Manajemen pre operative anestesi

BAB 18 PENILAIAN PRE-OPERATIF, PREMEDIKASI, DAN DOKUMENTASI PERI-OPERATIF

Konsep Utama

1. Dasar dari evaluasi pre-operatif pre-operatif yang efektif adalah mengetahui mengetahui riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, yang meliputi seluruh pengobatan yang pernah diterima oleh pasien sebelumnya dan alergi kontak, sert respon dan reaksi pasien terhadap anestesi sebelumnya 2. Anestesiologi seharusnya tidak diharapkan untuk memperkirakan risiko dan keuntungan dari prosedur yang diberikan kepada pasien. Hal ini merupakan tanggung jawab dan  bidang dari ahli bedah yang bertanggung bertanggung jawab pada prosedur tersebut . Dokter di banyak negara menggunakan klasifikasi Ameri!an so!iety of Anesthesiologist untuk mengidentifikasi risiko relatif sebelum dilakukan tindakan anestesia ". #e!ar #e!araa umum umum,, indi indika kasi si untu untuk k peme pemerik riksaa saan n kard kardio iova vask skul uler er pada pada pasi pasien en yang yang akan akan dilakukan tindakan pembedahan sama dengan pasien lainnya $. Adekuatnya kontrol gula darah dalam jangka lama dapat dinilai se!ara mudah dan !epat dengan mengukur kadar Hemoglobin A 1! %. &asien dengan risiko tinggi mengalami trombosis '!ontohnya pasien dengan implan katup  jantung mekanik atau dengan fibrilasi atrial dan sebelumnya mengalami sroke tromboemboli(, warfarin seharusnya diganti dengan intravenous heparin atau yang lebih umum, diganti dengan intramuskular heparin untuk meminimalisir risiko ). &andan saat ini menyarankan untuk menunda semua operasi ke!uali operasi yang bersifat emerg emergensi ensi sampai sampai minima minimall 1 bulan bulan setelah setelah tindak tindakan an interv intervens ensii korone koronerr apapun apapun dan menyarankan menyarankan untuk memilih terapi lain daripada daripada pemasangan pemasangan stent 'yang mengharuskan  perpanjangan terapi dual antiplatelet( pada pasien yang kemungkinan menjalani prosedur  operasi kurang lebih 12 bulan setelah intervensi *. +idak ada hasil data yang mendukung pemberian !airan lebih dari 2 jam sebelum induksi anestesi general pada pasien sehat yang akan menjalani prosedur prosedur elektif, elektif, namun terdapat terdapat  bukti bahwa pasien nondiabetik seharusnya diminta untuk meminum !airan yang berisi glukosa diatas 2 jam sebelum induksi anestesi . &enilaian &enilaian preoperatif preoperatif harus mengelompo mengelompokkan kkan hasilnya, hasilnya, peningkatan peningkatan risiko perioperatif  perioperatif  terjad terjadii ketika ketika hasil hasil penilai penilaian an preope preoperati ratiff tidak tidak normal normal 'dan 'dan tidak tidak diketah diketahui( ui(,, risiko risiko  perioperatif menurun ketika hasil penilaian preoperatif tidak ditemukan kelainan atau

terdeteksi 'dan dapat dikoreksi( 1. anfaat tes ini bergantung pada sensitifitas dan spesifitas. +es sensitiv memiliki nilai rendah pada hasil yang negatif palsu dan jarang gagal untuk mengidentifikasi kelainan ketika satu kelainan terlihat, tes spesfik memiliki nilai rendah pada hasil positif palsu dan  jarang mengidentifikasi sebuah kelainan ketika satu kelainan tidak terlihat 11. &remedikasi seharusnya diberikan dengan penuh tujuan, bukan tanpa pertimbangan apapun 12. /ekam medik pasien tidak lengkap, tidak akurat, atau tidak layak mempersulit pembelaan dokter jika ditemukan kesalahan dalam suatu prosedur 

Evalas! P"e-ope"at!# 

Dasar dari evaluasi pre-operatif yang efektif adalah mengetahui riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, yang meliputi seluruh pengobatan yang pernah diterima oleh pasien sebelumnya, seluruh obat yang terkait dan alergi yang dialami pasien, serta respon dan reaksi terhadap anestesi sebelumnya. #elain itu, evaluasi pre-operatif juga meliputi uji diagnostik  yang diindikasikan untuk pasien, prosedur pen!itraan, dan konsultasi dari dokter lainnya. 0valuasi pre-operatif menentukan ren!ana anestetik yang akan diberikan kepada pasien. &eren!anaan pre-operatif yang tidak adekuat dan persiapan pasien yang tidak lengkap umumnya berhubungan dengan komplikasi anestetik. 0valuasi pre-operatif memilki beberapa tujuan. +ujuan pertama, mengidentifikasi  beberapa pasien yang kondisinya mungkin akan meningkat jika diberikan terapi yang lebh spesifik 'dalam kondisi ini mungkin mengharuskan penjadwalan ulang ran!ana operasi(. #ebagai !ontoh, seorang pasien berusia % tahun dijadwalkan untuk operasi elektif total hip arthroplasty yang juga memiliki angina pektoris unstable pada arteri koroner kiri yang mungkin akan lebih bertahan hidup jika dilakukan operai bypass arteri koroner sebelum  prosedur elektif yang dijadwalkan. +ujuan lain adalah mengindentifikasi pasien yang kondisinya sangat jelek yang jika dilakukan operasi hanya akan menyebabkan kematian tanpa adanya perbaikan kualitas hidup. #ebagai !ontoh, seorang pasien yang menderita penyakit  paru kronik, gagal ginjal tahap akhir, gagal hati, dan gagal jantung tidak akan mungkin  bertahan untuk memperoleh keuntungan sejak * jam, kompleks, perpaduan multilevel spinal dengan instrumentasi. 0valuasi pre-operatif dapat mengidentifikasi pasein dengan karakteristik spesifik yang mungkin akan mempengaruhi ren!ana anestetik yang akan diberikan ' Ta$el 18-1%. #ebagai !ontoh, ren!ana anestetik perlu ditetapkan pada seorang pasien yang trakeanya terlihat susah

untuk diintubasi, pasien dengan riwayat keluarga malignant hyperthermia, atau pasien denga infeksi yang dekat dengan daerah yag diberikan anestesi regional. Ta$el 18-1 Ren&ana anestes! Apa'a( p"eme)!'as! (!pnot!' se)at!# $e"*na+ Apa'a( en!s anestes! an* a'a )!*na'an + - Umm. Manaemen alan na#as O$at-o$atan !n)'s! O$at-o$atan ma!ntenan&e - Re*!onal Te'n!'  A*en - Se)as! )an pe"a/atan anestes! O's!*en tam$a(an O$at-o$at se)at!# spes!#!'  Apa'a( te")apat pe"masala(an )alam manaemen !nt"aopeat!ve + Mon!to" nonstan)a") Pos!s! la!n t!)a' te"lentan* Kont"a!n)!'as! "elat!# ata a$solt te"(a)ap o$at-o$at anestes! spes!#!'  Manaemen &a!"an Te'n!' '(ss Mempe"(at!'an lo'as! anestes! Ba*a!mana pas!en a'an )!"s setela( ope"as! 0post-ope"at!#% + Manaemen ne"! a't Pe"a/atan !ntens!#  - ent!las! post-ope"at!#  - Pemantaan (emo)!nam!'  .

meliputi kebutuhan untuk relaksasi otot

+ujuan lain dari evaluasi pre-operatif adalah mengestimasi risiko anestesi terhadap pasien.  amun, anestesiologi seharusnya tidak diharapkan untuk meperkirakan risiko dan keuntungan terhadap prosedur yang diberikan. ni adalah tanggung jawab dan bidang dari ahli bedah. #ebagai !ontoh, perbin!angan mengenai risiko dan keuntungan dari robotic  prostatectomy, terapi radiasi, dan pemantauan memerlukan pengetahuan dari literatur  kedokteran dan statistik morbiditas-mortalitas dari ahli bedah yang bersangkutan, dan hal ini akan menjadi sangat tidak la3im jika seorang anestesiologi memiliki data yag diperlukan untuk perbin!angan ini. &ada akhirnya, evaluasi pre-operatif merupakan kesempatan bagi anestesiologi untuk membuat ren!ana anestesi yang akan diberikan kepada pasien. /en!ana ini meliputi selama operasi dan post-operatif, memberikan pasien dukungan psikologi, dan memberikan informed consent mengenai ren!ana anestesi terhadap pasien yang akan dioperasi.

Dokter di banyak negara menggunakan klasifikasi the Ameri!an #o!iety of  Anesthesiologist 'A#A( untuk menentukan risiko relatif sebelum pemberian anestesi 0Ta$el 18-2%3 4lasifikasi status fisik menurut A#A memiliki banyak keuntungan dibandingkan

klasifikasi lainnya. 4lasifikasi ini lebih sederhana dan memperlihatkan hubungan yang kuat dengan risiko perioperatif. +api, banyak !ara penilaian risiko la innya yang tersedia. Ta$el 18-2 Klas!#!'as! stats #!s!' ASA pas!en Kelas 1 2  " $ % 0

De#!n!s!

&asien normal sehat &asien dengan penyakit sistemik ringan 'tidak mengalami keterbatasan fungsonal( &aseien dengan penyakit sistemik berat 'terdapat beberapa keterbatasan fungsional( &asien dengan penyait sistemik berat yang setiap saat mengan!am jiwa &asien sekarat yang tidak memiliki harapan hidup tanpa operasi &asien yang mengalami kematian otak yang organnya akan didonorkan 5ika prosedur operasi emergensi, #tatus fisik diikuti oleh 607 '!ontoh 8 20(

Elemen-elemen p"eope"at!# 

&asien yang melakukan operasi elektif dan anestesi, pada langkah pre-operatif se!ara khusus riwayat kesehatan difokuskan pada fungsi ja ntung dan paru, penyakit ginjal, penyakit penyakit endokrin dan matabolik, muskuloskeletal dan persoalan anatomis yang berhubungan dengan manajemen jalan nafas dan anestesi regional, serta respon dan reaksi terhadap anestesi sebelumnya. A#A menerbitkan dan se!ara periodik memperbaharui panduan utama untuk penilaian pre-operatif  A3 Masala( Ka")!ovas'la"

&anduan untuk penilaian jantung preoperatif yang tersedia antara lain dari Ameri!an 9ollege of 9ardiology:Ameri!an Heart Asso!iation serta dari 0uropean #o!iety of  9ardiology. &ada penilaian preoperatif, kondisi jantung pasien dipastikan baik sebelum dilakukan prosedur pembedahan. ndikasi pemeriksaan jantung pada pasien yang akan menjalankan prosedur pembedahan sama dengan pasien pada umumnya. B3 Masala( Pa"

4omplikasi paru setelah operasi, yang paling banyak ter!atat adalah depresi napas post operasi dan gagal napas, masalah ini sering terjadi pada pasien obesitas dan obstructive  sleep apnea. &anduan dari Ameri!an 9ollege of &hysi!ians menetapkan batasan yang tegas, pasien yang berusia ;% tahun, pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik,  pasien yang mengalami penurunan toleransi saat aktivitas dan ketergantungan fungsional, dan pasien dengan gagal jantung se!ara potensial memerlukan intervensi  preoperatif dan post operatif untuk men!egah terjadinya komplikasi. /isiko komplkasi

 paru setelah operasi berhubungan dengan faktor-faktor berikut ini, antara lain 8 4las A#A ' &asien dengan A#A klas  dan " memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami komplikasi paru daripada pasien dengan A#A klas 1(, perokok, operasi yang lama '< "  jam(, operasi tertentu 'operasi abdomen, thoraks, aneurisma aorta, operasi kepala dan leher, dan operasi emergensi( dan anestesi general. +indakan untuk men!egah terjadinya komplikasi paru berfokus pada penghentian merokok sebelum operasi dan kondisi pengembangan paru '!ontoh 8 pemeriksaan spirometri se!ara intensif(. &asien dengan asma yang tidak mendapat pengobatan medis yang optimal, memiliki risiko lebih besar untuk mengalami bronkospasme selama manipulasi jalan napas. &enggunaan analgetik dan monitoring merupakan strategi utama untuk men!egah depresi napas setelah operasi pada pasien dengan obstructive sleep apnea. 43 5an**an En)o'"!n )an Meta$ol!' 

+arget yang tepat untuk mengontrol diabetes mellitus dan gula darah pada pasien yang kritis telah menjadi subjek perdebatan yang hebat selama satu dekade terakhir. 4ontrol gula darah yang ketat, dengan target dalam batas normal, seperti yang ditunjukan pada  Diabetes Control and Complications Tial   untuk menunjukan peningkatan pada pasien rawat jalan diabetes melitus tipe 1. Hal ini sudah menjadi kebiasaan untuk mendapatkan nilai dari pemeriksaan gula darah pada pagi hari saat operasi elektif dilakukan. #ayangnya, banyak pasien diabetes yang akan dilakukan operasi tidak menjaga gula darah mereka dalam kisaran yang diharapkan. #edangkan pasien lain yang tidak tahu  bahwa mereka memiliki diabetes tipe 2, menunjukan nilai gula darah diatas rentang normal. 4ontrol gula darah yang adekuat mampu di nilai dengan mudah menggunakan hemoglobin A19, &ada pasien dengan peningkatan hemoglobin A19 diserahkan kepada ahli diabetes untuk diberikan edukasi tentang penyakit dan pengaturan makanan serta  pengobatan yang dapat membantu untuk meningkatkan !ontrol metabolik. =perasi elektif harus di tunda pada pasien yang menunjukan adanya hiperglikemia> penundaan ini  berfungsi untuk mengatur ulang jadwal sehingga memberikan waktu bagi insulin untuk  membuat konsentrasi gula darah mendekati rentang normal sebelum operasi dimulai. D3 5an**an 'oa*las!

Ada tiga hal penting dalam masalah koagulasi yang harus diperhatikan selama evaluasi  preoperative yaitu '1( bagaimana !aranya menangani pasien yang menggunakan warfarin  jangka panjang> '2( bagaimana !aranya menangani pasien yang menggunakan !lopidogrel dan agen-agen yang terkait dengannya dan '( bagaimana !ara melakukan

anestesi regional dengan aman pada pasien yang menggunakan baik terapi antikoagulan maupun yang menerima antikoagulan saat sebelum operasi. &ada keadaan pertama, kebanyakan pasien yang menjalani tindakan apapun selain bedah minor, perlu dilakukan  penghentian dari penggunaan warfarin selama $ hari sebelum pembedahan untuk  menghindari kehilangan darah yang terlalu banyak. &ertan yaan kun!i yang harus dijawab adalah apakah pasien membutuhkan terapi penghubung menggunakan agen lain selama  penghentian warfarin. &ada pasien yang dianggap memiliki resiko tinggi untuk  thrombosis 'misalnya, mereka yang memiliki implantasi katup jantung mekanik atau atrial fibrilasi dan sebelumnya mengalami stroke tromboembolik(, warfarin harus diganti dengan heparin intravena atau, yang lebih sering heparinoids intramus!ular untuk  meminimalkan resiko. &ada pasien yang menerima terapi penghubung untuk thrombosis resiko tinggi, resiko kematian dari kehilangan darah se!ara berlebihan jika diurutkan masih lebih rendah daripada resiko kematian atau disabilitas akibat stroke jika terapi  penghubung dihilangkan. &asien yang beresiko rendah untuk thrombosis bisa dilakukan  penghentian warfarin dan kemudian dimulai kembali setelah operasi berhasil. 4eputusan mengenai terapi penghubung biasanya memerlukan konsultasi dengan dokter yang memberikan terapi warfarin. 9lopidogrel dan agen terkait lebih sering ditambahkan dengan aspirin 'biasa disebut terapi dual antiplatelet( pada pasien dengan penyakit arteri !oroner yang menerima  pemasangan stent intrakoroner. #egera setelah pemasangan stent, pasien seperti ini resiko infark miokard akut meningkat bila !lopidogrel 'atau sejenisnya( dan aspirin dihentikan se!ara tiba-tiba untuk prosedur pembedahan. =leh karena itu, pedoman saat ini merekomendasikan menunda semua ke!uali operasi darurat yang wajib sampai setidaknya 1 bulan setelah intervensi koroner dan menyarankan pilihan terapi lain selain obat-eluting stent 'yang akan membutuhkan terapi antiplatelet ganda jangka panjang( digunakan pada pasien diperkirakan akan menjalani prosedur pembedahan dalam waktu 12 bulan setelah dilakukan intervensi 'misalnya, pada pasien dengan kanker kolon yang membutuhkan pengobatan untuk penyakit koroner(. karena obat yang tersedia, pilihan terapi, dan pedoman konsensus diperbarui se!ara relatif sering, kami menyarankan untuk   berkonsultasi dengan ahli jantung tentang pengelolaan yang aman dari pasien yang menerima obat ini yang membutuhkan prosedur pembedahan. 4ondisi ketiga -jika dianggap aman untuk melakukan anestesi regional 'terutama neuraksial( pada pasien yang sedang atau akan menerima terapi antikoagulasi-juga menjadi bahan perdebatan di kalangan hematolog dan ahli anestesi regional. +he Ameri!an #o!iety of /egional

Anesthesia menerbitkan pedoman konsensus yang diperbarui se!ara berkala tentang topik ini, dan masyarakat terkemuka lainnya 'misalnya, 0uropean #o!iety of Anaesthesiologists( juga memberikan panduan tentang topik ini. E3 Masala( 5ast"o!ntest!nal

#ejak laporan endelson than 1"%, aspirasi dari isi lambung telah diakui berpotensi sebagai sebuah komplikasi paru pada anestesi pembedahan. Hal ini juga telah lama diakui bahwa resiko aspirasi meningkat pada kelompok pasien tertentu> tiga kali pada wanita hamil pada trimester kedua dan ketiga, pasien yang tidak mengosongkan isi perut setelah makan terakhir, pasien dengan ?0/D. eskipun ada !onsensus dimana wanita hamil dan pasien yang mengkonsumsi makanan  berat 'dalam waktu % jam( harus di terapi seperti pasien dengan perut penuh, hanya sedikit !onsensus mengatakan batas waktu yang diperlukan pasien untuk berpuasa sebelum menjalani operasi elektif. @ukti dari kurangnya !onsensus ini adalah bahwa  pedoman A#A pada masalah ini mengalami penolakan oleh para delegasi A#A selama  beberapa tahun berturut-turut sebelum dipresentasikan dalam bentuk yang disetujui oleh suara mayoritas. &edoman A#A yang disetujui lebih longgar dalam masalah intake !airan daripada pada yang digunakan para ahli anestesi dan banyak pusat kesehatan lebih ketat dalam hal ini dibandingkan dengan pedoman A#A. 4enyatannya tidak ada data yang menunjukan hasil yang baik untuk mendukung dalam pembatasan dari intake !airan se!ara ketat 'jenis apapun dan sebanyak apapun( lebih dari 2 jam sebelum dilakukan induksi general anestesi pada pasien sehat yang akan menjalani prosedur elektif> malah ada bukti bahwa pasien nondiabetik harus disuruh meminum !airan mengandung glukosa sampai 2 jam sebelum diinduksi anestesi. &asien dengan riwayat ?0/D menunjukan masalah yang merepotkan. @eberapa dari  pasien ini mengalami peningkatan resiko aspirasi> yang lainnya mungkin mendiagnosis diri mereka sendiri berdasarkan pada iklan di televisi atau pembi!araan dengan teman maupun saudara mereka atau mungkin didiagnosa oleh dokter yang tidak mengikuti kriteria standard diagnosis. &endekatan kami bertujuan untuk mengobati pasien yang hanya memiliki gejala yang sesekali seperti pasien lain tanpa ?0/D, dan untuk  mengobati pasien dengan gejala konsisten 'beberapa kali per minggu( dengan obat obatan 'misalnya, antasida nonparti!ulate seperti natrium sitrat( dan teknik 'misalnya, intubasi trakea daripada laring mask airway( seolah-olah mereka berada pada  peningkatan risiko aspirasi.

Elemen )a"! Peme"!'saan F!s!' P"eope"at!# 

/iwayat preoperatif dan pemeriksaan fisik saling melengkapi satu sama lain. &emeriksaan fisik mampu mendeteksi kelainan yang mungkin tidak terlihat pada riwayat, dan riwayat membantu pemeriksaan fisik untuk lebih fokus. &emeriksaan pada pasien sehat tanpa gejala harus melingkupi penilaian dari tanda vital 'tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu( dan  pemeriksaan dari jalan napas, jantung, paru, dan system mus!uloskeletal menggunakan tehnik inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi standard. #ebelum prosedur seperti blok saraf, anestesi regional, atau monitoring invasif anatomi yang bersangkutan harus diperiksa terlebih dahulu> bukti dari infeksi di sekitar lokasi atau kelainan anatomi mungkin menjadi kontraindikasi dari tindakan yang telah diren!anakan 'lihat bab $, "$ dan "%(. #ebuah  pemeriksaan neurologis singkat sangat penting ketika anestesi regional akan digunakan. &emeriksaan neurologis preoperatif berperan sebagai dokumentasi apakah ada defisit neurologis sebelum dilakukanya blok. Ahli anestesi harus memeriksa jalan napas pasien sebelum semua prosedur   pembiusan. ?igi pasien harus diperiksa untuk melihat apakah ada gigi yang goyang atau  patah, ditambal atau gigi palsu. asker anestesi yang kurang !o!ok harus diperkirakan pada  pasien dengan edentulous dan pasien dengan kelainan wajah. i!rognathia 'pendeknya jarak  antara dagu dengan tulang hyoid(, gigi seri atas yang menonjol, lidah besar, berbagai gerakan terbatas dari sendi temporomandibular atau tulang belakang leher, atau leher pendek atau tebal menunjukkan bahwa mungkin akan ditemui kesulitan dalam laringoskopi langsung untuk intubasi trakea 'lihat @ab 1(.

Peme"!'saan La$o"ato"!m P"eope"at!# 

&emeriksaan rutin ketika pasien dalam kondisi prima dan tidak ada keluhan tidak dianjurkan. &emeriksaan harus dibantu dengan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik. &emeriksaan rutin mahal dan jarang sekali mengubah manajemen preoperatif, selain itu, nilai abnormal sering kali diabaikan atau jika diakui dapat mengakibatkan penundaan yang tidak perlu. eskipun demikian, meskipun kurangnya bukti dari benefitnya, banyak dokter memesan penilaian dari hematokrit atau konsentrasi hemoglobin, urinalisis, pengukuran serum elektrolit, studi koagulasi, elektrokardiogram, dan rontgen dada untuk semua pasien, mungkin dengan harapan salah mengurangi eksposur mereka terhadap litigasi. ntuk menjadi bermanfaat, pemeriksaan preoperatif harus diskriminasi8 harus ada  peningkatan resiko preoperative ketika ada hasil yang abnormal 'dan tidak diketahui ketika tes tidak dilakukan(, dan harus ada pengurangan resiko ketika kelainan tidak mun!ul 'atau

sudah ditanggulangi(. Hal ini memerlukan pemeriksaan yang memiliki tingkat false-positif  dan false-negatif yang rendah. Bungsi dari sebuah tes tergantung dari sensitifitas dan spesifisitas nya. +es yang sensitive memiliki tingkat false-negatif yang rendah dan jarang gagal dalam mengenali suatu kelainan ketika kelainan itu mun!ul, sedangkan tes yang spesifik memiliki tingkat false-positif yang rendah dan jarang mengenali suatu kelainan jika kelainan itu tidak ada. &revalensi hasil dari tes suatu penyakit atau suatu kelainan bervarasi. =leh karena itu pengujian paling efektif ketika tes sensitif dan spesifik digunakan pada pasien yang

kelainannya

akan terdeteksi !ukup sering untuk

membenarkan biaya

dan

ketidaknyamanan dari prosedur tes. =leh karena itu, uji laboratorium harus didasarkan pada ada atau tidak adanya penyakit yang mendasari dan terapi obat seperti yang dideteksi oleh riwayat dan pemeriksaan fisik. #ifat operasi atau prosedur yang diusulkan juga harus dipertimbangkan. Dengan demikian, pengukuran dasar hemoglobin atau hematokrit dibutuhkan pada setiap pasien yang akan menjalani prosedur yang dapat mengakibatkan kehilangan darah yang banyak dan memerlukan transfusi, terutama bila ada waktu yang !ukup untuk memperbaiki anemia saat preoperative 'misalnya, pemberian suplemen 3at besi(. &engujian wanita subur untuk kehamilan yang tidak terdiagnosis dini adalah suatu kontroversial dan tidak boleh dilakukan tanpa i3in dari pasien> tes kehamilan melibatkan deteksi !horioni! gonadotropin dalam urin atau serum. &engujian rutin untuk antibodi HC tidak diindikasikan. #tudi koagulasi rutin dan urine tidak efektif pada pasien sehat tanpa gejala> amun demikian, sebuah urinalisis pra operasi diperlukan oleh hukum negara dalam setidaknya satu yurisdiksi A#.

PREMEDIKASI

#ebuah studi klasik menunjukkan bahwa kunjungan sebelum operasi dari ahli anestesi menghasilkan suatu pengurangan besar dalam ke!emasan pasien dibandingkan obat penenang  preoperative. amun, ada suatu masa ketika hampir setiap pasien menerima premedikasi sebelum tiba di daerah pra operasi dalam mengantisipasi operasi. eskipun terbukti seperti itu, keyakinan bahwa semua pasien diuntungkan dari sedasi dan antikolinergik, dan kebanyakan pasien akan mendapat manfaat dari opioid pra operasi. #etelah premedikasi seperti itu, beberapa pasien tiba dalam keadaan hampir dibius. Dengan berpindahnya pasien menjadi rawat jalan dalah hari yang sama saat masuk rumah sakit praktek telah bergeser. #aat ini, pemberian sedative-hipnotik atau opioid hampir tidak pernah diberikan lagi sebelum  pasien tiba di area preoperasi 'selain untuk pasien yang harus diintubasi yang sudah disedasi di 9(. Anak-anak, terutama usia 2-1 tahun yang kemungkinan akan !emas ketika

dipisahkan dari orangtua mereka mendapat keuntungan dari pemberian premedikasi di area  preoperative. +opi! ini didiskusikan pada @ab "2. ida3olam, biasanya diberikan melalui intravena atau oral. =rang dewasa biasa menerima mida3olam intravena '2-$ mg( sekali saat intravena dimasukkan, dan jika prosedur yang menyakitkan'misalnya, regional blok atau !entral venous line( akan dilakukan ketika pasien masih sadar, dosis ke!il opioid 'biasanya fentanyl( biasa diberikan. &asien yang akan menjalani operasi jalan napas atau manipulasi luas jalan napas akan mendapat manfaat dari pemberian obat antikolinergik preoperative 'gly!opyrrolate atau atropine( untuk mengurangi sekresi dari saluran napas selama operasi. &esan yang penting disini adalah bahwa premedikasi harus diberikan sesuai dengan tujuannya, bukan diberikan sebagai rutinitas saja.

DOKUMENTASI

Dokter, pertama harus memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas yang tinggi dan efisien. 4edua, merika harus mendokumentasikan semua perawatan yang telah disediakan. Dokumentasi yang memadai memberikan panduan kepada mereka yang mungkin akan menghadapi pasien yang sama di masa depan. Hal ini memungkinkan orang lain untuk  menilai kualitas perawatan yang diberikan dan untuk memberikan penyesuaian risiko antara dengan yang hasil didapat. Dokumentasi yang memadai diperlukan untuk seorang dokter  untuk mengirimkan tagihan atas pelayanan nya. Akhirnya, dokumentasi yang memadai dan terorganisir dengan baik 'sebagai lawan dari dokumentasi yang tidak memadai dan !eroboh( mendukung pembelaan potensial dari klaim atas malpraktik medis yang diajukan.

Lapo"an pen!la!an p"e ope"as!

aporan penilaian pre operasi ini harus di!antumkan pada medi!al re!ord pasien, dan harus menjelaskan mengenai temuan-temuan yang berkaitan, antara lain riwayat medis, riwayat anastesi, pengobatan yang sedang dijalani saat ini 'dan apakah pengobatan tersebut harus minum saat hari operasi(, pemeriksaan fisik, status A#A, hasil laboratorium, hasil radiologi, hasil 04?, dan rekomendasi dari konsultan. Diperlukan adanya alasan yang jelas  bila rekomendasi dari konsultan tersebut tidak dapat di ikuti. aporan pre operatif harus menggambarkan dengan jelas mengenai ren!ana anastesi yang akan diberikan, termasuk didalamnya inform !on!ent dari pasien maupun keluarganya. /en!ana anastesi harus mengindikasikan apakah anastesi yang digunakan ragional ataupun umum 'atau sedative(, dan apakah dibutuhkan monitoring se!ara infasif, ataupun tindakan-

tindakan lainnya. 4adang kala diskusi mengenai inform !onsent di dokumentasikan dalam  bentuk narasi, menggambarkan ren!ana anatesia apa, ren!ana alternative, kelebihan dan kekurangannya, termasuk resiko relative yang dimiliki masing-masing pilihan, yang telah dipahami dan disetujui oleh pasien. &asien dapat juga diminta menandatangani inform !onsent khusus untuk anastesi yang isinya sama dengan di atas. 9ontoh laporan anastetik pre operatif dapat di lihat pada ?ambar 1*-1.

Lapo"an anastes!a !nt"a ope"at!# 

aporan anastesia selama operatif 'gambar 1*-2( memiliki banyak tujuan, diantaranya sebagai dokumentasi monitoring selama operasi, sebagai referensi untuk anastesi berikutnya  pada pasien, dan sebagai sumber data untuk menjamin kualitas. aporan ini harus ringkas,  berkaitan dan akurat. &asa masa sekarang ini, sering kali pen!atatan anastesia dilakukan se!ara otomatis dan di !atat se!ara elektronik. Ealaupun  Anasthesia Information  Management Systems atau sering dikenal sebagai A# memiliki banyak kelebihan dalam  bidang teoritis maupun praktik dibandingkan dengan pen!atatan se!ara tradisional pada kertas, tetapi juga terdapat berbagai kelemahan komputerisasi, termasuk adanya potensi data artifi!ial yang tidak disadari terekam, adanya kemungkinan bahwa pelaksana akan lebih tertarik pada komputer sehingga tidak memperhatikan pasien, dan adanya kemungkinan yang tidak diinginkan, yaitu alat dan system yang digunakan rusak. +erlepas dari jenis pen!atatan yang digunakan, keseluruhan proses anastesi yang terjadi selama operasi harus ter!antum dalam laporan tersebut dengan diantaranya8 1.

Apakah sudah dilakukan pemeriksaan preoperative terhadap mesin yang akan digunakan dan peralatan lain yang berhubungan.

2.

Apakah telah dilakukan pemeriksaan kembali sebelum dilakukannya induksi anastesi, termasuk memeriksa kembali status pasien untuk melihat hasil pemeriksaan lab terbaru ataupun hasil konsultasi.

.

Eaktu pemberian, dosis dan !ara pemberian obat selama operasi.

".

&erkiraan kehilangan darah dan urin output selama operasi.

$.

Hasil dari pemeriksaan laboratorium yang diperoleh selama operasi.

%.

&emberian !arian C dan darah

).

9atatan pro!edural yang berkaitan, misalnya intubasi trakeal, atau penggunaan monitoring invasif.

*.

&enjelasan mengenai tindakan khusus, seperti penggunaan hypotension anesthesia, one lung ventilation, high freFuen!y jet ventilation, atau !ardiopulmonary bypass.

.

Eaktu dan !ara pelaksanaan dari setiap tindakan selama operasi, seperti induksi,  positioning, insisi operatif, dan ekstubasi.

1.

4ejadian yang tidak biasa, atau komplikasi, seperti aritmia.

11.

4eadaan pasien pada saat selesai operasi dan dipindahkan ke ruangan //  @erdasarkan trasisi dan konfensi yang telah disepakati, tekanan darah dan Heart rate

dievaluasi se!ara grafis dengan interval $ menit. Data dari monitoring lainnya juga digambarkan dalam bentuk grafis, hanya teknik maupun komplikasinya di gambarkan dengan kata-kata. &ada sebagian lokasi, dimana pen!atatan tidak dapat menggunakan komputerisasi, maka hanya digunakan metode tradisional. #ayangnya pada metode pen!atatan manual ini sering kali tidak adekuat untuk mendokumentasikan kejadian kritis, seperti !ardia! arrest. ntuk itu, kadang kala dibutuhkan laporan tambahan yang di!antumkan pada status pasien. &emantauan timing setiap kejadian harus dilakukan se!ara hati-hati untuk menghindari  perbedaan antara berbagai pen!atatan se!ara simultan, seperti laporan anastesi, laporan keperawatan, laporan /5&, dan laporan lainnya. Adanya perbedaan inilah yang sering ditargetkan pada malpraktek sebagai bukti tidak kompeten, tidak akurat dan penipuan. aporan yang tidak lengkap, tidak akurat dan tidak terba!a dapat mempersulit tenaga kesehatan pada saat melawan tuduhan malpraktek.

Lapo"an post ope"at!# 

+anggung jawab seorang dokter anastesi tidak akan berakhir sampai pasien sembuh dari efek anastesi. #etelah mengantar pasien ke &A9, dokter anastesi harus menjaga pasien sampai vital signnya normal dan kondisi pasien stabil. #ebelum pasien keluar dari &A9, dokter anastesi harus menuliskan keadaan pasien, dimana pasien telah pulih dari anastesi, apakah terdapat komplikasi yang berkaitan dengan anastesi, kondisi pasien post operatif, dan kelanjutan perawatan pasien, apakah masuk rawat inap, 9, atau rawat jalan. 0lemenelemen yang termasuk dalam laporan post operasi dapat dilihat pada +abel 1*-. &emeriksaan apakah pasien telah pulih dari anastesi harus dilakukan minimal sekali dalam "* jam setelah  pasien keluar dari &A9. aporan post operasi harus mendokumentasikan keadaan umum  pasien, ada atau tidaknya komplikasi yang berkaitan dengan anastesia, dan tatalaksana apa yang dilakukan untuk menangani komplikasi tersebut.

TABLE 18-6 0lemen elemen yang dibutuhkan pada laporan post operasi, berdasarkan

9enter for edi!are and edi!aid #ervi!es Bungsi respirasi, termasuk frekuensi nafas, patensi jalan nafas, dan saturasi oksigen. •

Bungsi kardiovaskuler, termasuk denyut nadi dan tekanan darah. #tatus entalis • +emperatur  • Ada tidaknya nyeri • Ada tidaknya mual muntah • &ostoperative hydration • Data diperoleh dari 9enters for edi!are and edi!aid #ervi!es '9#(8  Revised  •

 Anesthesia Services Interpretive uidelines , issued De!ember 2. Available at8 http8::www.kdheks.gov:bhfr:download: AppendiG.pdf 'a!!essed #eptember 1, 212(.

5am$a" 18-13 4onto( lapo"an anastes! p"eope"at!#  5am$a" 18-23 4onto( lapo"an anastes! !nt"aope"at!#