makalah Ruptur perineum + Askeb: Bab I Pendahuluan

makalah Ruptur perineum + Askeb BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perine Perineum um merupa merupakan kan bagia bagian n yang yang sangat sangat

pentin penting g dalam dalam fisiol fisiologi ogi..

Keutuhan perineum tidak hanya berperan atau menjadi bagian penting dari proses persalinan, tetapi juga diperlukan untuk mengontrol proses buang air besar dan buang air kecil, menjaga aktifitas peristaltik normal (dengan menjaga tekanan intra abdomen) dan fungsi seksual yang sehat. Robekan perineum terjadi hampir semua semua persal persalina inan n perta pertama ma dan dan tidak tidak jaran jarang g juga juga pada pada persal persalina inan n beriku berikutny tnya. a. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga tidak sampai dasar panggul panggul dilalui kepala janin dengan dengan cepat. cepat. Sebalikny Sebaliknyaa kepala kepala janin yang akan lahir lahir tidak tidak ditah ditahan an terlam terlampa pau u kuat kuat dan lama lama karena karena menye menyeba babka bkan n asfiks asfiksia ia perdarah perdarahan an dalam dalam tengkorak tengkorak janin dan melemahkan melemahkan otot-otot otot-otot dan pada dasar dasar panggul karena direnggangkan terlalu lama. Pesalinan seringkali menyebabkan perlukaan jalan lahir. Luka yang biasa terj terjad adii bias biasan anya ya ring ringan an teta tetapi pi serin sering g kali kali juga juga terj terjad adii luka luka yang yang luas luas dan dan berbahaya, untuk itu setelah persalinan harus dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. perineum. Pemeriksa Pemeriksaan an vagina vagina dan serviks serviks dengan dengan spekulum spekulum perlu dilakukan dilakukan setelah pembedahan pervaginam. B. Tujuan

Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan asuhan kebidanan pada ibu inpartu dengan kasus robekan perineum tingkat 3 dan tingkat 4 pada persalinan.

BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Ruptur Perineum

1. Ruptur Perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan spontan maupun maupun dengan dengan mengguna menggunakan kan alat atau tindakan. tindakan. Robekan perineum perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin

terl terlal alu u cepa cepat. t. Robe Robeka kan n peri perine neum um terj terjad adii pada pada hamp hampir ir semu semuaa prim primip ipar araa (Winkjosastro,2005). 2. Ruptur Ruptur perine perineum um adalah adalah robek robekan an yang yang terjad terjadii pada pada perin perineum eum yang yang biasan biasanya ya disebabkan oleh trauma saat persalinan (Maemunah, ( Maemunah, 2005). 3. Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang  juga pada persalinan persalinan berikutnya (Prawirohardjo,2007). (Prawirohardjo,2007). B. Faktor-faktor yang mempengaruhi sehingga terjadi robekan

1. Faktor Predisposisi Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah faktor ibu, faktor janin, dan faktor persalinan pervaginam. Diantara faktor-faktor tersebut dapat diuraikan sebagai beriut : 1) Faktor Ibu a) Paritas Menuru Menurutt pandua panduan n Pusdi Pusdikna knakes kes 2003, 2003, parita paritass adala adalah h jumlah jumlah keham kehamila ilan n yang yang mampu menghasilkan janin hidup di luar rahim (lebih dari 28 minggu). Paritas menunjukkan jumlah kehamilan terdahulu yang telah mencapai batas viabilitas dan telah dilahirkan, tanpa mengingat jumlah anaknya (Oxorn, 2003). Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia paritas adalah keadaan kelahiran atau partus. Pada primipara robekan perineum hampir selalu terjadi dan tidak jarang berulang pada persalinan berikutnya (Sarwono, 2005). b) Meneran Secara fisiologis ibu akan merasakan dorongan untuk meneran bila pembukaan sudah sudah lengka lengkap p dan reflek reflek fergus ferguson on telah telah terjad terjadi. i. Ibu harus harus di dukung dukung untuk  untuk  menera meneran n dengan dengan benar benar pada pada saat saat ia merasa merasakan kan dorong dorongan an dan meman memang g ingin ingin mengejan mengejang g (Jhonson, (Jhonson, 2004). Ibu mungkin mungkin merasa merasa dapat dapat meneran meneran secara secara lebih lebih efek efekti tiff pada pada posi posisi si tert terten entu tu (JHP (JHPIE IEGO GO,, 2005 2005). ). Bebe Bebera rapa pa cara cara yang yang dapa dapatt dilakukan dalam memimpin ibu bersalin melakukan meneran untuk mencegah terjadinya ruptur perineum, diantaranya : -

Menganjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksi.

-

Tidak menganjurkan ibu untuk menahan nafas pada saat meneran.

-

Mungkin ibu akan merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, menarik lutut ke arah ibu, dan menempelkan dagu ke dada.

-

Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran. Tidak melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan ini dapat meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri.

-

Pencegahan ruptur perineum dapat dilakukan saat bayi dilahirkan terutama saat kelahiran kepala dan bahu.

2) Faktor Janin a) Berat Badan Bayi Baru lahir Makrosomia adalah berat janin pada waktu lahir lebih dari 4000 gram (Rayburn, 2001). Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko trauma persalinan melalui vagina seperti distosia bahu, kerusakan fleksus brakialis, patah tulang klavikula, dan kerusakan jaringan lunak pada ibu seperti laserasi jalan lahir dan robekan pada perineum (Rayburn, 2001). b) Presentasi Menurut kamus kedokteran, presentasi adalah letak hubungan sumbu memanjang  janin dengan sumbu memanjang panggul ibu (Dorland,1998). Presentasi digunakan untuk menentukan bagian yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Macam-macam presentasi dapat dibedakan menjadi presentasi muka, presentasi dahi, dan presentasi bokong. - Presentasi Muka Presentasi muka atau presentasi dahi letak janin memanjang, sikap extensi sempurna dengan diameter pada waktu masuk panggul atau diameter submento bregmatika sebesar 9,5 cm. Bagian terendahnya adalah bagian antara glabella dan dagu, sedang pada presentasi dahi bagian terendahnya antara glabella dan bregma (Oxorn, 2003). Sekitar 70% presentasi muka adalah dengan dagu di depan dan 30% posisi dagu di belakang. Keadaan yang menghambat masuknya kepala dalam sikap flexi dapat menjadi penyebab pesentasi muka. Sikap ekstensi memiliki hubungan dengan diproporsi

kepala panggul dan merupakan kombinasi yang serius, maka harus diperhitungkan kemungkinan panggul yang kecil atau kepala yang besar. Presentasi muka menyebabkan persalinan lebih lama dibanding presentasi kepala dengan UUK (Ubun-ubun Kecil) di depan, karena muka merupakan pembuka servik yang jelek  dan sikap ekstensi kurang menguntungkan.  Penundaan terjadi di pintu atas panggul, tetapi setelah persalinan lebih maju semuanya akan berjalan lancar. Ibu harus bekerja lebih keras, lebih merasakan nyeri, dan menderita lebih banyak laserasi dari pada kedudukan normal. Karena persalinan lebih lama dan rotasi yang sukar akan menyebabkan traumatik pada ibu maupun anaknya. - Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah sikap ekstensi sebagian (pertengahan), hal ini berlawanan dengan presentasi muka yang ekstensinya sempurna. Bagian terendahnya adalah daerah diantara margo orbitalis dengan bregma dengan penunjukknya

adalah

dahi.

Diameter

bagian

terendah

adalah

diameter

verticomentalis sebesar 13,5 cm, merupakan diameter antero posterior kepala  janin yang terpanjang (Oxorn, 2003). Presentasi dahi primer yang terjadi sebelum persalinan mulai jarang dijumpai, kebanyakan adalah skunder yakni terjadi setelah persalinan dimulai. Bersifat sementara dan kemudian kepala fleksi menjadi presentasi belakang kepala atau ekstensi menjadi presentasi muka. Proses lewatnya dahi melalui panggul lebih lambat, lebih berat, dan lebih traumatik pada ibu dibanding dengan presentasi lain. Robekan perineum tidak dapat dihindari dan dapat meluas atas sampai fornices vagina atau rektum, karena besarnya diameter yang harus melewati PBP (Pintu Bawah Panggul). - Presentasi Bokong Presentasi bokong memiliki letak memanjang dengan kelainan dalam polaritas. Panggul janin merupakan kutub bawah dengan penunjuknya adalah sacrum. Berdasarkan posisi janin, presentasi bokong dapat dibedakan menjadi empat macam yaitu presentasi bokong sempurna, presentasi bokong murni,

presentasi bokong kaki, dan presentasi bokong lutut (Oxorn, 2003). Kesulitan pada persalinan bokong adalah terdapat peningkatan resiko maternal. Manipulasi secara manual pada jalan lahir akan meningkatkan resiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan setelah coming head lewat servik yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptur uteri, laserasi serviks, ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan robekan perineum yang lebih dalam (Cunningham, 2005). 3) Faktor Persalinan Pervaginam a) Vakum ekstrasi Vakum ekstrasi adalah suatu tindakan bantuan persalinan, janin dilahirkan dengan ekstrasi menggunakan tekanan negatif dengan alat vacum yang dipasang di kepalanya (Mansjoer, 2002). Waktu yang diperlukan untuk pemasangan cup sampai dapat ditarik relatif lebih lama daripada forsep (lebih dari 10 menit). Cara ini tidak dapat dipakai untuk melahirkan anak dengan fetal distress (gawat janin). Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu adalah robekan pada serviks uteri dan robekan pada vagina dan ruptur perineum. (Oxorn, 2003). b) Ekstrasi Cunam/Forsep Ekstrasi Cunam/Forsep adalah suatu persalinan buatan, janin dilahirkan dengan cunam yang dipasang di kepala janin (Mansjoer, 2002). Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu karena tindakan ekstrasi forsep antara lain ruptur uteri, robekan portio, vagina, ruptur perineum, syok, perdarahan post partum, pecahnya varices vagina (Oxorn, 2003). c) Embriotomi Embriotomi adalah prosedur penyelesaian persalinan dengan jalan melakukan pengurangan volume atau merubah struktur organ tertentu pada bayi dengan tujuan untuk memberi peluang yang lebih besar untuk melahirkan keseluruhan tubuh bayi tersebut (Syaifudin, 2002). Komplikasi yang mungkin terjadi atara lain perlukaan vagina, perlukaan vulva, ruptur perineum yang luas bila perforator meleset karena tidak ditekan tegak lurus pada kepala janin atau karena tulang

yang terlepas saat sendok tidak dipasang pada muka janin, serta cedera saluran kemih/cerna, atonia uteri dan infeksi ( Mansjoer, 2002). d) Persalinan Presipitatus Persalinan presipitatus adalah persalinan yang berlangsung sangat cepat, berlangsung kurang dari 3 jam, dapat disebabkan oleh abnormalitas kontraksi uterus dan rahim yang terlau kuat, atau pada keadaan yang sangat jarang dijumpai, tidak adanya rasa nyeri pada saat his sehingga ibu tidak menyadari adanya proses persalinan yang sangat kuat (Cunningham, 2005). Sehingga sering petugas belum siap untuk menolong persalinan dan ibu mengejan kuat tidak terkontrol, kepala  janin terjadi defleksi terlalu cepat. Keadaan ini akan memperbesar kemungkinan ruptur perineum (Mochtar, 1998). Menurut buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2008) laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. 4) Faktor Penolong Persalinan Penolong persalinan adalah seseorang yang mampu dan berwenang dalam memberikan asuhan persalinan. Pimpinan persalinan yang salah merupakan salah satu penyebab terjadinya ruptur perineum, sehingga sangat diperlukan kerjasama dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi. C. Klasifikasi Ruptur Perineum

Menurut buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2008), derajat ruptur perineum dapat dibagi menjadi empat derajat, yaitu : 1. Ruptur perineum derajat satu, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah : a) Mukosa Vagina b) Komisura posterior c) Kulit perineum 2. Ruptur perineum derajat dua, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah : a) Mukosa Vagina b) Komisura posterior c) Kulit perineum

d) Otot perineum 3.

Ruptur perineum derajat tiga, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah : a) Sebagaimana ruptur derajat dua b) Otot sfingter ani

4. Ruptur perineum derajat empat, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :  a) Sebagaimana ruptur derajat tiga  b) Dinding depan rectum D. Tanda dan Gejala Ruptur Perineum

Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir (Depkes RI, 2004). Tanda-tanda yang mengancam terjadinya robekan perineum antara lain : 1

1.

Kulit perineum mulai melebar dan tegang.

2

2,

Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap.

3

3.

Ada perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi robekan

pada mukosa vagina. 4

4.

Bila kulit perineum pada garis tengah mulai robek, di antara fourchette

dan sfingter ani. E. Penanganan Ruptur Perineum

Penanganan ruptur perineum diantaranya dapat dilakukan dengan cara melakukan penjahitan luka lapis demi lapis, dan memperhatikan jangan sampai terjadi ruang kosong terbuka kearah vagina yang biasanya dapat dimasuki bekuanbekuan darah yang akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka. Selain itu dapat dilakukan dengan cara memberikan antibiotik yang cukup (Moctar, 1998). Prinsip yang harus diperhatikan dalam menangani ruptur perineum adalah : 1. Bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, segera memeriksa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap. 2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir, selanjutnya dilakukan penjahitan. Prinsip melakukan jahitan pada robekan perineum :

a) Reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan sebelah dalam/proksimal ke arah luar/distal. Jahitan dilakukan lapis demi lapis, dari lapis dalam kemudian lapis luar. b) Robekan perineum tingkat I : tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik, namun jika terjadi perdarahan segera dijahit dengan menggunakan benang catgut secara jelujur atau dengan cara angka delapan. c) Robekan perineum tingkat II : untuk laserasi derajat I atau II jika ditemukan robekan tidak rata atau bergerigi harus diratakan terlebih dahulu sebelum dilakukan penjahitan. Pertama otot dijahit dengan catgut kemudian selaput lendir. Vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur. d) Robekan perineum tingkat III : penjahitan yang pertama pada dinding depan rektum yang robek, kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik sehingga bertemu kembali. e) Robekan perineum tingkat IV : ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah karena robekan diklem dengan klem pean lurus, kemudian dijahit antara 2-3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat I. F. Meminimalkan Derajat Ruptur Perineum

Menurut Mochtar (1998) persalinan yang salah merupakan salah satu sebab terjadinya ruptur perineum. Menurut Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2008) kerjasama dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau meminimalkan robekan pada perineum. Cara-cara yang dianjurkan untuk  meminimalkan

terjadinya

ruptur

perineum

diantaranya

adalah

Saat kepala membuka vulva (5-6 cm), penolong meletakkan kain yang bersih dan

kering yang dilipat sepertiganya di bawah bokong ibu dan

menyiapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu, untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir.

2. Melindungi perineum dengan satu tangan dengan kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan empat jari tangan pada sisi yang lain pada belakang kepala bayi. 3. Menahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum. 4. Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi secara bertahap dengan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum. G. Bahaya dan Komplikasi Ruptur Perineum

1. Perdarahan pada ruptur perineum dapat menjadi hebat khususnya pada ruptur derajat dua dan tiga atau jika ruptur meluas ke samping atau naik ke vulva mengenai clitoris. 2. Laserasi perineum dapat dengan mudah terkontaminasi feses karena dekat dengan anus. Infeksi juga dapat menjadi sebab luka tidak segera menyatu sehingga timbul  jaringan parut. F. Perawatan Ruptur Perineum Perawatan khususnya perineum

mengurangi

rasa

ketidaknyamanan,

bagi

wanita

kebersihan,

setelah

mencegah

melahirkan infeksi

dan

meningkatkan penyembuhan. Prinsip-prinsip dasarnya adalah sebagai berikut : 1. Mencegah kontaminasi dari rektum

2. Menangani dengan lembut pada jaringan yang terkena trauma. 3. Membersihkan semua keluaran yang menjadi sumber bakteri dan bau. Dengan menerapkan prinsip ini, prosedur yang di sarankan pada ibu adalah : 1. Mencuci tangan. 2. Buang pembalut yang telah penuh dengan gerakan ke bawah mengarah ke rektum dan letakkan pembalut tersebut ke dalam kantong plastik. 3. Berkemih dan BAB ke toilet 4. Cuci tangan. a. Persiapan alat dan bahan 1. Satu pasang handscoen

2. Gaas Steril 3. Kom berisi bethadine 4. Kapas Savlon 5. Nerbeken b. Cara Kerja a) Vulva Hygiene a) Membantu ibu untuk mengambil posisi litotomi b) Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air yang bersih yang mengalir. c) Pakai sarung tangan disenfeksi tinggi atau steril. d)

Dengan menggunakan 1 kapas savlon, oleskan dari atas ke bawah pada labia minora (dimulai dari bagian yang terjauh dari petugas). Terakhir oleskan 1 kapas savlon dari bagian sampai ke bawah vulva 1 kali.

b) Vagina toilet a) Gulungkan gaas bethadin pada jari telunjuk dan jari tengah, kemudian oleskan ke dalam vagina dengan memutar 360 derajat. b) Kompres bethadine G. Proses Manajemen Asuhan Kebidanan

1.

Pengertian Manajemen Kebidanan Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang di gunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengkajian, analisa data, diagnosis kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

a. Tahapan dalam Manajemen Kebidanan Menurut Varney (2008) proses manajemen kebidanan dalam tujuh langkah yang pada waktu tertentu dapat diperluas dan diperbaharui. Hal ini mulai dengan pengumpulan data dasar dan di akhiri dengan evaluasi. Tujuh langkah itu adalah : a) Langkah I : Identifikasi dan analisa Data Identifikasi dan analisa data (pengkajian) pengumpulan data untuk menialai kondisi klien. Yang termasuk data dasar adalah riwayat kesehatan klien, pemeriksaan panggul, pemeriksaan fisik, serta catatan tentang kesehatan yang lalu dan sekarang serta hasil pemeriksaan laboratorium. b) Langkah II : Merumuskan Diagnosa/Masalah Aktual

Mengidentifikasi data secara spesifik ke dalam suatu rumusan diagnosa kebidanan dan masalah. Kata diagnosa dan masalah digunakan kedua-duanya dan mempunyai pengertian yang berbeda-beda. Problem klien menguraikan keadaan yang ia rasakan, sedangkan diagnosa lebih sering di definisikan oleh bidan yang di fokuskan pada apa yang di alami oleh klien. c) Langkah III : Identifikasi Diagnosa/ Masalah potensial Dari kumpulan masalah dan diagnosa, identifikasi faktor-faktor potensial yang memerlukan antisipasi segera tindakan pencegahan jika memungkinkan atau waspada sambil menunggu dan mempersiapkan pelayanan untuk segala sesuatu yang mungkin terjadi.. d) Langkah IV : Perlunya Tindakan Segera/ Kolaborasi Proses manajemen kebidanan dilakukan secara terus menerus selama klien dalam perawatan bidan. Proses terus menerus ini menghasilkan data baru segera di nilai. Data yang muncul dapat menggambarkan suatu keadaan darurat di mana bidan harus segera bertindak untuk menyelamatkan klien. e) Langkah V : Rencana Asuhan Kebidanan Dikembangkan berdasarkan intervensi saat sekarang dan antisipasi diagnosa dan problem serta meliputi data-data tambahan setelah data dasar. Rencana tindakan komprehensif bukan hanya meliputi kondisi klien serta konseling, bila perlu mengenai ekonomi, agama, budya, ataupun masalah psikologis. f) Langkah IV: Implementasi Asuhan Kebidanan Implementasi dapat dikerjakan keseluruhan oleh bidan ataupun bekerja sama dengan tim kesehatan lain. Bidan harus melakukan implementasi yang efisien dan akan mengurabgi waktu perawatn dan biaya perwatan serta akan meningkatkan kualitas pelayanan kebidanan klien. g) Langkah VII: mengetahui sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan kepada klien. Pada tahap evaluasi ini bidan harus melakukan pengamatan dan obsevasi terhadap masalah di atasi seluruhnya, sebagian telahdipecahkan atau mungkin timbul masalah baru.Pada prinsipnya tahapan evaluasi adalah pengkajian kembali terhadap klien untuk menjawabpertanyaan seberapa jauh tercapainya rencana yang dilakukan.

b. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Menurut Simatupang E.J (2006), metode empat pendokumentasian yang di sebut soap ini dijadikan proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk  mendokumentasikan hasil klien dalam rekaman medis klien sebagai catatan perkembangan kemajuan yaitu: a) Subjektif (S) Apa yang dikatakan, disampaikan, dikeluhkan oleh bidan b) Objektif (O) Apa yang dilihat dan di raba, dirasakan oleh bidan saat melakukan pemeriksaan, serta pemeriksaan laboratorium. c) Assesment (A) Kesimpulan apa yang di buat berdasarkan data subjektif dan objektif sebagai hasil pengambilan keputusan klinis terhadap klien tersebut. d) Planning (P) Apa yang dilakukan berdasarkan hasil kesimpulan dan evaluasi terhadap keputusan klinis yang diambil dalam rangka mengatasi masalah klinis klien atau memenuhi kebutuhan klien.

BAB III STUDI KASUS ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI PADA NY. “A” DENGAN LUKA PERINEUM DERAJAT III DI RUMAH SAKIT AJAPPANGE KAB. SOPPENG TANGGAL 06 JULI 2012

Nomor register

: 21 45 46

Tanggal masuk

: 06 Juli 2012

Pukul : 00 : 30 Wita

Tanggal partus

: 06 Juli 2012

Pukul : 04 : 50 Wita

Tanggal pengkajian

: 06 Juli 2012

Pukul : 15 : 00 Wita

Langkah 1. Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Istri/Suami  

Nama

: Ny. “A”

/ Tn. “B”

 

Umur

: 20 tahun

/ 24 tahun

Nikah/Lamanya

: 1 kali

/ 2 tahun

Suku

: Bugis

/ Bugis

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: Sma

/ S1

Pekerjaan

: URT

/ Guru

Alamat

: Jalan Bila Selatan

 

B. Data biologis/fisiologis a. Keluhan Utama Ibu merasa nyeri pada bekas luka jahitan b. Riwayat keluhan utama 1) Nyeri di rasakan setelah melahirkan pada tanggal 06 Juli 2011, pukul 04:50 wita. 2) Sifat Keeluhan di rasakan lebih berat jika ibu terlalu banyak bergerak. 3) Ibu berusaha mengatasi nyeri perineum dengan beristirahat baring di tempat tidur 4)

Keluhan lain yang dirasakan ibu yaitu nyeri pada perut bagian bawah sejak  melahirkan.

c. Riwayat kesehatan lalu 1) Ibu tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, malaria, dan TBC 2) Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu 3) Tidak ada riwayat penyakit keturunan C. Riwayat Obstetri 1) G1 P0 A0 2) Riwayat Haid a) Menarche umur 14 tahun b) Siklus haid

± 28

c) Lamanya 6 hari

hari

d) Ibu tidak pernah merasakan adanya keluhan saat haid D. Riwayat Ginekologi 1. Tidak pernah menderita tumor rahim/ginekologi. 2. Tidak pernah di operasi ginekologi. E. Riwayat kehamilan sekarang 1. HPHT

: 05 Oktober 2011

2. HTP

: 12 Juli 2012

3. ANC : 5x selama hamil, di BPS 4. Ibu telah mendapat imunisasi TT selama hamil sebanyak 2x di BPS TT1 : 05 Januari 2012 TT2 : 14 Maret 2012 5. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit serius. F. Riwayat Persalinan ( Di tinjau Ulang proses persalinan/ medical record) 1. Kala 1 a. Lamanya ± 9 jam 30 menit. b. Masuk Rumah Sakit 06 Juli 2012 Pukul 00:30 wita. c. Sakit perut tembus ke belakang di sertai pengeluaran lendir dan darah di rasakan sejak jam 19:00 wita. d. Pikul 04:25 Wita pembukaan lengkap (10 cm). 2. Kala II a. Lamanya ± 25 menit. b. Melahirkan tanggal 06 Juli 2012 pukul 04:50 wita. c.

Persalinan spontan, lahir bayi laki-laki, presentasi belakang kepala,segera menangis, BBL 3300 gr, PB 47 cm, A/S : 8/10, Anus (+).

3. Kala III : a. Lamanya

± 13

menit

b. Jam 04:55 Wita, plasenta lahir lengkap. c. Perdarahan ± 150 cc d. Ruptur perineum tingkat 3 4. Kala IV (kala pengawasan) a. Kontraksi uterus baik.

b. Tinggi Fundus Uterus 1 jari bawah pusat c. Tanda-tanda vital: 1) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Nadi

: 84 x/menit

3) Pernafasan

: 24 x/menit

4) Suhu

: 36,5 °C

G. Riwayat Keluarga Berencana Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB. H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar 1. Kebutuhan nutrisi a) Pola makan

: Nasi, Sayur dan lauk  

b) Frekuensi Makan

: 3 kali sehari

c) Nafsu Makan

: 3 kali sehari

d) Minum

: 6-8 gelas/ hari

2. Pola kebutuhan eliminasi a. Pola kebiasaan sebelum post partum a) BAK : 3-4x sehari b)

BAB : 1x sehari

b. Pola selama post partum a) BAK : 3-4x sehari b) BAB : 1x sehari 3. Personal hygiene a. Kebiasaan sebelum post partum a) Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi b)

Gosok gigi 2x sehari

c) Keramas 3x seminggu d)

Ganti pakaian 2x sehari

b. Kebiasaan selama post partum a) Mandi 2x sehari b) Gosok gigi 2x sehari c) Keramas 1x sehari

d) Ganti pakaian 2x sehari e) Ganti pembalut 2-3x sehari atau tiap kali penuh

4. Pola istirahat Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada luka perineum dan ibu istrahat baring. I.

Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual

1. Suami dan keluarga sangat senag dan bahagia dengan kelahiran bayinya. 2. Suami dan keluarga menyambut dengan bahagia kelahiran sang bayi dan berharap ibu dan bayinya sehat. 3. Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan dan lingkungannya. 4. Hubungan ibu, suami, dan keluarga sangat harmonis. 5. Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya sehat 6. Ibu bersyukur atas anugerah Tuhan dengan kelahiran bayinya dan berdoa agar kelak bayinya jadi anak yang soleh. J. Pemeriksaan Umum dan Fisik  a. Pemeriksaan umum 1) Keadaan umum baik

: Klien masih nampak lemah

2) Kesadaran komposmentis

: Composmentris

3) Tanda-Tanda Vital

:

a) Tekanan darah : 110/80 mmHg b) Nadi c) Pernafasan d) Suhu

: 84x/mnt : 24 x/ menit : 36,5ºC

b. Pemeriksaan Fisik  1) Kepala a) Inspeksi : kulit kepala dan rambut bersih, ikal dan tidak mudah rontok  b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 2) Muka/Wajah a) Inspeksi : ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak, pucat, dan tidak ada cloasma.

b) Palpasi : tidak oedema pada wajah. 3) Mata Inspeksi : Konjungtiva pucat dan skelera putih 4) Hidung a) Inspeksi : tidak ada sekret b) Palpasi : tidak ada polip 5) Mulut dan gigi Inspeksi : a) Bibir : lembab b) Gusi : warna merah muda, tidak ada oedema dan perdarahan. c) Gigi : bersih dan tidak ada caries. d) Lidah : Bersih 6) Telinga Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan fungsi pendengaran. 7) Leher Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan ven jugularis 8) Dada a) Inspeksi : pola pernafasan normal, payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hyperpigmentasi pada areola mammae. b) Palpasi : tidak ada benjolan, kolostrum ada jika areola di pencet. 9) Abdomen a) Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi terdapat striae livida dan linea nigra. b) Palpasi : tinggi fundus uteri setinggi pusat, uterus teraba keras dan bulat. 10) Genetalia a) Inspeksi : Tidak ada varises, luka masih basah, tampak jahitan jelujur pada perineum dan pengeluaran lochia rubra. b) Palpasi : nyeri tekan pada perineum dan tidak ada oedema. 11) Anus Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda haemoroid 12) Ekstremitas a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak varices

b) Palpasi : Tidak ada oedema c) Perkusi : Refleks patella positif kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa

: Post partum hari pertama

Masalah Aktual

: Nyeri pada daerah perineum

a. Data subjektif: 1. Melahirkan tanggal 06 Juli 2012 Pukul 04:50 Wita. 2. Ibu mengatakan ada jahitan pada perenium. 3. Ibu mengeluh nyeri bila duduk dan berjalan. b. Data objektif: 1. Nampak luka jahitan perineum tingkat III masih basah 2. Ibu nampak kesakitan bila bergerak  3. TFU 1 jari di bawah pusat 4. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar 5. Pengeluaran lochia rubra Analisa dan interpretasi data a. Adanya luka mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan pembuluh darah dan serabut saraf yang ada di sekitar luka , sehingga impuls di bawah ke sistem saraf  sentral melalui saraf asendens. Bila informasi ini sudah di sampaikan ke cortex serebri maka seseorang akan merasa nyeri (Sumber: Sipnopsis obsteri oleh  Rustam Mochtar. Hal 116)

b. Setelah bayi lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari bawah pusat.Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali normal yaitu P= 8cm, L=5cm, B= 60( Sumber: Asuhan kebidanan nifas, oleh Eny Retna  Ambarwati. Hal.73-74)

c. Lochia adalah cairan yang berasal dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Pada hari 1-3 (luchia rubra) berisi darah segar dan sisa selaput ketubanSel-sel desidua, verniks cascosa lanugo dan mekanium( Sumber: Asuhan kebidanan nifas, oleh Eny Retna Ambarwati. Hsl 77-78)

Masalah aktual

: Nyeri pada perut bagian bawah

Data Subjektif

: Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

Data Objektif

:

1. TFU: 1 jari dibawah pusat 2. Kontraksi uterus: baik teraba keras dan bundar 3. Pengeluaran lochia rubra merah ketuaan Analisa dan interpretasi data a. Setelah melahirkan uterus berkontraksi sehingga menjadi keras. Pembuluhpembuluh darah yang berada di antara anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini menghentikan pendarahan (Sumber: perawatan kebidanan oleh cristina S.  Ibrahim hal 16-17)

b. Setelah bayi lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari bawah pusat.Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali normal yaitu P= 8cm, L=5cm, B= 60( Sumber: Asuhan kebidanan nifas, oleh Eny Retna  Ambarwati. Hal.73-74). Langkah III. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial

Potensial terjadinya infeksi luka perineum

-

Diagnosa

: post partum hari pertama dengan nyeri luka perenium derajat III

DS

: - Ibu mengeluh nyeri bila duduk dan berjalan

Ada pengeluaran darah dari jalan lahir DO

: - Terdapat jahitan pada perineum masih basah

- Ibu tampak kesakitan bila bergerak dan berjalan. Analisa dan interpretasi data a. Luka persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh, sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. (Sumber: ide bagus Gede Manuaba, Ilmu kebidanan, Penyayat kandungan dan KB untu k Dik.Bidan hal.313)

b.

Pada daerah vulva perineum merupakantempat yang lembab dan tempat berkembang biaknya mikroorganisme karena adanya pengeluaran lochia sehingga kuman bisa masuk sampai ke endometrium sebab oustium internum masih terbuka apalagi ada luka yang memudahkan kuman patogen masuk yang dapat menimbulkan infeksi (Wiknjosastro,2005).

Langkah IV. Tindakan segera/kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemberian obat Langkah V. Rencana tindakan

Post partum hari pertama dengan masalah nyeri pada luka perineum tingkat III 1. Tujuan: a. Post partum hari 1 berlangsung normal b. Ibu dapat beradaptsi dengan nyeri perineum 2. Kriteria: KU ibu baik  a. Involutio uterus berjalan normal b. TTV dalam batas normal a) TD : 110/80 mmHg b) P

: 24x/ mnt

c)

: 84x / mnt

N

d) S

: 36,5ºC

c. TFU berkurang 1cm setiap hari d. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar e. Pengeluaran lochia berubah seiring waktu dan proses perawatan f.

Ibu tidak meringis bila bergerak 

g. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti: a) Color (panas) b) Rubur(merah) c) Dolor (nyeri) d) Tuinor (pembengkakan) e) Funcio leansa (kerusakan pada jaringan) 3. Intervensi a. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu Rasional: Dengan mengobservasi tanda-tanda vital setiap hari dapat diketahui keadaan umum ibu karena tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk  mengetahui keadaan umum ibu. b. Lakukan perawatan dan kebersihan payudara

Rasional : Dengan melakukan perawatan dan kebersihan payudara diharapkan ibu dapat mengerti manfaat perawatan dan kebersihan payudara yang dilakukan serta mau melakukannya sendiri. c. Observasi involusio uteri setiap hari Rasional : Dengan mengobservasi involusio uteri setiap hari dapat diketahui bahwa proses involusio berjalan normal di mana TFU mengalami penurunan 1 cm per harinya dan uterus teraba bulat dan keras. d. Observasi pengeluaran lochia Rasional

: Adanya perubahan warna, bau, banyaknya dan perpanjangan lochia

merupakan tanda terjadinya infeksi yang di sebabkan involusio yang kurang baik. e. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan Rasional

: dengan mengetahui penyebab nyeri atas penjelasan yang diberikan

ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan keadaannya sehingga dapat mengurangi kecemasan ibu f. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini Rasional : Dengan mobilisasi akan mempercepat proses involusio dan sirkulasi darah ke jaringan. g. Beri healt education (HE) pada ibu tentang: 1) Gizi Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi, cukup protein, vitamin, kalori, minum ± 8 gelas sehari Rasional : dengan makan makanan yang bergizi proses pemulihan dapat berlangsungdengan cepat dan stamina tubuh terjagab. 2) Personal Hygiene Anjurkan ibu untuk sering menjaga kebersihan dirinya dengan menjaga kebersihan dirinya dengan mandi paling tidak 2x sehari dan mengganti pakaian. Rasional : dengan mengajarkan pada pasien tentang personal Hygiene dapat mencegah masuknya penyakit karena pasien selalu menjaga kebersiahan dirinya. 3) Vulva Hygiene   Ajarkan ibu untuk melakukan vulva hygiene untuk kebersihan perineum dan vulva

Rasional : dengan melakukan vulva hygiene dapat mencegah terjadinya terjadinya infeksi vulva perineum serta untuk penyembuhan luka perineum. 4) Istirahat Anjurkan pada pasien untuk istirahat siang minimal 2 jam, malam 7-8 jam Rasional : Dengan istirahat dapat membantu memulihkan kondisi tubuh setelah menghadapi persalinan h. Anjurkan ibu sesering mungkin menyusui bayinya Rasional

: ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi untuk bayi serta ASI

merangsang terbentuknya oksitosin yang mempengaruhi proses involusio, sehingga akan berlangsung cepat i. Jelaskan penyebab nyeri Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat memahami dan mengerti timbulnya nyeri yang dirasakan.  j.

Ajarkan ibu untuk perawatan payudara Rasional

: perawatan payudara yang benar dan teratur akan memperlancar dan

meningkatkan produktifitas ASI k. Bantu ibu untuk mobilisasi dini Rasional

:

mobilisasi

dini

mempercepat

proses involusio

dan

juga

memperlancar sirkulasi darah ke jaringan sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan l. Penatalaksanaan pemberian obat Amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg Rasional

: amoxicillin sebagai antibiotik dapat membunuh kuman penyebab

infeksi dan asam mefenamat sebagai analgetik dapat mengurangi rasa sakit. m. Observasi tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan), rubor (kemerahan), dolor (nyeri), color (panas), funcio leansa (kerusakan pada jaringan). Rasional : dengan mengetahui tanda-tanda infeksi, dapat mencegah terjadinay infeksi.

Langkah VI. Implementasi

Tanggal 06 Juli 2011 jam 16.00

1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu a. Tekanan darah: 110/80 mmHg b. Nadi

: 84 x/ Menit

c. Pernafasan

: 24x/ Menit

d. Suhu

: 36,5 oC

2. Lakukan perawatan dan kebersihan payudara 3. Mengobservasi proses involusio uteri setiap hari 4. Mengobservasi pengeluaran lochia setiap hari 5. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan yaitu nyeri ruptur perineum disebabkan karena terputusnya kontinuitas jaringan otot, kulit dan serabut akibat dari regangan otot perineum yang berlebihan saat kepala melewati jalan lahir. Dengan adanya luka ini maka dapat merangsang ujung-ujung syaraf sehingga timbullah rasa nyeri dan ibu bisa mengerti. 6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini 7. Memberi healt education (HE) pada ibu tentang: a)

Personal Hygiene yaitu mengganti pakaian dalam jika basah atau sesudah BAB/BAK.

b) Cara menyusui yang baik dan benar. 8. Penatalaksanaan pemberian obat amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg 9.

Mengobservasi

tanda-tanda infeksi

seperti: tuinor(pembengkakan),

rubor

(kemerahan), dolor (nyeri), color (panas), funcio leansa (kerusakan pada jaringan).

Langkah VII. Evaluasi

Tanggal 06 Juli 2011 Pukul16:00 Wita 1. Post partum hari I berjalan normal di tandai dengan: a) Keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital dalam batas normal : 1) TD: 110/80mmHg 2) P : 24/mnt 3) N : 84/mnt 4) S : 36,5ºC

b) Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar. c) Pengeluaran lochia rubra d) Nyeri daerah prineum sudah berkurang ditandai dengan: e) Luka jahitan mulai baik. f) Tidak tanda-tanda infeksi seperti panas, merah, nyeri, bengkak dan kerusakan pada jaringan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.A DENGAN LUKA PERINEUM DERAJAT III DI RUMAH SAKIT AJAPPANGE KAB. SOPPENG TANGGAL 06 JULI 2012

Nomor register

: 21 45 46

Tanggal masuk

: 06 Juli 2012

Pukul : 00 : 30 Wita

Tanggal partus

: 06 Juli 2012

Pukul : 04 : 50 Wita

Tanggal pengkajian

: 06 Juli 2012

Pukul : 15 : 00 Wita

Identitas Istri/Suami

Nama

: Ny. “A”

/ Tn. “B”

Umur

: 20 tahun

/ 24 tahun

Nikah/Lamanya

: 1 kali

/ 2 tahun

Suku

: Bugis

/ Bugis

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: Sma

/ S1

Pekerjaan

: URT

/ Guru

Alamat

: Jalan Bila Selatan

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 06 Juli 2012 jam 04. 50 Wita. 2. Ibu merasa nyeri pada perineum terutama bila bergerak, duduk, dan berjalan 3.

Ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

4. Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah 5. ASI belum lancar. 6. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu masih nampak lemah

2. Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak. 3. Kontraksi uterus ibu teraba keras dan bulat. 4. Tinggi Fundus Uterus 1 jari bawah pusat. 5. Pengeluaran lochia rubra 6. Nyeri tekan pada perineum 7. Tanda-tanda Vital : a) Tekanan darah : 110/80 mmHg b) Nadi

: 84 x/ menit

c) Pernafasan d) Suhu

: 24 x/menit

: 36,5 oC

ASSESMENT (A) Post partum hari III dengan ruptur perineum tingkat III, potensial terjadi infeksi.

PLANNING (P) Tanggal 06 Juli 2011 jam 16.00 Wita 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu: a. Tekanan darah : 110/80 mmHg b. Nadi

: 84 x/ menit

c. Pernafasan d. Suhu

: 21 x/menit

: 36.5 0C

2. Melakukan perawatan dan kebersihan payudara 3. Mengobservasi proses involusio uterus setiap hari. 4. Mengobservasi pengeluaran lochia setiap hari. 5. Melakukan vulva hygiene dan vagina toilet. 6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini. 7. Menjelaskan penyebab nyeri 8. Memberikan healt education (HE): a. Cara menyusui yang benar dan baik. b. Pentingnya menyusui sesering mungkin dan manfaat ASI 9. Penatalaksanaan pemberian obat Amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg.

10.

Mengobservasi

tanda-tanda

infeksi

seperti:

tuinor(pembengkakan),

rubor(kemerahan), dolor(nyeri), color(panas), funcio leansa(kerusakan pada  jaringan).

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Kami dapat menyimpulkan bahwa perlukaan pada jalan lahir, sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara. Baik itu berupa robekan perinium, robekan serviks atau rupture uteri. Hal ini dapat diatasi apabila seorang tenaga kesehatan dapat mengelolanya dengan baik. B. Saran 1. Bagi Mahasiswa Mahasiswa diharapkan agar dapat mengerti tentang robekan jalan lahir sampai dengan bagaimana manifestasi klinik dan penatalaksanaan medisnya, menerapkan konsep asuhan kebidanan kepada klien dengan perlukaan jalan lahir. 2. Bagi Tenaga Kesehatan Diharapakan mampu mengerti tentang robekan jalan lahir dan dapat memberikan pelayanan yang terbaik bagi klien serta mampu memberikan asuhan secara komprehensif 

DAFTAR PUSTAKA http://aznhysoppenk.blogspot.com/2012/05/askeb-luka-perineum-derajat-iiiakbid.html Manuaba I.B.G, 2010, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. EGC : Jakarta Mochtar,Rustam. 2005. SinopsisObstetri Fisiologi dan Patologi. EGC: Jakarta. Salmah.2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. EGC: Jakarta Sumarah. 2008. Perawatan Ibu Bersalin. Fitramaya: Yogyakarta

Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan . Jakarta : Yayasan Bina PustakaSarwono Prawirohardjo Varney, Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi I. EGC : Jakarta. Wiknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan . Jakarta : Yayasan Bina Pustaka http://harlindalinda.blogspot.co.id/2012/11/makalah-ruptur-perineum-askeb.html