Manual Dain

MANUAL DE INFECTOLOGIA

OCTAVA EDICIÓN

Prof. Dr. Alberto L. Daín PROFESOR TITULAR PLENARIO DE LA II CÁTEDRA DE INFECTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA JEFE DE LA SECCIÓN INFECTOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS DE CÓRDOBA DIRECTOR DE LA CARRERA DE INFECTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

Edición del autor Córdoba 2012

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COLABORADORES DE LA PRIMERA PARTE Dra. Rosana Trucchia Docente Universitario de la II Cátedra de Infectología de la U.N.C. con funciones de Profesor adjunto Redacción del Capitulo “Dengue” Revisión y actualización del Capítulo: "Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida" Dr. Sergio Arselan Docente de la II Cátedra de Infectología de la U.N.C. Revisión y actualización del Capítulo: "Hepatitis virales" Dr. Horacio Warner Ex Docente de la II Cátedra de Infectología de la U.N.C. Redacción, en colaboración, del Capítulo: “Ofidismo“

ADVERTENCIA Con la preparación de este material se ha efectuado un esfuerzo razonable para proveer información correcta y actualizada. Pero considerando que la medicina es una ciencia en constante evolución, el médico debe evaluar en cada caso y en última instancia si la información es correcta y adecuada, estudiando las conductas alternativas de diagnósticos y tratamientos existentes, aunque no hayan sido sugeridas o mencionadas en esta publicación. Además, deberá verificar cuidadosamente si considera correcta las dosis de los medicamentos, cuya mención en esta obra es sólo una sugerencia u orientación que debe controlarse en todos los casos. El médico es el único responsable de las indicaciones que efectúa en cada enfermo.

ISBN: 987-43-1145-2 Queda prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio gráfico, electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopias, registro magnetofónico o de alimentación de datos sin expreso consentimiento del autor. Las infracciones a esta disposición están penadas por el Código Penal y la Ley 11.723. Hecho el depósito que dispone la Ley 11.723 en la Dirección Nacional del Derecho de Autor. Todos los derechos reservados. Edición del Autor. Impreso en Córdoba (Argentina)

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PRÓLOGO El “MANUAL DE INFECTOLOGÍA“ que ofrecemos a nuestros estudiantes y al médico generalista desde 1996 tiene como objetivo proporcionar un compendio práctico de los principales temas infectológicos, siguiendo un ordenamiento didáctico que facilite el acopio de información y motive la búsqueda bibliográfica especializada, para resolver con éxito una prueba de evaluación o algún interrogante planteado en la consulta diaria. El aporte de esta propuesta no debe buscarse solo en los contenidos, sino en su presentación y ordenamiento. Aquí apostamos más a la didáctica y a la pedagogía que al análisis exhaustivo de la información. Nuestro propósito es alcanzar la claridad conceptual y la síntesis necesarias para un eficaz proceso de enseñanza-aprendizaje. De ese modo, aspiramos a llenar un vacío en los recursos formativos de nuestros educandos. En esta Octava Edición hemos revisado y actualizado todos los capítulos con el objetivo de mantener vigente la información ofrecida a nuestros lectores. Los objetivos docentes invocados en las ediciones anteriores permanecen inalterables en esta presentación.

Alberto L. Daín Marzo de 2012

Dedicatoria A Anamaría, compañera, Con amor y respeto; ...por todo eso...

A quienes incentivados día a día por el misterioso espíritu del conocimiento, intentan, con amor, hacer un mundo mejor.

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INDICE PRIMERA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS ............................................................................................ 9 ENFERMEDADES BACTERIANAS ..................................................................................................................... 10 Capítulo 1............................................................................................................................................................. 10 TUBERCULOSIS ............................................................................................................................................ 10 Capítulo 2............................................................................................................................................................. 18 BRUCELOSIS ................................................................................................................................................. 18 Capítulo 3............................................................................................................................................................. 22 FIEBRE TIFOIDEA......................................................................................................................................... 22 Capítulo 4............................................................................................................................................................. 25 TÉTANOS ....................................................................................................................................................... 25 Capítulo 5............................................................................................................................................................. 28 INFECCIONES ESTAFILOCÓCCICAS ........................................................................................................ 28 Capítulo 6............................................................................................................................................................. 33 INFECCIONES ESTREPTOCÓCCICAS ....................................................................................................... 33 Capítulo 7............................................................................................................................................................. 37 INFECCIONES POR PSEUDOMONAS ........................................................................................................ 37 Capítulo 8............................................................................................................................................................. 40 INFECCIONES MENINGOCÓCCICAS ........................................................................................................ 40 Capítulo 9............................................................................................................................................................. 43 INFECCIONES GONOCÓCCICAS................................................................................................................ 43 Capítulo 10........................................................................................................................................................... 46 SÍFILIS ............................................................................................................................................................ 46 Capítulo 11........................................................................................................................................................... 50 INFECCIONES POR CHLAMYDIA .............................................................................................................. 50 Capítulo 12........................................................................................................................................................... 54 LISTERIOSIS .................................................................................................................................................. 54 Capítulo 13........................................................................................................................................................... 57 CÓLERA.......................................................................................................................................................... 57 ENFERMEDADES VIRALES ................................................................................................................................ 61 Capítulo 14........................................................................................................................................................... 61 FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA ..................................................................................................... 61 Capítulo 15........................................................................................................................................................... 64 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) ................................................................ 64 Criterios de laboratorio para el diagnóstico de infección en mayores de 18 meses:......................................... 64 Estadificación clínica y criterio inmunológico ..................................................................................................... 67 CAPÍTULO 16..................................................................................................................................................... 80 HEPATITIS VÍRICAS..................................................................................................................................... 80 Capítulo 17........................................................................................................................................................... 84 SARAMPIÓN .................................................................................................................................................. 84 Capítulo 18........................................................................................................................................................... 86 RUBÉOLA....................................................................................................................................................... 86 Capítulo 19........................................................................................................................................................... 88 VARICELA-ZOSTER ..................................................................................................................................... 88 Capítulo 20........................................................................................................................................................... 91 OTROS EXANTEMAS VIRALES ................................................................................................................. 91 Capítulo 21........................................................................................................................................................... 93 INFECCIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE ........................................................................................... 93 Capítulo 22........................................................................................................................................................... 96 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ............................................................................................................... 96 Capítulo 23........................................................................................................................................................... 98 CITOMEGALOVIROSIS ................................................................................................................................ 98 Capítulo 24......................................................................................................................................................... 100 FIEBRE URLIANA ....................................................................................................................................... 100 Capítulo 25......................................................................................................................................................... 102 INFLUENZA (Gripe)..................................................................................................................................... 102 Capítulo 26......................................................................................................................................................... 105 DENGUE ....................................................................................................................................................... 105 ENFERMEDADES PARASITARIAS .................................................................................................................. 109 Capítulo 27......................................................................................................................................................... 109 ENFERMEDAD DE CHAGAS ..................................................................................................................... 109 Capítulo 28......................................................................................................................................................... 113 TOXOPLASMOSIS....................................................................................................................................... 113 Capítulo 29......................................................................................................................................................... 116 INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (CARINII)................................................................. 116

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Capítulo 30......................................................................................................................................................... 119 OFIDISMO .................................................................................................................................................... 119 INFECCIONES MICÓTICAS............................................................................................................................... 122 Capítulo 31......................................................................................................................................................... 122 CANDIDIASIS .............................................................................................................................................. 122 Capítulo 32......................................................................................................................................................... 125 HISTOPLASMOSIS ...................................................................................................................................... 125 SEGUNDA PARTE: ANTIBIÓTICOS ..................................................................................................................... 127 Capítulo 33......................................................................................................................................................... 128 ANTIBIÓTICOS: CONCEPTOS BÁSICOS ................................................................................................. 128 Capítulo 34......................................................................................................................................................... 130 PENICILINAS NATURALES....................................................................................................................... 130 Capítulo 35......................................................................................................................................................... 132 AMINOPENICILINAS.................................................................................................................................. 132 Capítulo 37......................................................................................................................................................... 134 PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS. ...................................................................................................... 134 Capítulo 38......................................................................................................................................................... 136 CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN. ................................................................................ 136 Capítulo 39......................................................................................................................................................... 138 CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN. ............................................................................... 138 Capítulo 40......................................................................................................................................................... 140 CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN. ........................................................... 140 Capítulo 41......................................................................................................................................................... 143 INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA (IBL) ......................................................................................... 143 Capítulo 42......................................................................................................................................................... 145 MONOBACTAMS ........................................................................................................................................ 145 Capítulo 43......................................................................................................................................................... 147 CARBAPENEMS. ......................................................................................................................................... 147 Capítulo 44......................................................................................................................................................... 149 AMINOGLUCÓSIDOS. ................................................................................................................................ 149 Capítulo 45......................................................................................................................................................... 152 MACRÓLIDOS Y KETÓLIDOS. ................................................................................................................. 152 Capítulo 46......................................................................................................................................................... 154 LINCOSAMINAS.......................................................................................................................................... 154 Capítulo 47......................................................................................................................................................... 156 QUINOLONAS. ............................................................................................................................................ 156 Capítulo 48......................................................................................................................................................... 159 GLUCOPEPTÍDICOS ................................................................................................................................... 159 Capítulo 49......................................................................................................................................................... 161 ANTISÉPTICOS URINARIOS. .................................................................................................................... 161 Capítulo 50......................................................................................................................................................... 162 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS. .................................................................................................... 162 Capítulo 51......................................................................................................................................................... 165 TETRACICLINAS. ....................................................................................................................................... 165 Capítulo 52......................................................................................................................................................... 167 GLICILCICLINAS ........................................................................................................................................ 167 Capítulo 53......................................................................................................................................................... 168 CLORANFENICOL. ..................................................................................................................................... 168 Capítulo 54......................................................................................................................................................... 170 TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL ................................................................................................... 170 Capítulo 55......................................................................................................................................................... 171 METRONIDAZOL. ....................................................................................................................................... 171 Capítulo 56......................................................................................................................................................... 173 RIFAMPICINA.............................................................................................................................................. 173 Capítulo 57......................................................................................................................................................... 175 COLISTIN ..................................................................................................................................................... 175 Capítulo 58......................................................................................................................................................... 177 OXAZOLIDONAS. ....................................................................................................................................... 177 TERCERA PARTE: INMUNIZACIONES ............................................................................................................... 178 Capítulo 59......................................................................................................................................................... 179 GENERALIDADES ...................................................................................................................................... 179 Capítulo 60......................................................................................................................................................... 183 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG).................................................................................................... 183 Capítulo 61......................................................................................................................................................... 185 VACUNA ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE ..................................................................................... 185 Capítulo 62......................................................................................................................................................... 187 VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA ............................................................................................................ 187

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Capítulo 63......................................................................................................................................................... 189 VACUNA ANTITÍFICA ............................................................................................................................... 189 Capítulo 64......................................................................................................................................................... 190 VACUNA ANTI MENINGOCÓCCICA....................................................................................................... 190 Capítulo 65......................................................................................................................................................... 192 VACUNA ANTICOLÉRICA ........................................................................................................................ 192 Capítulo 66......................................................................................................................................................... 193 VACUNAS ANTITETÁNICA Y ANTIDIFTÉRICA ................................................................................... 193 Capítulo 67......................................................................................................................................................... 195 VACUNA ANTICOQUELUCHE ................................................................................................................. 195 Capítulo 68......................................................................................................................................................... 196 VACUNA ANTISARAMPIÓN..................................................................................................................... 196 Capítulo 69......................................................................................................................................................... 198 VACUNA ANTI RUBÉOLA ........................................................................................................................ 198 Capítulo 70......................................................................................................................................................... 200 VACUNA ANTI PAROTIDITIS................................................................................................................... 200 Capítulo 71......................................................................................................................................................... 201 VACUNA ANTI INFLUENZA ..................................................................................................................... 201 Capítulo 72......................................................................................................................................................... 203 VACUNA ANTI HEPATITIS B.................................................................................................................... 203 CAPÍTULO 73................................................................................................................................................... 205 VACUNA DE LA HEPATITIS A ................................................................................................................. 205 Capítulo 74......................................................................................................................................................... 207 VACUNA DE LA VARICELA ..................................................................................................................... 207 Capítulo 75......................................................................................................................................................... 209 VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA ............................................................................................................ 209 Capítulo 76......................................................................................................................................................... 211 VACUNA ANTIRRÁBICA........................................................................................................................... 211 Capítulo 77......................................................................................................................................................... 213 VACUNA ANTI AMARÍLICA..................................................................................................................... 213 Capítulo 78......................................................................................................................................................... 214 INMUNOGLOBULINAS .............................................................................................................................. 214 CUARTA PARTE: BIOSEGURIDAD INFECTOLÓGICA ..................................................................................... 217 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................... 217 BIOSEGURIDAD: UNA DEFINICIÓN NECESARIA ................................................................................ 217 ¿COMO ENFOCAR EL PROBLEMA ? ....................................................................................................... 217

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PRIMERA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS UNA EXPLICACIÓN PREVIA El ordenamiento adoptado para el estudio de las enfermedades incluidas en esta Primera parte del Manual de Infectología tiene un objetivo docente, por cuanto muestra un esquema para acceder al conocimiento ordenado de cada entidad siguiendo la historia natural de la misma. Por ello, consideramos útil una breve explicación del paradigma en todos sus puntos, para facilitar la ubicación del lector en el texto.

1.- INTRODUCCIÓN. En este punto se abordan dos aspectos básicos para iniciar el estudio de cada tópico: 1.1. Concepto e importancia de la enfermedad: Incluye la definición del proceso y su importancia o trascendencia para el médico general. Ello deriva de su frecuencia, su gravedad potencial o las medidas de prevención y control al alcance del profesional en cada caso. 1.2. Clasificación: Se hace de acuerdo a distintos parámetros: cuadro clínico, evolución, localización, gravedad, tipo de huésped afectado, etc. Se trata de ofrecer clasificaciones prácticas que sirvan para un mejor conocimiento de la enfermedad y para completar el diagnóstico clínico frente al paciente.

2.- MECANISMO Aquí se explica la fisiopatogenia de la infección, destacando la participación interrelacionada de los tres eslabones de la cadena epidemiológica: el agente o microorganismo, el huésped y el medio ambiente. 2.1. El agente etiológico: Comprende el estudio del microorganismo causal, presentando la información necesaria para comprender la clínica. Ello se hace en dos puntos: datos microbiológicos elementales (características morfológicas y tintoriales, tolerancia al oxígeno, condiciones de desarrollo y cultivo) y el modo de acción para ejercer su efecto patógeno (virulencia, toxinas, mecanismos inmunológicos). 2.2. El huésped: El estudio del hombre en relación a la enfermedad infecciosa es abordado destacando distintas instancias: el tipo de respuesta inmunológica de acuerdo al agente en juego, las características de las lesiones tisulares en los órganos afectados, las vías de diseminación de la infección, las condiciones predisponentes y los factores de terreno. 2.3. Epidemiología y medio ambiente: Aquí se resumen los elementos de epidemiología general útiles para el diagnóstico y para la aplicación racional de las medidas preventivas. En ese sentido, se analiza la frecuencia, distribución, modos de contagio, mortalidad, grupos de riesgo, etc.

3. CUADRO CLÍNICO La clínica de la enfermedad es descripta en función de su utilidad para el diagnóstico precoz. De acuerdo a dicha premisa, se comentan en primer lugar los datos clínicos de mayor trascendencia por su frecuencia, sensibilidad , especificidad y valor predictivo. En este punto se presentan también los diferentes períodos clínico-evolutivos de la enfermedad, que conforman su historia natural: incubación, invasión, estado y convalecencia. Por último, se hace referencia a las formas clínicas y a las principales complicaciones.

4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Este apartado se inicia con una síntesis clínico-epidemiológica para ubicar al médico en el reconocimiento precoz de la enfermedad. Luego se comentan los datos aportados por el laboratorio común, con énfasis en los métodos fácilmente disponibles en nuestro medio. Por último, se describen los métodos microbiológicos incluyendo a los estudios directos e indirectos o serológicos, de acuerdo a su sensibilidad, especificidad y valor predictivo

5. CONDUCTA MÉDICA Las principales medidas que el médico debe adoptar en su ejercicio profesional se analizan, priorizando los recursos a su alcance y destacando sus limitaciones. Incluye el tratamiento antimicrobiano, las medidas sintomáticas y de sostén, los criterios de internación yderivación y las medidas de prevención.

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ENFERMEDADES BACTERIANAS Capítulo 1

TUBERCULOSIS 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Concepto e importancia La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crónica provocada por Mycobacterium tuberculosis. Esta afección de difusión mundial, representa un verdadero problema de Salud Pública para los países en desarrollo. En general, está asociada a condiciones socioeconómicas deficientes, tales como hacinamiento, trabajo insalubre, mala alimentación, bajos ingresos. También se la detecta como complicación de la drogadicción y la inmunodepresión, donde puede ser considerada como infección oportunista. En los pacientes con Sida, la tuberculosis es una de las infecciones oportunistas más frecuentes, imponiéndose su búsqueda rutinaria cuando aquel diagnóstico es confirmado o sospechado. El incremento actual de la resistencia del bacilo de Koch a los quimioterápicos de primera línea agrega nuevos problemas en el tratamiento y la prevención de esta enfermedad. El médico general debe considerar a la TBC como una enfermedad social y no solamente como un fenómeno mórbido de un individuo. Por ello, su responsabilidad se extiende más allá del diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado de su paciente. Deberá adoptar, además, pautas de prevención en el grupo familiar y la comunidad y asumir conductas de educación sanitaria en su ámbito de acción. Deberá también considerarse a la TBC como una enfermedad general o sistémica y no solamente como una enfermedad pulmonar. La posibilidad del contagio intrahospitalario provoca situaciones de alto riesgo, no solo para los pacientes internados sino también para el equipo de salud. Hoy se considera que la TBC es una enfermedad de transmisión nosocomial, obligando a extremar las medidas de bioseguridad en la atención del enfermo. En este Capítulo se ofrecen los conceptos básicos para un manejo de la enfermedad en el marco referencial de la Atención Primaria de la Salud. Una mayor información deberá buscarse en los textos especializados.

1.2. Clasificación Pueden establecerse múltiples clasificaciones en tuberculosis, en función de diversos criterios. Se exponen algunos ejemplos: De acuerdo a la fisiopatogenia • TBC primaria o Primoinfección • TBC secundaria o Reinfección De acuerdo a la localización • TBC pulmonar • TBC extrapulmonar De acuerdo a la relación huésped-microorganismo • TBC infección • TBC enfermedad De acuerdo a la puerta de entrada • Exógena • Endógena o de reactivación De acuerdo al tipo de huésped • En huésped normal. • En el inmunocomprometido.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) pertenece a la familia Micobacteriaceae, (Orden Actinomycetales), género Mycobacterium. Este género incluye a las siguientes

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especies de importancia en patología humana: M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae y un conjunto denominado "micobacterias atípicas": M. Kansasii, M. fortuitum, M. ulcerans y el complejo avium-intracellulare. En la denominación "bacilo tuberculoso" se incluye habitualmente a M. tuberculosis y a M. bovis. Este último, en raras ocasiones, también puede producir enfermedad humana. M. tuberculosis es un bacilo aerobio que no toma la coloración de Gram. Para visualizarlo debe recurrirse a una técnica tintorial especial: la coloración de Ziehl-Neelsen. Se fundamenta en la tinción con fucsina, compuesto que colorea al bacilo de rojo y no se decolora al exponerlo al alcohol ácido. Esta ácido alcohol resistencia es característica de esta bacteria. La técnica se completa con el azul de metileno, que proporciona un contraste azul. La ácido resistencia también es típica de otras bacterias como Nocardia y Legionella. El bacilo de Koch es inmóvil y no esporulado. En su constitución química se destacan algunos componentes con trascendencia en el mecanismo de la enfermedad. Los lípidos (ácidos grasos), principal elemento de la bacteria (60%) actuarían como factor de virulencia induciendo la transformación de macrófagos en células epitelioides y células gigantes. • Los polisacáridos, con acción antigénica, sería los responsables de la respuesta celular inicial, a cargo de los polinucleares. • La proteína denominada tuberculoproteína tiene importancia en la hipersensibilidad detectada por la intradermorreacción. El cultivo necesita medios especiales (Lowenstein-Jensen) y su crecimiento es lento: se requieren de 30 a 45 días para informar el resultado. Ello se debe a que el bacilo de Koch se duplica cada 16-20 hs., mientras que las bacterias comunes lo hacen cada hora. La aerobiosis estricta es una característica importante. Explica la mayor y más rápida reproducción de las poblaciones bacterianas localizadas en las cavernas pulmonares y la preferencia por los sectores apicales del pulmón, riñón y huesos donde la presión parcial de 02 es superior a 100 mm/Hg. Mediante la prueba de la niacina es posible diferenciar M. TBC de otras micobacterias.

2.1.2. Modo de acción: El bacilo tuberculoso actúa por acción directa, por su capacidad de virulencia, en relación a la acción de sus componentes químicos. No obstante, también son importantes en la enfermedad humana los cambios inmunológicos provocados por los diversos componentes antigénicos del microorganismo. Ello lleva a modificaciones en la inmunidad celular, tal como se explicará posteriormente. En ese sentido, cabe acotar que este bacilo es un parásito intracelular obligado, capaz de permanecer durante largos períodos en estado latente dentro de las células macrofágicas. El bacilo de Koch no produce toxinas bacterianas de importancia clínica.

2.2. El Huésped: El desarrollo de la infección por M. tuberculosis determina en el huésped cambios relevantes, con repercusión en la historia natural de la enfermedad. 2.2.1. El ingreso de microorganismos se concreta por vía respiratoria (inhalación) en la mayoría de los casos. Es vehiculizado por las gotitas respiratorias y del esputo, alcanzando el alvéolo pulmonar. Allí se produce inicialmente una respuesta inflamatoria inespecífica, con participación de células polinucleares cuya duración es efímera: 24-48 hs. Es seguida por la reacción mononuclear característica de la enfermedad. En este foco primario, la multiplicación del bacilo se hace lentamente, iniciándose su propagación linfática hacia los grupos ganglionares regionales, y de allí a la sangre (diseminación hematógena). Por esa vía, el microorganismo puede alcanzar cualquier sector, dando lugar a los cambios histológicos e inmunológicos propios de la enfermedad. El grado de la progresión y diseminación bacilar depende de la magnitud del inóculo (número de bacilos viables) y de la capacidad de respuesta del huésped. En casos de evolución favorable (incluye la mayoría de las situaciones) hay tendencia a la curación con resolución de la lesión local. En algunos casos hay persistencia de bacilos viables en los macrófagos, dando lugar a un estado de latencia que puede durar años o toda la vida. En otros, por último, es posible la progresión regional, pulmonar, ganglionar y aún sistémica (hematógena), provocando las lesiones características de la enfermedad. 2.2.2. En los tejidos, el asiento y multiplicación del bacilo de Koch determina una respuesta celular específica con cambios histológicos típicos: la formación del granuloma, que constituye una modalidad inflamatoria propia de la tuberculosis. De acuerdo a ello, puede considerarse a la TBC como una enfermedad del sistema retículo-endotelial. En el granuloma, los macrófagos se transforman en células epiteloides y células gigantes de Langhans, que poseen una mayor capacidad fagocitaria. Hay reacción fibroblástica perilesional, con tendencia natural a la curación con fibrosis y, a veces, calcificación. En su interior puede subsistir bacilos viables. En el centro del granuloma se produce el acúmulo de una sustancia lipídica especial: el caseum, típico de la tuberculosis. Representa el estadio final de la necrosis celular debida al bacilo de Koch. Los tubérculos, que dan el nombre a la enfermedad, son la expresión macroscópica del proceso granulomatoso descripto. La formación de granulomas, con los cambios celulares apuntados, se denomina fase productiva de la tuberculosis, mientras que el proceso ulterior, que tiende a la necrosis celular y a la formación de un caseum se conoce como fase exudativa.

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En la primera, hay predominio de la fagocitosis, con respuesta celular predominante y formación de granulomas y tubérculos; en la segunda, hay una franca tendencia a la caseosis, con aumento de monocitos pero disminución de células epitelioides y gigantes. 2.2.3. Los cambios en la inmunidad celular son muy importantes y deben conocerse para interpretar esta enfermedad. Se inician con la captación de bacilos por los macrófagos, células especializadas para la fagocitosis. El complejo antígeno bacteriano-macrófago induce a los linfocitos T a la producción de linfokinas, sustancias que atraen y activan a los macrófagos. El macrófago activado tiene la capacidad de incrementar su capacidad fagocítica mediante la acción de enzimas líticas que destruyen a los bacilos y explican también parte de la lesión tisular descripta precedentemente. Las células epiteloides representan macrófagos con una gran estimulación para la fagocitosis. De tal modo, los linfocitos T (en particular CD4+) constituyen los elementos celulares clave de la inmunidad celular en la tuberculosis, la cual a su vez se concreta por capacidad fagocítica de los macrófagos y la formación de granulomas, estructura "especializada" para detener los bacilos e impedir su progresión y diseminación. El incremento de la población de linfocitos trae aparejada la hipersensibilidad tisular o reactividad retardada a la tuberculina, lo cual demora 3 a 9 semanas desde la infección. Ello coincide con la actividad macrofágica, que representa la inmunidad celular. La hipersensibilidad retardada implica la destrucción de los macrófagos no activados, en cuyo interior se multiplican los bacilos de Koch. Este proceso también contribuye a interrumpir la multiplicación de los bacilos, cuyo crecimiento se detiene en las células muertas. Además de los cambios descriptos en la inmunidad celular, debe mencionarse que el bacilo de Koch contiene diversos componentes antigénicos, que pueden provocar la formación consiguiente de anticuerpos en el huésped. 2.2.4. La historia natural de la tuberculosis se puede resumir en las siguientes etapas: a) TBC de primoinfección: es la consecuencia del primer contacto del bacilo con el organismo, con la respuesta celular característica. b) Curación por fibrosis y/o calcificación de la lesión primaria: Es la evolución natural de la mayoría de los casos. Representa el éxito de la inmunidad celular para controlar la infección. c) Latencia: Algunos bacilos pueden persistir dentro de los macrófagos en estado de parasitismo intracelular, pero viables. Son lesiones inactivas, algunas con fibrosis e incluso calcificación. d) Reactivación endógena: cuando las condiciones inmunológicas del huésped son desfavorables (caída de la inmunidad celular por distintas causas), se produce la reactivación de los bacilos latentes con producción de nuevas lesiones. Es la TBC posprimaria o de reinfección, pulmonar o extrapulmonar. e) Reinfección exógena: Situación posible pero excepcional. Puede haber ingreso de nuevos bacilos al organismo, aún de tipos diferentes a los productores de la infección inicial. 2.2.5. La interrelación huésped-microorganismo puede expresarse del siguiente modo: • Exposición: sujeto en riesgo de contagio. • Infección: hay bacilos pero no síntomas. Se detecta por el test cutáneo. • Enfermedad: con datos clínicos positivos (5-10% de los infectados).

2.3. Epidemiología y Medio Ambiente 2.3.1. La transmisión de la tuberculosis se concreta casi siempre por la vía respiratoria, mediante la inhalación de gotitas contaminadas y expulsadas con la respiración y la expectoración por un enfermo con TBC cavitaria. Esta modalidad de contagio es favorecida por el contacto estrecho y durante largo tiempo con el infectado, por condiciones de hacinamiento y mala ventilación del ambiente. La tos, los estornudos y el habla en una habitación mal ventilada pueden generar contagio aún con un tiempo de exposición mínimo. También se sabe que el aire de una habitación puede seguir contagiando después de la ausencia del paciente. Estos conceptos son de gran trascendencia como factores de riesgo para el personal de salud que atiende al enfermo y explican la transmisión institucional de la tuberculosis. En general, un paciente bacilífero deja de contagiar a las 2 semanas de iniciarse la quimioterapia. La vía digestiva es mucho menos frecuente; se vehiculiza por la leche del ganado infectado por M. bovis. La vía cutánea por inoculación directa del bacilo en la piel, es casi exclusiva de accidentes de laboratorio y por actividad profesional. Da lugar a la tuberculosis cutánea, que también puede transmitirse sexualmente. El contagio indirecto por objetos, utensillos, etc., es prácticamente inexistente. La infección congénita es excepcional; sólo es posible por aspiración de líquido amniótico contaminado o por vía hematógena placentaria. 2.3.2. En cuanto a la incidencia y prevalencia, la TBC muestra aún índices altos en el mundo y la Argentina, donde todavía constituye un problema importante de salud pública. El conocimiento de la epidemiología es necesario para aplicar de modo racional los recursos disponibles para controlar y erradicar la enfermedad, verdadera endemia de nuestro tiempo. Aproximadamente la tercera parte de la población mundial (1.800 millones de personas) están infectadas por el bacilo tuberculoso. En el mundo mueren 2.000.000 de personas anualmente por tuberculosis. En la Argentina fallecen alrededor de 1.600 personas al año. La tasa de mortalidad (número de muertes por TBC en relación a la población general) depende de múltiples marcadores socioeconómicos y difiere según los países. En nuestro país se denunciaron 10.452 casos en 2008, la cifra más baja desde 1985. Se reportan solo el 65% de los casos. Un 3.2% corresponde a personas residentes en Córdoba. No obstante, los índices más confiables para apreciar la endemia tuberculosa son: la prevalencia (cantidad total de reactores positivos a la tuberculina por 100.000 habitantes, a una edad y en una fecha determinada), la incidencia anual (nº de casos nuevos infectados al año por 100.000 habitantes) y el riesgo anual de infección (proporción de la población que será infectada primariamente con el bacilo en el curso de un año).

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3.- CUADRO CLÍNICO Corresponde estudiar por separado el cuadro clínico de la TBC pulmonar y extrapulmonar.

3.1. TBC pulmonar La TBC pulmonar debe dividirse en: la primo infección y la reinfección o infección posprimaria.

3.1.1. La TBC pulmonar de primoinfección Es más común en niños. Comprende las manifestaciones clínicas que siguen a las lesiones iniciales que el bacilo de Koch determina en el pulmón. Aproximadamente 1-2 semanas después del contagio (período de incubación asintomático), se produce la lesión pulmonar primaria, consistente en el nódulo de Ghon. Los bacilos inician su propagación linfática ocasionando el infarto ganglionar regional: interbronquial o mediastinal. La imagen radiológica que representa el nódulo pulmonar, el trayecto de linfangitis y la adenopatía satélite se denomina complejo de Ghon. Puede asociarse una reacción pleural de vecindad. Los cambios de la inmunidad celular se evidencian a las 3-9 semanas, mediante la positivización de las pruebas cutáneas (período prealérgico). En este período la clínica puede estar ausente o expresarse con datos mínimos o poco orientadores: el paciente, habitualmente un niño, presenta fiebre, discreto compromiso general y síntomas respiratorios inespecíficos. Todo esto puede remitir espontáneamente en 3-6 meses, sin motivar la consulta médica: Sólo queda como sello de la primoinfección la prueba de tuberculina positiva. En una reducida proporción de casos, la primoinfección puede constituir una enfermedad mucho más manifiesta en función de una progresión lesional que se manifiesta en: a) el parénquima pulmonar; b) los ganglios; c) la pleura; d) el resto del organismo. La progresión pulmonar puede producir una neumonía tuberculosa, cuya clínica no difiere de la neumonía bacteriana común (condensación pulmonar). Es rara la cavitación. El derrame pleural en la primoinfección habitualmente es una expresión de hipersensibilidad. En los ganglios el infarto regional ocasiona a veces síndromes compresivos mediastinales o bronquiales (atelectasia pulmonar). La diseminación hematógena puede producir una TBC miliar cuya clínica se discutirá más adelante. En la primoinfección son posibles un conjunto de datos clínicos debidos a un mecanismo de hipersensibilidad, cuyo conocimiento tiene interés diagnóstico: el eritema nudoso (nódulos en miembros, rojo-violáceos, dolorosos) la queratoconjuntivitis flictenular (conjuntivitis unilateral, con flictenas y fotofobia) y la pleuritis ya citada.

3.1.2. La TBC pulmonar de reinfección o posprimaria: Presenta distintas variables clínicas, de acuerdo a su comienzo y evolución. En pacientes jóvenes se inicia con una lesión pulmonar de ubicación infraclavicular, denominado infiltrado precoz de Ashman, que no se acompaña de infarto ganglionar. La aparición de nódulos en vértice (nódulos de Simon) también es frecuente. A partir de estos focos primarios, es posible la diseminación al pulmón (neumonía, bronconeumonía), a pleura (pleuritis exudativa) y al resto del organismo por vía linfohemática. En las formas tardías pueden producirse cavitaciones (caverna tuberculosa). Las lesiones pulmonares posprimarias son el resultado de focos exudativos y productivos, con necrosis caseosa, cavitación y fibrosis residual. Ello configura una amplia variedad de formas evolutivas, con distinta presentación radiológica. La clínica se caracteriza por un cuadro febril prolongado, de aparición vespertina, acompañado de sudoración profusa nocturna. Hay un estado tóxico y síntomas progresivos de compromiso general: anorexia, pérdida de peso, debilidad general. El enfermo puede llegar a la emaciación y caquexia si el proceso persiste o no se hace el tratamiento específico. Los síntomas respiratorios son frecuentes: tos persistente, aparentemente inexplicable, expectoración hemoptoica, dolor torácico, disnea. El examen pulmonar puede resultar negativo o revelar síndromes variables: condensación, derrame, neumotórax, etc. Muchas veces la clínica respiratoria está ausente, llegándose al diagnóstico sólo por la radiología pulmonar. En personas con infección por HIV, el cuadro clínico de la TBC pulmonar puede ser totalmente incaracterístico, apartándose en gran medida de las descripciones anteriores. En ellas hay tendencia a las formas graves y rápidamente evolutivas, con mayor frecuencia de las localizaciones extrapulmonares (ganglionar, meníngea). Las diferencias se observan tanto en las formas latentes, que muestran tendencia a la reactivación, como en las formas nuevas que se presentan con una mayor frecuencia y gravedad.

3.2. TBC extrapulmonar En este punto se incluyen las variadas localizaciones de la tuberculosis en el resto del organismo. La clínica se presenta en una apretada síntesis; el lector debe ampliar la información necesaria en los textos correspondientes. Con respecto a la TBC pleural ya se hizo referencia al analizar la enfermedad pulmonar.

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3.2.1. TBC miliar hematógena: Consiste en la diseminación del bacilo de Koch en la circulación (bacilemia). Se comporta como una verdadera septicemia: fiebre alta con escalofríos, profundo estado tóxico, disnea, cianosis, taquicardia, tos, hemoptisis. En el pulmón hay una siembra hematógena de pequeños nódulos cuyo reconocimiento sólo es posible con la radiología. La TBC miliar, situación grave si no se la reconoce y trata a tiempo, puede complicar a cualquier forma clínica de la enfermedad. En el paciente inmunocomprometido (Sida) esta forma clínica puede cursar con hemocultivos positivos. La localización meníngea es una complicación frecuente, como así también el compromiso hepático que se evidencia por las lesiones típicas en la biopsia y el aumento de las enzimas (GOT, GPT, fosfatasa alcalina). La esplenomegalia es común. En el fondo de ojo se observan los tubérculos coroideos.

3.2.2. TBC ganglionar: Se presenta como adenopatía periférica, de ubicación preferente en ganglios cervicales. Es una de las formas extrapulmonares más comunes en adultos jóvenes, y representa un modelo de reinfección. En personas HIV positivos es una de las localizaciones de mayor frecuencia. Los ganglios son de consistencia aumentada, indoloros. Pueden fluctuar cuando se produce necrosis caseosa y llegar a la fistulización espontánea, con secreción persistente de material caseoso. El paciente presenta fiebre y compromiso general. Es posible, pero no obligatoria, la afectación pulmonar concomitante. El diagnóstico se hace por biopsia y cultivo de material de fístula o de tejido ganglionar.

3.2.3. TBC meníngea: La meningitis tuberculosa es una de las localizaciones más graves de la enfermedad. Puede seguir a una diseminación miliar hematógena o complicar a un foco cerebral o craneano. Es una meningoencefalitis. La presencia del bacilo de Koch en LCR es más frecuente en enfermos de Sida. El comienzo es insidioso, con un período previo de cefalea y febrícula inexplicables. Cuando se instala el síndrome meníngeo se agregan vómitos, rigidez de nuca, coma y la aparición de los signos meníngeos característicos. Es frecuente el compromiso neurológico focal (convulsiones, hemiplejía) y de los pares craneales, por cuanto el compromiso meníngeo es predominantemente basal. La evolución es tórpida, aún con tratamiento específico. Son posibles las secuelas bajo la forma de déficit neurológico, hidrocefalia, aracnoiditis adhesiva, etc. En el LCR es frecuente el aumento de las proteínas, dsimuncion de la glucosa y aumento de céluas a predominio mononuclear.

3.2.4. TBC peritoneal: La peritonitis tuberculosa es también posprimaria. Consiste en lesiones peritoneales y de adenitis mesentérica, con producción de un síndrome ascítico de lenta evolución. Puede asociarse a un cuadro clínico de abdomen agudo que motiva una intervención quirúrgica. Es de valor el estudio fisicoquímico del líquido ascítico (hay linfocitosis) y la búsqueda del bacilo por examen directo y cultivo.

3.2.5. TBC renal: Los síntomas son orientadores: dolor lumbar, fiebre y hematuria. Se confunde con la pielonefritis aguda. A veces se presenta como un síndrome de cistitis aguda, con disuria y polaquiuria. Hay piuria, con orina ácida y el urocultivo para bacterias comunes es negativo. El diagnóstico se basa en al demostración de las severas lesiones renales (ecografía, urograma) o de lesiones vesicales por endoscopía y biopsia.

3.2.6. TBC osteoarticular: Se presenta como una monoartritis, de evolución crónica, habitualmente localizada en una gran articulación. Afecta a adultos jóvenes y es resultado de una localización posprimaria. También puede comprometer columna y coxofemorales. Se acompaña de fiebre y compromiso general. El absceso paravertebral es una complicación posible de la espondilitis TBC. La artritis TBC tiene marcada tendencia destructiva, tanto en el hueso como en el cartílago. El diagnóstico se hace por biopsia sinovial y/o hallazgo del bacilo de Koch en el líquido articular.

3.2.7. Otras localizaciones: Sólo se mencionan: TBC testicular, uterina, laríngea, cutánea, intestinal, etc. Por último, es preciso destacar que la tuberculosis puede presentarse como infección oportunista en el huésped inmunocomprometido. Es complicación posible en el paciente con Sida.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El método clínico epidemiológico es la clave para el diagnóstico de tuberculosis en sus diversas localizaciones. La sospecha se impone ante cualquier persona que consulte por fiebre de más de dos semanas de duración, tos

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persistente a pesar de medicación convencional con antibióticos comunes, episodios de hemoptisis en un paciente joven, adenopatía cervical y meningitis con LCR claro. En todas estas situaciones se deberá indagar con atención acerca de antecedentes de contacto familiar, laboral, etc., con presunto enfermo, o de antecedentes de proceso pulmonar pasado. Asimismo, deberán recogerse antecedentes del estado inmunitario, con especial atención a enfermedades inmunodepresivas, en particular infección por HIV. El médico debe recordar que la tuberculosis es una enfermedad sistémica, que puede simular cualquier entidad mórbida y cuya expresión clínica es infinitamente variada. 4.2. La radiografía de tórax constituye un método diagnóstico de gran utilidad, debido a su fácil disponibilidad, su relativo bajo costo y su alcance interpretativo para el médico general. Por ello es importante que éste posea la información mínima para una correcta lectura de la radiografía de tórax. Las lesiones ubicadas en el vértice pulmonar y la región infraclavicular, constituídas por nódulos y cavitaciones, constituyen datos de gran valor para pensar en tuberculosis. En pacientes con Sida las manifestaciones radiológicas de la TBC pulmonar muestra patrones diferentes: ausencia de cavitación, hallazgo frecuente de adenopatía mediastinal, infiltrados de localización incaracterística y aún radiografía normal en presencia de enfermedad activa (Hasta en el 60% de los casos). 4.3. La intradermorreacción es un recurso de inapreciable valor, por cuanto es un modo simple y rápido de diagnosticar infección tuberculosa. El antígeno empleado es la tuberculoproteína (tuberculina), extracto purificado de cultivo de M. Tuberculosis y estandarizado según un patrón internacional. Se denomina PPD (Derivado Proteico Purificado). Se lo administra por vía intradérmica mediante la técnica de Mantoux, que consiste en inyectar 0.1 cc (2.5 o 5 unidades) en la cara anterior del antebrazo. La lectura se hace a las 48-72 horas, valorándose de acuerdo a la siguiente escala y midiéndose de modo transversal la zona de induración: negativa • < 5 mm : • 6 a 9 mm : dudosa • > 10 mm : positiva Estos valores o puntos de corte se establecen según el riesgo estimado en una población determinada. En personas de bajo riesgo, se aumenta el punto de corte con lo cual se incrementa la especificidad del método. A la inversa, en personas de alto riesgo (por ejemplo Sida) se disminuye el punto de corte con lo cual aumenta la sensibilidad. El valor predictivo aumenta cambiando el punto de corte según riesgo: a mayor riesgo se considera postiva una PPD con una induración menor, lo cual aumenta la probabilidad de infección. La positividad indica infección tuberculosa y no necesariamente enfermedad. Para ello se requiere la demostración de lesión pulmonar radiológica o del órgano afectado en las formas extrapulmonares. La intradermorreacción valora la hipersensibilidad retardada en individuos que tuvieron experiencia inmunológica con el bacilo de Koch. En el infectado, la positividad aparece a las 3-9 semanas del contagio y persiste toda la vida. Los resultados falsos positivos se deben a infección por micobacterias no tuberculosas. Hay falsos resultados negativos en errores de técnicas o de lectura, aplicación en el período pre alérgico, empleo de antígenos en mal estado, edad avanzada, inmunodepresión y vacuna a virus vivo previa (sarampión, influenza). Esta anergia también se detecta en casos de tuberculosis muy avanzada. En algunas personas puede observarse el efecto “booster”, esto es una reacción positiva siguiendo a una negativa repetida con una semana de intervalo. Se trata de individuos que son realmente positivos, pero perdieron la positividad con el tiempo. La segunda intradermoreacción a la semana provoca el “recuerdo” de dicha positividad.. Excluidos estos casos, la reacción negativa es un dato en contra de infección tuberculosa. Las reacciones de más de 20 mm y/o linfangitis, adenopatía axilar o fiebre, se consideran como hiperérgicas. En ausencia de enfermedad, pueden ser indicativas de quimioprofilaxis. En personas con vacuna BCG pueden observarse resultados positivos de la intradermoreacción, pero en general y salvo vacunación muy reciente, no superan los 10 mm de induración. En pacientes HIV positivos la anergia tuberculínica es frecuente, en relación a la caída de los CD4. Un resultado de 5 mm es relevante y debe motivar medidas de profilaxis con Isoniacida durante 1 año, en ausencia de enfermedad activa. 4.4. Métodos microbiológicos: son los únicos métodos que permiten comprobar el diagnóstico de tuberculosis mediante el aislamiento del agente etiológico. No obstante su negatividad o la imposibilidad de realización, no debería retrasar o desechar un tratamiento si la sospecha clínico-epidemiológica y radiológica es firme. Los materiales clínicos a utilizar son variados, en función del órgano afectado. El esputo, material más común, debe recogerse cuidadosamente seleccionando al paciente para evitar la recolección de saliva. Otros materiales posibles son: lavado gástrico (útil en niños y adultos sin expectoración adecuada), lavado bronquial por broncoscopía, líquido pleural o sinovial, LCR, orina, líquido peritoneal, material histopatológico (pleura, ganglio, endometrio) etc. En pacientes con Sida y formas de tuberculosis diseminadas, puede encontrarse el bacilo en materia fecal. Asimismo, es común el hallazgo en hemocultivos, cultivo de médula ósea y de materia fecal. Las técnicas microbiológicas empleadas en la práctica son el extendido y el cultivo. La inoculación al cobayo se usa muy rara vez. El extendido consiste en un frotis del esputo en portaobjeto, coloreado con la técnica del Ziehl-Neelsen. Permite identificar los bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR). La positividad del extendido, que implicaría la presencia de alrededor de 10.000 bacterias por ml. de esputo, se relaciona con una alta contagiosidad y tiene interés epidemiológico (TBC cavitada y abierta). La sensibilidad de este método solo alcanzaría al 53%, pero su especificidad es del 99%. Es importante asegurar la obtención de muestras de esputo adecuadas, instruyendo al paciente para su recolección o induciendo la expectoración mediante la nebulización de solución salina. En general se recomienda recoger 3 muestras de expectoración matutina.

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El cultivo se hace en medios especiales (Lowenstein-Jensen). Tiene el inconveniente del mayor costo y el tiempo prolongado necesario para el informe (4-6 semanas). No obstante, es el método diagnóstico patrón (standard de oro o goldstandard) y permite, mediante el test de la niacina, diferenciar M tuberculosis de otras micobacterias. La realización del antibiograma con la cepa aislada es de rigor, pero está reservada para centros especializados o de referencia. Sirve para detectar una eventual resistencia del microorganismo a las drogas tuberculostáticas. 4.5. Otros métodos diagnósticos: el estudio histopatológico en distintos materiales obtenidos por punciones o cirugía, es de valor por cuanto permite detectar granulomas comunes en la enfermedad. No obstante, ello no configura un dato patognomónico de tuberculosis. Otras infecciones como lepra, micosis, toxoplasmosis, sarcoidosis, también cursan con las lesiones similares. El hallazgo de necrosis caseosa en el granuloma y la visualización de BAAR aproxima más al diagnóstico de TBC. Recientemente, se han desarrollado métodos radiométricos (método BACTEC), técnicas de cromatografía gaseosa y espectrofotometría de masa, que permite detectar el ácido tuberculoesteárico en esputo. Con ello, se consigue acortar notoriamente el tiempo para corroborar el diagnóstico microbiológico. Mediante el sistema radiométrico es posible acelerar el desarrollo bacteriano, permitiendo un informe en 5-15 días. Otras técnicas serológicas, con detección de anticuerpos (ELISA), se han ensayado últimamente con resultados promisorios. Los métodos rápidos de diagnóstico que emplean técnicas de biología molecular (reacción de cadena de la polimerasa o PCR), permiten la detección de fracciones de ADN o ARN de M. tuberculosis en materiales clínicos, incrementando la sensibilidad (95%) y especificidad (100%) del diagnóstico microbiológico. El valor predictivo de estas pruebas se incrementa cuando la sospecha inicial de TBC es alta, pero es posible el hallazgo de falsos positivos si la sospecha clínica es baja. En teoría, esta técnica permite la detección de n microorganismo en el material estudiado (esputo, líquido pleural, líquido céfalo raquídeao, sangre, lavado gástrico. No obstante, este estudio aún es de técnica compleja, lejos del alcance del laboratorio común y de alto costo en países subdesarrollados. La concentración de adenosina deaminasa (ADA) en líquidos orgánicos y su relación con los linfocitos puede aportar información útil para el diagnóstico rápido.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento actual de la tuberculosis se fundamenta en principios microbiológicos básicos que deben ser conocidos por el médico. En primer lugar, es importante destacar algunas características metabólicas del bacilo de Koch: su necesidad de aerobiosis estricta y de un pH alcalino para favorecer el crecimiento. Ello explica que en las cavidades pulmonares, donde la concentración de 02 es alta y el pH alcalino, las poblaciones bacterianas se reproducen frecuentemente: cada 16-20 horas. En cambio, en las lesiones caseosas y en el interior de los macrófagos, donde la presión de 02 y el pH disminuyen, los bacilos se reproducen lentamente. Las poblaciones activas en cuanto a su metabolismo, son más susceptibles a las drogas tuberculostáticas. En contraposición, las de menor actividad, por encontrarse en el caseum o en las células, tienden a ser menos sensibles a los quimioterápicos. Son los bacilos persistentes que explican las reinfecciones. La Estreptomicina actúa bien frente a los bacilos en crecimiento activos pero no lo hace en los persistentes o intracelulares. isoniacida y rifampicina tienen efectos en ambas poblaciones intracelulares pero resultan poco activas en las extracelulares. En cambio, pirazinamida es efectiva frente a los bacilos intracelulares En segundo lugar, es preciso conocer que en una población dada de bacilos, hay mutantes naturalmente resistente a las drogas aún sin exposición previa a las mismas. Se calcula que una población de 105 bacilos contará con una mutante resistente a una droga, pero la resistencia a dos drogas sólo se encontrará en 1 x 1012. Es decir, que la posibilidad de resistencia natural se reduce notoriamente al asociar los medicamentos. Por ello, se contraindica la monoterapia en tuberculosis. 5.2. Las drogas actualmente disponibles pueden ser bactericidas (isoniacida, estreptomicina, pirazinamida, rifampicina) o bacteriostáticas (etambutol). Los esquemas de administración son variados; dependen de la forma clínica de tuberculosis, la indicación de tratamiento previo, edad y peso del paciente, condiciones económicas y sociales, resistencia bacteriana, etc. En los pacientes con tuberculosis pulmonar (primo o reinfección) y vírgenes de tratamiento previo, actualmente se recomienda el esquema asociado durante 6 meses, que se expone a continuación (dosis para adultos): - Isoniacida: 5-8 mg /kg./día (hasta un máximo de 300 mg) vía oral. - Estreptomicina: 15 mg/kg./día (hasta 1 g) vía IM. - Rifampicina: 600 mg/día, vía oral. - Pirazinamida: 15-25 mg/kg./día, vía oral. El etambutol podrá indicarse en lugar de la estreptomicina si es necesario prescindir de la vía inyectable. La dosis es de 15-25 mg/kg./día por vía oral. Las cuatro drogas asociadas se administran durante dos meses, prosiguiéndose cuatro meses más con Isoniacida y Rifampicina, a las mismas dosis. En forma práctica, todas las drogas pueden administrarse juntas, una vez al día, o fraccionarse según comodidad del paciente. Otras pautas de tratamiento también han sido utilizadas. En 1998 fue aprobada una nueva droga: la rifapentina, cuya mayor vida media permite administrarla 1-2 veces por semana. La TBC extrapulmonar, por otra parte, representa un problema terapéutico especial en cuanto a drogas y lapso de indicación. El incremento de poblaciones resistentes a las drogas tuberculostáticas, en particular a Isoniacida y Rifampicina, ha sido señalado en los últimos años, habiéndose registrado brotes epidémicos por contagio con estas cepas, especialmente en pacientes HIV positivos. También se han registrado casos de contagio intrahospitalario en el

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equipo de salud: médicos, enfermeras. Están particularmente expuestos los profesionales dedicados a la kinesia o fisioterapia respiratoria. La posibilidad de un contagio por Micobacterias multiresistentes a las principales drogas, agrega a esta situación una mayor gravedad y mortalidad. La Organización Mundial de la Salud a incluído recientemente a la Argentina entre las "zonas calientes" de TBC resistente en el mundo. Una mayor información acerca de estas drogas puede encontrarse en la Parte correspondiente a Antibióticos. 5.3. Como corolario de lo anotado precedentemente, cabe resumir a continuación un conjunto de recomendaciones prácticas para el médico general: 5.3.1. Debería adquirir experiencia y conocimiento con el esquema terapéutico propuesto y recordar que sólo está reservado para formas pulmonares vírgenes de drogas. En las demás situaciones, deberá valorar la posibilidad de acopiar mayor información, consultar o derivar al paciente. En última instancia, el objetivo del tratamiento es alcanzar la erradicación de los bacilos sensibles en el menor tiempo posible y evitar la aparición de resistencia. 5.3.2. La mayoría de los pacientes son pasibles de tratamiento ambulatorio. La internación está reservada a casos muy especiales. Aún en los casos de TBC "abierta" la negativización bacteriológica se alcanza en pocos días. Una vez superado el cuadro febril y las molestias generales iniciales, el paciente puede retornar rápidamente a su actividad normal, tanto laboral como escolar. 5.3.3. Los controles periódicos son de rigor. Deberán concretarse en base a la clínica, la radiografía de tórax y la bacteriología del esputo. Se deberá controlar además la función renal y hepática, dada la toxicidad potencial de las drogas para dichos parénquimas. El control ocular y del VIII par también es importante. La educación permanente del paciente y su familia deberá ser objetivo prioritario del manejo médico. 5.3.4. El eventual fracaso terapéutico, la detección de resistencia, la suspensión de una o todas la drogas por decisión del enfermo, la intolerancia o toxicidad, son contingencias posibles que escapan al manejo del generalista. Deberán motivar asistencia especializada. Se señala un alto índice de abandono de los tratamiento por parte de los enfermos, en especial por negligencia propia. ¡El médico general no debe interrumpir nunca un tratamiento tuberculostático sin consultar previamente!. De lo contrario se incrementan las probabilidades de generar cepas resistentes. 5.4. Medidas de profilaxis: son de rigor si se desea acceder a un manejo racional y responsable de la tuberculosis. Las estrategias a seguir se basan en 2 objetivos concretos: prevenir la transmisión y evitar el paso del estado de infección al de enfermedad. Se cuenta con los siguientes recursos: 5.4.1. El aislamiento está recomendado al comienzo de la enfermedad, en particular aquellos casos de baciloscopía positiva. El incremento de infecciones por bacilos multiresistentes obliga al aislamiento hospitalario de los enfermos, en habitaciones individuales con medidas de ventilación apropiada. La atención de estos pacientes debe ajustar las medidas de bioseguridad, adoptando la protección respiratoria con máscara apropiada (el barbijo tradicional es ineficaz !!) para todos los integrantes del equipo de salud involucrados en el manejo del caso. El control adecuado de las personas convivientes es importante (control de foco), incluyendo el estudio clínico, radiológico y la intradermorreacción. La denuncia a la autoridad sanitaria se impone en todos los casos, por cuanto ello permitirá investigar a los contactos. En hospitales y otras instituciones de salud deben identificarse los grupos de riesgo para el contagio profesional, procediendose a su educación y esclarecimiento permanente. Deben promoverse y controlarse estrictamente la aplicación de las medidas de bioseguridad y realizarse un control periódico del personal mediante PPD y radiografía de tórax. 5.4.2. La vacunación BCG consiste en una suspensión de bacilos bovinos atenuados (cepa Calmette-Guerin) que se aplica en una dosis por vía intradérmica, habitualmente en la primera semana después del nacimiento. La eficacia de esta vacuna protectora aún es motivo de controversia; no obstante, se la emplea en áreas donde la prevalencia de TBC se mantiene alta, como en nuestro medio. La vacuna no evita la infección, pero puede prevenir la enfermedad clínica o las complicaciones graves. En adultos no vacunados, es conveniente reservar su aplicación para los reactores negativos a la PPD. En general se considera que la PPD > de 10 mm es independiente de una BCG previa, salvo que sea muy reciente. Una mayor información sobre esta vacuna podrá encontrase en la Parte correspondiente a INMUNIZACIONES. Cabe esperar, en un futuro próximo la disponibilidad de una nueva vacuna basada en estudios genéticos sobre M. Tuberculosis, cuyo genoma ha sido completado recienmtemente 5.4.3. La quimioprofilaxis consiste en el empleo de drogas tuberculostáticas con el objeto de evitar la enfermedad en los infectados o de prevenir el contagio en grupos de riesgo. En el primer caso (quimioprofilaxis secundaria), hoy se prefiere hablar de tratamiento de tuberculosis latente. Se utiliza isoniacida en dosis única de 300 mg/día en las personas con Mantoux positiva y radiografía de tórax normal. Se incluyen los hiperérgicos y los convertores recientes de reacción negativa conocida. La duración es de 6-12 meses. En el segundo de los casos, se aplica idéntica conducta a los inmunodeprimidos (diabéticos, neoplásicos, bajo corticoterapia prolongada) que han estado en contacto con enfermo activos y que tiene PPD negativa. En pacientes con SIDA, con recuentos de CD4+ muy reducidos puede indicarse quimioprofilaxis primaria. Realizar el esquema de la historia natural de la fiebre tifoidea Describir los efectos tóxicos del cloranfenicol

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Capítulo 2

BRUCELOSIS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia La Brucelosis es una enfermedad infecciosa perteneciente al grupo de las antropo-zoonosis, que comprende a las afecciones de los animales que se transmiten accidentalmente al hombre. Su importancia actual está dada por la incidencia significativa en nuestro país, determinando problemas médicosasistenciales, veterinarios, económicos y laborales. Por ello, el ejercicio de la medicina general en distintas zonas geográficas de la Argentina impone la necesidad de conocer los fundamentos del diagnóstico y del manejo de la Brucelosis humana.

1.2. Clasificación La Brucelosis puede adoptar diferentes modalidades clínico-evolutivas que se diferencian entre sí por el tiempo de evolución, la presencia del microorganismo en la sangre o en distintos órganos y el modo de presentación clínica. Dichas modalidades son: • Brucelosis aguda: Es una modalidad febril de pocas semanas o meses de evolución, con presencia de bacterias en sangre y escasa tendencia a la localización visceral. • Brucelosis crónica: En esta modalidad las brucellas tienden a ubicarse en distintos órganos (particularmente huesos y articulaciones, SRE, sistema nervioso, etc.), con escasa presencia en sangre y manifestaciones clínicas inespecíficas (febrícula, astenia, anorexia) o de localización orgánica definida. A veces, esta forma puede originar recaídas clínicas. • Brucelosis latente: Son formas asintomáticas que sólo se evidencian por los estudios serológicos correspondientes. Pueden seguir a las modalidades anteriores.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN Comprende el estudio de los tres eslabones de la cadena epidemiológica: microorganismo, huésped y medio ambiente.

2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: El género Brucella corresponde a pequeños coco-bacilos Gram negativos no esporulados, inmóviles y sin cápsula. Son de crecimiento lento (por ello el resultado del cultivo demora varios días, a veces hasta 3 semanas) y pueden desarrollarse en condiciones anaeróbicas. La pared bacteriana consta de 2 capas: una exterior de lipopolisacárido (LPS) y una interior de péptidoglicano. Hay seis especies de Brucellas, pero sólo cuatro son patógenas para el hombre: B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. canis. En la Argentina, la especie más frecuente como causa de infección humana es la B. melitensis. En cada especie pueden reconocerse diferentes biotipos, mediante técnicas de laboratorio complejas sólo alcance de centros especializados. Investigaciones recientes con técnicas de hibridización del ADN no revelaron diferencias significativas entre estas especies, proponiéndose una nueva clasificación en una sola especie: B. melitensis. Las restantes pasarían a considerarse como variedades de dicha especie principal. Una nueva especie, B. Maris, ha sido descripta recientemente en animales marinos.

2.1.2. Modo de acción: Brucella ejerce su acción patógena mediante tres mecanismos básicos, cuyo conocimiento es útil para comprender la enfermedad humana: •El poder de virulencia: es la propiedad de producir daño tisular por presencia y efecto directo del microorganismo en las células y su capacidad de persistencia y multiplicación intracelular. Las distintas especies pueden provocar un grado diferente de lesión orgánica: B .suis tiende a producir supuración y mayor destrucción; B. abortus forma granulomas; B melitensis ocasiona lesiones intermedias o mixtas. La capacidad de permanencia intracelular estaría asociada con el componente lipopolisacárido (LPS), que inhibe la fagocitosis. •La acción tóxica: se cumple mediante una endotoxina ubicada en la pared celular. Tiene acción pirógena, y provoca cambios en la circulación y en la coagulación sanguínea. •Los cambios inmunológicos: consisten en fenómenos de hipersensibilidad retardada y por complejos antígeno-anticuerpo. Son de gran importancia en la patogenia de la enfermedad. Los anticuerpos, de

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aparición precoz, están dirigidos contra diversos componentes del microorganismo. La inmunidad celular es de aparición más tardía, pero persiste un tiempo mayor. Se expresa por la formación de granulomas en los tejidos afectados.

2.1.3. Espectro infeccioso. Cada especie de Brucella tiene predilección por distintos animales: B. melitensis afecta a cabras; B. abortus produce Brucelosis bovina y B. suis origina infección en cerdos. B. Canis, agente de enfermedad en perros, ha sido reconocida más recientemente como causa de enfermedad humana.

2.2. El Huésped 2.2.1. La infección humana puede adquirirse por 4 vías de contagio: cutánea, digestiva, respiratoria y por transfusión. Las dos primeras son las de mayor importancia en nuestro medio. También se ha mencionado una posible transmisión sexual. La vía cutánea es común en el medio rural o por contagio profesional con animales infectados: veterinarios, matarifes, obreros de la industria de la carne, etc. La invasión microbiana se produce a partir de lesiones o efracciones cutáneas o por la mucosa conjuntival. La vía digestiva (medio urbano) se concreta por ingestión de leche contaminada o sus productos (quesos, cremas, manteca, etc.), de carnes mal cocidas o legumbres contaminadas con excrementos de animales enfermos. 2.2.2. Una vez transpuesta la puerta de entrada, los microorganismos alcanzan los linfáticos regionales en cuyos fagocitos se multiplican activamente. En dichas células las brucellas tienden a permanecer en estado latente. A partir de los linfáticos pueden producirse bacteriemias periódicas, con paso de bacterias a la sangre. Por último, las bacterias invaden distintas vísceras, mostrando preferencia por aquellas que integran el SRE: hígado, bazo, médula ósea, donde también pueden permanecer un tiempo prolongado. 2.2.3. Las lesiones tisulares producidas son de 2 tipos: los granulomas, con células epiteloides y tipo Langhans; y los abscesos con grados variables de supuración. Es importante destacar la tendencia de las brucellas a la localización intracelular, lo cual explica las recaídas de la enfermedad y su posible paso a la cronicidad. 2.2.4. La respuesta inmunológica es de gran importancia para entender el diagnóstico serológico de la enfermedad. Hay una respuesta humoral que consiste en la formación de anticuerpos: inmunoglobulinas de tipo Ig G e Ig M. La Ig M de aparición precoz, es un marcador de tiempo evolutivo y ejerce un efecto principalmente aglutinante Puede ser la única inmunoglobulina detectable en las primeras semanas y persiste hasta 3 meses después del inicio de la infección. No aumentaría en las recaídas. La Ig G, de aparición más tardía (20 semanas), constituye un marcador de actividad. Es aglutinante y fijadora de complemento. Puede persistir hasta un año en pacientes no tratados. El incremento del título de Ig G se explicaría por la persistencia de microorganismos viables en los fagocitos. Puede demostrarse en las reinfecciones. Se han detectado complejos inmunes circulantes, cuyo depósito puede incrementar las lesiones tisulares específicas propias de la enfermedad.. La respuesta celular tiene un considerable efecto protector contra la infección. Se expresa en la positividad de la intradermo reacción y.se debe a la activación macrofágica por las linfokinas de los linfocitos T.

2.3. Epidemiología y medio ambiente El reservorio principal está representado por varias especies de animales: ganado bovino, caprino y porcino; los cánidos y algunos animales silvestres. La transmisión desde los animales al hombre le confiere a Brucelosis el carácter de antropo-zoonosis. En consecuencia, la enfermedad humana sólo es posible si existe una fuente animal con infección o portación de microorganismos. Por ello, la erradicación de la Brucelosis en el hombre presupone un adecuado control de la infección en los animales; es decir, que el descenso de la prevalencia de la Brucelosis animal es un objetivo sanitario prioritario para la erradicación de la infección humana. La aparición de casos humanos es posible cuando la incidencia de infección en una población animal llega al 15%. En Argentina se ha señalado un índice de 18% lo cual explicaría la persistencia de la enfermedad humana. Otros estudios (1985) revelan índices de prevalencia del 5-10%. La Organización Mundial de la Salud ubica a esta afección en el 4º lugar entre las enfermedades crónicas transmisibles de la Argentina, precedida por la Tuberculosis, la enfermedad de Chagas y la Sífilis. Los principales grupos de riesgo en nuestro medio están conformados por las personas que manejan animales enfermos (veterinarios), los obreros de la industria de la carne (mataderos, frigoríficos) y lechera (ordeñadores).

3.- CUADRO CLÍNICO La clínica difiere de acuerdo al período o modalidad evolutiva de la enfermedad (ver punto 1.2.). En Brucelosis aguda hay un comienzo brusco o insidioso después de una incubación variable (2-3 semanas). Es común la fiebre con predominio vespertino (38º - 39º C), con escalofríos y sudoración profusa, llamativa. La curva térmica puede adquirir carácter ondulante o intermitente y tiende a mantenerse durante períodos prolongados. Los dolores osteomioarticulares son frecuentes. Pueden encontrarse datos de inflamación articular (artritis). La astenia marcada, la debilidad general, la anorexia y pérdida de peso son también signos habituales en la modalidad aguda.

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Al examen físico es posible encontrar adenopatías periféricas, hepatoesplenomegalia, cierto grado de bradipsiquia o sopor y signos variables en función de los distintos órganos o sectores comprometidos: sistema nervioso, genital, respiratorio, etc. En Brucelosis crónica las manifestaciones clínicas se caracterizan por su polimorfismo e inespecificidad. Dependen de la localización brucelar en distintos órganos donde se producen lesiones específicas. Puede seguir a una forma aguda o presentarse como tal de entrada. Los síntomas predominantes son decaimiento, debilidad, depresión psicofísica, algias, febrícula vespertina. La localización osteoarticular se expresa habitualmente por compromiso lumbosacro, sacroilíaco, coxofemoral, etc. Pueden producirse, aunque raramente, lesiones granulomatosas en distintos órganos: hígado (hepatitis granulomatosa), sistema nervioso, testículo, etc. La endocarditis brucelar, infrecuente en la actualidad, es la forma clínica de mayor gravedad dado su difícil tratamiento y mal pronóstico.

4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El laboratorio común es de ayuda inicial para el diagnóstico: en Brucelosis aguda hay anemia, leucopenia con linfomonocitosis y plaquetopenia. La eritrosedimentación es normal o poco acelerada. Puede encontrarse un incremento moderado de transaminasas y fosfatasa alcalina (expresión de hepatitis tóxica). 4.2. Los métodos radiológicos son útiles para el diagnóstico de las localizaciones osteoarticulares. Se destaca la espondilitis brucelar por cuanto presenta signos radiológicos característicos en la columna lumbosacra: lesión del ángulo anterosuperior vertebral (signo de Pedro Pons), destrucción discal, formación de puentes óseos (sindesmofitos), lesiones en el cuerpo vertebral con posible aplastamiento. 4.3. La bacteriología es el recurso de mayor especificidad para establecer el diagnóstico. La Brucella puede aislarse por hemocultivo y médulocultivo, particularmente en el período agudo. También puede aislarse de diversos tejidos. El microorganismo requiere medios especiales para su crecimiento: debe esperarse un mínimo de 14 días para el resultado, por su lento desarrollo. La sensibilidad del hemocultivo es variable, en relación al número de muestras, la especie de Brucella involucrada y la etapa evolutiva de la enfermedad. Recientemente se estudia un método de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para la detección de fracciones del DNA. 4.4. La serología constituye el recurso más accesible en la práctica de la medicina general. Los métodos utilizados se fundamentan en la respuesta humoral ante la infección y detectan las inmunoglobulinas: IgG, IgM e IgA mediante distintas técnicas. Es posible detectar anticuerpos contra antígenos superficiales (LPS) o contra extractos proteicos bacterianos. Las pruebas de aglutinación detectan anticuerpos contra antígenos superficiales (LPS). La más utilizada (Reacción de Huddleson), revela títulos en aumento a partir de la primera semana (1/100) alcanzando valores mayores al cabo de 2-3 semanas (1/500, 1/1000 o más). Esta conversión serológica es de valor diagnóstico. El agregado de 2 ME (mercaptoetanol) a la prueba de aglutinación en tubo, permite determinar principalmente el nivel de Ig G (por cuanto Ig M es destruida por el 2ME). Con ello, es posible documentar, en las formas crónicas, la presencia de actividad brucelar. Se desconoce el significado clínico de la IgA. Otros estudios serológicos que pueden emplearse son: fijación de complemento, prueba de antiglobulina de Coombs, Rosa Bengala, ELISA para detectar IgG e IgM. La intradermorreacción con antígeno brucelar mide los cambios en la inmunidad celular y sólo se emplea con fines epidemiológicos (detención de infectados o expuestos). No se lo recomienda como método de diagnóstico clínico. En general es conveniente practicar simultáneamente varios métodos de diagnóstico serológico para documentar la infección aguda, la crónica activa o la enfermedad subclínica.

5. CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento de Brucelosis se basa en el empleo de antibióticos específicos contra el microorganismo, que posean capacidad de penetración intracelular y se administren por tiempo prolongado. Se recomienda en todos los casos realizar tratamientos asociados para evitar las recaídas. Las tetraciclinas y la rifampicina son, en la actualidad, los fármacos de elección. Se recomienda una asociación (efecto sinérgico) de Oxitetraciclina (1,5-2 g/dia) o Doxiciclina (200 mg/dia) más Rifampicina (600 mg/día) durante 4-6 semanas para brucelosis aguda. Algunos esquemas asocian tetraciclinas con estreptomicina, droga muy activa frente a Brucella. También puede utilizarse minociclina en lugar de doxiciclina. Otros antibióticos útiles son: gentamicina, TMP-SMX, ampicilina, esta última de elección en el embarazo. Las quinolonas son investigadas actualmente como nueva alternativa terapéutica en Brucelosis, aunque se han registrado recidivas con estos agentes indicados como monodrogas. En las infecciones del sistema nervioso se prefiere ceftriaxona, por su pasaje al LCR. La indicación de antibióticos se reserva para las formas agudas o las crónicas con demostración de actividad brucelar (incremento de Ig G). 5.2. Otras medidas terapéuticas incluyen: reposo en las formas agudas, tratamiento sintomático con analgésicos y antiinflamatorios, etc. 5.3. Las medidas de prevención se basan en el control y erradicación de la Brucelosis animal, (vacunación de los bovinos con vacuna de cepa 19 de B. abortus y detección y sacrificio de animales infectados). También debe promoverse la prohibición de consumir productos lácteos no pasteurizados o de carne mal cocida. Se dispone también

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de una vacuna contra B. melitensis, pero no hay para B. abortus. Tampoco se dispone de vacuna efectiva para la brucelosis humana. Asimismo deberán promoverse medidas de bioseguridad en personas expuestas (veterinarios, obreros de la industria de la carne, técnicos de laboratorio, etc.), evitar el consumo de productos en animales enfermos y guardar las debidas precauciones ante el contacto profesional con los mismos. Describir la técnica del hemocultivo Explicar las diferencias entre gammaglobulina standard e hiperinmune

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Capítulo 3

FIEBRE TIFOIDEA 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia La Fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa febril, de curso agudo pero con evolución prolongada y manifestaciones sistémicas, provocada por Salmonella tiphy. Esta bacteria solo infecta al hombre y el contagio se produce a partir del agua o alimentos contaminados. Su importancia en nuestro medio está relacionada con la frecuencia (es endémica, con brotes esporádicos en áreas subdesarrolladas), las dificultades que encuentra el médico general en su diagnóstico y su trascendencia comunitaria en la salud pública (se asocia a déficit de saneamiento ambiental, condiciones de hacinamiento, falta de agua potable, viajes a áreas endémicas, etc.). Ello explica la repercusión de esta enfermedad en la práctica asistencial.

1.2. Clasificación La enfermedad es primariamente digestiva pero muestra una marcada tendencia a la generalización orgánica y a la producción de bacteriemia y toxemia. En consecuencia, si bien se la estudia en el capítulo de las infecciones intestinales, debe considerarse a esta enfermedad como una septicemia endotóxica, donde los microorganismos pueden alcanzar una ubicación intracelular en distintos órganos y sistemas. Desde el punto de vista clínico, se considera una forma leve, una moderada y otra grave.

2. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El microorganismo

2.1.1. Características El género Salmonella incluye bacilos Gram negativos, móviles y no esporulados. Pertenecen a la familia de las enterobacteriaceas. Las especies de importancia clínica son: S. tiphy, S. paratiphy, S. typhimurium, S. cholerae suis y S. enteritidis. Las 3 últimas se designan como Salmonellas “no tíficas” y son agentes comunes de cuadros de gastroenteritis agudas, aunque también pueden provocar infecciones sistémicas.. Las salmonellas se cultivan en medios habituales, en aero y anaerobiosis.

2.1.2. Modo de acción S. tiphy tiene capacidad antigénica. Es importante reconocer el antígeno O (somático) y el antígeno H (ciliar), por cuanto producen anticuerpos específicos de interés en el diagnóstico. Los primeros son lipopolisacáridos y los segundos son proteínas. Existe, además, un antígeno capsular denominado Vi que sirve para identificar a los portadores crónicos. La pared bacteriana, un lipopolisacárido, posee el efecto de las endotoxinas, y es de importancia en el mecanismo de la enfermedad. S. typhi acantona en los macrófagos del SRE.

2.2. El Huésped La Fiebre Tifoidea es exclusiva de la especie humana. El huésped es particularmente susceptible cuando es sometido a condiciones socioeconómicas deficientes, con malas condiciones de higiene. La enfermedad producida por S. tiphy se denomina Fiebre Tifoidea; y la ocasionada por S. paratiphy se designa como Fiebre Paratifoidea. Si bien el cuadro clínico es similar en ambas, la Fiebre Paratifoidea tiende a ser más leve. La vía de contagio es digestiva (mecanismo fecal-oral). Es importante la cantidad de microorganismos ingeridos para que se origine la enfermedad (magnitud inóculo). La acidez gástrica es un mecanismo protector. La penetración de los bacilos al organismo se produce en el íleon distal, cuya mucosa atraviesan sin producir lesión epitelial significativa en la misma. Las células de la mucosa intestinal producen sustancias químicas (péptidos) que impiden la entrada de Salmonella. También son importantes como mecanismos defensivos la IgA secretora y el moco intestinal. Después de atravezar las células de la mucosa, las bacterias se ubican en los macrófagos del tejido linfoide intestinal (placas de Peyer) donde se multiplican. En el tejido afectado se producen áreas de inflamación y necrosis, que pueden explicar el dolor abdominal característico de esta etapa de la enfermedad. Desde allí llegan a la sangre (bacteriemia inicial, fugaz y asintomática) donde son rápidamente eliminados por los fagocitos. En estas células y en los macrófagos del SRE, las salmonellas persisten y se multiplicacan. Desde allí pueden pasar nuevamente a la sangre (bacteriemia tardía, persistente y sintomática). De tal modo, alcanzan al resto del organismo, pudiendo acantonar en prácticamente todos los órganos y sistemas, con predilección por aquellos con elementos del SRE (sistema retículo endotelial). En esta ubicación intracelular,

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Salmonella sobrevive y se multiplica activamente. La producción de citokinas puede tener importancia en el cuadro clínico de la enfermedad. Las principales lesiones orgánicas se deben a la hiperplasia del SRE, con compromiso principal en hígado, bazo, ganglios linfáticos mesentéricos y placas de Peyer intestinales. Estas últimas pueden ulcerarse por necrosis, determinando hemorragias de magnitud variable, según el calibre de los vasos erosionados. Las úlceras pueden provocar perforaciones intestinales. En el hígado se encuentran lesiones de hepatitis tóxica. Es posible el compromiso de la vesícula biliar donde los bacilos ocasionan cambios inflamatorios e infección de la bilis, desde dónde alcanzan nuevamente el intestino. La persistencia de salmonellas en la vesícula determina el estado de portador. Hay factores del huésped que facilitan la enfermedad o provocan complicaciones graves: déficit en la inmunidad celular, edades extremas, falta de acidez gástrica, disbacteriosis intestinal, cirugía intestinal, etc.

2.3. Epidemiología y medio ambiente El mecanismo de contagio es fecal-oral y se concreta principalmente por la ingestión de agua y alimentos contaminados (manos de portadores, moscas, leche sin pasteurizar). Los portadores sanos son de gran importancia epidemiológica en esta enfermedad. Pueden ser personas asintomáticas que diseminan bacilos durante la convalecencia de la afección (portador transitorio) o por acantonamientos de los mismos en la vía biliar (portador permanente). Los portadores crónicos que manejan alimentos son particularmente peligrosos para la transmisión, por cuanto pueden provocar brotes importantes. La enfermedad es endémica en áreas con deficientes condiciones sanitarias: hacinamiento, carencia de agua potable, procesamiento inadecuado de los excrementos humanos. También se originan brotes epidémicos ante distintas situaciones de catástrofe (inundaciones, terremotos, campamentos de refugiados) a partir de la ingestión de agua o alimentos contaminados. En los países desarrollados, gran parte de los casos comunicados se relacionan con viajes a regiones donde la enfermedad es endémica. Es más frecuente en los meses de verano. Las personas inmunosuprimidas y los niños mayores de 1 año (falta de inmunidad adquirida) presentan un riesgo mayor de adquirir la fiebre tifoidea y de presentar complicaciones graves.

3. CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico de la Fiebre Tifoidea ha sufrido ostensibles cambios a partir del empleo de antibióticos en su tratamiento. En su forma clásica de la era preantibiótica tenía una duración de 4 semanas; período que puede acortarse con la terapia antimicrobiana. En la historia natural de la enfermedad se identifican 4 períodos: de incubación, de invasión, de estado y de convalecencia. La incubación es de 1-2 semanas y el comienzo es insidioso. Los datos subjetivos de mayor valor para el diagnóstico en el período de estado son la fiebre continua y elevada, cefaleas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. La diarrea no es constante y algunos pacientes presentan constipación. El compromiso general es marcado y al progresar la enfermedad se constata sopor o bradipsiquia y un franco estado tóxico. El examen del enfermo en este período revela: lengua saburral, hepatoesplenomegalia (50% de los casos), poliadenopatía. Hay palidez y subictericia, el pulso es lento: bradicardia relativa al aumento de temperatura. El marco colónico y la zona periumbilical son dolorosos. En algunos casos (30%) se encuentra la roséola tífica: pequeñas maculopápulas ubicadas en los flancos que contienen microorganismos. Es llamativo el compromiso del sensorio: se constata bradipsiquia y confusión. En algunos casos hay delirio y otras manifestaciones psiquiátricas. La depresión sensorial puede justificar el diagnóstico diferencial con meningitis. La convalecencia es lenta: se completa en 3-4 semanas si no hay complicaciones. La fiebre y los demás síntomas remiten paulatinamente. En los casos tratados con antibióticos, la duración es menor, constatándose la remisión térmica en aproximadamente 3-5 días. Las principales complicaciones se presentan a las 3-4 semanas. Son la hemorragia digestiva y la perforación intestinal. Otras localizaciones como meningoencefalitis, neumonía, abscesos viscerales, son infrecuentes en la era antibiótica. La Fiebre Tifoidea puede provocar el aborto cuando afecta a la mujer embarazada.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El laboratorio común es orientador. Hay anemia moderada, leucopenia o leucocitos normales con moderada neutropenia y ausencia de eosinófilos. La leucocitosis es posible en niños y en los primeros días de la enfermedad. La eritrosedimentación es normal o poco acelerada. Es común un moderado incremento de las enzimas hepáticas: transaminasas y fosfatasa alcalina, debidos a una hepatitis difusa de causa tóxica. La bacteriología permite el diagnóstico específico, mediante el aislamiento de S. tiphy por hemocultivos en la primer semana de la enfermedad (sensibilidad del 50-70%). El coprocultivo es positivo después de la tercera semana. El medulocultivo tiene una sensibilidad del 90%, cifra que no cambia con el uso previo de antibióticos. También puede recurrirse al cultivo de contenido duodenal (método de la cuerda duodenal) y de la roséola tífica. La serología es de ayuda en los casos sin demostración bacteriológica: consiste en realizar una prueba de aglutinación (reacción de Widal) que detecta anticuerpos anti O y anti H. Los títulos aumentan a partir del 11º-12º día, con valores inicialmente mayores para el anti O. Tiene significación diagnóstica un título de 1/160, con aumento progresivo en la 3a. y 4a. semana. Este método no tiene sensibilidad y especificidad confiables, por lo cual los

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resultados de esta prueba deben interpretarse con cautela en la práctica clínica. Los resultados falsos positivos son posibles en enfermedades autoinmunes. El anticuerpo anti H tiene menos especificidad, por cuanto puede aumentar en vacunados y en infecciones de otra causa. Hay casos con demostración bacteriológica y serología negativa. Por otra parte, otras infecciones por bacilos Gram negativos, también pueden provocar aumento inespecífico de aglutininas. Los anticuerpos contra el antígeno Vi se elevan en los portadores crónicos, pero solo con una sensibilidad del 7075%, comparándolo con el aislamiento bacteriano. Se encuentran en estudio otros métodos serológicos de mayor especificidad (IgM específica por ELISA, inmunofluorescencia, radioinmunoensayo).

5. CONDUCTA MEDICA El antibiótico de elección es el cloranfenicol, a dosis inicial de 1,5 g en el adulto de 70 kg., con aumento progresivo hasta alcanzar 2,5 - 3 g/día por vía oral, la cual proporciona una mejor biodisponibilidad de la droga. La vía endovenosa no es tan efectiva (rápida eliminación de la droga por orina) y la vía intramuscular no debe emplearse porque la absorción es errática. El inicio con dosis menores tiende a evitar la reacción de Herxeimer por liberación brusca de endotoxina ante la destrucción masiva de bacterias. El tratamiento dura dos semanas como mínimo. El cloranfenicol es bacteriostático contra S. typhi En los últimos años se han comunicado cepas de S. typhi resistentes al cloranfenicol (mediada por plásmidos) y una mayor frecuencia de recaídas y de portación crónica en pacientes tratados con ese antibiótico. La ampicilina y la asociación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) pueden ser opciones útiles, especialmente cuando se sospecha la localización biliar y para erradicar el estado portador. Estas drogas son bactericidas y tendrían menor tasa de recaídas en comparación al cloranfenicol. También se citan como recursos terapéuticos: quinolonas y cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, Cefoperazona), cuyo empleo es necesario ante la detección de resistencia a los fármacos de elección primaria ya mencionados. Las quinolonas (Ciprofloxacina) se han empleado con éxito en las infecciones multi resisitentes en países subdesarrollados, aunque tsmbién se han comunicado cepas resistentes a dichos fármacos. Son ineficaces los aminoglucósidos y las cefalosporinas de primera y segunda generación. La vacuna antitífica, fabricada con bacterias muertas, se reserva para grupos de riesgo y en situaciones de catástrofe. No se justifica su uso rutinario en los contactos de casos esporádicos. (Ver en Inmunizaciones); La colecistectomía puede ser necesaria en aquéllos portadores crónicos que representan un riesgo definido de propagar la enfermedad (quiénes manipulan alimentos). La internación es necesaria en la mayoría de los casos, en particular durante la primera semana de enfermedad. Debe insistirse en el lavado de manos y es recomendable el aislamiento en una habitación individual. Concepto de inmunidad activa y pasiva Vacunación en personas con HIV: vacunas indicadas y contraindicadas

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Capítulo 4

TÉTANOS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia El tétanos es una toxi-infección producida por la toxina de Clostridium tetani, que afecta particularmente al sistema nervioso y cuya evolución clínica puede ser fatal. Su importancia depende de dos factores principales: puede prevenirse mediante una adecuada inmunoprofilaxis y su diagnóstico oportuno evita las complicaciones o la muerte.

1.2. Clasificación • • •

De acuerdo a la localización: cefálico - generalizado. De acuerdo a la gravedad: tétanos leve - moderado y grave. Según puerta de entrada: traumático - posquirúrgico - pos-inyectable -neonatal.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características Clostridium tetani es un bacilo Gram positivo anaerobio obligado, móvil y esporulado. La germinación de los esporos encuentra condiciones óptimas en un medio con bajo potencial de oxidoreducción y pH ácido. Las formas vegetativas son muy sensibles al calor y a los antisépticos, pero las esporas revelan marcada resistencia a ambos. Resisten al etanol, fenol y formalina. Su destrucción total requiere hasta 4 hs. de ebullición o 15 minutos de autoclave. Clostridium tetani se encuentra en las heces del hombre y de los animales. Los esporos pueden mantenerse mucho tiempo en suelos secos. La transformación de esporos a partir de la forma vegetativa se concreta cuando las condiciones locales son favorables, por ejemplo en los tejidos dañados y con cuerpos extraños. Esta situación también facilita la rápida multiplicación de los microorganismos activados.

2.1.2. Modo de acción El poder patógeno principal de esta bacteria se ejerce mediante exotoxinas, de las cuales la de mayor importancia en patología humana es la tetanospasmina. Constituye una de las neurotoxinas más potentes que se conocen. Otra toxina elaborada por Cl. tetani es una hemolisina (tetanolisina), de menor importancia en la enfermedad humana. La tetanospasmina es elaborada por las formas vegetativas. Su punto de acción principal está ubicado en la médula espinal, donde frena la liberación de intermediarios químicos inhibidores (ácido gamma amninobutírico y glicina) de las uniones mioneuronales de las neuronas motoras alfa. También afecta al sistema nervioso autónomo, con incremento de la actividad simpática por menor inhibición de la liberación de catecolaminas en las suprarrenales.

2.2. El Huésped La vía de infección es siempre exógena, mediante la contaminación de heridas o traumatismos por las esporas. La bacteria debe encontrar condiciones locales propicias para desarrollarse y producir toxinas: presencia de cuerpo extraño, tierra, tejido necrótico. Ello produce disminución del potencial de oxidoreducción, lo cual es necesario para la germinación de las esporas. El mismo efecto se logra con inyecciones intramusculares de ciertos fármacos, como antiinflamatorios y preparados con excipientes oleosos, que de ese modo incrementan el riesgo de adquirir por dicha vía esta grave enfermedad. La toxina (tetanospasmina) se difunde localmente y por vía sanguínea, alcanzando el sistema nervioso central a través de los nervios periféricos (axones) y concentrándose en el cuerpo celular. Las manifestaciones clínicas se hacen evidentes cuando se ejerce el efecto de la toxina en las terminaciones presinápticas de las neuronas inhibidoras medulares del asta anterior. En ese sitio, bloquean la transmisión del mediador químico inhibidor. Ello ocasiona la liberación de las motoneuronas alfa y gama que llevan a un aumento del tono muscular característico de la enfermedad. De igual modo, la toxina afecta al sistema nervioso vegetativo, lo cual explica las manifestaciones simpáticas que se constatan frecuentemente en el tétanos. Las alteraciones histopatológicas se ubican principalmente en el sistema nervioso central; con lesiones celulares de cromatolisis y tumefacción. La inmunidad natural es mínima e inexistente. La inmunidad adquirida por la vacuna tiene larga duración: hasta diez años con una correcta inmunización de base.

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2.3. Epidemiología y medio ambiente En la cadena epidemiológica del tétanos es importante considerar el hábitat natural del agente etiológico: suelo y heces humanas y de animales domésticos; y su condición anaeróbica estricta, con una forma esporulada que le permite resistir mucho tiempo en el medio ambiente. La enfermedad humana se facilita cuando se conjugan los siguientes factores: huésped no inmune, condición de la herida local apta para el desarrollo anaeróbico y un número de Clostridium suficiente en el medio ambiente (en particular climas secos y áreas rurales). Por ello, los grupos de riesgo son: trabajadores rurales, habitantes de zonas subdesarrolladas con bajo nivel cultural (donde son comunes las prácticas antihigiénicas en el manejo de las heridas y del cordón umbilical), soldados, accidentados, etc.

3.- CUADRO CLÍNICO 3.1. Los datos característicos de la enfermedad son importantes para un diagnóstico oportuno, cuyo sustento primordial es clínico. Para ello, el médico debe conocerlos e interpretarlos adecuadamente. El trismus es el dato más precoz: consiste en la contractura de los músculos maseteros que ocasiona una marcada dificultad para abrir la boca. La contractura muscular generalizada se puede comprobar fácilmente mediante el examen de los distintos grupos afectados. Es más intensa en músculos dorsales pero afecta también a los abdominales, dónde produce un marcado espasmo parietal. El paciente puede adoptar el decúbito en opistótonos por contractura dorsal. También hay rigidez en los músculos de la nuca, de la columna lumbar y de la cara. El compromiso de los músculos faríngeos produce trastornos deglutorios y la contractura torácica lleva a dificultades respiratorias. El espasmo de glotis ocasiona asfixia. La contractura del orbicular de los labios provoca la risa sardónica. Las convulsiones generalizadas constituyen el otro dato clínico importante del tétanos. Se presentan como crisis tónico-clónicas paroxísticas en los músculos afectados por el proceso de desinhibición medular. Son de inicio brusco, de duración variable según la gravedad y muy dolorosas. Se desencadenan ante estímulos sensitivos o sensoriales mínimos (ruido, luz, etc.). Durante la crisis convulsiva hay peligro de asfixia por espasmo laríngeo. Otros signos clínicos de valor están dados por el síndrome neurovegetativo propio de la enfermedad ya instalada. Se caracteriza por intensa diaforesis, vasoconstricción periférica con frialdad de extremidades, hiperpirexia, hipertensión, taquicardia y arritmias cardíacas que pueden provocar muerte súbita. El enfermo tetánico mantiene la lucidez hasta las últimas etapas de la enfermedad. Cuando hay compromiso de pares craneales (tétanos cefálico con puerta de entrada facial) puede encontrarse la parálisis periférica del nervio facial, motor ocular externo, motor ocular común, etc.). En el tétanos localizado se afectan grupos musculares aislados, en relación al sitio de inoculación del Clostridium. Una forma especial es el tétanos cefálico, donde se alteran pares craneales selectivos (facial, oculares) y los músculos inervados por los mismos. 3.2. Desde el punto de vista evolutivo el tétanos tiene un período de incubación (entre el traumatismo y la aparición del trismus) variable: 2-60 días (promedio de 14 días), un período de invasión (desde el trismus hasta la primera crisis convulsiva) hasta 24-72 horas; y un período de estado con las manifestaciones clínicas descriptas. El tétanos es más grave cuando menor es el período de incubación y más corto el período de invasión. Así, en el tétanos leve el período de incubación es mayor a 14 días y el de invasión más de 48-72 horas. En el grave la incubación puede ser menor de 72 horas y la invasión inferior a 24-48 horas. Entre ambas formas existe el tétanos intermedio. La gravedad de la forma clínica depende de la intensidad y frecuencia de las crisis convulsivas, del compromiso respiratorio y del componente neurovegetativo visceral. También influye la edad (muy grave después de los 50 años) y el estado inmunitario del huésped. El tétanos por inyectable es de mayor gravedad y su mortalidad alcanza el 80%. Todos estos datos sirven para la valoración del pronóstico. La duración de la enfermedad es variable según la forma clínica y las complicaciones. 3.3. Las principales complicaciones dependen del compromiso respiratorio (laringo espasmo, parálisis muscular por contractura tónica en pared torácica), aspiración de secreciones, etc. Las complicaciones cardiovasculares neurovegetativas (shock, hipertensión, arritmias), el edema cerebral y la infección bacteriana sobreagregada a nivel urinario y respiratorio son otras complicaciones posibles. La fractura vertebral durante la crisis, es una hecho grave pero excepcional.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El diagnóstico clínico es el más importante puesto que no hay prueba de laboratorio que afirme la presencia de tétanos. La electromiografía puede ser útil en casos dudosos, con puerta de entrada desconocida. La enfermedad debe sospecharse siempre, en cualquier persona con trismus, particularmente si tiene antecedente de traumatismo, inyectable intramuscular o cirugía y no registra una vacunación previa adecuada. El hallazgo de estos datos en dicha situación, tiene un alto valor predictivo para el diagnóstico de tétanos. 4.2. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros procesos que pueden producir trismus: infección odontogénica, flemón periamigdalino, crisis histéricas, intoxicación por estricnina, artritis temporomaxilar. También debe distinguirse el tétanos de otras situaciones clínicas que cursan con contractura muscular llamativa: las meningitis (comprometen el sensorio, a diferencia del tétanos donde la lucidez es la regla), el abdomen agudo quirúrgico, el efecto de neurolépticos y antiparkinsonianos.

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4.3. La búsqueda microbiológica del Clostridium en herida no tiene importancia práctica. En pocos casos pueden encontrarse los bacilos en su forma esporulada, pero este hallazgo no confirma el diagnóstico de tétanos, por cuanto el microorganismo puede participar de la flora habitual de la lesión ante una contaminación exógena. El laboratorio común es de poca ayuda. En la infección bacteriana agregada hay leucocitosis con neutrofilia. El LCR es normal.

5.- CONDUCTA MEDICA 5.1. El tratamiento del enfermo tetánico es complejo y debe ser abordado por un equipo médico, con el paciente internado en instituciones con equipamiento técnico adecuado (terapia intensiva, asistencia respiratoria, etc.). El lugar de internación debe estar poco iluminado y tranquilo. El objetivo del tratamiento es mantener al paciente en las mejores condiciones posibles hasta que cese el efecto de la toxina. Las medidas terapéuticas incluyen: 5.1.1. Administración de antitoxina (Gammaglobulina humana hiperinmune) por vía parenteral, toxoide (Por un eventual efecto "booster" si el paciente recibió alguna dosis previa y además sirve como inicio de la inmunización activa) y penicilina o metronidazol para erradicar las formas activas del Clostridium. La antitoxina sólo neutraliza a la toxina circulante, sin alcanzar a bloquear a la fijada en el SNC. La puerta de entrada (herida, traumatismo) debe debridarse prolijamente para erradicar el foco de la toxemia. 5.1.2. Relajación muscular con benzodiazepinas, barbitúricos o clorpromazina y curarización en casos especiales. Las benzodiazepinas antagonizan indirectamente el efecto de la toxina tetánica. 5.1.3. Asistencia respiratoria: por presión positiva intermitente. Traqueostomía o intubación, según los casos. 5.1.4. Equilibrio de líquidos y control adecuado del medio interno. Nutrición suficiente, con aporte calórico mínimo. 5.1.5. Manejo de complicaciones: cardiovasculares (bloqueadores adrenérgicos), infecciosas (antibióticos), edema cerebral (diuréticos), etc. Se utilizan diversos fármacos para neutralizar las alteraciones neurovegetativas debidas a la toxina: propranolol, morfina, sulfato de magnesio, etc. 5.2. La prevención es la principal medida para controlar de modo adecuado la enfermedad, dado el éxito que implica y la gravedad de la infección ya establecida. Por ello el médico debe conocer y promover el empleo de las medidas preventivas en sus pacientes y en la comunidad. 5.2.1. La inmunización activa se logra con la vacunación antitetánica, que consiste en la aplicación de toxoide (toxina inactivada) adsorbido, por vía intramuscular. La dosis inicial se hace en la lactancia, a partir del 2º mes de vida, completándose 3 dosis (4º y 6º mes). A posteriori, se indica un refuerzo al año y otro al comienzo de la escolaridad. Luego pueden indicarse refuerzos cada 10 años, alcanzando así una excelente protección frente a la enfermedad. La vacuna debe indicarse también en el embarazo, por cuanto hay transferencia de anticuerpos maternos que producen inmunidad pasiva en el recién nacido; evitándose así el tétanos neonatal. La inmunización con toxoide debe indicarse ante heridas o traumatismos, en personas no vacunadas previamente o con dosis insuficientes. En ellas, se completará la vacunación a posteriori, de acuerdo al esquema apuntado. (Ver en INMUNIZACIONES) 5.2.2. La inmunización pasiva consiste en la aplicación de gammaglobulina humana hiperinmune. Se emplea como medida preventiva, junto al toxoide en sujetos particularmente expuestos (heridas tetanígenas) y/o con ausencia inmunitaria previa). 5.2.3. La profilaxis se completa con el adecuado toilette de la herida (limpieza minuciosa, debridamiento) y la indicación de antibióticos (penicilina, doxiciclina o eritromicina) para eliminar las formas vegetativas del microorganismo.Se ha caído un tubo de sangre al piso, con ruptura del mismo. ¿Que hace ? Métodos de esterilización o desinfección recomendables para destruir el virus HIV

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Capítulo 5

INFECCIONES ESTAFILOCÓCCICAS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e Importancia En este Capítulo se describen los distintos síndromes clínicos producidos por bacterias del género Staphylococcus. Sus manifestaciones dependen de las distintas localizaciones viscerales que este microorganismo puede adoptar cuando provoca enfermedad humana. La importancia actual de las infecciones estafilocóccicas depende de los siguientes conceptos que el médico debe considerar: a) Presentan un notorio incremento, ya sea en pacientes ambulatorios como en hospitalizados. b) Pueden provocar enfermedades graves, con desenlaces fatal o consecuencias invalidantes. Ello es posible aún a partir de infecciones inicialmente leves o aparentemente banales. c) El agente causal presenta una marcada resistencia a distintos antibióticos, lo cual torna problemático su manejo terapéutico. Hay un notorio incremento actual de infecciones resistentes en pacientes ambulatorios. Por todo ello, el médico general debe poseer la información necesaria y actualizada para el diagnóstico y el tratamiento correcto de las infecciones estafilocóccicas.

1.2. Clasificación Puede hacerse de acuerdo a los siguientes criterios: • Según la localización anatómica: infección de tejidos blandos, infecciones osteoarticulares, sepsis (con o sin endocarditis), infecciones protésicas, neumonía, meningitis, infección urinaria, síndromes tóxicos. • Según la situación del huésped: en huésped ambulatorio o hospitalizado. • Según el estado inmune del huésped: inmunocompetente o inmunocomprometido.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características Staphylococcus (denominación del género) pertenece a la familia Micrococcaceae. Son cocos Gram positivos agrupados en racimos. Hay 3 especies de importancia clínica: Staphylococcus aureus, S. epidermidis y S. saprophyticus. Se pueden diferenciar por distintas pruebas bioquímicas, siendo la más importante la prueba de coagulasa. Esta enzima, capaz de coagular el plasma, solo es producida por S. aureus, que por ello se denomina coagulasa positiva. Las otras dos especies son coagulasa negativas. Otros tests bioquímicos utilizados son: del manitol, de la catalasa, etc. Los gérmenes desarrollan en aero y anaerobiosis. La tres especies citadas admiten una clasificación en serotipos mediante bacteriófagos (virus que se unen de modo específico a componentes de la pared celular de la bacteria), de importancia en la epidemiología de la enfermedad.

2.1.2. Modo de Acción Los estafilococos son bacterias muy agresivas. Su acción patógena se concreta por su virulencia que depende de determinados productos bacterianos y de su capacidad para elaborar toxinas. En la pared se destacan distintos componentes, con funciones específicas en la virulencia bacteriana. El peptidoglican: (ácido n-acetil murámico y n-acetilglucosamina) le confiere rigidez en un medio osmótico desfavorable Los ácidos teicoicos constituyen un factor de adherencia a las mucosas y poseen capacidad antigénica. La proteína A inhibe la IgG, la fagocitosis y la opsonización. Los principales productos bacterianos que explican la acción “in situ“ son: enzimas (Beta lactamasa, Coagulasa, Catalasa:, Hialuronidasa) y toxinas, de mayor importancia práctica, por cuanto son responsables de diversas manifestaciones clínicas de la infección humana. Las principales son las siguientes: • Alfa, delta y gamma: provocan daño en la membrana celular (dermonecrosis, hemólisis) • Beta: afecta a células humanas (eritrocitos, leucocitos) • Leucocidina: Destruye a granulocitos y macrófagos • Exfoliatina: Provoca descamación cutánea • TSS1 (toxina del shock tóxico): induce la producción de interleukina 1 (IL1) • Enterotoxinas: Es causa de intoxicación alimentaria (diarrea aguda). Mediante esta compleja maquinaria biológica, Staphylococcus puede originar múltiples situaciones patológicas, en particular:

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• Resistir a la fagocitosis • Adherirse a células con receptores específicos • Destruir células defensivas y afectar la inmunidad humoral • Alterar la coagulación sanguínea y acelerarla o retardarla • Provocar daño directo en diversos tejidos. • Diseminarse localmente y por vía sanguínea • Destruir las moléculas de antibióticos • Provocar estados de shock con anoxia celular Staphylococcus (en particular S. epidermidis) provoca frecuentemente infecciones asociadas a prótesis de distinto tipo (cardíacas y vasculares, articulares, catéteres de plástico, shunt de hemodiálisis, válvulas neurológicas, etc.), fabricadas con diversos materiales plásticos sintéticos (nylon, teflón, dacrón, polietileno, poliuretano, silicona, goma, látex), o metálicos (acero, cobalto/cromo, titanio) Las prótesis, siempre actúan como un -cuerpo extraño, independientemente del material que la conforma. Su inserción provoca cambios humorales con formación de un biofilm, verdadera membrana biológica que se adhiere a la prótesis y se constituye con las proteínas séricas (fibronectina, colágeno) y factores de adherencia bacteriana: (adhesinas) del microorganismo. Una vez producida la unión a la membrana proteica, Staphylococcus comienza a elaborar un compuesto químico de manosa, galactosa y ácido glucurónico, denominado slime o glicocálix. De ese modo se forma en la superficie protésica un verdadero biofilm o película (proteínas del huésped y productos de adherencia bacterianos), que inhibe la fagocitosis, disminuye el nivel de linfocitos T y B, inhibe la producción de Ig y del complemento e incrementa la resistencia a los antibióticos.

2.1.3. Resistencia a los antibióticos Este fenómeno tiene importancia clínica. La resistencia puede ser de tres tipos: •Por Beta lactamasa: esta enzima desdobla a la molécula de penicilina, lo cual explica la resistencia del 90% de los estafilococos a dicho antibiótico. •Por transmisión cromosómica: explica la resistencia a la meticilina, frecuente en cepas hospitalarias. •Tolerancia: cuando hay incapacidad del microorganismo para autodestruirse por acción de los B lactámicos. Falla una enzima denominada autolisina. La meticilino resistencia es una constante en las infecciones hospitalarias, revelando un incremento estadístico en los últimos años. Recientemente este fenómeno se ha extendido también a un número creciente de pacientes de la comunidad.

2.2. El Huésped El mecanismo defensivo inicial y de mayor trascendencia es la barrera cutáneomucosa y la fagocitosis a cargo de los leucocitos polinucleares. Cuando hay fallas congénitas o adquiridas de estos mecanismos, se incrementa notoriamente la susceptibilidad del huésped a las infecciones estafilocóccicas. La inmunidad humoral (inmunoglobulinas) y la inmunidad celular participan en menor medida que los mecanismos citados. La presencia de distintas afecciones subyacentes como cirrosis, insuficiencia renal, diabetes, alteran la fagocitosis explicando así la mayor predisposición de estos pacientes a las infecciones estafilocóccicas. En estos casos hay trastornos de las distintas etapas, incluyendo disminución de la quimiotaxia, de la ingestión y de la destrucción celular de bacterias.

2.3. Epidemiología y medio ambiente Los estafilococos son integrantes de la flora normal humana, ubicándose principalmente en la piel y mucosas. Hay portadores crónicos, que tienen importancia epidemiológica en las infecciones recurrentes y los brotes de infecciones hospitalarias. Esta colonización es posible tanto para S. aureus como para S. epidermidis. En el estado de portador debe considerarse el número de microorganismos, su capacidad de adherencia a la mucosa nasal, la existencia de efracciones cutáneo-mucosas, la presencia de dermatosis subyacente, la drogadicción, la hemodiálisis reiterada. La colonización es frecuente en enfermos hospitalizados, aumentando la incidencia de modo paralelo a los días de internación. Ello puede constituir una fuente de infección hospitalaria al propagarse el germen por las manos del personal a otros internados. De igual modo, la infección puede originarse a partir de portadores nasales del personal de salud (médicos, enfermeras) que se desempeñan en el hospital.

3.- CUADRO CLÍNICO Será descripto atendiendo a las principales localizaciones de la infección estafilocóccica. Con un crterio clínicoepidemiológico es posible clasificar a las infecciones estafilocóccias del siguiente modo: ◊ La infección “clásica” • No bacteriémica • Bacteriémica ⇒ Con endocarditis ⇒ Sin endocarditis ◊ Los síndromes tóxicos ◊ El brote hospitalario

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◊ La infección asociada a cuerpo extraño A continuación se describen las manifestaciones clínicas de las principales localizaciones orgánicas de estas infecciones.

3.1. Infección de tejidos blandos Las principales son las piodermitis primarias, definidas como infecciones de la piel y sus anexos. El estafilococo comparte con el estreptococo la mayor frecuencia etiológica de estos procesos. El impétigo estafilocóccico es la más superficial. Se caracteriza por la aparición de pequeñas vesículas con contenido purulento y aspecto de pústulas. El estafilococo provoca sólo del 10% de los impétigos; el resto es debido a Streptococcus beta hemolítico. La foliculitis superficial consiste en la infección supurada del folículo piloso. Se ubica en áreas pilosas. La más común es la sicosis de la barba y se caracteriza por un pequeño foco superficial supurado con un pelo central. La foliculitis profunda constituye el forúnculo. En estos casos el estafilococo destruye el folículo piloso profundizando la lesión. Hay necrosis con intensa respuesta inflamatoria local. La propagación hematógena es posible si el forúnculo es sometido a expresión manual o manipulación quirúrgica. Es puerta de entrada común de las infecciones sistémicas graves: septicemia, neumonía, endocarditis, meningitis. El antrax es un conjunto de forúnculos, que se ubican en zonas muy pilosas, con múltiples bocas de supuración. Es más frecuente en diabéticos. La celulitis consiste en la propagación superficial de una infección estafilocóccica a partir de un forúnculo, impétigo, foliculitis o herida infectada. Se disemina por vía linfática y se expresa clínicamente por un área eritematosa, de bordes difusos, con dolor y signos de inflamatorios. Puede acompañarse de linfangitis y de adenopatía satélite. A veces se extiende a los vasos venosos subyacentes (miembros inferiores) ocasionando una tromboflebitis supurada capaz de diseminar la infección por la sangre al endocardio y al pulmón. El absceso es una infección de tejidos blandos de mayor profundidad; afecta al tejido celular y se caracteriza por una colección de pus, habitualmente encapsulado. Complica a cualquiera de los procesos descriptos o a una inyección intramuscular.

3.2. Infecciones osteoarticulares La osteomielitis aguda es casi siempre producida por S. aureus. La infección ósea se produce por vía hematógena, afectando a huesos largos en niños y a huesos cortos (en particular columna vertebral) en adultos. La osteomielitis del esternón es una complicación posible en la cirugía cardiovascular y constituye una infección hospitalaria por S. epidermidis o S. aureus multi resistente. El cuadro clínico consiste en dolor local, que aumenta a la presión y fiebre con estado tóxico. Es habitual el antecedente de un traumatismo previo en el hueso afectado. Hay signos inflamatorios, como rubor y calor. La bacteriemia es posible. La lesión ósea tiende a la formación de un absceso, un foco necrótico (secuestro) y fistulización consecutiva. La artritis aguda estafilocóccica afecta a cualquier articulación, pero tiene preferencia por las articulaciones grandes. La puerta de entrada es cutánea o iatrogénica, por punción articular. Es más frecuente en enfermos con artropatía previa (artrosis, artritis reumatoidea) y suele ser de localización monoarticular. Hay un síndrome inflamatorio franco, con tumefacción dolorosa, aumento de temperatura y dolor. La fiebre elevada es habitual. La punción articular demuestra el líquido sinovial purulento, con presencia de estafilococos. El curso evolutivo de la artritis estafilocóccica es rápido, provocando la destrucción del cartílago articular si no es tratada a tiempo. También es posible la infección de prótesis articulares.

3.3. Neumonía La neumonía estafilocóccica tiene un origen aerógeno (común en niños) o hematógeno a partir de un foco alejado, habitualmente cutáneo (neumonía del adulto). En estos casos, es una complicación de la neumonía por el virus influenza o se presenta en pacientes con endocarditis del corazón derecho (Válvula tricúspide). El comienzo es brusco, con fiebre alta y escalofríos, estado tóxico, dolor torácico de tipo pleurítico y tos con expectoración purulenta y hemoptoica. Puede haber severa insuficiencia respiratoria cuando el compromiso es bilateral y difuso. Las lesiones pulmonares predominantes son abscesos múltiples que evolucionan a la formación de cavidades (neumatoceles) al evacuarse a los bronquios o a la pleura. La evacuación incompleta de un absceso origina el pioneumatocele. El compromiso pleural se manifiesta por derrame, empiema o piotórax y pioneumotórax. El proceso es grave y de lenta resolución (varias semanas) aún con tratamiento antibiótico. Puede necesitar del tratamiento quirúrgico.

3.4. Sepsis y endocarditis La infección sistémica puede complicar a cualquiera de las localizaciones descriptas, que sirven como puerta de entrada. En estos casos, hay episodios de bacteriemias, con impactos sépticos del microorganismo en distintos órganos. El cuadro es muy grave, con fiebre alta y síndrome tóxico llamativo. Puede complicarse con shock y coagulación intravascular diseminada. La mortalidad es elevada. La localización endocárdica da lugar a un tipo especial de endocarditis, de evolución aguda y con frecuente destrucción valvular. Es posible el compromiso miocárdico (microabscesos) con brusca descompensación cardíaca

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por falla hemodinámica (edema pulmonar). Hay embolias periféricas en distintos órganos (brazos, cerebro, riñón). En drogadictos, pacientes con infecciones gineco obstétricas o aquellos con cateterizaciones venosas prolongadas la endocarditis suele ubicarse en la válvula tricúspide; en estos casos hay embolias pulmonares reiteradas. En la endocarditis protésica el agente más común es S. epidermidis. Esta especie infecta también otros dispositivos protésicos intravasculares como catéteres endovenosos, shunt de hemodiálisis, prótesis arterial, by-pass, marcapasos, etc.

3.5. Neuroinfección La localización del estafilococo en el sistema nervioso central puede adoptar diversas formas clínicas. La meningitis estafilocóccica sigue a una sepsis, a la endocarditis o la tromboflebitis del seno cavernoso originada en forúnculos de la cara. Los datos clínicos son comunes a otras meningitis bacteriana. Presenta un alto índice de mortalidad. El absceso cerebral estafilocóccico casi siempre se debe a embolia séptica a partir de una endocarditis aórtica. Produce signos neurológicos focales e hipertensión endocraneana. Las infecciones del shunt derivativo empleado en el tratamiento de la hidrocefalia, ya sea con derivación ventrículo atrial o ventrículo peritoneal, también son debidas a S. epidermidis,. En estos casos, los microorganismos pueden alcanzar el LCR y la sangre.

3.6. Toxiinfecciones estafilocóccicas Son síndromes clínicos debidos al efecto predominante de la toxinas estafilocóccicas, con localización de la bacteria en distintos sitios. La gastroenteritis aguda se debe al consumo de alimentos contaminados que contienen la enterotoxina preformada (cremas, postres, mayonesas). Se presenta como un cuadro de diarrea aguda, con heces líquidas, sin moco ni sangre, que cede espontáneamente en menos de 24 horas. No se acompaña habitualmente de fiebre ni de síntomas generales importantes. El síndrome de la piel escaldada se debe al efecto de la toxina exfoliativa, que ocasiona descamación cutánea por despegamiento epidérmico. Afecta a lactantes y complica a las infecciones cutáneas estafilocóccicas, tales como onfalitis y otras piodermitis. El síndrome del shock tóxico es una afección descripta inicialmente en mujeres con infecciones vaginales consecutivas al uso de tampones ultra-absorbentes. No obstante también, puede complicar a infecciones estafilocóccicas con otras localizaciones. Se caracteriza por un exantema generalizado con rápida tendencia a la descamación. Hay diarrea, mialgia, fiebre, vómitos, confusión mental y compromiso hepático. El cuadro se debe a la acción de la enterotoxina F (TSS1 o toxinas del shock tóxico) que lesiona los vasos periféricos, provocando un cuadro de shock severo.

3.7. Otras infecciones estafilocóccicas Además de los procesos descriptos, se citan infecciones urinarias (S. saprophyticus en mujeres), miositis supurada (absceso del psoas), absceso epidural, infecciones oculares (oftalmitis, celulitis retro ocular), etc.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. La sospecha clínica de la etiología estafilocóccica se impone ante diversas situaciones, destacándose por su mayor frecuencia: piodermitis, endocarditis, infecciones protésicas vasculares, osteomielitis aguda. La infección estafilocóccica es más probable cuando se trata de un huésped con enfermedad de base (diabéticos, neoplásicos) y ante la colocación de prótesis vasculares, endocárdicas o articulares. En general, son infecciones severas, de curso agudo y con estado tóxico. Una mención especial para la sospecha clínica cabe para los pacientes internados en hospitales y centros sanatoriales, dada la alta incidencia actual de infecciones estafilocóccicas intranosocomiales. 4.2. Para el diagnóstico microbiológico el médico dispone del material supurado de lesiones abscedadas, obtenido por punción, líquidos orgánicos (sinovial, pleural, LCR), sangre (hemocultivos). Debe solicitarse al laboratorio el examen directo con coloración de Gram y el cultivo. En los casos con desarrollo positivo, se procederá a la caracterización del género y al estudio de la sensibilidad a los antibióticos (antibiograma). Debe prestarse especial atención a la interpretación del informe microbiológico, a fin de no confundir colonización con enfermedad. Ello es particularmente válido para S. epidermidis, que es un agente habitual en la piel y puede ocasionar bacteriemias intrascendentes o contaminación de los cultivos. 4.3. En algunos casos especiales puede ser útil la determinación de los anticuerpos anti ácido teicoico. Los niveles son significativos en infecciones estafilocóccicas severas, habitualmente con localización endocárdica u ósea por S. aureus. 4.4. Otros recursos diagnósticos están dirigidos a definir las eventuales localizaciones anatómicas de la infección: estudios radiológicos, ecocardiografía, centellografía ósea, tomografía computada, etc.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento antibiótico inicial será indicado empíricamente, pero siempre tratando de estudiar la sensibilidad a los antimicrobianos al aislarse el microorganismo por cultivo.

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En general es suficiente el antibiograma en discos, pero en casos especiales como sepsis y endocarditis, deberá pedirse antibiograma por dilución. La elección de antibióticos se fundamenta en los siguientes criterios: 5.1.1. En infecciones por Staphylococcus penicilino-resistentes en pacientes ambulatorios, los fármacos de elección son las cefalosporinas de primera generación: cefalotina, cefazolina, cefalexina. La vía puede ser parenteral y completarse por vía oral. El tiempo es variable según gravedad: 8-10 días en piodermitis hasta varias semanas en endocarditis y osteomielitis. 5.1.2. En cepas meticilino-resistentes (habitualmente pacientes hospitalizados, pero también posibles en casos ambulatorios) las cefalosporinas son ineficaces. En estos casos se indican los glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina), o la rifampicina asociada a aminoglucósidos (gentamicina o amicacina). Últimamente se ha introducido un nuevo grupo de antibióticos, las oxazolidonas, cuyo primer integrante es el linezolid que es activo por vía oral y parenteral,. También pueden resultar útiles en estos casos el ácido fucsídico y la minociclina. 5.1.3. Ante estafilococos tolerantes (forma de resistencia poco común en la práctica), se indica también rifampicina más aminoglucósido o glucopéptidos. 5.1.4. En ciertas localizaciones anatómicas deberá prestarse atención a la difusión y concentración local del antibiótico en el sitio de la infección. En meningitis es de elección rifampicina (hay pasaje al LCR); en osteomielitis lincomicina o clindamicina; en colecciones supuradas rifampicina, etc. 5.1.5. En todos los casos de supuración o presencia de prótesis o material extraño, es requisito ineludible el debridamiento local y la remoción prótesica para asegurar el éxito terapéutico. 5.2. Las medidas de prevención son útiles en las infecciones hospitalarias, en especial ante el diagnóstico de un brote. Las principales son las siguientes: • Lavado de manos del personal • Control de los portadores nasales: puede hacerse mediante la aplicación nasal de un ungüento con mupirocina durante 10 días. • De la forunculosis recurrente • Control de enfermedades subyacentes Cite las principales complicaciones (bacterianas y víricas) del Sarampión Herpes genital en el varón y la mujer: Presentación clínica

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Capítulo 6

INFECCIONES ESTREPTOCÓCCICAS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia Estas infecciones abarcan un conjunto de localizaciones orgánicas y diversos síndromes clínicos. Son producidas por cocos Gram positivos y su importancia actual radica en la posibilidad de lograr la curación de muchos de estos cuadros con tratamiento adecuado y prevenir de esa manera las complicaciones posestreptocóccicas tardías, como fiebre reumática y glomerulonefritis. Por otra parte, resulta llamativo en la actualidad el incremento de las infecciones estreptocóccicas en pacientes hospitalizados, donde provocan enfermedades graves de difícil control.

1.2. Clasificación Puede establecerse siguiendo diversos parámetros: • De acuerdo a la especie de estreptococo: infecciones por Grupo A, Grupo B, etc. • Según localización: piodermitis, faringitis, endocarditis, sepsis. • Según mecanismo: por acción directa, por mecanismos inmunológicos, por toxinas.

Cuadro orientador para la clasificación de estreptococos

Estreptococos

Hemólisis

Alfa Grupo viridans (30-40%) S. sanguis S. bovis S. mutans S. salivarius S. mitis Grupo enterococo (5-20%) No hemolíticos E. faecalis E. faecium E. durans Piógenos (5%) S. pyogenes Beta S. agalactie Beta Otros S. pneumoniae ___ S. anginosus

Lancefield No tipificados

Grupo D

A, B, C.....G B ___

2.- MECANISMOS DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características El género Streptococcus incluye a cocos Gram positivos agrupados en cadenas. Hay más de 30 especies identificadas., pero las principales que son patógenas para el hombre son S. pyogenes, S. pneumoniae y S. agalactiae. La clasificación de estas bacterias aún no está bien definida; no obstante, puede establecerse en la práctica de acuerdo a una combinación de varios criterios simultáneos. También existen especies de estreptococos anaerobios (Peptostreptococcus sp) •Según su capacidad de producir hemólisis: Beta hemolíticos o con hemólisis total; alfa hemolíticos o con hemólisis parcial (grupo viridans, neumococo), gamma hemolíticos o sin hemólisis. •Los estreptococos B hemolíticos fueron clasificados en grupos (clasificación de Lancefield), de acuerdo al polisacárido bacteriano. Los Grupos se designan con letras mayúsculas: de la A hasta la H y desde la K hasta la V. La mayoría de las infecciones humanas son producidas por el Grupo A: la principal

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especie es S. pyogenes. No obstante, otros grupos también han sido aislados en el hombre: Grupo B (S. agalactiae), Grupo D (S. faecalis), etc. •Es posible además la serotipificación del Grupo A de acuerdo a la proteína bacteriana (Proteína M) en más de 70 tipos antigénicos. La proteína M es un factor de virulencia.

2.1.2. Modo de acción La bacteria da lugar a varios productos antigénicos extracelulares: hemolisinas, estreptolisina O y S, hialuronidasa, desoxirribonucleasa, proteinasas. Tienen capacidad enzimática o antígenica y juegan un papel en la virulencia bacteriana. Las reacciones humorales a algunos de estos productos (antiestreptolisina O) pueden ser útiles en el diagnóstico. La exotoxina pirógena estreptocóccica (denominada toxina eritrogénica) es una exotoxina capaz de producir un exantema por acción vascular. Interviene en el mecanismo de la escarlatina y es elaborada por estreptococos Grupo A. En las complicaciones pos-estreptocóccicas no supuradas, como fiebre reumática y nefritis, intervienen mecanismos inmunológicos desencadenados por fracciones antigénicas de los estreptococos.

2.2. El Huésped Los estreptococos son integrantes de la flora normal ubicada en la piel y mucosas. Las diferentes especies se ubican y colonizan en determinados sectores orgánicos: S. beta hemolítico en boca y faringe, S. viridans en encías, enterococo en intestino, Streptococcus faecalis en boca, intestino y vagina, etc. Las infección humana depende en gran medida de la producción de anticuerpos específicos contra los distintos serotipos identificados según la proteína M. La fagocitosis es efectiva sólo en presencia de los anticuerpos antiproteína M. Después de la infección, se establece una inmunidad específica de tipo, que persiste mucho tiempo pero que no protege frente a un serotipo diferente.

2.3. Epidemiología y medio ambiente Las infecciones estreptocóccicas son muy frecuentes y afectan en general a personas jóvenes. De acuerdo a lo expuesto, estas bacterias se encuentran en la flora normal de personas sanas; por ejemplo, los estreptococos grupo A habitan en la faringe de la población general. Este estado de portador tiene importancia práctica en la epidemiología de las faringitis y debe tenerse en cuenta para una adecuada interpretación de los estudios bacteriológicos. La transmisión se hace de persona a persona por gotas de saliva (tos, estornudo) a partir del portador sano, quien no presenta signos clínicos de infección, o del enfermo no tratado. El hacinamiento y el contacto estrecho entre personas favorecen el contagio. La transmisión directa (por objetos) es excepcional por cuanto en estas condiciones los microorganismos no son viables. En las piodermitis (impétigo) tienen trascendencia epidemiológica la presencia de una lesión cutánea previa y las condiciones de hacinamiento que favorecen el contagio interhumano. Es posible también la diseminación de la infección en el mismo paciente por autoinoculación por las manos. En la erisipela tendría importancia la portación nasofaríngea de los estreptococos responsables de las lesiones cutáneas. En las complicaciones tardías posestreptocóccicas (fiebre reumática y glomerulonefritis) intervendrían determinados serotipos con tendencia muy definida para producir una de estas dos afecciones: habría cepas "reumatógenas" y cepas "nefritógenas". Las primeras tendrían ubicación faríngea predominante, mientras que las segundas serían de origen cutáneo. La fiebre reumática se presenta a posteriori de una faringitis estreptocóccica, con una frecuencia que oscila entre el 0,3 y el 3% de los casos. LA incidencia disminuye notoriamente con el tratamiento penicilínico de la faringitis. La estación del año tiene también implicancia epidemiológica: la faringitis es más común en los meses de invierno, mientras que la piodermitis tiene mayor incidencia en verano.

3.- CUADRO CLÍNICO En este punto se hará referencia a los procesos estreptocóccicos más comunes en la práctica general, excluyendo las complicaciones posestreptocóccicas (Fiebre reumática y glomerulonefritis).

3.1. Faringitis estreptocóccica La faringitis o angina estreptocóccica se inicia bruscamente con dolor de garganta, fiebre alta y vómitos, particularmente en los niños. A diferencia de la faringitis vírica, los síntomas respiratorios de la vía aérea superior (rinitis, tos, coriza, ronquera) y la irritación conjuntival, están ausentes. Al examen del orofarinx hay congestión difusa, con petequias visibles en el velo del paladar y edema ocasional de la úvula. A veces hay exudado pultáceo en criptas amigdalinas, que puede ser confluente. La adenopatía regional es frecuente, ubicándose en la región cervical. Los ganglios son blandos y dolorosos. La faringitis estreptocóccica es autolimitada en ausencia de complicaciones, remitiendo en 3-5 días. El tratamiento con penicilina acorta ese período. En casos no tratados o con fallas inmunológicas es posible el absceso periamigdalino o retrofaríngeo, la otitis y la sinusitis.

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3.2. Escarlatina Es una infección exantemática debida a cepas estreptocóccicas que producen la toxina eritrogénica. La infección primaria se ubica en la garganta, pero también puede complicar a otras localizaciones en tejidos blandos o a la infección puerperal. La enfermedad también comienza de modo agudo, con fiebre alta y escalofríos. El dolor de garganta es precoz y se acompaña de vómitos en los niños. El examen revela una faringitis predominantemente congestiva, con papilas linguales rojas y salientes (lengua aframbuesada). El exantema se presenta a las 48 hs de la angina. Predomina en el tronco y en la raíz de las extremidades. Es rojo escarlata y no deja espacios de piel sana (escarlatiniforme). Se destaca la palidez peribucal (facies de Filatow) y las líneas purpúricas en pliegues de miembros (signo de Pastia). La prueba del lazo es positiva por la fragilidad capilar. Es típica de la enfermedad una descamación que se instala en la primera semana, alcanza a todo el cuerpo y adquiere la característica "en colgajo" en palmas y plantas. Se completa en 2 semanas.

3.3. Impétigo Es una piodermitis frecuente en niños, producida por cepas estreptocóccicas distintas a las que producen la faringitis. El estreptococo sería el agente etiológico del 90% de los impétigos; el resto correspondería a los estafilococos. En estudios recientes estas cifras se han modificado en favor de los estafilococos. La infección tiene relación con el clima húmedo y cálido y las condiciones deficientes de higiene personal. El contagio sería por contacto directo, aunque también se ha señalado la transmisión por vectores (moscas). Las lesiones cutáneas previas y las picaduras de insectos favorecen la aparición del impétigo. La lesión cutánea se caracteriza por una pequeña pápula que aparece en zonas expuestas. Rápidamente evoluciona a vesícula con contenido claro o purulento y poliadenopatía satélite. Cuando el impétigo tiende a la ulceración se denomina ectima. Es posible una reacción febril, sobre todo en los niños, en los cuales también es común la diseminación de la lesión primaria a otros sitios por autoinoculación.

3.4. Celulitis Y Erisipela La celulitis es una infección superficial, originada de una piodermitis o traumatismo. Hay un síndrome inflamatorio local, con eritema, calor y dolor intenso. La extensión local es posible, por vía linfática o por contigüidad. Los límites de la lesión son imprecisos. Puede acompañarse de adenopatía regional. La celulitis puede ser recidivante en drogadictos y en personas con alteraciones del drenaje linfático (mastectomías) o sometidas a by-pass aorto coronario (safenectomía). Los estreptococos pueden determinar diversos cuadros de fascitis necrotizante, similares a los cuadros de gangrena provocados por las bacterias anaerobias. Estos enfermos presentan síndromes tóxicos llamativos, compromiso general ostensible y una alta tasa de mortalidad. La erisipela es una modalidad de celulitis, caracterizada por una placa cutánea de aparición brusca, con fiebre alta y escalofríos. La lesión es característica: tiene borde neto y sobreelevado y dolor local más intenso en la periferia. El aspecto es rojo-violáceo, con microvesículas purulentas visibles y calor local. Es más común en la cara, pero puede adoptar otras localizaciones cutáneas. Hay adenopatía regional. La duración puede extenderse a 10-14 días y son frecuentes las recidivas. La curación es precedida de una fina descamación furfurácea. Es común el antecedente de una herida, trauma cutáneo o piodermitis previa (puerta de entrada).

3.5. Otras infecciones estreptocóccicas 3.5.1. La septicemia estreptocóccica era poco frecuente, pero en la actualidad hay un incremento en pacientes hospitalizados e inmunosuprimidos, donde se producen infecciones graves e invasoras. Se deben a estreptococos del grupo B (S. agalactiae) y se presentan como infección puerperal o neonatal. El cuadro clínico no difiere del que se encuentra en otras sepsis bacterianas: fiebre alta con escalofríos, síndrome tóxico y localizaciones supuradas sistémicas. Recientemente se ha descripto un síndrome del shock tóxico estreptocóccico originado de infecciones de tejidos blandos y cuadros necrotizantes con la misma localización. La neumonía por Streptococcus pyogenes, de rara observación, también se ha incrementado en la actualidad, provocando cuadros graves con alta mortalidad. 3.5.2. La endocarditis por estreptococo alfa hemolítico o grupo viridans (S. mitis, S. sanguis), cuya puerta de entrada habitual es odontológica. Hay vegetaciones en válvulas cardíacas sobre todo cuando éstas se presentan con una lesión arteriosclerótica, reumática o congénita previas. La clínica es característica: fiebre prolongada, soplo cardíaco, esplenomegalia y signos periféricos cutáneos mucosos de aspecto típico: nódulos de Osler (pequeños nódulos dolorosos en pulpejos), petequias en conjuntiva y mucosa oral, fenómenos embólicos en sistema nervioso, bazo, vasos periféricos, etc. Los estreptococos Grupo D (enterococo) provocan también endocarditis, cuya evolución y gravedad trasuntan un peor pronóstico. 3.5.3. Infecciones por estreptococos anaerobios: esta variedad (Peptostreptococcus sp) pertenece a la flora anaeróbica normal de boca, intestino y vagina. Provocan infecciones abdominopelvianas junto a otros anaerobios (Clostridium, Bacteroides) y a las enterobacterias. También pueden ocasionar infección orofaríngea (absceso, empiema). En los tejidos blandos es capaz de producir cuadros de celulitis y miositis, a veces complicando a una herida quirúrgica. Como otros anaerobios, en esta localización presenta crepitación local y supuración maloliente. 3.5.4. Los estreptococos grupo B producen infecciones del recién nacido e infecciones en el embarazo (amnionitis, sepsis puerperal) cuya frecuencia se ha incrementado en los últimos años.

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Los estreptococos grupo D constan de dos subgrupos: los enterococos (S. faecalis es la principal especie) y los no enterococos (S. bovis). Ambos pertenecen a la flora intestinal normal. Pueden producir endocarditis subaguda, infecciones urinarias e infecciones abdominopelvianas, junto a la flora anaeróbica y Gram negativa: absceso peritoneal, absceso hepático, infección biliar.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. La etiología estreptocóccica deberá sospecharse clínicamente ante diversas situaciones clínicas. En la práctica general conviene recordar las siguientes: faringitis en niños, piodermitis, erisipela y endocarditis. El diagnóstico diferencial más importante es con la angina vírica común y con la piodermitis y endocarditis estafilocóccicas. 4.2. El diagnóstico bacteriológico se hace mediante el frotis con coloración de Gram y cultivo de distintos materiales clínicos, principalmente supuración cutánea (extraer vesícula recién abierta, luego de levantar la costra) líquidos orgánicos (pleura, líquido sinovial), sangre (hemocultivos seriados) y exudados faríngeos. Debe condicionarse la interpretación del resultado microbiológico a la presencia de estreptococos en la flora normal y a la posibilidad de portación asintomática. 4.3. La determinación de algunos anticuerpos como la antiestreptolisina O (AELO) puede ser de utilidad en algunos casos. Los valores superiores a 250 UT sirven para diferenciar la presencia de infección del estado del portador, puesto que en ambas situaciones el cultivo del exudado faríngeo será positivo para Streptococcus Grupo A. Tiene valor un aumento del título de 4 veces entre dos muestras con dos semanas de intervalo. 4.4. Los demás recursos de diagnóstico dependen de las características o localizaciones de la infección estreptocóccica.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento antimicrobiano se impone en todos los casos. La droga de elección en la mayoría de las infecciones estreptocóccicas es la penicilina G, pero la modalidad de aplicación varía de acuerdo al proceso que se desea tratar. En la faringitis y el impétigo basta con una sola aplicación intramuscular de penicilina benzatínica de 1.200.000 u. (tratamiento de elección). También puede indicarse fenoximetilpenicilina oral durante 10 días. El cumplimiento de este plazo es importante para prevenir las complicaciones postestreptocóccicas tardías. La eritromicina, a dosis de 1,5-2 g/día, o los nuevos macrólidos con mejor tolerancia gástrica (roxitromicina, claritromicina). son una alternativa útil en casos de alergia a la penicilina. También son eficaces las cefalosporinas de primera generación. En la erisipela y escarlatina puede iniciarse el tratamiento con penicilina G Sódica endovenosa durante los primeros días y luego completarse con penicilina oral hasta cubrir dos semanas. En el absceso periamigdalino y cerebral se utiliza penicilina G sódica endovenosa en altas dosis (12-20 millones/día) durante mayor tiempo (2-3 semanas). En endocarditis por S. viridans el esquema es similar: penicilina G sódica 4 semanas. En cambio, si el agente es enterococo, debe adicionarse junto a la penicilina un aminoglucósido las primeras 2 semanas y prolongar la penicilina 6 semanas , dado que el germen es menos sensible a la penicilina sola. También es efectiva la ampicilina. En casos de resistencia del enterococo se ha introducido un nuevo grupo de antibióticos denominado estreptograminas, cuyo primer integrante es la asociación quinupristina-delfopristina, solo disponible por vía parenteral. En infecciones por estreptococos anaerobios puede emplearse penicilina G endovenosa o ampicilina, asociada siempre a antibióticos que cubran la flora asociada: otros anaerobios y enterobacterias. El tratamiento es prolongado: 3-4 semanas. 5.2. Las principales medidas de prevención de estas infecciones son: •Tratamiento adecuado, oportuno y suficiente de las faringitis y piodermitis para prevenir fiebre reumática y glomerulonefritis. •Antibióticoprofilaxis en pacientes con riesgo (cardiópatas) que serán sometidos a manipulaciones dentarias para prevenir la endocarditis. Se hace con amoxicilina 2 g en dosis única una hora antes de la intervención odontológica.

Cómo se transmite la infección por el HIV? Describa el periodo exantematico de la varicela.

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Capítulo 7

INFECCIONES POR PSEUDOMONAS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e Importancia El género Pseudomonas produce un conjunto de infecciones clínicas, cuya importancia en la práctica asistencial reside en tres aspectos: • Son infecciones comunes en pacientes hospitalizados • Son de pronóstico grave • El microorganismo demuestra una gran resistencia a los antibióticos. Por todo ello, el médico general debe conocer los aspectos básicos del manejo de estos procesos.

1.2. Clasificación: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

•Infección localizada: Cutáneo-mucosa Neumonía Urinaria. •Septicemia: Con endocarditis Sin endocarditis

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características Pseudomonas son bacterias Gram negativas aerobias. La especie de mayor importancia médica es Pseudomonas aeruginosa. Otras especies son: P. mallei, P. cepacia, P. pseudomallei. Pseudomonas aeruginosa no tiene cápsula pero presenta movilidad y capacidad de adherencia. Su desarrollo es fácil en medios de cultivos comunes. Tiene una pared lipopolisacárida que actúa como una endotoxina. Sus requerimientos culturales mínimos explican su amplia difusión y persistencia en el medio ambiente. Elabora pigmentos, uno de ellos, la piocianina, es de color verde o azul, otorgando dicha tonalidad a las secreciones que se observan en la clínica.

2.1.2. Modo de acción Son bacterias de alta virulencia, pero también actúan por medio de endotoxinas y exotoxinas de gran actividad biológica. Se describen también enzimas, con efecto destructivo y una sustancia mucoide polisacárida denominada glicocalix, similar al "slime" elaborado por Staphylococcus. La misma actúa como factor de protección ante la fagocitosis, la acción de los anticuerpos y el efecto de los antibióticos.

2.2. El Huésped Pseudomonas es un patógeno oportunista, que afecta principalmente a las personas con fallas inmunológicas o en condiciones especiales (hospitalizados). En el huésped normal, Pseudomonas se comporta como una bacteria colonizante; es integrante de la flora normal y tiene preferencia por las zonas húmedas de la piel (perineo, axilas) y mucosas nasofaríngea e intestinal. Es importante conocer esta situación de colonización normal a fin de evitar falsas interpretaciones en los estudios microbiológicos. El fenómeno de la colonización está íntimamente relacionado con la capacidad de adherencia del microorganismo a las superficies mucosas. La bacteria posee componentes lipoproteicos que se unen a receptores específicos de las células epiteliales. Por otra parte, las células mucosas contienen sustancias que impiden la adherencia de determinadas bacterias favoreciendo la de otras. Uno de dichos productos, la fibronectina, evita la adherencia de Pseudomonas en las superficies mucosas. La carencia de fibronectina, constatada en enfermos graves y hospitalizados, explicaría la colonización por Pseudomonas en sitios no habituales. (ej. orofárinx y bronquios). La acción patógena de Pseudomonas a partir de la flora normal, se inicia por fenómenos de invasión local mediada por enzimas bacterianas: elastasa, proteasas (efecto necrotizante y citotóxico), citotoxina (destruye leucocitos y otras células) y hemolisinas. La endotoxina (lipopolisacárido) es responsable del daño vascular y las alteraciones en la

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coagulación observados en las infecciones bacteriémicas. También se ha identificado una exotoxina extracelular, cuyo efecto sería similar al provocado por la toxina diftérica: tiene acción necrotizante y favorece la invasión bacteriana. La diseminación bacteriana se concreta por vía hemática, alcanzando distintos órganos donde reproduce las lesiones locales y provoca focos supurados y necróticos. El huésped pone en marcha el sistema defensivo, fundamentalmente la fagocitosis, la acción humoral de los anticuerpos tipo IgM e IgG y el complemento. Si la respuesta inmunológica es superada por la masividad de la infección o por una enfermedad inmunodepresora subyacente, sobreviene un cuadro grave de daño tisular multiorgánico. Hay lesiones vasculares, cambios en la coagulación y necrosis tisular en pulmón, piel, riñón, etc. El paciente fallece por shock tóxico y coagulación intravascular. Esta evolución es habitual en pacientes neutropénicos, quemados, neoplásicos, trasplantados, etc.

2.3. Epidemiología y medio ambiente Esta bacteria tiene amplia difusión, ubicándose en dos fuentes principales: la flora normal del hombre, tal como ha sido descripto, y el medio ambiente con preferencia por sectores húmedos: desde aguas fluentes o depositadas hasta plantas y diversos objetos. Pseudomonas puede desarrollar en el agua destilada y en varios antisépticos utilizados en medicina; contaminando de ese modo diversos instrumentos, tales como sondas, fibroscopios, catéteres,etc. Estos conceptos explican la alta incidencia de infecciones hospitalarias por Pseudomonas de origen exógeno, por cuanto la bacteria es capaz de persistir en dichas fuentes durante mucho tiempo. La transmisión nosocomial es favorecida por los portadores sanos en el personal de salud y a través de las manos. Se estima que hasta un 50% de la población hospitalaria está colonizada por Pseudomonas. La amplia difusión en el medio, con la presencia de reservorios físicos, portadores y la diseminación ante la hospitalización prolongada de personas inmunodeprimidas, explican la frecuencia e importancia de las infecciones intrahospitalarias por Pseudomonas. Estas se producen a modo de verdaderos brotes epidémicos, con afectación de grupos de alto riesgo, particularmente los quirúrgicos, recién nacidos, quemaduras extensas, etc.

3.- CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de las infecciones por Pseudomonas son variadas, y dependen de sus localizaciones y gravedad evolutiva. Las principales se describen a continuación:

3.1. Infección cutáneo-mucosa y de herida quirúrgica. Puede producir supuración de herida quirúrgica, de aspecto verdoso característico. También infecta frecuentemente las quemaduras extensas en pacientes hospitalizados y las escaras de decúbito, provocando supuración persistente y necrosis local. Otros sitios comprometidos son la conjuntiva (común en personas que usan lentes de contacto; se complican con queratitis y endoftalmitis), otitis externa (de carácter maligno en diabéticos), dermatitis de las piscinas (por contagio en piletas de natación) etc.

3.2. Neumonía La infección pulmonar puede ser endógena (por vía hematógena en el curso de una sepsis) y exógena (por vía aerógena). Esta última es la forma más común en los pacientes hospitalizados, sobre todo en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca o con traqueostomía y respiración asistida. Las bronquiectasias predisponen a las infecciones pulmonares por Pseudomonas. En el pulmón se producen abscesos múltiples de ubicación hiliar, con necrosis focal (neumonía necrotizante). La radiografía revela imágenes nodulares y confluentes, con lesión alveolar predominante. La evolución clínica es fulminante, alcanzando una mortalidad elevada en pocos días. La neumonía por Pseudomonas es también frecuente en pacientes con fibrosis quística del páncreas y neutropenia inducida por quimioterapia. También se la encuentra cada vez con mayor asiduidad en enfermos de SIDA.

3.3. Endocarditis Es poco frecuente. Afecta a los drogadictos, con ubicación preferencial en la válvula tricúspide; a los quemados y al huésped inmunocomprometido. La válvula afectada presenta lesiones necróticas que provocan su rápida destrucción. La mortalidad es del 60-70% en las endocarditis del lado izquierdo. Puede necesitarse del reemplazo valvular de urgencia en las formas graves.

3.4. Septicemias y Bacteriemia La septicemia puede complicar a cualquiera de las localizaciones citadas, que constituyen la puerta de entrada. Este cuadro, de extrema gravedad, es más frecuente en enfermos con afecciones que provocan fallas inmunológicas (neutropénicos). En el paciente hospitalizado, el empleo de catéteres endovenosos y sondas vesicales permanentes obran como factores predisponentes. El cuadro clínico es similar a otras sepsis por bacilos Gram negativos. Un dato característico de la sepsis por Pseudomonas es una lesión cutánea denominada ectima gangrenoso, que consiste en un halo eritematoso, con fondo negruzco. Puede localizarse en cualquier sector de la piel y es útil como orientación diagnóstica.

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Es posible el hallazgo de bacteriemias por Pseudomonas sin evidencia orgánica de sepsis en pacientes hospitalizados y sometidos a cateterizaciones venosas prolongadas.

3.5. Otras localizaciones Se citan las siguientes: Infección urinaria (casi siempre en pacientes con sonda vesical; es una infección intrahospitalaria), osteomielitis y artritis (en pacientes drogadictos y dializados, provocadas por la punción articular), meningitis y absceso cerebral (por neurocirugía, punción lumbar contaminada, traumatismos), queratitis, endoftalmitis por lente intraocular, etc.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El diagnóstico de infección por Pseudomonas deberá sospecharse en pacientes hospitalizados, con enfermedades graves subyacentes (linfomas, fibrosis quística, neoplasias), con quemaduras extensas o escaras sometidos a distintas técnicas invasivas, particularmente catéter endovenoso, sonda vesical, traqueostomía. No obstante, en todos los casos es conveniente la confirmación bacteriológica. 4.2. El estudio microbiológico se efectúa con diversos materiales clínicos, cuya elección depende de la localización de la infección. El médico debe considerar la posibilidad de colonización o de flora normal antes de tomar decisiones terapéuticas. Para asegurar que la especie de Pseudonomas aislada representan el agente causal de la infección, se debe tener en cuenta el material estudiado y establecer una adecuada correlación con los datos clínicos. 4.3. El estudio de sensibilidad a los antibióticos debe solicitarse en todos los casos (antibiograma) por cuanto Pseudomonas puede mostrar una especial resistencia a los antimicrobianos. Es importante conocer el perfil de sensibilidad y los eventuales cambios comprobados en cada institución hospitalaria.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento antimicrobiano se concreta con drogas selectivas, en atención al patrón de sensibilidad especial de Pseudomonas. Los principales antibióticos útiles son: cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima, cefoperazona), de cuarta generación (cefepime), ureidopenicilinas (piperacilina), aminoglucósidos (amicacina), imipenem, meropenem, quinolonas, aztreonam. En infecciones sistémicas graves se indican asociaciones de drogas (ej. amicacina más piperacilina, ceftazidima más amicacina, etc.) para aumentar el efecto por sinergismo y prevenir la aparición de resistencia. En estos casos pueden emplearse las asociaciones con inhidores de las beta lactamasas: piperacilina con tazobactam o cefoperazona con sulbactam. Debe recordarse que las cepas resistentes pueden surgir durante el tratamiento antibiótico 5.2. El debridamiento quirúrgico de colecciones supuradas, áreas necróticas y tejidos desvitalizados es una parte importante del tratamiento. Los cuerpos extraños, prótesis infectadas, sondas y catéteres deberán removerse para facilitar la curación. 5.3. El control epidemiológico de estas infecciones en hospitales, sanatorios, etc. es de gran trascendencia por cuanto representan verdaderos focos de infección nosocomial y causas potenciales de brotes epidémicos. Por ello, los casos detectados deben ser rápidamente notificados al Comité de Infecciones a fin de adoptar las medidas de control: aislamiento, normas de manejo de enfermería, patrones de sensibilidad, manejo de antibióticos, etc.

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Capítulo 8

INFECCIONES MENINGOCÓCCICAS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia Son infecciones de distinta localización y gravedad, causadas por cocos Gram negativos, cuya importancia deriva del curso fulminante y a menudo fatal que pueden adoptar algunas de ellas, de la posibilidad del contagio interhumano (meningitis) y de las medidas preventivas terapéuticas necesarias para su control. Por todo ello, el médico debe conocer los aspectos básicos que hacen al diagnóstico y al manejo primario de estas infecciones.

1.2. Clasificación Se las clasifica de acuerdo a localizaciones y modalidad evolutiva. • Faringitis meningocóccica • Meningococcemia: sepsis meningocóccica común. • Sepsis fulminante o hiperaguda. • Meningitis meningocóccica.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: Los meningococos (Neisseria meningitidis) son cocos Gram negativos agrupados en pares, dispuestos como granos de café. Desarrollan en medios de cultivo especiales y se destruyen rápidamente en los cultivos antiguos. Poseen una cápsula polisacárida con capacidad antigénica, la cual permite clasificar al género en los siguientes sero-grupos: A, B, C, Y y W135. A su vez, los serogrupos pueden dividirse en serotipos, de acuerdo a componentes proteínicos subcapsulares.

2.1.2. Modo de acción El microorganismo tiene una reconocida capacidad de virulencia; no obstante, su mayor acción patógena se ejerce mediante una endotoxina de naturaleza lipopolisacárida. Además, en la génesis de la enfermedad, participan complejos inmunológicos inducidos por las fracciones antigénicas de la bacteria.

2.2. El Huésped El meningococo se encuentra en la nasofaringe de personas sanas que actúan como portadores, o puede adquirirse por contacto con enfermos mediante la vía respiratoria aerógena. La enfermedad se produce cuando el microorganismo alcanza la circulación ocasionando bacteriemia y lesiona a otros sectores orgánicos, en particular las meninges, el endocardio, las articulaciones. El paso del meningococo de la garganta a la sangre, con producción de infección sistémica, estaría en relación con el déficit en el huésped de anticuerpos específicos protectores. Estos anticuerpos se adquieren con el estado de portador. El daño orgánico debido a la bacteria se explica por lesiones supuradas (abscesos) y por efectos de la endotoxina en los vasos (capilares, arteriolas) produciendo necrosis endotelial, infiltrado inflamatorio parietal y trombosis, lo cual lleva a la isquemia en distintos órganos, en especial las glándulas suprarrenales. Por otra parte, la toxina puede activar los factores de coagulación (Factor XII) y provocar el síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID), con consumo factorial que ocasiona hemorragias sistémicas. La asociación isquemia y hemorragia en las suprarrenales provoca un fallo glandular agudo, denominado síndrome de Waterhouse-Fridericksen. En los casos graves, se encuentra además un cuadro de shock endotóxico con hipoperfusión tisular generalizada y muerte celular en los órganos vitales (cerebro, riñón, corazón, etc.). En las infecciones generalizadas pero no fulminantes pueden registrarse alteraciones clínicas debidas a complejos inmunes, tales como artritis, lesiones dérmicas, etc.

2.3. Epidemiología y medio ambiente En la epidemiología de la infecciones meningocóccicas tiene importancia el estado del portador, que se define por la presencia del microorganismo en la nariz y faringe en personas asintomáticas. La frecuencia de portadores varía de un 5% en épocas no epidémicas hasta el 90%-100% en tiempos de epidemia. Así, la posibilidad de un brote

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epidémico de infecciones meningocóccicas está íntimamente relacionado con el número de portadores en la comunidad. El riesgo es mayor si esta cifra supera el 20%. El portador sano desarrolla anticuerpos específicos, por cual tiene escasas posibilidades de enfermar. En cambio, es capaz de transmitir el germen a las personas convivientes, que pueden así adquirir la infección. La transmisión aérea se favorece en condiciones de hacinamiento y en grupos cerrados (escuelas, cuarteles, etc.). Las principales epidemias de meningitis meningocóccicas se deben al grupo A y se presentan cada 20-30 años. Los casos esporádicos se deben a los grupos B y C y son más frecuentes en invierno y en primavera.

3. CUADRO CLÍNICO Será descripto atendiendo a las localizaciones anatómicas predominantes y a la modalidad evolutiva de la misma.

3.1. Faringitis meningocóccica Este cuadro, cuestionado por algunos, consiste en la reacción inflamatoria faríngea consecutiva a la infección meningocóccica de la mucosa. Tendría la característica de puerta de entrada. Los datos clínicos son similares a los de otras faringitis y no permiten el diagnóstico etiológico: dolor de garganta, congestión faríngea y fiebre.

3.2. Sepsis meningocóccica Consiste en el conjunto de manifestaciones clínicas ocasionadas por el meningococo en la sangre y su posterior acantonamiento multiorgánico. En la forma común, al comienzo es brusco, con fiebre alta y escalofríos, artromialgias y compromiso general. Es posible un cuadro de poliartritis migratoria de grandes articulaciones, de tipo reactivo (hipersensibilidad ?) que rápidamente da lugar a una mono artritis supurada que se ubica en rodillas, codos y muñecas. Son importantes los hallazgos cutáneos: petequias, máculas y pequeños nódulos violáceos en las extremidades. En ocasiones, hay un verdadero exantema maculopapular o, más frecuentemente, purpúrico. Los signos cutáneos deben buscarse con atención por cuanto sirven para la sospecha etiológica. A veces, los elementos petequiales se ubican en las mucosas orofaríngeas y conjuntival. Es útil el seguimiento horario de las lesiones hemorrágicas cutáneas, porque la aparición de nuevos elementos se correlaciona con el agravamiento de los trastornos de la hemostasia En las formas graves se agregan los datos clínicos del shock, la coagulación intravascular y la insuficiencia suprarrenal aguda. La enfermedad adquiere un curso fulminante: hay hipotensión, oliguria, frialdad de extremidades, taquicardia, compromiso del sensorio. Rápidamente se instala un síndrome hemorragíparo cutáneomucoso y visceral, con púrpura, equimosis extensas, hemorragia pulmonar y digestiva, etc. El desenlace fatal es frecuente. En las sepsis meningocóccicas, ya sea en las formas comunes o en las fulminantes, se han señalado otras localizaciones orgánicas. Se destacan: miocardio (miocardiopatía tóxica sobreaguda), endocardio (endocarditis aguda destructiva), pericardio (pericarditis supurada con derrame), pulmón (neumonía), testículo (orquitis), etc. En niños ha sido descripto un cuadro de bacteremia sin sepsis (bacteriemia oculta), con un bajo nivel de microorganismos en sangre. Puede remitir espontáneamente, aún sin antibióticos.

3.3. Meningitis meningocóccica La infección meníngea se debe al asiento y multiplicación de la bacteria en el LCR. Los serogrupos A, B, y C son responsables de la mayor parte de las infecciones humanas. La meningitis puede acompañar al cuadro de sepsis ya referido o presentarse como una forma clínica exclusiva. El comienzo es brusco: a continuación de una angina (no obligatoria) el enfermo presenta fiebre alta, cefalea gravativa y vómitos. El compromiso del sensorio es frecuente: obnubilación a coma profundo, sin signos neurológicos focales. Se asocian el síndrome cutáneo-mucoso hemorrágico descripto en el punto anterior y el herpes labial. El LCR tiene la característica de las meningitis bacterianas agudas. La mortalidad es menor que la de la meningitis neumocóccica.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El diagnóstico de meningococcemia debe sospecharse ante un cuadro séptico de comienzo agudo en un niño o adulto joven, precedido de una angina y con signos clínicos de hemorragia cutáneomucosa y artritis. El síndrome meníngeo asociado facilita el diagnóstico pero no es constante. 4.2. El laboratorio común puede dar información orientadora. La leucocitosis con intensa neutrofilia es lo habitual pero también es posible el hallazgo de leucopenia importante por depresión medular tóxica. Deben estudiarse los principales parámetros de coagulación: plaquetas, protrombina, fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina. Con ello podrá diagnosticarse la coagulación intravascular. El estudio del LCR es obligatorio, por cuanto es posible el compromiso meníngeo aún en ausencia de datos clínicos de meningitis. Debe pedirse el examen fisicoquímico y la bacteriología. El hallazgo del germen en estadios iniciales puede concretarse aún con un examen fisicoquímico normal. También es posible encontrar antígenos meningocóccicos en el LCR por métodos de contrainmunoelectroforesis, aglutinación de látex y coaglutinación. Con ello se llega al diagnóstico etiológico en los casos donde la bacteriología convencional resulta negativa. Últimamente se han empleado técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en el LCR, con una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnóstico etiológico.

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4.3. El diagnóstico bacteriológico se lleva a cabo con distintos materiales clínicos; el de mayor trascendencia es el hemocultivo seriado, que permite documentar la bacteriemia. El cultivo de otros materiales (líquido sinovial, LCR) debe hacerse con rapidez en los medios apropiados por cuanto el meningococo se lisa con facilidad en condiciones desfavorables de temperatura y humedad.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento de la infecciones meningocóccicas puede hacerse con distintos quimioantibióticos: La penicilina G: es la droga de elección en sepsis y meningitis, por vía endovenosa, a dosis de 18-24 millones de unidades/día (300.000 U/Kg/día). El tratamiento debe mantenerse 12-14 días y son parámetros útiles en ese sentido la evolución clínica y el control del LCR. También es eficaz la ampicilina (150-200 mg/kg./día en caso de meningitis), el cloranfenicol (3-4 g/día o 100 mg/kg/dia), la ceftriaxona (50-70 mg/kg./día), la cefotaxima y la cefuroxima. No se recomiendan las sulfamidas por cuanto hay cepas resistentes. Se han comunicado cepas resistentes a las penicilinas, pero sensibles a las cefalosporinas de 3ª. generación. 5.2. La aparición de complicaciones hemorrágicas y cardiocirculatorias obliga a instaurar las medidas correspondientes: reposición de volumen, corrección electrolítica, y del medio interno, asistencia respiratoria. El uso de corticoides es controvertido. Se los preconiza para el manejo del shock endotóxico y sus complicaciones. La administración de anticoagulantes (heparina) para la CID es discutida. 5.3. Las medidas de prevención a adoptar ante un caso de infección meningocóccica son: denuncia sanitaria obligatoria, internación del enfermo y tratamiento de los portadores sanos. Puede indicarse quimioprofilaxis con Rifampicina 600 mg cada 12 horas en los adultos y a razón de 10mg/kg cada 12 horas en niños, en ambos casos durante 2 días. Esta conducta sólo se adopta con los contactos estrechos y cerrados del enfermo (convivientes domiciliarios, de aula, de dormitorio, etc.), ya que el contagio respiratorio no se hace por las partículas aerosolizadas sino por gotitas de mayor tamaño. El mayor riesgo se concreta en los contactos cerrados del enfermo durante la semana previa al comienzo clínico de la enfermedad. No tiene sentido e incluso puede resultar contraproducente, la indicación masiva e indiscriminada de antibióticos en la población cercana al caso. Otras drogas propuestas para la quimioprofilaxis son minociclina y quinolonas. El personal médico solo debe recibir profilaxis cuando asiste al enfermo con la respiración boca a boca, técnicas de intubación o aspiración nasotraqueal. La vacunación es posible con antígenos capsulares para los grupos A, C, Y y W-135, con protección específica de grupo. Se hace por vía subcutánea, a dosis única en las personas en riesgo. Actualmente también se dispone de una vacuna efectiva contra el Grupo B. (Ver Inmnunizaciones). Diagnóstico diferencial del tétanos: Cite 3 enfermedades de presentacion similar y explique como las distingue. Cuáles son las piodermitis estafilococcicas? Cite y describa.

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Capítulo 9

INFECCIONES GONOCÓCCICAS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e Importancia Las infecciones gonocóccicas constituyen un importante capítulo de las enfermedades de transmisión sexual; por cuanto además de procesos localizados en el tracto génito-urinario (uretritis, cervicitis), pueden provocar cuadros sistémicos de grave pronóstico. Por ello, el médico general debe conocer los principios del manejo inicial de estas infecciones en el hombre y en la mujer, tanto en la población hetero como homosexual.

1.2. Clasificación Pueden clasificarse de acuerdo a su localización predominante, del siguiente modo: • Uretritis masculina y femenina, cervicitis. • Otras localizaciones génito-urinarias: orquitis, epididimitis, salpingitis. • Infección local extragenital: faringitis, proctitis • Bacteriemia e infección sistémica: Con endocarditis Sin endocarditis. • Gonorrea en niños: conjuntivitis neonatal, vaginitis.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es un diplococo Gram negativo y aerobio. Es importancia para el diagnóstico su hallazgo intracelular en material proveniente de uretra o cervix. Sus requerimientos culturales obligan al empleo de medios de cultivo selectivos para el aislamiento de materiales clínicos. (medio de Thayer-Martin). La bacteria se destruye rápidamente en el medio ambiente, por lo cual las muestras clínicas deben procesarse de inmediato.

2.1.2. Modo de acción: El gonococo desarrolla su acción patógena por virulencia, particularmente en las lesiones focales (supuración, necrosis). Además, produce endotoxinas, de importancia en las infecciones sistémicas y también es posible un mecanismo inmunológico en algunos cuadros clínicos (Poliartritis). En las uretritis se cita la liberación local de compuestos tóxicos (lipopolisacáridos) que son responsables de la respuesta inflamatoria en la mucosa uretral. En 1976 se reconoció una cepa de N. gonorroeae resistente a la penicilina, por producción de B lactamatasa. Su prevalencia actual es alrededor del 35% en nuestro país y puede explicar algunos casos de infección persistente.

2.2. El Huésped La infección humana se adquiere por contagio sexual. La lesión inicial en el hombre se ubica en la uretra anterior (uretritis aguda) y en la mujer en el endocervix (cervicitis). El desarrollo del proceso depende de la dosis infectante y de la capacidad de adherencia bacteriana a la mucosa uretral. Neisseria gonorrhoeae tiene predilección por el epitelio no cornificado, pero se ubica también en los conductos glandulares parauretrales, cervicales, de la conjuntiva, fauces y recto. La respuesta inmunológica humoral local consiste en la acción de anticuerpos tipo IgG e IgA. La IgA desempeña un papel importante como factor defensivo local: su destrucción por las enzimas bacterianas explicaría las infecciones persistentes. Los anticuerpos séricos y el complemento participan humoralmente para evitar las bacteriemias, pero su detección no tiene interés diagnóstico y la protección que confieren es baja; lo cual explica las reinfecciones ante nuevos contactos.

2.3. Epidemiología y medio ambiente N. gonorrhoeae se transmite por contacto sexual íntimo. La prevalencia de la infección es alta en adultos jóvenes, particularmente en poblaciones con bajo nivel socioeconómico y con tendencia a la promiscuidad sexual. El contagio indirecto es excepcional. La mujer se contagia del varón con uretritis, adquiriendo una cervicitis gonocóccica en la mayoría de los casos. En cambio, la situación inversa (uretritis masculina a consecuencia de cervicitis) es menos

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común. Es importante considerar el contagio oral-peneano (infección faríngea), peneano-rectal (proctitis) y oralgenital femenino (menos frecuente). La infección asintomática es común en la mujer en donde en un alto porcentaje (hasta el 80%) se encuentra el microorganismo en el cervix en personas asintomáticas. Esta situación tiene considerable interés epidemiológico por cuanto explica en parte las dificultades en el control de la infección. La uretritis masculina asintomática también es posible, pero menos frecuente en la práctica.

3.- CUADRO CLÍNICO En el adulto es preciso distinguir la gonorrea genital masculina, la gonorrea genital femenina, la infección local extragenital y la infección sistémica. La infección en niños tiene características especiales. La gonorrea masculina se presenta como una uretritis aguda cuyos síntomas más llamativos son: exudado uretral purulento y disuria. No suele haber fiebre. El período de incubación, desde el contacto sexual hasta el inicio clínico, oscila entre 2-5 días. Las complicaciones genitales, por asiento de la infección en epidídimo, testículo y próstata, se observan con escasa frecuencia. Se expresan por cuadros agudos de orquiepididimitis y prostatitis, con fiebre y molestia locales. Las complicaciones principales son la obstrucción uretral residual y la infección regional canalicular (testículo, epidídimo, próstata). La gonorrea femenina se ubica en la mucosa del cervix en la mayoría de los casos; produce flujo vaginal purulento o hemorrágico inespecífico. Cuando se afecta la uretra (uretritis) puede ocasionar síntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria), simulando una cistitis aguda. Debe recordarse que una alta proporción de mujeres infectadas no presentan síntomas y actúan como portadoras asintomáticas. De las complicaciones locales, tiene importancia la localización tubaria (salpingitis) que se presenta como enfermedad inflamatoria pélvica: dolor abdominal en hipogástrico y fiebre, coincidiendo o en los días cercanos al período menstrual. Hay dolor uterino y en anexos al examen ginecológico. El compromiso peritoneal es posible, lo cual obliga al diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen agudo (embarazo ectópico, apendicitis). La salpingitis no tratada correctamente puede evolucionar a la estenosis tubaria y esterilidad consecutiva. La infección local extragenital puede presentarse en varones y mujeres, con ubicación principal en faringe y recto y como consecuencia del contacto sexual genital con dichos sectores. Son problemas más frecuentes en los varones homosexuales. La faringitis gonocóccica puede ser asintomática o con datos clínicos similares a la angina por otros microorganismos. Hay dolor de garganta, exudado y adenopatía cervical. La proctitis gonocóccica puede provocar exudado rectal purulento, dolor y tenesmo; pero también son frecuentes las formas asintomáticas. La infección sistémica puede adquirirse por vía canalicular en mujeres, a partir de salpingitis y producir un cuadro de perihepatitis aguda (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis): hay dolor en hipocondrio derecho y fiebre. No obstante, la vía hematógena tiene mayor trascendencia práctica dado que ocasiona un cuadro de septicemia gonocóccica grave, tanto en varones como en mujeres. Se presenta como un cuadro febril agudo, con poliartritis de las grandes articulaciones, de tipo migratorio y lesiones cutáneas por vasculitis y equimosis. El cuadro articular se debe a la acción de toxinas, antígenos bacterianos o complejos inmunes (artritis reactiva), pero es posible la supuración, habitualmente monoarticular, por lesión directa del gonococo (artritis séptica). Puede acompañarse de tendinitis en las muñecas y en el tendón de Aquiles. En casos graves, hoy poco frecuentes, se describe la localización endocárdica, meníngea y hepática. La evolución al shock séptico está descripta en estas infecciones sistémicas. En los niños la infección gonocóccica puede provocar la conjuntivitis neonatal del recién nacido, cuya complicación más temible es la ceguera; y la vulvovaginitis derivada del abuso sexual;

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El diagnóstico clínico epidemiológico es relativamente sencillo en las localizaciones genitales masculinas. Debe diferenciarse de la uretritis no gonocóccica. En mujeres, es crucial el examen cervical ante cuadros uretrales o de cistitis aguda con urocultivo negativo. El diagnóstico de gonococcia faríngea o rectal debe sospecharse en varones homosexuales con cuadro de angina prolongada o de proctitis aguda. La salpingitis aguda gonocóccica se incluye en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo o de la enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres sexualmente activas. En la infección sistémica recordar el síndrome artritis-dermatitis, que es evocador de gonococcemia. Es preciso distinguirlo de otras artritis sépticas, fiebre reumática y de las enfermedades del colágeno. 4.2. El laboratorio común es inespecífico. El citológico revela leucocitosis con neutrofilia en los casos con localizaciones extrauretral cervical o sistémica. La uretritis y cervicitis no dan cambios sanguíneos significativos. 4.3. El diagnóstico bacteriológico se hace mediante el estudio de distintos materiales, mediante la búsqueda directa o por cultivo del agente etiológico. El examen con coloración de Gram, puede realizarse en exudado uretral, cervical, rectal o faríngeo. En el exudado uretral obtenido por hisopado, la sensibilidad del método directo es alta y su especificidad alcanza al 95-98%, por lo cual en la práctica es innecesario el cultivo en los varones sintomáticos. Es importante para el diagnóstico el hallazgo de diplococos Gram negativos intracelulares, particularmente en exudado cervical, dado que puede haber confusión con Neisseria no patógena extracelular. El cultivo es importante en el exudado uretral de varones asintomáticos y en material de cervix. Debe hacerse en medios selectivos y dentro de las 24 horas de extraída la muestra. No se justifica el cultivo rutinario de exudado

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faríngeo o rectal. Sólo se lo pide en casos especiales. Otros materiales para estudio bacteriológico en determinadas situaciones clínicas son: sangre, líquido sinovial, LCR, etc. El antibiograma rutinario no es necesario en nuestro medio, pero esta situación puede modificarse por el incremento de las cepas productoras de B lactamasas. Se recomienda el estudio serológico para sífilis en todos los casos de gonococcia, dada la frecuente asociación de ambas entidades. 4.4. Otras técnicas de diagnóstico, en particular mediante anticuerpos monoclonales, también podrán emplearse en la práctica, como así tambien las técnicas de biología molecular (PCR).

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento de la uretritis aguda puede hacerse con quinolonas o tetraciclina. Otros antibióticos como ceftriaxona, cefoxitin, TMP-SMX, espectinomicina, son también efectivos. No debe emplearse penicilina benzatínica. Hay dos modalidades de tratamiento: monodosis o terapia durante 7 días. La primera alternativa puede concretarse con una quinolona oral (ciprofloxacina 500 mg , ofloxacina 400 mg) o cefatriaxona 125-250mg IM. La segunda opción es con tetraciclina (Doxiciclina 200 mg/dia) durante 7 días, que también cubre la infección por Chlamydia y Ureaplasma. También es activo el cefixime en una dosis de 400mg. En la infección rectal se recomienda espectinomicina (2 g IM, monodosis) o ceftriaxona (125-250 mg IM, monodosis). En la infección faríngea no se aconseja monodosis. En la infección sistémica se prefiere ceftriaxona endovenosa. La alta prevalencia de coinfecciones con Chlamydia (hasta en el 50% de las uretritis y cervicitis) fundamentaría el tratamiento empírico asociado o dirigido a ambas infecciones simultáneamente (por ejemplo ceftriaxona + doxiciclina). 5.2. Las personas con antecedentes de contactos recientes con el paciente (2-4 semanas) deben recibir el mismo tratamiento. El tratamiento de la pareja debe indicarse aunque no sea posible el examen médico del sospechoso. El empleo sistemático de preservativos se ha mostrado eficaz para la prevención de las infecciones gonocóccicas. Se encuentra en etapa experimental una vacuna para la gonorrea. Tratamiento de la uretris gonocóccicas: Droga-Dosis-Tiempo. Cómo se contagia la fiebre hemorragica Argentina?

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Capítulo 10

SÍFILIS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por Treponema pallidum, cuyo curso puede ser agudo, subagudo o crónico. Su importancia para el médico general depende de varios hechos, entre los cuales se señalan: ¾ El significativo aumento de su frecuencia. ¾ Las lesiones crónicas severas de tipo neurológico y cardiovascular de las formas crónicas, lo cual obliga al diagnóstico precoz y al tratamiento adecuado en los períodos iniciales de la enfermedad. Por ello, el profesional debe conocer los aspectos esenciales que hacen al manejo primario de esta enfermedad.

1.2. Clasificación Desde el punto de vista evolutivo y teniendo en cuenta su historia natural, la sífilis se divide en: • Primaria o de Primoinfección. • Secundaria (secundarismo luético). • Sífilis latente: sífilis sin manifestaciones clínicas. • Sífilis terciaria Cardiovascular Neurológica (neurosífilis). Otros órganos.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características Treponema pallidum es una espiroqueta, considerada como bacteria al igual que otras espiroquetas patógenas para el hombre: Leptospira y Borrelia. La coloración de Gram no es apropiada para su observación; es necesario el examen en fondo oscuro o mediante tinciones argénticas o de anticuerpos fluorescentes. Su estructura es similar a las bacterias Gram negativas. El microorganismo es móvil, aerobio y de crecimiento lento. Su cultivo in vitro aún no ha sido logrado.

2.1.2. Modo de acción Treponema pallidum actúa por virulencia, provocando lesiones directa en los órganos afectados prácticamente de todo el organismo. No se conocen toxinas activas. Son posibles los efectos de complejos inmunes (con depósito arteriolar) y alteraciones en la inmunidad celular.

2.2. El Huésped La penetración habitual es por vía mucosa, aún sin lesión local previa. Rápidamente, el treponema alcanza la circulación, pero las lesiones iniciales se producen en el sitio de la inoculación: chancro y adenopatía satélite (complejo primario). El tipo y magnitud de la lesión depende del número de microorganismo y del estado inmunitario del huésped. Las lesiones más importantes son a nivel vascular: hay una endarteritis focal que alcanza a distintos órganos, particularmente al sistema cardiovascular y nervioso. Se constata un infiltrado inflamatorio en la pared arteriolar con tendencia a la fibrosis. En las etapas tardías también se produce una reacción granulomatosa: el granuloma es inespecífico, simulando otras enfermedades con lesiones similares: tuberculosis, sarcoidosis. El goma es un tipo de granuloma donde intervienen fenómenos inmunológicos. En etapas tardías se producirán cambios en la inmunidad celular, con afectación de los linfocitos T. La respuesta de anticuerpos es importante, con formación de complejos inmunes circulantes que en el secundarismo pueden dar lugar a lesiones en distintos órganos, particularmente el riñón. En síntesis: las lesiones debidas a la sífilis consisten en una vasculitis arteriolar por endarteritis y una respuesta inflamatoria de tipo granulomatoso, con formación tardía de gomas que evolucionan hacia la fibrosis en distintos órganos. La historia natural de la enfermedad comprende las siguientes etapas: a) Lesión primaria, constatada en el sitio de inoculación: mucosa genital, oral, o anal: chancro y adenopatía satélite. Sigue a un período de incubación de 21 días promedio.

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b) Sífilis secundaria: se produce seis semanas después del chancro, con predominio del compromiso mucocutáneo-ganglionar. Es un período bacteriémico. c) Latencia: Período asintomático que incluye una etapa precoz (4 años) y una etapa tardía. d) Sífilis terciaria: se presenta 10-25 años después, en el 30% de los casos no tratados.

2.3. Epidemiología y medio ambiente El contagio se produce por dos mecanismos básicos: contacto sexual y vía trasplacentaria. Es posible la transmisión por transfusión de sangre. El riesgo de infección se relaciona con la promiscuidad sexual, la prostitución y con condiciones socioeconómicas deficientes. No obstante, la enfermedad no respeta edad, clase o grupo social. Las lesiones primarias y del secundarismo son altamente contagiosas; por ello, tiene importancia epidemiológica el adecuado control y tratamiento de los contactos sexuales del paciente que consulta por lesiones recientes. El incremento actual de la sífilis en varones homosexuales obliga a estudiar también ese grupo poblacional. La investigación sistemática en los dadores de sangre y en mujeres embarazadas es importante para la detección de los casos latentes y con riesgo especial de transmitir la enfermedad.

3.- CUADRO CLÍNICO En sífilis primaria, la lesión fundamental es el chancro: consiste en una pápula indolora que evoluciona a una úlcera de bordes indurados y de base limpia. Su duración es estimada en 2-6 semanas y tiende a curar espontáneamente sin dejar cicatriz importante. La aparición del dolor y supuración es posible por infecciones bacterianas sobreagregadas. La adenopatía inguinal unilateral es común; los ganglios son pequeños, elásticos e indoloros. El chancro genital se ubica en el glande o el prepucio, vulva y cuello uterino. También es posible su localización en orofarinx y recto, donde puede confundirse con otras lesiones (fisuras, fístulas, neoplasias). En sífilis secundaria la clínica aparece 4-8 semanas después del chancro. El comienzo es insidioso, con malestar general, fiebre, cefalea, osteoartralgias generalizadas. Las manifestaciones clínicas más importantes consisten en las lesiones cutáneo-mucosas y la poliadenopatía. En piel aparece un exantema característico: es la roséola sifilítica que consiste en una erupción maculopapular de predominio troncular, no pruriginosa, simétrica, con leve pigmentación residual. En etapa ulterior pueden encontrarse lesiones en palmas de manos y plantas de pies, con tendencia a descamar. Otra lesión cutánea es el condiloma plano, típico del secundarismo. Consiste en pápulas de mayor tamaño, formadas por coalescencia de las anteriores, ubicadas en periné y axilas (zonas húmedas). Son muy contagiosas y frecuentes en las fases de reactivación del secundarismo (sífilis recurrente). En mucosas se observa congestión faríngea, con aparición de placas mucosas salientes de aspecto grisáceo, también altamente contagiantes. Otras manifestaciones clínicas posibles de la sífilis secundaria son: meningismo, ictericia, lesiones óseas, síndrome nefrítico, uveítis. La adenopatía en esta etapa es llamativa y acompaña a las manifestaciones cutáneo-mucosas: tiene distribución general, con ganglios de tamaño variable, sin periadenitis y poco dolorosos. En sífilis latente no hay datos clínicos ostensibles; la enfermedad sólo se descubre por la serología. Esta etapa es de duración variable. A veces pueden registrarse los antecedentes de la primoinfección o del secundarismo. El período latente se divide en una etapa temprana, dentro del primer año ulterior al secundarismo, donde se producen las recurrencias y persiste el riesgo de contagiosidad; y la etapa tardía, que no es contagiosa, salvo en el caso de la mujer embarazada que puede transmitir la enfermedad congénita. La sífilis terciaria es la etapa con mayor alteración orgánica y provoca lesiones incapacitantes. Se la observa con menor frecuencia que las lesiones anteriores. No es contagiosa. Se describen tres formas clínicas: a) Los gomas; que pueden ubicarse en cualquier órgano: piel, hueso, pulmón, hígado. Son benignos y pueden remitir con el tratamiento; b) La sífilis cardiovascular, con insuficiencia aórtica y aneurisma de la aorta descendente. Se debe a endarteritis obliterantes de los vasa-vasorum. c) La neurosífilis, que puede ser asintomática (serología positiva en LCR), con síndrome meningoencefálico, tabes dorsal y parálisis general progresiva. La sífilis congénita, que puede prevenirse tratando a la madre durante los primeros 4 meses de embarazo, se presenta con lesiones mucocutáneas y óseas. Es característico un exantema maculopapular descamativo, con preferencia en palmas, plantas, boca y ano. Las lesiones óseas producen deformidades típicas: nariz en silla de montar, tibias en sable, maxilar inferior protuberante, escápulas aladas, etc. En personas infectadas por el virus HIV es frecuente el diagnóstico de sífilis concomitante. En estos paciente la sífilis presenta una evolución más grave, con una tendencia a las lesiones neurológicas y a las formas prolongadas. En estos casos se recomienda una tratamiento más intensivo, con dosis, via y tiempo de penicilina similar a lo indicado para la neurosífilis. En los enfermos de SIDA la VDRL puede dar falsos resultados positivos o títulos positivos persistentes a pesar del tratamiento correcto.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El diagnóstico clínico epidemiológico se basa en la sospecha de sífilis ante las presentaciones clínicas típicas de cada período. El chancro debe diferenciarse de otras enfermedades sexuales (herpes virus, granuloma inguinal, chancroide) y neoplasias. En el secundarismo, el diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades

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exantemáticas y adenopatías febriles. De las lesiones terciarias interesa recordar la meningoencefalitis, por cuanto se presta al diagnóstico diferencial con otras meningitis a líquido claro. 4.2. El examen microscópico en fondo oscuro del material de las lesiones cutáneo-mucosas puede revelar la presencia de Treponema, con su morfología y movilidad característica. El informe deberá correlacionarse con la clínica, dado que hay espiroquetas saprófitas que no pueden distinguirse microscópicamente de T. pallidum. Se emplea el exudado proveniente del chancro o de las lesiones del secundarismo (condiloma plano, lesión mucosa). Se obervan los treponemas con su morfología y movilidad características. El aislamiento del treponema puede hacerse por inoculación a animales de laboratorio (testículo de conejo), único medio actualmente disponible, dado la imposibilidad de cultivarlos in vitro. 4.3. La serología se basa en la detección de los anticuerpos correspondientes, que son de dos tipos: a) anticuerpos no específicos o reagínicos no treponémicos b) anticuerpos anti treponémicos específicos. Los del primer grupo se investigan por la prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratories). El antígeno es la cardiolipina y el test empleado consiste en la floculación en placa. El resultado se informa cuantitativamente: 1/2-1/4, 1/8, 1/16, etc. Los anticuerpos no específicos pueden detectarse 1-2 semanas después del chancro primario y son casi siempre positivos en sífilis secundaria. Esta prueba tiene alta sensibilidad, en especial en la enfermedad temprana, pero es poco específica. Hay resultados falsos positivos, particularmente en títulos inferiores a 1/8. Ello se constata en virosis (sarampión, hepatitis, mononucleosis), paludismo, infección por Chlamydia y Mycoplasma, lepra, lupus, embarazo, tumores malignos. Por ello, todos los resultados positivos deberán comprobarse por la detección de anticuerpo específico. También es posible un resultado falso negativo por el “fenómeno de zona“: al realizar la prueba en el laboratorio no se produce la precipitación por insuficiente cantidad de antígeno ante un exceso de anticuerpos. Los anticuerpos específicos se detectan mediante la prueba FTA-ABS (fluorecent treponemal antibody absortion), considerada la prueba de mayor especificidad. Se informa como negativa o positiva + a ++++. La positividad de esta reacción persiste indefinidamente, aún a pesar de la terapia específica. En consecuencia, no debe utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento, donde la VDRL es de elección. También puede emplearse un test de microhemoaglutinación para Treponema pallidum, de valor similar a la FTA. La aplicación de las técnicas de biología molecular para el diagnóstico (PCR) tiene un futuro promisorio en esta enfermedad. La sensibilidad de las pruebas disponibles cambia con la etapa evolutiva de la sífilis, tal como se muestra en el siguiente Cuadro: Sensibilidad de las pruebas disponibles según etapa de la sifilis Prueba Sifilis Sifilis Sifilis Sifilis Primaria Secundaria Latente Terciaria VDRL 72 % 100% 73% 77% FTA-ABS 91% 100% 97% 100% En sífilis primaria, si la sospecha clínica es muy alta (probabilidad previa de enfermedad elevada por los datos clínicos y epidemiológicos), la VDRL es suficiente para decidir el tratamiento, porque un resultado positivo tiene un Valor Predictivo Positivo alto (98%). Pero si la VDRL es negativa debe repetirse, porque la sensibilidad aumenta con el tiempo evolutivo de la enfermedad, o pedir FTA-ABS, con mayor sensibilidad en los estadios tempranos. Cuando la probabilidad previa es baja (por ejemplo ante una lesión dudosa), la VDRL también es suficiente, porque si es negativa excluye el diagnóstico (Valor Predictivo Negativo del 97%). No es necesario pedir FTA-ABS. Ante sifilis secundaria, ambos estudios son siempre positivos. Pero como VDRL tiene baja especificidad, ante un resultado positivo debe pedirse FTA-ABS (Causas de falsos positivos de VDRL). El diagnóstico de neurosífilis se comprueba con VDRL del LCR. No es 100% sensible, pero FTA es poco especifico en LCR.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento específico de elección es la penicilina, dado que T. pallidum es muy sensibles a dicho antibiótico. En sífilis primaria, secundaria y latente temprana (menos de 1 año) se indica penicilina benzatínica 2.400.000 u en una dosis IM. Algunos propugnan 4 dosis separadas por intervalos de 1 semana. En neurosífilis se utiliza penicilina G sódica endovenosa 12-24.000.000 u/día durante 10 días. En sífilis latente tardía (más de un año) se recomienda tres inyecciones de penicilina benzatínica de 2.400.000 con intervalos de una semana. Es posible una reacción de Herxeimer luego de la aplicación de penicilina, en particular en sífilis secundaria. En pacientes alérgicos a penicilina, se emplea tetraciclina (oxitetraciclina 2 g/día durante 15 - 20 días) o eritromicina en igual dosis y tiempo. En la mujer embarazada estos antibióticos sustitutos pueden ser ineficaces, por lo cual se recomienda la desensibilización a la penicilina. 5.2. Es importante el seguimiento pos tratamiento, mediante el pedido periódico de pruebas serológicas. La VDRL deberá realizarse a los 1-3-6 y 12 meses en sífilis primaria y latente temprana. Los títulos declinan paulatinamente y se hacen negativos a los 2 años en el 97% de los pacientes con sífilis primaria y en el 76% de aquellos con sífilis secundaria. El incremento de los títulos en forma significativa podrá motivar un retratamiento y un examen del LCR (VDRL) para descartar neurosífilis.

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5.3. El médico debe complementar el tratamiento individual del caso con una adecuada explicación al paciente acerca de los riesgos de contagio. Se tratará de detectar los contactos recientes, a quienes se hará la serología. Además, deberá realizarse la denuncia correspondiente a las autoridades sanitarias. En los contactos sexuales recientes (últimos 90 días) de los pacientes con sífilis temprana podrá iniciarse un tratamiento preventivo, aún en ausencia de manifestaciones clínicas o serológicas. Cual es el cuadro clínicode la rubéola congénita? Cómo se presenta clinícamente una infección por citomegalovirus en un paciente con SIDA.?

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Capítulo 11

INFECCIONES POR CHLAMYDIA 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia Chlamydia constituye un género de bacterias que provocan infecciones humanas ubicadas preferentemente en los aparatos respiratorio, genital y la conjuntiva ocular. Si bien su conocimiento data de principios de siglo, en los últimos años se ha renovado el interés médico por estos microorganismos, al mejorar las técnicas para el diagnóstico microbiológico. Estas infecciones son de alta prevalencia en la práctica y tienen íntima relación con las enfermedades de transmisión sexual y las neumonías en niños y adultos. Es importante la sospecha clínica para reconocer estos procesos, por cuanto de ese modo el médico podrá indicar un tratamiento efectivo con los antibióticos correspondientes. Las infecciones de la mucosa uretral masculina y femenina son problemas comunes en la medicina ambulatoria. La mayoría obedecen a mecanismos de transmisión sexual, por tal motivo el médico general debe abordar estas afecciones con dos objetivos concretos: el tratamiento adecuado del paciente y la prevención en los contactos. La cervicitis es puerta de entrada de una infección ascendente (salpingitis), que provoca esterilidad y enfermedad inflamatoria pélvica. La proctitis y proctocolitis son frecuentes en varones homosexuales. El linfogranuloma venéreo (LGV) es una enfermedad de transmisión sexual producida por Chlamydia trachomatis, que se caracteriza por úlcera genital y adenopatía inguinal. A pesar de su frecuencia relativamente baja en nuestro medio, es preciso su conocimiento por el incremento de los viajes a países afectados (Brasil) y por el auge actual de las enfermedades de transmisión sexual. La Psitacosis es una afección aguda producida por Chlamydia psittaci, enfermedad de las aves que se transmite al hombre produciendo un cuadro pulmonar y sistémico grave. Esta afección, si bien es poco frecuente, puede presentarse en brotes epidémicos constituyendo una situación de riesgo para la comunidad. La neumonía por C. pneumoniae ha sido reconocida recientemente como enfermedad humana. Antaño se la confundió con Psitacosis, pero a diferencia de aquélla, esta infección es de transmisión interpersonal. En el recién nacido esta especie de Chlamydia también puede provocar un cuadro de neumonía y de otras infecciones sistémicas. La infección conjuntival por C. trachomatis adopta 3 formas clínicas: el tracoma (no se registra en nuestro medio), la conjuntivitis de inclusión del adulto y la conjuntivitis del recién nacido.

1.2. Clasificación Según la localización topográfica de la infección: • Neumonías (C. psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis) • Uretritis (C. trachomatis) • Cervicitis (C. trachomatis) • Proctitis, proctocolitis (C. trachomatis) • Conjuntivitis (C. trachomatis) • Linfogranuloma inguinal (C. trachomatis)

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico: Chlamydias son bacterias de parasitismo intracelular obligado, porque dependen del metabolismo de la célula huésped para la producción de energía. A diferencia de los virus, contienen ambos ácidos nucleicos: ADN y ARN; y son susceptibles a los antibióticos. Estos microorganismos tienen afinidad por las células epiteliales, lo cual explica su ubicación en las mucosas, promoviendo una respuesta inflamatoria inespecífica. Invaden a la célula-huésped, donde se multiplican y cumplen su ciclo vital formando los cuerpos de inclusión intra citoplasmáticos. Requieren técnicas de cultivo celular o en embrión de pollo para su aislamiento. El género Chlamydia incluye tres especies de importancia clínica: Chlamydia psittaci (agente de la Psitacosis), Chlamydia pneumoniae, agente de neumonía en niños y adultos y Chlamydia trachomatis, que tiene 3 variedades, responsables de enfermedades diferentes: Una de ellas produce el tracoma endémico, otra que provoca el linfogranuloma inguinal; y la tercera que es agente de las uretritis no gonocóccica (es la causa del 40-50% de estas uretritis), cervicitis y conjuntivitis. Los serotipos involucrados en el LGV son tres: L 1, L 2 y L 3, siendo el segundo el más común. Estos serotipos tienen mayor tendencia a la invasividad que las cepas de Chlamydia no productoras de LGV.

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2.2. El Huésped Es notable el tropismo de Chlamydia por las células de las mucosas del tracto respiratorio, genital y la conjuntiva ocular, donde provocan disfunción ciliar y alteración del metabolismo celular. De ese modo ocasionan fenómenos de citonecrosis por toxicidad directa. La infección sigue a la colonización de las mucosas: se produce por contacto sexual con una persona enferma (uretritis, cervicitis, linfogranuloma, conjuntivitis), por contacto directo (conjuntivitis) y por vía respiratoria (neumonias). La infección por Chlamydia produce una respuesta de tipo humoral y celular. Los anticuerpos son locales y séricos (IgG, IgM). La detección de estos últimos puede hacerse mediante diversas técnicas serológicas, cuyo rédito clínico es mayor en las infecciones pulmonares y en el LGV. En la infección uretral no son de utilidad, dado el bajo nivel de anticuerpos circulantes. En psitacosis hay compromiso celular (epitelio respiratorio) y del SRE, con pasaje de bacterias a la circulación y afectación sistémica (hígado, bazo, ganglios, miocardio). El pulmón es el órgano que se lesiona predominantemente, con una respuesta inflamatoria de tipo mononuclear, caracterizada por edema, necrosis y hemorragia alveolar e intersticial. En los macrófagos se observan cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos.

2.3. Medio ambiente y epidemiología La uretritis no gonocóccica es común en la práctica y se advierte un incremento en su frecuencia. Es probable que sus agentes actualmente superen a N. gonorrhoeae como causa de uretritis. Según algunas estadísticas el 70% de las uretritis serían no gonocóccicas. C. trachomatis se aisla en el 40-50% de uretritis no gonocóccicas y hasta en el 70% de las uretritis posgonocóccicas. En la mujer, la uretritis por Chlamydia puede presentarse con síntomas de infección urinaria baja con urocultivo negativo. También se encuentra este agente en un alto porcentaje de cervicitis, salpingitis y en lesiones anorectales en homosexuales. Con respecto al linfogranuloma venéreo (LGV), la mayor frecuencia de esta enfermedad se constata en países con clima tropical y subtropical, con predominio en personas de 20-30 años. El microorganismo puede encontrarse en forma asintomática en uretra, recto y cervix. Hay mayor incidencia en el sexo masculino, en particular homosexuales con hábito promiscuo. La contagiosidad del LGV es menor que para sífilis y uretritis gonocóccica. Distintas especies de aves producen la Psitacosis y actúan como reservorios y fuentes de infección humana: loros, papagayos, patos, pavos, palomas, canarios, pájaros silvestres, etc. La infección animal puede ser subclínica o con manifestaciones de gravedad, y una evolución mortal. Los principales síntomas en las aves enfermas son: anorexia, letargia, diarrea, plumas encrespadas. El hombre adquiere la infección por contacto estrecho con animales enfermos e inhalación de partículas de sus deyecciones que contienen microorganismos. Los grupos de riesgo se ubican en las personas que manipulan pájaros (vendedores, cuidadores). El contagio interhumano es excepcional, pero posible. En cambio, este mecanismo es la regla en la transmisión de C. pneumoniae, agente de neumonía en niños y adultos. La conjuntivitis del adulto se produce por contagio genital y la del recién nacido se adquiere durante el parto, a partir de cervicitis materna por C. trachomatis.

3.- CUADRO CLÍNICO 3.1. URETRITIS Y CERVICITIS Desde el punto de vista etiológico las uretritis se las divide en: gonocóccicas (se estudian en el Capítulo de infecciones gonocóccicas) y no gonocóccicas (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas, Enterobacterias, Herpes virus) Los datos clínicos de las uretritis no gonocóccicas pueden ayudar en la práctica a establecer una distinción inicial con la uretritis gonocóccica. En varones, la incubación de la uretritis por Chlamydia oscila entre 7 y 14 días. El exudado es de aspecto mucoso, blanquecino y de escasa cantidad. Hay disuria significativa. Es posible la ausencia total de síntomas. En los cuadros de evolución generalizada hay signos de prostatitis, con malestar perineal o rectal y secreción uretral persistente. En mujeres con cervicitis es frecuente la ausencia de datos clínicos y en la mayoría de las pacientes la bacteria permanece en estado latente durante largos períodos. Al examen el cuello puede presentar aspecto edematoso, hiperémico y con secreción purulenta. Se pueden encontrar también síntomas urinarios bajos (síndrome uretral agudo), con urocultivos negativos o con recuentos 1/512 y de IgM > 1/16 en la infección aguda. La radiografía de tórax demuestra el típico infiltrado intersticial bilateral propio de las neumonías atípicas. No es común el compromiso pleural ni la formación de cavidades. En la conjuntivitis de inclusión, la citología de material obtenido por raspado conjuntival, mostrará los típicos cuerpos de inclusión paranuclear por Chlamydias.

5.- CONDUCTA MEDICA El tratamiento de las uretritis no gonocóccicas se realiza con tetraciclinas. Puede indicarse oxitetraciclina 2 g/día durante 7 días, doxiciclina 200 mg/día o minociclina 200 mg/día durante igual período. La eritromicina (2 g/día) es también efectiva. Los nuevos macrólidos pueden emplearse con mayor tolerancia y comodidad: claritromicina, roxitromicina y azitromicina; este último en esquemas de monodosis. Los contactos sexuales recientes del paciente deben recibir también tratamiento preventivo. El tratamiento de elección del LGV también son las tetraciclinas o los macrólidos. Se recomienda la punción periódica de los bubones ganglionares hasta obtener su remisión. En las lesiones secuelares se hará cirugía reparadora. En Psitacosis se prefiere la doxiciclina por vía oral durante 10-14 días. Las medidas de prevención se basan en el tratamiento de las aves enfermas, evitando el contacto con las mismas. Es obligatoria la denuncia a la autoridad sanitaria. En neumonía por C. pneumoniae se indican macrólidos o tetraciclinas. También son eficaces las nuevas quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina). En conjuntivitis puede indicarse colirio a base de eritromicina, ya sea en la terapéutica como en la prevención. Drogas antituberculosas de primera linea: Nombre y dosis. Cite antiretrovirales análogos nucleósidos.

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Capítulo 12

LISTERIOSIS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia La listeriosis es una antropozoonosis producida por Listeria monocytogenes, agente bacteriano capaz de ocasionar lesiones orgánicas múltiples. Puede afectar la fertilidad humana cuando la infección se adquiere en el embarazo y producir meningitis, particularmente en el adulto inmunocomprometido. En la actualidad se dispone de un tratamiento antibiótico eficaz frente a este microorganismo, por lo cual tiene importancia el diagnóstico adecuado de la enfermedad.

1.2. Clasificación Puede hacerse siguiendo varios criterios: • De acuerdo a la evolución y al pronóstico: formas leves y graves. • Según localización orgánica predominante: meningitis, faringitis, sepsis, otras localizaciones focales (endocarditis, artritis, peritonitis). • Según tipo de huésped: del embarazo, del recién nacido, del huésped inmunocomprometido.

MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: Listeria monocytogenes es un bacilo Gram positivo aerobio, no esporulado, móvil. Existen numerosos serotipos pero sólo unos pocos son capaces de producir infección humana. En el laboratorio no especializado se puede confundir Listeria con otras bacterias a la tinción de Gram: bacilos difteroides, neumococos. En los cultivos produce beta hemólisis.

2.1.2. Modo de acción: Se basa fundamentalmente en su poder de virulencia, desconociéndose si hay efecto de toxinas.

2.2. El Huésped La puerta de entrada no está aún bien definida. Es posible el ingreso de la bacteria por vía cutáneo-mucosa (piel y conjuntiva) y por vía digestiva. Se ha comprobado también la infección por accidente de laboratorio y fundamentalmente la enfermedad fetal por vía transplacentaria cuando se afecta la mujer durante el embarazo. La diseminación hemática del huésped infectado permite al microorganismo alcanzar cualquier sector orgánico. No obstante, muestra preferencia por el sistema nervioso y los órganos del SRE: ganglios, hígado, bazo. La bacteria acantona en los macrófagos, donde puede mantenerse por largo tiempo en estado de parasitismo intracelular. De tal modo, listeriosis comparte con brucelosis, tuberculosis, micosis, salmonelosis, esta propiedad de latencia intracelular prolongada. La mayoría de los pacientes que hacen formas graves de listeriosis son inmunodeprimidos, ya sea por la enfermedad de base (linfomas, Sida) o por la terapéutica con corticoides o citostáticos. La principal respuesta defensiva del huésped es a nivel de la inmunidad celular. La inmunidad humoral tiene menor importancia. Las lesiones tisulares de mayor trascendencia están dadas por una respuesta inflamatoria local de tipo mononuclear y por la formación de abscesos y granulomas en distintos órganos.

2.3. Epidemiología y medio ambiente Listeria tiene amplia difusión en el medio ambiente (suelo, agua), en distintos animales (mamíferos salvajes o domésticos, aves, peces) y en el hombre, donde es posible el estado de portador asintomático en tracto digestivo, orofarinx y genitales. Los portadores pueden eliminar bacterias por heces durante tiempo prolongado. También tiene trascendencia epidemiológica la enfermedad animal donde produce abscesos, sepsis, encefalitis y abortos. La zoonosis se transmite entre los animales de modo directo por heces. El contagio humano por esa vía es posible, por consumo de leche y carne contaminadas. La infección profesional (veterinarios) por lesión cutánea también ha sido descripta. No obstante lo apuntado, aún se desconoce con precisión el origen de la listeriosis humana.

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3.- CUADRO CLÍNICO La descripción de la listeriosis en cuanto a sus aspectos clínicos se hará considerando sus localizaciones y formas clínicas más comunes en el hombre.

3.1. Listeriosis del adulto

3.1.1. Neuroinfección: Listeria produce meningitis en adultos inmunodeprimidos. Los datos clínicos son idénticos a otras meningitis bacterianas. El LCR muestra aumento de proteínas y de leucocitos polinucleares. No obstante, el algunos casos puede encontrarse linfocitosis. Son frecuentes los signos neurológicos focales. Es posible, además, la localización cerebral, con con formación de abscesos y síndromes semejantes al accidente cerebro vascular. Es común, en estos casos, el compromiso de pares craneales y del cerebelo.

3.1.2. Síndrome mononucleósico. ("Monosíndrome"): Consiste en un cuadro de angina aguda, con fiebre elevada, poliadenopatía y hepatoesplenomegalia. En sangre periférica hay leucocitosis con linfomonocitosis llamativas. Puede haber conjuntivitis y exantema. El cuadro clínico y hematológico es muy similar a mononucleosis infecciosa, pero no hay anticuerpos heterófilos.

3.1.3. Infecciones focales: La infección por Listeria puede adoptar otras localizaciones, particularmente en inmunodeprimidos. Así, se han descripto úlceras cutáneas (por accidente de laboratorio y en veterinarios que manipulan animales enfermos), conjuntivitis y uveítis purulenta, linfadenitis, artritis, osteomielitis, peritonitis, abscesos en diversos órganos, etc.

3.1.4. Sepsis y endocarditis: Cursa de modo similar a las septicemias por otros microorganismos: fiebre, compromiso general, localizaciones sépticas variadas. La muerte se produce por shock y coagulación intravascular. La afección endocárdica es de mal pronóstico. En sangre periférica puede haber monocitosis. Se han descripto brotes de infección por Listeria en pacientes hospitalizados (inmunodeprimidos y recién nacidos).

3.2. Listeriosis e infertilidad La listeriosis ha sido relacionada con diversas fallas reproductivas, entre las que citan infertilidad, abortos a repetición e infección neonatal. La infección en el último trimestre del embarazo puede adoptar cualquiera de las formas descriptas, con poco riesgo materno pero evidente riesgo fetal: hay aborto o parto prematuro y posibilidad de sepsis neonatal. En estos casos (denominados granulomatosis infantiséptica) el niño contrae la infección en el útero por vía transplacentaria. La primera manifestación es la amnionitis y a posteriori puede nacer el niño muerto o con un cuadro febril grave, con úlceras cutáneas, conjuntivitis, hepatoesplenomegalia y granulomas multiorgánicos. Es común el compromiso meningoencefalítico. La mortalidad es elevada. Otra forma de clínica del recién nacido se manifiesta después de la primera semana de vida y cursa con el cuadro de una meningitis que evoluciona a la hidrocefalia progresiva. Es probable que en estos casos la infección se adquiera en el canal del parto.

4.- DIAGNÓSTICO 4.1. El diagnóstico de listeriosis se debe sospechar en cualquier persona inmunocomprometida que se presente con el cuadro de una meningitis bacteriana, septicemia, endocarditis o faringitis con adenopatía. También deberá considerarse esa etiología en las sepsis del recién nacido. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras infecciones bacterianas, mononucleosis y toxoplasmosis. 4.2. El diagnóstico bacteriológico es el único modo de confirmar la enfermedad. La búsqueda puede hacerse en diversos materiales: sangre, líquido amniótico, exudado faríngeo, LCR, secreciones vaginales. A la coloración de Gram se pueden visualizar los bacilos Gram positivos pleomórficos y agrupados en "empalizada". Debe prestarse especial atención para no confundirlos con Corynebacterium o Haemophilus influenzae. En los cultivos debe pesquisarse la beta hemólisis y realizarse las pruebas específicas. 4.3. Se encuentra disponible un método serológico con técnicas de inmunofluorescencia, basado en la detección de anticuerpos específico. No obstante aún no se dispone de información suficiente acerca de la sensibilidad, especificidad y valores prredictivos de estos métodos, por lo cual sus resultados deben interpretarse con precaución. Recientemente se han desarrollado técnicas de diagnóstico con anticuerpos monoclonales y PCR (Reacción en cadena de la polimerasa).

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5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El antibiótico de elección es la ampicilina o penicilina. También son eficaces la eritromicina, vancomicina y clindamicina. La dosis y duración del tratamiento depende de la forma clínica, pero nunca es menor a dos semanas. 5.2. La prevención se basa en la erradicación de la enfermedad animal y en el consumo de leche pasteurizada y carne cocida. No hay vacuna específica. Describa la constitucion antigénicadel virus de la influenza. Como se contagia la enfermedad del Chagas ?.

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Capítulo 13

CÓLERA 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia El Cólera es una enfermedad diarreica aguda exclusiva del hombre, de gravedad variable (desde formas leves hasta cuadros de evolución fulminante y mortal), debida a una potente exotoxina producida por Vibrio cholerae. Su importancia actual se debe a la amplia difusión mundial (pandemia) y a su reciente ingreso a Latinoamérica , donde no se registraba desde del siglo pasado. En nuestro país, los primeros casos de Cólera fueron identificados a principios de 1992 en la provincia de Salta. Desde entonces, la epidemia se mantiene, afectando principalmente a regiones del Norte del territorio. A partir de 1996 se advierte la aparición creciente de casos en la provincia de Buenos Aires y en otras del interior del país. Esta realidad sanitaria obliga al médico general a conocer la información básica de esta importante enfermedad, que le permita el manejo inicial del enfermo en el marco de la atención primaria de la salud.

1.2. Clasificación De acuerdo a la modalidad de presentación clínica y a su evolución, pueden reconocerse las siguientes formas clínicas: * Simple o leve: constituye la forma más frecuente. * Colerina: forma de gravedad intermedia. * Grave: tiene pronóstico reservado por la frecuencia de complicaciones. * Fulminante: forma mortal en pocas horas. * Tifoídico: evolución lenta y febril, similar a la fiebre tifoidea.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: Vibrio cholerae, descubierto por Koch en 1883, es una especie perteneciente al género Vibrio (Familia Vibronaceae). De acuerdo a la constitución antigénica, se distinguen dos grupos de V. cholerae: Grupo O1 y Grupos no O1. En el primer grupo se incluyen los serotipos que provocan la enfermedad humana, denominados Ogawa, Inaba e Hikojima. Además se describen dos biotipos: Clásico y El Tor, según su capacidad hemolítica. La epidemia actual es debida principalmente al V .cholerae O1 El Tor, aunque en 1982 se reportó un repunte del biotipo clásico en Bangladesh. V. cholerae es un bacilo Gram negativo aerobio y flagelado. Los principales antígenos son O (somático) y H (flagelar). La bacteria presenta una movilidad característica y tiene la propiedad de sobrevivir largos períodos en condiciones de humedad y temperatura adecuada (agua, alimentos, etc.).

2.1.2. Modo de acción: V. cholerae elabora una potente toxina (enterotoxina), que es responsable de las principales alteraciones provocadas por la enfermedad. La bacteria no posee capacidad de virulencia propia y no produce daño local o sistémico. El cólera constituye un ejemplo de enfermedad tóxica, a partir de un agente que habitualmente no abandona su acantonamiento inicial en la mucosa intestinal. La toxina colérica es una proteína de molécula compleja, que se une a receptores celulares específicos de la mucosa del intestino delgado, estimulando la actividad de la adenilciclasa. Ello lleva a un incremento en la producción de AMP (monofosfato de adenosina) a partir del ATP (trifosfato de adenosina), con inhibición consiguiente de la absorción de sodio y cloro intestinal. Esta situación provoca una pérdida de líquidos por diarrea, al aumentar la oferta de agua libre en la luz intestinal. La alteración hidro electrolítica aguda explica los cambios hemodinámicos y metabólicos que sobrevienen rápidamente y que pueden complicarse con shock y acidosis metabólica.

2.2. El Huésped El hombre adquiere la enfermedad por ingestión de agua o alimentos contaminados por el vibrión. Es importante la concentración de bacterias ingeridas (el nivel crítico se estima en 108 - 109) para provocar la infección. En el estómago, el jugo gástrico inactiva, en condiciones normales, a estas bacterias, por cuanto son muy susceptibles a la acidez. Por ello, las personas con déficit de jugo gástrico o sometidas a tratamiento antiácido (cimetidina y derivados, alcalinos, etc.) están más expuestas a la enfermedad.

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En la mucosa del intestino delgado se produce la colonización y multiplicación de las bacterias que lograron superar la barrera gástrica. Este fenómeno está condicionado por la motilidad del bacilo, la quimiotaxia y los factores de adherencia a las membranas celulares. La toxina elaborada por los vibriones se une a receptores específicos (gangliósidos denominados GM1) y penetra en las células, provocando las alteraciones enzimáticas ya descriptas. En general, no hay toxemia ni bacteriemia en el curso de la enfermedad.

2.3. Epidemiología y medio ambiente El Cólera es una enfermedad de amplia difusión mundial. Se expande a modo de pandemia, afectando en la actualidad a 35 países, según informes de la OMS. Se notifican en el mundo 5.500.000 casos nuevos por año. Las zonas endémicas incluyen el 50% de la población mundial. La enfermedad, conocida desde la antigüedad, hace su irrupción en Europa en el siglo XIX, a partir de focos ubicados en la India. En 1817 se inicia la primera pandemia, siguiéndole 6 más hasta 1961, en que comienza la séptima, que persiste hasta la actualidad, afectando también a Latinoamérica. A partir de 1992 se describe en la India y en el sudeste asiático una epidemia por la cepa 0139 “Bengala”, con cambios en su estructura antigénica respecto a El Tor. Esta constituiría la octava pandemia de Cólera. No hay inmunidad cruzada entre O1 y O139 Las epidemias de cólera se producen en áreas no infectadas previamente, con poblaciones seronegativas predominantes, donde afecta a todos los grupos etarios, prevaleciendo en adultos. La epidemia Latinoamericana se inició en Perú en 1991. La endemia se mantiene por la persistencia del vibrión en reservorios acuáticos y alimentarios (pescados, mariscos). Ello es favorecido por la subsistencia de condiciones socioeconómicas y sanitarias deficitarias. La epidemia anterior en Argentina data de 1885. En Córdoba, los últimos casos referidos corresponden al año 1867. La epidemia actual en nuestro país comenzó en febrero de 1992, con los primeros casos descriptos en la provincia del Salta (Pilcomayo, Bermejo, San Martín). En Córdoba, el primer caso comprobado fue el 17/02/92. La tasa de letalidad en nuestro país fue del 2,7% en 1992 y del 1,6% en 1993. El contagio humano se concreta por ingestión de agua o alimentos contaminados con heces de enfermos o portadores del V. cholerae. Los pescados y mariscos constituyen una importante fuente de infección. La cadena epidemiológica es favorecida por la falta de hábitos higiénicos, carencia de agua potable e inadecuada eliminación de excretas. El ciclo ANO-MANO-BOCA es de fundamental importancia en la transmisión de la enfermedad. Es común la contaminación de las napas subterráneas de agua en sitios cercanos a la eliminación de excretas. También puede contaminarse el agua por la manos en los depósitos de almacenamiento. Los portadores asintomáticos tienen importancia epidemiológica. La infección asintomática es 5-10 veces más frecuente que la enfermedad clínica. Puede haber portadores crónicos por acantonamiento del vibrión en la vesícula biliar, pero su trascendencia epidemiológica es controvertida. La mortalidad en los casos tratados no supera el 1%; pero en personas que no acceden al tratamiento médico esta cifra puede alcanzar al 40-50%.

3.- CUADRO CLÍNICO El Cólera es una enfermedad de inicio brusco y de curso agudo. El período de incubación es muy breve: 2-3 días/promedio, pero han sido referidos plazos más cortos, que no superan las 2-3 horas. El período de invasión comienza con una diarrea acuosa, de características "no fecaloide", sin moco ni sangre, con un olor "agrio" característico y de aspecto riciforme ("en granos de arroz") debido al color amarillento de la deposición y una suspensión de restos mucosos que simulan granos de arroz). Las deposiciones son muy frecuentes (cada 10-15 minutos) o aún continuas y permanentes. Los cólicos intestinales no son comunes, pero a veces hay borborigmos. Los vómitos son posibles en el comienzo de la enfermedad. La fiebre está ausente casi siempre. El síndrome de deshidratación aguda se instala rápidamente si no se procede a la reposición hídrica inmediata. Es característica la sequedad de la piel (signo del pliegue por disminución del turgor) y las mucosas, con sensación de sed permanente. El shock hipovolémico (hipotensión arterial, taquicardia, oligoanuria, frialdad de extremidades) y los severos trastornos electrolíticos y del medio interno (disminución de sodio, cloro y potasio) son la consecuencia casi obligatoria de los fenómenos descriptos. Los calambres, la depresión del sensorio y los cambios miocárdicos, son debidos a la hipopotasemia. Al final, sobreviene la acidosis metabólica, hipoglucemia severa y la muerte. En los casos graves, la pérdida acuosa puede superar los 1000-1500 cc por hora. El aspecto del enfermo en esta etapa crítica es característico: yace postrado en el lecho, con los ojos hundidos, en apatía extrema aunque conservando la orientación, con voz débil y aguda. Ocasionalmente puede sobrevenir coma y convulsiones. La hipokalemia es causa de arritmias e íleo. Hay formas clínicas leves u oligosintomáticas, cuya resolución es rápida y espontánea. Esta situación es la que se registra en la mayor parte de los casos. La gravedad de la enfermedad es mayor en las edades extremas de la vida: niños y ancianos. En el cuadro siguiente se muestra el modo de evaluar el estado de deshidratación, de acuerdo a los datos clínicos de mayor relevancia.

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EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN Dato Compensado Deshidratado Deshidratado clínico grave Normal Con sed Bebe mal o no Sed bebe Alerta Irritable, intranquilo Deprimido, en Sensorio coma Húmeda Seca Muy seca Mucosa oral Normales Hundidos Muy hundidos y Ojos secos Normal Taquisfigmia Taquisfigmia, Pulso blando o ausente Taquipnea Taquipnea Respiració Normal moderada extrema n Desaparición Desaparición lenta Desaparición Signo del rápida muy lenta pliegue

4.- MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 4.1. Los datos clínico-epidemiológicos constituyen la clave para el diagnóstico de cólera. En casos de epidemia, debe pensarse en esta enfermedad ante todo paciente con diarrea aguda de 24-48 horas de evolución, sin fiebre y sin moco o sangre en heces y con marcada tendencia a la deshidratación. La sospecha también es obligatoria en el paciente residente o procedente de zona endémica. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras causas de diarrea aguda, incluyendo las toxiinfecciones por Staphylococcus aureus, E. coli, Clostridium y las diarreas invasivas por Shigella y Salmonella. 4.2. El laboratorio común es de poca ayuda, puesto que no se registran cambios ostensibles en la citología sanguínea. El hematocrito puede estar elevado por hemoconcentración. Es importante estudiar inicialmente la glucemia, el ionograma y el estado de ácido base. Puede constatarse el descenso del sodio y potasio y la tendencia a la acidosis metabólica. El recuento de leucocitos en heces, de técnica muy simple, es útil, por cuanto demuestra la ausencia de polinucleares, hallazgo típico de las diarreas tóxicas no invasivas. 4.3. El diagnóstico microbiológico se inicia con la visualización directa de V. cholerae en una muestra de materia fecal, en fondo oscuro. Es característica la rápida movilidad de microorganismo. El cultivo se hace en medios especiales. Demora 18-24 horas. La identificación de serotipos implica la realización de pruebas bioquímicas y serológicas. La muestra para los estudios bacteriológicos descriptos puede obtenerse por hisopado rectal o embebiendo un hisopo en las heces y enviándolo al laboratorio en una bolsa de polietileno. Es importante adjuntar los datos personales del paciente, dirección, fecha de la extracción y un resumen de historia clínica.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. La denuncia de los casos sospechosos o confirmados es obligatoria (Ley 15465, Art. 20. Enfermedad Grupo A). Deberá hacerse precozmente ante la autoridad sanitaria por vía telefónica o radiotelegráfica. 5.2. Los pacientes gravemente enfermos, que requieran aporte hídrico endovenoso por deshidratación marcada o shock hipovolémico, deberán internarse. No se necesario un equipamiento hospitalario especial para la atención de los enfermos de cólera. El riesgo de contagio para el personal del equipo de salud es prácticamente nulo si se adoptan los cuidados mínimos de higiene personal (lavado de manos) y medidas de bioseguridad en el manejo de las heces de los pacientes. Se recomienda su tratamiento con hipoclorito antes de su eliminación. 5.3. Las medidas iniciales con enfermos incluyen la hidratación, el suministro de antibióticos y el control del medio interno. La hidratación será por vía endovenosa en los casos graves, pero se prefiere comenzar con la vía oral lo antes posible, en ausencia de vómitos. Es de elección la solución de Ringer-lactato para la reposición parenteral o, en su defecto, soluciones salinas con glucosa al 5%. No deben utilizarse soluciones glucosadas exclusivamente. La velocidad de administración deberá regularse de acuerdo a los datos clínicos de deshidratación e hipovolemia. Puede ser necesario indicar 1000-1500 cc por hora, en las primeras 4-6 horas de enfermedad. La hidratación oral deberá ofrecerse al enfermo precozmente, mediante soluciones preelaboradas (hay formas comerciales para disolver en agua) o con una solución de tipo casera que responde a la siguiente composición: 1 litro de agua hervida con 20 g de glucosa (o 40 g de azúcar común), 2,5 g de bicarbonato de sodio, 3,5 g de cloruro de sodio (sal de cocina) y 1,5 g de cloruro de potasio (puede reemplazarse por jugo de limón). Las modalidades de hidratación y eventualidades que pueden presentarse en la práctica se encuentran normalizadas por los organismos técnicos y las instituciones de salud. Este material es de fácil disponibilidad para el médico general. Los antibióticos se indican por vía oral. La vía endovenosa es innecesaria. La droga de elección es la doxiciclina (Vibramicina), en una dosis única de 300 mg (3 comprimidos). También son efectivos: trimetoprima-sulfametoxazol, furazolidona, quinolonas, macrólidos.

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No deben indicarse otros productos antidiarreicos. Los inhibidores de la peristalsis intestinal (difenoxilato, loperamida, antiespasmódicos) están formalmente contraindicados. Puede prescribirse crema de bismuto como única medicación sintomática. 5.4. La prevención incluye medidas sanitarias y de educación para la salud. Debe destacarse que el cólera es una enfermedad asociada casi invariablemente con condiciones socioeconómicas deficientes. Es esencial el suministro de agua potable y la puesta en práctica de medidas que eviten la contaminación acuosa y de los alimentos con materia fecal. El hervido y cloración del agua son requisitos básicos y de empleo masivo en caso de epidemia. Se deberá promover la higiene personal, en particular el lavado de manos, y la correcta eliminación de excretas. Es importante informar y controlar a quienes preparan y sirven alimentos, en especial en la vía pública. La información permanente, clara y fidedigna es de gran trascendencia para mantener alerta a la comunidad. Todos los canales de difusión deberán utilizarse para este fin. El suministro masivo de hipoclorito de sodio, agente eficaz para la eliminación del vibrión del agua y los alimentos, deberá complementarse con las instrucciones para su uso correcto. Las vacunas actualmente disponibles son de eficacia dudosa y no se las recomienda rutinariamente. Se encuentran bajo investigación nuevas vacunas (ver Inmunizaciones). Las restricciones a los viajes y al comercio entre países o regiones no pueden evitar la introducción del cólera y, por el contrario, provocan sentimientos de aislamiento y marginación social, hechos no deseables en casos de epidemia.

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ENFERMEDADES VIRALES Capítulo 14

FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia La Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) o Mal de los Rastrojos, es una enfermedad endemo-epidémica de una vasta región de la Argentina y cuya etiología es el virus Junín. Su importancia actual radica en la incidencia regional y nacional y en la necesidad de un diagnóstico precoz para lograr una evolución favorable. Por ello, el médico general debe familiarizarse con el cuadro clínico y los datos básicos de laboratorio en esta enfermedad.

1.2. Clasificación La evolución clínica de la FHA permite reconocer diversas formas de presentación, con distinta gravedad y pronóstico: • Forma leve común • Forma hemorrágica • Forma con compromiso neurológico • Otras formas según el predominio de afectación orgánica.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: El virus que produce la enfermedad fue aislado en 1958 en Buenos Aires por investigadores argentinos (Parodi, Pirosky y colaboradores). Pertenece al grupo Arenavirus; incluído en el complejo Tacaribe, junto al agente de la Fiebre Hemorrágica Boliviana (virus Machupo) y fiebre de Lassa. Al mismo grupo pertenece el virus de la coriomeningitis linfocitaria. Son virus ARN.

2.1.2. Modo de acción: El virus actúa lesionando directamente los distintos parénquimas donde se ubica, pero muestra un marcado tropismo por el sistema vascular (capilares), sistema de coagulación y sistema nervioso central. También es posible un efecto indirecto mediante la producción de anticuerpos y formación de complejos inmunes.

2.2. El Huésped La puerta de entrada habitual es cutáneo mucosa, a través de heridas, efracciones o excoriaciones superficiales o por las mucosas conjuntival, oral o nasal (inhalación de aerosoles contaminados). El virus se encuentra en la saliva, orina y deyecciones de los roedores que actúan como reservorios. Es también posible el contagio por accidente de laboratorio. Luego de un período de viremia y de replicación linfática se produce el compromiso visceral en los distintos órganos. Hay franco predominio por los capilares de toda la economía, incluyendo vasos superficiales (cutáneo-mucosos) y de distintos órganos: encéfalo, riñón, médula ósea, hígado, miocardio, etc. La capiloropatía se debe a la lesión viral directa y también a un mecanismo inmunológico. La consecuencia inicial es el aumento de la permeabilidad capilar, con edema intersticial e hipovolemia consecutiva. Los principales sectores orgánicos comprometidos son: el hematológico (hipoplasia medular), hepático (daño hepatocitario), cerebral (encefalitis), cardíaco (miocarditis), renal (nefritis), etc. Además del daño capilar descripto, es común el hallazgo de hemorragias viscerales, infiltrado mononuclear y necrosis celular. El virus ejerce un efecto depresor en la respuesta inmune, tanto a nivel humoral como celular.

2.3. Epidemiología y medio ambiente El área geográfica afectada incluye el noroeste de la provincia de Buenos Aires, sur de Córdoba y Santa Fé y este de La Pampa. La enfermedad predomina en zonas rurales y reconoce su mayor frecuencia en ciertas épocas del año, coincidentes con la recolección de la cosecha de maíz, trigo y sorgo. No es común en áreas urbanas. La FHA es una zoonosis vinculada con ciertas especies de roedores que actúan como reservorio del virus. Las especies más comunes son Calomys musculinus, (roedor pequeño de hábitos peridomésticos y principal reservorio),

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Mus musculus y Calomys laucha. En estos animales, el virus produce una infección crónica inaparente y se lo encuentra en la sangre y diversos órganos. Es posible el contagio entre roedores. El modo de contagio humano no se conoce bien, pero es factible que se concrete a través de la piel y mucosas, por contacto con el material infectado proveniente de los roedores infectados (orina, deyecciones, saliva) o sangre y restos orgánicos de los animales destruidos por las cosechadoras. También es posible el contagio respiratorio por partículas aerosolizadas. El incremento de la población de roedores en determinadas épocas del año (otoño) tiene considerable importancia epidemiológica para explicar la mayor aparición de casos humanos de FHA.

3.- CUADRO CLÍNICO El estudio clínico de la FHA admite la división en 4 períodos, cada uno de los cuales incluye síntomas y signos característicos. Su conocimiento es importante, por cuanto permite ubicar el estado evolutivo del paciente y definir mejor las medidas terapéuticas. El período de incubación es asintomático, se extiende entre los 10 y 12 días. En el período de invasión se constata malestar general impreciso decaimiento y anorexia, y se agrega fiebre, cefalea, artromialgia y compromiso del sensorio. Este período dura 3-4 días y coincide con el estado de viremia. En el período de estado, cuya duración se estima de 4-6 días, se producen las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad. Hay persistencia del síndrome febril del período anterior. La congestión facial es característica: incluye un eritema facial que alcanza la zona malar, dorso de nariz y cuello ("eritema solar"), con una tonalidad rojo violácea. Además hay conjuntivitis y edema subpalpebral (facies abotagada). La cara adquiere un aspecto especial denominado "facies matinal del ebrio". El examen orofaucial permite reconocer el típico enantema orofaríngeo, constituído por congestión difusa, capilares visibles, microvesículas, petequias y ribete gingival. La lengua presenta papilas visibles con impresiones dentarias y temblor fino. Además de las manifestaciones cutáneo-mucosa descriptas, dato cardinal de la FHA, se encuentran síntomas digestivos (náuseas, vómitos, anorexia, constipación o diarrea, meteorismo). Es típica la ausencia de hepatoesplenomegalia. En el aparato cardiovascular se constata hipotensión y bradicardia. Hay poliadenopatía periférica. El compromiso neurológico es de importancia para el pronóstico. Incluye un cuadro de meningoencefalitis, con cambios de sensorio (obnubilación, coma), mareos, temblor, síndrome vertiginoso, ataxia, etc. En este período es común el hallazgo de hemorragias cutáneo-mucosas (púrpura, petequias, equimosis) y de datos propios de la afectación renal. Es raro el compromiso respiratorio. La convalecencia puede extenderse de 1 a 6 semanas, en función del tipo y grado del compromiso orgánico. La recuperación es más tardía cuando hay afectación neurológica. De las complicaciones se destacan, por su alta mortalidad, la localización meningoencefalítica, el shock, la hemorragia masiva y la insuficiencia renal aguda. Son posibles las infecciones bacterianas agregadas.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. En primera instancia, el diagnóstico de FHA es clínico-epidemiológico. La correcta recolección de datos clínicos y su adecuada interpretación son pilares para el reconocimiento oportuno de la enfermedad. Es importante diferenciar a esta enfermedad de otras con presentación clínica similar: fiebre tifoidea, brucelosis aguda, adenovirosis, coxsackiosis, menigoencefalitis vírica, hepatitis anictérica, lupus, hemopatías, etc. Deben recordarse, como datos clínicos básicos para el diagnóstico precoz, el síndrome febril, la fascie característica y el compromiso cutáneo-mucoso. 4.2. El laboratorio común aporta información útil para el diagnóstico precoz. Hay una tríada clásica constituida por: leucopenia, plaquetopenia y alteraciones del sedimento urinario, con aparición de las células redondas características, pero no patognomónicas: células de Milani. El descenso de los leucocitos y las plaquetas es constante y progresivo hasta el 5º y 6º día de la enfermedad. Luego se inicia su recuperación. Es posible el hallazgo de proteinuria, aumento de enzimas hepáticas, cambios del ionograma (hipocloremia, hiperpotasemia, hiposodemia), alteraciones del LCR similares a otras meningoencefalitis víricas. La eritrosedimentación es normal o disminuída. Hay hemoconcentración. 4.3. El diagnóstico etiológico se fundamenta en la detección de anticuerpos específicos, lo cual puede hacerse mediante técnicas de fijación de complemento, inmunofluorescencia, neutralización y ELISA. Deben estudiarse dos muestras, con 6-8 semanas de intervalo, a fin de constatar la conversión serológica. El aislamiento del virus es posible en sangre y orina.

5.- CONDUCTA MEDICA 5.1. La internación es preferible en todos los casos, puesto que pueden instalarse, en pocos días formas graves que exigen un manejo especializado. 5.2. La base del tratamiento consiste en la aplicación oportuna (antes del 5º día de la enfermedad) de plasma de convaleciente (plasma inmune). Superado dicho lapso, el efecto de esta terapéutica es de menor eficacia. La aplicación oportuna del plasma de convaleciente reduce la mortalidad del 20-30% al 2-3%. La dosificación se hace de acuerdo al peso del enfermo y en unidades terapéuticas (UT) (3000 UT/kg. peso). En estudios experimentales en animales se demostró la eficacia de la ribavirina para reducir la mortalidad, pero aún se desconoce su efecto en humanos.

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5.3. El resto de la medicación es sintomática y dirigida fundamentalmente a restablecer las alteraciones hidroelectrolíticas. La indicación de corticoides es discutida y debería reservarse para las formas graves con compromiso meningoencefalítico. 5.4. La prevención incluye medidas de protección laboral para la población expuesta, supresión de los roedores domiciliarios y peridomiciliarios, mantenimiento adecuado de la vivienda. Se dispone de una vacuna específica para prevenir la enfermedad en base a un virus vivo atenuado. (Cepa Candid 1). La inocuidad e inmunogenicidad de la vacuna ha sido comprobada en voluntarios. Se ha detectado en los mismos la formación de anticuerpos específicos contra el virus Junín. En la actualidad se ha iniciado la vacunación en las poblaciones en riesgo, constatándose un descenso significativo en la incidencia de la enfermedad. (Ver Inmunizaciones) Anote 3 residuos patógenos Defina: esterilización, desinfección intensiva, desinfección moderada

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Capítulo 15

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO E IMPORTANCIA El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida) es la fase clínica tardía de la infección producida por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se caracteriza por una intensa alteración de la inmunidad celular, fundamentalmente disminución de los linfocitos T CD4+ cooperadores, en personas previamente sanas; y por la aparición de infecciones oportunistas y neoplasias poco frecuentes. Es importante para la formación y el desarrollo de la actividad profesional del médico general poner a consideración algunos aspectos significativos de esta infección: a. La rápida expansión y el impacto epidemiológico que produce están justificados por el hecho de tener múltiples vías de transmisión. b. El diagnóstico puede ser tardío, por la larga evolución asintomática de la infección, por lo que es importante tener un alto índice de sospecha ante ciertos datos clínicos o circunstancias detectadas en las consultas, con el fin de poder hacerlo en estadios menos avanzados. c. Se hace necesario un equipo multidisciplinario y contar con recursos tecnológicos adecuados, para poder manejar la complejidad tanto del cuadro clínico como de la terapia antirretroviral (TARV), por la actualización permanente de los esquemas en función de los conocimientos adquiridos; necesidad de solicitar pruebas de resistencia u otras de valor para iniciar o cambiar los tratamientos. d. Con respecto a los niños, se puede resaltar el impacto personal; estar infectados con VIH; la discriminación; la pérdida de uno o ambos padres; la falta de apoyo social y familiar, y las consecuencias económicas. e. Derechos humanos y género: más del 90% de los gobiernos han comunicado que abordan el estigma y la discriminación en sus programas relacionados con el VIH; pero, menos del 50% estimaron los costos de dichos programas ni destinaron presupuesto para ellos. Menos de la mitad de los países que presentan informes, tienen un presupuesto para programas de VIH dirigidos a mujeres. f. Es una enfermedad que presenta un gran impacto en lo económico, con pérdida de recursos humanos, productividad y elevado gasto en salud. Se ha informado que en 2009, había US$10000 millones menos de los que se necesitarían para servicios relacionados con el VIH en 2010 así como que los fondos de fuentes internacionales están disminuyendo, con repercusión fundamentalmente en los países de menores ingresos. g. Ha creado una extraordinaria gama de problemas éticos legales. h. Representa un desafío para el Estado en el ámbito de la Salud Pública: garantizar la atención de los pacientes y la provisión de medicamentos, promover acciones inclusivas en la sociedad, determinar y controlar el cumplimiento de las medidas necesarias para disminuir su propagación. Por todo ello el médico generalista debe poseer los conocimientos básicos sobre esta compleja enfermedad, que le permitan efectuar el diagnóstico oportuno, manejo primario del paciente y proporcionar la información necesaria. Breve reseña histórica: en 1981 en Estados Unidos, como consecuencia de la denuncia de numerosos casos de Sarcoma de Kaposi y neumonía por Pneumocystis Jirovecci (antes Carinii), enfermedades sumamente infrecuentes hasta el momento, se describe por primera vez al Sida como una nueva entidad clínica. Ambas manifestaciones sucedían en varones jóvenes homosexuales y previamente sanos. En todos los pacientes se observó un marcado nivel de inmunodepresión sin causa aparente, principalmente deterioro de la inmunidad celular lo que favorecía el desarrollo de enfermedades infecciosas o neoplásicas. La sospecha de que se trataba de una enfermedad infecciosa surgió a raíz de la aparición de casos similares entre personas adictas por vía endovenosa, hemofílicos y pacientes que habían recibido transfusiones sanguíneas los años previos. En 1983, el grupo de Luc Montagnier en el Instituto Pasteur de París aisló un retrovirus en los linfocitos T de la sangre periférica de un paciente con linfoadenopatía generalizada. Aislamientos similares fueron obtenidos en 1984, por el equipo de Robert Gallo en el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y Jay Levy en la Universidad de California. Estudios serológicos y tisulares retrospectivos indicaron que ese virus ya estaba presente en África en 1959. En 1986, el Comité Internacional para la Taxonomía de Virus acordó denominarlo virus de la inmunodeficiencia humana. 1.2. CLASIFICACIÓN Existen diferentes clasificaciones, las más difundidas son la del Centro de Control de Enfermedades (CDC) propuesta en 1993 y revisada en 2008 y la de la Organización Mundial de la Salud, modificada en 2007. Citamos aquí el criterio diagnóstico de infección por el virus VIH, que debe ser considerado para la lectura de ambos sistemas de clasificación. Criterios de laboratorio para el diagnóstico de infección en mayores de 18 meses:

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⋅ Test de anticuerpos contra el VIH-1, reactivo (método rápido o basado en una reacción de inmunoensayo de enzimas - Elisa), demostrado por otro confirmatorio que identifique anticuerpos específicos contra fracciones virales (Western Blot o ensayo indirecto de inmunofluorescencia) o ⋅ Pruebas virológicas positivas para VIH-1: -Detección de ácido nucleico (ADN o ARN). Por ej. Cadena de reacción de polimerasa - PCR), -Ag p24 ó -Aislamiento viral por cultivo. Niños menores de 18 meses: ⋅

Tests virológicos positivos para VIH-1 o sus componentes (ARN viral o ADN viral o Ag p24); confirmado por un segundo test virológico, determinado más allá del mes de nacimiento. No se recomienda la detección de anticuerpos para diagnósticos definitivos hasta después de los 18 meses de vida.

1.2. CLASIFICACION Clasificación de la infección por VIH y criterios de definición del SIDA para adultos y adolescentes mayores de 13 años (CDC 1993) Se trata de un modelo clínico-inmunológico que relaciona la sintomatología y del recuento de linfocitos CD4+. Las categorías son excluyentes y se debe ubicar al paciente en la más avanzada de ellas. Tiene gran valor histórico, pero para estimar la situación clínica de los pacientes y tomar decisiones terapéuticas, es imprescindible disponer de los valores del momento recuento de linfocitos CD4+ y de la carga viral, como así también de la evolución de los mismos y de los antecedentes de eventuales enfermedades oportunistas y consumo de ARV. Categoría según recuento de linfocitos CD4+

Categoría Clínica A

Categoría Clínica B

Categoría Clínica C

A1

B1

C1

-

A2

B2

C2

3) 38,5º ó diarrea >1 mes. Candidiasis orofaríngea o vaginal, persistente >1 mes o pobre respuesta al tratamiento. Leucoplasia vellosa oral. Displasia cervical severa o carcinoma "in situ”.

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⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅

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Enfermedad pélvica inflamatoria. Herpes Zoster: > 1 dermatoma, ó > 2 episodios. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Neuropatía periférica. Listeriosis. Angiomatosis bacilar.

Categoría C: pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones que definen Sida, con infección por VIH demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarlas: ⋅ Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar. ⋅ Candidiasis esofágica. ⋅ Cáncer de cérvix invasivo. ⋅ Coccidioidomicosis diseminada. ⋅ Criptococosis extrapulmonar. ⋅ Criptosporidiasis crónica intestinal (> 1 mes). ⋅ Citomegalovirosis en cualquier órgano excepto hígado, bazo, o ganglios linfáticos. ⋅ Retinitis por citomegalovirus. ⋅ Encefalopatía asociada al VIH. ⋅ Herpes simple: úlceras crónicas > 1 mes, bronquitis o neumonía. ⋅ Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. ⋅ Isosporiasis > 1 mes. ⋅ Sarcoma de Kaposi. ⋅ Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o linfoma primario de cerebro. ⋅ Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. ⋅ Mycobaterium avium-intracellulare o M. kansasii extrapulmonar. ⋅ Otras especies de micobacterias diseminadas o extrapulmonares. ⋅ Neumonía por Pneumocystis jirovecii. ⋅ Neumonía recurrente (> 2 episodios/año). ⋅ Leucoencefalopatía multifocal progresiva. ⋅ Bacteriemia recurrente por Salmonella no tifoidea. ⋅ Toxoplasmosis cerebral. ⋅ Síndrome consuntivo, pérdida de peso de más de 4.5 kg, o más del 10% del peso usual. Clasificación de caso (CDC, diciembre 2008): en función de mejorar la vigilancia y desde la perspectiva de Salud Pública, no intenta ser una guía para diagnóstico clínico. Se considera un caso confirmado cuando cumple con el criterio de laboratorio y 1 de los siguientes estadios. Estadio 1 ⋅ Sin condiciones clínicas que definan Sida y ⋅ Recuento de linfocitos T CD4+ > 500/mm3 o porcentaje de linfocitos CD4+ > 29%. Estadio 2 Inmunodeficiencia asociada al VIH

No o no significativa Leve Avanzada Severa

⋅ ⋅

35

>30

>25

>5 años (Nº absoluto/mm3 de linfocitos o % CD4+) >500

30-35 25-29 de 70 años, obesidad, diabetes, cardiopatías, otras patologías crónicas descompensadas, inmunodeprimidos; vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza. Resumen: 4 categorías. o DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI CO-MORBILIDAD: • Sin signos de alarma ni condiciones coexistentes o de riesgo • Tolera adecuados volúmenes de líquidos por vía oral, y • Diuresis normal. Manejo: ambulatorio, control estricto. o DENGUE CON CO-MORBILIDAD: • Condiciones co-existentes, o de riesgo social (+). Manejo: internación en Sala General. Hidratación endovenosa. Controles periódicos. o DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: Uno o más de los signos de alarma presentes. Manejo: internación en Sala General. Hidratación endovenosa. Controles periódicos. o DENGUE GRAVE: Uno o más de los criterios de definición presentes. Manejo: internación en sala de Cuidados Intensivos. Hidratación endovenosa. Controles periódicos.

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(*)

Prueba del torniquete: insuflar el manguito del tensiómetro a un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos y luego desinflar, esperar que la piel vuelva a su color normal y contar el número de petequias visibles en un área de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o más petequias indica una prueba positiva. Medidas de prevención: no existe vacuna que prevenga la enfermedad. El control del vector está en general a cargo de organismos estatales, quienes deben realizar tareas de bloqueo mediante la aplicación de larvicidas y la fumigación con insecticidas. A nivel familiar y de la comunidad: brindar información sobre el mosquito y su proliferación, el modo de transmisión y los métodos de prevención de la enfermedad, estimular la adopción de hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos como la eliminación de los potenciales criaderos, el uso de mosquitero y repelentes. El aislamiento entomológico consiste en evitar que los pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles. Recomendaciones para el uso de repelentes: o Aquellos que contengan DEET (N-N dietil-toluamida). Aplicar sobre la piel descubierta. o Aerosoles con concentración de 15% de DEET (OFF ® naranja): renovar cada 3-4 horas. o Aerosoles con concentración de 25% de DEET (OFF ® verde): renovar cada 5-6 horas. o Spray y cremas con concentración entre 5% - 7,5% de DEET: renovar cada 1-2 horas. o La Sociedad Argentina de Pediatría recomienda en menores de 2 años utilizar aquellos con citronella y entre los 2 y 12 años los que contengan DEET con concentración hasta 10%. Concepto de instrumental médico según desinfección o esterilización: instrumental no crítico, instrumental crítico, instrumental semicrítico Cómo clasifica a Brucelosis de acuerdo a presentación clínica?

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ENFERMEDADES PARASITARIAS Capítulo 27

ENFERMEDAD DE CHAGAS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia La enfermedad de Chagas es una parasitosis debida a un protozoario de reproducción tisular: Trypanosoma cruzi, que puede afectar distintos órganos, particularmente miocardio, tracto digestivo y sistema nervioso central. En la transmisión natural interviene un insecto vector cuyo agente más importante es el Triatoma infestans, conocido como vinchuca. La importancia de esta enfermedad, para el médico general está centralizada en varios hechos: 1. Constituye una de las principales endemias nacionales y regionales; afecta a grandes áreas geográficas del país y se extiende prácticamente desde el norte hasta la provincia de Santa Cruz. El sector comprometido incluye la mayor parte de la población argentina. No obstante, la principal repercusión de la endemia chagásica se verifica en zonas rurales y subdesarrolladas de las provincias del centro y del noroeste: Córdoba, Santiago de Estero, Catamarca y San Luis. 2. La persistencia de la endemia chagásica es un marcador socioeconómico del subdesarrollo, ligado a bajo nivel cultural de la población, analfabetismo, falta de vivienda adecuada y bajos ingresos. 3. La población urbana, alejada del área de mayor riesgo, no está totalmente exenta de la infección chagásica. Ello se verifica ocasionalmente a través de dos vías adicionales de contagio: la transfusión de sangre y el trasplante de órganos. 4. El incremento de las personas con inmunosupresión terapéutica (corticoides, citostáticos) o adquirida (Sida), agrega otro factor a considerar, dado que la enfermedad de Chagas puede presentarse en ellos como una infección oportunista. En estos casos, el médico debe reconocer el proceso a partir de cuadros clínicos atípicos o incaracterísticos. Por todo ello, el médico general que ejerza su profesión en la Argentina, sin distinción de área geográfica, debe tener información básica que le permita diagnosticar la enfermedad de Chagas y orientar al paciente para su manejo especializado.

1.2. Clasificación Pueden utilizarse los siguientes criterios: •Según evolución: ⇒ Forma aguda ⇒ Forma latente ⇒ Forma crónica •Según fuente de contagio: ⇒ Natural (por el vector) ⇒ Transfusional ⇒ Congénita ⇒ Por trasplante de órganos •Según tipo de huésped: ⇒ Inmunocompetente ⇒ Inmunocomprometido

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1 Características: Trypanosoma cruzi es un protozoario que se presenta en tres formas evolutivas: forma flagelada (tripomastigote), aflagelada (amastigote o leishmania) y transicional (epimastigote). La forma flagelada se encuentra en la sangre del hombre infectado, mientras que el amastigote se ubica en los tejidos. La primera adopta una forma elongada, de 20 micras de largo y presenta movimientos rápidos. La segunda tiene forma oval o redondeada, con 2-4 micras de diámetro. El epimastigote se encuentra en el intestino del vector.

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2.1.2. Modo de acción: El agente provoca lesiones por acción directa en los tejidos que parasita, donde es posible demostrar los nidos de amastigotes. Actuarían componentes enzimáticos del Trypanosoma y una reacción inflamatoria local, lo cual se comprueba principalmente en la etapa aguda. Además, se han postulado mecanismos de neurotoxicidad directa y por hipersensibilidad o inmunológicos (inmnunocomplejos) para explicar la lesiones de la fase crónica, cuando no se encuentra el parásito en el tejido. Se han encontrado anticuerpos contra el endotelio e intersticio vascular.

2.2. El Huésped El hombre se infecta por las deyecciones contaminadas del vector o por vía sanguínea, mediante transfusión de sangre, trasplante de órganos o contagio transplacentario. También es posible el contagio por accidente de laboratorio y se ha propuesto la vía digestiva. El parásito circulante accede rápidamente a los tejidos, provocando lesiones características. Bajo la forma amastigote se multiplica activamente dentro de las células, cuya estructura distorsiona por la formación de seudoquistes. La ruptura ulterior de estos quistes, por distensión mecánica, libera los parásitos, que son fagocitados por los macrófagos del intersticio. Algunos alcanzan nuevamente la circulación donde adoptan la forma de Tripanosoma (Tripomastigote). Las formas celulares pueden permanecer en estado de latencia durante largos períodos para retornar a la actividad cuando las condiciones inmunobiológicas del huésped son favorables. Entonces, pueden verificarse parasitemias y lesiones orgánicas por otras localizaciones parasitarias, particularmente en el miocardio, sistema nervioso y tracto digestivo. Las lesiones histopatológicas de los órganos afectados consisten en infiltrado inflamatorio, formación de granulomas y hallazgo de nidos de amastigotes. La respuesta inmunológica ante la agresión parasitaria tiene expresión a nivel humoral (aparición de inmunoglobulina específica tipo IgM e IgG) y celular (acción de los linfocitos T y desarrollo de la capacidad fagocitaria de los macrófagos). Las IgM predominan en la etapa aguda y las IgG en la crónica.

2.3. Epidemiología y medio ambiente Este eslabón de la historia natural es de importancia decisiva para entender de modo integral la enfermedad de Chagas.. En la cadena epidemiológica interviene un vector (insecto del género triatoma, especie más importante es el T. infestans) que es el responsable principal de la transmisión al hombre. Es un insecto domiciliario y antropofílico: prefiere la sangre humana. De ese modo, el Chagas es una enfermedad metaxénica. (transmitida por artrópodos). El contagio se produce por la deyección del vector que se concreta al picar y succionar sangre del huésped (hábito hematófago). El ingreso de la forma infectante a través de la piel se lleva a cabo por arrastre mecánico (rascado). El insecto tiene costumbres peculiares, de interés epidemiológico: es un hematófago de hábitos nocturnos, se desarrolla fácilmente en las condiciones encontradas en las viviendas tipo rancho (paredes de adobe con múltiples recovecos, techos de paja, piso de tierra, etc.). El hombre infectado constituye un reservorio natural, pero también cumplen este papel varias especies animales: perros, gatos, hurón, zorro, comadreja, tatú, mulita, quirquincho, etc. Los cazadores pueden contagiarse al eviscerar animales infectados. Las aves son refractarias a la infección, pero tienen importancia como fuente de alimentos para las vinchucas. El medio ambiente favorable para el vector es el clima cálido y seco propio de la zona endémica. Es importante conocer los hábitos de vida de las personas expuestas, en especial sus pautas antropológicas y culturales, dado la trascendencia que revisten para un adecuado control de la endemia chagásica. En 1980 la tasa de notificados de enfermedad de Chagas en Argentina fue de 20,1/10.000 habitantes y en el área endémica 28,6/10.000. El porcentaje de serología positiva en donantes de sangre alcanzó en 1981 el 8,7%. Se estima en alrededor de 3.000.000 la cantidad de personas infectadas en Argentina. De estos, el 25-30% hacen lesiones cardíacas. En 1995, estudios serológicos en dadores de sangre en Córdoba revelaron cifras que oscilaron entre el 2.9% (Centro privado) hasta el 10% (Hospital público). El 15-20% de la población rural estaría afectada.

3.- CUADRO CLÍNICO La clínica de la enfermedad de Chagas difiere en la fase aguda y en la fase crónica. 3.1. Chagas agudo: A partir del ingreso del parásito hay un período de incubación asintomático de 4-10 días (una semana término medio en la forma vectorial). En la mitad de los casos se presenta el clásico complejo oftalmoganglionar de Romaña, que constituye la puerta de entrada más frecuente de la infección. Sus datos principales son: edema bipalpebral, eritrocianótico, indoloro, acompañado de adenopatía satélite (preauricular) y dacrioadenitis o tumefacción de la glándula lagrimal de ese lado. Su duración es estimada en 4-8 semanas, y desaparece espontáneamente.

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Cuando la puerta de entrada se ubica en otro sector cutáneo, es posible observar el chagoma de inoculación que se caracteriza por una pápula de tamaño variable, poco dolorosa, con signos inflamatorios y con adenopatía satélite. Puede confundirse con celulitis bacteriana. En el lactante se observa el lipochagoma geniano, que es doloroso y asienta en la bola adiposa de Bichat. La enfermedad aguda ya instalada, que es más común en niños, incluye como datos clínicos relevantes: fiebre, adenopatías periféricas, edema generalizado, hepatoesplenomegalia. Pueden encontrarse manifestaciones cutáneas eritematopapulosas (tripanosomides o chagomas metastásicos). El compromiso cardíaco se caracteriza por una miocarditis aguda, con cardiomegalia y arritmias, pero cuya evolución es generalmente favorable. Una manifestación infrecuente pero grave de la forma aguda es la meningoencefalitis, descripta en lactantes y en el huésped inmunocomprometido. La infección chagásica postransfusional muestra algunos datos característicos: la fiebre comienza a las 4 semanas de la transfusión. Hay adenopatías sistémicas y se presenta de modo similar a la mononucleosis infecciosa. 3.2. En la forma crónica se destacan como hechos clínicos relevantes, la cardiopatía y las visceromegalias. La cardiopatía chagásica crónica adopta la forma de una miocardiopatía, que tiene importancia para el pronóstico de la enfermedad. Se presenta en el 15-20% de los infectados, después de un período asintomático de larga duración. Puede presentarse clínicamente con arritmias o insuficiencia cardíaca de grado variable. En algunas personas es asintomática y se descubre casualmente por ECG o radiografía de tórax, que muestra una cardiomegalia significativa. El ECG revela como datos típicos: bloqueo de rama derecha completo o incompleto; asociado a hemibloqueo anterior de la rama izquierda, bloqueo AV, extrasistolia ventricular, cambios de la repolarización. Pueden producirse aneurismas de la punta y trombos murales. La cardiopatía evoluciona, lenta pero inexorablemente, a la insuficiencia cardíaca congestiva. Es posible la muerte súbita por síncope cardíaco, arritmia o embolias a partir de la trombosis mural. El trasplante cardíaco sería una opción a considerar en estos pacientes, pero hay riesgo de reactivación de la enfermedad por la inmunosupresión terapéutica necesaria para evitar el rechazo, lo cual haría desaconsejable esta medida. Las visceromegalias de mayor trascendencia son el megaesófago y el megacolon. En el megaesófago hay disfagia persistente y progresiva. La lesión se comprueba con el estudio radiológico correspondiente. Puede llegar al dolicomegaesófago, con severa incapacidad funcional para la deglución. El megacolon es menos frecuente en nuestro medio. Se presenta con cambios del ritmo evacuatorio (constipación), con la posible formación de un bolo fecal. El diagnóstico es también radiológico. Otras visceromegalias descriptas son en uréter, vejiga, colédoco, bronquios, etc. 3.3. La fase de latencia o indeterminada es asintomática y con aparente curación clínica. Pueden detectarse arritmias y alteraciones subclínicas en el ECG. 3.4. Un comentario especial merece la enfermedad de Chagas en pacientes inmunodeprimidos, donde esta. afección muestra características especiales en cuanto a gravedad y evolución clínica, en particular en los enfermos de Sida y en personas sometidas a trasplantes de órganos. En estos casos, la infección latente se reactiva por el fallo inmunológico celular, dando lugar a diversas manifestaciones cuya evolución es desfavorable. Se citan la miocarditis y la meningoencefalitis agudas como las formas clínicas más frecuentes. El cuadro neurológico puede presentarse como una encefalopatía focal, con imágenes tumorales a la tomografía, que no se diferencian de otros procesos localizados del sistema nervioso central (Tumores, granulomas). En los enfermos de Sida se lo confunde con toxoplasmosis, micosis y tuberculosis cerebral. El diagnóstico en estos casos se alcanza con el estudio histopatológico del material quirúrgico o por biopsia cerebral. También es posible el hallazgo del Tripanosoma en el LCR. 3.5. En el embarazo debe considerse siempre el diagnóstico de Chagas, por la posibilidad concreta de la transmisión placentaria que puede contagiar al recién nacido. El estudio serológico se impone rutinariamente en todo control de la mujer embarzaada, dada la alta prevalencia en nuestro medio de la infección latente. La transmisión placentaria de la parasitosis ha sido demostrada reiteradamente, tanto en el terreno experimental como clínico. Puede provocar una infección congénita con manifestaciones sistémicas (hepatoesplenomegalia), neurológicas (meningoencefalitis) y miocárdicas. En el recién nacido de madre con serología positiva debe investigarse sistemáticamente la enfermedad de Chagas mediante la detección de la IgM específica y por hemocultivos seriados (la parasitemia es muy frecuente), por cuanto es posible implementar en el niño un tratamiento antiparasitario efectivo, con negativización de la parasitemia. Es importante el estudio histopatológico de la placenta, donde pueden encontrarse las lesiones específicas de la enfermedad.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. Los datos clínicos y epidemiológicos son suficientes, en la mayoría de los casos, para la sospecha de Chagas agudo. El complejo oftalmoganglionar debe diferenciarse de picaduras de insectos comunes, reacciones alérgicas y celulitis bacteriana. El chagoma de inoculación puede confundirse con una infección piógena. En Chagas postransfusional debe establecerse la diferencia con mononucleosis, tifoidea, brucelosis, toxoplasmosis, citomegalovirosis, infección aguda por HIV, todas causa del monosíndrome. En Chagas crónico el diagnóstico clínico se basa en el hallazgo de una miocardiopatía, con severa cardiomegalia, arritmias e insuficiencia cardíaca en un adulto joven procedente del área endémica y en ausencia de otra etiología demostrable. 4.2. El laboratorio común es de poca ayuda, salvo en Chagas agudo postransfusional, donde el citológico revela leucopenia con linfomonocitosis significativa y células de irritación.

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4.3. El diagnóstico etiológico puede hacerse con métodos directos o por serología. Los métodos directos consisten en demostrar Trypanosoma cruzi en sangre. Ello puede realizarse por las siguientes técnicas: gota gruesa(de poco uso actual por su baja sensibilidad), método de Strout (concentra los parásitos de la muestra por centrifugación), hemocultivo (cuyo resultado se positiviza en 10-15 días). La demostración del parásito también puede alcanzarse por xenodiagnóstico (lectura a los 30-60 días) y por hallazgo de antígenos circulantes (técnicas de contra inmunoelectroforesis, ELISA). La serología consiste en la titulación de los anticuerpos específicos frente a componentes antigénicos de Trypanosoma cruzi. Las técnicas disponibles son inmunofluorescencia indirecta (de positividad precoz, detecta IgM e IgG), fijación de complemento, hemaglutinación indirecta, aglutinación directa con y sin 2 Mercaptoetanol (para la detección de IgM). Recientemente se ha introducido el test ELISA. En nuestro medio se acepta como valor normal para las reacciones de aglutinación directa, hemaglutinación indirecta e inmunofluorescencia, títulos hasta 1/32, 1/64. Es aconsejable realizar un mínimo de 3 pruebas simultáneas y obtener positividad en 2 de ellas para efectuar el diagnóstico de Enfermedad de Chagas. 4.4. Otros recursos complementarios también son útiles para completar el diagnóstico. Se cita el ECG y la radiografía de tórax, el estudio radiológico de esófago y de colon, y la anatomía patológica. La tomografía computada y la resonancia nuclear magnética son útiles en las formas meningoencefaliticas. Se encuentra en estudio un método por PCR (reacción en cadena de la polimerasa, aún en etapa experimental.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El médico general debe agotar los recursos para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, determinando además si se trata de una forma aguda o crónica y el grado de compromiso orgánico, como asimismo su repercusión funcional, en particular de la cardiopatía. De acuerdo a ello, se establecerá el tratamiento sintomático correspondiente: antiarrítmicos, cardiotónicos, etc. 5.2. El tratamiento etiológico se hace con una de las siguientes drogas; cuya disponibilidad es restringida: Nifurtimox (Lampit) 8-10 mg/kg./día durante 30-60 días; Benznidazol (Radanil) 5 mg./kg./día, durante 30-60 días. Ambas drogas están dirigidas a eliminar la parasitemia, por lo cual son indicadas en las formas agudas, con Tripanosoma circulante. Los efectos tóxicos son comunes: hipersensibilidad cutánea, neuritis, intolerancia digestiva, pérdida de peso; por ello es recomendable su manejo especializado. 5.3. Las medidas de prevención y control conforman un problema de Salud Pública, con esfuerzos coordinados a nivel regional y nacional. Consisten básicamente en erradicar el vector, controlar su difusión, mejorar la vivienda y modificar las pautas culturales que ayudan a mantener las condiciones de la endemia chagásica en Argentina (Educación Sanitaria). Es importante, además, un adecuado control de los dadores de sangre y de donantes de órganos en el medio urbano. Cómo está constituído un granuloma tuberculoso? Quimioprofilaxis en TBC: Cómo y cuando la indica.

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Capítulo 28

TOXOPLASMOSIS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia La toxoplasmosis es una parasitosis (antropozoonosis) producida por un protozoario (Toxoplasma gondii). Si bien la prevalencia de infección es alta en la población general, la enfermedad humana es poco frecuente. Es importante conocer los fundamentos del diagnóstico en distintas situaciones clínicas que demandan consulta médica: adenopatías, embarazo, trastornos oculares, huésped inmunodeprimido. Es una enfermedad oportunista en el enfermo de Sida.

1.2 Clasificación En la actualidad es posible clasificar la toxoplasmosis de acuerdo a distintas variables: •Según tipo de huésped: Inmunocompetente Inmunodeprimido. •Según modo de presentación clínica: Congénita Adquirida: linfoganglionar, ocular, sistémica •Según mecanismo y evolución: Aguda, crónica, latente De primoinfección, de reinfección.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: Toxoplasma gondii es un protozoario que se presenta bajo 3 formas evolutivas: Trofozoito: Forma proliferativa que interviene en la fase aguda e invade las células, donde se reproduce. Quiste: Formación que contiene un gran número de parásitos dentro de una pared celular que los protege de los mecanismos defensivos. Interviene en las formas crónicas y se ubica en distintos órganos y tejidos. Ooquiste: forma exclusiva del gato. Tiene importancia para explica la difusión de la enfermedad.

2.1.2. Modo de acción: El parásito actúa de modo directo invadiendo las células mediante factores de penetración de naturaleza proteica. Es importante destacar su capacidad de persistencia y multiplicación intracelular, con producción consiguiente de una respuesta inflamatoria local característica en los tejidos afectados. Cuando se trata de órganos importantes (sistema nervioso, ojo, placenta, miocardio), dichas alteraciones estructurales provocan distintos grados de compromiso funcional, a veces con riesgo vital para el paciente.

2.2. El Huésped 2.2.1. El hombre adquiere la infección por ingestión de los quistes (vía oral) que se encuentran en carnes de distintos animales herbívoros (ternera, oveja, cerdo), en particular cuando son poco cocidas (los quistes se destruyen a temperatura de 60ºC). También es posible la ingestión de ooquistes por contacto directo con gatos, que son los huéspedes definitivos del parásito. La vía transplacentaria explica el contagio madre-feto. La transfusión de sangre total o de leucocitos pueden transmitir la enfermedad, al igual que los accidentes de laboratorio con sangre. En el tubo digestivo, se produce la digestión de la pared quística y la liberación de los trofozoitos. Estos invaden en primera instancia las células de la mucosa intestinal y a partir de allí a distintos órganos y sistemas por vía linfohemática. Los trofozoitos afectan de modo sucesivo a nuevas células y producen su necrosis, con la respuesta inflamatoria consiguiente. En el sistema linfático hay marcada hiperplasia folicular con proliferación de células epiteloides. En ocasiones, es posible el hallazgo de los trofozoitos intra y extracelulares. En el feto, las lesiones neurológicas pueden ocasionar calcificaciones características.

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En el ojo hay reacción granulomatosa en retina y coroides, con compromiso del humor vítreo. En el paciente inmunodeprimido se han demostrado lesiones sistémicas en otros órganos, con hallazgo de trofozoitos y daño tisular en corazón, pulmón, páncreas, hígado, etc. 2.2.2. La agresión parasitaria induce una respuesta defensiva de tipo humoral y celular; que tiende a controlar la infección. Algunos parásitos pueden permanecer bajo la forma quística en distintos órganos durante toda la vida. Ello explica la posible reactivación con liberación de nuevos trofozoitos cuando las condiciones defensivas del huésped son desfavorables (toxoplasmosis crónica o latente). La respuesta humoral consiste en la producción de anticuerpos tipo IgM e IgG, cuya detección por métodos serológicos permite el diagnóstico de la enfermedad. La inmunidad celular es de gran importancia. Produce cambios en los linfocitos T que pueden detectarse mediante una intradermorreacción. La depresión inmunitaria celular, propia de las neoplasias, linfomas, Sida, administración de drogas inmunosupresoras, explica las formas de reactivación endógena con los cuadros graves y sistémicos de toxoplasmosis que pueden encontrarse en estos pacientes.

2.3. Epidemiología y medio ambiente La difusión de esta parasitosis es muy amplia, y afecta a distintos animales (aves y mamíferos; herbívoros y carnívoros). No obstante, debe destacarse el papel del gato y otros félidos, que se constituyen en huéspedes definitivos de la enfermedad. El contagio humano es accidental y se produce por la ingestión de los quistes provenientes de animales infectados. El consumo de carne cruda o con escasa cocción, de verduras contaminadas con deyecciones de animales infectados y el contacto con gatos (eliminan ooquistes en heces) son modalidades frecuentes de adquisición de la toxoplasmosis humana. El gato infectado elimina ooquistes en sus heces, que producen la infección accidental de animales herbívoros (bovinos, porcinos). En ellos los quistes ingeridos liberan trofozoitos que producen nuevos quistes en músculos y vísceras. En el gato se verifica así el ciclo asexuado ya descripto y otro ciclo sexuado en su epitelio intestinal: trofozoito > macro y microgametocitos > zigote > ooquiste. Los ooquistes expulsados por heces sufren un proceso de esporulación, en condiciones ambientales adecuadas de humedad y temperatura. De tal modo, se origina la forma infecciosa del parásito para los animales herbívoros, completando el ciclo biológico. La prevalencia de infección asintomática en el ser humano es muy alta, alcanzando al 80% de la población general. Sin embargo, la posibilidad de enfermedad clínica es comparativamente reducida y depende de las condiciones inmunológicas del huésped y de la magnitud del inóculo parasitario.

3.- CUADRO CLÍNICO La presentación clínica de la toxoplasmosis depende del estado inmunológico del huésped y el momento biológico que adquiere la infección. Estas dos variables dan lugar a las siguientes formas clínicas que pueden observarse en la práctica: 3.1. Toxoplasmosis linfoganglionar: es la forma más común de presentación clínica de la toxoplasmosis en el adulto inmunocompetente (90% de los casos). El paciente es un adulto joven que consulta por un cuadro febril prolongado, con aparición de adenopatía generalizada. Los ganglios son blandos, indoloros, sin periadenitis. Se ubican preferentemente en regiones cervicales pero también pueden afectar grupos axilares, inguinales, pectorales, epitrocleares. Pueden durar semanas o meses. Son excepcionales la hepatoesplenomegalia u otras manifestaciones sistémicas. Es posible el compromiso ganglionar profundo (retroperitoneal, mesentérico). El estado general está conservado. La ausencia de angina diferencia a esta forma clínica de la mononucleosis infecciosa, con la cual comparte datos clínicos y hematológicos ("monosíndrome"). 3.2. Toxoplasmosis congénita: la infección fetal prenatal se produce por vía transplacentaria cuando hay infección materna adquirida durante el embarazo. La repetición del episodio en nuevos embarazos es excepcional. El resultado de dicha infección puede ser variable: muerte fetal, aborto ocasional, o toxoplasmosis del lactante. En este último caso (infección del 3º trimestre) produce un cuadro de encefalitis con micro o hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, alteraciones del LCR, compromiso ocular (corioretinitis) y manifestaciones sistémicas (ictericia, neumonía intersticial, hemorragias). La expresión clínica de la enfermedad congénita puede ser tardía: a los 2 o 3 años de vida, cuando se comprueba retardo mental, convulsiones, ceguera. La transmisión transplacentaria es menos probable en los primeros dos trimestres del embarazo, pero es posible el aborto espontáneo. 3.3. Coriorretinitis toxoplásmica: La coriorretinitis es congénita o, más raramente, adquirida. Las consecuencias se evidencian a los 20-30 años y puede ser uni o bilateral. El paciente manifiesta dolor y afectación de la visión en los casos agudos. Hay turbidez del vítreo. En las formas crónicas puede encontrarse al fondo del ojo la lesión característica, de aspecto blanquecino-grisáceo, con bordes bien netos y áreas hiperpigmentadas. La coriorretinitis adquirida es unilateral, en cambio, la forma congénita tiende a ser bilateral. 3.4. Toxoplasmosis en huésped inmunodeprimido: esta forma clínica se verifica en pacientes con inmunodepresión terapéutica (corticoides, citostáticos) o con enfermedad de base: neoplasia, linfoma o leucemia, Sida). Es posible en trasplantados. En estos casos la enfermedad es grave y a menudo letal si no se hace tratamiento específico. Es común el hallazgo de compromiso sistémico, en particular del sistema nervioso central (meningoencefalitis). La encefalitis toxoplásmica es la causa más común de masa expansiva intracerebral en pacientes con Sida. Es debida a la reactivación de una infección latente crónica. El cuadro clínico incluye diversos síndromes neurológicos focales con o sin alteración del LCR. La tomografía computada puede revelar lesiones encefálicas únicas o múltiples. Para el diagnóstico definitivo se requiere la biopsia encefálica.

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4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El laboratorio común es útil en la forma linfoganglionar adquirida; hay cambios hematológicos similares a la mononucleosis infecciosa, con aparición de linfomonocitosis y linfocitos de irritación tipo Downey. 4.2. La serología es el principal recurso de diagnóstico. Consiste en la detección de anticuerpos tipo IgM e IgG por distintas técnicas de laboratorio. El estudio cuali y cuantitativo y su seguimiento evolutivo permiten detectar la presencia de infección toxoplásmica y el grado de actividad de la misma. Las técnicas serológicas más utilizadas en la actualidad son inmunofluorescencia indirecta y la hemaglutinación. También puede emplearse el método ELISA y la fijación de complemento. Las inmunoglobulinas IgM son de aparición precoz: 5-7 días, con un máximo en la 2º semana. Permiten el diagnóstico de la infección aguda (toxoplasmosis activa). Se negativizan en pocas semanas y no son detectables después del primer mes de la infección. Es el único anticuerpo válido para el diagnóstico en el recién nacido, por cuanto no atraviesa la placenta. Se lo estudia en sangre del cordón. La IgG aparece más tardíamente: 1-2 semanas, y persiste elevadas durante más tiempo y con títulos bajos, aún durante toda la vida. En la práctica, tiene valor un título 1/1024 para inmunofluorescencia standard (IgG e IgM), con demostración de conversión serológica en 2-3 semanas (elevación de 4 veces el título inicial). En casos especiales donde es importante demostrar infección activa (mujer grávida), debe solicitarse determinación de IgM por inmunofluorescencia. En el paciente inmunodeprimido y en la coriorretinitis no se encuentra elevación significativa de los anticuerpos descriptos. 4.3. Hallazgo del parásito: Es excepcional en la práctica. Puede hacerse por visualización de los trofozoitos en material histopatológico o por aislamiento mediante inoculación intraperitoneal en cobayos. La anatomía patológica del ganglio linfático y otros tejidos (placenta) proporciona datos característicos, aún en su ausencia del parásito. La investigación de antígenos en sangre por técnicas de ELISA o PCR (Reacción en cadena de la polimerasa), promete agregar en el futuro otros recursos diagnósticos de mayor rapidez y especificidad. 4.4. Otros recursos de diagnósticos: Se citan: el fondo de ojo, de importancia decisiva en las formas oculares, la tomografía computada y el análisis de LCR en las formas meningoencefalíticas, el test de Sabin Feldman (detección del IgG), hoy de poca utilización práctica, la ecografía prenatal, etc.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El médico general debe considerar esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de adenopatías en el adulto joven, cuando es consultado por una afección ocular, en el embarazo y recién nacido y en la inmunodepresión. En la práctica, la sospecha clínica debe motivar el pedido de estudios serológicos: anticuerpos totales por IMF en 2 determinaciones con 3 semanas de intervalo; y en casos especiales, dosaje de IgM específica. 5.2. El tratamiento específico consiste en la administración de pirimetamina asociada a sulfadiazina durante 4 semanas. El manejo de pirimetamina implica riesgos de toxicidad hematológica (aplasia medular) y teratogénesis, por lo que su indicación está reservada para el especialista. Otras drogas útiles son las espiramicina y la clindamicina. Últimamente ha sido ensayada la azitromicina con resultados promisorios. Las únicas formas pasibles de tratamiento médico son la toxoplasmosis activa durante el embarazo (sólo se trata cuando se demuestra infección reciente en el curso de la gestación), la enfermedad congénita, la coriorretinitis activa con compromiso de la visión y las formas en el huésped inmunodeprimido (en particular las neurológicas). Es discutible el tratamiento de la linfadenitis toxoplásmica en huésped normal. En la coriorretinitis se emplean los corticoides. 5.3. La prevención se concreta vigilando serológicamente a las mujeres embarazadas cuando se comprueban títulos negativos al comienzo de la gestación. Este grupo es el de mayor riesgo por cuanto están expuestas a adquirir infección aguda con peligro de transmisión fetal. En cambio, las mujeres con títulos positivos verificados previo al embarazo, no tienen riesgo significativo. Debe advertirse acerca del consumo de carne sin la cocción adecuada y el contacto con gatos domésticos. De igual modo, se insistirá en el lavado minucioso de frutas y verduras para eliminar los ooquistes. Estas medidas de prevención son de rigor en pacientes HIV positivos con bajo nivel de CD4 que presentan serología negativa para toxoplasmosis en el momento de la evaluación inicial. Describa los principales síntomas y signos de la endocarditis por streptococcus viridans Describa el citológico, eritrosedimentación y orina de un enfermo de Fiebre Hemorrágica Argentina

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Capítulo 29

INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (CARINII) 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e Importancia Las infecciones por este protozoario, cuya denominación ha sido modificada recientemente, prácticamente están limitadas a la localización pulmonar, donde produce una enfermedad aguda cuyo pronóstico es muy grave: la neumocistosis. Su importancia se basa en el incremento actual de estas infecciones en los pacientes inmunocomprometidos: es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en pacientes son Sida. Considerando que la sobrevida depende en gran parte de un diagnóstico precoz, el médico debe tener la información mínima que le permita acceder a esta instancia en su práctica profesional. Actualmente se cuenta con tratamientos efectivos, tanto para la profilaxis como para la terapéutica de esta temible infección.

1.2. Clasificación Puede establecerse de acuerdo a la epidemiología en dos grandes formas: ⇒Epidémica o infantil ⇒Esporádica o de los inmunodeprimidos. SIDA Otras afecciones subyacentes: (leucemias, linfomas, etc.).

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: Pneumocystis carinii es un protozoario, aunque recientemente se tiende a clasificarlo como hongo de acuerdo a nuevos estudios genéticos. Su actual denominación es Pneumcystis jiroveci Puede adoptar tres formas: trofozoito (forma trófica), prequiste (estado intermedio) y quiste. El trofozoito se divide por fisión binaria (asexual) y puede identificarse en el exudado bronquial o el tejido pulmonar mediante la tinción de Giemsa. El quiste, que se divide sexualmente, presenta una membrana gruesa que se colorea con metenamina plata o azul de toluidina y posee componentes antigénicos específicos de importancia en el diagnóstico microbiológico.

2.1.2. Modo de acción El microorganismo tiene capacidad de adherir a las células del huésped mediante factores de adherencia que se unen a receptores celulares específicos. De ese modo parasita a las células (macrófagos alveolares), provocando su destrucción. Su poder patógeno es escaso; por ello es importante un estado previo de inmunodepresión para que se desarrolle la enfermedad. En tal sentido, tendrían importancia las alteraciones en la inmunidad humoral y celular. En estas condiciones favorables, el microorganismo alcanza el parénquima pulmonar ubicándose en el alvéolo donde se multiplica activamente originando un exudado y la formación de membrana hialina, edema y fibrosis intersticial. Hay aumento en la permeabilidad alvéolo-capilar, alteración en la difusión de gases con hipoxemia significativa (descenso de la PO2). Como consecuencia hay marcada alteración de la capacidad vital y alcalosis respiratoria.

2.2. El huésped Es habitual la inmunodepresión. Las enfermedades más frecuentes como condición de terreno en estos pacientes son: la leucemia linfoblástica (en niños), el linfoma de Hodgkin, leucemia linfática crónica y el trasplante renal (en adultos). El SIDA es en la actualidad la situación donde esta infección oportunista se describe con mayor frecuencia, hasta el punto que todo diagnóstico confirmado de pneumocistosis en un adulto debe motivar sistemáticamente la pesquiza de infección por HIV. La infección se concreta por vía respiratoria aerógena, con penetración del parásito al tejido pulmonar en cuyas células permanecen en estado latente mucho tiempo (primoinfección), hasta que se produce la reactivación por el estado de inmunodepresión. La exposición al microorganismo y la primoinfección son muy frecuentes en la niñez y es asintomática. La lesión pulmonar consiste en áreas de consolidación, descamación de células alveolares y presencia de abundantes parásitos, tanto quistes como trofozoitos. En niños, hay predominio de células plasmáticas en el intersticio. El exudado predominante es de tipo mononuclear, con linfocitos y macrófagos. No suele haber otros sectores orgánicos comprometidos.

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2.3. Epidemiología y medio ambiente El contagio de persona a persona sería posible por vía aerógena, lo cual explicaría la transmisión en pacientes hospitalizados y los brotes epidémicos nosocomiales en grupos de pacientes oncológicos, particularmente pediátricos. También hay casos descriptos por contagio intrafamiliar. La difusión de la infección por este parásito en animales es alta; sin embargo, su papel en la transmisión humana no es importante. La incidencia de la infección demostrada por estudios serológicos es significativa en la población general, sobre todo en niños. No obstante, es una minoría la que hace enfermedad pulmonar; lo cual apoya el concepto de latencia asintomática con reactivaciones ante un déficit inmunológico. No obstante, aún subsisten aspectos desconocidos acerca del mecanismo y la epidemiología de esta enfermedad.

3.- CUADRO CLÍNICO El síndrome clínico es casi exclusivamente respiratorio, con inicio insidioso en los pacientes con Sida. Hay tos seca, taquipnea, disnea y fiebre. En otro tipo de inmunosupresión (oncológicos, niños leucémicos) el comienzo puede ser más agudo. El cuadro es rápidamente progresivo y se complica por insuficiencia respiratoria severa con aparición de cianosis. Los hallazgos al examen físico del aparato respiratorio son mínimos (solamente algunos rales) o están ausentes, por cuanto la lesión pulmonar es de tipo intersticial: hay disociación clínico-radiológica. El enfermo presenta taquipnea, taquicardia, aleteo nasal y tiraje intercostal. En los pacientes con SIDA la evolución es lenta, con una mayor duración del estadio prodrómico. La mortalidad es alta; aún con el tratamiento específico supera el 50%. En estos enfermos, en particular cuando no recibieron profilaxis, se han demostrado localizaciones extrapulmonares: ganglios, bazo, hígado, suprarrenales, riñones, tiroides, ojos, etc. La historia natural de la enfermedad pulmonar se caracteriza por el curso progresivo, con agravamiento de la insuficiencia respiratoria que lleva a la muerte en corto plazo. El pronóstico depende del grado de hipoxemia y de la aparición de otras infecciones oportunistas.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El diagnóstico clínico de neumocistosis deberá sospecharse en cualquier paciente inmunocomprometido, en particular en personas HIV positivas con un cuadro clínico radiológico de neumonía intersticial. 4.2. La radiografía de tórax es el estudio inicial de mayor valor para aproximarse al diagnóstico. El patrón más característico revela un compromiso bilateral, de tipo microreticulonodulillar o "en vidrio esmerilado" de ubicación parahiliar, típico de la lesión intersticial. Los vértices suelen estar respetados. En raros casos pueden encontrarse imágenes nodulares y derrame pleural. Es preciso conocer que la radiografía puede ser normal aún en presencia del cuadro clínico de insuficiencia respiratoria, en particular en las etapas iniciales de la afección. 4.3. La determinación de gases en sangre es de ayuda diagnóstica: hay marcado descenso de la P02 arterial, lo cual traduce la dificultad en el intercambio gaseoso pulmonar. En sangre aumenta la lacto dehidrogenasa (LDH) debido a la lesión pulmonar. 4.4. El diagnóstico etiológico consiste en el hallazgo del parásito. Ello puede hacerse en secreciones bronquiales, esputo expectorado o inducido, material de lavado broncoalveolar por broncoscopia, aspiración de secreciones. El esputo inducido en manos expertas tiene un rendimiento del 50-90%. La broncoscopía con lavado broncoalveolar es el método de mayor empleo en la práctica. Presenta una sensibilidad del 80-90%. No obstante, a veces es preciso recurrir a la biopsia pulmonar, ya sea por toracotomía mínima o por punción transbronquial o percutánea. El material estudiado tiene que procesarse con coloraciones especiales (metenamina argéntica o Giemsa). Los tests serológicos tendientes a demostrar el incremento de anticuerpo séricos aún no están disponibles para la práctica asistencial. Se encuentran en estudio métodos de inmunofluorescencia, ELISA, fijación de complemento y una prueba de PCR.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento quimioterápico de elección es la asociación TMP-SMX (trimetoprima 20 mg/kg./día, sulfametoxazol 100 mg./kg./día), por vía oral o EV, en dosis fraccionadas cada 6-8 horas, durante 2-4 semanas. Una alternativa es la pentamidina, droga más tóxica y menos efectiva. Hay formas de este medicamento para su administración en aerosol. 5.2. En pacientes HIV se impone una conducta profiláctica indicando TMP-SMX a dosis bajas de por vida. Esta profilaxis primaria tiene indicación cuando el número de CD4+ es inferior a 200/mm3 y/o haya síntomas constitucionales (en particular candidiasis orofaríngea). También en estos enfermos se indica profilaxis secundaria permanente, cuando han padecido de un episodio previo de neumocistosis. La profilaxis también se hace (alternativa a la anterior) con aerosol de pentamidina o con dapsona. La quimioprofilaxis ha diminuido significativamente la prevalencia de esta enfermedad en los pacientes con Sida. Trabajos recientes parecen apoyar la posible suspensión de la quimioprofilaxis en pacientes HIV que reciben triple esquema antiretroviral y mantienen niveles no detectables de carga viral y recuperación de los CD4+. 5.3. La internación en terapia intensiva y la asisitencia respiratorioa mecánica son de rigor en los enfermos con marcada insuficiencia respiratoria. El paciente hospitalizado debe ser sometido a las medidas de aislamiento y precauciones respiratorias, dado la posibilidad de contagio interhumano y aparición de brotes de infección nosocomial.

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5.4. En los últimos años se han ensayado otros regímenes terapéuticos, incluyendo pentamidina en aerosol, dapsonatrimetoprima, clindamicina-primaquina, atovaquona, etc. El principal inconveniente de todos los tratamientos propuestos es la intolerancia y toxicidad medicamentosa. Se discute el empleo de corticoides. Rabia: métodos de profilaxis Vacuna de toxoide doble: Composición, aplicación

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Capítulo 30

OFIDISMO 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia La mordedura accidental de un ofidio venenoso en el hombre provoca un cuadro a veces grave, que puede llevar a la muerte en horas o días. De allí la importancia en conocer las especies peligrosas de ofidios, diferenciar las características clínicas de cada accidente, comprender su historia natural y realizar un tratamiento oportuno.

1.2. Clasificación Hay dos familias de ofidios, con diversas especies, que afectan al hombre en nuestro medio:

FAMILIA Crotalidae

GÉNERO Bothrops

Crotalus

Elapidae

Micrurus

ESPECIES Bothrops neuwiedi diporus (Yarará chica, de la Cruz) Bothrops alternatus (Yarará grande, de la Cruz) Bothrops ammoditoydes (Yarará ñata) Crotalus durissus terrifico (Víbora cascabel) Micrurus corallinus Micrurus frontalis (Víbora de Coral)

OFIDIOS VENENOSOS •Cabeza triangular •Pupilas elípticas •Cuello marcado •Cola fina •Escamas ásperas, carenadas OFIDIOS NO VENENOSOS •Cabeza oval •Pupilas redondas •Sin cuello marcado •Cola imperceptible •Escamas lisas, suaves

2. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características Es conveniente la identificación del ofidio responsable del accidente, por cuanto esta información es útil para el diagnóstico clínico y la decisión terapéutica. En la práctica, la persona accidentada puede describir al ofidio o traerlo directamente al realizar la consulta. De acuerdo a estas contingencias, el médico debe realizar un diagnóstico diferencial de la especie atacante. En primera instancia, es preciso establecer las diferencias entre ofidios venenosos y no venenosos. En una segunda instancia, debe recopilarse información que permita orientarse a la especie venenosa responsable del accidente. Ello se logra conociendo algunas características morfológicas de los principales ofidios venenosos.

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La Familia Elapidae, género Micrurus (víbora de Coral) tiene un largo de 120 cm y un diámetro de 2-3 cm. Presenta anillos rojos, negros, blancos o amarillos, completos en la coral verdadera. La cabeza es oval, con ojos pequeños, pupilas redondeadas. La boca es pequeña, las escamas son lisas y suaves al tacto. La Familia Crotalidae, Género Crotalus (víbora de Cascabel) se caracteriza por la gran abertura de la boca con desarticulación de mandíbula, aparato inoculador de veneno, fosita loreal (especie de radar). Alcanza hasta 150 cm de largo y 7 cm de diámetro. En el dorso presenta dibujos romboidales de color marrón-terroso por dentro y amarillo claro por fuera. En su extremo caudal poseen una formación córnea quitinosa de canutos aplastados, que al ser agitados emiten un sonido característico, como el de una chicharra. La Familia Crotalidae, Género Bothrops, especies de Yarará tienen un largo de 110 cm y un diámetro de 4 cm. Su color es castaño grisáceo, con dibujos castaño oscuro, simulando triángulos unidos por sus vértices en la línea media dorsal. La especie de la Cruz es de mayor largo: hasta 150 cm por 8 cm de diámetro. El color es castaño claro con dibujos más oscuros de la misma tonalidad, que adoptan una disposición arriñonada, como en granos de café. Sobre el cráneo presentan una línea blanca que semeja una cruz o ancla.

2.1.2. Modo de acción La acción patógena para el hombre depende de sustancias venenosas, cuyo efecto difiere según el tipo de ofidio. El veneno de la víbora de Coral presenta acción neurotóxica predominante. Su bajo peso molecular facilita la rápida difusión linfohemática, especialmente por la red vascular perineuronal. En la víbora Cascabel, a la acción neurotóxica se agrega un efecto hemolítico de tipo lecitinasa. El veneno se fija a las 4-6 horas. En la víbora Yarará y de la Cruz el veneno tiene un alto peso molecular, presentando un efecto coagulante por aglutinación de plaquetas y glóbulos rojos que provocan trombosis. Además, mediante mecanismos enzimáticos, hay lesión tisular que lleva a la necrosis. En una segunda etapa se presenta un cuadro hemorragíparo local y sistémico.

2.2. El huésped El riesgo está relacionado con la actividad o profesión de la persona expuesta al ofidismo. Los obreros rurales, afectados a diversas tareas como cuidados de animales, hacheros, corraleros, alambradores, etc., los turistas inclinados al campamentismo, los niños que juegan en caminos o en montes, personal militar, comerciantes de depósitos de leña o madera, etc. se incluyen entre las personas con mayor riesgo de sufrir un accidente ofídico. También debe incluirse en esta lista a los trabajadores en serpentarios que manipulan directamente los venenos ofídicos. Las zonas del cuerpo más expuestas son brazos, manos, piernas y pies.

2.3. Epidemiología y medio ambiente En nuestro país la mayoría de los accidentes ofídicos se deben al género Bothrops neuwiedi diporus (yarará chica). En la provincia de Córdoba dicha especie predomina en el norte, como representante prácticamente único de los ofidios venenosos. Otra especie encontrada, aunque con menor frecuencia en la zona, es B. alternatus. Se estima que el 80% de accidentes corresponde a Yarará, el 18% a víbora de la Cruz y solo el 2% a cascabel. El accidente por coral es excepcional en nuestro medio. Los accidentes ofídicos tienen un horario predominante durante el día, ubicado entre las 8-12 horas y entre las 1620 horas. Este horario está relacionado con las costumbres de los ofidios, que se movilizan en búsqueda de alimentos cuando disminuye la temperatura ambiente y es menor la exposición vertical a los rayos solares. Ello coincide con el horario habitual de trabajo del personal expuesto.

3. CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico difiere de acuerdo a la especie involucrada en el accidente, por cuanto los síntomas y signos que presenta el enfermo tienen relación, en gran medida, con el mecanismo de acción del veneno en el organismo. En el accidente elapídico (víbora de Coral), los datos locales son escasos. Solo se observa la huella de los colmillos separados por 3-8 mm, sin edema significativo. El paciente solo acusa un leve ardor en el sitio de la mordedura. El cuadro general revela compromiso nervioso, producto del efecto neurotóxico del veneno, que se fija en los tejidos en 3-4 horas. A los 4-5 minutos del accidente hay dolor y ardor local que se extiende a todo el miembro, con sensación de agrandamiento del mismo. A los 15-30 minutos hay parestesias, adenomegalia dolorosa regional y un efecto curarizante por compromiso de la placa mioneural. Se observan trastornos de los reflejos óculo-motores, con ptosis palpebral, diplopía, palabra entrecortada, desregulación de los centros cerebrales. A los 60 minutos la facies es inexpresiva, hay aleteo nasal, taquipnea, taquicardia, sudoración profusa, palidez. La curarización periférica alcanza a los músculos intercostales y el diafragma. Se acentúa el compromiso del sensorio, con tendencia al sueño, arreflexia total y muerte a las 4-6 horas por curarización completa. En el accidente crotálico (Víbora de cascabel), el cuadro local incluye la visualización de las huellas de colmillos, con una mayor separación: alcanza los 20 mm y un leve edema rosado que no progresa. La difusión del veneno es rápida, favorecida por su bajo peso molecular. El cuadro general se caracteriza por una primera etapa neurotóxica, con dolor local, parestesias y hormigueos en labios, nariz, mentón. La visión es borrosa, hay vómitos, cefalea y sueño. A los 60 minutos se generalizan las parestesias, hay mialgias, sudoración, palidez y sed intensa. Se constatan fenómenos neurovegetativos. A las 3-4

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horas los reflejos profundos están abolidos, se encuentran trastornos oculares en la acomodación, diplopía y pérdida del reflejo óculomotor. Se agregan trastornos del habla, mioclonías, excitación alternando con sopor, coma y muerte dentro de las 8-10 horas. Es posible un cuadro convulsivo por impregnación tóxica cerebral. Si el enfermo supera esta etapa, sobreviene un segundo estadio caracterizado por un cuadro hemolítico agudo, con insuficiencia renal precoz. En el accidente botrópico (Víbora yarará y de la Cruz), hay un franco predominio del cuadro local. El veneno se fija en 8-12 horas. Las huellas de los colmillos aparecen separadas por 25 mm. El dolor es significativo y rápidamente se instala un edema cianótico y caliente, que se inicia a los 5-15 minutos, progresando a razón de 5-20 cm por hora. A los 30 minutos se puede instalar una fase coagulante, provocada por el efecto del veneno en los capilares, con adhesión plaquetaria, acúmulo de hematíes y trombosis consiguiente. Hay acción de fracciones enzimáticas histotóxicas, coagulantes y proteolíticas. A posteriori sobreviene una etapa fibrinolítica que deriva en un síndrome hemorragíparo agudo. El sangrado se evidencia en los orificios de la mordedura, en la piel y mucosas (equímosis, púrpura) y en distintos sectores orgánicos. Es posible un estado febril provocado por mecanismos tóxico-alérgicos. La muerte por hemorragias viscerales puede acontecer en las primeras dos semanas.

4. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 4.1. El diagnóstico de accidente ofídico se basa en los antecedentes proporcionados por el paciente y los datos epidemiológicos correspondientes. El médico debe agotar las instancias clínicas (interrogatorio, examen inicial a nivel local y general) para dilucidar si el ofidio responsable ha sido una especie venenosa o no. Esto se facilita si la persona expuesta trae al animal a la consulta. Además, deberá aproximarse a la identificación de la especie venenosa causante, por cuanto esta información tiene trascendencia en la terapéutica. 4.2. Los estudios complementarios están dirigidos a evaluar la repercusión anatomo-funcional del veneno en los diferentes sectores orgánicos. En la mordedura por víbora de Coral el laboratorio común es de poca ayuda, dada la acción neurotóxica predominante del veneno. En el accidente por Cascabel, debe evaluarse el síndrome hemolítico (hematocrito, bilirrubina) y la función renal (creatininemia, uremia, orina, electrolitos). En la mordedura de Yarará o por víbora de la Cruz interesa estudiar las coagulación mediante lasa respectivas pruebas de hemostasia, la función renal y el estado hidroelectrolítico y ácido-base. 4.3. El resto de los estudios complementarios dependerán del respectivo compromiso anatómico y funcional de otros sectores orgánicos, ya sea por acción del veneno en juego o de las complicaciones que se pueden presentar tardíamente: estudios radiológicos, tomográficos, hematológicos, metabólicos, etc.

5. CONDUCTA MÉDICA. 5.1. El tratamiento específico se basa en la administración precoz del suero antitóxico correspondiente a la especie responsable del accidente. Debe recordarse que el suero empleado en los accidentes ofídicos es de tipo heterólogo y de origen equino. La indicación será por vía endovenosa, por goteo, diluido en soluciones parenterales y en dosis única La vía intramuscular es de efecto tardío. No se recomiendan las infiltraciones perilesionales, por cuanto pueden agravar el edema. DOSIS DE SUERO ANTIOFÍDICO ♦ Suero antiofídico Bothrópico bivalente (Yarará chica, grande, de la Cruz): 3-4 frascos de 10 cc EV. ♦ Suero anticrotalus monovalente (Cascabel): 5-10 frascos de 10 cc EV. ♦ Suero antielapídico monovalente (Coral): 3 frascos de 5 cc EV. 5.2. La administración de corticoides y antihistamínicos es útil para controlar las eventuales consecuencias secundarias del suero heterólogo. También sirven para contrarrestar ciertos efectos de las toxinas venenosas. En algunas personas puede presentarse la enfermedad del suero a las 2-3 semanas de la aplicación. Consiste en un cuadro febril, con poliartritis, adenopatías y exantema. Se trata con corticoides. 5.3. Como recomendaciones complementarias se destacan las siguientes: ¾ Debe contraindicarse el empleo de torniquetes, quemaduras, cortes o succiones en el sitio de la mordedura. ¾ No deben ingerirse derivados de carne equina, para prevenir las acciones secundarias a la administración de suero heterólogo. ¾ En caso de necrosis, esperar que ésta se delimite, evitando las amputaciones precoces. ¾ El paciente debe permanecer en reposo, con elevación del miembro en 45° para prevenir el edema. ¾ El sitio de la mordedura debe lavarse con abundante agua y jabón. ¾ Es recomendable la internación del accidentado en todos los casos. ¾ Se aconseja la profilaxis antitetánica, (vacuna, gammaglobulina específica), de acuerdo al estado inmune previo del paciente. (Ver en Inmunizaciones) Anote las indicaciones de los siguientes recursos de protección: Barbijo, camisolín plástico, antiparras Anote modo de protección a adoptar ante: extracción de sangre en HIV positivo, examen físico en HIV positivo, rehabilitación respiratoria en TBC

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INFECCIONES MICÓTICAS Capítulo 31

CANDIDIASIS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia Bajo la denominación de candidiasis se incluyen un conjunto de procesos con distintas localizaciones, provocados por hongos del género Candida. La candidiasis es una micosis muy frecuente en la práctica, en especial en su forma superficial o cutáneo mucosa. Además, es la micosis oportunista más común en enfermos con afecciones malignas, con terapia inmunosupresora y con tratamiento prolongado con antibióticos. Por otra parte, constituye una modalidad habitual de presentación en pacientes con Sida y es uno de los agentes encontrados con frecuencia en ciertas infecciones hospitalarias.

1.2. Clasificación •Mucocutánea: Mucosa: Oral, digestiva, genital Cutánea: Piel, anexos •Sistema locomotor: Ósea Articular •Visceral: Aislada Sistémica •Candidemia

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico El género Candida incluye más de 150 especies, pero en las infecciones humanas solo 10 tienen importancia clínica. La más común es Candida albicans; no obstante se señalan también infecciones por C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, etc. Desarrollan en medios de cultivo comunes y crecen por gemación (carecen de reproducción sexual). La acción patógena de Candida se lleva a cabo mediante factores de virulencia ubicados en las hifas. Se destacan los mananos, que actúan protegiendo al hongo de la fagocitosis. También es importante su capacidad de adherencia a los plásticos y otros biomateriales de empleo clínico habitual.

2.2. El Huésped C. albicans se encuentra en la piel y mucosas del huésped normal, formando parte de su flora habitual. También está presente en el ámbito hospitalario, incluyendo el medio ambiente y el instrumental médico. La patogenicidad e invasividad del hongo está relacionada con 2 factores: los cambios en la composición de la flora normal y la inmunodepresión. El equilibrio ecológico de la flora del tubo digestivo y del tracto genital femenino es de gran importancia en la fisiología del huésped normal. Los cambios impuestos por lesiones locales (efracciones, maceraciones), cuerpo extraño y muy especialmente la administración de antibióticos de amplio espectro, contribuyen a la proliferación de Candida en forma desmedida. Ello determina en primera instancia una lesión mucosa (muguet) o cutánea circunscripta. La depresión inmunitaria del organismo, ya sea debido a enfermedad subyacente o a administración de drogas, permite el paso del hongo a la circulación y la invasión de distintos órganos. Ello es favorecido por fallas en la fagocitosis, mecanismo muy importante para bloquear el avance y proliferación del microorganismo. Actúan los neutrófilos circulantes, eosinófilos y macrófagos tisulares. Por ello, la enfermedad sistémica es frecuente en los pacientes neutropénicos. No obstante, también la fagocitosis efectiva del hongo se cumple en los tejidos por acción de los macrófagos, que junto a los linfocitos conforman el sistema de la inmunidad celular. Este es el principal mecanismo de destrucción del agente patógeno. Las inmunoglobulinas y el complemento también participan al facilitar la fagocitosis. Los linfocitos T permiten la destrucción del hongo porque activan a los macrófagos, lo cual explica la frecuencia de esta micosis en el Sida donde aquéllas células están disminuidas. La presencia de cuerpos extraños, incluyendo material protésico permanente o transitorio, particularmente en enfermos hospitalizados, es también una condición predisponente a las infecciones por Candida. En este sentido, se

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citan catéteres endovenosos de polietileno, donde este hongo es uno de los contaminantes más frecuentes. De igual modo suceden con sondas vesicales, tubos de drenaje, etc. La alimentación parenteral favorece la infección del catéter y la aparición de candidemia. Se ha postulado la presencia de sustancias anti-candida en la sangre de sujetos normales, cuyo nivel disminuiría significativamente en el paciente inmunosuprimido.

2.3. Epidemiología y medio ambiente La presencia del hongo en la flora normal del huésped es el hecho más importante desde el punto de vista epidemiológico. Candida se encuentra en orofarinx, intestino (es normal en la materia fecal), vagina y a veces en la piel. Por ello, los informes microbiológicos de material provenientes de dichos sectores deben interpretarse con precaución: es preciso diferenciar el estado de colonización de la enfermedad por el hongo. En los hospitales, Candida es agente de infección nosocomial, a partir de enfermos infectados, del personal (portadores de candidiasis crónica) y del medio ambiente hospitalario (sondas, catéteres, frascos de soluciones electrolíticas, etc.). No es un contaminante común en los materiales de laboratorio. La transmisión de persona a persona es posible: ejemplos son la infección del recién nacido (muguet) a partir de vaginitis candidiásica materna y la balanitis por contacto sexual desde el mismo foco.

3.- CUADRO CLÍNICO La presentación clínica de las candidiasis difiere de acuerdo a la localización predominante de la infección. 3.1. Candidiasis mucocutánea: Puede afectar distintos sectores. En la piel las lesiones más frecuentes son el intertrigo, la candidiasis perianal e interdigital y las infecciones del pañal. Consisten en áreas eritematosas extensas, a veces con pequeñas vesículas y habitualmente pruriginosas. En ocasiones, las manifestaciones pueden extenderse a otros sectores, con preferencia por los pliegues cutáneos (axilares, inguinales e interdigitales). En la candidiasis cutánea diseminada hay lesiones maculopapulares en toda la piel. Puede coexistir con candidemia. En los dedos producen paroniquia (lesión subungueal inflamatoria con caída de la uña) y onicomicosis. En la boca se origina el típico muguet. Son placas blanquecinas, poco adherentes, extendidas a toda la mucosa orofaucial. Al raspado dejan una superficie sangrante y dolorosa. La lesión básica es una seudomembrana constituída por células epitelales, leucocitos, bacterias y queratina. En la boca también se encuentran otras lesiones propias de esta micosis, como atrofia de lengua, queilitis angular (inflamación de las comisuras labiales) y leucoplasia. La progresión descendente ocasiona la esofagitis por Candida que se presenta con disfagia y dolor retroesternal. Hay cambios radiológicos característicos, cuyas imágenes semejan las originadas por várices esofágicas. El diagnóstico se comprueba por endoscopía. Es frecuente en enfermos neoplásicos y con Sida. En genitales debe citarse la balanitis (lesión en glande y prepucio muy parecida al muguet) y la vaginitis (cursa con prurito vulvar, leucorrea y placas blanquecinas adheridas a la mucosa). Ambas se transmiten por contacto sexual y son comunes en diabéticos. La candidiasis mucocutánea descripta puede adquirir en algunos pacientes una evolución crónica. Ello se debe generalmente a la existencia de un trastorno inmunológico a nivel de los linfocitos T. 3.2. Candidemia: El hallazgo de Candida en hemocultivo es bastante común, aún en pacientes asintomáticos o que presentan sepsis por otros microorganismos. La mayoría de las veces sólo representan candidemias sin significado patológico donde no es obligatorio el tratamiento antimicótico.Esta situación es habitual en pacientes hospitalizados y sometidos a cateterizaciones venosas prolongadas. En otras ocasiones, la candidemia será la expresión de una candidiasis especialmente con foco endocárdico, pero que también puede comprometer otros órganos (hígado, pulmón) y que casi siempre debe tratarse con antimicóticos. Es importante diferenciar en la práctica la candidemia de la candidiasis, por cuanto la conducta terapéutica en ambas alternativas es diferente. 3.3. Candidiasis viscerales: Puede afectar distintos sectores orgánicos. En general son expresiones de localizaciones metastásicas de candidemias originadas de un foco mucocutáneo en un paciente susceptible, con las condiciones de terreno ya descriptas. Son candidatos frecuentes los enfermos con hospitalización prolongada, diabéticos, con linfomas, antibioticoterapia prolongada y con catéter endovenoso y alimentación parenteral. También es común en neutropénicos y en trasplantados. Las principales localizaciones viscerales son: a) Endocardio: origina la endocarditis por Candida (la más frecuente de las micóticas). Tiene mal pronóstico dado el gran tamaño de las vegetaciones que originan fenómenos embólicos. Es común en drogadictos y en válvula protésica. Requiere casi siempre tratamiento quirúrgico. b) Sistema nervioso: los pacientes con shunt ventricular son particularmente susceptibles c) Ojo: da lugar a la endoftalmitis por candida, producto de una candidiasis diseminada hematógena. Se presenta como una coriorretinitis que puede llevar a la ceguera d) Pulmón: origina una neumonía bilateral, con patrón micro retículo nodulillar propio del compromiso intersticial. El hallazgo de candida en el esputo no siempre representa una infección pulmonar, por cuanto puede provenir de la flora orofaríngea nomal. e) Riñón: la infección es hematógena o ascendente, como complicación de la sonda vesical permanente. Puede originar abscesos renales o masas seudotumorales en la via urinaria. f) Otras localizaciones: peritonitis, artritis, osteomielitis, pericarditis, etc.

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4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El diagnóstico de candidiasis debe sospecharse en cualquier paciente con las lesiones típicas en la piel y mucosas, cuyo reconocimiento clínico no presenta dificultades. En la consulta ambulatoria la condición subyacente más común es la diabetes y el consumo prolongado de antibióticos de amplio espectro. En hospitalizados estas infecciones son muy frecuentes en los enfermos neoplásicos y en aquéllos sometidos a corticoterapia o inmunosupresores. Una mención especial cabe para el paciente ambulatorio que consulta por candidiasis mucocutánea y donde no se encuentran las situaciones comunes de terreno ya citadas. En estos casos debe investigarse Sida. 4.2. La confirmación microbiológica se hace mediante el examen directo y el cultivo de diversos materiales, de acuerdo al asiento de la infección. La interpretación del resultado siempre debe estar condicionada a la clínica, porque el hallazgo del hongo como colonizante es muy común en boca, esputo, vagina y aún en los hemocultivos. 4.3. Los estudios serológicos son complementarios. Pueden concretarse mediante detección de anticuerpos (contra inmunoelectroforesis, difusión en agar-gel, radioinmunoensayo), de antígenos (radioinmunoensayo) o mediante la investigación de productos metabólicos (arabitol-manosa por ELISA). Los estudios histopatológicos (biopsia) son útiles por cuanto permiten el hallazgo del hongo mediante coloraciones especiales (piel, pulmón). 4.4. Otros recursos complementarios aproximan al diagnóstico de modo indirecto: fondo de ojo en endoftalmitis, ecocardiograma en endocarditis, cistoscopía y ecografía en vía urinaria, radiología contrastada en esofagitis, tomografía en candidiasis heopatoesplénica, etc.

5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento puede ser tópico y sistémico. El primero es de elección para la candidiasis mucocutánea. En el muguet son útiles los lavados frecuentes con agua bicarbonatada y con suspensión de nistatina en forma de buches. El mismo producto deglutido sirve en la esofagitis. La nistatina puede indicarse en la forma de óvulos (vaginitis) o cremas (dermatitis, balanitis). Se encuentran dsponibles en el mercado múltiples productos para la aplicación tópica en distintas formas farmacéuticas: cotrimazol, bifonazol, miconazol, clobetazol, econazol, terbinafina, ketoconazol, etc. El tratamiento sistémico se realiza con anfotericina B o fluconazol por vía endovenosa, con la salvedad de sus efectos tóxicos. Debe hacerse en pacientes hospitalizados. Otras drogas útiles son el ketoconazol y el fluconazol oral. Nuevos antimicóticos han ampliado el arsenal terapéutico contra estas infecciones: voriconazol y caspofungina, micafungina. 5.2. Las medidas de prevención básicas de esta micosis incluye el cuidado local de la piel en las zonas particularmente expuestas a la humedad y a la maceración en personas susceptibles (surco submamario, pliegue anal, axilas), extracción precoz de catéteres endovenosos, evitar los antibióticos de amplio espectro durante tiempo prolongado, etc. Como procede para descartar una aguja después de utilizada ? Anote 3 indicaciones de aislamiento en habitación individual

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Capítulo 32

HISTOPLASMOSIS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e Importancia La histoplasmosis es una micosis producida por el Histoplasma capsulatum, que compromete frecuentemente al pulmón, pero que también puede ocasionar una enfermedad generalizada. Su importancia actual se debe a su relativa frecuencia en nuestro medio (incidencia regional) y a su confusión habitual con la tuberculosis. En el Sida se ubica como infección oportunista frecuente.

1.2. Clasificación • • • •

De acuerdo al mecanismo: de primoinfección e histoplasmosis de reinfección. Según localización predominante: pulmonar, endocárdica, hepática, diseminada. Según modalidad evolutiva: Aguda y crónica Según tipo de huésped: en huésped normal y en huésped inmunocomprometido.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico

2.1.1. Características: H. capsulatum es un hongo dimórfico que puede desarrollarse en los medios de cultivo habituales para hongos, pero crece mejor en medios enriquecidos. En el medio adopta la forma de micelio y en el huésped la de levaduras. Estas últimas tienen localización intracelular en los fagocitos. Para su visualización deben emplearse coloraciones especiales (metenamina plata, PAS).

2.1.2. Modo de acción: El agente infectante es la espora que se transmite por el aire. Una vez en el organismo se ubica a nivel alveolar. Es capaz de producir cambios importantes en la inmunidad celular, con formación de granulomas. Promueve una actividad macrofágica intensa, y persiste dentro de estas células durante períodos prolongados.

2.2 El huésped La penetración del hongo en el organismo se hace por vía respiratoria, mediante inhalación. Después de alcanzar el pulmón y los ganglios mediastinales se disemina por vía hematógena y se ubica en lo macrófagos del SRE. La respuesta celular es similar a lo que sucede en tuberculosis, con formación de granulomas, a veces con necrosis caseosa, tendencia a la fibrosis y la calcificación. El granuloma desempeña un papel importante al bloquear la extensión de la enfermedad, retardando su diseminación. Cuando la formación del granuloma es defectuosa, hay progresión sistémica e invasión de otros órganos. Esto sucede en los pacientes inmunocomprometidos. Los cambios en la inmunidad celular se evidencian por la positivización de la intradermo reacción con histoplasmina. La inmunidad humoral tiene importancia secundaria en histoplasmosis.

2.3. Epidemiología y medio ambiente El hongo tiene una amplia difusión en la naturaleza. Se lo encuentra como saprófito en el suelo y en diversos animales, en especial aves (plumas) y murciélagos. El contagio es posible por inhalación de polvo contaminado en cuevas (hábitat de murciélagos), demoliciones de construcciones viejas y abandonadas, bodegas, etc. El agente es altamente infeccioso. El gran contenido de nitrógeno del suelo (favorecido por las deyecciones de aves y murciélagos) y la humedad, facilitan el crecimiento del hongo. No ha sido descripto el contagio interhumano.

3.- CUADRO CLÍNICO Los datos clínicos difieren de acuerdo al órgano afectado y a la modalidad evolutiva. También tiene importancia la magnitud del inóculo y si se trata de una primoinfeccion (primer contacto) o reinfección (exposición previa al hongo).

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3.1. Histoplasmosis pulmonar aguda: La exposición primaria a un inóculo masivo da lugar a una neumonía aguda, con disnea intensa, fiebre y afectación general. El compromiso pulmonar suele ser bilateral. En ocasiones, el proceso es subclínico o se lo confunde con neumonía viral y pasa desapercibido. Si la enfermedad progresa, puede provocar lesiones pulmonares extensas, con adenopatía mediastinal llamativa. Es posible el derrame pleural y pericárdico. En personas previamente expuestas la enfermedad es más leve. No hay adenopatía ni compromiso pleural. 3.2. Histoplasmosis pulmonar crónica: Se presenta generalmente en personas con neumopatía crónica previa, enfisematosos, bronquíticos. Las lesiones pulmonares tienden a la cavitación, fibrosis y compromiso ganglionar, simulando la tuberculosis. Hay tos, hemoptisis, fiebre y afectación significativa del estado general. 3.3. Histoplasmosis diseminada: La localización del hongo en múltiples órganos es consecuencia de la diseminación hematógena, con fallas asociadas en la inmunidad celular (neoplasias, linfomas y leucemias, terapia inmunosupresora, Sida). Se presenta como un cuadro febril prolongado, con compromiso general. Es común el hallazgo de hepatoesplenomegalia, úlceras mucosas en el tracto digestivo, poliadenopatía, compromiso óseo, neurológico, etc. Se destacan algunas formas por su trascendencia clínica: la afectación suprarrenal que se presenta como una enfermedad de Addison (se confunde con tuberculosis de la glándula), la endocarditis, por su extrema gravedad, el granuloma laríngeo (similar a neoplasia) y la úlcera tórpida en la mucosa oral o nasal. La enfermedad sistémica habitualmente se debe a una reactivación de lesiones latentes, consecuencia de una infección pasada. En el inmunodeprimido, en particular enfermos de Sida y transplantados, la histoplasmosis se comporta como una infección oportunista de curso grave y es debida casi siempre a una reactivación endógena. Es común el hallazgo de hemocultivos positivos y el compromiso orgánico sistémico, incluyendo la afectación ocular (coriorretinitis), endocárdico y cutáneo-mucoso. En estos pacientes la enfermedad se presenta de modo insidioso, con fiebre alta, pérdida de peso y síntomas respiratorios (tos, disnea). La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar cambios mínimos al inicio de la infección. Las lesiones más frecuentes son imágenes nodulares uni o bilaterales e infiltrados intersticiales. La histoplasmosis progresiva es una complicación frecuente en el paciente HIV y puede señalar, como única infección oportunista, el comienzo del Sida. En estos casos hay compromiso multiorgánico, con hepatoesplenomegalia, diarrea crónica, adenopatías y alteraciones hematológicas (anemia, trombocitopenia, leucopenia). La positividad del hemocultivo o del cultivo de médula ósea se verifica en un gran número de casos.

4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. Los datos clínicos motivarán la sospecha, en especial cuando corresponden a formas anatómicas características de la enfermedad. Deberá pensarse en histoplasmosis ante toda neumopatía de evolución similar a la tuberculosis y sin respuesta al tratamiento de esta enfermedad, en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal crónica (enfermedad de Addison), los tumores laríngeos, las úlceras tórpidas del orofarinx, la endocarditis de gran vegetación y tendencia embolizante, etc. 4.2. De los estudios comunes, debe considerarse la radiografía de tórax para el diagnóstico de histoplasmosis pulmonar. En la forma pulmonar aguda, hay compromiso bilateral de tipo intersticial o miliar. En la forma crónica se destacan la localización apical con lesiones cavitadas, fibróticas, adhesivas, con adenopatía mediastinal y calcificaciones. 4.3. El diagnóstico etiológico se concreta mediante el hallazgo del hongo o por estudio serológicos. La búsqueda del histoplasma puede hacerse por examen de esputo, médula ósea, biopsia de tejido, etc. Es posible el cultivo en medios especiales. El hemocultivo puede ser positivo en la infección es sistémica. Es posible la detección de componentes antigénicos del hongo mediante diversas técnicas. La serología consiste en la prueba de fijación de complemento y el test de inmunodifusión. La prueba cutánea con histoplasmina da resultados positivos en personas expuestas, por lo cual no sirve para el diagnóstico de la enfermedad. No obstante, tiene valor para el pronóstico como índice de inmunidad celular.

5.- CONDUCTA MEDICA La histoplasmosis se trata con anfotericina B o ketoconazol. Últimamente se han introducido el fluconazol, el itraconazol y la anfotericina liposomal, con buenos resultados, aún en las formas progresivas del inmunodeprimido. La terapia con estas drogas requiere un manejo especializado. Presentacion clinica de la infección por Candida en piel y mucosas.

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SEGUNDA PARTE: ANTIBIÓTICOS PRESENTACIÓN Esta parte del MANUAL DE INFECTOLOGÍA contiene la información mínima y necesaria para prescribir antibióticos, orientada preferentemente al estudiante de medicina y al médico dedicado a la atención primaria de la salud de adultos. La información exhaustiva acerca de cada droga deberá buscarse en los textos especializados y en las recomendaciones proporcionadas por las empresas fabricantes. Los datos aquí suministrados constituyen una síntesis de la recopilación bibliográfica y de la experiencia clínica del autor en el manejo de antibióticos. Las situaciones particulares y las numerosas excepciones propias del quehacer médico, deberán ser evaluadas por el profesional y en caso necesario, motivar la consulta especializada. Los antibióticos estudiados son las drogas antibacterianas. Se han omitido expresamente los fármacos con acción antivírica, antimicótica y antiparasitaria. En la medida que la información para el manejo de estos medicamentos cumpla con los objetivos de esta obra, se considerará su paulatina incorporación en ediciones sucesivas,.

INTRODUCCIÓN La era antibiótica ya cuenta con más de seis décadas, desde el año 1942, cuando comenzó el empleo clínico en gran escala de la penicilina descubierta por Fleming en 1928. A partir de ese hito histórico, la terapéutica de las enfermedades infecciosas se ha enriquecido con un notorio incremento del arsenal antimicrobiano. El médico de hoy tiene dificultades para ubicarse en este frondoso campo de nuevas drogas, cuya oferta creciente pone a prueba su capacidad de decisión. La receta de antibióticos se ha transformado, por imposición de los hechos, en un verdadero desafío para el profesional no especializado. El estudiante de medicina, por otra parte, se encuentra ante una información extensa, de difícil abordaje y complejo entendimiento. La necesidad de modelos concisos y claros, que presenten los datos necesarios para la práctica asistencial, se ha transformado en un imperativo para quienes pretenden prescribir antibióticos con responsabilidad y conocimiento. Estas premisas nos llevan a definir los objetivos de esta Parte del “MANUAL DE INFECTOLOGÍA”: 1. Proponer un ordenamiento sistemático de la información acerca de los antibióticos, con énfasis en el razonamiento dirigido a una prescripción adecuada. 2. Proporcionar la información indispensable, que sea útil al estudiante y al profesional no especializado, en particular al médico generalista o de familia. 3. Presentar el problema con un enfoque clínico preponderante sobre lo estrictamente farmacológico. Con este material pretendemos aportar una modesta ayuda para recetar mejor. Ello implica una prescripción eficaz para el enfermo, al menor costo posible y con el mínimo riesgo de efectos adversos. Los distintos antibióticos se abordan de modo similar. Esta sistemática de estudio tiene una razón pedagógica, por cuanto intenta presentar el problema de modo razonado, mediante interrogantes que debe formularse y responder quien pretenda alcanzar una prescripción racional. De acuerdo a los objetivos propuestos, se ha dejado de lado premeditadamente toda la información accesoria o compleja que resulte prescindible para la receta. Aquí solo deben buscarse conceptos elementales dirigidos a dicha premisa fundamental: prescribir correctamente los antibióticos. Los antibióticos o grupos se presentan siguiendo el mismo ordenamiento, con seis interrogantes y un comentario final. Cada pregunta apunta a la mínima información que no puede ignorar quien receta el producto: 1. ¿Qué droga es? Aquí se proporcionan conceptos genéricos para ubicar químicamente el fármaco y su grupo original. No se incluyen fórmulas químicas. 2. ¿Cómo actúa? Apunta a la información acerca de la farmacodinamia de la droga y su modo de afectar a la bacteria: Estos conceptos son útiles para comprender los mecanismos de resistencia bacteriana, cuya trascendencia en la receta diaria es cada vez más relevante. 3. ¿Cuáles son los microorganismos susceptibles? En este punto se hace una enumeración sintética de las bacterias sensibles al antibiótico estudiado (espectro microbiano). También se mencionan los microorganismos resistentes. 4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas? Se incluyen aquí las principales enfermedades o síndromes clínicoinfectológicos que pueden tratarse con éxito con cada antibiótico.. 5. ¿Cómo se lo receta? Comprende los conceptos básicos de farmacología clínica aplicada a la prescripción médica. Se proporciona la información elemental del producto, su vía de administración, dosificación, farmacocinética, (difusión, excreción), etc. 6. ¿Cuáles son los efectos indeseables? Se reseñan los principales efectos adversos, poniendo énfasis en su reconocimiento clínico y en las normas para su prevención. 7. Comentarios: En una breve síntesis, se destacan los aspectos relevantes de cada droga y se transmite la experiencia del autor con su empleo clínico Prevencion del tétanos ante una herida cortante en una persona sin vacunación previa. Cite los principales esquemas de tratamiento antibiotico de la angina estreptacoccica.

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Capítulo 33

ANTIBIÓTICOS: CONCEPTOS BÁSICOS ¿Qué es un antibiótico? El concepto clásico de antibiótico designa toda sustancia proveniente de microorganismos vivos, con actividad antimicrobiana. Los primeros antibióticos, aislados de hongos, conforman un buen ejemplo de esta definición. No obstante, el progreso científico permitió obtener fármacos de síntesis con idénticas propiedades farmacológicas, lo cual invalidó en cierta medida el concepto anterior. En la actualidad definimos como antibiótico a toda sustancia química, natural o sintética, capaz de inhibir o destruir a las bacterias y otros microorganismos. El advenimiento de fármacos con actividad antivírica, antiparasitaria y antimicótica apoya el concepto anterior, porque da una idea de mayor amplitud. Algunos proponen entonces el término antimicrobianos para dar cabida unitaria a todos estos fármacos. En la práctica, antibiótico, quimioterápico y antimicrobiano se usan de modo indistinto, manteniéndose también las denominaciones apuntadas en función de la naturaleza del agente infeccioso cubierto por la droga: antivírico, antiparasitario, antimicótico.

¿Cómo está constituida una bacteria? La comprensión del modo de acción de los principales antibióticos exige una información elemental previa: la constitución de una bacteria tipo. Las principales estructuras bacterianas pueden agruparse del modo siguiente: I. La envoltura bacteriana, conformada por tres componentes fundamentales: la membrana externa, la pared y la membrana citoplasmática. ¾ La pared proporciona forma y rigidez a la bacteria. Está constituida por peptidoglicano, con algunas diferencias entre las bacterias Gram positivas y Gram negativas. En éstas, la pared es de mayor complejidad: hay dos capas separadas por el espacio periplásmico. En la parte externa se encuentran las porinas, verdaderos canales proteicos de comunicación con el medio exterior. ¾ La membrana citoplasmática incluye las PBP (Penicillin binding protein: Proteínas que se unen a penicilinas). Tienen actividad enzimática e intervienen en la síntesis de la pared. Muchos antibióticos inactivan las PBP, interfiriendo la formación de la pared bacteriana. Para ello, las drogas deben atravesar la membrana externa penetrando por los canales porínicos sin ser inactivados previamente. II. Un sistema genético, constituido por el ADN cromosómico, los plásmidos (ADN extracro-mosómico) y los transposones, o material genético extracromosómico "móvil". En los plásmidos y transposones se encuentran los genes que pueden transmitirse entre bacterias, posibilitando de esta manera la transferencia de la resistencia entre especies microbianas idéntica o aún diferentes.

La resistencia bacteriana La resistencia bacteriana puede definirse como la capacidad de desarrollo del microorganismo en presencia de concentraciones de antibióticos en suero y/o tejidos consideradas críticas para su destrucción y que pueden lograrse en el curso de la terapia. Es un fenómeno esencialmente genético, que implica cambios en el ADN de la bacteria. De acuerdo a la ubicación de los genes de la resistencia bacteriana, pueden admitirse tres modalidades genéticas: resistencia cromosómica, plasmídica y por transposones. • La resistencia cromosómica se produce como consecuencia de cambios espontáneos o mutaciones en el ADN, que determinan la resistencia a varios antibióticos, como meticilina, rifampicina, isoniacida, ácido nalidíxico, algunos beta lactámicos, etc. La mutación es capaz de producir alteraciones en distintas estructuras de la bacteria: las PBP, la permeabilidad de la membrana citoplasmática, la pared, etc. • La resistencia por plásmidos incluye la mayor parte de los fenómenos de resistencia bacteriana. Ha sido demostrada para los aminoglucósidos, beta lactámicos, cloranfenicol, eritromicina, lincomicina, etc. Una clase especial de plásmidos, denominados factor R, son responsables de la transmisión de los genes de la resistencia entre bacterias Gram negativas. • La resistencia por transposones en posible por la rápida transmisión genética entre una amplia variedad de plásmidos o entre plásmidos y cromosomas de determinadas especies bacterianas. De acuerdo a lo expuesto, puede afirmarse que la resistencia bacteriana es un fenómeno transferible entre las bacterias, ya sea mediante plásmidos, transposones o bacteriófagos (virus). Ello hace que todas las bacterias sean potencialmente susceptibles a adquirir esta importante característica biológica.

Mecanismos de resistencia bacteriana. Una vez codificados los genes de la resistencia mediante las modalidades expuestas, la bacteria adquiere la capacidad de resistir el efecto de un antibiótico determinado y de transferir dicha propiedad a otras bacterias. Ello es posible por complejos mecanismos químicos, que pueden simplificarse en cuatro variantes:

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a) Por restricción de la permeabilidad de la pared al antibiótico. La resistencia se concreta mediante el cierre de los canales porínicos, con lo cual el antibiótico no alcanza las PBP para interferir la síntesis de la pared. De ese modo, no se afecta la integridad del peptidoglicano y la bacteria logra subsistir. Este mecanismo es causa de resistencia a los antibióticos beta lactámicos, cloranfenicol, tetraciclinas. b) Por bloqueo en la fijación del antibiótico a las PBP: en estos casos, la droga atravesó la membrana externa, pero no se concreta su unión a las estructuras fijadoras allí ubicadas y encargadas de la síntesis parietal. Este mecanismo sería responsable de la meticilino resistencia del estafilococo y de la resistencia del neumococo a penicilina. c) Por liberación de enzimas inactivadoras, de las cuales las de mayor importancia práctica son las beta lactamasas. De acuerdo al tipo de antibiótico que inactivan, estas enzimas se denominan penicilinasas o cefalosporinasas. d) Por inhibición del sistema autolítico enzimático responsable de la destrucción bacteriana cuando se emplean antibióticos bactericidas. Este tipo particular de resistencia se denomina tolerancia y ha sido descripto en algunas cepas de estafilococos. En estos casos, el antibiótico logra inhibir el desarrollo bacteriano, pero no se concreta la bacteriolisis por fallas en las enzimas autolíticas Describa las principales lesiones orgánicas del Chagas crónico. Describa una infección por Pseudomas en un paciente inmunodeprimido.

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Capítulo 34

PENICILINAS NATURALES 1. ¿Qué drogas son? El vocablo "penicilina" incluye un conjunto de drogas con diversas características farmacológicas y terapéuticas que derivan de un núcleo químico común: el ácido 6 amino penicilánico. El fármaco inicial del grupo, la penicilina G, fue el primer antibiótico descubierto (Alexander Fleming, 1928). Se aisló a partir de un hongo: Penicillum notatum. A posteriori, se obtuvieron numerosos productos por modificaciones químicas del núcleo básico original. La penicilina G comenzó a utilizarse clínicamente en 1942, inaugurando así la era antibiótica. De tal modo, se ha conformado un verdadero grupo de antibióticos beta lactámicos, denominados "Grupo penicilina", que incluye drogas con propiedades farmacológicas diferentes. Esta clasificación de las penicilinas se expone al iniciarse este capítulo. En este punto se hará referencia únicamente a las penicilinas naturales, conocidas también como penicilina G o bencilpenicilina; y productos derivados para cambiar la farmacodinamia, aunque conservando el mismo espectro de acción (grupo I). De este modo, se hará referencia simultánea a: • Penicilina G acuosa (bencilpenicilina): uso parenteral. • Penicilina benzatínica: De acción prolongada. • Fenoximetilpenicilina: Uso oral.

2. ¿Como actúan? Penicilina G tiene acción bactericida, al igual que el resto de los integrantes del Grupo penicilina. Este efecto se ejerce por interferencia en la formación de la pared bacteriana: el fármaco altera la síntesis del mucopéptido que otorga la estructura a la pared, protegiéndola de la ruptura osmótica. Este fenómeno es de naturaleza enzimática: la penicilina inhibe las PBP (proteínas que se unen a penicilina = penicillin binding proteins), principalmente transpeptidasas, carboxi-peptidasas, endopeptidasas, que normalmente promueven la síntesis de la pared bacteriana. La bacteria, con su pared ya defectuosa, entra en lisis osmótica, destruyéndose (= efecto bactericida). Además, la penicilina es capaz de activar el sistema autolítico endógeno de la bacteria (autolisinas), que inicia la muerte del microorganismo.

3. ¿Microorganismos susceptibles? Las penicilinas naturales son antibióticos de espectro limitado. Los principales microorganismos sensibles se exponen a continuación: Cocos Gram positivos aerobios: Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae (neumococo), Streptococcus bovis. Son inactivas, en cambio, frente a la mayoría de los estafilococos y poco activas, como droga única, contra Streptococcus faecalis (enterococo). Algunas bacterias Gram negativas: Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, Pasteurella multocida. Entre las bacterias anaerobias muestran sensibilidad: cocos anaerobios, Clostridium sp y Actynomices israelii (actinomicosis). Bacteroides fragilis, un anaerobio no esporulado, es habitualmente resistente. Otros microorganismos que también se incluyen en su espectro de acción son: Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis. La resistencia a las penicilinas naturales es un fenómeno frecuente. Se destaca la resistencia por producción de beta lactamasas, que destruyen el núcleo químico del antibiótico. Es un mecanismo posible en muchas cepas de estafilococos. También hay resistencia por cambios en los PBP, que ocasionan una menor afinidad bacteriana por el antibiótico (neumococo).

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas? Las penicilinas naturales, en particular penicilina G, son antibióticos de elección para un número importante de infecciones de la práctica clínica: sífilis, en sus distintas formas clínicas, faringitis estreptocóccicas y profilaxis de la fiebre reumática, endocarditis por Streptococcus viridans y enterococo (aquí asociada a aminoglucósido), erisipela, escarlatina, piodermitis estreptocóccicas, infecciones anaeróbicas de tejidos blandos, meningitis neumocóccicas y meningocóccicas, neumonía neumocóccicas, infecciones por Listeria.

5. ¿Cómo se lo receta? En el comercio existen 3 preparados de penicilinas naturales, con diferencias farmacodinámicas que es preciso conocer.

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La penicilina G sódica se expende en frascos con concentraciones variables (1 a 24.000.000 u). Se la indica por vía endovenosa o intramuscular en dosis repartidas cada 4 horas, de acuerdo a la gravedad clínica del proceso y a la susceptibilidad de los microorganismos. Por ejemplo, en infecciones leves o moderadas (neumonía neumocóccicas no complicada, erisipela) bastará con 2-6 M/día. En cambio, en procesos de mayor gravedad, será necesario alcanzar 18-24 M/día (endocarditis, meningitis). Dosis superiores a los 30 M/día son discutibles y casi siempre innecesarias, pudiendo determinar efectos tóxicos (neurotoxicidad). • La penicilina benzatínica es una sal insoluble de depósito, que le confiere al antibiótico una acción prolongada (hasta 3-4 semanas) por liberación lenta del fármaco. Es preciso conocer que debido a dicho efecto, los niveles séricos que se obtienen son reducidos. Por ello, este preparado debe reservarse para infecciones provocadas por microorganismos muy sensibles a penicilinas: sífilis (primaria, secundaria y latente), faringitis estreptocóccica y la profilaxis secundaria de la fiebre reumática. En las dos primeras se administran dosis únicas. En la profilaxis de la fiebre reumática la misma dosis se repite mensualmente durante períodos prolongados. Se expende en frascos con 1.200.000 u (para faringitis y profilaxis) y 2.400.000 u (para sífilis). • La penicilina oral (fenoximetilpenicilina), conocida también como penicilina V, es resistente a la degradación gástrica y se absorbe por vía digestiva. Una dosis de 250 mg de penicilina V equivale a 400.000 u de penicilina G. Se expende en comprimidos de 500.000, 1.000.000 y 1.500.000 u y en jarabe (600.000 u/10 ml). Debe indicarse con intervalo de 6 horas. Esta forma puede recetarse en faringitis estreptocóccica y piodermitis (impétigo). También es útil para completar otros esquemas terapéuticos iniciados por vía parenteral. La penicilina G no debe indicarse por vía oral, por cuanto su absorción es insuficiente. La difusión tisular de la penicilina es satisfactoria, alcanzando la mayoría de los sectores orgánicos. Se concentra en el LCR (30 % del nivel sérico y solo con meninges inflamadas). La eliminación es predominantemente renal, hecho a considerar si el paciente recibe altas dosis y presenta insuficiencia renal. En estos casos debe reducirse la dosis y/o espaciarse los intervalos de acuerdo a los valores del clearance de creatinina. La adición de probenecid, una droga uricosúrica, permite retardar la excreción renal de penicilina y lograr así niveles séricos más elevados y de mayor duración.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables? En general, las penicilinas naturales son drogas bien toleradas y con escasas reacciones indeseables. Las principales se exponen a continuación. Las reacciones alérgicas y por hipersensibilidad son las de mayor importancia en la práctica. Se producen en el 1-10% de las personas que reciben penicilinas, pudiendo determinar la muerte en un número muy reducido de casos (0.002 %). En general, la alergia a penicilina es de naturaleza compleja. Está relacionada con la liberación de aminas vasoactivas (histamina) con el daño consecutivo en vasos y tejidos. Hay reacciones inmediatas (2-30 minutos) caracterizadas por shock anafiláctico y/o laringo o broncoespasmo; reacciones aceleradas (1-72 hs.), que se presentan como rash urticariano o angioedema; y reacciones tardías (2-4 semanas) tipo enfermedad del suero (adenopatía, fiebre, artritis, exantema). En algunos casos puede constatarse eosinofilia significativa. La fiebre medicamentosa es común con penicilinas. Tiene una base alérgica y se presenta en personas susceptibles. Puede determinar valores térmicos elevados, cediendo al suspenderse el antibiótico. La neurotoxicidad se ve raramente con altas dosis, que superan los 30M/día o en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. Se expresa con mioclonías y convulsiones. La administración endovenosa puede producir flebitis en el sitio de la inyección. La inyección intramuscular es causa potencial de absceso glúteo, en particular con los preparados de acción prolongada.

7. Comentarios. En la actualidad existen indicaciones electivas de las penicilinas naturales, donde aún no han sido superadas por otros antibióticos. Es la mejor opción terapéutica en sífilis, endocarditis estreptocóccica, meningitis y neumonías neumocóccicas. También es eficaz en el tratamiento de infecciones anaeróbicas del pulmón y la cavidad abdominal, con predominio de cocos y bacilos Gram positivos anaerobios (género Clostridium). Se debe considerar el nivel útil de penicilina en sangre cuando se programa el intervalo/dosis. Debe recordarse que a las 4 hs. disminuye ostensiblemente el nivel terapéutico. de penicilina G. Esta información es importante en el manejo de las infecciones graves. Vacuna anti coqueluche: contraindicaciones y efectos adversos Anote el principal mecanismo de contagio accidental de: cólera, hepatitis C, varicela

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Capítulo 35

AMINOPENICILINAS. 1. ¿Qué drogas son ? Este grupo pertenece a las penicilinas de amplio espectro, junto a las carboxi y ureidopenicilinas, que se describirán posteriormente. Las aminopenicilinas (AP) también se denominan "penicilinas de segunda generación". Incluyen a dos drogas principales: ampicilina y amoxicilina, que se estudiarán en conjunto. Otros agentes del grupo, de menor interés práctico, sólo se mencionan: pivampicilina, bacampicilina, hetacilina, etc.. Se obtienen agregando un grupo amino a la molécula básica de bencilpenicilina.

2. ¿Cómo actúan ? Son antibióticos bactericidas, pero no son resistentes a la acción de la penicilinasa producida por los estafilococos y pueden inactivarse ante las betalactamasas de los bacilos Gram negativos. Muestran una gran afinidad por las PBP y una buena penetración a través de la membrana bacteriana externa.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro es prácticamente similar para ambos fármacos, salvo una diferencia: ampicilina es más efectiva contra Shigella sp, mientras que amoxicilina es mejor frente a Salmonella sp. Las aminopenicilinas cubren los mismos microorganismos que penicilina G, aunque con espectro ampliado sobre los Gram negativos. Son eficaces frente al enterococo, Haemophilus influenzae, muchas cepas de E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, otras Salmonellas, Shigella sp y Listeria monocytogenes. También actúan sobre cepas de Neisseria gonorrhoeae y de Moraxella catharralis no productoras de betalactamasas. La actividad contra estreptococos (no enterococos) y neumococos es menor que penicilina G. Algunos anaerobios (principalmente Peptostreptococcus sp) también son sensibles. Es preciso destacar la ineficacia de la AP frente algunas enterobacterias (Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp), Pseudomonas sp y estafilococos betalactamasas positivos. Hay un incremento de la resistencia de E. coli en pacientes ambulatorios con infecciones urinarias y de H. influenzae en infecciones respiratorias.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? El empleo clínico de las AP se extiende a múltiples patologías, propias en su mayoría de la práctica médica ambulatoria. Las infecciones respiratorias altas (amigdalitis, otitis, sinusitis, laringitis, bronquitis) provocadas por Neumococos, Moraxella, estreptococos, H. influenzae, responden al tratamiento empírico, a condición que las cepas involucradas no sean productoras de betalactamasas. Las infecciones urinarias debidas a E. coli y Proteus sensibles (en ambulatorios), infecciones gastrointestinales por Salmonella y Shigella, neuroinfecciones (neumococo, Listeria, H. influenzae), algunos casos de uretritis gonocóccica y en sepsis abdominal como antibiótico asociado para cubrir enterococo, son los principales ejemplos de la indicación actual de las aminopenicilinas. En fiebre tifoidea y brucelosis son antibióticos electivos en el embarazo, porque no tienen riesgo teratogénico. En infecciones biliares (colangitis, colecistitis) son útiles por cuanto se excretan activos por dicha vía. En infecciones intestinales por Shighella sp ampicilina es más efectiva que amoxicilina. También se emplea amoxicilina en la profilaxis de la endocarditis bacteriana, en personas expuestas que son sometidas a extracción dentaria.

5. ¿Cómo se lo receta ? Ampicilina y amoxicilina pueden recetarse por vía oral (de elección) y parenteral (IM o EV). Hay diferencias farmacológicas entre ambos preparados. En síntesis, amoxicilina tiene ventajas significativas: mejor absorción digestiva, mayor concentración en orina y esputo y mejor nivel sanguíneo. Estas propiedades justifican el mayor empleo de amoxicilina en la práctica. La dosis por vía oral varía con la gravedad de la infección a tratar y el peso del paciente. En niños es usual una dosis de 20-40 mg/kg./día de amoxicilina repartidas en 3 tomas. La ampicilina debe fraccionarse cada 6 horas. En adultos se indican 2-3 g/día por dicha vía. Por vía parenteral, la dosis oscila entre 4-12 g/día para adultos, según la infección que se trate. En meningitis se indican 2 g de ampicilina cada 4 horas. En pacientes con insuficiencia renal severa se requiere espaciar el intervalo/dosis en 8-12 horas. En la profilaxis de la endocarditis bacteriana, se receta una dosis de 2 g de amoxicilina oral 1 hora antes del procedimiento odontológico. En el tratamiento de uretritis gonocóccica (betalactamasa negativo) se indica una

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dosis única de 3 g de amoxicilina con el agregado de 1 g de probenecid. Actualmente, el incremento de cepas productoras de beta lactamasas hace necesario modificar este esquema terapéutico, prefiriéndose otros antibióticos.(Ver en Infecciones por Neisseria).

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? En general son drogas con escaso margen de toxicidad. Pueden provocar reacción alérgica similar a penicilina G (rash) y molestias gastrointestinales leves (gastritis, diarrea). La amoxicilina tiene mejor tolerancia digestiva. La indicación endovenosa repetida puede causar flebitis local. En enfermos con mononucleosis infecciosa, la administración de ampicilina puede provocar una erupción, cuya causa se desconoce.

7. Comentarios. Amoxicilina y ampicilina son antibióticos seguros, de fácil manejo y amplia gama de indicaciones clínicas en medicina ambulatoria. El tratamiento empírico de infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias y uretritis/cervicitis gonocóccica ha sido exitoso la mayoría de las veces. No obstante, debe alertarse sobre la aparición de bacterias resistentes, en particular H. influenzae, Moraxella catharralis, Neisseria y E. coli. Esta resistencia, con un rápido incremento en los últimos años, es debida principalmente a la producción de betalactamasas que inactivan a las aminopenicilinas. La incorporación de los modernos inhibidores enzimáticos (sulbactam, clavulanato) en preparados asociados, ha permitido recuperar actualmente el valor clínico de estos antibióticos (Ver en los Capítulos respectivos). Cite las principales infecciónes oportunisatas (agente etiológico y localización) del SIDA

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Capítulo 37

PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS. 1. ¿Qué drogas son ? Estos grupos de penicilinas son derivados semisintéticos de la ampicilina por cambios químicos introducidos en su núcleo básico, resultando los siguientes compuestos: Carbenicilina, Mezlocilina, Ticarcilina, Piperacilina. El único disponible actualmente es la Piperacilina.

2. ¿Cómo actúan ? Al igual que todo el grupo penicilina, son agentes bactericidas. Con respecto a otras penicilinas se destaca su mayor penetración a través de la pared bacteriana y su afinidad por las PBP.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Los cambios químicos introducidos en la molécula de ampicilina permitieron extender el espectro de estas penicilinas a los bacilos Gram negativos resistentes al antibiótico original. Debe señalarse en particular la actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, pero también son efectivas contra enterobacterias: Proteus indol positivos, Enterobacter, Morganella y Providencia sp. Algunas bacterias anaerobias (Clostridium sp, peptostreptococcus, Fusobacterium sp) también pueden ser susceptibles a estas penicilinas. La Piperacilina tienen mayor efectividad contra Pseudomonas y especies de enterobacterias. Los estafilococos y H. influenzae productores de betalactamasa no son sensibles a este grupo. Tampoco son de elección frente a Klebsiella y algunas especies de Serratia. El efecto contra enterococo es reducido, aunque las ureidopenicilinas son más activas contra ese microorganismo que las carboxipenicilinas.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Estas penicilinas de amplio espectro son antibióticos de uso electivo en pacientes hospitalizados y con infecciones severas. Las principales indicaciones clínicas son: tratamiento empírico de pacientes neutropénicos (asociadas a aminoglucósido), sepsis abdominal, infecciones por Pseudomonas de distinta localización (quemaduras, escaras, neumonías, infecciones urinarias, etc.), bacteriemias por enterobacterias sensibles de diverso origen, neumonía hospitalaria, osteomielitis por Gram negativos.

5. ¿Cómo se lo receta ? Piperacilina sólo está disponible para el uso parenteral. La vía de elección es endovenosa. Puede utilizarse la vía intramuscular cuando se emplean dosis reducidas. La dosis recomendada para adultos depende de la severidad de la infección a tratar. La corta vida media obliga a la administración repetida: 3-4g cada 4-6 horas. La dosi apuntada son para el tratamiento de las infecciones severas. En algunas situaciones clínicas pueden indicarse dosis menores, aunque siempre respetando el ritmo diario de administración cada 4-6 horas. En la insuficiencia renal debe procederse al ajuste de este esquema de dosificación, ya sea reduciendo las mismas o aumentando el intervalo de la indicación. Esta penicilina no debe indicarse como droga única, ya que desarrolla resistencia rápidamente. En general se la receta asociadas a otros antibióticos, en particular aminoglucósidos. De tal modo es posible lograr asociaciones sinérgicas y de mayor eficacia terapéutica frente a Pseudomonas y otras bacterias Gram negativas. En la actualidad se dispone de asociaciones de piperacilina con inhibidores de betalactamasas (Piperacilina + tazobactam,), cuya indicación principal son las infecciones graves por bacterias Gram negativas productoras de dicha enzima.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las reacciones alérgicas son comunes a todo el grupo penicilina. El uso prolongado ha sido asociado con cuadros hemorrágicos, por alteración plaquetaria. De igual modo, los tratamientos de larga duración pueden determinar super infecciones por Candida sp y por enterobacterias resistentes. Los aminoglucósidos pueden inactivar a estas penicilinas si se los mezcla en la misma solución. Deben administrarse por separado.

7. Comentarios. Las infecciones por Pseudomonas constituyen una indicación primaria de este fármaco. Puede ser inactivada por las betalactamasas. El agregado de un inhibidor enzimático (tazobactam), permite superar dicho inconveniente y recuperar el efecto antibacteriano.

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Ello hace que sean drogas útiles en los tratamientos empíricos de las infecciones graves, en particular en pacientes neutropénicos. Vacunacion antirubeola: Composición-Indicaciones-Cuándo la indica y cómo la aplica. Cite y describa 3 exantemas por enterovirus

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Capítulo 38

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN. 1. ¿Qué drogas son ? Los principales antibióticos de este grupo pueden administrarse por vía oral y parenteral, con un espectro antibacteriano similar. El primer agente empleado fue la cefaloridina. Debido a su toxicidad ha sido abandonado, por lo cual no se lo incluye en el Cuadro siguiente:

Cefalosporinas de primera generación Vía oral Vía parenteral Cefalexina

Cefalotina

Cefadroxilo

Cefazolina

2. ¿Cómo actúan ? Al igual que todas las cefalosporinas, son antibióticos bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared bacteriana, afectando al peptidoglican. El grupo amida del anillo beta lactámicos es similar al peptidoglican, por lo cual la bacteria "confunde" al antibiótico y lo toma como sustrato normal. Para concretar su acción, el antibiótico inactiva a las PBP, que son enzimas bacterianas (carboxipeptidasas, transpeptidasas, endopeptidasas) ubicadas en la membrana celular y responsables de la biosíntesis y unión del peptidoglican. Para llegar a esta instancia, debe superar la acción de las betalactamasas bacterianas, que pueden hidrolizar el fármaco.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? En términos generales, este grupo tiene acción predominante sobre estreptococos y estafilococos. Son los agentes de elección primaria en infecciones estafilocóccicas producidas por cepas meticilinosensibles, aún cuando sean productoras de penicilinasas. El espectro también se extiende a E. coli, Proteus indol negativos y algunas especies de Klebsiella y Enterobacter. Por el contrario, no son activas frente a enterococo, Pseudomonas y la mayoría de las enterobacterias. La actividad contra H. influenzae es escasa, al igual que frente a bacterias anaerobias. La resistencia bacteriana puede desarrollarse frente a las cefalosporinas de primera generación. Se destacan los mecanismos de defensa de las bacterias Gram positivas, en particular estafilococos y neumococos. Estos microorganismos pueden modificar las PBP, disminuyendo su afinidad por el antibiótico. Este mecanismo es propio de las cepas de Staphylococcus MR. También pueden producir distintos tipos de betalactamasas (cefalosporinasas), que hidrolizan el anillo beta lactámicos. No obstante, las cefalosporinas I son, en general, estables frente a las betalactamasas estafilocóccicas.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación primaria de estas cefalosporinas son las infecciones estafilocóccicas producidas por cepas meticilino-sensibles, situación habitual en las infecciones contraídas en la comunidad. También son útiles en infecciones estreptocóccicas y por Diplococcus pneumoniae. No obstante, en éstas se prefiere las penicilinas naturales por su menor costo y mayor eficacia. Otra indicación posible son algunas infecciones urinarias por bacterias sensibles (E. coli, Proteus sp) en pacientes ambulatorios.

5. ¿Cómo se lo receta ? La vía oral es de elección en pacientes ambulatorios con infecciones leves o moderadas. La droga de elección es cefalexina, a dosis de 500-1000 mg cada 6 horas. También puede indicarse cefradina a dosis similar. El cefadroxilo tiene una mayor vida media, posibilitando su administración cada 8-12 horas. Los 2 fármacos orales poseen el mismo espectro antimicrobiano. La vía parenteral se emplea para infecciones severas, habitualmente en pacientes internados. Las drogas de elección son cefalotina y cefazolina. Ambos fármacos tienen un espectro similar, con una leve ventaja de cefalotina frente a estafilococos por cuanto es más estable ante las betalactamasas.. En cambio, cefazolina es más efectiva contra E. coli y Klebsiella sp. También hay diferencias en cuanto a la vida media: cefazolina puede indicarse cada 812 horas, mientras que cefalotina debe recetarse cada 4-6 horas. La dosis de cefalotina es de 6-12g/día, y de cefazolina de 2-4g/día. La vía endovenosa es preferible, por cuanto la inyección intramuscular es dolorosa. La cefradina parenteral no ofrece ventajas sobre las drogas descriptas precedentemente. La difusión tisular de estas cefalosporinas es buena, alcanzando casi todos los sectores orgánicos. No logran niveles útiles en el LCR. La eliminación es renal, con mínimas modificaciones en la insuficiencia renal leve.

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La cefazolina es uno de los antibióticos más utilizados en la profilaxis quirúrgica (cirugía abdominopelviana y cardiovascular). Se la indica a razón de 1g EV 1 hora previa a la intervención, complementándose en caso necesario con 1-2 dosis en el posoperatorio.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las cefalosporinas I son en general, fármacos de excelente tolerancia, con mínimos efectos adversos. Pueden indicarse con seguridad en el embarazo. La hipersensibilidad o reacciones alérgicas constituyen el inconveniente más común. Se manifiesta como rash, urticaria y otros exantemas pruriginosos (1-3% de los casos). La alergia puede ser cruzada con las penicilinas. Deben evitarse las cefalosporinas cuando hay antecedentes de anafilaxia a las penicilinas. La administración endovenosa repetida puede ocasionar flebitis local. Otros efectos indeseables posibles son: fiebre medicamentosa, eosinofilia, intolerancia gástrica, etc..

7. Comentarios. Este grupo de cefalosporinas debe ubicarse como drogas antiestafilocóccicas de primera elección, en pacientes ambulatorios y como terapia empírica inicial. Se las indica en infecciones de tejidos blandos, respiratorias altas y urinarias de la comunidad. En infecciones graves de enfermos hospitalizados, cabe sospechar la presencia de cepas meticilinoresistentes, por lo cual es probable prever un fracaso terapéutico en un número apreciable de casos. Por ello es recomendable un estudio de sensibilidad previo.

Citomegalovirus: Cuadro clínico y contagiode la infección congénita. Cardiopatia chagasica crónica: Cuadro clínico-Rx y ECG

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Capítulo 39

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN. 1. ¿Qué drogas son ? Incluye un grupo reducido de antibióticos para indicación oral y parenteral, con espectro microbiano e indicaciones distintos al anterior:

Cefalosporinas de segunda generación Vía oral

Vía parenteral

Cefuroxime axetil

Cefuroxime

Cefaclor

Cefoxitin

Cefprozil

2. ¿Cómo actúan ? El modo de acción es similar al descripto para las cefalosporinas de primera generación. También son agentes bactericidas. Las modificaciones químicas introducidas en este grupo, permiten extender su espectro de acción hacia bacterias Gram negativas y anaerobios.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Estos antibióticos son efectivos frente a H. influenzae, Enterobacter sp, Proteus indol positivos, Moraxella catharralis, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli. También son activos contra Diplococcus pneumoniae y otros estreptococos. El espectro puede variar de acuerdo a la droga. Cefoxitin se destaca por acción anti anaeróbica, incluyendo Bacteroides fragilis. Cefuroxime puede mostrar leve efecto antiestafilocóccico, pero en general las cefalosporinas II no son utilizadas en estas infecciones. Cefprozil es más activo contra Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes y algunas enterobacterias. Ninguna de estas drogas es eficaz contra Pseudomonas y enterococos. Muchas cepas de enterobacterias son resistentes, por producción de betalactamasas. Estas cefalosporinas son efectivas contra H. influenzae y M. catharralis resistentes a ampicilina (betalactamasa positivos).

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Las infecciones respiratorias constituyen una importante indicación primaria de este grupo. En infecciones respiratorias altas (sinusitis, otitis, bronquitis) puede indicárselas empíricamente en niños y adultos, por cuanto cubren el espectro microbiano habitual en dichos procesos: H. influenzae, M. catharralis, D. pneumoniae. Es destacable su acción sobre las cepas resistentes a la ampicilina. En neumonías de la comunidad, el cefuroxime por vía parenteral es una buena opción empírica inicial, por cuanto neutraliza los patógenos estadísticamente predominantes, incluyendo algunas cepas de estafilococos. Las infecciones urinarias ambulatorias no complicadas y algunas infecciones de tejidos blandos también pueden tratarse con estos antibióticos, en especial en el embarazo (Cefaclor). Las infecciones abdominopelvianas son una indicación del cefoxitin, por cuanto es efectivo frente a bacterias Gram negativas y anaerobios involucrados habitualmente en estos procesos. Puede indicárselo como monoterapia o asociado a aminoglucósidos. Por dicha razón, también este fármaco se incluye en los esquemas antimicrobianos indicados empíricamente en la enfermedad inflamatoria pélvica. La cefoxitina puede emplearse también en la profilaxis de la cirugía colónica.

5. ¿Cómo se receta ? La vía oral es posible con cefaclor y cefuroxime. La dosis es de 250-500 mg cada 8-12 horas en adultos con función renal normal. Esta vía es de elección en infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias y de tejidos blandos. La vía parenteral (IM, EV): se emplea con cefuroxime en neumonías ambulatorias, a la dosis media de 750 mg cada 8 horas, aunque pueden indicarse dosis mayores. En niños: 75-100 mg/kg./día. El cefoxitin se usa por vía endovenosa o intramuscular, a la dosis de 1-2g cada 4-6 horas, según la gravedad de la infección. El cefuroxime tiene buena difusión al LCR, por lo cual puede resultar útil en el tratamiento de ciertas meningitis bacterianas debidas a bacterias sensibles. En la insuficiencia renal severa debe ajustarse el intervalo dosis cuando se utiliza la vía endovenosa.

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6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Son comunes a todo el grupo cefalosporina (Ver capítulo anterior). El cefoxitin produce flebitis local y, ocasionalmente, elevación de enzimas hepáticas y prueba de Coombs positiva. Los productos por vía oral rara vez dan diarrea y molestias digestivas. Todos los antibióticos del grupo pueden provocar reacciones alérgicas. En general no están contraindicados de modo absoluto en el embarazo.

7. Comentarios. Las cefalosporinas de segunda generación tienen su indicación primaria en infecciones respiratorias de la comunidad, donde es necesario cubrir empíricamente los procesos por H. influenzae y M. catharralis resistentes a la ampicilina. En este grupo de pacientes se incluyen especialmente los bronquíticos crónicos con exacerbaciones periódicas, sinusitis crónica con múltiples tratamientos previos, laringitis en niños, etc. En infecciones urinarias, en especial aquellas ubicadas en el tracto urinario inferior, que afectan a pacientes ambulatorios, pueden indicarse estas cefalosporinas por vía oral. Esta opción es útil en el embarazo y en pacientes añosos, con déficit de la función renal que dificulta el empleo de otros antibióticos. También se destaca el papel del cefoxitin en las infecciones mixtas abdominopelvianas, (aprovechando su efecto anti anaeróbico) y en la profilaxis quirúrgica. Con todos estos agentes debe evaluarse cuidadosamente la relación costos/beneficios, a fin de hacer una prescripción racional. Tuberculosis miliar: Concepto-Cuadro clínico-Radiologia Fiebre tifoidea: Cuadro clínico

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Capítulo 40

CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN. 1. ¿Qué drogas son ? En estos grupos se incluyen, a partir de 1981, a las cefalosporinas que se caracterizan por su mayor espectro y actividad antimicrobiana. En años recientes se incorporaron las de IV generación: cefepime y cefpirome, lo cual hace necesario un estudio en conjunto.

Cefalosporinas III y IV Vía parenteral Cefotaxima (*) Cefoperazona (*) Ceftriaxona (*) Ceftazidima (*) Cefepime (**)

Vía oral Cefixime (*)

(*) III Generación (**) IV Generación

2. ¿Cómo actúan ? Lo expuesto con respecto a las cefalosporinas de primera generación también es válido para este grupo. Es importante considerar los mecanismos de resistencia de los bacilos Gram negativos, por cuanto conforman la mayor parte del espectro cubierto por estas drogas. Estos microorganismos pueden desarrollar cambios en los PBP, alteraciones de las porinas y producción de beta lactamasas inactivadoras (cefalosporinasas). Los mecanismos posibles para estas modalidades de resistencia incluyen alteraciones cromosómicas o mediadas por plásmidos, de particular trascendencia en enterobacterias y Pseudomonas. Los componentes de la IV generación tienen una mayor estabilidad frente a las beta lactamasas. Con Cefepime se incrementa la penetración a través de las porinas de las bacterias Gram negativas.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Este grupo extiende su espectro de manera significativa a las bacterias Gram negativas: enterobacterias y Pseudomonas. Es de especial interés el efecto frente a este último microorganismo, lo cual permite distinguir, en ese grupo a las drogas con acción antipseudomonas de aquellas con escasa o nula actividad ante ese germen. Por otra parte, en cada uno de estos antibióticos, pueden encontrarse diferencias de importancia práctica en la cobertura de determinadas especies de Gram negativos. Se destaca su actividad frente a enterobacterias productoras de beta lactamasas. En general, el espectro antimicrobiano de estas cefalosporinas alcanza a Enterobacter sp, C. freundii, Morganella morgagnii, P. vulgaris, Serratia sp, A. calcoaceticus. También Pseudomonas sp son sensibles, en particular, a ceftazidima y cefoperazona. Las nuevas cefalosporinas, como cefepime tienen cobertura frente a Staphylococcus meticilino sensible y Pseudomonas. Debe destacarse la escasa o nula actividad frente a enterococos y estafilococos. De igual modo, su acción es pobre contra las bacterias anaerobias y Listeria monocytogenes. Ceftizoxima es la droga que muestra algún efecto anti anaeróbico. Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis son sensibles, en especial a ceftriaxona, al igual que H. influenzae.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Las infecciones graves en pacientes hospitalizados, provocadas fundamentalmente por enterobacterias y Pseudomonas resistentes a otras drogas, constituyen la indicación primaria de este grupo. En dichas situaciones, se las indica como tratamiento empírico inicial o de acuerdo a los resultados de estudios de sensibilidad in vitro. Los ejemplos clínicos de procesos tributarios del tratamiento con cefalosporinas III y IV son numerosos: neumonía hospitalaria, bacteriemia, infecciones urinarias complicadas, infecciones graves en huesos y tejidos blandos, neutropénicos febriles. Una mención especial merecen las neuroinfecciones (meningitis de la comunidad o en pacientes internados), donde estos fármacos encuentran una indicación precisa, por su espectro y nivel útil en LCR. Cefotaxima y ceftriaxona se indican como tratamiento empírico inicial en meningitis purulenta de niños y adultos, debidas a Neumococo, Haemophilus y meningococo. También se las indica en meningitis por enterobacterias y Pseudomonas. Ceftriaxona se emplea en el tratamiento en monodosis de las infecciones por N. gonorrhoeae (uretritis, cervicitis). Ceftazidima es útil en infecciones del gran quemado y en la fibrosis quística del páncreas. Cefoperazona resulta efectiva en infecciones de la vía biliar, sepsis abdominales, tocoginecológicas y respiratorias

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en enfermos hospitalizados. Se encuentra disponible una asociación de cefoperazona con sulbactam, que cubre las cepas bacterianas productoras de beta lactamasas. Cefepime se indica con éxito en infecciones severas por bacilos Gram negativos, ya sea como monoterapia o asociada a otros antibióticos. Se emplea para el tratamiento de sepsis en neutropénicos, neumonías hospitalarias, sepsis abdominal, etc. Los agentes orales (cefixime) tienen indicación en infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias, gonococcia genital, cubriendo un espectro similar a las cefalosporinas orales de segunda generación. No son buenas drogas contra neumococo, estafilococos y Pseudomonas.

5. ¿Cómo se recetan ? La vía oral es elección en la consulta ambulatoria, para tratar las infecciones leves o moderadas del tracto respiratorio superior, infecciones urinarias y algunas de tejidos blandos. Puede indicarse Cefpodoxime (200 mg cada 12 horas), Cefixime (400 mg por día), Ceftibuten (200 mg cada 12 horas o 400 mg por día). La vía parenteral es obligatoria en infecciones graves. Se recurre a la administración EV o IM, con una dosificación que varía con el producto recetado y la gravedad de la infección a tratar. A modo de orientación, se exponen las siguientes: • • • • •

Cefotaxima: 1-2g cada 4-6 horas. Cefoperazona: 1-2g cada 12 horas. Ceftriaxona: 1-2g cada 12-24 horas. Ceftazidima: 1-2g cada 8 horas. Cefepima 1-2g cada 12 horas.

Es importante destacar que la vida media de estos antibióticos puede ser variable, posibilitando en algunos casos la administración más espaciada. En este sentido se destaca ceftriaxona, cuyo nivel sanguíneo prolongado permite indicarla cada 12 o aún cada 24 horas. Esta propiedad hace a este fármaco útil para el tratamiento parenteral domiciliario de algunas infecciones severas que clásicamente requerían una internación prolongada: osteomielitis, artritis, neumonías, endocarditis, etc. Otro aspecto farmacocinético relevante es la vía de excreción. Por ejemplo, cefoperazona se elimina activa por vía biliar, hecho de valor para el tratamiento de colecistitis y colangitis. En la infección gonocóccica es suficiente una única dosis de 250 mg de ceftriaxona por vía IM o de 400mg de cefixime oral al enfermo y su pareja. En la insuficiencia renal se modificará la dosificación habitual y/o el intervalo-dosis. Para ello debe consultarse en publicaciones especializadas. La cefoperazona constituye una excepción, dada su excreción biliar predominante. Por esa misma razón, debe dosificarse con prudencia en la insuficiencia hepática.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las reacciones alérgicas de distinto tipo son comunes a todas las cefalosporinas, pudiendo existir reacciones cruzadas entre los preparados de cada grupo. Las cefalosporinas III pueden provocar trastornos hemorrágicos, en particular la cefoperazona: es causa de hipoprotrombinemia que cede con vitamina K. La administración parenteral de estos fármacos puede producir flebitis local. La nefrotoxicidad es posible cuando se asocian aminoglucósidos. Se ha referido positividad de la reacción de Coombs y, en raros casos, cuadros de anemia hemolítica. Cefoperazona puede tener efecto disulfiram, por lo cual debe proscribirse el alcohol durante su administración. No se han descripto efectos indeseables significativos en el embarazo, aunque se recomienda evitar su empleo en el primer trimestre.

7. Comentarios. Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación constituyen grupos de antibióticos de gran utilidad en la práctica, por cuanto incluyen fármacos de notable actividad antibacteriana y gran eficacia clínica. Sin embargo el médico debe manejar con prudencia estas drogas, ajustando su prescripción a indicaciones precisas. De lo contrario, su uso irracional aumentará el riesgo de generar resistencia bacteriana, con la pérdida consiguiente de su valor clínico. En ese sentido, deben destacarse algunas reglas prácticas: •Los tratamientos empíricos con cefalosporinas deben fundamentarse con criterios clínicos y estadísticos, que ajusten la receta al espectro bacteriológico más probable en esa infección. •Siempre que sea factible, deberá asegurarse el diagnóstico bacteriológico y el estudio de sensibilidad in vitro (antibiograma). •Salvo excepciones bien fundamentadas, debe evitarse el empleo de cefalosporinas III en la profilaxis quirúrgica. •En infecciones hospitalarias graves, debe evitarse su indicación empírica como droga única. La asociación con otros antibióticos (Vgr. aminoglucósidos) puede incrementar su eficacia e impedir la resistencia bacteriana.

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•Deben recordarse siempre pautas microbiológicas mínimas de estos antibióticos: no cubren enterococo y la acción sobre estafilococo y Pseudomonas dependen del grupo y de la droga. •En todos los casos de potencial indicación de cefalosporinas III y IV debe establecerse la relación costos/beneficios. Son drogas de alto costo y solo deben usarse en infecciones graves, cuando no se disponga de otra opción más económica y efectiva.

Tuberculosis: Cite y describa los métodos de diagnósticos Escarlatina: Cuadro clínico

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Capítulo 41

INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA (IBL) 1. ¿Qué drogas son ? En este grupo se incluyen drogas con escaso o nulo efecto antimicrobiano intrínseco, pero capaces de inactivar las beta lactamasas bacterianas. De tal modo, al asociarse con antibióticos beta lactámicos que son destruídos por dichas enzimas, permiten lograr asociaciones con efectividad terapéutica. En nuestro medio se encuentran 3 compuestos IBL: sulbactam (con ampicilina, amoxicilina y cefoperazona), clavulanato (con amoxicilina y ticarcilina) y tazobactam (con piperacilina).

2. ¿Cómo actúan ? Las betalactamasas son enzimas producidas por las bacterias Gram positivas y negativas, capaces de inactivar a las penicilinas y cefalosporinas por hidrólisis del anillo beta lactámico. De tal modo, el antibiótico se une a la enzima liberada en el espacio periplásmico, que bloquea de ese modo su llegada a las PBP impidiendo su acción deletérea sobre la pared bacteriana. Existen más de 20 tipos de beta lactamasas reconocidas en la actualidad. Se diferencian por su sustrato, la localización del ADN y su perfil enzimático. Se destacan 6 tipos fundamentales. Los de mayor importancia clínica se encuentran en el tipo 3, presentes en la mayoría de las enterobacterias. La producción bacteriana de beta lactamasa puede transmitirse por genes cromosómicos o mediante plásmidos. Los inactivadores de estas enzimas (IBL) son sustancias químicas con escasa actividad antimicrobiana intrínseca. Pero unido al antibiótico beta lactámico correspondiente le permite recuperar su efecto frente a las bacterias beta lactamasa positivas. Los IBL disponibles actúan como inhibidores "suicidas": penetran en la estructura de la enzima, que es similar al antibiótico, y se unen a sus sitios activos. Dicha unión es irreversible, llevando a la ulterior destrucción de la enzima y del inactivador.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Son aquellas bacterias cuyo principal mecanismo de resistencia es la producción de beta lactamasas. Se destacan especies de Staphylococcus (no MR), enterobacterias (Klebsiella, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Serratia spp), anaerobios (Bacteroides sp), Haemophilus influenzae, Neisseria sp, Moraxella catharralis. Frente a todos ellos, la asociación de IBL a un beta lactámico puede ser efectiva. Sin embargo hay diferencias entre los IBL en cuanto a su sustrato enzimático. Clavulanato no inhibe beta lactamasas Clase 1, en especial de especies de Pseudomonas, Serratia, Enterobacter y Citrobacter. Sulbactam, en cambio, muestra escaso poder sobre Clase 3, que son inhibidas por clavulanato.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? En infecciones respiratorias altas, con participación de cepas productoras de beta lactamasas (Haemophilus sp, Moraxella sp), son útiles las asociaciones ampicilina/sulbactam y amoxicilina/clavulanato. Se los indica en sinusitis, otitis, bronquitis, traqueitis, etc. En infecciones de piel y tejidos blandos, de etiología estreptocóccica y estafilocóccica, también tienen indicación empírica. En enfermedades de transmisión sexual son una alternativa útil para cubrir las cepas de Neisseria resistentes y cuyo incremento actual es notorio. En infecciones hospitalarias la asociación con IBL encuentra su principal indicación en cuadros de neumonía nosocomial, sepsis abdominal y bacteriemias provocadas por distintas especies de enterobacterias. En los casos de sepsis abdominopelviana resulta destacable la cobertura contra Bacteroides sp resistentes. En todos estos casos se las asocia con penicilinas antipseudomonas o con cefoperazona. También son indicaciones posibles las infecciones urinarias complicadas y las infecciones del sistema nervioso central. Estas asociaciones han sido empleadas con éxito, por último, en osteomielitis y en lesiones de partes blandas debidas a mordeduras humanas y de animales.

5. ¿Cómo se las receta ? Se encuentran disponibles: ampicilina y sulbactam (sultamicilina) oral y parenteral; amoxicilina y sulbactam, amoxicilina y clavulanato (oral), cefoperazona/sulbactam (parenteral) y piperacilina/tazobactam. (Parenteral). Ampicilina/sulbactam se presenta en comprimido de 375 mg (relación 2:1) de sultamicilina, indicándoselo 1-2 comprimidos cada 8 horas. Amoxicilina clavulanato (250 o 500 mg de amoxicilina más 125 mg de clavulanato) se emplea cada 8 horas. Piperacilina/tazobactam se expende en frascos de 2 y 4 g de piperacilina más 250 y 500 mg

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respectivamente de tazobactam. Se administra 1 frasco EV o IM cada 6-8 horas. Cefoperazona/Sulbactam se presenta en frascos de 1,5 g para administración parenteral. (1 g de cefoperzona + 0.5 g de sulbactam).

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Deben diferenciarse los efectos adversos de las penicilinas (ya descriptos en capítulos anteriores) de los provocados por estos inhibidores enzimáticos. Los tres fármacos son en general bien tolerados. Se describen reacciones cutáneas, molestias digestivas, en particular diarrea con el empleo de piperacilina/tazobactam y amoxicilina/clavulánico. Es posible una elevación transitoria de las enzimas hepáticas, trombocitopenia, neutropenia y positivización de la prueba de Coombs. Rara vez se producen alteraciones hemorrágicas, en particular con el empleo de cefoperazona. Debe considerarse el aporte de sodio cuando se indica ticarcilina. El empleo en el embarazo está discutido.

7. Comentarios. Con el empleo de los IBL fue posible recuperar antibióticos beta lactámicos atóxicos y de amplio espectro, dejados de lado por el fenómeno de la resistencia bacteriana enzimática. De este modo, se logran combinaciones con amplia aplicación en la práctica ambulatoria y en algunas situaciones de infecciones graves hospitalarias. La investigación en este campo continúa y es probable que en el futuro se introduzcan nuevos IBL, asociados a otros antibióticos beta lactámicos. Describa las principales pruebas de laboratorio para el dignostico de sifilis. Psitacosis: Describa el cuadro clínico y radiológico.

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Capítulo 42

MONOBACTAMS 1. ¿Qué drogas son ? El aztreonam es el primer miembro de una nueva clase de antibióticos clasificados como monobactámicos en 1981. Estos agentes fueron originalmente aislados del Chromobacterium violaceum. El aztreonam es un antibiótico bactericida totalmente sintético, con actividad contra un amplio espectro de gérmenes patógenos gramnegativos aerobios. Otro integrante del grupo, el carumonam, se encuentra actualmente bajo investigación

2. ¿Cómo actúa ? El aztreonam tiene un grupo ácido sulfónico, que le permite unirse a la transpeptidasa, una de las enzimas (PBP) que interviene en la formación de la pared bacteriana. De ese modo, la droga bloquea la síntesis de la pared, comportándose como bactericida. Esta afinidad enzimática es selectiva para las bacterias Gram negativas. No ocurre con las Gram positivas ni con los anaerobios, lo cual explica la inefectividad de esta droga contra dichos microorganismos. El aztreonam no es hidrolizado por las beta lactamasas bacterianas, ya sean mediadas por plásmidos o por genes cromosómicos.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Es efectivo contra la mayoría de las enterobacterias. No obstante, se ha demostrado una acción escasa frente a Acinetobacter, Alcaligenes y Flavobacterium spp; C. freundii, E. aerogenes, E. cloacae. También posee efecto contra H. influenzae y Neisseria sp, aunque sean productores de beta lactamasas. Pseudomonas sp pueden ser sensibles. Los aerobios Gram positivos (estafilococos, estreptococos) y las bacterias anaerobias son habitualmente resistentes al aztreonam.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Esta droga posee un espectro similar a los aminoglucósidos. Por ello, sus indicaciones son superponibles, con ventajas para el aztreonam, por su menor toxicidad y una mejor tolerancia. En infecciones urinarias por bacterias resistentes a penicilinas, cefalosporinas y aminoglucósidos, puede indicarse aztreonam como droga única. También se lo preconiza en uretritis y cervicitis gonocóccica en dosis única de 1g IM. No es efectivo frente a Chlamydia. En infecciones abdominopelvianas, aprovechando su cobertura frente a bacilos Gram negativos, se lo emplea en esquemas asociados con clindamicina o metronidazol, al igual que en algunas infecciones de tejidos blandos en pacientes hospitalizados. En osteomielitis por bacilos Gram negativos y en septicemias por dichas bacterias también ha demostrado eficacia. En neutropénicos febriles se ha empleado aztreonam asociado a vancomicina. Las neumonías hospitalarias, cuyos agentes más comunes son enterobacterias, Pseudomonas y anaerobios también pueden tratarse empíricamente con aztreonam asociado a aminoglucósidos y lincosaminas. En neuroinfecciones el aztreonam es una alternativa a considerar para el tratamiento de meningitis por patógenos comunes y enterobacterias, por cuanto muestra una buena penetración en el LCR. Ha sido preconizado por vía oral como decontaminante intestinal selectivo en pacientes inmunocomprometidos, aprovechando su capacidad de preservar la flora anaeróbica y su escasa absorción digestiva.

5. ¿Cómo se la receta ? La vía oral no es efectiva por cuanto la flora intestinal inactiva al antibiótico. Se lo indica por vía parenteral (EV, IM) en dosis de 0,5-1 g cada 8-12 horas. La excreción principal se hace por vía urinaria, motivo por el cual la dosis debe ajustarse en presencia de insuficiencia renal. La difusión de la droga a los compartimientos orgánicos es satisfactoria, alcanzando también al LCR cuando las meninges están inflamadas y se lo indica a dosis altas. No obstante, su utilidad clínica en estas infecciones sería inferior a la comprobada con las cefalosporinas de tercera generación. En infecciones urinarias se ha sugerido una dosificación inferior: 0,5 g cada 12-24 horas por vía IM.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? La incidencia de efectos adversos es baja con este antibiótico, a diferencia de los aminoglucósidos, drogas con las que tiene un espectro compartido. En algunos pacientes puede provocar rash, diarrea, náuseas y vómitos. El compromiso renal es excepcional. Es posible una leve reacción local en el sitio de la inyección. En algunos casos puede ocasionar la elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Se registra muy baja incidencia de reacciones alérgicas con el

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aztreonam y no habría alergia cruzada con penicilinas y otros beta lactámicos. No se ha establecido la seguridad y la eficacia en el tratamiento de infeciones en niños y lactantes.

7. Comentarios. Aztreonam es un agente útil para el manejo de algunas infecciones clínicas donde puede estar indicado un aminoglucósido, pero cuyo riesgo tóxico es preciso evitar. Un ejemplo en la práctica está dado por los pacientes ancianos o aquellos que padecen de una afección renal previa. Describir los datos clínicos del complejo de Romaña y enumerar otros procesos que lo pueden simular Describir las características microbiológicas del bacilo de Koch, estableciendo una correlación con el mecanismo de la enfermedad

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Capítulo 43

CARBAPENEMS. 1. ¿Qué drogas son? Este grupo de beta lactámicos incluye tres antibióticos disponibles en nuestro medio: imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem. • Imipenem deriva de la tienamicina, un carbapenem producido por Streptomyces cattleya. El imipenem es la N formimidoil thienamicina, un compuesto de mayor estabilidad y apto para la terapéutica. Es rápidamente inactivado por una enzima presente en el túbulo renal: la dihidropeptidasa. Por ello, y para lograr un mejor nivel del antibiótico, fue necesario asociarle un inhibidor enzimático denominado cilastatin, que no posee actividad antibacteriana intrínseca. Es así que el producto comercializado se denomina imipenem-cilastatin • Meropenem, por su mayor estabilidad frente a la dehidropeptidasas renal, no requiere el agregado del inhibidor enzimático citado. • Ertapenem puede administrarse en una dosis diaria, mayor por su vida media • Doripenem (el más nuevo del grupo) presenta mayor potencia antibacteriana (Pseudomonas aeruginosa) , mayor estabilidad frente a las enzimas beta lactamasas y mejoras farmacocinéticas.

2. ¿Cómo actúa? Los carbapenems, al igual que los demás beta lactámicos, actúan como drogas bactericidas. Se unen a los PBP (peptidasas) responsables de la síntesis de la pared bacteriana. De ese modo, inhibe su formación, provocando la muerte y lisis de la bacteria. El acceso al espacio periplasmático del microorganismo es favorecido por su pequeño tamaño molecular, que le permite un fácil pasaje a través de las porinas (canales de la membrana). Las drogas son estables frente a las beta lactamasas elaboradas por un grupo amplio de bacterias Gram positivas y Gram negativas.

3. ¿Microorganismos susceptibles? El imipenem es el antibiótico de mayor espectro disponible para el empleo clínico, puesto que es activo contra la mayoría de las bacterias Gram positivas y Gram negativas. El espectro microbiológico incluye enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia spp), Pseudomonas aeruginosa, Neisseria sp, Haemophilus influenzae. También actúa contra S. faecalis (enterococo), Listeria y Staphylococcus no MR. Los anaerobios (B. fragilis, Fusobacterium, Cocos anaerobios) son muy sensibles al imipenem. Además se ha destacado el efecto frente a Nocardia, Brucella y Actynomices. El meropenem y ertapenem presentan espectro similar, destacándose su mayor eficacia frente a cepas de Pseudomonas resistentes, Haemophylus influenzae y algunas enterobacterias y especies de anaerobios. Las bacterias habitualmente resistentes son: S. faecium, Corynebacterium (Grupo JK), Pseudomonas cepacia y Xantomonas maltophilia. Esta resistencia es debida a la alteración de las PBP y producción de beta lactamasas. Las cepas de Staphylococcus MR muestran una sensibilidad variable No es activo contra Chlamydia y Micoplasma. Meropenem presenta mayor estabilidad ante las beta lactamasas de los Gram negativos y sería más activo frente a Staphylococcus sp.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas? Considerando el amplio espectro microbiológico de estos antibióticos, puede deducirse que su campo de aplicación clínica también es extenso. No obstante, su empleo debería restringirse a situaciones muy concretas y donde sea la única alternativa válida, debido a su alto costo y a la necesidad de preservar su eficacia antimicrobiana. La principal indicación primaria está dada por las infecciones graves de pacientes hospitalizados, donde se sospecha una etiología polimicrobiana, con riesgo vital manifiesto (criterio de emergencia) y con el objetivo de lograr la mejor cobertura empírica posible durante las primeras 48-72 horas de tratamiento hasta disponer de los estudios bacteriológicos. En ese momento podrá sustituirse el imipenem por otras drogas efectivas y de menor costo para continuar el tratamiento. Otra elección inicial válida sería el paciente con infección grave documentada por bacterias multiresistentes (Vgr. Pseudomonas, enterobacterias), donde el antibiograma señale a imipenem o meropenem como la mejor droga in vitro contra dichos patógenos. Considerando estas premisas, la gama de situaciones clínicas pasibles de tratamiento con carbapenems alcanza a: sepsis abdominal, infecciones ginecoobstétricas, endocarditis, infección urinaria complicada, infecciones de tejidos blandos, neumonía nosocomial grave, osteomielitis, neutropenia febril, bacteriemia polimicrobiana, etc. En algunas infecciones mixtas, ha sido preconizado el empleo de imipenem como droga única, aprovechando su amplio espectro. No obstante, aún subsisten dudas para recomendar rutinariamente esa conducta.

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Tampoco se aconseja utilizarlo en el tratamiento de las meningitis por sus efectos indeseables en el sistema nervioso (convulsiones) En infecciones por Staphylococcus MR y enterococo resultaría útil en combinación con glucopéptidos. Meropenem, en cambio, ha sido empleado con éxito y buena tolerancia en el tratamiento de meningitis por H. influenzae, S. pneumoniae y meningococo. De tal modo, esta droga sería una alternativa útil, en especial en infecciones por neumococo resistente a penicilina. Ertapenem, por la comodidad de su administración en una dosis diaria intramuscular o endovenosa, es útil para el tratamiento ambulatorio y domiciliario de infecciones severas. En la fibrosis quística del páncreas, que predispone a las infecciones por Pseudomonas, también se han reportado éxitos terapéuticos de carbapenems en esquemas asociados con aminoglucósido.

5. ¿Cómo se lo receta? Las 4 drogas se utilizan solamente por vía parenteral, disponiéndose de preparados para la vía EV e IM. La eliminación predominante es renal y su distribución tisular es amplia, con escasa concentración en LCR. La dosis habitual de imipenem y meropenem es de 500 mg cada 6-8 horas. En infecciones graves puede indicarse hasta 4 g/día, lo cual es excepcional en la práctica. En pacientes neutropénicos y en meningitis se han empleado hasta 6g/día de meropenem. La administración endovenosa debe hacerse en forma lenta (30 minutos de infusión) para evitar la flebitis local. Ertapenem se indica en dois de 1g cada 24 hs. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis y su intervalo. Para ello, consultar publicaciones especializadas.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables? La reacción adversa más común es la flebitis local en el sitio de la inyección. Este efecto sería menor con meropenem. También han sido descriptas: reacciones alérgicas de distintos tipos (fiebre, prurito, exantema), síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea), cambios hematológicos (neutropenia, anemia, eosinofilia). Las alteraciones neurológicas (convulsiones) son posibles con altas dosis de imipenem o en pacientes con insuficiencia renal o con enfermedad previa del sistema nervioso. Este efecto indeseable no ha sido demostrado con meropenem En tratamientos prolongados se han observado superinfecciones bacterianas y micóticas.

7. Comentarios. EL descubrimiento del imipenem y últimamente del meropenem y doripenem significa un notorio avance en la terapéutica antimicrobiana. El mejor homenaje que el médico puede brindar a este logro científico es el manejo prudente y racional de estos antibióticos. Para ello es necesario destacar dos premisas básicas ya mencionadas, que deben regir la prescripción: • Infección de gravedad inusual, con riesgo de muerte y criterio de emergencia, sin etiología bacteriana confirmada y para cubrir las primeras 48-72 horas, hasta disponer del resultado microbiológico. • Infección por bacterias multiresistentes a otros antibióticos "comunes", con documentación de la misma por los estudios de sensibilidad. Respetando estos criterios, la prescripción se ajustará a pautas racionales, lo cual permitirá mantener durante mucho tiempo reconocida eficacia clínica de este grupo de antibióticos El uso masivo e indiscriminado debe ser evitado. Anotar 3 síndromes clínicos con los que puede debutar la brucelosis humana Describir los principales hallazgos radiológicos de la espondilitis brucelar

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Capítulo 44

AMINOGLUCÓSIDOS. 1. ¿Qué drogas son? Este grupo incluye antibióticos bactericidas, introducidos en la terapéutica en 1944, con el descubrimiento de la estreptomicina. A este primer aminoglucósido actualmente se lo reserva como tuberculostático, pero otros antibióticos relacionados se descubrieron ulteriormente. De tal modo, es posible establecer la siguiente enumeración: • Estreptomicina (1944). (Tuberculostático) • Neomicina (1949). (Solo para uso local) • Kanamicina (1957).(Tóxico. Tuberculostático) • Gentamicina (1963). • Tobramicina (1968). (No disponible para uso sistémico) • Sisomicina (1970). (No disponible) • Netilmicina (1975). (No disponible para uso sistémico) • Amicacina (1972) • Arbekacina (1986) (No disponible) (En negrita y subrayado: únicas drogas disponibles en la actualidad para uso sistémico) La estreptomicina es estudiada junto a los demás tuberculostáticos, la neomicina es muy tóxica y solo se la emplea localmente y la kanamicina, su uso ha sido restringido por sus efectos adversos. Se la reserva como tuberculostático de segunda línea. Los aminoglucósidos de uso clínico por vía párenteral disponibles en la actualidad son: gentamicina y amicacina, , por lo cual serán descriptos en este capítulo. La estreptomicina, neomicina, kanamicina y tobramicina derivan de especies de Streptomyces, mientras que gentamicina, sisomicina y netilmicina se originan de especies de Micromonospora. Amicacina y netilmicina son productos semisintéticos, derivados de otros aminoglucósidos (Kanamicina y Sisomicina respectivamente). Arbekacina deriva de la dibekacina o dideoxikanamicina

2. ¿Cómo actúan? Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas. Atraviesan la pared y la membrana de la célula bacteriana, uniéndose con los ribosomas y provocando alteración de la síntesis proteica, por lectura errónea del código genético. Es posible la existencia de otros mecanismos de acción aún no del todo conocidos.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro antibacteriano incluye principalmente a los bacilos Gram negativos aerobios. Las principales especies sensibles son E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia spp, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Pseudomonas aeruginosa. También son drogas efectivas contra Staphylococcus aureus y cepas de enterococo (acción sinérgica con penicilina). El efecto sobre determinadas especies bacterianas puede variar sensiblemente si se considera a cada antibiótico del grupo en forma aislada. Es de destacar la acción de arbekacina sobre cepas de Staphylococcus aureus y epidermidis meticilino resistentes, enterococo y otros bacilos Gram negativos habitualmente resistentes como Pseudomonas sp, Klebsiella pneumoniae y Serratia sp La resistencia bacteriana a los aminoglucósidos constituye un fenómeno de interés clínico, por cuanto impone los criterios de elección de estas drogas en la práctica asistencial. El mecanismo de resistencia es complejo e incluye varias alternativas. El más frecuente es la inactivación de los antibióticos por sistemas enzimáticos específicos que se transmiten por plásmidos entre bacterias de diferentes especies (factor R). Hay varias enzimas identificadas como responsables de esta resistencia, que tienen una alta especificidad por determinados substratos químicos de cada fármaco. Es posible la resistencia cruzada de una bacteria a varios aminoglucósidos. La prevalencia de cada sistema enzimático inactivador varía según el tiempo y el lugar donde estas drogas se prescriben. Ello da lugar a cambios periódicos de los perfiles de resistencia de determinadas bacterias frente a los aminoglucósidos. No obstante, resulta muy difícil predecir en la clínica las características y la naturaleza de estos cambios, siendo necesarios practicar casi siempre los estudios de sensibilidad in vitro mediante el antibiograma. Las bacterias anaerobias son particularmente resistentes a todos los aminoglucósidos. Tampoco estas drogas son eficaces frente a Haemophilus influenzae. Por otra parte debe destacarse, como sensibilidad selectiva, la de Mycobacterium a estreptomicina y kanamicina, de Brucella a estreptomicina, de Nocardia a amicacina, de Neisseria gonorrhoeae a espectinomicina.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? El empleo clínico de los aminoglucósidos debe condicionarse a situaciones muy precisas, dado su escaso margen tóxico/terapéutico. En general y siempre que sea posible, se trata de sustituirlos por antibióticos menos tóxicos (por ejemplo beta lactámicos), ante infecciones por bacterias sensibles a ambos grupos.

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En la actualidad los aminoglucósidos son indicados en infecciones graves por bacilos Gram negativos en pacientes hospitalizados, habitualmente asociados a otros antibióticos (por ejemplo beta lactámicos). De tal modo, se los incluye en esquemas empíricos en pacientes con neumonía nosocomial, sepsis abdominal, infección urinaria complicada, bacteriemia y septicemia hospitalaria. Son particularmente útiles en endocarditis por enterococo, combinados con penicilina. También se los receta, siempre asociados a beta lactámicos, en neutropénicos febriles y en diversas infecciones clínicas provocadas por Pseudomonas aeruginosa (quemaduras, escaras, bacteriemia, otitis externa maligna, etc.). Arbekacina puede emplearse en infecciones por cepas de estafilococos meticilino resistentes. Por último, se mencionan otras situaciones clínicas, tributarias también del tratamiento con aminoglucósidos: micobacteriosis (estreptomicina, kanamicina), peste (estreptomicina), infecciones por Yersinia enterocolítica, brucelosis y tularemia (estreptomicina).

5. ¿Cómo se las receta ? La vía de administración de la mayoría de los aminoglucósidos es parenteral (endovenosa o intramuscular). La excepción es la neomicina, indicada por vía oral en regímenes de esterilización intestinal (coma hepático) o como componente de productos de uso local (gotas óticas u oftálmicas y productos dermatológicos). Otros, como tobramicina y gentamicina, también se emplean bajo la forma de colirios para el tratamiento local de infecciones oculares. El régimen habitual de prescripción se basa en 2-3 dosis diarias de gentamicina o amicacina. No obstante, actualmente se preconizan, en infecciones comunes, esquemas con una dosis diaria (1g) de amicacina, que logran picos más altos y efectivos, disminuyendo la toxicidad. Esto es posible por el prolongado efecto posantibiótico de la amicacina. La difusión tisular es aceptable desde el punto de vista terapéutico en la mayoría de los sectores orgánicos. No obstante, debe señalarse su escasa concentración en LCR. Ello los hace poco eficaces en el tratamiento de las meningitis si no se aplica la vía intratecal o intraventricular. La dosificación de los aminoglucósidos constituye un problema de trascendencia clínica, dado el escaso margen tóxico-terapéutico que existe con estas drogas. Por otra parte, la efectividad de un tratamiento también depende de otras variables del paciente: edad, peso, estado de hidratación, fiebre, etc., que inciden notablemente en el cálculo de la dosis. Hay situaciones particulares que son del manejo especializado. A continuación se expondrán algunos conceptos básicos al alcance del médico generalista. Se excluye la dosificación en pediatría y en pacientes sometidos a diálisis. 5.1. El régimen de dosificación standard o empírico es el más simple, aunque resulta inexacto para las infecciones graves o en pacientes en situaciones especiales. Se calcula la dosis de acuerdo al peso y se la administra según la función renal. En general, se prefiere indicar una dosis de carga y a continuación, dosis de mantenimiento. Cuando la función renal es normal, la dosificación habitual de los principales aminoglucósidos es la siguiente: Droga Gentamicina Amicacina

Dosis de carga Mantenimiento 1,5-2 mg/kg. 1,2-1,7 mg/kg. 7,5-8 mg/kg. 7,5 mg/kg.

Intervalo 8 hs. 12 hs.

En presencia de insuficiencia renal, estas dosis deben modificarse. Para ello se procede a disminuir la dosis o aumentar el intervalo/dosis. Un método práctico, aunque grosero, de calcular el intervalo es multiplicar la creatinina sérica por una constante: 8, para gentamicina, netilmicina y 9 para amicacina. Ejemplo: =Creatinina sérica = 2 mg % 2x8= 16 (16 horas es el intervalo/dosis). Para reducir la dosis, se divide la dosis habitual calculada por la creatinina sérica, manteniéndose el intervalo. Ejemplo: La dosis de gentamicina según peso es de 136 mg (1,7x80 kg.). 136 dividido 2,5 (creatininemia)= 54,4 mg cada 8 horas. 5.2. El empleo de nomogramas de dosificación apunta a dosificar de modo más ajustado estos antibióticos. Presentan las dosis y los intervalos/dosis con función renal normal o en presencia de insuficiencia renal, considerando principalmente los valores de filtración glomerular. Para ello debe realizarse el clearance de creatinina, condicionando a su valor la dosificación del antibiótico. Una forma práctica de obtener dicho resultado es aplicando la siguiente fórmula: (El resultado es el clearance de creatinina) (140 - edad) x peso en Kg. 72 x creatinina sérica (mg / dl) 5.3. La monitorización del antibiótico, mediante su determinación cuantitativa en suero, constituye el método más seguro de dosificación. Es importante en ancianos y cuando hay cambios en el estado de hidratación, obesidad o insuficiencia renal. Es el método de elección para dosificar aminoglucósidos en pacientes graves.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables? Todos los aminoglucósidos presentan efectos tóxicos significativos que es preciso conocer para prevenirlos o diagnosticarlos a tiempo.

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La ototoxicidad es uno de los principales. Puede afectar a ambas ramas del VIII par y puede ser irreversible. La alteración de la función auditiva (rama coclear) puede detectarse clínicamente o, mejor aún, mediante estudios audiométricos. Hay destrucción selectiva de las células del órgano de Corti. El daño es frecuente en ancianos, particularmente en presencia de insuficiencia renal. La ototoxicidad puede ser de aparición tardía, aún después de suspender el antibiótico, pero también puede presentarse después de las primeras dosis. Este fenómeno ha sido descripto con todos los antibióticos del grupo, pero sería menor con netilmicina. La función vestibular alterada también es posible con esas drogas. Se expresa clínicamente por vértigo, náuseas, vómitos, nistagmo e inestabilidad en la marcha. La nefrotoxicidad da lugar a insuficiencia renal y necrosis tubular, con proteinuria y aumento de creatinina sérica. Puede revertir al suspender la droga. El incremento de creatinina sérica constituye, en la práctica, el primer indicador útil de nefrotoxicidad. Debe recordarse que en los pacientes ancianos la reducción de la masa muscular puede provocar un menor nivel de creatinina aún en presencia de insuficiencia renal significativa. La parálisis neuromuscular es otro efecto indeseable, aunque de menor incidencia. Se presenta cuando la dosis de aminoglucósido se inyecta rápidamente por vena o cuando el paciente recibe simultáneamente succinilcolina o curare. Es reversible. También se han descripto reacciones de hipersensibilidad, hepatotoxicidad, eosinofilia, etc. Los aminoglucósidos y la espectinomicina no deben indicarse en el embarazo.

7. Comentarios. Los aminoglucósidos conforman un grupo de antibióticos utilizados desde antaño en el tratamiento de diversas infecciones. No obstante, aún hoy, mantienen su vigencia en la terapéutica. El médico general debe condicionar su elección a distintos factores, por cuanto son drogas de difícil manejo. En ese sentido es preciso puntualizar lo siguiente: • Indicación en pacientes con infecciones severas, habitualmente hospitalarias. • No emplearlos como droga única sino en esquemas asociados. • Identificar a los pacientes con riesgo a desarrollar efectos tóxicos (manejo especializado) La elección de un determinado aminoglucósido depende del costo, la toxicidad y el perfil de resistencia de algunas cepas de Gram negativos. • La gentamicina, por su bajo costo, constituye el aminoglucósido de referencia en la práctica, aún cuando es notoria la aparición de resistencia en distintos microorganismos. En algunas infecciones "comunes" y en tratamientos empíricos de enfermos con infecciones de la comunidad, todavía mantiene su valor. • La amicacina representa la droga con mayor estabilidad frente a la resistencia enzimática de los Gram negativos. Por ello es de elección en infecciones graves por cepas resistentes, en particular Pseudomonas. Es preferible indicarlo en una dosis diaria, por cuanto hay menos toxicidad y mejor tolerancia. Describir los principales datos radiológicos que caracterizan a las neumonías bacterianas y víricas Definir los pasos a seguir para prevenir las infecciones hospitalarias

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Capítulo 45

MACRÓLIDOS Y KETÓLIDOS. 1. ¿Qué drogas son ? Los macrólidos conforman un grupo de antibióticos con un núcleo químico semejante (anillo lactona). El primer integrante fue la eritromicina, aislado en 1952 del Streptomyces erythreus, pero mediante cambios químicos introducidos en el núcleo fundamental, se sintetizaron posteriormente otros compuestos. En la actualidad los macrólidos comprenden los siguientes antibióticos: Los ketólidos constituyen un nuevo grupo de antibióticos relacionados con los macrólidos. Se cita la telitromicina como integrante de ese grupo, no disponible en nuestro medio.

Antiguos macrólidos

Nuevos macrólidos

Ketólidos

Eritromicina Espiramicina

Roxitromicina Claritromicina Azitromicina

Telitromicina

La eritromicina, principal droga del grupo, será tomada como modelo en este estudio. Las diferencias farmacológicas y microbiológicas con las nuevas drogas serán puntualizadas en la descripción.

2. ¿Cómo actúan ? Los macrólidos actúan a nivel de los ribosomas bacterianos inhibiendo la síntesis proteica. De tal modo, se comportan como bacteriostáticos, aunque en algunas situaciones pueden hacerlo como bactericidas, en función del tipo de bacteria, la concentración de la droga y la magnitud del inóculo bacteriano. Se destaca en particular su capacidad de penetración intracelular, concentrándose electivamente en los macrófagos y leucocitos PMN, hecho de interés para el tratamiento de infecciones por microorganismos que acantonan dentro de estas células. Esta propiedad se ha incrementado con los nuevos macrólidos: azitromicina y roxitromicinaa.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro antimicrobiano es amplio. Son activos contra bacterias Gram positivas (estreptococos, neumococos, estafilococos, Listeria) y Gram negativas (Neisseria, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis), incluyendo cepas betalactamasas positivas. Se destaca en particular su acción sobre Mycoplasma y Chlamydia, donde son drogas electivas. Son también sensibles: Legionella, Campylobacter, Treponema pállidum, algunos anaerobios, Rickettsia y algunas micobacterias. Son resistentes en cambio, la mayoría de las enterobacterias y Pseudomonas. Pueden existir diferencias significativas en el espectro de los macrólidos. La espiramicina muestra actividad frente a algunos parásitos, como Criptosporidium y Toxoplasma. Azitromicina ha sido ensayada también en el tratamiento de la toxoplasmosis. Los nuevos macrólidos tienen mayor efecto frente a H. influenzae y Moraxella catharralis, dos patógenos comunes en las infecciones respiratorias. También revelan actividad contra algunas cepas de Staphylococcus y Helicobacter. Telitromicina es activo frente a neumococ, incliuyendo cepas resistentes a penicilina, micoplasma, Haemophilus y Chlamydia. La resistencia a los macrólidos es de mecanismo complejo, incluyendo cambios en la permeabilidad bacteriana, mutaciones que provocan alteraciones ribosomales e hidrólisis enzimática.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Los macrólidos y ketólidos son antibióticos muy utilizados en medicina ambulatoria, por cuanto constituyen drogas de excelente tolerancia y escasos efectos adversos. Las infecciones respiratorias son una de las principales indicaciones clínicas. En los procesos altos y de la vía aérea (sinusitis, faringitis, amigdalitis, otitis, bronquitis) se los receta aprovechando su espectro antimicrobiano. Los nuevos macrólidos, al ampliar su acción a los Gram negativos, han incrementado la eficacia clínica de este grupo farmacológico. La azitromicina, que alcanza una elevada concentración en los macrófagos, permite acortar el tratamiento de anginas y amigdalitis por bacterias susceptibles. Las neumonías bacterianas de la comunidad, provocadas por neumococos, Mycoplasma o Chlamydia, pueden tratarse con macrólidos y ketólidos. En el síndrome de neumonía atípica (patrón radiológico intersticial con disociación clínico-radiológica) son las drogas de elección en el manejo empírico inicial, dado que la mayoría de las

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bacterias responsables de este síndrome son sensibles a estos antibióticos. Además, son agentes electivos en la enfermedad de los Legionarios y en la coqueluche. En enfermedades de transmisión sexual también se los indican: linfogranuloma venéreo, uretritis no gonocóccica y sífilis (aquí la eritromicina es una opción válida en pacientes alérgicos a penicilinas que no toleran las tetraciclinas). Las infecciones genitales por Neisseria y Chlamydia pueden tratarse con una dosis única de 1g de azitromicina. Otras indicaciones clínicas son: diarrea por Campylobacter, conjuntivitis por Chlamydia, profilaxis de la fiebre reumática, difteria, enfermedad gastroduodenal por Helicobacter pylori, enfermedad por arañazo de gato, etc.. En algunas infecciones de tejidos blandos, como piodermitis estreptocóccica y estafilocóccica, también pueden recetarse. Los nuevos macrólidos (claritromicina) son drogas útiles en las infecciones por micobacterias atípicas y M. leprae. En paciente con Sida e infecciones sistémicas por complejo avium-intracelulare se ha empleado con éxito la azitromicina o la claritromicina en esquemas asociados con etambutol, quinolonas, rifampicina o amicacina.

5. ¿Cómo se los receta ? La vía de elección de los macrólidos es oral, pero también se dispone de una forma parenteral de claritromicina para uso endovenoso. La eritromicina se expende en comprimidos y jarabe, bajo distintas sales químicas cuya absorción es diferente. El estearato (Pantomicina) es interferido por los alimentos, lo cual no sucede con el estolato (Ilosone) y el etilsuccinato (Eritrocina). Los nuevos macrólidos, en cambio, han mejorado substancialmente su absorción digestiva, incrementando su tolerancia y eficacia. La dosificación para el adulto es de 1-2 g de eritromicina por día, repartidos cada 6-8 horas. La roxitromicina (300 mg/día), claritromicina (500 mg/día) pueden administrarse cada 12 horas. La azitromicina se emplea a 1-2 dosis diarias en tratamientos acortados de 3 días para el tratamiento de faringoamigdalitis por bacterias sensibles. La eritromicina también puede emplearse localmente, bajo la forma de pomada oftálmica (conjuntivitis) y loción (acné). La telitromicina se indica en una dosis de 800 mg por día, en una toma. La difusión tisular de los macrólidos es satisfactoria, destacándose su capacidad de penetración intracelular (fagocitos) y su eliminación hepática. No tienen concentración útil en el LCR. La vida media plasmática es mayor con los nuevos macrólidos, lo cual permite indicarlos en una o dos dosis diarias. La azitromicina por su acúmulo intracelular, tiene una mayor concentración tisular en relación a la plasmática. No se requiere ajuste de la dosis en la insuficiencia renal, pero deben dosificarse con precaución en la insuficiencia hepática.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? En general, los efectos secundarios son mínimos. La intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, dolor epigástrico) propia de algunos preparados de eritromicina, ha sido superada con los nuevos macrólidos, que también tienen mejor absorción y alcanzan un mayor nivel sérico. La hepatitis colestásica por hipersensibilidad ha sido descripta en adultos que reciben estolato de eritromicina. No obstante, esta toxicidad hepática no se registra en niños, donde esta sal es mejor tolerada y absorbida. Por lo apuntado, el estolato debe evitarse en el embarazo. Algunos macrólidos presentan interacciones medicamentosas de interés práctico. La eritromicina interfiere el metabolismo hepático de ciertas drogas, en especial la teofilina. Es decir que el uso simultáneo de ambos fármacos puede provocar niveles tóxicos de teofilina si no se reduce su dosis. El mismo concepto es válido para warfarina (anticoagulante), ciclosporina (inmunosupresor), prednisolona, carbamazepina, ergotamina. Tampoco deben asociarse con lincosaminas y cloranfenicol, porque ocasionan resistencia cruzada.

7. Comentarios. Los macrólidos son antibióticos muy útiles en pacientes ambulatorios con infecciones comunes de la vía respiratoria y algunas de transmisión sexual, con un amplio margen tóxico-terapéutico y con empleo posible en niños y en el embarazo. Las nuevas drogas sintetizadas recientemente han mejorado la farmacocinética, permitiendo mayor comodidad de administración y seguridad clínica. Explicar la fisiopatogenia de la colitis asociada a antibióticos Explicar el mecanismo de alergia a penicilina

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Capítulo 46

LINCOSAMINAS 1. ¿Qué drogas son ? Bajo esta denominación se incluyen dos antibióticos: lincomicina y clindamicina. El primero fue aislado en 1962 del hongo Streptomyces lincolnensis, mientras que la clindamicina comienza a utilizarse en 1970. En la actualidad, esta última es la droga de elección del grupo, por sus ventajas farmacocinéticas y microbiológicas. No obstante, en nuestro medio existen ambos productos, lo cual justifica su estudio en conjunto. La clindamicina deriva de la lincomicina, por cambios introducidos en su fórmula química.

2. ¿Cómo actúan ? Su efecto principal es la inhibición de la síntesis proteica a nivel ribosomal por un mecanismo enzimático (transpeptidación). De tal modo, ambos agentes se comportan habitualmente como bacteriostáticos, aunque a veces lo hacen como bactericidas, de acuerdo a la bacteria y a la concentración de la droga. La concentración de clindamicina es alta en los macrófagos y neutrófilos PMN. La presencia de esta droga en heces puede ser prolongada, aun 2 semanas después de su suspensión, debido a la circulación enterohepática. Ello explica los cambios persistentes de la flora intestinal consecutivos al uso de clindamicina.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Las lincosaminas tienen su espectro principal en las bacterias anaerobias, Gram positivas y Gram negativas: Clostridium sp, Bacteroides sp (incluyendo Bacteroides fragilis) y cocos anaerobios. También son sensibles los cocos aerobios Gram positivos (Staphylococcus y Streptococcus spp). No son activas frente a enterococos. La mayoría de los bacilos Gram negativos aerobios son resistentes a estos antibióticos. Se excluyen de su espectro las cepas de Staphylococcus MR. En los últimos años se han reportado cepas de Bacteroides resistentes. Clindamicina también muestra actividad in vitro frente a Toxoplasma y Plasmodium. En algunos casos de coriorretinitis toxoplásmica severa en pacientes inmunodeprimidos (Sida) se ha ensayado con éxito la clindamicina endovenosa. La resistencia bacteriana a este grupo es de mecanismo complejo y está relacionada con modificaciones en los sitios de unión en la célula bacteriana. Alcanza en la actualidad a especies de Staphylococcus. Algunas cepas de Bacteroides fragilis son resistentes por mecanismos mediados por plásmidos. Puede haber resistencia cruzada con eritromicina.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación primaria de las lincosaminas son las infecciones anaeróbicas ubicadas en la cavidad abdominopelviana, tejidos blandos y orofarinx. Aprovechando su cobertura anti anaeróbica, se las indica en esquemas asociados con aminoglucósidos para cubrir el espectro de las infecciones polimicrobianas. En infecciones estafilocóccicas por cepas sensibles también son una opción válida. En particular, se cita la osteomielitis (por ejemplo en el pié diabético), por su buena penetración ósea. En personas alérgicas a los beta lactámicos, cuando padecen infecciones a cocos Gram positivos (estafilococos, neumococos, estreptococos), puede emplearse clindamicina. Deben exceptuarse de estas indicaciones las infecciones graves que requieran un agente bactericida (vgr. endocarditis). En infecciones severas del orofarinx (absceso periamigdalino, flemón de Ludwig, angina de Vincent), donde es posible una flora mixta, con predominio de anaerobios, también se indican en la práctica. De igual modo, constituyen una alternativa a la penicilina en las infecciones pulmonares por anaerobios (absceso pulmonar, empiema y síndromes broncoaspirativos) y en las infecciones odontogénicas. En las vaginosis (infección vaginal por bacterias anaerobias del género Mobiluncus y Gardnerella vaginalis) se puede emplear clindamicina en crema local. El empleo tópico también es posible en el tratamiento del acné. El empleo de la clindamicina para el tratamiento de la toxoplasmosis ocular y el paludismo (P. falciparum) son otras alternativas posibles en la terapéutica.

5. ¿Cómo se lo receta ? En todas las situaciones clínicas citadas, la clindamicina es la droga de elección. La dosis utilizada por vía parenteral (EV, IM) es de 600 mg cada 6-8 horas. Pueden utilizarse dosis mayores en infecciones graves: hasta 2700 mg/día. La vía oral está disponible para ambas drogas, pero no se la recomienda para lincomicina por su escasa absorción digestiva. La clindamicina, en cambio, se absorbe satisfactoriamente por esa vía. También se dispone de clindamicina para uso tópico (crema y ungüento dermatológico y crema de uso vaginal).

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La principal vía de eliminación y metabolización es hepática, por lo cual deben dosificarse con precaución en presencia de enfermedad severa del hígado. No es necesario, en general, ajustar las dosis en la insuficiencia renal. La concentración en la vía biliar en presencia de obstrucción y en el LCR no son satisfactorias.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? El principal efecto adverso es la colitis seudomembranosa, denominada también colitis asociada a antibióticos (CAA). Si bien otros antibióticos también han sido involucrados en esta entidad, la clindamicina es uno de los más importantes. El cuadro, que puede presentarse varias semanas después de suspender el antibiótico, consiste en una diarrea severa y sostenida, debido a la toxina producida por Clostridium difficcile, que se multiplica en el intestino cuando se administran lincosaminas (10 % de los casos). Hay lesiones mucosas blancoamarillentas características, que pueden detectarse por endoscopía. Es posible comprobar el diagnóstico por anatomía patológica (biopsia endoscópica) o mediante la identificación de la toxina en heces. La CAA puede ser fatal en casos extremos. Por ello, ante la aparición de diarrea en pacientes medicados con lincosaminas, debe suspenderse de inmediato el antibiótico. La administración de vancomicina oral o metronidazol es efectiva para erradicar el C. difficcile e impedir la producción de enterotoxina. Están contraindicadas las drogas que frenan la peristalsis intestinal (difenoxilato, loperamida). La administración endovenosa rápida de lincomicina puede provocar hipotensión y paro cardiorespiratorio. Hay antagonismo entre clindamicina y eritromicina, por lo cual debe evitarse su indicación simultánea. Otros efectos adversos demostrados son: hipersensibilidad (rash morbiliforme), flebitis local, daño hepático transitorio, etc. No ha sido demostrada su inocuidad en el embarazo y es eliminada por la leche materna.

7. Comentarios. Las lincosaminas son drogas útiles para el tratamiento empírico de infecciones intra - abdominales y ginecológicas, asociadas a aminoglucósidos. Se las receta frecuentemente en pacientes con sepsis abdominal, aborto séptico, absceso pelviano, endomiometritis puerperal. La relación costo/beneficio resulta muy favorable, por cuanto son antibióticos económicos que pueden indicarse en 3-4 inyecciones diarias con buena tolerancia y escaso margen de toxicidad. Por razones farmacocinéticas y microbiológicas, debe preferirse la clindamicina a la lincomicina. Tambien se destaca su utilidad en el tratamiento inicial de algunas infecciones de tejidos blandos provocadas por Stphylococcus, Streptococcus y anaerobios, y en infecciones óseas (osteomielitis) por microorganismos sensibles. Vacuna anti meningocóccica: composición, indicaciones, aplicación Anote 3 recursos de profilaxis en caso de accidente percutáneo ♦♦♦♦

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Capítulo 47

QUINOLONAS. 1 ¿Qué drogas son ? Este grupo de antimicrobianos es de reciente introducción en la terapéutica infectológica. Si bien el primer integrante, ácido nalidíxico, se utiliza desde 1962, los nuevos derivados químicos sintetizados recientemente (fluoroquinolonas) han ampliado significativamente el espectro clínico de las quinolonas. Los compuestos primitivos, indicados casi exclusivamente para infecciones urinarias por su escasa difusión sistémica son: ácido nalidíxico, cinoxacina, ácido pipemídico, ácido oxolínico. Solo se los cita por su valor histórico, por cuanto ya no se los utiliza en la práctica cínica. Los nuevos compuestos (segunda y tercera generación) , derivados en su mayoría del núcleo quinolona, tienen un átomo de flúor incorporado al mismo (fluoroquinolonas). Son los antibióticos empleados actualmente para las infecciones sistémicas. Si bien existen muchos compuestos en etapa experimental y otros ya en uso en otros países, podemos citar las siguientes quinolonas de interés clínico:

Primera Generación Acido nalidíxico (1960) Norfloxacina (1986)

QUINOLONAS Segunda Generación Ciprofloxacina (1987) Ofloxacina (1991

Tercera generación Levofloxacina (1997) Gatifloxacina (1999) Moxifloxacina (1999)

2. ¿Cómo actúan ? Son drogas bactericidas. Inhiben las enzimas ADN girasa, afectando la síntesis del ADN bacteriano y su replicación.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Las quinolonas son antibióticos de amplio espectro. Si bien todas presentan una cobertura antimicrobiana similar, se señalan diferencias que tienen trascendencia clínica. Las enterobacterias muestran sensibilidad a la mayoría de estos agentes, en particular E. coli, Proteus mirabilis y P. vulgaris, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Salmonella sp, Shigella sp, Citrobacter sp. También son muy sensibles otros Gram negativos, como H. influenzae, Moraxella catharralis y Neisseria gonorrhoeae, incluyendo las cepas beta lactamasa positivas. Pseudomonas aeruginosa es sensible a las nuevas quinolonas. Las bacterias Gram positivas también responden a estas drogas, aunque con menor sensibilidad. Las fluoroquinolonas inhiben muchas cepas de Staphylococcus meticilino sensibles. Las meticilinoresistentes tienen una escasa respuesta en la actualidad. El género Streptococcus puede ser sensible, no obstante, los enterococos y neumococos suelen ser resistentes. También tienen actividad frente a Chlamydia, Legionella, Brucella, Micobacterias y Listeria. Los anaerobios, en general, son resistentes, aunque se han encontrado algunas especies sensibles a ciprofloxacina. Levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina de reciente introducción, es particularmente efectiva frente a Diplococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, alunos anaerobios. La resistencia bacteriana a estos nuevos fármacos ha sido documentada reiteradamente, en especial en el grupo enterobacterias y Pseudomonas. Dicha resistencia puede ser cruzada entre todas las drogas del grupo. En su mecanismo intervienen mutaciones genéticas que afectan la ADN girasa y la permeabilidad bacteriana. No sería común la resistencia mediada por plásmidos.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Considerando el amplio espectro de acción de las quinolonas, sus indicaciones clínicas también son múltiples. En las infecciones urinarias su advenimiento significó un progreso importante, por cuanto permite la curación de procesos complicados y debidos a bacterias resistentes a otros fármacos. Pueden indicarse como dosis única, en cistitis simple en mujeres no grávidas, en tratamientos acortados (3 días en infecciones bajas), tratamiento convencional (10-15 días) y tratamiento crónico supresor a largo plazo en infección crónica recurrente. Su alta concentración prostática las convierten en drogas electivas para el tratamiento actual de las prostatitis. Se las emplea también con éxito en infecciones urinarias nosocomiales, producidas por bacterias resistentes a otros antibióticos. En estos casos, la posibilidad de la vía oral permite completar los tratamientos iniciados por vía parenteral. Ello implica mayor comodidad para el paciente y una sensible reducción de los costos.

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Las enfermedades de transmisión sexual también son tributarias del tratamiento con quinolonas. Las uretritis y cervicitis gonocóccicas pueden curarse con una única dosis de Ciprofloxacina (250 mg) o de ofloxacina (400 mg). En uretritis no gonocóccica la terapéutica debe extenderse 8-14 días para erradicar Chlamydia. En infecciones respiratorias sus indicaciones son más restringidas por su escasa actividad contra neumococo y anaerobios. Se las emplea en neumonías hospitalarias por enterobacterias y Pseudomonas. También resultan útiles en las exacerbaciones de infecciones broncopulmonares de los pacientes con fibrosis quística. Son activas frente a infecciones por Chlamydia pneumoniae. La introducción de las quinolonas de tercera generación. significa un avance en el manejo de estas infecciones, por cuanto se ha revelado eficaz frente a los principales patógenos respiratorios, incluyendo, D. pneumonioae, H. influenzae y M. catharralis. No obstante debe señalarse su alto costo. En infecciones gastrointestinales se emplean como alternativa a TMP-SMX, en diarreas invasivas producidas por E. coli, Shigella y Salmonella spp. Vibrio cholerae también es sensible, al igual que S. tiphy. En fiebre tifoidea la Ciprofloxacina indicada durante dos semanas, elimina el estado de portador. En infecciones de tejidos blandos y en osteomielitis las quinolonas encuentran indicaciones precisas. Se destaca en particular su utilidad en las infecciones óseas, por su concentración en huesos y la posibilidad de indicarlas en tratamientos prolongados por vía oral. Otras situaciones tributarias del tratamiento con quinolonas son: sepsis abdominal (combinadas con drogas anti anaeróbicas), neutropénicos febriles, vaginitis, meningitis, micobacteriosis atípicas, etc. Se ha preconizado su empleo en la decontaminación intestinal selectiva de pacientes neutropénicos, por su capacidad de preservar la flora anaeróbica. También se las incluyen en colirios para el tratamiento tópico de infecciones oculares. En algunas infecciones por micobacterias, incluyendo tuberculosis por cepas multirresistentes y lepra, han sido ensayadas con resultados promisorios.

5. ¿Cómo se las receta ? La vía de elección es oral. En el mercado existen también preparados de ciprofloxacina para uso endovenoso (fleboclisis). La dosis depende de la gravedad de la infección y de su localización predominante. En general se recomienda: •Norfloxacina: 800 mg/día •Ciprofloxacina: 500-1000 mg/día •Ofloxacina: 400 mg/día •Levofloxacina 250-500 mg/dia •Moxifloxacina: 400 mg/día •Gatifloxacina: 400 mg/día Las dosis apuntadas deben fraccionarse cada 12 horas, excepto para Levofloxacina, Moxifloxacina y Gatifloxacina que pueden dosificarse cada 24 horas. La absorción intestinal es excelente en todos los fármacos del grupo. Es posible destacar algunas diferencias farmacocinéticas, cuyo conocimiento es útil en la práctica. La Ofloxacina es la de mayor concentración urinaria. Las de 3ª. Generación tienen concentración destacable en el tejido pulmonar. La absorción digestiva de las quinolonas es retrasada por los antiácidos con hidróxido de magnesio y de aluminio y por los bloqueantes H2 (ranitidina). La difusión tisular es amplia, alcanzando casi todos los sectores orgánicos. Se destaca su concentración en secreciones bronquiales, líquidos orgánicos, esputo, saliva, hueso. Es variable el nivel que pueden lograr en LCR. Es de especial interés clínico su capacidad de penetración intracelular, con concentración en los fagocitos (neutrófilos y macrófagos) que resultan aptas para erradicar bacterias intracelulares: Chlamydia, Brucella, Micobacterium, Listeria, Salmonella. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis de quinolonas que se eliminan predominantemente por dicha vía (ofloxacina y ciprofloxacina).

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Los efectos adversos se presentan en el 1-10 % de los pacientes que reciben quinolonas. Los trastornos digestivos son los más comunes: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia. Pueden provocar aumento transitorio de las enzimas hepáticas, pero el daño hepático importante con ictericia es raro. Algunos enfermos presentan exantemas de distinto tipo: rash, erupción maculopapular, prurito, fotosensibilidad.. El compromiso neurológico es el más relevante; puede determinar convulsiones, cefaleas, alucinaciones. Se presenta con dosis altas, en personas con daño renal, epilépticos y ancianos. Las quinolonas pueden afectar el cartílago de crecimiento en animales de experimentación. Por ello se recomienda evitarla en niños menores de 14 años. Tampoco deben indicarse en el embarazo y la lactancia. Los niveles de teofilina sérica aumentan con la administración simultánea de quinolonas. Lo mismo es válido para ciclosporinas y anticoagulantes orales.

7. Comentarios. Las nuevas quinolonas constituyen un aporte importante al arsenal de antimicrobianos, por cuanto presentan ventajas destacables en diversas situaciones clínicas. La eficacia frente a bacterias de difícil control

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(enterobacterias, estafilococos, Pseudomonas aeruginosa), la comodidad de la vía oral en 1-2 tomas diarias y la utilidad en el manejo de infecciones severas otorgan a estos fármacos una posición terapéutica muy favorables en la relación costo/beneficios. El tratamiento ambulatorio de infecciones severas, patrimonio de la hospitalización casi obligada, ha reducido el costo en el manejo de diversas afecciones, como osteomielitis, neumonías, prostatitis, infección urinaria complicada, etc. No obstante, debe advertirse al profesional acerca de los riesgos del empleo masivo e indiscriminado, por cuanto el desarrollo de la resistencia bacteriana constituye un fenómeno cuya incremento es progresivo. Por otra parte, es necesario conocer los grupos de riesgo donde los efectos adversos son más probables. En ese sentido, se destacan: niños, ancianos, mujeres embarazadas y en lactancia, pacientes con insuficiencia renal y aquellos que reciben otra medicación (teofilina, anticoagulantes). Por último debe insistirse que, si bien las quinolonas son eficaces en varias infecciones clínicas, en otras la relación costo/beneficios resulta desfavorables si se las compara con otros antibióticos. Ejemplos claros están dados por las infecciones de tejidos blandos, infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias no complicadas, diarrea aguda, neumonía ambulatoria. En todas estas afecciones, la elección de otros antibióticos seguramente tendrá un resultado similar con menor costo y una incidencia reducida de efectos adversos. Por lo expuesto, las quinolonas tampoco deberían indicarse en la profilaxis quirúrgica. Anote los pasos a seguir con la ropa contaminada Como esteriliza o desinfecta: guantes de látex, broncoscopio, bisturí ♦♦♦♦

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Capítulo 48

GLUCOPEPTÍDICOS 1. ¿Qué drogas son ? En este grupo se incluyen dos drogas: la vancomicina, un antibiótico aislado en 1956 del hongo: Streptomyces orientalis, y la teicoplanina, derivada del Actinoplanes teichomyceticus y de introducción más reciente.

2. ¿Cómo actúan ? Ambas drogas son bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared bacteriana afectando la formación del peptidoglicano. Además producen alteraciones en la membrana celular y afectan la síntesis del ARN. El efecto sobre el peptidoglicano se lleva a cabo en un sitio distinto al de los beta lactámicos. La teicoplanina demuestra una mayor penetración celular y tisular por su liposolubilidad.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro de estas drogas es reducido. Las bacterias particularmente sensibles son Staphylococcus aureus y epidermidis incluyéndose dentro de su espectro los estafilococos MR.. A pesar del uso prolongado de vancomicina frente a dichos microorganismos, aún no se ha generado una resistencia significativa. Los estreptococos (S. pyogenes, Streptococcus Grupo B y enterococos), neumococos, Listeria monocytogenes y algunas especies de Corynebacterium y Clostridium difficcile también son sensibles. Los enterococos pueden ser resistentes a la vancomicina utilizada como droga única, pero responden a la asociación con aminoglucósidos. El espectro anti estafilocóccico, de la teicoplanina es similar al de vancomicina, aunque se ha señalado una mejor acción contra algunas especies de Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Este grupo de antibióticos no actúan frente a bacterias Gram negativas ni hongos.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación primaria de estos fármacos son las infecciones estafilocóccicas severas, en particular provocadas por cepas meticilinoresistentes. En estos procesos (sepsis, endocarditis, artritis, neumonía, peritonitis posdiálisis) se los asocia a otros antibióticos anti estafilocóccicos (rifampicina, aminoglucósidos), para prevenir la resistencia y lograr un efecto sinérgico. Son drogas electivas en las infecciones protésicas de distinto tipo: prótesis cardíaca, vascular, articular, shunt de derivación del LCR, etc., debidas a Staphylococcus aureus y epidermidis. También se las indica en infecciones por enterococo cuando no puede utilizarse la penicilina. Es conveniente en estos casos, asociarlas a aminoglucósidos. En la colitis asociada a antibióticos, la vancomicina (por vía oral 500 mg cada 6 horas) es la de elección, aunque la teicoplanina también es efectiva por esa vía, con la ventaja de su administración en 2 dosis diarias de 100 mg cada una. Recordar que la prescripción de metronidazol oral también es efectiva, con menor costo. En pacientes alérgicos a penicilina, cuando no puede indicarse cefalosporinas, se receta vancomicina o teicoplanina.

5. ¿Cómo se lo receta ? Estos antibióticos son de uso parenteral (preferentemente endovenoso). La indicación oral solo está reservada para el tratamiento de la colitis seudomembranosa. La dosis habitual de vancomicina es de 500 mg cada 6-8 horas, diluido y en goteo lento. También puede indicársela a razón de 1 g EV cada 12 horas, respetando la misma técnica. La teicoplanina se diferencia por su vida media plasmática más prolongada, lo cual permite indicarla por vía EV o IM en una dosis diaria (200-400 mg/día). La inyección endovenosa puede hacerse en 5 minutos a modo de bolo o en goteo. Ello permite el manejo ambulatorio de ciertas infecciones severas, luego del alta hospitalaria. La concentración de estos fármacos en LCR es variable. Se ha demostrado niveles útiles en pacientes con neuroinfecciones, pero a veces es necesario complementar con la vía intratecal o intraventricular. La difusión al resto de los sectores orgánicos es satisfactoria. Las dosis deben ser ajustadas en la insuficiencia renal, por cuanto la eliminación principal es por esa vía. Hay nomogramas ya establecidos para calcular dicha dosificación. La vancomicina y la teicoplanina no se eliminan por hemodiálisis ni por diálisis peritoneal. Ello permite tratar infecciones severas con una dosis semanal (promedio) en pacientes sometidos a hemodiálisis.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Estos antibióticos son drogas potencialmente tóxicas, por lo cual deben manejarse con precaución. La infusión rápida puede producir taquicardia, sofocones y enrojecimiento de la cara, cuello y tórax ("Síndrome del

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hombre rojo"). Es un efecto simil-histamina, que se previene indicando cada dosis el goteo en un lapso superior a los 30 minutos. No ha sido descripto con teicoplanina. La ototoxicidad es posible. Se manifiesta por la pérdida de la audición y se produce cuando los niveles séricos son elevados. Es común cuando no se ajusta adecuadamente la dosis en la insuficiencia renal. La nefrotoxicidad se presenta con mayor frecuencia cuando se asocian aminoglucósidos.

7. Comentarios. Vancomicina y teicoplanina son antibióticos de eficacia demostrada en dos grupos de infecciones severas: las provocadas por estafilococos resistentes y por cepas de enterococo. En estas situaciones, su empleo puede resultar salvador, por cuanto su eficacia microbiológica frente a estos patógenos la hace muchas veces irreemplazable en la terapéutica. Con el advenimiento de teicoplanina, es posible el manejo ambulatorio de algunas infecciones graves, aprovechando sus propiedades farmacocinéticas que permiten una única dosis diaria. De ese modo, puede lograrse una relación costo/beneficio favorable, por cuanto se reduce la internación hospitalaria. Vacuna anti influenza: Indicaciones y aplicación Anote los pasos a seguir ante salpicadura de sangre desconocida en el piso

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Capítulo 49

ANTISÉPTICOS URINARIOS. 1. ¿Qué drogas son ? En este grupo se incluyen fármacos antibacterianos cuya acción predominante se ejerce en el tracto urinario, donde se concentran de modo electivo. De acuerdo a esa propiedad, se los emplea casi exclusivamente en el tratamiento de las infecciones urinarias, por cuanto su escaso nivel plasmático los hace ineficaces en las infecciones sistémicas. Se hará referencia en este capítulo a un clásico antiséptico urinario; la nitrofurantoina (compuesto sintético derivado del nitrofurano). Las quinolonas (norfloxacina y nuevas quinolonas) se estudian en el capítulo correspondiente.

2. ¿Cómo actúan ?. La nitrofurantoína actúa por inhibición de sistemas enzimáticos bacterianos, alterando el ADN y los sistemas de respiración celular.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? La nitrofurantoína cubre principalmente bacilos Gram negativos tales como E.. coli, proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp. También son sensibles cepas de estafilococo y enterococo. El desarrollo de resistencia con este producto es excepcional en la práctica.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación clínica primaria y casi exclusiva de esta droga es el tratamiento de las infecciones urinarias en sus distintas localizaciones y modalidades evolutivas. Los criterios de elección varían en función del tipo de infección urinaria a tratar y del microorganismo responsable. De acuerdo a estas premisas, se la indica en el tratamiento de infecciones bajas (cistitis) y altas (pielonefritis). También pueden utilizarse en planes de profilaxis a largo plazo, a dosis reducidas, en infecciones recurrentes. Estos regímenes son de elección en pacientes con obstrucción urinaria, vejiga neurogénica, como esquemas de profilaxis o "tratamiento crónico supresor" por cuanto casi no inducen resistencia en terapias prolongadas. En mujeres con cuadros de cistitis pos coito, una dosis de 100 mg de nitrofurantoína administrada después de la relación sexual puede prevenir la infección.

5. ¿Cómo se lo receta ? La nitrofurantoína se presenta en cápsulas de 100 mg y en suspensión. La dosis es de 300-400 mg/día en el tratamiento pero pueden indicarse dosis menores (hasta 100 mg/día) en regímenes de profilaxis a largo plazo. La forma macrocristalina ("MC") disponible en la actualidad presenta mejor absorción digestiva y tolerancia. La absorción digestiva es satisfactoria. En general, no se acumula en los tejidos, concentrándose solo a nivel renal. Las dosis deberá ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? La nitrofurantoína produce intolerancia digestiva. Náuseas, vómitos, anorexia son síntomas comunes en pacientes que reciben este medicamento a largo plazo. Se han descripto también cuadros de hipersensibilidad: erupción, prurito, artritis, fiebre. En raros casos puede ocasionar infiltrados pulmonares de tipo intersticial, que se presentan como una neumonía aguda o crónica. Este cuadro se ha descripto en ancianos y tendría un sustrato inmunológico. Por último se mencionan alteraciones hematológicas (leucopenia, anemia), daño hepatocelular y colestasis, polineuropatía periférica, etc. En el embarazo se la clasifica como Categoría B: puede utilizarse, pero se recomienda no hacerlo en el estado a término, por cuanto puede provocar en el neonato anemia hemolítica por alteración enzimática..

7. Comentarios. El agente descriptos en este capítulo tienen un lugar importante en la terapia antimicrobiana de las infecciones urinarias. En esta situación, pueden representar una alternativa inicial válida en pacientes ambulatorios con infecciones urinarias no complicadas, aprovechando su concentración electiva y su escasa acción sistémica. La baja incidencia de resistencia durante el tratamiento con nitrofurantoína hace a esta droga útil para la indicación prolongada, en pacientes con infecciones recurrentes. Por otra parte, la relación costo/beneficio puede resultar muy favorable cuando se la compara con otros antibióticos de uso sistémico.

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Capítulo 50

AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS. 1. ¿Qué drogas son ? En este grupo se estudian los fármacos contra las micobacterias, incluyendo el M. tuberculosis, M. leprae y las micobacterias "atípicas". .Clasificación en el cuadro siguiente DROGAS ANTI MICOBACTERIANAS Grupo Efecto Drogas Grupo Tuberculostáticos de primera línea: Drogas • Isoniacida 1: con acción bactericida predominante • Estreptomicina (excepto etambutol), con máxima eficacia • Rifampicina microbiológica-clínica y mínimos efectos • Etambutol adversos. • Pirazinamida Grupo Tuberculostáticos de segunda línea: Drogas • Ácido para 2: predominantemente bacteriostáticas, con amino salicílico menor eficacia clínica y efectos adversos • Kanamicina destacables. • Cicloserina • Amicacina • Etionamida • Capreomicina Grupo Agentes recomendados para el tratamiento • Isoniacida 3: de las infecciones por "Micobacterias • Rifampicina atípicas". (Micobacterias atípicas: M. avium• Rifabutina intracellulare, M. Kansasii, M. fortuitum, M. • Aminoglucósidos ulcerans, M. marinum) • Quinolonas • Macrólidos Grupo 4:

Agentes utilizados para el tratamiento de la lepra.

• • • • • •

Dapsona Clofazimina Sulfoxona Tiacetazona Rifampicina Etionamida

De acuerdo a los objetivos de este Manual, solo se estudiarán en este capítulo los agentes del Grupo 1, por cuanto son las drogas al alcance del médico general, para el tratamiento de la tuberculosis en la atención primaria. La información de los demás fármacos deberá consultarse en los textos especializados. La descripción de estreptomicina y rifampicina se hace en los capítulos correspondientes. La isoniacida es un agente sintético derivado del ácido nicotínico, introducido como tuberculostático en 1952. La pirazinamida, también un producto sintético, es análogo de la nicotinamida. El etambutol, por último, es un compuesto sintético introducido en 1961. En 1998 fue aprobada una nueva droga: la rifapentina (no disponible en nuestro medio) , cuya mayor vida media permite administrarla 1-2 veces por semana.

2. ¿Cómo actúan ? La isoniacida y la pirazinamida, al igual que rifampicina y estreptomicina, se comportan como drogas bactericidas para el bacilo de Koch. En cambio etambutol, lo hace como bacteriostático. Es importante considerar el efecto predominante de estos fármacos sobre las distintas poblaciones de M. tuberculosis, de acuerdo a su localización lesional y a su modalidad de crecimiento. Hay poblaciones de crecimiento rápido, ubicadas principalmente en las cavidades pulmonares, cuya concentración de O2 es mayor. Otras micobacterias, localizadas en las lesiones caseosas y dentro de los macrófagos, son de crecimiento lento, por cuanto encuentran menor concentración de O2 local y un pH más ácido, hechos desfavorables para su reproducción. Los agentes que actúan principalmente sobre las poblaciones extracelulares, en replicación activa, son estreptomicina, rifampicina y etambutol. Las poblaciones intracelulares, de crecimiento lento (bacilos persistentes), son afectadas en especial por pirazinamida, isoniacida y rifampicina. La estreptomicina pierde su actividad frente a estas bacterias, debido al pH ácido del medio intracelular. La rifampicina es la droga que mejor actúa sobre los bacilos ubicados en el caseum. La pirazinamida no muestra actividad sobre las poblaciones extracelulares en replicación rápida. El modo de acción de estas drogas sobre el bacilo de Koch es diferente. isoniacida inhibe la síntesis de ácido micólico, un componente esencial de la pared bacteriana. rifampicina inhibe la RNA polimerasa-ADN

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dependiente. El etambutol afectaría la síntesis de ARN. El mecanismo de acción de la pirazinamida no se conoce con precisión.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Mycobacterium tuberculosis es la especie particularmente susceptible a estos fármacos. También pueden actuar, algunas de ellas frente a cepas "atípicas", en especial isoniacida y rifampicina. El bacilo de la tuberculosis desarrolla resistencia rápidamente a estas drogas cuando son indicadas como monodrogas en la terapéutica, debido a la selección de poblaciones naturalmente resistentes aún en personas vírgenes de tratamientos previos (un bacilo en 106 para el caso de isoniacida). Este fenómeno constituye uno de los fundamentos que contraindican la monoterapia en tuberculosis, apoyando los tratamientos asociados. La aparición de microoganismos resistentes a las drogas de primera línea es un fenómeno creciente en la actualidad. Se define como multiresistencia a la resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina. Es posible la transmisión interpersonal de estas cepas, provocando una enfermedad de muy difícil tratamiento y de pronóstico incierto.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación primaria de estas drogas es el tratamiento de la tuberculosis, en todas sus formas clínicas y localizaciones. En la tuberculosis pulmonar, en pacientes que no han recibido tratamientos previos, se recomienda en la actualidad el siguiente esquema de tratamiento "acortado": las cuatro drogas de primera línea asociadas durante dos meses, continuando con isoniacida y rifampicina hasta completar seis meses (Fase de consolidación). En las formas extrapulmonares se recomienda prolongar este período de consolidación durante 8-10 meses. Actualmente tiende a sustituirse la estreptomicina por etambutol, para evitar la vía parenteral. El tratamiento en pacientes medicados previamente que suspendieron las drogas (abandono) o que sufrieron recaídas, debe consultarse en publicaciones especializadas. Estos casos, al igual que el manejo de micobacteriosis atípicas, son del resorte del especialista. En la quimioprofilaxis de la tuberculosis se emplea la isoniacida durante 6 meses. Se excluyen de estas pautas los enfermos del Sida, donde la profilaxis es más prolongada. (Ver Capítulo Tuberculosis en la primera parte)

5. ¿Cómo se los receta ? Los fármacos descriptos están disponibles por vía oral (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) y para uso parenteral (rifampicina, estreptomicina). La dosis habitual empleada para el tratamiento de tuberculosis pulmonar se expone a continuación: •Isoniacida: 5-10 mg/kg./día (sin exceder los 300 mg/día). •Rifampicina: 600 mg/día (adultos), 10-20 mg/Kg./día (niños). •Estreptomicina: 15 mg/kg./día. •Pirazinamida: 15-25 mg/kg./día. •Etambutol: 15-25 mg/kg./día. La isoniacida se encuentra disponible en comprimidos de 100 y 300 mg. La rifampicina de expende en cápsulas de 300 mg y en jarabe. Existe un producto que asocia ambos fármacos (Rifinah), a razón de 150 mg de isoniacida y 300 mg de rifampicina por comprimido. También se dispone de una asociación de isoniacida, rifampicina y pirazinamida (Rifater). La pirazinamida se comercializa en comprimidos de 500 mg, el etambutol en comprimidos de 400 mg y la estreptomicina en frasco-ampolla de 1 g. Con excepción de la estreptomicina, la absorción oral es satisfactoria, distribuyéndose ampliamente por el organismo, alcanzando concentración útil en LCR cuando las meninges se encuentran inflamadas. El metabolismo hepático es predominante para isoniacida, rifampicina, pirazinamida. En cambio, estreptomicina y etambutol tienen eliminación renal significativa, por lo cual debe ajustarse la dosis en la insuficiencia renal. La indicación parenteral de isoniacida (forma farmacéutica de acceso restringido) y rifampicina se reserva para pacientes graves que no pueden recibir indicación oral y para el tratamiento de la meningitis tuberculosa. En los regímenes descriptos en el punto 4, las tomas de los medicamentos pueden hacerse en una sola administración diaria. Hay experiencias con tratamientos intermitentes supervisados (dosis semanales o en dias alternos) que pueden consultarse en los textos especializados.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Todos estos fármacos presentan efectos adversos importantes que el médico debe conocer para prevenirlos y diagnosticarlos precozmente. La isoniacida tiene toxicidad hepática, que puede expresarse por un moderado incremento de las enzimas hepáticas o por cuadros de hepatitis severa. La hepatotoxicidad se presenta habitualmente 1-2 meses posteriores al inicio de su administración y es mayor en personas con enfermedad del hígado previa. Esta droga es capaz de producir, además, neuropatía periférica que puede prevenirse mediante la administración simultánea de piridoxina (vitamina B6). También se describen otros efectos adversos a nivel neurológico, tales como neuritis óptica, convulsiones y manifestaciones psicóticas. Este fármaco, por último, es responsable en raros casos, de cuadros por hipersensibilidad, entre lo que se destaca un síndrome "simil-lupus".

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La pirazinamida es predominantemente hepatotóxica, sobre todo a dosis alta. También produce reacciones de fotosensibilidad y diversos tipos de exantemas. El etambutol tiene su principal efecto adverso en el sistema nervioso: produce neuropatía periférica, en particular una neuritis retrobulbar, con alteración del campo y agudeza visual. Por ello, es obligatorio controlar en los pacientes que reciben esta droga durante períodos prolongados (en especial en ancianos), el campo visual y la percepción de los colores. Puede provocar ceguera. La rifampicina es hepatotóxica, en especial cuando se la asocia a la isoniacida. También produce alteraciones inmunológicas, exantemas, fiebre, etc. La estreptomicina se destaca por su toxicidad vestibular, tal como se describe en el capítulo sobre aminoglucósidos.

7. Comentarios. Los agentes antimicobacterianos comprenden un grupo muy amplio de fármacos, de distinto origen químico e indicaciones clínicas. El médico generalista debería familiarizarse con el manejo de los tuberculostáticos de primera línea, analizados en este capítulo. En este sentido, se recomienda acopiar la información básica que le permita acceder al tratamiento de las formas pulmonares de tuberculosis vírgenes de tratamiento previo. En estos casos, un manejo racional de los 5 fármacos disponibles, logrará la curación clínica y bacteriológica en la gran mayoría de los casos. El monitoreo clínico y de laboratorio para detectar precozmente la toxicidad potencial de las drogas es trascendente a los fines del tratamiento seguro. Actualmente se preconiza el tratamiento directamente observado, a fin de evitar los abandonos terapéuticos, cuya frecuencia en nuestro medio supera al 30%, con el incremento consiguiente de la resistencia bacteriana. La terapéutica de las micobacteriosis atípica, de notoria actualidad en pacientes con SIDA o con inmunosupresión de otro origen y el manejo de la lepra, podrán motivar una atención especializada. Diarrea aguda por estafilococo: Cómo se contagia y como se presenta clinicamente. Cite los recursos disponibles para prevenir y tratar la influenza

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Capítulo 51

TETRACICLINAS. 1. ¿Qué drogas son ? Las tetraciclinas conforman un grupo de antibióticos de amplio espectro, aislados inicialmente de hongos y producidos luego en forma semisintética. Los compuestos actualmente disponibles en nuestro medio son los siguientes: DROGA Oxitetraciclina Tetraciclina Doxiciclina Minociclina

AÑO 1950 1953 1962 1967

ACCIÓN Corta Corta Prolongada Prolongada

2. ¿Cómo actúan ? Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos. Penetran en las bacterias susceptibles atravesando su membrana externa por difusión pasiva y la membrana interna por transporte activo, uniéndose a los ribosomas e impidiendo así la síntesis proteica.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Gran parte del espectro bacteriano es cubierto por estos antibióticos. Son sensibles los cocos Gram positivos aerobios (muchas cepas de Staphylococcus y Streptococcus spp son resistentes) y los aerobios Gram negativos como E. coli, H. influenzae y Neisseria sp. Se destaca particularmente la sensibilidad de Brucella y Vibrio cholerae. En cambio, Pseudomonas sp y muchas especies de enterobacterias (en especial provenientes de infecciones hospitalarias) son resistentes. Algunos anaerobios, como Clostridium y Actinomyces, pueden ser sensibles. En cambio, ciertas cepas de Bacteroides son resistentes. Otros microorganismos que habitualmente responden a las tetraciclinas son Mycoplasma, Chlamydia, espiroquetas y Rickettsia. También son útiles frente a algunos parásitos, como Plasmodium y amebas. Las nuevas tetraciclinas, como minociclina, son activas contra Staphylococcus aureus y S. pneumoniae La resistencia bacteriana a tetraciclinas es habitualmente mediada por plásmidos (Factor R). Este es el mecanismo descripto en Staphylococcus, Streptococcus y la mayoría de los bacilos Gram negativos.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Las tetraciclinas, a pesar de su antigüedad, son aún antibióticos útiles en determinadas infecciones clínicas. Se emplean en infecciones por Mycoplasma y Chlamydia, ya sea con localización respiratoria (neumonía atípica, psitacosis) o genital (uretritis no gonocóccica, linfogranuloma, enfermedad inflamatoria pélvica). Son de uso prioritario, además, en brucelosis y cólera. Otras indicaciones posibles son en infecciones respiratorias y urinarias por bacterias sensibles (actualmente desplazadas por los beta lactámicos y macrólidos, de menor toxicidad), en el acné, prostatitis y sífilis (como alternativa a penicilina en alérgicos). En el acné se aprovecha la liposolubilidad de minociclina y su acción sobre el Propionibacterium acnes. También pueden indicarse en leptospirosis, actinomicosis, nocardiosis, etc.

5. ¿Cómo se lo receta ? Hay diferencias farmacocinéticas entre los distintos componentes. En general, las drogas de acción prolongada son las preferidas, por su mayor actividad antibacteriana y mejor tolerancia. Los fármacos disponibles en nuestro medio solo pueden emplearse por vía oral. La dosis para un adulto de 70 kg. son las siguientes: •Tetraciclina: 500 mg cada 6 horas. •Oxitetraciclina: 500 mg cada 6 horas. •Doxiciclina: 100 cada 12 horas. •Minociclina: 50-100 mg cada 12 horas o 100 mg cada 24 horas (acción prolongada) En niños mayores de 8 años la dosis de oxitetraciclina es de 20-40 mg/kg./día. En pacientes con insuficiencia renal se aconseja evitar el uso de tetraciclinas. En situaciones extremas, se prefiere la doxiciclina, espaciándose el intervalo/dosis. Se dispone de una forma de minociclina de acción prolongada que puede administrarse cada 24 horas

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La penetración tisular depende, en gran parte, de la lipofilia de estos fármacos: es decir, de su solubilidad en los lípidos de las membranas biológicas. Minociclina posee la mayor liposolubilidad del grupo. La vía urinaria constituye el principal modo de eliminación. No registran buen pasaje al LCR, pero atraviesan la placenta y alcanzan la leche materna. La absorción digestiva es mejor si el preparado se ingiere lejos de las comidas (1 hora antes o 2 horas después). La leche y los antiácidos que contienen calcio, hidróxido de aluminio y magnesio afectan la absorción de las tetraciclinas, por formación de quelatos. El mismo efecto se alcanza con el empleo de cimetidina. Es de interés destacar que las tetraciclinas se concentran en el hígado y son eliminadas activas por la bilis. La insuficiencia hepática provoca un incremento significativo de los niveles séricos, hecho a considerar para evitar su empleo en estos casos.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las tetraciclinas causan efectos adversos que el médico debe conocer. Los principales se describen a continuación. Los trastornos del crecimiento óseo y de la dentición: en los dientes producen decoloración o coloración marrón cuando se los indica durante la dentición. Por esta razón estos antibióticos están proscriptos antes de los 8 años de edad. Las reacciones alérgicas y por hipersensibilidad consisten en exantemas, urticaria, edema angioneurótico. Pueden ocasionar reacciones de fotosensibilidad: erupción cutánea ante la exposición a la luz solar. Las manifestaciones de intolerancia digestiva son muy frecuentes. Consisten principalmente en vómitos, náuseas, diarrea. Están descriptas úlceras esofágicas. Las alteraciones hepáticas son importantes, por cuanto pueden provocar degeneración grasa que lleva a la insuficiencia hepática grave, en particular en mujeres embarazadas. Se citan por último: alteraciones de la función renal, del equilibrio y episodios de vértigos (minociclina), etc. Hay interacciones medicamentosas indeseables que conviene conocer, además de las comentadas en párrafos anteriores: anticonvulsivantes, barbitúricos, anticoagulantes, anticonceptivos orales, hierro, antiácidos gástricos, y laxantes. Puede contribuir al desarrollo de candidiasis oral. Se recomienda no asociarlos con antibióticos betalactámicos (penicilinas o cefalosporinas) ya que puede afectarse su actividad antimicrobiana

7. Comentarios. A pesar de su antigüedad y de los efectos adversos potenciales, las tetraciclinas aún conservan un lugar en la terapéutica antimicrobiana. En algunas infecciones son todavía antibióticos de primera opción: brucelosis, cólera, uretritis no gonocóccica y psitacosis. En otras situaciones, donde su empleo también es posible, tienen una indicación más restringida, por cuanto han sido reemplazadas por otros antibióticos igualmente efectivos pero menos tóxicos. El médico debe considerar obligatoriamente los efectos adversos de las tetraciclinas. En este punto se destaca su prohibición durante todo el embarazo, lactancia, niños menores de 8 años y personas con afecciones hepáticas o insuficiencia renal. Anote 3 métodos de protección de barrera Qué recursos de prevención aplicaría ante una epidemia de meningitis meningocóccica

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Capítulo 52

GLICILCICLINAS 1. ¿Qué droga es ? En este grupo, relacionado químicamente con las tetraciclinas (poseen estructura similar) , se incluye un antibiótico de reciente introducción en la terapéutica: la tigeciclina

2. ¿Cómo actúa ? Es un antibiótico de amplio espectro que inhibe la síntesis proteica bacteriana.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Es activo contra bacterias Gram positivas, incluyendo cepas de Staphylococcus y Streptococcus sp. Se destaca su efecto en Staphylococcus aureus y epidermidis MR y enterococcus faecalis. Las bacterias Gram negativas sensibles son: Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, E. Coli, Serratia. otras enterobacterias. En cambio, Pseudomonas aeruginosa es habitualmente resistente. Otras bacterias cubiertas son algunos anaerobios (incluyendo Bacteroides fragilis). No se ha descripto resistencia cruzada con otros antibóticos.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Las principales indicaciones primarias de este antibiótico están dadas por infecciones graves en pacientes hospitalizados, donde sea necesario una máxima cobertura del espectro bacteriano con una indicación empírica. En estas situaciones, puede ser una alternativa útil frente a varios esquemas de asociaciones de antimicrobianos. Ejemplos clínicos lo constituyen las sepsis abdominales polimicrobianas (abscesos intraabdominales, peritonitis, colecistitits, apendicitis, perforación de vísceras huecas, etc.), en particular en pacientes re laparotomizados y con internaciones prolongadas, donde sea frecuente la resistencia bacteriana, en particular de enterobacterias y enterococo. También constituye una opción válida en infecciones severas de tejidos blandos, neumonias hospitalarias, infecciones graves intrahospitalarias, etc.

5. ¿Cómo se lo receta ? La vía de elección es endovenosa. La dosis media para el adulto de 70Kg es de 100mg como dosis de ataque, seguido de 50 mg cada 12 horas, administrados en forma lenta (30-60 minutos). No es necesario ajustar la dosis en presencia de insuficiencia renal, pero puede necesitarse una reducción en casos de insuficiencia hepática severa.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Son similares a los provocados por las tetraciclinas: fotosensibilidad, pancreatitis, disbacteriosis intestinal, reacciones de hipersensibilidad en personas susceptibles. Se la contraindica en el embarazo (daño fetal posible) y en niños hasta los 8 años (alteracion de la dentición)

7. Comentarios. Este antibiótico de amplio espectro proporciona, ante infecciones severas que ponen en riesgo la vida, una oportunidad de actuar con una droga frente a bacterias de reconocida resistencia, en particular enterobacterias, Staphylococcus y enterococcus sp. Vacuna anti coqueluche: contraindicaciones y efectos adversos Anote el principal mecanismo de contagio accidental de: cólera, hepatitis C, varicela

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Capítulo 53

CLORANFENICOL. 1. ¿Qué droga es ? Este viejo antibiótico, introducido en la clínica en 1949. Fue aislado del Streptomyces venezuelae en 1947 y posteriormente producido por síntesis en gran escala. A pesar de su toxicidad medular, el cloranfenicol aún se utiliza en algunas enfermedades infecciosas, donde su eficacia permanece vigente. La aparición de cepas de Haemophilus influenzae resistente a la ampicilina ha renovado el interés por este antibiótico. En consecuencia, es preciso conocer los fundamentos para su empleo racional, ya que sus indicaciones han sido revisadas y mejor definidas en los últimos años.

2. ¿Cómo actúa ? El cloranfenicol es habitualmente bacteriostático, actuando por inhibición de la síntesis proteica a nivel ribosomal. No obstante, frente a algunas bacterias (H. influenzae, Neisseria meningitidis, Salmonella tiphy) puede comportarse como bactericida. El efecto inhibitorio sobre la síntesis proteica es de naturaleza enzimática, por supresión de la peptidiltransferasa.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Es un antibiótico de amplio espectro. Es activo contra bacterias Gram positivas, incluyendo cepas de Staphylococcus y Streptococcus sp, pero no es efectivo en infecciones por Staphylococcus MR y enterococo. Las bacterias Gram negativas sensibles son: Neisseria sp, H. influenzae, Salmonella sp y Salmonella tiphy, Shigella sp, Brucella sp, algunas enterobacterias. En cambio, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp son habitualmente resistentes. Otras bacterias cubiertas por el cloranfenicol son algunos anaerobios (incluyendo Bacteroides fragilis), Chlamydia, Rickettsia y Listeria. Las bacterias Gram negativas desarrollan resistencia al cloranfenicol por mecanismos enzimáticos mediados por plásmidos (producción de acetiltransferasa) y transferibles a otras especies (Factor R).

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? En la actualidad es posible circunscribir el empleo del cloranfenicol a las siguientes infecciones clínicas: La fiebre tifoidea aún constituye una de las principales indicaciones, si bien ya fueron descriptas cepas resistentes de S. tiphy (México 1972). Asimismo es efectivo en otras salmonelosis "no tíficas". En las neuroinfecciones también tiene una indicación posible, debido a su buena difusión al LCR. Se lo receta como terapia empírica de las meningitis bacterianas (en esquemas asociados con ampicilina o penicilina) y en el absceso cerebral piógeno. Las infecciones anaeróbicas todavía tienen un lugar destacado en las indicaciones de este antibiótico. Puede resultar útil asociado a aminoglucósidos en sepsis abdominal y en infecciones gineco-obstétricas (aborto séptico). Las infecciones oculares pueden beneficiarse cuando son debidas a bacterias sensibles, por la buena penetración de la droga en el humor vítreo y acuoso. Por último, en otras infecciones "exóticas" también es un antibiótico de elección: tifus, fiebre Q, melioidosis, rickettsiosis, etc.

5. ¿Cómo se lo receta ? El cloranfenicol puede prescribirse por vía oral y endovenosa. La vía intramuscular no es recomendable por cuanto no provee niveles séricos confiables, particularmente en fiebre tifoidea. La vía oral (cápsulas, jarabe) se emplea en fiebre tifoidea, a dosis máxima de 50 mg/kg./día, comenzando con dosis menores para prevenir el efecto Herxeimer. Las dosis diarias deben fraccionarse cada 6 horas. No debe sobrepasarse la dosis de 30 g en todo el tratamiento. La vía endovenosa se indica para infecciones graves, particularmente meningitis, absceso cerebral y sepsis abdominal. La dosis en niños es de 50-100 mg/kg./día, también dividida cada 6 horas. En el adulto, no son necesarias dosis superiores a los 3-4 g/día. Con estos valores, no se requiere habitualmente ajuste en la insuficiencia renal. La principal vía de excreción y metabolización del cloranfenicol es hepatobiliar. Por lo tanto, debe emplearse con precaución cuando el paciente padece de insuficiencia hepática. Además, es ineficaz en las infecciones de la vía biliar, por cuanto sufre inactivación hepática. Por dicha razón, no resulta útil para eliminar el estado de portador biliar de Salmonella tiphy. La elevada liposolubilidad del fármaco lo hace muy difusible a casi todos los sectores orgánicos. Se destaca, en especial, su concentración en el LCR, donde alcanza el 30-50 % de la concentración sérica. La penetración intracelular del antibiótico es relevante, hecho de interés clínico en tifoidea, rickettsiosis e infecciones por Chlamydia.

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6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? El principal efecto tóxico es a nivel de médula ósea, lo cual ha restringido el uso del cloranfenicol en la práctica asistencial. Hay dos alternativas: • La primera consiste en un efecto irreversible, que lleva a la aplasia medular grave. Es de tipo idiosincrásico y tiene casi siempre una evolución fatal. No depende de la dosis, es poco frecuente y puede aparecer tardíamente. • La segunda es una acción reversible, que se expresa como anemia, leucopenia o trombocitopenia. Es más frecuente y depende de la dosis utilizada:: más de 4 g/día o presencia de insuficiencia hepática. El daño revierte al suspenderse la droga. Puede detectarse precozmente practicando examenes hematológicos de control periódico en toda persona que reciba tratamientos prolongados. En niños prematuros, con función hepática y renal inmaduras, el cloranfenicol puede acumularse provocando un cuadro grave denominado síndrome del niño gris, caracterizado por vómitos, disnea, shock, distensión abdominal y un color gris característico de los tegumentos. Hay una insuficiente inactivación hepática por déficit de la glucoroniltransferasa. La neuritis óptica, con pérdida de agudeza visual, ha sido descripta en tratamientos prolongados. Debe advertirse, por último, que el cloranfenicol prolonga la vida media de otros fármacos, como tolbutamida, clorpropamida, ciclofosfamida y warfarina.

7. Comentarios. El cloranfenicol aún es un antibiótico útil en la práctica clínica. No obstante, su potencial toxicidad hematológica lo califica como droga de uso restringido. No debe indicárselo empíricamente en infecciones comunes (anginas, bronquitis, celulitis, etc.) El conocimiento de las pocas indicaciones actuales de este antibiótico y la información de sus reacciones adversas son imprescindibles para prescribir en forma racional dicho fármaco. Describa el cuadro clínico de un enfermo de sarampion. Describa el cuadro clínico de la rubéola adquirida.

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Capítulo 54

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL 1. ¿Qué droga es ? Las sulfamidas fueron los primeros agentes antimicrobianos conocidos. Con su empleo clínico se inauguró la "era de la quimioantibiótico-terapia" en 1932. El prontosil, un producto derivado de la industria de los colorantes, fue la droga inicial con actividad antimicrobiana, por su grupo químico sulfanilurea. A partir de allí se sintetizaron nuevos agentes de ese grupo, la mayoría de los cuales tienen solo un valor histórico. Actualmente un representante de las sulfamidas aún tiene empleo clínico corriente en nuestro medio: el sulfametoxazol. Esta droga, ubicada como sulfamida de efecto prolongado, se la asocia a la trimetoprima, obteniéndose un producto combinado de acción sinérgica. (TMP-SMX). La trimetoprima es un derivado pirimidínico, con escasa actividad antibacteriana intrínseca. Otras sulfamidas, como la sulfadiazina, sulfasalazina, sulfadoxina, etc. solo se mencionan, por cuanto su uso es restringido y son de difícil disponibilidad en la práctica. La sulfadiazina tiene indicación precisa en el tratamiento de la toxoplasmosis.

2. ¿Cómo actúa ? El sulfametoxazol es primariamente bacteriostático: interfiere con la síntesis de ácido fólico bacteriano y bloquea el crecimiento de la bacteria por alteración del ADN. La trimetoprima también inhibe la síntesis del ácido fólico, pero en un paso bioquímico ulterior. Este bloqueo secuencial en la formación de dicho ácido afecta de modo significativo la formación del ADN bacteriano. Es así que la asociación quimioterápica se comporta como bactericida. En la asociación TMP-SMX, también denominada cotrimoxazol, la relación entre ambos fármacos es de 1:5 respectivamente.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? La TMP-SMX cubre un amplio espectro microbiológico. Los cocos Gram positivos aerobios, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y viridans, S. pneumoniae son habitualmente sensibles. No sucede lo mismo con enterococo. Las bacterias Gram negativas del grupo enterobacterias (Salmonella, Shigella, E. coli, Proteus mirabilis), H. influenzae, Neisseria sp, Moraxella catharralis, también responden bien a esta asociación. Pseudomonas aeruginosa es casi siempre resistente. Los anaerobios no son sensibles, al igual que Mycoplasma, Treponema y Mycobacterium. Además del espectro microbiológico expuesto, cabe citar especialmente la sensibilidad de Pneumocystis carinii, donde constituye la droga de elección. La resistencia a cotrimoxazol se ha incrementado en los últimos años, particularmente entre las enterobacterias. Es de mecanismo complejo, particularmente de tipo enzimático y mediada por plásmidos.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? En virtud del amplio espectro antimicrobiano, la TMP-SMX tiene aún indicaciones clínicas importantes en la práctica médica ambulatoria. En las infecciones respiratorias altas (sinusitis, otitis, traqueítis, bronquitis) encuentra su mayor utilidad, por su bajo costo y la cobertura bacteriana, incluyendo cepas productoras de beta lactamasas (Moraxella, H. influenzae). En infecciones urinarias ambulatorias todavía es un fármaco útil, aunque su eficacia se ha reducido por la aparición de cepas de E. coli resistentes. No obstante, aún se indica en infecciones bajas no complicadas en distintos regímenes terapéuticos: monodosis, tratamientos acortados, terapia convencional de 10-14 días o en esquemas de profilaxis a largo plazo en infecciones recidivantes. Su buena concentración en próstata la hace útil para el tratamiento de las prostatitis bacterianas, aunque últimamente ha sido sustituido por las quinolonas. En las diarreas bacterianas agudas no toxigénicas, provocadas por Shigella sp, Salmonella sp y E. coli, el cotrimoxazol es eficaz. Puede indicárselo empíricamente en casos de diarrea aguda hasta disponer del diagnóstico bacteriológico. También es útil en la fiebre tifoidea, donde es droga de segunda opción. Elimina el estado de portador por su activa excreción biliar. El V. cholerae puede ser sensible. En enfermedades de transmisión sexual también tiene aplicación práctica: es útil en uretritis gonocóccica, en gonorrea faringea, chancro blando, linfogranuloma venéreo. No actúa en sífilis. Otras infecciones con eficacia documentada: neumonía por Pneumocystis carinii (tratamiento de elección), brucelosis, colecistitis, osteomielitis aguda, nocardiosis, etc.

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5. ¿Cómo se lo receta ? La TMP-SMX se encuentra disponible para uso oral (comprimidos, jarabe) y por vía endovenosa. Los comprimidos se presentan como dosis simple (1 comprimido = TMP 80 mg+SMX 400 mg) o como dosis doble (doble concentración). En el jarabe, 5 ml equivalen a 1/2 comprimido de dosis simple. Para uso endovenoso se expende en ampollas con 80 mg de TMP y 400 mg de SMX. La dosificación habitual en infecciones comunes es de 2 comprimidos de dosis simple (o 1 comprimido de dosis doble) cada 12 horas. En profilaxis a largo plazo puede indicarse 1/2 a 1 comprimido de dosis simple por día (infección urinaria recurrente). En la neumonía por Pneumocystis carinii (común en pacientes con SIDA) se emplean dosis mayores y por perfusión endovenosa: TMP 20 mg/kg. y SMX 100 mg/kg. y por día repartidos cada 6 horas. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis cuando el clearance de creatinina es menor a 30 ml/minuto. En la insuficiencia hepática también se modifican las dosis. La penetración en el LCR alcanza al 40 % de los niveles séricos, lo cual lo hace útil en el tratamiento de algunas meningitis, pero a altas dosis y por vía endovenosa.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las reacciones de intolerancia, si bien poco frecuentes, pueden originarse por los dos componentes de la asociación. Los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) son comunes pero pasajeros. El exantema es frecuente: adopta la forma de la toxidermia sulfamídica, alcanzando a veces notoria magnitud, con tendencia a la descamación. Se han descripto algunas reacciones hematológicas, como plaquetopenia y neutropenia. En pacientes con bajo nivel de folatos (desnutridos, alcohólicos, ancianos) puede producir anemia megaloblástica. En los portadores de deficiencia de glucosa 6 fosfato puede provocar hemólisis. No debe indicarse en comienzo del embarazo (teratogénesis en animales) y durante el último trimestre (kernícterus). Está contraindicado en niños lactantes, también por riesgo de kernicterus.

7. Comentarios. El cotrimoxazol es un producto de gran utilidad a pesar del tiempo transcurrido desde su introducción en el arsenal quimioterapéutico. Su bajo costo, tolerancia aceptable y amplio espectro antibacteriano lo hacen apto para su prescripción por el médico general en la práctica ambulatoria. El auge actual de las infecciones por Pneumocystis carinii en pacientes con Sida, ha renovado el interés por esta antigua combinación. Cómo se transmite la infección por citomegalovirus? Toxo plasmosis congénita: Describa las principales alteraciones. ♦♦♦♦

Capítulo 55

METRONIDAZOL. 1. ¿Qué droga es ? El metronidazol aislado de especies de Streptomyces, es una droga empleada a partir de 1959 en el tratamiento de las infecciones por Trichomonas vaginalis y otros parásitos (Ameba, Giardia). En la década del 80 se extiende su utilización a la terapéutica de las infecciones bacterianas, al descubrirse sus propiedades como agente anti anaeróbico. Químicamente esta droga es un nitroimidazol. Comparte propiedades farmacológicas y terapéuticas con otros integrantes del grupo: ornidazol y tinidazol. El primero de ellos se expende en nuestro medio en forma oral e inyectable. Comparte el espectro microbiológico y las indicaciones clínicas del metronidazol, por lo que se los describe en conjunto.

2. ¿Cómo actúa ? El mecanismo de acción de esta droga es complejo. Una vez que penetra en el microorganismo, el metronidazol sufre un proceso de reducción por las enzimas bacterianas. Esta reducción es mayor cuando el potencial redox es bajo, característica de los anaerobios. Como consecuencia, se originan intermediarios químicos que resultan tóxicos para la bacteria, por acción deletérea a nivel del ADN. Se comporta como bactericida.

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3. ¿Microorganismos susceptibles ? El efecto del metronidazol se circunscribe a un grupo de parásitos (protozoarios anaerobios) y a las bacterias anaerobias. Las principales especies de parásitos sensibles son Trichomonas sp, Amebas y Giardias. Las bacterias anaerobias susceptibles son los Gram positivos (cocos anaerobios, Clostridium sp) y los bacilos Gram negativos (Fusobacterium sp, Bacteroides sp). No es eficaz frente a Propionibacterium y Actynomices. Las bacterias aerobias tampoco son, por lo general, sensibles al metronidazol. También es efectivo contra Helicobacter pylori. Es importante destacar que constituye la droga con mayor acción bactericida contra Bacteroides fragilis, aún cuando ya en la actualidad se encuentran algunas cepas resistentes.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Como agente antibacteriano, el metronidazol tiene indicaciones precisas en las infecciones anaeróbicas de distinta localización. Es muy útil en el tratamiento de sepsis abdominal, infecciones ginecológicas (combinado con antibióticos que neutralicen la flora aeróbica asociada), infección de tejidos blandos y neumonía por anaerobios (absceso pulmonar, empiema). También se lo indica en la profilaxis de la cirugía colónica. Es efectivo en el absceso cerebral secundario a foco otomastoideo o sinusal, por cuanto la mayoría responden a la etiología anaeróbica y por su excelente concentración en el LCR. Puede indicárselo en la colitis asociada a antibióticos, como alternativa eficaz y más económica respecto a la vancomicina oral (eficaz contra Clostridium difficcile). En cambio, no es efectivo en la actinomicosis y el acné. En vaginitis inespecífica (vaginosis), donde están involucrados los anaerobios junto a Gardnerella vaginalis, hay buena respuesta al tratamiento oral y local con metronidazol u ornidazol. A modo de profilaxis, puede indicárselo en la preparación preoperatoria de la cirugía del colon, junto a cefalosporinas de tercera generación. Como agente antiparasitario se emplea en infecciones intestinales por Giardia lamblia, en la amebiasis intestinal, en el absceso amebiano hepático y en las infecciones ginecológicas por Trichomonas. Es uno de los antimicrobianos útiles en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal por H. pylori.. Se han comunicado resultados favorables con metronidazol en paciente con tétanos.

5. ¿Cómo se lo receta ? Se encuentra disponible para uso oral y parenteral. En general, en el tratamiento de infecciones anaeróbicas severas, se emplea la vía endovenosa (por fleboclisis). La dosis inicial del metronidazol es de 15 mg/kg., seguida por 7.5 mg/kg. cada 6 horas. El ornidazol puede indicarse a razón de 1g EV cada 24 horas, por cuanto tiene una vida media más prolongada. La vía oral puede utilizarse para completar el tratamiento parenteral o para tratar infecciones leves o moderadas. La dosis depende del cuadro clínico: en general 1-2 g/día repartidos cada 6 horas. En vaginitis es suficiente 500 mg dos veces al día durante 7 días. La difusión tisular del fármaco es amplia, alcanzando al sistema nervioso central, líquidos orgánicos y lesiones supuradas. El principal sitio del metabolismo es el hígado, por lo que debe dosificarse con precaución en pacientes con hepatopatía previa.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las principales reacciones adversas descriptas son a nivel del sistema nervioso: convulsiones, ataxia, neuropatía periférica, etc.. Presenta efecto disulfiram ante el alcohol, provocando un cuadro de náusea, vómitos, cefalea y rash. Son posibles los cuadros de intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarrea), erupciones, neutropenia reversible. Se ha descripto una acción carcinogenética en animales de experimentación. Potencia el efecto de la Warfarina, aumentando el tiempo de protrombina. Provoca un sabor metálico característico cuando se lo administra por vía oral. No debe indicárselo en el embarazo.

7. Comentarios. El metronidazol tiene un importante lugar en la quimioterapia antimicrobiana debido a su peculiar acción sobre la flora anaeróbica, que alcanza a las especies más resistentes a otros antibióticos (Vgr. Bacteroides fragilis). Por otra parte, sus propiedades farmacológicas permiten su inclusión entre las drogas útiles para el tratamiento de muchas infecciones del sistema nervioso central con participación de anaerobios. Esofagitis por Candida en el paiente HIV: diagnóstico clínico y radiológico. Primoinfeccion tuberculosa: Cuadro clínico-Radiológico. ♦♦♦♦

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Capítulo 56

RIFAMPICINA. 1. ¿Qué droga es ? La rifampicina es un antibiótico semisintético derivado de la rifamicina, producto aislado en 1957 del hongo Streptomyces mediterranei. Utilizado inicialmente como droga tuberculostática, hoy su empleo clínico se ha extendido a otras infecciones bacterianas. Por ello, la rifampicina ocupa un lugar relevante en la antibiótico-terapia moderna.

2. ¿Cómo actúa ? Tiene efecto bactericida por inhibición de la síntesis del ARN bacteriano. Actúa sobre la ARN polimerasa.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? Este antibiótico tiene un espectro bastante amplio. Es una de las principales drogas tuberculostáticas, pero también es activo frente a otras micobacterias: M. leprae, M. kansasii, M. avium. Hay cepas resistentes, en especial M. intracellulare y M. fortuitum. Es activa frente a Staphylococcus aureus y S. epidermidis. De hecho, se comporta como uno de los principales agentes antiestafilocóccicos disponibles en la actualidad. Otros cocos Gram positivos también pueden ser sensibles (Streptococcus sp) y algunas bacterias Gram negativas (Neisseria sp y H. influenzae). Por el contrario, es ineficaz frente a la mayoría de las enterobacterias y Pseudomonas sp. Debe mencionarse, por último, su eficacia en infecciones por Legionella, Chlamydia trachomatis y Brucella. También se ha referido una acción antiviral y antitumoral, desconociéndose su aplicación clínica. El desarrollo de resistencia a la rifampicina es un hecho frecuente. En general, es debida a mutaciones que provocan cambios en la ARN polimerasa. Esta resistencia es de rápida aparición en Micobacterium tuberculosis y Staphylococcus sp, en especial cuando se indica el antibiótico como droga única.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La incorporación de la rifampicina como tuberculostático de primera línea ha permitido acortar los regímenes terapéuticos e incrementar su eficacia. También se la indica en el tratamiento de las micobacteriosis atípicas y de la lepra.(ver capítulo respectivo). En infecciones estafilocóccicas constituye uno de los principales antibióticos disponibles en la actualidad. Se lo utiliza en infecciones leves o moderadas (tejidos blandos) o infecciones graves (meningitis, endocarditis), siendo efectivo aún en cepas meticilino resistentes. En los cuadros severos, donde son necesarios tratamientos prolongados, se asocia a otros antibióticos (vancomicina, aminoglucósidos) para prevenir la aparición de resistencia. También se lo emplea para reducir la colonización nasal por Staphylococcus en portadores que sufren forunculosis recidivante y en la profilaxis de la meningitis meningocóccica y por H. influenzae. Su excelente penetración tisular, incluyendo los tejidos supurados, lo hace útil en el tratamiento de la osteomielitis, abscesos de variada localización y artritis estafilocóccica. Es droga de primera línea en el tratamiento de la brucelosis, asociada a las tetraciclinas. Por último, la rifampicina ha sido indicada, con resultados variables, en otras infecciones, incluyendo legionelosis, neuroinfecciones, uretritis, chancro blando, etc.

5. ¿Cómo se lo receta ? La rifampicina está disponible en el comercio para uso oral (cápsulas, jarabe) y parenteral (fleboclisis). La vía oral es de elección para el manejo de infecciones leves o moderadas por bacterias sensibles y para el tratamiento de la tuberculosis. La dosis usual para el adulto es de 600 mg/día repartidos cada 12 horas. En niños se indica 10 mg/kg./día. En los regímenes de profilaxis de meningitis se dan dosis mayores: 1200 mg/día (o 20 mg/kg./día en niños), divididos en dos tomas durante 48 horas. La vía endovenosa se reserva para las infecciones severas. Se administra rifampicina en fleboclisis en forma lenta y diluida, en soluciones dextrosadas o fisiológicas. Los alimentos grasos retardan la absorción digestiva del antibiótico. La droga alcanza una excelente difusión tisular, lográndose concentraciones útiles en casi todos los órganos. Tiene un metabolismo hepático importante, hecho a considerar en los pacientes con enfermedades de esa glándula. El nivel de LCR es apto para la terapéutica de las meningitis por bacterias sensibles. También se destaca su capacidad de concentrarse en los tejidos supurados. La droga muestra una alta liposolubilidad y una especial afinidad por los fagocitos, donde se concentra electivamente, logrando así atacar a los patógenos con ubicación intracelular. En general, no se requiere ajustar la dosis en la insuficiencia renal.

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En nuestro medio se expende una asociación de Rifampicina (300 mg) con trimetoprima (80 mg) para administración oral). El objetivo es ampliar el espectro antimicrobiano y retardar la aparición de resistencia. También se dispone de preparados de uso local (líquido, ungüento) con rifamicina (un precursor de la rifampicina), utilizado en piodermitis y otras infecciones superficiales. Puede ocasionar resistencia cruzada con rifampicina.

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Los síntomas gastrointestinales son posibles, pero de escasa trascendencia clínica. La orina del paciente que recibe rifampicina adquiere una tonalidad rojiza. En personas sensibles puede producir exantema maculopapular leve, pero en algunos casos han sido descriptas erupciones de mayor gravedad. La medicación produce una coloración naranja rojiza de la orina, heces, saliva, sudor y lágrimas. Se deberá evitar la ingestión de bebidas alcohólicas. La acción hepatotóxica es una de las más importantes. Puede manifestarse como elevación transitoria de las enzimas hepáticas o como hepatitis tóxica grave. Este efecto es mayor cuando se asocia a isoniacida. Se ha descripto un síndrome "tipo influenza" en personas que reciben rifampicina en forma intermitente o en altas dosis. Es de naturaleza inmunológica y se presenta con fiebre, mialgia, daño renal, hemólisis y shock. Otros efectos indeseables referidos son: compromiso neurológico, inmunosupresión, colitis seudomembranosa. Debe usarse con precaución en el embarazo. Puede producir llagas en la boca o en la lengua. Por su acción en el hígado (sistema citocromo p450), la rifampicina disminuye la vida media de varias drogas: rednisona, ketoconazol, anticonceptivos orales, hipoglucemiantes, warfarina. No debe asociarse a los antiretrovirales inhibidores de proteasa. Evitar el uso simultáneo con salicilatos.

7. Comentarios. La rifampicina tiene dos posiciones firmes en el arsenal antimicrobiano actual: como droga antituberculosa y como agente antiestafilocóccico. Pero es preciso recordar la estrecha relación que existe entre su indicación única en forma prolongada y la rápida aparición de resistencia bacteriana. Este fenómeno limita en parte el empleo masivo de rifampicina y hace necesaria su prescripción racional. Brucelosis aguda y crónica: Describa el cuadro clínico. Faringitis estreptocóccica: describa el cuadro clínico

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Capítulo 57

COLISTIN 1. ¿Qué droga es ? El colistin es un viejo antibiótico, perteneciente al grupo de las polimixinas, polipéptidos introducidos en 1947. La Polimixina B, el primer componente disponible, ya no se utiliza en clínica por su alta toxicidad. El colistin o polimixina E, descubierto en 1952, aún se expende en nuestro medio. No presenta los efectos tóxicos de la polimixina B y puede indicárselo por vía parenteral.

2. ¿Cómo actúa ? El colistin actúa alterando la membrana celular de la bacteria a nivel de los fosfolípidos. De ese modo, se comporta como droga bactericida, por cuanto el incremento de la permeabilidad de la membrana afecta la integridad osmótica de la bacteria.

3. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro de acción de este fármaco está circunscripto a los bacilos Gram negativos. Es activo frente a Enterobacterias (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella sp, Enterobacter sp) y Pseudomonas. Algunas cepas pueden ser resistentes, como Proteus, Providencia, Serratia, Neisseria, H. influenzae. Tampoco son sensibles los cocos Gram positivos ni las bacterias anaerobias. Se ha señalado un efecto sinérgico del colistin con otros antibióticos frente a determinadas bacterias. Por ejemplo, asociado a la rifampicina es efectivo contra infecciones por Serratia y junto a TMP/SMX ante infecciones por Pseudomonas multiresistentes. No se ha descripto resistencia cruzada con otros antibióticos.

4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? El empleo actual de colistin es muy limitado, al disponerse de otras drogas menos tóxicas para indicaciones similares. No obstante, aún es posible definir algunas indicaciones clínicas. Las infecciones por bacilos Gram negativos resistentes a los antibióticos beta lactámicos y aminoglucósidos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, pueden responder al tratamiento con colistin. Se destacan, en particular, las infecciones urinarias, con o sin bacteriemia, donde puede obtenerse buen resultado con colistin parenteral. Algunos autores recomiendan el empleo de soluciones con polimixina para el lavaje continuo vesical en pacientes sondados, para prevenir la infección. También es posible el uso local del antibiótico para el tratamiento de infecciones superficiales ubicadas en piel, conjuntiva, oído externo, etc.. Para ello, se disponen de preparados locales bajo la forma de gotas óticas, colirios, cremas, ungüentos, etc. Por último, también existen preparados de uso oral para el tratamiento de las enterocolitis bacterianas.

5. ¿Cómo se lo receta ? El colistin se expende en ampollas con 100 mg, bajo la forma de metansulfonato. Se lo indica por vía IM o EV. La dosis es de 2.5-5 mg/kg./día, administrados en 3 inyecciones diarias, en personas con función renal normal. La difusión tisular es limitada. Alcanza con dificultad la pleura, sinovial y tejidos supurados. Su concentración en LCR es reducida, por lo cual es obligatoria su indicación intratecal para el tratamiento de la meningitis. La principal vía de excreción es urinaria. La vía oral es posible para el tratamiento de algunas infecciones intestinales, puesto que la absorción digestiva es casi nula. El empleo tópico (principalmente polimixina B) se lleva a cabo con diversas formas farmacéuticas, asociado a bacitracina o neomicina.

6. ¿Cuáles son los efectos adversos? El colistin puede ocasionar reacciones adversas importantes a nivel renal y neurológico. La nefrotoxicidad potencial exige un cuidadoso monitoreo de la función renal cuando se lo indica en tratamientos prolongados. Este efecto se potencia cuando se asocian aminoglucósidos. El daño neurológico se expresa por ataxia, parestesias, vértigo, confusión y bloqueo neuromuscular por efecto curare. Es causa, además, de reacciones alérgicas y molestias locales en el sitio de la inyección. No debe indicarse en el embarazo. Las dosis elevadas pueden condicionar bloqueo neuromuscular.

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7. Comentario. El colistin tiene actualmente un uso limitado, debido a su escasa difusión tisular y su alta toxicidad. No obstante, en situaciones clínicas puntuales, puede transformarse en una opción válida, particularmente en aquellas infecciones hospitalarias debidas a bacilos Gram negativos multiresistentes, donde los demás antibióticos pueden resultar inefectivos. Anote modo de protección a adoptar ante punción lumbar en leucémico, reanimación en meningitis, aspiración de secreciones en intubado Sindrome retroviral agudo: Concepto y descripción.

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Capítulo 58

OXAZOLIDONAS. 1. ¿Qué droga es ? En este nuevo grupo de antibióticos se incluye una droga: linezolid, que será abordado en el presente capítulo

2. ¿Cómo actúa ? Se comporta como bactericida, pero inhibiendo la síntesis proteica a nivel ribosomal

3. ¿Microorganismos susceptibles? El espectro electivo (de modo similar a los glucopéptidos) está dado por los cocos Gram positivos, en particular Staphylococcus sp y Enterococcus faecalis y faecium.

4. Cuáles son las indicaciones clínicas? Infecciones severas por los gérmenes citados, con distintas localizaciones: tejidos blandos, neumonía, septicemias, endocarditis, sepsis abdominal.

5. ¿Cómo se lo receta? Se disponen de preparados para la vía parenteral y oral. Las dosis son de 600 mg cada 12 horas

6. ¿Cuáles son los efectos indeseables? Hay buena tolerancia en general. Puede provocar síntomas digestivos (náuseas, vómitos, dispepsia), toxicidad hepática, colitis asociada a antibióticos. Se aconseja restrigir su uso en el embarazo y la lactancia. No se debe asociar linezolid a aminas vasopresoras (efedrina y similares) por cuanto puede potenciar su efecto hipertensor. Puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad.

7. Comentarios. Esta droga permite tratar infecciones por cocos Gram positivos aún resistentes a otros antibióticos. La vía oral, posible con este fármaco, permite completar tratamientos prolongados iniciados con glucopéptidos. De ese modo pueden ser tratados en forma domiciliaria pacientes que antes requerían internaciones prolongadas.Su principal inconveniente es el alto costo en nuestro medio.

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TERCERA PARTE: INMUNIZACIONES

HOMENAJE A Eduardo Jenner, médico inglés, quien descubrió en 1796 la vacuna antivariólica, culminando una brillante aplicación del método científico, que nos asombra y conmueve aún en nuestros días. Observó un fenómeno: las ordeñadoras de vacas que presentaban pústulas no contraían la viruela. Desarrolló una hipótesis para explicarlo. Reprodujo el hecho y procedió a verificar su hipótesis: inoculó el material pustuloso a un niño de 8 años y luego le inyectó el virus de la enfermedad. Resultado: logró prevenir la viruela. Este acontecimiento inauguró la era de las inmunizaciones humanas, que proporcionó a millones de personas los beneficios de la prevención de muchas enfermedades infecciosas. En 1801 Jenner pronosticó que.".... el resultado final de la vacunación será la aniquilación de la viruela, el más temido azote del género humano". Como corolario histórico, 184 años después, en 1980, la Organización Mundial de la Salud declaró al mundo libre de viruela. Se concretó, de modo definitivo, la erradicación planetaria de este flagelo. (Declaración de la 33a. Asamblea Mundial de la Salud). La vacuna descubierta por Jenner ya no se utiliza más en la inmunización humana. Ello justifica su exclusión de este MANUAL DE INFECTOLOGÍA. Gracias a su genio creador, el género humano alcanzó un anhelo ancestral: ¡vencer y eliminar totalmente una enfermedad ! Hepatitis virales: Cite el modo de contagio de cada una. Describa la tecnica e interpretacion de la intradermoreacción a la tuberculina.

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Capítulo 59

GENERALIDADES Introducción Las inmunizaciones, mediante diversos recursos específicos, constituyen un objetivo primordial en la lucha contra las enfermedades infecciosas. Esta estrategia se ha transformado, por imposición de los logros alcanzados, en una política sanitaria prevalente en todo el orbe. La prevención desplaza así al tratamiento en las prioridades ideales cuando se planifica el control de una enfermedad determinada. Este enfoque doctrinario de la salud tiene implicancias en la formación de los recursos humanos en el área y una importancia considerable en los costos correspondientes. El descubrimiento incesante de nuevas vacunas e inmunoglobulinas ha incrementado notoriamente el arsenal de la moderna inmunoprofilaxis de las infecciones. La información necesaria para acceder a estas innovaciones es cada vez más frondosa y de alcance dificultoso para el médico no especializado. En esta Parte del MANUAL DE INFECTOLOGÍA se propone una recopilación sistematizada y actualizada acerca de las inmunizaciones humanas de relevancia para el ejercicio profesional. Su objetivo prioritario es estimular una mayor utilización de estos recursos preventivos y proporcionar un marco de referencia útil para acceder a una prescripción racional de los inmunofármacos disponibles. Los Capítulos sobre VACUNAS han sido abordados siguiendo un ordenamiento común, que tiene un sentido didáctico y está orientado a facilitar su prescripción. A continuación se explica brevemente el contenido de cada uno de estos cinco puntos.

Importancia. Constitución En este punto se destaca la trascendencia de la enfermedad motivo de la inmunización, proporcionándose una breve reseña epidemiológica regional y nacional. Además, se describe la constitución química y microbiológica de cada vacuna, por cuanto su conocimiento es primordial para prever las contraindicaciones y eventuales efectos adversos del producto. En ese sentido, conocer si la vacuna contiene microorganismos vivos, atenuados, toxoides, componentes microbianos o sus fracciones, resulta de interés para el profesional actuante.

Indicaciones Aquí se describen los grupos en riesgo, a quienes se pretende beneficiar con la práctica de la inmunización. La mayoría de las vacunas tienen una indicación precisa que debe conocerse. Algunas son de aplicación masiva, motivando Programas y Normas de alcance nacional, otras, en cambio, se indican de modo selectivo a determinados individuos o en situaciones particulares. El médico debe conocer si la indicación es obligatoria, selectiva o restringida. Con ello podrá establecer una adecuada relación costo/beneficio y condicionar así su receta.

Aplicación Se expone aquí la información práctica para la aplicación de la vacuna en el paciente: vía de administración, dosis iniciales, refuerzos, conservación del fármaco, respuesta inmune en el huésped, etc. Estos conceptos deberán explicarse al receptor, para asegurar el adecuado cumplimiento de la medicación prescripta.

Contraindicaciones. Efectos adversos Se describen las situaciones particulares en función de la edad, gestación, enfermedad subyacente, etc. que pueden hacer riesgosa la aplicación de la vacuna. También se citan los principales efectos indeseables, ya sea a nivel local o sistémico. Ello debe conocerse para informar al consumidor y asegurar su consentimiento para la indicación del fármaco.

Comentarios Finalmente, se exponen conceptos prácticos y recomendaciones útiles para el manejo de cada vacuna.

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INMUNIZACIONES: CONCEPTOS BÁSICOS Las inmunizaciones comprenden un conjunto de recursos médicos utilizados en la prevención de las enfermedades infecciosas o para su atenuación y la reducción consiguiente de las complicaciones. Con estos medios se induce, de modo artificial la inmunidad en el huésped, alcanzándose así la protección contra una infección determinada. La inmunización puede ser activa y pasiva. La inmunización activa consiste en lograr que el propio organismo produzca los anticuerpos necesarios contra un determinado agente patógeno. Se logra por medio de las vacunas, que son antígenos específicos que estimulan el sistema inmune del huésped. La inmunización pasiva consiste en la administración a una persona de anticuerpos pre-elaborados en otro huésped (origen exógeno), a fin de proporcionarle una protección transitoria contra el agente agresor. La inyección de inmunoglobulinas y la transmisión transplacentaria de anticuerpos son ejemplos de inmunidad pasiva. Se define como vacuna a una suspensión de microorganismos (bacterias, virus); vivos, atenuados o muertos o fracciones obtenidas a partir de ellos (polisacáridos capsulares, componente antigénico viral), capaces de provocar una respuesta inmunológica en el huésped. En general, se considera que los organismos vivos producen una mejor respuesta que los muertos. Otra posibilidad para inducir la formación de anticuerpos es la administración de toxoides (incluidos también, por costumbre, bajo la denominación de vacunas). Un toxoide es la toxina bacteriana inactivada por medios físicos o químicos, de modo tal que, perdiendo su poder tóxico, conserva su capacidad antigénica. Los principales toxoides provienen de exotoxinas bacterianas (tetánica, diftérica, etc.). Las antitoxinas son los anticuerpos específicos inducidos en el organismo por la administración de toxoides. Las vacunas para uso clínico se indican habitualmente por vía parenteral (subcutánea o intramuscular). Algunas también se emplean por vía oral. Una vacuna se compone por lo general de las siguientes sustancias: • El agente inmunizante o vacuna propiamente dicha • El líquido de suspensión o vehículo: puede ser agua o sustancias del medio de cultivo (huevo, proteínas, etc.). Estos elementos son capaces de provocar reacciones alérgicas en el huésped susceptible. • Sustancias conservadoras o estabilizantes: habitualmente son antibióticos o antisépticos que previenen la contaminación bacteriana de los medios de cultivo. También pueden originar reacciones alérgicas. • Sustancia adyuvante para incrementar la respuesta inmune: sales de aluminio, proteínas, toxoides. Puede ser causa de reacciones locales en el sitio de la inyección. La respuesta inmune ante la aplicación de una vacuna es variable en cuanto a cantidad, calidad y tiempo. Depende de las características físico quimicas del antígeno, la vía de administración, su farmacocinética, la condición genética del huésped, su edad, estado inmune previo, etc. La primera aplicación del antígeno provoca una respuesta inmune después de un período de latencia de varios días, donde no hay protección específica. La segunda aplicación determina una respuesta incrementada, de aparición más rápida que la anterior.(Efecto "booster"). Es posible medir la respuesta inmunológica frente a una vacuna, mediante la titulación de los anticuerpos específicos en el suero del receptor. Los valores así obtenidos por diversas pruebas de laboratorio, constituyen un índice del grado de protección conferido por el antígeno vacunal.

INFORMACIÓN MÉDICA Cuando el profesional decide indicar un medio de inmunización activa o pasiva, debe acopiar una información mínima sobre el receptor, para que su prescripción resulte efectiva y libre de efectos secundarios. A continuación se destacan algunos conceptos prácticos:

1. Historia clínica La historia tiende a recabar el estado inmunitario previo del candidato a la vacunación. Debe interrogarse acerca de un eventual padecimiento de la enfermedad en cuestión, recordando que algunas dejan inmunidad natural permanente y otras no. Asimismo es importante preguntar acerca de las vacunaciones anteriores (dosis, fechas), actividad desarrollada (por ejemplo el servicio militar cumplido aseguraría la recepción de la dT), exposición reciente a enfermos, contactos, etc.

2. Registro de vacunaciones Es importante que el médico anote en la historia del paciente la indicación cumplida de la vacunación indicada. Es aconsejable proporcionar un certificado escrito para control del interesado, debiéndose consignar el tipo de vacuna, dosis, vía de administración, sitio de la inyección, fecha. En organismos oficiales, la certificación escrita deberá proveerse obligatoriamente. En instituciones públicas o privadas (hospitales, clínicas), deberían registrarse también los accidentes laborales por contacto o percutáneo (cortes, pinchazos con agujas, etc) sufrido por el personal con exposición a la sangre humana. En cada caso se aclararán los procedimientos de profilaxis indicados con motivo del accidente. (hepatitis B, HIV). (Ver Cuarta Parte: Bioseguridad)

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3. Reacciones adversas y contraindicaciones Esta información deberá proporcionarse al paciente empleando un lenguaje claro y accesible, para facilitar la consulta oportuna en caso necesario.

4. Consentimiento Es conveniente que el profesional recabe, en lo posible, el consentimiento verbal o escrito del receptor de la inmunoprofilaxis, previa explicación de los eventuales riesgos. Esta precaución es de particular trascendencia en la mujer grávida y en el huésped inmunodeprimido.

5. Estado clínico general del candidato Es preciso conocer, mediante la historia y el examen, la presencia de afecciones previas que puedan condicionar el empleo de la vacuna o su eficacia: antecedentes de alergia (a determinados antibióticos incluidos en el preparado, al huevo del medio de cultivo de algunas vacunas a virus), enfermedad inmunodepresora, hábito de vida, tratamiento con corticoides, enfermedad febril actual, etc.

6. Situaciones particulares Estas situaciones, que condicionan la aplicación de vacunas, se citan a continuación. La explicación de cada una será proporcionada en el texto al estudiar cada producto en particular. • • • • •

• • • • • •

Niños sanos. Adultos sanos. Mujeres embarazadas. Contactos recientes en el medio familiar o domiciliario. Grupos humanos según actividad. (especificar ámbito institucional y ámbito ocupacional): estudiantes, soldados, personal del equipo de salud, personal que presta servicios esenciales, personal de laboratorio, personal encargado del cuidado de animales, inmigrantes y refugiados. Grupos humanos según hábitos de vida: homosexuales y bisexuales, drogadictos, prostitutas. Exposiciones accidentales: heridas, mordeduras, ofidismo, accidente percutáneo, contacto con sangre humana. Personas con inmunodeficiencias. Pacientes con infección por HIV. Viajeros internacionales . Otros: hemodializados, ancianos, lactancia, etc.

7. Presentación y conservación del producto El médico debe saber, para informar correctamente, donde conseguir el producto recetado (ámbito oficial o privado ), la presentación farmacéutica y las condiciones de temperatura ambiente para conservarlo sin que pierda su actividad. Muchas vacunas fracasan por no cuidarse la cadena de frío necesaria para su mantenimiento.

8. Educación para la salud Todo profesional que brinda servicios en la medicina asistencial pública o privada debe informar permanentemente a sus pacientes y a la comunidad de los beneficios de un programa adecuado de inmunizaciones e influir para lograr cambios de conducta que orienten hacia estas prácticas preventivas. Esta tarea es de especial relevancia para los profesionales que se desempeñan en el ámbito de la medicina generalista o familiar, pediatría, tocoginecología. Debe aprovecharse cualquier situación que motive una consulta médica para proponer las vacunas más comunes. Porqué puede fracasar un programa de vacunación ?. En general, las principales razones por las cuales la gente no se vacuna se ubican en algunas de las siguientes: El público no accede a la atención médica, carece de información suficiente, el médico desconoce el programa o no aprovecha las oportunidades para promover la vacunación, hay fallas en el sistema de salud, con escasos recursos o mala organización. Los factores apuntados deberán ser tenidos en cuenta por el profesional a fin de actuar como un agente sanitario eficiente y un verdadero promotor de la salud. Otro elemento a considerar entre aquéllos que limitan de modo injustificado la vacunación masiva, está dado por las contraindicaciones erróneas de las inmunizaciones. Son conceptos falsos, arraigados en la gente y aún en los médicos, que impiden o limitan la aplicación de una determinada vacuna. Las más comunes de estas creencias injustificadas en la práctica son los siguientes:

•Enfermedad respiratoria o diarrea leve •Administración previa de antibióticos •Prematurez •Embarazo

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•Exposición reciente a una enfermedad infecciosa •Lactancia: El único virus aislado de la leche materna es el de la rubéola. •Alergia inespecífica o a las penicilinas: No están incluidas en las vacunas

EL MÉDICO GENERALISTA Y LAS INMUNIZACIONES El médico general debe manejar la información mínima que le permita indicar y controlar en su práctica profesional las principales vacunas disponibles. A modo de síntesis, esta responsabilidad se apoya en los siguientes puntos: •

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Conocer vacunas disponibles ⇒ Composición ⇒ Conservación ⇒ Colocación ⇒ Contraindicaciones y efectos adversos Aprovechar oportunidades para vacunar ⇒ Consulta ambulatoria ⇒ Control de embarazo ⇒ Control HIV ⇒ Consulta de ancianos Seleccionar candidatos para vacunar: la historia inmunológica ⇒ Qué vacunas se colocó ? ⇒ Qué enfermedades padeció ? ⇒ Grupo de riesgo ? ⇒ Exposición ? Promocionar e implementar planes individuales y familiares: educación para la salud Ayudar a desestimar falsas contraindicaciones Aplicar los esquemas con flexibilidad:

“Una oportunidad = vacunas simultáneas y combinadas”

INMUNIZACIONES EN ADOLESCENTES Y ADULTOS Los adultos y adolescentes constituyen un grupo poblacional donde determinadas vacunas deben promoverse en diversas situaciones de la práctica médica general. Los principales se exponen a continuación: •Adulto inmunocompetente según historia inmnunitaria •Huésped inmunodeprimido: HIV •Agentes de salud (Riesgo ocupacional) •Embarazo •Varones homosexuales. Drogadictos •Situaciones de riesgo previsible: Ancianos, EPOC, esplenectomizados, mordidos •Viajeros internacionales •Grupos “cerrados” en convivencia prolongada No obstante, resulta difícil en la práctica, implementar programas de vacunación en adultos y adolescentes. Las principales causas son: •Escaso conocimiento y toma de conciencia por parte de la población •Dudas acerca de eficacia y seguridad de las vacunas •La vacunación, al ser selectiva y no universal debe indicarse a grupos determinados •Esquemas difícil de completar, por cuanto hay menos oportunidades para vacunar •Escasos programas públicos y privados, con magro incentivo económico para el médico Las principales vacunas que deben indicarse en dichos grupos etarios son: • Antineumocóccica (**) • Hepatitis A • Hepatitis B (*) (**) • BCG (*) • Influenza (*) (**) • Varicela (*) • Antimeningocóccica (*) • Rabia • dT (*) (**) • Rubéola (*) • Sarampión (*) • Fiebre Hemorrágica Argentina (*) en agentes de salud (**)seguras en el embarazo

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Capítulo 60

VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG) Importancia. Constitución La tuberculosis es una enfermedad endémica en los países subdesarrollados. Su incidencia se encuentra en estrecha relación con el deterioro de las condiciones de vida y la caída del nivel socioeconómico de la población. En las naciones industrializadas, el avance tecnológico y la elevación del nivel de vida tuvo como consecuencia un paulatino control de esta enfermedad, que mostró una franca tendencia declinante hasta la década del 80. El advenimiento del SIDA provocó un dramático cambio epidemiológico en esta situación. La tuberculosis afloró nuevamente, ahora como una infección oportunista en estos enfermos inmunocomprometidos. Actualmente se han incrementado las infecciones por bacterias resistentes, extendiéndose el riesgo de contagio al personal de salud y a pacientes hospitalizados. La prevención sigue asociada, en gran medida, a la superación de los problemas sociales y económicos. En ese sentido, la tuberculosis en nuestro medio todavía constituye una enfermedad social. No obstante, también se disponen de otros recursos médicos efectivos para la profilaxis: las drogas tuberculostáticas y la vacunación con BCG. La vacuna BCG está constituida por una cepa atenuada de Mycobacterium bovis (bacilos de Calamette-Guerin vivos). La atenuación se logra por múltiples pases a medios de cultivo con bilis de buey y papa glicerinada. La cepa así obtenida se conserva en forma liofilizada, manteniendo una actividad biológica estable. A pesar que la eficacia de esta vacuna ha sido cuestionada, hay trabajos que apoyan aún su empleo masivo, por cuanto impide la diseminación de la enfermedad y evita de ese modo la aparición de formas graves, como la tuberculosis miliar y meníngea.

Indicaciones En nuestro país la BCG es de aplicación obligatoria y masiva en el recién nacido, pero también se la aplica en niños mayores, al inicio de la escolaridad, y adolescentes, para evitar las formas bacilíferas. Para su indicación rutinaria no se requiere la reacción de Mantoux previa. Hay grupos especiales con alto riesgo de enfermar, en quienes también se propicia la vacunación: poblaciones indígenas, inmigrantes, agentes del equipo de salud, etc. Es importante reiterar que la vacuna no previene la infección tuberculosa, pero sí sus manifestaciones clínicas graves, al limitar la reproducción bacilar en los focos orgánicos e impedir, en cierto modo la diseminación hematógena. La protección así entendida alcanza al 80% y tendría una duración estimada en 15 años. En personas con vacuna BCG pueden observarse resultados positivos de la intradermo reacción de Mantoux, pero en general y salvo una vacunación muy reciente, no superan los 10 mm de induración. En consecuencia, salvo en aplicación muy reciente, una BCG previa no afecta la interpretación de la intradermoreacción en el adulto.

Aplicación La BCG está disponible en una forma líquida y otra liofilizada, prefiriéndose esta última por su mejor conservación. La vacuna se indica durante la primera semana de vida, inyectándose 0.1 ml. del producto recientemente reconstituido por vía intradérmica (jeringas y agujas especiales), en la cara exterior del brazo izquierdo, a 2 cm. del hombro en el recién nacido y a 4 cm. en el escolar, punto que corresponde a la región deltoidea. La revacunación puede hacerse al ingreso escolar, a los 12 y a los 18 años, en quienes presenten la intradermo reacción negativa. Actualmente hay tendencia a revacunar sin realizar la Mantoux previamente. En el sitio de la inyección se forma inicialmente una pequeña vesícula que desaparece a las 24 o 48 horas. A posteriori (2 a 4 semanas), aparece un nódulo, que aumenta de tamaño lentamente hasta reblandecerse y supurar, dando lugar a una pequeña ulceración que deja una cicatriz queloide (< 10mm) en 6 a 12 semanas. La vacuna líquida debe conservarse entre +2 y +5ºC (heladera, sin congelar) y protegida de la luz. El periodo de validez alcanza a 21 días. Es muy sensible a la luz y al calor. La forma liofilizada también debe conservarse en heladera, pero su duración es mayor: 12 a 24 meses, según el laboratorio fabricante. La potencia inmunizante del producto dura hasta una semana fuera de la heladera. Después de reconstituida, debe utilizarse dentro de la jornada y deshecharse el sobrante. La BCG puede aplicarse, de modo concurrente pero en distintas partes del cuerpo, con cualquier otra vacuna disponible.

Contraindicaciones. Efectos adversos Las principales contraindicaciones de la BCG son: recién nacido de bajo peso (inferior a 2000 g), lesiones eczematosas en piel, inmunodeficiencia evidente o tratamiento inmunosupresor. En los niños HIV positivos se recomienda vacunar, en especial si residen en zonas endémicas de tuberculosis y no presentan evidencia de Sida enfermedad.

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En los adultos HIV positivos o con Sida establecido se aconseja no indicar BCG y preferir la quimioprofilaxis. Estos criterios todavía son motivo de controversia, por cuanto no se disponen de estudios suficientes para definir la cuestión. Las afecciones febriles leves no constituyen una contraindicación. Las reacciones adversas pueden ser locales y generales. Las locales consisten en la exageración o prolongación de los cambios descriptos en el punto anterior: ulceración persistente, supuración. Puede aparecer adenopatía axilar que, en algunos casos, tiende a fistulizarse. La cicatriz queloide de mayor tamaño (> 10mm) ha sido descripta como complicación en individuos predispuestos. Como complicaciones generales se describe, raramente, un cuadro de osteítis, un año después de la vacunación y la becegeítis o diseminación de la vacuna en inmunodeprimidos, que en algunos casos puede mostrar una evolución grave. En las personas con tuberculosis activa se constata una reacción local acelerada cuando se inyecta BCG: El nódulo se completa y evoluciona a la supuración en una semana. Esta vacuna no debe aplicarse en la mujer embarazada.

Comentarios La vacuna BCG, cuya eficacia ha sido discutida, demostró su utilidad en el empleo masivo en áreas subdesarrolladas, donde la tuberculosis constituye una enfermedad endémica. En nuestro país forma parte del Programa Nacional de Vacunaciones y es de aplicación obligatoria en el recién nacido. Al juzgar su efectividad clínica debe considerarse que, si bien no previene la infección tuberculosa, protege de los efectos graves de la enfermedad y puede evitar sus principales complicaciones: la bacilemia y la meningitis tuberculosa. Actualmente se trabaja para mejorar esta vacuna, mediante el empleo de antígenos micobacterianos con mayor capacidad inmunogénica o introduciendo cambios en la cepa vacunal a partir de técnicas de ingeniería genética. Influenza: Cuadro clínico y radiológico Vaginitis: Principales agentes etiológicos-Descripción

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Capítulo 61

VACUNA ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE Importancia. Constitución Haemophilus influenzae, un bacilo Gram negativo aerobio, es causa de infecciones de distinta gravedad en niños y adultos. Un grupo de estas afecciones, tales como meningitis, epiglotitis, bacteriemia, representan un riesgo vital, por cuanto son provocadas por cepas invasoras del microorganismo. (cepas tipo b). Hoy se sabe que la inusual gravedad de estos procesos está relacionada con la presencia en las cepas b de un polisacárido capsular, compuesto por poliribosil-ribitol-fosfato (PRP), verdadero factor de virulencia que provoca una alteración inmunológica con freno en la fagocitosis y una mayor predisposición al desarrollo de infecciones graves. La mayor susceptibilidad a padecer estas infecciones se da en niños con bajo nivel de anticuerpos contra el PRP. En 1985 comenzó a utilizarse una vacuna a base de PRP purificado, proveniente de cepas tipo b de Haemophilus influenzae. La formación de anticuerpos frente a dicho compuesto incrementa la actividad bactericida del suero contra el microorganismo, mejorando la opsonización y la fagocitosis. Pero pronto se advirtió que el PRP era poco efectivo en niños menores de 18 meses, por escasa producción de anticuerpos. La conjugación del PRP con proteínas "transportadoras" posibilita un notorio incremento de la respuesta inmunológica debido al aumento de las células T helpers. Las proteínas empleadas con este objetivo son el toxoide tetánico y diftérico; y fracciones bacterianas provenientes de especies de Neisseria y Corynebacterium. De ese modo se obtienen distintos preparados vacunales para el empleo clínico: PRP-D (con toxoide diftérico), PRP-T(con toxoide tetánico), PRP-OMP (con proteína meningocóccica). Además, se han elaborado combinaciones con la vacuna triple (DTP), que permiten una protección simultánea contra cuatro enfermedades con una sola aplicación.

Indicaciones La vacuna Hib tiene indicación general en niños a partir de los 2 meses de edad. El grupo etario con mayor riesgo de contraer infecciones severas o invasivas se ubica entre los 6 y 12 meses, por cuanto en estos niños se encuentran los niveles más bajos de anticuerpos. La aplicación en niños menores a la edad consignada no es recomendable, por cuanto la respuesta inmunológica en ellos es reducida. A partir de los 5 años se desarrolla la inmunidad natural contra el Haemophilus b, debido al estado de portador nasofaríngeo o por infecciones padecidas con anterioridad. Los niños menores de 2 años que han padecido infecciones severas por Hib, deben recibir la vacuna en la convalecencia, porque la protección debida a la infección natural puede resultar insuficiente. La eficacia de la vacuna se extiende a pacientes con afecciones inmunológicas, tales como leucemias, asplenia e infecciones por HIV. En estos últimos la protección varia con el estadio de la enfermedad.

Aplicación Se encuentran disponibles comercialmente la vacuna conjugada PRP-D y PRP-T. La aplicación es por vía intramuscular. Se indican 3 dosis con un intervalo de 1-2 meses entre las mismas. Puede indicársela sola o asociada a la DTP. También se cuenta con un preparado que asocia DTP y PRP-D (cuádruple) y DTP+Hib+VPI (quíntuple, incluyendo el toxoide tetánico, diftérico, antipertusis, Hib y antipoliomielitis inactivada). Se recomienda una dosis de refuerzo a los 12-15 meses de vida. En lo posible es aconsejable completar la primovacunación con el mismo tipo de vacuna conjugada. En los niños mayores no vacunados, pueden aplicarse 2 dosis (12 a 14 meses) o una dosis si superan los 5 años. A partir de 1997 esta vacuna forma parte del Calendario Nacional, indicándosela a los 2-4-6 meses y un refuerzo a los 18 meses.

Contraindicaciones. Efectos adversos La principal contraindicación de esta vacuna está dada por las personas con anafilaxia conocida a una dosis previa. Debe postergarse la vacunación en los niños con enfermedades severas. Las infecciones leves sin fiebre (resfrío común), no constituyen una contraindicación. Los efectos adversos pueden ser locales o generales. En el primer grupo se incluyen molestias leves, como dolor en el sitio de la inyección, tumefacción, enrojecimiento. Se los encuentra en el 5-30% de los casos. Los efectos sistémicos son raros: fiebre, irritabilidad, decaimiento. Estas molestias pueden deberse a los componentes de la DTP aplicada simultáneamente, en particular la antipertussis. Los niños inmunodeprimidos pueden recibir la vacuna conjugada de igual modo que los sanos. En los HIV positivos debería vacunarse si hay riesgo definido de infección por Haemophilus, pero teniendo en cuenta que la respuesta inmune en estos casos puede ser insuficiente.

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Las vacunas conjugadas descriptas pueden aplicarse concurrentemente con otras vacunas, como DTP, MMR, anti influenza, anti hepatitis B. Debe recordarse que los toxoides conjugados en la vacuna Hib no protegen contra la difteria y el tétanos.

Comentarios La eficacia de la vacuna conjugada tiene demostración clínica e inmunológica. Mediante su aplicación es posible prevenir un conjunto de infecciones graves de la infancia, algunas con evolución fatal y otras con secuelas severas (meningitis). Los datos epidemiológicos disponibles revelan una disminución de hasta el 50% de infecciones por Hib en niños entre 6 meses y 2 años de edad, grupo etario de mayor riesgo. Esta información apoya el empleo rutinario de esta vacuna en los niños menores de 2 años. Además, debe tenerse presente el incremento actual de las cepas resistentes a los antibióticos, lo cual dificulta cada vez más el tratamiento de las infecciones ya establecidas. Debe recordarse, por último, la quimioprofilaxis con rifampicina (en niños: 10mg/kg/día durante 2 dias) en los contactos cercanos del enfermo con infección invasiva por Haemophilus (meningitis) Pielonefritis aguda: Cuadro clínico y de laboratorio. Bacilo de Koch: Métodos de coloración. Medios de cultivo. Constitución química básica

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Capítulo 62

VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA Importancia. Constitución El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un agente de infección respiratoria alta (otitis, sinusitis, faringitis) y neumonía en niños y adultos. La mayoría de estos procesos son de evolución benigna y no requieren internación. No obstante, esta bacteria también puede provocar bacteriemia y daño visceral de mayor gravedad, tales como endocarditis y meningitis, cuyo pronóstico es incierto. La mortalidad en meningitis neumocóccica puede superar el 25-30%. En personas inmunodeprimidas (alcoholismo, asplenia, mieloma múltiple, linfomas y leucemias), la septicemia neumocóccica presenta una alta tasa de mortalidad, estimada en un 35-65% para los pacientes con meningitis y bacteriemia. Estas cifras no se han modificado substancialmente en los últimos años con el empleo del tratamiento antibiótico. Además, la aparición de cepas resistentes a penicilina G, ha complicado más aún el manejo terapéutico de estos enfermos. Se conocen 90 serotipos diferentes de Streptococcus pneumoniae, pero la prevalencia de las cepas varía según las regiones. La vacuna antineumocóccica hoy disponible se emplea desde 1983. Está constituída por el polisacárido capsular proveniente de 23 tipos de neumococo encontrados en el 85-90% de las bacteriemias. Reemplaza a una preparación anterior que incluía 14 antígenos y que fue introducida en 1979. Actualmente se dispone, además de la vacuna clásica citada, una forma pentavalente conjugada con toxoide diftérico para la población pediátrica. La respuesta inmunológica inducida por la vacuna es de tipo humoral, con incremento de los niveles de IgG, que favorece la opsonización y aumenta la fagocitosis. Los anticuerpos producidos son específicos para cada antígeno que integran el complejo polisacárido vacunal. El nivel protector de anticuerpos con la vacuna clásica alcanza una duración estimada en 7-10 años. Este efecto inmunológico también se detecta en algunas personas inmunodeprimidas, como diabéticos, cardiopulmonares crónicos, cirróticos; aunque con menor duración. En los esplenectomizados (que son particularmente susceptibles a las infecciones neumocóccicas graves), la eficacia de la vacuna es mayor si se la aplica antes de la extirpación del bazo.

Indicaciones La vacuna clásica se aconseja para poblaciones de alto riesgo, particularmente expuestas a las infecciones neumocóccicas graves o complicadas. Se destacan los siguientes grupos: Cardiópatas, pulmonares y bronquíticos crónicos; esplenectomizados, renales crónicos, diabéticos, cirróticos, alcohólicos, portadores de leucemias y linfomas; pacientes con síndrome nefrótico y anemia drepanocítica; personas con pérdida crónica de líquido céfaloraquídeo (rinorrea) consecutiva a cirugía o traumatismo de cráneo. También se incluyen en los grupos en riesgo a las personas mayores de 65 años, los sometidos a hemodiálisis crónica y algunos casos de transplante de órganos y enfermos neoplásicos en tratamiento quimioterápico. Los infectados con el HIV deben ser vacunados, aunque en ellos cabe esperar una menor respuesta inmunológica. Los niños menores de 2 años tampoco tienen una buena réplica humoral de anticuerpos. La vacuna conjugada se reserva para la población pediátrica (lactante y niños de corta edad), orientada a la prevención de infecciones neumocóccicas invasivas (neumonía, otitis, meningitis) debidas a las cepas cuyos antígenos están incluídos en la vacuna.

Aplicación La vacuna antineumocóccica clásica y la conjugada se aplican por vía intramuscular. La clásica en una dosis única de 0.5 ml. Es importante la oportunidad de su administración para conseguir un resultado satisfactorio: debe indicarse 2 semanas previas a la esplenectomía electiva o a la quimioterapia planificada. Es útil, a modo de recordatorio, planificar la aplicación conjunta con la vacuna anti influenza, pero haciéndolo en diferentes partes del cuerpo. En general no se requieren refuerzos, aunque se aconseja revacunar cada 5-6 años a los adultos de alto riesgo (transplantados, asplénicos) y a los niños menores de 10 años con anemia drepanocítica. La vacuna conjugada puede aplicarse en músculos del muslo (lactantes) o deltoides (niños mayores). Se la indica en 3 dosis iniciales separadas por un intervalo de 2 meses, a partir de los 2 meses de vida. A los 12-15 meses se aplica un refuerzo.

Contraindicaciones. Efectos adversos No se conocen contraindicaciones formales para la aplicación de estas vacunas. Las reacciones adversas locales, manifestadas como dolor y eritema, son comunes pero de escasa trascendencia. Las reacciones generales, como fiebre, exantema, malestar, son menos frecuentes, pero el antecedente de reacciones de hipersensibilidad a algun principio activo o excipiente contraindica la vacuna.

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En el embarazo no se registran cambios indeseables importantes. No obstante, se aconseja esperar el segundo o tercer trimestre para la vacunación. Las personas inmunodeprimidas, incluyendo a los infectados por el HIV, pueden vacunarse, aunque conviene realizar una revacunación cada 6 años para asegurar niveles adecuados de anticuerpos.

Comentarios Hoy se considera que la vacuna clásica (23 valente) es efectiva para reducir la incidencia de neumonía y bacteriemia neumocóccica en personas sanas particularmente expuestas. Sin embargo, debido al reducido número de pacientes estudiados, aún se discute su real valor en los inmunodeprimidos, donde la respuesta de anticuerpos está comprometida. Esta situación requiere nuevos estudios, encaminados a mejorar el efecto protector de la vacuna disponible. La vacuna conjugada agrega otro recurso preventivo de las infecciones graves en lactante y niños, pero su indicación rutinaria debería considera la relación riesgo/beneficio y costo/beneficio. La eficacia depende de la inclusión en su constitución de los antígenos correspondientes a las cepas prevalentes en una región determinada. Vacuna anti hepatitis B: Composición, aplicación Sifilis primaria: Cuadro clínico.

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Capítulo 63

VACUNA ANTITÍFICA Importancia. Constitución La fiebre tifoidea es una infección septicémica producida por Salmonella tiphy, de la cual el hombre es el único reservorio. La principal vía de contagio es oral, por ingestión de agua o alimentos contaminados. En nuestro medio, esta enfermedad es endémica, con brotes estacionales esporádicos. La información acerca de esta enfermedad se proporciona en la Primera Parte de este MANUAL. La vacuna antitífica clásica está constituída por una suspensión de bacterias muertas (S. tiphy), por calor y fenol. Su protección inmunológica ha sido estimada en un 50-70% en áreas endémicas, con una duración de 3 años. Actualmente se dispone una vacuna constituída por el antígeno polisacárido capsular Vi, factor de virulencia de S. Typhi. También se dispone de una vacuna oral constituída por bacterias atenuadas que se administra en 3 dosis en base a cepas obtenidas por mutagénesis carentes de antígeno Vi, incorporadas a cápsulas gastroresistenes.

Indicaciones La indicación de la vacuna está actualmente restringida a grupos en riesgo y en situaciones especiales. No es de aplicación obligatoria ni rutinaria. En casos de catástrofes, con peligro de contaminación del agua de consumo (terremotos, inundaciones, campos de refugiados), puede considerarse la aplicación de esta vacuna a la población expuesta. De igual modo, se vacuna a los viajeros a zonas endémicas, a los contactos familiares de portadores crónicos de fiebre tifoidea y al personal militar. No debe aplicarse a niños menores de 6 meses de edad.

Aplicación La vacuna antitífica clásica se aplica por vía subcutánea. La primovacunación consta de dos dosis de 0.5 ml cada una, con un mes de intervalo entre ambas. Puede indicarse un refuerzo cada 3 años si hay una exposición prolongada a S. tiphy. En los niños (6 meses hasta 10 años) se aplica la mitad de la dosis. En caso de emergencia, pueden indicarse 3 dosis con una semana de intervalo. El preparado debe conservarse a +2+10ºC (heladera), evitando la congelación. De ese modo, conserva su potencia durante 18 meses. Para la vacuna a base del polisacárido Vi, una sola aplicación sería suficiente La inmunidad aparece aproximadamente 2 a 3 semamas después de la inyección. La duración de la protección es como mínimo de tres años. La vacuna oral se indica en 3 dosis en dias alternos, aconsejándose la revacunación cada 5 años..

Contraindicaciones. Efectos adversos La vacuna no debería administrarse en personas con antecedentes de reacciones severas ante una dosis previa ni en pacientes portadores de procesos agudos o que comprometan el estado general. La forma oral está contraindicada en pacientes HIV y otros individuos inmunocomprometidos. El antecedente de convulsiones febriles en la infancia puede ser una contraindicación. No se recomienda su empleo durante una epidemia de poliomielitis, salvo en personas con vacunación antipoliomielítica completa. Las reacciones adversas son comunes en la vacuna clásica con células enteras: hay fiebre, malestar y reacción local (dolor, rubor, tumefacción) que persiste 1-2 días. Son provocadas por la endotoxina vacunal. En la forma polisacárida Vi los efectos secundarios son mínimos, limitándose a una respuesta febril leve y signos inflamatorios locales en el sitios de la inyección. La vacuna oral puede provocar leves trastornos digestivos. En el embarazo, dado que el riesgo no se conoce actualmente, conviene evaluar bien el beneficio esperado en función de la situación epidemiológica.

Comentarios Si bien la efectividad de la vacunación antitífica parece demostrada, en nuestro medio hay muy pocas situaciones que justifiquen el empleo de la misma. La indicación restringida y la posibilidad de reacciones adversas, hacen aconsejable un manejo especializado. Histoplasmosis diseminada: Cómo se presenta en el inmuno deprimido

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Capítulo 64

VACUNA ANTI MENINGOCÓCCICA Importancia. Constitución Las infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo) pueden presentarse en forma endémica, como casos aislados, o como brotes epidémicos periódicos en varios países del mundo. Las epidemias, habitualmente estacionales, son provocadas por los grupos A, B, C, Y, y W135, con una incidencia relativa variable según la época del año. En general, hay predominio de los grupos A y C, pero este patrón epidemiológico es cambiante. Actualmente se reporta un incremento de los casos debidos al grupo B en Estados Unidos. De todos modos, el 80-90% de las epidemias en el mundo se deben a los grupos A, B y C. Los brotes epidémicos de mayor importancia mundial se ubican en África, donde predomina el grupo A ("cinturón de la meningitis"), destacándose también las epidemias en Brasil y Cuba. En Argentina el último brote epidémico de importancia data del año 1973. En la actualidad, en nuestro país solo se registran casos esporádicos de este tipo de meningitis. En Latinamérica predomina el grupo C. Hay un vacuna cuadrivalente que contiene polisacáridos de los grupos A, C, Y y W135. También se dispone de un preparado bivalente, con antígenos A y C solamente. En Cuba y Noruega se investigó y desarrolló una vacuna contra el grupo B, presentado en nuestro medio en un preparado doble (bivalente), que incluye antígenos B y C. La inmunidad y protección proporcionada por la vacuna cuadrivalente parece segura para los grupos A y C, pero es discutida para los dos restantes.

Indicaciones Esta vacuna no es de uso rutinario ni obligatorio en condiciones epidemiológicas habituales. Su aplicación está restringida a personas con alto riesgo de contraer estas infecciones por presentar fallas inmunológicas específicas, en especial hipocomplementemia, asplenia anatómica o funcional inmunodeficiencias primarias de tipo humoral. También se la recomienda para los viajeros a áreas con epidemia debidas a los mismos serogrupos incluidos en la fórmula de la vacuna. En algunos grupos humanos ubicados en ambientes cerrados (colegios, cuarteles), puede resultar útil su aplicación ante la detección de casos aislados de meningitis en la comunidad. En situaciones de alta endemicidad puede vacunarse a la población general. Debe tenerse en cuenta que los anticuerpos protectores aparecen a los 5-7 días de la vacunación. Se destaca, por último, que la protección conferida por la vacuna es solamente válida contra los grupos antigénicos incluidos en su fórmula.

Aplicación La vacuna doble B y C se aplica por vía intramuscular en la región deltoidea, en dos dosis de 0,5ml cada una, separadas por 6 a 8 semanas. La vacuna cuádruple y la doble A y C se aplica por vía subcutánea. Se presenta en forma de liofilizado para su dilución en 0.5 ml de diluyente. La indicación es de una dosis única, pero en personas en riesgo continuo se aconseja revacunar cada 3 años. La respuesta inmunogénica, determinada por la seroconversión de anticuerpos contra cada antígeno polisacárido, alcanza al 92-97. 5%. La vacuna liofilizada debe conservarse a +2º+8ºC, alcanzando 2 años de duración. Una vez reconstituida se mantiene hasta 1 mes a 4ºC. Debe protegerse de la luz. La vacuna con antígenos B y C incluye proteínas B purificadas y polisacárido C, adsorbidos en hidróxido de aluminio. Se la indica por vía intramuscular (región deltoidea) en dos dosis, con un intervalo de 6-8 semanas.

Contraindicaciones. Efectos adversos No se refieren contraindicaciones significativas, aunque no se ha establecido su seguridad en el embarazo. Se aconseja no indicarla en presencia de enfermedades neurológicas convulsivas, púrpuras, vasculitis o estados febriles importantes. Tampoco en caso de antecedentes de efectos adversos sistémicos con la aplicación de alguna dosis previa de las vacunas antimeningocócicas o con otras vacunas bacterianas. Las reacciones adversas más frecuentes son las molestias locales en el sitio de la inyección. Rara vez puede provocar fiebre de escasa duración y episodios de cefalea, hipotensión, exantema, y taquicardia con pulso filiforme. No se recomienndan estas vacunas en niños menores de 2 años, (salvo que viajen a zona epidémica), por cuanto no se verifica una debida respuesta inmune.

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Comentarios La meningitis meningocóccica todavía configura un problema sanitario de magnitud en muchos países del mundo. En Argentina se registran casos esporádicos, pero el riesgo potencial de brote epidémico persiste. La vacuna en nuestro medio no encuentra, en dicha situación, una indicación masiva en la población general. Sin embargo, determinados grupos en riesgo pueden beneficiarse con este recurso protector ante hechos definidos. La quimioprofilaxis con antibióticos (rifampicina es la droga de elección), puede indicarse en los contactos cercanos al caso índice, complementándose así la prevención disponible frente a esta enfermedad. Pedido e interpretacion infectológica del flujo genital. Hepatitis B: Cuadro clínico y principales complicaciones

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Capítulo 65

VACUNA ANTICOLÉRICA Importancia. Constitución El cólera es una enfermedad diarreica aguda debida a una potente exotoxina producida por Vibrio cholerae. Su importancia actual se debe a la progresión de la pandemia al continente americano, donde no se registraba desde hacía casi un siglo. En Argentina, los primeros casos fueron detectados en la provincia de Salta a principios de 1992. (Ver Cólera en la primera parte de este MANUAL) La vacuna anticolérica parenteral se compone de una suspensión de V. cholerae muertos por fenol e incluye los serotipos OGAWA e INABA. Si bien la vacuna induce una respuesta de anticuerpos demostrable, su eficacia para el control de la enfermedad es discutida. Ello es debido a la corta duración de la inmunidad, inconveniente que trata de superarse con las nuevas vacunas de uso oral. Actualmente se encuentra disponible en nuestro medio una vacuna oral, cuya información se proporciona en el último punto (Comentarios) del presente Capítulo.

Indicaciones Esta vacuna no se exige de rutina para los viajeros a zonas endémicas, de acuerdo a las disposiciones de la Organización Mundial de la Salud. No obstante, algunos países aún mantienen este requerimiento para los viajeros internacionales. En ese sentido, se argumenta que el empleo masivo de la vacuna parenteral en las regiones afectadas por el cólera, puede crear una falsa sensación de seguridad y distraer recursos de mayor eficacia para el verdadero control de la enfermedad. También se advierte sobre el riesgo de transmisión de la hepatitis B y el HIV por el empleo de la vía parenteral en áreas subdesarrolladas (campañas de vacunación masivas con practicas de inoculación poco confiables).

Aplicación La vacuna anticolérica actualmente disponible se aplica por vía subcutánea o intramuscular, en 3 dosis de 0.5 ml con una semana de intervalo. También es posible emplear la vía intradérmica, a menor dosis: 0.2 ml. Se recomiendan refuerzos cada 6 meses, dado que el tiempo de cobertura inmunológica logrado por la vacuna es exiguo.

Contraindicaciones. Efectos adversos Se aconseja evitar esta vacuna en la mujer embarazada y en niños menores de 6 meses. Como reacción adversa más importante, se señala la presencia de dolor y tumefacción en el sitio de la inyección, que dura 1-2 días. En algunos casos, hay reacción general, con fiebre, decaimiento y cefalea.

Comentarios La amplia difusión mundial del cólera y su prevalencia en áreas muy pobladas del globo, ha estimulado la investigación para alcanzar su prevención mediante vacunas eficaces. Con ello se pretende incrementar la protección inmunológica, que, como ya se explicó, es escasa y efímera con la vacuna parenteral hoy disponible. Se estudian actualmente diversas alternativas con vacunas orales, de las cuales se mencionan dos cuya eficacia parece demostrada: La vacuna oral viva atenuada, que se encuentra disponible en nuestro medio, incluye una mutante de V. cholerae lograda (cepa CVD 103), que solo elabora la subunidad B de la toxina, que es atóxica pero inmunogénica, por cuanto la subunidad A ha sido eliminada por técnicas de ADN recombinante. La cepa de la vacuna es capaz de producir una respuesta inmune local intestinal y humoral contra el vibrión y la toxina colérica. Se aplica en 1 dosis y sus resultados parecen promisorios. La protección comienza a ser efectiva alrededor de 10 días después de su administración y persiste por lo menos 6 meses. En caso de realizar un viaje desde áreas no endémicas a áreas endémicas, se recomienda un refuerzo de la dosis cada 6 meses. La vacuna oral muerta con subunidad B recombinante (SBL), que contiene V. Cholerae 01 inactivados (Inaba y Ogawa) asociados a la subunidad B de la toxina colérica, que tendría un 50% de eficacia, con una protección inmunológica de hasta 3 años. Se la indica en dos dosis separadas por un intervalo de 2 semanas. Monosíndrome: Concepto-Cite 3 ejemplos clínicos. Paciente con mordedura canina. Qué conducta adopta?.

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Capítulo 66

VACUNAS ANTITETÁNICA Y ANTIDIFTÉRICA Introducción. Constitución Estas vacunas previenen dos enfermedades tóxicas, habitualmente graves. Son de indicación obligatoria y se emplean asociadas en la inmunización rutinaria de niños y adultos. En cuanto a su constitución, ambas son toxoides, es decir las respectivas toxinas tetánica y diftérica inactivadas por formaldehído, pero con capacidad para producir respuesta de anticuerpos en el huésped. El preparado para empleo clínico se presenta adsorbido al hidróxido de aluminio, para incrementar la capacidad antigénica. La concentración de toxoide diftérico es menor en el preparado doble destinado a adultos que en el que se indica en niños. Esto tiene por objeto disminuir las reacciones locales atribuibles al mismo.

Indicaciones La inmunización contra difteria y tétanos (DT) debe practicarse obligatoriamente a todos los niños sanos, como parte del esquema de vacunación rutinaria. En los adultos su indicación dependerá del grado de exposición a ambas enfermedades y del estado inmunológico previo del huésped. La eficacia de estas vacunas es muy alta, alcanzando casi al 100% cuando se las indica correctamente. La vacunación constituye, sin lugar a dudas, la protección más efectiva contra estas enfermedades.

Aplicación En la práctica, se puede aplicar el toxoide tetánico en forma aislada (vacuna antitetánica) o asociado al toxoide diftérico (vacuna doble: DT en niños, dT en adultos ) y a la vacuna antipertusis ( vacuna triple: DTP o cuádruple cuando se le adiciona la vacuna Hib). En el esquema de vacunación inicial se emplea la DTP al segundo mes de vida, completando 3 dosis (4º y 6º mes ), según normas nacionales. Se recomienda un primer refuerzo a los 18 meses de edad y otro al ingreso escolar. A posteriori es conveniente aplicar una dosis de toxoide tetánico cada 10 años. En los niños mayores de 10 años, se prefiere la dT. En los adultos, la indicación está condicionada al estado inmunológico previo y a la situación de riesgo. Ello es particularmente destacable con respecto al tétanos, donde la vacuna tiene un papel importante en la prevención de la enfermedad. Una guía para decidir la indicación de vacuna y/o gammaglobulina se expone en el cuadro siguiente::

Inmunización previa < 3 dosis o desconocida 3 o más dosis

INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA Herida Herida no tetanígena tetanígena Td si Ig si Td si Ig no Td no Ig no Td si (> 5 años)

Td no Td si (>10 años)

Ig no

TÉTANOS: CLASIFICACIÓN DE HERIDAS CLINICA TETANÍGENA NO TETANÍGENA > 6 hs. < 6 hs. 1. Tiempo evolutivo Atricción. Lineal 2. Aspecto Estrellada > 1cm < 1 cm 3. Profundidad Proyectil Cuchillo, vidrio 4. Mecanismo Mordedura Aplastamiento Quemadura Presente Ausente 5. Tejido desvitalizado Presente Ausente 6. Contaminantes (Polvo, saliva)

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El toxoide se aplica por vía intramuscular. Se presenta en el comercio como toxoide tetánico exclusivo o asociado al toxoide diftérico (DT: vacuna doble ) y a la vacuna antipertussis (vacuna triple). No hay toxoide diftérico exclusivo. Se reitera que en las combinaciones citadas, dicho toxoide se presenta en dos concentraciones: una para el empleo en niños ( hasta el 7º año de vida ) y otra para niños mayores y adultos (DT y dT respectivamente) La doble se prefiere en adultos y en niños con contraindicación para recibir la vacuna contra la tos convulsa. La dT debe reforzarse cada 10 años.

Contraindicaciones. Efectos adversos Las contraindicaciones son poco frecuentes: antecedentes de hipersensibilidad al toxoide diftérico, compromiso importante del estado general. Las infecciones leves, como el resfrío común, no constituyen una contraindicación. Los efectos adversos que pueden provocar ambos toxoides son mínimos; la tolerancia es excelente en casi todos los casos. Solo se describen molestias locales en el sitio de la inyección, en particular dolor y tumefacción transitorios, hechos excepcionales si se emplea la vía intramuscular profunda. En algunos casos se registra malestar general y fiebre efímera. Como complicación rara se anotan reacciones de hipersensibilidad leves ante la aplicación de toxoide diftérico. En algunas personas que han recibido dosis repetidas a intervalos cortos del toxoide tetánico, se han descripto reacciones locales graves, interpretadas como un fenómeno tipo Arthus. Por ello, se aconsejan los refuerzos solo cada 10 años. Cualquiera de los toxoides aquí estudiados, puede aplicarse de modo concurrente con las demás vacunas disponibles, pero inyectándolas en distintas partes del cuerpo. El embarazo no constituye contraindicación. Por el contrario, en esta situación la aplicación del toxoide tetánico es una medida eficaz para la prevención del tétanos neonatal. Se indican 2 dosis a partir del quinto mes, con un mes de intervalo si no hubo una correcta inmunización previa. En ese caso, basta una dosis al sexto mes. En personas inmunodeprimidas o portadoras de infección asintomática por HIV, la vacunación antitetánica se indica sin cambios, incluyendo la forma de vacuna triple (DTP). No obstante, en caso de terapia inmunosupresora, se aconseja diferir la vacuna antipertussis por 3 meses . Estas vacunas deben conservarse a temperatura de heladera (+2 +10ºC), evitando la congelación. De ese modo, conservan su eficacia durante 24 meses. Debe tenerse en cuenta que la formación de anticuerpos inducida por el toxoide tarda alrededor de 3 semanas en alcanzar niveles protectores. Ese lapso deberá cubrirse, en situaciones de alto riesgo, con la inmunización pasiva correspondiente (inmunoglobulina antitetánica o suero anti diftérico).

Comentarios Las vacunas descriptas son de alta eficacia en la prevención de dos enfermedades graves y potencialmente letales, como tétanos y difteria. La primera de ellas constituye un riesgo permanente, en múltiples situaciones de la vida diaria que pueden provocar accidentes traumáticos: heridas, golpes, cirugía, inyectables, etc. Esta contingencia alcanza también al recién nacido si la madre no fue inmunizada previamente. También debe puntualizarse, con respecto al tétanos, que la enfermedad no deja inmunidad permanente una vez padecida. En consecuencia, aún en estos casos la vacunación es obligatoria si se desea alcanzar una protección adecuada. La difteria, enfermedad casi desconocida en la Argentina en las últimas décadas, ha provocado recientes brotes en áreas subdesarrolladas del país cuya población no recibió la vacunación necesaria (Misiones). En Córdoba se ha notificado un caso de difteria infantil en Enero de 1994. Por todo lo expuesto, el médico generalista debe conocer y promover el empleo masivo de estas vacunas, constituyéndose así en un agente de educación sanitaria y promoción de la salud en la comunidad donde actúa. También debe aprovechar cualquier motivo de consulta en la práctica clínica, en especial aquellas que conlleven riesgo de tétanos, para indicar la profilaxis correspondiente. Ejemplos en ese sentido son: las úlceras tórpidas en miembros inferiores, preoperatorio, embarazo, accidente ofìdico, gangrena traumática, etc. Tuberculosis extrapulmonar: Principales localizaciones. Brucelosis aguda: diagnóstico de laboratorio.

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Capítulo 67

VACUNA ANTICOQUELUCHE Importancia. Constitución La coqueluche (tos convulsa) es una infección respiratoria aguda infantil, muy contagiosa, provocada por Bordetella pertussis. La enfermedad puede ser grave en niños menores de 1 año, donde la mortalidad alcanza al 1%. La vacuna, si bien no confiere una inmunidad completa o permanente, es un recurso útil para prevenir la enfermedad en niños. Su eficacia ha sido estimada en un 80%. La vacuna clásica (celular) utilizada a partir de la década del 50, consiste en una suspensión de bacterias (B. pertussis) inactivadas (microorganismos muertos enteros). Aún se desconoce cual es el componente antigénico específico que produce la inmunidad. Actualmente se dispone de una vacuna acelular proveniente de líquido de cultivo de Bordetella pertussis debidamente purificado. Esta vacuna tiene mejor tolerancia que la clásica y se ha logrado su elaboración por técnicas de ingeniería genética. Contiene varios elementos antigénicos del microorganismo (hemaglutinina, toxina y pertactina) que son altamente inmunogénicos. En nuestro medio la vacuna anti pertussis se presenta asociada a los toxoides tetánico y diftérico, bajo la forma de vacuna triple, no disponiéndose del preparado monovalente.

Indicaciones La vacuna anticoqueluche se aplica, en el preparado triple, obligatoriamente en niños sanos menores de 7 años. Se prefiere las combinaciones triples que incluyen la vacuna antipertusis acelular. En niños mayores y adultos no es aconsejable su empleo, por cuanto da lugar a reacciones adversas importantes.

Aplicación La aplicación de la vacuna triple se hace por vía intramuscular profunda (región deltoidea), iniciándose a los 2 meses de vida (primera dosis), completándose la primo vacunación a los 4 y 6 meses (segunda y tercera dosis). Se recomienda un refuerzo a los 18 meses y otro al iniciar la escolaridad (4-6 años de edad). No debe indicarse, salvo condiciones especiales, a personas de mayor edad, porque el riesgo de adquirir la enfermedad es mínimo en dicho grupo, incrementándose la posibilidad de efectos secundarios.

Contraindicaciones. Efectos adversos Esta vacuna tiene contraindicaciones y efectos adversos que es preciso conocer. En principio, las mismas contraindicaciones se formulan para ambos tipos de vacunas: a bacterias muertas y acelular, aunque los efectos adversos son menores con la última modalidad.. Las reacciones locales ( dolor, tumefacción ) en el sitio de la inyección son comunes, pero de escasa magnitud. A nivel general puede provocar fiebre alta, convulsiones e hipotensión significativa y shock. En raros casos se ha reportado daño cerebral permanente, reacciones anafilácticas y episodios de llanto inusual y prolongado en niños pequeños. La vacuna se contraindica cuando hay antecedentes de intolerancia a una dosis anterior o en presencia de encefalopatía o cualquier enfermedad neurológica en evolución. Asimismo no debe prescribirse a los niños con antecedentes de convulsiones severas. Los antecedentes familiares de convulsiones no contraindican la vacunación. En el caso de brotes epidémicos de poliomielitis, debe interrumpirse la vacunación antipertussis. No debe vacunarse durante el embarazo, por lo expuesto con respecto a los adultos en general y porque en dicha situación no se ha demostrado el pasaje placentario de anticuerpos. Esta vacuna debe conservarse al frío, en heladera común, evitando la congelación. De ese modo, mantiene su eficacia durante 18 meses. Las terapéuticas con drogas inmunosupresoras pueden reducir la respuesta inmunológica a la DTP. Por tal motivo, conviene posponer su aplicación en enfermos que reciban dichos medicamentos.

Comentarios La vacuna antipertussis tiene efectividad comprobada en el seguimiento longitudinal de muchos casos. Ello justifica plenamente la aplicación rutinaria a la población infantil susceptible. No obstante, debe advertirse al médico de los efectos secundarios en función de la edad y de situaciones especiales, que limitan en determinados pacientes, la indicación de la vacuna triple. Esta reacciones han sido reducidas en la actualidad con el empleo de la vacuna acelular. Vacuna antirubéola: Composición, indicaciones, modo de aplicación Vacuna antineumocóccica: principales indicaciones y forma de aplicación

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Capítulo 68

VACUNA ANTISARAMPIÓN Importancia. Constitución El sarampión es una enfermedad exantemática aguda muy contagiosa propia de la infancia, pero que también puede afectar a los adultos susceptibles en épocas de epidemia. El contagio interhumano es posible desde los 2 dias previos al inicio clínico y se mantiene hasta 4 dias después del comienzo del exantema. Su importancia deriva de las complicaciones que puede provocar, en particular a nivel respiratorio y neurológico, con posibilidades de secuelas invalidantes y aún la muerte (Ver Sarampión en la Primera Parte del MANUAL). Esta situación es particularmente destacable por la frecuencia del sarampión en poblaciones subdesarrolladas, donde se registran altos índices de desnutrición infantil. En Argentina, se detectan brotes esporádicos de esta enfermedad, motivo por el cual se ha renovado el interés en su profilaxis. Se encuentran casos en poblaciones no vacunadas, lo cual significa que el problema en nuestro país dista aún de estar controlado. Por otra parte, en el embarazo el sarampión incrementa el riesgo de parto prematuro, aborto espontáneo y nacimiento de niños de bajo peso. En el primer trimestre también puede provocar malformaciones congénitas. En consecuencia, es ineludible promover una adecuada prevención, mediante el empleo masivo de la vacuna específica que tiene una eficacia demostrada. La vacuna antisarampión contiene virus vivos atenuados, obtenidos en cultivos de tejidos de embrión de pollo (cepa Schwartz). Provoca una infección leve no transmisible, con desarrollo de anticuerpos en el 95% de los casos. La vacuna a virus muertos utilizada hasta 1963 fue abandonada, por cuanto los sujetos vacunados desarrollan una forma severa de sarampión atípico. La vacuna actual se encuentra disponible como monovalente o combinada con las vacunas anti rubéola (MR) y anti parotídea (MMR), prefiriéndose esta última para los esquemas de vacunación habituales.

Indicaciones Esta vacuna está indicada en todos los niños de 1 año de edad, como parte obligatoria del Calendario Nacional de Vacunaciones y en todo individuo considerado no inmune o susceptible. Las personas nacidas antes de 1957 se infectaron naturalmente, por lo cual son consideradas inmunes. En cambio, son susceptibles a la enfermedad los nacidos con posterioridad a esa fecha, que no recibieron vacuna a virus vivo previa después del año de vida y no padecieron sarampión. Debe vacunarse a las personas que fueron vacunadas antes del año de edad o que recibieron vacuna inactivada o un producto de composición desconocida entre 1963 y 1967. Es importante asegurar la vacunación de la población susceptible de estudiantes secundarios y universitarios, por el riesgo de brote institucional. De igual modo, se consideran en riesgo a los integrantes del equipo de salud y a los viajeros a zonas con epidemia. Es recomendable la aplicación de esta vacuna a los niños HIV positivos, indicándosela a los 15 meses de edad. Es controvertido el empleo en los niños y adultos HIV sintomáticos. No obstante, en algunos niños con infección por el virus salvaje, se ha observado una evolución acelerada de la enfermedad por HIV, lo cual afirmaría la necesidad de la vacunación A modo de síntesis, exponemos a continuación los grupos considerados inmunes frente a la enfermedad y aquéllos susceptibles, que deben vacunarse:

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Personas inmunes frente al sarampión Nacidos antes de 1957. Quienes padecieron la enfermedad. Con evidencia de laboratorio de inmunidad: título de IHG (Inhibición de la hemaglutinación) mayor o igual a 1/4. Vacunación correcta con vacuna a virus vivos.

Personas susceptibles que deben vacunarse. Los niños mayores de 15 meses de edad, adolescentes y adultos susceptibles cuando no hay contraindicación. Los vacunados con virus vivo antes de los 12 meses de edad, por menor índice de seroconversión de la vacuna en ese grupo etario . Los vacunados por virus muerto, por cuanto tienen riesgo de desarrollar sarampión atípico. Las personas susceptibles expuestas, dentro de las 72 horas de la exposición. Los viajeros a áreas de riesgo. En ellos, puede ser útil una evaluación serológica previa.

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Aplicación La vacuna puede indicarse sola o asociada, como vacuna doble (MR) o triple (MMR). La vía es subcutánea, en la cara externa del brazo, en una dosis única a los 12 meses de edad o a los 15 meses como vacuna viral triple de acuerdo al Cronograma Nacional de Vacunaciones. Algunos recomiendan actualmente una segunda dosis a los 12 años, a fin de asegurar la seroconversión. Los niños menores pueden no responder al antígeno vacunal, por la presencia de anticuerpos maternos. La vacuna se presenta en forma liofilizada, con una jeringa descartable pre-llenada con el solvente correspondiente. Previo a su reconstitución debe conservarse en heladera (+2º+8ºC ). Una vez reconstituida, también debe guardarse en heladera y protegida de la luz. En estas condiciones, debe utilizarse antes de las 8 horas de la reconstitución. Para la dilución, debe inyectarse todo el contenido de la jeringa en el frasco con el liofilizado, agitándose cuidadosamente para mezclar bien. La inyección se hace con la misma jeringa. El producto liofilizado puede mantenerse activo hasta 2 años a la temperatura de heladera ya consignada. Las revacunaciones son, por lo general, innecesarias. No obstante, no hay riesgo en repetir las dosis en las personas que ya recibieron la vacuna o han padecido la enfermedad. La inmunidad dura de por vida. Ante brotes de sarampión en instituciones, deben vacunarse también todos los adultos jóvenes.

Contraindicaciones. Efectos adversos Hay contraindicación absoluta en las mujeres embarazadas por riesgo teórico de infección fetal y en personas con antecedentes de alergia al huevo (la vacuna se cultiva en embrión de pollo), y a la neomicina (utilizada como preservativo). Tampoco se la indica en personas con la inmunidad severamente comprometida por enfermedad o tratamiento previo. En personas que reciben gammaglobulinas, debe aguardarse 3 meses antes de aplicar la vacuna, por cuanto cabe esperar en ellas una respuesta humoral alterada. De igual modo, debe respetarse un período mínimo de 2 semanas antes de indicar gamma globulina a quien es vacunado La tuberculosis activa no tratada también sería una contraindicación. Es conveniente evitar el embarazo durante los 3 meses ulteriores a la vacunación. Los efectos secundarios son poco frecuentes. Puede presentarse fiebre al sexto día en el 20% de los casos, con una duración de 5 días. En el 5% de los casos se registran exantemas transitorios y, ocasionalmente, catarro respiratorio y ocular. En raros casos se ha descripto un cuadro de trmbocitopenia transitoria y convulsiones de tipo febril. Es sumamente raro un cuadro de encefalopatía posvacunal. (1 caso en 1.000.000 de dosis ). De todos modos, se considera que los efectos adversos posvacunales son muy reducidos en relación a las eventuales complicaciones que puede provocar la enfermedad natural. La vacuna antisarampión puede producir anergia transitoria ante la intradermo reacción de Mantoux, cuya duración alcanza a las 4-6 semanas.

Comentarios Considerando el alto índice de efectividad de esta vacuna, su seguridad y el riesgo que la enfermedad natural tiene para la población infantil, el médico debe promover decididamente el empleo masivo de este recurso de inmunización activa. Se estima que el sarampión ocasiona 1.500.000 muertes por año en el mundo. (OMS). En Argentina esta enfermedad registra un cambio epidemiológico, constatándose situaciones epidémicas desde 1991, con afectación de personas de todas las edades. Ello justifica la incentivación de las campañas de vacunación y de las medidas conducentes a proporcionar este recurso a toda la población susceptible. Se encuentra en estudio una nueva vacuna anti sarampión, para su administración en aerosol por vía respiratoria, con resultados alentadores. Paciente HIV con un infiltrado pulmonar bilateral: diagnóstico diferencial. Hepatitis C: Modo de contagio-Cuadro clínico-Complicaciones.

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Capítulo 69

VACUNA ANTI RUBÉOLA Importancia. Constitución La rubéola es una enfermedad exantemática benigna y común en la infancia. La infección es endémica en la población general, pero se registran exacerbaciones epidémicas cada 7-9 años. En la mujer embarazada este virus es capaz de provocar, con una frecuencia estadística significativa, malformaciones fetales, causa de secuelas invalidantes de distinto tipo en el recién nacido. Esta eventualidad otorga trascendencia médica y epidemiológica a la rubéola, justificando la necesidad de su prevención sistemática. (Ver Rubéola en la Primera Parte del MANUAL). La vacuna anti rubéola ha determinado una sensible disminución de la enfermedad infantil. No obstante, aún persiste una endemicidad apreciable en los adultos jóvenes, constatándose brotes esporádicos en colegios, universidades, cuarteles, etc. Se estima que el 10-20% de las personas mayores de 15 años son susceptibles. Por ello es de relevancia la vacunación en ese grupo etario, además de la población infantil. El principal objetivo de la vacunación es la prevención de las alteraciones fetales propias del síndrome de rubéola congénita. La vacuna contiene virus vivos atenuados, obtenidos de cultivos en células diploides humanas. Se presenta como vacuna monovalente o asociada a la del sarampión (MR) y a la antiparotídea (MMR), tal como se describiera en el capítulo anterior. Una dosis única de vacuna desarrolla anticuerpos protectores de por vida en el 95% de los vacunados.

Indicaciones Debe enfatizarse que el objetivo prioritario de un programa de vacunación antirubéola no es la prevención de la enfermedad, sino la prevención del síndrome de rubéola congénita. El principal grupo en riesgo son las mujeres en edad fértil, que no padecieron la enfermedad o no recibieron vacunación con anterioridad. Las niñas pre púberes conforman el subgrupo prioritario. No obstante, también deben vacunarse las mujeres después de la pubertad, siempre y cuando haya una exclusión segura del embarazo. La vacunación rutinaria en los niños pequeños puede evitar las epidemias de la enfermedad, con una disminución consiguiente del síndrome de rubéola congénita. Se recomienda que la población expuesta al mayor riesgo sea vacunada rutinariamente ante cualquier visita médica, ginecológica, de planificación familiar, previo al otorgamiento del certificado prenupcial o en el posparto inmediato. El personal de salud en contacto con pacientes infectados o embarazadas también debería recibir la vacuna. El estudio serológico rutinario, tendiente a determinar el estado inmune, no se requiere para decidir la vacunación, porque incrementa los costos innecesariamente.

Aplicación La vacuna se aplica en una sola dosis, proporcionando inmunidad duradera en el 95% de los casos El producto se presenta en forma liofilizada, con el disolvente en una ampolla-jeringa por separado, que también sirve para hacer la inyección. La dosis es la misma en todos los casos, independientemente del peso y la edad del paciente. La vacuna reconstituída debe conservarse a +2º+8ºC y protegida de la luz. Es necesario proceder a su aplicación antes de las 8 horas de su reconstitución. Se la recomienda a los 12-15 meses de edad, como integrante de la vacuna triple (MMR). La revacunación no es necesaria.

Contraindicaciones. Efectos adversos El embarazo constituye una contraindicación absoluta, por los riesgos teóricos para el feto. Por ello es imprescindible la exclusión de dicha situación antes de proceder a la vacunación y evitar la gestación durante 3 meses ulteriores a la misma. No obstante esta precaución, parece demostrado que el riesgo de malformación fetal por la vacuna es muy reducido (máximo riesgo teórico de rubéola congénita en esta situación sería del 1.6%), por lo cual no hay indicación fundamentada de aborto ante la vacunación inadvertida en una mujer embarazada. No se han documentado casos de rubéola congénita en hijos de mujeres que recibieron la vacuna durante el embarazo. En personas alérgicas a la neomicina (antibiótico incluído en la fórmula del preparado vacunal), puede presentarse una reacción anafiláctica. La vacuna debe evitarse en enfermos inmunosuprimidos por enfermedad o tratamiento previo. En los adultos con infección por el HIV se desconocen aún los efectos de la vacunación. No obstante, en los niños infectados o con manifestaciones de SIDA se la debería aplicar normalmente. Las principales reacciones adversas están dadas por un síndrome posvacunal similar a la enfermedad, que se presenta hasta en el 40% de los casos. Consiste en fiebre, artralgia o artritits transitoria, poliadenopatía y erupción fugaz, dentro de las 2 semanas siguientes a la vacunación. En muy contados casos, se ha descripto un cuadro de neuritis periférica, con parestesias y dolor en miembros.

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Comentarios El síndrome de rubéola congénita es el verdadero riesgo de esta virosis. Las malformaciones fetales que provoca son graves, con riesgo vital o de invalidez permanente, a nivel sensorial y neurológico (Ver en la primera parte del MANUAL). Es necesario que el médico comprenda que hoy es posible la prevención total de esta desafortunada contingencia mediante la vacunación masiva de la población expuesta. Por ello, el profesional que se desempeña en la medicina generalista, pediatría, tocoginecología, salud pública, etc. debe promover activamente la vacunación de niños y adultos, aprovechando para ello cualquier contingencia que demande una consulta médica. Enfermedad de Chagas: Diagnóstico de laboratorio. Cuadro clínico de la meningococcemia fluminante

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Capítulo 70

VACUNA ANTI PAROTIDITIS Importancia. Constitución La parotiditis o fiebre urliana es una infección vírica que afecta a niños en edad escolar y, ocasionalmente, a adolescentes y adultos jóvenes. Si bien esta enfermedad es considerada habitualmente como de naturaleza benigna y autolimitada, en algunos casos puede provocar complicaciones severas e invalidantes. Ejemplos en ese sentido están dados por la orquitis (20-30%), meningoencefalitis (10%) y la lesión del VIII par con sordera consiguiente. También el virus urliano puede lesionar otros sectores orgánicos, dando lugar a cuadros de pancreatitis, miocarditis, hepatitis, etc. La esterilidad, considerada en una época como una complicación frecuente de esta enfermedad, se comprueba excepcionalmente en la práctica. Algunos la cuestionan. Todas las complicaciones consignadas, son de mayor severidad en los pacientes adultos. La vacuna, que confiere inmunidad duradera, está constituida por virus vivos atenuados. Se la prepara en cultivos celulares de embrión de pollo. El producto se encuentra disponible como preparado monovalente o asociada a las vacunas contra el sarampión y la rubéola, constituyendo la vacuna triple (MMR), que es el preparado de elección para la primovacunación en niños.

Indicaciones Esta vacuna se indica rutinariamente a toda persona susceptible mayor de 1 año de edad. En los niños se la aplica, a dosis única, como vacuna triple. También puede vacunarse a los adultos nacidos después de 1957, por cuanto se considera que antes de esa fecha han padecido la infección natural. Es de especial interés la población de adolescentes y adultos jóvenes, que no han tenido la enfermedad ni recibieron vacunación previa, porque dicho grupo etario es particularmente receptivo ante los brotes de fiebre urliana. Se considera innecesario el estudio serológico de rutina como paso previo a la vacunación. Las técnicas de laboratorio disponibles para ello son de difícil alcance en la práctica. En los niños menores de 1 año no se recomienda la vacunación, porque tienen anticuerpos maternos neutralizantes que pueden alterar la respuesta inmune natural ante el antígeno vacunal.

Aplicación La vacuna se aplica en una dosis única al año o a los 15 meses de edad en la triple viral. Se expende en forma liofilizada, debiendo conservarse a +2º+8ºC, previo a su reconstitución. Una vez realizada la dilución, deberá aplicarse dentro de las 8 horas subsiguientes. El preparado no debe exponerse a la luz. La vía de inyección es subcutánea, en la cara externa del brazo. La dosis es la misma en todos los casos. No son necesarias dosis de refuerzo.

Contraindicaciones. Efectos adversos La vacuna analizada no debe indicarse en el embarazo ni en pacientes con alergia severa y demostrada a la neomicina o al huevo, considerando el modo de preparación de la vacuna. Los efectos adversos son mínimos. En algunos casos puede registrarse dolor local, tumefacción parotídea leve, fiebre, exantema fugaz, prurito y aún orquitis. Todos estos síntomas son autolimitados y de corta duración. Si la persona ha recibido gammaglobulina, sangre, o productos derivados, la vacuna deberá postergarse 3 meses. También se recomienda posponer su aplicación en presencia de procesos febriles importantes. En los pacientes inmunodeprimidos, en general, es prudente evitar la vacunación. Aún no se dispone de información suficiente acerca de la conducta en pacientes adultos HIV positivos. No obstante, no se recomienda realizar la serología rutinaria discriminatoria antes de decidir la aplicación de la vacuna. Los niños HIV positivos pueden vacunarse sin riesgos, de acuerdo a la experiencia actualmente disponible. No se ha demostrado la transmisión de fiebre urliana de los vacunados a los contactos susceptibles. Esta vacuna produce anergia a la reacción de la tuberculina, por lo cual puede provocar una falsa respuesta negativa.

Comentarios Si bien la fiebre urliana es una enfermedad benigna y autolimitada, la posibilidad de complicaciones invalidantes hacen recomendable su prevención rutinaria en todos los niños, junto a la del sarampión y la rubéola. Por otra parte, deberá seleccionarse la población en riesgo entre los adultos jóvenes susceptibles, dado que en dicho grupo la incidencia de localizaciones extra parotídeas del virus está aumentada. En ellos se prefiere el preparado monovalente.

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Capítulo 71

VACUNA ANTI INFLUENZA Importancia. Constitución La influenza es una enfermedad respiratoria aguda febril de origen viral, que puede afectar al pulmón provocando una neumonía severa, en especial en ancianos y personas debilitadas. Se presenta en brotes epidémicos estacionales y pandemias de difusión mundial, con elevados índices de morbilidad y un incremento consiguiente en la demanda de atención médica, pérdida de horas laborales y alto ausentismo escolar. En 2009 se registró la primera pandemia del siglo 21. Hay grupos donde el riesgo de complicaciones está aumentado, pueden requerir hospitalización y presentan mayor mortalidad: ancianos, embarazadas, cardiópatas, etc. El virus de la influenza (Orthomyxovirus) se clasifica en 3 serotipos: A, B y C. El tipo C no tiene la importancia epidemiológica de los 2 primeros. Uno de los principales problemas para el control de esta enfermedad es la constante variación antigénica de este virus, particularmente el tipo A. Estos cambios provocan infecciones para las cuales la población no tiene resistencia. El virus A modifica sus dos antígenos principales de superficie: antígeno H (hemaglutinina) y antígeno N (neuraminidasa). Hay cambios mayores, ubicados en las proteínas de superficie de ambos antígenos, debidos a recombinaciones genéticas; y cambios menores o derivaciones antigénicas. De ese modo, se conforman subtipos del virus A, reconociéndose 3 de hemaglutinina (H1, H2, H3) y dos de neuraminidasa (N1, N2), de acuerdo a estos cambios mayores. Los cambios menores, que también tienen importancia inmunológica, se identifican mediante la designación del lugar y del año del aislamiento del virus modificado. Por ejemplo, la denominación: INFLUENZA A /Aichi/68 H3 N2, identifica un virus de la influenza A, del subtipo H3 N2, aislado en la ciudad de Aichi (Japón), en el año 1968. Tipos y subtipos del virus A: • HUMANOS: A(H1N1), (H1N2), (H3N2) • GRIPE AVIAR: INFLUENZA A(H5N1) • GRIPE PORCINA: INFLUENZA A(H1N1) El virus A, causa de recientes epidemias (“Gripe A H1N1”), contiene genes de las 3 especies: humana, porcina y aviar. La infección por un subtipo confiere escasa o nula protección contra otro subtipo viral. El virus B registra una mayor estabilidad antigénica que el virus A, pero los cambios también son posibles en ese tipo. La vacuna presentada cada año es diferente a la empleada en los años anteriores, por lo cual éstas no deberían utilizarse para la prevención de una epidemia reciente. La OMS procede anualmente a renovar la composición antigénica, de acuerdo al estudio virológico de muestras aisladas en más de 100 laboratorios de referencia de todo el mundo. La eficacia de la vacuna es del 70-80% para la prevención de la influenza. La vacuna anti influenza se elabora con virus inactivados, cultivados en huevos embrionados. Contiene virus A y virus B, representando los subtipos de reciente circulación en Estados Unidos. Cada año, la vacuna incluye 3 cepas virales: 2 del tipo A y 1 del B. Recientemente se cuenta con una vacuna contra virus A (H1N1) causa de la última epidemia. Además del preparados con virus inactivados enteros, se dispone de vacunas de virus fraccionados (por ruptura del lípido de la membrana) y de subunidades antigénicas, para el empleo en niños, por cuanto presentan menores efectos secundarios.

Indicaciones La vacuna se reserva para grupos poblacionales con alto riesgo donde la enfermedad puede presentar una evolución grave o potencialmente letal. Por ello, se considera prioritaria su aplicación en los siguientes casos: personas mayores de 65 años, enfermos respiratorios crónicos (bronquitis, enfisema, asma bronquial), renales crónicos, diabetes, anemia severa, inmunosupresión. También es importante su indicación en residentes de asilos y otras instituciones que alojan enfermos crónicos y en niños en tratamiento con aspirina durante largos períodos. (recordar que los pacientes que consumen aspirina están expuestos al síndrome de Reye en caso de contraer influenza) En la población general, podrá vacunarse, además, a aquéllas personas que prestan servicios especiales a la comunidad y cuya actividad sea imprescindible en época de epidemia. Las mujeres grávidas incluidas en algunos de los grupos ya citados, también deben vacunarse, por cuanto la vacuna se considera segura en el embarazo. Algunos recomiendan precaución en el primer trimestre del embarazo, salvo una indicación específica. En personas infectadas por el HIV, la vacunación es recomendable para prevenir la influenza o atenuar sus complicaciones. Sin embargo, en casos de Sida establecido, la respuesta de anticuerpos puede resultar insuficiente. Por ello, en estos paciente es recomendable la profilaxis concurrente con amantadina en casos de epidemia por el virus A. En niños pequeños, sin exposición previa al virus en circulación, se aconseja aplicar 2 dosis con 1 mes de intervalo.

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En caso de epidemia, el personal de salud que trabaja en instituciones donde se internan enfermos, debe ser vacunado y recibir amantadina durante 2-3 semanas. Igual conducta cabe, en dicha situación, para los pacientes internados por enfermedades subyacentes consideradas de alto riesgo. Los pacientes con insuficiencia renal crónica también deben recibir una vacunación anual.

Aplicación La vacuna antigripal disponible en nuestro medio se presenta en ampollas de 0.5 ml, conteniendo una dosis de antígenos extraídos de virus de la influenza A y B, con los cambios antigénicos recomendados para ese año, purificados e inactivados por formaldehido. Los adultos reciben una dosis por vía intramuscular en el músculo deltoides. No debe hacerse endovenosa. A los niños se indica la mitad de dicha dosis en la cara ántero lateral del muslo. La aplicación de la vacuna debe realizarse en los meses de otoño (Marzo, Abril). Es conveniente proceder a la revacunación anual con el preparado recomendable en ese momento. La respuesta de anticuerpos se verifica a los 10-14 días posteriores a la aplicación. La conservación se lleva a cabo en heladera (+2º+8ºC), sin congelar. Una vez abierta la ampolla, el producto debe utilizarse de inmediato.

Contraindicaciones. Efectos adversos Las principales contraindicaciones de la vacuna antigripal son: las enfermedades agudas febriles o crónicas supurativas y antecedente cierto de alergia al huevo con cuadros de anafilaxia. El resfrío común, sin fiebre, no constituye una contraindicación. Como efectos adversos se describen dolor e induración local, fiebre y malestar general y mialgia. Son poco frecuentes y tienen corta duración. Dado que la vacuna está constituída por componentes antigénicos virales, de naturaleza no infecciosa, no puede provocar influenza ni síntomas respiratorios. En 1976 se ha descripto, como situación excepcional y en relación a esta vacuna, el síndrome de Guillain-Barré en personas de 18-64 años. No se observó esta complicación en vacunaciones posteriores. Esta vacuna puede administrarse concurrentemente con otras, tales como anti neumocóccica, MMR, anti Haemophilus, Sabin oral, DTP, aunque en diferentes partes del cuerpo.

Comentarios Esta vacuna constituye un buen ejemplo de inmunoprofilaxis selectiva en grupos con riesgo definido de enfermar de influenza o presentar sus complicaciones. Si bien la efectividad está demostrada, subsisten hoy algunos problemas que condicionan una valoración segura de la eficacia a largo plazo y el impacto de las campañas de vacunación en la epidemiología de la enfermedad. En última instancia, la efectividad de la vacuna depende del grado de similitud entre los componentes virales incluídos en su fórmula y las cepas virales circulantes en la época de influenza. La profilaxis antiviral con amantadina constituye un recurso complementario de la vacunación y también una alternativa terapéutica. Esta droga solo es efectiva frente al virus A, previniendo la enfermedad si se la indica precozmente en personas expuestas. Su administración es recomendable cuando se aplica la vacuna durante los brotes de influenza, con el objeto de cubrir el periodo necesario para la formación de los anticuerpos inducidos por la misma. También es útil como recurso preventivo exclusivo en casos de contraindicación de la vacuna. Otro antivírico, la rimantadina, se encuentra disponible con idénticos fines y mejor tolerancia. Se ha demostrado su utilidad en la profilaxis y el tratamiento de la infección ya establecida por el virus A. Neoplasias asociadas a la infección por HIV: Cite y describa. Colera: Cuadro clínico.

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Capítulo 72

VACUNA ANTI HEPATITIS B Importancia. Constitución La hepatitis por virus B (HVB) es una enfermedad de amplia difusión mundial y cuya evolución puede determinar secuelas hepáticas invalidantes (formas de hepatopatía crónica, cirrosis) y aún la muerte (hepatitis fulminante, carcinoma hepatocelular). Algunas personas infectadas por el virus se transforman en portadores crónicos (estimados en el 5% de la población mundial), hecho de gran importancia epidemiológica en el mantenimiento y transmisión de esta enfermedad. El modo de contagio de esta afección (parenteral, sexual, transplacentario, transfusional) la convierten en un grave problema de salud pública, por cuanto los grupos humanos en riesgo se incrementan notoriamente, alcanzando al equipo de salud, homosexuales, drogadictos, hemodializados, recién nacidos de madres portadoras, etc. Por todo lo expuesto, las medidas de prevención de la hepatitis B son de conocimiento y aplicación obligatorias en múltiples instancias de la práctica médico-asistencial. Las vacunas disponibles actualmente son de dos tipos: la plasmática y la recombinante producida por ingeniería genética. La primera vacuna fue preparada en 1982, a partir del plasma de portadores, sometido a técnicas de inactivación para eliminar los virus (incluyendo HIV), aislándose así el antígeno de superficie (AgHBs), constituyente final de la vacuna. En 1986 y 1989 se obtuvieron nuevas vacunas mediante técnicas de ADN recombinante, a partir de una levadura, (Saccharomyces cerevisiae) en la cual se inserta un plásmido que contiene el gen que codifica el AgHBs. Esta vacuna ha reemplazado prácticamente a la anterior en el empleo clínico. La eficacia inmunológica de las nuevas vacunas es comparable a la de origen plasmático. Solo contienen el antígeno de superficie altamente purificado y carecen de cualquier componente humano. El producto se presenta adsorbido en hidróxido de aluminio y conservado en timerosal. Hay una dosificación para adultos (20 µg de AgHBs purificado) y otra pediátrica (10 µg de AgHBs purificado). Una nueva vacuna elaborada también por ingeniería genética (de tercera generación), incluye, además, el antígeno pre s (Ag HB pre s) que también forma parte de la envoltura del virus e induce con mayor precocidad la producción de anticuerpo específico.

Indicaciones La inmunización activa mediante estas vacunas está indicada en grupos humanos con riesgo definido de contraer la enfermedad, por pre o pos exposición al contagio. Debe destacarse que el producto comentado solo ejerce protección específica contra el virus B, careciendo de efecto frente a los otros agentes virales de hepatitis (A, C, D, E). No obstante, como la hepatitis D provocada por el agente delta no se establece en ausencia del virus B, cabe esperar, además, un resultado protector indirecto en dicha forma etiológica. Los principales grupos que deben recibir la vacuna se exponen a continuación. 1. Trabajadores del equipo de salud: dentistas, cirujanos, médicos expuestos, enfermeras, personal paramédico en contacto estrecho con pacientes en unidades de hemodiálisis, oncología y hematología, personal de laboratorio que maneja sangre, personal de morgue, de bancos de sangre, de limpieza en hospitales, de ambulancias, etc. 2. Personas que reciben múltiples transfusiones de sangre o productos derivados (factores de coagulación), enfermos hemodializados, cirróticos, hemopáticos, etc. 3. Personal residente en instituciones y expuestos al contagio con grupos de alto riesgo: cárceles, enfermos mentales. 4. Personas con riesgo elevado debido a su conducta y prácticas sexuales: promiscuidad, parejas múltiples, prostitutas, varones homo o bisexuales, enfermedades de transmisión sexual reciente, etc. 5. Drogadictos con empleo de drogas inyectables, niños nacidos de madres infectadas, viajeros a áreas de alta endemicidad y sus contactos íntimos, contactos domiciliarios y sexuales con enfermos de hepatitis B, inmigrantes y refugiados en áreas endémicas, etc. 6. Otros candidatos a la vacunación son: personal policial y militar, bomberos y otros expuestos rutinariamente o circunstancialmente al contacto con sangre humana. 7. También se la aplica, como indicación postexposición, a los hijos de madres HBeAg positivas, a las personas que han tenido contacto con líquidos corporales contaminados (accidentes punzocortantes) y a los contactos familiares de portadores crónicos y de hepatitis aguda. En general, para decidir la vacunación sin conocimiento previo del estado inmune, debe considerarse la relación costo/beneficio entre el riesgo o susceptibilidad a la infección y el costo de las pruebas serológicas correspondientes. La realización de estos estudios podrá justificarse en los grupos con mayor riesgo (homosexuales, personas en contacto reiterado con sangre); y ser prescindibles en aquello con baja exposición al contagio. Es recomendable el estudio serológico rutinario de las mujeres embarazadas, a fin de controlar la transmisión perinatal de hepatitis B mediante la detección del AgHBs. De ese modo, se podrá identificar a los niños candidatos a la profilaxis con vacuna y gammaglobulina específica.

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Aplicación Se propugna la inmunización universal de niños recién nacidos (2ª y 3ª dosis a los 2 y 6 meses de la primera) y adolescentes. La vacuna se aplica por vía intramuscular, de preferencia en el músculo deltoides, puesto que en los glúteos el producto puede acumularse en el tejido graso y retrasar la respuesta inmune. En niños pequeños, la inyección debe hacerse en la cara anterolateral del muslo. En las personas con hemofilia podrá indicarse por vía subcutánea. Nunca debe prescribirse por vía endovenosa. En adultos y adolescentes se indican 3 dosis de la vacuna recombinante (preparado de elección): la segunda al mes y la tercera a los 6 meses de la primera. Cada dosis contiene 20 µg en 1 ml de suspensión. La vacuna proveniente de plasma se reserva para las personas alérgicas a hongos, hemodializados e inmunodeprimidos. En estos dos grupos se aconseja duplicar la cantidad prevista en cada dosis. El estudio serológico pos vacunación no es necesario como medida rutinaria: la respuesta de anticuerpos ha sido demostrada en el 98% de los vacunados con las 3 dosis. Las vacunas descriptas deben conservarse a +2º+8ºC, evitándose la congelación. En estas condiciones se conserva hasta 3 años. (Ver fecha de vencimiento en el producto). La protección lograda con la primovacunación completa alcanzaría los 7 años como mínimo, aunque ese período se extendería en algunos casos. Por lo expuesto, actualmente no se recomienda la revacunación, a excepción de los pacientes en hemodiálisis. En ellos, es conveniente realizar periódicamente la detección de anticuerpos y revacunar si sus niveles descienden. Algunos recomiendan, para dicho grupo, un esquema distinto de vacunación, con la segunda dosis al mes, la tercera a los 2 meses y una cuarta a los 6 meses. En los niños menores de 10 años se emplea una dosificación menor: 10 µg en 0.5 ml de suspensión. En casos especiales de riesgo inmediato de infección, la tercera dosis puede indicarse a los 2 meses de la primera, manteniendo igual la segunda. Se dispone un preparado vacunal que combina las vacunas anti hepatitis B y A

Contraindicaciones. Efectos adversos Estas vacunas no presentan contraindicaciones. Ninguna de ellas (plasmática o recombinante) es capaz de producir infección por el HBV, por cuanto incluyen solo el AgHBs. Pueden aplicarse en el embarazo si la portadora está en situación de riesgo. Sin embargo, el efecto del preparado sobre el desarrollo fetal aún es desconocido. Las reacciones locales, que se manifiestan por dolor y eritema, son relativamente comunes y desaparecen al 2º día. A veces pueden detectarse síntomas generales, como fiebre, decaimiento, artromialgias, cefalea, náuseas y exantema fugaz. Las reacciones anafilácticas son excepcionales. Debe recordarse que en algunos pacientes la infección por HBV puede estar ya establecida, en su período de incubación, al momento de administrarse la vacuna. En estos casos, no cabe esperar un efecto protector de la vacunación. En presencia de enfermedad febril aguda o debilitante debe postergarse la administración de la vacuna. Una infección trivial (resfrío común) no la contraindica. Las personas HIV positivas presentan una menor respuesta inmunológica, por lo cual se recomienda en ellas la determinación del anti AgHBs y revacunar con 2-3 dosis adicionales a quienes no responden satisfactoriamente.

Comentarios La vacuna contra la hepatitis B debe indicarse a los grupos de riesgo enumerados al comienzo de este capítulo. Para alcanzar este objetivo, es preciso concientizar a la población y a los médicos que brindan servicios a estas personas expuestas, para promover dicha práctica preventiva. También existe una responsabilidad indelegable en los organismos de salud pública, servicios de medicina laboral, entidades dedicadas a la asistencia de drogadictos, cárceles, etc. Los trabajadores de la salud en riesgo deben exigirla en las distintas instituciones donde prestan servicios. Debe enfatizarse la trascendencia que tiene en esta enfermedad una adecuada ubicación de las políticas y programas de vacunación, dado el constante incremento de su difusión mundial. De igual modo, resulta oportuno insistir en el control serológico de las mujeres embarazadas para el tratamiento y prevención adecuada en el recién nacido. El empleo concomitante de la inmunoglobulina específica completa el esquema de profilaxis de la hepatitis B. Será estudiada en el Capítulo correspondiente de este Manual. En los casos de exposición documentada (accidente percutáneo) se indicará una dosis de 0.06 ml/kg. de gammaglobulina en las primeras 24 horas y se iniciará el esquema de vacunación correspondiente. Herpes Zoster: Cuadro clínico-Complicaciones. Neumonia por Chlamydia pneumoniae: cuadro clínico y radiológico.

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CAPÍTULO 73

VACUNA DE LA HEPATITIS A Importancia. Constitución La Hepatitis A tiene una alta incidencia, principalmente en relación con condiciones sanitarias deficientes, falta de agua potable, higiene defectuosa y hacinamiento. La transmisión es de persona a persona por vía fecal-oral. La exposición en áreas endémicas es elevada, por lo cual la mayoría de estas poblaciones tienen una seroprevalencia alta de anticuerpos, en particular antes de los 6 años de edad. Las personas que se trasladan a estas regiones, presentan riesgo de enfermar si son susceptibles a la infección. La vacuna está constituída por virus inactivados por formaldehido y obtenidos de cultivos tisulares de células diploides humanas. Cada dosis contiene el antígeno viral inactivado en una concentración de 720 UE (Unidades ELISA) en 0.5 ml. Para adultos se emplean 1440UE por dosis. También se presenta en concentraciones de 360 UE y 720 UE para uso pediátrico. El producto incluye hidróxido de aluminio como adsorbente y 2 fenoxietanol como conservante.

Indicaciones Los candidatos a recibir esta vacuna son las personas en contacto con niños infectados (familiares, personal de guarderías), viajeros a áreas endémicas, personal militar, niños residentes en instituciones cerradas (orfanatos, deficientes mentales), agentes de salud, personas que manipulan alimentos (personal de cocina, empacadores de alimentos). También se incluye a las personas jóvenes (10-15 años de edad), portadores de hepatopatías crónicas, con conducta homosexual o promiscua y drogadictos. En casos de exposición reciente a enfermos de hepatitis A, ya sea en casos de brotes o en viajeros a zonas endémicas, la administración de gamaglobulina standard es el recurso de elección, por cuanto tiene eficacia demostrada en las primeras semanas y representa menor costo que la vacuna.

Aplicación La vacuna debe conservarse a +2-+8°C, sin congelar y protegida de la luz. El producto comercial tiene una duración de 2 años. Se expende en una jeringa pre llenada con una dosis de 0.5 ml. En niños (1-15 años de edad) se la indica en 3 dosis de 0.5 ml (360UE) por vía intramuscular exclusivamente (región deltoidea): una dosis inicial y dos dosis sucesivas a los 30 días y a los 6 meses de la primera. Se recomienda un refuerzo a los 12 meses También puede seguirse otro esquema de vacunación, que consiste en administrar una dosis de 720 UE repitiéndola a los 6 y 12 meses después.Con ello se logra un alto índice inmunogénico (estimado en el 95%) durante 10 años. La inmunización primaria para adultos consiste en una sola dosis de 1440 UE/ml. y un refuerzo a los 6 a 12 meses después de la vacunación primaria. En las personas con sistema inmune deficiente, la respuesta inmune puede ser inadecuada tras la inmunización primaria y requerir, en consecuencia la administración de dosis adicionales de vacuna

Contraindicaciones. Efectos adversos Las contraindicaciones principales son la hipersensibilidad a los componentes de la vacuna y enfermedades febriles agudas. Entre los principales efectos secundarios se citan: reacciones locales (dolor, induración y eritema; y generales (fiebre, alteraciones del sueño y el apetito, molestias digestivas). En raros casos puede detectarse un incremento leve de las enzimas hepáticas. Se desconoce aún su efecto en el embarazo. La vacuna puede indicarse junto a otras vacunas inactivadas, incluyendo la de Hepatitis B. La indicación de inmunoglobulina puede hacerse simultáneamente, pero en sitios diferentes. Se encuentra disponible un preparado comercial que combina las vacunas anti hepatitis A y B para su aplicación en mayores de 15 años La vacuna no es efectiva si el receptor estuviera incubando la Hepatitis A en el momento de su aplicación. En hemodializados e inmunosuprimidos pueden necesitarse dosis adicionales. No hay experiencia suficiente para recomendar esta vacuna en el embarazo y la lactancia. Tampoco se dispone de información acerca de los resultados con esta vacuna en personas HIV positivas.

Comentarios.

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Esta vacuna permite la protección de grupos en riesgo definido para el contagio de la Hepatitis A, en particular cuando deben trasladarse a áreas endémicas y tienen predisposición reconocida por su actividad, conducta sexual o enfermedades hepáticas pre existentes. En éllos, la vacuna ofrece un recurso preventivo interesante, que el médico deberá considerar e indicar según el caso. Que es un toxoide y como se lo obtiene? Cite 3 enfermedades infecciosas que pueden prevenirse con inmunoglobulina específica o hiperinmune

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Capítulo 74

VACUNA DE LA VARICELA Importancia. Constitución Esta enfermedad de alta prevalencia, presenta un curso habitualmente benigno en niños inmunocompetentes, pero puede determinar complicaciones graves en adultos o en individuos inmunodeprimidos. En el embarazo la varicela puede provocar alteraciones fetales cuando se adquiere en las primeras 20 semanas (Síndrome de la varicela congénita), infección neonatal si se presenta en los últimos días de la gestación (5 días previos al parto y 2 días después) o complicaciones graves maternas (neumonía, mortalidad) en el último trimestre. La vacuna permite evitar la varicela y reducir los riesgos de las alternativas evolutivas adversas que la caracterizan. El producto disponible contiene virus vivos atenuados, cultivados en células diploides humanas. En su fórmula se incluye la neomicina como conservante.

Indicaciones Para la población sana, se preconiza su indicación rutinaria en niños de 12-18 meses, que no padecieron la enfermedad como indicación universal, en dosis única (primovacunación). En niños mayores de 18 meses y hasta los 13 años, también se la indica si no padecieron la enfermedad o no fueron inmunizados previamente. Se calcula que una población importante de adolescentes permanece susceptible a la varicela por no haberla contraído en la infancia. En consecuencia, deberían vacunarse prioritariamente. En mayores de 13 años se indican 2 dosis separadas por 4-8 semanas de intervalo, por cuanto la enfermedad en este grupo etario puede ser de mayor gravedad. También interesa la población en riesgo de padecer formas graves o complicadas de varicela, incluyendo inmunodeprimidos, embarazadas, etc. En mujeres no inmunes la vacuna debería administrarse considerando futuros embarazos, en virtud de los riesgos de la varicela durante la gestación. En los pacientes con leucemia y otras enfermedades inmunodepresoras se la ha indicado con éxito en la prevención, atenuación y profilaxis de las complicaciones de la varicela. Se recomienda su aplicación en los contactos con inmunodeprimidos que no hayan padecido la enfermedad. La aplicación de esta vacuna debe considerarse en especial en niños con leucemia linfoblástica aguda, que han permanecido en remisión por la quimioterapia durante 1 año, con valores estables de linfocitos (> 1200/mm3) y plaquetas previo a la vacunación, con suspensión de la quimioterapia una semana antes y una semana después de la vacunación. En HIV positivos pero asintomáticos la contraindicación es relativa, no recomendándose la serología rutinaria para HIV para decidir la vacunación. El personal de salud debe recibir la vacuna si se demuestra susceptibilidad a la varicela por serología previa, al igual que el personal que se desempeña en escuelas, institutos, jardines, etc. Tambien sería de utilidad en niños candidatos a transplante, aplicándosela 3 meses previos al mismo. En ancianos mayores de 60 años la vacuna previene las formas graves o complicadas de varicela y consecutivamente la aparición de herpes zoster.

Aplicación La vía electiva de aplicación es subcutánea. La dosis recomendada es 0.5 mL del preparado liofilizado Debe conservarse en frío (entre +2º y+8º C). Una vez reconstituída debe usarse dentro de los 30 minutos para evitar pérdida de actividad. La protección contra la enfermedad alcanzaría al 70%, pero en un 95% se evitan las formas graves de varicela. Se aplica en dos dosis, separadas por un intervalo de 30-60 días en mayores de 13 años y en una dosis los menores de esa edad. Esta vacuna puede administrarse junto a la MMR, pero en sitios separados. Si la administración no es simultánea, se recomienda esperar 1 mes entre ambas aplicaciones. Se considera que también puede aplicarse simultáneamente con DTP, hepatitis B, Salk, anti Haemophilus. En el futuro, esta vacuna se administrará combinada con la MMR, constituyendo la MMRV.

Contraindicaciones. Efectos adversos La vacunación está contraindicada en inmunocomprometidos (inmunodeficiencias congénitas, discrasias sanguíneas, leucemias que no cumplan los requisitos apuntados precedentemente, linfomas, HIV sintomáticos, neoplasias en tratamiento con terapia inmunosupresora. En personas que reciben corticoides, la vacuna debe evitarse si la dosis supera a los 2 mg/kg./día de prednisona. En estos casos debe esperarse 3 meses luego de la suspensión de la corticoterapia antes de vacunar. El embarazo es contraindicación, por cuanto se desconoce los efectos sobre el feto. La mujeres vacunadas deben evitar el embarazo durante 3 meses después de la aplicación. La lactancia no impide la vacuna antivaricela.

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Los efectos adversos son mínimos: rash variceliforme leve, dolor local transitorio, síntomas respiratorios altos, cefalea y fatiga. Se ha descripto un síndrome símil-zoster en algunos niños que recibieron la vacuna contra la varicela. La propagación del virus vacunal a contactos sanos es posible, pero no se describieron casos de varicela clínica en dichas personas; solo erupciones atenuadas en pacientes con leucemia. Esta transmisión es más frecuente cuando se produce un rash pos vacunal. No obstante, el virus permanece atenuado en el huésped contagiado. Otras contraindicaciones son: alergia a la neomicina, enfermedad febril intercurrente, administración reciente de inmunoglobulina humana (esperar 5 meses). Se recomienda la abstención de salicilatos durante las 6 semanas siguientes a la vacunación por la posibilidad de síndrome de Reye, tal como se demostró en la infección natural.

Comentarios La vacuna contra la varicela permite, por primera vez, prevenir una enfermedad infecciosa que representa riesgos de formas graves o complicadas en una proporción significativa de la población expuesta. El médico generalista debe promover su empleo en grupos especiales, incluyendo niños, adolescentes y mujeres a cualquier edad que no hayan padecido la enfermedad. Qué recursos conece para prevenir el sarampión? Mononucleosis infecciosa: Diagnóstico de laboratorio.

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Capítulo 75

VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA Importancia. Constitución La poliomielitis es una enfermedad prácticamente inexistente en nuestro país, debido a las campañas de vacunación implementadas en los últimos años. La tendencia mundial apunta a su erradicación, sin embrago aún persisten focos importantes en algunos estados asiáticos, en particular India, Pakistán y Bangladesh, donde se ubican el 75% de los casos del mundo de poliomielitis. En el continente americano la enfermedad es considerada oficialmente erradicada desde 1994, habiéndose demostrado el último caso en Perú en 1991. En Argentina el último caso registrado de poliomielitis fue en 1984. La vacuna contra la poliomielitis fue introducida en 1955, lográndose con su empleo masivo una dramática disminución en la incidencia de la enfermedad. En esa época se utilizó una vacuna con virus inactivados (vacuna Salk - VPI) y a partir de 1963 comenzó a emplearse la vacuna oral (Sabin.-VPO). Ambas vacunas contienen las 3 cepas de poliovirus (poliovirus hominis tipos 1, 2, 3), siendo de elección en la actualidad el preparado oral, por su inmunidad duradera y facilidad de administración. Los virus vacunales se cultivan en riñón de mono, aunque en la actualidad se emplean cultivos de células diploides humanas. Hoy también se dispone de una vacuna inactivada trivalente de mayor potencia para uso parenteral, que induce una mejor respuesta de anticuerpos que la VPI clásica. (VPI de potencia incrementada). En nuestro medio se comercializa una vacuna quíntuple, constituída por: anti diftérica, antitetánica, anticoqueluche, anti haemophilus influenza y anti poliomielitis.

Indicaciones La vacunación antipoliomielítica es obligatoria y forma parte del Calendario Nacional de Vacunaciones. Se indica la vacuna oral en 3 dosis con 2 meses de intervalo, iniciándose el esquema al segundo mes de vida. A posteriori, se hacen 2 refuerzos: a los 18 meses y al ingreso escolar. En situaciones de epidemia puede iniciarse la vacunación al mes, sin interferencia de los anticuerpos maternos. La VPO es de elección, por cuanto induce inmunidad intestinal local (IgA secretora) y permite la difusión viral entre vacunados y contactos, con la inmunización consiguiente de éstos últimos. La VPI es de elección en adultos mayores de 18 años, mujeres embarazadas e inmunocomprometidos. También se la recomienda en personas HIV positivas y en adultos no inmunizados o parcialmente inmunizados en contacto con niños que reciben la vacuna oral. El preparado VPI-PI (de potencia incrementada) tiene una efectividad del 100% con 2 dosis. Un esquema de aplicación propuesto en la mujer embarazada incluye una primera dosis al 5º mes y una segunda 2 meses después. Los adultos no vacunados previamente, con riesgo de exposición al virus salvaje (viajes al extranjero), deben recibir una primovacunación con VPI-PI. El personal de salud debe ser vacunado ante el inicio de un brote epidémico.

Aplicación De acuerdo al tipo de vacuna elegida, la administración será oral o parenteral. La administración oral se hace por medio de un frasco gotero, evitando su contacto con la boca para impedir la contaminación. La vía parenteral electiva es subcutánea. La inmunidad alcanzada con la VPO es de por vida si se ha completado el esquema básico. La protección efectiva contra la enfermedad aparece a los 3-5 días de colocada la vacuna. El intervalo entre las 2 primeras dosis puede extenderse hasta 1 año sin pérdida del poder inmunizante. Los frascos cerrados con el producto a inocular deben conservarse a -10ºC (en el congelador). Una vez descongelada no debe volverse a congelar y conservarse a +4ºC. De ese modo, conserva su potencia durante una semana.

Contraindicaciones. Efectos adversos La vacunación debe evitarse en presencia de procesos febriles agudos, cuando hay vómitos y diarrea persistente (se impide la implantación y desarrollo del virus vacunal en intestino), y en época estival. La administración concurrente es posible, por ejemplo con DTP, BCG, antisarampión. No se describen reacciones adversas de importancia. La vacuna VPI contiene neomicina y estreptomicina, hecho a tener en cuenta en personas alérgicas a alguno de estos antibióticos. En situaciones de excepción se han constatado casos de parálisis en adultos vacunados o en sus contactos después de la administración de la primera dosis de vacuna. También se ha registrado esta complicación en personas inmunocomprometidas. Estos efectos no ocurren con la VPI, por lo cual algunos recomiendan indicar 2 dosis de VPIPI en los adultos en lugar de VOP. La VPO no debe indicarse en inmunodeprimidos, incluyendo las infecciones por HIV. En estos casos se prefiere la VPI de potencia incrementada. Igual conducta cabe para los familiares cercanos de dichos pacientes y para el personal de salud en contacto estrecho con estos enfermos.

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Estos contactos deberían esperar 1 mes antes de atender a los pacientes si inadvertidamente recibieron la vacuna oral. (Período de máxima excreción del virus vacunal).

Comentarios. La vacunación antipoliomielítica ha logrado controlar una neuroinfección severa e invalidante. Su obligatoriedad en los niños y un correcto esquema de primovacunación son medidas imprescindibles para mantener dicha situación epidemiológica. De lo contrario, siempre existe el riesgo latente de reaparición de la enfermedad en la población general. Actualmente se discute si la VPI de potencia incrementada debe reemplazar a la VPO en los programas rutinarios de vacunación antipoliomielítica, con el propósito de evitar los muy pocos casos anuales de parálisis asociada a la vacunación oral. Una estrategia propuesta es administrar las dos primeras dosis, a los 2 y 4 meses de edad, con vacuna VPI parenteral y completar las dosis siguientes con vacuna oral. No obstante, la vacunación oral sigue constituyendo la base para aspirar a la erradicación mundial de la poliomielitis. Genero Micoplasma. Cite las principales infecciónes humanas. Urocultivo: Tecnica e interpretación.

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Capítulo 76

VACUNA ANTIRRÁBICA Importancia. Constitución La rabia humana constituye una forma grave de encefalitis viral que se transmite del animal al hombre o de animal a animal mediante mordedura. El agente de la enfermedad es un virus ARN con acción neurotropa y su mortalidad es cercana al 100%. Actualmente se la considera erradicada en nuestro medio (Córdoba, Argentina), donde no se registran casos desde hace más de dos décadas. Ello ha sido posible por los Programas de vacunación en animales. No obstante, en otras áreas de nuestro país aún se registran contagios esporádicos de origen canino y algunos focos endémicos significativos (provincia de Misiones). Los accidentes provocados por mordeduras de perros y otros animales domésticos son motivo frecuente de consulta en la practica médica. Ello hace necesario conocer los elementos básicos de prevención de la rabia, a fin de mantener el control de esta grave enfermedad, para la cual aún no se dispone de tratamiento satisfactorio. Los recursos de inmunización disponibles son eficaces para evitar esta virosis del sistema nervioso, que, una vez establecida, es fatal en todos los casos. Las vacunas puede ser de origen animal (cultivo viral en tejido nervioso de animales recién nacidos o adultos o en embrión de pato), o de cultivos en células humanas. Las primeras vacunas utilizadas se obtenían de tejido nervioso de ratón y provocaban con cierta frecuencia efectos adversos importantes, en particular a nivel neurológico. Esto se solucionó en parte con la vacuna preparada en embrión de pollo, aunque reduciéndose su capacidad inmunogénica. El desarrollo reciente (1980) de una vacuna libre de tejido nervioso, en células diploides humanas y en base a proteínas de la envoltura viral, permitió eliminar los efectos adversos citados. Se encuentran en desarrollo diversos trabajos de investigación orientados a la obtención de nuevas vacunas con mejor tolerancia y alta respuesta inmunológica.

Indicaciones La profilaxis antirrábica puede concretarse antes de la exposición al virus (profilaxis pre-exposición) o después de accidentes de riesgo, tales como mordeduras (profilaxis pos-exposición). La profilaxis pre-exposición con la vacuna se realiza en personas con riesgo definido de infectarse por mantener un contacto reiterado con el virus salvaje: personal de laboratorio, veterinarios, viajeros con larga permanencia en áreas endémicas, personas en contacto reiterado con animales potencialmente infectados (gatos, zorros, zorrinos, murciélagos, etc.) tales como guardabosques, cazadores, el personal de los mataderos, los taxidermistas, los cuidadores de animales, los agricultores etc. La profilaxis pos-exposición está dirigida a las personas que han tenido ya el contacto con la fuente sospechosa del virus (por ejemplo, mordeduras de perros y gatos).

Aplicación En nuestro medio se utiliza la vacuna inactivada en cerebro de ratón lactante (vacuna Fuenzalida-Palacios), provista por la División Rabia de la Provincia de Córdoba. Se prefiere en la actualidad utilizar la, la vacuna preparada en células diploides humanas, disponible desde 1982, porque tiene mayor potencia y menos efectos secundarios. La vacuna inactivada se aplica por vía subcutánea o intramuscular (músculo deltoides) en 5 dosis (días 0-3-7-1430) para la profilaxis pos-exposición. En la pre-exposición bastan con 3 dosis (dias 0, 7 y 28) y un refuerzo anual, aconsejándose controlar los títulos de anticuerpos. En distintas situaciones de accidentes por mordeduras se recurre al tratamiento combinado con el suero o la inmunoglobulina, aplicados en sitios diferentes. Estos productos confieren inmunidad pasiva y cubren así el período necesario para la producción de anticuerpos estimulada por la vacuna, lo cual se estima en aproximadamente 14 dias.

Contraindicaciones. Efectos adversos Los efectos adversos a la vacuna pueden ser locales (dolor, inflamación) y generales (algias, adenopatìas, fiebre, vómitos). Se los registra hasta en un 20-25% de los casos. Se han descripto complicaciones neurológicas, incluyendo polineuritis, encefalitis, mielitis. Estos efectos son muy raros con la vacuna diploide, por cuanto, en gran medida, son provocados por el tejido nervioso de origen animal utilizado en los cultivos. La vacuna debe utilizarse con prudencia en casos de alergia a la estreptomicina o a la neomicina, integrantes de la vacuna.

Comentarios El médico general debe tener conocimientos mínimos de la profilaxis antirrábica pos-exposición a mordeduras de animales, hecho muy frecuente en la consulta ambulatoria.

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La División Rabia, dependiente del Departamento de Atención Primaria y Zoonosis de la Provincia de Córdoba ha confeccionado las Normas para la Vacunación antirrábica humana en nuestro medio. Parte de ese material se transcribe a continuación, por considerarlo de interés práctico: Ante toda mordedura proceder de la siguiente manera: Lavar la herida con abundante agua y jabón, localizar y capturar al animal mordedor y concurrir a la consulta especializada. (*). Si el animal es desconocido: se hará tratamiento preventivo completo, consistente en la aplicación inmediata de 6 dosis de vacuna (una dosis diaria) y una dosis de refuerzo a los 10, 20, 90 días. Si el animal es sospechoso de rabia, se iniciará el tratamiento y se observará al animal. Si muere dentro de los 10 días de observación, se continúa el tratamiento y se envía material del animal (tejido nervioso) para su estudio correspondiente. (*) Si el animal muerde y muere (por accidente o sacrificado), se debe iniciar el tratamiento antirrábico y enviar el material para su estudio (*). En los casos que la inmunofluorescencia practicada en el tejido estudiado sea negativa, se suspenderá el tratamiento. Los informes deberán requerirse semanalmente, para determinar la conducta a seguir.(*) En caso de mordedura en cara, cuello, manos, cabeza o múltiples, iniciar el tratamiento antirrábico y la observación del animal. Si éste muere en el período de observación, se procederá de acuerdo a lo descripto precedentemente. Para el envío del material para estudio histopatológico, se lo colocará en bolsa de polietileno bien cerrada, sin agregados y en un recipiente de "Telgopor" lleno de hielo. Este recipiente, convenientemente tapado, deberá enviarse junto con los datos del mordido y del animal mordedor (*). (*).DIVISIÓN RABIA: Santiago Cáceres 2085 (barrio Cáceres). TE 4605893. (5000) CÓRDOBA. Cuadro clínico del accidente botrópico (Vibora Yarará) Diarrea aguda por Shighella: Cuadro clínico-Diagnóstico. Tratamiento

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Capítulo 77

VACUNA ANTI AMARÍLICA Importancia. Constitución La fiebre amarilla es una virosis endémica en áreas tropicales y subtropicales. El agente etiológico pertenece a los Flavivirus y se transmite por un mosquito-vector: Aedes aegypti. Existen focos selváticos en América del Sur, África y Asia. En Argentina no se registran casos autóctonos desde hace 3 décadas. No obstante existe la posibilidad de casos aislados en viajeros a zonas endémicas de Brasil y Bolivia. En estos países se han detectado últimamente cambios epidemiológicos significativos en la frecuencia y modo de propagación de esta enfermedad. La fiebre amarilla puede determinar complicaciones severas en personas no inmunizadas. Se presenta un cuadro febril agudo, con complicaciones hepáticas, renales y hemorrágicas. La vacuna disponible está constituída por virus vivos atenuados, que se cultivan en embrión de pollo. Para ser aprobada oficialmente, la vacunación antiamarílica debe ser registrada en un Certificado Internacional, firmada y convalidada por un centro acreditado.

Indicaciones Los candidatos a la vacunación son, en nuestro medio, solamente las personas que viajan a las zonas en riesgo. Algunos países exigen un Certificado Internacional para los visitantes extranjeros que provienen de dichas áreas endémicas. El Certificado de vacunación es válido por 10 años. También puede vacunarse el personal de laboratorio expuesto al virus.

Aplicación La vacuna se indica por vía subcutánea, en dosis única de 0.5 ml, y un refuerzo cada 10 años. Debe conservarse en congelación, por cuanto el virus es muy lábil a la temperatura. El manejo de esta vacuna está reservado para centros especializados, dotados de una infraestructura adecuada. En Argentina solo es aplicada por organismos oficiales.

Contraindicaciones. Efectos adversos La vacuna está contraindicada en inmunodeprimidos, infectados por HIV, embarazo (contraindicación relativa), antecedentes de alergia al huevo y en niños menores de 4 meses por riesgo de encefalitis. En algunos casos se describen: cefalea, febrícula, mialgias y reacciones de hipersensibilidad.

Comentarios Es una vacuna de uso muy restringido, para ser manejada por personal especializado y destinada fundamentalmente a ciertos viajeros internacionales. La presencia del vector en áreas del norte argentino y la vecindad con focos selváticos de países limítrofes hacen necesario un alerta permanente para evitar la propagación de esta enfermedad.

CALENDARIO NACIONAL VACUNACIONES 2011 http://www.msal.gov.ar/gripe2011/camp2011/calendario-vac.pdf

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Capítulo 78

INMUNOGLOBULINAS Conceptos generales Las inmunoglobulinas (Ig) son proteínas, con funciones de anticuerpos, elaboradas por los linfocitos B y plasmocitos. Forman parte de los mecanismos defensivos normales del huésped, constituyendo una parte importante de la inmunidad humoral frente a la infección. Las Ig actúan en el reconocimiento y fijación del antígeno. Junto al complemento intervienen en la opsonización, facilitando la fagocitosis. Las Ig séricas se dividen en cinco clases: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. La IgG es la de mayor importancia cuali y cuantitativa en la inmunidad humoral. Su vida media plasmática alcanza a los 25 días y se encuentra distribuída en el suero y los tejidos. Esta IgG atraviesa la placenta y confiere inmunidad pasiva al recién nacido. La IgM es la primera en aparecer en respuesta al estímulo antigénico. La IgA se ubica preferentemente en las superficies mucosas (respiratoria, digestiva), calostro y leche. La IgE participa principalmente en las reacciones de hipersensibilidad. La IgD no tiene aún un papel totalmente conocido. Los productos que se emplean en la clínica contienen IgG como elemento predominante, y solo pequeñas cantidades de IgA. La indicación de las Ig en las infecciones tiene por objetivo lograr una inmunización pasiva, mediante el incremento de los anticuerpos séricos en el sujeto expuesto. La protección inmune alcanzada con este recurso es más rápida que la proporcionada por la vacuna, pero de menor duración. De acuerdo al origen, en general se consideran dos tipos de inmunoglobulinas en función de la terapéutica: • Las de origen animal, conocidas también como sueros heterólogos. Su empleo actual está muy restringido por cuanto provocan reacciones secundarias de hipersensibilidad (enfermedad del suero, anafilaxia). Los sueros todavía disponibles para uso clínico son: antidiftérico, antiofídico, antirrábico, antilatrodectus, antibotulínico. • Las de origen humano, denominadas también sueros homólogos. Son las de mejor tolerancia y constituyen, cuando se los dispone, los preparados de elección para la inmuno- profilaxis. Según su procedencia, las Ig humanas se dividen en dos tipos: a) Inmunoglobulina "standard", proveniente de plasma de grandes lotes de dadores. Estos preparados contienen cantidades variables de anticuerpos contra hepatitis A y B, sarampión, difteria, etc. Se expende en el comercio en concentraciones de 160 mg/ml, en frascos de 2, 5 y 10 ml. para el uso intramuscular. Las Ig para la vía endovenosa tienen una preparación especial y se presentan en frascos de 500, 2500,5000,7500 mg. etc. según la empresa fabricante. b) Inmunoglobulinas hiperinmunes: están dirigidas a la protección contra infecciones específicas y provienen de dadores previamente inmunizados contra esa enfermedad o son extraídas en la convalecencia de la misma. También estos preparados se presentan para uso intramuscular y endovenoso, según el tipo. Los preparados de inmunoglobulinas disponibles en la actualidad, ya sea para la vía intramuscular como endovenosa, son altamente purificados, libres de contaminación bacteriana y vírica (HIV, hepatitis B), y de excelente tolerancia. Hasta el año 1981 el empleo clínico de las Ig estuvo prácticamente restringido a la vía intramuscular, por cuanto la administración endovenosa era mal tolerada con los primeros preparados. A partir de esa fecha fueron introducidas nuevas IgG para la inyección endovenosa, con mejor tolerancia y más altos niveles de anticuerpos en el receptor. En 1982, un comité de la Organización Mundial de la Salud estableció las pautas para la elaboración segura de estos productos, a fin de garantizar su eficacia, tolerancia y ausencia de riesgos de transmisión de infecciones.

Inmunoglobulinas en enfermedades infecciosas A continuación se ofrece al lector, en una apretada síntesis, las principales indicaciones de las inmunoglobulinas disponibles en nuestro medio para la prevención y el tratamiento de infecciones específicas.

Hepatitis A En estos casos se emplea la IgG standard por vía intramuscular. Está indicada en los contactos familiares, brotes en instituciones y grupos cerrados, viajeros a zona endémica. La dosis recomendada es de 0.02 a 0.06 ml/kg. en aplicación única. La indicación podrá repetirse a intervalos de 4-6 meses si el período de riesgo de contagio es prolongado. El preparado endovenoso, a la dosis de 0.2 ml/kg. también constituye una opción válida. La administración de IgG deberá hacerse lo antes posible después de la exposición, por cuanto su efectividad en la prevención disminuye si dicho plazo se extiende más de 7-14 días. No se considera necesario la indicación en los contactos lejanos o circunstanciales del enfermo.

Hepatitis B Se disponen de dos preparados de IgG específica contra el AgHBs de la hepatitis por virus B: uno por vía intramuscular (IgG IM) y el otro por vía endovenosa (IgG EV). La indicación está limitada a los casos de exposición por accidente percutáneo o contacto de mucosas con sangre, recién nacidos de madres AgHBs positivas y contactos sexuales con enfermos o portadores.

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En el primer grupo en riesgo (personal de salud), las dosis recomendadas son : 0.06-0.1 ml/kg. para la vía intramuscular, que equivale a 3ml a 5ml. (IgG IM) y de 0.12-0.2 ml/kg. para la vía endovenosa (IgG EV). En ambos casos, se iniciará concomitantemente la vacunación específica, tal como ya ha sido expuesto en el capítulo correspondiente. En el recién nacido de madre AgHBs positiva, la dosis es de 0.5 ml dentro de las 12 horas posteriores al parto, junto con la vacuna.

Sarampión En el sarampión se emplea la gammaglobulina standard casi siempre por vía intramuscular y con el objetivo de prevenir o atenuar la enfermedad. Se dispone, además, de un preparado hiperinmune. En la seroprevención, se indicará a los contactos de casos recientes (no más de 6 días de la exposición), que no hayan recibido vacuna previa y con riesgo aumentado por inmunodepresión. La dosis en estos casos es de 0.2 ml/kg. (máximo 15 ml) por vía IM. En la seroatenuación, después del plazo anotado precedentemente, se recomienda el doble de la dosis anterior. En enfermos con inmunodepresión severa (Sida), la inmunoglobulina deberá indicarse rutinariamente, sin tener en cuenta la vacunación previa, empleando una dosis mayor: 0.5 ml/kg. (máximo 15 ml).

Tétanos La IgG específica (hiperinmune) se obtiene de personas vacunadas contra la enfermedad, por cuanto el tétanos deja escasa inmunidad natural. Actúa neutralizando la toxina circulante. En la prevención se emplea el preparado por vía IM, junto al toxoide, para proporcionar inmunidad pasiva inmediata en personas cuyo estado inmunitario ante el tétanos sea nulo o incompleto. La dosis recomendada es de 250-500 U en una sola aplicación. En el tratamiento del tétanos ya establecido se administran dosis mayores (3000 U), prefiriéndose la vía endovenosa.

Rabia La Ig humana antirrábica se presenta en jeringas de 2 ml, con 300 UI antirrábicas. Se la indica, junto a la vacuna, a las personas expuestas a animales rabiosos o presuntivamente rabiosos, en los primeros 8 días del accidente. Debe inyectarse lo más rápidamente posible luego de la exposición. La dosis propuesta es de 20 UI/kg. por vía IM. Este producto se obtiene de personas inmunizadas contra la enfermedad. La mitad de la dosis propuesta puede inyectarse por infiltración, localmente alrededor de la herida o mordedura. El producto se presenta en ampollas de 2 ml con 300 UI. La vía intravenosa está contraindicada (riesgo de shock).

Varicela-Zóster La Ig específica para varicela-zóster, tiene una indicación precisa en personas inmunocomprometidas y expuestas a esta infección. Estos pacientes tienen una particular predisposición a padecer formas graves de varicela, por lo cual es de interés proporcionar una seroprevención específica. El producto en cuestión debe administrarse antes del cuarto día de la exposición para la prevención o en los primeros días de la enfermedad para atenuar sus efectos. La dosis recomendada es de 15-25 u/kg.

Citomegalovirus La Ig anti citomegalovirus (CMV) es una alternativa útil para la profilaxis de esta temible infección en personas con transplante de médula ósea y de otros órganos, en particular cuando el receptor es negativo y el donante es positivo.Se indica a razón de 0.15-1g/Kg/Semana, según severidad de la enfermedad.

Otros preparados disponibles Se disponen en el comercio de las siguientes IG hiperinmunes: antirubéola, antipertussis, antiparotiditis, antisarampión. Todas ellas se indican por vía intramuscular, pero su real utilidad e indicaciones son motivo de controversia.

Inmunoglobulinas: anotaciones clínicas 1. La dosificación de las Ig por vía endovenosa aún no cuenta con parámetros firmes. Los niveles séricos dependen de múltiples variables, incluyendo la calidad del producto administrado, su vida media y la dosis utilizada. En general, se estima que la dosis habitual se ubica entre los 100 y 150 mg./kg. En el tratamiento de las inmunodeficiencias primarias se han propuesto dosis mayores (400 mg/Kg/dosis). 2. La posibilidad de transmitir infecciones por HIV y hepatitis B-C por la administración de gamma globulina humana es muy remota a partir de 1985, debido a los criterios de selección de donantes y al procesamiento técnico de los productos destinados al uso clínico. No obstante, se ha descripto un brote de hepatitis C en receptores de IgG humana (MMWR) 3. Los efectos adversos consecutivos a la administración de Ig son raros. La inyección intramuscular puede provocar molestias locales sin mayor trascendencia. La administración endovenosa produce, en algunos casos, esca-

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lofríos, cefalea, artralgias, mareos, vómitos, dolor abdominal. Estas molestias no son significativas y ceden con la indicación de aspirina. En persona con déficit de IgA se han descripto reacciones anafilácticas, debido al desarrollo en estos pacientes de anticuerpos anti IgA. Los síntomas incluyen: disnea, cianosis, enrojecimiento facial, ansiedad, hipotensión, náuseas y vómitos. Este cuadro se presenta luego de minutos u horas después de la infusión EV y es mediado por IgE. 4. El empleo de gamma globulina endovenosa, asociada a antibióticos, ha sido preconizado en el tratamiento de septicemias graves, con resultados variables. En sepsis neonatal se han comunicado algunos resultados favorables, en la prevención y en el tratamiento. El desarrollo de Ig EV hiperinmune anti Pseudomonas aeruginosa o contra determinadas fracciones de la pared de bacilos Gram negativos, pretende alcanzar un mejor resultado terapéutico en las septicemias graves por dichos agentes. Aún no se disponen resultados concluyentes con estos tratamientos, aunque cabe destacar que la neutralización de endotoxinas bacterianas mediante una Ig específica motiva incesantes estudios y ya hay logros alentadores con algunos preparados ensayados. También se ha propuesto la administración de Ig EV en pacientes con Sida, particularmente niños. En esta situación, habría un déficit en la formación de anticuerpos específicos, aun cuando las cifras totales de gammaglobulinas séricas están elevadas. Se han comunicado resultados favorables con altas dosis de Ig EV (400 mg/kg. por mes) en niños HIV positivos, para prolongar los períodos libres de infección oportunista. 5. El empleo intratecal de inmunoglobulinas EV ha sido propuesto para el tratamiento coadyuvante de las infecciones graves del sistema nervioso, incluyendo meningitis y encefalitis víricas; asociadas a la indicación endovenosa. Todavía no se cuenta con una experiencia definitoria para recomendar sistemáticamente este tratamiento. 6. Otras indicaciones de las Ig incluyen: la enfermedad de Kawasaki, la púrpura trombocitopénica idiopática, las quemaduras graves, etc. La IgG Rh es un preparado hiperinmune destinado a madres Rh negativas que conciben niños Rh positivos, con el objeto de prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal. 7. La aplicación correcta de las Ig exige respetar estrictamente la vía parenteral indicada: intramuscular o endovenosa. El producto presentado para uso IM puede provocar reacciones de intolerancia severas si se lo inyecta por vía EV. Cuando se indica la vía IM y se aplica concomitantemente la vacuna específica correspondiente, las inyecciones deben hacerse en sitios distintos a fin de no interferir la formación activa de anticuerpos. En algunos casos (vacuna MMR) es necesario un intervalo mínimo de 6 semanas entre ambas aplicaciones. Esta precaución es innecesaria cuando se indica la vacuna antipoliomielítica oral o vacunas a base de toxoides. 8. La indicación de Ig puede alterar la respuesta a algunas vacunas a virus vivos (anti sarampión, anti rubéola) administradas concomitantemente. Por tal motivo debe respetarse cierto lapso (3-5 meses ) entre ambas aplicaciones 9. El empleo clínico de sueros hiperinmunes de origen animal se encuentra cada vez más restringido, por cuanto la mayoría han sido reemplazados, con ventajas indiscutidas, por las inmunoglobulinas humanas. Sin embargo, en algunas situaciones el médico deberá apelar todavía a estos viejos recursos, por no disponerse de gammaglobulinas específicas. Los sueros heterólogos hoy disponibles para la terapéutica o la prevención son: antidiftérico, antirrábico, antibotulínico, antilatrodectus, antiofídico (Botrops, Crotalus, Elapídico ). Estos productos provienen, en general, de suero de caballos previamente inmunizados con el antígeno correspondiente. La aplicación de un suero heterólogo casi siempre implica el riesgo de efectos adversos en el receptor. El más grave es la reacción anafiláctica, con cuadros severos de shock e insuficiencia respiratoria en casos extremos. Esta contingencia exige una especial selección previa de candidatos y una técnica de aplicación del suero cuidadosa, que permita un reconocimiento precoz de la complicación y su manejo oportuno. El método de "desensibilización paulatina" resulta útil en la práctica para prevenir la complicación apuntada. Consiste en inyectar dosis crecientes del suero, inicialmente intradérmica, luego subcutánea y por último intramuscular o endovenosa. Es preciso disponer de adrenalina, antihistamínicos y corticoides para actuar de urgencia ante un eventual accidente anafiláctico. En algunos casos, se produce un síndrome tardío (a las 3-4 semanas de la inyección), constituido por fiebre, adenopatías, exantema y poliartritis, denominado "enfermedad del suero". Criterios para definir sepsis ( no severa).

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CUARTA PARTE: BIOSEGURIDAD INFECTOLÓGICA INTRODUCCIÓN Esta parte incluye la información básica sobre bioseguridad infectológica para el agente de salud. Su objetivo prioritario es poner al alcance del trabajador y del estudiante en su etapa formativa los elementos necesarios para crear y desarrollar la conciencia de la bioseguridad, requisito hoy ineludible para un correcto desempeño profesional y laboral. Cuando se diseña una norma de bioseguridad, deben considerarse dos etapas cuyas connotaciones son diferentes para evaluar el resultado final: la primera es su elaboración, que constituye un proceso eminentemente técnico. La segunda, es su aplicación práctica, lo cual implica un profundo cambio de mentalidad, que apunta a una modificación sustancial del comportamiento. La primera fase es relativamente sencilla. La segunda conforma una sucesión de actos complejos y delicados, donde influyen hechos emocionales, afectivos y psicológicos inherentes a la conducta humana. Por ello, consideramos que el éxito de todo intento de normalización siempre dependerá, en gran medida, de acciones docentes y educativas, que promuevan en el individuo nuevos hábitos de conducta en su tarea cotidiana. De ahí nuestra especial preocupación por el estudiante de las ciencias de la salud y por el profesional recién egresado, por cuanto se encuentra en una etapa particularmente receptiva, para asimilar y aplicar esta medidas convenientemente. Los riesgos de contagio de una enfermedad infecciosa tiene una incuestionable vigencia en la práctica profesional. La infección por HIV, tuberculosis, hepatitis B y C, constituyen algunos ejemplos de patologías transmisibles que el médico debe conocer. El cuidado personal y la aplicación de una normativa de protección constituyen una responsabilidad personal indelegable.

BIOSEGURIDAD: UNA DEFINICIÓN NECESARIA El concepto de bioseguridad implica la adopción de medidas de protección para reducir al mínimo el riesgo del daño potencial derivado del cuidado de la salud humana. Esta idea sería incompleta si no se tuvieran en cuenta otros factores que atañen al acto profesional en sí y que lo condicionan. Atento a ello, proponemos la siguiente definición integral de bioseguridad:

“La bioseguridad incluye un conjunto de normas de protección, que apuntan a un cambio de la conducta, implementadas en el marco de una realidad (“nuestra realidad”), con una relación costo beneficio aceptable, con profundo respeto a la ética profesional y a los derechos humanos de quienes confian en nosotros: los pacientes” Se hará referencia exclusivamente a la protección del agente de salud con riesgo de contagiarse una enfermedad infecciosa en su tarea cotidiana, aclarando que otros accidentes (por agentes químicos, físicos, etc.) también pueden provocarle daño de diverso tipo.

¿COMO ENFOCAR EL PROBLEMA ? A los fines prácticos y con un sentido didáctico, consideraremos nueve variables involucradas en la bioseguridad, que serán analizadas en los puntos subsiguientes.

1. EL PACIENTE El paciente constituye la fuente directa del contagio potencial de una enfermedad infecciosa hacia el agente de salud. También debe recordarse que, además de contagiar, el paciente puede ser contagiado por el agente de salud, sus visitas y familiares, con riesgo de adquirir un infección grave si sus mecanismos defensivos se encuentran alterados.

Modos de contagio Es importante conocer los diferentes modos que dicho contagio puede concretarse, para lograr una protección más segura. A fin de presentar mejor el problema del paciente, trataremos de responder a dos preguntas básicas: Qué contagia ? Cómo contagia ?

Que contagia ? En principio es conveniente admitir que todo material orgánico o biológico que provenga de un paciente es potencialmente contagioso. Desde un aspecto práctico, puede hacerse la siguiente enumeración 1.Sangre 2.Orina 3.Heces

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4.Líquidos orgánicos 5.Secreciones 6.Descamación

La sangre es el vehículo de contagio principal y el más peligroso. Los líquidos orgánicos son aquéllos ubicados en cualquier órgano o cavidad: líquido céfalo-raquídeo, pleural, pericárdico, articular, ascítico, etc.

Cómo contagia ? Pueden describirse tres mecanismos básicos de contagio: contacto, inhalación, deglución. Por dichas vías, puede ingresar un microorganismo a la persona expuesta. El contacto consiste en la exposición de la piel o mucosas a un material orgánico o biológico proveniente de un paciente. El contacto con la piel puede establecerse sin lesión o herida previa (piel previamente sana) o a través de una lesión, que puede ser punzante (pinchazo) o cortante (herida). Por supuesto que es de mayor riesgo un contacto cuando hay una lesión cutánea, por cuanto la piel sana es una barrera muy eficaz para impedir el paso de los microorganismos. Este tipo de contacto se denomina “accidente percutáneo”. El contacto con las mucosas tiene mayor riesgo que con la piel. Es más frecuente en la mucosa ocular (conjuntiva) y oral. Se lleva a cabo por salpicaduras del material contaminado. La inhalación consiste en el ingreso de partículas de material contaminado por la vía respiratoria. De ese modo, puede alcanzar a los pulmones de la persona expuesta. Para alcanzar el pulmón, la partícula debe tener un tamaño adecuado (microscópico) y debe existir una proximidad y tiempo de exposición suficiente entre el paciente y el agente. Esta situación es posible ante enfermos con problemas respiratorios, con tos y expectoración importante, cuya atención requiera un manejo continuado y próximo. (Por ejemplo, secreciones respiratorias, aspiración, kinesioterapia). También pueden inhalarse partículas provenientes de descamación de enfermedades de la piel (por ejemplo varicela), sobre todo al sacudir la ropa de cama del enfermo. La deglución consiste en tragar partículas o material proveniente del enfermo, cuando inadvertidamente o por accidente éstas llegan a la boca del agente. Es el mecanismo de contagio menos frecuente. La vía más común de deglución es indirecta, a través de las manos del agente, cuando no tiene el hábito de su lavado sistemático después de tocar al paciente. También puede ser la consecuencia de un accidente de laboratorio (pipeteo). Conociendo que contagia y como contagia, ya tenemos la información mínima para protegernos de determinados accidentes cuando manejamos al paciente en nuestra tarea cotidiana. No obstante, es posible aumentar el grado de seguridad mediante dos conceptos adicionales:

Infección diagnosticada Exposición anticipada. Si sabemos cual es la infección que padece el enfermo poseemos una información valiosa para conocer mejor el modo de protección. El conocimiento de las manifestaciones que presenta el paciente con respecto a su enfermedad, donde está ubicada y como contagia, nos permite anticipar una determinada exposición o contacto, y así protegernos mejor. Por ejemplo, sabemos que el paciente tiene tuberculosis y es tosedor con expectoración abundante. En tal caso, anticipamos una exposición inhalatoria ante una infección ya conocida. Si el enfermo padece de cólera, pondremos especial cuidado en la vía deglutoria, porque hay riesgo de contagio oral por el ingreso de material contaminado proveniente de nuestras manos. Es importante aclarar que, si bien el conocimiento de estos dos hechos son de gran ayuda, su desconocimiento (eventualidad muy común en la práctica) obliga a cuidarnos siempre y en todos los actos, mediante la aplicación sistemática de las normas básicas de bioseguridad.

Situaciones Distintas situaciones en el manejo de un enfermo en la tarea asistencial diaria implican riesgos diferentes, variando en consecuencia las medidas de protección. A). En el examen ordinario de un paciente sin lesión externa o secreción visible, no son necesarias medidas adicionales de protección, siempre y cuando las manos del examinador se encuentren indemnes.

El lavado previo y ulterior de las manos es recomendable como práctica rutinaria El manipuleo de ciertas regiones anatómicas (genitales, ano), requerirá la protección con guantes de látex o manoplas no estériles y descartables.

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B). En situaciones con exposición anticipada, las medidas de protección estarán dirigidas a minimizar dicho riesgo. Por ejemplo, para extracción de sangre, bastará con utilizar guantes no estériles, pero si el enfermo presenta tos, se encuentra intubado o con traqueostomía, será necesario, además, el uso de bata protectora, máscara buconasal y gafas o antiparras para la protección ocular. De igual modo, esta protección está indicada ante el riesgo de salpicaduras de sangre o de otros líquidos orgánicos, provocadas por intervenciones menores (punciones, endoscopias). Si la exposición es de mayor magnitud, puede ser necesario adicionar delantal de plástico a la bata protectora (problemas de coagulación con sangrado abundante, rehabilitación respiratoria, atención del parto). En casos de reanimación, debe evitarse el contacto boca a boca. (Usar dispositivos o bolsas de resucitación).

2. EL AMBIENTE El ambiente físico es el lugar donde se encuentra el enfermo. Puede ser una sala común (con o sin sectorización), una habitación individual o la unidad de terapia intensiva. En el ambiente tienen importancia las medidas de aislamiento y las medidas de limpieza.

Medidas de aislamiento En algunas enfermedades es necesario poner en práctica medidas de aislamiento, que varían en función de los riesgos para el agente, el paciente o su entorno. Es preciso aclarar que las medidas de aislamiento deben aplicarse siguiendo rigurosas normas científicas, de acuerdo a la epidemiología de la enfermedad y su modo de contagio, evitando la adopción de medidas emocionales derivadas de temores injustificados.

El concepto actual es que debe aislarse la enfermedad y no al paciente. En ningún caso el aislamiento debe significar marginación. El objetivo básico del aislamiento es proteger a un paciente inmunológicamente deprimido para que no se contagie y proteger al agente de salud y a otros pacientes de un contagio.

Cuando se decida un aislamiento es preciso conocer: ¿Cuál es la la enfermedad ? ¿Cómo se transmite ? ¿Cuál es el riesgo para el agente, otros pacientes, los familiares ? ¿Cuál es el riesgo para el paciente.? Actualmente se tiende a concretar un aislamiento funcional, extremando las precauciones y medidas de protección en el manejo del enfermo, evitándose así el aislamiento físico estricto en habitación individual, por razones psicológicas, afectivas y económicas. Una alternativa intermedia es la sectorización del paciente en la sala común, para facilitar su manejo adecuado por el equipo de salud. La habitación individual se reserva para situaciones muy definidas, tales como infecciones cutáneas de alta contagiosidad (herpes, varicela), hepatitis A, diarrea infecciosa en niños, agranulocitosis o inmunodepresión extrema, quemaduras extensas, etc. En la actualidad, la tuberculosis pulmonar constituye la causa más importante para el aislamiento en habitación individual, provista de sistemas de ventilación adecuada que aseguren una correcta renovación del aire.

La limpieza y decontaminación La limpieza del ambiente, ya sea de la habitación individual o la sala común, cumplirá determinados requisitos.

Deberá seguirse un orden en la limpieza: siempre desde el área “limpia” hacia el área “sucia”. En general, se recomienda la técnica del “doble balde-doble trapo” (lavado con detergente y enjuague por sistemas separados). No se debe mezclar la solución con el detergente (limpieza propiamente dicha) con la solución que incluye el hipoclorito (desinfección). Ello tiene como objetivo evitar la pérdida del efecto desinfectante del hipoclorito al mezclarse con el detergente. Las salpicaduras de sangre u otros materiales contaminados en una determinada superficie (mesadas, pisos, paredes), deben someterse a un tratamiento especial.

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En estos casos, se recomienda cubrir la superficie afectada con solución de hipoclorito al 0.1-0.5% (ver forma de preparación en Apéndice), colocando luego una toalla descartable o papel absorbente. Se deja actuar 30 minutos y se recoge el papel con guantes, procediendo a continuación a la limpieza habitual y eliminando los papeles contaminados como residuo patógeno.

3. LA ROPA La ropa del paciente (personal y de cama) puede constituir un vehículo para la transmisión de infecciones. Para evitarlo, deben adoptarse medidas de protección en su recolección, transporte, lavado y almacenamiento en el hospital.

De acuerdo al riesgo de infección, la ropa puede clasificarse en 3 categorías, cada una de las cuales requiere un manejo diferente. La ropa sucia es la que utilizó un enfermo común, está seca al retirarla de la cama y no presenta manchas visibles por exposición a sangre o secreciones. La ropa contaminada es aquélla que se encuentra humedecida con sangre, secreciones o excretas provenientes de un enfermo común (orina, heces, exudados, esputo).

La ropa proveniente de enfermos con Sida o hepatitis siempre se considera contaminada. La ropa limpia es la que proviene del lavadero y ha sido sometida a las medidas habituales de lavado y decontaminación. La recolección de la ropa sucia o contaminada debe hacerse con precaución, evitando sacudirla y utilizando protección (manoplas, guantes) cuando está contaminada. Debe acondicionarse en bolsas de polietileno rotuladas o identificadas convenientemente (“material contaminado”) para su traslado al lavadero. Es recomendable la técnica de la “doble bolsa” para la recolección de la ropa contaminada

En el lavadero, el personal que manipula la ropa siempre debe utilizar guantes o manoplas y botas, procediendo al lavado de manos antes y después de colocar dicha protección. La ropa sucia se lava con el método habitual, utilizando agua caliente y jabón. La ropa contaminada debe decontaminarse previamente al lavado, colocándola en una solución de hipoclorito al 0,1% en agua caliente durante 30-60 minutos o pasandola por un ciclo de autoclave a una atmósfera de presión durante 15 minutos. Una vez completado este procedimiento de decontaminación, puede realizarse el lavado común descripto para la ropa sucia. La ropa limpia debe trasladarse en bolsas, utilizando guantes al manipularla a fin de evitar su contaminación. Al guardarse, deberá protegerse adecuadamente del polvo y contaminación ambiental. En casos especiales (Gran quemado, lesiones extensas y expuestas, etc.) podrá requerirse de ropa estéril.

No es necesario incinerar ropa. Los colchones y almohadas deben protegerse con telas impermeables. Así podrán lavarse con agua caliente y jabón o solución de hipoclorito al 1%.

4. LOS RESIDUOS Es importante identificar convenientemente a los residuos contaminados o patógenos, por cuanto son los que presentan el mayor riesgo de transmitir infecciones. Se considera que un residuo es patógeno cuando contiene microorganismos productores de enfermedad humana y potencialmente contagiantes En la práctica, la clasificación de un residuo patógeno se hace por la inspección del mismo (contaminación del residuo con sangre, excretas o secreciones provenientes de un enfermo) y por el sentido común. Los residuos patógenos más comunes son los siguientes: Apósitos, vendas, algodones, restos quirúrgicos, material descartable en contacto con sangre y secreciones, (guantes, barbijos), residuos de laboratorio, residuos de unidades de diálisis, material de autopsias. Estos residuos patógenos deben ser sometidos a una manejo especial en su recolección, transporte y procesamiento.

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Existen normas y una legislación vigente en el ámbito municipal de la ciudad de Córdoba que rigen el manejo de los residuos patógenos. La recolección debe hacerse en bolsas de polietileno identificadas convenientemente (distinto color o rótulos bien visibles). Las bolsas deberán tener un espesor mínimo de 0.02mm; de lo contrario se usará doble bolsa.

El material descartable punzante o cortante (agujas, hojas de bisturí, etc.) deberá colocarse en solución de hipoclorito al 5% y a continuación en contenedores rígidos antes de su eliminación en las bolsas (Cajas de cartón resistente, estuches de plástico, etc). Estos recipientes no deben llenarse demasiado. La incineración es el método de elección para eliminar este tipo de residuos. De no contarse con ello, se procederá al enterramiento, asegurándose que el material haya sido previamente decontaminado.

Es importante tomar las bolsas por el extremo superior y no por el fondo, a fin de evitar eventuales accidentes por material punzante o cortante ubicado en su interior. Las bolsas solo deberán llenarse hasta los 2/3 de su capacidad y atarse convenientemente. Es conveniente que el personal encargado del manejo de los residuos patógenos tenga protección de guantes de goma, botas y guardapolvos

Siempre deberá proceder a un cuidadoso lavado de manos, aún usando guantes. Si se produce la rotura accidental de una bolsa, con derramamiento del contenido, deberá efectuarse de inmediato la limpieza y eventual decontaminación del sector afectado. El procesamiento final de los residuos patógenos podrá hacerse en base a la incineración en hornos especiales evitando la contaminación ambiental o al enterramiento. Los residuos líquidos podrán eliminarse por las vías cloacales habituales después de su decontaminación.

5. LA VAJILLA Y UTENSILLOS La vajilla deberá ser de uso exclusivo del enfermo. Se procederá a su lavado habitual con agua caliente, jabón o detergente. No son necesarios otros cuidados especiales con la vajilla y los utensillo personales del paciente, salvo que estuvieran manchados con sangre u otros líquidos corporales. En tal caso se seguirán las mismas medidas de desinfección ya descriptas, previo a su lavado.

6. LAS MUESTRAS CLÍNICAS Se incluye bajo esta denominación a todos los materiales provenientes del paciente y que están destinados a estudios de laboratorio (Sangre, esputo, líquidos orgánicos, exudados, orina, materia fecal, tejidos u órganos, etc.) Toda muestra clínica es potencialmente contagiosa y siempre debe manejarse siguiendo rigurosamente las normas de bioseguridad.

En el manejo de la muestra clínica debe considerarse: la obtención, el transporte, el procesamiento y la eliminación. La obtención se hará adoptando precauciones especiales si se trata de extracción de sangre u otros líquidos por punción. Para éllo se recomienda seguir los siguientes pasos: a) Lavado cuidadoso de manos con agua, jabón y antiséptico antes y después de la toma de muestra. b) Empleo de medios de protección: guantes (de rutina), camisolín (recomendable) y barbijo (solo si el enfermo o el agente presentan tos). c) Seguir de modo cuidadoso los pasos técnicos de la extracción o punción. Emplear material descartable. d) Rotular la muestra con los datos del paciente. Si hay sospecha o comprobación de infección transmisible (Sida, hepatitis), colocar en el rótulo: ”Precaución: Material contaminado”. e) Emplear envases de plástico o vidrio irrompible, con cierre hermético (preferentemente tapón a rosca). Envolver el recipiente con la muestra en una bolsa de polietileno si el material es contaminado para proceder a su transporte. f) El material descartable (algodón, gasas, guantes, barbijos, etc.) se colocará en bolsas de polietileno convenientemente rotuladas, y será tratado como residuo patógeno (ver tema). g) Las muestras contaminadas (heces, orina, esputo) deberán colocarse en frascos de plástico con tapa a rosca o a presión.

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h) En caso de ruptura o derramamiento del material transportado, deberán seguirse estrictamente los pasos de limpieza descriptos en la sección correspondiente. Si hubiere vidrios rotos, éstos deberán recogerse con cuidado, usando siempre guantes resistentes (de goma), escoba y pala recogedora; y eliminados en recipientes rígidos.

7. EL INSTRUMENTAL En este apartado se describen las técnicas de desinfección y esterilización del instrumental médico utilizado para la asistencia del enfermo durante su permanencia en el hospital. Previamente, es preciso definir algunos conceptos a los fines de entender mejor las técnicas que se aplican en la práctica. • La esterilización significa la destrucción de todos los microbios, incluyendo sus formas vegetativas o esporas, mediante recursos físicos o químicos. Puede llevarse a cabo por vapor en autoclave o por calor seco, de acuerdo al instrumental que se trate. • La desinfección consiste en la eliminación incompleta de los microorganismos. Puede ser intensiva (eliminación de microbios pero no de esporas), intermedia o moderada. El instrumental médico de uso clínico (estetoscopios, tensiómetros, electrodos de electrocardiograma) se denomina instrumental no crítico: puede ser sometido a una desinfección intermedia mediante el lavado con agua y jabón y posterior decontaminación con alcohol. Los termómetros clínicos deben lavarse con agua y jabón y mantenerse en alcohol de 70º. El tensiómetro (manguito) se lava con agua y jabón cuando hubiere manchas de sangre u otros productos orgánicos. El instrumental que debe atravesar tejidos humanos y contactar con áreas normalmente estériles (bisturí, agujas) se denomina instrumental crítico: deberá ser esterilizado cada vez que sea utilizado. El instrumental que se pone en contacto con las mucosas sin penetrar en ellas (laringoscopio, espéculos vaginales) se denomina instrumental semicrítico: debería ser esterilizado, pero si ello no fuera posible será sometidos a una desinfección intensiva. La desinfección intensiva puede hacerse por ebullición o mediante productos químicos.

La ebullición o hervido debe alcanzar los 20 minutos. Es un método sencillo y seguro para destruir la mayor parte de los microorganismos, incluyendo el HIV. Los productos químicos o desinfectantes pueden fracasar en diversas circunstancias, por lo cual deben indicarse con precaución. Muchos de ellos se inactivan en presencia de sangre o materia orgánica y pueden perder potencia cuando no se los guarda convenientemente.

Por ello, siempre debe realizarse una limpieza previa y proceder a un riguroso secado del instrumental antes de la desinfección química. Los métodos a emplear en cada circunstancia dependen fundamentalmente del material o elemento que se desee tratar y de su empleo médico. Debe tenerse en cuenta que ciertos productos químicos pueden deteriorar el instrumental quirúrgico (hipoclorito) Ejemplos de desinfectantes químicos que se usan en la desinfección intensiva son el glutaraldehido al 2%, dónde deberá colocarse el instrumental durante 30 minutos. La manipulación de este producto exige el uso de guantes y bozal Por ejemplo, para esterilizar el instrumental metálico es de elección el calentamiento (vapor o calor seco). Si la esterilización no fuera posible, debe realizarse una desinfección intensiva por ebullición. La desinfección química solo se debe utilizar como último recurso. En cambio, para los instrumentos de plástico o látex se emplea el hipoclorito (desinfección química). Los instrumentos endoscópicos (fibroscopios) se desinfectan con glutaraldehido al 2%.

A los fines prácticos, debe recordarse que el HIV se inactiva fácilmente por el calor a 56º durante 30 minutos. (Calor seco, lavado de ropa con agua caliente). En autoclave, es suficiente una atmósfera de presión durante 15 minutos. En ebullición debe mantenerse durante 30 minutos, para destruir además el virus de la hepatitis B. En cambio, son ineficaces para destruir el virus la formalina, las radiaciones gamma y las ultravioletas.

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8. EL AGENTE DE SALUD El agente de salud tiene una doble responsabilidad con respecto a las medidas de bioseguridad: la aplicación de las normas de protección y la conducta personal en caso de accidente.

La aplicación de las normas de protección por parte de quienes se ocupan del cuidado y atención del enfermo se fundamenta en dos principios básicos: la precaución universal y la precaución rutinaria. •

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La precaución universal implica el cumplimiento de las normas de bioseguridad con todos los pacientes. Está demostrado que un “cuidado selectivo” aplicando pautas específicas para determinadas situaciones de riesgo conocido y no en otras, no sirve a los objetivos formativos ya enunciados. Ello no quita que las medidas de bioseguridad pueden extremarse cuando, por conocimiento previo de la enfermedad, el profesional puede anticipar el riesgo. La precaución rutinaria significa que en todos los actos y en todo momento deberán aplicarse las normas de bioseguridad. Es el único modo de “automatizar” el acto volitivo y lograr su cumplimiento permanente.

¿Cuales son las normas básicas de Bioseguridad ? Pueden sintetizarse del siguiente modo: A) Protección “de barrera”: Con el objetivo de prevenir la exposición a la sangre y otros productos orgánicos capaces de transmitir infecciones. Deben cubrir los sitios más expuestos: manos (guantes, manoplas), mucosa buconasal (barbijos, máscaras) y ojos (antiparras). Los guantes de látex serán estériles en procedimientos que puedan contaminar al enfermo (procedimientos invasivos) y de primer uso en maniobras quirúrgicas (la reesterilización puede provocar pinchaduras mínimas y no detectables). En caso de rotura, cambiar inmediatamente los guantes. En operaciones de alto riesgo anticipado (cirugía cardiovascular, traumatológica, ginecológica en HIV positivo) puede requerirse el uso de doble o triple guante. Para el contacto con el paciente, con manipuleo de sangre o secreciones y sin riesgo de contaminación al mismo, podrán emplearse guantes sin esterilizar. Las manoplas de polietileno, de menor costo, podrán utilizarse para el cambio de ropa de cama, control de signos clínicos, higiene del enfermo, etc.

¡No tocarse con las manos enguantadas los ojos, la nariz, otras mucosas ni la piel descubierta ! ¡No abandonar el lugar de trabajo ni pasearse con los guantes puestos ! Recordar que el uso de guantes solo suplementa pero no sustituye el lavado correcto de las manos, que deberá hacerse antes de colocarlos y después de su extracción. El barbijo podrá ser descartable, de múltiples capas y tableado, por cuanto ello aumenta su resistencia a las salpicaduras. Debe usarse cuando hay riesgo anticipado de salpicaduras de sangre u otros líquidos. La exposición a enfermedad respiratoria con sospecha de tuberculosis exige el empleo de máscaras o respiradores especiales que ® aseguren un correcto filtrado de los agentes patógenos. (Máscara 3M, Modelo 1814 ). El barbijo común de cirugía es ineficaz en estos casos. Las antiparras (protector ocular) deben cubrir de modo adecuado los ojos, para prevenir contaminación por salpicaduras. Su empleo es obligatorio en cirugía, intubación, atención del parto, aspiración de secreciones, siempre junto al barbijo. En algunas situaciones podrá incorporarse el uso de bata o delantal, en particular cuando hay riesgo definido de grandes salpicaduras de sangre o líquidos corporales (ejemplo: atención de parto, traumatismos con sangrado importante, etc.). En casos extremos estará indicada la protección con un delantal de plástico adicional, colocado debajo del camisolín de tela. La elección de estos métodos de barrera dependerá del acto médico a realizar en el paciente y del riesgo anticipado.

La norma mínima de bioseguridad, universal y rutinaria, expresa que no deben tocarse la sangre ni las secreciones o líquidos orgánicos sin guantes; y que ante un procedimiento invasivo mínimo (punción, extracción de sangre) debe agregarse protección mucosa.

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De igual modo, para la práctica de una endoscopía deberán utilizarse siempre las antiparras. B) Lavado inmediato posexposición: Esta norma básica es de gran importancia práctica. El simple uso de agua y jabón común constituyen medidas eficaces de prevención primaria. Ello es de rigor después de examinar a cualquier paciente y obligatorio cuando se hayan tocado su sangre o secreciones. C). Manejo de agujas y material cortante: El pinchazo inadvertido con agujas descartables es el principal accidente de riesgo en la tarea cotidiana, en especial para el personal de enfermería.

⇒ Las agujas no deben doblarse ni tocarse en la punta, procediéndose a su descarte en contenedores rígidos apropiados y ubicados cerca del lugar de trabajo, para evitar trasladarse con la aguja en mano. ⇒ Jamás se debe re-encapuchar la aguja en su capuchón de plástico, por cuanto está demostrado que en ese acto se producen la mayoría de los accidentes por pinchazos. Durante los procedimientos quirúrgicos, debe evitarse el paso mano a mano de material cortante, ajustando los tiempos operatorios y reduciendo al mínimo el empleo de agujas en el campo quirúrgico y el acceso a la sala de operaciones. Evitar remover las hojas de bisturí con los dedos. Utilizar protector.

El riesgo relativo de contagiarse Sida por un accidente percutáneo ha sido estimado en un 3,36%, mientras que para hepatitis B sería del 35% C) Ante una lesión cutánea propia, aún cuando sea mínima, es preciso abstenerse de tocar a los pacientes. D)

No comer ni fumar en el área de trabajo !!! El accidente es un acontecimiento imprevisible. La correcta aplicación de las normas de protección logrará, reducir su incidencia, pero jamás eliminarlo totalmente. Por ello, el agente debe conocer los pasos a seguir en caso de accidente. El accidente por contacto simple en piel o mucosas sanas tiene poco riesgo de contagio. No obstante, en todos estos casos deberá procederse a un cuidadoso lavado de la zona expuesta con agua y jabón (piel) o con solución fisiológica (conjuntiva) El accidente de mayor riesgo está dado por el contacto percutáneo con material punzante o cortante, por cuanto constituye un riesgo definido de contagio si la fuente está contaminada (por ejemplo la sangre de un paciente con hepatitis o Sida). En esta situación se recomienda provocar sangrado abundante de la herida, lavar con agua y jabón y proceder a: A) Denunciar el accidente y asegurar su debido registro: a tal efecto, las instituciones de salud deben implementar un sistema organizado de denuncias y registros de accidente con material potencialmente contaminado. B) Evaluar la severidad del contacto: para determinar el tipo de accidente y su potencial gravedad a los fines de un eventual contagio. C) Solicitar un estudio de laboratorio al paciente, identificado como la fuente del material que provocó el accidente y en función de la sospecha clínica. Por ejemplo, el estudio serológico para hepatitis B, C o HIV. Este estudio solo podrá solicitarse con el consentimiento previo del paciente, en lo posible expresado por escrito. D) Solicitar un estudio “base” en el agente accidentado (o víctima), dirigido a la patología cuyo riesgo de contagio se sospecha y para descartar una infección previa.(Esto tiene importancia médico-legal). E) Aplicar las medidas de profilaxis (vacunas, inmunoglobulinas, quimioprofilaxis), y el correspondiente control serológico periódico según los casos. Para la infección por HIV (Fuente positiva o desconocida), por ejemplo, puede estar indicado la administración de drogas antiretrovirales (2 o 3 drogas de acuerdo a la categorización del accidente) durante 4 semanas. En hepatitis B debe indicarse la vacuna y la Inmunoglobulina específica según los casos. Además, deberá revisarse la profilaxis antitetánica en cada caso.

Todo el personal que lleva a cabo tarea de riesgo (cirujanos, enfermeras, anestesistas, hemoterapeutas, personal de hemodiálisis, laboratoristas, etc). debe vacunarse contra la hepatitis B

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9. EL CADÁVER El manejo del cadáver también exige la aplicación de normas de Bioseguridad, por cuanto es fuente potencial de contagio. El conocimiento de la enfermedad causal del fallecimiento podrá motivar mayores precauciones, pero las normas mínimas son de observación rutinaria en todos los casos. Para su traslado a la morgue, el cadáver deberá colocarse en una bolsa de polietileno apropiada. La salida del cadáver de la Institución deberá hacerse con el féretro cerrado cuando se trata de infección por HIV. En caso de realizarse la autopsia, el personal encargado de la misma deberá cumplir estrictas normas de bioseguridad si el diagnóstico es Sida o hepatitis B. El empleo de bata de tela, delantal impermeable, bozal, antiparras, botas y guantes de látex es obligatorio. Los órganos y muestras anátomo-patológicas deben colocarse en formol antes de su procesamiento. Osteomielitis aguda estafilocóccica: Cuadro clínico-Principales localizaciones. Principales causas infecciosas de eosinofilia.

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