Manajemen Asuhan Kebidanan pada Neonatus

1

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS

I.

PENGKAJIAN DATA

 Mengumpulkan semua data dasar untuk menggambarkan keadaan pasien. Jika  pasien perlu dikonsultasikan ke para dokter dalam manajemen kolaborasi bidan akan melakukan konsultasi. ( Sutjiati dwi handajani, MMkes, 2002 ; h.5 ).

Tanggal

: 3 Juni 2013

Jam

: 08:00 WIB

Oleh

: Bidan Jagoan

Tempat

: BPM

A. DATA SUBYEKTIF

 Mengembangkan hubungan antar personal yang efektif dengan pasien/klien , lebih memperhatikan hal - hal yang menjadi keluhan utama pasien dan yang mencemaskan, berupaya mendapatkan fakta/data yang bermakna dalam kaitan dengan masalah pasien. ( Mufdlilah.S.Pd dkk, 2012 , h; 112 ) 1. Identitas a. Bayi/ anak  Nama : Rezafara W. Umur : 6 hari Tgl/jam lahir : 27 Mei 2013 Jenis Kelamin : Laki-laki Anak Ke :1 Jumlah saudara kandung :0

 R/ untuk membedakan data data dari satu bayi dengan bayi bayi yang lain, memberikan asuhan asuhan  secara tepat sesuai dengan usianya dan dan menghindari terjadinya resiko yang mungkin mungkin muncul.

2

 b. Orang Tua  Nama Ibu

: Farisa Arta

Umur

: 25 tahun

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Fotografer majalah

Penghasilan

: 5 juta/bulan

Alamat

: Jl. Dharmahusada Selatan No. 26, Surabaya

 Nama Ayah

: Reza W.

Umur

: 25 tahun

Suku Bangsa : Sunda, Indonesia Agama

: Islam

Pendidikan

: S3

Pekerjaan

: Sutradara

Penghasilan

: 10 juta/bulan

Alamat

: Jl. Dharmahusada Selatan No. 26, Surabaya

 R/ sebagai sumber anamnesa, pengambil keputusan 2. Anamnesis

Pembicaraan yang terarah yang umumnya dilakukan pada pertemuan tatap muka.  Dalam wawancara yang penting diperhatikan adalah data yang ditanyakan diarahkanke data yang relafan.( Mufdlilah, S.Pd dkk, 2012 , h; 112 ) Datang dari bayi, namun disampaikan oleh ibu atau keluarga yang membawanya. (auto anamnesa).  kunjungan ke : pertama



 alasan kunjungan : ibu mengatakan bayi baru lahir 6 hari yang lalu



 keluhan utama : bayi menyusu kurang kuat.



 R/ untuk mengetahui keluhan yang dirasakan pasien saat ini .

3

3. Riwayat Antenatal

 Antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin  selama kehamilan. ( Sarwono , 2012 , h; 278 ) Penyakit/ Infeksi saat hamil

: tidak ada

Upaya untuk Mengatasi

: tidak ada

Tempat dan Frekuensi ANC

: BPM Bidan Jagoan, setiap 2 kali

seminggu Imunisasi yang diperoleh Imunisasi TT 1

: TT

Interval/ jarak suntikan Saat kunjungan ANC

Lama perlindungan -

 pertama TT 2

4 minggu setelah TT 1

3 tahun

TT 3

6 bulan setelah TT 2

5 tahun

TT 4

1 tahun setelah TT 3

10 tahun

TT 5

1 tahun setelah TT 4

25 tahun/seumur hidup

( Maya Astuti, SST , 2002 , h; 85 ) Frekuensi imunisasi yang diperoleh

: 1x

Obat / jamu yang diminum selama hamil

: tidak ada, hanya Fe dari ibu bidan

Kebiasaan ibu selama hamil

: makan makanan asam dan pedas

 R/ mengantisipasi bilamana kondisi buruk ibu saat hamil muncul atau berdampak  pada bayi. 4. Riwayat persalinan

Tempat dan tanggal kelahiran : BPM Bidan jagoan, 27 Mei 1994 pukul 01.00 wib Penolong

:2

Jenis persalinan

: normal

Lama persalinan

: 12 jam

Jenis kelamin

: laki-laki

Berat badan

: 3000 gr

Panjang badan

: 55 cm

4

Komplikasi saat persalinan

: tidak ada

Masa gestasi : 39 minggu lebih 3 hari  Nilai Apgar : menit ke -1 adalah 7, menit ke-5 adalah 8 Resusitasi : Dilakukan penghisapan lendir Segera di susukan ke ibu  R/ mengetahui kondisi bayi saat dia lahir yang memungkinkan adanya resiko atau  penanganan khusus. 5. Riwayat pasca persalinan Apakah bayi mendapatkan IMD ? Apakah bayi bernapas ? Apakah bayi memerlukan resusitasi ? Apakah bayi bergerak normal ? Penilaian nilai Apgar : Defekasi 1 kali, berkemih 2 kali  R/ untuk mengetahui kondisi fisik bayi postnatal dan identifikasi masalah

5

Waktu

Tanda

O

1

2

Jumlah

( )biru/pucat

( ) tubuh

(√) seluruh

7

color (warna

kemerahan,

tubuh

kulit)

ekstrimitas

kemerahan

P : Pulse

 biru

Menit ke A : Appearance I

(frekuensi

( ) tidak ada

(√ ) < 100

(

rangsangan)

(√) gerakan

( ) menangis

A : Activity

sedikit

kuat,

 jantung)

) ˃ 100

G : Grimace (reaksi terhadap

( ) tidak ada

(tonus otot)

 batuk/bersin

R : Respiration

( ) lumpuh

(usaha nafas)

( ) Ekstrmts ( ) tak

flexy sedikit

(√) gerakan

 bereaksi

(√ ) lemah,

aktif

tak teratur ( ) menangis kuat

Menit

A:

ke 5

color

Appearance ( )biru/pucat (warna

kulit) P:

Pulse

(frekuensi

:

(reaksi

)

tubuh

(√ ) seluruh 8

kemerahan,

tubuh

ekstrimitas

kemerahan

 biru ( ) tidak ada

(√ ) < 100

 jantung) G

(

(

) ˃ 100

Grimace terhadap ( ) tidak ada

rangsangan)

(√ ) gerakan ( ) menangis

A

sedikit

:

Activity

(tonus otot) R : Respiration

kuat,  batuk/bersin

( ) lumpuh

6

(usaha nafas)

( ) Ekstrmts (

)

tak flexy sedikit

 bereaksi

( ) lemah, tak

(√)

gerakan

aktif

teratur

(√) menangis kuat

Tabel Nilai APGAR Bayi Baru Lahir

Tanda Appearance ( warna kul it )

0 Blue (seluruh tubuh  biru/pucat)

1 Body pink, limbs Blue (tubuh kemerahan, ekstremitas biru) < 100

2 All pink (seluruh tubuh kemerahan )

Pulse ( denyut j antun g ) Grimace (refleks)

Absent ( tidak ada )  None (tidak bereaksi)

Grimace (sedikit gerakan)

Cry (reaksi melawan, menangis) Active Movement, limbs Well Flexed (gerakan aktif, ekstermitas fleksi dengan baik) Good, Strong Cry (menangis kuat)

Actif ity (tonus otot)

Limp (lumpuh)

Some flexion of limbs (Ekstermitas sedikit fleksi)

Respir atory Ef for t (usaha ber naf as)

 None (tidak ada)

Slow, irregular (lambat, tidak teratur)

>100

Sumber : Matondang dkk, 2000 dalam hidayat (2005) 6. Riwayat Kesehatan o Riwayat kesehatan Ibu Riwayat kesehatan bayi o Riwayat kesehatan keluarga o

 R/ untuk mengetahui kelainan bawaan dan mengantisipasi resiko penurunannya  pada bayi. 7. Riwayat psikososial-budaya

Bagaimana perasaan Ibu tentang kelahiran ini?

7

Bagaimana sikap keluarga dengan adanya keluarga baru ? Ritual / kebiasaan adat apa sajakah yang sudah dilakukan pada bayi ?  R/ mengetahui bagaimana penerimaan bayi oleh ibu dan keluarga, perlakuan keluarga terhadap bayi mulai daripemenuhan kebutuhan gizi hingga kehidupan bayi B. DATA OBJEKTIF I.

Pemeriksaan Umum

 Pemeriksaan dilakukan dengan memakai instrumen/alat pengukur. Tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka, irama, kuantitas. ( Mufdlillah, S.Pd., 2012, h ; 112 )

a. Keadaan Umum

: tampak lemah

b. TTV

:

: 37 0 C

Suhu

 Menilai keseimbangan suhu tubuh serta membantu menentukandiagnosis dini  suatu penyakit .( musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h ; 160 ) Pernapasan

: 38 x/mnt

Untuk menilai frekuensi pernapasan, irama , kedalaman, dan tipe atau pola  pernapasan.( musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h ; 159 ) HR

: 110 x/mnt

 R/ mengetahui status kesehatan bayi secara umum II.

Pemeriksaan Fisik

Untuk mengenal atau menemukan kelainan yang berhubungan dengan kehamilan,persalinan, dan kelahiran .(Marmi SST dkk, 2012 , h: 45) Tujuan : Untuk mendeteksi kelainan  –  kelainan. Untuk mendeteksisegera kelainan dan dapat di je laskan pada keluarga. (Marmi SST dkk, 2012 , h: 46) 

Kepala

: keadaan kulit kepala bersih, warna rambut hitam, lebat dan tidak

mudah rontok, tidak ada kelainan seperti chepal hematoma, caput seccudeneum, anansepalus + hidrosefalus. 

Muka

: tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada lanugo



Mata

: simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ikterus

8



Hidung

: tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada secret



Telinga

: simetris, tidak ada serumen



Mulut

: simetris, lembab dan kemerahan, gusi merah muda, mukosa

mulut lembab, tidak stomatitis. 

Leher

: tidak ada pembesaran kel. Tyroid dan limfe, tidak ada bendungan

vena jugularis 

Aksila

: tidak ada pembesaran kelenjar limfe



Dada

: simetris, tidak ada tarikan intercostalis & tidak ada ronchi, tidak ada

wheezing, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tumor / benjolan 

Abdomen : tidak ada distensi abdomen, tidak ada hepatomegali, cardiomegali, megacolon , tidak ada nyeri tekan, tidak ada kembung



III.

Punggung

: tulang belakang normal, tidak ada spina bifidia



Genetalia : tidak ada varises dan oedema



Anus



Ekstremitas atas & bawah : simetris, tidak ada oedema, jari-jari lengkap

: tidak ada atresia ani

Antropometri 

Berat badan

: 3.250 gr

 Berat badan normal 2500-3500 gr. Berat badan yang kurang dari 2500 gr disebut  premature sedangkan berat badan yang lebih dari 3500 gr disebut macrosomia.(  Musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h: 150) 

Panjang Badan

: 50 cm

 Panjang badan normal adalah 45-50 cm.( Musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h: 150) 

Lingkar dada

: 32 cm

 Lingkar dada normal adalah 30  –  33 cm.( Musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h: 150) 

Lingkar kepala

: 35 cm

 Lingkar kepala normal adalah 33  –  35 cm. .( Musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h: 150) 

Lingkar lengan atas : 11 cm

 R/ mengetahui status gizi bayi

IV. 

Refleks

Refleks moro

: Bisa, dapat diketahui saat dikagetkan dengan menepuk

tangan maka bayi akan kaget

9



Refleks rooting

: Bisa, dapat dilihat saat menyentuh pipi bayi, maka bayi akan

menoleh 

Refleks graphs/plantar : Bisa, dapat diketahui saat tangan disentuhkan pada tangan  bayi dengan sendirinya bayi akan menggenggam



Refleks walking

: Tidak bisa



Refleks sucking

: Bisa, dapat dilihat saat bayi menyusu pada ibunya



Refleks tonic neck

: Tidak ada

 R/ mengetahui fungsi sistem tubuh berkerja dengan baik atau tidak

II.

DIAGNOSIS DAN MASALAH

 Pada langkah ini di lakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data - data yang dikumpulkan.  Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga di temukan masalah atau diagnosa yang spesifik. (Mufdlilah , S.Pd, dkk , 2012 , h; 112 ) A. Diagnosis

 Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur diagnosis kebidanan, antara lain : 1. Diakui dan telah disahkan oleh profesi. 2. Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan. 3. Memiliki ciri khas kebidanan. 4. Di dukung oleh clinical judgement dalam prakte k kebidanan. 5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan. ( Hj. Salmah, S.Kp, dkk ,2002 , h;158 )  Bayi Ny. Farisa arta



 Usia 6 hari dengan menyusu kurang kuat



 Dataa subjektif :



Ibu mengatakan bayi baru lahir tanggal 27 mei 1994 pukul 01.00 wib Ibu mengatakan bayi malas atau tidak mau menyusui

10

 Data objektif :



Keadaan umum: tampak lemah TTV:

Suhu

: 37 0 C

Pernapasan

: 38 x/mnt

HR

: 110 x/mnt

Antropometri

Berat badan

: 3.250 gr

Panjang Badan

: 50 cm

Lingkar lengan atas

: 11 cm

Lingkar dada

: 32 cm

Lingkar kepala

: 35 cm

 Bayi banyak tidur



 warna kulit merah muda





Refleks moro, Refleks rooting, Refleks graphs/plantar, Refleks walking, Refleks

sucking, Refleks tonic neck positif

B. Masalah

 Hal - hal yang berkaitan dengan pengalaman yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosis. ( hj. Salmah, S.Kp , dkk , 2002 , h;159 )  Bayi malas menyusu



C. Kebutuhan

 Hal - hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosis dan masalah yang didapatkan dengan melakukan analisis data. ( hj. Salmah , S.Kp , dkk ,2002 , h; 159 ) 

Rehidrasi ( beri minum) ASI



Kolaborasi dengan dokter spesialis anak



Observasi tanda vital

11

III.



Observasi intake dan keluaran



Penimbangan berat badan bayi



Bimbingan pada ibu cara menyusui dengan benar

ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

 Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi. ( mufdlilah, S.Pd , dkk , 2012 , h; 117 )

Masalah potensial :

Dehidrasi Hipoglikemia

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA ATAU KOLABORASI

 Pada langkah ini bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsultasi , kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. Pada langkah ini, mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. ( hj. Salmah, S.Kp , dkk , 2002 , h;161 ) Penanganan segera pada neonates : 

Segera di susui



Jika ASI kurang dapat di beri minum susu formula



Jika bayi masih dalam kondisi tidak mau menyusu pada ibunya maka dilakukan rujukan atau kolaborasi dengan dokter spesialis pediatri.

12

V.

PERENCANAAN KOMPREHENSIF

 Langkah ini ada informasi/data

ditentukan yang

dari

hasil

tidak

kajian

lengkap

pada langkah sebelumnya.

bisa

dilengkapi.

Jika

Merupakan

kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi yang sifatnya segera atau rutin. Rencana asuhan dibuat berdasarkan  pertimbangan yang tepat, baik dari pengetahuan, teori yang up to date, dan divalidasikan dengan kebutuhan pasien. Penyusunan rencana asuhan sebaiknya melibatkan pasien. Sebelum pelaksanaan rencana asuhan, sebaiknya dilakukan kesepakatan antara bidan dan  pasien ke dalam informed consent. Tanggal : 3 Juni 1994 Pukul : 01.00 WIB Diagnosa : Menyusu kurang kuat

Tujuan : 

Setelah dilakukan asuhan kebidanan bayi dapat me nyusu dengan kuat



Bayi mendapat asupan ASI sesuai kebutuhannya



Dengan isapan bayi, ASI dapat diproduksi dengan la ncar dan banyak

Kriteria Hasil : 

Keadaan umum bayi baik



Bayi dapat menyusu dengan kuat



Bayi mendapat asupan ASI yang cukup



Pertumbuhan dan perkembangan berjalan normal sesuai usianya

Rencana : 

Pertahankan suhu tubuh bayi, agar tidak terjadi hipotermi dan asfiksi



Berikan pada ibu untuk diteteki. untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya, mencegah dehidrasi, dan hipoglikemi



Kolaborasi dengan dokter spesialis anak, untuk pemberian terapi dan tindakan

13



Observasi tanda vital, untuk mengetahui perkembangan kesehatan dan keadaan bayi



Observasi asupan dan keluaran, untuk mengetahui kondisi keluar/masuk cairan  sehingga kesehatan bayi terpantau



Bimbing ibu cara menyusui yang benar, agar isapan bayi baik dan produksi ASI akan meningkat dan lancer 



Lakukan penimbangan berat badan dan pemeriksaan bayi,  untuk memantau tumbuh kembang dan kondisi kesehatan bayi

 Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah  sebelumnya. Langkah ininmerupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau antisipasi, pada langkah ini informasi/data dasar  yang tidak lengkap dilengkapi. Perencanaan supaya terarah, di buat pola pikir dengan langkah tentukan tujuan tindakan yang dilakukan yang berisi target/sasaran, selanjutnya ditentukan rencana tindakan sesuai dengan masalah/disgnosa dan tujuan yang akan dicapai. ( mufdlilah , S.Pd , dkk , 2012 , h; 118 )

VI.

IMPLEMENTASI

 pada langkah ini dilakukan pelaksanaan asuhan langsung secara efisien dan aman. ( Hj. Salmah , S.Kp , dkk , 2002 , h;163) Tanggal : 27 mei 1994

Waktu

Tindakan

13.00

Melakukan pendekatan pada ibu klien dengan komunikasi terapeutik agar tercipta kekeluargaan.

13.10

Melakukan pemeriksaan antropometri dan pemeriksaan fisik

13.25

Memberikan bimbingan kepada ibu cara menyusui yang benar dan cara melancarkan ASI yang kurang lancar. Jika bayi masih tidak mau menyusu berikan susu formula sesuai  petunjuk dokter spesialis pediatri.

13.30

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan frekuensi yang sering maksimal 2 jam

13.40

Ibu di persilahkan untuk menyusui bayinya

14

14.00

VII.

Bidan melakukan observasi tanda vital dan intake/keluaran

EVALUASI

 Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengstasi diagnosis dan masalah yang telah diidentifikasi. ( hj. Salmah , SKp , dkk , 2002 , h;163 ) S O A P

15

Refensi :

1. Maya astuti, SST. 2002, buku pintar kehamilan.jakarta ; buku kedokteran ECG. 2. Hj. Salmah, S.Kp, M.Kes , dkk , 2002 , asuhan kebidanan antenatal , Jakarta ; buku kedokteran ECG. 3. Marmi, SST , kukuh rahardjo , 2012 , asuhan neonatus, bayi, balita, dan anak prasekolah , yogyakarta , pustaka belajar 4. Sutjiati dwi handajani, MMKes , 2002 . Manajemen asuhan kebidanan , Jakarta ; buku kedokteran ECG. 5. Yongky , mohammad judha , rodiyah , sudarti , 2012 , asuhan pertumbuhan neonatus, kehamilan persalinan, bayi dan balita , Yogyakarta ; nuha medika. 6. Mufdlilah, S.Pd., S.Si.T., M.Sc. dkk , 2012 , konsep kebidanan edisi revisi , Yogyakarta ; nuha medika. 7. Helen Varney , Jan M.krieb , Carolyn , Gegor, buku ajar asuhan kebidanan , edisi 4 , volume 1 , 2004 , Jakarta ; buku kedokteran ECG. 8. Helen Varney , Jan M.krieb , Carolyn , Gegor , buku ajar asuhan kebidanan , edisi 4 , volume 2 , 2003 , Jakarta ; buku kedokteran ECG 9. Jan M. Kriebs , Carolyn L. Gegor , 2005 , buku saku asuhan kebidanan varney , Jakarta;  buku kedokteran ECG. 10 . Musrifatul uliyah, A. Aziz alimul hidayat , 2006 , ketrampilan dasar praktik klinik , Jakarta ; salemba medika.