Manejo odontológico en pacientes con Hipertensión Arterial

Índice 1.

2.

¿Qué es Hipertensión Arterial? Arterial? _____________________ _________________________________ __________________ ______ 3 1.1

Clasificación Clasificación _____________________________ _________________________________________________________ ____________________________ 3

1.2

Tipos de Hipertensión Arterial _______________________________ __________________________________________ ___________ 3

1.3

Etiología ____________________________________________________________ 4

1.4

Factores de Riesgo ____________________________________ ____________________________________________________ ________________ 4

Hipertensión Arterial en Odontología __________________ _____________________________ ________________ _____ 5 2.1

Manifestaciones Manifestaciones Orales ________________________________________________ ________________________________________________ 6

2.2

Manejo Odontológico _________________________________ _________________________________________________ ________________ 8

2.3

Manejo De Hta En Cirugía _____________________________________________ 11

2.4

Manejo Odontológico en pacientes no controlados ________________________ 12

3.

Conclusiones ___________________________ ______________________________________ ______________________ _______________ ____ 13

4.

Referencias Bibliográficas ______________________ _________________________________ ____________________ _________ 14

Introducción La Hipertensión arterial es la elevación anormal y sostenida de la presión arterial la cual si no es tratada puede asociarse con un aumento de la mortalidad y morbilidad. Al ser esta una enfermedad tan frecuente entre los adultos, es muy común enfrentar  pacientes odontológicos que la padecen, es por ello que los profesionales de la odontología deberían estar conscientes de esta realidad y así estar preparados para abordar el tratamiento odontológico de estos pacientes. Además, en cuanto al tratamiento odontológico de los pacientes hipertensos se deben tener en cuenta ciertas consideraciones las cuales incluyen: monitoreo, identificación, reducción de estrés y ansiedad, evaluación de las interacciones farmacológicas, manejo de los efectos colaterales de los fármacos, y consideración de los efectos de los fármacos en los tejidos orales. 1 En el presente trabajo se mostrará una recopilación de datos sobre las manifestaciones y manejos estomatológicos de pacientes hipertensos.

1. ¿Qué es Hipertensión Arterial? La Hipertensión arterial es la elevación anormal y sostenida de la presión arterial la cual si no es tratada puede asociarse con un aumento de la mortalidad y morbilidad. Esta resulta tanto de la estrechez de las arterias rígidas, de la elevación de la frecuencia cardíaca, del aumento del volumen sanguíneo, del aumento de la fuerza de las contracciones, o por combinación de todo lo mencionado.

1.1

Clasificación

Se define como presión arterial normal a los niveles inferiores a 130/85 mm Hg. Además dentro de la clasificación se considera la categoría de presión arterial normal alta, siendo estas las personas con mayor predisposición a hacerse hipertensos. Se considera hipertenso a todo individuo de 18 años y más con cifras de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mm Hg. 1 Según la magnitud de las cifras de presión arterial tanto sistólica como diastólica los hipertensos se clasifican en 3 etapas en orden creciente de magnitud.

1.2

1

Tipos de Hipertensión Arterial

a) Hipertensión Esencial: En el 90% de los pacientes con esta enfermedad, la causa suele ser desconocida, aunque puede estar relacionada al origen genético o ingesta exagerada de sal.

b) Hipertensión Secundaria: En esta los pacientes presentan una condición que explica la hipertensión, como por ejemplo enfermedad renal, desordenes endocrinos y problemas neurológicos. La mayoría de las condiciones que causan hipertensión secundaria llevan a una elevación de la presión diastólica y sistólica. 1

1.3

Etiología

Las principales causas de hipertensión diastólica en humanos son:

1.4

Factores de Riesgo

La edad, el sexo (masculino) y la raza (negra) son los mayores factores de riesgo para desarrollar presión sanguínea alta. Además los factores en cuanto al estilo de vida son determinantes a la hora de estudiar los niveles de presión sanguínea en aquellos  pacientes que tienen una predisposición genética a sufrir ésta enfermedad: el exceso de grasa corporal es una causa predominante de hipertensión, otros factores como dietas saladas, exceso de alcohol, sedentarismo también pueden contribuir a padecer la enfermedad

en

aquellas

personas

• Edad. • Sexo (masculino).

con •

predisposición Otra

enfermedad

asociada.

• R aza (negra). • Diábetes mellitus. • Enfermedad en un órgano “blanco”.

• Estilo de vida:  –  obesidad y dieta.  –  sedentarismo.

genética.

2

cardiovascular

 –  cigarrillo.

Hipertensión Arterial en

 –  consumo de alcohol.

Odontología

 –   depresión y stress.

Siendo la hipertensión arterial (HTA) una enfermedad tan frecuente entre los adultos, es muy común enfrentar pacientes odontológicos que la padecen, es por ello que los  profesionales de la odontología deberían estar conscientes de esta realidad y así estar  preparados para abordar el tratamiento odontológico de estos pacientes., la forma como éste puede alterar el estado sistémico de los mismos y las posibles interacciones entre los medicamentos utilizados en odontología y la terapia medicamentosa antihipertensiva. 2 Además se debe tener en cuenta que más del 50% de los pacientes con hipertensión diagnosticada no reciben un tratamiento adecuado. De ellos: un tercio de los pacientes no recibe ningún tratamiento para la hipertensión, un tercio toma sus medicamentos “algunas veces”, y un tercio nunca toma sus medicamentos pa ra

controlar la

hipertensión1. Esto puede llevar a complicaciones durante el tratamiento sino se tiene un manejo adecuado. El odontólogo juega un rol importante en la detección de la hipertensión y en el monitoreo de su tratamiento. Si el paciente está en desconocimiento de su condición, el odontólogo puede ser el primero en detectar una elevación de la presión arterial o síntomas de la enfermedad hipertensiva o ambos. A si mismo, los odontólogos necesitan tomar un rol activo en el equipo multidisciplinario involucrado en el tratamiento y educación de pacientes de riesgo, realizando mediciones rutinarias de presión arterial, dando información sobre cambios en el estilo de vida, fomentando el seguimiento de la terapia prescrita por el médico, y realizando derivaciones adecuadas. 1 Además, se debe tener ciertas consideraciones en el tratamiento por parte del odontólogo del paciente hipertenso; estas incluyen: monitoreo, identificación, reducción de estrés y ansiedad, evaluación de las interacciones farmacológicas, manejo de los efectos colaterales de los fármacos, manejo de la hipotensión ortostática y consideración de los efectos de los fármacos en los tejidos orales 1

2.1

Manifestaciones Orales

Como única manifestación oral propia de la HTA son las hemorragias petequiales causadas por el aumento severo de la presión arterial, pero pueden presentarse otras lesiones y condiciones secundarias debido al uso de medicamentos antihipertensivos. Las manifestaciones más frecuentes causadas por antihipertensivos son: 

Hiposalivación. Disminución de la secreción salival, provocada por una lesión del parénquima de las glándulas salivales mayores y menores, relacionada con el uso de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), agonistas alfa centrales, bloqueadores beta adrenérgicos (βB).3

Esta a su vez

 puede producir boca seca, ser un factor de riesgo de caries a nivel del tercio gingival, lengua quemada, disminución en la retención de la prótesis removible, dificultad en la masticación y deglución. El tratamiento comprende flúor tópico y posiblemente, medicamentos sistémicos tales como pilocarpina o cevimeline. Estos son medicaciones simples pero efectivas. 5 

Reacciones liquenoides a fármacos . Lesiones similares al liquen plano erosivo, generalmente en la mucosa bucal, estan relacionadas por el uso de algunos tipos de fármacos como tiazidas, metildopa, propranolol y labetalol. 3 El cambio de la medicación puede ayudar, pero debe realizarse la biopsia de la lesión si no hay regresión de la misma.



Hiperplasia gingival . Aumento generalizado del componente fibroso (proliferación de fibroblastos gingivales), asociado con el consumo durante largo tiempo de nifedipino .3  La cirugía reduce temporalmente el sangrado gingival, para curar generalmente se hace necesaria la suspensión del medicamento y para esto el odontólogo debe comunicarse con el médico con el fin de hacer los respectivos cambio 5



Úlceras aftosas . Pueden ser causadas por diversos mecanismos, pero todas estas lesiones se relacionan con el sistema inmunitario. Se han encontrado factores exógenos capaces de atravesar la piel y las barreras mucosas, estimulando a las

células de Langerhans hasta el punto de producirse anticuerpos contra los  propios tejidos del organismo. Están relacionadas con el uso de IECA. 3 

Penfigoide buloso.  Enfermedad relacionada con defectos inmunitarios, en los cuales los anticuerpos actúan en contra de la membrana basal y que, por activación del complemento, separan el tejido en la interfaz epitelio y tejido conectivo. Puede ser causada por el uso de IECA. 3



Edema angioneurótico.  Es una reacción alérgica mediada por IgE, causada por fármacos como los IECA, en donde las células cebadas se unen a piel y mucosas, desencadenando el cuadro clínico. Presenta edema difuso en los tejidos blandos (tejidos subcutáneos y submucosos); cuando afecta el tracto gastrointestinal y el respiratorio el pronóstico es adverso. 3



Eritema multiforme.  Reacción de hipersensibilidad diseminada, con formas leves y graves; presenta reacciones tisulares centradas alrededor de los vasos superficiales de la piel y las mucosas. Generalmente aparece asociado a un agente inductor, relacionado con el uso de diuréticos. 3



Alteraciones del gusto.   Dentro de éstas se encuentran disgeusia, hipogeusia y ageusia, las cuales pueden estar asociadas con el consumo de IECA (captopril y enalapril), diuréticos (espironolactona), bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino y diltiacem).3

2.2

Manejo Odontológico

El manejo odontológico del paciente hipertenso tiene como objetivo: 

Reducción del estrés y ansiedad



Establecer relación estable y honesta con el paciente.



Discutir con el paciente sus miedos.



Evitar situaciones estresantes.



Usar premedicación si es necesaria (Benzodiazepinas).



Usar óxido nitroso si es necesario, evitando hipoxia porque puede producir un aumento brusco de la PA.



Cambios graduales de posición para evitar hipotensión postural.



Evitar estimulación de reflejos vagales.

La primera tarea del Odontólogo es identificar a través de la anamnesis y la toma de la PA a aquellos pacientes portadores de hipertensión arterial. Algunos pacientes con hipertensión diagnosticada pueden estar recibiendo tratamiento médico farmacológico,  por lo tanto hay que preguntar qué está consumiendo, para establecer las posibles interacciones y determinar las manifestaciones orales de éstos. 1 -

Toma de la Presión Arterial

En la primera cita odontológica de un paciente hipertenso deberían tomarse al menos 2 ó 3 mediciones de presión arterial.

Cuando se va registrar la tensión arterial en la unidad odontológica, se le debe permitir al paciente descansar por al menos 5 minutos antes del procedimiento. El paciente no debe haber fumado ni ingerido cafeína por al menos 30 minutos antes de la cita, debe estar sentado, con la espalda recta, y los brazos apoyados a nivel del corazón. El  brazalete del tensiómetro se coloca a nivel de la arteria humeral, en la porción superior del antebrazo, cubriendo aproximadamente el 80% del mismo y se hacen dos o más medidas insuflando aire con la vejiga. Debe pasar al menos 5 minutos entre cada registro para que los mismos sean confiables. 2 Los pacientes médicamente comprometidos deben tener el tensiómetro en el brazo al comenzar el procedimiento odontológico y la presión debe registrarse durante varios

intervalos a lo largo del procedimiento. El odontólogo debe estar atento de una variación repentina en la tensión arterial. Bien sea una elevación o un decline repentino de la misma, siempre tomando como referencia el promedio registrado en la primera cita. Si esto ocurre, el odontólogo debe tomar las medidas de soporte o detener el  procedimiento. 2 -

Programación de Citas

Se sugieren las primeras horas de la tarde, el cardiópata y el hipertenso reaccionan mejor en este horario. Debe ser optimizado el tiempo de trabajo, y evitarse las citas largas. Si es un procedimiento corto en el que se puede predecir un tiempo de hasta de 3 minutos, podría intentar realizarse, pero si es un procedimiento extenso como la extracción de un molar solitario que aparece anquilosado, el odontólogo debe ser  prudente y puede optar por prescripción de antibióticos y analgésicos y referir a una clínica dental hospitalaria o a un cirujano oral maxilofacial. 5 -

Atmósfera de trabajo.

Debe ser propiciado un ambiente cordial y relajado. Si se requiere puede prescribirse un ansiolítico la noche anterior y el día de la cita. Los pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una pequeña dosis de diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de la cita. En los casos de ansiedad extrema se puede requerir la  presencia del anestesiólogo que nos permita utilizar oxido nitroso o cualquier agente  para anestesia general. -

Técnica anestésica óptima.

Debe ser aplicada una anestesia local profunda y duradera, seleccionando el anestésico local adecuado. Para ello debe personalizarse su uso en los pacientes hipertensos, ya que cada uno de ellos está siendo controlado de distinta manera, recibiendo distintos medicamentos solos o combinados. El compromiso sistémico y su afección a otros órganos, también es un factor individual.

4

Las amidas, como la lidocaína (xylocaína) y mepivacaína (carbocaína) son el grupo farmacológico más importante, debido a la rapidez con que se manifiestan sus  propiedades y a los pocos casos de alergia que se han reportado. Con la adición de vasoconstrictores como la epinefrina en concentraciones de 1:100,000 a 1:250,000 se

logró un incremento considerable en la duración de sus efectos, así como otras ventajas, destacando: 4 a) Un efecto anestésico prolongado que permite trabajar con un paciente tranquilo; la ansiedad y el dolor generan mayor cantidad de adrenalina endógena que la que se administra con el fármaco.4  b) Disminución del riesgo de toxicidad del anestésico, ya que su absorción hacia el torrente sanguíneo es más lenta. 4 c) Contribuye a la hemostasia en los procedimientos quirúrgicos 4 El trabajar con anestésicos locales sin vasoconstrictor, limita la profundidad y duración del medicamento, incrementándose las posibilidades de toxicidad (temblores, convulsiones, taquicardia e hipertensión arterial, entre otras manifestaciones). En los pacientes hipertensos controlados deben emplearse anestésicos

locales

CON

vasoconstrictor,

en

dosis

terapéuticas

y

concentraciones adecuadas, no mayores a 1:100,000 para la epinefrina. 4Se debe mantener este límite ya que los pacientes hipertensos tienden a estresarse rápidamente produciendo un aumento de su propia adrenalina que al combinarse con la epinefrina inyectada puede traer consigo aumento de la presión arterial, arritmias cardiaca, cefaleas, y mareos, así que el odontólogo debe establecer un límite no solo con el vasoconstrictor inyectado, sino con lo que el mismo  paciente produce. Se debe evitar cualquier vasoconstricción adicional, teniendo precaución para evitar la inyección intravascular directa y la infiltración del ligamento  periodontal -

Interacciones medicamentosas. Deben ser evitadas todas las interacciones que conduzcan a la elevación de la tensión arterial. Se recomienda evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos  por tiempo prolongado, ya que incrementan las cifras de presión arterial en normo e hipertensos. 4

-

Presencia salival . La hiposalivación generada por los antihipertensivos debe ser valorada por el dentista para definir la extensión y complejidad del tratamiento dental, ya que la falta de saliva limita la adaptación del paciente a las prótesis removibles  parciales y totales, y favorece el desarrollo de lesiones cariosas, enfermedad

 periodontal y micosis, razones por las que debe extremarse el control de placa  bacteriana.4

Lesiones de la mucosa bucal.

-

Puden ser causadas por el uso de fármacos antihipertensivos, debiendo ser diagnosticadas y tratadas oportunamente. Ejemplos de lesiones secundarias son hiperplasia gingival, reacciones liquenoides, úlceras bucales, disgeusia y  parestesias, entre otras.

Evitar cambios de posición bruscos.

-

En el sillón dental. Las drogas antihipertensivas suelen producir hipotensión ortostática (mareos y lipotimias) 4

2.3



Manejo De Hta En Cirugía

Uso Del Vasoconstrictor

El Minsal indica para el tratamiento de pacientes Hipertensos, con o sin control, la sedación con benzodiazepinas, junto con el uso de Anestésico Local (AL) al 3% sin vasoconstrictor (VC), a pesar de reconocer que no existe contraindicación para el uso de anestesia 2% con vasoconstrictor, en hipertensos controlados. 6 Se ha demostrado, que la utilización de 2 a 3 tubos de 1.8 cc. de Lidocaína con 1:100.000 de Epinefrina (aprox. 0,036 a 0,054 mg.) no constituye un factor de riesgo cardiovascular en pacientes con HTA .6  Cabe destacar, que existen publicaciones que contraindican la utilización de AL con epinefrina en paciente en tratamiento con Beta bloqueadores no selectivos (aumento de PA), bloqueadores de canales Calcio y/o diuréticos ahorradores de Potasio (arritmia por hipokalemia). No obstante, la utilización de 2 a 3 tubos al 2% no produciría alteraciones. 6 

Crisis Hipertensiva

Corresponde a una situación clínica derivada de un alza en la PA, de al menos 250 mm Hg en la PAS y/o 130 mm Hg en la PAD,20 que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales  por si mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial. Dentro de ella podemos distinguir. 6

Se recomienda Nifedipino de 10 a 20 mg sublingual en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en niños, por su eficacia, rapidez de acción (10-15 minutos), duración (3-6 horas), seguridad, fácil uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurético. El otro medicamento que se utiliza en su etapa aguda de una HTA esencial o maligna es el Captopril, de 25-50 mg y en niños de 0.05-0.1 mg/kg, con una rapidez de acción de 30 minutos, una duración de 12 horas y se da previamente molida. Frente al fracaso del Nifedipino o Captopril, se usa Clonidina, con una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con un máximo de 0.7 mg diarios 1

2.4

Manejo Odontológico en pacientes no controlados

Desde un punto de vista odontológico, con lo que se debe proceder es remitirlo y no realizar ningún tratamiento hasta que cumpla con una evaluación cardiológica que culmine con la instauración de un tratamiento adecuado. 2 Es importante destacar que las complicaciones que se pueden presentar en el consultorio odontológico al tratar a este tipo de pacientes, pueden poner en riesgo la vida del mismo. Esto sin mencionar las implicaciones legales que representa atender a un  paciente susceptible a sufrir complicaciones sistémicas graves ante procedimientos odontológicos generalmente considerados de rutina 2 Como profesionales de la salud el odontólogo tiene el deber de recurrir a todos los medios para contribuir de alguna manera a que el paciente hipertenso reciba un tratamiento adecuado. Esto incluye informarle acerca de las complicaciones asociadas a la hipertensión: enfermedad cardíaca y renal, infartos retinopatías y enfermedad arterial  periférica. Debe quedarle claro al paciente que estos cambios en su salud pueden ocurrir incluso cuando se siente en buen estado. 2

2. Conclusiones

3. Referencias Bibliográficas 1.

San Martin C. Hampel H. Villanueva J. Manejo Odontológico del paciente hipertenso. Revista Dental de Chile. 2001; 92 (2): 34 - 40 , [Internet] [Visitado el 03 de octubre del 2017] Disponible en:http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202001/PDF%20AGOST %202001/Manejo%20Odontologico%20del%20Paciente%20Hipertenso%20.pdf 

2.

Alven J. Arreaza I. Manejo Odontológico Del Paciente Hipertenso. Acta Odontológica Venezolana. 2005 Ago; 45(1). [Internet] [Visitado el 03 de octubre del 2017] Disponible en: https://www.actaodontologica.com/ediciones/2007/1/paciente_hipertenso.asp

3.

Aguilar N. Vázquez M. Manifestaciones Bucales en Pacientes Hipertensos  bajo tratamiento Antihipertensivo. Centro de Especialidades Odontológicas, Instituto Materno Infantil de Estado de México. 2009 May-Ago; 1(2): 99-94. [Internet] [Visitado el 03 de octubre del 2017] Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2009/imi092i.pdf 

4.

Díaz L. Castellano J. Gay O. Selección de los anestésicos locales adecuados  para los pacientes hipertensos. Revista de la Asociación Dental Mexicana. 2003 Marz-Abr; LX(2): 76-78. [Internet] [Visitado el 03 de octubre del 2017] Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od2003/od032h.pdf 

5.

Alzamora L., Julio N. Manejo odontológico del paciente con hipertensíon arterial. Ciencia y Salud Virtual, [S.l.]. 2010 Dic.2(1): 87-100, [Internet] [Visitado el 03 de octubre del 2017] Disponible en: http://revistas.curnvirtual.edu.co/index.php/cienciaysalud/article/view/66

6. Díaz C, Muñoz C, Romo L, Inostroza Y. Manejo Odontológico del Paciente Hipertenso. Revista dental de Chile. 2010; 101 (2) 26  – 29, [Internet] [Visitado el

08 de octubre del 2017] Disponible en: http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202010/manejo_odont ologico_del_paciente.pdf