Mal de Pott

 

MAL DE POTT 1.

INTRODUCCIÓN:  La tuberculosis vertebral es la localización más frecuente después de la tuberculosis pulmonar. La tuberculosis espinal es una enfermedad de las más antiguas que afectan a la humanidad, descrita desde el año 3000 A.C., por los egipcios, y por  Hipócrates en el año 450 A.C. Sir Percival Pott, en 1779, un cirujano londinense que ejerció en el hospital de St Bartholomew, Londresr e econoció conoció la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurológicos que eran del mismo origen etiológico, lo que se conoce como mal de Pott. La espina dorsal es el sitio más frecuente de infección por tuberculosis musculo-esquelética, después de este sitio continúa la región toracolumbar, y después la cervical y lumbar. La tuberculosis es una enfermedad común en países subdesarrollados y en los desarrollados es por la inmigración de individuos de países subdesarrollados a éstos, además de la alta incidencia del VIH humano. La infección tuberculosa se establece en la esquina anterior de la vértebra debido a que sigue la vía del plexo venoso paravertebral o de bastón, emigra hacia el disco intervertebral y representa la mitad de los casos. Puede propagarse subligamentaria anterior o posterior y así afectar a varios cuerpos vertebrales. La lesión menos frecuente es la central, donde se destruye el cuerpo vertebral y puede sufrir fractura patológica por compresión compresión..

2.

DEFINICIÓN:  Es una presentación de la tuberculosis extrapulmonar  que afecta la columna, específicamente, un tipo de artritis tuberculosa que afecta las articulaciones intervertebrales. El mal de Pott resulta de la diseminación hematógena de un foco tuberculoso, siendo el pulmón el lugar primario más frecuente. La infección se disemina desde dos vértebras adyacentes hacia el espacio del disco intervertebral. Si sólo una vértebra se ve afectada, el disco no se ve afectado, mas, cuando dos vértebras se ven afectadas se interrumpe la nutrición hacia el disco (el disco intervertebral es avascular, nutriéndose por  difusión), por lo cual puede llegar a colapsar. El tejido de disco muere y es roto

 

por la caseación, llevando al acortamiento vertebral y eventualmente, al colapso de la columna y a daño medular. La región toracolumbar es la que con mayor  frecuencia se ve afectada. Es conocida por aparecer en el famoso personaje animado "El Jorobado de Notredame".

3. ETILOGÍA: La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más común en niños de 2 a 5 años, disminuyendo luego aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. No hay predilección por ningún sexo. Ocurre en cualquier parte del mundo. Existen bacilos humanos y bovinos. El bovino es común en Europa y se transmiten a los niños por la leche no pasteurizada. El humano es común en  América y se transmite transmite de persona a persona. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio del esputo, saliva, tos, estornudo, respiración, etc., pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos, especialmente en niños, por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. Es una enfermedad general del organismo como un foco osteo-articular. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal, menos en la lumbar y rara en la columna cervical.

4. PATOGENIA: El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero el disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar: 

Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal común anterior, vértebras inferiores; a lo largo de las costillas en la columna dorsal; los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas y retro faríngeos en la columna cervical.



Hacia atrás, produciendo compresión medular o radicular, con la posibilidad de paraplejías, casi siempre de buen pronóstico.

 

5.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:  Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre, malestar, sudoración nocturna, pérdida de peso y el enfermo se queja ante todo de dolor (espalda) y dificultad funcional (compromiso raqui-medular).

  TRIADA INICIAL: 



Dolor: al principio espontáneo, luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado. En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura

muscular durante el sueño.

Impotencia  funcional: traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott.  Contractura  muscular: que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.   TRIADA INTERMEDIA: 



Posiciones viciosas: posturas de cualquier artritis. Atrofia muscular: por desuso. Tumefacción  de las  partes  blandas: No es roja ni caliente (tumor blanco), abultamiento globuloso de las partes blandas.   SINTOMAS TARDÍOS: 



Absceso  frío: Por contraposición de absceso piógeno “caliente y rojo”.  Fistulas: Puertas de escape y puerta de entrada para la sobreinfección piógena.

 

Deformaciones: posiciones viciosas que sobrevienen por  destrucción articular. Rigideces: limitación funcional que puede terminar en anquilosis o artrodesis. articular, r, luxación o Acortamientos: por destrucción parcial articula actitud viciosa. Parálisis: en el mal de Pott por compresión medular o radicular.

6. MANIOBRAS: a. Alteraciones de la estática vertebral:  

Pérdida de la lordosis lumbar fisiológica, condicionando la rigidez del eje vertebral.

  Escoliosis  derecha o izquierda (se denomina por el lado de la



convexidad, presente en el 60%). 

Signos de RAMOND: contractura muscular paralumbar uni o bilateral es el fenómeno de defensa, presente en más del 60%. Consiste en una escoliosis, descenso de las costillas, del omóplato y elevación de la cresta ilíaca.

b. Alteraciones  radiculares :  La flexión del tronco provoca un dolor en la pierna, es un signo de conflicto disco radicular ( 



La presión de las masas musculares paravertebrales podrá desencadenar un dolor en la pierna (Signo del timbre).

c. Alteraciones  motoras :  Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5). 



Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1).



Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4).



Se

investigará

la

presencia

de

atrofia

muscular

y

fasciculaciones. 

Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquillano para la raíz L5 y S1.

d. Alteraciones  sensitivas :  Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces, 

L1, L2 y L3). 

Se explora la cara interna de la pierna (raíz L4).

 

La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie



incluyendo el dedo mayor (raíz L5). La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor 



(raíz S1). Asimismo, se explorará la sensibilidad de la región perianal y



cara posterior del muslo, pierna y región plantar para las raíces S1, S2.

e. Alteraciones  esfinterianas :  Se explora la presencia de globo vesical. 

f. Maniobras dolorosas radiculares :    Específicas:



 



Maniobras de Lasegue : Es positiva cuando al levantar el M.I.

el dolor desciende hacia la pierna. Está en relación a compromiso de L5 y S1 y el dolor es por elongación del N. ciático. 

Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor ciático en el otro M.I.

 



Maniobra femoral o de Wassermann : En D.V. se coloca la

mano en la región poplítea y se flexiona la pierna sobre el muslo; provocará dolor en la cara anterior del muslo en relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elongación del N. femoro-cutáneo. 

Maniobra de Fernández: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo colocando la mano en la región poplítea, provocará dolor en cara anterior del muslo, en relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elogación del N. femorocutáneo.

-

La maniobra de Lasegue para las ciatalgias y las maniobras de Wasserman o femoral y Fernández para las crurociáticas.

  Inespecíficas:



-

Maniobra de Neri: Estando el paciente en posición sentada se le levanta la pierna hasta la horizontal y provocará dolor a lo largo del miembro inferior. Se sugiere iniciar la maniobra con el miembro no doloroso para comparar.

.

 

7.

AYUDAS AL DIAGNÓSTICO:    RADIOLOGÍA:



Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. El tejido de granulaciones TBC, la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. Hay osteólisis con poca deformación ósea reactiva (esclerosis) dado que la reparación es a base de fibrosis. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz sobre todo si tiene poca actividad el paciente. Esta disminuido el espesor cortical y poroso el hueso esponjoso. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, con irregularidad de los contornos, “imágenes en mordisco de ratón”. 

En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales, provocando colapso de los mismos, y una masa de tejido blando paraespinal, absceso frío, cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica, “espina ventosa tuberculosa en dedos”. 

Secuelas: fusión de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones. También son útiles la fistulografía, la TC, RMN para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando.

  LABORATORIO :



Para la investigación etiológica contamos con: La intradermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares), la eritrosedimentación, la investigación del bacilo de Koch en el esputo o el líquido de lavado gástrico, cultivo y la inoculación al cobayo. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. También se usa la biopsia ganglionar.

 

La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones l esiones tuberculosas. Se dispone también del llamado “índice de campos”, que

consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice anormal. Una

leucocitosis

con

neutrofilia

hace

pensar

en

sobreinfección piógena. La enfermedad se acompaña de anemia. 8. DIAGNÓSTICO: Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas, adelgazamiento, astenia física y psíquica, sudores nocturnos). La sintomatología local: inflamación articular fría, aparición insidiosa, marcadas atrofias musculares. La radiografía regional, la radiografía de tórax. Pruebas de laboratorio. La biopsia. Se diferencia de las infección es piógenas porque éstas se originan en forma

brusca y ap aparatosa, aratosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis

reumáticas, por el laboratorio y la biopsia. Con la osteocondrosis por la radiografía y el laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia.

9.

TRATAMIENTO:  Debe combinarse:

Tratamiento  médico  general: higiene, reposo, aire fresco, dieta balanceada, vitaminas, soporte psíquico. El ortopédico  incruento  local: Inmovilizaciones de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento, eventualmente buscando la anquilosis en aquellas articulares destruidas. La antibioterapia: dura 1 año. Las drogas que se usan son: 

Isoniacida (INH) 5mg/kg por día – tab. de 100 mg 3 veces por día



Rifampicina (RFP) 10mg/kg por día  – tab de 300 mg 2 por día (ayunas).

 



Pirazinamida (PZA) 25 mg/kg por día – tab. de 500 mg 3 por día



Etambutol (ETB) (ETB ) 20 mg/kg por día - tab. de 400 mg 3 por día.

Cirugía: Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remite, más aún si son causantes de síntomas compresivos, absceso póttico, por ejemplo. La artrodesis: para estabilizar una articulación destruida, dolorosa. Para corregir  posiciones viciosas. Operación que se realiza pasado el período de invasión, cuando el estado inmunológico es favorable, eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. FISIOTERAPIA: (SÓLO EN CASO: CRÓNICO)    DOLOR: Compresas húmedas calientes, ultrasonido: pulsátil. 



  KINESIOTERAPIA: Ejercicios de relajación, elongación y fortalecimiento



 – patrones posturales.  

  CORRECCIÓN POSTURAL: Evitar posturas viciosas. 

BIBLIOGRAFIA 

www.scribd.com. MAL DE POTT. Enfermería médico-quirúrgica. Joyce Negro.



LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS; CLÍNICA GENERAL Y FOCAL; TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO. Tuberculosis Osteo-articular. Dr. Víctor Laguna Castillo. Capítulo 20.



Mal de Pott. Diagnóstico y tratamiento del paciente. Diego de la Torre González, Jorge Góngora López, José Adolfo Pérez Meave, Leobardo Guerrero Beltrán. David Miranda Gómez, Juan Ramón Bon Villareal