Manual AMIR Infecciosas y Microbiologia 6ed_booksmedicos.org.pdf

IF Manual AMIR

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

6.a edición

MANUAL AMIR INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (6.ª edición) ISBN DE LA OBRA COMPLETA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 ISBN ISBN-13: 978-84-616-5658-5 DEPÓSITO LEGAL M-23690-2013 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com [email protected] DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. IMPRESIÓN

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.

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INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

ERRNVPHGLFRVRUJ

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INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

AUTORES Dirección editorial JAIME CAMPOS PAVÓN (8)

JORGE ASO VIZÁN (8)

BORJA RUIZ MATEOS (10)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)

EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)

VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)

Autores LUIS BUZÓN MARTÍN (7)

BORJA RUIZ MATEOS (10)

ANTONIO LALUEZA BLANCO (8)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)

JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17)

VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)

CARLOS FERRE ARACIL (11)

JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25)

VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)

BORJA DE MIGUEL CAMPO (8)

LIDIA PÉREZ GARCÍA

Relación general de autores ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) ALBERTO CECCONI (2) ALBERTO LÓPEZ SERRANO (3) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4) ANA DELGADO LAGUNA (5) ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6) ANDRÉS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7) ÁNGEL ALEDO SERRANO (2) ANTONIO LALUEZA BLANCO (8) BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8) BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) BORJA IBÁÑEZ CABEZA (9) BORJA RUIZ MATEOS (10) CARLOS FERRE ARACIL (11) CARMEN GUERRERO MORALES (12) CARMEN OLMOS BLANCO (2) CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (6) CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2) CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8) CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (8) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7) CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (13) DAVID BERNAL BELLO (14) DAVID PRIEGO CARRILLO (15) DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (16) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) ELENA FORTUNY FRAU (2) ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (17)

ELISEO VAÑÓ GALVÁN (2) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (2) ESTELA LORENZO HERNANDO (8) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (18) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (12) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (19) INMACULADA GARCÍA CANO (20) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7) JAIME CAMPOS PAVÓN (8) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (3) JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22) JORGE ADEVA ALFONSO (7) JORGE ASO VIZÁN (8) JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17) JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (11) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (6) JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (17) JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (23) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (24) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) KAZUHIRO TAJIMA POZO (5) LUIS BUZÓN MARTÍN (7) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (26) MANUEL GÓMEZ SERRANO (2) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (2)

MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (27) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (4) MARÍA GÓMEZ ROMERO (28) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (6) MARÍA MOLINA VILLAR (29) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (30) MIGUEL ALSINA CASANOVA (31) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (6) ORIOL MOLINA ANDREU (32) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (7) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (33) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (34) PABLO SOLÍS MUÑOZ (35) PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (11) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (26) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26) ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (36) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (9) SALVADOR PIRIS BORREGAS (8) SARA BORDES GALVÁN (37) SARA PÉREZ RAMÍREZ (7) SERGI PASCUAL GUARDIA (38) SILVIA PÉREZ TRIGO (2) TERESA BASTANTE VALIENTE (13) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (39) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (5) VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)

(27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39)

(10) (11) (12)

H. Infanta Elena. Madrid. H. U. Clínico San Carlos. Madrid. H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. H. U. de Getafe. Madrid. H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. H. U. La Paz. Madrid. H. U. Gregorio Marañón. Madrid. H. U. 12 de Octubre. Madrid. H. U. Clínico San Carlos y Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid. H. U. Clínico San Carlos y H. Central de la Cruz Roja. Madrid. H. U. Ramón y Cajal. Madrid. H. U. de Bellvitge. Barcelona.

H. U. de la Princesa. Madrid. H. U. de Torrejón. Madrid. H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. H. U. Santa Cristina. Madrid. H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. H. U. Infanta Leonor. Madrid. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. H. Sanitas La Moraleja. Madrid. U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa. H. General de Alicante. Alicante. H. U. Virgen Macarena. Sevilla. H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real. H. Infanta Cristina. Madrid. H. U. de Fuenlabrada. Madrid.

H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid. H. U. Joan XXIII. Tarragona. H. U. Severo Ochoa. Madrid. H. Virgen del Camino. Pamplona. H. Sant Joan de Déu. Barcelona. Mútua Terrassa. Terrassa. H. U. Clinic. Barcelona. H. de Manacor. Mallorca. King’s College Hospital. Londres. H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria. Parc de Salut MAR. Barcelona. H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.

Autores

Pág. 5

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ORIENTACIÓN MIR

Rendimiento por asignatura (preguntas por página)

Número medio de preguntas (de los últimos 11 años)

Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR)

1,75

20

3,7

La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las más preguntadas en el examen. Si además se le añade las preguntas relativas a Farmacología (antibióticos), Microbiología y a Medicina Preventiva, el número de preguntas aumenta considerablemente. Con esta obra hemos pretendido englobar los aspectos de las asignaturas básicas con los de la parte clínica, para así obtener un mayor rendimiento del estudio. La asignatura es compleja ya que, por un lado, se contemplan los síndromes clínicos (citando los agentes etiológicos más frecuentes), pero por otro se estudian también sistemáticamente los agentes etiológicos. En este capítulo hemos intentado combinar en lo posible ambos enfoques. Para ello abundan las referencias cruzadas, desde temas sindrómicos hacia patógenos específicos, y viceversa.

Eficiencia MIR de la asignatura

PD

OR

RM

IM

IF

TM

GC

CD

NF

DG

UR

OF

NR

PQ

DM

ED

HT

NM MC

ET

1

2,6

2,8

3,3

3,7

5

5,3

5,4

5,4

5,8

5,9

6

6,3

6,4

6,5

6,6

6,8

7,5 7,7

10

- eficiente

+ eficiente

Tendencia general 2003-2013

Importancia de la asignatura dentro del MIR 1,63% 2,07% OF

IM

DG

10,19% ET 9,06% IF 7,87%

2,11% OR

CD 7,07%

2,69% DM 2,90% UR

MC 6,74%

3,16% TM

NM 6,24%

3,45% PD

NR 6,09%

3,88% NF año

25

20

23

23

22

16

18

15

18

17

19

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

GC 5,80%

4,24% RM 4,28%

PQ

HT

ED 5,76% 4,93%

Distribución por temas 11

5

4

7

3

3

8

2

4

3

3

53

Tema 2. Síndromes clínicos

7

2

7

3

6

5

4

4

2

6

4

50

Tema 8. Parasitología

3

1

4

3

3

3

1

1

1

2

5

27

Tema 6. VIH-SIDA

1

3

3

4

3

1

3

2

3

1

2

26

Tema 4. Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias

3

2

2

1

4

3

0

1

3

2

1

22

Tema 5. Infecciones por virus

0

5

1

2

1

1

1

1

2

3

1

18

Tema 1. Generalidades

0

2

2

2

2

0

1

3

1

0

2

15

Tema 7. Infecciones por hongos

0

0

0

1

0

0

0

1

2

0

1

5

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

Tema 3. Infecciones por bacterias

año

Orientación MIR

Pág. 7

ÍNDICE TEMA 1

GENERALIDADES..............................................................................................................................11



Estructura bacteriana y factores de patogenicidad................................................................................... 11 Antibióticos............................................................................................................................................ 12 Generalidades sobre el diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas................................ 17

1.1. 1.2. 1.3.

TEMA 2

SÍNDROMES CLÍNICOS.....................................................................................................................18



Endocarditis infecciosa (EI)...................................................................................................................... 18 Infecciones del sistema nervioso central I: meningitis............................................................................... 23 Infecciones del sistema nervioso central II: otras infecciones.................................................................... 27 Infecciones respiratorias.......................................................................................................................... 30 Infecciones abdominales y del tracto digestivo........................................................................................ 33 Enfermedades de transmisión sexual....................................................................................................... 35 Infecciones de partes blandas.................................................................................................................. 37 Osteomielitis........................................................................................................................................... 38 Bacteriemia y sepsis................................................................................................................................ 38 Infecciones nosocomiales........................................................................................................................ 40 Infecciones en inmunodeprimidos y trasplantados................................................................................... 40 Fiebre de Origen Desconocido (FOD)....................................................................................................... 42

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12.

TEMA 3

INFECCIONES POR BACTERIAS.........................................................................................................44



Cocos grampositivos............................................................................................................................... 44 Bacilos grampositivos.............................................................................................................................. 49 Cocos gramnegativos (Neisseria)............................................................................................................. 53 Bacilos y cocobacilos gramnegativos....................................................................................................... 55 Bacilos gramnegativos entéricos.............................................................................................................. 57 Otros bacilos gramnegativos................................................................................................................... 62 Otras infecciones bacterianas.................................................................................................................. 64 Espiroquetas........................................................................................................................................... 66 Infecciones por Rickettsiaceae................................................................................................................. 72 Infecciones por Mycoplasma................................................................................................................... 73 Infecciones por Chlamydia spp................................................................................................................ 75

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11.

TEMA 4

TUBERCULOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES POR MICOBACTERIAS...................................................77



Etiopatogenia de la tuberculosis.............................................................................................................. 77 Epidemiología de la tuberculosis............................................................................................................. 78 Formas clínicas de tuberculosis................................................................................................................ 78 Diagnóstico de tuberculosis..................................................................................................................... 80 Tratamiento de la tuberculosis................................................................................................................ 82 Profilaxis de la tuberculosis...................................................................................................................... 84 Otras infecciones por micobacterias........................................................................................................ 85

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7.

TEMA 5

INFECCIONES POR VIRUS.................................................................................................................87



Generalidades y terapia antivírica............................................................................................................ 87 Infecciones por virus ADN....................................................................................................................... 89 Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN)....................................................................................... 94 Gastroenteritis víricas.............................................................................................................................. 96 Infecciones por otros virus ARN............................................................................................................... 97

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.

TEMA 6

VIH-SIDA..........................................................................................................................................101



Definición............................................................................................................................................... 101 Virología................................................................................................................................................. 102 Epidemiología......................................................................................................................................... 102 Patogenia e historia natural de la infección por VIH................................................................................. 103 Diagnóstico............................................................................................................................................. 104 Manifestaciones clínicas de la infección aguda por VIH............................................................................ 105 Manifestaciones clínicas de la infección crónica por VIH e infecciones oportunistas................................. 105 Síndrome de reconstitución inmune (SRI)................................................................................................ 113 Tratamiento............................................................................................................................................ 113 VIH en la infancia.................................................................................................................................... 117 VIH en el embarazo................................................................................................................................. 118

6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. 6.11.

TEMA 7

INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................119



Micología básica..................................................................................................................................... 119 Clasificación de fármacos antifúngicos.................................................................................................... 120 Clasificación de las infecciones micóticas................................................................................................. 120 Infección fúngica invasora por Candida spp............................................................................................. 120 Infección fúngica invasora por Aspergillus spp. (aspergilosis invasora)...................................................... 121

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

Índice

Pág. 9



Pág. 10

7.6. 7.7.

Infección fúngica invasora por Mucorales (mucormicosis)........................................................................ 122 Infección fúngica invasora por Histoplasma............................................................................................. 123

TEMA 8

PARASITOLOGÍA...............................................................................................................................123



Infecciones por protozoos....................................................................................................................... 123 Infecciones por helmintos....................................................................................................................... 128

8.1. 8.2.

TEMA 9

BIOTERRORISMO MICROBIANO.......................................................................................................132



Clasificación............................................................................................................................................ 132 Agentes de categoría A........................................................................................................................... 132 Agentes de categorías B y C.................................................................................................................... 133

9.1. 9.2. 9.3.

Índice

Curiosidad

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TEMA 1

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

El porcentaje de personas adultas infectadas por VIH en algunos países de África es devastador: por ejemplo, en Botswana es del 25%, y en Sudáfrica (país que cuenta con el mayor programa de tratamiento del mundo) es del 18%. En Nairobi (la capital de Kenya, con una prevalencia del 6%) se han localizado 25 prostitutas inmunes a la enfermedad. El estudio de su sistema inmune puede abrir las puertas a la obtención de una vacuna o tratamiento definitivo de la enfermedad.

GENERALIDADES Enfoque MIR

Este capítulo puede considerarse, por número de preguntas, poco rentable, especialmente en los últimos años. Hay que fijarse sobre todo en la parte de antibióticos (indicaciones, efectos adversos), donde hay muchos datos e ideas que manejaremos en las infecciones específicas.

1.1. Estructura bacteriana y factores de patogenicidad Estructura bacteriana Elementos constantes - Pared celular. Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptidoglicano (PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptido y mucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundo bacteriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas “formas L” (protoplastos y esferoplastos). La pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como grampositivas o gramnegativas. Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas, compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchas contienen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato), unidos covalentemente a los residuos N-acetil-murámico del PG, con propiedades antigénicas y que pueden actuar como factores de virulencia (MIR 07, 226). Todas las bacterias grampositivas contienen ácido lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unido covalentemente a la membrana plasmática. Algunas bacterias grampositivas tienen, además, proteínas de superficie unidas covalentemente a la membrana plasmática o al PG, que pueden actuar como factores de virulencia o servir para propósitos de clasificación. Las paredes de las bacterias gramnegativas son más delgadas, menos compactas, y de composición química más compleja. Están formadas por una membrana externa (bicapa fosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función es permitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipopolisacárido (MIR 05, 227) (con actividad de endotoxina que depende sobre todo de la porción denominada lípido A), unida a una fina capa de PG mediante las lipoproteínas. El espacio delimitado por las dos membranas (plasmática y externa) constituye el espacio periplásmico. Las uniones de Bayer son conexiones entre membrana plasmática y membrana externa a través de la pared celular.

- Membrana plasmática. Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no esteroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacterias gramnegativas poseen además una membrana externa, que contiene el lipopolisacárido y las porinas. Varios procesos metabólicos biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana plasmática. Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática que tienen importancia en el proceso de división bacteriana. - Ribosomas. Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico (ARNr). - Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosoma. Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circular de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas, no hay histonas). Elementos facultativos - Cápsula. Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género Bacillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida que recubre externamente la pared celular de algunas bacterias. Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombre de glicocálix. Propiedades antifagocitarias (confiere virulencia, p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigénicas permiten la preparación de algunas vacunas compuestas por polisacáridos capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anticapsulares. - Orgánulos exteriores. • Flagelos. Apéndices de considerable longitud, muy finos, originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria). Compuestos por una proteína (flagelina) antigénica. Las espiroquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de naturaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).

Generalidades

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• Fimbrias (pili). Se encuentran principalmente en bacterias gramnegativas. Compuestos por una proteína denominada pilina. Hay dos tipos de pili: - Pili sexuales. Número escaso (1-4 por bacteria), intervienen en la transferencia de material genético entre bacterias por conjugación. - Pili comunes. Abundantes (hasta 200 por bacteria), distribuidos regularmente en la superficie celular, intervienen en la adherencia a las superficies mucosas del huésped. - Inclusiones citoplásmicas. Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulos de polifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poliβ-OH-butirato (se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre, otros. - Esporas (endosporas). Producidas por algunas bacterias grampositivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que pueden persistir viables durante muchos años en el medio ambiente. Se forman tras una división nuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicolinato cálcico. Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioambientales vuelven a ser adecuadas. - ADN extracromosómico = plásmidos. Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacterias pueden poseer en número variable. Muy importantes en distintos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantes en cuanto a que son mediadores frecuentes de resistencia bacteriana a diversos antibióticos.

Ribosomas

Cromosoma

Plásmidos

Flagelo

Mesosoma

Fimbria

Inclusiones de reserva

Membrana plasmática

Pared celular

Figura 1. Estructura bacteriana.

Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07, 229).

lismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinas de Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium difficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocócico, tosferina… Endotoxina El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las manifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúa induciendo la síntesis de potentes citokinas, particularmente el TNF-α. Invasión Muchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundidad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo, el neumococo, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos la invasividad se relaciona claramente con la cápsula antifagocitaria característica de estas bacterias). Respuesta inflamatoria Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infecciosa, por producción de citokinas y liberación de productos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar los tejidos.

Mecanismos de evitación de los sistemas de defensa (Ver manual de Inmunología)

1.2. Antibióticos

NIVEL DE PRECAUCIÓN

ANTIBIÓTICO

EXCRECIÓN

No necesita ajuste

Azitromicina Linezolid Metronidazol Nafcilina Quinupristina/ dalfopristina

Biliar Metabolismo Biliar Biliar Metabolismo

Mínima reducción en insuficiencia renal severa Sólo en insuficiencia renal severa

Ceftriaxona Ciprofloxacina Claritromicina TMP-SMX Piperacilina Penicilina G

Renal/biliar Renal/biliar Renal/biliar Renal/biliar Renal Renal

Sólo con ClCr 70% de estafilococos coagulasa-negativos en hospitales de EE.UU. son meticilinresistentes. • Penicilinas anti-Pseudomonas. Amplían el espectro de la ampicilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos entéricos (Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se utilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lactamasas (ticarcilina/ clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas combinaciones también son efectivas frente a estafilococos meticilinsensibles y anaerobios. - Cefalosporinas. • Cefalosporinas de 1.ª generación. Tienen un espectro que incluye los estafilococos meticilinasensibles, estreptococos sensibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección para tratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadas adquiridas en la comunidad. • Cefalosporinas parenterales de segunda generación (cefuroxima, cefoxitina, cefotetán). Incluyen más bacterias gramnegativas en su espectro, pero pierden efectividad frente a grampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor actividad frente a anaerobios, incluyendo Bacteroides. • Cefalosporinas orales de segunda y tercera generación (cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…). Son activas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizan mucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis, e infecciones respiratorias bajas. • Cefalosporinas parenterales de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima). Tienen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gramnegativos, aunque son en general menos activas frente a cocos grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menor actividad antiestafilocócica. La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elección para tratamiento empírico de meningitis bacterianas (excepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel a penicilina), infecciones gonocócicas, salmonelosis y fiebre tifoidea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas. La cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas producidas por Enterobacter spp en comparación con otras cefalosporinas de 3.ª generación, y es más activa frente a S. aureus meticilinsensible. - Carbapenems. Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio espectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximadamente un 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones nosocomiales son resistentes. Ertapenem, al contrario que los otros carbapenémicos, no cubre a Pseudomonas, por lo que no se suele utilizar para infecciones adquiridas en el medio hospitalario. En la práctica, se utiliza en infecciones por gramnegativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado (BLEA). - Aztreonam. Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igualmente eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la flora grampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el resto de β-lactámicos.

Generalidades

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Mecanismos de resistencia 1. β-Lactamasas Es el mecanismo más frecuente. Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan el anillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmidos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunos casos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está mediada por genes cromosómicos. Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en el espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan las enzimas al medio extracelular. Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como las cefalosporinas de 3.ª generación, son estables en presencia de β-lactamasas plasmídicas y son activas frente a bacterias resistentes a β-lactámicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas β-lactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella, Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectro muy amplio y son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y cefalosporinas (β-lactamasas de espectro ampliado: BLEA); la asociación de una cefalosporina de 3.ª generación y ácido clavulánico, o los carbapenémicos, son activos frente a bacterias productoras de BLEA. El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ello potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando se administra junto a amoxicilina (MIR). Otras combinaciones con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica son ampicilina/ sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas formas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (especialmente las cromosómicas de Enterobacter). 2. Alteración de las PBP Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-binding proteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano. Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes (MIR 10, 203) y en los neumococos. Otras bacterias que desarrollan resistencia por este mecanismo son Enterococcus faecium y los estreptococos viridans. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la afinidad de las propias PBP por el fármaco, pero es más frecuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBP “nuevas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos. 3. Modificación de la permeabilidad Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los anteriores. Sólo se da en bacterias gramnegativas. Se debe a la modificación de alguna porina específica o adquisición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de la célula bacteriana. Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias. Efectos adversos El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alérgica. Ocurre en el 1-4% de los tratamientos, y en el 0,4-0,15% en forma de anafilaxia. Sólo el 10-20% de los pacientes que dicen ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pacientes con prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos. Una pequeña proporción (1 h • 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase 1 de fiebre Q >1:800 - Evidencia de afectación endocárdica: • Ecocardiograma positivo para EI: vegetación, absceso (MIR 08, 26), o nueva dehiscencia en válvula protésica • Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento o cambio en una insuficiencia o soplo previo no son un criterio suficiente)

CRITERIOS CLÍNICOS MENORES

- Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, ADVP, etc. - Fiebre >38 ºC. - Fenómenos vasculares: embolismos sistémicos, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway - Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide + - Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología positiva para un microorganismo compatible

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE EI

→ 1 criterio patológico → 2 criterios clínicos mayores → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores → 5 criterios clínicos menores

DIAGNÓSTICO POSIBLE DE EI

→ 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor → 3 criterios clínicos menores

Tabla 1. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

ETIOLOGÍA

VÁLVULA NATIVA

VÁLVULA PROTÉSICA

Tratamiento empírico antes de demostración de microorganismo

Amoxicilina-clavulánico + gentamicina Ampicilina-sulbactam + gentamicina Vancomicina + gentamicina + ciprofloxacino

Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Estafilococo meticilín-sensible

Cloxacilina (± gentamicina, en desuso)

Cloxacilina + gentamicina + rifampicina

Estafilococo meticilín-resistente

Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Estreptococo

Penicilina G Amoxicilina Ceftriaxona Vancomicina Regimen 2 semanas: βlact + gentamicina

Penicilina G + gentamicina Amoxicilina + gentamicina Ceftriaxona + gentamicina Vancomicina

Enterococos

Ampicilina + gentamicina Ampicilina + ceftriaxona Vancomicina + gentamicina

Brucella spp.

Doxiciclina + cotrimoxazol + rifampicina

Coxiella burnetii

Doxicixlina + hidroxicloroquina

Bartonella spp.

(Ceftriaxona ó doxiciclina) + gentamicina

Tropheryma whipplei

Cotrimoxazol

Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

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Tradicionalmente usada junto a cloxacilina en la endocarditis por S. aureus, hoy en día no se suele recomendar su uso dado que no hay evidencia clínica de que aporte beneficio alguno, pero sí de que aporta nefrotoxicidad.

Tratamiento antiagregante y anticoagulante

Tratamiento quirúrgico

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que en pacientes con EI que recibieran anticoagulantes orales, estos sean reemplazados por heparina.

Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y prevención de embolismos.

El tratamiento antiagregante no debe usarse en pacientes con EI como estrategia para prevenir eventos embólicos. No ha demostrado disminuir los eventos embólicos, pero sí aumentar las hemorragias cerebrales.

Profilaxis de la endocarditis infecciosa INDICACIÓN

TIPO DE CIRUGÍA

Insuficiencia cardiaca EI mitral o aórtica con estenosis o insuficiencia valvular severa: - con edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico - con IC persistente y pobre tolerancia hemodinámica - con IC controlada con tratamiento médico EI mitral o aórtica con fístula a cavidad cardiaca o pericardio con edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico Infección no controlada Complicaciones locales (absceso, pseudoaneurisma, fístula, vegetación creciente, dehiscencia de válvula protésica) Fiebre y hemocultivos positivos persistentes >5-7 días Infección por hongos o gérmenes multirresistentes (Pseudomonas, BGN…) Prevención de embolismo EI mitral o aórtica con vegetación grande (>10 mm) y episodio embólico EI mitral o aórtica con vegetación grande (>10 mm) y otros predictores de mal pronóstico (IC, infección persistente, absceso) Vegetaciones muy grandes (>15 mm), especialmente si la cirugía podrá preservar la válvula nativa del paciente

Emergente

- Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular (anillos, etc.).

Electiva

- Endocarditis infecciosa previa.

Emergente

Urgente Urgente Electiva

Urgente

- Cardiopatías congénitas de alto riesgo: • Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones paliativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos residuales. • Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los 6 meses posteriores a la corrección. • Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen defectos residuales. La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxicilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes del procedimiento. La incidencia de EI no parece haber aumentado desde que se aceptaron las nuevas guías. Incluso, las guías británicas han desterrado los procedimientos de profilaxis, que ya no se realizan en su territorio en ninguna circunstancia.

Urgente

Pronóstico de la endocarditis infecciosa Urgente

Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis infecciosa (MIR 05, 36).

Una de las principales dificultades en el manejo de los pacientes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles en cavidades izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar que la cirugía electiva en las primeras 72 horas disminuye la mortalidad y eventos embólicos. Por otra parte, es importante resaltar que haber sufrido un ictus embólico asociado a la EI no es un factor que contraindique per se la cirugía cardiaca, debiendo sopesarse en conjunto otras circunstancias como el riesgo quirúrgico, edad, secuelas neurológicas previsibles, etc.

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Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedimientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral), y en pacientes de alto riesgo:

Urgente

Emergente: en 50 años, especialmente aquellos con enfermedades subyacentes. - Listeria monocytogenes. Puede producir meningitis aguda con líquido turbio, aunque lo habitual es que sean con líquido claro y glucorraquia disminuida. - Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae y Pseudomonas spp. Son causa importante de meningitis nosocomial, por lo que cualquier tratamiento empírico de este proceso debe cubrir S. aureus meticilinresistente y Pseudomonas spp. (p. ej., meropenem + vancomicina, cefepime + vancomicina). - Staphylococcus coagulasa negativos. Primera causa de meningitis bacteriana asociada a derivaciones ventriculares externas y/o ventriculoperitoneales-ventriculoatriales. Recién nacidos

Meningitis agudas con líquido purulento-turbio Las meningitis bacterianas agudas espontáneas tienen una incidencia en España de 2 casos por cada millón de habitantes. Prácticamente el 100% de pacientes con una meningitis con un líquido muy turbio o purulento, suelen presentar intensa hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, y la etiología suele ser siempre bacterias piógenas clásicas. Etiología De forma cruda, los microorganismos más frecuentemente implicados en adultos en este tipo de presentación son el neumococo (más frecuente) y el meningococo. Listeria monocytogenes suele producir meningitis con líquidos cefalorraquídeos macroscópicamente claros, aunque pueden ser igualmente intensamente turbios. La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en nuestro entorno ha hecho desaparecer prácticamente esta entidad en nuestro medio en población vacunada (MIR). - S. pneumoniae. Es la causa más frecuente de meningitis en adultos >20 años y niños 90% de los pacientes. Hay alteración del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náuseas, vómitos y fotofobia. Hay convulsiones en el 20-40% de los pacientes. La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del 90% y >400 mmH2O en el 20%). Puede manifestarse por disminución del nivel de conciencia, papiledema, pupilas dilatadas poco reactivas, parálisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irregular). En casos severos puede producirse herniación cerebral. El dato clínico más importante para orientar la etiología es el rash de la meningococcemia, que comienza como un exantema maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas,

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si están presentes, deben biopsiarse porque contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea.

Meningitis agudas con líquido claro Aquellas meningitis agudas con líquido macroscópicamente claro pueden subdividirse en dos grupos: - Glucorraquia mormal. La inmensa mayoría son de etiología vírica. - Glucorraquia disminuida. En principio, es muy improbable que sean virales. Debemos considerar Listeria monocytogenes como causa más frecuente. Las meningitis bacterianas estándar tratadas durante días pueden presentar este patrón. Meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia normal En España, más del 90% de meningitis virales con causa identificada son causadas por virus pertenecientes a la familia de los Enterovirus (Coxackie, Echo) (MIR 13, 116). Un estudio reciente español mostró que en la meningitis por Enterovirus la cifra media de linfocitos en LCR oscilaba en torno a 250/μl. Como toda la patología enteroviral, suelen presentar estacionalidad (verano-otoño). La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2 (incluso en algunas series en adultos ha sido la primera causa, especialmente en mujeres). Por ello, siempre ha de realizarse una exploración genital exhaustiva en casos de meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, puesto que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la primoinfección genital herpética. Casi todos los casos de meningitis por VHS se deben al VHS-2, aunque raros casos debidos a VHS-1 han sido comunicados. La meningitis por VHS-2 ocurre en un 25% de mujeres y 11% de varones coincidiendo con un primer episodio de herpes genital. De ellos, el 20% continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis.

www.academiamir.com - Arbovirus (arthropod borne virus). • Virus West Nile (flavivirus). Transmitido por mosquitos del género Culex y cuyo reservorio son los pájaros. Responsable de brotes de meningoencefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas ha sido descrito en España. Del virus Toscana, con idéntico vector, puede decirse lo mismo. • Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus). Causa más frecuente de meningitis linfocitaria viral en el sudeste asiático (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a dicha área geográfica), transmitido por mosquitos. • Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus). Endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe recomendarse a las personas que viajen a dicho territorio. Meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia disminuida En estos casos, es muy improbable que sea de origen viral. La causa más frecuente de este patrón es la meningitis por Listeria monocytogenes. Otros microorganismos como M. tuberculosis, Brucella spp., Nocardia o Cyptococcus spp. pueden presentarse así, pero es más frecuente su presentación subaguda. Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo anaerobio facultativo de desarrollo intracelular, que coloniza a un 10% de la población, y que se transmite por la ingesta de lácteos y vegetales contaminados (MIR). Es intrínsecamente resistente a cefalosporinas. La afectación del SNC por Listeria monocytogenes suele ser en forma de meningitis aguda de líquido claro con glucorraquia disminuida o en el límite inferior de la normalidad. Es frecuente que asocie afectación encefálica, especialmente de estructuras derivadas del rombencéfalo, esto es, fosa posterior: pares craneales, cerebelo y tronco. Los abscesos del tronco del encéfalo son bastante característicos de la rombencefalitis por Listeria, pero no son patognomónicos. Son factores de riesgo de la meningitis por Listeria: neonatos, embarazadas, edad >60 años, trasplantados, tratamiento con corticoides e inmunocomprometidos (MIR).

La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente benigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al VHS. Puede que no existan lesiones genitales, y la mayoría de los pacientes no refieren historia de herpes genital. La PCR es positiva en LCR durante los ataques, pero no durante los intervalos asintomáticos.

Hay que tener en cuenta que la meningitis por Listeria spp.:

Otras causas de meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia normal son:

Por este motivo, siempre debe considerarse la posibilidad de Listeria monocytogenes como agente etiológico de una meningitis de aparente origen infeccioso, ya sea con líquido claro y glucorraquia disminuida, como meningitis subaguda, o incluso con líquido francamente turbio, aunque esta última presentación es menos habitual.

- Virus varicela-zóster. Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coincidente con varicela o herpes zóster, aunque en algunas series hasta el 40% de los casos ocurrieron en ausencia de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también puede producir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmente en niños). - Virus de Epstein-Barr. El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomitantes de mononucleosis infecciosa. - VIH. (Ver tema 6. VIH-SIDA) - Parotiditis. Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. Confiere inmunidad de por vida. En el contexto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sospechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada.

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- Es la tercera causa de meningitis bacteriana en el mundo occidental. - Es la segunda en individuos >60 años. - Es la primera causa de meningitis bacteriana en inmunodeprimidos.

Meningitis subagudas/crónicas Cuando nos enfrentamos a meningitis de curso subagudo (díaspocas semanas) de predominio linfocitario, prácticamente la totalidad de ellas cursan con hipoglucorraquia. Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la proteinorraquia y densidad de microorganismos, afectando al aspecto del líquido macroscópico, que en cualquier caso no debe ser purulento en principio. Ante este perfil cronológico y citoquímico, en el diagnóstico diferencial (puede no ser infeccioso) habremos de incluir siempre: - Mycobacterium tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre lo contrario).

Infecciosas y Microbiología - Brucella spp. (antes muy frecuente en España, ahora muy poco habitual; pensar en ella fundamentalmente en inmigrantes que hayan consumido en su país de origen lácteos no pasteurizados). - Cryptococcus spp. (especialmente en VIH con CD4 45 mg/dl

↑ PMN → ↑ linfocitos

↓

100-500 mg/dl

N

N

LISTERIA VÍRICA (MIR) M. TBC

Claro y transparente

↑ Linfocitos

M. MICÓTICA

↓

(CRIPTOCOCOSIS)

M. PARASITARIA

↑ Linfocitos y eosinófilos

100-500 mg/dl

Algo ↑

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).

Las cifras de adenosin deaminasa (ADA) elevadas en LCR, en un contexto clínico compatible, son bastante características de meningitis tuberculosa. No hay un punto de porte concreto, si bien en líquido pleural, donde puede hacerse idéntica reflexión, el punto de corte suele ser 40 UI/ml. Lo mismo puede decirse del IFN-γ. (Ver tabla 5) Estudios microbiológicos Todos los pacientes con sospecha de meningitis de origen infeccioso, deben tener hemocultivos. Estos serán muy rentables en meningitis neumocócicas (75% tienen hemocultivo positivo), meningocócicas (45%), por Listeria (60%) y criptocócicas. Si sospechamos meningitis tuberculosa, deberán extraerse hemocultivos para micobacterias adicionalmente. Además, debemos pedir en LCR pruebas orientadas en función de nuestras sospecha: - Tinciones. • Gram. La sensibilidad del Gram es variable: detecta neumococo en 70-80% de las meningitis neumocócicas, 30-90% en meningococo y 10-30% en Listeria. • Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina. Tinciones específicas para micobacterias. Poso sensibles (sensibilidad 10%), se incrementa de forma directamente proporcional al volumen de LCR usado. • Tinta china. Específica para criptococo. Sensibilidad alta. • Calcoflúor. Específica para meningitis fúngica diferente a la criptocócica. - Aglutinaciones. • En casos de alta sospecha de meningitis bacteriana, se puede aglutinar frente a meningococo, neumococo y H. influenzae. • Antígeno criptocócico (glucoronoxilomanano). Técnica fundamental en el diagnóstico de meningitis criptocócica. Títulos altos conllevan peor pronóstico. Sensibilidad y especificidad por encima del 90%. • Rosa de Bengala en caso de sospecha de meningitis por Brucella (también aglutinaciones y complemento).

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Figura 5. Aglutinación de neumococo en LCR. Arriba. Aglutinación positiva. Abajo. Aglutinación negativa.

- Cultivos. • Cultivo en medios habituales (agar sangre, agar chocolate) para bacterias habituales. Rendimiento variable: neumococo 85%, meningococo 65%, Listeria 82%. En dichos medios también crece Cryptococcus spp. con facilidad. • Cultivos para micobacterias (medios líquidos como el MGIT, medios sólidos como Löwenstein o Middlebrook). • Cultivos específicos en medios para hongos en caso de sospecha de meningitis fúngica no criptocócica (Agar Saboureaud y Chromagar). Criptococo crece en los medos habituales y también en medios específicos para hongos.

Infecciosas y Microbiología - Biología molecular. • PCR frente a virus neurotropos causantes de meningitis virales (enterovirus, herpersvirus, arbovirus, VIH…). La PCR es el gold standard del diagnóstico de las meningitis virales. • PCR frente a M. tuberculosis, que permiten hacer diagnóstico, así como determinar resistencia a isoniacida y rifampicina. Pruebas muy específicas pero poco sensibles. - Otras. • VDRL en caso de sospecha de neurosífilis. Es la prueba más específica para su diagnóstico.

Figura 6. Criptococo crece en los medios habituales: cultivo de Cryptococcus en agar chocolate.

Aproximación terapéutica al paciente con sospecha de meningitis de causa infecciosa La meningitis es una urgencia médica, pero no una emergencia que impida tomarse unos minutos para hacer una PL y sacar hemocultivos. En cualquier caso, de no poder hacerse inmediatamente una PL, habrá de hacer un TC e iniciar tratamiento empírico sin hacer la PL.

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de curso subagudo, con cifras de glucosa normales o disminuidas, debe ser considerada una meningitis tuberculosa y tratada como tal hasta tener un diagnóstico alternativo firme, dado que el tratamiento precoz correcto disminuye la mortalidad. En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal, es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenoso hasta disponer del resultado de la PCR para enterovirus y herpesvirus en LCR. El uso de los glucocorticoides en el tratamiento de la meningitis es un tema complejo. La dexametasona ha demostrado disminuir la mortalidad y secuelas en meningitis neumocócica en niños, administrada antes de la primera dosis de antibiótico. En el adulto, los resultados de los estudios al respecto no son concluyentes. No obstante, parece razonable el uso de dexametasona en meningitis bacteriana, administrada antes de la primera dosis de antibiótico. En meningitis tuberculosa siempre deben asociarse corticoides al tratamiento antituberculoso.

INDICACIÓN

TRATAMIENTO

Meningitis aguda de líquido turbio

Cefa 3ª * + vancomicina

Niños, ancianos, inmunodeprimidos

Cefa 3ª * + vancomicina + ampicilina

Meningitis aguda de líquido claro y Glc normal

Aciclovir

Meningitis aguda de líquido claro y Glc disminuida

Ampicilina Considerar TBC

* Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, inmunodepresión, neutropenia) utilizar ceftazidima. Tabla 6. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR 07, 128).

Pronóstico de la meningitis

Durante años el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) constituía el tratamiento de la meningitis bacteriana piógena por neumococo y meningococo. Sin embargo, en España un 10% de los neumococos causantes de meningitis tienen sensibilidad disminuida a cefalosporinas de tercera generación, la mitad de ellos resistentes. Por este motivo, en contextos epidemiológicos como el nuestro resulta necesario añadir empíricamente vancomicina, puesto que, aunque difunde muy poco a través de la barrera hematoencefálica, la resistencia en neumococo es excepcional.

La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la debida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica. En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas.

Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalosporinas, si pensamos que puede estar implicada (en niños, >65 años (MIR 04, 258), inmunodeprimidos, así como en cualquier meningitis linfocitaria, sobre todo con hipoglucorraquia) ha de añadirse empíricamente ampicilina. Si se trata de un caso confirmado de afectación meningoencefálica por Listeria, aunque no hay evidencia potente al respecto, los expertos recomiendan asociar cotrimoxazol o gentamicina al tratamiento con ampicilina.

Enfoque MIR

En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del LCR no visualizan microorganismos con mucha frecuencia, es importante iniciar tratamiento empírico rápidamente ante una sospecha fundada. Así, en España, toda meningitis linfocitaria

2.3. Infecciones del sistema nervioso central II: otras infecciones

Lo más importante de este tema son las encefalitis víricas.

Encefalitis vírica Etiología Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádica en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos frecuentemente, enterovirus (ver VHS y enterovirus). Globalmente, cualquier herpesvirus es capaz de producir encefalitis aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más frecuente son los arbovirus y enterovirus.

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Recuerda... La causa más frecuente de: - Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2 - Encefalitis aguda: VHS-1 Manifestaciones clínicas Sindrómicamente, las encefalitis deben sospecharse ante cualquier paciente que presente semiología de disfunción encefálica (que puede ser muy heterogénea y más o menos evidente) acompañada habitualmente de fiebre, aunque no necesariamente. Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpética siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier paciente con diagnostico sindrómico de encefalitis, siendo especialmente probable en el caso de que haya datos de afectación de estructuras límbicas. Dejada a su evolución, la encefalitis herpética es una enfermedad mortal en el 100% de los casos puesto que evoluciona hacia una meningoencefalitis necrotizante hemorrágica. Además, el diagnóstico es difícil puesto que, en sus estadios más iniciales, afecta preferentemente a estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, hipocampo, hipotálamo), de tal manera que muchas veces los cuadros clínicos recuerdan vagamente a cuadros pseudopsiquiátricos agudos (alucinaciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones conductuales, cambios de personalidad o comportamientos bizarros. Dejada a su evolución, rápidamente aparecen signos de afectación cortical. El 50% tiene crisis epilépticas (MIR). Diagnóstico Dado que la práctica totalidad de encefalitis virales tienen cierta reacción meníngea, aunque no haya meningismo y la cefalea no sea relevante, hay que hacer una punción lumbar. Un líquido normal, salvo en profundos inmunodeprimidos, hace muy improbable una encefalitis herpética. - Características del LCR. En las encefalitis víricas el patrón de anomalías del LCR es indistinguible del de las meningitis víricas (MIR 10, 62). Es raro que las células superen los 500/μl. Hasta en el 20% de los pacientes pueden encontrarse eritrocitos (>500/μl) en una punción no traumática (MIR 06, 122). - PCR en LCR. Como dijimos en las meningitis víricas, la PCR es la prueba diagnóstica de elección en las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). Estudios recientes en encefalitis por VHS indican que la sensibilidad (98%) y la especificidad (94%) de la PCR en LCR iguala o supera a la biopsia cerebral. - Estudios de neuroimagen, EEG. El hallazgo de alteraciones focales con RM (TC es menos sensible) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis herpética. Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal (típico la necrosis hemorrágica). Dos tercios de los pacientes tiene alteraciones electroencefalográficas típicas (complejos periódicos en lóbulos temporales: actividad de fondo lentificada y de baja amplitud, con puntas periódicas focales) (MIR). - Biopsia cerebral. Previamente considerada la prueba de elección para confirmar la etiología de una encefalitis, actualmente se reserva para los casos en que la PCR del LCR no da un diagnóstico específico.

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Figura 7. Encefalitis herpética. TC craneal con contraste. Hipodensidad irregular en lóbulo temporal izquierdo. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

Tratamiento Aciclovir (10 mg/kg/8 h i.v. durante al menos 14 días) es eficaz en la encefalitis herpética (MIR 10, 114) y debe instaurarse empíricamente en todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de los estudios virológicos de confirmación. Pronóstico Es variable, dependiendo de la etiología. En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas moderadas o severas (MIR 05, 122).

Encefalitis crónica Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC) (Ver tema 6. VIH-SIDA) Panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión) Se da en pacientes con antecedentes de sarampión en edad temprana (75%). - Focalidad neurológica. Hemiparesia, afasia, defectos campo visual (>60%). - Fiebre (30/min en una persona sin enfermedad pulmonar subyacente. La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeruginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter (30-35%). La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes con tratamiento antibiótico apropiado y precoz oscila entre el 0 y el 11%. Sin tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmunodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%.

Figura 12. Neumonía lobar.

Figura 13. Neumonía por Legionella.

Figura 14. Neumonía por virus parainfluenzae.

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- Edad >65 años - Taquicardia (>140/min) - Taquipnea (>30/min) - Presión arterial sistólica 12000/µl) o leucopenia (10% de cayados Puede ser de etiología no infecciosa SRIS de causa infecciosa (sospechada o demostrada) Sepsis + al menos 1 de los siguientes: 1. Hipotensión 2. Oliguria 3. Hipoxemia 4. Trombocitopenia 5. Acidosis metabólica inexplicada 6. Respuesta adecuada a fluidoterapia

Shock séptico

Sepsis con hipotensión que no revierte tras 1 h de fluidoterapia adecuada o requiere la administración de fármacos vasopresores

Shock séptico refractario

Shock séptico que no revierte tras 1 h de fluidoterapia y tratamiento con fármacos vasopresores

Síndrome de disfunción multiorgánica

Disfunción de uno o más órganos, requiriendo intervención para mantener la homeostasia

Tabla 13. Definiciones bacteriemia y sepsis (MIR 10, 232).

La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede hacernos sospechar una etiología concreta. - Lesiones petequiales/equimóticas. N. meningitidis. - Ectima gangrenoso. P. aeruginosa. - Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de marisco o herida cutánea en agua salvaje. Vibrio vulnificus. - Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de perro, preferentemente en esplenectomizados. Capnocytophaga canimorsus. - Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico. S. aureus o S. pyogenes. - Hemólisis en el contexto de un shock séptico. Sospechar hemólisis por C. septicum, más aún si existe infección de partes blandas rápidamente progresiva asociada.

Figura 21. Isquemia en miembro inferior debida a tratamiento con aminas vasoactivas a altas dosis en paciente con shock séptico.

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2.10. Infecciones nosocomiales (MIR 03, 220) Enfoque MIR Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los síndromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y los microorganismos más frecuentemente implicados. Revisar también el capítulo de neumonías en relación con la neumonía nosocomial.

Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales 1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través de las manos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadoso de las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR). 2. Autoinoculación (p. ej., aspiración a partir de la flora orofaríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de estafilococos de la flora cutánea a través de un catéter endovenoso). 3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, estornudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios). 4. Fuente de infección común (conducciones de agua contaminadas con Legionella, antisépticos contaminados con Pseudomonas) (MIR).

Síndromes clínicos Infecciones urinarias Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% de las infecciones nosocomiales (MIR) y hasta el 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todas las ITU nosocomiales se asocian a instrumentación previa o a catéteres intravesicales. Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son Escherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales, enterococos y Candida. S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar una infección sistémica oculta. Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITU nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos, pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión justifique el tratamiento. Neumonías Las neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infecciones nosocomiales, ocupando el 2.º o 3.er lugar en frecuencia (tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son las que más muertes causan (MIR 07, 125). Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspiración de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR). Infecciones de heridas quirúrgicas Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30% de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícil de evaluar, ya que en muchos casos el periodo de incubación (media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria. Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la

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www.academiamir.com cirugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía (MIR). Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida quirúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anaerobios (MIR 08, 121). En los casos de infección postoperatoria rápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el índice de sospecha de infecciones por estreptococos de grupo A o Clostridium debe ser alto. Infecciones de catéteres intravasculares Las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares son causa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se trata de catéteres vasculares centrales (MIR). Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares son los estafilococos (MIR 13, 218; MIR 08, 226) (estafilococos coagulasa-negativos y S. aureus, hasta el 50% resistentes a meticilina) (MIR), seguidos por los enterococos, bacilos gramnegativos nosocomiales y Candida. En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes con bacteriemia por S. aureus asociada a catéter intravenoso, la ecografía transesofágica demostró la presencia de endocarditis. El riesgo de infección por Candida y candidemia aumenta en pacientes con nutrición parenteral total con suplementación lipídica.

2.11. Infecciones en inmunodeprimidos y trasplantados

Enfoque MIR Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenectomizados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) y, sobre todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado con los microorganismos que causan infecciones en pacientes con neutropenia.

Infecciones en pacientes esplenectomizados El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacterias encapsuladas circulantes: éstas, tras ser opsonizadas por complemento e Ig’s (el déficit de estos componentes también predispone a la infección por encapsulados) son fagocitadas por macrófagos del bazo que exponen en superficie receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizando a las bacterias. Los pacientes esplenectomizados, ya sea una esplenectomía “física” (esplenectomía quirúrgica) o funcional (drepanocitosis,…) están expuestos a infecciones gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR), siendo los más relevantes: S. pneumoniae (MIR 11, 113), Neisseria spp., Capnocytophaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cuales deben vacunarse) así como por Babesia microtii (MIR 03, 218).

Infecciones en pacientes neutropénicos Manifestaciones clínicas características Las infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebre sin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonucleares capaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociada

Infecciosas y Microbiología que nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta inflamatoria. Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuente el aislamiento de cocos grampositivos. La aparición en un paciente neutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o papulares aparentemente “inocentes” pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de ectima gangrenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como etiología (MIR). Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celulitis (las causas habituales son estreptococos de grupo A o S. aureus, pero hay que tener en cuenta otros microorganismos menos frecuentes, como E. coli, Pseudomonas y hongos).

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El diagnóstico es sugerido por fiebre, moderada elevación de la fosfatasa alcalina sérica, y múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM) en hígado, bazo o riñones. - Tiflitis. Denominada también colitis necrotizante o colitis neutropénica. Causada por bacilos gramnegativos y anaerobios. Se manifiesta por fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebas de imagen muestran engrosamiento de la pared del ciego. Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria la intervención quirúrgica (ver Infecciones por anaerobios). - Infecciones perianales. Frecuentes en pacientes neutropénicos, a veces son la causa en una fiebre de origen desconocido (MIR). Tratamiento Tradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptima debía ser activa frente a P. aeruginosa y S. aureus, por lo que se empleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas (aminoglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La experiencia acumulada a día de hoy apunta a que, de entrada, la monoterapia con un carbapenem o con una cefalosporina antipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se añadiese a dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efectos adversos. La adición de un glucopéptido estará justificada cuando un aislamiento determinado así lo indique. Pautas empíricas habituales: 1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima. 2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobramicina (+vancomicina) (MIR).

Figura 22. Ectima gangrenoso. P. aeruginosa.

COCOS GRAM+

BACILOS GRAM−

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae

Escherichia coli Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp. no aeruginosa* Enterobacter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp. Citrobacter spp.

BACILOS GRAM+

HONGOS

Desde hace décadas es práctica clínica común añadir anfotericina B (el fluconazol no es eficaz frente a Aspergillus y algunas especies de Candida no-albicans) al tratamiento antibiótico en un paciente neutropénico que continúe con fiebre tras 4-7 días de tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135).

Lesiones hematológicas malignas, quimioterapia citotóxica, anemia aplásica, infección por VIH, neutropenia y fiebre 1

Difteroides Bacilo JK*

Cubrir P. auruginosa y S. aureus: β-láctamico +/- vancomicina

Candida spp. Aspergillus spp.

*Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos. Tabla 14. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.

Aparato digestivo - Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum oris, noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides, Fusobacterium…). - Candidiasis hepatoesplénica. Mejor denominada candidiasis crónica diseminada, ocurre en pacientes con leucemia y neutropenia profunda. Se origina a partir de la siembra intestinal de la circulación portal y venosa.

Fiebre persistente 2

Cubrir Aspergillus, Candida + Anfotericina B

Figura 23. Tratamiento empírico en paciente neutropénico.

Profilaxis No hay consenso sobre el uso de profilaxis antibiótica en los pacientes neutropénicos sin fiebre u otros signos de infección. Se ha utilizado habitualmente el cotrimoxazol, pero dada la prolongación de la neutropenia asociada al uso de este fármaco, muchos recomiendan utilizar una fluorquinolona, como levofloxacino. Las citokinas G-CSF y GM-CSF disminuyen la gravedad y duración de la neutropenia, aunque su uso rutinario como tratamiento acompañante de las pautas de quimioterapia agresiva es un tema de discusión. Las transfusiones de granulocitos son eficaces en el tratamiento de infecciones refractarias, pero no han demostrado su utilidad como profilaxis.

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Infecciones en pacientes trasplantados

2.12. Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

En las tablas 15 y 16 se enumeran los microorganismos que más frecuentemente causan infección dependiendo del tiempo transcurrido desde el trasplante.

Definición y clasificación (Ver tabla 17)

Periodo TRAS EL TRASPLANTE MEDIO (1-4 MESES)

TEMPRANO (6 MESES)

Bacterias (Nocardia, Actinomyces) Bacterias capsuladas (S. pneumoHongos (Candida, Aspergillus) niae, H. influenzae, N. meningitidis) VVZ

RIÑONES

Virus (BK)

CEREBRO

Parásitos (T. gondii) Virus (JC)

Tabla 15. Infecciones tras trasplante de médula ósea.

TEMPRANO (6 MESES) Bacterias Infecciones tardías generalmente no asociadas a bacteriemia

CMV (neumonitis intersticial difusa), Pneumocystis, Aspergillus, Legionella

Nocardia, Aspergillus, Mucor

Listeria (meningitis), CMV (encefalitis), T. gondii

CMV (retinitis), Listeria (meningitis), meningitis criptocócica, Aspergillus, Nocardia

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 16. Infecciones tras trasplante renal.

NOSOCOMIAL

EN NEUTROPÉNICOS

EN VIH

CLÁSICA

SITUACIÓN DEL PACIENTE

Hospitalizado, no infección conocida al ingreso

Neutrófilos 5 años

No

Tabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR).

Botulismo - Patogenia. El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las terminaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico (donde llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilcolina. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsis colinérgicas del SN vegetativo.

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La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión (botulismo clásico), por producción en el tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas (ver tema 9. Bioterrorismo microbiano). - Manifestaciones clínicas. • Botulismo alimentario (clásico). Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico se relacionan con conservas vegetales de preparación casera que contienen toxina botulínica preformada (la toxina es termolábil, pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes al calor, germinan durante el periodo de almacenamiento y acumulan toxina en el alimento). El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h. La clínica consiste en: - Disfunción bulbar. Lo más precoz, unas 12-48 h tras la ingestión del alimento aparece visión borrosa y diplopía (síntomas iniciales) (MIR). - Fallo parasimpático. Sequedad de ojos y boca, íleo paralítico, estreñimiento, retención urinaria y midriasis (MIR). - Parálisis descendente simétrica (diagnóstico diferencial con Guillain-Barré, que cursa con parálisis ascendente). Parálisis de todos los músculos estriados, afectándose primero los de los pares craneales y extendiéndose al resto del organismo. Puede afectar a los músculos respiratorios y llevar a la muerte (MIR). - No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sistema nervioso central (MIR). • Botulismo de heridas. El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvo que el periodo de incubación es más largo (media de 10 días) y están ausentes los síntomas gastrointestinales. La herida puede tener un aspecto inocente. • Botulismo infantil. También denominado botulismo intestinal. Se produce por ingestión de esporas (p. ej., en la miel) que germinan en el tubo digestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez de la flora intestinal) produciendo toxina in situ. La gravedad es variable. Se ha sugerido que puede ser la causa de algunos casos de muerte súbita del lactante. El botulismo intestinal en adultos es muy raro.

www.academiamir.com Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido demostrada). - Pronóstico. La mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducido mucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfunción del SN autónomo desde varios meses a 1 año. - Profilaxis. Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destrucción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas poco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza la destrucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habitualmente.

Recuerda... Tanto en el tétanos como en el botulismo son normales el nivel de conciencia y el LCR.

Gangrena gaseosa y otras infecciones por Clostridium Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitualmente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C. ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más frecuentemente aisladas en infecciones humanas son C. perfringens, C. novy y C. septicum.

- Diagnóstico.

Recuerda... Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientes con parálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente intactos. No hay alteraciones sensitivas y, al principio, los reflejos tendinosos permanecen normales.

La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demostración de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamente sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora normal. - Tratamiento. Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilación mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el tubo digestivo).

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Figura 14. Clostridium.

- Cuadros clínicos. • Infecciones de la piel y tejidos blandos. En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporas de Clostridium, sin signos de infección. En otros casos se produce una infección localizada (celulitis anaeróbica) sin signos sistémicos. En casos más severos la celulitis progresa y se produce fascitis necrotizante, cuando se afecta el tejido muscular tenemos el cuadro completo de gangrena gaseosa. La afectación sistémica en estos casos es severa y el desenlace es frecuentemente fatal (ver Partes blandas). • Infecciones intestinales. - Toxiinfección alimentaria. Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es una de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda

Infecciosas y Microbiología (junto con Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver Diarreas). - Enteritis necrotizante. Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se caracteriza por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis; la mortalidad es del 40%. • Infecciones profundas supurativas. Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaerobios y aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y de otras localizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han relacionado las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias malignas, especialmente de colon. • Bacteriemia y sepsis. Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con infecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras ocasiones se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuentemente como complicación de infección uterina tras aborto séptico. - Tratamiento. Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fundamental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico. Colitis por Clostridium difficile C. difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa asociada al uso de antibióticos (MIR 11, 210; MIR 03, 227), sucede habitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientes insitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos (residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspecto macroscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosa colónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero sí altamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayor potencial para inducirlo es la clindamicina, y las cefalosporinas y betalactámicos son los responsables del mayor número de casos debido a su uso masivo. La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosa colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa). El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta mortalidad (MIR 08, 255), no siendo habitual la presencia de hematoquecia.

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• La tasa de recidivas es similar con ambos. • La mayor ventaja del metronidazol es su precio.

3.3. Cocos gramnegativos (Neisseria) Enfoque MIR El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el tema de meningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salido bastantes preguntas sobre la profilaxis antibiótica de la meningitis meningocócica y las alteraciones del sistema del complemento relacionadas con estas infecciones.

Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo) Clasificación - Serogrupo A. Epidemias en África subsahariana y otros países en desarrollo. - Serogrupo B. Casos esporádicos en países industrializados. - Serogrupo C. Brotes epidémicos en países industrializados. - Serogrupos Y y W-135. Más frecuentes en pacientes con neumonía. Síndromes clínicos - Meningitis. N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (ver Meningitis bacterianas). - Meningococcemia. Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y meningitis, pero el 30% de pacientes con enfermedad meningocócica tienen meningococcemia sin meningitis clínicamente aparente. El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR negativo. El dato clínico más característico es el rash, que comienza como un exantema maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial.

El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces (MIR). La sigmoidoscopia puede ser útil en casos dudosos. Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hipoalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica. - Tratamiento. Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oral como fármaco de primera elección y de una potencial primera recidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección de enterococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día de hoy, la evidencia de que se dispone permite afirmar que: • La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior (en cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casos graves, por lo que es el tratamiento de elección en estos casos. • En los casos leve-moderados, vancomicina parece ser igualmente superior, aunque en estos casos sigue recomendándose metronidazol. Incluso en casos leves, podría no ser ni siquiera necesario el uso de antibioterapia. • No está claro que el uso de metronidazol frente a vancomicina suponga una ventaja en cuanto a la selección de enterococos resistentes a vancomicina.

Figura 15. Rash petequial en la meningococcemia.

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Manual AMIR Recuerda... La ausencia de meningitis en un paciente con meningococcemia es un signo de mal pronóstico.

- Otras (menos frecuentes). Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis… Relación con deficiencias del sistema del complemento Las deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5 a C9), se asocian a enfermedad meningocócica frecuente pero menos severa (MIR 03, 57), a edad más tardía y con serogrupos infrecuentes, en algunos casos recurrente. El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la properdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócica fulminante.

Recuerda... Hay que descartar deficiencia de componentes del complemento en pacientes con historia familiar de enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o con enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).

Diagnóstico Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.

www.academiamir.com Profilaxis - Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad meningocócica. Rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona, azitromicina (dosis única). La rifampicina no se recomienda en mujeres embarazadas (en este caso, se administra espiramicina) y en niños se prefiere la ceftriaxona (MIR 05, 184). - Vacunas (MIR 09, 220). No existen para serogrupo B. Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y). Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y). - Aislamiento. Se recomienda que los pacientes hospitalizados con enfermedad meningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio las primeras 24 h (MIR).

Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) Cuadros clínicos - Infección genital. La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones (uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) que la infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque las infecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es imposible diferenciarlas clínicamente. En el 40% de los casos coexiste la infección con N. gonorrhoeae y C. trachomatis (ver ETS). - Otras infecciones en mucosas. Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas sexuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. También puede producirse infección conjuntival en adultos, generalmente por autoinoculación a partir de una infección genital. - Infección en embarazadas y neonatos. La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias adversas para el mismo (rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis…). La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) se manifiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediante colirio o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el momento del nacimiento). También es posible la infección de otras mucosas (vaginal, rectal, respiratoria), generalmente asintomática, y la infección gonocócica diseminada (artritis séptica). - Artritis gonocócica (Infección Gonocócica DiseminadaIGD). (Ver manual de Reumatología) Diagnóstico En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del exudado uretral (se observan diplococos gramnegativos intracelulares, es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica (MIR).

Figura 16. Tinción de Gram de meningococos.

Tratamiento El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona. Clásicamente se recomendaba la penicilina G, una vez confirmada la etiología, pero han aumentado las cepas parcialmente resistentes a este antibiótico, lo cual limita su uso.

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En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se precisa el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente). Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y específicas, que pueden aplicarse incluso a muestras de orina, evitando la necesidad de utilizar torunda uretral o endocervical. Se han comercializado kits que detectan simultáneamente ADN de N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Infecciosas y Microbiología Tratamiento - Infección local no complicada. De elección: ceftriaxona 125 mg i.m. dosis única. Alternativas: • Quinolonas (ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg, levofloxacina 250 mg) v.o. dosis única. • Cefixima 400 mg v.o. dosis única. • Espectinomicina 2 g i.m. dosis única. • Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a lo anterior azitromicina 1 g v.o. dosis única o doxiciclina 100 mg/12 v.o. 7 días (MIR). - Infección diseminada. (MIR 05, 134) (Ver manual de Reumatología)

3.4. Bacilos y cocobacilos gramnegativos Enfoque MIR En este apartado destaca principalmente la Legionella, que hay que estudiar con atención, conjuntamente con el tema de neumonías. No olvidar Haemophilus, aunque ha perdido importancia clínica gracias a la vacuna Hib (ahora son más frecuentes las infecciones por cepas no capsuladas, no tipables).

Moraxella catarrhalis Es un cocobacilo gramnegativo de la flora normal respiratoria. Se considera la tercera causa más frecuente de otitis media, tras Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipable. También es una causa frecuente de sinusitis (ver Infecciones respiratorias). Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede causar traqueobronquitis purulenta y neumonía en estos pacientes. Responde bien al tratamiento con amoxicilina/clavulánico.

Haemophilus Haemophilus influenzae - Clasificación y cuadros clínicos. Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables), entre las que destaca el tipo b, que producen infecciones (meningitis, epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y cepas no capsuladas (no tipables), que producen infecciones respiratorias (neumonía en adultos, exacerbaciones en EPOC, otitis media en la infancia y sinusitis en niños y adultos) y también pueden ser causa de sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR). - Epidemiología. La introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacuna conjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo b (Hib) ha supuesto una drástica disminución de la frecuencia de infecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en niños pequeños) (MIR 05, 124). - Diagnóstico. Se basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente estériles). La detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex, coaglutinación o ELISA es otra posibilidad, especialmente útil en pacientes que han recibido ya antibióticos y en los que el cultivo puede ser negativo. - Tratamiento. • Meningitis y epiglotitis por Hib. Ceftriaxona o cefotaxima.

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• Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de EPOC. Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, cefalosporinas 2.º, azitromicina, claritromicina, quinolonas). - Profilaxis. Vacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses, otra dosis a los 12-15 meses. Quimioprofilaxis con rifampicina en contactos (innecesaria si todos los niños 40 ºC) con bradicardia relativa - Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con tinción de Gram negativa - Hiponatremia (Na 50% de los casos de SUH en EE.UU. están causados por ECTS. Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia de SUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxina Shiga). - E. coli enterotoxigénico (ECET). Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR). La diarrea se debe a la acción de dos enterotoxinas, termolábil (activa adenilciclasa) y termoestable (activa guanilatociclasa) sobre los enterocitos. - E. coli enteropatogénico (ECEP). Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en países en desarrollo. - E. coli enteroinvasivo (ECEI). Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente muy similar a la causada por Shigella. - E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adherentes (ECDA). Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños, y también son causa de diarrea del viajero. Infecciones extraintestinales por E. coli E. coli es el bacilo gramnegativo que con más frecuencia causa infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en hospitales y centros de cuidados crónicos. - Infecciones urinarias. E. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromes

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de infección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (MIR 06, 230). La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres embarazadas con cistitis. - Infecciones abdominopélvicas. Las infecciones abdominales/pélvicas por E. coli son las segundas en frecuencia (tras las infecciones urinarias), puede manifestarse como peritonitis primaria y secundaria, peritonitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis, abscesos, colangitis/colecistitis… - Neumonía. E. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las neumonías nosocomiales por bacilos gramnegativos, E. coli es la 3.ª o 4.ª especie más frecuentemente aislada. - Meningitis. E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neonatal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepas con antígeno capsular K1 (ver Meningitis bacterianas). - Bacteriemia y sepsis. A pesar de ser una de las causas más frecuentes de bacteriemia, E. coli rara vez produce endocarditis o infecciones de aneurismas o injertos vasculares. E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuentemente aisladas en hemocultivos con significación clínica. En el caso de E. coli, su presencia en sangre se acompaña típicamente del síndrome de sepsis. El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia por E. coli. El abdomen es el segundo, seguido de tejidos blandos, hueso e infecciones pulmonares. Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoesquelético E. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicrobianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas; ocasionalmente causa celulitis secundaria a quemaduras o heridas quirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica… (ver Bacteriemia y sepsis). Tratamiento Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos antibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el aumento de resistencia a ampicilina/amoxicilina (>75%) desaconseja su uso empírico, incluso en infecciones adquiridas en la comunidad (MIR 13, 125). Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1.ª generación y cotrimoxazol están aumentando (10-40%). El cotrimoxazol ha sido tratamiento empírico de elección en las cistitis no complicadas, su eficacia es previsible que disminuya. También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) a amoxicilina/clavulánico y piperacilina. Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª, 3.ª y 4.ª generación), quinolonas, aztreonam, carbapenems (imipenem) y aminoglucósidos son generalmente 95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis

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(puede acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo extenso indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son más prominentes durante las primeras dos semanas. La esplenomegalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana. Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al confundir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en la mayoría de los pacientes. Infecciones por agentes como CMV, VIH y Toxoplasma pueden producir cuadros similares (“mononucleosis like”), con menores manifestaciones de faringitis y Paul Bunnell negativo. • Datos de laboratorio. Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a 20.000/µl, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neutropenia ligera y trombocitopenia durante el 1.er mes. Las pruebas hepáticas están alteradas en >90% de los casos (MIR 04, 123). • Complicaciones. - Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes son meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin secuelas. - Hematológicas. En el 2% de casos hay anemia hemolítica con crioaglutininas. También ha sido descrita neutropenia, trombopenia severa, pancitopenia y síndrome hemofagocítico. - La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de los casos de MI y es más frecuente en varones. • Tratamiento. Sintomático (reposo, analgesia, antiinflamatorios e hidratación). El tratamiento con antibióticos se reserva para los casos de sobreinfección. - Otras enfermedades asociadas al VEB. El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermedades (MIR 12, 205; MIR 07, 119): • Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt africano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en el asociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en el caso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde se encuentra en prácticamente el 100%). • Cáncer de cavum. • Neumonía intersticial linfoide en niños. • Leucoplasia oral vellosa. • Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan). • Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNA del VEB en las células de Reed-Sternberg). - Diagnóstico. • Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell). Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos heterófilos es diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con síntomas de MI y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los pacientes durante la 1.ª semana, y en el 80-90% durante la 3.ª semana, y permanecen positivos habitualmente durante 3 meses, a veces durante 1 año. Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos en niños