Manejo cardiopata

Dr. Alejandro Manuel de Silva León Cervantes Gonzáles Gonzáles Diana A. A. Elias Castro Michelle Andrea Torres Peña Andrea

Anatomía Anatomía y fisiología fisiología cardiovascular

• •

Tamaño de un puño Dividido en 4 cavidades

Localizado entre los dos pulmones. Ocupa la parte media de la cavidad torácica. Delante de la cuarta a octava vertebra dorsal. Detrás del esternón y cartílagos costales.

ENDOCARDIO:

Entra en contacto la sangre, también se encuentran las trabéculas cavernosas que dan resistencia para aumentar la contracción cardiaca

MIOCARDIO: EPICARIO:

Capa fina serosa que envuelve al corazon

Masa muscular contractil, encargado de impulsar la sangre por el cuarpo mediante la contraccion.

Irrigación cardiaca •

•

Las arterias coronarias derechas e izquierdas son las encargadas de aportarle sangre oxigenada al corazón. El sistema venoso drena.

Inervación •

La inervación eferente del corazón se encuentra controlada por los síntomas simpáticos y parasimpáticos. Fibras simpáticas

Fibras parasimpáticas

•

•

Incrementan la frecuencia cardiaca y fuerza de contracción.

Ejerce una función antagonista a los efectos de las fibras simpáticas

Sistema de conducción •

•

La excitación del corazón genera impulsos de manera rítmica produciendo la contracción periódica del musculo cardiaco.  Consiste en células especializadas en transmitir impulsos nerviosos.

•

Componentes del sistema de conducción: NODO SINUSAL O MARCAPASO: Genera el potencial de acción

NODO AURICULOVENTRICULAR: Formada por una masa de células de conducción

FASICULO AURICULOVENTRICULAR: Distribuye el impulso eléctrico en las superficies mediales de los ventrículos

MIOFIBRILLAS DE CONDUCCION DE PURKINGE: Real contracción

Fisiología cardiovascular

SISTOLE •

El corazón se contrae después de dilatarse(de llenarse de sangre). expulsando la sangre necesaria para la oxigenación del cuerpo

DIASTOLE •

 después de la sístole ocurre la diástole que es el momento en que el corazón se dilata (se llena de sangre) y espera a que ocurra la siguiente sístole.

Hipertensión Arterial y Crisis Hipertensiva

Clasificación de la Hipertensión Arterial Clasificación|

PAS (mm Hg)

PAD (mm HG)

Presión Arterial Optima

110

PA Normal

120/80mmHg

Para hacer una toma exacta el paciente debe estar sentado en una silla con los pies en el suelo y el brazo apoyado a la altura del corazón.

•

•

En cada consulta los pacientes deben ser evaluados de su PA, ya que hay pacientes con hipertensión no detectada y tienen un alto riesgo de padecer: angina de pecho, infarto al miocardio, o alguna enfermedad cardiovascular durante el tx dental. Si se han obtenido cifras altas en la toma de la presión en dos ocasiones, y estas tomas se han hecho de manera correcta se puede sospechar de un paciente con riesgo.

Tratamiento •

•

• • •

La HTA es el principal factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, cerebrovascular y renal. El objetivo del tx es disminuir la mortalidad con su elevación.

Para su control:

Tx Farmacológico y no farmacológico Educar al Px

Tx No Farmacológico HTA 1y 2 Control de Peso

Actividad Física

Restringir el consumo de Sodio y Alcohol

Alimentación rica en Calcio y Potasio

Tx Farmacológico •

Diuréticos

•

Agentes Simpaticoplejicos

•

Vasodilatadores Directos

•

Agentes que bloquean la fx o acción de la angiotensina

•

Eliminan el sodio Provocando una perdida aumentada de líquidos lo cual reduce el volumen sanguíneo. Disminuyen la Presión Arterial al reducir la resistencia vascular , inhibir la fx cardiaca. Para que no se esfuerce demasiado. Bajan la presión arterial al relajar el musculo liso vascular produciendo dilatación de los vasos de resistencia.

Bloquean la resistencia vascular periférica y potencialmente el volumen sanguíneo.

MEDICAMENTO

DOSIS HABITUAL

FRECUENCIA DE LA DOSIS

Diureticos Clorotiazida Hidroclorotiazida Furosemida Bumetanida Clortalidona Espironolactona

125 a 500 25 20 a 80 0.5 a 2 12.5 a 50 25 a 50

1a2 1 2 2 1 1

Agentes Simpaticoplejicos B bloqueadores Propanolol Metoprolol Atenolol

40 a 160 50 a 100 25 a 100

Bloqueadores de Calcio Amlodipino Diltiazem Verapamil Felodipino

2.5 a 10 180 a 420 80 a 320 2.5 a 20

1 1 2 1

Antiadrenergicos de accion central Clonidina

0.1 a 0.8

2

25 a 100 30 a 60 2 a a20

2 1 2a3

25 a 100 10 a 40 10 a 40 25 a 100 8 a 32

1a2 1 1 2 1

2 1a2 1

Vasodilatadores Directos

Hidralazina Nifedipino Prazosin Agentes que afectan angiotensina

Losartan Lisinopril Enapril Captopril Candesartan

•

El Tx inicial es no farmacológico cuando es hipertensión en etapas 1 y 2 por 6 a 12 meses. Si no se logra la meta de control de PA, se inicia la medicación a dosis baja y se aumenta de acuerdo a la respuesta clínica.

Hipertensión Arterial En La consulta Odontológica •

•

•

Px con hipertensión controlada en etapas 1 y 2 son candidatos para un procedimiento dental. Es importante evaluar a px que requieren algún procedimiento quirúrgico. Px con HT Hospitalización.

muy

elevada

requieren

Crisis Hipertensiva •

• • •

Se define como emergencia hipertensiva a una PA elevada que causa daño a un órgano blanco, en general acontece cuando la sistólica se eleva +220 mmHg o diastólica por encima de 120 mmHg. Nitroprusiato sódico Nitroglicerina Diazodico

Urgencia Hipertensiva •

•

•

Es en el mismo rango que la emergencia hipertensiva solo que sin la progresión rápida de daño a órganos. Ocurre con frecuencia en pacientes con Hipertensión crónica grave o descontrolada. Captopril Sublingual molido 25mg.

HIPOTENSIÓN POSTURAL

Definición 

Se define la hipotensión postural u ortostática como la caída de la presión al asumir la postura erecta.



Según la AAN se define como una disminución de este parámetro de 30 mm Hg o más de la sistólica y de 10 mm Hg en la diastólica, en los tres minutos posteriores al estar la persona en una posición recta.



Los síntomas son pasajeros y ce den en la mayoría de los casos dentro del primer minuto. 











Cefalea ligera Visión borrosa Mareo Debilidad Palpitaciones Dolor torácico 



Sequedad de garganta Dolor cervical bajo

2ª causa de pérdida transitoria del conocimiento en el consultorio dental

El intercambio venoso sanguíneo entre las piernas y el abdomen empieza casi de inmediato.

Se intercambian de 0.5 a 1.0 L de sangre.

Al disminuir el retorno venoso al corazón se reduce la presión arterial, el gasto cardiaco baja y limita la función del sistema cardiopulmonar, seno carotídeo y receptores del arco aórtico, lo que trae como consecuencia activación simpática e inhibición parasimpática.

 Si

al tomar la posición erecta alguno de estos sistemas compensatorios no funciona se tendrá una

 Si

es pronunciada producirá: y

,

FACTORES PREDISPONENTES 1 . Periodos prolongados de decúbito 2 . Administración de medicamentos 3 . Reflejos posturales inadecuados 4 . Embarazo del tercer trimestre 5 . Edad avanzada 6 . Insuficiencia venosa 7 . Insuficiencia suprarrenal 8 . Fatiga física 9 . Hipotensión postural crónica

Posición de decúbito 

El px odontológico frecuentemente esta acostado por 2 a 3 horas.



Puede presentar hipotensión al levantarse transitoria.



El riesgo incrementa al emplear psicosedantes, óxido nitroso y meperidina.

– 

generalmente

FÁRMACOS 

Causa más común de HP.



Es importante el interrogatorio sobre la ingesta de fármacos.



Los medicamentos que la producen son aquellos disminuyen la capacidad del organismo de .

que

•

Antihipertensivos

•

Antiarrítmicos

•

Diuréticos

•

Bloqueadores de los canales del calcio, β o α bloqueadores

•

Agentes psicoterapéuticos (sedantes y tranquilizantes)

•

Nárcoticos

•

Bromocriptina

•

Nitratos

•

Sildenafil

•

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)

•

Alcohol

•

Levodopa

•

Amiodarona

Embarazo 

–  al



–   el

levantarse de la cama en la mañana.

útero grávido flácido comprime la vena cava inferior, disminuyendo el retorno venoso desde las piernas Posición supina más de 3 a 7 minutos

Síndrome de hipotensión supina del embarazo

Edad avanzada 

La HP es muy recurrente e incrementa conforme pasa la edad.



Se presenta con más frecuencia por las mañanas o por las tardes.



El odontólogo debe prevenir dichos trastornos en estos pacientes, y de preferencia efectuar sus procedimientos en periodos intermedios entre la mañana y la tarde.

Otros  Otros

problemas predisponentes a la hipotensión postural: 







Varices Antecedentes de simpatectomía Enfermedad de Addison Extenuación física

FISIOPATOLOGÍA 

Existen mecanismos reflejos que modifican la presión arterial de acuerdo a los efectos de gravedad sobre el sujeto en las diferentes posiciones que adopta.

1. Reflejo de constricción arteriolar 2. Incremento de la frecuencia cardiaca 3. Constricción venosa 4. Incremento en el tono y contracción de los músculos de las piernas y el abdomen 5. Mayor intensidad de los reflejos de la respiración 6. Liberación de sustancias neurohormonales

PREVENCIÓN

Elaborar la historia clínica y revisar signos vitales antes de cualquier procedimiento. ■ ■ ■

¿Ha tomado fármacos en los últimos dos años? ¿Ha sufrido mareos, convulsiones o síncope recientemente? ¿Ha presentado hipotensión postural?

CUADRO CLÍNICO 1. Signos y síntomas que se presentan al incorporarse el px: a)

Palidez.

b)

Cefalea.

c)

Vértigo.

d)

Visión borrosa.

e)

Náuseas.

f)

Diaforesis.

g)

Perdida transitoria de la consciencia.

h)

Angina de pecho.

i)

Síncope.

2. Disminución de la presión arterial sistólica mayor de 30 mm Hg al momento en que el px se incorpora 3. Aumento de la frecuencia cardiaca de más de 30 latidos  /min. 4. Descenso de la presión arterial diastólica de 10 a más mm Hg al pararse.

DIAGNÓSTICO 

Se debe registrar la presión arterial y el pulso en posición supina e incorporado (px boca arriba durante 2 a 3 min y en bipedestación x un min).



Presión sistólica más alta (10 mm Hg) al incorporarse Aumento de la FC (5 a 20 latidos/min más que en

PS) 

Mareo, visión borrosa, debilidad, des mayo o pérdida del conocimiento + aumento de la FC de más de 3 0 latidos/min con –  de la PAS mayor de 30 mm Hg o diastólica mayor de 10 mm Hg. Acostar al px inmediatamente

Manejo en el consultorio dental 1. Valoración del estado de conciencia. 2. Colocar al px en posic ión de Trendelemburg. 3. Valoración de vía aérea, respiración y circulación

–  RCP

4. Monitoreo de signos vitales y aplicación de oxígeno de 3 a 5 L/min. 5. Si los signos se normalizan, observarlo de 15 a 30 min.

sentarlo

lentamente

y

6. Si esta estable, hacerlo caminar, observarlo y dar de alta acompañado de un familiar. 7. Si el episodio continua por más de 10 mi n

–  ambulancia.

Angina de pecho e infarto agudo del miocardio

Origen cardiovascular

Dolor torácico; causa mas frecuente de consultas de urgencia

Origen no cardiovascular •

•

•

Origen osteomuscular Cutáneas (herpes zoster) Tubo digestivo (esofagitis, pancreatitis)

Origen no cardiovascular

Origen cardiovascular • •

Solo 20% Importante identificar.

COMO CAUSA CARDIOVASCULAR: • Síndromes coronarios agudos (infarto al miocardio) • Angina de pecho

Historia familiar Hipotensión arterial Diabetes mellitus Tabaquismo Sedentarismo

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO: Es una isquemia prolongada de este musculo, el cual se localiza dependiendo del vaso sanguíneo ocluido.

Factores de riesgo:

Arterosclerosis • Trastornos de ritmo cardiaco Angina de pecho • Hombres (+40) • • Mujeres (+50) Tabaquismo • • Alcohol • Obesidad Estrés • •

DOLOR TORACCION O DISNEA EN FORMA AGUDA; LLAMAR A URGENCIAS

Diferencia entre angina de pecho e infarto Angina de pecho •

•

•

Dolor es de inicio incidoso Puede durar hasta varios días, inicio no muy doloroso. Se manifiesta en ejerció, aporte sanguíneo disminuido

Infarto al miocardio •

•

•

Dolor agudo quemante o punzante y de inicio súbito que se puede irradiar al brazo y mitad del cuello No dura mas de 30 min. En cualquier momento

Cuadro clinico Dificultad respiratoria

Dolor torácico •

•

Presión intensa El dolor de pecho debido a la isquemia al corazón se conoce como angor o angina de pecho

• •

• • • • • •

disnea Edema pulmonar Diaforesis Debilidad Mareo Palpitaciones Nauseas Vómitos

Signos graves •

•

•

Perdida de conocimiento Shock carcinogénico Muerte súbita

Infarto sin dolor

DIAGNOSTICO; Se lleva a cavo por medio de cuadro clínico, pero hay que confirmarlo por medio de exámenes:

Laboratorio : medición seriada de

enzimas cardiacas (creatinada, creatifosfocinasa) aumento Electrocardiograma : alteración (presenta magnitud del infarto Radiografía de tórax: puede apreciarse signos de insuficiencia cardiaca y disección aortica. Ecocardiograma : valora la función del ventrículo izquierdo

TRATAMIENTO; como objetivo principal es prevenir la extensión del infarto

Tratamiento trombolitico: entre las 3 y

6 primeras horas, limita su extencion y reduce mortalidad Oxigenoterapia Dieta liquida 24 hrs Nitroglicerina sublingual : mitigar dolor Opiaceos: 4 a 8 mg morfina 50 a 75 mg

de meperidina cd 15 min hasta desparecer dolor.

Procedimientos dentales en pacientes con cardiopatías previas conocidas

Es primordial evaluar el estado actual del paciente que se someterá a un tratamiento dental, debido a que en la mayoría de los casos el paciente estará tomando anti plaquetarios o anticoagulantes los cuales intervendrán en el mecanismo de hemostasia. Antipertensivos que modifican la presión arterial. • Contacto directo con el medico tratante • • Pacientes que requieren cirugia se requiere la suspensión de los antiagregantes una semana antes

Manejo dental del paciente con historia de infarto del miocardio y angina de pecho Problemas

Características generales

Tratamiento odontológico

Infarto del miocardio

1. 2. 3. 4.

1. Manejo dentro de los primeros tres meses a) Paliativo b) Evitar dolor y emociones 2. Después de los tres meses a) Evitar dolor y emociones b) Investigar secuelas c) Tratamiento normal d) Se puede usar vasoconstrictor si el cardiólogo autoriza.

Dolor torácico Irradiación Ansiedad Sudoración y enfriamiento de extremidades 5. Pulso rápido y baja presión MANEJO CLINICO

1. 2. 3. 4.

Alivio del dolor Oxigeno Reposo Anticoagulantes

Manejo dental del paciente con historia de infarto del miocardio y angina de pecho Problemas

Características generales

Tratamiento odontológico

Angina de pecho

1. Dolor retroesternal 2. Irridacion a cuello y miembro superior izquierdo 3. Aumenta con el ejercicio 4. Disminuye con el reposo

1. 2. 3. 4. 5.

Factores precipitantes mas comunes a) Comidas excedidas en grasa y condimentos b) Esfuerzos c) Frio d) Fumar

Preparación general Preparación psicológica Sedantes Citas cortas Se puede usar vasoconstrictor si el cardiólogo lo autoriza.

•

Son una variación del ritmo cardiaco normal, de la frecuencia o de la conducción y pueden presentarse en personas sanas o con diferentes patologías cardiovasculares.

Éstas se pueden presentar: • • •

•

En un corazón normal o sano. Personas con diferentes tx farmacológicos. Individuos con determinadas patologías cardiovasculares. Otras enfermedades sistémicas.

•

•

Pueden ser asintomáticas hasta letales. Algunas pueden tener síntomas y otras poner en riesgo la vida  –  secundarias a la ansiedad.

•

•

El estrés asociado con el tx dental y la administración excesiva de adrenalina pueden producir AC potencialmente letales en px susceptibles. Toda persona con arritmia previa debe considerarse de alto riesgo.

•

•

Pueden ser asintomáticas y no ocasionar alteraciones hemodinámicas. Existen múltiples causas de producción de arritmias: Trastornos neurovegetativos.  – Hidroelectrolíticos.  – Hipoxia.  – Isquemia.  – Trastornos iatrogénicos.  –

•

•

Los impulsos prematuros surgidos en focos ectópicos en cualquier porción de la aurícula pueden producir extrasístoles auriculares. Son comunes en enfermedades con disfunción auricular  –   insuficiencia cardiaca congestiva.

•

•

Menos frecuentes que auriculares o ventriculares.

las

extrasístoles

Los impulsos pueden extenderse a las aurículas o ventrículos, y si aparecen debe sospecharse intoxicación digitálica.

•

Son contracciones anormales caracterizadas por aparición prematura y que se originan en algún sitio del eje His-Purkinje y el miorcardio ventricular.

•

•

•

Se define como una frecuencia sinusal inferior a 50 lpm. Normal en atletas y adultos sanos. Secundaria a medicamentos como β bloqueadores o enfermedades como hipotiroidismo.

•

Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm.

•

Se presenta como:

•

Respuesta fisiológica a ejercicio, ansiedad,

estrés… •

Origen farmacológico  –   atropina, adrenalina,

nicotina y cafeína. •

Causas patológicas  –   fiebre, hipoxia, anemia

e hipertiroidismo.

•

Mecanismo de reentrada intraauricular, o con un foco ectópico anormal o bien una reexcitación entre células auriculares contiguas o de una macroentrada alrededor de una cicatriz quirúrgica. Arritmia relativamente infrecuente.

•

Taquicardia paroxística o permanente que se inicia en las aurículas, se transmite a los ventrículos de forma variable según el estado del nodo AV y se conduce con frecuencia muy rápida y regular de 200 a 320 lpm. Se incrementa en insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar crónica.

•

Se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardiaco rápido e irregular. Se puede presentar en enfermedades valvulares de predominio mitral, hipertiroidismo, abuso de alcohol, tabaco y otras.

•

Sucesión de extrasístoles ventriculares a una frecuencia igual o mayor de 120 lpm y duración igual o mayor de 30 seg o antes.

Se presenta de forma independiente en zonas patológicas como isquemia, fibrosis e hipertrofia ventricular.

•

Es la desincronización completa de las fibras ventriculares que evoluciona con rapidez a paro cardiaco o muerte súbita.

Manejo inmediato  choque electrico  – 

•

No existe contracción ventricular, y a pesar de tener conducción de impulsos no hay correlación auricular con los ventrículos  –  No hay actividad mecánica ventricular.

•

•

Muerte inesperada de origen cardiaco que ocurre por lo general dentro de la hora que sigue de los síntomas. Las arritmias que conducen a esta entidad: Fibrilación ventricular  – Disociación auriculoventricular  – Asistolia ventricular  –

•

El odontólogo debe conocer antecedentes médicos y valorar parámetros hemodinámicos como: Pulso  – Frecuencia cardiaca  – Presión arterial  – Ritmo respiratorio  –

los los

•

El estomatólogo debe tomar precauciones para poder prevenir urgencias medicas, como: a) Reducir la ansiedad empleando ansiolíticos. b) Evitar el exceso de agentes vasoconstrictores. c) Evitar situaciones estresantes. d) Aplicar anestesia general sólo en casos especiales. e) Considerar a establecida.

los

px

con

cardiopatía

•

Es imprescindible que al recabar la HC se aborden problemas cardiológicos previos o actuales. Deben tomarse signos vitales antes, durante y déspues del tx dental, sobre todo el pulso.

Insuficiencia cardiaca

Incapacidad del corazon de bombear sangre en los volumenes adecuados para satisfacer las demandas metabolicas.

EPIDEMIOLOGIA Mayores de 40 años Otro tipo de enf cardiovasculares. Hipertension arterial

La IC es causada por la incapacidad del corazon de funcionar de manera eficaz como bomba, lo que se da por un vaciado inadecuado de los ventriculosdurante la sistole o un llenado incompleto durante la diastole

ETIOLOGIA: • • • • • • • • •

Enfermedad arteria (infarto, angina de pecho) Hipertension Arritmias Enfermedad valvular Defectos cardiacos congenitos Abuso de alcohol y drogas Miocarditis Endocarditis infecciosa Enfermedades endocrinas

CUADRO CLINICO Signos • • • • • • • • • •

Polipnea (aumento respiracion) Estertores crepitantes Soplos cardiacos Ritmo de galopeo Taquicardia Ingurgitacion yugular Llenado capilar tardio Edema periferico Aumento de peso Ascitis

Síntomas • • •

• • • • • • •

fatiga Disnea Ortopnea (molestia al respirar decubito supino) Tos Transtornos de sueño Diaforesis Mareo Dolor toracico Nicturia Palpitaciones

Clasificación funcional (NYHA New York Healt Association) •

Clasificación funcional de actividad fisica que pude tolerar un paciente con IC:

CLASE I

Sin limitación de la actividad física.(La actividad ordinaria no ocasiona fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor torácico)

CLASE II

Ligera limitación de la actividad física, (La actividad ordinaria ocasiona fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor torácico)

CLASE III

Marcada limitación de la actividad física (La actividad ordinaria ocasiona fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor torácico)

CLASE IV

Incapacidad para llevar acabo cualquier actividad física ( síndrome anginoso incluso en reposo.

CUIDADOS ODONTOLOGICOS EN EL PACIENTE CON IC

I. a) b) 1. 2. 3. II. III.

Evaluación del paciente Con Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) inestable no realizar procedimiento Con tratamiento cronico para ICC Determinar su clase funcional Cuidados distematicos para pacientes clase funcional I y II Interconsulta al especialista a los enfermos clase III y IV Identificar factores desencadenantes Considerar el uso de fármacos utilizados en odontología (diureticos,anticuagulantes, atuiagregantes, oxigeno, uso de anestésicos locales con adrenalina, dosis máxima 0.0036 mg de adrenalina, 0.20 de levonordefrina) IV. Posición confortable, semifowler V. Vigilar hipotensión VI. Vigilar arritmias

Tratamiento •

•

•

Agentes inotrópicos positivos: tienen la

capacidad de aumentar la fuerza de la contracción del miocardio. Anticoagulantes : para evitar trombosis venosa profunda. Estatinas: para personas con IC cronica sintomática y disfunción causada por cardiopatías

•

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es un procedimiento de salvamento que se lleva a cabo cuando la respiración o los latidos cardíacos de alguien han cesado.

1 No responde

RECONOCIMIENTO

No respira

Solo boquea

No se palapa el pulso en 10 S

2

Activación del RCP

1  – Colocar al px boca arriba.

Aplique 30 compresiones, las cuales deben ser RÁPIDAS y fuertes. Dejar que se Expanda totalmente entre una compresión y otra 2-

Realice

compresiones:

3- Abra la vía respiratoria:  Inclinación de la cabeza y

elevación del mentón 4-  Si la persona no está respirando o tiene dificultad para respirar: Cubra firmemente con su boca la boca de

la persona afectada. Ciérrele la nariz apretando con los dedos. Mantenga la barbilla levantada y la cabeza inclinada. Dé 2 insuflaciones boca a boca. Cada insuflación debe tomar alrededor de un segundo y hacer que el pecho se levante.

•

5- Continúe la RCP (30 compresiones cardíacas,

seguidas de dos insuflaciones y luego repetir) hasta que la persona se recupere o llegue ayuda. Lo ideal es que se repita 5 veces que da un toral de 2 minutos. •

Si la persona comienza a respirar de nuevo, colóquela en posición de recuperación, y verifique periódicamente la respiración hasta que llegue la ayuda.

•

•

La lesión cerebral permanente comienza después de tan solo 4 minutos sin oxígeno. Muerte puede ocurrir de 4 a 6 minutos más tarde.

Anestesia y medicación en el paciente con cardiopatía



Los cardiópatas presentan un riesgo potencial complicaciones graves durante el tx odontológico.

de



Se debe realizar una HC completa y dialogada sobre los problemas cardiológicos del px.



Se requiere comunicación estrecha con el médico tratante.



Será necesario llevar a cabo profilaxis antibiótica si se amerita.



Tener en cuenta las interacciones medicamentosas.

Clasificación de cardiopatías según la AHA Congénitas

Mixtas

Adquiridas

Ejem: Cardiomiopatía hipertrófica

Cardiomiopatía restrictiva primaria

Miocarditis

Cardiopatías secundarias • • • • • •

Infiltrativa De almacenamiento Tóxicas Endocrinas Inflamatorias Endomiocárdiacas

• • • • • •

Cardiofaciales Neuromuscular/neurológica Por deficiencias nutricionales Autoinmunitaria/colágena Por desequilibrio electrolítico Secuela de terapia de cáncer

Cardiopatías congénitas

Comunicación entre la circulación general y la pulmonar

Lesiones vasculares y valvulares obstructivas

Recomendaciones 1) Interconsulta con cardiólogo antes del procedimiento odontológico. 2) Conocer si se encuentra bajo tx actual y cuál es. 3) Estado actual del px. 4) Presencia o no de insuficiencia cardiaca. 5) Prevención de endocarditis bacteriana. 6) Prevención de pérdida excesiva de sangre durante la cirugía oral.

Endocarditis bacteriana 

Resultado de la exposición frecuente a bacteriemias al azar.



El protocolo de profilaxis puede prevenir un # pequeño de casos de endocarditis bacteriana.



El mantenimiento óptimo de la higiene y la salud bucal puede reducir la incidencia de bacteriemia.

Condiciones cardiacas con mayor riesgo de endocarditis bacteriana

para las cuales la profilaxis en el procedimiento dental es razonable Válvula cardiaca o material protésico utilizado para la reparación de las válvulas cardiacas. Endocarditis bacteriana previa Enfermedad cardiaca congénita Enfermedad cardiaca congénita sin reparar, incluyendo derivaciones y • conductos Defectos cardiacos congénitos, reparados con material protésico o • aparatos colocados por cirugía, durante los primeros seis meses del procedimiento Enfermedad cardiaca congénita, con defectos residuales, reparados • con prótesis Receptores de trasplantes de corazón que desarrollen valvulopatía cardiaca

Cardiopatías congénitas, comunicaciones/ circulación general y pulmonar Lesión

Manejo odontológico

Defecto del tabique interauricular

Manejo de infecciones bucales Cuidado de interacciones con medicamentos Anestésicos sin vasoconstrictor

Defecto del tabique interventricular

Evitar infecciones bucales Profilaxis de endocarditis Uso de vasoconstrictor

Persistencia del conducto arterioso

Vigilar y tratar infecciones bucales Profilaxis para endocarditis Uso de vasoconstrictor

Ventana aortopulmonar

Evitar infecciones bucales, uso de vasoconstrictor

Fístula arteriovenosa

Manejo infecciones bucales

Cardiopatías congénitas, lesiones vasculares y valvulares obstructivas Lesión/condición

Manejo odontológico

Estenosis pulmonar

Antibióticos Anestésicos con vasoconstrictor

Estenosis aórtica

Antibioticoterapia Anestésicos con vasoconstrictor

Tetralogía de Fallot

Citas cortas Oxígeno Antibióticos Anestésicos con vasoconstrictor

Coartación de la aorta

Citas normales Antibioticoterapia Anestésicos con vasoconstrictor Prevención de hemorragias Profilaxis de endocarditis Citas normales por la tarde de

Válvulas artificiales del corazón

Lesión/condición Marcapaso cardiaco

• •

Angina de pecho

• • • •

Infarto del miocardio

• • •

Miocarditis

• • •

Insuficiencia cardiaca

•

• •

Trasplante de corazón

Manejo odontológico Evitar el uso de aparatos eléctricos Profilaxis para endocarditis, no necesaria en permanente Interconsulta con cardiólogo Citas cortas Uso de vasoconstrictor/px estable Profilaxis con nitritos Interconsulta con cardiólogo Tx electivo Minimizar estrés, citas cortas, uso de vasoconstrictor , profilaxis con nitroglicerina Erradicación de focos sépticos en boca Control periódico No usar vasoconstrictor en fiebre reumática activa Px controlado  –  atender sin consulta previa Posición de semifowler, minimizar estrés Citas cortas Eliminar enfermedades dentales que

Cuidados odontológicos en pacientes anticoagulados 

Suspender los anticoagulantes 48 a 72 hrs antes del procedimiento quirúrgico y vigilar el tiempo de protrombina y el INR.



Suspensión de 72 horas antes en enfermos tratados con warfarina y una semana en los que reciben acido acetilsalicílico y clopidogrel.



Vigilancia y valoración hematológica en px que consuman fármacos que disminuyan el nivel de fibrinógeno, entre ellos:   

Trombolíticos Antiagregantes Hipolipemiantes

   βbloqueadores 

Pentoxifilina



En px con trombocitopenia aguda y concentraciones bajas de fibrinógeno  –   postergar exodoncias hasta que mejore o se estabilice el cuadro clínico.



Efectuar interconsulta con hematología.

Recomendaciones con el uso de vasoconstrictores 

La adrenalina natural se incrementa hasta 40 veces por el estrés.



Por lo cual se establece una dosis máxima de adrenalina de 0.2 mg en el adulto sano y 0.04 mg en el cardiópata.



Se recomienda atención especial en px con:      

Angina inestable Infarto del miocardio reciente Cirugía de bypass coronario Trastornos del ritmo no controlados Hipertensión grave Insuficiencia cardiaca congestiva



Se contraindica la infiltración intraligamentaria, ya que presenta los mismos efectos hemodinámicos que una infiltración intravascular de adrenalina.

Interacciones farmacológicas en px con cardiopatías 

AINES: Si se utilizan por tres semanas o más, pueden inhibir el



Antibióticos: Afectan función de los fármacos cardiacos.



Antihipertensivos:



Warfarina:

efecto de los β  bloqueadores y la enzima convertidora de angiotensina.

Aumentan

el

riesgo

de

hipotensión

ortostática. Interactúa aumentando su efecto.

con

AINES,

AAS,

clopidogrel,

Profilaxis con Antibióticos en px Cardiópatas •

•

Existen varias condiciones cardiacas que provocan un mayor riesgo de desarrollar una endocarditis infecciosa relacionada con lo tx dentales. La prevención se da mediante una terapia profiláctica antes de la intervención a la cavidad oral. Px con enfermedad Cardiaca Px con riesgo de Infección

Px con reemplazo artificial de alguna Articulación

Bacteriemia Bacteriemia Asociada a los Procedimientos Dentales • • • • • •

Extracciones Dentales Dentales 10 -100% Cirugía Periodontal 36 - 88% Curetaje y alisado radicular 8  80%  80% Profilaxis dental 40% Dique de hule y cuñas 9-32% Procedimientos de endodoncia 20%  – 

Actividades Diarias • • • •

Cepillado e Hilo dental dental 20-68% Uso de palillos dentales 20-40% Aparatos de irrigación oral 7-50% Masticación de comida 7-51%

Procedimientos para los cuales se recomienda profilaxis con ATB •

• • • • • •

Cualquier procedimiento en el cual se manipule tejido gingival o la región peri apical de los dientes o perforación de la mucosa oral. Procedimientos en donde no se necesita: Inyecciones de Anestesia Local en tejido no infectado. Radiografías dentales Inserción de prótesis o aparatos de ortodoncia Ajuste de brackets Migración y perdida natural de dientes deciduos.

PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES ESQUEMA DOSIS SIMPLE 30-60 MINUTOS ANTES DEL PROCEDIMIENTO

Tipo de Paciente

Antibiótico

Adultos

Niños

Vía Oral

Amoxicilina

2G

50mg/kg

Vía Parenteral

Ampicilina Cefazolina Ceftriaxona

2g IM o IV

50mg/kg IM o IV

1g IM o IV

50mg/kg IM o IV

Alérgico a Penicilina o ampicilina vía oral.

Clindamicina Azitromicina Claritromicina

600 mg 500mg

20mg/kg 15mg/kg

Alérgico a Penicilina o a penicilina vía parenteral.

Claritromicina Ceftriaxona Clindamicina

1 g IM o IV 600 mg IM o IV

50mg/kg IM o IV 20 mg/kg IM o IV