Manajemen Perioperatif pada Pasien Fraktur Multipel

BAB 1 PENDAHULUAN

Anest Anestesi esiol olog ogii iala ialah h ilmu ilmu kedo kedokt kter eran an yang yang pada pada awal awalny nyaa berp berpro rofe fesi si meng menghi hila lang ngkan kan nyeri nyeri dan dan ruma rumatan tan pasi pasien en sebe sebelu lum, m, selam selama, a, dan dan sesu sesuda dah h  pembedahan.

Definisi

anestesiologi

berkembang

terus

sesuai

dengan

 perkembangan ilmu kedokteran. Adapun definisi ilmu anestesi dan reanimasi saat ini adalah cabang ilmu kedokteran yangmempelajari tatalaksana untuk mematikan rasa, baik rasa nyeri, takut, dan rasa tidak nyaman serta ilmu yang mempelajari tatalak tatalaksan sanaa untuk untuk menjag menjagaa dan mempert mempertaha ahanka nkan n hidup hidup dan kehidu kehidupan pan pasien pasien selama mengalami kematian akibat obat anestesi.1 Anestesi pada semua pasien yang yang dila dilaku kuka kan n opera operasi si itu itu bert bertuj ujua uan n untu untuk k memu memuda dahk hkan an oper operat ator or dala dalam m melakukan operasi dan hasil akhirnya diharapkan tujuan operasi tercapai. Adapun target anestesi itu sendiri sendiri yaitu yang lebih dikenal dengan trias anestesia anestesia yang meliputi meliputi tiga target yaitu hipnotik, hipnotik, anelgesia, anelgesia, relaksasi. relaksasi. Tidak terkecuali terkecuali pada operasi operasi fraktur, fraktur, perlu dilakukan dilakukan tindakan tindakan anestesi agar pelaksanaan pelaksanaan operasi lebih mudah.

4

Dewasa ini fraktur lebih sering terjadi dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas di Indonesia maupun dunia baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan, dan bertambahnya jaringan jalan serta kecepatan kendaraan. Di samping itu fraktur juga bisa disebabkan oleh faktor lain, diantarany diantaranyaa adalah jatuh dari ketinggian ketinggian,, kecelakaan kecelakaan kerja, dan cedera olah raga. Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Sebagian besar fraktur disebabkan oleh oleh keku kekuat atan an yang ang tiba tiba-ti -tiba ba dan dan berle berlebi biha han, n, yang ang dapa dapatt beru berupa pa bent bentur uran an,,  pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisimiring,  pemuntiran, atau penarikan.4 Efek Efek trauma trauma pada pada tulang tulang bergan bergantun tung g pada pada jenis jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Fraktur radius dan ulna dapat diakibatkan oleh trauma langsung yang mengenai lengan bawah saat kecelakaan. Batang femur   juga dapat mengalami fraktur oleh trauma langsung pada bagian depan lutut yang  berada dalam posisi fleksi pada saat kecelakaan lalu lintas.

1

BAB 2 PEMBAHASAN

2.1 Fraktu Frakturr Femur Femur dan Anteb Antebra rachi chiii

2.1.1 2.1. 1

Defini Def inisi si Fraktur adalah putusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan

yang disebabkan oleh kekerasan. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2000).4 Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang tulan tulang g femu femurr yang yang bisa bisa terja terjadi di akib akibat at trau trauma ma lang langsu sung ng.. Seda Sedang ngka kan n frakt fraktur  ur  antebrachii antebrachii adalah terputusnya terputusnya kontinuit kontinuitas as batang tulang radius radius dan ulna. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang  patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut fraktur terbuka. Patah tulang dekat sendi atau yang mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. 4,7

Gambar 1. Fraktur segmental pada shaft femur (kiri) dan fraktur  antebrachii (kanan)4,7 2.1.2 2.1. 2

Etiologi Etio logi Pada Pada dasarny dasarnyaa tulang tulang bersifa bersifatt relati relatiff rapuh, rapuh, namun namun cukup cukup mempun mempunya yaii

keku kekuat atan an dan dan day daya pega pegass untu untuk k mena menaha han n teka tekana nan. n. Menu Menuru rutt Smel Smeltz tzer er & Bare (2001), penyebab fraktur adalah dapat dibagi menjadi tiga yaitu: 4,7 1. Frak Fraktu turr Trau Traum matik  atik  2

a) Trauma Trauma langsu langsung ng yaitu pukulan pukulan langsung langsung terhadap terhadap tulang tulang sehingga sehingga tulang tulang  patah secara se cara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya.  b) Trauma tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi  benturan. c) Fraktu Frakturr yang yang disebab disebabkan kan kontrak kontraksi si keras keras yang yang mendad mendadak ak dari dari otot otot yang yang kuat. 2. Frak Fraktu turr Pato Patolo logi gik  k  Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur. Dapat terjadi pada tumor tulang jinak  maupun maupun ganas, infeksi seperti osteomielitis, osteomielitis, dan rakhitis yaitu suatu penyakit penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua  jaringan skeletal lain.7 3. Frak Fraktu turr Spon Sponta tan n Fraktur spontan biasanya disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio.

2.1.3

Manifestas Manife stasii Klinis Adapun tanda dan gejala dari fraktur menurut Smeltzer & Bare (2001)

antara lain:4,7 Deformitas itas yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh otot-o otot-otot tot ekstrem ekstremitas itas yang yang menarik  menarik  1. Deform  patahan tulang. 2. Krepitasi yaitu rasa gemeretak ketika ujung tulang bergeser 

3. Bengkak  4. Ekimosis 5. Spasme Spasme otot otot dan spasm spasmee involun involunters ters dekat dekat frakt fraktur  ur  6.  Nyeri yang mungkin disebabkan oleh spame otot berpindah tulang dari

tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan 7. Kehilangan sensasi yang dapat terjadi akibat rusaknya saraf  8. Syok hipovolemik akibat dari kehilangan darah

9. Pergerakan Pergerakan abnorm abnormal al dimana dimana tempat tempat fraktur fraktur menjadi menjadi sendi palsu 10. Gangguan fungsi dimana ekstremitas tidak dapat digerakkan

3

2.1.4

Pemeriksaan Pemeri ksaan Penunjang Penunja ng Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis fraktur 

dan komplikasinya antara lain: 4,7 a.

Foto polos, dimana menampakkan perubahan struktural atau fungsional tulang dan sendi.

 b. Artroskopi bila terjadi trauma pada lutut. Dengan pemeriksaan ini diagnosis yang akurat dapat ditegakkan. c.

Myelografi untuk mengevaluasi kerusakan jaringan kordaspinalis dan ujung saraf.

d. CT scan scan tula tulang ng untu untuk k memb memban antu tu mend mendet etek eksi si adan adanya ya kega kegana nasan san,, traum trauma, a, masalah degeneratif, dan osteomyelitis. e. Labo Labora rato tori rium um dara darah h lengk lengkap ap untu untuk k melih melihat at peni pening ngka kata tan n hema hemato tokr krit it dan dan leukosit.

2.1.5 2.1. 5

Komplika Kompl ikasi si Komplikasi yang ditimbulkan oleh adanya fraktur antara lain: 4,7

a) Kompli Komplikasi kasi dini dini Fraktur dapat menyebabkan gangguan neurologis yaitu lesi pada saraf perifer  maupun medula spinalis, serta adanya efek sistemik yaitu emboli lemak. Selain itu itu

dapa dapatt

juga juga

meny menyeb ebab abka kan n

gang ganggu guan an

vask vaskul uler er

dian dianta tara rany nyaa

adal adalah ah

compartment compartment syndrome syndrome dan trauma vaskuler yang menyebabkan perdarahan  banyak yang berujung pada anemia. anemia.  b) Komplikasi lanjut Komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah fraktur dalam waktu lama antara lain kontraktur, disuse athropy, athropy, malunion, serta gangguan pertumbuhan.

2.1.6

Penatalaksan Penata laksanaan aan Adapun prinsip penatalaksanaan fraktur adalah sebagai berikut:

1. Reko Rekogn gnisi isi Prinsip utama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis,  pemeriksaan klinis, dan radiologi. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan loka lokasi si frak fraktu tur, r, bent bentuk uk frak fraktu tur, r, menen enentu tuka kan n tekn teknik ik yang ang sesu sesuai ai untu untuk  k 

4

 penatalaksanaan, serta komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah  pengobatan. 2. Redu Reduks ksii Redu Reduks ksii frak fraktu turr adal adalah ah meng mengem emba bali lika kan n fung fungsi si norm normal al dan dan menc menceg egah ah kompli komplikas kasii seperti seperti kekaku kekakuan, an, deform deformitas itas,, dan peruba perubahan han osteoar osteoartri tritis tis di kemudian hari. 3. Rete Retens nsii Retensi Retensi adalah metode yang dilaksanakan dilaksanakan untuk untuk mempertahan mempertahankan kan fragmenfragmenfragmen tulang selama masa penyembuhan dengan cara imobilisasi. 4. Reha Rehabi bilit litasi asi Reha Rehabi bilit litasi asi

dila dilaksa ksana naka kan n

untu untuk k

meng mengem emba balik likan an

akti aktifi fitas tas

fung fungsio siona nall

semaksimal mungkin. Untuk Untuk mempert mempertaha ahanka nkan n imobil imobilisas isasii dalam dalam fraktu fraktur, r, setelah setelah dilaku dilakukan kan reduksi, fragmen tulang harus dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang  benar sampai terjadi penyatuan. Tindakan yang dapat dilakukan dilakukan antara lain: 4,7 a) Open Reduction Reduction and and External External Fixation (OREF) (OREF) Tindakan Tindakan ini merupakan merupakan pilihan bagi sebagian sebagian besar fraktur. Fiksasi eksternal dapat menggunakan konselosa screw, metil metakrilat, atau dengan jenis lain seperti gips.  b) Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) ORIF ORIF akan akan memper mempertaha tahanka nkan n posisi posisi tulang tulang yang yang fraktur fraktur dengan dengan melaku melakukan kan  pembedahan untuk memasukkan paku, sekrup, atau pen ke dalam tempat fraktur untuk memfiksasi bagian-bagian tulang pada fraktur secara bersamaan. 7 Indikasi dilakukannya ORIF antara lain: - Fraktur Fraktur yang tidak bisa sembuh sembuh dan bahaya nekrosis nekrosis avaskulernya avaskulernya tinggi tinggi - Fraktur Fraktur yang tidak bisa direposisi direposisi tertutup misalnya misalnya fraktur fraktur dislokasi - Fraktur Fraktur yang yang dapat dapat direpo direposisi sisi tetapi sulit sulit dipert dipertaha ahanka nkan n misaln misalnya ya fraktur  fraktur  antebrachii dan fraktur femur  - Fraktur yang memberikan hasil baik dengan operasi

5

Gambar 2. ORIF dengan pemasangan plate pemasangan  plate dan screw dan screw pada fraktur antebrachii (kiri) dan fraktur femur (kanan) 4,7

Pada Pada pasi pasien en deng dengan an frakt fraktur ur femu femurr deng dengan an repo reposis sisii atau atau oper operasi asi fiks fiksasi asi eksternal atau internal dan reduksi terbuka dislokasi, patah tulang paha, lutut, kruris dan tulang kaki ada beberapa masalah anestesi dan reanimasi yang harus diperhatikan, antara lain:1,5 1. Posisi miring pada tulang tulang paha paha 2. Perdarahan Perdarahan luka operasi operasi (pada patah patah tulang multiple multiple 3. Operasi berlangsung lama (pada patah tulang multiple)

4. Kerusakan Kerusakan jaringan jaringan lunak  5. Nyeri Nyeri yang yang hebat hebat 6. Pada beberapa beberapa kasus kasus operasinya operasinya bersifat bersifat darurat 7. Bahaya Bahaya emboli lemak lemak pada patah tulang tulang panjang. panjang. Sedangkan pada kasus pasien dengan operasi eksternal atau internal dan reduksi terbuka dislokasi atau patah tulang lengan dan klavikula, masalah anestesi dan reanimasi adalah posisi miring. 1

2.2 Manajemen Perioperatif pada Pasien Fraktur

2.2.1 2.2.1

Evaluasi Pra Anestesi Evaluasi pra anestesi adalah langkah awal dari rangkaian tindakan anestesi

yang bertujuan untuk mengetahui status fisik pasien prabedah dan menganalisa  jenis operasi sehingga dapat memilih jenis atau teknik anestesi yang sesuai, juga dapat meramalkan penyulit yang akan terjadi selama operasi dan atau pasca bedah dan kemudi kemudian an memper mempersiap siapkan kan obat obat atau atau alat untuk untuk menang menanggul gulang angii penyu penyulit lit tersebut.2 Tatalaksana evaluasi praanestesi meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, 6

 pemeriksaan penunjang, konsultasi dan koreksi terhadap kelainan fungsi organ vital vital dan penent penentuan uan status status fisik fisik pasien pasien praane praanestes stesi. i.5 Hal ini dilaku dilakukan kan untuk  untuk  menega menegakka kkan n diagno diagnosis sis sehingg sehinggaa persiap persiapan an pasien pasien dapat dapat dilaku dilakukan kan seseger sesegeraa mungkin. Yang harus diperhatikan diperhatikan pada anamnesis anamnesis adalah identifikasi identifikasi pasien, pasien, riway riwayat at penya penyakit kit yang yang pernah pernah atau sedang sedang diderit dideritaa misaln misalnya ya ganggu gangguan an faal hemosta hemostatis, tis, penya penyakit kit saraf saraf otot, otot, infeks infeksii di daerah daerah lumbal lumbal,, syok, syok, anemia anemia,, dan kelainan tulang belakang, riwayat obat-obatan yang sedang atau telah digunakan, riway riwayat at operasi operasi dan anestesia anestesia yang yang pernah pernah dialam dialamii diwakt diwaktu u yang yang lalu, lalu, serta serta kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti merokok. Pemeriksaaan fisik rutin meliputi pemeriksaan tinggi, berat, suhu  badan, keadaan umum, kesadaran umum, tanda-tanda anemia, tekanan darah, nadi dan lain-la lain-lain. in. Pemerik Pemeriksaan saan labora laborator torium ium yang yang diperl diperluka ukan n pada pada pasien pasien fraktur  fraktur  adalah pemeriksaan darah (Hb, leukosit, golongan darah, faal hemostasis), foto  polos AP/ lateral pada bagian yang dicurigai fraktur, foto polos toraks, dan EKG. Ganggu Gangguan an elektro elektrolit lit dan abnorm abnormalit alitas as dari dari faktor faktor koagul koagulasi asi harus harus dikore dikoreksi ksi terlebih dahulu.1,2,5 Berd Berdas asar arka kan n

hasi hasill

pem pemerik eriksa saan an

praa praane nest stes esia ia

ters terseb ebut ut maka maka

dapa dapatt

disimpulkan status fisik pasien praanestesia. American praanestesia. American Society of Anesthesiologist  (ASA) membuat klasifikasi status fisik praanestesia menjadi 5 kelas, yaitu :1,5 ASA 1 : pasien penyakit penyakit bedah tanpa tanpa disertai penyakit sistemik  ASA 2 : pasien penyak penyakit it bedah dengan dengan penyakit penyakit sistemik sistemik ringan sampai sampai sedang dan tidak ada gangguan aktivitas rutin. ASA 3 : pasien penyakit bedah disertai penyakit penyakit sistemik berat sehingga aktivitas aktivitas rutin terbatas tetapi tidak mengancam nyawa ASA 4 : pasien penyakit bedah disertai disertai penyakit sistemik berat dan pasien tidak  dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. ASA 5 : pasien penyakit bedah yang disertai penyakit penyakit sistemik berat yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, dioperasi atau tidak dalam 24 jam pasien akan meninggal. Apabila Apabila tindakan tindakan pembedahan pembedahannya nya dilakukan dilakukan secara darurat darurat maka dicantumkan dicantumkan tanda E (emergency) di belakang angka.

7

2.2.2 2.2.2

Persiapan Pra Anestesi Persiapan praanestesi adalah mempersiapkan pasien baik psikis maupun

fisik fisik agar agar pasi pasien en siap siap dan dan opti optima mall untu untuk k menj menjal alan anii pros prosed edur ur anest anestesi esi dan dan diagnostik atau pembedahan yang direncanakan sesuai hasil evaluasi praanestesi,  persiapan juga mencakup surat persetujuan tindakan medis. Sebagai seorang ahli anestes anestesii yang yang menjad menjadii perhat perhatian ian utama utama pada pada pasien pasien dengan dengan perito peritonit nitis is adalah adalah memperb memperbaiki aiki keadaa keadaan n umum umum pasien pasien sebelu sebelum m diambi diambilny lnyaa tindak tindakan an operasi operasi.. .. Tindakan Tindakan mencakup mencakup airway, airway, breathing  breathing  dan circulation. circulation. Oksige Oksigenis nisasi, asi, terapi terapi cairan cairan,, vasopr vasopresor esor/in /inotr otropi opik k dan transfu transfusi si bila bila diperl diperluka ukan. n. Pemasangan Pemasangan infus  bertujuan untuk mengganti defisit cairan selama puasa dan mengkoreksi defisit cairan prabedah, prabedah, sebagai sebagai fasilitas fasilitas vena terbuka untuk untuk memasukan memasukan obat-obatan obat-obatan selam selamaa opera operasi si dan dan sebag sebagai ai fasil fasilit itas as tran transfu sfusi si darah darah,, memb member erik ikan an caira cairan n  pemeliharaan, serta mengkoreksi defisit atau kehilangan cairan selama operasi. Berikut adalah tujuan dari terapi cairan, yaitu mengganti cairan dan kalori yang dialami pasien prabedah akibat puasa, fasilitas vena terbuka bahkan untuk koreksi defisit akibat hipovolemik atau dehidrasi. 1,2,3,5 Cairan yang digunakan adalah: - Untuk mengganti puasa diberikan cairan pemeliharaan - Untuk koreksi defisit puasa atau dehidrasi berikan cairan kristaloid. - Perdarahan akut berikan cairan kristaloid + koloid atau transfusi darah Pedoman koreksinya sebagai berikut : - Hitung kebutuhan cairan perhari (perjam) - Hitung defisit puasa (lama puasa) atau dehidrasi (derajat dehidrasi) - Jam Jam pert pertam amaa sete setela lah h infu infuss terp terpas asan ang g beri berika kan n 50% 50% defis efisit it + cair cairan an  pemeliharaan/jam - Pada jam ke dua, diberikan 25% defisit + cairan pemeliharaan per jam. - Pada jam ke tiga, diberikan 25% defisit + cairan pemeliharaan per jam. Pasie asien n

seb sebaik aiknya nya

mengg enggun unak akan an

katet ateter er

fole foley y

untu untuk k

memon emonit itor  or 

 pengeluaran urin. Untuk pasien yang sangat berat dapat digunakan monitor  hemodinamik untuk melihat kebutuhan resusitasi dan suport inotropik. Persiapkan analge analgesia sia yang yang cukup cukup dengan dengan segera segera jika jika mampu mampu dilaku dilakukan kan.. Selain Selain persiap persiapan an fisik, fisik, psikol psikologi ogiss pasien pasien juga juga harus harus diperh diperhatik atikan an sebelu sebelum m tindak tindakan an operat operatif. if.

8

Persiapan psikologis adalah persiapan farmakologis penting untuk anestesia dan  pembedahan. Persi Persiap apan an di kama kamarr opera operasi si meli melipu puti ti persi persiap apan an meja meja opera operasi si,, mesi mesin n anestes anestesi, i, alat alat resusita resusitasi, si, obat obat resusit resusitasi, asi, obat obat anestes anestesi, i, tiang tiang infus, infus, alat alat pantau pantau kondisi pasien, kartu catatan medik anestesi, serta selimut penghangat khusus untuk bayi dan orangtua. Pada pasien fraktur multipel harus ada persiapan khusus misalnya koreksi gang ganggu guan an fung fungsi si org organ yang ang menga engan ncam cam, penanggulangan penanggul angan nyeri, serta persiapan persia pan transfusi darah.7

2.2.3 Premedikasi Premedikasi adalah tindakan pemberian obat-obatan pendahuluan dalam rangka pelaksanaan anestesi dengan tujuan : meredakan kecemasan dan ketakutan, memperl memperlanc ancar ar induks induksii aneste anestesi, si, mengur mengurang angii sekresi sekresi kelenja kelenjar, r, memini meminimal malkan kan  jumlah obat anestetik, serta mengurangi mual-muntah pasca bedah. Premedikasi dapat diberikan secara suntikan intramuskuler (diberikan 30-45 menit sebelum induksi anestesia) atau secara suntikan intravena (diberikan 5-10 menit sebelum induksi induksi anestesi). anestesi). Obat-obatan Obat-obatan yang digunakan digunakan untuk premedikasi premedikasi adalah obat antikolinergik, obat sedatif, dan obat analgetik narkotik. Pemberian obat golongan antikoliner antikolinergik, gik, contohny contohnyaa sulfas atropin, atropin, bertujuan bertujuan untuk mengurangi mengurangi sekresi kelenjar (saliva, saluran nafas, dan saluran cerna), mengurangi motilitas usus, mencegah spasme laring dan bronkus, mencegah bradikardi, dan melawan efek  depr depresi esi nark narkot otik ik terha terhada dap p pusat pusat nafas nafas.. Pemb Pemberi erian an obat obat golo golong ngan an sedat sedatif, if, contohny contohnyaa midazolam, midazolam, bertujuan untuk memberikan rasa nyaman nyaman bagi pasien  prabedah, bebas dari rasa cemas dan takut.1,2,7

2.2.4

Manajemen intraoperatif  Pilihan Pilihan anestesia-anelg anestesia-anelgesia esia yang akan diberikan diberikan kepada kepada pasien yang akan

menjalani pembedahan dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya umur, jenis kelamin, kelamin, status fisik, jenis operasi, keterampilan keterampilan dan fasilitas fasilitas yang tersedia, serta  permintaan pasien. Dalam praktek anestesi, ada 3 jenis anestesia-analgesia yang diberikan pada pasien yang akan menjalani pembedahan, yaitu anestesia umum,

9

analgesia regional dan analgesia lokal. Menentukan teknik anestesi harus didasari oleh oleh 4 hal, hal, yaitu yaitu lokasi lokasi operasi operasi,, posisi posisi pasien pasien saat operasi, operasi, manipu manipulas lasii yang yang dilakukan, dilakukan, serta durasi. durasi. Anestesi Anestesi umum paling sering digunakan digunakan untuk operasi  pada fraktur multipel.1,7 Induksi dicapai dengan agen intravena diikuti intubasi trakea difasilitasi oleh perelaksasi perelaksasi otot. Induksi Induksi pada anestesia umum dapat dilakukan dilakukan dengan obat anestet anestetik ik intrav intravena ena kerja kerja cepat cepat (rapid acting  acting ). ). Pada Pada pasien pasien dengan dengan hipote hipotensi nsi,,  pemilihan induksi anestesia adalah bagian yang penting karena hampir sebagian  besar obat yang digunakan untuk induksi dapat menurunkan tekanan darah. Pemberian Pemberian ketamin ketamin hidroklori hidroklorida da (ketalar) (ketalar) dapat dipertimbangka dipertimbangkan n karena bersifat simpatomim simpatomimetik etik sehingga sehingga menyebabkan menyebabkan ketalar dapat meningkat meningkatkan kan darah dan denyut jantung. Peningkatan tekanan darah disebabkan oleh karena efek inotropik   positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Perelaksasi otot memiliki  peranan penting dalam mengurangi pergerakan pada lapangan operasi. operasi. 1 Anestesia dapat dipertahankan dengan dosis intermiten atau melalui infus yang berlanjut, dengan agen intravena.seperti thiopental, propofol dan opioid.dan dikombinasi dengan NO2. Anestesi halogen (halotan, enfluran, isofluran) adalah obat yang paling sering dipakai. Obat-obatan tersebut dapat mengontrol refleks hemodinamik. Akan tetapi, isofluran dan enfluran menjaga aliran darah hepar dan intest estinal

lebih

baik

dibandingkan

halo alotan.

Sevofluran

dapat

jug juga

dipe dipert rtim imba bang ngka kan n kare karena na memi memilik likii efek efek yang mirip mirip deng dengan an isoflu isofluran ran,, efek  efek  kardiovaskular cukup stabil dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Walaupun halonated agent  dikombinasikan dengan perelaksasi otot dapat membuat kondisi anestesi yang baik saat operasi abdomen, obat-obat ini sering diguna digunakan kan dengan dengan kombin kombinasi asi N 2O dan dan opio opioid id.. N 2O dapa dapatt digu diguna naka kan n pada pada  permulaan operasi untuk memastikan status anestesi ketika efek agen intravena tela telah h meng menghi hila lang ng.. Peng Penggu guna naan an N 2O juga juga dapa dapatt menu menuru runk nkan an kons konsen entr tras asii halonated halonated agent  agent  sekitar sekitar 50% dan memper mempercepa cepatt pulihn pulihnya ya kesada kesadaran ran pasien pasien,, sehingga digunakan untuk pemeliharaan. 2,7 Untuk terapi nyeri pasien intraoperatif intraoperatif dapat digunakan digunakan golongan golongan opioid. Golongan Golongan opioid opioid ini bermanfaat bermanfaat pada intraoperatif intraoperatif maupun maupun post-operati post-operatiff obat yang paling populer saat ini adalah fentanyl. Fentanyl mempunyai efek analgesia

10

yang kuat, bersifat depresan terhadap susunan saraf pusat, tidak berefek pada siste sistem m kard kardio iova vasku skula larr dan dan bere berefek fek mene meneka kan n resp respon on siste sistem m horm hormon onal al dan dan metabo metabolik lik akibat akibat stres stres anestes anestesia ia dan pembed pembedaha ahan, n, sehing sehingga ga kadar kadar hormao hormaon n katabolik dalam darah tetap stabil.1 Terapi Terapi cairan cairan durant durantee operasi operasi juga juga perlu perlu mendap mendapat at perhat perhatian ian dengan dengan  perhitungan yang tepat dan cermat. Tujuan terapi cairan durante operasi yaitu untuk untuk fasilit fasilitas as vena vena terbuk terbuka, a, koreks koreksii kehila kehilanga ngan n cairan cairan melalui melalui luka luka operasi operasi,, mengganti pedarahan dan mengganti cairan yang hilang melalui organ ekskresi. Cairan yang digunakan adalah cairan pengganti, bisa kristaloid dan koloid atau transfusi darah. Pedoman koreksinya adalah sebagai berikut: 1,2,3 •

Mengikuti pedoman terapi cairan prabedah

•

Berika Berikan n tambah tambahan an cairan cairan sesuai sesuai dengan dengan jumlah jumlah perdar perdaraha ahan n yang yang terjadi terjadi ditambah dengan koreksi cairan sesuai dengan perhitungan cairan yang hilang  berdasarkan jenis operasi yang dilakukan, dengan asumsi : - Operasi besar

: 6 – 8 ml/kgbb/jam ml/kgbb/jam

- Operasi sedang : 4 - 6 ml/kgbb/jam ml/kgbb/jam - Operasi kecil •

: 2 - 4 ml/kgbb/ja ml/kgbb/jam m

Koreksi perdarahan selama operasi : •

Dewasa :

- Perdarahan Perdarahan > 20% dari dari perkiraan perkiraan volume volume darah = transfusi transfusi - Perd Perdar arah ahan an 50% dari pra bedah Sadar baik dan orientasi baik 

•

Sadar setelah dipanggil

1

•

0

•

Tak ada tanggapan terhadap rangsang Kemerahan

•

Pucat agak suram

1

•

Sianosis

0

Kesadaran

Warna Kulit

2

2

2

c) Pengel Pengelola olaan an Nyeri Nyeri Post Post Oper Operasi asi Suat Suatu u luka luka oper operas asii dapa dapatt meni menimb mbul ulka kan n nyer nyerii pada pada pasi pasien en,, maka maka  penanganan nyeri pasca operasi perlu diperhatikan. Penanganan nyeri tidak hanya fakt faktor or kema kemanu nusi siaa aan, n, teta tetapi pi deng dengan an meng mengat atas asii nyer nyerii pasc pascaa oper operas asii dapa dapatt meni mening ngka katk tkan an

fisio fisiolo logi gi tubu tubuh h

untu untuk k

pros proses es

peny penyemb embuh uhan an,,

memp memperc ercep epat at

 perawatan pasca operasi dan mencegah terjadinya sindrom nyeri kronis. Penang Penangana anan n nyeri nyeri pasca pasca operasi operasi bersifa bersifatt indivi individu du.. Ada beberap beberapaa faktor faktor yang yang mempengaruhi respon nyeri, yaitu lokasi operasi, jenis kelamin, umur pasien, kepribadian kepribadian,, pengalaman pengalaman pembedahan pembedahan sebelumnya, sebelumnya, dan motivasi motivasi pasien untuk  sembuh. Manajemen nyeri pasca operasi sebagai berikut: 7,9 a.

Analgesik narkotik : - Keuntungan Keuntungan : efek analgesia, analgesia, sedasi, peningkatan peningkatan mood, mood, menekan menekan batuk  - Efek Efek sampin samping: g: gatal, gatal, mual, muntah, muntah, disfor disforia, ia, sedasi, sedasi, retensi retensi urine, urine, depresi depresi napas analgesia ) dimana - Dapat digunakan dalam metode PCA ( patient–controlled analgesia)  pasien dapat menggunakan sendiri opioid IV atau kadang-kadang epidural untuk memperoleh analgesia maksimal dan efek samping minimal. Teknik 

14

ini ini

memb memban antu tu

pasie pasien n

memp memper ertah tahan anka kan n

mini minima mall

efect efectiv ivee

anal analge gesi sicc

concentration (MEAC), (MEAC), dibawah dibawah tingkat tingkat nyeri nyeri yang dirasakan. dirasakan. Pasien akan lebih tenang karena merasa pengobatannya akan terus terpenuhi - Dapa Dapatt pula pula digu diguna naka kan n dala dalam m meto metode de tera terapi pi nark narkot otik ik peri perisp spin inal al yang ang menempatkan opioid di dekat lokasi kerja medula spinalis. Opioid akan menghambat neuron pre dan post sinaptik di kornu dorsalis diperoleh efek  analgesia yang lebih lama dan kuat. Pemberian secara epidural kini lebih sering dibanding dibanding subarakhnoid subarakhnoid karena kateternya kateternya dapat digunakan untuk  anestesia, dapat menjangkau tiap segmen medula spinalis, dan efek samping yang yang lebih lebih rendah rendah.. Narkot Narkotik ik perisp perispina inall diguna digunakan kan bersam bersamaa dengan dengan obat obat anes aneste teti tik k loka lokall supa supay ya dapa dapatt mema memaka kaii dosi dosiss lebi lebih h keci kecill dan dan dapa dapatt menanggulangi nyeri lewat mekanisme kerja yang berbeda  b.

Teknik analgesia regional - Kelebihan : pasien lebih tenang ketika sadar, respon stress, dan windup lebih

rendah, kebutuhan akan opioid lebih sedikit, mobilisasi lebih cepat - Kerugian : efek samping blok sensoris atau motoris, harus selalu diulang dan

dipantau, jarang orang yang dapat melakukannya, membutuhkan peralatan tambahan seperti kateter epidural. c.

Analgesia non narkotik  - Agonis-antag Agonis-antagonis onis narkotik narkotik : memiliki potensi potensi serupa opioid opioid namun kurang kurang mendepresi napas - Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) : digunakan untuk untuk pasien dengan

inflamasi sebagai penyebab nyerinya. Dapat menyebabkan gangguan ginjal, fungsi platelet, dan perdarahan saluran cerna. - Obat adjuvan : untuk mengurangi dosis opiat yaitu anti ansietas (mengurangi

agitasi), anti histamin (efek sedasi), dan fenotiazin (meningkatkan potensiasi opioid)

15

Gambar 3. Algoritma penanganan nyeri post operasi 9

Tabel 2. Jenis analgetik untuk nyeri post operasi 9  Non-opioid

Parasetamol

analgetik 

 NSAID

Opioid lemah

Gabapentin, pregabalin Kodein Tramadol

Opioid kuat

Parasetamol dikombinasi dengan kodein atau tramadol Morfin Fentanyl

Adjuvant d.

Pethidine Ketamin

Klonidin Modula Modulasi si sensori sensoris, s, didasar didasarkan kan bahwa bahwa hiperst hiperstimu imulas lasii sistem sistem saraf saraf akan akan menar menarik ik pesan pesan nyeri nyeri yang yang ke SSP SSP sehi sehing ngga ga menc menceg egah ah jalu jalurr fisio fisiolo logi giss selanjutnya dengan berbagai cara antara lain: - Pijat : dapat menenangk menenangkan an pasien, menguran mengurangi gi nyeri dan spasme spasme otot - TENS TENS : noni noninv nvas asif if,, tida tidak k memp mempen enga garu ruhi hi tera terapi pi lain lainny nya, a, dan dan pasi pasien en terkontrol - Akup Akupun unkt ktur  ur  - Pemberian Pemberian hawa panas panas dan dingin dingin bergantian bergantian

16

e.

Tekn Teknik ik psik psikol olog ogis is atau atau peng pengat atur uran an diri diri send sendir irii - Penje Penjela lasan san dan dan info inform rmasi asi kepa kepada da pasie pasien n dan dan kelu keluar arga ga sehin sehingg ggaa pasie pasien n mengerti apa yang dihadapi dan kemungkinan yang dapat terjadi - Hipnos Hipnosis is : memfok memfokusk uskan an perhat perhatian ian yang yang dapat dapat dilaku dilakukan kan oleh oleh berbag berbagai ai

orang dalam situasi berbeda. Meskipun butuh waktu, dapat memberikan efek  analgesik dan anxiolitik. 9

17

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Evaluasi Pra Anestesia

3.1.1 Identitas  Nama

: PAR 

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Dusun Lebu Desa Lokasari Sidemen Karangasem

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh

 No CM

: 01.57.85.87

Diag Diagno nosi siss Bed Bedah ah

: CF Ante Antebr brac achi hiii Dek Dekst stra ra 1/3 1/3 Ten Tenga gah h Pos Postt LAC LAC + CF CF Sha Shaft ft Femur Sinistra 1/3 Tengah Segmental

Tindakan

: ORIF P-S

Tanggal Operasi

: 9 Agustus 2012

3.1.2 Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri pada lengan kanan kanan dan paha kiri setelah mengalami mengalami kecelakaan lalu lintas. Perjalanan Penyakit : Pasien rawat inap di Ruang Angsoka I kamar 103.5 RSUP Sanglah. Pasien masuk  rumah sakit pada tanggal 1 Agustus 2012. Pasien datang dalam keadaan sadar  dengan dengan keluhan keluhan utama utama nyeri nyeri pada lengan kanan dan paha kiri setelah mengalami mengalami kecelakaan lalu lintas. MOI: Pasien diserempet mobil (taksi) dari sebelah kanan  pasien saat mengendarai sepeda motor sehingga pasien jatuh ke arah kiri. Pasien menyangkal menyangkal adanya pusing, pusing, muntah, muntah, dan pandangan pandangan kabur, serta mengatakan mengatakan tidak pernah mengalami penurunan kesadaran atau pingsan. Saat ini, tanggal 8

18

Agustus 2012, pasien mengatakan bahwa nyeri pada lengan kanan dan paha kiri sudah berkurang. Makan dan minum baik. Riwa Riway yat peny penyak akit it sist sistem emik ik

: tida tidak k ada ada

Riwayat operasi/anestesi sebelumnya: tidak ada Riwayat alergi obat/makanan

: tidak ada

Riwayat merokok/minum alkohol

: tidak ada

Riwayat pemakaian obat di ruangan: Ciprofloxacin 2 x 500 mg (1/8/2012-7/8/2012) Asam mefenamat 3 x 500 mg (1/8/2012-8/8/2012)

3.1.3 Pemeriksaan Fisik  Status Present: Kesadaran

: Compos mentis (E4 V5 M6)

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

 Nadi

: 88 x/menit

Respirasi

: 18 x/menit

Suhu aksilla

: 36,8 º C

Berat badan

: 56 kg

Tinggi badan

: 162 cm

BMI

: 21,33 kg/m 2

VAS

: 20-30 mm

Pemeriksaan Fisik Umum: Sistem saraf pusat : Kesadaran: Kesadaran: Compos Compos Mentis, GCS E4V5M6. RP +/+ 3/3 mm, isokor  Respirasi

: RR 22x/menit Suara nafas Vesikuler +/+ Rhonki -/-, Wheezing -/Mallampati II, jarak tiromental 4 jari, buka mulut 4 jari

Kard Kardio iova vask skul ular ar

: Tek Tekanan anan dara darah h : 120/8 20/80 0 mmHg  Nadi : 88x/menit S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Gastr Gastroi oint ntest estin inal al

: Diste Distens nsii (-), (-), bisi bising ng usus usus (+) norm normal al,, nyeri nyeri teka tekan n (-) (-)

Urogenital

: BAK normal

19

Hematologi

: anemis (-)

Muskuloskeletal

: Fleksi/defleksi

leher

dalam

batas

normal,

jarak 

interspinosum interspinosum vertebra tidak dapat dievaluasi, dievaluasi, gigi ompong (+) molar I atas kanan dan kiri, gigi goyang (+) seri depan atas, gigi palsu (-) Status Lokalis: Regio antebrachii dekstra Look: Look: LAC (+), edema edema dista distall (-) (-) Feel Feel::

AVN AVN dista distall (+) (+) norm normal al,, CRT CRT < 2 det detik  ik 

Move: ROM shoulde shoulderr dan finger finger (+) normal normal Regio femur sinistra Look: Look: Skin Skin traksi traksi (+) beba beban n 5 kg kg Feel: Feel:

Nyeri Nyeri tekan tekan (+), (+), AVN dista distall (+) norma normal, l, arteri arteri dorsa dorsalis lis pedis pedis (+) (+) CRT < 2 detik 

Move: ROM ankle ankle dan dan toes (+) (+) normal normal

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (1 Agustus 2012 jam 19:44) - WBC

: 10,59 x 10 3/uL

- RBC

: 4,31 x 10 6/uL (rendah)

- HGB

: 12,10 g/dL (rendah)

- HCT

: 35,30 % (rendah)

- MCV

: 81,90 fL

- PLT

: 184,40 x 10 3/uL

Hasil Pemeriksaam Kimia Darah (1 Agustus 2012 jam 19:44) - SGOT

: 132,40 U/L (tinggi)

- SGPT

: 49,76 U/L

- Albumin

: 3,879 g/dl

- BUN

: 10,78 10,78 mg/dL mg/dL

- SC

: 0,692 mg/dL

- GDS

: 140,40 mg/dL

-  Natrium

: 132,20 mmol/L (rendah)

20

- Kalium

: 3, 3,663 mmol/L

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (8 Agustus 2012 jam 17:49) -

WBC

: 8,73 x 10 3/uL

- RBC

: 3,54 x 10 6/uL (rendah)

- HGB

: 10,00 g/dL (rendah)

- HCT

: 29,30 % (rendah)

- MCV

: 82,80 fL

- PLT

: 295,10 x 10 3/uL

Hasil Pemeriksaam Kimia Darah (8 Agustus 2012 jam 17:49) - SGOT

: 74,77 U/L (tinggi)

- SGPT

: 44,25 U/L

- Albumin

: 3,563 g/dl

- BUN

: 12,94 12,94 mg/dL mg/dL

- SC

: 0,67 mg/dL

- GDS

: 130,30 mg/dL (70-140)

-  Natrium

: 131,30 mmol/L (rendah)

- Kalium

: 4, 4,331 mmol/L

Foto polos ekstremitas: Fraktur radius dan ulna 1/3 tengah dan fraktur shaft femur  1/3 tengah segmental. Foto polos thorax: Cor dan pulmo dalam batas normal, CTR 48% EKG: Normal Sinus Rhytm, HR : 92 x/menit, Axis normal, ST-T change (-). Kesan normal EKG

3.1.5 Diagnosis CF Antebrachii Dekstra 1/3 Tengah Post LAC + CF Shaft Femur Sinistra 1/3 Tengah Segmental Kesimpulan : Status fisik ASA 2 dengan penyulit anemia

3.2. Persiapan Pra Anestesia

3.2.1 Persiapan Rutin Sebelum Operasi 1. Persiapan Persiapan psikis: memberi memberi penjelasan kepada kepada pasien dan keluarganya keluarganya mengenai mengenai tindakan anestesia dan pembedahan yang akan dilakukan.

21

2.

Persiapan Persiapan fisik: puasa 8 jam sebelum sebelum operasi, minum minum air putih non partikel partikel diperbolehk diperbolehkan an sampai sampai 3 jam sebelum sebelum operasi, operasi, dan melepaskan segala macam

 perhiasan dan aksesoris 3. Membuat Membuat surat persetujuan persetujuan tindakan tindakan medis. medis.

3.2.2 Persiapan di Ruang Persiapan Instalasi Bedah Sentral 1. Memeriksa Memeriksa kembali kembali identitas identitas pasien dan dan surat surat persetujuan persetujuan tindakan tindakan medis. medis. 2.

Pemasangan IV line tambahan di kaki kanan

3. Evalua Evaluasi si ulang ulang status status prese present nt pasien pasien : - Tekana Tekanan n darah: darah: 110/80 110/80 mmHg mmHg - Nadi: Nadi: 96 96 x/me x/meni nitt - Respiras Respirasi: i: 20 20 x/me x/menit nit 4. Pemberi Pemberian an premedi premedikas kasii IV IV - Ketor Ketorol olac ac 30 30 mg mg - Onda Ondans nset etro ron n 4 mg - Midazo Midazolam lam 1,5 1,5 mg mg - Ketam Ketamin in 10 mg

3.2.3 Persiapan di Kamar Operasi 1.

Persiap Persiapan an mesin mesin anestes anestesii dan sistem aliran aliran gas dan cadangan cadangan volatile

agent  2. Persiap Persiapan an obat obat dan alat alat anest anestesi esi yang yang digun digunaka akan n 3.

Persiapan alat-alat, obat resusitasi, PRC

5.

Menyi Menyiapk apkan an pender penderita ita di meja meja operasi operasi,, memasan memasang g alat pantau pantau tekana tekanan n

darah, EKG, tiang infus, pulse infus, pulse oxymetri 6. Evalu Evaluasi asi ulan ulang g statu statuss presen presentt pasien pasien : - Tekana Tekanan n darah: darah: 110/80 110/80 mmHg mmHg - Nadi: Nadi: 92 92 x/me x/meni nitt - Respiras Respirasi: i: 20 20 x/me x/menit nit

3.3 Pengelolaan Anestesia

1. Jenis anestesia: anestesia: General General Anestesi Anestesi – Oro Tracheal Tracheal Tube Tube

22

2. Teknik Teknik anestes anestesi: i: - Pasien posisi posisi supina supinasi, si, pasang pasang monitor  monitor  - Preoksigenasi dengan O 2 100 % 8 lpm selama 3-5 menit

- Indu Induks ksii deng dengan an prop propof ofol ol 120 120 mg, mg, koin koindu duksi ksi deng dengan an fenta fentany nyll 100 100 mcg, mcg, fasilitas intubasi dengan atracurium 30 mg dan lidocain intratrakeal 80 mg - Laringoskop Laringoskopi, i, intubasi dengan dengan PET no 7,5 Cuff (+) kinking, kinking, level di bibir  bibir  19. -  Maintenance dengan O2 2 lpm, gas N 2O 2 lpm, dan gas isoflurane 1,2 %.

3. Respiras Respirasi: i: kenda kendali li 4. Posisi Posisi operasi operasi:: supinasi supinasi 5.

Infus: kristaloid kristaloid (ringer (ringer laktat) pada dorsum manus sinistra dan dorsum dorsum pedis dekstra G-18

6. Kronol Kronologi ogiss Anestes Anestesia ia - Puku Pukull 07.4 07.40 0 : pasie pasien n data datang ng di di ruan ruang g pers persia iapa pan n - Puk Pukul 08.0 08.00 0 : pre prem medik edikas asii - Puku Pukull 08. 08.15 15 : pasie pasien n masu masuk k ke ruan ruang g ope operas rasii - Pukul 8.25

: induksi

- Pukul 8. 8.30

: in intubasi

- Puk Pukul 09.2 09.25 5 : ope opera rasi si mulai ulai - Puku Pukull 13.0 13.00 0 : oper operas asii sele selesa saii - Puk Pukul 13.1 13.15 5 : ekst ekstu ubasi basi - Puku Pukull 13. 13.25 25 : pasi pasien en kelu keluar ar kam kamar ar ope opera rasi si 7. Kompli Komplikasi kasi selama selama anesth anesthesia esia:: tidak tidak ada ada 8. Lama Lama Ope Opera rasi: si: 3 jam jam 35 meni menitt 9. Lama Lama Ane Anest stesi esia: a: 3 jam jam 55 men menit it 10. Pemeriksaan

darah lengkap durante operasi (9 Agustus 2012 jam 11:05)

- WBC

: 8,56 x 103/uL

- RBC

: 1,95 x 10 6/uL (rendah)

- HGB

: 5,40 g/dL (rendah)

- HCT

: 16,00 % (rendah)

- PLT

: 215,70 x 10 3/uL

11. Keadaan ak akhir pe pembedahan

:

23

- Tekana Tekanan n darah: darah: 116/75 116/75 mmHg mmHg - Nadi: Nadi: 94 94 x/me x/meni nitt - RR: RR: 18 18 x/m x/men enit it 12. Rekapitulasi

cairan (puasa 8 jam, berat badan 56 Kg)

-

Kebutuhan cairan basal

: (4x10)+(2x10)+36 = 96 mL/jam

-

Defisit cairan puasa

: 96 ml/jam x 8 jam = 768 ml

-

Sekuester

-

EBV

: 75 x 56 kg = 4200 ml

-

ABL

: 20 % x 4200 ml = 840 ml

-

Kebutuhan cairan jam I

-

Kebutuhan cairan jam ke II

-

Kebutuhan cairan jam ke III : (25% x 768)+96+336+1000 = 1624 ml

-

Jumlah cairan masuk

-

Transfusi PRC 2 kolf durante operasi

: 6 x 56 kg = 336 ml

: (50% x 768) + 96 + 336 = 816 ml : (25% x 768)+96+336+400 =1024 ml

: kristaloid 3600 ml, koloid 500 ml

13. Jumlah Jumlah medikasi medikasi -

Ketorolac 30 mg

-

Ondansetron 4 mg

-

Midazolam 1,5 mg

-

Ketamin 10 mg

-

Fentanyl 200 mcg

-

Propofol 120 mg

-

Atracurium 50 mg

-

Furosemid 10 mg

3.4 Pengelolaan Pasca Bedah

1.

Pasien dikeluarka rkan da dari ru ruang op opera erasi : Bedah Orthopedi: S:

Keluhan nyeri (+)

O: Keadaan umum baik, anemis -/Status lokalis femur sinistra: Look: Dressing baik, tidak basah, drain (+) Feel: AVN distal normal

24

Move: ROM distal normal A: Post ORIF P-S Femur Sinistra, Radius Ulna Dekstra P:

Instruksi post operasi: Observasi tanda vital dan tanda perdarahan Elevasi tungkai kiri dan lengan kanan Mobilisasi duduk, ROM exercise, diet bebas TKTP Ceftriaxon 2 x 1 gram, analgesi sesuai TS Anestesi Rontgen dan darah lengkap post operasi, transfusi PRC bila Hb < 10 Rawat luka 2 hari lagi

Anestesi: S:

Mual (-), muntah (-)

O: Kesadaran compos compos mentis, tekanan darah 134/86 mmHg, nadi nadi 86 x/menit, VAS 0-10 mm, SaO 2 99% A: Post ORIF P-S Antebrachii Dekstra + Post ORIF P-S Femur Femur Sinistra P:

Analge Analgetik tikaa post post operasi operasi:: Fentan Fentanyl yl 400 mcg/24 mcg/24 jam via syringe syringe pump, pump, Farmadol 3x1 gram IV Cek Hb pasca transfusi 2 kolf di OK IBS, jika Hb < 10 g/dL, lakukan transfusi PRC hingga Hb

2.

≥

10 g/dL

Pasi Pasien en dip dipin inda dahk hkan an ke ruan ruang g pem pemuli uliha han n tang tangga gall 9/8 9/8/2 /201 012 2 puk pukul ul 13.2 13.25 5 wit witaa - Tekana anan darah

: 112/80 mmHg

- Nadi

: 88 x/menit

- RR

: 18 x/menit

- Suhu

: 36,80C

SKOR ALDRETE Kelu Keluar ar dari dari kama kamarr ope opera rasi si (Pkl (Pkl 13.2 13.25) 5) TANDA NILAI Aktivitas 1 Respirasi 2 Sirkulasi 2 Kesadaran 2 Warna Kulit 2 JUMLAH 9 3.

Dari Dari IBS IBS ke ruan ruanga gan n (13. (13.45 45)) TANDA NILAI Aktivitas 2 Respirasi 2 Sirkulasi 2 Kesadaran 2 Warna Kulit 2 JUMLAH 10

Di ruang pemulihan, pasien diobservasi : 25

- Hemodinamik stabil - Mual Mual dan munt muntah ah tidak tidak ada ada - Nyeri Nyeri tid tidak ak ada ada 4.

Instruksi di ruangan a.

Anal Analge gesi siaa post post-op -opera erasi si : Fent Fentan any yl 400 400 mcg/ mcg/24 24 jam jam via via  syringe pump, pump, Farmadol 3 x 1 gram IV

 b. Bila mual muntah : Ondancentron 3 x 4 mg mg IV c.

Antibiotika : Ceftriaxon 1 x 1 gram IV

d.

Infus: RL balance

e.

Minum : bila sadar dan terbebas dari pengaruh pembiusan

f.

Kontrol kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi: setiap saat selama masih dalam pengaruh pembiusan

3.5 Follow Up Pasien

Tanggal 10 Agustus 2012 jam 07.00 wita S : keluhan nyeri post operasi (+) O : Status Present: Tekanan darah : 120/80 mmHg  Nadi : 88 x/menit RR : 18 x/menit Tax : 36,5 0C VAS: 0-10 mm Status Lokalis: Regio antebrachii dekstra: Look: dressing kering, luka terawat, edema distal (-) Feel: nyeri tekan (+), CRT < 2 detik  Move: ROM finger (+) Regio femur sinistra: Look: dressing kering, luka terawat, drain 200 cc Feel: nyeri tekan (+), arteri dorsalis pedis (+) CRT < 2 detik  Move: ROM ankle dan toes (+) Pemeriksaan darah lengkap:

26

WBC : 13 13,90 x 10 3/uL (tinggi) RBC

: 2,85 x 10 6/uL (rendah)

HGB HGB : 8,40 8,40 g/dL g/dL (ren (renda dah) h) HCT HCT

: 24 24,90 ,90 % (re (ren ndah dah)

PLT

: 322,00 x 10 3/uL

A : Post ORIF P-S ec CF Antebrachii Dekstra 1/3 Tengah, Tengah, CF Femur Sinistra Sinistra 1/3 Tengah Segmental P : Dx: Rontgen femur femur dan antebrachii Tx: Ceftriaxon 2 x 1 gram IV Fentanyl 400 mcg/24 jam via syringe via  syringe pump Farmadol 3 x 1 gram IV Elevasi tungkai, ROM exercise, Mobilisasi duduk  Transfusi PRC hingga Hb

≥

10 gr/dL

Mx: Observasi vital sign, keluhan, produksi drain

27

BAB 4 PEMBAHASAN

Pada evaluasi praanestesi didapatkan didapatkan identitas identitas pasien laki-laki, 41 tahun, tahun, Bali, Hindu, telah dirawat inap di Ruang Angsoka Angsoka I kamar kamar 103.5 103.5 RSUP Sanglah sejak tanggal 1 Agustus 2012. Pasien datang ke RSUP Sanglah dalam keadaan sadar sadar dengan dengan keluhan keluhan utama utama nyeri nyeri pada pada lengan lengan kanan dan paha paha kiri kiri setelah setelah mengala mengalami mi kecelak kecelakaan aan lalu lalu lintas lintas pada pada 1 Agustus Agustus 2012. 2012. Pasien Pasien menya menyangk ngkal al adanya adanya pusing, pusing, muntah, dan pandangan pandangan kabur, serta mengatakan mengatakan tidak pernah pernah mengalami penurunan kesadaran atau pingsan. Saat ini, tanggal 8 Agustus 2012,  pasien mengatakan bahwa nyeri pada lengan kanan dan paha kiri sudah  berkurang. Makan dan minum baik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit 88x/menit reguler, respirasi 18 x/menit, suhu aksila 36,8º C, BMI 21,33 kg/m 2. Pasien merasakan nyeri pada lengan kanan dan paha kiri dengan VAS 20-30 mm. Keadaan Keadaan umum pasien baik, tidak didapatkan mata yang anemis, dan akral dirasakan hangat. hangat. Status lokalis regio antebrachii dekstra terpasang terpasang LAC, tidak terdapat terdapat edema distal, distal, AVN distal normal, normal, CRT < 2 detik, detik, ROM bahu dan jari tangan tangan normal, serta pada regio femur sinistra terpasang skin traksi dengan beban 5 kg, adanya adanya nyeri tekan, AVN distal normal, arteri dorsalis  pedis CRT < 2 detik, ROM pergelangan kaki dan jari kaki normal. Dari  pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9,80 g/dL yang mengarah ke anemia. Pemeriksaan foto polos menunjukkan adanya fraktur radius dan ulna 1/3 tengah dan fraktur shaft femur 1/3 tengah segmental. segmental. Dari anamnesis, anamnesis, pemeriksaan pemeriksaan fisik  dan pemeri pemeriksaa ksaan n labora laborator torium ium dan penunj penunjang ang,, pasien pasien didiag didiagnos nosaa dengan dengan CF Antebrachii Dekstra 1/3 Tengah Post LAC + CF Shaft Femur Sinistra 1/3 Tengah Segmental Segmental dengan penyulit berupa anemia, status fisik pasien tersebut adalah ASA 2 yaitu yaitu pasien pasien penya penyakit kit bedah bedah dengan dengan penya penyakit kit sistemi sistemik k ringan ringan sampai sampai sedang. Mana Manajem jemen en peri periop opera erati tiff yang yang dila dilaku kuka kan n pada pada pasie pasien n ini ini anta antara ra lain lain tatalak tatalaksan sanaa preope preoperati ratiff yang yang melipu meliputi ti evalua evaluasi si pra anestes anestesia, ia, persiap persiapan an pra anesth anesthesia esia,,

pemilih pemilihan an

anesth anesthesia esia-ane -anelge lgesia, sia, tatalak tatalaksana sana intrao intraoper peratif atif,,

serta serta

tatalaksana postoperatif.

28

4.1 Tatalaksana Preoperatif  Preoperatif  - Evaluasi Evaluasi preanestesi preanestesi yang dikerjakan dikerjakan pada pasien ini mencakup mencakup anamnesis,

 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan kesadaran compos mentis, keadaan umum baik, dengan keadaan hemodinamik yang stabil stabil yaitu yaitu tekana tekanan n darah darah 120/80 120/80 mmHg, mmHg, nadi nadi 88x/me 88x/menit nit regule reguler, r, serta serta respirasi 18 x/menit. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9,80 g/dL yang ang meng mengar arah ah ke anem anemia ia,, wala walaup upun un pada pada peme pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k tida tidak  k  ditemukan tanda anemia. Pasien ini akan menjalani prosedur ORIF P-S yang merupakan operasi pembedahan invasif serta memakan waktu yang lama sehingga risiko terjadinya perdarahan masif sangat besar sementara pasien sudah mengalami kondisi kekurangan darah. Maka dari itu pada kasus ini dilakukan persiapan Packed Red Cells (PRC) sebanyak 4 kolf. - Persiapan Persiapan fisik yang dilakukan adalah pemasangan pemasangan kateter kateter Foley dan infus.

Pemasangan kateter Foley dilakukan untuk memonitor produksi urin pasien terkait status hemodinami hemodinamikny knya. a. Terapi Terapi cairan bertujuan untuk mengganti mengganti cairan dan kalori yang dialami pasien prabedah akibat puasa, fasilitas vena terbu terbuka ka bahk bahkan an untu untuk k kore koreks ksii defis defisit it akib akibat at dehi dehidr drasi asi.. Caira Cairan n yang ang diguna digunakan kan untuk untuk koreks koreksii defisit defisit puasa puasa atau atau dehidr dehidrasi asi diberik diberikan an cairan cairan kristal kristaloid oid.. Pada Pada pasien pasien ini dipasang dipasang IV line line tangan tangan kanan kiri dan kaki kanan, dengan kateter vena ukuran 18 Gauge. Ini sudah sesuai dengan teori yang mengatakan untuk resusitasi cairan pada perdarahan, dalam kasus ini adalah operasi yang berisiko perdarahan yang banyak, dapat dipasang 2 IVline dengan kateter vena berukuran besar untuk mempercepat penggantian volume plasma. - Premedikasi Premedikasi yang diberikan diberikan adalah ondansetron ondansetron 4 mg, ketorolac ketorolac 30 mg,

midazo midazolam lam 1,5 mg, dan ketami ketamin n 10 mg. mg. Secara Secara teori teori ondanse ondansetro tron n adalah adalah obat yang berfungsi sebagai antiemetik dan mencegah aspirasi lambung. Onda Ondans nset etro ron n send sendir irii beke bekerj rjaa deng dengan an memb memblo loka kade de horm hormon on sero seroto toni nin n sehingga dapat mengurangi mual dan muntah. Ketorolac merupakan NSAID yang utamanya digunakan untuk analgesik. Obat ini merupakan analgesik  yang efektif dalam menanggulangi nyeri luka operasi. Ketorolac memiliki waktu waktu paruh paruh 4-10 4-10 jam. jam. Saat Saat diguna digunakan kan dengan dengan opioid opioid,, ketoro ketorolac lac dapat dapat

29

menurunkan kebutuhan dosis opioid sampai 25-50%. Ketamin merupakan agen anestesi yang juga memiliki efek analgesik yang bekerja pada reseptor   NMDA dengan memblok neurotransmiter glutamat. Ketamin merupakan obat obat lipo lipofi fili lik k yang terd terdist istri ribu busi si deng dengan an cepa cepatt deng dengan an onset onset kerja kerja dan dan  pemulihan yang cepat. Pada pasien ini dosis yang digunakan yaitu 10 mg yang sesuai dengan teori yaitu digunakan dosis rendah 0,1-0,25 mg/kgBB, sehingg sehinggaa dosis dosis yang yang dianju dianjurka rkan n adalah adalah 5,6-14 5,6-14 mg. Penggu Penggunaa naan n ketami ketamin n dosis dosis renda rendah h (0,1 (0,1-0 -0,2 ,25 5 mg/k mg/kgB gBB) B) yang yang diko dikomb mbin inasi asi deng dengan an anest anestesi esi intr intrav aven enaa dan dan inha inhala lasi si meru merupa pakan kan alte altern rnati atiff anal analge gesik sik opio opioid id untu untuk  k  menurunkan depresi pernafasan. Ketamin dapat menyebabkan efek samping  post operasi yaitu disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi, serta mimpi  buruk. Midazolam dengan dosis 0.025–0.05 mg/kg yang diberikan sebelum administrasi ketamin dapat menurunkan insiden efek samping tersebut. Pada  pasien ini diberikan midazolam 1,5 mg yang sesuai dengan teori yaitu digunakan dosis 0.025–0.05 mg/kg, sehingga dosis yang dianjurkan adalah 1,4-2,8 mg. Midazolam juga merupakan obat yang paling sering digunakan sebagai sedatif preoperatif. Penggunaan obat ini sebagai pengganti diazepam karena tidak menimbulka menimbulkan n sakit saat diinjeksikan diinjeksikan.. Pasien akan mengantuk, mengantuk, lebih tenang, dan mengalami anterograde amnesia yang berlangsung secara singkat. Sesuai dalam literatur disebutkan bahwa premedikasi sangat penting dalam tatalaksana perioperatif untuk mengurangi kecemasan.

4.2 Tatalaksana Intraoperatif  Intraoperatif 

- Tekn Teknik ik anes anestes tesii yang ang digu diguna naka kan n adal adalah ah anest anestesi esiaa umum umum deng dengan an pipa pipa endotr endotrake akeal. al. Hal ini didasar didasarkan kan oleh oleh prinsi prinsip p ”4 Si”, Si”, antara antara lain lain lokasi lokasi dilakukan pembedahan pada pasien ini adalah di regio lengan bawah dan  paha, posisi pasien saat operasi adalah posisi supinasi atau terlentang, manipulasi yang dilakukan banyak dan membutuhkan relaksasi otot pasien, dan operasi pembedahan kasus fraktur dengan pemasangan ORIF P-S lengan  bawah dan paha memakan waktu lama sekitar 3-4 jam. Dari prinsip tersebut dapat disimpulkan bahwa teknik anestesi yang paling cocok dipergunakan

30

dala dalam m oper operas asii ini ini adal adalah ah anes aneste tesi si umum umum deng dengan an pema pemasa sang ngan an pipa pipa endotrakeal dengan nafas kendali. - Induks Induksii yang yang diguna digunakan kan pada operasi operasi ini adalah adalah propof propofol ol 120 mg. mg. Sesuai Sesuai literatur, kecepatan onset sama dengan barbiturat intravena, masa pemulihan lebih lebih cepa cepat, t, dan dan pasi pasien en dapa dapatt pula pulang ng bero beroba batt jalan jalan lebi lebih h cepat cepat setel setelah ah  pemberian propofol dengan efek residual yang minimal. Kelebihan lainnya  pasien merasa lebih nyaman pada periode paska bedah dibanding anestesi intrav intravena ena lainnya lainnya.. Mual Mual dan muntah muntah paska paska bedah bedah lebih jarang jarang

karena karena

 propofol mempunyai efek anti emetik. Propofol dapat digunakan untuk  induksi maupun pemeliharaan anestesi pada teknik anestesia intravena total maupun anestesia imbang. Propofol memiliki efek depresi pada pengaturan  pernafasan sentral, penurunan tekanan darah selama induksi melalui proses  penurunan resistensi arteri perifer, serta memiliki efek inotropik negatif. Propofol Propofol dapat dipilih dipilih pada pasien pasien ini, karena pada pada pasien ini tidak ada gangguan pada jantung, respirasi, serta tekanan darah juga normal. Rasa sakit sakit karena karena injeks injeksii terjadi terjadi pada pada sebagia sebagian n besar besar pasien pasien ketika ketika propof propofol ol diinjeksikan diinjeksikan ke dalam vena tangan yang yang kecil. Ketidaknyamanan Ketidaknyamanan ini dapat dikurangi dikurangi dengan dengan memilih memilih vena yang lebih lebih besar atau dengan dengan pemberian pemberian lidokain 20-50 mg menggunakan menggunakan lokasi injeksi yang yang sama seperti propofol atau opioid opioid kerja jangka pendek. pendek. Pada kasus ini pasien diberikan diberikan Fentany Fentanyll 100 mcg, sesuai dosis 1-2 mcg/kgBB yaitu 56-102 mg intravena. Fentanyl merupakan golongan opioid yang onset kerjanya cepat dan masa kerjanya  pendek dengan efek analgetik dan sedatif. Fentanyl dosis rendah digunakan sebagai pendukung anestesi sebagai agen analgetik perioperatif. Pada kasus ini diberikan fentanyl 50 mg durante operasi sebanyak 2 kali. - Pelu Pelump mpuh uh otot otot yang ang digu diguna naka kan n pada pada oper operas asii ini ini adal adalah ah atra atracu curi rium um.. Atracurium merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang digunakan untuk relaksasi otot dan lapangan operasi selama pembedahan. Dosis yang digunakan pada pasien ini sebanyak 30 mg dimana sesuai dengan dosis 0,50,6 mg/kgBB yaitu 28-33,6 mg. Durasi kerja atracurium adalah selama 2045 menit. Pada kasus ini atracurium diberikan sebanyak 2x durante operasi

31

untuk untuk pemelih pemeliharaa araan n dengan dengan dosis dosis masing masing-ma -masing sing 10 mg, mg, dimana dimana sesuai sesuai dengan dosis pemeliharaan 0,1-0,2 mg/kgBB yaitu 5,6-12 mg. - Untuk pemeliharaan diberikan anestesi inhalasi O2:N2O 2:2 dengan Isofluran

1,2% 1,2%.. N2O diberikan karena mempunyai efek analgesia, akan tetapi tidak  mempunyai efek hipnotik. N 2O mampu berdifusi ke dalam rongga-rongga dalam tubuh sehingga bisa menimbulkan hipoksia-difusi apabila diberikan tanpa kombinasi dengan oksigen. Oleh sebab itu, pemberian N 2O selalu dikombinasikan dengan O 2 dengan perbandingan 70:30, 60:40, atau 50:50. Akan Akan tetapi tetapi kombin kombinasi asi ini menyeb menyebabk abkan an efek analge analgesik sik N2O cenderung cenderung lemah sehingga dalam penggunaannya selalu dikombinasikan dengan obat lain yang berkhasiat sesuai dengan target trias anestesia yang ingin dicapai. dicapai. Anest Anestesi esi inha inhalas lasii juga juga meni mening ngka katk tkan an efek efek blok blok neur neurom omus usku kule lerr oleh oleh  pelumpuh otot nondepolarisasi, dalam kasus ini adalah atracurium. Isofluran merupakan anestesi inhalasi yang paling poten dalam meningkatkan efek   pelumpuh otot, antara lain dengan cara peningkatan aliran darah ke otot akibat vasodilatasi yang mengakibatkan peningkatan fraksi pelumpuh otot yang mencapai mencapai hubungan hubungan neuromusk neuromuskuler, uler, serta menurunkan menurunkan sensitivitas sensitivitas membran post sinaps terhadap depolarisasi. - Terapi cairan yang digunakan selama operasi adalah terapi kombinasi antara

cairan kristaloid dan koloid. Jumlah yang diberikan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan basal, defisit puasa, cairan sequester, dan perdarahan yang muncul saat durante operasi. Pemberian cairan durante operasi selama dua  jam ini adalah sebesar 3600 ml sesuai dengan perhitungan cairan yang harus diberikan selama tiga jam yaitu 3464 ml. -  Allowable blood loss  pada pasien ini adalah sebesar 840 ml. Saat operasi

 berlangsung, perdarahan yang terjadi pada pasien telah melebihi 840 ml (>20% dari jumlah perkiraan darah pasien). Selain itu pada pemeriksaan darah lengkap durante operasi didapatkan Hb 5,4 g/dL, sehingga diberikan transfusi  Packed Red Cells (PRC) sebanyak 2 kolf. Pasien diberikan obat furosem furosemide ide 10 mg, dimana dimana pustak pustakaa menye menyebut butkan kan bahwa bahwa dosis dosis rendah rendah furosem furosemid id (diure (diuretik tik)) yaitu yaitu 10-40 10-40 mg pada pada orang orang dewasa dewasa dapat dapat diberi diberikan kan

32

selama transfusi untuk mencegah overload sirkulasi dan meringankan kerja  jantung.

4.3 Tatalaksana Pasca Operatif 

Beberapa Beberapa saat setelah pasien dikeluarkan dikeluarkan dari ruang operasi, operasi, didapatkan pada  pemeriksaan fisik tekanan darah 112/80 mmHg, nadi 88 x/menit, dan laju respirasi 18 x/menit.  Maintenance pasien dengan RL 20 tetes per menit dan oksigen 7 liter per menit. Menurut pustaka, pasien dapat digolongkan menjadi kelompok II yaitu, pasien yang tidak mempunyai resiko tinggi mengalami ganggu gangguan an pernaf pernafasan asan dan kardio kardiovas vaskul kular ar pasca pasca anestes anestesia/ ia/bed bedah ah sehing sehingga ga  pasien tersebut dapat langsung dirawat di ruangan pasca anestesia/bedah dengan menunggu pemulihan pemulihan di ruang pulih pulih sebelumnya. Pasien dipindahkan dipindahkan ke ruangan dengan skor Aldrete 10 dimana sesuai dengan kriteria pemindahan  pasien yaitu jika skor Aldrete

≥

7-8, dengan catatan nilai kesadaran boleh 1

dan aktivitas boleh 1 atau 0, sedangkan yang lainnya harus 2. Pasca operasi,  pasien dimonitor di ruangan. Pasien diberikan antibiotik Ceftriaxon 2x1 gram IV untuk mencegah infeksi post-operatif. Untuk mengatasi nyeri pasca operasi  pada pasien ini diberikan analgesik intravena Fentanyl 400 mcg per 24 jam via syringe pump dan Farmadol 3 x 1 gram. Hal ini sudah sesuai pada pustaka, dimana penggunaan analgesik pada operasi ini yang memiliki intensitas nyeri  berat adalah dengan penggunaan parasetamol, NSAID, analgesi epidural lokal atau atau blok blok plek pleksu suss atau atau saraf saraf perif perifer er mayo mayor, r, atau atau deng dengan an injek injeksi si opio opioid id intrav intravena ena.. Pada Pada pasien pasien ini digun digunaka akan n paraset parasetamo amoll (farma (farmadol dol)) dan opioid opioid intrav intravena ena fentan fentanyl yl.. Paraset Parasetamo amoll merupa merupakan kan agen agen analge analgesik sik yang yang bekerja bekerja meng mengham hamba batt

enzim enzim

cyclooxygenase

(COX (COX))

dan dan

pene peneli liti tian an

tera terakh khir  ir 

meny menyebu ebutk tkan an bahw bahwaa para parace cetam tamol ol lebi lebih h selek selekti tiff meng mengha hamb mbat at COXCOX-2. 2. Fung Fungsin sinya ya adal adalah ah sebag sebagai ai anal analge gesik sik dan dan anti antipi pire retik tik,, teta tetapi pi buka bukan n anti anti inflamasi. inflamasi. Apabila Apabila obat dikombinasika dikombinasikan n dengan dengan NSAID atau opioid opioid dapat digunakan untuk mengobati nyeri yang lebih parah.

33

BAB 5 SIMPULAN

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang yang umumnya umumnya disebabkan oleh rudapaksa. rudapaksa. Usaha yang yang dapat dilakukan dalam penyembuhan fraktur adalah mempertahankan fragmen tulang dengan dengan cara imobil imobilisas isasi. i. Tindak Tindakan an yang yang dapat dapat dilaku dilakukan kan salah salah satuny satunyaa adalah adalah operatif Open operatif Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) dengan pemasangan platepemasangan  plateyang akan mempertahankan mempertahankan posisi tulang tulang yang fraktur dan memfiksasi memfiksasi  screw yang  bagian-bagian tulang pada fraktur secara bersamaan. Manajemen perioperatif  yang dilakukan pada antara lain tatalaksana preoperatif yang meliputi evaluasi pra anestesia, anestesia, persiapan persiapan pra anesthesia, anesthesia, pemilihan pemilihan anesthesia-ane anesthesia-anelgesia, lgesia, tatalaksana intraoperatif, intraoperatif, serta tatalaksana tatalaksana postoperati postoperatif. f. Prinsip Prinsip anestesi yang harus harus dipenuhi dipenuhi  pada operasi fraktur adalah terpenuhinya trias anestesi yaitu analgesi, hipnotik, dan relaksasi otot dengan tujuan tersedianya lapangan operasi yang nyaman dan kelancaran jalannya operasi tanpa menyakiti pasien.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Mangk Mangku u G. dan dan T. G. A. A. Senapa Senapathi thi.. 2009. 2009. Buku Buku Ajar Ajar Ilmu Ilmu Anestes Anestesia ia dan dan Reanimasi. Jakarta: Indeks 2.

Massachusetts Massachusetts General Hospital. Hospital. 2005. 2005. Clinical Clinical Anesthesia Anesthesia Procedures Procedures of  the Massachusetts General Hospital. Massachusetts

3. Braden, Braden, H. 2002. 2002. Anesthesia Anesthesia and Resuscitatio Resuscitation. n. MCCQE MCCQE 2002: 2002: hal hal 6-18 4.

Suryantara, M.H. 2009. Penatalaksanaan Fraktur.

5. Lati Latief ef,, S.A. S.A.,, K.A. K.A. Sury Suryad adi, i, M.R. M.R. Dach Dachla lan. n. 2010 2010.. Petu Petunj njuk uk Prak Prakti tiss Anestes Anestesiol iologi ogi Edisi Edisi Kedua. Kedua. Jakarta Jakarta:: Bagian Bagian Anestes Anestesiol iologi ogi dan Terapi Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 6.

Katzun Katzung, g, B.G., B.G., S.B. S.B. Master Masters, s, dan A.J. A.J. Trevor Trevor.. 2009. 2009. Basic Basic & Clinic Clinical al Pharmacology 11 th edition. San Fransisco: McGraw-Hill Companies

7.

Rusmono. Rusmono. 2011. Referat Penatalaksanaan Penatalaksanaan Anestesi Anestesi dan Reanimasi pada Fraktur Femur. Yogyakarta: RS Muhammadiyah

8.

Schu Schug, g, S.A. S.A. dan dan P. Dodd Dodd.. 2004 2004.P .Peri eriop oper erat ative ive Anal Analge gesi sia. a. Aust Austral ralia ia Prescribe 2004;27:hal152–4

9.

Ivan Ivandr dri. i. 2011 2011.. Pena Penang ngan anan an Nyeri Nyeri Pasc Pascaa Beda Bedah. h. Jaka Jakarta rta.. Terse Tersedi diaa di http://ivan-atjeh.blogspot.com/p/contact.html (Diakses tanggal 5 Agustus 2012)

10. Bakta, Bakta, I.M. I.M. 2007. 2007. Hemato Hematolog logii Klinik Klinik Ringka Ringkas. s. Jakarta Jakarta:: Penerb Penerbit it Buku Buku Kedokteran EGC

35