Capitulo 121: Manejo de las convulsiones: Estatus convulsivo Autores: Visitación Izquierdo Izquierdo o Correo:
[email protected] o Titulación académica: Diplomada en Enfermería o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España Marta Cordero Martínez o Correo:
[email protected] o Titulación académica: Diplomada en Enfermería o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España Ana Isabel del Burgo Sala o Correo:
[email protected] o Titulación académica: Diplomada en Enfermería o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España Resumen: El estatus epiléptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( treinta minutos o más) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperación entre las mismas. Es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en los servicios de emergencias y cuidados intensivos pediátricos. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir a daño neurológico o a la muerte. OBJETIVOS Conocer los tipos y causas de las crisis convulsivas. Valoración de la gravedad de la crisis. Monitorización y soporte vital. Realizar pruebas complementarias. Conocer las normas generales en la utilización de drogas anticonvulsivantes. Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.
Manejo de las convulsiones: Estatus convulsivo 1. CONCEPTO El fenómeno multietiológico, conocido como epilepsia, se manifiesta clínicamente en forma de crisis y cuando presenta actividad motora se conoce como crisis convulsiva. El estatus epiléptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( treinta minutos o más) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperación entre las mismas.
Es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en los servicios de emergencias y cuidados intensivos pediátricos. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir a daños neurológicos o la muerte. Es más frecuente en niños que adultos. 2. OBJETIVOS Conocer los tipos y causas de las crisis convulsivas. Valoración de la gravedad de las crisis Monitorización y soporte vital Realizar pruebas complementarias Conocer las normas generales en la utilización de drogas anticonvulsivantes Conocer y evitar en lo posible las complicaciones. 3. ETIOLOGÍA Las causas varían según la edad. ( tabla 1): Hay cuatro grandes categorías 3.1 Convulsiones febriles (algo más del 25%) 3.2 Sintomáticos agudos: tumores, meningitis, encefalitis y traumatismos ( 25%) 3.3 Idiopáticos o criptogénicos ( 25%) 3.4 No provocados sintomáticos: trastornos neurológicos crónicos, congénitos o adquiridos (25%) NEONATOS NIÑOS < 6 NIÑOS > 6 AÑOS AÑOS -Hipoxia perinatal -Convulsiones -Epilepsia mal -Anomalías congénitas febriles tratada del metabolismo -Tumores -Enfermedades ( hipoglucemia) -Síndrome degenerativas -Alteraciones neurocutáneo .Trauma hidroelectrolíticas idiopático -Infección (hipocalcemia, hiponatremia, -Tumores hipomagnesemia) -Intoxicación por -Meningitis drogas -Encefalitis -Idiopática.
4.CLASIFICACIÓN 4.1 Crisis parciales Se origina a partir de una lesión cortical focal ( tumores, traumatismo. Infecciones o ictus). Se denominan simples si son limitadas y no alteran el nivel de conciencia, acompañada de mirada fija y conductas mecánicas llamadas automatismos.
Suelen estar precedidas por una señal o aviso (aura) que consiste en alucinaciones visuales, olfativas o gustativas o sentimientos descritos como de impresión , de caída o de disconfort abdominal. También pueden experimentar síntomas autonómicos o emocionales ( pánico, risa ,llanto). Una vez remitida la convulsión, el paciente puede quedar confuso varios minutos. 4.2 Crisis tónico-clónicas generalizadas Se originan simultáneamente en todo el córtex y el diencéfalo. Son las más frecuentes en los cuidados intensivos. Se inician bien de forma generalizada o a partir de una crisis parcial secundariamente generalizada. Pueden preceder o no de aura y cursan con pérdida de conciencia seguida de una fase tónica de rigidez global a la que sigue una fase clónica de movimientos sincrónicos y repetidos. Tras la convulsión persiste un estado de somnolencia, confusión y amnesia de lo ocurrido de pocos minutos de duración. 4.3 Crisis mioclónicas Son movimientos musculares incontrolables, rápidos, focales o generalizados con o sin deterioro del conocimiento. 4.4 Estatus epiléptico Crisis tónico-clónicas con intervalos entre los cuales el paciente no recupera el nivel de conciencia .Es una emergencia médica que puede causar daño cerebral irreversible y la muerte. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las convulsiones tónico-clónicas repetidas, incrementan las demandas del sistema cardiovascular por las contracciones musculares. Suelen cursar con taquicardia, con o sin arritmias, pero puede existir bradicardia vagal también. Es frecuente la insuficiencia respiratoria por lo que en el estatus epiléptico se debe realizar intubación endotraqueal precoz e instaurar la ventilación mecánica. Puede haber fallo renal por mioglobinuria. Complicaciones metabólicas: acidosis metabólica, hipoxemia, azotemia, hipercaliemia, hipoglucemia e hiponatremia. Existe también activación del sistema simpático y parasimpático que origina hipertermia, sudoración profusa e hipersecreción salivar y bronquial. 6.DIAGNOSTICO Historia clínica Exploración clínica, en busca de lesión estructural cerebral, hipertensión endocraneal, enfermedad cardiovascular, sepsis, metabolopatía u otros factores predisponentes ( medicación o retirada de sedación) Análisis bioquímico TAC craneal o RNM
Electroencefalograma ( EEG) : es el elemento diagnóstico más importante. Nos indicará la zona donde se ha originado, nos alertará si estamos ante estatus convulsivo epiléptico.
7. TRATAMIENTO Se debe realizar de forma urgente y sistemática. ( Ver tabla 2 ) Minuto 0: reconocimiento de la convulsión y medidas de soporte básico como administración de oxigeno, valorar intubación endotraqueal y acceso vascular. Se realizará breve historia clínica y se buscarán posibles causas. Minuto 5: muestra de sangre para análisis ( bioquímica, iones, gases estudio tóxico y fármacos, función hepática y renal, recuento y fórmula) Además se administrará Diazepam intravenoso o rectal, o loracepam. Se puede repetir la dosis a los 5 o 10 minutos. Minuto 15: midazolam intravenoso o Diazepam intravenoso ( 2ª dosis ) Minuto 20: Fenitoína o fenobarbital intravenoso. Repetir en 10 minutos. Minuto 30: si persisten las convulsiones intubar y ventilar al paciente. También monitorización electrocardiográfica de forma continua. Se continuará con Fenitoína y fenobarbital durante la fase aguda y de forma alternativa perfusión de benzodiacepinas. Minuto 60: Coma barbitúrico. Ventilación asistida, monitorización continua ECG, canalización arterial y medición de presión arterial y medición de presión venosa central. ( PVC). Pentobarbital :si hubiera hipotensión administrar volumen y dopamina. Si no cede habrá que disminuir el ritmo de infusión del pentobarbital. Se continuarán con los antiepilépticos ya iniciados Minuto 80: las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy reducidas. Hay que considerar bloqueo neuromuscular u anestesia general. TIPO FARMACO
DE
FARMACO
DOSIS INICIAL
DOSIS MAXIMA; REPETIR EN...
DE 1ª LINEA
DE 2ª LINEA
Diazepam
Loracepam
Midazolam
Fenitoína
fenobarbital
Midazolam Tiopental Pentobarbital
OTROS
0,2-0,5 mg/Kg.
( 2 ´)
10- 40 ; 7´- 10 ´ 5-10; 10´ – 15´
0,05-0,2 5 –10 ; 5´ – 10 ´ mg/Kg ( 1- 2 ´) 1250; 0,15-0,5 mg/Kg ( 1 –2 ´) 20 ´( una vez ) · 15-20 mg/Kg (max. 50mg/ m) 10-20 mg/Kg. (max. 30 mg/m)
0,5 mg/Kg. 5 mg/Kg. 5 mg/Kg.
1 -18mg/Kg/min IV continuo 1 – 5 mg/Kg/hora iv cont. 1 – 5 mg/Kg/hora iv cont.
20 mg/Kg
Cada 30 ´ hasta niveles de 120mg/dl o controlar estatus. 1-15 mg/Kg/hora IV continuo
Fenobarbital (dosis altas)l Ácido valproico
Lidocaína
2- 3 mg/Kg
4 –10 mg/Kg/hora iv cont.
Tabla 2 8.PRONOSTICO Los factores que condicionan el pronóstico de estatus epiléptico son el tipo , la duración y la etiología . El pronóstico es peor en los niños menores de 3 años y en los estatus de larga evolución. Si la duración es mayor de 1 hora, la prevalencia de secuelas neurológicas permanentes supera el 50 %. Tienen mejor pronóstico los estatus epilépticos idiopáticos. La mortalidad ha disminuido de forma drástica a un 3-10 % en los últimos años gracias al tratamiento agresivo. Las que mayor mortalidad presentan son las
secundarias a anoxia, hemorragias intracerebrales, tumores, infecciones y traumatismos. 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Harcourt. Manual de medicina intensiva ( 2ª edición). 2. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª edición (2004). Ed.Publimed. (Avalado por SECIP y SLACIP). 3. Freedman SB,Powell EC.Pediatric seizures and their management in the emergency department.Clinical Pediatric Emergency Medicine 2003, 4:195.
