Manejo de Heridas Informe

Universidad Católica de la Santísima Concepción Facultad de Medicina Escuela de enfermería

Integrantes: Nicole Aguilar Daniela Aravena Fabiola Araya Asignatura: PAE Docentes: Romina Jara Lesly Barraza Luis Miranda Fecha de entrega: 10/11/2011

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ÍNDICE ÍNDICE.......................................................................................................3 INTRODUCCIÓN.........................................................................................4 HERIDAS ....................................................................................................5 FACTORES DE RIESGO: .............................................................................7 DOLOR......................................................................................................8 VALORACION DE LAS HERIDAS .................................................................8 CICATRIZACIÓN.......................................................................................10 CURACIÓN DE HERIDAS ..........................................................................10 ARRASTRE MECÁNICO.............................................................................12 DEBRIDAMIENTO ....................................................................................14 APÓSITOS O COBERTURA........................................................................17 CINTAS QUIRÚRGICAS Y VENDAJES .........................................................23 PRINCIPIOS BÁSICOS...............................................................................24 CONCLUSIÓN...........................................................................................27 LINKOGRAFÍA.........................................................................................29

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INTRODUCCIÓN Las herida se define como la pérdida de la continuidad de la piel o mucosas y para nosotros como enfermeras(os) el manejo de éstas es una tarea que debemos conocer a cabalidad como profesionales de la salud, en especial porque gracias a un buen desempeño de nuestra labor, ésta puede recuperarse en el menor tiempo posible. Existen diversos tipos de heridas que se clasifican de tipo I a IV, de acuerdo a su gravedad y otros factores tales como el estado nutricional, edad, presencia de infección o algún factor predisponerte como una enfermedad. Es importante destacar que el tratamiento y método utilizado para realizar la curación varía de acuerdo al tipo de herida. No obstante, hay aspectos de la valoración de una herida que no varían y deben tenerse presente en todos los casos para poder realizar un adecuado tratamiento. Por otra parte, el rol del paciente en este ámbito es fundamental, ya que contando con su colaboración en el cumplimiento del tratamiento, la efectividad del proceso de curación se verá beneficiada al máximo y de este modo, se pueden evitar posibles complicaciones que comprometan aún más la condición del paciente. A lo largo de este informe, nuestros principales objetivos son dar a conocer los distintos tipos de heridas de acuerdo a su origen, presentar los diversos medios utilizados para su curación y señalar el proceso de cicatrización de una herida. De esta manera, poder abarcar los aspectos generales del manejo de heridas desde el punto de vista de la enfermería.

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HERIDAS Para comenzar, lo primero es saber qué es una herida, entonces diremos que: Una herida es la pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico, intencional o accidental. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS:

1) Según el agente causal: a) Abrasiones, rasmilladuras o erosiones: producidas al frotar la piel contra una superficie áspera. Características Superficiales (sólo afectan la epidermis) De superficie irregular y de extensión variable Hemorragia en napa (gotas) por ruptura de capilares sanguíneos Son muy dolorosas Alta incidencia de infecciones Sitios frecuentes: codo, talón de la mano y rodillas b) Heridas cortantes: producidas por elementos con filo (cuchillos, vidrios, hojas de afeitar y otros.) Características: De profundidad variable, pueden llegar a lesionar vasos, nervios y vísceras dependiendo de la fuerza con que actúe el agente causal Bordes lisos y de un solo trazo Extensión variable, dependiendo de la dirección del agente vulnerable, del filo cortante que tenga y de la presión con que actúe Menor riesgo de infección Son graves cuando van acompañadas de lesiones de órganos, músculos, tendones, nervios y grandes vasos sanguíneos c) Heridas punzantes: producidas por agentes o instrumentos con puntas, como clavos, tijeras, astillas, alambres u otros. Características:

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Generalmente profundas La puerta de entrada es pequeña, de forma similar al agente que la causó, lo que hace difícil su limpieza y facilita el desarrollo de la infección Extensión reducida, sangramiento escaso y tiene un alto riesgo de infección d) Heridas contusas, laceradas o desgarradas: producidas por un objeto romo, pero con filo suficiente para desgarrar tejidos. Características: De bordes irregulares con tejido desvitalizado, contundido o dañado alrededor Profundidad variable El sangramiento es menor debido al colapso de los vasos sanguíneos. Extensión es variable Alto riesgo de infección.

2) Según profundidad: a) Heridas Penetrantes: producidas al introducir el agente causal (cuchillo, etc.) en la cavidad torácica o abdominal. Puede provocar salida de vísceras al exterior. La hemorragia va a depender de los vasos sanguíneos lesionados. b) Atrisiones o Aplastamientos: producidas por compresión. Características: De forma irregular y variada Alto riesgo de infección Hemorragia abundante, ya que hay lesión de todos los tejidos y gran compromiso vascular Alta probabilidad de shock

3) Según el grado: a) Herida tipo I: Alteración observable de la piel integra, sin pérdida de continuidad, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometido a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:  Temperatura de la piel (caliente o fría) Consistencia del tejido (edema, induración) • •

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Sensaciones (dolor, escozor) Coloración (eritema)

b) Herida Tipo II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambos. Herida superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina. c) Herida Tipo III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo hasta la fascia subyacente. Provocando, en ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección. d) Herida Tipo IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis de tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.) En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En ocasiones, abundante secreción serosa y/ o pus, en caso de infección.

4) Según la gravedad a) Simples: Entre las heridas simples se encuentran las raspaduras, excoriaciones o abrasiones, producidas por fricción o roce de la piel con superficies duras. Hay pérdida de epidermis, que es la capa más superficial de la piel, dejando terminaciones nerviosas expuestas lo que hace que estas heridas sean dolorosas, con hemorragia escasa. Frecuentemente presentan peligro de infección. b) Complejas o Úlceras: Existen heridas complejas que se hacen crónicas y se demoran más en cicatrizar. Si pasa un mes sin que la herida cicatrice, o sea, que siga en las mismas condiciones, se consideran heridas crónicas. Entre las heridas complejas o complicadas, existen heridas abiertas, en que la piel está rota y los tejidos quedan expuestos. Son las más susceptibles de contaminarse e infectarse.

FACTORES DE RIESGO: Para favorecer el proceso normal de cicatrización, dirigir su curso y disminuir el riesgo de infección permitiendo una evolución adecuada de 7

la herida, es fundamental realizar previo a la curación una valoración centrada en la persona, la cual me permitirá identificar las condiciones o características que posee y que pueden retardar o influir en el normal proceso de cicatrización. En el modelo planteado debemos valorar en la persona: Factores de riesgo, dolor y condiciones o características de la herida. Dentro de los factores de riesgo debemos tener en consideración: Edad Infección Estado nutricional Número de factores predisponentes • • • •

DOLOR Es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio de la herida por estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser inflamación, cambios de cobertura, exposición atmosférica o complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales. La medición del dolor se puede realizar con puntaje de uno a diez utilizando la Escala Visual Análoga (EVA) o Método Visual Análogo de Scott - Huskinsson. Este consiste en presentar al paciente una regla con una línea horizontal sin números, generalmente de 10 cm. de largo, cuyos extremos están delimitados por una marca que expresa «sin dolor», y en el otro extremo «peor dolor que haya sentido alguna vez». La persona debe marcar un punto en la línea que indique el grado de dolor que siente en ese momento. Por el reverso la línea está numerada del 0, «sin dolor», al 10, «peor dolor que haya sentido», lo que permite a la persona que está realizando la evaluación asignar un valor numérico al grado de dolor evaluado. Si no es posible valorar cuan fuerte es el dolor referido por la persona, registre "No valorado".

VALORACION DE LAS HERIDAS En el manejo de la herida es fundamental realizar, previo a la curación una valoración, que permitirá planificar los cuidados de acuerdo a las características y optimizar su adecuada evolución.

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Entre los antecedentes generales del paciente, se deben considerar: Identificación del paciente Nombre completo Sexo Edad Estado nutricional Antecedentes mórbidos Diagnóstico Alergias Causa de la herida • • • • • • • • •

Desde el punto de vista local-valoración de la herida: Ubicación anatómica de la herida Aspecto de la herida: color, diámetro, compromiso del tejido Presencia de tejido granulatorio esfaceldo y/o necrótico Presencia de exudado: calidad y cantidad Características de la piel circundante Presencia de edema Dolor Vías de evacuación cercana a la herida • • • • • • • •

Parámetros a considerar: Aspecto Extensión Profundidad Cantidad exudado Calidad exudado Tejido esfacelado o necrótico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel circundante

1 Eritematos o 0 – 1cm 0 Ausente Sin exudado Ausente

2 Enrojecido >1 – 3cm 3 – 6cm 1 – 3cm Moderado Turbio

>6cm >3cm Abundante Purulento

50%

100 – 75%