Makalah Perkembangan Visus Pada Anak

BAB II PERKEMBANGAN VISUS PADA ANAK

2.3. Perkembangan Dimensi Bola mata Mata secara normal mengalami perkembangan anatomi dan fisiologi mulai dari masa embriologi hingga masa kanak-kanak. Sebagian besar pertumbuhan bola mata terjadi pada tahun pertama kehidupan. Perubahan panjang aksial bola mata terjadi dalam tiga fase. Fase pertama terjadi pada enam bulan pertama kehidupan dimana panjang aksial bola mata bertambah hingga sekitar 4 mm. Selama fase kedua (usia 2-5 tahun) dan fase ketiga (usia 5-13 tahun), pertumbuhan melambat, sekitar 1 mm untuk masingmasing fase.

Kornea juga mengalami pertumbuhan cepat pada beberapa bulan pertama kehidupan. Perubahan nilai pada keratometri pada tahun 1 adalah 52 D saat lahir, mulai mendatar menjadi 46 D pada 6 bulan, dan mencapai kekuatan 42-44D saat usia 12 tahun dan menetap hingga dewasa. Diameter horizontal kornea pada bayi baru lahir adalah sekitar 9.5-10.5, dan meningkat hingga 12 mm pada dewasa dimana sebagian besar terjadi pada tahun pertama kehidupan. Kekuatan lensa berkurang secara drastis pada beberapa tahun pertama kehidupan, hal ini menjadi faktor penting sebagai pertimbangan pemasangan lensa intraokular (IOL) pada anak post operasi ekstraksi katarak. Kekuatan refraksi mata berubah sejalan dengan pertambahan panjang aksial bola mata, kornea dan lensa yang

semakin mendatar (berkurang kecembungannya). Ketika lahir, mata neonatus lebih hiperopia dan sedikit meningkat hingga usia 7 tahun, kemudian akan mengalami pergeseran ke myopia hingga mencapai ukuran bolamata dewasa, biasanya dicapai pada usia 16 tahun.Perubahan refraksi dapat bervariasi secara luas, tapi apabila myopia timbul sebelum umur 10 tahun, maka resiko myopia progresif atau myopia > 6 D akan lebih tinggi. Pada bayi baru lahir astigmat oblik biasa sering dijumpai dan biasanya dapat menghilang. Istilah emetropisasi mengacu pada proses perkembangan bola mata dimana kekuatan refraksi segmen anterior dan panjang aksial bola mata mencapai kondisi yang emetrop. Hilangnya astigmat dan hiperopia pada anak setelah usia 6-8 tahun merupakan proses emetropisasi.

2.1 Refractive Developmentand Emmetropization Human infants are typically hyperopic at birth, with an average axial length of almost 17 mm, corneal power of 50−55 diopters, and crystalline lens power of 34 diopters; however, the range of resulting refractive error in the infant eye is significant, typically ranging from low myopic to moderate hyperopic errors, with or without astigmatism. The majority of ocular growth occurs during the first 18−24 months of life, manifested by both corneal flattening and axial elongation, and resulting in a shift from hyperopia toward emmetropia. Emmetropization continues after 2 years of age, albeit at a slower pace, such that most eyes are nearly emmetropic by 6−8 years of age. In some children, emmetropization fails and results in significant hyperopia, while in others emmetropia is overshot and myopia is the result. It appears that emmetropization is guided by genetics but is modified by environmental influences. Support for genetically guided processes comes from fraternal and identical twin cohort studies, as well as from differences in refractive errors observed in prevalence studies of pediatric populations in different countries. Direct comparison of these prevalence studies is complicated by differences in methodology and definitions, but still, general patterns have emerged. It appears that there is a bias toward myopia in eastern Asian populations, particularly among the urban Chinese (as high as 75% in some studies).

In comparison, Chilean children have an increased prevalence (14.5%) of significant hyperopia. Austra lian children of Caucasian origin also seem to have an increased prevalence of hyperopia, though not as dramatic as demonstrated in the Chilean study. In addition to hyperopia or myopia, certain populations seem to have an increased prevalence of astigmatism significant enough to cause ametropic amblyopia [1]. Genetic biases are further supported by studies that demonstrate a predictive effect of parental myopia upon the development of myopia in their offspring. The COMET study reported that children who developed high myopia during 7 years of post-study followup were younger and had more myopia at baseline. Children who developed high myopia were also more likely to have two myopic parents [2]. Studies of environmental influences on the devel opment of refractive errors have primarily focused on the development of myopia, and some of the potential aggravating factors identified include sustained near work, accommodative variability, accommodative lag, and decreased time spent outdoors [3]. Urban environment [4] and increased night-time ambient lighting [5] may also have an effect on the development of myopia. In one recent report [6], parental cigarette smoking was associated with less prevalent myopia and a more hyperopic mean refraction with both prenatal and childhood exposure to tobacco smoke. Thus, the eventual refractive state of the eye depends upon both genetic and environmental influences. In addition, certain ocular and systemic disorders are commonly associated with ametropia (Table 2.1).

2.2.2 Akomodasi pada Anak Akomodasi muncul saat lahir tetapi belum akurat hingga usia 4 bulan. Pada

mata anak – anak, sudah sewajarnya bahwa objek yang dekat bisa difokuskan ke retina dengan akomodasi. Pasien anak - anak jarang dicurigai mengalami disfungsi akomodasi, walaupun kemungkinan karena dokter mata jarang memikirkan untuk menilai akomodasi pada pasien anak. Kebanyakan dokter mata menilai amplitude akomodasi dengan metode gradient tradisional (lensa minus) atau stimulus (titik dekat) dan membatasi uji tersebut kepada dewasa dan anak dengan usia lebih tua. Semakin diketahui bahwa anak – anak tertentu dengan resiko insufisiensi akomodasi; lebih dari setengah anak dengan trisomi 21 dan serebral palsi mengalami

insufisiensi akomodasi. Anak – anak yang mengkonsumsi baclofen untuk kandung kemih dan spastic musculoskeletal juga bisa mengalami masalah yang serupa, dan insufisiensi akomodasi farmakologik serung diikuti dengan midriasis. Obat – obatan lainnya juga bisa mengakibatkan insufisiensi akomodatif. Insufisiensi akomodasi monocular juga bisa ditemukan pada beberapa mata dengan ambliopia dan membutuhkan suatu tambahan untuk membantu pengobatan ambliopia tersebut. Untungnya, akomodasi bisa dinilai secara cepat dan mudah pada kebanyakan anak – anak dengan menggunakan retinoskopi dinamis, yang akan dibahas nanti. Ketika lahir, makula belum berkembang sempurna, namun perubahan cepat terjadi hingga umur 4 tahun. Perubahan yang terjadi adalah pigmentasi di makula, refleks fovea dan diferensiasi dari fotoreseptor. Peningkatan visus terjadi seiring dengan perkembangan. Prosesnya terjadi dalam tiga tahap, yakni diferensiasi dari sel kerucut, pengurangan diameter zona bebas sel batang dan peningkatan densitas sel kerucut di fovea. Vaskularisasi retina terus berjalan mulai dari nervus optikus dan berakhir di temporal ora serata pada usia kehamilan 40 minggu. Secara sistematis, perkembangan visus pada anak dapat dibagi berdasarkan umur.

1. Bayi Baru Lahir

BBL sudah dapat melihat,tapi untuk penglihatan jarak kurang dari 8 inci (20 cm) atau lebih jauh dari 18 inci (45 cm) penglihatan akan kabur dan tidak fokus. Pada tahap ini bayi lebih mudah melihat wajah manusia dan objek yang terang seperti pola hitam putih dan warna – warna yang cerah. BBL tidak dapat melihat secara detail. Diperkirakan bahwa visus pada 75% BBL mencapai 20/300. Koordinasi mata pada BBL masih lemah dan belum bisa memfiksasi sebuah objek pada kedua mata. BBL kurang dapat melihat pada malam

hari, ini disebabkan karena lensa lebih cembung dibanding lensa dewasa, selain itu BBL belum memiliki cukup pigmen dalam fotoreseptor. 2. 3 – 8 minggu. Pada tahap ini penglihatan mulai memperhatikanobjek yang bergerak terutama yang berwarna cerah. Penglihatan binokuler mulai berkembang dan juga koordinasi kedua mata mulai meningkat. 3. 2 – 3 Bulan Mulai mengenal detail seperti pengenalan wajah dan mata. 4. 3 – 4 Bulan Pada tahap ini mata mulai dapat melakukan akomodasi karena lensa mulai mendatar dan otot siliaris mulai menguat. Penglihatan binokuler menjadi lebih baik, dan telah dapat memfiksasi objek dengan kedua mata secara bersamaan. Selain itu bayi juga telah dapat menggabungkan informasi visual dengan indera lainnya seperti suara dan sentuhan.Mereka mulai menggengam benda yang mereka lihat dan melihat ke arah suara yang mereka dengar. Pada tahap ini makula telah mulai matur. 5. 5 – 7 Bulan Di usia ini koordinasi mata dan tangan mulai berkembang. Biasanya bayi telah mampu untuk mempertahankan fiksasi mata pada benda yang diam untuk beberapa detik. Visus pada usia 6 bulan telah mencapai 50/200 dan terus berkembang seiring dengan perkembangan makula di retina. Pada tahap ini penglihatan malam mulai sensitif sudah seperti penglihatan pada orang dewasa. 6. 8 – 9 Bulan Usia 8 bulan makula telah matang dan penglihatan mulai jernih. Bayi juga mulai menggunakan jari untuk menunjuk benda yang ada di lapangan penglihatan mereka. 7. 1 tahun

Pada usia 1 tahun visus telah mencapai 20/100. Fusi pada kedua mata juga telah berkembang baik, tapi reflek tersebut masih mudah diganggu. Pada usia ini bayi sudah dapat membedakan bentuk seperti kotak, bulat, dll. 8. 2 tahun Visus balita usia 2 tahun telah mencapai visus 20/40. Balita usia ini sangat tetarik dengan benda – benda kecil. 9. 3 tahun Visus

balita

3

tahun

rata

–

rata

20/300.

Kedua

mata

telah

mampu

mengkonvergensikan lensa ketika melihat dekat. 10. 4 tahun Visus telah mampu mencapai 20/20. Pada usia ini, balita telah siap untuk membaca. 11. 5 tahun Pada usia 5 tahun telah memiliki penglihatan yang berkembang sempurna. 12. 6 tahun Pada usia ini penglihatan sentral telah sempurna. Visus normalnya 20/20. Anak ini dapat memperhatikan banyak aktivitas di sekitarnya selama +_ 20 menit. 13. 8 tahun Pada usia ini ukuran bola mata telah mencapai ukuran dewasa. PEMERIKSAAN Uji penglihatan pada bayi dan anak – anak telah dilakukan terpisah dari uji dewasa karena bayi dan anak sering tidak bisa diuji dengan materi dan teknik yang sama dengan dewasa. Sebagai tambahan, course perkembangan kognitif dan visual harus dipertimbangkan dalam mengevaluasi kemampuan penglihatan bayi dan anak, dan

teknik khusus sering harus digunakan, terutama untuk menguji bayi dan anak – anak usia pra sekolah, yang tidak bisa menggunakan standar yang sama dengan dewasa. Bayi Kesulitan utama dalam penilaian penglihatan bayi adalah mereka tidak bisa diuji dengan peralatan standar yang digunakan oleh dewasa. Kesulitan kedua bahwa penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan penglihatan pada bayi normal sangat inferior dibandingkan dengan dewasa normal. Sehingga, sandar dewasa tidak cocok digunakan untuk bayi. Kesulitan ketiga dalam menentukan status visual bayi adalah penglihatan mereka tidak statis; secara umum akan berkembang dengan cepat selama tahun pertama setelah kelahiran. Pada bayi normal dan beresiko gangguan penglihatan, waktu course perkembangan terukur pada penglihatan bergantung kepada teknik penilaian yang digunakan dan aspek penglihatan yang dinilai. Akhirnya, asesmen penglihatan pada bayi dilengkapi dengan fakta bahwa bukti penglihatan normal dan abnormal pada satu usia tidak dapat memprediksi status visual di usia selanjutnya. Oleh karena itu, perkembangan visual selama masa bayi dapat dipengaruhi oleh factor lingkungan eksternal atau internal. Karena system visual bayi belum matur dan kedinamisan perkembangan mata selama bulan – bulan pertama setelah kelahiran, program apapun untuk menilai status visual bayi harus mengingat dua hal penting. Pertama, hasil penilaian visual harus dibandingkan dengan dara normative dari bayi dengan usia yang sama, diuji dengan menggunakan perangkat penilaian yang sama. Membandingkan hasil normal berdasarkan data dewasa atau anak – anak usial yang lebih tua atau dengan bayi yang diuji dengan prosedur berbeda dapat menyebabkan kesalahan diagnosis gangguan penglihatan. Kedua, hasil penilaian penglihatan yang dilakukan selama bayi tidak pasti memprediksi status visual di kemudian hari. Seorang bayi dengan penglihatan yang tampak normal pada kehidupan awalnya bisa saja kemudian menunjukkan gangguan penglihatan jika system penglihatannya gagal untuk berkembang yang biasanya terjadi antara masa bayi dan dewasa. Sama halnya, beberapa bayi yang

tampak mengalami gangguan pada kehidupan awal kemudian menunjukkan respon normal setelah beberapa minggu atau bulan kemudian. Usia Pra sekolah Antara masa bayi, dimana terhitung setelah usia1 tahun, dan seorang anak memasukin sekolah usia 5 hingga 6 tahun, ini merupakan periode dimana anak menunjukkan perkembangan yang signifikan, pada kemampuan penglihatan dan kognitif. Hasilnya, peralatan yang bisa digunakan untuk menillai penglihatan pada anak usia pra sejilah bervariasi, tergantung pada usia dan kemampuan kognitif. Pada balita, biasanya dibutuhkan untuk menggunakan peralatan serupa dengan yang digunakan pada bayi, tetapi diadaptasi dengan sifat balita yang memiliki perhatian dalam waktu singkat. Kebalikannya, anak – anak pra sekolah yang paling tua bisa diuji dengan peralatan ang serupa atau identik dengan alat dewasa. Seperti pada bayi, perubahan status visual dan kognitif pada anak muda menyebabkan pentingnya hasil asesmen visual anak – anak pra sekolah dibandingkan terhadap hasil anak – anak normal dengan usia yang sama dan menggunakan teknik uji yang sama. Hal ini dikeahui oleh peraturan Social Security Administration seperti yang dinyatakan di atas. Membandingkan status vsual dengan berdasarkan usia dan instrument penting untuk anak – pra sekolah yang lebih tua serta untuk balita, karena bahkan pada anak – anak ini, yang dapat menyelesaikan asesmen visual untuk dewasa, biasanya menunjukkan hasil yan normal di bawah dewasa tertentus Anak Usia Sekolah Secara umum, anak – anak dengan kecerdasan normal yang telah berusia 5 – 6 tahun dapat diuji dengan prosedur yang sama dengan yang digunakan untuk menilai penglihatan dewasa. Akan tetapi, hasilnya biasanya lebih rendah dibandingkan dewasa, sehingga penting untuk membandingkan hasil pada anak – anak usia sekolah dengan data anak – anak normal dengan usia yang sama. Sebagai tambahan, lebih baik menguji anak – anak usia sekolah yang paling muda untuk menggunakan

prosedur yang sudah dimodifikasi sehingga anak – anak bisa merespon terhadap sikap non-verbal. Penilaian pada bayi Fiksasi dan following Pada kebanyakan praktek klinis, dokter mata menilai penglihatan bayi secara kualitatif, berdasaran pada kemampuan menunjukkan fiksasi yang stabil pada suatu target dan mengikuti target melalui pergerakan yang halus. Namun, kemampuan untuk fiksasi dan mengikuti tidak selalu mengindikasikan ketajaman penglihatan yang normal, karena banyak anak – anak lainnya yang lebih tua dengan ketajaman penglihatan 20/200 atau lebih buruk namun dapat memfiksasi dan mengikuti dengan baik (Day,1990). Sama halnya, kegagalan untuk menunjukkan fiksasi normal dan megikuti target langsung setelah kelahiran juga tidak selalu prediktif terhadap deficit penglihatan di kemudian hari tetapi dapat menjadi indicator sederhana untuk maturasi penglihatan yang terlambat (Fielder et al.,1985; Illingworth, 1961). Visual Evoked Potensial Visual Evoked Potensial (VEP, atau disebut juga visual evoked response atau VER) merupakan suatu sinyal elektrik yang diperoleh dari oksipital korteks otak dalam merespin stimulasi penglihatan. Hal ini tercatat melalui satu atau lebih electrode yang ditempatkan pada scalp di atas korteks visual. Ketajaman penglihtatan dapat diperkirakan dengan merekam respon VEP pada stimuli yang terpola, seperti fasealternatif, grating hitam – putih, dimana keseluruan luminans target akan konstan tetapi konfigurasi spasial pada pola akan berubah. Saat ukuran elemen pola berkurang, amplitude VEP menurun, dengan hasil bahwa ketajaman visual dapat diperkirakan saat grating terhalus atau terkecil yang menghasilkan VEP yang bisa diukur. Data normative tersedia untuk ketajaman VEP pada bayi baru lahir hingga usia 1 tahun (McCulloch et al., 1999; Norcia & Tyler,1985). Akan tetapi, penggunaan VEP untuk pengukuran ketajaman penglihatan bayi telah terbatas pada sejumlah kecil

praktik klinis, yang disebabkan oleh mahalnya peralatan dan ekspertise teknik yang dibutuhkan untuk melakukan tes tersebut. Keuntungan menggunakan pola VEP untuk menilai ketajaman penglihatan pada bayi :(1) pengukuran dapat dilakukan secara cepat dalam kurun waktu dimana kebanyakan bayi masih kooperatif dan akan merespon stimuklus;(2) prosedur hanya membutuhkan respon bayi yang minimal;(3) VEP dapat menjadi indicator yang baik untuk fungsi macular, karena diperoleh dari area korteks visual yang menerima inpot dari region macular; dan (4) data distribusi hasil penglihatan bayi normal pada usia yang berbeda tersedia, sehingga memungkinkan untuk menginterpretasi skor ketajaman penglihatan bayi dalam bentuk angka standar deviasi di bawah normal, seperti yang terdapat pada regulasi SSA. Terdapat beberapa keterbatasan pada pola VEP untuk menilai ketajaman penglihatan pada bayi: (1) mahalnya peralatan uji dan tidak tersedia secara luas; (2) ekspertise teknik dibutuhkan untuk melakukan prosedur dan menginterpretasikan respon; (3) akan sulit untuk mendapatkan respon yang bisa diukur dari bayi dengan abnormalitas okulomotorik seperti nistagmus dan abnormalitas neuromotor seperti serebral palsi; yang dapat menyebabkan artifak otot yang mempertahankan sinyal penglihatan; dan (4) bayi usia lebih dari 9 bulan akan menolak dipasangkan elektroda.

Forced-Choice Preferential Looking (FPL) Dasar dari prosedur FPL adalah bayi diminta untuk menunjukkan fiksasi pilihan suatu stimulus berpola sebagai perbandingan terhadap suatu lapangan homogen. Sehingga, ketajaman penglihatan dapat diukur dengan mengobservasi respon pergerakan mata bayi terhadap garis – garis putih hitam yang dipasangkan dengan stimulus abu – abu yang serasi dengan ruang luminans grating. Prosedur yang secara komersial tersedia dan digunakan secara luas untuk mengukur ketajaman visual pada bayi adalah menggunakan kartu. Pada prosedur ini, penguji menunjukkan bayi serangkaian kartu abu – abu, masing – masing terdiri dari jeruji hitam dan putih pada kiri atau kanan pada lubang intip di tengah. Sebelum uji, kartu – kartu disusun pada suatu tumpukan, menghadap ke bawah, diproses dari kisi yang tebal ke yang lebih halus. Penguji menunjukan setiap kartu

ke bayi beberapa kali, biasanya memutar kartu 180° untuk mengubah posisi kiri – kanan dari presentasi satu ke yang lain. Penguji yang tidak tahu lokasi kisi tiap kartu melihat respon bayi melalui lubang intip dan memutuskan, berdasarkan pergerakan mata bayi dan sikap melihat sebagai respon untuk kartu yang muncul berulang, apakah bayi bisa menentukan lokasi kisi. Setelah itu, penguji akan melihat kartu untuk mengkonfirmasi lokasi kisi. Ketajaman penglihatan bayi dinilai dari jeruji paling halus yang dapat dilihatnya. Data normatd telah ditunjukkan untuk prosedur ini untuk uji binokular dan monokular pada bayi baru lahir hingga 1 tahun serta anak – anak usia 3 hingga 4 tahun. Keuntungan prosedur ini adalah : (1) pengukuran bisa dilakukan dengan cepat, (2) prosedur ini memudahkan penguji untuk berinteraksi dengan bayi secara visual antara presentasi kartu yang membantu mempertahankan ketertarikan bayi dalam prosedur pengujian;(3) prosedur dilakukan berdasarkan pergerakan alami mata bti sebagai respon terhadap stimulus; (4) prosedur dapat dilakukan dengan mudah; (5) biaya rendah; (6) prosedur dapat dilakukan dengan bayi pada semua usia; (7) dengan modifikasi posisi kartu, prosedur dapat dilakukan untuk menguji bayi engan gangguan okulomotorik seperti nistagmus dan (8) data tersedia dengan distribusi hasil penglihatan bayi normal pada usia berbeda, sehingga memungkinkan untuk menginterpretasi tajam penglihatan sesuai standar deviasi di bawah normal seperti yang terdapat pada regulasi SSA.

Assessment in Preschool-Age Children While it is difficult to test children under 5 years of age with adult letter visual acuity charts, such as the ETDRS charts (Ferris et al., 1982), tests have been developed that are more “child friendly” yet meet many of the requirements set forth by the Committee on Vision (National Research Council, 1980) for assessment of visual acuity in adults. A recent report from the Maternal and Child Health Bureau/ National Eye Institute-sponsored task force on preschool vision screening (Hartmann et al., 2000) illustrates three of these tests: the HOTV letter chart, the Lea symbols chart (which uses four symbols: house, heart, square, and circle), and the tumbling E chart. In the illustrations shown in the task force report, each of the charts contains lines of five letters or symbols each, with the distances between symbols and between lines spaced in logarithmic steps, similar to the ETDRS charts. An advantage of both the HOTV and Lea symbols charts is that they use left-right symmetric optotypes, which overcome the young child’s difficulty with horizontal laterality (Graham et al., 1960; Rudel & Teuber, 1963; Wohlwill, 1960). In addition, a near visual acuity version of the Lea symbols chart is available, which permits assessment of visual acuity at 40 cm. Two other tests that use left-right symmetric letters, with a logMAR progression in letter size, are the Glasgow acuity cards (McGraw & Winn, 1993) and the BVAT (Mentor, Inc.) crowded HOTV test. Each

Glasgow acuity card contains four of six letters (X, V, O, H, U, and Y), with the four letters surrounded by a crowding bar. In the BVAT crowded HOTV test, single letters (H, O, T, and V) are presented surrounded by crowding bars, with logarithmic steps between letter size presentations. The crowding bars surrounding the single letters in the HOTV test help to prevent the overestimation of visual acuity that occurs in certain types of visual abnormality, such as amblyopia, when acuity is tested with single letters (Flom, 1991). Another advantage of the HOTV and Lea symbols tests, as well as the Glasgow acuity cards, is that a lap card is available for each test, so that the child who is reluctant to identify the letters or symbols verbally can identify the symbols by pointing to them on the lap card. This same strategy can be used with neurodevelopmentally delayed older children and adults whose cognitive or literacy skills prevent them from being tested with standard adult letter acuity charts. Success rates for 3- and 4-year-old children have been reported to be poor for the tumbling E test (Friendly, 1978), higher for the HOTV chart (Friendly, 1978; Hered et al., 1997), and highest for the Lea symbols charts (Hered et al., 1997). Unfortunately, however, largescale normative data are not available for preschool-age children tested with any of these logMAR tests, although published screening recommendations state that children in this age range should be able to identify optotypes on the 20/40 line (American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology, 1996; Hartmann et al., 2000). Success rates for assessment of recognition acuity in children less than 3 years of age are very low (McDonald, 1986), due to the inability of young children to identify or match letters or symbols. In addition, it is difficult to get children in this age range to sit still and cooperate for electrophysiological (VEP) measurement of resolution (grating) acuity. The only quantitative methods that have been used successfully for assessing visual acuity in substantial numbers of children between 1 and 2 years of age are rapidly conducted forced-choice preferential looking measures of resolution (grating) acuity, such as the Teller acuity card procedure (McDonald et al., 1986). Normative data for children between 1 and 4 years of age have been published by several groups (Heersema & van Hof-van Duin, 1990; Courage & Adams, 1990; Mayer et al., 1995; Salomão & Ventura, 1995), making it possible to interpret a child’s visual acuity score in terms of number of standard deviations below normal, as suggested in the current SSA regulations.

Assessment in School-Age Children As discussed in Chapter 2, the standard method of visual acuity

assessment in adults is a logMAR chart, such as the Bailey-Lovie chart (Bailey & Lovie, 1976) and the Early Treatment for Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) charts (Ferris et al., 1982). These tests have also been used successfully in studies of school-age children. In a study of 106 10-year-old children with no ocular abnormalities who were tested with ETDRS charts, Myers et al. (1999) reported a mean monocular distance visual acuity of –0.009 logMAR (20/19.6) in the right eye and –0.004 (20/19.8) in the left eye, with a standard deviation of approximately one logMAR line (0.082 and 0.090 log unit for the right and left eyes, respectively). In a study of younger children (n = 31, 5.5 to 7 years of age) with no ocular or cerebral pathology who were tested with the Bailey-Lovie chart, Dowdeswell et al. (1995) reported a mean monocular acuity of 0.10 logMAR (20/25.2), with a standard deviation of 0.08 log unit. The multicenter CRYO-ROP study reported successful use of ETDRS charts in a group of over 200 5.5- to 6-year-old very low birthweight children (mean birthweight, 800 g, SD 165; mean gestational age 26.3 weeks, SD 1.8), who were at risk for visual deficits due to severe retinopathy of prematurity (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group, 1996). After excluding 56 cryotherapy-treated eyes and 85 control eyes judged to have no quantifiable pattern vision, an ETDRS acuity score was obtained for 116/177 (65.5 percent) of treated eyes and 90/145 (62.1 percent) of control eyes in this group of very premature children, many of whom had significant developmental delay (Msall et al., 2000). At age 10 years, ETDRS monocular distance acuity scores were obtained for 144 (91.7 percent) of 157 treated eyes and 106 (90.6 percent) of 117 control eyes that were sighted (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group, 2001c). Dowdeswell et al. (1995) also used a logMAR (Bailey-Lovie) chart to measure distance visual acuity in young, school-age children (5.5 to 7 years) who were born prior to term (