Manejo de Heridas y Principios de Cirugia Plastica en Pequeños Animales

162

 

COLGAJOS DE PLEXO SUBDÉRMICO

COLGAJOS CUTÁNEOS

Figuras 49-58.  Lesión cutánea provocada por calor durante el transcurso de una cirugía. En primer lugar se efectuó un tratamiento local dejando evolucionar la escara y después de su desprendimiento se consiguió un tejido de granulación sano. El defecto, demasiado grande para curar por contracción y epitelización, se resolvió mediante un colgajo pediculado

extraído de la zona del flanco. 

163

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

COLGAJOS AXIALES

Colgajo en forma de bolsa Este tipo de colgajo se utiliza para la reconstrucción de

 A 

B

defectos localizados en las extremidades. El colgajo en C

forma de bolsa es un colgajo bipediculado, en el cual la zona receptora es la que se desplaza hacia la zona do-

E

nante. Las zonas donantes más idóneas para llevarlos a cabo son las regiones abdominal y torácica y las receptoras las zonas más distales de las extremidades (fig. 48).  Antes  Ant es de aplicar icar esta esta téc técnic nica, a, hay que ten tener er en cue cuenta nta el carácter del animal. No es muy recomendable en animales nerviosos, ni en la especie felina debido a la posi-

D Figura 59. Esquema de la vascularización de un colgajo axial.  A. Piel. B. Tejido conjuntivo subcutáneo. C. Músculo. D. Arteria axial. E. Arteria perforante

ción incomoda que se produce durante el posoperatorio. Para realizar el colgajo en forma de bolsa, primero hay

dos pedículos (dorsal y ventral) que mantienen el miembro

que determinar su tamaño y el lugar dador (abdomen, tronco), posteriormente se efectúan dos incisiones para-

contra el cuerpo mientras se desarrolla la vascularización entre el colgajo y el defecto.

lelas dorsoventrales en la parte lateral del abdomen o del

Una vez producida la cicatrización del colgajo al lugar

tronco.

receptor se programa programa una nueva cirugía en la que se sec-

La distancia entre estas incisiones debe ser igual al an-

cionarán los pedículos y se realizará una regularización regularización de

cho del defecto que se quiere cubrir. El colgajo creado

los bordes. Es frecuente que tras el periodo de inmoviliza-

se disecará del tejido subcutáneo y se cerrara el defecto

ción el paciente cojee durante algunos días.

originado con una sutura discontinua simple. A continuación se introducirá la extremidad lesionada a través del túnel formado entre el colgajo y la zona donante suturada.

Colgajos axiales

Por último se suturarán los márgenes de la zona donante y receptora. En este caso es muy difícil realizar puntos de

El colgajo axial se caracteriza por poseer una arteria cu-

aproximación aproxima ción y puede ser recomendable la aplicación de

tánea directa y una vena incorporadas a la base del pe-

pequeños drenajes para la evacuación de líquidos de los

dículo, lo que hace que se encuentre bien irrigado sin ne-

espacios muertos.  muertos. Se requiere un vendaje que inmovilice

cesidad de contar únicamente con el plexo subdérmico,

la zona intervenida, por tanto la extremidad unida al tronco

como sucede en los colgajos locales (colgajos subdérmi-

quedará vendada durante al menos 14 días. Este hecho,

cos de distribución aleatoria y cuya viabilidad depende de

como ya hemos avanzado, limita la técnica a pacientes

la disponibilidad de los vasos locales). La arteria cutánea

tranquilos, de poco peso y a propietarios colaboradores. colaboradores.

directa surge de otra segmentaria anastomótica o axial,

Se deben realizar cambios de vendaje diarios para limpiar,

que se halla situada encima del músculo, sobre la superfi-

sobre todo, la zona de contacto entre la extremidad y el

cie interna del tejido subcutáneo (fig. 59). De esta manera,

tronco que puede acumular exudados. El vendaje debe

la anchura de la base del pedículo no es crucial, pero sí

ser lo suficientemente resistente para impedir la movilidad

que lo es el no dañar el aporte vascular. La longitud de

y lo suficientemente suave para no producir la compre-

estos colgajos está relacionada con la de la arteria cutánea

sión e isquemia del colgajo.

directa incluida en ellos, más alguna piel adyacente distal

Este tipo de colgajos son estéticos porque proveen una pieza de piel con pelo y espesor completo. La piel

irrigada por los plexos dérmicos y subdérmicos. Constituyen un buen medio para la reconstrucción de heridas

colocada en el sitio receptor es funcional y puede soportar

abiertas, mediante la rotación o avance de piel contigua

el trauma a que está sometida la porción distal de la ex-

o de la región permitiendo su cierre, y poseen un índice

tremidad. Estos colgajos presentan la ventaja de poseer

de supervivencia aproximadamente 50% mayor que los

164

 

COLGAJOS AXIALES

COLGAJOS CUTÁNEOS

9

7

2

3

6

7

1

8 4

5

1.  Auricu  Auricular lar caudal caudal 2. Omocervical 3. Toracodorsal 4. Epigástrica superficial caudal 5. Genicular 6. Ilíaca circunfleja profunda 7. Caudal lateral Figura 60. Principales vasos cutáneos directos en el perro y sus respectivos patrones axiales .

8. Braquial superficial 9. Temporal superficial

colgajos de dimensiones comparables basados sólo en el

secar y más fáciles de manejar que los anteriores. Como

plexo subdérmico.

desventaja hay que señalar que requieren disecciones

Debido a que los colgajos de patrón axial poseen un

más extensas en la zona donante y el aspecto estético del

aporte sanguíneo excelente, presentan algunas ventajas

área receptora difiere del de la piel circundante, ya que se

sobre los de plexo subdérmico. Pueden ser aplicados

mantendrán las características de la zona donante como

en lechos pobremente vascularizados o lechos irregula-

la dirección, color y la longitud de los pelos.

res, asimismo, se pueden cubrir defectos más grandes

En general, la localización de los pedículos vasculares

utilizando procedimientos en una sola etapa. El índice de

y su tamaño relativo es similar en el perro y en el gato. Sin

supervivencia de estas técnicas alcanza el 96-100%. Ade-

embargo, la piel extremadamente flexible de los gatos y

más, y debido a sus características vasculares, se pueden

la similitud entre el tamaño de su cuerpo y la longitud de

utilizar como colgajos compuestos miocutáneos en la re-

sus extremidades permite cubrir zonas más dístales de

composición de cirugías oncológicas complejas. Si en el

las extremidades en esta especie.

caso de los colgajos de plexo subdérmico hemos hablado

Los colgajos descritos hasta el momento incluyen las

de una invasión vascular a partir del lecho, en este tipo de colgajos, dada su riqueza vascular, la invasión se puede

siguientes arterias: auricular caudal, omocervical, toracodorsal, braquial superficial, epigástrica superficial cau-

producir desde el colgajo, y/o desde el lecho, por esta ra-

dal, ilíaca circunfleja profunda, genicular y caudal lateral

zón pueden aplicarse sobre fascias, tejido adiposo, hueso,

(fig. 60).

etc., con muchas posibilidades de éxito. Son fáciles de di-

165

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

COLGAJOS AXIALES

 A. omoc omocervi ervical cal

 A. auric auricular ular cau caudal dal

Colgajo auricular

Colgajo modelo axial omocervical

Figura 61.  61. Patrón axial auricular caudal.

■

Colgajo axial de la

arteria auricular caudal.

Figura 62.  62. Patrón axial auricular omocervical.

Situado

■

Los colgajos a partir de la arteria

omocervical se

uti-

entre la zona lateral del ala del atlas y el conducto audi-

lizan para defectos en cara, cabeza (región auricular),

tivo vertical. Se localizan las ramas esternocleidomas-

región preescapular y de la articulación escapulohu-

toideas de la arteria y vena auricular caudodorsal que pueden reparar defectos en cabeza y cuello (fig. 61).

meral, región cervical y axilar. Los vasos se originan cercanos al ganglio linfático preescapular y transcurren dorsal y cranealmente a la escápula (fig. 62).

166

 

COLGAJOS AXIALES

COLGAJOS CUTÁNEOS

 A. tora toracod codors orsal al

Figura 63.  63. Patrón axial toracodorsal.

■

El colgajo irrigado por la arteria toracodorsal puede toracodorsal puede

del borde dorsal del acromion. Mientras que el col-

cubrir defectos de la región escapulohumeral, miem-

gajo axial toracodorsal en el perro se extiende hasta

bro anterior, codo, axila y tórax y en los gatos puede

el codo, en el gato permite alcanzar el carpo, en este

extenderse hasta el carpo. La base contiene la rama cutánea de la arteria toracodorsal, localizándose su

caso se ha citado como complicación frecuente la necrosis de las zonas distales (fig. 63).

inicio caudal a la articulación escapulohumeral, a nivel

167

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

COLGAJOS AXIALES

 Arteria  Arte ria braq braquial uial sup superfic erficial ial

Figura 64.  64. Patrón axial braquial superficial.

■

Los colgajos dependientes de la arteria braquial superficial son perficial  son apropiados para la reparación de defec-

tos en antebrazo y codo. Esta pequeña arteria surge de la braquial, unos centímetros por encima de la articulación del codo en su región anterior y cubre toda la región humeral hasta por debajo de la tuberosidad mayor del húmero (figs. 64-68).

Figuras 65-68. Resolución de un defecto producido por exéresis mediante un colgajo dependiente de la arteria braquial superficial.

168

 

COLGAJOS AXIALES

 Arteria epig  Arteria epigástr ástrica ica superficial caudal

COLGAJOS CUTÁNEOS

Colgajo modelo axial (epigástrico superficial caudal)

En el macho, la incisión debe respetar la base del prepucio en la vascularización

Figura 69.  69. Patrón axial epigástrica caudal superficial.

■

El colgajo de la arteria epigástrica caudal superficial

paración de defectos localizados en abdomen caudal,

incluye la tercera y cuarta glándulas mamarias y está irrigado por la arteria epigástrica caudal superficial y la

flanco, prepucio, perineo, muslo y miembro posterior, que en el perro alcanza la tibia y en el gato puede llegar

rama de la arteria pudenda (fig. 69). Se emplea en la re-

hasta el metatarso (figuras 70-76).

169

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

COLGAJOS AXIALES

Figura 70

Figura 71

Figura 72

Figura 73

Figura 74

Figura 75 Figuras 70-76. Resolución de un caso de pérdida de los dedos 2º y 5º y de tejidos blandos de la cara posterior del metacarpo de una extremidad anterior, debido a la isquemia provocada por un vendaje inmovilizante. En la figura 70 se observa la herida inicial durante la fase de desbridamiento mediante curas diarias con una mezcla de desbridación quirúrgica y enzimática. Las figuras 71 y 72 muestran la existencia de sólo dos dedos y un tejido de granulación de buen aspecto, así como restos de los tendones flexores de los dedos. En esta fase se realizaron curas con tópicos hidrorreguladores (carboximetilcelulosa (carboximetilcelulosa)) y radiación láser para potenciar los procesos regenerativos de los tejidos irradiados. En las figuras 73 y 74 se puede apreciar la elevación de un colgajo axial tubulado de la arteria epigástrica caudal

superficial y en la figura 75 la unión del colgajo a la zona afectada. Durante este periodo la extremidad se aproximó al tronco con un vendaje. En la figura 76 se observa el resultado final del tratamiento, las lesiones del carpo que originaron el vendaje isquemiante dejaron una cojera residual, pero la reconstrucción plástica fue un éxito. El tratamiento de este defecto se realizó a lo largo de tres meses. Figura 76

170

 

COLGAJOS AXIALES

COLGAJOS CUTÁNEOS

Colgajo modelo axial

 A. circu circunfle nfleja ja ilíaca líaca profu profunda nda (rama dorsal)

Rama ventral

Figura 77. Patrón axial circunfleja ilíaca profunda.

■

Los colgajos de las ramas dorsal y ventral de la arteria

■

Los colgajos de la safena inversa se inversa se emplean para el

ilíaca circunfleja profunda se utilizan para cubrir de-

recubrimiento ento de defectos por debajo del tarso. El flujo

fectos en tórax caudal, flancos, área lumbar y región

sanguíneo inverso se produce debido a las anastomo-

femoral medial o lateral. Este tipo de colgajo se ha de-

sis entre la rama craneal de la arteria safena y la arteria

sarrollado en el gato como injerto vascularizado libre con buenos resultados (fig. 77).

metatarsiana perforante. perforante. Estos colgajos realmente son una variación de los colgajos de patrón axial. Las ramas de la arteria safena y las ramas asociadas de la vena safena media se elevan junto con los vasos cutáneos directos, que suministran y drenan la piel subyacente.

171

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

COLGAJOS AXIALES

Formación del túbulo pediculado

Levantamiento del colgajo

a

d

Lecho receptor

b

c

Túbulo pediculado

Incisión en puente

Sutura cutánea del colgajo

Lecho receptor

e

f

Figura 78. Patrón axial de la arteria safena inversa mediante pedículo tubulado (a, b, c y d). El pedículo del patrón axial también puede realizarse mediante una “incisión en puente” que conecta directamente el lecho receptor con el donante (e y f).

Las conexiones anatómicas venosas y arteriales dis-

Las arterias coccígeas laterales se originan de la arteria

tales mantienen un flujo arterial invertido a través del

glútea caudal. Este colgajo requiere la amputación de

conducto safeno del colgajo, lo cual nos permite levan-

la cola.

tar el colgajo y rotarlo para cubrir defectos craneales o distales en la articulación tarsal. También se ha descrito

 A excep excepció ción n de la safe safena na inve inversa rsa,, esto estos s colga colgajos jos pue pue--

el alcance más distal en el gato de la rama genicular de

den ser modificados para crear colgajos insulares, es

la arteria safena que en el perro, en el cual sólo puede

decir, solamente unidos por la vascularización, y pueden

alcanzar hasta los 2/3 proximales es de la superficie late-

ser también utilizados a distancia como colgajos libres

■

ral de la tibia (fig. 78). Por último, las arterias coccígeas también coccígeas también pueden ser

mediante anastomosis vasculares. El inconveniente es que estas técnicas requieren un especial adiestramiento

aprovechadas para reconstruir defectos en la región

y equipamiento, lo que impide el uso clínico rutinario en

posterior y dorsal del tronco y en el miembro posterior.

medicina veterinaria.

172

 

PERIODO POSOPERATORIO Y COMPLICACIONES

Periodo posoperatorio y complicaciones

COLGAJOS CUTÁNEOS

operatorio.. Es muy importante utilizar apósitos que no se operatorio adhieran a la herida, y en el caso de que se presentaran adherencias se humedecerán con suero salino templado

Como ya hemos adelantado, tan importante como la

hasta que puedan ser levantadas sin tracción del plano

forma en que se realiza un colgajo es su seguimiento po-

cutáneo. En esta primera cura se puede evaluar la for-

soperatorio. Hay que tener en cuenta que se va a pro-

mación de hematomas o el grado de exudación de los

ducir una primera adherencia entre lecho y colgajo por

drenajes. En el caso de no existir exudación se pueden

la formación de un coágulo de fibrina. Esta adherencia

realizar las curas cada 3-4 días. En el caso de que exista

es muy débil pero si hay inmovilidad permitirá la invasión

exudación las curas se realizarán las veces que sea nece-

vascular desde el lecho hacia el colgajo. Este proceso se

sario para mantener el vendaje con la mínima humedad.

produce durante los tres primeros días del posoperatorio

Estos primeros cambios de vendajes pueden requerir se-

por lo cual es imprescindible una correcta inmovilización

dación en animales nerviosos o en los que muestren dolor

de la zona.

para evitar la movilización del área intervenida.

 Asimismo mismo,, y aun aunque que la vas vascul culari arización zación del colgajo gajo est está á asegurada por el plexo subdérmico, el retorno venoso

La retirada de los puntos se realizará a partir del día 12-14 y con precaución, ya que la cicatrización en es-

puede no ser del todo eficaz. Con frecuencia se puede

tos pacientes está retrasada porque depende del aporte

observar durante los primeros días un discreto edema de

vascular y durante los 2-3 primeros días es defectuosa.

la piel e incluso una tonalidad ligeramente ligeramente violácea que no

Por otra parte la resistencia a la tensión se adquiere más

deben ser interpretados como un fracaso.

tardíamente que la cicatrización del epitelio, por lo cual,

La utilización de vendajes externos es necesaria y tiene

heridas externamente en muy buenas condiciones pue-

varios fines, en primer lugar la protección de la herida qui-

den abrirse al no soportar el colágeno la tensión una vez

rúrgica, y en segundo, favorecer la aproximación e inmo-

retiradas las suturas. Hay que tener siempre en cuenta

vilidad de los planos. Sin embargo su utilización debe ser

que, además, en individuos con problemas metabólicos, metabólicos,

muy cuidadosa ya que una compresión excesiva condu-

viejos, etc., la cicatrización se produce más lentamente

cirá a isquemia y fracaso (fig. 79). Dependiendo del carác-

lo que puede conducir a una retirada de puntos aún más

ter del animal y de la complejida complejidad d de la técnica, la primera

tardía. Nosotros en todos estos casos realizamos la reti-

cura se realiza entre las 24 y 48 horas del periodo pos-

rada de modo gradual quitando puntos alternos, o eliminando los que menor tensión soportan. La utilización de una antibioterapia profiláctica extendida al posoperatorio es necesaria y el antibiótico se seleccionará en función de las características del paciente. En pacientes sin complicaciones la amoxicilina-clavulánico es la mejor opción durante los 7 días siguientes a la intervención. La utilización de AINE para el control del dolor y la inflamación es recomendable, aunque en muchos casos puede ser insuficiente y deben administrarse los analgésicos necesarios para evitar el dolor.

Las complicaciones más frecuentes de estos colga jos está están n asoci asociadas adas al comp comprom romiso iso vasc vascular ular,, que que puede puede tener diversas causas: lesión de la vascularización durante la manipulación, tracciones excesivas, excesiva

Figura 79. Necrosis isquémica de la zona distal del colgajo por un vendaje compresivo. Obsérvese la viabilidad del tubo.

tensión o inclusión de vascularización en la sutura del

173

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

PERIODO POSOPERATORIO Y COMPLICACIONES

colgajo (fig. 80). Todas estas causas son defectos en la ejecución de la técnica. Se ha descrito la presentación de áreas isquémicas en zonas de salientes óseos, probablemente debidas a la tensión que se produce por el movimiento de la articulación (Aper R. y Smeak D., 2003). Esto puede evitarse mediante la colocación de sistemas de inmovilización que, dependiendo de la importancia del defecto, pueden llegar hasta la utilización de fijadores externos. La inmovilización con vendaje externo puede ser arriesgada, aunque si se tiene en cuenta este hecho, puede ser también una buena opción. En las extremidades anteriores la aplicación de un vendaje de Velpeau produce una buena inmovilización de toda la extremidad en animales de poco peso, pero no es aplicable a animales por encima de los 20-25 kg. Otra complicación es la producción de hematomas y serosas. La separación producida por la acumulación de líquido no sólo impide la revascularización, sino que puede conducir a la dehiscencia de las suturas y, si el líquido permanece, puede dar lugar al retraimiento del colgajo al producirse un tejido de granulación que se contraerá (es el mismo efecto que se produce cuando se reabsorbe un hematoma auricular), por tanto el vaciamiento debe ser precoz. La utilización de drenajes está muy indicada en situaciones donde es difícil realizar una buena aproximación de los planos o el lecho es francamente irregular y, como ya se ha mencionado anteriormente, anteriormente, puede realizarse con tiras estrechas de Penrose, sondas urinarias de gato, o las vainas de teflón de las vías endovenosas. En el caso de que se palpe una fluctuación bajo el colgajo se deberá vaciar mediante centesis y realizar, realizar, si es posible, un vendaje suavemente compresivo. La dehiscencia parcial o la necrosis distal deben tratarse con prudencia. En muchas ocasiones se producen zonas aisladas de necrosis cercanas a las suturas o en lugares de tensión, que no deben ser desbridadas hasta que haya una adherencia del colgajo adecuada y se trata-

Figura 80.  80. Isquemia de las zonas sometidas a una excesiva tensión en una plastia en H.

rán por segunda intención. El intento de una nueva sutura puede poner en riesgo otras zonas adyacentes y aumentar así el área problema.

174

 

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COLGAJOS CUTÁNEOS

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CIRUGÍA DE LA PIEL

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176

 

  CAPÍTULO 7

INJERTOS CUTÁNEOS

INJERTOS CUTÁNEOS Ana Whyte Orozco

Mercedes Sánchez de la Muela

 

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

INJERTOS CUTÁNEOS

Introducción

Definición y clasificación

La aplicación de injertos en la clínica rutinaria es toda-

De forma genérica se denomina injerto a una parte de

vía poco utilizada, aunque como veremos a través de

tejido que se separa de su ubicación anatómica (zona

este capítulo es técnicamente más fácil de ejecutar que

donante), privándolo completamente completamente de su aporte san-

los procedimientos descritos en capítulos previos. Los

guíneo, para transferirlo a un lecho receptor del que se

injertos están indicados en todas aquellas pérdidas cu-

deberá nutrir.

táneas en las que no es posible aplicar deslizamientos

Clásicamente los injertos se han clasificado depen-

cutáneos o colgajos por la amplitud de la pérdida o por

diendo de su procedencia o de su composición, y en el

las características de la zona.

caso de los cutáneos también dependiendo de su es-

 Todas  Tod as las posibil posibilidad idades es de reparaci reparación ón cutánea cutánea ofreofre-

pesor, en injertos de espesor total o de espesor parcial.

cidas en capítulos anteriores han reducido la utilización

 Además,  Adem ás, en los injertos injertos de espesor espesor parcial parcial se incluyen incluyen

de los injertos a las regiones distales de las extremi-

tres grados: fino, intermedio y grueso (fig. 1).

dades, zonas donde si la herida es lo suficientemente amplia no se pueden realizar deslizamientos o colgajos de zonas próximas, y en las que la cicatrización por segunda intención daría lugar a contracciones que alterarían la funcionalidad o el retorno venoso. Nosotros los empleamos sobre todo en razas de gran formato, ya que como hemos visto en el capítulo de colgajos es posible recubrir zonas distales en animales pequeños con colgajos vascularizados, con la ayuda de vendajes externos. Pensamos que siempre es preferible esta opción para obtener una calidad óptima del recubrimiento recubrimiento..  Asimismo  Asim ismo,, cuando cuando son previsi previsibles bles probl problemas emas en en el posoperatorio relativos al carácter del animal, inmovilidad de vendajes, etc., las técnicas de injerto en grano son

 Autoinjert  Autoin jerto: o: del mis mismo mo individuo viduo Isoinjerto: de gemelo univitelino Homoinjerto o aloinjerto: de la misma especie Heteroinjerto o xenoinjerto: de distinta especie Según su composición Cutáneos: epidérmicos y dérmicos Fascia y tejido celular subcutáneo Tendinosos Nerviosos  Vascul  Vas culares ares Óseos y cartilaginosos Según su espesor Injertos de espesor total (sábana, malla, tira, grano) Injertos de espesor parcial (malla): fino, intermedio y grueso Según su procedencia

bastante efectivas. La reparación a través de injertos es muy utilizada en el hombre, con una gran variedad de posibilidades técnicas; no obstante, en pequeños animales queda reducida a los injertos autólogos de espesor total. Estos injertos ofrecen una cobertura cutánea de calidad

   m    m    0    7  ,    0      0    5  ,    0

   m    m    0    5  ,    0      5    1  ,    0

Epidermis

Dermis

inferior a las técnicas antes descritas, pero aceptable; son técnicamente fáciles de ejecutar, no precisan de un equipamiento específico y pueden volver a plantearse en caso de fracaso, ya que emplean menos piel que el

Hipodermis

defecto y, además, al incluir los anejos cutáneos, pro-

Corte esquemático de la piel mostrando las distintas capas.

porcionan resultados también muy aceptables desde un

Los injertos delgados tienen un espesor de entre 0,15 y 0,50 mm e incluyen la epidermis y parte de la dermis. Los injertos de espesor total tienen más de 0,50 mm e incluyen la epidermis y gran parte o la totalidad de la dermis.

punto de vista cosmético.

Figura 1. Clasificación de los diferentes tipos de injertos.

179

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA REALIZACIÓN DE UN INJERTO

En la práctica, todos los injertos que actualmente

la lámina basal y los componentes fibrosos asociados a la

se realizan en pequeños animales son autólogos. En

lámina basal (fibrillas de fijación, microfibrillas dérmicas y

cuanto a los aloinjertos y xenoinjertos han sido descritos

fibras de colágeno), es también avascular y semipermea-

en la literatura pero apenas tienen representación en el

ble, permitiendo el intercambio de líquidos e incluso de

ámbito clínico.

células entre la epidermis y la dermis. Por último, la dermis

La realización de injertos de espesor parcial requiere

es un sistema de tejido conjuntivo constituido por una

una tecnología (dermatomos) relativamente sofisticada y

matriz extracelular y fibroblastos, fibroblastos, que contiene redes ner-

por tanto costosa, que en la clínica habitual no esta justi-

viosas y vasculares así como los apéndices formados por

ficada por la baja incidencia de casos y el pobre aspecto

la epidermis. Las células propias son fibroblastos, macró-

cosmético ulterior, por lo cual apenas se utilizan. Por otra

fagos, mastocitos y linfocitos. Estos elementos celulares

parte, las técnicas de espesor total que veremos en las

están inmersos en la sustancia fundamental compuesta

siguientes páginas son de ejecución simple y efectiva

principalmente por colágeno, que actúa como proteína

cubriendo hasta el momento las necesidades clínicas.

estructural en todo el organismo y que es formada por los

 Así pues, pues, al hablar de injerto injerto cutáneo cutáneo en cirugía cirugía veterinaria, nos referimos a un segmento de epidermis y

fibroblastos. Esta capa presenta una rica vascularización que consta de un plexo superficial, que atraviesa la dermis

dermis aislado quirúrgicamente que se toma desde un

paralelamente a la epidermis y proporciona una rica red

lugar donante y es transferido a un lugar receptor.

de capilares, arteriolas terminales y vénulas a las papilas dérmicas (fig. 1).

Dependiendo de la forma del injerto se diferencian cuatro tipos:

De esta forma es fácil comprender que los injertos compuestos por la epidermis y la porción más super-

sábana,, cuando el tamaño del injerto es el de la En sábana

ficial de la dermis pueden nutrirse, de forma inicial, a

superficie del lecho.

partir de los líquidos del lecho receptor, dando tiempo

En malla malla,, cuando el injerto es multiperforado y se

a la formación de una nueva red vascular y al desarrollo

expande dando lugar a una malla de tejido.

de una unión entre injerto y lecho proporcionada por

■

En tiras tiras,, cuando el recubrimiento se hace con va-

la riqueza celular de la dermis. Por tanto, el injerto es

■

rias tiras de piel. En grano grano,, cuando el defecto se cubre con múltiples

altamente dependiente del lecho, que debe estar bien vascularizado, sano y con unas condiciones microam-

y pequeños islotes de piel.

bientales estables.

■

■

Consideraciones previas a la realización de un injerto

Fases de prendimiento del injerto  El proceso por el cual un injerto sobrevive, desde el momento en que es colocado sobre su área receptora hasta que se halla completamente revascularizado, se

Es preciso recordar que, de las capas que conforman la

suele denominar “prendido” o “toma del injerto”. Como

piel (epidermis, unión dermo-epidérmica, dermis y tejido

ya se ha mencionado, los injertos son totalmente depen-

subcutáneo), la más externa es avascular y su nutrición se

dientes del lecho y para que se produzca el prendido es

produce por difusión de nutrientes procedentes de las ca-

imprescindible que exista un adecuado contacto y esta-

pas más profundas. Respecto a la unión dermo-epidérmi-

bilidad entre injerto y lecho. Este es un proceso proces o complejo

ca, integrada por las membranas celulares de las células

en el que se reconocen dos fases, que aunque se estu-

basales con sus complejos de unión (hemidesmosomas),

dian y describen por separado se interrelaciona interrelacionan. n.

180

 

CO CONS NSID IDER ERAC ACIO IONE NES S PRE PREVI VIAS AS A LA RE REAL ALIZ IZAC ACIÓ IÓN N DE UN IN INJE JERT RTO O

INJE IN JERT RTOS OS CU CUTÁ TÁNE NEOS OS

Fase I En esta fase se produce la adherencia del injerto al lecho gracias al desarrollo de una red de fibrina entre el injerto y la superficie receptora subyacente. Esta fibrina puede deshacerse fácilmente por pequeños movimientos o por un manejo inadecuado, sobre todo durante las primeras horas tras la intervención. Si se dan las condiciones adecuadas y el coágulo de fibrina se mantiene, será invadido por fibroblastos que comenzarán a producir colágeno dando lugar a una unión más estable entre in jerto  jert o y lecho lecho.. Poste Posterior riorment mente e la la fibrin fibrina a será será reem reemplaz plazada ada de forma progresiva por tejido fibroso, aumentando la estabilidad del conjunto durante la primera semana. La adhesión por fibrina no sólo sirve para anclar el injerto sino que también es esencial para los procesos que contribuyen a su nutrición, facilitando el crecimiento de nuevos capilares desde el tejido receptor (fig. 2). Pero hasta que se establezca la vascularización, la nutrición depende de la difusión de líquidos a partir del lecho. Este fenómeno se ha denominado imbibición plasmática y plasmática y sucede durante los primeros 2-3 días. Los pequeños vasos sanguíneos del injerto son capaces de tomar los eritrocitos y las proteínas séricas libres de fibrinógeno exudadas por la superficie receptora. Como consecuencia aparece un edema (que remitirá a partir del quinto día) y en ocasiones adquiere una coloración más o menos violácea, a veces oscura, que es debida a la absorción de derivados de la hemoglobina. De esta forma el aspecto de los injertos en esta etapa es poco saludable y a menudo se confunde con el rechazo precoz (figs. 3 y 4). Sin embargo, se considera que la imbibición plasmática es importante para la nutrición del injerto hasta que comienza el crecimiento de los capilares.

Figura 2. Injerto en fase I. La piel injertada se adhiere al lecho por un frágil coágulo de fibrina que sirve de nutrición primaria.

Figuras 3 y 4. Dos momentos del injerto en fase II. El doble proceso de revascularización dura cerca de 3 a 5 días dependiendo de múltiples factores. La coloración del injerto variará desde un rojo sucio a púrpura y rosado.

181

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

PREPARACIÓN DEL LECHO

Fase II

Preparación del lecho

Hacia el segundo o tercer día de evolución, el injerto puede disponer de una circulación rudimentaria, que es

Una de las causas más frecuentes del fracaso de estas

el resultado de nuevos brotes capilares que atraviesan la

técnicas es la preparación deficiente del lecho, que debe

red de fibrina y se conectan directamente directamente con los vasos

estar libre de tejido necrótico, cuerpos extraños e infec-

existentes en el injerto. Este proceso de reanastomosis

ción. El lecho que requiere un injerto de piel puede ser te-

entre nuevos capilares y vasos viejos se conoce como

 jido  jid o fre fresco sco o teji tejido do de gra granul nulaci ación. ón. En nue nuestr stra a expe experie rienci ncia

inosculación y inosculación  y se cree que proporciona un movimiento

es más fácil iniciarse en estas técnicas con lechos granu-

lento y desorganizado pero eficaz de la sangre. No está

lados, ya que la herida fresca necesariamente presenta

clara la importancia de este proceso en la supervivencia

más riesgo de hemorragias, de esfacelos producidos por

a largo plazo del injerto, pero podría ser responsable del

las técnicas de hemostasia y el grado de vascularización

aspecto más saludable que adquieren después de la

siempre es menor que en el tejido de granulación, donde

primera semana.

cada grano corresponde a un brote vascular. Por otra

Paralelamente a este fenómeno se produce la formación de nuevos capilares que, procedentes del lecho,

parte, hay que tener en cuenta que estas técnicas se aplican sobre todo en las zonas distales de las extremida-

atraviesan la matriz de fibrina e invaden la dermis del

des donde el tejido predominante son tendones y fascias

injerto, junto con una red paralela de vasos linfáticos. Este

con escasa vascularización. Por estas causas las heridas

doble proceso de revascularización dura cerca de 3 a 5

quirúrgicas suelen ser olvidadas como lugares potenciales

días, dependiendo de múltiples factores. La coloración

para un injerto, aunque pueden ser adecuadas siempre

del injerto variará entre los días 5 y 7 cambiando desde

que se preparen correctamente. En muchas ocasiones

un rojo sucio a púrpura y rosado (figs. 3 y 4). Entre los

es recomendable dejar granular la herida fresca antes de

7-10 días la vascularización del injerto esta muy avan-

realizar el injerto, ya que el diferir el recubrimiento es ganar

zada, si el injerto ha prendido comenzará a tomar una

en vascularización y asegurar el éxito de la técnica (fig. 6).

coloración de rosada a roja. A partir del día 10 puede pre-

Normalmente, Normalment e, el tejido de granulación aparece en la heri-

sentar un aspecto relativamente normal y el pelo vuelve

da en unos 3 a 5 días y además su presencia indica que

a crecer. El proceso de revascularización se completará todavía durante 1 o 2 semanas más (fig. 5).

cualquier proceso séptico ha sido controlado. El tejido de granulación, cuando se hace crónico, pierde progresivamente progresivamente su contenido capilar y aumenta proporcionalmente proporcion almente su cantidad de tejido conectivo. Sin embargo, puede ser rápidamente transformado en tejido sano dotado de una superficie bien vascularizada mediante el desbridamiento quirúrgico en los días previos a la realización del colgajo, para facilitar la producción de un nuevo tejido de granulación más vital. En heridas complejas o pacientes con alteraciones metabólicas, este periodo de preparación del lecho puede acortarse con laserterapia, que acelerará la

producción del tejido y aumentará considerablemente su carga vascular. En estos casos se aplicarán todas aquellas terapias vistas en capítulos anteriores para obtener un lecho regular, limpio y bien irrigado (fig. 7). No obstante, y dado que el tejido de granulación es

Figura 5. Final de la fase II. El injerto prendido toma una coloración de rosada a roja.

el responsable de la respuesta vascular y por tanto de

182

 

ZONA DONANTE Y PR PREPARACIÓN DEL INJERTO

INJERTOS CUTÁNEOS

Zona donante y preparación del injerto La preparación de la zona donante es la misma que se realiza para cualquier otra cirugía, en cuanto a la depilación y desinfección del campo. Lo que puede variar de una técnica a otra es la elección de la zona, que debe tener unas características morfológicas similares a la zona receptora en cantidad, longitud y color del pelo. Dependiendo de la técnica (malla, tiras, granos...) el Figura 6. Lecho regular, limpio y bien irrigado procedente de una herida con pérdida de sustancia y con exposición de tejido óseo de metatarso. El tratamiento de la herida inicial ha dado lugar a un tejido de granulación muy apto para la colocación de un injerto.

lugar donante debe ser fácil de suturar y cicatrizar por primera intención, y se puede tener en cuenta la calidad y cantidad del pelo, longitud y color para obtener un mejor resultado estético. La piel del flanco habitualmente satisface estas necesidades y además se puede tomar un área suficientemente grande de piel sin que se planteen problemas de sutura de la zona donante. No obstante pueden ser utilizadas otras zonas como la axila (piel demasiado delgada y laxa), parte inferior del cuello (dependiendo de la raza puede ser muy gruesa y menos extensible), etc. Una vez elegida la zona se realiza un cálculo de las dimensiones del lecho para planificar el tamaño del injerto (fig. 8). Los injertos de piel completa se tallan y escinden con

Figura 7. Lecho irregular no adecuado para la colocación de un injerto. Este lecho presenta grandes irregularidades superficiales que impedirán una buena

el bisturí, llevándose a una superficie de trabajo. Dado

adherencia al injerto.

que una vez rasurado el pelo y desinfectada la zona donante se puede perder el sentido del nacimiento de los folículos pilosos, es interesante marcar algún borde

la aprehensión del injerto, su preparación debe ser cuidadosa. Entre 12 y 24 horas antes de aplicar el injerto, se debe realizar un suave legrado de la superficie con un bisturí y se cubrirá la superficie con una pomada antibiótica, esto pondrá al descubierto los capilares y reducirá la flora microbiana. La preparación del lecho durante la cirugía incluye un lavado profuso con suero atemperado para arrastrar todos todos los restos y la eliminación de los bordes donde haya comenzado el proceso

de epitelización. Hasta la colocación del injerto el lecho se mantendrá húmedo y cubierto con compresas empapadas en suero tibio. En todo el proceso de preparación del lecho esta desaconsejada la utilización de cualquier antiséptico tópico (povidona yodada, clorhexidina, etc.) por su toxicidad celular.

Figura 8. Obtención del injerto de la zona del flanco.

183

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

ZONA DONANTE Y PREPARACIÓN DEL INJERTO

Figuras 9 y 10. Eliminación del tejido subcutáneo mediante fijación del segmento de piel y legrado con bisturí. Una vez limpio, la superficie profunda muestra un aspecto blanco y una superficie granulada, estas granulaciones corresponden al extremo inferior de los bulbos pilosos.

para recordar cuál debe ser el sentido en el que hay que

■

El injerto en malla es un segmento de piel al que se

situar la malla o las tiras sobre el lecho; evidentemente

le realizan múltiples perforaciones, lo que le confiere  confiere  

en el caso de los injertos en grano esto es mucho más

una cierta flexibilidad, facilitando su adaptación a las

difícil. El injerto se sitúa sobre la superficie de trabajo

superficies cóncavas y convexas, así como a los bordes

exponiendo el tejido subcutáneo y se sujeta con tensión

irregulares. Los orificios se pueden efectuar con instru-

(mediante suturas, agujas hipodérmicas, etc.). El tejido

mentación especialmente diseñada o con bisturí, y en

subcutáneo debe ser cuidadosamente eliminado de la

este caso se sitúan alineados y de forma que al expandir

superficie profunda de la dermis. Esto es fácil de identi-

el tejido se obtenga una serie de defectos de aspecto

ficar ya que, una vez eliminado, quedará expuesta una

romboidal. A través de ellos se producirá el drenaje de

superficie granular, en la que dichos gránulos corres-

líquidos y se evitará el riesgo de despegamiento del

ponden a los bulbos de los folículos pilosos (figs. 9 y 10). Este proceso se puede realizar con bisturí legrando sua-

injerto por la formación de hematomas o seromas. Los orificios de la malla cerrarán por contracción y epiteli-

vemente la superficie y, dependiendo de la temperatura

zación (fig. 5). Si un animal tiende a producir tejido de

de la sala y del tiempo que se utilice para llevarlo a cabo,

granulación en exceso, éste puede pasar a través de las

puede ser necesario irrigar el injerto con solución salina

hendiduras y cubrir parcialmente el injerto. La aplicación

templada para mantenerlo húmedo. Esta preparación

tópica de esteroides, por lo general, reduce esta forma-

es esencial puesto que la existencia de tejido subcutá-

ción. Además, la expansión que producen las perfora-

neo interferirá en los fenómenos de difusión de líquidos

ciones aumenta las posibilidades de recubrimiento, o lo

desde el lecho, y por tanto en la nutrición, aumentando

que es lo mismo, se utiliza un segmento de piel de un

el riesgo de fracaso.

tamaño inferior al defecto, con lo cual los problemas del cierre de la zona donante se reducen.

■

El injerto en sábana se sábana se realiza con una pieza de piel

■

El injerto en tiras utiliza tiras utiliza segmentos de piel de espe-

de la forma del defecto. El problema de este tipo de

sor total, de 5 mm de ancho y del largo del defecto.

injerto es que durante las primeras horas del posope-

En este caso se escindirá un segmento rectangular

ratorio se producen líquidos, sangre, exudados que

de piel y la sección en tiras se realizará reali zará una vez que se

se sitúan entre injerto y lecho impidiendo la revascu-

haya eliminado el tejido subcutáneo. Conviene pre-

larización, por lo cual esta técnica presenta un índice

servar las tiras debidamente señaladas (la dirección

alto de fracasos y es muy poco utilizada.

del pelo) de la desecación y protegerlas entre compresas húmedas hasta el momento de utilizarlas. 184

 

APLICACIÓN DEL INJERTO

■

INJERTOS CUTÁNEOS

Por último, los injertos en grano son pequeños trocitos de piel que se sitúan en huecos excavados en el tejido de granulación. La extracción de estos pequeños injertos es sencilla de realizar con un  pun  punch ch de biopsia de piel (o sacabocados) de entre 3-5 mm de diámetro (figs. 11 y 12). Aunque son difíciles de manipular es conveniente limpiar su base de tejido subcutáneo.

Figura 11. Punch  de  de biopsia de piel (o sacabocados).

Aplicación del injerto Una vez limpia la parte profunda el injerto, en el caso de las mallas se realiza un suave legrado de la superficie receptora con una gasa, se controla el sangrado con irrigación de suero tibio y el injerto es suturado con pocos puntos interrumpidos interrumpidos al lecho. Los bordes se acercarán utilizando un patrón de sutura interrumpida. En el caso de tiras, se realizarán surcos sobre el lecho, con la ayuda del bisturí, de unos 2 mm de profundidad y separados entre sí de 3 a 5 mm. Se controlará la hemorragia y se colocarán los injertos sobre los surcos fijándolos mediante puntos simples interrumpidos interrumpidos en cada extremo de las tiras y algún otro en la parte media. Como en el caso anterior, las áreas sin injerto cerrarán por contracción y epitelización. epitelizació n. El punto más conflictivo de esta técnica es el sangrado abundante abundante que se produce en los surcos y que si no se controla puede impedir el prendido de las tiras. El resultado estético final de las tiras no es tan bueno como el que se obtiene con los injertos en malla. Respecto a los granos, se empleará el mismo diámetro de  punch que se utilizó para la extracción y se realizarán huecos en el tejido de granulación donde se alojarán los islotes de piel. En este caso serán las propias paredes del hueco realizado las que sujetarán y fijarán los pequeños injertos impidiendo su movilización. De esta forma el lecho se salpica de islas de tejido completo y los espacios entre ellas cicatrizarán por contracción y

Figura 12. Distintos tamaños de sacabocados. Para la extracción de injertos en grano se utilizan los de 3-5 mm.

epitelización. Es casi una imagen especular de lo que ocurre con una malla (fig. 13). Desde el punto de vista cosmético el resultado mejor es el de las mallas, pero los injertos en grano tienen aplicación en lugares donde existe mucha movilidad,

Figura 13. Herida en la punta del calcáneo. Se pueden observar injertos prendidos prendidos en la zona superior derecha, y en la izquierda se han realizado nuevas perforaciones para cubrir esta zona.

difíciles de vendar, o en defectos muy grandes.

185

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Dado que el contacto entre el lecho y el injerto es

utilizarse métodos de inmovilización variados, que in-

esencial para que se produzca la adhesión primaria y

cluyen desde simples vendajes hasta la utilización de

posterior vascularización, es necesario tener en cuenta

fijaciones externas para impedir el movimiento articular

ciertos factores técnicos que influirán en la buena mar-

o incluso sedación.

cha o no de la ejecución de esta cirugía. Como ya se ha mencionado, la malla se puede expandir para ocupar un espacio mayor y la tensión que

Cuidados posoperatorios

se le debe dar es la justa para no producir elevaciones de la misma que causarían una disminución del con-

Como en el caso de los colgajos, es recomendable la

tacto. En el caso de que no se expanda la formación

realización de una profilaxis antibiótica que se puede

de pliegues o arrugas tiene el mismo efecto.

mantener durante la primera semana del periodo po-

Otro hecho que limita el contacto es el sangrado del

soperatorio. Asimismo, se administrarán analgésicos

tejido de granulación. Es moderado cuando se aplican

(incluidos AINE), aunque en este caso el dolor durante

mallas y más profuso en el caso de las tiras y granos ya que en éstos se realizan surcos u orificios profundos

el periodo posquirúrgico es mucho menor que en el caso de los colgajos.

para la colocación de los injertos y, en el caso de los

La utilización de corticoides debe reservarse para los

granos, la hemorragia es más difícil de controlar por el

casos en los que exista una producción exuberante del

poco espacio existente.

tejido de granulación, ya que al retrasar la formación de

Para evitar el sangrado se pueden aplicar compre-

colágeno hacen más inestable la unión injerto-lecho.

sas frías y con una suave presión, asimismo un lavado

El cambio de vendajes es un factor de riesgo para el

copioso con suero tibio puede ayudar al control de la

éxito del injerto. Por una parte son necesarios para evi-

hemorragia. Si el animal se encuentra en un perfecto

tar la acumulación de humedad, pero, al mismo tiempo,

estado, sólo algunos minutos de contacto entre injerto

la posibilidad de producir movimientos de cizalla entre

y lecho bastan para producir un coágulo de fibrina y la

injerto y lecho durante la manipulación, interfiriendo en

adherencia primaria. En el caso de que este proceso

los fenómenos de revascularización, es muy alta. Noso-

se vea retrasado, el aumento de presión sanguínea s anguínea que se produce durante la recuperación anestésica puede

tros solemos realizar el primer cambio de vendaje a las 48 horas de la intervención, y, en muchos casos, para

volver a producir hemorragia y el riesgo de fracaso es alto. Aunque este hecho también puede darse en las mallas su efecto es menor al existir un área mayor de contacto entre injerto y lecho. La movilidad es otro factor que condiciona el prendido del injerto. Podemos considerar un periodo crítico durante los tres primeros días, durante los que se produce la reanastomosis (inosculación) y se inicia la invasión de neovasos. Se deben aplicar vendajes suavemente compresivos que faciliten el contacto

lecho-receptor y que al mismo tiempo no produzcan isquemia. Asimismo, se protegerán con apósitos no adherentes y permeables; nosotros empleamos apósitos impregnados en vaselina en contacto directo con Figura 14. Aspecto de una malla tratada con cobertura de carboximetilcelulosa. El mal aspecto de la secreción que la cubre es el resultado del intercambio de líquidos entre la superficie del injerto y la sustancia tópica.

la herida y colocamos encima el apósito no adhesivo. Dependiendo de la zona y del paciente pueden

186

 

COMPLICACIONES Y FRACASOS

INJERTOS CUTÁNEOS

evitar los movimientos del paciente se realiza bajo seda-

es copiosa. Posteriormente el exudado se reducirá y

ción. Se tendrá especial cuidado al cambiar el vendaje

es recomendable la utilización de pomadas con car-

de modo que el injerto no sea arrastrado fuera de su

boximetilcelulosa ya que permiten alargar el periodo

lecho al levantarlo; en el caso de existir adherencias la

entre curas y al mismo tiempo modulan el grado de

irrigación con suero tibio y un poco de paciencia serán

humedad. El intercambio de productos entre la herida

suficientes para levantar el apósito.  

y estos agentes produce una coloración oscura que

Durante esta primera cura, simplemente se comprueba la adherencia del injerto al lecho y se corrige

no debe ser interpretada como indicio de infección o fracaso (fig. 14).

si hay separación por acumulación de fluidos en al-

El injerto variará de color siguiendo el patrón antes

gún punto. Posteriormente los cambios de vendaje se

referido. Inicialmente pálido, pasará por un violáceo y a

realizarán cada 1-3 días, dependiendo del grado de

través de este color surgirán ciertos puntos rojizos que

exudación de la herida. Es importante que se manten-

nos indicarán el inicio de la revascularización. Se puede

ga un grado de humedad adecuado, por esta razón

intuir un fracaso cuando la coloración no cambia, cuan-

las curas pueden ser incluso diarias si la exudación

do se mantiene pálido o violáceo, y aun así, no debe darse inicialmente por perdido antes de los 7-10 días. Es posible que se produzca la pérdida de la capa queratinizada más superficial en forma de hebras blanquecinas; cuando la malla es muy fina puede dar la impresión de disolverse en el tejido de granulación, pero posteriormente surgirá con sus características propias (figs. 15 y 16). En todo caso, la eliminación de estas hebras se realizará con sumo cuidado ya que podemos arrastrar y despegar las capas más profundas del injerto. Los cambios de vendajes se realizarán durante al menos tres semanas después de la cirugía (recordar que el reemplazamiento de la piel tarda alrededor de 40 días).

Complicaciones y fracasos La movilidad, la existencia de hematomas y seromas y la infección son las tres complicaciones que pueden hacer fracasar el prendimiento del injerto. Es importante evaluar las características morfológicas de la exudación, que debe ser serosanguinolenta. Si existe alguna

otra coloración puede ser indicio de infección, por esta razón no es conveniente la utilización de tópicos coloreados durante los primeros días, que puedan impedir la observación del exudado. La infección del injerto Figuras 15 y 16. En las etapas finales, el tejido t ejido de granulación sobresale por los orificios de la malla. Al mismo tiempo la capa queratinizada de la malla se elimina, dando la sensación de que el tejido de granulación se “traga la malla”.

no es común si las técnicas de asepsia son llevadas a cabo correctamente, pero cuando se produce conlleva

187

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

COMPLICACIONES Y FRACASOS

la pérdida rápida del injerto. El proceso séptico puede

 Ante  Ant e una una sit situac uación ión de sep separa aració ción n entr entre e lecho echo e injerto, erto,

ocasionar la exudación de la herida en volumen sufi-

pasados los tres primeros días, hay que evaluar la exten-

ciente como para producir la separación física del injerto

sión del problema y puede ser conveniente realizar un

y, simultáneamente, activar el sistema fibrinolítico que

desbridamiento selectivo, eliminando las zonas que no

disuelve el esencial sistema de adhesión entre el lecho

han establecido adherencias. Este procedimiento es muy

receptor y el injerto.

delicado y es aconsejable realizarlo bajo anestesia.

Características Característica s de la piel injertada injer tada Primaria

Las fibras elásticas de un injerto hacen que éste disminuya de tamaño sólo momentos después de su corte. Como estas fibras se encuentran en la dermis, cuanto más grueso es el injerto mayor será su contracción primaria.

Secundaria

El tejido cicatricial hace que el injerto se contraiga y que disminuya su área de manera permanente, siendo mayor cuanto más delgado es el injerto y sobre todo en zonas de flexión. Este tipo de contracción se produce entre el día 10 y los 6 meses.

Contracción

Anejos cutáneos

Si el injerto incluye folículos pilosos, glándulas sudoríparas sudoríparas y sebáceas, éstas seguirán funcionando. Esto ocurre habitualmente en injertos de piel parcial gruesos y en los de piel total.

Sensibilidad

 Aparece una  Aparece una reine reinervaci rvación ón que que prime primero ro es es por por conexio conexiones nes dire directas ctas entr entree fibras fibras nerv nerviosa iosass del lecho receptor y del injerto y después por invasión de terminaciones nerviosas nuevas. Se recupera en primer lugar la sensibilidad táctil, después la dolorosa y por último la térmica. Ésta se completa en un periodo de 4 semanas a 5 meses, aunque puede alargarse hasta un año.

Resultados cosméticos

El aspecto cosmético de la piel injertada en el perro depende del grado de crecimiento piloso. Éste está determinado por la profundidad de la piel cosechada para el injerto. Los de espesor parcial contienen comparativamente pocos folículos pilosos y, por tanto, el pelo del injerto será escaso. El segundo factor que determina el resultado cosmético es la proporción de la herida que cura por epitelización. Las áreas epitelizadas no contienen folículos pilosos.

188

 

COMPLICACIONES Y FRACASOS

INJERTOS CUTÁNEOS

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189

 

CASOS CLÍNICOS EN CIRUGÍA CUTÁNEA SECCIÓN I Ana Amat Sanjuán Universidad CEU Cardenal Herrera

SECCIÓN II Ana Whyte Orozco HCV Facultad Veterinaria de Zaragoza Mercedes Sánchez de la Muela HCV Facultad Veterinaria de la UCM José Rodríguez Gómez (caso clínico 8)* Mª Eugenia Lebrero Berna (caso clínico 5)* HCV Facultad Veterinaria de Zaragoza María Suárez Redondo (caso clínico 3)* Paloma García Fernández (caso clínico 7)* HCV Facultad Veterinaria de la UCM

SECCIÓN III Joaquín J. Sopena Juncosa, Mónica Rubio Zarago Zarag oza, José Mª Carrillo Poveda, Rafael Mazo Torres, Mª Luz Ortiz Gómez y Mireia García Roselló Universidad CEU Cardenal Herrera

1. Dermatitis por Malassezia ..................................   193 2. Dermatit Dermatitis is ulc ulcerativa erativa ......... .................. .................. .................. ............... ...... 19 195 5

3. Exéresis de una neoplasia en la región carpometacarpia carpomet acarpiana na lateral izquierda izquierda......... .................. ............ ... 4. Tratamiento de la pérdida cutánea por quemadura producida produci da por el motor motor de un coche......... .................. ............. .... 5. Herida en la región lumbar por objeto objeto cortante cortante ....... 6. Tumor en la región infraorb infraorbitaria itaria ........ ................. .................. ......... 7. Traumatismo en la región distal de la la extremidad posterior posteri or derecha........ ................. .................. .................. .................. ........... ..

197 19 7 200 200 204 20 4 207 20 7 209 20 9

8. Herida por arma arma de fuego en la zona escapula escapularr ...... 21 211 1 9. Herida lumbar por por quemadura quemadura........ ................. .................. ............ ... 21 216 6

10. Herida infectada en la zona distal de de la extremidad posterior posteri or .......... ................... .................. .................. .................. .................. ............ ... 11. Desgarro cutáneo en la pared pared costal derecha ........ 12. Herida por quemadur quemadura a posquir posquirúrgica úrgica .......... ................... ......... 13. Herida por desgarro/arrancamiento en región perianall y perineal ........ periana ................. ................... ................... .................. ........... 14. Herida en región cervical dorsal con rotura muscular por mordedura mordedura .............. ........................ ................... .................. ................ .......

220 220 224 22 4 228 22 8 232 23 2 237 23 7

15. Herida profunda por desgarro en región abdominal caudal .............. ....................... .................. ................... ................... .................. ........... 24 246 6 16. Herida por amputación traumática de de los dedos del pie ........ ................. .................. ................... ................... .................. ................ ....... 24 248 8

SECCIÓN IV Mónica Rubio Zaragoza y José Mª Carrillo Poveda Poveda Universidad CEU Cardenal Herrera Marcos Campos Cervera y Eliseo Zuriaga Sanchí  Sanchí s Hospital Global Veterinaria, Sagunto (Valencia) (Valencia)

17. Necrosis Necrosis de de la la pared pared torácic torácica a por por mordedura mordedura ........ 251 18. Heridas perforantes en dorso y vientre de una pitón 25 253 3

* La editorial quiere hacer constar que en la primera edición de este libro no figuran estos autores por un error de omisión.

 

DERMATITIS POR MALASSEZIA

Dermatitis por

CASOS CLÍNICOS

Malassezia 

Dermatitis facial con prurito constante e intenso en un gato macho, cruce de Persa, no castrado, de 1 año y 3 meses de edad (fig. 1). El prurito y las lesiones faciales aparecieron sobre los 5 meses de vida. Al principio el prurito era sólo en la zona facial pero después también empezó a lamerse excesivamente las almohadillas plantares, las cuales aparecen con eritema intenso. Está vacunado y desparasitado internamente de forma correcta. No convive con otro animal. Desde que aparecieron sus problemas dermatológicos ha sido tratado por otros veterinarios con corticoides inyectables de efecto retardado, observándose una me joría leve mientr mientras as dura dura el efecto efecto de los mismos mismos.. Desde hace tres meses está comiendo una dieta comercial hipoalergénica de proteína hidrolizada. Según la dueña parece que ha disminuido ligeramente el picor. Los propietarios no presentan lesiones y no ha habido cambios en el ambiente del animal. Vive en un piso p iso y no tiene acceso al exterior.

Exploración general Otitis bilateral, conjuntivitis.

Exploración dermatológica Eritema facial intenso con costras, erosiones y alopecia. Eritema en almohadillas plantares. Se observan heces de pulga en la zona de la grupa.

Figura 1. Erosiones y costras en la zona facial de un gato con dermatitis alérgica complicada con Malassezia pachydermatis , provocadas por el autotraumatismo secundario al prurito.

Pruebas ■ ■

Raspados: negativo. Lámpara de Wood: negativo.

■

 Tricograma:: extremo  Tricograma extremo distal stal del del pelo fractura fracturado. do. Citología cutánea de la zona facial: crecimiento excesivo de Malassezia pachydermatis. También se observa un ligero aumento de las poblaciones bacterianas en algunos campos. ■ Citología de exudado ótico: crecimiento excesivo de Malassezia pachydermatis y bacterias cocáceas. ■ Cultivo de dermatofitos: negativo. ■

Tratamiento Diagnóstico diferencial ■

Dermatitis alérgica (pulgas, alimentos, atopia) compli-

Se instauró un tratamiento con antifúngico vía oral y tópico en forma de champú para controlar el crecimien-

■ ■ ■ ■

cada con sobrecrecimiento bacteriano y/o fúngico. Dermatofitosis. Sarna otodéctica, notoédrica o demodécica. Dermatitis vírica. Dermatitis facial idiopática.

to excesivo de Malassezia. Para la otitis, un producto tópico para corregir la infección ótica y como control antiparasitario externo, pipetas con selamectina. La alimentación no se modificó. Para la conjuntivitis el servicio de oftalmología le prescribió un colirio.

193

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

DERMATITIS POR MALASSEZIA

 A los os 20 días del trata tratamient mientoo han han desapa desapareci recido do las lesiones cutáneas y el picor se ha reducido en un 80-90%. La otitis también ha remitido y el aspecto de los conductos auditivos es normal (fig. 2).

Conclusión El tratamiento de las infecciones secundarias en cualquier afección cutánea es fundamental para facilitar el proceso normal de cicatrización de la piel y en la reducción del prurito, causante de multitud de lesiones cutáneas autoinfligidas por el animal. Una vez controladas las infecciones, se puede seguir con el protocolo diagnóstico si continúa la sintomatología. Figura 2. Mismo gato después de tratar el crecimiento excesivo excesivo de Malassezia . Han curado las erosiones

sin dejar cicatriz.

En este caso, al ser lesiones superficiales (erosiones), curaron sin dejar cicatriz y el pelo volvió a crecer.

194

 

DERMATITIS ULCERATIVA

CASOS CLÍNICOS

Dermatitis ulcerativa Úlcera cutánea en la zona interescapular, de unos 3 cm de diámetro, en un gato adulto joven de aproximadamente 1 año de edad, macho, castrado, Común Europeo, procedente de la protectora (figs. 1 y 2). La lesión apareció hace un par de semanas.  semanas.  No está vacunado, y tampoco se le ha desparasitado interna ni externamente. No saben si la lesión está provocada por algún trauma físico o si puede ser autoinducida. Al parecer, sí le pudieron administrar antibióticos y corticoides vía subcutánea. Figura 1. Úlcera en la zona interescapular. Se ha cortado el pelo de alrededor

Exploración general

para observar mejor la lesión.

Normal.

Exploración dermatológica Úlcera cutánea en la zona interescapular sin otras lesiones.

Diagnóstico diferencial Incluye reacción a fármacos inyectados, dermatitis ulcerativa idiopática felina, reacciones a cuerpos extraños, trauma físico, quemaduras, infecciones bacterianas, micóticas o víricas, Demodex gatoi , hipersensibilidad (pulgas, alimentos, atopia) y neoplasia. Figura 2. Lesión anterior vista con mayor detalle.

Pruebas Citología: nada significativo. ■ Raspados: negativo. ■  Test con con cinta nta adhesiv adhesivaa y posteri posterior or tinción: tinción: negat negativo. ivo. ■ Lámpara de Wood y cultivo de dermatofitos: negativo. ■ Hemograma y bioquímica general normal. ■

[Cuando exista sospecha clínica o indicios en la analítica de afección hepática (lipidosis…) o endocrinopatía (hiperadrenocorticismo iatrogénico o espontáneo, dia-

■

Pruebas de leucemia e inmunodeficiencia felina: negativo.

betes), deben realizarse las pruebas pertinentes puesto que estos trastornos pueden provocar hiperfragilidad cutánea adquirida y las úlceras ser la consecuencia de desgarros. En estos casos y en las colagenopatías, la piel es extremadamente fina].

El diágnostico se basa en descartar los diagnósticos diferenciales y en la dermohistopatología.

195

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

DERMATITIS ULCERATIVA

Tratamiento En general hay que buscar y tratar las causas subyacentes (hipersensibilidades, etc.). En este caso, y teniendo en cuenta las pruebas realizadas, se instauró una pauta de curas de la úlcera y control antiparasitario externo e interno.  A los los 20 días se había había reduc reducido ido de de forma forma signif significati icativa va la úlcera, observándose tejido cicatricial en la periferia de la lesión y tejido de granulación en la zona central. Se continúo con el tratamiento hasta la resolución de la misma (fig. 3).

Dermatitis ulcerativa idiopática felina La dermatitis ulcerativa idiopática felina es una enfermedad ulcerativa cutánea poco común de etiología desconocida. Se ha propuesto como posible causa una reacción de hipersensibilidad a fármacos y vacunas, porque la región entre las escápulas y la zona dorsal del cuello adyacente se emplean frecuentemente como puntos de inyección (Masson & Rosser, 1990). Sin embargo, este síndrome también se ha observado en gatos que aparentemente nunca habían recibido inyecciones en esas zonas. La zona dorsal del cuello de los gatos es una región con densos agregados de nervios sensitivos. Se especula que la hiperestimulación de estas terminaciones nerviosas nerviosa s debida a múltiples causas podría iniciar este síndrome. Puede estar presente un componente psicógeno. Las lesiones suelen ser solitarias, de 2 a 5 cm de diámetro, y la localización es muy característica, casi exclusivamente en la línea media torácica dorsal, entre las escápulas o en la zona dorsal del

Figura 3. Veinte días después de la realización de curas y protección de la lesión.

Se observa el tejido cicatricial en la periferia y en el centro una pequeña área de tejido de granulación.

En lesiones graves, resistentes, que no responden al tratamiento médico y en las que no se ha podido identiid entificar una causa subyacente, se puede optar opt ar por la escisión quirúrgica completa si no son demasiado extensas, aunque en ocasiones es posible que no tenga éxito. En estos casos, el pronóstico es de reservado a malo.

cuello. La presencia de prurito espuede variable y difícil de determinar. Ocasionalmente haber linfadenopatía regional pero no suelen presentarse signos sistémicos. La clínica de este síndrome es altamente distintiva, aunque quemaduras (químicas o térmicas) o cualquier otra causa de trauma físico en estas zonas, puede dar lesiones similares.

196

 

EXÉRESIS DE UNA NEOPLASIA

CASOS CLÍNICOS

Exéresis de una neoplasia en la región carpometacarpiana lateral izquierda La eliminación quirúrgica de una neoplasia benigna situada en la región carpometacarpiana lateral, ha dejado un defecto que prácticamente es la mitad del contorno de la extremidad (fig. 1). Generalmente, estas grandes heridas pueden resolverse utilizando técnicas diversas, desde las incisiones relajantes hasta la colocación de injertos en malla o colgajos pediculados. En la mayoría de los casos no es posible el cierre directo por falta de tejido, y la resolución por segunda intención da lugar a una contracción que producirá un problema de retorno venoso de la región distal a la herida.

Exploración  A pesar de las consideraciones deraciones menciona mencionadas, das, presenpresentamos un caso en el que ha sido posible una aproximación de los planos. Se trata de una animal mestizo, la piel de las extremidades es gruesa y muy móvil, y en una primera revisión de la elasticidad y capacidad de deslizamiento de los bordes de la herida, se prevé que pueda realizarse un cierre primario en los sentidos que marcan las flechas (fig. 1).

Intervención: plastia en Y Para aprovechar al máximo las posibilidades elásticas sin que exista tensión en la sutura cutánea, se comienza a realizar una sutura del tejido subcutáneo de forma que la tensión no recaiga sobre el plano superficial (figs. 2 y 3).

Figura 1. Aspecto de la región carpometacarpiana lateral una vez concluida la

Figuras 2 y 3. Puntos de aproximación del tejido subcutáneo.

exéresis tumoral.

197

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

EXÉRESIS DE UNA NEOPLASIA

Figuras 4 y 5. Sutura subcutánea.

Como se puede apreciar en la figura 4 la sutura subcutánea ha producido una buena aproximación de la parte superior del defecto, convirtiéndolo en una línea de sutura paralela al eje de la extremidad. Se inicia una segunda aproximación subcutánea que eleva el borde inferior del defecto, dando lugar a una sutura en Y invertida con una cierta tensión en la parte

central (figs. 6, 7 y 8). La sutura del plano cutáneo se inicia desde los extremos hacia el centro. Como se puede ver, la zona central de la Y queda perfectamente cerrada (figs. 9 y 10). Figuras 6, 7 y 8.  Sutura subcutánea perpendicular al eje de la extremidad.

198

 

EXÉRESIS DE UNA NEOPLASIA

Figura 9. Puntos en piel.

Figura 11. Aspecto al 5º día de la intervención.

Figura 10. Sutura terminada.

Figura 12. Aspecto al 12º día de la intervención.

Posoperatorio Para el periodo posoperatorio se prescribe un antibiótico de amplio espectro y un AINE, junto con un protector de la mucosa gástrica a las dosis habituales. Se realiza un vendaje protector de la zona con abundante almohadillado, de forma que no sea posible la extensión del carpo. Como se puede comprobar en la figura 11, la extensión del carpo produciría una tensión de las suturas y sería

CASOS CLÍNICOS

más probable la dehiscencia. La evolución fue correcta y se retiraron los puntos el día 12 después de la intervención (figs. 12 y 13). Figura 13. Día 12º: retirada de puntos.

199

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA

Tratamiento de pérdida producida por ella motor de cutánea un cochepor quemadura Se presenta en nuestra consulta un animal de la especie felina, macho de 9 meses de edad, que presenta un gran déficit cutáneo situado en la región dorsal, lateral y abdominal derecha, producido por el motor de un coche hace 15 días. No ha recibido tratamiento anterior ya que no pensaban los propietarios que el problema era tan grave, y se han asustado mucho al despegarse la escara.

Exploración general  A la explora exploración ción el animal animal muestra una actitud en alerta alerta,, aunque muestra indicios de deshidratación (pellizco cutáneo) y mucosas pálidas. La frecuencia cardiaca es de 180 ppm, y la temperatura de 39,3 ºC. La auscultación es normal. Como se puede observar en las figuras 1 y 2, existe un gran defecto cutáneo que se inicia centralmente en la región esternal y línea media abdominal y se proyecta hacia la línea media dorsal, manteniendo casi la misma

Figura 1. Aspecto inicial de la lesión (vista abdominal).

anchura en toda la lesión, para estrecharse ligeramente sobrepasada la citada línea media dorsal. d orsal.

Preoperatorio Dado que el manejo del paciente es complejo y doloroso se considera necesario realizar una anestesia para terminar el procedimiento. Se clasifica como ASA II. Se administra medetomidina 0,1 ml y ketamina 100, 0,1 ml por vía IM. La inducción y mantenimiento anestésicos se realizaron con propofol vía endovenosa y se mantuvo oxigenado con un circuito T de Ayre.

Figura 2. Aspecto inicial de la lesión (vista dorsal).

cual se prescribió una dieta hiperproteica e hipercalórica y como cobertura antibiótica se administró penicilinaestreptomicinaa a dosis de 106 UI vía IM, durante 8 días. estreptomicin

En esta primera cura se realiza un desbridamiento de todo el tejido claramente inviable y se recubre el defecto con extracto de centella asiática en pomada y con un apósito que se cambiará cada 24 horas. Como es típico de los grandes quemados, los datos analíticos son malos; los más destacables son un hematocrito del 15% y una hipoproteinemia de 2,5 g/dl, por lo

 Al no surgir complicaciones complicaciones y dado que el animal precisaba de una preparación adecuada para una posible cirugía, las curas se mantuvieron durante 20 días durante los cuales se observó el crecimien crecimiento to de un tejido de granulación de aspecto saludable, con ausencia de infección, y un descenso progresivo de la superficie de la herida debido a la contracción secundaria (figs. 3 y 4).

200

 

PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA

Figuras 3 y 4. Evolución a los 20 días de instaurarse el tratamiento conservador. Obsérvese la reducción

de la herida, así como la existencia de un buen tejido de granulación.

Cuando se produjo el cese de la contracción y comenzó un proceso de epitelización en los márgenes, se planificó la cirugía reconstructiva.

Intervención: plastia triangular y colgajo de avance monopediculado Para la resolución plástica, consideramos el defecto

CASOS CLÍNICOS

como la unión de dos defectos de tipo geométrico. La cara lateral del flanco lo consideramos como un defecto triangular y la zona dorsal como un defecto cuadrangular. Este hecho nos permitió mover las zonas adyacentes de forma que se aprovecharan mejor sus posibilidades elásticas. El esquema muestra los defectos imaginarios y su solución de forma individual (fig. 5).

Figura 5. Esquema de los defectos imaginarios y su resolución de forma indi-

vidualizada.

201

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA

Figura 6. Plastia triangular con prolongación de los dos vértices.

Figura 7. Sutura cutánea y defecto dorsal que asimilamos a un defecto cuadrado.

Figura 8. Detalle del defecto dorsal.

Figura 9. Realización de un colgajo de avance monopediculado simple en media

H para resolver el defecto dorsal.

Figura 10. Sutura cutánea.

Figura 11. Aspecto general de la herida una vez terminada la cirugía.

202

 

PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA

CASOS CLÍNICOS

Figuras 12 y 13.  

Aspecto del paciente a los 15 días de la intervención tras la retirada de los puntos.

Figura 12

Figura 13

Figuras 14 y 15.  

Las figuras 6-11 muestran el procedimiento quirúrgiq uirúrgico realizado en el paciente. El material de sutura elegido fue vicryl 2/0 para el subcutáneo y seda 2/0 para la piel, ambos en puntos sueltos simples.

Posoperatorio El posoperatorio transcurrió sin incidencias, se aconsejó la aplicación de povidona yodada en la línea de sutura, retirando los puntos de la piel a los 15 días (figs. 12 y 13).

Evolución En la figura 12 se observa una pequeña herida, en la parte más ventral y caudal de la región costal, que se dejó cicatrizar por segunda intención con ayuda de apósitos a base de carboximetilcelulosa, con cambio de apósito cada 6 días. Las figuras 14 y 15 se corresponden a los tres meses

Aspecto del paciente a los tres meses del inicio del proceso.

del inicio del proceso y en las que se observa la completa curación del mismo.

203

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA EN LA REGIÓN LUMBAR POR OBJETO CORTANTE

Herida en la región lumbar por objeto cortante

Acude a nuestra consulta un Galgo, macho de 2 años de edad, que presenta una herida en “scalp” (con levantamiento de un colgajo de piel) reciente en la región lumbar, producida por un objeto cortante (figs. (figs . 1 y 2). Inicialmente parece que podría ser suturada a su lecho (fig. 3).

Exploración

Figura 1. Aspecto inicial de la lesión.

 A pesar pesar de que que la herida herida es es muy recie reciente nte y presen presenta ta un buen aspecto, la revisión cuidadosa de la cara inferior del colgajo muestra que la vascularización de este segmento puede estar comprometida. Por otra parte, aunque aparentemente es muy limpia, es evidente que estará contaminada por lo cual la sutura del colgajo sobre su lecho sería un error. En este paciente se dan todas las características necesarias para convertir una herida accidental en una herida quirúrgica y proceder a un cierre por primera intenint ención. Es decir, no han pasado más de 6 horas después del accidente, por lo cual la difusión de los gérmenes no ha alcanzado tejidos muy profundos, y la eliminación ón de una placa superficial de tejido de 3 mm de espesor dejará una herida aséptica que permitirá un cierre primario.

Figura 2. En esta imagen podemos observar el defecto angular.

Figura 3. Los defectos angulares deben ser eliminados, aunque como se

muestra en la imagen la piel llega para cubrir el defecto.

204

 

HERIDA EN LA REGIÓN LUMBAR POR OBJETO CORTANTE

Figura 4. Inicio de la incisión del defecto angular en la herida.

Figura 6. Aspecto de la herida una vez eliminado el defecto angular.

Figura 5. Incisión finalizada.

Figura 7. Reavivación de los bordes de la herida.

Intervención: plastia en Y Como se puede observar en las figuras 4, 5, 6, y 7 se procede a la eliminación del colgajo de piel y a la eliminación del tejido, dejando un defecto geométrico de

CASOS CLÍNICOS

forma triangular.

205

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA EN LA REGIÓN LUMBAR POR OBJETO CORTANTE

Figura 8. Defecto un vez reavivado y listo para suturar.

Figura 10. Sutura finalizada.

Figura 9. Inicio de la sutura desde los vértices y de forma consecutiva.

Figura 11. Aspecto de la sutura a los 12 días. Se encuentra cicatrizada.

En esta zona no existen problemas de tensión y decidimos cerrar el defecto mediante una plastia en Y (figs. 8 y 9), con sutura de monofilamento no reabsorbible 2/0 en puntos sueltos simples, iniciando la sutura desde los vértices del triángulo para distribuir mejor la tensión. Como se puede ver en la figura 10, el resultado cosmético es muy aceptable

Posoperatorio El posoperatorio transcurrió sin incidencias, se aconsejó la aplicación de povidona yodada en la línea de sutura y la colocación de collar isabelino para evitar que el animal se autolesionara. Se retiraron los puntos en los intervalos habituales (figs. 11 y 12).

Figura 12. Imagen una vez retirados los puntos.

206

 

TUMOR EN LA REGIÓN INFRAORBITARIA

Tumor en la región infraorbitaria La exéresis de masas en la cara puede plantear ciertas dificultades dependiendo del  tamaño  tam año de la mis misma, ma, del mar margen gen de esc escisi isión ón  y de la dis distan tancia cia ent entre re la lesi lesión ón y el bor borde de del párpado. La eliminación de estas lesiones puede dar lugar a problemas oftalmológicos. Por ello presentamos un caso de una neoplasia benigna situada en la región infraorbitaria izquierda (figs. 1 y 2). La piel de esta zona es muy móvil y presenta una gran elasticidad, pero una exéresis dejando un defecto elipsoidal podría dar lugar a un ectropión.

Figura 1. Aspecto inicial del paciente.

Intervención: plastia en Y Por esta razón se eliminó la masa dejando una herida triangular (fig. 3), que se resolvió mediante la disección de los márgenes del tejido subcutáneo, lo cual permitió un ligero desplazamiento de los bordes de la herida. La sutura fue realizada con nylon 2/0 y puntos interrumpidos simples; se inició desde los vértices del triángulo (fig. 4), quedando como resultado una Y (fig. 5).

Figura 2. Preparación del campo quirúrgico.

CASOS CLÍNICOS

Figura 3. Herida tras la exéresis.

Figura 4. Inicio de la sutura.

207

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

TUMOR EN LA REGIÓN INFRAORBITAR INFRAORBITARIA IA

Posoperatorio El posoperatorio incluyó la administración de amoxicilina-clavulánico a las dosis habituales y un AINE para minimizar la inflamación posquirúrgica y el dolor, junto con un protector de la mucosa gástrica. Localmente se recomendó la limpieza de la sutura con povidona yodada y la colocación de un collar isabelino para evitar autolesiones. Como se puede observar en la figura 6, apenas se produjo inflamación tras la cirugía y la posición del párpado inferior era anatómicamente correcta. Los puntos se eliminaron a los 12 días de la intervención (figs. 7 y 8). Figura 5. Sutura terminada.

Figura 6. Imagen a los 5 días de la intervención.

Figura 7. Imagen a los 12 días de la intervención.

Figura 8. Día 12º: retirada de puntos.

208

 

TRAUMATISMO DISTAL EN EXTREMIDAD POSTERIOR

CASOS CLÍNICOS

Traumatismo en posterior la región distal de la extremidad derecha Llega a la consulta de cirugía una perra Cocker, de 3 años de edad, que ha sufrido un accidente en el que se ha producido un levantamiento cutáneo, casi completo, de la piel de la región más distal de la extremidad posterior derecha. El accidente  tuvo lugar 24 hora horass ant antes es y se le real realizó izó una primera cura con un spray  de  de violeta de genciana y un vendaje oclusivo. Figura 1. Aspecto inicial de la lesión.

Exploración Observamos que la piel levantada podría haber perdido su vascularización y por lo tanto se instaura un tratamiento inicial para efectuar un desbridamiento enzimático (fig. 1), manteniendo al paciente en observación durante 48 horas. Las curas se realizan a diario mediante lavado con suero fisiológico, eliminación manual de esfacelos y aplicación de un tópico enzimático cubierto por un vendaje protector. Al tercer día se elimina la piel necrosada y se programa una cirugía para cubrir el defecto con un colgajo axial de la safena invertida.

Intervención: colgajo axial de la vena safena invertida con aprovechamiento del tubo La aplicación del colgajo no presenta ninguna incidencia aunque no cubre totalmente el defecto (fig. 2). Al cabo

Figura 2. El colgajo axial

de la safena invertida no cubre todo el defecto.

de una semana el colgajo y el tubo presentan un buen aspecto (fig. 3). Figura 3.  aspecto de la

herida a la semana de la intervención.

209

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

TRAUMATISMO DISTAL EN EXTREMIDAD POSTERIOR

que queda sin cubrir se sitúa lugar en la azona medial,Elyárea evoluciona correctamente dando un tejido de granulación. Durante las dos semanas siguientes se mantienen las curas cada dos días. La evolución es buena y al término de las dos semanas, en las que se considera que el colgajo recibe irrigación del lecho, se programa una nueva cirugía.

Dadomedial, que laes zona que reutilizar queda por cubrirpara se sitúa en la cara posible el tubo cubrirla (fig. 4). Esto proporcionara una cobertura cutánea de muy buena calidad en una zona predispuesta a golpes y lesiones. La figura 5 muestra el aprovechamiento del tubo que, una vez abierto longitudinalmente, se utiliza para cubrir la zona de granulación.

Esta segunda intervención tiene también una buena evolución, los puntos se eliminan a los diez días y el aspecto a los dos meses queda patente en la figura 6.

Figura 4. Se decide reutilizar el tubo del injerto para cubrir

el defecto medial.

Figura 5. Aspecto de la herida tras la segunda intervención.

Figura 6. Aspecto de la extremidad transcurridos dos meses de la intervención.

210

 

HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN LA ZONA ESCAPULAR

CASOS CLÍNICOS

Herida por arma de fuego en la zona escapular Acude a nuestra consulta una hembra de Braco Alemán, de 2 años de edad, con una llamativa lesión de 24 horas de evolución en la zona escapular. La herida ha sido causada por un disparo de escopeta realizado a una distancia aproximada de 20 metros, la munición utilizada era del calibre 12 y perdigón del 7 (fig. 1).

Exploración general Como se muestra en las figuras 1 y 2, el disparo ha producido una lesión muy amplia, que abarca casi toda la región escapular y en la que se aprecian diferentes grados de severidad, desde la pérdida de piel y tejido conjuntivo subcutáneo, dejando ver la atrición del tejido muscular, hasta escoriaciones lineales producidas por el roce de los perdigones pasando tangenciales a la piel. A pesar del aspecto, la exploración clínica inicial pone de manifiesto unas constantes vitales normales; el estudio radiológico muestra que, a pesar del gran número de perdigones visibles en el área del impacto, no hay afectación de órganos vitales ni del funcionamiento articular.  Así pues, pues, después después de realizar realizar una valorac valoración ión global global de todos los datos exploratorios, lo más importante es una gran pérdida de tejidos en la región tricipital izquierda con afectación de los tejidos musculares (fig. 2).

Preoperatorio Es evidente que se impone una reparación plástica, por lo que se procede a realizar las pruebas preanestésicas adecuadas y se prepara al paciente para una intervención. El procedimiento quirúrgico comienza con la eliminación de todo el tejido isquémico o claramente Figura 1. Aspecto inicial de la lesión.

necrótico (fig. 3).

Figura 2. Detalle 2. Detalle de la zona del impacto. Se observa una gran cantidad de tejido necrótico.

Figura 3. Aspecto 3. Aspecto de la herida una vez efectuado el desbridamiento quirúrgico.

211

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN LA ZONA ESCAPULAR

Intervención: cierre mediante colgajo de avance El desbridamiento deja una herida circular que engloba prácticamente toda la zona afectada. El defecto resultante se cierra mediante planificación de un plastia consistente en la realización de una incisión que parte de la zona dorsocaudal de la herida (flecha azul) y da lugar a un colgajo de piel semielíptico, que al avanzar (flecha negra), cubrirá el defecto (se seleccionó esta zona por hallarse la piel intacta, en el área del dorso había marcas de perdigones) (figs. 4, 5 y 6). La sutura se realizó en dos planos, el más profundo incluyó el músculo cutáneo y el superficial al plano cutáneo. Se aplicaron puntos discontinuos con material reabsorbible y seda, dependiendo del plano, y en ambos casos se utilizó el calibre 2/0 (fig. 7).

Figura 4. Planificación de la plastia.

Figura 5. Inicio de la incisión dorsocaudal.

Figura 6. Incisión dorsocaudal. Línea de descarga.

212

 

HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN LA ZONA ESCAPULAR

Figura 7. Sutura terminada.

Figura 8. Aspecto de la herida a los 3 días de la intervención.

Posoperatorio Durante el periodo posoperatorio se administró penicilina-estreptomicina lina-estrept omicina (106 UI/día vía IM, durante 5 días) y corticoterapia corticote rapia a base de dexametasona (0,3 mg/kg/día vía IM, durante 2 días).  Asimismo  Asim ismo,, se recomend recomendó ó la limpiez limpieza a diaria diaria de la heherida con povidona yodada y aplicación tópica de polvos desecantes delta (fig. 8).

Evolución La evolución del proceso es correcta hasta el 7º día posoperatorio, en el que se produce la dehiscencia de la parte más caudal de la sutura (fig. 9) probablemente debido a una tensión excesiva. Dado que la parte más craneal presenta un buen aspecto, y que una nueva reconstrucción quirúrgica podría afectar negativamente a su evolución, se decide aplicar en el área de dehiscencia un tratamiento conservador. Se pautan curas cada 4 días, consistentes en un lavado por arrastre con suero fisiológico y la aplicación de carboximetilcelulosa con un apósito de contención, siendo la duración total del tratamiento de 15 días (fig. 10).

Figura 9. Dehiscencia de la herida el día 7 posoperatorio.

CASOS CLÍNICOS

 Al cabo de 15 días de trat tratamie amiento nto cons conservad ervador or se ha producido una contracción contracción de la herida y ha comenzado el proceso de epitelización en los márgenes caudal y ventral, pero en el craneodorsal se ha despegado el plano cutáneo dejando un hueco (fig.10, flecha) que interferirá en el proceso reparador. Por esta causa se programa un nuevo cierre quirúrgico del defecto.

Figura 10. Aspecto de la herida tras 15 días de tratamiento.

213

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN LA ZONA ESCAPULAR

Figura 11.  Incisiones cutáneas para la realización del colgajo bipediculado

Figura 12. Sutura del subcutáneo.

(plastia en H).

Figura 13. Sutura de la piel.

Figura 14. Retirada de los puntos.

Nueva intervención: colgajo bipediculad bipediculado o (plastia en H) En esta ocasión se decide realizar un colgajo bipedicula-

El posoperatorio se llevó a cabo con la misma pauta

do (plastia en H) (figs. 11, 12 y 13) desde la zona dorsal

que en la primera intervención y sin problemas. Se reti-

y ventral, evitando de esta forma la interferencia con las

raron los puntos en los intervalos habituales (figs. 14, 15

cicatrices anteriores.

y 16). En la figura 16 se muestra el aspecto de la zona al mes del inicio del proceso.

214

 

HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN LA ZONA ESCAPULAR

Figura 15. Aspecto general tras la retirada de puntos.

Figura 16. Aspecto del animal al mes del accidente.

CASOS CLÍNICOS

215

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA LUMBAR POR QUEMADURA

Herida lumbar por quemadura Se presenta en nuestra consulta una perra Cocker, de 12 años de edad, que ha sido sometida a una ovariohisterect ovariohisterectomía omía 6 días antes y presenta una quemadura en la región lumbar como consecuencia de un decúbito quirúrgico prolongado sobre una almohadilla eléctrica eléctrica (figs. 1 y 2).

Tratamiento conservador

Figura 1. Aspecto inicial de la lesión.

Dada la proximidad de la cirugía y la edad de la l a paciente, los dueños rechazan una nueva intervención para el tratamiento de la lesión, por lo cual se realiza un desbridamiento muy conservador. Como se puede observar en las figuras 3 y 4 la retirada de la escara no ha producido sangrado más que en una pequeña parte del margen inferior derecho (flecha negra), al mismo tiempo se observa un inicio del proceso regenerativo. regenerativo.

Quemadura por almohadilla eléctrica Lo característico de este tipo de quemaduras es que son de aparición tardía, la fuente de calor es suave pero permanece en el  tiempo  tie mpo por lo que la com compre presió sión n del pro propio pio peso corporal y la hipotensión anestésica producen una isquemia de los tejidos de márgenes cartográficos, con la formación de una gran escara de profundidad variable. Los primeros indicios de lesión surgen a las 24-48 horas como un cierto endurecimiento

Figura 2. Aspecto de la lesión, vista lateral.

o acartonamiento de la piel, y la línea de entre el tejido necrosado  ydemarcación sano san o apa aparec rece e pro progre gresiv sivame amente nte en los días siguientes. La escara va separándose dejando salir un exudado aparentemente purulento, por lo cual puede confundirse con una lesión séptica.

Figura 3. Eliminación del tejido necrótico.

216

 

HERIDA LUMBAR POR QUEMADURA

Figura 4. Aspecto tras el desbridamiento. Zona de sangrado (flecha).

Figura 5. Imagen a los 4 días de iniciado el tratamiento enzimático.

Figura 6. Eliminación del tejido necrosado mediante disección con tijeras.

Figura 7. Imagen una vez desbridada la herida.

CASOS CLÍNICOS

Una vez realizado el desbridamiento quirúrgico se

en la figura 4 es tejido adiposo, no ha comenzado la

instaura un tratamiento para realizar un desbridamiento

formación de tejido de granulación, por lo cual se realiza

enzimático con una pomada. Se aconseja realizar un

un nuevo desbridamiento quirúrgico (figs. 6 y 7)

cambio de vendaje cada 24 horas. Durante la cura se

Como se puede observar en la figura 7 la eliminación

lavará la herida con suero fisiológico, arrastrando los

del tejido desvitalizado superficial deja ver otras capas

restos titulares con la ayuda de hisopos, y se cubrirá la

de tejido adiposo y una zona redondeada más céntrica

herida con la pomada y un apósito antiadherente sujeto

con mejor vascularización.

por una venda de malla.

Un nuevo desbridamiento quirúrgico se realizará en

 A los 4 días de instaurado instaurado el trat tratamie amiento nto (fig. 5) se

el día 16 del tratamiento (figs. 8 y 9). Como se puede

observa una buena respuesta tisular en los márgenes de

observar la contracción es muy intensa, se ha reducido

la lesión. Paralelamente se ha iniciado la contracción de

considerablemente la superficie de la lesión y la epiteli-

la herida, pero en la zona central, que como se observa

zación es también evidente en los márgenes del defecto.

217

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA LUMBAR POR QUEMADURA

Figura 8. Aspecto tras 16 días con pomada desbridante.

Figura 9. Eliminación del tejido necrótico de la imagen anterior.

Figuras 10 y 11. Aspecto a los 21 días de evolución.

No obstante la zona central, cuya base sigue siendo te-

 A partir de este moment momento, o, y puesto que no existen existen

 jido adip adiposo, oso, pres presenta enta una nueva escar escara. a. Este hecho es

problemas de contaminación, se cambia el tratamiento

lógico puesto que la vascularización del tejido adiposo

tópico. Las curas se realizarán cada 6 días de la misma

es baja en relación a otros tejidos, y la producción de

forma pero con una pomada de carboximetilcelulosa,

un tejido de granulación eficaz es casi inexistente como

que mantiene mejor los niveles de hidratación y además

queda demostrado en las imágenes.

permite el distanciamiento de las curas, lo cual es mu-

cho más cómodo para los propietarios.

218

 

HERIDA LUMBAR POR QUEMADURA

Figura 12. Imagen a los 41 días.

Figura 13. Imagen a los 51 días.

Las figuras 10 y 11 muestran la evolución al día 21. El progreso de la epitelización se continuó hasta el día 61 en que se dio de alta al paciente (figs. 12-14). 12-14).

Figura 14. Imagen a los 2 meses.

CASOS CLÍNICOS

219

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA INFECTADA EN ZONA DISTAL DE LA EXTREMIDAD

Herida infectada posterior en la zona distal de la extremidad Se presenta en la consulta un perro mestizo, adulto, de 25 kg de peso, con historia de herida en la zona distal de la extremidad posterior que afecta a todo el perímetro, de antigüedad indeterminada (al menos 7 días) y que ha estado tapada con un  vendaje  vend aje adhe adherent rente. e. La heri herida da est está á sec seca, a, con costra incipiente y se aprecia una infección evidente con presencia de exudados viscosos mucopurulentos (fig. 1).

Tratamiento inicial El tratamiento inicial se fundamenta en el control de la infección. En este sentido se inicia el desbridamiento intenso de la herida. Para ello, en primer lugar, se realizaron lavados con SSF con clorhexidina al 0,05% (lavado inicial), posteriormente se efectuó desbridamiento con SSF a baja presión de forma concienzuda, eliminando todo el tejido necrótico posible. No se realizó desbridamiento quirúrgico más agresivo para evitar la diseminación de la infección presente en la herida, se prefirió favorecer la autolisis. Con esta finalidad se planificaron curas con hidrogel para favorecer el ambiente húmedo inicial en la herida, triple antibiótico para ayudar localmente al control de la infección y esponja de poliuretano como sujeción y control del exceso de exudados previsipr evisible. Se establece una cobertura antibiótica ca general con amoxicilina-clavulánico. La figura 2 muestra el aspecto de la herida tras un día de tratamiento tratamiento..

Tratamiento conservador Se mantiene el tratamiento durante una semana, cambiando el hidrogel a las 48 horas, una vez que la herida está bien hidratada, por extracto de centella asiática y neomicina. Mantenemos el triple antibiótico durante este periodo. Las curas se realizan cada 24 horas.

Figura 1. Herida en la zona distal de la extremidad posterior con muestras evidentes de la presencia de infección.

220

 

HERIDA INFECTADA EN ZO ZON NA DISTAL DE LA EXTREMIDAD

CASOS CLÍNICOS

Una vez controlada la infección se sustituye la pomada triple antibiótica por un agente estimulante de la

granulación es adecuado y se plantea la realización de un injerto de espesor total en malla dada la localización

cicatrización. En estos momentos realizamos las curas

anatómica de la herida.

cada 48 horas para disminuir el tiempo de exposición de 14 días de evolución (fig. 3), cómo ha disminuido el

Intervención: injerto de espesor total en malla

tamaño de la herida. Dado que la evolución continúa

Se realiza el injerto obteniendo piel de la región lateral del

siendo positiva decidimos proseguir con el tratamiento

abdomen (fig. 5). Tras la colocación de un apósito no ad-

conservador.

herente se recomienda inmovilización estricta del paciente

ambiental de la herida. Podemos observar en la imagen

 Tras 24 días de trat tratamie amiento, nto, la herida muestra muestra sig-

durante las primeras 48 horas con el fin de facilitar la reim-

nos de estancamiento en su evolución, observándose

plantación inicial del injerto, y un ejercicio controlado durante

un halo de epitelización muy claro y aconsejando el

15 días más (especialmente los primeros 7 días). Para ello

cambio de estrategia de tratamiento (fig. 4). El tejido de

se coloca un vendaje acolchado en toda la extremidad.

Figura 2. Aspecto de la herida tras un día de tratamiento.

Figura 3. Aspecto de la herida tras 14 días de tratamiento.

Figura 4. Aspecto de la herida tras 24 días de tratamiento.

221

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA INFECTADA EN ZONA DISTAL DE LA EXTREMIDAD

Posoperatorio Durante los primeros 5 días tras la cirugía el paciente no guardó la debida inmovilización, por lo que se produjo un movimiento excesivo en la zona del injerto. La evaluación del mismo a los 7 días muestra una movilización del apósito lo que ha conllevado la adherencia parcial del mismo al injerto (fig. 6). Se retira con mucho cuidado el apósito y se procede a inmovilizar de nuevo la zona. Finalmente el paciente sigue sin tener un buen control posoperatorio y se produce la pérdida total del in jerto, por lo que se estable establece ce un nuevo tratami tratamiento ento conservador con con extracto de centella asiática y Figura 5. Injerto de piel obtenida de la región lateral del abdomen.

neomicina, una malla cicatrizante y esponja de poliuretano para preparar de nuevo el lecho receptor de un nuevo injerto (fig. 7).

Nueva intervención: injerto en punch  Se realiza un segundo injerto pero en este caso se elige la técnica de injerto en punc  punch h para mejorar la viabilidad del mismo, en detrimento del resultado estético final (fig. 8).  A las dos dos semanas semanas se observ observa a una buena buena evoluci evolución ón de la mayoría de los injertos en pun  punch ch (fig. 9). La epitelización es adecuada y el pronóstico funcional es bueno. El control posoperatorio no impidió la movilidad y pérdida de parte del injerto, a pesar de lo cual se consiguió un recubrimiento aceptable de la herida inicial dándose el alta al paciente (fig. 10).

Figura 6. Día 7 posquirúrgico. Apósito parcialmente adherido al injerto por exceso de movimiento del paciente.

Figura 7. Aspecto de la herida tras instaurar el nuevo tratamiento conservador.

222

 

HERIDA INFECTADA EN ZO ZON NA DISTAL DE LA EXTREMIDAD

CASOS CLÍNICOS

Figura 9. Aspecto 9. Aspecto de la herida a las dos semanas de la intervención.

Figura 8. En la segunda intervención se aplica la técnica de injerto en punch.

Figura 10. Aspecto final del injerto tras un mes de evolución.

Conclusión

los primeros días posinjerto ha hecho fracasar el primer

El tratamiento de heridas circulares antiguas en las

intento. La elección del injerto en punch como segunda

extremidades como la de este caso, suele necesitar la

opción mejora la viabilidad del mismo al tratarse de

realización de técnicas de injerto. Siempre hay que rea-

un paciente de difícil manejo posoperatorio, si bien el

lizar un tratamiento conservador previo para preparar el

aspecto estético final puede no ser tan bueno como

lecho receptor. Si este tratamiento es efectivo, puede

en el primer caso. No obstante, el resultado final ha

reducir considerablemente el tamaño del injerto nece-

permitido cubrir prácticamente por completo la herida

sario, lo que mejorará notablemente su pronóstico. En nuestro caso, un manejo inadecuado del paciente en

inicial, obteniendo un resultado funcional correcto.

223

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

DESGARRO CUTÁNEO EN LA PARED COSTAL DERECHA

Desgarro cutáneo en la pared costal derecha Se presenta un perro mestizo, cachorro de 4 meses de edad, con una herida de espesor  total  tot al con des desgarr garro o cut cutáneo áneo en la pare pared d cost costal al derecha de forma cuadrangular y unos 10 cm de lado. Al menos han transcurrido 24 horas de evolución y su origen es desconocido. También presenta una fractura diafisaria proximal de fémur derecho.

hace pensar en una herida por desguantado en la cara lateral del tórax, probablemente por un enganchón, ya que no se observan otras lesiones de ningún tipo.  Ya que se trata trata de un colgajo colgajo desvit desvitaliz alizado ado y que la herida es relativamente reciente, sin signos evidentes de infección, procedemos a realizar un desbridamiento quirúrgico agresivo del colgajo cutáneo directamente con bisturí (fig. 3). Prácticamente no hay sangrado ni dolor ya que se secciona tejido desvitalizado, por lo que no es necesario proceder a la anestesia del paciente.

Tratamiento inicial La figura 1 muestra la preparación inicial de la herida. La herida se cubre con una gasa húmeda para evitar su contaminación con pelos del rasurado y para disminuir, en la medida de lo posible, la exposición total de la herida durante su manipulación. El paciente es sedado con medetomidina y morfina por vía IM. La preparación de la piel es extensa lo que se ve favorecido por la localización de la lesión. El aspecto del tejido subcutáneo expuesto es bueno, no aparece exudación abundante, ni pus, ni costra formada (fig. 2). Se puede observar un colgajo bastante grande de piel en la zona craneal de la herida. Su aspecto es poco viable en la porción más caudal (no presenta sensibilidad y el color es negruzco). Al manipularlo se observa una disección de tejidos subcutáneos formando un trayecto craneal de unos 5 cm de longitud, lo que nos

Figura 2. Aspecto 2. Aspecto de la herida preparada, se está realizando un último retoque en el rasurado.

Figura 1. Preparación 1. Preparación inicial de la herida de la pared costal derecha.

Figura 3. Eliminación 3. Eliminación del colgajo desvitalizado mediante bisturí.

224

 

DESGARRO CUTÁNEO EN LA PARED COSTAL DERECHA

CASOS CLÍNICOS

Una vez realizado el desbridamiento quirúrgico procedemos a limpiar abundantemente la herida con suero

Tratamiento conservador

fisiológico a baja presión (fig. 4). Para obtener la presión

El tratamiento utilizado pretende controlar la contami-

adecuada utilizamos una jeringa de 20 ml y una aguja

nación presente para evitar la infección de la herida.

de cono amarillo asociados a una llave de tres vías para

La única complicación existente en esta herida es el

agilizar el procedimiento (conseguimos (conseguimos así presiones de

trayecto craneal que presenta. Tras su limpieza, se

7-8 psi). En este momento se toma la decisión de ins-

coloca un apósito con triple antibiótico en el citado

taurar un tratamiento conservador durante el tiempo que

trayecto subcutáneo (fig. 5).

pase hasta la realización de la cirugía de osteosíntesis

El resto de la herida se recubre con el mismo apósito

(24-48 horas), para evaluar entonces la necesidad de

antibiótico y posteriormente se coloca un apósito de es-

cierre directo o no de la herida.

ponja de poliuretano para controlar el nivel de exudación (fig. 6). En este caso no se decide la utilización de hidrogel porque la herida no está seca y por lo tanto se espera un nivel de exudación adecuado desde el principio. La cura se cubre con un vendaje almohadillado su jeto con venda cohesiva de forma rutinaria rutinaria (fig. 7). Se realiza una nueva cura al día siguiente. En el momento de la cirugía para la reparación de la fractura femoral se revisa intraquirúrgicamente la herida para decidir su tratamiento inmediato (fig 8). Llama la atención el aspecto del apósito de esponja de poliuretano al levantar la cura. El tono verdoso-parduzco es normal en este tipo de apósitos.

Figura 4. Limpieza 4. Limpieza de la herida con suero fisiológico a baja presión.

Figura 5. El 5. El trayecto subcutáneo se cubre con un apósito con triple antibiótico para evitar la infección.

Figuras 6. La 6. La cura continúa siguiendo el protocolo habitual de tratamiento de heridas. Apósito de esponja de poliuretano.

225

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

DESGARRO CUTÁNEO EN LA PARED COSTAL DERECHA

Figura 7. Se 7. Se aplica un vendaje almohadillado sujeto con venda cohesiva.

Figura 8. Revisión 8. Revisión intraquirúrgica de la herida para decidir si se lleva a cabo cirugía o no.

Figura 9. Ante 9. Ante la reducción del tamaño de la herida se decide continuar con el tratamiento conservador.

Figura 10. Aplicación 10. Aplicación de extracto de centella asiática en el trayecto subcutáneo mediante una jeringa.

Figura 11. Aplicación 11. Aplicación del extracto de centella asiática sobre la herida.

Figura 12. Aspecto 12. Aspecto de la herida tras 4 semanas de tratamiento. Se observa la evolución favorable de la cicatriz residual.

226

 

DESGARRO CUTÁNEO EN LA PARED COSTAL DERECHA

CASOS CLÍNICOS

 Al levantar toda la cura se observa que se ha producido una reducción de casi el 40% del tamaño de la

Conclusión Heridas extensas como la que nos ocupa han de ser eva-

herida (fig. 9), por lo que se decide seguir con el trata-

luadas minuciosamente para contemplar la posibilidad de

miento conservador incorporando al mismo extracto de

sutura primaria. En este caso la presencia de un colgajo

centella asiática. Esta contracción tan marcada de la

claramente desvitalizado desvitalizado desaconsejaba la sutura. Es im-

herida puede verse influida por dos aspectos: la edad

portante, por lo tanto, evaluar la vitalidad de la piel afectada

del paciente y, sobre todo, la presencia de un músculo

por el traumatismo. En caso de duda es preferible esperar

subcutáneo potente.

unas horas para ver cuál es la evolución de la misma. Esto

Una vez controlada la infección, aproximadamente

es aplicable especialmente especialmente en heridas grandes, en las que

tras una semana de tratamiento, se suspende la apli-

una sutura puede significar una movilización extra de piel y

cación del triple antibiótico y se sustituye el apósito por

debemos estar seguros de la viabilidad de la técnica.

una malla cicatrizante.

En este caso, además, tenemos la ventaja de que se

En las sucesivas curas, que se realizan cada 24 horas

trata de un paciente joven y la herida está en el tórax,

durante la primera semana y cada 48 horas a partir de

lo que favorece su evolución. Si bien en un primer mo-

la segunda, se utiliza extracto de centella asiática en el

mento la idea era suturarla al cabo de unos días, al ver

trayecto subcutáneo, aplicándolo con una jeringa (fig.

la evolución tan favorable que estaba mostrando deci-

10). Dicho trayecto prácticamente ha desaparecido tras

dimos proseguir con el tratamiento conservador hasta

9 días de tratamiento.

el cierre definitivo de la misma.

En la figura 11 podemos observar el detalle de la aplicación del extracto de centella asiática sobre la herida. Colocamos la pomada sobre la malla y aplicamos ésta sobre la herida, de esta forma es más sencillo extender uniformemente uniformement e la pomada sobre la herida.  A la las s 4 sem seman anas as de in inic icia iado do el tr trat atam amie ient nto, o, se sus suspe pend nde e definitivamente la terapia conservadora y se da de alta al paciente ante la imposibilidad de seguir hasta el cierre total de la herida. No obstante la evolución de la cicatriz residual que queda es favorable y no queda ningún tipo de secuela ni defecto visible en la zona (fig. 12).

227

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA

Herida por quemadura posquirúrgica Se presenta un gato macho, adulto sin especificar la edad, con un cuadro de insuficiencia insuficienci a respiratoria postraumática. El diagnóstico es hernia diafragmática de la que es intervenido con éxito tras su estabilización estabilizac ión inicial. En el posoperatorio inmediato se observan signos compatible compatibles s con peritonitis y se instaura un tratamiento de la misma en el que se incluyen drenajes  y lavad lavados os peri peritone toneales ales.. Post Posterio eriorment rmente e desarrolla un proceso catarral en vías respiratorias altas que complica el cuadro. De nuevo responde adecuadamente al tratamiento. En todo este proceso el animal ha estado hospitalizado y se ha mantenido la temperatura corporal con ayuda de atmósfera controlada, mantas térmicas y bolsas de calor. Como consecuencia de este periodo de hospitalización, en parte por los exudados de la peritonitis a través de la herida quirúrgica, en parte por el aporte local de

Figura 1. Aspecto de la herida por quemadura durante el periodo de hospitalización por un proceso de peritonitis.

calor, desarrolla una herida por quemadura.

Las quemaduras de este tipo son muy graves ya que suelen afectar a grandes superficies de piel y en profundidad. En la figura 1 vemos la extensión de la quemadura en todo el aspecto ventral del paciente que, además, sufría un proceso de peritonitis y estaba siendo sometido a un lavado peritoneal terapéutico por lo que presenta varios drenajes Penrose subcutáneos.

Figura 2. Desbridamiento quirúrgico de la herida.

Tratamiento inicial  Tras una estabi estabilizac lización ión inicial inicial procede procedemos mos al desbrida desbrida-miento quirúrgico de la herida. Eliminamos toda la piel quemada para permitir una cura y preparación adecuada de la herida. En este caso puede observarse claramente la delimitación entre tejido necrótico y sano por lo que el desbridamiento desbridamient o puede ser más agresivo (fig. 2).

Figura 3. Se opta por el tratamiento conservador ya que la lesión es grave y el tejido disponible escaso.

228

 

HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA

Figura 4. La placa de hidrogel aporta hidratación a la herida.

CASOS CLÍNICOS

Figura 5. Aspecto de la herida tras 15 días de tratamiento.

Tratamiento conservador

drogel (fig. 4), ya que la hidratación es fundamental en

Una vez realizado el desbridamiento quirúrgico, plantea-

este tipo de lesiones. Posteriormente protegemos la cura

mos un tratamiento conservador ya que la herida no es

con compresas y venda cohesiva.

 A continu continuació ación n aplicam aplicamos os un após apósito ito en en placa placa de hihi-

adecuada para una cirugía reparadora en este momento

 Tras  Tr as 15 dí días as de tr trat atam amie ient nto o la her herid ida a pre prese sent nta a un un bue buen n

(la lesión tisular es grave y el tejido disponible escaso).

aspecto y abundante tejido de granulación (fig. 5). Es ne-

Nuestro primer objetivo será controlar la infección y los exudados presentes, para ello aplicamos un antibiótico

cesaria una segunda intervención para completar el desbridamiento quirúrgico en la porción caudoventral de la heh e-

local, neomicina (fig. 3), en este caso asociada a antibiote-

rida, pero la respuesta ha sido muy positiva. Se aprecia un

rapia general que ya recibía por el problema anterior.

puente cutáneo que está apunto de dividir la herida en una porción craneal más extensa y otra caudal menor pero que implica el pliegue cutáneo de la babilla, zona muy móvil.

229

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA

Después de 45 días de tratamiento, toda la porción caudal ha cerrado y la craneal se ha reducido considerablemente (fig. 6). El paciente se encuentra totalmente recuperado de las patologías anteriores y observamos la ausencia de evolución tras dos curas consecutivas (con 48 horas de separación) por lo que se decide planificar la cirugía plástica (figs. 7-9).

Figura 6. Evolución de la herida tras 45 días de tratamiento.

Intervención: plastia en H

Figura 7. Imagen de la intervención en la que se realizó una plastia en H para el cierre definitivo de la herida.

Figura 8. Imagen posoperatoria inmediata.

Figura 9.  Aspecto Aspecto del animal animal tras la retirada retirada de puntos cutáneo cutáneoss a los 10 días de la intervención.

230

 

HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA

CASOS CLÍNICOS

Conclusión Lo interesante de este caso es el origen del problema

Es, pues, un aspecto muy importante a considerar en el

cutáneo. Un manejo inadecuado puede acarrear com-

control hospitalario.

plicaciones graves como ha ocurrido en esta ocasión.

Por lo demás, la herida respondió muy bien al trata-

La presencia de la quemadura puede ser explicada por

miento conservador y la evolución de la misma fue la que

la salida de exudado a través de la herida quirúrgica de

marcó el momento de realizar la plastia cutánea (dos

la hernia diafragmática, pero sin duda puede haberse

curas consecutivas sin evolución positiva o involución).

empeorado por la aplicación de fuentes de calor directas en periodos de inconsciencia o semiinconsciencia (posoperatorio inmediato, por ejemplo). Temperaturas de 45 ºC pueden causar daños cutáneos graves con periodos de exposición muy breves (pocos minutos).

▲

231

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA POR DESGARRO/ARRA DESGARRO/ARRANCAMIENTO NCAMIENTO

Herida por desgarro/arrancamiento en región perianal y perineal Llega a la consulta una gata de 4 meses de edad, desnutrida y de 1,4 kg de peso, que se han encontrado unas personas en la calle supuestamente atropellada la noche anterior (fig. 1).

Exploración general

a

b

La exploración general muestra depresión, hipotermia leve, 28 respiraciones por minuto, 176 pulsaciones por minuto, pulso débil y deshidratación del 8-10%. La auscultación muestra disnea inspiratoria y la palpación abdominal es dolorosa. Se aprecian múltiples heridas, especialmente en la región perineal. Se establece un manejo inicial de estabilización mediante fluidoterapia (glucosalino 0,9%), 0,9%), control de vías aéreas, y se pauta un tratamiento con cefalotina, metronidazol, ácido tolfenámico y metilpredniso metilprednisolona. lona.

c

d

Figura 1. Aspecto del paciente a su llegada al hospital. Figura 2.  Lesiones presentadas por el paciente en región perineal (a), parte posterior del muslo izquierdo (b), región infraorbitaria derecha (c) y unión gíngivoalveolar maxilar derecha (d).

▲

232

 

HERIDA POR DESGARRO/ARRANCAMIENTO

CASOS CLÍNICOS

La exploración detallada del paciente revela diversas lesiones de consideración: herida muy grave y profunda por arrancamiento en la región perineal (fig. 2a), herida contusa en la parte posterior del muslo izquierdo (fig. 2b), contusión grave en la región infraorbitaria derecha con presencia de inflamación evidente y aparente ausencia de lesión ocular (fig. 2c), y herida por desgarro en la unión gíngivo-alveolar maxilar derecha (fig. 2d).

Intervención: reconstrucción del diafragma pélvico  Tras sedar al paciente paciente con medeto medetomidina midina y morfina, morfina, se

Figura 4. La base del rabo está arrancada y hay exposición de vísceras pélvicas.

induce anestesia general con propofol y se mantiene mediante isoflurano con una T de Ayre para realizar la preparación de las heridas. Para evitar mayor contaminación de la herida perineal se impregna la misma

a

con una pomada de uso tópico que permitirá la eliminación de pelos del rasurado que caigan sobre la misma (fig. 3). Una vez realizado el rasurado se aprecia mejor la extensión de la herida más grave. Puede apreciarse cómo la base del rabo está arrancada y sólo se sujeta por la piel al resto del cuerpo. Igualmente se aprecia la exposición de vísceras pélvicas (fig. 4).  Tras reti retirar rar todo todos s los los resto restos s del del rasur rasurado, ado, se proc procede ede a realizar un desbridamiento quirúrgico de los bordes de

b

la herida (fig. 5a). Durante este desbridamiento se procede a realizar la amputación del rabo, que no era viable.

Figura 5. Desbridamiento quirúrgico de los bordes de la herida (a).

Se aprecia por completo la magnitud de la lesión (b).

Queda expuesta de esta forma una herida en la que se aprecia lesión perineal con arrancamiento de la base del rabo, exposición del recto y colon descendente, desgarro anal con arrancamiento del esfínter anal en su porción dorsal y rotura del anclaje dorsal del diafragma pélvico (fig. 5b).

Figura 3. Aplicación de pomada sobre la herida perineal para evitar una mayor contaminación.

233

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA POR DESGARRO/ARRA DESGARRO/ARRANCAMIENTO NCAMIENTO

 Tras el lava lavado do abund abundante ante de la zona con suero salin salino o fisiológico, se decide la intervención quirúrgica inmediata del paciente para proteger las estructuras expuestas en la herida dorsal y perineal (fig. 6). En la cirugía se intenta reconstruir el diafragma pélvico suturando los restos de los músculos coccígeo y elevador del ano con los contralater contralaterales ales en la línea media, recubriendo de esta manera el tubo digestivo expuesto (fig. 7).  A continuació continuación n colocamos colocamos un tubo de drenaje drenaje (una palomilla a la que cortamos el cono de conexión y fenestramos) para permitir la evacuación de los exudados que puedan ir apareciendo al haber realizado un cierre precoz de la herida (posteriormente conectaremos la palomilla a un tubo de vacutainer para realizar un drenaje activo) (fig. 8). Seguidamente Seguidament e realizamos la aproximació aproximación n del tejido subcutáneo (fig. 9a) y de la mucosa anal dando por finalizada la cirugía (fig. 9b). La herida del muslo se aproximó con puntos simples y el desgarro gíngivo-alveolar se suturó con puntos sueltos. Figura 7. Unión de los restos de los músculos coccígeo y elevador del ano con los contralaterales en la línea media, para recubrir el tubo digestivo expuesto.

Figura 6. Tras el lavado con SSF se decide intervenir.

Figura 8. Colocación del tubo de drenaje.

234

 

HERIDA POR DESGARRO/ARRANCAMIENTO

Posoperatorio El paciente se recuperó correctamente de la anestesia (puede observarse la efectividad inmediata del drenaje -fig. 9c- y la colocación prevista para su manejo -fig. 9d-). Se controló el dolor posoperatorio inmediato con morfina y posteriormente con buprenorfina, pero desarrolló un proceso séptico que no fue posible controlar y falleció a las 36 horas.

a

b

c

d

CASOS CLÍNICOS

Figura 9. Aproximación del tejido subcutáneo (a) y de la mucosa anal (b). En el posoperatorio inmediato ya pudo comprobarse la efectividad del drenaje (c). Vendaje final (d).

235

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA POR DESGARRO/ARRA DESGARRO/ARRANCAMIENTO NCAMIENTO

Conclusión Si bien no es recomendable la sutura de heridas infec-

pasa inexorablemente por el cierre de la herida. Si la

tadas, altamente contaminadas o de más de 6 horas

herida fuera en la pared abdominal y la víscera expuesta

de evolución, la lógica ha de imponerse en situaciones

un asa intestinal, no dudaríamos a la hora de realizar la

como ésta. La clave de este caso está en reconocer que

intervención. En este caso la situación es similar pero el

las estructuras expuestas en la herida no pueden per-

pronóstico peor ya que la porción final del recto no es

manecer sin protección. En este sentido, la pérdida de

prescindible (una colostomía no era una opción válida

todo el recubrimiento dorsal del canal pélvico complica

debido a que se trataba de un animal callejero) y la ex-

el manejo de la herida. La exposición de toda la porción

posición al exterior ha sido larga (más de 12 horas).

digestiva pélvica nos obliga a plantearnos el cierre ur-

La cirugía se llevó a cabo sin mayores complicacio-

gente de la herida. El pronóstico es muy grave, ya que el

nes, pero la evolución inicial del paciente, asociada a su

animal presenta un estado general muy deteriorado.

temprana edad y al estado en que llegó, hicieron infruc-

En este momento puede plantearse la duda de si

tuosos los esfuerzos de mantenimiento y el paciente

debemos estabilizar al paciente antes de abordar una

falleció a las 36 horas de la cirugía, presumiblemente a

anestesia y cirugía. En nuestra opinión, la estabilización

causa de una septicemia.

236

 

HERIDA EN REGIÓN CERVICAL DORSAL CON ROTURA MUSCULAR

CASOS CLÍNICOS

Herida en región cervical dorsal con rotura muscular por mordedura Llega a nuestra consulta un perro, macho, mestizo de 7,25 kg, procedente de una protectora a la que ha llegado tras haber sido tratado inicialmente en otro centro  veterinar  vete rinario io 48 horas antes antes.. El moti motivo vo de consulta es una herida por mordedura en la zona dorsal del cuello (fig. 1), para la que se le pautó en un principio cefazolina y enrofloxacina como cobertura antibiótic antibiótica, a, carprofeno y fentanilo (inicialm (inicialmente, ente, después se le administra morfina) como analgésicos,  y curas con clor clorhexi hexidina dina y un apósi apósito to loca locall de  triple  trip le anti antibiót biótico. ico.

Exploración general La exploración inicial del paciente no muestra ningún parámetro fisiológico alterado, los ganglios retromandibulares están algo aumentados de tamaño, abdomen reactivo con presencia de numerosos hematomas ventrales, soplo sistólico, hipertrofia prostática y vejiga distendida. La exploración de la herida pone de manifiesto la presencia de una pérdida de sustancia amplia en la zona dorsal del cuello con zonas necróticas evidentes (color negruzco e insensibles, fig. 2a), trayectos en dirección distal a ambos lados de la herida (de hasta 7 cm de longitud, figs. 2b y c) y un abultamiento craneal que inicialmente se atribuye a una inflamación abundante o absceso. Las radiografías confirman la hiperplasia prostática. La analítica sanguínea sólo revela aumento de la fosfatasa alcalina, y leucocitosis. Se modifica el tratamiento original incluyendo fraxiheparina y un sustituto plasmático (3 días).

Figura 1. Aspecto inicial del paciente.

a

b

c

Figura 2. La herida presenta zonas necróticas (a) y trayectos (b y c).

237

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA EN REGIÓN CERVICAL DORSAL CON ROTURA MUSCULAR

Preoperatorio En el manejo inicial de la herida se reavivan los bordes

total se aplican 6 drenajes (figs. 3b, c y d). Encima de la

de la misma quirúrgicamente y bajo anestesia general,

herida se coloca un apósito con hidrogel (fig. 3e), triple

retirando todo el tejido necrótico (fig. 3a). Se realiza un

antibiótico (fig. 3f) y esponja de poliuretano (fig. 3g), suje-

desbridamiento con suero a presión y se colocan drena-

tando toda la zona con venda cohesiva (figs. 3h y 3i).

 jes de de tipo tipo Penros Penrose e en los los trayect trayectos os más más profund profundos, os, en en

a

b

c

d

Figura 3. Eliminación del tejido necrótico (a). Colocación de 6 drenajes (b, c y d), hidrogel (e), apósito con antibiótico (f) y esponja de poliuretano (g). Sujeción con venda cohesiva (h e i).

238

 

HE HERI RIDA DA EN RE REGI GIÓN ÓN CE CERV RVIC ICAL AL DO DORS RSAL AL CO CON N RO ROTU TURA RA MU MUSC SCUL ULAR AR

e

f

g

h

i

CASO CA SOS S CL CLÍN ÍNIC ICOS OS

239

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA EN REGIÓN CERVICAL DORSAL CON ROTURA MUSCULAR

La exploración detallada del paciente excluye el absceso o inflamación como única causa del abultamiento craneal a la herida. Se puede observar una depresión posterior y un abultamiento menor justo caudal a ésta, por lo que se diagnostica un desgarro parcial de toda la musculatura dorsal del cuello debido a la mordedura (fig. 4). Esta lesión le impide levantar la cabeza, lo que le da un aspecto depresivo al paciente (no correlacionado con el cuadro clínico y analítica observados). A pesar de tratarse de una herida por mordedura se decide la intervención inmediata del desgarro muscular para evitar mayores contracturas musculares que dificulten su resolución. El aspecto de los apósitos a las 12 horas de su colocación nos indica que la herida evoluciona favorablemente (fig. 5).

Intervención: reconstrucción muscular Se realiza una incisión en la línea media dorsal, justo craneal a la herida, para exponer la región lesionada (fig. 6). Se localizan los planos musculares lesionados y se van identificando para proceder a su posterior sutura (fig. 7). Para facilitar el manejo se colocan dos agujas de Kirschner de 1,5 mm de diámetro transversalmente a la musculatura sana craneal y caudal a la herida. La tracción de estas agujas facilitará la sutura de la musculatura (fig. 8).  Tras reavi reavivar var e ident identifica ificarr todas las estruc estructuras turas lesionadas se procede a la sutura individualizada de las mismas utilizando puntos sueltos en U horizontal amplios, en el tejido muscular, y sutura de Bunnell–Meyer,

Figura 4. Aspecto del abultamiento craneal a la herida por desgarro parcial de toda la musculatura dorsal del cuello.

en las estructuras tendinosas. Se inicia la sutura por el ligamento de la nuca (parcialmente dañado en su mitad izquierda, fig. 9a), músculo semiespinal de la cabeza (desgarrado bilateralmente, fig. 9b), músculo esplenio (desgarrado bilateralmente), músculo romboides (desgarrado bilateralmente) y músculo braquiocefálico izquierdo (fig. 9c). Figura 5. Aspecto de los apósitos tras 12 horas de control de exudación, esta coloración es normal y nos indica saturación del apósito.

240

 

HERI RIDA DA EN RE REGI GIÓN ÓN CE CERV RVIC ICAL AL DO DORS RSAL AL CO CON N RO ROTU TURA RA MU MUSC SCUL ULAR AR HE

a

Figura 6. Incisión en la línea media dorsal craneal a la herida.

b

Figura 7. Localización de los planos musculares lesionados. c

CASO CA SOS S CL CLÍN ÍNIC ICOS OS

Figura 8. Colocación de dos agujas de Kirschner para facilitar la tracción de la musculatura.

Figura 9. Se inicia la sutura por el ligamento de la nuca (a), músculo semiespinal de la cabeza (b), músculo esplenio, músculo romboides y músculo braquiocefálico izquierdo (c).

241

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA EN REGIÓN CERVICAL DORSAL CON ROTURA MUSCULAR

Figura 10. Para el cierre de la herida se realizan puntos de avance en las capas más profundas, sutura subdérmica en la línea de la herida y grapas en la piel.

a

b

Figura 11. Punto en U horizontal de distensión para descargar tensión en la herida muscular.

Figura 12. Aspecto de la herida tras la intervención (a). Collarín para evitar la flexión del cuello (b).

242

 

HERI HE RIDA DA EN RE REGI GIÓN ÓN CE CERV RVIC ICAL AL DO DORS RSAL AL CO CON N RO ROTU TURA RA MU MUSC SCUL ULAR AR

CASO CA SOS S CL CLÍN ÍNIC ICOS OS

La piel craneal a la herida ha sufrido una disección traumática que afecta parcialmente al músculo cutáneo

Posoperatorio La herida se revisa diariamente. A los 5 días se puede

cervical por lo que su viabilidad está comprometida.

observar una zona de lesión cutánea en uno de los

Se decide no retirar la piel a la espera de evaluar su

vértices de la sutura (fig. 13a) pero el resto de la herida

evolución. Se cierran los planos subcutáneos y la piel

está evolucionando correctamente (fig. 13b). A las tres

mediante un patrón de sutura de puntos de avance para

semanas se retira el collarín y se comprueba la movi-

las capas más profundas, sutura subdérmica en la línea

lidad de la zona, se observa una correcta extensión y

de la herida y grapas en la piel (fig. 10).

flexión limitada. Se recomienda movilizar diariamente

Finalmente se coloca un punto de distensión externo

la zona realizando ejercicios suaves de flexión y ex-

muy amplio (punto en U horizontal) para descargar toda

tensión y mantener el collarín cuando no pueda ser

la tensión posible en la herida muscular (fig. 11).

vigilado (aumentando progresivamente progresivamente los periodos de

La herida quirúrgica cierra completamente la zona

libertad de movimientos). Se pauta la administración

y se protege con hidrogel, apósito absorbente no adherente y venda cohesiva, colocando compresas en

de comprimidos de acción fibrinolítica y antitrombótica (estreptoquinasa-estrepto (estreptoqu inasa-estreptodornasa). dornasa). La herida está evo-

la salida de los drenajes. Para evitar la flexión del cuello

lucionando correctame correctamente. nte.

se adapta un collarín (fig. 12).

a

b

Figura 13. Día 5 posoperatorio. Se observa una zona de lesión en uno de los vértices de la sutura (a) pero el resto de la herida evoluciona correctamente (b).

243

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA EN REGIÓN CERVICAL DORSAL CON ROTURA MUSCULAR

 Al mes de evol evolución ución el aspecto aspecto de la herida es satisfactorio (fig. 14a). Se observa una buena movilidad del cuello tanto en flexión (todavía algo reducida, fig. 14b) como en extensión (fig. 14c) y se recomienda aplicar paños calientes durante diez días para favorecer la mejoría funcional de la zona, así como seguir con la rehabilitación. En este momento se da de alta al paciente (fig. 14d).

a

b

c

d

Figura 14. Día 30 posoperatorio. o. El aspecto de la herida es satisfactorio (a). Se observa movilidad del cuello en flexión (b) y en extensión (c). Se le da el alta al paciente (d).

244

 

HERI HE RIDA DA EN RE REGI GIÓN ÓN CE CERV RVIC ICAL AL DO DORS RSAL AL CO CON N RO ROTU TURA RA MU MUSC SCUL ULAR AR

Conclusión

CASO CA SOS S CL CLÍN ÍNIC ICOS OS

En este caso se han dado dos circunstancias que po-

que contribuyó inicialmente a la mala clasificación de

drían haber complicado mucho el resultado funcional

la lesión. Una vez clara la patología, nos encontramos

del mismo. En primer lugar se trata de una mordedura,

ante una lesión muscular muy grave: sección o desgarro

lo que supone un importante desgarro y movilización de

transversal de varios planos musculares. La tensión a la

tejido en la zona y, además, implica infección de la heri-

que se va a ver sometida la sutura de los mismos hace

da. En segundo lugar, han pasado casi 36 horas hasta

necesario que tengamos presentes varios métodos de

que se diagnostica la lesión muscular, lo que dificulta

distensión. Es muy importante también identificar todos

la resolución de la misma debido a los fenómenos de

los planos musculares para realizar una correcta sutura

contractura presentes. En este segundo planteamiento, planteamiento,

de los mismos. Se emplean métodos de distensión intra-

la sospecha inicial de inflamación o absceso debería ha-

quirúrgicos (el animal se coloca con extensión máxima

berse desestimado inicialmente al observar la típica mor-

del cuello en la mesa de quirófano y se utilizan unas agu-

fología de lesión muscular por rotura (dos vientres claros con una depresión en el centro). En cualquier caso, si se

 jas de Kirschn Kirschner er clavadas clavadas en zonas zonas sanas sanas del músculo músculo para poder hacer tracción de los mismos sin lesionar los

sospecha de absceso en esa zona (no descartable ya

bordes de la herida) y suturas de distensión (puntos en

que no se sabe el momento exacto de la mordedura),

U horizontal amplios en los planos musculares, sutura

se podría haber realizado una punción del mismo para

de Bunnel-Meyer en el ligamento de la nuca, suturas de

confirmarlo, esta punción hubiera dado negativo y se

avance en planos subcutáneos, suturas subdérmicas y

podría haber encauzado el tratamiento antes.

un punto de distensión externo en U). La colocación de

En este tipo de lesión muscular grave, es necesa-

un sistema de collarín para evitar la flexión inicial es vital

rio actuar cuanto antes para recuperar la funcionalidad

para el resultado final. El buen posoperatorio seguido

muscular. El animal no podía estirar el cuello, lo que le

por el paciente permite la correcta evolución de la herida

daba un aspecto general de depresión o letargia, hecho

y el resultado funcional satisfactorio obtenido.

245

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDA PROFUNDA POR DESGARRO EN REGIÓN ABDOMINAL

Herida profunda por desgarro en región abdominal caudal Se presenta en la consulta un gato Común Europeo adulto, no castrado, de 4 kg de peso, con historia de herida en la zona perineal ventral con desgarro y antigüedad indeterminada. La herida está seca, con costra incipiente y se aprecia una infección evidente con presencia de exudados viscosos mucopurulentos y cuerpos extraños (piedras  y pel pelos) os) (fi (fig. g. 1).

Intervención El tratamiento inicial se fundamenta en el control de la infección. En este sentido se inicia el desbridamiento intenso de la herida. Para ello, en primer lugar se depila la zona y se realizan lavados con SSF con clorhexidina al 0,05%. Posteriormente se lleva a cabo el desbridamiento con SSF a baja presión, de forma concienzuda, eliminando todo el tejido necrótico posible (fig. 2).  Al ser una zona con alto riesgo de conta contaminaci minación ón durante la micción y defecación, se decide cerrar la herida con puntos de aproximación y colocar dos drenajes de Penrose para favorecer la eliminación de los exudados (fig. 3). Para el control de la infección se planifican curas con hidrogel para favorecer el ambiente húmedo inicial en la herida, triple antibiótico para ayudar localmente al control de la infección y esponja de poliuretano como sujeción y control del exceso de exudados previsible. Se establece una cobertura antibiótica general con enrofloxacina y analgésica con meloxicam y morfina.

Figura 1. Aspecto de la herida a la llegada del paciente a consulta.

Figura 2. Aspecto de la herida tras el desbridamiento con SSF a baja presión.

246

 

HERIDA PR PROFUNDA PO POR DE DESGARRO EN EN RE REGIÓN AB ABDOMINAL

CASOS CL CLÍNICOS

Se cubre la herida con una malla para proteger y facilitar el manejo y se mantienen las curas una vez al día durante 5 días hasta retirar los drenajes (fig. 4).  Tras 15 días el aspec aspecto to defini definitivo tivo de la herida herida es muy muy bueno, con una correcta cicatrización y un cierre completo (fig. 5).

Conclusión Este tipo de heridas son de difícil manejo debido a la localización (zona muy móvil, poco aireada y expuesta a contaminación), al paciente (se trata de un gato callejero, dócil pero de manejo incierto al cabo de los Figura 3.de  Cierre de la herida con puntos de aproximación y colocación de dos drenajes Penrose.

días) y al tipo de herida (es una herida muy profunda y seca). El manejo inicial intenta mejorar la calidad del tejido de la herida (hidratación y control de la infección) para favorecer posteriormente la cicatrización. En este sentido, la colocación de puntos de aproximación que acercan los bordes de la herida pero no la cierran completamente es una buena elección, ya que disminuye el tamaño de la herida, su movilidad y, por lo tanto, acelera la cicatrización.

Figura 4. Malla de protección.

Figura 5. Aspecto a los 15 días de la intervención.

247

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

TRAUMÁTICA DE LOS DEDOS DEL PIE HERIDA POR AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA

Herida por amputación traumática de los dedos del pie Se presenta en la consulta un perro mestizo adulto, de 21 kg de peso, remitido por la Sociedad Valenciana de Animales y Plantas (SVPAP). En la historia clínica se dice que el el paciente se recogió en la carretera, 20 días atrás, con una herida en el tarso con pérdida de sustancia y amputación de algunas falanges. Tras la realización de curas en este centro y la no resolución de la herida deciden enviarlo al servicio de cirugía de la Universidad CEU-Cardenal Herrera para amputación de la extremidad.

Figuras 1. Exposición de las segundas falanges de los dedos I, III y IV.

Exploración  Al evaluarse evaluarse en el Hospit Hospital al Clínico Clínico Veterina Veterinario rio se ve que la cara dorsal de la herida presenta un aspecto limpio con gran cantidad de tejido de granulación, pero con las segundas falanges de los dedos I, III y IV expuestas (fig. 1). En la cara plantar podemos evidenciar la presencia de exudado, introducción de pelos en la herida y la pérdida de almohadillas digitales, aunque se conserva la almohadilla central del tarso. Por ello, se descarta la amputación de la extremidad y se intenta realizar un tratamiento conservador para poder salvar el miembro (fig. 2).

Tratamiento conservador

Figura 2. La almohadilla central del tarso sigue presente, por lo que se decide intentar salvar el miembro.

El tratamiento inicial se fundamenta en el control de la infección. En este sentido se hacen lavados con SSF con clorhexidina al 0,05%, se realiza el desbridamiento de la herida con SSF a baja presión y se retira la falange completamente expuesta, dejando el resto. Se realizan curas con extracto de centella asiática y neomicina y triple antibiótico (fig. 3) para ayudar localmente al control de la infección, y finalmente se cubre con esponja de poliuretano como sujeción y control del exceso de exudados.

Figura 3. Se lleva a cabo el protocolo habitual de curas.

248

 

HE HER RID IDA A POR POR AMP MPU UTA TACI CIÓ ÓN TR TRAU AUM MÁTI TICA CA DE LO LOS S DED DEDOS OS DE DEL L PIE PIE

CASO CA SOS S CLÍ CLÍNI NIC COS

La extremidad se venda para evitar contaminación de la zona con algodón sintético y venda cohesiva (fig. 4). Se

casi por completo las falanges expuestas (fig. 5) y por la cara plantar se aprecia la almohadilla perfectamente

realizan las curas cada 48 horas.

cicatrizada y sin exudados (fig. 6).

Las figuras 5 y 6 muestran el aspecto de la herida

Se mantiene el tratamiento con curas cada 48 horas.

tras 7 días de tratamiento. Por la cara dorsal se aprecia

 A los 4 día días s pod podemo emos s ver ree reepit piteli elizac zación ión en la car cara a ven ventra trall

un crecimiento del tejido de granulación que ha cubierto

y una disminución del tamaño de la herida (fig. 7).

Figura 4. Vendaje con algodón y venda cohesiva.

Figura 5. Aspecto dorsal de la herida tras una semana de tratamiento.

Figura 6. Cara plantar de la herida tras una semana de tratamiento.

Figura 7. Aspecto de la lesión tras 11 días de tratamiento.

▲

249

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

TRAUMÁTICA DE LOS DEDOS DEL PIE HERIDA POR AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA

 Tras  Tra s 14 día días s de tra tratam tamient iento, o, la her herida ida ha evo evoluci lucionado onado adecuadamente. Se ha cubierto la zona de las falanges adecuadamente.

Conclusión

por completo y está cicatrizando de forma concéntrica,

evaluación completa y detallada de la herida y las posi-

de manera que disminuye el tamaño favorablemente en

bilidades de funcionalidad tras el tratamiento. Si bien la

la cara dorsal (fig. 8), y en la plantar podemos ver las

amputación es una opción no descartable en un princi-

almohadillas y cómo ha empezado el crecimiento de

pio, la evaluación del pie nos decantó por la posibilidad

pelo en esta zona (fig. 9).

de mantenerlo. La permanencia de la almohadilla central

Este caso pone de manifiesto la importancia de una

Una semana después el animal se presenta con la

garantiza un apoyo funcional si al menos tenemos uno o

herida de un centímetro de diámetro, con una reepi-

dos dedos en la extremidad. Es evidente que no sirve de

telización correcta (fig. 10) y un apoyo y funcionalidad

nada mantener la pata si no conseguimos el apoyo de

correctos (fig. 11).

peso y que el paciente utilice la extremidad en su mar-

Finalmente podemos decir que con un tratamiento

cha normal. Obviamente su uso no va a ser del 100%

conservador, y siempre y cuando se mantenga tejido de las almohadillas, se puede mantener el miembro sin

pero hemos salvado el miembro y hemos de pensar que siempre estamos a tiempo de realizar la amputación,

necesidad de realizar la amputación.

pero debemos intentar retrasarla mientras haya posibilidad de tratamiento conservador.

Figura 8. Aspecto dorsal de la herida a los 14 días de tratamiento. La zona de las falanges se ha cubierto por completo.

Figura 9. Aspecto ventral de la herida a los 14 días de tratamiento. Se aprecian las almohadillas y el crecimiento de pelo.

Figura 10. La herida muestra un buen crecimiento epitelial tras 21 de tratamiento.

Figura 11. El apoyo y la funcionalidad son correctos.

250

 

NECROSIS DE LA PARED TORÁCICA POR MORDEDURA

CASOS CLÍNICOS

Necrosis de la pared torácica por mordedura Se presenta una perra Yorkshire Terrier de 6 años de edad con trauma torácico por mordeduras, con perforación de ambos hemitórax y laceración del parénquima pulmonar. Se interviene de urgencia controlando las hemorragias y restituyendo la presión negativa en ambos hemitórax, y dejando un drenaje pleural para controlar la infección. En las imágenes puede verse

 A los los 10 días de evoluc evolución, ión, el animal animal había desa desarrol rrollado lado

el animal en el posoperatorio de la cirugía de urgencia. Obsérvese la presencia de drenajes pleurales y la sutura primaria de la herida (figs. 1a y b).

Se realizó una exéresis de todo el tejido necrótico dejando expuestos los defectos en ambas paredes torácicas.

una necrosis de la pared torácica como consecuencia de una infección subcutánea complicada con una pleuritis. Obsérvese la exposición de las costillas y la apertura de la cavidad pleural (fig. 2).

Intervención: resolución mediante mallas de polipropileno Se procedió a una resolución quirúrgica con malla de polipropileno suturada a los bordes sanos y anclada con

a

Figura 2. Día 10 posoperatorio. El animal presenta necrosis de la pared torácica con exposición de las costillas y apertura de la cavidad pleural. b

Figura 1.  Posoperatorio del paciente. Detalle de la sutura primaria (a) y del drenaje pleural (b).

Figura 3. Aproximación de las costillas mediante cerclajes de acero.

251

 

CIRUGÍA DE LA PIEL

NECROSIS DE LA PARED TORÁCICA POR MORDEDURA

sutura de polipropileno a las costillas. Las costillas fueron aproximadas mediante cerclajes de acero para permitir una mayor aproximación de los bordes (figs. 3).

Se estableció una cobertura antibiótica general con amoxicilina-clavulánico. El animal evolucionó correctamente correctamente corrigiéndose la

Se realizaron curas diarias con extracto de centella

disnea en menos de 48 horas. Al cabo de 7 días se

asiática y neomicina para ayudar localmente al control

controló la infección y cicatrizó al cabo de 45 días por

de la infección y esponja de poliuretano como suje-

segunda intención (fig. 5).

ción y control del exceso de exudados previsible (fig. 4).

Figura 4. En el posoperatorio se efectuó el protocolo habitual de curas.

Conclusión El uso de las mallas de polipropileno es una alternativa

a la reconstrucción de la pared torácica. A pesar de no ofrecer un cierre hermético de la misma, presenta una matriz que facilita la epitelización y reconstrucción de la zona lesionada.

Figura 5. Evolución favorable de la herida durante el mes y medio después de la intervención.

▲

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HERIDAS PERFORANTES EN DORSO Y VIENTRE DE UNA PITÓN

CASOS CLÍNICOS

Heridas perforantes en dorso y vientre de una pitón Se presenta en consulta una Pitón (Python (Python regius ) de 1 año de edad, 200 g de peso y 50 cm de longitud, con heridas perforantes en el dorso y el vientre, producidas por el atoramiento del animal con un saliente del terrario al intentar escapar. La herida  ventral  vent ral pre present sentaba aba un gran defe defecto cto musc muscular ular a través del cual se visualizaba la cavidad celómica y el latido cardiaco (figs. 1 y 2). 2 ).

 Tras el el lavado lavado de la herida herida con con SSF con con clorhexi clorhexidina dina al al 0,05% (lavado inicial), se procede al desbridamiento con SSF a baja presión de forma concienzuda, eliminando todo el tejido necrótico posible (fig. 3). Para poder cubrir el defecto muscular de forma completa y aislar la cavidad celómica se optó por la colocación de una malla de polipropileno que se sujetó con puntos en U horizontal simples (fig. 4). La dermis se cerró mediante sutura evertida con puntos en U horizontal simples incidiendo la misma entre escamas (fig. 5). El animal fue enviado a casa con antibioterapia (enrofloxacina 10 mg/kg cada 48 horas durante 2 semanas, SC), reposo absoluto y ayuno de 2 semanas.

Figura 3. Desbridamiento de la herida.

Figuras 1 y 2. Aspecto de la lesión ventral a la llegada de la serpiente a consulta.

Figura 4. Colocación de una malla de polipropileno suturada con puntos en U horizontal simples.

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CIRUGÍA DE LA PIEL

HERIDAS PERFORANTES EN DORSO Y VIENTRE DE UNA PITÓN

 A los los 2 meses meses,, ante ante la la ausenci ausencia a de com complica plicacione ciones sy el buen aspecto de la herida se retiraron los puntos. A los 3 meses el defecto estaba completamente epitelizado dándose el alta definitiva al paciente (fig. 6).

Figura 5. La dermis se cerró mediante sutura evertida con puntos en U horizontal simples.

Figura 6. Alta definitiva del paciente a los tres meses de la intervención.

Conclusión El presente caso muestra la posibilidad de utilizar este tipo de implantes, que son empleados ya en pequeños animales con éxito, en reptiles, concretamente en ofidios. Dada la ausencia de complicaciones y el éxito de la intervención y resolución, valoramos positivamente positivamente su uso en esta especie.

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Esta obra se acabó de imprimir en julio de 2009.

 

Este libro recoge la experiencia de los autores en uno de los campos que presenta una mayor casuística clínica, las heridas cutáneas. A través de sus ocho capítulos y del apartado de casos clínicos, esta obra muestra a los veterinarios todo lo concerniente al manejo y tratamiento de las diversas heridas cutáneas que pueden mostrar sus pacientes en consulta, desde las curas y los apósitos, las técnicas anestésicas y los principios básicos de la cirugía cutánea, hasta la descripción de técnicas quirúrgicas llevadas a cabo mediante colgajos e injertos. La completa descripción de los diferentes tipos tipo s de heridas, de las terapias conservadoras y quirúrgicas, el planteamiento de protocolos de actuación claros y prácticos, las numerosas imágenes y dibujos y la descripción de diversos casos clínicos hacen de esta obra una guía para el profesional veterinario y un buen referente para los estudiantes.