm de ancho; su forma es variable: cilíndrico, cónico, semiesfé•
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rico o discoideo, pediculado o retraído (umbilicado), de aspecto rugoso (surcos y papilas) y con 15 a 20 orificios en su vértice que corresponden a la desembocadura de los conductos lactíferos (galactóforos). Cara posterior: plana; hacia atrás se relaciona con los músculos pectorales mayor y menor, con el serrato anterior (mayor), las 6 o 7 primeras costillas, los espacios y los músculos intercostales. Circunferencia: reúne las caras anterior y posterior. Marcada en la porción inferior donde forma el surco submamario; arriba se continúa con la piel de la región infraclavicular.
Continente tóracico
3. Constitución (estructura) anatómica: se le estudian un revesti-
miento cutáneo, un tejido celular subcutáneo (capa grasa premamaria), la glándula mamaria propiamente dicha y una capa celuloadiposa (grasa) retromamaria. Revestimiento cutáneo: constituye la piel de la cara anterior de la mama y en la que se distinguen tres zonas. •
cubre al mamelón, es delgada, con papilas volumiZona nosasmamilar: y numerosas glándulas sebáceas y sudoríparas; presenta los orificios (15 a 20) de la desembocadura de los conductos lactíferos. * Zona areolar: su color es rosado en la mujer joven y café amarronado en edades más tardías (principalmente durante el embarazo); presenta los salientes que corresponden a las glándulas sebáceas (tubérculos de Morgagni: 15 a 20); profundamente contiene fibras musculares lisas dispuestas en un plano circular que rodea a los conductos lactíferos y en un plano radiado extendido hacia el vértice del mamelón. * Zona periférica: corresponde a la piel del resto de la mama. Es fina y móvil y se continúa con la piel del tórax. *
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Tejido celular subcutáneo (capa grasa premamaria): localizado en la cara profunda de la piel, con excepción de las zonas areolar y mamilar. Tabicado por láminas conjuntivas fibroelásticas (crestas o tabiques fibroglandulares) extendidas de la cápsula fibrosa de la mama a la piel, constituyendo las fosas adiposas. Glándula mamaria, propiamente dicha: tiene forma oval con eje mayor vertical, es de tipo tuboacinoso, constituida por 15 a 20 lobos con independencia funcional cada uno de ellos. Cada lobo contiene los lóbulos (lobulillos) formados por acinos (alvéolos) secretorios, de los cuales parten conductos intralobulares e interlobulares hasta constituir los conductos lactíferos (galactóforos), uno para cada lobo glandular, los cuales convergen hacia el vértice del mamelón, presentando antes de su desembocadura una dilatación, el seno (ampolla) lactífero. Su circunferencia es irregular y emite prolongaciones,
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siendo las más constantes la lateral o axilar que se dirige arriba y afuera rodeando el borde inferior del pectoral mayor, y la inferomedial o abdominal que se dirige hacia la vaina del recto (anterior) del abdomen. Capa celuloadiposa retromamaria: menos espesa que la capa premamaria e interpuesta entre la glándula y la fascia superficialis. Por la cara profunda de ésta se localiza la fascia (aponeurosis) del músculo pectoral mayor de la que está separada por un espacio lleno de teji-
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do celular denso. La fascia transversalis, el espacio de tejido celular denso y la fascia del pectoral mayor, constituyen el denominado ligamento suspensor de la mama. 4. Vascularización e inervación: Arterias: de la axilar directamente o de sus colaterales (toracoacromial o acromiotorácica, torácica superior, subescapular o escapular inferior lateral o posteriores mamaria externa) de los ramos perforantes dey torácica las intercostales (aorta) yy anteriores (torácica medial o mamaria interna, colateral de la subclavia). Venas: desembocan principalmente en las venas torácica interna y axilar; otras lo hacen en las venas yugular externa, cefálica braquial o en venas superficiales del abdomen. Linfáticos: drenan principalmente en los grupos de linfonodos axilares torácico lateral (alrededor de la arteria torácica lateral o mamaria externa) y subclavicular o del ápex y en los de la arteria torácica medial (mamaria interna); otros drenan en la red linfática subpleural o en los colectores de la pared abdominal. Nervios: del ramo supraclavicular (plexo cervical superficial) y de los ramos perforantes del 2ºy al 6º nervios intercostales. Recogen la sensibilidad de la glándula aportan a la misma estímulos vasomotores y secretorios. 2. Plano Muscular Supercial:
a) Músculo pectoral mayor: Ancho, aplanado y triangular; se extiende del abdomen, esternón, cartílagos costales y clavícula al húmero. 1. Inserciones: Mediales (internas): dos tercios mediales del borde anterior de la clavícula (fascículo clavicular), mitad correspondiente de la cara anterior del esternón (fascículo esternal), cara anterior de las 7 primeras •
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costillas sus cartílagos (fascículo condrocostal) y cara anterior de la vaina delyrecto (mayor) del abdomen (fascículo abdominal). Laterales (externas): labio anterolateral del surco intertubercular (corredera bicipital) humeral. 2. Relaciones: Cara anterior (superficial): con la fascia (aponeurosis) del músculo, el tejido celular subcutáneo, la glándula mamaria y la piel. Cara posterior (profunda): con el pectoral menor (con el que constituye la pared anterior del hueco axilar), los músculos intercostales, las costillas y el esternón. A nivel del surco intertubercular pasa por de-
Continente tóracico
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lante de los tendones del teres (redondo) mayor, del latísimo del dorso (dorsal ancho) y de la porción larga (bíceps largo) del bíceps braquial. Borde superior: separado del borde del deltoides por el surco deltopectoral por el que se deslizan la vena cefálica braquial y la rama acromial de la arteria toracoacromial (acromiotorácica). Borde inferior: con los músculos recto y oblicuo externo (mayor) del
abdomen 3. Acción: y con el serrato anterior (mayor). Con punto fijo en el tórax y la clavícula: produce aducción y rotación medial del húmero. Con punto fijo en el húmero: eleva la pared torácica en la acción de trepar. 4. Fascia (aponeurosis) del pectoral mayor: cubre su cara anterior y se fija en el borde anterior clavicular y en la cara anterior del esternón. Abajo se refleja para cubrir su cara posterior. En su borde superolateral se confunde con la fascia deltoidea, cubriendo el surco deltopectoral. En su borde inferolateral se dirige hacia atrás y se continúa con la fascia del latísimo del dorso, constituyendo la base del hueco axilar. •
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5. Vascularización e inervación: Arterias: toracoacromial (colateral de la axilar) e intercostales posteriores (aorta) y anteriores (torácica medial o mamaria interna, colateral de la subclavia). Nervios: nervio del pectoral mayor (colateral del plexo braquial).
b) Músculo pectoral menor: Aplanado y triangular, situado por detrás del pectoral mayor. Se extiende de las costillas al proceso (apófisis) coracoideo de la escápula. 1. Inserciones: Costales: cara lateral y borde superior de las costillas 3ª, 4ª y 5ª. Escapular: mitad anterior del borde medial del proceso coracoideo. • •
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2. Relaciones: Cara anterior (superficial): con el pectoral mayor, con el que constituye la pared anterior del hueco axilar. Cara posterior (profunda): con los espacios, músculos intercostales y las costillas correspondientes, con el serrato anterior y, más lateralmente, con el paquete neurovascular de la axila y el plexo braquial. Borde superior: limita con el inferior del subclavio el espacio clavipectoral, ocupado por la fascia (aponeurosis) del mismo nombre y por donde pasan la vena cefálica braquial y la arteria toracoacromial. Borde inferior: de él se desprende la fascia del músculo y se fija en la
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piel de la base axilar constiyendo el ligamento supensor de la axila (De Gerdy). 3. Acción: Con punto fijo en las costillas: dirige hacia delante y abajo al hombro. Con punto fijo en el proceso coracoideo: eleva las costillas (inspirador). 4. Fascia (aponeurosis) del pectoral menor: recibe el nombre de fascia
clavipectoral al músculo por sus dos caras. Por arriba se fija en la clavículayyenvuelve en el proceso coracoideo, después de envolver al músculo subclavio y de formar el espacio clavipectoral. Por abajo constituye el ligamento suspensor de la axila (de Gerdy), ya mencionado. 5. Vascularización e inervación: Arterias: toracoacromial e intercostales posteriores y anteriores. Nervios: nervio del pectoral menor (colateral del plexo braquial). • •
c) Músculo subclavio: Pequeño y fusiforme. Se extiende del primer cartílago costal y de la primera costilla a la clavícula. 1. Inserciones: •
Condrocostal: superior del primer cartílago costal y de la parte adyacente de lacara primera costilla. Clavicular: parte media (canal subclavio) de la cara inferior de la clavícula. 2. Relaciones: oculto por la clavícula y el pectoral mayor y rodeado por la fascia clavipectoral. Arriba: con la clavícula. Abajo: medialmente con la primera costilla y el primer cartílago costal; lateralmente con la arteria y vena subclavias, los troncos del plexo braquial y la primera digitación del serrato anterior. 3. Acción: Con punto fijo en la primera costilla y primer cartílago costal: des•
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ciende la clavícula. Con punto fijo en la clavícula: eleva la primera costilla (inspirador). 4. Fascia (aponeurosis) del músculo subclavio: Depende de la fascia clavipectoral que lo envuelve y se fija en los bordes anterior y posterior de la clavícula, formando una vaina osteofibrosa que contiene en su interior al músculo. 5. Vascularización e inervación: Arterias: torácica suprema y toracoacromial (axilar) y supraescapular (subclavia). Nervios: nervio del subclavio (colateral del plexo braquial). •
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3. Plano Muscular de la Región Costal: a) Músculos intercostales: 1. Localización: Ocupan el espacio intercostocondral. Existen tres músculos para cada espacio: intercostal externo, intercostal interno (medio) e intercostal íntimo (interno). •
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Intercostal externo: delgado Se y constituido haces paralelos oblicuos hacia abajo y adelante. inserta en por los bordes superior ey inferior de las costillas infra y suprayacentes. Ocupa el espacio intercostocondral desde la articulación costotransversa, atrás, hasta cerca de la articulación condrocostal, adelante. Intercostal interno: situado por dentro del intercostal externo. Delgado y constituido por haces paralelos y oblicuos hacia abajo y hacia atrás. Se inserta en los bordes superior e inferior de las costillas y cartílagos infra y suprayacentes. Ocupa el espacio intercostocondral desde la línea axilar media, atrás, hasta el borde esternal, adelante. Intercostal íntimo: situado por dentro del intercostal interno (medio). Delgado y constituido por haces paralelos y oblicuos hacia abajo
yinfra atrás. Se inserta en los bordes superiorintercostocondral e inferior de las costillas y suprayacentes. Ocupa el espacio desde el ángulo costal posterior, atrás, hasta la vecindad de la articulación condroesternal (5-6 cm por fuera del borde esternal), adelante. 2. Relaciones: El espacio intercostocondral presenta una pared externa constituida por el intercostal externo y la membrana intercostal externa que cubre la cara profunda de dicho músculo y una pared interna constituida por una capa de tejido celular subpleural o fascia endotorácica que lo separa de la pleura parietal. El espacio contiene también al paquete neurovascular intercostal (VAN), en cuya parte posterior se localiza entre la membrana intercostal externa y la fascia endotorácica, en la parte lateral entre los intercostales interno e íntimo, y en la parte anterior entre el intercostal interno y la fascia endotorácica. Pared externa (cara superficial): se relacionan con los músculos elevadores cortos de las costillas (supracostales), pectorales mayor y menor, serratos anterior y posteriores superior e inferior, latísimo del dorso, oblicuo externo (mayor) del abdomen y sacrolumbar (iliocostal). Pared interna (cara profunda): se relacionan con la pleura parietal, a través de la fascia endotorácica. •
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3. Acción:
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Intercostales externos: son accesorios del diafragma durante la inspiración normal. Intercostales internos e íntimos: participan durante la espiración forzada. 4. Vascularización e inervación: Arterias: intercostales posteriores [de la aorta y de la intercostal suprema o superior (colateral de la subclavia)] y anteriores (de la torácica medial o mamaria interna, colateral de la subclavia). Nervios: intercostales.
b) Músculos elevadores cortos de las costillas (supracostales): 1. Localización: Situados en la parte posterior de la pared externa del espacio intercostocondral. 2. Inserciones: Superiores: vértice de los procesos transversos de la 7ª cervical y las once torácicas siguientes. •
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Inferiores: borde superiorintervienen y cara lateral deinspiración la costilla subyacente. 3. Acción: poco potentes, en la forzada. 4. Vascularización e inervación: Arterias: intercostales posteriores (aorta e intercostal suprema). Nervios: intercostales.
c) Músculos subcostales (infracostales): 1. Localización: Situados en la parte posterior de la pared interna del espacio intercostocondral, entre la pleura parietal y la extremidad posterior de los intercostales íntimos. 2. Inserciones: son cortos y se extienden de la cara interna de una costilla a la cara interna de la 1ª o de la 2ª costillas subyacentes. 3. Acción: son accesorios de los intercostales íntimos (espiración forzada). 4. Vascularización e inervación: Arterias: intercostales posteriores (aorta e intercostal suprema). Nervios: intercostales. • •
d) Músculo transverso del tórax (triangular del esternón): Alargado, con forma de abanico y situado por detrás del esternón.
Continente tóracico
1. Inserciones: • •
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Mediales: cara posterior del cuerpo y del procesoxifoideo del esternón. Laterales: cara posterior de los cartílagos costales 3ro., 4to., 5to. y 6to. 2. Relaciones : Cara anterior (superficial): con el esternón, la extremidad medial (anterior) del espacio intercostocondral con el músculo intercostal
interno (medio) delinternos). que se halla separado por los vasos torácicos mediales (mamarios Cara posterior (profunda): a través de la fascia endotorácica y la pleura parietal, con el timo en el niño, el pericardio, el corazón y los grandes vasos. 3. Acción: músculo rudimentario y en regresión, su acción fisiológica es mínima (espiración forzada). 4. Vascularización e inervación: Arterias: torácica medial (mamaria interna), colateral de la subclavia. Nervios: intercostales. •
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4. Plano Osteocartilaginoso: le denomina compages thoracis el(caja o jaula torácica) la formaciónSe osteocartilaginosa que constituye continente torácico yaque alberga a los pulmones, al corazón y demás órganos del mediastino. El compages thoracis está formado en la línea mediana posterior por las 12 vértebras torácicas, en la línea mediana anterior por el esternón y los cartílagos costales y lateralmente por 24 arcos (doce de cada lado) constituidos por las costillas y parte de los cartílagos costales correspondientes. En la pared anterior del tórax está comprendido entre el ángulo costal anterior de un lado al ángulo costal anterior del ladoopuesto (cara anterior de la extremidad anterior de las costillas, de los cartílagos costales y del esternón). a) Vértebras torácicas (dorsales): Pertenecendeaarriba las llamadas vértebras libres, son(D12). en número 12 y se les denomina abajo como T1 (D1) a T12 Se les de describe: 1. Cuerpo: redondeado, casi cilíndrico, más voluminoso cuanto más abajo se lo considere. Cara posterior: excavada en sentido transversal y constituye la cara anterior del foramen (agujero) vertebral. Caras anterior y laterales: excavadas en sentido vertical. Las partes posterosuperior y posteroinferior de sus caras laterales presentan una faceta articular (costal) que se corresponden con sus homólogas de la cabeza de las costillas, constituyendo las articulaciones costocorporales. •
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2. Pedículos: se desprenden de la parte posterolateral de los cuerpos
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vertebrales, con un borde superior ligeramente cóncavo y un borde inferior fuertemente escotado. 3. Láminas: cuadriláteras, casi verticales. 4. Proceso (apófisis) espinoso: prismático triangular, dirigido hacia abajo y atrás; su borde superior es romo, su borde inferior excavado en canal y sus5. caras laterales se estrechan haciadirigidos el vérticehacia que es unituberculado. Procesos (apófisis) transversos: atrás y afuera y con la presencia en la cara anterior de su vértice de una faceta articular (costal) para la tuberosidad de la costilla correspondiente. 6. Procesos (apófisis) articulares: los superiores, muy salientes, parten de la base del proceso transverso; los inferiores se reducen a una faceta articular localizada en la cara anterior de las láminas. 7. Foramen (agujero) vertebral: pequeño y casi circular. b) Algunas vértebras torácicas en particular: 1. Primera vértebra torácica: Es una vértebra de transición : en su cuerpo predomina el diámetro transversal; sus caras laterales articularcervical; (costal) para la 1ª costilla, que puede serpresentan compartidauna confaceta la 7ª vértebra sus pedículos y sus procesos (apófisis) articulares presentan las características de las vértebras cervicales. 2. Décima vértebra torácica: Presenta una sola faceta articular (costal) en la parte superior de su cuerpo, que se corresponde con la faceta articular inferior de la cabeza de la 10ª costilla. 3. Onceava y doceava vértebras torácicas: Presentan una sola faceta articular (costal) en su cuerpo para las costillas correspondientes y carecen de faceta articular en la cara anterior de su proceso (apófisis) transverso, ya que las costillas correspondientes son las fluitantes (flotantes). c) Esternón: Hueso plano, impar, mediano y simétrico, situado en la parte anterior del tórax, entre los cartílagos costales derechos e izquierdos. Posición anatómica: colocar hacia arriba la parte más ancha; hacia delante la cara convexa con líneas transversales más marcadas. 1. Características generales: Tamaño: mide de 15 a 20 cm de longitud. Dirección: está orientado de arriba abajo y de adelante atrás. • •
Continente tóracico
2. Configuración externa: se le describen dos caras (anterior y pos-
terior), dos bordes laterales (derecho e izquierdo) y dos extremidades (superior e inferior) y está constituido por tres segmentos: superior, manubrio (puño o mango, preesternón); medio, cuerpo (mesoesternón) e inferior, punta (proceso o apósis xifoides, xifoesternón). Cara anterior: caracterizada por la presencia de crestas transver•
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sales, más saliente corresponde la unión(de delLouis). manubrio condel el cuerpolay recibe el nombre de ánguloaesternal A nivel cuerpo se insertan los músculos pectorales mayores y en la punta los rectos (anteriores) del abdomen. Cara posterior: presenta crestas transversales más atenuadas. A nivel del cuerpo se insertan los músculos transversos del tórax (triangulares del esternón) y en la punta los haces esternales del diafragma. Bordes laterales: presentan las incisuras (escotaduras) articulares o condrales, en número de siete, para la inserción de los seis primeros cartílagos costales y en la 7ª el cartílago costal común. Entre las incisuras condrales se localizan las incisuras no articulares o intercondrales, en número de seis, que corresponden a la extremidad anterior de los seis primeros intercostales. Extremidad superiorespacios (manubrio): en su borde superior presenta la incisura yugular (horquilla esternal) y a cada lado de ella las incisuras claviculares para articularse con la extremidad medial (interna) de cada clavícula; por dentro de las incisuras claviculares se insertan los músculos esternocleidomastoideos. En la cara posterior del manubrio se insertan los músculos esternotiroideo y esternohioideo (esternocleidohioideo). Extremidad inferior: puede ser ósea o cartilaginosa; de forma triangular u ovalada, bífida, perforada en su base y con desviaciones laterales o anteroposteriores.
d) Costillas: Huesos planos y alargados, con forma de arco y situados entre la columna vertebral atrás y el esternón adelante, al que se unen a través de los cartílagos costales. Posición anatómica: colocar hacia fuera la cara convexa, hacia abajo el borde más cortante y hacia atrás la extremidad que presenta superficies articulares. 1. Características generales: Número: son doce a cada lado y se les clasifica en verdaderas, las seis primeras y unidas al esternón por un cartílago propio; espurias (falsas), las cuatro siguientes y unidas al esternón por un cartílago co•
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mún, y en uitantes (otantes), las dos últimas, libres adelante y sin contacto con el esternón. Tamaño: aumentan de longitud y anchura de la 1ª a la 7ª, para disminuir luego, siendo la más ancha la 6ª o la 8ª. Dirección: oblicua hacia abajo y adelante, con una convexidad posterior y lateral primero y anterior después (curvatura según las caras).
Al colocar a una un plano horizontal, apoyaque en su parte media y encostilla una desobre sus extremidades, de tal se manera la extremidad posterior se dirige arriba y atrás y la anterior abajo y medialmente (curvatura de torsión o según los bordes). 2. Configuración externa: presentan un cuerpo y dos extremidades (anterior y posterior). Cuerpo: aplanado transversalmente, presenta una cara lateral (externa) convexa y lisa en la que se observan los ángulos anterior y posterior y presta inserción a músculos del compages thoracis, de la escápula y de la pared abdominal; una cara medial (interna) cóncava hacia el interior del compages thoracis y presenta cerca de su borde inferior el surco (canal) costal que alberga al paquete neurovascular •
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intercostal formado por la vena, la arteria y el nervio intercostales (VAN);deunarriba bordeabajo superior romo y liso que presta inserción a los músculos intercostales; un borde inferior delgado y cortante que forma el límite lateral del surco costal y presta inserción a los músculos intercostales. Extremidad anterior: de forma ovalada, excavada y rugosa, articular para la extremidad lateral del cartílago costal correspondiente (articulaciones condrocostales). Extremidad posterior: presenta una cabeza, un cuello y un tubérculo (tuberosidad). Cabeza: tiene forma de cuña o ángulo diedro saliente, con dos facetas articulares (superior e inferior) para los cuerpos vertebrales correspondientes y separadas por la cresta costal (anteroposterior, redondeada y rugosa) correspondiente al disco (menisco)horizontal, intervertebral y que presta inserción al ligamento costomeniscal. Cuello: interpuesto entre la cabeza y el tubérculo, es aplanado de adelante atrás y en su cara posterior, rugosa, se inserta el ligamento costotransverso interóseo. Tubérculo (tuberosidad): presenta un saliente superoexterno para la inserción del ligamento costotransverso posterior y una superficie inferointerna, articular para el proceso transverso de la vértebra correspondiente (articulaciones costotransversas).
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3. Características propias de algunas costillas: •
Primera costilla: es la más corta de todas, plana y no torcida sobre su eje. Posición anatómica: colocar hacia arriba la cara que presenta un tubérculo situado entre dos surcos marcados; hacia adentro el borde cóncavo y hacia atrás la extremidad que presenta una superficie articular convexa. Se le describe dos caras (superior e inferior), dos bordes y medial) dos extremidades (anterior y posterior). * Cara(lateral superior: en su yparte media presenta el tubérculo del escaleno anterior (de Lisfranc) donde se fija el músculo del mismo nombre. Por detrás del tubérculo se localiza un surco por donde se deslizan la arteria subclavia y el tronco primario inferior del plexo braquial. Por detrás del surco se insertan los músculos escalenos medio y posterior, serratos anterior (mayor) y posterior y superior (menor) e iliocostal. Por delante del tubérculo se localiza otro surco por donde se desliza la vena subclavia. Por delante del surco de la vena subclavia se fija el ligamento costoclavicular. * Cara inferior: orientada hacia abajo y atrás, es lisa y se apoya sobre la membrana suprapleural (cúpula o domo pleural). Bordes: en elenlateral se inserta el músculosuprapleural. intercostal externo; el medial está contacto con la membrana No existe surco (canal) costal. * Extremidades: la anterior es gruesa e irregular, se une al primer cartílago costal y en su parte superior se fija el ligamento costoclavicular; la posterior presenta una cabeza pequeña con una sola faceta articular para la 1ª vértebra torácica, un cuello delgado y aplanado de arriba abajo y un tubérculo situado cerca del borde lateral. Segunda costilla: más larga y aplanada que la primera y menos torcida sobre su eje. Presenta una cara superolateral donse se insertan los músculos escaleno posterior y el serrato anterior, y una cara in*
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feromedial surco costal.que se apoya sobre la membrana suprapleural. No posee Onceava y doceava costillas: son las costillas fluitantes (flotantes). Su cabeza presenta una sola faceta articular para la vértebra torácica correspondiente; no se articulan con el proceso transverso correspondiente por carecer de tubérculo (tuberosidad). La doceava costilla carece de surco costal. e) Cartílagos costales: Son aplanados como las costillas.
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1. Características generales:
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Tamaño: su longitud aumenta del 1ro. al 7mo. y disminuye de éste al 12vo. Dirección: los dos primeros son oblicus hacia abajo y adentro, el 3ro. es casi horizontal, del 4to. al 10mo. son oblicuos hacia arriba y adentro y los dos últimos continúan la dirección de la costilla correspon-
diente. Unión con el esternón y con las costillas: los seis primeros se hallan unidos al esternón por la articulación condroesternal y a las costillas por la condrocostal. Del 7mo. al 10mo. se unen a las costillas por la articulación condrocostal y al esternón por el cartílago costal común y los dos últimos se hallan unidos únicamente a la costilla correspondiente (articulación condrocostal). 2. Configuración externa: se les describe dos caras (anterior y posterior), dos bordes (superior e inferior) y dos extremidades (medial y lateral). Cara anterior: es convexa y en ella se fijan músculos torácicos (pectoral mayor) o abdominales (recto anterior del abdomen). •
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Cara cóncava, mira hacia(triangular el interior del y en ella se fijaposterior: el músculoestransverso del tórax del tórax esternón). Bordes superior e inferior: en ellos se fijan la fascia (aponeurosis) intercostal externa y el músculo intercostal interno (medio). Ambos bordes limitan los espacios intercondrales, prolongación anterior de los espacios intercostales. Extremidades: la medial se articula con el esternón o se une al cartílago costal común (articulaciones condroesternales y condrocondrales), a excepción de los dos últimos que solo se unen a la costilla correspondiente; la lateral se une a la costilla correspondiente (articulaciones condrocostales).
5. Articulaciones del Tórax:costocorporales, las costotransversas, Comprende las articulaciones las condroesternales, las condrocostales y las intercondrales. a) Articulaciones costocorporales (costovertebrales): Unen la cabeza de las costillas a la parte posterolateral de dos cuerpos vertebrales. 1. Género y tipo: diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: revestidas por fibrocartílago. Costillas: su cabeza presenta dos facetas articulares planas (superior •
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e inferior), oblicuas y sepadas por una cresta anteroposterior, constituyendo un ángulo diedro saliente. Las costillas 1ª, 11ª y 12ª poseen una sola faceta y se articulan con la vértebra correspondiente. Vértebras: presentan en la parte posterior del cuerpo, a ambos lados, dos facetas articulares planas, una superior y otra inferior, las cuales al contactarse con las vértebras supra e infrayacentes constituyen un ángulode diedro entrante. 3. Medios unión: Cápsula articular: delgada y poco extensa. Ligamentos: * Anterior o radiado: tiene forma de abanico, con vértice que se fija en la parte anterior de la cabeza costal y con base que se fija en las dos vértebras adyacentes y en el disco intervertebral. * Posterior: extendido de la parte posterosuperior del cuello de la costilla a la cara posterior del cuerpo vertebral y al disco intervertebral suprayacente. * Interóseo (intraarticular): extendido de la cresta de la cabeza costal al disco intervertebral.
4. Sinovial: existen dos muy laxas, separadas por el ligamento interóseo, aunque frecuentemente existe comunicación entre ellas.
b) Articulaciones costotransversas: Unen el tubérculo (tuberosidad) costal al proceso transverso correspondiente (vértebra subyacente). 1. Género y tipo: diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: revestidas por fibrocartílago. Faltan en las costillas 11ª y 12ª. Costillas: el tubérculo presenta una faceta articular ovalada y ligeramente convexa. Proceso transverso: presenta una faceta articular ovalada y ligera•
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mente cóncava. 3. Medios de unión: Cápsula articular: rudimentaria. Ligamentos: * Costotransverso superior: extendido del borde superior de la costilla al borde inferior del proceso transverso suprayacente. * Costotransverso inferior: extendido desde el borde inferior del cuello costal al vértice del proceso transverso subyacente. * Costotransverso posterior: extendido del tubérculo costal al vértice del proceso transverso.
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Interóseo: corto y potente, se extiende de la parte posteroinferior del cuello costal a la cara anterior del proceso transverso. * Costolamelar (costolaminar o laminocostal): extendido del borde superior del cuello costal al borde inferior de la lámina vertebral suprayacente. 4. Sinovial: rudimentaria.
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c) Articulaciones condroesternales (esternocostales): Unen la extremidad anterior (medial) del cartílago costal a las incisuras condrales de los bordes laterales del esternón. 1. Género y tipo: diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: Cartílagos: presentan facetas articulares (superior e inferior) que constituyen una cuña o ángulo diedro saliente. Esto ocurre del 1ro. al 7mo. cartílago costal; del 8vo. al 10mo. se unen al 7mo. (cartílago costal común) y a través de éste al esternón. Esternón: en sus borde laterales presenta (siete para cada lado) las incisuras articulares (condrales) con forma de un ángulo diedro en•
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trante. 3. Medios de unión: Cápsula articular: corresponde a la continuidad del pericondrio con el periostio esternal. Ligamentos : * Radiado anterior: con forma de abanico, extendido de la cara anterior del cartílago al periostio esternal anterior. * Radiado posterior: con forma de abanico, extendido de la cara posterior del cartílago al periostio esternal posterior. * Esternocondral intraarticular (interóseo): extendido de la parte más saliente de la cuña cartilaginosa a la parte más profunda de la incisura esternal.
4. pueden ser una o dos, separadas por el ligamento interóseo, o Sinovial: puede faltar totalmente.
d) Articulaciones condrocostales: Unen la extremidad posterior (lateral) del cartílago costal a la anterior de la costilla. 1. Género y tipo: sinartrosis sinfibrosis (fibrosas). 2. Superficies articulares: Cartílagos: presentan una superficie elipsoide convexa. Costillas: presentan una cavidad elipsoide cóncava, de diámetro ma• •
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yor vertical. Las costillas 11ª y 12ª no presentan articulación condrocostal. 3. Medios de unión: la unión del cartílago con la costilla es absoluta, reforzada por la continuidad del pericondrio con el periostio. 4. Sinovial: no existe. e) Articulaciones intercondrales: Son uniones de algunos cartílagos entre sí. 1. Género y tipo: diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: presentan una depresión ovalada. El 5to. se une por su borde inferior al 6to., el 7mo. se une por su borde superior al 6to. y por su borde inferior al 8vo. y éste por su borde inferior al 9no. 3. Medios de unión: constituidos por el pericondrio, reforzado en sus caras anterior y posterior por haces de fibras elásticas. 4. Sinovial: rudimentaria. f) Movimientos: Las articulaciones del tórax, principalmente las costocorporales y las costotransversas, permiten el ascenso y el descenso de las costillas durante los movimientos respiratorios. g) Vascularización e inervación: Las articulaciones del tórax reciben irrigación de las arterias intercostales posteriores (aorta torácica e intercostal suprema) y anteriores (torácica medial) e inervación de los nervios intercostales.
B. Regiones (paredes) laterales del tórax Las regiones laterales del tórax están constituidas, de la superficie a la profundidad, por los sguientes planos anatómicos: superficial (piel y tejido celular subcutáneo), muscular (músculo serrato ante-y rior y su fascia), muscular de la regiónsuperficial costal (músculos intercostales) plano óseo (parte lateral de las costillas). 1. Plano Supercial:
Constituido por la piel y el tejido celular subcutáneo, sin características relevantes. 2. Plano Muscular Supercial:
Constituido únicamente por el músculo serrato anterior y su fascia.
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a) Músculo serrato anterior (mayor): Ancho, radiado y delgado, se extiende del borde medial (espinal) de la escápula a las 10 primeras costillas. 1. Inserciones: Escapulares: cara anterior del borde medial (espinal), desde el ángulo superomedial al ángulo inferior. •
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Costales: borde y cara lateral de las costillas. Hacia abajo sus inferior inserciones se entrecruzan con10lasprimeras del oblicuo externo (mayor) del abdomen. 2. Relaciones: Cara medial (profunda): con las costillas, los espacios intercostales, los músculos intercostales externos, el serrato (menor) posterior y superior y la parte inferior del escaleno posterior. Cara lateral (superficial): con los pectorales mayor y menor, el subclavio y el subescapular. Forma la pared medial (interna) del hueco axilar, donde se relaciona con los vasos axilares (arteria y vena) y los troncos secundarios del plexo braquial. 3. Acción:
Concon punto fijofijo enen la elescápula, levanta las costillas (inspiración forzada); punto tórax, dirige afuera y adelante a la escápula y eleva al hombro. 4. Vascularización e inervación: Arterias: ramos perforantes de las intercostales posteriores (aorta e intercostal suprema), de la subescapular y de la torácica lateral (mamaria externa). Nervios: nervio del serrato anterior (torácico largo o respiratorio de Charles Bell), colateral del plexo braquial. •
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b) Fascia (aponeurosis) del serrato anterior: Consiste en una delgada lámina celular que envuelve al serrato por sus dos caras y que se inserta en los mismos sitios que el músculo.
3. Plano Muscular de la Región Costal: Constituido por los músculos intercostales. Descrito en la región anterior del tórax. 4. Plano Óseo: Constituido por las costillas, desde el ángulo costal posterior al ángulo costal anterior. Descritas en el plano osteocartilaginoso de la región anterior del tórax.
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C. Región (pared) posterior del tórax La región posterior del tórax está constituida, de la superficie a la profundidad, por los siguientes planos anatómicos: superficial (piel y tejido celular subcutáneo), muscular superficial (músculos trapecio y latísimo del dorso), muscular medio (músculos elevador de la escápula y romboides), (músculos serratos posteriores e inferior), muscular deprofundo los canales vertebrales, muscular de la superior región costal (músculos elevadores cortos de las costillas, infracostales e intercostales) y óseo (vértebras torácicas y parte posterior de las costillas). 1. Plano Supercial:
Constituido por la piel y el tejido celular subcutáneo, sin características relevantes. 2. Plano Muscular Supercial:
Constituido por los músculos trapecio y latísimo del dorso. a) Músculo trapecio: ancho y triangular, con base medial extendiMúsculo cervicodorsal, da desde el occipital hasta la 12ª vértebra torácica y con vértice a nivel de la articulación acromioclavicular. 1. Inserciones: Mediales (internas o axiles): de arriba abajo, en el tercio medial de la línea nucal (curva occipital) superior, protuberancia occipital externa, borde posterior del ligamento nucal (cervical posterior) y procesos espinosos de todas las vértebras torácicas y los ligamentos interespinosos (supraespinosos) correspondientes. Laterales: fascículos superiores, en el tercio lateral de la cara superior y del borde posterior de la clavícula; fascículos medios, en el labio •
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superior borde posterior la espina en de la la espina escápula posterior deldel acromion; fascículosdeinferiores, de ylaborde escápula. 2. Relaciones: Cara superficial (posterior): cubierta por la aponeurosis y la piel. Cara profunda (anterior): de arriba abajo cubre a los músculos de la nuca, al elevador de la escápula, esplenio, semiespinal de la cabeza (complexo mayor), romboides, parte del latísimo del dorso y a la masa común (sacrolumbar o iliocostal y dorsal largo). Más afuera está en relación con la región supraescapular, la fosa supraespinosa y la parte superomedial de la infraespinosa.
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Borde anterior (anterosuperior): separado del borde posterior del esternocleidomastoideo con el que forma un espacio triangular de vértice superior en el proceso mastoideo y de base inferior clavicular, es el triángulo supraclavicular. Borde inferior (inferolateral): oblicuo de abajo arriba y de medial a lateral y en relación con el borde superior del latísimo del dorso. Borde (interno): en relación el medial de su homólogo opuestomedial y los procesos espinosos de lascon vértebras torácicas. 3. Acción: Tiene un papel preponderante durante la acción de trepar. Con punto fijo axial: eleva el hombro y acerca la escápula a la columna vertebral. Con punto fijo en la escápula: desciende la cabeza y la hace girar hacia su lado. 4. Vascularización e inervación: Arterias: escapular descendente (posterior o cervical transversa profunda), cervical transversa superficial y supraescapular (colaterales de la subclavia). Nervios: accesorio (espinal, XI par craneal), nervio del trapecio (plexo cervical profundo) y nervio occipital mayor (de Arnold).
b) Músculo latísimo del dorso (dorsal ancho): Músculo dorsobraquial, ancho y triangular, con base medial (axil) y vértice braquial. Se extiende de la columna vertebral al húmero. 1. Inserciones: Vertebrales: en los procesos espinosos de las 6-7 últimas vértebras torácicas y 5 lumbares y ligamentos interespinosos correspondientes, en la cresta mediana del sacro, en el tercio posterior del labio externo de la cresta iliaca, en la cara posterolateral de la 4 últimas costillas y, raramente, en el ángulo inferior de la escápula. •
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Humeral: humeral. en el fondo del surco intertubercular (corredera bicipital) 2. Relaciones: En el dorso: cara superficial (posterior), cubierto en su parte superomedial por el trapecio y el resto por la aponeurosis, el tejido celular subcutáneo y la piel; cara profunda (anterior), cubre a los músculos de la masa común, serrato (menor) posterior inferior, fascículo inferior del serrato anterior (mayor), costillas y músculos intercostales. Su borde anteroinferior forma con la cresta iliaca y el borde posteroinferior del oblicuo externo (mayor) del abdomen el trígono lumbar
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(triángulo de Jean Louis Petit), en cuya área se localiza el oblicuo interno (menor) del abdomen. En la axila: constituye, junto con el músculo teres (redondo) mayor, la pared posterior del hueco axilar, donde se relaciona con los vasos axilares (arteria y vena) y el plexo braquial. 3. Acción: Con punto fijo en el dorso: es aductor del brazo y rotador medial del húmero. Con punto fijo en el húmero: eleva el tronco e interviene en la acción de trepar. 4. Vascularización e inervación: Arterias: intercostales posteriores (aorta torácica), subescapular o escapular inferior y torácica lateral o mamaria externa (axilar) y escapular descendente o escapular posterior (subclavia). Nervios: nervio del latísimo del dorso o toracodorsal (plexo braquial).
3. Plano Muscular Medio: Constituido por los músculos elevador de la escápula y romboides. a) Músculo elevador de la escápula (angular del omóplato): Aplanado y alargado, se extiende de la columna vertebral cervical a la escápula. 1. Inserciones: Superiores (vertebrales): en el proceso transverso del atlas y en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las siguientes 4 vértebras cervicales. Inferiores (escapulares): en el ángulo superomedial y en la parte superior del borde medial de la escápula. 2. Relaciones: Cara superficial (lateral): con el esternocleidomastoideo, el trapecio, •
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la fascia, el tejido(medial): celular subcutáneo y la piel.esplenio, sacrolumbar Cara profunda con los músculos (iliocostal) y serrato posterior superior. Se halla interpuesto entre los músculos escalenos por delante y los de la nuca atrás. 3. Acción: Con punto fijo en la columna cervical: desplaza hacia arriba y medialmente a la escápula. Con punto fijo en la escápula: inclina la columna cervical hacia el lado del músculo que se contrae.
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4. Vascularización e inervación:
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Arterias: escapular descendente y cervical ascendente (colaterales de la subclavia). Nervios: nervio del elevador de la escápula (plexos cervical profundo y braquial).
b) Músculo romboides: Delgado y de forma romboidal, se extiende de la columna vertebral cervicotorácica a la escápula. Presenta una porción superior, pequeña, denominada romboides menor, y otra inferior, más extensa, denominada romboides mayor. 1. Inserciones: Mediales o axiles (vertebrales): en la parte inferior del ligamento nucal (cervical posterior), en los procesos espinosos de la 7ª vértebra cervical y de las 5 o 6 primeras vértebras torácicas y en los ligamentos interespinosos que las unen. Laterales (escapulares): en el labio posterior del borde espinal (medial) de la escápula. •
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2. Relaciones: Cara superficial (posterior): con el trapecio y el latísimo del dorso. Cara profunda (anterior): con los músculos serrato posterior superior, esplenio, de la masa común e intercosatales externos y las costillas. 3. Acción: Con punto fijo en la columna vertebral: dirige la escápula medialmente y hacia arriba. Con punto fijo en la escápula y contracción bilateral: acerca ambas escápulas a la línea mediana posterior. 4. Vascularización e inervación: Arterias: escapular descendente (posterior). Nervios: nervio del romboides (plexos cervical profundo y braquial).
4. Plano Muscular Profundo: Constituido por los serratos (menores) posteriores superior e inferior. a) Músculo serrato (menor) posterior superior: Plano, situado por delante del romboides y extendido de las vértebras cervicotorácicas a las costillas. 1. Inserciones: Mediales o axiles (verterbales): en los procesos espinosos de la 7ª vértebra cervical y de las 3 primeras torácicas y en la parte inferior •
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del ligamento nucal (cervical posterior). Laterales (costales): en la cara posterolateral de las costillas 2ª, 3ª, 4ª y 5ª. 2. Relaciones: Cara superficial (posterior): con el romboides, el elevador de la escápula y el trapecio.
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Cara (anterior): con el esplenio, músculos de la masa común eprofunda intercostales. 3. Acción: con punto fijo en la columna vertebral, eleva las costillas (inspiración forzada). 4. Vascularización e inervación: Arterias: ramos perforantes de las intercostales posteriores (intercostal suprema y aorta). Nervios: cuatro primeros nervios intercostales. •
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b) Músculo serrato (menor) posterior inferior: Plano, situado por delante del latísimo del dorso y extendido de las vértebras toracolumbares a las costillas. 1. Inserciones: Mediales o axiles (vertebrales): en los procesos espinosos de las dos últimas vértebras torácicas y de las tres primeras lumbares. Laterales (costales): en la cara posterolateral de las 4 o 5 últimas costillas. 2. Relaciones: Cara superficial (posterior): con el latísimo del dorso. Cara profunda (anterior): con los músculos de la masa común e intercostales y las costillas. 3. Acción: con punto fijo en la columna vertebral, desciende las costillas (espiración forzada). 4. Vascularización e inervación: •
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Arterias: ramos perforantes las intercostales posteriores (aorta). Nervios: tres últimos nerviosdeintercostales.
5. Plano Muscular de los Canales Vertebrales: Denominado tambien plano de los músculos erectores de la espina o de la masa común. Está constituido por el iliocostal, el larguísimo del tórax y el transverso. En éste plano se incluyen también los músculos epiespinoso, interespinosos e intertransversos.
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a) Músculos erectores de la espina (masa común): Ocupan los canales vertebrales, situados entre los procesos espinosos y los transversos y extendidos desde el sacro hasta las vértebras cervicales. El iliocostal es lateral al larguísimo del tórax y ambos son superficiales, y el transverso es profundo. 1. Inserciones: •
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Inferiores: es común (de ahí se el nombre de la masa común) los tres músculos. La inserción realiza en cresta sacra,para en los procesos espinosos lumbares, en el ligamento sacrotuberal (sacrociático mayor), en la tuberosidad ilíaca y en la parte posterior de la cresta ilíaca. Superiores: * Iliocostal (sacrolumbar): asciende para fijarse en el vértice de los procesos costiformes (transversos) lumbares y en el ángulo posterior de las 6 últimas costillas. De éstas se srcinan nuevos haces musculares que ascienden y se fijan en el ángulo posterior de las 6 primeras costillas. De éstas ascienden nuevos haces musculares que se fijan en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las 5 o 6 últimas vértebras cervicales. asciende hasta la segunda costilla. Mediante fascículos costales (externos) se fija en los procesos costiformes lumbares y en el borde inferior de las costillas, y por fascículos transversos (internos) en los tubérculos accesorios de los procesos costiformes lumbares y en los procesos transversos de las vértebras torácicas. * Transverso (transverso espinoso): asciende hasta el axis. Se fija en el borde superior de los procesos transversos de las vértebras lumbares y torácicas. De cada proceso transverso se srcinan cuatro haces musculares (según Trolard): espinoso largo, se fija en el vértice del proceso espinoso de la 4ª vértebra suprayacente; es* Larguísimo del tórax (dorsal largo):
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el vértice del proceso de lainferior 3ª vértebra pinoso corto, enlaminar suprayacente; (lamelar) largo,espinoso en el borde de la lámina de la 2ª vértebra suprayacente; laminar (lamelar) corto, en el borde inferior de la lámina de la 1ª vértebra suprayacente. 2. Relaciones: Cara superficial (posterior): con los serratos posteriores superior e inferior, latísimo del dorso, romboides, esplenio y trapecio. Cara profunda (anterior): canales vertebrales, fascia posterior del transverso del abdomen, costillas y músculos intercostales externos y supracostales.
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3. Acción: con punto fijo en la columna lumbosacra y contracción
simultámea, extienden la columna vertebral; la contracción de un solo lado, produce inclinación lateral y rotación de la columna hacia el lado de la contracción. 4. Vascularización e inervación: Arterias: vertebral y cervical profunda (subclavia), intercostales pos•
teriores intercostalde suprema) y lumbares Nervios:(aorta ramoseposteriores los nervios raquídeos(aorta). (cervicales, intercostales y lumbares). b) Músculo epiespinoso: Situado medial al larguísimo del tórax (dorsal largo), de quien se considera que es una dependencia. 1. Inserciones: Inferiores: en el vértice de los procesos espinosos de las dos últimas torácicas y de las dos primeras lumbares. Superiores: emite alrededor de 10 digitaciones que se fijan en el vértice de los procesos espinosos de las 10 primeras vértebras torácicas. 2. Acción: es accesorio de los músculos erectores de la espina. •
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3. Vascularización e inervación: Arterias: intercostales posteriores (aorta torácica e intercostal suprema) y lumbares (aorta abdominal). Nervios: ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos y lumbares.
c) Músculos interespinales (interespinosos): Pequeños, planos, acintados y situados uno a cada lado del espacio interespinoso. Muy desarrollados en las columnas cervical y lumbar, pueden faltar o estar atrofiados en la columna torácica. Inserciones: arriba, en el borde inferior del proceso espinoso de la vértebra suprayacente; abajo, en el borde superior del proceso espinoso de la vértebra subyacente. producen intercostales rigidez de la posteriores columna vertebral. Acción: Vascularización: arterias vertebrales, (aorta torácica e intercostal suprema) y lumbares (aorta abdominal). Inervación: ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales, torácicos y lumbares. d) Músculos intertransversarios (intertransversos): Pequeños, aplanados, cuadriláteros y extendidos entre los procesos transversos de las vértebras, dos por cada espacio intertransverso. Pueden faltar o estar atrofiados en los espacios intertransversos torácicos medios. Inserciones: arriba, el par de cada lado se fija en el borde infe-
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rior del proceso transverso de la vértebra suprayacente; abajo, los dos músculos de cada lado se separan y el anterior se fija en el labio anterior y el posterior en el labio posterior del proceso transverso de la vértebra infrayacente. Acción: la contracción simultánea produce rigidez a la columna vertebral; la contracción de un solo lado, a nivel cervical, inclinan la columna cervical y la cabeza hacia dicho lado. Vascularización: arterias vertebrales, intercostales posteriores (aorta torácica intercostal suprema) y lumbares. Inervación: ramos posteriores de lose nervios raquídeos cervicales, torácicos y lumbares.
6. Plano Muscular de la Región Costal: Constituido por los músculos elevadores cortos de las costillas, los infracostales y los intercostales. Descrito en la región anterior del tórax. 7. Plano Óseo: Constituido por las vértebras torácicas (dorsales) y la extremidad posterior de las costillas. Descrito en el plano osteocartilaginoso de la región anterior del tórax.
D. Región inferior (pared o base) del tórax Denominada también circunferencia inferior. Está ocupada por un septo (tabique) muscular que la separa del abdomen y que recibe el nombre de diafragma.
1. Límites: a) Atrás: por el borde inferior de la 12ª vértebra torácica. b) Adelante: por el vértice del proceso xifoideo. c) Lateralmente: por el cartílago costal comúnlas y costicostillas 11ª y 12ª. 2. Diafragma: El Músculo Diafragma es un músculo plano, ancho, delgado, con forma de cúpula convexa hacia el tórax. Está atravesado por numerosos órganos que pasan del tórax hacia el abdomen y viceversa. Se le considera un músculo digástrico, con una parte derecha y otra izquierda (hemidiafragmas), distintas funcionalmente por su automatismo (impulso nervioso) y su doble inervación. Está constituido por una porción periférica muscular y otra central tendinosa denominada centro tendíneo (frénico o espejo de Von Helmont).
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a) Porción periférica muscular (carnosa): Sus fibras musculares se desprenden de los bordes del centro tendíneo y en forma radiada se dirigen a sus lugares de inserción periférica (vértebras lumbares, costillas, cartílagos costales y esternón). 1. Inserciones vertebrales lumbares: se efectúan a través de cordones fibroelásticos, sólidos e inextensibles, denominados crus (pilares) derecho e izquierdo: unos principales otros accesorios Crus (pilares) principales (anteriores) (anteriores):yderecho, se fija en(laterales). la cara an•
terior de las vértebras lumbares 1ª, 2ª y 3ª (a veces en la 4ª) y discos intervertebrales correspondientes. Izquierdo, se fija en la cara anterior de las vértebras lumbares 1ª y 2ª (a veces en la 3ª) y discos intervertebrales correspondientes. De la parte superior de ambos pilares se srcinan bras musculares: medianas, unas verticales dirigidas al centro tendíneo y otras oblicuas que se cruzan con las del lado opuesto y constituyen un ocho alrededor de los hiatos (orificios) aórtico y esofágico; mediales, superpuestas a las del lado opuesto por delante de la columna vertebral para formar el hiato aórtico; laterales, que se adosan al crus (pilar) accesorio correspondiente. •
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Crus (pilares) correspondiente accesorios (laterales): a cada del crus principal y fijos situados en la carauno lateral de lalado 2ª vértebra lumbar y en el disco intervertebral entre L1 y L2. De ellos se srcinan bras musculares mediales, que se adosan a las laterales del crus principal correspondiente, y laterales que se dirigen hacia arriba y atrás, describiendo una curva cóncava para fijarse en el proceso costiforme (transverso) de la 1ª vértebra lumbar, constituyendo el denominado ligamento arqueado medial (arcada del psoas) que se desliza por delante del músculo psoas mayor. Del ligamento se srcinan fibras musculares oblicuas arriba y adelante para terminar en el borde posterior del centro tendíneo. Crus (pilares) terceros: representan la transición entre las inserciones vertebrales del costiforme diafragma.de Uno derecho y otro izquierdo, srcinados yencostales el proceso la 1ª vértebra lumbar y que se dirigen hacia atrás y arriba, pasando por delante del músculo cuadrado de los lomos (cuadrado lumbar) para fijarse en la extremidad libre de la 12ª costilla o de la 11ª cuando aquella es corta, constituyendo el denominado ligamento arqueado lateral (arcada del cuadrado de los lomos o ligamento cimbrado del diafragma). Del ligamento se srcinan fibras musculares que se dirigen hacia arriba y adelante para terminar en el borde posterior del centro tendíneo.
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2. Inserciones costocondrales: las fibras del diafragma se fijan en la
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cara medial (interna) de las seis últimas costillas y de sus cartílagos, en el orden siguiente: de la extremidad libre de la 12ª costilla a la de la 11ª y de la extremidad libre de la 11ª a la 10ª costilla, constituyendo los denominados ligamentos arqueados laterales (arcadas de Senac); en la cara medial de la 10ª costilla; en la cara medial de la 9ª costilla y 9no. cartílago (inserción condrocostal); caramedial medialdel del7mo. 8vo. cartílago costalcostal (inserción condrolateral) y enenlalacara cartílago costal (inserción condromedial). Desde éstos lugares, las fibras musculares convergen hacia el centro tendíneo. 3. Inserciones esternales: las fibras del diafragma se fijan en la cara posterior del proceso xifoideo a través de dos fascículos cortos y separados por un pequeño espacio denominado hendidura o hiato de Marfan, y cada fascículo se halla separado de la inserción diafragmática en el 7mo. cartílago costal (condromedial) por otro espacio denominado hiato condroxifoideo (hendidura o hiato de Larrey). Las fibras musculares srcinadas en el proceso xifoideo son cortas, horizontales y con dirección anteroposterior hacia el centro tendíneo. b) Porción central tendinosa (centro tendíneo, centro frénico o espejo de Von Helmont): Constituye una lámina fibrosa brillante, resistente y nacarada. Posee la forma de un trébol de tres hojas o folíolos: anterior, lateral derecho y lateral izquierdo. Presentan, además, dos espesamientos bien diferenciados denominados bandeletas o cintillas semicirculares (Bourgery). 1. Folíolo (lóbulo) anterior: es el más ancho y el más corto, con su borde anterior cerca del esternón y srcen de las fibras de inserción esternal (xifoidea). 2. Folíolo derecho: oblicuo hacia atrás y a la derecha, en su porción anteromedial (cerca del folíolo anterior) se localiza el orificio de la vena cava3.inferior. Folíolo izquierdo: oblicuo hacia atrás y a la izquierda. 4. Bandeletas o cintillas semicirculares (Bourgery): •
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Superior u oblicua: más visible por la cara torácica (superior) del centro tendíneo y extendida de la parte posterior del folíolo derecho al folíolo anterior, pasando posteromedialmente al orificio de la vena cava inferior. Inferior o arciforme: más visible por la cara abdominal (inferior) del centro tendíneo y extendida de un folíolo lateral al opuesto, pasando anterolateralmente al orificio de la vena cava inferior.
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c) Foramenes (oricios) del diafragma: Permiten el paso de elementos anatómicos del tórax al abdomen y viceversa. 1. Principales: Foramen (orificio) de la vena cava inferior: situado en la unión de los folíolos derecho y anterior; es el más grande de los orificios del •
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diafragma, irregularmente cuadrilátero porinferior las bandeletas superior e inferior. Permite el paso ydecircunscrito la vena cava y de la rama abdominal del nervio frénico derecho. Hiato (orificio) aórtico: sus paredes laterales y anterior están constituidas por las fibras musculares de los crus (pilares) principales y su pared posterior por los cuerpos vertebrales de T11 y T12. Permite el paso de la aorta y del conducto torácico (tronco colector linfático). Hiato (orificio) esofágico: situado adelante, arriba y a la izquierda del hiato aórtico. Sus paredes son completamente musculares y dependen de las fibras medianas y mediales de los crus (pilares) principales. Permite el paso del esófago y de los nervios vagos. 2. Accesorios: Foramen simpático: entre el cruselprincipal el ligamento arqueado medial (arco situado del psoas). Permite paso del ytronco simpático, el cual puede ser acompañado por el nervio esplácnico menor. Intersticio del esplácnico mayor: situado por fuera y arriba del ligamento arqueado medial. Permite el paso del nervio esplácnico mayor, el cual puede ser acompañarlo por la vena ácigos mayor a la derecha y la hemiácigos (ácigos menor) a la izquierda y por los nervios esplácnicos menores correspondientes. Hiato costodiafragmático (triángulo lumbocostal): situado entre las fibras musculares que se srcinan de la parte superior del ligamento arqueado lateral (arcada del cuadrado de los lomos). Permite la comunicación entre los tejidos conjuntivos subperitoneal y subpleural. Hiato o hendidura de Marfan: situadotejido entrecelular los fascículos de inserción esternal del diafragma. Contiene conjuntivo laxo. Hiato condroxifoideo (hendidura o hiato de Larrey, triángulo esternocostal): situado lateral al fascículo diafragmático de inserciónesternal. Permite el paso de la rama medial (abdominal o epigástrica superior) de la arteria torácica medial (torácicainterna o mamaria interna).
d) Relaciones del diafragma: 1. Cara superior (torácica): convexa, tapizada lateralmente por la pleura parietal (diafragmática). Se distinguen:
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Pleuropulmonares: la periferia diafragmática se relaciona con los recesos (senos) costodiafragmáticos pleurales; la bóveda diafragmática se relaciona con la cara inferior de los lobos pulmonares medio e inferior a la derecha y de los lobos pulmonares inferior y parte del superior (língula) a la izquierda. Mediastinales: adelante, el centro tendíneo, por intermedio del peri-
cardio fibroso, se pone en contacto el corazón; el diafragma constituye el límite anterior decon la parte inferioratras, del mediastino posterior que contiene a la aorta, al esófago, a los nervios vagos, al conducto torácico, a los troncos simpaticotorácicos, a los nervios esplácnicos y a las venas ácigos. 2. Cara inferior (abdominal): cóncava, tapizada casi en su totalidad por el peritoneo parietal. Se distinguen: Inferiores: a la derecha, se relaciona con la cara superior del lobo hepático derecho; a la izquierda, se relaciona con la cara superior del lobo hepático izquierdo, la tuberosidad mayor del estómago y la cara renal del bazo. Anteriores: lateralmente, se relaciona con las cápsulas suprarrena•
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les, el polo superior de losa riñones la crus parte(pilares), posteriorsederelaciona la cara diafragmática del hígado; nivel deylos con las arterias aorta, tronco celiaco, frénicas (diafragmáticas) inferiores, suprarrenales (capsulares) medias y renales; por delante de la aorta, se relaciona con el plexo celiaco (solar), los nervios esplácnicos y el vago derecho; por detrás de la aorta, se relaciona con la cisterna del quilo (de Pecquet) y el srcen del conducto torácico. A la derecha, se relaciona con la vena cava inferior y la desembocadura de las venas renales; a la izquierda, por detrás de la aorta, se relaciona con el crus principal izquierdo se une al ángulo duodenoyeyunal por el músculo suspensor del duodeno (músculo de Treitz). e) (función): ElAcción diafragma es un músculo inspirador y las incitaciones rítmicas para cada hemidiafragma son transmitidas desde la médula oblonga (bulbo raquídeo) por el nervio frénico correspondiente. Al contraerse sus fibras, el centro tendíneo desciende y permanece fijo, aumentándose el diámetro vertical del tórax; enseguida, con el centro tendíneo fijo, las costillas se elevan y proyectan al esternón hacia delante, aumentándose los diámetros anteroposterior y tranverso del tórax.
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f) Vascularización e inervación del diafragma: 1. Arterias: pericardicofrénica o diafragmática superior (de la torácica medial, colateral de la subclavia), musculofrénica (rama terminal lateral de la torácica medial) y frénica (diafragmática) inferior (colateral de la aorta abdominal). 2. Nervios: frénicos (del plexo cervical profundo), los seis últimos intercostales (función mayores motora dudosa) y simpáticos (por los con nervios frénicos, los esplácnicos y los plexos periarteriales), funciones trófica y sobre el tono muscular.
E. Vascularización e inervación del continente torácico
1. Arterias: •
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a) Intercostales: Anteriores: las de los seis primeros espacios intercostales se srcinan de la arteria torácica medial (mamaria interna, colateral de la lateral musculofrénico se srcinan subclavia) de su ramo terminal las arteriasy intercostales anteriores de los seis últimos espacios intercostales. Su ramo pericardicofrénico (frénico o diafragmático superior) acompaña al nervio frénico y se distribuye en el diafragma y pleura que lo cubre. Posteriores: las de los tres o cuatro primeros espacios intercostales se srcinan de la arteria intercostal suprema (superior, colateral del tronco costocervical, rama de la arteria subclavia). De la aorta torácica se srcinan las arterias intercostales posteriores de los 8 o 9 últimos espacios intercostales. Territorio de irrigación: médula toracolumbar y sus meninges; músculos erectores de la espina (masa común), intercostales, elevadores
cortos de las costillas, subcostales, transverso tórax, serratos terior (mayor) y posteriores superior e inferior,del trapecio, latísimo andel dorso y diafragma, pleuras parietales costal y diafragmática, glándula mamaria y planos cutáneos anteriores, laterales y posteriores del tórax y cutáneos y musculares de las regiones anterolaterales del abdomen. b) Cervical profunda (colateral del tronco cervicointercostal): De ella se srcinan ramos descendentes que se distribuyen en los músculos erectores de la espina.
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c) Cervical ascendente (colateral del tronco tirobicérvicoescapular, ramo de la subclavia): De ella se srcinan ramos que se distribuyen en el elevador de la escápula (angular del omóplato). d) Cervical transversa supercial (colateral del tronco tirobicérvico escapular). De ella se srcinan ramos que se distribuyen en el trapecio. e) Supraescapular o escapular superior (colateral del tronco tirobi cérvicoescapular). De ella se srcinan ramos que se distribuyen en elapecio tr y el subclavio. f) Escapular descendente o escapular posterior (colateral de la subclavia): De ella se srcinan ramos que se distribuen en el trapecio, el elevador de la escápula, el romboides y el latísimo del dorso. g) Toracoacromial o acromiotorácica (colateral de la axilar): De ella se srcinan ramos torácicos que se distribuyen en los músculos pectorales mayor y menor y la glándula mamaria. h) Torácica lateral o mamaria externa (colateral de la axilar): De ella se srcina ramos que se distribuyen en el serrato anterior, el latísimo del dorso, los pectorales mayor y menor y la glándula mamaria. i) Subescapular o escapular inferior (colateral de la axilar): De ella se srcinan ramo torácicos que se distribuyen en el serrato anterior, el latísimo del dorso y la glándula mamaria. j) Aorta abdominal: De ella se srcinan las arterias frénicas o diafragmáticas inferiores que se distribuyen en el diafragma y peritoneo parietal que lo cubre.
2. Nervios: a) Intercostales: Son 12 para cada lado del cuerpo. Son mixtos (motores y sensitivos, y se les e numera de acuerdo a la costilla suprayacente. Origen: emanan de la rama ventral de los nervios espinales (raquí•
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deos) torácicos. Trayecto y relaciones: son nervios en forma de cinta, con un ancho de 2 mm como promedio. Alcanzan el espacio intercostal y lo recorren en toda su longitud acompañados por la arteria y la vena intercostales, estando localizadas ambas por arriba del nervio (VAN) y constituyendo todos el paquete neurovascular intercostal, el cual se coloca en el canal el nervio por corre entre después el intercostal externo por costal. fuera yInicialmente la fascia endotorácica dentro, entre los intercostales externo por fuera e íntimo por dentro (a nivel del ángulo posterior de las costillas). Cerca del ángulo anterior de las costillas (a la altura de la línea axilar anterior) se coloca entre los intercostales interno (medio) por fuera e íntimo por dentro. En la parte más anterior del espacio intercostal, se coloca entre el intercostal interno por fuera y la fascia endotorácica por dentro. Territorio de inervación: articulaciones costovertebrales, médula espinal y sus meninges; músculos intertransversos e interespinosos torácicos, erectores de la espina, serratos posteriores superior e inferior, trapecio, latísimo del dorso, elevadores cortos de las costillas, intercostales, transverso del tórax, diafragma y detransverso, la región anterolateral del abdomen (oblicuos externo e interno, piramidal y recto); pleuras parietales costal y diafragmática; glándula mamaria, piel de las regiones mamaria y supraumbilical. Anastomosis: con el simpático torácico, el plexo braquial arriba (primer nervio torácico), con el nervio cutáneo braquial medial a través del 2do. nervio intercostal (anastomosis intercostobraquial o intercostohumeral, de Hyrtl) y con el plexo lumbar abajo (el 12do. nervio intercostal o subcostal con el nervio iliohipogástrio). Anatomía funcional: ejerce actividad motora sobre los aparatos respiratorio y digestivo y sobre la estática del tronco; actividad sensitiva sobre las paredes laterales y anterior del tórax, la piel de la axila y de la medial del brazo, la piel de la región y la pielcara de la regiónsuperior glútea (12do. nervio intercostal), actividad y suprumbilical vegetativa sobre los vasos intercostales y sobre el tono de los músculos que inerva.
b) Plexo cervical supercial: Por su ramo supraclavicular recoge la sensibilidad de la piel de la región infraclavicular y de la glándula mamaria. c) Plexo cervical profundo: De él se srcinan los nervios del trapecio, del romboides, del elevador
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de la escápula y del diafragma (nervio frénico). d) Plexo braquial: De él se srcinan los nervios del pectoral mayor, pectoral menor, subclavio, latísimo del dorso, elevador de la escápula, romboides y serrato anterior (mayor).
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III. Contenido torácico El Contenido torácico comprende a todas aquellas estructuras localizadas dentro del continente torácico. Para su estudio se divide en dos regiones laterales denominadas regiones pleuropulmonares y una media denominada mediastino. Las Regiones pleuropulmonares, derecha e izquierda, están constituidas por los pulmones y sus pleuras. El Mediastino se divide para su estudio en mediastino anterior donde se localizan el corazón y los grandes vasos, la glándula tímica, los nervios frénicos y los vasos pericardicofrénicos, y en mediastino posterior donde se localizan la porcióndeltorácica tráquea, los bronquios principales, porción torácica esófago,delalaporción torácica de la aorta, la porciónla torácica de los nervios vagos, el sistema venoso ácigos, los cordones del simpático torácico, el conducto torácico y la gran vena linfática.
A. Regiones pleuropulmonares 1. Pulmones: Los Pulmones son los órganos esenciales de la respiración, dentro de los cuales se lleva a cabo el proceso de la hematosis (transformación de la sangre venosa en sangre arterial). a) Características generales: 1. Situación y número: son dos, derecho e izquierdo, situados a ambos lados del mediastino y de los órganos que éste contiene; separados de la cavidad abdominal por la bóveda diafragmática. 2. Peso: Absoluto: en el adulto 600 g para el pulmón derecho y 500 g para el izquierdo, en el feto a término es de 65 g y en el recién nacido es de 90 g después de establecida la respiración. Específico: en el adulto es de 490 g y en feto que no ha respirado es de 1060 g. •
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3. Color: en el feto que no ha respirado es rojo oscuro (semejante al
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del hígado), en el recién nacido es rosado claro y en el adulto es blanco grisáseo con múltiples puntos negruzcos por impregnaciones de polvo. En los fumadores y trabajadores de las minas de carbón el color puede ser bastante negro. 4. Consistencia: blanda (semejante a la de una esponja) y frágil. Una leve los deprime evacuando el airefácilmente. contenido en los alvéolos. A pesarpresión de su cubierta pleural, se desgarran 5. Elasticidad: son muy elásticos. Al ser distendidos, pueden volver a la normalidad cuando cesa la causa de su distensión. 6. Volumen: varía con la edad, la constitución individual, la capacidad torácica, la forma del tórax, la inspiración y la espiración. El pulmón derecho posee un volumen de 875 cc y el izquierdo 744 cc. Ambos pulmones, llenos de aire y en espiración, poseen un volumen de 1617 cc en el hombre y de 1290 cc en la mujer. De mayor importancia son los volúmenes (respiratorios) y capacidades (respiratorias) de aire movilizados durante la respiración. La cantidad total de aire contenida en los pulmones del adulto es de aproximadamente 5 litros, distribuidos de la siguiente manera: Volumen del aire circulante (corriente): es la cantidad de aire introducido o desalojado de los pulmones durante la inspiración o espiración normales, respectivamente. Es de 500 cc como término medio. Volumen del aire complementario: es la cantidad de aire introducido a los pulmones con una inspiración forzada. Es de 1600 cc como término medio. Volumen del aire de reserva: es la cantidad de aire desalojado de los pulmones durante una espiración forzada. Es de 1500 a 1600 cc aproximadamente. Volumen del aire residual: es la cantidad de aire que queda dentro •
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de lostérmino pulmones después de una espiración forzada. Es de 1500 cc como medio. Volumen del espacio muerto: es la cantidad de aire de las vías aéreas superiores (tráquea, bronquios, bronquiolos y canales alveolares) que no se renueva con cada respiración. Es de 150 cc, no participa en el intercambio gaseoso, pero permite mantener la constancia del aire alveolar. Capacidad vital (de Hutchinson): es la cantidad de aire desalojado de los pulmones por una espiración forzada después de una inspiración forzada. Es la suma de los aires circulante, complementario y de re-
Contenido tóracico
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serva. Varía de acuerdo a la talla y al sexo del sujeto, oscilando entre los 2500 y los 6000 cc (sujetos entrenados). Representa la capacidad respiratoria máxima del individuo. Capacidad pulmonar (de Grehant): es la cantidad de aire que queda dentro de los pulmones después de una espiración normal. Es la suma de los aires de reserva y residual. Es de 3000 cc como término medio medio.
b) Conguración externa y relaciones: Llenos de aire, los pulmones tienen la forma de un semicono con ápice (vértice) superior y base inferior. Se le describen tres caras (costal o lateral, medial o mediastinal, diafragmática o base), tres bordes (anterior, posterior e inferior o circunferencial) y un ápice (vértice). 1. Caras: Cara costal (lateral, externa): lisa y convexa en todos los sentidos y extendida desde el borde anterior al posterior y del ápice a la base. En ella se aprecia la fisura (cisura) oblicua (mayor) dirigida de arriba abajo y de atrás adelante, con inicio en el borde posterior a 6 o 7 •
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cm del yápice terminapresenta cerca deuna la base. En el pulmón es simple en elyderecho prolongación que seizquierdo dirige hacia el borde anterior y se denomina fisura (cisura) horizontal (menor). El pulmón derecho está dividido en tres lobos (lóbulos) (superior, medio e inferior) por las fisuras oblicua y horizontal y el pulmón izquierdo en dos lobos (superior e inferior) por la fisura oblicua. A través de la pleura parietal costal se pone en contacto con el plano costointercostal y en ella se observa la impresión de algunas costillas. Cara mediastinal (medial, interna): presenta la región anatómica denominada hilio pulmonar, cavidad crateriforme de 4 cm de alto por 5 de ancho y 1.5 de profundidad y situado en la unión del 1/4 posterior con los 3/4 anteriores y a igual distancia del ápice que de la base. De forma rectangular y oblicuo hacia con atrás y abajo, en el lado derecho, y redondeado (como una raqueta mango orientado hacia abajo y atrás) en el lado izquierdo. Por él penetran y salen los elementos anatómicos que constituyen el radix (pedículo) pulmonar. Relaciones del hilio pulmonar: por detrás, en el lado derecho se observa el surco de la vena ácigos mayor, en el lado izquierdo el surco de la aorta torácica; por delante y abajo, se observa una depresión o fosa (lecho) cardiaca debido a la presencia del corazón, siendo de mayor dimensión en el lado izquierdo que en el derecho; por delante y arriba, en el lado derecho se observa la impresión de la vena cava
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superior, en el lado izquierdo la impresión de la porción ascendente del arco (cayado) de la aorta; por arriba del hilio, en el lado derecho se observa la impresión del arco (cayado) de la vena ácigos mayor, en el lado izquierdo la impresión de la porción horizontal del arco de la aorta; por debajo del hilio, en el lado derecho se observa la depresión producida por la vena cava inferior.
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Cara diafragmática (inferior o base): cóncava en todos sentidos, se apoya sobre el hemidiafragma correspondiente. En elloslado derecho está constituida por los lobos medio e inferior y en relación con la cara superior del lobo hepático derecho; en el lado izquierdo está constituida por la língula del lobo superior y por el lobo inferior y en relación con la la cara superior del lobo hepático izquierdo y la tuberosidad mayor del estómago. Las relaciones se establecen a través del diafragma, cubierto por su cara torácica por la pleura parietal diafragmática y por su cara abdominal por el peritoneo parietal. 2. Bordes: Anterior: determinado por la unión de las caras costal y mediastinal en su porción anterior. Es delgado, sinuoso y corto. Inicia oblicuo de arribayabajo y de afuera después se es inclina verticalhacia en unafuera corto trayecto por último, en su adentro, porción inferior, para alcanzar, en el lado derecho, al diafragma, algo lateral al esternón, y en el lado izquierdo para formar la incisura (escotadura) cardiaca. Ambos bordes anteriores, derecho e izquierdo, se aplican sobre el pericardio y se relacionan hacia delante con el esternón, los cartílagos costales, los músculos intercostales internos (medios) y los vasos torácicos mediales. Posterior: determinado por la unión de las caras costal y mediastinal en su porción posterior. Es grueso y redondeado (romo) y ocupa el canal costovertebral correspondiente. Ambos bordes, derecho e izquierdo, se relacionan con la cara lateral de los cuerpos vertebrales,
las articulaciones costovertebrales y elcaras cordóncostal del simpático torácico. Inferior (circunferencial): separa las y mediastinal de la diafragmática. Es agudo y cortante, principalmente atrás y lateralmente, y más redondeado hacia el mediastino. Está interrumpido lateral y medialmente por la fisura oblicua. 3. Ápice (vértice): es la porción del semicono pulmonar que sobresale del orificio superior del tórax. Determinado por la confluencia de las caras costal y mediastinal y de los bordes anterior y posterior pulmonares. Limitado abajo por el borde superior de la 2ª costilla, sus relaciones se establecen por intermedio del domo (cúpula) pleural: por sucara medial, •
Contenido tóracico
lado derecho, está en relación con los troncos braquiocefálicos arterial
y venoso, con la arteria subclavia y sus colaterales intercostal suprema y torácica medial, el vago y el laríngeo recurrente derechos y el ganglio inferior del simpático cervical;lado izquierdo, con relaciones semejantes y además con la carótida común (primitiva) y el conducto torácico; por su cara lateral, en ambos lados,está en relación con los vasos subclavios, los troncos plexo braquial y los músculos escalenos; por suborde posterior,delque separa ambas caras, se relaciona por dentro con laanteroarteria torácica medial y atrás con el ganglio inferior del simpático cervical. c) Constitución (estructura) anatómica de los pulmones: En ella participan los bronquios intrapulmonares, los lobos (lóbulos) pulmonares y los vasos y nervios. Anatómicamente los pulmones son diferentes entre sí, ya que el derecho consta de tres lobos (lóbulos) y el izquierdo únicamente de dos. Funcionalmente son idénticos, debido a que el lobo superior del pulmón izquierdo ha sido dividido por un plano intersegmentario en una porción superior denominada culmen y otra inferior denominada língula, equivalentes a los lobos intrapulmonares: superior y medio del pulmón derecho,pulmonar respectivamente. 1. Bronquios cada lobo (lóbulo) consta de un bronquio lobar (lobular, de segunda generación), srcinados en la división dicotómica de los bronquios pulmonares (principales, de primera generación) derecho e izquierdo. El bronquio lobar va acompañado por una vena y dos arterias (pulmonar y bronquial), que en conjunto constituyen el pedículo lobar, siendo superior (VAB), medio (VEBA) e inferior (BAVE) para el pulmón derecho, y superior (VAB) e inferior (BAVE) para el izquierdo. Cada bronquio lobar se divide, en su respectivo lobo pulmonar, en los denominados bronquios segmentarios (de tercera generación). Cada bronquio segmentario va acompañado también por una división de la vena y de las arterias pulmonar y bronquial, que en conjunto constitusegmentario. Los bronquios segmentarios determinan en yen el pedículo los lobos pulmonares los denominados segmentos pulmonares (zonas pulmonares o áreas de ventilación pulmonar). Dentro de cada segmento, los bronquios segmentarios dan srcen a los bronquios subsegmentarios (de cuarta generación). De éstos se srcinan los bronquios axiales, oblicuos, recurrentes y de relleno. Finalmente se srcinan los bronquiolos (bronquios milimétricos) que darán srcen a los bronquiolos supralobulillares e intralobulillares, en el vértice y dentro de los lobulillos pulmonares, respectivamente.
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2. Constitución (estructura) de los bronquios: presentan, de la super-
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ficie a la profundidad, una envoltura externa o adventicia, una pared media fibrocartilaginosa y un revestimiento interno mucoso. Adventicia (peribronquio): constituida por tejido conjuntivo, muy desarrollada en los bronquios principales y lobares. En ella transitan los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios. •
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Pared porprincipales cartílago yestá tejido fibroelásticofibrocartilaginosa: espeso fuerte. En constituida los bronquios dispuesta en forma de arcos cartilaginosos abiertos hacia atrás; en los bronquios lobares se dispone en forma de placas irregulares constituyendo un armazón sólido y en los bronquios segmentarios se dispone en forma de placas más delgadas, alargadas y espaciadas. Pueden existir algunos elementos cartilaginosos más allá de los bronquiolos axiales. Mucosa: es una prolongación de la mucosa de la tráquea y está constituida por un epitelio cilíndrico ciliado (cilias vibrátiles) y por glándulas mucosas que desaparecen a nivel de los bronquiolos. Consta, además, de una capa muscular lisa helicoidal, músculo de Reisseisen,
muy a nivelsedelocaliza los bronquiolos. Entre mucosa y lay pareddesarrollada fibrocartilaginosa la submucosa, delapoco espesor ricamente vascularizada. 3. Lobulillo pulmonar: es la unidad anatomofuncional de los pulmones. Es un pequeño saco de parénquima pulmonar ventilado por el bronquiolo intralobulillar (prolongación del bronquiolo supralobulillar). Volumen: 1 cc, pueden ser menores o mayores. Número: no se ha determinado. Forma: se dividen en periféricos, de forma poligonal con base hacia la superficie de los pulmones y las fisuras (cisuras) interlobares y con vértice orientado hacia el hilio pulmonar (hacia el bronquio supralobulillar), y en centrales, de forma muy variable por estar en íntimo • • •
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contacto unosanatómica: con otros. dentro del lobulillo, el bronquiolo intraloConstitución bulillar se divide en ramas colaterales y en ramas terminales, de las cuales se srcinan los bronquiolos acinosos, hasta 100 de ellos en cada lobulillo. De cada bronquiolo acinoso se desprende una pequeña masa de 1 a 2 mm de ancho llamados acinos, semejantes a un racimo de uvas. Los acinos inician en un estrechamiento, continuación de los bronquiolos acinosos, denominado vestíbulo, del cual parten en forma divergente 3 o 4 conductos llamados conductos alveolares quienes terminan en cavidades más amplias, en fondo de saco, denominadas
Contenido tóracico
infundíbulos. La superficie externa de los conductos alveolares y los
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infundíbulos presenta numeros abolladuras, semejantes a las celdillas de un panal de abejas, denominadas alvéolos. Alvéolo: constituido por una pared muy delgada, sin fibras ni células y rodeada externamente por una rica red capilar e internamente por una capa de células aplanadas y poligonales que constituyen el lla-
mado epitelio respiratorio. Dentro delos1 cuales mm cúbico de pulmón existen aproximadamente 250 alvéolos, extendidos ocuparían una superficie de 31 mm cuadrados. Si el volumen total pulmonar en el hombre es de 1617 cc, el número total de alvéolos en ambos pulmones sería de 404 millones, que ocuparían una superficie de 50 metros cuadrados en la espiración forzada, 79 en la distensión media y 129 en la inspiración forzada. Presión intraalveolar: negativa en la inspiración (-3 mmHg ) y positiva en la espiración (+ 2 mmHg ). 4. Bronquios lobares y segmentarios: se describe la ramificación bronquial intrapulmonar lobar y segmentaria. Pulmón derecho: lobo superior, su bronquio lobar se divide en los •
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bronquios segmentarios apical (B. 1), lobo posterior superior, B. 2) y anterior (ventral superior, B. 3); medio,(dorsal su bronquio lobar se divide en los bronquios segmentarios lateral posteroexterno (B. 4) y medial anterointerno o ventral (B. 5); lobo inferior, su bronquio lobar se divide en los bronquios segmentarios superior (apical inferior, dorsal o de Nelson, B. 6), basal medial (cardiaco o yuxtacardiaco, parabronquio interno, B.7), basal anterior (ventrobasal, B. 8), basal lateral (laterobasal, B. 9) y basal posterior (dorsobasal, B. 10). Pulmón izquierdo: lobo superior, su bronquio lobar se divide en los bronquios segmentarios apicoposterior (B. 1 + 2), anterior (ventral, B. 3) y lingular. Los dos primeros se distribuyen en el culmen y el último en la língula. El bronquio segmentario lingular da srcen a
los bronquios (B. 4) ylateral lingular inferior (B. 5),(B.equivalentes a los lingular bronquiossuperior segmentarios posteroexterno 4) y medial anterointerno (B. 5) del lobo medio del pulmón derecho; lobo inferior, su bronquio lobar se divide en los bronquios segmentarios superior (apical inferior, dorsal o de Nelson, B. 6), basal anterointerno (ventromedial, B. 7 + 8), basal lateral (externo, B. 9) y basal posterior (dorsobasal, B. 10). 5. Segmentación pulmonar: cada segmento pulmonar constituye una unidad anatómica, como pequeños pulmones independientes. Son de forma y dimensión variables, cónicos o piramidales, de base cortical y
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vértice dirigido hacia el hilio pulmonar; una o varias de sus caras están tapizadas por la pleura y otras están adosadas a los segmentos vecinos. Funcionalmente, ambos pulmones constan de 10 segmentos. Pulmón derecho: Lobo superior, constituido por los segmentos apical (S. 1), situado en el ápice del lobo, apoyado atrás en el segmento posterior y adelante en el anterior y ventilado por el bronquio seg•
(S. 2), mentario apical (B. 1); posterior por debajo del segmento apical y ventilado por el bronquiosituado segmentario posterior (B. 2), y anterior (S. 3), más grande, situado por delante y por debajo de los dos precedentes y ventilado por el bronquio segmentario anterior (B. 3). Lobo medio, constituido por los segmentos lateral (S. 4), con forma de cuña, con su porción más gruesa orientada hacia la cara anterolateral del pulmón, está situado por detrás y lateral al segmento medial y ventilado por el bronquio segmentario lateral (B. 4), y medial (S. 5), con forma de cuña, situado anterior y medial al segmento lateral y ventilado por el bronquio segmentario medial (B. 5). Lobo inferior, constituido por los segmentos superior (S. 6), con forma de pirámide triangular, situado en el ápice del lobo y ventilamedial (S. 7), do el bronquio segmentario superior 6);elbasal conpor forma de segmento de cono en contacto(B.con segmento superior arriba, el basal posterior atrás, el basal anterior adelante y el basal lateral afuera y ventilado por el bronquio segmentario basal medial (B. 7); segmento basal anterior (S. 8), situado por debajo de la cisura oblicua (mayor) y con una cara inferior diafragmática; en contacto con el segmento medial adentro, el superior arriba y el basal lateral atrás y es ventilado por el bronquio segmentario basal anterior (B. 8); basal lateral (S. 9), es el más voluminoso de todos, con una cara lateral costal y una cara inferior diafragmática; en contacto con el segmento superior arriba, el basal anterior adelante y el basal posterior atrás y es ventilado por el bronquio segmentario basal lateral
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basal posterior (S. 10), situado por detrás de los segmentos (B. 9), y precedentes, basales ocupa la parte posteromedial del lobo inferior en relación con el canal costovertebral y es ventilado por el bronquio segmentario basal posterior (B. 10). Pulmón Izquierdo: Lobo superior, un plano intersegmentario imaginario lo divide en una porción superior o culmen y otra inferior o língula. Culmen, es el equivalente al lobo superior del pulmón derecho y está constituido por los segmentosapicoposterior (S. 1 + 2)que ocupa el épice y la parte dorsal del lobo y es ventilado por el bronquio segmentario apicoposterior (B. 1 + 2);ventral (S. 3), situado entre el
Contenido tóracico
segmento apical arriba y la língula abajo y ventilado por el bronquio segmentario anterior (B. 3). Língula, es el quivalente al lobo medio del pulmón derecho y está constituido por los segmentoslingular superior (S. 4), situado por debajo del segmento anterior y ventilado por el bronquio segmentario lingular superior (B. 4);lingular inferior (S. 5), situado por debajo del lingular superior y ventilado por el bronquio inferior, está constituido segmentario lingular inferior 5).Lobo en por los segmentos superior (S. (B. 6), situado el ápice del lobo, tiene forma de prisma triangular de base posterior y es ventilado por el bronquio segmentario superior (B. 6);anterointerno (S. 7 + 8),reúne a los segmentos basal medial (S. 7) y basal anterior (S. 8), está situado entre los segmentos apical arriba, basal lateral atrás y afuera y basal posterior atrás y es ventilado por el bronquio segmentario basal anterointerno (B. 7 + 8); basal lateral (S. 9), situado en la porción lateral e inferior del lobo, está en contacto con el segmento apical arriba, el basal anterior adelante y el basal posterior atrás y es ventilado por el bronquio segmentario basal lateral (B. 9);basal posterior (S. 10), situado en la porción posteroinferior y medial del lobo y en relación
con el canal costovertebral, estáyen contacto con elanterior segmento apical arriba, el basal lateral adelante afuera y el basal adelante y adentro y es ventilado por el bronquio segmentario basal posterior (B. 10). d) Vascularización e inervación de los pulmones: 1. Arterias y venas: funcionalmente se dividen en vasos de la hematosis (arterias y venas pulmonares) y en vasos nutricios (arterias y venas bronquiales). Arterias pulmonares derecha e izquierda: son las ramas terminales de la arteria pulmonar cuyo srcen se da en el ventrículo derecho del corazón. Transportan sangre no oxigenada y llegan a los pul•
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mones comoPenetran elementosporconstitutivos del radix (pedículo) respectivo. el hilio pulmonar y se dividen pulmonar siguiendo las ramificaciones de los bronquios: arterias lobares, segmentarias, subsegmentarias, etc., hasta llegar al lobulillo pulmonar donde terminan constituyendo una rica red capilar situada en la cara externa de la pared alveolar. Venas pulmonares: se dividen en principales, dos derechas y dos izquierdas, que se srcinan en las redes capilares alveolares, continúan por los espacios interlobulillares y van reuniéndose para formar troncos venosos cada vez más gruesos: venas interlobulillares, segmenta-
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rias y lobares, hasta emerger como elementos constitutivos del radix pulmonar respectivo, dos de cada lado, y desembocar en el atrio (aurícula) izquierdo del corazón, al que transportan sangre oxigenada; y en secundarias, unas denominadas venas broncopulmonares (de Lefort) que recogen sangre de las últimas divisiones bronquiales, y otras denominadas venas pleuropulmonares (de Lefort) que recogen
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sangre de lalas redpleuropulmonares, subpleural, desembocando, tantopulmonares las broncopulmonares como en las venas principales. Tanto las venas secundarias como las principales transportan sangre arterializada (oxigenada) al atrio izquierdo del corazón. Arterias bronquiales: proporcionan sangre oxigenada al parénquima pulmonar, bronquios principales y sus ramificaciones, a las divisiones de las arterias y venas pulmonares, a los linfonodos y a la pleura visceral. Derecha: generalmente es una y en el 80 % de los casos se srcina de un tronco común con la tercera arteria intercostal derecha (tronco broncointercostal) y el 20 % restante en la aorta torácica descendente o en un tronco común con la arteria bronquial izquierda. Se coloca detrás del bronquio como elemento constitutivo del radix Izquierda: pulmonar penetra hilio pulmonar el 88 % deylos casos por soneldos arterias y se respectivo. srcinan, a nivel de T6,en aisladamente de la aorta torácica descendente. Se sitúan detrás del bronquio correspondiente como elementos constitutivos del radix pulmonar y penetran por el hilio pulmonar respectivo. Venas bronquiales: pueden ser hasta tres para cada pulmón, siguen un trayecto inverso al de las arterias homónimas. Emergen por el hilio pulmonar y se colocan por detrás, arriba o abajo del bronquio. Transportan la sangre venosa de los bronquios principales y lobares. Derechas: terminan en la ácigos mayor o, raramente, en la cava superior o en el tronco común (hemiácigos superior derecha) de las intercostales superiores derechas. Izquierdas: terminan en la he-
miácigos (ácigos menor) y,deraramente, en el tronco común (hemiácigos superior izquierda) las intercostales superiores izquierdas, afluente de la vena (tronco venoso) braquiocefálica izquierda. La sangre venosa de los bronquios segmentarios y más allá de éstos, es recogida por las venas pulmonares. 2. Linfáticos: Se distinguen los linfonodos (ganglios) y los vasos linfáticos. Linfonodos: constituidos por los grupos viscerales (mediastinales) anteriores, intermedios y posteriores, los del radix pulmonar y los intrapulmonares. Viscerales (mediastinales) anteriores: cadena me-
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diastinal anterior derecha, situada por delante de la vena cava superior; aferentes, pulmón derecho y otros órganos vecinos; eferentes, confluente venoso yugulosubclavio (ángulo de Pirogoff) derecho; cadena mediastinal anterior izquierda, situada por delante de la aorta;
aferentes: pulmón izquierdo; eferentes: conducto torácico o confluente venoso yugulosubclavio izquierdo, y cadena mediastinal anterior transversa, situada alrededor de la vena braquiocefálica izquierda; aferentes: radix pulmonares y lobos pulmonares superiores; eferentes: confluente venoso yugulosubclavio izquierdo. Viscerales (mediastinales) intermedios: peritraqueales derechos, situados en la denomi-
nada fosita de Barety limitada adelante por la vena cava superior y la vena (tronco venoso) braquiocefálica derecha, atrás por cara lateral derecha de la tráquea, adentro por el arco (cayado) aórtico y el tronco arterial braquiocefálico, afuera por la pleura mediastinal, arriba por la arteria subclavia y abajo por el arco (cayado) de la vena ácigos (mayor); peritraqueales izquierdos o recurrenciales, situados por delante y por dentro del laríngeo recurrente izquierdo; aferentes derechos e izquierdos: tráquea, esófago y pulmones respectivos; eferentes derechos: vena subclavia o confluente venoso yugulosubclavio; eferentes izquierdos: conducto torácico, e intertraqueobronquiales (de Barety), situados en el ángulo de bifurcación de la tráquea; aferentes: varios órganos mediastinales, eferentes: nodos peritraqueales derechos. Viscerales posteriores: situados en la porción inferior del mediastino, alrededor del esófago y de la aorta; aferentes: pleura diafragmática y lobos pulmonares inferiores; eferentes: nodos intertraqueobronquiales. De los radix (pedículos) pulmonares: situados
alrededor de los órganos que constituyen los pedículos pulmonares; aferentes: pulmones respectivos; eferentes: nodos mediastinales y peritraqueales. Intrapulmonares: situados en pleno parénquima
pulmonar, como satélites del árbol bronquial o del árbol arterial; aferentes: pulmones respectivos; eferentes: nodos mediastinales y •
peritraqueales. Vasos linfáticos: pulmón derecho, con excepción de la región infradiafragmática, su drenaje linfático se lleva a cabo en el confluente venoso yugulosubclavio o en el conducto linfático (gran vena linfática), a través del tronco colector broncomediastínico correspondiente. Pulmón izquierdo, su drenaje linfático se efectúa en el confluente venoso yugulosubclavio o en el conducto torácico, a través del tronco colector broncomediastínico correspondiente. 3. Nervios: la inervación de los pulmones es proporcionada por los
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plexos pulmonares anterior y posterior, provistos de fibras nerviosas parasimpáticas y simpáticas. Fibras parasimpáticas: llegan a través de los nervios vagos (ramos cortos y directos) y de los laríngeos recurrentes (ramos largos e indirectos). Recogen la sensibilidad de los vasos sanguíneos, de los vasos linfáticos, de la mucosa y de las ramificaciones bronquiales y llevan el estímulo motor asrcinadas la musculatura (broncoconstricción). Fibras simpáticas: en los bronquial ganglios torácicos 2, 3 y 4 (nervios directos) y en los ganglios inferiores (ganglios estrellados) del simpático cervical (nervios indirectos). Proporcionan el estímulo inhibidor para musculatura bronquial y excitador para la de los vasos sanguíneos (broncodilatación y vasodilatación).
2. Pleuras: Las Pleuras son sacos membranosos o envolturas serosas de los pulmones, destinados a facilitar sus movimientos. Como toda serosa, la pleura consta de dos hojas: una profunda o pleura visceral, adherida íntimamente a la superficie pulmonar, y una superficial o pleura parietal que cubre la pared delalaotra cavidad donde se hallan los pulmones. Ambas se continúan una con a nivel del radix pulmonar y del ligamento pulmonar (triangular). Entre ambas pleuras existe un espacio virtual con presión negativa que oscila entre –5 y –9 mmHg durante la espiración y entre –10 a –15 en la inspiración, dicho espacio puede distenderse por gases o por líquidos (neumotórax, hemotórax, etc.). a) Pleura visceral: Delgada y transparente, se adhiere íntimamente al parénquima pulmonar del cual no puede ser disecada ni separada y al que proporciona un aspecto brillante y pulido. Cubre las caras pulmonares costal, mediastinal y diafragmática, las caras interlobares de los lobos pulmonares, se introduce en las hasta su fondo y a nivel de los hilios pulmonares se continúa confisuras la pleura parietal. b) Pleura parietal: Tapiza el interior de la cavidad torácica y está separada de los elementos que cubre por la fascia endotorácica. De acuerdo a las regiones que cubre se le subdivide en pleuras costal, diafragmática y mediastinal y los recesos (fondos de saco) o senos pleurales (puntos donde se continúan las subdivisiones entre sí). 1. Pleura costal: de arriba abajo, se extiende desde el orificio (abertu-
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ra) superior del tórax hasta las inserciones costales y condrales del diafragma; de atrás adelante, se extiende del canal costovertebral a la cara posterior del esternón. Cubre la cara posterior del esternón, el músculo transverso del tórax, los vasos torácicos mediales, la cara interna de los cartílagos costales y costillas, los canales costovertebrales, las cadenas simpáticas y los vasos intercostales. diafragmática: cubre al hemidiafragma al cual2.sePleura adhiere firmemente, principalmente a nivel delcorrespondiente centro tendíneo. 3. Pleura mediastinal (mediastínica): delgada y transparente; se extiende, de atrás adelante y a ambos lados, del canal costovertebral al esternón, y de arriba abajo desde el orificio superior de tórax al diafragma, interrumpida por el radix pulmonar donde se dirige hacia el hilio para continuarse con la pleura visceral. A la derecha cubre, de atrás adelante: vena ácigos (mayor), esófago, tráquea, vena cava superior, tronco arterial braquiocefálico, pericardio, frénico y vasos pericardicofrénicos (diafragmámaticos superiores). A la izquierda cubre, de atrás adelante: vena hemiácigos (ácigos menor), esófago, tráquea, arco de la aorta, arteria subclavia en su srcen, pericardio, frénico y vasos pericardicofrénicos izquierdos. A la(fondo derecha, entre la vena ácigos (mayor) y el esófago se forma el receso de saco) interacigoesofágico , y a la izquierda, entre la aorta y el esófago, el receso interaorticoesofágico, y entre la porción más alta del arco de la aorta y el srcen de la subclavia el receso aorticosubclavio. Los recesos interacigoesofágico e interaorticoesofágico están interconectados en su porción inferior por una condensación del tejido mediastinal denominada ligamento interpleural (de Morosow). 4. Recesos (senos) pleurales: Costomediastinal anterior: es retroesternal, agudo y extendido desde la 1ª articulación condroesternal al 7mo. cartílago costal. Costomediastinal posterior: redondeado y situado lateral y posterior a los cuerpos vertebrales. •
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Costodiafragmático: dos es más profundo.adelante es bastante abierto y atrás y a los laMediastinicodiafragmático (frenicomediastinal): unión de la pleura mediastinal con la diafragmática. Domo (cúpula) pleural o pleura parietal cervical: redondeado y situado por arriba del borde superior de la 2ª costilla. Corresponde al ápice pulmonar y al orificio superior del tórax. La fascia endotorácica (membrana suprapleural de Bourgery), que lo cubre y adopta su forma, es densa y reforzada por los ligamentos que constituyen el denominado aparato suspensor de la pleura (de Sebileau), que com-
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prende al ligamento costopleural srcinado en el cuello de la 1ª costilla, al ligamento vertebropleural (pleuromembranoso) proveniente de la fascia prevertebral de los cuerpos vertebrales cervicales 6to. y 7mo. y 1er. torácico y vaina visceral adyacente, y al ligamento vertebropleurocostal (transversopleural) o músculo escaleno menor procedente del proceso transverso de la 7ª vértebra cervical y del borde medial de la 1ª costilla. c) Constitución (estructura) anatómica de la pleura: La pleura está compuesta por una capa superficial o endotelial formada por células aplanadas y poligonales, y por una capa profunda constituida por una malla de fibras elásticas que sirve de sostén a la capa superficial. La capa profunda es muy delgada en la pleura visceral y se adhiere al pulmón, y muy gruesa en la pleura parietal y se adhiere a la fascia endotorácica. d) Vascularización e inervación de la pleura: 1. Arterias: de las bronquiales (aorta torácica) para la pleura visceral; de las intercostales (torácica medial) y posteriores (aorta torácica e intercostal anteriores suprema), de las pericardicofrénicas o frénicas (diafragmáticas) superiores (torácica medial) e inferiores (aorta abdominal) y de las mediastínicas posteriores (aorta torácica) para la pleura parietal. 2. Venas: siguen un trayecto contrario al de las arterias y desembocan en las venas ácigos y en las axilares. 3. Linfáticos: la linfa de la pleura visceral drena en los linfonodos del hilio; la de la pleura mediastinal en los linfonodos mediastinales, la de la pleura diafragmática en los linfonodos del diafragma y la de la pleura costal en los linfonodos intercostales. 4. Nervios: proceden de los nervios intercostales, de los plexos nerviosos pulmonares anterior y posterior y de los nervios La pleura costal y la porción periférica de la diafragmática son frénicos. poco sensibles y su inervación procede de los nervios intercostales. La porción central de la pleura diafragmática y de la pleura mediastinal poseen sensibilidad más viva y su inervación procede de los nervios frénicos. La pleura visceral posee una gran sensibilidad. B. Mediastino
Dividido en mediastino anterior donde se localizan el corazón y su
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envoltura fibroserosa (pericardio), los grandes vasos del corazón, la glándula del timo, los nervios frénicos y los vasos pericardicofrénicos (diafragmáticos superiores) y en mediastino posterior donde se localizan los bronquios principales, los segmentos torácicos de la tráquea, del esófago, de la aorta y de los nervios vagos, el sistema venoso ácigos, el canal (conducto) torácico, el conducto linfático (gran vena linfática) y el simpático torácico.
1. Mediastino Anterior: En el Mediastino anterior se localizan: el corazón y su envoltura fibroserosa (pericardio), los grandes vasos del corazón, el timo, los nervios frénicos y los vasos pericardicofrénicos. a) Corazón (cor): El Corazón es un músculo hueco con propiedades particulares, el miocardio, cubierto interiormente por el endocardio y exteriormente por el epicardio, y rodeado por una envoltura fibroserosa el pericardio, que lo separa de los órganos vecinos. •
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1. Características generales: Situación: por detrás de la pared esternocondrocostal, en la parte anteroinferior del mediastino anterior; entre los dos pulmones, por arriba del diafragma y por delante de la columna vertebral. Su proyección sobre ésta se realiza entre la 4ª y la 8ª vértebras torácicas (vértebras cardiacas). Está mantenido en su sitio por los grandes vasos que llegan o que parten de él. El pericardio lo une a estructuras de la pared torácica o del mediastino. Forma y orientación: de pirámide triangular, con una base orientada hacia atrás, arriba y algo a la derecha y un ápex (vértice o punta) dirigido hacia delante y a la izquierda. Su eje mayor, más cerca del plano horizontal que del vertical, está dirigido oblicuamente de de-
recha a izquierda, de atrás adelante ligeramente arribaadiposas abajo. Aspecto: su color varía del rosado al yrojo oscuro, condemasas en su superficie exterior, más abundantes en las cercanías de los vasos y en los surcos del corazón. Consistencia: en los atrios (aurículas), de paredes delgadas, es blanda; en los ventrículos, de paredes gruesas (principalmente el izquierdo), es más resistente y más elástico. Es duro durante la sístole (contracción) y blando y distendido durante la diástole (relajación). Varía con la edad, con el volumen (gasto) sanguíneo en su interior y con ciertas patologías.
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Peso y volumen: varían con la edad y el sexo. Es más voluminoso en el hombre que en la mujer. En el recién nacido pesa aproximadamente 25 g; a los 10 años entre 100 y 125 g, y en el adulto entre 200 y 250 g (270 en el hombre y 260 en la mujer). El peso aumenta con la talla y con la capacidad torácica; el volumen depende del trabajo muscular y de los esfuerzos físicos individuales: hipertrofia del miocardio;
aumenta el embarazo y disminuye después del parto. La capacidaddurante total, cantidad de sangre que el corazón es capaz de contener en sus cuatro cavidades, está en relación con el volumen y varía también con la edad y con ciertos estados patológicos. Normalmente oscila entre 520 y 550 cc. 2. Configuración externa y relaciones del corazón: debido a su forma de pirámide triangular, para su estudio al corazón se le consideran tres caras (anterior o esternocondrocostal, inferior o diafragmática e izquierda o pulmonar), tres bordes (uno derecho y dos izquierdos, superior e inferior), una base y un ápex (vértice o punta). Previo a ello, se considera el estudio de la superficie externa del corazón. Las relaciones del corazón con los órganos del mediastino y con el tórax se establecen a través del sacoSuperficie pericárdicoexterna dentrodel del corazón: cual estápresenta contenido. los surcos atrioventricular (auriculoventricular, coronario), perpendicular al eje cardiaco, separa los atrios (aurículas) de los ventrículos, contacta con las tres caras y los tres bordes del corazón y por él transcurren los vasos coronarios; interventricular, paralelo al eje cardiaco, separa a ambos ventrículos tanto en su cara anterior (surco interventricular anterior) como en la inferior (surco interventricular inferior) e interatrial (interauricular), paralelo al eje cardiaco, separa a ambos atrios y es visible solamente en la cara posterior de los atrios. Cara anterior (esternocondrocostal): orientada hacia delante, a la derecha y un poco hacia arriba. Dividida en un segmento atrial y otro •
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Segmento atrial (auricular), ventricular el surco atrioventricular. oculto por lapor emergencia de las arterias aorta y pulmonar las cuales, una vez apartadas, permiten ver la cara anterior de los atrios formando una concavidad hacia delante y prolongada a los lados por los divertículos atriales (apéndices auriculares, auriculillas u orejuelas). Divertículos atriales: derecho, cónico triangular, por su base se confunde con el atrio derecho, su cara cóncava se apoya sobre la aorta, su borde inferior corresponde al surco atrioventricular y a la arteria coronaria derecha que contiene y su vértice se sitúa en el espacio existente entre la aorta y la pulmonar; izquierdo, más largo y angosto
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que el derecho, se observa aplicado por su vértice a la cara anterior de la arteria pulmonar. Segmento ventricular, convexo y triangular, con base en el surco atrioventricular y dividido en dos porciones por el surco interventricular anterior,porción derecha, constituye los dos tercios y corresponde al ventrículo derecho en cuya porción superior se localiza el orificio de salida del tronco de la arteria pulmonar;porción izquierda, más pequeña que la derecha, corresponde al ventrículo izquierdo. Relaciones de la cara anterior: con el timo o sus vestigios,
con la cara posterior del esternón y del músculo transverso del tórax que lo cubre, con los vasos torácicos mediales, con la pleura que se insinúa entre el pericardio y la pechera esternal, con los cartílagos costales y los músculos intercostales internos (medios). Laproyección de la cara anterior sobre la pared torácica determina la denominada área cardiaca o región precordial, de forma cuadrangular y limitada de la siguiente manera: vértice superior derecho, situado a 1 cm por fuera del borde lateral derecho del esternón y a nivel del borde superior del 3er. cartílago costal derecho;vértice superior zquierdo, situado a 2 cm por fuera del borde lateral izquierdo del esternón y a vértice infenivelderecho, de la mitad delen2do. espacio intercostal izquierdo; rior situado el borde esternal derecho y a nivel del 5to. o 6to. espacio intercostal derecho;vértice inferior izquierdo, situado a
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8 cm por fuera de la línea esternal media y a nivel del 4to. o del 5to. espacio intercostal izquierdo. Dentro de la región precordial pueden auscultarse los sitios de proyección de las valvas mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar. Cara inferior (diafragmática): apoyada sobre el diafragma; es ovalada y poco convexa, orientada hacia abajo y adelante. Dividida en un segmento atrial y otro ventricular por el surco atrioventricular. Segmento atrial (auricular), pequeño y próximo a la base del corazón; corresponde a la porción inferior de los atrios, principalmente al derecho donde se localiza el orificio de la vena cava inferior. Segmento ventricular, dividido por el surco interventricular inferior en una porción derecha, pequeña, que corresponde al ventrículo derecho, y otra porción izquierda, más amplia, que corresponde al ventrículo izquierdo. En el surco interventricular inferior transcurren los ramos terminales de la arteria coronaria derecha. Relaciones de la cara inferior: con el centro tendíneo del diafragma; por debajo de éste y del peritoneo parietal que cubre su cara abdominal, se relaciona con la cara superior del lobo hepático izquierdo y con la tuberosidad mayor del estómago.
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Cara izquierda (pulmonar): en contacto con la cara medial del pulmón izquierdo; presenta un segmento atrial y otro ventricular. Segmento atrial (auricular), ocupa la parte posterosuperior y de él se desprende el divertículo atrial izquierdo que se aplica sobre la cara izquierda de la arteria pulmonar. Segmento ventricular, convexo y orientado hacia la izquierda y atrás; ocupa la porción anteroinferior Relaciones de la y corresponde al frénico, ventrículo cara izquierda:totalmente con el nervio conizquierdo. los vasos pericardicofréni-
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cos (diafragmáticos superiores) izquierdos; con la pleura y con la cara medial del pulmón izquierdo, donde produce una amplia concavidad denominada fosa (lecho) cardiaca. Bordes: derecho (anteroinferior), marcado y agudo, separa las caras anterior e inferior; superior izquierdo, redondeado y poco marcado, separa las caras anterior e izquierda; inferior (posteroinferior) izquierdo, redondeado y poco marcado, separa las caras inferior e izquierda. Base: corresponde a la cara posterior de los atrios y está orientada hacia atrás, a la derecha y ligeramente hacia arriba; presenta el surco interatrial posterior que la divide en un atrioy izquierdo y otro (interauricular) derecho. Atrio izquierdo, orientado hacia atrás presenta la llegada de las 4 venas pulmonares. Relaciones del atrio izquierdo: a través del seno oblicuo del pericardio (de Haller), con el esófago y con los nervios vagos que lo acompañan. Atrio derecho, orientado hacia la derecha y limitado arriba y abajo por los orificios de las venas cavas. Relaciones del atrio derecho: con el nervio frénico y con los vasos pericardicofrénicos derechos, con la pleura y con la cara medial del pulmón derecho. Ápex (vértice o punta): redondeado, pertenece totalmente al ventrículo izquierdo. A 1 o 2 cm a la derecha de él se localiza la continuidad de los surcos interventriculares anterior e inferior. Relaciones del ápex: con la pared torácica a la altura del 4to. o 5to. espacio intercos-
tal izquierdo, a 8 cm por fuera de la línea mediana anterior; lateral o a la altura de la línea clavicular media, un poco por debajo y por dentro del mamelón en el hombre. 3. Configuración interna del corazón: interiormente, el corazón está dividido en dos mitades, derecha e izquierda, por el septo (tabique) del corazón. Cada mitad cardiaca consta de dos cavidades: un atrio (aurícula) y un ventrículo, separados entre sí por el ostio (orificio) atrioventricular (auriculoventricular) provisto de una valva atrioventricular (válvula auriculoventricular), tricúspide entre las cavidades derechas y mitral
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entre las izquierdas. Septo (tabique) del corazón: partiendo de arriba abajo y de atrás adelante, se distinguen en él tres porciones, el septo interatrial, el septo atrioventricular y el septo interventricular. Septo interatrial (tabique interauricular), es una membrana delgada que separa al atrio derecho del izquierdo; su cara derecha mira hacia delante, a •
la derecha y algosu hacia arriba orientada eny sentido inverso; espesor esydesu3cara y 4 izquierda mm en suestá circunferencia de 1 mm en su centro (región posteroinferior), que corresponde a la fosa oval del atrio derecho, limitada arriba y adelante por el limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens); a éste mismo nivel, pero en el atrio izquierdo, la fosa oval corresponde a una depresión, limitada arriba y adelante por un pliegue con forma de media luna denominado pliegue semilunar (de Parchappe); la fosa oval es el vestigio de la comunicación entre ambos atrios durante una parte de la vida embrionaria. Septo atrioventricular (tabique auriculoventricular), es la porción intermedia (membranosa) del septo del corazón, localizado entre el septo interatrial, atrás y arriba, y el septo interventricular, adelante abajo; posee unvalva espesor de 2 mma ylaenderecha él se fijan cúspides septaly (interna) de la tricúspide y lalas anterior de la valva mitral a la izquierda; su cara derecha corresponde al atrio derecho, por arriba de la valva tricúspide, y su cara izquierda al ventrículo izquierdo, por debajo de la valva mitral; por arriba de la cúspide septal de la valva tricúspide, el septo está atravesado por el fascículo atrioventricular (haz de His), perteneciente al sistema de conducción (autorregulación) del corazón. Septo (tabique) interventricular, de forma triangular con base superior que se continúa con el septo atrioventricular, con vértice que corresponde a la punta del corazón y sus bordes a los surcos interventriculares anterior e inferior; de constitución muscular, con un espesor promedio de 1 cm;
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cerca de su vértice alcanza 1.5volverse cm y hacia su base 2 mm, donde pierde su carácter muscular para membranoso; su cara derecha es convexa y orientada hacia delante, a la derecha y arriba; su cara izquierda es cóncava y orientada en sentido inverso. Ventrículos, características comunes: de forma más o menos cónica, con salientes y relieves musculares en sus paredes, los músculos papilares y los cordajes, y dos ostios (orificios) en su base, los ostios atrioventriculares y los ostios arteriales. Paredes ventriculares, en ellas se destacan: los músculos papilares (columnas carnosas), salientes cónicos o cilíndricos que se clasifican como de primer orden
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o pilares del corazón, aquellos que por un extremo se fijan a las paredes ventriculares y por el otro dan srcen a los cordajes; de segundo orden, aquellos que son libres en su parte media y que por sus extremos se unen a las paredes ventriculares, y de tercer orden aquellos unidos en toda su extensión a las paredes ventriculares, y los cordajes (cuerdas tendinosas) las cuales, por su modo de inserción enfijan las cúspides, se adherente; clasifican como de primer orden, aquellos que se en el borde de segundo orden, aquellos que se fijan en la la cara parietal, y de tercer orden aquellos que se fijan en el borde libre de las cúspides. Base de los ventrículos, presentan los ostios atrioventriculares, tricuspídeo a la derecha y mitral a la izquierda, ambos de forma casi circular, comunican y permiten el paso de la sangre del atrio al ventrículo respectivo, están provistos de un aparato valvular (aparato de la valva) que regula la circulación sanguínea entre los atrios y los ventrículos durante los periodos de sístole (contracción cardíaca) y diástole (relajación cardíaca). Aparato de la valva, consta de las denominadas cúspides, tres para el ostio atrioventricular derecho y dos para el izquierdo, fijas en un anillo de tejido fibroconjuntivo también presta inserción las su fibras musculares cardíacas; lasque cúspides están tapizadas en atoda extensión por el endocardio, provistas de tejido fibroconjuntivo que les confiere un aspecto condroide y de fibras musculares (atriales y ventriculares) que ocupan solamente su tercio superior; presentan una cara axil (que ve al eje ventricular) lisa, una cara parietal (que ve a la pared ventricular) irregular que presta inserción a las cuerdas tendinosas de los músculos papilares (columnas carnosas de primer orden) del corazón, y un borde adherido en parte al anillo fibroconjuntivo y el resto, libre e irregular, presta también inserción a las cuerdas tendinosas, y los ostios arteriales, ambos de forma circular y de menor amplitud que los ostios atrioventriculares, comunican al ventrículo con elatronco arterialconstan que de él se srcina, pulmonar la derecha y aorta la izquierda; también de un aparatoavalvular (aparato de la valva) que regula la circulación sanguínea entre los ventrículos y los troncos arteriales mencionados. Aparato de la valva, consta de las llamadas válvulas semilunares (sigmoideas), tres para cada ostio arterial, fijas en un anillo fibroconjuntivo; están tapizadas en toda su extensión por el endocardio, provistas de tejido fibroconjuntivo y carentes de fibras musculares; las válvulas tienen la forma de un bolsillo o de un nido; presentan una cara axil (que ve a la luz del vaso) convexa, una cara parietal (que ve a la pared del
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vaso), un borde libre dentado y reforzado en su centro por el nódulo de las válvulas semilunares (de Morgagni en las pulmonares y de Arancio en las aórticas) y un borde adherente que se fija al anillo fibroconjuntivo. * Ventrículo derecho: Por su forma de pirámide triangular, se le describen tres paredes (anterior, medial), tres bordes (anterior, posterior y lateral), una base yinferior un ápexy(vértice). - Pared anterior: corresponde a la cara anterior (esternocondrocostal) del corazón. En su porción inferior se fija el pilar anterior (músculo papilar de primer orden) del cual se srcinan los cordajes que se insertan en la cúspide anterior del aparato de la valva tricúspide. Presenta, además, músculos papilares de segundo y de tercer orden, paralelos y dirigidos de abajo arriba y de adelante atrás. - Pared inferior: corresponde a la cara diafragmática del corazón. Delgada, ligeramente cóncava y oculta por el ostio de la valva atrioventricular. En su porción superior se fijan, uno o dos, los pilares (posteroinferiores) los que se srcinan los cordajesinferiores que se insertan en la cúspidedeseptal (interna) del aparato de la valva tricúspide. - Pared medial (interna o septal): corresponde al septo (tabique) interventricular. Convexa hacia el interior del ventrículo, presenta pequeños músculos papilares unidos a la cúspide medial (interna o septal) del aparato de la valva tricúspide. Entre ellos se destaca el músculo papilar del cono arterial (pilar de Luschka o músculo de Lancisi), situado cerca del ostio del tronco de la arteria pulmonar. Las paredes anterior y septal se reúnen a nivel del ostio del tronco de la arteria pulmonar, donde se destacan dos salientes importantes: la trabécula septomarginal (fascículo arqueado de Testut o bandeleta arciforme de Poirier), músculo papilar de tercer orden, fija abajo y adelante
en la base del pilar anterior y arriba y atrás en la pared septal del ventrículo, cerca del pilar de Luschka; la cresta supraventricular (de His, espolón de Wolf o arco muscular superior), srcinada en la porción superior del septo interventricular y dirigida oblicuamente hacia abajo y afuera para perderse en la pared ventricular anterior. - Bordes: anterior, reúne las paredes anterior y septal, corresponde exteriormente al surco interventricular anterior; posterior, reúne las caras inferior y septal, corresponde al surco
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interventricular inferior, y lateral, reúne las paredes anterior e inferior y corresponde al borde derecho del corazón. - Base: orientada hacia arriba, atrás y a la derecha. Presenta el ostio atrioventricular derecho, con el aparato de la valva tricúspide, y el ostio de la arteria pulmonar. Ostio atrioventricular y aparato de la valva tricúspide: rodeado por un anillo fibroconjuntivo unión las musculaturas atrialcon y ventricular), ocupa (en un la plano casidevertical, es casi circular un diámetro de 38 mm en el hombre y de 33.8 mm en la mujer. Su proyección en el área precordial queda comprendida entre el 4to. espacio intercostal, a la izquierda de la línea mediana anterior, y la extremidad esternal (anterior) del 6to. espacio intercostal derecho. Aparato de la valva tricúspide: suspendido del anillo fibroconjuntivo, constituye un embudo nacarado que se introduce en el ventrículo y consta de tres cúspides, anterior, cuadrilátera y amplia, se fija en la porción anteroinferior del anillo fibroconjuntivo, recibe en su borde libre y en su cara parietal cordajes del pilar anterior; inferior (posteroinferior), menos amplia y alta que la cúspide anterior, se fija en la
porción posteroinferior del anillo fibroconjuntivo, sus cordajes proceden de los pilares inferiores (posteroinferiores) y algunos del pilar anterior; medial (interna o septal), pequeña, se fija en la porción intermedia (atrioventricular) del septo del corazón, por debajo del ostio atrioventricular derecho, y recibe cordajes de pilar del septo interventricular y algunos de los pilares inferiores. Ostio pulmonar: situado por arriba y por delante del ostio atrioventricular derecho; es circular y su proyección en el área precordial se localiza en la porción medial del tercer cartílago costal izquierdo. Su aparato valvular posee las válvulas semilunares (sigmoideas pulmonares): anterior, posterior izquierda y posterior derecha, con un borde adherente que se
fija en el anillo fibroconjuntivo y con un borde libre donde se observa el nódulo de refuerzo (de Morgagni). Por arriba del ostio pulmonar se localiza la denominada cámara arterial, que corresponde al inicio del tronco arterial pulmonar, dilatado, y que recibe el nombre de cono arterioso (infundíbulo pulmonar). Por debajo y atrás del ostio se sitúa la denominada cámara venosa, de paredes irregulares y provista de abundantes músculos papilares de segundo y de tercer orden; en ella se localiza el ostio atrioventricular derecho. El límite entre ambas cámaras lo es-
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tablecen la cúspide anterior del aparato de la valva tricúspide y la cresta supraventricular (de His), arriba y lateralmente; el músculo papilar del cono arterial (de Luschka), la trabécula septomarginal (cintilla arciforme de Poirier) y el pilar anterior, abajo y medialmente. Ápex (vértice): ocupa la porción más inferior del ventrículo, inmediatamente la derecha de la convergencia de los surcos interventriculares anterior eainferior. Presenta abundantes músculos papilares de segundo y de tercer orden, los que le proporcionan un aspecto cavernoso o esponjoso. * Ventrículo izquierdo: De forma cónica, se le describen tres paredes (lateral, inferior y medial), dos bordes (anterosuperior y posteroinferior), una base y un ápex (vértice). - Pared lateral (externa o izquierda): cóncava y gruesa, con abundantes músculos papilares en su porción anterior y la inserción del pilar anterior (músculo papilar de primer orden) en su porción inferior. - Pared inferior (diafragmática): marcada por la presencia de abundantes músculos papilares y por la inserción del pilar posterior su porción anterior, cerca de laopared lateral. Pared en medial (interna, derecha, septal interventricular): cóncava y gruesa, en su porción anterior presenta un aspecto alveolar debido a la presencia de abundantes músculos papilares, en tanto que en su porción posterior es lisa y corresponde al ostio aórtico. Subendocárdicamente, se observan estrías pálidas que corresponden a la rama izquierda del fascículo atrioventricular (haz de His). - Bordes: son uno anterosuperior y otro posteroinferior y resultan de la unión de las paredes ventriculares. - Base: orientada hacia arriba, atrás y a la derecha. En ella se localizan el ostio atrioventricular izquierdo, con el aparato de la valva mitral, y el ostio de la arteria aorta. Ostio atrioven-
tricular: rodeado por un anillo fibroconjuntivo, se localiza a la
izquierda del ostio atrioventricular derecho y su proyección en el área precordial corresponde a la extremidad interna de los cartílagos costales izquierdos 4to. y 5to., alcanzando la porción contigua del esternón. Aparato de la valva mitral: con forma de cono truncado, se fija en el anillo fibroconjuntivo y consta de dos cúspides, anterior (derecha, interna), cuadrilátera y de mayor tamaño que la posterior (izquierda, lateral), se fija sobre la porción aórtica del anillo fibroconjuntivo y en el septo interatrial, sus cordajes proceden de los pilares (músculos papilares
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de primer orden) anterior y posterior y se fijan solamente en su borde libre; posterior (izquierda, lateral), se fija en la porción anterior del anillo fibroconjuntivo y sus cordajes proceden de los pilares anterior y posterior y se fijan en su cara parietal y en sus bordes libre y adherente. Ostio aórtico: situado adelante, arriba y a la derecha del ostio atrioventricular izquierdo; de
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forma y su proyección el área precordial de forma elípticacircular muy alargada, en un en plano de 45 grados es e inclinado hacia abajo y adentro, entre la extremidad medial del tercer cartílago costal y la línea mediana anterior (sobre la porción izquierda del esternón). Su aparato valvular posee las válvulas semilunares (sigmoideas aórticas): posterior, anterior derecha y anterior izquierda, con un borde adherente que se fija al anillo fibroconjuntivo y un borde libre donde se observa el nódulo de refuerzo (de Arancio). Por arriba de las válvulas semilunares, la porción inicial de la aorta está dilatada y presenta los senos de la aorta (de Valsalva), derecho e izquierdo, donde se abren los ostios de las arterias coronarias respectivas. La cámara venosa
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del ventrículo izquierdo la porción y está limitada adelante y a laocupa derecha por la posteroinferior cúspide anterior del aparato de la valva mitral; es irregular y provista de relieves musculares. La cámara arterial ocupa la porción anterior y derecha y está limitada a la izquierda por la cúspide anterior del aparato de la valva mitral y por la pared septal a la derecha. - Ápex (vértice): corresponde al ápex (vértice, punta) del corazón y está ocupado por abundantes músculos papilares de segundo y de tercer orden que le proporcionan un aspecto trabeculado en forma de red. Atrios (aurículas), características comunes: de menor capacidad que las ventriculares. Paredes atriales: de musculatura delgada y sin relieves o salientes, excepción de los que aparecen en la (pectíneos pared lateral del atrio derecho,adenominados músculos pectinados ), y en los divertículos atriales, que corresponden a los músculos papilares de segundo y de tercer orden. Carecen de músculos papilares de primer orden y, por lo tanto, de cordajes (cuerdas tendinosas). Ostios (oricios): el atrio derecho presenta los ostios atrioventricular derecho, los de las venas cavas superior e inferior y el del seno coronario; el atrio izquierdo presenta los ostios atrioventricular izquierdo y los de las cuatro venas pulmonares. * Atrio derecho:
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Cavidad irregular y de paredes delgadas. En la descripción clásica se le atribuye forma cúbica con seis paredes. - Pared anterior (atrioventricular): presenta el ostio atrioventricular derecho con el aparato de la valva tricúspide y el divertículo atrial derecho cuyo orificio de comunicación con el atrio se abre en la unión de las paredes anterior, superior y lateral. El divertículo presenta segundo y deatrial tercer orden. abundantes musculos papilares de - Pared posterior: presenta una eminencia (saliente) transversal denominado tubérculo intervenoso (de Lower), situado a igual distancia de los ostios de las venas cavas superior e inferior. - Pared lateral (externa): presenta abundantes músculo papilares de segundo y de tercer orden, denominados músculos pectinados (pectíneos). -
Pared medial (interna, septal o interatrial): corresponde al septo interatrial donde se localiza la depresión de la fosa oval, limitada arriba y adelante por el limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens).
Pared superior (techo):depresenta rior, con un diámetro 20 mm. el ostio de la vena cava supe- Pared inferior: en su porción lateral (unión de las paredes inferior y posterior) presenta el ostio de la vena cava inferior, circular, con un diámetro de 30 mm y rodeado atrás y afuera por un pliegue valvular en forma de media luna denominado válvula de la vena cava inferior (de Eustaquio); en su porción media, por delante y medial al ostio de la cava inferior, se localiza el ostio del seno coronario, circular y limitado adelante y afuera por un pliegue valvular denominado válvula del seno coronario (de Tebesio). En el espesor de esta pared se localiza el nodo atrioventricular (de Aschoff - Tawara), prolongado medialmente por -
el inicio del fascículo atrioventricular (haz de His). Atrio izquierdo: Situado a la izquierda y posterior al atrio derecho e interpuesta entre ambos el septo interatrial. Con forma de ampolla redondeada, se le describen seis paredes. - Pared anterior: presenta el ostio atrioventricular izquierdo con el aparato de la valva mitral. - Pared posterior: en relación con el seno oblicuo del pericardio (fondo de saco pericárdico de Haller); lisa y cuadrilátera, en sus cuatro ángulos presenta los ostios de las venas pulmonares, dos *
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a la derecha y dos a la izquierda, desprovistos de válvulas. - Pared lateral (externa): en su porción anterior presenta el ostio del divertículo atrial izquierdo. - Pared medial (interna, septal o interatrial): muy delgada y, en la región que corresponde a la fosa oval, presenta una depresión limitada arriba y adelante por el pliegue semilunar (de
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Parchappe). Pared superior (techo): deprimida por los troncos arteriales aórtico y pulmonar, de los que está separada por el seno transverso del pericardio (de Theile). - Pared inferior: estrecha y cóncava; presenta, en su unión con la pared posterior, un relieve determinado por el seno coronario, prolongación de la vena cardiaca magna (coronaria mayor). 4. Constitución (estructura) anatómica del corazón: el corazón está constituido por una masa muscular gruesa y hueca, el miocardio, apoyada sobre un armazón fibroso (zonas conjuntivales de fijación), cubierta en su cara superficial por el epicardio (hoja visceral del pericardio fibroseroso) y su cara profunda (intracardiaca) por el endocardio. -
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Armazón fibroso: rodea los ostios atrioventriculares arteriales, donde constituyen los anillos fibroconjuntivos. Anillos ybroconjuntivos atrioventriculares: interpuestas entre las musculaturas atrial y ventricular. Su constitución no es uniforme, pero presenta dos espesamientos muy resistentes: los trígonos anterior y posterior. En sus bordes externos, atriales y ventriculares, se fijan las fibras musculares respectivas. De su borde interno parten prolongaciones que constituyen el armazón de las cúspides de los aparatos de las valvas (tricúspide y mitral). Anillos broconjuntivos arteriales: constituidos por tres arcos fibrosos unidos entre sí por sus extremidades o ángulos. El anillo aórtico emite una prolongación posterior que lo une a los anillos atrioventriculares. Los arcos son cóncavos hacia arriba, donde se fijalasel fibras borde musculaturas adherente de las válvulas semilunares.son indeMiocardio: atriales yventriculares pendientes entre sí, pero unidas por un tejido muscular especial que constituye el sistema de conducción (de autorregulación o aparato conector atrioventricular) que asegura la armonía de sus contracciones. * Miocardio ventrícular: es espeso, sobre todo alrededor del ventrículo izquierdo. Se distinguen: - Fibras comunes (capa superficial): se insertan en los anilllos fibroconjuntivos atrioventriculares, se dirigen en espiral hacia la punta del corazón (fibras en torbellino) y se esparcen en aba-
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nico para perderse en el septo interventricular, músculos papilares y en el sistema trabecular de la punta. - Fibras propias a cada ventrículo: más cortas que las comunes y fijas también en los anillos fibroconjuntivos, se disponen en un plano medio, de disposición circular y que penetran por el surco interventricular para llegar al septo interventricular y algunas a los músculos papilares; y en plano profundo, con fibras directas que recorren el septo deluncorazón desde su porción membranosa (septo atrioventricular) para terminar en el sistema trabecular de la punta y en los músculos papilares, y fibras indirectas o suturales, oblicuas y extendidas de un ventrículo al otro. Las bras comunes (superciales): aseguran los movimientos de torsión del corazón. Las bras propias (profundas): funcionan como un esfínter que se encarga de expulsar la sangre de las cámaras arteriales. * Miocardio atrial: es mucho más delgado que el ventricular. Se distinguen: - Fibras comunes: constituyen un haz vertical, que de la cara anterior de los atrios asciende e izquierda derechas de la venae cava superior, después entre alasderecha venas pulmonares izquierdas para terminar en el surco atrioventricular (coronario); y un haz transversal u horizontal, que inicia por delante de la vena cava superior para terminar en el srcen de los divertículos atriales. - Fibras propias a cada atrio (aurícula): unas son anulares, dispuestas alrededor de los ostios venosos (cavas, coronarias, pulmonares, etc.) y otras arciformes que inician en un anilllo fibroconjuntivo, contornean las paredes atriales y terminan en el lado opuesto del mismo anilllo donde iniciaron. La función principal de las fibras atriales al contraerse es impedir el reflujo sanguíneo de los atrios venas.presentan Algunas porciones de los atrios, principalmente en aellas derecho, espesamientos musculares sin valor funcional: músculos pectinados (pectíneos), refuerzan los divertículos atriales y la parte adyacente de los atrios; fascículo de la crista terminalis (haz terminalis o tenia de Keith), produce un relieve en el endocardio de la pared posterosuperior del atrio derecho y sirve como punto de referencia del nodo sinuatrial (nódulo sinusal); tendón de Todaro, situado en la pared inferior del atrio derecho y sirve como punto de referencia del nodo atrioventricular; limbo de la fosa oval
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(anillo de Vieussens): limita por arriba y adelante a la fosa oval del atrio derecho; fascículo de Lower, situado en la pared pos-
terior del atrio derecho y se extiende de la porción superior del ostio de la vena cava inferior al septo interatrial, pasando por arriba de la fosa oval. * Sistema de conducción del corazón: denominado también sistema de autorregulación, o aparato atrioventricular. Consiste en un conjuntocardionector de fibras musculares ricamente inervadas, extendidas entre los atrios y los ventrículos a quienes une tanto anatómica como fisiológicamente. El corazón se contrae en forma automática. El srcen de las contracciones y su transmisión armónica a todo el corazón es responsabilidad del sistema de conducción. El sistema de conducción está constituido por dos partes: el nodo sinuatrial y el conjunto atrioventricular. - Nodo sinuatrial (sinusal; de Keith-Flack y Koch): tiene forma de huso aplastado y alargado, con su extremidad superior situada a la derecha del ostio de la vena cava superior; desciende verticalmente, por dentro del fascículo de la crista terminalis, ylatermina por múltiples prolongaciones en el tercio de pared atrial. En su srcen es subepicárdico, en suinferior terminación es subendocárdico y se pierde en las fibras del miocardio que constituyen el fascículo de Weinckebach. Existen, además, vías de conducción internodal entre el nodo sinuatrial y el nodo atrioventricular descritas por James, dos anteriores y una posterior que pasan por delante y por detrás de la fosa oval, respectivamente, se incorporan al septo interatrial y llegan al nodo atrioventricular. - Conjunto atrioventricular: constituido por el nodo atrioventricular, el fascículo atrioventricular (haz de His) y sus ramas y las miofibras conductoras del corazón (red de Purkinje). Nodo atrioventricular (de Aschoff – Tawara), situado en el lado de-
recho del septo interatrial; limitado atrás por el ostio del seno coronario, y por la inserción de la cúspide inferior (posteroinferior) del aparato de la valva tricúspide, abajo y a la izquierda. La porción derecha del nodo consiste en un abanico de fibras (nodo de Zhan) y de su porción izquierda se desprende el fascículo atrioventricular (haz de His). Fascículo atrioventricular (haz de His), posee una longitud de 10 a 12 mm por 3 mm de ancho. Su dirección es hacia adelante, arriba y a la izquierda: sobre el flanco derecho del septo del corzón y la inserción de
Contenido tóracico
la cúspide septal del aparato de la valva tricúspide, pasa entre el tejido fibroconjuntivo de los ostios atrioventriculares y termina en la porción anteroinferior del septo atrioventricular (porción membranosa del septo del corazón), donde se divide en dos ramas: derecha (crus dextrum), contenida en el interior de la trabécula septomarginal (bandeleta arciforme de Poirier), alcanza base de los pilares del ventrículo derecho, donde se ramifica;laizquierda (crus sinistrum), atraviesa el septo interventricular y aparece bajo el endocardio de su cara izquierda, entre las válvulas semilunares aórticas posterior y anterior derecha; después se divide en dos fascículos, anterior y posterior, destinados a los pilares respectivos del ventrículo izquierdo. Miobras conductoras del corazón (Red de Purkinje), srcinadas en las ramas del fascículo atrioventricular, se dispersan en las paredes ventriculares, por debajo del endocardio. Algunas de ellas son libres, cubiertas por el endocardio, pero extendidas de una pared a otra o de una trabécula a un pilar, constituyendo las denominadas falsas cuerdas tendinosas. Vías accesorias de conducción: fascículo de Bachmann, conecta al nodo sinuatrial al techo del atrio izquierdo; fibras de Mahaim, conectan
al fascículo atrioventricular al miocardio septal; fascículos de Kent, inconstantes y no conductores, son puentes de tejido miocárdico entre los atrios y los ventrículos, que pasan por encima o a través de los anillos fibroconjuntivos. - Vascularización del sistema de conducción: ramos atriales (auriculares) de la coronaria derecha (a veces también de la izquierda) para el nodo sinuatrial; ramos septales (primera septal posterior) de la coronaria derecha para el nodo atrioventricular y el fascículo atrioventricular, y ramos septales anteriores de la coronaria izquierda para las ramas derecha e •
izquierda del fascículo atrioventricular. Endocardio: membrana delgada y transparente que tapiza el interior de las cavidades cardiacas con sus depresiones y salientes, músculos papilares (columnas carnosas), cordajes (cuerdas tendinosas), bordes y caras de las cúspides (valvas) atrioventriculares y de las valvas semilunares (sigmoideas) aórticas y pulmonares. Se continúa con el endotelio de los grandes vasos, arterias y venas, que comunican con las cavidades cardiacas. Constitución anatómica: consta de una capa superficial endotelial y otra profunda conjuntivoelástica, carece de vasos sanguíneos, pero está provisto de numerosas terminaciones
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nerviosas (placas sensitivas de Smirnoff). 5. Vascularización e inervación del corazón: Arterias del corazón: son las coronarias izquierda y derecha. * Coronaria izquierda (anterior): - Origen: a la altura del borde libre de la válvula semilunar an-
terior izquierda y del seno izquierdo (de Valsalva) de la aorta. Trayecto y relaciones: cubierta por el de pericardio y envuelta tejido adiposo, se desliza por detrás la arteria pulmonarpory después entre la aorta y la pulmonar por un lado y el atrio y el divertículo atrial izquierdos por el otro; alcanza la extremidad superior del surco interventricular anterior donde se divide en sus ramas terminales arteria interventricular anterior y arteria circunfleja (atrioventricular izquierda). - Ramas colaterales: vasculares, irrigan la pared de la aorta y el tronco de la pulmonar; atriales (auriculares), irrigan al atrio y al divertículo atrial izquierdos y la arteria adiposa izquierda (de Vieussens), se desliza en el tejido adiposo de la base del corazón y se dirige hacia la derecha y afuera para unirse a la -
arteria del cono arterioso (infundibular derecha, colateral dederecha la coronaria derecha). - Ramas terminales: son las arterias interventricular anterior y la circunfleja. Arteria interventricular anterior, desciende por el surco interventricular anterior, acompañada por la vena cardíaca magna (coronaria mayor), hasta la punta del corazón y alcanza el surco interventricular inferior donde se agota o se une a la arteria interventricular inferior (terminal de la coronaria derecha). El cruce de la vena coronaria magna con las arterias interventricular anterior y la circunfleja, cerca del surco atrioventricular (coronario), constituye el triángulo de Mouchet. De ella se srcinan: ramos ventriculares, 4 a 6 para el izquierdo y dos principales para el derecho; la arteria izquierda del cono arterioso (infundibular izquierda) para el infundíbulo de la arteria pulmonar; la arteria recurrente del borde derecho del corazón y los ramos septales anteriores, en número de 10 a 12, destinados a la porción anterior del septo interventricular, al pilar anterior del ventrículo derecho y a las ramas del fascículo (haz de His) atrioventricular. Arteria circuneja: recorre la porción anterior e izquierda del surco atrioventricular, acompañada por la porción superior de la vena cardiaca magna y alcanza la cara inferior del ventrículo izquierdo, sin llegar al surco inter-
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ventricular inferior, donde se divide. De ella se srcinan: ramos atriales, destinados a los dos atrios y al nodo sinuatrial y ramos ventriculares, para el ventrículo izquierdo; uno de ellos, largo y sinuoso, se desliza por el borde inferior izquierdo del corazón (arteria del borde izquierdo del corazón). * Coronaria derecha (inferior):
Origen: a la altura del borde libre la válvuladesemilunar rior derecha y del seno derecho (dedeValsalva) la aorta. ante- Trayecto y relaciones: cubierta por el pericardio y envuelta por tejido adiposo, se dirige a la derecha pasando entre el tronco de la pulmonar y el divertículo atrial derecho; continúa por la porción anterior y derecha del surco atrioventricular, después por su parte posterior y derecha y alcanza el surco interventricular inferior, donde emite su rama terminal, la arteria interventricular inferior. - Ramas colaterales: ramos vasculares, irrigan la pared de la aorta y el tronco de la pulmonar; se incluye en este grupo la arteria adiposa derecha (de Vieussens) que, al igual que la izquierda, -
se distribuye el tejido adiposo que rodea a los troncos arte-y riales aórtico en y pulmonar; ramos atriales, destinados al atrio al divertículo atrial derechos, al septo interatrial y a los nodos sinuatrial y atrioventricular; ramos ventriculares, para el ventrículo derecho; la arteria derecha del cono arterioso (infundibular derecha) para el infundíbulo de la arteria pulmonar, y la arteria del borde derecho del corazón, con trayecto hacia la punta del corazón donde se anastomosa con la arteria recurrente del borde derecho (colateral de la interventricular anterior, rama terminal de la coronaria izquierda). - Rama terminal: es la arteria interventricular inferior la cual desciende por el surco interventricular inferior, acompañada
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por homónima,con hasta la punta del corazón donde se agotalaovena se anastomosa la arteria interventricular anterior. Origina: ramos ventriculares para la pared inferior de los dos ventrículos y ramos septales posteriores para la parte posterior del septo interventricular y para el nodo atrioventricular, uniéndose finalmente con los ramos septales anteriores de la coronaria izquierda. Venas del corazón: se distinguen un conjunto principal, la vena cardiaca magna (coronaria mayor) y su seno (coronario), y un grupo de venas independientes (pequeñas venas del corazón y venas cardiacas
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mínimas).
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* Vena cardiaca magna (coronaria mayor) y seno coronario: - Origen, trayecto y relaciones: la vena cardiaca magna nace a la
derecha de la punta del corazón, asciende por el surco interventricular anterior, primero a la derecha y después a la izquierda de la arteria interventricular anterior, se cruza con la arteria circunfleja, donde constituye el recorre triángulo Mouchet, y llega al surco atrioventricular al que de de derecha a izquierda alcanzando su porción posterior donde se dilata bruscamente y forma el seno coronario. El seno coronario tiene una extensión de 3 a 4 cm y drena en la cara inferior del atrio derecho, por detrás y arriba del nodo atrioventricular. - Afluentes: de la vena cardiaca magna, proceden de las paredes ventriculares, del septo interventricular y del atrio izquierdo; la vena oblicua del atrio izquierdo (de Marshall) y la vena del borde izquierdo del corazón. Del seno coronario, la vena del ventrículo izquierdo, la vena interventricular inferior y la vena cardiaca parva (coronaria menor), a veces recibe a la vena oblicua del atrio izquierdo (de Marshall).
* Pequeñas venas (parvas) del corazón (de 2do. orden, de Galeno o
innominadas de Vieussens): recogen la sangre de la superficie de las paredes del corazón derecho. Se dirigen de la punta a la base del corazón y desembocan en el atrio derecho a nivel del surco atrioventricular a través de orificios denominados foraminas. En estas venas se destacan: la vena del borde anteroinferior (derecho) o vena marginal derecha, la vena del infundíbulo (de Cruveilhier), la vena de Zuckerkandl y las venas del atrio izquierdo (de Lannelongue). * Venas cardiacas mínimas (de tercer orden, de Tebesio): recogen la sangre de las paredes del corazón y desembocan directamente en cualquiera de sus cavidades a través de pequeños orificios de-
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nominados foramínulas. Son muyAquellas numerosas en el atrio derecho y en la punta de los ventrículos. que desembocan en las cavidades izquierdas, producen en ellas la mezcla de la sangre venosa con la arterial. Linfáticos del corazón: se distinguen tres redes, subendocárdica, intramiocárdica y subepicárdica. * Red subendocárdica: difícil de demostrar por ser extremadamente finos. Consisten en redes linfáticas que siguen la dirección de las fibras musculares y se unen a las redes intramiocárdicas. * Red intramiocárdica: constituyen una red capilar con múltiples
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anastomosis. Localizados a lo largo de los capilares sanguíneos, comunican con las redes subpericárdica y subendocárdica. Difíciles de demostrar en los atrios. * Red subepicárdica: se srcinan en redes capilares intramiocárdicas ventriculares, de las cuales se forman troncos colectores que van aumentando de calibre. Se forman así: un conjunto izquierdo, cu-
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yos losdesurcos e interventricular anterior y setroncos unen ensiguen el cruce éstos coronario para constituir un colector principal izquierdo que asciende por el lado izquierdo de la arteria pulmonar para desembocar en los linfonodos intertraqueobronquiales; y un conjunto derecho, con srcen en la cara inferior del corazón, cuyos troncos recorren el surco atrioventricular para formar un colector principal derecho que asciende entre la aorta y el tronco de la arteria pulmonar para desembocar en los linfonodos mediastinales anteriores derechos. En los atrios los linfáticos superficiales, difíciles de demostrar en el hombre, forman redes de mallas amplias que desembocan en los troncos colectores de los ventrículos. Nervios del corazón: la inervación del corazón es proporcionada por el sistema nervioso vegetativo, tanto simpáticoycomo parasimpático. Comprende los nervios cardiacos simpáticos parasimpáticos, los plexos cardiacos anterior y posterior que la unión de dichos nervios constituyen y las ramas colaterales que de ellos se srcinan. * Nervios cardiacos:simpáticos, superiores, medios e inferiores, con srcen en los ganglios superior, medio e inferior del simpático cervical, respectivamente. Siguen las arterias carótidas y llegan al arco aórtico por su cara posterior, donde se unen a los nervios cardíacos parasimpáticos para formar los plexos cardiacos;parasimpáticos, los superiores srcinados del nervio vago a alturas variables, los medios srcinados en el laríngeo recurrente a la derecha y en el vago intratorácico a la izquierda, y los inferiores srcinados en el laríngeo izquierda y en el aórtico vago intratorácico la derecha. Larecurrente mayoría dea la ellos llegan al arco por su caraaanterior. * Plexos cardiacos: anterior (supercial, preaórtico), situado por debajo del arco aórtico y por arriba de la bifurcación de la arteria pulmonar; posterior (profundo, retroaórtico), situado por debajo del arco aórtico y por arriba de la bifurcación de la tráquea. Los plexos cardiacos presentan múltiples anastomosis entre sí y puede encontrarse en ellos ganglios nerviosos, siendo los más constantes el ganglio cardíico superior (de Wrisberg) situado a la derecha de la arteria pulmonar izquierda y por dentro del liga-
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mento arterioso, y el ganglio cardiaco inferior (plexo ganglionado de Perman) situado en la cara posterior del atrio izquierdo. Ramas colaterales de los plexos cardiacos: se distinguen dos grupos, los nervios del pedículo arterial, srcinados en los plexos preaórtico y retroaórtico, están situados por delante y por detrás de la aorta y del tronco de la pulmonar, llegan a la base del corazón y se agru-
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pan alrededor arterias con las cuales se distribuyen tanto endeloslasatrios comocoronarias en los ventrículos, constituyendo plexos subepicárdicos y subendocárdicos, y los nervios del pedículo venoso, srcinados en las porciones intratorácicas del vago y del tronco simpático, tienen un trayecto independiente al de las arterias del corazón. Pasan por detrás de la arteria pulmonar y llegan al miocardio siguiendo la vena cava inferior, la cara inferior de los atrios o la de los ventrículos. b) Pericardio: El Pericardio es el saco fibroseroso que envuelve al corazón, al pedículo arterial que de él parte y a los pedículos venosos que a él llegan. Constituido profundo. por un pericardio fibroso, superficial, y un pericardio seroso, 1. Pericardio fibroso: de color blanquecino, su forma es la de un cono o de pirámide hueca, con base inferior o diafragmática y vértice superior. Su cara profunda está tapizada por la hoja parietal del pericardio seroso. Se le describen una base, un vértice y cuatro caras (anterior, posterior, derecha e izquierda). Base: de forma irregularmente triangular (ovalada), con base derecha y vértice izquierdo, se aplica sobre el diafragma en una extensión de 11 cm en sentido transversal y 6 en sentido anteroposterior. Se adhiere íntimamente al centro tendíneo del diafragma, a través del cual se relaciona hacia abajo con el lobo hepático izquierdo y la tube•
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rosidad delyestómago. Vértice: mayor truncado abierto, está representado por una circunferencia que rodea los vasos que emergen de la base del corazón y su punto más alto corresponde al srcen del tronco arterial braquiocefálico. Cara anterior: extendida desde el diafragma, abajo, al pedículo vascular de la base del corazón, arriba. A los lados está cubierta por los pulmones y sus pleuras; en tanto su porción central, extrapulmonar, tiene forma triangular con base inferior y vértice superior que corresponde al arco aórtico con el srcen del tronco arterial braquiocefálico. Se relaciona con la pleura parietal costal, el músculo transverso del
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tórax, el esternón, los cartílagos costales, las costillas, los músculos intercostales internos (medios) y los vasos torácicos mediales, y en el niño con el timo. Cara posterior: verticalmente se extiende desde el diafragma, abajo, a la arteria pulmonar derecha, arriba; transversalmente, va de un radix pulmonar al otro, entre las venas pulmonares derechas e izquierdas. Su proyección sobre columna ocupa de la 4ªpericárdico a la 9ª o 10ª vértebra. A través dellaseno oblicuotorácica del pericardio (fondo de Haller), situado atrás del atrio izquierdo, se relaciona con el esófago y nervios vagos que lo acompañan, con la aorta ylos bronquios. Cara (borde) derecha: vertical, se extiende desde el diafragma, abajo, a la vena cava superior, arriba. Reúne las caras anterior y posterior y está atravesada por las venas pulmonares derechas. Se relaciona con la cara medial del pulmón derecho y su pleura, el nervio frénico y los vasos pericardicofrénicos derechos. Cara (borde) izquierda: convexa en todos los sentidos, está atravesada por las venas pulmonares izquierdas. Se relaciona con la cara medial del pulmón izquierdo y su pleura, el nervio frénico y los vasos
pericardicofrénicos 2. Pericardio seroso:izquierdos. como toda serosa, el pericardio seroso está constituido por dos láminas (hojas): lámina interna o visceral y lámina externa o parietal. Entre las dos láminas se localiza la “cavidad pericárdica”. A nivel de los pedículos arteriales y venosos, las láminas visceral y parietal se continúan una con la otra, constituyendo la denominada línea de reflexión. Lámina parietal: extremadamente delgada, se adhiere íntimamente a la cara profunda del pericardio fibroso, lo que imposibilita su separación por disección. Lámina visceral: Se aplica sobre el corazón y los grandes vasos. Sobre el miocardio se adhiere íntimamente y se le denomina epicardio, •
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pero se separa de él para cubrir a los vasos coronarios. A nivel de los ventrículos asciende desde el ápex del corazón hasta el surco atrioventricular, tapizando todas sus caras. A nivel de los atrios cubre sus caras posteriores y al llegar a su porción superior rodea las venas pulmonares y las cavas, constituyendo la vaina de los pedículos venosos; se introduce en los espacios existentes entre dichos vasos y forma recesos (fondos de saco) de profundidad variable, destacando entre ellos el situado por detrás del atrio izquierdo, extendido entre las venas pulmonares izquierdas por un lado y las venas pulmonares derechas y la vena cava inferior por el otro, denominado seno oblicuo
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del pericardio (fondo de saco pericárdico de Haller); cara anterior, las
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cubre totalmente, de un divertículo atrial al opuesto; a los troncos arteriales aórtico y pulmonar les forma una vaina común, constituyendo el pedículo arterial. Entre la cara anterior de los atrios y sus divertículos y la posterior del pedículo arterial, se abre un espacio denominado seno transverso del pericardio (de Theile), limitado abajo el ánguloarriba diedropor quelaforman los atriosdey la el srcen los troncospor arteriales, rama derecha arteriadepulmonar, adelante por el pedículo arterial y atrás por la cara anterior de los atrios; a cada lado presenta un orificio, el izquierdo se sitúa entre la cara lateral de la arteria pulmonar y el divertículo atrial izquierdo, y el derecho entre la aorta y el divertículo atrial derecho. Sobre los vasos, la vaina de los pedículos venosos envuelve a los vasos correspondientes solamente en su desembocadura a nivel de los atrios, con excepción de la vena cava superior a la que cubre unos 3 cm en sus caras anterior y externa. La vaina del pedículo arterial cubre en casi toda su extensión a la arteria pulmonar y a la mayor parte de la porción ascendente del arco de la aorta, hasta 2 cm por arriba del srcen •
del tronco arterial braquiocefálico. Línea de reflexión (de unión) del pericardio seroso: la unión de las láminas visceral y parietal del pericardio seroso se describe a nivel de los pedículos arterial y venosos. Adelante: inicia a la izquierda en el borde inferior de la rama izquierda de la arteria pulmonar, sigue hacia arriba y adentro (hacia la derecha) para alcanzar la bifurcación de la arteria pulmonar, continúa por delante de la aorta hasta su punto más alto (2 cm por arriba del srcen del tronco arterial braquiocefálico), desciende y alcanza a la vena cava superior a la que cubre por sus caras anterior y externa. Atrás: de la cara externa de la vena cava superior, desciende oblicuamente hacia abajo y adentro pasando primero por arriba y después por delante de la venas pulmonares derechas; llegaAsciende a la venadecava inferior a la que cubre por delante, abajo y atrás. nuevo por detrás de las venas pulmonares derechas hasta la cara posterior de la rama derecha de la arteria pulmonar, para descender después por detrás de las venas pulmonares izquierdas hasta la cara inferior de la vena pulmonar izquierda inferior, a la que rodea para ascender hasta la parte inferior de la rama izquierda de la arteria pulmonar, punto de inicio de la línea de reflexión. Se constituyen así dos pedículos venosos: derecho, integrado por las dos venas cavas y las venas pulmonares derechas; izquierdo, integrado por las venas pulmonares izquierdas; y un pedí-
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culo arterial, integrado por las arterias aorta y pulmonar. Cavidad pericárdica: es un espacio virtual entre las dos láminas del pericardio seroso. Su capacidad promedio es de 500 cc (860 como capacidad máxima). Normalmente, el pericardio seroso contiene en su interior unos cuantos gramos de un líquido viscoso, alcalino y salado. Anormalmente puede ser ocupado por derrames serosos, purulentos,
hemorrágicos, etc. del pericardio: el pericardio fibroso está relati3. Medios de fijación vamente fijo por su continuidad sobre los grandes vasos y su adherencia al diafragma. Su fijación aumenta debido a prolongaciones fibrosas que de su superficie exterior parten hacia los órganos y las paredes de la cavidad torácica. Dichas prolongaciones fibrosas constituyen los ligamentos pericárdicos: Ligamento vertebropericárdico (de Beraud): se extiende de la porción posterosuperior del pericardio a la aponeurosis prevertebral cervical inferior y a los primeros cuerpos vertebrales torácicos y discos intervertebrales correspondientes. Ligamentos esternopericárdicos: superior, extendido de la porción •
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anterosuperior del pericardio a la cara posterior del manubrio nal y al primer cartílago costal; inferior o xifopericárdico, de la esterparte anteroinferior del pericardio a la cara posterior del proceso xifoideo. Ligamentos frenopericárdicos: anterior, constituido por fibras extendidas del pericardio al borde anterior del centro tendíneo del diafragma; laterales (de Teutleben), el derecho srcinado en el lado derecho del centro tendíneo, por fuera del ostio de la vena cava inferior, asciende y se desdobla al llegar al radix pulmonar para ir a fijarse en los sitios del ligamento vertebropericárdico, el izquierdo srcinado en el lado izquierdo del centro tendíneo, asciende y se desdobla al llegar al radix pulmonar para terminar como el derecho. Lámina tirotimopericárdica: extendida de las vainas tiroidea y tímica a la cara anterior del pericardio. 4. Vascularización e inervación del pericardio:
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Arterias: pericardio broso y lámina parietal del seroso, están irrigados por las arterias torácicas mediales (colaterales de la subclavia), las pericardicofrénicas (diafragmáticas) superiores (colaterales de la torácica medial); las bronquiales, las esofágicas medias y las mediastínicas (colaterales todas de la aorta torácica); la tiroidea ima (media), srcinada en el arco de la aorta o en el tronco arterial braquiocefálico, y las frénicas (diafragmáticas) inferiores, colaterales de la aorta abdominal; lámina visceral del pericardio seroso, está irrigada
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por vasos dependientes del miocardio (arterias coronarias). Venas: posteriores, son afluentes de las venas ácigos; anteriores y laterales, son afluentes de las venas pericardicofrénicas superiores, vena cava superior y venas (troncos venosos) braquiocefálicas. Linfáticos: drenan en los linfonodos de las cadenas frénicas, intertraqueobronquiales e infradiafragmáticas. pericardio broso y lámina parietal del seroso, inervación Nervios: se srcina en los nervios frénicos, vagos y cardiacos delsusimpático; lámina visceral del pericardio seroso, su inervación procede de los plexos subepicárdicos, srcinados en los plexos pericoronarios.
c) Grandes vasos del corazón: Los Grandes vasos del corazón se agrupan en los vasos denominados de la gran circulación (circulación general o sistémica) y en los de la pequeña circulación (circulación pulmonar). 1. Vasos de la gran circulación: conducen la sangre oxigenada (arterial) a todo el cuerpo, a través de la aorta, con srcen en el ventrículo izquierdo, y la regresan como sangre sin oxígeno (venosa), a través de las venas cavas,de al la atrio derecho. Sistema arteria aorta: distribuye en todo el organismo la sangre de la gran circulación. La aorta se extiende desde la base del corazón a la 4ª vértebra lumbar, srcinando en su trayecto la mayoría de las arterias que irrigan al cuerpo humano. * Origen: en la base del ventrículo izquierdo, entre el tabique interventricular y la cúspide anterior (interna) del aparato de la valva mitral, emergiendo de él algo a la derecha y atrás de la arteria pulmonar. * Trayecto y relaciones: asciende oblicuamente adelante, arriba y a la derecha; después de un trayecto de 4 a 5 cm, se dirige hacia atrás y a la izquierda para formar una curva de concavidad infe•
rior que(cayado) abarca al radix pulmonar izquierdo y recibe el nombre de arco de la aorta que termina a nivel de la cara lateral izquierda de la 4ª vértebra torácica. A partir de aquí, desciende verticalmente en el mediastino posterior, por delante de las vértebras torácicas inferiores, hasta alcanzar el diafragma, constituyendo la aorta descendente (torácica). Atraviesa el diafragma y desciende en el abdomen por delante de la columna vertebral lumbar, retroperitonealmente, constituyendo la aorta abdominal, para terminar a la altura de la 4ª vértebra lumbar o del disco intervertebral que separa a la 4ª de la 5ª lumbar, donde emite sus
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ramas terminales, las arterias iliacas comunes (primitivas) derecha e izquierda y la sacra media. * Arco (cayado) aórtico: se extiende desde el ostio del aparato de la valva aórtica a la cara lateral izquierda de la 4ª vértebra torácica. De forma cilíndrica y con un diámetro promedio de 2 a 3 cm, comprende un segmento ascendente, oblicuo arriba y a la derecha yenun oblicuo que atrás y a la izquierda. Presenta susegmento srcen dos horizontal ensanchamientos corresponden a los senos de la aorta (de Valsalva) y otro en el comienzo de su tramo horizontal denominado gran seno de la aorta. Segmento ascendente del arco aórtico: consta de una porción inferior intrapericárdica, contenida con la arteria pulmonar en la vaina serosa del pericardio (pedículo arterial de la base del corazón), constituyendo con ella el límite anterior del seno transverso del pericardio (de Theile), y se relaciona hacia delante con la arteria pulmonar; atrás con la cara anterior de los atrios; a la derecha con la vena cava superior y el borde superior del divertículo atrial derecho con el cual la aorta forma el orificio derecho del seno transverso del pericardio; asuperior la izquierda con el divertículo atrialhacia izquierdo; y deconuna porción extrapericárdica en relación delante el timo en el niño o sus restos en el adulto, con los recesos (fondos de saco) y bordes pleurales anteriores, con el manubrio y la parte superior del cuerpo del esternón; atrás con la tráquea, bronquio derecho y linfononodos peritraqueobronquiales; a la derecha con la vena cava superior; a la izquierda con la arteria pulmonar izquierda. Segmento horizontal del arco aórtico: dirigido hacia atrás y a la izquierda, presenta una curvatura principal de concavidad inferior, sobre el radix pulmonar izquierdo, y una curvatura accesoria de concavidad derecha, sobre la tráquea y el esófago. Se relaciona hacia arriba (cara superior) con el srcen de las arterias carótida común (primitiva) y subclavia izquierdas y el (tronco tronco arterial braquiocefálico, cruzados por delante por la vena venoso) braquiocefálica izquierda y más atrás por el cayado del conducto torácico que drena en la confluencia venosa yugulosubclavia (de Pirogoff) izquierda; abajo (cara inferior) con la arteria pulmonar derecha, el cordón fibroso del ligamento arterioso (resto del conducto embrionario de Botal) que lo une a la arteria pulmonar izquierda, con el plexo cardiaco y el ganglio cardiaco (de Wrisberg), los linfonodos, los vasos bronquiales, el srcen del laríngeo recurrente izquierdo y con el bronquio izquierdo; atrás y a la derecha
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(cara lateral derecha) con la vena cava superior, la cara izquierda de la tráquea, el borde izquierdo del esófago, el nervio laríngeo recurrente izquierdo, los nervios cardiacos posteriores del vago y del simpático y el conducto torácico; adelante y a la izquierda (cara lateral izquierda) con los nervios cardiacos anteriores del vago y del simpático, con el vago izquierdo que cruza al arco aórtico en el la arteria subclavia izquierda,concon nervio y lossrcen vasosde pericardicofrénicos superiores, la el pleura y elfrénico pulmón izquierdos. Ramas colaterales del arco aórtico: de su segmento ascendente se srcinan las arterias coronarias; de la cara superior de su segmento horizontal se srcinan la subclavia izquierda, la carótida común (primitiva) izquierda y el tronco arterial braquiocefálico; de la cara inferior de su segmento horizontal pueden originarse las arterias bronquiales. * Aorta descendente (torácica): es continuación del segmento horizontal del arco aórtico, se extiende desde la cara lateral izquierda de la 4ª vértebra torácica al disco que separa a la 11ª y 12ª vértebras torácicas, a la altura del hiato aórtico del diafragma, donde se continúa abdominal. en yelamediastino posterior, concomo una aorta dirección primero Desciende oblicua abajo la derecha y luego vertical, en contacto con los cuerpos vertebrales, con un segmento superior laterovertebral y otro inferior prevertebral. Relaciones de la aorta descendente: adelante, de arriba abajo, con el radix pulmonar izquierdo (bronquio izquierdo y vena pulmonar izquierda inferior), el atrio izquierdo (a través del seno oblicuo del pericardio), el esófago y el vago izquierdo (ambos en su segmento prevertebral) y el receso pleural interaorticoesofágico; atrás, de arriba abajo, con el ángulo costovertebral izquierdo, los nervios esplácnicos izquierdos, las arterias intercostales, los troncos de las venas hemiácigos accesoria (superior izquierda) y hemiácigos (ácigos menor overtebrales; hemiácigos ainferior izquierda), el conducto torácico y los cuerpos la derecha, de arriba abajo, con la cara lateral de los cuerpos vertebrales, esófago, el conducto torácico, la vena ácigos (mayor) y el vago derecho; a la izquierda, de arriba abajo, con la pleura mediastinal que lo separa del borde posterior del pulmón izquierdo, con el vago izquierdo, el simpático torácico izquierdo y la vena hemiácigos (ácigos menor). Ramas colaterales de la aorta descendente: arterias bronquiales, generalmente existe sola una arteria bronquial derecha que en el 80% de los casos se srcina de un tronco común con la tercera arteria intercostal
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aórtica derecha (tronco broncointercostal); en el 88% de los casos son dos arterias bronquiales izquierdas que nacen aisladamente de la aorta. Tanto la derecha como las izquierdas se sitúan en la cara posterior del bronquio, forman parte del radix pulmonar y penetran al pulmón por el hilio respectivo donde se ramifican siguiendo las divisiones bronquiales hasta el bronquiolo supralobulillar. Irrigan a los bronquios pricipales yasus nares hasta el bronquiolo supralobulillar, lasdivisiones divisionespulmode las arterias y venas pulmonares, al parénquima pulmonar, a los linfonodos bronquiales y pulmonares y a la pleura visceral. Emiten también ramos esofágicos y pericárdicos. Arterias mediastínicas, en número variable, se srcinan de la cara anterior de la aorta e irrigan al pericardio, pleura parietal y linfonodos mediastinales. Arterias esofágicas medias, en número variable, se srcinan en la cara anterior de la aorta e irrigan al esófago. Por arriba se unen a las pericardicofrénicas (diafragmáticas) superiores (colaterales de la torácica medial) y por abajo a las frénicas (diafragmáticas) inferiores (colaterales de la aorta abdominal). Arterias intercostales, son 9 a 10 para cada lado del cuerpo, se srcinan de
la cara posterior de la aorta y se dirigen hacia atrás y lateralmente, siendo más largas las derechas que las izquierdas. El trayecto es subpleural, las derechas pasan por detrás del esófago, del conducto torácico, de la vena ácigos (mayor) y del tronco (cordón) derecho del simpático; las izquierdas pasan por detrás de la vena hemiácigos (ácigos menor) y del tronco izquierdo del simpático. Tanto derechas como izquierdas alcanzan la porción posterior de los espacios intercostales y, a la altura de los forámenes intervertebrales (agujeros de conjunción) emiten dos ramas terminales, una dorsal o dorsoespinal que srcina un ramo espinal para las meninges y la médula toracolumbar, y un ramo dorsal para los músculos erectores de la espina (masa común), trapecio y planos cutáneos del dorso del tórax, y otra ventral o intercostal posterior que llega a la porción posterior del espacio intercostal, cubierta por dentro por la fascia endotorácica y la pleura parietal y por fuera por el músculo intercostal externo, acompañándose aquí por la vena intercostal situada arriba y el nervio intercostal situado abajo, constituyendo el paquete neurovascular intercostal (VAN) que corre por el canal subcostal. El paquete neurovascular se sitúa después entre los músculos intercostales externo e íntimo (interno), después entre el interno (medio) y el íntimo (interno) (porción
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media del espacio intercostal); continúa hacia adelante y se halla cubierto por fuera por el intercostal interno (medio) y por dentro por la fascia endotorácica y la pleura parietal (parte anterior del espacio intercostal); cerca del borde esternal se halla cubierto por fuera por el intercostal interno (medio) y por dentro por el transverso del tórax (triangular del esternón). Ramos colaterales de la
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musculares para los intercostales, arteria intercostal los elevadores cortosposterior: de las costillas, los subcostales, los serratos anterior y posteriores superior e inferior, el trapecio, el latísimo del dorso, el diafragma y los músculos de la pared anterolateral del abdomen; supracostal (inferior del espacio) que corre hacia delante por el borde superior de la costilla subyacente y se une a la intercostal anterior de la torácica medial; perforantes para los músculos y planos cutáneos de la pared lateral del tórax; pleurales para la pleura parietal y anastomóticos, entre ellas mismas (en el cuello de las costillas) y para la intercostal suprema, la torácica lateral, las frénicas (diafragmáticas) inferiores y las intercostales anteriores (de la torácica medial). •
Sistema la vena superior: junto con la vena cava inferior, recoge lade sangre quecava la aorta distribuye en todo el organismo y la regresa al atrio derecho. Lleva al atrio derecho la sangre de la cabeza, del cuello, de los miembros superiores y de la porción posterior del tórax, transportada a cada lado por las venas (troncos venosos) braquiocefálicas y las venas ácigos (vía principal de anastomosis con la vena cava inferior). * Origen: en la unión de las venas braquiocefálicas, por detrás del primer cartílago costal derecho. * Trayecto y relaciones: tiene una longitud de 6 a 8 cm y un calibre de 20 a 22 mm; desciende oblicuamente hacia atrás y abajo, por detrás del borde esternal derecho, por delante del radix pulmonar derecho, penetra en elpor pericardio termina enSituada la cara en superior (techo) del atrio derecho un ostioyavalvular. la porción superior derecha del mediastino anterior, presenta una porción superior extrapericárdica (dos tercios) y otra intrapericárdica (un tercio). Porción extrapericárdica: se relaciona adelante con los dos primeros cartílagos costales y el primer espacio intercondral que limitan, con el borde derecho del esternón y los vasos torácicos mediales; entre la pared torácica y la vena se interpone una atmósfera celular donde se localizan el receso (fondo de saco) costomediastinal derecho de la pleura, el borde anterior del pulmón derecho
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y el timo o sus restos (adulto); atrás con la desembocadura del arco de la vena ácigos (mayor), por arriba de la cual se localizan la tráquea, el vago derecho y los linfonodos paratraqueales derechos; abajo el radix pulmonar derecho se relaciona con el bronquio principal derecho, la arteria pulmonar derecha y la vena pulmonar derecha superior; medialmente con el segmento ascendente del arco de la aortasuperiores y lateralmente con que el nervio frénico y vasos pericardicofrénicos derechos, la separan de la pleura mediastinal y de la cara interna del lobo superior del pulmón derecho. Porción intrapericárdica: el pericardio la cubre mayormente por su cara anterior y lateral derecha; adelante se relaciona con los restos tímicos y grasa mediastinal, el borde anterior del pulmón derecho y la pechera esternocostal; atrás con la arteria pulmonar derecha y las venas pulmonares derechas; medialmente con la porción inicial del segmento ascendente del arco de la aorta y lateralmente con el pulmón derecho y su pleura mediastinal. Auentes de la vena cava superior: el principal es la vena ácigos (mayor), en la que terminan las venas bronquiales derechas, las venas tímicas y, a veces, la vena derechas. torácica medial y las venas cas (diafragmáticas) superiores Raramente, en lafrénicava superior pueden desembocar las venas tiroideas inferiores, tímicas, frénicas superiores, pericárdicas y torácicas mediales. * Venas braquiocefálicas (troncos venosos braquiocefálicos): son dos, derecha e izquierda, que recogen la sangre de la mitad de la cabeza y del cuello y del miembro superior del lado correspondiente. Localizadas en la porción anterosuperior del mediastino anterior, se srcinan por la unión de las venas yugular interna y subclavia del lado respectivo y terminan fusionándose en un tronco único, la vena cava superior. Origen: idéntico para ambas, se localiza en la confluencia venosa yugulosubclavia (ángulo venoso de Pirogoff), situada por detrás de la articulación esternocondroclavicular respectiva. Trayecto y relaciones: la vena braquiocefálica derecha desciende casi verticalmente, abajo y adentro, hacia la cara posterior del primer cartílago costal derecho; su longitud promedio es de 3 cm y su calibre de 16 mm; lavena braquiocefálica izquierda es casi horizontal, con una longitud promedio de 5 cm y 15 a 16 mm de calibre; se dirige medialmente hacia la cara posterior del primer cartílago costal derecho, donde se une a la vena braquiocefálica derecha para constituir la vena cava superior.Relaciones: la vena braquiocefálica derecha se relaciona adelante con el primer cartí-
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lago costal, la extremidad clavicular medial, la porción derecha del manubrio esternal y la inserción esternal de los músculos esternotiroideo y esternohioideo derechos, con el timo y atmósfera adiposa que lo rodea; atrás con el pulmón derecho y su pleura mediastinal, el nervio vago derecho y el tronco arterial braquiocefálico;lateralmente con el nervio frénico derecho y con el domo pleural que ocul-
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ta al pulmón y medialmente con el tronco arterial braquiocefálico. Auentes: la vena yugular posterior, la vena vertebral, a veces el tronco de unión de las venas intercostales de los 3 o 4 primeros espacios, ocasionalmente el conducto linfático derecho (gran vena linfática), las venas torácicas mediales, las frénicas (diafragmáticas) superiores y las tímicas; lavena braquiocefálica izquierda se relaciona adelante con la articulación esternocondroclavicular, el manubrio esternal, la inserción de los músculos infrahioideos izquierdos, el timo y la atmósfera adiposa que lo rodea;atrás con los nervios frénico y vago izquierdos, la arteria subclavia, la arteria carótida común izquierda, la tráquea y el tronco arterial braquiocefálico; arriba con las hojas media y superficial de la fascia (aponeurosis) tejido celular subcutáneo la piel yabajo con el arco decervical, la aorta.elAuentes: las venas yugulary posterior y vertebral, a veces el conducto torácico, las venas tiroideas inferiores, las torácicas mediales, las frénicas superiores, las tímicas izquierdas y el tronco de unión de las venas intercostales de los 3 o 4 primeros espacios intercostales izquierdos. 2. Vasos de la pequeña circulación: conducen la sangre no oxigenada del corazón derecho a los pulmones a través del tronco de la arteria pulmonar y de las arterias pulmonares derecha e izquierda, y la regresa oxigenada al corazón izquierdo a través de las venas pulmonares, dos derechas y dos izquierdas. Sistema de la arteria pulmonar: constituido por el tronco de la arte•
ria pulmonaranatómica y las arterias izquierda.esPor constitución y porpulmonares su srcen, laderecha arteriaepulmonar unasu verdadera arteria, pero transporta sangra no oxigenada. * Origen: en la porción superior e izquierda de la base del ventrículo derecho, en el ostio del aparato de la valva pulmonar situado adelante y arriba del ostio del aparato de la valva aórtica y adelante, arriba y a la izquierda del ostio atrioventricular tricuspídeo. * Trayecto y relaciones: es intrapericárdico, con una extensión aproximada de 5 cm; se dirige casi horizontalmente hacia atrás, a la izquierda y algo arriba, describiendo una curva de concavidad
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posterior y derecha que rodea a la aorta por sus caras anterior e izquierda. Por debajo del arco aórtico se divide en sus ramas terminales: las arterias pulmonares derecha e izquierda. Relaciones: adelante y arriba con el timo o sus restos, los pulmones y sus pleuras y la pared torácica (lateral al borde esternal izquierdo, a la altura del 2do. espacio intercostal izquierdo); atrás y abajo con seno transverso del pericardio que lainicial separa atrioelizquierdo, por delante del cual (de pasaTheile) la porción dedel la arteria coronaria izquierda; a la derecha contacta con el segmento ascendente del arco aórtico; a la izquierda con el divertículo atrial izquierdo del que está separada por el orificio izquierdo del seno transverso del pericardio. * Arteria pulmonar derecha: es más larga y voluminosa que la arteria pulmonar izquierda. Origen: se desprende en un ángulo recto del tronco de la arteria pulmonar. Trayecto y relaciones: cubierta por el pericardio en su porción inicial (caras anterior e inferior), se dirige transversalmente hacia la derecha pasando por detrás del segmento ascendente del arco aórtico y de la vena cava superior, limitando pordel arriba al seno transverso del pericardio. Alcanza la cara anterior bronquio principal derecho integrándose al radix pulmonar, colocada atrás de la vena cava superior y abajo del arco (cayado) de la vena ácigos (mayor). Penetra por el hilio pulmonar donde srcina las arterias lobares que se ramifican dentro del pulmón siguiendo las divisiones bronquiales. * Arteria pulmonar izquierda: más corta y menos voluminosa que la arteria pulmonar derecha. Origen: del tronco de la arteria pulmonar, al cual parece prolongar. Trayecto y relaciones: cubierta por el pericardio en una corta extensión (caras anterior e inferior), se dirige oblicuamente hacia atrás y a la izquierda. Al salir del pericardio, cruza la cara anterior del bronquio principal izquierdo
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ypulmonar después izquierdo. se coloca por arribapordelelmismo, integrándose radix Penetra hilio pulmonar dondealsrcina las arterias lobares que se ramifican dentro del pulmón siguiendo las divisiones bronquiales. La cara superior de la arteria pulmonar izquierda está unida a la inferior del arco aórtico por un tracto fibroso denominado ligamento arterioso, vestigio embrionario del conducto arterial (de Botal) que en el feto comunica la pequeña con la gran circulación. Sistema de las venas pulmonares: constituido por las cuatro venas pulmonares, dos derechas y dos izquierdas. Conducen la sangre oxi-
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genada de los pulmones al corazón izquierdo. Las venas pulmonares inician en las redes capilares perialveolares, las cuales confluyen para formar las venas perilobulillares, que recogen también la sangre de las venas bronquiales periféricas y subpleurales. La confluencia de las venas perilobulillares da srcen a las venas intersegmentarias (situadas en la periferia de los segmentos pulmonares), quienes drenan la sangre de más de las un venas segmento. Lasde venas intersegmentarias se reúnen y constituyen lobares las cuales, finalmente, se srcinan las venas pulmonares derechas e izquierdas. * Vena pulmonar derecha superior: su srcen se da por por la confluencia de las venas lobares superior y media (lobos superior y medio) del pulmón derecho. Trayecto, relaciones y terminación: se dirige hacia abajo, atrás y adentro, situándose por delante y luego por debajo de la arteria pulmonar derecha, teniendo por detrás al bronquio principal derecho. Penetra en el pericardio, por detrás del nervio frénico ipsilateral, y termina en el ángulo laterosuperior derecho del atrio izquierdo. * Vena pulmonar derecha inferior: su srcen se da por la confluencia las venas superiores (apicales) y basales del lobo es inferior del de pulmón derecho. Trayecto, relaciones y terminación: corta y de dirección transversal, situándose en un plano posteroinferior con relación a la vena pulmonar derecha superior y anteroinferior al bronquio principal derecho; termina en el ángulo lateroinferior derecho del atrio izquierdo. * Vena pulmonar izquierda superior: su srcen se da por la confluencia de las venas del culmen y de la língula (lobo superior del pulmón izquierdo). Trayecto, relaciones y terminación:se dirige hacia abajo, adentro y atrás, situándose paralela e inferior a la arteria pulmonar izquierda. Pasa por delante del bronquio principal izquierdo y termina en el ángulo laterosuperior izquierdo del atrio izquierdo. *
srcen se da srcen por la Vena pulmonar izquierda inferior: su(apicales) confluencia de las venas superiores y basales del lobo inferior del pulmón izquierdo. Trayecto, relaciones y terminación: se dirige transversalmente hacia la izquierda, situándose en un plano posteroinferior en relación con la vena pulmonar izquierda superior y con el bronquio principal izquierdo. Termina en el ángulo lateroinferior izquierdo del atrio izquierdo.
d) Timo (glándula tímica): El Timo, por su estructura y su srcen embrionario (tercer arco bran-
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quial), es un órgano semejante a las glándulas endocrinas y ocupa las regiones cervical anteroinferior y torácica mediastinal anterosuperior. 1. Características generales: Situación: es un órgano cervicotorácico impar, mediano y casi simétrico, situado en la base del cuello (por delante de la tráquea) y en la parte superior del mediastino anterior (por delante de la tráquea y •
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de los grandes vasos del corazón, por detrás del esternón y entre los pulmones). Forma: la de un huso alargado de arriba abajo y aplanado en sentido anteroposterior. Color: rosado en el feto, blanco grisáceo en el niño y amarillento en el joven y en el adulto. Peso: 11 – 13 g en el recién nacido, 15 g en el niño y 3 g en el adulto. Después de la adolescencia el timo es un órgano en regresión, representado en el adulto por restos fibroadiposos. Volumen: alcanza su máximo a los 2 años de edad, disminuyendo después paulatinamente hasta la edad adulta (25 años). Sus dimensiones en el recién nacido son : 5 cm de alto, 1.5 cm de ancho y 1.5 cm de espesor.
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Consistencia: es blanda yeritropoyética fácilmente compresible. Función: leucopoyética, y nucleoprotéica. Produce los linfocitos T, importantes en las funciones de inmunidad, principalmente en los niños. Influye en la función de las glándulas endocrinas, principalmente sobre la hipófisis con la cual contribuye a la diferenciación y al crecimiento del desarrollo. Actúa también a nivel de la unión (placa) neuromuscular. 2. Medios de fijación: el timo está rodeado por la cápsula tímica, cubierta fibrosa, delgada y resistente que lo aísla de estructuras vecinas, pero que a la vez lo adhiere a algunas de ellas mediante tractos fibroconjuntivos que se desprenden de su superficie externa. A nivel cervical: arriba, los ligamentos timotiroideosunen la extremidad superior del timo a la •
base decuello; los lobos tiroideos; a loslaxamente lados, se une la vaina de los gruesos vasos del atrás, se adhiere a laa tráquea, y adelante se une laxamente a la lámina pretraqueal de la fascia cervical.A nivel torácico: atrás, la lámina timopericárdica lo adhiere al pericardio y a los grandes vasos del corazón, y adelante está cubierto por elligamento esternopericárdico superior que, en forma indirecta, lo une laxamente al esternón. 3. Configuración externa: debido a su forma de huso se le consideran una parte media o cuerpo y dos extremidades (superior e inferior). Se le describen dos caras (anterior y posterior) y dos bordes laterales (derecho e izquierdo).
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Cuerpo: corresponde a la mayor parte del órgano y está formado por dos lobos (lóbulos), derecho e izquierdo, unidos por su borde medial o istmo, ya sea en la parte inferior (timo en UV) o en la parte media (timo en H). El paso de la vena braquiocefálica izquierda por la cara posterior del timo, divide a éste en una porción superior cervical y en una porción inferior torácica. Su superficie externa es lisa, con facetas poligonales que (vértice): resultan dividida de su constitución interna lobulillar. Extremidad superior en dos prolongaciones o cuernos del timo, generalmente de altura desigual, pero que pueden ascender hasta la base de la glándula tiroides. Extremidad inferior (base): bastante ancha, puede ser bifurcada; por abajo llega hasta la 5ª costilla. 4. Relaciones: Porción cervical: su cara anterior se relaciona con la lámina pretraqueal de la fascia cervical y los músculos infrahioideos que contiene; con la lámina superficial de la fascia cervical, el tejido celular subcutáneo y la piel. Su cara posterior con la tráquea, el espacio traqueocarotídeo y los nervios laríngeos recurrentes. Lateralmente con las arterias carótidas su primitivas derecha izquierda.con la inserción de Porción torácica: cara anterior se erelaciona los músculos infrahioideos (esternohioideo y esternotiroideo), con el músculo transverso del tórax (triangular del esternón), la cara posterior del esternón y de los 5 o 7 primeros cartílagos costales. Su cara posterior con la tráquea y su bifurcación, los atrios (principalmente el derecho), los grandes vasos del corazón y el pericardio que los cubre, el tronco arterial braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y, más adelante, con la vena braquiocefálica izquierda (en contacto íntimo con la cara posterior del timo). Lateralmente con los 4 o 5 primeros espacios intercostales, los vasos torácicos mediales, las pleuras mediastinales, los nervios frénicos y los vasos pericardi-
cofrénicos superiores. 5. Constitución (estructura) anatómica: contenido en la cápsula tímica, el timo está formado por lobulillos separados entre sí por septos (tabiques) de estroma conjuntivo que se desprenden de la superficie interna de la cápsula. Los lobulillos son masas de tejido independientes, de forma irregular y sostenidos por un cordón central, el cual los concentra y hace que la longitud del timo disminuya considerablemente. Cada lobulillo consta de una envoltura propia o sustancia cortical, tabicada y densa, con células tímicas en vías de división (linfocitos T), y de una porción central o sustancia medular con células en vías de degeneración
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y dispuestas en capas concéntricas (como las capas de una cebolla), constituyendo los denominados corpúsculos tímicos (de Hassall). 6. Vascularización e inervación: Arterias: tímicas superiores (colaterales de la tiroidea inferior), tímicas laterales (colaterales de la torácica medial) y tímica posterior [central de Latarjet y Murard o media de Versari (colateral del tron•
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co arterial braquiocefálico o de la aorta)]. en las pericardicofrénicas, Venas: drenan en las torácicas mediales, en las tiroideas inferiores o en la braquiocefálica izquierda. Linfáticos: los superiores drenan en los linfonodos yugulosubclavios (supratímicos), los anteriores en los retroesternales (pretímicos o torácicos mediales) y los posteriores en los yuxtafrénicos (retrotímicos: situados entre el pericardio fibroso y el timo). Nervios: cardiacos del simpático cervical (excitadores) y cardiacos del vago (inhibidores). e) Nervios frénicos y vasos pericardicofrénicos en el tórax: Los Nervios frénicos fueron descritos en la unidad anatómica cue-
llo. Se recordará aquí su trayecto y relaciones intratorácicas, las cuales comparten. 1. Trayecto: los nervios frénicos penetran al tórax entre la vena y la arteria subclavias, medial al domo (cúpula) pleural; descienden aplicados a la pleura del mediastino anterior, bordean los grandes vasos del corazón, se adosan al pericardio y alcanzan la cara superior del diafragma, donde terminan. 2. Relaciones: se aplican al domo pleural, por delante de la arteria torácica medial derecha y por detrás de la izquierda, siendo alcanzados por los vasos pericardicofrénicos superiores (colaterales de las torácicas mediales), acompañándolos hasta el diafragma. Frénico derecho: desciende lateral a las venas braquiocefálica y cava superior, aplicado al pericardio; pasa por radix pulmonar, relación con los lobos superior y medio deldelante pulmóndel derecho. Próximo a en la cara anterolateral de la vena cava inferior, llega al diafragma por el folíolo (lóbulo) derecho de su centro tendíneo. Frénico izquierdo: desciende adelante y lateral a la arteria carótida común (primitiva) y al arco aórtico; pasa después por delante del radix pulmonar, aplicado al pericardio sobre la convexidad del ventrículo izquierdo y alcanza al diafragma por detrás de la punta del corazón, a la altura del folíolo anterior.
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2. Mediastino Posterior: En el Mediastino posterior se localizan: la porción torácica de la tráquea, los bronquios principales, la porción torácica del esófago, la porción torácica de los nervios vagos, la porción torácica de la arteria aorta, el sistema venoso ácigos, los cordones del simpático torácico, el canal (conducto) torácico y el conducto linfático derecho (gran vena linfática). Aunado a éstos dos últimos elementos anatómicos, se describen los linfonodos del tórax. a) Porcion torácica de la tráquea: La Tráquea fue descrita en el plano visceral respiratorio de la región anterior del cuello. Aquí se recordarán sus relaciones con los órganos del mediastino. 1. Relaciones intratorácicas de la tráquea: su cara anterior se relaciona, de la profundidad a la superficie, arriba con la vena braquiocefálica izquierda, el timo o sus restos, la inserción de los músculos esternotiroideo y esternohioideo y el manubrio esternal; abajo, con el arco aórtico, el tronco arterial braquiocefálico a la derecha y la arteria carótida común caras laterales se relacionan a la izquierda con la apleura la izquierda. Sus el mediastinal, pulmón y el nervio laríngeo recurrente izquierdos, y a la derecha con la pleura mediastinal y pulmón derechos, la vena cava superior y el arco de la vena ácigos. Su cara posterior se relaciona con el esófago, que la separa de la aorta torácica y de la columna vertebral dorsal. Su extremidad inferior, situada a nivel del disco intervertebral que une a T4 y T5, se relaciona adelante con el pericardio y los atrios, la bifurcación de la arteria pulmonar (principalmente con su rama derecha) envuelta por las ramificaciones del simpático y del vago (plexos nerviosos pulmonares), y con los nodos intertraqueobronquiales, y atrás con el esófago.
b) principales: LosBronquios Bronquios principales, derecho e izquierdo, constituyen la porción de las vías respiratorias comprendida entre la bifurcación de la tráquea y los pulmones. Cada uno de ellos se ramifica en el pulmón correspondiente en bronquios lobares, segmentarios, subsegmentarios, supra e intralobulillares, conductos alveolares y alvéolos. 1. Origen: en la bifurcación de la tráquea, a la altura del disco intervertebral que une a T4 y T5. El plano de bifurcación es oblicuo de atrás adelante, por lo que el bronquio izquierdo es más anterior que el derecho, constituyendo el ángulo interbronquial de 71 grados (75 a 85), menor en
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el niño que en el adulto. 2. Proyección: el derecho se proyecta sobre 6ª costilla y el 6to. y 7mo. espacios intercostales; el izquierdo atraviesa el 6to. espacio intercostal y termina a la altura de la 7ª costilla. 3. Diferencias entre ellos: dirección hacia abajo y hacia atrás, el derecho tiende a la vertical y el izquierdo a la horizontal; longitud, el derecho mide deizquierdo 2 a 2.5 cm1.0y el 1.5 cm; cm.izquierdo de 4 a 5 cm; diámetro, el derecho mide 4. Constitución anatómica: es igual a la de la tráquea. Presentan una envoltura externa (adventicia) de tejido conjuntivo, una capa media fibrocondromuscular (membrana fibrosa, cartílago y músculo liso) y una capa interna o mucosa, lisa, delgada y con un epitelio cilíndrico ciliado. 5. Relaciones: en el srcen, ambos bronquios, por delante y por debajo de la bifurcación traqueal, se sitúa la bifurcación de la arteria pulmonar constituyendo, entre ésta y la porción inicial de los bronquios, el triángulo intertraqueobronquial que contiene los linfonodos intertraqueobronquiales (de Barety); adelante, con la porción ascendente del arco aórtico y los nervios cardíacos posteriores, la vena cava superior, los recesos pleurales y la paredposterior; torácica aanterior; atrás, el esófago y el plexo anteriores nervioso pulmonar la derecha, concon el arco de la ácigos que cruza por arriba del bronquio derecho; a la izquierda, con el segmento horizontal del arco aórtico que cruza por arriba del bronquio izquierdo. Por fuera del hilio pulmonar se describen las relaciones de cada bronquio con los elementos anatómicos del radix (pedículo) pulmonar respectivo y las relaciones de los órganos anatómicos vecinos al radix pulmonar: Bronquio derecho: relaciones en el radix pulmonar, adelante con la vena bronquial anterior, con la arteria pulmonar derecha, por debajo de ésta la vena pulmonar superior derecha y más abajo la vena pulmonar inferior derecha; atrás con la arteria bronquial derecha; bor•
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des superior inferior con con los la vena bronquial posterior respectiva alrededor delebronquio nervios pulmonares (plexos nerviososy pulmonares anterior y posterior); relaciones con los órganos vecinos al radix pulmonar, adelante con la vena cava superior; atrás con la vena ácigos (mayor) y el vago derecho; arriba con el arco de la ácigos y abajo con el pericardio y el atrio derecho. Bronquio Izquierdo: relaciones en el radix pulmonar, adelante con la arteria pulmonar izquierda, la cual cruza después por la cara superior del bronquio, y con la venas pulmonares superior e inferior izquierdas que adoptan una posición igual al de las derechas; atrás
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con las arterias bronquiales izquierdas; las venas bronquiales y los nervios pulmonares adoptan una posición igual que en el lado derecho; relaciones con los órganos vecinos al radix pulmonar, adelante con el segmento vertical (ascendente) del arco de la aorta; atrás con la aorta torócica (descendente) el vago izquierdo y el esófago; arriba con el segmento horizontal del arco aórtico, el laríngeo recurrente
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izquierdo y el ligamento arterioso (de Botal) y abajo con el pericardio y el atrio izquierdo. 6. Vascularización e inervación de los bronquios: Arterias: la arteria bronquial derecha en el 80% de los casos se srcina de un tronco común con la 3ª intercostal derecha (tronco broncointercostal) y en el 20% de los casos restantes de la aorta torácica o de un tronco común con la arteria bronquial izquierda. En el 88% de los casos son dos arterias bronquiales izquierdas que generalmente se srcinan en forma aislada de la aorta torácica. Venas: generalmente emergen tres venas bronquiales de cada pulmón. Las derechas desembocan en la vena ácigos (mayor) o, raramente, en la vena cava superior o en la hemiácigos superior derecha. Las izquierdas desembocan la hemiácigos (ácigosizquierda). menor) y, raramente, en la ácigos accesoriaen(hemiácigos superior La sangre de los bronquios subsegmentarios y más allá de éstos es recogida por las venas pulmonares. Linfáticos: drenan en los linfonodos peribronquiales, paratraqueales e intertraqueobronquiales. Nervios: del plexo nervioso pulmonar posterior. Simpática inhibidora, parasimpática excitadora.
c) Porción torácica del esófago: El Esófago fue descrito en la unidad anatómica cuello. Recordaremos aquí sus relaciones con los órganos del mediastino. 1. Relaciones intratorácicas del esófago:
Cara anterior: se relaciona arriba con la tráquea y el srcen del bronquio izquierdo, el laríngeo recurrente izquierdo, los linfonodos recurrenciales y los intertraqueobronquiales (de Barety) y abajo con el vago izquierdo, el seno oblicuo del pericardio (fondo de saco de Haller) y el atrio izquierdo. * Cara posterior: se relaciona con el plano muscular prevertebral, el espacio retroesofágico y el conducto torácico; con las venas intercostales derechas, la ácigos, la hemiácigos (ácigos menor) y la accesoria (hemiácigos superior izquierda); con el vago derecho y *
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con la aorta, que lo separa de la columna vertebral a partir de la 4ª vértebra torácica. *
Caras laterales: a la derecha con la pleura mediastinal que lo separa del lobo superior del pulmón derecho y con el arco de la ácigos que lo cruza de atrás adelante para terminar en la vena cava superior y a la izquierda con las arterias carótida común y subclavia el vago que desciende entre ambas; con elizquierdas arco de la yaorta y elizquierdo laríngeo recurrente izquierdo que pasa por debajo de él; con la pleura mediastinal izquierda de la que está separado por la aorta torácica atrás y el radix pulmonar izquierdo adelante. Más abajo, la pleura parietal se refleja entre la aorta y el esófago y constituye el receso (fondo de saco) interaorticoesofágico, a la izquierda, y entre el esófago y la ácigos, a la derecha, formando el receso interácigos esofágico, unidos ambos recesos por el ligamento interpleural (de Morosow).
d) Porción torácica de los nervios vagos: Los Nervios vagos fueron descritos en la inervación de la unidad anatómica mediastino.cuello. Se recordarán aquí sus relaciones con los órganos del 1. Relaciones intratorácicas de los nervios vagos: * Derecho: desciende por detrás de las venas braquiocefálica derecha y cava superior, lateral a la tráquea, y después por detrás del bronquio principal derecho y la cara posterior del esófago, al cual acompaña hasta el hiato esofágico del diafragma. * Izquierdo: alcanza la cara anterolateral izquierda del arco aórtico, donde emite el laríngeo recurrente, cruza por detrás del bronquio principal izquierdo y alcanza la cara anterior del esófago, al cual acompaña hasta el hiato esofágico del diafragma. e) torácica de la aorta (aorta descendente): LaPorción Aorta fue descrita en el apartado de los grandes vasos del corazón: sistema de la arteria aorta. f) Sistema venoso ácigos: El Sistema venoso ácigos está constituido por las venas ácigos (mayor), hemiácigos superior derecha, hemiácigos (ácigos menor, hemiácigos inferior izquierda) y ácigos accesoria (hemiácigos superior izquierda). 1. Vena ácigos (mayor): es vena única y está situada a la derecha de la columna vertebral torácica.
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Origen: en una raíz lateral donde convergen la vena lumbar ascendente y la 12ª vena intercostal derechas, y en una raíz medial, inconstante, procedente de la vena cava inferior o de la vena renal derecha. Trayecto y relaciones: asciende verticalmente por el lado derecho de la columna vertebral torácica hasta la 4ª vértebra. Aquí se inclina hacia formando el arco (cayado) de la ácigos, que pasaenpor arribadelante del radix pulmonar derecho y termina desembocando la vena cava superior. Adelante, se relaciona con el esófago y el vago derecho; atrás, con los cuerpos vertebrales, las arterias intercostales posteriores derechas y el tronco (cordón) simpático; a la derecha, con la pleura mediastinal y el receso interacigoesofágico; a la izquierda, con el canal (conducto) torácico que la separa de la aorta descendente. Arco de la ácigos: cruza el borde derecho del esófago, luego la tráquea y el vago derecho; pasa por arriba del bronquio principal derecho y de la arteria pulmonar derecha, para terminar en la vena cava superior. Afluentes: las 9 o 10 últimas venas intercostales posteriores dere-
chas, la venalahemiácigos derecha, vena hemiácigos (ácigos menor), vena ácigossuperior accesoria; venas la bronquiales, esofágicas, pericárdicas y mediastinales derechas. 2. Vena hemiácigos superior derecha: es vena única y está situada en la parte lateral derecha y superior de la columna vertebral torácica. Origen: resulta por la convergencia de las 2 o 3 primeras venas intercostales posteriores derechas. Trayecto y relaciones: se dirige hacia abajo y se vierte en la porción inicial del arco de la ácigos, o se asciende y termina en la vena braquiocefálica derecha. Afluentes: venas esofágicas, bronquiales y pericárdicas derechas. 3. Vena hemiácigos (ácigos menor o hemiácigos inferior izquierda): es •
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venaOrigen: única yenestá a la izquierda de la columna torácica. unasituada raíz lateral donde convergen la venavertebral lumbar ascendente y la 12ª vena intercostal izquierdas, y enuna raíz medial (tronco renohemiácigolumbar, de Lejars) procedente de la vena renal izquierda, enriquecida por una vena lumbar y, a veces, porla vena suprarrenal. Trayecto y relaciones: asciende detrás de la aorta, lateral al canal torácico, adelante del tronco simpático y de las arterias intercostales posteriores izquierdas. A la altura de la 8ª vértebra torácica se dirige hacia la derecha, por detrás de la aorta y del canal torácico, cruza la línea mediana y se vierte en la vena ácigos. •
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Afluentes: las cinco últimas venas intercostales posteriores izquierdas, la vena subcostal izquierda; venas óseas vertebrales, esofágicas y mediastinales izquierdas y, a veces, la vena ácigos accesoria. 4. Vena ácigos accesoria (hemiácigos superior izquierda): puede ser vena única o constituir dos colectores venosos, situados en la parte lateral izquierda y superior de la columna vertebral torácica. •
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Origen: es única, resulta por la convergencia 7 primeras venascuando intercostales posteriores izquierdas; cuando de sonlas dos, una de ellas se forma por la convergencia de las cuatro primeras venas intercostales posteriores izquierdas y se denomina vena de Braine, y la otra se forma por las venas posterioresintercostales izquierdas 5ª, 6ª y 7ª. Trayecto y relaciones: si es única desciende a la izquierda de la columna vertebral torácica, después en forma oblicua hacia abajo y a la derecha, cruza la línea mediana por detrás de la aorta y del canal torácico y se vierte en la ácigos (mayor). Si la vena de Braine está presente, desemboca en la vena braquiocefálica izquierda, y el tronco colector formado por la reunión de las venas 5ª, 6ª y 7ª se vierte en la vena ácigos o en la hemiácigos (ácigos menor). Afluentes: venas esofágicas, bronquiales y pericárdicas izquierdas.
g) Simpático torácico: El Simpático torácico se extiende desde el ganglio cervicotorácico hasta la cara inferior del diafragma donde se continúa con el simpático lumbar. Está constituido por un tronco (cordón) fino y aplanado, interrumpido por 10 a 12 formaciones ganglionares. En el 75 % de los casos el primer ganglio está fusionado con el ganglio inferior del simpático cervical y, a menudo, el último lo está con el primer ganglio lumbar. 1. Situación: se localiza a ambos lados de la columna vertebral torácica, por delante de las articulaciones costotransversas, cubierto por la fascia endotorácica y por la pleura parietal. • •
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2. Relaciones: Adelante: con el borde posterior de los pulmones. Atrás: con los vasos intercostales y el extremo posterior de los espacios intercostales. Lateralmente: con la pleura parietal y la fascia endotorácica, que lo separan de la cavidad pleural y del pulmón. Medialmente: con los cuerpos vertebrales, el canal torácico y la aorta; con la vena ácigos (mayor) a la derecha y la hemiácigos (ácigos menor) y la ácigos accesoria a la izquierda. 3. Ramas colaterales (distribución):
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Vasculares: se desprenden de los 5 o 6 primeros ganglios torácicos y constituyen plexos alrededor de los vasos intercostales, de las venas ácigos, del canal torácico y de la aorta descendente (plexo aórtico). Nerviosos: son los ramos comunicantes grises que emanan de la parte externa de los ganglios y se incorporan a los nervios intercostales a quienes proveen de fibras vegetativas simpáticas. senovertebrales para las vértebras, el conducto raquídeo y Viscerales: las meninges; traqueales, los cuales participan en la constitución de los plexos pulmonares; esofágicos para la cara posterior del esófago donde constituyen el plexo esofágico; aórticos, los cuales participan en la constitución del plexo cardiaco; Abdominales, son los nervios esplácnicos que atraviesan el diafragma e inervan órganos abdominales: Esplácnico mayor (nervio mayor suprarrenal de Chaussier), sus raíces se srcinan de los ganglios torácicos 7, 8 y 9, se dirigen abajo y adentro para converger en un abultamiento denominado ganglio de Lobstein, del cual emanan ramos para el plexo aórtico. Desciende lateral a la vena ácigos a la derecha y a la hemiácigos a la izquierda, recibiendo una anastomosis del esplácnico menor. Atra-
viesa el diafragma, entrey el principal y el del crushiato accesorio, los que proporciona ramos, se crus coloca a los lados aórtico.a En el abdomen se aplica sobre el crus principal, cubierto por la vena cava inferior a la derecha y por la glándula suprarrenal a la izquierda. Proporciona ramas a las glándulas suprarrenales y termina en la parte lateral del ganglio celiaco (semilunar, de Wrisberg) (plexo celiaco o solar), al que incorpora la inervación vegetativa simpática. Esplácnico menor (nervio menor suprarrenal de Chaussier), sus raíces se srcinan de los ganglios torácicos 10 y 11. Se dirige abajo y lateral al esplácnico mayor. Atraviesa el diafragma por el mismo sitio que el cordón simpático y termina en la glándula suprarrenal y en el ganglio celiaco. Esplácnico imo (inferior o abdominal, nervio renal posterior de Walter), es inconstante. Cuando existe se srcina del
ganglio torácico 12, desciende lateral al esplácnico menor y termina en el srcen de la arteria renal y en el ganglio aorticorrenal (plexo renal). Los nervios esplácnicos son en realidad ramos comunicantes blancos de los nervios intercostales, de modo que atraviesan los ganglios del simpático, donde aparentemente se srcinan, sin hacer conexión en ellos, llevando a cabo la sinapsis en los ganglios del plexo celiaco y a partir de éstos se distribuyen a través de las arterias viscerales para alcanzar el órgano efector. 4. Anatomía funcional del simpático torácico:
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Por los ramos comunicantes grises: al incorporarse a los nervios intercostales asegura funciones vasomotoras, pilomotoras y sudoríparas. Por los ramos vasculares: incorpora fibras vegetativas simpáticas a la vía iridomotora y al miembro superior. Por los ramos viscerales: proporciona fibras simpáticas preganglionares al plexo celiaco (solar) y a las glándulas suprarrenales.
h) torácico: El Canal Canal (conducto) torácico recoge la linfa de todo el cuerpo, con excepción de la del miembro superior derecho y de la mitad derecha de la cabeza y del cuello y de la mitad superior derecha del tórax. 1. Origen: nace en la parte superior de un ensanchamiento (6 a 8 mm) piriforme denominado cisterna del quilo (de Pecquet) situado a la altura de la 1ª vértebra lumbar. 2. Trayecto y terminación: el canal torácico tiene una longitud de 25 a 30 cm y un diámetro de 2 a 3 mm; asciende aplicado a la columna vertebral lumbar primero, por detrás de la aorta abdominal, después penetra al tórax por el hiato aórtico del diafragma, se aplica posteriormente sobre la columna vertebral torácica, por detrás del esófago, hasta la 4ª oel5ªproceso vértebra, a la altura arcos de la ácigos de la aorta. Alcanza transverso de lade7ªlos vértebra cervical y sey dirige hacia delante, arriba y afuera, se curva hacia adentro y abajo, constituyenso su arco (cayado), y termina en la conuencia venosa yugulosubclavia izquierda. 3. Relaciones: Abdominales: la cisterna del quilo puede ser única, múltiple o puede faltar. Se relaciona atrás con la 1ª vértebra lumbar, adelante con la aorta abdominal y a los lados con los crus (pilares) del diafragma. Torácicas: el canal torácico penetra al tórax por el hiato aórtico y se sitúa en el mediastino posterior, donde se relaciona atrás con los cuerpos vertebrales, las arterias intercostales derechas, con los troncos de la hemiácigos y de la ácigos accesoria; adelante con el esófago y •
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la máscon posterior arco aórtico;Más a laarriba, derechacruza con la a laporción izquierda la aortadeldescendente. porácigos detrásy del arco aórtico y atrás y adentro de la arteria subclavia izquierda hasta su salida del tórax y en relación con el borde izquierdo del esófago. Se relaciona también aquí con las pleuras mediastinal y cervical (domo pleural) izquierdas. Cervicales: su arco, de concavidad anterior, inferior y medial, pasa por arriba de la arteria subclavia izquierda y se relaciona atrás y afuera con el cuello de la 1ª costilla, el ganglio cervicotorácico, los vasos vertebrales y el frénico izquierdos; adelante y adentro con la
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carótida común, la yugular interna y el vago izquierdos. 4. Afluentes: De la cisterna del quilo: a cada lado recibe un tronco ascendente que recoge la linfa del miembro inferior, de la pelvis, del testículo, del riñón y del intestino grueso, y un tronco colector descendente que recoge la linfa de la porción posterior del diafragma y de los 8 o 9 últimos intercostales; un tronco colector anterior (único) que recogeespacios la linfa del estómago, hígado, bazo e intestino delgado. Del canal torácico: recibe conductos linfáticos del hígado, de los primeros espacios intercostales y del mediastino posterior. En su arco recibe al tronco yugular izquierdo (linfa de la mitad izquierda de la cabeza y del cuello), el tronco subclavio izquierdo (linfa del miembro superior izquierdo), el tronco broncomediastinal izquierdo (linfa de la mitad superior izquierda del tórax, pulmón izquierdo y corazón) y la cadena torácica medial izquierda. i) Conducto linfático derecho (gran vena linfática): Recoge la linfa del miembro superior derecho, de la mitad derecha de
la cabeza y delnace cuellopor y de mitad superior tórax. yugular, 1. Origen: la la confluencia de losderecha troncos del linfáticos subclavio y broncomediastinal derechos. 2. Trayecto y terminación: su longitud es de 8 a 15 mm, se halla situado entre la vena yugular interna y la arteria subclavia derechas; se dirige hacia abajo y adentro para terminar en la confluencia venosa yugulosubclavia derecha. 3. Afluentes: recibe linfáticos del miembro superior derecho (tronco subclavio derecho), de la mitad derecha de la cabeza y del cuello (tronco yugular derecho); de la cadena torácica medial derecha, de los primeros espacios intercostales derechos, de la gran parte de los órganos torácicos y algunos del pulmón izquierdo (tronco broncomediastinal derecho). j) Linfonodos (ganglios linfáticos) del tórax: Se dividen en parietales y viscerales (mediastinales). 1. Linfonodos parietales: comprende los grupos intercostales, torácicos mediales y frénicos superiores. Intercostales: situados en la porción posterior de los espacios intercostales, a la altura de la cabeza de las costillas. Aferentes: de los músculos intercostales, del tejido conjuntivo subpleural y de la pleura parietal. Eferentes: de los 3 o 4 espacios intercostales superiores que se unen a los torácicos mediales y a los viscerales (mediasti•
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nales) y constituyen un tronco colector mediastinal (tronco broncomediastinal) que a la derecha termina en la gran vena linfática y a la izquierda en el canal torácico; de los 8 o 9 últimos espacios intercostales que forman, a cada lado de la columna vertebral, un tronco colector descendente que atraviesa el diafragma y termina en la cisterna del quilo. •
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Torácicos mediales (mamarios situados alrededor de los vasos torácicos mediales desde internos): su srcen hasta el proceso xifoideo. Aferentes: de la región supraumbilical (vaina del músculo recto anterior del abdomen), de la porción anterior de los espacios intercostales, de los tegumentos de la pared torácica anterior y del tercio medial de la glándula mamaria. Eferentes: constituyen un tronco colector ascendente que termina en el tronco broncomediastinal del lado correspondiente (canal torácico, a la izquierda, y conducto linfático derecho, a la derecha) o terminan directamente en la confluencia venosa yugulosubclavia. Frénicos (diafragmáticos) superiores: situados en la base del pericardio, constituyen un grupo anterior (retroxifoideo), un grupo posterior
(detrás de los crusdeo lapilares del diafragma) dos grupos laterales (el derecho cerca desembocadura de la yvena cava inferior; el izquierdo cerca del nervio frénico izquierdo). Aferentes: del músculo diafragma. Eferentes: terminan en las cadenas torácica medial, adelante, y mediastinales posteriores, atrás. 2. Linfonodos viscerales (mediastinales): comprenden los grupos anterior, intermedio y posterior. Anteriores: situados entre el esternón por delante y el corazón y los grandes vasos por detrás (a la derecha de la vena cava superior, a la izquierda y abajo del arco aórtico y a lo largo del vago izquierdo, por fuera de la arteria carótida común izquierda y a lo largo de la vena braquiocefálica izquierda). Aferentes: de los pulmones, del peri•
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Eferentes: terminan en cardio, del broncomediastinales corazón, de la pleuraoyendellastimo. los troncos confluencias venosas yugulosubclavias. Intermedios (medios), distribuidos en tres grupos: paratraqueal (pretraqueobronquial) derecho, situado en la cara anterior de la tráquea y del bronquio principal derecho; por detrás de la vena cava superior, por delante del vago derecho y por arriba del arco de la vena ácigos. Paratraqueal (pretraqueobronquial) izquierdo, situado en la cara anterior de la tráquea y del bronquio principal izquierdo, con el arco aórtico por delante y el vago izquierdo por detrás y en relación con el
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nervio laríngeo recurrente izquierdo (cadena recurrencial izquierda) do. Intertraqueobronquial (de Barety), situado por debajo de la bifurcación de la tráquea, por arriba de la bifurcación del tronco de la arteria pulmonar, por atrás y arriba del pericardio y por delante del esófago, de la aorta y del plexo nervioso pulmonar. Aferentes: de los pulmones, del esófago y de la porción derecha del corazón. Eferentes:
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acias través de los troncos broncomediastinales drenan en las confluenvenosas yugulosubclavias. Mediastinales posteriores: situados entre el pericardio y la columna vertebral, escalonados alrededor del esófago, en relación con la aorta descendente y el canal torácico. Aferentes: de los pulmones, del esófago y de los frénicos (diafragmáticos) posteriores. Eferentes: pueden unirse a otras cadenas o terminar en el canal torácico, en la gran vena linfática o en la confluencia venosa yugulosubclavia.
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UNIDAD ANATÓMICA MIEMBRO SUPERIOR
I. Miembro superior
A. Concepto El Miembro Superior, denominado también miembro torácico, es la región anatómica situada en la parte superolateral del cíngulo (cintura) escapular.
B. Dirección Inicia en la parte superolateral del cíngulo escapular y se dirige hacia abajo, paralelo a la pared lateral del tórax.
C. Forma Es cilindroide, con su porción distal aplanada de adelante hacia atrás.
D. Longitud Normalmente alcanza la parte media del muslo, de acuerdo con la talla individual.
E. División regional Para su estudio, al miembro superior se le divide en las regiones del hombro, del codo, del brazo, del antebrazo, de la muñeca y de la mano. Por ser regiones de transición, el codo y la muñeca se estudian sólo como articulaciones. Los planos anatómicos de cada región del miembro superior incluyen al superficial, al muscular y al óseo. Éste último y las articulaciones que su unión constituyen, serán descritos en primer término.
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F. Vascularización e inervación En la vascularización intervienen el sistema de las arterias axilar y braquial, el sistema venoso y el sistema linfático, y en la inervación las ramas terminales del plexo braquial.
Miembro superior
II. Esqueleto del miembro superior (plano óseo)
A. Esqueleto del hombro El Esqueleto del hombro está constituido por la clavícula yla escápula.
1. LaClavícula: Clavícula es un hueso largo situado en la parte anterosuperior y lateral del tórax, extendido desde el esternón a la escápula y su forma semeja una S itálica. Posición anatómica: colocar hacia adentro su extremidad más gruesa, hacia abajo la cara que presenta un canal o excavación y hacia delante el borde convexo y próximo a la extremidad medial (esternal). Descripción: presenta dos caras, dos bordes y dos extremidades. a) Cara superior: 1. Parte medial: inserción del pectoral mayor adelante y del esterno-
cleidomastoideo atrás. 2. Parte lateral: inserción del deltoides adelante y del trapecio atrás.
b) Cara inferior: 1. Parte medial: inserción del ligamento costoclavicular. 2. Parte media: surco (canal) subclavio para la inserción del músculo subclavio. 3. Parte lateral: inserción de los ligamentos coracoclaviculares (conoideo y trapezoideo) y la presencia del foramen (agujero) nutricio.
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c) Borde anterior: 1. Dos tercios mediales: inserción del pectoral mayor. 2. Tercio lateral: inserción del deltoides.
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d) Borde posterior: 1. Dos tercios mediales: inserción del esternocleidomastoideo. 2. Tercio lateral: inserción del trapecio.
e) Extremidad medial (esternal): 1. Voluminosa: excede a la extremidad lateral. 2. Faceta articular: para el esternón y el primer cartílago costal (articulación esternocondroclavicular: diartrosis en silla de montar o por encaje recíproco). 3. Parte posterior: inserción del haz clavicular del esternocleidomastoideo. f) Extremidad lateral (acromial): Presenta una faceta articular para el acromion (articulación acromioclavicular: diartrosis artrodia).
2. Escápula (Omóplato): La Escápula es un hueso plano, ancho y delgado, de forma triangular, apoyado en la parte posterosuperior y lateral del tórax, abarcando el espacio comprendido entre el primer espacio intercostal y la 7ª - 8ª costillas. Posición Anatómica: colocar hacia delante su cara cóncava, hacia abajo la punta configurada en ángulo y hacia fuera la superficie articular coronada por dos salientes óseas. Descripción: presenta dos caras, tres bordes y tres ángulos. a) Cara anterior (costal):
1. Fosa subescapular: cóncava, para la inserción del músculo del mismo nombre. 2. Borde medial: superficies triangulares (superior e inferior) para la inserción del serrato anterior. b) Cara posterior (dorsal): 1. Convexa: hacia atrás. 2. Presenta: la espina de la escápula y el acromion. •
Espina de la escápula: saliente transversal y voluminosa, dirigida hacia atrás, arriba y lateralmente; divide a esta cara en una parte superior o fosa supraespinosa y otra inferior o fosa infraespinosa,
Esqueleto del miembro superior (plano óseo)
donde se insertan los músculos supra e infraespinoso, respectivamente. Por fuera termina en una saliente en forma de paleta denominada acromion. La espina tiene forma triangular: sus caras superior e inferior contribuyen a la formación de las fosas supra e infraespinosa, respectivamente. Su borde posterior presenta dos labios, superior para la inserción del trapecio e inferior para la del •
deltoides. Acromion: presenta una cara superior rugosa y cribada por forámenes vasculares; una cara inferior cóncava y lisa que sobremonta la articulación escapulohumeral; un borde lateral para la inserción del deltoides y del ligamento transverso inferior de la escápula (espinoglenoideo); un borde medial articular para la extremidad lateral de la clavícula (articulación acromioclavicular: diartrosis artrodia) y una extremidad lateral o vértice del acromion para la inserción del ligamento acromioclavicular. c) Borde superior (cervical): 1. Por fuera: termina en la incisura o escotadura coracoidea para la
inserción músculo omohioideo. 2. En del el vivo: el ligamento transverso superior de la escápula (coracoideo) transforma a la incisura en el conducto coracoideo por donde pasa el nervio y las venas supraescapulares, y por arriba del conducto, la arteria supraescapular. d) Borde medial (espinal): 1. Labio anterior: inserción del músculo serrato anterior. 2. Labio posterior: inserción de los músculos supra e infraespinoso. 3. Intersticio o espacio interlabial: inserción de los músculos romboides menor y mayor. e) Borde lateral (axilar): 1. Tubérculo subglenoideo: inserción de la porción larga del tríceps braquial. 2. Por debajo del tubérculo subglenoideo: inserciones del teres menor arriba y del teres mayor abajo. f) Ángulo superointerno: En él se inserta el músculo elevador de la escápula (angular del omóplato).
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g) Ángulo inferior: Sobre él se desliza el tendón del músculo latísimo del dorso y se insertan los músculos infraespinoso, romboides y el haz inferior del serrato anterior. h) Ángulo lateral: 1. Cavidad glenoidea: faceta articular ovalada, cóncava y lisa, para la cabeza humeral (articulación escapulohumeral: diartrosis enartrosis). Presenta en su parte media el tubérculo glenoideo y en su borde anterior la escotadura (incisura) glenoidea, arriba, y el tubérculo subglenoideo, abajo. 2. Proceso (apófisis) coracoideo: situado entre la cavidad glenoidea y la escotadura coracoidea. Se le consideran: una base que forma cuerpo con el resto del hueso; un vértice donde se insertan los músculos coracobraquial, pectoral menor y el bíceps corto; una cara superior donde se insertan los ligamentos coracoclaviculares (conoideo y trapezoideo); una cara inferior orientada hacia la articulación escapulohumeral; un borde lateral donde se insertan los ligamentos coracoacromial (acromiocoracoideo) y coracohumeral, y un borde medial donde se insertan el músculo
pectoral menor y una expansión del músculo subclavio.
B. Esqueleto del brazo El Esqueleto del brazo está constituido por el húmero.
1. Húmero: El Húmero es un hueso largo que por arriba se articula con el omóplato y por abajo con la ulna y el radio (articulación del codo: diartrosis trocleartrosis la humeroulnar y diartrosis condília la humerorradial). Posición Anatómica: hacia arriba la extremidad que presenta una cabeza redondeada; hacia delante el canal bicipital que separa los dos salientes (troquín de ésta extremidad, y hacia adentro la superficie articular deylatroquiter) cabeza. Descripción: presenta un cuerpo (diáfisis) y dos extremidades o epífisis (proximal y distal).
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a) Cuerpo: Presenta tres caras y tres bordes. 1. Cara anterolateral: Impresión deltoidea: cresta rugosa en forma de UV donde se inserta el músculo deltoides. Resto de la cara: cubierta por el músculo braquial (anterior).
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2. Cara anteromedial: •
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Canal intertubercular (surco o corredera bicipital): labio anterointerno para la inserción de los músculos teres mayor y latísimo del dorso; labio anteroexterno para la inserción del pectoral mayor; por el fondo del canal se desliza el tendón del bíceps largo. Por debajo del canal intertubercular: inserción del músculo coracobraquial. Foramen (agujero) nutricio: dirigido hacia el codo y situado por debajo de la inserción del coracobraquial. Por debajo del foramen nutricio: inserción del músculo braquial (anterior). 3. Cara posterior: Canal de torsión (surco) radial: por él se deslizan el nervio radial y los vasos braquiales profundos. Por arriba y por abajo del canal de torsión: inserción del vasto lateral y del vasto medial del tríceps, respectivamente. 4. Borde anterior (línea áspera): Arriba: corresponde al labio anteroexterno del canal bicipital y más
abajo al borde de la UV deltoidea. Por debajo de laanterior UV deltoidea: inserción edl músculo braquial (anterior). Abajo: se bifurca y limita a la fosa (cavidad) supratroclear (coronoidea). 5. Borde lateral: en él se insertan los músculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo y el septo (tabique) intermuscular lateral. 6. Borde medial: en él se inserta el septo intermuscular medial. 7. Extremidad proximal (superior): participa en la constitución de la articulación escapulohumeral y para su estudio se le consideran una cabeza, dos tuberosidades o salientes óseas, un cuello anatómico y un cuello quirúrgico. Cabeza humeral: constituye un tercio de esfera lisa, con diámetro vertical mayor que el anteroposterior y forma con el cuerpo humeral un án• •
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gulo de 130 grados. Se articula la cavidadsituado glenoidea del omóplato. Tuberosidad o tubérculo mayorcon (troquíter): superolateralmente a la cabeza humeral. En su parte superior se inserta el ligamento glenohumeral (de Morris o de Farabeuf) superior. Presenta tres facetas (superior, media e inferior) para la inserción de los músculos supraespinoso, infraespinoso y teres menor, respectivamente. Tuberosidad o tubérculo menor (troquín): situado anteromedialmente a la cabeza humeral. En él se inserta el músculo subescapular. Cuello anatómico: marca el límite inferolateral de la cabeza humeral a la que separa de las dos tuberosidades.
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Cuello quirúrgico: marca el límite entre la epífisis superior y la diáfisis humeral. 8. Extremidad distal (inferior): participa en la articulación del codo y para su estudio se le consideran una superficie articular y dos tubérculos (apófisis o epicóndilos) óseos. Superficie articular: consta de dos partes, una medial, la tróclea (po•
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lea) humeral que se articula con la incisura troclear (cavidad sigmoidea mayor) de la ulna (cúbito), y una lateral, el capítulo (cóndilo) humeral que se articula con la fóvea articular (cúpula) radial. Por arriba de la superficie articular se localizan tres fositas: radial (supracondílea), situada por arriba del capítulo humeral y aloja a la cabeza radial durante la flexión del codo; coronoidea (supratroclear),
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situada por arriba de la tróclea humeral y aloja al proceso (apófisis) coronoideo de la ulna durante la flexión del codo, y olecraneana, situada atrás y arriba de la tróclea humeral y aloja al olécranon de la ulna durante la extensión del codo. Tubérculos (epicóndilos):lateral (epicóndilo),presta inserción al ligamento colateral radial (lateral externo) de la articulación del codo y a los músculos (epicondíleos) extensor radial corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del mínimo, extensor ulnarsupinador, del carpo y ancóneo; medial (epitróclea),presta inserción al ligamento colateral ulnar (lateral interno) de la articulación del codo y a los músculos (epitrocleares) pronador teres, flexor radial del carpo, palmar largo, flexor ulnar del carpo y flexor superficial de los dedos. En su cara posterior se localiza el surco (canal) epitrocleoolecraneano por donde se desliza el nervio ulnar y la arteria colateral ulnar superior.
C. Esqueleto del antebrazo El Esquelto del antebrazo está constituido por la ulna y el radio.
1. Ulna (Cúbito): La Ulna está situada medialmente al radio. Es un hueso largo que por arriba se articula con la tróclea humeral (articulación del codo) y con la cabeza radial (articulación radioulnar proximal); por abajo se articula con el radio (articulación radioulnar distal) y conel cóndilo carpiano (articulación radiocarpiana o de la muñeca). Posición anatómica: colocar hacia arriba la extremidad en forma de gancho, hacia delante los picos del gancho y hacia fuera la faceta articular lateral dedicha extremidad. Descripción: presenta un cuerpo (diáfisis) y dos extremidades (epífisis), proximal y distal.
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a) Cuerpo: Presenta tres caras y tres bordes. 1. Cara anterior: Tres cuartos superiores: inserción del músculo flexor profundo de los dedos. Cuarto inferior: inserción del extremo medial del músculo pronador cuadrado. En él se localiza: el foramen (agujero) nutricio dirigido hacia el codo. 2. Cara posterior: Parte superior: inserción del músculo ancóneo. Cresta longitudinal: divide a esta cara en una porción medial para la inserción del flexor ulnar del carpo (cubital anterior) y una porción lateral para la inserción de los músculos supinador (corto), abductor largo del pulgar, extensores corto y largo del pulgar y extensor propio del índice. 3. Cara medial: Parte superior: cubierta por el músculo flexor profundo de los dedos. Mitad inferior: inserción del flexor ulnar del carpo y cubierta por la fascia y laanterior: piel. 4. Borde Arriba: inserción del flexor profundo de los dedos. Abajo: inserción del extremo medial del pronador cuadrado. 5. Borde posterior: Arriba: inserción del flexor profundo de los dedos. Abajo: inserción del flexor ulnar del carpo y del extensor ulnar del carpo. 6. Borde lateral (interóseo): Arriba: constituye los bordes de la incisura radial de la ulna (cavidad sigmoidea menor), por debajo de la cual se inserta el músculo supinador. En él se inserta: la membrana interósea.
b) Extremidad proximal (superior): Se articula con el radio (articulación radioulnar proximal) y con el húmero (articulación humeroulnar: articulación del codo). Se le describen dos salientes óseas: una vertical u olécranon y otra horizontal o proceso coronoideo y entre ambas constituyen la incisura troclear de la ulna (cavidad sigmoidea mayor) que se articula con la tróclea humeral (articulación humeroulnar).
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1. Olécranon: tiene forma cuadrangular cuya base forma cuerpo con el
hueso; su ápice (vértice o pico) se aloja en la fosa olecraneana del húmero durante la extensión del codo; su caraanterior constituye la parte vertical de la incisura troclear; su cara posterior presta inserción al tendón del tríceps braquial; su cara lateral presta inserciónal ligamento colateral radial (articulación del codo), a fibras del ancóneo y del vasto lateral (tríceps braquial), y su presta al ligamento colateral ulnar (articulación delcara codo)medial y a fibras del inserción vasto medial (tríceps braquial). 2. Proceso (apófisis) coronoideo: tiene forma cuadrangular cuya base, posterior, forma cuerpo con el hueso; su ápice (vértice o pico), anterior, se aloja en la fosa coronoidea del húmero durante la flexión del codo; su cara superior constituye la parte horizontal de la incisura troclear; su cara inferior presta inserción al músculo braquial (anterior); su cara lateral presenta la incisura radial de la ulna (cavidad sigmoidea menor) que se articula con la cabeza radial (articulación radioulnar proximal) y presta inserción al ligamento colateral radial (articulación del codo) y al ligamento anular (articulación radioulnar proximal), y su cara medial, interósea, presenta el tubérculo coronoideo para la inserción del ligamento colateral ulnar (articulación del codo). c) Extremidad distal (inferior):
Se articula con el radio (articulación radioulnar distal) y con el cóndilo carpiano (articulación radiocarpiana o de la muñeca). Presenta dos salientes óseos, uno lateral o cabeza ulnar y otro medial o proceso estiloideo. 1. Cabeza ulnar (cóndilo o capítulo): más o menos esférica, por fuera se articula con la incisura ulnar (cavidad sigmoidea) del radio (articulación radioulnar distal) y por abajo con el fibrocartílago interarticular (ligamento triangular) que la separa del hueso triquetral (piramidal) del cóndilo carpiano. 2. Proceso (apófisis) estiloideo: cilíndrico, separado atrás de la cabeza ulnar un canal donde se desliza el tendón del músculo extensoro ulnar por del carpo; su por vértice presta inserción al ligamento ulnocarpiano cubitocarpiano (articulación radiocarpiana) y su base presta inserción al fibrocartílago interarticular.
2. Radio: El Radio está situado lateralmente a la ulna. Es un hueso largo que por arriba se articula con el capítulo humeral (articulación del codo) y con la incisura radial de la ulna (articulación radioulnar proximal); por abajo se articula con la cabeza ulnar (articulación radioulnar distal) y
Esqueleto del miembro superior (plano óseo)
con el cóndilo carpiano (articulación radiocarpiana o de la muñeca). Posición anatómica: colocar hacia arriba la extremidad más pequeña, hacia dentro la tuberosidad del radio y hacia delante la cara más lisa de la extremidad distal. Descripción: presenta un cuerpo (diáfisis) y dos extremidades epífifis), proximal y distal.
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a) Cuerpo:tres caras y tres bordes. Presenta 1. Cara anterior: Dos tercios superiores: inserción de los músculos flexor superficial de los dedos y flexor largo del pulgar. Tercio inferior: inserción del extremo lateral del músculo pronador cuadrado. En ella se localiza: el foramen nutricio dirigido hacia el codo. 2. Cara posterior: Arriba: cubierta por el músculo supinador. Abajo: inserción de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar.
3. Cara lateral: Arriba: inserción del supinador. Parte media: inserción del pronador teres. Abajo: en relación con los tendones de los extensores radiales largo y corto del carpo. 4. Borde anterior: extendido entre la tuberosidad y el proceso estiloideo radiales. 5. Borde posterior: acentuado en su parte media y poco marcado en sus extremos. 6. Borde medial (interóseo): Arriba: termina a uno o dos traveses de dedo por debajo de la tuberosidad del radio. • • •
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Abajo: se bifurca para constituir los bordes de la incisura ulnar del radio (cavidad sigmoidea del radio). En él se inserta: la membrana interósea que lo une a la ulna.
b) Extremidad proximal (superior): Se articula con el capítulo humeral (articulación del codo) y con la ulna (articulación radioulnar proximal). Presenta una cabeza, un cuello y una tuberosidad. 1. Cabeza radial: es un segmento de cilindro de 2 cm de diámetro por 1 cm de alto, con una cara superior excavada, denominada fóvea
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articular (cúpula radial o cavidad glenoidea del radio) que se articula
con el capítulo humeral (articulación del codo). El perímetro de la cabeza radial es liso, principalmente en su parte medial donde se articula con la incisura radial de la ulna (articulación radioulnar proximal). 2. Cuello: mide 1 cm de altura y une la cabeza radial a la diáfisis. 3. Tuberosidad (bicipital) del radio: ovoidea, situada inferomedialmente al cuello y presta inserción al tendón del músculo bíceps braquial. c) Extremidad distal (inferior): Se articula con la ulna (articulación radioulnar distal) y con el cóndilo carpiano (articulación radiocarpiana o de la muñeca). Tiene forma de pirámide cuadrangular y se le describen cuatro caras, una base y un vértice. 1. Cara anterior: lisa y presta inserción al músculo pronador cuadrado. 2. Cara posterior: presenta dos surcos, uno medial para el paso de los tendones de los músculos extensor propio del índice y del extensor (común) de los dedos, y otro lateral para el paso del tendón del músculo extensor propio (largo) del pulgar. 3. Cara lateral: presenta dos surcos, unomedial para el paso de los tendones de los músculos extensores radiales largo y corto del carpo, y otro lateral para el paso de los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Esta cara se prolonga en un saliente denominado proceso (apófisis) estiloideo en cuya base se inserta el músculo braquiorradial. 4. Cara medial: presenta la incisura ulnar (cavidad sigmoidea) del radio que se articula con la cabeza ulnar (articulación radioulnar distal). 5. Base (cara inferior): articular para el cóndilo carpiano. Presenta una cresta anteroposterior que la divide en una superficie lateral, triangular y articular para el escafoideo y en otra medial, cuadrilátera y articular para el lunato (semilunar). 6. Vértice: superior, toma cuerpo con el hueso.
D. Esqueleto de la mano El Esqueleto de la mano está constituido por 27 huesos distribuidos en tres grupos: carpo, metacarpo y dedos.
1. Carpo: El Esquelero del carpo está constituido por ocho huesos dispuestos en dos filas transversales, una fila superior (proximal o primera fila) que de lateral a medial comprende al escafoideo, al lunato (semilunar), al tri-
Esqueleto del miembro superior (plano óseo)
quetral (piramidal) y al pisiforme [Es que Se hace Pi Pi], y otra fila inferior (distal o segunda fila) que de lateral a medial comprende al trapecio, al trapezoideo, al capitato (hueso grande) y al hamatal (hueso ganchoso o ganchudo) [ Tra Tra Gran Gan]. Su conjunto constituye el denominado macizo carpiano. Los huesos del carpo tienen forma cuboidea, con seis caras cada uno de ellos. Las caras palmar y dorsal, rugosas e irregulares, son para inserciónmás de otendones y ligamentos; las caras proximal, distal, lateral y medial, menos planas, son articulares. a) Escafoideo: 1. Cara proximal: articular para el radio. 2. Cara distal: articular para el trapecio y el trapezoideo. 3. Cara medial: articular para el lunato y el capitato. 4. Cara anterolateral: presenta el tubérculo escafoideo. b) Lunato (semilunar): 1. Cara proximal: articular para el radio. 2. Cara distal: articular para el capitato y el hamatal. 3. Cara lateral: medial: articular articular para para el el escafoideo. triquetral. 4. Cara c) Triquetral (piramidal): 1. Cara proximal: articular para el fibrocartílago interarticular. 2. Cara distal: articular para el hamatal. 3. Cara lateral: articular para el lunato. 4. Cara anterior: articular para el pisiforme. d) Pisiforme: 1. Cara posterior: articular para el triquetral. 2. Cara anterior: inserción del tendón del flexor ulnar del carpo. e) Trapecio: 1. Cara proximal: articular para el escafoideo. 2. Cara distal: articular para el primer metacarpiano. 3. Cara medial: articular para el trapezoideo. 4. Cara anterior: presenta el tubérculo del trapecio. f) Trapezoideo: 1. Cara proximal: articular para el escafoideo. 2. Cara distal: articular para el segundo metacarpiano.
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3. Cara medial: articular para el capitato. 4. Cara lateral: articular para el trapecio.
g) Capitato (hueso grande): Tiene la forma de un tapón de botella de champaña y presenta: 1. Cabeza: articular para el lunato. 2. Cuello: ligeramente estrechado. 3. Cuerpo: cara medial articular para el hamatal (hueso ganchoso), cara lateral articular para el trapezoideo y el escafoideo, y cara distal
articular para los metacarpianos 2do., 3ro. y 4to. h) Hamatal (hueso ganchoso o ganchudo): 1. Cara proximal: articular para el lunato. 2. Cara distal: articular para los metacarpianos 4to. y 5to. 3. Caras proximal y medial: articulares para el triquetral. 4. Cara lateral: articular para el capitato. 5. Cara anterior: presenta una saliente denominada hámulo (proceso o apófisis unciforme o gancho). i) Macizo óseo carpiano: El Macizo óseo carpiano está constituido por el conjunto de los huesos del carpo. Posee forma rectangular con diámetro transversal mayor que el vertical, con dos caras y cuatro bordes. 1. Cara posterior (dorsal): convexa y en relación con los tendones extensores de la mano y de los dedos. 2. Cara anterior (palmar): cóncava transversalmente, constituye el canal del carpo que en estado fresco se transforma en el conducto carpiano por el retináculo de los flexores. Elfondo del canal está constituido por la cara anterior del lunato y del triquetral (fila proximal), del trapezoideo, del capitato y del hamatal (fila distal);lateralmente el canal está limitado medialmente por el pisipor losytubérculos del escafoideo y del forme por el hámulo del hamatal. Eltrapecio, conductoycarpiano permite el paso del nervio mediano y de los tendones de los flexores de los dedos. 3. Borde proximal (superior): convexo, constituido por la cara proximal del escafoideo, del lunato y del triquetral, cuyo conjunto constituye el cóndilo carpiano que se articula con las epífisis distales del radio y de la ulna. 4. Borde distal (inferior): presenta en sus partes lateral y medial (caras distales del trapecio y del hamatal) superficies articulares en silla de montar (encaje recíproco) para los metacarpianos 1ro. y 5to., respectiva-
Esqueleto del miembro superior (plano óseo)
mente, y en su parte media presenta superficies articulares planas para 319 el resto de los metacarpianos. 5. Bordes laterales: rugosos y prestan inserción a ligamentos y músculos.
2. Metacarpo: El Esqueleto del metacarpo está constituido por cinco huesos denominados, de lateral a medial, 1ro., 2do., 3ro., 4to. y 5to. metacarpianos. a) Características comunes: Los metacarpianos son huesos largos que presentan un cuerpo y dos extremidades. 1. Cuerpo (diáfisis): presenta una cara posterior (dorsal) convexa y dos caras laterales para la inserción de los músculos interóseos. Sus bordes laterales son poco marcados y el anterior es cóncavo. 2. Extremidad proximal (superior): presenta una faceta articular proximal para el carpo y facetas articulares laterales para los otros metacarpianos. Sus caras palmar y dorsal prestan inserción a los ligamentos de las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas. 3. distal (inferior): denominada cabeza del metacarpiano, se Extremidad articula con la falange proximal del dedo correspondiente.
b) Características particulares: 1. Primer metacarpiano: más corto que los demás, conuna faceta articular proximal para el trapecioy ausencia de facetas articulares laterales. 2. Segundo metacarpiano: más largo que los demás, con facetas articulares proximales para el trapecio, trapezoideo y capitato. En la cara dorsal de su epífisis proximal se inserta el extensor radial largo del carpo. En la cara palmar de su epífisis proximal se inserta el flexor radial del carpo. 3. Tercer metacarpiano: presenta facetas articulares proximales para el metacarpiano, el epífisis capitatoproximal (hueso grande) y elel4to. metacarpiano. En2do. la cara dorsal de su presenta proceso estiloideo donde se inserta el extensor radial corto del carpo. 4. Cuarto metacarpiano: presenta facetas articulares proximales para el 3er. metacarpiano, el hamatal (hueso ganchoso) y el 5to. metacarpiano. 5. Quinto metacarpiano: presenta facetas articulares proximales para el hamatal y el 4to. metacarpiano. En la cara medial de su epífisis proximal presenta el tubérculo estiloideo donde se inserta el músculo extensor ulnar del carpo.
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3. Dedos: El Esqueleto de los dedos eestá constituido por los huesos denominados falanges y, exceptuando al pulgar, todos ellos poseen tres. De proximal a distal, las falanges se denominan: falange proximal (falange,1ª falange), falange media (falangina, 2ª falange) y falange distal (falangeta, 3ª falange). El pulgar cuenta sólo con falange proximal y falange distal. Las falanges son huesos largos que presentan un cuerpo o diáfisis y dos extremidades (epífisis). a) Falanges proximal y media: 1. Cuerpo: semicilíndrico, ligeramente cóncavo adelante y con bordes laterales bien acentuados para la inserción de las vainas fibrosas de los tendones flexores. 2. Extremidad proximal: presenta la cavidad glenoidea, articular para el metacarpiano correspondiente (falange proximal) o para la falange proximal (falange media). 3. Extremidad distal: presenta la tróclea o polea, articular para la cavidad glenoidea de la extremidad proximal de la siguiente falange. b) Falange distal (ungueal): Es más pequeña que las falanges proximal y media. 1. Cuerpo: ancho arriba y afinado abajo. 2. Extremidad proximal: presenta la cavidad glenoidea para la tróclea de la extremidad distal de la falange media. 3. Extremidad distal: más ancha que el cuerpo; es libre y ensanchada en espátula o herradura; rugosa adelante, corresponde al pulpejo de los dedos; lisa atrás, corresponde a la uña.
Esqueleto del miembro superior (plano óseo)
III. Articulaciones del miembro superior Las Articulaciones del miembro superior comprenden las articulaciones del cíngulo escapular, del hombro, del codo, del aparato de la pronosupinación y de la mano.
A. Articulaciones del cíngulo (cintura) escapular Comprende a las articulaciones esternocondroclavicualr y acromioclavicular y a los ligamentos propios (intrínsecos) de la escápula.
1. Articulación Esternocondroclavicular: Une al esternón y al primer cartílago costal con la clavícula. a) Género y tipo: Diartrosis en silla de montar (por encaje recíproco). b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Esternón: presenta una faceta articular ovalada situada en el ángulo superolateral del manubrio y orientada de medial a lateral y hacia arriba y afuera. 2. Primer cartílago costal: presenta una faceta articular triangular, horizontal, situada en su parte superomedial. 3. Clavícula: su extremidad medial (esternal) presenta una superficie articular con dos caras, una vertical, orientada medialmente y articular para el esternón, y otra horizontal, articular para el primer cartíl ago costal.
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4. Disco articular (fibrocartílago o menisco intraarticular): posee for-
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ma de lente cóncavoconvexa, más grueso en la periferia que en el centro donde puede a veces estar perforado. Se fija arriba en la clavícula, abajo en el primer cartílago costal, adelante y atrás en la cápsula articular. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: fibrosa, delgada y laxa; se inserta en el contorno de las superficies articulares. 2. Ligamentos: Esternoclavicular anterior: extendido de la parte anterosuperior de la clavícula a la anterior del manubrio y al primer cartílago costal. Esternoclavicular posterior: extendido de la parte posterosuperior de la clavícula a la posterior del manubrio. Superior: extendido de la parte superior de la extremidad medial de la clavícula a la parte lateral de la incisura yugular (horquilla estenal) por fibras cortas y a la clavícula opuesta por fibras largas (ligamento interclavicular o claviclavicular). Inferior (condrocostoclavicular): sólido y funcional, extendido de la •
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cara de la clavícula a la superior y a lainferior parte medial de la primera costilla. del primer cartílago costal d) Sinovial: Puede ser una sola cuando el disco articular está perforado o dos cuando no lo está. e) Relaciones: 1. Abajo y adelante: cubierta por las inserciones del pectoral mayor. 2. Arriba y adentro: cruzada por los haces esternales del esternocleidomastoideo. 3. Atrás: cubierta por las inserciones del esternohioideo y del esternotiroideo, porPirogoff), detrás deellos cuales se localiza el ángulo venoso yugulo-y subclavio (de tronco arterial braquiocefálico a la derecha la arteria carótida común a la izquierda; con la arteria torácica medial y los nervios frénico y vago. f) Movimientos: De arriba abajo, de adelante atrás y de circunducción, todos en sentido opuesto de los que realiza la articulación del hombro.
Articulaciones del miembro superior
2. Articulación Acromioclavicular: Une la extremidad lateral de la clavícula al borde medial del acromion. a) Género y tipo: Diartrosis artrodia. b) Supercies Revestidas porarticulares: cartílago hialino. 1. Clavícula: presenta una faceta articular ovalada y plana, orientada lateralmente y hacia abajo. 2. Acromion: presenta en su borde medial una faceta articular plana, orientada medialmente y hacia arriba. 3. Disco articular (fibrocartílago o menisco intraarticular): presente en un tercio de los casos y generalmente es incompleto. f) Medios de unión: 1. Cápsula articular: fibrosa e inserta en el contorno de las superficies articulares. •
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2. Ligamentos: Acromioclaviculares (superior e inferior): extendidos de las partes superior e inferior de la clavícula a las correspondientes del acromion. Coracoclaviculares: unen la clavícula al proceso coracoideo de la escápula; es uno anterolateral o ligamento trapezoideo extendido de la cara inferior de la clavícula a la mitad posterior del borde medial del proceso coracoideo, y otro posteromedial o ligamento conoideo, triangular, que por su base se fija en la cara inferior de la clavícula y por su vértice en la base del proceso coracoideo.
g) Sinovial: Es pequeña y única; puede ser doble cuando el disco articular está bien desarrollado. h) Relaciones: 1. Arriba: cubierta por la fascia (aponeurosis) y la piel. 2. Abajo: con el ligamento acromiocoracoideo, el músculo supraespinoso y la articulación del hombro. 3. Posterolateralmente: recibe las inserciones del trapecio. 4. Anterolateralmente: recibe las inserciones del deltoides.
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i) Movimientos: Simples, de deslizamiento hacia arriba, abajo, adelante y atrás, todos en el mismo sentido de los que realiza la articulación del hombro.
3. Ligamentos Propios de la Escápula (Omóplato): Se extienden de una parte a otra de la escápula. Pueden ser considerados como los ligamentos intrínsecos escapulares. a) Ligamento coracoacromial (acromiocoracoideo): De forma triangular, con base medial fija en el borde lateral del proceso coracoideo y con vértice lateral fijo en la extremidad anterior del acromion. b) Ligamento transverso superior de la escápula (coracoideo): Extendido de la base del proceso coracoideo al borde superomedial de la incisura de la escápula (escotadura coracoidea), convirtiendo a la incisura en un verdadero foramen osteofibroso. Por arriba del ligamento pasa la arteria supraescapular; por debajo de él pasan las venas y el nervio homónimos. c) Ligamento transverso inferior de la escápula (espinoglenoideo): Extendido del borde lateral (libre) de la espina de la escápula al borde posterior de la cavidad glenoidea; contribuye a delimitar el pasaje que comunica las fosas supra e infraespinosa por el cual pasan el nervio y los vasos supraescapulares.
B. Articulaciones del hombro Comprende únicamente a la articulación escapulohumeral.
1. Articulación Escapulohumeral Hombro): Une la escápula (omóplato) al húmero;(del es decir, pone en conexión la cintura escapular con el miembro superior. a) Género y tipo: Diatrosis esferoidea (enartrosis). b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Húmero: presenta la cabeza humeral, casquete esférico orientado
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superomedialmente y atrás; representa un tercio o media esfera según los sujetos, soportada por el cuello anatómico que la separa del troquín y del troquiter y forma con la diáfisis un ángulo de 130 grados aproximadamente. 2. Escápula: presenta la cavidad glenoidea, situada en el ángulo superolateral donde se apoya sobre el cuello del hueso; es de forma ovalada con mayor verticallayincisura en su centro presentaglenoidea. el tubérculo glenoideo en suejeborde anterior (escotadura) En su contornoy se fija el labrum (rodete) glenoideo, formación fibrosa anular, triangular al corte, que aumenta la superficie articular de la cavidad glenoidea. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: tiene forma de manguito; es delgada, laxa y poco resistente. Medialmente se fija en el contorno de la cavidad glenoidea y en la cara superficial del labrum glenoideo, llegando por arriba a la base del proceso coracoideo y cubriendo la inserción del bíceps corto; hacia abajo se adhiere a la porción larga del tríceps braquial. Lateralmente sigue el revestimiento cartilaginoso de la cabeza humeral, excepto abajo y adentro donde se separa. 2. Ligamentos: se consideran pasivos ya que carecen de la firmeza necesaria para impedir las luxaciones anteriores de la cabeza humeral. Los músculos (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y teres menor) que se fijan en los tubérculos mayor y menor del húmero son considerados ligamentos activos. Coracohumeral: lámina fibrosa, ancha, gruesa y resistente. Por dentro se fija en la base y en el borde lateral del proceso coracoideo y por fuera, mediante dos haces, en los tubérculos mayor y menor del húmero, reunidos por fibras transversales que constituyen el ligamento humeral transverso (de Gordon Brodie). Glenohumerales (de Morris, de Farabeuf): superior (supraglenosu•
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prahumeral), extendido de la parte superior del labrum glenoideo
y de la superficie ósea por encima de la incisura glenoidea al cuello anatómico del húmero, entre la cabeza y el tubérculo menor; medio (supraglenohumeral), extendido del mismo sitio que el superior a la base del tubérculo menor, por debajo del tendón del subescapular, con el cual se confunde; inferior (preglenosubhumeral), extendido de la parte anterior del labrum glenoideo, situada por debajo de la incisura glenoidea, y del cuello de la escápula a la parte anteroinferior del cuello quirúrgico del húmero, en el espacio comprendido entre la inserción del subescapular y la del teres menor. Entre los ligamen-
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tos superior y medio se constituye el foramen oval (del subescapular, de Weitbrecht), obliterado por el tendón del subescapular, siendo el punto débil máximo de la cápsula articular. d) Sinovial: Tapiza la cara profunda de la cápsula. Por el foramen oval comunica adelante la bolsa serosa subescapular. A nivel la desciende inserción humeral de la con cápsula forma un receso (fondo de saco)de que hasta el cuello quirúrgico. Rodea completamente el trayecto intraarticular del tendón del bíceps largo. e) Relaciones: De la profundidad a la superficie. 1. Adelante: con los músculos subescapular, coracobraquial y bíceps corto, el paquete neurovascular axilar, los músculo deltoides y pectoral mayor, la fascia y la piel. 2. Atrás: con los músculos teres menor e infraespinoso, el nervio axilar, el músculo deltoides, la fascia y la piel. 3. condeltoides, el músculo supraespinoso, mial, elArriba: músculo la fascia y la piel. el ligamento coracoacro4. Abajo: con la porción larga del tríceps braquial, el nervio axilar, la arteria y venas circunflejas braquiales posteriores, la fascia y la piel.
f) Movimientos: 1. Flexión (antepulsión): intervienen los haces claviculares del pectoral mayor, los haces anteriores del deltoides, el coracobraquial y el bíceps corto. 2. Extensión (retropulsión): intervienen el teres mayor, el latísimo del dorso y los haces posteriores del deltoides. 3. Aducción: intervienen el pectoral mayor, el latísimo del dorso, el teres4. mayor, el subescapular, y elybíceps braquial. Abducción: intervienen el loscoracobraquial haces anteriores posteriores del deltoides (colocando al brazo en posición horizontal), los haces medios del deltoides (colocando al brazo en posición vertical), el supraespinoso y el bíceps largo. 5. Rotación medial (interna): intervienen el subescapular, el latísimo del dorso, el teres mayor y el pectoral mayor. 6. Rotación lateral (externa): intervienen el infraespinoso, el teres menor y los haces posteriores del deltoides.
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g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: circunflejas braquiales anterior y posterior (colaterales de la axilar) y supraescapular (colateral de la subclavia). 2. Nervios: axilar y supraescapular (plexo braquial), ganglio inferior (cervicotácico) del simpático cervical y primeros ganglios del simpático torácico.
C. Articulaciones del codo Comprende a la articulación humeroantebraquial y a la articulación radioulnar proximal del aparato de la pronosupinación.
1. Articulación Humeroantebraquial (del Codo): Une el esqueleto del brazo al del antebrazo. Está constituida por la extremidad distal del húmero y las extremidades proximales de la ulna y del radio. a) Género ygínglimo tipo: (trocleartrosis) la humeroulnar y diartrosis elipDiartrosis soidea (condílea) la humerorradial. b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Húmero: medialmente presenta la tróclea o polea, articular para la incisura troclear de la ulna; lateralmente presenta el capítulo (cóndilo), articular para la cúpula radial. 2. Ulna: presenta la incisura troclear, articular para la tróclea (polea) humeral. 3. Radio: presenta la fóvea articular (cúpula radial), articular para el capítulo humeral. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: común a la articulación del codo y a la radioulnar proximal; delgada y laxa adelante, estrecha atrás y a los lados; tiene forma de un manguito fibroso, cuya inserción superior se hace en el húmero por arriba de las fosas coronoidea, radial y olecraneana a nivel de los epicóndilos, y la inferior a nivel del cuello del radio y de las incisuras troclear y radial de la ulna.
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2. Ligamentos:
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Anterior: delgado. Arriba se fija en la cara anterior del epicóndilo medial, en las fosas coronoidea y radial y en la cara anterior del epicóndilo lateral. Abajo presenta fibras medias verticales y fibras laterales y mediales oblicuas, convergiendo todas hacia la incisura troclear para fijarse en la parte anterolateral del proceso coronoideo y en la cara anterior ligamento de la articulación radioulnar proximal. Posterior:del más delgado anular que el anterior. Presenta bras transversales humerohumerales, extendidas a manera de puente de un borde al otro de la fosa olecraneana, y bras oblicuas mediales y laterales humeroolecraneanas, extendidas de los bordes de la fosa olecraneana a los bordes correspondientes del olécranon. Colateral ulnar (medial): espeso, grueso, resistente y con forma de abanico. Arriba se fija en el epicóndilo medial. Abajo presenta tres fascículos: anterior, fijo en la parte medial del proceso coronoideo; medio, fijo en el mismo sitio que el anterior y en el borde medial de la ulna, y posterior (de Bardinet), fijo en el borde medial del olécranon. Algunas fibras arciformes, extendidas de la base del olécranon a la fascículo arqueado (ligabase deldeproceso coronoideo mento Cooper), refuerzany denominadas las inserciones ulnares del ligamento
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colateral ulnar. Colateral radial (lateral): muy desarrollado.Arriba se fija en el epicóndilo lateral. Abajo presenta tres fascículos: anterior, fijo por delante de la incisura radial de la ulna y confundido con el ligamento anular de la articulación radioulnar proximal;medio, fijo en la parte posterior del la incisura radial y en el borde medial de la ulna, pasando por detrás de la cabeza radial, yposterior, fijo en el borde lateral del olécranon y en relación con la cara profunda del músculo ancóneo. d) Sinovial:
para lasde articulaciones codo y aradioulnar proximal; tapizaEs la común cara profunda la cápsula y del se refleja nivel de las superficies articulares para tapizar las superficies óseas no articulares.
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e) Relaciones: 1. Adelante: cubierta por tres grupos musculares. Grupo medio: constituido por el músculo braquial (anterior) y el tendón distal del bíceps braquial. Grupo medial: integrado por los músculos epicondíleos mediales flexor radial del carpo, palmar largo, pronador teres y flexor superfi-
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cial de los dedos. Grupo lateral: integrado por los músculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo y los epicondíleos laterales extensor radial corto del carpo y supinador. Surcos (canales) bicipitales: situados entre los grupos musculares medio, medial y lateral: canal (surco) bicipital medial, recorrido de
medial a lateral por (surco) la arteria braquial, las venas braquiales nervio mediano; canal bicipital lateral, recorrido por losy el ramos arteriales recurrente radial (colateral de la radial) y colateral radial anterior (terminal de la braquial profunda) y por el nervio radial, que se divide aquí en sus dos ramas terminales (profunda motora y superficial sensitiva). Superficialmente: la articulación está cubierta por la piel, bajo la cual se observa la M venosa del Codo que dibujan las venas superficiales, localizándose también los ramos cutáneos de los nervios musculocutáneo y cutáneo medial antebraquial. 2. Atrás: en la línea media está cubierta por el tríceps braquial. Se palpan los bordes laterales del olécranon y los epicóndilos lateral y •
medial. Entre éste último (epitróclea) y el olécranon se palpa el surco (canal) epitrocleoolecraneano que contiene al nervio ulnar, a la rama posterior de la arteria colateral ulnar inferior (colateral de la braquial) y las arterias colateral ulnar superior (colateral de la braquial) y recurrente ulnar anterior (colateral del tronco interóseoulnar, rama terminal medial de la braquial). 3. Medialmente: con los músculos epicondíleos mediales, principalmente con el flexor ulnar del carpo. 4. Lateralmente: con los músculos epicondíleos laterales, principalmente con el supinador, dispuesto alrededor del cuello radial, entre cuyos haces superficial (epicondíleo) y profundo (ulnar) se desliza la rama profunda motora del nervio radial. f) Movimientos: 1. Flexión: intervienen el bíceps braquial, el braquial (anterior), el braquiorradial y los músculos epicondíleos mediales. 2. Extensión: intervienen el tríceps braquial y el ancóneo. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: braquial, radial y ulnar, cuyas anastomosis constituyen el círculo arterial periarticular del codo. 2. Nervios: mediano, ulnar, radial y musculocutáneo.
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2. Articulación Radioulnar Proximal (aparato de la pronosupinación): Une las extremidad proximal del radio a la proximal de la ulna y del radio. a) Género ytrocoide tipo: (segmentos de cilindro). Diartrosis b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Radio: presenta una superficie articular convexa alrededor de la cabeza radial, de 6 a 7 mm de altura en su porción medial. 2. Ulna: presenta la incisura radial (cavidad sigmoidea menor), cóncava y situada en la cara lateral del proceso coronoideo. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: es la de la articulación del codo. •
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2. Ligamentos: Anular: integrado por fibras propias y fibras procedentes del ligamento colateral radial de la articulación del codo. Se fija en los bordes anterior y posterior de la incisura radial de la ulna, rodeando la cabeza radial. Cuadrado (de Denucé): lámina fibrosa cuadrilátera que por dentro se fija en el borde inferior de la incisura radial de la ulna y por fuera en el borde inferior del cuello radial. Sus bordes anterior y posterior se confunden con la cápsula articular del codo.
d) Sinovial: Es dependencia de la sinovial de la articulación del codo. e) Relaciones: 1. Adelante: cubierta en su parte medial por el borde lateral del músculo braquial (anterior). 2. Atrás: cubierta en su parte media por el músculo supinador (corto). 3. Lateralmente: cubierta por los músculos epicondíleos laterales. g) Movimientos: Ejecutados alrededor de un eje que pasa por el centro de la cúpula radial, arriba, y del capítulo (cóndilo) ulnar, abajo. 1. Rotación lateral (supinación): intervienen los músculos supinador
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y bíceps braquial. 2. Rotación medial (pronación): intervienen los músculos pronadores teres y cuadrado. f) Vascularización e inervación: 1. Arterias: radial y ulnar (círculos anastomóticos periarticulares). 2. Nervios: radial.
D. Articulaciones de la muñeca Comprende la articulación radioulnar distal del aparato de la pronosupinación y la articulación radiocarpiana.
1. Articulación Radioulnar Distal (aparato de la pronosupinación): Une los extremos distales de la ulna y del radio. a) Género y tipo: Diartrosis trocoide. b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Radio: presenta la incisura ulnar (cavidad sigmoidea), cóncava y situada en la cara medial de su extremidad distal, articular para la cabeza de la ulna. 2. Ulna: presenta la cabeza de la ulna, convexa, orientada hacia fuera y abajo, articular para la incisura ulnar del radio, y una faceta inferior, horizontal y plana, articular para el disco articular (fibrocartílago interóseo o ligamento triangular) de la articulación radiocarpiana (muñeca). c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: extendida del borde superior de la incisura ulnar del radio al borde superior de la cabeza ulnar; adelante y atrás se fija en el disco articular donde se confunde con la cápsula de la articulación radiocarpiana. 2. Ligamentos: Disco articular (fibrocartílago interóseo o ligamenteo triangular): lámina fibrosa, con base fija en el borde inferior de la incisura ulnar del radio y con vértice fijo en la ranura que separa la cabeza ulnar de •
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su proceso estiloideo. Por arriba se moldea sobre la cara inferior de la ulna (faceta articular inferior) sin adherirse a ella y por abajo se apoya sobre el lunato y el triquetral. Radioulnar anterior: extendido del borde anterior de la incisura ulnar del radio a la parte anterior de la cabeza ulnar. Radioulnar posterior: extendido de borde posterior de la incisura ulnar del radio a la parte posterior de la cabeza ulnar.
d) Sinovial: Es propia y común a la articulación de la incisura ulnar del radio con la cabeza ulnar y de ésta con el disco articular (ligamento triangular). Cuando éste último está perforado, la sinovial comunica con la sinovial de la articulación radiocarpiana. e) Relaciones: 1. Adelante: cubierta por el pronador cuadrado, los tendones mediales de los flexores superficial y profundo de los dedos, del flexor ulnar del carpo y por el paquete neurovascular ulnar. 2. Atrás: cubierta por el extensor ulnar del carpo y el extensor propio del mínimo.
f) Movimientos: Los descritos para la articulación radioulnar proximal. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: interóseas anteriores y posteriores (tronco arterial interóseoulnar o cubitointeróseo). 2. Nervios: interóseo (colateral del mediano) y rama posterior del nervio radial.
2. Articulación Radiocarpiana (de la Muñeca): Une la extremidad distal del radio al carpo. La ulna no participa directamente en su constitución. a) Género y tipo: Diartrosis elipsoidea (condílea). b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Cavidad glenoidea: cóncava hacia abajo, en sentido anteroposterior y transversal, constituida por las caras inferiores de la extremidad
Articulaciones del miembro superior
distal del radio y del disco articular de la articulación radioulnar distal. 2. Radio: superficie articular triangular cuyo vértice corresponde a su proceso estiloideo y la base está oculta por la inserción del disco artilar. Presenta una cresta anteroposterior que la divide en una superficie lateral, triangular, para el escafoideo y una superficie medial, cuadrangular, para el lunato. 3. Disco articular (ligamento triangular): cara inferior cóncava y articular para el triquetral; su cara superior es convexa y corresponde a la faceta articular inferior de la cabeza de la ulna. 4. Cóndilo carpiano: redondeado, convexo hacia arriba e integrado por las caras proximales del escafoideo, del lunato y del triquetral. Los dos primeros corresponden a la cara inferior o base de la extremidad distal del radio, y el triquetral a la cara inferior del disco articular.
c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: es un manguito fibroso inserto en el contorno de las superficies articulares del radio y del disco articular, arriba, y en el contorno articular de los huesos que constituyen el cóndilo carpiano, abajo. •
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2. Ligamentos: Anterior: constituido por dos fascículos, uno lateral o radiocarpiano que se extiende del borde anterior de la superficie articular del radio y de su proceso estiloideo al lunato, al triquetral y al capitato, y uno medial o ulnocarpiano que se extiende desde la cabeza y proceso estiloideo ulnares al lunato, al triquetral y al capitato. Posterior: se extiende del borde posterior de la superficie articular del radio a la cara posterior del triquetral y del lunato. Colateral ulnar: se fija arriba en el vértice y en el borde medial del proceso estiloideo ulnar, bifurcándose abajo en un fascículo anterior que se inserta en el pisiforme y un fascículo posterior que se fija en el triquetral.
Colateral radial: se extiende del vértice del proceso estiloideo radial al tubérculo del escafoideo.
d) Sinovial: Tapiza la cara profunda de la cápsula y termina en el revestimiento cartilaginoso. Comunica con la sinovial de la articulación radioulnar distal cuando el disco articular está perforado (dos veces de cada cinco). e) Relaciones: 1. Adelante: con el canal carpiano, transformado en conducto por el
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retináculo de los flexores por el que pasan los tendones de los flexores de los dedos y el nervio mediano. El paquete neurovascular ulnar pasa medial y por delante del retináculo de los flexores. 2. Atrás: con el retináculo de los extensores que contiene a los tendones extensores de la mano y de los dedos. f) 1. Movimientos: Flexión: intervienen el flexor radial del carpo, el palmar largo y el flexor ulnar del carpo, el flexor largo del pulgar y los flexores comunes de los dedos. 2. Extensión: intervienen el extensor de los dedos, los extensores radiales largo y corto del carpo, los extensores largo y corto del pulgar, el extensor propio del índice y el extensor propio del mínimo (meñique). 3. Aducción: intervienen el flexor y el extensor ulnares del carpo. 4. Abducción: intervienen el flexor radial del carpo, los extensores radiales largo y corto del carpo, el abductor largo del pulgar y los extensores largo y corto del pulgar. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: interóseas, radial y ulnar. 2. Nervios: interóseos del mediano adelante y del radial atrás.
E. Articulaciones de la mano Comprende las articulaciones carpianas, carpometacarpianas, intermetacarpianas, metacarpofalángicas e interfalángicas.
1. Articulaciones Carpianas (Carpales): Son las articulaciones de los huesos del carpo de una misma fila y las de la fila proximal con la distal. En la fila proximal se articulan el escafoideo conlaelfila lunato, lunato con eleltriquetral y eleltriquetral con el pisiforme. En distalel se articulan trapecio con trapezoideo, el trapezoideo con el capitato y el capitato con el hamatal. Entre las filas proximal y distal se articulan el escafoideo con el trapecio y el trapezoideo, el lunato con el capitato y el hamatal y el triquetral con el hamatal a) Entre los huesos de una misma la: Son denominadas articulaciones intercarpianas (intercarpales). 1. Género y tipo: diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: planas, casi verticales y revestidas por car-
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tílago hialino. 3. Medios de unión: Cápsula articular: es propia para cada articulación. Ligamentos: la proximal, en sus articulaciones existen dos ligamentos interóseos superiores, uno va del escafoideo al lunato y el otro del lunato al triquetral, y dos ligamentos palmares y dos dorsales, ex• •
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tendidos entre palmar y existen dorsal detres losligamentos huesos mencionados. Fila distal, en las sus caras articulaciones interóseos, uno para cada articulación, tres ligamentos palmares y tres ligamentos dorsales, extendidos entre los huesos mencionados. Articulación pisitriquetral: su cápsula está reforzada por la inserción distal del flexor ulnar del carpo y su sinovial puede comunicar con la de la radiocarpiana. No posee ligamento interóseo, presenta en cambio cinco ligamentos: superior (ulnopisiforme) que une el proceso estiloideo de la ulna a la parte superior del pisiforme; palmar (hamatopisiforme) que une la cara anterior del hamatal al pisiforme; dorsal (pisitriquetral) que une el pisiforme con la cara dorsal del triquetral; inferior (pisihamular) que une el pisiforme al hámulo inferior (pisimetacarpiano) que une el (gancho) hueso hamatal; pisiformedel al extremo proximal del 5to. metacarpiano.
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b) Entre los huesos de la la proximal con la distal: Son denominadas articulaciones mediocarpianas (mediocarpales). 1. Género y tipo: diartrosis elipsoidea (condílea) y diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. Condílea: cavidad glenoidea, constituida por la superficie medial del escafoideo y la inferior del lunato y del triquetral, que se corresponde con el cóndilo constituido por la cara superior del capitato y del hamatal. Artrodia: constituida por la cara inferior del escafoideo, que se corresponde con la superior del trapecio y del trapezoideo. 3. Medios de unión: Cápsula articular: es propia para cada articulación. Condílea: ligamento palmar extendido del cuello del capitato al triquetral y al escafoideo; ligamento dorsal extendido de la cara dorsal del triquetral al trapecio, trapezoideo y escafoides y ligamento colateral medial extendido del vértice del triquetral al hámulo del hamatal. Artrodia: ligamento palmar extendido del escafoideo al canal del trapecio; ligamento dorsal extendido del escafoideo al trapecio y al trapezoideo y ligamento colateral lateral extendido del tubérculo del
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escafoideo a la parte lateral del trapecio. 4. Sinovial: es única y, raramente, puede estar dividida en dos: una para la articulación condílea y otra para la artrodia. Emite prolongaciones ascendentes entre los huesos de la fila proximal, excepto para la articulación pisitriquetral, y descendentes entre los huesos de la fila distal y hasta las articulaciones carpometacarpianas. Esta sinovial no comunica con la articulación radiocarpiana. 5. Relaciones de las articulaciones intercarpianas y mediocarpianas: Adelante: ocultas por el contenido del surco (canal) carpiano. Atrás: son superficiales y palpables. 6. Movimientos de las articulaciones intercarpianas y mediocarpianas: Flexión: intervienen el flexor radial del carpo, el palmar largo y el flexor ulnar del carpo; secundariamente los flexores superficial y profundo de los dedos y flexor largo del pulgar. Extensión: intervienen los extensores radiales largo y corto del carpo, el extensor ulnar del carpo, el extensor de los dedos, los extensores largo y corto del pulgar y el extensor propio del índice. Aducción: intervienen el flexor y el extensor ulnares del carpo. • •
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Abducción: el flexor del carpo, extensores radiales largointervienen y corto del carpo, los radial extensores largo los y corto del pulgar y el abductor largo del pulgar. 7. Vascularización e inervación: Arterias: interóseas, radial y ulnar. Nervios: interóseos del mediano adelante y del radial atrás.
2. Articulaciones Carpometacarpianas (Carpometacarpales): Unen la extremidad proximal de los metacarpianos a la cara distal de los huesos de la fila distal del carpo. Contrasta la articulación carpometacarpiana del dedo pulgar, que es muy móvil, con la de los otros metacarpianos, que no lo son o lo son muy poco. a) Articulación carpometacarpiana del pulgar: Une la extremidad proximal del primer metacarpiano a la cara inferior del trapecio. Es esencial para el buen funcionamiento del pulgar, particularmente en los movimientos de oposición. 1. Género y tipo: diartrosis en silla de montar (por encaje recíproco). 2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. Trapecio: en su cara distal presenta una superficie articular convexa en sentido dorsopalmar y cóncava en sentido transversal. Primer metacarpiano: en su extremidad proximal presenta una su•
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perficie articula inversamente configurada a la del trapecio a cuya superficie se amolda. 3. Medios de unión: Cápsula articular: ancha y laxa, más gruesa atrás e inserta en el contorno de la superficies articulares. Ligamento posteromedial: extendido de la cara dorsal del trapecio a la
parte superomedial extremidad proximal del primerradiocarpiana metacarpiano. 4. Sinovial: es propiadee la independiente de las sinoviales e intermetacarpianas. Es muy laxa y flexible. 5. Relaciones: Adelante y medialmente: cubierta por los músculos de la eminencia tenar. Atrás y lateralmente: responde a la parte inferior de la tabaquera anatómica por donde cruza la arteria radial para profundizarse en el primer espacio interóseo. 6. Vascularización e inervación: Arterias: radial. Nervios: mediano. •
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b) Articulaciones carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos: 1. Género y tipo: diartrosis artrodia, excepto la del 5to. metacarpiano con el hamatal que es en silla montar (por encaje recíproco). 2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. 2do. Metacarpiano: presenta tres facetas articulares, la lateral para el trapecio, la media para el trapezoideo y la medial para el capitato. 3er. Metacarpiano: presenta una faceta articular triangular para el capitato. 4to. Metacarpiano: presenta una faceta articular convexa para el hamatal y una faceta articular plana para el capitato. 5to. Metacarpiano: presenta una faceta articular cóncavoconvexa •
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para el hamatal. 3. Medios de unión: Cápsula articular: son independientes y poco elásticas. Ligamentos: son cuatro palmares, uno de ellos es transversal y va de la cara anterior del trapecio a los metacarpianos 2do. y 3ro., dos van del capitato a los metacarpianos 2do. y 3ro. y uno va del hamatal al 4to. metacarpiano. El 5to. metacarpiano no tiene ligamente palmar propio, el cual está reemplazado por el ligamento pisimetacarpiano que se extiende del hámulo del hamatal y del pisiforme al 5to. metacarpiano. Son seis dorsales, de los cuales dos van del trapecio y trape-
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zoideo al 2do. metacarpiano, dos van del capitato al 3er. metacarpiano y dos van del hamatal al 4to. y al 5to. metacarpianos.Uno interóseo, va del capitato y del hamatal al borde medial del 3er. metacarpiano. 4. Sinovial: parecen independientes, pero todas comunican con la sinovial radiocarpiana. 5. Relaciones: •
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Adelante: ocultas bajo superficial los músculos tenares e hipotenares los arco tendones de los flexores y produndo de los dedos.y El arterial palmar profundo cruza por debajo de las articulaciones de los metacarpianos 2do., 3ro. y 4to. Atrás: son superficiales y responden a los tendones extensores de los dedos. 6. Movimientos: Flexión: aproximación del primer metacarpiano (pulgar) a la palma de la mano. Intervienen: el flexor largo, el abductor corto y el oponente del pulgar. Extensión: el primer metacarpiano (pulgar) se dirige hacia el dorso de la mano. Intervienen los extensores largo y corto del pulgar. Aducción: aproximación del 1er.del metacarpiano al 2do. yeldeaductor la falange distal del pulgar a la proximal índice. Interviene del pulgar. Abducción: separación del 1er. metacarpiano del 2do. y de la falange distal del pulgar de la proximal del índice. Intervienen los abductores largo y corto del pulgar. Oposición: combinación de la flexión y de la aducción haciendo que la yema (pulpejo) del pulgar toque a la de los otros cuatro dedos. Intervienen el oponente y el flexor corto del pulgar. Circunducción: resulta de la combinación de todos los movimientos anteriores y hace girar a toda la columna ósea del pulgar. Intervienen todos los músculo citados anteriormente. 7. Vascularización e inervación: Arterias: interóseas dorsales y arco arterial palmar profundo. Nervios: rama profunda del ulnar y ramos dorsales del radial.
3. Articulaciones Intermetacarpianas (Intermetacarpales): Unen las extremidades proximales de los metacarpianos, con excepción del primero que es independiente, en tanto que sus extremidades distales están unidas por ligamentos.
Articulaciones del miembro superior
a) Género y tipo: Diartrosis artrodia. b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Extremidades proximales: •
2do. Metacarpiano: presenta una faceta articular medial para el 3er. metacarpiano. 3er. Metacarpiano: presenta una faceta articular lateral para el 2do. metacarpiano y otra medial para el 4to. 4to. Metacarpiano: presenta una faceta articular lateral para el 3er. metacarpiano y otra medial para el 5to. 5to. Metacarpiano: presenta una faceta articular lateral para el 4to. metacarpiano. 2. Extremidades distales (cabeza de los metacarpianos): no presentan facetas articulares y están unidas por el ligamento transverso (profundo del metacarpo), dependencia de la fascia palmar profunda, extendido ventralmente del 2do. al 5to. metacarpianos. •
•
•
c) Medios de unión: 1. Ligamentos: Interóseos: muy cortos, extendidos de un metacarpiano al metacarpiano vecino. Palmares y dorsales: tres de cada uno de ellos, extendidos del 2do. al 3ro., del 3ro. al 4to. y del 4to. al 5to. metacarpianos. d) Sinovial: En cada articulación la sinovial comunica con la sinovial de la articulación radiocarpiana. •
•
4. Articulaciones Metacarpofalángicas (Metacarpofalangeales): Unen la extremidad distal (cabeza) de los metacarpianos a la proximal de la primera falange de los dedos. a) Género y tipo: Diartrosis elipsoideas (condíleas). b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Metacarpianos: presentan la cabeza del metacarpiano, redondea-
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da y más extensa hacia el lado palmar que al dorsal. 2. Falanges: presentan la cavidad glenoidea, cóncava con eje mayor transversal. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: delgada y laxa, fija en el contorno de las superficies2. articulares. Ligamentos: •
•
Medial y lateral: extendidos de los bordes de la cabeza metacarpiana a los bordes correspondientes de la falange proximal. Transverso (profundo del metacarpo): extendido del 2do. al 5to. metacarpianos y adherido íntimamente a la cara anterior de la cápsula. d) Sinovial: Cada articulación dispone de una sinovial propia. e) Relaciones: 1. Adelante: responden a las inserciones distales de los tendones
flexores. 2. Atrás: responden a las inserciones distales de los tendones extensores. 3. Medial y lateralmente: responden a los músculos interóseos y lumbricales y a los vasos y nervios colaterales de los dedos. f) Movimientos: 1. Flexión: intervienen los flexores superficial y profundo de los dedos, el flexor largo del pulgar, el flexor corto del mínimo, los interóseos y los lumbricales. 2. Extensión: intervienen el extensor de los dedos, el extensor corto del pulgar, el extensor propio del índice y el extensor propio del mínimo. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: colaterales de los dedos (arcos arteriales palmares superficial y profundo). 2. Nervios: colaterales de los dedos (nervios mediano, radial y ulnar).
5. Articulaciones Interfalángicas (Interfalangeales): Unen la extremidad distal de una falange con la proximal de la falange siguiente. Son dos para cada dedo, excepto el pulgar que tiene una. a) Género y tipo:
Articulaciones del miembro superior
Diartrosis gínglimo (trocleartrosis). b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Extremidades distales de la 1ª y 2ª Falanges: presentan la tróclea (polea) convexa de adelante atrás y cóncava transversalmente, con una garganta en sentido anteroposterior y dos laterales. 2. Extremidades proximales de la 2ª yvertientes 3ª Falanges: presentan dos depresiones laterales (cavidades glenoideas) separadas por una cresta en sentido anteroposterior, y un brocartílago que aumenta la superficie articular en su parte anterior. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: fija en el contorno de las superficies articulares, a cierta distancia del revestimiento fibrocartilaginoso. 2. Ligamentos: son uno medial y otro lateral, triangulares, extendidos de los bordes de la tróclea a los bordes correspondientes de las cavidades glenoideas, confunfiéndose con la cápsula y con el fibrocartílago. d) Sinovial: Es propia para cada articulación. e) Relaciones: 1. Adelante: responden a los tendones flexores de los dedos. 2. Atrás: responden a los tendones extensores de los dedos. 3. Medial y lateralmente: responden a los vasos y nervios colaterales de los dedos. f) Movimientos: 1. Flexión: intervienen los flexores superficial y profundo de los dedos y el flexor propio del pulgar. 2. Extensión: intervienen el extensor de los dedos, el extensor propio del índice, el extensor propio del mínimo, los interóseos y los lumbricales. 3. Aducción: aproximación de los dedos al eje de la mano. Intervienen los interóseos palmares. 4. Abducción: separación de los dedos en relación al eje de la mano. Intervienen los interóseos dorsales. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: colaterales de los dedos (arcos arteriales palmares superficial y profundo). 2. Nervios: colaterales de los dedos (nervios mediano, radial y ulnar).
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IV. Musculos del miembro superior (plano muscular) Los Músculos del miembro superior se agrupan en en las regiones del hombro, del brazo, del antebrazo y de la mano.
A. Músculos del hombro del hombro se hayan extendidos entre la clavícula, la Los Músculos escápula y la extremidad proximal del húmero. Son el deltoides, el supraespinoso, el infraespinoso, el teres mayor, el teres menor y el subescapular.
1. Músculo Deltoides: Tiene forma triangular o de semicono hueco, de base superomedial y vértice inferolateral; rodea a la articulación del hombro. a) Inserciones: 1. Superiores : en el tercio lateral (externo) del borde anterior y en la cara superior de la clavícula, en el borde lateral del acromion y en el labio2.inferior del en borde posterior de la la escápula. Inferiores: la UV deltoidea deespina la caradelateral del húmero. b) Relaciones: 1. Cara lateral (superficial): convexa, subcutánea y cubierta por la fascia y la piel. 2. Cara medial (profunda): cóncava; atrás cubre a los músculos infraespinoso, teres mayor y menor y porción larga del tríceps braquial; en su parte media cubre al supraespinoso, a la cabeza humeral, al troquiter y al bíceps largo; adelante cubre al proceso coracoideo y los músculos
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que en él se insertan (coracobraquial, bíceps corto y pectoral menor), al troquín con la inserción del subescapular y al pectoral mayor en su inserción humeral. 3. Borde Anterior: separado del pectoral mayor por el surco deltopectoral que contiene a la vena cefálica braquial, a la rama acromial de la arteria toracoacromial (acromiotorácica), a ramos del nervio supraclavicular4. (plexo superficial) a linfonodos. Borde cervical posterior: cruza porydetrás de los músculos infraespinoso, teres menor, porción larga del tríceps braquial y vasto lateral (externo). c) Acción: Abductor del brazo: separa al miembro superior del tronco y lo coloca en las posiciones horizontal y vertical. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: circunflejas braquiales anterior y posterior (colaterales de la arteria axilar). 2. Nervios: axilar (ramo terminal del plexo braquial).
2. Músculo Supraespinoso: Tiene forma triangular con base medial y vértice lateral; ocupa la fosa supraespinosa escapular. a) Inserciones: 1. Medial (escapular): en los dos tercios mediales de la fosa supraespinosa y fascia que lo cubre. 2. Lateral (humeral): en la faceta superior del tubérculo mayor (troquiter) humeral. b) Relaciones: 1. Cara superficial: cubierta de medial a lateral por el trapecio, por el ligamento acromiocoracoideo, por la articulación acromioclavicular y por el deltoides. 2. Cara profunda: cubre a la fosa supraespinosa, al paquete neurovascular supraescapular y a la cápsula de la articulación del hombro.
c) Acción: Abductor del brazo: accesorio en la función del deltoides.
Musculos del miembro superior (plano muscular)
d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: supraescapular (colateral de la arteria subclavia). 2. Nervios: supraescapular (colateral del plexo braquial).
3. Músculo Infraespinoso: Tiene forma triangular con base medial y vértice lateral; ocupa la fosa infraespinosa escapular. a) Inserciones: 1. Medial (escapular): en los dos tercios mediales de la fosa infraespinosa, en la fascia que lo cubre y en el septo (tabique) fibroso que lo separa de los teres mayor y menor. 2. Lateral (humeral): en la faceta media del tubérculo mayor del húmero. b) Relaciones: 1. Cara posterior (superficial): cubierta por el trapecio y el deltoides. 2. Cara anterior (profunda): cubre la fosa infraespinosa y al paquete neurovascular supraescapular. c) Acción: Abductor y rotador lateral del húmero. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: supraescapular. 2. Nervios: supraescapular.
4. Músculo Teres (Redondo) Menor: Extendido del borde axilar de la escápula al tubérculo mayor (troquiter) del húmero. a) Inserciones: 1. Medial (escapular): en la mitad superior del borde axilar de la escápula, en los septos fibrosos que lo separan del infraespinoso arriba y del teres mayor abajo, y en la fascia infraespinosa. 2. Lateral (humeral): en la faceta inferior del tubérculo mayor (troquiter) humeral. b) Relaciones: 1. Cara posterior (superficial): cubierta por el deltoides, por la fascia y por la piel.
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2. Cara anterior (profunda): cruza por detrás del tendón de la porción
larga del tríceps braquial. 3. Borde inferior: en su porción lateral se separa del teres mayor y constituye el espacio de los teres (de los redondos), triangular con base humeral y dividido por la porción larga del tríceps braquial en una porción lateral y cuadrilátera denominada espacio axilar lateral (de Velpeau o cuadrilátero humerotricipital), por el que pasan el nervio axilar y
los vasos circunflejos posteriores, y en otra porción medial y triangular denominada espacio axilar medial (triángulo omotricipital), por el que pasan los vasos subescapulares. c) Acción: Rotador lateral del húmero. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: circunfleja braquial posterior. 2. Nervios: axilar.
5. Músculo Teres (Redondo) Mayor: Extendido de(bicipital) la parte inferior del borde axilar de la escápula al surco intertubercular humeral. a) Inserciones: 1. Medial (escapular): en la mitad inferior del borde axilar de la escápula, en el ángulo escapular inferior, en los septos fibrosos que lo separan del infraespinoso y del teres menor y en la fascia infraespinosa. 2. Lateral (humeral): en el labio anteromedial del surco intertubercular humeral. b) Relaciones: 1. Cara posterior (superficial): con la porción larga del tríceps braquial, con el latísimo del dorso (dorsal ancho), con la fascia y la piel. 2. Cara anterior (profunda): con el latísimo del dorso, con el subescapular, con el coracobraquial y con el paquete neurovascular axilar. 3. Borde superior: con el teres menor. 4. Borde inferior: con el latísimo del dorso. c) Acción: Aductor y rotador medial del húmero: dirige el brazo hacia atrás, si la escápula permanece fija; eleva el hombro dirigiendo la escápula hacia arriba y adelante, si permanece fijo el húmero.
Musculos del miembro superior (plano muscular)
d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: subescapular (colateral de la arteria axilar). 2. Nervios: nervio del teres mayor (colateral del plexo braquial).
6. Músculo Subescapular: Tiene forma triangular con base medial y vértice lateral; ocupa la fosa subescapular. a) Inserciones: 1. Medial (escapular): ocupa la mayor parte de la fosa subescapular de la cara anterior del la escápula, desde el borde espinal (medial) al borde axilar (lateral). 2. Lateral (humeral): en el tubérculo menor (troquín) y en el cuello quirúrgico humerales. b) Relaciones: 1. Cara posterior (profunda): cubre a la fosa subescapular y a la cápsula articular del hombro. anterior con (superficial): parte pared medial ydecon la axila yCara se relaciona el serratoforma anterior, condeellaplexo braquial los vasos axilares. 3. Inserción lateral: está cruzada verticalmente por los tendones del coracobraquial y del bíceps corto. 2.
c) Acción: Aductor y rotador medial del húmero. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: torácica lateral (colateral de la arteria axilar) y ramos perforantes de las intercostales posteriores. Nervios: superior plexo braquial) y axilar.e inferior del subescapular (colaterales del plexo 2.
B. Músculos del brazo Los Músculos del brazo se agrupan en una región anterior y otra posterior, separadas por los septos (tabiques) intermusculares medial y lateral.
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1. Región Anterior: Integrada por los músculos coracobraquial, bíceps braquial y braquial (anterior). a) Músculo coracobraquial (perforado de Casserius): Extendido del proceso coracoideo a la diáfisis humeral. Recibe el nombre de músculo perforado de Casserius porque es atravesado por el nervio musculocutáneo. 1. Inserciones: Proximal (escapular): en el vértice del proceso coracoideo. Distal (humeral): en el tercio superior de la cara medial humeral. 2. Relaciones: Cara anterior: cubierta arriba por el deltoides y abajo por el pectoral mayor. Cara posterior: arriba cruza verticalmente los tendones del subescapular, del teres mayor y del latísimo del dorso. Lateralmente: con el bíceps corto. Medialmente: con los vasos y nervios de la axila. • •
•
•
• •
3. Acción: eleva el brazo y lo dirige anteromedialmente. 4. Vascularización e inervación: • •
Arterias: ramos de la axilar o de la braquial (humeral). Nervios: musculocutáneo (terminal del plexo braquial).
b) Músculo bíceps braquial (exor largo del antebrazo): Bifurcado en su extremidad proximal (bíceps corto y bíceps largo). Se extiende de la escápula al radio y a la fascia antebraquial. 1. Inserciones: Proximal (escapular): el bíceps corto se fija en el vértice del proceso coracoideo; el bíceps largo se fija en la parte superior de la cavidad glenoidea y en el labrum (rodete) glenoideo. •
•
•
Distal (radial): ambos bíceps, corto y del largo, se fijan mediante un tendón común en tuberosidad (bicipital) radio, y en la fascia antebraquial por una expansión del tendón común. 2. Relaciones: Cara anterior: cubierta arriba por el deltoides y el pectoral mayor; más abajo por la fascia y la piel. El tendón del bíceps corto cruza por delante de los músculos subescapular, teres mayor y latísimo del dorso; el tendón del bíceps largo se desliza por el surco intertubercular (bicipital) del húmero y se vuelve intraarticular en la articulación del hombro.
Musculos del miembro superior (plano muscular)
• •
•
•
Cara posterior: con el braquial (anterior) y el nervio musculocutáneo. Lateralmente: con la vena cefálica braquial; con los músculos deltoides arriba y braquiorradial abajo. Medialmente: con la vena basílica braquial, con el nervio mediano y con la arteria y las venas braquiales (humerales). Extremidad distal: se introduce en el ángulo de vértice inferior que
forman los músculos epicondíleos laterales y mediales, constituyendo dos surcos (canales): surco bicipital lateral, limitado lateralmente por el braquiorradial y los extensores radiales largo y corto del carpo y medialmente por el bíceps braquial y el braquial (anterior). Por él se deslizan la rama anterior de la arteria braquial profunda, la arteria recurrente radial y el nervio radial y sus ramas terminales (anterior: superficial y sensitiva; posterior: profunda y motora). Surco bicipital medial, limitado medialmente por el pronador teres y lateralmente por el bíceps braquial y el braquial (anterior). Por él se deslizan el nervio mediano y la arteria y venas braquiales. 3. Acción: flexión del antebrazo sobre el brazo y supinación del antebrazo cuando se encuentra en pronación. • •
4. Vascularización e inervación: Arterias: braquial. Nervios: musculocutáneo.
c) Músculo braquial (anterior) (exor corto del antebrazo): Situado por detrás del bíceps braquial. Se extiende del húmero a la ulna. 1. Inserciones: Proximal (humeral): en las caras lateral y medial, en la parte inferior de la UV deltoidea, en la mitad inferior de sus tres bordes y septos (tabiques) intermusculares lateral y medial. Distal (ulnar): en la cara inferior del proceso coronoideo. •
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• • •
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2. Relaciones: Cara anterior: con el bíceps braquial y el nervio musculocutáneo. Cara posterior: cubre al húmero y a la articulación del codo. Lateralmente: está separado del tríceps braquial por el septo intermuscular lateral; más abajo con el braquiorradial y los elementos del surco bicipital lateral. Medialmente: está separado del tríceps braquial por el septo intermuscular medial; más abajo con el surco bicipital medial y con los elementos que por él se deslizan. 3. Acción: flexor del antebrazo sobre el brazo.
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4. Vascularización e inervación:
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•
Arterias: directamente de la braquial o de sus ramas (colaterales ulnares superior e inferior). Nervios: musculocutáneo y radial (inconstante).
2. Región Posterior: únicamente el músculo trícepso braquial, dadIntegrada proximal consta de trespor porciones (cabezas porcionescuya larga,extremimedial y lateral) reunidas distalmente en un tendón común.
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a) Músculo tríceps braquial (extensor del antebrazo): Extendido de la escápula y del húmero a la ulna. 1. Inserciones: Proximal (humeral y escapular): la cabeza (porción) larga se fija en el tubérculo subglenoideo y en el labrum (rodete) glenoideo; las cabezas (porciones o vastos) medial y lateral se fijan inferomedialmente y superolateralmente, respectivamente, en el surco radial (canal de torsión) de de la cara posterior del húmero. Distal (ulnar):del en ancóneo la cara posterior y bordes laterales del olécranon y en las fascias y antebraquial. 2. Relaciones: Cara posterior (superficial): está cubierta arriba por el deltoides; su cabeza larga pasa por detrás del teres mayor y del latísimo del dorso y por delante del teres menor contribuyendo a la formación de los espacios axilares lateral (de Velpeau, cuadrilátero humerotricipital) y medial (triángulo omotricipital); más abajo está cubierta por la fascia y la piel. Cara anterior (profunda): cubre al húmero, al nervio radial y los vasos braquiales profundos. Lateralmente: con el braquial y el braquiorradial. Medialmente: el nervio inferior): ulnar y lase arteria colateral ulnar superior. Tendón comúncon (inserción relaciona medialmente con el surco (canal) epitrocleoolecraneano por el que se desliza el nervio ulnar. 3. Acción: extensión del antebrazo sobre el brazo. 4. Vascularización e inervación: Arterias: braquial profunda, circunfleja braquial posterior y colateral ulnar superior (rama de la arteria braquial). Nervios: radial (terminal del plexo braquial).
Musculos del miembro superior (plano muscular)
C. Músculos del antebrazo Los Músculos del antebrazo son veinte y se agrupan en tres regiones: anterior, lateral y posterior.
1. Región Anterior: Comprende ocho músculos situados en cuatro planos anatómicos. a) Primer plano: De lateral a medial, integrado por los músculos pronador teres, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor ulnar del carpo. 1. Músculo pronador teres (redondo): Extendido del húmero y de la ulna al radio. Inserciones: * Proximal (superior): el fascículo humeral se fija en la cara anterior del epicóndilo medial y en la parte inferior del borde medial del húmero; el fascículo ulnar se fija en el proceso coronoideo de la ulna. •
* Distal (inferior): ambos fascículos, humeral y ulnar, se fijan en la •
•
•
parte media de la cara lateral de la diáfisis radial. Relaciones: * Cara anterior (supercial): cubierta por la fascia y la piel. * Cara posterior (profunda): cubre al braquial y al flexor superficial de los dedos. * Borde lateral: con el borde medial del braquiorradial con el cual forma un ángulo abierto hacia arriba y cuyo fondo lo ocupan el bíceps braquial y el braquial. Constituye el límite medial del surco bicipital medial por el que se deslizan los vasos braquiales y el nervio mediano. Este último pasa posteriormente entre sus fascículos humeral y ulnar.
Borde medial: en relación con el músculo flexor radial del carpo. Acción: * Pronación del antebrazo: girando al radio de lateral a medial. * Flexión: del antebrazo sobre el brazo, como accesorio del resto de los músculos flexores. Vascularización e inervación: * Arterias: recurrente ulnar anterior (arteria ulnar) y arteria radial. * Nervios: mediano (plexo braquial). 2. Músculo flexor radial del carpo (palmar mayor): Situado medial al pronador teres, se extiende del húmero al segundo *
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metacarpiano. Inserciones: •
* Proximal (superior): en
el epicóndilo medial del húmero, en la fascia antebraquial y en los septos fibrosos que lo separan de los músculos adyacentes. * Distal (inferior): en la cara anterior de la extremidad proximal del •
•
•
2do. metacarpiano (dedo índice). Relaciones: * Cara anterior (supercial): cubierta por la fascia y la piel. * Cara posterior (profunda): cubre al flexor superficial de los dedos y al flexor largo del pulgar. * Lateralmente: arriba con el pronador teres y abajo con el braquiorradial con el que forma el canal del pulso por donde se deslizan la arteria radial y sus venas homónimas. * Medialmente: con el palmar largo (menor). Acción: * Flexión: de la mano sobre el antebrazo y delantebrazo sobre el brazo. Vascularización e inervación:
recurrentes ulnares Arterias: tronco interóseoulnar) y arteriaanterior radial. y posterior (colaterales del * Nervios: mediano (terminal del plexo braquial). 3. Músculo palmar largo (menor): Es inconstante. Cuando existe, se localiza medialmente al flexor radial del carpo y se extiende del húmero a la fascia palmar superficial y al retináculo de los flexores (ligamento anular anterior del carpo). Inserciones: * Proximal (superior): en el epicóndilo medial del húmero, en la fascia antebraquial y septos fibrosos que lo separan de los músculos adyacentes. * Distal (inferior): en la fascia palmar superficial, el retináculo de los *
•
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flexores y la fascia tenar. Relaciones: * Cara anterior (supercial): cubierta por la fascia y la piel. * Cara posterior (profunda): cubre al flexor superficial de los dedos. * Lateralmente: con el flexor radial del carpo. * Medialmente: con el flexor ulnar del carpo.
•
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Acción: * Flexión: de la mano sobre el antebrazo y tensor de la fascia palmar superficial. Vascularización e inervación:
Musculos del miembro superior (plano muscular)
Arterias: recurrente ulnar anterior (del tronco interóseoulnar). Nervios: mediano. 4. Músculo flexor ulnar del carpo (cubital anterior): Es el más medial de los músculos del primer plano y se extiende del húmero y de la ulna al carpo. Inserciones: * *
•
* Proximal (superior): el fascículo humeral
•
se fijafibrosos en el vértice epicóndilo medial del húmero y en los septos que lo del separan de los músculos adyacentes; el fascículo ulnar se fija en el borde medial del olécranon y en los 2/3 superiores del borde posterior de la ulna. * Distal (inferior): cara anterior del pisiforme y, por expansiones fibrosas de su tendón, en el hamatal y en los ligamentos pisiunciforme y pisimetacarpiano. Relaciones: * Surco (canal) epitrocleoolecraneano: localizado entre sus dos fascículos de inserción proximal. Por él se deslizan el nervio ulnar y la arteria recurrente ulnar posterior. * Cara medial (supercial): cubierta por la fascia y la piel. * Cara lateral (profunda):cubre a los flexores superficial y profundo de
los dedos, al pronador cuadrado y al paquete neurovascular ulnar. Borde anterolateral: con el palmar largo y el flexor superficial de los dedos. * Borde posteromedial:con el borde posterior ulnar que lo separa del extensor ulnar del carpo. Acción: * Flexión: de la mano sobre el antebrazo y aducción de la mano. Vascularización e inervación: * Arterias: ulnar y recurrente ulnar posterior. * Nervios: ulnar (plexo braquial). *
•
•
b) Segundo plano: Constituido por un solo músculo: flexor (común) superficial de los dedos. 1. Músculo flexor (común) superficial de los dedos: Extendido del húmero, de al ulna y del radio a los cuatro últimos dedos. Inserciones: * Proximal (superior): el fascículo humeral en el epicóndilo medial del húmero, en los septos fibrosos que lo separan de los músculos adyacentes y en el ligamento colateral ulnar de la articulación •
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del codo; el fascículo ulnar se fija en el borde anteromedial del proceso coronoideo de la ulna; el fascículo radial se fija en el borde y cara anteriores del radio, por debajo de la tuberosidad radial. Los fascículos humeroulnar y radial constituyen el arco del flexor superficial de los dedos, oblicuo abajo y lateralmente, por donde pasan el nervio mediano y la arteria ulnar. La masa muscular del
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flexor de losendedos ocupa casi todo el ancho ante-y brazo ysuperficial abajo se divide cuatro haces musculares: dos del medios superficiales cuyos tendones están destinados a los dedos medio y anular y dos laterales y profundos destinados a los dedos índice y mínimo (meñique). * Distal (inferior): sus tendones de inserción distal se deslizan por detrás del retináculo de los flexores y al salir de éste divergen en dirección al dedo correspondiente ocupando la cara anterior de la falange proximal, dividiéndose enseguida en dos cintillas tendinosas que se fijan en los bordes laterales de las falanges medias. El tendón (perforante) correspondiente del flexor profundo de los dedos emerge entre las dos cintillas del tendón (perforado) del flexor •
•
•
superficial de los dedos. Relaciones: * En el antebrazo: su cara anterior (supercial) cubierta por el primer plano muscular; su cara posterior (profunda) con el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos, separado de ellos por el nervio mediano y los vasos ulnares; su borde lateral con el pronador teres y el braquiorradial; su borde medial con el flexor ulnar del carpo. * En el surco (canal) del carpo: atrás con los tendones del flexor profundo de los dedos; lateralmente con el flexor largo del pulgar y el nervio mediano; adelante con el retináculo de los flexores. * En la palma de la mano: atrás con los tendones del flexor profundo adelante de dedos; arco arterial palmar superficial, con los los ramos colaterales decon loselnervios mediano y ulnar, con la fascia palmar y la piel. * En los dedos: los tendones del flexor superficial se aplican a la cara anterior del tendón correspondiente del flexor profundo. Acción: * Flexión: de la 2ª falange sobre la 1ª, la 1ª falange sobre la mano y la mano sobre el antebrazo. Vascularización e inervación: * Arterias: ulnar y radial.
Musculos del miembro superior (plano muscular)
*
Nervios: mediano.
c) Tercer plano: Constituido por dos músculos: el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar. 1. Músculo flexor profundo (común) de los dedos: la parte tercer dedos. plano muscular y se extiende de la ulnaOcupa y del radio a losmedial cuatrodelúltimos Inserciones: * Proximal (superior): se fija en la mitad superior de las caras anterior y medial y del borde anterior de la diásis ulnar, en la cara medial del proceso coronoideo ulnar y en la fascia antebraquial que lo cubre por dentro; en la porción medial de la cara anterior de la diásis radial, por debajo de su tuberosidad; en los dos tercios mediales de la cara anterior de la membrana interósea. * Distal (inferior): la masa muscular se divide abajo en cuatro fascículos que terminan en sus respectivos tendones, los cuales van a fijarse en la cara anterior de la base (extremidad proximal) de la •
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3ª falange de los cuatro últimos dedos. Relaciones: * En el antebrazo: su cara anterior (supercial)con el nervio mediano, los vasos ulnares y los músculos flexor superficial de los dedos y flexor ulnar del carpo; sucara posterior (profunda) con la ulna, el radio, la membrana interósea y el pronador cuadrado;lateralmente con el flexor largo del pulgar, el nervio interóseo del mediano y la arteria interósea anterior (colateral del tronco de las interóseas). * En el surco (canal) carpiano: sus tendones se localizan por detrás de los del flexor superficial de los dedos. * En la mano: sus tendones prestan inserción a los músculos lumbricales y están separados de los músculos interóseos y de los metacarpianos por elulnar. arco arterial palmar profundo y por la rama profunda del nervio * En los dedos: sus tendones (perforantes) emergen entre las dos cintillas tendinosas de los tendones (perforados) correspondientes del flexor superficial de los dedos. Acción: * Flexión: de la 3ª falange sobre la 2ª, de la 2ª sobre la 1ª, de la 1ª sobre la mano y de la mano sobre el antebrazo. Vascularización e inervación: * Arterias: ulnar e interósea anterior.
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Nervios: mediano para sus fascículos laterales (dedos índice y medio) y ulnar para sus dos fascículos mediales (dedos anular y mínimo). 2. Músculo flexor largo (propio) del pulgar: Ocupa la parte lateral del tercer plano muscular y se extiende del radio a la falange distal del pulgar. Inserciones: *
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* Proximal (superior): mitad superior de la cara anterior del radio y
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de la cara anterior de la membrana interósea. * Distal (inferior): cara anterior de la base (extremidad proximal) de la 2ª falange del pulgar. Relaciones: * En el antebrazo: su cara anterior (supercial) con el paquete neurovascular radial, el flexor superficial de los dedos, el flexor radial del carpo y el braquiorradial; su cara posterior (profunda) cubre al radio, membrana interósea y pronador cuadrado; medialmente con el nervio interóseo del mediano, la arteria interósea anterior y el flexor profundo de los dedos; lateralmente con la inserción radial del flexor superficial de los dedos. * En el surco (canal) carpiano: su tendón ocupa la parte más lateral
del surco. En la palma de la mano: se desliza medialmente a la eminencia tenar, entre los dos fascículos musculares del flexor corto del pulgar. Acción: * Flexión: de la 2ª falange del pulgar sobre la 1ª y de la 1ª sobre el primer metacarpiano. Vascularización e inervación: * Arterias: radial. * Nervios: interóseo del mediano. *
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d) Cuarto plano: Constituido por un solo músculo, el pronador cuadrado. 1. Pronador cuadrado:
Aplanado y cuadrilátero. Extendido transversalmente entre las extremidades distales de la ulna y del radio. Inserciones: * Medial (ulnar): en cuarto inferior del borde anterior de la ulna. * Lateral (radial): en cuarto inferior del borde y cara anteriores del radio. Relaciones: •
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Musculos del miembro superior (plano muscular)
con el flexor ulnar del carpo, el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar. * Cara posterior (profunda): con la ulna, el radio, la membrana interósea y la articulación radioulnar distal. Acción: * Rotación medial: gira al radio sobre la ulna, colocando la mano en * Cara anterior (supercial):
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pronación. e inervación: Vascularización * Arterias: interósea anterior. * Nervios: interóseo del mediano. 2. Región Lateral (Externa):
Integrada por los músculos braquiorradial, extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo y supinador. a) Músculo braquiorradial (supinador largo): Extendido del húmero al radio. 1. Inserciones: •
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Proximal en el lateral. tercio inferior del borde lateral humeral y en el septo(superior): intermuscular Distal (inferior): en la base del proceso estiloideo radial. 2. Relaciones: Cara anterior (superficial): cubierta por la fascia y la piel. Cara posterior (profunda): cubre la parte lateral de la extremidad distal humeral, a los extensores radiales largo y corto del carpo, a la inserción radial del pronador teres y al radio. Borde posterolateral: con el vasto lateral arriba y con el extensor radial largo del carpo abajo. Borde anteromedial: en el pliegue del codo constituye el límite lateral del surco bicipital lateral. En la muñeca constituye el límite lateral del canal del pulso. 3. Acción: flexión del antebrazo sobre el brazo. 4. Vascularización e inervación: Arterias: radial y su ramo recurrente radial anterior. Nervios: radial.
b) Músculo extensor radial largo del carpo (primer radial externo): Cubierto por el braquiorradial. Se extiende del húmero al 2do. metacarpiano. 1. Inserciones:
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Proximal (superior): en el borde lateral humeral, por debajo de la inserción del braquiorradial, y en el septo intermuscular lateral. Distal (inferior): en la cara posterior de la base (extremidad proximal) del 2do. metacarpiano. 2. Relaciones: Cara anterior (superficial): cubierta por el braquiorradial y la fascia
antebraquial. En lay de muñeca su tendónlargo es cruzado porpulgar. los tendones del abductor largo los extensores y corto del Cara posterior (profunda): cubre al extensor radial corto del carpo y contacta con las articulaciones del codo y radiocarpiana. 3. Acción: extensión de la mano sobre el antebrazo y abductor de la mano. 4. Vascularización e inervación: Arterias: recurrente radial (colateral de la arteria radial). Nervios: radial (terminal del plexo braquial). •
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c) Músculo extensor radial corto del carpo (segundo radial externo): Situado medialmente al extensor radial largo del carpo. Se extiende del epicóndilo lateral al 3er. metacarpiano. 1. Inserciones: •
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Proximal (superior): en el epicóndilo lateral del húmero, en la fascia antebraquial posterior, en el ligamento colateral radial de la articulación del codo y en el septo fibroso que lo separa del extensor de los dedos. Distal (inferior): en la cara posterior de la base (extremidad proximal) del 3er. metacarpiano. 2. Relaciones: Cara anterior (superficial): cubierta arriba por el extensor radial largo del carpo; abajo su tendón está cruzado por los tendones del abductor largo y extensores largo y corto del pulgar. Cara posterior (profunda): cubre la cara lateral del radio y las inser-
ciones del supinador y del pronador teres. 3. Acción: extensión de la mano sobre el antebrazo y abductor de la mano. 4. Vascularización e inervación: Arterias: recurrente radial, interósea recurrente (ramo de la arteria interósea posterior) y círculo periarterial del codo. Nervios: radial. •
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d) Músculo supinador (corto): Situado profundamente en la parte superolateral del antebrazo. Se
Musculos del miembro superior (plano muscular)
extiende del húmero y de la ulna al radio, cubriendo la articulación radioulnar proximal. 1. Inserciones: Proximal (superior): el fascículo humerorradial (supercial) se fija en el epicóndilo lateral humeral y en el ligamento colateral radial de la articulación del codo; el fascículo ulnorradial (profundo) se fija •
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en parte inferior la incisura radial ulna (cavidad sigmoidealamenor) y en el de ligamento anular dedelalaarticulación radioulnar proximal. Distal (inferior): en las caras anterior y lateral radiales. Las fibras del fascículo ulnorradial pasan por detrás y por fuera de la cabeza radial, en contacto con el ligamento anular para terminar en las caras anterior y lateral radiales a nivel de la inserción distal del pronador teres. 2. Relaciones: Cara anterior (superficial): cubierta por los extensores radiales largo y corto del carpo, el extensor (común) de los dedos, el extensor propio del mínimo, el extensor ulnar del carpo y el braquiorradial.
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Cara posterior (profunda): cubre las articulaciones y radioulnar proximal y el tercio superior radial. Entre del sus codo fascículos humerorradial y ulnorradial pasa la rama posterior (profunda, motora) del nervio radial, en su trayecto de la región posterior del codo a la posterior del antebrazo. 3. Acción: rotación lateral del radio sobre la ulna, colocando la mano en supinación. 4. Vascularización e inervación: Arterias: recurrente radial, recurrente interósea y círculo periarterial del codo. Nervios: radial. •
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3. Región por Posterior: Integrada ocho músculos situados en dos planos, posterior y anterior. a) Plano posterior (supercial): Constituido por los músculos extensor de los dedos, extensor del mínimo, extensor ulnar del carpo y ancóneo. 1. Músculo extensor (común) de los dedos: Es el más lateral del plano posterior. Se extiende del húmero a las falanges medias y distales de los cuatro últimos dedos.
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Inserciones: * Proximal (superior): en la cara posterior del epicóndilo lateral del
húmero, en los septos fibrosos que lo separan de los músculos adyacentes y en la fascia antebraquial. * Distal (inferior): en su porción distal el músculo se divide en cuatro tendones que pasan por la cara posterior del radio y por delan-
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te del retináculo de losseextensores anulartendinosas posterior del carpo). A cada tendón le unen las(ligamento prolongaciones de los músculos lumbricales e interóseos. Después, cada tendón se divide en una lámina tendinosa media que se fija en la cara posterior de la base (extremidad proximal) de la falange media y en dos láminas tendinosas laterales que se fijan en la cara posterior de la base (extremidad proximal) de la falange distal. Relaciones: * Cara posterior (supercial): cubierta por la fascia y la piel. * Cara anterior (profunda): cubre los músculos del plano profundo, al supinador, la rama posterior del nervio radial y la articulación radiocarpiana. extensores radiales largo y corto del carpo. Borde Borde lateral: medial: con con los el extensor propio del mínimo. Acción: extensión de la 3ª falange sobre la 2ª y de la 2ª sobre la 1ª, de la 1ª sobre la mano y de la mano sobre el antebrazo. Vascularización e inervación: * Arterias: interósea posterior. * Nervios: radial. 2. Músculo extensor (propio) del mínimo (meñique): Se extiende del húmero a las falanges media y distal del mínimo. Inserciones: * Proximal (superior): en la cara posterior del epicóndilo lateral del húmero, en la fascia antebraquial y en los septos fibrosos que lo * *
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•
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separan de los músculos adyacentes. su tendón distal pasa por la cara posterior de la
* Distal (inferior):
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ulna, se fusiona con el tendón que el extensor de los dedos envía al 5to. dedo y terminan fijándose ambos en las dos últimas falanges del mínimo. Relaciones: * Cara posterior (supercial): cubierta por la fascia y la piel. * Cara anterior (profunda): con los músculos del plano profundo, la rama posterior del nervio radial y la articulación radiocarpiana. * Borde lateral: con el extensor de los dedos.
Musculos del miembro superior (plano muscular)
Borde medial: con el extensor ulnar del carpo. Acción: auxiliar del extensor (común) de los dedos. Vascularización e inervación: * Arterias: interósea posterior. * Nervios: radial. 3. Músculo extensor ulnar del carpo (cubital posterior): *
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Situado medialmente al extensor propio del mínimo. Se extiende del húmero al 5to. metacarpiano. Inserciones: * Proximal (superior): en la cara posterior del epicóndilo lateral del húmero, en la cara y borde posteriores de la ulna hasta su tercio inferior, en los septos fibrosos que lo separan de los músculos adyacentes y en la fascia antebraquial. * Distal (inferior): su tendón terminal pasa por detrás de la cabeza ulnar para fijarse en la base (extremidad proximal) del 5to. metacarpiano. Relaciones: * Cara posterior (supercial): cubierta por la fascia y la piel. •
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* Cara anterior (profunda):
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culos del plano profundo. cubre al supinador (corto) y a los mús* Borde lateral: con el extensor propio del mínimo. * Borde medial: con el ancóneo, el borde posterior de la ulna y con el flexor ulnar del carpo. Acción: extensor de la mano sobre el antebrazo y aductor de la mano. Vascularización e inervación: * Arterias: interósea posterior. * Nervios: radial. 4. Músculo ancóneo (del griego ankon: el que dobla, que se dobla): Es un músculo pequeño. Se extiende del epicóndilo lateral a la ulna. Inserciones: * Proximal (superior): en la cara posterior del epicóndilo lateral del
húmero.
en el borde lateral del olécranon y en el borde posterior de la ulna. Relaciones: * Cara posterior (supercial): cubierta por la fascia y la piel. * Cara anterior (profunda): cubre la articulación del codo, al ligamento anular, al supinador y a la ulna. * Borde superomedial: con el vasto lateral (tríceps braquial). * Borde inferolateral: con el extensor ulnar del carpo. * Distal (inferior):
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Acción: auxiliar del tríceps braquial en la extensión del antebrazo sobre el brazo. Vascularización e inervación: * Arterias: círculo periarterial del codo. * Nervios: radial.
b) Plano anterior Integrado por los (profundo): músculos abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. 1. Músculo abductor largo del pulgar: Ocupa el sitio más alto y lateral del plano anterior. Se extiende de la ulna y del radio al 1er. metacarpiano. Inserciones: * Proximal (superior): en la cara posterior de la ulna y de la membrana interósea y en la cara posteromedial del radio. * Distal (inferior): su tendón terminal pasa por detrás y lateral a la epífisis distal del radio, cruza lateral al carpo y se inserta en la cara superomedial de la base (extremidad proximal) del primer •
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metacarpiano. Relaciones: * Cara posterior (supercial):
cubierta por el extensor de los dedos
y el extensor del mínimo. cubre a la ulna, a la membrana interósea y al radio. Más abajo su tendón se vuelve superficial, contacta con las caras laterales del escafoideo y del trapecio, cruza la cara superficial de los tendones de los extensores largo y corto del pulgar y su cara profunda está cruzada por la arteria radial. * Borde lateral: con el supinador (corto) y el extensor radial corto del carpo. * Borde medial: con el extensor corto del pulgar. * Cara anterior (profunda):
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Acción: del pulgar, desplazándolo anterolateralmente, y abducción abductor y supinación de la mano. Vascularización e inervación: * Arterias: interósea posterior. * Nervios: radial. 2. Músculo extensor corto del pulgar: Situado medialmente al abductor largo del pulgar. Se extiende de la ulna y del radio a la 1ª falange del pulgar. Inserciones: * Proximal (superior): en la cara posterior de la ulna y de la mem•
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Musculos del miembro superior (plano muscular)
brana interósea y en la cara posteromedial del radio. * Distal (inferior): en la base (extremidad proximal) de la 1ª falange del pulgar. Relaciones: Son las mismas que las del abductor largo del pulgar. El tendón del extensor corto del pulgar, a nivel de la muñeca, constituye el límite late•
ral la tabaquera anatómica en cuyo fondo desliza arteria radial y los de tendones de los extensores radiales largosey corto dellacarpo. Acción: extensión de la primera falange del pulgar y abductor del primer metacarpiano. Vascularización e inervación: * Arterias: interósea posterior. * Nervios: radial. 3. Músculo extensor largo del pulgar: Situado medialmente al extensor corto del pulgar. Se extiende de la ulna a la 2ª falange del pulgar. Inserciones: * Proximal (superior): en el tercio medio de la cara posterolateral de •
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la ulna y en la cara posterior de la membrana interósea.
* Distal (inferior): en la cara posterior de la base (extremidad proxi•
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mal) de la 2ª falange del pulgar. Relaciones: * Cara posterior (supercial): cubierta por el extensor de los dedos, el extensor del mínimo y el flexor ulnar del carpo. * Cara anterior (profunda): con la ulna, la membrana interósea, el carpo, los extensores radiales largo y corto del carpo, la arteria radial, el primer metacarpiano y las falanges del pulgar. Su tendón constituye el límite medial de la tabaquera anatómica. Acción: extensión de la 2ª falange del pulgar sobre la 1ª y abducción del pulgar.
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Vascularización e inervación: * Arterias: interósea posterior. * Nervios: radial. 4. Músculo extensor (propio) del índice: Situado medialmente al extensor largo del pulgar. Se extiende de la ulna a las dos últimas falanges del dedo índice. Inserciones: * Proximal (superior): en el tercio medio de la cara posterior de la ulna y en la cara posterior de la membrana interósea. * Distal (inferior): su tendón terminal se une al tendón que el exten•
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sor de los dedos envía al segúndo dedo, fijándose ambos en las dos últimas falanges del dedo índice. Relaciones: * En el antebrazo: son las mismas que las del extensor largo del pulgar. * En la mano: su tendón se relaciona superficialmente (cara posterior) la fascia y ladel piel, y profundamente (cara anterior) con el carpo,con arteria dorsal metacarpo, cara posterior del 2do. metacarpiano y falanges correspondientes. * Borde lateral: con el extensor largo del pulgar. * Borde medial: con el extensor ulnar del carpo. Acción: extensor del índice sobre el metacarpo y auxiliar del extensor de los dedos. Vascularización e inervación: * Arterias: interósea posterior. * Nervios: radial. D. Músculos de la mano
Los Músculos de la mano son 19 y se agrupan en tres celdas o regiones: tenar, hipotenar y palmar media.
1. Región Tenar (Eminencia Tenar, Celda o Región Palmar Lateral): Integrada por los músculos abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar y aductor del pulgar. Nemotecnias: nombre e inervación respectiva. AFOA (Abductor/MR, Flexor/MU, Oponente/M y Aductor/U). a) Músculo abductor corto del pulgar: el másdel superficial la 1ªEsfalange pulgar. de la región tenar. Se extiende del escafoideo a 1. Inserciones: Proximal (superior): en el escafoideo, en el retináculo de los flexores y en el tendón del abductor largo del pulgar. Distal (inferior): en el tubérculo lateral de la base (extremidad proximal) de la 1ª falange del pulgar. 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por la fascia y la piel. Cara profunda: cubre al flexor corto y al oponente del pulgar. •
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Musculos del miembro superior (plano muscular)
3. Acción: abducción del primer metacarpiano y de la 1ª falange del
pulgar con relación al eje medio de la mano. 4. Vascularización e inervación: Arterias: radial y su rama palmar superficial. Nervios: mediano y radial (inconstante). • •
b) Músculo corto del dentro pulgar: del abductor corto del pulgar. Se Situado porexor detrás y por extiende del carpo a la 1ª falange del pulgar. 1. Inserciones: Proximal (superior): consta de un fascículo supercial que se fija en el trapecio, en el retináculo de los flexores y en la vaina del flexor radial del carpo, y de un fascículo profundo que se fija en el trapezoideo y en el capitato. Distal (inferior): ambos fascículos, superficial y profundo, se fijan en el tubérculo lateral de la base de la 1ª falange del pulgar y en el hueso sesamoideo lateral de la articulación metacarpofalángica. 2. Relaciones: •
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Cara cubierta por el abductor cortodel delpulgar. pulgar. Cara superficial: profunda: cubre al oponente y al aductor Fascículos superficial y profundo: entre ellos se desliza el tendón del flexor largo del pulgar. 3. Acción: flexión de la 1ª falange del pulgar y aductor del pulgar con relación al eje medio de la mano. 4. Vascularización e inervación: Arterias: radial y su rama palmar superficial. Nervios: mediano (fascículo superficial) y ulnar (fascículo profundo). • •
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c) Músculo oponente del pulgar: Situado lateralmente al fascículo superficial del flexor corto del pulgar y por detrás del abductor corto del pulgar. Se extiende del carpo al primer metacarpiano. 1. Inserciones: Proximal (superior): en el trapecio y en el retináculo de los flexores. Distal (inferior): en toda la extensión de la vertiente lateral de la cara anterior del primer metacarpiano. 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por abductor cor to y el flexor corto del pulgar. Cara profunda: cubre al primer metacarpiano y la articulación de éste con el trapecio. • •
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3. Acción: dirige al primer metacarpiano adelante y medialmente,
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permitiendo que la cara palmar del pulgar (yema o pulpejo) tome contacto con la misma cara de los otros dedos, movimiento denominado oposición del pulgar. 4. Vascularización e inervación: Arterias: radial y su rama palmar superficial. • •
Nervios: mediano.
d) Músculo aductor del pulgar: Es el más profundo y medial de esta región muscular. Se extiende del carpo y del metacarpo a la 1ª falange del pulgar. 1. Inserciones: Proximal (superior): el fascículo carpiano se fija en la cara anterior del trapezoideo y del capitato; el fascículo metacarpiano se fija en la base del 2do. metacarpiano y en la base, borde anterior y cabeza del 3ro. Distal (inferior): ambos fascículos, carpiano y metacarpiano, se fijan en el tubérculo medial de la base de la 1ª falange del pulgar y en el •
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hueso sesamoideo medial de la articulación metacarpofalángica. 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por los tendones de los flexores superifical y profundo de los dedos y por los lumbricales laterales (externos). Cara profunda: cubre a los metacarpianos 2do. y 3ro. y al músculo primer interóseo palmar. 3. Acción: aducción del pulgar con relación al eje medio de la mano (acerca el primer metacarpiano al segundo). 4. Vascularización e inervación: Arterias: radial y su rama palmar superficial. Nervios: ulnar. •
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2. Región Hipotenar (Eminencia Hipotenar, Celda o Región Palmar Medial): Integrada por los músculos palmar corto, aductor del mínimo, flexor corto del mínimo y oponente del mínimo. Nemotecnia: nombre e inervación respectiva. PAFO: Palmar/U, Aductor/U, Flexor/U y Oponente/U. a) Músculo palmar corto (cutáneo): Situado entre la fascia y la piel. Constituido por fascículos musculares transversos y paralelos. 1. Inserciones:
Musculos del miembro superior (plano muscular)
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Lateral: en el borde medial y cara anterior de la fascia palmar. Medial: en la cara profunda de la piel del borde medial de la mano. 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por la fascia y la piel. Cara profunda: con el nervio y los vasos ulnares. 3. Acción: produce pliegues en la piel hipotenar. 4. Vascularización e inervación: Arterias: ulnar y su rama palmar profunda (ulnopalmar o cubitopalmar) Nervios: ulnar.
b) Músculo aductor (abductor) del mínimo (meñique): Situado en la parte más medial de la región hipotenar. Se extiende del carpo a la 1ª falange del mínimo. 1. Inserciones: Proximal (superior): en el pisiforme y en la expansión fascial del flexor ulnar del carpo. Distal (inferior): en el tubérculo medial de la base de la 1ª falange •
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del mínimo, en el hueso sesamoideo y en el ligamento glenoideo de la articulación metacarpofalángica. 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por el palmar corto, la fascia y la piel. Cara profunda: cubre al oponente y a parte del flexor corto del mínimo. 3. Acción: aductor del mínimo con relación del eje del cuerpo o abductor del mínimo con relación al eje medio de la mano. 4. Vascularización e inervación: Arterias: ulnar y su rama palmar profunda. Nervios: ulnar. • •
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c) Músculo exoral(corto) delcorto mínimo (meñique): Situado lateral aductor del mínimo. Se extiende del carpo a la 1ª falange del mínimo. 1. Inserciones: Proximal (superior): en el hámulo (gancho) del hamatal y en el retináculo de los flexores. Distal (inferior): en el tubérculo medial de la base de la 1ª falange del mínimo. 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por el aductor delmínimo, la fascia y la piel. •
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Cara profunda: cubre al oponente del mínimo. Borde lateral: con los tendones que los flexores superficial y profundo envían al mínimo. Borde medial: con el aductor del mínimo, pasando entre ambos la arteria ulnar y el ramo profundo del nervio ulnar. 3. Acción: flexiona la primera faringe del mínimo sobre el quinto me-
tacarpiano. 4. Vascularización e inervación: Arterias: ulnar y su rama palmar profunda. Nervios: ulnar. • •
d) Músculo oponente del mínimo (meñique): Es el más profundo de la región hipotenar. Se extiende del carpo al 5to. metacarpiano. 1. Inserciones: Proximal (superior): en el hámulo del hamatal, en el ligamento pisihamatal y en el retináculo de los flexores. Distal (inferior): en toda la extensión del lado ulnar de la diáfisis del •
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5to. metacarpiano. 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por el aductor y el flexor corto del mínimo. Cara profunda: cubre al músculo interóseo palmar correspondiente y al 5to. metacarpiano. 3. Acción: desplaza anteromedialmente al 5to. metacarpiano, llevando al dedo mínimo hacia la región palmar media, sin constituir una verdadera oposición con los demás dedos. 4. Vascularización e inervación: Arterias: ulnar y su rama palmar profunda. Nervios: ulnar.
3. Región Palmar (Celda)musculares: Media: superficial (anterior) donde Constituida por dos planos se localizan los músculos lumbricales, y profundo (posterior) donde se localizan los músculos interóseos palmares y dorsales. a) Músculos lumbricales (plano supercial): Son cuatro y de lateral a medial se les denomina 1ro., 2do., 3ro. y 4to. lumbrical. Se extienden de los tendones del flexor profundo de los dedos a los tendones del extensor (común) de los dedos.
Musculos del miembro superior (plano muscular)
1. Inserciones: •
Proximal (superior): el 1ro. y el 2do. se fijan en la cara anterior y en el borde lateral del tendón que el flexor profundo de los dedos envía a los dedos índice y medio, respectivamente; el 3ro. y el 4to. se fijan en los bordes vecinos de los tendones del flexor profundo de los dedos entre los cuales se hallan situados.
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Distal (inferior): la base de la 3ª falange de los cuatro últimos dedos, unidos a losentendones de los interóseos palmares, de los interóseos dorsales y de los tendones del extensor de los dedos. 2. Relaciones: Cara superficial: con el arco arterial palmar superficial y ramos nerviosos del ulnar y del mediano. Cara profunda: con los músculos interóseos palmares. 3. Acción: flexión de la 1ª falange sobre el metacarpo y extensión de la 2ª y 3ª falanges. 4. Vascularización e inervación: Arterias: arco palmar superficial. Nervios: mediano (1ro. y 2do. lumbricales) y ulnar (3ro. y 4to. lum•
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bricales). b) Músculos interóseos palmares y dorsales (plano profundo): Situados en los espacios interóseos (intermetacarpianos) y se les divide en músculos interóseos palmares e interóseos dorsales. Cada espacio consta de dos músculos interóseos, uno palmar y otro dorsal, con excepción del primer espacio que no posee interóseo palmar. 1. Inserciones: Interóseos palmares: son tres, uno para cada espacio, excepto el primero; ocupan sólo la mitad del espacio. Inserción proximal (superior): el 1er. interóseo palmar, en la mitad anterior de la cara medial del 2do. metacarpiano; el 2do. y 3er. interóseos palmares, en la mitad •
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anterior de Inserción la cara lateral de los metacarpianos 4to. y 5to., respectivamente. distal (inferior), en la 3ª falange de los dedos índice, anular y mínimo, junto con los tendones de los interóseos dorsales, de los lumbricales y del extensor (común) de los dedos. Interóseos dorsales: son cuatro y ocupan la totalidad del espacio interóseo correspondiente; denominados, de lateral a medial, como 1ro., 2do., 3ro. y 4to. interóseo dorsal. Inserción proximal (superior): en los bordes y en las caras de los metacarpianos contiguos. Inserción distal (inferior): en la 3ª falange de los cuatro últimos dedos, junto con los tendones de los interóseos palmares, de los lumbricales y del
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extensor de los dedos. 2. Relaciones: Interóseos palmares: cara supercial, con la fascia palmar profunda, los tendones de los flexores y los músculos lumbricales; cara profunda, con los músculos interóseos dorsales y los metacarpianos correspondientes. cara supercial, con los músculos interóseos Interóseos dorsales: palmares, las arterias interóseas anteriores, los tendones del flexor profundo de los dedos y los músculos lumbricales; cara profunda, con las arterias interóseas dorsales, los tendones del extensor de los dedos, la fascia dorsal y la piel. 3. Acción: Interóseos palmares: aducción de los dedos con relación al eje medio de la mano; flexión de la 1ª falange sobre el metacarpo (auxiliando al flexor profundo de los dedos) y extensión de las falanges 2ª y 3ª (auxiliando al extensor de los dedos). Interóseos dorsales: abducción de los dedos con relación al eje medio de la mano; flexión de la 1ª falange sobre el metacarpo (auxiliando
al flexor profundo de losdededos) y extensión de las falanges 2ª y 3ª (auxiliando al extensor los dedos). 4. Vascularización e inervación: Arterias: arcos arteriales palmar profundo y dorsal del carpo. Nervios: ulnar.
Musculos del miembro superior (plano muscular)
V. Vascularización e inervación del miembro superior A. Arterias del miembro superior En la irrigación nutricia y funcional del Miembro superior interviene el sistema arterial axilar, continuación de la arteria subclavia que nace del arco aórtico a la izquierda y del tronco arterial braquiocefálico a la derecha.
1. Arteria Axilar: La Arteria axilar se extiende desde la parte media del borde posterior de la clavícula al borde inferior del pectoral mayor, donde se continúa con el nombre de arteria braquial. a) Trayecto y relaciones: Se dirige lateral, atrás y abajo cuando el brazo está en posición normal, y es casi recta cuando el brazo está en posición horizontal. 1. En el vértice de la axila: se relaciona adelante con la clavícula y el músculo subclavio; medialmente con la primera costilla y lateroposteriormente con el proceso coracoideo y el borde superior de la escápula. 2. En el hueco axilar: se relaciona adelante con la fascia clavicoracoaxilar y con los músculos pectortales mayor y menor; atrás con los músculos subescapular, teres mayor y latísimo del dorso; medialmente con las dos primeras digitaciones del serrato anterior y lateralmente con
el coracobraquial. La vena axilar se localiza anteromedialmente a la arteria homónima. El plexo braquial posee las siguientes relaciones con la arteria axilar: por fuera el fascículo lateral (tronco mediomusculocutáneo, TSAE); atrás y adentro el fascículo medial (tronco mediocubitocutáneo, TSAI); por detrás el fascículo posterior (tronco radiocircunflejo,
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TSP). Finalmente, la arteria axilar está colocada (montada) entre las dos raíces que dan srcen al nervio mediano. b) Ramas colaterales: 1. Arteria toracoacromial (acromiotorácica): srcina un ramo medial (torácico) para los pectorales mayor y menor, y un ramo lateral (acromial) que se desliza por el surco deltopectoral, acompañado por la vena
cefálica braquial, y se distribuye en el deltoides. 2. Arteria torácica lateral (mamaria externa): desciende entre el serrato anterior y el pectoral mayor; irriga a los músculos adyacentes, glándula mamaria y piel que la cubre. 3. Arteria subescapular (escapular inferior): srcina un ramo medial (torácico) que desciende entre el latísimo del dorso y el serrato anterior a los cuales irriga, y un ramo lateral (escapular) que llega a la escápula a través del espacio axilar medial (trígono o triángulo omotricipital) emitiendo un ramo medial (anterior) para el músculo subescapular, un ramo posterior para el infraespinoso, un ramo anastomótico para la arteria supraescapular y un ramo descendente que se une a la arteria escapular posterior (descendente). 4. Arteria circunfleja braquial anterior (circunfleja anterior): pasa por la cara anterior del cuello quirúrgico humeral y emite un ramo ascendente para la cápsula articular del hombro, y un ramo lateral que se distribuye en la cara profunda del deltoides y termina uniéndose a la circunfleja braquial posterior. 5. Arteria circunfleja braquial posterior (circunfleja posterior): rodea por detrás al cuello quirúrgico humeral, se desliza por el espacio axilar lateral (de Velpeau, cuadrilátero humerotricipital), junto con sus venas homónimas y el nervio axilar, para finalmente distribuirse en el deltoides.
2. Arteria Braquial (Humeral): braquial es continuación de la arteria axilar. Se extiende LaelArteria desde borde inferior del pectoral mayor al pliegue del codo donde termina srcinado una rama lateral o arteria radial y una medial o tronco interóseoulnar (cubitointeróseo).
a) Trayecto y relaciones: 1. En el brazo: se relaciona adelante con el coracobraquial y el borde medial del bíceps braquial (músculo satélite de la arteria); atrás con el vasto medial del tríceps braquial y con el braquial; por fuera con el coracobraquial arriba y con el intersticio existente entre el bíceps braquial y
Vascularización e inervación del miembro superior
el braquial más abajo; por dentro con la fascia braquial, localizándose en el marco musculoaponeurótico denominado canal braquial (de Cruveilhier) limitado adentro por la fascia braquial, atrás y arriba por el vasto medial, más abajo por la cara anterior del braquial (anterior), y afuera por el coracobraquial arriba y el borde medial del bíceps braquial abajo. 2. En el pliegue del codo: ocupa el surco bicipital medial, acompañada por sus venas homónimas y por el nervio mediano, constituyendo el paquete neurovascular del brazo. b) Ramas colaterales: 1. Ramos musculares: para los músculos deltoides, coracobraquial, bíceps braquial y braquial. 2. Ramo nutricio del húmero: emitido por la braquial o por una de sus colaterales. 3. Braquial (humeral) profunda: llega a la cara posterior del brazo por el espacio axilar inferior (trígono humerotricipital), acompañada por sus venas homónimas y el nervio radial. Recorre de medial a lateral el surco radial (canal de torsión) del húmero, irrigando al tríceps braquial, ydivide alcanza el borde lateralterminales: humeral hasta el epicóndilo lateral que donde en sus dos ramos colateral radial anterior en se el surco bicipital lateral se anastomosa con la recurrente radial (ramo de la arteria radial), y colateral radial posterior que pasa por detrás del epicóndilo lateral y se anastomosa con la recurrente interósea (ramo de la la arteria interósea posterior) y con la colateral ulnar (cubital) inferior (colateral de la arteria braquial). Finalmente se distribuye en los músculos vecinos, en el periostio y en el hueso. 4. Colateral ulnar (cubital) superior: se srcina en la parte superior del brazo, perfora el septo intermuscular medial, encuentra al nervio ulnar en la región posterior, sigue el trayecto del vasto medial del tríceps braquial, al que irriga, y alcanza el canal epitrocleoolecraneano donde se anastomosa con la recurrente ulnar (cubital) posterior (colateral del tronco arterial interóseoulnar). 5. Colateral ulnar (cubital) inferior: se srcina por arriba de la fosa cubital (pliegue del codo) y desciende hasta alcanzar el epicóndilo medial donde se divide en un ramo anterior que irriga a los músculos braquial y epicondíleos mediales y se anastomosa con la recurrente ulnar (cubital) anterior (colateral del tronco arterial interóseoulnar), y en un ramo posterior que se distribuye en los músculos vecinos, en el periostio y en el hueso, para anastomosarse en la cara posterior del epicóndilo medial con la recurrente ulnar posterior y con la colateral ulnar (cubital) superior.
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3. Arteria Radial: La Arteria radial es la rama lateral de la bifurcación de la arteria braquial. Se srcina en la línea media de la fosa cubital, por arriba o a nivel de la interlínea articular del codo. a) Trayecto y relaciones: Desciende verticalmente en elelcanal pulso,interóseo rodea el al vértice del proceso estiloideo radial, alcanza primerdelespacio que perfora de atrás adelante y en la región palmar de la mano se anastomosa con la arteria palmar profunda cubitopalmar) (colateral de la arteria ulnar) para formar el arco arterial palmar profundo. 1. En el pliegue del codo: ocupa la parte inferior del surco bicipital lateral acompañada por sus venas homónimas y por la rama anterior (superficial y sensitiva) del nervio radial. 2. En el antebrazo: se sitúa en el canal del pulso limitado lateralmente por el músculo braquiorradial y medialmente por el músculo flexor radial del carpo. 3. En la muñeca: rodea al proceso estiloideo radial y pasa al dorso de la mano cruzando la caralargo profunda lospulgar tendones de los músculos abductor largo y extensores y cortodedel (tabaquera antómica); llega al primer espacio interóseo y termina uniéndose a la arteria palmar profunda, para formar el arco arterial palmar profundo.
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b) Ramas colaterales: 1. En el antebrazo: Recurrente radial: asciende por el surco bicipital lateral, irrigando a los músculos bíceps braquial, braquial y extensores radiales largo y corto del carpo y finalmente se une al ramo anterior de la arteria braquial profunda. Ramos musculares: para la región anterior del antebrazo. Arteria carpiana palmar (transversa del carpo): se dirige horizontal y medialmente siguiendo elanterior borde inferior del pronador cuadrado, irrigándolo, y se anastomosa con su homónima de la ulnar. Arteria palmar superficial (radiopalmar): srcinada a la altura del proceso estiloideo radial, desciende por delante del retináculo de los flexores, atraviesa al abductor corto del pulgar al que irriga y en la región palmar media se anastomosa con la arteria ulnar para formar el arco arterial palmar superficial, o puede terminar en la región tenar sin unirse a la ulnar. Ramo nutricio: para el radio.
Vascularización e inervación del miembro superior
2. En el dorso del carpo: •
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Arteria principal (dorsal) del pulgar: nace a nivel de la tabaquera anatómica, desciende por el dorso del primer metacarpiano y de la falange proximal del pulgar, distribuyéndose en los huesos cercanos y en la piel. Arteria metacarpiana dorsal (dorsal del carpo): nace a nivel de la tabaquera anatómica, alcanza el borde medial la manodedonde se une con la dorsal del carpo (cubitodorsal), ramode colateral la arteria ulnar, para formar el arco arterial dorsal del carpo el cual emite ramos ascendentes que se unen a ramos de la interósea posterior e irrigan a la articulación radiocarpiana, y ramos descendentes, en número de tres, denominados arterias intermetacarpianas (interóseas) dorsales, para los tres últimos espacios interóseos, en cuya parte superior emiten ramos perforantes que se unen a los perforantes del arco arterial palmar profundo y en su parte inferior se dividen para srcinar las arterias colaterales dorsales de los dedos. Arteria (ramo) del borde medial de la mano: srcinada en la parte medial del arco arterial dorsal del carpo, desciende por el borde medial de la mano y del mínimo para constituir las colaterales dorsales de éste dedo. Arteria interósea (intermetacarpiana) del primer espacio: emitida por la arteria radial antes de perforar el primer espacio interóseo para dirigirse hacia la palma de la mano. Arriba se une a la interósea palmar y abajo se divide para constituir las colaterales dorsales medial del pulgar y lateral del índice.
4. Tronco Arterial Interóseoulnar (Cubitointeróseo): El Tronco arterial interóseoulnar es la rama medial de la bifurcación de la arteria braquial. Constituye un segmento arterial corto que termina dividiéndose en las arterias interósea comun y ulnar. a) Trayecto y relaciones: Se dirige hacia abajo, medialmente y atrás, pasa por debajo y lateral al fascículo profundo del músculo pronador teres, por delante del músculo braquial y llega al arco de inserción del músculo flexor superficial de los dedos, pasando dorsal al mismo y acompañado por el nervio mediano al que cruza por su cara profunda. b) Ramas colaterales: 1. Tronco de las arterias recurrentes ulnares (cubitales): nace de la
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parte medial del tronco interóseoulnar y se dirige transversal y medialmente para dividirse en dos ramas: recurrente ulnar (cubital) anterior, asciende por el surco bicipital medial irrigando a los músculos braquial y pronador teres; por delante del epicóndilo medial se une al ramo anterior de la colateral ulnar (cubital) inferior (colateral de la arteria braquial), y recurrente ulnar (cubital) posterior, rodea a la ulna y asciende por canal epitrocleoolecraneano irrigando a los huesos y a se losune músculoselepicondíleos mediales; por detrás del epicóndilo medial al ramo posterior de la colateral ulnar (cubital) inferior y a la colateral ulnar (cubital) superior (colateral de la arteria braquial).
5. Arteria Interósea Común (Tronco de las Arterias Interóseas): La Arteria interósea común es la rama lateral de la bifurcación del tronco interóseo ulnar. a) Trayecto y relaciones: De corta extensión. Se dirige hacia abajo, lateral y atrás para alcanzar superiorinteróseas de la membrana donde termina dividiéndoseelenborde las arterias anteriorinterósea y posterior. b) Ramas terminales: 1. Arteria interósea anterior: desciende por delante de la membrana interósea, entre los músculos flexores profundo de los dedos y largo del pulgar, acompañada por el nervio interóseo del mediano), alcanza la cara profunda del músculo pronador cuadrado, perfora a la membrana interósea y pasa a la región posterior del antebrazo donde se une a la arteria interósea posterior y al arco arterial dorsal del carpo. Se distribuye en los músculos posteriores del antebrazo, en los flexores superficial y profundo de los dedos, en el flexor largo del pulgar, en el pronador cuadrado y el nervio mediano. 2. Arteria interósea posterior: desciende entre los planos musculares superficial y profundo de la región posterior del antebrazo, irrigando a los músculos adyacentes y a los epicondíleos mediales. A nivel del borde superior de la membrana interósea srcina la arteria interósea recurrente que se une, por detrás del epicóndilo lateral del húmero, al ramo posterior de la arteria braquial profunda. A nivel de la muñeca se une a la arteria interósea anterior y al arco arterial dorsal del carpo.
Vascularización e inervación del miembro superior
6. Arteria Ulnar (Cubital): La Arteria ulnar es la rama medial de la bifurcación del tronco interóseo ulnar. Se extiende desde la fosa cubital hasta el borde inferior del retináculo de los flexores donde se une a la arteria palmar superficial para formar el arco arterial palmar superficial. a) y relaciones: Se Trayecto dirige abajo y medialmente, alcanzando el borde medial del antebrazo desde donde desciende verticalmente hasta la cara anterior del retináculo de los flexores, por fuera del pisiforme, cruzando de medial a lateral la región hipotenar, y en la región palmar media se une a la arteria palmar superficial. 1. En el antebrazo: el segmento superior de la arteria se sitúa por detrás de los músculos flexor radial del carpo, palmar largo y flexor superficial de los dedos y del nervio mediano, colocándose después medial a éste último; los segmentos medio e inferior de la arteria son superficiales y se sitúan entre los músculos flexor ulnar del carpo y el flexor superficial de los dedos y por delante del músculo pronador cuadrado, estando cubiertos porellanervio fasciaulnar. y la piel, siendo acompañados por sus venas homónimas y por 2. En la muñeca: el paquete neurovascular ulnar pasa por el surco (canal) de Guyon limitado atrás por el retináculo de los flexores, medialmente por el pisiforme, adelante por una expansión del tendón del músculo flexor ulnar del carpo y por fibras del retináculo de los extensores, y lateralmente por fibras del retináculo de los flexores. 3. En la mano: desciende anteromedialmente al retináculo de los flexores, describiendo una concavidad superior, aplicada al hámulo del hamatal y cubierta por el músculo palmar corto; perfora la fascia y llega a la región palmar media donde se une a la arteria palmar superficial para formar el arco arterial palmar superficial. b) Ramas colaterales: 1. Ramos musculares: se distribuyen en los músculos vecinos. 2. Arteria carpiana dorsal (cubitodorsal): nace por arriba de la muñeca; se dirige hacia abajo, atrás y medialmente, rodea la cara medial de la ulna para llegar al dorso del carpo donde se une a la arteria metacarpiana dorsal (dorsal del carpo), colateral de la arteria radial, para formar el arco arterial dorsal del carpo. 3. Arteria carpiana palmar (transversa anterior del carpo): se dirige horizontal y lateralmente, siguiendo el borde inferior del músculo pro-
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nador cuadrado al que irriga, uniéndose finalmente a su homónima de la arteria radial. 4. Arteria palmar profunda (cubitopalmar o ulnopalmar): nace por debajo del pisiforme, profundiza en la región hipotenar a cuyos músculos irriga y, por delante de los músculos interóseos, se une a la arteria radial para formar el arco arterial palmar profundo. 5. Ramo nutricio: para la ulna.
7. Arcos Arteriales Palmares: Los Arcos arteriales palmares se srcinan por las anastomosis de los segmentos terminales de las arterias radial y ulnar con un ramo arterial colateral respectivo. a) Arco arterial palmar supercial: El Arco arterial palmar supercial se forma por la unión del extremo terminal de la arteria ulnar con la arteria palmar superficial (radiopalmar), colateral de la radial. 1. Trayecto y relaciones: situado por debajo del borde inferior del retináculo dede loslos flexores, tendones del músculo flexor superficial dedos ypor pordelante detrás de de los la fascia palmar media. Adopta la forma de un arco flexuoso de concavidad superior, en relación hacia dentro con la rama superficial del nervio ulnar y cruzado hacia afuera por los ramos terminales del nervio mediano. 2. Ramas colaterales: nacen de la parte convexa del arco y se les denomina arterias digitales. Éstas descienden por los espacios interóseos, con excepción de la primera y, a nivel de los pliegues interdigitales, dan srcen a las arterias colaterales palmares de los dedos. Primera digital: oblicua hacia abajo y adentro, cruza al 5to. metacarpiano, desciende por el borde medial de la mano y constituye el ramo colateral palmar medial del dedo mínimo. •
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Segunda digital: desciende por el 4to. srcina los ramos colaterales palmar lateral del espacio mínimointeróseo y palmary medial del dedo anular. Tercera digital: desciende por el 3er. espacio interóseo y srcina los ramos colaterales palmar lateral del anular y palmar medial del dedo medio. Cuarta digital: desciende por el 2do. espacio interóseo y srcina los ramos colaterales palmar lateral del dedo medio y palmar medial del dedo índice. Quinta digital: desciende por el 1er. espacio interóseo y srcina los
Vascularización e inervación del miembro superior
ramos colaterales palmar lateral del índice y palmar medial del pulgar. Generalmente la quinta digital se srcina del arco arterial palmar profundo o de la 1ª interósea dorsal (del arco arterialdorsal del carpo). 3. Distribución: irriga a los músculos de las regiones tenar, palmar media e hipotenar, a los tendones de los músculos flexores de los dedos, a los ramos de los nervios ulnar y mediano y a la piel de la palma de la mano. b) Arco arterial palmar profundo: El Arco arterial palmar profundo se forma por la unión del extremo terminal de la arteria radial con la arteria palmar profunda (cubitopalmar), colateral de la ulnar. 1. Trayecto y relaciones: situado por delante de la extremidad proximal de los metacarpianos y de los músculos interóseos, por detrás de los tendones de los flexores de los dedos y de la fascia palmar profunda. Adopta la forma de un arco de concavidad superior. 2. Ramas colaterales: Ascendentes: nacen de la concavidad del arco y se distribuyen en los huesos y articulaciones del carpo. •
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Descendentes (arterias interóseas nacen deinteróseo la convexidad del arco, en número de cuatro, unapalmares): para cada espacio e irrigan a los músculos interóseos. Al llegar a los pliegues interdigitales se unen a la arteria digital correspondiente (arco palmar superficial). La 1ª interósea palmar srcina el ramo colateral palmar medial del pulgar (a veces el ramo palmar lateral del mismo) y el ramo colateral palmar lateral del índice. Perforantes: en número de tres, nacen de la cara posterior del arco, atraviesan los espacios interóseos, excepto el primero, en cuyo dorso se unen con las interóseas dorsales (arco arterial dorsal del carpo). Estos ramos perforantes pueden srcinarse en el extremo proximal de las interóseas palmares.
B. Venas del miembro superior Las Venas del miembro superior comprenden una red venosa superficial, una red venosa profunda y cierto número de venas comunicantes perforantes que unen ambas redes. 1. Red Venosa Supercial: La Red venosa supercial está constituida por venas situadas en el
tejido celular subcutáneo, frecuentemente utilizadas por el médico para
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punciones o introducción de catéteres. No son satélites de ninguna arteria, están acompañadas por vasos linfáticos superficiales y, en parte de su trayecto, por nervios cutáneos. Comunican con la red venosa profunda a través de venas perforantes avalvuladas. a) En los dedos: Nacen las en la red periungueal en los plexos los pulpejos (yemas) srcinando venas colaterales dey los dedos, unademedial y otra lateral, que se unen entre sí transversalmente en la cara dorsal de los dedos. Llegan a la cara dorsal de la raíz del dedo y terminan en la red venosa del dorso de la mano. b) En el dorso y en la palma de la mano: 1. Dorso de la mano: las venas colaterales de los dedos convergen y forman las venas intreróseas (intermetacarpianas) dorsales, correspondientes a los tres últimos espacios interóseos, las cuales se unen entre sí para formar el arco venoso dorsal. La vena colateral medial del mínimo forma la vena salvatela (5ª vena metacarpiana) que se une al extremo medial arco venoso para formar la vena basílica antebraquial (cubitaldel superficial). Ladorsal vena colateral lateral del índice y las colaterales del pulgar dan srcen a la vena cefálica del pulgar que se une al extremo lateral del arco venoso dorsal para formar la vena cefálica antebraquial (radial superficial). 2. Palma de la mano: las venas de la eminencia tenar se vierten en la cefálica del pulgar; las de la eminencia hipotenar en la salvatela y las de la región palmar media convergen para formar la vena mediana (intermedia) del antebrazo. c) En el antebrazo: Se describen tres venas importantes. srcina en la región palmar media, desde Vena dondemediana asciende(intermedia): hasta la fosasecubital (pliegue del codo) donde se divide en una rama medial o vena mediana basílica que se une a la vena basílica antebraquial para formar la vena basílica braquial, y en una rama lateral o vena mediana cefálica que se une a la vena cefálica antebraquial para formar la vena cefálica braquial. 2. Vena cefálica antebraquial: se srcina en la unión de la vena cefálica del pulgar con el extremo lateral del arco venoso dorsal del carpo. Asciende por el dorso del antebrazo, después por su cara ventral hasta el epicóndilo lateral del húmero donde se une a la vena mediana cefálica 1.
Vascularización e inervación del miembro superior
para formar la vena cefálica braquial. 3. Vena basílica antebraquial: se srcina en la unión de la vena salvatela del mínimo con el extremo medial del arco venoso dorsal del carpo. Asciende por el borde medial de la muñeca y rodea el borde medial del antebrazo para volverse anterior; llega hasta el epicóndilo medial del húmero donde se une a la vena mediana basílica para formar la vena basílica braquial. d) En el codo: A este nivel se dibuja la M venosa de la fosa cubital (pliegue del codo), aunque puede faltar a veces, cuyas ramas centrales se srcinan en la vena mediana del antebrazo (comunicada constantemente con la red venosa profunda por una vena denominada vena perforante o comunicante del codo) y cuyas ramas laterales están constituidas por la vena basílica antebraquial, medialmente, y la vena cefálica antebraquial, lateralmente. e) En el brazo: Se describen dosbraquial: venas importantes. 1. Vena basílica se srcina en la unión de la vena mediana basílica con la vena basílica antebraquial. Asciende por el borde medial del bíceps braquial, acompañada por el nervio cutáneo medial del antebrazo (braquial cutáneo interno). En la parte media del brazo perfora la fascia para drenarse en la vena axilar o en las venas braquiales. 2. Vena cefálica braquial: se srcina en la unión de la vena mediana cefálica con la vena cefálica antebraquial. Asciende por el borde lateral del bíceps braquial y a nivel de la inserción humeral del deltoides se dobla medialmente para deslizarse en el surco deltopectoral, acompañada por la rama acromial de la arteria toracoacromial (acromiotorácica, rama colateral de la arteria axilar). Alcanza la parte media e inferior de la clavícula y perfora la fascia clavipectoral para drenarse en la vena axilar.
2. Red Venosa Profunda: En la Red venosa profunda existen por cada arteria del miembro superior, a partir de las arterias interóseas, dos venas satélites que siguen su trayecto y poseen las mismas relaciones. a) En los dedos: Las venas colaterales profundas de los dedos no son satélites de las
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arterias colaterales de los dedos. b) En la mano: Existen dos venas interóseas para cada arteria homónima; dos arcos venosos superficiales y dos arcos venosos profundos por cada arco arterial homónimo. c) En el antebrazo: Existen dos venas radiales y dos venas ulnares por cada arteria homónima. d) En el brazo: Existen dos venas braquiales y dos venas braquiales profundas por cada arteria homónima. Las venas braquiales y las braquiales profundas se unen para formar la vena axilar. e) En hueco axilar: La vena axilar, única (raramente pueden ser dos), se forma por la unión venas braquiales con las mayor braquiales y sedel extiende desde de el las borde inferior del pectoral a la profundas parte media borde posterior de la clavícula donde se continúa con el nombre de vena subclavia. Sigue el trayecto de su arteria satélite formando parte del paquete neurovascular axilar y está en relación con las paredes del hueco axilar y con los nervios del plexo braquial. Recibe el flujo venoso de las redes superficial y profunda del miembro superior y como afluentes a las venas toracoacromiales, torácicas laterales, escapulares inferiores y circunflejas. Anastomosis: con las venas intercostales y las epigástricas, a través de las venas torácicas laterales.
C. Vasos linfáticos y linfonodos del miembro uperior Los Vasos linfáticos del miembro superior aseguran el drenaje de la linfa a través de dos redes linfáticas: una superficial y otra profunda. Toda la linfa del miembro superior, junto a la de la glándula mamaria y de la pared lateral del tórax, es recogida por los nodos axilares. 1. Red Linfática Supercial:
a) Vasos linfáticos: La Red linfática supercial recoge la linfa del plano superficial (fas-
Vascularización e inervación del miembro superior
cias, tejido celular subcutáneo y piel) y la conducen a la raíz del miembro superior donde se unen a los vasos linfáticos superficiales del hombro. 1. En los dedos y en la mano: forman una red densa en la cara palmar de los dedos de la cual parten canales laterales que drenan en los troncos colectores situados en el dorso de la mano y continúan por la cara dorsal del antebrazo. Los linfáticos de la región palmar de la mano llegan a la cara2.anterior del antebrazo. En el antebrazo: forman los troncos satélites de las venas mediana, basílica y cefálica antebraquiales y terminan en la cara anterior de la fosa cubital (pliegue del codo). 3. En el brazo: se concentran en su cara medial; algunos perforan la fascia con la vena basílica braquial y se vuelven profundos; otros alcanzan el hueco axilar perforando la fascia de su base o deslizándose por el surco deltopectoral. 4. En el hombro: constituyen una corriente anterior y otra posterior, drenando ambas en el hueco axilar. b) Linfonodos (ganglios linfáticos): Distribuidos en dos grupos. 1. Supraepitrocleares (epicondíleos mediales): son dos o tres linfonodos situados a 3-4 cm por arriba del epicóndilo medial del húmero, bajo la piel y en contacto con la vena basílica braquial y el nervio cutáneo medial del antebrazo. Aferentes: del borde medial de la mano y de los dos últimos dedos. Eferentes: a los nodos axilares. 2. Del surco deltopectoral: son uno o dos linfonodos situados en la parte superior del surco deltopectoral, cerca de la clavícula y en contacto con la vena cefálica braquial. Aferentes: los vasos satélites de la vena cefálica braquial. Eferentes: a los nodos axilares.
2. Red Linfática Profunda: a) Vasos linfáticos: La Red linfática profunda recoge la linfa de los músculos, de los espacios intercelulares, de los nervios, de los huesos y del periostio. Siguen el trayecto de los ejes vasculares principales del miembro superior. 1. En la mano: siguen el trayecto de los vasos interóseos y de los arcos palmares. 2. En el antebrazo: siguen el trayecto de losejes radial, ulnar y mediano. 3. En el brazo: siguen el trayecto de los vasos braquiales.
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b) Linfonodos (ganglios linfáticos): Se agrupan en periféricos y axilares. 1. Linfonodos periféricos: son un número pequeño de nodos situados en el trayecto de los vasos profundos, como el linfonodo del pliegue del codo, el linfonodo bicipital externo y el linfonodo braquial. 2. Linfonodos axilares: son importantes por su número y por el territorio que drenan mamaria en particular). Son aproximadamente 30 nodos situados(región en el tejido celuloadiposo del hueco axilar y están distribuidos en cinco grupos: * Grupo braquial (lateral):consta de 3 a 4 linfonodos adosados a la pared lateral de la axila, por debajo de la vena axilar y alrededor de la terminación de la vena subescapular.Aferentes: drenan casi la totalidad de los vasos linfáticos del miembro superior. Eferentes: terminan en los linfonodos del grupo central o del grupo supraclavicular. * Grupo subescapular (posterior): consta de 6 a 8 linfonodos situados en el trayecto de los vasos subescapulares, entre los músculos latísimo del dorso y subescapular, adosados a la pared posterior de la axila. Aferentes: del dorso del tórax, de la nuca, del dorso del Eferentes: terminan hombro y, a veces, la glándula en los linfonodos deldegrupo central.mamaria. * Grupo torácico (anterior, pectoral): consta de 5 a 6 linfonodos localizados alrededor de los vasos torácicos laterales, en la pared medial de la axila, aplicados contra el músculo serrato anterior y escalonados desde la segunda a la sexta costillas. Aferentes: de la pared anterolateral del tórax, de la región supraumbilical y, especialmente, de la glándula mamaria. Eferentes: terminan en los linfonodos del grupo central. * Grupo central (medio o intermediario):consta de 3 a 5 linfonodos situados en la parte media del hueco axilar, por debajo del eje neurovascular axilar.Aferentes: de los grupos de linfonodos de las pare-
des axilares. Eferentes: terminan en los linfonodos consta del de 8grupo a 12 apical. linfo-
* Grupo apical (del vértice o subclavicular):
nodos situados en el vértice del hueco axilar, entre la clavícula y las dos primeras costillas, por detrás de la fascia clavipectoral y en contacto con el primer espacio intercostal y la primera digitación del serrato anterior. Aferentes: de la glándula mamaria, del brazo y de los grupos de nodos precedentes. Eferentes: forman un colector denominado tronco subclavio que desemboca en la confluencia venosa yugolosubclavia o en el conducto linfático (gran vena linfática) a la derecha y en el canal (conducto) torácico a la izquierda.
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D. Nervios del miembro superior La Inervación del miembro superior es proporcionada por el plexo braquial el cual, a través de sus ramas colaterales y terminales, asegura la inervación superior y delmotora, cíngulo sensitiva, escapular.vasomotora y propioceptiva del miembro
1. Plexo Braquial: El Plexo braquial se localiza en la parte inferolateral y profunda del cuello, entre los músculos escalenos anterior y medio y por arriba de la arteria subclavia. a) Situación y forma: El plexo braquial está situado entre la columna vertebral cervical y la axila. Posee la forma de dos triángulos unidos por sus vértices y se le ha comparado a un reloj de arena. La base del triángulo medial corresponde los forámenes (agujeros) de conjunción de las vértebras cervicales, y laa del triángulo lateral corresponde al hueco axilar. b) Relaciones: 1. En el cuello: sus raíces caminan entre los músculos intertransversos y por detrás de la arteria vertebral, introduciéndose después entre los músculos escalenos anterior y medio. C8 se relaciona con la cara anterior del cuello de la 1ª costilla, en tanto que T1 (D1) pasa por debajo de ella y por detrás y lateral al ganglio cervicotorácico del simpático cervical. La arteria subclavia pasa por delante y por debajo del plexo y la arteria cervical transversa lo cruza por su cara anterior. Los fascículos (troncos secundarios) del plexo pasan por debajo de la clavícula y por detrás y lateral a la vena y arteria subclavias. 2. En el hueco axilar: la arteria axilar está situada medialmente al fascículo lateral, anterolateralmente al fascículo medial y anterior al fascículo posterior. Todo el paquete neurovascular de la axila (plexo braquial, arteria y venas axilares) se relaciona adelante con los músculos pectorales mayor y menor, siendo en la cara posterior de éste último donde los fascículos emiten sus ramas terminales. c) Constitución anatómica: El plexo braquial se forma por la anastomosis de las ramas ante-
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riores de los cuatro últimos nervios raquídeos cervicales (C5 a C8) y del primer torácico o dorsal (T1 o D1), dando srcen a los troncos primarios superior medio e inferior. Éstos se dividen nuevamente en ramas anteriores y posteriores, las cuales se unen para formar los fascículos (troncos secundarios) lateral, medial y posterior. De éstos se srcinan las ramas terminales del plexo braquial, destinadas al miembro superior. (TS) (Tronco Primario Superior, TPS): se forma por 1. la Tronco unión deSuperior las ramas anteriores de C5 y C6. 2. Tronco Medio (TM) (Tronco Primario Medio, TPM): se forma únicamente por la rama anterior de C7. 3. Tronco Inferior (TI) (Tronco Primario Inferior, TPI): se forma por la unión de las ramas anteriores de C8 y T1. 4. Fascículo Lateral (FL) o Tronco Medio Musculocutáneo (TMMC) (Tronco Secundario Anteroexterno, TSAE): se forma por la unión de las ramas anteriores de los troncos primarios superior y medio y de él se srcinan el nervio musculocutáneo y la raíz lateral del nervio mediano. 5. Fascículo Medial (FM) o Tronco Medio Cúbitocutáneo ( TMCC) (Tronco Secundario Anterointerno, TSAI): se forma únicamente por la rama tronco inferior y demedial él se srcinan los nervios ulnar,anterior cutáneodel medial delprimario antebrazo, cutáneo del brazo y la raíz medial del nervio mediano. 6. Fascículo Posterior (FP) o Tronco Radiocircunflejo ( TRC) (Tronco Secundario Posterior, TSP): se forma por la unión de las ramas posteriores de los troncos primarios y de él se srcinan los nervios radial y axilar. d) Ramas colaterales del plexo braquial: Se agrupan en ramas anteriores y posteriores. 1. Ramas anteriores: * Nervio del escaleno anterior y del largo del cuello: se srcina de todas las ramas anteriores (C5 a C8 y T1) del plexo en su porción interescalénica y se distribuye en los músculos escaleno anterior y largo del cuello. * Nervio del subclavio: nace del tronco superior (C5 y C6). Se sitúa por delante del plexo y de la arteria axilar, dividiéndose en un ramo para el músculo subclavio y en un ramo anastomótico para el nervio frénico. * Nervio (pectoral lateral) del pectoral mayor:nace del tronco superior o del fascículo lateral (C5, C6 y C7). Pasa por arriba y por delante de la arteria axilar, atraviesa la fascia clavipectoral con ramas de la arteria toracoacromial, para distribuirse en el músculo pectoral
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mayor y emitir un ramo anastomótico para el nervio del pectoral menor, constituyendo la denominadaasa nerviosa de los pectorales. * Nervio (pectoral medial) del pectoral menor: nace del fascículo medial (C8 y T1). Pasa por delante de la arteria axilar y se anastomosa con el nervio del pectoral mayor, formando el asa de los pectorales de la cual emergen ramos para ambos músculos. 2. Ramas posteriores:
Nervio supraescapular: nace del tronco superior (C5 y C6). Se dirige abajo y atrás colocándose por debajo de los músculos omohioideo y trapecio, llega a la incisura coracoidea escapular, pasando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula, para distribuirse en los músculos supra e infraespinoso. Origina ramos para las articulaciones acromioclavicular y escapulohumeral * Nervio (escapular) superior del subescapular: nace del fascículo posterior (C6, C7 y C8). Llega al borde superior del músculo subescapular, donde se distribuye. Origina ramos para la articulación escapulohumeral. * Nervio (escapular) inferior del subescapular: nace del fascículo *
posterior (C6,músculo C7 y C8). Se dirige abajo y lateralmente anterior del subescapular, donde se distribuye.por la cara * Nervio (toracodorsal) del latísimo del dorso: nace del fascículo posterior (C6, C7 y C8). Se dirige abajo y lateralmente por la cara anterior del músculo subescapular, cruza por delante de la arteria escapular inferior (subescapular) y alcanza la cara anterolateral del músculo latísimo del dorso, donde se distribuye. Puede dar srcen al nervio del músculo teres mayor. * Nervio dorsal de la escápula (del elevador de la escápula): nace de C5 o en un srcen común con el nervio del romboides. Atraviesa el músculo escaleno medioa, al que inerva, y alcanza la cara profunda del músculo elevador de la escápula donde se distribuye. A veces ramos paraposee el músculo romboides. Nervioemite del romboides: el mismo srcen que el del nervio del elevador de la escápula. Desciende entre los músculos escaleno posterior y elevador de la escápula, alcanza el borde superior de la escápula y se distribuye en la cara profunda del músculo romboides. * Nervio del teres mayor: nace del fascículo posterior (C6, C7 y C8) o del nervio del latísimo del dorso. Desciende por delante del músculo subescapular y alcanza la cara anterior del músculo teres mayor, donde se distribuye. *
* Nervio del serrato anterior (nervio torácico largo o respiratorio
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externo de Charles Bell): nace del tronco superior (C5, C6 y C7). Desciende por detrás del plexo braquial y por delante del músculo escaleno posterior o a través del escaleno medio; alcanza la pared anterolateral del tórax entre los músculos subescapular y serrato anterior, distribuyéndose en éste último. e) del plexo braquial: SeRamas srcinanterminales de los fascículos (troncos secundarios) del plexo braquial: nervios cutáneo medial del antebrazo, cutáneo medial del brazo, musculocutáneo, axilar, mediano, radial y ulnar. f) Anastomosis del plexo braquial: 1. Con el plexo cervical: a través del ramo que une a C5 con C4. 2. Con el simpático cervical: a través de los ramos comunicantes grises del ganglio medio para C6 y del ganglio cervicotorácico para C7, C8 y T1, incorporando fibras posganglionares simpáticas al miembro superior.
2. Nervio Cutáneo Medial del Brazo del medial Braquial Interno): El (Accesorio Nervio cutáneo del Cutáneo brazo es extremadamente delgado, exclusivamente sensitivo y destinado a la cara medial del brazo. a) Origen: Nace del fascículo medial (T1), por dentro del srcen del nervio cutáneo medial del antebrazo. b) Trayecto y relaciones: 1. En la axila: está situado por dentro de la arteria axilar y del nervio cutáneo medial del antebrazo y por delante de la vena axilar. 2. En el brazo: perfora la fascia a nivel de su tercio superior y desciende por su cara medial hasta el epicóndilo medial, donde termina. c) Ramas terminales: Son varios filetes nerviosos que se distribuyen en la base de la axila y en la cara medial del brazo. d) Anastomosis: 1. En la axila: con el 2do. nervio intercostal (nervio intercostobraquial de Hyrtl). 2. En el hombro: con el nervio axilar.
Vascularización e inervación del miembro superior
3. En el brazo: con el nervio cutáneo medial del antebrazo.
e) Anatomía funcional: Su territorio sensitivo abarca la cara medial de la axila y del brazo hasta el codo, por arriba del epicóndilo medial del húmero.
3. Nervio Cutáneo Medial del Antebrazo (Braquial Cutáneo Interno): El Nervio cutáneo medial del antebrazo es exclusivamente sensitivo y destinado a las caras mediales del brazo y del antebrazo. a) Origen: Nace del fascículo medial (C8 y T1), por fuera del srcen del nervio cutáneo medial del brazo y algo por arriba del nervio ulnar. b) Trayecto y relaciones: 1. En la axila: se sitúa entre la vena y la arteria axilares, por dentro del nervio ulnar. 2. el brazo:neurovascular penetra al coducto braquial Cruveilhier) ñandoEn al paquete braquial; más(de abajo perfora laacompafascia y se vuelve cutáneo, acompañado por la vena basílica braquial hasta la fosa cubital (pliegue del codo), donde se divide en sus ramas terminales una anterior y una posterior (ulnar o cubital).
c) Ramas colaterales: Origina uno o dos ramos nerviosos que se distribuyen en la cara medial del brazo. d) Ramas terminales: 1. Rama anterior: desciende por delante y por detrás de la vena mediana y llega hasta distribuyéndose en la región anteromedialbasílica del antebrazo, desdeellacarpo, fosa cubital hasta la muñeca. 2. Rama posterior (ulnar o cubital): menos voluminosa que la anterior, desciende por el borde medial del antebrazo distribuyéndose en la región posteromedial del antebrazo, sin alcanzar la muñeca. e) Anastomosis: 1. En el hombro: con el nervio axilar 2. En el brazo: con los nervios cutáneo medial del brazo y musculocutáneo.
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3. En la muñeca: con los nervios mediano, radial y ulnar.
f) Anatomía funcional: Su territorio abarca la cara medial del miembro superior, desde la axila hasta la muñeca.
4. Musculocutáneo Casserius: El Nervio Nervio musculocutáneo es (Perforante mixto, motor ydesensitivo, y responsable casi totalmente del movimiento de flexión del antebrazo sobre el brazo. a) Origen: Nace del fascículo lateral (C5, C6 y C7), por arriba y lateral a la arteria axilar y al nervio mediano. b) Trayecto y relaciones: 1. En la axila: está colocado por detrás del músculo pectoral menor,
cruzando por delante del tendón del músculo subescapular para alcanzar la cara medial del músculo coracobraquial. 2. En el brazo: perfora de medial a lateral al músculo coracobraquial (músculo perforado de Casserius) y desciende entre los músculos bíceps braquial y braquial, cruzando diagonalmente la cara anterior de éste último. 3. En el codo: emerge de la profundidad del surco bicipital lateral donde se coloca medial a la vena mediana cefálica. 4. En el antebrazo: perfora la fascia y se divide en sus ramas terminales anterior y posterior.
c) Ramas colaterales: 1. Ramos motores: para los músculos coracobraquial, braquial y bíceps braquial. tricia. Ramo óseo: penetra en el húmero acompañando a su arteria nu3. Ramos vasculares: para los vasos axilares y braquiales. 4. Ramo articular: para la articulación del codo. 2.
d) Ramas terminales: 1. Rama anterior: desciende por la cara anterolateral del antebra-
zo acompañado por la vena cefálica antebraquial, desde la fosa cubital (pliegue del codo) hasta la muñeca, distribuyéndose en la piel de dicha región. A nivel de la muñeca srcina un ramito (nervio articular de Cru-
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veilhier) para la articulación radiocarpiana. 2. Rama posterior: desciende por la cara posterolateral del antebra-
zo, desde la fosa cubital hasta la muñeca, distribuyéndose en la piel de dicha región. e) Anastomosis: 1. En el brazo: con los nervios cutáneo medial del antebrazo, musculocutáneo y mediano. 2. En el codo: con el nervio radial. 3. En la muñeca: con los nervios radial y ulnar.
f) Anatomía funcional: 1. Acción motora: asegura la flexión del antebrazo sobre el brazo. 2. Acción sensitiva: su territorio abarca las regiones antero y posterolateral del antebrazo, desde la fosa cubital hasta la raíz del pulgar (pollicis). 3. Acciones vasomotora y trófica: sobre el húmero, los vasos axilares y braquiales y la articulación del codo. 5. Nervio Axilar (Circunejo): El Nervio axilar es mixto, motor y sensitivo, y responsable de la ab-
ducción del hombro. a) Origen: Nace del fascículo posterior (C5 y C6), por arriba y lateral al nervio radial y dorsal a la arteria axilar. b) Trayecto y relaciones: 1. En la axila: se dirige de medial a lateral siguiendo el borde inferior del músculo subescapular, alcanza el espacio axilar lateral (cuadrilátero humerotricipital), acompañado por los vasos circunflejos braquiales posteriores. 2. En el brazo: atraviesa el espacio axilar lateral rodeando el dorso del cuello quirúrgico humeral para llegar a la cara profunda del músculo deltoides, donde se distribuye. c) Ramas colaterales: 1. Ramos motores: para los músculos subescapular y teres menor. 2. Ramo cutáneo posterior del hombro: para la piel de las regiones posterolateral del hombro y lateral del brazo.
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3. Ramo articular: para la cápsula de la articulación del hombro.
d) Ramas terminales: Numerosos y dispuestos en abanico, se distribuyen en la cara profunda del músculo deltoides. e) 1. Anastomosis: En el hombro: con los ramos supraacromiales del plexo cervical superficial. 2. En el brazo: con los nervios cutáneos mediales del brazo y del antebrazo. f) Anatomía funcional: 1. Acción motora: junto a la acción del músculo supraespinos, asegura la abducción del miembro superior. 2. Acción senstiva: su territorio abarca las regiones posterolateral del hombro y lateral del brazo. 3. Anatomía patológica: el nervio axilar está amenazado en las luxaciones delafecta hombro y en las fracturas del cuello quirúrgico humeral. Su parálisis al deltoides y srcina incapacidad para dirigir hacia delante o atrás el brazo o para llevarlo a las posiciones horizontal y vertical; de igual manera, afecta la acción del músculo teres menor causando debilidad en la rotación lateral del hombro. Se produce también hipoestesia (disminución de la sensibilidad) en los tegumentos de la región deltoidea.
6. Nervio Mediano: El Nervio mediano es, motor y sensitivo, y responsable delos movimientos de flexión de la mano sobre el antebrazo y de los dedos sobre la mano. a) Origen: Nace por una raíz medial del fascículo medial y por otra lateral del fascículo lateral, que se unen por delante de la arteria axilar para constituir la horquilla del mediano; sus fibras provienen de C5 – C8 y de T1. b) Trayecto y relaciones: 1. En la axila: acompaña a la arteria axilar y se relaciona por delante con los músculos pectorales mayor y menor, hacia fuera con el coracobraquial y el bíceps corto; hacia adentro con el serrato anterior y hacia atrás con el subescapular, el latísimo del dorso y el teres mayor.
Vascularización e inervación del miembro superior
2. En el brazo: se sitúa en el canal braquial (de Cruveilhier) acompa-
ñado por la arteria y venas braquiales. 3. En el codo: ocupa el canal bicipital medial acompañado por los vasos braquiales. 4. En el antebrazo: ocupa la línea media y se desliza entre los fascículos epitroclear y coronoideo del pronador teres y por delante de la arteria ulnar. despuésdeentre el flexor lospulgar dedos por delante y elDesciende flexor profundo los dedos y elsuperficial flexor largodedel por detrás. 5. En el surco del carpo (conducto carpiano): se halla cubierto por el retináculo de los flexores y se apoya sobre el tendón del flexor largo del pulgar por fuera y de los tendones del flexor profundo y del flexor superficial de los dedos por dentro. Al salir del surco del carpo está cubierto por la fascia palmar media y se sitúa medial a la eminencia tenar. c) Ramas colaterales: 1. En el brazo: ramos vasculares para los vasos braquiales y, a veces, un ramo muscular (nervio superior del pronador teres) para el pronador teres. 2. el codo: ramos articulares la articulación codo,del provenientesEnuno directamente del nerviopara mediano y otro del del nervio pronador teres; ramos musculares para el pronador teres (nervio inferior del pronador teres), para el flexor radial del carpo, palmar largo y flexor superficial de los dedos. 3. En el antebrazo: ramos musculares para el flexor largo del pulgar y los dos haces laterales del flexor profundo de los dedos; el nervio interóseo para el flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos, el pronador cuadrado y la articulación radiocarpiana; el nervio cutáneo palmar para la piel de la eminencia tenar y de la región palmar media.
d) Ramas terminales: Se srcinan en el surco del carpo, por detrás del retináculo de los flexores. 1. Primera rama (ramo muscular tenariano: motora): para los músculos abductor corto del pulgar (pollicis), oponente del pulgar y el haz superficial del flexor corto del pulgar. 2. Segunda rama (colateral palmar del pulgar: sensitiva): srcina los ramos colaterales palmares lateral y medial del pulgar. 3. Tercera rama (mixta): desciende por el 1er. espacio interóseo e inerva al músculo primer lumbrical y da srcen a los ramos colaterales palmar y dorsal laterales del dedo índice.
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4. Cuarta rama (mixta): desciende por el 2do. espacio interóseo e
inerva al músculo segundo lumbrical. En el pliegue interdigital se divide en un ramo lateral del que se srcinan los ramos colaterales palmar y dorsal mediales del dedo índice, y en un ramo medial del que se srcinan los ramos colaterales palmar y dorsal laterales del dedo medio. 5. Quinta rama (sensitiva): desciende por el 3er. espacio interóseo y a nivel delramos pliegue interdigital se divide en un ramo lateral que se srcinan los colaterales palmar y dorsal mediales del dedodelmedio y en un ramo medial que da srcin a los ramos colaterales palmar y dorsal laterales del dedo anular. Esta quinta rama recibe una anastomosis del nervio ulnar. e) Anastomosis: 1. En el brazo: con el nervio musculocutúneo 2. En el antebrazo y en la mano: con los nervios cutáneo medial del antebrazo y ulnar. f) Anatomía funcional: 1. Acción motora: pronación (músculos pronadores teres y cuadrado), flexión la mano sobre el (músculos antebrazo (músculos flexores),yflexión de las falangesdemedias y distales flexores superficial profundo de los dedos), flexión de las falanges del pulgar (músculo flexor largo del pulgar) y oposición del pulgar (músculo oponente del pulgar). 2. Acción sensitiva: en la cara palmar de la mano abarca el territorio localizado por fuera de una línea oblicua que se extiende desde la mitad del carpo hasta la extremidad distal del dedo anular siguiendo su eje. En la cara dorsal de la mano su territorio abarca las dos falanges distales (2ª y 3ª falanges) de los dedos índice y medio, y la mitad lateral de las dos falanges distales del dedo anular. 3. Acciones vasomotora y trófica: sobre las arterias del brazo, antebrazo y mano; sobre los músculos que inerva y sobre los tegumentos de sus territorios palmar y dorsal de la mano. g) Anatomía patológica (lesión del nervio mediano): 1. A nivel del codo: hay déficit en la flexión de la muñeca y de los dedos pulgar, índice y medio. Los dedos anular y mínimo conservan su función flexora por la acción de los músculos flexor corto del mínimo y los dos haces internos del flexor profundo de los dedos, inervados por el ulnar. Datos clínicos: mano del predicador y atroa tenar . 2. Por debajo del codo: se produce déficit muscular en la región tenar de la mano. Datos clínicos: signo de la botella, como resultado de abduc-
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ción (lesión del abductor corto del pulgar) y oposición insuficientes del pulgar (lesión del oponente del pulgar) y atroa tenar. 3. Síndrome del surco (tunel) carpiano: la lesión del nervio mediano se debe a una compresión crónica en su paso por detrás del retináculo de los flexores. La principal causa es ideopática, pero ocurre también como secuela de fracturas y por artrosis del carpo. La lesión generalmente es bilateral y más frecuente mujeres climatéricas y con exacerbación de la sintomatología duranteen actividades rudas como la limpieza y el lavado de ropa. Datos clínicos: braquialgia parestésica nocturna (dolor y disminución de la sensibilidad), sensación de adormecimiento e hinchazón, movimientos torpes y penosos de los dedos y atroa tardía de la región tenar. Tratamiento: inicialmente se procede a la inmovilización con férula de yeso, si no hay mejoría se procede al tratamiento quirúrgico. No hay recuperación en la atrofia tenar.
7. Nervio Ulnar (Cubital): El Nervio ulnar es un nervio mixto, motor y sensitivo, y responsable de los movimientos de lateralidad de los dedos de la mano. a) Origen: Nace del fascículo medial y sus fibras provienen de C8 y T1. b) Trayecto y relaciones: 1. En la axila: se sitúa entre la arteria y la vena axilares, lateral al nervio cutáneo medial del antebrazo. 2. En el brazo: desciende por su cara medial, perfora el septo intermuscular medial, alcanza la cara posterior del epicóndilo medial del hú mero y se introduce en el canal epitrocleoolecraneano. 3. En el antebrazo: rodea de atrás adelante el extremo proximal de la ulna y desciende por la cara anteromedial del antebrazo acompañando al flexor ulnar del carpo, su músculo satélite, y llega a la articulación radiocarpiana. 4. En la mano: pasa por delante del retináculo de los flexores en compañía de los vasos ulnares y se divide en sus ramas terminales, una superficial (mixta) y otra profunda (motora). c) Ramas colaterales: 1. Ramos musculares: para el flexor ulnar del carpo y los dos haces mediales del flexor profundo de los dedos. 2. Ramo articular: para la articulación del codo.
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3. Ramos vasculares: para los vasos ulnares. 4. Ramo sensitivo (nervio cutáneo dorsal de la mano): se srcina del
ulnar por arriba del pisiforme, se dirige hacia atrás entre el flexor ulnar del carpo y la ulna para alcanzar los tegumentos del dorso de la mano donde se divide en una rama medial que desciende por el borde medial de la mano y srcina el ramo colateral dorsal medial del dedo mínimo; en rama media una inerva a la piel de la región desciende por el 4to. espacio interóseo que y srcina el ramo colateral dorsalylateral del mínimo y un ramito para la piel de la cara dorsal de la falange proximal del dedo anular, y en una rama lateral que desciende por el 3er. espacio interóseo, recibe una anastomosis del nervio radial y se divide para inervar la piel de la mitad lateral del dorso de la falange proximal del dedo anular y de la mitad medial del dorso de la falange proximal del dedo medio.
d) Ramas terminales: 1. Rama superficial (mixta): srcina ramos cutáneos para la piel de la región hipotenar; ramos musculares para el palmar corto (cutáneo). A nivel de la región palmar media se divide en un ramo medial que da srcen los ramos palmar mediales del mínimo, y en un aramo lateralcolaterales que desciende por yeldorsal 4to. espacio interóseo y a nivel del pliegue interdigital srcina los ramos colaterales palmar y dorsal laterales del mínimo y los ramos colaterales palmar y dorsal mediales del anular; finalmente envía un ramo anastomótico para el nervio mediano. 2. Rama profunda (motora): en la región tenar inerva al aductor del pulgar y al haz medial (profundo) del flexor corto del pulgar; en la región hipotenar inerva al aductor, al flexor corto y al oponente del mínimo; en la región palmar media inerva a los dos lumbricales mediales y a todos los interóseos palmares y dorsales. Proporciona además ramos articulares para la articulación radiocarpiana. e) Anastomosis: 1. En el antebrazo, la palma de la mano y la región tenar (anastomosis de Cannieu-Riche): con el nervio mediano. 2. En el dorso de la mano: con el nervio radial, a través del nervio cutáneo dorsal de la mano. f) Anatomía funcional: 1. Acción motora: flexión de la articulación radiocarpiana (músculo flexor ulnar del carpo); flexión del dedo mínimo (músculos flexor corto del mínimo y flexor profundo de los dedos); flexión de las falanges proxi-
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males de los cuatro últimos dedos (músculos lumbricales); extensión de las dos últimas falanges de los cuatro últimos dedos (músculos lumbricales e interóseos); movimientos de lateralidad de los cuatro últimos dedos (músculos interóseos); aducción del pulgar (músculo aductor del pulgar). 2. Acción sensitiva: en la cara palmar de la mano abarca el territorio localizado medial a la línea que partiendo de la mitad del carpo llega a la extremidad del abarca dedo anular siguiendo su eje; enhipotenar la cara dorsal de la mano su distal territorio el dorso de la eminencia y del dedo mínimo, el dorso completo de la 1ª falange del anular, la mitad medial del dorso de las dos últimas falanges del anular y la mitad medial del dorso de la 1ª falange del dedo medio. 3. Acciones vasomotora y trófica: sobre los músculos que inerva y sobre los vasos ulnares. 4. Anatomía patológica (lesión del nervio ulnar): la parálisis del ulnar srcina la mano en garra (garra cubital o mano de simio), con atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios interóseos, con flexión de las articulaciones interfalángicas (principalmente de los dedos mínimo y anular) e hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas. Al afectarse el músculo aductor del pulgar, hiperactúa el flexorlalargo del pulgar (inervado por el mediano) flexionándose fuertemente falange distal del pulgar, de tal manera que al sujetar una hoja de papel entre los dedos pulgar e índice se hace en forma intensa, produciéndose el denominado signo del diario (signo de Fromen positivo).
8. Nervio Radial: El Nervio radial es, motor y sensitivo, y responsable de la extensión del antebrazo sobre el brazo, de la mano sobre el antebrazo y de los dedos sobre la mano. a) Origen: Nace del fascículo posterior y sus fibras provienen de C5 – C8 y de T1. b) Trayecto y relaciones: Se extiende del borde inferior del pectoral mayor a la fosa cubital donde se divide en sus dos ramas terminales, una anterior o superficial (sensitiva) y otra posterior o profunda (motora). 1. En la axila: se sitúa por detrás de la arteria axilar, por debajo del nervio axilar y por delante del músculo subescapular; después por delante de los tendones de los músculos teres mayor y latísimo del dorso y de la arteria subescapular.
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2. En el brazo: ocupa el plano más posterior del eje eje neurovascular
y se dirige de medial a lateroposterior acompañado por los vasos braquiales profundos con los que pasa por el espacio axilar inferior (triángulo humerotricipital) para alcanzar el surco (canal) radial (de torsión) de la cara posterior humeral, situado entre los vastos medial y lateral del tríceps braquial y cubierto por la porción larga del mismo; continúa de medial a lateral perfora el septo intermuscular 3. En el codo:yocupa el canal bicipital lateral delateral. la fosa cubital, donde se divide en sus ramas terminales. c) Ramas colaterales: 1. Motores: para la porción larga del tríceps, del vasto medial y del ancóneo, del vasto lateral, del braquiorradial, de los extensores radiales largo y corto del carpo y el del braquial (anterior) (inconstante). 2. Sensitivos: emite un ramo cutáneo (interno) braquial posterior para la región posteromedial del brazo hasta el olécranon, y un ramo cutáneo (externo) braquial inferior para la región posterolateral del antebrazo. 3. Vasculares: para los vasos radiales.
d) Ramas terminales: 1. Anterior o superficial (sensitiva): se desliza por el canal bicipital lateral de la fosa cubital, acompañado por la rama anterior de la arteria braquial profunda y por la arteria recurrente radial anterior.Desciende después, junto con la arteria radial, paralelamente al borde anterior del músculo braquiorradial hasta el tercio inferior del antebrazo donde perfora la fascia para volverse cutáneo y para situarse en la tabaquera anatómica, donde se divide en tres ramos: un ramo lateral que desciende por el borde lateral de la mano e inerva a la piel de la eminencia tenar y al músculo abductor corto del pulgar (nervio de Lejars), dando ramo medio que srcen al ramo del ypulgar; desciende por elcolateral primer dorsal espaciolateral interóseo a nivelundel pliegue interdigital se divide para srcinar el ramo colateral dorsal medial del pulgar y un filete nervioso para la piel del dorso de la falange proximal del dedo índice; y un ramo medial que se anastomosa con el nervio ulnar, desciende por el segundo espacio interóseo y a nivel del pliegue interdigital se divide en dos filetes nerviosos que se agotan uno en el dorso de la falange proximal del dedo índice y el otro en el dorso lateral de la proximal del dedo medio. 2. Posterior o profunda (motora): rodea la extremidad proximal del
Vascularización e inervación del miembro superior
radio, entre los dos fascículos del músculo supinador y pasa a la cara posterior del antebrazo, descendiendo entre los dos planos musculares de éste. Emite ramos musculares para el supinador, los extensores radiales largo y corto del carpo, el extensor (común) de los dedos, el extensor propio del mínimo, el extensor ulnar del carpo, el abductor largo del pulgar, los extensores largo y corto del pulgar y el extensor propio del interóseo que desciende aplicado a la cara posterior de índice, y el nervio la membrana interósea, acompañado por la arteria interósea posterior, para distribuirse en la cara dorsal de la articulación radiocarpiana y en los huesos del carpo.
e) Anastomosis: 1. En el antebrazo: con los nervios musculocutáneo, cutáneo medial del antebrazo, mediano y ulnar. 2. En la palma de la mano: con el nervio mediano. 3. En el dorso de la mano: con el nervio radial. f) Anatomía funcional: Acción radial es el nervio de de la la mano extensión antebrazo sobre el brazomotora: (trícepselbraquial y ancóneo), sobredel el antebrazo (extensores radiales largo y corto del carpo, extensor ulnar del carpo y extensor común de los dedos), de las falanges proximales de los dedos sobre la mano (extensores propios y extensor común de los dedos); asegura la abducción del pulgar (abductor largo y extensor corto del pulgar) y contribuye a la flexión del antebrazo sobre el brazo (braquiorradial). 2. Acción sensitiva: su territorio abarca el dorso del brazo y del antebrazo, la mitad lateral del dorso de la mano, el dorso del pulgar, el dorso de la falange proximal del índice y el dorso de la mitad lateral de la falange proximal del dedo medio. 3. Acciones vasomotora y trófica: sobre los vasos radiales y los mús1.
culos4. que inerva.patológica (lesión del nervio radial): da srcen a incaAnatomía pacidad para la extensión del pulgar, de las falanges proximales de los dedos, de la muñeca y del codo. Se produce pronación de la mano con la muñeca y los dedos flexionados, dando lugar a la denominada muñeca o mano caída; existe aducción del pulgar, incapacidad para coger objetos adecuadamente o para cerrar el puño, debido a que la muñeca caída interfiere con la acción de los músculos flexores; existe pérdida de la sensibilidad, principalmente en la región lateral del dorso de la mano.
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UNIDAD ANATÓMICA MIEMBRO INFERIOR
I. Miembro inferior A. Concepto El Miembro Inferior, denominado también miembro pélvico, es la región anatómica situada en la parte lateral de la pelvis.
B. Dirección en laopuesto. parte lateral de la pelvis y se dirige hacia abajo y paralelo a suInicia homólogo
C. Forma Es cilindroide, con su porción distal saliente y aplanada de arriba abajo.
D. Longitud Corresponde aproximadamente a la mitad de la talla del individuo.
E. División regional Para su estudio, al Miembro inferior se le divide en las regiones siguientes: cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo y pie. Por ser regiones de transición, la rodilla y el tobillo se estudian sólo como articulaciones. Los planos anatómicos de las distintas regiones comprenden al superficial (piel, tejido celular subcutáneo y fascia), muscular y óseo. Se describen en primer lugar el plano óseo y las articulaciones que la unión de sus huesos constituyen.
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F. Vascularización e inervación En la vascularización del miembro inferior intervienen el sistema de las arterias iliaca externa e interna (hipogástrica) y en la inervación los plexos sacro y lumbar.
Miembro inferior
II. Esqueleto del miembro inferior (plano óseo) El Esqueleto del miembro inferior comprende cuatro segmentos: la cadera (cintura o cíngulo pelviano), el muslo, la pierna y el pie.
A. Esqueleto de la cadera El Esqueleto de la cadera está constituido por los huesos coxal, pubis e isquion.
1. Hueso Coxal (Iliaco): El Hueso Coxal es par, articulado posteromedialmente con el sacro, adelante con su homólogo (sínfisis pubiana) y abajo y lateralmente con el fémur. Primitivamente constituido por tres piezas óseas distintas: el pubis adelante, el ilion arriba y lateralmente y el isquion abajo y atrás. Posición anatómica: colocar hacia arriba la cresta iliaca, hacia fuera el acetábulo y hacia delante el pubis, colocado de tal manera que forme un ángulo de 45 grados con el plano horizontal. Descripción: por su forma se le ha comparado a una hélice de dos aspas y para su estudio presenta dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos. a) Cara lateral: En su parte media presenta una amplia cavidad articular denominada cavidad cotiloidea; por arriba de la misma se localiza la fosa iliaca externa y por debajo el foramen obturado. 1. Fosa iliaca externa (cara glútea): separada de la cavidad cotiloidea por el canal supracotiloideo en cuyo fondo se inserta el tendón reflejo del músculo recto femoral, limitado hacia arriba por la línea glútea inferior (de Gegenbauer) y hacia abajo por el borde del acetábulo. La fosa iliaca externa ocupa los 2/3 superiores de la cara lateral del coxal y está divi-
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dida en tres regiones: anterior, media y posterior, por las líneas glúteas anterior (extendida de la espina iliaca anterosuperior a la incisura isquiática mayor) y posterior (que inicia en el 1/4 posterior de la cresta iliaca y termina en la incisura isquiática mayor). Región anterior: presenta el agujero nutricio principal del hueso y en ella se inserta el músculo glúteo mínimo (menor). •
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Región media: en se ellainserta se inserta el músculo glúteo medio. Región posterior: una porción del músculo glúteo máximo. 2. Cavidad cotiloidea (acetábulo o cótilo): consta de una porción central y otra periférica. Porción central: denominada fosa acetabular (transfondo de la cavidad o fondo del cótilo) . Tiene forma cuadrangular y en ella se inserta el ligamento redondo de la articulación coxofemoral. Porción periférica: tiene forma de media luna y rodea a la fosa acetabular; es lisa y articular para la cabeza femoral. Está circunscrita por una cresta (borde o ceja) cotiloidea la cual presenta tres incisuras: anterior o iliopubiana (soldadura del ilion con el pubis), posterior o ilioisquiática (soldadura del ilion con el isquion) e inferior o isquio•
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pubiana (soldadura del isquion con el pubis). 3. Foramen obturado (agujero obturador o isquiopubiano): es de
forma ovalada en el hombre e irregularmente triangular en la mujer. Limitado arriba y adelante por el pubis, abajo y atrás por el isquion y arriba por la incisura isquiopubiana. En su borde interno presenta los tubérculos anterior y posterior. El foramen está cerrado por la membrana obturatoria (obturadora). b) Cara medial (interna): En su parte media presenta una cresta denominada línea arqueada (arcuata, innominada o cresta del estrecho superior de la pelvis) que la divide en dos partes: 1. en iliaco. ella sePor localiza interna en una la cual se insertaSuperior: el músculo detrásladefosa dichailiaca fosa se observa superficie rugosa denominada tuberosidad iliaca (inserción de los ligamentos sacroiliacos posteriores) y una porción articular en forma de pabellón (oreja) denominada cara o faceta auricular que se une a su homóloga del sacro para constituir la articulación sacroiliaca. 2. Inferior: en ella se observa una superficie cuadrilátera, que exteriormente corresponde al acetábulo, en cuya parte superior se inserta el músculo obturador interno. Por delante de dicha superficie se encuentra el foramen obturado.
Esqueleto del miembro inferior (plano óseo)
c) Borde superior (cresta iliaca): Comprendido entre las espinas iliacas anterosuperior y posterosuperior (EIPS). En sus 2/3 tercios anteriores se insertan, de medial a lateral, los músculos transverso, oblicuo interno y oblicuo externo del abdomen, y en su 1/3 posterior los músculos cuadrado lumbar y el latísimo del dorso. d) inferior: Se Borde extiende desde la sínfisis del pubis al isquion y formado por las ramas inferior del pubis y ascendente del isquion. Arriba presenta una faceta articular ovalada para el pubis del lado opuesto; abajo presenta numerosas rugosidades para la inserción de la fascia perineal media, los cuerpos cavernosos del pene o del clítoris, los músculos transversos superficial y profundo del periné, el isquiocavernoso, el cuadrado femoral (crural) y el aductor magno. e) Borde anterior: Se extiende desde la EIAS al borde superior del pubis. Para su estudio presenta: 1. Espina iliaca anterosuperior (EIAS): en ella se insertan el arco femoral y los músculos anchos del abdomen, el sartorio y el tensor de la fascia lata. 2. Incisura innominada: da paso al nervio cutáneo femoral lateral (plexo lumbar). 3. Espina iliaca anteroinferior (EIAI)): en ella se inserta el tendón directo del músculo recto femoral. 4. Incisura innominada: amplia, da paso al músculo iliopsoas. Eminencia iliopúbica (iliopectínea): en ella se inserta la cintilla iliopectínea y del músculo psoas menor. 5. Cresta púbica (pectínea): es la continuación hacia delante de la línea arqueada y en ella se inserta el músculo pectíneo. 6. moral.Tubérculo pubiano (espina del pubis): en el se inserta el arco fe7. Borde superior del pubis: en el se insertan los músculos recto anterior y piramidal del abdomen.
f) Borde posterior: Se extiende de la EIPS al isquion. Para su estudio presenta: 1. EIPS: en ella se insertan los ligamentos sacroiliacos posteriores y sacrotuberal. 2. Incisura innominada.
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3. Espina iliaca posteroinferior (EIPI): en ella se inserta el ligamento
sacroiliaco anterior. 4. Incisura isquiática (ciática) mayor: da paso a los nervios isquiático y glúteo inferior, a los vasos y nervios glúteos superiores y pudendos internos, a los vasos isquiáticos y al músculo piriforme de la pelvis. 5. Espina isquiática (ciática): en ella se insertan el ligamento sacroespinal, el músculo gémino superior y los haces más posteriores del músculo elevador del ano. 6. Incisura isquiática (ciática) menor: da paso al músculo obturador interno y a los vasos y nervios pudendos internos. 7. Tuberosidad isquiática (isquion): en ella se insertan el ligamento sacrotuberal y los músculos isquiotibiales semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral. g) Ángulos: 1. Anterosuperior: corresponde a la EIAS. 2. Anteroinferior: corresponde a la sínfisis del pubis. 3. Posterosuperior: corresponde a la EIPS. 4. corresponde al isquion. En ella se insertan medialmentePosteroinferior: los músculos isquiocavernoso, transversos superficial y profundo del periné, lateralmente el músculo aductor magno y dorsalmente los músculos cuadrado femoral e isquiotibiales.
2. Pubis: El Hueso Pubis está situado anteromedialmente al hueso coxal y unido a su homólogo opuesto donde constituye la sínfisis pubiana. Para su estudio presenta: a) Cuerpo: De forma cuadrangular en cuya parte medial presenta una superficie articular elíptica para unirsese(sínfisis pubiana) su homóloga del lado opuesto. En su cara externa inserta el músculoagrácil (recto interno). b) Ramas: Se desprenden del cuerpo del pubis y son una horizontal (superior), que se une a la parte anterior de la cavidad cotiloidea, y otra descendente (inferior) que se une a la ascendente del isquion, constituyendo la rama isquiopubiana en la que se insertan los músculos aductores. En el reborde de las ramas horizontal y descendente se insertan los músculos obturadores interno y externo.
Esqueleto del miembro inferior (plano óseo)
3. Isquion (Tuberosidad Isquiática): El Hueso Isquion está situado por debajo del coxal y del pubis. Para su estudio presenta: a) Cuerpo (tuber o tuberosidad isquiática): En él se insertan el ligamento sacrotuberal y los músculos isquiotibiales. b) Ramas: Se desprenden del cuerpo del isquion y son una vertical, que se une a la cavidad cotiloidea, y otra ascendente, que se une a la descendente del pubis para constituir la rama isquiopubiana. En la cara externa del isquion y de sus ramas se insertan los músculos aductor magno, obturador externo y cuadrado femoral.
B. Esqueleto del muslo El Esqueleto del muslo está constituido por el fémur.
1. Fémur: El Fémur es un hueso largo, voluminoso y resistente. Su forma está adaptada a la estación de pie (ortostática) que caracteriza al hombre. Por arriba se articula con el coxal y por abajo con la tibia y la patela. Posición anatómica: colocar la superficie esferoidal (cabeza femoral) hacia arriba y orientarla hacia dentro; hacia atrás la cresta saliente (línea áspera) de la diáfisis. Descripción: como a todo hueso largo se le estudia: un cuerpo o diáfisis y dos extremidades. a) Cuerpo (diásis): Para su estudio presenta tres caras y tres bordes. 1. Cara anterior: en sus 3/4 superiores se inserta el vasto intermedio (cuadríceps femoral). En su 1/4 inferior el articular de la rodilla (subcrural). 2. Cara posterolateral (externa): cubierta por los vastos lateral e intermedio (cuadríceps femoral). 3. Cara posteromedial (interna): cubierta por los vastos medial e intermedio. 4. Borde posterior o línea áspera: Arriba: se divide en tres ramas, lateral (cresta del glúteo máximo) con dirección hacia el trocánter mayor, para la inserción del mús•
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culo glúteo máximo; media (cresta pectínea), con dirección hacia el trocánter menor, para la inserción del músculo pectíneo, y medial (cresta del vasto medial), la cual termina en la parte anteroinferior del cuello femoral y en ella se inserta el músculo vasto medial (cuadríceps femoral). Enmedio: presenta el agujero nutricio principal del hueso, un labio
lateral la inserción del músculo vasto lateral, un labio medial, para la para inserción del músculo vasto medial, y un intersticio para la inserción de los músculos aductores (magno, medio y mínimo) y de la porción corta del bíceps femoral. Abajo: los labios de la línea áspera divergen en dirección de los cóndilos femorales y terminan limitando el espacio poplíteo. 5. Bordes laterales: son poco marcados y se confunden con las caras que limitan. •
b) Extremidad (epísis) proximal (superior): Se articula con el coxal para formar la articulación de la cadera. Para su estudio presenta una cabeza, un cuello y un macizo trocantérico. 1. Cabeza femoral: redondeada, constituye 2/3 de esfera; está orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia delante y en ella destaca la foseta (fóvea) para la inserción del ligamento redondo. 2. Cuello anatómico: orientado hacia abajo y hacia fuera. Está localizado entre los dos trocánteres por fuera y la cabeza femoral por dentro. Limitado adelante por la línea intertrocantérea anterior; atrás por la línea intertrocantérea posterior y abajo por el cuello quirúrgico. Forma con el cuerpo un ángulo aproximado de 130 grados. 3. Macizo trocantérico (tuberositario): constituido por el trocánter mayor, de forma cuadrilátera y situado arriba y lateral al cuello, con una cara lateral donde se localiza la cresta del glúteo medio, y una cara medial con la fosa trocantérica (digital) para la inserción de los músculos
géminos superior e inferiordely músculo obturadores externo interno; un borde superior para la inserción piriforme, uneborde inferior para la inserción del músculo vasto medial, un borde anterior para la inserción del músculo glúteo mínimo y un borde posterior para la inserción del músculo cuadrado femoral, y por el trocánter menor, situado abajo, lateral y atrás del cuello, en el cual se inserta el músculo iliopsoas. 4. Cuello quirúrgico: localizado por debajo del trocánter menor y corresponde a la unión del cuerpo con el macizo trocantérico.
Esqueleto del miembro inferior (plano óseo)
c) Extremidad (epísis) distal (inferior): Se articula con la tibia y la patela para formar la articulación de la rodilla. Presenta: 1. Tróclea femoral: localizada ventralmente. Es una superficie articular en forma de polea, constituida por dos vertientes laterales que convergen en un surco anteroposterior o garganta de la tróclea. Por delante ylapor arriba de la tróclea se localiza hueco supratroclear se aloja patela durante la extensión de laelpierna. Abajo y atrásdonde se localiza la fosa (escotadura) intercondílea limitada a los lados por los cóndilos femorales medial (interno) y lateral (externo). Por atrás y por arriba de la fosa intercondílea se localiza el hueco poplíteo limitado a los lados por la bifurcación inferior de la línea áspera. 2. Cóndilos femorales: localizados lateralmente. Por su cara anterior forman la garganta de la tróclea y se articulan con la patela; por sus caras posterior e inferior se articulan con la tibia y en sus caras mediales (profundas, en relación con la fosa intercondílea) se insertan los ligamentos cruzados. Cóndilo medial: en su cara medial (superficial) presenta un saliente •
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o(medial) epicóndilo para ladeinserción ligamento de lamedial articulación la rodilla.del Atrás y arribacolateral presenta tibial el tubérculo del aductor magno para la inserción del músculo homónimo. Por detrás del tubérculo del aductor magno se inserta el músculo gastrocnemio medial. Cóndilo lateral: en su cara lateral (superficial) presenta un saliente o epicóndilo lateral para la inserción del ligamento colateral fibular (lateral) de la articulación de la rodilla. Atrás se localiza una excavación superior para la inserción del músculo gastrocnemio lateral y una inferior para la inserción del músculo poplíteo.
C. Esqueleto de la pierna El Esqueleto de la pierna está constituido por la tibia y la fíbula. Por sus relaciones con estos huesos, se agrega una tercera pieza ósea, la patela.
1. Patela (Rótula): La Patela está situada por delante de la rodilla, articulación de la que forma parte. Es un hueso corto y de forma triangular. Posición anatómica: colocar la punta hacia abajo y la superficie articular hacia atrás, con la faceta más excavada hacia fuera. Descripción: para su estudio presenta dos caras, dos bordes, un vértice inferior y una base superior.
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a) Cara anterior (supercial): Rugosa, con numerosos orificios vasculares y con estrías verticales producidas por las fibras de los tendones del cuadríceps femoral, patelar (rotuliano) y del tensor de la fascia lata. b) Cara posterior (articular): 1. Arriba: presenta una cresta roma vertical que la divide en dos facetas articulares, más excavada la lateral que la medial, para los cóndilos femorales y que se corresponde con la garganta de la tróclea femoral. 2. Abajo: es rugosa, con numerosos orificios vasculares y en relación con el ligamento (paquete) adiposo de la rodilla.
c) Bordes lateral y medial: Son convexos, rugosos y convergentes hacia el vértice del hueso. En ellos se insertan los ligamentos colaterales tibial y fibular de la articulación de la rodilla, los vastos medial y lateral (cuadríceps femoral) y las expansiones laterales del recto femoral (cuadríceps femoral) y el ligamento patelar (rotuliano). d) Base: En sus 3/4 anteriores es rugosa y en ella se inserta el tendón del músculo cuadríceps femoral; en su 1/4 posterior está en relación con la cavidad articular de la rodilla. e) Vértice (ápex): Es rugoso y en él se inserta el ligamento patelar que lo une a la tuberosidad anterior de la tibia.
2. Tibia: La Tibia es un hueso largo, voluminoso y sólido, situado en la parte anteromedial de la pierna, medial a la fíbula y por debajo del fémur. Posición anatómica: colocar hacia arriba la extremidad más gruesa, hacia delante el borde más saliente de la diáfisis y hacia dentro el saliente (maléolo) inferior. Descripción: para su estudio presenta un cuerpo y dos extremidades. a) Cuerpo (diásis): De forma prismático triangular, presenta tres caras y tres bordes. 1. Cara anteromedial: subcutánea, superficial y en contacto con los tegumentos. En su parte superior se insertan los músculos de la pata de
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ganso (pes anserinus): sartorio (costurero), grácil (recto interno) y semitendinoso. 2. Cara anterolateral: en sus 2/3 superiores se inserta el músculo tibial anterior. En su 1/3 inferior se deslizan los tendones extensores de los dedos. 3. Cara posterior: en su parte superior se localiza la línea oblicua de la (deloblicua sóleo) se donde se inserta el músculo de tibia la línea inserta el músculo poplíteo.homónimo. Por debajo Por de laarriba línea oblicua se insertan los músculos flexor largo (común) de los dedos y tibial posterior y se localiza el foramen (agujero) nutricio. 4. Borde anterior (cresta de la tibia): inicia arriba en la tuberosidad anterior de la tibia y termina abajo en el maléolo medial. 5. Borde lateral: en él se inserta la membrana interósea. Abajo se bifurca y limita la superficie articular que la tibia presenta para la fíbula (articulación tibiofibular inferior). 6. Borde medial: en él se inserta la fascia de la pierna (tibial o sural) y fascículos del músculo flexor largo de los dedos. b) Extremidadtambién (epísis)macizo proximal (superior): Denominada tibial, participa en las articulaciones de la rodilla y tibiofibular proximal. Presenta una tuberosidad anterior y dos masas laterales denominadas tuberosidades o cóndilos cuyas caras superiores son articulares y se les denomina cavidades glenoideas. 1. Tuberosidad anterior: en ella se inserta el tendón rotuliano (ligamento patelar). 2. Tuberosidad (cóndilo) tibial medial: su cara medial presenta un canal horizontal y paralelo al borde glenoideo para la inserción del tendón reflejo (anterior, horizontal) del músculo semimembranoso; por detrás de dicho canal se inserta el tendón directo (posterior, vertical) del músculo homónimo; su cara superior (cavidad glenoidea medial) es articular para3.elTuberosidad cóndilo medial del fémur. (cóndilo) tibial lateral: en suporción posterolateral presenta una superficie articular para la fíbula (articulación tibiofibular proximal); en su porción anterolateral presenta un saliente otubérculo tibial (de Gerdy) para la inserción de los músculos tensor de la fascia lata y tibial anterior; su cara superior (cavidad glenoidea lateral) es menos amplia y excavada que la medial y articular para el cóndilo lateral del fémur. 4. Espacio interglenoideo (intercondíleo): en su porción media y posterior presenta un saliente intercondíleo (espina de la tibia) que a los lados termina en dos tubérculos. Por delante de la espina se localiza la
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superficie preespinal (área preintercondílea) para la inserción del ligamento cruzado anterior de la rodilla y de los fibrocartílagos semilunares. Por detrás de la espina se localiza la superficie retroespinal (área retrointercondílea) para la inserción del ligamento cruzado posterior de la rodilla y de los fibrocartílagos semilunares. c) Extremidad distal (inferior): Participa en las(epísis) articulaciones talocrural (tibiotarsiana) y tibiofibular inferior. Tiene forma de pirámide cuadrangular cuyo vértice se confunde con la diáfisis del hueso. 1. Cara anterior: es convexa, lisa y continuación de la cara anterolateral del cuerpo. 2. Cara posterior: presenta los canales medial donde se desliza el tendón del músculo tibial posterior, medio donde se desliza el tendón del músculo flexor largo de los dedos y lateral donde se desliza el tendón del músculo flexor largo (propio) del hallux (dedo gordo). 3. Cara lateral: presenta una faceta articular para la fíbula (articulación tibiofibular inferior). 4. Cara medial: es prolongada hacia abajo por el maléolo medial (tibial) cuya cara medial es convexa, lisa y en contacto directo con la piel,
y cuya cara lateral presenta una faceta articular para la cara medial del talus (astrágalo). El borde posterior del maléolo presenta un canal por donde se deslizan los tendones de los músculos tibial posterior y flexor largo de los dedos. 5. Base o cara inferior: de forma cuadrilátera. Es articular y presenta una cresta anteroposterior que la divide en una porción medial, triangular, que hacia dentro se continúa con la cara lateral del maléolo tibial y hacia abajo se articula con la vertiente medial del talus (astrágalo), y otra porción lateral, cuadrilátera, que hacia abajo se articula con la vertiente lateral del talus. La cresta anteroposterior se corresponde con la garganta de la tróclea (polea) astragalina.
3. Fíbula (Peroné): La Fíbula es un hueso largo y delgado, localizado lateral y posterior a la tibia con la cual se articula por sus extremidades (articulaciones tibiofibulares) y participa en la articulación talocrural (tibiotarsiana). Posición anatómica: colocar hacia arriba la extremidad más abultada; hacia adentro y adelante la superficie articular que está presenta para la tibia y hacia delante el borde más neto y cortante del cuerpo (cresta de la fíbula o del peroné). Descripción: para su estudio presenta un cuerpo
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y dos extremidades. a) Cuerpo (diásis): De forma prismático triangular, presenta tres caras y tres bordes. 1. Cara lateral: en ella se insertan los músculos fibulares largo y corto en su porción superior y está en relación con los tegumentos en su porción inferior. 2. Cara medial: presenta una cresta longitudinal (interósea) para la inserción de la membrana interósea. Por delante de la cresta se insertan los músculos extensor largo (común) de los dedos, fibular tercero y extensor largo del hallux. Por detrás de la cresta se inserta el músculo tibial posterior. 3. Cara posterior: en su tercio superior se inserta el músculo sóleo; en su tercio medio presenta el foramen nutricio y en su tercio inferior se inserta el músculo flexor largo del hallux. 4. Borde anterior: denominado cresta de la fíbula (del peroné), es vertical y bien marcado en su parte superior. 5. Borde medial: en el se inserta el músculo tibial posterior. lateral: el semuscular inserta ellateral septo (tabique) intermuscular posterior Borde que separa la en región de la posterior. 6.
b) Extremidad (epísis) proximal (superior): Tiene forma cónica y se le denomina cabeza de la fíbula (del peroné) . Presenta en su parte media una faceta articular, redonda u oval, orientada hacia dentro y adelante, que se articula con la tuberosidad (cóndilo) lateral de la tibia (articulación tibiofibular superior). Por fuera y arriba presenta un saliente denominado proceso estiloideo de la fíbula que presta inserción al tendón inferior del músculo bíceps femoral y al ligamento colateral fibular (peroneo o lateral) de la articulación de la rodilla. c) Extremidadtambién (epísis)maléolo distal (inferior): Denominada bular (peroneo o lateral). Éste presenta: una cara lateral con un canal para el paso de los tendones de los fibulares largo y corto, y una cara medial, triangular de base superior y articular arriba para la extremidad inferior de la tibia (articulación tibiofibular inferior) y abajo para la cara lateral del talus (articulación talocrural o tibiotarsiana).
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D. Esqueleto del pie El Esqueleto del pie está constituido por 26 huesos dispuestos en tres grupos: tarso, metatarso y dedos.
1. Tarso: Esqueleto del tarso constituido por siete huesos dispuestos en unaEl hilera posterior (tarsoestá posterior) que comprende al talus y al calcáneo, y en otra anterior (tarso anterior) que comprende al navicular, al cuboides y a las tres cuñas.
a) Talus (astrágalo): Es un hueso corto, situado entre los huesos de la pierna arriba, el calcáneo abajo y atrás y el navicular adelante. Posición anatómica: colocar hacia arriba la parte redondeada, hacia delante la parte más estrecha y hacia fuera la superficie articular triangular. Descripción: se le distinguen una porción posterior o cuerpo (voluminoso y colocado entre la tibia, la fíbula y el calcáneo), una porción intermedia o cuello (estrechado) y porción anterior o cabeza (dirigida hacia el navicular). Para su estuuna dio presenta seis caras. 1. Cara superior: presenta la polea (tróclea) del talus (astragalina) con dos vertientes laterales y una garganta mediana. Es articular para la tibia. Por delante de la polea, la cara superior del cuello se observa cribada por forámenes vasculares. 2. Cara inferior: presenta dos superficies articulares para el calcáneo, una anteromedial convexa y otra posterolateral cóncava, separadas por la ranura astragalina (surco del talus) que se corresponde con el surco del calcáneo constituyendo el seno del tarso (conducto calcaneoastragalino). 3. Cara lateral: presenta una superficie triangular de base superior
ysuperficie articulararticular para la cara mediallos delligamentos maléolo peroneo. Por delante de la se insertan talofibulares (peroneoastragalinos) anterior y posterior. 4. Cara medial: arriba y atrás presenta una superficie en forma de coma con la extremidad ancha hacia delante y articular para la cara lateral del maléolo tibial. Por debajo de la superficie articular se inserta el ligamento colateral medial (tibial) de la articulación talocrural (tibiotarsiana). 5. Cara anterior: presenta la cabeza del talus, separada del cuello por un límite neto. Se articula con el navicular adel ante y con el calcáneo abajo.
Esqueleto del miembro inferior (plano óseo)
6. Cara posterior: presenta un canal para el paso del tendón del mús-
culo flexor largo del hallux. b) Calcáneo: Es el hueso más voluminoso del tarso. Por arriba se articula con el talus y por delante con el cuboides. Posición anatómica: colocar hacia arriba articulares, orientando lateralmente a la más amplia de las las superficies dos; hacia delante la parte que presenta una superficie articular única. Descripción: para su estudio presenta seis caras. 1. Cara superior: presenta dos superficies articulares, anteromedial y posterolateral, para la cara inferior del talus, separadas por la ranura calcánea que se corresponde con la ranura del talus para constituir el seno del tarso. Por detrás de las superficies articulares se observan forámenes vasculares. 2. Cara inferior: atrás presenta dos salientes (procesos o tuberosidades), una posteromedial para la inserción de los músculos flexor corto plantar y aductor del hallux, y otra posterolateral para la inserción del músculo abductor del dedo pequeño (quinto dedo). Por delante de las tuberosidades se observa donde de se la inserta el ligamento calcaneocuboideo inferiorsuperficie (plantar).rugosa Por delante superficie rugosa se localiza la tuberosidad anterior del calcáneo donde se insertan los fascículos profundos del ligamento calcaneocuboideo inferior. 3. Cara lateral: presenta el tubérculo lateral o tróclea bular (de los peroneos laterales) el cual separa al surco del músculo fibular corto, arriba, del surco del músculo fibular largo, abajo. Por arriba y atrás del tubérculo lateral se inserta el ligamento calcáneofibular (peroneocalcáneo). 4. Cara medial: presenta el surco calcáneo (canal calcáneo interno) por donde pasan los tendones de los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux y el paquete neurovascular tibial posterior. 5. anterior: presenta una superficie cóncava que se articula con la caraCara posterior del cuboides. 6. Cara posterior: es rugosa y en su parte inferior se inserta el tendón calcáneo (de Aquiles).
c) Navicular (escafoideo): Colocado en la parte medial del tarso anterior, por detrás de las tres cuñas, por delante del talus y por dentro del cuboides. Descripción: para su estudio presenta dos caras y dos extremidades. 1. Cara anterior: presenta tres facetas articulares para las tres cuñas.
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2. Cara posterior: presenta una faceta articular para el talus (astrágalo). 3. Extremidad (cara) lateral: presenta una pequeña faceta articular
para el cuboides. 4. Extremidad (cara) medial: presenta el tubérculo del escafoideo (de Richerand) donde se inserta el músculo tibial posterior. d) Cuboides: Colocado en la parte lateral del tarso anterior. Se articula atrás con el calcáneo, adelante con los metatarsianos cuarto y quinto y adentro con el navicular y la tercera cuña. Descripción: para su estudio presenta seis caras. 1. Cara superior (dorsal): forma parte del dorso del pie y está cubierta por ligamentos y por el músculo pedio. 2. Cara inferior (plantar): en su parte media presenta la cresta o tuberosidad del cuboides. Por delante de la cresta se observa el surco cuboideo por donde pasa el tendón del músculo fibular largo. 3. Cara lateral: corresponde al borde lateral del pie y presenta el inicio del surco del fibular largo. 4. medial: presenta unay faceta articular la tercera cuña. PuedeCara existir otra más pequeña posterior para elpara navicular. 5. Cara anterior: presenta dos facetas articulares, una medial para el cuarto metatarsiano y otra lateral para el quinto. 6. Cara posterior: presenta una faceta articular para el calcáneo.
e) Huesos cuneiformes (cuñas): Son tres y tienen forma de cuñas con base dorsal (superior) y vértice inferior (plantar) y están localizadas entre el navicular por detrás, el cuboides por fuera y los cuatro primeros metatarsianos por delante. 1. Primera cuña (medial, mayor o primer cuneiforme): localizada en el borde medial del pie. Articulada atrás con el navicular y adelante con el metatarsiano. En Su su parte anteroinferior inserta el tendón delprimer músculo tibial anterior. cara lateral presentasedos facetas articulares, una anterior para el segundo metatarsiano y otra posterior para la segunda cuña. 2. Segunda cuña (intermedia, menor, pequeña o segundo cuneiforme): articulada atrás con la faceta media del navicular, adelante con el segundo metatarsiano y adentro con la primera cuña. 3. Tercera cuña (lateral o tercer cuneiforme): articulada atrás con la faceta lateral del navicular y adelante con el tercer metatarsiano. Por dentro presenta dos facetas articulares, una anterior para el segundo
Esqueleto del miembro inferior (plano óseo)
metatarsiano y otra posterior para la segunda cuña. Por fuera presenta dos facetas articulares, una anterior (inconstante) para el cuarto metatarsiano y otra posterior para el cuboides.
2. Metatarso: El Esqueleto del metatarso, denominado también esqueleto del antepie, localizalosentre el tarso anterior los dedos y está se constituido cincosehuesos, metatarsianos que, deymedial a lateral, numeranpor del I al V. Descripción: son huesos largos y presentan para su estudio un cuerpo y dos extremidades. a) Caracteres comunes: cuerpo y extremidades. 1. Cuerpo (diáfisis): es de forma triangular con una cara dorsal (superior) plana, dos caras laterales en relación con los músculos interóseos y un borde plantar (inferior) saliente. 2. Extremidad (epífisis) proximal (posterior): presenta facetas articulares para el tarso anterior y para los otros metatarsianos. 3. Extremidad (epífisis) distal (anterior): denominada cabeza de los metatarsianos pondientes. y articular para la falange proximal de los dedos corresb) Caracteres particulares: del I al V metatarsiano. 1. Primer (I) metatarsiano: es el más corto y el más voluminoso. Su epífisis proximal es articular para la primera cuña y para el segundo metatarsiano. En su cara plantar se inserta el tendón del músculo fibular largo. Su epífisis distal es articular para la cavidad glenoidea de la epífisis proximal de la primera falange del hallux. En su cara plantar presenta los huesos sesamoideos medial y lateral. 2. Segundo (II) metatarsiano: su epífisis proximal se articula atrás con las tres cuñas y a los lados con los metatarsianos primero y tercero. Su distal sefalange articuladelcon la cavidad malepífisis de la primera segundo dedo.glenoidea de la epífisis proxi3. Tercer (III) metatarsiano: su epífisis proximal se articula atrás con la tercera cuña y a los lados con los metatarsianos segundo y cuarto. Su epífisis distal se articula con la cavidad glenoidea de la epífisis proximal de la primera falange del tercer dedo. 4. Cuarto (IV) metatarsiano: su epífisis proximal se articula atrás con el cuboides y a los lados con los metatarsianos tercero y quinto. Su epífisis distal se articula con la cavidad glenoidea de la epífisis proximal de la primera falange del cuarto dedo.
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5. Quinto (V) metatarsiano: es el más delgado. Su epífisis proximal
se articula atrás con el cuboides y adentro con el cuarto metatarsiano. Afuera presenta una tuberosidad (apófisis) para la inserción del tendón del músculo fibular corto. Su epífisis distal se articula con la cavidad glenoidea de la epífisis proximal de la primera falange del quinto dedo.
3. El Dedos: Esqueleto de los dedos está constituido por los huesos denominados falanges y, con excepción del hallux, todos poseen tres: proximal (falange o primera), media (falangina o segunda) y distal (falangeta o tercera). Descripción: son huesos largos y presentan para su estudio un cuerpo y dos extremidades. a) Falanges proximales (falanges): 1. Cuerpo (diáfisis): presenta una cara plantar o inferior y otra dorsal o superior, y dos laterales para la inserción de los tendones de los músculos flexores y extensores de los dedos. 2. Extremidad (epífisis) proximal (posterior): presenta la cavidad glenoidea, articular(epífisis) para la cabeza del metatarsiano correspondiente. Extremidad distal (anterior): presenta la tróclea (polea), articular para la epífisis proximal (glenade la falangina) de la segunda falange. b) Falanges medias (falanginas): 1. Cuerpo (diáfisis): igual al de las falanges proximales. 2. Extremidad (epífisis) proximal (posterior): presenta la glena, articular para la tróclea de la epífisis distal de la falange proximal. 3. Extremidad (epífisis) distal (anterior): presenta la tróclea, articular para la glena de la epífisis proximal de la falange distal (falangeta). c) Falanges distales (falangetas): 1. Cuerpo (diáfisis): igual al de las falanges proximales y medias. 2. Extremidad (epífisis) proximal (posterior): presenta la glena, arti-
cular para la tróclea de la epífisis distal de la falange media. 3. Extremidad (epífisis) distal (anterior): es libre y ensanchada en espátula o en herradura. Su cara plantar es rugosa y corresponde al pulpejo del dedo. Su cara dorsal es lisa y corresponde a la uña.
Esqueleto del miembro inferior (plano óseo)
III. Articulaciones del miembro inferior En las Articulaciones del miembro inferior se describen las articulaciones del cíngulo pélvico y las articulaciones del miembro inferior propiamente dicho.
A. Articulaciones del cíngulo (cintura) Comprende la articulación sacroiliaca y la sínfisis púbica.
1. Articulación Sacroiliaca: La articulación sacroiliaca une la parte lateral del sacro al hueso iliaco. a) Género y tipo: Anfiartrosis diartroanfiartrosis, poco móvil y superficies articulares planas o ligeramente cóncavas y con un fibrocartílago interarticular que en su centro presenta una cavidad más o menos amplia. b) Supercies articulares: Revestidas de fibrocartílago. 1. Sacro: en su parte superior de su cara lateral presenta la faceta auricular (con forma de oreja), cóncava y orientada hacia atrás y arriba. 2. Iliaco (coxal): presenta una faceta similar, pero convexa y orientada hacia delante y abajo. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: es fibrosa y muy corta, tiene forma de manguito y se inserta en el contorno de las superficies articulares.
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2. Ligamentos de refuerzo:
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Ventral (sacroiliaco anterior): extendido de la cara anterior de la base del sacro y de los primeros agujeros sacros a la parte correspondiente del hueso iliaco. Dorsales (sacroiliacos posteriores): dispuestos en dos planos de fibras extendidas del sacro al iliaco. Plano supercial: consta de cuatro hasuperior, va de las crestas iliaca y sacra lateral a la ces o fascículos, apófisis transversa del sacro; vago o axil, de la tuberosidad iliaca al primer tubérculo sacro; sacroiliaco dorsal (de Zaglas), de la espina iliaca posterosuperior al segundo tubérculo sacro, y sacroespinoso (de Bichat), de la espina iliaca posterosuperior a los tubérculos sacros tercero y cuarto. Plano profundo (ligamento interóseo): son haces fibrosos cortos situados en la parte posterior de la articulación y extendidos de la tuberosidad iliaca a la depresión localizada lateral y anterior al primer tubérculo sacro. 3. Ligamentos a distancia: Ligamento iliolumbar: extendido del proceso transverso de la quinta vértebra lumbar a la cresta iliaca y a la parte superior de la tubero-
sidad iliaca.sacrotuberal (sacrociático mayor): lámina fibrosa, larga, Ligamento espesa y muy resistente, cuyas fibras se entrecruzan en forma de ‘x’, y cribada por forámenes para el paso de ramos vasculares. Por arriba y adentro se inserta en las espinas iliacas posteriores, en la parte posterior de la fosa iliaca externa y en el borde externo del sacro y del cóccix. Por abajo, los haces iliacos terminan en la parte posteroinferior y medial de la tuberosidad isquiática, y los haces sacrococcígeos en la parte posterolateral de la misma tuberosidad. Su cara anterior se relaciona con el ligamento sacroespinal y el músculo obturador externo. Su cara posterior está cubierta por el músculo glúteo máximo. Ligamento (sacrociático menor): de formadetriangular cuya base sesacroespinal inserta en el borde lateral sacrococcígeo donde se dirige lateralmente y abajo para fijarse en el vértice y bordes de la espina isquiática. Por delante se relaciona con el músculo isquiococcígeo y por atrás con el ligamento sacrotuberal y los vasos pudendos. Los ligamentos sacrotuberal y sacroespinal llenan una parte del espacio interpuesto entre los huesos iliacos por fuera y el borde lateral sacrococcígeo por dentro, delimitando dos forámenes (orificios): superior o foramen isquiático (incisura isquiática o escotadura ciática) mayor, limitado por el iliaco, la articulación sacroiliaca, el
Articulaciones del miembro inferior
sacro y el ligamento sacrotuberal. Da paso al músculo piriforme, al nervio isquiático, al nervio glúteo inferior, a los vasos y nervios glúteos superiores, a los vasos isquiáticos y a los vasos y nervios pudendos internos. Inferior o foramen isquiático (incisura o escotadura ciática) menor, limitado por el isquion y los ligamentos sacrotuberal y sacroespinal. Da paso al músculo obturador interno y a los vasos y nervios pudendos internos (penetrando así de nuevo a la pelvis). d) Sinovial: Es escasa y tapiza la cara profunda de la cápsula articular. e) Relaciones: 1. Adelante: con el músculo iliopsoas, los vasos iliacos primitivos, el músculo piriforme y los plexos nerviosos lumbar y sacro. 2. Atrás: con los músculos erectores de la espina (masa común) y glúteo máximo. 3. Arriba: con el músculo cuadrado lumbar. 4. Abajo: con el foramen isquiático mayor y los elementos a los que da paso. f) Movimientos: Son muy limitados y ocurren en un eje transversal que pasa por ambas articulaciones sacroiliacas, a nivel de la parte inferior de los ligamentos sacroiliacos posteriores. Consisten en el desplazamiento del sacro, que lleva su extremidad inferior ya sea hacia atrás (nutación) o adelante (contranutación), siendo más amplios en la mujer durante el trabajo de parto. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: iliolumbares, glúteas superiores y sacras laterales. 2. Nervios: ramos sensitivos de los primeros nervios sacros. 2. Sínsis Púbica:
La sínfisis púbica une a los dos huesos iliacos en la línea mediana anterior. a) Género y tipo: Anfiartrosis diartroanfiartrosis. b) Supercies articulares: Rugosas, irregulares y revestidas de cartílago hialino. Cada pubis
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presenta en su cara medial una superficie oval o elíptica, orientada medialmente y con eje mayor oblicuo hacia abajo y atrás. c) Medios de unión: 1. Ligamento interóseo (disco interpúbico): es un fibrocartílago con forma de cuña de base anterior y vértice posterior; adherido fuertemente adelgado las superficies articulares; compacto y denso en la periferia, en el centro donde presenta una pequeña cavidad, másblando ampliay en la mujer y mayor aún durante el embarazo. 2. Ligamentos periféricos: Anterior: es grueso, resistente y ocupa la parte anteroinferior de la sínfisis. Consta de fibras profundas transversales, extendidas de un pubis al otro, y fibras superficiales tendinosas, pertenecientes a los músculos recto femoral, grácil y aductores del muslo y a fibras de los cuerpos cavernosos. Posterior: endopélvico, más delgado que el precedente y constituido por fibras transversales que se fijan en el borde posterior de ambos pubis. Superior: tiene forma de cinta y se extiende de un reborde articular •
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superior sulaparte se confunde con el ligamento interóseoaly opuesto. por arribaEncon líneamedia alba (blanca). Inferior (ligamento arqueado del pubis): es una lámina fibrosa, resistente y con forma de arco, cuyos extremos se fijan en las ramas descendentes del pubis y por su borde superior se confunde con el ligamento (fibrocartílago) interóseo.
d) Relaciones: 1. Adelante: en la mujer, con el ángulo clitoridiano y su ligamento suspensor, el monte del pubis (de Venus), el plexo venoso y la comisura superior de la vulva; en el hombre, con los órganos homólogos. 2. Atrás: con la vejiga, los ligamentos pubovesicales y los plexos venosos que llenan el espacio prevesical (de Retzius). 3. Arriba: con la extremidad inferior de la línea alba y con los tendones de los músculos piramidal y recto anterior del abdomen. 4. Abajo: con la inserción de la fascia (aponeurosis) perineal media (de Carcassone) perforada en la línea media por la uretra. e) Movimientos: Prácticamente son nulos, incluso durante el parto.
Articulaciones del miembro inferior
3. Membrana Obturatoria (Obturadora): Es una membrana fibrosa que cierra por completo al foramen (agujero) obturado, dejando libre únicamente la parte superior donde se localiza el surco obturatorio (canal subpubiano), por el que pasan de la pelvis al muslo, y dispuestos de arriba abajo en el siguiente orden: nervio, arteria y vena obturadores (NAV). constituida por haces resistentes y tensos que siguen direcciones Está diferentes, entrecruzándose unos con otros. Por fuera se inserta en el borde semicircular externo del foramen obturado y en el tubérculo isquiopubiano posterior (externo). De éstos lugares sus fibras se dirigen al borde semicircular interno y se fijan en el labio posterior del surco obturatorio, en el cuerpo del pubis y en la rama isquiopubiana. Su cara lateral está en relación con el músculo obturador externo y por su cara medial presta inserción al músculo obturador interno.
B. Articulaciones del miembro inferior, propiamente dicho. 1. Coxofemoral (Articulatio Coxae): articulación LaArticulación Articulación coxofemoral, denominada comúnmente de la cadera, une el fémur al hueso coxal (iliaco). a) Género y tipo: Diartrosis enartrosis (esferoidea). b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Fémur: presenta lacabeza femoral, redondeada y lisa, que corresponde a 2/3 de una esfera de 20-25 mm de rario y orientada hacia arriba, adentro y adelante, observándose en su cuadrante posteroinferiorfóvea la o fosilla (fóvea capitis) donde se inserta elligamento redondo(intraarticular). 2. Coxal (iliaco): presenta elacetábulo (cavidad cotiloidea o cótilo)que
corresponde a la mitad de una esfera hueca, circunscrita por un borde saliente (ceja cotiloidea) interrumpido por las incisuras iliopubiana, ilioisquiática e isquiopubiana. En el acetábulo se observa unasupercie articular, periférica, en forma de media luna o de herradura cuyas astas limitan a la incisura isquiopubiana, y unasupercie no articular, central, cuadrilátera, denominada transfondo del acetábulo (fosa de la cavidad o fóvea acetabuli), en la cual se inserta el ligamento redondo. Adherido firmemente al contorno del acetábulo se observa también una estructura
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fibrocartilaginosa denominadarodete cotiloideo (labio acetabular)y que, a nivel de la incisura isquiopubiana, pasa a manera de puente constituyendo el ligamento transverso del acetábulo, dejando por debajo del mismo un oricio o foramen isquiopúbico, lleno de tejido adiposo y que permite el paso de los vasos sanguíneos destinados al ligamento redondo y a la cabeza femoral. El rodete cotiloideo tiene forma prismática triangular con en unarelación cara adherente (base) fija al contorno acetábulo, una cara lateral con la cápsula articular y unadel cara medial, revestida por cartílago hialino, que corresponde a la cabeza femoral.
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c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: tiene forma de un manguito fibroso. Inserciones: En el coxal: se fija en la ceja cotiloidea, en la cara lateral del rodete cotiloideo y en el ligamento transverso del acetábulo, respetando el foramen isquiopúbico. En el fémur: adelante se fija en la línea intertrocantérea anterior y en la base del trocánter mayor y por detrás en el 1/3 lateral del cuello y en la base del trocánter menor.
2. ticular.Ligamentos: tres de ellos refuerzan a la cápsula y otro es intraarIliofemoral (en Y de Bigelow o de Bertin): tiene forma de abanico extendido desde la EIAI a la línea intertrocantérea anterior. Presenta dos engrosamientos: haz superior (iliopretrocantéreo) que se fija en el tubérculo pretrocantéreo del trocánter mayor, y haz inferior (iliopretrocantíneo) que se fija en el tubérculo pretrocantíneo del trocánter menor. Pubofemoral: por dentro se fija en la eminencia iliopectínea, en la crespectínea (púbica), en la rama superior y cuerpo del pubis. Por fuera termina en parte sobre la cápsula articular y en parte en la región inferomedial del trocánter menor. Junto con los haces superior e inferior del ligamento iliofemoral constituye el ligamento en N. •
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Isquiofemoral: situadoenenel la parte posteroinferior la articulación. Por dentro se inserta canal subcotiloideo, cejadecotiloidea y parte posterior del isquion. Por fuera termina en el borde anterior de la fosa digital del trocánter mayor y algunas de sus fibras se confunden con la cápsula articular. Ligamento redondo (capitis femoris): por fuera se fija en la fóvea de la cabeza femoral y por dentro en el ligamento transverso del acetábulo, en las extremidades de la incisura isquiopubiana y en el transfondo del acetábulo.
Articulaciones del miembro inferior
d) Sinovial: Cubre parte de la cara externa del rodete cotiloideo, cara interna de la cápsula articular hasta su inserción femoral, cuello femoral y al ligamento redondo. e) Relaciones: profundo y medial Adelante: en un plano los músculos soas,1.pectíneo y aductor largo y en contacto con lacon cápsula articulariliopy en un plano supercial y lateral con los músculos tensor de la fascia lata, sartorio y recto femoral. 2. Atrás: en un plano profundo con los músculos piriforme de la pelvis, géminos superior e inferior, obturadores externo e interno y cuadrado femoral y en un plano supercial con el músculo glúteo máximo. Entre los dos planos transcurren el nervio isquiático (ciático mayor), los vasos isquiáticos (glúteos inferiores) y el nervio glúteo inferior (ciático menor). 3. Abajo: con el tendón del músculo obturador externo. 4. Arriba y lateralmente: con los músculos glúteos mediano y mínimo.
f) Movimientos: 1. Flexión: principalmente por el músculo iliopsoas; secundariamente por los músculos sartorio (costurero) y recto femoral. 2. Extensión: por los músculos glúteos máximo y mediano, bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. 3. Aducción: por los tres músculos aductores, pectíneo, cuadrado femoral y grácil. 4. Abducción: principalmente por los músculos glúteos mediano y mínimo y el piriforme de la pelvis; secundariamente por el músculo tensor de la fascia lata. 5. Rotación lateral: principalmente por los músculos glúteo máximo, obturadores externo e interno, inferior cuadrado femoral; secundariamente por elgéminos músculosuperior tensor dee la fascia ylata. 6. Rotación media: por el músculo glúteo mínimo y los haces anteriores del músculo glúteo máximo. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: circunflejas (colaterales de la femoral profunda) y obturatriz (colateral de la hipogástrica), que irrigan al acetábulo, cabeza femoral y ligamento redondo. 2. Nervios: femoral y obturador, del plexo lumbar, e isquiático, glúteo
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inferior y del cuadrado femoral, del plexo sacro.
2. Articulación de la Rodilla (Articulatio Genus): Une el muslo a la pierna, poniendo en contacto tres huesos: fémur, patela (rótula) y tibia. Desde el punto de vista funcional se considera una sola articulación, aunque anatómicamente conste de las articulaciones femorotibial y femoropatelar. a) Género y tipo: Diartrosis bicondílea la femorotibial y diartrosis trocleartrosis la femoropatelar. b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Extremidad (epífisis) distal (inferior) del fémur: adelante presenta la tróclea femoral con una garganta y dos vertientes laterales articulares para la patela; abajo, a los lados y atrás presenta los cóndilos femorales articulares para las cavidades glenoideas de la tibia. 2. Patela (rótula): en su cara posterior presenta una cresta mediana y dos facetas laterales articulares para la tróclea femoral. 3. Extremidad (epífisis) proximal (superior) de la tibia: presenta las cavidades glenoideas articulares para los cóndilos femorales. 4. Meniscos interarticulares (fibrocartílagos semilunares o falciformes): insertos entre los cóndilos femorales y las cavidades glenoideas de la tibia. Su función es lograr una adaptación perfecta entre ellos, ya que los cóndilos son demasiado convexos para la poca concavidad de las cavidades glenoideas. Menisco lateral: tiene forma de media luna, casi cerrada en forma de O. Su extremidad o cuerno anterior se fija en el área preespinal y en la parte lateral del ligamento cruzado anterior; su extremidad o •
cuerno posterior se fija en el tubérculo medial de la espina tibial, por •
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delante del área retroespinal; su borde lateral se adhiere a la cápsula articular, excepto en su parte posterior que es libre. Menisco medial: es más abierto que el lateral y adopta la forma de una C. Su extremidad o cuerno anterior se fija en el área preespinal, por delante del ligamento cruzado anterior; su extremidad o cuerno posterior se fija en el área retroespinal, por delante del ligamento cruzado posterior y por detrás del cuerno posterior del menisco lateral; su borde lateral se adhiere totalmente a la cápsula articular. Ambos meniscos: están unidos a nivel de sus cuernos anteriores por
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el ligamento transverso o yugal que pasa por delante del ligamento cruzado anterior. c) Medios de unión: Comprenden una cápsula articular, cuatro ligamentos periféricos y los dos ligamentos cruzados. •
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1. Cápsula articular: tiene forma de manguito. Inserciones: En el fémur: por delante se inserta a uno o dos cms de la garganta de la tróclea, de donde parte hacia los lados pasando por debajo de las tuberosidades de los cóndilos; llega a la cara posterior de éstos y se introduce en el espacio intercondíleo para fijarse en su fondo y en el reborde articular. En la tibia: por delante se fija en el borde anterior del área preespinal, en los rebordes de las cavidades glenoideas y del espacio intercondíleo hasta la inserción de los ligamentos cruzados, adheriéndose fuertemente al borde lateral de los meniscos. En la patela: pasa del área preespinal de la tibia al borde inferior del reborde articular de la patela, a la cual deja en situación extra-
capsular. 2. Ligamento anterior (patelar o rotuliano): por arriba se fija en el vértice de la patela donde se confunde con las fibras del tendón del músculo cuadríceps femoral; por abajo se fija en la tuberosidad anterior de la tibia. 3. Ligamento posterior: consta de dos porciones, medial y lateral, denominadas conchas brosas o casquetes condíleos, cóncavas hacia delante que se adaptan a la convexidad del cóndilo correspondiente, y de una porción media en la que se distinguen dos ligamentos: ligamento poplíteo oblicuo, corresponde al tendón recurrente del músculo semimembranoso que se fija en la concha fibrosa lateral, y el ligamento poplíteo arqueado srcinado por un haz en la cabeza de la fíbula y por otro en la tuberosidad lateral de la tibia, ambos haces convergen hacia arriba y se fijan también en la concha lateral; por debajo del haz srcinado en la cabeza de la fíbula pasafibrosa el tendón del musculo poplíteo. 4. Ligamento colateral tibial (medial): por arriba se fija en la tuberosidad del cóndilo medial y por abajo en la parte superior de la cara medial de la tibia. 5. Ligamento colateral fibular (lateral): por arriba se fija en la tuberosidad del cóndilo lateral y por abajo en el proceso estiloideo de la cabeza fibular. 6. Ligamentos cruzados: AEPI. Anterior: por abajo se fija en la parte anteromedial de la espina tibial •
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y en el área preespinal; se dirige hacia arriba, atrás y afuera para fijarse en la parte más posterior de la cara medial del cóndilo lateral. Posterior: por abajo fija en el área retroespinal; se dirige hacia arriba, adelante y adentro para fijarse en la parte anterior de la cara lateral del cóndilo medial.
d) Sinovial: Tapiza a la cápsula articular por su cara medial, llegando con ella al fémur, a la patela y a la tibia. Atrás cubre la cara profunda de las conchas fibrosas y penetra en la escotadura intercondílea pasando por delante de los ligamentos cruzados (extrasinoviales). e) Relaciones: 1. Adelante: con los tendones del cuadríceps femoral y patelar, la fascia superficial, el tejido celular subcutáneo y la piel. 2. Atrás: con el rombo poplíteo limitado superomedialmente por los músculos semitendinoso y semimembranoso, superolateralmente por el músculo bíceps femoral, inferomedialmente por el músculo gastrocnemio medial inferolateralmente por elelmúsculo gastrocnemio lateral. Profundo alerombo poplíteo se localiza hueco (fosa) poplíteo donde se aloja el paquete neurovascular del mismo nombre, rodeado por tejido adiposo y linfonodos; superficialmente está cubierto por la fascia, perforada por la vena safena parva (externa). 3. Medialmente: con los tendones de los músculos del pes anserinus (pata de ganso: sartorio, grácil y semitendinoso) y superficialmente el nervio safeno y la vena safena magna (interna). 4. Lateralmente: con el tendón del músculo bíceps femoral. f) Movimientos: 1. Flexión: principalmente por los músculos bíceps femoral y semimembranoso; por los músculos del pes anserinus, los gastrocnemiossecundariamente y el plantar delgado. 2. Extensión: principalmente por el músculo cuadríceps femoral; secundariamente por el músculo tensor de la fascia lata. 3. Rotación lateral: por el músculo bíceps femoral. 4. Rotación medial: por los músculos semimembranoso, poplíteo y los del pes anserinus. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: descendente de la rodilla o anastomótica mayor (colate-
Articulaciones del miembro inferior
ral de la femoral superficial), articulares (colaterales de la poplítea) y tibial anterior (terminal de la poplítea). 2. Nervios: tibial (ciático poplíteo interno), fibular o peroneo común (ciático poplíteo externo), obturador y femoral. 3. Articulaciones Tibiobulares (Tibioperoneas):
Unen las extremidades (epífisis) de la tibia y de la fíbula.
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a) Articulación tibiobular proximal (superior): Une las extremidades proximales (superiores) de la tibia y de la fíbula. 1. Género y tipo: diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. Extremidad proximal de la tibia: en su tuberosidad lateral presenta una faceta articular plana, vuelta hacia fuera, atrás y abajo. Extremidad proximal de la fíbula: en su cabeza presenta una faceta articular plana, orientada inversamente a la de la tibia. 3. Medios de unión: Cápsula articular: fibrosa y delgada, se fija en el reborde de las su-
perficies articulares. Ligamentos: anterior, arriba se fija en la parte anterior de la faceta tibial y abajo y afuera termina en la cabeza de la fíbula;posterior, extendido de la parte posterior de la faceta tibial a la cabeza de la fíbula. 4. Sinovial: tapiza la cara profunda de la cápsula y se extiende desde el contorno de la faceta tibial al perímetro de la faceta fibular. Rara vez comunica con la sinovial de la articulación de la rodilla. 5. Relaciones: adelante con la inserción del músculo extensor largo (común) de los dedos; atrás con los músculos poplíteo, sóleo y gastrocnemio lateral; lateralmente con los músculos bíceps femoral, fibular largo y con el nervio fibular común (ciático poplíteo externo). 6. Movimientos: de deslizamiento, poco aparentes. •
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7. Vascularización e inervación: Arterias: recurrente tibial anterior (colateral de la tibial anterior). Nervios: fi bular común (terminal del nervio is-quiáticociático o mayor).
b) Articulación tibiobular distal (inferior): Une las extremidades distales (inferiores) de la tibia y de la fíbula. 1. Género y tipo: diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. Extremidad distal de la tibia: en su cara lateral presenta una faceta articular triangular de vértice superior, vuelta hacia fuera y atrás.
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Extremidad distal de la fíbula: en su cara medial presenta una faceta articular orientada en sentido inverso al de la faceta tibial. 3. Medios de unión: Cápsula articular: fibrosa y delgada, se fija en el reborde de las superficies articulares. Ligamentos: anterior, va de la parte anterior de la faceta tibial a la
anterior maléolo fibular; posterior, va fibular; de la parte posterior de la faceta del tibial a la posterior del maléolo interóseo, va del reborde superior de la faceta tibial al superior de la faceta fibular, continuándose por arriba con la membrana interósea. 4. Sinovial: es una prolongación de la sinovial de la articulación talocrural (tibiotarsiana o del tobillo). 5. Relaciones: adelante con los músculos extensor largo de los dedos y fibular tercero (peroneo anterior); atrás con los tendones de los músculos fibulares largo y corto, con el nervio safeno externo y la vena safena parva (externa). 6. Movimientos: de separación, de aproximación y de deslizamiento vertical entre la fíbula y la tibia. •
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7. Vascularización e inervación: Arterias: fibulares (peroneas) anterior y posterior (terminales de la fibular o peronea, terminal del tronco tibioperoneo) y maleolar lateral (colateral de la tibial anterior). Nervios: fibular profundo o tibial anterior (terminal del fibular común o ciático poplíteo externo) y safeno externo.
4. Articulación Talocrural (Tibiotarsiana o del Tobillo): Une el esqueleto de la pierna (tibia y fíbula) al talus (astrágalo), hueso del tarso posterior. a) Género y tipo: Diartrosis trocleartrosis (gínglimo). b) Supercies articulares: Revestidas por cartílago hialino. 1. Tibia: en la cara inferior o base de su extremidad distal (inferior) presenta una superficie articular cuadrilátera, denominada techo tibial, con una cresta anteroposterior que la divide en una porción medial triangular y otra lateral cuadrangular. Ambas porciones se articulan con la tróclea o polea del talus (astragalina) y la cresta se corresponde con la garganta de la misma. La cara lateral de su maléolo presenta una faceta
Articulaciones del miembro inferior
articular triangular, de base anterior que se corresponde con la faceta articular de la cara medial del talus. 2. Fíbula (peroné): en la cara medial de su maléolo presenta una faceta articular triangular, de base superior que se corresponde con la faceta articular de la cara lateral del talus. 3. Talus (astrágalo): en su cara superior presenta latróclea (polea), que dos vertientes laterales separadas por una una faceta garganta, articularconsta para eldetecho tibial. En su cara lateral presenta articular triangular, de base superior que se corresponde con la faceta de la cara medial del maléolo fibular. En su cara medial presenta una faceta articular en forma de coma, con su extremidad más gruesa hacia delante, que se corresponde con la faceta articular de la cara lateral del maléolo tibial. c) Medios de unión: 1. Cápsula articular: es un manguito fibroso, laxo adelante y sólido a los lados. Se fija en el contorno de las superficies articulares. 2. Ligamentos: Lateral, constituido por tres fascículos, anterior (talobular o peroneoastragalino anterior), extendido del borde maleolar medio (calcaneobular o peroneocalanteriorextendido a la cara lateral del talus, cáneo), del vértice del maléolo a la cara lateral del calcáneo y posterior (talobular o peroneoastragalino posterior), extendido de la parte posteromedial del maléolo a la cara posterior del talus. Medial, constituido por dos capas o haces de fibras, haz supercial o ligamento deltoideo, posee fibras anteriores que van del borde inferior del maléolo
tibial al cuello del talus y al navicular; fibras medias que parten del mismo sitio y se fijan en la apófisis menor (sustentaculum tali) del calcáneo, y fibras posteriores que, partiendo del mismo sitio, se fijan en la cara medial del talus. Haz profundo, extendido del vértice del maléolo tibial a la cara medial del talus. d) Sinovial: Recubre la superficie interior de la cápsula articular, se refleja al llegar al hueso y termina en el perímetro cartilaginoso. A los lados envuelve a los ligamentos correspondientes; adelante y atrás forma las bolsas sinoviales respectivas. e)Relaciones: 1. Adelante: con los tendones de los músculos tibial anterior, extensor largo del hallux, extensor largo de los dedos y fibular tercero. Entre los músculos extensores largos del hallux y de los dedos se sitúan la
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arteria tibial anterior y el nervio fibular profundo (tibial anterior). Todo lo anterior está cubierto por la fascia superficial de la pierna. 2. Atrás: con los tendones de los músculos flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux, tibial posterior y fibulares largo y corto y con el paquete neurovascular tibial posterior; todos cubiertos por la fascia profunda, el tejido celular graso, la fascia superficial y la piel. A los lados: el maléolo oculta a la articulación y por debajo de él3.pasan los tendones de losfibular músculos fibulares largo y corto; el maléolo tibial oculta a la articulación también y por delante de él pasa la vena safena magna (interna). f) Movimientos: La articulación desempeña una doble función, estática, que consiste en transmitir el peso del cuerpo al pie, por intermedio del talus, para conservar el equilibrio, y cinética, ejercida durante la flexión y la extensión del pie sobre la pierna, movimiento indispensable durante la marcha. 1. Flexión: principalmente por los músculos tibial anterior y fibular tercero; secundariamente por el músculo extensor largo desural los dedos. 2. Extensión: principalmente por los músculos tríceps (gastrocnemios y sóleo) y plantar delgado; secundariamente por los músculos fibulares largo y corto y flexor largo de los dedos. g) Vascularización e inervación: 1. Arterias: maleolares (colaterales de la tibial anterior), fibulares anterior y posterior (terminales de la fibular o peronea) y tibial posterior (terminal del tronco tibioperoneo). 2. Nervios: safeno interno (terminal del femoral), fibbular profundo o tibial anterior (terminal del fibular común o ciático poplíteo externo) y tibial posterior (ciático poplíteo interno).
5. Articulaciones del Pie: Las Articulaciones del pie están comprendidas en tres grupos: a) tarsianas o intertarsianas (entre los huesos del tarso), b) tarsometatarsianas (tarsometatarsales) y c) intermetatarsianas (intermetatarsales), metatarsofalángicas e interfalángicas. a) Articulaciones tarsianas: Comprenden las articulaciones: 1) talocalcánea (astragalocalcánea) o subtalar (subastragalina), 2) transversa del tarso o mediotarsiana (de
Articulaciones del miembro inferior
Chopart) y 3) intertarsianas anteriores. 1. Articulación talocalcánea: une la cara inferior del talus (astrágalo) con la cara superior del calcáneo. Género y tipo: diartrosis trocoide. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. • •
presenta dos facetas articulares, una posterolateral Calcáneo: ovalada, convexa y orientada hacia fuera y adelante, y otra anteromedial elíptica, cóncava y orientada hacia fuera y adelante. * Talus (astrágalo): presenta dos facetas articulares, una posterolateral y otra anteromedial, de superficies y orientación inversas a las facetas del calcáneo. Medios de unión: * Cápsula articular:se fija en el reborde de las superficies articulares. * Ligamentos: talocalcáneo (calcaneoastragalino) interóseo, muy fuerte y resistente, ocupa el seno del tarso (hueco calcaneotalar), constituido por fibras verticales y oblicuas dispuestas en dos planos, uno anterior y otro posterior, que van de la ranura calcánea *
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ay por la astragalina y separados por un espacio lleno de tejido adiposo una bolsa serosa; talocalcáneo (calcaneoastragalino) lateral, débil y extendido de la cara lateral del talus a la cara lateral del calcáneo, y talocalcáneo (calcaneoastragalino) posterior, delgado, aplanado y cuadrilátero, extendido del borde lateral del canal por donde se desliza el tendón del flexor largo del hallux a la cara superior del calcáneo. Sinovial: la articulación anteromedial posee una sinovial que frecuentemente se confunde con la de la articulación talonavicular (astragaloescafoidea); la articulación posterolateral posee una sinovial propia. Relaciones: lateralmente, la articulación posterolateral responde a los tendones de los músculos fibulares largo y corto; medialmente,
la articulación anteromedial respondetibial al surco calcaneano donde pasan los tendones de los músculos posterior, flexorpor largo de los dedos y flexor largo del hallux y el paquete neurovascular tibial posterior. Atrás, la articulación posterolateral responde al tendón calcáneo (de Aquiles). Movimientos: abducción, aducción y rotación del pie sobre el talus (astrágalo). 2. Articulación transversa del tarso o mediotarsiana (de Chopart): une el calcáneo al cuboides y el talus al navicular, por lo que consta de dos articulaciones, una lateral, calcaneoboidea, y otra medial, talonavi•
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cular (astragaloescafoidea). Género y tipo: diartrosis por encaje recíproco (en silla de montar), la calcaneocuboidea, y diartrosis enartrosis, la talonavicular. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. * Articulación calcaneocuboidea: la cara anterior del calcáneo presenta una faceta articular vertical, cóncava de arriba abajo y con•
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vexa de medial a lateral y la cara posterior del calcáneo. cuboides presenta una faceta articular en sentido inverso a la del * Articulación talonavicular (astragaloescafoidea): la cabeza del talus presenta una faceta articular convexa y el navicular presenta una cavidad glenoidea ampliada hacia abajo por un fibrocartílago (ligamento calcaneonavicular inferior), situado entre el navicular y el proceso menor del calcáneo. Medios de unión: * Ligamentos propios de la articulación calcaneocuboidea: calcaneocuboideo superior (dorsal), delgado y débil, extendido del borde superior de la faceta articular calcaneana a la cara superior del cuboides; calcaneocuboideo inferior (plantar), potente y resistente, se inserta en launa cara inferior del y adelante se divide en dos atrás láminas, superficial quecalcáneo se fija en el cuboides y mediante tres o cuatro digitaciones en la extremidad proximal (posterior) de los tres o cuatro últimos metatarsianos, y otra profunda que se fija por detrás de la tuberosidad del cuboides. * Ligamentos propios de la articulación talonavicular: talonavicular (astragaloescafoideo) superior (dorsal), ancho y delgado, va del cuello del talus al borde superior del navicular; talonavicular inferior (plantar), corresponde al fibrocartílago o ligamento calcaneonavicular inferior, de forma triangular y extendido del borde lateral del proceso mayor del calcáneo al borde inferior del navicular y al proceso menor del calcáneo. * Ligamento común a ambas articulaciones: ligamento bifurcado
(en Y o en UV), por atrás se fija en la parte anterior de la cara
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superior del calcáneo y adelante termina en dos fascículos, uno medial que se fija en la parte superolateral del navicular y otro lateral que se fija en la cara dorsal del cuboides. Sinovial: la articulación calcaneocuboidea tiene una sinovial lateral, propia, y una medial, de la articulación talonavicular, que comunica con la sinovial de la articulación talocalcánea medial (astragalocalcánea interna). Relaciones: cara dorsal (arriba), cubierta por los tendones de los mús-
Articulaciones del miembro inferior
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culos extensores, por el músculo pedio (extensor corto de los dedos) y el paquete neurovascular del dorso del pie; cara plantar (abajo), medialmente con la terminación del canal calcaneano y lateralmente con el tendón del músculo fibular largo cubierto por el músculo abductor del quinto dedo. Movimientos: son muy reducidos y consisten en flexión, extensión,
aducción, abducción y rotación medial y lateral. 3. Articulaciones intertarsianas anteriores: comprenden las articulaciones cuboideonavicular (escafoidocuboidea), cuneonavicular (escafoidocuneales), intercuneales y cuboideocuneal (cuneocuboidea). Articulación cuboideonavicular (escafoidocuboidea): une el cuboides al navicular y a ambos a la tercera cuña. * Género y tipo: diartrosis artrodia. * Supercies articulares: revestidas por cartílago hialino. Cuboides: presenta en la parte posterior de su cara medial una faceta articular plana. Navicular: presenta en su extremidad lateral una faceta articular plana. Ambas superficies articulares planas se articulan hacia delante con la tercera cuña. •
dorsal, va de la parte superolateMedios de unión:a ligamentos ral del navicular la parte superomedial del cuboides; ligamento plantar, va del borde inferior del navicular a la cara plantar del cuboides; ligamento interóseo, corto y resistente, va de la cara lateral del navicular a la medial del cuboides. * Sinovial: es dependencia de la sinovial de la articulación cuneonavicular. Articulación cuneonavicular (escafoidocuneales): une el navicular a las tres cuñas. * Género y tipo: diartrosis artrodia. * Supercies articulares: revestidas por cartílago hialino. Cuñas, cada una presenta en su cara posterior una faceta articular trian*
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Navicular, en su cara antegular, de basetres superior y casi rior presenta facetas, unaplana. medial para la primera cuña, una media para la segunda cuña y una lateral para la tercera cuña. * Medios de unión: ligamentos dorsales, son uno medial, uno medio y otro lateral, fijos atrás en el borde superior del navicular y adelante en el borde superior de la cuña respectiva; ligamentos plantares, el medial, ancho y resistente, va del tubérculo del navicular a la cara inferior o base de la primera cuña, el medio y el lateral, débiles e irregulares, van de la cara inferior del navicular a los bordes inferiores de la segunda y tercera cuñas,
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respectivamente. * Sinovial: única, emite dos prolongaciones que se insinúan entre la primera y segunda y entre la segunda y la tercera cuñas. Articulaciones intercuneales: unen a las cuñas entre sí. * Género y tipo: diartrosis artrodia. * Supercies articulares: revestidas por cartílago hialino. Primera y segunda cuñas, se articulan entre sí por facetas rectangulares (en escuadra) planas. Segunda y tercera cuñas, se articulan entre sí
por facetas verticales planas. Medios de unión: ligamentos dorsales, uno medial, va de la primera a la segunda cuña, y otro lateral, va de la segunda a la tercera cuña; ligamento plantar, resistente, va de la cara inferior o base de la primera cuña al vértice de la segunda y, excepcionalmente a la tercera; interóseos, cortos, van de una cuña a la cuña inmediata. * Sinovial: son dos pequeñas y dependientes de la sinovial de la articulación cuneonavicular. Articulación cuboideocuneal (cuneocuboidea): une el cuboides a la tercera cuña. *
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* Género y tipo: diartrosis artrodia. * Supercies articulares: revestidas por cartílago hialino. Cuboides
y tercera cuña, ambos presentan una superficie triangular plana
prolongada en sentido anteroposterior. * Medios de unión: ligamento dorsal, transversal, va de la cara dorsal del cuboides a la dorsal de la tercera cuña; ligamento plantar, transversal, corto, va de la cara plantar del cuboides a la plantar de la tercera cuña; ligamento interóseo, corto, une las superficies no articulares de las caras adyacentes de los dos huesos y por delante se fija en sus facetas articulares. * Sinovial: puede ser propia o dependiente de la sino-vial de la articulación cuneonavicular. b) Articulaciones tarsometatarsianas (intermetatarsales, de Lisfranc): Unen el cuboides y las tres cuñas con la extremidad posterior de los metatarsianos (cuneocuboideametatarsianas). 1. Género y tipo: diartrosis artrodia. 2. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. Primer metatarsiano: presenta una faceta semilunar o reniforme para una faceta similar de la cara anterior de la primera cuña. Segundo metatarsiano: presenta tres facetas, una posterior triangu•
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lar para la cara anterior de la segunda cuña, una lateral, doble, para la cara medial de la tercera cuña y otra medial, sencilla, para la cara lateral de la primera cuña. Tercer metatarsiano: presenta una faceta triangular para la cara anterior de la tercera cuña. Cuarto metatarsiano: presenta una faceta cuadrilátera para la parte medial la cara anterior del cuboides. Quinto de metatarsiano: presenta una faceta triangular para la parte lateral de la cara anterior del cuboides. 3. Medios de unión: Cápsulas articulares: una para la articulación del primer metatarsiano con la primera cuña, otra para la articulación de los metatarsianos segundo y tercero con las cuñas segunda y tercera, y otra para la articulación de los metatarsianos cuarto y quinto con el cuboides. Ligamentos: interóseos, medial (de Lisfranc), une la cara lateral de la primera cuña a la medial del segundo metatarsiano, medio, une las caras adyacentes de las cuñas segunda y tercera a la cara lateral de la base (extremidad posterior) del segundo metatarsiano, y otro lateral, une la cara lateral de la tercera cuña a la cara lateral de la base del tercer metatarsiano; dorsales, son acintados y anchos y
se extienden de la cara dorsal de la base de los metatarsianos a la cara dorsal de los huesos del tarso anterior. El primer metatarsiano posee uno que lo une a la primera cuña; el segundo metatarsiano posee tres que lo unen a las tres cuñas; el tercer metatarsiano posee uno que lo une a la tercera cuña; el cuarto y quinto metatarsianos poseen uno cada uno que los une al cuboides; plantares, poco resistentes. El primer metatarsiano posee uno que lo une a la primera cuña; el segundo metatarsiano posee uno que lo une a la segunda y tercera cuña; el tercer metatarsiano posee uno que lo une a la tercera cuña; el cuarto y quinto metatarsianos poseen uno cada uno que los une al cuboides. 4. Sinovial: la interposición de los ligamentos interóseos medial y lateral srcina tres sinoviales, una medial para el primer metatarsiano y la primera cuña; una media para el segundo y tercer metatarsianos, y otra lateral para los metatarsianos cuarto y quinto y para el cuboides. 5. Relaciones: su cara dorsal es superficial; su cara plantar es profunda; lateralmente está bordeada por la inserción del tendón del músculo fibular corto en la tuberosidad (apófisis estiloides) del quinto metatarsiano. 6. Movimientos: de deslizamiento.
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c) Articulaciones de los metatarsianos y de las falanges: Comprenden las articulaciones: 1) intermetatarsianas (intermetatarsales), 2) las metatarsofalángicas y 3) las interfalángicas. 1. Articulaciones intermetatarsianas (intermetatarsales): unen las extremidades proximales (posteriores, bases o tarsianas) de los metatarsianos entre sí, con excepción delhaces primero que esPor independiente y que se halla unido al segundo por débiles fibrosos. sus extremidades distales (anteriores o digitales), los metatarsianos están unidos entre sí, a nivel de su cara plantar, por el ligamento transverso (delmetatarso) metatarsiano profundo, extendido entre el primero y el quinto metatarsianos. Género y tipo: diartrosis artrodia. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. * Segundo metatarsiano: presenta una faceta plana en la cara lateral de su base para la cara medial de la base del tercero. * Tercer metatarsiano: presenta dos facetas planas, una medial para la lateral del segundo y otra lateral para la medial del cuarto. * Cuarto metatarsiano: presenta dos facetas planas, una medial • •
para la metatarsiano: lateral del tercero y otrauna lateral paramedial la medial Quinto presenta faceta paradel la quinto. lateral del cuarto. Medios de unión: ligamentos interóseos, es uno medial extendido entre los metatarsianos segundo y tercero, uno medio entre el tercero y el cuarto, y otro lateral entre el cuarto y el quinto; ligamentos dorsales, igual que los interóseos, extendidos entre las caras dorsales de los metatarsianos mencionados para los ligamentos interóseos; ligamentos plantares, igual que los dorsales, extendidos entre las caras plantares de los metatarsianos mencionados. Sinovial: consiste en simples divertículos de la sinovial de la articulación tarsometatarsiana, que se prolongan hasta el ligamento inte*
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róseo correspondiente. 2. Articulaciones metatarsofalángicas: unen la extremidad distal (anterior, cabeza o cóndilo) de los metatarsianos a la extremidad proximal (posterior o cavidad glenoidea) de las falanges proximales de los dedos. Género y tipo: diartrosis condílea. Superficies articulares: revestidas por cartílago hialino. * Metatarsianos: presentan una cabeza (cóndilo) convexa y lisa. * Falanges proximales: presentan una cavidad glenoidea, ensanchada hacia abajo y atrás por un fibrocartílago glenoideo. Medios de unión: • •
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Cápsula articular: es pequeña y se adhiere fuertemente por su cara dorsal a la vaina tendinosa de los músculos extensores. * Ligamentos: colaterales (laterales), refuerzan a la cápsula y se extienden desde los tubérculos laterales de los metatarsianos a los tubérculos laterales de las falanges y a los bordes del fibrocartílago glenoideo; interóseo, corresponde al ligamento transverso *
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(del metatarso) metatarsiano extendido del primero al quinto metatarsianos, pasandoprofundo, por debajo y fusionándose en las articulaciones metatarsofalángicas con el fibrocartílago glenoideo y con los ligamentos colaterales. Sinovial: es una para cada articulación metatarsofalángica; muy laxa, principalmente por el lado superior o de la extensión. Relaciones: por su cara dorsal (arriba), con los tendones de los extensores del pie; por su cara plantar (abajo), con los tendones de los flexores del pie; a los lados, con los músculos lumbricales e intermetatarsianos (interóseos) y con los vasos y nervios colaterales de los dedos. Movimientos: flexión, extensión (muy móviles en este sentido) e inclinación lateral.
3. Articulaciones interfalángicas del pie: son dos para cada dedo, con excepción del hallux que sólo tiene una. Unen la extremidad anterior de una falange con la extremidad posterior de la falange siguiente. Género y tipo: diartrosis trocleartrosis (gínglimo). Superficies articulares: revestidas de cartílago hialino. * Extremidad distal (anterior: primera y segunda falanges): presenta una tróclea o polea con dos vertientes laterales y una garganta dorsoventral, con excepción de la segunda falange del hallux que termina en espátula o herradura. * Extremidad proximal (posterior: segunda y tercera falanges): presenta una cresta dorsoventral y dos vertientes laterales que se corresponden con la tróclea de la extremidad proximal. • •
* Extremidad proximal (posterior: primera falange):
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presentao cónuna cavidad glenoidea articular para extremidad distal (cabeza dilo) del metatarsiano correspondiente. * Extremidad distal (anterior: tercera falange): posee forma de espátula o herradura, con la cara superior (dorso) correspondiendo a la uña y la cara inferior al pulpejo del dedo. En el hallux corresponde a la extremidad distal de su segunda falange. Medios de unión: * Cápsula articular: tiene forma de manguito y se fija en el reborde de las superficies articulares.
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Ligamentos colaterales: son uno medial y otro lateral que se fijan a los lados de la tróclea y de la extremidad posterior de la falange correspondiente. Sinovial: cada articulación consta de sinovial propia. Relaciones: por su cara dorsal (arriba), con los tendones extensores del pie; por su cara plantar (abajo), con los tendones flexores del pie; *
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a los lados, con los vasos y nervios colaterales de los dedos.
Movimientos: * Primera falange: flexión, por los músculos flexores de los dedos, interóseos, lumbricales, aductor y flexor largo del hallux y abductor y flexor corto del quinto dedo; extensión, por los músculo extensores correspondientes; en relación con el eje del pie: abducción, por los músculos interóseos dorsales, y aducción, por los músculos interóseos plantares. * Segunda falange: flexión, por el músculo flexor corto de los dedos; extensión, por los músculos interóseos, lumbricales, extensor largo de los dedos y extensor largo del hallux. * Tercera falange: flexión, por el músculo flexor largo de los dedos; extensión, falange. por los mismos músculos mencionados para la segunda Vascularización e inervación de las articulaciones del pie: * Arterias: pedia (terminal de la tibial anterior) y plantares medial y lateral (terminales de la tibial posterior). * Nervios: fibular profundo o tibial anterior (terminal del fibular común o ciático poplíteo externo) y de los plantares medial y lateral (terminales del tibial o ciático poplíteo interno).
Articulaciones del miembro inferior
IV. Músculos del miembro inferior (plano muscular) Los Músculos del miembro inferior se agrupan en músculos de la pelvis, del muslo, de la pierna y del pie.
A. Músculos de la pelvis Músculos de la pelvis, De los se insertan su carasuperior lateral (glúteos máximo, medio y mínimo; siete obturador externo,engéminos e inferior y cuadrado femoral) y tres en su cara medial (iliaco, obturador interno y piriforme).
1. Músculo Glúteo Máximo (Mayor): De los músculos de la nalga, es el más superficial y el de mayor volumen. Se extiende de la base de la pelvis a la parte superior del fémur. a) Inserciones: 1. Superiores: en la fascia del glúteo medio, en el 1/4 posterior del labio lateral de la cresta iliaca, en la cresta sacra y bordes laterales del sacro y del cóccix, en la fosa iliaca externasacros por detrás de la línea yglútea (semicircular) posterior, en los tubérculos posterolaterales en la cara posterior del ligamento sacrotuberal (sacrociático mayor). 2. Inferiores: en la fascia (aponeurosis) femoral y rama externa (cresta o tuberosidad del glúteo máximo) de la trifurcación de la línea áspera del fémur. b) Relaciones: 1. Cara superficial: cubierta por la fascia glútea y la piel. 2. Cara profunda: cubre a los músculos glúteo medio, piriforme, gé-
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minos pélvicos, al tendón del obturador interno, al cuadrado femoral, a los músculos isquiotibiales (bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso), a los elementos neurovasculares que atraviesan la escotadura isquiática (ciática) mayor (vasos y nervios glúteos superiores, nervio isquiático o ciático mayor, nervio ciático menor o glúteo inferior, arteria isquiática o glútea inferior y vasos y nervios pudendos internos) y al trocánter mayor. 3. Borde anterosuperior: está separado del tensor de la fascia lata por un espacio triangular de base superior ocupado por la fascia que cubre al glúteo medio. 4. Borde posteroinferior: cruza en su parte media al pliegue glúteo y se relaciona con los músculos isquiotibiales. c) Acción: 1. Con punto fijo en la pelvis: es extensor y rotador lateral del muslo. 2. Con punto fijo en el fémur: endereza la pelvis dirigiéndola hacia atrás facilitando la estación bípeda. d) Vascularización inervación:colaterales de la arteria hipogástrica 1. Arterias: glútea ee isquiática, (iliaca interna). 2. Nervios: glúteo inferior, colateral del plexo sacro.
2. Músculo Glúteo Medio (Mediano): Situado por debajo del músculo glúteo máximo, se extiende de la fosa iliaca externa al trocánter mayor del fémur. a) Inserciones: 1. Superiores: en los 3/4 anteriores del labio externo de la cresta iliaca, en la fosa iliaca externa entre las dos líneas semicirculares, en la fascia glútea fibroso (arcada de Bouissons) delpasan iliacolos al sacro que en lay punto incisura isquiática forma un orificio tendido por donde vasos glúteos superiores. 2. Inferiores: en la cara lateral del trocánter mayor (cresta del glúteo medio). b) Relaciones: 1. Cara superficial: cubierta atrás por el músculo glúteo máximo, en su parte media por la fascia glútea y la piel, y adelante por el tendón del tensor de la fascia lata.
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
2. Cara profunda: cubre al músculo glúteo mínimo y a gran parte de
la fosa iliaca externa. 3. Borde anterior: en relación con el tensor de la fascia lata. 4. Borde posterior: en relación con el borde superior del músculo piriforme. c) Acción: 1. Con punto fijo en la pelvis: es abductor del muslo; rotador medial del muslo por sus fascículos anteriores y rotador lateral del muslo por sus fascículos posteriores. 2. Con punto fijo en el fémur: contribuye con el músculo glúteo máximo en la estación bípeda. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: glútea (superior). 2. Nervios: glúteo superior, colateral del plexo sacro.
3. Músculo Glúteo Mínimo (Menor): Situadoalmedial y anterior ca externa trocánter mayor.al glúteo medio, se extiende de la fosa iliaa) Inserciones: 1. Superiores: en el 1/4 anterior del labio lateral de la cresta iliaca y en la fosa iliaca externa, por delante de la línea glútea (semicircular) anterior. 2. Inferiores: en los bordes anterior (parte lateral) y superior del trocánter mayor. b) Relaciones: 1. Cara superficial: cubierta totalmente por el glúteo medio. 2. Cara profunda: en relación con la fosa iliaca externa, el tendón reflejo3.del rectoanterior: femoral en (anterior muslo) y la articulación coxofemoral. Borde relacióndelcon el anterior del glúteo medio. 4. Borde posterior: en relación con el superior del piriforme.
c) Acción: Igual que la del glúteo medio, pero su contracción es más eficaz y vigorosa. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: glútea (superior)
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2. Nervios: glúteo superior.
4. Músculo Piriforme (Piramidal): Se extiende de la cara anterior del sacro al trocánter mayor. a) Inserciones: 1. Internas (endopélvicas): en el perímetro de los agujeros sacros anteriores y canales que los continúan hacia fuera, en la cara anterior del ligamento sacrotuberal y en la porción superior de la incisura isquiática mayor. 2. Inserciones externas (exopélvicas): en el borde superior del trocánter mayor.
b) Relaciones: 1. Porción intrapélvica: atrás cubre al sacro; adelante, su fascia lo separa del recto, de los vasos hipogástricos y sus ramas y del uréter; por debajo de su aponeurosis está en relación íntima con el plexo sacro y sus ramas. 2. A nivel de la incisura isquiática mayor: hacia arriba (espacio suprapiriforme) se relaciona con el nervio y los vasos glúteos superiores; hacia abajo (espacio infrapiriforme) con los nervios isquiático y glúteo inferior, los vasos y nervios pudendos internos y los vasos isquiáticos (glúteos inferiores). 3. Porción extrapélvica: cubre a la articulación coxofemoral y está cubierto a su vez por el músculo glúteo máximo; arriba está en contacto con el músculo glúteo medio y abajo con el músculo gémino superior.
c) Acción: Rotador lateral del fémur. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: sacra lateral, pudenda interna y glútea (superior), colaterales de la arteria hipogástrica. 2. Nervios: del piriforme, colateral del plexo sacro.
5. Músculos Géminos (Gemelos) Superior e Inferior: Se extienden desde la incisura isquiática mayor al trocánter mayor. a) Inserciones: 1. Internas: el gémino superior se fija en la cara lateral y borde infe-
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
rior de la espina isquiática (ciática); el gémino inferior se fija en la cara lateral de la tuberosidad isquiática (túber del isquion). 2. Externas: ambos se fijan en la fosa trocantérica (cavidad digital) del trocánter mayor. b) Relaciones: 1. Ambos géminos: cubiertos por el músculo glúteo máximo del que están separados por los vasos isquiáticos y por los nervios isquiático y glúteo inferior. 2. Ambos géminos: por delante cubren a la articulación coxofemoral.
c) Acción: Ambos géminos son rotadores laterales del fémur. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: isquiática (glútea inferior). 2. Nervios: del gémino superior y del obturador interno ynervio del gémino inferior y del cuadrado femoral (crural), colaterales del plexo sacro.
6. Músculo Obturador Interno: Se extiende de la cara interna de la membrana obturatoria al trocánter mayor. a) Inserciones: 1. Internas: en la cara interna de la membrana obturatoria, en la cara interna del cuerpo del pubis y de la rama isquiopúbica, y en la superficie cuadrilátera situada por debajo de la línea arqueada. Sus fibras musculares convergen en la incisura isquiática menor, se acodan en ángulo recto y srcinan un tendón que atraviesa la región glútea en compañía de los géminos superior e inferior. 2. Externas: en la fosa trocantérica del trocánter mayor.
b) Relaciones: 1. Porción intrapélvica: su cara anterior cubre a la membrana obturatoria y al borde óseo que la circunda; su cara posterior está en relación con la fascia pélvica y la inserción del músculo elevador del ano con el cual contribuye a la formación de la fosa isquiorrectal. 2. Porción extrapélvica: cubierto atrás por el músculo glúteo máximo y cubre a su vez a la articulación coxofemoral; arriba está en contacto con el músculo gémino superior y abajo con el músculo gémino inferior:
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c) Acción: Rotador lateral del fémur. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: obturatriz e isquiática. 2. Nervios: del gémino superior y del obturador interno (colateral del plexo sacro).
7. Músculo Obturador Externo: Se extiende de la cara lateral de la membrana obturatoria al trocánter mayor. a) Inserciones: 1. Internas: en la cara lateral del cuerpo del pubis y de sus ramas horizontal y descendente, en la cara lateral de la rama ascendente del isquion y en la cintilla subpubiana (ligamento arqueado de la pelvis). 2. Externas: en la fosa trocantérica del trocánter mayor. b) Relaciones: 1. Porción interna: su cara posterior cubre a la membrana obturatoria y a su vez está cubierto por los músculos iliopsoas, pectíneo, aductores magno y breve y grácil; su borde superior corresponde al conducto obturador (canal subpubiano) y al paquete neurovascular obturador; su borde inferior sigue la cara anterior del músculo cuadrado femoral. 2. Porción externa: atrás se relaciona con el músculo cuadrado femoral y adelante con el cuello del fémur y la cápsula de la articulación coxofemoral. c) Acción: Rotador externo dele fémur. d) Vascularización inervación: 1. Arterias: obturatriz e isquiática. 2. Nervios: obturador (terminal del plexo lumbar).
8. Músculo Cuadrado Femoral (Crural): Se extiende de la tuberosidad isquiática al trocánter mayor. a) Inserciones: 1. Internas: en el borde lateral de la tuberosidad isquiática.
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
2. Externas: en el borde posterior del trocánter mayor.
b) Relaciones: 1. Cara posterior: cubierta por el músculo glúteo máximo y cruzada verticalmente por los vasos isquiáticos y por los nervios isquiático y glúteo inferior. 2. Cara anterior: cubre el tendón del músculo obturador externo, al trocánter menor y a la cápsula de la articulación coxofemoral; arriba corresponde al músculo gémino superior y abajo al músculo aductor magno.
c) Acción: Rotador externo del fémur. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: isquiática. 2. Nervios: del gémino inferior y del cuadrado femoral (colateral del plexo sacro).
9. Músculo Iliopsoas (Psoasiliaco): Colocado parcialmente en el abdomen; consta de dos porciones, el psoas y el iliaco, con inserción inferior común. a) Inserciones: 1. Superiores: la porción psoas se fija en los discos intervertebrales y en las partes contiguas de los cuerpos vertebrales T12 y lumbares y en los procesos costiformes de las vértebras lumbares; la porción iliaca se fija en la fosa iliaca interna, en el labio interno de la cresta iliaca, en la cara interna de las espinas iliacas anteriores superior e inferior, en el ligamento iliolumbar y en la base del sacro. 2. Inferiores: mediante un tendón común, ambas porciones se insertan en el trocánter menor del fémur. b) Relaciones: 1. Porción psoas: a nivel de sus inserciones superiores constituye arcos tendinosos por donde pasan los vasos lumbares y ramos del simpático lumbar. Desciende lateral a la columna lumbar y medial a la fosa iliaca interna, pasa por delante de la articulación coxofemoral para terminar en el trocánter menor. Adelante se relaciona con los músculos diafragma y psoas menor, con el riñón, los vasos renales, el uréter, los vasos testiculares (espermáticos) en el hombre y ováricos en la mujer. Atrás se
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relaciona con los procesos costiformes, con los músculos intertransversos y cuadrado lumbar, con las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares y con los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y cutáneo femoral lateral. El nervio genitofemoral lo perfora de atrás adelante a nivel de L4, el nervio obturador sigue su borde interno y el nervio femoral se desliza por el intersticio que forman el psoas y el iliaco. adelante se relaciona con el ciego y el apéndice el del PorciónyIliaca: lado2.derecho con el colon iliopélvico el del lado izquierdo.Atrás se relaciona con la fosa iliaca interna.Medialmente se relaciona con los vasos iliacos comunes, más abajo con los vasos iliacos externos, el uréter, los vasos testiculares (hombre) y ováricos (mujer).Lateralmente se relaciona con las inserciones del músculo transverso delabdomen y la arteria iliolumbar. 3. Ambas porciones: unidas a nivel de la región femoral, pasan por debajo del arco femoral, lateral a los vasos femorales y a la cintilla iliopectínea, ocupando en el trígono femoral (triángulo de Scarpa) la parte lateral de su área, teniendo por dentro a los músculos pectíneo y aductor largo, adelante al músculo sartorio y atrás a la articulación coxofemoral.
c) Acción: 1. Con punto fijo en la columna toracolumbar y en la pelvis: es flexor y rotador lateral del muslo sobre la pelvis. 2. Con punto fijo en el fémur: produce flexión de la pelvis sobre el muslo, rotando el tronco hacia el lado contrario del músculo que se contrae. d) Vascularización e inervación: 1. Arterias: lumbares, iliolumbar, circunfleja iliaca profunda y obturatriz. 2. Nervios: la porción psoas recibe ramos cortos y directos del plexo lumbar y el nervio inferior del psoas (colateral del nervio femoral). La porción iliaca es inervada por nervio femoral.
B. Músculos del muslo (región femoral) Los Músculos del muslo se agrupan funcionalmente en anteriores extensores, en mediales aductores y en posteriores flexores.
1. Región Anterior (Anterolateral): En ella se localizan los músculos tensor de la fascia lata, sartorio y cuadríceps femoral.
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
a) Músculo tensor de la fascia lata: Situado en la parte lateral del muslo, se extiende de la cresta iliaca a la tibia. 1. Inserciones: Superiores: en el 1/4 anterior del labio externo de la cresta iliaca, en la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y en la fascia glútea. •
•
Inferiores: en la fascia femoral iliotibial bandeleta o de (de Maissiat), en la tuberosidad lateral de la (tracto tibia y en el tubérculo tibial Gerdy). 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por la fascia y la piel. Cara profunda: cubre a los músculos glúteo medio, recto femoral y vasto lateral. Borde anterior: en relación con el músculo recto femoral. Borde posterior: en relación con el músculo glúteo medio. 3. Acción: abductor y rotador lateral del muslo, flexor de la pelvis hacia el lado del músculo que se contrae contribuyendo al equilibrio del cuerpo cuando éste descansa sobre un pie y tensor de la fascia femoral. 4. Vascularización e inervación: • •
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Arterias: profunda. circunfleja anterolateral, colateral de la arteria femoral Nervios: glúteo superior, colateral del plexo sacro.
b) Músculo sartorio (costurero): Músculo largo y acintado, se extiende de la EIAS a la extremidad proximal de la tibia. 1. Inserciones: Superiores: en la EIAS y la escotadura (innominada) subyacente. Inferiores: en la cara medial de la extremidad proximal de la tibia, junto con los tendones de los músculos grácil y semitendinoso, con los que forma el pes anserinus (pata de ganso). • •
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2. Relaciones: Cara superficial: por ella emergen los ramos perforantes del nervio cutáneo anterior lateral (musculocutáneo externo, ramo terminal del nervio femoral) y está cubierta por la fascia y la piel. Cara profunda: cruza de arriba abajo y de lateral a medial a los músculos recto femoral, iliopsoas, aductor medio, vasto medial y grácil, a los vasos femorales, al conducto (canal) femoral, al canal aductotio (conducto de Hunter), a la vena safena magna y alcanza la cara medial de la articulación de la rodilla. Borde medial: constituye el límite lateral del trígono femoral.
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3. Acción: flexor de la pierna sobre el muslo y de éste sobre la pelvis
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y abductor y rotador lateral del muslo (“posición del sastre o costurero”). 4. Vascularización e inervación: Arterias: femoral. Nervios: cutáneo anterior lateral y sus ramos perforantes. • •
c) cuadríceps femoral (crural): EsMúsculo el más potente de los músculos extensores de la pierna sobre el muslo. Está constituido por cuatro haces musculares: recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio. 1. Inserciones: Superiores: * Recto femoral (anterior del muslo): posee tres tendones de inserción, uno directo que se fija en la EIAI, otro reejo en el canal supracotiloideo (supraacetabular) y cápsula articular coxofemoral, y otro recurrente en la cápsula articular coxofemoral. * Vasto lateral (externo): en el borde anteroinferior del trocánter mayor, en la rama externa y los 2/3 superiores del labio lateral de •
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la línea áspera femoral; la porción superior y lateral. anterolateral de la diáfisis femoral y en elentabique intermuscular * Vasto medial (interno): en el labio medial de la línea áspera femoral y en la cresta rugosa que la une al cuello del fémur. * Vasto intermedio (crural): en los 3/4 superiores de las caras anterior y lateral del fémur y en la porción inferior del labio lateral de la línea áspera femoral. Inferiores: * Tendón común: las cuatro porciones se fijan por fibras profundas en la cara anterior de la base y en los bordes de la patela, y por fibras superficiales, que pasan por delante de la patela junto con el ligamento patelar (rotuliano), en la tuberosidad anterior de la tibia.
2. Relaciones: •
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Recto femoral: en la parte superior del muslo está en contacto con la articulación coxofemoral, entre los músculos iliopsoas, tensor de la fascia lata y aductor breve; adelante está cruzado por el músculo sartorio, más abajo está cubierto por la fascia y la piel; por detrás tiene a los músculos vastos lateral, medial e intermedio. Vastos lateral, medial e intermedio: por su cara superficial se relacionan con los músculos glúteo máximo, tensor de la fascia lata, sartorio y recto femoral; por su cara profunda cubren al fémur, con
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
excepción del intersticio existente en la línea áspera. 3. Acción: con punto fijo en la pelvis, extensión de la pierna sobre el muslo; con punto fijo en la patela, flexiona la pelvis sobre el muslo. Durante la marcha se contrae la totalidad del músculo. 4. Vascularización e inervación: Arterias: circunfleja femoral lateral (del cuadríceps), colateral de la •
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arteria profunda.terminal del nervio femoral. Nervios:femoral del cuadríceps,
2. Región Medial (Interna): En ella se localizan los músculos grácil, pectíneo y los aductores largo, breve y magno. a) Músculo grácil (recto interno o delgado): Es un músculos acintado y plano que se extiende de la rama isquiopubiana a la tibia. 1. Inserciones: Superiores: en la cara anterior del pubis y borde inferior de la rama •
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isquiopubiana, por dentro de la inserción de los aductores largo y breve. Inferiores: en la porción superior de la cara medial de la tibia, constituyendo la pata de ganso (pes anserinus) junto con los músculos sartorio y el semitendinoso. 2. Relaciones: Cara interna (superficial): cubierta por la fascia y la piel, más abajo en relación con el músculo sartorio y la vena safena magna. Cara externa (profunda): con los músculos aductores, el cóndilo medial del fémur, la tuberosidad medial de la tibia y la articulación de la rodilla. 3. Acción: flexor de la pierna sobre el muslo y aductor del muslo. 4. Vascularización e inervación: Arterias: femorales común y profunda. Nervios: obturador, terminal del plexo lumbar.
b) Músculo pectíneo: De forma rectangular, se extiende del pubis al fémur. 1. Inserciones: Superiores: en el tubérculo(espina) pubiano, en la cresta pubiana (pectínea) y en el labio anterior del surco obturatorio (canal subpubiano). Inferiores: en la rama media (cresta del pectíneo) de la trifurcación
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superior de la línea áspera femoral. 2. Relaciones: Cara anterior: ocupa la parte medial del área del trígono femoral, lateral al músculo aductor largo y medial a los vasos femorales y al músculo iliopsoas. Cara posterior: en relación con la articulación coxofemoral, los mús-
culos aductor breve y obturador externo y el paquete neurovascular obturatorio. 3. Acción: con punto fijo en la pelvis, es aductor y rotador lateral del muslo; con punto fijo en el fémur, inclina la pelvis hacia delante. 4. Vascularización e inervación: Arterias: femoral profunda. Nervios: cutáneo anterior medial (musculocutáneo interno), rama terminal del nervio femoral. • •
c) Músculos aductores del muslo: Son tres y se extienden de la rama isquiopubiana a la línea áspera del fémur. Se les denomina guardianes de la virginidad (custodes virginatitis). 1. Inserciones: Superiores: •
en la cara anterior del pubis, por dentro del músculo pectíneo y por arriba del músculo aductor breve. * Aductor breve (menor o segundo aductor): en la cara anterior del pubis y en la rama isquiopubiana, entre el músculo obturador externo por fuera y el músculo grácil por dentro. * Aductor magno (mayor o tercer aductor): en los 2/3 inferiores de la rama isquiopubiana y en la cara externa del isquion. Inferiores: * Aductor largo (medio o primer aductor):
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Aductor femoral. largo: en el tercio 1/2 del intersticio de la línea áspera * Aductor breve: en la porción inferior de la cresta púbica (pectínea) y en la porción superior del intersticio de la línea áspera femoral. * Aductor magno: posee una línea de inserción que se extiende desde la rama lateral (cresta del glúteo máximo) de la línea áspera femoral, sigue por todo el intersticio de ésta, mediante arcos de inserción, y termina en el tubérculo del músculo aductor magno localizado en el cóndilo medial del fémur, constituyendo el anillo del tercer aductor. *
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
2. Relaciones: •
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Aductor largo: cubre a los músculos aductor breve y obturador externo; por delante y arriba lo cubren la fascia y la piel, y abajo se relaciona con el músculo vasto medial y los vasos femorales; por dentro con el músculo grácil y por fuera y arriba con el músculo pectíneo. Aductor breve: cubierto poraductor los músculos largo y pectíneo cubre a su vez al músculo magno;aductor su borde interno se rela-y ciona con el músculo grácil y el externo con los músculos iliopsoas y obturador externo. Aductor magno: por delante con los músculos aductores largo y breve y pectíneo; atrás y arriba con el músculo glúteo máximo y más abajo con los músculos semitendinoso, semimembranoso y porción larga del bíceps femoral y con el nervio isquiático; su borde superior se relaciona con el borde inferior del músculo cuadrado femoral, pasando entre ambos la arteria circunfleja posteromedial (colateral de la arteria femoral profunda); su borde interno está cubierto arriba por la fascia y la piel, más abajo se relaciona con los músculos grácil y
sartorio. fascialosderamos inserción femoral constituye una serie de arcos por dondeSupasan perforantes de la arteria femoral profunda. El último arco se denomina anillo del tercer aductor por el cual los vasos femorales pasan a la región poplítea. 3. Acción: los aductores largo y breve son aductores y rotadores laterales del muslo y el aductor magno es aductor y rotador medial del muslo. Al contraerse los aductores de ambos lados, aprietan los muslos entre sí (custodes virginatitis). 4. Vascularización e inervación: Arterias: obturatriz y femorales común y profunda. Nervios: obturador y cutáneo anterior medial (musculocutáneo interno), para el aductor largo; obturador, para el aductor breve, y obtura• •
dor e isquiático (ciático mayor), para el aductor magno.
3. Región Posterior (Isquiotibial): En ella se localizan los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. a) Músculo bíceps femoral (crural): Es un músculo bifurcado en su porción superior, se extiende desde el isquion y la línea áspera femoral a la cabeza de la fíbula y a la tibia.
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1. Inserciones:
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Superiores: junto con el músculo semitendinoso, se inserta en la región superolateral del isquion (tuberosidad isquiática) y una pequeña porción de él se fija en el ligamento sacrotuberal (sacrociático mayor).
* Caput longum (porción larga):
* Caput brevis (porción corta): en el labio lateral y en el 1/3 inferior •
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del intersticio de la línea áspera femoral y en el septo (tabique) intermuscular lateral. Inferiores: * Caput longum y caput brevis: en el ápex (vértice) del proceso estiloideo de la cabeza fibular, en la tuberosidad lateral de la tibia y en la fascia sural (tibial). 2. Relaciones: Cara posterior: con el músculo glúteo máximo arriba y con la fascia y la piel en el resto de su extensión. Cara anterior: con los músculo aductor magno y vasto lateral y el nervio isquiático.
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Borde medial: con(ciático el músculo semitendinoso y más abajo con el nervio fibulararriba común poplíteo externo). Constituye el límite superolateral del hueco poplíteo. Borde lateral: con el septo intermuscular lateral que lo separa del músculo vasto lateral. 3. Acción: flexor de la pierna sobre el muslo, rotador lateral del muslo y extensor del muslo sobre la pelvis. 4. Vascularización e inervación: Arterias: ramos perforantes de la arteria femoral profunda. Nervios: isquiático. •
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b) Músculo semitendinoso: Situado por dentro del músculo bíceps femoral, se extiende del isquion a la tibia. 1. Inserciones: Superiores: en la cara posterolateral del isquion. Inferiores: en la porción superior de la cara medial de la tibia, constituyendo parte de la pata de ganso. 2. Relaciones: Atrás y arriba: cubierto por el músculo glúteo máximo y el resto por la fascia y la piel. Adelante: con los músculos semimembranoso y aductor magno. • •
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Músculos del miembro inferior (plano muscular)
Borde lateral: constituye el límite superomedial del rombo poplítleo y se relaciona con el nervio tibial (ciático poplíteo interno). 3. Acción: flexor de la pierna sobre el muslo, rotador medial del muslo y extensor del muslo sobre la pelvis. 4. Vascularización e inervación: Arterias: circunflejas anterolateral y posteromedial, colaterales de la •
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arteria profunda. Nervios:femoral isquiático. c) Músculo semimembranoso: Situado por delante del semitendinoso, se extiende del isquion a la tibia. 1. Inserciones: Superiores: en cara posteromedial del isquion, lateral a los músculos cuadrado femoral y bíceps femoral y medial al músculo semitendinoso. Inferiores: pasa por detrás del cóndilo medial del fémur y emite tres tendones, uno directo (descendente y vertical), que se fija en la parte posterior de la tuberosidad medial de la tibia; otro reejo (anterior y horizontal), que se fija en la parte anterior de la tuberosidad medial recurrente (oblicuo hacia arriba y afuera) denomide la tibia; y otropoplíteo nado ligamento oblicuo, que se fija en la concha lateral que
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cubre el dorso del cóndilo lateral del fémur y en el espacio intercondíleo. 2. Relaciones: Atrás: con los músculos glúteo máximo y semitendinoso, con la fascia y la piel. Adelante: con los músculos aductor magno y gastrocnemio medial, con el cóndilo medial del fémur y la tuberosidad medial de la tibia. Lateralmente: con el nervio isquiático y el músculo bíceps femoral. Medialmente: con los músculos aductor magno y grácil. 3. Acción: flexor de la pierna sobre el muslo, rotador interno del mus-
lo y 4.extensor de la pelvis sobre el muslo. Vascularización e inervación: • •
Arterias: circunflejas anterolateral y posteromedial. Nervios: isquiático.
C. Músculos de la pierna (región sural) Los Músculos de la pierna, en número de 14, están distribuidos en tres regiones: anterior (4), lateral (2) y posterior (8). Ejercen su acción sobre el pie y los dedos: flexión, extensión, abducción y aducción. Se ha-
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blará aquí de flexión dorsal (flexión) y de flexión plantar (extensión) del pie y de los dedos.
1. Región Anterior: En ella se localizan los músculos tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux y fibular tercero. a) Músculo tibial anterior: Se extiende de la extremidad proximal de la tibia al primer metatarsiano. 1. Inserciones: Superiores: en la tuberosidad anterior de la tibia, en el tubérculo tibial (de Gerdy), en los 2/3 superiores de la cara lateral de la tibia, en la membrana interósea y en el septo fibroso que lo separa del extensor largo de los dedos. Inferiores: en la extremidad posterior del primer metatarsiano y en el primer cuneiforme (cuña). 2. Relaciones: •
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Adelante: está cubierto su mayor parte la fascia y la piel, a nivel del tobillo lo cubre en el retináculo de los por extensores. Atrás: con la membrana interósea en la pierna y con la articulación talocrural, el talus, el navicular y el primer cuneiforme en el pie. Lateralmente: con los músculos extensor largo de los dedos y extensor largo del hallux. Medialmente: con la cara lateral de la tibia. 3. Acción: flexor dorsal, aductor y rotador medial del pie. 4. Vascularización e inervación: Arterias: tibial anterior, rama terminal de la arteria poplítea. Nervios: fibular profundo o tibial anterior, terminal del nervio fibular o peroneo común (ciático poplíteo externo).
b) Músculo extensor largo (común) de los dedos: Se extiende de la extremidad proximal de la tibia y de la fíbula a los 4 últimos dedos del pie. 1. Inserciones: Superiores: en la tuberosidad tibial lateral, en los 2/3 superiores de la cara medial de la fíbula, en la membrana interósea y en los septos fibrosos adyacentes. Inferiores: la inserción se efectúa a través de 4 tendones, cada uno de los cuales se divide en una lámina media que se fija en la base de •
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Músculos del miembro inferior (plano muscular)
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la falange media y en dos láminas laterales que se unen a nivel de la falange media y se fijan en la cara dorsal de la falange distal. 2. Relaciones: Medialmente: con los músculos tibial anterior y extensor largo del hallux y con el paquete neurovascular tibial anterior. Lateralmente: con los músculos fibulares (peroneos) largo y corto.
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Dorso delcorto pie: lo la fascia y la piel y cubre su vez al músculo extensor decubre los dedos y la cara dorsal de lasafalanges. 3. Acción: flexor dorsal de los 4 últimos dedos del pie, flexor dorsal del pie sobre la pierna y rotador lateral del pie. 4. Vascularización e inervación: Arterias: tibial anterior. Nervios: fibular común y fibular profundo (tibial anterior). • •
c) Músculo extensor largo (propio) del hallux (dedo grueso): Situado entre los músculos tibial anterior y extensor largo de los dedos. Se extiende de la fíbula al hallux. 1. Inserciones: •
Superiores: en el tercio 1/2 de la cara medial de la fíbula y en la membrana interósea. Inferiores: en el dorso de las falanges proximal y distal del hallux. 2. Relaciones: Adelante: cubierto por el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, la fascia y piel. Dorso del pie: localizado medial al músculo pedio. 3. Acción: flexor dorsal del hallux; flexor dorsal, aductor y rotador medial del pie. 4. Vascularización e inervación: Arterias: tibial anterior. Nervios: fibular profundo. •
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d) Músculo bular tercero (peroneo anterior): Es inconstante. Cuando existe se sitúa lateral al extensor largo de los dedos y se extiende de la fíbula al quinto metatarsiano. 1. Inserciones: Superiores: en la mitad inferior de la cara medial de la fíbula. Inferiores: en la base (proceso estiloideo) del quinto metatarsiano. 2. Relaciones: Adelante: cubierto por la fascia y la piel. Medialmente: con el músculo extensor largo de los dedos. • •
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Lateralmente: con los músculos fibulares largo y corto. Dorso del pie: pasa oblicuamente sobre el músculo pedio. 3. Acción: flexor dorsal, abductor y rotador lateral del pie. 4. Vascularización e inervación: Arterias: tibial anterior. Nervios: fibular profundo.
2. Lateral (Externa): EnRegión ella se localizan los músculos fibulares largo y breve. a) Músculo bular (peroneo lateral) largo: Es el más superficial de los fibulares y se extiende de la fíbula y de la tibia al primer metatarsiano. 1. Inserciones: Superiores: en la cara anterolateral de la cabeza fibular, en el 1/3 superior del borde anterior y la mitad superior del borde lateral de la fíbula y en la tuberosidad lateral de la tibia. Inferiores: en la porción lateral (tubérculo) de la base del primer metatarsiano, en el primer cuneiforme y en el primer músculo interóseo •
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dorsal. 2. Relaciones: En la pierna: tiene por dentro al músculo fibular corto y a la fíbula, por fuera a la fascia y la piel, atrás a los músculos posteriores de la pierna y adelante a los músculos extensor largo de los dedos y fibular tercero. En el pie: cruza por detrás del maléolo peroneo, por la cara lateral del calcáneo y el borde lateral del pie; se introduce en el canal del cuboides y atraviesa diagonalmente la planta del pie. 3. Acción: flexor plantar, abductor y rotador lateral del pie. 4. Vascularización e inervación: Arterias: tibial anterior y fibular o peronea (inconstante). Nervios: fibular superficial (musculocutáneo), rama terminal del nervio fibular común.
b) Músculo bular (peroneo lateral) breve (corto): Cubierto por el músculo fibular largo. Se extiende de la fíbula al quinto metatarsiano. 1. Inserciones: Superiores: en el tercio 1/2 de la cara lateral y borde anterior de la fíbula y en los septos fibrosos adyacentes. Inferiores: en la extremidad posterior (proceso estiloideo) del quinto •
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metatarsiano. 2. Relaciones: Lateralmente: está cubierto por el músculo fibular largo, la fascia y la piel. Medialmente: cubre a la fíbula, a la articulación talocrural y la ara lateral del calcáneo. En el cuello del pie: su tendón, al igual que el del músculo fibular largo, es retromaleolar. 3. Acción: flexor plantar, abductor y rotador lateral del pie. 4. Vascularización e inervación: Arterias: tibial anterior y fibular. Nervios: fibular superficial.
3. Región Posterior: En ella se localizan ocho músculos dispuestos en dos planos o capas, uno superficial y otro profundo. a) Plano (capa) supercial: Integrado por los gastrocnemios lateral y medial, plantar (delgado). Losmúsculos tres primeros constituyen al tríceps suralsóleo y pory abajo presentan un tendón de inserción común denominado tendón calcáneo (de Aquiles). 1. Músculo tríceps sural: constituido por los músculos gastrocnemios lateral y medial y sóleo. Se extiende del fémur, fíbula y tibia al calcáneo. Inserciones superiores: * Gastrocnemio lateral (gemelo externo): en la porción posterolateral del cóndilo femoral lateral y en la cápsula articular de la rodilla. * Gastrocnemio medial (gemelo interno): en la porción superior del cóndilo femoral medial, por debajo del tubérculo del músculo aductor magno. •
enmedial la cabeza, cara posterior de la en Sóleo: el borde de laborde tibialateral y en ely borde inferior de la fíbula; línea (del sóleo) oblicua de la tibia, mediante un arco fibroso (arco o anillo tendinoso del sóleo) que se fija en la cabeza fibular y se extiende a la línea oblicua de la tibia, y en la fascia del músculo poplíteo. Inserciones inferiores: * Gastrocnemios y sóleo: los tres músculos se fijan en los 2/3 inferiores de la cara posterior del calcáneo mediante un tendón común denominado tendón calcáneo (de Aquiles). Relaciones: *
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Gastrocnemio lateral: en su porción superior, con el cóndilo femoral lateral y el músculo plantar delgado por delante y con el músculo bíceps femoral hacia atrás y afuera. * Gastrocnemio medial: en su porción superior, con el cóndilo femoral medial por delante y con los músculos semitendinoso y semimembranoso hacia abajo y adentro.
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constituyen losparte límiAmbos gastrocnemios: tes inferiores (lateral ydivergen medial) más de laabajo fosa ypoplítea. En su media se relacionan por delante con los músculo poplíteo y sóleo y con el paquete neurovascular poplíteo; atrás están cubiertos por la fascia y la piel. Más abajo sus bordes en contacto constituyen un canal por donde se deslizan la vena safena parva y el nervio safeno externo. * Sóleo: músculo ancho, situado en la cara profunda de los gastrocnemios. Por delante cubre a los músculos del plano profundo de la pierna (excepto al poplíteo), al tronco arterial tibioperoneo y su bifurcación y a los nervios tibial y tibial posterior. Por atrás está cubierto por los músculos gastrocnemios y plantar delgado. *
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Acción: flexor plantar delelpie sobre la pierna y secundariamente, flexión de la pierna sobre muslo (gastrocnemios). Vascularización e inervación: * Arterias: gastrocnemias (colaterales de la arteria poplítea), tibial posterior y fibular (ramas terminales de la arteria poplítea). * Nervios: tibial y tibial posterior (sóleo). 2. Músculo plantar (delgado): es inconstante y cuando existe se sitúa por delante del músculo gastrocnemio lateral. Se extiende del cóndilo femoral lateral al calcáneo o al tendón calcáneo. Inserciones superiores: en la porción más alta del cóndilo femoral lateral, en la cápsula articular de la rodilla y en el tendón de srcen del músculo gastrocnemio lateral. •
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Inserciones caracaso posterior del calcáneo. Puede unirse al tendóninferiores: calcáneo, en en la cuyo el tríceps sural se convierte en cuadríceps. Relaciones: arriba está cubierto por el músculo gastrocnemio lateral y por delante tiene a los músculos poplíteo y sóleo. Su tendón desciende lateral al paquete neurovascular tibial posterior, cruzando oblicua y medialmente el espacio entre los músculos gastrocnemios y sóleo. Acción: auxiliar del tríceps sural (flexor plantar del pie sobre la pierna). Vascularización e inervación: * Arterias: tibial posterior.
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
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Nervios: tibial.
b) Plano (capa) profundo: Integrado por los músculos poplíteo, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y tibial posterior. 1. Músculo poplíteo: corto y situado por delante de los músculos gastrocne-mios y plantar. Se extiende delpoplítea cóndilodel femoral lateral a lalateral. tibia. Inserciones superiores: en la fosa cóndilo femoral Inserciones inferiores: en el labio superior de la línea oblicua de la tibia y en el área suprayacente a la misma. Relaciones: por delante tiene a la tibia y a las formaciones fibrosas de la articulación de la rodilla; por detrás a los músculos gastrocnemios y plantar y al paquete vascular poplíteo. Su cuerpo muscular es triangular y desplegado en forma de abanico y su tendón emerge por debajo del ligamento poplíteo arqueado. Acción: flexor y rotador lateral de la pierna sobre el muslo. Vascularización e inervación: * Arterias: articulares media e inferiores (colaterales de la arteria • •
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poplítea) y tibial posterior. Nervios: del poplíteo, colateral del nervio tibial. 2. Músculo flexor largo (común) de los dedos (flexor tibial: Testut): es el músculo medial de la capa profunda. Se extiende de la tibia a los cuatro últimos dedos. Inserciones superiores: en el labio inferior de la línea oblicua y 1/3 medio de la cara posterior de la tibia y en los septos fibrosos que lo separan del músculo tibial posterior. Inserciones inferiores: mediante cuatro tendones, se fija en la cara plantar de la base de la falange distal de los cuatro últimos dedos. Dichos tendones (perforantes) atraviesan los correspondientes (perforados) del músculo flexor corto plantar. *
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Relaciones: * En la pierna: tiene atrás a los músculos sóleo y gastrocnemio medial y adelante a la tibia y al músculo tibial posterior. * En el cuello del pie:pasa por detrás del maléolo tibial acompañado del tendón del tibial posterior, después pasa por elsurco calcáneo interno. * En la planta del pie: cruza oblicuamente por debajo del tendón del músculo flexor largo del hallux; recibe la inserción de los músculos lumbricales y cuadrado plantar y finalmente emite sus cuatro tendones. Acción: flexor plantar de los cuatro últimos dedos y flexor plantar
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del pie. Vascularización e inervación: * Arterias: tibial posterior. * Nervios: tibial posterior. 3. Músculo flexor largo (propio) del hallux (dedo grueso) (flexor peroneo: Testut): es el músculo lateral de la capa profunda. Se extiende de •
la fíbula al hallux. Inserciones superiores: en los 2/3 inferiores de la cara posterior de •
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la fíbula, en el 1/3 inferior de la membrana interósea y en el septo fibroso que lo separa de los músculos fibulares largo y breve. Inserciones inferiores: en la cara plantar de la base de la falange distal del hallux. Relaciones: * En la pierna: tiene atrás al músculo sóleo y al tendón calcáneo y adelante a la fíbula y a la membrana interósea. * En el cuello del pie: su tendón pasa por detrás del talus y por el surco calcáneo interno. * En la planta del pie: cruza la cara profunda del tendón del múscu-
lo flexor largo de losdel dedos. Acción: flexor plantar hallux y del pie. Vascularización e inervación: * Arterias: fibular (peronea). * Nervios: tibial posterior. 4. Músculo tibial posterior: situado entre los músculos flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux. Se extiende de la tibia y de la fíbula al borde medial del pie. Inserciones superiores: en la cara posterior de la tibia hasta el labio inferior de su línea oblicua, en la cara medial de la fíbula, en la membrana interósea y en los septos fibrosos intermusculares vecinos. Inserciones inferiores: en el tubérculo del navicular y, mediante ex• •
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pansiones fibrosas, en los tres huesos cuneiformes y los tres metatarsianos medios. Relaciones: por detrás con los músculos sóleo, flexor largo delos dedos y flexor largo del hallux y conel paquete neurovascular tibial posterior; por delante con la tibia, la fíbula y la membrana interósea. Su tendón desciende lateral al tendón del músculo flexor largo de losdedos, llega al canal retromaleolar medial colocándose por delante delos tendones de los músculos flexor largo de los dedos y flexorlargo del hallux. Acción: flexor plantar, aductor y rotador medial del pie. Vascularización e inervación:
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
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Arterias: tibial posterior. Nervios: tibial posterior.
D. Músculos del pie Los Músculos del pie son veinte, de los cuales uno se localiza en su dorso y los diecinueve restantes en su planta.
1. Músculos del Dorso del Pie: En él se localiza únicamente el músculo extensor corto de los dedos.
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a) Músculo extensor corto de los dedos (pedio): Se extiende del calcáneo a los cuatro primeros dedos. 1. Inserciones: Posteriores: en la porción anterior de la cara superior del calcáneo. Anteriores: la efectúa mediante cuatro tendones, de los cuales el más interno se fija en la base de la falange proximal del hallux y los otros tres se unen al tendón correspondiente del músculo extensor largo
de los dedos. 2. Relaciones: Cara superficial: cubierta por los tendones de los músculos extensor largo de los dedos y fibular tercero. Cara profunda: cubre al tarso, metatarso y espacios interóseos; su borde medial se relaciona con la arteria pedia y su borde lateral con el cuboides. 3. Acción: auxiliar del músculo extensor largo de los dedos en la flexión dorsal de los cuatro primeros dedos. 4. Vascularización e inervación: Arterias: dorsal del pie (arteria pedia). Nervios: fibular profundo (tibial anterior). •
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2. Músculos de la Planta del Pie: En ella se localizan diecinueve músculos distribuidos en tres grupos o regiones: medial (músculos del hallux), lateral (músculos del dedo mínimo) y mediano (músculos del segundo al cuarto dedo). a) Grupo medial (región plantar medial): Integrado por los músculos aductor, flexor corto y abductor del hallux (dedo gordo o grueso). Nemotecnia AFA: aductor, flexor y abductor. 1. Músculo aductor del hallux: se extiende del calcáneo y del navicu-
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lar a la primera falange del hallux. Inserciones: * Posteriores: en la tuberosidad posteromedial del calcáneo, en el tubérculo del navicular, en el retináculo de los flexores y en la fascia plantar. * Anteriores: en la cara medial de la base de la falange proximal del •
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hallux y en el tendón del músculo extensor largo. Relaciones: * Cara supercial (inferior): cubierta por la fascia y la piel. * Cara profunda (superior): en relación con los tendones de los músculos flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y tibial posterior. Cubre al músculo flexor corto del hallux. Acción: flexor plantar del hallux sobre el metatarso y aductor del hallux (lo separa del segundo dedo). Vascularización e inervación: * Arterias: plantar medial, rama terminal de la arteria tibial posterior. * Nervios: plantar medial, rama terminal del nervio tibial posterior.
2. Músculo flexor corto (breve) del hallux: se extiende del navicular y del tercer cuneiforme a la primera falange del hallux. Inserciones: * Posteriores: en las caras inferiores del navicular y del tercer cuneiforme y en las expansiones plantares del tibial posterior. * Anteriores: su haz medial se une al tendón del músculo aductor del hallux y se fija en la cara medial de la base de la falange proximal del hallux y su haz lateral se une al tendón del músculo abductor del hallux y se fija en la cara lateral de la base de la falange proximal del hallux. Relaciones: * Cara supercial (inferior): cubierta en parte por el músculo aduc•
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tor hallux y en relación con el tendón del músculo flexor largo del del hallux. * Cara profunda (superior): cubre al primer metatarsiano y al tendón del músculo fibular largo. Acción: flexor plantar del hallux (primera falange sobre el primer metatarsiano). Vascularización e inervación: * Arterias: plantar medial. * Nervios: plantar medial. Su fascículo lateral puede recibir ramos del nervio plantar lateral.
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
3. Músculo abductor del hallux: es el más profundo de esta región. Se
localiza lateral al músculo flexor corto del hallux. Posee dos fascículos, uno oblicuo (músculo abductor oblicuo) y otro transverso (músculo abductor transverso). Inserciones: * Posteriores: el fascículo oblicuo se fija en la cara inferior del cuboi•
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des, posterior de los metatarsianos tercero y cuarto y en en el la extremo vaina fibrosa del tendón del fibular largo; el fascículo transverso se fija en la parte fibrosa de las articulaciones metatarsofalángicas de los 3 ó 4 últimos dedos. * Anteriores: el fascículo oblicuo se fija en la parte lateral de la base de la falange proximal del hallux; el fascículo transverso se fija en los tendones de los músculos flexor y extensor largos del hallux. Relaciones: * Cara supercial (inferior): oculta por el músculo flexor corto plantar y por los tendones del músculo flexor largo de los dedos y de su accesorio (cuadrado plantar o carnoso de Silvio). * Cara profunda (superior): se aplica sobre la segunda fila del tarso, los metatarsianos interóseos Acción: flexor plantary los del músculos hallux; abductor del(intermetatarsianos). hallux (lo acerca al segundo dedo). Vascularización e inervación: * Arterias: plantar medial. * Nervios: plantar lateral.
b) Grupo lateral (región plantar externa): Integrado por los músculo abduct or, flexor corto y oponente deldedo mínimo (pequeño o quinto dedo). Nemotecnia AFO: abductor, flexo r y oponente. 1. Músculo abductor del dedo mínimo: es el más superficial y más largo de este grupo. Se extiende del calcáneo a la primera falange del dedoInserciones: mínimo. * Posteriores: en las tuberosidades posteriores medial y lateral del calcáneo, en la fascia plantar y en el septo intermuscular lateral que lo separa del músculo flexor corto de los dedos. * Anteriores: en la porción lateral de la base de la falange proximal del dedo mínimo. Relaciones: * Cara supercial (inferior): con la fascia y la piel. * Cara profunda (superior): cubre al músculo cuadrado plantar, al •
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tendón del músculo fibular largo y al músculo flexor corto del dedo mínimo. Acción: flexor plantar y abductor del quinto dedo. Vascularización e inervación: * Arterias: plantar lateral. * Nervios: plantar lateral.
2. Músculo flexor corto (breve) del dedo mínimo: se extiende del quinto metatarsiano a la falange proximal del dedo mínimo. Inserciones: * Posteriores: en la extremidad posterior del quinto metatarsiano y en la vaina fibrosa del fibular largo. * Anteriores: en la base de la falange proximal del dedo mínimo. Relaciones: * Cara supercial (inferior): cubierta por el músculo abductor del mínimo, la fascia y la piel. * Cara profunda (superior): se aplica sobre el músculo oponente del dedo mínimo, el quinto metatarsiano y el cuarto espacio interóseo. Acción: flexor plantar del dedo mínimo. •
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Vascularización e inervación: * Arterias: plantar lateral. * Nervios: plantar lateral. 3. Músculo oponente del dedo mínimo: localizado medialmente al músculo flexor corto del mínimo. Se extiende de la base a la diáfisis del quinto metatarsiano. Inserciones: * Posteriores: en la base (extremidad posterior) del quinto metatarsiano y en la vaina fibrosa del fibular largo. * Anteriores: en los 2/3 anteriores de la cara lateral de la diáfisis del quinto metatarsiano. Relaciones: •
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* Cara supercial (inferior):
mínimo.
* Cara profunda (superior): •
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con el músculo flexor corto del dedo
con el quinto metatarsiano y el cuarto
espacio interóseo. Acción: auxiliar del músculo flexor corto del dedo mínimo en la flexión plantar del dedo mínimo. Vascularización e inervación: * Arterias: plantar lateral. * Nervios: plantar lateral.
Músculos del miembro inferior (plano muscular)
c) Grupo mediano (región plantar media): En él se localizan trece músculos, que de la superficie a la profundidad son el flexor corto de los dedos, el cuadrado plantar, los lumbricales y los interóseos. 1. Músculo flexor corto (breve) de los dedos (flexor corto plantar): es el más superficial o inferior de este grupo. Se extiende del calcáneo a la falange media de los cuatro últimos dedos. Inserciones: * Posteriores: en la tuberosidad medial del calcáneo, en la fascia plantar y en los septos fibrosos que lo separan del músculo aductor del hallux por dentro y del músculo abductor del mínimo por fuera. * Anteriores: emite cuatro tendones que se dirigen a los cuatro últimos dedos, son perforados por los tendones correspondientes del músculo flexor largo de los dedos y van a fijarse en las caras laterales de la base de la falange media de dichos dedos. Relaciones: * Cara supercial (inferior): cubierta por la fascia y la piel. •
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* Cara profunda (superior): con los tendones de los músculos flexor
largo de los dedos y cuadrado plantar, con los músculos los lumbricales y con el paquete neurovascular plantar lateral. En su parte posterior tiene por dentro al músculo aductor del hallux y por fuera al abductor del mínimo. Acción: flexor plantar de las dos falanges de los cuatro últimos dedos. Vascularización e inervación: * Arterias: planteres medial y lateral. * Nervios: plantar medial 2. Músculo cuadrado plantar (accesorio del flexor largo de los dedos o cuadrado carnoso de Silvio): se extiende del calcáneo al tendón del músculo flexor largo de los dedos. • •
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Inserciones: * Posteriores: en las tuberosidades posteriores medial y lateral del calcáneo. * Anteriores: en el borde lateral del tendón del músculo flexor largo de los dedos. Relaciones: * Cara supercial (inferior): con el músculo flexor corto de los dedos y con el paquete neurovascular plantar lateral. * Cara profunda (superior): con la cara inferior del calcáneo y con el ligamento plantar largo (calcaneocuboideo inferior).
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Acción: auxiliar del músculo flexor largo de los dedos en la flexión plantar de los cuatro últimos dedos y flexor plantar del pie. Vascularización e inervación: * Arterias: plantar lateral. * Nervios: plantares medial y lateral. 3. Músculos lumbricales del pie: son cuatro y se localizan entre los
tendones del músculo largotercero de los dedos. Delumbricales. medial a lateral, se les designa como primero,flexor segundo, y cuarto Inserciones: * Posteriores: en los bordes contiguos del tendón del músculo flexor largo de los dedos, con excepción del primero que se fija en el borde medial del tendón del flexor largo que va al segundo dedo. * Anteriores: en la porción medial de la base de la falange proximal de los cuatro últimos dedos y, mediante una expansión laminar, en el tendón correspondiente del músculo extensor largo de los dedos. Relaciones: * Cara supercial (inferior): con el músculo flexor corto de los dedos. * Cara profunda (superior): con los músculos interóseos plantares y •
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abductor del plantar hallux. de la falange proximal sobre el metatarso y Acción: flexión flexión dorsal de las falanges media y distal sobre la proximal. Vascularización e inervación: * Arterias: plantares medial y lateral. * Nervios: plantar medial para los dos lumbricales mediales (primero y segundo) y nervio plantar lateral para los dos lumbricales laterales (tercero y cuarto). 4. Músculos interóseos del pie: son cuatro dorsales y tres plantares. Inserciones posteriores: * Interóseos dorsales: en las caras contiguas de los metatarsianos entre los que se hallan situados, ocupando la totalidad de los cuatro espaciosplantares: interóseos.en las caras mediales de los tres últimos Interóseos metatarsianos, ocupando solamente la mitad lateral de los tres últimos espacios interóseos. Inserciones anteriores: * Interóseos dorsales: los tres últimos se fijan en la cara lateral de la base de falange proximal de los dedos segundo, tercero y cuarto, y el primero en la cara medial de la base de la falange proximal del segundo dedo. *
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Músculos del miembro inferior (plano muscular)
Interóseos plantares: en la cara medial de la base de la falange proximal de los tres últimos dedos. Relaciones: * Arriba: los interóseos dorsales se relacionan con los tendones de los músculos extensores largo y corto (pedio) de los dedos, las arterias interóseas dorsales, la fascia y la piel. *
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los interóseos plantares relacionan con los de Abajo: los músculos flexor largo de lossededos y abductor deltendones hallux, con el arco arterial plantar y con la rama profunda del nervio plantar lateral. Acción: flexión plantar de la falange proximal sobre el metatarso y flexión dorsal de las falanges media y distal sobre la proximal. Movimientos de lateralidad de los dedos (en relación con el eje del pie que pasa por el segundo dedo): abducción (interóseos dorsales) y aducción (interóseos plantares). Vascularización e inervación: * Arterias: plantares medial y lateral. * Nervios: plantar lateral. *
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V. Vascularización e inervación del miembro inferior A. Arterias del miembro inferior Las Arterias del miembro inferior pueden agruparse en dos sistemas, uno secundario, proporcionado por las colaterales extrapélvicas de la principal, prolongación de la arteria iliaca arteria y otro externa,hipogástrica, a través de las arterias femorales, poplíteas, tibiales, fibulares, pedias y plantares.
1. Sistema de la Arteria Hipogástrica (Iliaca Interna): a) Arteria glútea (superior): 1. Origen, trayecto y relaciones: nace en la cara dorsal de la hipogástrica. Corre hacia abajo y atrás entre el último nervio lumbar y el primer sacro y sale de la pelvis por la incisura isquiática mayor a nivel del borde superior del músculo piriforme y penetra en la región glútea. 2. Ramas colaterales: musculares para los glúteos máximo, medio y mínimo tensor de ladefascia lata; articulares para ylaanastomóticos cavidad cotiloidea (techo dely acetábulo) la articulación coxofemoral para la arteria isquiática. b) Arteria isquiática (glútea inferior): 1. Origen, trayecto y relaciones: nace de la hipogástrica o en un tronco común con la arteria pudenda interna. Desciende por delante del músculo piriforme y del plexo sacro. Sale de la pelvis por la incisura isquiática mayor, a nivel del borde inferior del músculo piriforme, situándose lateral a los vasos pudendos internos y medial al nervio isquiático. Con-
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tinúa por detrás de los músculos obturador interno, géminos superior e inferior y cuadrado femoral (crural) y a nivel del isquion emite sus ramas terminales, los grupos arteriales posterior y descendente. 2. Ramas colaterales: musculares para el piriforme; articulares para la articulación coxofemoral y anastomóticos para la arteria glútea. 3. Ramas terminales: •
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musculares para los glúteos máximo y meGrupo dio y laarterial piel queposterior: los cubre y anastomóticos para la arteria glútea. Grupo arterial descendente:musculares para el aductor magno, los isquiotibiales y los pelvicotrocantéricos;nerviosos para el isquiático (arteria del nervio isquiático) yanastomóticos para los ramos perforantes y la arteria circunfleja posteromedial, colaterales dela arteria femoral profunda, y para la rama posterolateral dela arteria obturatriz.
c) Arteria obturatriz (obturatoria): 1. Origen, trayecto y relaciones: nace en la cara ventral de la hipogástrica. Se dirige hacia abajo, adelante y adentro, paralela al estrecho superior de la pelvis, para llegar al foramen obturador al que atraviesa por surcoobturador obturatorio (canal óseode subpubiano) donde se sitúa por abajo del el nervio y por arriba la vena obturatriz, constituyendo el paquete neurovascular obturatorio (NAV). Finalmente se localiza en la cara anteromedial del muslo donde emite sus ramas terminales, las arterias anteromedial y posterolateral. 2. Ramas colaterales: musculares para el iliaco, obturador interno y elevador del ano; vesical (inconstante) para la cara anteroinferior de la vejiga; retropubiano, que se une al del lado opuesto, y anastomótico para la arteria epigástrica inferior, colateral de la arteria iliaca externa. 3. Ramas terminales: Arteria anteromedial (interna): musculares para el pectíneo, obturador externo, grácil y aductores; anastomótico para la circunfleja •
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iliaca la labios arteriamayores femoralencomún) y genital para elsuperficial escroto en (colateral el hombrede y los la mujer. Arteria posterolateral (externa): musculares para el obturador externo, aductores, grácil y cuadradofemoral; articular para la articulación coxofemoral; anastomótico para la arteria isquiática (glútea inferior) y ramo del ligamento redondoque penetra a la cavidad cotiloidea por la incisura (escotadura) isquiopubiana e irriga a la cabeza femoral. d) Arteria pudenda interna: 1. Origen, trayecto y relaciones: nace de la hipogástrica. Desciende
Vascularización e inervación del miembro inferior
por delante del plexo sacro, sale de la pelvis por la incisura isquiática mayor y se coloca por delante del músculo piriforme, alcanzando su borde inferior. Se sitúa lateral al nervio pudendo interno y medial a la arteria isquiática y al nervio isquiático. Penetra nuevamente a la pelvis por la incisura isquiática menor, rodeando a la espina isquiática y, a nivel de la cara medial de la tuberosidad isquiática, emite su rama terminal. 2. Ramas colaterales: En la región glútea: musculares para el glúteomáximo. En la región perineal: emite las rectales (hemorroidales) inferiores, la perineal superficial, la perineal profunda, la vesical anterior, la adiposa prevesical y los ramos pre y retrosinfisianos. 3. Rama terminal: arterias dorsal del pene en el hombre y dorsal del clítoris en la mujer. • •
2. Sistema de la Arteria Iliaca Externa: a) Arteria femoral común: 1. Origen, trayecto y relaciones: es prolongación de la arteria iliaca externa. Se extiende desde el arco inguinal) hasta el canal femoral donde se divide enfemoral arteria (ligamento femoral profunda y arteria femoral superficial. Posee una longitud de 4-5 cm y un diámetro de 10 mm. Por debajo del arco femoral se sitúa en el foramen femoral (anillo crural) teniendo por detrás y abajo a la eminencia iliopectínea, arriba y adelante al arco femoral, hacia dentro a la vena femoral y al ligamento lacunar (de Gimbernat) y hacia fuera a la cintilla iliopectínea, al nervio femoral (crural) y al músculo psoas. En el trígono femoral (triángulo de Scarpa) transcurre en el intersticio que forman los músculos psoas por fuera y pectíneo por dentro, cubierta por delante, junto con la vena y nervio femorales, por la fascia cribosa (aponeurosis cribiforme), el tejido subcutáneo y la piel. •
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2. Ramas colaterales: Arteria epigástrica superficial (subcutánea abdominal): nace a nivel del arco femoral. Perfora la fascia cribosa y asciende en el tejido subcutáneo de la pared abdominal anterior donde termina anastomosándose con las arterias epigástrica inferior y circunfleja iliaca externa (colaterales de la arteria iliaca externa) y con la circunfleja iliaca superficial (colateral de la arteria femoral común). Arteria circunfleja iliaca superficial: nace en forma independiente o en un tronco común con la precedente. Perfora la fascia cribosa, se vuelve subcutánea y se dirige hacia la espina iliaca anterosuperior
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donde termina en ramos cutáneos. Se anastomosa con la precedente. Arteria pudenda externa superior: perfora la fascia cribosa, se vuelve subcutánea, se dirige hacia dentro y se distribuye en los tegumentos del pubis y escroto en el hombre y en los labios mayores y monte del pubis (de Venus) en la mujer. Arteria pudenda externa inferior: puede srcinarse de la femoral profunda. Se debajo dirige hacia dentrodepasando delante de ladespués vena femoral y por del cayado la venapor safena magna, por delante de los músculos pectíneo y aductor largo, atraviesa la fascia cribosa y se distribuye en el escroto en el hombre y los labios mayores en la mujer. 3. Ramas terminales: arterias femoral superficial y femoral profunda.
b) Arteria femoral supercial: 1. Origen, trayecto y relaciones: es prolongación de la arteria femoral común. Posee una longitud de 7 a 10 cm. y transcurre en elconducto aductorio (de Hunter), musculoaponeurótico y continuación del canal femoral, limitado lateralmente por el vasto medial del músculo cuadríceps femoral, hacia atrás por el tendón del músculodel aductor adelante por una fascia nacarada extendida vastomagno medialy al aductory adentro magno, cubierta superficialmente por el músculo sartorio, el tejido celular subcutáneo y la piel. La arteria femoral superficial termina a nivel del anillo del aductor magno donde se continúa con el nombre de arteria poplítea. 2. Ramas colaterales: Arteria descendente de la rodilla (anastomótica mayor): nace en el canal aductorio y desciende acompañada por el nervio safeno (interno) (terminal del nervio femoral), proporcionando ramos musculares para los vastos medial y lateral del músculo cuadríceps femoral; óseos para el fémur; articulares para la articulación de la rodilla y anastomóticos para la arteria femoral profunda y los ramos articula•
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res superiores de la arteria Arterias musculares: para lospoplítea. músculos cuadríceps femoral y aductores.
c) Arteria femoral profunda (profunda del muslo): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la arteria nutricia principal del muslo y se srcina de la arteria femoral común a nivel deltrígono femoral. Se dirige hacia abajo, afuera y atrás, primero entre los músculos pectíneo y el aductor largo y después entre éste y el músculo aductor breve, o más profunda por delante del músculo aductor magno y cubierta por los músculos aductores largo y breve. Esla arteria nutricia principal delmuslo.
Vascularización e inervación del miembro inferior
2. Ramas colaterales: •
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Arteria circunfleja anterolateral (externa o anterior): se dirige hacia fuera, por delante de los músculos psoas y recto femoral y del fémur. Penetra en el vasto lateral del cuadríceps femoral, rodeando la porción inferior del trocánter mayor para llegar a la cara dorsal del muslo donde emite ramos musculares para el tensor de la fascia lata y el articulares y osteoperiósticospara la articulación coxoglúteo femoralmáximo, y anastomóticos para la circunfleja posteromedial (interna). Arteria circunfleja posteromedial (interna o posterior): se dirige hacia atrás y adentro entre los músculos pectíneo y psoas y el cuello del fémur. Rodea la cara inferior de la articulación coxofemoral para llegar a la región glútea, aplicada a la cara profunda del músculo cuadrado femoral, donde emite ramos musculares para los aductores y los isquiotibiales, articulares para la articulación coxofemoral y anastomóticos para las arterias obturatriz, glútea e isquiática (colaterales de la arteria hipogástrica), primera perforante y circunfleja anterolateral (colaterales de la arteria femoral profunda). Arteria circunfleja femoral lateral (arteria del cuadríceps): puede ori-
ginarse en unfemoral tronco común arteria circunfleja anterolateral de la arteria común.con Se la dirige hacia abajo y afuera acompa-o ñada por el nervio del cuadríceps. Emite ramos musculares para las cuatro porciones del cuadríceps, el articular de la rodilla (subcrural) y el sartorio. Arterias perforantes: generalmente son tres. Se srcinan en la cara posterior de la femoral profunda. Perforan las inserciones del músculo aductor magno y se vuelven posteriores, emitiendo ramos musculares para los aductores y los isquiotibiales y anastomóticos, entre ellas mismas, y para las arterias obturatriz, isquiática y circunflejas anterolateral y posteromedial. d) Arteria poplítea: 1. Origen, trayecto y relaciones: asegura la nutrición de la rodilla,
de la pierna y del pie. Es continuación de la arteria femoral superficial y posee una longitud de 12 - 14 cm y un diámetro de 7 mm. Se extiende desde el anillo del aductor magno al anillo del sóleo, pasando por detrás de la articulación de la rodilla donde emite sus ramas terminales, la arteria tibial anterior y el tronco arterial tibioperoneo. En la fosa poplítea se relaciona por delante con la cara dorsal del fémur, de los ligamentos poplíteos oblicuo y arqueado y del músculo poplíteo; por atrás con la vena poplítea y el nervio tibial con los que constituye el paquete neu-
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rovascular poplíteo, dispuesto de adelante atrás y de medial a lateral como arteria, vena y nervio (AVN), cubierto por los músculos gastrocnemios; por dentro con el músculo semimembranoso, el cóndilo medial del fémur y el músculo gastrocnemio medial; por fuera con el músculo bíceps femoral, el cóndilo lateral del fémur y el músculo gastrocnemio lateral. •
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2. Ramas colaterales: Arterias (articulares) superiores: medial y lateral, las cuales se srcinan de la poplítea por encima de los cóndilos femorales e irrigan a los vastos medial y lateral del cuadríceps femoral y al fémur. Contribuyen a la formación del círculo arterial perirrotuliano (red patelar) al anastomosarse con la arterias descendente de la rodilla, articulares inferiores y recurrente tibial anterior. Arteria (articular) media: se srcina de la cara anterior de la poplítea. Se dirige hacia delante perforando el ligamento posterior de la articulación de la rodilla y llega al espacio intercondíleo e irriga a los ligamentos cruzados, a la sinovial, al tejido adiposo intercondíleo y a la extremidad distal del fémur. ramos peArterias (articulares) medial y lateral. Emiten riósticos y óseos para inferiores: la tibia y los elementos fibrosos y tegumentarios que cubren las caras medial y lateral de la rodilla y anastomóticos para las arterias descendente de la rodilla, recurrente tibial
anterior y articulares superiores. Arterias gastrocnemias (gemelares): medial y otra lateral. Irrigan a los músculos gastrocnemios medial y lateral, respectivamente. 3. Ramas terminales: arteria tibial anterior y tronco arterial tibioperoneo. •
e) Arteria tibial anterior: 1. Origen, trayecto y relaciones: proporciona la irrigación a la región anterior la pierna y adel la sóleo caraydorsal del pie. Se elsrcina la arteria poplítea adenivel del anillo se extiende hasta bordede inferior del retináculo de los extensores donde se continúa con el nombre de arteria pedia, siendo ésta su rama terminal. En su srcen es profunda y está cubierta por el músculo gastrocnemio lateral y por la inserción del músculo sóleo en la fíbula. En la pierna se aplica a la cara ventral de la membrana interósea, por delante tiene al músculo extensor largo de los dedos, por fuera al músculo extensor largo del hallux y por dentro al músculo tibial anterior y al nervio fibular profundo, con el que constituye, junto con sus dos venas satélites, el eje neurovascular de la cara ventral de la pierna. A
Vascularización e inervación del miembro inferior
nivel del retináculo de los extensores, que la cubre, pasa entre los músculos extensor largo de los dedos por fuera y extensor largo del hallux por dentro. 2. Ramas colaterales: Musculares: para los músculos extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux, tibial anterior y fibulares tercero, largo y corto. Recurrentes: bulares anterior y posterior, son inconstantes y cuando •
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tibial existen sesedistribuyen encon la articulación anterior, anastomosa las arterias tibiofibular descendenteproximal; de la rodilla y •
articulares superiores, formando parte de la red patelar. Maleolares: anteromedial (interna), irriga a la articulación del tobillo y a los tegumentos que cubren al maléolo tibial; anterolateral (externa), irriga a la articulación del tobillo y a los tegumentos que cubren al maléolo peroneo y emite los ramos calcáneos para la cara lateral del talón. 3. Rama terminal: arteria pedia. f) Arteria pedia (dorsal del pie): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la prolongación de la arteria ti-
bial anterior. extiende desde el borde inferior del retináculo deque los extensores a laSeextremidad proximal del primer espacio interóseo al perfora para unirse a la arteria plantar lateral. Se relaciona hacia abajo (cara plantar) con la cabeza del talus, con el navicular, con la segunda cuña, sus articulaciones y ligamentos; arriba (cara dorsal) tiene a la fascia dorsal del tarso y la del músculo pedio, al tejido celular subcutáneo y la piel; por dentro tiene al tendón del músculo extensor largo del hallux y por fuera está en contacto con el borde medial del músculo extensor corto de los dedos, cubierto por los tendones del músculo extensor largo de los dedos. La arteria pedia va acompañada por dos venas satélites y por el nervio fibular profundo. 2. Ramas colaterales: •
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Ramos y tarsianos (innominados) son numerosossupratarsianos y se anastomosan con ramos de la arteria mediales: plantar medial. Arteria tarsiana lateral (dorsal del tarso): se dirige hacia el borde lateral del pie donde se une a ramos de la arteria plantar lateral y emite ramos ascendentes para los huesos y articulaciones del tarso, el músculo pedio, los tendones y tegumentos, y descendentes para los huesos y articulaciones del tarso y anastomóticos para la arteria metatarsal dorsal. Arteria metatarsal dorsal (arqueada, dorsal del metatarso): forma un arco de concavidad posterior, llega al borde lateral del pie donde
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se une a las arterias plantar lateral y tarsiana lateral. De la convexidad del arco emite las arterias interóseas dorsales de los tres últimos espacios interóseos, por los que descienden y a nivel del espacio interdigital se bifurcan para constituir las arterias colaterales dorsales laterales y mediales de los dedos. Las arterias interóseas emiten también los ramos perforantes anteriores y posteriores que se
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anastomosan con los ramos homólogos de las interóseas plantares correspondientes. 3. Rama terminal: Arteria perforante (interósea dorsal) del primer espacio: a nivel del espacio interdigital del primer espacio interóseo se bifurca y srcina las colaterales dorsal lateral del hallux y dorsal medial del segundo dedo. Emite además un ramo anastomótico para la arteria plantar medial y un ramo perforante anterior para la interósea plantar del primer espacio. g) Tronco arterial tibioperoneo: 1. Origen, trayecto y relaciones: continúa el trayecto y la dirección
de la arteria poplítea, siendo longitudsóleo, promedio de 3alamúsculo 4 cm (1-8). Se srcina por debajo del anillo delsumúsculo aplicado tibial posterior y cubierto por los músculos gastrocnemios y sóleo. Está acompañado por dos venas satélites y por el nervio tibial posterior. 2. Ramas colaterales: Musculares: para los músculos adyacentes (arteria superior del sóleo). Óseos: arteria nutricia de la tibia. 3. Ramas terminales: arterias fibular y tibial posterior. •
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h) Arteria bular (peronea): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la rama lateral de la bifurcación del arterial tibioperoneo. Se extiende desdesus ésteramas hastaterminales, la extremidadtronco inferior del ligamento interóseo donde emite las arterias fibulares anterior y posterior. En su srcen se relaciona por delante con el músculo tibial posterior y por detrás con el músculo sóleo y la fascia tibial profunda. Desciende entre los músculos tibial posterior y flexor largo del hallux y más abajo se coloca por detrás del ligamento interóseo y por dentro de la fíbula. 2. Ramas colaterales: Musculares: para los músculos sóleo, tibial posterior, flexor largo del hallux y fibulares largo y corto. •
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Óseos: arteria nutricia de la fíbula. 3. Ramas terminales: Arteria fibular (peronea) anterior: perfora el ligamento interóseo, alcanza la cara anterior de la articulación del tobillo y se une a las arterias maleolar anterolateral y tarsiana lateral. Arteria fibular (peronea) posterior: se distribuye en la cara lateral del calcáneo y se une a las arterias fibular anterior, maleolar anterolateral y plantar lateral.
i) Arteria tibial posterior: 1. Origen, trayecto y relaciones: es la rama medial de la bifurcación del tronco arterial tibioperoneo, desde donde desciende al tercio inferior de la pierna. Pasa por detrás y por dentro de la articulación del tobillo y alcanza la cara medial del calcáneo (canal calcáneo) donde emite sus ramas terminales, las arterias plantares media y lateral. Por delante se relaciona con el músculo tibial posterior y más abajo con el músculo flexor largo de los dedos; por atrás con los músculos sóleo y gastrocnemios, más abajo con la fascia y la piel. En el canal calcáneo (cara medial del calcáneo) desciende loslargo tendones de lospor músculos flexor largo de los dedos por delanteentre y flexor del hallux atrás. Va acompañada por dos venas satélites y por el nervio tibial posterior, constituyendo el paquete neurovascular tibial posterior. 2. Ramas colaterales: Musculares: para los músculos sóleo, tibial posterior y flexor largo de los dedos. Calcáneos (calcaneanos): se distribuyen en el periostio subyacente y en los músculos flexor corto plantar y aductor del hallux. Maleolar posteromedial (posterior): se dirige hacia dentro yadelante y se une a la arteria maleolar anteromedial. Anastomótico: emitido en el cuello del pie, se une a la arteria fibular •
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posterior. 3. Ramas terminales: arterias plantares medial y lateral. j) Arteria plantar medial (interna): 1. Origen, trayecto y relaciones: se srcina de la arteria tibial posterior a nivel del canal calcáneo. Se dirige hacia delante a lo largo del borde medial del pie, cubierta por el músculo aductor del hallux y va acompañada por dos venas satélites y por el nervio plantar medial. Cruza por debajo de los tendones de los músculos flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux. Alcanza la cabeza del primer metatarsiano donde
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emite sus ramas terminales las arterias colaterales plantares de los dos primeros dedos. 2. Ramas colaterales: Musculares: para los músculos aductor del hallux y flexor corto plantar. Óseos: para los huesos del tarso y metatarso. Articulares: para las rticulaciones del tarso y metatarso. • • • •
Cutáneos: para se losunen tegumentos de lacolaterales planta delmediales pie. Anastomóticos: a los ramos de la arteria pedia. 3. Ramas terminales: arterias colaterales plantares medial y lateral del hallux y colateral plantar medial del segundo dedo. •
k) Arteria plantar lateral (externa): 1. Origen, trayecto y relaciones: se srcina dela arteria tibial posterior a nivel del canal calcáneo y su calibre mayor al de la arteria plantar medial. Se dirige oblicuamente hacia delante y afuera hasta la parte media del borde lateral del pie, entre los músculos cuadrado plantar y flexor corto plantar. Alcanza la extremidad posterior del quinto metatarsiano y cambia de llegar dirección dirigirseposterior transversalmente delante y adentro hasta a la para extremidad del primer hacia espacio interóseo donde se une a la arteria pedia para constituir el arcoarterial plantar (profundo). 2. Ramas colaterales: De su porción oblicua:ramos inferiores para los músculos abductor del quinto dedo y flexor corto plantar y los tegumentos de la planta del pie; ramos superiores para el músculo cuadrado plantar, los huesos y articulaciones del tarso;ramos externos, que en el borde lateral del pie se unen a las arterias maleolar anterolateral, tarsiana lateral, metatarsal y fibulares anterior y posterior;ramos internos para los músculos lumbricales y los tendones del músculo flexor largo de los dedos. Del arco plantar: ramos óseos y articulares, srcinados en la conca•
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vidad arco, que se distribuyen en los huesos y articulaciones del tarso; del arterias interóseas plantares, srcinadas en la convexidad del arco, son cuatro y se dirigen al espacio interóseo correspondiente en cuya extremidad anterior se bifurcan y dan srcen a las arterias colaterales plantares de los dedos (de la lateral del quinto dedo a la lateral y, a veces, la medial del hallux); de cada arteria interósea plantar nace un ramo perforante anterior que se une a la arteria interósea dorsal correspondiente. De la cara superior del arco plantar nacen los ramos perforantes posteriores que se unen a las arterias interóseas dorsales correspondientes.
Vascularización e inervación del miembro inferior
B. Venas del miembro inferior Las Venas del miembro inferior integran una red venosa superficial, subcutánea, y una red venosa profunda, satélite de las arterias principales. Poseen válvulas que facilitan la circulación de la sangre en contra de la gravedad. I) Red Venosa Supercial: Las Venas superciales del meimbro inferior están situada en el te-
jido celular subcutáneo. Se srcina en el pie y desemboca en dos grandes colectores, las venas safenas parva y magna. a) Venas del pie: 1. Cara plantar: son de escaso grosor, muy numerosas y adherentes al tejido celular subcutáneo. La red que forman recibe el nombre de suela venosa (de Lejars). Adelante se srcinan por arcos que comunican con las venas del dorso del pie; a los lados terminan en dos venas marginales, medial y lateral, que comunican con la red venosa profunda; atrás son muy2.voluminosas se continúanelcon lasvenoso venas dorsal superficiales de la Cara dorsal:yconstituyen arco del tarso enpierna. el que desembocan las venas dorsales de los dedos y las plantares de los bordes del pie. De los extremos del arco se srcinan las venas dorsales medial y lateral, que se unen a la vena marginal correspondiente y forman las venas safenas magna y parva, respectivamente. b) Vena safena parva (externa): 1. Origen, trayecto y relaciones: nace por la anastomosis de las venas marginal lateral y dorsal lateral. Pasa por detrás del maléolo peroneo y asciende lateral al tendón calcáneo. Alcanza la línea media del dorso de la pierna, acompañada por el nervio safeno externo y se sitúa en el surco de quela separa la fascia fascia superficial pierna ay los llegamúsculos al huecogastrocnemios. poplíteo donde Perfora perfora la profunda de la pierna para desembocar en la vena poplítea. Posee entre 8 y 15 válvulas. 2. Afluentes: de los tegumentos dorsales y laterales de la pierna. 3. Anastomosis: ramo ascendente, denominado conducto anastomótico, que termina en la vena safena magna, yramos comunicantes, que la unen a las venas profundas plantares laterales, fibulares, tibiales y femoral.
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c) Vena safena magna (interna): 1. Origen, trayecto y relaciones: nace por la anastomosis de las venas marginal medial y dorsal medial. Pasa por delante del maléolo tibial y asciende verticalmente por la cara medial de la pierna y de la rodilla, acompañada por el nervio safeno interno. En el muslo llega al trígono femoral (triángulo de Scarpa) donde describe el cayado de la safena, pasando por arriba de la arteria externa inferior. Atraviesa fascia cribosa y desemboca en lapudenda vena femoral común. Posee entre 20 lay 30 válvulas. 2. Afluentes: venas superficiales del dorso del pie, de la cara interna de la pierna y del muslo; el conducto anastomótico y las venas epigástrica superficial, circunfleja iliaca superficial, pudendas externas superior e inferior y dorsal superficial del pene (hombre) y del clítoris (mujer). 3. Anastomosis: por el conducto anastomótico con la vena safena parva, y por ramos comunicantes con las venas profundas plantares mediales, pedias, tibiales, fibulares y femoral.
2. Red Venosa Profunda: Venas profundas del miembro inferior llevan el nombre de las Las que arterias acompañan. Existen dos venas satélites por cada arteria situada por debajo del tronco arterial tibioperoneo; una sola para las arterias poplítea y femorales común, superficial y profunda, dos venas para cada una de las arterias colaterales de éstas, y dos venas para cada una de las colaterales de la arteria hipogástrica destinadas al miembro inferior (arterias glútea, isquiática, obturatriz y pudenda interna).
a) Venas profundas del pie y de la pierna: 1. Sistema dorsal y anterior: integrado por las venas digitales y metatarsales, el arco venoso dorsal del pie, la red venosa dorsal del pie y las venas tibiales anteriores. 2. Sistema plantar y posterior: integrado por las venas plantares mediales y laterales que drenan a las venas digitales plantares y metatarsales, al arco y a la red venosa plantares, y por las venas fibulares y tibiales posteriores. 3. Ambos sistemas: están comunicados en el pie por las venas perforantes interóseas y en la pierna por ramos comunicantes que atraviesan la membrana interósea. Todo el conjunto se une finalmente al tronco venoso tibioperoneo (único y posterior) quien recibe además a las venas tibiales anteriores para formar la vena poplítea.
Vascularización e inervación del miembro inferior
b) Vena poplítea: 1. Origen, trayecto y relaciones: es impar (pocas veces es par) y satélite de la arteria del mismo nombre. Se inicia en el anillo del sóleo por la confluencia del tronco venoso tibioperoneo y de las venas tibiales anteriores. Se sitúa por detrás y por fuera de la arteria poplítea y por delante del nervio tibial. Asciende hasta el anillo del aductor magno, donde se continúa como vena femoral. 2. Afluentes: venas gastrocnemias, articulares y safena parva. c) Vena femoral supercial: 1. Origen, trayecto y relaciones: es la prolongación de la vena poplítea. Se extiende del anillo del aductor magno al cana femoral donde se une a la vena femoral profunda para dar srcen a la vena femoral común. Recorre sucesivamente el conducto aductorio (de Hunter) y el canal femoral. En su srcen está situada por fuera de la arteria femoral superficial. 2. Afluentes: las venas descendentes de la rodilla (anastómoticas mayores), que drenan al músculo cuadríceps femoral, al fémur y a la articulación de la rodilla. d) Vena femoral profunda: 1. Origen trayecto y relaciones: nace en la profundidad de la región posteromedial del muslo y termina en el canal femoral donde se une a la vena femoral superficial para dar srcen a la vena femoral común. 2. Afluentes: las venas circunflejas anterolateral, posteromedial, femoral lateral y perforantes, que drenan a los músculos glúteo máximo, tensor de la fascia lata, sartorio, cuadríceps femoral, articular de la rodilla (subclural), aductores e isquiotibiales, y a las articulaciones coxofemoral y de la rodilla. e) Vena femoral común: 1. Origen, trayecto y relaciones: nace a nivel del canal femoral por la confluencia de las venas femorales superficial y profunda y termina por debajo del arco femoral donde se continúa como vena iliaca externa. A nivel del trígono femoral (triángulo de Scarpa) ydel foramen femoral selocaliza por dentro de la arteria femoral y por fuera del ganglio de Cloquet y del ligamento lacunar (de Gimbernat). Atrás y adentro se relac iona con los músculos pectineo y aductor largo y adelante está cubierta por la fascia cribosa. 2. Afluentes: las venas femorales superficial y profunda y safena magna.
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f) Venas glúteas: 1. Venas glúteas (superiores): se srcinan en afluentes musculares, articulares (articulación coxofemoral) y cutáneos de la región glútea. Acompañan a la arteria homónima y penetran a la pelvis por el espacio suprapiriforme de la incisura isquiática mayor para terminar en la vena hipogástrica. 2. Venas isquiáticas (glúteas inferiores): se srcinan en afluentes musculares, articulares (articulaciónes coxofemoral y de la rodilla) y cutáneos del dorso del muslo. Ascienden con la arteria homónima y penetran a la pelvis por el espacio infrapiriforme de la incisura isquiática mayor para terminar en la vena hipogástrica.
C. Vasos linfáticos y linfonodos del miembro inferior Los Vasos linfáticos del miembro inferior aseguran el drenaje linfático a través de dos redes linfáticas: una superficial y otra profunda, cada una de las cuales comprende vasos linfáticos y linfonodos (ganglios linfáticos), últimos con vasos linfáticos aferentes (que llegan) y eferentes (queestos salen). 1. Red Linfática Supercial:
a) Vasos linfáticos superciales: Recogen la linfa del periostio de las caras subcutáneas de la tibia y de los maléolos tibial y fibular, del tejido celular subcutáneo y de la piel. Se dirigen hacia la raíz del miembro inferior donde se unen a los vasos linfáticos superficiales de la región glútea. 1. En los dedos del pie: forman una red fina y densa en la planta del pie y la cara plantar de los dedos. Se forman los vasos linfáticos colaterales de lossededos y, al junto condel lospie. vasos linfáticos de los bordes del pie y del talón, dirigen dorso 2. En la pierna y el muslo: los troncos linfáticos colectores internos se agrupan alrededor de la vena safena magna y ascienden con ella por la cara medial del miembro inferior hasta los linfonodos inguinales superficiales inferiores. En su trayecto reciben vasos linfáticos colectores de las caras ventral y dorsal del muslo. Los vasos linfáticos colectores externos se agrupan alrededor de la vena safena parva y perforan la fascias superficial y profunda para desembocar en los linfonodos poplíteos. 3. En la región glútea: los troncos colectores linfáticos se srcinan en
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los tegumentos glúteos, unos rodean la cara lateral del muslo y desembocan en el grupo superolateral de los linfonodos inguinales superficiales; otros rodean la cara medial del muslo y, junto con los vasos linfáticos perineales y anales, desembocan en el grupo superomedial de los linfonodos inguinales superficiales. b) superciales: LosLinfonodos únicos linfonodos superficiales del miembro inferior son los inguinales, importantes tanto por número, de 18 a 20 (10 a 12 como promedio), como por la extensión del territorio del cual recogen linfa: miembro inferior, genitales externos y pared abdominal anterior. Están situados en el trígono femoral y divididos en cuatro grupos por dos líneas ficticias, una vertical y otra horizontal, que se cruzan a nivel del cayado de la vena safena magna. 1. Dos grupos inferiores (medial y lateral): reciben los vasos linfáticos superficiales del miembro inferior. 2. Grupo superolateral (externo): recibe los vasos linfáticos de la región glútea, de la pared abdominal y la de los linfonodos de los grupos inferiores. Grupo superomedial (interno): recibe los vasos linfáticos de vulva, la pared abdominal, de los órganos genitales externos (escroto, pene, clítoris) y del periné (mucosa y piel anales). 4. Eferentes: desembocan en los linfonodos iliacos externos y en los inguinales profundos. 3.
2. Red Linfática Profunda: a) Vasos linfáticos profundos: Recogen la linfa de los músculos, de los espacios celulosos, de los nervios, de los huesos y del periostio. Siguen el trayecto de los pedículos vasculares principales del miembro inferior. Se describen dos vías colectoras1. linfáticas: principal y accesorias. Vía principal: se inicia en los segmentos dorsales y plantares del pie, tibial anterior y tibioperoneo de la pierna. Comunican con los linfonodos poplíteos y terminan en los linfonodos inguinales profundos. 2. Vías accesorias: acompañan a los vasos sanguíneos obturadores y glúteos superiores e inferiores, para desembocar en loslinfonodos pélvicos. b) Linfonodos Profundos: Se describen los linfonodos tibial anterior, poplíteos e inguinales profundos.
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1. Linfonodo tibial anterior: situado en la parte superior del trayecto
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de los vasos tibiales anteriores y por delante de la membrana interósea. Aferentes: vasos linfáticos profundos que acompañan a los vasos pedios y tibiales anteriores. Eferentes: atraviesan la membrana interósea y desembocan en los linfonodos poplíteos. 2. Linfonodos poplíteos: en número de 4 a 6, situados alrededor de los Aferentes: del linfonodo vasos poplíteosventrales y de la articulación delalapierna, rodilla.articulares tibial anterior, y dorsales de deal rodilla y los superficiales laterales de la safena parva.Eferentes: ascienden con los vasos femorales para desembocar en los linfonodosinguinales profundos. 3. Linfonodos inguinales profundos: en número de 2 a 3, situados medialmente al foramen femoral y a la vena femoral. El más voluminoso de ellos, denominado ganglio de Cloquet, se localiza en el borde lateral del ligamento lacunar (de Gimbernat). Aferentes: vasos linfáticos profundos del miembro inferior, vasos provenientes de los linfonodos superficiales y colectores del glande y del clítoris. Eferentes: desembocan en los linfonodos iliacos externos.
D. Nervios del miembro inferior La Inervación del miembro inferior se efectúa a través de un eje nervioso anterior, anterior proporcionado por las ramas colaterales largas (nervios cutáneo femoral lateral y genitofemoral) y las ramas terminales (nervios femoral y obturador) del plexo lumbar, y otro eje nervioso posterior, proporcionado por las colaterales extrapélvicas (nervios glúteo superior, glúteo inferior, del piriforme, del gémino superior y del obturador interno y del gémino inferior y del cuadrado femoral) y por la terminal del plexo sacro (nervio isquiático).
1. Eje Nervioso Anterior: lumbar a través de sus ramas colaterales cortas, Lo yintegra el Plexo largas terminales, mediante las cuales contribuye a la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva del miembro inferior y de la parte inferior del tronco.
a) Plexo Lumbar: 1. Constitución anatómica: el plexo lumbar está formado por las anastomosis de las ramas ventrales de los tres primeros nervios lumbares (L1, L2 y L3) y una parte de la rama ventral de L4. Rama ventral de L1: por arriba se comunica con T12 y por abajo con •
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L2. De ella se srcinan los nervios iliohipogástrico (abdominogenital mayor) e ilioinguinal (abdominogenital menor). Rama ventral de L2: por arriba se comunica con L1 y por abajo conL3. De ella se srcinan los nervios cutáneo femoral lateral (femorocutáneo) y genitofemoral (genitocrural). Rama ventral de L3: por arriba se comunica con L2 y por abajo conL4. Rama ventral de L4:formación por arribadelsetronco comunica con L3 y por abajo conL5, contribuyendo a la lumbosacro. Ramas ventrales de L2, L3 y L4: después de anastomosarse entre sí, se dividen en una rama anterior y otra posterior. La unión de las ramas anteriores da srcen al nervio obturador y la unión de las posteriores da srcen al nervio femoral (crural). 2. Ramas colaterales: Colaterales cortas: destinadas a los músculos intertransversos lumbares, cuadrado lumbar y a la porción psoas del iliopsoas. Colaterales largas: son los nerviosmixtos iliohipogástrico e ilioinguinal destinados a los músculos de la pared ante rolateral del abdomen y a los tegumentos del pubis, del escroto en el hombre y de los labios mayores en la mujer, y los nervios cutáneo femoral lateral y genitofemoral. 3. Ramas terminales: nervios obturador y femoral.
b) Nervio cutáneo femoral lateral (femorocutáneo): 1. Origen, trayecto y relaciones: es sensitivo. Se srcina de la segunda raíz lumbar, por debajo del nervio ilioinguinal. Su trayecto es oblicuo abajo y afuera, por detrás del músculo psoas mayor, llegando al borde lateral de éste. Desciende por delante del músculo iliaco, cubierto por la fascia iliaca. Pasa por debajo del arco femoral y sale de la pelvis entre las dos espinas iliacas anteriores. Penetra en el espesor de la fascia lata, se hace subcutáneo y 2 cm más abajo, por fuera del músculo sartorio, se divide en sus ramas terminales. •
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2. Ramas terminales: Ramo glúteo: se dirige hacia atrás y afuera, cruza al tensor de la fascia lata y se distribuye en la piel de la región glútea. Ramo femoral: desciende hasta la rodilla y proporciona la sensibilidad a la piel de la cara anterolateral del muslo.
c) Nervio genitofemoral (genitocrural): 1. Origen, trayecto y relaciones: es mixto (motor y sensitivo). Se srcina de la segunda raíz lumbar. Atraviesa al músculo psoas mayor y emerge por su cara anterior. Desciende por delante de éste, cruza la por detrás del
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uréter y más abajo se coloca por delante de las arterias iliacas común y externa. Antes de llegar al arcofemoral se divide en sus ramas terminales. 2. Ramas terminales: Rama genital (mixta): inerva a los músculos transverso y oblicuo interno (menor) del abdomen. Penetra en el conducto inguinal, dando un ramo motor para el músculo cremaster, y sale de él por el orificio •
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inguinal superficial para y de los grandes labios enterminar la mujer.en la piel del escroto en el hombre Rama femoral (sensitiva): atraviesa el foramen femoral por fuera de los vasos femorales y se sitúa por delante de la arteria femoral en el trígono femoral (triángulo de Scarpa). Después perfora la fascia cribosa y se distribuye en la piel de la región anterosuperior del muslo.
d) Nervio obturador: 1. Origen, trayecto y relaciones: es mixto (motor y sensitivo) destinado a la cara interna del muslo y a los músculos aductores. Se srcina de la unión de las ramas anteriores de L2, L3 y L4 en el espesor del músculo psoas mayor y por debajo y por dentro del nervio femoral. Sale del músculo psoas mayor por sufosa borde medial y (lumbosacra, cruza la articulación sacrocroiliaca para deslizarse en la iliolumbar de Marcille) donde se relaciona con el tronco lumbosacro y los vasos iliolumbares. Alcanza el estrecho superior de la pelvis y sigue un trayecto paralelo a la línea arqueada, acompañado por los vasos obturatrices con los cuales constituye el paqueteneurovascular obturador (NAV), hasta el foramen obturado y penetra en el canal subpubiano donde se divide en sus ramas terminales. 2. Ramas colaterales: para el músculo obturador externo. 3. Ramas terminales: Rama anterior (superficial): emite ramos musculares para el grácil y los aductores breve y largo, ramos cutáneos para la piel de la cara interna del muslo, y ramos anastomóticos para el nervio safeno inter•
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no, terminal del (profunda): nervio femoral. Rama posterior emite ramos musculares para el obturador externo y el aductor magno (mayor) y ramos articulares para las articulaciones coxofemoral y de la rodilla.
e) Nervio femoral (crural): 1. Origen, trayecto y relaciones: es un mixto (motor y sensitivo) destinado a los músculos de la región anterointerna del muslo y a la piel de la cara anterointerna del miembro inferior. Se srcina por la anastomosis de las ramas posteriores de L2, L3 y L4. En la fosa iliaca interna
Vascularización e inervación del miembro inferior
desciende entre los músculos psoas mayor por dentro e iliaco por fuera. Abandona la pelvis por detrás del arco femoral y llega al trígono femoral donde se sitúa por fuera de los vasos femorales, con los cuales constituye el paquete neurovascular femoral (de medial a lateral, VAN: nervio, arteria y vena), y se divide en sus ramas terminales. 2. Ramas colaterales: musculares para el iliopsoas y el pectíneo, y vasculares para la arteria femoral. 3. Ramas terminales: anteriores y posteriores. •
Anteriores: * Nervio cutáneo anterior lateral (musculocutáneo externo): es mix-
to (motor y sensitivo). Emite los siguientes ramos nerviosos: musculares para el sartorio, y sensitivos, perforantes superior, para la piel de la región anterior del muslo, e inferior para la piel de la cara anterointerna del muslo y la rodilla, y nervio accesorio del safeno interno, el cual srcina un ramo superficial que se une al safeno interno y desciende hasta la rodilla acompañado de la vena safena magna, y un ramo profundo satélite de la arteria femoral superficial con la cual desciende hasta el anillo del aductor magno. * Nervio cutáneo anterior medial (musculocutáneo interno): es mix-
to (motor y sensitivo). Emite los siguientes ramos nerviosos: musculares para el pectíneo y el aductor largo, y sensitivos para la piel
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de la parte superior de la cara interna del muslo. Posteriores: * Nervio del cuadríceps (rama posterolateral): es mixto (motor y sensitivo). Emite los siguientes ramos nerviosos: musculares para las cuatro porciones del cuadríceps femoral y para el articular de la rodilla, óseo para el fémur y articulares para la articulación de la rodilla. * Nervio safeno (interno) (rama posteromedial): es ensitivo. Emite ramos colaterales: cutáneo femoral para la piel de la cara interna cutáneo tibial del muslo la rodilla, la piel dedelalacara interna de laypierna, y articular para lapara articulación rodilla. Emite también ramos terminales: tibial, desciende junto a la vena safena magna hasta el cuello del pie y llega a la raíz del hallux, y rotuliano (patelar), perfora al músculo sartorio (tercer nervio perforante) y termina en la piel de la rodilla.
2. Eje Nervioso Posterior: Lo integra el Plexo sacro a través de sus ramas colaterales y de su única rama terminal, mediante las cuales proporciona la inervación mo-
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tora, sensitiva, vasomotora y propioceptiva a la región glútea y al miembro inferior. a) Plexo sacro: El plexo sacro está formado por el tronco lumbosacro y las ramas ventrales de las tres primeras raíces sacras. 1. Constitución anatómica: Tronco lumbosacro: constituido por la rama ventral de L5 que por arriba se comunica con L4 y por abajo con S1. Rama ventral de S1: por arriba comunica con el tronco lumbosacro y por abajo con S2 para srcinar el nervio isquiático. Rama ventral de S2: comunica por arriba conS1 y por abajo con S3. Rama ventral de S3: constituye el elemento principaldel plexo pudendo. Por arriba comunica con S2 y por abajo con S4. 2. Situación y relaciones: el plexo sacro tiene forma triangular de base medial y vértice lateral. Se extiende desde la articulación sacroiliaca por arriba, hasta el borde inferior de la incisura isquiática mayor por abajo. Sigue la concavidad del sacro y está en relación directa con las •
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inserciones sacras del músculo piriforme, por delante del cual se coloca y es cubierto por la fascia del mismo. 3. Ramas colaterales (extrapélvicas): Nervio glúteo superior (motor): srcina un ramo superior para los músculos glúteos medio y mínimo y un ramo inferior para los músculos glúteos medio y mínimo y tensor de la fascia lata. Nervio glúteo inferior (ciático menor) (mixto): emite ramos musculares para el glúteo máximo y sensitivos para las regiones inguinocrural y posteromedial del muslo. Nervio del piriforme (motor): para el músculo piriforme. Nervio del gémino superior (motor): para el músculo gémino superior. Puede srcinarse del nervio del obturador interno. •
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Nervio del gémino inferior y del cuadrado femoral (mixto): emite
ramos musculares para el gémino inferior y el cuadrado femoral y sensitivos para el dorso de la articulación coxofemoral. •
Nervio del obturador interno (motor): para el músculo obturador interno. Puede dar srcen al nervio del gémino superior. 4. Rama terminal: nervio isquiático.
b) Nervio isquiático (ciático mayor): 1. Origen, trayecto y relaciones: es el nervio más voluminoso del cuerpo humano y se comporta como un nervio esencialmente motor, en-
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cargado de la flexión de la pierna sobre el muslo. Se srcina del tronco lumbosacro y de S1, y parcialmente de S2 y de S3. Abandona la pelvis por la incisura isquiática mayor y se coloca entre el borde inferior del músculo piriforme y el superior del músculo obturador interno, desciende por detrás de éste y del cuadrado femoral, cubierto por el glúteo máximo, y sigue el eje del dorso del muslo hasta el vértice de la fosa poplítea donde emite sus ramas terminales. 2. Ramas colaterales: musculares para el bíceps femoral, el semitendinoso, el semimembranoso y el aductor magno, articulares para el dorso de la articulación coxofemoral y sensitivos para la cara lateral de la rodilla. 3. Ramas terminales: nervios fibular común y tibial. c) Nervio bular (peroneo) común (ciático poplíteo externo): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la rama terminal lateral del nervio isquiático. Es un nervio mixto: motor (flexión dorsal del pie y de los dedos), sensitivo (cara lateral de la pierna, del dorso del pie y cara dorsal de los dedos), vasomotor (vasos tibiales anteriores) y propioceptivo (mantenimiento del equilibrio del piedel contendón relacióndela la pierna).bíceps Desciende obli-y cuo y lateralmente, por dentro músculo femoral alcanza la cabeza de la fíbula, contorneando su cuello para penetrar en la cara lateral de la pierna y en la cara profunda del fibular largo donde se divide en sus ramas terminales. 2. Ramas colaterales: Articulares: para la región posterolateral de la articulación de la rodilla y para la articulación tibiofibular proximal. Nervio safeno peroneo (accesorio del safeno externo): se anastomosa con el nervio cutáneo sural medial (safeno externo o safeno tibial), colateral del nervio tibial. Nervio cutáneo sural lateral (cutáneo peroneo): se anastomosa tam•
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bién con del el nervio suralfibular. medial y se distribuye en la caras laterales talón ycutáneo del maléolo Ramos musculares: se distribuyen en la parte proximal del músculo tibial anterior. 3. Ramas terminales: nervios fibulares superficial y profundo.
d) Nervio bular supercial (musculocutáneo): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la rama terminal posterolateral del nervio fibular común. Desciende a lo largo de la cara lateral de la fíbula, contenido en el espesor del músculo fibular largo en cuyo tercio
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distal perfora la fascia, se vuelve subcutáneo, se dirige hacia el dorso del pie y se divide en sus ramas terminales. 2. Ramas colaterales: musculares para los fibulares largo y corto y, en un 25 por ciento de los casos, para el fibular tercero, y maleolar lateral (sensitivo), que se anastomosa con el nervio safeno peroneo y se distribuye en la región subcutánea inferior y lateral de la pierna. •
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3. Ramas terminales: Ramo medial (interno): se anastomosa con el nervio safeno interno. En el dorso del pie se divide en un ramo medial que desciende hasta la articulación metatarsofalángica del hallux constituyendo el colateral dorsal medial de dicho dedo; en unramo medio que desciende por el primer espacio interóseo y srcina el colateral dorsal lateral delhallux y el colateral dorsal medial del segundo dedo, y unramo lateral que desciende por el segundo espacio interóseo y srcina el colateral dorsal lateral del segundo dedo y el colateral dorsal medial del tercer dedo. Ramo lateral (externo): desciende por el tercer espacio interóseo y se divide en un ramo medial que constituye el colateral dorsal lateral del tercer dedo y en un ramo lateral que constituye el colateral dorsal
medial del cuarto dedo. e) Nervio bular profundo (tibial anterior): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la rama terminal anterolateral del nervio fibular común. Desde su srcen, en la cara profunda del fibular largo, desciende medialmente por delante de la membrana interósea, entre los músculos extensor largo de los dedos y tibial anterior. Alcanza el cuello del pie y se coloca por dentro de los vasos tibiales anteriores, con los cuales constituye el paquete neurovascular tibial anterior. Pasa por debajo del retináculo de los extensores y emite sus ramas terminales. 2. Ramas colaterales: musculares para el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del hallux y fibular tercero, y articulares para la articulación talocrural (tibiotarsiana o tobillo). 3. Ramas terminales: lateral para el músculo pedio y las articulaciones del tarso, y medial, la cual desciende por el primer espacio interóseo
y se anastomosa con el ramo medial del nervio fibular superficial o puede dar srcen a los ramos colaterales dorsales lateral del hallux y medial del segundo dedo. f) Nervio tibial (ciático poplíteo interno): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la rama medial de la bifurcación del nervio isquiático y más voluminosa que la rama lateral del mismo.
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Es un nervio mixto: motor (flexión plantar del pie y de los dedos), sensitivo (dorso de la pierna y del talón, cara plantar del pie y de los dedos), vasomotor y trófico (por sus ramos musculares y vasculares) y propioceptivo (por sus ramos musculares y articulares). Se extiende desde el vértice de la fosa poplítea hasta el anillo del sóleo, donde se continúa con el nombre de nervio tibial posterior, considerado su rama terminal. En la fosa poplítea estácomún colocado dorsal ypor lateral a los vasos poplíteos y medial al nervio fibular y cubierto los músculos gastrocnemios. 2. Ramas colaterales: Musculares: para los gastrocnemios, el plantar (delgado), el sóleo y el poplíteo. Articulares: para la articulación de la rodilla. Vasculares: constituyen los plexos periarterial y perivenoso poplíteos. Nervio cutáneo sural medial(safeno externo o safeno tibial): acompañaa la vena safena parva hasta la parte inferolateral del tendón calcáneo. Pasa por detrás del maléolo fibular y se sitúa en el borde lateral del pie donde se divide en unramo lateral que constituye el nervio colateral dorsal lateral del quinto dedo, y en unramo medial que desciende •
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por el cuarto espacio interóseo srcen del a loscuarto nervios colaterales dorsales medial del quinto dedoy ydalateral dedo. El ramo medial puede faltar, en cuyo caso los colaterales dorsales del cuarto espacio interóseo son suministrados por el nervio fibular superficial. 3. Rama terminal: nervio tibial posterior. g) Nervio tibial posterior: 1. Origen, trayecto y relaciones: continúa el trayecto del nervio tibial y se extiende desde el anillo del sóleo a la cara medial del calcáneo donde se emite sus ramas terminales. Desciende medialmente por el dorso de la pierna entre los músculos sóleo por detrás y los flexores adelante; más abajo es acompañado por los vasos tibiales posteriores y alcanza la cara dorsal del maléolo al canal calcáneo los tendones de los músculos flexortibial largo ydellega los dedos y flexor largoentre del hallux. 2. Ramas colaterales: Musculares: para el poplíteo, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux, tibial posterior y sóleo. Sensitivas: nervio calcáneo medial para la cara medial del talón y nervio cutáneo plantar para la piel de la parte posterior de la región plantar. Articulares: para las articulaciones talocrural (tibiotarsiana) y subtalar (subastragalina). •
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Vasculares: para los vasos tibiales y peroneos posteriores. 3. Ramas terminales: nervios plantares medial y lateral.
h) Nervio plantar medial (interno): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la rama terminal medial del nervio tibial posterior, srcinada a nivel del canal calcáneo. Es más voluminosa la rama lateral. Seydirige delante por entre los músculosque aductor del plantar hallux por dentro flexorhacia corto plantar fuera y cubierto por los tendones de los músculos flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux. A nivel de la extremidad posterior de los metatarsianos srcina sus ramas terminales. 2. Ramas colaterales: musculares para el aductor del hallux, el flexor corto plantar y la mitad medial del cuadrado plantar. 3. Ramas terminales: Rama medial: inerva al músculo flexor corto del hallux y da srcen al nervio colateral plantar medial de dicho dedo. Rama lateral: se divide en unramo medial, que desciende por el primer espacio interóseo, inerva al primer músculo lumbrical y al fas•
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cículo del músculo flexor corto halluxy medial y termina do los lateral colaterales plantares lateral deldelhallux delsrcinansegundo dedo; y un ramo lateral, que desciende por el segundo espacio interóseo, inerva al segundo músculo lumbrical y srcina los colaterales plantares lateral del segundo dedo y medial del tercer dedo. Nervio del tercer espacio interóseo: se anastomosa con el nervio plantar lateral y srcina los colaterales plantares lateral del tercer dedo y medial del cuarto dedo.
i) Nervio plantar lateral (externo): 1. Origen, trayecto y relaciones: es la rama terminal lateral del nervio tibial posterior, srcinada a nivel del canal calcáneo. Se dirige oblicuamente fuerasituándose y adelante,posteriormente entre los músculos flexor y cuadradohacia plantar, paralelo al corto bordeplantar lateral del tendón del músculo flexor largo de los dedos y al llegar a la línea tarsometatarsiana (extremidad posterior del cuarto espacio interóseo) da srcen a sus ramas terminales. 2. Ramas colaterales: musculares para el abductor del quinto dedo, el cuadrado plantar y para el ligamento calcaneocuboideo. 3. Ramas terminales: Rama superficial: se divide en unramo medial, que desciende por el cuarto espacio interóseo y srcina los colaterales plantares lateral •
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del cuarto dedo y medial del quinto dedo, y un ramo lateral que inerva al flexor corto del quinto dedo y srcina el colateral plantar lateral de dicho dedo. Rama profunda: se dirige medialmente describiendo una curva de concavidad posterior, profundizándose entre el abductor corto del hallux y los interóseos plantares y termina en la parte media del primer esramos musculares para el abductor (oblicuo y pacio interóseo. Originalos transverso) del hallux, lumbricales tercero y cuarto, los interóseos plantares y dorsales y el flexor y oponente del quinto dedo, yramos articulares para las articulaciones tarsianas y tarsometarsianas.
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