Manejo de Tejidos Blandos

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS Cervantes González Diana Areli García Martínez Tobias Torres Peña Andrea

Introducción: La importancia de la periodoncia en el éxito de la operatoria dental •  La periodoncia es la disciplina de la odontología que

estudia los tejidos que rodean la pieza dentaria, sus patologías y el tx de estas. •  La odontología restauradora busca devolver la función o

la estética al órgano dental cuando se ve alterado por la caries o por algún traumatismo.

•  Por lo tanto, se entiende por qué cualquier

tratamiento integral de la cavidad oral se inicia por estas 2 ramas de la odontología. •  De ahí que la operatoria dental, si es deficiente, puede resultar un factor predisponente de la enfermedad periodontal.

Para preservar el equilibrio biológico y el correcto funcionamiento del sistema, cuando realizamos cualquier restauración : •  No debemos alterar los tejidos blandos que rodean el

diente •  Se deben conocer las características clínicas e histológicas del periodonto •  Conocer sus modificaciones patológicas para elaborar un correcto plan de tx

•  Si el periodonto esta afectado a causa de la lesion dental,

restauraremos el diente disponiendo de medidas terapeuticas para normalizar la unidad biologica periodonto – diente •  Si existen alteraciones gingivoperiodontales de origen

infeccioso, cuyo factor etiológico es la placa, previo al tratamiento restaurador, instituir tratamiento para recuperar el estado de salud en los tejidos blandos.

Estructuras normales gingivoperiodontales •  Periodonto de inserción: Constituido por las estructuras

que permiten la inserción del diente en su alvéolo.

•  Periodonto de protección: formado por la encía, cuya

función es proteger la estructura de inserción.

•  Espacio interdentario: integrado por el área de contacto,

el nicho interproximal y la papila interdental.

Periodonto de inserción Constituido por: •  Cemento dentario: en el se insertan las fibras del ligamento periodontal, que tienen como misión sostener el diente, evitar la extrusión o intrusión y resistir las fueras de la masticación y los traumatismos.

El cemento termina junto al esmalte a nivel del cuello del diente (limite amelocementario) donde pueden ocurrir las siguientes variantes anatómicas: a)  Entre el cemento y el esmalte queda una superficie de dentina sin recubrimiento o dentina expuesta b)  El cemento y el esmalte están en contacto sin superponerse c)  El cemento cubre ligeramente el esmalte y se continua por encima de este tejido.

•  Origen mesenquimático y presenta una zona interna o

dentinaria y una zona externa o periodontal, donde se insertan las fibras de sostén.

•  Su espesor varía según ubicación, la edad y la condición

del periodonto. •  Es más grueso en el sector apical – 200 micrones o más. •  Superficie irregular. •  Crece por aposición de nuevas capas o se reabsorbe. •  Se nutre principalmente por su zona periodontal, en

menos grado por su zona dentinaria.

Ligamento periodontal •  Tejido altamente especializado constituido sobre todo por

fibras, que se encuentra entre el hueso y el diente. •  Las fibras son de naturaleza colágena y se orientan en

distintos planos del espacio, para cumplir su misión de sostener y proteger al diente.

Grupos de fibras periodontales a)  Fibras apicales: ubicadas en el fondo del alvéolo. Evitan

la extrusión. b)  Fibras oblicuas: son la mayor parte y sostienen

principalmente al diente en su álveolo. Están inclinadas hacia apical, desde el hueso al cemento. Evitan la intrusión. c)  Fibras crestodentales van del hueso al

diente, de manera oblicua hacia oclusal y también casi horizontal. Evitan la extrusión y resisten las fuerzas laterales.

d)  Otras fibras intercaladas: en los grupos principales, hay

otros haces de fibras que sirven para reforzar la acción de las demás fibras y resistir las fuerzas masticatorias en todas las direcciones. •  El espesor del ligamento periodontal varía y puede oscilar

entre 100 y 300 micrones y es más angosto en mesial por el movimiento de migración o componente anterior de las fuerzas.

•  Su principal función consiste en sostener al diente dentro

de su alvéolo y absorber las fuerzas que se transmiten al él. Además evita la extrusión y resiste los movimientos de torsión. •  Las fibras periodontales son ligeramente onduladas y, al

recibir una fuerza, se estiran y se tornan tensas, y soportan así la fuerza recibida. Las tensiones se transmiten al cemento y al hueso.

•  Las tensiones repetidas de manera frecuente provocan la

neoformación de cemento y el engrosamiento del ligamento periodontal y de la cortical alveolar. •  Los líquidos existentes en el LP colaboran en la misión de

sostener al diente y absorber las fuerzas.

•  Además de sostener el diente, el ligamento periodontal

cumple con una función nutritiva y de defensa de las estructuras óseas vecinas. •  El periodonto posee una nutrida red vascular y

terminaciones nerviosas propias que transmiten sensaciones de presión y dolor.

Hueso alveolar •  Formado por las apófisis alveolares que se proyectan de

la basal de la mandíbula y el maxilar superior. •  Los espacios donde se alojan las piezas dentarias

reciben el nombre de alvéolos y están recubiertos de hueso cortical.

•  Los espacios donde se alojan las piezas dentarias

reciben el nombre de alvéolos y están recubiertos de hueso cortical. •  Este recubrimiento se denomina hueso cortical alveolar o

lámina cribiforme, ya que representa pequeños orificios por los que pasan las fibras de Sharpey que se insertan en el cemento y algunos vasos.

•  Las apófisis alveolares se dividen según la relación

anatómica que tengan con los dientes. •  El tejido óseo ubicado entre dos dientes se llama hueso

interproximal. •  El hueso ubicado entre las raíces se denomina hueso

interradicular y el localizado en las caras libres, hueso radicular.

•  Normalmente las apófisis alveolares rodean las raíces

ubicadas 1mm más apical que el límite amelocementario. •  El espesor y el contorno del hueso alveolar dependen de

la posición de los dientes en la arcada.

Periodonto de protección Es la parte del periodonto que tiene como función proteger las estructuras que forman parte del periodonto de inserción. •  Encía: Es la parte de la mucosa masticatoria que recubre

los tejidos del proceso alveolar; se divide en encía marginal o libre y encía insertada.

Encía marginal o libre •  Tiene un ancho de alrededor de 1mm y se extiende desde el margen

gingival hasta el surco marginal y forma parte de la pared externa del surco gingival. •  Es de color rosa pálido y aspecto liso. •  Contornea el diente, termina en el margen gingival en forma afilada y

se proyecta llenando los espacios interdentarios y formando las papilas.

Encía insertada •  La encía marginal se continúa apicalmente con la encía

insertada que se extiende hasta la línea mucogingival que la separa de la mucosa de revestimiento. •  Color rosado claro pálido, con manchas de melanina en

algunos casos. •  Consistencia firme y textura puntiforme.

•  Tiene un ancho variable de 1 a 9 mm según la ubicación,

inserciones musculares y de las bridas y frenillos. •  Su espesor mínimo se localiza a nivel de los premolares

inferiores.

Surco gingival •  Es un espacio virtual situado entre

la encía marginal y el diente. •  La profundidad media es de

1.8mm, aunque tiene variaciones que llegan a 0.6mm. •  Se considera un surco sano

cuando al sondaje la profundidad no es de más de 4mm.

•  Ninguna restauración debe invadir el surco, ya que esto

modifica el medio ambiente y favorece la acumulación de placa y, con eso, la inflamación de la zona cervical.

Espacio interdentario •  El área interdental está integrada por el área de contacto,

el nicho interproximal y la papila interdental. •  El nicho interproximal es un espacio limitado por las caras

proximales de los dientes vecinos, el punto de contacto y el hueso interdental.

•  El contacto proximal de los dientes es ligeramente

convexo. •  El área de contacto limita coronariamente el área

interdental y es responsable de mantener la estabilidad del arco dentario e impedir el empaquetamiento de comida. •  La papila interdental llena todo el espacio interdental,

tiene una forma piramidal en la zona anterior y depende de la forma y la alineación de los dientes en la arcada.

Espacio Biológico •  Es la distancia que existe entre el margen

gingival y la cresta ósea y esta dada por las dim ensiones que ocupan la inserción gingival, el epitelio de unión y el surco gingival.

•  Este espacio no debe ser invadido por ninguna restauraci

ón.

•  Este espacio mide alrededor de 3mm.

Requisitos Periodontales de una Restauración •  Margen de la Restauración •  Contorno de caras libres y proximales •  Área de contacto •  Pulido de las Restauraciones

Margen Gingival de las Restauraciones •  Restauraciones: •  Supra gingivales: Por encima del margen gingival •  Normo gingivales: Exactamente en el borde de la encía. •  Sub gingivales: Ligeramente debajo del surco.

•  Lo ideal es que sean supra gingivales para mantener un

periodonto sano.

•  FACIL ACCESO •  FACIL LIMPIEZA •  NO ACUMULAN PLACA

•  Durante las maniobras operatorias se recomienda no

invadir el epitelio de unión, ni lastimar el epitelio de la cara interna de la encía marginal. •  Las restauraciones subgingivales tienen el peligro de

dañar las estructuras periodontales ya que facilitan la acumulación de placa, problemas para realizar una adecuada higiene.

Desequilibrio Biológico por lo tanto inflamación y en ocasiones retracción gingival por lo que dejara expuesto el margen de la restauración.

Contorno de las caras libres y proximales •  Una restauración adecuada debe repetir la morfología

anterior, para reproducir el tamaño y la forma de la pieza restaurada. •  Mal contorneado por: •  Inadecuada elección de material •  Mal uso de matrices y cuñas •  Falta de pulido

Sobre contorneado

Sub contorneado

•  Recidiva de caries •  Acumulo de placa

ÁREA DE CONTACTO •  Mantener la estabilidad del arco dentario, evitar

migraciones, diastemas. •  Evitar el acumulo de placa dentobacteriana.

Materiales e Instrumental •  Tanto el material de mano cortante como el rotatorio pued

e ser nocivo durante las maniobras operatorias.

•  Cuando se usa el instrumental de mano se debe tener es

pecial cuidado en tomar puntos de apoyo firme para no le sionar la encía o el ligamento periodontal.

Dique de Hule •  Permite un campo operatorio seco, limpio. •  Tener cuidado para no dañar la papila o margen gingival. •  Al momento de retirarlo verificar que no hayan quedado

residuos entre los dientes.

Grapas •  Elegir la grapa adecuada asegurándonos de que no se de

splace. •  Al retirarla se recomienda dar un ligero masaje para activ

ar la circulación en el área.

Matrices y Porta matrices La ayuda parte cervical de la banda matriz deberá ubicarse en la zona cervical de la cavidad bien apo yada a la pared dentaria y perfectamente adosada al diente con la ayuda de una cuña para evitar que el material de obturación exceda sus limites y pued a penetrar el espacio interdentario, para constituir así un factor irritativo permanente p ara los tejidos periodontales.

•  Cuando se realiza el diagnostico de la lesión dentaria es

necesario evaluar la ubicación del limite cervical de la lesión con respecto al margen gingival. De acuerdo con esta ubicación podemos establecer diferentes niveles gingivales.

•  Nivel gingival 1: El limite

cervical de la lesión no llega al margen gingival. •  Nivel Gingival 2: El limite cervical de la lesión penetra levemente el surco gingival. •  Nivel gingival 3: El limite cervical de la lesion invade la zona del epitelio de union •  Nivel Gingival 4: El limite cervical de la lesion invade el espacio biologico.

Restauraciones en nivel 1

•  Son supragingivales o normogingivales. Al no invadir el

surco gingival la técnica operatoria consiste en aislar el campo para proteger los tejidos gingivales, preparar la cavidad y restaurar el diente.

Restauraciones en nivel 2 •  Son levemente subgingivales. Dado que la restauración

debe ubicarse en la zona cervical a nivel del surco a técnica operatoria requiere la separación gingival .

Métodos de separación gingival •  Los métodos de

separación consisten en el uso de: •  Clamps •  Hilos

•  Los métodos químicos se basan en la acción de

sustancias químicas vasoconstrictoras, hemostáticas, astringentes, que se llevan al surco mediante el uso de hilos de algodón.

Restauraciones en el nivel 3 •  En estas circunstancias deben instituirse las maniobras

quirúrgicas adecuada para q los tejidos puedan cicatrizar y para q se realice una nueva adaptación sobre tejido dentario sano apicalmente al limite cervical de la restauración

•  Las técnicas indicadas

para preparar los tejidos en el nivel 3 son: •  Gingivectomia •  Bisturí frio •  Electrocirugía •  Cirugía con colgajo •  Desplazamiento apical sin osteotomía •  Colgajo con bisel externo

Restauraciones en le nivel 4 •  Esta situación ocurre generalmente por fractura dentaria.

Esta invasión del espacio durante los procesos restaurativos pueden producir: •  Inflamación gingival •  Dolor •  Recesión gingival •  Profundización del surco gingival

•  Las técnicas desarrolladas para convertir esta zona

subgingival en supragingival y que no invada el espacio biológico son: •  Alargamiento quirúrgico de la corona clínica •  Extrusión rápida

Bibliografía •  Operatoria dental: integración clínica

Barrancos Mooney, Patrixio J. Barrancos 4ª Edición Editorial Panamericana