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CET-DE Cuestionario estructural tetradimensional tetradimensional para la depresión
MANUAL (3º Edición) Revisada Revisada y ampliada
INTRODUCCIÓN A LA TERCERA EDICIÓN
En esta tercera edición se ha revisado la totalidad del texto de la segunda edición y se ha modificado una considerable proporción de elementos de detalle a lo largo de sus nueve capítulos y relación bibliográfica, alguna veces con la intención de perfeccionar la expresión terminológica y en otras ocasiones para incrementar la claridad conceptual o con objeto de dar un mayor sentido actual al tema. La novedad más sustancial es la agregación de dos nuevos capítulos, cuyos respectivos epígr epígrafe afess son “Escal “Escala a etra etradim dimens ensio ional nal para para el !egui !eguimie miento nto de la "epre "epresió sión n #E", #E", $lon $lonso% so% &ernánde' ())*+ y “&icha cnica de las pruebas tetradimensionales para el estudio de la depresiónbreve cuestionario y escala !i hemos de ser sinceros no nos ha extra/ado la favorable acogida dispensada a este 0anual en atención a 1ue las pruebas psicomtricas incluidas en el mismo constituyen hasta hoy los 2nicos instrumentos clínicos originarios originarios espa/oles válidos y fiables para evaluar el estado depresivo y sobre todo a 1ue su distribución en cuatro blo1ues autónomos representa una originalidad originalidad sin rplica en el repertorio internacional sobre este tipo de pruebas. 3riginalidad proveniente de 1ue su plataforma conceptual de referencia es el modelo tetradimensional de la depresión. !e trata, por tanto, de instrumentos psicomtricos 1ue parten de una nueva concepción de la depresión, depresión, formulada en síntesis como un “síndrome depresivo vital, basado en el hundimiento hundimiento de la vitalidad, la encrucijada entre la mente y el cuerpo, por el impacto de agentes etiológicos variables #herenci #herencia, a, psi1uism psi1uismo o neurótic neurótico, o, situación situación psicosoc psicosocial ial o trastorn trastorno o somático+ somático+,, 1ue ocasion ocasionan an un dese1uilibrio neuro1uímico, lo 1ue a su ve' se traduce en el descenso funcional de alg2n vector de la vitalidad o de su conjunto #el estado de ánimo, la impulsividad, la sintoni'ación con el exterior y la regulación regulación de los ritmos+.
En esta tercera edición se ha revisado la totalidad del texto de la segunda edición y se ha modificado una considerable proporción de elementos de detalle a lo largo de sus nueve capítulos y relación bibliográfica, alguna veces con la intención de perfeccionar la expresión terminológica y en otras ocasiones para incrementar la claridad conceptual o con objeto de dar un mayor sentido actual al tema. La novedad más sustancial es la agregación de dos nuevos capítulos, cuyos respectivos epígr epígrafe afess son “Escal “Escala a etra etradim dimens ensio ional nal para para el !egui !eguimie miento nto de la "epre "epresió sión n #E", #E", $lon $lonso% so% &ernánde' ())*+ y “&icha cnica de las pruebas tetradimensionales para el estudio de la depresiónbreve cuestionario y escala !i hemos de ser sinceros no nos ha extra/ado la favorable acogida dispensada a este 0anual en atención a 1ue las pruebas psicomtricas incluidas en el mismo constituyen hasta hoy los 2nicos instrumentos clínicos originarios originarios espa/oles válidos y fiables para evaluar el estado depresivo y sobre todo a 1ue su distribución en cuatro blo1ues autónomos representa una originalidad originalidad sin rplica en el repertorio internacional sobre este tipo de pruebas. 3riginalidad proveniente de 1ue su plataforma conceptual de referencia es el modelo tetradimensional de la depresión. !e trata, por tanto, de instrumentos psicomtricos 1ue parten de una nueva concepción de la depresión, depresión, formulada en síntesis como un “síndrome depresivo vital, basado en el hundimiento hundimiento de la vitalidad, la encrucijada entre la mente y el cuerpo, por el impacto de agentes etiológicos variables #herenci #herencia, a, psi1uism psi1uismo o neurótic neurótico, o, situación situación psicosoc psicosocial ial o trastorn trastorno o somático+ somático+,, 1ue ocasion ocasionan an un dese1uilibrio neuro1uímico, lo 1ue a su ve' se traduce en el descenso funcional de alg2n vector de la vitalidad o de su conjunto #el estado de ánimo, la impulsividad, la sintoni'ación con el exterior y la regulación regulación de los ritmos+.
DISCUSIÓN SOBRE LA CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONES 4niciamos el 0anual del 5E%"E 5E%"E #5uestionario Estructural etradimens etradimensional ional para la "epresión, $lonso%&ernánde' $lonso%&ernánde' ()67+ con unos comentarios comentarios críticos sobre los sistemas tipológicos y categoriales de depresión actualmente más difundidos. La selección de este tema para la introducción se debe a 1ue desde hace varios a/os el autor del 5E%"E se halla muy movido por la necesidad de aportar criterios y orientaciones para distribuir las depresiones en grupos homogneos, 2tiles para la clínica y la investigación. "igamos de entrada, a mayor abundamiento, 1ue la serie formada por las tres aplicaciones del nuev nuevo o inst instru rume ment nto o clín clínic ico o e inve invest stig igad ador or 1ue 1ue repr repres esen enta ta el 5E% 5E%"E "E-- la tipi tipififica caci ción ón de las las depresiones, depresiones, su diagnóstico y su seguimiento, seguimiento, se atienden, atienden, con el orden se/alado, a la distribución distribución de prioridades. EL propósito fundamental del dise/o del 5E%"E obedece a aportar un instrumento para tipificar tipificar cuadros cuadros depresiv depresivos os ya diagnos diagnosticad ticados os y facilita facilitarr el establec establecimie imiento nto de grupos grupos de enfer enfermos mos depres depresivo ivoss homog homogne neos. os. 8atura 8aturalme lmente nte,, este este propós propósito ito se muest muestra ra perfe perfecta ctamen mente te compatible con las otras dos finalidades antes mencionadas #el diagnóstico y el seguimiento de los estados depresivos+. depresivos+. La falta de una tipología o clasificación de las depresiones adecuadas adecuadas dificulta el trabajo clínico y, particularmente, frena la actividad investigadora. Los escasos resultados concordantes obtenidos con la investigación biológica sobre la depresión se deben, en una amplia medida, a la gran amplitud y heterogeneidad heterogeneidad de este sector de la nosología psi1uiátrica, psi1uiátrica, incluso cuando se perfila 9como debe hacerse% con arreglo al modelo mdico. La misma terapia de las depresiones podría tomar un desarrollo más satisfactorio 9dado 1ue hoy abundan en este campo los tratamientos defectuosos y tardíos% con la incorporación de un diagnóstico tipológico sistemático previo. La disponibilidad de criter criterio ioss clasi clasific ficato atorio rioss firme firmess para para efectu efectuar ar un plante planteami amient ento o discri discrimin minati ativo vo en el área área de las depresiones representa una necesidad clínica e investigadora en extremo acuciante. En algunas algunas clasific clasificacio aciones nes propuesta propuestass para los estados estados depresivos depresivos se me'clan me'clan datos de distintas estirpes y valencias, :or ello resulta necesario exponer, previamente a1uí, las diferencias entre categorías y tipo, y entre eje y dimensión. dimensión. Los atributos o características de tipo discontinuo #por ejemplo, ejemplo, el sexo, la nacionalidad, etc.+ se componen a las variables 1ue son, por el contrario, características de tipo continuo. E8 el campo de las clasificaciones, las respectivas figuras de contraste y los tipos. 0ientras 1ue las categorías constituyen el producto muy bien definido y mutuamente excluyente excluyente de la división de los atributos 9a menudo sólo en dos clases% y son el objeto preferente de la prueba estadística no paramtrica basada en la fórmula binomial, el tipo se monta sobre una agrupación de variables casi siempre paramtricas 1ue, en el caso del 5E%"E están integradas en la misma estructura. $ diferencia de los tipos, tomados como una especie de perfiles 1ue se repiten no raramente, las caracter característic ísticas as tienen tienen una base monovalente monovalente cuasi cuasi absoluta absoluta.. :or ejemplo ejemplo,, las depresio depresiones nes endógenas y reactivas, concebidas con las dos vertientes etiológicas de la depresión, representan realmente categorías nosolográficas. La categori'ación “o blanco o negro es siempre un sistema más rígido y estricto 1ue la tipificación. :or su mayor flexibilidad, su valor relativo y su carácter de realidad polivalente se diferencian los tipos de categorías. Es conveniente tener presente estas cualidades diferenciales, por1ue una de la finalidades del 5E%"E es la de servir de instrumento para la tipificación de las depresiones y, a partir de a1uí, establecer correlaciones con las cuatro categorías nosológicas de la depresión #"+, sistemati'adas en nuestros libros #La depresión y su diagnóstico, diagnóstico, 8uevo modelo clínico+ a saber; endógena, endógena, situacional, neurótica y somátogena. 5on frecuencia ocurre 1ue una clasificación de depresión locali'ada en un eje o plano toma elementos de otro eje o plano, más o menos inadvertidamente, Estas muestras de confusionismo
acerca de los ejes o planos contaminen los sistemas de clasificación de depresiones 1ue circulan hoy con mayor insistencia. insistencia. 5omo ha dejado bien establecido 7 1ue es el máximo posible. La línea hori'ontal correspondiente a los JO puntos está marcada con tra'o grueso, por1ue sirve para se/alar el umbral entre el nivel de puntos ponderando significativo y no significativo- una puntuación ponderada igual o superior a JO puntos en una o varias dimensiones se valora como un probable diagnóstico de depresión; una puntuación ponderada inferior a JO puntos en las cuatro dimensiones significa la probable exclusión del diagnóstico de depresión. :ara ilustrar el modo de cubrir el perfil dimensional #figura adjunta+ nos atendremos al ejemplo de un sujeto con estas puntuaciones ponderadas"imensión 4 "imensión 44 "imensión 444 "imensión 4B otal media
H* puntos HH puntos J6 puntos OH puntos J7 puntos
El diagrama dimensional se cubre dando sombra en color al espacio correspondiente a los puntos ponderados alan'ados en cada dimensión. :ara mantener la uniformidad de la presentación de los trabajos, se recomienda utili'ar un color oscuro #marrón o negro+ para las dimensiones con una puntación depresiva #superior o igual a JO puntos+ y un color claro #verde o amarillo+ para las dimensiones con una puntuación no depresiva #inferior a JO puntos+. La línea de los JO puntos va se/ali'ada con un rasgo más grueso, para resultar su condición de umbral entre las puntuaciones 1ue indican depresión y las 1ue excluyen la depresión, tal como hemos apuntado al ocuparnos del perfil dimensional. Beamos el diagrama adjunto correspondiente a un sujeto con estas puntuaciones ponderadas"imensión 4 "imensión 44 "imensión 444 "imensión 4B
OH puntos H* puntos O7 puntos HH puntos
El tipo clínico dimensional se establece automáticamente a partir de las dimensiones 1ue hayan alcan'ado una puntuación depresiva. $sí, por ejemplo, si la puntuación es igual o superior en las cuatro dimensiones, se trataría de un tipo tetradimensional. !i sólo llegan a esa puntuación las dimensiones 44 y 444, hablaríamos de un tipo bidimensional 44%444. Los 1uince tipos posibles han 1uedado referidos en el capítulo anterior. 5uando las puntuaciones de las cuatro dimensiones son inferiores a JO puntos, se excluye el diagnóstico de depresión y, por tanto, no tiene sentido establecer el diagnóstico del tipo depresivo clínico dimensional. ?n segundo sistema de clasificación consiste en asignar la identidad del tipo prevalente a la dimensión 1ue haya alcan'ado la puntuación positiva #igual o superior a JO puntos+ más alta, con un margen de diferencia superior a (* puntos #una desviación estándar+ sobre los demás. La identidad del tipo mixto es la cualificación correspondiente a los resultados donde la puntuación positiva #igual o superior a JO puntos+ más alta presenta un margen de diferencia inferior a die' puntos #una desviación estándar+ sobre una o varias de las otras tres puntuaciones dimensionales, siempre 1ue estas sean, asimismo, positivas #igual o superior a JO puntos+. Este segundo sistema clasificatorio sirve para complementar la tipología clínica dimensional básica del 5E%"E. :ara dejar constancia en cada caso del tipo clínico dimensiona encontrado, figura en el 5uestionario la tabla siguienteT%/ c#0'%c/ .%+',%/'a# (2)
TETRADIMENSIONAL TRIDIMENSIONAL BIDIMENSIONAL UNIDIMENSIONAL DIMENSIÓN I DIMENSIÓN II DIMENSIÓN III DIMENSIÓN I
.) Ob,+*"ac%/'+, 3+'+*a#+, La formación del entrevistador para poder trabajar con el 5E%"E con garantías suficientes, autodidacta o programada, abarca el período mínimo de cuatro días, cuatro horas por día, con arreglo al orden siguiente- primer día, fundamentos teóricos; segundo día, trabajo con historias clínicas; tercer día, evaluación de videos; cuarto día, al menos cuatro entrevistas directas, a ser posible supervisadas. El contacto con el enfermo examinado con el cuestionario se abre mediante una entrevista clínica no estructurada sumamente breve #con una extensión alrededor de cinco minutos+, con objeto de establecer una relación sintónica con el entrevistado y estimular su espíritu de colaboración, y a la ve' compensar un tanto la rigide' inmanente a la formulación de preguntas propias de un cuestionario. Lo ideal en este aspecto sería cubrir el cuestionario mediante una entrevista en su totalidad semiestructurada. "e esta suerte 1uedaría asegurada la permanencia del cuestionario en el marco del mtodo clínico habitual.
:ero para ello se re1uerían dos condiciones difíciles de conjugar- por una parte, un entrevistador muy experimentado en psi1uiatría y, por otra, un margen de tiempo disponible amplio. "e todos modos, resulta conveniente consignar la necesidad de abstenerse de someter al entrevistado a presiones ni apresuramientos, de modo 1ue disponga de todo el tiempo preciso para comprender el ítem y ofrecer una respuesta. Rnicamente resulta preciso interrumpirle cuando se observe 1ue con sus comentarios se aleja demasiado de la cuestión planteada en el ítem. La rigide' inherente a todo cuestionario no debe ser intensificada por nosotros, prescindiendo, por ejemplo, de algunos comentarios marginales o complementarios emitidos por el entrevistado, sino 1ue debamos tomar nota de ellos para incorporarlos a nuestra información cuando se llegue al ítem correspondiente. La cuantificación de los síntomas es una tarea 1ue implica siempre grandes dificultades normativas. En la aplicación habitual del 5E%"E se atiende exclusivamente al cuadro clínico presente en las cuatro 2ltimas semanas. La estimación cuantitativa de cada ítem se basa prioritariamente en la intensidad del síntoma y atiende, en segundo lugar, a la frecuencia. Este orden de prioridades se ha establecido atendiendo a la mayor facilidad 1ue encuentra el entrevistado para referirse a la intensidad. 5uando se aplica del 5E%"E o la E" #prueba idónea para el seguimiento+ con la finalidad de evaluar el curso o la respuesta teraputica, se modifican los criterios en dos sentidos- en primer lugar, se toma como cuadro clínico de registro o referencia, e presentado por el enfermo durante las cuarenta y ocho 2ltimas horas; en segundo lugar, con objeto de poder comparar los resultados con los obtenidos en otras aplicaciones similares anteriores, la tabla de puntuación para estos seguimientos y evaluaciones de la respuesta teraputica se atiende a medir el grado del síntoma, tal como 1ueda consignado explícitamente en la E", mediante la distribución de cada ítem en cinco grados. La consignación de los resultados en la forma gráfica de un perfil o un diagrama 1ueda a merced de las inclinaciones del entrevistador y del propósito encerrado en su trabajo. $sí como para los trabajos de investigación el uso de ambas gráficas nos parece imprescindible, en la práctica corriente puede ser suficiente el uso del perfil. "istintos estudios estadísticos reali'ados sobre tres grupos #depresivos, familiares sanos de enfermos somáticos y enfermos psí1uicos no depresivos hospitali'ados+, distribuidos cada uno de ellos en muestra inicial y muestra control, nos han llevado a la decisión de fijar en JO puntos el punto de corte o umbral, es decir, la puntuación mínima 1ue debe estar presente al menos en una dimensión para admitir, a la lu' del 5E%"E, la probable existencia de una depresión. Entre los enfermos depresivos examinados, una proporción variable, seg2n las muestras, entre 67 y el )OK, cumplía el re1uisito de tener al menos una dimensión con una puntuación igual o superior al dintel depresivo #S JO puntos+. 5on relación al significado de la tipología clínica dimensional, debemos especificar 1ue se trata de un diagnóstico por acentuación. El trabajo clínico habitual en los depresivos puede beneficiarse sustancialmente, en sus aspectos diagnósticos y teraputicos, con la introducción de la tipología clínica dimensional de la depresión. :ara las tareas de investigación, la aplicación previa de esta tipología facilita la selección de grupos enfermos depresivos homogneos. Es preciso reali'ar al final una estimación de la valide' de la entrevista. $ esta tarea se dedica la parte final del 5E%"E%
Estimación final de la valide' de la entrevista a cargo del entrevistador.
@a colaborado el enfermo de un modo suficiente durante la entrevistaA ALIDEZ DE LA ENTREISTA *- &alta de voluntad de colaboración o tendencia a disimular u ocultar los síntomas (- falta de atención a las preguntas o tendencia a simular o exagerar los síntomas O- 8ivel de colaboración habitual #La entrevista sólo es válida cuando alcan'a un dos+.
CAPÍTULO LA RELACIÓN DE PERFILES SEMÁNTICOS DEL CET-DE Esta relación de perfiles semánticos definidores de los ítems del 5E%"E se debe, fundamentalmente, a un trabajo de selección y clasificación reali'ado por 5. $lonso sobre la descripción del cuadro depresivo en die' textos clásicos de :si1uiatría y el contenido de las cuestiones incluidas en ocho escalas para la depresión. El n2mero de orden y la formulación de cada ítem coinciden con los del 5uestionario. 1! 4N/a ,+',ac%&' .+ aa*3$*a5 $fligido. 0elancólico. "esdichado. $pesadumbrado. umor sombrío. :esaroso. "esanimado. "esolado. "escora'onado. "esgraciado. Berlo todo negro. "esesperado. 5onvicción de 1ue fracasará en todo. 8o espera nada bueno de la vida. ! 4S+ ,%+'+ *%,+7 La triste'a colorea de un modo sombrío todas las experiencias de la vida, el futuro y el pretrito. riste'a profunda. riste'a inmotivada. umor triste. 2! 4N/a a#a .+ a#+3*0a7 4mposibilidad de estar alegre. 4ncapacidad de experimentar placer. $usencia de todo movimiento afectivo alegre y ligero. odas las vivencias son dolorosas. :rdida de placer en las actividades agradables. ! 4T%+'+ ,+'%%+'/, .+ %':$%+$. / +/*7 a+ 0iedo sin saber de 1u. emor. emores del futuro. error. ensión de pánico. b+ $ngustia. $ngustiosas expectaciones. $nsiedad. $gitación interior. $gitación ansiosa. 0alestar indefinido. c+ 8erviosismo, 4ntran1uilidad, in1uietud psicomotora. :reocupaciones por los temblores de manos 1ue la gente nota fácilmente. 8ecesidad de cambiar de lugar. 0esarse los cabellos. Iolpearse la cabe'a. Iolpearse el pecho. Cetorcerse las manos. ;! 4T%+'+, $c7 puntos+. !ensibilidadW
:ositivos correctamente diagnosticados 82mero total de enfermos 8egativos correctamente diagnosticados
EspecificidadW 82mero total de enfermos :ositivos correctamente diagnosticados
Balor predictivo positivoW
otal de positivos dados por la prueba 8egativos correctamente diagnosticados
Balor predictivo negativo W otal de negativos dados por la prueba 5omo puede apreciarse en este cuadro, las distintas cifras alcan'adas por el valor predictivo diagnóstico del 5E%"E son excelentes en lo 1ue se refiere a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo con relación a enfermos psí1uicos no depresivos hospitali'ados. La cifras son ligeramente más bajas en la especificidad de enfermos mentales hospitali'ados y en el valor predictivo positivo con relación a enfermos mentales. enemos la impresión de 1ue estos resultados podrían mejorarse en una casuística de enfermos psí1uicos donde la depresión asociada fuera rigurosamente excluida. La interdependencia estructural entre las cuatro dimensiones 1ueda resumida en el cuadro siguiente!istema de intercorrelaciones para la positividad#X+ de las cuatro dimensiones en enfermos depresivos hospitali'ados. "imensión 4 % *,>6 *,7* *,HO "imensión 44 *,>6 % *,>6 *,H* "imensión 444 *,7* *,>6 % *,HH "imenión 4B *,HO *,H* *,HH % 5ifra global *,6J *,6O *,6> *,7= #X+La positividad corresponde a una puntuación ponderada de la dimensión igual o superior a JO puntos. :ara la valide' tipológica los resultados obtenidos con el 5E%"E en forma de tipos clínicos dimensionales fueron contrastados al mismo tiempo es decir, concurrentemente, con los datos de la historia clínica yNo con el criterio de uno o dos psi1uiatras muy experimentados. El índice de coincidencia entre el tipo clínico dimensional dado por el 5E%"E y la estimación clínica del cuadro depresivo se mantuvo entre el 6> y el )*K. En cuanto al seguimiento, se ha establecido la valide' concurrente en comparación con la escala de amilton, habindose apreciado en el 5E%"E una mayor sensibilidad para captar la presentación y el desarrollo de la mejoría, unida algunas veces a su tendencia a estacionarse en positividades ligera, correspondiendo a remisiones clínicas no completas. 0ientras 1ue las escala de seguimiento para la depresión habitualmente manejada, se refieren a la intensidad global del estado depresivo, ya 1ue la parcelación seg2n los ítems impondría una dispersión excesiva, el seguimiento a travs del 5E%"E y de la E" se distribuye en cuatro dimensiones. Este rasgo peculiar de ambas pruebas vale no sólo para incrementar la sensibilidad del instrumento con relación a la respuesta teraputica inicial y el grado de la remisión incompleta, sino para distribuir entre las cuatro dimensiones las variaciones experimentadas cualitativa y cuantitativamente. La fiabilidad interobservador o fiabilidad replicable fue obtenida comparando las evaluaciones parciales por ítem y por dimensión y la puntuación ponderada global, aportadas por siete parejas de entrevistadores sobre catorce enfermos, cuya entrevista grabada en video fue contemplada por once observadores simultáneamente. ?n acuerdo interobservador alto #igual o superior al =>K+ se ha estimado como una exigencia primordial previa, para mantener el ítem en la misma forma. La totalidad de los ítems incorporados al modelo del 5%"E publicado, tenía al menos en seis de las siete parejas de observadores un coeficiente > 9 *,7) C W *,=* 9 (,** C coeficiente global "imensión 4 (O ítems *,67 #excelente+ 9 ítems "imensión 44 (( ítems *,66 #excelente+ 3 ítems "imensión 444 ) ítems *,6J #excelente+ 5 ítems "imensión 4B 6 ítems *,7( #excelente+ 6 ítems 3$L OJ ítems H* ítems *,6= #excelente+ El registro de la estabilidad más baja en la "imensión 4B podría deberse a concurrir en ella estas dos circunstancias- en primer lugar, la naturale'a de la dimensión más inestable y más rápidamente sensible a la terapia 1ue la de las otras dimensiones; en segundo lugar, la colocación en el 2ltimo lugar del cuestionario #mayor influjo de los fenómenos de fatiga y el posible “olvido de la observación inicial de referirse cada pregunta al estado experimentado durante las cuatro 2ltimas semanas+. Entre las sumas totales de las puntuaciones ponderadas alcan'adas en el test y el retest se obtuvo una correlación de *,6= #excelente+. La definición de los ítems es un problema importante 1ue se resuelve sólo mediante una fórmula expresiva precisa para todos y cada uno de los ítems, con una alta uniformidad infundida por una tonalidad verbal y semántica homognea. 8uestro objetivo ha sido a1uí el logro de cuatro blo1ues de ítems bien definidos y clarificados, expuesto siempre en forma de preguntas breves y directas, exentas de tecnicismos. ?no de los orígenes más importantes del fallo de la fiabilidad interobservador en algunas pruebas psicomtricas interobservador en algunas pruebas psicomtricas consiste en la definición impresa de sus ítems. ambin la valide' independiente de cada ítem debe asegurarse por su modo de formularse. La aceptabilidad y la compresión del ítem alcan'a niveles altos entre los enfermos sometidos al 5E%"E. 5uando existen dificultades, la formulación del ítem del 5E%"E se respalda en la lectura 9 casi siempre fragmentaria% del perfil semántico correspondiente. $l lado de perfiles semánticos monocordes se encuentran otros distribuidos en varios apartados con objeto de cubrir la gran amplitud semántica del ítem dimanada de su fuerte carga polosmica. $ continuación expresamos la relación 1ue recoge el índice de sensibilidad de cada ítem en doscientos die' enfermos depresivos hospitali'ados #0ercedes 0artín+-
"imensión 4 Ztem ( Ztem O Ztem J Ztem H Ztem > Ztem 7 Ztem = Ztem 6 Ztem ) Ztem (* Ztem (( Ztem (O Ztem (J Ztem (H Ztem (> Ztem (7 Ztem (= Ztem (6 Ztem () Ztem O* Ztem O(
)HK )=K )=K 66K =6K 6HK >=K 7(K >7K HHK H*K 7(K )(K 6)K J=K H*K >7K =*K 77K =*K >7K
"imensión 44 Ztem OO )HK Ztem OJ =7K Ztem OH 7)K Ztem O> J>K Ztem O7 6>K Ztem O= )OK Ztem O6 7OK Ztem O) 7*K Ztem J* 6(K Ztem J( J)K Ztem JO >7K Ztem JJ )OK Ztem JH =)K Ztem J> 6)K
"imensión 444 Ztem J7 H7K Ztem J= 7>K Ztem J6 6)K Ztem J) 7(K Ztem H* =>K Ztem H( =>K Ztem HO >7K Ztem HJ HOK Ztem HH J>K Ztem H> 6OK Ztem H7 7OK Ztem H= =JK Ztem H6 7JK Ztem H) =7K
"imensión 4B Ztem >* =)K Ztem >( 77K Ztem >O =JK Ztem >J =OK Ztem >H OJK Ztem >> >7K Ztem >7 J6K Ztem >= >>K Ztem >6 HJK Ztem >) =HK Ztem 7* OOK Ztem 7( 6HK Ztem 7O 7*K Ztem 7J 7=K
CAPÍTULO II ERSIÓN BREEDEL CUESTIONARIO ESTRUCTURAL TETRADIMENSIONAL (BREECET-DE ALONSO-FERNANDEZ 1986) :ar constituir una e1uilibrada versión breve del 5E%"E se eligieron cuatro ítems por dimensión, de modo 1ue no se produjesen entre ellos coincidencias semánticas. 5on este objeto se seleccionaron dos ítems muy representativos de la dimensión en la perspectiva fenomenológica, a la ve' con una sensibilidad para la depresión suficientemente alta, acompa/ados de otros dos ítems más específicos, para dejar cubiertas las referencias de cada dimensión a la vertiente psí1uica y a la vertiente corporal. Ztems Ilobales Ztem psí1uico Ztem corporal !ensibilidad media
"imensión 4 (#)=K+ y H #=*K+ J#=*K+ O #>=K+ =HK
"imensión 44 >#)HK+ y = #)OK+ 7#7)K+ 6#)OK+ 6=K
"imensión 444 )#6)K+ y (*#=>K+ ((#>7K+ (O#=)K+ =>K
"imensión 4B (J#=JK+ y (H#>7K+ (7#6HK+ (>#=HK+ =OK
Cesulta casi evidente 1ue con tal construcción de la versión breve o instrumento “screening del 5E%"E, donde se atiende sistemáticamente a la vertiente corporal, estamos expresando nuestro recha'o de los conceptos de somati'ación y de depresión enmascarada 91ue se manifiesta por síntomas somáticos%. Los síntomas corporales son tan consustanciales a la depresión como los síntomas psí1uicos.
Este cuestionario abreviado o “screening ofrece la ventaja frente a otros instrumentos análogos de 1ue no sólo puede ser 2til como procedimiento diagnóstico de cribado o pantalla, sino para efectuar la tipificación clínica de la depresión de acuerdo con su distribución en 1uince subtipos distintos. Los instrumentos de selección #cribado o “screening+ para la depresión suelen ser pruebas breves empleadas, en una primera aproximación diagnóstica, para detectar enfermos depresivos en el seno de la población global o en centros mdicos generales. La valide' de estos instrumentos sobre todo a causa de su mediana especificidad, nunca e1uivale al establecimiento de un diagnóstico definitivo. La versión breve de nuestro cuestionario presenta las ventajas de ofrecer una especificidad muy consistente y permitir tipificar la depresión. En estos tiempos de publicaciones frecuentes de breves listas de síntomas psi1uiátricos globales o específicos 1ue se proponen como instrumento de aproximación diagnóstica inespecífica en los estudios de comunicaciones, investigaciones epidemiológicas y centro mdicos extrapsi1uiátricos, cual1uier nueva aportación metodológica en este cuerpo deberá justificarse por representar un avance. Entenderemos 1ue la versión breve o instrumento “screening del 5E%"E representa un progreso al conservar la estructura tetradimensional y, consiguientemente, permitir la tipificación de la depresión. 5on esta tipología clínica de la depresión registrada mediante el 5E%"E y su versión breve, se abre un gran campo de investigación para el estudio de las correlaciones entre los diversos tipos dimensionales y, por otra parte, las categorías o tipos distinguidos en los ejes o planos etiológicos, situativo #dado 1ue la situación act2a como factor determinante no sólo en las depresiones no endógenas sino en las etiológico+, neuro1uímico, evolutivo y teraputico.
"40E8!4M8 4 #?03C "E:CE!4B3+ "40E8!4M8 4 ?03C "E:CE!4B3 :untuación ( @8ota falta de alegríaA O @!e siente enfermo del cuerpo o está pendiente de cómo va su cuerpoA J @!e siente inferior a los demásA H @5ree 1ue no vale la pena vivirA S$a .+ $'$ac%/'+, "40E8!4M8 44 #$8ECI4$+ > @!e siente aburrido o desinteresado por todoA 7 @Le cuesta trabajo pensarA = @a disminuido su actividad habitualA 6 @!e siente agotado o se cansa enseguidaA S$a .+ $'$ac%/'+, "40E8!4M8 444 #"4!530?845$54M8+ ) @Está más sensible 1ue antesA (* @abla menos con su familia o con sus amistadesA (( @!e siente enfadado o molesto con otras personasA (O @a dejado de arreglarse o de vestirse como habitualmenteA S$a .+ $'$ac%/'+, "40E8!4M8 4B #C403:$Z$+ (J @!e despierta antes de lo habitual y ya no puede dormirA (H @!e encuentra peor por las ma/anasA (> @a perdido apetito o pesoA (7 @!e le hacen los días muy largosA S$a .+ $'$ac%/'+, :?8?$54M8 0E"4$ #!uma total dividida por cuatro+
La asignación de puntos a cada uno de los ítems se atiene a las mismas normas 1ue el 5E% "E originario #vase capítulo 4B+. !e admite como un resultado a favor del diagnóstico de depresión cuando al menos en una de las cuatro dimensiones el resultado es igual o superior a ocho puntos. :ara la consignación gráfica de las puntuaciones se dispone de un depresograma en forma de perfil. La distribución entre los tipos tetradimensional, tridimensional, bidimensional y unidimensional obedece a análogas orientaciones 1ue el 5E%"E amplio #vase capítulo 4B+. :ara conseguir los datos se dispone del cuadro “tipo clínico dimensional. $l final habrán de descartarse todos los cuestionarios 1ue no hayan sido cumplimentados por el sujeto con una colaboración suficiente, por incurrir en alguno de estos extremos- falta de voluntad de colaboración, falta de atención a las preguntas, tendencia a disimular u ocultar los síntomas, tendencia a simular o exagerar los síntomas. En una muestra de O7J enfermos asistidos ambulatoriamente en una clínica de medicina general de atención primaria se han obtenido con la aplicación del DCEBE 5E%"E los siguientes resultados(OJ verdaderos positivos (*O verdaderos negativos O7 falsos positivos (O falsos negativos
!E8!4D4L4"$" )(.((K E!:E54&454"$" =),76K B$L3C :CE"454B3 :3!44B3 6O.>>K B$L3C :CE"454B3 8EI$4B3 6),H=K
!e dio la circunstancia 1ue la mayor parte de los falsos positivos correspondía a tipos unidimensionales de la anergia o de la discomunicación. La aplicación dirigida por nuestro colaborador !alvador &ernánde' ha sido hecha por mdicos generales sin especial preparación psi1uiátrica,. Los diagnósticos fueron revisados independientemente por el investigador. La distribución tipológica encontrada en esta muestra fue la siguienteipos unidimensionalesipos bidimensionalesipos tridimensionalesipo tetradimensional-
J*K OHK OOK OHK
La utilidad 1ue puede prestar el DCEBE 5E%"E a los mdicos generales para la detección o el diagnóstico de la depresión, se refleja en estos datos como de un grado sumamente elevado.
CAPÍTULO III ESCALA TETRADIMENSIONAL PARA EL SEHUIMIENTO DE LA DEPRESIÓN La Escala etradimensional para el !eguimiento de la "epresión #E", $lonso%&ernánde' ())*+ fue elaborada a lo largo de un trabajo sistemático de dos cursos acadmicos, con un grupo de colaboradores. :rimeramente, se adoptaron los mismos ítems 1ue figuran en el Dreve 5E%"E #H ítems por dimensión+. El trabajo más laboriosos se produjo a continuación, al tratar de explicar la gradación meramente cuantitativa del síntoma objeto del ítem #de * a H puntos+ en forma de una descripción correspondiente a cada grado. "e esta suerte, cada ítem 1uedó integrado por una sucesión escalonada de cinco trminos descriptivos correspondientes en forma respectiva a la puntución de * a H.
e a1uí a título de ejemplo cómo aparece en la prueba impresa el primer ítem de la "epresión 4 #humor depresivo+ Í+ 1 4N/a a#a .+ a#+3*0a7 *(OJH-
$usencia del síntoma "ificultad para sentir alegría en algunas ocasiones :rdida de la capacidad de alegría alternando con momentos de alegría habitual :rdida de la capacidad de alegría alternando con momentos de alegría superficial 8o siente ninguna alegría.
En cuanto a las instrucciones para la aplicación de la E", es preciso indicar 1ue se trata de una prueba heteroadministrado, cuya administración deberá correar a cargo de un entrevistador de formación sanitaria adecuado y suficientemente adiestrado. La presentación del entrevistador y su toma de contacto con el entrevistado coincide con las observaciones formuladas a propósito del 5E%"E en la entrada del capítulo 4B de este 0anual. El sistema de pasar la E" al enfermo depresivo se atiende a las características de una entrevista semiestructurada, de modo 1ue se tantea el estado del tema indicado en el ítem planteando preguntas pertinentes con objeto de identificar cuál de los cinco trminos descriptivos es el 1ue se ajusta a la experiencia actual del enfermo en cada uno de los (7 ítems. $l mencionar la experiencia actual del enfermo lo hacemos en un sentido amplio, refirindonos al momento presente y a las H6 horas anteriores. $ continuación, se obtiene la suma de las puntuaciones correspondientes y la puntuación total en la escala, consignando los datos en las cinco casillas $" 35 1ue figuran en el cuadernillo de la prueba. La estimación final de la valide' de la entrevista a cargo del entrevistador se basa en las mismas observaciones 1e hemos formulado para el 5E%"E en el 2ltimo párrafo del capítulo 4B de este 0anual. La portada de la prueba E" impresa contiene fundamentalmente estas dos figuras-
DEPRESOHRAMA ANÁLITICO :?8?$54M8 ?03C "E:CE!4B3 ( O J H J O ( *
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Los puntos del eje de ordenadas corresponden a la puntuación del ítem y el de abscisas a la ordenación de los ítems.
H
DEPRESOHRAMA DIMENSIONAL
:ara confeccionar el "epresograma analítico se se/alará con un aspa en el casillero correspondiente la puntuación obtenida en cada uno de los (7 ítems y a continuación se unirán las (7 se/ales mediante un tra'o continuo. La elaboración del depresograma dimensional se atiene a unas normas análogas- primero, se/alar con un aspa en el casillero respectivo la puntuación obtenida en cada dimensión y utili'ar la misma se/al en el 1uinto casillero para marcar la puntuación total dividida por cuatro; a continuación, unir mediante un tra'o continuo las cinco se/ales conseguidas. 5on objeto de evaluar el seguimiento sobre la evolución del enfermo depresivo, se precisa efectuar aplicaciones repetidas de E". El intervalo de replicación puede ser muy variable, oscilando por lo general entre una semana y tres meses. ?na orientación adecuada es 1ue los intervalos de aplicación sean más breves al principio, y se vayan dilatando progresivamente. ?na información suficiente sobre la evolución del enfermo depresivo ambulatorio puede obtenerse con las siguientes replicaciones de la E", tomando como referencia el inicio del tratamiento- primer intervalo, 1uince días; segundo intervalo 1uince días- tercer intervalo un mes; cuarto intervalo dos meses- 1uinto intervalo dos meses. odo lo cual totali'a un tiempo de observación de seis meses. En toda aplicación de la E", se trata de in1uirir el estado actual, entendiendo como el del momento presente y las H6 horas anteriores. Las orientaciones ya se/aladas a propósito del carácter de entrevista semi%estandari'ada 1ue tiene esta prueba, se complementan en las repeticiones de las mismas formulando observaciones al enfermo para 1ue especifi1ue ante el tema de cada ítem se
desde la 2ltima aplicación se ha producido una modificación positiva o negativa en su modo de encontrarse al respecto, o no.
CAPÍTULO I INDICACIONES PARA LA APLICACIÓN DEL CET-DE! El uso del 5E%"E #$lonso%&ernánde' ()67+ cubre una amplia gama de indicaciones básicas 1ue permiten al clínico y al investigador satisfacer sus deseos de tipificar o seguir la evolución de la depresión. $sí como encontrar un apoyo para resolver sus dudas diagnósticas. !iempre 1ue exista un inters cognitivo relacionado con cual1uiera de los tres objetivos se/alados en el área de la depresión, sea en la vertiente clínica o en la investigadora, la aplicación del 5E%"E resulta imprescindible para el logro de las informaciones pertinentes. :ero, además simplemente, la pretensión de obtener una visión sistemática de la semiología de la depresión constituye una indicación para aplicar el 5E%"E. En este sentido, habría 1ue puntuali'ar cómo la familiaridad con el uso de este instrumento conduce al clínico y al investigador a disponer de una perspectiva más completa sobre la semiología depresiva, a la 1ue una ve' habituado no 1uerrá renunciar. Cesulta así plenamente justificada la introducción del 5E%"E en los planes de estudio de la depresión y su manejo como instrumento formativo en los cursos dedicados a expertos o especialistas interesados en ampliar sus conocimientos psicológicos en este campo. :or otra parte, el uso rutinario del 5E%"E ante todo cuadro depresivo diagnosticado en firme o en presunción, abona una cuota de tiempo muy baja en consonancia con el volumen de información aportada, ya 1ue cual1uier entrevistador suficientemente familiari'ado con el instrumento puede pasarlo la mayor parte de la veces en un lapso comprendido entre die' y veinte minutos. El copioso volumen de información obtenida con la aplicación rutinaria del 5E%"E compensa de por sí 9con muchas creces% el escaso tiempo consumido. $ travs de este planteamiento general, el 5E%"E se muestra no sólo como un instrumento especiali'ado para clarificar el diagnóstico, la clasificación y el seguimiento de la depresión, sino como una prueba sumamente 2til para disponer de un inventario de síntomas y un perfil semiológico tetradimensional en todos los enfermos depresivos y, asimismo, como una fuente de experiencias formativas importantes para todos los interesados en profundi'ar sus conocimientos sobre la deresión. Los objetivos perseguidos con la aplicación del 5E%"E se sistemati'an en la relación siguiente(. La presentación de los resultados en forma de depresograma lineal o formal, es decir, un perfil de la depresión o un diagrama, respectivamente. El perfil dimensional de la depresión se despliega en el espacio de una relación entre un eje de abscisas distribuido en las cuatro dimensiones y un eje de ordenadas 1ue se/ali'a los puntos ponderados obtenidos, desde * hasta >7 puntos 1ue es el máximo posible. O. La complementación o confirmación del diagnóstico de la depresión, particularmente en el seno de las clínicas y los hospitales general. En esta 'ona diagnóstica sus aplicaciones más precisas se concretan en esclarecer los casos con un diagnóstico dudoso de depresión, en detectar los posibles casos de depresión entre los enfermos 1ue acuden a las clínicas, los consultorios y los hospitales y colaborar en la determinación de los índices de morbilidad para la depresión en los trabajos epidemiológicos. :ara la detección de estados depresivos en masas de población sugerimos el empleo del DCEBE 5E%"E, cuya positividad puede confirmarse ulteriormente con el 5E%"E :ara conseguir una versión DCEBE del 5E%"E se seleccionaron H ítems por dimensión seg2n los criterios 1ue a continuación se se/alan-
a+ Pue no se produjesen solapamientos semánticos entre los ítems seleccionados b+ Pue dos de los ítems seleccionados por dimensión correspondiesen al n2cleo conceptual de la dimensión, seg2n la perspectiva fenomenológica. c+ Pue los otros dos dejasen cubiertas las referencias de cada dimensión, uno de ellos, a la vertiente psí1uica, y el otro a la vertiente corporal y d+ Pue todos ellos se habían acreditado con una sensibilidad diagnostica suficiente J. La clasificación clínica de los estados depresivos. En la tipología clínica dimensional de la depresión 1ue puede establecerse mediante este cuestionario se distinguen estos (> tipos- cuatro tipos unidimensionales #4, 44, 444, 4B+; seis tipos bidimensionales #4%44, 4%444, 4% 4B, 44%4B, 444%4B+; cuatro tipos tridimensionales #4%44%444, 4%44%4B, 4%444%4B, 44%444%4B+ y un tipo tetradimensional #4%44%444%4B+. :ara identificar el tipo correspondiente a cada caso nos atenemos simplemente a seleccionar las dimensiones con una puntuación positiva de depresión. !i, por ejemplo, sólo se halla la dimensión 444 en estas condiciones se tratará de un tipo unidimensional 444; si están todas las dimensiones alteradas será un tipo tetradimensional, etc. 5uando entre la puntuación o puntuaciones altas y las puntuaciones de las otras dimensiones alteradas existe una diferencia igual o superior a (* puntos, sugerimos 1ue se se/ale la prevalencia de la dimensión o dimensiones más alteradas, subrayando los n2meros romanos conrrespondentes. H. El seguimiento de la evolución teraputica de la depresión mediante sucesivas evaluaciones. El seguimiento sistemático de la respuesta teraputica resulta muy facilitado por la administración periódica de la Escala etradimensional para el !eguimiento de la "epresión #E"+, $lonso%&ernánde' ())*+ a los enfermos en el curso del tratamiento, lo cual se hace imprescindible en las depresiones recurrentes o con m2ltiples recaídas y particularmente en las llamadas depresiones dobles y en todo clase de ensayos psicofarmacológicos con productos antidepresivos. >. La formulación de predicciones etiológicas, pronosticas y teraputicas, basándose en el sistema de correlaciones establecidas entre los distintos tipos clínicos dimensionales y algunas características #atributos y variables+ adscritas a la etiología y a la respuesta teraputica. $parte de 1ue clasificación de la depresión aportada por el 5E%"E representa un sistema válido como referencia fundamental para orientar en la clínica el tratamiento del enfermo depresivo de una manera discriminada y para formar grupos de enfermos depresivos homogneos en todas las investigaciones desarrolladas en esta área, puede tambin servir como base para establecer correlaciones con otros ejes, distintos al eje semiológico y elaborar de esta manera una clasificación 0ultiaxial. 7. La información sistemati'ada sobre un nuevo modelo clínico de depresión, 2nico por su estructura jerar1ui'ada en cuatro dimensiones y la formación del entrevistador para reconocer y medir los síntomas depresivos y relacionarlos entre sí. El 5E%"E aporta una visión sistemática de la semiología de la depresión. En este sentido convendría subrayar cómo la familiaridad con el uso de ese instrumento conduce al clínico y al investigador a disponer de una óptica más completa sobre la semiología depresiva. :or ello, resulta plenamente justificada la introducción del manejo del 5E%"E en los planes de estudio de la depresión y su utili'ación como un instrumento formativo en los cursos dedicados a expertos y a especialistas interesados en ampliar sus conocimientos psicológicos y psicopatológicos en este campo. :or todo ello, las aplicaciones del 5E%"E se pueden sistemati'ar en indicaciones específicas y rutinarias El uso del 5E%"E posee una amplia gama de indicaciones específicas 1ue van desde el diagnóstico hasta la tipificación y el seguimiento de la evolución de la depresión. !iempre 1ue exista un inters relacionado con cual1uiera de los tres objetivos se/alados en el área de la depresión, sea en el contexto de una actividad clínica o de un trabajo de investigación, la aplicación del 5E%"E puede aportar datos de inters específicos en el problema 1ue se plantea. :ara el seguimiento, la prueba selectiva es la E" #escala tetradimensional para el seguimiento de la depresión+
:or otra parte, el uso rutinario del 5E%"E ante todo cuadro depresivo, diagnosticado en firme o en presunción, abona una cuota de tiempo muy baja en consecuencia con el volumen de información aportada ya 1ue cual1uier entrevistador suficientemente familiari'ado con el instrumento puede pasarlo la mayor parte de las veces en un lapso de tiempo comprendido entre (* y O* minutos. El importante volumen de información obtenido con la aplicación rutinaria del 5E%"E compensa con creces el tiempo empleado. La semiología ofrecida por el 5E%"E con relación a la depresión ofrece la ventaja de encontrarse estructurada en cuatro dimensiones. "e es te modo, nuestros juicios sobre el estado depresivo se van a referir al mismo tiempo al estado depresivo globalmente considerado y al estado independiente de cada una de las cuatro dimensiones. El 5E%"E constituye, por tanto, no sólo un instrumento 1ue permite clarificar el diagnóstico, la clasificación y el seguimiento de la depresión, sino una prueba sumamente 2til para disponer de un inventario de síntomas y sobre toso para obtener un perfil semiológico estructural de los enfermos depresivos, distribuido en cuatro dimensiones. La limitación operativa del 5E%"E proviene de ser un instrumento clínico e investigador ce/ido estrictamente al plano o eje semiológico. 8ecesita complementarse, tanto en la clínica como en la investigación, con datos adscritos a otros eje, en particular al eje etiológico. La captación global de este eje en forma de un diagnóstico etiológico 9labor casi siempre desenfocada en el campo de la depresión%, exige una visión sinttica de los datos siguientes- la patología familiar relacionada con la nosología psi1uiátrica, los antecedentes psicopatológicos personales, la modalidad de la personalidad permorbosa, la posible administración de medicamentos o drogas de acción depresógena, la posible existencia de procesos somatopatológicos depresógenos, a clave de la situación psicosocial abocada a la depresión y el análisis de la sintomatología, juntamente con el conocimiento del subtipo dimensional. "ado 1ue en las distintas modalidades etiológicas de depresión, la situación psicosocial desempe/a un papel relevante, sería conveniente desdoblar a1uí la tarea diagnóstica en, por una parte, la formulación del diagnóstico etiológico “sensu stricto y, por otra, la identificación 9casi siempre posible% de la situación patógena entre las cuatro modalidades de situación sistemáti'adas en nuestros estudios, a saber- situaciones de prdida emocional; situaciones de aislamiento o inactividad, situaciones de desarraigo o cambio brusco de hábitos. 5omo puede apreciarse en esta sucinta relación de las cuatro clases de situaciones depresógenas clave, el impacto de cada una de ellas corresponde, respectivamente, al humor depresivo, la anergia, la incomunicación y la ritmopatía; en definitiva, las cuatro vías por las 1ue se produce la instauración del cuadro depresivo y el despliegue de su sintomatología. Pueda así especificado nuevamente cómo nuestro modelo tetradimensional de la depresión no sólo es semiológico #como ocurre en las tres pruebas psicomtricas dimanadas del propio modelo+, sino 1ue posee unas notarias referencias etiológicas enclavadas en los cuatro vectores de la vitalidad 1ue se hunden en el estado depresivo- el estado de ánimo, la impulsividad, la sintoni'ación y los ritmos.
CAPÍTULO FICA TJCNICA DE LAS PRUEBAS TETRADIMENSIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA DEPRESIÓNK CUESTIONARIO BREE CUESTIONARIO ESCALA 8ombre. 5uestionario estructural tetradimensional para la depresión ipo de instrumento- cuestionario de respuestas binarias #* y H ya 1ue (, O, y J se reservan para las dudas 1ue puedan presentarse excepcionalmente+, distribuido en cuatro blo1ues, cada uno de
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