Malamed Urgencias en El Consultorio

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Objetivos Educativos Una vez que se complete este curso, el dentista podrá hacer lo siguiente: 1. Evaluar que esté completo el botiquín médico de emergencia del consultorio. 2. Interrogar a los pacientes para comprobar su historial de salud a fn de evaluar el potencial de una situación de emergencia antes de que surja. 3. Reconocer los signos y síntomas de emergencias médicas en categorías separadas. 4. Describir el protocolo básico para tratar todas las emergencias médicas y ser capaz de aplicar el protocolo PABCD para manejar las dierentes situaciones de emergencia. Resumen Las emergencias médicas pueden ocurrir y de hecho ocurren, no solamente en el consultorio dental sino también en cualquier lugar y en cualquier momento. Todo el personal y el equipo de emergencia designado dentro del consultorio debe estar bien capacitado y entrenado; asimismo, el equipo de emergencia y los medicamentos deben estar disponibles y vigentes. La mejor orma de manejar una emergencia es comenzar por estar preparado para ello. Introducción

Un ataque al corazón ocurre cada 20 segundos. Aproximadamente 25% de quienes sufren ataques cardiacos no se percatan de que los están teniendo.

que pudieran estar tomando o que han tomado. Todo el personal debe estar entrenado, y también el equipo humano de emergencia interno debe estar igualmente capacitado; además, el equipo de emergencia y los medicamentos deben estar a la mano y vigentes. Sin todo lo anterior, no se tendrá la debida preparación para manejar emergencias médicas. Capacitando a Todo el Personal – Soporte Básico de Vida / Entrenamiento RCP (Resucitación Cardio Pulmonar)

Cada individuo que preste sus servicios en el consultorio dental deberá recibir entrenamiento RCP. Este es el paso más importante en la preparación para el manejo de una emergencia médica. En la mayoría de los Estados en donde se requiere que los dentistas y asistentes e higienistas estén capacitados en RCP para poder practicar su proesión, se exige una recertifcación en RCP cada dos años, si bien esto no es lo idóneo para poder realizar correctamente la RCP. Lo recomendable es que se imparta una capacitación en soporte básico de vida en el consultorio dental anualmente. El Equipo Humano de Emergencia al Interior del Consultorio

El equipo humano de emergencia deberá constar idealmente de al menos tres personas, y como mínimo dos. El/ la dentista es el líder del equipo tan pronto como se presenta en la escena. No dejar al paciente solo durante una emergencia médica a menos que sea absolutamente necesario. Las tareas de los miembros del equipo se describen en la Tabla 1.

Tabla 1. El Equipo Humano de Emergencia al Interior del Consultorio Miembro 1 del Equipo: La persona que observa primero

la emergencia – podría ser cualquier miembro del personal. Responsable de permanecer con el paciente, realizando RCP según se requiera.

Imagine que está tratando a un paciente, detiene el tratamiento para hacerle una pregunta, y se da cuenta de que el/la paciente no es capaz de responder. Rápidamente le pide usted a alguien que le diga a la recepcionista que llame al número de emergencias y que le traigan el tanque de oxígeno. El tanque de oxígeno fnalmente llega unos 10 minutos después, pero éste está casi vacío. Eventualmente consigue otro tanque de oxígeno por mediación de un asistente, pero esta vez le altan los tubos, así que se presenta otra demora a la hora de suministrarle oxígeno al paciente. Los paramédicos fnalmente llegan, pero ya es demasiado tarde: el/la paciente ha muerto. ¿Estaba usted preparado? Tenía el tanque de oxígeno, el botiquín para emergencias, y un entrenamiento en RCP (Resucitación Cardiopulmonar). Podría haber pensado que estaba preparado (a)  –hasta que el/la paciente murió. Las emergencias son raras en los consultorios dentales. No obstante, debemos estar preparados para manejar emergencias médicas cuando éstas ocurren.

Pedir Ayuda

Preparación Su consultorio debe estar preparado para lidiar con emergencias médicas. Se les debe preguntar a los pacientes acerca de sus condiciones médicas o los medicamentos

Saber cuándo buscar asistencia médica y no titubear en hacerlo es crucial. No titubear nunca – es mejor llamar por ayuda que esperar a manejar la emergencia uno mismo sólo para descubrir que no se puede y que ya es demasiado tarde. Si usted piensa que necesita ayuda, consígala. Si no se sabe qué

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Miembro 2 del Equipo: La persona que conseguirá el cilindro

de oxígeno de emergencia y el botiquín de emergencia tan pronto como escuche sobre la emergencia y que los traerá a la ubicación del paciente en peligro. Miembro 3 del Equipo:

Todos los demás miembros del personal. Manejar las otras tareas según lo asigne el/la dentista durante la emergencia. Llamar al número de emergencia si así está indicado. Un miembro del personal deberá ir al recibidor del edificio y esperar el arribo de la ambulancia, y también tener el ascensor esperando en el recibidor para ahorrar tiempo si el edificio tiene varios pisos. Si otro miembro del personal está disponible, esta persona estará atenta y tomará los signos vitales del paciente o tomará nota de lo que esté ocurriendo.

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es lo que está ocurriendo o se tiene preocupación acerca de la situación, hay que llamar por ayuda. Cuando se tenga duda, llamar para pedir ayuda. Lo más lógico es llamar a los Servicios Médicos de Emergencia. Su trabajo es salvar vidas. El/la dentista es legalmente responsable durante una emergencia médica de mantener al paciente con vida hasta que éste/ésta mejore o hasta que alguien mejor entrenado llegue a la escena para hacerse cargo. Si un miembro del equipo llama a los SME y a los SME les toma seis minutos llegar, entonces el/la dentista es responsable de mantener a la persona con vida por esos seis minutos. Si su consultorio se encuentra en una zona aislada, puede tener la responsabilidad del paciente por un período de tiempo más largo. Si es así, el entrenamiento básico será importante para usted; sin embargo, un entrenamiento más avanzado pudiera ser necesario Si usted trabaja en un edifcio médico-dental, no debe asumir que se puede llamar a uno de los médicos de los consultorios contiguos para solicitarles ayuda –generalmente este no es el caso, ya que probablemente no son especialistas en medicina de emergencia. Por consiguiente, la recomendación es llamar siempre a los SME

Equipo de Emergencia Tanque de Oxíge no

El tanque de oxígeno es importante – el oxígeno es el segundo armacéutico más importante en medicina de emergencia. El oxígeno debe estar disponible en un cilindro “E”, que es de aproximadamente 90 cm de alto y contiene sufciente oxígeno para ventilar a un adulto con problemas respiratorios por aproximadamente 30 minutos. Asegurarse de que todos los miembros del personal saben en dónde se guardan el cilindro de oxígeno y el botiquín de emergencia y que estén a la mano para cuando se requieran. El cilindro de oxígeno deberá verifcarse regularmente para asegurarse de que hay oxígeno sufciente en el tanque y que todo el equipo y tubos están presentes y uncionando. Mascarilla de Bolsillo

Esta mascarilla de rostro completo (AMBU) se guarda plegada en sí. Cuando se presiona, se vuelve el mismo tipo de mascarilla de rostro utilizada en anestesia general para mantener la vía respiratoria de una persona inconsciente. Si se sostiene la mascarilla correctamente y si se pone la boca en la mascarilla, se puede ventilar a una persona con 16% de oxígeno. Desfibrilador Externo Automatizado (DEA)

El DEA es un pequeño dispositivo ligero que monitorea el ritmo cardiaco de una persona y le habla a un primer respondedor a través de pasos muy simples para desfbrilar al paciente. La desfbrilación es muy importante y es eectuada colocando almohadillas especiales en el torso que reconocen un paro cardiaco repentino. Se ha estimado www.dentegramx.com

que por cada minuto que transcurre hasta el momento en que un paciente con ataque cardiaco es desfbrilado exitosamente junto con el soporte básico de vida (SBV), la tasa de supervivencia desciende en un 10%. En un minuto la tasa de supervivencia es de 90%, y a los 10 minutos, 0%.

Botiquín de Medicamentos Excepto para ármacos utilizados en anaflaxis, la terapia con ármacos será siempre secundaria al soporte básico de vida (SBV). Aparte del oxígeno utilizado en SBV, hay seis medicamentos en un botiquín de emergencia básico esencial, dos inyectables y cuatro no inyectables. Medicamentos Inyectables Epinefrina

La Epinerina es el ármaco individual más importante en medicina de emergencia y se utiliza cuando ocurre una reacción anafláctica. La anaflaxis pone en riesgo la vida. La epinerina se dosifca en una concentración 1:1000 (0.3 mg) y debe estar disponible en una jeringa precargada. Cuanto más rápido recibe el paciente la epinerina, mayor será su probabilidad de supervivencia. Es muy común necesitar más de una dosis. Por consiguiente, además de la jeringa precargada, el botiquín de emergencia deberá contener un mínimo de dos a tres ampollas de vidrio de 1 ml de epinerina 1:1000. No hay una contraindicación médica para el uso de epinerina en una reacción anafláctica. Difenhidramina (o Benadryl)

Los bloqueadores de histamina undamentalmente se utilizan en el manejo de reacciones alérgicas que no ponen en riesgo la vida así como reacciones anaflácticas después de que la epinerina ha salvado la vida de una persona. La Dienhidramina (o Benadryl) es el bloqueador de histamina más comúnmente utilizado en botiquines de medicamentos de emergencia. No hay contraindicaciones para la administración de un bloqueador de histamina durante una emergencia médica. Como no hay una urgencia en dar el bloqueador de histamina, no se recomienda precargar una jeringa. Medicamentos No Inyectables Nitroglicerina

La nitroglicerina, un vasodilatador, debe incluirse en el botiquín de medicamentos. Los pacientes que tengan angina traerán su nitroglicerina con ellos, usualmente en orma de tableta. Se recomienda ampliamente que el botiquín de medicamentos de emergencia contenga Spray Nitrolingual. Este se rocía en la lengua del paciente para la aplicación sublingual de nitroglicerina, es tan eectivo como las tabletas, y tiene una vida de estante más larga. Una aplicación de spray equivale a una tableta sublingual. Hay dos contraindicaciones para la administración de nitroglicerina: 3

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Un paciente que padece dolor pectoral y que exhibe signos de caída en la presión sanguínea (por ejemplo, siente debilidad o mareo). Un paciente que tiene dolor pectoral y que ha tomado Viagra dentro de las 24 horas previas. Tanto el Viagra como la nitroglicerina bajan la presión sanguínea; si un paciente toma ambos ármacos dentro de un período de 24 horas, ello puede conducir a inconsciencia.

está en una posición supina. Además del amoniaco que se incluye en el botiquín de emergencia, uno o dos vaporiles deberán adherirse con cinta a una pared o a un gabinete al alcance de la mano en cada cuarto de tratamiento.

Manejo de Emergencias Médicas Todas las emergencias médicas se manejan básicamente de la misma orma, utilizando el protocolo PABCD.

Broncodilatador 

Pacientes Conscientes

Un broncodilatador se utiliza para tratar un ataque asmático agudo. Los pacientes con asma deberán traer consigo sus propios medicamentos al consultorio y tendrán que utilizar sus propios inhaladores si es necesario. El consultorio necesita un broncodilatador en el botiquín de emergencia en caso de que una persona asmática no traiga consigo su medicamento o si un paciente sin antecedentes de asma entra en un broncoespasmo. El ármaco más comúnmente utilizado en los Estados Unidos es el albuterol (Ventolin; Proventil), en un inhalador. El paciente coloca el inhalador dentro de la boca apretando el broncodilatador mientras inhala, y luego exhala lentamente para dispersar el rocío en los bronquios. El broncoespasmo se irá pasando y desaparecerá dentro de los 30 segundos a un minuto.

Cualquiera que sea la posición más cómoda para el paciente, ésta será la posición de elección (P). Si la persona está respirando o hablando con usted, entonces la vía respiratoria está abierta. Puesto que el paciente está consciente, su corazón está latiendo. Cuando el/la paciente consciente habla, usted ha valorado la vía respiratoria (A) de la persona, su respiración (B), y circulación (C) tan sólo con escucharlos. Entonces en este caso usted no tiene que hacer nada para A, B, o C.

Glucosa (Azúcar)

Pacientes Inconscientes

La hipoglucemia, o nivel bajo de azúcar en la sangre, es una emergencia muy común en el consultorio dental y se puede manejar ácilmente con azúcar, que puede estar disponible ya sea en un tubo (Insta-Glucosa) o en una botella de jugo de naranja o un reresco no dietético.

Los pacientes inconscientes deberán estar en la posición supina – acostados con la cara hacia arriba y con los pies ligeramente elevados. La razón más común de pérdida del conocimiento es una presión sanguínea baja. En la posición supina, la cabeza y corazón del paciente están paralelos al piso, aumentando el ujo de sangre al cerebro, y el/la paciente todavía puede respirar adecuadamente. No se debe colocar al paciente inconsciente en una posición en que la cabeza quede más abajo del corazón –esto trae consigo el eecto opuesto. El manejo de la vía respiratoria, el siguiente paso, es críticamente importante. En pacientes inconscientes los músculos se relajan, incluyendo la lengua, que cae hacia atrás dentro de la vía respiratoria debido a la gravedad y obstruye ya sea total o parcialmente la vía respiratoria. El método de: Cabeza Inclinada / Barbilla Levantada se utiliza para mantener la vía respiratoria y es muy simple de lograr: colocar la mano más cercana a la cabeza sobre la rente del paciente. Aplicar presión hacia atrás para inclinar la cabeza hasta la posición de desdén neutral. En esta posición el cuello se encuentra levemente hiperextendido. Colocar los dedos de la otra mano en el mentón y aplicar presión para levantarla (hacia arriba y hacia auera). Evite presionar los tejidos blandos bajo la mandíbula, ya que esto podría obstruir la vía respiratoria. No emplee el pulgar para levantar la mandíbula. Verifcar que la boca del paciente esté abierta. Como la lengua está pegada a la mandíbula, ésta se levanta de la vía respiratoria cuando se levanta la mandíbula. El siguiente paso es comprobar si el/la paciente está respirando (B) (aire entrando y saliendo). Mientras

 Aspirina

La aspirina es parte del tratamiento de prehospitalización para víctimas que, se sospecha, padecen ataques cardiacos. Una tableta de aspirina (325 mg) masticada, no tragada, se recomienda en todo paciente que padezca dolor pectoral por primera vez. Hay tres contraindicaciones para la administración de aspirina: • Un paciente con una alergia a la aspirina • Un paciente con un desorden hemorrágico de cualquier tipo • Un paciente con una úlcera gástrica o péptica No hay sustitutos de aspirina en esta situación. Medicamentos Secundarios  Amoniaco Aromático

El amoníaco aromático se usa para tratar un paciente que se esté desmayando o se haya desmayado. El Vaporil de Amoniaco se aprieta entre los dedos y se sostiene bajo la nariz del paciente. Los olores tóxicos estimulan el movimiento, que aumenta el ujo sanguíneo al cerebro del paciente si la persona 4

P. Posición de Elección delPaciente A. Vía Respiratoria B. Respiración C. Circulación D. Cuidados Definitivos

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se mantiene la Cabeza Inclinada/Barbilla Levantada, coloque su oído a unos 3 cm de distancia de la boca y nariz del paciente, mientras observa el pecho del paciente para ver si está tratando de respirar. Este es un concepto muy importante: la vía respiratoria podría estar obstruida, pero aun así el/la paciente intentaría automáticamente respirar y mover su pecho. Es necesario sentir y escuchar ísicamente la respiración del paciente. Si usted siente o escucha aire salir de la boca y nariz del paciente, la vía respiratoria está abierta y la persona está respirando. Si el/la paciente no está respirando, entonces habrá que suministrar dos ventilaciones completas para llevar oxígeno a los pulmones y sangre del paciente. Comprobar la circulación (C) es el siguiente paso. En este punto lo que se necesita saber es si la sangre que ahora contiene oxígeno está circulando a través del cuerpo y yendo al cerebro del paciente. Mantener la posición de Cabeza Inclinada/Barbilla Levantada y comprobar el pulso de la arteria carótida. Es de vital importancia saber cómo localizar la arteria carótida. No encontrar y diagnosticar mal la arteria carótida es un error que puede marcar la dierencia entre la vida y la muerte. Para localizar la arteria carótida, mantener la cabeza inclinada con una mano, colocar el índice y el dedo medio de la mano opuesta en la manzana de Adán del paciente (cartílago tiroides), y deslizarlos hacia abajo a lo largo del cuello (hacia la persona que esté proporcionando los primeros auxilios) hasta que los dedos se hundan en la hendidura ormada por el músculo esternocleidomastoideo. La arteria carótida se localiza en esa hendidura. Palpar el pulso carotideo por no más de 10 segundos. Si el pulso no está presente, comience a hacer compresiones pectorales para hacer circular la sangre, que contiene oxígeno, al cerebro del paciente para mantenerlo con vida. El último paso son los cuidados defnitivos (D). P, A, B y C son soporte básico de vida. Los cuidados defnitivos es la etapa en que se podrá diagnosticar el problema. Si puede hacerse un diagnóstico y el consultorio cuenta con los medicamentos y equipo adecuados, entonces usted podrá tratarlo. Si no puede diagnosticar el problema, o no se siente cómodo en tratarlo, llame a los SME.

Emergencias Médicas Específicas Ahora miraremos algunas de las emergencias que pueden encontrarse en el consultorio y su manejo utilizando PABCD. Hipoglucemia

La hipoglucemia, o nivel bajo de azúcar en la sangre, se presenta con mayor probabilidad en una persona diabética, particularmente el diabético dependiente de insulina de tipo 1. Los signos y síntomas clásicos son que el/la paciente está río, sudoroso, experimenta sacudidas y se halla mentalmente desorientado. Muchos pacientes, sin embargo, no presentan este cuadro. Por lo tanto, al revisarse el historial médico del paciente, es importante pedir a pacientes diabéticos que listen sus signos y síntomas. www.dentegramx.com

Antes de iniciar con el tratamiento dental, se deben hacer estas dos preguntas a los pacientes: ¿”Cuándo ue la última vez que tomó insulina”? y ¿”Cuándo ue la última vez que comió”? Si el/la paciente tomó insulina y no ha comido recientemente, se le puede dar un poco de jugo de naranja antes del inicio del tratamiento. Conusión mental o desorientación mental es con recuencia el primer signo de hipoglucemia. Si un paciente diabético muestra algunos de estos signos, detener el tratamiento y aplicar el protocolo PABCD como sigue: Diabético Consciente –  posición

cómoda. A, B y C no se requieren, ya que la persona está hablando con usted. Los cuidados defnitivos son simplemente la administración de azúcar. Si está al alcance un poco de jugo de naranja o un reresco, se le deben dar al paciente cuatro onzas, esperar unos cinco minutos más, dar a la persona cuatro onzas más, esperar cinco minutos más, y entonces dar al paciente las últimas cuatro onzas. Dentro de este período de 15 minutos, la claridad mental de la persona regresará y los signos de hipoglucemia irán desapareciendo. El problema se verá resuelto. Bajo un escenario dierente, un paciente podría colapsar. El miembro 1 del equipo habrá de determinar pérdida de conocimiento por el método de “sacudir y gritar” al paciente, y llamará entonces en busca de ayuda. Comenzar el protocolo PABCD como sigue: Diabético Inconsciente —  Colocarlo en la posición supina.

A, B, C – comprobar la vía respiratoria realizando el método de Cabeza Inclinada / Barbilla Levantada, comprobar la respiración VOS (ver, oír, sentir), y comprobar el pulso carotideo. El equipo humano de emergencia deberá presentarse en el lugar con el botiquín de emergencia y oxígeno. No deberán administrarse medicamentos, porque en tal momento se desconoce cuál es realmente el problema. Por el momento lo que se sabe es que se tiene a un diabético conocido, probablemente hipoglucémico, que está inconsciente, respira y tiene pulso. El tratamiento más prudente es mantener el SBV, notifcar a los SME y permitir que ellos hagan un diagnóstico defnitivo y traten al paciente. Epilepsia

La epilepsia ocurre cuando las señales en el cerebro se trastornan, conduciendo a un ataque. Es importante hacer a los pacientes epilépticos las siguientes preguntas cuando se revise su historial médico: ¿Qué tipo de ataque tiene? El tipo más común de ataque es el denominado ataque de gran mal. Este dura en total de dos a tres minutos, durante los cuales el cuerpo alternará entre ases de completa rigidez y relajación corporal. Después de esto, el/la paciente permanece inconsciente por un rato y despertará experimentando conusión y atiga extrema. ¿Qué medicamento(s) está usted tomando para controlar sus ataques y qué tan efcaces son? ¿Cuál es su aura? Algunos pacientes 5

tienen un aura – esto podría ser visual como ver arcoíris, o escuchar un sonido o un olor, pero es siempre lo mismo. Si usted conoce cuál es el aura del paciente, podrá entonces reconocer un ataque cuando comienza. ¿Ha tenido alguna vez un ataque que no se detuvo? ¿Ha sido hospitalizado(a) por sus ataques? Un ataque que dura por cinco minutos o más es llamado status epilepticus y pone en riesgo la vida. Usted podría encontrarse en medio de un tratamiento cuando inicia un ataque epiléptico en un paciente. Si éste o ésta es un menor de edad, llamar a los padres para que acudan al interior del cuarto. El protocolo PABCD para pacientes epilépticos es como sigue: Si es posible, quitar el “donut” o almohada del sillón dental. Posicionar al paciente de tal modo que se impida que golpee cualquier objeto puntiagudo o floso. Un rescatista puede permanecer junto a los brazos del paciente y uno más  junto a las piernas del paciente, sosteniéndole con cuidado y protegiéndole de cualquier herida o lesión. Mantener la vía respiratoria del paciente realizando el método de Cabeza Inclinada / Barbilla Levantada. Comprobar la respiración VOS (ver, oír, sentir), y comprobar el pulso carotideo. Cuando despierte el/la paciente, dígale en dónde está, qué sucedió y que todo está bajo control. Si los padres de un paciente menor notan que algo en el ataque es diferente y le piden que llame a los SME, hágalo de inmediato. Una vez que ha cesado el ataque, los paramédicos que lleguen a la escena estabilizarán al paciente y lo transportarán al hospital para cuidados denitivos. En cualquier situación en que no se sienta cómodo, llame a los SME de inmediato.

Asma

Asma, o broncoespasmo, ocurre cuando los músculos suaves que rodean a los bronquios entran en espasmo. La vía respiratoria se estrecha, y la respiración se torna sumamente diícil. Un ataque de asma agudo puede volverse atal si no se trata con prontitud. Cuando un paciente asmático llega al consultorio dental por primera vez, se le deben hacer las siguientes preguntas: ¿Qué tipo de asma tiene usted? ¿Con qué recuencia padece usted ataques asmáticos? ¿Qué provoca sus ataques asmáticos? Los asmáticos pueden tener ya sea asma alérgica o asma no alérgica. El asma no alérgica es con mucha recuencia inducido por miedo y ansiedad –téngase presente: si dicho(a) paciente teme ir al dentista, él o ella probablemente tendrá un ataque asmático en el sillón dental. ¿A qué es usted alérgico(a)? ¿Qué medicamentos toma para su asma? Los asmáticos por lo común toman dos medicamentos: un inhalador como el Ventolín empleado para manejar episodios agudos al igual que medicamentación preventiva tomada una vez al día. Cuando llame usted para confrmar las citas de los pacientes, recuérdeles que traigan consigo sus inhaladores. ¿Ha tenido alguna vez un ataque asmático que no se detuvo y que requirió de hospitalización? Esta pregunta le ayudará a 6

usted a determinar si se debe notifcar a los SME. El protocolo PABCD se inicia cuando el paciente es posicionado cómodamente. Lo primero que hará un paciente que tenga un ataque de asma agudo será incorporarse. A, B y C no necesitan ponerse en práctica, ya que el/la paciente está respirando (si bien con difcultad) y está consciente. Los cuidados defnitivos son simplemente dar al paciente su propio broncodilatador. La dosis usual es dos bocanadas del medicamento, y dentro de los 15 a 30 segundos de que se rompe el broncoespasmo, con una segunda dosis cinco minutos después de la primera si el broncoespasmo no se detuvo. Una vez que ha terminado el ataque asmático, está bien entonces continuar con el tratamiento dental planeado si tanto el practicante clínico como el/la paciente se sienten cómodos para hacerlo. Averiguar primero por qué ocurrió el ataque de asma  –si ue provocado por miedo, tratar el miedo primero. Respuesta Alérgica: Anafilaxia

Los alergenos comunes incluyen penicilina, látex, aspirina, resas, mariscos y cacahuates. La histamina, liberada por mastocitos, produce virtualmente todos los signos y síntomas clínicos asociados con reacciones alérgicas, incluyendo sarpullido, broncoespasmo y vasodilatación. La severidad de la reacción alérgica depende de qué tan rápido y en dónde se liberan estos químicos. Las alergias de comienzo demorado involucran las más de las veces únicamente la piel y no ponen en riesgo la vida. Las Alergias de Comienzo Inmediato (Anaflaxia) se desarrollan en segundos o minutos posteriores a exposición a alergenos. Las alergias de comienzo inmediato ponen en riesgo la vida, involucrando por lo general los sistemas respiratorio y cardiovascular y produciendo broncoespasmo y una caída en la presión sanguínea. Esto requiere un manejo de emergencia inmediato para mantener con vida a la persona. El protocolo PABCD para el manejo de la anaflaxia es como sigue: Todos los pacientes estarán inicialmente conscientes, permitiéndole posicionarlos cómodamente y moverlos a cuidados defnitivos. Si los pacientes están inconscientes, colocarlos en la posición supina. Valorar la vía respiratoria y la respiración, y tomar cualquier acción que resulte necesaria. Instruir a uno de los miembros de su personal para que llame a los SME. Inmediatamente tener lista la jeringa de epinerina precargada y aplicar la inyección en el deltoides, lengua o muslo lateral. Estar preparado para monitorear A, B y C hasta que la ayuda llegue a escena y readministrar epinerina en aproximadamente cinco minutos, si es necesario. La epinerina es el ármaco de elección – actúa como un broncodilatador y eleva la presión sanguínea.

Dolor en el Pecho Un paciente puede quejarse de un dolor vago en la zona del pecho. Esto podría ser cardiaco o no cardiaco en origen. Dos síndromes cardiacas comunes son la angina de pecho e inarto agudo de miocardio (ataque al corazón). www.dentegramx.com

Angina de Pecho

El/la paciente describirá por lo general un ataque de angina como opresión, pesadez, o una sensación de estrechamiento en el pecho y con recuencia cerrará el puño y lo mantendrá contra el pecho para describir esto. El/la paciente sabrá que es este un ataque de angina de pecho. Utilizar el protocolo PABCD para manejar a este paciente. Posicionar al paciente cómodamente. A, B y C no necesitan ponerse en práctica, porque el/la paciente está consciente y hablando. El tratamiento defnitivo es simplemente dar a los pacientes su nitroglicerina y dejar que se mediquen ellos mismos. La dosis promedio es dos tabletas colocadas bajo la lengua. Las tabletas se disuelven, y dentro de uno a dos minutos el ataque termina. El spray de nitroglicerina del botiquín de medicamentos de emergencia deberá utilizarse si el/la paciente olvidó su medicamento o éste no unciona (por ejemplo, ya está vencido). La dosis usual es dos sprays o rocíos dentro de los dos minutos para resolver el ataque. Puede darse oxígeno en cualquier momento durante el ataque. El tratamiento dental planeado puede continuarse si tanto el dentista como el paciente se sienten cómodos. En las siguientes cuatro situaciones, lo primero que hay que hacer es llamar a los SME porque el/la paciente está teniendo  probablemente un infarto al miocardio y no un ataque de angina de pecho.

• El/la paciente le explica que el dolor está empeorando. • El/la paciente toma tres dosis de nitroglicerina a intervalos de cinco minutos y el dolor no se aleja. • El/la paciente toma nitroglicerina y el dolor se aleja pero regresa. • Un/una paciente que no tiene antecedentes de enermedad cardiovascular sure dolores en el pecho por primera vez. Infarto al Miocardio (IM)

Un inarto al miocardio ocurre cuando el músculo distal a un coágulo sanguíneo en la arteria coronaria deja de recibir sangre y el músculo del corazón en esa zona comienza a morir. El músculo del corazón se tarda aproximadamente seis horas en morir; hasta entonces se considera lesionado. Un músculo del corazón dañado puede provocar latidos irregulares, que son susceptibles de detener los latidos del corazón o volver el ritmo cardiaco insufciente para mantener el cuerpo con vida. Este es un paro cardiaco. Es posible sobrevivir a un ataque cardiaco con daño menor o no permanente si el/la paciente obtiene tratamiento hospitalario dentro de las primeras seis horas del comienzo. El/la paciente que experimenta inarto agudo al miocardio está consciente y experimenta una sensación de presión, además de un dolor irradiado intenso. El dolor de miocardio clásico se irradia del pecho al estómago, dando una sensación de abotagamiento. El dolor se irradia hacia el brazo izquierdo, generalmente como una sensación de cosquilleo en el brazo y el dedo meñique, y puede irradiarse al costado izquierdo del cuello y mandíbula del paciente. La piel del paciente se torna www.dentegramx.com

normalmente de un color gris ceniciento. Las membranas mucosas pueden ser cianóticas, y el/la paciente pudiera estar sudando prousamente. Si usted sospecha que un/una paciente está teniendo un inarto al miocardio, comience por posicionar al paciente cómodamente. A, B y C no necesitan ponerse en práctica, ya que el/la paciente está respirando y puede hablarle a usted. Necesitará llamar a los SME inmediatamente y mover al paciente a cuidados defnitivos. Hay cuatro cosas que pueden hacerse para manejar a esta víctima: morfna, oxígeno, nitroglicerina y aspirina (MONA). La morfna no está disponible en un consultorio dental. Sin embargo, la combinación de 50% de óxido nitroso y 50% de oxígeno es tan eectiva como la morfna intravenosa a la hora de tratar el dolor de un inarto agudo al miocardio. Debe administrarse oxígeno. Un ujo de cinco litros de oxígeno ayudará a suministrar más oxígeno a los músculos y cerebro. Esto también ayudará a que el/la paciente se sienta y se vea un poco mejor. La nitroglicerina deberá administrarse si esto no se ha hecho. Se recomienda una dosis de dos espráis o dos tabletas. Se administra una tableta de aspirina dosis de adulto (325 mg); deberá masticarse y disolverse en la boca, y no tragarse entera. La aspirina tiene propiedades trombolíticas, así que impide que crezca el coágulo sanguíneo. No deberá administrarse aspirina a pacientes con contraindicaciones. Una vez que lleguen los paramédicos, iniciarán una IV (vía intravenosa) , monitorearán el corazón de la víctima con un electrocardiograma, suministrarán los ármacos apropiados, y transportarán al paciente al hospital para mayores cuidados. Paro Cardiaco

Si el/la paciente pierde el conocimiento antes del arribo del personal de los SME, habrá de seguirse el protocolo PABCD, conorme al protocolo SBV. Un manejo exitoso de este evento pudiera vislumbrarse como sigue: Posicionar al paciente en postura supina y realizar el procedimiento de “sacudir y gritar”. El/la paciente está inconsciente. Se comprueba la vía respiratoria utilizando el método de Cabeza Inclinada / Barbilla levantada. Se valora la respiración. En este/esta paciente particular, cuando se verifca el pulso carotideo, no lo hay. El/la dentista le pide al asistente que notifque a los SME: “tenemos un paro cardiaco”. El/la dentista comienza por realizar una RCP de rescate a un ratio de 15:2 (compresiones: ventilaciones) mientras que el/la otro asistente consigue los medicamentos y equipo de emergencia. Una vez que se ha notifcado a los SME, el/la asistente y el doctor(a) trabajan como un equipo de rescate de dos personas, continuando con la aplicación de la RCP de 15:2. El/la otro asistente vuelve con el botiquín de emergencia, el cilindro de oxígeno, y el DEA. El cilindro de oxígeno se pone en uncionamiento, y el/la paciente es ventilado con oxígeno a presión positiva. El DEA se implanta en el hombro izquierdo del paciente y se enciende. En este punto 7

se descontinúa la RCP y se siguen las instrucciones del DEA. Los paramédicos deberán transportar al paciente al hospital para un tratamiento adicional más intenso.

Conclusión Las emergencias médicas pueden ocurrir y de hecho ocurren, no solamente en el consultorio dental sino también en cualquier lugar y en cualquier momento. La mejor orma de manejar una emergencia es comenzar por estar preparado para ello. Este curso engloba las emergencias médicas más comunes que el/la dentista, o alguien más, en dicha materia, pudiera tener que enrentar. El propósito principal de este curso es proporcionar al practicante clínico la inormación necesaria para salvar la vida de alguien que experimente una emergencia médica. Hay que estar preparado y asegurarse de que todo el personal esté listo para trabajar juntos con miras a manejar estas situaciones por si surge la necesidad. Perfil del Autor Dr. Stanley Malamed

El Dr. Malamed nació y creció en el Bronx, Nueva York, graduándose de la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York en 1969. Completó posteriormente un internado dental y una residencia en anestesiología en el Hospital Montefore y en el Centro Médico en el Bronx, Nueva York, antes de servir por dos años en el Cuerpo Dental del Ejército de los Estados Unidos en Fort Knox, Kentucky. En 1973, el Dr. Malamed se unió a la acultad en la Universidad de Southern Caliornia School de Odontología en Los Angeles, en donde hoy unge como proesor y catedrático de la Sección de Anestesia y Medicina. El Dr. Malamed es también un diplomado de la Junta Dental Americana de Anestesiología, así  como galardonado del Premio Heidebrink (1996) de parte de la Sociedad Dental Americana de Anestesiología y el Premio Horace Wells de parte de la Federación Internacional de Sociedades de Anestesia Dental, 1997 (IFDAS). El Dr. Malamed posee la autoría de más de 85 documentos científcos y 16 capítulos en diversos diarios médicos y dentales y libros de texto en las áreas de evaluación ísica, medicina de emergencia, anestesia local, sedación y anestesia general. Asimismo, el Dr. Malamed es el autor de tres libros de texto ampliamente utilizados, publicados por CV Mosby Inc: Handbook o Local Anesthesia (4th edition, 1997) y Sedation: A Guide to Patient Management (3rd edition, 1995). En su tiempo libre, el Dr. Malamed es un ávido corredor y entusiasta del ejercicio, y admite su adicción al crucigrama del diario New York Times, el cual ha completado día con día desde que era estudiante de primer año en la escuela dental.

Referencias

ACLS Provider Manual, American Heart Association. Cumming RO editor 2001. American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia in patients, Pediatr Dent 18 (6):30-81m 1996. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons: Parameter of care for oral and maxillofacial surgery: a guide for practice, monitoring and evaluation, Rosemont, Ill, 1995. American Dental Association House of Delegates: The use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia in dentistry, Chicago, November, 1985, The Association.

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American Dental Association: Guidelines for teaching the comprehensive control of pain and anxiety in dental education, Chicago, 1989, The Association. American Dental Association Council on Dental Therapeutics: Emergency kits, J Am Dent Assoc 87:909, 1973. American Dental Association: ADA guide to dental therapeutics, Chicago, 1998, The Association. Academy of General Dentistry: Medical emergencies : video journal of dentistry 3:3, Chicago, 1994, The Academy (videotape). American Heart Association Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittee: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, JAMA 268(16):2171-2302, 1992. Anderson KN, editor: Mosby’s medical, nursing & allied health dictionary, ed 5, St. Louis, 1998, Mosby. Angst DM, Bensinger DA: Angina. In Cardiopulmonary emergencies, Springhouse, Pa, 1991,Springhouse. Apstein C’s, Lorell BH: The physiological basis of left ventricular diastolic dysfunction, J  Card Surg 3(4):475-485, 1988. Benett JD, Rosenberg MB: Medical Emergencies in Dentistry. W.A. Saunders, Philadelphia 2002. Block Drug company: Vital response crisis management system, Jersey City, NJ, 1988, the company (videotape). Buisseret PD: Allergy, Sci Am 247:86, 1982. Caranasos GJ: Drug reactions. In Schwartz GR, editor: Principles and practice of emergency medicine, Philadelphia, 1992, Lea & Febiger. Chen MD, Greenspoon JS, Long TL: Latex anaphylaxis in an obstetrics and gynecology physician, Amer J Obstet Gynecol 166(2):968, 1992. Cohn PF, Braunwald E: Chronic coronary artery disease. In Braunwald E, editor: Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ed 5, Philadelphia, 1997, WB Saunders. Diamond GA, Forrester JS: Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of  coronary heart disease, N Engl J. Med 300:1350, 1979 Djukanovic R and others: Mucosal inflammation in asthma, Am Rev Respi Dis 142(2);434457, 1090. Ebert RV: Response of normal subjects to acute blood loss, Arch Int Med 68:578, 1941. Eisenber MS, Bergner L. Hallsrom A: cardiac resuscitation in the community: importance of rapid provision and implications for program planning, JAMA 241:1905, 1979. Epstein C’s, Lorell BH: The physiological basis of left ventricular diastolic dysfunction, J  Card Surg 3(4):475-485, 1988. Erie JK: Effect of position on ventilation. In Faust RJ, editor: Anesthesiology review, New York,1991 Churchill livingstone. Fast TB, Martin MD, Ellis TM: Emergency preparedness: a Survey of dental practitioners,  J Am D ent Assoc 112(4):499-5 01, 1986. Fundamentals of BLS for Healthcare providers, American heart Association. Stapleton ER  editor 2001. Gazes PC, Mobley EM Jr., Faris HM Jr., Duncan RC, Humphries GB: Preinfarction (unstable) angina: a prospective study~ten year follow-up, Circulation 48:331, 1973. Gell PGH, Coombs RRA: Clinical aspects of immunology, ed 4, Oxford & London, 1982, National safety Council: Accident facts, Chicago, 1984, The Council.Blackwell Scientific. Goldberg AH: Cardiopulmonary arrest, N Engl J Med 290:381, 1974. Gordon AS and others: Mouth-to-mouth versus manual artificial respiration for children and adults, JAMA 167:320, 1958. Guildner CW: Resuscitation: opening the airway – a comparative study of techniques for opening an airway obstructed by the tongue, JACEP 5:588, 1976. Healthfirst corporation: Emergency medicine, Seattle, 1991, The Corporation (videotape). Leonard M: An approach to some dilemmas and complications of office oral surgery, Aust Dent J 40(3):159-163, 1995. Locker D, Shapiro D, Liddell A: Overlap between dental anxiety and blood-injury fears:psychological characteristics and response to dental treatment, Behav Res Ther 35(7):583-590, 1997. Malamed SF: Beyond the basics: emergency medicine in dentistry, J Am Dent Assoc 128(7):843-854, 1997. Malamed SF: managing medical emergencies, J Am Dent Assoc 124:40-53, 1993. Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 5th ed, Mosby, St. Louis 2000. Markis JE, Gorlin R, Mills RM, and others: Sustained effect of orally administered isosorbide dinitrate on exercise performance of patients with angina pectoris, Am J Cardiol 43:265, 1979. Maseri A: Aspects of the medical therapy of angina pectoris, Drugs 42 (suppl 1):28-30, 1991. Morrow GT: Designing a drug kit, Dent Clin North Am 26(1):21-33, 1982. Mosby’s medical, nursing, and allied health dictionary, ed 5, Anderson KN, editor, St. Louis,1998, Mosby. Portier P, Richet C: De l’action anaphylactique des certain venins CR Soc Biol (Paris) 54:170, 1902 National safety Council: Accident facts, Chicago, 1984, The Council. Netter FH: Atlas of human anatomy, ed 2, East Hanover, NJ, 1997, Novartis. Pascoe DJ: Amaphylaxis. In Pascoe DJ, Grossman J, editors: Quick reference to pediatric emergencies, ed 3, Philadelphia, 1984, JB Lippincott. Portier P, Richet C: De l’action anaphylactique des certain venins CR Soc Biol (Paris) 54:170,1902 Ricci DR, Moscovich MD, Kinahan PJ: preliminary experience at a Canadian centre with directional coronary atherectomy for complex lesions, Can J Cardiol 7(9):399-406, 1991. Warren SD, Bremer DL, Orgain ES: Long-term propranolol therapy for angina pectoris, Am  J. Card iol 37:420 , 1976. Waters D, Lam J, Therous P: Newer concepts in the treatment of unstable angina pectoris, Am J Cardiol 68(12):34C-41C. Wright KE jr, McIntosh HD: Syncope: a review of pathophysiological mechanisms, Progr Cardiovasc Dis 13:580, 1971

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