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PRUEBAS CLINICAS EN EXPLORACION BIOMECANICA Double heel rise test (DHRT). Single heel rise test (SHRT). Test de Jack o Maniobra de Hubscher. Test de Coleman. Test de elevación del primer metatarsiano (First metatarsal rise test o test de Hinterman). Signo de demasiados dedos (Too many toes). PRCA.Posición Relajada de Calcáneo en Apoyo. PNCA.Posición Neutra de Calcáneo en Apoyo. Test de Pronación Máxima.TPM. Tibia Vara. Determinación clínica del eje de rotación subtalar. TRS.Test de Resistencia a la supinación. Maniobra de Root. Movilidad del primer radio. FPI.Foot Posture Index. (Indice Postura del Pie IPP). First Metatarsal Rise Test o Test de elevación del primer metatarsiano. Test de las cartas.

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PRUEBA: Heel Rise Test DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA El paciente se coloca en bipedestación con su ángulo de marcha y base de sustentación (esta puede determinarse mediante la exploración de la marcha).A continuación, se le pide que eleve ambos talones hasta tanto como sea posible, cada dos segundos y se anota el número de repeticiones realizadas. Esta maniobra puede realizarse de forma doble, es decir, el paciente se encuentra con ambos pies apoyados en el suelo, o de forma simple donde el paciente está con una pierna apoyada y la otra en el aire, realizando la elevación de la pierna en apoyo. En ambas formas el paciente puede utilizar los dedos de la mano para mantener el equilibrio pero no para asistir el movimiento. Se contarán tantas repeticiones de elevación como realice y se dará por concluida la maniobra cuando se produzcan alguno de los siguientes supuestos: El paciente presiona con su mano para asistir el movimiento El paciente flexiona las rodillas a la hora de realizar el movimiento El paciente al colocarse de puntillas realiza un rango de plantarflexión del tobillo menor del 50% de su amplitud total. El paciente para o pregunta para parar (Lunsford,1995). Es importante señalar que al realizar la maniobra el explorador debe observar si al finalizar el rango de plantarflexión del tobillo el talón se ha colocado en una posición de supinación. VALORES NORMALES Según Lunsford y Perry (Lunsford,1995),25 repeticiones se considera el estándar para un grado normal. En todas ellas el paciente debe tener colocado el talón en varo y el pie en posición de supinación. APLICACIONES Estos test se utilizan en la valoración clínica biomecánica para determinar el grado de competencia que tiene el músculo tibial posterior y su tendón,de forma que cuando nos encontramos ante un test positivo se asocia con la presencia de un pie plano valgo por disfunción del tendón del tibial posterior. VENTAJAS Maniobra sencilla y fácil de comprender que la puede realizar el paciente por si mismo sin necesidad de la intervención del clínico. Bien realizada esta maniobra permite predecir el fallo mecánico del tendón del tibial posterior en estadios iniciales o poco evolucionados, lo que contribuye de forma muy notable a establecer un tratamiento conservador adecuado y mejorar sustancialmente el pronóstico de evolución de la disfunción del tendón del tibial posterior y sus consecuencias sobre el aparato locomotor del paciente. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Este test suele realizarse para evaluar la competencia del músculo tibial posterior y especialmente de su tendón. No obstante, debemos entender que cuando pedimos al paciente que se coloque de puntillas, la primera mitad del rango de plantarflexión del tobillo únicamente se realiza a costa de tríceps sural y no es hasta el tercio final del rango de movimiento cuando la acción del tibial posterior contribuye a la supinación del pie y varización del talón. Así en pacientes con debilidad del tríceps sural (de origen neurológico o de otro origen) podemos encontrarnos falsos positivos.

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También podemos encontrarnos falsos positivos en pacientes que presentan cuadros de metatarsalgia,en pacientes que presentan rangos de flexión dorsal de la 1ª MTF por debajo de los 20º-30º,en pacientes con coaliciones del tarso o en pacientes reumáticos o diabéticos que presenten importantes restricciones de la movilidad articular por su enfermedad. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Lunsford BR,Perry J.Me standing heel-rise test for ankle plantar flexion: Criterion for normal.Phys Ther. 1995;75:694-698

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PRUEBA: Test de Coleman DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA Para la realización de esta maniobra el paciente ha de colocarse en bipedestación con su ángulo de marcha y base de sustentación (esta puede determinarse mediante la exploración de la marcha). A continuación,se coloca un bloque de madera de 2,5 a 4 cm de espesor (dependiendo del paciente),dejando el talón y el borde lateral del antepié por encima del bloque, es decir quedando la cara medial del antepié fuera de la superficie del bloque. El paciente debe de permanecer en posición relajada y el clínico observa la posición que adopta el retropié y el antepié (Coleman,1977). VALORES NORMALES Al realizar la maniobra,si el pie cavo del paciente presenta un retropié en posición de varo como compensación de la plantarflexión del antepié (especialmente de su columna interna),el retropié adoptará una posición más relajada normalmente en eversión de calcáneo.Por el contrario,si la posición del retropié en varo es primaria (no es un mecanismo para compensar las posiciones que tiene el antepié),esta no se modificará tras la realización de la maniobra (Coleman,1977). APLICACIONES En un pie cavo,diferencia si la alteración primaria se encuentra en el retropié o en el antepié. Desde la perspectiva ortopédica esta diferenciación nos permite evaluar el grado de tolerabilidad que puede tener la colocación de una cuña pronadora de retropié (CPR), de forma que aquellos pacientes que no modifican la posición en varo de su retropié no tolerarían CPR agresivas. Desde un punto de vista quirúrgico,este test es muy utilizado en el abordaje quirúrgico del pie cavo para determinar si en el pie deben realizarse técnicas quirúrgicas sobre partes blandas,técnicas de hueso o técnicas mixtas. VENTAJAS Dado que no existe otra maniobra clínica similar,no posee ninguna ventaja sobre otras maniobras. INCONVENIENTES O LIMITACIONES No detalladas

BIBLIOGRAFIA DE APOYO -Coleman S,Chestnut W.A simple test for hindfoot flexibility in the cavovarus foot.Clin Orthop. 1977;122:60-62

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PRUEBA:Test de Jack o maniobra de Hubscher (Mecanismo de windlass). DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA Paciente en bipedestación y en posición relajada de calcáneo en apoyo. El pulgar de una mano se coloca en la región plantar del hallux y se realiza un movimiento de flexión dorsal de la 1ª articulación metatarsofalángica (1ª MTF.Desde una visión frontal y medial observamos si al realizar esta maniobra el pie del paciente realiza un movimiento de supinación y aumenta la altura del arco longitudinal interno.Además debemos observar si la pierna del paciente realiza un movimiento de rotación externa.Esta maniobra también puede valorarse desde una posición posterior y los aspectos que observaremos son los mismos.En este caso,la supinación del pie la valoraremos a través de la posición que adopta la bisetriz del calcáneo (si se coloca en varo) y la rotación de la pierna en externo a través del movimiento de reproposición del maleolo externo. Además de estos datos objetivos,la realización de esta maniobra nos puede proporcionar datos clínicos subjetivos.El más importante de todos es la resistencia que ofrece el hallux para que podamos realizar la FxD de la 1ª MFT. VALORES NORMALES En condiciones de normalidad observaremos como al realizar la maniobra el pie del paciente realiza un movimiento de supinación del pie acompañado de una plantarflexión del primer radio, un aumento de la altura del arco interno y un movimiento de rotación externa de la pierna. Cuando al realizar el test observamos que el pie no realiza un movimiento de supinación ni modifica la forma del arco interno podemos catalogar el test de patológico (positivo).De igual forma catalogaremos el test como patológico (positivo) en aquellos casos en los que al realizar el test el pie si realiza un movimiento de supinación con aumento del arco interno pero la pierna no realiza un movimiento de rotación externa. A la hora de realizar esta maniobra el hallux debe ofrecer al explorador una resistencia baja-moderada. En aquellas situaciones en las que la resistencia del hallux es muy elevada debemos interpretar que el momento plantarflexor del hallux es muy fuerte y, en consecuencia, la tensión de fascia plantar y de flexores cortos del hallux muy alta. APLICACIONES Clásicamente, la realización de esta maniobra está indicada en aquellos pacientes que presentan un pie plano valgo, tanto infantil como del adulto, para valorar si este tiene un carácter flexible o rígido (fundamentalmente por coalición del tarso).Realizar adecuadamente esta discriminación es muy importante en poblaciones infantiles ya que nos permite establecer adecuadamente el pronóstico de corrección de la deformidad. Es en estas poblaciones donde más importancia tiene la maniobra ya que no puede corroborarse con radiología la presencia de coaliciones del tarso (como si sucede en poblaciones adultas) y solo puede hacerse mediante TC que, por la edad de los pacientes, suelen requerir sedación. No obstante, recientemente en las últimas décadas también se viene utilizando esta maniobra para discriminar si los pacientes que presentan un pie plano por disfunción del tendón del tibial posterior (DTTP) han desarrollado una lesión del complejo ligamentoso de spring y del fascículo profundo del ligamento de deltoideo. La realización de esta maniobra es muy importante en pacientes con DTTP ya que la presencia de alteraciones del complejo ligamentoso spring-deltoideo determina que nuestro abordaje conservador precise de un buen control del movimiento de rotación interna de la pierna (además de la OP, se debe colocar

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tobilleras,calzado abotinado o,en última instancia,una podiatric AFO).Así mismo,la realización de esta maniobra en pacientes con DTTP nos permite establecer un mejor pronóstico del curso que la enfermedad puede seguir con un tratamiento conservador (en general a mayor afectación ligamentosa per pronóstico conservador y mas probabilidades de tratamiento quirúrgico). Aunque clásicamente no se ha descrito como tal esta aplicación,la realización del test de Jack resulta muy útil en pacientes que presentan un pie fascial o un hallux limitus funcional. En estos pacientes al realizar el test el explorador obtiene una gran resistencia a realizar la FxD del hallux. Cuando esto sucede debemos interpretar que existe un momento de fuerza plantarflexor del hallux muy fuerte a costa de la tensión de la fascia plantar y de los flexores cortos y largo del hallux. En consecuencia,la presencia de este dato cualitativo nos indica que el abordaje ortopédico de nuestro paciente debe ir encaminado a disminuir ese momento de fuerza plantarflexor del hallux.Esto se consigue generalmente disminuyendo la tensión de la fascia a través CSR, o expansiones de 2º-5º que disminuyan las fuerzas de reacción del suelo (FRS) que recibe la cabeza de M1. VENTAJAS Nos permite establecer un pronóstico adecuado de las posibilidades de corrección del pié plano valgo infantil.En pacientes con DTTP nos permite tener un mejor conocimiento de las estructuras anatómicas que pueden estar dañadas (siempre deben confirmarse mediante RM),nos permite realizar un mejor plan de abordaje terapéutico (necesidad de controlar los movimientos de rotación de la pierna de forma más agresiva o menos agresiva) y nos aporta información sobre las probabilidades de éxito del tratamiento conservador. En pies faciales o pacientes con hallux limitus funcional nos permite elegir de forma más adecuada las piezas que deben incluirse en la ortesis funcional.La forma de hacerlo es repetir el test con las diferentes piezas y ver con cuáles se obtiene menor resistencia del hallux al realizar la maniobra de Jack. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Faltas de evidencia científica. En algunos pacientes que presentan una pronación importante con abdución del antepié,podemos encontrarnos que al realizar el test no se corrige la posición del pie (no se coloca en supinación).En estos casos podemos encontrarnos un “falso positivo” porque al realizar la maniobra se generan unas fuerzas retrógradas en la columna interna que generan una mayor abdución del astrágalo (en consecuencia,una pronación de la articulación subtalar).En estos casos,para valorar adecuadamente la maniobra es necesario realizar una ligera fuerza abductora en la cabeza del astrágalo. BIBLIOGRAFIA DE APOYO .Jhon Hicks.1954

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PRUEBA: First Metatarsal Rise Test o Test de elevación del primer metatarsiano DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA Paciente en bipedestación y en posición relajada de calcáneo en apoyo.Con una mano colocada en el tercio distal de la tibia,ejerceremos un movimiento de rotación externa y,observando el pie del paciente desde una visión medial y frontal,veremos si la cabeza del primer meta se eleva al mismo tiempo que la tibia rota externamente. Una variante técnica para la realización de esta maniobra es con el paciente en posición de bipedestación,solicitarle que sin mover los pies realice un giro del tronco a la derecha y otro giro hacia la izquierda.Desde una visión frontal y medial evaluamos los mismos aspectos ya descritos. VALORES NORMALES En condiciones de normalidad,observaremos como la pierna realiza un movimiento de rotación externa,el pie realiza un movimiento de supinación y el arco interno aumenta,todo ello manteniéndose la cabeza del primer metatarsiano en contacto con el suelo. Cuando al realizar la maniobra la pierna realiza un movimiento de rotación en externo acompañada de una supinación del pie pero sin incremento del arco interno y con una pérdida de contacto de la cabeza del primer metatarsiano con el suelo,podemos considerar este test como positivo (patológico) APLICACIONES Este test se realiza en pacientes que presentan un pie plano valgo.Especialmente en aquellos pacientes donde el origen de este pie plano sea una disfunción del tendón del tibial posterior,ya que nos va a permitir valorar la presencia de deformidad plástica en el complejo ligamentoso plantar del primer radio.Este hecho es importante a la hora de prescribir el tratamiento ortopédico en pacientes con disfunción del tendón del tibial posterior,ya que en los casos de lesión del complejo ligamentoso plantar del primer radio,al prescribir ortesis funcionales deberán realizarse balances en inversión leves (entre 0º-5º),mientras que si este complejo ligamentoso no se encuentra afectado,el paciente tolerará bien ortesis funcionales con balance en inversión más agresivos (entre 5º -15º). Este test también puede dar resultados positivos en pacientes con pie plano valgo por retracción severa de tríceps sural que compensan con una pronación severa de ASA y Chopart (suelen presentar dominancia planar en plano transverso a nivel de la articulación de Chopart,lo que les permite trasladar el centro de masas mediante un movimiento de flexión dorsal y abdución a nivel de esta articulación.Esta situación provoca un incremento muy notable en la tensión que soporta el complejo ligamentoso plantar del primer radio facilitando su deformación plástica). VENTAJAS La realización de este test nos permite realizar un abordaje ortopédico que se ajuste correctamente a las características patomecánicas del paciente,favoreciendo una mejor adaptación del tratamiento y limitando la aparición de efectos adversos. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Evidencia científica limitada.

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BIBLIOGRAFIA DE APOYO · Hintermann B,Gachter A: The First Metatarsal Rise Sign:A Simple,Sensitive Sing of Tibialis Posterior Tendon Dysfunction.Foot Ankle Intl. 17: 236-241, 1996 · Kevin A.Kirby: Foot and Lower Extremity Biomechanics II:Precisión Intricast Newsletters, 1997-2002: Pag 29-36. · Nevil C et al: Comparison of changes in posterior tibialis muscle length between subjects with posterior tibial tendon dysfunction and healthy controls during walking. JOSPT 2007,37 (11):661-669. · Hinterman B: Dysfunctión of the posterior tibial muscle due to tendon insufficiency.ORTHOPADE 1995,24 (3):193-199.German

PRUEBA: Signo de demasiados dedos (too many toes ). DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA Paciente en bipedestación y en posición relajada de calcáneo en apoyo. VALORES NORMALES En un pié normal (localización espacial normal del STJA), mirando el pie desde atrás hacia delante veremos por el borde lateral 4º y 5º mtt. APLICACIONES Su utilización nos permite pronosticar de una forma muy prematura. VENTAJAS El pronóstico del tratamiento ya sea por medios físicos u ortopédicos. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Faltas de evidencia científica.

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PRUEBA : PRCA. Posición Relajada de Calcáneo en Apoyo DESCRIPCION DE LA MANIOBRA El paciente ha de colocarse en bipedestación con su propio ángulo de marcha y base de sustentación (estos puede determinarse mediante la exploración de la marcha),en posición relajada,el clínico ha de observar que el paciente no contraiga ningún músculo de la extemidad inferior,teniendo especial cuidado con el músculo tibial posterior (Kirby, 1992;Kirby,1997).En esta posición y totalmente relajado,el explorador palpará la cara posterior del calcáneo trazando dos puntos que dividan el calcáneo a partes iguales,trazando una línea que una los dos puntos,es la bisección del calcáneo,se ha de medir con la perpendicular del suelo. La maniobra puede realizarse en apoyo bipodal y unipodal,se escribió originariamente (Root) de forma bipodal pero recientes estudios han demostrado mayor fiabilidad y representación clínica si se realiza de forma unipodal. VALORES NORMALES En un principio se describieron grados fisiológicos de 0 a 6º de valgo en apoyo bipodal,pero la muestra de este estudio no fue representativa,posteriores estudios científicos han demostrado valores distintos. APLICACIONES Se utiliza para determinar la posición de la articulación subastragalina en apoyo bipodal en carga en posición relajada a partir de la cual se realizan los movimientos de la articulación en las distintas fases de la marcha. VENTAJAS Es una de las maniobras biomecánicas clínicas más utilizada y con mayor representación clínica.Es sencilla y fácil de utilizar con un bajo coeficiente de fallo inter e intra explorador.Es una técnica sencilla de realizar y de valorar. INCONVENIENTES O LIMITACIONES En apoyo unipodal es difícil de realizar en determinados grupos de pacientes (enfermedades reumáticas,neurológicas,niños,…) No se ha demostrado científicamente todavía que los valores normales o patlógicos en apoyo bipodal equivalen a patologías biomecánicas.Además faltan estudios comparativos en apoyo unipodal y bipodal. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Root LM,Orion WD,Weed JN.Exploración biomecánica del pie,Madrid,Ortocen;1991 Seibel MO (Ed).Función del pie-texto progranado.Madrid: Ortocen:1994 Kirby KA. Gren DR.Evaluatión and nonoperative management of pies planus valgua. En ;De Valentine S. Foot and Ankle Disorders in Children.Churchill Livingstone,New York,1992,p.295237. Kirby KA.foot and lower Extremity Biomechanics.A Ten Year Collection of Precisión Intricast Newsletters. Precisión Intricast Inc., 1997.p.47-48

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PRUEBA: PNCA. Posición Neutra de Calcáneo en Apoyo DESCRIPCION DE LA MANIOBRA Partimos de la posición descrita en la PRCA (posición relajada de calcáneo en apoyo) y pedimos al paciente que realice movimientos de prono supinación de la articulación subastragalina limitando la movilidad a nivel del genu de rodilla,rotación interna o externa de cadera y flexión de rodilla; al mismo tiempo se palpa la cara antero interna y esterna del astrágalo hasta “encontrar” la posición neutra en que existe una congruencia articular y se mide la línea de bisetriz del calcáneo respecto del suelo. Junto con la PRCA era una de las bases de la teoría de Root sobre la biomecánica del pie y que ha sido utilizada e interpretada durante muchos años.La maniobra puede realizarse en apoyo bipodal y unipodal,se escribió originariamente (Root) de forma bipodal pero recientes estudios han demostrado mayor fiabilidad y representación clínica si se realiza de forma unipodal,además de demostrar que en ninguna fase de la marcha se “llega” a la posición neutra originariamente descrita por Root. VALORES NORMALES En un principio se describieron grados fisiológicos de 0 a 2º de varo en apoyo bipodal,pero la muestra de este estudio no fue representativa;posteriores estudios científicos han demostrado valores distintos. APLICACIONES Se utiliza para determinar la posición de la articulación subastragalina en apoyo bipodal o unipodal en carga en posición neutra a partir de la cual se realizan los movimientos de la articulación en las distintas fases de la marcha.Se consideró como la posición “ideal” que debe adoptar el ASA y por lo tanto la posición a la que había que forzar a la hora de tomar los moldes para “corregir” o compensar patologías de carácter biomecánico por medio de la teoría de Root. VENTAJAS Es una de las maniobras biomecánicas clínicas más utilizada y con mayor representación clínica.

INCONVENIENTES O LIMITACIONES Estudios científicos (Meanz y Keenan) han demostrado una baja fiabilidad con gran error estándar,mayor mientras más inexperto es el explorador,además otros estudios (Soble,Sell) demostraron que la fiabilidad inter e intra de la maniobra casi no tenia representación estadística. No hay que olvidar de todas formas que la PRCA es más fiable que la PNCA ya que no necesita ningún tipo de intervención adicional por parte del explorador y del explorado. (Freeman).

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BIBLIOIGRAFIA DE APOYO Root LM,Orion WD,Weed JN.Exploración biomecánica del pie,Madrid,Ortocen 1991. Seibel MO (Ed).Función del pie-texto programado.Madrid:Ortocen;1994 Menz HB,Kenan AM.Reliability of two instruments in the measurement of closed chain subtalar joint position.The Foot 1997;7:194-201. Sell KE, Verity TM, Worrell TW, Pease BJ, Wigglesworth J. Two measurement techniques for assessing subtalar joint position – a reliability study. J Orthop Sports Phys Ther 1994;19 (3) : 162-167. Freeman AC. A study of the inter-tester and intratester reliability in the measurement of resting calcaneal stance position and neutral calcaneal stance position. Australian Podiatrist 1990:June: 10-13

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PRUEBA : Test de Pronación Máxima.TPM. DESCRIPCION DE L MANIOBRA El paciente ha de colocarse en bipedestación con su propio ángulo de marcha y base de sustentación (estos pueden determinarse mediante la exploración de la marcha),en posición relajada,el clínico ha de observar que el paciente no contraiga ningún músculo de la extremidad inferior,teniendo especial cuidado con el músculo tibial posterior (Kirby, 1992;Kirby, 1997 ).En esta posición y totalmente relajado,el paciente ha de intentar elevar las caras laterales del antepié tanto como le sea posible,con la precaución de no flexionar las rodillas (Kirby 1992 ;Kirby, 1997 ). Si se realiza de forma correcta, el paciente utilizará el músculo peroneo lateral corto para realizar un movimiento de pronación en la articulación subastragalina (Kirby, 1992 ;Kirby, 1997 ). Como ya tenemos la bisección del calcáneo toma de maniobras anteriores (véase maniobra posición neutra del calcáneo en apoyo), estamos en disposición de medir tras realizar el movimiento cuantos grados de movimiento posee el paciente desde la posición relajada del calcáneo en apoyo,hasta la posición de máxima pronación. VALORE NORMALES Si tras la realización de esta maniobra el calcáneo no puede evertir más de 2º grados,el paciente se encontrará en una pronación máxima de la articulación subastragalina,mientras que si el paciente presenta unos valores igual o superior a los 2º -5º de eversión del calcáneo significa que el paciente no se encuentra en posición de pronación máxima durante la bipedestación en posición relajada del calcáneo en apoyo (Kirby ,1992 ;Kirby, 1997 ). APLICACIONES Se utiliza para determinar si la articulación subastragalina de los pies se encuentran en posición de máxima pronación (Kirby,1992).El que el pie se encuentre en pronación máxima,significa que el pie está soportando grandes fuerzas de pronación que actúan sobre él durante la bipedestación,lo cual condicionará el tratamiento ortopodológico (Kirby,1997). VENTAJAS Es la única maniobra conocida que puede realizar una estimación de que la cantidad de fuerza probatoria es grande o no. Es una técnica sencilla de realizar y de valorar.

INCONVENIENTES O LIMITACIONES Puede ser difícil de realizar en determinados grupos de pacientes (enfermedades reumáticas,neurológicas,niños,…). BIBLIOGRAFIA DE APOYO Kirby KA, Gren DR. Evaluation and nonoperative management of pes planus valgus.En ; DeValentine S. Foot and Ankle Disorders in Children. Churchill Livingstone,New York, 1992,p. 295-327 . Kirby KA. Foot and Lower Extremity Biomechanics. A Ten Year Collectión of Precision Intricast Inc., 1997 .p. 47-48.

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PRUEBA : Tibia Vara DESCRPCION DE LA MANIOBRA Para la realización de esta maniobra el paciente ha de colocarse en bipedestación de espaldas al clínico,debe permanecer en bipedestación con el ángulo de marcha y base de sustentación propia del paciente (Root,1991;Seibel, 1994;Gastwirth, 1996),esta puede determinarse mediante la exploración de la marcha (Gastwirth, 1996). A continuación,se coloca la articulación subastragalina de ambos pies en posición neutra (ver maniobra posición neutra del calcáneo en carga) y se traza la bisección del tercio distal de la tibia (Ver maniobra de valoración de la subastragalina) (Root, 1991;Seibel,1994;Gastwirth, 1996). Seibel (Seibel, 1994) recomienda a su vez biseccionar la cara posterior de la rodilla,para posteriormente unir mediante una línea imaginaria la bisección de la tibia con la bisección de la rodilla. Una vez colocado el paciente en esta posición y realizada la bisección del calcáneo,medimos los grados de posición vara de la tibia colocando el eje móvil del goniómetro en la línea de bisección de la rodilla,y el eje fijo paralelo al suelo. A continuación se realiza una lectura de los grados de posición vara de la tibia (Seibel,1994 ;Gastwirth,1996). VALORES NORMALES Root considera normales unos valores de + 2º de valgo/varo (Root, 1991),siendo patológico cuando sobrepasan estos valores.Sin embargo Gastwirth (Gastwirth, 1996 ) en el libro CLINICAL BIOMECHANICS O THE LOWER EXTREMITIES (Valmasy , 1996 ),establece que la relación normal de la pierna con respecto al suelo es de 0º a 4º de angulación en varo,considerándose varo patológico por encima de 4º y valgo patológico por debajo de 0º. APLICACIONES Una posición de la tibia en varo patológico provoca una pronación en la articulación subastragalina susceptible de provocar patología.Una posición de la tibia en valgo patológico provoca una supinación en la articulación subastragalina susceptible de provocar patología. VENTAJAS Dado que no existe otra maniobra clínica similar,no posee ninguna ventaja sobre otras maniobras.

INCONVENIENTES O LIMITACIONES Neutra del calcáneo en apoyo,siendo extremadamente complicado en algunos pacientes (enfermedades reumáticas,neurológicas,niños,…),así como que la posición neutra del calcáneo en apoyo presenta una fiabilidad tanto intra como interobservador baja. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Root LM,Orion WD,Weed JN. Exploración biomecánica del pie,Madrid,Ortocen,1991. Seibel MO (Ed). Función del pie –texto programado.Madrid : Ortocen; 1994 Gastwirth BW. Biomechanical examination of the foot and lower extremity. En ; Valmassy RL (ed). Clinical Biomechanics o the lower extremities.ST.Louis : Mosby; 1996.

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PRUEBA : Localización Eje de la Subastragalina. DESCRIPCION DE LA MANIOBRA Originariamente este parámetro clinico fue descrito y aplicado,desde un punto mecánico,por el Dr. Kevin Kirby,en el año 1987 se describen algunas técnicas las cuales se realizan con el paciente en decúbito supino,en descarga.Aunque por otro lado,esta maniobra la podemos realizar con el paciente en carga,respetando su base de apoyo fisiológica,aplicando ciertos parámetros realizados en la condición de descarga. Algunas investigaciones anatómicas realizadas,han determinado que el eje de la articulación subtalar atraviesa de forma directa el cuello y cabeza talar,a nivel antero-dorsal y en relación no sólo a los diferentes olanos corporales de movimiento,sino también,en relación con el pie plantar y por lo tanto, el suelo. Por lo que, de la misma forma que el astrágalo se desplaza (movimiento de rotación y traslación) durante los movimientos de pronosupinación en relación al pie plantar y suelo,lo hará en la misma medida,el eje de rotación de la articulación subtalar. Para la determinación clínica de la localización de dicho eje,colocaremos al paciente en decúbito supino y sobre la superficie plantar del pie (este colocado a 90º),aplicaremos con el dedo pulgar de una mano,una serie de presiones sobre el talón plantar en dirección al antepié (simulamos las fuerzas reactivas del suelo ),con el dedo pulgar de la otra mano que estará colocado a nivel del aspecto plantar de la cabeza del quinto meta,notaremos la dirección del antepié en sentido a la inversión o eversión. Cuando,a medida que realizamos digito presiones sobre el talón olantar y mediopie, encontremos puntos donde no apreciemos movimiento en el antepié o el paciente sienta presión sobre el pie y no movimiento sobre él,los uniremos por medio de una línea recta y ello nos mostrará la localización espacial del STJA en relación al pie plantar y suelo. Recientemente,Simón Spooner y Kevin Kirby en el año 2006,describen y desarrollan un método de representación y localización de dicho eje,con aplicación dinámica,por medio de un instrumento llamado “STJA LOCATOR”. Gran parte del trabajo se apoya en los estudios de autores como Morris and Jones,Phillips and Lidtke,etc. VALORES NORMALES La representación en un pie normal,de dicho eje en relación con el pie plantar y suelo,refleja una línea espacial sobre la planta del pie que parte de una posición posterolateral-plantar del calcáneo en dirección antero-medial,aproximadamente atravesando el primer espacio intermetatarsal. Cuando la localización de dicho eje se desvia medialmente,se denomina pie con eje medialmente desviado.En el caso de que se desvie lateralmente respecto a la posición de referencia,se denominará como pie con eje lateralmente desviado. APLICACIONES La localización de dicho eje en nuestra práctica clínica nos proporcionará información sobre la posición de este eje en relación al suelo y por lo tanto,su interacción con las fuerzas reactivas del suelo. En el caso de un pie con un STJA medialmente desviado (pie pronado),observaremos como el exceso de los momentos de fuerza pronadores tanto externos como internos,son los responsables de la medialización patológica del eje subastragalino y por lo tanto algunas de las claves del origen de la sintomatología que presenta el paciente.

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VENTAJAS Es una prueba muy sencilla de realizar aunque su fiabilidad depende en gran medida de la experiencia del examinador.Con las últimas investigaciones del Dr. Kirby and Spooner,aplicamos estos conceptos al carácter mecánico y dinámico.Creemos que es de suma importancia e indispensable para una correcta valoración biomecánica del pie. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Respecto a la técnica de determinación en descarga,cabe resaltar la falta de proporcionalidad entre la digito presión y la magnitud de la fuerza reactiva del suelo que es aplicada al pie plantar en cada paso. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Kevin A. Kirby. Methods for Determination of Positional Variations in the Subtalar Joint Axis.JAPMA. Volumen 77 . Número 5, Mayo 1987. Kirby, KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics A Ten Year Collection of Precision Intricast Newsletters, Precisión Intricast. Pag. 47-49. Arizona,1997. Kevin A.Kirby : Foot and Lower Extremity Biomechanics II : Precisión Intricast Newsletters, 1997-2002 : Pag 29-36. Simon Spooner and Kevin Kirby : The Subtalar Joint Axis Locator.A Preliminary Report. JAPMA 96 (3), Mayo-Junio 2006.

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PRUEBA : TRS. Test de Resistencia a la supinación. DESCRIPCION DE LA MANIOBRA Con el paciente en bidpedestación (apoyo bipodal) y en posición relajada del calcáneo en apoyo,se colocan los dedos índice y corazón sobre la cara plantar-medial del ALI,a nivel de la articulación talo-navicular y se efectúa una fuerza en sentido a la supinación con el fin de provocar un momento de supinación sobre la articulación subtalar. Intentamos determinar de forma más o menos aprximada,la cantidad de fuerza que tenemos que aplicar,para observar un movimiento de supinación en el plano frontal del retropié (inversión calcánea),es decir,determinamos la resistencia que nos confiere el realizar dicho movimiento el cual será proporcional a la magnitud de los momentos pronadores sobre la articulación subtalar. VALORES NORMALES No existen valores cuantitativos de referencia.La cantidad de fuerza supinadora que tendremos que realizar para observar un movimiento de supinación está en relación con la magnitud de los momentos pronadores que están actuando sobre la articulación subtalar,y éstos dependen de múltiples factores tanto intrínsecos como extrínsecos. Si notamos una gran resistencia para proporcionar el momento de fuerza supinador, deducimos que la ortesis plantar tendrá que estar diseñada para conferir un gran momento supinador y así equilibrar el momento pronador patológico que es el responsable del aumento del stress tensil o compresivo en los diferentes tejidos. Existen dos variables a tener en cuenta : a mayor peso del paciente y a mayor distancia entre la cabeza del quinto meta y una línea perpendicular que cruce la posición espacial plantar del STJA,mayor será la magnitud del momento supinador que tendrá que conferir la ortesis plantar. APLICACIONES Formará parte del protocolo de exploración y asociada a la realización de otras maniobras clínicas,la utilizaremos siempre en pacientes,generalmente,con síntomas derivados de un exceso de momentos de fuerzas pronadores sobre la articulación subtalar,los cuales,serán equilibrados por un aumento de la tensión por elongación o compresión de diferentes estructuras como tendones,ligamentos o huesos.

Algunas de las patologías serian: la disfunción del tendón del tibial posterior,las fascitis plantar proximal,el síndrome del seno del tarso,etc,es decir,patologías donde las principales estructuras que mantienen un equilibrio rotacional sobre la subtalar son el trabajo del músculo tibial posterior,la fascia plantar,las fuerzas de compresión en el seno del tarso. VENTAJAS Es una prueba muy sencilla de realizar,con una gran fiabilidad y sensibilidad,que nos dará una importante información sobre la cantidad de fuerza reactiva de la ortesis plantar supinadora,que tendremos que realizar. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Nos confiere información sobre la resistencia a la supinación en un pie con excesos de momentos de fuerza pronadores,con leve información a nivel de parámetros cinemáticas.

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BIBLIOGRAFIA DE APOYO Craig Payne.”The Reability of the Manual Supinaton Resistance Test “. JAPMA. Vol 93.Número 3;2003. Craig Payne. “position of the Subtalar Joint Axis and Resistance of the Rearfoot to Supination”.JAPMA.Vo.93.Número 2;2003. Kirby, KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics: A Ten Year Collection of Precision Intricast Newsletters, Precision Intricast. Pag.47-49.Arizona,1997. Kevin A. Kirby: Foot and lower Extremity Biomechanics II: Precision Intricast Newsletters, 19972002: Pag. 29-36.

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PRUEBA : Maniobra de Root DESCRIPCION DE LA MANIOBRA Se coloca al paciente sobre la Camilla en decúbito prono,en la misma posición utilizada para valorar la articulación subastragalina (ver maniobra de exploración de la articulación subastragalina), desde esta posición ha de tenerse la precaución de mantener durante todo momento la posición neutra de la articulación subastragalina (Merriman, 2002 ; Root, 1991;Seibel, 1994; Gastwirth,1996).A continuación el clínico coloca el dedo pulgar sobre el cuello del 5º metatarsiano realizando presión y dosiflexionando el pie hasta que encuentre resistencia sin evertir o invertir el calcáneo (Root, 1991;Sibel,1994).Hemos de cerciorarnos que el paciente normaliza la contracción de ningún músculo de la pierna durante el examen (Root,1991).Una vez en esta posición se establecen los dos planos que compararemos para establecer la existencia de patología o no en el antepié. Un plano estará representado por las caras plantares de la cabezas de los metatarsianos,pero dado que el primer y quinto radio pueden tener patología independiente de los radios medios,tomaremos como referencia las superficies plantares de las cabezas del 2 al 4 metatarsiano.El otro plano de referencia puede estar representado por la bisetriz de la cara posterior del calcáneo con la articulación subastragalina neutra,o mediante la superficie de la cara plantar del calcáneo. La valoración cualitativa de esta maniobra,se realiza valorando la posición que adopta el antepié con respecto al retropié,encontrando de esta forma un antepié varo cuando el antepié queda en una posición invertida sobre el retropié,valgo cuando el antepié queda en una posición evertida sobre el retropié,o neutro cuando en antepié queda en la posición que el retropié (Merriman,2002;Root,1991;Seibel,1994;Gastwirth,1996). VALORES NORMALES Root (Root,1991) establece que los grados de angulación del antepié con respecto an retropié ha de ser de 0º. Es decir,el antepié ha de ser perpendicular a la bisetriz del calcáneo,o paralelo a la cara plantar del calcáneo. APLICACIONES Ayuda a establecer las distintas alteraciones patológicas que se pueden dar en el antepié. VENTAJAS Dado que no existe otra maniobra clínica similar,no posee ninguna ventaja sobre otras maniobras. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Presenta el inconveniente de que se ha de colocar la articulación subastragalina en posición neutra,siendo complicado en algunos pacientes (enfermedades reumáticas,neurológicas,niños,…),así como que esta posición neutra presenta una fiabilidad tanto intra como interobservador baja. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Merriman L.M. and Turner W. (Eds.). Assessment of the Lower Limb. Second Edition,Elsevier Science Ltd.,Edimburgh,2002. Root LM.orion WD,Weed JN.Exploración biomecánica del pie,Madrid,Ortocen,1991. Seibel MO (Ed). Función del pie-texto programado. Madrid:Ortocen; 1994.

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Gastwirth BW. Biomechanical examination of the foot and lower extremity.En; Valsmassy RL (ed). Clinical Biomechanics o the lower extremities.ST.Louis:Mosby; 1996

PRUEBA : Movilidad de primer radio. DESCRIPCION DE LA MANIOBRA Paciente en decúbito supino o prono sin patrón torsional de los miembros inferiores,a partir de esta posición se valora la movilidad del primer radio,en un principio (1954 Hicks) se describió esta maniobra sin ser necesario la neutralización de la articulación subastragalina (ASA),posteriormente a partir de la teoría de Root se realizó a partir de la posición neutra de la ASA,en la actualidad se ha demostrado qu el ASA no adquiere la posición neutra en ninguna de las fases de la marcha por lo que no es “necesario” esta fase previa, sí es necesario limitar el movimiento del resto de articulaciones que no se deseen movilizar como la tibioparoneosastragalina (TPA),mediotarsiana (MDT) y el resto de las metatarsofalángicas,para ello es necesario que la mano activa se situe sobre la cabeza del primer metatarsiano y la mano pasiva neutralice el resto del pie “abrazando” las cabezas del resto de los metatarsianos y limitando la movilidad de TPA y MDT. A partir de aquí se realizan movimientos de flexión dorsal y plantar del primer radio ya que la movilidad de prono-supinación y abd-ad no presenta relevancia clínica.La medición se puede realizar con goniómetro o de forma visual en comparación con el desplazamiento respecto al resto de los metatarsianos. VALORES NORMALES El rango normal de movimiento es de 10 mm (con interpretación clínica de grados ), considerando valores normales un desplazamiento de 5mm en flexión dorsal y 5 mm en flexión plantar. APLICACIONES Permite conocer el comportamiento biomecánico del primer radio y en caso de ser patológico nos permitirá clasificarlo en plantaflexión o dorsiflexión (metatarsus primus elevatus )flexible,semiflexible o rígido.Además estos datos deben ser compatibles con los obtenidos en el resto de las pruebas biomecánicas. VENTAJAS Dado que no existe otra maniobra clínica similar,no posee ninguna ventaja sobre otras maniobras . INCONVENIENTES O LIMITACIONES Presenta una fiabilidad tanto intra como baja,y la medición con goniómetro es difícil a no ser que se realice con goniómetros específicos,si no se dispone de ellos la “medición” se realiza en comparación con el desplazamiento sobre el resto de los metatarsianos. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Merriman L.M. and Turner W. (Eds.). Assessment of the Lower Lim.Second Edition,Elsevier Science Ltd.,Edinburgh,2002. Root LM,Orion WD,Weed JN. Exploración biomecánica del pie,Madrid Ortocen,1991 Seibel MO (Ed). Función del pie-texto programado.Madrid:Ortocen;1994. Gastwirth BW.Biomechanical examination of the foot and lower extremity. En; Valmassy RL (ed). Clinical Biomechanics o the lower extremities.ST.Louis: Mosby;1996.

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PRUEBA: Test de las cartas DERSCRIPCION DE LA MANIOBRA La premisa de esta técnica se basa en determinar la superficie plantar del pie que está sometida a una mayor cantidad de fuerza reactiva del suelo. Está basada en los trabajos del Dr. Eric Fuller,el cual describe como en algunos pies existe mayor fuerza reactiva del suelo en la columna interna o sobre la columna externa. En función de la localización de la mayor FRS,podremos aproximar que estructuras o tejidos están sometidos a un mayor trabajo mecánico con el fin de equilibrar la acción de dichas fuerzas extremas. Por ejemplo,es frecuente notar en la práctica clínica diaria, como en aquellos pacientes en los que diagnosticamos una fascitis plantar por excesos de momentos pronadores,encontramos una mayor fuerza reactiva del suelo sobre la columna interna plantar,alrededor de la primera y segunda cabeza metatarsal. Con el paciente en bipedestación y en posición relajada de calcáneo en apoyo,le pedimos al paciente que levante tanto la columna interna como la externa y colocaremos un naipe sobre el aspecto plantar de la primera y quinta cabeza metatarsal,a continuación intentaremos sacar ambas cartas y notaremos cuál de ellas nos confiere más resistencia. VALORES NORMALES En un pie normal (localización espacial normal del STJA),notaremos una leve resistencia más acentuada en la columna externa. APLICACIONES En pacientes con pies,con un eje lateralmente desviado,obtendremos más resistencia sobre la columna externa.En pacientes con pies,con un eje medialmente desviado, obtendremos más resistencia sobre la columna externa o interna, esta en función de múltiples factores pero por ejemplo en pacientes típicos que presentan un síndrome del seno del tarso,notaremos más resistencia en la columna externa. Por otro lado en pacientes con desviaciones mediales del STJA,diagnosticados de fascitis plantares o disfunciones del tendón del tibial posterior,notaremos más resistencia al retirar la carta,en la columna interna. VENTAJAS En el caso de no disponer de un sistema computerizado de baropodometria en la práctica clínica,la aplicación de este test nos puede ser de gran utilidad antes y durante el tratamiento. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Es un test aproximativo que no ha sido validado científicamente. Depende de factores que afectan a la fiabilidad de los resultados,como un exceso de sudoración o presencia de posiciones antiálgicas. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Eric A. Fuller. Center of Pressure and its Theorical Relationship to Foot Pathology.. JAPMA. 89 (6): 278-291, 1999 E Fuller :The Windlass Mechanics of the Foot “ A Mechanical Model to Explain” Pathology “JAPMA 90 (1):35-46,2000 Kirby, KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics: A ten Year Collectión of Precision Intricast Newsletters,Precision Intricast. Pag. 47-49. Arizona,1997. Kevin A. Kirby: Foot and Lower Extremity Biomechanics II:Precision Intricast Newsletters, 19972002: Pag. 29-36

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PRUEBA : FPI.Foot Posture Index.(Indice Postura del Pie ) DESCRIPCION DE LA MANIOBRA El IPP se desarrolló a partir de una búsqueda o revisión de la literatura clínica sobre más de 140 articulos.De estos 140 articulos se identificaron 36 mediciones clínicas. Para identificar los criterior más apropiados para usar en el IPP se siguieron los siguientes condicionantes: La medición debe ser fácil de realizar. Las mediciones tienen que tener una buena relación tiempo eficacia. Las mediciones no deben depender del coste tecnológico. Los resultados de la medición deben ser simples. Valoración de cada campo por medio de un número. Además debe condiderarse esencial la combinación de las mediciones seleccionadas,entre ellas,midiendo la posición del pie en los tres planos del cuerpo para dar información del retropié,mediopié y antepié. Los seis criterios clínicos empleados en el IPP son : Palpación de la cabeza del astrágalo. Curvatura supra e inframaleolar lateral. Posición del calcáneo en el plano frontal. Prominencia de la región talo navicular. Congruencia del arco longitudinal interno. Abdución/adución del antepié respecto al retropié. VALORES NORMALES Cada uno de los criterios debe ser graduado de forma ordinal simple, como 0 el neutro,con una valoración minima de -2 con claros signos de supinación y un +2 con claros signos de pronación. Aunque los criterios se encuentran bién delimitados en el caso de existir dudas a la hora de valorar algún criterio siempre debe graduarse de la foma más conservadora. Hay que hacer énfasis en que la graduación debe realizarse sobre la base del criterio de baja puntuación.Las variaciones resultantes basadas en el “punto de vista” clínico o la experiencia no deben aceptarse por error inter observador. APLICACIONES El IPP está diseñado para ser usado de forma simple y con criterios bien definidos y delimitados en la valoración y puntuación. Aunque es mejor y preciso desarrollar los ejercicios de medición de forma previa a la aplicación de los valores globales y en pacientes. El IPP da una información sobre la postura del pie,no diagnostica sino que complementa el resto de las pruebas biomecánicas. La puntuación del IPP se comparó con la existente del Indice Valgo (IV) presentaba una predicción de 59% respecto al IV (Cox y Snell R2 = .590, B= =.551, p0.65 para seis de los ocho componentes del IPP. Los componentes de la medición de la línea de Helbing (0.36) y la congruencia del borde alteral (0.20) fueron los que presentaron peor validez. Se usó en sistema electromagnético Fastrak(R) (EMT). La valoración del IPP (sin el criterio de la congruencia del borde lateral ) predijo entre el 60% y el 80% de la variación equivalente al EMT. Las principales aplicaciones son como: Prueba validada y fiable en estudios comparativos. Herramienta clínica inicial para estudiantes y nuevos profesionales.

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Complemento al resto de la exploración biomecánica. Maniobras a realizar a pacientes a partir de los 16 años. Valoración del resultado del tratamiento. INCONVENIENTES O LIMITACIONES El IPP a nivel biomecánico no presenta ninguna limitación ya que informa de la postura del pie pero a nivel patomecánico y a nivel diagnóstico sus aplicaciones son nulas ya que no aporta información necesaria a la hora de diagnósticar,es decir,establecer la causa de una patología. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Redmon AC.Foo Posture in Neuromuscular Disease (PhD Thesis) University of Sidney, 2004. Burns J. Keenan A. Redmon AC. Foot Type and lower limb overuse injury in triathletes. J Am Pod Med Assoc 2005,95: 3; 235-241. Payne,Oates M,Noakes H. Stasic stance respose to different types of foot orthoses. J Am Pod Med Assoc 2003; 93 (6): 492-8. Evans AM, Cooper AW, Scharfbilling RW, Scutter SD, Williams MT.The reabilitu of the foot posture index and traditional measures of foot position. J Am Pod Med Assoc 2003;93 :203213. Yates B. Withe S. The incidence and risk factors in the developement of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med 2004; 32 (3): 772-778.

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PRUEBA : First Metatarsal Rise Test o Test de elevación del primer metatarsiano. (Mecanismo de windlass). DESCRIPCION DE LA MANIOBRA Paciente en bipedestación y en posición relajada de calcáneo en apoyo.Con una mano colocada en el tercio distal de la tibia, ejerceremos un movimiento de rotación externa y, observando el pie del paciente desde una visión medial y frontal,veremos si la cabeza del primer meta se eleva al mismo tiempo que la tibia rota externamente. VALORES NORMALES En un pie normal (localización espacial normal del STJA),observaremos como la cabeza del primer meta permanece en contacto con el suelo a medida que la tibia rota externamente.En el caso en el que el primer meta se eleve con el inicio de la rotación externa tibial,podemos clasificar este test como positivo. APLICACIONES Su utilización nos permite pronosticar de una forma muy prematura (signos muy leves en radiografia o RMN) un pie plano por disfunción del músculo tibial posterior en su estado inicial y , por lo tanto,poder afrontar de una mejor forma el tratamiento de esta patología por medio de medios físicos y ortopodológicos. VENTAJAS El pronóstico del tratamiento ya sea por medios físicos u ortopédicos,depende en gran medida del tiempo que tardaremos en realizar un diagnóstico de disfunción de dicho músculo y tendón. La realización de esta técnica nos permite adelantarnos a la consecuente deformidad y alteración de dicho tendón con el mínimo daño sufrido,esto nos confiere un mayor campo de variables terapéuticas y con mejor pronóstico sobre la evolución de esta patología. INCONVENIENTES O LIMITACIONES Faltas de evidencia científica. BIBLIOGRAFIA DE APOYO Hintermann B, Gächter A: The First Metatarsal Rise Sign: A Simple,Sensitive Sigm of Tibialis Posterior Tendon Dysfunctión.Foot Ankle Intl. 17:236-241,1996. Kevin A Kirby : Foot and Lower Extremity Biomechanics II : Precision Intricast Newsletters, 1997 -2002 : Pag 29-36. Nevil C et al : Comparison of changes in posterior tibialis muscle length between subjects with posterior tibial tendon dysfunction and healthy controls during walking,JOSPT 2007, 37 (11) : 661-669. Hinterman B : Dysfunction of the posterior tibial muscle due to tendon insufficiency. ORTHOPADE 1995,24 (3): 193-199. German.

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PROFESOR JOSE ANTONIO BERNÁ GASCÓN PODOLOGÍA DEPORTIVA GRADO PODOLOGÍA 3º CURSO UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN VICENTE MÁRTIR VALENCIA

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