Makalah Triage Kelompok 2

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN "TRIAGE"

Oleh : Kelompok 2 D-IV Keperawatan Tingkat III Semester V     

Dewa Gede Sastra Ananta Wijaya I Nyoman Sugiharta Dana I Gusti Ngurah Agung Kusuma Sedana Ngakan Raka Saputra I Putu Dharma Partana

(P07120214005) (P07120214008) (P07120214015) (P07120214036) (P07120214038)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2016

KATA PENGANTAR “Om Swastyastu” Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa/ Ida Sang Hyang Widhi Wasa yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul "Triage" mata kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan di Politeknik Kesehatan Denpasar tepat pada waktu yang telah ditentukan. Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan dan motivasi berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang telah membantu. Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan kemampuan penulis. Untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat konstruktif sehingga kami dapat menyempurnakan makalah ini. “Om Santih, Santih, Santih, Om” Denpasar, 7 November 2016

Penulis

1

DAFTAR ISI Halaman Judul Kata Pengantar........................................................................................................... i Daftar Isi ..................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ....................................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah .................................................................................................. 2 1.3 Tujuan Penulisan..................................................................................................... 2 1.4 Manfaat Penulisan .................................................................................................. 2 1.5 Metode Penulisan.................................................................................................... 2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Triage.................................................................................................... 4 2.2 Prinsip dan Tipe Triage .......................................................................................... 4 2.3 Klasifikasi dan Penentuan Prioritas........................................................................ 9 2.4 Proses Triage........................................................................................................... 21 2.5 Dokumentasi Triage................................................................................................ 30 BAB III PENUTUP

2

3.1 Kesimpulan ............................................................................................................ 36 3.2 Saran ...................................................................................................................... 36 Daftar Pustaka

3

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase moderen yang berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842), seorang dokter bedah yang merawat

tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah

system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. Sistem tersebut memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang. Sebelum Larrey menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan. Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi triase. Dia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan efektif bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan. Pada perang dunia I pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang secara langsung akan dibawa ke tempat dengan fasilitas yang sesuai. Pada perang dunia II diperkenalkan pendekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter dan kemudian dikeluarkan

dari

Pengelompokan

garis

perang

untuk

perawatan

pasien

dengan

tujuan

untuk

yang

lebih

membedakan

baik.

prioritas

penanganan dalam medan perang pada perang dunia I, maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan perang. Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penampisan screening di medan perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan

1

pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Berbagai system triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah kunjungan UGD yang telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas penanganan. Sehingga pada makalah ini akan dibahas mengenai keperawatan kegawatdaruratan khususnya Triage.

1.2 Rumusan Masalah 1.2.1 Apakah pengertian dari Triage 1.2.2 Bagaimanakah prinsip dan tipe triage? 1.2.3 Bagaimanakah klasifikasi dan penentuan prioritas triage) 1.2.4 Bagaimanakah proses triage? 1.2.5 Bagaimanakah dokumentasi triage? 1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami pengertian dari triage. 1.3.2 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip dan tipe triage. 1.3.3 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami klasifikasi dan penentuan prioritas triage 1.3.4 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami proses triage 1.3.5 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami dokumentasi triage 1.4 Manfaat Penulisan Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui, mengerti, dan memahami pengertian dari triage, prinsip dan tipe triage, klasifikasi dan penentuan prioritas, proses triage dan dokumentasi triage 1.5 Metode Penulisan Kami menggunakan dua metode penulisan yaitu dengan studi pustaka dan penelusuran IT. Pada metode studi pustaka, kami membaca dan menganalisis beberapa literature kemudian kami menggunakan refrensi tersebut pada tulisan ini. Selanjutnya pada metode penelusuran IT, kami mencari tambahan refrensi pada dunia rambah internet untuk melengkapi datadata yang telah kami peroleh pada literature.

2

3

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Triage Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008). Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit. Triage berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yang memerlukan perawatan di UGD setiap tahunnya. (Pusponegoro, 2010) 2.2 Prinsip dan Tipe Triage Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala. Perawat triase menggunakan ABCD keperawatan seperti jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat. Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau sirkulasi

4

terganggu. Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama. Pasien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan jika mereka diharapkan untuk mati atau membutuhkan banyak sumber daya medis. (Bagus,2007). Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit. 2) Dapat mati dalam hitungan jam. 3) Trauma ringan. 4) Sudah meninggal. Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan: - Menilai tanda vital dan kondisi umum korban - Menilai kebutuhan medis - Menilai kemungkinan bertahan hidup - Menilai bantuan yang memungkinkan - Memprioritaskan penanganan definitive -

Tag Warna

1. Prinsip dalam pelaksanaan triase : 1) Triase harus cepat dan tepat Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan 2) Pemeriksaan harus adekuat dan akurat Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses pengkajian 3) Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi yang adekuat dan data yang akurat 4) Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi Tanggung jawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan 5) Kepuasan pasien tercapai

5

1) Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien 2) Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis 3) Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman (Department Emergency Hospital Singapore, 2009) Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat darurat antara lain : a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus

menerapkan

prinsip

universal

precaution,

mencegah

penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman untuk klien b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan,

tindakan

keperawatan

dan

evaluasi

yang

berkelanjutan c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat g) Penjaminan

tindakan

keperawatan

secara

etik

dan

legal

keperawatan perlu dijaga. 2. Tipe Triage 6

Ada beberapa Tipe triage, yaitu : a. Daily triage Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk. b. Mass Casualty incident Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu. c. Disaster Triage Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka. d. Military Triage Sama dengan

tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi

disbanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal

7

untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar. e. Special Condition triage Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjara pemusnah masal

dengan radiasi, kontaminasi biologis

dan kimia.

Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman, Kathleen S., 2008;2) Tipe Triage Di Rumah Sakit a. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse 1) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage 2) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah 3) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya 4) Tidak ada dokumentasi 5) Tidak menggunakan protocol b. Tipe 2 : Cek Triage Cepat 1) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter 2) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama 3) Evaluasi terbatas 4) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama c. Tipe 3 : Comprehensive Triage 1) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman 2) 4 sampai 5 sistem katagori 3) Sesuai protocol Beberapa tipe sistem triage lainnya : 1. Traffic Director Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan. 2. Spot Check

8

Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 prioritas pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”, atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan. 3. Comprehensive Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan objektif.

Tes

diagnostik

pendahuluan

dilakukan

dan

pasien

ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Iyer, 2004). 2.3 Klasifikasi dan Penentuan Prioritas Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang dipakai : a. Three Categories Triage System Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi : 

Prioritas utama



Prioritas kedua



Prioritas rendah

Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup b. Four Categories Triage System Terdiri dari :  Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus  

sesegera mungkin) Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera) Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera

dilakukan)  Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0) c. Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)

9

Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut : 1)

Ventilasi / pernapasan

2)

Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)

3)

Status neurology Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut : a) The Walking Wounded Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut b) Critical/ Immediate Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :   

respirasi >30x/menit tidak ada denyut nadi tidak sadar/kesadaran menurun

c) Delayed Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan transportasi, dengan criteria  Respirasi 25%

Prioritas II (kuning)

Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.

Prioritas III (hijau)

Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan

Prioritas 0 (hitam)

Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis.

Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004).

KELAS I

TINGKAT KEAKUTAN Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor); dapat menunggu lama

KELAS II

tanpa bahaya Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala flu); dapat menunggu lama

KELAS III

tanpa bahaya Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media); dapat menunggu sampai 2

17

KELAS IV

jam sebelum pengobatan Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi berat, asma); dapat

KELAS V

menunggu selama 1 jam Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok); tidak boleh ada keterlambatan pengobatan ; situasi yang mengancam hidup

Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi : 

Nyeri hebat



Perdarahan aktif



Stupor / mengantuk



Disorientasi



Gangguan emosi



Dispnea saat istirahat



Diaforesis yang ekstrem



Sianosis



Tanda vital di luar batas normal (Iyer, 2004).

Gambar 1. Pita warna yang dapat digunakan untuk mengklasifikasikan pasien

18

Dalam Triage tidak ada standard nasional baku, namun ada 2 sistem yang dikenal, yaitu: 1. METTAG (Triage tagging system). Sistem METTAG merupakan

suatu

pendekatan

untuk

memprioritisasikan tindakan. a. Prioritas Nol (Hitam) : 1) Mati atau jelas cedera fatal. 2) Tidak mungkin diresusitasi. b. Prioritas Pertama (Merah) : Cedera berat yang perlukan tindakan dan transport segera. 1) gagal nafas, 2) cedera torako-abdominal, 3) cedera kepala / maksilo-fasial berat, 4) shok atau perdarahan berat, 5) luka bakar berat. c. Prioritas Kedua (Kuning) : Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat : 1) cedera abdomen tanpa shok, 2) cedera dada tanpa gangguan respirasi, 3) fraktura mayor tanpa shok, 4) cedera kepala / tulang belakang leher, 5) luka bakar ringan. d. Prioritas Ketiga (Hijau) : Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera : 1) cedera jaringan lunak, 2) fraktura dan dislokasi ekstremitas, 3) cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, 4) gawat darurat psikologis. Sistem METTAG atau pengkodean dengan warna system tagging yang sejenis, bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START. 2. Sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation). Penuntun Lapangan START memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera. Penuntun Lapangan START dimulai dengan penilaian pasien 60 detik, meliputi pengamatan terhadap ventilasi, perfusi, dan status mental. Hal ini untuk memastikan kelompok korban : a. perlu transport segera / tidak, 19

b. tidak mungkin diselamatkan, c. mati. 2.4 Proses Triage Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut :  Waktu dan datangnya alat transportasi  Keluhan utama ( misalnya : “ apa yang membuat Anda datang kemari”)  Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan  Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat  Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma, 

perawatan mirror versus perawatan kritis) Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur diagnostic seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit. Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien. 1. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal) Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien. 2. The Triage Interview (wawancara triage)

20

Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai

keluhan

dan

riwayat

penyakit

pasien

sebelumnya.

Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya, pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu. Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat menggunakan pertanyaan terbuka seperti, “apa yang bisa saya bantu atau apa masalah anda hari ini?”. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat menanyakan “apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang mnyebabkan kamu datang kembali”. Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital (sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa ditanyakan ulang untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73) Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang “mendesak” atau “gawat darurat”, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor etika pasien

21

tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis. (Iyer, P, 2004 : 259-260). Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis. (Iyer, 2004). Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer) Alur dalam proses triase : 1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD. 2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat. 3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung UGD).

22

4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna: a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya:Tension

pneumothorax,

distress

pernafasan

(RR<

30x/mnt), perdarahan internal, dsb. b. Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar