MANEJO DE HERIDAS Veterinaria

Manejo de heridas

Por: Natalia Valero Luis Carlos Ballesteros Juan Carlos Mateus

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Anatomía de la piel y fisiología de la cicatrización

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Anatomía quirúrgica Epidermis: es avascular

Dermis: • más gruesa y vascularizada • se compone de fibras colágenas, reticulares y elásticas. • vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, folículos pilosos, glándulas, conductos y fibras musculares lisas.

Subdermis: • Es la capa entre la piel y la fascia superficial. • Plexo subcutaneo. 3

Anatomía quirúrgica

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◦

Es una combinación de procesos físicos, químicos y celulares que restaura el tejido herido o lo reemplaza por colágeno. Inflamación

cicatrización Desbridamiento

Reparación

Maduración 5

↑ de la permeabilidad vascular Quimiotaxis, liberación de citocinas y factores de crecimiento

Fase inflamatoria

Activación celular (macrófagos, neutrófilos, linfocitos, fibroblastos)

Hemorragia limpia y rellena las heridas

Los vasos se contraen durante 5-10 minutos

Después se dilatan y dejan pasar a la herida el fibrinógeno y elementos coagulantes

agregación plaquetaria y la coagulación sanguínea forman un coágulo

coágulo sanguíneo estabiliza los bordes de la herida y limita la tensión de la herida

Las costras se forman cuando se seca el coágulo sanguíneo

El mecanismo de coagulación extrínseca se activa por la tromboplastina liberada por las células dañadas.

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Durante la fase de desbridamiento se forma en la herida un exudado compuesto de leucocitos, tejido muerto y fluidos de la herida. Los neutrófilos se incrementan durante 2-3 días

previenen la infección y desbridan organismos y detritos mediante fagocitosis.

Los monocitos se convierten en macrófagos en la herida a las 24-48 horas.

Los macrófagos secretan colagenasas que eliminan el tejido necrótico, bacterias y material extraño.

estimulan a los monocitos

Fase de desbridamiento

Los linfocitos secretan factores solubles que pueden estimular o inhibir la migración y la síntesis proteínica

mantener coordinar la formación de tejido de granulación. reclutan células mesenquimatosas, estimulan la angiogénesis

la cicatrización se afecta seriamente cuando se suprime la función de los macrófagos

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La fase de reparación suele comenzar 3-5 días tras la lesión. Los macrófagos estimulan la proliferación de ADN y fibroblastos

Fase de reparación Los fibroblastos se originan a partir de células mesenquimatosas indiferenciadas del tejido conjuntivo adyacente

Migran hacia las heridas a lo largo de las fibras de fibrina.

sintetizan y depositan colágeno, elastina y proteoglicanos

El intervalo fibroblástico de la cicatrización dura de 2 a 4 semanas

Los capilares invaden las heridas tras la migración de los fibroblastos durante el proceso de angiogénesis.

La combinación de nuevos capilares, fibroblastos y tejido fibroso forma un tejido de granulación carnoso, de color rojo vivo, de 3 a 5 días tras la lesión.

La epitelización comienza en las heridas abiertas cuando se ha formado un tejido de granulación adecuado (normalmente a los 4-5 días).

Las células migrantes se mueven bajo la costra y producen colagenasa, que disuelve la base de la costra para liberarse 8 de ella.

La maduración de la herida comienza una vez que el colágeno se ha depositado correctamente en la herida (17-20 días tras la lesión) y puede continuar durante años.

Fase de maduración

Las fibras de colágeno se remodelan, alterando su orientación y aumentando el entrecruzamiento, lo cual aumenta la resistencia de la herida. El colágeno tipo III disminuye progresivamente, y el tipo I se incrementa.

disminuye el número de capilares del tejido fibroso, la cicatriz se vuelve más pálida. Las cicatrices se vuelven, durante la maduración, menos celulares, más planas y blandas. 9

hepatopatías Animales mayores hiperadrenocorticismo

Factores del hospedador que afectan la cicatrización

infecciones posquirúrgicas uremia diabetes mellitus

Los animales malnutridos o con concentración de proteínas séricas inferior a 1,5-2 g/dL Las heridas de los gatos que cicatrizan por segunda intención curan más lentamente; producen menos tejido de granulación y este se sitúa más periférico.

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periostio, fascia, tendón y vaina nerviosa, no sostienen al tejido de granulación

Características de la herida que afecta la cicatrización

La presencia de cuerpos extraños en las heridas Las toxinas bacterianas y los infiltrados inflamatorios asociados producen necrosis celular y trombosis vascular. La exposición de la herida a los antisépticos retrasa la cicatrización La inhibición del aporte sanguíneo debida a traumatismo, vendajes compresivos o movimiento de la herida ralentiza la cicatrización. La acumulación de líquido en espacios muertos 11

Radioterapia reduce la cantidad de vasos sanguíneos, afecta a la maduración del colágeno e incrementa la fibrosis dérmica.

Factores externos que afectan la cicatrización

Los corticoesteroides deprimen todas las fases de la cicatrización.

La aspirina puede retrasar la coagulación sanguínea.

Algunos quimioterápicos (p. ej., ciclofosfamida, metotrexato y doxorrubicina)

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Tratamiento de heridas abiertas o superficiales

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Un medio húmedo permite la cicatrización óptima.

Cicatrización húmeda

TTO antibiótico sistémico

•

En un medio húmedo el desbridamiento es más rápido selectivo.

•

promueve la formación de tejido de granulación y la epitelización es más rápida.

•

Los leucocitos migran mejor en un medio húmedo.

•

Una herida húmeda es menos dolorosa y pruriginosa

Colonización bacteriana (no infección) de la superficie de la herida, foliculitis y maceración de los bordes de la herida.

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 El calor (30 °C) permite una cicatrización más rápida y con mayor resistencia a la tensión que la temperatura ambiente.  Una herida húmeda.

Los vendajes hidrófilos, oclusivos o semi-oclusivos, ayudan a mantener la herida húmeda y caliente  Las heridas (incisiones) producidas por instrumentos quirúrgicos afilados curan más rápidamente y con menos necrosis en los bordes de la herida que aquellas producidas por tijeras, bisturí eléctrico o láser.

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Cubra la herida temporalmente para prevenir un mayor traumatismo y contaminación.

Asista al animal traumatizado y estabilice su estado.

evaluar la herida y clasificarla como contaminada o infectada, abrasión, laceración, avulsión, punción, contusa o por quemadura.

Rasure y prepare de forma aséptica la región circundante a la herida.

Cultive muestras de la herida. se clasifica Como infectada cuando las bactérias superan 10 ^5 organismos por gramo de tejido.

Tratamiento de heridas abiertas o superficiales

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Clasificación de la herida

Penetrante o por punción

Avulsión

Abrasión

Se debe a un objeto afilado o proyectil.

• desgarramiento de tejidos por su lugar de unión; formación de colgajos cutáneos. • lesiones por desguante.

• son superficiales, desgarro que daña la piel y el tejido subyacente. • el sangrado es mínimo; bordes irregulares. • debido a la fricción con objetos no afilados.

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Clasificación de la herida

Quemaduras

Aplastamiento

contaminada

calor o a sustancias químicas.

• mayor daño y contusión de la piel y de los tejidos más profundos..

El «período de oro» son las primeras 6-8 horas entre la contaminación de la herida por la lesión y una multiplicación bacteriana superior a 10^5 organismos por 18 gramo de tejido.

Las heridas con menos de 6-8 horas de antigüedad, con traumatismo y contaminación mínimos, se tratan con lavado, desbridamiento y cierre primario.

Tratamiento de heridas abiertas o superficiales

Las heridas penetrantes no deben ser cerradas sin una previa exploración quirúrgica.

Las heridas con traumatismo y contaminación severos, con más de 6-8 horas o las heridas infectadas deben tratarse como heridas abiertas, para permitir el desbridamiento y la reducción de la carga bacteriana.

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Lavado de heridas

-Solución salina estéril - Agua del grifo caliente (daño tisular por hipotonía; tumefacción celular y mitocondria )

Evitar el uso de antibióticos, antisépticos y esponjas las cuales causan daño tisular

Las bacterias se eliminan de manera efectiva de la superficie de la herida mediante un lavado a presión. Jeringa de 35-60 mL y una aguja de 18 gauges 20

• La cicatrización se retrasa si hay tejido necrótico en la herida.

Desbridamiento

• La finalidad del desbridamiento es obtener unos bordes y un lecho de herida limpios y frescos que permitan un cierre primario. • Método quirúrgico, autolítico y enzimático.

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Puede realizarse mediante disección aguda, electrocirugía o láser. Deben preservarse los huesos, tendones, nervios y vasos.

Desbridamiento quirúrgico.

deben eliminarse los secuestros óseos. El músculo debe desbridarse hasta que sangre y se contraiga con estímulos apropiados Debe eliminarse la grasa contaminada Tras el desbridamiento quirúrgico las heridas suelen tratarse como heridas abiertas con apósitos hidrófilos y vendajes. 22

Desbridamiento autolítico.

•

El desbridamiento autolítico se consigue manteniendo un medio húmedo

•

vendajes hidrófilos oclusivos o semioclusivos

•

la permanencia de exudados o fluidos de la herida, que contienen enzimas y factores de crecimiento.

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Los agentes de desbridamiento enzimáticos se emplean junto con el lavado de la herida y el desbridamiento quirúrgico.

Eliminan el tejido necrótico y licuan los coágulos y las películas bacterianas.

Desbridamiento enzimático.

en pacientes con riesgo anestésico o cuando el desbridamiento quirúrgico puede dañar tejido.

Las heridas por quemadura, el hueso necrótico y el tejido conectivo no son digeridos por las enzimas disponibles.

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Productos enzimáticos •

Tripsina pancreática, bálsamo de Perú y aceite de castor.

•

proteasa de Bacillus subtilis como enzima desbridante.

•

La colagenasa, la urea-papaína, la papaína, urea y clorofilina son otras enzimas efectivas que suelen emplearse para desbridar heridas por quemaduras.

•

Extracto de levadura de cerveza, Saccharomyces cerevisiae) y que se ha empleado en ocasiones en heridas en granulación. Estimula el consumo de oxígeno, la angiogénesis, la epitelización y la síntesis de colágeno. 25

Desbridamiento con vendaje ◦

◦

(Lucilia sericata)

Vendaje seco-seco o húmedo-seco

Desbridamiento bioquirúrgico. • Una sola larva puede consumir hasta 75 mg de tejido necrótico al día. • Requieren una temperatura óptima, una fuente de oxígeno y una herida húmeda. • densidad de cinco a ocho larvas por centímetro cuadrado. • apósito hidrocoloidal autoadhesivo con el tamaño de la herida.

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Vendaje adherente. Licuan el coágulo y absorben el detrito necrótico, dejando el tejido viable intacto.

Vendajes (húmedo- seco)

El principio del vendaje húmedo salino es que al secarse la esponja la acción mecha empuja al detrito y al exudado al interior de la esponja y los separa de la herida. Desbridamiento no es selectivo, se daña el tejido cicatricial normal y la retirada del apósito suele ser dolorosa.

-Coloque varias capas de esponja de gasa estéril sobre la herida y empápelas con una solución salina o con clorhexidina al 0,05% o 0,1%. -cambiar cada 6 a 8 horas. -Un vendaje no adherente está normalmente indicado tras 3-5 días de vendajes húmedo-seco (vendaje oclusivo).

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Vendaje (seco- seco)

◦

Los vendajes seco-seco se emplean en heridas con detritos o tejido necrótico suelto o una gran cantidad de exudado de baja viscosidad.

◦

Aplique una gasa de malla ancha, seca, sobre la herida, después una capa intermedia absorbente y esparadrapo.

◦

Los vendajes seco-seco son dolorosos al retirarlos, pueden eliminarse células viables junto con el detrito necrótico y pueden desecar el tejido.

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Medicación para heridas

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Antibióticos

El empleo selectivo de AB puede ayudar a prevenir o controlar las infecciones del tegumento

Las heridas no contaminadas o mínimas con menos de 6 horas pueden tratarse sin AB Las heridas de mas de 6 horas contaminadas o infectadas necesitan de AB

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◦

En heridas no muy contaminadas se prefiere antibióticos tópicos

Medicaciones tópicas ◦

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Penicilina

◦

Ampicilina

◦

Carbenicilina

◦

Tetraciclina

◦

Neomicina

◦

Polimixina

◦

cefalosporinas

En heridas muy contaminadas se usan antibióticos sistémicos y tópicos 31

◦ Bacitracina, neomicina, polimixina

Pomada triple antibiótica

◦ Efectiva frente a un amplio espectro de bacterias en heridas superficiales de piel ◦ Rara toxicosis sistémica ◦ Mas para prevenir infección que tratarla

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Sulfadiacina argentica

◦ Efectiva contra bacterias Gram + y – y hongos ◦ Penetra en el tejido necrótico y potencia la epitelizacion de la herida ◦ Para heridas por quemaduras

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◦ Propiedades hidrófilas y amplio espectro antibacteriano

Nitrofurazona

◦ Poco efecto frente a Pseudomonas spp ◦ Pierde parte de su efecto en presencia de materia orgánica

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Efectiva contra bacterias Gram –

Sulfato de gentamicina

Usada en injertos y heridas que no responden a pomada triple En solución isotónica no inhibe la contracción y mejora la epitelización

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Otros agentes tópicos

Se emplean agentes inflamatorios para evitar daño progresivo. Anestésicos tópicos para manejar el dolor como lidocaína o bupivacaína se usan para dolores traumáticos o posquirúrgicos

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Aloe vera Contiene 75 constituyentes activos, actividad antibacteriana contra pseudomona aeruginosa Inhibe el crecimiento fúngico Mantiene la permeabilidad vascular y evita la isquemia cutánea Acemanano Gel liofilizado para quemaduras, laceraciones, ulceras cutáneas, abrasiones y heridas que no cicatrizan Complejo tripeptido cobre glicil-l-histidil-lisina [l-fenilalanina Estimula la cicatrización Mayor efecto los primeros 7 días de aplicación

Maltodextrina Empleado en heridas infectadas como estimulante de cicatrización ya que atrae fluidos hacia el tejido manteniéndolo húmedo, fomenta la formación te tejido de granulación y reduce la inflamación

Miel y azúcar Mejora del desbridamiento de la herida, reducción del edema, incrementa tejido de granulación, efecto antibacteriano, pH optimo para los fibroblastos

Fenitoína Es anticonvusionante pero de manera tópica mejora la cicatrización sin efectos adversos

Factores de crecimiento para estimular la cicatrización

Colágeno bovino hidrolizado Propiedades hidrófilas, medio adecuado para la epitelización temprana

Solcoseril Estimula a proliferación de fibroblastos y promueve la diferenciación de monocitos a macrófagos para favorecer la cicatrización 39

Color

Evaluación de la viabilidad cutánea

Dopler

Sangrado

Temperatura

Dolor 41

Piel viable

• Cálida, flexible, rosa • Llenado capilar normal y dolor

Piel inviabl e

• Negra azulada o blanca, • Fría y ausente de sensaciones 42

CIRUGÍA DE TEGUMENTO

tegumento que cubre la superficie corporal del organismo animal, es como un manto orgánico de protección, sensorial, depósitos de líquidos, excreción y termorregulación

Está constituida por dos capas fundamentales: el epitelio superficial o epidermis y un tejido conjuntivo subyacente llamado corion o dermis 44

Principios quirúrgicos fundamentales para cirugía reconstructiva

Empleo estricto de esterilidad y preparación en la sala

Aproximar los tejidos de manera anatómica

Manipular los tejidos cuidadosamente

Mantener la hemostasia

Conservar la vascularización

Eliminar tejido necrótico

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Suturas Debe emplearse la menor cantidad de sutura y la mas fina posible

Para cerrar tejido subcutáneo o subdérmico debe emplearse una sutura reabsorbible

Son

preferibles las suturas discontinuas a las continuas conllevan a una reducción de la microcirculació n

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Grapadora

La aplicación de suturas es mas rápido

Sin embargo es mas complicado la aproximación de la piel . Irregular

Estas grapas de degradan por hidrolisis

Pierden el 60% en 14 días

Vida media 10 semanas

Producen menos inflamación que las suturas

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Se usan para facilitar el cierre de la piel o asegurar drenajes Adhesivos tisulares Oniquectomias ,caudectomías ,ovariohistectomia Permiten un cierre estético

No deben aplicarse dentro de la herida Tiene propiedades hemostáticas para mejorar la cicatrización

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La acumulación de sangre y suero es ideal para la proliferación bacteriana Drenajes Se usa cuando no se puede a ver una obliteración o en abscesos

Permite la salida de fluidos

Drenaje pasivo o tipo abierto

Drenaje activo precisa vacío 49

Bibliografía Welch, T. (2009). Cirugía de pequeños animales. Tercera edición. ELSEVIER. Barcelona, España.

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