CASO CLÍNICO
Manejo quirúrgico del granuloma periférico de células gigantes Surgical technique of the outlying giant cell granuloma Fredy Mendoza Canales1 Fernando Gary Umeres Chaparro2
RESUMEN
ABSTRACT
El granuloma periférico de células gigantes, conocido también como granuloma reparativo de células gigantes, es de causa desconocida, aunque se asocia a factores traumáticos e infecciosos. Son tumoraciones que salen en la encía, muchas veces relacionadas con exodoncias de piezas dentarias. Es de color rojizo de supercie lisa, blanda, se ulcera con facilidad y puede sangrar, a veces se confunde con un granuloma piógeno, diferenciándose solamente por estudio histopatológico histopatológico caracterizado por un inltrado inamatorio con abundantes células gigantes multinucleadas.
The outlying giant cell granuloma, also known as reparative giant cell granuloma, is of unknown cause, although it is associated to traumatic and infectious factors. They are tumors that appear in the gum, many times related with surgery of pieces you would jag, the surface is at, soft and a reddish color, color, it is easily ulcerated ulcerated and it can bleed, it is often confused with a piogenic granuloma, granuloma, we can only difference is by doing a histhopatologic study characterized inammatory inltrate with multinucleate giant cells.
Palabras clave: granuloma periférico de células gigantes, hemosiderina, técnica quirúrgica.
Key words: outlying giant cell granuloma, haemosideryn, surgical technique.
INTRODUCCIÓN
E
l granuloma periférico de células gigantes (GPCG) –tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma–1 ocurre como lesión periférica de la encía (épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparador periférico de célula gigantes).2 Es una de las “hiperplasias reactivas” de las membranas mucosas bucales y corresponde a una reacción de reparación excesiva de los tejidos.3 El granuloma es una colección circunscrita de células epitelioides y leucocitos alrededor de un punto central de irritación.4 Es el tipo más frecuente de lesión de células gigantes de los maxilares y se origina a partir del periostio o de la membrana periodontal en forma de un nódulo de color rojo púrpura formado por células gigantes multinucleadas en un fondo de células mononucleares y eritrocitos. 5 Recientemente algunos investigadores han vuelto a resaltar que el traumatismo es de suma importancia en la etiología de estas lesiones. Principalmente el daño es causado por extracción dental, aunque también pueden ser importantes otros factores como la irritación que provoca una prótesis o simplemente infección crónica.1 1 2
CD. Docente de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Estudiante de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Carrera Profesional de Odontología.
Es incorrecto el uso del término épulis en asociación con estas u otros tumores bucales. Por denición, la pa labra sólo signica crecimiento de la encía, es totalmente inespecíco, debido a que no alude a la verdadera natunatu raleza de una lesión y, por lo tanto, este término se debe descartar.1 Puede desarrollarse a cualquier edad pero tiene preferencia por la quinta a sexta década de vida,6 con predilección por el sexo femenino en proporción de 2:1 respecto del masculino.1 Aproximadamente el 60% de casos ocurre en mujeres.6 Son cinco veces más frecuentes que las lesiones centrales.2
ASPECTOS CLÍNICOS Clínicamente se presenta como un nódulo rme, suave, brillante o como una masa que puede ser sesil o pediculada, pudiendo variar de color, de un rojo oscuro a púrpura o azul; su supercie en ocasiones puede estar ulcerada. Varía ampliamente de tamaño, por lo regular 0,5cm-1,5cm de diámetro.1 Puede aumentar de tamaño alcanzando algunos 2cm,5 localizadas en la papila interdentaria, en el reborde alveolar edéntulo o en la encía marginal 13, 14, 15. Hay predilección por la mandíbula, más que por el maxilar (55% a 45%).1 La lesión puede tener origen en tejidos gingivales (periostio)7 o en ligamento periodontal o del mucoperiostio. 1 Puede desarrollarse en la región anterior o posterior de la
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gingiva o en la mucosa alveolar.6 Puede aparecer en rebordes alveolares dentados y desdentados; en su ubicación está restringido a esas lesiones de la boca.7
Figura 1. Control preoperatorio de la paciente. Podemos observar la
Algo rme a la palpación.7 Las lesiones son polipoides o nodulares; de consistencia gomosa o blanda a la palpación; predominan en la región premolar o molar.8 Su crecimiento está inducido la mayor parte de las veces por un traumatismo repetido1. La supercie es lisa o granular, a menudo con tinte azul o púrpura.7 Es agresivo, capaz de erosionar el hueso alveolar subyacente,7 a veces en forma infundibuliforme.8
tumefacción de la zona mandibular izquierda.
Afecta a todas las edades, con máximo de incidencia durante los años de dentición mixta y en el grupo de edad de 30 a 70 años.5, 8 Suelen ser exofíticas y abarcar uno o más dientes, extendiéndose mediante la penetración de la membrana periodontal.5
Figura 2. Zona problema maxilar inferior izquierda a nivel de molares y premolares, lesión periférica, rojo granulomatosa, de forma esférica ovalada, de consistencia blanda, aprox 3cm, de base sésil impide la oclusión y al menor estímulo sangra.
La supercie de la mucosa se ve ulcerada en el 50% de los casos.6 La ulceración es menos común en personas naturales edéntulas.1
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
Pocos signos radiográcos de algunas lesiolesiones de áreas de edéntulos porque dichas lesiones pueden ser pequeñas y localizarse principalmente en tejidos blandos.5 Lesiones de mayor tamaño muestran una erosión supercial del hueso corticortical y pueden presentar algún ensanchamiento del espacio periodontal adyacente.5 Se pueden ver pequeñas espículas de hueso que se extienden verticalmente hacia la lesión. En áreas edéntulas el hueso cortical presenta un área cóncava de reabsorción por debajo de la lesión que suele denominarse “aplanamiento”.5 Cuando hay dientes, la radiografía revela la destrucción supercial del margen o de la cresta alveolar en el hueso interdental, pero esto no signica que invariablemente esté presente.1
COMPOSICIÓN HISTOLÓGICA La lesión periférica de células gigantes implica probablemente una respuesta reactiva del periostio, ligamento periodontal y encías. Se diferencia de otras hiperplasias por presencia de células gigantes multinucleadas cuyo origen aún no se ha determinado,8 con predominio celular de potencial broblástico, osteoblástico y osteoclástico.2
tinucleadas con disposición al azar de núcleos en el citoplasma.7 También células con pocos o con muchos núcleos, algunas con núcleos vesiculares y otros con pequeños núcleos picnóticos.6 Una zona densa de tejido conectivo broso usualusualmente separa la proliferación de células gigantes de la supercie mucosal.6 A veces las células gigantes se asemejan a los osteoclastos y, en otros casos, son considerablemente mayores que los osteoclastos típicos. 1 Muchas veces se encuentran espigas ostioides o de hueso acabadas de formar, diseminadas a través de la lesión brosa celular y vascular.1
El estudio microscópico muestra diversos grados de inamación y vascularización con dispersión de células gigantes con eritrocitos extravasado y diversas cantidades de hemosiderina, por lo que la lesión puede ser azulada o por presencia de eritrocitos no oxigenados cerca de periferia o adoptar coloración de rojo a rosa
Las células gigantes que se presentan en el GPCG al microscopio electrónico contienen ultraestructuralmente un número suciente de asas pectos en común con los oteoclastos para concluir que representan una forma ligeramente modicamodicada de esta célula. T También ambién las células del estroma estr oma son estructuralmente compatibles con las células
claro, dependiendo de la proporción de colágeno de componentes vasculares presentes. Su color predominantemente es el rojo.8 Hay células mul-
osteoprogenitoras diferenciales.1
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El granuloma es una colección circunscrita de células epitelioides y leucocitos alrededor de un punto central de irritación.
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sión exofítica induce al médico a considerar como más probable el tumor metastático.8
Figura 3. 3. Radiografía panorámica preoperatorio. Nótese la reabsorción
Los nevos y melanomas nodulares orales son menos habituales que el GPCG y tienen prácticamente en la totalidad de los casos, una consistencia más rme a la palpación. Excepto las variedades amelanóticas, suelen ser de un color más oscuro. Por último, los melanomas nodulares tienen una historia de crecimiento rápido. 8
ósea a nivel de la zona de molares inferiores del lado izquierdo.
Su apariencia es similar al granuloma piógeno de la gingiva, además el GCGP con frecuencia es más azulado-morado comparado con el rojo brillante de un típico granuloma piógeno. 6
TRATAMIENTO El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la lesión, con un amplio legrado de su base para evitar la aparición de recidivas1,12,16 La mayor parte de las lesiones responden satisfactoriamente al legrado quirúrgico minucioso que exponga todas las paredes óseas. Cuando está afectada la membrana periodontal puede ser necesaria la extracción de los dientes adyacentes para con-
Figura 4. 4. Enucleación de la lesión. Se puede apreciar el cambio de coloración de la lesión por el efecto
4,9 1 seguir una completa, aunque inicialmente estáextirpación contraindicado.
de “ahorcamiento”.
La recurrencia es rara, presentándose entre un 5% y un 11% según Eversole y Rovin 11 y Mighell y cols.17, respectivamente.
El granuloma puede desarrollarse a cualquier edad pero tiene preferencia por la quinta a sexta década de vida,6 con predilección por el sexo femenino en proporción de 2:1 respecto del masculino.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Puede parecerse a cualquier tumefacción gingival, incluyendo estados neoplásicos y reactivos. No existe fuente de infección. 7 Las lesiones que deben considerarse en el diagnóstico del GPCG son algunas lesiones hiperplásicas inamatorias, hemangiomas, linfanlinfangiomas, tumores metastásicos de las encías, nevos y melanomas nodulares. Otras lesiones hiperplásicas no deben diferenciarse, dado que representan el mismo proceso patológico básico que los GPCG.8 La mayoría de los hemangiomas existen desde el nacimiento, mientras que el GPCG tiene un inicio relativamente reciente. Además los hemangiomas congénitos rara vez afectan a las encías; por lo contrario, las encías y la mucosa alveolar son las únicas localizaciones del GPCG.8 Los linfangiomas orales son menos frecuentes que el GPCG y rara vez afectan a las encías. Además los linfangiomas tienen un color más pálido.8 También debe considerarse el carcinoma metastático en las encías. Sin embargo, si no existen antecedentes de tumor primario de otra localización, esta afección se considera improbable. La evidencia de destrucción ósea irregular bajo la lele-
En la literatura no se ha citado diferencias entre efectuar la exéresis con bisturí frío o con láser de CO2. Las ventajas del uso del láser de CO2 son el menor sangrado intraoperatorio, la esterilización de las heridas, que no requiere sutura y el mejor confort posoperatorio del paciente, 18 pero tiene el inconveniente o su limitación en lesiones que afectan el hueso adyacente, en el que se va a requerir un legrado quirúrgico minucioso, por lo que la exéresis con láser de CO2 no estaría indicada. Como el costo de las determinaciones de sangre de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina no es elevado, deben solicitarse antes de extirpar quirúrgicamente una lesión de maxilar que radiográcamente resulte compatible con un granuloma de célula gigante e inmediatamente después de establecido el diagnóstico histológico de granuloma de células gigantes en lesiones de localización central o periférico.2 La cavidad resultante se trata con el electrocauterio para destruir cualquier resto residual y controlar la hemorragia.10 La cavidad se rellena nalmente con un apósito sedante para permitir la granulación normal y aliviar el dolor.10 El GPCG no recidiva después de la resección completa.10 Algunas veces es necesario extraer junto con el tumor los dientes vecinos, y si las condiciones así lo permiten estará indicada la extracción de
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todos los dientes de la arcada y la regularización quirúrgica de los bordes alveolares con nes proprotéticos.9
Figura 5. Curetaje 5. Curetaje del hueso a nivel de la lesión. Debe realizarse enérgicamente para evitar la posibilidad de dejar restos de espículas óseas que podrían incurrir en una recidiva.
Se debe realizar el raspaje de dientes adyacentes para eliminar irritantes que se asocien con la placa.7 La detención del crecimiento en un maxilar edéntulo debe ser seguida de alisamiento del hueso antes de cerrar la lesión, ya que las lesiones en estas circunstancias tienden a inltrarse y no están bien delimitadas.1
ENUCLEACIÓN CON CURETAJE
Figura 6. 6. Sutura.
Usado para remover 1mm-2mm de hueso alrededor de la cavidad dejada por el tumor. Se realiza para retirar las células epiteliales restantes que se presentan en la periferie o en las paredes de la cavidad ósea. Estas células pueden proliferar y se puede producir una recurrencia del tumor.11 Las razones para la conducta agresiva local son basadas en actividades mitóticas aumentadas de las células del epitelio del tumor.10, 11
TÉCNICA
Después que el tumor ha sido enucleado y retirado de la cavidad ósea se deben inspeccionar cuidadosamente las estructuras subyacentes.11 La cureta y una irrigación estéril pueden ser usadas para remover 1mm-2mm del hueso alrededor de la periferia completa de la cavidad tumoral. Este procedimiento se debe realizar con extremo cuidado ya que se realiza cerca de estructuras anatómicas importantes. Finalmente la cavidad es lavada y cerrada. 11
CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 40 años de edad, natural de la ciudad de dell Cusco (Figura 1). La paciente reere tener un abultamiento en boca. Cuando ingiere sus alimentos sangra, siente picazón y disminuye de tamaño después del sangrado, ubicado en el maxilar inferior del lado izquierdo, zona molar (Figura 2). Paciente reeree re sufrir de gastritis, pero ninguna otra patología de consideración. Hace aproximadamente ocho años le sacaron la tercera molar inferior izquierda, no fue un procedimiento complicado y no se realizó sutura, pero pasadas unas horas en la noche sufrió hemorragia intensa y tuvo que acudir de emergencia a un hospital donde se le realizó la sutura de la herida. La herida nunca sano y fue creciendo de manera progresiva externamente, por lo que estuvo en tratamiento. S Se e la extirparon en dos oportunidades, la primera vez hace cinco años y la segunda hace tres años aproxim aproximadaadamente, siendo estas de menor tamaño. Nunca le dijeron era; dolor, esta volvió a crecer. En la actualidadlonoque reere ni ebre ni malestar. Al examen clínico, la paciente acude cami-
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nando normalmente, con aparente buen estado general, aparente buen estado nutricional, emocionalmente estable, lúcida, colaboradora, preocupada por la lesión que posee. Al examen estomatológico, zona problema maxilar inferior izquierda a nivel de molares y premolares, lesión periférica, rojo granulomatosa, de forma esférica ovalada, de consistencia blanda, de aproximadamente tres centímetros, de base sésil que impide la oclusión, al menor estimulo sangra. Al examen radiográco se observa imagen radiolúcida en la zona de lesión compatible con posible osteomielitis (Figura 3). El examen clínico arrojó como diagnósticos presuntivos: GPCG, granuloma piógeno, osteomielitis – granuloma piógeno. Se llegó al diagnóstico denitivo mediante el análisis anatomoanatomopatológico de la biopsia escicional realizado en el quirófano, siendo GPCG.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: Se preparó al paciente para la cirugía previa medicación con penicilina V potásica de 1000000 UI, tres horas antes de la intervención. Se desinfectó la zona de intervención tanto intraoralmente con un buche antiséptico de clorhexidina al 0,12%, y extraoralmente una limpieza peribucal con yodoforo, anestesia local de la zona mandibular (cue rpo y rama ascendente), enucleación de la lesión, según la técnica descrita (Figura 4), escisión quirúrgica de la lesión, se realizó la exodoncia de la
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Figura 7. Radiografía 7. Radiografía panorámica de control c ontrol postoperatorio.
Figura 8. Lesión de 2.7cm de diámetro.
pieza 3.5, curetaje del hueso de la zona de la lesión (Figura 5), control de la hemorragia, sutura (Figura 6), medicación postoperatoria con pe-
nicilina V potásica de 1000000 UI durante una semana, control clínico y radiográco postopepostope ratorio (Figura 7).
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