Manual Básico de Ventilación

 

 

MANUAL DE CONCEPTOS BÁSICOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA

 

  PROGRAMACIÓN    MONITORIZACIÓN   VENTILACIÓN MECÁNICA EN

  

RCP

LE LUIS ANTONIO CAUICH CATZIN

 

Índice  Introducción ....................................................................................... 3 Fisiología de la ventilación ................................................................. 3 Ventilación mecánica ......................................................................... 6 Modos de ventilación mecánica ........................................................ 8 Variables a programar ...................................................................... 10 Ventilador Vela................................................................................. 13 Programación en modo volumen A/C A/ C .............................................. 14 Programación de ventilación en modo asistido controlado por presión (AC-P) ................................................................................. 17 Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) ............. 18 Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ........................................ 19 Ventilación mecánica en RCP ........................................................... 21 Parámetros a programar ............................................................. 21 Monitoreo durante la ventilación mecánica invasiva ...................... 25 Metas de protección pulmonar ....................................................... 26 Auto-Presión espiratoria al final de la espiración (AUTOPEEP) ........ 27 Monitoreo de gases ......................................................................... 28 Interpretación de graficas ................................................................ 29 Cuidados de enfermería en la ventilación mecánica ....................... 33 Referencias ....................................................................................... 34 

2  

 

INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica puede clasificarse dependiendo de la forma de aplicación en invasiva y no invasiva, con un objetivo común, el de promover soporte a los músculos respiratorios y garantizar la transferencia gaseosa con adecuada oxigenación y ventilación. Las variables fisiológicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad deben ser entendidas para su adecuada intervención, con el fin de reestablecer la función normal

del

sistema

respiratorio,

en

este

sentido

el

entendimiento de los cambios en la función pulmonar, que se presentan en pacientes con falla respiratoria y requerimiento de soporte ventilatorio, es la base para la programación de variables como la presión, el flujo, el disparo o trigger, entre otras en los diferentes modos que permiten su administración de forma eficiente. Los diferentes modos utilizados para el soporte ventilatorio han clasificado por el tipo de ciclado, como controlados por volumen o presión, sin embargo el advenimiento de nuevas tecnologías han permitido la introducción de otras variables determinantes en el soporte durante la falla respiratoria. El siguiente manual está diseñado como parte de la orientación al personal de la UCI a fines de ampliar los conocimientos y conocer el correcto correcto manejo y programación de la ventilación mecánica, basado en evidencias científicas y conocimientos. 

3  

 

FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN Respiración y ventilación v entilación La ventilación es el movimiento de aire hacia dentro y fuera de los pulmones. Para inspirar, el diafragma debe contraerse aumentado el volumen del tórax y con ello generando una

presión negativa. Si la presión dentro del tórax se vuelve negativa con respecto a la presión atmosférica se genera flujo de aire mediante un gradiente de presión, creando así el flujo inspiratorio que de un punto mayor a otro de menor presión. Cuando el cuerpo se encuentra de decúbito supino, como es el caso de la mayoría de los pacientes en estado crítico, el diafragma pierde gran parte de su capacidad mecánica, dificultando con ello la inspiración. Tras haber ingresado el aire al final de la inspiración, el gradiente de presión se invierte, lo que se genera un flujo espiratorio hacia la boca. A diferencia de la inspiración, la espiración es un proceso pasivo influenciado principalmente por 2 factores: la capacidad del pulmón de volver a su forma original, es decir su elasticidad y las características de la vía aérea. Podemos mencionar que en el sistema respiratorio su principal objetivo como bien se entiende es la respiración, que consiste en el ingreso de oxígeno y la expulsión de dióxido de carbono del organismo. Ello se logra manteniendo un volumen minuto

4  

 

Figura 1.1. Generación de diferentes presiones en la entrada de aire a los pulmones.

adecuado el cual es el resultado del producto de multiplicar el volumen de aire que entra y sale del sistema durante una inspiración y espiración normal (volumen corriente) corriente) por la frecuencia respiratoria. Todo volumen de aire que es ingresado al tórax genera una presión dentro de él. Esa presión tiene dos componentes: la generada por el paso del aire a través de la vía aérea y la creada por capacidad de los pulmones para insuflarse. La primera, es determinada por la fuerza que ejerce el paso de aire a través de los conductos cada vez más pequeños, una propiedad denominada resistencia y determinada en mayor medida por el radio de las vías aéreas de conducción y el flujo de aire que pasa a través de ellas.

5  

 

El segundo componente es la relación que existe entre el cambio de volumen pulmonar y la presión que se genera dentro del mismo, mejor conocida como distensibilidad . Un pulmón muy distensible requiere poca presión para genera un volumen determinado, dichas presiones tendrán que ir aumentando si espera mantener ese volumen en un pulmón menos distensible. Por lo tanto, un volumen tidal determinado puede generar diferentes diferentes presiones dentro los alveolos según las propiedades de distensibilidad que tengan dichos pulmones: la distensibilidad en sí, es dependiente de las características mecánicas de los alveolos en condiciones estáticas.

VENTILACIÓN MECÁNICA La ventilación mecánica  es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervención de apoyo.

Indicaciones Las principales indicación para la ventilación mecánica son:  

 



 



Indicaciones respiratorias: insuficiencia respiratoria. Tipo 1.Hipoxemica, PaO240 PEEP de de 10 cmH2O cmH2O

Sensibilidad o Disparo. Se refiere al nivel en el cual el esfuerzo del paciente es detectado por el ventilador, para ser asistido. Puede ser programado por presión (0.5 a 2 cmH2O) o por flujo (1 a 2 litro/min). La sensibilidad programada debe de ser con un nivel bajo, de tal forma que un esfuerzo mínimo del paciente, supere el umbral programado y genera un disparo por el ventilador.

Flujo (⩒): Se refiere a la velocidad con la que entra el aire a la vía aérea del paciente, sus unidades son L/min. En ventilación controlada por presión el flujo se ajusta a las condiciones de distensibilidad pulmonar; en ventilación controlada por volumen, el flujo determina el tiempo que durará la inspiración y en consecuencia la relación entre la inspiración y la espiración (I: E)

Tiempo inspiratorio (TInsp): En VC-P, no se programa flujo, en cambio si el tiempo inspiratorio, y se ajustará de acuerdo a la

relación I:E deseada. Para obtener el tiempo inspiratorio, con una relación Inspiración: Espiración (I:E) de 1:2 (fisiológica), tenemos dos opciones: a)  Ciclo respiratorio ÷ 3 b)  (Ciclo respiratorio) 0.333 Ejemplo:

12  

 

  Ciclo respiratorio= 60/14, R=4.2   T.insp= ciclo respiratorio / 3, R= 1.4

 

Presión inspiratoria (Pinsp): Se programa en VC-P. Cuando se programa Pinsp, el volumen corriente y el flujo se convierten en variables dependientes y el nivel que alcancen estará en relación a la distensibilidad pulmonar del paciente. Al programar un determinado nivel de Pinsp, debemos siempre asegurarnos que se está generando el Vt deseado. Un paciente con pulmones sanos puede con una Pinsp de 10 cmH2O generar un Vt de 500 ml, pero otro paciente con SDRA grave, tal vez pueda necesitar una Pinsp de 15 cmH2O.

VENTILADOR VELA El sistema de Ventilación VELA pertenece a una nueva generación

de

ventiladores

destinados

para

pacientes

pediátricos y adultos, posee una tecnología patentada que implementa una turbina interna eliminando la necesidad de los sistemas de aire comprimido.

13   Imagen 1.2. Botones de panel en el ventilador VELA.

 

PROGRAMACIÓN EN MODO VOLUMEN A/C Parámetro

Valor

FiO2

21-60%

Volumen

6 a 8ml/kg de peso ideal (sin SDRA)

tidal

4 a 8 ml/kg de peso predicho ( con SDRA, iniciar con 6 )

Disparo

1-3 L/min (por flujo) o -0.5 a 2 cmH2O (por presión).

PEEP

5 a 8 cmH2O

Fr

La necesaria para un CO2 normal o deseado acorde a la patología

Flujo

30 a 60 L/min , ajustar para una relación I:E de 1:2 a 1:3

14  

 

Volumen minuto Cantidad de aire que entra en los pulmones en un minuto. Formula: Vm= volumen tital x frecuencia respiratoria (Vt x Fr)

• 

Valor normal es de 4 a 6 litros /min.

• 

Parámetro relacionado con el CO2

Ejemplo: Volumen tidal de 350 ml Frecuencia respiratoria de 14 rpm Volumen minuto= 5 l/min

Fórmula para el cálculo de CO2 FCO2= frecuencia respiratoria x CO2 actual / CO2 esperado. Ejemplo: FCO2=14 x 55 / 40= 19.2

Ajuste de CO2 por Bicarbonato / Formula de Winter Acidosis metabólica CO2e= (HCO3 x 1.5) +8 Ejemplo: •  CO2e= (10 x 1.5 ) + 8 = 23 •  FCO2= 14 X 35 / 23= 21

Gasometría pH 7.20 CO2 35 HCO3 10

15  

 

Sensibilidad o disparo El ventilador necesita identificar cuando iniciar una respiración. La variable que utiliza para ello se llama disparo (trigger), la cual está determinada por dos características:

• 

La frecuencia respiratoria establecida (tiempo).

• 

Esfuerzo inspiratorio realizado por el paciente 

Imagen 1.3. Grafica de presión con utilización del trigger.

16  

 

PROGRAMACIÓN DE VENTILACIÓN EN MODO ASISTIDO CONTROLADO POR PRESIÓN AC-P) En esta modalidad se ajusta el nivel de presión inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración, y son variables el volumen circulante y el flujo.

• 

En este modo la variable control es la presión inspiratoria i nspiratoria o presión máxima que se alcanza en el sistema respiratorio el cual es equivalente a la presión pico(Pmax)

• 

Valor estándar de 10 a 15 cmH2O para lograr un volumen tidal adecuado

Para obtener el tiempo inspiratorio, con una relación Inspiración: Espiración (I: E) de 1:2 (fisiológica), tenemos dos opciones:

• 

a) Ciclo respiratorio ÷ 3

• 

b) (Ciclo respiratorio) 0.333

17  

 

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA SIMV) Existe una sincronización que consiste en evitar la suma en un mismo ciclo de una respiración pautada, el ventilador se hace sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente y ajusta este ciclo ese esfuerzo, liberando volumen pautado. El paciente respira libremente. En el siguiente cuadro se describen los parámetros a programar.

Parámetro

Valor

FiO2

21-60%

Volumen

6 a 8 ml/kg de peso ideal (sin SDRA)

tidal

4 a 6 ml/kg de peso predicho ( con SDRA, iniciar con 6 )

Disparo

1-3 L/min (por flujo) o -0.5 a 2 cmH2O (por presión).

PEEP

5 a 8 cmH2O

Fr

La necesaria para un CO2 normal

Flujo

30 a 60 L/min , ajustar para una relación I:E de 1:2 a 1:3

PSV

La necesaria para un Vt de 6-8ml/kg

18  

 

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA VMNI) En este modo el inicio de la inspiración siempre está determinada por el esfuerzo del paciente, por lo que nunca se programa una frecuencia respiratoria, en este modo la varia control se conoce como presión soporte, la cual se define como la presión necesaria para aliviar el trabajo del diafragma durante la inspiración y equivale a la diferencia entre la presión inspiratoria y la PEEP.

Parámetros a programar Parámetro

Valor

FiO2

21-60%

PSV

La necesaria para un Vt de 6-8ml/kg (8- 14 cmH2O)

Disparo

1-2 L/min (por flujo) o -0.5 a 2 cmH2O (por presión).

CPAP/PEEP

5 a 8 cmH2O

19  

 

Mascarilla para ventilación mecánica no invasiva

Imagen 1.4. Mascarilla utilizada en VMNIV con sus características

Monitorización en ventilación mecánica no invasiva La vigilancia continua de los cambios en estos parámetros es de vital importancia para determinar el estado de gravedad y adónde va la evolución del paciente y sus funciones orgánicas. Por ello debemos vigilar:

  Estado neurológico

 

Frecuencia cardiaca



Tensión arterial



Frecuencia respiratoria



Oximetría de pulso



Capnografía



Uresis



Datos clínico de insuficiencia respiratoria

             

20  

 

VENTILACIÓN MECÁNICA EN RCP La ventilación mecánica durante la RCP, es tan eficaz como la ventilación a presión positiva proporcionada con una bolsa válvula mascarilla, esto debido a la programación de volúmenes tidales acorde al peso ideal del paciente, una frecuencia de ventilación minuto acorde a guías de reanimación vigente, los cuales en escenarios de estrés no podría llevarse a cabo de forma ideal por parte de un proveedor, ya que se requiere una retroalimentación continua de intervenciones las cuales no siempre se pueden obtener durante la ventilación manual.

PARÁMETROS A PROGRAMAR Modo de ventilación En el modo de ventilación controlado por presión, el proveedor puede controlar la presión aplicada pero dicha modalidad corre el riesgo de no lograr los volúmenes tidales requeridos por el paciente. Por el contrario, en la ventilación controlada co ntrolada por volumen, vo lumen, el volumen tidal es programado pero se corre el riesgo de exceder los niveles seguros de presión inspiratoria máxima. Aunque aún no se han definido estudios clínicos sobre el mejor modo de ventilación mecánica, se sugiere la programación controlada por volumen.

21  

 

PEEP Una PEEP excesiva puede empeorar el resultado de la reanimación cardiopulmonar debido al aumento de la presión intratorácica, la cual reduce el retorno venoso y por tanto el gasto cardiaco, se sugiere una PEEP de cero durante la RCP para que no impida el retorno venoso en la fase de retroceso del tórax de la RCP.

Volumen tidal En la mayoría de los pacientes en paro cardiorrespiratorio se aplican configuraciones de ventilación protectora, que incluyen volúmenes tidales bajos, se recomienda volúmenes tidales de 4 a 6 ml/kg, el cálculo del peso del paciente se recomienda en base al peso ideal, mismo que se puede obtener mediante a la fórmula establecida por la OMS. Mujeres Peso Ideal = talla (m)2 x 21.5 Hombres Peso Ideal = talla (m)2 x 23

Frecuencia respiratoria En los lo s aspectos destacados de las guías de la Asociación Americana del Corazón del 2020 para la RCP, recomienda realizar 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) una vez llevado a cabo el manejo avanzado de la vía aérea, por lo que esta será la frecuencia a programar durante la ventilación mecánica.

22  

 

Presión inspiratoria máxima (Pmax) Una presión alta en las vías v ías respiratorias y el volumen corriente alto están asociados con co n lesión pulmonar, este aumento rápido de la presión de las vías respiratorias se observa cuando compresiones

la

inspiración

torácicas.

se

inició

durante

las

Se considera que este aumento

repentino de la Pmáx durante la compresión torácica es la causa de una lesión pulmonar. Se recomienda incrementar el umbral de alarma de alta presión a 60 cmH2O. Lo máximo tolerable hasta 80 cmH2O.

Relación Inspiración – Espiración (I: E) En base a las recomendaciones actuales de la asociación americana del corazón, se establece que la frecuencia f recuencia de las ventilaciones debe de realizarse a 10 por minuto, por lo que para cumplir con las recomendaciones, el tiempo relación inspiración-espiración debe de ser 1:5.

FiO2 La Asociación Americana del Corazón sugiere usar la concentración de oxígeno inspirada más alta posible durante la reanimación reanimación cardiopulmonar (una FiO2 al 100%) 100%)

Trigger El ajuste del trigger en el ventilador mecánico a -20 cmH2O de

presión

fue

eficaz,

evitando

ciclos

no

deseados

23  

 

(asincronías). Esto es de gran importancia desde que se demostró que la hiperventilación durante la RCP puede conducir a presiones intratorácicas más altas, disminución de la presión de perfusión coronaria, inducen hipotensión y consecuentemente la muerte. Dependiendo de algunos de las opciones de configuración que provee el panel de los ventiladores, se pueden desactivar esta opción o bien se puede establecer el trigger por flujo, el cual deberá ser modificado al parámetro máximo que generalmente es de 20 L/min. En el siguiente cuadro se describe los principales parámetros.

Parámetro

Valor

Modo

Volumen AC

Volumen

6-7 ml/kg en base al peso ideal del paciente

PEEP

0

Tigger

Of

FiO2

100%

Fr

10 por minuto

Relacion I:E

1:5

Alarma Pmax

60 mmHg

24  

 

MONITOREO DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Todo paciente bajo VM se debe monitorizar de cerca, ya que están expuestos a complicaciones, por lo tanto se debe minimizar los riesgos.

Metas pulmonares Presión máxima de la vía aérea (Pmax): Es la presión máxima generada en la vía aérea; se mide al final de una inspiración y depende del volumen tidal y del flujo inspiratorio inspiratorio

Presión meseta (presión plateau): Es la presión medida al final de la fase inspiratoria, tras la realización de un tiempo de pausa.

Resistencia mínima de la vía aérea o presión transaérea: Es la relación entre diferencia de presión y un flujo determinado. Refleja la resistencia del tubo endotraqueal y los equipos de medición.

Presión de distención (driving pressure): Driving pressure fundamentalmente refleja el grado de estiramiento pulmonar durante un ciclo respiratorio.

25  

 

METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR En la siguiente imagen se describe las principales metas pulmonares así como sus valores normales.

Imagen 1.5. Grafica de presión tiempo ti empo con las principales metas pulmonares

FORMULAS PARA MONITOREO EN VENTILACIÓN MECÁNICA Presión de distención pulmonar (driving pressure )=   Presión meseta – PEEP Normal