Malpresentasi dan Malposisi pada Janin
NOFRIS MANTO 102008170 Fakultas Kedokteran UKRIDA Jakarta 2012 Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Email :
[email protected] PENDAHULUAN
Dari skenario didapatkan kasus Ny.Cl datang ke rumah sakit dengan kehamilan cukup bulan merasa mulas-mulas seperti mau melahirkan. Dari pemeriksaan didapatkan ini kehamilan pertama, keadaan umum baik, TD 110/70, N 72X/mnt, P 22x/mnt, kontraksi cukup kuat. Pernah memeriksakan kandungan nya saat usia kandungan 3 bulan. Dokter menyatakan terdapat kelainan letak dan disarankan untuk seksio sesaria. Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang berada disegmen bawah rahim bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior. Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 98,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka muka 0,05%, dan dahi 0,01 %. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan : jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan (power). Pada waktu persalinan hubungan antara janin dan jalan lahirsangatlah penting untuk diperhatikan karena akan menentukan mekanisme dan prognosis persalinannya. Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi tranversal (saat masuk pintu pintu atas panggul), dan posisi anterior (setelah melewati pintu tengah panggul). Dengan presentasi tersebut, kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecilnya (sirkumferensia suboksipitobregmaticus). Hal tersebut di capai bila sikap kepala janin fleksi. Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin, dan kesulitan persalinan terjadi oleh diameter kepala yang harus melalui panggul menjadi lebih besar.
1
ANAMNESIS
Identitas pasien
Berdasarkan kasus didapatkan seorang wanita dengan usia 27 tahun. Untuk identitas ini harus kita tanyakan lagi secara lebih lengkap.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 1
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sudah mules-mules seperti mau melahirkan dan kehamilan sudah cukup bulan.
Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan distosia akibat kelainan letak pada janin nya. Pasien sudah hamil cukup bulan, dan sudah mulas-mulas seperti mau melahrikan. Riwayat penyakit terdahulu
Tidak didapatkan riwayat penyakit terdahulu. Pada pemeriksaan pemeriksaan kandungan usia 3 bulan, keadaan umum baik.
Riwayat menstruasi
Dalam kasus ini tidak diketahui. Namun harus ditanyakan kapan menarche nya, lama nya berapa lama setiap kali haid, apakah ada nyeri ketika haid, dan ditanyakan tanggal HPHT.
Riwayat perkawinan
Harus ditanyakan kapan pertama kali menikah, dan ini perkawinan yang keberapa.
Riwayat kehamilan sekarang
Ditanyakan usia kehamilan, riwayat ante natal care.
2
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Dari pemeriksaan umum ini kita lihat keadaan umum nya, kesadaran, tanda-tanda vital yang meliputi nadi, suhu, pernapasan, tekanan darah, kemudian berat badan, tinggi badan.
Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan inspeksi inspeksi disini meliputi inspeksi, palpasi, palpasi, dan auskultasi. Yang pertama kita inspeksi perut membesarkah, ada striae gravidarum atau tidak. ti dak. Setelah itu kita lakukan palpasi dan tentukan berdasarkan Leopold, dan laporkan hasilnya. Kemudian kita lakukan auskultasi denyut jantung janin. Bisa menggunakan dopler atau stetoskop janin.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 2
Karena pada kasus ini pasien sudah mengalami mules-mules seperti mau melahirkan, maka kita catat hisnya, juga kita lihat li hat apakah ada darah atau lendir yang keluar dari 2
vagina.
Umur kehamilan
Tinggi fundus uteri
20 minggu
-/+20 cm
24 minggu
-/+24 cm
28 minggu
-/+28 cm
32 minggu
-/+32 cm
36 minggu
-/+34- 46 cm
Gambar 1. Tinggi fundus uteri berdasarkan umur kehamilan
Pemeriksaan leopold
1. Pemeriksaan leopold I, untuk menentukan bagian janin yang berada dalam fundus uteri. Petunjuk cara pemeriksaan : Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien, menghadap kearah kepala pasien. Kedua tangan diletakkan pada bagian atas uterus dengan mengikuti bentuk uterus.Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk, ukuran konsistensi dan gerakan janin. Tentukan bagian janin mana yang terletak di fundus. fundus.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 3
Hasil: jika kepala janin yang nerada di fundus, maka palpasi akan teraba bagian bulat, keras dan dapat digerakkan (balotemen). Jika bokong yang terletak di fundus,maka pemeriksa akan meraba suatu bentuk yang tidak spesifik, lebih besar dan lebih lunak dari kepala, tidak dapat digerakkan, serta fundus terasa penuh. Pada letak lintang palpasi didaerah fundus akan terasa kosong.
2. Pemeriksaan Leopold II, untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus. Petunjuk pemeriksaan : pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien, menghadap kepala pasien. Kedua telapak tangan diletakkan pada kedua sisi perut, dan lakukan tekanan yang lembut tetapi cukup dalam untuk meraba dari kedua sisi. Secara perlahan geser jari-jari dari satu sisi ke sisi lain untuk menentukan pada sisi mana terletak pada sisi mana terletak punggung, lengan dan kaki.
Hasil : bagian bokong janin akan teraba sebagai suatu benda yang keras pada beberapa bagian lunak dengan bentuk teratur,sedangkan bila teraba adanya bagian – bagian kecil yang tidak teratur mempunyai banyak tonjolan serta dapat bergerak dan menendang, maka bagian tersebut adalah kaki, lengan atau lutut. Bila punggung janin tidak teraba di kedua sisi mungkin punggung janin berada pada sisi yang sama dengan punggung ibu (posisi posterior) atau janin dapat pula berada pada posisi dengan punggung teraba disalah satu sisi.
3. Pemeriksaan Leopold III, untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah. Petunjuk cara memeriksa: dengan lutut ibu dalam posisi fleksi, raba dengan hati-hati bagian bawah abdomen pasien tepat diatas simfisis pubis. Coba untuk menilai bagian janin apa yang berada disana. Bandingkan dengan hasil pemeriksaan Leopold. bila bagian janin dapat digerakkan kearah cranial ibu, maka bagian terbawah dari janin belum melewati pintu atas panggul. Bila kepala yang berada diabagian terbawah, coba untuk menggerakkan menggera kkan kepala. Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi, maka kepala sudah “engaged”
bila tidak dapat diraba adanya kepala atau bokong, maka letak janin adalah melintang.
4. Pemeriksaan
Leopold
IV,
untuk
menentukan
presentasi
dan
“engangement”
Petunjuk dan cara memeriksa : Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu. Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi. Letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan coba untuk menekan kearah pintu atas panggul
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 4
Hasil: pada dasarnya sama dengan pemeriksaan Leopold III, menilai bagian janin terbawah yang berada didalam panggul dan menilai seberapa jauh bagian tersebut masuk melalui pintu atas panggul.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pelvimetri radiologik
Bisa dilakukan pada akhir trimester 3 jika ji ka diperlukan, untuk perhitungan jalan lahir. Pada trimester 3 akhir, pembentukan dan pematangan organ janin sudah hampir selesai, sehingga kemungkinan mutasi atau karsinogen jauh lebih kecil dibandingkan pada trimester pertama atau kedua. Tetap harus digunakan dosis radiasi sekecilkecilnya.
Ultrasonografi (USG)
USG tidak berbahaya karena menggunakan gelombang suara. Frekuensi yang digunakan dari 3.5, 5.0, 6.5 atau 7.5 MHz. Makin tinggi frekuensi, resolusi yang dihasilkan makin baik tetapi penetrasi tidak dapat dalam, karena itu harus disesuaikan dengan kebutuhan.
3
MALPRESENTASI 1. PRESENTASI DAHI
Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada di antara ubun-ubun besar dan pangkal hidung. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada diposterior atau ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin dapat dilahirkan pervaginam. Faktor predisposisi
Kejadian presentasi dahi meningkat bila didapatkan adanya poluhidaramnion (0,4%), berat badan lahir < 1500 g (0,19%), prematuritas (0,16%) dan postmaturitas (0,1%). Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 5
mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka. Pada palpasi abdomen dapat teraba oksiput dan dagu janin di atas simfisis dengan mudah. Mekanisme persalinan
Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. Perubahan presentasi dapat terjadi terutama pada janin kecil atau pada janin mati yang sudah mengalami maserasi. Pada janin dengan ukuran normal, terutama apabila selaput ketuban sudah pecah, biasanya tidak terjadi perubahan presentasi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi hampir serupa dengan presentasi muka. Oleh karenanya, janin kecil mungkin dapat dilahirkan vaginal bila punggungnya berada diposterior. Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurangdan terbentuk caput succedaneum didaerah dahi. Persalinan dapat berlangsung apabila molase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat lahir melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirkan dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirkan wajah. Penanganan
sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas perinatal. Apabila presentasi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimakasudkan untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecahsebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.
1
2. PRESENTASI MUKA
Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi m enjadi bagian presentasinya. Faktor predisposisi
malformasi janin
berat badan lahir < 1500g
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 6
polihidramnion
postmaturitas
multiparitas
Diagnosis
Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin didekat punggung janin. Pada waktu persalinan, sering kali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru menjadi presentasi bokong. Pada keadaan tersebut perabaan mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak terdiagnosis sebelum kala II. Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau obliq. Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal ini adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi dagu kearah anterior. Apabila dagu berputar kearah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi maserasi, bahu, dan kepala dapat secara bersamaan masuk kedalam panggul, sehingga meskipun dagu diposteior kepala dapat mengalami penurunan. Keadaan demikian tidak dapat terjadi pada janin seukuran cukup bulan. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul ke vulva. Pada keadaan demikian dagu bawahtepat berada disimfisis. Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala sehingga berturut-turut lahirkan hidung, mata, dahi, dan oksiput. Setelah kepala lahir, karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan kearah anus. Proses selanjutnya adalahterjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 7
Penanganan
Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan persalinan presentasi belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetri lainnya. Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstrasi vakum tidak diperkenankan. Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah sesar.
1
3. PRESENTASI MAJEMUK
Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan/atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk presentasi bokong kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi.
Faktor predisposisi
prematuritas
multiparitas
panggul sempit
kehamilan ganda
pecahnya selaput ketuban dengan bagian terendah janin yang masih tinggi
jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala den dengan gan tangan atau lengan.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 8
Diagnosis
Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin (kepala atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui periksa dalam vagina. Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki atau apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis presentasi majemuk dapat ditegakkan. Mekanisnme persalinan
Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi apabila janinya sangat kecil (sedemikian sehingga panggul dapat dilalui bagian terendah janin bersamaan dengan ekstremitas yang menyertainya), atau apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi sebagaimana mekanisme persalina presentasi kepala atau presentasi bokong apabila terjadi reposisi baik secara spontan ataupun melaui upaya. Penanganan
Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat atau tidak. Adanya prolaps tali pusat akan menimbulkan keadaaan emergency bagi janin, dan penanganan dengan melakukan bedah sesar ditujukan untuk mengatasi akibat prolaps tali pusat tersebut dari pada presentasi majemuknya. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta ada tidaknya kehamilan kembar. Bergantung pada keadaan-keadaan tersebut persalinan dapat berlangsung vaginal atau pun abdominal. Apabila tidak terjadi prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan dengan seksama. Pada kasus-kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalinan yang baik (fase aktif pembukaan serviks minimal 1cm/jam, atau pada kala 2 terjai penurunan kepala), umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitas yang prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan persalinan dilakukan sebagaimana biasanya. Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet (biasanya ( biasanya pada pembukaan serviks praktis lengkap), dilakukan upaya reposisi ekstremitas yang prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin (kepala atau bokong) dilonggarkan dulu denga cara membuat ibu dalam posisi dada-lutut (knee chest position). Apabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 9
terlebih dahulu. Dorong ekstremitas yang prolaps kearah kranial, tahan hingga timbul his yang akan menekan kepala atau bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari penolong dikeluarkan perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini ditunjukkan denga tidak teraba lagi ekstremitas yang prolaps. Apabila tindakan reposisi itu gagal, maka dilakukan bedah sesar utnk 1
melahirkannya.
4. PRESENTASI BOKONG
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Atau dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah cavum uteri. Macam presentasi bokong:
1.
Presentasi Bokong murni
2.
Presentasi Bokong Kaki / bokong sempurna
3.
Presentasi lutut
4.
Presentasi Kaki 1. Presentasi bokong murni (frank breech presentation)
Bagian terbawah adalah bokong saja, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi. Presentasi bokong murni adalah yang tersering t ersering pada presentasi bokong
Gambar2. presentasi bokong murni / frank breech presentation
2. Presentasi Bokong Kaki (Complete breech presentation)
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 10
Bagian Terbawah adalah bokong, dengan kaki disampingnya, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi
Gambar 3. Presentasi bokong bokong sempurna / complete breech presentation presentation Terbagi lagi menjadi 2: -
Presentasi bokong kaki sempurna : bagian terbawah ada bokong dan dua kaki
-
Presentasi bokong kaki tidak sempurna : bagian terbawah ada bokong dan satu kaki 3. Presentasi lutut
Bagian terbawah adalah lutut Terbagi lagi menjadi 2:
Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut
Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut
4. Presentasi Kaki
Bagian terbawah adalah kaki
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 11
Gambar 4. Presentasi kaki
Terbagi lagi menjadi 2:
Presentasi kaki sempurna : bagian terbawah adalah kedua kaki
Presentasi kaki tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu kaki
Faktor Predisposisi
Faktor Ibu: kelainan bentuk rahim, multiparitas, riwayat presentasi sungsang, panggul
sempit, bentuk panggul platiloid/ android.
Faktor Janin: prematuritas, malformasi congenital, polihidramnion, oligohidramnion,
kehamilan multiple hamil kembar, plasenta previa, implantasi di daerah kornu
Diagnosis
Pemeriksaan Abdomen
Palpasi
Dengan perasat Leopold didapatkan: Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus uteri Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement belum terjadi.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 12
Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.
Pemeriksaan dalam
Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain la in dan panjang jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan
lama,
bokong
janin
mengalami
edema,
sehingga kadang-kadang
sulit
membedakan bokong dengan muka kar karena ena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kakidisamping bokong
Pemeriksaan Penunjang.
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging). Mekanisme persalinan
Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin yang lainnya relatif mudah dilahirkan. Tidak demikian halnya dengan presentasi bokong. Bokong masuk PAP dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah masuk dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga diPBP trochanter depan berada dibawah simfisis, fleksi late lateral ral pada badan janin sehingga trochanter belakangmelewati perineum dan lahir seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Putaran paksi dalam bahu shg bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum,saat ini kepala masuk panggul, putaran paksi dalam hingga oksiput kearah simfisis hingga kepala lahir.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 13
Penanganan
Perawatan antenatal pada presentasi bokong. Pada Primigravida:
Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position
selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari
Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian
Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat:
ketuban belum pecah
panggul, janin belum masuk pintu atas panggul,
tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus
segera dilakukan. Pada Multigravida:
Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position
selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari
Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian
Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat:
(1) ketuban belum pecah
(2) janin belum masuk pintu atas panggul,
(3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus
segera dilakukan. Persalinan pada presentasi bokong
1.
Persalinan Spontan (spontan bracht)
Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 14
Gambar 5. Persalinan dengan spontan Bracht
2.
Ekstraksi Parsial
Ekstraksi parsial dilakukan jika persalinan spontan tidak berhasil, atau jika scapula inferior tidak terlihat setelah ibu mengedan sebanyaki 2-3 kali. Fase persalinan pada ekstraksi parsial:
Fase lambat
Fase dimana penolong menunggu dengan sabar lahirnya bokong sampai umbilicus, setelah itu tali pusat dikendorkan
Fase Cepat
Fase dimana penolong harus bertindak cepat, mulai dari lahirnya umbilicus sampai lahirnya mulut, maksimal waktu adalah 8 menit
Fase Lambat
Fase mulai dari lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi dan seluruh kepala.
Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara: 1.
Cara Klasik
Prinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 15
GAMBAR 6. Klasik Manuver
2.
Cara Muller
Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang
Gambar &. Muller manuver
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 16
3.
Cara Lovset
Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu 1
belakang
Gambar 8. Lovset manuver
5. KELAINAN LETAK LINTANG
Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada
letak
lintang
bahu
menjadi
bagian
terendah,
maka
juga
disebut presentasi
bahu atau presentasi akromion. Jika punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan jika dibelakang disebut dorsoposterior. Diagnosis
Pada inspeksi tampak bahwa perut melebar ke samping dan fundus uteri rendah dari biasa, hanya beberapa jari diatas pusat, pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping di atas fossa illiaca.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 17
MALPOSISI 1. Posisi Oksiput Posterior
Pada letak belakang kepala biasanya ubun-ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan. Kadang-kadamg UUK tidak berputar kedepan tetapi tetap berada dibelakang, yang disebut POSITIO OCIPUT POSTERIOR. Dalam mengahadapi persalinan dimana UUK UUK terdapat dibelakang kita harus sabar, sebab rotasi kedepan kadang-kadang baru terjadi didasar panggul. Etiologi
Sering dijumpai pada panggul anthropoid, anthropoi d, endroid dan kesempitan midpelvis.
Letak punggung janin dorsoposterior
Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada :
Perut gantung
o
Janin kecil atau janin mati Arkus pubis sangat luas o
o
Dolichocephali
o
Panggul sempit
o
Diagnosis
Pemeriksaan abdomen, Bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anterior
Auskultasi, DJJ terdengar disamping
Pemeriksaan vagina, Fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah
teraba jika kepala dalam keadaan defleksi. Penanganan
Rotasi secara spontan menjadi oksiput anterior terjadi pada 90% kasus. Persalinan yang terganggu terjadi jika kepala janin tidak rotasi atau turun. Para persalinan dapat terjadi robekan perineum yang tidak teratur atau ekstensi episiotomi.
Jika ada tanda-tanda persalinan macet atau DJJ lebih dari 180 atau kurang dari 100 pada fase
apapun, lakukan seksio sesarea.
Jika ketuban utuh, pecahkan ketuban dengan pengait amnion atau klem kocher.
Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda abstruksi, akselerasi persalinan
dengan desitoksin.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 18
Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran periksa
kemungkinan adanya obstruksi. Jika tidak ada obstruksi, akselerasi persalinan dengan aksitoksin.
Jika pembukaan lengkap dan jika :
-
Kepala janin teraba 3/5 atau lebih diatas simfisis pubis (PAP) atau kepala diatas stasion (-
-
2) lakukan seksio sesarea. Kepala janin diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisis pubis atau bagian terdepan kepala janin diantara stasion 0 dan -2 :
Lakukan ekstraksi vakum
o
Atau seksio sesarea
o
-
Kepala tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau bagian terdepan dari kepala janin 5
berada di stasion 0, lakukan ekstraksi vakumatau ekstraksi cunam.
PENATALAKSANAAN Seksio sesarea
Adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram. Indikasi ibu
-
panggul sempit absolut
-
tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
-
plasenta previa
-
stenosis serviks/vagina
indikasi janin
-
kelainan letak
-
gawat janin
Prosedur 1. desinfeksi pada dinding perut 2. pada dinding perut dilakukan insisi mediana mulai dari atas simfisis sepanjang ± 12cm sampai bawah umbilikus lapis demi lapis sehingga cavum peritoneal terbuka 3. dalam rongga perut disekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 19
4. dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim (SAR) kemudian diperlebar secara sagitaldengan gunting. 5. Setelah cavum uteri tervuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin dilahirkan dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Tali pusat dijepit dan di potong di antara ke dua penjepit. 6. Plasenta dilahirkan dilahirkan secara manual. Di suntikkan 10 U oksitosin ke dalam rahim 4 secara intra mural.
Obat anestetik yang sering digunakan: Lidocain 1-5 % Bupivacain 0,25-0,75 % KOMPLIKASI
Komplikasi janin
-
Kematian perinatal
-
Prolaps funikuli
-
Trauma pada bayi akibat : tangan yg extended,CPD
-
Asfiksia krn prolaps funikuli,kompresi f unikuli,kompresi talipusat,pelepasan plasenta,kepala macet
-
Trauma pada organ abdominal atau pada leher
Komplikasi pada ibu
-
Pelepasan plasenta
-
Perlukaan vagina atau serviks
-
endometriosis
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 20
PENUTUP KESIMPULAN
Berdasarakan kasus diatas pasien diduga mengalami distosia karena kelainan letak. Distosia karena kelainan letak dibedakan menjadi kelainan letak janin intrauteri, kelainan fleksi kepala (presentasi), kegagalan putaran fraksi dalam (posisi). Untuk dapat menegakan diagnosis penyebab distosia nya diperlukan pemeriksan-pemeriksaan yang dapat menunjang seperti fisik obstetri (inspeksi, palpasi, auskultasi) dan pemeriksaan alat bantu dengan USG. Penatalaksanaan nya adalah disarankan dengan seksio sesaria untuk mengurangi resiko bagi ibu dan bayi nya.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 21
DAFTAR PUSTAKA
1.
Prawirohardjo Sarwono. Ilmu kebidanan . Edisi 4. Jakarta. Bina Pustaka. 2011,hal581598
2.
Manuaba, Ida Ayu Chandranita. Buku ajar patologi obstetric untuk mahasiswa kebidanan . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. h.30.
3.
Manuaba, Ida Bagus Gde. Penuntun kepaniteraan klinik obstetri dan ginekologi . Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003. h.195-7.
4.
Prawirohardjo Sarwono. Ilmu bedah kebidanan. Edisi kedelapan. Jakarta. Bina Pustaka. 2010.hal133-4
5.
http://www.scribd.com/doc/90961731/Malpresentasi-Dan-Malposisi
PBL-25 Obstetri & Ginekologi
Page 22
