Manual AMIR - 3° Edición - Anatomia

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6.ª EDICIÓN

El texto incluye: • Consideraciones clínicas en las que se destaca la importancia de la anatomía para la práctica clínica de la medicina y la cirugía. • Tests de autoevaluación que aparecen al final de cada capítulo, con un total de casi 500 preguntas con sus correspondientes respuestas razonadas. • Ilustraciones, imágenes radiológicas y tablas en las que se listan los músculos del cuerpo humano. • Resúmenes al final de cada capítulo. • Apartados en los que se destaca el desarrollo embrionario de las estructuras anatómicas. • Un cuestionario general al final del libro con respuestas argumentadas y que ayuda al lector a evaluar sus conocimientos. Títulos de la colección Temas Clave: Anatomía - Bioquímica y Biología Molecular - Biología Celular e Histología - Farmacología - Fisiología Embriología - Neuroanatomía.

• TEMAS CLAVE • ANATOMÍA • Chung, Chung, Chung Chung

La obra Anatomía de Kyung Won Chung y Harold M. Chung pertenece a la colección Temas Clave, cuyo objetivo es presentar al estudiante textos sencillos y resumidos en un formato ágil y fácil de manejar. El texto y los tests de autoevaluación se adaptan a las directrices y requerimientos de los principales exámenes de medicina, como el MIR o el USMLE. El diseño general facilita la lectura y la comprensión de la materia y minimiza el tiempo de estudio.

TEMAS CLAVE

ANATOMÍA 6.ª EDICIÓN Kyung Won Chung Harold M. Chung

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Kyung Won Chung, Ph.D. Distinguished Professor and Vice Chairman David Ross Boyd Professor Samuel Robert Noble Presidential Professor Director, Medical Gross Anatomy Department of Cell Biology, College of Medicine University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma, USA

Harold M. Chung, M.D. Assistant Professor of Medicine Medical College of Virginia Virginia Commonwealth University Division of Hematology and Oncology Director, Radioimmunotherapy Program Richmond, Virginia, USA

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Avda. Príncipe de Asturias, 61, 8o 1a 08012 Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected]

Traducción BIOTRANSLATIONS, SL Revisión científica Víctor Götzens García Profesor Titular de Anatomía Humana Facultat de Medicina Universidad de Barcelona El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que contiene. Esta publicación reproduce información general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. Algunos medicamentos y productos sanitarios, que se presentan en esta publicación, tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para su uso limitado dentro de un ámbito experimental restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado FDA de cada medicamento o producto que pretenda utilizar en su ejercicio clínico. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2008 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-935583-0-7 Edición española de la obra original en lengua inglesa Gross Anatomy, 6th edition, de Kyung Won Chung y Harold M. Chung, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business 351 West Camden Street 530 Walnut Street Baltimore, MD 21201 Philadelphia, PA 19106 LWW.com ISBN edición original: 978-0-7817-7174-0

Composición: Anglofort, S.A. Impresión:????????????? Impreso en: ????????? 10

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A Young Hee, mi esposa, amiga sincera, y compañera, por su amor, atención y ánimo. Kyung Won Chung A Kathie, mi esposa, mi mejor amiga y alma gemela, y a mi hija, Kira, por su amor, apoyo y comprensión. Harold M. Chung

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Prefacio Este conciso tratado de anatomía humana está dirigido a los estudiantes de Medicina, Odontología, Enfermería, Fisioterapia y de otras especialidades relacionadas con las Ciencias de la Salud. Su objetivo fundamental es ayudar al estudiante a preparar los exámenes oficiales, actualmente vigentes en Estados Unidos (Medical Licensing Examination, National Board Dental Examination) y otras pruebas similares para los profesionales de la salud. Presenta lo esencial de la anatomía humana mediante descripciones sintéticas e lustraciones sencillas. Al final de cada capítulo, se ha incluido una serie de preguntas, de respuesta múltiple, similares a las que aparecen en los exámenes citados. Hemos intentado introducir en el texto toda la información que necesita el estudiante, intentando, al mismo tiempo, no llenar el texto con una cantidad abrumadora de datos y detalles en los que el lector podría quedar atrapado y desorientado. Si bien se trata de un libro resumido, la información que aporta es equivalente a la de cualquier manual convencional de los que se utilizan para un estudio más exhaustivo de la materia y para el acceso a una información clínica más amplia.

Organización Al igual que en ediciones anteriores, la presente edición comienza con una breve introducción a los sistemas esquelético, muscular, nervioso, circulatorio y viscerales. El capítulo introductorio se sigue de una serie de capítulos dedicados a la anatomía regional (extremidades superiores, extremidades inferiores, tórax, abdomen, perineo y pelvis, espalda, y cabeza y cuello). La anatomía es la ciencia visual de las estructuras del cuerpo humano, y constituye la base de la medicina y la cirugía clínicas. En consecuencia, la validez didáctica de un texto de anatomía depende de la calidad de las disecciones y de la claridad de las ilustraciones que acompañan al texto. Muchas de las ilustraciones que aparecen en este libro son sencillamente dibujos esquemáticos cuyo objetivo es reforzar los conocimientos que el lector ha obtenido a partir del texto descriptivo. Hemos incluido también ilustraciones un poco más complejas para clarificar las relaciones anatómicas más importantes. Se ha añadido una cantidad considerable de tablas con el fin de facilitar el aprendizaje de los nombres de los músculos. Además, se han incluido resúmenes al final de cada capítulo, cuadros resumen de la inervación y acción de los músculos, y tablas de nervios craneales, de ganglios del sistema nervioso autónomo, y de orificios del cráneo con el fin de resaltar los aspectos más relevantes de cada sistema anatómico. Al final de cada capítulo aparece un cuestionario tipo test, en el que se hace hincapié en los aspectos más importantes del capítulo, reforzando así lo aprendido. Estas preguntas sirven también al lector como instrumento de autoevaluación, ya que le ofrece la oportunidad de identificar las áreas en las que se muestra más débil. Después del cuestionario, se da la respuesta correcta de forma razonada.

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Características de la nueva edición • Actualización y ampliación de las consideraciones clínicas Las consideraciones clínicas subrayan la importancia que los conocimientos anatómicos tienen para la práctica clínica. Este conocimiento sirve para establecer una correlación entre las estructuras anatómicas y los signos y síntomas que se observan en el trabajo diario. Las consideraciones clínicas se presentan de tal forma que el lector se sienta motivado para el estudio de la anatomía, ya que él mismo puede comprobar de qué forma las estructuras anatómicas tienen una implicación real en la práctica clínica. Las correlaciones clínicas aparecen en recuadros, colocados en la parte del texto a la que se refieren, que se identifican con las siglas CC (consideraciones clínicas), seguidas del número de orden correspondiente dentro del capítulo. • Resúmenes al final de cada capítulo Estos resúmenes ayudan al lector a revisar rápidamente la información esencial y a reforzar los conceptos clave de cada capítulo.

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• Puntos clave de embriología Estos puntos constituyen un resumen eficaz, lógico y comprensible de los principales aspectos del desarrollo embriológico de las estructuras anatómicas. • Test de autoevaluación El test de autoevaluación de cada capítulo consta de preguntas y respuestas, que han sido elaboradas teniendo en cuenta las directrices del National Board of Medical Examiners de Estados Unidos, pero igualmente son válidas para los que quieran preparar o repasar los temas relacionados con esta materia. Las preguntas sirven para reforzar la información clave contenida en cada capítulo y ponen a prueba los conocimientos que el lector tiene sobre lo que ha aprendido, así como su capacidad para interpretar sus propias observaciones y resolver problemas clínicos. En esta edición, se ha incrementado el número de preguntas de orientación clínica, ya que hemos intentado destacar aún más la importancia que tiene el estudio de las estructuras anatómicas para la práctica clínica. También, en esta ocasión, se han redactado de nuevo todas las preguntas de los test. Se basan en una situación clínica cuya solución requiere por parte del lector un conocimiento en profundidad de la anatomía y práctica en el razonamiento orientado a la resolución de problemas. • Test final Al final del libro, aparece un cuestionario general, que puede utilizarse para revisar un tema específico o como instrumento de autoevaluación para preparar el examen real que el lector deberá afrontar. • Ilustraciones En cualquier libro de anatomía, las ilustraciones desempeñan un papel muy importante, ya que ayudan al lector a visualizar las estructuras anatómicas y a identificar sus características funcionales y clínicas. En esta edición, hemos dibujado de nuevo algunas ilustraciones, otras han recibido ligeros retoques, y algunas no estaban en anteriores ediciones y han sido añadidas en ésta. Las nuevas ilustraciones contribuyen a la memorización, aclaran los conceptos más difíciles y refuerzan el aprendizaje. Se han incluido, tanto en el texto como en los test de autoevaluación que aparecen al final de cada capítulo, más imágenes radiográficas, angiográfícas y de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para ayudar al lector a estudiar y comprender mejor las estructuras anatómicas y sus relaciones correspondientes. Los autores agradecen cualquier crítica constructiva, idea o sugerencia por parte de los lectores o colegas que han tenido a bien elegir este libro para aprender o enseñar la anatomía básica y clínica del cuerpo humano. KYUNG WON CHUNG HAROLD M. CHUNG

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Agradecimientos Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos aquellos alumnos, colegas y amigos que con sus ideas, sugerencias y comentarios han contribuido a mejorar esta nueva edición. Estamos también en deuda con el Dr. John M. Chung por sus críticas y observaciones sobre el texto y las preguntas de orientación clínica de los cuestionarios, así como por sus desvelos en la revisión y corrección del libro durante la fase de preparación de esta edición. Por último, nos sentimos felices y orgullosos de haber tenido el privilegio de trabajar con el magnifico equipo de la editorial Lippincott Williams & Wilkins, especialmente con Crystal Taylor, Kelly Horvath y Emilie Moyer. Gracias a las tres por su entusiasmo, capacidad de trabajo y constante estímulo y asesoramiento durante la preparación, producción y lanzamiento de esta nueva edición.

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Índice de capítulos Prefacio vii Agradecimientos

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1 Introducción

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Sistema esquelético 1 Sistema muscular 4 Sistema nervioso 6 Aparato cardiovascular (circulatorio) Sistemas viscerales 13 Test de autoevaluación 16

2 Miembro superior

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Huesos y articulaciones 20 Nervios cutáneos, venas superficiales y vasos linfáticos 29 Región pectoral y axila 33 Región del hombro 37 Brazo y antebrazo 40 Mano 42 Nervios 49 Vasos sanguíneos 56 Resumen del capítulo 65 Resumen de las acciones de los músculos del miembro superior 66 Resumen de la inervación de los músculos de los miembros superiores Test de autoevaluación 69

67

3 Miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Huesos y articulaciones 87 Articulaciones y ligamentos 93 Nervios cutáneos, venas superficiales y linfáticos Regiones glútea y posterior del muslo 104 Regiones anterior y medial del muslo 107 Pierna y fosa poplítea 111

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Pie y tobillo 116 Nervios y vascularización 120 Desarrollo embrionario del miembro inferior 127 Resumen del capítulo 127 Resumen de las acciones de los músculos del miembro inferior Resumen de la inervación de los músculos del miembro inferior Test de autoevaluación 131

4 Tórax

129 130

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Pared torácica 147 Mediastino, pleura y órganos del aparato respiratorio Pericardio y corazón 164 Estructuras del mediastino posterior 181 Resumen del capítulo 188 Tests de autoevaluación 192

5 Abdomen

152

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Pared anterior del abdomen 205 Peritoneo y cavidad peritoneal 214 Vísceras del aparato digestivo 218 Vísceras retroperitoneales, diafragma y pared posterior del abdomen Resumen del capítulo 251 Test de autoevaluación 257

6 Periné y pelvis

238

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Región perineal 272 Pelvis 284 Resumen del capítulo 309 Test de autoevaluación 315

7 Dorso

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Columna vertebral 329 Tejidos blandos del dorso 338 Médula espinal y estructuras asociadas Resumen del capítulo 348 Test de autoevaluación 351

8 Cabeza y cuello

343

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Estructuras del cuello 359 Regiones profundas del cuello y región prevertebral Cara y cuello cabelludo 377 Fosas temporal e infratemporal 385

371

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS

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Cráneo y cavidad craneal 393 Nervios de la cabeza y cuello 405 Órbita 418 Cavidad bucal y paladar 431 Faringe y amígdalas (tonsilas) 438 Cavidad nasal y senos paranasales 444 Fosa pterigopalatina 449 Laringe 451 Oído 457 Resumen del capítulo 463 Test de autoevaluación 471

Test final

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Índice alfabético de materias

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

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C A P Í T U L O

5 Abdomen PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN I.

Abdomen (fig. 5-1)

• Topográficamente, se divide mediante dos planos transversales y dos longitudinales en nueve regiones: hipocondríacas o hipocondrios (derecha e izquierda), epigástrica o epigastrio, laterales (lumbares) (derecha e izquierda), umbilical u ombligo, inguinales (ilíacas) (derecha e izquierda) y púbica o hipogastrio. • También se divide mediante un plano horizontal y otro vertical, a través del ombligo, en cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. El ombligo se encuentra a la altura del disco intervertebral entre la tercera y la cuarta vértebras lumbares. La región umbilical está inervada por el décimo nervio torácico.

Epigastrio o región epigástrica

Línea medioclavicular Hipocondrio o región hipocondríaca

Plano transpilórico Región umbilical Plano intertubercular Región inguinal (ilíaca)

Figura 5-1.

Región lateral (lumbar) Hipogastrio o región púbica

Regiones y planos de subdivisión del abdomen.

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ANATOMÍA

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Hernia umbilical: puede deberse a un fallo en el retorno del intestino medio hacia el interior del abdomen, en las primeras fases del desarrollo fetal. Como consecuencia, el intestino hace protrusión a través del punto débil natural o del defecto en el ombligo. Es más frecuente en las niñas y en los bebés prematuros. Los síntomas son malestar y un abultamiento en el ombligo claramente visible, que aumenta de tamaño cuando el niño hace algún esfuerzo, llora o tose. No suele tratarse quirúrgicamente, ya que disminuye de tamaño o se resuelve espontáneamente en torno a la edad de 3 años. Si el defecto no se ha cerrado a los 3 ó 4 años, o la hernia está estrangulada o incarcerada, se trata quirúrgicamente.

5.1

TABLA 5-1

Músculos de la pared anterior del abdomen

Oblicuo externo del abdomen

Cara externa de las ocho costillas inferiores (5-12)

Oblicuo interno del abdomen

Dos tercios laterales del ligamento inguinal; cresta ilíaca; fascia toracolumbar

Transverso del abdomen

Tercio lateral del ligamento inguinal, cresta ilíaca; fascia toracolumbar; seis cartílagos costales inferiores Cresta del pubis; sínfisis del pubis

Recto del abdomen Piramidal Cremáster

Cuerpo del pubis Parte media del ligamento inguinal; borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen

Nn. intercostales Mitad anterior de la (T7-T11); n. cresta ilíaca; subcostal (T12) espina ilíaca anterior superior; tubérculo del pubis, línea alba Nn. intercostales Cuatro cartílagos (T7-T11); n. costales inferiores; subcostal (T12); línea alba; cresta nn. del pubis; cresta iliohipogástrico e pectínea ilioinguinal (L1) Línea alba; cresta del Nn. intercostales (T7-T12); nervio pubis; cresta subcostal (T12); pectínea nn. iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) Nn. intercostales Apófisis xifoides; (T7-T12); n. cartílagos costales subcostal (T12) 5-7 N. subcostal (T12) Línea alba N. genitofemoral Tubérculo y cresta del pubis

Comprime el abdomen; flexiona el tronco; interviene en la espiración forzada Comprime el abdomen; flexiona el tronco; interviene en la espiración forzada Comprime el abdomen; deprime las costillas

Deprime las costillas; flexiona el tronco Tensa la línea alba Retrae el testículo

II.

Músculos de la pared anterior del abdomen (tabla 5-1)

III.

Fascias y ligamentos de la pared anterior del abdomen

• Están organizadas en dos capas, superficial (tejido subcutáneo) y profunda. La superficial tiene una capa delgada adiposa (fascia de Camper) y la profunda una capa membranosa (fascia de Scarpa). A.

Fascia superficial 1. Capa superficial de la fascia superficial (fascia de Camper) • Se continúa sobre el ligamento inguinal para fusionarse con la fascia superficial del muslo. • Se continúa sobre el pubis y el periné como capa superficial de la fascia superficial del periné.

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2. Capa profunda de la fascia superficial (fascia de Scarpa) • Se une a la fascia lata justo por debajo del ligamento inguinal. • Se continúa sobre el pubis y el periné como capa membranosa (fascia de Colles) de la fascia superficial del periné. • Se continúa sobre el pene como fascia superficial del pene, y sobre el escroto como dartos, que contiene musculatura lisa. • Puede contener orina extravasada entre esta fascia y la fascia profunda del abdomen debido a la rotura de la uretra esponjosa (cap. 6, 241). B.

Fascia profunda • Cubre los músculos y se continúa sobre el cordón espermático en el anillo inguinal superficial como fascia espermática externa. • Se continúa sobre el pene como fascia profunda del pene (fascia de Buck), y sobre el pubis y el periné como fascia profunda del periné.

C.

Línea alba • Es un rafe tendinoso medio entre los dos músculos rectos del abdomen, que se extiende desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis. • Está formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen.

cc

Hernia epigástrica: consiste en la protrusión de grasa extraperitoneal o de una pequeña porción de omento mayor a través de un defecto en la línea alba, por encima del ombligo; puede contener una pequeña porción de intestino, que puede quedar atrapado en el interior de la hernia provocando estrangulación o incarceración). Los síntomas incluyen náuseas, vómitos y molestias abdominales, debido a que los nervios y tejidos sufren irritación o estiramiento.

5.2

D.

Línea semilunar • Es una línea curva a lo largo del borde lateral del músculo recto del abdomen.

E.

Línea arqueada (línea semicircular) • Es una línea con forma de media luna que marca el límite inferior de la lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen, justo por debajo del nivel de la cresta ilíaca.

F.

Ligamento lagunar (de Gimbernat) • Constituye la expansión triangular medial del ligamento inguinal hacia la cresta pectínea. • Forma el borde medial del anillo femoral y el suelo del conducto inguinal.

G.

Ligamento pectíneo (de Cooper) • Es una fuerte banda fibrosa que se extiende lateralmente, desde el ligamento lagunar, a lo largo de la cresta pectínea.

H.

Ligamento inguinal (de Poupart) • Es el borde inferior replegado de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Se extiende entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del pubis. • Forma el suelo (pared inferior) del conducto inguinal.

I.

Arco (ligamento) iliopectíneo • Es un tabique fascial profundo al ligamento inguinal que separa las lagunas muscular (lateral) y vascular (medial).

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ANATOMÍA

1. La laguna muscular deja paso al músculo psoas ilíaco. 2. La laguna vascular deja paso a la vaina femoral y su contenido, que incluye los vasos femorales, el ramo femoral del nervio genitofemoral y el conducto femoral. J.

Ligamento reflejo • Está formado por algunas fibras del ligamento inguinal que se reflejan hacia arriba desde el tubérculo del pubis hasta la línea alba. • Tiene también algunas proyecciones procedentes del ligamento lagunar.

K.

Hoz inguinal o tendón conjunto • Está formada por las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y se inserta en el tubérculo del pubis. • Refuerza la pared posterior de la mitad medial del conducto inguinal.

L.

Vaina del músculo recto del abdomen (fig. 5-2) • Está formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. • Contiene el músculo recto del abdomen y, a veces, también el músculo piramidal. • Contiene además los vasos epigástricos superiores e inferiores y los ramos anteriores de los nervios torácicos 7 a 12. 1. Lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen a. Por encima de la línea arqueada: aponeurosis de los músculos oblicuo externo y oblicuo interno del abdomen. b. Por debajo de la línea arqueada: aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. 2. Lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen a. Por encima de la línea arqueada: aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. b. Por debajo de la línea arqueada: el músculo recto del abdomen está en contacto con la fascia transversal. Músculo recto del abdomen

Piel

Músculo oblicuo externo del abdomen Peritoneo Ligamento falciforme

A

Lámina posterior de la vaina del músculo Fascia recto del abdomen transversal

Músculo oblicuo interno del abdomen Músculo transverso del abdomen

Peritoneo

B

Fascia umbilical prevesical

Fascia transversal

Figura 5-2. Disposición de la vaina del músculo recto del abdomen por encima del ombligo (imagen superior) y por debajo de la línea arqueada (imagen inferior).

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ABDOMEN

IV.

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Región inguinal o ingle

A.

Trígono inguinal (de Hesselbach) • Está limitado medialmente por la línea semilunar (borde lateral del músculo recto del abdomen), lateralmente por los vasos epigástricos inferiores, e inferiormente por el ligamento inguinal. • Es un área de debilidad potencial y, por ello, un lugar frecuente de hernia inguinal directa.

B.

Anillos inguinales 1. Anillo inguinal superficial • Es una abertura triangular en la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen justo lateral al tubérculo del pubis. 2. Anillo inguinal profundo • Está situado en la fascia transversal, justo lateral a los vasos epigástricos inferiores.

C.

Conducto inguinal • Empieza en el anillo inguinal profundo y termina en el anillo inguinal superficial. • Deja paso al cordón espermático o al ligamento redondo del útero y al ramo genital del nervio genitofemoral, los cuales discurren a través del anillo inguinal profundo y el conducto inguinal. Si existe una hernia inguinal indirecta también pasará a través del conducto. Aunque el nervio ilioinguinal discurre a través de una parte del conducto inguinal y del anillo inguinal superficial, no pasa a través del anillo inguinal profundo. 1. Pared anterior: aponeurosis de los músculos oblicuos externo interno del abdomen. 2. Pared posterior: aponeurosis del músculo transverso del abdomen y fascia transversal. 3. Pared superior (techo): fibras arqueadas de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. 4. Pared inferior (suelo): ligamentos inguinal y lagunar.

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5.3

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5.4

Hernia inguinal: consiste en la protrusión de una porción del intestino a través de un punto débil del conducto inguinal o del trígono inguinal. La hernia inguinal tiene lugar, superiormente al ligamento inguinal y medial al tubérculo del pubis. Es más frecuente en el hombre que en la mujer, y deriva de la persistencia del proceso vaginal, que forma la túnica vaginal (fig. 5-3). La hernia reducible es aquella en la que el contenido del saco herniario puede ser recolocado en su posición normal. La hernia incarcerada (encarcelada) es una hernia irreducible, en la que el contenido del saco herniario queda atrapada en la ingle. La hernia estrangulada es una hernia irreducible, en la que el intestino queda fuertemente atrapado o retorcido; de este modo, la circulación sanguínea se detiene, y se produce gangrena (muerte del tejido), a menos que se libere rápidamente. Implica un riesgo vital y requiere cirugía de urgencia.

Hernia inguinal indirecta: pasa a través del anillo inguinal profundo, el conducto inguinal y el anillo inguinal suerficial, y desciende hasta el escroto. La hernia se sitúa lateral a los vasos epigástricos inferiores, y, en el caso del varón, más frecuentemente en el lado derecho, siendo más frecuente que la hernia inguinal directa. Es de naturaleza congénita (presente en el momento del nacimiento), y está asociada a la persistencia del proceso vaginal. Está cubierta poer el peritoneo y las envolturas del cordón espermático. Hernia inguinal directa: ocurre directamente a través de un área debilitada de los músculos de la pared del abdomen (pared posterior del conducto inguinal), lateral al borde del tendón conjunto en el trígono inguinal, pero no desciende hasta el escroto. La hernia está situada medial a los vasos epigástricos inferiores y protruye hacia delante hacia el anillo inguinal superficial (casi nunca a través de él). Es adquirida (aparece después del nacimiento), y está asociada a una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal lateral a la hoz inguinal. El saco herniario está formado por el peritoneo y, ocasionalmente, por la fascia transversal.

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V.

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ANATOMÍA

Cordón espermático, escroto y testículo

A.

Cordón espermático (fig. 5-3) • Está compuesto por el conducto deferente, las arterias testicular, cremastérica y deferente, el plexo pampiniforme de las venas testiculares, el ramo genital de los nervios genitofemoral y cremastérico, el plexo simpático testicular y vasos linfáticos. Están unidos por tejido correctivo laxo. • Tiene varias fascias: 1. Fascia espermática externa. Deriva de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. 2. Fascia cremastérica (músculo cremáster y su fascia), y se origina en el músculo oblicuo interno del abdomen. 3. Fascia espermática interna. Deriva de la fascia transversal.

B.

Estructuras fetales 1. Proceso vaginal del peritoneo • Es un divertículo peritoneal en el feto que se evagina dentro del escroto en desarrollo y forma las capas visceral y parietal de la túnica vaginal. • Normalmente, se cierra antes del nacimiento o poco después, y pierde su conexión con la cavidad peritoneal. • Si persiste puede provocar una hernia inguinal indirecta congénita. • También puede dar lugar a una acumulación de líquido (hidrocele del proceso vaginal) si se ocluye. 2. Túnica vaginal • Es una membrana serosa doble, un saco peritoneal que cubre la cara anterior y los lados del testículo y el epidídimo. • Deriva del peritoneo abdominal, y forma la capa íntima del escroto. 3. Gubernáculo testicular • Es el ligamento fetal que conecta la parte inferior del testículo con el escroto en formación. • Es importante para el descenso testicular (tira del testículo hacia abajo cuando éste migra). • Es el homólogo del ligamento propio del ovario y del ligamento redondo del útero.

C.

Escroto (pág. 278) • Está formado por una piel fina y pigmentada y por el dartos, una capa de fibras musculares lisas, que se contrae para regular la temperatura. Fascia transversal

Tejido extraperitoneal Peritoneo Arteria y vena epigástricas inferiores

Músculo transverso del abdomen

Músculo oblicuo interno del abdomen Músculo oblicuo externo del abdomen Fascia espermática interna Envolturas del Músculo cremáster cordón espermático Fascia espermática externa

Músculo recto del abdomen Túnica vaginal (capa parietal) B

Músculo dartos Piel Figura 5-3.

A

A) Envolturas del cordón espermático y el testículo. B) Hernia inguinal.

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• Está inervado por el ramo genital del nervio genitofemoral, el ramo escrotal anterior del nervio ilioinguinal y el ramo perineal del nervio cutáneo femoral posterior. • Está irrigado por las ramas escrotales anteriores de la arteria pudenda externa y las ramas escrotales posteriores de la arteria pudenda interna, y drena la linfa inicialmente hacia los ganglios linfáticos inguinales superficiales. D.

VI.

Testículos (pág. 293) • En el escroto están rodeados por la túnica vaginal. Producen esperma en los túbulos seminíferos y testosterona mediante las células intersticiales (de Leydig). • Están inervados por el sistema nervioso autónomo, drenan la linfa en los ganglios linfáticos inguinales profundos y en los ganglios preaórticos y lumbares, y están irrigados por las arterias testiculares, que tienen su origen en la aorta. La sangre venosa es drenada por las venas testiculares, que desembocan en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal a la izquierda.

Superficie interna de la pared anterior del abdomen (fig. 5-4)

A.

Fosa supravesical • Es una depresión en la pared anterior del abdomen entre los pliegues umbilicales medio y medial del peritoneo.

B.

Fosa inguinal medial • Es una depresión en la pared anterior del abdomen entre los pliegues umbilicales medial y lateral del peritoneo. Está situada lateral a la fosa supravesical. • Es la fosa en la que se produce la mayoría de las hernias inguinales directas.

Ligamento falciforme

Fosa vesical superior Fosa inguinal medial Fosa inguinal lateral

Pliegue umbilical medio Pliegue umbilical medial Pliegue umbilical lateral Vejiga urinaria

Figura 5-4.

Pliegues umbilicales representados sobre la pared anterior del abdomen.

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ANATOMÍA

C.

Fosa inguinal lateral • Es una depresión en la pared anterior del abdomen situada lateral al pliegue umbilical lateral del peritoneo.

D.

Ligamentos y pliegues umbilicales 1. Ligamento umbilical medio • Es un cordón fibroso, resto del uraco obliterado, que forma un pliegue umbilical medio en el peritoneo. • Está situado entre la fascia transversal y el peritoneo, y se extiende desde el vértice de la vejiga urinaria hasta el ombligo. 2. Ligamento umbilical medial • Es un cordón fibroso, resto de la arteria umbilical obliterada, que forma un pliegue umbilical medial. Se extiende desde la cara lateral de la vejiga urinaria hasta el ombligo. 3. Pliegue umbilical lateral • Es un pliegue del peritoneo que recubre los vasos epigástricos inferiores, y se extiende desde el lado medial del anillo inguinal profundo hasta la línea arqueada.

E.

Fascia transversal • Es la fascia de revestimiento de toda la cavidad abdominopélvica situada entre el peritoneo parietal y la superficie interna de los músculos abdominales. • Se continúa con las fascias diafragmática, del psoas, ilíaca, pélvica y del cuadrado lumbar. • Forma el anillo inguinal profundo y origina la vaina femoral y la fascia espermática interna. • Por debajo de la línea arqueada está en contacto directo con el músculo recto del abdomen.

VII.

Nervios de la pared anterior del abdomen

A.

Nervio subcostal • Es el ramo anterior del duodécimo nervio torácico e inerva los músculos de la pared anterior del abdomen. • Tiene un ramo cutáneo lateral que inerva la piel de la parte lateral de la cadera.

B.

Nervio iliohipogástrico • Se origina en el primer nervio lumbar, e inerva los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. • Se divide en un ramo cutáneo lateral, que inerva la piel de la parte lateral de la nalga, y un ramo cutáneo anterior, que inerva la piel por encima del pubis.

C.

Nervio ilioinguinal • Tiene su origen en el primer nervio lumbar, atraviesa el músculo oblicuo interno del abdomen cerca del anillo inguinal profundo, y acompaña al cordón espermático a través del conducto inguinal y, luego, a través del anillo inguinal superficial. • Inerva los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. • Se divide en un ramo femoral, que inerva las partes superior y medial del muslo, y un ramo escrotal anterior, que inerva la piel de la raíz del pene (o del monte del pubis [de Venus]) y la parte anterior del escroto (o del labio mayor).

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cc

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Reflejo cremastérico: consiste en la elevación del testículo por la contracción del músculo cremáster cuando se acaricia la piel de la cara superomedial del muslo. La vía eferente del arco reflejo es el ramo genital del nervio genitofemoral; la vía aferente es el ramo femoral del nervio genitofemoral y también el nervio ilioinguinal

5.5

VIII. Drenaje linfático de la pared anterior del abdomen A.

Vasos linfáticos de la región supraumbilical • Drenan en los ganglios linfáticos axilares.

B.

Vasos linfáticos de la región infraumbilical • Drenan en los ganglios linfáticos inguinales superficiales.

C.

Ganglios linfáticos inguinales superficiales • Reciben la linfa procedente de la pared inferior del abdomen, nalga, pene, escroto o labio mayor, y partes inferiores de la vagina y del conducto anal. Sus vasos eferentes desembocan primariamente en los ganglios linfáticos ilíacos externos y, finalmente, en los ganglios lumbares (aórticos).

IX.

Vasos sanguíneos de la pared anterior del abdomen

A.

Arteria epigástrica superior • Se origina en la arteria torácica interna, penetra en la vaina del músculo recto del abdomen y desciende sobre la cara posterior del recto del abdomen. • Se anastomosa con la arteria epigástrica inferior dentro del músculo recto del abdomen.

B.

Arteria epigástrica inferior • Se origina en la arteria ilíaca externa, por encima del ligamento inguinal, penetra en la vaina del músculo recto del abdomen, y asciende entre el recto del abdomen y la lámina posterior de la vaina. • Se anastomosa con la arteria epigástrica superior, lo que da lugar a una circulación colateral entre las arterias subclavia e ilíaca externa. • Origina la arteria cremastérica, que acompaña al cordón espermático.

C.

Arteria circunfleja ilíaca profunda • Se origina en la arteria ilíaca externa y discurre lateralmente a lo largo del ligamento inguinal y de la cresta ilíaca entre los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen. • Forma una rama ascendente que se anastomosa con la arteria musculofrénica.

D.

Arteria epigástrica superficial • Se origina en la arteria femoral y discurre superiormente hacia el ombligo sobre el ligamento inguinal. • Se anastomosa con las ramas de la arteria epigástrica inferior.

E.

Arteria circunfleja ilíaca superficial • Se origina en la arteria femoral y discurre lateralmente hacia arriba en paralelo al ligamento inguinal. • Se anastomosa con las arterias circunfleja ilíaca profunda y circunfleja femoral lateral.

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ANATOMÍA

F.

Arterias pudendas (externas) superficiales • Se originan en la arteria femoral, atraviesan la fascia cribiforme y discurren medialmente para irrigar la piel por encima del pubis.

G.

Venas toracoepigástricas • Son conexiones venosas longitudinales entre la vena torácica lateral y la vena epigástrica superficial. • Proporcionan una vía colateral para el retorno venoso cuando se obstruye la vena porta hepática o la vena cava inferior.

PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL I.

Peritoneo

• Es una membrana serosa, tapizada por células mesoteliales. • Está formado por el peritoneo parietal y el peritoneo visceral. A.

Peritoneo parietal • Reviste las paredes abdominal y pélvica, y la cara inferior del diafragma. • Está inervado por nervios somáticos, como los nervios frénicos, intercostales inferiores, subcostales, iliohipogástricos e ilioinguinales.

B.

Peritoneo visceral • Cubre las vísceras, y está inervado por nervios viscerales. Es insensible al dolor.

II.

Repliegues peritoneales (fig. 5-5)

• Sostienen las vísceras y proporcionan una vía de paso para las estructuras vasculonerviosas asociadas. A.

Omento (epiplón) • Es un pliegue del peritoneo que se extiende desde el estómago hasta los órganos abdominales adyacentes. 1. Omento (epiplón) menor • Es una doble capa de peritoneo que se extiende desde el porta hepático del hígado hasta la curvatura menor del estómago y el inicio del duodeno. • Está constituido por los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal, y forma la pared anterior de la bolsa omental de la cavidad peritoneal. • Sirve como vía de paso para los vasos gástricos derechos e izquierdos, que discurren entre sus dos láminas a lo largo de la curvatura menor del estómago. • Tiene un borde libre derecho que contiene la arteria hepática propia, el conducto biliar o conducto colédoco y la vena porta hepática. 2. Omento (epiplón) mayor • Deriva del mesenterio dorsal embrionario. • Cuelga como un delantal desde la curvatura mayor del estómago, cubriendo el colon transverso y otras vísceras abdominales. • Por él pasan los vasos gastroomentales derechos e izquierdos a lo largo de la curvatura mayor del estómago.

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Hígado Área desnuda del hígado Receso superior

Bolsa omental Omento (epiplón) menor

Orificio omental o epiploico

Páncreas Estómago Cavidad peritoneal

Mesocolon transverso Colon transverso

Receso inferior Mesenterio

Omento (epiplón) mayor

Intestino delgado

Mesocolon sigmoide Figura 5-5.

Colon sigmoide

Corte sagital del abdomen.

• Los cirujanos a menudo lo denominan el «policía del abdomen», porque tapona el cuello de un saco herniario, impidiendo así la entrada de porciones del intestino delgado. • Se adhiere a las zonas inflamadas y envuelve los órganos inflamados, impidiendo así que aparezca una grave peritonitis difusa. La peritonitis es una inflamación del peritoneo, que se caracteriza por la acumulación de líquido peritoneal que contiene fibrina y leucocitos (pus). • Está formado por los ligamentos gastroesplénico, esplenorrenal, gastrofrénico y gastrocólico. a. Ligamento gastroesplénico • Se extiende desde la parte izquierda de la curvatura mayor del estómago hasta el hilio esplénico. • Contiene los vasos gástricos cortos y los vasos gastroomentales izquierdos. b. Ligamento esplenorrenal • Se extiende desde el hilio esplénico hasta el riñón izquierdo. • Contiene los vasos esplénicos y la cola del páncreas. c. Ligamento gastrofrénico • Se extiende desde la parte superior de la curvatura mayor del estómago hasta el diafragma. d. Ligamento gastrocólico • Se extiende desde la curvatura mayor del estómago hasta el colon transverso.

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ANATOMÍA

B.

Mesenterios 1. Mesenterio del intestino delgado (mesenterio propiamente dicho) • Es una capa doble de peritoneo en forma de abanico que suspende el yeyuno y el íleon de la pared posterior del abdomen. Por él pasan nervios y vasos sanguíneos hacia y desde el intestino delgado. • Forma una raíz que se extiende desde la flexura duodenoyeyunal hasta la fosa ilíaca derecha, y tiene unos 15 cm de longitud. • Tiene un borde libre que envuelve el intestino delgado, y una longitud aproximada de 6 m. • Contiene los vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos mesentéricos e intestinales (yeyunales e ileales). 2. Mesocolon transverso • Conecta la cara posterior del colon transverso con la pared posterior del abdomen. • Se fusiona con el omento mayor para formar el ligamento gastrocólico. • Contiene los vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos cólicos medios. 3. Mesocolon sigmoide • Es un pliegue peritoneal que conecta el colon sigmoide con la pared de la pelvis, y contiene los vasos sigmoideos. Su línea de unión puede tener forma de una V invertida. 4. Mesoapéndice • Conecta el apéndice vermiforme con el mesenterio del íleon, y contiene los vasos apendiculares.

C.

Otros ligamentos peritoneales 1. Ligamento frenicocólico • Se extiende desde la flexura cólica izquierda hasta el diafragma. 2. Ligamento falciforme • Es un pliegue peritoneal con forma de hoz que conecta el hígado con el diafragma y la pared anterior del abdomen. • Contiene el ligamento redondo del hígado y la vena paraumbilical, que conecta la rama izquierda de la vena porta hepática con las venas subcutáneas de la región umbilical. 3. Ligamento redondo del hígado • Está situado en el borde libre del ligamento falciforme, y asciende desde el ombligo hasta la cara inferior (visceral) del hígado, situándose en la fisura que forma el límite izquierdo del lóbulo cuadrado del hígado. • Se forma después del nacimiento a partir del resto de la vena umbilical izquierda, que transporta la sangre oxigenada desde la placenta hasta la rama izquierda de la vena porta hepática. (La vena umbilical derecha se oblitera durante el desarrollo embrionario). 4. Ligamento coronario • Es un repliegue peritoneal que se extiende desde la cara diafragmática del hígado sobre el diafragma, y encierra un área triangular situada en el lóbulo derecho, el área desnuda del hígado. • Tiene una prolongación derecha y otra izquierda que forman los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, respectivamente. 5. Ligamento venoso • Es el resto fibroso del conducto venoso. • Está situado en la fisura de la cara inferior del hígado, que forma el límite izquierdo del lóbulo caudado del hígado.

D.

Pliegues peritoneales • Son repliegues peritoneales con bordes libres. 1. Pliegues umbilicales • Son cinco pliegues del peritoneo situados por debajo del ombligo, que incluyen los pliegues umbilicales medio, mediales y laterales.

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2. Pliegue rectouterino • Se extiende desde el cuello del útero, al lado del recto, hasta la pared posterior de la pelvis, formando el fondo de saco rectouterino (de Douglas). 3. Pliegue ileocecal • Se extiende desde la porción terminal del íleon hasta el ciego.

III.

Cavidad peritoneal (fig. 5-5)

• Es un espacio virtual entre el peritoneo parietal y el peritoneo visceral. • Contiene una película de líquido que lubrica la superficie del peritoneo y facilita el movimiento libre de las vísceras. • En el hombre es un saco completamente cerrado, pero en la mujer está abierto a través de las trompas uterinas, el útero y la vagina. • Se divide en dos subcavidades, la bolsa omental y la cavidad peritoneal propiamente dicha.

cc

Peritonitis: consiste en la inflamación e infección del peritoneo. Con frecuencia es el resultado de la rotura del apéndice, que derrama las heces en la cavidad peritoneal; de una herida penetrante en el abdomen; de una úlcera perforante que vierte el contenido del estómago en la cavidad peritoneal (bolsa omental), o de una asepsia inadecuada durante la cirugía abdominal. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos y en la irrigación del peritoneo con grandes cantidades de solución salina estéril. Paracentesis (punción abdominal). Es un procedimiento en el que se introduce una aguja a unos 2,5 a 5 cm, a través de la pared del abdomen, en el interior de la cavidad peritoneal, para obtener una muestra de líquido o drenar el exceso del mismo acumulado en la cavidad peritoneal. El paciente se encuentra con el cuerpo elevado a 45º. La punción se realiza en la línea media, aproximadamente 2 cm por debajo del ombligo, o lateral al punto de McBurney para evitar dañar los vasos epigástricos inferiores.

5.6

A.

Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) • Es un espacio irregular situado por detrás del hígado, el omento menor, el estómago y la parte anterosuperior del omento mayor. • Es un saco cerrado, excepto por su comunicación con la cavidad peritoneal propiamente dicha a través del orificio omental u epiploico. • Tiene tres recesos: a) receso superior, que está situado por detrás del estómago, el omento menor y el lóbulo izquierdo del hígado; b) receso inferior, situado por detrás del estómago, se extiende por el interior de las láminas del omento mayor, y c) receso esplénico, que se extiende hacia la izquierda cerca del hilio esplénico.

B.

Cavidad peritoneal propiamente dicha • Se extiende a todo lo ancho del abdomen y desde el diafragma hasta el suelo de la pelvis. • Tiene numerosos recesos, en los que puede drenarse el pus de un absceso. 1. Receso subfrénico (suprahepático) • Es un intersticio peritoneal entre el diafragma y las porciones anterior y superior del hígado. • Está dividido en dos recesos, derecho e izquierdo, por el ligamento falciforme. 2. Receso hepatorrenal (bolsa de Morrison) • Es un intersticio peritoneal entre el hígado, anteriormente, y el riñón y la glándula suprarrenal, posteriormente. • Comunica con la bolsa omental a través del orificio omental o epiploico y con el surco paracólico derecho, y, de este modo, con la cavidad pélvica.

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ANATOMÍA

3. Surcos paracólicos • Se sitúan laterales al colon ascendente (surco paracólico derecho) y el colon descendente (surco paracólico izquierdo). C.

Orificio omental o epiploico (hiato de Winslow) • Es una abertura natural entre la bolsa omental y la cavidad peritoneal propiamente dicha. • Está limitada superiormente por el peritoneo del lóbulo caudado del hígado; inferiormente, por el peritoneo de la primera porción del duodeno; anteriormente, por el borde libre del omento menor y, posteriormente, por el peritoneo que cubre la vena cava inferior.

VÍSCERAS DEL APARATO DIGESTIVO I.

Esófago (porción abdominal)

• Es un tubo muscular de aproximadamente 25 cm de longitud, que se extiende desde la faringe hasta el estómago, aunque la porción abdominal corta (1,25 cm de longitud) se extiende desde el diafragma hasta el orificio del cardias del estómago, y entra en el abdomen a través de una abertura en el pilar derecho del diafragma. • Tiene un esfínter esofágico fisiológico, que es la capa circular de músculo liso de la porción terminal del esófago. La contracción tónica de este esfínter evita que el contenido del estómago sea regurgitado hacia el esófago. Se sabe también que, en la unión gastroesofágica, la musculatura diafragmática que forma el hiato esofágico actúa como un esfínter esofágico fisiológico.

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Reflujo gastroesofágico: es un trastorno digestivo provocado por una disfunción del esfínter esofágico (relajación o debilidad) y hernia de hiato, que provocan reflujo del contenido estomacal. Los síntomas son pirosis, hiperclorhidria, dolor a la deglución, eructos y sensación de plenitud en el tórax. Puede tratarse quirúrgicamente recolocando la parte herniada del estómago en la cavidad abdominal y reforzando el hiato esofágico. Hernia de hiato. Consiste en la herniación de una parte del estómago en la cavidad torácica a través del hiato esofágico del diafragma. La hernia está provocada por la presencia de un hiato esofágico anormalmente grande, un esfínter esofágico débil y relajado, o por un aumento de la presión en el abdomen a causa de tos, vómitos, esfuerzo físico, estreñimiento, embarazo u obesidad. Puede producir reflujo gastroesofágico, estrangulación del esófago o del estómago o vómitos en los lactantes tras la ingesta, generalmente no requiere tratamiento, pero en algunos casos es necesario realizar una intervención quirúrgica para disminuir su tamaño o prevenir la estrangulación.

II.

5.7

Estómago (figs. 5-6, 5-7 y 5-20)

• En decúbito supino, descansa sobre el lecho gástrico, que está formado por el páncreas, el bazo, el riñón izquierdo, la glándula suprarrenal izquierda, el colon transverso y su mesocolon, y el diafragma. • Está cubierto en su totalidad por el peritoneo y situado en el hipocondrio izquierdo y en el epigastrio del abdomen. • Tiene una curvatura mayor y una curvatura menor, una pared anterior y otra posterior, los orificios del cardias y el píloro, y las escotaduras del cardias y angular. • Se divide en cuatro regiones: cardias, fundus, cuerpo y píloro. El fundus se sitúa inferior al vértice del corazón, a nivel de la quinta costilla. El píloro se divide en antro pilórico y conducto pi-

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Porción cardíaca o cardias

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Escotadura del cardias

Fundus gástrico Curvatura menor Escotadura angular Bazo Antro pilórico Conducto pilórico Duodeno Conducto colédoco o conducto biliar Ampolla hepatopancreática Conducto pancreático

Cuerpo del estómago

Curvatura mayor Ligamento suspensorio del duodeno (de Treitz) Flexura duodenoyeyunal Proceso unciforme

Cabeza del páncreas Figura 5-6.

Arteria mesentérica superior Vena mesentérica superior

Estómago y duodeno.

lórico. El orificio pilórico está rodeado por el esfínter pilórico, que es un grupo de músculos lisos circulares engrosados que controla la frecuencia de vaciado del contenido del estómago. El esfínter se constriñe mediante estimulación simpática y se relaja por la acción del parasimpático. • Está irrigado por las arterias gástricas derecha e izquierda, gastroomentales derecha e izquierda y gástricas cortas. • Sufre contracciones, que se caracterizan por la aparición de pliegues longitudinales en la mucosa, los pliegues gástricos. El conducto gástrico es un canal en forma de surco que se extiende a lo largo de la curvatura menor del estómago, formado por los pliegues gástricos, que conduce los líquidos hacia el píloro. • Produce ácido clorhídrico (que destruye un gran número de bacterias presentes en los alimentos sólidos y líquidos) y una enzima de acción proteolítica, la pepsina (que transforma las proteínas en polipéptidos), en el fundus gástrico y en el cuerpo del estómago. • En el antro pilórico, produce la hormona gastrina (que estimula la secreción de ácidos gástricos). Las fibras parasimpáticas del nervio vago estimulan la secreción gástrica.

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Úlcera péptica: es una erosión del tejido que recubre el interior del estómago o del duodeno. La causa más frecuente es una infección producida por una bacteria denominada Helicobacter pylori, pero también puede deberse al estrés o al exceso de secreción de ácido clorhídrico y pepsina. La mayoría de las úlceras gástricas afectan a la región del píloro, mientras que la úlcera duodenal suele afectar a la primera porción del duodeno. Aunque menos frecuentemente, se puede ver afectado el esófago distal. Es más común en hombres que en mujeres, y los síntomas y el tratamiento son similares, con independencia de la localización. La úlcera péptica presenta síntomas de dolor epigástrico (pirosis, cólicos); otros síntomas pueden incluir dispepsia, náuseas, vómitos, pérdida del apetito, adelgazamiento y cansancio. Se trata con antibióticos o con cirugía que incluye gastrectomía parcial o vagotomía. La úlcera gástrica puede provocar una perforación de la bolsa omental y erosionar el páncreas y la arteria esplénica, provocando una hemorragia letal. La úlcera duodenal puede erosionar el páncreas o la arteria gastroduodenal, provocando dolor epigástrico de tipo urente y cólico. La úlcera duodenal es tres veces más frecuente que la gástrica.

5.8

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ANATOMÍA

Fundus gástrico Porción superior (primera porción) del duodeno

Cuerpo del estómago Píloro Antro pilórico

Vesícula biliar Yeyuno Porción descendente (segunda porción) del duodeno Colon transverso

Figura 5-7.

III.

Porción horizontal (tercera porción) del duodeno

Radiografía del estómago e intestino delgado.

Intestino delgado (figs. 5-6, 5-7 y 5-20)

• Se extiende desde el orificio pilórico hasta la unión ileocecal. • Es el lugar donde se completa la digestión, y tiene lugar la absorción de la mayoría de los productos de la digestión y de agua, electrólitos y minerales, como el calcio y el hierro. • Está formado por el duodeno, el yeyuno y el íleon. A.

Duodeno • Es un tubo en forma de C que rodea la cabeza del páncreas. Es la porción más corta (25 cm de longitud o 12 traveses de dedo) y, a la vez, la más ancha del intestino delgado. • Es retroperitoneal, excepto el inicio de la porción superior (primera porción), que está conectada al hígado mediante el ligamento hepatoduodenal del omento menor. • Está irrigado por las arterias celíaca (intestino anterior) y mesentérica superior (intestino medio). • Se divide en cuatro porciones: 1. Porción superior (primera porción) • Tiene un segmento libre o móvil, denominado ampolla o bulbo (debido al aspecto que presenta en las radiografías), en el que se invagina el píloro. 2. Porción descendente (segunda porción) • Contiene la unión del intestino anterior y el intestino medio, en la que desembocan el conducto colédoco o conducto biliar y el conducto pancreático. • Contiene la papila duodenal mayor, en la que se encuentran las desembocaduras de los conductos colédoco y pancreático, y la papila duodenal menor, que está situada 2 cm por encima de la papila duodenal mayor y marca el punto de entrada del conducto pancreático accesorio. 3. Porción horizontal (tercera porción) • Es la porción más larga del duodeno. Cruza la vena cava inferior, la aorta y la columna vertebral a la izquierda. • Está cruzada anteriormente por los vasos mesentéricos superiores.

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4. Porción ascendente (cuarta porción) • Asciende a la izquierda de la aorta hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar y termina en la unión duodenoyeyunal, que se mantiene en posición mediante el ligamento suspensorio del duodeno (de Treitz), un elemento de referencia quirúrgica. La banda fibromuscular está unida al pilar derecho del diafragma.

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Obstrucción del intestino delgado: puede deberse a adherencias postoperatorias, tumores, enfermedad de Crohn, hernias, peritonitis, cálculos biliares, vólvulos, malrotación congénita, estenosis e invaginación intestinal (invaginación de una parte del intestino en otra). La obstrucción intestinal estrangulada es una urgencia quirúrgica que pone en peligro la vida del paciente si no se trata a tiempo, ya que la oclusión arterial provoca isquemia del intestino y necrosis. Los síntomas incluyen dolor abdominal de tipo cólico, náuseas y vómitos, estreñimiento, mareos, distensión abdominal y ruidos hidroaéreos abdominales muy audibles. La enfermedad intestinal inflamatoria puede afectar al intestino delgado, al intestino grueso o a ambos, e incluye a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa como formas clínicas mejor conocidas. La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria del intestino que, normalmente, afecta al íleon (se denomina también ileítis o enteritis), pero puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo. Los síntomas son diarrea, hemorragia rectal, anemia, adelgazamiento y fiebre. La colitis ulcerosa afecta al colon y, virtualmente, también al recto. Se caracteriza por inflamación superficial de la mucosa del intestino grueso, especialmente en el recto. Las personas que sufren colitis ulcerosa prolongada tienen un riesgo elevado de desarrollar cáncer de colon.

5.9

B.

Yeyuno • Comprende las dos quintas partes proximales del intestino delgado (el íleon comprende las tres quintas partes distales). • Es más hueco, tiene mayor diámetro, y sus paredes son más gruesas que las del íleon. • Tiene una serie de pliegues circulares, altos y muy empaquetados. • No contiene nodulillos linfoides agregados (placas de Peyer). • Tiene áreas translúcidas, denominadas ventanas, entre los vasos sanguíneos de su mesenterio. • Tiene arcadas arteriales (asas anastomóticas) en su mesenterio menos prominentes que las del íleon. • Tiene arterias rectas más largas que las del íleon.

C.

Íleon • Es más largo que el yeyuno y ocupa la pelvis mayor en el cuadrante inferior derecho del abdomen. • Se caracteriza por la presencia de nodulillos linfoides agregados (placas de Peyer) (porción inferior), pliegues circulares y arterias rectas de menor longitud y más grasa mesentérica, y arcadas arteriales en comparación con el yeyuno.

cc

Divertículo de Meckel. Es una bolsa, en forma de dedo, en el íleon derivada de un pedículo vitelino no obliterado, se localiza a unos 60 cm proximal a la unión ileocecal en el lado opuesto al mesenterio; tiene una longitud aproximada de 5 cm; se observa en un 2 % de la población, y puede contener 2 tipos de tejido ectópico (gástrico y pancreático). Los síntomas pueden aparecer durante las 2 primeras décadas de la vida, pero lo más frecuente es que aparezcan en los 2 primeros años de vida. Afecta al doble de niños que de niñas. La anomalía se debe a la persistencia de porciones del pedículo vitelino embrionario (conducto vitelino u onfalomesentérico), y puede estar libre o conectado al ombligo a través de un cordón fibroso o una fístula. Es clínicamente importante, ya que puede complicarse con una diverticulitis, una ulceración, una hemorragia, una perforación o una obstrucción intestinal, que requieren tratamiento quirúrgico, y, en muchos casos, los síntomas pueden confundirse con los de la apendicitis aguda. Provoca dolor abdominal, molestias digestivas, vómitos, fiebre y estreñimiento; y se extirpa quirúrgicamente cuando produce dolor cólico, hemorragia importante u obstrucción intestinal.

5.10

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ANATOMÍA

• Contiene el pliegue ileocecal, que es el pliegue avascular de Treves (cirujano del London Hospital que, en 1902, drenó un absceso en el apéndice al rey Eduardo VII).

IV.

Intestino grueso (figs. 5-13 y 5-20)

• Se extiende desde la unión ileocecal hasta el ano, y tiene una longitud aproximada de 1,5 m. • Está formado por el ciego, el apéndice vermiforme, el colon, el recto y el conducto anal. • Su función consiste en transformar el contenido líquido del íleon en heces semisólidas, mediante la absorción de agua, sales y electrólitos. También almacena y lubrica las heces con mucosidades. A.

Colon • Se compone del colon ascendente y el colon descendente, que son órganos retroperitoneales, y del colon transverso y el colon sigmoide, que están rodeados por peritoneo (tienen sus propios mesenterios el mesocolon transverso y el mesocolon sigmoide, respectivamente). El colon ascendente y el transverso están irrigados por la arteria mesentérica superior, e inervados por el nervio vago. El colon descendente y el sigmoide están irrigados por la arteria mesentérica inferior e inervados por los nervios esplácnicos pélvicos. • Contiene las siguientes estructuras: 1. Tenias del colon. Son tres bandas estrechas de la capa muscular longitudinal externa. 2. Haustras o saculaciones del colon. Están producidas por las tenias, que son ligeramente más cortas que el intestino. 3. Apéndices omentales o epiploicos. Son sacos de grasa cubiertos por el peritoneo, unidos en filas a lo largo de las tenias.

cc

Diverticulitis: es una inflamación de los divertículos (evaginaciones externas o fondos de saco en forma de dedo) de la pared intestinal. Suelen encontrarse en el colon, especialmente en el colon sigmoide. Cuando aparecen estos divertículos, se habla de diverticulosis, y el desarrollo de los divertículos es el resultado de la elevada presión existente dentro del colon. Los síntomas son dolor abdominal, generalmente, en la parte inferior izquierda del abdomen (aunque puede ser en cualquier otra parte), escalofríos, fiebre, náuseas y estreñimiento. Los factores de riesgo son edad avanzada y una dieta con poco contenido de fibras. Se trata con reposo, antibióticos y una dieta rica en fibras. Pueden aparecer complicaciones, tales como hemorragia, perforaciones, peritonitis, estenosis o formación de fístulas. Vólvulo sigmoideo: es el enrollamiento del colon sigmoide alrededor de su mesenterio, lo que provoca la obstrucción del colon, y puede producir isquemia intestinal, que, a su vez, puede progresar a infarto, necrosis, peritonitis y distensión abdominal, y puede deberse a una longitud excesiva del colon sigmoide y de su mesenterio. Los síntomas son vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea sanguinolenta y hematemesis. Megacolon (enfermedad de Hirschsprung): causada por la ausencia de ganglios entéricos en la parte inferior del colon, lo que da lugar a la dilatación del colon proximal al segmento inactivo. Es de origen congénito, y se debe a que las células de la cresta neural no forman el plexo mesentérico. Generalmente, se diagnostica durante el primer año de vida o durante la infancia. Los síntomas son estreñimiento o diarrea, distensión abdominal, vómitos y falta de apetito. No obstante, el primer síntoma es la no expulsión del meconio, el primer movimiento intestinal del recién nacido. El tratamiento más eficaz es la colostomía. En este procedimiento, el cirujano extirpa la parte afectada del colon y, a continuación, conecta la parte proximal del colon a un agujero creado quirúrgicamente en el abdomen, denominado estoma. Una vez que la parte inferior del colon ha cicatrizado, el cirujano vuelve a reconectar el colon dentro del abdomen y cierra el estoma.

B.

5.11

Ciego • Es la bolsa ciega del intestino grueso. Está situado en la fosa ilíaca derecha, y, generalmente, está rodeado por el peritoneo, aunque no tiene mesenterio.

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ABDOMEN

C.

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Apéndice vermiforme • Es un tubo muscular estrecho que contiene numerosos agregados de tejido linfoide en su pared. • Está suspendido del íleon terminal por un pequeño mesenterio, el mesoapéndice, que contiene los vasos apendiculares. • Cuando se inflama, provoca espasmos y distensión, con dolor referido a la región periumbilical, que se desplaza hacia abajo y a la derecha. • Tiene una base que está situada profunda al punto de McBurney, en la unión del tercio lateral de la línea situada entre la espina ilíaca anterior superior derecha y el ombligo. En este punto, se produce el grado máximo de sensibilidad a la palpación en la apendicitis aguda.

cc

5.12

cc

5.13

Apendicitis aguda. Consiste en la inflamación aguda del apéndice vermiforme, frecuentemente como resultado de bacterias o virus que han quedado atrapados al obstruirse la luz del apéndice por las heces. Se observa en el 7 % de la población, y es más frecuente en hombes que en mujeres. Los síntomas son variables, siendo los más frecuentes el dolor periumbilical, que puede desplazarse hacia abajo y a la derecha cerca del punto de McBurney, seguido de las náuseas, los vómitos, la fiebre y la diarrea o el estreñimiento. Los signos más característicos que se observan en la exploración física son dolor de rebote en la palpación, dolor al percutir y rigidez involuntaria de la musculatura abdominal (defensa muscular).

Colonoscopia. Consiste en la exploración interna del colon, mediante un colonoscopio flexible equipado con una pequeña cámara. El colon debe estar completamente vacío, y el paciente se coloca sobre el lado izquierdo. A continuación, se introduce el colonoscopio a través del ano, y se va avanzando suavemente hasta que alcanza la parte terminal del intestino delgado. Dado que se obtienen mejores imágenes durante la retirada del colonoscopio que durante su inserción, el médico está especialmente atento a lo que observa durante la retirada (hemorragias, úlceras, divertículos, pólipos, cáncer de colon, signos de enfermedad intestinal inflamatoria). Se puede aprovechar la colonoscopia para obtener una biopsia de tejido del colon.

D.

V. A.

Recto y conducto anal • Se extienden desde el colon sigmoide hasta el ano. • Se describen como órganos pélvicos (cap. 6, Pelvis: VIII.).

Órganos accesorios del aparato digestivo Hígado (figs. 5-8, 5-9 y 5-20) • Es la víscera más voluminosa y la mayor glándula del cuerpo. • Desempeña un papel muy importante en la producción y secreción de bilis (una sustancia que se utiliza para la emulsificación y digestión de las grasas); en la desintoxicación del organismo (filtrando la sangre para eliminar bacterias y partículas extrañas que llegan a la misma a través del intestino); en el almacenamiento de los hidratos de carbono, en forma de glucógeno, y de los lípidos en forma de triglicéridos; en la síntesis de las proteínas, tales como el fibrinógeno y la protrombina (sustancias que intervienen en la coagulación sanguínea), la albúmina y las lipoproteínas; en la producción de pigmentos biliares (tales como bilirrubina y biliverdina) a partir de la degradación de la hemoglobina, y en el almacenamiento de ciertas vitaminas y minerales, tales como el hierro y el cobre. En el feto, el hígado desempeña un papel importante en la producción de eritrocitos.

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ANATOMÍA

Lóbulo derecho

Lóbulo izquierdo Ligamento falciforme

Ligamento redondo del hígado (vena umbilical izquierda) Vesícula biliar Vesícula biliar Lóbulo cuadrado Ligamento redondo del hígado (vena umbilical izquierda)

Porta hepático (vena porta hepática, arteria hepática propia y conducto hepático común) Ligamento venoso (conducto venoso)

Vena cava inferior Lóbulo caudado Figura 5-8.

Porción anterior de la cara diafragmática y cara visceral del hígado.

• Está rodeado por el peritoneo y unido al diafragma por los ligamentos coronario y falciforme y por los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. • Tiene un área denominada área desnuda, situada en la cara diafragmática, limitada por las láminas del ligamento coronario. Este área carece de peritoneo. • Recibe sangre oxigenada a través de la arteria hepática propia, y sangre desoxigenada, rica en nutrientes y, a veces, tóxica a través de la vena porta hepática. La sangre venosa es drenada por las venas hepáticas, que desembocan en la vena cava inferior. • Contiene la tríada portal, que es el conjunto de ramas de la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conductillo biliar, en cada esquina del lobulillo hepático, rodeada por una vaina de tejido conectivo, la cápsula fibrosa perivascular. • Basándose en el drenaje hepático y la irrigación sanguínea, está dividido en lóbulos derecho e izquierdo, por la fosa de la vesícula biliar y el surco de la vena cava inferior. Estos lóbulos corresponden a las unidades funcionales del hígado o segmentos hepáticos. 1. Lóbulos del hígado (fig. 5-9) a. Lóbulo derecho • Se divide en segmentos anterior y posterior, cada uno de los cuales se subdivide en áreas (segmentos) superior e inferior. b. Lóbulo izquierdo • Se divide en segmentos medial y lateral, cada uno de los cuales se subdividen en áreas (segmentos) superior e inferior.

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ABDOMEN

LÓBULO DERECHO

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LÓBULO IZQUIERDO Segmento medial (área medial superior)

Segmento posterior medial (área anterior superior)

Segmento posterior lateral (área lateral superior)

Segmento posterior lateral (área posterior superior)

Segmento anterior lateral (área posterior inferior)

Segmento anterior lateral (área lateral inferior) Ligamento falciforme Ligamento redondo del hígado Segmento medial (área medial inferior) Vesícula biliar Segmento anterior medial (área anterior inferior)

Figura 5-9.

Subdivisiones del hígado en función del drenaje hepático y de la irrigación arterial.

• Contiene los segmentos medial superior (lóbulo caudado), medial inferior (lóbulo cuadrado), laeral superior y lateral inferior. El lóbulo cuadrado está irrigado por la rama izquierda de la arteria hepática propia (arteria hepática izquierda), y drena la bilis en el conducto hepático izquierdo, mientras que el lóbulo caudado está irrigado por las ramas derecha e izquierda de la arteria hepática propia (arterias hepáticas derecha e izquierda), y drena la bilis en los conductos hepáticos derecho e izquierdo. 2. Fisuras y ligamentos del hígado • Presenta un grupo de fisuras en forma de H: a. La fisura del ligamento redondo se localiza entre la división lateral del lóbulo izquierdo y el lóbulo cuadrado. b. La fisura del ligamento venoso se localiza entre el lóbulo caudado y la división lateral del lóbulo izquierdo. c. La fosa de la vesícula biliar se localiza entre el lóbulo cuadrado y la porción más extensa del lóbulo derecho. d. El surco de la vena cava inferior se localiza entre el lóbulo caudado y la porción más extensa del lóbulo derecho. e. El porta hepático (hilio del hígado) es una fisura transversal en la cara visceral del hígado entre los lóbulos cuadrado y caudado, que aloja los conductos hepáticos, las ramas de la arteria hepática propia, las ramas de la vena porta hepática, los nervios hepáticos y los vasos linfáticos del hígado.

cc

Cirrosis hepática: consiste en la destrucción progresiva de las células del hígado, que son sustituidas por tejido fibroso y graso, que rodea a los vasos sanguíneos intrahepáticos y a los conductillos biliares, impidiendo así la circulación sanguínea a través del hígado. La causa es el alcoholismo crónico, la hepatitis B, C y D (provocan una inflamación del hígado que puede desembocar en cirrosis hepática) o la ingestión de sustancias tóxicas. La cirrosis hepática provoca hipertensión portal, que, a su vez, produce varices esofágicas (dilatación de las venas de la parte inferior del esófago), hemorroides (dilatación de las venas que rodean el conducto anal), cabeza de medusa (venas dilatadas alrededor del ombligo), nevos aracniformes o hemangiomas aracniformes (pequeñas arteriolas en forma de arañas rojizas en mejillas, cuello y hombros), ascitis (acu-

5.14

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ANATOMÍA

mulación de líquido en la cavidad peritoneal secundaria a una pérdida excesiva de líquido por parte de los capilares debido a la elevada presión capilar), edema en las piernas (los niveles bajos de albúmina facilitan la retención de agua), ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos debido a que el conducto colédoco o conducto biliar no puede eliminar la bilirrubina), encefalopatía hepática (la sangre desviada del hígado, a través de derivaciones, contiene toxinas que alcanzan el encéfalo), esplenomegalia (hipertrofia del bazo secundaria a la congestión venosa provocada por el secuestro de células sanguíneas, que, a su vez, provoca trombocitopenia, un descenso del número de plaquetas y tendencia a equimosis), hepatomegalia, coagulopatía (que provoca tendencia a sufrir hemorragias debido a la falta de proteínas séricas que intervienen en la coagulación de la sangre), eritema palmar (enrojecimiento persistente de las palmas de las manos), atrofia testicular, ginecomastia y alopecia pectoral. También hay síntomas de cansancio, debilidad, náuseas, dispepsia, dolor abdominal difuso, pérdida del apetito, adelgazamiento y fiebre. La cirrosis hepática no puede revertirse, pero el tratamiento puede retrasar o detener la progresión de la cicatrización fibrosa del tejido hepático; se pueden disminuir las complicaciones evitando la ingesta de alcohol (por la cirrosis alcohólica), administrando medicamentos como el interferón en las cirrosis relacionadas con hepatitis víricas o corticosteroides en las hepatitis autoinmunes. El tratamiento se completa con una dieta sana baja en sodio o el uso de diuréticos (eliminan líquido del organismo) y una dieta baja en proteínas (para disminuir la producción de toxinas). (V. también hipertensión portal en la pág. 236). Biopsia hepática: se realiza por vía percutánea mediante punción con una aguja, generalmente a través del octavo o noveno espacio intercostal (quizás del séptimo al décimo) en la línea medioaxilar derecha bajo control de tomografía axial (TC) o ecográfico. Se le pide al paciente que mantenga la respiración una vez completada la espiración con el fin de disminuir el receso costodiafragmático, y reducir el riesgo de dañar el pulmón y provocar un neumotórax. La biopsia hepática transyugular se realiza introduciendo un catéter en la vena yugular interna derecha, y guiándolo a través de la vena cava superior, la vena cava inferior y la vena hepática derecha. La aguja de biopsia se introduce a través del catéter, en el hígado, para obtener una muestra de tejido hepático.

B.

Vesícula biliar (figs. 5-8, 5-10 y 5-20) • Está situada en la unión del noveno cartílago costal derecho y el borde lateral del músculo recto del abdomen, que es la localización en la que se observa la máxima sensibilidad a la palpación en la inflamación aguda de la vesícula biliar. • Es un saco en forma de pera situado en la cara visceral del hígado en una fosa entre los lóbulos derecho y cuadrado. Tiene una capacidad de entre 30 y 50 ml, y está en contacto con el duodeno y el colon transverso. • Está formada por el fondo, el cuerpo y el cuello: el fondo es la terminación ciega redondeada situada en el extremo del noveno cartílago costal derecho en la línea medioclavicular, en contacto con el colon transverso; el cuerpo es la parte más voluminosa, y descansa sobre la parte superior del duodeno y el colon transverso, y el cuello es la parte más estrecha, que origina el conducto cístico, con las válvulas espirales (de Heister). • Recibe la bilis, la concentra (absorbiendo agua y sales), la almacena y la excreta durante la digestión. • Se contrae para expulsar la bilis, debido a la estimulación de la hormona colecistocinina que es producida y secretada por la mucosa del duodeno o por estimulación parasimpática, cuando el alimento llega al duodeno. • Está irrigada por la arteria cística, que tiene su origen en la rama derecha de la arteria hepática propia (arteria hepática derecha) dentro del trígono cistohepático (triángulo de Calot), que está formado superiormente por la cara visceral del hígado, inferiormente por el conducto cístico, y medialmente por el conducto hepático común. • Puede tener una bolsa cónica irregular, el infundíbulo (saco de Hartmann), en la unión del cuello y el conducto cístico.

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ABDOMEN

Conducto hepático derecho

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Conducto hepático izquierdo

Hígado Vesícula biliar: Fondo Cuerpo Conducto hepático común Conducto cístico Cuello del Cuerpo del páncreas páncreas Cola del páncreas

Cuello Conducto colédoco o conducto biliar

Conducto pancreático accesorio y papila duodenal menor

Conducto pancreático Proceso unciforme

Papila duodenal mayor Duodeno

Cabeza del páncreas Ampolla hepatopancreática

Figura 5-10.

cc

5.15

cc

5.16

Vías biliares extrahepáticas y conductos pancreáticos.

Cálculos biliares (colelitiasis): los cálculos se forman debido a la solidificación de los constituyentes de la bilis, y están compuestos principalmente por cristales de colesterol, mezclados generalmente con pigmentos biliares y calcio. La bilis se cristaliza y forma arenilla, luego grava y, finalmente, piedras (cálculos). La colelitiasis se observa fundamentalmente en mujeres en edad reproductiva (normalmente multíparas), con sobrepeso y mayores de 40 años. Los cálculos biliares pueden alojarse en: a) el fondo de la vesícula biliar, en cuyo caso pueden producir ulceración y perforación llegando a través de la pared del fondo de la vesícula biliar hasta el colon transverso, o hasta el duodeno a través de la pared del cuerpo de la vesícula biliar (en el primer caso, los cálculos llegarán de forma natural hasta el recto, y serán expulsados con las heces; pero, en el segundo caso, pueden quedar retenidos en la unión ileocecal y provocar una obstrucción intestinal); b) el conducto colédoco o conducto biliar, en cuyo caso los cálculos obstruirán el flujo de bilis hacia el duodeno, lo que provocará ictericia, y c) la ampolla hepatopancreática, donde obstruirán las vías biliar y pancreática, provocando una pancreatitis no infecciosa.

Colecistitis: es la inflamación de la vesícula biliar causada por la obstrucción del conducto cístico por cálculos biliares. La colecistitis aguda es una inflamación súbita de la vesícula biliar provocada por la impactación de cálculos biliares en la vesícula biliar, que causa infección bacteriana y perforación, provocando dolor en el cuadrante superior derecho y región epigástrica, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor puede irradiar hacia el dorso o la región del hombro. Colecistectomía: consiste en la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar debido a una inflamación o a la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Puede realizarse mediante cirugía abierta o cirugía laparoscópica. En primer lugar, se infla la cavidad peritoneal con CO2 y, luego, se introducen el laparoscopio y el material quirúrgico a través de una pequeña incisión en la pared abdominal cerca del ombligo. Se separa la vesícula biliar del hígado, y el conducto y la arteria císticos se disecan y se ligan. Una vez ligado, se extirpa el conducto cístico y se extrae la vesícula biliar a través de la incisión.

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ANATOMÍA

Páncreas (figs. 5-10 y 5-20) • Está situado fundamentalmente en el suelo de la bolsa omental en las regiones epigástrica e hipocondríaca izquierda, donde forma la mayor parte del lecho del estómago. • Es un órgano retroperitoneal, excepto en lo que se refiere a una pequeña porción de la cola, que está situada en el ligamento esplenorrenal. • Tiene una cabeza que está situada dentro de la concavidad en forma de C del duodeno. Cuando hay un tumor en la cabeza, se produce una obstrucción del flujo de bilis, que a su vez, provoca ictericia. Los pigmentos biliares acumulados en la sangre hacen que la piel adquiera un color amarillento característico. • Tiene un proceso unciforme, que es una proyección de la parte inferior de la cabeza hacia la izquierda por detrás de los vasos mesentéricos superiores. • Está irrigado por las ramas de la arteria esplénica y por las arterias pancreatoduodenales superior e inferior. • Es una glándula exocrina, que produce enzimas digestivas que intervienen en la digestión de las grasas, proteínas e hidratos de carbono, y, al mismo tiempo, una glándula endocrina (islotes de Langerhans), que secreta las hormonas insulina y glucagón, que ayudan al organismo a la utilización de la glucosa para obtener energía; también secreta somatostatina. La insulina hace que desciendan los niveles sanguíneos de glucosa (glucemia) estimulando la captación de glucosa y la formación y almacenamiento de glucógeno. El glucagón, por el contrario, produce un aumento de los niveles de glucosa en sangre promoviendo la conversión del glucógeno en glucosa. La somatostatina suprime la secreción tanto de insulina como de glucagón. • Tiene dos conductos, el conducto pancreático (principal) y el conducto pancreático accesorio. 1. Conducto pancreático (principal o de Wirsung) • Empieza en la cola, se dirige hacia la derecha a lo largo de todo el páncreas, y conduce los jugos pancreáticos que contienen enzimas.

cc

5.17

cc

5.18

Pancreatitis: es una inflamación del páncreas que se debe a la presencia de cálculos biliares o al consumo excesivo de alcohol. Los síntomas incluyen dolor en la parte superior del abdomen (que puede ser constante y muy intenso e irradiarse al dorso), náuseas, vómitos, adelgazamiento, esteatorrea (presencia de grasa en las heces), ictericia leve, diabetes, hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Cáncer de páncreas: suele provocar un dolor muy intenso en la zona lumbar. Puede extenderse a los órganos adyacentes, y es extremadamente difícil de tratar. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica, pancreatoduodenectomía o procedimiento de Whipple. Cuando el tumor está situado en la cabeza del páncreas, a menudo comprime y obstruye el conducto colédoco o conducto biliar, provocando ictericia obstructiva. Cuando el cáncer afecta al cuello o al cuerpo del páncreas puede provocar obstrucción de la vena cava inferior o de la vena porta hepática, ya que el páncreas recubre estas dos grandes venas.

Diabetes mellitus: se caracteriza por hiperglucemia, que se debe a una producción inadecuada de insulina o a una acción inadecuada de la insulina en los tejidos. La insulina controla la glucemia, llevando la glucosa desde la sangre hasta las células y convirtiéndola en glucógeno. La hiperglucemia es un nivel anormalmente elevado de glucosa en la sangre. Existen dos tipos de diabetes mellitus, la diabetes de tipo I (también denominada diabetes insulinodependiente), en la que el páncreas (células b) produce una cantidad insuficiente de insulina, y la diabetes de tipo II, en la que existe una resistencia a la insulina (insulinorresistente) en los tejidos diana (el organismo no sabe cómo utilizar adecuadamente la insulina o no responde de forma adecuada a la acción de la insulina). La diabetes provoca retinopatía diabética, neuropatía diabética, insuficiencia renal, cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y alteraciones en los miembros. Los síntomas son poliuria (secreción excesiva de orina), polidipsia (sed anormal), adelgazamiento, cansancio, infecciones del tracto urinario y visión borrosa. Se puede tratar con insulina exógena, pérdida de peso, medidas dietéticas (restricción de hidratos de carbono y grasas) y ejercicio físico, dependiendo del tipo de diabetes y de la gravedad.

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• Se une al conducto colédoco o conducto biliar en la ampolla hepatopancreática (de Vater) antes de entrar en la porción descendente (segunda) del duodeno en la papila duodenal mayor. 2. Conducto pancreático accesorio (de Santorini) • Empieza en la parte inferior de la cabeza y drena una pequeña porción de la cabeza y el cuerpo. • Desemboca en la papila duodenal menor, a unos 2 cm por encima de la papila duodenal mayor. D.

VI.

Vías biliares (fig. 5-10) 1. Conductos hepáticos derecho e izquierdo • Están formados por la unión de los conductillos intrahepáticos procedentes de cada lóbulo del hígado, y drenan la bilis procedente de cada una de las dos mitades de este órgano. 2. Conducto hepático común • Está formado por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. • Va acompañado de la arteria hepática propia y de la vena porta hepática. 3. Conducto cístico • Tiene pliegues espirales (válvulas) que lo mantienen constantemente abierto para que la bilis pueda ascender hacia el interior de la vesícula biliar cuando el conducto colédoco o conducto biliar está cerrado. • Discurre junto al conducto hepático común antes de unirse a él. • Es un lugar frecuente de impactación de cálculos biliares. 4. Conducto colédoco o conducto biliar • Está formado por la unión del conducto hepático común y el conducto cístico. • Está situado lateral a la arteria hepática propia y anterior a la vena porta hepática en el borde libre derecho del omento menor. • Desciende por detrás de la porción superior (primera porción) del duodeno y discurre a través de la cabeza del páncreas. • Se une al conducto pancreático para formar la ampolla hepatopancreática (de Vater), que penetra en la porción descendente (segunda porción) del duodeno en la papila duodenal mayor. • Contiene el músculo esfínter del conducto colédoco o conducto biliar (válvula de Boyden), que es una capa muscular circular situada alrededor del extremo inferior del conducto. 5. Ampolla hepatopancreática (de Vater) • Está formada por la unión del conducto colédoco o conducto biliar y el conducto pancreático (principal). Entra en la porción descendente (segunda porción) del duodeno en la papila duodenal mayor. Representa la unión del intestino anterior y el intestino medio embrionario. • Contiene el músculo esfínter de la ampolla (de Oddi), que es una capa muscular circular alrededor de la papila duodenal mayor.

Bazo (figs. 5-6 y 5-20)

• Es un órgano linfático vascular voluminoso. Está situado por debajo del diafragma y de las costillas 9 a 11 en el hipocondrio izquierdo. • Se desarrolla como un engrosamiento del mesénquima en el mesogastrio dorsal, y está sustentado por los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal. • Está compuesto de una pulpa blanca formada por nodulillos linfáticos y tejido linfático difuso, que proporciona la función inmunitaria, y de una pulpa roja formada por sinusoides venosos y cordones esplénicos.

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ANATOMÍA

• Es un órgano hematopoyético durante los primeros años de vida y, más tarde, se encarga de destruir los eritrocitos senescentes en la pulpa roja. Los eritrocitos contienen hemoglobina, que es una proteína respiratoria y se degrada en: a) globina (parte proteínica), que es hidrolizada convirtiéndose en aminoácidos y reutilizada para la síntesis de proteínas; b) hierro, liberado del hemo y transportado a la médula ósea, donde se reutiliza para la eritropoyesis, y c) hemo libre de hierro, que es metabolizado a bilirrubina en el hígado y excretado a través de la bilis. • Filtra la sangre, eliminando los eritrocitos senescentes y las partículas y residuos celulares presentes en la sangre; almacena sangre y plaquetas, y produce linfocitos, macrófagos y anticuerpos en la pulpa blanca. • Está irrigado por la arteria esplénica y drenado por la vena esplénica.

cc

Esplenomegalia: se debe a la congestión venosa provocada por la trombosis de la vena esplénica o por hipertensión portal. La congestión venosa da lugar al secuestro de las células sanguíneas, que, a su vez, provoca trombocitopenia (cifra por debajo de lo normal de plaquetas) y equimosis. Los síntomas son fiebre, diarrea, dolor óseo, adelgazamiento y sudoración nocturna. Rotura del bazo: ocurre con frecuencia a causa de fracturas de las costillas o de golpes fuertes en el hipocondrio izquierdo. Provoca una hemorragia profusa. El bazo roto es difícil de reparar, por lo que se suele realizar una esplenectomía para evitar que el paciente se desangre. El bazo puede ser extirpado sin que esto tenga una repercusión importante en el organismo, ya que sus funciones son asumidas por otros órganos reticuloendoteliales.

5.19

✔ VII.

Desarrollo del aparato digestivo (fig. 5-11)

A.

Intestino primitivo • Es un tubo de endodermo que está recubierto por mesodermo esplácnico. Se forma a partir del saco vitelino durante el plegamiento cefalocaudal y lateral del embrión. • El endodermo forma el revestimiento epitelial interno y las glándulas de la mucosa del tubo digestivo, mientras que el mesodermo esplácnico forma las otras capas. • Se abre al saco vitelino a través del conducto vitelino, que divide el intestino primitivo en intestino anterior, intestino medio e intestino posterior.

B.

Intestino anterior 1. Derivados del intestino anterior • Están irrigados por la arteria celíaca (tronco celíaco). 2. Esófago • Se desarrolla a partir de la porción estrecha del intestino anterior, que se divide en el esófago y la tráquea mediante el tabique traqueoesofágico. 3. Estómago • Se desarrolla como una dilatación fusiforme del intestino anterior durante la cuarta semana. El estómago primitivo rota 90° en el sentido de las agujas del reloj durante su formación, lo que da lugar a la formación de la bolsa omental. 4. Duodeno • Se desarrolla a partir del extremo distal del intestino anterior y el segmento proximal del intestino medio. • La unión del intestino anterior y el intestino medio se encuentra en la abertura del conducto colédoco o conducto biliar. 5. Hígado • Se desarrolla como una evaginación endodérmica del intestino anterior, el divertículo hepático, interviene en la hematopoyesis desde la sexta semana, e inicia la formación de bilis en la duodécima semana.

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ABDOMEN

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Hígado

Estómago

Mesenterio ventral

Mesenterio dorsal

Arteria del intestino anterior (arteria celíaca [tronco celíaco])

Conducto vitelino

Páncreas

Arteria del intestino medio (arteria mesentérica superior)

Alantoides Proctodeo

Arteria del intestino posterior (arteria mesentérica inferior)

Cloaca

Arteria umbilical Figura 5-11. Formación del asa del intestino medio y de las arterias del intestino anterior, medio y posterior. (Reproducido con permiso de Langman J. Medical Embryology, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981:150).

• Las células del parénquima hepático y el revestimiento interno de las vías biliares son derivados endodérmicos del divertículo hepático, mientras que los sinusoides y los demás vasos sanguíneos son derivados mesodérmicos del septo transverso. a. Divertículo hepático • Crece en el interior de la masa de mesodermo esplácnico denominada septo transverso, y prolifera para formar el parénquima hepático y enviar cordones de células hepáticas para rodear las venas vitelinas, que forman los sinusoides hepáticos. b. Septo transverso • Es una masa mesodérmica entre el pericardio en desarrollo y las cavidades peritoneales. Origina las células de Kupffer y células hematopoyéticas, y forma el omento menor, el ligamento falciforme y el centro tendinoso del diafragma. 6. Vesícula biliar • Se desarrolla a partir del divertículo hepático como una excrecencia celular sólida. El extremo de esta excrecencia se expande para formar la vesícula biliar y la porción estrecha forma el conducto cístico. La conexión entre el divertículo hepático y el intestino anterior se estrecha para formar el conducto colédoco o conducto biliar. 7. Páncreas • Se origina a par tir de las yemas o esbozos pancreáticos ventral y dorsal del endodermo de la porción caudal del intestino anterior, y se forma mediante la migración del esbozo ventral (cabeza del páncreas) para fusionarse con el esbozo dorsal (resto del páncreas). • El esbozo pancreático ventral forma el proceso unciforme y parte de la cabeza del páncreas, mientras que el esbozo pancreático dorsal forma el resto de la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas.

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ANATOMÍA

• El conducto pancreático (principal) se forma por fusión del conducto del esbozo ventral con la parte distal del conducto del esbozo dorsal. • El conducto pancreático accesorio se forma a partir de la parte proximal del conducto del esbozo pancreático dorsal.

cc

5.20

Páncreas anular: ocurre cuando los esbozos pancreáticos ventral y dorsal forman un anillo alrededor del duodeno, provocando su obstrucción.

8. Bazo • Se origina a partir del mesodermo del mesogastrio dorsal en la quinta semana. No es un derivado embrionario del intestino anterior. Es un órgano hematopoyético hasta la decimoquinta semana. C.

Intestino medio 1. Derivados del intestino medio • Están irrigados por la arteria mesentérica superior. 2. Parte inferior del duodeno • Se origina a partir de la porción superior del intestino medio. 3. Asa del intestino medio • Se forma por la rápida elongación del tubo intestinal, comunica con el saco vitelino a través del conducto vitelino o pedículo vitelino, y se hernia a través del ombligo durante la herniación umbilical fisiológica. • Rota 270o en sentido antihorario alrededor de la arteria mesentérica superior y vuelve a la cavidad abdominal. a. La extremidad cefálica del asa del intestino medio forma el yeyuno y el íleon (porción cefálica). b. La extremidad caudal del asa del intestino medio forma el íleon, el ciego, el apéndice vermiforme, el colon ascendente y el colon transverso (los dos tercios proximales).

D.

Intestino posterior 1. Los derivados del intestino posterior están irrigados por la arteria mesentérica inferior. 2. El extremo craneal del intestino posterior forma el colon transverso (tercio distal), el colon descendente y el colon sigmoide. 3. El extremo caudal del intestino posterior se une al alantoides (divertículo del saco vitelino dentro del pedículo embrionario) y forma la cloaca, que dilatada es dividida por el tabique urorrectal en el recto y el conducto anal, dorsalmente, y el seno urogenital, ventralmente, que forma la vejiga urinaria.

cc

Agenesia anorrectal: ocurre cuando el recto termina como un saco ciego por encima del músculo puborrectal. La agenesia anal ocurre cuando el conducto anal termina como un saco ciego, debido a una malformación congénita del tabique urorrectal.

5.21

E.

Proctodeo • Es una invaginación del ectodermo de la porción terminal del intestino posterior que origina la parte inferior del conducto anal y el orificio urogenital externo.

F.

Mesenterios • El intestino primitivo está suspendido dentro de la cavidad peritoneal del embrión por los mesenterios ventral y dorsal, de los cuales derivan todos los mesenterios del adulto. • El mesenterio ventral forma el omento menor y los ligamentos falciforme, coronario y triangular.

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ABDOMEN

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• El mesenterio dorsal forma el omento mayor, el mesenterio del intestino delgado, el mesoapéndice, el mesocolon transverso y el mesocolon sigmoide.

VIII. Tronco celíaco y arterias mesentéricas A.

Tronco celíaco (fig. 5-12) • Tiene su origen en la parte anterior de la aorta abdominal, inmediatamente por debajo del hiato aórtico del diafragma, entre los pilares derecho e izquierdo. • Se divide en las arterias gástrica izquierda, esplénica y hepática común. 1. Arteria gástrica izquierda (coronaria estomáquica) • Es la rama más pequeña del tronco celíaco. • Discurre hacia arriba y hacia la izquierda en dirección al cardias, originando ramas esofágicas y hepáticas, luego, gira hacia la derecha y discurre a lo largo de la curvatura menor del estómago dentro del omento menor para anastomosarse con la arteria gástrica derecha. 2. Arteria esplénica • Es la rama más grande del tronco celíaco. • Sigue un recorrido muy tortuoso a lo largo del borde superior del páncreas, y entra en el ligamento esplenorrenal. • Da origen a las siguientes ramas: a. Una serie de ramas pancreáticas, que incluyen la arteria pancreática dorsal. b. Varias arterias gástricas cortas, que pasan a través del ligamento gastroesplénico para alcanzar el fundus gástrico. c. La arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda, que alcanza el omento mayor a través del ligamento gastroesplénico y discurre a lo largo de la curvatura mayor del estómago para distribuirse por el estómago y el omento mayor.

Esofágica Hepática común Rama Rama derecha izquierda Gástrica corta Cística

Gástrica Gástrica izquierda derecha

Hepática propia

Gastroduodenal

Esplénica

Supraduodenal Gastroomental izquierda Pancreatoduodenal superior Gastroomental derecha

Figura 5-12.

Ramas del tronco celíaco.

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ANATOMÍA

3. Arteria hepática común • Discurre hacia la derecha a lo largo del borde superior del páncreas, y se divide en la arteria hepática propia, la arteria gastroduodenal y posiblemente la arteria gástrica derecha. a. Arteria hepática propia • Asciende por el borde libre del omento menor y se divide, cerca del porta hepático, en ramas derecha e izquierda (arterias hepáticas derecha e izquierda). La rama derecha da origen a la arteria cística en el trígono cistohepático (triángulo de Calot), que irriga la vesícula biliar. • Cerca de su origen, comienza la arteria gástrica derecha.

cc

Maniobra de Pringle: es un pinzamiento temporal (pinzamiento vascular ligero intermitente) del ligamento hepatoduodenal que contiene la tríada portal en el orificio omental (de Winslow) para controlar la hemorragia hepática durante la cirugía del hígado o en la hepatectomía del donante para el trasplante de hígado.

5.22

b. Arteria gástrica derecha (pilórica) • Tiene su origen en la arteria hepática propia o en la arteria hepática común, discurre hacia el píloro y, luego, a lo largo de la curvatura menor del estómago y se anastomosa con la arteria gástrica izquierda. c. Arteria gastroduodenal • Desciende por detrás de la porción superior (primera porción) del duodeno, da origen a la arteria supraduodenal en su cara superior, y a unas cuantas arterias retroduodenales en su cara inferior. • Se divide en dos ramas principales: (1) La arteria gastroomental (gastroepiploica) derecha, que discurre hacia la izquierda a lo largo de la curvatura mayor del estómago, irrigando el estómago y el omento mayor. (2) La arteria pancreatoduodenal superior pasa entre el duodeno y la cabeza del páncreas, y luego se divide en la arteria pancreatoduodenal superior anterior y la arteria pancreatoduodenal superior posterior. B.

Arteria mesentérica superior (fig. 5-13) • Tiene su origen en la aorta por detrás del cuello del páncreas. • Desciende a través del proceso unciforme del páncreas y de la porción horizontal (tercera porción) del duodeno, y luego entra en la raíz del mesenterio por detrás del colon transverso para dirigirse hacia la fosa ilíaca derecha. • Da origen a las siguientes ramas: 1. Arteria pancreatoduodenal inferior • Pasa hacia la derecha y se divide en una rama anterior (arteria pancreatoduodenal inferior anterior) y una rama posterior (arteria pancreatoduodenal inferior posterior), que se anastomosan con las ramas correspondientes de la arteria pancreatoduodenal superior. 2. Arteria cólica media • Entra en el mesocolon transverso, y se divide en una rama derecha, que se anastomosa con la arteria cólica derecha, y una rama izquierda, que se anastomosa con la rama ascendente de la arteria cólica izquierda. Las ramas de las arterias mesentéricas forman a lo largo del intestino grueso un conducto anastomótico, la arteria marginal del colon. 3. Arteria cólica derecha • Tiene su origen en la arteria mesentérica superior o en la arteria ileocólica. • Discurre hacia la derecha por detrás del peritoneo, y se divide en ramas ascendente y descendente, que se distribuyen por el colon ascendente.

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ABDOMEN

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Aorta Arteria mesentérica superior

Arteria pancreatoduodenal inferior Arteria cólica media

Colon transverso Tenia del colon Arteria marginal del colon

Arteria cólica derecha

Arteria cólica izquierda Arteria ileocólica

Arteria mesentérica inferior

Íleon Apéndice omental (epiploico)

Arteria cecal anterior

Arterias sigmoideas

Ciego

Arteria apendicular

Figura 5-13.

Apéndice vermiforme

Colon sigmoide Arteria rectal superior Recto

Ramas de las arterias mesentéricas superior e inferior.

4. Arteria ileocólica • Desciende por detrás del peritoneo hacia la fosa ilíaca derecha, y termina dividiéndose en la arteria cólica ascendente, que se anastomosa con la arteria cólica derecha, las arterias cecales anterior y posterior, la arteria apendicular y las ramas ileales.

cc

Obstrucción de la arteria mesentérica superior: está causada por un trombo, un émbolo, ateroesclerosis, un aneurisma aórtico, un tumor en el proceso unciforme del páncreas, la compresión de la porción horizontal (tercera porción) del duodeno o tejido cicatricial quirúrgico. La obstrucción provoca isquemia en el intestino delgado y grueso, que, a su vez, da lugar a necrosis de la totalidad o parte del segmento intestinal afectado. Los síntomas son dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y desequilibrio electrolítico.

5.23

5. Arterias intestinales • Son entre 12 y 15 arterias que irrigan el yeyuno y el íleon. • Se ramifican y se anastomosan para formar una serie de arcadas en el mesenterio. C.

Arteria mesentérica inferior (fig. 5-13) • Pasa hacia la izquierda por detrás del peritoneo y se distribuye por el colon descendente, el colon sigmoide y la porción superior del recto. • Da origen a: 1. Arteria cólica izquierda • Discurre hacia la izquierda por detrás del peritoneo en dirección al colon descendente, y se divide en las ramas ascendente y descendente.

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ANATOMÍA

2. Arterias sigmoideas • Son dos o tres arterias que discurren hacia el colon sigmoide en su mesenterio, y se dividen en ramas ascendente y descendente. 3. Arteria rectal superior • Es la terminación de la arteria mesentérica inferior. Desciende hacia el interior de la pelvis y se divide en dos ramas que siguen cada uno de los dos lados del recto y se anastomosan con las arterias rectales media e inferior (que, a su vez, se originan en las arterias ilíaca interna y pudenda interna, respectivamente.)

IX.

Sistema de la vena porta hepática

• Es un sistema de vasos sanguíneos, en el que la sangre procedente de los capilares del intestino, pasa a través de la vena porta hepática y, luego, a través de los capilares sinusoidales del hígado antes de alcanzar la vena cava inferior (circulación sistémica). A.

Vena porta hepática (figs. 5-14 y 5-20) • Drena la parte abdominal del intestino, el bazo, el páncreas y la vesícula biliar, y tiene una longitud de 8 cm. • Está formada por la unión de la vena esplénica y la vena mesentérica superior, posteriormente al cuello del páncreas. La vena mesentérica inferior se une bien a la vena esplénica o bien a la mesentérica superior o a la unión de estas dos. • Recibe a la vena gástrica izquierda (coronaria). • Transporta sangre desoxigenada que contiene nutrientes. • Transporta tres veces más sangre que la arteria hepática, y mantiene una presión mayor que la de la vena cava inferior. • Asciende por detrás del conducto colédoco o conducto biliar y de la arteria hepática en el borde libre del omento menor.

cc

Hipertensión portal: es el resultado de una trombosis de la vena porta o de cirrosis hepática, que da lugar a varices esofágicas (venas dilatadas en la parte inferior del esófago), cabeza de medusa (venas dilatadas que irradian desde el ombligo), debido a que las venas paraumbilicales situadas en el borde libre del ligamento falciforme se anastomosan con ramas de las venas epigástricas (superficiales e inferiores) alrededor del ombligo, y hemorroides (venas dilatadas en el recto y conducto anal), debido a un aumento de tamaño de las venas que rodean el conducto anal. Puede tratarse desviando la sangre desde el sistema de la vena porta hepática al sistema de la vena cava mediante: a) derivación esplenorrenal (de Warren), que se realiza anastomosando la vena esplénica con la vena renal izquierda; b) derivación portocava terminolateral, que se realiza suturando el extremo inferior de la vena porta hepática a la vena cava inferior; c) derivación portocava laterolateral que se lleva a cabo creando una comunicación entre la vena porta hepática a la vena cava inferior, y d) derivación mesocava, que se realiza colocando un injerto vascular protésico entre la vena cava inferior y la vena mesentérica superior. La hipertensión portal puede tratarse también mediante la derivación portosistémica intrahepática transyugular, que es un procedimiento radiológico cruento para el tratamiento de las varices esofágicas hemorrágicas. Se coloca un catéter percutáneamente en la vena yugular interna derecha, a través del cual se crea una derivación intrahepática entre una vena hepática y una rama de la vena porta hepática dentro del hígado. A continuación, se coloca una endoprótesis expansible en el tracto o conducto que se ha creado. De esta forma, la sangre fluye desde la vena porta hepática hacia la vena hepática. Las varices esofágicas pueden tratarse con β-bloqueantes (p. ej., propranolol, timolol o nadolol), mediante ligadura endoscópica de las varices (cerclaje con bandas elásticas) o mediante escleroterapia (inyección de una solución esclerosante en la vena).

5.24

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ABDOMEN Vena cava inferior

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Aorta

Venas hepáticas Plexo venoso esofágico Vena gástrica izquierda Rama derecha de la vena porta

Vena gástrica derecha

Vena porta

Vena esplénica

Vena mesentérica superior

Vena gastroomental (gastroepiploica)

Vena cólica media

Vena mesentérica inferior

Vena cólica derecha

Vena cólica izquierda Vena ileocólica Vena sigmoidea Vena rectal superior Ciego Apéndice vermiforme Plexo venoso rectal

Figura 5-14.

Vena rectal media Músculo elevador del ano Vena rectal inferior

Sistema de la vena porta hepática.

1. Vena mesentérica superior • Acompaña a la arteria mesentérica superior por su lado derecho en la raíz del mesenterio. • Cruza la porción horizontal (tercera porción) del duodeno y el proceso unciforme del páncreas, y termina posterior al cuello del páncreas uniéndose a la vena esplénica, formando así la vena porta hepática. • Tiene tributarias, que son algunas de las venas que acompañan a las ramas de la arteria mesentérica superior. 2. Vena esplénica • Está formada por la unión de las tributarias procedentes del bazo. • Recibe a las venas gástricas cortas, gastroomental (gastroepiploica) izquierda y pancreáticas.

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ANATOMÍA

3. Vena mesentérica inferior • Está formada por la unión de las venas rectal superior y sigmoideas. • Recibe a la vena cólica izquierda, y generalmente desemboca en la vena esplénica, pero puede desembocar también en la vena mesentérica superior o en la unión de las venas mesentérica superior y esplénica. 4. Vena gástrica (coronaria) izquierda • Generalmente desemboca en la vena porta hepática. • Tiene tributarias esofágicas que se anastomosan con las venas esofágicas del sistema ácigos en la parte inferior del esófago, y, de este modo, entra en el sistema venoso sistémico. 5. Venas paraumbilicales • Se encuentran en el ligamento falciforme y están virtualmente cerradas; no obstante, se dilatan en la hipertensión portal. • Conectan la rama izquierda de la vena porta con las pequeñas venas subcutáneas de la región umbilical, que son pequeñas ramas de origen de las venas epigástrica superior, epigástrica inferior, toracoepigástrica y epigástrica superficial. B.

Anastomosis portocava (sistémicas) importantes • Estas estructuras se localizan entre: 1. La vena gástrica izquierda y una vena esofágica del sistema ácigos. 2. La vena rectal superior y las venas rectales media e inferior. 3. Las venas paraumbilicales y las pequeñas ramas de origen de las venas epigástricas superficial e inferior. 4. Las venas retroperitoneales que drenan el colon y pequeñas ramas de las venas renal, suprarrenal y gonadal.

C.

Venas hepáticas • Son las venas hepáticas derecha, media e izquierda que están situadas en los planos intersegmentarios y convergen en la vena cava inferior. • No tienen válvulas, y frecuentemente las venas izquierda y media se unen antes de desembocar en la vena cava.

cc

Síndrome de Budd-Chiari o de Chiari: consiste en una oclusión de las venas hepáticas, que da lugar a una presión venosa muy elevada, que provoca hepatomegalia, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, ascitis, ictericia leve, y, finalmente, hipertensión portal e insuficiencia hepática. Puede tratarse con angioplastia con globo o, quirúrgicamente, mediante derivación de la vena hepática obstruida a la vena cava.

5.25

VÍSCERAS RETROPERITONEALES, DIAFRAGMA Y PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN I. A.

Riñón, uréter y glándula suprarrenal Riñón (figs. 5-15 y 5-20) • Es retroperitoneal y se extiende desde las vértebras T12 a L3 en posición erecta. El riñón derecho está situado un poco más bajo que el izquierdo, debido al gran tamaño del lóbulo derecho del hígado. El riñón derecho generalmente está relacionado posteriormente con la duodécima costilla, mientras que el izquierdo está relacionado posteriormente con las costillas undécima y duodécima.

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ABDOMEN

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Corteza Médula

Papila renal

Cáliz menor

Cáliz mayor Pelvis renal Columna renal Seno renal Pirámide renal

Uréter

Figura 5-15.

Corte frontal del riñón.

• Está envuelto por una resistente cápsula fibrosa (cápsula renal), y rodeado por la fascia renal, que divide la grasa en dos regiones. La cápsula adiposa (grasa perirrenal) está situada en el espacio perirrenal, situado entre la cápsula fibrosa y la fascia renal, y el cuerpo adiposo pararrenal (grasa pararrenal), que se sitúa externo a la fascia renal. • Tiene un indentación, el hilio renal, en su borde medial, a través del cual entran o salen del riñón el uréter, los vasos renales y nervios. • Está formado por la médula y la corteza. Contiene entre uno y dos millones de nefronas, que son la unidad anatómica y funcional del riñón. Cada nefrona está formada por un corpúsculo renal, un túbulo contorneado proximal, el asa de Henle y un túbulo contorneado distal. • Tiene segmentos arteriales que incluyen los segmentos superior, anterosuperior, anteroinferior, inferior y posterior, que son de importancia quirúrgica. • Filtra la sangre para producir la orina, reabsorbe nutrientes, iones esenciales y agua; excreta la orina (a través de la cual se eliminan los productos de desecho [tóxicos] del metabolismo) y las sustancias extrañas al organismo; regula el equilibrio de sales, iones (electrólitos) y agua, y produce una sustancia vasoactiva (angiotensina II) que regula la presión sanguínea. • Contiene células yuxtaglomerulares que producen renina, que convierte el angiotensinógeno plasmático en angiotensina I que, a su vez, es convertida en angiotensina II por enzimas, en el pulmón. La angiotensina II, un vasoconstrictor, aumenta la tensión arterial y estimula la producción de aldosterona por parte de la corteza suprarrenal, y, por lo tanto, regula el equilibrio salino, iónico e hídrico entre la sangre y la orina. 1. Corteza renal • Forma la parte externa del riñón y también se proyecta hacia el interior de la región medular entre las pirámides renales como columnas renales.

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ANATOMÍA

cc

5.26

cc

5.27

cc

5.28

Riñón pélvico: es una ectopia renal que ocurre cuando los riñones no ascienden durante el desarrollo embrionario, y, por lo tanto, permanecen en la pelvis. Los riñones pélvicos pueden fusionarse formando un órgano lobulado sólido, debido a la fusión del primordio renal, en cuyo caso se habla de riñón en torta. Riñón en herradura: es el resultado de la fusión de los polos inferiores de los dos riñones, y puede obstruir el tracto urinario por compresión de los uréteres. Nefroptosis: consiste en el desplazamiento hacia abajo del riñón, riñón caído o riñón flotante, provocado por la pérdida de la grasa de soporte. El riñón se mueve libremente en el abdomen e incluso entra en la pelvis. Puede provocar torsión o compresión del uréter, debido a la presencia de una arteria polar inferior aberrante, que provoca hidronefrosis (v. más adelante). Enfermedad poliquística renal: es una enfermedad genética que se caracteriza por la presencia de numerosos quistes llenos de líquido en el riñón. Los quistes pueden ir sustituyendo lentamente gran parte de los tejidos normales del riñón, lo que reduce la capacidad funcional de este órgano, y conduce a una insuficiencia renal. Está provocado por un fallo en la unión de los túbulos colectores al cáliz durante el desarrollo embrionario, lo que causa dilatación de las asas de Henle. Esto determina una disfunción renal progresiva, y aparecen los siguientes síntomas: hipertensión arterial, lumbalgia, dolor en el flanco, cefalea y hematuria (presencia de sangre en la orina). Se puede tratar mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal y trasplante de riñón.

Cálculos renales (nefrolitos): aparecen cuando se da la combinación de un nivel elevado de calcio con oxalato, fosfato, urea, ácido úrico y cistina. Esta combinación forma cristales y, luego, piedras (cálculos) en la orina que se localizan en los cálices renales o en los uréteres. Los cálculos renales varían de tamaño, desde un simple grano de arena a una pelota de golf, y provocan dolor intenso de tipo cólico cuando se desplazan hacia abajo a través del uréter desde el riñón hasta la vejiga urinaria. Los síntomas más frecuentes de la nefrolitiasis incluyen náuseas y vómitos, polaquiuria (aumento de la frecuencia urinaria), necesidad imperiosa de orinar y micción dolorosa. Los cálculos se fragmentan mediante un litotritor (instrumento para romper los cálculos) o una sonda de ultrasonidos, y se extraen mediante la colocación de un catéter en el uréter para facilitar la eliminación de los pequeños fragmentos del cálculo. También pueden extraerse a través de cirugía abierta, realizando una incisión en el uréter o en los cálices renales.

Hemodiálisis (para el tratamiento de la insuficiencia renal): es el proceso de eliminación de las sustancias dañinas, como toxinas y productos de desecho, presentes en la sangre, mediante la difusión de la sangre a través de una membrana semipermeable por medio de un hemodializador en los pacientes con insuficiencia renal. Un flujo de sangre constante en un lado de la membrana y de una solución limpiadora (dializado) en el otro lado permite eliminar los productos de desecho de una forma similar a la filtración glomerular. El aparato de hemodiálisis está formado por tres componentes: el sistema de administración de sangre, el sistema de administración del dializado y el dializador. El dializado (similar al agua plasmática) es administrado al dializador (dializador capilar o de fibra hueca, que es el riñón artificial más utilizado). La mayoría de los pacientes requieren entre 10 y 15 h de diálisis a la semana divididas en varias sesiones. En la diálisis peritoneal se utiliza un proceso de filtración similar al de la hemodiálisis, pero, en este caso, la sangre se limpia en la cavidad peritoneal en vez de en el aparato. Se llena la cavidad peritoneal con un líquido para diálisis que entra en la cavidad a través de un catéter implantado. Los productos tóxicos de desecho y el exceso de líquido de la sangre atraviesan la membrana peritoneal, y entran en contacto con el líquido de diálisis, que luego se drena del cuerpo del paciente. El líquido de diálisis no utilizado se mantiene dentro de la cavidad peritoneal, por lo que la sangre se limpia constantemente.

• Contiene corpúsculos renales y túbulos contorneados proximales y distales. El corpúsculo renal está formado por el glomérulo (un ovillo capilar) rodeado por la cápsula glomerular (de Bowman), que es la terminación ciega e invaginada de la nefrona.

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ABDOMEN

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2. Médula renal • Forma la parte interna del riñón y consta de 8 a 12 pirámides renales (de Malpigio), que contienen túbulos rectos (asas de Henle) y túbulos colectores. El vértice de la pirámide renal, la papila renal, se proyecta en el cáliz menor, en forma de copa en la que se abren los túbulos colectores (de 10 a 25 orificios). 3. Cálices menores • Reciben la orina de los túbulos colectores y desembocan en dos o tres cálices mayores, que, a su vez, desembocan en la porción superior ensanchada del uréter, la pelvis renal. B.

Uréter • Es un tubo muscular que empieza en la pelvis renal y se extiende desde el riñón hasta la vejiga urinaria. • Es retroperitoneal, desciende sobre las apófisis transversas de las vértebras lumbares y el músculo psoas mayor, está cruzado anteriormente por los vasos gonadales y cruza la bifurcación de la arteria ilíaca común. • Puede quedar obstruido por cálculos renales, en el punto en que se une a la pelvis renal (unión ureteropélvica), cuando cruza la línea terminal sobre el extremo distal de la arteria ilíaca común, o cuando entra en la pared de la vejiga urinaria (unión ureterovesical). • Está irrigado por la aorta y por las arterias renal, gonadal, ilíaca común e interna, umbilical, vesicales superior e inferior y rectal media. • Está iner vado por los ner vios esplácnicos lumbares (simpáticos) y pélvicos (parasimpáticos).

cc

Obstrucción del uréter: se produce por la presencia de cálculos renales en el punto en el que el uréter se une a la pelvis renal (unión ureteropélvica) cuando cruza la línea terminal o cuando entra en la pared de la vejiga urinaria (unión ureterovesical). En estos puntos tan estrechos, los cálculos renales provocan hidrouréter e hidronefrosis. Hidronefrosis: es una dilatación de la pelvis renal y los cálices provocada por la acumulación de líquido, debido a la obstrucción del uréter, que impide el paso del flujo de orina, y puede deberse a la presencia de cálculos renales en el uréter, a la compresión del uréter por vasos sanguíneos anómalos o, en el caso de las mujeres embarazadas, por el crecimiento del feto que presiona sobre la línea terminal. Los síntomas son náuseas y vómitos, infección del tracto urinario, fiebre, disuria (micción difícil o dolorosa), necesidad imperiosa de orinar y polaquiuria. Se puede tratar mediante pieloplastia, que consiste en la reconstrucción quirúrgica de la pelvis renal y del uréter para corregir la obstrucción en la unión ureteropélvica, extirpando la porción obstruida del uréter, y volviendo luego a unir el uréter sano a la pelvis renal.

C.

5.29

Glándula suprarrenal (fig. 5-16) • Es un órgano retroperitoneal, situado en la cara superomedial del riñón. Está rodeada por una cápsula y por la fascia renal. • La derecha tiene forma piramidal y la izquierda semilunar. • Tiene una corteza esencial para el organismo y produce tres tipos de hormonas esteroideas. La capa glomerular externa produce mineralcorticoides, principalmente aldosterona (esteroides «salinos»); la capa fasciculada media produce glucocorticoides, principalmente cortisol y corticosterona (esteroides «de energía»), y la capa reticular interna produce andrógenos (esteroides «sexuales»). La aldosterona controla el equilibrio hídrico y electrolítico (sodio, potasio, etc.), el cortisol controla la regulación de la glucosa y suprime la respuesta inmunitaria, y los andrógenos controlan el desarrollo sexual (masculinidad). • Tiene una médula que deriva de las células de la cresta neural embrionaria, y recibe fibras nerviosas preganglionares simpáticas directamente. Secreta adrenalina y noradrenalina.

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ANATOMÍA

Arteria suprarrenal media Vena cava inferior Aorta

Arteria frénica inferior Arteria suprarrenal superior Glándula suprarrenal Vena suprarrenal Arteria suprarrenal inferior Riñón Vena testicular

Vena frénica inferior Arteria frénica inferior Arteria suprarrenal superior Arteria suprarrenal inferior Arteria renal Vena renal Vena testicular Arteria testicular Uréter Arteria mesentérica inferior

Figura 5-16.

Glándulas suprarrenales, riñones y aorta abdominal y sus ramas.

• Está irrigada por la arteria suprarrenal superior de la arteria frénica inferior, la arteria suprarrenal media de la aorta abdominal y la arteria suprarrenal inferior de la arteria renal. • Está drenada a través de la vena suprarrenal, que desemboca en la vena cava inferior a la derecha, y en la vena renal a la izquierda.

cc

Enfermedad de Addison: es un trastorno causado por una insuficiencia corticosuprarrenal (producción insuficiente de cortisol y, en algunos casos, de aldosterona) provocada por la destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal o por la tuberculosis. Los síntomas incluyen debilidad muscular, pérdida del apetito, adelgazamiento, cansancio, hipotensión arterial y oscurecimiento de la piel, así como vómitos, náuseas y diarrea. Otros trastornos de la corteza suprarrenal están provocados por un exceso de producción de glucocorticoides (síndrome de Cushing) de aldosterona (síndrome de Conn) o de andrógenos (hirsutismo) asociado con hiperplasia o tumor de la corteza suprarrenal o de la adenohipófisis. Los signos y síntomas del síndrome de Cushing son obesidad del tronco, cara de luna llena, debilidad muscular, hipertensión arterial, hiperglucemia y cifosis. Los síntomas del síndrome de Conn son hipertensión arterial, cefalea, calambres musculares, cansancio, poliuria y polidipsia. El hirsutismo está asociado con un crecimiento excesivo del vello corporal, tanto en hombres como en mujeres, pero en el caso de las mujeres aparece un patrón de distribución del vello corporal típicamente masculino.

5.30

✔ II.

Desarrollo del riñón, vejiga urinaria y glándula suprarrenal

• El riñón y la corteza suprarrenal se desarrollan a partir del mesodermo, mientras que la médula suprarrenal lo hacen a partir de células de la cresta neural.

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A.

Riñón • Se desarrolla a partir del mesodermo intermedio que forma el cordón nefrogénico en la cresta longitudinal. • Se forma a partir del último de los tres riñones embrionarios: pronefros, mesonefros y metanefros. 1. El pronefros aparece en las primeras fases del desarrollo embrionario, degenera rápidamente, y nunca forma euronas funcionales. 2. El mesonefros degenera en su mayor parte, pero forma el conducto mesonéfrico (de Wolff), que forma la yema ureteral y contribuye a la formación del tracto reproductor masculino. 3. El metanefros se desarrolla a partir de la yema ureteral y forma el riñón definitivo, que asciende desde la región sacra hasta la lumbar superior. a. La yema ureteral forma el uréter, que se dilata en su extremo superior para formar la pelvis renal, que se divide repetidamente para formar los cálices mayores, los cálices menores y los túbulos colectores. b. El mesodermo metanéfrico forma las nefronas del riñón adulto (glomérulo, cápsula renal, túbulos contorneados proximales y asa de Henle), túbulos contorneados distales y túbulos colectores. 4. El seno urogenital se forma a partir del intestino posterior. El tabique urorrectal divide la cloaca en recto y conducto anal, posteriormente, y seno urogenital, anteriormente. El seno urogenital, a su vez, forma la vejiga urinaria y parte de la uretra.

B.

Vejiga urinaria • Se desarrolla a partir del extremo superior del seno urogenital, que tiene continuidad con el alantoides. 1. El alantoides degenera y forma un cordón fibroso en el adulto denominado uraco. 2. El trígono de la vejiga urinaria se forma por la incorporación del extremo inferior de los conductos mesonéfricos a la pared posterior del seno urogenital.

C.

Glándula suprarrenal 1. La corteza se forma como resultado de dos fases proliferativas del mesodermo. a. En la primera fase, las células mesoteliales celómicas forman la corteza suprarrenal fetal. b. En la segunda fase, las células que rodean la corteza suprarrenal fetal forman la corteza adulta. 2. La médula se forma a partir de células de la cresta neural, que migran a la corteza suprarrenal fetal y se diferencian en células cromafines.

III. A.

Vasos sanguíneos y linfáticos de la pared posterior del abdomen Aorta (figs. 5-16 y 5-21) • Pasa a través del hiato aórtico del diafragma a nivel de T12, desciende anterior a los cuerpos vertebrales y se bifurca en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda anteriormente a L4. • Origina las siguientes arterias: 1. Arterias frénicas inferiores • Se originan en la aorta inmediatamente por debajo del hiato aórtico, irrigan al diafragma y dan origen a las arterias suprarrenales superiores. • Divergen a través de los pilares del diafragma, con la arteria izquierda pasando posterior al esófago y la derecha pasando posterior a la vena cava inferior. 2. Arterias suprarrenales medias • Se originan en la aorta y discurren lateralmente sobre los pilares del diafragma justo superior a las arterias renales.

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3. Arterias renales • Se originan en la aorta, inferiormente al origen de la arteria mesentérica superior. La arteria derecha es más larga y un poco más inferior que la izquierda y discurre posterior a la vena cava inferior. La arteria izquierda pasa posterior a la vena renal izquierda. • Dan origen a las arterias suprarrenales inferiores y uretéricas. • Se dividen en ramas segmentarias superior, anterosuperior, anteroinferior, inferior y posterior. 4. Arterias testicular u ovárica • Descienden retroperitonealmente y discurren lateralmente sobre el músculo psoas mayor y cruzan el uréter. a. La arteria testicular acompaña al conducto deferente hacia el interior del escroto, donde irriga al cordón espermático, el epidídimo y el testículo. b. La arteria ovárica entra en el ligamento suspensorio del ovario, irriga el ovario y se anastomosa con la rama ovárica de la arteria uterina. 5. Arterias lumbares • Son cuatro o cinco pares de arterias que tienen su origen en la parte dorsal de la aorta. • Discurren posteriores al tronco simpático, la vena cava inferior (en el lado derecho), el músculo psoas mayor, el plexo lumbar y el músculo cuadrado lumbar. • Se dividen en ramas anteriores más pequeñas (que irrigan los músculos adyacentes) y ramas posteriores más grandes, que acompañan a los ramos posteriores de los nervios espinales correspondientes, y se dividen en ramas espinales y musculares. 6. Arteria sacra media • Se origina en el dorso de la aorta, justo por encima de su bifurcación; desciende por delante del sacro y termina en el glomo (cuerpo) coccígeo. • Irriga el recto y el conducto anal, y se anastomosa con las arterias sacra lateral y rectales superior e inferior. B.

Vena cava inferior • Se forma en el lado derecho de L5 por la unión de las dos venas ilíacas comunes, por debajo de la bifurcación de la aorta. • Es más larga que la aorta abdominal y asciende por el lado derecho de la aorta. • Pasa a través del orificio de la vena cava inferior en el centro tendinoso del diafragma a nivel de T8 y entra en el atrio (aurícula) derecho del corazón. • Recibe las venas gonadal derecha, suprarrenal y frénica inferior. En el lado izquierdo, estas venas generalmente desembocan en la vena renal izquierda. • También recibe las tres venas hepáticas (izquierda, media y derecha). Las venas hepáticas media e izquierda frecuentemente se unen aproximadamente 1 cm antes de entrar en la vena cava. • Recibe las venas renales derecha e izquierda. La vena renal izquierda discurre posterior a la arteria mesentérica superior y anterior a la aorta abdominal.

C.

Cisterna del quilo (de Pecquet) • Es el extremo inferior dilatado del conducto torácico. Se sitúa justo a la derecha y posterior a la aorta, normalmente entre los dos pilares del diafragma. • Está formada por los troncos linfáticos lumbares e intestinales.

D.

Ganglios linfáticos relacionados con la aorta 1. Ganglios preaórticos • Incluyen los ganglios celíacos, mesentéricos superiores y mesentéricos inferiores. Drenan la linfa procedente del tracto gastrointestinal, bazo, páncreas, vesícula biliar e hígado, y sus vasos eferentes forman los troncos intestinales.

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2. Ganglios lumbares, paraaórticos o aórticos laterales • Drenan la linfa procedente de los riñones, glándulas suprarrenales, testículos (u ovarios), útero y trompas uterinas. Reciben linfa procedente de los ganglios ilíacos comunes, internos y externos, y sus vasos eferentes forman los troncos lumbares derecho e izquierdo.

IV. A.

Nervios de la pared posterior del abdomen Plexo lumbar (fig. 5-17) • Está formado por la unión de los ramos anteriores de los tres primeros nervios lumbares y una parte del cuarto nervio lumbar. • Está situado anterior a las apófisis transversas de las vértebras lumbares dentro de la masa muscular del psoas mayor. 1. Nervio subcostal (T12) • Discurre por detrás del arco lumbocostal lateral y por delante del músculo cuadrado lumbar. • Penetra en el músculo transverso del abdomen para discurrir entre este músculo y el oblicuo interno del abdomen. • Inerva los músculos oblicuo externo, oblicuo interno, transverso y recto del abdomen y piramidal. 2. Nervio iliohipogástrico (L1) • Emerge del borde lateral del músculo psoas mayor y discurre por delante del músculo cuadrado lumbar. • Atraviesa el músculo transverso del abdomen cerca de la cresta ilíaca para discurrir entre este músculo y el oblicuo interno del abdomen. • Atraviesa el músculo oblicuo interno del abdomen y, luego, continúa medialmente, profundo al músculo oblicuo externo del abdomen. • Inerva los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y se divide en un ramo cutáneo anterior, que inerva la piel que recubre el pubis, y un ramo cutáneo lateral, que inerva la piel de la región glútea.

Nervio subcostal Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal

Nervio subcostal Nervio iliohipogástrico Músculo cuadrado lumbar

Nervio genitofemoral

Nervio ilioinguinal Músculo psoas mayor

Nervio cutáneo femoral lateral Nervio femoral Nervio obturador Nervio obturador accesorio

Figura 5-17.

Plexo lumbar.

Músculo ilíaco Nervio cutáneo femoral lateral Nervio genitofemoral Nervio obturador Nervio femoral

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ANATOMÍA

3. Nervio ilioinguinal (L1) • Discurre por delante del músculo cuadrado lumbar, atraviesa el músculo transverso del abdomen y luego el oblicuo interno del abdomen para discurrir entre las aponeurosis de los músculos oblicuos interno y externo del abdomen. • Acompaña al cordón espermático (o al ligamento redondo del útero), continúa a través del conducto inguinal, y emerge a través del anillo inguinal superficial (fig. 5-3). • Inerva a los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y origina los ramos cutáneo femoral para la parte superior medial del muslo, y los ramos escrotales anteriores o labiales anteriores. 4. Nervio genitofemoral (L1-L2) • Emerge por delante del músculo psoas mayor, y desciende por su cara anterior. • Se divide en un ramo genital, que entra en el conducto inguinal a través del anillo inguinal profundo para alcanzar el cordón espermático e inervar el músculo cremáster y el escroto (o el labio mayor), y un ramo femoral, que inerva la piel que recubre el triángulo femoral. 5. Nervio cutáneo femoral lateral (L2-L3) • Emerge por la cara lateral del músculo psoas mayor, y discurre por delante del músculo ilíaco y por detrás del ligamento inguinal. • Inerva la piel de la cara anterior y lateral del muslo. 6. Nervio femoral (L2-L4) • Emerge por el borde lateral del músculo psoas mayor, y desciende por el surco entre los músculos psoas mayor e ilíaco. • Entra en el triángulo femoral profundo al ligamento inguinal y lateral a los vasos femorales, por fuera de la vaina femoral. Se divide en numerosos ramos. • Inerva la piel de la cara anterior del muslo y medial de la pierna, los músculos de la parte anterior del muslo y las articulaciones de la cadera y la rodilla. • Inerva los músculos cuádriceps femoral, pectíneo y sartorio, y da origen al nervio cutáneo femoral anterior y al nervio safeno. 7. Nervio obturador (L2-L4) • Se origina del segundo, tercer y cuarto nervios lumbares. Desciende a lo largo del borde medial del músculo psoas mayor, y discurre hacia delante sobre la pared lateral de la pelvis. Entra en el muslo a través del agujero obturado. • Se divide en ramos anterior y posterior, e inerva el grupo de músculos aductores, el músculo pectíneo, las articulaciones de la cadera y de la rodilla y la piel de la cara medial del muslo. 8. Nervio obturador accesorio (L3-L4) • Se encuentra en un 9 % de la población. • Desciende medial al músculo psoas mayor, pasa por encima de la rama superior del pubis, e inerva la articulación de la cadera y el músculo pectíneo. 9. Tronco lumbosacro (L4-L5) • Está formado por la parte inferior del cuarto nervio lumbar y la totalidad del quinto nervio lumbar, que interviene en la formación del plexo sacro. B.

Nervios autónomos en el abdomen (fig. 5-18) 1. Ganglios autónomos a. Ganglios del tronco simpático (paravertebrales) • Están compuestos fundamentalmente de fibras preganglionares simpáticas eferentes viscerales generales, ascendentes y descendentes, y de fibras aferentes viscerales generales, cuyos cuerpos celulares están situados en los ganglios sensitivos de nervios espinales. • Contienen también cuerpos celulares de las fibras posganglionares simpáticas.

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Raíz posterior Tronco simpático

Ganglio sensitivo del nervio espinal

Raíz anterior Ganglio del tronco simpático

Intestino

Fibra preganglionar parasimpática

Fibra posganglionar parasimpática Fibra aferente visceral

Nervio vago Nervio esplácnico mayor Fibra preganglionar simpática

Fibra aferente visceral Ganglio celíaco

Fibra posganglionar simpática

Músculo longitudinal

Mucosa Plexo submucoso

Plexo mientérico Músculo circular Figura 5-18.

Inervación de las vísceras.

b. Ganglios colaterales (prevertebrales) • Son los ganglios celíaco, mesentérico superior, aorticorrenales y mesentérico inferior, que están situados, generalmente, cerca del origen de las respectivas arterias. • Están formados por cuerpos celulares de las fibras posganglionares simpáticas. • Reciben fibras preganglionares simpáticas a través de los nervios esplácnicos mayor, menor e imo. c. Cuerpos paraaórticos • Se denominan también glomérulos aórticos (cuerpos aórticos, cuerpos de Zuckerkandl, órganos de Zuckerkandl). • Son pequeñas masas de células cromafines situadas cerca de los ganglios del tronco simpático a lo largo de la aorta abdominal. Actúan como quimiorreceptores que responden a la falta de oxígeno, al exceso de dióxido de carbono y al aumento de la concentración de iones hidrógeno, lo que contribuye a regular la respiración.

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ANATOMÍA

2. Nervios esplácnicos a. Nervios esplácnicos torácicos • Contienen fibras eferentes viscerales generales simpáticas preganglionares, cuyos cuerpos celulares están situados en el asta lateral (columna intermedia) de la médula espinal y fibras aferentes viscerales generales con cuerpos celulares situados en ganglios sensitivos de nervios espinales. • El nervio esplácnico mayor entra en el ganglio celíaco; el nervio esplácnico menor entra en el ganglio aorticorrenal, y el nervio esplácnico imo se une al plexo renal. b. Nervios esplácnicos lumbares • Tienen su origen en los troncos simpáticos lumbares y se unen a los plexos celíaco, mesentérico, aórtico e hipogástrico superior. • Contienen fibras simpáticas preganglionares y fibras aferentes viscerales generales. 3. Plexos autónomos a. Plexo celíaco • Está formado por los nervios esplácnicos y ramos de los nervios vagos. • Contiene también los ganglios celíacos, que reciben a los nervios esplácnicos mayores. • Está situado delante de los pilares del diafragma y sobre la aorta abdominal en los orígenes del tronco celíaco y de las arterias mesentérica superior y renal. • Se extiende a lo largo de los ramos del tronco celíaco y forma los plexos subsidiarios, que reciben el nombre correspondiente de la arteria a lo largo de la cual discurren, como los plexos gástrico, esplénico, hepático, suprarrenal y renal. • También se denomina plexo solar. • Es la combinación de los plexos celíaco y mesentérico superior. b. Plexo aórtico • Se extiende desde el plexo celíaco a lo largo de la parte anterior de la aorta. • Extiende sus ramos a lo largo de las arterias, y forma plexos que reciben el nombre de la arteria a lo largo de la cual discurren, plexos mesentérico superior, testicular u ovárico y mesentérico inferior. • Continúa a lo largo de la aorta, y forma el plexo hipogástrico superior, justo por debajo de la bifurcación de la aorta. c. Plexos hipogástricos superior e inferior (pág. 306) 4. División entérica • Está formada por el plexo mientérico (de Auerbach), que se localiza principalmente entre las capas musculares longitudinal y circular, y por el plexo submucoso (de Meissner), que está situado en la submucosa. Ambos plexos están formados por fibras preganglionares y posganglionares parasimpáticas, fibras posganglionares simpáticas, fibras aferentes viscerales generales y cuerpos celulares de las fibras posganglionares parasimpáticas. • Tiene nervios simpáticos que inhiben la motilidad y las secreciones gastrointestinales y provocan la constricción de los esfínteres gastrointestinales. También tiene nervios parasimpáticos que estimulan la motilidad y las secreciones gastrointestinales y relajan los esfínteres gastrointestinales.

V. A.

Diafragma y sus orificios Diafragma (figs. 5-19 y 5-20) • Se origina en la apófisis xifoides (porción esternal), los seis cartílagos costales inferiores (porción costal), los arcos lumbocostales mediales y laterales (porción lumbar), las vértebras L1 a L3 para el pilar derecho y las vértebras L1 a L2 para el pilar izquierdo. • Se inserta en el centro tendinoso, y es el músculo principal de la inspiración. • Recibe fibras motoras somáticas exclusivamente de los nervios frénicos. Su porción central recibe fibras sensitivas de los nervios frénicos, mientras que la porción periférica recibe fibras sensitivas de los nervios intercostales.

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Centro tendinoso

Orificio de la vena cava inferior

Hiato esofágico

Ligamento arqueado medial

Hiato aórtico

Ligamento arqueado lateral Músculo cuadrado lumbar Pilares derecho e izquierdo Músculo psoas mayor

Cresta ilíaca

Músculo ilíaco

Músculo piriforme Músculo psoas menor

Músculo coccígeo

Trocánter mayor Ligamento inguinal (de Poupart) Recto Trocánter menor

Figura 5-19.

Músculo elevador del ano

Diafragma y músculos de la pared posterior del abdomen.

• Está irrigado por las arterias musculofrénicas, pericardiofrénicas, frénicas superiores y frénicas inferiores. • Desciende cuando se contrae, provocando un aumento del volumen torácico por incremento del diámetro vertical de la cavidad torácica, de manera que disminuye la presión intratorácica. • Asciende cuando se relaja, lo que provoca una disminución del volumen torácico con aumento de la presión intratorácica. 1. Pilar derecho • Es más voluminoso y más largo que el pilar izquierdo. • Tiene su origen en las vértebras L1 a L3 (el pilar izquierdo se origina en L1 y L2). • Se divide para rodear el esófago. 2. Ligamento arqueado medial (arco lumbocostal medial o arco del psoas) • Se extiende desde el cuerpo de L1 hasta la apófisis transversa de L1 y pasa por encima del músculo psoas mayor y del tronco simpático. 3. Ligamento arqueado lateral (arco lumbocostal lateral o arco del cuadrado lumbar) • Se extiende desde la apófisis transversa de L1 hasta la duodécima costilla, y pasa por encima del músculo cuadrado lumbar.

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Lóbulo cuadrado del hígado Conducto colédoco o conducto biliar Vena porta Vena cava inferior Glándula suprarrenal

Ligamento redondo del hígado Estómago Arteria hepática Lóbulo caudado del hígado Aorta Riñón izquierdo Bazo

Lóbulo inferior del pulmón derecho

Diafragma Estómago

Vesícula biliar

Antro pilórico Páncreas

Vena porta Vena cava inferior Pilar derecho del diafragma

Arteria mesentérica superior Colon descendente Aorta Bazo Riñón izquierdo

Colon transverso Arteria mesentérica superior Vena mesentérica superior Colon ascendente

Íleon

Colon descendente Vena renal izquierda

Vena cava inferior

Pirámide renal Músculo psoas mayor Ciego

Aorta Íleon Colon sigmoide

Arteria ilíaca común derecha

Vena cava inferior Músculo psoas mayor derecho

Figura 5-20.

B.

Arteria ilíaca común izquierda Uréter

Colon descendente

Imágenes de tomografía computarizada del abdomen a diferentes niveles.

Orificios del diafragma 1. Orificio de la vena cava (inferior) • Está situado en el centro tendinoso del diafragma a nivel de T8 y deja paso a la vena cava inferior y, ocasionalmente, al nervio frénico derecho.

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TABLA 5-2

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Músculos de la pared posterior del abdomen

Músculo

Origen

Inserción

Inervación

Acción

Cuadrado lumbar

Apófisis transversas de L3-L5; ligamento iliolumbar; cresta ilíaca

Nervio subcostal; L1-L3

Deprime la duodécima costilla; flexiona el tronco lateralmente

Psoas mayor

Apófisis transversas, discos intervertebrales y cuerpos vertebrales de T12-L5 Cuerpos y discos intervertebrales de T12-L1

Borde inferior de la última costilla; apófisis transversas de L1-L3 Trocánter menor

L2-L3

Flexiona el tronco y el muslo

Cresta pectínea; eminencia iliopúbica

L1

Contribuye a la flexión del tronco

Psoas menor

2. Hiato esofágico • Está situado en la porción muscular del diafragma (pilar derecho) a nivel de T10. Deja paso al esófago y a los troncos anterior y posterior de los nervios vagos. 3. Hiato aórtico • Está situado detrás de los pilares o entre ellos a nivel de T12. Deja paso a la aorta, el conducto torácico, la vena ácigos y, ocasionalmente, a los nervios esplácnicos mayores.

VI.

Músculos de la pared posterior del abdomen (tabla 5-2)

RESUMEN DEL CAPÍTULO Región inguinal ●

El trígono inguinal está limitado por el borde lateral del músculo recto del abdomen (línea semilunar), los vasos epigástricos inferiores y el ligamento inguinal. El anillo inguinal superficial se encuentra en la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen y se sitúa justo lateral al tubérculo del pubis. El anillo inguinal profundo se sitúa en la fascia transversal, justo lateral a los vasos epigástricos inferiores. El conducto inguinal deja paso al cordón espermático o al ligamento redondo del útero y al ramo genital del nervio genitofemoral.

●

El cordón espermático está compuesto por el conducto deferente, las arterias testicular, cremastérica y del conducto deferente, el plexo pampiniforme de las venas testiculares, el ramo genital de los nervios genitofemoral y cremastérico, el plexo simpático testicular y vasos linfáticos. Está rodeado por la fascia espermática externa, que deriva de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, la fascia cremastérica (músculo cremáster y su fascia), que se origina en el músculo oblicuo interno del abdomen, y la fascia espermática interna, que deriva de la fascia transversal.

Pliegues umbilicales ●

El pliegue umbilical medio o el ligamento umbilical medio contiene los restos fibrosos del uraco obliterado, el pliegue umbilical medial contiene el vestigio fibroso de la arteria umbilical obliterada, y el pliegue umbilical lateral contiene los vasos epigástricos inferiores.

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ANATOMÍA

Región peritoneal ●

El omento (epiplón) menor contiene los vasos gástricos derechos e izquierdos, y su borde libre forma la pared anterior del orificio omental o epiploico, y tiene la arteria hepática propia, el conducto colédoco o conducto biliar y la vena porta hepática.

●

El omento (epiplón) mayor contiene los vasos gastroomentales derechos e izquierdos; el mesenterio, propiamente dicho, los vasos mesentéricos superiores y sus ramas y tributarias; el mesocolon transverso los vasos cólicos medios; el mesocolon sigmoide, los vasos sigmoideos, y el mesoapéndice, los vasos apendiculares.

●

El ligamento gastroesplénico, los vasos gastroomentales izquierdos y gástricos cortos; el ligamento esplenorrenal, los vasos esplénicos y la cola del páncreas; el borde libre del ligamento falciforme, contiene el ligamento redondo del hígado, que es el resto fibroso de la vena umbilical izquierda, y la vena paraumbilical, que conecta la rama izquierda de la vena porta hepática con las venas subcutáneas de la región umbilical.

●

Los órganos o estructuras retroperitoneales incluyen el duodeno (porciones descendente, horizontal y ascendente, segunda, tercera y cuarta porción), el páncreas, excepto una pequeña parte de la cola, el colon ascendente, el colon descendente, los riñones, los uréteres, las glándulas suprarrenales, los vasos renales y suprarrenales, los vasos gonadales, la aorta abdominal, la vena cava inferior, etcétera.

Estómago ●

El estómago se divide en el cardias o porción cardiaca, el fundus gástrico, el cuerpo, el antro pilórico y el conducto pilórico. Los pliegues gástricos son pliegues longitudinales de la mucosa y forman el canal gástrico a lo largo de la curvatura menor; este canal sirve para dirigir los líquidos hacia el píloro.

●

El estómago produce ácido clorhídrico, que destruye la mayoría de los microorganismos de los alimentos sólidos y líquidos; pepsina, que convierte las proteínas en polipéptidos, y la hormona gastrina, que se produce en el antro pilórico y estimula la secreción ácida del estómago.

Intestino delgado ●

El intestino delgado está formado por el duodeno, que es un tubo en forma de C que rodea la cabeza del páncreas, es retroperitoneal, excepto al inicio de su porción superior (primera porción). Su porción descendente (segunda porción) contiene la unión del intestino anterior y el intestino medio, donde desembocan el conducto colédoco o conducto biliar y el conducto pancreático (principal) en la papila duodenal mayor. La unión duodenoyeyunal se mantiene fija en su posición mediante el ligamento suspensorio del duodeno (de Treitz), un punto de referencia quirúrgico.

●

El yeyuno constituye las dos quintas partes proximales del intestino delgado. Es más hueco, de mayor diámetro, de pared más gruesa y tiene pliegues circulares altos y fuertemente empaquetados. El íleon es más largo que el yeyuno, y su mesenterio contiene arcadas arteriales más prominentes, así como vasos rectos más cortos. Su parte inferior contiene nodulillos linfoides agregados (placas de Peyer).

Intestino grueso ●

El intestino grueso está formado por el ciego, el apéndice vermiforme, el colon, el recto y el conducto anal. Su función consiste en convertir el contenido líquido del íleon en heces semisólidas, mediante la absorción de agua y electrólitos como sodio y potasio.

●

El colon tiene un colon ascendente y uno descendente que son retroperitoneales, y un colon transverso y un sigmoide que están rodeados por el peritoneo. El colon ascendente y el trans-

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verso están irrigados por la arteria mesentérica superior e inervados por el nervio vago, mientras que el colon descendente y el sigmoide están irrigados por la arteria mesentérica inferior e inervados por los nervios esplácnicos pélvicos. El colon se caracteriza por la presencia de las tenias del colon, saculaciones o haustras y apéndices epiploicos. ●

El apéndice vermiforme tiene grandes agregados de tejido linfoide en su pared. Su base está situada profunda al punto de McBurney, que se encuentra en la unión del tercio lateral de la línea entre la espina ilíaca anterior superior derecha y el ombligo. Éste es el punto de máxima sensibilidad a la palpación en la apendicitis aguda.

Hígado ●

El hígado es la víscera más voluminosa, y desempeña un papel importante en la producción y secreción de la bilis; en la desintoxicación de la sangre; en el almacenamiento de hidratos de carbono como el glucógeno, en el almacenamiento de vitaminas, hierro y cobre; en la síntesis de proteínas, y en la producción de heparina y pigmentos biliares procedentes de la degradación de la hemoglobina.

●

El hígado está dividido, basándose en el drenaje e irrigación hepáticos, en lóbulos derecho e izquierdo por la fosa de la vesícula biliar y el surco de la vena cava (inferior). En la cara visceral del hígado hay un grupo de fisuras en forma de H que incluyen la fisura del ligamento redondo, la fisura del ligamento venoso, la fosa de la vesícula biliar y el surco de la vena cava. El porta (hilio) hepático es una fisura transversal entre los lóbulos cuadrado y caudado, y aloja los conductos hepáticos, la arteria hepática propia, las ramas de la vena porta hepática, nervios hepáticos y vasos linfáticos.

●

El hígado contiene la tríada portal que está formada por: a) ramas de la arteria hepática propia, que transportan oxígeno y nutrientes al hígado; b) ramas de la vena porta hepática, que transportan sangre pobre en oxígeno pero rica en nutrientes al hígado, y c) los conductillos biliares, que llevan la bilis en dirección opuesta al flujo de sangre y actúa emulsionando las grasas en el aparato digestivo.

Vesícula biliar ●

La vesícula biliar está situada en la unión del noveno cartílago costal derecho y el borde lateral del músculo recto del abdomen, que es el punto de máxima sensibilidad a la palpación en la inflamación aguda de la vesícula biliar.

●

Recibe la bilis, la concentra (absorbiendo agua y sales), la almacena y la secreta en el interior del duodeno. Está irrigada por la arteria cística, que tiene su origen en la rama derecha de la arteria hepática propia dentro del trígono cistohepático (triángulo de Calot), que está formado por la cara visceral del hígado, el conducto cístico y el conducto hepático común.

Páncreas ●

El páncreas es un órgano retroperitoneal, excepto una pequeña porción de su cola, que está situada en el ligamento esplenorrenal. Es una glándula exocrina, que produce enzimas digestivas, y también una glándula endocrina, que secreta insulina, glucagón y somatostatina.

●

Para la eliminación de la bilis, los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común, que se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco o conducto biliar. El conducto colédoco o conducto biliar desciende por detrás de la porción superior (primera porción) del duodeno, y discurre a través de la cabeza del páncreas, uniéndose al conducto pancreático (principal) para formar la ampolla hepatopancreática, que entra en la porción descendente (segunda porción) del duodeno en la papila duodenal mayor.

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ANATOMÍA

Bazo ●

El bazo es un órgano linfático vascular de gran tamaño; se desarrolla en el mesogastrio dorsal, y está sujeto por los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal.

●

Está compuesto por pulpa blanca, formada por nodulillos linfáticos y tejido linfático difuso, y por pulpa roja, formada por sinusoides venosos. En los primeros años de vida es un órgano hematopoyético; más tarde, se encarga de destruir y eliminar los eritrocitos senescentes.

●

Además, filtra la sangre (los ganglios linfáticos filtran la linfa), almacena sangre y plaquetas, produce linfocitos y anticuerpos e inter viene en la defensa corporal frente a par tículas extrañas (su función inmunológica consiste en eliminar antígenos de transmisión hemática).

●

La hemoglobina se degrada en: a) globina (parte proteínica), que es hidrolizada y convertida en aminoácidos que son reutilizados para la síntesis de proteínas; b) hierro, que es liberado del hemo y transportado a la médula ósea donde es reutilizado para la eritropoyesis, y c) hemo libre de hierro, que es metabolizado a bilirrubina en el hígado y excretado en la bilis.

Tronco celíaco ●

El tronco celíaco se origina en la aorta abdominal, y se divide en las arterias gástrica izquierda, esplénica y hepática común.

●

La arteria hepática común se divide en las arterias hepática propia y gastroduodenal. La arteria hepática propia se divide en las ramas derecha e izquierda (arterias hepáticas derecha e izquierda); la rama derecha origina la arteria cística. La arteria gastroduodenal se divide en las arterias pancreatoduodenal superior y gastroomental derecha.

●

La arteria esplénica origina las arterias pancreática dorsal, gastroomental izquierda y gástricas cortas.

Arterias mesentéricas superior e inferior ●

La arteria mesentérica superior origina la arteria pancreatoduodenal inferior, la arteria cólica media para el colon transverso, la arteria cólica derecha para el colon ascendente, la arteria ileocólica y las arterias yeyunales e ileales.

●

La arteria mesentérica inferior da origen a las arterias cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior.

Vena porta ●

La vena porta está formada por la unión de la vena esplénica y la vena mesentérica superior. Recibe las venas gástricas derecha e izquierda. La vena mesentérica inferior se une a la vena esplénica o a la vena mesentérica superior o a la unión de estas dos venas.

●

La vena porta transporta sangre desoxigenada que contiene nutrientes y toxinas. Transporta tres veces más sangre que la arteria hepática común.

●

Las anastomosis portocava (sistémicas) se realizan entre: a) la vena gástrica izquierda y una vena esofágica de la vena ácigos; b) la vena rectal superior y las venas rectales media e inferior; c) las venas paraumbilicales y las pequeñas venas de origen de las venas epigástricas (superficial e inferior), y d) las venas retrocólicas y pequeñas ramas de las venas renales, suprarrenales y gonadales.

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Riñón y uréter ●

El riñón se encuentra en posición retroperitoneal y se extiende de T12 a L3. El riñón derecho está situado un poco más bajo que el izquierdo. Está recubierto por una cápsula fibrosa (cápsula renal) y rodeado por la fascia renal que divide la grasa en dos regiones. La cápsula adiposa (grasa perirrenal) está situada entre la cápsula fibrosa y la fascia renal, mientras que el cuerpo adiposo pararrenal (grasa pararrenal) es externo a la fascia renal.

●

El riñón está formado por la médula y la corteza renales. Contiene entre 1 y 2 millones de nefronas, que son las unidades anatómicas y funcionales del riñón, cada una de las cuales consta de un corpúsculo renal, un túbulo contorneado proximal, un asa de Henle y un túbulo contorneado distal. El corpúsculo renal está formado por un ovillo capilar, el glomérulo, rodeado por la cápsula glomerular, que es el extremo ciego invaginado de la nefrona.

●

El riñón produce y excreta la orina (mediante la cual se eliminan los productos de desecho del metabolismo), mantiene el pH y el equilibrio electrolítico (iónico), y produce sustancias vasoactivas (angiotensina II) que regulan la tensión arterial. La corteza contiene los corpúsculos renales y los túbulos contorneados proximales y distales.

●

La médula está formada por 8 a 12 pirámides renales, que contienen los túbulos rectos (asas de Henle) y los túbulos colectores. El vértice de la pirámide, la papila renal, se proyecta en el cáliz menor, en forma de copa, en el que desembocan los túbulos colectores.

●

Los cálices menores reciben orina de los túbulos colectores y desembocan en dos o tres cálices mayores, que, a su vez, desembocan en la pelvis renal.

●

La arteria renal derecha tiene su origen en la aorta abdominal, es más larga, se sitúa un poco más abajo que la arteria renal izquierda, y pasa posterior a la vena cava inferior. La arteria renal izquierda pasa posterior a la vena renal izquierda.

●

El uréter es un tubo muscular que se extiende desde el riñón hasta la vejiga urinaria. Puede resultar obstruido por cálculos renales en el punto en que se une a la pelvis renal (unión ureteropélvica), donde cruza la línea terminal por encima del extremo distal de la ar teria ilíaca común o en el punto en el que entra en la pared de la vejiga urinaria (unión ureterovesical).

Glándula suprarrenal ●

La glándula suprarrenal (adrenal) es un órgano retroperitoneal situado en la cara superomedial del riñón y está rodeada por una cápsula y por la fascia renal.

●

Su corteza es esencial para la vida y produce hormonas esteroideas, y su médula deriva de las células de la cresta neural embrionaria, recibe fibras nerviosas preganglionares simpáticas, directamente, y secreta adrenalina y noradrenalina.

●

La glándula está irrigada mediante tres aportaciones: la arteria suprarrenal superior de la arteria frénica inferior, la arteria suprarrenal media de la aorta abdominal y la arteria suprarrenal inferior de la arteria renal. Es drenada a través de la vena suprarrenal, que desemboca en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal a la izquierda.

Vasos sanguíneos y linfáticos de la pared posterior del abdomen ●

Las venas suprarrenal y gonadal drenan en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal a la izquierda. La vena ácigos está conectada con la vena cava inferior, mientras que la vena hemiácigos está conectada con la vena renal izquierda.

●

La cisterna del quilo es el extremo inferior dilatado del conducto torácico y está situada justo a la derecha y posterior a la aorta, normalmente entre los pilares del diafragma. Está formada por los troncos linfáticos lumbares e intestinales.

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ANATOMÍA

Diafragma ●

El diafragma se origina en la apófisis xifoides, los seis cartílagos costales inferiores, los arcos lumbocostales laterales y mediales y las vértebras lumbares, y se inserta en el centro tendinoso. Es el músculo principal de la inspiración, y recibe fibras motoras somáticas únicamente del nervio frénico. Su parte central recibe fibras sensitivas del nervio frénico, mientras que la parte periférica recibe fibras sensitivas de los nervios intercostales.

●

Contiene: a) el orificio de la vena cava, que está situado en el centro tendinoso a nivel de T8 y deja paso a la vena cava inferior y al nervio frénico derecho; b) el hiato esofágico, que está situado en la parte muscular del diafragma a nivel de T10 y deja paso al esófago y a los nervios vagos, y c) el hiato aórtico, que está situado entre los dos pilares del diafragma a nivel de T12 y deja paso a la aorta, el conducto torácico, la vena ácigos y, a veces, a los nervios esplácnicos mayores.

Funciones de los nervios autónomos Nervio simpático

Nervio parasimpático

Tracto Inhibe la movilidad y la secreción Estimula la movilidad y la secreción gastrointestinal contra los esfínteres y relaja los esfínteres Médula Favorece la secreción de Sin efecto suprarrenal adrenalina y noradrenalina Riñón Constriñe las arterias renales Puede provocar la vasodilatación del y reduce la formación de orina lecho vascular renal

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TEST DE AUTOEVALUACIÓN Instrucciones: Cada uno de los temas o afirmaciones incompletas numerados de esta sección va seguido de respuestas o de finales que completan la afirmación. Elija la respuesta o el final de frase mejor para cada caso. 1. Un hombre de 63 años acude al servicio de urgencias con dolor de espalda, debilidad y disnea. Las pruebas diagnósticas demuestran que tiene un aneurisma de la aorta abdominal en el hiato aórtico del diafragma. ¿Cuál de los siguientes pares de estructuras es más probable que se encuentre afectado por la compresión ejercida por el aneurisma? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio vago y vena ácigos Esófago y nervio vago Vena ácigos y conducto torácico Conducto torácico y nervio vago Vena cava inferior y nervio frénico

2. Una mujer de 36 años presenta pigmentación amarillenta de la piel y la esclera. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la ictericia obstructiva que presenta esta paciente? (A) Aneurisma de la arteria esplénica (B) Perforación de una úlcera gástrica (C) Obstrucción del conducto pancreático (principal) (D) Cáncer de la cabeza del páncreas (E) Cáncer del cuerpo del páncreas 3. Un niño de 2 años se queja de dolor en la ingle. El dolor ha ido aumentando de intensidad en las últimas semanas. Se descubre que tiene una malformación degenerativa de la fascia transversa. ¿Cuál de las siguientes estructuras de la pared anterior del abdomen es más probable que se encuentre afectada? (A) (B) (C) (D) (E)

Anillo inguinal superficial Anillo inguinal profundo Ligamento inguinal Saco herniario de una hernia inguinal directa Pared anterior del conducto inguinal

4. Un hombre de 29 años ingresa en un hospital con úlcera duodenal. Se queja de dolor epigástrico de tipo cólico. ¿En cuál de las siguientes estructuras se encuentran los cuerpos celulares de las fibras nerviosas que transmiten el dolor abdominal?

(A) (B) (C) (D) (E)

Asta lateral de la médula espinal Asta anterior de la médula espinal Ganglio sensitivo del nervio espinal Ganglio del tronco simpático Ganglio celíaco

5. Una mujer obesa de 42 años que tiene siete hijos ingresa en un hospital. La exploración física y las radiografías revelan que tiene cálculos biliares de gran tamaño que han ulcerado la pared posterior del fondo de la vesícula biliar y han pasado al intestino. ¿En cuál de las siguientes partes del intestino es más probable que se encuentren inicialmente los cálculos biliares? (A) (B) (C) (D) (E)

Ciego Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoide

6. Una mujer de 35 años es hospitalizada con dolor abdominal agudo. La exploración física revela dolor a la palpación abdominal, y las pruebas diagnósticas complementarias indican que una infección abdominal se ha propagado retroperitonealmente. ¿Cuál de las siguientes estructuras es más probable que se encuentre afectada? (A) (B) (C) (D) (E)

Estómago Colon transverso Yeyuno Colon descendente Bazo

7. Durante un control anual rutinario de una mujer de 46 años, el médico descubre que la paciente sufre una hipersecreción de noradrenalina por parte de la médula suprarrenal. ¿Cuál de los siguientes tipos de fibras nerviosas es más probable que estén hiperestimuladas? (A) (B) (C) (D) (E)

Fibras preganglionares simpáticas Fibras posganglionares simpáticas Fibras motoras somáticas Fibras posganglionares parasimpáticas Fibras preganglionares parasimpáticas

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8. Una niña de 6 años va con su madre a la consulta del pediatra con estreñimiento, distensión abdominal y vómitos. Tras un cuidadoso reconocimiento médico se le diagnostica enfermedad de Hirschsprung (megacolon aganglionar). Se trata de una enfermedad congénita que provoca dilatación del colon. ¿La ausencia de cuál de los siguientes tipos de cuerpos celulares neuronales causa esta enfermedad? (A) Cuerpos celulares de neuronas preganglionares simpáticas (B) Cuerpos celulares de neuronas posganglionares simpáticas (C) Cuerpos celulares de neuronas preganglionares parasimpáticas (D) Cuerpos celulares de neuronas posganglionares parasimpáticas (E) Cuerpos celulares de neuronas sensitivas 9. Un cirujano pediátrico está resecando una masa posiblemente maligna en el hígado de un neonato que sufre parálisis cerebral. Durante la intervención, el cirujano divide el ligamento redondo del hígado. ¿De cuál de los siguientes vasos sanguíneos es un remanente la estructura fibrosa que ha sido seccionada por el cirujano? (A) (B) (C) (D) (E)

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Conducto venoso Conducto arterioso Vena umbilical izquierda Vena umbilical derecha Arteria umbilical

10. Una mujer de 27 años tiene una herida de bala en la zona media del abdomen. Se le realiza una exploración física y una angiografía. El traumatólogo consigue localizar la fuente de la hemorragia. Ésta procede de un par de venas que normalmente desembocan en la misma vena. ¿Cuáles de las siguientes venas se encuentran dañadas? (A) Venas ováricas izquierda y derecha (B) Venas gastroomentales (gastroepiploicas) izquierda y derecha (C) Venas cólicas izquierda y derecha (D) Venas suprarrenales izquierda y derecha (E) Venas hepáticas izquierda y derecha 11. Un hombre de 43 años se queja de dolor abdominal localizado justo por encima del ombligo. Las pruebas diagnósticas revelan la presencia de un tumor anterior a la vena cava inferior. ¿Cuál de las siguientes estructuras es más probable que sea comprimida por el tumor?

(A) Tronco simpático derecho (B) Tercera arteria lumbar izquierda (C) Porción horizontal (tercera porción) del duodeno (D) Arteria renal izquierda (E) Cisterna del quilo 12. Un hombre de 33 años, que sufre una úlcera gástrica perforada, se queja de un dolor muy intenso en el estómago. Se observa que este dolor tiene su origen en una irritación peritoneal producida por el contenido gástrico en la bolsa omental (transcavidad menor de los epiplones). ¿Cuáles de los siguientes nervios contienen las fibras sensitivas que transmiten el dolor que siente este paciente? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervios vagos Nervios esplácnicos mayores Nervios intercostales inferiores Ramos comunicantes blancos Ramos comunicantes grises

13. Un niño es llevado al servicio de urgencias después de sufrir un accidente de bicicleta con posible fractura pélvica. Mientras se encuentra a la espera de que se le realice una tomografía computarizada de la pelvis, un médico procede a realizarle una exploración neurológica focal. Al comprobar los reflejos, ¿cuál de los siguientes nervios transmitirán los impulsos aferentes del reflejo cremastérico? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio subcostal Nervio cutáneo femoral lateral Nervio genitofemoral Nervio iliohipogástrico Nervio femoral

14. Un hombre de 21 años recibe una herida penetrante de arma blanca en el abdomen que afecta a la arteria mesentérica superior y al nervio vago. ¿Qué porciones del colon es más probable que hayan sido afectadas por la herida? (A) (B) (C) (D) (E)

Colon ascendente y colon descendente Colon transverso y colon sigmoide Colon descendente y colon sigmoide Colon ascendente y colon transverso Colon transverso y colon descendente

15. Un hombre de 42 años con hipertensión portal secundaria a una cirrosis hepática y la consiguiente ascitis masiva, acude al servicio de urgencias. Se niega a someterse a una derivación portosistémica intrahepática transyugu-

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lar, y dice que prefiere la cirugía. ¿Cuál de las siguientes conexiones quirúrgicas está implicada en el procedimiento más práctico para derivar sangre portal alrededor del hígado? (A) Vena mesentérica superior a la vena mesentérica inferior (B) Vena porta hepática a la vena cava superior (C) Vena porta hepática a la vena renal izquierda (D) Vena esplénica a la vena renal izquierda (E) Vena rectal superior a la vena cólica izquierda 16. Un hombre de 78 años sufre una isquemia de las glándulas suprarrenales. ¿La oclusión rápida de ramas directas de cuáles de las siguientes arterias se encuentra en el origen del problema? (A) Arterias aorta, esplénica y frénicas inferiores (B) Arterias renales, esplénica y mesentérica inferior (C) Arterias aorta, frénicas inferiores y renales (D) Arterias mesentérica superior, mesentérica inferior y renales (E) Arterias aorta, hepática común y renales 17. La radiografía de una mujer de 32 años revela una perforación de la pared posterior del estómago, por la que el contenido del estómago se ha vertido en la bolsa omental (transcavidad de los epiplones). El cirujano abre el ligamento gastroesplénico para acceder a la bolsa omental, y observa que la úlcera ha erosionado una arteria. ¿Cuál de los siguientes vasos es más probable que se encuentre afectado?

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19. Un adolescente de 16 años con rotura del bazo es llevado a urgencias para realizarle una esplenectomía. Poco después de la ligadura de la arteria esplénica justo distal a su origen, un residente de cirugía observa que el paciente está recuperándose normalmente. ¿En cuál de las siguientes arterias tendrá lugar el flujo de sangre normal? (A) (B) (C) (D)

Arterias gástricas cortas Arteria pancreática dorsal Arteria pancreatoduodenal inferior Arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda (E) Arteria del ligamento esplenorrenal 20. Un niño de 9 años llega a urgencias con náuseas, vómitos, fiebre y pérdida del apetito. La exploración física revela dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Sobre la base de los síntomas y signos que presenta el paciente se hace un diagnóstico de apendicitis aguda. Durante la apendicectomía realizada en el punto de McBurney, ¿cuál de las siguientes estructuras anatómicas corre más riesgo de resultar dañada? (A) (B) (C) (D) (E)

Arteria circunfleja femoral profunda Arteria epigástrica inferior Nervio iliohipogástrico Nervio genitofemoral Cordón espermático

Arteria esplénica Arteria gastroduodenal Arteria gástrica izquierda Arteria gástrica derecha Arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda

21. Un hombre de 54 años que presenta una larga historia de alcoholismo acude a urgencias debido a una distensión abdominal muy llamativa que se ha instaurado rápidamente. Se sospecha de una alteración del flujo sanguíneo portosistémico. ¿Cuál de las siguientes características está asociada con la vena porta hepática o el sistema de la vena porta hepática?

18. Una mujer de 35 años con antecedentes de colecistectomía acude a urgencias debido a un hipo incontrolable, probablemente provocado por un absceso abdominal secundario a una infección quirúrgica. ¿Cuál de los siguientes nervios transmite la sensación de dolor provocada por la irritación del peritoneo en la porción central de la cara inferior del diafragma?

(A) Presión más baja que en la vena cava inferior (B) Menor riesgo de varices secundarias a hipertensión portal (C) Distensión de la vena porta hepática debida a sus numerosas válvulas (D) Cabeza de medusa y hemorroides provocadas por la hipertensión portal (E) Menos flujo sanguíneo que en la arteria hepática común

(A) (B) (C) (D) (E)

22. Cuando está examinando las radiografías y angiogramas de un paciente de 52 años, el médico intenta distinguir el yeyuno del íleon, y observa que el yeyuno tiene:

(A) (B) (C) (D) (E)

Nervio vago Nervio intercostal inferior Nervio frénico Nervio esplácnico mayor Nervio subcostal

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Menos pliegues circulares Menos arcadas arteriales mesentéricas Menos digestión y absorción de nutrientes Vasos rectos más cortos Más grasa en su mesenterio

Vena cólica derecha Vena epigástrica inferior Vena frénica inferior Vena suprarrenal Vena ovárica

24. Un paciente de 26 años es hospitalizado debido a una infección retroperitoneal. ¿Cuál de las siguientes arterias es más probable que se encuentre infectada? (A) (B) (C) (D) (E)

Arteria gástrica izquierda Arteria hepática propia Arteria cólica media Arterias sigmoideas Arteria pancreática dorsal

25. En un niño de 5 años, un cirujano pediátrico ha resecado una estructura que es un vestigio fibroso de una arteria embrionaria o fetal. ¿Cuál de las siguientes estructuras es más probable que haya resecado el cirujano? (A) (B) (C) (D) (E)

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ANATOMÍA

23. Una mujer de 67 años con una larga historia de cirrosis hepática es ingresada en urgencias. Presenta hipertensión portal. ¿Cuál de las siguientes venas es más probable que se encuentre dilatada? (A) (B) (C) (D) (E)

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Pliegue umbilical lateral Pliegue umbilical medial Pliegue umbilical medio Ligamento redondo del hígado Ligamento venoso

26. Un paciente de 57 años tiene un tumor en el cuerpo del páncreas que obstruye la vena mesentérica inferior, justo antes de unirse con la vena esplénica. ¿Cuál de las siguientes venas es más probable que se encuentre dilatada? (A) Vena cólica media (B) Vena gastroomental (gastroepiploica) izquierda (C) Vena pancreatoduodenal inferior (D) Vena ileocólica (E) Vena cólica izquierda 27. Un hombre de edad avanzada con hipertrofia prostática acude al urólogo por una epididimitis. Si la infección aguda afecta al músculo dartos del

escroto, ¿cuáles de los siguientes ganglios linfáticos es más probable que estén hipertrofiados? (A) (B) (C) (D) (E)

Ganglios preaórticos Ganglios lumbares Ganglios ilíacos externos Ganglios inguinales superficiales Ganglios ilíacos comunes

28. Se cita a un paciente con cirrosis para realizarle un trasplante de hígado. En una reunión para preparar el trasplante, el cirujano jefe del servicio explica a los médicos residentes que una de las razones por las que los cirujanos deben prestar mucha atención a la localización anatómica del hígado es porque este órgano: (A) Recibe sangre sólo de las arterias hepáticas (B) Produce eritrocitos en la vida adulta (C) Drena la bilis desde el lóbulo cuadrado hasta el conducto hepático derecho (D) Drena la sangre venosa en las venas hepáticas (E) Una de sus funciones consiste en concentrar y almacenar la bilis 29. Una mujer de 41 años es llevada a urgencias por su familia debido a un dolor agudo en el cuadrante superior derecho del abdomen. Además, presenta náuseas y vómitos. En este caso es importante recordar que el conducto colédoco o conducto biliar: (A) Drena la bilis en la porción descendente (segunda porción) del duodeno (B) Puede resultar bloqueado por un cáncer en el cuerpo del páncreas (C) Se une al conducto pancreático (principal), que transporta hormonas (D) Está formado por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo (E) Se sitúa posterior a la vena porta en el borde libre derecho del omento (epiplón) menor 30. Un paciente con diverticulosis del colon acude a una consulta rutinaria de seguimiento. Se queja de dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y refiere que, a veces, expulsa sangre mezclada con las heces. El médico le explica, entre otras cosas, que el colon sigmoide: (A) (B) (C) (D)

Es drenado por venas sistémicas Es un órgano retroperitoneal Recibe fibras parasimpáticas del nervio vago Está irrigado por la arteria mesentérica superior (E) Tiene tenias del colon y apéndices epiploicos

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31. Un hombre de 19 años acude a urgencias con el apéndice vermiforme perforado. Se realiza una intervención quirúrgica de urgencia. Para cortar el suministro de sangre al apéndice vermiforme, ¿cuál de las siguientes arterias debe ligar el cirujano (sin tener en cuenta la circulación colateral)? (A) (B) (C) (D) (E)

Arteria cólica media Arteria cólica derecha Arteria ileocólica Arteria mesentérica inferior Arteria ilíaca común

32. Debido a una enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn) y a una obstrucción del intestino delgado que conduce a isquemia intestinal, una mujer de edad avanzada requiere una derivación del íleon y del yeyuno, y se la cita para realizar una gastrocolostomía. El cirujano ligará todas las arterias que envían ramas al estómago. ¿Cuál de las siguientes arterias puede quedar preservada durante la operación? (A) (B) (C) (D)

Arteria esplénica Arteria gastroduodenal Arteria pancreatoduodenal inferior Arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda (E) Arteria hepática propia 33. Una mujer de 38 años que sufre una úlcera gástrica se queja de dolor abdominal intenso. ¿Cuál de las siguientes estructuras nerviosas es más probable que esté implicada en el dolor que refiere esta paciente? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio esplácnico mayor Raíces anteriores de nervios espinales Nervio intercostal inferior Nervio vago Ramo comunicante gris

34. Antes de empezar a realizar una cesárea en una mujer embarazada con una infección herpética genital, el obstetra observa que la paciente tiene una aponeurosis normal del músculo transverso del abdomen. Esta aponeurosis es más probable que contribuya a la formación de ¿cuál de las siguientes estructuras? (A) Lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen por debajo de la línea arqueada (B) Lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen por encima del ombligo (C) Lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen por debajo de la línea arqueada

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(D) Anillo inguinal profundo (E) Ligamento lagunar 35. La exploración de un hombre de 54 años revela la presencia de un tumor aislado en el porta (hilio) hepático. ¿Cuál de las siguientes estructuras es más probable que comprima este tumor? (A) (B) (C) (D) (E)

Conducto cístico Venas hepáticas Arteria hepática común Arteria gástrica izquierda Ramas de la vena porta hepática

36. Un paciente es trasladado rápidamente al quirófano para realizarle una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) de urgencia, debido a una colecistitis. Mientras el cirujano está localizando los puntos para orientarse, piensa en una anastomosis portocava. ¿Cuáles de los siguientes pares de venas forman la anastomosis portocava? (A) (B) (C) (D) (E)

Venas hepáticas y vena cava inferior Venas rectales superior y media Venas gástricas derecha e izquierda Venas epigástricas superficial e inferior Venas renales y suprarrenales

37. La Sra. Jones se está sometiendo a una colonoscopia de rutina para la detección precoz del cáncer de colon. El gastroenterólogo observa un divertículo de Meckel. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a este divertículo? (A) Se encuentra 60 cm distal a la unión ileocecal (B) Está situado en el lado mesentérico del íleon (C) Se observa en aproximadamente el 20 % de la población (D) Es un resto persistente del pedículo vitelino embrionario (E) Puede contener tejidos renal y suprarrenal 38. Un hombre de 54 años es ingresado en un hospital. Presenta dolor abdominal, ictericia, pérdida de apetito y adelgazamiento. Al examinar las radiografías y las imágenes de tomografía computarizada, el médico encuentra un tumor de crecimiento lento en el proceso unciforme del páncreas. ¿Cuál de las siguientes estructuras es más probable que sea comprimida por el tumor? (A) (B) (C) (D) (E)

Conducto pancreático (principal) Arteria esplénica Vena porta hepática Arteria mesentérica superior Arteria pancreatoduodenal superior

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ANATOMÍA

39. Un niño de 6 años es llevado por sus padres al pediatra, porque tiene un bulto en la ingle cerca del muslo. Los padres refieren que al niño le duele la ingle. Después de la exploración física, el pediatra le diagnostica una hernia inguinal directa, ya que el tejido herniado: (A) Entra en el anillo inguinal profundo (B) Está situado lateral a la arteria epigástrica inferior (C) Está cubierto por las fascias espermáticas (D) Desciende hacia el interior del escroto (E) Ha aparecido después del nacimiento 40. Un joven de 21 años estaba levantando cajas muy pesadas para hacer una mudanza, y sufrió una hernia. Durante la reparación quirúrgica de la misma, el urólogo recuerda que el nervio genitofemoral: (A) Discurre por delante del músculo cuadrado lumbar (B) Es una rama del nervio femoral (C) Inerva el testículo (D) Pasa a través del anillo inguinal profundo (E) Da origen a un ramo escrotal anterior 41. Un oncólogo está revisando las imágenes de tomografía computarizada de un paciente de 74 años al que se le ha diagnosticado hace poco un carcinoma hepatocelular. Localiza el lóbulo cuadrado afectado que: (A) Está situado entre la vena cava inferior y el ligamento venoso (B) Está irrigado por la rama hepática derecha de la arteria hepática propia (arteria hepática derecha) (C) Drena la bilis en el conducto hepático izquierdo (D) Es un área segmentaria medial superior (E) Funcionalmente forma parte del lóbulo derecho 42. Un hombre de 58 años acude con edema del miembro inferior y dilatación de las venas de la pared abdominal. Las radiografías y los angiogramas revelan la obstrucción de la vena cava inferior justo proximal a la desembocadura de la vena renal. ¿Cuál de las siguientes venas es probable que se dilate debido a este bloqueo venoso? (A) (B) (C) (D) (E)

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Vena suprarrenal izquierda Vena frénica inferior derecha Vena hepática derecha Vena gástrica izquierda Vena porta hepática

43. El entrenador personal de una joven estrella de Hollywood explica las razones por las que conviene hacer 100 flexiones abdominales al día. Esta joven había sido estudiante de medicina, y confirma a su entrenador que el borde lateral del músculo recto del abdomen, que es el responsable de que la barriga esté lisa como una tabla, define una de las siguientes estructuras. ¿Cuál? (A) (B) (C) (D) (E)

Línea alba Línea semilunar Línea semicircular Fascia transversal Hoz inguinal

44. Durante el tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal de un paciente de 59 años con cirrosis hepática, el cirujano inadvertidamente desgarra las venas paraumbilicales dilatadas. Las venas tienen que ser reparadas para restablecer el flujo sanguíneo colateral. ¿Cuál de los siguientes ligamentos es más probable que haya sido seccionado durante la operación? (A) (B) (C) (D) (E)

Ligamento esplenorrenal Ligamento gastroesplénico Ligamento gastrofrénico Ligamento redondo del hígado Ligamento venoso

45. Una mujer de 43 años ingresa en un hospital debido a un dolor abdominal intenso en el epigastrio. Las pruebas diagnósticas muestran que una infección retroperitoneal ha erosionado una arteria que discurre a lo largo del borde superior del páncreas. ¿Cuál de las siguientes arterias es probable que esté dañada? (A) Arteria gástrica derecha (B) Arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda (C) Arteria esplénica (D) Arteria gastroduodenal (E) Arteria pancreática dorsal 46. Una joven de 19 años con antecedenes de síndrome del colon irritable es ingresada en un hospital para valorar la posibilidad de realizar una resección quirúrgica del tracto gastrointestinal, justo donde termina la inervación vagal parasimpática. ¿Cuál de las siguientes estructuras es más adecuada para realizar la resección quirúrgica? (A) Unión duodenoyeyunal (B) Unión ileocecal

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(C) Flexura cólica derecha (D) Flexura cólica izquierda (E) Unión anorrectal 47. Un hombre de 58 años es ingresado en un hospital con dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos, que han provocado deshidratación. La tomografía computarizada muestra la presencia de un tumor situado entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. ¿Cuál de las siguientes estructuras es probable que se encuentre comprimida por el tumor? (A) (B) (C) (D) (E)

Fundus gástrico Cuello del páncreas Colon transverso Ampolla hepatopancreática Unión duodenoyeyunal

48. Se cita a un paciente para realizar la reparación quirúrgica de una hernia. El día de la operación, mientras espera al cirujano jefe, un residente de cirugía que ayudará en la operación revisa su atlas de anatomía, y observa que el músculo oblicuo interno del abdomen contribuye a la formación de las siguientes estructuras. ¿Cuál? (A) (B) (C) (D) (E)

Ligamento inguinal Anillo inguinal profundo Hoz inguinal (tendón conjunto) Fascia espermática interna Ligamento reflejo

49. Una niña de 9 años choca contra una pared cuando estaba montando en bicicleta, y la llevan al servicio de urgencias. Se queja de un dolor abdominal muy intenso. La radiografía y la angiografía muestran la presencia de un desgarro de la arteria mesentérica superior inmediatamente distal al origen de la arteria cólica media. Sin contar con la circulación colateral, ¿cuál de los siguientes órganos puede verse afectado por la isquemia? (A) (B) (C) (D) (E)

Colon descendente Duodeno Páncreas Colon ascendente Colon transverso

50. Una mujer de 53 años con nefropatía diagnosticada, hace tiempo, se presenta en urgencias porque los síntomas de su enfermedad han empeorado. El cirujano nefrólogo debe recordar que: (A) El riñón izquierdo está situado un poco más abajo que el derecho

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(B) La cápsula adiposa (grasa perirrenal) se sitúa externa a la fascia renal (C) La fascia renal no rodea la glándula suprarrenal (D) La vena renal izquierda discurre anterior a la aorta y a la arteria renal izquierda (E) La arteria renal derecha es más corta que la izquierda 51. Un neonato nació con diabetes mellitus debido a una producción inadecuada de insulina. ¿De qué estructura embrionaria derivan las células del páncreas endocrino que secretan insulina, glucagón y somatostatina? (A) (B) (C) (D) (E)

Ectodermo Mesodermo Endodermo Proctodeo Células de la cresta neural

52. Durante el desarrollo, la arteria del intestino medio tiene un estrechamiento muy marcado en su origen. ¿Cuál de las siguientes estructuras deriva del intestino medio y puede tener una irrigación sanguínea inadecuada? (A) (B) (C) (D) (E)

Vesícula biliar Estómago Colon descendente Colon ascendente Recto

Preguntas 53-57. Elija la letra apropiada en la imagen de tomografía computarizada del abdomen tomada al nivel de la duodécima vértebra torácica (v. fig. siguiente).

A

C

D B E

53. ¿Qué estructura tiene funciones hematopoyéticas en los primeros años de vida y luego se encarga de destruir los eritrocitos senescentes? 54. ¿Qué estructura discurre a lo largo del borde superior del páncreas y entra en el ligamento esplenorrenal?

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55. ¿Qué estructura se divide en arteria hepática propia y arteria gastroduodenal? 56. ¿Qué estructura proporciona un punto de inserción al músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz)? 57. ¿Qué estructura está situada retroperitonealmente e irrigada por la arteria esplénica? Preguntas 58-62. Elija la letra adecuada en la imagen de tomografía computarizada del abdomen (v. fig. siguiente) tomada a nivel de la vértebra lumbar superior. A D B

C

E

58. ¿Qué estructura es una rama directa de la aorta e irriga el colon ascendente y el colon transverso? 59. ¿Qué estructura recibe sangre del hígado y del riñón, y entra en el tórax atravesando el centro tendinoso del diafragma? 60. ¿Qué estructura recibe la bilis, la concentra absorbiendo agua y sales, y la almacena? 61. ¿Qué estructura recibe sangre de la gónada y de la glándula suprarrenal izquierdas? 62. ¿Qué estructura discurre por detrás de la vena cava inferior?

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RESPUESTAS RAZONADAS 1. La respuesta es la C. El hiato aórtico del diafragma deja paso a la vena ácigos y al conducto torácico. El nervio vago pasa a través del hiato esofágico, y el nervio frénico izquierdo puede pasar a través del orificio de la vena cava. 2. La respuesta es la D. Dado que el conducto colédoco o conducto biliar atraviesa la cabeza del páncreas, el cáncer de la cabeza del páncreas obstruye este conducto, lo que provoca ictericia. El aneurisma de la arteria esplénica, la obstrucción del conducto pancreático (principal), la úlcera gástrica y el cáncer del cuerpo del páncreas no están apenas relacionados con el conducto colédoco. La cola del páncreas está situada en el hilio esplénico, que se encuentra lejos del conducto colédoco. 3. La respuesta es la B. El anillo inguinal profundo está situado en la fascia transversal, justo lateral a los vasos epigástricos inferiores. El anillo inguinal superficial está en la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. El ligamento inguinal y la pared anterior del conducto inguinal están formados por la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. El saco herniario de una hernia inguinal directa está formado por el peritoneo. 4. La respuesta es la C. Los cuerpos celulares de las fibras nerviosas abdominales que transmiten la sensación dolorosa están situados en los ganglios sensitivos de nervios espinales. El asta lateral de la médula espinal contiene los cuerpos celulares de las fibras nerviosas preganglionares simpáticas. El asta anterior contiene los cuerpos celulares de las fibras eferentes somáticas generales. Los ganglios del tronco simpático contienen los cuerpos celulares de las fibras posganglionares simpáticas, que inervan los vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. El ganglio celíaco contiene los cuerpos celulares de las fibras posganglionares simpáticas, que inervan las vísceras, como el estómago e intestinos. 5. La respuesta es la C. El fondo de la vesícula biliar está en contacto con el colon transverso y, por tanto, los cálculos biliares pueden erosionar la pared posterior de la vesícula biliar y pasar hacia el interior del colon transverso. En tal caso, los cálculos pasarán de forma natural al recto a través del colon descendente y del colon sigmoide. Los cálculos biliares alojados en el cuerpo de la vesícula biliar pueden ulcerar la pared posterior del cuerpo de la vesícula biliar y llegar al duodeno (debido a que el cuerpo de la vesícula biliar está en contacto con el duodeno) y pueden quedar retenidos en la unión ileocecal, provocando una obstrucción intestinal. 6. La respuesta es la D. El colon descendente es un órgano retroperitoneal. Los otros órganos están rodeados por el peritoneo. 7. La respuesta es la A. La médula suprarrenal es el único órgano que recibe fibras preganglionares simpáticas. Ningún otro tipo de fibras nerviosas está implicado en la secreción de noradrenalina por parte de la médula suprarrenal. 8. La respuesta es la D. El megacolon aganglionar (enfermedad de Hirschsprung) se debe a la ausencia de ganglios entéricos (cuerpos de neuronas posganglionares parasimpáticas) en la parte inferior del colon, lo que provoca dilatación del colon proximal al segmento inactivo, y, a su vez, hace que sea imposible evacuar las heces. Los otros cuerpos neuronales que aparecen en la pregunta no están implicados en esta enfermedad. 9. La respuesta es la C. La vena umbilical izquierda se convierte en el ligamento redondo del hígado después del nacimiento. La vena umbilical derecha no deja ningún resto fibroso porque degene-

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ra durante las fases iniciales del desarrollo embrionario. El conducto venoso forma el ligamento venoso, y el conducto arterioso forma el ligamento arterioso. La arteria umbilical forma el ligamento umbilical medial. 10. La respuesta es la E. Las venas hepáticas derecha e izquierda drenan en la vena cava inferior. La vena gastroomental (gastroepiploica) derecha drena en la vena mesentérica superior, pero la vena gastroomental (gastroepiploica) izquierda drena en la vena esplénica. Las venas gonadal y suprarrenal derechas drenan en la vena cava inferior, mientras que las venas gonadal y suprarrenal izquierdas drenan en la vena renal izquierda. La vena cólica derecha termina en la vena mesentérica superior, pero la vena cólica izquierda termina en la vena mesentérica inferior. 11. La respuesta es la C. La porción horizontal (tercera porción) del duodeno cruza anterior a la vena cava inferior. Las otras estructuras no cruzan anteriormente la vena cava inferior. 12. La respuesta es la C. La sensación de dolor originada por la irritación del peritoneo provocada por el contenido gástrico en la bolsa omental (transcavidad de los epiplones) es transmitida por los nervios intercostales inferiores. Los nervios vagos tienen fibras sensitivas asociadas con los reflejos del tracto gastrointestinal. Los nervios esplácnicos mayores y los ramos comunicantes blancos tienen fibras que transmiten la sensación dolorosa (aferentes viscerales generales) desde la pared del estómago y otras áreas del tracto gastrointestinal. Los ramos comunicantes grises no tienen fibras sensitivas, pero sí fibras posganglionares simpáticas. 13. La respuesta es la C. La estimulación del músculo cremáster provoca el ascenso del testículo desde el escroto hacia el anillo inguinal superficial. La vía eferente del arco reflejo es el ramo genital del nervio genitofemoral, mientras que la vía aferente es el ramo femoral del nervio genitofemoral. Los otros nervios no están implicados en el reflejo cremastérico. 14. La respuesta es la D. El colon ascendente y el colon transverso están irrigados por la arteria mesentérica superior e inervados por fibras parasimpáticas de los nervios vagos. Sin embargo, el colon descendente y el colon sigmoide están irrigados por la arteria mesentérica inferior, e inervados por las fibras parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos, que tienen su origen en los nervios espinales sacros (S2-S4). 15. La respuesta es la D. La hiper tensión por tal pueden disminuirse desviando la sangre desde el sistema de la vena por ta hepática al sistema de la vena cava. Esto se hace conectando la vena esplénica a la vena renal izquierda o creando una comunicación entre la vena por ta hepática y la vena cava inferior. También se puede realizar una conexión entre una vena hepática y una rama de la vena por ta hepática mediante un procedimiento denominado derivación por tosistémica intrahepática transyugular, que se utiliza para el tratamiento de las varices esofágicas hemorrágicas. 16. La respuesta es la C. La glándula suprarrenal está irrigada por tres arterias: la arteria suprarrenal superior, que tiene su origen en la arteria frénica inferior; la arteria suprarrenal media, que tiene su origen en la aorta abdominal, y la arteria suprarrenal inferior, que tiene su origen en la arteria renal. Las arterias hepática, mesentérica superior, mesentérica inferior y esplénica no irrigan la glándula suprarrenal. 17. La respuesta es la E. La arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda discurre a través del ligamento gastroesplénico; por lo tanto, es la arteria con más probabilidades de resultar dañada. La arteria esplénica se encuentra en el ligamento esplenorrenal. Las arterias gástrica izquierda y gástrica derecha discurren dentro del omento (epiplón) menor. La arteria gastroduodenal desciende entre el duodeno y la cabeza del páncreas.

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18. La respuesta es la C. El diafragma recibe fibras motoras somáticas únicamente de los nervios frénicos. Sin embargo, el peritoneo de la parte central del diafragma recibe fibras sensitivas de los nervios frénicos, mientras que la parte periférica del diafragma recibe estas fibras de los nervios intercostales inferiores. Los nervios subcostales inervan el peritoneo inferior al diafragma. Los nervios vagos y esplácnicos mayores no conducen fibras que transmitan sensaciones dolorosas desde el peritoneo. 19. La respuesta es la C. La arteria pancreatoduodenal inferior es una rama de la arteria mesentérica superior. Las demás son ramas de la arteria esplénica. 20. La respuesta es la C. El nervio iliohipogástrico discurre medial e inferiormente entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen cerca del punto de McBurney, que se encuentra en la unión del tercio lateral de una línea situada entre la espina ilíaca anterior superior y el ombligo. Las otras estructuras de la pregunta no se encuentran cerca del punto de McBurney. 21. La respuesta es la D. La hipertensión portal puede provocar varices esofágicas, cabeza de medusa y hemorroides. La presión en la vena porta hepática es más elevada que en las venas sistémicas. Esta vena y sus tributarias no tienen válvulas, o, cuando las tienen, son insignificantes. Además, la vena porta hepática transporta una cantidad de sangre tres veces mayor a la de la arteria hepática común. 22. La respuesta es la B. El yeyuno tiene menos arcadas arteriales mesentéricas pero vasos rectos más largos que los del íleon. Los pliegues circulares del yeyuno son altos y están fuertemente empaquetados, siendo más bajos y dispersos en el íleon, cuya parte inferior no tiene pliegues circulares. En el yeyuno se produce una mayor digestión y absorción de nutrientes que en el íleon. En el mesenterio del yeyuno hay menos grasa que en el del íleon. 23. La respuesta es la A. La vena cólica derecha pertenece al sistema de la vena porta hepática y desemboca en la vena mesentérica superior, que se une a la vena esplénica para formar la vena porta hepática. Las venas epigástricas inferiores, frénicas inferiores, suprarrenales y ováricas pertenecen al sistema venoso sistémico (o de la vena cava), y desembocan directa o indirectamente en la vena cava inferior. 24. La respuesta es la E. El páncreas es un órgano retroperitoneal, excepto en lo que se refiere a una pequeña porción de la cola. La arteria pancreática dorsal sería en este caso la arteria infectada, porque tiene su origen en la arteria esplénica y discurre retroperitonealmente a lo largo del borde superior del páncreas por detrás del peritoneo. Las otras arterias discurren dentro de las capas del peritoneo. La arteria gástrica izquierda discurre dentro del omento (epiplón) menor; la arteria hepática propia discurre dentro del borde libre del omento (epiplón) menor; la arteria cólica media discurre dentro del mesocolon transverso, y las arterias sigmoideas discurren dentro del mesocolon sigmoide. 25. La respuesta es la B. El pliegue o ligamento umbilical medial contiene un resto fibroso de la arteria umbilical. El pliegue umbilical medio contiene un resto fibroso del uraco. El pliegue o ligamento umbilical lateral contiene la arteria y la vena epigástricas inferiores, que son vasos sanguíneos del adulto. El ligamento venoso contiene un resto fibroso del conducto venoso, y el ligamento redondo del hígado contiene un resto fibroso de la vena umbilical izquierda. 26. La respuesta es la E. La vena cólica izquierda es una vena tributaria de la vena mesentérica inferior. Las venas cólica media, pancreatoduodenal inferior e ileocólica drenan en la vena mesentérica superior. La vena gastroomental (gastroepiploica) izquierda desemboca en la vena esplénica.

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27. La respuesta es la D. Los ganglios linfáticos inguinales superficiales recogen la linfa del escroto, pene, nalgas y parte inferior del conducto anal. Sus vasos eferentes entran primariamente en los ganglios ilíacos externos y, finalmente, en los ganglios lumbares (aórticos). Los ganglios inguinales profundos recogen la linfa de los testículos y partes superiores de la vagina y el conducto anal, y sus vasos eferentes entran en los ganglios ilíacos externos. 28. La respuesta es la D. El hígado recibe sangre de la arteria hepática propia y de la vena porta hepática, y drena su sangre venosa en las venas hepáticas. En el feto, el hígado produce eritrocitos. Desempeña un papel muy importante en la producción y secreción de la bilis. El lóbulo cuadrado drena la bilis en el conducto hepático izquierdo, no en el derecho, mientras que el lóbulo caudado drena la bilis en los conductos hepáticos derecho e izquierdo. La función de la vesícula biliar consiste en concentrar y almacenar la bilis. 29. La respuesta es la A. El conducto colédoco o conducto biliar está formado por la unión de conducto hepático común y del conducto cístico. Está situado lateral a la arteria hepática propia y anterior a la vena porta hepática en el borde libre derecho del omento (epiplón) menor. Atraviesa la cabeza del páncreas, y drena la bilis en la porción descendente (segunda porción) del duodeno en la papila duodenal mayor. El páncreas endocrino secreta insulina y glucagón, que son hormonas transportadas a través del torrente sanguíneo. El conducto pancreático (principal) transporta los jugos pancreáticos, que contienen enzimas digestivas secretadas por el páncreas exocrino. 30. La respuesta es la E. El colon sigmoide tiene tenias del colon y apéndices epiploicos. Está irrigado por la arteria mesentérica inferior y drena su sangre venosa a través de venas tributarias de la vena porta hepática. Tiene su propio mesenterio (el mesocolon sigmoide), y, por lo tanto, no es un órgano retroperitoneal. Recibe fibras preganglionares parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos. 31. La respuesta es la C. La arteria apendicular es una rama de la arteria ileocólica. Las otras arterias no irrigan el apéndice vermiforme. Las arterias cólicas derecha y media son ramas de la arteria mesentérica superior. La arteria mesentérica inferior pasa hacia la izquierda por detrás del peritoneo, e irriga el colon descendente y el colon sigmoide, así como la parte superior del recto. Las arterias ilíacas comunes son ramas de la aorta. 32. La respuesta es la C. La arteria pancreatoduodenal inferior no irriga el estómago. Todas las demás arterias de la pregunta irrigan el estómago. La gastrocolostomía se realiza para establecer una comunicación entre el estómago y el colon, sorteando así el intestino delgado, cuando el paciente sufre la enfermedad del Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal) o una obstrucción del intestino delgado. 33. La respuesta es la A. El nervio esplácnico mayor contiene fibras que conducen la sensación dolorosa de la parte superior del tracto gastrointestinal. Ni las raíces anteriores de los nervios espinales ni los ramos comunicantes grises contienen fibras nerviosas sensitivas. El nervio vago contiene fibras sensitivas asociadas con reflejos, pero no contiene fibras nerviosas que transmitan sensibilidad dolorosa. Los nervios intercostales inferiores contienen fibras aferentes somáticas generales, que transmiten la sensación dolorosa desde el diafragma, la pared del abdomen y el peritoneo, pero no tienen fibras aferentes viscerales generales que transmitan sensaciones dolorosas desde el tracto gastrointestinal. 34. La respuesta es la A. La lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen por debajo de la línea arqueada está formada por las aponeurosis de los músculos oblicuos externo e interno y transverso del abdomen, pero no hay lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen por debajo de la línea arqueada. La lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen por encima del ombligo está formada por las aponeurosis de los músculos oblicuo externo e inter-

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no del abdomen. El anillo inguinal profundo está situado en la fascia transversal. El ligamento lagunar está formado por la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. 35. La respuesta es la E. El porta (hilio) hepático es una fisura transversal (entrada) del hígado, contiene los conductos hepáticos, las ramas de la arteria hepática propia y las ramas de la vena porta hepática. Las otras estructuras no están situadas en el porta hepático. 36. La respuesta es la B. Las anastomosis portocava tienen lugar entre la vena gástrica izquierda y una vena esofágica de la vena ácigos, la vena rectal superior y las venas rectales media o inferior, las venas paraumbilical y epigástrica superficial, y las venas retrocólicas y pequeñas ramas de la vena renal. Las venas hepáticas y la vena cava inferior son venas sistémicas (venas del sistema cava). Las venas gástricas derecha e izquierda pertenecen al sistema de la vena porta hepática. Las venas epigástricas superficial e inferior y las venas renal y suprarrenal son venas sistémicas. 37. La respuesta es la D. El divertículo de Meckel es un resto persistente del pedículo vitelino (conducto vitelino). Se localiza 60 cm proximal a la unión ileocecal en el borde antimesentérico del íleon. Tiene unos 5 cm de longitud, y se observa en un 2 % de la población. Su pared contiene dos tipos de mucosa, gástrica y pancreática. 38. La respuesta es la D. El proceso unciforme del páncreas es una proyección de la parte inferior de la cabeza del páncreas hacia la izquierda por detrás de los vasos mesentéricos superiores. La arteria pancreatoduodenal superior discurre entre el duodeno y la cabeza del páncreas. El conducto pancreático (principal) discurre longitudinalmente a través de todo el páncreas superior al proceso unciforme. La arteria esplénica discurre a lo largo del borde superior del páncreas. La vena porta hepática discurre por detrás del cuello del páncreas. 39. La respuesta es la E. Una hernia inguinal directa es adquirida (se desarrolla después del nacimiento), mientras que una hernia inguinal indirecta es congénita. La hernia inguinal directa no entra en el anillo inguinal profundo, pero lo hace a través de la pared posterior del conducto inguinal, situándose medial a la arteria epigástrica inferior; está sólo cubierta por el peritoneo y no desciende al interior del escroto. 40. La respuesta es la D. El nervio genitofemoral desciende por la superficie anterior del músculo psoas y da origen a un ramo genital, que entra en el conducto inguinal a través del anillo inguinal profundo para inervar al músculo cremáster, y a un ramo femoral que inerva la piel del triángulo femoral. El nervio genitofemoral no es un ramo del nervio femoral, pero tiene su origen en el plexo lumbar, y no inerva el testículo. El nervio ilioinguinal es el que da origen a un ramo escrotal anterior. 41. La respuesta es la C. El lóbulo cuadrado del hígado drena la bilis en el conducto hepático izquierdo, y está irrigado por la rama izquierda de la arteria hepática propia (arteria hepática izquierda). Está situado entre la fosa de la vesícula biliar y el ligamento redondo del hígado. Es un área segmentaria medial inferior, y forma parte del lóbulo izquierdo. 42. La respuesta es la A. Las venas distales a la obstrucción están dilatadas, pero las venas proximales a la obstrucción no están dilatadas, aunque tienen una presión sanguínea baja. La vena suprarrenal drena en la vena renal izquierda y, por tanto, está dilatada debido a la presión elevada. Las venas frénica derecha y hepática derecha drenan en la vena cava inferior por encima de la obstrucción. La vena gástrica izquierda se une a la vena porta hepática, que entra en el hígado. 43. La respuesta es la B. La línea semilunar es una línea curva a lo largo del borde lateral del músculo recto del abdomen. La línea alba es un rafe tendinoso medio entre los dos rectos del abdomen. La línea semicircular es una línea arqueada de la vaina del músculo recto del abdomen, que

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constituye el límite inferior de la lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen. La hoz inguinal (tendón conjunto) está formada por las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. 44. La respuesta es la D. Las venas paraumbilicales y el ligamento redondo del hígado están situados en el borde libre del ligamento falciforme. El ligamento esplenorrenal contiene los vasos esplénicos y una porción pequeña de la cola del páncreas. El ligamento gastroesplénico contiene los vasos gastroomentales (gastroepiploicos) izquierdos y gástricos cortos. El ligamento gastrofrénico contiene sólo estructuras innominadas. El ligamento hepatoduodenal, que forma parte del omento (epiplón) menor, contiene el conducto colédoco o conducto biliar, la arteria hepática propia y la vena porta hepática en su borde libre. 45. La respuesta es la C. La arteria esplénica tiene su origen en el tronco celíaco, discurre a lo largo del borde superior del páncreas y entra en el bazo a través del ligamento esplenorrenal y el hilio esplénico. La arteria gástrica derecha discurre a lo largo de la curvatura menor del estómago, y la arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda discurre a lo largo de la curvatura mayor del estómago. La arteria gastroduodenal corre por detrás de la porción superior (primera porción) del duodeno. La arteria pancreática dorsal desciende por detrás del cuello del páncreas, y se divide en ramas derecha e izquierda para irrigar el páncreas. 46. La respuesta es la D. El nervio vago suministra fibras parasimpáticas al tracto gastrointestinal y termina aproximadamente en la flexura cólica izquierda (unión del colon transverso y del colon descendente). La unión duodenoyeyunal, la unión ileocecal y la flexura cólica derecha están inervadas por el nervio vago. El colon descendente, el colon sigmoide, el recto, el conducto anal y la unión anorrectal están inervados parasimpáticamente por los nervios esplácnicos pélvicos. 47. La respuesta es la B. El conducto pilórico y el cuello del páncreas están situados anteriores a la aorta abdominal entre el origen del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. El colon transverso pasa anterior a la arteria mesentérica superior y a la porción horizontal (tercera porción) del duodeno. Las otras estructuras no están situadas delante de la aorta. 48. La respuesta es la C. La hoz inguinal (tendón conjunto) está formada por las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. El ligamento inguinal está formado por la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, y el ligamento reflejo está formado por algunas fibras del ligamento inguinal reflejadas desde el tubérculo del pubis hacia arriba en dirección a la línea alba. El anillo inguinal profundo está situado en la fascia transversal, y la fascia espermática interna está formada por la fascia transversal. 49. La respuesta es la D. Las arterias cólica derecha e ileocólica tienen su origen en la arteria mesentérica superior, distal al origen de la arteria cólica media. La arteria cólica derecha puede originarse en la arteria ileocólica, e irriga el colon ascendente. El duodeno y el páncreas están irrigados por las arterias pancreatoduodenal inferior y pancreatoduodenal superior. El páncreas está también irrigado por la arteria esplénica del tronco celíaco. El colon transverso está irrigado por la arteria cólica media. El colon descendente está irrigado por la arteria cólica izquierda, que es una rama de la arteria mesentérica inferior. 50. La respuesta es la D. La vena renal izquierda discurre anterior a la aorta y a la arteria renal izquierda. La fascia renal se sitúa externa a la cápsula adiposa (grasa perirrenal) e interna al cuerpo adiposo pararrenal (grasa pararrenal) y también rodea a la glándula suprarrenal. La arteria renal derecha discurre por detrás de la vena cava inferior, y es más larga que la arteria renal izquierda. Debido al mayor tamaño del lóbulo derecho del hígado, el riñón derecho está situado un poco más abajo que el izquierdo.

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51. La respuesta es la C. Las células de los islotes de Langerhans, que forman parte del páncreas endocrino, derivan del endodermo de la porción caudal del intestino anterior (del divertículo hepático). El proctodeo es una invaginación del ectodermo de la porción terminal del intestino posterior. 52. La respuesta es la D. El colon ascendente deriva del intestino medio. La vesícula biliar y el estómago derivan del intestino anterior, y el colon descendente y el recto derivan del intestino posterior. 53. La respuesta es la E. El bazo está situado en el hipocondrio izquierdo. Es un órgano hematopoyético en los primeros años de vida, y, más tarde, se encarga de eliminar los eritrocitos senescentes. Además, filtra la sangre, almacena los eritrocitos, y produce linfocitos y anticuerpos. 54. La respuesta es la D. La arteria esplénica es una rama del tronco celíaco. Sigue un curso tortuoso a lo largo del borde superior del páncreas, y se divide en varias ramas que discurren a través del ligamento esplenorrenal. 55. La respuesta es la A. La arteria hepática común se divide en las arterias hepática propia y gastroduodenal. 56. La respuesta es la B. La flexura duodenoyeyunal está sujeta por una banda musculofibrosa denominada ligamento suspensorio del duodeno (de Treitz), que está unida al pilar derecho del diafragma. 57. La respuesta es la C. El páncreas es una glándula exocrina y endocrina. Es retroperitoneal, y está irrigado por las arterias esplénica, gastroduodenal y mesentérica superior. 58. La respuesta es la D. La arteria mesentérica superior es una rama directa de la aorta, e irriga el colon ascendente y el colon transverso. 59. La respuesta es la B. La vena cava inferior recibe sangre del hígado, de los riñones y de otras estructuras abdominales. Entra en el tórax a través del orificio de la vena cava para desembocar en el atrio (aurícula) derecho del corazón. 60. La respuesta es la A. La vesícula biliar recibe la bilis, la concentra absorbiendo agua y sales, y la almacena. 61. La respuesta es la E. La vena renal izquierda discurre anterior a la aorta, pero posterior a la arteria mesentérica superior, recibe sangre de la gónada y de la glándula suprarrenal. 62. La respuesta es la C. La arteria renal derecha tiene su origen en la aorta, es más larga que la arteria renal izquierda y discurre por detrás de la vena cava inferior y de la vena renal derecha.

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TEST FINAL Instrucciones: cada uno de los temas o afirmaciones incompletas numerado en esta sección va seguido de respuestas o de finales que completan la afirmación. Elija la respuesta o el final de frase mejor para cada caso. 1. Un varón es trasladado a un servicio de urgencias después de ser atracado. Por resistirse a darle la cartera a su asaltante, éste le asestó una puñalada en el hombro. Si la herida le hubiese lesionado la arteria humeral circunfleja posterior, pasando a través del espacio cuadrangular de la región escapular, ¿cuál de los nervios siguientes podría haberse dañado? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio radial Nervio axilar Nervio toracodorsal Nervio supraescapular Nervio accesorio

2. La víctima de un accidente de automóvil no puede levantar el brazo izquierdo. ¿En cuál de las partes siguientes del plexo braquial se encuentra el daño? (A) (B) (C) (D) (E)

Tronco medio y fascículo posterior Tronco medio y fascículo lateral Tronco inferior y fascículo lateral Tronco superior y fascículo posterior Tronco inferior y fascículo medial

3. A un ingeniero biomédico le gustaría reconstruir el brazo de un muchacho al que se le ha realizado una amputación para tratar una infección que ponía en peligro su vida. Al diseñar el brazo protésico, el ingeniero necesitará saber cuál de los músculos siguientes se flexiona en el codo y está inervado por el nervio radial. (A) (B) (C) (D) (E)

Flexor largo de los dedos Braquiorradial Braquial Extensor largo de los dedos Bíceps braquial

4. El pequeño Johnny estaba jugando en el patio de la escuela cuando se cayó y se golpeó el brazo con el columpio. ¿Qué síntomas de los siguientes refirió como consecuencia de la lesión del nervio radial en el surco del nervio radial del húmero a la enfermera del colegio?

(A) Entumecimiento en la cara medial del antebrazo (B) Imposibilidad de realizar el movimiento de oposición del pulgar (C) Debilidad en el movimiento de pronación del antebrazo (D) Debilidad en el movimiento de abducción del brazo (E) Imposibilidad de extender la mano 5. Un jugador de fútbol sala choca contra otro mientras corre tras la pelota. Cae al suelo y se fractura el epicóndilo medial del húmero. ¿Cuál de los síntomas siguientes podría presentar cuando le explora un médico en el servicio de urgencias? (A) (B) (C) (D) (E)

Alteración en la abducción de la mano Síndrome del túnel carpiano Mano péndula Atrofia tenar Ausencia de sudoración en la parte medial de la mano

6. Tras ganar un combate de boxeo, un varón de 24 años no es capaz de realizar la abducción de los dedos de la mano. ¿Cuál de los nervios siguientes está dañado? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio cubital Nervio mediano Nervio radial Nervio musculocutáneo Nervio axilar

7. Una mujer de 42 años acude a un servicio de consultas externas, con un cuadro de seis meses de evolución, por entumecimiento y hormigueo en la cara palmar de sus tres y medio dedos laterales, pérdida de la pronación y aplanamiento de la eminencia tenar. ¿La lesión de cuál de los siguientes nervios podría producir este cuadro? (A) Nervio axilar (B) Nervio musculocutáneo

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(C) Nervio mediano (D) Nervio radial (E) Nervio cubital 8. Una bailarina cae al suelo y se lesiona en el transcurso de un ensayo antes de la primera función de un espectáculo. Se daña el nervio toracodorsal. ¿La potencia de cuál de los movimientos siguientes estará probablemente afectada? (A) (B) (C) (D) (E)

Aducción de la escápula Elevación de la escápula Abducción del brazo Extensión del brazo Rotación lateral del brazo

9. Un varón de 23 años cae de una escalera y se lesiona el brazo. En la exploración física nota entumecimiento y ausencia de sudoración en la cara lateral del antebrazo, lo que indica una lesión del nervio cutáneo antebraquial lateral. Los cuerpos celulares de las fibras nerviosas dañadas implicadas en la sudoración se localizan en ¿cuál de las estructuras siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Ganglios colaterales Ganglio sensitivos de nervios espinales Ganglios del tronco simpático Asta lateral de la médula espinal Asta anterior de la médula espinal

10. Sólo quedan 30 minutos para que empiece un concierto, y el pianista, que ha sufrido casualmente un corte en la cara palmar de su muñeca, nota que no puede coger una partitura entre sus dedos índice y medio. ¿Cuál de los nervios siguientes tiene más probabilidades de estar dañado? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio radial Nervio axilar Nervio cubital Nervio mediano Nervio interóseo anterior

11. Un carpintero de 29 años sufre una lesión por aplastamiento de la articulación metacarpofalángica de su cuarto dedo (dedo anular) mientras remodelaba el porche de su vecino. ¿Cuál de los siguientes pares de nervios inerva el músculo que mueve la articulación lesionada? (A) (B) (C) (D) (E)

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Nervios mediano y cubital Nervios radial y mediano Nervios musculocutáneo y cubital Nervios cubital y radial Nervios radial y axilar

12. Un varón de 21 años que está celebrando su cumpleaños se enzarza en una disputa con sus amigos e inicia una pelea con palos. Recibe una puñalada que le secciona las raíces de C5 y C6 del plexo braquial. ¿Cuál de los músculos siguientes es probable que se paralice? (A) (B) (C) (D) (E)

Infraespinoso Flexor cubital del carpo Interóseo palmar Aductor del pulgar Palmar corto

13. La secretaria de un médico bastante locuaz, que imparte clases de medicina interna, refiere entumecimiento y hormigueo en los dedos de las manos. Se dedica sin tregua a mecanografiar largos informes de las visitas de los pacientes y, en estos momentos, sufre síndrome del túnel carpiano, que se debe a la compresión de una de las estructuras siguientes: (A) (B) (C) (D) (E)

Arteria cubital Nervio cubital Nervio mediano Tendón del flexor radial del carpo Tendón del palmar largo

14. Mientras disputa la Súper Copa, un jugador profesional de rugby de 32 años se lesiona, y sufre un desgarro del ligamento cruzado anterior. En caso de no dañarse, este ligamento de la articulación de la rodilla: (A) Se pone tenso cuando se flexiona la pierna (B) Opone resistencia al desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia (C) Se inserta en el cóndilo femoral medial (D) Ayuda a prevenir una hiperflexión de la articulación de la rodilla (E) Se encuentra laxo cuando la rodilla está en extensión 15. En el transcurso de una entrevista para optar a un nuevo cargo administrativo como director general de un hospital, un varón nota dificultad para caminar después de estar sentado durante dos horas con la pierna cruzada. Ha estado nervioso durante la entrevista, pero aún lo está más ahora al intentar ponerse de pie y seguir a dos miembros del consejo directivo para dar una vuelta por el hospital. ¿Cuál de las acciones siguientes está más gravemente afectada por la compresión y parálisis transitoria del nervio peroneo profundo? (A) Flexión plantar del pie (B) Dorsiflexión del pie

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(C) Abducción de los dedos del pie (D) Aducción de los dedos del pie (E) Inversión del pie

(C) Navicular (D) Cuneiforme (E) Cuboides

16. La trombosis venosa profunda es una complicación frecuente por permanecer sentado en la misma posición durante mucho tiempo, como en un viaje largo en coche o en avión. Es probable que los primeros conductos vasculares que se obstruyan u ocluyan como consecuencia de un émbolo procedente de las venas profundas del miembro inferior sean:

20. Una mujer de 72 años con enfermedad de Parkinson se ha caído en la bañera de su casa, sufriendo una luxación de la articulación de la cadera que puede conllevar una necrosis vascular de la cabeza y el cuello del fémur, debido a las lesiones arteriales. ¿Cuál de las arterias siguientes podría permanecer intacta?

(A) (B) (C) (D) (E)

Las tributarias de las venas renales Las ramas de las arterias coronarias Los sinusoides del hígado Las tributarias de las venas pulmonares Las ramas de las arterias pulmonares

17. En el marco de un proceso de reclutamiento por parte de los organismos locales para entrar en el cuerpo de los Marines, un joven estudiante de universidad acude con un cuadro conocido como pie plano. El pie se encuentra desplazado lateralmente y evertido, y la cabeza del astrágalo está hundida. ¿Cuál de los siguientes ligamentos se encuentra probablemente distendido? (A) (B) (C) (D) (E)

Calcaneonavicular plantar (resorte) Calcaneoperoneo Astragaloperoneo (talofibular) anterior Calcaneocuboideo plantar (plantar corto) Tibioastragalino (tibiotalar) anterior

18. Un médico de familia local realiza pruebas de aptitud física para tomar parte en los entrenamientos del equipo del instituto. Valora la estabilidad de las articulaciones en una muchacha. ¿Cuál de los siguientes ligamentos es importante para prevenir el desplazamiento hacia delante del fémur sobre la tibia cuando se flexiona la rodilla que soporta peso? (A) (B) (C) (D) (E)

Menisco medial Ligamento colateral tibial Ligamento colateral peroneo Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior

19. Un varón de 21 años cae de una buhardilla y se le traslada a un servicio de urgencias. La exploración física y las radiografías revelan que el arco longitudinal lateral del pie está hundido. ¿Cuál de los siguientes huesos se ha desplazado? (A) Astrágalo (B) Tres metatarsianos mediales

(A) (B) (C) (D) (E)

Arteria circunfleja femoral lateral Arteria circunfleja femoral medial Arteria obturatriz Arteria glútea inferior Arteria circunfleja ilíaca profunda

21. En una mujer de 78 años se lleva a cabo una intervención quirúrgica de rodilla por un desgarro del menisco lateral. Antes de la lesión, el menisco lateral normal de la articulación de la rodilla: (A) (B) (C) (D) (E)

Tiene forma de C o de semicírculo Está unido al ligamento colateral peroneo Es más grande que el menisco medial Se sitúa por fuera de la cavidad sinovial En las lesiones se desgarra más frecuentemente que el menisco medial

22. Un muchacho de 17 años se ve envuelto en una pelea, y una puñalada le lacera la raíz anterior de un nervio espinal torácico. ¿En cuál de las estructuras nerviosas siguientes se sitúan los cuerpos celulares de las fibras nerviosas dañadas? (A) Ganglio sensitivo del nervio espinal y tronco simpático (B) Asta lateral de la médula espinal y ganglio sensitivo del nervio espinal (C) Asta anterior y asta lateral de la médula espinal (D) Tronco simpático y asta lateral de la médula espinal (E) Asta anterior de la médula espinal y tronco simpático 23. Un piloto de carreras llega a un centro de traumatología de la ciudad tras sufrir un choque a gran velocidad en el que perdió el control de su coche, empotrándose contra un muro de hormigón. Presenta un traumatismo contuso en el tórax, y se le efectúan pruebas vasculares exhaustivas para determinar qué vasos sanguí-

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neos se encuentran todavía intactos. El radiólogo quirúrgico recuerda que una de las venas siguientes drena directamente en la vena cava superior. ¿Cuál de ellas? (A) (B) (C) (D) (E)

Vena torácica interna Vena ácigos Vena hemiácigos Vena intercostal superior derecha Vena intercostal superior izquierda

24. Un agente de bolsa de 58 años es trasladado con carácter de urgencia al laboratorio de cateterismo cardíaco, después de que su valoración en el servicio de urgencias dictaminara que había padecido un infarto agudo de miocardio. Durante el cateterismo se constata un aporte inadecuado de sangre en la arteria que discurre al lado de la vena cardíaca magna en el surco interventricular anterior del corazón. Lo más probable es que se trate de una oclusión aguda de la: (A) Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda (B) Rama marginal derecha de la arteria coronaria derecha (C) Arteria coronaria izquierda (D) Arteria coronaria derecha (E) Arteria interventricular posterior 25. Un profesor jubilado sufre un infarto de miocardio masivo mientras juega al golf, y fallece en la unidad de cuidados intensivos. La autopsia revela que la causa de la muerte es una reducción muy grave del flujo sanguíneo en las arterias coronarias, que se produjo con toda probabilidad por embolización de una placa aterosclerótica, ¿en el origen de cuál de las estructuras vasculares siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

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Tronco pulmonar Aorta ascendente Seno coronario Aorta descendente Arco de la aorta

26. Una mujer de 21 años llega a un servicio de urgencias con dolor torácico agudo y dificultad para respirar. Su radiografía de tórax muestra opacificación de uno de sus pulmones. Se le practica una toracocentesis que pone de manifiesto un quilotórax por rotura del conducto torácico. ¿En cuál de las áreas siguientes continúa siendo normal el drenaje linfático?

(A) (B) (C) (D) (E)

Tórax izquierdo Tórax derecho Abdomen izquierdo Pelvis derecha Miembro inferior izquierdo

27. Un varón de edad avanzada se atraganta al ingerir comida en un restaurante. Los intentos de desenclavar el alimento por medio de la maniobra de Heimlich han fracasado. Un anestesiólogo jubilado corre hacia su mesa y efectúa los preparativos para una traqueostomía de urgencia. Localiza el manubrio esternal y recuerda que se encuentra libre de articulación ¿con cuál de las estructuras siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Cuerpo del esternón Primera costilla Segunda costilla Tercera costilla Clavícula

28. Una herida por arma blanca penetra en la pared torácica posterior cerca de una vértebra en un varón joven de 24 años. La exploración en el servicio de urgencias indica una lesión de ramos comunicantes grises. ¿Cuáles de las siguientes fibras nerviosas será más probable que se encuentren dañadas? (A) Fibras aferentes somáticas generales (ASG) (B) Fibras posganglionares parasimpáticas (C) Fibras preganglionares simpáticas (D) Fibras posganglionares simpáticas (E) Fibras aferentes viscerales generales (AVG) 29. Un jugador de hockey de la NHL de 31 años refiere una sensación de entumecimiento en el área del ombligo después de la final de la liga nacional. ¿Cuál de las estructuras siguientes que transporta fibras aferentes somáticas generales (ASG) se ha lesionado en el transcurso del partido de hockey? (A) (B) (C) (D) (E)

Tronco simpático Raíz posterior Nervio esplácnico mayor Ramos comunicantes grises Ramos comunicantes blancos

30. Un veterano de guerra de 75 años sufre un infarto agudo de miocardio y es encontrado inconsciente en su casa. Presenta taquicardia ventricular, shock y se halla en un ritmo sinusal

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normal. Se le efectúa un cateterismo de urgencia, y se le encuentra una trombosis en el seno coronario. ¿Cuál de las siguientes venas cardíacas podría permanecer con un diámetro normal en el estudio de cateterismo realizado por el cardiólogo? (A) (B) (C) (D) (E)

Vena cardíaca magna Vena cardíaca media Vena cardíaca anterior Vena cardíaca menor Vena oblicua del atrio (aurícula) izquierdo

31. Un varón de 35 años presenta una infección del mediastino (mediastinitis) tras sufrir lesiones en el cuello y tórax como consecuencia de una colisión frontal de automóvil. Ha permanecido intubado desde el accidente, y lleva recibiendo antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa desde su hospitalización; no obstante, la infección sigue extendiéndose por todo el mediastino. ¿Cuál de las estructuras siguientes se halla libre de infección? (A) (B) (C) (D) (E)

Timo Esófago Tráquea Pulmones Corazón

32. Un varón de 42 años padece una extraña afección de la lengua y llega a un servicio de urgencias. En la exploración no puede desplazar la lengua hacia delante. ¿Cuál de los músculos siguientes está paralizado? (A) (B) (C) (D) (E)

Hiogloso Geniogloso Estilogloso Palatogloso Genihioideo

33. Una nueva compañía de biotecnología está interesada en desarrollar un nuevo corazón mecánico con una batería implantable super ficialmente y recargable para tener un acceso fácil. Durante la fase de diseño se pregunta al médico contratado del hospital docente local ¿cuál de las estructuras siguientes transmite o entra en contacto con sangre oxigenada? (A) (B) (C) (D) (E)

Músculo pectinado Cresta terminal Trabécula septomarginal Vena pulmonar Arteria pulmonar

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34. A un varón de 62 años se le diagnostica un tumor de Pancoast que invade el tronco inferior del plexo braquial. ¿Cuál de las acciones musculares siguientes obedece con toda probabilidad a una lesión de plexo braquial? (A) (B) (C) (D) (E)

Rotación lateral del brazo Extensión del dedo anular Abducción del dedo índice Flexión del antebrazo Pronación del antebrazo

35. Una mujer de 67 años refiere una micción más frecuente y una sensación de pesadez en el área pélvica. En la exploración física, el cuello uterino es visible en el orificio vaginal. ¿A cuál de las situaciones siguientes se debe este síntoma? (A) Desgarro de la fascia transversal (B) Debilidad de los ligamentos propios del ovario (C) Relajación de los ligamentos cardinales (D) Debilidad del ligamento inferior del pubis (arqueado) (E) Parálisis del músculo piriforme 36. Con frecuencia, a las personas que practican la halterofilia y que compiten les preocupa el tono muscular y las complicaciones por hernias. En concreto, la hernia más común en este caso es la hernia inguinal indirecta, que se produce: (A) Lateral a la arteria epigástrica inferior (B) Entre las arterias epigástrica inferior y umbilical obliterada (C) Medial a la arteria umbilical obliterada (D) Entre los pliegues umbilicales medio y medial (E) Entre la línea alba y la línea semilunar 37. Un varón de 32 años se ve envuelto en un accidente de coche y sufre una lesión interna por aplastamiento en el abdomen. La exploración física revela una lesión de fibras parasimpáticas del nervio vago, que interfiere con las funciones secretoras glandulares o del músculo liso ¿en cuál de los órganos siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Vejiga urinaria Colon transverso Colon sigmoide Próstata Recto

38. El cáncer de páncreas presenta una de las tasas de mortalidad más elevadas de todas

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las neoplasias, porque no produce síntomas hasta que no se halla en un estadio muy avanzado de la enfermedad. La única excepción es el cáncer con un crecimiento lento y localizado en la cabeza del páncreas. Éste puede presentarse en una fase inicial al provocar compresión de ¿cuál de las estructuras siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Unión duodenoyeyunal Arteria gastroduodenal Conducto colédoco o conducto biliar Arteria mesentérica inferior Conducto hepático común

39. Un varón de edad avanzada con un gran aneurisma aórtico abdominal ya diagnosticado, acude a un servicio de urgencias con dolor agudo intenso y difuso en el abdomen. El médico que lleva a cabo la evaluación considera como posible etiología una isquemia mesentérica, un cuadro que pone en peligro la vida del paciente. ¿Cuál de los órganos siguientes puede no mostrar isquemia en presencia de una lesión oclusiva en el tronco celíaco? (A) (B) (C) (D) (E)

Hígado Bazo Páncreas Vesícula biliar Estómago

40. Una mujer joven con cirrosis criptogénica acude a un hospital universitario para ser evaluada como posible candidata a un trasplante de hígado. Presenta cirrosis en estadio avanzado, y la gammagrafía de hígado y bazo revela un grado elevado de hipertensión portal. El sistema de la vena porta hepática engloba ¿cuál de las venas siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

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Vena suprarrenal izquierda Vena epigástrica inferior Vena rectal superior Vena ácigos Vena hepática

41. Se diagnostica enfermedad de Hirschsprung en el colon sigmoide de una niña de siete años. La parte afectada del colon inferior: (A) Es un órgano retroperitoneal (B) Recibe fibras parasimpáticas del nervio vago (C) Está principalmente irrigada por la arteria mesentérica superior (D) Es el lugar donde se lleva a cabo la digestión y la absorción de los alimentos

(E) Drena su sangre venosa en el sistema de la vena porta hepática 42. Un granjero de 29 años cae sobre las aspas del tractor y se lesiona la ingle. Al cabo de varios días acude a un servicio de urgencias y la exploración realizada por un médico revela que el diafragma urogenital y las glándulas bulbouretrales están infectadas. El espacio perineal profundo infectado: (A) Está formado superiormente por la membrana perineal (B) Está formado inferiormente por la fascia del periné (de Colles) (C) Contiene un segmento del nervio dorsal del pene (D) Contiene los músculos transversos superficiales del periné (E) Contiene las glándulas vestibulares mayores 43. En los últimos días, las condiciones climatológicas han sido terribles, y el número de pacientes con traumatismos que llegan al servicio de urgencias ha aumentado drásticamente, debido al mayor número de accidentes de automóvil que se producen. En una rápida explicación orientativa del médico residente, les comenta a los residentes que están rotando que muchos de esos pacientes han sufrido un traumatismo contuso en la pelvis, como consecuencia de lesiones de aplastamiento por la columna de dirección. En los varones si se desgarra la uretra distal al diafragma urogenital, la orina podría acumularse en: (A) (B) (C) (D) (E)

El espacio retropúbico La cara medial del muslo La fosa isquioanal (isquiorrectal) El espacio perineal superficial La fosa paravesical

44. Una mujer de 59 años presenta un gran tumor pélvico que comprime el plexo hipogástrico inferior (pélvico). ¿De cuál de los siguientes nervios proceden las fibras nerviosas parasimpáticas de ese plexo? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervios esplácnicos lumbares Nervios esplácnicos pélvicos Ganglios del tronco simpático sacro Nervio vago Nervios esplácnicos sacros

45. Como consecuencia de una lesión, las fibras nerviosas parasimpáticas no pueden inducir la contracción del músculo detrusor ni la re-

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lajación del esfínter interno de la uretra. ¿De cuáles de los nervios siguientes proceden las fibras parasimpáticas dañadas que inervan la vejiga urinaria? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio vago Nervio esplácnico pélvico Nervio esplácnico sacro Nervio esplácnico menor Nervio esplácnico mayor

46. En una sesión clínica de oncología de un hospital local, un oncólogo especializado en ginecología expone el caso siguiente a un equipo multidisciplinar. Explica los motivos para administrar quimio y radioterapia tras la resección quirúrgica, ya que el carcinoma de útero puede propagarse directamente a los labios mayores a través de los vasos linfáticos que acompañan a: (A) (B) (C) (D) (E)

El ligamento propio del ovario El ligamento suspensorio del ovario El ligamento redondo del útero Los ligamentos rectouterinos (uterosacros) Los ligamentos pubocervicales

47. Una joven pareja está visitando por primera vez a un terapeuta sexual para precisar la causa de algunos de sus problemas recientes. El marido afirma que ha perdido la sensibilidad en el escroto, a raíz de un accidente en una carrera de coches. ¿Cuál de los nervios siguientes transporta fibras sensitivas no lesionadas? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio ilioinguinal Nervio genitofemoral Nervio iliohipogástrico Ramo perineal del nervio pudendo Ramo perineal del nervio cutáneo femoral posterior

48. Un paciente presenta un traumatismo de la abertura inferior de la pelvis como resultado de un accidente de automóvil; después de esto, ¿cuál de las estructuras siguientes se halla todavía intacta? (A) (B) (C) (D) (E)

Ligamento sacrotuberoso Rama inferior del pubis Cresta del pubis Tuberosidad isquiática Cóccix

49. Un anatomopatólogo forense está examinando el coxal de una víctima de asesinato para determinar el sexo. ¿Cuál de las características siguientes corresponde a una pelvis femenina?

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(A) Abertura superior de la pelvis en forma ovalada (B) Abertura inferior de la pelvis más pequeña (C) Ángulo subpubiano más pequeño (D) Sacro más estrecho y más largo (E) Cavidad pélvica más estrecha y más profunda 50. Una mujer de 26 años nota un dolor de espalda intenso derivado de un accidente de automóvil. La tomografía computarizada revela que el agujero vertebral de L5 se halla totalmente obliterado por una lámina, y unos pedículos de L5 totalmente colapsados. En este tipo de lesión, ¿cuál de las estructuras siguientes se halla aplastada? (A) (B) (C) (D) (E)

Arteria vertebral Médula espinal Filum terminal externo Ligamento dentado Cola de caballo

51. Una artista que actúa en un circo itinerante en una Feria del Estado se lesiona el hombro durante su actuación. Al caer del trapecio se golpea el dorso contra el suelo y la mayor parte de la fuerza de contusión se dirige hacia los hombros. La lesión por aplastamiento del nervio suboccipital conllevaría una parálisis de ¿cuál de los músculos siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Esplenio de la cabeza Trapecio Recto posterior mayor de la cabeza Elevador de la escápula Iliocostal

52. Un recién nacido es llevado al pedíatra con cefalea, fiebre y cambios en el estado mental que se manifiestan mayoritariamente como letargo e inapetencia. El bebé es ingresado con carácter de urgencia para descartar una posible meningitis, y se le practica una punción lumbar con fines diagnósticos. ¿Cuáles de los siguientes pares de estructuras puede penetrar la aguja para la extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR)? (A) (B) (C) (D) (E)

Duramadre y ligamento dentado Aracnoides y piamadre Duramadre y aracnoides Anillo fibroso y piamadre Aracnoides y núcleo pulposo

53. La Sra. Jones iba en el asiento delantero de la furgoneta de su hijo cuando el vehículo fre-

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nó de golpe. Desgraciadamente, no llevaba el cinturón de seguridad y, a causa del impacto, salió despedida hacia delante. Como resultado del accidente, las apófisis transversas de sus vértebras cervicales se aplastan contra el salpicadero de la furgoneta. ¿Cuál de los músculos siguientes podría estar paralizado? (A) (B) (C) (D) (E)

Trapecio Dorsal ancho Romboides mayor Elevador de la escápula Serrato posterior superior

54. Una mujer de mediana edad está recibiendo un masaje de shiatsu cuando su fisioterapeuta observa que su clienta tiene entumecido el dorso. La falta de sensibilidad de la piel del triángulo anterior del cuello puede deberse a una lesión en ¿cuál de los nervios siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio auricular mayor Nervio cervical transverso Raíz superior del asa cervical Raíz inferior del asa cervical Nervio laríngeo superior

55. Un varón joven acude a su centro médico con un cuadro de tres meses de evolución de una masa de tamaño creciente en el lado derecho del cuello. Se le efectúa una tomografía computarizada que revela una masa llena de líquido en el lugar donde se bifurca la arteria carótida común. Otra estructura que se localizaría a este nivel sería: (A) (B) (C) (D) (E)

El istmo de la glándula tiroides El cartílago cricoides El ángulo del esternón El borde superior del cartílago tiroides La escotadura yugular

56. Un boxeador es trasladado al vestuario tras ser abatido por su oponente. Ha sufrido un traumatismo grave en el disco articular y cápsula de la articulación temporomandibular. Esta lesión podría producir la parálisis de ¿cuál de los músculos siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

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Masetero Temporal Pterigoideo medial Pterigoideo lateral Buccinador

57. Una mujer de 25 años padece una parálisis facial y presenta ptosis (caída del párpado supe-

rior). ¿La lesión de cuál de los nervios siguientes provocará la ptosis? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio troclear Nervio abducens Nervio oculomotor Nervio oftálmico Nervio facial

58. Se sabe que un varón de 67 años tiene una infección del seno petroso superior. El seno infectado se sitúa en el límite de ¿cuál de las estructuras siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Tentorio del cerebelo Hoz del cerebro Hoz del cerebelo Diafragma de la silla Seno recto

59. Un varón de 59 años tiene pus en la capa de tejido conectivo laxo del cuero cabelludo y, por lo tanto, su seno sagital superior está infectado. Las granulaciones aracnoideas en el seno infectado (A) Absorben el líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia el interior de los senos venosos de la duramadre (B) Son áreas de almacenamiento de LCR (C) Producen LCR (D) Permiten que el LCR retorne a los ventrículos encefálicos (E) Filtran sangre venosa en el LCR 60. Mientras habla en un programa de beneficiencia, una mujer mayor sufre repentinamente un colapso y cae al suelo. Se dictamina que la causa es un accidente cerebrovascular masivo, aunque no está claro dónde se localiza la lesión vascular. Se le realiza una arteriografía cerebral. En condiciones normales, la vena cerebral magna (de Galeno) drena directamente en ¿cuál de los senos siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Seno sagital superior Seno sagital inferior Seno cavernoso Seno transverso Seno recto

61. Al extirpar un tumor en el paladar, en interno de cirugía que extrae la masa advierte que es profundamente invasiva en el tendón que describe un bucle alrededor del gancho de la pterigoides. ¿Cuál de los músculos siguientes se encontrará con mayor probabilidad paralizado?

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(A) (B) (C) (D) (E)

Tensor de tímpano Tensor del velo del paladar Elevador del velo del paladar Constrictor superior de la faringe Estilohioideo

62. Durante una pelea doméstica una mujer de 28 años recibe una puñalada vertical que le lacera el rafe pterigomandibular. ¿Cuáles de los músculos siguientes se encontrarán paralizados? (A) Constrictores superior y medio de la faringe (B) Constrictores medio e inferior de la faringe (C) Constrictor superior de la faringe y buccinador (D) Pterigoideos medial y lateral (E) Tensor del velo del paladar y elevador del velo del paladar 63. Un jugador de fútbol de 31 años con una lesión en la cabeza es trasladado al servicio de urgencias de un hospital local. La exploración física, la radiografía y la imagen de resonancia magnética indican una lesión del nervio trigémino. ¿Cuál de los músculos siguientes es más probable que se halle paralizado? (A) (B) (C) (D) (E)

Genihioideo Palatogloso Cricotiroideo Tensor del velo del paladar Elevador del velo del paladar

64. El músculo que forma una indentación en la glándula submandibular y la divide en partes superficial y profunda se halla paralizado por compresión de un gran tumor de la glándula salival. ¿Cuál de los músculos siguientes se halla afectado? (A) (B) (C) (D) (E)

Hiogloso Vientre posterior del digástrico Estilogloso Estilohioideo Milohioideo

65. Un niño pequeño indigente acude al servicio de urgencias con fiebre alta e hipotensión. Hace dos semanas se le diagnosticó infección de garganta por estreptococos al visitarlo en un centro asistencial público; no obstante, sus padres no podían costear los antibióticos y no tomaba ninguna medicación. Ahora presenta un absceso en la trompa auditiva que está bloqueando la comunicación entre la nasofaringe y ¿cuál de las estructuras siguientes?

(A) (B) (C) (D) (E)

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Vestíbulo del oído interno Oído medio Conductos semicirculares Oído externo Oído interno

66. Un varón con enfermedad neuromuscular autoinmune sufre otra crisis en casa. Su esposa llama a la consulta del médico porque él no puede hablar. Una vez en la consulta, no puede abrir la mandíbula, debido a una parálisis de ¿cuál de los músculos siguientes? (A) (B) (C) (D) (E)

Pterigoideo medial Masetero Temporal Pterigoideo lateral Buccinador

67. Un jugador de béisbol de 29 años recibe un golpe en la cabeza por una pelota lanzada a gran velocidad. Se le traslada a un servicio de urgencias. La exploración física y la radiografía revelan una fractura del hueso temporal y una lesión en el nervio petroso menor. ¿Cuál de las situaciones siguientes podría darse como consecuencia de una lesión en el nervio petroso menor? (A) Ausencia de secreción lagrimal (B) Ausencia de secreción de la glándula submandibular (C) Ausencia de secreción de la glándula parótida (D) Constricción de la pupila (E) Ptosis del párpado superior 68. Una mujer de 26 años con gripe acude a un centro ambulatorio. En la exploración física el médico le diagnostica infección de senos y paladar; la úvula aparece desviada hacia la izquierda con la fonación. ¿Cuál de los siguientes nervios está dañado? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio hipogloso izquierdo Nervio hipogloso derecho Nervio vago izquierdo Nervio vago derecho Nervio trigémino izquierdo

69. En el transcurso de una amigdalectomía palatina, el cirujano debe ligar arterias para evitar una hemorragia en el campo quirúrgico. ¿Cuál de las arterias siguientes puede mantenerse intacta? (A) Arteria palatina menor (B) Arteria facial (C) Arteria lingual

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(D) Arteria tiroidea superior (E) Arteria faríngea ascendente 70. Un niño pequeño es evaluado por su pediatra por epistaxis crónica. Se le remite a un alergólogo, cuando se determina que su cavidad nasal sufre sequedad crónica por falta de secreciones glandulares. ¿La lesión de cuál de las estructuras siguientes puede ser una posible etiología? (A) (B) (C) (D) (E)

Ganglio cervical superior Nervio petroso menor Nervio facial en el conducto del nervio facial Nervio petroso mayor Nervio petroso profundo

Preguntas 71 y 72. Una niña de 12 años presenta un tipo de defecto del tubo neural denominado síndrome de la médula anclada, una anomalía congénita derivada del cierre defectuoso del tubo neural. Este síndrome se caracteriza por un cono medular anormalmente bajo, que queda anclado por un filum terminal corto y engrosado que provoca defectos neurológicos progresivos en las piernas y en los pies. 71. ¿Cuál de los defectos siguientes se asocia frecuentemente con el síndrome de la médula anclada? (A) (B) (C) (D) (E)

Espina bífida oculta Cifosis Mielomeningocele Hernia discal Escoliosis

72. Esta niña presenta una potente acción muscular flexora del muslo, pero muestra debilidad de los extensores (isquiotibiales). ¿A cuál de los siguientes niveles de la médula espinal se ha producido la lesión? (A) (B) (C) (D) (E)

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T12 L1 L3 L5 S5

73. Un fontanero de 36 años resbala y rompe una fregadera de porcelana; se secciona profundamente la cara anterior de la muñeca con un borde afilado. Al llegar al servicio de urgencias puede aducir el pulgar, pero no oponerlo. ¿Cuál de las estructuras siguientes se ha seccionado? (A) Nervio radial (B) Nervio mediano

(C) Nervio cubital (D) Nervio interóseo anterior (E) Nervio interóseo posterior 74. Un jugador de fútbol de 21 años es retirado del campo por una importante lesión de gran impacto en la rodilla derecha que le produce una dislocación posterior de rodilla. Poco después, no puede realizar la flexión plantar del tobillo derecho ni flexionar los dedos del pie. También nota una pérdida de sensibilidad en la planta del pie derecho. ¿Cuál de los nervios siguientes es más probable que se halle lesionado? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio safeno Nervio tibial Nervio peroneo profundo Nervio peroneo superficial Nervio peroneo común

75. A un varón de 56 años con un historial de tabaquismo de un paquete al día se le diagnostica un carcinoma maligno de células escamosas localizado en la porción superior del surco pulmonar, tumor de Pancoast (vértice superior del pulmón). Al poco tiempo de establecer el diagnóstico, el paciente desarrolla síntomas que consisten en dolor de hombro junto con ptosis, miosis, enofltalmos y anhidrosis. ¿Cuál de los nervios siguientes es más probable que se halle comprimido por la masa tumoral? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio frénico Nervio vago Tronco simpático cervical Asa cervical Nervio laríngeo recurrente

76. Una mujer de 57 años acude con sensación creciente de entumecimiento del cuarto y quinto dedos de la mano derecha. En la exploración física se observa una eminencia hipotenar aplanada, no puede realizar abducción del pulgar, y muestra una típica mano en garra. ¿Cuál de los nervios siguientes se ha lesionado con más probabilidad? (A) (B) (C) (D) (E)

Nervio axilar Nervio interóseo anterior Nervio radial Nervio cubital Nervio mediano

77. A una mujer de 47 años se le practica una lumpectomía y una disección axilar para comprobar si tiene o no metástasis. Acude a su visita de seguimiento, y en la exploración física el

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médico detecta que la parte medial de la escápula protruye en el dorso, y que no puede levantar el brazo por encima de la horizontal. ¿Cuál de los nervios siguientes se ha dañado durante la intervención quirúrgica?

huesos de la mano. (Véase la figura superior de la página siguiente.)

(A) (B) (C) (D) (E)

82. ¿La fractura de qué hueso puede producir parálisis de los músculos flexor corto del meñique y oponente del meñique?

Nervio mediano Nervio cubital Nervio toracodorsal Nervio torácico largo Nervio radial

81. ¿Qué hueso se articula con el radio y el hueso piramidal?

83. ¿Cuál es el lugar donde se insertan los músculos que forman la eminencia tenar?

78. Un carpintero de 31 años sufre una herida en el brazo izquierdo con un objeto cortante y se le traslada a un servicio de urgencias. Refiere entumecimiento en la cara medial del brazo. ¿Cuál de los nervios siguientes es más probable que se encuentre dañado?

84. ¿Cuál es el lugar de inserción del tendón del flexor superficial de los dedos?

(A) (B) (C) (D) (E)

Preguntas 86-90: Elija la estructura apropiada, indicada por una letra, en la tomografía computarizada (TC) abdominal. (Véase la figura central de la página siguiente.)

Nervio axilar Nervio musculocutáneo Nervio cutáneo braquial medial Nervio cutáneo antebraquial medial Nervio radial

79. A un profesor de instituto de 54 años se le diagnostica una cardiopatía coronaria y se le practica cirugía de derivación coronaria. Durante la intervención quirúrgica, el cirujano torácico decide emplear la arteria torácica interna para una de las derivaciones. ¿Cuál de las arterias siguientes da origen a la arteria torácica interna? (A) (B) (C) (D) (E)

Arteria axilar Arteria epigástrica superior Tronco costocervical Arteria subclavia Aorta ascendente

80. A un cantante de 34 años se le diagnostica cáncer de tiroides y, por ende, se le practica una tiroidectomía. Desde la intervención quirúrgica, hace ocho semanas, padece ronquera. Se sospecha que durante la cirugía se ha lesionado un nervio. ¿Cuál de los nervios siguientes es más probable que se haya dañado? (A) Ramo externo del nervio laríngeo superior (nervio laríngeo externo) (B) Ramo interno del nervio laríngeo superior (nervio laríngeo interno) (C) Nervio laríngeo recurrente (D) Nervio hipogloso (E) Nervio glosofaríngeo Preguntas 81- 85: Elija la estructura apropiada, indicada por una letra, en la radiografía de los

85. ¿La fractura de qué hueso puede producir dolor intenso a la palpación en la tabaquera anatómica?

86. ¿ La trombosis de qué vaso provoca una dilatación de la vena testicular izquierda? 87. ¿Qué estructura concentra y almacena bilis? 88. ¿La laceración de qué estructura disminuye el flujo sanguíneo en la arteria cólica media? 89. ¿Qué estructura produce y secreta orina? 90. ¿La trombosis de qué vaso origina una dilatación de la vena suprarrenal derecha? Preguntas 91-95: Elija la estructura apropiada, indicada por una letra, en la tomografía computarizada (TC) de la pelvis femenina. (Véase figura inferior de la página siguiente.) 91. ¿Qué estructura es una localización común del cáncer de útero? 92. ¿Qué estructura desciende retroperitonealmente sobre el músculo psoas mayor y discurre por debajo de la arteria uterina? 93. ¿Qué estructura tiene sangre venosa que vuelve a los sistemas de las venas porta hepática y cava (sistémico)? 94. ¿En qué estructura la estimulación del nervio parasimpático produce una contracción del músculo detrusor? 95. Cuando se fractura el trocánter menor, ¿qué estructura se paraliza?

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E

A

B

C Radiografía de los huesos de la mano.

D

E

A

D

B C

Tomografía computarizada (TC) del abdomen.

E

A B

C D

Tomografía computarizada (TC) de la pelvis femenina. Visión transversal.

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Preguntas 96-98: Elija la estructura apropiada, indicada por una letra, en la tomografía computarizada (TC) de la pelvis masculina. (Véase la primera de las dos figs. de esta página.)

Preguntas 99 y 100: Elija la estructura apropiada, indicada por una letra, en la radiografía craneal. (Véase la segunda de las dos figuras de esta página.)

96. ¿Qué estructura forma un límite medial del trígono inguinal?

99. ¿Qué seno se abre en el hiato semilunar del meato nasal medio a través del conducto frontonasal o infundíbulo etmoidal?

97. ¿La rotura de qué estructura altera la secreción del líquido que produce el olor característico del semen?

100. ¿En qué estructura un meningioma comprime la vena oftálmica y el nervio troclear?

98. ¿Qué estructura recibe el conducto eyaculador?

E A

B

D

C

Tomografía computarizada (TC) de la pelvis masculina. Visión transversal. A

B

E D

C

Radiografía de la cabeza. Visión frontal.

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RESPUESTAS RAZONADAS

1. La respuesta es la B. El nervio axilar discurre posteriormente al húmero, acompañando a la arteria circunfleja humeral posterior, a través del espacio cuadrangular, e inerva a los músculos redondo menor y deltoides. Ninguno de los otros nervios pasa a través del espacio cuadrangular. 2. La respuesta es la D. Tanto el tronco superior como el fascículo posterior del plexo braquial se encuentran dañados. Los abductores del brazo son los músculos deltoides y supraespinoso. El músculo deltoides está inervado por el nervio axilar, que se origina en el fascículo posterior del plexo braquial. El músculo supraespinoso está inervado por el nervio supraescapular, que se origina en el tronco superior del plexo braquial. Los troncos medio e inferior no emiten ningún ramo. Los fascículos lateral y medial no inervan a los abductores del brazo. 3. La respuesta es la B. El músculo braquiorradial está inervado por el nervio radial y actúa flexionando el codo. Los músculos flexor largo de los dedos y el extensor largo de los dedos no actúan en el codo. Los músculos bíceps braquial y braquial flexionan el codo y están inervados por el nervio musculocutáneo. 4. La respuesta es la E. El nervio radial inerva los músculos extensores de la mano, por lo que Johnny no podrá extender la mano por una lesión del nervio radial. El entumecimiento se produciría en las caras posteriores del brazo y el antebrazo, debido a una lesión del nervio radial. La piel de la cara medial del antebrazo está inervada por el nervio cutáneo antebraquial medial; por tanto, no aparecería entumecimiento en la cara medial del antebrazo. Los músculos oponente del pulgar, pronador redondo y pronador cuadrado están inervados por el nervio mediano. Así pues, no se produciría imposibilidad de oposición del pulgar o debilidad en la pronación. Los abductores del brazo (músculos deltoides y supraespinoso) están inervados, respectivamente, por el nervio axilar y el tronco superior del plexo braquial. 5. La respuesta es la E. La fractura del epicóndilo medial del húmero podría dañar al nervio cubital, que inerva la piel de la parte medial de la mano; por tanto, la lesión del nervio cubital produciría pérdida de la sensibilidad cutánea y ausencia de sudoración en esa zona. Los músculos implicados en la abducción de la mano son el flexor radial del carpo y los extensores radiales largo y corto del carpo, que están inervados, respectivamente, por los nervios mediano y radial. El síndrome del túnel carpiano y la atrofia tenar derivan de una lesión del nervio mediano, mientras que la mano péndula es consecuencia de una lesión del nervio radial. 6. La respuesta es la A. El nervio cubital inerva los músculos interóseos dorsales que son los únicos abductores de los dedos de la mano. El dedo meñique se abduce mediante el músculo abductor del meñique, que está inervado por el nervio cubital. El pulgar se abduce mediante los músculos abductor corto y abductor largo del pulgar, que están inervados, respectivamente, por el nervio mediano y el nervio radial. Los nervios musculocutáneo y axilar no inervan los músculos de la mano. 7. La respuesta es la C. El nervio mediano inerva la piel de la cara palmar de los tres y medio dedos laterales y la cara dorsal del dedo índice, el dedo medio y la mitad del dedo anular. El nervio mediano inerva los músculos pronador redondo, pronador cuadrado y tenares. Los nervios axilar y

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musculocutáneo no inervan la piel o los músculos de la mano. El nervio radial no inerva músculos propios de la mano, pero inerva la piel del lado radial de la mano y de la falange proximal de los dos y medio dedos radiales. El nervio cubital inerva, no sólo los músculos palmar corto, hipotenares, aductor del pulgar, interóseos dorsales y palmares, y los dos lumbricales mediales, sino también la piel de las caras palmar y dorsal del tercio medial de la mano y la piel del dedo pequeño y cara medial del dedo anular. 8. La respuesta es la D. El nervio toracodorsal inerva al músculo dorsal ancho, que aduce, extiende y rota medialmente el brazo, que se abduce por medio del supraespinoso y se rota lateralmente mediante los músculos infraespinoso, redondo menor y deltoides (porción posterior). La escápula es elevada por los músculos trapecio y elevador de la escápula, y aducida por los músculos romboides y trapecio. 9. La respuesta es la C. El nervio cutáneo antebraquial lateral contiene fibras eferentes viscerales generales (EVG) posganglionares simpáticas que poseen cuerpos celulares localizados en los ganglios del tronco simpático, y fibras aferentes somáticas generales (ASG) cuyos cuerpos celulares se localizan en ganglios sensitivos de nervios espinales (en las raíces dorsales). Las fibras nerviosas simpáticas están implicadas en la sudoración, mientras que las fibras ASG intervienen en la sensación de entumecimiento y hormigueo en la piel. 10. La respuesta es la C. Este pianista no puede coger una partitura musical entre los dedos índice y medio porque no puede aducir el dedo índice y abducir el dedo medio. El aductor del dedo índice es un músculo interóseo palmar, que está inervado por el nervio cubital. Los abductores del dedo medio son músculos interóseos dorsales, que están inervados por el nervio cubital. Los otros nervios no inervan los aductores o los abductores de los dedos de la mano. 11. La respuesta es la D. La articulación metacarpofalángica del dedo anular se extiende por la acción del extensor de los dedos, que está inervado por el nervio radial. Esta articulación se flexiona mediante el músculo lumbrical y los músculos interóseos, se abduce por medio del interóseo dorsal y se aduce mediante el interóseo palmar. Los dos músculos lumbricales mediales y los interóseos tanto dorsales como palmares están inervados por el nervio cubital. Los nervios mediano, musculocutáneo y axilar no están implicados en el movimiento de la articulación metacarpofalángica del dedo anular. 12. La respuesta es la A. En la parálisis de Erb-Duchenne (o lesión de tronco superior) se dañan las fibras nerviosas de las raíces de C5 y C6 del plexo braquial. El músculo infraespinoso, un rotador lateral, está inervado por el nervio supraescapular (C5 y C6). El resto de músculos citados, que incluyen el flexor cubital del carpo, los interóseos palmares, el aductor del pulgar y el palmar corto, están inervados por el nervio cubital (C8 y T1). 13. La respuesta es la C. En el síndrome del túnel carpiano se comprimen las estructuras que entran en la palma profundas al retináculo de los músculos flexores; éstas comprenden el nervio mediano y los tendones de los músculos flexor largo del pulgar, flexor profundo de los dedos y flexor superficial de los dedos. El músculo flexor radial del carpo discurre lateral al túnel carpiano, y se inserta en las bases del segundo y tercer metacarpianos. Las estructuras que entran en la palma superficiales al retináculo de los músculos flexores engloban el nervio cubital, la arteria cubital y el tendón del palmar largo (que se inserta en la aponeurosis palmar). 14. La respuesta es la B. El ligamento cruzado anterior de la articulación de la rodilla evita el desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia, y limita la hiperextensión de la articulación de la ro-

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dilla. Este ligamento se pone tenso cuando la rodilla está en extensión, y laxo cuando se flexiona. Se inserta en el cóndilo lateral del fémur posteriormente dentro de la escotadura intercondílea. 15. La respuesta es la B. El nervio peroneo profundo inerva los músculos dorsiflexores del pie, que incluyen el tibial anterior, el extensor largo del dedo gordo, el extensor largo de los dedos y el tercer peroneo. Los músculos flexores plantares comprenden el tríceps sural, el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo, que están inervados por el nervio tibial, así como los músculos peroneos largo y corto que están inervados por el nervio peroneo superficial. Los dedos de los pies se abducen y se aducen mediante los músculos interóseos dorsales y plantares, que están inervados por los nervios plantares medial y lateral. El pie es invertido por los músculos tibiales anterior y posterior, el tríceps sural y el extensor largo del dedo gordo, que están inervados por el nervio tibial. 16. La respuesta es la E. Un émbolo de las venas profundas del miembro inferior podría viajar a través de la vena femoral, las venas ilíacas, la vena cava inferior, el atrio (aurícula) derecho, el ventrículo derecho, el tronco pulmonar, y llegar a las arterias pulmonares, donde podría taponar y ocluir estos vasos sanguíneos. En caso de no obstruirse, la sangre de la arteria pulmonar pasa a los pulmones, las venas pulmonares, el atrio izquierdo, el ventrículo izquierdo, la aorta ascendente y las arterias coronarias, así como a los tejidos corporales y, posteriormente, al sistema venoso que incluye las venas renales y los sinusoides del hígado. 17. La respuesta es la A. El pie plano se caracteriza por la desaparición de la porción medial del arco longitudinal, que aparece totalmente aplanado. El ligamento calcaneonavicular plantar (resorte) sostiene la cabeza del astrágalo y el lado medial del arco longitudinal. El ligamento calcaneocuboideo plantar (plantar corto) sostiene la porción lateral del arco longitudinal. Los otros ligamentos sostienen la articulación del tobillo. 18. La respuesta es la D. El ligamento cruzado posterior impide el desplazamiento hacia delante del fémur sobre la tibia cuando se flexiona la rodilla. El ligamento cruzado anterior impide, por su parte, el desplazamiento hacia atrás del fémur sobre la tibia cuando se extiende la rodilla. El menisco medial actúa como un cojín, o amortiguador, y conforma una base más estable para la articulación del cóndilo femoral. Los ligamentos colaterales tibial y peroneo impiden, respectivamente, el desplazamiento medial y lateral, de los dos huesos largos. 19. La respuesta es la E. El arco longitudinal lateral está formado por el calcáneo, el hueso cuboides y los dos huesos metatarsianos laterales, mientras que el arco longitudinal medial del pie está constituido por el astrágalo, el calcáneo, el hueso navicular, los huesos cuneiformes y los tres huesos metatarsianos mediales. 20. La respuesta es la E. La arteria circunfleja ilíaca profunda no irriga la articulación de la cadera. En cambio, esta articulación está irrigada a partir de ramas de las arterias circunflejas femorales medial y lateral, glúteas superior e inferior y obturatriz. 21. La respuesta es la D. El menisco lateral, al igual que el menisco medial, se sitúa fuera de la cavidad sinovial, pero dentro de la cavidad ar ticular. No obstante, el menisco lateral es casi circular, mientras que el medial tiene forma de C o adopta una forma de semicírculo. El menisco lateral es más pequeño que el menisco medial, y se desgarra con menor frecuencia que el menisco medial. Además, el menisco lateral está separado del ligamento colateral peroneo por el tendón del músculo poplíteo, mientras que el menisco medial se une al ligamento colateral tibial.

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22. La respuesta es la C. La raíz anterior de un nervio espinal torácico contiene fibras preganglionares simpáticas, que poseen cuerpos celulares localizados en el asta lateral de la sustancia gris de la médula espinal, y fibras eferentes somáticas generales (ESG) cuyos cuerpos celulares se sitúan en el asta anterior de la sustancia gris de la médula espinal. El ganglio sensitivo del nervio espinal (de la raíz dorsal) contiene cuerpos celulares de fibras aferentes somáticas generales (ASG) y fibras aferentes viscerales generales (AVG); el ganglio del tronco simpático contiene cuerpos celulares de fibras nerviosas posganglionares simpáticas. 23. La respuesta es la B. La vena ácigos recibe a las vena hemiácigos y hemiácigos accesoria, y drena en la vena cava superior; la vena torácica interna lo hace en la vena subclavia. La vena intercostal superior derecha drena en la vena ácigos, y la vena intercostal superior izquierda lo hace en la vena braquiocefálica izquierda. 24. La respuesta es la C. La vena cardíaca magna se acompaña de la arteria interventricular anterior, que es una rama de la arteria coronaria izquierda. La rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda discurre junto con el seno coronario. La arteria marginal derecha se acompaña de la vena cardíaca menor, y la arteria interventricular posterior se acompaña de la vena cardíaca media. 25. La respuesta es la B. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan en la aorta ascendente. Un menor flujo sanguíneo en la aorta ascendente produce un menor flujo sanguíneo también en las arterias coronarias. El bloqueo del tronco pulmonar o del seno coronario afecta mínimamente al flujo sanguíneo en las arterias coronarias. El bloqueo del origen del arco de la aorta o de la aorta descendente incrementa el flujo sanguíneo en las arterias coronarias. 26. La respuesta es la B. El conducto linfático derecho drena los lados derechos del tórax, miembro superior, cabeza y cuello, y el conducto torácico drena el resto del organismo. 27. La respuesta es la D. La tercera costilla se articula con el cuerpo del esternón en vez de con el manubrio. El manubrio del esternón se articula con el cuerpo del esternón, con la primera y la segunda costillas y con la clavícula. 28. La respuesta es la D. Los ramos comunicantes grises contienen fibras nerviosas posganglionares simpáticas, pero no otras fibras nerviosas. 29. La respuesta es la B. La raíz posterior contiene tanto fibras aferentes somáticas generales (ASG) como aferentes viscerales generales (AVG). El tronco simpático contiene fibras preganglionares simpáticas. El nervio esplácnico mayor y los ramos comunicantes blancos contienen fibras AVG y preganglionares simpáticas. Los ramos comunicantes grises contienen fibras posganglionares simpáticas (eferentes viscerales generales, EVG). 30. La respuesta es la C. Dado que la vena cardíaca anterior drena directamente en el atrio (aurícula) derecho, su diámetro permanece inalterado. Sin embargo, todas las otras venas cardíacas drenan en el seno coronario, y se encuentran dilatadas. 31. La respuesta es la D. El mediastino no contiene los pulmones; alberga el timo, el esófago, la tráquea y el corazón. 32. La respuesta es la B. El músculo geniogloso desplaza hacia delante la lengua. Los músculos hiogloso y estilogloso retraen la lengua. El músculo palatogloso eleva la lengua. El músculo genihioideo eleva el hueso hioides y el suelo de la boca.

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33. La respuesta es la D. Las venas pulmonares transportan sangre oxigenada y la arteria pulmonar sangre desoxigenada. El atrio (aurícula) derecho (que contiene la cresta terminal y músculos pectinados) y el ventrículo derecho (que contiene la trabécula septomarginal) transportan sangre desoxigenada. 34. La respuesta es la C. El nervio cubital se origina en el tronco inferior del plexo braquial, que está formado por las ramas anteriores de C8 y T1. La abducción del dedo índice la realiza el músculo interóseo palmar, que está inervado por el nervio cubital. La rotación lateral del brazo la realizan los músculos deltoides y redondo menor, inervados por el nervio axilar. El dedo anular lo extiende el extensor de los dedos, que está inervado por el nervio radial. El antebrazo es flexionado por los músculos bíceps braquial y braquial, que están inervados por el nervio musculocutáneo. Los músculos pronador redondo y pronador cuadrado, responsables de la pronación del antebrazo, están inervados por el nervio mediano. 35. La respuesta es la C. Los ligamentos cardinales son el principal elemento de sostén del útero. Por consiguiente, la debilidad de los ligamentos cardinales puede provocar un prolapso uterino. La fascia transversal, los ligamentos propios del ovario, el ligamento inferior del pubis (arqueado) y los músculos piriformes no sostienen el útero. 36. La respuesta es la A. Una hernia inguinal indirecta se produce lateral a los vasos epigástricos inferiores, mientras que una hernia inguinal directa emerge medial a estos vasos. Las otras afirmaciones no están relacionadas con la hernia inguinal indirecta. 37. La respuesta es la B. Los nervios vagos aportan fibras parasimpáticas a las vísceras torácicas y abdominales, que incluyen el colon transverso. El colon descendente, el colon sigmoide, la próstata, el recto y otras vísceras pélvicas están inervados por los nervios esplácnicos pélvicos. 38. La respuesta es la C. El conducto colédoco o conducto biliar atraviesa la cabeza del páncreas; por consiguiente, un tumor localizado en esa región podría comprimir esta estructura. La unión duodenoyeyunal entra en contacto con el vértice del proceso unciforme y con la porción interior del cuerpo del páncreas. Las otras estructuras no están estrechamente relacionadas con la cabeza del páncreas. 39. La respuesta es la C. La irrigación para el páncreas procede del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. Otros órganos, que incluyen el hígado, el bazo, la vesícula biliar y el estómago, reciben sangre del tronco celíaco. 40. La respuesta es la C. La vena renal superior forma parte del sistema de la vena porta hepática. Las otras venas relacionadas pertenecen al sistema venoso sistémico (de la vena cava). 41. La respuesta es la E. El colon sigmoide drena su sangre venosa en el sistema de la vena porta hepática, posee su propio mesenterio, recibe fibras parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos, está irrigado por la arteria mesentérica inferior y, al absorber agua y electrólitos, convierte el contenido líquido del íleon en heces semisólidas. Las localizaciones de la digestión y la absorción son el intestino delgado; en particular, el yeyuno y el íleon. 42. La respuesta es la C. En los varones el espacio perineal profundo contiene un segmento del nervio dorsal del pene. El espacio perineal profundo está limitado, superiormente, por la fascia superior del diafragma urogenital e, inferiormente, por la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital). Los músculos transversos super ficiales del periné y las glándulas vestibulares

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mayores se hallan en el espacio perineal super ficial. La fascia del periné (de Colles) es la capa membranosa profunda de la fascia perineal, y forma el límite inferior del espacio perineal superficial. 43. La respuesta es la D. La orina extravasada puede pasar al espacio perineal superficial. La orina podría diseminarse inferiormente hacia el escroto, anteriormente alrededor del pene y superiormente hacia el interior de la pared abdominal; no obstante, no puede propagarse al muslo porque la fascia del periné (fascia superficial del periné) se halla firmemente unida, lateralmente, a las ramas isquiopubianas, y conectada con la fascia profunda del muslo (la fascia lata). La orina no puede pasar al espacio retropúbico, a la fosa isquioanal (isquiorrectal), ni a la fosa paravesical. 44. La respuesta es la B. El plexo hipogástrico inferior o plexo pélvico contiene fibras preganglionares parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos. Los nervios esplácnicos lumbares y sacros y los ganglios del tronco simpático sacro contienen fibras preganglionares simpáticas. El nervio vago no aporta fibras nerviosas parasimpáticas a los órganos pélvicos. 45. La respuesta es la B. La vejiga urinaria recibe fibras parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos, pero no de los nervios vagos. Los nervios esplácnicos mayores, menores, lumbares y sacros contienen fibras preganglionares simpáticas. 46. La respuesta es la C. El carcinoma de útero puede diseminarse directamente al labio mayor, a través de los vasos linfáticos que acompañan al ligamento redondo del útero. Este ligamento se extiende desde el útero, entra en el conducto inguinal por el anillo inguinal profundo, sale por el anillo inguinal superficial, y se fusiona con el tejido subcutáneo del labio mayor. Los otros ligamentos no alcanzan el labio mayor. 47. La respuesta es la C. El nervio iliohipogástrico no inerva el escroto. Éste se halla inervado por el ramo escrotal anterior del nervio ilioinguinal, el ramo genital del nervio genitofemoral, el ramo escrotal posterior del ramo perineal del nervio pudendo y el ramo perineal del nervio cutáneo femoral posterior. 48. La respuesta es la C. Aunque la cresta del pubis forma parte de la abertura superior de la pelvis (línea terminal) no contribuye a la formación de la abertura inferior de la pelvis. La abertura inferior de la pelvis está limitada, posteriormente, por el sacro y el cóccix; lateralmente, por las tuberosidades isquiáticas y los ligamentos sacrotuberosos y, anteriormente, por la sínfisis del pubis, el ligamento inferior del pubis (arqueado) y las ramas del pubis e isquion. 49. La respuesta es la A. En comparación con la pelvis masculina, la femenina se caracteriza por la presencia de una abertura superior oval, una abertura inferior más grande, un ángulo subpubiano más grande, un sacro más corto y ancho, y una cavidad más ancha y menos profunda. 50. La respuesta es la E. La cola de caballo está formada por las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales lumbares y sacros. Por consiguiente, se aplasta a nivel de la vértebra L5, mientras que las otras estructuras no experimentan aplastamiento. La arteria vertebral, que se origina en la arteria subclavia, asciende a través de los agujeros transversos de las seis vértebras cervicales superiores. La médula espinal termina a nivel de la vértebra L2. El filum terminal externo (filum de la duramadre) se extiende desde el vértice de la duramadre a nivel de la vértebra S2 hasta el dorso del cóccix. El ligamento dentado, una extensión lateral de la piamadre entre las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales, consta de 21 pares de procesos, situándose el último entre el duodécimo nervio espinal torácico y el primer nervio espinal lumbar.

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51. La respuesta es la C. El nervio suboccipital inerva los músculos suboccipitales que incluyen el recto posterior mayor de la cabeza. Los ramos posteriores de los nervios espinales inervan los músculos profundos del dorso, que incluyen los músculos esplenio de la cabeza e iliocostal. El nervio accesorio inerva al músculo trapecio y el nervio dorsal de la escápula inerva al músculo elevador de la escápula; son músculos superficiales del dorso. 52. La respuesta es la C. Para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) contenido en el espacio subaracnoideo, la aguja deberá atravesar la duramadre y la aracnoides. En el transcurso de una punción lumbar no deberá penetrarse en el ligamento dentado, la piamadre, el anillo fibroso y el núcleo pulposo. 53. La respuesta es la D. El músculo elevador de la escápula se une a las apófisis transversas de las vértebras cervicales superiores. Los otros músculos citados se unen a las apófisis espinosas. 54. La respuesta es la B. El nervio cervical transverso inerva la piel del triángulo cervical anterior; el nervio auricular mayor inerva la piel por detrás de la oreja y sobre la glándula parótida. El asa cervical inerva a los músculos infrahioideos, que incluyen los músculos esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo. El nervio laríngeo superior se divide en un ramo interno (nervio laríngeo interno), que aporta fibras sensitivas a la laringe por encima del pliegue vocal (cuerda vocal) y un ramo externo (nervio laríngeo externo), que inerva a los músculos cricotiroideo y constrictor inferior de la faringe. 55. La respuesta es la D. La arteria carótida común se bifurca normalmente en arterias carótida externa y carótida interna a nivel del borde superior del cartílago tiroides. El istmo de la glándula tiroides cruza al segundo y tercer anillos traqueales. El cartílago cricoides se sitúa a nivel de la sexta vértebra cervical, y su borde inferior marca el final de la faringe y el inicio de la tráquea. El ángulo del esternón se localiza a nivel del disco intervertebral entre la cuarta y la quinta vértebra torácica, donde empieza y termina el arco de la aorta. Por su parte, la escotadura yugular se dispone a nivel de la tercera vértebra torácica. 56. La respuesta es la D. El músculo pterigoideo lateral se encuentra paralizado porque se inserta en el disco articular y en la cápsula de la articulación temporomandibular. El músculo temporal se inserta en la apófisis coronoides y el músculo pterigoideo medial, y el masetero lo hacen en las caras medial y lateral de la rama y ángulo de la mandíbula, respectivamente. El músculo buccinador se inserta en el orbicular de la boca, en el ángulo de la boca. 57. La respuesta es la C. La lesión del nervio oculomotor produce ptosis (caída) del párpado ya que el elevador del párpado superior está inervado por el nervio oculomotor. El nervio troclear inerva al oblicuo superior y el nervio abducens inerva al músculo recto lateral. El nervio oculomotor inerva al resto de los músculos extrínsecos del globo ocular. El nervio facial inerva al músculo orbicular del ojo cuya acción consiste en cerrar los párpados. 58. La respuesta es la A. El seno petroso superior se sitúa en el borde del tentorio o tienda del cerebelo. La hoz del cerebro contiene los senos sagitales inferior y superior, y la hoz del cerebelo encierra el seno occipital. El diafragma de la silla conforma el techo dural de la silla turca. El seno recto discurre a lo largo de la línea de inserción de la hoz del cerebro y del tentorio del cerebelo. 59. La respuesta es la A. Las granulaciones aracnoideas son acúmulos, en forma de penacho, de aracnoides fuertemente replegada, que se proyectan hacia el interior del seno sagital superior y de las lagunas laterales, que son extensiones laterales del seno sagital superior. Absorben el líquido

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cefalorraquídeo (LCR) hacia el interior de los senos de la duramadre y, con frecuencia, producen una erosión o fosita en la superficie interna de la calvaria. El LCR se produce en los ventrículos encefálicos. 60. La respuesta es la E. La vena cerebral magna (de Galeno) y el seno sagital inferior se unen para formar el seno recto. 61. La respuesta es la B. El tendón del músculo tensor del velo del paladar se incurva alrededor del gancho de la pterigoides para insertarse en el paladar blando. El músculo tensor del tímpano se inserta en el manubrio del martillo, el elevador del velo del paladar se inserta en el paladar blando, el músculo constrictor superior de la faringe se inserta en el rafe medio y en el tubérculo faríngeo y el músculo estilohioideo en el cuerpo del hioides. 62. La respuesta es la C. El rafe pterigomandibular actúa como origen común para los músculos constrictor superior de la faringe y buccinador. Ninguna de las otras opciones está relacionada con el rafe pterigomandibular. 63. La respuesta es la D. El músculo tensor del velo del paladar está inervado por el nervio trigémino; los músculos elevador del velo del paladar y palatogloso están inervados por el nervio vago, el músculo cricotiroideo está inervado por el ramo externo del nervio laríngeo superior (nervio laríngeo externo) y el músculo genihioideo por el primer nervio cervical a través del nervio hipogloso. 64. La respuesta es la E. El músculo milohioideo forma una indentación en la glándula submandibular y la divide en una parte superficial y otra profunda, que se localiza entre el músculo milohioideo lateralmente y los músculos hiogloso y estilogloso medialmente. Posteriormente, la glándula se apoya contra el vientre posterior del músculo digástrico y el estilohioideo. 65. La respuesta es la B. La trompa auditiva (de Eustaquio) conecta la nasofaringe con la cavidad del oído medio. El vestíbulo y los conductos semicirculares forman parte del oído interno. El oído externo y el oído interno no se comunican con la nasofaringe. 66. La respuesta es la D. La acción de los músculos pterigoideos laterales desciende la mandíbula. Los músculos pterigoideo medial, masetero y temporal están implicados en el cierre de la mandíbula. El músculo buccinador presiona la mejilla para mantenerla apretada. 67. La respuesta es la C. Las fibras preganglionares parasimpáticas contenidas en el nervio petroso menor entran en el ganglio ótico donde hacen sinapsis. Asimismo, las fibras posganglionares parasimpáticas se unen al nervio auriculotemporal para facilitar la secreción de saliva de la glándula parótida. Las otras situaciones no están causadas por una lesión del nervio petroso menor. 68. La respuesta es la D. El músculo de la úvula está inervado por el nervio vago. La lesión del nervio vago produce una desviación de la úvula hacia el lado contrario de la lesión. La lesión del nervio vago derecho origina una parálisis del músculo derecho de la úvula, lo que significa que la úvula se desvía hacia la izquierda. La lesión del nervio hipogloso hace que la lengua se desvíe durante la protrusión hacia el lado lesionado. La lesión del nervio trigémino (nervio mandibular) provoca parálisis de los músculos masticadores. 69. La respuesta es la D. La arteria tiroidea superior no irriga la amígdala palatina, que está irrigada por la rama palatina menor de la arteria maxilar, la rama palatina ascendente de la arteria facial, las ramas dorsales de la lengua de la arteria lingual y la arteria faríngea ascendente.

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70. La respuesta es la D. Las fibras secretomotoras parasimpáticas de las glándulas mucosas de la cavidad nasal discurren por el nervio facial, el nervio petroso mayor, el nervio del conducto pterigoideo y el ganglio pterigopalatino. El nervio petroso menor contiene fibras preganglionares parasimpáticas para la glándula parótida. El nervio facial en el conducto del nervio facial contiene fibras parasimpáticas para las glándulas submandibular y sublingual, pero no para las glándulas mucosas nasales. El ganglio cervical superior y el nervio petroso profundo contienen cuerpos neuronales, fibras posganglionares simpáticas, o ambos, que inervan a los vasos sanguíneos de la glándula lagrimal, y las mucosas nasal y palatina. 71. La respuesta es la C. El síndrome de la médula anclada se asocia frecuentemente con mielomeningocele o crecimiento lipomatoso intraespinal. El mielomeningocele es una protrusión de la médula espinal y las meninges a través del arco no fusionado de la vértebra. La espina bífida oculta se produce porque el arco vertebral no se fusiona y en ella no protruyen la médula espinal ni las meninges. La cifosis es una acentuación anómala de la curvatura lumbar. La hernia discal representa una protrusión del núcleo pulposo a través del anillo fibroso del disco intervertebral en el agujero intervertebral o en el conducto vertebral, que comprime las raíces del nervio espinal. La escoliosis es una desviación lateral de la columna vertebral como resultado de un crecimiento desigual de la columna vertebral. 72. La respuesta es la D. El músculo recto femoral, flexor del muslo, está inervado por el nervio femoral que se origina en la médula espinal de L2 a L4. En cambio, los músculos isquiotibiales, extensores del muslo, están inervados por el nervio ciático, que se origina de L4 a S3. Por consiguiente, la lesión se produce a nivel de L5 (entre L4 y S3). 73. La respuesta es la B. El nervio mediano entra en la palma de la mano a través del túnel carpiano profundo al retináculo de los músculos flexores, emitiendo un ramo muscular (ramo recurrente) para los músculos tenares que incluyen el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar y el oponente de pulgar. El nervio cubital entra en la mano superficial al retináculo de los músculos flexores y lateral al hueso pisiforme, inervando a los músculos hipotenares y al aductor de pulgar. El paciente puede aducir el pulgar, pero no oponerlo. Así pues, el nervio mediano se halla dañado. El nervio radial y los nervios interóseos anterior y posterior no inervan el músculo que opone el pulgar. 74. La respuesta es la B. El nervio tibial inerva a los músculos tríceps sural, plantar y tibial posterior, que realizan flexión plantar; asimismo, inerva a los flexores largo y corto de los dedos, los flexores largo y corto del dedo gordo y el flexor corto del dedo pequeño, que flexionan los dedos de los pies; también proporciona inervación sensitiva la planta del pie. El nervio peroneo común se divide en nervio peroneo profundo, que inerva los músculos del compartimiento anterior encargados de la flexión dorsal (dorsiflexión) del pie, y el nervio peroneo superficial, que inerva a los músculos peroneos largo y corto, que realizan flexión plantar del pie. El nervio safeno es un nervio cutáneo y no inerva músculos. 75. La respuesta es la C. El cáncer de pulmón localizado en el vértice del pulmón comprime el tronco simpático cervical y el ganglio estrellado, lo que origina ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis, que se consideran síntomas del síndrome de Horner. La lesión de los otros nervios no produce ptosis, miosis, enoftalmos ni anhidrosis. 76. La respuesta es la D. El ner vio cubital recoge la sensibilidad del cuar to y quinto dedos e iner va a los músculos hipotenares, a los interóseos dorsales que abducen los dedos de la mano, y a la mitad medial del flexor profundo de los dedos (para los dedos anular y meñique o cuar to y quinto dedos), encargado de flexionar las ar ticulaciones inter falángicas distales. La mano en ga-

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rra es una situación en la que los dedos anular y meñique se hallan hiperextendidos en las articulaciones metacarpofalángicas y flexionados en las ar ticulaciones inter falángicas. El ner vio axilar y el ner vio interóseo anterior no iner van la mano. La lesión del ner vio radial origina una mano péndula. La lesión de ner vio mediano produce una mano simiesca (aplanamiento de la eminencia tenar). 77. La respuesta es la D. El nervio torácico largo inerva al músculo serrato anterior. La parálisis de este músculo origina una «escápula alada» en la cual el borde vertebral o medial y su ángulo inferior protruyen hacia fuera del tórax. Los otros nervios no inervan al músculo serrato anterior. 78. La respuesta es la C. El nervio cutáneo braquial medial inerva la piel de la región medial del brazo. El nervio axilar inerva la piel de la cara lateral del brazo. El nervio musculocutáneo inerva la cara lateral del antebrazo como nervio cutáneo antebraquial lateral. El nervio cutáneo antebraquial medial inerva la cara medial del antebrazo. El nervio radial origina los nervios cutáneos braquial posterior y antebraquial posterior. 79. La respuesta es la D. La arteria torácica interna o mamaria interna se origina en la arteria subclavia. Las otras arterias no dan origen a la arteria torácica interna. La arteria epigástrica superior es una rama de la arteria torácica interna. 80. La respuesta es la C. El nervio laríngeo recurrente discurre por detrás de la glándula tiroides en un surco entre la tráquea y el esófago y es susceptible de lesión en el transcurso de una tiroidectomía. Este nervio inerva a todos los músculos laríngeos, excepto el músculo cricotiroideo, que está inervado por el ramo externo del nervio laríngeo superior (nervio laríngeo externo). El ramo interno del nervio laríngeo superior (nervio laríngeo interno) es sensitivo para la laringe por encima del pliegue vocal (cuerda vocal). Los nervios hipogloso y glosofaríngeo no inervan la laringe y no están íntimamente relacionados con la glándula tiroides. 81. La respuesta es la B. El hueso semilunar se articula con el radio y el hueso piramidal. 82. La respuesta es la C. El gancho del hueso ganchoso proporciona inserción para los músculos flexor corto del meñique y oponente del meñique; por consiguiente, su fractura puede provocar parálisis de dichos músculos. 83. La respuesta es la E. La base de la falange proximal del pulgar es el lugar de inserción para el músculo flexor corto del pulgar que, junto con el oponente del pulgar, conforman la eminencia tenar. También es el lugar de inserción del aductor corto del pulgar. 84. La respuesta es la D. La falange media del dedo anular es el lugar de inserción del músculo flexor superficial de los dedos 85. La respuesta es la A. El hueso escafoides forma el suelo de la tabaquera anatómica, y su fractura puede provocar un dolor intenso a la presión. Cuando se fractura, el fragmento proximal puede experimentar una necrosis avascular como resultado de una interrupción de la irrigación. 86. La respuesta es la D. La vena renal izquierda recibe a la vena testicular izquierda. 87. La respuesta es la A. La vesícula biliar recibe bilis, la concentra y la almacena. 88. La respuesta es la E. La arteria mesentérica superior origina la arteria cólica media.

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89. La respuesta es la C. El riñón produce y excreta orina. 90. La respuesta es la B. La vena suprarrenal derecha drena en la vena cava inferior. Sin embargo, la vena renal izquierda recibe a la vena suprarrenal izquierda. 91. La respuesta es la D. El cuello del útero es una localización frecuente del cáncer de útero. 92. La respuesta es la B. El uréter desciende retroperitonealmente sobre el músculo psoas mayor en el abdomen, y discurre por debajo de la arteria uterina en la pelvis. 93. La respuesta es la C. El recto retorna su sangre venosa a la vena porta hepática a través de la vena rectal superior y a la vena cava inferior (sistema de la vena cava o sistema venoso sistémico) por medio de las venas rectales media e inferior. 94. La respuesta es la A. El músculo detrusor en la pared de la vejiga recibe inervación simpática. 95. La respuesta es la E. El músculo ilíaco junto con el músculo psoas mayor se inserta en el trocánter menor. 96. La respuesta es la E. El borde del músculo recto del abdomen forma el límite medial del trígono inguinal. 97. La respuesta es la C. La próstata secreta un líquido que produce el olor característico del semen. 98. La respuesta es la B. El colículo seminal o veru montanum de la uretra prostática recibe el conducto eyaculador. 99. La respuesta es la A. El seno frontal se abre en el hiato semilunar del meato nasal medio, a través del conducto frontonasal o infundíbulo etmoidal. 100. La respuesta es la E. La fisura orbitaria superior deja paso a la vena oftálmica, el nervio troclear y otras estructuras.

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6.ª EDICIÓN

El texto incluye: • Consideraciones clínicas en las que se destaca la importancia de la anatomía para la práctica clínica de la medicina y la cirugía. • Tests de autoevaluación que aparecen al final de cada capítulo, con un total de casi 500 preguntas con sus correspondientes respuestas razonadas. • Ilustraciones, imágenes radiológicas y tablas en las que se listan los músculos del cuerpo humano. • Resúmenes al final de cada capítulo. • Apartados en los que se destaca el desarrollo embrionario de las estructuras anatómicas. • Un cuestionario general al final del libro con respuestas argumentadas y que ayuda al lector a evaluar sus conocimientos. Títulos de la colección Temas Clave: Anatomía - Bioquímica y Biología Molecular - Biología Celular e Histología - Farmacología - Fisiología Embriología - Neuroanatomía.

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La obra Anatomía de Kyung Won Chung y Harold M. Chung pertenece a la colección Temas Clave, cuyo objetivo es presentar al estudiante textos sencillos y resumidos en un formato ágil y fácil de manejar. El texto y los tests de autoevaluación se adaptan a las directrices y requerimientos de los principales exámenes de medicina, como el MIR o el USMLE. El diseño general facilita la lectura y la comprensión de la materia y minimiza el tiempo de estudio.

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ANATOMÍA 6.ª EDICIÓN Kyung Won Chung Harold M. Chung