Manejo Odontológico Del Paciente Epileptico

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE EPILEPTICO La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de todo el mundo y se caracteriza por convulsiones recurrentes. Estas convulsiones son episodios breves de movimientos involuntarios que pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se acompañan de pérdida de la consciencia y del control de los esfínteres. Los episodios de convulsiones se deben a descargas eléctricas excesivas excesivas de grupos de células cerebrales. Las descargas pueden producirse en diferentes partes del cerebro. Las convulsiones pueden ir desde episodios muy breves de ausencia o de contracciones musculares hasta convulsiones prolongadas y graves. Su frecuencia también puede variar desde menos de una al año hasta varias al día.

Además de los síntomas conocidos como convulsiones recurrentes y contracciones musculares, la persona afectada puede presentar dolor de cabeza, cambios en el humor o nivel de actividad, mareos, desmayos, confusión y pérdida de la memoria. Muchos casos presentan un "aura", que son sensaciones personales que anuncian que una convulsión es inminente, y que aparece antes de sufrir una convulsión generalizada. En el abordaje odontológico debemos tener en cuenta los factores que pueden desencadenar una crisis convulsiva y en el tratamiento propiamente dicho es importante la habilidad del profesional y la organización del procedimiento a realizar para evitar complicaciones si se desencadena una crisis. Es importante destacar en estos pacientes la importancia de la prevención y la mayor incidencia de problemas periodontales debido a la medicación.

Tratamiento Las posibilidades de tratamiento de la epilepsia son la medicación, la cirugía y una dieta alimenticia específica. La mayoría de las veces, lo que se aplica es una combinación de las dos o de las tres modalidades. La elección de la medicación esta relacionada con el tipo de convulsiones. El tratamiento a largo plazo con un anticonvulsivo es más deseable, aunque algunos pacientes necesitan una combinación para para lograr una eficacia. eficacia. El efecto secundario secundario oral más común de los fármacos antiepilépticos es hiperplasia subepitelial gingival y el epitelio, por razones desconocidas. Los medicamentos anticonvulsivos como fenitoina, carbamazepina, ácido valproico y otros se utilizan individualmente y en combinaciones para el tratamiento de la epilepsia y actúan reduciendo la frecuencia de las convulsiones, elevan el umbral de convulsión de la corteza motora, y limitar la propagación de la excitación desde el foco de la convulsión Tratamiento en paciente Con medicamentos Antidepresivos Tricíclico ADT     

Hiposialia (tejidos blandos y duros de la cavidad oral) Caries Candidiasis oral Gingivitis Periodontitis

Amitriptilina Efectos adversos               

Náuseas Vómitos Somnolencia Debilidad o cansancio Pesadillas Dolores de cabeza Sequedad en la boca Estreñimiento Dificultad para orinar Visión borrosa Dolor, ardor u hormigueo en las manos o los pies Sudoración excesiva Cambios en el apetito o el peso Confusión Inestabilidad

Amoxapina

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Náuseas Somnolencia (sueño) Debilidad o cansancio Pesadillas Sensación de sequedad en la boca Aumento de la sensibilidad de la piel a la luz solar Cambios en el apetito o en el peso Constipación Dificultad para orinar Orinar con mayor frecuencia Visión borrosa Transpiración excesiva

Clomipramina            

Somnolencia (sueño) Sequedad en la boca Náuseas Vómitos Diarrea Constipación Nerviosismo Disminución de la capacidad sexual Disminución de la memoria o concentración Dolor de cabeza Congestión nasal Cambios en el apetito o en el peso

Desipramina            

Náusea Somnolencia Debilidad o cansancio Pesadillas Boca seca Piel más sensible al sol que de costumbre Cambios en el apetito o el peso Estreñimiento Dificultad para orinar Ganas frecuentes de orinar Visión borrosa Sudoración excesiva

Dosulepina  

Sequedad de boca Alteraciones de acomodación visual

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Taquicardia Estreñimiento Disuria Somnolencia Sudoración Hipotensión postural Temblor Erupciones cutáneas.

Cavidad Oral en el Paciente epiléptico. El uso de anticonvulsivantes principalmente el grupo de la fenitoína puede causar algunas alteraciones estomatológicas en pacientes que padecen de convulsiones, la más conocida es la hiperplasia gingival. Sin embargo, se encontró otras alteraciones como por ejemplo: Glositis migratoria benigna Paladar profundo Arrugas palatinas prominentes Desmineralización e hipoplasia del esmalte Caries Mal oclusión Reabsorciones óseas y radiculares atípicas, Limitación de la apertura bucal, Labios resecos.

Tratamiento Odontológico. En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas que debemos tener en cuenta para prevenirlas. Factores desencadenantes de las crisis convulsivas:         

Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual. Ansiedad y estrés. Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril). Estados fisiológicos (ciclo menstrual). Privación del sueño. Consumo de alcohol o excitantes. Metabólicas (hiperglucemia o hipoglucemia). Deshidratación. Hiperventilación.

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Luces intermitentes. Ruidos. Trastornos gastrointestinales. Fármacos.

Es importante realizar una descripción en la historia clínica de las características principales de una crisis habitual del paciente (Datos aportados por el mismo paciente o acompañante), conocer la existencia de pródromos o aura, así como posibles factores desencadenantes de las crisis y medicación antiepiléptica (Drogas como: Fenitoina, Carbamacepina, Fenobarbital). Si es necesario se debe realizar interconsulta con neurólogo que atiende al paciente. Para evitar una crisis durante el tratamiento odontológico debemos:   

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Posponerlo si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la medicación. Citarlo a primera hora y evitar demoras. Planificación del tratamiento. El ácido valproico puede prolongar el tiempo de sangrado, por lo cual deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna cirugía. Conseguir una adecuada analgesia. Uso de ansiolíticos indicados por su médico de cabecera

En el examen bucal se deberán evaluar:    

lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas. efectos de la medicación (hipertrofia gingival). alteraciones presentes en la cavidad oral (caries, hipoplasia, maloclusión, etc). condiciones higiénicas bucales.

La contención total o parcial del paciente es necesaria en algunos casos con el fin de proteger la integridad física de éste, principalmente cuando está asociada a otras patologías como Parálisis Cerebral. Puede realizarse con la colaboración de personal auxiliar, padres o acompañantes. En estos pacientes que presentan convulsiones tanto el aislamiento absoluto, uso de abre bocas, portamatríz y otros instrumentos deben ser utilizados en casos extremadamente necesarios puesto que puede existir la necesidad de ser removidos rapidamente si se presenta una crisis convulsiva. Manejo del paciente con una crisis convulsiva durante el tratamiento dental: 

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Retirar instrumentos y materiales dentales, u objetos con los que el paciente pueda lastimarse. Colocarlo preferentemente en el suelo y de costado para favorecer la eliminación de la saliva. No interferir en sus movimientos. Evitar que se golpee la cabeza o extremidades colocando almohadones. Mantener permeable la vía aérea. Si se prolonga más de 5 minutos administrar oxígeno con mascarilla.

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Llamar a un Servicio de Urgencia si la crisis dura más de 15 minutos o si se repite una crisis tras otra. Luego de la crisis permitir que descanse. Evaluar el grado de vigilia y orientación.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL Insuficiencia renal es la incapacidad de los riñones para mantener el plasma libre de desechos nitrogenados y otras impurezas, así como para mantener la homeostasis del agua, los electrolitos y el equilibrio ácido base del organismo en su conjunto, hay perdida de la función glomerular y tubular renal por lo que el riñón no es capaz de llevar a cabo su función de excreción normal, la insuficiencia renal se divide en aguda y crónica. Aguda cuando aparece de forma brusca y normalmente tiende a recuperarse, y la Insuficiencia renal Crónica cuando el fallo de función de los riñones se produce de forma lenta y progresiva, sin posibilidades de recuperación.

Los pacientes con insuficiencia renal deben someterse a Diálisis con frecuencia variable o pueden realizarse un trasplante renal. La Diálisis es el término médico utilizado para definir el proceso artificial de filtración de los productos de desecho y la eliminación del exceso de líquidos del organismo, en el momento en que los riñones no pueden realizarlo normalmente. Los objetivos fundamentales de la diálisis son tres: Reducir las sustancias tóxicas del organismo; proveer las sustancias necesarias y eliminar el líquido acumulado en exceso por falta de orina. Basándose en el tipo de membranas semipermeables utilizadas, se pueden distinguir dos tipos de diálisis: La hemodiálisis (Realizada en una institución o en el hogar) y la diálisis peritoneal (Diálisis peritoneo ambulatoria crónica, cíclica crónica é intermitente).

Manifestaciones Orales

Los pacientes con insuficiencia renal presentan un número considerable de manifestaciones orales, las cuales no son patognomónicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnóstico de ésta. Uno de los primeros síntomas que se presentan es el fetor urémico, debido a una mayor concentración de urea en la saliva, y su posterior metabolismo a amonio. La presencia de urea salival y los niveles de nitrógeno úrico de la sangre (BUN) se correlacionan entre sí. Una elevación de BUN, puede generar una estomatitis urémica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta por una delgada pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN recupera sus niveles normales. Los pacientes presentan Xerostomía, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar. Las mucosas se presentan pálidas debido a la anemia y existe pérdida del límite de la unión mucogingival. A nivel óseo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son una demineralización con pérdida del trabeculado óseo, apariencia de vidrio esmerilado, pérdida total o parcial de lámina dura, lesiones de células gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas radiolúcidas caracterizadas por depósitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar. La etiología de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, la cual es el resultado de desórdenes en el metabolismo del calcio y el fósforo, metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratiroídea.

Manejo odontológico del paciente con insuficiencia renal:   

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Interconsulta médica. Toma de la presión arterial al inicio de cada cita. Administrar antibioterapia profiláctica (que el médico indique la dosis y la frecuencia de administración) Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre en cantidades elevadas en los riñones. Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad. No realizar tratamiento que produzca hemorragia El manejo odontológico de un paciente con una función renal en estado terminal, implica la consideración biológica y psicológica del individuo, en igual grado de importancia. La actitud del paciente puede interferir con la conveniencia de realizar de trabajos dentales elaborados como pueden ser los protésicos.

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Es recomendable recurrir a la aplicación de medidas locales de control hemorragia en los procedimientos quirúrgicos bucales y periodontales, transooperatoria y posoperatoriamente. Una técnica quirúrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intención y la ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada regenerada (surgicel, gelfoam, J&J) y colágena microfibrilar (Instat, J&J) y ayudarán a prevenir complicaciones hemorrágicas. Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical completa) Realizar exámenes sobre la capacidad hemostática y biometría hemática (hematología completa). Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, micótico o viral previo al manejo dental rutinario. Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con antibiogramas. La extensión del plan de tratamiento dental, dependerá de la gravedad de la insuficiencia, del pronóstico de vida del paciente y de aspectos psicológicos. En insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensión arterial, el tratamiento dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo indiquen. En pacientes bajo diálisis, podrán influir factores como la capacidad ambulatoria del paciente, el estado anímico y las expectativas de vida, para definir la extensión de un plan de tratamiento dental. Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodónticos o de cirugía bucal, se deberá trabajar en estrecha colaboración con el médico responsable del paciente vigilando los aspectos hemostáticos y hematológicos las decisiones quirúrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronóstico de éxito, de otra manera la extracción dental es preferible. Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones físicas y psicológicas, es el uso de tranquilizantes diacepínicos, los cuales son bien tolerados, reducir la duración de las citas optimizando la eficiencia en la atención o recurrir al ambiente de hospital para manejo en una sesión. Los casos quirúrgicos con insuficiencia severa o total, así como en pacientes con trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son: Alteraciones en el metabolismo óseo. Susceptibilidad infecciosa. Pobre cooperación del paciente por depresión emocional. Posibilidad de programación para trasplante renal, con el consecuente incremento de susceptibilidad infecciosa.

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Protocolo de manejo para pacientes que ingresarán a programas de dialisis y trasplante renal:

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Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical completa). Iniciar el programa dental lo más anticipadamente posible al inicio de diálisis o a la programación quirúrgica. En un paciente bajo hemodiálisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia de la diálisis, la exposición al uso de anticoagulantes, su resistencia física, la calidad de vida, así como expectativas biológicas, intelectuales y sociales, que el paciente respecto a esta calidad de vida tiene. Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir tratamiento dental. Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser atendidos prioritariamente bajo procedimientos que garanticen un alto nivel de éxito. En caso de duda en el pronóstico terapéutico, será mejor la extracción dental. Ejemplos: Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones periapicales o periodontales Dientes con alto daño periodontal, Perdida ósea mayor a 50%, compromiso furcal o endoperiodontal. Condiciones que dificulten la manipulación endodóntica. En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de tiempo y sofisticación operatoria, en ocasiones la mejor estrategia será la extracción dental. La obturación dental preferentemente definitiva, y la aplicación de la fase periodontal, son requisitos ineludibles. Debe establecerse un programa de control de placa dentobacteriana de alto rendimiento, que pondere la condición oral del paciente, sus habilidades neuromotoras y los aspectos emotivos de integración al programa higiénico. De acuerdo con la condición clínica inicial sistémica, local y psicológica del paciente, debe establecerse un programa de mantenimiento dental y periodontal ineludible, cada 3 ó 4 meses. El programa de atención dental debe ser considerado en cualquier protocolo de trasplante orgánico. La toma de decisiones dentales es bajo un contexto que varía del usual:  La infección aguda o crónica debe ser prevenida, de tal manera que dientes que en otro momento se intentaría reconstrucción sofisticada, terapia regeneradora, atención de furcas y endodoncia de difícil realización, deban ser condenados a extracción, para evitar focos de complicación futuros

Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de los dientes pilares. Seria muy riesgoso que un paciente recientemente trasplantado y con provisionales protésicos iniciara con molestias infecciosas en algún pilar.  Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son sometidas a observación, es preferible su eliminación profiláctica, por la deficiencia inmune en la que se encuentra este paciente.  No debe haber duda alguna en el pronóstico de la situación de procesos cariosos, procedimientos endodónticos, ni periodontales. Los procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico deben ser aceptados por el paciente y sus familiares o por el personal auxiliar que le asistiera, ya que la estabilidad renal o del trasplante efectuado dependen en mucho de la ausencia de sobrecarga irritativa, biológica, funcional e inmunológica.  Los aspectos psicológicos tendrán un gran peso en la toma de decisiones sobre la extensión del plan de tratamiento dental. En los pacientes con nefropatía grave o terminal se manifiestan estados neurológicos y psicológicos alterados, que para la mayoría de ellos será difícil sobrellevar, considerando las limitaciones fisiológicas, dietéticas y sobre el estilo de vida personal, que su enfermedad les impone. Los anestésicos locales con base amida (lidocaína, mepivacaína, prilocaína) no necesitan cambios en la dosificación, aunque el riñón es el órgano de excreción de estos compuestos, el hígado es el responsable de su metabolismo, quizás sea necesario hacer cambios por el efecto de su vasoconstrictor en pacientes con enfermedad hipertensiva asociada, aunque las técnicas anestésicas con aspiración dan un amplio margen de seguridad, aun en pacientes con enfermedades cardiovasculares. El uso de ansiolíticos benzodiacepínicos (diacepam) en pacientes aprehensivos, muestra amplia seguridad. Cuando el paciente es manejado por hemodiálisis, por lo general su problema renal es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente, quizás por ello el paciente no sea apto física y emocionalmente, para aceptar tratamientos odontológicos rutinarios o prolongados. El dializador es un aparato que se comparte generalmente con otros pacientes, de tal manera que el dentista debe reconocer en estos pacientes el riesgo infeccioso vía hematológica, en particular de las hepatitis tipo B y C. Otro aspecto peculiar al procedimientos de hemodiálisis es que en estos pacientes se realiza una fístula 

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arteriovenosa que permite realizar múltiples punciones para “conectar” al paciente

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a la máquina para diálisis, como cualquier tipo de implante, como los que tienen contacto directo con el torrente circulatorio, pueden retener microorganismos y crear una situación que provoque endarteritis o endocarditis o ambos, por lo que la profilaxis antimicrobiana debe ser considerada. Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, para la provisión de diálisis, ya sea con el brazalete de toma de presión o por la posición en el sillón dental. De preferencia tomar la presión en el lado contrario al aditamento.

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En procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda en el sillón dental y permitir que el paciente camine, pues es común que como secuela del tratamiento de hemodiálisis (cambio de fluidos, retención de sal), presenten algún grado de hipertensión pulmonar y disfunción cardiaca congestiva. El tratamiento dental del paciente debe ser lo más próximo a la realización de la hemodiálisis, para poder manejarlo lo mejor posible, sin embargo, esta atención no debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido diálisis, pues aun estará presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a hemorragia o sangrado prolongado, en este tipo de observación están incluidas las punciones anestésicas. La mejor opción es planear el tratamiento al día siguiente de haber sido efectuada la hemodiálisis. El uso de antibióticos tópicos, aplicación local de peróxido de hidrógeno, colutorios antisépticos y anestésicos tópicos brindan gran ayuda a su control, la combinación de hidróxido de aluminio (maalox, neutragel, etc.) y antihistamínicos en jarabe puede ser buena opción para controlar dolor y ardor bucales. Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones graves o para la realización de procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.

Pacientes con trasplante renal Pacientes con transplante renal son susceptibles a infecciones por medicamentos inmunosupresores. Además recordar que la Ciclosporina (inmunosupresor) es causa importante de hiperplasia gingival generalizada. Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones graves o para la realización de procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS ANEMIA La anemia se define como una disminución del volumen de los hematíes o de la concentración de hemoglobina por debajo del límite inferior para la edad, sexo y condición fisiológica. El descenso de la cantidad de hemoglobina circulante disminuye la capacidad de la sangre para el transporte de oxígeno, pero esto apenas tiene repercusiones clínicas hasta que las cifras de hemoglobina descienden a 7-8 g/dL: por debajo de este nivel aparece palidez evidente de la piel y las mucosas. Funcionalmente, la anemia se compensa aumentando el gasto cardíaco y la extracción de oxígeno por los tejidos, desviando el flujo sanguíneo hacia los órganos y tejidos vitales.

Tipos de anemia:    

anemia Ferropénica o Sideropénica Anemia por deficiencia de Vitamina B12 de Ácido fólico o por deficiencia en el factor intrínseco en el estómago Anemia Aplástica o Aplásica Anemia Hemolítica

Manifestaciones clínicas generales de los distintos tipos de anemia Cianosis, palidez o ictericia, disnea, fatiga, cefalea, lipotimia, lengua lisa (depapilada) y roja, palpitaciones, inclusive insuficiencia cardíaca. Cuando la anemia es por deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico además tendrán: parestesia en extremidades, ardor y dolor en mucosas.

Manifestaciones bucales Cuando la anemia es por deficiencia de hierro (ferropénica)  se observan: queilitis angular, glositis, queilosis. Piel y mucosas pálidas a ictéricas y atróficas, favoreciendo irritaciones, infecciones, traumatismos, lo que puede producirles dolor o ardor. Lengua pálida, atrofia de las papilas (más en papilas filiformes y las fungiformes en estados avanzados). En la anemia perniciosa  se observa en lengua: atrofia de las papilas, formación de fisuras, color rojo intenso y vidriado, distorsión en el gusto (disgeusia o ageusia), aumento de la sensibilidad por irritación o traumatismo. Disestesia (dolor y ardor, sensación de quemadura (glosopirosis), mucosa atrófica. Se recomienda hacer colutorios de agua tibia con sal o bicarbonato, limpieza de áreas ulceradas y anestésicos tópicos como graneodín, buches de Benadryl con Kaopectate o maalox, etc. En la

anemia aplástica, el paciente padece de hemorragias por disminución de plaquetas (púrpura trombocitopénica) manifestándose clínicamente como petequias, púrpuras, hematomas y hemorragias gingivales espontáneas. Además hay disminución en los leucocitos por lo que el paciente está propenso a infecciones por hongos, bacterias o virus.

Manejo en la clínica dental y manifestaciones bucales 

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El tratamiento dental del paciente con anemia se enfoca principalmente en la prevención para, en lo posible, evitar un tratamiento dental. Como en cualquier paciente, este plan preventivo requiere una combinación de dieta, control de placa y control profesional regular. El cepillado dental siempre debe ser suave, y es necesario entender que una mejor salud gingival disminuye y elimina el sangramiento. El asesoramiento dietético debe promover el consumo de alimentos ricos en hierro como legumbres, carnes, huevo, etc., y evitar el consumo de alimentos inhibidores como taninos y polifenoles presentes en té, café y algunos vegetales. En los pacientes anémicos, de ser necesaria una intervención, se debe realizar una interconsulta con el hematólogo, y entonces no habría problema en realizar un tratamiento dental de rutina como operatoria (tampoco se contraindica el uso de anestesia con vasoconstrictor). Hay que tomar mayor precaución cuando hay peligro de producir una sepsis, como en el caso de una endodoncia o de una extracción, en cuyo caso también se debe consultar con el hematólogo proponiendo un plan de tratamiento dental profiláctico. Ante cualquier procedimiento dental es necesario recabar toda la información acerca de la condición médica general del paciente odontopediátrico. Si requieren tratamiento dental invasivo debe consultarse siempre con el médico tratante. También se debe considerar que las infecciones herpéticas pueden simular una estomatitis aftosa mayor por la labilidad de sus mucosas, y requerir dosificación especial de agentes antivirales.

LEUCEMIA Es una neoplasia maligna (cáncer) que se caracteriza por la proliferación anormal de leucocitos en los diferentes órganos hematopoyéticos, particularmente en la médula ósea. Las cuentas leucocitarias sanguíneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de los leucocitos es variable. Se clasifican de acuerdo al tipo de leucocito predominante y duración. La célula leucémica excede en número y sustituye a los elementos medulares normales así como a la grasa de la médula ósea, prolifera también en Bazo, hígado y ganglios linfáticos, meninges, tubo digestivo y piel.

Tipos de leucemia 

Leucemia aguda: Curso mortal rápido en pacientes no tratados. Formado por células muy jóvenes o inmaduras. Puede haber leucocitosis o leucopenia.

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Leucemia Crónica: Formado por células bastante bien diferenciadas. Es más benigno e incluso puede haber remisión. Generalmente hay leucocitosis.

Manifestaciones bucales - Los cambios en un principio son el resultado de la anemia, trombocitopenia y la tendencia a las infecciones por los cambios leucocitarios. - Los pacientes pueden presentar palidez de piel y mucosas. - Hemorragia gingival espontánea o a la menor manipulación, aun en ausencia de problemas periodontales obvios. - Petequias y áreas mayores de eritema en mucosa bucal y piel son también frecuentes. - ulceraciones en boca y faringe, lo que ocasiona síntomas de ardor y dolor que cuando se infectan de manera secundaria, se caracterizan por grandes áreas de ulceración irregular y maloliente; una seña particular es que carecen del halo eritematoso característico de todas las lesiones en los tejidos blandos. - El crecimiento de las encías por infiltración leucocitaria también se reporta con frecuencia, especialmente en las leucemias mielógenas monocíticas agudas. - Los enfermos suelen quejarse de dolor óseo por la hiperactividad medular, que puede incluir maxilares y huesos de la cara.

- Los problemas periodontales y las pericoronitis deben ser atendidos oportunamente, ya que son reservorio importante de microorganismos grampositivos y gramnegativos, capaces de generar infecciones que pueden poner en peligro la vida del paciente. - Secundariamente a la terapia antileucémica se pueden observar lesiones atróficoulcerosas y estomatítis infecciosas (GUNA, herpes, candidiasis). - Las úlceras por fármacos cito tóxicos suelen presentarse siete días después de iniciado el tratamiento, siendo generalmente muy dolorosas. - Las infecciones por virus del herpes simple y varicela-zoster son muy comunes en quienes reciben terapia antileucémica, así como infecciones por hongos como Cándida albicans. Histoplasma o Aspergillus. - En aquellos que han recibido trasplante de médula como tratamiento para leucemia, pueden aparecer en la mucosa bucal reacciones liquenoides, Lesiones queratósicas, áreas de atrofia y ulceración, así como hiposalivación marcada. - Todas estas reacciones son muy frecuentes en la mayoría de los pacientes trasplantados de médula. Si como parte del tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del trasplante se emplea ciclosporina, puede presentarse también agrandamiento gingival. - Pueden presentarse microdoncia, hipoplasia adamantina y detención en la formación radicular secundarias a la terapia con radiaciones empleada en los pacientes con leucemia linfocítica aguda, por complicaciones en el sistema nervioso central. Las radiaciones en niños menores de 5 años han reportado un desarrollo mandibular deficiente.

Manejo odontológico La sobreproducción de células blancas no funcionales que se presenta en cualquiera de las formas leucémicas se acompaña además de anemia, disminución de la línea de leucocitos no leucémicos, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada lo que puede agotar por consumo, ciertos factores de la coagulación. Ante tal variedad y complejidad de signos y síntomas se puede resumir que los riesgos principales de los leucémicos son la hemorragia y la infección. El tratamiento dental de estos enfermos debe diseñarse previniendo que estas complicaciones se presenten. Pacientes con leucemia aguda o agudizaciones de leucemia crónica

En estos casos la intervención del cirujano dentista puede ser requerida ya que manifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor y ardor, aparecen con frecuencia. El odontólogo debe cerciorarse de lo siguiente: Número de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores dependerá el riesgo de hemorragia o infección que pueda tener cada paciente en particular. Paciente leucémico en receso

- Valorar el estado del paciente a través de una biometría hemática con cuenta plaquetaria. En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un régimen de quimioterapia, los parámetros que deben tomarse en cuenta son: más de 70,000 plaquetas/mm3, más de 10 g Hb/dL y más de 2,000 neutrófilos/mm3 de sangre. Si no se cumplen estos indicadores es preferible esperar unos días a que los valores hematológicos se normalicen y así tener mayor seguridad en el manejo del paciente. Pacientes leucémicos en fase de remisión (curación) o con enfermedad crónica.

Las leucemias crónicas o las que han remitido permiten tratar al paciente como sano. Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y pulparmente los riesgos infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un importante reservorio de diversos tipos de microorganismos, se expone al paciente a sufrir infecciones graves o mortales, en caso tanto de una agudización leucémica como durante el régimen terapéutico, eventos en los cuales la capacidad defensiva del paciente está disminuida. Paciente con tratamiento antileucémico o con trasplante de médula. 

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Cifras de neutrófilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y pacientes con bocas con focos sépticos pudiera ser necesario el uso de antibióticos profilácticos; esto indicado en extracciones y otras manipulaciones que produzcan sangrado. Emplearse antibióticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentín 75 mg/kg de peso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por vía intravenosa. repitiéndose la dosis cada seis horas, hasta que se considere pertinente. Siendo los pacientes inmuno suprimidos susceptibles a infecciones virales y micóticas, la identificación y tratamiento tempranos de infecciones preservará también la integridad física del individuo.

DIATESIS HEMORRAGICAS Son los trastornos en los cuales existe tendencia aumentada a la hemorragia. Pueden deberse a defectos en la cantidad o la calidad de las plaquetas, defectos en la cantidad de factores de coagulación, problemas hepáticos como cirrosis o litiasis hepática o cuando una persona se encuentra tomando tratamientos con anticoagulantes.

TROMBOCITOPENIA

Es cualquier trastorno en el cual hay una cantidad anormalmente baja de plaquetas, que son partes de la sangre que ayudan a coagularla. Esta afección algunas veces se asocia con sangrado anormal Valor normal de plaquetas: 150 a 450,000/mm3. Cuando el valor de plaquetas baja significativamente (20 a 40,000/mm3) se manifiestan la tendencia hemorrágica espontánea. La Trombocitopenia puede ser causada por: a) Enfermedades generalizadas de la médula ósea como: anemia aplástica, leucemia, afección de la médula por fármacos como alcohol, quinina. b) Enfermedades autoinmunitarias. c) Fármacos como quinina o heparina. d) Infecciones virales como en la rubéola, sarampión, mononucleosis infecciosa, e VIH: pueden reducir la vida media de las plaquetas que es normalmente de 9 a 12 días. e) Destrucción de plaquetas por causas mecánicas como en pacientes con prótesis valvulares, diálisis, etc. f) La aspirina inhibe la agregación y liberación plaquetaria: así es como ejerce su efecto anticoagulante y dicho efecto dura aproximadamente 10 días, etc. Manifestaciones clínicas En piel y mucosas se pueden observar:   

hemorragias petequiales o purpúricas sin causa aparente. formación de equimosis o hematomas ante traumas menores. hemorragia gingival, melena epistaxis, hematuria, metrorragia.

HEMOFILIA Trastorno hereditario de la coagulación. La Hemofilia A es la más común y se caracteriza por deficiencia del Factor VIII de la coagulación, representa el 70 a 80% de todas las hemofilias. Se transmite como carácter recesivo ligado al cromosoma X (las mujeres lo

portan y lo transmiten a la mitad de las hijas y los hijos hombres padecen la enfermedad). La Hemofilia B o Enfermedad de Christmas se debe a deficiencia del Factor IX ocurre en 6% de los casos de Hemofilia y se transmite igual que en la A. La Hemofilia A también puede clasificarse según la deficiencia del factor VIII en: Leve, moderada o grave. Los casos leves pueden pasar desapercibidos manifestándose únicamente cuando hay una intervención quirúrgica. Los traumatismos bucales de la primera infancia muchas veces llevan al diagnóstico de hemofilia en casos graves o moderados. Muchos de estos pacientes en algún momento de su vida necesitarán de transfusiones, por lo que el riesgo de contagio de virus Hepatitis B, C, D, G y VIH, es aumentado.

Manifestaciones clínicas: La forma grave puede presentar; hemoptisis, epistaxis, hematemesis, gingivorragia, hematuria y hemartrosis recurrentes, que producen dolor agudo, edema y limitación del movimiento. Las petequias y lesiones purpúricas son raras, la tendencia es a formar hematomas. Manejo odontológico 

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Consulta con el médico (Hematólogo), para que evalúe al paciente y sugiera si es necesario hospitalizarlo o tratarlo ambulatoriamente. Todo tratamiento o modificación del tratamiento deberá efectuarlo el médico. realizar exámenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación. Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes: Recuento Plaquetario que mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal varía entre 150.000 a 500.000 x mm3, Tiempo de sangría permite conocer la calidad de las plaquetas en su función hemostática y su tiempo normal es 1 a 5 min, Retracción del coagulo Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas, Tiempo de Coagulación Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min. TPT Mide la vía intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima de 5” con respecto al

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testigo; de lo contrario sería patológico. TP Mide la vía extrínseca y no debe estar por encima de 2.5” con respecto al testigo; de lo contrario será patológico. TT Mide la última fase de la coagulación, es decir la transformación del fibrinógeno en fibrina. Fibrinógeno Factor esencial para la coagulación y cuyo valor normal está entre 200 y 400mgs. En caso de Hemofilia es muy importante la historia familiar de la enfermedad, en caso de cirrosis también es importante la historia que puede ser de alcoholismo o de hepatitis crónicas por virus o por medicamentos. Luego se referirá al Hematólogo para evaluación. Cuando un paciente nos refiere historia de epistaxis puede sugerir, aparte de los trastornos mencionados, la presencia de fragilidad capilar en la cual el paciente nos referirá que cuando se golpea o cuando se asolea le sale sangre de nariz, en estos casos no son necesarios cuidados especiales, pero siempre hay que descartar primero cualquier enfermedad. Recordar que la Telangiectasia Hemorrágica hereditaria generalmente inicia con epistaxis. A todos estos pacientes sangradores hay que darles una adecuada y eficiente educación en Salud Bucal y eliminación de focos sépticos. El mantener un buen estado de salud periodontal reducirá el riesgo de gingivorragia severa. Se pueden realizar tratamientos endodónticos tratando de no atravesar el ápice dentario, evitando hemorragia, si hubiera sangramiento aplicar una punta de papel con adrenalina al 1x 1000. No administrar aspirina. Cuidado especial al colocar anestesia troncular, por peligro de hemorragia.

BIBLIOGRAFIA http://www.uv.es/specialodonto/cont_12/revisionepilepticos.pdf http://fci.uib.es/digitalAssets/178/178158_4.pdf http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202002/PDFs_agosto_2002/Ma nejo%20Odontologico%20del%20Paciente%20con%20Insuficiencia%20Renal%20Croni ca...%20.pdf http://detododental.blogspot.com/2011/10/insuficiencia-renal-en-odontologia.html