Manejo de la hemorragia obstétrica mayor

HEMORRAGIA OBSTETRICA MAYOR

Julián Fernando Patiño D. Residente G/O

Definición • Hemorragia obstétrica mayor: – Pérdida estimada de 2500 cc o más ( o mas de 30% volumen de sangre) – Trasfusión de 5 o más unidades de sangre – Necesidad de tratamiento para coagulopatía

Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia, Ashok Jadon, Rajni Bagai1, Indian Journal of Anaesthesia | Vol. 58 | Issue 5 | Sep-Oct 2014

Epidemiologia • 125.000 muertes maternas por año, la primera causa de morbilidad y mortalidad materna el 25% • Mayor causa de muerte materna en Reino Unido. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, 2008.

• 12% de muertes maternas en sector privado EU.

Hospital Corporation

of America, Clark and co-workers, 2008.

• Primera causa de muerte materna en el mundo. Lalonde and colleagues, 2006; McCormick and associates, 2002

Epidemiologia • Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert, 2003; Hazelgrove, 2001; Zeeman, 2003; Zwart, 2008, and all their associates.

• 402:100.000 muertes – 99% en países desarrollados – 1 muerte materna cada 7 minutos.

• 5% de todos los partos cursan con hemorragia posparto

CAUSAS

Periparto

Post parto

PRIMER TRIMESTRE • El aborto, el embarazo molar y el embarazo ectópico

Deutsches Ärzteblatt International ,Dtsch Arztebl Int 2008; 105(37): 629–38

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE • Placenta previa, acretismo placentario, la ruptura uterina y el desprendimiento prematuro de la placenta y la hemorragia postparto

Deutsches Ärzteblatt International⏐Dtsch Arztebl Int 2008; 105(37): 629–38

Factores predisponentes Placentación anormal

Trauma durante trabajo de parto y parto

Placenta previa

Episiotomía

Desprendimiento de placenta

Parto vaginal complicado

Placenta acreta

Parto Instrumentado

Embarazo ectópico

Cesárea o histerectomía

Mola hidatiforme

Aumento de riesgo de ruptura uterina

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Factores predisponentes Atonía uterina

Defectos de la coagulación

Sobredistensión uterina

Trasfusión masiva

Inducción del parto

Desprendimiento de placenta

Anestesia o analgesia

Sepsis

Miometrio exhausto

Preeclampsia severa y eclampsia

Corioamnionitis

Tratamiento anticoagulante

Atonía uterina previa

Coagulopatías congénitas Embolia de líquido amniótico Retención de feto muerto

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Factores predisponentes

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Factores predisponentes

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Desprendimiento de placenta • 1:200 partos • 1:1600 provocan mortalidad fetal

Placenta Previa

Clasificación • Total • Parcial • Marginal • Implantación baja

PLACENTA PREVIA

Retención placentaria

Retención placentaria

Acretismo placentario

Acretismo placentario

Acretismo placentario

Laceraciones genitales

MANEJO

SIEMPRE RECUERDE LAS 4T’s !!!

TONO • SOBRE DISTENSION UTERINA • PARTO PROLONGADO • INDUCCION OXITOCICA • ABRUPTIO

TEJIDO • RETENCION DE TEJIDOS

• ABRUPTIO

• PLACENTA ACRETA

TRAUMA • PARTO PRECIPITADO • PARTO INSTRUMENTADO • CERCLAJE • RUPTURA UTERINA • EPISIOTOMIA, DESGARROS

TROMBINA • ANORMALIDADES LA COAGULACION • COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS ( PRECLAMSIA, HELLP, ABRUPTIO, SEPSIS, EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO, DILUCIONAL)

Manejo Abordaje inicial: Pida ayuda

Reevaluación, respuesta a terapias Tratamientos médicos, quirúrgicos e intervencionistas

Manejo

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Regla de los 30

MANEJO

Índice de Shock mayor de 0.9

Manejo • Historia obstétrica/clínica y examen físico cuidadoso • Active código para conseguir ayuda • Monitoreo • Detenga el sangrado

Manejo: Resucitación

Manejo: LEV Qué tipo de líquidos utilizar?  Soluciones isotónicas  Soluciones Hipertónicas  Coloides  Gelatina

Manejo: LEV Lactato de Ringer • Primera utilizada en grandes guerras • Preferida si se administran grandes volúmenes por Menos iones Cl y Na que SSN Contiene Ca y K como el plasma Extravasación en espacio extravascular Rápidos y cortos efectos en el sistema cardiovascular • Económica

Manejo: LEV SS Hipertónica  Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto hemodinámico que > líquidos isotónicos  Aumenta PAM, GC, flujo coronario, esplácnico, renal y mesentérico  Aumento de volumen intravascular  Estudio en ratas reanimadas con SS hipertónica, mayor sangrado y mortalidad

Manejo: LEV Coloides • Albumina: 60-80% presión oncótica • Costosa – Plasma humano • Presentación al 5 y 25 % • Indicado cuando hay riesgo de trastornos de la coagulación • 24 horas de acción en la PA

Manejo: LEV Gelatinas  No usado en países desarrollados  Poca habilidad para expandir volumen comparado con cristaloides  Potencial riesgo de reacción anafilaxia

Cristaloide Vs Coloides

Coloide • Mayor expansión efectiva • Mas tiempo • Menores volúmenes • Preserva proteínas • Menor edema

Cristaloide • 25% permanece en el espacio IV • 75% se extravasa al intersticio • No intervienen con trastornos de coagulación • No induce anafilaxis • Bajo costo

Manejo: LEV Durante el tiempo de mayor permeabilidad capilar como durante SRIS, los coloides tienden a fugarse a espacio extravascular, así, incrementan la presión oncótica intersticial y aumentan el riesgo de edema pulmonar

Manejo: LEV Recomendaciones • Lactato de Ringer es la primera elección • Solución Salina es la segunda opción a causa de acidosis hipercloremica en pacientes con compromiso renal • Volumen inicial 1 a 2 L

Manejo: Detención del sangrado

Manejo • Detención del sangrado: – Médico • Oxitocina • Ergometrina • Misoprostol • Carbetocina

Manejo: Compresión bimanual

Manejo: Quirúrgico

Manejo • Quirúrgico

Manejo: Sutura para compresión uterina

Técnica de B-Lynch

Técnica de B-Lynch

Técnica de Hayman

Técnica de Ho-Cho

Manejo: Taponamiento con balón

Manejo: Taponamiento con balón

Manejo: Ligadura arterial Suturas de O’Leary

CORRECION DE SANGRADO • UMBRALES • 1. Hb < 8 MGS/dL. • 2.PLAQUETAS >75000/mL CON SANGRADO ACTIVO. • 3.PT Y PTT RATIO > 1.5. • 4.FIBRINOGENO < 1 Gmo/L FIBRINOGENO < DE 200 Mgs/dL (INDICADOR DE SEVERIDAD)

PLASMA FRESCO CONGELADO • TRANSFUNDIR PLASMA : • TODA PACIENTE QUE REQUIERA > 4 UDS GRE. • TIEMPOS DE COAGULACION > 1.5 • 1 UD DE FFP AUMENTA FIBRINOGENO 7-10 mGS/Dl

PLASMA FRESCO CONGELADO • RELACION ALTA 1:1 SE ASOCIO CON MENOR RIESGO DE NECESIDAD DE PROCEDIMIENTOS INTERVENSIVOS • (OR [95% Cl], 1.25 [1.07–1.47]; P = 0.008).

• NO MUERTES O DISFUNCION ORGANICA EN NINGUNA DE LAS PACIENTES DEL ESTUDIO

FIBRINOGENO • DISMINUYE REQUERIMINETOS DE GRE, PLASMA Y PLAQUETAS

PLAQUETAS • INDICACION: • PLAQUETAS MENOR DE 50000 ( 80000 SI INTERVENCION QUIRURGICA) • COAGULOPATIA MARCADA Y CONTEO BAJO

Manejo: Otras alternativas

Manejo: Otras alternativas • Radiología intervencionista – Oclusión con balón de iliaca interna – Embolización uterina selectiva • Placenta acreta/previa • Situaciones de emergencia • Éxito: 90%

Manejo: Otras alternativas Autotransfusión

CELL SALVAGE

Acido Tranexamico • Bloquea de la formación de plasmina mediante la inhibición de la actividad proteolítica de los activadores de plasminógenos. • Reduce la cantidad de perdida de sangre en cesáreas y partos vaginales. • Reduce la necesidad de transfusión de sangre

Factor VII • Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´ • Complicaciones: – TVP 17% – TEP 22% – ACV 21% – IAM 18% – Otros sitios arteriales 14% – Dispositivos endovasculares 5%

CID • Causas – Abruptio – Feto muerto y retenido – Shock hemorrágico – Infecciones sistémicas – Amnioembolismo

CID: Laboratorios • • • • • •

Tiempo de protrombina PTT Fibrinógeno Plaquetas Esquistocitos por frotis de sangre periférica Productos de degradación del fibrinogeno (PDF) y Dímero D

Tratamiento • • • • •

Tratamiento de enfermedad de base Hemocomponentes Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U

Tratamiento: Heparina • Embolismo amniótico • Feto muerto y retenido – Con fibrinogenopenia (25%)

• CID con isquemia clínica – Púrpura necrótica o fulminante

• Tromboembolismo pulmonar – Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial

R G

C A

S IA